Anexa nr.

Cerere-tip
de înregistrare a cabinetului medical veterinar asociat în Registrul Unic al cabinetelor medicale veterinare
cu sau fără personalitate juridică

Se aprobă, Propun a se aproba,

PREŞEDINTE CMV Ro PREŞEDINTE CMVJ/Mun. Buc.
Nr. _______/_____________ Nr. _______/_____________

L.S. Semnătură ____________ L.S. Semnătură ____________

Domnule Preşedinte

Subsemnatul(a), dr.................................................................CNP...........................................BI/CI
seria............nr........................domiciliat(ă) în localitatea (comuna, sat).........................................,
str. .............................................. nr. ....., bl. ...., sc........., etaj ..........ap. ....,
județul/sectorul ............................., cod poștal......................., telefon/fax ...................................., e-
mail .................................................................. posesor(oare) al/a Atestatului de liberă practică
seria.............. nr. ............................... eliberat la data de ................................ în calitate de reprezentant
legal al Cabinetului medical veterinar asociat (C.M.V.A.) Dr. ........................................și
Dr...................................

Vă solicit să aprobați înregistrarea în Registrul unic al cabinetelor medicale veterinare cu sau fără personalitate
juridică a cabinetului medical veterinar asociat având denumirea de Cabinet medical veterinar asociat
Dr.........................................și Dr..............................................................., cu sediul profesional la adresa sediului
profesional al CMVI dr………………………………………,
respectiv ....................................................................................................... ................................................................
.............................................................
Menționez că, în conformitate cu Convenția de asociere, CMVA va funcționa pe o durată de............................../
nedeterminată, urmând ca la încetarea activității acestuia să depun cerere în vederea radierii lui din Registrul unic
al cabinetelor medicale veterinare cu sau fără personalitate juridică.
Anexăm la prezenta cerere, următoarele documente:
a) Convenția de asociere a celor două cabinete medicale veterinare individuale, prin care a fost stabilit
medicul veterinar titular al CMVA și sediul profesional (locul exercitării activității) al CMVA;
b) copie de pe Certificatele de înregistrare ale celor două cabinete medicale veterinare individuale care s-au
asociat;
c) copie de pe dovada achitării taxei de eliberare a certificatului de înregistrare în Registrul unic al
cabinetelor medicale veterinare cu sau fără personalitate juridică;

Declar că după obținerea certificatului de înregistrare în RU, voi obține certificatul de înregistrare fiscală de la
ANAF și voi depune o copie a acestuia la Biroul executiv județean al CMV în termen de maximum 30 de zile.
Declar că voi afișa la loc vizibil pentru public: copii de pe atestatele de libera practică, copie de pe certificatul de
înregistrare în RU, copie de pe CIF, orarul, tarifele unității și firma (reclama).

Data, Semnătura și parafa:

(medicului veterinarina desemnat titular al CMVA)

Domnului Președinte al Colegiului Medicilor Veterinari

Pagina 1 din 1