Declaratie,

Sub sanctiunile aplicate faptei de fals in declaratii prevazute de Legea nr 286/2009 privind
Codul Penal, cu modificarile si completarile ulterioare, subsemnatul/subsemnata,

, cetatean ,nascut(a) la data de

in localitatea , casatorit/necasatorit, domiciliat in

str. nr. , bloc , scara , etaj , apart. , sector/judet , legitimat(a)

cu , seria    nr.  CNP

declar pe proprie raspundere urmatoarele:

-am realizat venituri din salarii sau asimilate salariilor in baza a doua sau mai multe contracte
individuale de munca, iar baza lunara de calcul cumulata aferenta acestora este cel putin egala cu
salariul minim brut pe tara;
- detin functia de baza la societatea ________________________________________________

- sunt asigurat la Casa de Asigurari de Sanatate _______________________________________

- am / nu am persoane in intretinere

Persoane aflate in intretinere

Nume, prenume _____________________________________________________________________

Data nasterii________________________________________________________________________
CNP ________________________________________________________________________________

 Data:                                                DECLARANT,

                                    (nume, prenume si semnatura)