Loc rezervat cod de bare

DECLARAŢIE PRIVIND REZIDENŢA FISCALĂ PENTRU PERSOANE FIZICE

Declaration regarding the tax residence for private individuals

Adresare/Salutation Dnă/Mrs Dl./Mr Cod client/Client number |____|____|____|____|____|____|____ |

Numele/ Name |OPREA | Prenumele/Surname |VIOREL NINEL| Cod numeric personal/Personal Identification Number |
1720519212968| Data naşterii/Date of birth |19.05.1972| Locul naşterii (Ţara)/Country of birth |ROMÂNIA| Ţara de
rezidenţă/Country of residence |MAREA BRITANIE și ROMÂNIA| Naţionalitatea /Nationality |ROMÂNĂ|

Ţara de rezidenţă fiscală* Numărul de identificare fiscală*

Tax residence country*
|MAREA BRITANIE | Tax Identification Number* |ST 73 55 16 A|

Ţara de rezidenţă fiscală*

Tax residence country* Numărul de identificare fiscală*
|ROMÂNIA | Tax Identification Number*
|1720519212968|

Ţara de rezidenţă fiscală*

Tax residence country* Numărul de identificare fiscală*
|_________________________|
|_________________________| Tax Identification Number*

* Aceste informaţii sunt necesare în conformitate cu cerinţele CRS („Common Reporting Standard”), potrivit Directivei
Consiliului European 2014/107/EU, având ca scop prevenirea evaziunii fiscale şi îmbunătăţirea conformării fiscale
internaţionale./These information are necessary as a result of CRS (Common Reporting Standard) requirements, according to European Council Directive
2014/107 /EU, aimed at preventing tax evasion and improving international tax compliance.

Adresa de domiciliu/ Home address |92 CLARE ROAD| Localitatea/City |MAIDENHEAD| Judeţul/County |BERKSHIRE|

Ţara/Country |UNITED KINGDOM| Codul poştal/ SL64DQ

Postal Code
|SL64DQ|

Subsemnatul declar că am fost informat cu privire la obligaţia legală a ING de a colecta, selecta şi declara organelor fiscal e din
cadrul A.N.A.F, până la data de 15 mai a fiecărui an, informaţii de natură financiară referitoare la conturile contribuabililor
rezidenţi în state care au aderat la CRS, în scopul realizării schimbului automat de informaţii şi combaterii evaziunii fisca le.
Subsemnatul declar că am luat la cunoştinţă, înţeleg şi sunt de acord cu prevederile Condiţiilor Generale de Afaceri, Cap.
„Prelucrarea datelor cu caracter personal”, fiind informat inclusiv cu privire la drepturile de care dispun în temeiul Legii nr.
677/2001, pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date şi
modalitatea de exercitare a acestora.
I hereby declare that I was informed regarding the legal obligation of ING to collect, select and declare to the fiscal authorities within ANAF (ANAF - National
Agency for Fiscal Adminstration), until the 15th of May of each year, fiscal information regarding the accounts of resident taxpayers in countries that have
acceded to CRS, in order to achieve the automatic exchange of information and combat tax evasion.

I hereby declare that I am aware of, understand and agree to the provisions of the General Terms and Conditions, Chapter "Processing of personal data", including
being informed about my rights, under the Law no. 677/2001, for the protection of individuals with regard to the processing of personal data and the free
movement of such data and how to exercise them.

Subsemnatul confirm autenticitatea informatiilor si declaratiilor furnizate prin prezenta Cerere si ma oblig sa comunic imediat
Bancii orice modificare a oricarei informatii si/sau declaratii furnizate.
I hereby confirm the authenticity of the information and statements given in this declaration and that I shall immediately communicate to the Bank any change of
any information and / or statements

Nume şi prenume reprezentant ING: |___________________________________| Cod locaţie: |_______________|

Name and surname ING representative: Agency Code:

Semnătura reprezentant ING: |___________________________________| Data: |____________________|

ING representative signature: Date:

Verificat de: Semnătura Reprezentantului ING Bank Semnătură Client / Client Signature
Verified by: ING representative signature (vă rugăm semnaţi în chenarul de mai jos)

(please sign into the below border)

ING Bank N.V. Amsterdam – Sucursala Bucureşti figurează în Registrul de evidenţă a prelucrărilor de date cu caracter personal cu notificările nr. 1568, nr.10127, respectiv cu notificarea
nr.30590 pentru scopul autentificării clienţilor Băncii.

ING Bank N.V. Amsterdam – Bucharest Branch is listed in the Register of personal data processing with notifications no. 1568, no. 10127 for authentication of bank clients purposes.

G-77/2016.01 1/1