Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Disciplina Parazitologie
2020-2021
CURS 1 + LUCRARE PRACTIC Ă 1
AMIBE
CURS
Conf. Dr. Lidia LAZĂR- Sef Disciplina Parazitologie
Caractere generale
Protozoare (organisme unicelulare) cu locomotie prin pseudopode
Inmultire asexuata prin sciziparitate (fisiune binara)
Nutritie prin endocitoza
Ontogenia (ciclul de viata) cu doua stadii biologice:
a) Trofozoit (stadiul vegetativ): rol in patogenie (multiplicativ, mobil, fara rezistenta in mediu)
b) Chist (stadiul de rezistenta): rol epidemiologic, in transmitere intre gazde (rezistent in mediu , nonmultiplicativ, imobil)
Clasificare medicala:
1. Amibe patogene: Entamoeba histolytica
2. Amibe comensale (conditionat patogene / incoline): Entamoeba coli; Entamoeba gingivalis
3. Amibe libere: Naegleria fowleri; Acanthamoeba spp; Balamuthia mandrilaris/ Leptomixida
1. AMIBE PATOGENE
Entamoeba histolytica
Caractere generale:
Amiba patogena, hematofaga
Habitat: colon, majoritar in cecum si colon ascendent
Invaziva uni si plurivisceral (diseminare “in situ” si hematogen)
Genotipuri cu virulenta variabila, inalt-patogene antigenele 29-30/81-84/96 kDa
Morfologic, greu diferentiabila de alte specii din genul Entamoeba: Entamoeba dispar (comensala), Entamoeba moshkowski (slab-patogena,
la copil), Entamoeba bangladeshi (comensala/slab-patogena)
Nutritie prin hematofagie si trogocitoza
UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 2
Disciplina Parazitologie
2020-2021
Trogocitoza (trogos gr-“ciugulire”): proces rapid (max 1 minut), cu ingerare de fragmente membranale, de organite sau cytosol epitelial in-
testinal. Asigura invazia parazitului in colon, fara contributie la necroza locala
Boala: Amibiaza ½ million cazuri noi anuale, 10% din populatia mondiala parazitata, mortalitate 100.000 cazuri/an.
Morfologie Entamoeba histolytica
Trofozoitul (Fig.1)
15- 60 (medie35)µm, forma dinamica
1 pseudopod
Citoplasma periferica hialina si endoplasma rugoasa
Fagozomi cu hematii
1 nucleu cu cromatina omogena si cariozom (nucleol) central
Chistul (Fig.2) Fig.1 Trofozoit E.histolytica: A. diagrama ; B. examen nativ
5-20 µm
Rotund
Citoplasma cu corpi cromatoizi (baghete siderofile)
4 nuclei cu cromatina omogena si cariozom central
a) Aderenta: receptor MAJOR –Gal-lectina (N-acethyl-D-galactozamina) cu subunitatea activa GM=170 kDa, se leaga de mucinele MUC2
(suprafata epiteliului intestinal) si induce in macrofag (MØ) aparitia receptorilor de recunoastere PRRs cu rol in eliberareade cytokine proin-
flamatorii
b) Programul de virulenta : cuprinde clase de enzyme parazitare specifice:
Amiboporine (polypeptide cu GM=5 kDa), subclasele A,B,C, dominante subclasa C
Cisteinproteinaze (4 subclase): dominant CP5
Hemoglobinaza si Superoxid fier-dismutaza
Peroxiredoxina (proteina GM=29kDa de suprafata , specifica trofozoitului si selectiva anti PMN-N)
COX-like (ciclo-oxigenaza like): produce direct prostaglandina E2 (PgE2), cu rol de crestere a cAMP in MØ si de scadere a produc-
tiei de cytokine de catre limfocitele Th1.
Amiboporinele au actiune directa asupra celulei intestinale (permeabilizare prin pori) si indirecta prin cresterea apoptozei intestinale
(activand casparaza 3).
In situatii de inanitie prelungita, intervine o componenta hormonala (leptina), a carei scadere va accelera apoptoza intestinala, potentand
actiunea amiboporinelor trofozoitului de E.histolytica.
Cisteinproteinazele (CP1, CP2, majoritar CP5) intervin la nivel de matrice extracelularadin zona epiteliului interglandular (lizeaza fi-
bronectina, laminina, claudinele), proteinele jonctionale ZO1. De asemenea, activeaza productia de IL1 ß, IL8, TNF-KB si productia de me-
diatori proinflamatori locali, cliveaza IgA locala , respectiv IgG circulant.
Parazitul evita stress-ul oxidativ (blocheaza NAPDH-oxidaza , anihiland radicalii liberi (via superoxide-dismutaza potentata de oferta
crescuta de fier secundar actiunii hemoglobinazei).
Se produce un esec litic major al PMN-N (3000 PMN-N nu pot neutraliza un singur trofozoit de E.histolytica) , avand drept rezultat o
necroza locala, cu forma particulara, denumita abces in “buton de camasa” (Fig. 4).
UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 4
Disciplina Parazitologie
2020-2021
Amibiaza cutanata: la nivel perianal sau plagi chirurgicale abdominale/ileostoma (Fig. 8A).
Amibiaza genitala: balanite/ulcere scrotale, ulceratii vulvo-vaginale/salpingite, in cazul transmiterii sexuale, inclusiv contacte homosexuale
(gay-bowel syndrome-engl.), (Fig. 8B).
UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 6
Disciplina Parazitologie
2020-2021
Fig. 8 A. Amibiaza cutanata; B. Amibiaza genitala- Atlas of Tropical Medicine & Parasitology, Peters & Gills, 2013
Epidemiologie
Cosmopolit, predomina in zona tropicala/subtropicala
Endemic in Mexic, India , Pakistan, Bangladesh, Brazilia, America Centrala, Africa
Specifica omului
Transmitere: prin chisti pe cale digestiva (vegetale, apa, mana murdara, artropode) si sexuala (venerica)
Doza infectanta (genotipuri patogene): 1 chist
Factori de risc in dobandirea parazitului:
Saracia
Ignoranta
Malnutritia protein-calorica
Microbiom intestinal disbiotic (deficit de Prevotella copri)
Rezidenta rurala sau suburbii fara sisteme de canalizare
Supraaglomerarile urbane
Comportamentul sexual
Entamoeba dispar este de 10 ori mai frecventa decat E.histolytica in special in zona temperata, fiind considerata comensala (prezenta la 20-
30% dintre homosexuali ). Morfologic, nediferentiabila de E.histolytica, pretinde tehnici moleculare de identificare (PCR sau LAMP-loop-
mediated isothermal amplification assay).
Profilaxie si Control
Igiena alimentara, personala si de defecatie
Chistul este distrus la 68° C, in praf sau uscaciune
Depistarea si tratarea purtatorilor (frecventa status-ului de purtator variaza dupa zona geografica intre 4-25%)
UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 7
Disciplina Parazitologie
2020-2021
Fierberea apei, spalarea vegetalelor cu mentinere in solutie de acid acetic minimum 10 minute !
Vaccin: in cercetare (candidat promitator= antigenul proteic bogat in serina, activ pentru amibiaza extraintestinala).
Fig.9. Schemă morfologică stadii parazitare de diagnostic - E. histolytica. A.Chiști imaturi uni și binucleați; Chiști maturi
tetranucleați; B.Trofozoit (adaptare Neagoe Ionela)
Diagnostic paraclinic în Amibiaza intestinală - de rutină examen coproparazitologic (CPZ). În cazul unui rezultat incert sau negativ (nedectarea
microscopică de T și /sau C în materiile fecale emise de subiectul simptomatic) - investigații suplimentare de confirmare (Fig. 10).
Investigațiile imgistice -ocazional – caz amibiază acută severă/complicații loco-regionale (caz 3/ caz 4) pentru biopsii colon (Fig. 12).
UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 8
Disciplina Parazitologie
2020-2021
Fig.10 Conduita de diagnostic paraclinic în suspiciunea de Amibiază intestinală în raport cu evoluția clinică (adaptare după Neagoe Ionela)
[Caz 0 – Forma asimptomatica; Caz 1: Dizenterie amoebiană; Caz 2: Colita amoebiană; Caz 3: Amoebom; Caz 4: Stenoza intestinală; M.F. (materii fecale); Ț.I (țesut intestinal);
ICT (test imunocromatografic); ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay); PCR (Polymerase Chain Reaction); RT-PCR (Real-Time Polymerase Chain Reaction); LAMP
(Loop-mediated isothermal AMPlification assay); EDI (endoscopie digestiva inferioara); Rx (radiografie); E.h (E. histolytica); ADN (acid deoxiribonucleic)]
Coprocultura pe medii polixenice(Loeffler)/axenice(TYIS-33)-dezvoltare doar trofozoiții de E.histolytica.
Imunologic - detectia de coproantigene specifice = lectina subunitatea de 170kDa - N-Acetil-D-Galactozamina (receptor major de aderență);
Genetic - amplificarea genei ARNr 18S cu diferentierea sensibiă a speciei patogene E.histolytica de speciile de Entamoeba nepatogene E. dispar sau slab patogene E.
moshkovskii
UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 9
Disciplina Parazitologie
2020-2021
Examen CPZ în suspiciunea pentru oricare parazitoză intestinală (inclusiv amibiaza intestinală)
Defintie = examen macroscopic (consistenta, culoare materii fecale, prezență mucus si/sau sange) + examen microscopic (MO) materii
fecale (MF)
examenul MO - 2 tipuri de preparate:
a) de rutina -preparate extratemporanee (lamă+lamelă) din MF cu ser fiziologic la 37oC (faciliteaza mobilitatea trofozoiților) / Lugol
(coloreaza temporar parazitul în galben-maron; inhibă mobilitatea trofozoiților), (Fig. 11A1, 11A2)
b) în funcție de caz - preparate permanente (frotiuri) din MF (colorate cu Giemsa/Tricrom/Fe-hematoxilină) –evidențiere structuri
interne ale protozoarelor intestinale pentru un diagnostic diferențial mai eficient (ex. între E.histolitica și alte specii ale genului
Entamoeba), (Fig.11.B).
Recomandare = repetare pe cel puțin 3 probe diferite, cu prelevarea medie a fiecarei probe de MF la aproximativ 3 zile într-un interval
de ~10zile.
A2.
A1.
B.
Fig.11 Examen Coproparazitologic - Amibiaza intestinală. A1.preparate extratemporanee din MF cu ser fiziologic; A2. preparate
extratemporanee din MF cu Lugol; B. frotiuri din MF colorate Giemsa / Tricrom (http://www.cdc.gov)
Fig. 14 A. Aspect macroscopic puroi amoebian – puncție de organ /evacuare spontană; B. Aspect abces
amoebian secundar –perianal; C. Trofozoiți E. histolytica - colorație Giemsa – aspirat cutanat
UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 11
Disciplina Parazitologie
2020-2021
Fig. 15 Conduita de diagnostic paraclinic în suspiciunea de Amibiază extraintestinală în raport cu evoluția clinică (adaptare după Neagoe Ionela)
[Caz 1 – Amibiază hepatică; Caz 2: Amibiază pulmonară; Caz 3: Amibiază cerebrală; Caz 4: Amibiaz cardiacă; Caz 5: Amibiază cutanată; Caz 6: Amibiază genitală;
IHA (Indirect Hemagglutination assay ); IFA (indirect immunofluorescence assay); ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay); CIEP (Counter current immune electrophoresis); PCR
(polymerase chain reaction); RT-PCR (Real-Time polymerase chain reaction); LAMP (Loop-mediated isothermal AMPplification assay); US (ultrasonografie) Rx (radiografie); CT
(computer tomograf); IRM (imagistica prin rezonanta magnetică); E.h (E.histolytica); ADN (acid deoxiribonucleic); HLG (Hemoleucograma); PMN (polimorfonucleare)]
Imunologic- detecție anticorpi IgG specifici utila in DD sensibil; alternativa mai specifică –detecție antigen -lectina E.histolytica în ser/ material abces (aspirat
hepatic)– test ELISA
UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 12
Disciplina Parazitologie
2020-2021
CURS
Conf. Dr. Lidia LAZĂR- Sef Disciplina Parazitologie
2. AMIBE COMENSALE (INCOLINE/CONDITIONAT-PATOGENE)
Entamoeba coli
Caractere generale
Amiba neinvaziva
Nonhematofaga
Formator de microbiom intestinal
Benefica pentru homeostazia intestinala
Specifica omului
Morfologie Entamoeba coli (Fig. 16)
Chistul
10-35µm Fig. 16 Entamoeba coli: stadii biologice-diagrame
Rotund
Citoplasma granulara, omogena
8 nuclei cu cromatina neomogena si cariozom (nucleol) excentric (lateral)
Patogenie
Actiunea patogena se manifesta exclusiv secundar scaderii rezistentei locale intestinale, fie prin administrarea incorecta de antibiotic, fie prin
diete /alimentatie dezechilibrata. Validarea actiunii sale patogene se exprima prin cresterea peste 5 a numarului de chisturi la examenul
coproparazitologic.
Clinic: Colita cu Entamoeba coli
Diaree mucoida (fara puroi, fara sange)
Crampe abdominale
Alergodermii polimorfe (urticarie, eczema, blefaro-conjunctivite)
Stare generala BUNA !!
Epidemiologie
Parazit cosmopolit, predomina (in mediu) in zone insalubre
Specific omului
UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 13
Disciplina Parazitologie
2020-2021
Transmitere digestiva
Serveste ca indicator de igiena alimentara
Fig. 17 Examen CPZ Entamoeba coli: A. chist (cu nuclei în planuri suprapuse)
pe preparat extratemporaneu cu Lugol din MF formate; B. trofozoit uninucleat
(20-30µm) pe preparat extratemporaneu cu Lugol din MF diareice; C.chist pe
preparat permanent colorație Tricrom (corpuscul cromatoid cu capete acuțite)
(http://www.cdc.gov)
UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 14
Disciplina Parazitologie
2020-2021
CURS
Conf. Dr. Lidia LAZĂR- Sef Disciplina Parazitologie
3. AMIBE LIBERE
Caractere generale
Formele vegetative (trofozoitii) sunt viabile in mediu, fara relatie cu organisme vii.
Conditii ecologice propice: apa calda >22 °C
Formele de rezistenta (chisturile) sunt prezente in praf si temperatura< 22°C
Hot-spoturile cu trofozoiti de amibe libere sunt apele termale (piscine, bazine, sisteme spa, hidroterapie/ape recreationale incalzite), ape
geotermale, sistemul de aprovizionare cu apa potabila contaminat (biofilm pe peretele tevilor), apele stagnante (lacuri, balti) in timpul verii,
acvariile de casa, sistemele de ventilatie/climatizare, dializa, statiile stomatologicede spalare/clatire, etc.
A B C
Fig 18 Naegleria fowleri-stadii biologice: chist; trofozoit; flagelat (https://www.cdc.gov)
UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 15
Disciplina Parazitologie
2020-2021
Cale de infectie
Apa→Fose nazale→Nervi olfactivi→SNC (lobi frontali, temporali si cerebel), (Fig.19).
Patogenie
N.fowleri poseda un receptor pentru acetilcolina (mAchR), receptor legat de proteina de suprafata G (GPCR-GProtein Complex Receptor), similar
receptorilor muscarinici M1. Aceasta va asigura chemotaxia neurotropa a parazitului, facilitandu-i deplasarea la nivelului nervului. Parazitul
elibereaza enzime proprii citolitice (hidrolaze acide, fosfolipaze,neuraminidase) producand distrugerea directa a neuronilor. Acest comportament i-a
atras denumirea din massmedia de “brain eating amoeba”.
Clinica: Meningo-encefalita amibiana primara acuta
Debut brutal, in plina sanatate
Febra
Fara semne de rinita, uneori, anosmie (prin distrugerea bulbilor olfactivi)
Sindrom meningean (cefalee, fotofobie, rigiditatea cefei, etc., semne clinice meningeene Kerning/Brudzindki prezente)
Coma
Deces in 5-7 zile (mortalitate 95%), (Fig.20)
UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 16
Disciplina Parazitologie
2020-2021
Epidemiologie
Amiba libera, patogena, termofila, cosmopolita
Fig. 20
Specii de interes medical:
Meningoencefalita cu
N.fowleri (majoritar),
N.fowleri-piesa
N.australiensis,
necroptica caz clinic
N.italica,
Louisiana/USA, 2013
N.gruberi (nepatogena, cu rol in cercetare)
(sursa https://cdc.gov)
Prezenta la imunocompetenti, fara caracter oportunist
Potential epidemic de colectivitate :epidemii de bazin inot si aquaparc (cea mai recenta in august 2020 Orlando-Florida) cu mortalitate ridi -
cata (95%)-“brain eating amoeba”
Rezistenta osmotica mica (are nivele scazute de proteine de soc termic-HSP -heat shock proteins-engl): rara in mediu, absenta in apele saline
sau apa de mare
Portaj scazut de endocytobiont (asocierea simbiotica obisnuita este cu Legionella pneumoniae)
Sezonalitate estivala (in regiunile temperate)
Grupe de risc: varsta (adolescenti, adulti tineri), sporturi nautice (inot, polo de apa), activitati recreationale sau medicale contact cu apa
(aquaparc, bazine/piscine, spa, ape termale, balneoterapie)
Boala rara (<1/200000), inclusa in ORPHA net (boli rare/orfane), dar cu prevalenta in crestere (in expansiune-boala emergenta)
Transmitere directa din apa (fose nazale, nerv olfactiv), receptivitate universala
Imunitate incompleta
Proflaxie si Control
Masuri individuale de preventie: protectie nasofaringiana (la contact cu apa)
Masuri colective de preventie: igienizarea bazinelor/piscinelor/sistemelor recreationale cu dezinfectante/biocide uzuale, clorinare/super-
clorinare/ozonarea apei
Ultravioletele nu distrug parazitul
Controlul raspandirii in mediu: probe de mediu analizate prin spectroscopie de masa si MALDI-TOF MS ( matrix-assisted laser-desorbtion-
ionization-time on flight mass spectrometry).
UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 17
Disciplina Parazitologie
2020-2021
LUCRARE PRACTICĂ (LP)
Asist.univ. Dr. Ionela NEAGOE
Fig. 21 Stadii parazitare Naegleria fowleri. A. chist ; B. amiboflagelat -temporar în mediu hipoton și anumite condiții de temperatură; C. trofozoit mobil - LCR
( preparat extratemporaneu -microscopie în contrast de fază); D. trofozoit fixat - LCR (frotiu coloratie Tricrom); E. trofozoit- țesut cerebral (examen histopatologic
colorație H&E) ; F. test DFA (https://www.cdc.gov)
UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 18
Disciplina Parazitologie
2020-2021
Fig. 22 Conduita de diagnostic paraclinic în suspiciunea de MAPA (adaptare după Neagoe Ionela)
DFA (direct fluorescence antibody); PCR (polymerase chain reaction); RT-PCR (Real-Time polymerase chain reaction); CT (computer tomograf); IRM (imagistica prin rezonanta magnetică)]
Identificare microscopică trofozoiți direct în LCR în doar o pătrime din cazurile de suspiciune MAPA. Criterii morfologice de recunoastere a trofozoiților: după aspectul unicului
nucleu (cu cariozom mare, central) și pseudopodului cu deplasare lenta (amiba limax).
Genetic – confirmare de urgență MAPA
DFA –confirmare MAPA predominat retrospectiv pe secțiuni tisulare necropsice, (Fig. 21F)
UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 19
Disciplina Parazitologie
2020-2021
CURS
Conf. Dr. Lidia LAZĂR- Sef Disciplina Parazitologie
Stadii de diagnostic (SD) potențial detectate în cadrul investigațiilor morfologice (Fig. 25)
Stadiul de trofozoit – SP - inducere boală (infecția cu Acanthamoeba - mai multe forme clinice, Fig.27); poate fi S.I pentru om (în mediul
extern - apa caldă poluată), (Fig.25C)
Stadiul de chist – S.I pentru om (în mediul extern - apa dulce, rece, poluata și în praf). Condiții de pasaj în organismul uman -leziuni
preexistente la locul de pătrundere (cornee, os, tegument/mucoase la nivel facial/membre), (Fig. 25A).
Ectochist
Endochist franjurat
poligonal
A Fig. 25 Stadii parazitare Acanthamoeba spp. A. Chist – uninucleat – microscopie în contrast de fază; B. Chist – raclat cornean - frotiu colorație Giemsa; C.
Trofozoit (acantopodii)-microscopie electronică; D. Trofozoit mobil (acantopodii)– preparat extratemporaneu LCR –microscopie optică clasică; E. Trofozoiți (semn
migrare în zig-zag) -cultură din LCR pe mediu special nenutritiv ; F. Chist -țesut cerebral - examen histopatologic (colorație H&E) (http:// cdc.gov). C
Diagnosticul paraclinic în infecțiile cu Acanthamoeba spp. se initiaza in condițiile unor observații clinice compatibile, într-un context
epidemiologic pozitiv, în dependența cu stasul imun al gazdei [doar la imunodeficitari (ID) -risc potențial de diseminare secundară la nivel
cerebral = Encefalo-meningita granulomatoasă amibiană cronică (EGAC)], (Fig. 26).
UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 23
Disciplina Parazitologie
2020-2021
Diagnostic de certitudine bazat pe demostrarea directă a prezenței parazitului în prelevatele tisulare.
Fig. 26 Conduita de diagnostic paraclinic în suspiciune infecții cu Acanthamoeba spp (adaptare după Neagoe Ionela)
IFAT (Indirect fluorescent antibody); PCR (polymerase chain reaction); RT-PCR (Real-Time polymerase chain reaction); CT (computer tomograf); IRM (imagistica prin rezonanta magnetică); IC
(imunocompetent); ID (imunodeficitar)]
Identificare microscopică trofozoiți direct în LCR; Chiști +/- trofozoiți în prelevate tisulare. Criterii morfologice de recunoastere: trofozoit- după aspectul unicului nucleu (cu
cariozom mare, central) și după aspectul acilar al pseudopodelor; chist - după aspectul unicului nucleu (cu cariozom mare, central) și perete cu invelis dublu
Genetic – confirmare cu certitudine diagnostic + identificare cu precizie specie de Acanthamoeba + genotip parazitar (T4 - A. polyphaga si A. castellanii)
IFAT –confirmare diagnostic (permite diferențieri la nivel specie – A. castellanii, A. polyphaga, A. culbertsoni- în raport cu tipul de prelevat biologic analizat)
UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 24
Disciplina Parazitologie
2020-2021
Fig. 27 Forme clinice infecții cu Acanthamoeba spp. A. Keratita amoebiana la purtătorul de lentile de contact; B. Abces subcutan
granulomatos la ID; C. EGAC la ID – IRM- abcese granulomatoase de ~ 4cm, cu necroza periferica si edem; D EGAC -ID -Examen
anatomo-patologic creier -Leziuni granulomatoase cu necroză corticală și subcorticală.
1. Lazar L. Synopsis de Parazitologie Medicală,. ISBN: 978-973-708-486-6, Editura Universitară “Carol Davila”, București, 2010.
2. Lazăr L. Compedium de Parazitologie Medicală, ISBN: 978-973-708-132-2, Editura Universitară “Carol Davila”,Bucuresti, 2004.
3. Crețu C.M. & Cilievici S.E. Parazitoze autohtone și de import ghid de diagnostic și tratament. ISBN: 973-86042-8-1; Editura
Carteauniversitară, București, 2004.
4. Crețu C.M. Parazitologie medicală. ISBN: 973-708-095-5; Editura Universitară “Carol Davila”,Bucuresti, 2004.
5. Steriu D. Infecții parazitare, ISBN: 973-7928-22-9; Editura ILEX, București, 2003