Furnizor servicii medicale...................................................

Medic..................................................................................
Specialitatea.......................................................................
Contract CAS.....................................................................

SCRISOARE MEDICALA

Domnului/Doamnei dr. .......................................................

Stimate(a) coleg(a), va informam ca pacientul
dvs...............................................................nascut la data
de.........................CNP.......................................................
a fost consultat in serviciul nostru la data de.....................

Diagnosticul:
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Tratamentul recomandat:
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................

Data Semnatura si parafa medicului

...................... .................................................