TESTE DE LABORATOR PENTRU INVESTIGAREA FUNCŢIILOR FICATULUI

Formula mnemotehnica NESTIC = indicatori de Necroza, Excretie, Severitate, Tumorali,

Imunologici si de Colestaza

INDICATORI DE NECROZĂ – au valori crescute:

 Transaminazele (GOT, GPT)
 Lactatdehidrogenaza (LDH)
 Enzime hepatospecifice (ex. activitatea OCT-ornitin carbamil transferaza, etc)
 Sideremia, Cupremia, Vitamina B12 serică

INDICATORI AI FUNCTIEI EXCRETORII - au valori crescute:

 Bilirubina totală, bilirubina directă (bilirubina conjugată)

INDICATORI DE SEVERITATE
 Albuminemia (cu valori scazute)
 Timpul de protrombină (cu valori crescute)

INDICATORI /MARKERI TUMORALI - sunt prezenti sau au valori crescute:

 Antigenul carcinoembrionar
 α-fetoproteina
 α1-antitripsina
 Antigenul CA 19.9 (Cancer Antigen 19.9)

INDICATORI IMUNOLOGICI - sunt prezenti sau au valori crescute

 Imunoglobulinele
 Autoanticorpi

INDICATORI DE COLESTAZĂ - activitatea enzimatica are valori crescute pentru:

 Fosfataza alcalină (ALP)
 γ-Glutamiltransferaza (GGT)

INDICATORI DE NECROZĂ
 Activitatea GPT (ALT) este mai mare decât activitatea GOT (AST)în ficat
 Hepatopatiile alcoolice se caracterizează prin raportul de Ritis (AST/ALT)>2 ; etilismul
cronic se asociaza cu deficit mare de vitamine din complexul B (aport scazut, absorbtie
scazuta). Activitatea ALT este sensibil dependenta de prezenta coenzimei B6. Absenta B6
determina o activitate foarte mica pt ALT, deci raportul de Ritis devine mare.
  Hepatita acută virală (exemplu hepatita virala A) se asociază cu creşteri ale activităţii
transaminazelor, mai mari de sute de ori fata de normal; pe un ficat sanatos, actioneaza
brutal un virus care distruge “in masa” hepatocitele; transaminazele revin la normal dupa
3sapt-3luni de la debut hepatita
 Hepatitele cronice (exemplu: hepatita virala B) se asociază cu creşteri ale activităţii
transaminazelor mai mari de zeci de ori fata de normal; agresorul hepatocitelor (virusul)
actioneaza lent pe hepatocite, dar persistent, generand o boala cronica; transminazele raman
crescute dupa 6 luni de la debut hepatita
 LDH total creste pe seama izoenzimei LDH5(izoenzima hepatica).
 Hepatocitele depoziteaza vitamina B12, fierul si cuprul; Cand hepatocitele sunt lezate,
continutul lor celular este spalat de sange.
Concluzie. Lezarea hepatocitelor = sindrom de hepatocitoliza: poate fi produs de agenti infectiosi
(virusuri, bacterii, ciuperci), de lipsa oxigenului (ischemie), de toxice (medicamente, otravuri),
autoanticorpi etc.

INDICATORI AI FUNCŢIEI EXCRETORII

PREAMBUL
 Notatii: Bilirubina totală (Bt), Bilirubina directă sau conjugata (Bd), Bilirubina indirecta (Bi)
 Bd si Bt sunt trecute pe fisa pacientului, iar Bi se calculeaza: Bi=Bt-Bd
 Icter= coloratie galbena tegumente (Bt>2mg/dL)
 Procentul de bilirubină conjugată (Bd) din Bt orientează asupra tipului de icter
 La un subiect sanatos, bilirubina urinara este absenta, pentru ca sumarul de urina este o
analiza grosiera, ce nu poate evidentia cantitatile mici de bilirubina urinara
 Test simplu de identificare rapidă a prezenţei bilirubinei în urină: la agitarea eprubetei cu
urină, apare spumă galbenă; în absenţa bilirubinei, spuma este albă.
TIPURI DE ICTERE
Icter hemolitic Icter hepatocelular Icter colestatic
Diagnostic pe hiperbilirubinemie hiperbilirubinemie mixtă, hiperbilirubinemie
foaia de neconjugată sau sau hiperbilirubinemie cu conjugată, sau
observatie hiperbilirubinemie cu predominanta ambelor hiperbilirubinemie cu
pacient predominanta Bi bilirubine predominanta Bd
In sange, Bd mai mica de 20% Bd între 20-50% din Bd mai mare de 50% din
Bt>2mg/dl din Bt Bt Bt
In urina, absenta Pozitiva, + (urini „precum Intens pozitiva +++
bilirubina berea”) (urini „precum Coca-
urinara Cola”)
In urina, Normal sau usor crescut Absent (in obstructia
urobilinogenul crescut totala coledoc) sau
scazut
In scaun, Normal sau usor scazut Absent (scaun alb, in
stercobilino crescut obstructia totala de
genul coledoc) sau scazut
alte modificari Semne de hemoliză şi - transaminaze crescute - ALP mult crescută
biologice de stimulare a înainte de creşterea (3xLSN)
hematopoezei bilirubinei totale -intai creste bilirubina,
- Ht<38%, Hb<12g/dl -ALP usor crescută apoi transaminazele
-LDH1, LDH2 - colesterol seric normal sau - colesterolul seric
crescute scăzut crescut
- colesterol seric -se asociază cu prurit
normal intens datorită
concentratiei serice
crescute a sărurilor
biliare
Hiperbilirubinemii ereditare neconjugate
 Sindromul Gilbert (hemoliză blândă şi deficit de captare şi conjugare, transmitere autozomal
dominantă); mai frecvent la barbati pentru ca testosteronul scade activitatea UDP-glucuronil
transferazei
 Sindromul Crigller-Najjar tip I (incompatibil cu viaţa datorită absenţei enzimelor de
conjugare, survine moarte prematură prin kernicterus)
 Sindromul Crigller-Najjar II (supravieţuirea este posibila, deficit parţial de conjugare)
Hiperbilirubinemii ereditare conjugate
 sindromul Dubin-Johnson (deficit de secreţie a bilirubinei conjugate - „ficat negru”);
 sindromul Rotor (la fel ca sindromul Dubin Johnson, dar fără acumulare de pigment hepatic)
Hiperbilirubinemii dobândite neconjugate:
 icterul nou-nascutului (deficit de captare si conjugare a ficatului,datorita imaturitatii
ficatului: abia dupa -3-4 sapt de la nastere, ficatul poate conjuga la un nivel optim)
 incompatibilitatea de grup, de Rh
 medicamente care scad captarea bilirubinei si/sau conjugarea
 eritropoeza ineficienta (talasemii, anemia Biermer)
Hiperbilirubinemii dobândite conjugate
 litiaza de coledoc
 stenoza sau tumora ampula Vater
 adenopatii hil hepatic
 colestaza indusa de medicamente: anticonceptionale
Concluzie. Indicatorii funcţiei excretorii evidenţiază prezenţa aşa numitului „sindrom biologic”
excreto-biliar sau de retenţie biliară prezent în hepatopatii.

INDICATORI DE SEVERITATE
  Albuminemia (scazuta): Hipoalbuminemia indică, în general, o boală hepatică mai veche de
3 săptămâni (albuminele au T1/2 de 3 saptamani)
 Timpul de protrombină (crescut):Timpul de protrombină (TP) este cel mai bun indicator de
severitate şi poate fi semn precoce în bolile hepatice acute; TP depinde de factorii coag II, I,
V, VII, X şi disponibilitatea vitaminei K

INDICATORI/MARKERI TUMORALI
 Antigenul carcinoembrionar (AgCE) normal=20-40 ng/ml, iar in carcinomul hepatic ,
valorile serice sunt de 400 ng/ml (70% cazuri)
 Alfa feto proteina (AFP): util in managementul clinic al pacienţilor cu carcinom hepatic
primar sau cancer testicular şi ovarian
 Antigenul CA 19.9 (Cancer Antigen 19.9) este în general folosit pentru diagnosticul
cancerelor gastrointestinale, pancreatic, hepatobiliar.
 α1-antitripsina
 niciunul dintre cei prezentati mai sus nu e specific;

INDICATORI IMUNOLOGICI
Se determina in ser valoarea imunoglobulinelor totale si pe clase (IgA, IgG, IgM), iar in suspiciunea
de hepatita autoimuna se determina autoanticorpii.

 Imunoglobulinele:
 Hepatopatiile cronice/ciroza postnecrotică: există o gamapatie policlonală, cu
creşterea IgG; la electroforeza proteinelor serice, gamaglobulinele sunt 36% din totalul
proteinelor (normal 12-16%)
 Ciroza alcoolică: creşterea atât a IgG, cât şi a IgA (la electroforeza proteinelor serice
apare o punte β-γ, deoarece IgA migrează la joncţiunea β-globulinelor cu γ-globulinele,
mascând demarcaţia dintre cele două fracţiuni de globuline).
 Ciroza biliară primitivă: creşterea IgM

Hipergamaglobulinemia din cirozele hepatice are următoarele cauze:

 Ficat cu arhitectura modificata  presiunea in vena porta e mare  se deschid şunturi
porto-cave antigenele alimentare trec direct in circulatia sistemica, suntand celulele
Kupffer hepatice formare Ac
 Hipofunctia limfocite T asociata cu hiperfunctia limfocite Bformare Ac
 Prezenta de anticorpi contra anticorpilor (factorul reumatoid )

 Autoanticorpii
 • anticorpi ANA- sunt anticorpi antinucleari
• anticorpi LKM (anti-liver kidney microsome)- sunt anticorpi anti-microzomi
hepatici/renali (anti reticul endoplasmatic)
• anticorpi SMA (anti-smooth muscle) - sunt anticorpi antifibră musculară netedă

INDICATORI DE COLESTAZĂ
Activitatea enzimelor (ALP, GGT) creşte secundar inducerii sintezei lor prin obstrucţie biliară
sau compresiunea canalelor biliare (piatra pe coledoc sau cancer cap pancreas care comprima
coledocul); Cresterile din colestaza sunt mari, adica de peste 3 ori valoarea normala; enzimele
menţionate sunt enzime cu eliminare pe cale biliară.
 GGT
• sinteza este crescută in obstructia/compresiunea canalelor biliare de coledoc şi dupa
administrarea medicamentelor care sunt metabolizate la nivelul citocromului P450
(alcool, fenobarbital, rifampicină,etc)
• activitatea ei este mult crescută comparativ cu activitatea ALP in hepatopatiile
alcoolice, datorită inducerii GGT via alcool (gena GGT va fi transcrisa rapid)
• se normalizeaza la etilicii cronici, dupa 6 saptamani de abstinenta
 ALP
• creşterea ALP asociată cu creşterea GGT indică originea lor hepatică. Creşterea izolată
a ALP, fără creşterea GGT indică originea ei extrahepatică.
• Are activitate dubla la copii fata de valorile adultului, pentru ca osteoblastele sunt active
la un copil aflat in crestere

Colangita biliară primitivă (primară)

• Denumire veche: ciroza biliară primitivă (primară)
• Boală cronică, autoimună, mai frecventă la femei vs. bărbaţi
• Simptome dominante: prurit si astenia
• Diagnostic histopatologic: inflamaţie cronică si necroză ducte biliare intrahepatice
• Biologic: AST, ALT, GGT si ALP crescute precoce; bilirubina creste tardiv; IgM
anticorpi antimitocondriali crescuti

Colangita sclerozantă primară

• Boala cronică, în care sunt implicati factori genetici si mediu, mai frecventă la barbaţi
• Dgn. histopatologic : inflamaţie cronică plus fibroza canalelor biliare intrahepatice şi
extrahepatice
• Biologic: GGT si ALP mult crescute, ALT si AST crescute, gamaglobuline crescute
Concluzie. Indicatorii de colestază evidenţiază prezenţa aşa numitului „sindrom biologic” colestatic
prezent în unele hepatopatii.
BOLILE HEPATICE DE DEPOZIT
HEMOCROMATOZA
• Afecţiune autozomal recesivă care asociază o acumulare patologică de fier în ficat. 70%
dintre pacienţi prezintă HLA-A3.
• Mecanismul biochimic: creşte absorbţia fierului deoarece creşte sinteza unei proteine
membranare din celulele mucoasei intestinului subţire: IBP (iron-binding protein)
• Consecinţe: fierul se depozitează în organele parenchimatoase şi produce alterări structurale
şi funcţionale ale organelor respective
Există şi o supraîncărcare cu fier dobândită, boală care se numeşte hemosideroză şi care este
cauzată în principal iatrogen (transfuzii excesive). În hemosideroză acumularea fierului se produce
în principal la nivelul macrofagelor (ex. celule Kupffer), spre deosebire de hemocromatoză, în care
depozitarea fierului se realizează predominant în celulele parenchimatoase (ex. hepatocite).

BOALA WILSON (DEGENERESCENŢA HEPATOLENTICULARĂ)

• Este o afecţiune cu transmitere autozomal recesivă.
• Mecanismul biochimic: există un deficit de excreţie biliară a cuprului
• Consecinţe: cuprul acumulat în ficat produce o hepatită care evoluează spre ciroză; astfel
sinteza de ceruloplasmină scade, în paralel cu scăderea cuprului seric total, în contrast cu
creşterea cuprului ionic liber; cuprul ionic seric crescut determina afectare neuronala
• Diagnosticul de certitudine implică dozarea cuprului hepatic; valori mai mari de 250 μg
Cu/g greutate uscată indică boala Wilson sau inelul Kaiser-Fleish( cuprul depus pe cornee)

HEPATITA MEDICAMENTOASA
• Medicamente care induc icter prehepatic (hemoliza):-metilDOPA
• Medicamente care determina icter hepatic: paracetamolul, tetracicline, izoniazida etc.
• Medicamente care determina icter colestatic:eritromicina, steroizi
• Criteriul cronologic este decisiv pentru diagnosticul hepatitei medicamentoase: apare la
administrarea medicamentului, cedeaza la suspendarea administrarii, reapare la reluarea
administrarii
• Exista hepatita medicamentoasa, forma citolitica ALT/ALP>5
• Exista hepatita medicamentoasa, forma colestatica ALT/ALP<2
• Exista anticorpi care leaga calcireticulina (proteina care leaga Ca2+ si Zn2+ din reticulul
endoplasmatic) sau pot aparea si anticorpi specifici hepatitei autoimune (ANA, SMA, LKM)

FICATUL SI INFLAMATIA
 • In faza precoce a inflamatiei (primele 5 zile), IL-6, produsa de macrofage si monocite,
stimuleaza sinteza hepatica de RFA (reactanti faza acuta=proteine faza acuta), formati pe
seama aminoacizilor din proteoliza.
• In faza tardiva a inflamatiei (inflamatie severa, de durata, septicemie etc) apare o
reprioritizare a sintezei de RFA.
• Organismul este obligat sa faca economie, si isi mentine sinteza crescuta de (PCR,
fibrinogen, 1antitripsina, eventual ceruloplasmina), dar scade sinteza de 2
macroglobulina si transferina, care nu au rol in aparare.
• Aceasta reprioritizare este realizata de NO, sintetizat de celulele Kupffer hepatice , sub
actiunea enzimei NOS. Astfel se economiseste materia prima (aa) si rata proteolizei este
temperata.
• Grupa I de RFA (cresteri blande, cu latenta de 48-72 ore):ceruloplasmina, fractiunile C3 si
C4 ale complementului
• Grupa II de RFA (cresteri medii, de 2-4ori fata de normal, cresc la 10-24 h de la actiune
trigger): Alfa1-antitripsina, haptoglobina, Fibrinogen, Alfa1-glicoproteina acida
• Grupa III (cresc de 1000 ori fata de normal, cresc rapid, la 6-10 ore de la actiune trigger):
Proteina Amiloid A seric (SAA), Proteina C reactiva

GHID DETERMINARI BIOLOGICE IN SUSPICIUNEA DE AFECTIUNE HEPATICA

1) Transaminaze modificate pe fisa pacientului =>Repeti determinarea; daca se confirma valorile
inafara intervalului normalului
2) Se determina markerii pentru a exclude hepatita C sau hepatita B (Ac anti-HVC, Ag HBs)
3) Se exclude hepatita virala A (se det IgM-HVA, daca are simptome de hepatita acuta)
4) Daca pacientul are sindrom metabolic sau este obez, se face ecografie hepatica ( susp NAFLD)
5) Daca persoana de sex feminin consuma >140g alcool /sapt., sau daca persoana de sex masculin
consuma>210g alcool /sapt. si AST>ALT se trimite pacientul la specialist (risc hepatita
alcoolica)
6) Daca testele hepatice sunt modificate, si nu are o forma de hepatita de mai sus (HVA, sau
HVB sau HVCsau NAFLD sau AFLD):
• tb exclusa hemocromatoza
• se determina ANA, ASMA,globulinele, pt a exclude hepatitele autoimune
• tb exclusa b Wilson
• se determina Ig M si anticorpii antimitocondriali-pt susp ciroza biliara primara
• se cauta deficitul de alfa1 antitripsina, pt a exclude b congenitala