De la stinga la clreapta:

Rinclul dln fati:

tlvtA
DUMA, MARIANA COCA,
ANCA CERGHIZAN, S.TEFANIA MICLEA,
I.A. VERESIU

Rf,ndul al clollea:
ANA COTA, LAVINIA ANDRONE, N. HANCU,
ANCA BALAN, R. CAPATNEANU

Rf,ndul al treilea:
DANA CAruSCA, CAMETIA ANTONESCU, M.
POPITEAN, GABRIELA ROMAN
dnorg ;11;5Y113Y1
:lttNSHr'Nl"lu:ls
op Bllrolo olsa E^
auEc Elseocv
gclaoglrugw galaos
vrirurnN
rrru\ilrvz 'rrugg\flc
NISSUSA'Y'I nf,NYH't{
@ Toate drepturile asupra acestei edilii sunt tezerYate.
Aceasti carte nu poate fi reprodusd par[ial sau total, prin
fotocopiere, inregistrare sau prin orice alt mijloc, flrl
permisiunea in scris a Editurii NATIONAL.

Rdaaoc: .4dli*.e Scar.la,

'?elaotdaaanz: .4aat*4ta funil;

ISBN: 973-9459-20'x
f l.'
Ir'i,':

-;-. .r'

nrii.4 l"{ARE

Acest Manual Clinic este o premierd in hteratura medicald din

Rom6nia. i1 dedicdm tuturor celor ce vor pafticipa 1a ingrijirea
boiilor metabolico-nutritionale din tara noastrd.

Sincere multumiri colaboratorilor care ne-au ajutat la redactare:

Camelia Antonescu
Cornelia Bala
Monica Ispas
L. Pop
Ana Maria Todoran
 lucoduSl-lnlJ 'ecrloqulel4 IIog rS a1ipt
-nN 'laqulc ep crullJ In4ue3 'ecrloq
-elol4tr IS alilrnN'taqel61 lsllercadg
1og
clpohl ',,nue8eriu11 nllnf' arc€rrr;Ed
rS gurcrpeyq ep uelu1rsJalruO luelsrsy NYWOU YTAIUflYS
lucodu5i-[n13'ecqoqulentr flog rS eriutnN
'lequrq ap slullJ In4ua3 'ac{oqulel l
{og F eplJlnN lequlc luoprzor clpantr NVgiIdOd'I^I
iecodep-fn13'ecr1ocle]ahlIIog rS eriutnN
l,q?tcl ep ,*nr,"Jffiffir3:ffi Ygl3IIAtr YINY.{trIS
-Bleh[ IIog IS e{rr1n51 leqelq op orullJ
InIueJ',,nuu8erie11 nllnl" orceruJud
ts PutctPaYg ae uo13rlsi;1ff-ft, nsNYH'N
j";H:t
-etal4tr 11og IS e1iun51 'taquKl ep cru
-ll3 InIuoJ 'auretul 11og:uurlrd clpont VWN(I YIAII
lecodu5l-[n13
'acrloqutal1tr {og rS e{qn51 'tequle
ep DIullJ Irulue3 'pdrcuud ls1urlqJ vioc vNv
iecodu5l- inlC'ecrloqutehtr
Iog F e$png 'taqelq op crull3 Inr1
-ue3 'cruqc roluJoqel lsqerceds cpery YJOS YNVIUYW
iucoduSl-[n13'ecloqulahtr IIog $ e1|pn11i
laqulc ep cpllS In4ue3 'ecrloqulal^tr
log IS apllnN 1aqelq tueprzor olpol tr NYZIHCUSS YSNV
iucodu5l-[n13
',,nrorcupls eelncrN" Ir-ur1ul rnlnlnt4sul
Iu JolceJrp ',,nue8e{u11 n11nl" ercprrr]?g
rS purcpeyq ep eelulrsJolrun 'roseJoJd nNvsN'rYdYf,'u
lucode5l-[n13'acqoqu]ohl Iiog r$ eriu1n51
lequl6l ap cr-UIIJ InDua3 'ecrloquletrAl
log IS eplanN leqplq1 luoprzer clpehtr flNOUGNY YINIAY'I
IUOIIIV gC'InrIIJ,CgaOC
DANA SIMU Medic primar. Igiena Alimentafiei 9i
Nutrilie, Centrul Clinic de Diabet, Nu-
trilie 9i Boli Metaboiice, Cluj-Napoca;
r.A. VERE$IU $ef lucrdri, Universitatea de Medicin[
;i Farmacie ,,Iuliu Halieganu", Medic
primar Interne, Diabet, Nutrilie, Boii
Metabolice, specialist cardiolog, Cen-
trul Clinic de Diabet, Nutritie Ei Boli
Metabolice, Cluj-NaPoca.

MEDICI DE FAMILIE

ANCA BALAN Medic primar

XENIA GAGHI Medic primar

DANA cANscA Medic primar

PJlsUOu UUaJO
',,i nrueruop tsace uJ elIFruJ ap Incrpeu esrldur as ps
rS euS ps ornqal lgc" eJSe elugrupq eu es ezualocul nu eJec pluulsuoc
eeJeqe4ul 'uolullpqnJe;red runce ap r-npugcsounoeJ 'rlSqeer rualuns
'ucs?eueuror Eleorporu uJnluJalrl up ue8 lsocu ap aJurcnl urugd puug
'Ie ilryztleeJ eerclrlrceJ r€r[col e]sa crurlc
pnuutu rnlseoe pdocA "pluer3ga rS ptuzrprepuels eielrlrlcu o-Iuud
'eJnlplu es ru ps egrueJ ap Jolrcrpeu Ie leuorseJoJd dnrS lnluegodur ec
n-r1ued algnsroruap luli1ur e r{ptpup5 mlrue}srurhl u ecr1oqe]ol4l IIog IS
afpn51'lequl6 ep Brsrruo3'ro eeluzrurrldo puuoq 'olutrlrlcu ep IeJlsu
o-IuJ iercgo 1ec11dur lsoJ e nu arTrrrreJ ap Incrpetu'erugtuog uI
'Pln3SOun3eJ
elsa re eiuarcga auecrJerue-prou l$ euodorne IJpi ellnru u1 'glur8alur
usrfu8ug pugzrlueJ'nureprdgslp rS elqrzaqo 'lequlp nc rolouuosred
Bereproqu e1 'rlSyprcads ep rrnlpl? 'gdrcrgud 19 'edrqce relsecu u
pluur8alur eued etsa aryuruJ op Incrpery 'tllquts eurq alse ecrloqutour
{oq IS adqnu lequlp uI Iusrlurceds ap pteuopJoo3 'aruuqdrcsrpllnu
redlqca FIoJ 'Jo[ [rup€c u1 'errrse-6u lo1 "' luephe rS eluang .alernlcnls
eutq eluuorse;ord tunricu nc epundsur es r ps ernqe4 1iptlirrser8u
Ielsecv'arrrserSu ep rue$xe epuoriulndod loq lrua^ep nu ale ruecop
Ierl elauruln uJ 'lluapld11sp rS alulrzaqo 'terertrez 1ntequlp ep '1ulc
-ads ug'gtetuazetdeJ alse plenlce ppuoril4nu-ocrloqulour ur3o1o1e6
uolrJ,srrylcsds vivggua
'a?iplttooads aroot q punt1pd
:unwo) Jouwnu un nD agluto{ ap
n)lpaw ti otiufiu'apustloqDplN
:onotr l
este doar o sugestie, inspirat[ din !5ri1e unde deja se practicf. Pentru
unii este poate prea mult, iar pentru al1ii prea putin. Ne asum[m riscul
pionieratului, fi.ind convinEi ci pentru cei lipsifi de curaj istoria o
scriu altii.
Mullumim Editurii Nalional pentru c[ a intuit importan[a medicinii
de familie in specialitatea noastri qi, mai ales, pentru c[ a facilitat
convertirea unor idei intr-o posibild metod[ de lucru'

Cluj -Napoc a, 6 maftte 1999

6
rnlnloJ EeJIuUep nr Pt€JBeluI eJIftJBuI ep rnlntdacuoc e tS eluuoricun;
'gcrtoleztueSro grnlcnJ}s op eleIJeSBuuLu Jolelcedse €sJupJoqv
pcrlcerd
eelelr1rlcu Jolrr^ ed pquJaplsuor pug"lnsn '1$ztpmprrels rs pcr8o1
'Plpuii
ari€uiloJul nc eII[IreJ op JoIIsIpau InulftJds uI ouIA Iunuuru ]secv
'lliPtl,il]ce roleprupuuls
rrrrulldopul erusoceu ecrtcerd rs acrloroel eiurlsounc epesod gs
ernqo4 ollFuuJ ep Inclpau 'gler8e1ut eerr[u8uJ el edrctlred u nlued
redrqce re Arloe nlqrrrau un eur^ep -r;ilfifir"=:f,[',:i1]':rlfr
plltue ES eJec ',,Jo3odslp" un g aleod Iutu nu elluruJ op Inclpotu'ueJe1
]lnrr Ieru lol p8rlSgc preurrrd eiuolsrsu aJBc uI'e1un1cu eptitpuoc u1
'3un1ueureled n.u[rr8uJ oJesoceu ap ]glu
luerced-crporu eJucrunuoc ap rgJ eunq Joun eemllo^zsp €Jns€tu sJBlU
o-luJ eJncuoc elsuecB u1 'eeunricele ezuoltuoluolnu ls-e ep Elnlsecu
uorezrlrqesuodsar nrtued 'piuetsur EuIIlln ug nu rS luoruels4 u1 reiuulld
-uroc eoretsorc nrlued'pier,r ep InInlnS BaJeqluqcs nrlued tnlnluerced
uriecnpa uJ rolgJptoq Ior un pqle ES alrur-red rI 03 ueoc 'letcos InIpouI
,re erflo1o1ud gtuot nc e{IuuJ'Eiern op ngs p1l1s elSuounc eqIIueJ ap
Incrpou '1nplllpur Fllo^zep es oJec ug pietrr ep Ininporu Ie Jouel l
'eleuoriulnu-oc{oq€}eu ollloq ug errfrr8ul ep epigllseceu nc lca;red
underdns os eJus,eqrureJ op surcrpeul uI prcq ep ndrcuud luns ale.r8olur
rS elezrlenplllpul'elrsueqerduloc'enuquoc n-lrlr'r8ul €oJBpJoqV
' runrice;u Jolsacu ea ru,ztJol
-ruour t$ eerelsrdop 'uoJluole;d u; gllqusuodse: rS 91uer e{nquluoc o
eundnso.rd etseecv'Elnlosqu elu1lsaoeu o amlllsuoo'te{elndod Inpugr
uI eretu IEIu oc uI oc ulp e.npugdsg.r no Iioq'oluuoril4nu tS eclloqetoru
Jolrloq lnlueure8euslu uI aIIIruuJ ep Inlnolperu eerectldurl
graullvJ gq uoarcrcgru vfv.{gud
medicului de familie, va clarifica o serie de aspecte importante ale
activitdfii menite sd ridice calitatea actului medical.
Manualul de fa15 este, in opinia noastr6, un exemplu de sinergie qi
colaborare interdisciplinar5, care ar fi de dorit sd se dezvolte qi cu
alte specialitdqi.

Cluj -Napoc a, 22 mar1trel999

10
 FACET: Fosinopril v.s. Amlodipine Cardiovascular Events
Randomized Trial
Studiu multicentric randomizat, care a urmlrit efectul Fosinopril
vs. amiodipine asupra evenimentelor coronariene majore la pacienlii
cu diabet zaharat (preven{ie primar[).
FIELD: Fenofibrat Intervention and Event Lowering in Dia-
betes
Studiu multicentric randomizat in curs de desf[Eurare, care urmd-
regte efectul Fenofibrat de reducere a evenimentelor coronariene
majore la pacienlii cu diabet zaharat 9i cardiopatie ischemici
(prevenlie secundar[).
LIPID: The Long-term Intervention with Pravastatin in
Ischaemic Disease
Studiu randomizat, multicentric, dublu orb cu control placebo, care
a evaluat efectul Pravastatin asupra reducerii morbidite$i 9i mortalitdtii
la pacienlii cu boalfl coronarian[ (postinfarct miocardic sau angind
instabil[) (prevenfie terliard).
4 S: The Scandinavian Simvastatin Survival Study
Studiu randomizat, multicenftic, dublu orb cu control placebo, care a
evaluat efectul reducerii colesterolului seric cu Simvastatin 20-40 mg
asupra mortalitdgii Ei morbidititliila4444 pacienli cu angind pectoralS
sau infarct miocardic in antecedente (prevenfie secundar[).
UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study
Cel mai amplu studiu multicentric prospectiv in diabetul zaharat
tip 2 nou depistat, care a evaluat efectul tratamentului cu Sulfonil-
ureice, Metformin, Insulin[, Atenolol qi Captopril asupra dezvoltdrii
complica[iilor micro qi macrovasculare, asupra morbiditdlii qi a
sperangei de via1d.

WOSCOPS: West of Scotland Coronary Prevent Study

Studiu de prevenlie primari, randomizat, dublu orb, multicentric
cu control placebo, ce a urmdrit efectui Pravastatin asupra riscuiui de
accident coronarian la persoane f[rd modific[ri EKG Ei flrd
antecedente de infarct miocardic (preven{ie primar[).

t2
TI
alurepldllred1q - tH lererTP-zlaqelp -zq,
surelordodrl,firsuep qBH - tqH erureprdtlsrp - dTC
Eluluur Plllcere aticun;sry - gq
-eJ orruoloralsalocredlq - dJH Iorelsolor -
-Io3
erruolorolsalocradrq - TOJH reqll Iorelsaloc -'IJ
gprpuurd EJIIueqcsI erledoprec - 13
-6od pcrleurseld erurecq8 - OaaC ruorcllllollq3 - o-IIH3
Yrez leclJuolse IoJolseloc - aJ
-eq gcrletusuld erurecUS - gaC E3Ileq
Plecg -etp g)rzo]p/coplcE gIrroc - (IYJ
-lporrl elezeq arurocrt8 - gI Ig Prelnss€Aolpruc Eleoq - A3g
ezepltdedsuerl loaqs uoqeluroJul clseg - slg
-prue1n13 eurureB - IC eurureg nIclBc
cruelni8 ep JoIeiEuBc oIB eluesolq - ccg
rnlnprcu BzBllxoqrucep - cvc Ierqeres Jelnssu^ lueplcce - JAV
Jelnc eutelordode - ody
-se^orprec ssrr op Jo]3uJ - Aluc JolrzueJl SIIUaqCSI cUlU - IIV
cslr op rolcBJ * )Ic uoI]
aptdlogsog - g -ercossv ueoH ueclJeluv - vHV
(96, orng) preuiud uorl8rc
eriuerrerd uJ uelJeuoJoo IncsIJ -ossv seleqer(I ueslreluY- YCY
nrluad eurer8urp - 86, OUSE 9co rSer8 rztce - 9toCV
,{letcog gco rSur8 rzrce - tCIDV
uorsuatod,(11 ueado;ng - SH1I ueq11rSerS rzrce - TCV
,fia1c FluuJal
-og,ffio1orpre3 ueedorng - SJ1I -llqo poruorc erludoueuu - OJV
,fietco5 ezenJ
srsoralcsoreqty uuadoJng - SVA -suur] Irc? IoJelssloc Ir33 - JVSV
uoTluglAgugv vJ,sla
HLA - human leucocyte antigens OMS -Organizalia Mondiaid
HLM - hiperiipidemie mixt6 Sen[t51ii
HLP - hiperlipoproteinemie PAI - plasminogen activator in-
hibitor
F{TA - hipertensiune arteriaid
HTG - hipertrigliceridemie PNS - polinesaturate
ICA - isled cell anibodies PTEC - proteina de transfer a
esterilor de colesterol
IDL - intermediate density lipo- PD - picior diabetic
proteins
RCV - risc cardiovascular
IDF - International Diabetes Fed-
RD - retinopatie diabetic[
eration
REPA - repaglinidl
IEC * inhibitori de enzim[ de con-
STG - sc6derea toieranlei 1a glu-
versie
cozd
IMA - infarct miocardic acut
SU - sulfonilureice
IMQ - infarct miocardic cu undd Q
SVD - SaintVincent Declaration
IMnonQ - infarct miocardic firl
TO - terapie oral5
undi Q tahicardie paroxistic[
IMC - indice de masd corporal5
TPSV -
supraventriculard
IT - insulinoterapie
LCAT - lecitin colesterol acil-
TTGO - testul de tolerantd la
glucozd oral
transferaza To - tiroxina
LDL - low density lipoproteins TG - trigliceride
LH - lipaza hepaticd TS - tensiunea arteriald sistolicl
LHS - lipaza hormonosensibil[ TSH - hormon tireotrop
LPL - lipoprotein lipazit VLDL - very low density lipo-
LP - lipoproteine proteins
MNS - mononesaturate VHeFT - Veterans Administra-
ND - nefropatie diabetic[ tion Cooperative Vasodilatator
OB - obezitate Hearth Failure Trial

t4
SI
gn eruuud leiuelstsu
elele^ru rS lurtuEul lligtlluc eleprupuuls 'r'9'I
gn """" llrl[r8uJ Ilipllpc uemnp^e rS eerezuolruohl'e'9'I
vn """"""""" """"'t1iptl1ucvarez\ve['z'9'I
nn *iprwc eorrurJec'I'9'I
nV """eluuoril4nu-ocfloquletu rollloq llrlfirtul eel€llluJ'9'I
Zn """i"""""' """"pterEetut eerrltr8ul
'g's'I
uI eIIuIUJ ep Inlnsrpeul Inlou
0V """"""ero[eu eluuoticun; elcedsy'7'9'1
6E """"""""'gcuoluzruuEro ?rucn4s 'I'S'I
6E '' ;;"r,""r:[HJ"?iJlt""'"1;[]liI
Jollloq uarrfuEul :eclroluzlu?8ro alcedsy' 9'1
gE ......i.............................
epuoyiptnu_ocfloqeteru
rolloq IIrl[rEuJ e1$plpelncprud'?'I
rnlnBurueercs ap.iptpelnrpr"d'Z' g'I
ecru{c d ecuaueEoledorle e1$gtpulncluud'€'I
ne """"""epuo$pnq-oc1[oqu]eu rertololud uiuuuodurl'7'1
II ":"""""""' trvso'ID
6 """""""'flrllh[vt ga aoTDlozllt vivtgad
sNludnc
 I. 7. Organi zarca ingrijirii diabetului in Europa :
Declarafia de la St.Vincent.......... 47

rr. srrLUL DE VrATA $I ROLUL SAU tN PATO-

LOGrA METABOLICO-NUTRITIONALA ................ 53
II.1. Definirea termenilor; componentele stilului de
viafi slndtos: $tefania Miclea 53
II.2. Alimentafia sdnltoas[: Dana Simu ......... 56
II.2.l . Defi ni1ie, importan{[, rol ........... s6
57
1ir2.3. Macronutrien{i .......... 59
II.2.4. Micronutrienli........... ..............:...... 63
II.2.5 . Necesarul hidric 63
II.2.6. Ra(ia alimentar[ qi meniul 65
IL2.7 . Comportamentul alimentar........... 69
1I.2.8. Aspecte socio-culturale de alimenta{ie
69
Bibliografie ............... 7l
II.3. Consumul de alcool: Dann Simu, $tefania Miclea 72
II.3.1. Importan(a problemei .......::...... .. 72
IL3.2. Factorii de risc pentru consumul
exager4t de alcool... 73
II.3.3. Alcoolismul ca factor derisc 13
II.3.4. Efectele consumului dealcool. 73
II.3.5. Metabolismul alcoolului................ 74
slnltos
1I.3.6. Alcoolul qi stilul de via{[ .. 75
Bibliografie............... 76
II.4. Regimul de activitatefizicd: $tefania Mic\ea............ 77
II.5. Fumatil: $tefania Miclea...... 80
II.6. Stresul psiho-social
gi adaptarea la stres: $tefonia Miclea 83
II.7. Alte componente ale stilului

II.7.l. Somnul..... .:................ .. 87

I1.7.2. Aderenfa gi complianla la programele

t6
LI
vzl ""."""'erdsJelocurrrJBJ :crlnodurel
FrusJSoJd
.z.g,I[
.....:.:'...:...........:...:.........Inl?turyrslnlooclv.(
lu
" " " " ".' :.......'...... :.....- .
EZI Elulueru?uoduroc urdure; 3
.
uereznuqdo :crlnedurel pururEo;4 I.9.m
jzt
8II role^rlrerqo ueJrlrqsts' I' g'IJI
'Lllz: "i". t"'-""',::::"'::" 1i?tlluraueE - cruq, tuaure8eueht .9.III
9II eprqrorrr lfurcosu lS rriucrldulo, ellv .L.V.fil
9II "!""i""""'; Iruecuec rS ee1e1zeQo,9.r.m
9I I., """1"-"" c{oquletu x Inrrrorpurs rs ee}ulrzeqo .s.r.m
.
9II """'"' ellprepldlsp rS uelelrzaq O V. n.[I
9II !.'........,.........-"..lli.niquz InlequIp,rS Belulrzeqo . €.r.m
.
vtt " " i " "'. "p1€uegu 0eunrsuelredrq iS Eeptirzeq1 Z. n fil
ntt " "'r " " " "' erulncsulopruc elloq rS uelelrzeqO . t .f .fU
'. "............. eprqJou rriurcosy
'II 'rriec{duloJ'"Iiptlzeqo71$ftno.r8urdus,el gncsr5 .t.[I
III ':"" " " " " " "" " """ """ " "' arSolope ep ericuru uI .J
60r """"':""'-'sodlpu mprnsei ulinqpsrp ep egcurg u! .g
80I ""'i"""'.'..""'oslJ ep pcrurlc ?sulc ep ericun; u1 .y
.
80I :................... ;...,.. i. eorurTc etuJoJ alepdrcuu6 tg. g.lU
g0r "',"":"""'...--.ppulJ eerenl€Ae rS lnerlsouEulq .2.e .m
g0I ""'"'r""""''""p1edldl eewnlelo'rS uarulsrdeq .I.g.ru l
.uerulsrdeq .
IOI " " "' lip\zaqo;€erunl?^e rS
lncrlsou8ulp 9.111
" "'' aubEozeQo qetus .pzaueSotud .
66 ruucel4l opiE Z- Z. III
96 rB rsrr ep rlrolceC
Iliplzeqo .lz.fil
96 '.""':"'... gzauoBoydorlfl .csu ep rJolcud .2.[I
96
e6
E6 erecnpo4ul'I'ru
E6 uCI|.aoa opyqDg'nruutH lr :vglvllzf,flo .III
Z6 etgurSorlqrg
06 rcu?H'1*r :pleuoriulnu
-octtoq?leul u6o1o1ud rS solgupseu piuu, ep FIITS .g.II
L8 elulPugs ep
 m.6.3. Program terapeutic: metodele chirurgicale 125
III.6.4. Metode adjuvante: acupunctura ..................... 126
III.6.5. Educafia specific[... 126
IIL6.6. Monitorizarea .............. 129
auditurile
III.6.7. Evaluarea eficienfei: 130
III.6.8. Colaborlri necesare in managementul
obezitdlii 131
III.6.9. Abordarea continu[ 131
III.6. 10. Metode nerecomandate, neverificate,
gregeli 131
III.7. Management clinic: aplicare practic[..... 133
III.7. 1 . Indicafii-contraindicafii ale sclderii
ponderale.. .................. 133
lIL7.2. Clasa clinic[ cu risc scdzut........ 134
III.7.3. Clasa clinic[ cu risc moderat.......................... 134
III.7.4. Clasa clinicl cu risc crescut...........i...... 135
zaharut......
III.7.5. Obezitatea qi diabetul 136
III.7.6. Obezitatea qidislipidemiile......... 138
IlI.7 .7 . Obezitatea gi hipertensiunea arteriall............. I 3 8
III.7.8. Obezitatea gi bolile cardiovasculare............... I 38
111.7.9. Obezitatea qi hiperuricemiile - guta............... 138
III.7.10. Obezitatea ciclici 139

III.8. Management clinic: succcese/beneficii -

greqelilinsuccose ........; 139
III.9, Profilaxie ........ 142
Bib1iografie................ 143

IV. DISLIPIDEMIILB: N. Hdncu, Gabriela Roman 151

IV.1.Introducere....... 151

A. Definirea termeni1or................ 151

IY.l.2.Importanfa dislipidemiilor ........... 153

A. Impactul epidemiologic......... 153
B. Impactul biologic: riscul cardiovascular..... 153
C. Impactul economic 154
IV.2. Factorii de risc. Etiopatogenezd ......... 155

18,
"6I
06I """ 11iuc1pulilluoc 'rdnecerd 'alupunces otceJg '61
"-"" "" :
""' "' erEolosod I leliuclpetu
68r €eJerJoseJd' J
88r ericales'!1lucrpu1 'g
"'..'1...:::..... ...........eluuuleprd11odlq
L8l
Joleluetuucrpfiu InlsoJ'alrunrfce'eIesBIJ'V
L8t " " " " " :" "' :.'. 1...':..........,... r....... ?lduJelocetuJgd,
Z. 9, LI
t8I "'E|EI^ ep mlnlrls elu etuetuele etlv'J
98r """"""""" """"""'.'clzg prircraxg'g
€8r """""."" c"""""'''gclpdlodpl Elarg'V
;
€8r " " " " " " "" " "' " " elulrr ep rnfnlns ualrazsttrtdo'
I'9'AI
€8r "" """"" :
""" " """"" " "' epoleu Jrurlc luatue8uuuhtr'9'AI
z8t
I8I errroq s csu ep ruo,cBd
'rs
:::::::::::::t:::::::ryr """""acpldr1a^Bcerq6
I8I 'y
I8I i.................
08r
08I " " "' c{oqeleru X urp uilreprdflslO-'9'tr',,LI
Inuorpurs
08I " " "' :' plepeuu ueunlsuegedg rS uureprdrlslq'
S' 7'AI
6LT ""'r""' eetet:zeqo rS eureprdrlslq'?:?'AI
6Ll """"'-":' ' terer+ez
Fleqglp urp urueprdlslq'C'?'AI
6Lt
6Lt """''' pclloJelosoJelu.pJulncselorpJuc er3o1o1q4' g
LLI JUIn3SBAOTpJBJ
Incslr uJ Jolnureprdgsrp u$ucgluures 'V
LLT ecrloJelssoJalu
erulncsu^olprec e11$uc11dtuo3' I'?'AI
LLI ''::""":""::' eprqroru gercosv.lliuc;1duloJ.?.AI
nLl """"" .: rolmueprdqsp ap cslr ep ecrurlr elosul3 .J
ZLI ":""'$.uepdUstp op eorurl, euroJ elepdrcuu4 .g
691
.'"""""::"1"":
, """" .y
rnlncrlsou8urp urEo1opo1e141
69I " " " ""' """':"" "'rollFueprdrlsrp lnc4souSur q,' z' E Ll
L9l """'.".:':'".":""""'Jolrnuaprdrlslp uer4srdeq'I'€'AI
9gl ""::rollFuepld{slp udceles rS pcqsou8urp'uamlsrdeq'€rAI
E9I ":"":"""",' ecneueS0lud eursrueeentr'g'z'AI ,
Z9I "t""""":""'roprureprdlslp Iu csrr ep Ilrolcud 'Z'Z'LI
99 I "" """""':""":'!""""': """'JOIIUoIUJ4 UeJrUIJeq'V
..:.....'....:.:.....:...:.:..!q..r.,..1.......crurq3orq .l.z.Ll
ssI JurAeJg
 E. Informarea pacientului "."""""
t9t
IV.6.3. Educalia sPecific[.. "
t9l
191
A. Scopul 9i obiectivele ""","""'
191
B. Caracteristici .........
192
C. Metode
D. Structure.......................... " " ; "' 192
192
E. Abordarea Practicl
194
195
lY .6.4. Monitorizarea ......'... "'
195
A. ScoP, obiective...
195
B. Metode
195
C. Ritmul..
195
IV.6.5. Evaluarea eficienlei: auditurile
r97
IV.6.6. Colaborlri
IV.6.7. Metode neverificate qi metode nereco-
197
mandate.'.'
198
IV.7. Managementui clinic: abordare practicl
IV.7.1. Ciasa clinicl cu risc sc[2ut"""":"""""""""" 198
199
IY.7.2. Clasa clinic[ cu risc moderat
199
IV.7.3. Clasa clinic[ cu risc crescut
IY .7 .4. Circumstanle sPeciale
20t
IV.8. Managementul clinic: succese/beneficii -
gregeli/insuccese....'.... 201
243
IV.9. Profilaxie .'.......
Bibliografie...............' 204

21,1
V. DIABETULZAHARAT
V.1. Introducere: N. Hdncu, Anca Cerghizan""""' 2tt
V. 1. 1. Cadrul nosologic.. 2Lt
A. Definirea termenilor'....".. " " ""' 2ll
B. Clasiflcarea diabetului zaharat """""""" 212
Y .L.2. Importan{a diabetului zahatat
214
A. Impactul epidemiologic """"" 214
B. Impactul medico-social ...""""' 214
C.ImPactul economic 215
Bibliografie ..'..-..........:. " " """""' 216
217
V.2. EtioPatogenie
V.2.L. Diabetul zahanttip l: I'A'Vere;iu """"' 2t8
A. Predispozifia genetic[ ..." """" 219

20
IZ
ggz ......: elueJncJelul elnc€ eIdceJul'g,
:".'.,"""'r':""""
lgz """""":""r':":',"""""" elntuecl8odl11'O
0gZ """" """"""(grelousoredlq uruoc) Ezoplc?otec ,
PrPJ relousoredlq rlleqelp Inuorpuls
'g
6iz """""':""""""""" ""':" Pcpewp uzoplcBoleJ 'v
6nz' r :elnru e111iecldur o)' z' v' L
"' : " " " " " " " " " n1i ata 6y
LVZ nfiata;y'1:erernporlul 'I'?'A
............;..................... ..tervr4ez rnFlequlp
Lbz
rollliecgduroc IncllsouEerp lS 1n-Sutueercs'r'A
9'Z egerSorlqrg
'
WZ """" lerutl?zreqelp op eclulls elruoJ ellv '?'g'e 'A
" " " " " " : " " " " puorfelsa
3 ylrzr4uz InleqBIC' g' E' g'A
E?Z
ZVZ
"" " " i" "","'i ;" " " ":"' 1 dr1 leruqez plaqe(1' I' t' E'A
I?Z
WZ
onz "' : " " " " "'":'' : : " 1E tttrlaZ rnlnpqulp lnctlsou8et q' Z' E' L
9tz
9EZ
.............:."' ruiata1'y1
:tereqez
Inl$equry lncnsou8etp 1n-Eutuoercs rS 'g'A
9EZ
.............:...........'.:"""" ' egertogqrg
NEZ
Imeqelp ug ecrEololu do1zr7 IrPclJIpoN' J
eez
Inleq?lp ug acrSololedorzg ppcglpol!' g
.. " " " " " "',: t "" "
6ZZ ."': "' reufinsw 1n1or lS pcrurecll8
Brzelloeuoq leun8ues tezocnlE eIesJnS 'V
6ZZ
" " :' gcucerd u1 ueruqlldu
15 e$ecgptues llereqez
elelusruecew' €'z'A
.,........ I::3:il.:L i?l*-18redrq ecpcurd rducrTdrur
9ZZ
:7 du lurequz mplequp 3 Plurnluu euolsl 'J
SZZ
""":"""""' ectteue8otud aloiuea.eeg 'g
TZZ
i" "'t" """""i"""""""" " " " " " " uDz1qfua3 D)uV
TZZ
'n)ugH 'N :7 dq ywqez 1nlequlq 'Z'Z' L
.,.....ij........ dp teruqtz
ZZZ 1 Inleqelp uJ
uaSoleqerp InFsecord e gprnleu elrolsl '([
rcZ cr8olounu4 tnlnsecord ru uoleelpul'3
lzz i""""' nlpetll ep Iuolcud'g
 Bibliografie .............'. 257
Y.4.3. Riscul cardiovascular: N' HAncu,
Anca Cerghizan.. ".......'....'.'......... 258
A. Definirea termenilor; importanp. "..'.,..... " 258
B. Dislipidemiile; descriere, importan![ .'...... 261
C. Hipertensiunea arteriald; descriere,
importan{[ 266
D. Obezitatea qi tlistribufia abdominal[
270
lesutului adipos ; descriere, importan!6.... "
a
E. Hiperglicemia; descriere, importanfE 213
F. Microalbuminuria; descriere, importan![.. " " 274
G. Alti factori de risc....... 275
Bibliografie ..............'........... :...... 278
Y.4.4. Patologia cardiovascularl: N- HAncu.. 281
A. Introducere............. 281
282
C. Boala cerebrovascular[, particularitlli
clinice ................'. 285
D. Arteriopatia periferi cd: I.A.V ere $iu ..... -...'........ 286
Bibliografie ..............' 296
V.4.5. Retinopatia diabetic[: I.A.Vere;iu 291
V.4.5. 1. Screening-ul pentru retinopatia
diabetic[... 292
Y .4.5.2. Diagnosticul qi clasificarea RD.'.. r..i.... r... 293
V.4.5.3. Alte afecliuni oculare la pacienfii cu
294
Y .4.6. Nefropatia diabeticd: I.A.Vere;iu 294
Y .4.6.1. Microalbuminuria... 294
Y .4.6.2. Macroalbuminuria 296
Y .4.6.3. Clasificarea nefropatiei diabetice ..... 296
Y.4.6.4. Alte afec{iuni urinare la diabetici..... 297
Y .4.7 . Neuropatia diabeticd: I.A.Vere;iu,
297
V.4.8. Disfunc(ia erectil[: I.A.Vere;iu 299
V .4.9. Piciorul diabetic: I.A.Vere;iu 301
V.4.10. Alte complicafii ale diabetului zaharat
qi asocieri morbide: I.A.Vere;iu 304

22
TZ
6Vt, elrriBcrpure4uoJ 'c
8VE ellliecrpul'd
8'E """"""'erepunces eletseJa'a
8Vt, crlnedurel InlceJg'c
9nE raurTnsul 3 PJrullJ erSolosur.uJuJ ep e]€(['3
EVt. ep erurcrauroc arol'r,derd s
:... .: :.:::..:.:.:::iT:.r IeuITnsuI
I?E
szeturs rs ecrulqc-ocrzl'I eiriElerJdoJd 'v
I?E
0it
6tt ,,,,,',,,,,,,,,-?i1!:Y||,:;;;:i'::r:ffi :;^
6EE Inlstund'c
6tE Inlooclv'3
tEt clz$ 1n{rcrexg'g
6Zt, "urelc'V
6Zt.
: ?!
LZT
LZI,
:?2
:::!:Y:Y :?- :7 :r:;;} ffjffi;;*,
LZT, ergurSorlqrg ^
gze ""crurlc rnlnluaureE?ueru u pyereuoE ulEe1u.r1g 'Z'L'L
ZZE ere^rloarqo' I L'
:.. :. : : :. :... : :. : :L:.rl ::1"'"euaseuuur
"'nru?H 1ur :gpreuefi
ZZT, ^
ur8elurls rS ele,ulcerqo :crurlc lnlusure8uuupl'A
rct ergerSollqrg
\ZE "" Plu:Eelut uerlu8ug tS
ollFU€J op Incrpeu :ecrJotuzrueSro elcedsy 'V'9'L
glt ....:....................pnur1uoc uarlrr8ul .g.g.A
EIE """" p1u1itul uaruproqv 'Z'9' L
0It ' reualqo:d elrunrsueturp :toqulp nr1ued uallr-r8u1 'I'9'A
.,.,...,,,....,.nruDH .1g :plurSelur
0IE
uerrft:8ug uJ ell1ureJ ep rnlnorparu Inlor :Elucrpeur
ecncurd uI luJBr{Bz toqulp nc reueosred ea.ruproqv '9'A
0I t etgu;Soqqtg
609 """""""'rollluisJ InloE'g's'n
d08 """'puorseJo"rd r$ cruouoce-orcos Inprepuets 'Z'g'A
809 """"puoriucnpo Inlo^ru rS crSoloqrsd lnpgor6'I'g'A
80[ miata6y'7:aprceds;olelcedsu uerunle^g 'g'A
90€ """"""""erger3ot1qtg
 H. Tehnica administrlrii insulinei
I. Scheme de insulinoterapie....... 351
Bibliografie................ 355
V.8.4. Terapia orall a diabetului zahwat: N. HAncu"........ 356
A. Introducere ............ 356
B. Descrierea claselor, acliuni gi efecte 356
C. Principiile terapiei orale ......... 358
D. Indicafiile gi contraindicafiile terapiei orale ..... 361
E. Modul de administrare; interferenle
medicamentoase ......... 363
F. Efecte secundare. 364
G. Eficienla qi ineficienla terapiei orale
asupra controlului glicemic 365
H. Terapia oral[ in diferite circumstanle clinice ... 366
I. Medicul de familie gi terapia ora16......... 366
Bibliografie................ 367
V.8.5. Terapia asociat5: N. Hdncu 369
A. Introducere............ 369
B. Asocierea medicamentelor din
terapia oral[ ......... 369
C. Asocierea terapiei orale cu insulina 370
D. Eficien{a terapiei asociate 37r
E. Rolul medicului de familie in terapia asociatd..... 371
Bibliografie ............... 372
V.8.6. Educafia specific[ ?n diabetul
zaharut; Gabriela Roman 313
Bibliografie................ 383
V. 8.7. Monitorizarea: Gabriela Roman 384
Bibliografie ............... 388
V.8.8. Evaluarea eficien{ei managementului
clinic: Gabriela Roman...... 389
Bibliografie................ 39r
V.8.9. Aplicarea in practic[ a managementului clinic 391
A. Introducere: N. Hdncu....... 39r
B. Diabetul zaharat tip 1 cunoscut: I.A.Veregiu..... 392
C. Diabetul zaharat tip 2 cunoscut: terapia
oral6: N. Hdncu 394
D. Diabetul zaharat tip 2 cunoscut:
insulino-terapia: N. Hdncu 396

24
9Z
vIH rnlnluoureSBuuru e gc:ocerd BerBsrTdv' 9'0 I'A
rcn 'eJenlule 'erczuo11uou 'a{ucnpg '?'0I'A
61, ctSoloceu:uJ Intuatuelurl'g
6lV ctEolocuurrugeu InluotuuluJJ'V
iln """'lurequz:r,qvrp nc t{uarced u1
epuou? uuntsuelredlq Intuoruulurl'g'0I'A
SL ocrtnedural
olo^Ilcelqo'Z'0I'A
Llv """"""""'erernporlul'I'0I'A
LW miata;y'7:tatuqez Inlaqulp uJ
or A
sw Ti:T: ii::i"*:1,:,$H:ffi,'Juur^r
gw """'oIIueJ ep IncrpelN'8'6'A
gl7 """"""'roltmreprdrlsrp
rnlnlueure8uuuru uiuercryeut rS eiuercryg' L'6' L
9W
sw
SW
vt?
?w
ew oracnpo4ul 'I'6'A
tw "'rcugH'N
ilelraryZ Inloqulp u1 rarureprdls rp I ntuerue8eue yg' 6' n
tln ergu.rSoqqrg
An "'5616;11 elelutlnzor tS Z dp temt4ez Iruoqelq'S
Un "'JJJC ele1erpzer lS t dp terw4ez praQelq'y
lli n)u2H'N'DwnQ ounT:crutectl8
rnlnlorluoc eiuercrgeur rS uiuercrgg '0I'8'A
0t, ::::::::::: ::: : :,,,;o;,;;;,:;,,,*u:1'f;1T#:L:
60v
ul temr4ez rnploqulp lnlueue8euery'f
" " " " "' mi anA'V' :terra1uz toqerp ap
I
ecrgrceds roprnd4 lnlueue8uuel4tr'I
zgv H
Y:Y?A ::1':3:?
' :::i:'::.f]:EqUICI
:riuacselope rS
zon ryiata6y7
".d"'- :l ri::Y':uuBIN
r:::: i:r:i:3:ir ""nlsaDL'v'l c
rcn
:IoIulsJgA BI Inlnlequlp lnlueue8euulN 'd
"""'ruugH w :Jo^os lnqep n) lerc\ez Inloqur(I 'a
 la pacienfii cu diabet zaharut 422
V.10.6. Eficienfa qi ineficienfa controlului presiunii
arteriale la pacienfii cu diabet zaharat 424
8ibliografie................ 425
V. 1 1. Managementul complicaf ilor acute: LA.Vere ;iu'.....'. 426
V. 1 1. l. Hiperglicemiile, acidocetozele diabetice
qi coma diabetic[ acidocetozicd................'.... 425
V.ll.2. Coma diabetic[ acidocetozicl (CAD) 427
V.11.3. Hipoglicemiile............ 428
V.11.4. Afecfiunile intercurente (,,zilele dificile")... .. 429
V.11.5. Infecfiile la pacien{ii cu diabet zahatat.......... 430
Bibliografie................ 431
V.12. Managementul complica(iilor cronice 431
Y .12.1.Importanla managementului complicaliilor
cronice in diabet: N.Hdncu 431
Y.12.2. Bolile cardiovasculare....."... 432
A. Cardiopatia ischemicil: R.Cdpdlneanu ...... 432
B. Insuficienla cardiac d: R.CdpAheanu......... 438
C. Boala cerebrovascularl: N. Hilncu Ml
D. Managementul arteriopatiei cronice
obliterante: I.A.Vere;iu M2
Y .12.3. Managementul retinopatiei diabetice (RD) :
I.A.Vere;iu, l,avinia Androne... 443
Y .12.4. Managementul nefropatiei diabetice (ND):
I.A.Vere;iu, Lavinia Androne... 444
Y .12.5. Managementul neuropatiei diabetice:
I.A.Vere;iu, Lavinia Androne M5
Y .12.6. Managementul piciorului diabetic (PD):
I.A.Vere;iu, Lavinia Androne... 446
Y .L2.7 . Managementul disfuncliei rectile:
I.A.Vere;iu, Lavinia Androne 447
Bib1iografie................ 448
V. 1 3. ingrijirea/controlul aspectelor
I.A.Vere;iu
speciale: 451
V.13.1. Probleme psihologice 451
Y .13.2. Dezinserlia familialI, profesionald
gi social5 .. 451
V.13.3. Probleme economice; limitarea efectelor...... 452

26
 LLi
' ncue H :
N rrrotr;;; . f#ff{i;ffi?,^
9LV ergurSortqrg
EL? elrnlrlsuoc
rolec eripudsp nus BeJununurp rS
{ern ap
erulnsrl tolelrzodep llrpruroJ uerrueAerd . g.In
E.
- -'.rolelueJnceJ
7,Lt roleiuerncer euup;ord rS
Psrrn Rluuu ap ln3? rnlnselu Inlueuslu{ .z.s.IL
tLv ecnuurojdtu
rlBruoiorursu Jolrltuact
rnuecgruedq
p luzllBnpl^rpur lnluouulerJ .
i.s.IA
TLi ratn8 rS Jolniuerrrruedrq
lnluaue8uuury .9.6
OL? """"' pclrn pJ?urrn ezepyl. g. y.IA
69? (psuoln8) pcun urludogeN .g.?.IA
69n (eecugol gcruorc eln8)
ISornB IIJot IS psuoln8 pcruoro Bllrrv .i.V.IA
69? .
Pcrlucrelur speorred t. y.Ih
LgV Pcrrn Plnsu utl4rv .z.v.IA
99V pcrtutuotdurse BrrrrerrJruedrll . .r.IA
I
99V _- _,.... .1z.IA
cusou?u
crtsoutsurC
99y eJuJgrsulc rS elue8oludoqo ap eluorrrelq .r.TA
IA'g'IA
?9F etEolorueprde
rdo[orueproo op eleJeue8 aB aluq .9.1n
f9v Jolruar[r.rol seJrurJa(J . .IA
I
t9? auolpuv 0tu1AD7
'ntiata.1'y7 :vJoc - trTIII^tgCIUnUtrdrH .IA
6SV eryurSorlqrg
L9V puurdsu nc urdera; .q
LSV reruaprdlsrp IniortuoJ .J
LSV elerJeuu rrunrsual InloJluoJ .g
99V cruracrlS inlor1uo3'V
99v toqulp uJ ecruorc rolrriucrlduoc
earruenard :preri.rel erwlrJord .
E. VI. L
99' urupuneas r$ pruurlrd erx?lrJoJd .2.?I.L
e9n e.rosnporlul.yvl. A
t9v nsuDu ',N ,Du,mQ 01/.t7 :O}ruot)
rolr{ucrlduroc e tS tareqez 1nlnlaqulp urx,lrJord .VI.L
E9? oryurSogqrg
 V[.1. Introducere 477
VII.1.1. Cadrul nosologic. Definilie... 477
Vll.l.2.Importanla 478
VII.2. Factorii de risc. Etiopatogenezl .......-. " 478
VII.2.I. Factorii de risc 478
VII.2.2. Etiopatogeneza.......... 479
VII.3. Depistare gi evaluare 480
VII.3.1. Depistare 480
vII.3. Evaluare 481
VII.4. Management clinic: obiective 9i strategia general[.""" 481
VII.4.1. Stabilirea obiectivelor.....,.'.'...'.. 481
YII.4.2. Strategia general['... " 482
V[.5. Management clinic: metode 483
V[.5.1. Optimizarea stilului de via![ 483
VIL5.2. Tratamentul medicamentos.......'... 483
VII.5.3. Educalia sPecific[ 485
VII.5.4. Monitorizarea .......'..... 486
V[.5.5. Evaluarea anuald 486
VII.6. Management clinic. Abordare practic[ 486
VII.7. profilaxie.. 487
Bibliografie............'.. 489

V[I. CONTROLUL RISCULUI CARDIOVASCULAR:

N. Hdncu, R.Cdpilheanu, Anca Cerghizan 491
Vlll.l.Introducere 491
VIII.2. Factorii de risc; atetogeneza qi bolile
cardiovasculare aterosclerotice.".'...... 491
VIII.2.1. Factorii de risc 491
Y II1.2.2. Aterogeneza gi bolile cardiov asculare
aterosclerotice............ 494
VIII.3. Evaluarea riscului cardiovascular............. 496
VIII.3. l. Descrierea 9i func,tiile diagramelor ......'...... 497
VIII.3.2. Interpretarea,,Diagramelor Euro'98".......". 497
VIII.3.3. Diagnosticul bolilor cardiovasculare
aterosclerotice..'..'...... 498
VItr.4. Abordare practicd: profilaxia primar[ qi secundar[....'. 501
Vm.5. Rolul medicului de familie in controlul riscului
cardiovascular......'."' 504

28
6Z
'rnuarunredlq uJ utalC '['9'X
Ztg ""'pcrrn ezE\Il1S gtn8""""
M Polpldllodg e1ol0 'z';'x
.'......porrolucodrq ulelct 'I'g'X
Irg
l7g """""""'"gctytceds gpuotiulnu eiuelsrsy '9"y
6tS """'retdetatololp alu olureue8 eltldlcuud 'r'X
6Eg uaJ?zlJolluotu tS eoJenluAg 'V'E'X
LES epuoriulnu te{uea;e1ut seruluerueldutl 'g'E'y
gtg cnnedurel lnueld'Z'E'y'
9tg aleuoriulnu raurelqord eerergiluapl'I'E'X
gf,g atuzllenpl^Ipul Iolalp IlrpJoqelo ur8ele:13 'g'y
..............arecrJrsel3 .aliluuao.Z.x
s'g
sts cIroJSI Uncs 'I'x
ggs """"""'nluls oLrDQ :IflIdYUgIOIgIO tr'IIIdISNIUd'X
ZEg ar;urSotlqig
IES """'ruluorurlu luauugodrum ep Lrqnqlru ollv 'E'V'XI
"'sseolJou erulllnq tS uue.rouy 'Z'7'XI
6Z9
gzg ""reluorullu Inlntuatueuodruoc
Iu lorluoc ep ola1iIsru€3ew'I'y'xI
gzg ""retuetulle lueuuuoduloo op IrprnqlnJ'r'XI
829 soluaiueclpolu InluatuuluJJ'g
929 """ 3l1e1elp Inluoluulerl 'v
gzg .]ueuelurJ .g.t.xl
gzg "" erin1o.tE 'g'€"XI
gzg """"""""'luriuere;rp lnctlsou8utq'?'g'XI
gzg """' eliptnulutu op Inlnulorpuls 1nct1sou8elg'g'€'XI
619 ""'acIloqulaui aiuare3 'Z';'XI
8Ig " erSolorig'orucIJISulJ'arilugeg'I'E'XI
glg .'...'..'..elilrtnu ap olrrpmqlnJ,'g'XI
0Ig etit.rlnu op rollrprnqlni Incllsou8ulq'g
60S "'eliutnu ep rollrErnqlnl ue:ulsldaq 'V
609 efutnu op rlrqls ?arunlu^A ';Z'XI
80S """'eliptnu ap eeffls gzeeiuangul Sruc IuolcEd.'Z'Z'XI
80S erezlluruotsrg 'piuegodul 'erirugeq1 'I'Z'XI
'e$Ptnu aP Peruls 'Z'XI
809
"""' etez\euielsls 'JolluetuJsl saJIuIJoC 'I'XI
L09
L}g nu,ns DUDO:IIYINUI II]Y
J,NflI MUOdI IOS Is:UirUrnN EO rUYUnfl'InI.xI
g0g """ er;u"r8ot1qtg
 X.5.4. Dieta in ulcerul peptic'....... 543
........."
X.5.5. Diete indicate in afecliunile intestinale 543
X.5.6.Dietainintoleranlalalactoz[.'......'....... 544
X.5.1. Dieta ?n afecliuniie hepatice 545
X.5.8. Dieta in afecliunile biliare 546
X.5.9. Dieta in afecfiunile pancreasului exocrin...""' 547
X.5.10. Dieta in bolile cardiovasculare ".'...'... 548
X.5.11. Dietain sindromul nefrotic. 549
X.5.lz.Dieta in sindroamele neoplazice'..........'....""' 55 1

Bibliografie............'.'. 553

XI. PRINCIPIILE STANDARDIZARII MEDICINII

DE FAMILIE TN SPECIALITATEA,,DIABET,
NUTRITIE $I BOLI METABOLICE": N. Hdncu,
Dana GAnscd, Anca Bdlan 555
XI.1. Domeniul structural....'.."" ...'...'."""""': 555
XI.2. Domeniul funclional'......... 557
XI.3. Domeniul evalulrilor clinico-bioiogice s60

XII. ANEXE: Lavinia Androne, Anca Cerghizan, Mariana

Coca, Ana Cola, Livia Duma, N. Hdncu, $tefania Miclea,
M. Popiyean, Gabriela Roman, Dana Simu, I.A.Vere;iu """ 569
I. Diagrama pentru determinarea rapid[ a indicelui
de mas[ corporal[ 571
II. Diagramele riscului coronarian pentru preven[ie
primarl (Euro'98) 572
III. Model de chestionar pentru investigarea stilului
de via![..... 575
IV. Principii gi tehnici de modificare a comportamentului
alimeniar qi a altor componente ale stilului de viald.'.. 518
V. Ghid de nutrilie 580
V.1. Model de chestionar nutrilional......'..... 580
V.2. Model de chestionar de frecven![ alimentard.'." 581
V.3. Alimente cu influenf[ asupra comportamen-
tului alimentar.'....."" 584
V.4. Model de anchet[ alimentard retrospectivd
pentru ultimele 24 de ore............ 585
V.5. Dieta hipocalorici ............... 586

30
 bilffis
IT
szg :""""""""' 3lJ,vniflr XIICNI
ZZg """"""'tusfloquletu ep 11oq eleun rS eritrlnu '1eter7ez
Inleqelp uI ueruclJlpoc puyr'rrd
Irgpueluocag 'AIX
619 relncsulolpmc InFcsIr p Eutueercs ep pSlg'111y
819 """""Pcpequrp erludoutler nnued Euruaercs ep pSId 'IIX
LTg """"lewlp uI Pl8zllBurroJul Ez€q ep gsl{ 'Ix
glg "wfir4ez Inlequp uI ar?zlJolluour ep pStg 'X
""'luro gzocnlS el piuereiol ep mlmset ur3o1opo1e61
'XI
SI9 rolBroqul ep plqD'IIIA
I0g
06 (OOO1'sO'sI ep ElEp e1gugd) $ptlzaqo
IntuellleluJl uI elu4lltn eluetuuclpel t'9'IIA
ete'usrEeruJ
009 "'(OoOt'sO'sI ep qup sl gugd) E.lei uleleludrcuu6'
eluurueclJnodlq elueuluclpeu S' IIA
""(OOO1'SO'SI ep etup sl Pugd) prui u1 a1u4sperug
009
eluunuadqodlq elueuruclpetu eleludrcuu4'?'IIA
665 "" (OOO1'SO'SI ep slup BI Eugd) grsi ul aulsrEerul 'g'IIA
,(ttt't ltg fuflnsw ep alumderd alapdrcup4
L6s (ooot'eo'sl eP 31uP u1 PuPd)
prui uI aters#arul {slproN o^oN
::ilr:i r 1TT1:i:#;Hfiit
zr^
96S
ulBP €l EuEd) Erei uI elerlsrEarul
96s
:r: ::TT:li'": :i::T:n: :5H1:i#*l,1t,,n
965
IA
e6s
:: ::: :"'u iitilli':: : :i:li::: :ixi:i[x"i,';i*'Lulrd
op ercluerrrp esrns e1e3oq rctu ela]'II'A
'rolaluolulle e erilzoduoc ep IoqBI'0I'A
06s
""""pc{ nc
68S 008I Al}uturxordu ep suol?,lollu un
ul elucl.pur Plarp ap Iepoilt '6'A
....:l::.
ji.i::::p*:1lq
"""" pc{ 009I
689 ^Rutrrtxorde '8'A
pleposodrq Plalp ep leporu
....1:i.:.,..::,"""" iec{ 008I
889 ^Iluuxordu
: :
189
t:i:iT:: i:]t:s.'i;j,::::'# ;i l"L:fr ; t
3SV* ViVS
3H"&8d.,
yuv=l;a*r
"ni'Inc YcSIsnHs
E€
eirJnprqS elsorncotrul nu ia 'ecrl3urd rftpueuoser rs ppldur ereluroJur
ap psJns :crurlc lenuelu inun Indocs el aleuodeJ tuns alg 'mlrunuriuoc
elu rrPlrluqop olse3B aJesecau leJoprsuos ruv "crzeqoprce tnlnJqlllrl3s
alu iS ocrllloJlcelaorprq olrrpJnqlnl (g ,rusrioqelotu op elncspuul
oluoJa (Z "cF ezoluruoJcoureq 'ulg;od :rlsruretur ep eilfu8ul ]uns
luuoripe4 potu uIoJuc rloq eieun (1 :iunuuur uJ snlcurrue nN .elecryeur
lycrlcerd eirqesuedsrpq puru 'lnlxet cse8orlul exauu alasuoreuinN
'(1y lniolrdec) ,,ecr1oquletu rloq rS arirrlnu ,taqelp,, ealulrielceds
uJ erlrrueJ ep rnlncrperu rriplrrrlq:e :nJeztpJupuuts elrrdrcuird
aluluazerd luns [EuU ul '(IIIA lnloirdec) lelltrsuAorp]u3 rnlnJsrr
inlo4uo, lS (Uzt inlolrduc) ,,orloqplaru x InruoJpuls.u BI eJuolrJeJoJ
ololrdec snpo4ui rue 'lulnsss^orpJuJ lnJsrJ nc EluloJoc ArluclJruruas
olse ppuorfulnu-oorloqelatu ur3o1o1ed ecereoaq .eryrrcJ op rnlnorpotu
oruolrsoloJ luns oruleropuJeu pour uJ erec ,(y1 Inlotlduc) retuaruqu
tueuruuoduroc rs erirEnu op rolu8rnqlnl rs (y 1n1o1rduc) arduralolerp
ap ropldrcurrd uurro; qns alolrdec elle u1 rS plezliucoJ else ruru
u{eiueu4ie ruq 'prceds co1 un gdnco pseolpues nes eruqdo eriutueuqe
'rn1 lnrpec uI '(II 1n1o1rduc) Julrun tdacuoc un ed ec tupluezard
al ps Irln leJoprsuoc ure ,el8o1o1ed ep dri rnlsece mlnusruruJatap
urdnse ererrr eueoJ giuengur o ne pier,r ep rnlnrrs aleluauocluroc
ooeruoeq '(1 piolyduc) crurlc lueura8uueu ep lS ocru{c .ecqaua8
-otudoqa egac riplpulncrged ne ualserv .(n ,I11 elelolrdec)
tS AI
:
eprureprdqsrp rS eelelrz ago' w mqez lruoqu1p eluuoriepdod ecqoqeleur
ellloq e1 'lerceds uJ .pJeJaJ es crurlJ Iunuew rnlsocu apunriceg
IN]NINNIiNOS YtrUINIdgO'I'I
gugcn(Iou&Nl 'r
de practic5 meciical[ ce vor fi elaborate in curdnd de comisia
de

spe.iulitut" a Colegiului Medicilor din Romdnia Ei sub egida acestuia'

I.2. IMPORTANTA PATOLOGIEI

METAB OLICO.NUTRITIONALE

Importanfa patologiei metabolico-nutrifionale se refer[, in

special,
Ea
la cele rrei boli populafionale: diabet, obezitate dislipidemii.
qi
este rezultatul muitiplelor impacte pe care ele 1e au:
1) impactul epi-

demiologic, 2) impactul biologic qi 3) cel economic'

Irnpactul epidemioiogic este consecinfa frecven[ei deosebit
de

.r"r.ut" pe care cele trei boli o au in populafia general[. Impactul

biologic este dat de riscul ce le insole$te, in special cel cardiovascu-
prin ele
lar. Acesta creeazdserioase probleme de ingrijire. in sfdr;it,
bolile
insele, dar mai ales prin complicaliile cronice ce le genereaza,
societate
metabolice popula,tionale sunt foarte costisitoare atat pentru
cit individ.
qi pentru
Studiile interna[ionale au demonstrat cd prin controlul diabetului,
at6t sub
obezit[1ii qi dislipidemiilor, beneficiile sunt semnificative
aspectul calit[lii vielii, cit qi aI speran[ei de via{['

I.3. PARTICULARITAIIE
ETIOPATOGENETICE $I CLINICE ALE BOLII,OR
METAB OLICO.NUTRITIONALE

Bolilemetabolicepopuialionaleseproducconformvfiofmeca-
nisme patogenetice comune (Iig. I'1'), care presupun interacliunea
dintre factori genetici gi caqtigali. Cei genetici cuprind, de reguid,
andmaliile poligenice. Eie se vahdeazdpe plan clinis doar
in prezenla
rol
factorilor caqtiga{i, printre care stilul de viaf[ nes5nStos are un
La fel
foarte important. Prezenlabolilor monogenice este foarte rard.
se poate afirma c[ rolui altor factori cdgtigali nu egaleazdimportanfa
stilului de viag[ neslndtos.

34
E€
']uousuued Is l"Jnl3nIS
ourq'AIlo€ Suruaercs un ed ezeqvles eieuofelndod ecqoqeteu
Jollloq uarulsrdap'elrlnlorre-ocru[c ropipluelncr]red Elrrole('
Inpcllsou8up ;3 lnp8upaarrs o11ipllrslncluud'Z'E'l
']uuuodrur ep lua&xo 31sa lloq Jolsecu {e Je{ncs?AolpJec lncslU '
.ecrloJelrsoJele eJelnsse^orpJuc Jolrloq nss relluoclrn.lodrq'elerrage
runrsuelradrq eluezard urrd I$ tgc ',Sareqvz loqelp + rrueprdllstp
+ I1igl1zeqo" elurog qns rc1e :olueloaq iuns eplqJour aluietcosy '
:olniecrlduroc uiurces
-uoc luns 'eln8er ep 'ecturlc eluPSeJIuBul 'Jude pugc Icunlv '
'clleuroldurtse durll
eclloqele{ll oillog c
llnrr Ezuenlo,re t3 ecluoJs luns oleuolielndod
a]lullr apiglguprllrud'I'€'I
'epuo{elndod eclloquleur Jollloq e e;acnpo-rd ep epreue8 oleuslu"sel4 'I'I '31.{
 Diagnosticul va viza formele de boa16, asocialiile morbide qi/sau
complicaqiile, in special cele cardiovasculare.
Evaluarea componentelor principale ale stilului de via([ se va
avea in vedere intotdeaona, furnizind date importante pentru
individuali zarea obtectivelor managementului clinic.

r.4. PARTTCULARTTaIIH iNCnIJrnII

B OLILOR METABOLICO.NUTRITIONALE

ingrijirea(< engl. care) estedefinit[ ca fiind totalitatea acliunilor

pentru realizarca st[rii de bine a unei persoane cu o anumitl boal[,
viztnd obiective inedicale, psihologice qi sociale (4, 5). Starea de bine
inseamn[ o bunl calitate a vie{ii printr-o tripld inse4ie: familial5,
profesionaid qi sociald. Aceasta perrnite capersoana sd trdiascd cu o
boal,il fdrd a fi bo.lnavd.
Bolile metabolico-nutrilionale, in special cele popula{ionale,
nu pot fi vindecate, ci cioar controlate. Acest Iucru este posibil
nu prin metodele clasice de tratament, ci prinff-o atentS gi
complexl ingrijire.

ParticularitS{ile ingrijirii in bolile metabolico-nutrilionale, bu

deosebire cele populafionale, sunt (4-6):
r ingrijirea este continud., practic pe termen nelimitat.
. ingrijire comprehensivd, vizdnd toate condi.liile sau bolile
prezente ce ar afecta starea de bine a persoanei.
o Flexibilitatea ingrijirii, ceea ce conferd adaptarea la viafa
cotidian[.
o Metodele ingrijirii sunt, in special, reprezentate de manage-
mentul clinic structurat,la care se adaugd metodele psihologice,
ocrotirea social6, educalia generall qi orice alt[ metod[ care
reduce impactul cu boala.
a
. Ingrij....
ire a s d fie integratd (< engl. shared), adicd s[ se realizeze
prin colabolarea dintre medicul de familie qi specialiqti.
,Considerdm necesare unele precizdi referitoare la managementul
clinic, la conceptul de ingrijire integrati qi la rolul pacientului.

36
 'elEuoliBlndod
errloqsler.u eHoq uJ clullc Inl$uaur?8?uBlu E PIeJoueS eueqcs 'z'I '8Id
'r3 nc eluausulJ?d IJ9CIUnIUOT IAUn UoJIIIqeIS Is
eJrfuEulolnu uI Joll1euioq eoJErITdIIiI'IaiueJapg uoJeJo{o1llu olSoSner
es arezuotluou rs ariesnpo op InuiurSord uu4 'plulrurflou ulernp 3d
otsS oJec 'soluaurucrpatu Inluetuelur eI nes solPuPS giut,r ep Inlqs ul
giuerape ap aualqoJd asuouas gzvaaJD elsEacv 'rcrleuroldrulse luns
rAsUIOq Orlulp 1i1mu ruur roc p3 oJapeA uI pugAe 'ejusoceu alsa cIuII3
mlqueuraSeusru u elellxelduroc pls€ecv'$grlror.rd ep utuEos euri el es
luoprlg 'tjuezatd cslr ap rollrolcuJ tS ro111oq rornlnl u Pluolruocuoc
eoJupJoqu €I PJeJer es Tortorcr{tllnu ap inualrrroJ 'Inlnleuloq
e1ilplrrelncluud el rolspolatu ueruldupe eutueosuJ lonpnp'
^lpul' le\t
-olceJlllntu rS le4pnpl^rpul oIJ PS elnqoJi crw[, 1n1ueuie8uuu141
'lnutiar g e nrlued lrlse8ns
olse Ec lrrgJaplsuoc 3J?3'flI4JgI InuruoJce Pllnzcu (arunlea.g' etezrtol
-1uotr tr 'etiecnpg 'erderel) euerSord n.r1ed rolec eleletimt utq
'unllpns
uud tnlnluaura8uueur JoMJgeuoq 15 rolalcaJa BaJBnlBAfl .
' reueosrod u
rur,.rrrro:o:;ffi;1;x;ffi1i:l"HH'
rS erunresqoolne nrlued raueosrad nrrinrlrul rS rep ']uaureler el
roiuerape ue.retserc pugr lnruud u!1zeeil^ec pcgqrads eliernpg .
"alduJatooutrr
-reg p$ giur,r ep InFIIls uoreznurldo uud r1su1r 1ntuatrrulur1, .
:('Z'f 'SU) epuudnc c1ullr p1uaua8uuu141
 Managementul ciinic va fi intotdeauna precedatde stabilirea obiec'
tivelorAcestea trebuie sd fie individualizate qi s[ vizeze nu numai un
parametru biochimic (exemplu: hipergiicemia sau hipercolestero-
lemia), ci boinavul in intregime. Aceasta plesupune focalizarea tutulol
anomaiiilor care sI contibuie in finalla creqterea calitdlii vie[ii.
Avind in vedere frecvenla gi gravitatea complicagiilor, ?n special a
celor cardiovasculare, prevenirea ior va fi intotdeauna un obiectiv
important.
Consecin[ele unui bun management clinic se apreciazl prin:
o Efectele pe termen scurt, de exemplu monitorizarea glicemiei,
a spectrului iipidic sau sc[derea greutifii cotporale.
o Beneficiile pe termen lu,ng care se referl la reducerea rutei
compiicaliilor, in special a celor cardiovasculare.
Un bun managernent clinic va aprecia intotdeauna aspectele eco-
nomice vizind raportul cost/beneficiu, respectiv cdt v aloreazd beneficiul.
ingrijirea integrat5 este definiti prin participarea comunfi a
specialiEtilor;i a medicilor de familie (medicilor de rnedicinl generali)
la ingrijirea unei persoane cu o condigie cronic[. Aceasta presupune
un perrnanent schimb de informa{ii intre toli cei ce parlicip[ ia ingrijire,
adicd intre tofi componenlii echipei rnultidisciplinare.
in cazul bolilor populafionale ingrijirea integrat[ reprezintd strategia
optimd (detalii ?n cap. I.5.3)
Rolul persoanei cu o boalE metabolico-nutritional5 (pacien'
tului) - se sugereazdutlltzarea termenului de,,persoanX cu o boali".
de exemplu ,,persoanl cu diabet" in loc de ,,diabetic" sau ,,pacient".
ceea ce presupune un om bolnav sau suferind, lucru care nu corespunde
obiectivelor ingrijirii.
in cadrul ingrijirii integrate qi a echipei muitidisciplinare. rolul
persoanei purtltoare a unei boli cronice (ex. diabet, obezitate) este
foarte important. Fersoana va fi instruitS printr-un proces de educa{ie
continu[, pentru a deveni capabi]l sd se autoobserve, sE se autoin-
grijeascX qi sI participe cu maximum de adereniii la eforturile echrpei
multidisciplinare la ingrijirea bolii sale.

Beneficiile ,,pacientului" sunt rnaxime doar daci el

participd efectiv la propria sa ingrijire.

Abordareain practici a diabetului, obezitEfii gi dislipidemiilor.

Av0nd in vedere caracterul cronic ai diabetului, obezitdtii si

38
6t
uI eJB crurlc nes ueaiapnl nr]usc arcceld ',,]\trgNq[ ap ocmll) eJ]
-ue)" 3sotunu es ola 'y{gNg op eJpeluJ nu sJuJ 'eleitsJarrtun JoXel}uoo
Inielru uT 'erugluog urp iepnlerecog ul csesg8 as euaiapnlaloruo3
WflN11 ap arlullr nus auaiapnf a1ar1ua3
'o{1tueJ ep Inlnolpotu ,,erin1t1su1" rS lueuruler} ti ct}
-sou8urp ap olar1ueJ 'rrgrn8lsy ep elosuJ g ru iunc Tultues Inluotuop
urp rrinl4sur Jolrou o-pugldupu 'rue tilnu ep gtslxe sJeJ uJnlrnJls o
'erernSp;sap ep srnc uI else pc4cu;d
Ezeeleporuar urpr6 lsece Jde; eg
ug arecrldu IorR, e '866I alrqtuolro L rrlp ZZB "ru ttiplgupg InlnISIuItr [
'eflrureJ op
InurpJO uud psrcep tsoJ ? Fcuoiuzrue8.ro EJnicnrs ptsBaJV
ricrperu rS tuotuuturl tS cqsou8utp op oloruoo ulp WgNq1 ap aielaulqes
'I trgNC ep ecIuITc nus eueiapnlole4ua3 ulp PtuIIrJoJ eJSo ,,a3lloqelalu
rioq 'arir4nu '1aqulp" Iliplrletceds u Rll,:oleztue8ro ern1cnr15
Frlroluzlue8ro urnlrruls'I'S'I
'Inl Inrpec uI aIIruuJ op InFclpour
1n1or rS plurSelur ert[tr8u1 ep lnldecuoJ (t ltrntcnrls Ielsacu alu
eroluu eleuoricun; elelcadsy (7 i,,acqoqe]eu {oq 'afulnu 'laqslp"
Iliptllelcods u pcrJoluzlue?ro ernlcnJls (I :erenulluoo uI epoJ ruo1
'pcgrcads pcuoluzrue8ro grnlcn4s o pJesemu olse 'pirqeldeccu urind 1ae
giuarcga o nc rS $lpuoc eunq uJ ereoSgsep es gs 'eluuoiielndod-ecruorc
alec prceds ut 'eleuotiulnu-oolloqulelrl JolIIoq eerr[rr8u5 ec nr1uod
flITIIAIYf, g( ININJIOSN TN1OU IVINYITIOU NII
g.IYNOIiIU.I,NN.OSIIO BYISW UOlIlO fl YgUIf IUSNJ
:
gSIUOIYZINYCUO f,If, fldSY'S'I
'Iioq
erinlone ap e{cun; uI upcgrpour uoJns JoA eolseoe uac pour uI
'aprirur Joiepotatu e gtetdepu ueropurtxa uud'rm[u8uJ e E]elru
-r1ou gleJnp o ed ua.ienunuo, el EJaJeJ es Enulluoc ?aJ€pJoqV .
'
rnlntuaure8eueur ua.redecul rS rolea.tlcetqo
earrlrq?ls '1a1duroa lncrlsou8urp :epurrdnc p1u1i1ug uereproqv .
'pnulluoc eercproqu (7 tS plutitut
uoJupJoqu 1i :ede1e IJuIrr pnop uI ecuJ es pcrlcurd uJ Joi Ber?proqu
'eiera F1uo1 oceJ es eorrfr.r8ut g) g\nzal oJec urp 'royrutoprdrlsrp
structur[ mai multe departamente sau sectii, dintre care obligatoriu
sunt sectia clinic[, ambulatorul qi laboratorul cu activitate specific[.
Se adaug[ cabinetele de educalie specifici, cabinetul de picior dia-
betic, cabinetul de nutri.tie, cabinetul de obezitate 9i lipidoiogie clinici,
cabinetul de psihologie qi cabinetul de andrologie.
Cabinetele de DNBIVI
Se gdsesc la nivelul centrelor de diagnostic qi tratament din judeful
respectiv. Ele nu dispun de secfie clinici, dar pot avea acces la un
compartiment cu paturi intr-o secfie clinicd de medicin[ intern[.
Practic ele sunt formate dintr-un cabinet de consultafie specializat in
DNBM. Accesul necondilionat la un laborator de specialitate este
obligatoriu. S-a convenit ca in capitalele de judet unde evident exist6
Centrul Judelean de DNBM, centrele de diagnostic qi tratament s[ nu
aibi in structura lor cabineteie de DNBM. PAn[ la infiinfarea centrelor
de diagnostic ;i tratament in oragele de pe teritoriul judegelor,
cabinetele de DNBM funcfioneazd in cadrul policlinicilor existente.
lVledicul de familie
P6n[ acurn, in Romdnia, rolul medicului de familie in specialitatea
,,diabet, nttri{ie, boli metabolice" a fost redus. Se precizeazd cd,
incep6nd cu anul !999,treptat ei sd f,e implicaqi in ingrijirea pcrsoa-
nelor cu boli metabolico-nutrilionaie, in special a celor populafionale.

I.5.2. Aspecte funcfionale majore

Bolile metabolico-nutrilionale. in special cele poputaqional6, sunr

foarte complexe, iar ingrijirea lcr necesitd existenta unei echipe.
Aeeasta poate avea in componentI doar medicul qi una-dcuI asistente
medicaie, a$a cum este la nivelul asistenlei primare' sau poale fi suil
forma echipei rnultidisclisiin*re ile ia nivelutr asistentei tertiare" Ea
cuprinde medici din diferite specialitfili, asistente medicaie, larrnaci$ti.
medici, biolcgi sau chimigti din laboratorul clir:ic qi intorniaticieni.
Echipa este coordonatd de rnedicul speciaiist sau prirnal t-itn
specialitatea DNBtv{. Activitatea eehipei se desil$oar[ 1a cele trei
nivele ale asisieniei medicale: primard. secundar5 5i terliari (fig. I.3';.
Diferenteie dintre cele trei nivele sunt de ordin structur"atr 5i functional,
a$a cum este redat ?n cadrul capitoleli:r ce vizeazd bolile respect i \ c .

4A
w
'aclloqelaul {oq IS
elrriurcosu no 'ledr3ulJ d u7'gzearcqeloo BlsBooV
op eJeJ 3s
erirJtnu 'leqelp ap Blslluo3 uud uiElPuES InJalsIuIIN eJlPc
wsNC€orft Isulopocrro]?zrw'roI.l*IiH:jjff
il:ril?"*YiirlSru,
nc nrlerped plsqurceds ednco BA os loqulp no Inlnildoc eerrltr8u1
.q rn1nrrn,r. lnSrnrtqc 16 lnuulculelsqo'1n3olo43u'in8o1our1eryo
'1n8o1orprnc '1n8o1ornou :PcJ€IrreJ os aJec eJ]utp 'eluuorir'r1nu
-ocrloquleru qoq nc roleueosrad eerrltr8ug el pdrclpud ac rtlSrlutcads
'atoutldtcstplqnw afu4ca rl8aRul e tS 1gc
|iot urp pteruroJ otso elsuoJv
I^IgNoInluoluopuJJole]eulqscu.aqrure;apJollslpouleol€}I^Ilcu
'gcgrceds erlucnpa 3p eelullAllce nruad
tgle EzeouopJooc alerua3
e}I1ulsw}unssleunorece4uIPeleclpollleluolslsu.ctutlclruo}eJoquluI
,8o1oqrsd ,I
un trgN6l Bslprcads Iclpetu :EIUI IBIII rolaIues
ltsrlulcads
.JelrsJa^run crlceplp nJpec elsa'ecrurlc JoIoJ}UAJ Inzes
eiuauoduroc uI
op oolullc
ug,alec hlgNg ruulrd clpa1ll mun eerecnpuoJ qns NgN(
nes aueiapnl ro1e4ua3 1n1"nru e1 g'leoSp;sep os Prelirol eiuelsrsv
Pruliral uiuelqsY
'gJupunces uiualsrsu up ols4lllcu uEeerlul gzeauoprooc eJeo
'rnlniapnl Inla^Iu 3I ep WSNO JoS Inclperu no uereroqulo-c ap 'sep
pcgrceds
rutu 'rS eletrluo ep Jolaprepuel, urrnlrrdsar ep rS gpqepe;d
'rSoloulrsopuo
erqpSerd o ap gleuolilpuoc EsuJ olse rol €alEll^Ilcy
nus rl$rurelur tlSrlutceds rclpeu ap glezwe8ro g eA Inlnleulqec
'IJnzsc aurind
eeJocnpuoc 'EJ€IrrIJeluI gpsolJed o ad 'eeece eC
eUBoJ ul lgcep gqlsod etse nu uulualuolu ec seac 'higNq1
uI tsfielcods
'ellruruJ ep IIsIpou
un og ps leqep ap mlnleulq?c lqaS €c g re Ieopl
n, ,S 19, 'ereurldrcslpplnur tedtqce tu tiuouodtuoc Isrpotu fleltac
nc lglu EzueJoquloc eruc 'elucrperu eluelsrse rS rctpeur Iop-nun urp
gleruJoJ else utseocv'lueruel?rl tS c4sou8up ep roler1uoc InIoAIu
3I
uiuelstsy
fzeeuolicun; ac edrqce ep ptgluazatdu else Prupunces
P.IBpunres Blualslsv
'pstz-nudo.ld el3o1o1ud pzueproqe erec
elelotrduc uI E]Bper elso rolIJPJoqBIoc r$ ro1tig11,r17ce ealeztprepuuls
'eruurldrcslplllnur redlqce InlseJ nc oJuJoqeloc EsugJls o-rlutrd
,elecrpour otuolslse Pnop-?un rS elFures ap Inclpeu ulp 9leIuJoJ
'p1d*1t pdrqce o ep ElunlceJe alse ntrgNC uI preurud uiualstsy
gruuPd uiualqsY
stiin ti tice corespunz.{toare : S ocif; tarea RominI de DI"{E l\4, Asoci att a
ldomanE pentru stu<liul obezitSlii, Asociatia Rarnand de.{tercsclerozd
;i Lipidologie, precum si cu alte comisii ale IliS.

Fig. tr'3" ingnjirea integratd a boliior metabolico-nutritionale 1a nivelul asistentei

primare, secundare gi tertiare. (S5getiie reprezintl sersuriie schimbului de
inforrnalii si aie colaborS.rii).

ASISTENTA PRIMARA
MEDICUL DE F'AMILIE

. iNcRIJtREA INTEcRATA A
PERSOANEI CU BOLI
ME,TABOLICO-
NUTRTTTONALE
. ECHIPA MULTIDISCIPLINARA

ASTSTENTA SECUNDARA ASISTENTA TERTIARA

CABINETELE DNBM CENTRELE, DNBM
. Centrele de diagnostic gi r ludelene
tratament . Clinice
. Policlinici

I.5.3. Rolul medicului de familie ?n irrgrijirea integratd

Se considerd ci cea mai controversabil[ strategie pentrll aborclarea
i:oliior rnetabolico-nutrilionale, cu deosebire a celor cronice
populationale. este ?ngrijilea" integra.tS, in cadrul cdreia un rol impor-
tant ?i revine asistenlei primare, re spectiv rieeiicului de fanliiie. Aceast;l
din mai lnulte motive (6):
o Medicul <ie farnili* estn rnai .:ficient?n aborcarea boiiior cronice.
a Ei este capabii si rlepist*ze qi si parti*ipe ia rez,:ivarea
problcrnelor" scciaic. iamiliale, proiesionaie aie persoanej tit
boli metabolicc-populagionaie.
. ingnjireri in asisi.en{a pliniard este mai econoinicoasI cost0nci
apriiximativ jumitate din cea din spitale (asisien{a tertrar[].

12
w
'ArleluelJo 1810u olse (+) urtunu
u1
nes (+++) uIIxBtu Inlo1'elsuoliplnu-ocrloquletu Jollloq e glur8elur terrltr8ul
,rlry.roquloc B rS rnpltsrlutceds B 'eIIIu€-I ep Inlnclpalu InlnloJ eP elcedsy'1'1 lnIaqBI
'lemqez Inleqep ap IIJoJO also aleJSelul
rirrftr8{Il Inleponi 'Eleoq ap ali3unJ uI Ezelru^ eg 'I'I
^Ilecgluluos rollioq
Inlaqq uI luqolS uuld ed Eluper alse apuoliulnu-oclloqelalu
u oler8elur rulftr8uI irupBc uI oIIIIUUJ ep Inlnclpotu ualellAllsv
'Iol lsace IBlrrcol eJu nJlsou FI€nu€IN 'JolIiPlIAIlCu slepJ€pu€ls
arlnt$ul o
Erseeurldepul ES IIIqedeC EUIAAp ES oJUC Uttd'ptqtnpnus
azauun DS amqartoiuuodulnu-osrloqulelu JolIToq seJI[-r3u1 e1 odrcruud
ES sseJop oJuc ellnu€J ep
IICIpeu Iiot Ec ullqs]s u-s Allotu lsace ul(l
'3r?olpzundsoro3 eiso nu wgNCI lliPtlerceds Inluelllap uJ olirueJ op
lolrcrpoui uerllE8aJd'JeJtsJallun pslpoiu InlnlugrrrEiE^uJ Joleiuelcgop
EZne)urO 'prusereu uiueuadxa epesod PS Ie uo oisa PlBJSeluI eoJIftJBuI
el orlrureJ ep Inlnclpeur €erudlcluud nrlued pzDq ap otjtpuoS
'aJeru Ieru Iali€lndod eeuud utp uricesstles IS Punq tulrr else
el€lEuES nlued Ie eueJo 'eJello^zap ep sJnc ul rs e1e11o'r'zep elIJEi
uI slelpups op Jolrrcl^Jos uiueso plurzerder elFueJ ap sulslpeN '
 I.6. CALITATEA INGRIJIRII
B OLILOR METABOLICO.NUTRITIONALE

I.6. L. Defrnirea caliti{ii

Calitatea lngrijirii se define;te prin ingrijirea necesard care,bazatd
pe cunogtinle adecvate gi resurse disponibile, ob;ine un beneficiu
maxim pentru s[nltate gi starea de bine a persoanei, reducind totodatd
la minimum riscurile (7).
Componenteleingrljtii de calitate sunt: 1) inaltul nivel al activit[tii
profesionale; 2) eficien![ in utilizarea resurselor; 3) risc minim Ei
satisfaclie maxim[ pentru persoan[; 4) impact final pozitiv pentru
s[ndtate (7).
Importanla calitdtii ingrijirii este deosebitd deoarece prin ea se
asigurd nu doar efecte benefice pentru sdndtate qi calitatea vieiii, dar
qi un cost-beneficiu adecvat.

De aceea calitatea ingrijirii trebuie:

o asigurat[ de la inceput qi
o continuu imbunflti1it[, motiv pentru care este necesar
o sd fie permanent monitorizat[ qi
o evaluat5, iarrezutrtatele evalulrii s[contribuie, precum
feedbackuri la creqterea calit[qii ingrijirii (7, 8).

Prin aceasta calitateaingrijirii devine un obiectiv major al Progra-

melor Nalionale de Diabet, Obezitate ;i Dislipidemii.

I.6.2. Realizarea caliti{ii

Asigurarea calitdyii tngrijirii bolilor metabolico-nutrilionale este
un proces foarte complex care se face prin (7-9):
o Ghiduri de practicd medicald ce con[in recomanddri pentru
facilitarea ac[iunii practicianului gi persoanei cu boli metabolico-
nutriEionale, in vederea ingrijirii adecvate. Ghidurile sebazeazd
pe cele mai bune evidenfe existente, recomandAnd: indicatori,
criterii gi standarde.
c Indicatorui sunt selectali in ghiduri, ca fiind elementele mdsurabile
ale ingrijirii qi, deci, se folosesc pentru determinarea calit[.tii.
o Criteriile sunt indicatori preciqi in sensul cd ,,sunt prezente sau
absente". De exemplu: indicatorul managementului hiper-

44
 '(g pdnP lecgtPotu)
epuorielndod-oJIIoqelau ollloq uI rr-rrltr8ul e E.{11€UPc eoJEzIpJupuelS 'r'I '31'{
'eiueuuo;:od P-ruosptu ec JolluellJ3 e IS JolIriB3IpuI eaJuzlpJepuuls
ulrd WSNC uJ IpIt.pSuI Iligtnec eataztlear $eper else '7'1'39 u1
'oururu nes epqetdecce'eurrldo'IolepJupuels eanulldepul Ftrruees
-uI rreluc Jolssce uorezl[€eg'ru]u1u else Inue]uc ip78ul00Z ep
crur rerlr -rup 1p73u:0?I ep arclr Ieiu rel'pqeldecou g e^ InuollJo
sisa Po PtlulsesuJ
Ip/?trr 0g t oise pcep lunido InIralIJo luazetd
'1p73u gCi ep g9zeq anuacr18 o ruluigluJ puuosred o ui P'eC
'{p/8trr gy1 eisad nes 1p73u AVyAU elul '1p73tu 0ZI-08 ar}ul
:g tod ?etsere Is.IisV 'tnlnla4uol alnraillJ luns elurcq leruec
-113 aie eloexo ellrole 'cnuecl18 InlnloruoJ Ie role3lpil un elsa
Eluzeq elruacrlS :nlduexo u;1'ourluru rS
eirqeldacce'aurndo :luns
eieuo{uinu-oclioqu}au rolltoq nrrlu8ul Inruatuop ulp elapwp
-uets '(g) piuetuJoJrod + tuoluc :Pclpe 'alIUelIJc nc teiueqdruoc
Inlo^iu nes rolrr,Iotuc iurulldapul lnluacord pturza;do"r
aPpfipuois .
'(g) esre.torluoc 3P lsalqns un
erillrlsuoc 'el{I.IOliJJ IJap 'trncslJ adecug aJuo el op sllJolsn Jup
'JBlncse^oipJes InInJSIJ IB JOlesIpuI ut1 IJ U UaC polu uI lipoAop
u-s Brruaio:alsaloc.tedrq :nldurexa un glel 'ellJIJIp letu Juns
elirrurnl IuellJc n.qued ac durtt uI'EIIseJ o]so JolIJolEcIpuI eoJel
-daccn eJ graplsuoc a5 '8gruu 06 > gcliolselp eunIS{I3l p ualnd
Je IIunISuel
InIJalIro :PolTolselp PIeIJaUe uaunlsua] oise aleuage
 1"6.3. &[onit*rizarea qi evaluarea calitS{ii ingrijirii
Caracter ul eontin'uu calir[lii ingri; irii "ce ob line prin mon i trxi zarea
a"l

si evaluarea *i. Rezuitatele se a6alizeazl +i. ?n functie ile eie,.qe

rcr;ciificd Sau Se mentin deciziile anteriosie sau se iau decizil noi"
E.,,aluarea caiitigii ing:rijirii se fac* prin inonitorizare#m6surarea: 1)
aspectelor structurale, 2) ceicr functionaie si 3) a efectelur primeior'
a
Evaluarea asper:teior slructu,rcLe s*. referd ia caracteristlciie
organizatolice ale gruOuiui sau instiir"rfiei care asigurl ?ngrijireri' De
exemplu: dacl un centru _iudet$an de diabet are $i seetie clinicd sau
riacd are suficiente cahinete de consultatii, inclusiv pentrll picior etc.
Evaluarea nsltectefuir funUianale se referd la analtza activitfilii
propriu-zise. De exemplu: dac[ un meclic de familie determini
glicozuria, valorile tensiunii arteriale, IMC-u1 sau cum coopereazi
cu echipa rnultidi sciplinar5.
Evaluarea efer:telorcuprinde analiza consecintelor clinicr:-bio1ogice
majore: morbiditate (come lripo sau hipergiicernice), moneliiare, ziic
ri* incapacitate de tnilncd, scSderea calitAtii vietii etc. Se consiclerii c[
e.fecteie suttt n:1uliotul tiirect al strut:lurilor gifu.nt:ti*nsfitiitii lor, iind
parametrii cei r,rui inrytortan{i ai er*aludrii caht(ifii ?ngrijirii"

I O corect[ evaluare a caiitdlii ingriiirii se face prin analiza

I c*1or trei aspecte: structural, fuiciional ;i al eiectelor (9i'
I.6.4. Standardele calitd{ii ingrijirii gi niveleie asistenfei primar*

Calitatea ?ngrijirii boiiir:r nietabolico-nutrilionale este diferitd la

ceie trei niveie atre asisienfei rneilicale: primar, securrdar qi terliar, aqa
clrm este redat in tahelul I.2.

?ah*lut I.?" Calitatea irrgrijir!i ?n ir;r';{ie .Je niveleie asisieutei n.iedicale r.inoelif-i';ei.
.lirp5 10).
ff

CAI.ITATE.d
hiMLUL ASISTENTEI &xE*{CAtE i

truenrJtnxr .I
Secusdar t ertlar i

iVlinim Minim
MrnimS
lmai secirni.iar
Acceptabil Acceptairtl
Accepiabiid
mar
Optirn
Optirai prirn?{ --

,1fr
Li
:el€s rolld€cllduroc e 'mlnctged uI'tS rnlnlequlp IB luatueler op IS 3lsou8:p
."i,u"n"ia ezero{u1e es 9s 'ouedolno nunt8ellple'r1ue1
puo$eu
15
"pouurSo-rd tS mlrueqetp
'pco1 ueld n, tnq"I JV'ellozer o u nrlued esmseJ pcseesg8 9s
"d ep
n*rlqora Fltgo PJSEounceJ PS elnqeJl eprgi 'gceo'rord e1 emc ad asecep
?e:ecnper gltuued
mltuprunu e ?ppoior rs qoq relsece rereolduu e gllquJeplsuoc
ps eJE, Ili1puoc eerc lod elelpuPs ep eloJelslurtrAl tS apuo{eu
eletue^ng
'edolng ug eueosred ep'eueollltu 91 urind 1ec giutuauu
o plutzerder rS rripllprqrour eerelsorc eonpord
gr*"
1g'ecocard e1zllslJolu rp
ug rs alelsrgrr oluo1 e1-erede erec udorng ug gllpugdspr
i*:r"qnr6 'e1ppi'ateot
in* u1r, ulp profeur arclPuES op purelqo'rd o glulzardor 1u*on' ,n'"lnl1rrun
",
g u rurued radorns elrsi ercot uI lulp:{ul
_eTill_11d -11'^"^1"---:^Y:'^::'-i
rollJPpiruluoceJ Erdnse apqurluuun uI llua^u""
"*olgrrnn T :'.::1J^':::1?
3l ep
:686I elrqurolrg ZI-0I rpeoged uI'("llB1I) luecull-lules GCI) laqBIC
a1e opuor8er
l"rirr"p"g n ls ifprrups u ofepuory rede4ue8rg
"lJIiri;'*"tur
rolmorrq upr3e qns
,raoioielrriiiiriuirp"a, n, r1uieiu! n -s'auedorns ellrgl eteot
,r1p pp.qulp ep rolpiercosu ru 1i eleryups ep roleralsluru
p liueluezerdag
'686I elrqurolco ZI-0I :uIIBlI1uecul1luIBS u1 ep ufaulceq't'I FIaq€I
'luocul^']S €I ep lelierelsao Inlnu{uoc '€'I InlaqBl uI lrrEpau
'Brugrrrou rS e.rec arulJd'pgi atlnur uIlaqelq ep epuoliuNJoleIrrBJSoJd
rrrEroqele ezeqel lels e elseaov '(tt) OgOt ulp luerulA'ls
el op
uriurulceg gzeqqere udorng uJ Inlnleqerp rrl[rr8u1 eetezlue?ro
J.S V.I gO YIiVUV'IJg( :YdOUOg
INflJNIA
NI Inlnrf,flvlo iluilIugNI YSUYZINYCUO'r'I
''eleuoriulnu-oc{oqulottl
Jollloq eerthr8ul nrlued liutrperce IJ JoA nu slululur e^I]€]rluc
cseuqdepul nu orec alpreJ ep II3Ipeu Ec PSuI tezroetd
"lrpinprnS
slnqe{'eJ€se3au eIIIIe}ep eleol oluoJo IJ lo^ e'lrlcadsor eleiolrduc u1
rupdo rS pquldeccn '*ru,* :IUIftJAuJ ele enllullluo apJepuuls laJl eJu
olluruJ op Inclpou orururrd raiualsrsu pIeAIu BI Ec Lap PcJutuer eS
'reriro] urluflu Ia3 nc clluapl elso nu ruun:d urulu InpJepuels 'eluIAnJ
elle n3 .glecrpeul giuelslse op ole^Iu IeJl JOIac Inlo^Iu eI lIJeJIp 9sul
else pJBpuuls un 'e^IlBlllu3 epJepuels Iorl Elslxe eluclpslu
^I1e1{e3
roiuolsrsu Iu Io^Iu eJucog eI pc rualullqns Ps luelrodrur eueoJ alsg
 (LUltlttt,'Ltt'()

cecitatea, insuficienla renal6, gangrena qi ariputa{ia' cardiopatia ischemicd

aglavatS gi accidente]e rrasculare cerebraie lnvestind acum, vom avta
posibiliratea de a rcrjuce eficient suferinla pacienEilor $i de a realiza economii
i*po*un,. atit in ceca ce priveste resursele umane. cit 9i cele rnaterialc.
mai
obiectivele genera-le qi scopurile pentru urmatorii cinci ani, enumerate
jos, pot fi atinse printr-o activitate organizati a serviciilor medicale, cu cooperarea
u.tiue u diabeticilor, a familiilor lor, a prietenilor, coiegilor ;i a asocialiilor lor,
ior
?n urrn5toarele dcmenii: ingrijirea de citre ei inqigi a diaberului 9i eciucaica
pen{rx aceasta; planificarea, asigurar*a 5i conir,liul unei asisien{e ile ca,litate;
asupra
.iifuuar*oin organizaqii naiionale, regiotraie 'si internafiotlale a int'rrnnatiilor
pistrlrii stflrii rJe sanState; ?n pr.*nrovarea 5i apiicareacercetirii.
Obiectivelr, generalc pentru ci''pii si aclulii diabetici:
. . Ameliorarea de durati a stiirii <je sriniitate qi oblinerea unei calit;ili a

vretii i,J;ropiaie Je cea nnrtnli;i.

c Prevenirea gi ',lratamenrui diai:etr-liui ii it ccmpiieaiiilci' iul prin
interrsiflca-rea e f':*urilor in cercetiire.
Sconurile in ilrnritorii cit-:i:i ant:
iete perrirtt
Eiab\ !t trcir. initicrea sr er ulrrrr*a uno!' pr cg!'a tnc cttitp '-lrp!:Ilrr'--:''
precurn;i a cr:rmplicaliilor lui; se va tace arel la
$i ccntr';lui diabetuiui
aLr.toingriiire qi 1a s'^rpnrtul colectivitSlii, acesiea fiind cr"npone::te llajore
uie

liiii; l.
p1 ,_rq14ir

Informari:a popuia;i9i gi a personaluiui sanitar asupra posibilit[1iior actu;.il*

qi arui:ia nect-.sitiiiior ,Jin viitcr privind prer,etrirea e*nrplicaliil';r ciiabetr;h:i
si

a rii,rhetu [ui ir::r,si.

Orgrniza|lr iitslr'uirii 5i erlucir ii i.i doirenii,i rrita!1)entllli:i si lsliicnlt:
diabeticilor ile t+ate v,lrstele. Aceasia .ia cuprinCe iot$ijate f:irnihiie. prietenii.
iulabr;ruior::. i'itcl.lfi ! 1r echipr i. ?'igrljire iraocioi"'gi':;r'
Asigur.area ciingiljlrea ccpili:iili cliabetic rsis f Sictitit ci* echipe
si:*';iriiraie
it copililiui. gi cii ian;iiiiie cu iii' ri..' lrc
ari;t ir tr..ltiln1i:r;r:.rl ilia-tretuiui, e 9i ai '":opii
beneficlazii d* il:rit*l't gociai' ;r-:l;tiollri* 1i ai'ei:l.iv riece sili'
::J"rcaiir
spriiinirea. ceirit"cirir exisiei:'ie, spcci;:i:rate ir3 lrai:,il:i;ntiil l;i
t'''1r" :::1r1" ic"l i t -'
'i ,li ilUi'ir llf:'Ui'i ci il! (;:lif l.r:g. t ;":a:L I 1i: ol :i" :'

ti:lriLl \f t)U,il'"
!i,-,t:icrlr-'i: l:chiictii -i lttr'r;t;or'i*i ncntr;'l t::! ''i';ri1"
iri,.i11.,g11rjL-n19i. '''
irc,p:i. aii$lescflftll, irei:.trili I lt':ti','e st 5f |sorni ill virrsti''
Srrprilcarr:a otrstacoielcr ?il int*friirel slrillli ;r-'tnii*li * iii;ll:":iir:ijcr.
Af..lictir*a eeitr nir-i ei'ii:i*i;ie uil-q*ri p*:iilr.r nr';iiia;:-ie i:oltilii1arel*r
r:,trilpl ir:a1 ii ei* eiiab: i r: ui viiI rl';e;- uiiriii*iirei c i iuili i
ir:l'i::lie
* il.e,lucr:r':ir, cii i: il'eit-,e lelr trt:ii t,1l.1li 3 g":t7,ir-:'!!iu'n+i rj',''':ili-:il;ie Lf

dr:-rir*t::irr i:
6V
'qel( e3s {culg Furer8
-oJd else sues lso3e uI nldluoxa un'pllln aiJeoJ sa Is slso luesulA'1S
'(1913
- VIUgWfl
el ep Iali€rei3a( E Pisuor8er ?ereluouleldurl
p$n ep luarixa olso ,'elcugua8ul
inurer;o;d nldtuexe ,p; ,ornou ttlpi
nc uaJuJ0qeloc '1rsrg;s
ro1euur8or4,, uru;o; qns elEsue^e IuuI eIrgi
3p
uI .luorul1.ls eI ep €rierulroc ulp Jolo^Ile1itur e ereluaueldrul
EpolatuEiIBoolse}equlcnsJolouBosra4apriercosvnceeJuJoq2lo]
runce:d'g dn rs 1 du
irqnp q'qrurrro, ,linrnp. n:luad sllrnpqc is
nJcnl op e]uotunrsul
rnlnieqerp e erftr8ul ep euadorna aIIJnpIqC luns
eieprepuels u1 eluuo{ua{u }uns
dx inlorrJec) mlnleqerp rur[rr8u1
"rw
ro eloluaulele Jel 'IX exeue uI gleluozard elsa
ug '(taeqs uolleiuroJ
-uiclseg),,ElezlletuJoJurVzeqepeSrg"rupuoriueuaJuoaJlulp'nl3n1
'tetierelceq eorcluewoldut lupurrn
ep eluolrrnJtsur tS 1e;oqela nu-S
ne-s '686i gdnc
n-, ,rn, uud n.lcn1 ap adnrS eseoJeulnu IIpII1SUOC
(aJDnutluo))
tt;ii
,i i:iiiii,iit[ii*ii ,,,']
- "aol#,
*#;-; iliilJ;;i;'
"i"
a., tu*r.nta rou'r" **" t*
"
suqr asdciate cu un grad mare de risc ln spe-
i ,I
popul&ia generalI,
nintru bolile'cardiovagculare, cosrul i*gfijifii
cial p"ni.,iUofife'C*ti""uq""lare;
iiuf iil"Siitii lor fiind
fund devas-"
deVas-"

ffiit
,t f**iajl Aar:se*strqn,liuzA,.oiot
lilultri
dervia$ nesdn{tos care de
regu1f, pcfiorr€azi pe'tiri teien pre{lspui e999tiC1 ''' '' ,, ..
'., niauiiut, oueziiafea qi, ftffi
. ;'";;;i ;;"rfi ;,,ni&;;iep ql tdti eriniie,
{llipiferriilepnezintdparfintl.qltdtillir.dce'
"q.*
. ru q *u*i[1ie cronip,a, fiind asimptqn']aticerq [rinsi ryrioaolae
ti.mp
Oepiqtarea,lor neceiite rq screpning acti[qi iierrnandrrt, 'ir:
'nlabetul,
". bbe7itatea 9i dislipidqmiik nu"bu+1 gqlabile;.ci doar
(teiapie,- educafie,
struelurat (terapie,
:- cofitrof.?bilb
coritrol.pbitb jxintr-un
prinu-un managemeni
*unag"ryent strueturat educaqie,
',il
' *onirodr*e;"uutu*el Si allltifactorial. "* sunt ingrijite i'! l '
inrRomenia, diabetul, obezitaiea qi dislipidemiile in
r.' c*eae
;;dr;*;;i;"tdl; i; "*" ,o1ul *uiti.*itoio" ru*iti"
".tirpe

'r Continua calitate a ingrijirii diabetului, obezitdgii si dislifrdenriilor

i Proglaroului National de Dabet cu
' ;r; ;; otrr"*rrii
'. rripr"gramete ge
""ufua
oe oueritat" uilripigt*it^
\Jo9zltittc Dl r,'rruPluvlrur'.
^ ,
suDProgIamele :. '

1i ^, ,
io futopa, orgqnizarea ingfijirii diabetului se face pebazaDecJtara(iei

BIBLIOGRAFIE

1. uANcu N., Factorii de risc cardiovascular, Editura DiabMan,

cApAt-NseNu n. Cluj-Napoca 1995.
qi col. I O incercare de sistematizare a acestui impor-
I tant domeniu al practicii rnedicale.
uANcu N. qi col. Obezitatea ;i dislipidentiile ln practica medicald,
Editura Info-Medica, Bucureqti 1998'

I Un ,,ghid de buzunar" in scopul ?mbundteiirii

I abord[rii celordouEboli.

50
te
'leq?Ip uI
II4[rBuI Eel"tllBr ?l rollraJor leqBl(I ep auecu
-etuv reriBrcosv p luoceJ eJape^ ap lcund u0
'Lgt-tgt
'V'91 '8661 'seleqerp pc1ullJ 'euo,ftalo lsoulv
.I(T!II{AYN[ ,6
i atDJ sapqm.p lo t(l11onb atp fioqo satoo oW
'llrlfr8ul $pr{ec u ppraue8 areuezerd g
I
'€01 '€ 'L66I dcscetd
'ullf, 'f 'dorng 'arDc qnaq u1 t41onb srotuclpul 'IAI
lo ACNAU &V'I
'1p1[r8u1 B pnulluo, ealutrluc el JoluoJar
I
Inln-ShtrO Iu lErcUO ruerSor4 Inrur*nroq I
'9661'u8uquedo3
'edorng roJ argJ6 luuor8eg-61111 'tc11od Touoy adorng roJ ecUJO
-ou pasodotd o :ryawdo1atap &1pnb snonwtuo) puor8a6-g1111 ,L
'Pl?Illu NoJ
e pter8alur ee4[r8ug epun 'u13uy uJ Jurqc
pzeeJcnl aruc nSfiereads rincsounc rop e:lp)
ep gcrluuelqord u p^usnuqxe eJppJoq? O
'ZI'09-I'09'd L66l'Zu{rpa pro;x6 ..pl-I .lcs ile \
-{culg'pg'Z'loA'stuelll1l'g 15 dqc14't Follpe
,,seleqerp 1o >1ooqua1 ' ut 'atpc parDqs pu? sDu "I'V HJNOhINDI
-oyllcotd Tonua? Kq saqaqorp to gautaSouow aLlL ''f's NIddIuc '9
'ar3o1o1aqurp ep ueedorna aluc
lnleluJl ul I
-l1qnd ucguruelqord e g^rtsneqxe aruproqu o I
'
6' 6 L-t' 6L' d 7661' 7 eplpa
proJxo''prl'rcs lle^\)Ic€lfI'va'z'lo^ 6sulenlri(\
'g rS dn4cr6'f Irotlpe ',,sataqap 13 ttooQwal,. trl
's1ol1dsorq aqt w arDc salaqolp {o uo11os1uo?,ro 4ya, .H'VTHDI}.DI 'S
'rruraprdrlsrp !S etapaqo'leqe1p ug prr8
I
-alur ue:rfrr8u1 nr1ued uoundord plurzardeg I
'6651ucpeuoyu1 'r8odg
qns 'autalqotd 'oiuonds 'etotlsalau :nwaptd
-11np "a|o\taqo lpqDlp n4uad o1ot3a1u1 oathtSul 'NmNVH 'v
-ueedorne'umrog un e1 rrlpzeqo
erSolonu e
I
-aprda ep elueJar etep roun BepruazeJd I
, ,ZZ_81
'1651 len8pr4'xpued esnoH qd 'adotng prt!1a) u! ::
ryawa?auoy4tr .1oe '51n31,1y11
{qsaq6 uo Surlaaw alqq ?anor aLlJ . 15
10. REIBER G"E., Guidelines for tlte development of a National Pro'
KINGA. gramme for Diabetes mellitus, WHO, Geneva, i 991 .
Documentul program al OMS-ului referitor
la elaborarea Ei implemenrarea unui Program
Nrlional de Diabet.
I l. KEEN H., Organization of care: Europe and the St' Vincent
HOME PH Declaratian initiative, in K.G.M.M. Alberti, P.
Zimmet, R.A. DeFronzo (Ed), Intemational textbook
of Diabetes Mellitus, second edition, John Wiley and
sons, Chichester, vol.3, 1997,1709-1117 '
Prezentarea succintd a Programului European
de Diabet iniliat in 1989 sub forma Decla-
raliei de la St. Vincent.

52
ts
'giuern8rs ep rrJnluoc BaJezrlqn -
iacrpouad alerrpatu eluor1uoc -
:pteiA
op minlrls ep elueuodruoo ollu rS g8nepe rJolRe rrun 'BeJseJ€ u-I
'so$s BI ea.reldepe '4
:crulrz uruos ap aJo B-L 'g
irolpun;eu 'E
:(.u,'E>1 gZ > JhlD plrquuozor nus pleopr ple"rod;oc elulnar8 'y
ipleln8s.r goIZtJ elutrlrtou '€
icolep nus Ioocp ap teJapotu tunsuoc 'Z
ietuln8e,r esaur 'unlep cFu
'leturou J€]uoruqe lueuregoduroc un rS pseolpups eriuluarurle '1
:uutun mlnluaureuoduroc ru rorpur rrJolprurn ur.ld opdeg
orrcsue"n os olulpups op uoJuls r* pier.t ap In1lts oJ]urp urfuiaro3
"arutpups ap DaJo$ ozoanap aru) alDnptttput rol?tuau,mLtodtuoc
ri to1trztcap Darufipwt g B leJaprsuoc alse piota. ap ruf$ ,Ie$sV
'elelpuPs 3p rrJpls ueJEJalle 'g,rr4odrurp 'nes earauriuaru
n:1ued aruolpzundspl IJ € alsJlsuoutep 'ecryrceds eluauru].rodruoc
ed apuc lnluo3ce 'luezatd uI "al?lrleuosrad ep clgrceds JolceJ
un ersprsuoc IJ (026I) rolpv 'y pugc 'rnlnlocas lnlndecul el op pcuJ
Eluoq rS elulgups nriuad:oiugdncoard eueos ad arude giel,r ep FIiIS
sorYNYS YiYm sO mln.rrrs
g'IuJ,NgNOdI lOf, :UO'UXgruUgI yguINI.{g( 'rTI
VTYNOISIUTNN
-oclaog\rutlffifi vlcoToJ,vd NI
nYs rnaou rs Yi\rla sG anarJ,d 'u
 iie ti::r, 1/;ai;; *.'::r'..1'' lrL,rr'-. i.;r,rj.t:,'
a..':::aiilil!a-1':":ii:i:]r-l-i":iil:-l ':l;i*j i-irl
..'- .t.1.. ' ' ' I ',i;':.llii:;l-' : '1.,'...: . ,:.;.',,,
,:.: ;r!i:Cl;1 ,1;: r,l.i,.'-ll.i;,1i.:;i I'i:.1a.::rlCl , i,r:iiJj.ir-li.l aaii-,i.rl ,1 ,:;'i,.1:1,-11 ;r.;i {ra-.';i:-llal
-.!;.r:;jri r '.-,r:'r
"iSi:lLli ilriil!1lt-l i.tr.tf;; ii* :tii::l'il,ti'l'
:'r,,;;'!;-';;',1i;-: itli :i".1.l.
- ' i..,-'i..,i, i I -.-,," . :.1. :.....ti"t.rrrl:,,.-.,";. .:--..i'... ,",,,:'
.-i'i .,"- . , . . j.: ..- i',-.j'.,,... ,. ,: rpr'ir-.1.', .-, l-il;,, ..,, . , .;;,.1,.
ii ell:lg'.iluir ?rr'?*nifea imbcii:li.ii; ii*r si a coii]iiilcriliJol {-i:it-ln*:i ;irid
itf-:'"r.:-ritrrii ,1i, ..;?,-r-lzi:rt-:le15 rtej;r ie ii niluutit.{i i:i-r;';iii'}. ln pi:.1,i, ilt{ii:!ll-flrrla
'. ' ,' .":. . r,t.lli.:. ..",:-..' .:ti :-Jt:ia:, i,;.,- , lr.:h - , t,, qCi;i.
i.-rri::,ii:l"f::1 tt:i;i,:i.rlndl,iir-ii;;r ii:ir:3: itii*irii:i-r-raI u:,:"iir:rri.:ri. ri;l]-:-qi:.iti;ii]ir
::i Sli{:a:.j]Lii. 'L,:;fi* ii.,ii ri;.,: r*}r'- -(.,r j. lii ,t,,!l}i, 13 ii'a':rl*itt ii*lJ.friii ;:
,-:i-lltiii. r,i,l:;i! iq;llvidr;li;i, i-l.: i,;;ir:. vi:r [6'a*i-i(;::r, - ii;d:r;:it - 3.i iii:-.
;c*cei* afiaie ir ariturilui ace.rirlla,
ijirl:i;:'"t i si nlai burrti inl,:iegili'j::i llflcfsi:ii.ii :rril:*-i:::ri rl-r:',i -.,i ,.ii:
..,.,1i;: :;-iti*i.Cs- it::riil bilff .jl.:tii-,,1 r.];,r .f *f::i'SCi.:l;ir .;i'i;::r.,:. r,if ,.r.:.,r',Ititi-.]ri. la:,
',:il'gii'i i:;: -l-iile;ni.cicilie ?nciepiiirr:str:5--:;;i::-i'-'r, .;aiiiir.-:'-:'ezeriiii-.:
rar;ii srlt; i.Lroiilii{}ria.1-:|* ai* si.iiuirii ,-ie r.,i;iii: s:i::i'rt;s: ir:'e ii sita';r--,-* rLr
r,'itii,ii;i.i",I ai:i :rtai inarc {iftr:ti iJ ilfl.!tsil;ilii ir:;ii*,:i:i iiarle;-r.3r'v6-15i*.
, 'i-,-. .",-i.- i.l,:" r;_ri,;;,,i', .-i r:,.,.{.r.
,. .'c.:.1 .'i',:r."..:'...-"',...'.:..-.:1,,:e:.:
'.. '.."' ...r'4.-(,: ...
,:Ji:,,.:.',,*.,...,.;!'.',..":lt...,:.,..:.i.:..,..,:,,....-
.i r:-. ::.... 1--' ; ..--. i;'. . -. - -'..,. ..- .-, ,-r.' ,,i-' 1;.r" . -..: - .

,l:ltiiiti,:, l.ii,JairiltAril* Sl,i:tii;i:: jlq:.. ii1-Ii ,li-rill;tLi.:'i:,i11.i::li. ii: ai.i1 J 1 t.

iii'. :'1,., ii.:.- .l -. ir"- . r- '. .: :l l'

Iii g. iF.; . $<.:herili,r ll ;tnuiit:

5,\,Atr.UAtTE}q - date qi antecedente personele r

STi\n]Ui-liI INITIAL - drtc de l;.rhcr'aic,r

- icieniificarea si evaluarea coinp$nenreior 5V
- ce poate sr ;e r,,'el i

* Alimentatie s Fumat
* rearaspecliva ziiei de i*ri * nr. tic6ri
(zi de h"reru + zi de s[rL,iltoare.l * nr. ani
- cairtitalea de aliniente *r:nsun-laii * Atit,,,,itarc. rtzicd
(cele 5 grup,e alirrrentare ) - tip iiniensitate)
* Alcocl - durata {r"nie. consecutive j
i * tip $i cantitate/$dptim6ni - frerventa (pe sdptin:finii

-) -i
ts
'EIeuiJ BeJunlEAa tt psiz-nudo:d stiue,\.Ialul'lolaAll3eiqo
uoJrlrquls '?iEIA op InJnitls .toloiuauoduroc v qlutitut ea;zn1u,te :edela
atr3-r3olFr.{rJn epuucnc pielt ep Inlnills ea:uzttul]do n.iluad alir-tol.ralui
ep InuEId 'rue I n3 'alperu uJ 'Ei?iA ap Eiu?Jeds a3ie.ir a1a ?Jlir{p E-c
op l,ururm Inun BcJ€lsadser;et 'solgugs pler,t ep Inlnills e1e alueuoduro:
'e]€igu?s op uaJuls PzualceJr II eJuJ oueosJod
1 elapdrcuud alelsrl luns
reun Jolelueueuodtuos l$ ;olrtztlrsp uo]€lllelc] HZeaz:'^FisIA op In{ES
IVIAIOZgU
'Iunl u I-9 urind I33 op Ppuolred
o ed esuosEugs rolalueluBlroduloo ?3J?uliueiu .
3rr{rsd rs sIzIJ uoJuoc ap eruls
.
rsrurn{corq roiuaru€#d rcJIiglEunquJ
.
.:olauIo:ldlurs eisruleJ flES !?eJ?Jol{elrl€ o
:Ieliue^JaluI Inlnsotcns I€ IJol€cIpuI - v'lYt,ild
Iunl g-l ui El€p o ;rErpsr.uJalul LIEn[8^o - YgEvnlvAll
lezrlurceds rolnlu ap BeJIJoJo - 9i?]ot olistJlseJ oundur
eiunuer ps elSa"lcp nu rloq reun e\uazatd i aIi\i:IJY -
lnluerced prep tlelsrsur nu i AI}NAIy (eraq 1u 009 nss
Inlnl€unJ ele a,ulu8au ur^ l(u 00r n€s aupl Frr 0t)
"lclaiurcasuoc earuluozard iS leun; ei lzT.rnd 1ooc1u 3 0t > -
rupiunuar Jolrrogouaq caJ€nlueo:B - 1oo31y o
lDMn:I .
Jolrrcseusq reiuzi;odrur BaJeniuacJB -
auerprlos liqtl^r13e arl luaron - 16.ruoiec ptutdupr -
^riiilnu
ptD-rapzut pctzr{ a1rsytt1c17 * atjpruatutly o
est-lcs lrieuJo.Iul .p ?oiIJaJo -
rurpnlildu ep In.rslsupr ad luarce -
tuarrud-crpsru uiiu;oJ rd luerJr - YSrz-nrxdoud
euniicu ep rnlnuuld uerarlofeu - YI;NI'CAXA.LNI
alrquzrlear ri a1sr1e+; a^r1Jaiqo -
.rc,le^uJorqo earaBeie
qzeetru.irtr rloq r6un eiuaze"rd i iIIjNE.LV - uo'raAr"Llalso
I sxlllf,osEN - aiaqs-iuE^n3 - VAUITISYJ,S
i a-!t)iluu.ltoJ )
 II.2. ALIMENTATIA sANAro.q'sA

Ill.2.l. Defini{ie, imPortan{I, rol

Alimenta(ia este o component[ esenlial[ Ei obligatorie in men-
finerea vielii ornului.
Defini{ie. Alimentalia sdnltoas[ este acel tip de alimentalie care
acoper[ optim nevoile calorice gi nutritive ale individului (3).
o alimentafia s[n[toas[ trebuie s6 aibd o compozi[ie cantitativ[
(caiorii) qi calitativd (nutrimente) adaptat[ nevoilor, astfel incit sI
previn[ chiar qi dezechilibrele subclinice;
o alimentele sunt sursa principal[ at0t pentru calorii, cdt qi pentru
nutrimente;
o caloric, alimentalia sdnfltoasd a unui individ normoponderal, care
depune un efort fizic mic, trebuie s[ asigure 30 kcaVkg corp (2);
o in general, necesarul caloric trebuie ajustat in concordanf[ cu:

- sexul;
- v0rsta;
- tipul de activitate fizicd;
- temperatura mediului ambiant;
- gestafia gi al[Ptarea.
o macro'qi micronutrienfii sunt prezen[i in alimenie in proporfii
diferite;
o o alimentafie s[n[toasd trebuie s[ acopere in mod optim nevoile
nutrimentelor esen[iale, pentru p[strarea stlrii de s[n[tate ;i prevenirea
dezechilibrelor nutrilionale.
Importan{i. Importanfa real[ ;i incontestabild a alimentaliei
s[ndtoise rezidd din rolul pe care aceasta il are in menfinerea st[rii
de slndtate qi in prevenirea diverselor imboln[viri'
Rol. Alimenta[ia echilibrat[ caloric ;i nutritiv trebuie s[ r[spund[
unor dezide rate cate,acoperi chiar rolul pe care aceasta il indeplineqte,
qi anume:
- s[ asigure o cre$tere gi o dezvoltare corespunzdtoare a copilului
qi adolescentului; erorile alimentare ale primilor ani de via[[ se

regdsesc de multe ori pe tot parcursul existenlei;

s[ sus[ind o activitate fizicd';i intelectuali normal[;
- sI
- s6 confere o bun[ stare de nutrifie qi de s[nState individului 9i
duc[ la cre$terea calit[1ii vietii (4);

56
LS
epoloru adpzeezeq
:(E) eluelcgns uo ellntu letrr olec ep r€p'elcaJlpur
,t tnna"i ep eclleEleue Jol4elqlaqc ueJetullso 'Eclulc u1'1enzn o
,eieeunurp .Juluour{€ lsod) e1e1o.l1uoc tiitpuoc u1
l(cnruel uoJuoc
adalezeq
ue8rxo ep mlnlunsuoc e eJBJnsPu o 'ulcodser'euleurpolec
Baletullso u[ o
apoletu Ezuezlpln'ss snudar ep ectle8reuo Jololn{oqo
clJoluJ lnlnJusaJau lnrlsS
'sndep InlruroJe eelellsuelut ep ericun; uI'Iuzuq tuslloqulatu ep
o
gdppul ugi*tiarr rs oclzg Iligtr,rnce tuuadoce Presaoau et8:oue
:cpeSreue lngodu n\p obOI lrleuruordu
ug o
pturzerde.r pcr;rcads sllusulp ueunricu glxltu erieluetulle
u
leqseSlp ap ,Iulqc rS crloruso lotercas mlnuoJo -
iroriectlseur Inluoruour -
eaunricu o
:urp pcrle8.laue uplnlleqc pradoce gcgrceds-clueulp
:(g) IB1o1 snuder eP
. rs epsr rrirpuoc ezquer 1od es nu Plupolclu ecoJuoep '(e1ur cqoq
elceJred
olso lvzeq
-eleru Sunser) (Uru$ snudar ep gclla8raua BIBInlIoqc
ictupz crrol
mlntusqoqelelr el{aln}1eqc n4ued }u^cepu Ieru uetuJel un
-eo Inruseceu ulp EIZ pradoce olezeq a[{aln][el{c o
^\evr\xordu
'(t) oxtz:'4 elfiel$Ieqc -
IiPtlnuce
i(pcgtc
-ads crureurp ueuntice) roletueuflu IIrEZIIoqeletu elqelnlleqc -
ileze q Inlntus qoqeletu oll1elnlleqs -
. :eredoce PS olnqeJl clullz 1e1o1 crleEreuo ltlJesoceu o
'eiSreua aP olielnlloqc
l*eluntrodueJ]ulnJqllqcaunardsepeqJo^olse.ct}cutd.oluelsuoc
eplernlleqc tS
IIiEtnerE rrreuriuaur resooeu 'actle8rouo
"1niodro,
eFnuodu *qrtrgco un Ptulzarder gcqeSraua uiuulu g'alipgaq
"nu1
clrolsc InrusoreN' z' z' ll
'oleuoriulnu oJqlllqoezep olcnu retqc tS eIIreIu
ruerrerd u ep luepodrur r$ ilqlsecc€ colhur un alnlqsuoc Eseolpups
ulietuaurlu'erdsep rolaiultsounc eoJepunJolde'€eoce eq'eudord
pprcos-orysd ueruolu,t o eJe ruluour{e Imce 'ruo eluceg nruod
'r.qcedsor Inlnluetulp 1n1sn8
pJaJo o erec ed ruecgld € 'nu nus EUSIJ$rEur 'eiurrop
ep
Plelnpow
eun€aploluJ 91s
olse Jglueulrp rnI$3U eoJe^llotu :Pcugupiu aJB) Inruo
JBluatuqemln}cBeletedsulicruopeqJo}ceJucuntSareefluaurle-
 o Ecualia lui Harris-Benedict (1, 5), folosit[ pentru calcularea
metabolismului bazal (BEE) (basal energy expenditure) (kcal/zi), ia
in considerare greutatea (w, kg), in[llimea (h, cm) Ei v6rsta (a, ani):
BEE (femei) = 655 + (9,5 X w) + (1,8 X h) - (a,7 X a)
BEE (bdrbali) = 66 + (13,7 X w) + (5 x h) - (6,8 X a)
o la aceste cheltuieli bazale se adaugd 30%o,50Vo sau 100% din
BEE, in funclie de intensitatea efortulurftzic (sedentarism, efort fizic
moderat sau mare) (3);
o pacienfii spitalizaqi necesitd 1207o BEE, iar cei la care predominS,

din diverse motive, catabolismul, au nevoie de 15G-20A7oBEE, pentru

a preveni distrucfia tisular[ sau pentru a permite anabolismul;
o cheltuielile de energie sunt crescute de:

- febr[ (l3%o pentru fiecare grad Celsius peste normal);

- arsuri (40-I007o);
- traumatisme (40-l 007o);
- hipertiroidism ( 10-1 00Vo).
pacienlii cu malabsorblie, care absorb doar 257o din caloriile
o la
ingerate, se impune nutri[ia parenterale pentru a preveni agravarea
dezechilibrului energetic (1);
o o alt[ posibilitate de calculare a necesarului caloric are ca para-
metru central IMC-utr (indice de masi corporali), care poate fi
determinat rapid prin utilizarea nomogramelor, cu ajutorul cdrora se
poate afla qi greutatea ideal[ (2).
' Rafionamentul de caicgl al necesarului caloric, recomandat de
American Diabetes Association, in 1994, este:
o dacd IMC este cuprins intse22-25 kgfuf:
- subiect activ: 31-35 kcaVkg greutate ideal[;
- subiect moderat activ:26-31 kcal/kg greutate ideal5;
- subiect sedentar: 22-26 kcaVkg greutate ideald.
o dac[ IMC > 2lkglrfi,necesarul caloric este<Z2kcailkg greutate
ideald;
o dacd IMC <22kgh*, necesatul caloric este >35 kcal/kg greutate
ideal[;
. exemplu: bdrbat, 25 de ani, sdn5tos, moderat activ, indlgime =
1,80 m, greutate - 75 kg, IMC = 23.
Necesarul caloric al acestui subiect este de 31 kcaVkg greutate
ideal[. Greutatea subiectului este normal5, deci nivelul caloric al rafiei
sale va fi egal cu:

58
 t)=C
pulq 'e.lnrru urp llpugrir-Ej wri ia3 {npuewzlp g;se uz(}JuuRZ 'sprjulltj:
-0u01{i ,;g undix*:$el} *s i}a}sB3s 'azil0JpE'ri ur-rd 'uzolsel ti qzo:pui
'nzo"ruquz i.r;;d e"je;r;:ze.rrj.s-i luris aialnp airJltl;ilill?Z fie s oiapi,rertrlzrE! *
ialdu1 urp ezo]*e[ ili_{t11jfr3{u ez*:nTfr n: eiieuiqru*:
uj JiJ;{ijl'e"ln;ilu ili qiaqrl a1*-:sg3 3! nu uz.ir?EiE}"3[ulsE+;i +ieuri";l.i
n alexeol si;l Jr14 u;'i 7o g5; i aJs; il.?it lt uu.c l i,.:ii i;c rr. j ! 3.; I J J"rj ;uiQ i1j "
Ptj E'#.IOIIIJ tli gjpitr{J 3"Islt iia AiS*Sprl gS €Z-rft}.id rtrl;*r,ir.i,J.[rl_r ;g"i3A,L-,
ui *ii+sf$ +s uztrnifr ole"iffuii elueii{rlljt ai[nrli ialri €]+:r uI .in.Jtj,,:lijl
':ilii?}l]l.ILrr':,'i}zt::;ll.i.:,':.;nit:.'1s,3{.{Ii}lE GII ti;:;.lliti r:i :l;r,as,g"*; i., p:UlU f;l
f:Ifi;-rni+'l;,*iXVr,;:3 r?..1t,^,'r}J:'Ud-'})fii: :lUilt;tillji"iiLi gl1?lUa{tiiiC {i,.
'-{
3li-lIr:i":Cii.ui 1?i-U i:iit ',-. .i'i tt,-.,U;,,I -"]"rjtiifi .;;;ir,?lila:jiiirif_r$ '+,{:iiil:
epl-r'*i;i ]1i11! 3i'+ "ticjrxlru iji "Jtii;iil-;1iL jij.x ".;tlr-ill:,[*"-{i-i:ii.iL; .
".r"[1]1s
:u1 :";rcilliS $s ai'Jpi:rtl;fl? .aiH#SEGz{l}
"r:tiIniii,:lri:i i i: iii.i:
*I:: li1"l1:lii.]:l.li.r ii:.ljr'.:-,,t::;.ll;;l; i:ir +,i1I1i irji!.1 ill_;r,:..:ii!::.i;:;l ,ir,r115.i
lir,,:i.:rjlij!_ill.i,:
f;..,'.i,' r --' r:: -. :. _. j. : ,,: .-.. .r. . : :..., :.;.j: .:.:.
rti,!r.iii Jir: ,:dl :.1 ii:t ;r::i:-i,iii.r.ii.i :i:1;,:;1;g -:. :_i;i_ir:.iit;r; i:. t;:r;i1;;., i;,-);-,",_..
i;ri'.-r*: !) 1!,i-! 'ljil,j.t!l I:t!.rJ1.iI.r ::riii_-ii,,!,-:,:i i:i;ii ;,1;!ii:11;ri .;;?rn.ai;;ur;,
;ji*I:;:inirb *
;il;i.]ialii i!
_
.i
;iF:dii ';i;i:riliil -i.ai"lij al[jrG:-].i.;.ru;;,; jM-rr illiltiji,-1iIt-rj.trjtir! r 1i' ',j: ..--..,t i -ln r-.;'
li.l ;li.j.r'-lt-i; .li.i iI.ia;ltii.i.ri"i* ,::;ili.i .?i_ii1 iii r-}.1: ;;Jf ji ji,j.i * r-r-t ..f\ .f. ii,..,'r
*. '',':1 : i
:iijr-: "Jitil-,e:j'i-l'ir;iaj.arii:.:r ',],-ir.i1,.i; ir,Jr1t; iIli.i;..i.-1..:-1.tir]",;,,r1:l! .31:r5Lr#*{g
: r l, $,:F ii} ia i,! (].; 3t1 g{'[' ; "{x
"ii1 r-ii]Iil.lri:ri-iirr',a
.:, ," i. iiir;":F;;1 ';!a1;iir:1
i.-il-t:i il:jili.i(riLt:-"\ djS;'i](:id; i,Z;1 -i..:t,;:1'.:;;l.l!3 ,;i:i,iii',rj"iii ';.ir-ti-i:irli.irt:
e:;.r,liri::
3tEii5:{.':3i} G.l,l:tlil !.e it-i t,.!:} l!'J;ii:rli_r}i.i.lt;1ir i"rE;".i lijjii"r-jll;j lri1';i;ju*i: }.i,l::q i::.i
..;til,-LGLj-tIil?
Liilit{il-):r Ui;ii;;U;ri*.'ii,: iijijs r;itjj:f,lJ:j:.! 6',ii,\;ji "}.ie**d,ry
i.seq,:rL yutaq{r?; :}icI}ii ili -rLi.tijf
rt-'i.iil ;T-i:];l i;.t i,irjl:l .,!;,!ti!"_ijIj:iX ":.illiii)ii itlt-r;! U;]"r;;iii,ii t!iiij, i.:rr ,Jli,l:ri.r e
'
r
i f. i I i lr;lr] .i riii-!].iil -i ri,': l:]tt {r.."
L1 ti.]r,t:_rs ':it'? .:rli 3;; ;r,;,1. il;!Ji.4
iii"ii2::i.;).)!-: i:i,1 '!,:.]i:ll lllij .1,,c-:lt:,;.i tl,ir...i
3.i,1111;-1 l; irir 1jl.-ri: l!i-j!.iiil.; :ii.!l_15;l:.ltu ,lij:r .jf, 3l 'rt.l.tixlii,ijjilud'iiji.i
ii,,
jrlilr.:: jl;J;|OU-i,l:!;.1rjl' -_l:,i', '.-::;;: :;-.j. .i:l;trlji_::r.-,rrt
I.l...i.l t:lt.:i.!:1,,r jr i.:l
uir1.r;lqil,-;,1; i]-lli-I.r lillli tl.:r;l :ijir;i"i. Ir:_!c:-..1:.r?_. lt",-ii,tr r.. _;-; 1..j:."jI.. i.} !:t: -*
reprezentat de zahlrul provenit din plante (sfecla gi trestia de zah[r).
Lactaza este singurul glucid de origine animald gi singura sursd
glucidicd pentru nou-niscut;
-polizaharidele sunt substanfe derezewd, ca de exemplu amidonul
qi glicogenul, iar altele sunt de s"tructur[ (celuloza, hemiceluloza qi
lignina). Fibrele alimentare sunt polizaharide de structur[ (amestec
de celulozd, polizaharide necelulozice qi lignini), cu rol benefic atdt
pentru organismul sdnitos, cdt qi pentru cel suferind de diverse maladii.
Recomandiri. Glucidele trebuie sd acopere cel putin 50-557o din
raqia caloricd. Se recomandd ca glucidele simple, rafinate, prezente
in dulciurile concentrate, si reprezinte mai pufin de lU%o din ralia
caloric[. Ponderea cea mai mare revine glucidelor compiexe de tipul
amidonului, dar gi mono- qi dizaharidelordin fructe qi lapte. Se consi-
derl cd 2740 de grame de fibre alimentare, din care minimum 6
grame solubile, sunt suficiente pentru acoperirea nevoilor zilnice (7).
Aceasti cantitate de fibre poate fi adus[ zlLnic prin urmltorul consum:
- 6 sau mai multe por[ii de cereale qi leguminoase uscate;
- 6 sau mai multe po(ii de legume gi fructe.
Po4ionlrile se glsesc in tabelul II.3.
Calculul necesarului glucidic (2). Principalul rol al glucidelor
este cel energetic.
Total kcal din dietd X Vo doit de glucide = x kcal provenite din
glucide
Total kcal X 55
= x kcal din glucide.
100
Prin metabolizare, 1 gram de glucide elibereaz[ 4,1 kcal; Deci,
dieta va conline y grame de glucide
x kcal glucide
4,1 kcal
= ] grsmo glucide.

Aport. Principalele surse alimentare de glucide sunt reprezentate

de cltre grupa a VI-a, cu confinut glucidic care merge pdnd,la99Vo,
cerealiere gi leguminoase uscate (grupa aV-a, cu glucide in propor[ie
de 42-80Vo), precum qi legume, fructe qi lapte, cu confinut glucidic
modest.
o Lipidele
Definifie. Lipidele sunt grupl heterogend de substan[e, insolubile
o
in ap6, dar solubile in solvenli de tipul eterului, cloroformului, acetonei

60
t9
alecUIsJeAIp eiuea,ces luns alsuleloJd '13]oz€ lnlniuupq uoJrllqels el
ulnle ec 1du; 'o591- e$letord ug ptuetsuoc oduorde eri.lodo;d u1e1Sas93
os Inlozv'lozu ts ueSo;prq 'ueSlxo 'uoqJBc PEugl ad 'plncelour u1
ne aJBo 'aluu;elenc acrue8ro eiuelsqns luns oleulslor4'elipgaq
elaulelord .
'arueJc rS pno 'unlezeut 'lJ$ezugJq'ouJu3 ep alerederd alrre;rp uI
oIoJ ep lS eleurluu
,,esuncss" eleprdll ep tS urncord'(rrnrap) a1e1e8e,r,
epunspr8 ep etetuaze;der luns epld{ ep or€luerulie olesrns 'pody
IUJ{ 8.6
'epldfl eurer8 ,( =
epld[ 1uc>l x
ePIdH oP aurer8 d euriuoc err
ulerp 'IceC'urur?4uc4 t'6 elsa roleprdg le slrolesozl Inluolcgao3
00r
'epldll ulp luo{ x - 0g x Iu3{ I3}oI
opld[ ulp e]Iuelord 1ec1x = apldq ap llrop obXWIW ury lec{ Ie}oI
'crleE.ieue Isc elso rusrue8ro
ul roleprdrl 1u 1o: lnludlculrd '(f) apldU ep Inlnresatau 1nInT1uJ
eluelulle ulp
eur,rord Flol lnlorolseloo ulp ob}Wuop p3 ruuuotiuel4l'(f) 8ru 00€ >
og ps arnqor crullz tura8ur Ioretseloc ep uolelllueJ 'Eclpld11 etier utp
gil oJuceg eledocc FS EpuerlrosoJ as tiu'rnlesauqod tS ouour tter8
llz\cy'polpldfl e{e.r qp UI lpur 1ec elutzerder Es olnqe4 dernlus
rSbr8 rrzrcy'(g) ourpuelSulsord op ezaluls nlued (]?rnlusou[od se;8
prce)craloufl ploe aprzptet? l l€iunu ep olse eplql op Plnlosqe grwlrz
urolaN'polroluc u{er ulp o/oOEep llnlu Islrr nu oredoce ps elaprdg ec
ppuellIocal es'tazolelcso.Iale luruarro.rd pdocs uJ'lJPpuuulorau
'('7ru Inloqq rza,l) rmie; Ier ap tuns tSur8 I4cV'1orac13 rS lSer3
rzne u! rSndurocsap' runs'gzlloJpltl ulJd Tolaluourqu Inlpauilolul ulJd
ursruuS.ro ug lSunle 'erec'uloJacllEllce oged cu; euo8elec eurud ulq
' '(ecrprdrl unlcn4s) eldurrs opldl -
leltqucgruodes nus axalduroc opldll -
'riurruuseut1odrser',,,,;"iJ?f fffi ,";,:ff '*H:i,:'yJT'3;*
cserods olg'oI1IIISPrE 'epqos ase:8 aiuulsqns Bo nes 'ep.rntaln'teJetuec
erueradurol uI aseocsgl opn{cll uc gtulzerd os alg 'rnlnuazueq rS
ale aceloraqi 2V22 de aminoacizi. Aminoacizii surit de doud feluri:
esentiali gi neesenfiali. Aminoacizii esenfiali sunt cei pe care ofga-
nismul nu-i poate sintetiza in cantitate suficient[ pentru acoperirea
nevoilor gi de aceea trebuie asigura[i prin alimente. Acegtia sunt: treo-
nina, valina, isoleucina, leucina, lizina,triptofanul, metionina-cistina
gi fenilalanina-tirozina; histidina Ei arginina sunt semiesentiali (1).
Clasificarea nutritionai5 a proteinelor cupride trei clase:
-proteine complete, care confin tofi aminoacizii ese4iali Ei
ii aduc
in proporlii adecvate; aceste proteine stimuleazd cres,terea 9i
dezvoltarea, asigur[ refacerea uzurii qi menlin echiiibrul azotat chiar
in cantitd-ti ugor mai reduse;
- proteine parfial complete, din care lipsesc 1-3 aminoacizi
esenfiali qi care au gi aminoacizi limitanfi. Pentru aintre{ine cresterea,
este necesar un aport de doufi ori mai mare, deoarece nevoia de
proteine a copilului este acerb[. La adult, acestea mentin echilibrul
azotat gi asigur[ refacerea uzurli;
-proteine incomplete, din care lipsesc c61iva aminoacizi esenliali,
iar ceilal1i sunt aduqi in proporlii dezechilibrate. Singure, acestea nu
intre[in cregterea, refacerea uzurii gi nu men[in echilibrul azotat.
Recomandlri. Proteinele au, prin excelen[[, rol plastic gi struc-
tural. Se recomandl ca acestea s[ acopere lA-l\Vo din ralia caloric[
global[. in ceea ce priveqte aminoacizii esenfiali, aceqtia trebuie sl
fie aduqi in cantitate de 250-1100 mg/zi fiecare. Nevoia zilnic[ de
proteine depinde de valoarea lor biologicl. Valoarea biologicd a
majorit[1ii proteinelor alimentare are, in general, urmatoarea secven{d:
produse animale >legume>cere ale>zuzavaturi. Se recomand[ catatta
de proteine cu valoare biologic[ mare, pentru adult, s[ fie de 0,6 glkg
corp (3). Cu cfit scacle valoarea biologic[, cu atdt nevoia de proteine
cre$te (0,75-0,80 gkgcorplzi). Calitativ, cel pulin 357o ffebuie sd fie
proteine de origine animal5.
Calculul necesarului de proteine (2). Principalul rol al proteinelor
in organism este cel plastic.
Total kcal din dietd X Vo dorit de proteine = x kcal provenite din
proteine;

Total kcal X 15
= x kcal din proteine.
100

62
t9
'sneder uI rolrilnpB Inzuc
uJ 'pleurnsuoJ orSf,eue ep pc{ ed gdu ep Fu 1 eundord as 'cr1cul4
c-rrplrtr InrusoraN' s' z' ll
'(
S pdnp)'I'IJ Inloqsl u! tetuaze.rd_ etse solpups
Inllnpe nnuad l?pueuocer riuerrnuoJcltu ep r1ugz IuBsaJaN
'ronu rerrr 11ntu gie.nuecuoc uJ luns erec '('c1e
rog 'ue8uuru 'rudnJ 'nrueles 'pol 'cuv teg) alalueueleoJcllu -
:3 obg11'y < eriu4uecuoc uI rusrue8ro u3
csesp8 es erec elec '('c1a nrzau8uur toyso; 'nrcpc) eluerueleoJcelu -
:ul uudur; es elePJaullu o
'pu11ei rS aperec 'eple8arr IJnloF ul pluluazerder 1u3oq 'g eururelrn -
leledseord roletunBel rS .ro1e1cn-g B pruluetu{e
ednr8 'elulrlrsnlcxe u1 edeorde 'olse gsrns reJkc u '3 eururelm -
l(euuueq'ueq
-pB eueded'runSdgc'rcrsrerd'esrec) eluJoloc suelw elcnq rS eurn8el
'rlocJour lun 'pno lucg ep rnlnursrue8ro pluzruJnJ 'V eurureilA -
:1UnS
ue8r.recuucgtuu 1$ rnoJolosorolellue lueprxorlue IoJ nc alouruelrl o
.,,
i( c1a 3 a.
1;; _
=qog#:ff1,,?,:ffiH,,ffii1
:uJ ec$Iselc 3s eloululullA
.. .
lelurrerr ep
ruelxe luns tusrue8ro ug eiu4sqns elsece ep elrqldepu! elunloJ o
ituer8 1 ep
rcrur r?ur eltultz liglltuec uI oluaurrlu uud esnpe 'epriuese eluourrlnu
luns 'elelaumr r$ ourtue]rl urrd rie]uazetdat'11iuerrlnuoJJrru o
erBrUIsBIr;5 alilugaq
giualrlnuorrltr tr'r'Z'11
'(eseour8ualo olcnr;'eleJsn esuoururn8el
'era4earec) glele8en r$ (elerederd rS eurec 'atSod 'unlezugrq '?no
'e1de1)ppruruu :eur8r.ro plqnp o ru eretuaru{e eleurelor4'pody
'euralord oruur8
lec{ I',
f = ouretord Iuo{ x
'aurelord ep euru.r8 d euriuoc e,r
ulerp 'rceq 'ururE4ec>1 I'? elsa Jolourelo.ld 1ecuopcozr 1nluorcgaoJ
 Oricum, riscul intoxic[rii cu apf este cu atat mai indeplrtat cu cat
cre$terea la 1,5 ml apSlkcal energie consumat6 se impune o dati cu
modifi carea nivelului activiffi[ii frzice;
in mod norrnal:
- 50-100 ml de apd sunt excretati prin fecale;respirafie;
- 500-1000 ml se elimin5 prin evaporare 9i
- 1000 ml sau mai mult se elimin[ prin urin['
Ingestia de ap[ trebuie si fie egal6 cu suma acestor pierderi, pentru
a evita hipo sau hiPerhidratarea'
O atenlie deosebit[ din acest punct de vedere trebuie acordate
vdrstnicilof femeilor gravide si in special celor care alepteazil,lacare
existd o nevoie adilional[ de lichide de aproximativ 1000 mUzi
(l)'
Tabelut II.1. Aportul zilnic de micronutrienli recomandat pentru adultul slnltos
(dupd 5).

P.6rrg,
SItrffi iA.,us,#tilml ed{ir, depti 1,000 ,8fm
Vit'aminaP, us s;*'CI 5+1S
vita ua.E. rfl 8, 0(ri0esfci$1,' ethilt i;t;. JCIr ,;;;$-.:i

MrffiK.E[ r 45+80
tO;6O
.45r.55rin
50-60.
1.2* :,5 1*-I,;1
,'EiE5 a* s 1,.4-1;8 1.2=L.3
13-15,
iNirdth#;rfl ifr, t$hiv' i rtidotn' r [5=20-
l'$:/: 1.4*I.6
;Fnlati:us [50;200 150;j:80
n
'#
,--, na,B;;',rrs
Itsiatina^.us
L'
30-1.00 50-i00
iU; mA':,, &ls 1+: I

€ai6ilruE:i r:ff f{ffi r8fiI.1200

80*:t200r ,800'1200'
Fr.iifor;'tns
Maiineei$i ns .,',2,f0Jffi :r2&S=3H)
Fier. rnE tw\z, 10-15,
,15.. t2
'Zinci.inE r50 150
Trxl.,usi
4.G?0 ,,4$-55
Selsniu,'lr,g,
,':l'.5-3'' 1':'5.3
Currii. nis
Mansan.'ms 2-5 2-5':
Flbr. me 1,5+, 1,54
Cffrm- ue 50*200 50-200
Molibden. ue '75-250 7s-250
Noti. se presupune ci o ralie alimentar[ echilibratl caloric Ei nuffitiv acoperd necesarul
de micronutrienti.

64
s9
'psBol-Bups eriBluourrie o nJlued rnlnruo(u Bare83lv.u.II .BId
:(1) (te1ieindod 1e nrpeu Inunsuoc ruruad errtut) rerier
uJnlcruJs ug epuoriulnu oArlcarqo eloreolpuun eundord SNO -
: ('
Z' Z' y ploirdec va r) ctzrj
InlnuoJe uotulrsuelul op IS Iuzuq rnlntus{oqeteru uoJuoieA ap eflcung
uJ pz€elncluc os sotpups Inlppe n4ued radur p clroluc Inle^u -
;unfep [ncrtu
gcsuasdrl nu pg 'unsn8 E-Z IS rz ad eludlcuud aseur ra4 cse^Jos es -
:;;d;cugr4
('Z'U'Eg) etuetuqe
e"rdsep elec rS aluuofir4nu ocrloJoel eloiuqSoune a4ulp ueunrxauoc
eundnserd rnlnrueu eata8elu r$ o-reiueturle reliur ueJrlrquts
Inruaur gS p.ruluaur;p u;iug .g.T,.Il
'II.ABxauB uJ
eluluezard luns riuor:lnuoJorru op eJuluoru{e esJns ela8oq reru oleJ
Tabelul II.2. Obiective nutrilionale in viziunea OMS (dupd 7)'

i.. l:;.1:i... ,

ACi*il,tt'[d,s a*- Lfi:Va dinE/zi

':#&AY{#&{:,tu1iti&ffin1ffii' ':fi;i*1:S%, :''t:1 {,'i7i:t1:%'61irLti.E/Ei,
&[a :ffi1; ;,
i,,

.i; t'.3ffi!.fi**tzi:;:
- Eid*,{6talii"":t. ''55%.7ltn'Etzi' '
;1,;l5,qn:,41pX: /a{.,:
::11,54o dihBlzi',
56qo dtiaF,lzt
Ftbie]i\trtfuar.1' e::, n,$Lt,
tit..WtAitiW, l tfqEdi:{ilts&iii
:,P.t:ate;imei.,t:. ttl4o dinE)ix l5%:,&fi:Elur
Sare., ,,., ", &',glzt ,,,6'gJtri,' t,r,.,,.:
"..,,.,.

Not6. Limita inferioard corespunde aportului minim necesar pentru prevenlrea

deficientelor nutrilionale, iar limita;uperioarl indicd nivelul maxim
pdnl la care aportul
este compatibil cu preven{ia bolilor cronice (7)'

o in conformitate cu aceste recomandiri se selecteaz[ alimentele,

calitativ qi cantitativ (7):
por{ii pe
- p6ine, cereale, orez, paste fiinoase, mimiligi,6-1L
zil aceste alimente ofer[ glucide complexe, fibre alimentare,
riboflavin[, tiamin[, niacin6, fier, proteine, magneziu Ei a}!i nutrienli.
acest
Se recomandd consumul preferenlial de pfline neagr[, deoarece
sortiment consefve in cel mai inalt grad componentele nutritive;
lporfie=l.feliedepfline,1..l2canilcereale'orezsaupaste
fiinoase (fierte), L biscuit;
- legume, zarzavatttri, cartofi,3-5 porfii pe zi; aceste alimente
contin fibre, vitamina A, vitamina C, foia{i, potasiu 9i magneziu' Se
recomandf a fi folosite, de cdte ori este posibil, proaspete 9i crude;
1 portie = LlZ cand yegetale proaspete sau fierte, 1" can5 le-
gume frunze fierte, 1,12 cand zarzaYaturi fierte, 314 canil suc de
roqii, 1 cartof mijlociu;
fibre,
- fructe, 24 portii pe zi; acestea sunt o surse bogatd de crude
vitaminaA, vitamina c gi potasiu. Se recomand[ a fi consumate
gi, pe cdt posibil, Proaspete;
porlie = 1 fruct mediu (mir, banani, portocal5), LlZ gtape'
i
fruit, 3/4 cani suc, 1'l2 cani cireqe, L felie medie de pepene'
1 ciorchine mijlociu de strugure.

66
 -.,
.--r;*38$ s,;ir r r, ctTr iu ..-,, ri1 rii r*1 a IoTT,I o p
i--
i;)rp3nt ar1+.1 1 'eso"rr rrEc;,/J '3r,,q I{.!e:I,ii t1n.i.;
i -acler8 Z/i 'iFlir3{rl.:oci rlicr:q'iIrlj iiiil:rr- l-1n.{j I
:nrioilltrr JClJlls i i;so.l ep 3ns ?rii?t I/[
1 'a1rer.; rlnlrlA?zrEz
l:r\rt 'ili 'al.rerJ Nzil.l$ ,?r-unEe1 rJo:us0
, -qr.iec 1 'a].rer3 nc-r aladseo.ld ol1?1?33^ guEJ ;i t 'unleAazruz 'arun8ei
i :lrfi}slq i '(a.il?r.}i erB0rrrBj rigruBrii'esEoure.j ols
! alsed nes zi.ro'eiurrr: puai Zll 'oirrgd ap ollal j 'za:r:'*lee:a:'euigd
a$.rod c vl.rlua {l o,!!tsl ll{r!?a ai+f ua1e,r gqr g atrel{r3r{rllY
';iiroC t: riJlirad €^rlciiiuus aJ?lu?ruiJu alaiualc^rri]A f'{I lnlaqs3,
'il"*3 i{rE.}qEi}
u! 3SaSPB 65 3li,i{-ri} , nJ:iij}d }At}u-1,IlUe} olg}Lt;}ts{ie 3i+iu+r:,,rui':l::{
uuqez dres }{in} *xru;xui**umx oragn g{t*n#ur[ I = GE].i{,{l I
'J{}[ rnlnuinsuos Bo-r€]rrur[ ]uaisi.jns sJiJr]slif 33 ua.]] '€lu3{ilulnu
1rI B3i*iPS luns {{u.ri,i IieIAJB i.rJ
Ji]p "]iioiei ;JlEg{}rl }r-rrls c}LiilsE"i8
rS inJHLiEZ olaJr?osp 'ge;apom ogrngagnp yi
5"rn1.lin 'xulcsu-liJ -
tuarmalaX
I 69
rg;ea *p 61"lea€r
SzuS"].{{ rr{re* A/T atss a}dsg ai3 Erru} { - agiJ$d .
:V IS ( Eurlueiin ui ri '*]eoqrl-ro;ilrilir
pug3 Jal 'rrg r?unuetrrA '"GuraloJd 'pulnulir:qu 'nro1?c ilJ elsfioq U u ap
InfulueAe ris csnpoJd atrso3e !u ad ultod t-g 6szueJq'pnur,aXdel -
!a1rag
aleJsn asBou{ri.rErEal Euss 7"!t',na I 'ExlpB auJB"l E00I = arirod 1
'Ieln ap uIilJIriI snupe un n3 'uoUal ug nas JUIPJB u1 'a.g$nqgug
'aJoqJ6g ur-id 'nldurs rulu lgo oulp8 aU FS oiueurrtre aisale e3 ourq
sisg 'punl ad i.rc BAO]93 ap Jeop vzealade os ar$oJ BUJps ap Inutnsuol
?'I 'oial$ad rS 'a1erd PJEJ 'inuB3Jna rS gnrnd
]uns euJuo ap oluelIIrl-ros
aicirpui ruur al€J 'fugu;uidps aci mo ?liniii rew ap "rer{{c lnurrjln 'at$ad
iS EIIA ap nes c.rod ep cquls atrre3 'ue3Jn] 'rnd ap or-Lreo ap [nl{-rnsuo}
EpueurocJJ eS 'Erriruerl ri gurceru ':ary 'nrzeu8eru 'Juiz 'zrg uunuulrl
'eg uurulelrA 'JCIJSCJ 'auralcrd u1 a1e3oq iurrs eluerul{e a}selu i1z ed
{assou!fiua1o a1rn.r;
;$"rod €-U IS Hno "aqeCI{t olosuJ'atr*arE'aur€J -
 Concret, cAteva posibilit[1i de alc[tuire a meniului pentru diverse
nivele calorice (7) (tabelul II.4.).
utilizdnd
Thbelul II.4. Model de alcituire a meniului pentru diferite nivele calorice,
(dupd 7)'
ca principiu numirul de po(ii din fiecare grup[ de alimente

Echivalenlele pentru porfii se g[sesc in tabelul II'3'

Not[. 1600 kcal = femei sedentare, unii adulti in vdrst[
2000 kcal = copii, fete tinere, femei active, bSrbali sedentari
2800 kcal = bdieti tineri, blrbaqi activi
Aceste recomanddri se reg[sesc in Piramida alimenta{iei
slnltoase (fig.II.3., duP[ 3,7).
Fig. II.3. Piramida alimentafiei s[ndtoase (dup[ 3' 7)'

68
69
urJd rnl eerclnue tgcul 'aJstu ap 1gle giuegodun o ere 'arqtloltrgr1
alSeurnuep II runo 'tn1n1ueur1€ Ie ,,AIlouIe 1nsnuo1" 'a1enplllpul
elaiuuegerd tS e{ca1es eJnsEIu eJurlr uI puruualap Ecluopeq ealellleJ
1a1ie1uaurllu InuspopaH
'oseor8rler tS e1ern11nc 'alercos 'oclulo 'e1€uozuesoqrsd eiuengul
ap erJes o gJeJns 'reluaurqu 1nlualrreuodruoc rS 1egt1u ep ec 'eteluaur
-rp eleiurregerd ri eIIrnIecIqO 'Ia Ealelrxeldruoc gluot uI gsualeiul
rS ptnud emqer rS g:1seou eierl ap ptuSal tuqur else etieluaurqy
pseolpups alieluaruye ap alurnllnr-olcos elcadsy'B'Z'II
'plexulal eU Es eJoJsolulu eJuluelul1e Jolozl.rd 1ndur1 ug -
Irasoru pdurq ug gdu eaq es nu Es
'elucelseur ourq og 9s eloluolllrF 'luol eu 9s aJeiualuqu ep InuIlIJ -
lunfep Inrrru pcseesdll nu Es -
iu-rnlcou Juluoru{e snudar nuole8rlqo e}srxe ps -
iaseur a4u1.,eoseoln8ntc" nu FS -
irrpsnE ?-ZlS rz ad aledrcurrd aseur g ap og Es rolasoru eiuea,ce4 *
iroporr.eu a.reolpzundseJoo oluarrJlle ap Iiptltuec raun earera8ur -
:eundnserd pruJou Jeluetuqe ]uaruelroduroo ul-I
'Juluourrie rnlnluoruulroduroc
erdnse etuordure a1e r$ und rSg arulueule aleiuua3o"rd rS aprnieclqg
'Elrlcul elulrlrqrsues tS lsnE 'soJrur 'zne 'zg/t":aluluatuepun; uniurrs
tcurc elec eluolg4ur Julueru{e mptueurcuodtuoc Inusruurro}op ul
'(t) Iolietuarulp Inlnice eeredrue;1ul nus elue1llqe ep lnlrodu
ptuulcoJ orec 'Iuralxe nus ruJelul rr1nrrrrls ep piuy sundspr ep rop$
-ceal Inlqtuusue e8elaiul as Jeluaur{u luaureuoduoc uud 'a1i1ugaq
ruluatullu Inluoruupoduro3' L'Z'll
'(g) e1uo1 ep erolau else
elelpups rS erirlnu ep aJels punq o nrlued.rer 'u11u lgcep pueilodun
reru else nu elueru{u ep pdnrB o IolN 'gdnr8 plle ury ele}ueurrlB
rncoiul lod nu gdnr8 o-$ulp alaluaturTv 'riot ed nu Jep 'oroleu olse
eruc ep $ueulnu li1unue ernpe atuarurle ap gdruE orecarC'ploN
'ouoeueJalrpeur roriuluou4lu epmrend
purg nldruaxa un 'aprurerrd ep r,rndq a1lu rS esndo.ld lsoJ retu nV
'eTI InIeqBl ul csesp8 as ni-rod nrlued eleiueler'.rqcg
oferireaunorextractealimentareizo|atecuvaloarenutritiv[mare
echivaleaz[.-cu disparilia
iu*inou.iri, vitamine, s[ruri minerale)o incontestabil[ valoare de
io*"ptutoi de aliment. Alimentul are
fie agreabil[. Nu te
;ir"b"'l. Compania din timpul prinzului trebuie si
o dete.Eti' De cele
po[i aEeza Ia aceeaqi -uti tu o persoand pe care
de simpatie' Expresia
mai multe ori, invitaliu iu roura este o aoviaa
semnifi'cd o str6ns[ comuniune sufleteasc[
,,am m0ncat aceeaqi faine"
intre dou[ Persoane (4)'

Aspecte socio-culturale
al populafiei
Exist[ diferenle foarte mari intre modul de alimenta[ie
in occi;
din dezvoltate inoustr* qi cele in curs de dezvoltare'
dentpotsdapar5tulbur6rinutri-tionaledatorateconsumuluiexcesiv
'[rile caloric, dar s[race din punct
de atimente rifinate qi conservate, bogate
stalea economic[ este
de vedere nutritiv. in larile slrace, dimpotriv[,
responsabil[ de caren{ele energetice $i nutrilionale'
Aspecte in garile aliatic e baza alimentaqiei o constituie
"tnic". este mult mai mare decdt in
orezul, iar in Japonia consumul de pegte
alteregiuni ^^-^ D-.:-+x .i rarir car: limiteazd
Asfrecte religioase. Exist[ 9i raliuni religioase
la creqtini sau interdicfiile
consumul alimentar, cum sunt,,posturlle"
ia musulmani'
legate de consumul anumitor tipuri de carne
din ce in ce mai mare in
Regimurile ,"g"*i"nt au o popularitate
argumente
ultimli ani. Adep(ii acestui tip de alimentalie aduc
filozofice,religioaseqiecologice,cares[suslindideeacdacestaarfi
cel mai slnatos ,ril a" via;,[. Datele oblinute
in urma studiilor
Tipurile de
efiaemiotogice efectuate in SUA nu sunt concludente.
ou[le nu expun
regimuri veletariene care includ laptele' pegtele 9i
majore..Dar regimul
organismul uman la dezechilibre nutrilionale
a st[rii de nutrigie'
vegetarian po, pr"rir,[ un risc real de tulburare
(3)'
motiv pentru cale nu este recomandat de nutrilioniqti

REZUMAT

Alimentalia s[n[toasa este acel tip de alimentalie care acoper[ optim

nutritive ale indiviiului.,caloric, alimentafia
s[n[toas[
nevoile calorice qi
mic, trebuie s6
;;iilt"tdnormoponderal, care depuneun efort fizic

70
 Il
.-l
il
:t1l
'{11i1+: i}:
H 'ili!u':i-\'jY'jY:
ilrlrrqrial'[.'.i "'ti'lL-:NYii
:lllTlf ii :r!1 ;].lil:lti aj:'
rlu ir;ut;;:il
"ri.i.irli.il
"'ii'il pil[ '$ 'J' ii -L' lii'.{{l :i -ii.,,J,
li:ri.r+iliI ji] '{l'r;SVir.i ':iXi\Afi
3i"sY?{" q}{T[*..]ffi
'Jo{ Erls-ehiul ii *iuerurie 6il
HlEj
nseolclres a{rrpnluE c; eurie{nr^a:d lBur.ior{ iL-luslrr]ill 1ry$,:ulul:ociui*r3
'if "[{'trq}.} s$Eo}Sugs gaxiuXuarul;* ep}u.turgd ri3
rsasqi--1a: os il:illiliqires ;:;ti::aufiiu o t'i"rlu;:d stEuotlr.rlnu ciiJtspu?ruoJeu
'f,rTlj rnlEiJ0f,;t E3lrlr_!ri.re!L: p rs
lezeq lninu"lsiiLlqeisur Es"ieoiuA
ep ?ii)[rri ui sTrT;inr:111?] 31
:.{)lglr{S inlr::rpu n:i*ed rarlr; xz 3rjsl33 lni;Axri
lnglsliH 1;*1 li in eii;;u cirtilr:d as*ur Ea.ij f,saA.rxs as :rrdiruurl atl:u(llrriijil
Ei:)odsaJ as lrrin!.{-raru r:a;;iale ih: Gj*}ti;i.rjrie larir.: g..ljlir{iElti uI
'l*rritra; il;.icirip':pe l_tj
'iluili'liitcl lr,' -,.:
iiuz:1
Tgcie
,o1c:*ulu:
iu-i i ilp slso :iJ$Iq )njcs"l:el{ 'ale*ri*:-;t olirai.iriJlrlu 1uils
trin.IfS 11- #urm-ii::i,r, ui;ci tiriu.lza:da.l 'l;iri*lJln{i.*"ijrid "Eic;i}l s:}iJ,JIpI
i eriu: riip ,+ij{l oiliai+id -%i;t * spir{li 'r,,rts*ils * *preniB :rlentup;*-r,:i
i *rapuoct EOJqol{LUln nr niuarri*uc.lir.;t{ 'u:*: fr:17ier:i 61g e.:nBise
I
L-
4. MINCU,L, Bazele p,ractice ale nutriliei omului bolnav,
MOGO$, V.T, Bucuregti, 1997.
,,Baz.eh practice ale nuEifiei omului bol-
nav" este rezultatul unei experienfe indelun-
gate intr-un domeniu deosebit de important
I pentu viaXa omului.
5. ROSENBERG, Natrition -in Harrison's Principles of internal
... 12-th ed./editors Vy'ilson, J., D' and all.,
IRYIN, H. medicine,
McGaw-Hill,Inc.,vol 1, 1991; p. 403445-
Aceastii edifie a pricipiilor de nredicin6 in-
tem[ acord[ nutrifiei un intreg capitol din
volumul 1. Noliunile prezontate sunt clar-e-qi
concise, oferind - informalii accesibile ori-
cdrui medic.
6. RUSSELI,, Nutritional Assessmeni - in Cecil Textbook of
ROBERT, M. Medicine, 19{h ed./ editors J., B.,-iVingarden and
all., W., B., Sidnders, 1992,'p.1l5l-1155'
Capitolul de nutrilie cuprinde date concrete
9i practice de alimentalie sdndtoasd qi
dietoterapie.
7. SIZER,FRANCES, Nutrition concepts and controversies, 7-th ed./
-
andWHITNEY, editor West/ Wadsworth, 1997, p. l-:12. .

ELEANOR ln aceasti ultimi edilie, care se doreqte o

adevaratd provocare ?n nutrilie, autorii au
incercat o prezentare care s[ faciliteze in[e-
legerea nuri$ei qi sd ofere o motivafie reald
a aplicirii informaliilor.

II.3. CONSUMUL DE ALCOOL

II.3.1. Importanfa problemei. Istoria acestui obicei este foarte

lungI. S-au fdcut referiri la consumul de alcool incl din antichitate,
el fiind mentionat gi in Biblie. Secolul al XVi[-lea este cel ?n care
curentele religioase puritane calific[ abuzul de alcool drept un pecat,
cu efecte distructive asupra omului'
Alcoo1ul are un impact crescut atat asupra individului, cat $i a
comunit6{ii, demonstrat de interesul genefal care se manifest[ in
privinfa sa. Existl, de asemenea, numeroase studii medicale, sociale,
psihologice cafeyizeaz[ efectele 9i consecin{ele consumului de alcool.
b atitudine ferml fa[[ de acest flagel a fost prohibilia din SUA in
prima jumatate a secolului XX.
in zilele noastre consumul de alcool este acceptat social'
72
TL
'(O piuaurlsqe el pugd Ioocls ep rnlndr
-nsuoc ueJmnpeJ lure;erd ep etse'qoq reun eiuezetd u1'.rn8rsep o
cFlloulrqg tseJo -
:releqculd tueBerBurtue lcoJa -
Irnlnloralseloo-"IqH Inle^ru elSerc eleod -
:(3) aurnue l3'ueutn rnlnursrue8ro
urdnse elrquJoluJ elceJe unelgJ eJe Iooclu ep tueprud Inunsuoc .
'el€lerxuB ep InInIoAIU ueJeJnpeJ -
iPlncsorc olul{rq?Ioos -
:erexuloJ op oJels -
:ernpur Ioocp
i:
ep'Snper runsuoc un Fdnp le4uec solJeu rnlnruelsls ?oJ?AIlc? o
'tnlmusruu8ro urdnsu areol
-ulnturts otcoJo oru looclu ep leleporu runsuoc un 'oAIlFod elca;g
IoorlB ap InFlurnsuor elelreJg't'€'II
..! :ele^Iu elr.raJlp ul ellle8eu ops elslceJe yld
'elulpups ruluod csrJ ep JolcuJ lnJsounceJ un else lntusrloocly i
.
. :
4euluulurFc -
i,
,:
i ,lelelarcos ug 15 a11prE u3-pluelorl *
''
ifuqo6 -
lI: ".. :i .. i,ri.1:.,i!:!i i iglgladaf ppZlptldS -
:tusreluasqe -
ii i:::: .:: r. :,- Ilf€p IUOIUOIU Un EI elUeJaUI
elus olaiunBsuoc urrd 'lurcos csu ep JolceJ un elsa Fursqoo3lv .
:
, :. ,,. . :.: ,., "'JIr A! {,91?BJ BJ InIUSIOOCIV'€'€'II
.,'': : , ,, o
"OIBUOIlUCnPeeJ?f
, ., : :I"rcos{nluslclllrc ul ptrelJooJ€drq er1l1q1suas o nes
plnzpcs oqs op'Errrps ,ep 1i"luezeJde.r,'el4geuosred ep uolce{ o
;eficglp IIPnUs uJ r{plarxue Berecrper:*
,.. ..r. :
,,', i .. :dn:8 un arpc ap uareldeccu -
,, :. : : ' .,:,,. . . lerrurzod Iriotue rS aluaurruele -
', '. . :ulp Pl€llnzar'plurcos ?euuseJd o
. 'riusrelo.uuocBued eJuur ul'rcrlaueg o
:tufls'Iooqs ap lura8uxo Inrunsuo, n.rluad JslJ ap I1Jo1JBI'Z'e'11
 Efecte negative
o se cunoagte faptul cd alcoolul interferd
toate metabolismele
intermediare:
- cre$te sinteza hepaticd a trigliceridelor;
- inhibd ciclul Krebs;
- cre$te rata metabolismului proteic.
' un consum exagerat de arcooi, gi mai ares cronic, are consecinle
devastatoare asupra organismului uman;
o alcoolui este incriminat cel pufin
ca factor de risc, dacd nu chiar
ca factor etiologic, intr-o multitudine de afecfiuni:
- boli cardiovasculare;
- diverse cancere (ex. stomac, esofag);
- ciroza hepaticd;
- psihoze;
- boli ale sistemului nervos central qi periferic.
II.3.5. Metabolismul alcoolului
in ficat, etanolul este metab orizat, in primul r6nd, prin sistemul
alcool-dehidrogenazd (ADH), care nu acqioneazd,dec0i
in prezenla
coenzimei NAD (nicotinamida adenin dinucleotid). produclia
de
acetaldehidd are loc prin transferul hidrogenului la NAD,
reducdndu_l
la NADH. Acetaldehida astfer formatd pierde hidrogen qi
este
convertitd ?n acetat (l).
consecintele metaborice are consumurui cronic de arcoor (1):
. apar o serie de tulburrri metabolice din cauza excesului
de NADH
care suprasolicita abilitatea celulelor de a menfine
o stare redox
normali; aceste tulburdri includ:
- hiperlacticacidemia;
-acidoza;
- hiperuricemia;
- ketonemia ;
- hiperlipidemia; ciclul acizilortricarboxilici este deprimat, pentru
cd acesta revendicr NAD-ul devenit nedisponibil. peruru
a produce
energie, via ciclul actzllor tricarboxilici, mitocondria
forosegte
hidrogenul provenit de la etanol, mai murt decat pe cei provenit
din
oxidarea acizllor graqi. Aceasta duce la reducerea oxialarii
acizilor
grasi si acumulare de trigliceride. ln plus, NADH poate
sd declanqeze
chiar sinteza de acizi graqi.

74
9L
'oreq op (pu OOg) Elcns o --
iurn ep (pi OOZ) ruqed- un -
l('c1a ceruoc',(4srq,r,r
'Folni) (glutuecuoo gcrloocp g-rninpq) ,,olrgJ" op (ltu gE) mqed un -
:e ctulrz Iniuale^rq3a glurzarda:
ulsary'(7) 1ooo1e ap lerapuod'le.ropour runsuoo un (,,upueurooeJ os" nc
BpunJuoc es nu e) gldacce es soigugs pier.t ap ilts rnun inrp€o u].
i(7) eluunsuoc g lod ec Ioocle ep,,oluopnrd" epiglriuec
ulnoius lod as' (uyt o67y-g 1'e;aq obzl-g'gcpol o6gp'gc;n\ obAg-y7)
rJntnpq JolosJalrp Ie trooolu ug 1n1nu{uoo os-npugrsounJ 'g}oN
'pugtugtdps
ad reuag n;tued loocle ep euer8 gEI IS feqrpq nr1ued eruu.rff 961 o
'.rz ed (1ouu1e) rnd 1ooc1e ep Inlua[uArr.lra
eue:8 0g-0I u o
:ec iercerde olse IooJIu ap luJapotu InwnsuoJ
sotpups pizyr ap pgls 1$ 1ntoorty '9'€'II
'rus{oo3le uJ }JElr3gol}
"ropiueulnuorcrru e1s11 ed elu8ngpu g tod 1n.ro;sog rS lnrzeu8eu -
i1era11e tusrloqelotu un ep 1e8e1
e1 se' reunue I] reiuorcrJop leJolep Tlo{e s JoX - a{oruJo r\
Inuo.rpurs -
:rnlnteloJ e plrlJe uru;oJ nc ozaJeJJaiur Es tod liloqeleru rserooe -
iraurxoprrrd
E aArlse raruroJ eerepe;8ep Ecseorc us tod rnlnlouuta Ililloqetoul -
:rluor4nuoJcrru ep etuses o pzuaseJolur
troocle op Arsocxe cruoJc rnlnunsuoc ep ecrloqeleur eleiurcasuoc o
ireriqrosqe lS rerlse8rp erdnse lcaJrp lcaJo un oJ€ 'rsnsur
ia urrd 'inlouelg 'Jolrzrceourue lS lnlncurz'tezoltx-C 'olloJ rnlnprce
'zrg raururulrA 'rounueri eriqrosqeleur erincsrp uJ pr1ul relncrlred pou
ul'ezelcel nldurexe ep ec'ocrleurtzue eleiuercgap ep lS gcqesrcued
uiuercgnsur ep ale8el luns eteratlu uriqrosqu rS eqse8rp 'rcqooole ul -
iorS.roue ep psJns ec luercrJa
l€zr1rln else mtu nu elsace 'ueur eeld Iiptltuec uI letunsuoc olse pugc
'trBO{ I'L 'erezlioquleru urrd'lnlnrusrue8ro BJefo Ioocie ap ule.l8 1 pc
1n1deg op ]uoo puguli
'er8reua op Erctuerurldns gsrns o elsa rie:eporu
Ilrotnpq u-I 'atuaurrrlnu r$ ruopc ap 1e^cepu lngode pugogrpou lcund
un u1 pugd 'ptorp urp eloluerule pcsutnJoluJ ps atuod Inioorle -
:rJolc?J
Jotlnu reru pleJolup 'uriulnquur rS ereds JruoJc Iniusqoocle uJ .
 In cadrul stiiului de viafr, consumul de aicool trebuie analizat
?mpreuni cu consurnul de alimente, in special din cauza influen[ei
negative pe care o are asupra comportamentului alimentar;
c obiceiul de a bea ,,doar un pih[rel" inaintea mesei perturbr
ritmul
gi cantitatea de alimente ingerate;
o excitarea mucoasei gastrice de cdtre alcoolul consumat
inaintea
mesei induce o senzafie crescutd, dar falsl, de foame;
r aceasta duce la consumarea unei cantititi de aiimente mai mari
decat necesarul, devenind astfel cofactor etiologic al obezitiqii.

tsIBLIOGRAFIE

l. MAHAN, L., in Krause's Food, nutritian attd diet therapv. 9-th

KATHLEEN, ed, W., B., Saunders. 1996. p. 612-648.
SILVIA, ESCOT- Aceastl iucrare de amploare este o pre-
STUMP
zenlare modeml gi cu o deosebit[ tinutl
qtiin-tifici a intlegii problematici legaie de
nutritie.
2. vERE$iU. r.,A.
4lcoolul -in HAncu, N., CIpAlneanu, R., qi col. -
Factorii de risc cardiovascular, Eci. Diabman.
Cluj -Napoca, 1995, p. 101-102.
in acest capitol alcoolul este prezentat
II factor de risc carCio.rascula"r.
ca

76
LL
'esuslur rs ercJepou 'erBosn ecrzg {Plr^ncY's'n |nleq"I
'eUreJIp lipttsualur ep ecIzIJ ligtl,rncu
op elduexe ulotgc rulroJg E^'S'II 1nleqq uJ 'pugurptdps ed Iro Ierl
ep 'psuelur gxvtJ olull^ltce ep elnuru ep 67 urind 1ec ieuorido u8ngpe
lod as eJm eI 'tz etecotj uI 'alnuurr ep 09 runrurufiu ep 'plerepour
olulrsuelut op Errzg alelrlrtou o undnserd olenlce ellJppuutuocag
'|{ncsrp eseoJerunu }etrcsns e solpups pier,r ep 1nII}s uI psuudnc
accgf rrip1r,lgco m7nd4 A ttipnsuatut 'o1otnp 'piuat ca$ uruolqoJd
' c1a trrigltzeqo'e.ru1ncse,t
-orpruc Jollloq u 'rnlnlaqurp erinlole u1 alrlrzod Irgqurlqcs ep elres
o purruJalep 'EleJapotu elelrsualur o ep 'pleln8er pctzr; alElIArlJB O
'eseo1'pups Joloo B rS 1gc 'ecruoJc rloq nc Joleueosred uetulpugs n4ued
lglu etueilodun ncgeuoq acnpu g)lzgolelllltre ap ut8er u1l 'elruep
-ldlslp'uelulrzeqo'glurragu uounrsuauedrq'1n1erung :gincsouncer
osrJ ep rJolcuJ 1i1u nc piuugodurr uc JBIITUIs alsa InuslJuluopas nO
leroose Julncs€A-orpJuc Incsrr Ec lersuoruep nu eseorn8rJ IIpnlS
reun riptpups ee.ruaqsgcer rs eorauriuour 'uer{glgunqurg ';il"T::i
uI gtseJruuru es ecrzrJ lligtl,rllce eiuelrodul 'lulcepe reluotulle
tueurut.roduroc un rS psuolpups e1iuluerulp o ap rrruple 'sotpups piup ap
rnlnlrls uiueuoduroc uJ lrulJep eurq col un eJE rSg gcrzr1 salelr^ItJv
VCIZI.{ SIVIIAITJY g( TNINICSU '?'II
 Desigur, aceste recomanddri trebuie inlelese intr-o manierd
flexibil5, ce permite ajustiri in funcfie de:
a) programul zilnic al individului;
b) regimui de migcare deja existent;
c) starea ciinicd etc.
Astfei, o persoan[ poate alege sd mearg5 pe jos intr-un ritm vioi
60 de minute in fiecare zi, in vreme ce o alta. datorit6 profesiei, poate
sd prefere mersui pe jos timp de 30 de minute pe zi, dar sd participe la
qedinfe de aerobic de 2 sau 3 ori pe slptdmdn[.
Pentru oblinerea unor rezultate mai bune gi pentru mentinerea
acestora pe termen lung se consideri c[ este mai eficientd cre$terea
frecvenfei dec6t creqterea intensitdlii activit dii fizic e.
Mesajul nostru este ca recomandlriie sau sugestiiie privind
activitatea ftzicd,si fie individualizate, la fel ca qi in cazul alimenta(iei
s5n[toase (vezi capitolul II.2.), insi respectdndu-se urmitoarele
condilii:
1. activitatea ftzicd s[ fie sistematic[ (in fiecare zl);
2. sd dureze minimum 60 de minute (mers pe jos) in 1-3 reprize;
3. si nu perturbe activitatea cotidian[ a individului;
4. sd fie adaptatd st[rii clinice qi antrenamentului persoanei;
5. la persoanele peste 45 de ani activitateafizicd.intens[ s[ se facl
la indicafiile medicului.
Promovarea unui asemenea regirn de activitat e fizicd, are sanse
reale de succes dac[:
a) activit[1ile flzice sunt bazate pe activit5li cotidiene (mers pe
jos, urcatul scirilor etc.);
b) se aleg activitili frzice pl[cute qi convenabile, nu activitSgi
structurate, supervizate, dependente de anumite facilitdli (ehipament,
lnc special amenajat etc.).
Odat[ acceptate aceste condilii gi incluse in prograrnul zilnic, esle
mai ugoard trecerea la activit[1i mai intense (exerciliu fizic programat),
mai frecvente gi/sau de mai lungd drirat6.
Accentul cade pe individualizarea intregului demers privind
regimul de activitatefizicd, ca de altfel oricare dintre cornponenteie
stilului de viald s[ndtos, in special c6nd este vorba de relaqia medic
de familie-pacient. in cadrul intilnirilor, medicui va ajusta planui
general de intervenlie (fig. II.1) in funclie de dorinfa qi posibiiit[lile
pacientului.

78
6L
allqlleduros Is {nlnplAlpul
asuasard
u Euemllo, salexl^p3€ ,ug ele:8elui 'o'ItrEulelsls 3U:9s elfiqeJl
acizg:eyiglupcll 'tuelced un a:19r ep a3JzlJ liigtl'rpce usratl*1eu ls,
nriria** *j'oltegar:7.+rl,zod cllsouic.rd un truuad are? LIolssJ rgudrcuud
riizlsrtr iuns 'lnluarcnd nc a"renosau uud
"l:iffrl_ Hffi*r;;,:ily":j
einqaB esucse-lrl euzlS :a1fg]IAIlJe Ea]ElIS
'3r€ln3se^orpre' icllioq
'lndll"lereua8 u; piu1,r. op mlnliis a1e 'rtlgltzaqo
,rnlntoqeip ep e,tqrzod Iinlo^a g,$lujlatep gtein8eJ eolzli u3lelmllf,Y
rvI{nzgx
'(f'n 16 g'Itr atralaqul) r,turzod roluolsuJ e erattrisns ap lt8elu"ils
nrlr"dr*ri-'rotingru JollJolsuJ e a,?leq.,,oc nes eftll^a 3p tiSele"Iis
allraJlp ecr1de ps - a-tatco*aer uud - tode JEi 'oslJlluopl I-PS eoraouJ ES
'p3I'.Z$a1U1I^UJE ap rnpurer8o;d
Insrpou u3 olso gJ}seou eaJEpuBluossu
eerulcedsar pctpetdul oJ?o 'ururlodulp 'nus uolullilse; IrolcBJ
esuoursse reur nu3 inun riueze-rcj li tod elrudu ze3 un-Jlul
Iilnu
('cla uods
('cia uodsuu& aP -rolecuolfPu eal
-uqurrqcs) Iiri111cr4 el IlcUIp secig'g ep IBs'trnuarot) ti?tlllmJ oisef,cu I
: 19
" ei'lqtJon€Jou "{uerA
('ole puEJ ?o acrzt;. ttiplr,rqeu taradecred '9
lueurudrqce ep ue.rerpdunc) eolzg (rue1e5ld'atinue;) Plcos uodns '9
i
'7 e3lzp
arutcueutg lJn$ola ioun eeradegred
?ltz1 Iliptl,trice iltpil,tpru u pluoperuu'ee.terqce:d';
ua"ruortcerd, ug rnlq-rolo ea.rddarrad' *f (,.eru; 1od pc nnS") EiuoisrJaoine 'I
('cta . : , a}tz]]flliEtl,rtlce
uieFcrs.re ap Fornp) q?FIJ aliuili'Z altt3Uau?q punuil eprielcadxa '7
1u1pug durP nus rnlndurq esdif i areoliru al€J u ep eiuirop li e{ua1u1 '1
'(f) (teOt 'slllt?S T uuurqsrg PdnP
tS eorzlrlopu nc lietcose IlJolsB$'9'HI Intraqqt
lelclrpe) errzg lrippUtu u;:ourirteu
'(g'W lntraqutr) 9clzr3 31€]I&Il31l 3p soliups urt8a: rnun ua;euliueu:
us nl rietc*se {i,olJer e,snuIluo} ui tll'xuszsJd I'\
"rreiOnpe
 II.5. FUMATUL

Problematica fumatuiui constituie aproape un paradox:

cei mai
multi dintre noi suntem conEtien{i de consecinfele nocive
ale fumatului,
insi pufni trecem mai depafie defazadiscursului ?rnpotriva
fumatului.
Fumatul ucide peste 400.000 de oameni in fiecare an,
adicr unui
din 6 sau 7 decese se datoreazr fumatului. Cele mai multe
decese se
datoreazd bolilor cardiovasculare relaflonate cu fumatul qi
mai puiin
cancerelor datorate fumatului. in diabet, situalia este
cli atatmaigrav[,
cu c0t riscul cardiovascular al fumatului qi diabetului
este de L4 on
mai mare dec6t ar fumaturui sau diabeturui luate separat (3).
cu toate acestea, ?n multe cazuri- pentru cd ,,toatdlumea qtie c[
fumatui este cancerigen" personaiul rnedical consider[
- cd nu mai
este nevoie s[ reanainteascrpacientului riscurile
fumatului. Dac6 sfatui
de a renunta la fumat ,pm o clatd, .rr.,.p"i.,1;;J.;r.nt sau
"rr"
este oferit cape ceva care ,,aproape c[ se in{elege de la sine,,, impactur
mesajului este aproape nur. pentru toli pacienlii, ?n special
pentru cei
cu diabet sau suferinzi de o boari cardiovascurard, este foarte
importantr comunicare a prio ritdtiiabandonrrii fumatului.
Chiar dacd
mul[i dintre ei qtiu cr fumatui dluneazd sinitagii, nu-qi dau
seama c6t
de multe boli sunt rela{ionate cu fumatur qi, cu siguranfr,
nu sunt
conqtienli de impactui acestuia asupra speranfei de via[[
care, in cazul
fumdtorilor, este ?n medie cu 6 pdnil la g ani mai scrzutd.
DacI
adrugrm cd, in Romdnia, speranta de viatr este in medie
de 67 de
ani, ne drm seama de enormul risc la care se expun
fumdtorii.
Fumatul este cronic qi necesit[ o abordare de lungd duratd.
Abandonarea total5 este precedati de o serie de incercdrinereugite.
Dificuitatea abandonirii fumatului este mult mai mult
dec6t o lipsd
de interes sau preocupare a pacientului (tabelul II.7).

Tabelul II.7. Factorii care impiedic6 abandonarea fumatului.

 I8
(.t.lt - p)IZtJ atelrlrloe
op 1nrurSor IS 'Z'tt psuolpuus
- uriulueur1e lzerr). ernlsecu. u o;luarra:d
ep:oirlplrlupom u rS prepuod lnln8rlSgc
1ligtlgqrsod uoretnrsrp
.f
!('cta Furlocru nc eJniseld .lecalseul
ep urun8) Furlosru ap etnlnsqns Jur,"{o nes (.c1e arrupodsoB ug iipllrr,qcu
'pgqm11d) leurnJ el oArt?uratl? aluatuelroduroc ep earuidope .9
pue^e inmqs acrro no,n,",rn,uo j'l
lr',:t,il.J1#1lT:.fi;:T3"1
! (9.11 1n1equ1) rnlnluurqr ru rroluSuuloep rollrolcuJ
Earecrjltuepr
tS eurng B epJololrlout u ,e1en1ou rcriunlrs u plurlpjop nrrnrn.rrp .g
Iurlnlurung rupuopuuqp ioro rS lotep u olelltouxa nJ EsJrllepts .f
iterung e1 ,:giunua.r ;o1e[u1uc,te r rs raiuu]lodur u:,rcruszaicr 'z
a, lrruJ,r'J ; r'fl::; :il3 :
1, )|1S a'ld;rlr^3 -
; elunuer gs el$apugE rg _
'lBIilnJ ul oJrArJd nc JCIlrurpnllw e;dnsu
raueosracl ualuuorlse qJ .I
:rSe,J rlrolur-u.rn apu :.rrlnt
rninleruig eoJeuopueqe ruluad eeJsrirsuoc 'grrs?ou eeunridarru. u1
.: : ariuar.:aluiop
leJnlonJ]s ruerSo.rd un 1e1e_led r.rJpurJeJo ,in1n1eun; reulelqc-rd E ,)lL:?t;
-ca"$'a\uaa)asu\J rrJsp-roqe €arBl}SsJOrr Iuarur{qns eeese ep li
sa*ns
seAB en nu g.reln8urs orjueuelur o ptepororN .atup
ellriecrpur El-rad:-a,
n, rs ,urJuJ.leJ luns lriucrcud pc Lro piurnrrd Ersco3e uJ aielrJolnc nes
piuangur EtuarclJns np nu cJ eJeptsuoo rS rnlnlurrrng e,tuiorlug
utdnl ur
;soJ;ns alaqets ap rllBguruzap rS rie,rlsn"rJ tuns rJrpatu rilnru ruu: raJ
{a-tonuuuoc)
Tabelul II.8. Factorii declanqatori ai fumatului'

Pe aceastS canava a demersului impotriva fumatului se insereaza

un numlr de aspecte foarte importante:
a) monitorizarea situafiilor-probleml 9i a sentimentelor asociate
(qinerea unui jurnal);
b) sublinierea importanfei suportului familial 9i social;
c) conqtientizarea ratei de insucces (3-4 recidive pdn[ la reugita
completd);
d) neacceptarea compromisurilor (,,doar un fum' " '");
e) facilitarea accesuiui la medic (intdlniri progfamate, telefon etc.).
Un aspect extrem de important Ei adesea neglijat este dorinlapet-
soanei; dacd nu doreqte s5 renunfe la fumat, nu se insist| ! Caracterul
de obligativitate asociat unei ac{iuni reduce substanfal Eansele de
men[inere a acestei acfiuni pe termen lung Ei intfirzie momentul relulrii
ei odat[ abandonatd.
Pacientului trebuie sd i se comunice simptomele asociate cu
renuntarea la fumat:
- iritabilitate;
- apatie;
- dificultdli de concentrare;
- dureri de cap;
- tendinfa de a ron1di (de a ciuguli);
cu diabet).
- fluctuafii ale glicemiei (la persoanele
82
€8
ieereosrqcul'g
itaqtuug JollJqrueur uore.redas nes 1ni-roa,rq '7
Irarios4nlnios eageohl' I
:(066I',(puu1) oloruolpuun'eurpro
u1 'luns rnlnprlrpur e1e e.r4dupu op elesJnser piuruaure eJec pierrr. ap
elueruruene ZI eleurrJd 'aluesoJls eiurcasuoc nc eluerurua,re ep gurld
.e1se lSpsug eieyy'uosatts csa{unu es rS riurrurr ep rrrelxa luns ser1s BJe
-ue8 tod orec rlrolce4'ato4dopo ap aps apipycodoc csaipdap (ue1u1
nes urelxo Inrpeu utp) puou,m ouoouad psndns a ato) q afJpfi)tlos
pugo rcunlu ewde 1nsaJls '1u;eueB uJ 'nu pugc rS liesens uoluns pugc
evrcetd plnlsap nc ounds urelnd puerprloo eiern u; llnuSrqo pour uJ
'gleldecce luluuun erirugep o pcuI lpupd u nu sers ep eeunriou rSeq
SflUJS YT YSUYJdYOY IS IVISOS.OHISd TNSSUTS '9'II
'lunl 9 oleJeolgruJn ul ereunl rode
rS areunpq rrrulgiuJ u1 rode es-npurJeJ 'uun1 eurud uJ eugruptdps ad
pt?p o u{nd iec 'gugurpidgs ad uo Z op aise rolrrrulgluJ uiue,rcerg
('c1e e,usarSord grulncsnru aJux?loJ
rS aricerluoc 'eriellpaur ap rcruqol 'pcrznur) amxBIeJ ep lrnpecord
eliJaJlp secons nJ ezrTrln lod es 'e,l.rprcel sJlurp ellniu ap eJuolezundsp;
eruoldurrs 'lerunJ e[ fl:piunua: e]ercose eleuoldurrs ruerr,erd e nluod
'rn8urs Inun'urnJ un a8e.rl e
ap rnlnslndurr azopec nu ps inprlrpur 'Rugrupldgs eruud urp Inseccons
ap lelurncug 'ec erirpuoc nc 'lugodns ep ro*n rctu lo] g e,t eiuouqsqe
Eurrn rol ereo olrugrrrgldgs u1 '(eUz gt-g) ear8 retu ?ao etso pugru
-gldps eurlrd 'pugrupldps eurud udnp eca4 rol auoldurrs elsocv
 4. Moartea unui membru al familiei;
5. imbolnlviri sau rlniri (grave);
6. CIs[toria;
7. $omajul;
8. Reconcilierea cuplului;
9. Pensionarea;
10. Boala unui membru al familiei;
11. Graviditatea;
12. Dificultagi in relaqiile sexuale.
Fdr[ a le comenta, subliniem doar c[ cei mai mulfi dintre factorii
menfiona(i provin din sfera relaliilor sociale, in special a celor
famiiiale. Peste stresul pricinuit de evenimentele de via!6 (unele
inevitabile) se suprapune stresul ocupa{ional, de la locul de munc[.
Rela,tiile stresante cu geful direct qi cu colegii reduc masiv performanta
profesional[, dup[ cum gi conflictul de rol (= neclaritatea sarcinilor
ce le are de lndeplinit un individ) salu supratncdrcarea muncii (= sarcini
numeroase qi epuizante) pot deteriora serios echilibrul psihic al
individului. Unele profesii, prin natura 1or, sunt mai stresante decAt
altele. in general, se considerd ci profesiiie de mare solicitare psihic[
Ei responsabiiitate in decizie (ex.: medic, manager etc.) sunt mai
stiesante dec0t cele cu solicitare psihicd mai redusd sau decizii mai
pufin dificile (ex.: t6mplar, mecanic auto, pldurar etc.).
Reactivitatea la stres este qi ea diferengiatS. Confruntate cu acelaEi
stresor (ex.: suprainclrcarea muncii), persoane cu resurse adaptative
diferite se vor comporta diferit, aqadar stresul rezultddin interacliunea
stresorilor cu resursele de adaptare.
La nivel compartamental, stresul poate accentua consumul de
alcool, cafea, [iglri sau de alimente. Dup[ o zi stresantd, o masl
copioasl asezonatd cu alcool qi cafea este, in ochii multora, o recom-
pens5, o gratificalie binemeritat6. Stresul poate stimula chiar aparilia
gi rnenfinerea unui tip de comportament numit tipul A. Persoana cu
un astfel de tip comportamental este mereu presat[ de timp, angrenatd
in competi{ie, hiperactivS, autocritic5, inclpdg6nat[, centratl pe sarcina
de realizat, nu pe efortul depus. Riscul de imbolndr,iri cardiace este
de 2-3 de ori mai mare la acest tip de comportament decdt la media
populafiei.
La nivei etuolional, stresul poate genera depresii, atacuri de panic[
sau tulbur[ri de cornportament alimentar.

84
98
lcol rSulace uJ uuneeplolu; riecug,"u -
lprelunlo,tui 'gleurolne eriulueurie ruorrerd e ru1uad (.c1e
61 'sr:cs '1r1rc) rasem 1ndur1 uI e]?lrlrlou Elle acr.lo riapn1cxo -
irulneruryu Inunsuoo pdnp rS ealureurp oplioura nes s1rJnpuu8 'e1eui
-nsuoc JoiCIluotu{e lndq rS €alelr}uuc'incol rS sro'-luluarurle In{unsuo3
pdnp 'plup o-ruoerJ ap rfe1o51 's,rp rerieluewitru eiuapra.a rieuli -
:sol mu leluezo.rd olsa Juluoru{? luorueuoduroc op iJpJnqln}
nc nesTrS zeqo rniniueiced Iu Juluorurle Inluouruuoduroc ozaJori
-arrrs ps slruaru eluluoruuuodurot nidrrcsa.rd ep nldurexe ufr'apruawzl
-todu.tot 11idt"tcsail nes ailocnpa uud oceg 1od os rJpJgrpour ojsacv
';olriuerced
1e gieia. ep Inirls urp csrr op ruojcut eururla ps nus psnpor
ps ayuaru einiua,uelut eztazt^ pie;,r ap 1nlnllls Barerglpotr l .E
'c1a eur,t8uus rerfelnc.uc u rSlelueurrp rn1n14ede ueJeJorlorue
-
lruaSolud $ua8u ui rnpusruuS.lo reiuels:zet eatiglyunq{q -
in;pl8aroruJel ?aJeJorlollru -
lse4s u1 rnlntusluuS;o
uriceer ap asnpo.ld uwvqez lS pu4uuarpe op rnlnsocxe ueJuururrla -
:ruPuou
-uoru oJBc oJlurp 'se4sr1ue aloaJa op erJas o ocnpo;d ('c1e eerlseuur8
'3ur33ol'ifieulnrp) roqrl oru ur acrzg liptrnrice roun uerurltceJd
arlzg apyinraxg'7
'alerceds rcrurlc
uI'lulozr ]gcep (rSoloqrsdTrcrpeul nc eJulrunuroo elar1uoo u3 acrpouad
IrlulgtuJ pugAu 'lBlIIrueJ nps Inrpau u1 tnuiiueur purg lniuerced)
eJuJrunuoc JolrrJr^Jas InJpEc ur s3c3ns eJetrr reur llnur nJ gzvaTen
es aleuorioruo JolrJgJnelnt eeleluoleu ueJeru 'arueJl Burrlln uJ .loJjle
eC 'aJelrrurs eurelqo.ld no aler3os eyrndnrS no fies ,prrrllzod alfnioaa
o no 'aluJnq1n1 iSeaece ap izrrrJaJns rriuarced nJ Inlceluoc l$ ee,Le
aleod cgeueq tcaJa un '('c1a egrruu; 'rualeud) lieldordu roloc oleruelq
-o;d elSaSuirpdul; r$g lnluaned pcup acnpor es saJis ep ericueg
IBIJos lrodns rnun BarBlnEJ
.I
'oluluorurJodxe-ocruqr
llpnls ep oJuur Esetu o ap ptrpalop lsoJ
u alulrcu)ga JoJu3 e alac e4ulp eAelgc plsr^e"r ur IuecsJJ .rntrns34s iu
Iorluoc nus oreuoqse8 ap rrSole4s ep pure8 o €[ - SoloqrsdTcrpou op
lupg8 n€s ArlJuilsm - a8;ncer lntuarcud '1nse.r1s gzeercuefl e1 erec ed
aluluaureuoduoc rS ecrluruos apipllleuoriounJsrp ecnpal u n.rlrred
 - faceli pavze in timpul mesei, mestecafi mai incet;
- faceli cumpirituri cdnd sunteti s[tul, dup[ o list[.

4. Psihoterapie
Atunci cdnd tulbur[rile generate de stres nu pot fi ameliorate prin
efortul (ghidat) pacientului, se impune implicarea lur intr-un ffatament
psihologic sistematic. Psihoterapia este cu atAt mai indicatd, cu c0t
consecinlele emofionale a1e stresului sunt mai accentuate.
intr-o primd fazd. de control ai stresului, psihoterapia vrzeazd
inducerea reac[iei de relaxare, prin metode specifice de relaxare. Cele
mai cunoscute qi mai eficace sunt trainingul autogen, relaxarea
progresivd Jacobson qi biofeedback-ul.
DacI stresul a produs tulburdri emo(ionale majore, de tip nevrotic,
atunci metodele de relaxare sunt insuficiente, ameliorarea tulburdrilor
reclam6nd apelul la tehnici terapeutice specifice tipului de nevroz6.

5. Ameliorarea comunicirii medic-pacient

O mare parte din stresul resim;it de pacienfi se datoreazd unor disfuncfii
survenite in interactiunea cu medicul. Un diagnostic insuficient explicat
pacientului, o prescriplie medicamentoas[ flrd cea mai sumari informa.tie
despre efectul medicafiei (,,1a ce-i bun ?") qi func-tionarea ei (,,cum acfio-
neazd ?") il lasd pe pacient pradd gnjilor qi temerilor sale. El va dezvolta
adesea despre boala lui o viziune catastrofic[, considerdnd-o letal[ sau
incontrolabil[, nepredictibilS, ceea ce ii sporegte considerabil stresul. O
atitudine necomunicativl qi superioar[ din partea medicului il ,,infan-
tTlizeazd" pe pacient, il face s[ aEtepte totul de la medic fir[ sd contribuie
la propria sa insln[toqire. Ameliorarea interacfiunii cu pacientul sporegte
considerabil aderenla lui la tratament qi responsabilitatea proprie in ame-
liorarea simptomatologiei (vezi ll.7 .).

86
 L8
pzBrurlqns arirugap elseacv'alesrpelu erddrJcseJd nes eprlseSns
nc
eprcuroc ('clegctzrT alulr^rlcu ep un8e.r mun e 'e10lp reun BaJelcodsar
toleldeuucrpe.., ueJenl ap rueruJol ug) aueosred reun
In1ua..,uuoduroc
eJuc uJ ppur8 uud elSeugap as ojuor1dtuoS.numours
lpru ep nu
pugd riu-raprsuoc rueuuo1 rop
liu4yduoc ri; pluatapoarlurp raricunslp
eerqrc4dxe aundurr es ,reiuerape u e{rugep o up e. ,1urnu1
'Pler^
"p ep mlnlBs
uaJuqrurqss { 'purees nc rulu 'rs ppcrpeur ec4cerd uJ pluslsuoc o ,pnu1
-oduryp rc relnEurs zuo un etse nu elsecv.elotp BI
Fluerepeuou,6 p,
-1porrr Flntcu e orzt'cep nus luotuuuodruoc orunue un el elueJepu .rcep
'g eleod pueosrad O 'atelpups ep elaurerSord e1 lefuerepu r,e1$erc
indocs uJ eruolralln elgiua,rrqur rS rnplderuo, urre8, piujgzealrycel
ercurlslp elueuruuoduro3 ep eruns reun raiuerepe
InJpeJ u1 erelsuou
-nceJ prseecy 'reiuereps ueJ€curluenc rs eerenpla epqrsod
u 10d
uJoJpc ezeqed 'ecgrceds elueuruuoduroc ap
las rnun uiuelsrxe pcitdun
IeiueJepu u e,rrsueqerduroc erirugep o 'leJlsv.piuerepe ep rnpldecuoc
IliErlleuorsue.,rprlln., eo.ruldaccu aundrur rurunu nu- rS lprrpr*
ecrlcurd ug reiuerapu rrcrturuolqord u pcrluur8erd g
'piue;epuuou-giuerepe .,nnuquoc un ad
uiuercud gzeoielde,
"rrproqn eroc
nps rJruocs el€zrlqn luns urrupc eeJuJns€ru n4uad Tellgn
lcnlsuoo
un ?c 813134 01SO eiUerepe 'e1e1r1urceds ep
rpnls ellnlu ug ,ueueurasu
e(I 'mlnluerced e psrrsrralseJ?c o nus pmrpsPJl 0 g Je pierl ep rnlnrls
uoJeqr[rqos el nus luotuele.r1 el eiuarepe tunc rS uc ,,,riuelope_uou,o
nes ,,riuelepe" lderp giualced azelaqcrlo ps csernuSrqo rrcrpatrAi
eletpups ap alaure.r8ord ul uiueJldruoe gS uiuo.rapy .Z.LTI
.udncoord
eu eruo eleurelqord
o4ulp BJoun eole'lozol u1 alrcldurr orusrueceur uud purnqr4uoc
',,unq IeJ rulsou lnclule;s,. rS elsa ,uo eu{nd ap n}.I'.runrru"1
Inuruos
elsecu nJ]ued pluolecxe pdedns o pulu (e1esr,r) ,rrruo
1n*rrunrr*
'rz elsed plupurnce Beunrsu4 .eelelexue .1nse4s ocnpeJ ,mlnprlrpur
ep ecrqrsd rS acrzg JolosJnsal ee,6,xelet ruluod rnr"rru ,1r"
'rridou Inzolu ep eluruq pro o urind 1no*og
,eldeou ed
Ioc orec urp ero g_1
ep utuos un ruole ps mqer1 ru solpups piurl ep IIts rnun Irupuc uI
Inuruos.rL-ll
yivtL flo rnTnTIJs flTv flrNgNodlltoo gfiv .1,.[
 medicuiui ca cr ::utcrifate $t sugeleaz5 c[ pacient'"ii trei;uie ,,ili
'r-.i.ii
f.:ci ceea c* i sf; spunf".
C d:rir e r; **i r:;l;iiii,: i:aie: :u aratat ci1 i;r:i:li1ru'*; ar:ti','E a ;:a*i*ntuiti i
:r: r,.:iui -iit'!;':;rl ,i.,&i..':ii c1;r:izii.i, a-;-rtcai:i'.n:nisti:rt"'; ali,: iatrtldiL-'ai.llf i1ad,
n*g*cieiea irir:tcilej ettc.) 'i,,lc* 1rr,;;'este;:e{t srttnaif,ir-:a;t:,'i a s:itisiai:11*i
irai:i;rier;'iii1i:r, ia o i*r'*;r:iiti,-iil',; netatiil; ii i-rit-f i.r;rirri];;r 1:;:.'ct"rlnrici :;i
ia t;renlrllcl-e;:i- ile i-ei:-llfn }::rg a r.ri;izi'liii*r,::* pirit:L"ri- if,;:rt'lliii tlal
':t.:!i:::euiri.llefiniiii; rr,ii:-*irir:rirnr;l;tde rre,,;iilc;:ii: i:arlicli;;i:"ii it'..ii-,'E: r,
pr.;.:iei;ii:lui, ii*$riia i,iCfrsiili;' Ce a r*spi:r:iil rl.r'J{iil1i;;iLlil;"1i.e t:eritr:*;.
r\ie;r:nia leprezinli, rleci. g;'ailr..:l iu ,;tru t',rlrLijurleill*l:iul L:::el
;:r:;:s,j;)ne e*ini:iiic cu st.lg,:stiji* .cau leci;r:rari;lSriii: nicdi:;alc
rerrini;si-:ii;ili*-ric' ifiiieiirxiiltfir{J pJrscJnri it'; lr:ai*a d:.ci;ici cu !;i:irii;e
1a ;+*pciiari'ie*tui respeclirr $i ia r*rr-taiitdiill: ile i*t*;verriie.
Ciinr"l rie ret'*rip i-a rolui stiluliii ile vlatd in uaicrliigia r;re i*,,,oiicl_;_
nutrilional.I (Ciai:et, .dislipideinii. cbezitai*). nrineipaii:r sLtrci nS" i:rie
rneniinere,a stilului de viati s[n5tos pe tcrtncn *$l ;ilai i;-u:g. cu ahe
cilviqte, c aderentii crescutd la un stil cie "riatE sdr;[t-as. in ac*st scoi;
esle rece-qar5- urmdtoarea succesiune de aclir:ni:
1. {rlentificarea gi e'",alui1rea componenteior st'illlJui de i,iai6:
2. Sisbil;rea priciititilor;
3. Neg*cierea obiectivelor 5i a pianului de interven'eie;
4 " M;isurarea aderentei;
-5. ldentil';<;area f,actorilcr care faeiliteazd g;/sau ?rnpiedic[ aderei:ta;

6. Cleqterea aderenqei pri* promoval'ea faetor';lor faciiitatori si

evitarea o'ostacolelor ;
7. Reevaluiir'*a cclnponenielor stilului de viali ql, irxpiicit, a
aderen{ei.
Prirnele trei faze au fosl deserise separat pentru fiecarc coniponenta
a stilului de via!6 (vezi1I.2-5). Pentru mdsurarea aderenfei se utilizeazd
o varietate de metode:
a) indicatori biochimici (glicernie, F{bA1, Col, TG etc.) si antro-
pometrici (kg, cm taiie etc.);
b) exacerbarea sau ameliorarea simptomatologiei;
c) declaraqiile pacientului;
d).observa[ii comportamentale ale: - personaiului medical;

_:ffi,,'Iil,,
88
68
q*o3e1;t'ngrurirBo.rri
riprrlr Bi Inins6Js€ R?J{lIlIrXei:: I I
aiulp. iruuatuafi e ueqi':-
' o;lzliop *
:ui rnlilluet.):d 1r arteu 106 0i
:luJllud'stPaur e;iuib"r ed :uaeiy' t
rurnntudc ep lnteJsuurl ad iua;;Y g
'31? *l JollPoIO{:l -
lsnzl^-,mlnlluluo.i.B?Juiidq
eiriou nataru pugni !nclpD[r - JOIOAI])JILlo -
':vasat.jaEa!{ L
rs rpau e.rlu3 snfua:tii noJ'q - ,,,.: |,. . 1lnin:llpaUl
: ..-: :' .. :. : ...
Qle :iliiuli +.. tle als3 orspd rniriiqaleed' ral*ili:l
:EIEuosJO.{uir alillap -a;:;.,J 7rrJriplriorjd tisJetjndl:;dnq 9
,,. ,,.. eisa;ri,':1 asil.tl! ll;nHiilJilr :rii ?}Jl.t*,li;i i:
(,, 1 eP
" ticli' 1','4"
utrsg;?' :: " :.:t: ': .3"tPpj0{t: --
. nu_qr j,i '+re.c$;pu1i alz d': ) t{..},,,? inllfillci -
"o<trsau'Fe,{ irqiilll lniln !ii.I??:iif i") i r i:sil{igil;i '+.tu;a"g:1 d,'rai: * .
,,1;| ,,...' r1+ulg,9s+afrio; ;t
',,1.,.
.l(ilaliOlsLti '.irilor !l:!Jlqi ral'iur d',,1 7 |
iil.;r:,t:ft.,.;i
Ir )li'][li0ls+:)J3 -:ir 1n{llll 1:r
(arcnr'! 1cr) 3i'.rl{J lltli:tul.l6'"';l:ul i
llit?,t'liwt,rt t
1 ,,..el.i it,.qpe
r!i rntririuci..'r'rd '1}.va31t jUta*; g ;0:+(:3 $ " t:
ilEilt 'riu;rpnf;p ea.tar::;-:1 '* r Jisi{linLi:rfjtl f+lIt:{1';i!s' ",', .i
rt.: t)t;:,; :1-".. : ('18;tl*t:lodi i ,1,,t., iilftl*tn1,, ;;$lS
. :tr14U4*,!t:Yj
L{}.-Y,;r.1lg:igAi 1'1il;ipt,rlQP,) |;:, 1i],4ip
;r.,Pru, I
:thi !b'al!,{i-.,,e, :i:
sir.i;8,'i,i,*;il:**irli ';, j:,ai'.:rgxi:i;;]+':g$;4,t-ieF lt'vt**i*i'
ri, ':i;:
1
r.l-i
;,r:: :
i.r.;l -. tl
:1'r.'Y t1'
 Strategiile de creqtere a aderenlei se aplicd concomitent cu planul
specific de interven[ie, acestea potenf0ndu-se reciproc (aderen[a va
cre$te daci pacientul obline rezultatele scontate, iar in urma aderen(ei
crescute la programul stabiiit pacientul va obline tezultate pozitive
q.a.m.d.).

rr. 8. srrLUL DE VIATA NESANATOS $I PATOLOGIA

METABOLICO-NUTRITIONALA

Stilul de via(d nesdn[tos se definegte prin abaterile de la cel sln[tos,

care in practicd inseamn[;
- alimentafie nesln[toas[ hipocaloric6, care se insofeqte de tulburdri
nutrifionale, qi hipercaloric5, hiperlipidic[, hiperglucidic[, hiper-
sodati, dar deficitardin elemente antioxidante,magneziu 9i alte oligo-
eiemente;
- comportament alimentar modificat : consum alimentar crescut sau
scdzut, ritm accelerat, ore neobignuite de mas[. Asocierea cu simptome
psihice este posibill in cadrul bulimiei sau anorexiei nervoase;
- sedentarismul;
- consumul crescut de alcool (> 30 glzi);
- fumatul;
- lipsa igienei somnului;
- non-aderenfa gi non-complianfa la programele de s[nltate 9i la
managementul clinic in cazul diferitelor boli.
Aceste componente ale stilului de via[I nes[ndtos acfioneazd sin-
gular sau mai frecvent asociate, influenfdndu-se reciproc. Determi-
nismul lor este foarte complex, adesea ca rlspuns Ia un nivel edu-
ca{ional necorespun zdtor, la condiliile economico-sociale sau la pro-

90
16
'piem ep rnlnl4s eemzrurndo u; rS 1gc
'Belunlule uJ lg1e e}€tfllqusuodsar o-reur o eJu arItuBJ ep Inorpehl
'3un1ueure1 ad sap reur lgc
'Euncs g1ernp ad tgte plcgp else piura. ep rnln1r$ uerezrurtdo -
icrullc lnlnlueua8uuuru Jolopoletu e rS rola,rrlcerqo
Benlrqels ug aluugodrur eluetuele rnlqsuoJ to,r elnu{qo alalup -
igl exeuu urp rolepp uuoJuoo EtnceJ eg gs gier,r ap rnplrts roleluau
-oduroc eeJunlel€ pcrurlc giuulsuncrrc ecrJo ule) Rzeete8ns os -
:ecrlcerd eiulcesuo3
.csrJ el
olege aleueosred e1 lurcods uI '1enprlrpq IS puolielndod lazrru u1
pielr aplnlnlps eoJezlurpdo od 'eeuoure se ep 'gzeazuq es uriuerrer4
. . 'Eleoq o lc1u ulp rS Etuporcru rsd{
etuod nu eJuo uloc etso giurn ep lnlnps ee-rezrruOdo .EIAISJ rnlnuelsrs
c puauoduroc ouud ec crlnedoral rnpururSord 1rupuc u1 ,lqcnpo4ur
1n1o1rduc u1 teluozerd u-s urno e6y :qyurlc lueure8uuuru rnJpcrJo
B alrolu,Srlqo ppolour o elsa Jol eaJelcoJoe 'Arlour lsece utq .rclSoloqe
rcrqc nes csrJ op IJolcuJ luns piurrr ap:mlnpls alelueuoduroc ,ec4oq
-eleru agoq elpol uJ'pc ululsuoc uA es ezuauun eJuJ elelotlduc u1'
:]uAceBB tuauls8uusffi un-rluud JoI Inlo4uoc -,
- -'
' ''"iogr*
slcadse.ren urru ***,uJ"lT:X'r':-::::J:i;*
piueuoduu e. +r-B sotpupseu piem ep In[]s pe{oquteru efololud u1
'solpupseu pieyr ep
Iqs rnun uoruryed-red el uesapu ernqrruoc elglllureJ
e1$1p,tTuln&ceg uierl uJ aluereur alur1rrueJ rS
epuorse;ord eleurelq
 BIBLIOGRAFIE

l. HANCU N. Bolile metabolice-nutriyiona,le, Litografia UMF

Cluj-Napoca, in curs de aparilie.
2. BROWNELI-, K.D. The LEARN Program for Weight Control, Dallas,
American Health Pub. Co.
3. 1.'#'r Facilitating Liftstyle Change. A Resource Manual
(1996), American Diabetes Association, Inc.
4. FISHER, E.B. & Smoking Cessation in Diabetes it Practical *ppro-
col. (1996) aches in diabetes care, Anderson, B.J. & Rubin,
R.R., ADA,Inc USA.
GOLDBERG, L. & Handbook of Stress. Theoretical and Clinical As-
BREZNITZ, S. pects (second edition), The Free Press.
(ree3)
6. GOLIN, C.E. & The Roile of Pacient Parricipation in the Doctor
col. (1996) Visit, in Diabetes Care, vol. 19, no. 10.
7. HUNT, P. & Changing Eating and Exercise Behavior, Black-
HILLSDOM, M. well Science Ltd, UK.
(1996)
8. MCNABB, W.L. Adherence in d,iabetes : Can We Define it and Can
(1e97) We Measure it ? inDiabetes Care, vol.20, no.2.

92
 (prue-lxal 1i1 lnpe.r8 alu1!zoqO : :,,'*+1. $.\i iJb, di36 *, :,,
Il lnpurts alPlrzaqo ii;gi, p;
#tr&'x, aipr ;,,
1 lnperE atelzaqo :tr:#i8;1$bt
a1z3na.i3uidn5
,.u,141 A"ez*O:si
piu'roN ,wt?z.6'?l:E'g
'
'(g 'l pdnp) lliprzeqo sorecgrsul3 .I.IIJ
InlaqBI
'('I'IU 1n1oqu1) (pleururapqe
eiurre3urnc:rc) erlui IS f,I II ep ericun3 uJ eoresiJrseic gluu.ledo
oueoJ elso EcrlJeJd ru1ue4 'rrJoJrJo allnut reui op ericun; ur ereJ aS
rriprzaqo BarErUrsBIJ .g
'oJuincsnur reseur ua:a16a;c ur.rd nus eriuale.l
EJIJplr{
ur-rd gle.repuod earejsaJo apnloxa EA es EJ EtinzoJ arirur;ep ulq
.fi exaue)
reurur8erp lnrolnle n3 aceJ eleod es prdu; InlncleJ .(ru)
,eurrjlpuV(EX)
Boletner0 = Jtr{U (f ) (CltI) gp.rod-roc ps€ul ap elacryur urrcl gzee-n1eae
as ulseecY 'e1e1ne;3 ug ealel$arc uud qisoJruEr"il os oc uooc ,,,dJo3
u1 erursur8 Ellntu eoJd" euur€esuJ ealelrzaqo 16 ustelne;Be-idng
aJi;ugaq'y
c18o1osou Inrpu3 .I.I.III
aus3n(ouJ,Nl 'r'IIr
vgIvJ,Izggo 'HI
 (catttttttttltt )

B. In func{ie de distritru{ia tesutului adipos

Tipul obezit5tii Talia (cm)

Birhati Femei
Abdorninal 'r_94
280
Cluteo-fernural <94 <80

C, Riscul cardiovascular in functie de talie si sex

Risc sclzut Risc probabil Risc cert

Blrbati <94 cm 94 - 101 cm > 102 cm
Femei <80cm 80 - 87 crn >88cm

D. Riscurile obezitS{ii in functie de IMC qi talie

Condifia clinicl IMC kg1rn2 | Riscul bolilor asociate raportat la talie

circum ferin{a atrdom inali)
B[rba1i - 94-i01 cm B5rbali > 102 cm
Femei - 80- 87 cm Femei > 88 cm
18,5-24,9 Nu er*te demonstrat Nu este demonstrat
Supragreutate 25,0-29,9 !

Obezitate gradul I 30,0-34,9 +!

Obezitate gradul II 35,0-39,9 +++
Obezitate gradul III >40 ++++
obezitate extremA

+ moderat; ++ crescuU +++ foarte crescut; ++++ extrem.

IMC-ul clasificd grelltatea corporal[ ?n: greutate normal5, supra-

greutate gi trei grade de obezitate (tatrelul IU.l.A).
Distribufia lesutului adipos se apreciazS, in practic5, prin valorile
circumferinfei abdominale sau ale taliei" Mdsurarea taliei se face ia
jum5tatea distanlei dintre rebordul costal $i creasta iliacd superioard,
la nivelul liniei axilare medii.
Valorile se interpreteazlin functie de sex. EIe clasificd obezitatea
?n: (1) tipul abdominal 9i (2) tipul gluteo-femural (tabeiul III.1.B)
c Obezitatea abdorninali indicd distribufla {esutului adipos in
regiunea abdominal5. O variant[ a ei este obezitatea visceral5,
care se referS la acumularea intraabdominali a lesutului adipos.
Obezitatea abdominalS qi, in special, cea viscerald sunt indicatori

94
 96
a;;'ff;:
I rnlrerrc nB - s 0 6 6 r
J!
TIi#jil"'H}# i;iffiff::;
uarepecs yS ecrurouor, ,lrrrpi"rd purrdnc etcoJrpur olrJntsoc J€r
'giptrzeqo lruueureEeuuur lS pcqsou8elp ,eerelsrdep el pJeJeJ os apeJrp
o1rlnlso3 'lliptpups tuco1u rnlnla8nq Inletot u\p obg-? el pzercerde es
$ptlzeqo Iu lcerrpur rS
lcarrp Intsoc ,elullolzep eIIrEi ul .lso3 .J
'zus/f>lOZep JI{I un
uI pt1urctuJ uec ep piey .ur7319, < CI/{I un uI erutu reur rro re4 ap purg
'Iig1lzeqo ppur8 nc puorj-rodordlcerrp 4Serc ppreue8 ue1e1qugo141
('r'm ts 9'rrr
aleloqe,l lS 'g'lU '9'III't'[I alalollduc u1rle1ep) etelzaqo uJ olu1ceJu
luns aletuelsrs lS eleuu8ro aluol eduordu ?c urruUu aleod es 1du3 eq
'uoSocuo rS
ueSoleqerp tulncseirorprec rnpcslJ eerel$arc ep elseiosug
os 'El€uluopqe Eoc lercads uT,eeleyzeqo .lliplzaqo dg.rncqA .g
'$) Qury?lgg < JIAID ezeqo e$e obZZ rS (.tu781 SZ < f,I ID
pprepuoderdns else ptppe eliupdod ulp obtg.uruguroA uJ .osnper
ururuel nc elercos alaselc ulp oued oceJ oo ulielndod el Fluo^ce4 retu
llntrr purg 'ob1ffiI nc lncsoJc eeeteyzeqofire e)ez 11upln u1 ,.S.W.O
role1ep rrrroJuo3 'Ellnpp e{updod uW obog- ,e.re11orrzap
0? pugzurrdnc
ep srnc uI roleo eoteUroferu ug rS a1u11oa.zop ellrpi otsot ul pcruroprda
tpe^ep e rFrepuodurdns rS
lliptrzoqo eiuep,rer4 .uiueacarg.y
( : u
1
eIIInc s II (z)' Eiuencarr ) pd *rn, r"ru, I'ifi ii:ffi r|,tJiil,:f "'
uiuulrodurl .Z.I.I[
'le11ut e rS 1gc
a6g
u lglu Earelserc ep aricung uJ csorc elgrcosp JolHoq rirnr.rr'pr lurpin,
olsg'O'I'I11 1nlaqq uJ t?]uezerd else urnc eSu $ptpaqo rolrrnosrr
e erpnlele Eunq o ptlnzer rerlel u tS Crut rollrolu^ eorelqtu?se uFd
'ept4zo;qo op dp lsoce el esnpeJ rutu
tuns JorJel
-uu esrJcsep eluncsrg .JoIeseJ e rS ropsdeoc eeunr8er ul sodlpu
rnlnlnsei e$nqpsp elSeugep pJernrrreJ-oa;n18 Balullzaqo .
'(C'f 'fff p1oqul) mlruusrurrnsur
-redrq -reiuelslzeJourlnsur re rS relncselorpJec rnlncsrJ ru
 L6
.
(pcrueqcsr equdolprec .pp !r
-alJe ueunrsuegedrq ,urureprdqslp ,7, dp left\ez ,eelelrzeqa
Inloqerp
pzBr3osu ec exelduroc re{ulsrralur nlduexa un elso ,razeurl-urzorrl
ie
Ie turlsqns 'I-SUI) pq1nsq ap "rolg.rolderar Iu I Inlurlsqns _
' :(gurldal ep
r
toriorces rs eseodrpe Joloinlec $ulrpilr
Inlorluo3 RZe oz\ea i giuels rz ar
-ourlnsur ap In[roJpurs nc sugJ]s ]?laJoc rs precslzr tueur,.uopald
wz\e col'unrq sodrpe rnlnlnsei Inla^ru e1 uzauea ar-uJe] surruulo Jalu J
uud gzerperu ac Foldacor rrTedrcur.rd) g.ro1 daca.r
.ror8rauarpu - g$ 1 -
i(mlnsnuuietodq 1n1e,rru u1) pu11da1ap glroldorar -
:(11) (cpa8reue lnrunsuoc rS
PcFolBc erlseEur'lnirodu pzsolo4uoc'snuepl0drq urp r3gr30ds rop.rol
-daca.r urdnsu esunrice uud 'oruc purrdel op eaJoonpord ,g
Frsuoc rs
roielrcodrpe 1nlelruul col are reua8ue;eruudxe) eugldol_ qoeuafl_
:arunuu lS ,ufpllzoqo eoJacnpord uJ atucridrur crloua8
aluunuJolep eursrueceru r$ auo8
Iou llJodocsap ne_s rue rrurrlp uI
'eeleT,geqo uzuereuaS ercc pier,t ep
Fls rnun e rs e.rulueurle ,rnrecirqo
.crlaua8_uou
Joun ,B lellluruJ IrupBc ug leiualslxa
lnzec ug JolcuJ p,
rs uuorice eteod gierl,JrruJ ueru8ar8y '(rdoc 'de;J ,riuupd) pperg
1 ap
olepnr BI lligtrzaqo raiuelsrxa inzuo uJ psndnserd g aleod rotceJ rnrsacu
eiuezatd 'gcqcurd uI 'el,sltrrruopr laldruocur 'ouo8 eldrlinu*p
inlu",
-arder a$E' ob S L-g7 ap adiodord' q iuc qduri rlr. r$ror8 prolr*g
'rJotoBJ rop ulind
1ec riuezard luns
pueos"rad rSueece u1 ,uln8er eq 'sodrpu mlnlnsei e
sooxo u!n"rn1n*nrn
iaJlse puuerrerd 'liurceroc u 10d csrJ op rrJolseJ ,e1rud aJuru uI
':[:*#;,1ii;t!tr!i!#;fr: :
*ry$ to,-4[-.:
ffi'#flI#Pqq f-li";
(atonul1uoc)
 Stilul de viafi nesinitos
r Alimentafia hipercalorici: consum exagerat de alimente cu
con(inut caloric crescut (carne gras[, mezeluri, brdnzeturi, produse
de patiserie). Alimentele grase au un efect redus de .sa[ietate, iar
dac[ sunt consumate Sezrfa, lirttrteazd compensaiea fiziologic[ a
ingestiei calorice din ziua urm[toare, aqa zisul;,control pasiv" al
alimentaliei grase. Consumul crescut de dulciuri concentrate
determin[, de asemenea, un aport caloric crescut.
. Ritmul alimenta{iei: mesele, rure (l-2 mese/zi), dar bogate in
calorii.
o Thlbqririle de comportament alimentar, frecvent declangate de
emofii, stres, stlri depresive, anxietate, consum de alcool'
Pot fi intdlnite:
- accese de foame exagerata qi consum crescut de alimente in timp
scurt;
exageratd
-,,foame de dulciuri", insolit[ de o stare de nervozitate
care dispare la ingestia de glucide;
-,,ciuguleli" interprandiale, reprezentate de bomboane, fursecuri,
priiituri, sucuri dulci;
ingestie alimentard in special seara, chiar qi noaptea (mdncltorii
-
de noapte);
- hiperfagia.
o Consumul de alcool actjoneazd, ca factor obezogen, atit prin
aportul caloric (1g alcool = 7 kcal), cdt 9i prin creqterea apetitului
qi a dezinhibi(iei. Frecvent, consumul de alcool combinat cu
alimenta[ie hipercaloricd apare la sfdrqitul slpt[mdnii, ca modalitate
greqit aleasI de relaxare.
r Sedentarismul, care poate fi: (1) habitual, determinat de lipsa
de timp* sau obiceiuri nesdnltoase (comoditate, circulafia cu
automobilul, timp indelungat.petrecut in fafa televizorului etc.),
(2) fo4at,determinat de handicapuri fizice, accidente, imobilizare
post-operator sau determinat de vdrstainaintat[. in plus,in Romdnia
se face sim-tit[ lipsa terenurilor de .pott, deficien[a in promovarea
culturii frzice, a sportului in masd. in momentul in care sportul de
performan{[ sau cel sus[inut nu mai este practic at, aparc obezitatea
(obezitatea ex-sportivului), dacd nu se reduce corespunzltor
consumul caloric.

98
66
'1ec{ 000'0 leptzodepmun apundseroc'elriurrseu ad eosapu tu8qsgc
'sodlpu tnsei 3>l 0I ep snld un 'eurtspr8 ep orulnrunce ep elSeiosug
es 'lercos-oqgsd Inlosars u plue^ceq piurcesuoc 'u1Ee;red1g
, 'cIZrJ nrircrexs op lnzpcs.lellu un
rS es-nputtcose ealsece e1 'nerS Pru else snpeJ sIJoI€c lnutiuoc nc
aluetrr{e BI InseJc€ pugc 'ecer lndurtlouu ul ledrcurrd ulgzeezrlear
eg '(aurgd op IIIoJ Pnop nus tirncslq urrrigc) oleuruosuleu lua'rede
arctuorurle Iroluq€ ulp ellnzar 1od ecuoluc rrnsnld elseoY'E>t Ot-Z
ep Eleropuod aretserc o uI acnp (pu Ot-f) duru uI ESUI oruc (lqezts
-esur crtourd) pc4 002-09 op rrullz cuoluc snld un-4uud gzeaztl
-uer es :nrytrueqoue.recnpord'luencer; reur 1o5'IquqoJd'f f 'fff '3U)
nlperu urp uolcuJ roltSraa.tp tttlnticu altlirpuoc uI ecuJ es clleu
-eB rnlnrolceJ BeJerurrdxo uo el1ntu I€tu olec eq 'ltnugg oIJ PS Jeop
rc 'pcsuounc es PS rullul Intusiu€ceru ec PJPJ 'ellJoJlp etSolouorc
rS elulrsualul o nc ue8ozeqo suos uI gzeeuotiee csIJ ep llJolced
aua8ozaqo eletusluutel4l' pzaua8o1edol1 g' Z' Z' lll
'snpeJ clJolec uode un-rluud pltue,rerd g aleod erec '31 9-V ep
gprepuod erelserc o ep gtriosul g eleod 1nlnlulunJ BaruuopuuqY
ectloue8 totitzod
-srperd efiraaatdug'lliptrzaqo ezauaSolud ug aleclldurr g lod'ecrlctcr4
ele,rrserdapytue 1S elepuoridacuocnue ludrcuud ug'alaluaurBclpatr l
'rerludouucopue
Inluotueler uud alrurer es 'elede pcup 'qseacy'tligttzeqo BeJecnp
-ord ug reunrd poru uJ pecldurr rer IuIu luns IuIJJopua grolJed
gzuenledred es uoesePu PPuoued
ptseaoe urp glerepuod earelSarJ 'Inlnre8ns tS InInlgJ Ilrpllo^zep
lndocs uI IeznpllS raprrre.r8 Ilrglueurlleurdns uridecuoc plrSe.lS etsg
'Pznedoueur "
'oriu1cul'purc.res ep lureua8u1 fleluazerder luns roFololzg llJolJef,
'Aplzod suos nJ liecglpotu''lcep 'rS pzauuruue
urrd riulacep tod solpupsou pier,r. ep Inlnpls Ie uolcuJ llSece dol
U
'(67) r*znqv suos uJ uo ollntu reIU elec op 'Jeluour{e
luaurelroduroc op lJpJnqlnl eI ]ua^ce{ ecnp lu.IJosoqlsd psarls .
 S'ig. [II.t. Schema generalir cle p.'roclttcere a rrbezititii (<tupl i2)'

Factori genetici

Factori rie risc gi/sau cauzali care produc

Dezechilibrul energetic tiPic :

Cheituiala energetic[
Aportul ei,ergetic
Acesta induce:

Acumulare de trigllceride in adipocite, ce

are drept consecintd

. Cre$terea in greutate: 0bezitate

. Acumularea selectivd intraabdominali <ie

lesut adipos: Obezitate abdominald

REZUMAT a
Factorii de risc qi/s-*
iau cauzali
-- ai obezit5lii sunt genetici qi caqtigaqi'
complexe,
Ace;tia dt cele mai multe ori se asociazd. Prin mecanisme
ale compor-
incomplet cunoscute, acegti factori determinx perturbari
energetice,
tamentului alimentar, ale reglirii aportului Ei cheituielilor
energetic
ceel ee are drept rezultat un dezechilibru energetic: aportul
acesteia in
deplEeEte cheltuiala de energie, ceea ce duce la acumularea
organismsubformsdetriglicerideinfesutuladipos.Factoriicagtigali
respectiv:
se nranifestl in condiliile unui stil de viala nesanltos,
alimentaliehipercalorics,sedentarismgiconsumdealcool.Formelede
obezitate secundarS, asociate patoiogiei endocrine sau
medicaliei' sunt
mult mai rare.

i00
 i0I
'lliptrzaqo u plerirur uoJupJoqu erunurluo)
u3 ulueze;d urol
'p;epuod rninrq
-lill{re Ie aropCI^ ap lnlcund urp g1r8e4 eueoJ guuos;ad o etse Inzaqo
-xE 'onurluoc rurfu8ul alo^n]3rqo pzEeuuoJ Jols^rpl'al uerruoaa;d
solu r8ru Is liEtnorS uou ue;aurilroru'un13r3 aloJBOlRUr-r11 .,,ereuriuaur
-orepBcs" nl3r3 inlnluud eareraqcu.l nc ,cr1cu.r4
Flup o edacug ue
'l6Ptna:3
,,B3J8Zr[U{UJOU" 1u$n3J B-S p0ep rnlnzoqo-xo e nBS olelrzeqo nc
reuuosrad ? pnu4uo, ea.irlrr8ug 3l
FJoJeJ es unurluo, ueJBpJOqV
.(g.fff
.3g),,p1erepuod e;ouriuaur_eJopp;s,,
1n1llJ
uud crurlc rnlnlueua8uuuur ue;adecu3 (p) rS roJeaqcarqo ua;ryrqels (g)
'oslJ ap sJrurTO asels raJl Jolec u ppug ue;enlulo rS
lneqsou8e1p (Z)
'pprirur uerunlula rS
ee;4srdep (1) :epuudnc pplilur Bereproqy
: a. .:.. :...,
rninzaqo-xa eelulrp8urg r .,aleuliuetr41-arep-ms., n lcrc lnuFd-
JOJe^IptJaJ EeJtUeAaJd r ', :. . 1c1u11c1ueusE trry.j
IlplnaJE rrou uarauriuotr4 o
,,erouiiua;,1-eJoppos.. Frnlclo IoN . arelsida( r
: uieg4 p1uol lunl 6-9 n.rluu4xordy
4----
YTNTJNO3 trUVCUOflV YlYriXNI SUV(UOSY
'$Z'g'g't,7,) I(pilzaqo e pnuquo3 rs giurirur uareproqv.U.ilI .BI.{
'(Z'fff '39) eiera ptuol orloeld .1u1ru:r1eu durn ad
e,ruo$u;sep as ps rnqor]"iu {:olrnuapld1sp rS lnlnlsqurp
Inzeo uJ ur iaJ
u1 'e"ruc err[rr8u1 ap xelduroc rninsecoJd ap alueuodruoc plurze;da:
olg 'pnurluoc ?aruproqu (7) lS gprirur EeruproqE (1) :adu1a rrur.u Bnop
epuudnc elseoov.g.l ern8g ui IS I ug aluluezard
^rtrnporiur 1n1o1rdue
epreue8 rarltagcs ulroJuo3 ocuJ as y1lpirzaqo u pcrlcutd uJ uarpproqv
uiyrrzf,fio vsuynryAs rs
IO3IJ,SONCYIfl 'YSUVTSId$(I .C.UI
}-ig. [[E.3" A,oordar.ea ini{iai5 a obezit5tii irr practica medicall (cupd 2, 3, 5, 18, 1!i)

o Controale periodice de sindtate '

. I-a fiecare.eonsult medical in toate
speciaiitaliie
fD'-rst^ry 1 , il;;;;id;ri f
r Alte situafii
l e Mdsurarca greutdlii. indltimiifi loliei (pentru
I
I
IMC: anexa l)

>25 <30
+ IMC (kglm'z) <25
si/sau $l
t-"----rruu[l >80 <80 >80 <80
I i'iti"re I
Talia femei
(cm) b[rbali <94 >94 <84
>94
I I I

T J I
lstoria familiala + fsctorul genettc
Stilul de viald -| factorii de iisc: alimeniagia, sedentarismul,
stresul, emotii, consum rie alcool (deferminarea gamma CT)'
fuinatul
lstoria personaiS1 4 ptrtrculaririti clinice
Examenul fiz-ic )
Profilutr psihok:gic '.} ,, Ce vrea" 5i ,",*Dgintere'
Colaboriri, explor6ri'* Obezitati endcirine,
( l-SH. cortizcl etc.) hipotalamice elc.
Investigalii biocliirnice + DLP, DZ, hiperuricemie
Expl. cardiovascuiare'N HTA, bc'ti cardiovasculare
Determi narea riscului cardiclascular giotral
Exploriri penlru alti comorbirlitate

i Risc ctescut I R;sc moderat I Risc seirz-'ti i

: lfu'rr > tc i rnact 30 - 34 I lvls-l: 25 - 29 I

i {ruuit..;'Ii'l
MAH.{GEJ\,TF-]NT
(]LINIC

SCADERE - M--\l iN:r{E

i_ _ryI?ul^'l
--+
pc\DER.r.L \

1 f-,'!
€0r
.€.III
InIAqBl UJ
eleluezsJd ]uns lliPllzsqo rnincrlsouSBlp alspoiotu IS ale^Ilcalqo
Uiplzaqo InrltsouBzl11'V
pluug BOrBnlBAo gS lnrllsou8el('Z'SIII
'erunurluoc ul rieroldxe ag gs ligl4qrsod ep aricun; ug ec gzee;e8ns
es oJuo nrlued Allotu 'sodtpe rnininsei B eluuruopqe g:g11zodep
eerelsarc nc Jep 'lerepuodourrou 'lutcads dru8 un pluuarder pu-rn
urp ulsecv'plncsarc orlu] nc tep'"w1fl4 9z > f,I n3 roc Iqeqord
I
(g) rS pcrur arpt + zurl8{ 0t > JWI (Z) 'Ptncserc alTet + 7w1fr497z-
(I)
erpc el elaueosred oleol cqsou8ulp ards elulunrpuJ U 106 o
JI U
'elulPuPs
op scrpouod roleleo4uoi etze)o nc elnzgAeJ purg 'epur-rou allruq
uI elereprsuoo tuns 'pclur oITe] o yS .ury3>1 SZ > JI U no alaueosJed .
:('0'11I'3g) lapse oceJ os ecr{aurodor1lle rolelep u plutitut eerunle^E
FIBIilq erunlu^f,'fl
'(l uxauu) 1nIn-3IAtr1 uarslnrpJ .
'uolel alsaoe olsed nes pp8e e11u1 'ptncsa.tc aqot * fleqrpq
ul ru3 ?6 > IS leuroJ eI Iuo 08 > BIIBI 'prrut aqw ?Joplsuoc sA os -
:IallBl eoJuJnsptr{ .
lrruripug eereJnspl/{ .
i(tecprqurg ra[e1 ruur lpc egPs lrucelqns) rriplnar8 earernsp17q o
:uJ ptsuoc pstz-nrrdord ePolaYq
apoletr i
'elelner8 ro1 utrdord ep eleseJolul JoleueosJad uarultcqos e1 .
iel4utqulceds eluol ul IBJIpaIrr llnsuoc oJuoeg e-I .
lalulpups op oolpoued roleleo4uoc ulzvco nJ .
:grlauodo4ue IIRaIuBJed lop rolsece
uoJeJnsptrr edgzeazeqes enulluoc rS entlcu pglsrdep teun ur8e1er15
'Eilnpe eriepdod e8ee.4ul u1 'rieqrpq el tuc ,6 < IS larueJ
eI tu3 0g < Ielpl e rs .u734 sz < Inln-f,1411eere{uepl^a uJ PlsuoJ
^llralqo
uarulsldaq'y
plulilq BarBnlBAa rS uarulqdag'I'€'1JI
'fatrelul IH[.3. Obiecriveie ;i nietociele diagnosticului obezit5lii (ctupd 4, 5, 18).

f}BIECTIVE:
l. Depistarea factoriXor de riscletiologici (tabelul ItrI.2.)
2. Particuiarit5lile clinice ale obezitilii
3. Frofilul psihologic, educati onal, sacic-pr*fesional
4. Eviden{ierea fastorilor de risc ai patoiogiei cardiovasculare; calculiuea lis-
cuiui cariiiovascuiar global (diagrama Euro '98)
5" Inveetigarea al:"ei comorbiiiit5-ti: respira*lrie, osteo-articularl, endocnni etc.
6. Obligatcriu: selectarea in una dintre ciasela ciinice de risr (tabeliil IXI.-{.i
7, Opqionai: diagiiosticul tbrmelor speeiale

METODE:
i. Exanrenul ciinic ccmplet;
a Evahiarea stiiuiui ie via-l[ {an*xa [IEi
is tcria fariiti al i: scroeniri g u I i':rrii i i iil
* rlualiza factcriiLrr p"eihoicgici, a m*iivaiii-'i, e niveh:.irii eriltr.:afir-;rial, sr:citl-
prof'*sioilal
r .Lst,;ria persi:naii-: del,"uiu]. e'''ciufia q;i ri"atam*tteie anteii*iii'e pritt;'r.t u"i'r'
zitate,,:scrl af iiie ponderale "

e f_E:s:*;'Lrriirrre
* Tnil:il:5ri de iori:6rortar;*!ii eiirxrr"Ei.ar, tr!?nee in soffln
+ Sxarcenrr.i il:ii:: l":\, secxl* de suierintil .;;.rrdia-i:i" respiratori*, ii:r"rlagr:
?. lx;l escig*lii hi*ehimice" h*r*lonxle:
e l:[r:t":lruai! iir'*idii:rri; T4, TS]i i,'aii:r'ri': < fi.9 *:piCi eie T;i ri 1,3]1ii jq -- i,5
m i"-1"i.; L;./n: ! . aj c f5 i{ s*:t':r*az;i
hii:citi r"-rr dillrr ui)
-i,;:ii:fi;;,ii
e Galnma-glu;*nlil arin:.iJepti{1aea 1g.iii:;ina f-iT'i. 'talcri } 4"-"r i.lJ ra ,,
> .12 i.i{ iii ierl:*i s,;ger;zii 1:n uiJnri]rl {,?s..;ii-ii ;i'l 1.;,1.-l
* Sic.-'ii'];i lipiiiic: dc:.;i:*a c*i;sterai*i*i. irigl';e;rli.:?ur. ;': r:"ll!.]1.,. c;irliiri::.1
*r;i-i,1]1, ;.i a lr;1--r:rt*l-u {:.;lesteri;i ;l:Laii::;.ri"iiii[. ii.i*ta]:l i;: '-:il:ii'.:ii.:r i i
* rlliceri:ia in ci}:iii:til *lraie iiil 3- ifl i:t'r: iif iii ;jl!r:1;:.. ii:!l.,.j;'::r;
r:iasnr;.r;r.,.r:-:
-i'T
-: : l.-ri i r": ).
:1 i-l.i i r .: i",'tl ii : al
"r :i i

-- '.,::,ir:t': irti: Slii::::ri*: l:1:r:::::atii:rJ iirii'r'r i ji:-i 15 11rril ,.4:-:fi:'it:i',r' 'l;:":: '.a t,.
.:.' .. i- ...-'li: ,i, - : ..:., ',1.. ': j , :,.-!. ." ::.',
 {abeisi i{{.+"ii. /..,rrectal'c:l i&.{i,,rl'ir:;-rii.'arn*rrii i:ii:iiir--,-i;l*tri';g:*i r.rr-i;{iie.*tl i:r,,

tiirC!1'.,i ::,:::i:.tit. a iltJCl ilr,i-ra -::

Scorul
Itt IM c* I

+1 +3 I

Plus po*deral
Jupi l8 rni r 1(
(ke)

140/90-160/95

Glicemie

Prezentl

Prezenie

II{C curectie l
ih4C eoa'ertat. final = Total 3 + Z

stabiiirea cia"seiur cl,nice <ie risc este importarlr,i, deoar.ece ?n

tunciie de ele se vor selecta metodele manageinentirlui ciinic. in
I

I special tn perioada der sl6bire.

:

i-lll.i'seii: lj:lirr:e ij* rjrjf srliti i:!1.{:Li:ntate ?n t;rE:*iu$ XEE.S.

- - {il.ii,- ::::,:i.1"1:, ._1r:.::'

.t::..:t;
 ;
-1. ":
.,1,i 1I1Ij -'!l:: !!_::|:_ill. | :,1 t
:1-'.'
,:lr,.1!:;.1;;.i -i.! ;:.;1'
;1' Il::;"1.! i:..1
Il::;.1.! ::.i:
I
',,i ili 1c ;:
r-1:; i' i i;:ii,-;1,l! i'
i .-r t. ,i i, it 111 i-i,:',1;:' ,r;,1 i .: l': i I' l
.JiJ't! !ll.
rli,i.r ll:.i ij j3ii,ir.r i : Ll:.
ii: : --ii 1 r! f. I,. ilii
;.1 *
: ;::i i i:J t,:, i:.,r I i,;3!_: I il:t1.1 : !- ..:... i r; :lii.
.lr
ilL[:]t.: i:]il?;1..):.:: ))| a)T.. r-il{,l. rl:,} Iit;..i
ridiefis"rad #i"?$?:g a
" { ij i .l i il lE - l i'J r.-ii,'il :l ri-} ;i L1
1trI exauu} i' 1*';: ;r:' ;luou}Ii11
r.iciJ"iij sl ?i3uridx3 "rrsJis 't.GSrJstu;ri3sl [;]s;jjr]"rd 3ls ti€1r.rii;i1l;iti.ii:.i -
,c:[:t:ir. i 1r; : -]{iii...
';lutjors',i;i.1"1.1 '3lEI.i31ELu "e3izI.l siIiEilliL.liS{Jd '1ii1;t: 3 3;ii Eii.ii"l{ii, -
:illijli?;]qJ lli j{,r1iJ--t-,1-r ;1 lil-13Ii3rj i1:11!*iliJJtlpii 1ilr.?riu -"
:;JdS;il :qeu]"l{,){ali ;r1ii1 J:t }(' iti ":it:- lll.i;i
6:]i{.u*u#}s u;rE{}i*r;rsr$
[Eur]is3J&rd-0fJus {e!rx}{-!,i{3 *
' 3l1i r,u3p{.j r ls tp ( li'lerl:r-;E:t I
{i i'3qsxi} i 1' f i i":ru;,,1
ill ,u'c')p $q > ls :ier,irgq e[ rrirr 3p tt >,i e]rqE:i .lTi]J{,}ih r.f } "fiflu3l.i?
ipii{t{iiuil-rs,Jtq {;)'o::i}*.tsTrsoiiiir GiernJS€AC{p.rr?:--:;iiir-r*" i 1': ;+i;;il-r;iil
*p linlfiq alezlA ]{rnl{ "8ilIrgij;lii ilE.{i iliur-i:tlric i;rn -il'.i-j* ;r;\n
f"fi3II{1{IE} *E.e+i*{ it
r
'e
[En] ?{ j-}u L'1:}' } Jrre s 3J1! - .roil{iij il is ?i ir. i:r: x:t
-li; 1.-' ,r l-. I l; J r-1r' , ! \
:U,i*iS*311 :ii: ;:"l'fji'iFjItil :'p JI1J(i
'-{irqrSi}d 'rninrlisilillu'jpi}s "3['J7nc3 '?]i?i-i i.ltiti!,.rii.-f; jil liirsr8iu -
. JO ! ?,'; i'i {Ji I I.i.i f i.i.i i-i il'.:(l i'} }; ;r.{i
til.mrLr 'il:l{}::rir 3il ii }ipr}i11f, ';lpldii 'i}iJ*i1li} :ti:,1r ;lii::;i.ii. t.r"itIE --
(1nn rxauu) eir:u^ ap Ii?{re!:}s Eli};fEr"!lEa:{ s
spq"!Bai\i
 * {rxarniniri panaetrir:ic*
In mEsuril pr:sib!lit5ti1or" Er voi efectua *.';;:.srir:[riie ;:r*z*i:tare in
talieluE ,{{,3" subiiniern impo;"tanta dereiini:rrrii giicemlei si a
proiiluiui lipiclic.
B" Evalrianea filtaid a tlhesitiltii
Ei,aluarea i'inal5 a r:L,c-zrtltii va lu;irinde:
r Ajr.lstarea iL{C (pr*;:*ntat5 anteriot')i
e calcularea riseutrui e al'drelvascular (diagrarna fluro 'g8. capitclul
VilI), necesar pcnirll rrlanagerneniul eventualei hipertensiuni
arteriale si ciislipidemii ;
e Srabilire a clasei ciinice de risc (tabelutr III.gi.
Diagnosticui va cupri*de: ( 1 ) ripui abciominai/siureo-fernurar, (2)
clasa clinici de risc. (3) condiiii asociare: hipertensiune, rjiabet,
disiipiclenlie, (.tr; comcrbiditate.

Exemplu:
o Obezitate abilominalX cu risc inoderat
" Hipercolesteroiemie cu risc scflzut
o Hipertensiune arteriai[ moderatS; RCV < 107,r
o Lumbagr: cronic.

obezitltile endocrine, irip*taiamice sai; cele ce insotesc iinele

sindroame genetice sunt rare. Dacr inedicul de familie ie suspecteazi,
colaborarea cu speciaiistrii este *biig;llcrie.

III.3.3. Principalele forrne etrinice

\rom desciie in continllar* calacteristicile principareior forrne

clinice de obezitate, in funclie de (1) clasa clinicf, de risc, (2) distriburia
lesutului adipos, i3) eiiologie.
A. in f'unc{ie de elasa clinis:5 de risc:
Pebaza datelcr clinice si paraclinice se fcimuieazi ciiagnosiicul
final (al obezitdtii si patoiogiei *.srciate) qi se *alculeazr riscui car-
diovascular globa], ceea ce va serrnite incatirarea ?n clasele clinice
i-ir.: risc. Pe baz;r aceslora se va srabiii ulter:or inrnagcfilentui ciinic.
ln tahelul IItr"S. sunt prezenraie eele tiei cl;ise ciinice iie risc,
stabilite pe baza irrdicilor antrorumerrici, a celc-iiaiti iactorj de rrsc, a
pr*;:entei sau ah.qenrei b'.:lii cardiElvasculare si il crmori:irtriti.tir.

I i-i1
60t
-rodrq olietuarullu) a.lle8au piura' ap 1ps :rirpugqop uolcuJ uud (7) tS
cneue8 (1) :1euo1cugun1d gleuruualep 31so Pl€uruopqe ,3u;L:t:
'(ZZ ' D,,Juur" dq aP 'Pler}uac
alellzaqo'upto.rpue elullzeqo :sJuolJelue Llnunueq'(pouoll.redorler
nus 1uauotlredu4ur) Plurorsm (Z) 'Pteuutncqns (1) g eluod ururspr8
eerelrzodeq 'sodrpu lnlnlnsei u Plsulluopqu eoJInqlISIp uI Plsuo3
'Etlqosoap pcqcerd giueuodrul ep eoIuITc aleruroJ srulp eun olsg
gl8ululopqB BolBllzaqo
sodlpu plnlnsai elinqglsp ap aricun; u1'g
'pcruIlc pselc o nc InJSIJ elSorc alellzoqo ap
p1ellFuuJ uIJolsI 'osulc gnop nc clu{c inoslJ a}Se.rc oolloJelssoJolu
oJelncselolpJ€c Jollioq eiuezer4 'gselc o nc incsll alSerc 'ob1z <
1uqo13 JBInJSe^oIpJec InlncslJ u nes ssIJ ep IJolceJ 77e
eiuezet4
ptuudectpuuq'pluezerd 91dl11nu alullplqrotuoc -
io5gy elsed relncselolpJec csIJ -
iglaeze td p cltorelc sorole p Jelnc suAoIpJ€ 3 PIBoq -
irulncsazrolpJeJ csIJ ep IJolseJ Iop ep llnw mtu rlrlezatd luns -
lelttnzec aleol uJ olelrrJou elollulll elsed else 3lle1 -
irw1?467 elsad f,WI -
:uraJlxe nBs lnJsaJJ auBoJ JslJ nf, PJIull, usulJ o
'IiPtlPlqrouoc eiueze:d -
:o5g7a6ed op relncse^olpruc cslr *
lglueze"rd Pcllorolcsoraje PJslncselolpru3 ar8o1o1ed :
irepcsulotpJeo csIJ 3p IJolsEJ lop ep llnru IEru nus Iop -
:reual eI iuc BB < 'peqrgq EI lrc Z0I < e11e;1 + .tu73>1 6Z-92 JI U -
lelunzec oluol uI eleuuou elalrull elsed arlet nc ,u73108 < JWI -
:uttdgzeazlJolcuJ?, es InJsaJ) rslJ nJ FJIUIIJ BSBIJ !
'ob1z-}I oJluI rulncse^olpr?3 cslr *
iarelncselolpJec IIToq uiuasqe -
icsu ap IJotcuJ 10P 3P udnd teru -
lreure3 e1
Lur 18-08 nus riuqrpq el - ruc T01.-A6ellsJ + zurl8{ 6Z-97,= JI tr1 -
:uud gzvezlJe]ouJec as lerepotu JslJ nJ P)luIIJ EsBIJ o
'ab1l > JeinosunolpJec Inosu JeI '3su ep IJolsuJ 1i1e pre; -
Ireure;
el rrlc 08 > nes fleqreq BI IrIs t6 > alluJ + ,ur731 6Z*92 = 3i trI -
:ursd qzeezlJalcvJuo as lnzpcs ,slJ nJ FJIullJ esslJ .
 . ;edei:it'ris;-. ilfiti!]liri di:, alccrrl ftl;;t,rl,i" j'iiai..l,il i:cr
-1,:1,.:.j,:i; r:,.-,-;i.,r :

ifabelul g?t.?"i-
a 5*n:lli*?*-atia patri3**ir:fr i,qi..lr;.riir.riiit*iii. t:: 4:rril:r:ii:tri r.ii:,ij:rl.
h*.il:l visc*":'a1:-*r t';i consil ?n ils,-icl,:i''l;t rii,
i 1 ) rtxrltiple ruii-rur"5i'j rlret;rl$iire:
- in:u:inore:lsi*nti * iii*erinsirlin:lm i,:,ht:,r!irl*r ;,1i1:_irr,ii1i;i,11;i
rc;lrr',::ii: t i. rnali<*r-u i ei rrli c iri i r s Ll I i rr _,rczi." ien i+i i;

- :ililr; l:iE j,. r'. r.i,jrlllr'

* scdderea ro1 -FiI.li,;
iiresierijil etl-LLIL iin sl;r:li:11 l_";r.iiltr;itirr ;l-t;i.rl -i ,1,:l:i*, iir,i:j.{_,1,.,u,-
--
^ :,iciriel"eil
ti;jr:::*nr.r:i ia gj.ilr:r-,:::i s;:ri i:i{rrr;i}iir"-.,n:iir"
,
-, iriir::r",i; , ;:,,,irii:i:lr-
-" i:1"*strritfi secir:ii*i eie r,rl'tir*l;
* .cir,fuirrf-a ri,,,e]il1i"li d;: l*sLl-i:lii.i:il,;i l; rlri;ali .
ili-',St ar-,,illllil';l l:r k:t;;:i. i:are fie .:,",*:tri li*iti. i;l;:*1.;1ii;i,-L,ilttir..,-
i"1 j riSr: i.tii;.iiir..,,r;,.:ir. L;.!ai- c:'1.5,;ili, ;ir,ji:r-,*lHi,"li i:t ei.,,9i* iL;rh,.:.,.- li[. j i_'
, 1;. I : .:,:.ii1,., ,,t.,,: ..- l! - -. :r,...!-.r. " .ij r,
"..:. .,, . , :
,.,i-',*:iia.t;* lhili;riin;li;': (i;rti: ;ll3i;:.rir:iri.,r ir-i.r,:.:.I-,.: ,,-, ._..iir-ri:,;r:) :i
,-:i:'iif lr-i,:;:.:iri, hii.:r:ii:L:r;:,i:ti; ::i:'i.r-r:i,r;i--: :,.:.::j',:i.i: I,iticia:":ili:; i.i .:i:ll.r.:.'t:
:i: ;l rii;t'[:rLui:;i :ahai';ti Act:;1..;ii a:{r,.ji:la:]'* i;:otltiii:i i.:si,ll .1.i-1r-!iiii.a itiit:
ali',:.lrtLliiLt,i::,":;ill,"tl'Cl:r."'r ii-1,-.,i:r.it,i;r:'' ia::t;;-lr,iliiil ,",il.r
" ,' '.:':-,a...:.', :: .:J .r':.. ,':;, :.. ,i..;i. :-.:ii.:i . , .-,i.' : .,. - :.

iri i:i
- jiiai:iiil.:r.ji.l .'ii"a.r:;iIIi::iil::j j :i
!:+ i.r1 t-r 11.i-'i.'.:.,

i ;-.1
;., i-i !; i"ti ,
il
.i
':::1.,
."t ' 1; : '. :') r .!
:,t.:!i a
i- ,.ri.a,:.r:-! i-';l
xl::ilI'' :: i
i a 1:.
^.:i:;'"..-.';.
'rlr l_:-:ii..5]+"Lil itii,t:ii:{i.r:i:tiit; ir;its,i.'..5,,,;ti, '.'';. ^,.. .r.l '. , ': ltl;:;:r.t'::i;:r:
-:':,.::'l,:.:.'l1,1]-'ili.:1'.l.;,':,,,;':.
':.:l;i',.r...., i.p.":,.,1.:r -l:q,,,..:ii...., i,rirl'...:i - ,l:,"1 ,r.;"--:.,;,. :t.. r:
151,')1.: ll.,lji. 51.:"i' i:)itt fil:iil; .:: tii !1,,, ','!il,li;ri,l,- .r.;;srr- itii'.;
B"I'g?3C":]ii f;iL'![?i;rQli'l;iiii :'1.135 il;
"l! l1il llLIUi Ii'tJfi]r qltuttilp SlSi
(FJE?}Eff a"E'! Suarxetp"r,1 Hi slu0islz?ii aa+E* r:{aq{}
.l-iOSl#; ii?3_1:1 tri ;t?.i*puc'd u;:ii;;: ,{3Jrrq* 3i1 ";g
"iei{.i3{-$ue }ila[rr2]-[fidrfi0;] ;F i-iE.rlicll'l1 e-i.iilr.1J3]3r ir:rtI ul 3Jt]:] 's${1p1.io3
ri;i.iliI:1s$n !:1ilE i.G-:{ia}HI .6r!lrrr! }l} 3"r}1il Gp ri11gLrltrlIJ313i) "1;ut:].rri;
uI i,laj iali/4.[+ptr .{ ';E,r.irrrd Jir ,, lUt)t-.}}.}Il: Jp .::]i:ll}eZ;r"rir""- .r:,: -[
tra]E]lumq0
^s3i[313
'E]e iil"ili.su} 3i11cGJ] leliln.I
qIEpi€i[];1ti3E 'EittEljt]duir *p iinali,]i* fii.tiri E:]rJ]'Jaciq rrie:ni],li '{Fq:s*c}
:.r15r'+l){[tri r-]rl3{l j rl*zifil3 "r.Jir.ii-}jie.i e3;El"rixa{ailul 3d as-nilullz?q }rilli';i
i','1]u3Lu3fiL"'r!.3:.i.1 ';]tlijti e13A'JU Lli3]*ii ;]qt,)d EicziAi-? f;iJiiLU"ffiC ili
.I{}ltulIsg"ifl fl i:'usli\ iii.-i{a.rir-1 :"i[-.
lir.iplL l];.r inltlr,unsfiajJ ;"i, I]-tli1]:i:rilg
qs.rSisilj:J ;i) '+rei[s :rjlirija-l 'iulse4riluLU ifiriJ]r-rrsurs;d lriuuo"rpLils -
l:-qsui a.qlri iroiE rf;l-rr ii':){j"{iti 3tr1
rii"iprq liltrc.idr inlnir:l3,iq E3-ii?G-ia;iilx$ {.{i"rrj .luls}l"Ri?u! i"&?iusrir?i11 ll:?rlr1i]
-.ii)ailfft]i ap rju.xiialiril ri[ ptrpiSUrrJ 'ril]AirlriiJd;]riE-],EdglF 6ii 'i::;1": Gi-3u;i*z
;.]5 rrf l}{fi'Jl ?i
lE"[3{na8 Lrg .[E{ii, ;3 '".3.r3ILictc,$ }4riitil;'' ;:rj;cGini *
.:{LU{"1:},l.tjel:i}:ti '.}JiJ.1t;: '[-11{-if til"X0{l j'riSi"ili]}fl"}tj 'I?11'lCi.{a}Li}1ii '{iiIilr.jEF *
: lt.?r:Ee: i.r"r,",;!t _
tri1
:;:":l;:iLuOryli ii;
.I.:IIjiii;:JxQ{"i n 'r3LiC]*:Sqtl f.i!ta 3!l inii'l.IOLL] ;iE t"Ieq"i"1.IIrg3! --
:iilii.ro:,ui;'lulior;a;*-i{i'i!?itirrir;ij.{i,r;}::- Fp..?ilui-}{JgLi -
:*p sgnpl{t jL;]iirEl-lu{-iu:,t ?rr iill[il"inqtil1
"i1l}Lr';r"iriIH iti'isiifiZs"l +i5s
ealEII'deq{3 FAB?3sa.e
;;iB*1ogau ag] 3}i;x}fii {.ri '3
iii_i:j1 a r i

:ir:irl
 AOJOUOIUSIp o
-l
uuiaP,JOSe xFllJJ . I
FJntEuie.rd olEllluals * {riEuotBq) i
eJaifBu 'ersdurEl}a 9is1s0Jd puiruopq" I
"erp}^eJ6s1p . 'r31n 'uEs 3p Jaf,uu: trJfl.+r.rc3sip
JIZOJSfiUB SSII o MSI}NSJIIJ 'eriEdrlsuo) .
uruos ul 0audu . ?.r'!?rirq rzeqri iilIEEId triuarsrqep *
3uol3"rrdse.l e3rIo.i3l3so.ra1u Ellni}:} I* mapLa s
piuallrJnsur . eJBInCSE^0rpJE3 riOq a 3.!UuUn
IIieJldSuEri r eru!eilrdrlsrp o giuaurluoJur o
GZOJ1JE I ?lEsLlIpoul o8lr-llalul r
{zloJotuoq 'ocrJgA c !?pzPq aruerrtS'EZol glatl$J
soudsrp o -nl8 El rciul:Jalol eaJop n?s ?lEi.rolsa.+0JCI
PIElr3ill? -P3s 'Z dq ter€qBz loqurp etruapIJJE .
ounlstl3iladlq * cfeqrrinl .
i arrloqelaur gS
L=i:::y ril,t-':q
'(g,;dnp luJglpour)
iliptlz+r1o-rua1:uode"rcins .1lc op)rpprli a1;irr;,r..:,-itr"'r 1; .:E{ Et.hE?qe,lg,
"L'fiI Is '$'?!J r!{3ii5{133} rrri,a
roislep lxloJrrc3 a1E7rluu]3lb-is lI lcd l1iptrzeqo }trB alejsria,S :li-il"iliii:"i
'runricap ellnui nl:luad ost"r 6p -rrlJeJ ]rn:H*iftui
un piulzaJdal Ia InpuuJ ul affJ riEol*tud reun F 1uzltu) nr:s 1u;ipuad
-opur )srr op rotreJ us gzeeur:ri*u eeieirzeqp "(t) rnrr,Erl i]; "1p fttl un
el Elrulgtrrl uai op pieS ,ui31 Sf < ;)rfl un €J an?ur reur rro la"n ep putr-+
'lliqilzeqo lnpu-t8 nr luirorlodord lronp alie.ro g1e"ieue3 EsteplEriol,iJ
'iieoJBinsrlleoatrso 'rrrotu.rrdsa.r eJiriecrldruo; tt) lt eJelnisa,rortrl.{'t:J
ollloq 'oliruoprclrlsrp 'gplretls EaunisueJ Jed:rq.'Zdrllztuqez Inlec,erp n.l
Ilipltzeqo uerorcosu (.7)'ue1ey1e3;our (1) :U:iu u.rnc i.qaue;ed eF) +uas
o-:lurrd elerca:du g tcd olg 'rJeur eiJeoJ iuns lriglrzaq.o JIrJnJsre[
fl fi fluor{ uivrS()sv'Hiv3I"Idw(}3
'rriyuzsflo/rriyJ,nsusyudGs ETxEiltsru'tr'iH
'usruqnsurJedrq-giuels rzaJourlnsur ep letuazarda.:
pulrJ JrlauoSolud lnusruuJar.u 'lue.r:otlrur J?lnosu^orpJeo f,sl.t un no
plerrosu olse luururopqe dq ap uer'f lippaqo 3[E a3rutlc el.Jur.io.l s"rtur(l
'arrqgis ap epeouad
ug lerceds uI '3rurlo rnlnluauaSeui?u elapoiaru eloaias JoA as 'aia ep
erieun3 ug'erereoap pluel:odrul also ,slr ap oirurls JoiesulJ BeJrlrquls rEI
-ili,se^crpref, rsrr op iroice.I liyr ep (U) rs arlui i 1) ep aiicung uJ rnpl-ltrtl
 ;Ji :.i.ri j--*:i * ;l r:,J,-:,m tri al ;i - ;*s i:',.t'ii-r-li ; liji p*"t *st *
il aii:il *;s,i j s';t:*if't* 5- { tafu *truE Ei g'? " I

fsileri$g {l{.?. l*trriiii! ;isc;iil'ii;il Cis:r'iirlliili ii1:rj',r|irlil:.rji ': i*l;uiuliil 'iilip'r.'

{ffiodri'icat rli;pi 3, i i).

{-x tu*rba{i {-* {'emel

i * cariliopa"lie isclrernie :i i* :rr;',:e'i rn

I a rl:lbei zatra::ai- tip I I !r;'ijitl!"Di;
+
ii + <ii;ri;*r :'-4ri4':
lr!*utL #'i. liF
:':aha'rai. ii ?
I t ;'ii.ti;.*lli*lnia
I * :rr::,denti: vascitlar. ce:el,rl*Ie i * ;rce i<ien:: vasctllare cert:L'Llils
s hin*riecsltine arieliali Ia c:i'!-t':erul':i:lr'
s arl!'cze i* l"rir"i:tism' 4is'ry:*tirrree
e illc*r gatlra-eiuc,-ienai ie """';' ilul':ii"li:11t
r ap::.:e in ;crlrc e liti*.r5 biliari iri:nai5 i)
"! guti(?)
, i . -ptgtlelE-ps-lf-q1rrlrqi9 -

Vi;*-r 1.rl*:r,:'li:r iit i;{}c'';-i1ir;1r': pri:lr:;ii;;;ir:i* a:!ii;iri:;' in'i-if' '- -: '

irrtil']plifirii i *i*,.-ri:uri taii i"

989"4.1. €)t*ecif,ates si trarlite eard;$vftsctliill"e

* lv{uj.il!:i+;il.r,iii Jtr dtilsllSirst,;5 i.: *tle.:l: eslsiii ,]l p-r";'"',1;'.'-

"::rebr*illi J. fliiia)l{isi*i i*rrlii-ru;rllcili}re: *ai"di,;fari.-: 11i;!i;11i-iii:;i"
"l:*;i1a ,'r-i3fu51vitsc',:i:r:5, hip*it.ensittnr art'ti'ielii s: i: :"*r';r'';liti'ri:i:
crescl"ria de cau::a cardi civasc* i a:'[.
o IJL;ezitalea feFre;{itliil
';rn risc C*rt}i:t:rlai} !:':**p*.nii::t"li. -:ii {ie c:u*

tiii*gr':rru FeSte !:r[rut3,[ea ngrmii]i ris,;,li ;31t'ir1i11'1' r-:1'*-$ti Ci.i

.t 1a4 /14,
-1. L',! t L: j,
u j?"ice ,-il'e areiis:va-"iular 3i clli:zil-itil se E:sftllfiSi;i si pli* f;ipftli s::i
it:1"fpi,--zi;i;3 uf rlrc pf:")i:i1 llri i3u;t--\ri dc:'i=-'" liiil' '::rr: hii-'il"
t*nsiurea arteriai}-, ctislipicl*miile, dia"i--*lui l:rtrril'r;:i, 1",i|'ri:ru;:i-
cen1ia-, hiperfti:rin*gefi*lnia "qi 'iefti-iit:tr 1L I--il;:i-;'\-J: i'r't:*r:"r-:i
o*'tnui1 ai ae *stclra fiSli] t]'ef r-ile{-ra lr-$ Lcg'"I;t li 'l'rr-:' ' i;rlzt;l;ii
in,lillinor*;ti3[ent::, 1l hipei:ii:s'rtlil-itsL,:iu1,,i*ter*:i-irii;:ci tabl,iu]
llinic itl sil:dromi;lui.,ei ;-rl*la'r*il; 14).

SIH.,$.3. [}i:eaitatea 9i hipertcmsie.lmea aH ii-i'i3!":

e Ci:*;:iiaige 9i. irr prln*ipti, f;*ot abrilmll;:i-", ":ii ';f i?fl[!r dc
i 1 -:t':
ris* J:iitc;i*iC si iniif'g*nd.jli.tr ileili,.i.: :rii:srle r:iir1.1'.1 3fl*ri:i,;

11 '.1i
 $tr
'a:leJrJllloEj a[uzEq railr.ro3rl8
e n€b^ FZO3nlS E{
raiuE.IaIo] ua;opeJs gflro?JJd ots,l e.rc:
ilr eFrienirs rJj Arsnl.]ui ,f .drl
]e'rurisz rnpleqsrp u ariuer.e:d air qluairE:c epolaui
c glurza;cre"r
'qieta sr Ininliis
Ea"{sirgrpoui ep Lrnlpie .ie:apuor{
inlo*r*or3 *
:?Errrr:J e1 eiunue; nit
t ap eiie4ll0ur o ;s *ru:acq3 rnliliojlrrs? ee-rauriqc ilj
!ole:]s-{}c
irn l.; elr+C ljue:s;:iopi: tsi *.rEJ .+:r:n+.ri: il;
arajna,re ,p ,r_or,rrJ ,B
i S.iElli 3S?;,.*"nI;i:u
t,.; :,.-rr;nlse^Cile{il :i*in}i}{i?ri, a1r; l;irtridffoi
rl +ilniisrp*;; *
:;rt;l:r_,tl.
:.1..' "l,
';iiilrsltetladF{ (l} :JeTnfsfiAilrpl*r 3s{"i ep
uoli?+. ri1. pu:ri;.1;:i,:g; sr
::r',r;;;,ilii IniioilrrcJ ?18t.,;t[i: ti,i .pii;iiisLrI E!i]s ilir.io
ari*;;rp;:Li;
*:lrl+C liliese:?u alia.rl .,; .T,.lrla rlqjasf,
;;rqttl iin urJnp rillf leq;ip rj
i+.r,iiiirittro? ]Fqlelsi:r InlsiJ a:lr:,J:
l;i .1r:u*iiqs+i-: lrosip ,f ,:fll;slirlp
e] at*i-{str:"r.*{;i1; i!?ls:-;:'uril rt r:iu..:slz}-l*il,li1giri
j..iu3q,3iir{!l &
.' i' i inlf:i:-,;'1; 1;-jg1cr,ri?.,.1..Ci,,r.::IdLij;
t r+
1
)' ::+ e ullifai,Eiire,js lz;i-ralu iiiiG{_ri Jf nilur,.iei
')3-.jjd; efE-I{lur1-1} tlza:i33il tD 1r-1"{{)li}ial "ir;,*;l1S
;:i, u"-,;tu,lpu ?[.13ftp*Jf
:s*;; ls Si0iJrls inlit._1 * rieinSs{iffi l"lAiu iji T;._:3rj3tl;3 ija"irjztl} jt.i
,*ilr*, *rn,,.,
;:lCii ,rlti^i r : .!t .1.,:.]":,.irn: ;.r: 3i. .3*):;i
:r.:,;illi;"i::l:. .,!i.:' :.ri,a.i).; Jli,.r-
33- glrisl'tz;"iciiil:irui * rirli:1a{-lrJ ,,;:,,;*Xc:;au,,;
[[]i{aE lu:sueiu::*ts
ellziri;:ru-rtrui s*;u;;r:5.r--, ,iif :1 JJI
il:l:j -1r, i:lri]-r.ic:\ o,; ur.rjrrr"r.l1oo, ,r*rirpn
{i'11fir-3i Ui "{r.}r3pi';1. .rirr:i'ill rya-rglrz*tigp $JjSU
i-ji.r'ur.:-iir.,i.j f{-rsiri**}-iIiiSLirii
*-
ltll;;iir;"i*i::i;i..irit I: etn$ *, Or*,r',*,,,.01"rra,,rU irjii;r.r;ni--,gii1ij
1-:; i+iii.a.{;ui t-,l'iifirj}ii
i5T;t"iri
irls,3lir lJ elsSC r::cli_.F :,.sqeip E: ,i:i-gf ,plE]tzsqc
Ei 19le U:-:ds;r*.li 'n1p;,,, .rli nU! r:trlirila: .itrrrllr:l1i
i"h]]ii. i qrt ra;ey*lqrSC;l
is gtsl:v{ 'i.ql) a}eji:urn[ ,,rrlelulxo.rc{r
u1 psnpcJ J].'ff iEjs$?;i ii1}itlgqc{f}
i::iuqr"lt; ',_..1r;:1_,i;*r_i a],ri,af:83:.
;:;;
t,l"]i ([i .ul;F;i Zf :]p fl^{{ 6p pi'i
..,pil1
i rrx! '?:j ;rfi 3l: [i;';ri rl:,1-]1]pJurirz ini4r.?qeri] a*i:srje uilrlf::1gp,
[r i::c i!1_1siH
t.;..:.ir-:i;.1,.,rp J:.js_ri ;ii
"tL.,?-rej luri,;;i o* i:n ta{]s€ pu5:iile;r:;rj;.r
'1 iiii li:i"rjrtiz t[.'itr;j;-riigrl f.;:auafi::itcj iit liji],urrdrui jitai_i-{ilili ,illL:;l
-:'-I:rl;1.1*:-ilill:;iii ijiit:LijJi.lp tit_".ririif pQr-. r...::
lUrIrruUd Ui, "?a:leliZ:j.-lC
TEru{{EZ ri-E3*qEi{p r* ua;eXez;:r_6* "x."fi.g}g
{1; ; i-,:.'l; *i' i.r--,::ji,;,
]i{i ::.::l;_:tli3if 11i I;rl,a f,. ;1r:a.r: riult;s r-{E[i1,,1..1ita11. i:li;:r;:,r,:r;; e
 I{I"4.4. Gbezitatea gi dislipider,n!ile
Cbezitate* abdominaiii qi ?n prin*ipal cea r"isceral5 este *euno-qcut*
ca fiinrl asoci;rt5 cu di-\lipidemii alercgene, i"iscul cardiovascula::
crescdnd subsianPal"
Disiipideniiile sun{ reprezentate eie (17);
e Ffipertrigiiceridernie:
"o Fliperlipiciernie postpr:andial[;
Sciderea coI-FIDI.. in principal fracliunea F{DL?;
r Cre$terea raportului Col t*tallCcl-IllIf,L;
* Cresterea concentratiei Apo B;
* Cre$ter*a proportiei cie LDI- fenctip E {particule micri si dense).
XII.4"5. Sbezitatea gi sixldromul X rnetaholic

Ohezitatea visceralS, prin insulinorezisten!;r L"e cale o deternri116,

reprezint[ prima componentd a sindromului X meia'bolic (detalii i;l
eapirolul Vll).

III.4.6. Obezitatea gi caneerul

Obezitatea cste asociat[ cu dezvoltarea diverselor forrne cle ean-

cer, cele mai f,recvente tiind:
- e ancerui rnamar, nterin si ovarin"n (ca ur.tnare a ere$terii niveiului
de estrogeni in exces fa{I de progesteron) (14);
* cancerul de prostatd,
- canceru-l rle colcn si rect.
III"4.7. Alte cornplica{ii qi asocia{ii morbide
c Fatologia digestiv5 (14)
Obezitatea este corelatd cu: ( ! ) iiriaza bili ar5, {2i stealcza hepa"'ica,
(3) irernia hiatal6, inghinal[, ombilicalS, (4) hernaroizi.
o Fatologia osteo-ar"tituiar5
Obezitatea este un lacior de risc pefilrtl lumbago acui 5i cronic,
coxartrozS, gonartroz[.
o Patologie obstetricalfl, ginec*logicli gi endoerin5 (15)
- tulburdri de ciclu rnerstrual, infertilitate, hirsutisnt;
- macrosornie f'etald, defect de tu'n neuraj;
- diabet gestaqional, hipertensiune, irecv*nte cezariene;
115
 LLI
-Eleippiloii a.ispeJS(' oirin[Jt3 ,ad gzvazcq +i cjst]JJV .i],].i1{zaqo
u .;]JEpJL-)qu 3p uu,iapoil ur6e1e;is 1de3 ap guidxa s3^ p{--)l-I-[ is3]u ill
'JSnpli el3 gs irigtr::iqo rirliollJf 1gliiJ ,lig1fi;:;8 rrc,u ea.d?iiilrla,.l:
1a3lse
is 'giEiaixnod ea"u-i.rq;.s apui:dnc lrlgirzeqc 1e :rufJc i*lueru;;eue14
'11i-ulrz.:qti lolriiu r:
1Jlucr Inlo]1l.io.-] €
:31i:tJt::'u .t*itt;lprioc InioJlua,j o
:yrrne;rFl{illir 3j3po,\ ul a.rE es iunlj;c JCISJJE Injp*-i ui
'1I;€ll73q{}
iilHEigord &
:rfg1*e.rf liou ue;euriri,ard *
iplu,rrpuod Earspgsb* e
:(9tr 'E 'p3 esuiio:d elrinede.ia3 BioAijiaiqCI i?z€a.?-rls;t as
a.ru; uud axaldruor euunri:e elinza;da-l lligtna.# lnlueruafleurlq
t"L YJ.tr'tr YU gN 8'S * 3 IIJ If 3 gI,&'dSVN
"[.N V I,{',S' IIE
11iera. 11iq111uf,
pa.i?p'ers (r) rs reru"J
I
| 'alr:ri:lelsqo 'c.rrSolocaur8 'e;e1n:iue.-)also 'rr.ro'},r-rrdse: eiriieriliJruoc
; 1E) 'cllerqelcm XlnlnriloJpuls ltoJrnlrlsriof, nf, 'J.rpinlsB^c,rpJE.l a[{ioq
'elriurapldrlsrp 'upt lragu eaunrsuap;r,;iq '7 drl lu.mquz Inlaqeip nc rri15;zaqo
1?ol:rr-1osit {Zi"e+}€UIUrJoru (i,i :rJ rr uiilt r:3arue:uiI ap srJas *-.r}und
ale r:'*.rdug ;od r1g 'iieul ;tlir?oJ luli$ i?:liiirzeqo ap iiiriltLrrjrlop alr"mlsrX
&Yl,{iixz:{H
'oarse"lil*p rJqis ts
EiutliuruJ'qiuirol::e;r:.id
'E{Er3os au;asul ap ours}qo":ii ;$ qBnr:pu ps csjs3ru u1 .;;rieza;r}
Ililpurlr:*1a;di1;r,ru ezflu: urp Fttlsele olso tniilzeqc li1+l,r €olelilc,l
;giap lgiqlglsl Ee"{apS3S &
'.i* "
lliiu 1d ciu,:.;:ni:'p J rzal! Jur : JS i"r -
Ip..:r:ui"rn qiueuliiro:r:r -.-
:ez*:rr-u'rlfi ui"rolur'mapojrffrl .glr{i1liJ -
:ur"l-i*s ug a*urlu 'euo1r::ir{s+J Eius13rinsllr -
i epun3crd uzitq{uoJ1'gsilrl LraA riu.al:qns ur *
gilvrlgdrruu; a;1tr 6
'
ril 1[ii3_u{]i"ic3 E El i]Js3J3 EiSnilil
o"reu[LL{iie '{-i?rual ei iusiuaSr:;pue;aiilq) {enyai JCirufi.r{rJoi{ ua;eq:npad
'o:o1sa;: ep rnrnuilu,ior{ ?JJrpqli '!,r.irlJuio.i,J ri snpe: sunilss"r
-
mentinere". Concret este vorba de o scddere ponderalfl moderatE, de
aproximativ 107o, oblinutd in aproximativ 3 luni, urmati de o perioadd
,JL menlinere de alte 3 luni, program ce poate fi repetat p6ni la
atingerea greuffitii propuse. Aceast[ strategie a fost determinatd de:
. faptul cd greutatea ideald este un deziderat greu de atins ;i mai
ales greu de men[inut;
o Faptul c5 sclderi ponderale moderate, de 5-707o, relativ ugor
de obginut, sunt urmate de beneficii atat asupra slndtatii, cit Ei asupra
prevenirii recidivelor.
Metodele terapeutice sunt inciuse in prograrnul TEME (4):
. Terapia propriu-zisi: dietdhipocaloricd, terapie comportamen-
ta15, exerci \ru frzic, medicalie, metode chirurgicale, metode alterna-
tive controlate;
o Educafie specificS;
c Monitorizate;
o Evaluare.
Ele se aplic[ diferit in fazade scddere ponderala qi cea de men[inere
qi, rnai ales, in funclie de obiective.
o Sclderea ponderalfi dureazl aproximativ 3 lgni qi se obline
prin: (1) diet[ hipocalorica, (2) exerciliu fizic moderat, (3) eventual
rnedicatie, (4) educalie ini1iald, (5) monitotizare a obiectivelor qi
frecventei stabilite, (6) evaluare dupd 3 luni'
o Mentinerea ponderal5 dureaza 3-6 luni. Ea sabazeazd pe: (1)
diet[ moderat hipocaloncd, (2) exercigiu fizic intensificat, (3) educafie
continud, (4) monitortzareaobiectivelor, (5) evaluare la 3-6luni.

ilI"5.1. Stabilirea obiectivelor

Obiectivele managementului clinic se vor stabili impreund cu pacientul,
in functie de clasa clinicd de risc, asocialii1e qi complicaliile obezitdlii'
Ele sunt pe telrnen scurt ;i lung. Primele se referd la obiectiveie ponderale
realiste pentru un prim ciclu ,,sc[dere-menfinere", adici aproximativ
6-9luni. Obiectivele pe tennen lung ar trebui s6.fie greutatea normald,
adicd cea corespunzdioare unui IMC < 25kgkr;.in realitate, acest lucru
este foarte greu de rea\tzat. Din acest motiv se consider[ cE cel mai
realist obiectiv pe termen lung este menfinerea pentru ce1 pu{in doi ani
a greutetii obginute dup[ primul ciclu ,,sc[dere-menlinefe", adicd
dup[
6-9 luni. Dar acest obiectiv se poate modificain funclie de clasa clinicd

118
 *it
'.if.,'r'".lil7 :i) ti ::lii-l::;j!! l':-L il:!rl;1.:;1, llu il,; j.l;nri:
;11.1r-11
-';:.ii ltlJJtl{'-ll Jriii-1u>-:::ti.y,.:,:,:11":: i-'.311r..; i:'1'Iii.^ ii.ili-ll,u::'r 1:LJLUJ-i
-r?11?Lr1 'J[e^l]frrqs {s qiqs;s,irJ:" 35 3ie"t;lllr0{j 3i?^ii};{qc Q,j i;r;xJ},i"J iii
'
3,\,U13 3 t ult.t a s 1 L) ;.! a u'd q
ii
?) j,1 f ,aloiLtJ ?i t)l!;1{i3$l.i}|Ul ;}"i#,:,i ;};Dina,i8 :j.r }j};i;}pl;iii }f xi}iii-}! z:t?e
'iiii-ii5r{?"}"{ 3.!s3 ?3rj!1]313e"ffii ?liE {"r "3.{u 3} p3{{.jti3 ii5?i.l +ij JTL.'[{]-j ;ji
:; :::'.;3'.Li":ilrJlC?:U;J{ill.1"iat }'t"tr;ItLic"i .l;;rtt.,,.,,,},)it,7tl}:L?
,iu??3"rd sleirprqroutos 3p,iol3llr
-.{o.+ 3 is ssrJ ep J0lr"rol3p.J roJninl iuorluoS
ilUnp;8 r[t:u raJ?{rquetra;
zLulSlqt < JIitI Inzei i;.l ]inut ruru
JBii-I3 nns oalr3Z-CI ep gie;apuod sJapE3S lncse.r3
;luezarcl elBiip JqJor.fi c3 pp "{0 iaui
-JrJ 3 rS ssri Op .1o1H01?Ul JGJnlnl trn{OJluoS
iif lne.l3 I iot-i E?JOr.1!iuatr{
060 1 ..\rluwrxoJriii f leJaprrod alepgcg ]u.IGp0ld
o6q 113 alcpEJS Fnlua^E .
Iiiflnc.{8 uorouiiuelAl c tnzpss
otrr.rapuod e!a^!3re!qg 3S$ ep B;,rrin3 ss*tr:)
I
i
';]ruiii rnlnlu?,rra8eue';ri ?lE iJnts -rtelrr;oi ad e1e:api"lod e[a,\r]ioiq6 "g.iJf !n!e{teJ,
'35I r Cp'u'3:i-r I 1ll1-;i.]
l.) "jp
eriiuiE ul 'i"ft-l3s uair.t"ral *d ;;ia,tiX:el{ic ;lEpBJ lrrrls .g.gF} E{tEaE{?} {JI
.ull8I iZ > 3liff €{ Eupd rrirl3r} :*N
Ltrttd0 i
ii"tc Z ip dr-ul1 ec"lenguar^{ <d-- e3e1na-rE ?!lclr-r 0 .4-- lani 6-9 q-
is'!lOe$ ,.;;eutiuaix-elappilct' nlorl ui] *
:3u*g *aur.lal artr aa.lrteqq6 :3.rn3s utsurxal ed *^g1aaBqg
I Yelilr,bi*S gHYeEogY I Y3vi,nINi s$Yffuogr"
g J, v-.1 IZ g trCi ft 3 v*hi Y t} S?IEd
"{et 'Lrj 'i 'r:r
Funi r".) J-11:)!t t{6lir.tsJ ;rl ala;l,.ltiqr) jrillllzoqc is :lilitir :n_i't*tija}r:uuti,i ".?"lEI .g},it
"p-{{E e"{r-iHi{ 3 ii r$ ;; ri;:{;-j {i ;l!r."} }r u i l;r iill nt1} rria8E i_}? {-Li
;? E{uj}rr38 ['iu?LaJs []'ii:ilr:ii,i]d3i;d u+-lU-ti;:dr:cr ;ril {s.;iu il,t{.rT ;rS 3si.: lij
 R,ts,TUNIAT

prii"l care se
V{ariagerrrentul gr:e*i;itii reprezint[ ac{iuniie *omplexe
r *alizeaztaobie*tiveie t*rupeutice
propuse: ( i ) sL:fiderea ponderai5' (2)
unut con.
men[inerea noii greutali, (3) profiiaxia obezit5lii, in conditiiie
trol permanent al condiliitror asociate 9i a comptricafiilor obezitStii'
pe eicluriie
Straiegia rnodern[ de abordare a obezitilii se bazeazd
,,scidere ponderatr[-men[inere*'.
Metodele terapeutice sunt inciuse in programul'IEI'{E:
Terapia propriu-zisil: dietd hipocalorici, terapie comportamentald'
exerciiiu fizic, medicatie. metode chirurgicale, metode alternative
controlate;
r Educa{ie specificd;
o klonitorizarel
r Evaiuare periodicd
Ele se aplic[ diferit in faza de scidere ponderald 9i ce}, de mentinere
clinice
in functie Je obiective. Obiectivele se stabilesc contbrm clasei
de risc.

IiI"6' M,{NAGEil{E}{T CttNIC : h'{ETOF'}E

6. L. Frogramul t*r*peutic: optimiaarea stilul!ili tLe viaqx

III.
A. fiietele hipocal*rice (anexa 1'/)
Rer_iucerea aportului ca|,lric este de*.sebit de impori:*td, c*til;iderind
eE fiecale kilogran: de !es',ri adipos reprezlntii 70fi0
kcaiilru"
Frineipii t24-Z&):
a cantit5liie anumiror aiirnente tretruie conti'olate, ffienfineildu-5e
tcrie,".! *ehilibrul ni:tritiv :
e se Vili rvlta trr maxin:un: aiirientci* cii .jl,listteLe *alr.:ric;1 ;lar*
(hc:s:te in siur:ide, triPide);
6 .crJ va inirlzice, es.:nsi-ii"liui, cle ;rirroci:
* nres*lo vor fi fractionatc i'5-b/zi.i.
dc
T',lpiii rii: rliet} rra li *ies in fi"lnclie d; *tiieciir";1'; ierapertiir:e,
po s inl i it eii te $i ad ercntn rn ciiv iclr"rl ui. de p aIc !'* *ia
a'\*r.: i iit:i
"

' Exprrienqa ciinicii" ccreiat[ cLl cea internatjonaiii si in i:nn-

**rdan1[ cit sti'ategia sci'iderli {-'cn{treraie u-i'lcier;iie 9i in {'repte'
i?0
tzl
'pc{ 000'0t ap lpodop mun epundsaroo sodrpu }nsei 3{ 0I op snld un
'olualsIxe
$ftner8 e ,,olela1ord" ep ecrSolorzrJ errrsruuooru Joun eznvx urp 'olec
Elsuace ad et8reue ep JollJoprerd u rcep rS pzuq rnptusrToqulatu u
eJepp3s o ul eJnp ezeqo eleueosred el eorJoluo lartso8ur eeJe3npo6
' (e1e1e8e,t'e1cn r;i' oleeJa)'zeto
'eryzeut'gouec) exelduroc oprcnlS ep lnuriuoc nc elueru{u nc Jol
ueJrncoluJ uud 'eles r$ elerluocuoc unrclnp 'nurspl8 ep mlnrunsuoc
ueJecnpeJ uud ezaaleeJ os ps crrolec Inlrcgop ec FpueruocoJ oS
:rrJuluetuoS
'ocrloqeleru 11og IS eflu1n51'leqelq op rolorl
-ue3 olu acrurlo elnicas ug gteeq8alurdns rS (1unl Z-I urnuuuur) dur4
ep Euncs glurnp o ed 'eprceds rdunlrs uI ruop pc11du os er€c nr1ued
ir1lotu 'arupuncas olceJe ep gtrsdl nu 'uplder rS glecruu glurepuod
aJepucs o cnpord etu,c'tzllex{ 009 >'erlJoluJodg apuoy alal61 .
'tcrr-\ez rnlnleqerp rS roprruaprdflslp'aleuege rrunrsuauedrq
1nzeo uI
elllu8eu elreJe nc (uarus 'eldrurs eprcnlS 'opldlD esucsord oialuoru{e
Burrulle uelnd e psuJ pJpJ 'lnzpcs luuoriecnpe leAru no rec u1 '1ucr1de ep
roSn ru1u1ar :Jouolue cuolec lngode urp alulprunfe1 uoracnpog .
'Vfiec1-gg6p alsed ep tncsorc orroluc uodu un
15.ul73>197
'rrquuxorde 3p 3I u un pug^? 1ncsalc eiluoJ 3su nJ rac u1 :iliucrpu1
!zfier\000l-002l ap prBpuuts Brlrolurod;q u1a;q o
'oprcsds Ilientrs uI etuorpur plelp ep rrndr] e11y
'ln3SaJC
eueoJ r$ lncsarc csrJ nc piuercud el eluJopuod areppcs :rriecrpul
'(glerirur eel4ner8 urp
obOZ gugrugtdpsT?lZ-t op elerepuocl erepgcs :lcaJg
^twtrxxorde)
Vilertlgggl (-) ap grgep nr Hal11 o
'sodrpe rnlnlnsei u pleurruopqe arinqr.rlsrp rS lereporu JSrJ '(zanfil1- 6, 6Z
*SZ etulne.l8erdns nc rriuerced el plurepuod erepecs :rriucrpul
JIAD
'(pteflut eelu1nar8 uW obyl*g,rrluurxorde)
1unl g uI E>l0I-g 'pugurgldgs /3>l I-g'0 op Flerepuod e.rappcs :loeJg
JOTJoIUU
tgcep u{nd reur 'pc
00S nc crulz runsuoc un aundnserd 4seacy
'Ereorrelue urielueu[e ap giug lzlar\ggs (-) ep 1;cgap nr qe!(I .
:(92'VZ) plurrpoiu
ecBcurd ug ellqecrlde ecrrolucodlq elolp ep undrl pnop FpueruoJer
 Prescrierea dietei este rezultatul negocierii cu pacientul. Se urmd-
regte, de fapt, optimizarea stiiului de via![. Negocierea sebazeazdpe
dorinfa (,,ce vrea") gi posibilitffile pacientului (,,ce poate") ;ivizeazd'"
- stabilirea obiectivului pe termen scurt, de sc[dere ponderaiS
(3 luni);
- diet[ hipocaloricd pe aceast[ perioad[;
- stabilirea dietei pe perioada de menfinere;
- exercigiu fizic;
- renun[area la aicool, furnat.
Toate acestea sunt practic elemente ale educaliei specifice.
ln perioada de menfinere a greutatii, dieta hipocaloricd anterioard
va putea fi completatl cu 200-300 kcal, in conditiile intensificlrii
exerciliului fizic, astfel ca balanla energeticl sd fie negativ6.
B. Exerci{iul fizic
Reprezintd principala modalitate de consum energetic. Este
recomandat at6t pentru prevenirea obezitilii, cdt Ei ca metodd tera-
peuticl a acesteia (25,26).
Beneficii:
- practicat constant (zilnic), aldturi de o diot[ hipocaloric[,
faciliteazd reducerea fesutului adipo s cu men[inere a mus culaturii ;
- reduce obezitatea abdominal[ 9i fesutul adipos visceral (18);
- redu'ce riscul de aparilie a diabetului zaharat tip 2 qi a bolilor
cardiovasculare prin reducerea insulinorezistenlei;
- reduce valorile tensionale in cazul hipertensiunii arteriale;
- favorizeazl controlul glicemic 9i al dislipidemiilor;qold);
- previne complicaqiile osteoarticulare (fracturile de
- creqte tonusui psihic contribuind la ameliorarea calit[1ii vielii.
Frescrierea exerciliului fizic se face concomitent cu cea a dietei,
in urma negocierii cu pacientul.
Sunt vizate dou6 obiective:
- dorinl6/voin1[ (ce vrea);
- posibilitdlile concrete de practicare a exerciqiului fizic (ce poate).
in perioada de scadere ponderala, exerciliul frzic vafi mai redus in
intensitate qi durat[.
in perioada de menfinere, exerciliulfizic se va dubla"
Tipuri de exercifiu fizic
o beneficii maxime asupra aparatului cardiovascuiar qi a
reduceiii mortaHte$i cardiovasculare se oblin prin practicarea zllntcd

t22
TZT
'eleiuJl aJuiuJn e3 16 srpsrir JJ]E3 'Jp eli:rssounseJ r* etre8rlsa^uT ar-T Es
Jelueruqe iuam?Hod{uo3 3p iJEjnqrn} 3}sa3E e} }LiEl"rodrur ;1Fecl alsE
"(e1rqup.r1 ai"red e;em ug 'rrs*rdapr
'Tcotle gp inutnsui]* 'trnsa:1s LI .re ifin3 ''${iq.c [;3]F azneJ ne E"rclse,]e
eeluyroieru) eiEr;"redrq ri a;llqlqurccp ap s[aiuCIusJ pEnepe ss o.rs)
e1 'alueiirqs ap tIJr1llcu jr''rrflsu:., '5ui;u;*-afulq oi] atrap,;*sid+ i*r.rs
o ! tu{gl {r J Ju}{l€{fi rle }"**rue}-lc'iulfi il aF i"iqrriq [ni a]u6^f, ?13 tE'-r-I']tG]
(e ; 'i;i urrusa:i? re'truot;rtr:,; 16 iueue3e;i i;1
raiua"lei:r lmolia;r r,; rr"rgzltreurJcrr ca;*pJ& ug'lnBoir:qisd nc;*imln;srp
s nus **r3rsc'js reiie:iiplt iil.rDe3 u1 'einulisr-ls rriusAislul Elrrf;J',;ti
ie]ryipor$ Julr-rGluris injuanre:;od"r"r.4j3 'rz3q0 ul iruiglug ifi3AJ3"i.,{
Jtr3ff3Err!{e g?i[81]
=**eruel3;tdci{&;! sa;sagEEEr-{"ioEH * f1H3{,€crix?:j;r*iiru** ende.xag '3
'."tIICtr.J{!dLUi
?1-1 ux'J.l;Xa it]i Llri sUP:t ials:'? ti-g lllr$r"u;rl[]LIIP+ 3fi Ini{p3iii'qlllillui}3
erle:ulp,o u*d pzrazrl?:*,r 6s ?:liz!J E;1elr,-rr:liir 1,"; l;iii;;,l+pe trajelir.r---
"ltltr11;5e i:3{'li:l
fE -I*13iF,: i{-- -i: ;-S. :,tZ;. tt:::ijtar.:3--1l3 ?3f11};.",:t-.'";,:i .t?I 'lti;t:i
iinti;,:,;exa ?i ri.{u'r.'inu?:-,r::.^-,1:.Y U]rj:::r*::irry.ji1*,"t}
il.lil i .-!f l:1}rl.{.
. J,c+,.: J'.; .1.lqii'rli-..]L; ;l: c.l, . :lllL: .
ill,rrJC\
arllee1n i Fp ?[rJAo'ri 6]s? su?-i.li r tr:{}-l ii*13 :;i1 i;"i11:i;" e.j:e iii.so:-: uJ ^ElEf }sse
rt$t,'Oll'.1 1,r.t! ii.raljlrj:l;sil( J!I{-: :.'; Jt7..,':,i:rr,r::.1:yi.:;.:r.,.-jjl::-'_!l
'{1i:xor{r -rit ir}fiili}xe.Td lu*.'; :rzr; r::;nrir'"i.rtli'; uirjsirJ:r:;ii r:: ';-:1ar1ua.+;}'r
'slrii:{eLT
;ylti llp;u1 EiuaJspi3 rt *unq el-iucri S it?-:.-r 1l- ':i,, r, r.r ,llr- _}i '.:};:.t!?7
'plliu; Li,Ili"I LrJ 'sa:f ;:,J irtbieiu ?pu1:;..Lti,1l!.i J.c 'iclaui:;15"1*nij u ::jelmoilllt;
il3ifLU Ul flICrlS;,dl: ;iS1 ni., i.1].1 r'iqIil!1.'i:liC{.r:I :.:ilr.tj'.l.ttf 'Stltr+1
toug 'SutBHr:O ;"r*d:, Iilun s g:ieln-fip.I u*:s:r1rr.ld Ei iiiirj,Ji F,rrii{ }c!fi
.aii-l.3;i.li
li:1If l"{*je efJ p}rgilr"rel-i
ep ls ai*lau 11 e:ge*d ralu;:1srza:*i.rfirr:ur E+i;ri)n:?l-i n:;il*,J c
:(Slr igle:eu.J *,,alilir:l:u :.,'.;;.!i,. : :il:tn." E:: 1;-,';ilt:,-,p
alautesfro"lti uJ 618:lpm I,;:',s le.iil1nt:;gA{-}If}"ici-1 li g1u;;nef; uiil.-{t} i?it;fl*i'.r,
- '1-1!1
.la. ,' i';'lti.IJj.-,
"fS:il::prtrqtf,i €;!rii)Jl!',1 i-:i--': ;t irl-1".'
'1"Jis.[apL]r.rl e]€]isiisli"jt ap li il_:ug*;{1,Jqr;1ri* g-,r aip :ilur }ji.ilrz.i j'-ruls
.-uoI potu irr olrifi]3a{a '1.1orii 'sluel 'griisi:iruirE 'frrrlr3oi.i 3ir,iinJsilit-r
adn;g r8:ei pur.ldnr aJ '$irllre{r{c '*r,;rqoirt -r;,i-Jr-+ tpr,r:,.:ax* €
:{gi} suef 'q*rpg:fr
til;lJlni's*[ ac1 f;]gi,ii :Eill.]+i.J{}Ir.t glpliELr..j{iI :l} {}irt.-{J
tipirntiru i+l-{fi i:r
In anexa IV sunt prezentate metode de investigare Ei abordare
terapeutic[ a acestor tulburlri de comportament alimentar. Ele vor
face parte din programul de educalie. Exist5 situatii in care terapia
comportamentai[ presupune colaborlri interdisciplinare.

D. Alcoolul qi fumatul
Consumul de alcool trebuie evitat, acesta fiind un obstacol in
reducerea ponderal[ qi ?n normalizareacomportamentului alimentar,
prin:
- aport caloric suplimentar (1g alcool = 7 kcal);
- dezinhibiqie ce favorizeazd ingestia caloric5 crescutd.
tn plus, alcoolul are efecte negative binecunoscute asupra aparatului
digestiv qi cardiovascular.
Renuntarea la fumat este un alt obiectiv al optimiz[rii stilului de
viald. Este recunoscut ci in aceste condilii poate s[ apar[ o cre$tere
in greutate care insi poate fi evitatd sau redusr prin indicafii dietetice
6i de comportament. Asocierea educaliei specifice complete cu o
monitorizare atenti permite aborrJarea concomitentl a scdderii
ponderale gi a renunfdrii la fumat.

111.6.2. Pro gramul terapeutic : farmacoterapia

Farmacoterapia poate fi luat5 in considerare in cazul obezit[tilor
cu risc crescut, a formelor rezistente.
A. Clase de medicamente (17,23)
Acestea cuprind medicamente: (1) ce ac[ioneazl asupra tractului
gastrointestinal prin reducerea absorbtiei intestinale a grisimiior
(colestiramind, orlistat) qi glucidelor (acarboz[), prin determinarea
senza[iei de safietate (fibre alimentare celulozice) qi antiacidele
(cimetidin[), (2) cereduc apetitul prin creEterea activitliii sistemului
nervos simpatic, (amfetamina, fentermina, sibutramina) sau prin
mecanism serotoninergic (fenfluramina, fluoxetina, dexfenfl uramina)
gi (3) ce cresc termogeneza(hormonii tiroidieni, efedrina gi cafeina).
Medicamentul ideal ar trebui s[ indeplineasc[ urmdtoarele
caracteristici:
- sI reducl greutatea, acliunea lui fiind determinati de dozd, ceea
ce ar permite ajustarea dozei in func[ie de scopul propus (scldere sau
menfinere);

124
9ZI
'(gg '09) gPcr8rnrqc etiue,rrelut
euurod glsacB grup'ln3saJc elJeoJ csIJ nJ Iac el nus ocllalseul 'aloletu
rrgruJoJep acnpord nes gluedeolpuuq atso aIuIsF.rB ep uerelntunc?
opun olocu 'zan{\,0, < JIAI nJ Ioc e1 'eruerlxa nienlls ul pcrldu eg
apcprn.rgo alapolotu :c11nadura1 urulSor6 "€'9'III
'InInIOJ]uO3OlnB 'itlg,l,lesqoolnu Insuas u! lmJlSuI g eA
Inluarced rsoc (7) 'aslor,pe Ilicua.r (c) 'aruzlinn ep ?lurnp 'etSolosod
(g) 'ininiuarueolpalri alatruii tS ueunrire (1) :ardsap leluroJui sulq oIJ
u1
Es Inluercud ec luul.iodur eguoy alsa latiucrpeu luolJcsard lnzec
'p c
grceds u tlucnpa ed ezuaze qes clu II3 tnlniuerue8suulu zere c ldy
gnplualaud earurrrroJul'J
'(puruenlsaloo'lulsliro) totiq;osqu
€oJaonpal ur.rd '1q1-loc B tS 1u1ot InlnloJelselo3 €erecnpoJ -
lqlarp ei reiueraPe ueralSerc -
iuretsece e e.iauriueu ap upeor.rad a1$a8unlard nusps pprapuod
uaJeppcs oleuotiueu sns Iew elerusluuoetu uud pegridue uriecrpaur -
laliuelpau ale asgeuaq apaJg'g
glu"lapuod ereppcs 3p ollqero^uJ el3eJo ne '(rz1Btu gg9
a,qcedsor 'rz1flut 99) orieurquoc uI ollsoloJ 'uute3eJ tS euupe;g
'(rulecgruruaseu also gprepuod sJapEcs 3p InlrsJa Jel 'ocerpruc leticunJ
e.rdnsu e^.tle8eu oloaJs lS eqels Ios€Iu u aJainpoJ o cnpord) Iligtizaqo
rnluouelurl u1 liupueur.sar luns nu
ffi1il?r#i,ffifics?A0rp
-Juc csu op JoiIJo]teJ e iS alu.rapuoO ruepgcs urclnse elqlzod eloicoSe
pcrJrue3 ruu 7 lS I ep apsoiJod ad aluruceJa ollpnls 'tiulullu Juns
pa.rlse8rp eJaJS ulp asraApu allricuag 'w1flrtt 0Zl x E ap alse ?]ueIsIJa
prrrrxuru ezoq '(lorelsoloc r$ epuac118q) ob 0t nc ropurrsp;8 etiqros
-qe leJisu pugonpor EI€uBSeluIorseS ezudtl AIJ33{as polu uJ Eqlqul
€lsecv'tnlctsrTro lqruodsrp u e^ slugluoE uJ rnrurru"rT;;1il#
'elualsrxe Jolac e aJezITIln op epeouad tS elttlucrput utp
aonpoJ er eaoJ 'luaurecrpalil op ioJlsB un glslxo nu ]uoza:d uJ Pugd
luiglueqo olazn€o ep eiicun; ul crua3oludotle ezouolice ps -
'oAISOU nes 3J?punsas eiseJa
aonpo;d B pJpJ 'lce3ie tselecu nc 'oluoro poru uI llsoloJ l3 ptuod gs -
 \4*rc-ri:o. p:ic;xulal'ea glr.;i:icir. li;.,:.;.is;:li;iii* iar:e_i Piarlsx {", tig. j.d,;"S.
4t;, drj:icr) i iit.ietali;t r*. *;,1i:i z: e c n ial aiir si;I p:;r,
I

ii-; at*Sli: Cezui1 *slc iie{--f :,iiia Cr:iai_:ti;ut:a e* :,trcr*:iaiiiSlul;:uf;.itlt;rlrsi

I{1 "
*.4" &T,i:tarde irc$j 6; vante : *cm px-allr: f.u 1a

ACLri.i-iilt--it'i"r tsr:i;a1-3 ,.-lirir:;-r:.:::,it"ii sliji:iili il: viziii,l tqjie''5. cxfIfi r.il.l

ll;tr ; :r;1ii: :: ,-rlij'i ;i,.,t';.... i:, cl;5;r, ui I.:il;i:i:r.: l;,,'*, r . ii ::,:,,
Ilrsi',r;ii: :,i presenerct ilc?str:t r-:,*ic-:Ge :ia .,i:r fl:cf il: *,lL:;j;,.,r ii.i:: iii
sper:ralisti;i rLilnticrlli:;i ,si t.e g} r,
u-$urici{il iveai ,Piaa:sm iI". fig" {g},5. A,

e5g.e.5" F,a{.li*;atin speeifi*6

i:.,"i1:;;rlr:: tp':r".ii':i.;.-i. ii.f,i'f :;tiititi ii.:ai,:iii.liL.ii ;clt,ii i,:tiil-,t:' f ieil-.t;*t.; ,rr

::;:<jl;: s;lj.[:.r:i]:rli{,i.a i1le,;.1!i;;,:r,"r rJtj rr-iii.ii,il d* a ilr}ii1ii i}fiiSi\,.i-.1 ilt.i
*1,,r;:il;,lt tiSit-l;iE i,.,-.,ii,":":..;t;;11i i:f r-;ri'* li,irirt::tiitiit{-= :;ii itrtc,irllt:.:ii;i,,t.r'
iit i;l i:ipi*. }*, ii:;it. ::Eet.lraeir]' rirj'iii,r.ri-ritii;: i:ligirii;t,: ;_iii,ilxii.). ..,r.,i-i:'.;,: ;'11'.i
:-:arl,i ;,,',ti;.:li-:ill;iti* el:: *1.i1r.,,.: jcl r,;r:,1:irr':i. .,,: -r :. -. . -.,.r;._:iii,.li,
:,:'t.-;...,-'.l,:,''.,,;r,]"i.,..jl.rl]
.. -. "' :" : . .:.. ,--.i , , .. .. . , . ..

il.r-:i:;]:;riiir':-li.:.:, l-,il-.i .., :- ..,. --.-.., ..rti tl:::r:;-rt.:t-l1:ill.,i;:-,.r;i,iii;-r...:'l i,:

,:r::+,ii rt:e stil,;iut iir: .,'le-ti. t-lrliil.llr.:t'e;i l,iiil.tt,,;i ,.ir: ,,'!,:riii. rnLll,,...,.:..-:,
r::-: ;'i-l:::*riI-illt. i.;, ::l-,i a:i1;ii:ini :;i,,irIi::l.t.i_iei.. iitil*:-iil_ii:a:.,f& l".i iti;,. r:fit.rt;

t:ri.rt:\,i1..:i,i , ra',1*tif.i'::t-rfl:a.,;ii'l:'ilt i,iuE:l;irl :,pci:i ii"-ir, i;!siiltgtil:.i.cli..;i

elrnti*l,i*.
S*illr. i'tli*itl.yeif :;r :n*i*ti,:li: *rjr-t,;ai:ci ii;,.:;:':1,gi-l t,;t:. ,_ri.fi;l-rr.;;i.*
ir ilel;lli.r in ,;;lpitotili \'.8.5
C-,rf:tt;Uiii.eni lU C'i:lr:,-',a.i:.: ri t;ii,i*'.i,)e, iiil1i i:;lUfalia Sf iii..,.tri:.ii::1t
ii j;i:iil-:e;:lea cidui;iii ri i':-;*;iii;l*;-r,; t:Ltii grcuil'il" i2l i,*i,.ic*:;i.: i.i,;-:.
ia;',i:ii J* rts* r:ard.l,* oasct,ial, {.i) Liirluliririr; r:l e ;iil;:lii '.'ielr" .1;?;l_\i,l
,qi ;:,i.a1i:erirzl pri;r rilyfsl!;:*a peirr,:;i::*t ;tl juii{jSiiilti.i i.3ij,ril.1ta-'r ri
;t"..lLri..
iilc i:a::e :;d-i p*r;:lii5 i.,:,:irltc*i:a dr:cirivii ?i: r.it;,1_i::eni !t t. ii.ilrr-.r-,,1ii_r
n*,'tiva.iiei {,3*i].
Str.uetl.rva
A * lali{ier*a * Hxpii*area r"iia,gfi*sricuiui si cr*hiem*tli:ii o'i:e zriarir
il * fiduca{ia propa"iu-ris* - Supel"tc,z;ihiid cru ii:dtcaliiie rera,
peutice ia fiecare consuiialie;
C - Evaluane periodicfr - C,.:ncsttnle. d.*pr ilr.ieri:
D - H.eEuare * F-dueatie c*r.etimuf;;

i26
LZI
'olurcods epolatu 'ctztgin{rcrexa 'e1atp :Jolepo}ou uoratco8eu -
irunl g elie 'rueutiuoru e tS
IUnl g ,,u1uuflxorde uJ oleJepuod ruappcs Jole^Ilsalqo eerercoSeu -
'l(elerceds unzac u1) eruluawaldruoc opoleru -
lle8unlepug Ietu lgc durn rigtna;8 ttou uo.reutfueur lS tc 'plurepuod
eoJecnpeJ ru{unu nu elso pluelrodurr pc lnlnldu; ee;ecrldxe -
'ariecrpaur pnluola 'cvr7 nrllctaxe '1ooc1u ap InlnunsuoJ
uoJelrne 'pciroleeodq elelp :ocrlnodurel Jolapoioiu uerecqdxe -
itqedoruu rS e.relnc
-selorpJuc rToq 'plulJoue eunlsuegedrq 'tnueprdqslp 'lequlp nr1ued
greurrrd erxulgo.rd ec elulnar8 uJ IlJeppcs Inplcgauaq earecqdxo -
ioluozetd luns Belsecu pcup
selu ruru '(erelnctpuoalso 'ecqoqelaul) lyigtrzeqo epriecrlduroc -
lrulncsurrotpJuc csl6-411u1 e{uleroc -
ilncsa.rc JelncsulolpJuc
osrr purrrrJotep ac 'ppuruopqu - olellzaqo ep rnlndri eeJlugap -
:ppoq a.rdsaq o
a)llaroal pn$op
'nnulJuoJ JalouJec ate 'gltztr eJecoIJ
e1 gcrldu a5 '(ereuriualu nes plurepuod arappcs) ecnnoderel redela
tetdepu pug Ia plnuriuoc 'actlnedera] elopotow el eruollraJer ecll
-curd rS ecrleJool rundou epurrdnc eA pslz-nlJdo.rd egiurnpg 'fl
'G'fff '3U ''11I uSuul;lzal) (elerceds roprnzeo r€op ]Bultsop a]se
lecr8rn-rqc Inluatueler1 ret 'glemp g8unl ep pluolcga a$ecrpaur glslxe nu
pc 1n1de3',,eJeuriuour-eJlqpls" ellJniclc 'a,tsrcap FIoJ oJu pluatcud erec
ul gl€Jnp ep luaurelu8uu 'soluuus pielrl ap Iqs Inun earuldopu 'nnuBuoo
ln.relcurec) acrlnede;el Jolepoletu rS roittdtcuud ue:ectldxa -
u rs giura. ep reiuurects earelserc leq?tp op mtncsrr, ;tii'filHlll:
rnlncsu earacnper) olelnar8 uJ IlJeppos JoiIIJUeueq eerectldxa -
l(tncse.rc csu nc Eclloquleru arelooJe o uc urind pu 13 pcltelso ap
puraiqord o Bc uo otlniu rurrr elec ap ptndacuoc alsa eelullzoqogc pldey
ep luoc lnud ornqer) lncserc leraue8 tS ruincsulolpJuc csu nc 'nipipugs
e.rdnsu e,ntuSeu elceJe n3 pcIuoJJ pleoq ec t\glrzaqo uerlugap -
:ctlnoderei lnuru:8ord el IIJpJepB tS rugrrqoru
indocs uI elellzoqo erdsop aleraua8 lfuur:ogul rnlnluatcud IreJo ?A
FIBIitq uriecnpg'y
 . Despre diet5:
- sublinierea ideii ,,o dat[ diet[ - pentru totdeauna dietd";
- explicarea dietei prin variantele: minus 1000 kcal, minus 500 kcal,
sau dieta standard hipocaloric[ 1200-1300 kcai;
- incadrarea alimentelor in grupe alimentare in funcfie de conlinutul
caloric (anexa Y);
- indicagii de evitare a alimentelor cu continut lipidic crescut, glu-
cide concentrate;
- stabilirea ra[iei caiorice;
- indica[ii de evitare a consumului de alcool (din cauza confinutului
s[u caloric qi din cauza efectului de cregtere a apstitului);
- metode dietetice de gastrotehnie (fierbere, coacere, evitarea
pr[jirii, a sosurilor gi a cremelor).
o Despre exerci{iul fizic:
- explicarea beneficiilor activitSliifrzice gi a necesirdtii menlinerii
permanente a acestuia;
- sugerarea tipuiui de exerciEiu fizic: cel mai uqor de efectuat este
mersul pe jos, 30 min-1 ord,lzi,la care in funclie de posibilitdfi se pot
asocia qi alte forme;
- necesitatea intensificlrii exerci.tiului frzic in perioada de menfinere.
o Despre stilul de via[i gi comportarnentul alimentar
- dieta Ei exerciliulfizic tac parte dintr-un program de modiflcare
comportamentai[ - optimizarea stilului de via{[;
- decelarea factorilor ce duc la tulburdri ale comportamentului
alimentar qi incercarea de solulionare (anexele III, IV).
Inducerea de noi atitudini qi deprinderi:
- de a evalua ;i alege produsele alimentare din comer{, in func(ie
de confinutui lor caloric;
- sugerarea complet[rii zilnice a unui jurnal in scopul automoni-
toriz[rii alimentafiei qi exerciliului fizic, diverse observaqii sau pro-
bleme ce vor fi discutate ca ocazia consultaiiilor (anexa V);
- de a se autocontrola (cintdrire, mSsurarea taliei), autoobservare
(tulbur[ri de comportament alimentar);
- sfaturi referitoare la situa[ii speciale, evenimente mondene,
servirea mesei la restaurant, cdl6torii (se vor men[ine principiile
alimentaliei sdndtoase, evitarea alcoolului, evitarea alimentelor de tip
fast-food, continuarea exercigiului fizic - anexa VI).

128
6T,t
'rlSrlercods lip ei JoielIzIA soJIJPIrLrn rS uaru1o51
'Ezuelrun m mlruuetue'lene 'lelceds u1 'tS roialulpzeJ eeJeln'sl(l
'
'
:etiecnpe op tuntiou eAJo193 e tS roluepuudep
'roleiutlSounc lIJEcgIJerr e reriullnsuoe lndrull uI eaJopnlcul '
luiuea'ce.4 g3UISuo]uI 3s
'ereolpcpJsrtesau luns oleletlnzoJ EcuC 'IuglugldPs el uiuulstp
,-t
lod es JolJolln 'teiuarepu eo.lern8rsu nrlued (pun1 ed eleoruoc
Enop) ElnssaJc piuencetS o pzuareSns os lndecul
e1 'lniuerced nc
pJooe unwoc ep rarielpsuoc IeJo u tS reltz u Plcexo uaJ€slJlueld '
lgiueprrra ep uelsls mun EeJ?JnBrse toiriuerced ue;erls€eru1 '
apolatr l'fl
'roluiducsard eerelolduroc tS earuldupu 'uarulsnfy o
larunurluoc u1 acgrceds tetiecnpe seJo3npuoJ'
iuipllprq.louroc tu t* cslr op IrolseJ ti1e1;o1ac inloJluoJ o
lsoigugs giul^ ap Inlqs el'crzg nritcrexe'gpp el leiuerapu €arucguoA 3
:(eIIBl'a1e1ne.r8) tcr4aruodorluu Joll4omered lafln1o,ra Inlo;luoS'
a^ltlalqo 15 dorg'Y
eJolsacu uslulllec tS eolultnurluoc pugln8rse ua 'puoti
-ecnpe 16 crlnederal rnlnurerSord p lerceds uI'3rurtr) rnlmueruaSeuB{u
rnlnlor1uoc eeieparr. u1 ropunrice ?alul{€}ol epur:dnc eaJeziJo}luo} [
BarBz.Irolluohtr'9'9' III
.,,,,:.:oFned€rot,tnrue o;dre1 glplopurii qiepr ep
!n1q1r,q, ffiAfrydq a**sacau rolaiu,$liouno us.&fnE1Ce. :1e;iunltotu
ueisonpig; 'upd.e$ue4pe u: 4|sfcep fol g! €r€ a,Iltil€J op In .:lpoJAI
'olsri€or rS apqecrlde epoloru ep ee.nsp8 - eriucnpe - Iigtlgqlsod
luztcep'lo.l1uocolne'elea.lesqoolnu *
igier.a. ep m1nlrts eeruztiurldo - lulpnlpv
lecqaroe] elaiuqsounc gcqcerd ul ecqde u ep eolelglqe - uapurrdeq
lrnpluetced uoJunllotu - eiutlSoun3
:ep epuldep 11ipllzeqo Inluolue]u4 uJ Insoocns 'elznlcuoc uI
'lnuriqo gien ep IIls Inou ls eluapurrdap 'o1aiur1$ounc 'eiuarepe
'uriertloru autiueru e n;lued EJesecau slse Pnurluoc eriucnpg
'etetlnzor ep ericunS uJ oceJ e,l es :lalieJnpa Barenleg 'O
'JoIolIzIA vtzeao nc InluelJ€d nc uincsrp urrd
gzeezrleotas '? 'm run8g IrIJoJuoo 3un1 rS uncs ueruJel ad elerepuod
Jolalqcelqo e eax nc luolruIocuoc 33uJ as letiucnpe ueJunlslg
BaJenlBAg'3
 1r,,-i.r i:I :.' :r: r 1ir.{l tli i'lr i:-;; r'' ., lr-r' i:
* ;i tii,i',,-;'_:t,i i,:Iie iIl Lri :
_' :iili;i ii"* i'l;,i!i;
- {i-il!:1ii i*r'it:": ,":c i::-c: t-l i::ii.lit i.:r il-ri itr:,,t i,.i;l iri,
l ;,irli l,:v :itrl,; irif -;.
-- ;ii.* cl.r;ll$ii.lriii :
.. .:.;ri*r'*;iirt ill il[til-;;:eite :rri,ri13Ii[;:.L,i; .s

- :)i'i-]llifti.i-iL: JiJc; i;lj e.

'- ;-ii r, :;i,t::ii :ritl.ii
-1"

.i i.{.S, --1'. }' ai u,ii;'{rll qfi *.ar rats,'i : a * ti i * a:r'i;*

"'

i1'r;;tiui;'iir; ;:jirriir-:-r';; li,:,gic* Sl-iili ,:::r;i.f*:ili ai* 1ryjl-11-rf i3iie, fl!- iei"lr:r:"

r*iatla er;si&ensii,;i ;J.

ivaiuili:ii: ie iac irrii: l:rali::a inriieai*;:iit-''r rn;ll sus rnerr:ticnali si
i?t':. -;AI..r:1 \ a j',,J)1r!: i lll ,l i:',ri:,. r-. ,:ii,i:,i:.,1T. l-1a,"1;i.1i. :.;L tl'...- ,Ii-.
t-l r i e r: ;i r I i *,i: fI c i * * {e'i i& * i r ti g * ft * ;; I * i tr i t } * i r.:
-i
?.

1:ii;:-*r,;a $:1;rii'jqij:;-l*liir-til,t',,.,1;.LLlc ili.:r=':::tLi.!il ,:3I* f;daliai i'l' ii*bclali

t":i
ii;"+.,: --:J:i; :..,iq" - .::,-r',..,-' " ". . . . :',i;
r-.lblecttvele. iie tel:-:rieit se;u:l szttl iung.
'{'*beiui l{8.S. Eili:i.'rlii:}. 111i.rr!3Eo!-ilrnlliliti ':1,rrir; ?rt cl''*ziialt l;.i. 5r.

,4.. Eitapa de sl6irir'* , B. Etapir ,-:e rttl.linere

i-':*,* ri'*;, * i* t'oi lfi 1 iffil*i**:;;-*il;;; ;;*;i* ; l

i ){}ri +i a iairei *r 10-f(,r"-s.;iiBtli-

cm; ! iilliet trmp dr l-ri:t lt'rnr
J - .r:iju;eics -. ;olesttr+iriir-rr cu i0% i - ,.:l'i:.ri*rea gr:-rtliiir uu ;*!
- giice nri..:! eu:i{)!6 i miiit .i'ei !l; ir.r )"! lunr
* tr:gii.';.-'rldr,r:r cu lfi% i -. clilirojuj f ii::i-';ij':'r jc risr

;. ,. i.l:r_ri_ trj.:1, :_l: i..:i:l't.liL:l it.lii jiit)a-iill.-l: .

'.';" :tre tttix'tlti ii.',ilil.

tiiili:lrall,i'r.i jlrr:l ;:i l-l;i,l t:'ft ir'"'i-,t:-a::.i :i: .':.) ".:1 ',r. -i
':l
'i
iil ;t :1 :-rti'a 1 iii i i u r rjr i' i-'.;d f r.:1 i.; i/'
;.1 , :

tuLllili:::ie.
-1.!'j,'.i! "S,i.tA.':*-:::-!I" :,1,:l:

i :i i
ia1
:l it,;::1; t:
,'\'_i1.^ '- : i! ' !:: !),-_ :lttr^ _.ry.! tr.,t , j-,.j'.. _- - .. -: .,-_
lj\ "1-r!.,1,:' i1.:'i.r. i JG ii:, ,t , . :- i , .1 ,-l
;2 :i.i.i;--r.,:.1 i,.,i--.,1aii,:: ;-1!i'.. -'-- 1 .r.. l;'- I rl\ ''!lt.i-l-i: .:l :-',1 ir" ".it :i..
.: , !.i, .-i!: :qti,i i c! -i "ii
., -,,1, i:Lt.i-")3*.;i] ;::.!;tl r i.'ii';i.j,
IlriiijEL'rll:; iit';rii.llii.l-::",,"::1., ii- ;:i:il.iir,'jjti1i l.l';rnil{,:; it;
'.*jt:}.i,f,:;; f.; ii;r-i.;:::.ji:
'. r,"l-:.r'i....t. ... --j -..':'. .j';:,-
"r:jl'l:'l.."i'i..i.l
) ':'l ' I "', "
I. !,i'r:!
i: i i ".^., .' .i,.r'..1,-'"'' . .:.' : ;;ii'', +
.:ii Ll1;ii;i,r::: a5 u[]1i3j- tll]litil?,,;::..j,- .. . '- rui; -:1 .:jiplJl:i jr\
'"";i.l';,-iiiii:;-Lil-.';.1:-:1'rf.-':Si::ril lt'.iilt.l tj{lEF!-.14!,,!';t il.ii,'i:;i:1.rri: i:::;'{::lii{r.:}: iiJiir;,.,
ii;. rr-i,:; 1, -": -., .,
ljiltrIiilil.j uJJE'L,]-l,ilr..1;. ,'" li.:.-,,,.:1.lr.,ill-'i;r'rJ;i;:'ra.lliS ttj ljii:iiil;:'i;:
.fi'9"nEl
rfi il.{}{r{};} e'}.cq}F.r {}qv
'
Fr,, io;:;, u i;j' 3o i+lrulr: pu;' ljliliLilsil
'Fc;{}qlrtti'ili.i,ji:.;rll,-ri:iljrlGtiiiji-l'EOi,r:ir:LUriAl'd{Jl{llI"Ij]Auri"Sa}lcj{"i:i}
'3,ii{,:ti_!.iil3 'lii;1;rilriill - '}srili}iir1'}iirr * Etll,oi;qi?rp :ii-q:i![;]r36dr fill,: rll
i-le.:i.]qe{ii3 oiil]i;:i'.i;Li 1."}Li[[ '.]-ielul"ld rGiu;r-rr,[se lftJsr,n] e j {e unu lszl{?31 g
aJE{}d rru }iigtlzaqc Inlli;t!?Sullllttl 3:tl3 ti} sigi};li-q I[]Enl{s gislx-q
a.nBftt{d!}slpJs3rII IrEJ{}qe!{-}3 *
'ler"lp:leur
rt lej{)rr"l ilrii(-ra{ns errr8rsE 1? }1-rllrsd
'JOTAlroJtU,.-r3 eSirlxcrlt uilE{e-]il;:Tlrllj"ifid{"rrfi} sre{EJill l* ,.-:lit;npa ili ':,IZI}
rninil{3i3:a g '{o13rp Ba"I3LIJSejd iII r'3I1I"r.1.!81 io[IJr]i.rt-:1tu cir.tErrJaii,{.IJ
sEfil,ri{irj fi3 sa.[E{.E{}qtslc:} &
gu * r{* lnl L{a$iafi u tEutti $e a-Irsa;}a {.} g-Iprtl{t {zt o :}' 8' g' { EA
ilipl
 5*iiiltret pr-:nri*iaia ili;l'-li si itri*l"r':1, ldn *i;:i* :,1:it:;,i, i:,1,',
cirit.,l:i.:c. lti:li;;,:i.l;l;tl,-:. riL,,:'-:1....: ":i,..tr-,;.ri:;:ii:Jiil ijj:i,..:r:i:1;.::. iiji.j-ili-r.:il-
!.,; r. I .:,' .., i'".:, - 't i. ...: .1"r .: 1..
;l]i|..lil'r'i.:,,-''.'..,.:l,'...,",i'...'.
Cii;i.iil*lili i,'t:1l,"ir:ii: fli'iit t:'r'iL;---L';t.r.i-ii.:iS.::i i..i ;l!,,-r . I-;:,::ltit. t:,:il::.,
il;-i){}1-:ij,^.};-":rr;'r{ir;.:t.rti:,iitj.irl1ia.iq:riljli{rt,!i:|jfi',-:.i"i,,.,,r:1!.::r-"..,rr,i:.ii
rirrr,,:iiiJi i*(.1{.,ci1i\jaiIi,;. ,-:.iilti;r: .fililIt:i,ilitio. letl,1.:ti--.iiltlil iir.i riii.i.
.li"iiic1-{iiii1" ifil.}aibi:iliiirl. j-Ii -;r 1"'.r.' i.l,-.,.::,i'" illi,Ci;ri;:::ti iA !l ,
'i.:
.;irl .lir. ..:;"i:,.,; i.,:-.,...1;:;-j.tir'.i,r,., :.:'. , i., ; .ijt..., , . ..,,:::
i,lpsii;;ii.l;'ittiiri.;ll::i{l.ti.iil,:i:ijlri:;i"-i.'C;.,:i;,.i f'r'i-,r;rr.ri i..,'rt:'jri:
1r.j.,. lr' ., ,-1 . i;.-'r...tu..i.-. .,.ti.'-,..,..r,':'- , ,.-.-. ;:1,

,lt.ilrr$c:i31il Ci;*l'ei;i:r',.i de it:icrri* i.ifiigg;;-'ii lr::;l ii;l;-:; r.ii.:

i:!'.:i'r i{l,ir'*l rireicrir:l rii:,.iiiil ::;.i r:i:riirt iiiiit liit are if , r::sl,t:;r r,ie ri.ll-
.;:l.lrJ: i::,I; i::,-rir,a;.r;1r i:, r.:cirr. ,.r ;ii.'ii!dl';.iiii;'foi pi*t.1.:t
ltll:-1,!,,i1,..i
;:ii:{--l.i'r-}i;l;r.i:. ii:j'r: ti; i-:il':. ii,-: i::nii;: Ciir";: irr..j,,;iir.; tlt;:r,.ii;iil .i.
!ri::;,'..,. . "i1"re!rr.-!
.t.. ..,r::r;i iLiijiii:;'iiliiirl
.14;;, .r irii:tiir::;.i! 1"":,liiliitli.].
!.:,i.Z,t'...-.r',:..,,.
1;:'t'1,-:,.:'.j! I,,. :"...,.:,
i-!r':lliiI alif ilt-rll,i*iiiiilait ;, i1 iti:ili ,:l;i:itlil,:i r ii.i ;i ii-rsi. i-.lf i:ti.rllsar"itiai
,.''....,,...
,.ii r.filri--i ;,-li.;;.1 ;r r-..:r'l iiiTit;".:ie ii],'tiiirir:ii. ilr:, I'ilelr){J* 1.ili"ir.$t'{,ii!..1;
iii..l{: aj.i;r1a:;
N;:r,;p*ctait:; iiii,,tgt';tirii.ihir in{eg.;i d* -,ij,ii:i;e-n:r:titlrti-r='. r;;,1
du: *ti. sl{ttcflsi'r;i'1f fl'j'.'.;;,..1i1,,:i l*-. ,..:i ill,:,il'ti-,lr;j. :-i",li.iallt';:ii
c*tre! *e ineniltl*irt" :r-1,*;i:t iirr;s;r r::i r;,pii5ti);
Ac,.;r:piaieir eiir:iei*l'iiic*r:al+ric.e ia n{lr-trrcp*nCrl','l.ii" in :pr*i;r1
la1en:el, din mo tii, c esir!-iIe. nei'or,Jair:,
I!-eini:liirlere a ?n pro,sLrlrn n terai:riei i-'f,j!-:iportari*r iaif " a rdur:aiiei
sp*cifice;
Mcnitorizar:e si *\ra:uare *e3i1ecvata." fa:"5 s:abiiire ie obiccl.ii.r:
,:lpc ic p

{..itiiiu.ar*ir unor lreiL)de insilcl*nie, clar mai rcl:ii}.!"e iiiia:ir.]iiJ-i

in lccutr celur eficieilie i.iieri" r.{ereliju fizic).

RSrZXIfi,{.Ef

;n,X:icag:i'n*iitui ;ii*ir' ,ii *hezitf,iii se i:*;,er::i ..er, i:i{)i1";lrfi."lr TEll.riI

T *r:rp*ia pi;-cp:i ir-z i ii i: i l:-ri i: de :
" {-li::li ini:"a:'ei,i siii iii*: ri* .,,i alii:
-r,!.ii:t,:i:rpr:c:iii;ii:5r-1;ii*l;l*{r.,,-iili.ii:t;;li:.i.il,l;;c:r:ti'ti,l:. iiiiliil,-r.:lii.r,
.1e. illti: 1.r;q;i.:; ;! :,;: t.i:'-trir: r:ii-*li; hl!i,:,-t;ri-:r:r:i-::
:.i Cl:i:i si.ir!i,.;r:ili
 i,:, I
:l?il,lt,{{.1ti;.t]I.u iztS+;t:.il:,-i i"*' }1:{i:iliLi iia !!rl:ii}a,*ih'ri-1 rt.i*i.i!_-.ti-:t:,.,;i .!:; t.i;i?:ij..1
SJSii:r* ifi :iESti,:}.I3lni) tZUI iu$ADljnpil.esLa I:,i;r't "t).-,ilr,_,.t1 .,iiijdri.r.Iii;
".*3iLrili3
Piriedei.{ 'pzr:inr:ar-1n;i aplr':ds ii?llErir.l:*ar i3*n ?iuJzr"i.i ,
lrsp ap .{ol:i0lJ1'j ii11:..:1tlul Jr .-'ii"j.rL]u.j& i.i:}f :3.1- r i !:il.:'- jir
ap Epoisur s3 Eier^ 3p rninrls e*;eznu4rxc p)iide "is ?ilsasE r[ :JSi.r
:;p riol3s] Iile gic{'i:ieqrpciel ul3 T*{*y5 rs rerusJ el ur3 Eg-.Jg :6,i1r.ti
gsulJdn, o-iluii irurisp:f u apulu;cpqii arirzodsrp n, irluJopliodou$cri -
:HIiqel>- atuln+:8
o lgoap oseclntuad l€'.ri ilnru puliJ eleJapuoci aliriulrlso ,JnJSaJf,
Irltu }r{tr un ul JEr{.{J 'i!j?2t?xa.r8 De"t?}ztlid!ol-,- i;;e;e:d as ilnzeo c}spot: Lrr
lele rirur ealulna:fl ssosedilp ai r.*irxitpilod uali;rrc Gp aicrir-rn
,asnpuos
lrta:E 'a.itqpis ep srnr roictlietrp F lpllnzo; * F3rtrrro
"rornljl--*^--
:€ifiJSqe
ne$ SnpAJ 3]EilplqJ0rui_lJ Ir" r'Jiir3sll,lCrpJll) :)St.r n3 Eler_3OSU (riru.;-]
ul tu3 LtB > 16 lieq.ipel EI rfi} t6 > 3il1il.) plErriiucl-oair1"1 earrnrsa: u1
sodrpe rnXnlns+ie a"u:irz*den n: {,i1ry31 6T*gz3trq$
iip;eprio<ie-idns *
:r!3ElE$!UlerJ?rrG3 e
'so*hpe
inlnlnsai u ?{e'.rrlur}pqr e;ir:qulsrp -
:n:l
pllzaqa ynpe:ff ep lrJa:?.lrplrr
'gn:s*"l'; al;u'+ rs lncse"l: J€lnrse:\cr|;Jui ssrj -Ji] rrjqls eiu.Jza"icl -
iamlsr:xa rS
aln:s*;o '?11l"rJtrtoru J:rr.r Gp .?:l{lirl3 .1sE[o l1o ]iql-zaqo *
;ep.lapm*d araElglri ap rrieclpug e
l"T r
'J€l lll3SB,rr0IFJli3 3i! ?f
ucli)?"., iollu B ii eiu'+z+:ri ail 'lEllle ,fso"+ E mr]: pdt]p. esr: .r:eurru-re1op
1ncft; ep +i_icJ }Liii r:.i .t5 q;u:;pu*ci
'3sr"r 3p qciuili ESE{3 r:: liiHlrzo.io
JJepEJs *p uiecrpur 11c
)teirzeqoT.riitrt;;3u:cins ap.Jior.ijo; aleo] nN
age;*gru*d ct"Ea1lgf ss a6e rg!*:.ruprxle"{e r{oi} * " "I"ffi{
;g}u*rg.:ul1 E
Y3lt3k?{{f, SHY3ITdV : 3EN['{^} .LhJXpLH3V ru\ [4{'*"IIE
'l.in:s is 6uni uau_ua1 ed:o1a,lr1cerqo eaJ€fttreAH
la,rrloerqc rs grilnade:ai rdrlo ap xioi-lii3 u3 ;a.rezpoSJlloX4i
:
gnurluc; rt ptre{rul :p}ezrlenp;.riour g*gr*ads aSiutnirg
:a1err3:rurq:r €laljo!.Jru rS crii;;lp;;1 o
I
I 1
ill ciuan:rgr;duo: alcie;r r -
J
I
ltiltu1eiur.3 e rt y;ro:1e ap rn{niltlsil*3 faJelrA* -
i
I '.)t;pt Jrzi_l r!'!iilfJ.):,a -
I
L__
 * :lsrxrie;:*?i ELlt{i iltlpLirc iin i.}r'cgr*,r: ri* sci.lelr g.:;;1is1n;il l.Iiir'iiri:liii'
u ile *rr*ilr,'iizar"e a uri;emi*i, p*ntrli;1 *';iiii,lrir'-"],c rJr -l':r;

tt{. "-:.4.-lelSii u!}ilir-:r r-'U IiSC 5.-.aZe!E

i\d*nlii-l*r*a greirlaiii si: ya l':-ice ili;il cr:LiEi./.:i,'a riiii'J":- ,.ie viair

Fenlru o sr_,ICer* prir:rieraii di:57l s,: riidicd o djcte n:*ili:rilj,
Llp,-;;: al+r: I i,,1. :,;i er,.e;:l iii u fi : I : ll:,;,1 :,

gEg.?.-1" Ciesa eii*rcrr c:-i !',r.bi- [riuriee'?E

,*.0:Ir:Er.;l$s;l i
+ S;;*ul*:"*s p*.tderiti$
-- iDie"Ug: .rr.:, r.'; p5.=r,, .i-' ,-l uid{.* it;7,,-'-;1;;r1i1 ;'";. ili-l i':;illi1i ii'.: :';ii'.i j1;.1;l
..,.].ri -if .lj'!11..] ;. :'.-ri, L.,:-
:_i I !:

'1 r:r*ri--tiil i-'*ele#,::l"i.tHl*:tr*{* rf fi.t,.:1,rl ii1 ,,ia;ilri at::f' ...,

:,3 ;,i., 11;1;.r-.ii.l:i:1,::,-j,.:. l'l ::;l:-a,.. l,rj'::.1:-l+_t-g tLIr'

'':'
,-r_ ::::- ,,-:i .::, l. i_: : t-: -l;.- i.: .ii :,r:i. _
. i .:;. : il

'. .:!i
:',i . tii r"i ', '
 .,!':.I'l :': 7:i-r .l r i f; i l.l r-: :'i-i li i,.:::; :
.:iI:i1,'ii.;i".1?!, i-^a ti:: i1;1J,]l.Lii i.irl. r, ,.:i:_:,r,;r- (r-.: i.i f:r;i".?!:ri-i.fJ!iirir;!,,:i _
'..;.!l.ll'..:::llltl l:;.:" ",,
, l_''_'r, I '; . -- :i':;):tl, :jj.i-!r.;i;.,r.i:r_ri :i:, :itlil::rlri_: -,
.,riL;'i:j5: "1 :.,;;.1,.ir.iq,1.1;- a.jj.?:iiiij::)lit ..lr;f , .:. l. -- ., . . : i.. at_1-:..1-:t:::..
.' .,'r ,:.llrrr.j i:, ..'.'...:- t: t.
' : r ..,
i,:;:r.Ii.1liiirr:;.:.;ii Il.tlll.lf:i ..
,,;_t,., 1r 1t, ,. ,.,;. ",.ii,:I i,.i:: illir.l.r:1i"ii:i:.t1_r ir--,.ij;t,: i-;:
"J1-'-:,J::'r'r;.. :-. .r.j t./!. .,.-
-.,...i.i ..: ..:, :., .,.
-'.':l'lrl lll";r',t -, "':-;a - ::r.-l .. ,,i-: .'.. .;:,.1;,r.. .'ii.l,! ,!:li.'r..r -
r
i*.:.li:i.i;;iilr ?r+li. .11r ,'1,.r -:.- i , .i ilii:- -i:,;i.
At:rJi"xiixL1.]dB;1-! il"l{Jiq:, jlt;i'li-[tji"-:1 i] 3j:]]!;,{:,{t Li#lt:tle'jt:e-j3}A{",t *
steJaF].8&d EiIJAL!{tilAI,{ s
'$:-3p l?$i i_i "i.fA a[?lEi*.I],JOi
Ir:i:BulBid'ri;l6i{ { ,ll s*uir-u'! xiiAr-1ailil suiiiisrJ :q1un qsii{i .rj .s3rjnadeJ6l .+l:}.;
-rlirrzi;.i'ap rs ,ninlu'J:Jl?fi'uirr.l.[]l,ru prr:lii3urij i-rl rJjnl'Jilpgr g,\ ur?]s;;r]u
+
ui{.r';^}sJJ "rr?t} iJeuni $es -[fr';.rilrti i:i]]:1;ija Er4. +s HaiHuc.]o${EI{.}ffi -
' 1,1 11
i r1 J{-1 lli3,iix3 31 !...1 t 3 t [t{.iij-] 3 rl []ili a 13 3":1,,t
;
'iffrI.Ii;itlBr'!- aiSilllinij;.i ail ::i !r-tiaiji;gijEd c;.r.fliiqxtliilir
i:];ii1;;;p1
iLi +lIii01115 rI {;.}ii- -ii,if
l::i!j,-,^Jiil':!' g-1:1ltaj1!J,';ji:;lrj..r*.dui; *1 it.iSJiai;
7EJ jt:].]r ir;,: ii itJl-ri |li:r.-'rrln:,- i'c ,,ry3iliar_l_:r
"iji?itriinr-IlEl-Iii,ii'{,.:i ei,jri_I-1]
-rg'* SLEAffifgi-Esdrxa$* :j"li} E.:T.-{€}{{EEU "n{!{,?Fe$3{i*..1,1 g3.xt3t:sEd;}{T *
te:'ir-illi-)rrqiI{}} T"rr q}]Ji1i id ,J}itod EIiq}rr}a}{ *
:(iz1*ru; i;t. =-*i ad i,,li. .i., jrr;..'r; +f .aiil".{3"1}{_,.it rljtl.rtp iS u!q.ri:i1.:}iu1
a) il.1 .i1-1i'l 'nllU{:t.l:,.a ,: '.,.it1:i: --r..; ,t }lf:_a:.; ],trli rEtrq;.g:}t,.j
:er:anx*rur*dm}fi rjrri{_1io,i rJ ;l**d 'flLis{i:iiE *
i?r}ijtsrr.j. s:}
:rz-/Ie3.T {t{,}i_ I
ili f L'r.T12i-tUl1ij.l ii:rl.irjiei)alfiia; U1:,iq., r'iE:t .r{-ti:.3],i-{tl rfii.LIn!ii{1:} p-:.::iliJi-.}{ir;r
11911 I ;lil Sli:ii-lir.li iitr. 'i', 1, r, ,:. 1 .Jrr, it:.-r{p ,:., .;}lil.1i+.ti-:
lg:t4 ? a.i :}.i .E;?";}i{f --
l, I r:.ri3i],:r{!d ?e.r'Jqe.}'i,t a
31!ili3[.,u
!'q,;,..:SA r-: ;:i{j :.:t; il;1tit[:ii] -*,gr1i:,! "ir,;;"Lii
"
iitji:j*si: J5l-i i:ll
fif'313e+ tirli liili..r:;il[]] tj jilri :-ir.i,,1 iltr i:rl::ll3 lr_:;i.tj i]"i1 .,:t_itrXllr,{Bllai
",:-;
iLiirr;J"it Lli ..,1"i:)i_!e J'ii +p +i;u.;l:+,:i
lUl: !.1Li.ll f ll l' : I l..j .:' !:i,1J r,": r,Jr.\ :tlr r...: ir i._...', r..i:,.:i.i,.: -.
:t;;q.,fr+"r;i F.:
'j-j.iii.ril;i,}:-i; a,.fr Xt1ifi.iltI,;Ei;;d .j;.-iuitrllLrLil.] *
 - In cadrul educaliei, terapiei comportamentale gi monitorizlrii,
se va acorda o mare aten[ie capacit5lii de autoobservare. O persoand
instruitd care se automonitoizeazd poate sesiza tendinla la recidive,
solicitdnd consult medical;
- La sfArqitul perioadei propuse pentru menfinerea greutetii (3 -6
luni) se va face o evaluare globali a riscului. in continuare existd
doud posibilit6li:
o continuarea programului de men[inere a greutlgii;
o planificarea qi negocierea cu persoana in cauzd,, a unei noi
perioade de scldere in greutate
Colaborarea cu specialiqtii in domeniu este recomandat[.
Mentiune: Situafiile extreme, reprezentate de IMC > 40 kg/m2 aso-
ciat cu multiplii factori de risc qi complica,tii, reprezintl o circumstan!5
special[ din cauza complexitilii tabloului clinic qi riscului extrem.
Aceasta impune o abordare terapeuticl complex[ ce include qi metodele
chirurgicale. Din acest motiv se recomandl medicului de familie
recunoagterea lor, indrumarea spre centrele de specialitate qi colaborarea
cu specialistii.

III.7.5. Obezitatea qi diabetul zaharat

Obezitatease asociaz[inpropor[ie de aproxirn ativ ilA%cu diabetul
zaharattip 2. Scdderea ponderald qi menfinerea de durat[ a noii greutali
reprezinti un obiectiv prioritar al managementului clinic al diabetului.
Ameliorarea metabolicd gi reducerea medicafiei sunt direct propor-
{ionale cu gradul sclderii ponderale. Reduceri de aproximativ l\Vo
din greutatea initial[ (50 kg), obfinute la marii obezi (IMC > 4}kgln*)
prin metode chirurgicale au fost insolite in 907o dintre cazuri de
normalizarea metabolismului glicemic pe o perioadd de 14 ani (15,
16,32). Normalizarea greutdlii (IMC <25 kglm2) Ei rnai ales men-
linerea unei greutS(i inferioare celei iniliale sunt deziderate dificil de
realizat. in practicd, reducerea ponderal5 cu 5-107o este un obiectiv
ce poate fi atins, menfinut qi urmat de efecte metabolice benefice,
Beneficiile reducerii ponderale cu 5-l0%o:
o Ameliorarea simptomatqlogiei determinate de hiperglicemie;
o Reducerea glicemiilor bazale, a hemoglobinei glicate;
o. Reducerea trigliceridelor, a col-I DL, a colesterolului total,
cre$terea col-HDL;

136
LTI
icsu ep rrotcuJ lippolec p rS cruec4S rnlnlorluoc
urdnsu rS 1gc 'uiplnar8 e;dnsu lglu ocgouoq eioaJe no ppolatu o elsg
rlzg |nlllsrexg o
'reriueclS e rS rriplnar8 e toleruoldruls e pprder aroonpar o
etSerop as apun eltrnzec uJ nES (uruos ug eaude) aJalos njecliduror nc
'zrrrl81-gt < JI U nc elliplrzoqo el ote1null tuns rol epriucrpur ipurln_r
ap ppolaru o tuns nu (rz7pc1 ggy) ecuolecodrq suelur olaterp -
itapz lnsrncred ed uoqJec ep
rolriurprq e pruroJrun ,tlleunxorde erritgdrul o nc (rrgisn? Z-t eroose
lod es pnlua^a eJuc ul aseul g) eleln8er osaiu epueruocoJ JoA os -
'eptdl
u1 rnplnuriuoo szneJ urp ',,lequ1p n4ued" ;olesnpord €oJulrle
-
Irauag el gugrupldgslftZ11 13 leqryq e1
pugtupidgsTil IZ runrulxerrr BI Iooole ep rnlnwnsuoc uarelnuq
-
:(Vfg op zvx uJ snper reu) ares VF g > -
ieurolord obsy-yy
i(rnuaprdqstp ap zea ug urind rcut) rzllontseioc 8ru 0gZ > -
ielernluseu
-ouour.rolac eorelemcur nJ 'a1urn1us r-urlspJ8 obyl>:eprdg ob1t>
-
lerqg ap tncsoJc lnuriuoc
nc 'exelduroc eprcnl8 urp rirua,rord uoqrec ep rierplq obgg -
:uJ ulsuoc €A pcFoleo efiet -
irzTpcl ggg
snunu ep 'ocrJotrecodq ]eJoporu oleto1p p:egard os .leleue8 ur -
l1equry ErpJ oloueos:ed e1 oseolpups 1erie1ueu41u
alu olac nc eyed eJuru ur pundsaroc ecrlolerp alrJgpuuruocoJ -
i erelncsenorcuur -royriuclld
-tuoc rnlnosrr uarernper (g) 1$ riglnar8 nou uoJouriuaru rS glerepuod
eorepprs (7) toplulacllSredrq eeffururl (1) a,r,4cerqo lderp ere -
Blal( .
'(7g) e11pey ap rrcrpour
nc untrro, uI pluntcaJe tJeLeauzuotruotr4tr .rlSruorir4nu rS lSololeqerp
rqSgerceds op luuopJooc rS lerirul g EA crurlo 1n1ueura8uue141
:pel1curd areproqy
'pqo13 JulncselorpJec rnlncsrJ eeJocnpag .
ireiuelslzerou{nsur eeJecnpog .
leleuruopqu llip1rzeqo eoreonpa5 .
:al€uops rrunrsueJ eeJocnpa6 .
 1i0,1 C . f ,iri-;:ji,r-., :,1 r ii rii glaritr *ii lr-:

j.'lL,:il
i l,.i-.'. a',: r,rl rli -; ll; ..i:.' ''.';:.r;. :.. .;-. ,,;; -. . ,.'.,,. ..:. a.,:: I !:r I"I :.; i:,,i;jij1 ;

-. - ; _ -- . . :-" r ll;, :. :..- a '-.: ,' . :.'-\-

.. , 'ta" :,., t.:ii:l'.i!..

,-;r.tl;"-;iI
li: i .:l .-,!: I 1- I I ri I :. r,

i;":.':--:. i_r!-"::,.iit-a{;,* 5; j:1.i.:r_i.1.i-.-t;lS.:i,};ai-,,,_. _"- . :i.;r

i',t-,ti-:i-,:,t:lli,, r.liiti.;iilrii.ii'iilrr:.:ljl1,::i:l':ai!r,ii:i:.':i11..r.jii-:ir;iil,i-,1,-:!.'l;. .., ::'.r-

j. t. ' .'", r. '.-i .-'i-
. - , .'
r'l;*il;ai,-i'il:il. Se ','L'u ieiJufr(: .:i; ;;'iliii!-Li] ri:: :;1.:itir": " i..,.'li';li,ui ii.rl,- "','- -
illlillsl,li li,;'r -l,l,r]i lill '::l,i,;:illr; ir,..-rili:rijrl.:i
i-iri. :,.:.,i:r-f$r'i ir l;lli$il.iiii-i [l.lif;il;;il-:.

EY{,?.fi" *il*rlt*xr* -ri l.iriiiie iarflirl}1,*s*$ters

Scd*erea lji:trclfrr-liir ;tir l:l'iiri* 3f nq:ftfa;: llgilrr'r. i;laiii,. llltll,iijcl Lif

'l'.; '....i;1i-,,,.' .'. .ii' jru::-' ,.-i .. ;:!i ,:l iDli ...:.,.j: . ' ,r' '. .:.r, .,';11 ,.'., : ;,.
l' - t,,f -'- ..;-. . '1,...'.' .-'r'..r: " .".,. -,1.., ...i ;,.:.'- :* :t 1: r.';.i
=,-.;lt|]r-l;ii,Llr:!i r-:::ifilfi..l:,.],;iai:, :,.i ii;:1'l;'ilai!:'-iili,iili:l.il.,] i:l ir:,ri.:l.,n,l li:

- .' :'. r:,. l iii

..1. .,,1 . . :l: il

i.ll i
i*, :

-, li
 '': ._,,- ,',
l'::j
'
; i,..i lr, ::-:'j t :_:il{.ti I ri:.
rr i $a,s. iza.{- Et;}, E g ii-iA {.X{i . *. il,t". lf }.
;i-.f i.::. d:l ,:
liil.!:'rlil-: ii[.iil ';,11*1:,.i1g ;S '-1lljj]il,.i{lii ti.i:p',:::"t i?;j1?llLtitl-I,}dC i;t};J.iC ,,,,,-
tF :i.,i-i\.. li5:-;n1 :;1jg;,{1;:qj,.,r iii l;lr:n;;il i; rl.li:;r;.i:rr,L*l:r ?lj":t;ai;.tn}
!ditl;
r;'r'"i: a-i-j '!rlrilrtFrlrr-:j-rrilf ;isi-: ur?jr.:+'-i:ii{rai r"i:-i3i.:1;:l:r ';.-i1E;i.;1i!
Hl:-i;.t:rl i-r.i
,;::! i;J{.} *"i! e?x;ri}r.$ .ii " j"'
{ i !. i,ii
 li:irelu! ![].til,,.t A:r',*iiorat'*L:;tiipi+mcio:-prirr sciicierea por-lderaiii (dup[ 4, 5)

u:9":: ryf :_ry:$:l 1

tll--i
i

Apneea dic sr;rnn

Dureri ionrbare, artiaulare Erlemeie gai::hi*re
5 i,'npl+rrt: e i r ilbetr.rlui z :*t i:.i';i i.:
i Celuli'La
poliur i r, poii tiii;.sis ]-lirsutisnrui
Anli ra pc*loiaiir, Cisplicr:a Jniertiii tater
in"cuiicien-t;r respiraiorie. sforiiitul
Trallsprraqia exces ivri
T'uiL"r ilriri ie nrensiruiiie,

impactui cu stresrii psihosociai

i:lbeiul {1,{.}$.8 Rerlucerea in*r'Li":i"iiiii si ii,triiillii,:ii g*neriltre li ;aitll{l-

vaseuial'e i:i).

ic -;;-;; ;;;;,;;:';'.,,;
';.;.;o;;;
:

I
5092o
tip 2 cu i
I
i* Scr-'iderea ponderali cu > lkg
red,:ce morialiia'iclr ,orin cancer, cariiicipatie I

*r2icib
i

ischemic5 9i moriaiitalea general{

1

Reducerea simptonratologiei angrnei pectorale cu 91a/o ctlnconfiertt uu

cre$terea tolerai:1ei la exerciliu cu 33Vc
Red-ucerea concoruitent[ a colesterr.:krlui cu 109b
a trigliceriCelor cLr 3t)7c
ll Cre$terea col-HDL cu 87o
. Speranla de viatl in diabetul z.znarat tip 2 creqte cu 3-4 iuni l;i fle,:,rre
kilogram pierdut mai ales ir: primul an de la diagnostic
r ScXcierea prnderal5 cu 1-9 kg sca<ie mortalitatea in diab,er.rl zaharar cu 44%
c Scdderea poncieraid reduce mortaliralea riin caircere cu > 407o
. Reducei"ea tensiunii arteriaie sistolice cu i0 rrrmHg
e Reducerea tensiurrii arteriale dia-s;t*lice cu 20 mmlJ:i
r Sclderea giicerniei bazaie cu 50% gi a iremoglobirrer giir:oziiaite ut 1STc
t P3r.r1-rsi7rysa cicatriz:irilor
. Reducerea tiecven{ei ini'ec{iilcr respir;rtorii, ameliorerea funclrei respira-
torii, reducerea apneei
c Reducerea frecvengei trombemhotisrn,;lui
e Amelicrarea leziunilcr artrozicc. :i simptonrat<licgie; dureri:ase la niveiill
articuia{iilor irrari
r Ri:iiuce:-ea <:omplicaliilor girecoitgice. <,.bsteti:iclric si urologice {i::contr-
f iePta urin;ii i-i.l

* Rediii:cr*a cunsun"'iu iui de rrredir:aire*te

in
I
]leducer*r r,taili ,.r;idalit,e irl'lit ieiiicsrea ccnsnntiiiui rie lipidc
 r'rrr_: t'11i:i::a-,:i- :,i:l ::,..i11.:j
i:i,:-r:i:i!' :-.'i:i 1..::ri.l-li.l.jiJ il':-'r .l"l_r;,_:i17:;i :_:-r: ]l rt
..-"ri.Jj-r:
il-i :, I i.:,i a i.tl i ul 3 :: 11 li*.td [,,].i i-t :-,r. ael ii .] Ll --
. ;.-1.="r: ii: {.:if.t *:j
iti*i;,-i:,:*:t
i.ifiiIi :;: :]1\t]{;;t it:-, ii;1,,;-ll:.ijlE;,ri:;ni.rt.a;i1.c3.if,.i--
:tr;ri3riicls ilic-ilr irlli e
:
{p:i3l:=ds iJilr}qtpx
r-:I-rd eliqgJ-.:;l.r,s DicilJis) Jlurl: lnlueruoreueirj iji qiue;.Jt]?Bu *
:soiulips Filrl,{ 3F i${rls r.[ ejEs:trJ+3j.i*i;tiurjs*un3 ESdr[._
:n] rl:ii-1r3rai '*iE.l{}i[i] s
"3-r ipuiJ3,.i I i-:il n Ir."!] : ii! i :
l::.r.----r-,-,'',.
r .1r"I
{ i il ; J 4 rl s i_i i - u ? :-i'i}J i'i.i i._jx-tj $ j t:l {l :l n i}.3 * t
:
iiE:;u; ix_rf r iil:,l'il r i"tldL:iii :i
.lF: ll1i.;'liii11i sLLiilx"iejip is qqriJ uiieui ,f,tilJ.; +"1tr;t
-"rl:i,r*iilJaiij.il
:;1.]3t.Ii.)l-aii-rj i:zli Inlnijii.i,lxG ij ii lji.;il,);j;.lszll.eitprntp...:[.]L '.
l'- i i- r!;i1i' '''
'.llli.ijalLLi;li--{r;1}i},lri i.':in;l;It.ilf i;.iiaiirr: 'ii-: i;-j:-i:l .i
?lr!tj.i; Siiij:11Iji -
:ii1: j'itt Li;iili iiu.i{}j1:p as
: g*JJ{':SUi', +E} *rif}El}
' :ii:at rl.ltij
::l E iilal;t iIii
;-i1I-i:lrlr.li];-iq;-rriliri;lli"ti.i {"t{j Sirl aliiiEt-l1i5 Flii(..rj r-rl:-:li.:ii]-:i -j.i;-}ijahli{-;-: ..r,'.,
Jr-+1*-{B"qE-([
"
irj,.:.n :: ;;l :l JU ;-:ii i:) 1:]
Jilii[li]i1:r9;C'll'tI "ii:-l;,i'*Ut-riE lilt4;ellrtri.it l.'l<-,:.r 3-p -:i][i-!rIileiJ]ij '.jjL!;,1!{ly, e
:t:,i:: :l_- ;,,lll. -:,-,... ;ii-,',]Jil s
:{jll".:-r3'pil }iiL:,^, rlr-ru,r is l 1:r'j;-i} jeit!jIit:;:i:1,}",: i.l ,.ij! ts
:
i-lr:n: ?z i.t n C t3";a,.:i . Ji I i,il (,)r-i,-i ti i
::jitliiii-" i..)Lii-i ?iii;lslt i.r liiFix Lt jil iJl{.ii"i._1t. i,i.:;,,1 ::.j.i i:,ii:i.,.} 4!
: f l;: ii ; t': Jl-ll'1 i.l.: 6-rie 1..i ii. j i
iil I l],i E ;.:"i. ; il -1ir.r,{ s :
: *;3 l;] :? i qli i.llli f ii1 i:';'r1;t"Illr
!, *t
.irjrjilll.li.llilt? ui t.Iicit t .1f. .-r..,l.-, .r, I:u,,\iIr.l €
i tl:)ie,{ e
;li,i1i L;i:
I'ill.il::ft.31i]::r- {E l,! E !i'}i il;};r-! i";4}}..}A,y
'ri:1i.ir:!d ;:t ;tti:r;r Er.iUl:.i ii ;"riii:_1f -r.i:t{.j,-"tr rJ j}tr
':;i_..rLiiiiir; t?,i].i .ri."t:"ti:;ili:,:t:{:I:,1i!.ir iiii:iii. I
....I .,- --,.: -xi.l.r):-
'ilj : ' ;"1 :,t "'-- i -lL'lii.i'i?
Li;i1{-1.,ii-rai'-rljitta}!f.:tali-I'f) i-i;raiil;,-j.gfi.: ifiiti.r!:if t,t Ulr-r{j-i+jir-i,
J..l.,i:'ft'il;-:,-t i,t iitr:;'j:1i:-j; ii!
J,i.;-r 1-.i,.i.:,-,,,r,, E,;j3ijt]li:.ri;ii.i;.1fi{j,.} {iE
 irti.-r:..1,i-'.ar.l
'.:'-l::'
, :^, i .- _ : i .1 i l , :r '

:1r-,:ii ii:.:,:
 !n1
' 1'!' r iii {r:i-} j1 j_],-l
ii iI,: i ii ;1:- +
'; iil, 1,. i'tr! ::'. ,, r:--' ! - l f:rl r-., ;r -
-,,;:-:.:1, 1'tili-ttl:: ir: ll,.: ::ltl :; l;r:: i"''tl 11'ji:,.: a '
' : .
., :: i . i :1,.1 ra,
ilil r'.-'r:l)--lii-ii,1,... llj
itri Ia
:rr.,i;..r -,riji:r _i :-it: .,r:, jli1.t
3ii rrr,iiit::ii : j;i.'.t:_1 I l.iil :,1
'1,-,':) i iii]tfi{l-i 1.rl'l .lli riiiJl
l-,li: i,.t ..,l.i[]rr;,::1:-rl:ir:.1. ]f.iii;",,: i.:: rjitil..1:-,,ir-:i; ii..:l lllt i -a
1.". i!-t.::l
I
' ir' r?u ai I iI ;1 ;.ii )ii
1:i.ilil
1:lIirr:iJll lir ?i..jl :1:lli-ql.ti_l it'tirrla)ti{..t lliit.itiJ
8{iai 'il,!.:1,}r} '*}-1ri14 :.rj !;)ii I ji-l.-ini'!;,iil,:1
'ri.t 111i11t,5,?ji; .t'tit,ri??ljjlLt f!!?::!;.i:;i.i:,j,,..r.:,I- r!j.i,,. ){?
{i .i,ts]ri..:,.f i; I'r -^lt
'rtqlrF"l'"u rl.leil,' j ri11:tr.:olii'; 1rl{t: i-1f
ti ^
l;l I r;-Ili n ili.iSilIrill-ia:l iin i lit.roqet3 3l ir3L]i,..!;r irj
ilj:1lq iil!i t73qc ilt ?u;M3i!]ir"ir-I..lt ;"ri:. piqfr i nrjjr id (-ioi i: il,.ri,t.t iit]:,
'96tu -..!ir!fi!.tt)jl til Ljlr ?{io 'i{d;:1i!yi
J rnc8!11f :, 'ir$lS
gn.{Y&tx-}{TffiIr{
'3JlSL)0U JOisl tZ r nlnr-itLi
r

rj plurr, r! elillq"ri"(r 3p iljuri+ds nllai;d 3sl.r 3.il uollp.J. ls*1i'r;n;cl nui

i.::r urp I*iln el,Jilsluc i{}d a"rnirrldrSrrpli:}lLir.rolrJr.li]qETo} u3.ru.ins[sl: ri
.r[IU3U.j0o1.cGjEi:l;1tI:"tl1'.rJi]I}"I(Jli:rI"i]?1,u1]a.ir]3IIt1tL1iP3ESu.!ii-,i!J]j3J
'.1S.1 l Jti ( i : : i'i.l ;itL !.! n l.lO-1 j J. ) X I : .r.r i {l. r: :.,.*,1 i,
iiis"rjyil ?i:it riirtirzrq{i JE siriii} iil1ir3:,:.j33i?uElit E} ;1l63p3AO!,1 1l} 1J"r?;r '
],.:}d
i?ilnneitlrljui nii ;tlrnf Fr]:.t l]truf, &
i! !rii il ii ;1i: lc i piti:": s
.[i].." nti ra Sjitiril ti;rtLi; &
.l:,1:teJai]l:i Eli AInqA]l qJ Ilii:i t1[J *
tzSrj{,) }ilfis EJ tlris nu rz.jqo rililix 4
:113 !;;€1sriOt 3_q E3U3u_r3s8 3{r
'i-12;la.irDrlil .5 ,t11:r'; --,.:r.a r}l iJltJI[r :ji,',r1r 6
SSJqEIS
llu rl?leil t3-1 3jl{.rrp lz6cii} riinir a
r1eli:"t] liins Il[i iT3Qo riinifi *
:.rtij sZ[Aii]^uiiLU*p €l ir;Lr Jd!..tr
{p) g.v"t^;nzmu
 5. DONATO K.A. Executive sunxnxary of the clinical guidelines on the
(coordonator) identification, evaluation and treatment of the over-
weight and obesiry in adults; Arch. Int. Med., 1998,
158 (Sept.), pag. 1855-1867.

1
Ghidul oficial american de abordare practicd a
I supraponderii qi obezit[1ii.
6. LAFONTAN M., Recommandations pour le diagnostic, la prevention
BRESSON J.L., et le traitement de l'obdsitl,' Diabetes & Metabolism,
VAGUE PH. 1998,24, supl.2, pag. 1-48.
Ghidul francez de practicd medicall in abor-
I
I darea persoanelor obeze.
7. SEIDEL J. C. Epidemiology, definition and classification of
obesity; Clinical Obesity, Editori P.G. Kopelman,
M.J. Stock, Editura Biackwell Science. Ltd., Lon-
t"'i
fl,liJT" )J' r^raxonimie si epidemiorogie
I prezentate
de un cunoscut expert.
8. HITMANN G. A. Molecular genetics of obesify; in ibidem 7 ,pag.73-85.
I O excelentd sintezd a acestei nerezolvate pro,
I bleme, dar unde progresele sunt notabile.
9. KOPELMAN P. G Efficts of obesity on fat topograpfty; in ibidem 'l , pa1.
1 58*r 75.
Prezentarea unuia din cele mai importante as-
pecte ale patogenezei obezitSlii de cdtre unul
din cei mai cunoscuti experli mondiali.
IO. BJORNTORP P. The regulation of adipose tissue distribution in
and all. humans; Int. J. Obesity , 1996,20, pag.29l-302. -
O foarte valoroasd prezentare sinteticd a deter-
minismului obezitilii abdominale flcutd de
unul din pionerii problemei.
II. FRIEDMAN J.M. Role of leptin and its receptors in the control af body
weight; Leptin - the voice of adipose tissue; Editori
W.F. Blum, W. Kiess, W. Rascher, Editura Johan
Ambrosim Barth, Heidelberg, Leipzig, 1997, pag.
3-24.
I Descoperitorul leptinei anaTizeazd rolul ei in
I reglarea ponderall gi obezitare.
12. VASELLI J.R., Mechanism of appetite and botly weight regulation:
MAGGIO C.A. Overweight and weight management, Editor
S. Dalton, Aspen Pb. Inc., Gaithersburg, 1997. pag.
I 87-208.
Un model simpiu de inlelegere a complicatelor
mecanisme reglatoare ale apetitului qi greut6lii
corporale.

144
 SVI
'elulrzeqo ap I
auJoJ oAEJS rEru relo, u p^rlsnBqxe oJ?proqv I
'02-g 'I 'S'L66l .^eU seioqurq1 ,.s1ca{la
Jlloqqaw puD sluawalnsDalu :{.1tsaqo prJua) .H'V
'Eiurl ap rnlnlqs Hf,VSASSI) ZZ
rrJpqrun{rs Ecluqel ri eiuel I
-rodrur EI oJEolrJeJoJ ai;er8ouoru pgtn
OI
"ueo.+ ,acuerrs
'966I uopuol .I{
NOSS'IIH
IIeAI{culA itnomoqaq asoraxa puo Eut1oa Bur?uoq3 .,d
'lliptlzeqo Inlntueurafluuuu u elellu e1dr1 JNNH IZ
-1nu ed fi\o^zep IS luzlpnpl^ipur 'criuu8uJd
lepou un plurzerd lradxa lncsounc euuoJ un
'lI uroplql ur :rua*il)atl o, ,ronOrn',!lrt-;:;r:;; 'C'X T"IIINAOUS 'OZ
'?lucrpeu ecrtcsrd uJ elelrz
I
-oqo nc reuuos;ed e aruproqe ep
Jopor.u r1u un I
'{rotr /heN ,sser6 pro;lrnc egl .urnqrred .c
'qJ '.lleu/hoJs .c.x Irollpg .dtlseqo puu steprosrp
3ur1ua u1 ls1uar1od asaqo {o tuawssacsy 7orru173 '"I'U UASNIA/YI '61
rv'cl,llzoqo r, ;:ix:: I
I
-red rrrpnlune olu ocrurlc elezeq Rturzotd eg
"glt-ttt'?ed
'/ ueplql u isloo? ry?1au iltstlzat-rualua|ouotu lo
sayodrcuttd puo suotlo?tgatm,luautssasso .N '8I
lo)rutlJ UIINIC
'lliElrzeqo rerderel
I
-oJuurreJ u plenlru rS psrleer eruproqn 6 |
.809-69V.Bed ,9661
'ecuercS IIa^\{JEIfl EJnlrpll ..I.hl
{cots ,.c.d uuur
-1edo; Irollpg ',{1rseq6 iscrurl3 isadotaqt tuarrnl
puo saldrcuttd pttaua? :,$!saqo to ruauwatt Bnte ,LI
J'U DNNI
- rrureprdrysrp - Bl,urruopt:''#;fr"j5'ffi,:;
pzvoaleue nrueuop ug p$rlurceds rruru roq
'g6I-9 Ll'8ed'966y .ocuorcs
l1ad\{celg
ErqIpE ''f'htr {cols ''g'4 uuurledoy rrolrpg ,,{1rs 'd'I saudsao
-eq6 lerrurlJ :utstpqoptu ularctdod1 puo telsaqo ..Y '91
CONUAHJJ
'nlueur
-op uI lyirzrqcu rolrou eflrzod ed ep elncp;
ecrurlc lriurcose reun B gztlvuu ptuelecxe 6 I
.D
'6rt-g0E '8ed ueprqr w,.{fisaqo pLtD sataqLile
ShIVIT'Ii1(
1 'f CNICTIIy\ 'sl
'
6lZ-90Z'3ud'966 1,ocuercs IIa^DIcBIfl Brntrpg
"I'tr^[ {cols "g'4 uuuqedo) ilotlpA ,,(rlsaqo
luc1u 's s)r{vud
-11a i{cuou?atd puo uottdacD.ttuo) ,tltUualq ,&1saqg .'S 'vl
NOSNIgOU
'l1iptlzeqo ap oprqroru
Iliprcos? |
rS ufucrldruoc aluugodrur ruru olec pturze-rd e5 |
. .
SZZ-502 Bed, 7 ueprqr ur :/a,
-uo) puD asDastp aa4sa?tp ,1ot|uoc atnssatd poolq
SNAJUlIW
ptto wals{s tqlnrsq^otp-tDc uo dilsaqo lo s\cafia "c''I ,EI
lvvc'rvn
23. BRAI" G.A. Drugs used in the treattitent cf abesttl", Diabetes Re',.
RYAN D.II 1991,5,1,83-i03.
1 Prezentareu coniroveisaielor aspecte ale fa-r-t-nil-
I cote:"apiei obcziti,tii de catle uati! rlir lblldatori;
I ooezologrci li;o,.ierr,c.
SLil\{MER- {}ieror:r treilttflent oj' obesit-v*; in ib'idem 7 ' pag. 377-
BELL C.D. 408.
g O..-..,foarte utili pl'et:entare il dietoterapiei ohe-
I
i 7.1[airr,
25 VAI{ IJA,{K M.A., Exert:ise anti obesitl'; in ibideln 7 . prtg. 429-468.
SAR.IS \{.'.H.M. I Se analizeazit ei'ectele benefice ale exerciiiuir-ri
iI i" t."t=*.,rtui cbezitEt-ii $i lnodul de aplic;ire in
i ilra^tr.,a
p: .( ri!
I u.
1A tr4ILI,ER W.C.. Tlie tale of tliet and exercise in weight ttlt]ilagen1.eni'.
LTNSEMAI.I A.K. in ibrdern l2, nag. 405-438.
I Abordaree dietcterapiei si exerciiiuitii fizic ilt
I tratarnenrul oheritdlii de 1:e poziria pract!ci.-
I nuhii la diferire nivcle tle e).p*rtizi
27. LEAN Iv{.8.:r. ohesin, - a t'!inbal i,rsire: Science Press, London
1t)96.
I O excelenti krrosulX practic6" mai mull decAt un
i ghid. .4.utonli este i:n crlrioscut expert
?.8. DIJMI']]RESCU Secretui scindtiyii - greLtttite{l corporaid; Eriiiura
1-I) Porus M., Bucureqli i994.
Un ghid de buzunar ln ajutorul celor ce se
I
trateazi de olrezitate sciisS de un cunosctit
I
i
snecialist rornln.
,}' pag.
29. FAITF{ lvLS. Entotional e*iing, antl obesitl; ili ibidera i
and all. 439-,167.
O excelentd prezerttare a unor forl'ne flscvente
de ot-rezitate si anunle ceie iegate cle stres $i
erno(ii.
30. KRAL J.G. Surgica! treatruent of obesitl'. in ibidem 'i , pag. 545-
564.
I O pettinenta analiz[ a acestei i:-retode eroice de
I traiarnenr l obezitdgiloL exlrerne"
31. }?.ISSANEN A, Pubtic health strotegies ant{ tke ecrsttotttic costs of
*besitl:'. in ibidem 7,pag. 397-61tt.
I O Drezentare exhaustivl a r'rbezit6iii ca
I proUi.*a populafionalh si a rnisurilor ia acest
I nivel pentru prettnirea ti.
32. liAlisEt\i The consensus guide kt tveight loss .ft,t peol:tle witit
BAR.BAR.A C., diabetest American Diabetes Associaii'cn, Alexan-
ITOEER.TS S.S. dria,1998.
0 carte eminamettle practi.i: asupra dificilei
probieine a sciderii pondErale a p''rsoajl+lor cu
Ciabet. Ba$aia t{ansen este o at}toritate itl
dorneni*.
33. CARMICHAEL Treatntentfor rnarbicl obesity; Med. 1., 1q99,'i5,7-12'
A. tL. i Prezeniarea ixetodeioi: cilil-Lrrgicale de trir-urment a

I obezitatii exlrenre fif4C z +0 kgimr).

14{}
I9I
lgrepcsenopmc oplrprqJoru rS eleryegour u1nzpcs rcru pa3 el pundseroc
arcc ppuotio1ndod gcrlsrlels erporu o plurzardar eleruJou epoleA .
:llJBluaruoS
'1eqo13 JulnoselorpJec
InosIr
ep ericury u1 'eluzilunpl^pq lcr4s luns e1a llueurulul uud ueuriqo
al us arnqaJ] eJuJ ed a1uo1ua. luns acrprdl ec4nede;e1 ele^rtoarqo
acrlnadurof ela^llraJqO
'(yloruru f>) tp/8u gI I > -IqT-lorolsolo3 o
l(yloruru I<) ip/8ru 0? <'IqH-loretsoio3 .
l(ylourtug >) tpf8ur 0BI > ocues eprreeq8ul .
i(171oruru >)
S tp/8ur 06I > Ietot crros Ioretselo3 .
:(gi) luns rolaprdq ole oleurrou olrroluA
alBtuJou alFolua
'elururou eiilole^ elsad rolepr.recqSui nesTrS
rnlnloJelseloc e e8ugs uleerelSerc ur-rd csaugep os olnruoprdl.redrg
algurap;dgradlg
'(1) pleurou eoreole^ qns
'ICH rnlnloralselor earoppos ap rS cseiosur as orec eprureprdrpedrq
el sug.r}SoJ alsa inueruJol pleorporu ucrtcerd ug rSnlo;'Jol elrJapecs
IS tgc airrelSerc tgw puVzr^'a8ugs urp roleprdll ele elrlelrlus3
rS au1e1r1uc -rolrJpcgrpour eelet{e}ol el preJer os Ig 'tueJnc leorpaur
pfequ4l uJ )erlur p.reue8 uorrret un glurzerder oirruapldlsg
ogprapldgqq
Jolluarurel BarlugeG'Y
,Folosou InrpBJ'I'I1I
SUSJN(OUINI'I^I
gTUrugqIdI.ISIG 'AI
. termenii de hiperlipemie qi lipemie nu reflect[ continutul
prezentat

anterior;caatarenuSerecomand[folosirealor.Termenulde
'
hiperlipoproteinemie este corect, dar greoi'

B. Clasificarea hiperlipidemiilor
Suger[mutilizareaclasificIriipropusedeAsocialiaEuropean[de
recente
Aterosclerozd (1), modificatl conform unor recomand[ri
(tabelul1V.1.).

Tabelul lV. 1. Clasificarea hiperlipidemiilor (EAS cit 1)'

Fiecare form[ hiperlipidemie poate fi:

de
o Primar6, de regul[ genetici;
o Secundard, caazelesunt redate in tabelul IV'5;
. Sporadic[, atunci cAnd nu se intrunesc primele doud'
Comentariu:
din
Din motive practice s-a renuntat la clasificarea lui Frtiderickson
1967 (3)qi completat[ de comitetul de expe4i
OMS in L97}'bazatdpe
fenotipizarea lipoproteinelor, deoarece lipidograma
in gel de agatozl
costisitoare 9i
(prin care serzoleazdlipoproteinele -tabelul lv.2), este
suplimentare 9i
laborioas[, iar datele r"ruitut" nu furnizeazd elemente
utilepentrupracticd.Doarorientativoprezent[mintabelullV.2.

t52
gst
'JeIncseAoIpJBc ssLI
un ptulzerdar Ierual BI lp/8ur 0g > IS $'uqryq e11p73tu67 > Inle^Iu
IS rup 'lp/Erugg > eluop^ BI eJlrueqcsr re1]edopJuc I€ luepuadep
-ur rS a,rlucgrurues rolcrpard un alse -ICH InlnloJelsoloc Berepgcs .
llnur eueoJ Pzuantueccu es erec gdnp p73ul gg7
a.rteurxorde ul gugd turaporu at$arc 'lp/8tu gE1 elsed ap Irole^ el
edecul lericalord ep plprll Serd un pugtslxeeu 'nnu4uoc alsa IncsIU .
'Ecrlueqcsl elludotpruc n4ued luep
-uedepur rS ltlucr3nuues csu ep rotJq un olso Bltuolo.re1se1oc.radl11
'rruecep olatuqln uI pJuulpJourxo pulAep Ps Jol uiueuodurt ec lncgJ u
ropruoprdrlsrp e eped eJslu IBIU Eao ap snpul JelncselolpJe3 IncsIU
rulnrsulolpruc Incslr :cpo1o;q plcudutl'g
'erinecerd nc ecEJ eA es JoI eorulodu4xo ueecu
ep 'eruuzrpsueJJ urp PuuqJn alielndod o €l EJeJeJ os olal?c 'IJnzec ulp
a/ol'l ulelSeqgtug es rnlnloretseloc -ICH e Rtelozt eorappcs '@bi'I)
ruropuecrlSqredrq $ (%t'11) euyu gruapydlredq ep eleuun '(obg'gt)
uueloJolsolocredlq ep aluluezordor tuns ruepldrlslp u1p eued eretu teul
ee3 'eluuoliupdod {oq uc eluJeplsuoc }uns Altolu tsecu ul(l '(tpFut
0?>)
-ICH Inlnloretseloo oI€ esnpar ele^ru (7) lS ro1eprrec113r4 nesTrS
rnlnlorelseloo elu (tpFur OOZ eised) elncsarc uolel (t) are Iue op Og-de
e4ul psuudnc urielndod vlp obsg rrnerurxorde ulugluod uJ Pc gruetullso
aS 'pl€raue8 eriupdod uI orulu elruo; piueprra.rd o nu elllruopldflslq
cpololurapgda plauduq'y
clluouoro rS crSolorq
'cr8olorueprde ro1 plcudurr ury ptpzar roprrueprd4srp eiuugodtul
.ro11 grap1d;1sp eiuulroduryZ' I .71l
'(g) ropruaureprdodqredrq ser€TUISBIO'Z.,1I FIeqEJ
 Hipertrigliceridemia moderati (180-400 mg/dl) 61s puter€
predictiv[ in eyaluarea riscului coronlli.a.piea 9re$te.in cazul asocierii
cu sclderea colesterolului HDL, mai'alesin cadrul ,,sindromului X
metabolic".
-
il;;t"mul X metabolic cunoa$te ca element patogenetic
,,cheie" tezisten(a la iqsulin[ insolitd de hiperinsulinism. Se carac-
terizeaail prin prezen{a a,ce} pufin doud conijilii patologice din
urmltoarele:
. hipertrigliceridemie;
. scdderea colesterolului HDL;
. hipertensiunearterial[;
o obezitateabdominal5;
. sclderea toleranfei la glucozd sau diabet.zaharat tip 2;
o hiperuricemie'
tn populalia general[ insulinorezistenfa este prezent[ in proporlie
de 25-30%, ceea ce: atest[ importan[a hipertrigliceridemiei 9i sqlderii
colesterolului HDL in patologie (2).
Dislipidemiile atero gene se c ar acterizeazd, pnn:
o hipercolesterolemie de granild 190-249 mg/dl, .

o . hipertrigliceridemie > 180 mg/dl, ,

. scdderea colestero.lului HDL < 40 mg/dl la birbali, respectiv < 50 mg/dl

lafemei;
. modificareaLDL care devin mici qi dense fiind astfel mult mai
aterogene. Au un risc cardiovascular deosebit.
Hipertrigticeridemia severl, > 400 mg/dl 9i in special > 1000 mg/dl,
reprezintl un risc pentru pancreatita acut5.

C.Impactul economic
Costul dislipidemiilor este impresionant, fiind cuprins, de regul6,
in cheltuielile legate de cardiopatia ischemicS" la care se adaugi
costul screeningului gi al tratamentului persoanelor aflate la risc
(5). in S.U.A. aceste cheltuieli au depdqit 70 miliarde de dolari
in1992.
tn Rom6nia, chiar qi in condiliile compenslrii cn 807o a medica[iei
hipolipemiante, costul tratamentului rlmdne pentru mulli greu de
suportat.

r54
s9I
'Jerpauuelul dllouaJ-
IueSorele reur Ioo elso oJBc ' g dqoue; - crur urnlorr tS eJBru alel$uep no -
iy drloue; - eJeru ulnlol tS gcrur elellsuop nc -
:rrndq Ior glslxg 'IoJelsaloc ap Joluelse e uodsue4
ap proleru BruroJ gtwzetdu (sulalordodg ,{lrsuap mo1) = 1q1 .
'ueSorale IoJ eJu lloralseloc ep IIJelso tS 1gc 'epuec181n
lgtu puodsuer ar€c (surelordodrl ,firsuap elelpalur€lul) = 'ICI '
unlnsoi e.rds ePPecr184 Prceds u1
'eue8opue apldl guodsuerl (surelordodl,$1suap mol f-lea.) = TC-IA '
'e8ugsul'uqsalul ulp ueEoxe tnlnlorelseloc tS
rolepuecg8q e uodsuu4 ep profuru BrIrroJ luns (oUqc) iluoronuolrqJ .
: (41) ac1ula1ordodl a.rofuur osBIS
'ectolordodl1 eIasBIc eluot uI elnuriuoc
ro1eprrec113u1 1e ulnEuus InIe^Iu elSeur;ep (91) uprep;rec181.t1
'1p/8ul 00? > DI ole Irols^ €I PIIqeIB^ elso ulnluro{
'(171otuur) l'Z t DL- -ICH-loc - Iulol IoJ ='IC'I-loc
inus (1p78ur) S I CJ, - -ICH-loc - Flol.IoJ - -Io1{oc
:ple^lepalrd elnturoJ pugzlllln lelnclec IJ eluod 'ueEorelu 1or
pug^e 'erage Arsnlcut 'unlnsei erds 1q1ep lugodsuel (tucguetse eped
oreru ruur €ec ug) 1n1ora1se1oc elSeugap (-1fl {o3) 1q1 ppralselo3
- 'ueSoroppu€
ul ep 1qg uud
IoJ un le;1se pugle '1uc4, erds 'oJege AIsnIcuI'pnlnsei
-ICH Inloralsalo]
teuodsuerl 1nloretsaloc pturzerder (rorf -toC)
'actetordod{ elesels o}uo} uJ}nuriuoc (req1rS lucr;rrelse) plot
rninloratseloc 1e urnEues Inle^ru glurzatdx (1o3) qualoJalsalo3
JolluaruJal 8a.I!uua('Y
(L'S'l 'g'Z) cFulqrolq rul^erg 'I'ZAI
YZgNflCOrYdOIrg'3SIU gO IIUOI3Y.{'ZAI
 de la
. HDL = (high density lipoproteins) transport[ colesterolul
[esuturi inclusiv artere spre ficat'
Forme intermediare ale lipoproteinelor:
_restul chilo qi r€stdv1-b1-, r"pr"r"nt1nd faze ale catabolismului
chilomocronilor 9i VLDL.
- HDL 2 qi3,etape in metabolismul HDL' compozilia
in tabelul IV.3. sunt schematizate clasele lipoproteice,
gi caracteristicile acestora.

qi caracteristicile
Tabel 1V.3. Principalele clase de lipoproteine' compozilia
acestora (2, 3).

* lipidogramflin gel de agar'

*i ipopiot"in"le iapo) rJprerentative qi participarea lor la compozifia totall (7o)'

156
L9t
'gue8oJolu olso aJeJ (gieolgrp4os'pluueSo;ptq eru;o3t).,suerl"
nes gue8o;olellup EiuJoJ else aJec (epla8e,t IJnIaln 'gprnleu elels ui)
,,srJ" uuIJoJ u3 esesp8 es tie;nluseurlod tSrzrE IIZioV :nlJe1uatuo3
g-uBaur6 ]iONAYJ
ua?orelerluV aliad ep ralg 9t0z luJnlusouIIod -NAdYSOf,I:I
rnlaI?os
?EJ?OU
'qurnrod
uaEoreleuuV 'Blos ep reln z:8 t 9-uBctug
lElnlEsourlod 3M'iONI-I
EUoEJ
'euIsPru 6-uBeur6
usBoraluBuV ap Ialn I:8I lBrnlu seuouor{ JIII1O
slururuB
uaEoraly rrulsPJS 0:9I luJnlus SIJiWiYd
ErnlBIt
lnIOU ESrns -u0ruoN BII!nrBtr EarlIIInue(
'Gt'il rSer8 rzrce rtludrcurr.l'?,1l InIaqBI
'rSer8 rzrce
4ledrcurrd'r'AI Inlaqel ui
{rr9gr1'(g'Z) (fCV) uaqrlr*er8 zlce rselunuos pugr'pulurnqle ep rie8el
ulnJJro lod :sodrpe insei ap eyetrzodep urp tS aluelncrlc JolapuectlBul
eomruJo.I BI 'InlnloJolsoloc €oreolJualse el gdrcrgud (CV) rSurB gzrcy
'(e) reuielo"rd
-odu eiuazerd ui.rd 'T61'I ep preJlq '((Z) fuyqg ep earu8al nrluad
lnua8ourursuld nc erirleduroc uJ pugrlul ezlloulrqlf Eqll{ul) gz'oua8
-oqurofl r$ gzeuaBo.role uJ ilqesoep Ior un ere (e) df eu1a1ordod11
'ft) Z1lnlo8rzouroq olsa Aroou reru IoJ arepel ep lcunci lsecu uiCI
'gzeueSorelu ul rS rrrueprdrpadlq ul tpaglp Ior un pug^e arucetg '(7)
olo8rzo:aloq 1e.r1 13 elo8tzoruoq r:ndrloue8 Ierl FilnzeJ Jol eoreulqluoo
urrd 'elrlcedse; eialele ep eleulllrJolop 'rA 'ti1'Zi1etrlJoJozl IaJi qns
teturrdxo crlaua8 usgro{rr{od un o;e g eutelo.rdody'a1r:e;tp }}icung
puglu aJuJaIJ (lll '1tr 'lJ'll 'i y) eluerru^ ellroJlp qns asesp8 es olaulol
-ordody 'pue8o;elutlue else ("iAU ulp) V ody ret 'gue8o;e1e ody
uledrcurrd etse (1q1ulp) g ody'gcllerulzue eolelllqice rS uctdace;
ap uereBei gzeeiuenguil puori3un; r$ (ocrolo.rdodti relnceloruoJOeuI
uelelrlrqels grn8rse) ierntcnrls 1o.t luugodtul un no Joleuleto;dodri
u gcrelo.rd ulueuodruoc plurzorder (ody) alaulalordody
 B. Principalele cIi metabolice
Sursele de lipide in organisrn Sunt exogene, alimentare, sau endo-
gene, un rol esenlial fiind delinut de ficat.
T[ansportul in s6nge al lipidelor se face sub form[ de lipoproteine,
in cadrul a frei sisteme rnajori de transportl sistemul exogen, endogen
qi rbtransportul colesterolului. Pentru in[elegerea acestor sisteme sunt
necesare-explicalii referitoare la: (1) metabolismul intracelular al
colesterolului, (2) metabolismul acizilor graqi, (3) receptorii
lipoproteinici, (4) enzimele specifice, (5) sistemul de transport exogen,
de la periferia
1O;,transportul endogen, (7) transportul eolesterolului
spre ficat.
o Metabolismul intracelular al'colesterolului
Sinteza colesterolului are loc in ficat, pornindu-se de la acetat , enzima
de conrol fiind beta-hidroxi-beta-metilglutaril (HMG-CoA redu ctazd)
;i inhibatl de produsul final. CataboLizarea colesterolului
care este
are loc exclusiv in ficat prin formarea acizTlor biliari. Eliminarea
colesterolului $i acizilor biliari in intestin este urmat[ de reabsorbgia
lpr in proportie de 507o pentru colesterol,. respectiv 97 9o peaffu aaizii
biliari ,Jintour..t"a la ficat prin sistemul port, in cadrul circuitului
enterohepatic.
o Metabolismulacizilor gta;i(2,3,4,14) r.,,' i

La solicitlri energetice, trigliceridele din adipocite sunt hidrolizate

cu ajutorul I ipazeihormonosensibile-(LHS), rezultan d acizi graqi care,
tegagi de albumin[, sunt transporta{i in s6nge. in mugchi sunt oxidafi
priferenlial fa{[ de glucoz[. La nivelul ficatului pot fi utilizali la sinteza
colesterolului, trigliceridelor Ei Corpilor cetonici.
Ttigliceridele din chilomicroni qiVLDL sunt hidrolizate sub ionq"ntu
lipoproteinlipazei (LPL). AG astfel formafi pltrund in adipocite.
frincipaii factori lipolitici (de mobilizare a AG) sunt catecolaminele
sinteza
,care stimuleazl lipaza hornronosensibil[ (LHS). Insulina induce
LPL.
gi activarea
o Receptorii lipoproteinici (2,3,4,6,14). -
Receptorii lipoproteinici sunt polipeptide care leagd lipoproteinele,
ulterior metabolizate intracelular. Legarea se realiz-eazd' prin
recunoaqterea unor apoproteine din structufa lipoproteinelor. Princi-
palii receptori sunt:
-
- receptorii LDL care recunosc apo B 100 din LDL 9i apo Eprindin
IDL, cu rol i*port*t in reglarea metabolismului colesterolului;
158
69I
'ernedeqe.Bxe aFrrunsai uI (ZOg) gmsgur pcrur u1 rs tecg uI TC'I tuoldocer
ep olecrpcul -IO-I -
upd gcrloqeluc €eluc Pzeeulm Iorolseloc op ualsa
es
:tOT PzeelruoJ es H-I e IS -Id-I prolnie nc rodu '-IOI EzeeuroJ
ap eluzqorprq rode
rerper.rrretur :elepuacrl^f14 pinti * n ndguralordodrl
pulg ''IOH uI ep J rS gode csaurud -IO'IA prusuld uI elelorcos -
leutelo.rdodu
-IOTA-
rS r$er8 v$E el ap es-npulurod lecg uI oluzlleluls luns
(fl'IA.I'AU) (f 'g'7) uaSopua podsuurl ap lnualsls o
'luolJ ulp tcr;tceds trroldocar ep JoI eorolseounco'l urrd riuzqoqelec
ep Inqurqcs u1 pdrcrgud
tuns 'eJunurluoo uJ 'rS lorelsaloc ep IJalso
UIJd -
eJes ,,OIqc lsaJ" UIAOp I[IOJCItuolnlc 'Jolopuec118u1ezlOrpl.-I{
:uninsei e11u rS eJalJe 'altcodtpe ul punlpd e'rec lSur8
.rolepuasllSul urdnse pzuauo{ce orus -IdT ep liuzlorptq
t.,'tcepllnzau
utielnc"rrc u1
rode puig TOH ul ap A IS 3 odu csoun;d epun Rclruelsrs
fiun [e' crce.lol lqcnp urrd rrr,' tuoJcttuolt
qc gzvew]o! ere c grrelsaer rS
eruJuarullu elepldq -
epsa8rp ppqeleerd o gdnp luqsalul uI qrosq€ as
(V'I711'3U) uaBoxa podsuurt ap Inwalsls
(f 'g'3) '
'ePuaclSut ul e1e3oq
eleulelordodq ed -IC"I IS
-ICH ed 3p ioralseloc ep Irelse ep ln.toJsuerl
(Cgfd ep uutelord -
Rzeazlleq) Iorslsaloc ap roilralsa e 'reJSueI
:JaqIT
-IqH uI g'IoH € ereluroJ s u e $ VzP' aztlvle x
Inlorels olo 3 pug clJuel s e' z
erec'1ucg uI Eluzpeluls'(JV3-I) ezeroJsuer-ll3e-Iorelsaioc-uBlcoi
- -
lS
,fqff tOt'ollqc Inisor urp eleprdrloJsoJ
r$ eleprracllsFrt gzeez\otplq srec (11-t) Ecltudaq
ezudtl -
(Vt?'t'Z) ecglcads olatulzug o
'elezrloqe]€ru luns
nroldecer -
epun l€rg uI Tq1H pugtdec 1y ode ssouncar orec TCH
Itecg uI rol ueJezlloqelaru rolJelln
pugl1lrcuJ gode csounceJ aJBO ,,ollqc 1n1soJ" n;luad
u'roldocar -
:S86t uI IaqoN pnuard lprrrd ne ulalsplog tS urto.tg 1q1
else Inlser
roluoldecer eeruedocsep nrluod 'lpc oile ed tezlloqelou
gzeeulJn T0-I ury
:lertJ ul:tr.zrloqpleiu else ls -IC['I rollJoldecer eelec
ob}LvTotul .plnlec uI TC.I roiuoldacar szoluls Pqlqq (g l1o;alseioc
ap uzalurs rcap lS uzelcnper Vo3-DI trH Pqlqul (7 igzealtzodep
urrd (1
es eJuc loJelselos ep Iualsa PzueIuJoJ JVf,T eaJulntulls
:a.reo1e18ar runrice Iorl oJe Blsecv'lnloJelsaloc Ez?eJoqqo es uIaJPc uuun
1S 1q1 eere8al
uI pletrrozo z\ez\otptq col ere slnlec uI eerocnporul
 Fig.IV.l. Sistemul de transport exogen (A) qi endogen al lipidelor (B) (3)'

r sistemul de retransport al colesterolului de la periferie spre

frcat (14)
colesterolul liber
- HDL native secretate de ficat 9i intestin extragprezenta LCAI il
din {esuturile extrahepatice, inclusiv artere Ei in
esterificl formAndu-se HDL3 apoi HDL2bogat in esteri de colesterol,
acegtia fiind principalii transportori ai esterilor de colesterol spre ficat;
esteri de colesterol
- in acest proces are loc un permanent schimb de
qi trigliceridJ cu IDL, VLDL, chilomicroni qi restul chilo, catalizat de
PTEC;
qi fosfolipidelor din
- concomitent, prin hidroliza trigliceridelor LPL ;i LH, este
lipoproteinele bogite in trigliceride, sub ac(iunea
facifrtat fansferul trigliceridelor pe HDLZ, al clrui nivel creqte, in timp
ce nivelu1 VLDL s"ude; rezult[ c[ orice creqtere a HDL este corelat[
cu sc[derea trigliceridemiei ;
redevenind
- ta nivelul ficatului HDL2cedeaz[ esterii de colesterol
HDL3 qi reintrind in sistemul de retransport.
Principalele cii reglat oare (2,3,7)
Alimentagia este unul dintre cei mai importanfi fallori reglatori ai
metabolismuiui lipidic, influen$nd lipidele serice astfel:
r Lipidele alimentare
a trigiiceridelor'
- Lipidele saturate produc creqterea colesterolului 9i
Primul efect este explicat prin inhibilia receptorilor LDL in ficat, cel de

160
I9I
'Ezelursolqulp Eur 009lS (retueurle uodu) uqsolul ulp
8ru 00t llallztusrue8ro uI Prul Iorelsoloc op 3 I .ttluurlxordy '
'TCT uJ prcads ug Purseld uI EUre 3s
E g erucerrulp 'B 1fil,rpuu4xorde ep elsa mlnlorolsoloc F-Iood o
:ursrue8ro ug rnl
rerz4soauoq ep elcedse elapdlpqrd cltetgls urpueze.rd'pzeueSorele ls
rruraprdgsrp ullulsuotueptuuUodtul IoJ un oJE InloJolsoloc ecoJeoaq
fu,) urquu8ro uI ln1nloralsolo'
u.IzqsoauoH
(fO1) reru.raloJolseloc € PleJopotu eerocnpog -
i1g111oc eorelserc tS (fqf "Iq1TA) IoruaplracllSl4 eerappcg -
:puguIIuJslOp
(p1) rczedrluralordod[ Iliptl^ltcs uerelnulr]s ls ecl]eEreue teiuuluq
eereiuengur uJ nplsuoc olceJo eps eleledlcurrd'crulelordodll-crprd11
rnlnruslloqeleur IB .ro1e13er luaruale llu un elsa JIZIJ lnlipraxg
; i 1 cqnedu;e] docs uJ ngs Inln{unsuoc eereucse.ld
gcr;risni nu lcaJe lseoe rup 'ICH-loc uarelsa.lc acnpord vftgg >
.oJeluorurlu oleJqrJ rs pzeeuoric€ sues tselecu
IoocF op InunsuoJ
q '-ICH-loc InlaAIu pugcserc IeruapuocilSpl p ri renualo'ralsaloc
rullspr8 '(tz1?ut
Inle^ru cnpoJ src BuuoJ eleJnlssAurlOd nUS eluJnl€s
00g >) Iorelsoloc op snpor lnutiuoc un n3 acuolucodt{
e[a]ol( o
'(g) ewiuoc II aruc ed roPzrouo,rug
pc ered
I€ lugplxolluu InlnlJoJe p1lJolep zueSoralurlue eunricu ere
aS 'ecrJos olaprdq pzueiuongul nu InIseJ 'leulJ insnpord ul rude nu
nllg uud qrp"rudard lnzec uletel riqoqeleru 'InplolsoJec rS mploanu>1
pllJolup ouos mploJelseloc Inle^tu elSerc PcssooJu enuaJ?3 '
'CJ - -IC-IA redercas rS lezelurs earelsorc acnpord :lnloo3lv
'
''I61H{o, Iuappcs e rS ranueprreclSul eere}Sarc ul pumqu}uoo "Iq1
rS ropuorcnuo[qc '.1CTA In-eclruJuolc ecnper ac Eaec TdT Pqlqq -
iiucg u11q'IAe IS rolopuocrlSul uzoluls rcep grusuld
uI -1CV Fxng elserc 'alcodrpe ulp rolopuecq8ul uzllodq pzuolnur4S -
:elec 'ueleuzeqo ecnpord eruluaur5e luoluc ep lncseJc lnuody o
'lerueloJelsaloc
- o
eeretserc pugcnpul tO'I FoldaceJ Pqlqm reluotuqe {n[ora]seioJ
'IAIIuOIOJoISAIOC
InloAIu cnpoJ slc €ruJoJ orcJrusseulTod rS alemlesauouotu eleprdrl-
lelerntes eleprdl ec tceJo rsulece nu suer1 o1€Jnlesouqod egullsgr9 -
.-ICIH-IOJ
epecs lualrluoJuoJ 'le^rrr lsac€ eI lol JoI rezolurs uarelsarc uud eepop 1e
 . Turnover,ul zilnic este de 5 g:
- Colesterolul intr[ in plasmd prin chilomicroni gi VLDL sau in
fesuturile periferice sub form[ de HDL;
- Colesterolul pdrdsegte plasma sub forma restului chilo, IDL,
VLDL, LDL, HDL.
o Turnover-ul in cadrul circuitului hepatic este important. Pool-ul
total al acizilor biliari este de 2,5 g existinil o reciclare de dou[ ori la
fiecare mas[. Turnover-ul este rapid: 18 glzi colesterol este eliminat
prin bil[ qi 90Vo este reabsorbit.

1Y.2.2 Factorii de risc ai dislipidemiilor

Determinismut dislipidemiilor este complex, fiind implicali atAt factori
genetici, cdt Ei factori dob6ndifi, in cazul unui stil de viald nesln[tos.
Stilul de viald nes[ndtos cuacteraatprin (1) alimentatrie hipercaloricd,
hiperlipidic5, (2) sedentarism, (3) consum de alcool, (4) fumat $i (5)
stres psiho-social se inso[eEte frecvent de dislipidemii.
Factorii genetici pot fi luali in considerare in cazulagregdrii familiale
a dislipidemiilor.
Defectele genetice pure sunt foarte rare. Mai frecvent, anomaliile
poligenice se combind cu un stil de vial[ nesdndtos.
O situalie aparte o reprezint[ Sindromul X metabolic in a c[rui
configura{ie este inclusd qi dislipidemia, alituri de algi factori de risc
cardiovascular.
Hiperlipidemiile secundare au o frecven(i mai redus5.
O sintezd a tuturor acestor factori de risc este redat[ in tabelul
IV.5.

Tabelul IV.5. Factorii de risc ai dislipidemiilor (3).

L!l
''1ii'1 itiJs '{Gtr E i\[Jil;]r<,llui l{
'l{iTA e.;"r;i53"li ii}';il;lrl.i. J"lijri i"i3qxI 1a:,,rJ3 }?;rlr Jp [ilin].ilil E']"ii; j:i;-.-'
ipuliu.i;:ap 3-t - ". idr.+'i:r Jp i'--:
-n tf l: i Er,'flf{q 'f;3i{ola:is€l,3luodiq ';cI1]I{1IT"IG{"{Iq '33t-ii.}j?..,-1.-i:;d:q i":i:Li:
jil -:Jlll-I.i-It1 i'.l .-.i1':-.l'f; X l."*i-l:!j
a:!Ia3o"EdCId}I rslistlpoJd nes 5r:xa? r.er'3. i:e "Est *"i.1 I
;3p 6lElLri}7*Jde r ltilis i'i) 1E
gr?Esqri3 li 'f:,&g "Bg) a;uerurei-Tdr1:acirq 3)ti3uaflol?rj ;i;;u;slr:rr;1";
G3$3affi aH&}ed auxspre*aB.xj "f " r.&g
IsrXGuas iiolrB.i &
rua3eise8o;d'ooIpIzEIl'sArlrll'Jseu aluetcllq-?laq nr etltrlpa;q c
EtlLloJl fl€uor lliullJlln-{Ili &
trurer{€z lninlaqllrp ua"iesuadruorag .
liioquislri X lnlnulorpulS lnlptJ ill nES Pl?ululopqe Eai?llz6qt -] *
:.IOH-IN-IftIOEAJ,SE"IOS IIEAfiY3S IV SSiTI3O iiEL]Jtr}C '$
rua8o.qse'tus8rlseSojd'rzICurl?"I
'aui.:odsellcrc'rzioJalsottuo)'splzcrl nr rrir"rp"l,q
aru;,;uia1o;dere 4
E3{uoJO plrua.l giuerc4nsul
crloiJeu u,roJpurs
iEt4E r. : ;.iraep tr; *. t S t:1;arlilq *
lrjioliuo;ou * 3eq€1il ;
tusBelsaSo.Id
'rzrL:uilaj'rzicJelsoirljoi'aprffiil nJ alle3lparu
93{r.:r'}r3 ?i?ue"i ?}u3r?1jl'rsuJ
31ioJj3u luoipllts
lelorluo3su leffquz loqul6 :flxrl-r-r $riuaprcitl.reclrg .
Juua.r 1ue1dsuz:ltrsotl aJslS
uo:etss8o;d is ipizer] -r t,Hij;,;
SrJI;J0d
f,Iio{ou i.tl0Ji}uls
gzE1s01o3
iuslp,rc.rnodrtrl :rl{rloloJsist''or-:;ri;;1 *
SdV{lN i-}ias {Ti^1'g{lIdITXAd{E{' l.
Tffi{ rrrl$io"r6ispio. ?€Jepprs ri urutapr:ax13l":1;ad16 s
1tueln?e*rold s.ieiq a
;rur;*t.rn"iadt1i o
EI€uaUE puntsu*:l"ipdi1,i &
?l3l-1i.ir{rpqE sltiizG{i{J * i
I
. i ,;7!fi !jj)JLJ^,1
 Fig.IV.2. Mecanismele generale de producere a dislipidemiilor.

Diminuarea catabolismului lipoproteic

Diminuarea catabolismului se produce in urmltoarele situalii:
. scederea activit[{ii LPL, caqtigat[ sau dobandit[, ce duce la
hiperchilomicronemie gi/ sau creqterea VLDL;
o absenta receptorilor LDL sau sciderea activit[1ii 1or, geneticd sau
cdqtigat[, ceeea ce duce la creqterea LDL qi hipercolesterolemie
pur[;
I anomalii ale ApoE din cauza c[rora IDL nu mai sunt recunoscute
de receptorii LDL qi apare hiperlipidemia mixtd sever[.
Combinarea mai multor factori 9i mecanisme de producere
Producerea dislipidemiilor aterogene
Dislipidemiile aterogene (26) asociare in principal Sindromului X
metabolic reprezint[ o condilie special[ cale are la bazd, insulino-
rezisten(a. Hipertrigliceridemia amplific[ schimbul lipidic inffe VDLD,
IDL, pe de o parte qi LDL, HDL pe de altd parte. Rezultl in final:
o VLDL, IDL qi resfirl ,,chilo" imbogdfite cu esteri de colesterol, rapid
captate de macrofage;
. LDL mici trigliceride) care sunt rapid oxidate in
qi dense (bogate ?n
perete qi captate de macrofage;
o HDL mici qi dense care au func[ii redusein ffansportul colesterolului.

164
 il .{lucsud 'rts
'ecoduN-lnll) ,,tglsgqEl7ttr" errurlJ EI ue8nry 1 rp op olen1oa.Ie'gruuretu aricnpe;
+ erlseldouruopqe + gcqse8rde eeunr8er erie.rrdseodrl 'g'IIf '8ld - 1 uSuel4
tolotadrs $od
rupuptdps g'g
lnrirul'y
C.Initia!

D.6 sdpfimAni
post operator

Planga I - Fig" III.5. Lipoaspiralie regiunen epigasfrich 'r- abdorninoplaslit +

reriucgie ntam;iri. efeciuete se "ir. i. i:nf'::gea in Cirnir.a ""MEDESTETT'" trlil:'i-\Iry'cci'
st F*sc::i3'7;
 3l BsoJ 'A
eJodBN-inl3'aolloqeleur 1lofl Is ?IiunN'leq.elG ap ctuII3 ln'tlua3
'rp qtrrrlre;d g"rnlcundnc€ ep Piutpes '{I9 'III !s Y9'III '8tg - ll rSur1d
"p
 .ffi* f:

Planga III - Fig.III.7. $edinli de educalie efectuatd de dr. Gabriela Roman la

Cabinetul de Educa(ie al Centrului Clinic de Diabet, Nutrilie qi Boli metabolice. La
acest cabinet se desfdgoarI programul de educalie qi pentru persoanele cu diabet
zahar at qi dislipi demi i
 'JOietusIuEcoul uaJEuiq
-uioo (g) 'InlntuslloqEJec EoJEnuIuIp (f) 'a3loioJdodll Iszaluls seJG]
-Se"rc (1) :uI nelsuo3 actuaSoiud elousluullatr{ 'PJl}oquroJloJd a:u}s
'orprcn1? Inlnrusr{oqe}aul eoJ€J3l1e'p1utre1.lu eunrsuepadtq'pluutru
-opqu a]u1rzoqo Etslxo 'eu:raptdgsrp ap IJniEIE 'aluc u1 ,,ci1oqe1olr y"
mlnruoJpurs E €aJ olsa alrude giuelstunclc O 'PIEueJ elustctSnsut t-i
luJEriez lnlrqEip {Itp 6[oc luns 3]ue^3o4 IEIU a{3' oJBpunsss slsu.uoc
'looolu afl wnsuo)'1riun;'uislJuluapas'pctptdtl'ladtq'gct"lo1e'r;adiu
efeiueurSu :eilnue 15 'r^rluiieu Pi31A 3p lr-lnllls oialuotuelo ep tfeluez
-atdor luns tiu8t]*g3 IIJ0I;1Ed '1l1pugqop lJolce.{ nc tetleuaff Il$}'el
$er':osu 1ilns lueAca.4 ixaldruoc ulslutu.rlolsp un n?
sllltuapldrlstg
.LYfl[nZ"dtr
'g :i I'i i:.i iii .lJtr e i u;;":.l.lll lu ii! ii iE-i-'{i
J ; 6 1ni
'(!: i'8J .ti-iiituitzil[='J-iI;][oAZ?1] ti t3.l;illqli Iii A:ii133il To.I L'lil irrc['El;ii-rl*it
E..il3 ilt 'ie*cltl:;i,1liltLl $";:i*J'J '-t:t ;is; i:zarlef,t-ie11'
=1uar"lortrutr:J
Eg*txaFr, s;)3q1 lJa ''!J*pE{i1; ?E}'f-r}i,
'IGFi-io3 P.e$pErs
+ E1xru{ ; n-ira1,rdr;radrpl
r.rl;;cl+-:e"i ri EfJru"rou f"l-ij
'lGFt-icJ Errotr]Hrs 'trfi'l rsf.,ii ep tJF}ilPo.trj1
+ gt xl{ir ar.taPtdrlrxi lP1
l{,1-IA ,-,i-,r.:tn}J-rJ uzJ:itIS i ,--,
iirt:ltiJ:tlri'..'l
--- !
- :
;fi'l J)dr li :
3 TLUAIT-rJ',}1SAi$a).tCfl ali
e*$*':riiiltr i
..-* -,-^--*,.---*-- .:--;j:*. -i
'liftI't.C3 salep!]s
0.lrii;] Is]qln
!?llulqiu{l}ua.ret*oril r
61119y+illJi s
:1611q iadiiq $
Jfi1rr161 3a ld-l rl-,unljJD {;n}i-
eruiapi.r"loq 3 rruadr11 r: IuOJillil0lI{i}
iS lq'lA ezal$is
 IY.3. Depistarea, diagnosticul ;i selec{ia dislipidemiilor

Abordarea practicl dislipidemiilor se face in cele doud mari etape:

a
(1) inilial[ qi (2) continu[, adicd pe toati viafa.
Abordarea inilial[ cuprinde: (1) depistarea, diagnosticul qi selecqia
claselor de risc, (2) stabilirea obiectivelor, (3) inceperea managementului
clinic.
in evolulie, diagnosticul gi metodele managementului vor fi
modifi cate corespunzdtor, devenind abordare continui.
in figura 1V.3. prezentlm etapele generale de depistare, diagnostic
Ei seleclie a dislipidemiilor.

Fig. tV.3. Depistarea, diagnosticul qi seleclia dislipidemiilor (9).

. Persoanele cu hipertensiune,
suprapondere Ii obezitate
. Fumitorii
r Rudeniile de gr. I ale boloavilor
vasculari
. Alle persoane

. Colesterol total Colesterol

o Calcularea RCV Trigliceride
Col LDL
Col HDL

. Completarea investigaliilor lipidologice

confirmarea HCOL, HTG, HLM
r Evaluarea stilului de viali
o Screeninsul familial I - HL Secundare +
. Exploriri complexe l'.anagementul lor
. Alli factori de risc
o Exolor6ri cardiovasculare

CLASELE CLINTCE
srr,rcpa iN r Cu risc sclzut Hipercolesterolemii I t
CLASE CLINICE o Cu risc moderat
DE RISC Hiperrrigliceridemii f , UOt-
o Cu risc crescut Hiperlipidemii mixte-

OBIECTIV ELE LIPIDOLOCICE $ I MU LTIFACTOR I,A LE

MANAGEMENTUL CLINIC

r66
; ijl
l':I {li';!1L:-i;1 i I 3 i C -"}' B :l l-t * iE ; ; []S r! U{ l?taiiii l: I 1 "rl 1.1r: ; i -:i .-'i, r';Llf. :iil fC:ln
' :j j?-r r
3u iii ip ;r'j I 35 ?1r.; E.lir.)'J ;"i' Gl3 ii tlI,33 Jili*i!irl .laiii.iEz*1j II1U {i3 1lJ
' ';,f : 'it!; ''';.li; r'|i"i
-r:."irilns ;i ;'ilri:n,i r11 ;:lliiiue.i:r]1f !.i .i,.i,'i !:rrfi 1ri ii -1C . ii* j.lill i I i-tt?Zitrr' T
xlir llr . '1-
; i* i +1e;lnnii u1 ap .loi*'-ii:cs:*ri .:12 i 1i:pt.rii '.:1) i.r'i;lrnp
ETOIC'JJO}U-:X ne3 U?;iL;c3 3Jt li3 E!01r'i::c$iFd
.tii? eu Eier- *P iPs 'Hiuirsl-Iu
-ltll:
3'"rrrs$el-)?dlr-i 'GlL:?i?:3qrr '11;c..rt-il pcu, :'iI;'t:*, sli-tiSJIla' 1'Zr-,:n;3 rii iaiue:aio;
',7
::JApnf,c'lplltluiii laqc'i:.:Ein-15nAoip.ttl.l ]cl.; ?p !.Iol3cJ nl e{+u8(l'5.i3d
9J?lil3SE AO iqOJsf, I le(:}q' f I lrlluOldrU lS E tlg IpIL1];1?3 ?ltoq
'siuurtuopqB puoq op ursijAsliE 'EJiJeJJad siiEdoIJoXJB '(CSV:) iIEIre'rjo-loi]
ssud-nq ep ,uoi!;i '(V:]Jd) EUtr.icuorol Jrisuldol;tlu qdnp e,rzts 'lie.rotrad
cuiFuu'r)rplrsrrrLil:.).lelut:asiloJO[JsoJJli] ilPlllJSeAOlDJn3 rloq n3 lA?il[og I
'r.!l: "!-j
;olrrurapr<illsilr- eort:s{ritp giiufluto}ti 3s eiei ?i1i . ... : r: i-1.- , ,," ' J ;)tI Ed{E-.[,
"
i S l' ; i I L-i, Lri il r{ .ro I i"rg'F}il e Li-r* re.I
ifi.la4uc3 1:3.,-i }};.i.i (!3
"ih{ [i1{3qa} uJ leZIii}iUIS }}:-} lr;;,';:'jnp ril
elsrlrLiE s7rl'-;Jf,rl.rilt s-ruisldop ;i] *Inlliri::c ,u'iiclu ls3:]u ulil 'J0lisriso3 3p
u.ll1^it::i Jigg Esill'.1'] Er.:;: :"C ilC <. r)j.lrsjr ii3;[]iii]:]'J{id *3;;a;1-tl3 3z;7i&
it;r 3i€ll "fllriue]!t.!, iltxup;;::i; un uni{l:lr '*fii3iri.)Lr.iirl}?"1 ::ii:Ji,tl'i;.;:ie li
4.31{IU"].?p1;-11is1g
{lluol-iuinc{ud le.titl ul glr,,'!3-u I}11e"'ri)Lil ni ii*ti Fl.iiii
jaESlltiI{a# "Y
r$lr{mapldl{slp a}rBxs}{Ia{r T'f ,4.I
'iu11ii3€ i31sa3E P FlueJSelI-Ii
31-rEd 31So aiilrul,.i :-lp 1n3rp3}.4{ 'Ezeen133l3 {:} a3 iolos e Is JIz{33p
op Jolr-1o:t3€l H Fluaur,iff.i3d guI'J.IBS i] sllllzsrd+j qs JrnqJil FiuGlns
q[e3rp3w EolElIAl]3E L{} J{il s3J;1:)(lpoJli{I "eiEl11}311J}S .lulal 'cx3[diHo3
iLrntlsu rll.tjndo.-rrrcrj runl- JoluutepldtlstL'r uitlltlir;1r r\-. ca"ttri\:tC,.ti r
'iol1r,4^rli)o!clo e 3"{rirqllis ?llqulssJd a EL{np 3I1-II[3
rninirrsursseuB'Ji e ,qiezlleilpl^IpttI Ezeil 0 IJ6]o 7:.]^ ]J?,3 e33 ?ise trBqot8
.ieln3seAo{p-ru3 lnssr.l ap ?I}r$n} uI 'rollrLilepldlslp rl E{l?u14l?Ii}*[3S a
'"rEinrseAoIpJes Js{J 3p Jo}lE e rs ea;e}stdep ei lueit
iJO}3p. t
-ill"ul;d iEilcclcl J3e; : \ at io:trlIJ3ir!rllrst:,r;lpnig \ l :i rl-3.lill: ltj:(l c
:lBJE?{r3LnO3
 qi col-HDL, nefiind corelate direct cu alimentafia, pot fi determinate in
oricare parteazilei.
Depistarea par{iali se refera doar la detern.rinarea colesterolului
,1a: (,1) persoanele care au qi alli factori de risc, (2) rudeniile de gradul I
ale celor cu boli cardiovasculare aterosclerotice gi (3) la alte persoane
care se prezintl' la consultalie. Recoltarea sdngelui se face in oricare
parte a zilei, condiliabazalilnefiind obligatorie.
Depistarea completl cuprinde determinarea colesterolului total, a
trigliceridelor qi HDL colesterolului la: (1) persoanele cu boli cardio-
vasculare aterosclerotice, (2) la persoanele cu diabet zaharat Si (3) la
cele cu xantomatoz[. tn funcqie de necesitdli qi posibilitrli qi corelatcu
alti parametri se va doza gi glicemia. in acest caz,rccoltdrile se fac in
condiliibazale (adicd avdnd uninterval de 8-12 ore de Ia ultimaingestie
caloricd), deciarece rigliceridele se modificd postprandial. se va respecta
intervalul de dou[ sdptrmdni de la o angin[ pectorald sau boal[ minorl
qi de 3 luni de la un infarct miocardic (cu excepfia primelor 24 ore),
sarcin[ sau boli severe.

C. Evaluarea ini{iali. Riscul cardiovascular global

Se vor lua in discufie toate situatiile in care:
o ,colesterolul serictotal'> 190 rng/dl Q 5 mmol/l);
o trigliceridele>l80mg/dl () 2 mmolfl);
o col-HDL<40 mg/dl (< lmmol/l).
Se va calcula riscul cardiovascular cu ajutorul diagramei Euro .98
(anexa 1l). Se va fine cont de ceilalfi factori de risc, care degi nu sunt
operanfi in diagrame cresc riscul: IMC, talia, trigliceridele, col-HDL,
istoria personall Ei familiall de boli cardiovasculare (18).
Evaluarea ini$al[ este doar orientativr, dar extrem de utili in selecgia
gi in deciziile ulterioare, conform datelor din figura IV. 3. '
Hipercolesterolemiile insolite de unrisc cardiovascuf,ar <l'\vo vor
fiurrnate deoptim'izarea stilului de viagi, fErramai fi necesarrincluderea
lor in operagiunile de ,,diagnostic".
, ,Daci hiperiolqsterolemia este in cadrul:unui risc cardiovascular de
-19 :r}%o..$ie va fi urmatl calea anterioar[, fie se va proceda'la

168
{i91
.Iol3pIr33ll3IJl
ole (i/Joruru q'?) Ip/8u 00? > Iro[EA 8l Jeop IIqEISA e]se lftlnriBJ
'(yloiuar) tt'Ct x EruapFlaolp1n - lggloc * Iel$i ioralsaloo = T6'1100
:(1p73u) E1e{L{-i?pnerq8ui - 1911-lc}o * Iutot lors}sa{cc = lfll-{oc
:{ti pir,\.,apsrrd €lnturo} Ednp 'TO'I-io3 Ezuainsluc 3g r
'TOH-IO3 i$ eiruopuaJITEtji l3sp euiluJclsp llA es 'El{rleioJo}solo3
Juop ;lezop e-i^ IBIiIui 3J133 uJ InzE3 UI JollrieSllss,tul esJe]siduIoJ c
:opuudnc cr8oloprdil InJIlsouBsIC
(81 '€'7) epoloprdll lnrrlsou8ulg
1nlnlllsou8upul8olopolal,\l'y
'acluqc olouuoJ ei lsuodeJ pflrud ruop ri acnn1o
?Iasplr ap airu7r{ugpc11do as )rulp lngawaSoupurg) Iupzlserd
'aq rwo{ ap tolntpaw .torntnl pfqls afin
putr{'wruta{a ap nin atsa Dg 'ptcr|cotd ugpttqasoap Diutu"todtut o atn
JSu ap a)ruql JopsDlJ Danfqws'uaac? eq 'erieBpsaAIII op PssolJoqei
ar8olopolau pllseJou er€c ecIuIIc JolaIrIJoJ lnzas uI JeJ etruoJ
lerucoJo g eleod nrcnl lsac? olelllear uI 'poul lsacE uI plucrlsouSerp r;
pteod gs erureprdrlredrq nc gtelsrdap gueos;ed orecaq ec IJ ru leepl
' olxlru .rolttrueprdrlredrq tS totutepr.lacrl8uiradrq
'troruralorelsaloc.radrq ele JSu ap aJlulp tolasap uaJlllquts 'Z
l(grupunces
n?s gJerulid) aruraprdrlradrq ep aJtLnlJ toyaruto{ ueJe}oqolla 'l
:elso rnl indoc5
'gxalduoc erSoiopolaur o-Rupd aoeJ BA as eJe3'lnlnorlsou8ulp eeJlllqels
EJeseoou aise'gprlrur Jol EeJunle..t.a t$ ropruraprdqsrp ee"relsldap pdnq
rolxrtuaprd!trslp Inlltsou8ulg'Z't 71l
'aJepunios nes e;aruud reruJoJ eaJeuttuJelap n:iued
rrlsou8erp ap eledele eclTde JoA es Jolllurapuaell8r-ri-redrq Inzeo uI
'ocrlsou8erp slunpeco-rd
ap gtulalduroc I.+ un obAZ sslr un no slluoioJelseioc.redlg
<
'El?ualm esunlsuauadrq piceds uI 'osu ap IJolJu.+ li1u1.ro1ac
Iffixeluor ap arfcung uI opllap BA pJtuI{J €}u3apn[ 'Joi uorecllsou8urp
 . in cazul unei colesterolemii intre t90-25:0 mgidl (5-6,5 mmoli1)
este util[ calcularea raportului colesterolemie totali i col-HDL. Valorile
2 5 indicd cregterea riscului aterogen, iar cele < 5 aratd c[ hiper-
colesterolemia total6 este produs[ de fapt prin creqterea col-HDL
(hiperalfalipoproteinemie), fiind deci benefic[.
o Alte explor[ri lipidologice care nu sunt de uz curen t ar ft dozatea

activititii lipoproteinlipazei, a apoproteinelor B qi A sau polimorfismul

genetic. Mai folosit este testul chilomicronilor prin care se face
diferen[ierea dintre hipertrigliceridemiile prin creqterea VLDL,
chilomicronilor sau a ambelor (detalii in anexa XI).
o Reconfirmarea unor dislipidemii este necesarl mai ales atunci
c6nd se decide instituirea famacoterapiei (ghidurile internalionale
recomandd repetarea explorlrilor iniliale in toate cazurile, ceea ce in
practica curentl este dificil de realizat din cauza costului ridicat)
Reexplorarea se face la l-2 slptdm6ni de la prima dozare. Se va
considera media rezultatelor dacl diferenfa nu este > l-3%o (in acest
cazse va verifica acuratetea laboratorului). :

o in final diagnosticul lipidologic stabilegte existenla hiper-

colesterolemiei, hipertri gliceridemiei, hiperlipidemiei mixte, scdderii
col.HDL asociat[ primelor sau izolat[.
Comentarii:
Rolul laboratorului in diagnosticul lipidologic este hot[rdtor
(3,5,9),,Acc-esul la un laborator capabil sd dozeze colesterolul' trigli-
ceridele qi col-HDL este esential pentru diagnosticarea dislipidemiilor.
Rolul laboratorului este cel de a oferi promptitudine, solicitudine,
corectitudine gi un cadru optim de colaborare intre personal qi medicii
practicieni. Pentru a exista permanent garangia calit[fii determindrilor,
sunt necesare controale periodice interne qj exteJne, -considerdndu-se
corecte doar varialllle<3Vo. , ,

Dozuealipidelor totale, explordrile speciale, cum ar fi dozdrile si

fenotipiz[rile apoproteinelor, activitatea LPL, nu sunt posibile ia
practica curentl $ide altfel nu sunt utile medicului practician.
ILI
'(l exeue rS
1116 plolrduc ug g1e1ep) 96, ornA reuer8urp uerczllrln tuppuuruore6
rulnobuaorpxuJ InlnJsrr BorBInllBJ
'pruouedns csrJ op p3rurlc
Rsulo o-.uul euuosred pzeeJpmuJ ecrloJelosoretu eJelncselorpruc Jolrloq
uiuelsxg 'cpsou8urp ap urSolopoleur urp epud pceg es ornqe.q uelsecv
arslnJw^olpruo grproldxg
'NmWz Irueq€1p (E)lpFaUe ueunrsuegedq (O'ppupropqu ery:;rzoqo
'lerceds ug 'r$ eelulrzeqo (1) elezrl luns 'csu ep ocrur1c alesulc uI
€eJuJpeouJ rS pqo13;ulncsunorpJeo rnlncsF ueJulncle, eJuseceu etsg
rulnrse^olprul rslr ep FolrBJ $1r1.ro1ec earu8glsa,rul
'SAI lnlaqel ul esndxe eprirpuoc erope^ uJ Be^u ro^ aS
eJBpunJas JolaruJoJ EeJopnlcxg
'arp8euoueldsotudeq
(g)'aa.qdrueoJeqn1 etuuoluex'aruurled oureoluux'osuoreqnl eumoluex
(t)'(C'tnf '3U'I eSuug) ueeruoc cru (t) 'sr1uur1e:
urueedrl (Z) ,(g
F V'tnl'3U !I eSuu16) errrsuletuex'erueoluux (1) :prude ps 1od cgrc
-eds poru u1 'cqsouSurp el rnqEuoc uA IuJoueS ,rrlcelqo Inueruuxg
'acrleue8 JoleuuoJ
ueJuuruuelap rulued gluuuodur elsa 1 ppurE ep Jolepru eem8qse,rul
'ptlsoloJ e{ucrpaur ulen}uole u1 (7) 'runrice;u
Jollu B nes eftlncselorpruc rloq Joun eluazatdul (g) .erSololeuroldurrs
ulun1uele e1 (7) 'enueptdls1p ep auroJ roun u e11nueJ ug ufuezerd ( 1) u1
eJeolueJeJ quegodur emlueugdns gieuuopl ecnpu epod ezorrrueuv
'1e1duroc
rnlnc4sou8up ueJelnuro; ug euo1u311qo pdela ueruolprum plurze;dag
A.rlJelqo
lnueruuxa 16 p;grueg p8uruoalrs 6pleuosrad .gplgure; Brrolsl
'ecrpoued rrJqnluAo
rS tugzpolruotu Flcarqo lS rnl4suoc rorr giurzr ep rnplrls eleluatuolg
'piur,r ep rnlnlrls rolelueuoduoc
eeJu8nse,\ur nrluad Juuorlsaqo ep Iepou un urgreEns JII Bxeue uI
'unlru ep rs 1ooc1u ep Inunsuoc'pctztlBelell^rlcu .(rrnulflec rs zrnul4uec
eJepal ep tcund urp) uriuluew\e Rzeazrl rS uznuc uJ eleueosrod nc
nr Jelut uncs un-4uud pzuezrpoJ eS' {urcosu osu ep IJolceJ Jolr1enluele
BoJurrJrpour Jouetp rS ue.rutsrdep ru1ued .piuvr ep rninlus ueJuu[uJe]ap
rS e.ru'1g tuugodurr Ior un 'crSolopldq lncllsou8erp ep rrntplv
PIBI^ ep Jnlnllls BerBnlB^g
 B. Principalele forme clinice de dislipidemii
Hipercolesterolemia poligenici
Reprezint[ ca:uza cea mai frecvent[ de cre;tere a colesterolemiei
(1:250), fiind rezultatul interacliunii dintre multiple gene (inclusiv cele
de codificare a apo E qi B) 9i factori ce {in de stitul de via[5. Vmialiile in
prevalen{a acestor forme de hipercolesterolemie determin[ qi diferen{ele
dinte diferite fdri in ceea ce priveqte prevalenla boliloncardiovasculare.
Diagnosticarea acestei forme presupune excluderea altor cauze de
hipercolesterolemie.
Caracterizare:
o de obicei, cregterea colesterolului este moderat[;
. nu este ?nso{iti de xantoame;
o se intOlne$te, in general, la persoanele cu (1) antecedente familiale
de boli cardiovasculare, (2) arc cornean, (3) xantelasm[, (4)
obezitate.
Hipercolesterolemia familial5
Este determinatd genetic prin transmitere autosomal dominantd.
Defectul vizeazd" receptorii LDL gi determinl un risc cardiovascular
crescut, chiar gi in absenfa altor factori de risc (10)
Formele heterozigote, relativ comune (1: 500) se caracterizeazdpriu
o hipercolesterolemie severd la adulli;
o aparitia prgmatur[ a bolilor cardiovasculare;
o risc de20 deori mai mare pentru infarct miocardic sau morti subite
lablrbati;
. dezvoltarea de ateroame coronariene la v0rste tinere (17 ani);
o risc cardiovascular crescut de 6 ori Ia femei;
. prezenla de xantoame tendinoase, tuberoase, arc cornean,
xantelasmi, inclusiv larudele de gradul l.
Formele homozigote (1:1.000.000) se insolesc de un risc cardio-
vascular foarte mare. Patologia cardiovascular[ sever[ este prezentd,
de la virste sub 20 de ani.
Caracterizare:
o hipercolesterolemie sever[, peste 500 mg/dl;
o istorie familiald de boli cardiovasculare precoce;
o prezen[a hipercolesterolemiei ( > 300 mg/dl) la rudele de gradul l.
. Hiperlipidemia mixti moderatl qi severi, primari gi secun-
dari (10)
Hiperlipidemia tip III conform clasificirii Frederickson, rezultl din
acumularea de chilomocroni si resturiVlDl.

172
TLI
'loo3lu ep
runsuoc nus loqelp no pl€Icosu preuuduttuepuacrlSugedrq nldruexa ep
rJ lB runo 'eci8o1o1ud uienlts esJeAIp n€s nlpo{u ap uoloeJ nc aot}eua8
Jolezne3 uaunricureiul ulp pllnzsJ oJoles eirruiopldllredrq luerrcerg
'aJupuncos
uureprdll.radry pururrelep ac aprilpuoc esndxa ]uns'S AI Inlequl uI
'acrprdg pp:erp
eaJelcoJoo ui ?onpuo3.IoA elulu.r1 a;ec 'qoq Joliu InlYoluoc tl1;udy
erupunlas guapgtlgrad;g
'tncseJc JelnoselorpJuo csrJ nc gtelcose alsg "JuJ al"IeoJ elSeulglug og
T(IH-lor B gl"Eozl BarapBcs
'orluBaruoualdsoleelaq o
isrpurle; ururaedil 'a,tqdtuo ouIeoluex .
igtnce gtltea;cued sp roleposldo alerol€p eluoJn3al eieunuopqe pornp .
:3tull)
' (1y uxeuu),tt3 rzod :oltuorroruollt{c
InisaI
'InFIooJie 1n1or etSeounreJ as atullpnluelo
€ruqln u1 'pzedrlurelordodrl ep le8uSgc nBS r€]IpaJa lnllrlJep Ij re
v,zrwJ 'efrugs uI roliuoJcrrilolrq3 ee:elSam ep psnpord '(a1vzeq1nlpuoJ
u;) p73ru 000I < roleprrecrlSlit ail? Irolel urtdyzeazuotteres oS
Ia Irfi auors JIrrolII{3 InLrIOJpuls
'pleuer piusrrrJns{.Ir (g) lle.ruquz loqelp (Z}
'iooop op tncsaJc {unsuco (t) :ep tiflpuoo ug"rude o"replJncos oIoIiIJod
'ln3soJJ crjuarcued csi; .
iaqe8auoilatdsctedeq'a,rtldnle otu?ol{r}ix's{eulleJ uliuaedll .
:p73u 00S < ureAos errriopna3rl8r4redrq .
:urtdgzeazrJe]ouJec oS '(009:I )
cluuunuop p{iroso}ne }uns cr}aue8 uIsluruIalpp n3 aJpiulJd eleur-rog
FJUpun:)as
16 pxewpd '(A dtt) Braaas 13 plerapour Bluraplrae1185r1"radrg
'rezedqurelordodq uo;eurur.raiap nusTiS ;6
E ratrralerrdode ea-rezrdllouoJ eundnse;d eurpnlruac ap incriscru8erp c
lroleleoc Inlelru u1 ri arrurled arueoiuux a
i(14owur ZI-8) Ip/8u 008 < sl{u?plracllSupecirq o
:(morutu Zi-B) IpiBtu 00t < arurolorelsaloc"redrq 6
. teJEZU,AlAemJ-
'll:qulp rS lusrpro.ulodrq 'aluirzacto n3 eler3ose ]ua,tce;r JudE
oJupullcas ala3'olrmutruop Fruoso]na rt e:rue?riod luns ereurud alauu*g
'PuBip rloJs 3 gzoJaloscJole'sJeoIJ
-aJur JolaJqtuaru J [e a]ueJelrlqo rpudoue]re'acc sa.ld oJuinssslorpJeo
ailloq ru1ued eJeAas lep 'Euntuoc urind mru pznuo o plurzerdeg
 C. Clasele clinice de risc ale dislipidemiilor
a
Prin asamblarea rezultatelor obfinute din explordrile anterioare Ei
de risc
calcului riscului cardiovascular, se structureaz[ clasele.ciinice
ale dislipidemiilor conform tabelului lV'8

hipertrigliceri-
Tabelul lV.g. Clasele clinice de risc ale hipercolesterolemiilor,
demiilor ;i hiperlipidemiilor mixte'

Importan(a claselor clinice de risc rezult[ din faptul c[

ele grupeazd'
determinant
dislipidemiiie in funclie de riscul cardiovascular, element
in stabilirea strategiei managementului clinic'
Clasa clinici cu risc scizut
pe cele familiale'
cuprinde orice form[ de hiperlipidemie, except6ndu-1e
regul[ nu sunt prezen[i qi
Riscui cardiovascular este <iyqo deoarece de
sunt
u4i fu"tori de risc importan[i. Bolile cardiovasculare aterosclerotice
absente. Frecven{ain popula-tia generald este foarte
mare'
Exemplu:
1. Femeie,37 de ani, nefum[toare
Istorie familial[ qi personal[ negativ[
IMC=24kglrrP
Talia=l9 cm
Colesterol= 230mgld
Tri gliceride = | 12 mg/dl
Co1-HDL= 43 mg/dl
LDL= 165 mg/dl
RCV < 5 7o (diagrama Euro '98)'
Diagnostic: Hipercolesterolemie cu risc sclzut'

174
 9Lt
'(uic?G < Brlul rS urlncseur Inxos :osrJ ep rJo]ouJ Z
$uezatdluns) fuJapou )srJ nl aruoloralsalorradql :rllsouEBl(
p/8ur ZLI = -Ie-I
Ip/8ru If =.ICH-loJ
1pl8u lzl*aqracli8p;
lpl?rx LtZ=loralsoio3
ulc 96 = 3|[3f
zrul8>t eZ= 3F{I
pa.rlu8eu uluuosred iS pprpureg ouotsl
JolgurnJou .luE 3p
.lgJapou JslJ nJ plxlru arurapgdlg:radq1Lr,wqieg.,
:crgsou8ulq
(96.o:ng eue-r8urp) ob 0Z-01= AJU
IP/Bur tFI = -IQ-l
ip/8u It =.ICH-loJ
Ip/8ru IIZ-apuecgSy;
Ip/8'rr EZZ = Iorotsalo3
'lIIc 8L = allsJ
{J0.B\IZ= JINT
plrlu8eu uleuos;ed auolsl
aorlorolcsoJqe orelncwlorpJuc IIoq n4ued p,rqrzod plerlnue] eFrolsl
e#olPurnJ,rU? ep .E
' E,,orolllec
:nldruaxg
'clloquletu
x Fruorpurs rJ
ru pselc plsuece uI pllulgluJ luoAooq .plncsoJo
FurJoJ o BC olsa pproue8
u{elndod ug eiue,tce.qlrel R}rrosqu otse prelncselorpJec e6o1otu4 .cslr op
uolceJ rolle u rS uiuazerd aundnsa;d eo seac ,obAZ_
Alap relnJw^orpruc
3srJ un ep cseiosul as oJec.elrurapldrl.redg eluol uiueuoduroc uJ eJV
lBrepotu ssrr nJ FJIUIJJ BSBIJ
.lnzprs rslr nr ptrxlur
apuap;d;pad111 :rrlsou8ulq
'(96, orng euur8elp) ob
Ol-g = Af,U
1p/8tu Ztt =-te-I
1p/8ut9, = -ICIH{oJ
p/8ur O;Z=epuecq8r"rl
Ip/8u tIZ=lorelseloJ
ulc Qg= ollBf
zut/?1tZ = JIAiI
F^rls8eu eluuos.red rS gprirureJ errolsJ
JotPrunJou,rue ap ,e ,wqryfJ.z
 > 94 cm
supragreutate cu risc moderat (IMC ajustat = 30, prin talie
qi CoVHDL de 5,7).

Clasa clinicl cu risc crescut

cardio-
cuprinde toate formele de hiperlipidemie inso{ite de un risc
vascular de > 207o gi evidenge de multiptrii factori de risc.
Hiper-
colesterolemiile familiale, hiperlipidemia familial[ combinatl Ei
clinic6'
hiperlipidemia mixtd sever[ intotdeauna vor inffa in aceast[ clas[
tot aicl se descrie qi grupul dislipidemiilor la un bolnav cu boli
grup are un risc car-
eardiovasculare aterosclerotice. intotdeauna acest
ceea ce con-
diovascular extrem de mare, indiferent de ceilalli factori'
ajutorul
form recomand[rilor Euro '98 ar face inutili calcularea sa cu
diagramelor. Noi considerlm totugi util[ calculare ' in special pentru
gr.llp este cuprins
evaluarea eficacit5fii managementului clinic. Tot in acest
sindromul X metabolicinformalui completi, precum dislipidemiile
qi
(31).
inso(ite de nefropatie clinici, cu deosebire cele din diabet

LTHi[, 62 deani, nerumdtoare

Istorie familial[ necunoscut[
Istoriepersonall: Tensiunearterial[ 160/90mmHg
Diabet zaharattiP2
IMC = 2Skglrrf-IMC ajustat 35
Talie = 8l cm
Colesterol =241mgld1,
Trigliceride = 15 1 mg/d1
Col-HDL = 39 mg/dl
LDL = 172 mgldl
Glicemie =143 mg/dl
RCV = 20J;0 Vo
Diagnostic:
Diabet zaharattiP2.
Ilipercolesterolemie cu risc crescut'
supragreutate cu risc crescut (din cauzataliei, glicemiei, tensiunii
arteriale, Col/HDL)
6. B5rbat, 57 de ani, ex-fum[tor de 2 ani
Istorie familiala pozitiv[ pentru boli cardiovasculare aterosclerotice

176
 "
( :l I' l ., sli tl ll -1 tiiit] l ii'.- 3IH(ll'] E-!inii!i{;: r! e:il u+ m l.udx*
!iilp ap :illi.lsur-l!l:sp jCrl '.;einrgr.trirplgJ it1{i13::'iJ t: :*z;r:;:,:1.*;a1e
1? rAIlr-.]tJluu-i;s rillu r33 It-rlauje-ir:d t*:zajd u.l rl':;.3l"tt:.-r:{)3 lurq
' g{[T-!o': r* g11*; ir"! l*,{J;ci}icrJ
{Sf 'E} rulmsssasEprBG Jm}srr ui lr}Elgns3tr}idfts5p Ei3s}$luwaS'v
am3$rallsoro?e aruprsseAolpres sEI1isllplr.{EoJ'I'fi hI
SGIIIUOtr{ IUSI3OSV'NJ,YJIfdW$3'f ,{I
'3su ep Esrrrrl3 usel3
ep a{run1 ug glerrldu g eA ,rurl3 rnlnluaue8euuru er?o}e:1s 'Jelnt
-sBAoIpJec Inrslr purrJ lu?ur[Lre]ap In]uotuals ocsu ep eJrui[3 elesel]
r.4 Joleueosred uarerpeeul lrulrad iaJis? alnuriqo e;e1eq .relnosu^,
-orpJec csrJ ep rJo]rEJ {1e1ro1ac eare8rlse,rul (4) 'ampuncas JoleuuoJ
ueJepuloxa (9) ';rlncseAorp"ruJ uanr€xa (g) 'lereuaf cruric ueu
-exe (p) 'eleuosred 13 g1ug1pue4 Brrolsr (€) 'piur,r ap rnltl[ns earunlu.to
(7)'(apr.racr13r.r1'1q1-loc'TCH-ior'ioralsalor; rrrprdrI iIr]atrl
-u:ud (i)
:eundnsord:olrnuaprdrlsip Inorlsou3urq 'ueauro) cre nss
Fzoleuroluux n3 reJ u1 (p) 'ri.ioSoleJ pnop alaurrd urp rolaueosrecl
u 1 1nper8 ep olapnr (t) 'Jelnssu,r.orplet isrr sp rlotr€J Jotle
"l
eiuczeld rr1 (g) 'erelnrsE^olpJuJ rloq nJ aler (1) :outnuu ri ':su €[ e]EUtE
eJeueosrad ul ,{.r}oc potu Lrj. glnceJ arnqartr rolrnuoprdiisrp ua.iulsldeg
TVHIftZgU
'3n:lsa.{} JsT"i {r} aruualoJa}s}tr(rJJs{EiH
'(tcurto:
"oielJaiJc rrriilrslrot 'lailu} u?ne:) urp.l lnlsa"i) ssJJ m* alElrsaq0
'aipaExr pffi*$J EEa{-Eal"(E aunysua3.laetrg1tr
'3rGJa aB roBu S''Flr ffi ;lrilq aggec{o Jp-ru 3 : r5is*uBerql
lYrr8ru f9i =T{tT
{F/3ru *i = -i{fffi-[ci]
rPltra I IZ =:p1reril6l;t
*{rr-I3lsGToJ
iF,,8u: cyz
&rJ 16: tlluJ
td = jrtsltlr? ]{^Ii - ,u.r7,3>1 t[ = fl{I
Epiullu S5/0g r :eTEit';i,iu aunrsua I
]:rE J ap pp:ct:ad pir r8uy'E 3 nfi ir.{ J Sr erirr{*rp:e 3 ; p p iro s.iae{ ar.io} s I
 Hipercolesterolemia este cel mai important parametru predictiv al
reinfactizdrii in cardiopatia ischemic[.
Cot-HDL (18)
Sc[derea col-HDL este corelatd cu aterogeneza qi riscul cardiovas-
cular avdnd la fel ca qi col-LDL putere predictiv[ independent6. Relafia
colesterol totaVcol-HDl > 5 exprimi o stare aterogen5' .
Tfigliceridemia
Uipertrigtlceridemia are un rol deosebit in aterogenezd.. Fxist[ studii
care confirm[ puterea ei predictivi independent[ pentru riscul cardio-
vascular (21,22), qi caie au csndus la un consens asupra acestui
parametru.
Semnificafia hipertrigliceridemiei trebuie considerat[ qi in contextul
parametrilor definitorii ai sindromului X metabolic (23)'
LDL mici qi dense (fenotiPul B)
Exista date clare c[ LDL mici Ei dense sunt un component impor-
tant al riscului cardiovascular, parfial independent de variafia altor
parametri lipidici (3). Se va avda in vedere c[ ele apar in plasmd la
valori ale trigliceridelor > 150 mg/dl, dozarealor fiind imposibild in
practica curentd.
Lipoproteina LP (a)
nre rot in determinarea riscului cardiovascular, in trombogen ezd.qi
ate{ogenez6, Dozarea difi ci15 limite azd utlltzarca acesteia ca parametru
in practica medical[ (3).
Apoproteinele
Degi cu implicare certd in ater ogenezd qi in determinismul riscului
cardiovascular, dozarea lor nefiind standardizat[ nu sunt utilizate ca
parametri in practica medical d'
Iliperlipiaemia postprandiali reprezintd o stare aterogenl
importantA, deoarece:
o omul se glseqte in}4hmai mult in stare postprandial[;
o postpranoiut (1) ciesc trigliceridele din e,avza IDL qi restului
chitomicronic, (2) creqte procentul de LDL mici Ei dense, (3) scade
HDL1, (4) apare tendinla la trombozfi,
Din cauza lipsii unei metode stan dwdizate,evidenlierea acestei stlri
I

aterogerrD nu este posibil[ in practica medicalS (3)'

Dislipidemiile aterogene
Repiezint[ asocierea urmltorilor parametri lipidici (22):
o Hipercolesterolemie de granil6 190-250
:
mg/dl;
'
o Hipertrigliceridemie > 150 mg/dl;
178
 6Lt
'erinruos ecrua80rud srusrue3eur ur"rd glrqrsocl atse
eoJors0sv JBInTSuA
-orir'ruJ rn[nesrJ eaJ,niusosu gu*uJ']ep 03 uao. 'aua30_re1e
uureprcftlsrp
ri3 JLr3A33l.| FlErsose e3s3 ,ElenruxopqB eac prcads uJ ,B3lr?lrzaqo
tsalulluaqs gS erruapldfislg "tr.r, AI
'g"g'S71
1n;otrrdu;r eepaA es V
IEJBqBZ TNXAqEIP IIIP EII.UAPJdIISIg"["f AI
'1p/8m
000I otsed op rrolu^ BI ]uurrerir ourAop rS 1p78tu 6gE elsed ap
aorres rolepuecq8lr1 olu rJolel el arudu
Elnce ptrttsarcued ep Incsrg
erllEarcued alpiuellduo3 .7.?itl
ft+
lnl?ung
+++ PIBIJOUU
ueunrsueuedrH
+ eleurelordodrl
rS alaprdrl
'(0t'6t,2)
oortoreJosorele at"lftJseaorpJeo alrioq uI csLr ep
JolrrolceJ uerecrldury .6AI
lntaqef
'6 hl JnlaqBl uJ lupoJ olr-o rur13 e$e .razorelssoraie
oiu stlraJlp v?Zqwol
cnpur Jurnssu^.rpJ?c ,su op molcec 'JBlnsse^orpJu3
I,3SIJ UJ sriecgruuras
rieaece n€ alsoj nu JEp ,euafo.ralu luns Jolrrtueprdrislp
ueluluolbpn
"er?lnosuAorpff o alrioq
ap aieluazarda;
purrJ EJ'ISAsU AIE rriucrlduroc eleludrcur,ci,giuelrodrur
Eurrxe.,,
ep uaSotale oslJ un eiulzarde: epnueprdrTslp ,ale1lJoieru
lol eo-ruru uJ
Ef,rloJatrJsoJelB E;{slnrsuACIlpJu} u$o;o1u6 .g
'(77) :egncselorpreo rninosrr
ie ]usl
-"rodur luauodruoc un srse nBS ur oJeJ 'Jrroqelo.,
trnplruJ x I{1,.rcJpurs
ury ai,,eprdflslp uterp^ap? p]urzerde: pcrprdq e$etroisuo:
girnrry
'louleJ u1
ip73w 0E > rlus Iieqrgq u1 1p78ur 0, > -trGg_lor earopp3s o
lesuap rS lcrr.u 161-1 e
fiegenetice,fiecigtigate,determinateprinstitrdevia![.negati.r
alcool)
consum de
(alimentalie hipercaloriJl, hiperlipidic[, sedentarism,
(detalii sunt prezentate in capitoiul III)'

IV.4.5. Dislipidemia qi hipertensiunea

arterialS
asocierea hipertensiunii
in.practica medical[ se observ[ frecvent
arterialecudiverseformededislipidemii',ceeacefacecarisculoardio-
vascular sI creascE considerabil'

IV.4.6" Dislipidemia din sindromul

X metabolic

Secaracterizeazdprintr.r:aterogenitatecrescut[,mecanismelede
De f'apt'
producere av6nd la baz[ insulinorezistenp/hiperinsuiinismul'
esteformacomuniintilnit[inobezitate,diabet,hipertensiuneartedald,
ale sindromului X
toate accste condilii patologice fiind componente
metabolic (detalii in capitolulVll)'

Iv.5. MANAGEMENT CLINIC: GENERALITATI

Managementulclinicaldislipidemiilorcuprindetotalitateameto-
delor prin care se controleazI:
o spectrul lipidic seric;
. ceilalli factori de risc prezenfi;
o bolile cardiovasculare existente'

180
 I8I
'riuezerd cslr op uolcuJ riplrolec rJBJaprsuoc
uurm uJ qerlnzer osrJ ep
ocrurl3 rosulc gzealdepeos ea.rcnlE^o'elopolalu'acqnaderal elaABcerqo
'eluezard
eJulncselorpJec Jollloq e saleiugaurq rS rferiuapr^o Jsp ep JoluolceJ
rorntnl ezoserpu os us r$ gxoldtuoc eS us ornqel pcqnedurat eorcproqv
arulnrseAorprur allloq JS cqr ap llrolrud.fl
'0IAI Inlequl ur eluluazerd
tuns rolrruepl{tsp tu crurtJ rnlnluatue8eueur ep ecpgdq ela^rtcorqo
'JUInCSeAOTpJUC rnlncsrJ eeJEuruuelop
uJ rnl
.luegodurr clpldfl
Inlor orepal uJ puglu Ar]corqo un olsa -ICH_lof, .
'erotsocu ap p73ru
0gI< rrolu^ el esuep rS rcrur urlep erec ,-IC.I
-loo nc pceJrp rS 1qg1oc nc usJaAur erielar u; elegu elepuecq8ul .
'ueSorele cs uopl lrupcselorpJuc
F plouop E < rnlncsu uaJunlena
uJ pllln olsa rnlngodur ea.reincleJ '(.I(H{oc) pua8oraleque rS
(Io3)
o
euaSoroteord eerels eturp Inuoder
Ptceuor TCIH {oc{ulot Ioro}saloJ
'(tuegodur retu
Iec c1pldll Inlrlcarqo
lureprsuoc) -I(-I-IoJ no ourq eueoJ ezeeleto) as .
Ielol Inlorelsolo3
:olsal ep
euoleq eaJeoleruJn uJ ollnlnsuoc aleuorido ecrprdrl Jolo^rlcarqo 3 .oJIJ
-curd ropfglglqrsod emspur uJ ,eerelelduroc ururo8ns gtalduroc
Ietu tgc
gcrlnadural ereproqu o rS erunp,ro o rutued :oleppecgEln u ^IeH_loc
IS
eeJureprsuoc snld rrl upueruocoJ g66I dnorg ,(c11o4 soleqeKt uuodor
-ng'(terequz rnpteqerp Inzer uJ nlduexa ap) aprceds rrientrs uI .(gI)
1C'I10c rs ptot Inlorelsolos ep rBop eletuezerder luns luoleSrtqo icrprd
-IT elolucerqo '966I ooro{ ueedorng Jolrrppueruocer ruJoJuo3
{sel
ac;pldg a^llralqo .y
'ocrlnedu-rel
le{uo^relure eteztlenprlrpur ap Iec etsa prcq op
inrdrcuu4 'erulncselorpre, rollloq e nps osu ep IrotcuJ flepolec p gS ryc
tolrueprd[srp 1nlor1uoc ul tgle proJer es 16
csu ep pcru11c pselr ereceg
n4ued leredas eqlquls rJ JoA crulc lnlnlueue8euuur elolrtcerqo
rolo^lpelqo Borlllqqs . I.shI
. Tolelrlcerqo u eJrlrquts ep eec etsa udete eurl-r4 .ede1e
rotlnru rcrrl e pteJnlcnJ]s earurnsu;sap edgzeezeq os (t) .lelrrurleu durrl
ed oce; eles (7) 'gxeldtuoc eun{cu o atse (1) cru11c
1n1ueure8eue141
 (3, 16' 18)'
Tabelul 1v.10. obiectivele lipidice in managementul dislipidemiilor

* Recomandirile European Task Force 1998

** Recomanddrile European Diabetes Policy Group 1998
{c** Recomandirile ,,clasice" care nu se bazeazE pe evidenfe'

IV.5.2. Strategia generall

Managementul clinic al dislipidemiilor se bazeazd pe aplicarea

programului TEME: (1) terapie, (2) educaqie specific[, (3) monitorizare,
(4) evaluare.
Ibrapia cuprinde:
. Optimizarea stilului de via[5 (diet[, exercitiu fizic, renunfarea la
fumat, alcool etc.);
o Medica[iehipoliPidemiant[;
o Medicafiacomorbidit[fi.
Educa{ie specifici, esenfial[ pentru aderenla la stilul de via[[ 9i
medica[ie; va fi adaptati la fiecare pacient'
Monitorizare, ca metod[ de comunicare 9i control
Evaluare globali anuali
Principiul debazdal managementului clinic este individualizarea'
Figura IV.5. schematizeazd. strategia general[ a managementului
clinic.

182
tEI
:qsac"r*l xolao trn;lo{ u} nrllj ui etrlgfra:rI{alo-{er InulxlsirsS s
:3rroli?3 in{u}olu}p ?;01 ul afiug.rlsa"r ro,{ os apiu"us alep{rnig &
lrzii g9-6; etrulze:da"i Fs aielr.rarrriie atra"I{Arg *
lexoldu*r eprcngE ap rnln;;odu ea"i;r1S;r3 c
".tzyfl"x il09 > lo"r'ias+i*i ap rnlnircde ea;ppgo5 *
:ig'gf nX ''p'AI gnEaEBl) {?.i i ;tg;i ::rpiriri inpriode uzeq e1u;z+.rcla"r
JCa (",sro" eurroS) eleJnlesgrrxic<i er*r rS ete;clcseuouotl{ erepir{i-n &
:i'C.l'ggX gnnaclpSi "rcieprdrl lfiielcl urp ti t 1?{ }icrLr}us.ioiopr<fi1 i1}*)ppis &
: %{jt > ap;lil1 rJlp }iii}r!{-iJei:r:o1ec rnlngodu cs"ref,npeH &
:piu"i*dror eelalne-if rs' rlulisaJsu all .;rlir.l1 i.ri f,r;oler rrrT{B"rcdu aaxndeg;V *
:geeIg*ttc"uug
' LlS is {q'i' t i iu a : J ts ri
r*liu;rp;ru l LisTlsse l{\ze* "re
i/{'/ Ti I1 n:!tlJni}l3,rrl ill,;:iiiJUl ., l '. "'"r"i":1:iil;:-LUF]i1:lj ?1),iiJr;: 3 iljf
it E'g'93 g::xg:adrg*dy6 er3;*943 "v
g:iura E {'s " "
a 6* $n [$ s e*;*:zgrcrl3c[{"a I *.:LE
' Ja:
iriiJ,l i ii;i-it Ii gi i:i,'u ; i-f irlilt |i! E:..;:-rz; ,;il 3
;rl 1:c:2,:q 45"*xalili;r-]J:-{'.:1,.i3nill;r-,i. :-:F-r;t-1.r:r ;ri;i-:.1).1:}ir.J
EIenuE :[t*vil?Y&s
t€:t r Lrn o BF in arrilserQg :
l iu il i ld
isu g -'lilgs g SUyUIU6.LINOIAI
ar€z!.lcliuourclnu'ordr;Bt ei Elu.riepu :
ALiVfG{g +- j
*
j aliurrpopll g) tuziiui;rio gie;,t ap
- (irmJ g - lps :g'{dV&UI
&3 I'ICI{i'} SrX','{{l txO.i.:} }'-{'I{SIGIdII :sAi-tSuIgo I
,i,ft3s's$3 J-YSGGOI,{ -LnZY:)S i
,
_j-:--. _j_l
g'lf,svT,}
ur
ti$'ilrut$&r*I?sIfi aTv alslu ItG iE;)Ii{{'nJ i
I I rLJ::t.r lf,3i,ti j)cri.r'l
.ili,l;i:t-ii1:11'l.aj'iti!tit; Irlililliaur;:;i.Ilut.t,:l tlit-;jiiei er3.:i..311q'$",,-1{'}t}:{
. in ca, de hipertrigliceridemii, pe 10ng5 adaptarea caloric[ se
recomand[ evitarea excesului de glucide $i a alcoolului;
in cazurrle
rare de sindrom chilomicronic, restricfia lipidic[ va fi
sever[ (<lo%o
din totalul caloric), pe durate scurte;
o ceaiul are efect antiaterogen datoritl efectelor antioxidante;
o Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat; efectul s[u de cre$tere a
col-HDL nu justific[ recomandarea sa'
calorica
Red[m in tabelul Iv.11. necesarul nutritiv, raportat la ralia
(A) qi sursele alimentare de lipide (B)'

TabelullV.ll.Necesarulnutritiv(A).Surseledelipideinalimentalie(B)(1,6),

nutrifivi Cantitatea
o Lipide {309o
- Lipide saturate 7 - lo9o
- Lipide monoresaturate lVl59e
<10%o
- Lipide Polinesaturate
< 300 mg/zi
- Colesterol
o Glucide 50-557o
o Proteine 15-2OVo

lut." majore de colesterol alimentar:

- Gdlbenuq de ou[ 2l I mg
- Lactate: iapte integral 33 mg/200 mg

270mgllOO gr.
g.
1746mgllC0
mare
fructe de *4i99 g'
-
- Pe$te.gras, '12 mg/100 gr
11
- Pui '
-C*" vit6, miel porc ' 77-:79 mg/100 gr'

saturate ce Po! fi consumate in

cereale (fulgi, Pdine neagri)

de
produse laclate O"gr"rui"Tfupt E 1,2?a, l,|Vo, iasrt'slab' brenzi'stabl
vac6) ::

4. pe$te, carne slab[, Pui

Lipide polinesaturate:
^-:'--- '- omega -6 (ulei soia, de floarea soarelui' de porumb)
- omega'3 (ulei de Peqte)'
s8I
'uucJno nBS rnd op ldeld op lcltu ligiltuuc 'eldruls alIJnuJoJ
' (uues'gnet) eleleqtue?Jcl eqels ole]rel elesnpo:d'a1e1cnr;
gre;e:d
a
as ipoo;-tsu; clu ap aleluotul{e EIIAo roA es Jolllrolglgc indrutl u1
c
iunrueps .oura.Tc nc elaurlr8]'euesrlud ep elssnpoJd elt,re JoA as
letadseo-ld
aialonr; l$ eleurn8el'EqBIS pcun$ 'al6ed n3 oleuluul 'eqels IJnJez
-ugrq 'oJ€les ue8 eleleredard a8ele rol as IIeDIcoo di1 elesau z1
leraq eP Pirlis o
a
nus url lut gZI nus,,eup1" 1ur 0S u[ Ioocis op Inlnrunsuoc ueJeuru{
a
:(pcSq prg) lodruoc nus aladseo;d oioru; ulp ilq€pueutomr Inuasep
leurnBel nes Jnleu IJouuc op alduns unlm;e8 nc (re1gr8 ul nes
;oldnc e1) rnd n?s quls atsed ap alurede;d'ouruo PrPJ aquls eqrolc
'(rrnsos nes azeuoluur PJEJ .rup) Tiplpnrc ep Jolalel€s €iuroJ qns
ereosn a,trlrrede pSeaiu os ES ourq 31sa 'selo uJuselu else,ues as pugc
:eletcads gienl;s n"rluad lrppuetuora1
'roprgspd EauJec ed ep eaierd AISnIcuI 'aurrspr8
ep eIrqIzIA apunrirod ugpdapug JoA es 15 9qu1s ueuJeo e8ep e'r es
ierelueurqe oJqIJ uI ln3serc inlnu{uoc nrued'pp-i8a1ul
'ureqer8 'uJSBeu uec pre;e.ld es eurgd ap oluetuluos alasJellp alulp
:aiuJnlBu JOIIJnCnS
olol3n"IJ pre;a;d es
InsOI uI '.Alql-+ uJ rol lnlnuriuoc n-rluad t8e4u5
lpcruuq a;erudard
a
IJEJ 'AJul? e'J 'eladseord erunsuo3 JoA os slolcn4 rS elaurn8al
lalups ul elunSerp'alrJnsos ?lIAa JoA os a
ireln ep Sospe ergg
,nldruls reru
19) 3cP+ 3^ es loieluo1llrp uere.iede"rd a
!arursptS nzs Dln ulna"ntp"td mu l3 eerrSnqgul
'eeJaoeoc 'eereq;etj: ure;a:d €.4' os JollJnJgcugru uere-rederd e1
:aluqalorlseE ap rS apuofrrlnu lrgpuetuorag
ozouolglu 'IJRSOS -
euroJo nc pnlqlpid 'pno ep aruarc '+piaq8ul'ele4uecuoc rlnl3lnp -
( aunp) aseoul8eolo elcruJ 'eileslled ap esnpord -
lun 'EuIuPIs 'EJnlun -
Pcg 15 ouJ33 oP elJesuor
-
IJnlezaul 'gsur8 aulec
-
(9?11o^lq'ateo ep eeruelal 'p1do1 EZ:Irytq
'le,rucSuc) esur8 tmlazug:q'9cSr4 'Pu9luglus 'pr8alut afdti -
:erieluerurp uI aletrI^o olnqar ac sleJnlus tursprB u1 e1e8oq olueuillY
oDE30A€ 'ICnU -
eunye t$ eilllsgu ap IJnIeln - :eluJnlsseuouour eprdrl
(a.tonutluoc)
 in tabelul lY.]^z. prezenrdm cateva dintre alimentele de bazl qi

continutul 1or in lipide.

Tabehul IV.12. Conlinutul in lipide al unor alimente (1).

Prescrierea dietei qi monitori zar ea

r intotdeauna ffatamentul incepe cu dieti hipolipidicd ce va fi negociatd
' cu pacientul qi controlatd la 3 luni;
. Concomitent se incepe educalia specific[ 9i corectarea tulburirilor
de comportament alimentar;
o Dacd dupd 3 luni de respectare a programului terapeutic nu se
ating obiectivele lipidice, se intensificI educalia Ei prescripfia
dieteticI inc[ 3 luni, dupd care la nevoie se introduce medicatia.
Eficienfa dietei
o Scade colesterolui cu 10-207o (10);
o Are acfiune antioxidantd ceea ce ii confer[ o valoare terapeutic[
deosebiti;

o Cele mai sensibile sunt trigliceridele, sc[derea lor fiind mai exprimat[
dacd nivelul lor inilial a fost mai crescut.

B. Exerci{iul fizic (3, 1L)

Are efectbenefic, in special asupra sc[derii trigliceridelor 9i creEterii
col-HDL.

186
 L8T
'tolsT-g ep ) pluuludxe urind ruru alsg
lnlnloralsalo3 uarepgcs epun ltru:qrg iilepac ep pieg ,oblg-lZnl.trG-Iloo
peJS a-mc !u;qrgo:dr3 r$ turq4ouag el plerludxe reru elsa
"rolriu;qq -
:ul1e1suuolY > uuBlsu^tuls >
fiitulseAeJd > urlelseno-tr > irnelseAnlC :iaJlss qiepe:B Glsa Jolaurlels _
:u piu€iluatroralsaiocodlq eaunri:.e* c
:n.{u}uaul(}3
(ulelsB^rfi rs'upEtsB^erd
s]-tJ 49.'T,T 0t-s? 9',- OZ I 'urtelse^o.I'uq€lse^nlC
'urlutsea;o1y) au$stS
Q-f r cI r
0t-sr i -c 0E - st t (gururerqselo3) aupeu
(rzorquuec
rz -0r J sz-0r t 09-0rt 0z-st terqgouag'1e;qgo"rdr3
lurqr.Jezeg) IiBrqltr
(xorurorJV) qBAuop
sz-0rJ 0r- ti'f 09-sr t 0E-ri rS
eJuporr.u pgcy
1(I!I-tCI3 Iqx10J apl.rec;13g.rg IorelsaloS BsBI3
% sl lrglulponl
'(St 'Zt) ;oleluerurodrlodtq eaunrice rS e1asu13 .gIiII lnlaq?,;
'eJclsooe atrel3eJa tS apunricu
'aiueiuredrlodrq aluaueorpew ap oiasulo eiupor ]uns .5I uI
hI Jft[aqu1
aluErilrap
-rdl1odrq Jolalueffi€Jrpaui In1soJ 6a1a1ca;a,alinrmr!ae,a1ase13 .y
u:deaaloaurrrJeg .f .g htr
'tizlg nfirc;axa uud?lelqrce-r ,1nsa.es
nJ es:eSrqilo3 c
5n1nturun3 €aJB1rAE il
irymeppecq3l:uedFtr
?p ?83 u.l rnl ee"ladnra-lJur i6 lor:cp sp Arsalxa rnlnulnsuos eo.ielrA.S 6
:Eie{4 *p [n{nIns Joieluauodruo3 "rojrunj ea.reznuqcio Epu?rlrcoal aS
gie:,r a3: rnln{E}s age e}uarlxatra e?{\,'}
'alelrroluur €o"rsrli n"lluad;rinios o olsa ,alnurul .scIeuj 3rulrz
C9-0t
ins.ra,,\i "ecllce"ril ruru als, spiglrlepour asatre purrJ
,releJilp ls raru;o3
u
;niualcud nc eatarco8au riJeseeau Blsa EaasE ap ,eclzlS alEliArlJi? ap
{lnur}iro3 ruulfro:c'l lnun *rij;pr-i{)3 u] p?Esprle A as 3{Jau3{i
in}}rlg
 Mecanism de acfiune:
o Rezinele:
- blocheazd circuitul eneterohepatic al acizilor biliari;
- actiy eazdtransformarea colesterolului in acizi biliari;
- stimuleazd captirea LDL pe calea receptorilor LDL;
o Statinele:
- inhib[ HMG-CoA reductaza, deci sinteza colesterolului;
- creqte sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia;
- unele statine scad procentul de LDL mici qi dense (L2),lacare se
adaugl reducerea oxidabilite$i LDL gi efecte favorabile pe sistemul de
coagulare-fibrinoliz[ prin reducerea fibrinogenului, Lp(a) gi. PAI- I (25)'
o Fibralii:
Aclioneazd prin stimularea receptorilor nucleari larg rdspindili in
organism (PPAR - receptorul de activare a proliferlrii peroxizomului).
Prin aceqti receptori se activeazd 3 gene majore cu rol in aterogenezd,
respectiv exprimarea: (1) genei lipoproteinlipazei, (2) geneiApoA I qi
genei Apo A II qi (3) diminuarea genei Apo C.
- activ eazd lipoproteinlipua;
- inhibl HMG-CoA rc.dtctaza;
- stimuleazd catabolismul LDL qi VLDL;
- inhibl lipoliza TG din adipocite;
- scad concentrafia in LDL mici qi dense aterogene;
- cresc HDL de volum crescut care au o acfiune cardioprotectoare
maieficace;
- reduc hiperlipemia postprandiald;
- scad fibrinogenul, avdnd Ei efect antifrombogen(24).
o Acidul nicotinic:
- inhibd eliberareaAG din adipocite;
- scade sinteza qi secrelia de VLDL.
o Uleiul de pe;te care conlin e acizi polinesatura[i omega-3 inhibl
sinteza gi secrefia deVLDL.
Se poate observa cd actiunile fibrafilor'gi statinelor sunt com-
plementare, ceea ce justificl asocierea lor (3). In ultimul timp se discutd
qi rolul statinelorin scdderea trigliceridelor .si creqterea col-HDL (23).

B.Indicafii, selectie
in cazul hipercolesterolemiilor gi hipertrigliceridemiilor, indica{iile
sunt clare: statine in primul caz (29),respectiv fibrafi in cazul al doilea.
in cazul hiperlipidemiilor mixte se vor prescrie statine cdnd predomin[
hipercolesterolemia gi fibratri, cdnd predomin[ creqterea TG (12).
in tabelul IV.14. sunt redate indicaqiile de utilizare a diverselor clase
de hipolipemiante.

188
68r
ilulrurqeu uauuq ed ereutiueu eP
ezopelcnpeJ es rodu tolelqcerqo eero8urle e1pugd 'mgury]dPs 9-?
BIlslden cseJptu es erBc 'eurrulul ezop nc edecug es Iruuotu€leII .
:IlrE|uetuoJ
'SI.lr Flaqq uI Elutuezerd else
:.I3:[::j
'(erepcserrolpJec Jolelueruluelo €eJocnpar) 3un1 ueurel ad
rS (rolepr.dg erdnsu) Imcs ueuuet ed uiuercge(7)'pplueunaea epmp (g)
.erupuncos a1r1e1n
k) lsor (I) :eldsap Euuo3rn e6e sNose elerpc slzeJo n3
'ptueped n1e{Lncsp pgqeperd o pdnp ereJ es tetieclpeu eeroucsord
a.rEolosod t p.riuc.rpou EerorrJseJd' J
'(erues eleuuels tS uiueururP
€r1srurupe uA es InlerqlJ) Ir1ur ezop ep IuEzIIIln Inzuc uJ lunurulp
$urqg nr Joleult,ls
else psuJ eruc 'requdoru F.cslr olSerc
r-rrirrlffi .
oullsls + euruIEnlseloc o
:osEoluatuEslperu uorcosE ep IJPpIrBIlrocou
(gl-Zl't'Z|eluelsrzeJ ela{uroJ q plceds uI 'aJspunsos JololseJa
Barecnprr fs pepedlodrq rnlnpep eeruiuetod docs ldarp ory'ppqlsod
elsequeJlpesulePnopqparmsuedlodqsffi#;fi:L'il:i;;:Y
?uruerltseloc rS xorurdtce < eu4els 1$ $erqg : griuu.raloa
erincstp tT ut
'
I epqureduloc elooJe nc elueruuclpeu eI Jeop
os Jup'teriducserd eaJelueuo ul gtueuodull else mlnlsoc utuelqoJd
reurzeJ < xoundrce < {erqg < eullels :lsoJ o
'rezeuesoquro.B uorecnprr (7)'ecplloulrqg l1igtppcu ualelSerc (g)
-1C-I uoreppos
'epgpuerdlsod reruredqladlq uerecnper (7) 'esuep F IcT-trr
(t) :ut EreJar es ,,elqrzllul" elelceJg'cpldquou Ie, urp rS 19c 'cpldq
el{B op oues o Eclpu
Ituolces urp lg1e 1azeueSore1e ro1uo1cu; erdnse eloeJe
:,,e11q1rpo1" '€['AI
IS 1nleqq uI Pslrcsep e]se runc u$u 'pluururedlodq
eetmrice pclpu '..egq1zrl" eclprdg alelcoJe eJuJeplsuoJ uJ unl rol eS
'7I'AI Inleqq ul leper alse tunr uSe 'alurapldgradru ap Brurof, '
:Gt-Zt i?) ep olicurg I4 ecuJ es oltrepuedgodg .re$uepaur qicapg
'(g) etueruredgodrq ep rolesel, u erezllpn ap 1$ec1pu1 '7I'AI InlaqBI
o Rezinele qi acidul nicotinic au efecte secundare ce le limiteazd
utilizarea;
o Fenofibratul qi ciprofibratul nu au efectul litogen descris la clasa de
fibraE;
. Efeciele secundare trebuie incluse in programul de monitotizate,
mai ales in cazul statinelor qi fibraqilor unde riscul miopatiei impune
educafie in sensul autoobservSrii de citre pacient (dureri musculare,
urini inchise la culoare).
Tabelul 1V.15. Posologia medica[iei hipolipidemiante.

D. Efecte secundare, precaufii, contraindica{ii

Thbelul IV.16. sintetizeazdefectele secundare Ei contraindica[iile
medicaliei hipolipemiante, precum gi parametrii de monitoizue.

Ihbelul 1V.16. Efecte secundare, contraindicafii, monitorizare a mediba{iei.

16t
i(rrunrila"lu u pcluor3 alinloaa ep pluultrIrolap) gnu4uos olsa .
irnlnlr.letueleJl e 'pllqeJudasul 'pluerSelut aued alsa e
:pllsl.Ial3s.rB3 '8
'rrler.t rlipiliuc ue;dplpunqug .
leru.uasqoclne 'loJluo3oine 3p liiptrocdec eoJssnpuI a
lgznec ug uueos:ed el tlpem utr ap rliptglqusuodsa.l InreJSuerl .
lerdu.tel e1 rslue"repe ueJelSs"tc .
lpiein ap Ininllls uamznuqdo
.
:.rslnosEAoIpJB,
JSr.r op r.Iol3eJ JoUe e lt acrpidll Jo{IJoiBA uo.Ia3npsJ elsa:puun as 6
:trun{oa;u I? JIIIoJJ InJolse-Ie:
sp ol€uiuffalop luns a.lggoads ga$eanpa alaallrelqs 16 lndocg 'y
'lu"lnllnrs uie.i8
-o.id un-;1ug'scl3rcads ta$uonpa Inrperuolui urid leztlua; etsa luarced e1
cipalu BI ap olulqro.Bsuodse; ap io lsIIeJi 1s33Y 'aie:riur:e'-Js 3p EIuoIpalrl
oJ?uopJoos qns '(erun;ssqooxne '1o.l1uoco1ne) gznu; u1 laueoslaC
aurAsJ ;clmuaprdtlsrp Tntrortuos uI luut-rodrur 1o.t u{l'inlntusluuluil
e pirqe.rudesul'glue;8alut ei-Ied "gitiize:rie: g:tlirads uiieonpg
p:rgg.:ac{s ar}eanpg'g"g hI
'
( pu pn soJe olnc' lr8 p iiil)
I{l.Itruoro}nc r"' :re,t* + s qor-l1ne
cp Irlnriou 'es.iar.pB rrj:eai cie;rqIsoii'IIIEZt:o]iuctrr inLIIIii'alIIJUJuaq
'1n1soe 'ernlseou Iu nfiulluoo In;alJeJES 'lgtde:al tseleiiss;J[J emldxa
6s r ES arnqa"il mlryriatcud 'etnlsacu lns"inr:ed lal ed r$ 193 'rn[n]uoluulu:tr
lnlndacug EI lgtv 'act_lrceds teiiucnpa u s-iue,i8elur ax:ud elsg
inptruaped EaJurLIroJuI'g
quailmDellJolp
ialqrosqE serepPcs
'frJ eereiiarc
autp$e.6 'aarerp 'edudBs.lon
,aqdedracln iglel&uoc . 'Jeuruopqe
elrsoJml g4e51q e1icmlsqo uoJrlo3srp xuumrNeloD
IlonJt
vrusm arTilqleros-rsifil 'etupusmu rS
- $Rsale:aagedeq 'e.rqdlfe ?ulfiBs acqadaq.mla:rmro
spuoricugrg p1sel 'e.\gie liqq es:aliar] ?iqUED surlEls
"3ppdaq
(atqnuLtuo) )
. esteindividualizati;
o sebazeazd pe particularitilile persoanei: cunogtin(e generale, dorin15,
posibilitifl;
. presupuneqiimplicareafamiliei. : ,

C. Metode:
Metodele de educafie sunt multiple, ele ffebuie adaptate posibilitifllor
existente. Ideal5 este aplicarea individualizat[ a educagiei, concomitent
cu celelalte metode terapeutice. Aceasta se poate realtzacu succes de
cltre medicul de familie, dacd sunt respectate citeva reguli generale:
o discu(area temelor cu ocazia fieclrei inthlniri;
o utilizarea unui limbaj adaptat pacientului, cu comparatii, metafore,
pentru mai buna inlelegere a unor noliuni abstacte pent:u majoritatea
(trebuie finut cont de faptul c[ dislipidemiile nu sunt insoqite de
simptomatologie specifi cd) ;
o evitarea unei durate prea mari a gedinlei (risc de obosire sau plictisire
apacientului);
o efectuate gradat, o gedingl s[ nu conlinl mai mult de3-4nofiuni noi
( mai multe noliuni noi riscl sI nu fie refinute); din acest motiv,
ideal este asocierea cu material scris.
D. Structura:
Educafia presupune aplicarea mai multor etape: (1) inilierea, (2)
educa{ia propriu-zis[, (3) evaluarea periodic[ Si (4) reluarea sau
continuarea educa{iei.
E. Abordare practicl
1) Inifierea concomitentl cu stabilirea diagnosticului.
este
Este situalia in care, odat[ stabilit diagnosticul, pacientul va primi
informaEii despre:
o ce inseamnl dislipidemia, care sunt circumstanfele de aparitie ale
acesteia;
o riscul cardiovascular pe care il presupune;
r beneficiile normalizdrii valorilorlipidice (prevenirea afecqiunilor
cardiovasculare, cregterea speranfei de via[[, explicarea principiilor
terapeutice);
o faptul ci tratamentul este cronic;
o metodele de tratament;
o faptul cetratamentulpresupune un angajament de duratd, rolul prin-
cipal revenind pacientului.-

192
E6t
'urrusece uoEldops
ruluad epald eA es rcep '(rolerungeu ep eeJuls 'crzr; nrircJexe '1ooc1u
'rurrspr8 ap rnlnunsuoc ueru1lrr11) solprrys piel^ ep rnln1l1s elelueuoduroc
nc '1du3: ap 'undurdns es ecrlnedurel epriecrpur eJluJp ellnry
piepr ep ;nlnllts uarezrurrld6 o
ug
Inlnlueuulu4 eprirpuo, :lrrurrn eeJuolnc'prelncsnur Jffil'rrlT
-Jesqoolnu uelelrseceu rS esrerrpu Iliceer elepqrsod ulncsrp JoA es -
I ecBnadurel JolrrJgeueq
€oJBoAuJ uJ leu elsenrcrJeueqJnsoc Inlrodur pc ecrldxa uA os -
I
(eluesqu nes oluJopour ecgrceds nSololuruotdurrs
reun eg$ypuoo u;'eruzrlpn ep lu8unlapug rnlndrup'urolsecu p lncsoJc
Inplsoc ezne) urp) pteluoru rS pteclldxe eurq elJuoJ rg u,r ecrlnedurel
JolelrlJarqo uera8urlu nuued re{ucrpeur rlJecnpolur Belelrseceu -
I
ellBrlpetr{ o
'(gcqcurd erinlos o etsa sofad InsJoru a1u1Fo[eur uereur ru]ued) urnrpcag
egipryrqrsod ep a{cun; uJ crzu nrircrexa ep ?utroJ pzurco8eu es -
lleln8ar pour ug tucrlcerd
eg ES ulsac? ec eolulrsecou rS ecrqrsd IFErs u 'oslJ ep IJolreJ f1u1rolec u
'ecrprdrl roluolul urdnse )tzrlrnprircrexe elrcgoueq ucqdxe ro,r es -
:rlzg Inlllrraxg o
'loocle ep mlnlunsuo, ruBlr^e ueJupusruocal -
:tncseJc Iorctseloc ep rS crprdrl tnuriuoc
nc aluerullu ep mlnrunsuoc rrJecnpeJ erdnse uriuelu ,trrr:n;:r;
.
elauorrrJet rS lueurulerl
ep elepolout ezerco8eu es 'ecrlnedurel elndrcuud pcrldxe es -
Iriucgrpour g tod ec (tuurrg 'elet\z
-eqo) riurcosu J€lnrsulorpJuo csu ap IJolceJ 1itu tS elncsrp JoA es -
iecrlnederel
elelqcerqo lrlcedser 'e1?uuou ecgpldl elrJolul cseurJep es -
leluepr,re nSololuruoldrurs roun usdg uJ rS rerqo 'rnlnluetuelu.r1 Eelells
-acou rs gclldur II eJm ed relncserrorpJuc Incsu 'lurceds ug'r5 urelsace e
erecnpord ep epiplquporu 'ururepld{srp E}suoo ec ug :ecqdxo JoA es -
:apuapgdllsp ardsep lungiog o
:ar[ol JoleJuolptuJn eaJupJoqe urgre8n5
.mFluatuBlBJl
e ptuur8elur auud purrJ 'olrzrl reJucerJ etzv)o n, unlJeJe uA eS
gqz-n1.rdo.rd e;ieenpg (g
 De re[inut !
Schimbarea stilului de viaf[ este un proces de duratl, care se face
treptat, urmlrind cdte un element care, odat[ instituit, se va trece la
altul. incerclrile de schimbare total[ qi bruscI a stilului de vial[ nu sunt
urmate de succes decdt in foarte rare cazun, acolo unde motivafia este
foarte puternicd qi exist[ gi posibilit[(i.
Succesul in schimbarea stilului de via![ depinde de flexibilitatea
programului de educa{ie qi adaptarea lui la necesit[,tile pacientului, la
situafia socio-economicd, nivelul cultural, gradul de inser[ie in familie,
loc de muncd qi societate
o Inducerea,de noi deprinderi:
- de autoobservare, autocontrol;
- de selecgie a produselor alimentare cu con{inut lipidic sclzut;
- sugerarea completdrii unui jurnal zilnic al alimenta(iei, exerciqiului
fizic, medica-tiei qi observa(ii;
- alegerea alimenta[iei in situalii speciale (cal[torii, evenimenteqi
mondene), cu evitarea alcoolului si alimentelor de tip fast-food
men[inerea unui regim de exerciqiu fizic.
3) Evaluarea:
Se face peri odtc.Yrzeaz[ atitcunoqtinfele teoretice, cdt qi capacitatea
de aplicare in practic[ a acestora, formarea de noi deprinderi. Se poate
realiza printr-un simplu interviu care sd vizeze atit cunoqtinlele teoretice,
cit gi cele practice. Rezultatele ob(inute vor fi interpretate in contextul
datelor generale: examen lizic qi examiniri de laborator.
4) Reluarea educafiei - Educa{ia continui
Educa[ia continu[ este o condilie obligatorie pentru realizarea 9i
menqinerea cunogtin[elor practice gi teoretice, a aderenlei la terapie
(Planqa II., fig.IV.6.)
F. Aderen{a
Obiectivele specifice pentru pacient includ:
o mentinerea deprinderilor pentru atingerea obieitivelor terapeutice;
. reactualizareacunogtinlelor;
o mentinerea permanent[ a legdturii cu asisten[a medicald.
Metode de creqtere a aderen{ei:
1. Implicarea pacientului in stabilirea de obiective 9i in planul
terapeutic;
2. Structurarea planului terapeutic pe nevoile, posibilit[1ile socio-
economice, in aga fel inc0t sd nu presupun[ o modificare radical[ qi
brusc[ a stilului de viat[;
194
96I
'cfluouoco
IS
rS lgc auole zruefltolS Iuclparu ]91e 'pJuolJelln uliualJalul PzealuarJo
cluq, lnplueura8euuur e e1uqo13 taiuarctJe eeJIJEtrJn
IunuE eo€J as
doc5'Y
allrqlpnY :laiualcge sarunlu^fl 'S'g.11I
'eliecnPe eP
oS
eluetuela rS puriuoc ps pluelced nc e;Iulglul effcelJ uo Ppu€ruocoJ
'r€Incs?Aolpr€J Incslr ep e{cury uI'1unl g-Eqrolralln '
leclprdrl role^Ilcalqo uere8uDe uI gugd'Iugurpldgs 9 3'I '
lntlrtlu'J
'etup ep ezeqepalezualnduoc eruerEord
'
i(eruzuoltuoru eP PSU eP lepotu
un urpraEns IIAexaue u1) pluuosred gSg 'piueppe ep e'rlst3ar '
.
epolatr tr'g
'eriucnPe .
Ite{uclpaur ele eJepunoos elelseJe '.
ilueurelurl el eiuarePe
lrelncserrotpJuc Insnl31s .
icsu ep uolsuJ 1iPPec .
:cPldgInnceds .
:luns riuzuolpotu 1p1pUI
'tnpluetced u Elernp 93un1 ep eorc^Jasqo
e[rued 'tetiecnpe e tS tetdurel leiualcge e ereoglrel ep e1e111epour o tS
pulg,1ryuerced nc.e.recrunrgoc ep Bpolo1II e;utzetdet eeJuzuolruohl
e^.qJa.Iqo'docg 'Y
earuzlrolluohtr'r'g'al
' 'rr"purrd"p epeeJecnpul'giuu ep mInIBs
rolelueuoduroc e oruqrulqcs ap Iqnpo e pcqcurd n'*'llrJ3uriuo,
uJ es uerecqdrug 13 rnpluercud uarptrclleJ ,gtrzod zuc uTgievrrp
,ni*1pi
rollrEqrrr.qcs Eor?lueure1dur1 uI rollrliElPunqruJ earBzlrolluoN' I
letdeR uI JoI eeJeqluqcs to1 Eotezs1telsl
'otnceJ ornqer ec 'piern ep InInIDS rollrpqur.lJs uaruclJlluapl
't
'g
lleurrn rS lerorueru rg uolnd u nluad nlduns uuld tnun eoJezlleeu
 B. Obiective vizate
r Clinico-biologice
- Pe termen scurt sau intermediar: (1) sclderea colesterolului, (2) a
rigliceridelor, (3) a col LDL, (4) cregterca col HDL (5), ameliorarea celorlalS
factori de risc gi (6) men{inerea lorin limitele obiectivelor terapeutice.
- Pe termen lung, efrcienlase expriml in beneficiile clinice, respectiv
.sclderearatei morbiditifii qi mortalititii cmdiovasculare. Aceasta are la
bazd(1) oprirea evoluflei pldcilor aterosclerotice,(2) stabilizarea qi chiar
(3) regresia lor in urma sclderii colesterolului seric.
r Economice.Structurale.B'unctionale
Evaluarea eficienlei managementului clinic trebuie sI ia in consi-
derare qi costurilo directe qi indirecte, raportate la beneficiile medicale.
Iatd cdliva indici ce trebuie consideragi:
- Eficienfa medica{iei, respectiv capacitatea acesteia de arealiza
obiectivele lipidice;
- Raportul cost-eficienld, apreciazd,c0t de costisitoare este eficien[a;
* Raportul cost-beneficiu apreciazd, cit de costisitor este beneficiul
clinic. Pe termen lung, beneficiilevizeaz[ efectele clinice (rata morta-
litdlii gi morbiditdlii cardiovasculare qi extracardiovasculare). Relalia
rezultd din datele obfinute prin studii prospective;
- Personalul medical implicat, timpul alocat pentru obf,nerea eficienlei.
o Calitatea viefii
Reprezinti un obiectiv terapeutic important ce trebuie evaluat
concomitent cu ceilal1i parameffi. Existi o serie de chestionare specifice
pentru investigarea acestui aspect. Practic qi o disculie in acest sens cu
pacientul poate oferi date suficiente.
C.Auditurile
Se vor aplica dup[ stabilirea prealabild a criteriilor si definirea'
standardelor specifice acestora. Sunt vizate urmdtoarele domenii:
o Domeniul clinico-biologic ar putea utiliza ca criterii de audit
urmltorii indici:
- numlr de persoiine cu risc cardiovascular;
- activitatea de depistare/numdr de cazuinou inregistrate;
* rlurrllr de persoane cu dislipidemie
aflate in evidenl[;:
- factorii de risc cardiovascular;
- stilul de vial[;
- medicalia/num5rul (Vo) de persoane care ar trebui sd fie tratate
medicamentos;
- examindri de laborator.
196
L6I
'oltrepasoJd elalolrdsc
uJ luluozaJd rue-ol emJ od elepoleiu J€op rugpueruocoJ Iou luopl^g
'oJeolrsrlsoc
rS rg lod 'snid uI'erec esnpord ep erres o 'lursuourop clJeueq loeJo nus
cqriuulS tueruepunJ un rolu gry!'VzeCIIncr{al os Ecl}c€rd ug'riptrclqnd
rJeru roun u oJeruJn ec 'eleJousuoc opolaru olsaoe p?ugl ad 'Iou
ap rS pteluezerd ,,eiuepra.a od Elezeq pulolpetu" elrtunu-uSe 'pollsliels
ariucr;nuuras gcrurelnd nc orrtlcedsord npnls ulp olelpzoJ aJelc eiueptla
ed pzeezeq es ocrlnederal eyrriuelJelur puJepolu Eulclperu uI
alupuuruorarau apolaur 13 aluaglreaorr opolal J
" 4y1l
'erSoloreluaorlse8 rS ar8o1o:;eu -
lerSolorneu rS erSolorpmc -
-
lar8oioprdq ariutnu - orSololeqerp -
:;ig1;p;eads ely .
'l11ureJ rr8erlug u piur,r ep Inlnllts ue;uzturttdo tS ezrleer stuod es
potu lsece u1' (erezuoiruoru'eriecnpa'ariecrpaur'crzrg nrlrc.rexe
'plelp) crurlr rnlnlueue8euuru eledele aluol uI pteclldur purr; 'pr"t
-oteur rS prour lngodns ern8rse eleod erec'1n1n;.uagcud Erlyuud G
:nc allrueJ ap rnlnJrparu eareJoqeioc gzuere8ns
as cm{c rnlnlueure8eueru u erurxeru reiuercga rrreuriqo eeJepel uJ
IrBroqEIoS '9'9AI
'eruqrurqos ap ompt111qrsod rS ue]etrseJeu erepel
uJ eale eA lrpne ep JolrrJalrJc e rS rnlnruouop uoJeutuosoq 'eldruexa
uAelgc Juop glurzordar eluuoriueur sns rutu elrrJalrr3 :aun1iua1,q
'elurceds eprienlrs 'elaiua8rn -
Iriezuolruour lpteruu"red rS 1mu1u -
ieriecnpe ap Joirunrsos B
'Jololuo4uoo eiuarrcerg -
lrnlncqsou
-8erp eerlpqels ul elllueJ ep rnlncrpeu Ie erecrldul ap lnper8 -
lcsu el uriulndod urp e.r4srdep ep lnluecord -
:uleurerud rrJotpuun uud tenlea.e 13 eiuod puolirun; 1nluatuo11 o
'exeldiuoc rrpur{u€xe op liplpqrsod -
iroluroqul un el secce 'pcruqq eJ€lop *
iresecoupuelslxo Ie Jrpour luuos;ed -
:rorpur rrJolprrrJn opwz\eue rg
eelndre luJnlJnJls In$arrro( .
 ,REZUIVIATI ;'';',:::' ' ' :" 'l' :r

Managementul clinic al dislipidemiilor beneficiazd de metodele

incluse in programul TEME'
Terapia (1) optimizarea stilului..de. vlat6 (alimentatie
"up.ira"
hipolipidic.f,, eierciliu fizicl evitarea fumatului qi alcoolului, coabi-
,ui"u .o stresul) ;i: (2) medioatia,hipolipemiant6, concomitent cu
tratamentul celorlalti factori de risc cardiovascular. Introducerea
medicaliei hipolipemiante se face in urma evalulrii globale a datelor
rezultate dinlnamnezd, examen clinic general $i paraclinic; selecfia
medica[iei gi posologia va tine cont de obiectivele terapeutice, de
efectele ,,vizibile" qi ,,invizibile" ale diverselgl substanle, de prezenla
patologiei cardiovasculare sau de altl natur[.
' fdicalia are drept scop lniestrarea pacientului cu cunoqtinte care
sE-i permite autocontrolul, autoobservarea, implicarea decisivl in
propriul trotament; Aceasta trebuie sd fie individualizatl 9i continud.
Monitorizarea este o condilie esentiale a adaptlrii permanente a
tratamentului.
Evaluarea anual5 urmlregte eficienla tratamentului vizind para-
metrii biologici, funclionali qi economici.

IV7. MANAGEMENTUL CLINIC: ABORDARE PRACTICA

IV.7.1. Clasa clinici cu risc scizut

Obiective terapeutice
o Lipidice:
- colesterol < 190 mg/dl;
- trigliceride <1 80 mg/dl;
- col HDL > 40 mg/dl;
- colesterol total/col HDL < 5;
- colesterol LDL < 115 mg/dl.
o Nonlipidice - controlul celorlalli factori de risc.

Metode
o Dieta hipolipidic[, al[turi de corectarea stilului de viaf[. Nu se indicl
medic a(ie hipolipemiantl.
o Educatia specific[ va viza elementele stilului de via!5 s[n5tos
(renun(area la alcool in c az de hipertrigliceridemii).
o Monitorizareala 3 luni.
o Evaluarea anuali global[ (metabolicd gi cardiovasculari).

198
667
lulirure; rS ucgdurr el gcryrcads uriucnpg
i erurepuectlSugedrq pslxe pugc tnlnloocle
ea$crzlrllul 'Eiel,r op InFIIls eerel3eJoc ap IrnlPIe 'gcrprdlodq Blel61
I (Solorpruc'8o1oprdr1) oluclldrut
eyiglqelcads nc eercJoqelocgzealr,?ns es lnssaJo Inlnosu eznec UIC
apolal i
'eJ€ln3su^
-orpJec rarSololed le tS csu ep JoilJolcuJ Inioiluoc :eclprdtpog
'Erelnrsulotprec effio1o1ed ap
zexuf,t > IS I > -ICIH/lelo] Ioc -
'i,Iiil:#iLTl:l_
ipmqezpqutp ap zec u; 1p73ur 091 > rS p73iu 08I > eluopuaclSll -
:p73u 06I > oruolorslseloo -
:aclprdrl
arl1nedu.ra1 e^llralqo
lnrsar) rslr n, PJIullr esEl3 'c'rhl
'ctlnederel
lnue.iSord elsnlee; eA os uIeJPo ezeqed 'g1eqo13 PIsnuB eaJenlulg
lrun19*g el rode 'acrlnedu;at Jols^Ilcalqo ua.le8urle e1
gugd reriecrperu Inzec ui rugulgtdps 9el(Z) 'plalp 3p zecullunl E 3l
(1) aeeg os cslr op JollroioeJ e rS lcrprd4 Joil4euleJed uerezlroltuol4
lecrprdg roilrole^ e aio7l-S ep oropgos o auriqo
as nu mnl e pdnp pcep 'lnctreo uI Enl E^ es ptuumradgodlq eriecrpel4i
ItaryureS
eoJesoJeluloo glIln alse 'csr.l ep g:olceg riot eztLELpcgrceds uriecnpg a
'.Eieutop InFIIls eerulcoroo rS gcrpldlodrq ptelg a
apolaIAI
'osu op JoluolcuJ JoJntn] Inloruoc - eclprdrluolq
's > TCIH/lelol loc -
:p73u gI i > TCI-I Ioc -
:p73tu 0? < -ICIH Ioc -
:p73ur 0B I > eurePuecrlSul -
:1p73ut 06I > eliuolorolseioc -
:eerprdll
arilnaderal a^llralqo
lBrapotu Jslr nr FJlullr BSBI3 'z'L'LI
o Medicatiahipolipemiant[:
- se va administra de la inceput dacl existd patologie cardio-
vascular5;
- seleclia medicaliei se face in funcfie de frac[ia lipidicd crescutd;
-incazde hipertrigliceridemii > 1000 mg/dl se administreazd,deLa
inceput fibra.ti, al5turi de dietl qi intreruperea alcoolului;
-in caz de hipercolesterolemii familiale se instituie de la inceput
tratament cu statine.
o Monitorizxeaeste mai complexd din cauza riscului cardiovascular
qi/sau pancreatic crescut. Se pistreaz[ acelagi ritm sau se adapteazl
in funcfie de evolu{ie.
o Evaluarea anual[ vizeazdtoate obiectivele.
Figura IY.7. redd etapele managementului clinic la persoanele cu
dislipidemii, dar f[rI boli cardiovasculare aterosclerotice ( 1 8).

Fig. 1V.7. Managementul lipidic la persoanele care n-au boli

cardiovasculare aterosclerotice (profi laxia primard). Adaptat conform
recomand[rilor Euro '98 (18)

200
TOZ
:aJulncseAoIpJec
slrunrioeJu'pdlcupd ug'gm,ezr rr toyruraprdrlstp Inlnlo.uuoc eplcgaueg
:llsgauaq-asaJJns
gsgSSnsNI ATflsf,UC - UJl.{gNgglgstr33ns
:3INI'IJ -INTNgWflCYNYN'8AI
ep e1icung u; p$r.p1cods ac oatDroqPlor 7S oanruntputq '1$en1ts
Jolseoe oata$ooun ar ultlrulJodrm 1or un e-re sIInrrBJ ep Inclpehl
'piur,r. ep eiuureds rS elelrprq:otuoJ ep
ericung uJ atetuJt IJ ro^ Iue op S9 < eleuuosred e1 eirrureprdlslg 'H
'eFolu8lqo purg pSoloprdq nc ueJPJoqEIoc 'esuoluouleclpotu uelsosu
€lrseceu JoA 'psuolueurucrpau urdurel BI oluolslzer epureptdlsiq 'C
'611n1ottduc ui
alu1uazard tuns IIIute(J'8o1o1aqerp lnlsgulceds nc omJoquloc uJ alupJoqu
S JoA luJel{ez mln}equlp otel3osu nes aJepuncos alllluopldflslq U
'(1ooc1u eP
rnlnsooxe u rS rnlryuurg BaJulIAe'ctzg ntircrexo 'o3uo1ucodrq elep) pium
ap rnlnlrls uaruznutldo ppueruocoJ a5 'pcryrceds erdurelglslxe nN
I(IH-lor E
Fl€lozl EarapFJS'fl
'$urqg nrlcadsar'gcgtceds eriecrperu rS mln1ooc1e eerullAa'1e1etp u pprdur
uaJirurlsu aundtur ac eeee'plnce ulDuercuud nruad osuunPlutze;deg
araaas agpuaplrarq8;rpad;g'q
'(91) eunq eueoJ
oloeJe ere roltizrqg BeJoIcosY'gluolcgns elso ulelp unze: sllnru uI
epuaPgdgradlH'3
11I dp
'(0I) ptncsoJc Iutu Pclpldg uricur; ep efcury u1'retiectpaur eoJelrosu
ep eroleu olso luoAceJd ']uuuodrm ruFcsBAoIpJBc csu un Euluuoie6
eluulquror elsmuruJ agpuapgdg{adlH'g
'(91) punueJltseloo no aultets op oJolcosu nes
ourlBls op alllrxutll ozop nc luellluluJ] olnlqsul os 'lcaJa oJB nu Blolc
a1ulpueJ allpualoralsaloc.radlll'y
alelcads aiuelsunerlJ't'[.71l
 807,
'rSoloprdq rS l8olorpruo rnsrrcrcads no arluruJ
ep rolrcrpeu
SoJUJOqUIOC UUd gzeeztreil es ulsuocv 'ecrloJelcsoJelB eJSInCSsA
-orpJec Jolrloq ?aJruenerd,rrlcelqo ldelp oJu pJBpunJas
ErxuluoJd
.oJuzuolruoru
(g) 15 pcpnadurel uriue,rrelul (7) to1 ea;ucnpe (g) ,cs, e1 roleueosred
eerelsrdep (Z)'gietr ep mlnlns uaruzrurtdo (t) ul
lueuodtul Ior un
aJE ellr-uuJ ep Incrpeu .alucrpaur reiualsrsu urleJ oo JollJnspru
IrupuJ uJ
'ruaIuop elloru ruur pclldurr e1g 'eldqptu
runs elque,rerd alepoleru
'csrJ BI
oluuu eleuuosred el pnpr^rpur Ie^ru e1 rs 1gc 'leuoriulndod
1errru uI1913
gc11du es p.ruurud
ugelgord .$rvpzlequlp 15 e1u11zeqo .sotpupseu piull
ep 14s :rulncsenorprec csrJ ep rJolceJ
1ip1ro1ec uguanard ep rJnlpp
nlJJsuJ es uelseJv'arrrluanerd rrurJrpou e1u ruoluErlqo
Is exelduroc
tunlicu uJ ptsuoc
p.ruruprd upelgo.rd Toprureprdlsrp uerrue^ard
(e) uxvrl.{oud'6aI
$gzorqgrueEnauedo52g,aurzarn4uedoorr,rrorrTrll'lirH"Tjr3::
ulobg?:(S€) 'V'n'S ulp pzltuuu ogzercatdeurnc pdnp .solueruucrpetu
mlnluetuelurl urednre4uJ luJolep etse
Insercnsu luelcerJ retu IeJ
'nrueluoplsace uI
loxluoJ r$ ppuoriupdod eriecnpe ap eururS0rd eJB nu erec .rriplercos .
ireriecrpeur [B mcseJc rnFlsoc u epurm eJ rnln]ueus]uryuJdrur4ug
.
ipiuerepu ep psdg uud ,rnplusrcud .
iroueluu esndxe ropleSer8 B aJuuun uc ,rnlncrperu .
:eluJolup rg tod alasacJnsuJ
'reriucrpetu BaJecnpolur ul ralerp eerodrue4ul
nns 1nzpr, ,sF
nc udruE urp elauuosred u1 soluorrrecrpau rnlnluauule4 uerecqde
o
iplsqercads nc lu_uroqeloc esdq .
irupcse,rorpruc csu ep uolcuJ Jolle u rS pluelprocuoo ueJupJoquou
o
i(psnpuoc eurq erderel ep rue rop
a4eurrxordu pdnp gzeaplsu es rolcetordorpruc
IruceJe Fc urptm nu
ps) ecrprd[role^r]cerqo eere8uBu pdnp rnpluatuetert
eerodrue4ug o
llelduocur orurlo lueur
-a8uueur rnun soJucrlde eurs gdnp e8u4e ec ueac ,alncserc
ecrprdg
Frolu^ uzealsrdep es omc ul rolau,osred e glelduroc uaruroldxaau .
 R,trZUMAT

Seiectarea pacientilcr ?n claseie ciinice de risc are drept secil

ai:*r-darea terapeuric,a adaptati riscuiui caiciiovascular
global" I-)aci
?n clasa cu risc sciz*t metoclele terapeutice constall in
clitic[
optimizarea stiiului .Je viata, ir, clasele elinice cu |isc r:ir:cierat ;i
cirrscut asocierea meclicalie! hipclipid*iniante cste indieata'
fulc.,nitonzarea se i'ace in iunc{ie rlc realizarea o'niectivelor
terapeutirc'
elasa clinicii cle risc 5i prezer-iia rnedicatiei hip'-:lipemiantr:'
Numai c
ai.rs:rdare i*rapruiici structiirat.l 9i adaptrti ctraseior ciinice
de ris.-
r;ierii posibilit;itea afilg**: $i ,'11*ntinerii cbiectivtl{.rr terapeutice Si'

redii*erea riscului cardiovascular.

EIE}-EOGR.AFiIi

i. }IA}JCU 5.. F :rti.rrir it rtii cv tt st'LiLirr, E'ditura Diebntan

iie risr c

{:APALI!EA"NI- R Cluj-iiapoc;r, 1995,

si cola'b. t L) aborciare rletaii:t[ a factorilrr de risc caldio-
i,asculat cie pe poziqia practicianuiui, raplirtatl
la recani;ini.iiriie ctper|ilor eitropeni din i995'
ITEHER l!'1.D" !,!.pir!s nnd !ipid t iiitorders. l{r.lsby-1irroif, Chicagc
F:"ICH&,!OIJI} \Y 1997.
i Cl foarit utii,l mic!"o-nionr:grrfie ill L;ri' txci:-
lenta iconi:ql'afie cr-r1or feciiiteazii tnuit inlri*-
i
i gerr,a texttrlui.
3. il.a"NCti l\r l')be:,!rritect yi tiis!ipitiettiile it proctica medir't;!i"
-{i i:i.i1ah. llliltura Infornec!ica, P"ui:ure5ti, I ?9E"
Un ghrli ii" 't-iuz.unar care vize'azi precticia*ul,
dit| si tl abot ciaie teoret':cii a uiior lt:;pe!:ie
rrrstiil,lclice"
i+. I}ACKAIiD C}]. J Piti:;r'tttt !ip'iri ttr;tl iiitr-;;trotein neittboiisttt in ihe
]:19{; - What u:e. i:.ttott: t:ttti-rthctt ve tieet!;tt' J:iir;r""

I-ipicl rnci iipoprctei;ls, Editurii J. Beitelirig*, I\{urlrrl

Dr,ntz l-tci., l-onilon i995, i'oi. 1, pag. l-2U'
i 0 fiarie r-lai;i slntezil l '.tnei prcibleme ai'i'l rie
i rir:rld. 3jsrtr,lai:i rle unui dii: t'x rrertii llion"liali
i . .'; tn:1. r'i.:rr'rrc'..i:.
1 L.'-t/tD
:,Ft l\ !-l'\
ali \
irl.i ,. !'ipiti tt;tii iip';pro!ciitt t:il}:!;"se :' -- '(!i! \1:e irusi luDtt'
slfl\\/AfiD ti lt iit i i.! !". ll t t iii Ltt' t' i1'! {: lLi:i, 1il :l:iflel;i i piLg i 1 -"i 2'
, i ] :ri:i:li:rir ,.i ;r.'ltril..ii llliorili'i''tlr'ti ir: ililir"iiiir''t: '
!r.-
', :.a\'.,i!.::

?(i.4
 :.1
'rtri--,i r,,!. :i,1)lil-i1: :{ii i.i
f .liilIi,1i':i Ii;1,''ij, l;iil.j -:til Y
t-: t :.-':
j'r.]li0i;)!lJ1i'i!.i )ititt: r/'riil,s il-; .i.-.i ; ;.1 v,i, ;t i;' ,1 x.--i-1.!,j"l,i
'loi E ,1117:i
-rlri op 3i1l1u.iii iniilpiqa !'r i:: u'lir:!'iti ''iitE!Lu"?piC
- r
ilrd Li J 1
(ji.,-1i:3Girli fill'.] 1l (;1 I.1 3-! ri: 1; i;'Ip f i!7 p-I{t fi fi {.i T:vii
'9i nr,l'q -i.]|"{Itqfiilii :ii
,.3 i i; '3:d ulaprqr vii '':;it.t'i7r Eu;tet'i';i i: t
f !ri
rruet:]liiii3 :lll llr7Jij Fr"i
:ill Jil I i'u[ 3] ai,: 3lr e-i c ;l-tlt,il til lf i]]l il a:r ! ;Jri []'J oLi.il i
i
r.661 rioil ii-]'l {-t s shri,{aiHj.
r,
5' } "{
i'.'1
ijq, r; ". i !;?'; {t-t ;i i ;} I o:-i' "r'1 {i:: ! i.r? i ''"8 il{:1-x3n.1E
' )!:?lLr Jr g,i;q qil
' J !
:1
t:-i{-ir.l I ;3i: 1'li lki li ?i11 ;j u Li :11 ;"r"I'qei;
;1111ir,irll.irliEiti liil-r ;1p iliSJ:i;; lll-rlll iEilxu!11 ril
i66l rii)[i{-1 :]tloi'!?i{ilul "5 Aiui} !'!
-:i)i!] t{{{i::!:;'!.1} i;.}i i,}!:li.l'l ii't}ttli1i{':--1 ''{iLil}rri')
'!i';}1bicrl'i 'S -|ltrtHiri
'ri':,ir l4)ilStIil;i['ir':"J- i!l li ll']i;i})t i
Ir i! io!tltga,iii{.hislil l:lnilJ?:!i.}31irii'lii} E lllt[Irli'G ij i
'fi-; -i-;' ';rd i11 lo i i i'ti;rill'ir i t-l'c:lc
ui :j':-rr.r-ir?{.}.1.: ..ri}j'5,5\-t0tl
- ,'atioi.i:i i:4.rp ,iltiitiiiiS ?;lri2t)i4i d iik"alSEc ii
" i
Jclil!.IicpI{Iiii-Ip lniryuaLtlpEru'n ifi
1r ?poi6ni t:rult r:idn,qE
i:li::,:':;rff j;::nY,rl,*, aL- > L',
ur :rid.r,rrl :}:{iii ti{) r.li}liLtii?;:;(''n; i}lii! 3i!i lb i}a';" ')1!"1 ; I \I,\ivi"i ll
"i lti"l3u3B ";lu t3rp?ui
rp ii',il3iililli[ ]1-].t'3.irJlj'.]{-;iiiril?pi{iIl{'1il lE luFru
l: il]\ail jL-r n' r:Il: i, !.i11 +: iLiJ'"-1 l(i')o lll'''lc
-r'i'i1';.r,
'zi]1-{-10 I '8ud ';r,r,,; 'il"lsp]rl1 1it ''as'5as
r t
-i ii J-it)it ! .lrll! Ct 03 PiL7 S'l?!]'! itl fi url tl OqC;211t t tr ;'-t \iNVI^JSS\','l 0l
I
'liiLiaruop !s1'lE ill ElBlip3li'i
cilit3r:1]ti ?t .iol1.r3.+3j uEliJau:€ isiJr-+o illillEtl i
'[L.5i 'iiiOi-t€i 'qd Hihl lo;eJtdit]'.i']
"i]il|-)!-]'u! '6
1
di :' {J ig'lFiIni i{ild
{.,
{}0! q u E 4 .jo tit d1.a:!D ;;}.t ?|uO LiA\!}'t lD t :'}'LtL}113
sitili];!.1liliislil {i:i EIj1lI:r.l i
rs eliro.iollsel.Ia:!r:: .!oilunizal ,t.z;u:]8 e IZ31UI'! o i
'0 ')i'v t{3gjlE{
i'i-7'i , '8
' a. t 1lj r l u!] li J d SW !I3l,r,.It:
lr<l' 9 ur?plci t ut'" 4 iawt! c ! ), r; r i (' t j' d l .!i) i4
'irc rl ll:iridilii I
-{}q|tar.u ii"sFlScJ lr Iii}o IS EJeF 3l'IEcJ 3-Ir}tieze"lc I
' "
I i z- tri I 3r:<.i'156 i uopilr)'l s!l;]'i{i ixlE I
-.isLrd ian!,'rr.lt-tar) utttuxtl tt - 1tolll?:!tr'a"i 31ia{!ci'}iii ii'x l"i.L!jX:i
"!jttEu$Isejdwl jci(],J r{.lsJfOttol]{ !
eJE litcs€r'lc i
c 1ii IICIItLU€lLl()ici r- I1;]ldUi(j3 Iirtr'd"uurierE
ir i'-a-i'8 'gar$ i 'SlnLYi "ig '{qsu'i4i
:}t1.Jitl.iE3J1 :I'1.\.I
'-C i0iipi 'uA1$JA ,i'r1\ .lcilpfi "X'{oi"
"ji-l{Jas :r'rs?JSlp i"lu'JH i; GIA:IhjASClU
- 51r-0.Ii1JSO-laL}le
Lirrll s.i{Jl:lej {Si.I .,Y
-rtli11 :] !; nr'ary)"ta) tlo i: P qil') a-tt:ta t 5s JIVHi}
,:e1l y ;r,,al:'d 1! 1.t
iJ. RE(JKLESS J.F.1}" Muntigerntnt of lipid disatder"t *ti'ti prevttttttttt <'-'1

CFLD - {:{iilwe affttri it l,'in ibiciem:} vci' i11, pag

2't3-295.
Un pertinent coillelltarili asupra rillulul $i cos-
tului controlului disiipiileniillor in pre""'en!ia
cardiov ascuiard.
iE IVSOD D,, DE Prtt;entiott rLf caronat\ heart disease i* clinicttl
BACKEI1 G., prtt(:lice: Retotnnrcnrintiott,s tti the SeL-ond Joirtt
FAER.GEMAN *,, !'r;sk Force o,f Eur';peat {illti o{i1€t Societies ort
GRAI{A]\,{ T,, c o ro /1 G,-j p r e\t e,1.ti on : European f-ie art'i
*urniil, I 99 I'
N,ltANCiA G., 19, org i4-r4-1501.
FYORAT,A K. AND I Ghidul european de prevenire a cardici:atiei
HE NTEIVITJERS ischemice 5i a altor boli carchovasculare atero-
OF TI'IE TASK sclerotice"
FORCE
19 OLIVER M.F., Management ti' bperlipidaeru'ia: why, v;hen and
PYORALA K., how to rrenr: European l{eart Journai, 18, pag' 37i-
S}IEPHERD J.
Un punct de vedere cvasiofieiai al unor lipi-
cloiogi care au un edificator motto: ,,Cind tap-
tele se schimbi mi rizgindesc ;i eu".
GRUNDY S.M. When to start Cholesterol-low'ering therapy ttt
AND TF{E patients w'ith coronaty heafi disease', Circulation,
MEMBERS OF 1997, 95,pag. 1683-1685.
AHA TASK FORCE Declaralie oficiali a lui American Heart Asso-
ciation referitoare la reducerea riscului.
21. AUSTIN M.A. ..ti) ertriglyceridemia as a r:ar'iiot'cscula;' :isk fac-
lf :.-

and all tor; Am. J. Cardiol. 1998, 81,(4A), 7B-128'

Prezente,rea unei metaanalize care dem( )n sEeazd
rolui trigliceridelor in riscul cardiovascuiar'
22, GRUI.IDY S.IVI Hipertriglyc eridemia, atherogenic dyslipidemia and
the *tetabolic svndromei Am. J. C*rdiol' 1998' 81,
(4A). 188-258.
I O excelent[ anaiizi a rolului uigliccridelor in
I risculcardiovascuiar
},3" GR.UNDY S.h,,{" Ccnserts*s siatcfixefi[; role c! tlrcrapt' "vith statins itt
pltii:ltis t;ith hipet.trig!-;i,:eriiknia - Anl. 'i' C;rr'li<11'
i!r98,81,(4A), its-68.
*r-rclai:atia experi:ici leferli'.iiirr: l: r.-rleciui :ri
,; Li lizare a liai:n e iti n i:r:i i !r"rl::l ll. r: eltri gi iceil -
t'

iir:tii1,ol'.
:'i Fiii-ii:iiAB'i i. ar, il.;: :e;rSit.r;..ir;. i!;t, :;:;{ r,,Iiii:-r:,le.i .::. :itt :r,::tt.i;;r:ir u!
.r ". :'.i :;; -' : :;1;.:;r;t;:Itsp' L.j i:iljrJ,:rllr.'l:t:-i: i,r,l;l'i
r
"J;'.t:li;:'f,
'1-.t.":.-t i . '--. :'
-:,'.'. '' l ir ' :- r'-
-,:, : -
-1: - i. :...- '. :, l', ... . ;:' l ''' ' i'
lr:1ii:ri lti ;;r11i1r3it.ri,ii:,]iliri;-'rcrli*1. :;tirler:1
asclr,;tvir.1et .1:in* llr ep;liiia r*zi:Lt*tr:lor :-l:iol
l.rialuri ifi c''rr.c ill* deri:l:Llrere'

2U5
 tl i
,l
i. i: i:, lli; : 'i l
; l
I :r ,i,., ln ,
'':il' - 'r.
_."
, , ' I l'_ -. .ii
-i 7r al.i, 5-I,'.iir;'r il
I i1.:i ;,i :ii.l,.rr; i at'i t t
:it,i jii': l,i:,:i' i: i,,i''
"1i
t,,;r1 '', ' ':r)1(;l ':)';;iii;
i' 'i[]u:,- 11. il i-ri":- r,',iir, i';f
.,:... ,.i.., .. ,- .
li'::!l: L-r:ir' .: r,
1 ;i ;'; ;: : ! i.-: .. ;,: .,,-.i tr: a,::.1 r';.i : i. i: i: ; : 1 ! | :; a r
i_; :""i l: ir.i ,U ,.i - i;. 11 ;:, t;
.i!. ll; lJ .r...Ji; r-::
i,ii..I
:,tif .ri, il.iri
,i. it "t i.' i-i C {-i : :
1,,r"l.j
aiii i_
j ",.s
i rir''r::"i i:r i ii::: :: ..' :a:
i
;: :l l' | : !
ll i.:;:,i'r I iiL' ; !i :1ii'.1i i'i::l li: l! ii j arllUl:,i - , *,.* J l
i : : i_Or i: ri i ;i -]}i'Ll,:"t.l , f .i,:i
'ifri'i&.ii-lr'
...i i-:".ii-.,;:;i:l i.:t i'i
!:i.i: .t::t ,:, r, :,i
; 1\. i il 5iY.-: 11:
i].li:i::l:1,:rl,.ir:it.i-:1, ) i.:!..ti..: ,.i_:.-,1 :l.j i.r:l::!:.11i] i
.:i-!:er.i,.ii1.i-l::ij.1:rii-ii$;:i-;{jij ?}:r-il:-t!r.r.-i r:ir,i:tl:;trj:i i
'iJ!l.i 'Eiir.ri
I-ti:, I-,.:i; 1l l" .:,'i {-"1;'i i:' -:,
'I.- -1-,
T_1:i,-_
i:riai";; ..lril:i;l! -it) !;il.i:,.;i;.,,:; :i:,.1{;;:.:i.1 !).:.'i;.t .1i!;;}i:.. I ' 1li-.1-rl-r-J-
,:r.i:lr.l;i:;ir]il ili-r :l.il:li :jj :.ii:i:,:ilt
i
-ri)i-lli.:rjir.rlirlliij:1.i, :;r:riJLiit ill ;:.1'rri ilr.Iiir!,Ij-ricai ;
r:r:,1{.lli!';l-.::li;..:l-l;air:':iir l::iil.:iij.ft.') r,:i iriilil,:!i I
-!r .iliij.i ill a-:?rriijil:l;.r "-frii;.i.:r,,i:r:;.:r iji..i"i1til;i-l i
. iir-.ii .; --
': -1r'7 :! - E i;:iC{15di:i,i i:i=1
::',:;;ti??; :ij:j'J:r Llli:{)-ii.:r ij,::!) -.::lt,.ria::rj:,..:r'r,ijirj!r'.i-r :
-: -q li E!ill''C;.{il
r 1." i'',li'a .i,.-ri'iliri
30. I{OSS R. Aiher*sclercsis - An irtftlrrinrutolj diserise; N'
Engl. J. Med., 1999,340, pag. 115-126.
i 0 foai'ie irnportantii sintezd a acestui concept
i.* *r. ca aut(tr,irrpc unul dintrc cci nrai
| ,,urorizrli cxperti dr-rrnenru
31. FEHE.R lVl.D Lipid *rcd,ificatitsn rind .oroiloti heart disease in lvpe
2 diabaes: difJ'erent frr-*t tl'te general popultrtiott'!,
Heart, 1999,81, 10-1i.
Editorial care subliniazl foarte sintetic riscul
cardiovascular crescut dezvoltat de dislipide-
mile aterogene in Ciabetul zaharat tip 2 qi
tratamentul acestoia, bazat pe studii clinice.
 Ip/8ru otz = CJ
,ip/Buj
'.7 dq pwqez teqerp nr ,ruE ap I9 ep
,t = Ioc_.ICH ,lp/BLu SLt_ IoreisaloJ
ftsrg^ uJ p:tuarrud .S.rhI .Bl.q _ uSuu14
I
,1p78ur ,Ipl?w
Ip/8ruI IZ = CJ gg - Ioo_.ICH IgZ= [orolso{o]
tZ d\wrcqez Ioqerp nc 'rue op /€ op ltsrg^ uI ptuorced
V.?AI .Bl.f _ t eSue14
ws!{.ffi.,ij
q.l
 kre
!&tl
GI:

mt
p.

I
&
F
r

Planga { - Fig. {V.4C" Arc cornean la un biu'bat cu clislipiclenrie

-,"*.
ir {riifril.:iirj i.rnJ , t

ffi, :,,r.,:,ir.::,

[i1il*,,{&

Plansa II - Fig. IV6. $edinld de educatie specifici - clr. Gabriela Roman- cabinetLrl
de Educatie al Centrului Clinic de Diabet, Nurritie Si Boli metabolice
Trc
'mlnrolcld elllicaJul t$ urledo'lneu
re euuoJ tr]g'zeeiljtr,\)eJBc es
ierledoueue ep gwznec eriecllduloc o also clleq€lp IuoIcId o
'(7) ecrurlc usardxo oldripru ere oJ€c rS r'rreu ep rrndrl
Enop roloo eeuzelrpitn
n,pmlele8al tS gcqeuros epudorneld o
(7) rS raqudourle;
lePedogau
ulp JoIoIoIJeue Is
€rruoJ qns eleunrdxo Jeles IeIu J?p '1nd'roc lol
rolorelrduc ea:razaluud ezeazlJslseJec es eJeo
e4udot8uuorctyll '
'(7) cll.Iou InlruuslJleuu r$ ereoue3:ur
l{oq
JoloJqluou e ecrreS;rrod rorledoualre'elelncseloJqoJec
pugle
'rrr*rqrs letledotp.lec :sIrrJoJ qns gslullc eiuepuodsaJoc o
ucoifitu rS uuur JoleJeuu uzoJolcsoJoN1c\pe 'arledor8ueoJs?tr [
:urrd esnPord ouud
oreru ruru ?o3 uI luns Tereqezlniruaqe1p ep
aJIuoJc a1giuc11duto3
(g-I) piull ep rs etutgugs op raiue'reds eoracnpor
lriala. eelel{ec m1esd{ u1
urrd gtelce;e sorJes elso ieqelp nc IeuBOSJed
rerqc tS olquloJluoc luns
luoure8eueu unq un-'rluud epqruelard
"r.urf, u lS acqoquleur rolrprnqlnl uelqpol-ep1
le,nq€z Floqerp urp ropilcqduoc
eetezel
'rrlJau rS lntqcruu 'lnrqco 'erurul :eluelrodun eue8ro roun
ncocluoJcrriec{duoc.ecnpordSunlueurr4edoceoac.claloldrscrprd
-11 InulsrToqe]aiu uI uEcIJIpou ep
rS csaiosul as selsecY'(I) Ioulnsul
ec EcruoJ3 erurecq8redrq
eeunrice nes4S etiorces uIJololceJep Ie lellnzoJ
else lEIeqBz InlaqBI(
uudlezrralceJes ecrloqelau {oqep dnrS un
rolluaral BarlulJe('v
cg8olosou InTPBJ'I'IA
sug3rl(IouJ,Nl 'r A
J,\nfiilrvz'InJ,g$il(r'a
{IZ
A'IYIflldS
IXndiJ
'pzoonlS el raiuerelol ueJappcs :CJS :EpJurpour
FIBZvq aruraort8 :hJgC
letderelouqnsul :JI (E pdnp) rnlnlequrp B Elurpels rS pcrSolorle Berurgrsel3 .I.A .BId
'(g) rarderq errrn uJ lligtlgqrsre,r.ar eetetr1rqrsod
IS tgc 'taqelp ords ursor8o:d tgtu pctpq euiaSgg 'ranuacrlS rolrrpcgrporu
aTu acru{c elrpets rS acrSolorte alundu etepoJ }uns .I
A urn8g u1
'eclycads undrl elrurnuu -
uI IS Z Indrt uJ etSaulglul as aruo puqnsm ap tDsa)au olplTndlqng -
ileuorielse8 Zq$ecgrceds aprndq,7 1ndr1 ug
e1$aqglug es am) prtuot ntguad puqnsm ap finrtsacau nc \n&tqng -
iluepuedap-ourTnsur dl1 rnlnlqce,r apundseroc
etec a-nniamotdns ntruad nurlnsut ap fioysacau nJ Tndqqng -
:PU{nSUr n'
.ezneo ep
InluerrreleJtr ap aricun; ug'undqqns roJl ui Ezuozrlrpqns es
]uoJcJrpur'eleo slz-nrtdod lntaqorp nos attuac4Btadtq ap ruryuS .
' (raiuelsua-rour1nsu
InmoJpurs ne s Jrloqeleru X pruoJpurs) crloqqaru
.uJelnosenorp_rea
InuroJpurs nc elercosu easepe luns olg er8ololed
nrluad rS 1gc 'rnpleqeyp eliuede nrlued lute ]nose"r3 cslr ep auofelec
.aruecrlS;edrq
o tc 'ocruric riptnus glurza:cler nu tr{g0 16 DIS
ui enuacrlSourrou ul ap Eeraoerl Etseg:or atec {y4Jgg) ptocr{tpotu
ppzoq aruran18 nCIs (91fi pzocnlS og njuo"talol o a"rapprs ap yWDtS G
'rerde:el EurJn ur reuuacrlS eeJuzrlutuJou g1cagal nrpsls
lsooe rJoolly '(lcrSolounur uo{rsurxa) erurecriEradrq uI teplIBA
ne-s nu erug eJeo lup 'razaue8oleqerp ,iolr"ra{J"ru eiuazard ecrJrl
-uept eluod as 'elulceds elsa] uud'aluo ur aruuatrySowou ap ffryDg O
:tuns olg 'erSoiorle ep ]uaroJrpur mlnloqery
alu o^iinlole alrrputs epur"idnc Flerpuls-CIorullJ BexsJrJrsuIJ
 Colnentarii;
* Ncua ,*:iasificare ilferd avantaje certe. r'lar in aceiasi tirap trel-ruie
mentigrat cI cvir,lentierea variantel6r etiologice ?n practici e stc-
dificiiI sau, ?n a-nulniie cazuri. chial imposibili'
e Subliniem in acest conlex[ imp*t ia:rta insr-rlinoterapiei in aplica::e a
p]"actici a acestei ciesificdri.
* Llementele ciasific[rii sunt ,.itile diagrlo'sticullti final conl-ornr
ciatelor prezefltate in oapitolul V.6.2.

\'. I" "2. Imporf anta tliah*tuiui zalaarat

trrnpcrtanta diabefujui :rlihariil rezuiti din: irnpa*tui si'.u epicie'ndo-
:trgiu. rl,C,.1il ui :i rlr Ullttllli. .

A" trmpacttel ePiderniologic

Diab*tul este 0 boalii pcpglational6, dec.u'ec"- "ue o tlecvent[ rle 3-_
SVoin;opi-rla1ia.e*r:era]5 15-7i. Tipi-li 2 este cel mar frecvent, afingir:ii
cit
c pre,,,;rieni.d i1,: li7, la persoaireia iutre 45-55 <ie ani" se considerS
q07o ,Jrntre cazuriie de r-liaberr sunt de tip 2. irrecveiita tipuiui 1 eitr'
r.nuit ml;i reriilgil^ h,{uire pefsoane cu Ciahet tip 2 nu sulil tllnoscuie '
Se

stie ci ia i'iccare caz r-le rjiabet ctii:Oscr.i"L (iiiaglo:'ticat) existl un

caz de
,lilb.:i l-'rt)rllilli)',t U[ ' 7 i.
Exper:lir Cir'{S au csiiural cI ili iLrme . in 1995, erau 135 milioiine '1e
artulliiu el!iii:rt zairarai ;i c5 aceast[ ciir I va ajuflg* 1a 30U rie rnilioarne
?n an',r1202,5. Cresteiea va af,ectrr, ?rr sirecial" driie in curs
cle'iezvcitaro,
prinire ca.Id Bi Ron',inia. uill'le v;i;itingr: nivehri de llfryo tii"
' pr.ezent, in itlmAnia, suni tllregisiraNe /i50"0CI{i tit: prisosfie iu
in
diabet zaharai.

B " Impaetul rreedico-sor:ial

irnpactui meclical al diaberuiui zaharat esie dec')s:ebit riin cau.r-a:
e Ccmpiexitfttii ?ngrijirii pe timp pelimitat a persoanei{lr :i1L-ctrtc.
e Freci,enlei decsebite a cotnplicatiilcr si *o*:orbiiiitdlii, ?n special
*ea cardioviiscularir, care, la rindr-rl lor, ami:jif icir clifrcrtltltile
terapeutice i2)"
o prcbjerri*tror ridicate de, rlezinsertia socir;-praf,csio*;riX si famili:il5
a perso;rnelcr cu cliabet.
n Ci.:$terii mortaiit[tii care la perscanele ilc peste 45 de ani s-*
riubiai, ajulgfrnC iaZ{l% Cii-r nrortalitatea gene1alTa" 557c dintre
cauzeis cie rlortaiitate din cliabet su*t da-io;:ate carditi;ratlei
jschettdce si 10s. i:i:iii cerebr*vascr-llare (7 i'

,. i 1
 t.
!Ji!.,
t
leli::-tles*rtii;i:iii lrJSdl.i
Lr! iiJIiJF frlr:Jri E;rj.rr.:irr.,!ru.
ir.lsfi Eiutlll:;.touiiill;r-iI t.,":.L
L 1nd'+
:L. :;npr:.lri 7
iullq ,lr;1airi1?i.': ir,"iJil'iisrp tllil 1t]itlzJJ i indii -
;
rtg ;-.:l1sii ;3i: trlr; tia .I(lI u:]u:
"
r
ezeq *ri "ii;liJis.fi:3E 1?"Iil{i€z lfili}qel{f il}Ill;\irl'J i-i li tl rjl"--ft: ';1ila}q
-Elaui ioilaiOS lii'1q" Ull-ill"tr.l,j 'EIEillSSeAOlq:-1r,1 CIi'4'|i1 Ii ili;i,'d\'..131-lll
'i:r3udo;neu 'e;l'r:cio4.:it 'llitrCoutle,I ':;lleriotgr,it: .it.tt1s rlit?1-t,)dtrti tr:-,;.i
t,1,ti;_1 Li'.i1 letirdol;lueil
j.1ril1l tls! o I.rrL.l i ..-,:,lLto.[3 tilr]tiidLI*j 'jS:td!i.i.;:i
:np*;d'f,tin1 ii::urr3l 3C';l"tE3 Ji;r1*id ti:rlpli.iri ifttl,irii*Qr.r1?tli ttJ
i.i?siilpoiii,:p:.relcsul 3s ui]]s":llY'i,Ji.1lJfisui q3tr11Il.1t.'f!-\,r:': ilrlJj'.li,ri
rn Jol3133,i3p tE lflrnzS.I ilf, ?31u1).]i atule;;1;.iarliq ui:ii 1ll:i[-I3)'f,l?-iu;1
.,}rtroilxloru ]lari 3p ri::,t8 u;t 1]3 ]IUljsp Gls:i LE"illIjuT i1U.]Ar1(; .
"LYE,liit;rliltl
'13{l'it'p ll!: !-lI a.- J,iLir-:t-I-1 ill r.mi*p
,'r:iV r. -i, Uitlj l.ii' 'i' ; -i,
ji: .ri: :{.'}.i l: ri}rr-l'l.lJC i;:lli .t i;i'i; ,..i i i i
3i:]'i.itp OlilS ii.M.l J"illlii] 'i"igii-'l) ':"t:,Jrjliiiil 8al Jtr):lSL'i i:1ii Ini:":!i-:{li;'ill :xi11}ti:'ili]
?!33Iipf,I1 ii ;i..)-liil ?iPJtl Jlll .3lii;1i-lillxlJ '-6t' t i.t Yil5, Ll! 'if:.ii.liir7
ifiliri-1qllli) ii? ]3J"i[il trfiInl,sr)ilr]]cii;'Jls;] ]IiBi?ilH5 i{ul'{-l;li'.r1i"llj,d itic.i;-1,:
rr}il riifii Arli?Ltii:ojcP'sItiefiilil ill '(E) ePrt]lllu i-';() ll"-1JIF1li i"1;l .lilt
'!'i1,- tr;"nU l:.:3 iliPi ur;,1 'r.rt,oi):rp iillj?r[[1[ t-t. [ :rp ],su, il lillrt'iaL]lllp ill
i8l*"i lnlsoi'e;u3doJnq l:j?11ixll"{lolJ 3ll-ifr iIr'f;'rF,, 'l; 'l I 't'Iii.\ltli ir-'\-
': \ j : 1, il:' :':-, :'.-jfn ll,-.i:
Ie{ii r.10 s'l*!_'i cp AliEirlrYO.IdrJ 6}sd^ iiaiiDUI Itli:jc,J;"111i u1]] "qtrr,liiri.i;.::;
urislndoLl ]g..?i] ieinq irlp iuuq IiJilut rur-il \j{} y"-T 3p tliritsuil:} j:.)qulp
ll3 3T?ui1oir.r'.td qJ ezile[rr153'JS 'r:ariu3",r1o]r11? {}11':; c}-ielli{rlEa-i Il -IE illl'rJ
'rlrrlriJrl'3lir rrili-leal %?' i'f;;11,J[3ais n11"c.;ipa'Lu n.Iruiii ;/,:!'g '"I*Jeirri{i,r..li]
rrip 1?3 n;]uarJ c;,9 "r. u::"r;lilr {rAeulO{i njiilpd ,i/r6'il8 :L[ JI: ]OIIIAtillii]ii3
Etltl r li.llj '!lirll!:L: :r f rl':J,!Jl: i[.-i3Ji.'.1 ulil r,,i- I
-,j ':l llrlii-:G!ll'f '.ri]:
iilisE,qS!} 3ls3 oriadc.rrr+ oii.iEi LiJ, irilillsqi-rtp
iu l;t;l.ripu{ is }-1.1.il1l ir11:io3
' t i i
{. S ) ilspuc ls tjsd eei Li t€u1 I Il ii'i I ie:lru
nes rilp1111qesrp "?trrliipsru il][nli:JLt,.]i t .iii I3+stlo-1 o u3 rliEIIAIlJnpo.r"i
rr"iGppJs uo.IrojcA rirp t*llnzai jiaJtpLIl ini*o] '"llulJr,Itt ts -,riuate,rd
'o.rrii:Fn1 'ct1soufitig," 'Sutuea.ils ulp olulinz:lri :1IIOiliilat{J et} lep et$a
':iseJrprii ri 133.1rp
Inulr.rcl ln]soi ui:rl gzeire"rdi: :1, :tiuilttr].1? lnlxEcalll
sxErr[]{J{}}} [n]3Edlil5']
 BIBLIOGRAF'IE

1. Expert committee Raport of the expert committee on the diagnosis and

on the diagnosis classffication of diabetes mellitus., Diabetes Care
and classification 1997,20,7, 1183*1197.
of diabetes Reprezintd raportul original al Asocialiei Ame-
mellitus ricane de Diabet unde sunt prezentate toate de-
taliile legate de noua clasificare qi noiie criterii
de diagnostic ale diabetului. Sunt utiie gi argu-
mentele care au determinat actuala clasificare.
2. WHO tehnical Prevention of Diabetes Mellitus., Report of WHO
report series Study Group Nr. 844, Geneva 1994.
I Rici se pot gdsi date referitoare la vechea clasi-
I fi.are aDZelaboratl de exper[ii OMS in 1985.
ALBERTI Definition, diagnosis and classification of diabetes
K.G.M.M., mellitus and its complication. Part l: Diagnosis and
ZIMMET D.Z. classffication of diabetes mellitus, positional report of a
WHO consultation, Diabet. Med. 1998, 15, 539-553.
I Reprezintd punctul de vedere oficial al WHO qi
II IDF referitor la noua sistematizare a DZ, cu multe
referiri la clasificarea ADA qi WHO din 1985
4, ZINMAN B. Guidelines for the management of type 2 diabetes, in
,,Current Approaches to the management of type 2 dia-
betes: a practical monographi", Ed. J. M. OLEFSKY.,
Professional Postgraduate Service, 1997 pg. 19-22.
Comentarii sintetice qi foarte pragmatice refe-
ritoare Ia noua clasificare, flcute de cdtre
directorul Centrului de Diabet ,,Banting qi Best"
al Universitilii din Toronto.

216
-. I r,,
'31; ssjis 'toosrP I
i
itt3iri?iu3ir3s'eliliiii.:l,iliiil j '.1.1: iililJriIit.tfiJIl] ;
lii;i ilit'1!i!Y:,: imlit; i
illI-,Ot.iill:;33
7fi la 63i.;:1.r1; 'rmdii = ffr,k' '3
," riuaist:;iJutIllsui
I
i.-
isaillnssr ?ri;_j33s .i; iiJriaG E
Iriii :r:.rri.ro1-rin1;, ?rlirljtsr:,: V
'i?-iclr??. Inilll'+q11tp ir:]-la:l!:ii:,:]ji !i' +if r:1i.t.';- Jil:[]1u.;:'r; .J'r'ir'iJ],i].
.. ,:"i.:',: 1ir11 rr. ,;,'1,..;;.: ,,'"';. , ';i".:,;:,-,ll
;, -11!{.;:tri1;.:.., ".',:
,..",.:,l.:''.l:.'].ij..'.,..:..,;].,1i:
'.i".'.-1.',...::1.:t'trr .,.;..i- "'i.r:1:-,.'.'.'-:'i,1.:'.;Yr- '::-::.,i.1r:
1 ...^ . j: ...:- '.'.i. , ,-,' :r'5 a, , r'. 1: r j.- ri'..
.::lir-1 ::jiillii;Jliru"]1li:l;li.ii:f.- J,ll,,'l ,r:j.:';r-Er'l:;:e;tJ-1{illiif:it:rI:liiil:il;l:i}l
i
"i. f "t';: l-i i ll L;:i -t!i - i.iu I *'r-r J1rli., I : I ..niil liij:ifri-;
?ltiin ,;:- iitrrilt-jl, 'l 'r. .'..,, ' .--l '-.-:: , ;Itlltii:i.:li-;I r]i-iii. iEzill'l,i ii-l.Sil
:,: .. L..; : :,' :',',ll"i.::,i{ jTI{.:..i11_,.1;1t1; ,;,,...
'.:'.':J'j-itr1,1il.i ii.it!ii.ia.:;f't . |,L ..i ;r',, -:1;-1].f ]ir;]l3liti;i{.ii::.r1ri-1i.i] i},juffj,jV
:. . :iit: ,i411;r"-:!/\i ::)ri:ril[. f-1 l.t-.: ' .!;;iita]t; t{: a}-!la}:)
:1 ; i1,.) t.a : : t
:.t' :.t :. i.:.t ; l : t' i i, i,,1;, ;,i :,' i:r .-t,"ti j j.l r:.itij't: 1 i: ai : i :-.. I I "'i ,'"1 i l
'.; .i..
:.
t/
:, ..: '.., 'i'
 V.2.1" tliahetu! zaharat tip I {!- 5.5,7 ,12'i
e iliaLretul zahalai" tip 1 este c*nslrlei;lt la ora aciualit czt o sfr:c;il.fttt:

r;u.tr:iwund *t t:ri*lttgr,: utiLitifcu-'iorfuilJ, pr:adus5 cle * iirte.racliune corn-

plex5 a miii rnultor iactori genetict si eie ineiliu, ii ciiror conseciitiii cste
,iistt"uctiit;sragresivti rt ce:ittleior br:itt-ys*rtcrectire icele care sintetizeaz[
insirirna) $i, in 1:na1, dgfitirul ub.sgiit-t cie iitsr;lind cnciage rLci, (i, 5. 6, ?).
;\c e nstd iifirm u.,tie r: ste t,alah i ici. p e nt ru ;.itu ! rtritr:ler; r- azurilr; r iie
tlicthet zairar4! tip i (peste 9*.qt,), tn3r; *xisfti caittt'i {t:tui r'Lles lr;
trtoptLisri.n neagrd rlin Aft"i,:o) cx t{;blr;ul ti;tic
ul iii'€stili tip tie dirtbet
ide-ficii r-ti';srtlut de irzsitiitttt ), rlctr La c{,ire fiil se lir}ate et:idenritt vtii:i. i'$tul
t'lintrs mrtrke;'ii l;rr:*.:esuit,ti ttLttoit'tturt 1t:t! i'tLtiiti pfrnd *::t;'ix)' De
menyicngt.fhptu! r:ii. irt.'tisie!.,.: t*zuri. ;{i.slt ttt'ti:t cei*lelor f} * tlt:J'itiru!
;.tlsst;itrf d.e iil,cu!i{rii !;ot .ft t!.e r:a.u:-i e:x;;lu,:;iv trtt:icii {i*lcti,'Gtiit L'i^
g:e srit:idu.ikt't:r), i;i.{<:.tyicctsti (rit!:e ,;ltt c,sttgar::i.Jit} :;rtu dtirur;-'if':r"-
l_r,t,,,1I, ,'l i;,1 ( t,t'ri.; !(ti;t!,'I
a Pin[ ia;:rijiocr-:i e.i:ii;rr '6i] iiler:i. afrl"L]apc']5 ,j* anl de ilr ri*:;;i''
perire.t in-q*iinr:i !). iiiabciul r"iih;uat tip 1 a lo::t ccnsidernt ca o hoaiir cli
etlologie n*cunc.scltiil. iti l1]6a a *ost liescrisi pt'*;ien!;l inflitraiuiuj limfo-
ir oni lciiiy iit i;is Lii*l * pancl eati ce ilal-,terhans ) aie paei e;l!i i *r el ecerlil{i
1a scu$ timp dupi riiagni.::,tica:'r:a rilas*luiut, pi'ccesul fiind denittt-lit ln'\'rs,jllii.
Anir '70 a'rl t'osl marcati d* set:rnaiar,":a as*i:ierilor frec'"'ente aie diabetuh:r
-!:*ala
iipr I cu aite alrciiuni aiitolriru::* (iircir-irta F{asirimcto. Atjclis+lL,
alenlia pr:ri:iciolsi,, vitiirgri-Lrl) 5i irpci. de rJ.esc*pei'irea :lsocii:rij1rr t't:
,jivei'se selOtii;*l'i iii; *ompl*rtilui lrl;ior dc hisLcco:::ps.ilbiliLate itriL1\ l
si identilre;uea p1.r*:il,:r:rllioiinficoriii i,illiir-1'J-s1lce ifici ialill;cipri rrnlilns'r'liii
pancreatieii- ICA). Au ur**t lrprli r1ir,+i:se,,iecdi virafti", dr:scriere ; altr:t"
antigene si anticorOi sp*cifici. ci*scrlerea r''.:liilui uttol utt:d-r:r!-*rl
ir*unoiogict (citokinr. oxiitril r:itrii: s"a). pr..fctlnl si t;urneLr,.tsu: str:d;i
epid*n.:iolcgice (care rili Jrgi-imeilt:.i i-r:Jiil un6i iir"et.rri ie rnecliu).
e ;1.lgu1yiix1;s *pici*niolugiue p*ilirli eliolcgia n:llltifaclix"eiliS :r
diabr:.'rului zal,ai";ii tip' 1 sutit:
- graclr-li <1e roncordanti ?n aprntia ciiabetr-llui zaharat iip i, la eiirlsr ii
intxozigoqi (r:u ecl:ii:alx*i:t- getletic identici asle d* 3*?t'-Iot;:i, sri l"*aie
irtrii..ni f eci.oriior genciiti aprcxi:tlativ':ii% din ;:r'eilis;:ozi [i 1 peu trlt
r-iiabeiui z:rharat ti1: I . Riscill pentr-r eilest lip cJ,: iiiabet grl* dc {.},-\{/t,in
lropulalia generalS. de {:alc penlru eei *L: fiaie dlabeii*, c1e Seri lie$tIu
coi Cu tat5 dlabetic gi rie ?,nt pentr* ,.;ei cu lllentl ciiai:ctica. C,-i loair:
ac:esteir, la mar.:;L majorit;ite a -qubi,:c!iilii'cu tliah':t l.*lierat tip 1 ipeste
tlji{,i nu sr irct idenlific* diai:etici ii: ar-iti':ccii:n;ele farniliale i5}
2lfl
 IZZ
l(uortepunoC soteq
-ure elruelnf) dCI Iiptmn uJ as-npuguudxe;ol erie:]uecuoo ,plranpur
giuecsarongounrur uud ezeazop es rS g31 eselc ulp eged cu;
-
:@t1D fecrynuepr rclg:rceds-oue8ro ldrocr]ue muFdlsoJ ne -
:(y31 'selpoqpuuotnvfle3 tels] aopuarcuud apsulguu gdrorpuy .
lgcrlsou8erp rS g,rrlcrpe.rd
ereolel ne rS crurrqcolrc nes clSoloras riuclgpuepl rg lod erlSecy o
clSolounur mlnsalord p lrolecgpul .J
'Q'il (rrdoc ep aterunsuoc) uneagec
rS eleururezo4ru '(.ro1udoc efieluatulle uJ eruoJlep eerd snporlur etse
Ie pugc rcunle) €JuA ep e1e1du1 urp eurelord olaun :rJ ft runc rJeluarurp
rJolouJ Joun ?eJucrldur pururltd uac olse pluese :otur ezolodl
O.
'(9) ueg-ulelsdg psnna, rS c{uBeurolrc ,leioeqnr
1nsrum
Insrurl 'unsurAo4eJ '(g ralnloc ele eJeueJqruoru sua8que olaun nc
r-upru111u]s) 79 enlcexoJ Insnn^ '(m1n1aqep eeresuulcep epecerd uoaun
aruc) acruraprde alncu rolrp4o-rud 1nsrurl nluodletetsuoo ne-s
$ec11dul1
elrqrsod 'un{uro}ne mpsacord e oJusJorup ap n?s cqllolrc lceJo un uele
1od elFnsn-nn 'ptuulsuoc e.rec[durr o rpo^op lnlnd e-s nu Inun rcru ruluod
lunoe gugd urind 1ec 'rsep '(acrSolorureprde eieluaun8ru sns reru rzel)
alLtnsrumluns elecoAur ]uenoa{ rew Iec ,nlpeul ep rrJoloeJ e{ur([ o
'(e1at1e ul er1neu psug ,uiulndod eleun e1,,aue8o1aqulp,,luns
V.IH
undrloldeq eieun) Flueluet gzapdto erJ pspnuquoo yS lsog u ,pcrlaue8
erirzodslperd ezepqe,r Fs eJBo ,nrparu op rJolcuJ loun eliueaJelul o
nrpau ap llrolrBd .g
'(rolauqnqolSounur
e Is J JOIelr3oJrUl1rO1lrOldeCOJ ezelurs 'reuqnsur ezo]urs perJrpoc aJec
eeunr8e; ulp alec luns urnc) acrdqoldeq rieuel eFqrsodrolle eerelrcsep
ep tS
ptecr3rlduu etsa I d:qlemqez intoqulp ug ecrleua8 rerllzodsrperd
'I
eolelxelduroJ goc-v'IH ele aluurre^ alsun rerqc ls zuc-vrH ]uns
urnc ',,oAr1oo1old" uc rcop eleJeprsuoo lS drl rr3rloqurp el elrulglrrJ JBJ
1
aguoJ 'v-IH elundrloldeq rS esr;csap nu ,psuJ
lsoJ durq lSulecu u1 c
'(rriulndod eleun nqued ueSotequrp 3srJ
t[BuJ un ?raJuoc
,V-IH rolncelotu
eJnlon4s uJ proeouflue mun ueJrncoluJ el pugcnp ,erec euuo3tpcund
ectleue8 [ietnul rerqJ os-npugcrJrtuepr erurn urp p]sece ru1ued)
I BOA
pdrlolduq rS tuazerd etso 'r5q n?s tUC apndrloldeq p8ugl od,alec
el rec n4ued oJuru rutu rS csu un ]B4suotuop nu oJeorJelln olnpnls .
 - sunt prezenlila70-90Vo (valoare diagnostic[) dintre pacienlii cu
diabet zaiaratde tip 1, uneori cu prul1i aniinainteadebutului (valoare
predictivd), dar gi la9-16Vo dintre cei cu diabet zaharattip 2 (aceqtia
constituie, se pafe, un subgrup cu a$a-numitul diabet autoimun cu de-
but tardiv) ;i la rudele de gradul I ale diabeticilor;
- pot displrea in timp, persistenqa lor fiind ins[ coreiata cu severitatea
insuiinodeficienfei.
o Anticorpii anti-GAD (clecarboxilaza acidului giutamic):
- valoare predictiv[ 9i diagnostic[ foarte bun['
o Anticorpiianti-insulini
pacienlii cu diabet zaharat tip
-prezen1,ia aproximat:l 50Vo dintre
1, nou descoperit 9i netratat incd.
o Alterarea raportului dintre limfocitele supresoare qi helper
Toate mecanismele mai sus descrise Ei altele produc, in final
(prin
intermediul citokinelor, fixlrii complementului, efectului citolitic di-
rect, stresului oxidativ), alterarea functionalitdtii qi apoi distruc[ia
progresivl qi selectivd a populaliei de ceiule B-pancreatice ;i deficitul
pa(ial qi apoi complet de insulin[.

D.Istoria naturalS a procesului diabetogenin diabetul zaharat

tip 1.

Fig. v.5. Isror-ia naturala a procesului diabetogen in diabetul zaharat tip 1

(ref. l modificat).

2- iaplori plecipjlaqli ( de tnpdiu?)

s
o 3" prezenla indioatodfor imunologici
6
o 4. evenimnte PreciPilante

100
6-
80
4 60 i{GRMOGLICEMIE - HIPERGLICEMIE .
40 --
,---- Perioadadermisie
d 2.0 - -.. ("luna de miere")

Aqa cum se vede in figura Y.5., perioada preclinicd lung[ de normo-

glicemie este o perioad[,,activ[" imunologic.

222
 I
llti,3u:j-a!,i:tai:r:iis . i I
:!(1 ,: iir trl1., J l-iil li!.1 u i:;i"r sprr,'l_t,, Jlii:ilili-ar.,;,yi , I
I
:lIri1:iuerjsl)r:j *,i I
i
llldrurs 1, rlti
-ri\rrtr'.. al:;rrli ----+l
;_.,_:-.|j :iiteJr>ni.tr: I
!: :)3:llr'.;ir.x.,>,:i';cl;,e :8----" : -ti:il-rt
=- i
lr')'..,r1 ';l'lrt.r'1
'?j:i.r-1ip::rri:lr.l rl:iriL:itl!r{V e i
J:i'ul' irii::..:)!
ior! lf,l:1:ll:3i I
"1r.1 f ii -t "
lijrI:ifjeir piela *p rilc;SrlSEx I
i 9111; 1;ut:*;ti
-kr . ____._. I i__-_.__ __***;=
.;€,
'. : i.u.,.!-.tz..ixt';.ri.ls.j ..'u ..t-
..\ t,.jililrlsil; rl1liaii.|.-1f u ,..-t".,'/
'!\; r: ;'11',tta,
'il- .lri\\r.l:
ll3 :1i.1.3.\illi5'
! l-l;i]l( r ..t..
.\- .-___ *_ d,
iy7r,rltJfr1:r'lchi:n.q)
|
-r.iri:lts(]ri':-ir-":i:i :itru;;r:sut i
:oiucrdr:,:,1 JIx a13;i;0 I
"
iriirq lc[3ini3] lill }1.1:.i?f1
" i
S,rrua3ipr! !r:X.ruq:l lroiie.d i
'I (iti i?-ii:liqz t n i i11')q E',r!ti.liotilduIlA'*it'fi 1,{
:("!)"&'i8$l piu:,r ap [ntlis ijl] tielriaza:d;r"1 I:r] ittJeLis i.li
';;q:ir"lig: -tIJ 'il;r1?uJ;1 GIJ liIils lJqetp 3p dll In1s33E Is ]sl,.3i:) {i"tol.lild
"lsgi al} "Ilii*i}tr"ii '1/
'rsiuJjsizeJ'flirr:ilsLil ezfi1,;i uILr i;tuttnt,,*i IIun:i)E IrJ.isp!:;]1 (;
ri IUtTnsut ilp 1i?Ij" -if,ffs il.:lilI;)-rs i. [ .J:s]riJr.l:el'']u1L-1 3r.iaFoi3,{cll'} ?LUSiil
-!::. L.ii Er.cil .rir[.]r goJi:i-itrlttt(-}] u.iF plnzil"{ I riit ;;; lLl.lEr{ilz itLiJqxIG
g d53 le.ruagEE {n}aqE{fi 'f'f:t
'
EliJid;-ric J €l s3 e13.i
.ICi*ifti33 ?Iiiln.I:lslp 'll]ifi1eq8rp ilunLi?[] e{ sp rile 01 ei{ilp 'll1-iJ1tI';fr L.1l
:IcuI:n!Lii
p aJ{?.qriunul}ii €p ls epuolir.tiltu 6ii-I?[)i,]iJdiiil quiiil;tii ls-qs ]Iilai3"t:l.
Illlrirrlcd"liqllli,\ru1 1."t.1.1.",L,q-: )x.lci.l.ll;:i:,:;.i.1],,).uJilirl-.\!':lluillL'r'1
Jpu];{ qu38CIx.} EUII{l:liiI 3il ltlJES'3'jALl
.tU Un 3p lJi-1,11-i i?:-ll iil.I'rJ irriri
?7.6inp ps -:r:a;i +.il:l]'i.,,::!.IiliLil.]p e{jni' j:}i:illsil;}}j oil ei:lfr.itJ3d,r,il
' Oj}j?i li :l"i3j ill l}:};:iil i q
{
'laJltj tr.rc;-ri!i
[eitlnli a]rJflinitt;'0i I-{ loi 3iu?}rr.lt::;ri 3[all,];lLLIIil,;A:C
'(pu"uSrsirr
sp [.]i]+-il?s e 'apIdEJ 'azcl r3uxrC E:iuedslpi sousArJJril
qzCI3n[3 Ei ?iuEj]ioj 3p in1t3l ulrd LluI[1-1Sui 3F I+r!;].IJ3r^ esJBJeii-c 'iuf
1iJ31U{'}I.tr r.IX"i
ei 'r}U:!SUa}: }}i?t}d .JS (}i-};u{1:13;rJ :aproueii eiiulona tr1
 Factorii genetici (8)
Multiple gene sunt implicate in aparilia diabetului de tip 2, motiv
pentru care el este considerat o boal[ poligenicd. Sunt vizate, in spe-
cial, cele ce controleazd:
o Sinteza/secrefia insulinei ?n celulele beta, ceea cerealizeazd,in
final, un deficit hormonal.
o Actiunea insulinei prin: 1) afectarea legdrii hormonului de recep-
toi, 2) modiflcarea receptorilor, 3) modific[ri intracelulare (post-
receptor).
Aceast[ afectare poligenic[, ce este doar par[ial cunoscut[, induce
o susceptibilitate genetic[, ce se valideazd.in diabet numai prin inte-
racfiunea cu factorii c6qtigali.
lnpractic[, factorii genetici se suspecteazdatunci c6nd se evidenfiazd
agregareafamilialda diabetului larudeniile de gradul l ale unei persoane
cu diabet zaharat.
Stilul de viali nesdndtos ;i allifactori cilEfigafi
Aceqtia contribuie la aparilia diabetului prin urm[toarele componente
(9, t0):
o Alimentatia hipercaloricd bogatl in grlsimi saturate de origine
animal[ sau glucide rafinate. Acestea induc, de regul5, obezitatea, in
special de tip abdominal, al cdrei rol ?n aparilia diabetului de tip 2 este
definitiv stabiliti.
o Sedentarismul participl gi ella apari.tia diabetului, in special prin
fav oizar ea obezitiqii.
o Alti factori cdqtigagi ar fi stresul sever gi prelungit, fumatul,
consumul crescut de alcool, endocrinopatiile care induc cregterea hor-
monilor hiperglicemianqi (hipertiroidismul, acromegalia, sindromul
Cushing, feocromocitomul),' medicamentele diabetogene (tiazidele,
glucocorticoizii, unele anticonceptionale). Sarcina induce modificiri
hormonale-metabolice complexe care, in anumite circumstanfe, se
valideazd, in diabetul gestafional. DupI naqtere acesta se poate
permanentiza sub formatipului 2 sau chiar 1. tn ultimii ani se subliniazl
rolul diabetogen al malnutriliei intrauterine a fltului, care perturb[
dezvoltarea normald a celulelor beta-insulare. Aceastd anomalie se
valideazd. in diabet la virsta adultului. Un nou-ndscut subponderal
(< 3000 g) ar fi un semn al malnutritiei intrauterine.

224
 *ZT.
q3u{i '{'I A inloird€i Eapor, os E) tpifiui ;2,.i*{i{ { !3{i}e il,^;gi-:J ,.!!iL1 '!l
-r1lo?ni p!i,';CIq J,ntiaJ!78" inri* ;:: 61r? ulsrlfJp trciul 'GlJZtsq lsrurarr1E
e *:s1se.r'-r o iciilst?
g"ulciY 'u{i{ir:sui G"i,'i:xjgl:::s pjJ.l-.}t,.}i nri\ i;ri ciu*islz*"r
-oilII'{lsui'J){t,{}ur e..j i;rlauo$ rliojl}lJ rS r1vfrri*3; !iiotf?,-{ irri-$ip s+u*E:er;lir:
Itl;d r; 31s3 i;l-) '::iu:i,;5JT 3i, rJll3j3.' yjJ-i3Lr1r --: ;li--' f': ,JJislZo.i
-ouIInsLII'qrfeia eu,r::d uJ snilur oisg il-r:-Ir-luiJlu .rJii^, ii rE tnn J;r^tJ Gii
';r:iE3 iil{alEi}s ap aisg"p'";1d',J-ri,'},-} pp !..-:F-lr.yJ pJerurui
Iniol3e.{ a}se lisl_{}p
c-Jllli uo8*teqelp iti.t?; ur ?zl?iucriiir2 i:'i;.ruafi rS iiu8usi3; rrJolJe:jJ e
l
I
ioilllnn-il ir,
I i?i!:.13:s s i
I
lauaiili:;qrip :lir;itiitJirlir,,! a
it:;rilri;:cri ;,;rt:r; i
ira-rt1-?itz;qo . til21[ iifr irl]i!; 6
:, t ; i.) : !';,''t ; t i ; D :l ; ; \.tl.p r.t J,: t,: -l
lJa.t
?r-ir
.f1't :
, !'i., ; i'".- :.. .:- -
l i E i]ar ) _11-' 1
jrl'i J?,i .iC I ll}ll,i -t,t ll.I I l i llai I r-! ii -:i
acum se practicl testul de toleran[[ la glucozd pe cale oral5 (hiper-
glicemiaprovocatd) se evidenliazd o curbide tipul ,,scdderii toleranlei
la glucozd" (STG). Ambele modificiri reprezint[ fazade trecere de la
normal la diabet.
o DacI insulinorezistenfa este mecanismu'l diabetogen declanqat
inilial, organismul.va cduta sd compenseze cre$terea glicemiei prin
augumentarea secrefiei de insulin[ ap6rAnd hiperinsulinismul (nu este
redat in figur[). Acesta reu$e$te sd opreascl creqterea glicemiei,
menlindnd-o Ia nivele normale sau aproape de normal.
o Hiperinsulinismul compensator are ins[ o durat[ Iimitatd. Feno.
menul se explic6: 1) prin reducerea capacitilii secretorii a celulelor
beta determinatd genetic qi 2) prin eventualapersistenfd a factorilor ce
induc insulinorezistenf[. De exemplu, persisten[a obezit[1ii ca un corolar
al stilului de vial5 nes6n[tos. in aceste circumstanfe apare hiperglicemia.
. De$i la inceput ea este moderatl (110-140 mg/dl), are efecte
nefavorabile agravdnd atdt insulinorezistenfa, cdt qi scSderea secreliei
de insulini, consecinla fiind agravarea insdqi a hiperglicemiei. Feno-
menul este cunoscut prin termenul de glucotoxicitate.
o Ansamblul acestor secvenfe are serioase implicafii practice.
Astfel, dacl la o persoand cu obezitate abdominal[ qi cu rudenii de
gradul I ce au diabet zaharat, se evidenfiazd o glicemie bazal[ mo-
dificatd (ex. 120 mgldl), evolufia spre diabet poate fi oprit[ sau mult
intdrziatd, prin scddere ponderal[ qi cregterea regimului de activitate
ftzicd.-Ambele metode reduc insulinorezistenfa qi efortul secretor beta-
insular, care incearci compensarea hiperglicemiei, in felul acesta se
suprimd glucotoxicitatea qi agravarea hiperglicemiei. Pe baza acestor
date, s-au iniliat studii prin care se incearcd demonstrarea prevenirii
diabetului la persoane cu modificarea glicemieibazale sau sclderea
toleranlei la glucozd. Metodele ar fi: 1) optimizarea stilului de via![
sau 2) tratamentul cu medicamente ce reduc insulino-rezistenfa, cum
sunt Metforminul qi Troglitazona.

C. Istoria naturali a diabetului zaharat tip 2; implica{ii practice

c D ebutul bolii este marcat de aparifia hiperglicemiei (> 126 mg/ dl).
Ea este precedatl de etapa de trecere definitd anterior sub forma
,,glicemiei bazale modificate" (1 10-125 mg/dt) sau ,,scdderii toleranqei
laglucozi" care au aceeagi semnificaqie.

226
vascular: hipertensiunea arterialS, dislipidemiile qi abezitatea abdo-
minal[. Consecinlele caracterului evoiutiv al diabetului zaharat gi
comorbiditdlii ar fi aparilia complicatiilor, in special prin micro Ei macro-
angiopatie: retinopatie, nefropatie, neuropatie, cardiopatia ischemicd,
boala cerebrovasculard, arteriopatia periferic6. Agravarea acestora pro-
duce handi caparcapersoanei prin aparitia orbirii, uremiei, amputarea
membrelor, sechele postaccidente vasculare cerebrale sau postinfarct
miocardic.
o Relalia diabet tip 2-complicalii este foarte complex[. Ea va fi
detaliat[ in capitoiulV.4. Precizdmde pe acum c[ multe dintre com-
plicaliile amintite sunt deja prezentein momentul in care se stabilegte
diagnosticul de diabet tip 2. Acest element foarte important din punctul
de vedere al practicii medicale gi mai ales al profiiaxiei se explicd prin:
1) prezenfa unor factori de risc cardiovascularincdinainte de aparilia
hiperglicemiei (fig. V.8.X 2) prin faptul ci diagnosticul diabetului este
de regul5 mult intdrziat, deoarece hiperglicemllle 120-200 mg/dl sunt
asimptomatice, fiind tolerate de persoana afectatd. Or, se cunoaqte c[
hiperglicemia ,per se" este un factor de risc major pentru complicaliile
descrise.
o Analizdnd datele prezentate pAn[ acum, se remarc[ posibilitatea
frecventd a asocierii la aceeaqi persoand a insulinorezistenlei - hiper-
insulinismului, dislipidemiei, hipertensiunii arteriale , obezitdlliabdo-
minale gi evident a diabetului zaharattrp 2 sau afazei de ffecere (glicemie
bazali,modificat[, sclderea toleranlei la glucozl). Ansamblul acestor
modific[ri, cunoscut prin termenul de sindrom X metabolic are o valoare
practicd deosebiti f,ind prezentat in capitolul VII.

' r.:,,Depistarea diabetului tip'2'trebuie f5cutd printr-un sereerung

.
activ care sd vizeze p,ersoanele cu risc crescut, adic[ rudeniile de
gradui'T''de'pf66rndiilui', diabetic, peisoaneie,'9u'obezitate,rin spb-..
Ciai ega,abdomitralil, cei cu hipertensiune artpfiali, disir'pia ii, Uoti'
cardiovasculare aterosclerotice sau cu vArstI > 45 de ani.
'r Perioada de trecere de Ia normal spre diabet (glicemia bazald.
.: la glucozl) este foarte periculoas5,
modificatl sau scdderea toleran(ei
,::deoarepe,$eifudoltigtlido,urlribc: lovU$bui#,serndfiEativ,:Se Oe

228
6ZZ
InuoruJor{ rS lozruo,'eunuelocalec'uo8ecn18 ep gsnpul etsa eluocrl8
-redrq ec dur4 ug'uurlnsur alse luurruecqSodrq uoruJor{
1n1edrcur.r4
'ar8reua op nu nes eruo]erunsuoc r$ elerpuurdlsod rS a"rd
"roprpis
sole reru ezualdepe es aJuJ 'ieuoutoq prceds u1 to1u13e; teredu xeld
-iuoc un ep eundslp pusrueS;o ecnuecrT8 rarzeJsoeruoq uarauriuaur
rulued 'solJou rnlnuolsrs a1u plcads u1 ,rnlnrusrue8ro e1e et8reue
ep ereurud eiosJns er1ulp Bun olse uzocnlS oc lueuour urp cr8ol eredu
,plrncolur nereu lS
Inlrlohtr 'luulsuoc op Jolrurn elso crurecrlS 1n1a,,r.ru
pleupdapuJ nererrr atse pc plnldeg epnrc u1 'e8ugs u; gluezerd tuelsuoc
olse Bzocnl D 'obSZ nrluurrxordu nc reiluecrlS u glerpuerdlsod eeretsarc
eI ornqrluoc eJec usJns eluulJodrur o elso uzocnlS ep eriqrosev o
'luloel rS 1orec113'Euruule
lerceds u1 'rcrprcnlSeu uosrncard ulp gzocnlS ecnpord enop e op BoJ
'luuouuor{ rS crleurzue ro1u13er lende xelduroc rnun eriuelre}ul urrd
ezocnl? prdetgzeateqrTe ururrd 'ezeue8oeuocnl8 (7 rS ezrloua8ocg8 (1
:ecr1oqulatu rpo pnop pzeqqe;e gzocnl8 ep pcrledeq elicnpord o
'rqssnru
prceds ug'ecuegrredeprnlnsei ar1pc ep rezocnl8 uo.reldec rS prulueuqe
ertso8ur pdnp glrqrosqe ezocnlS snld gzocniS ep pcrledeq uricnpord
orulp eiuuluq ep Iurruou pour uJ
lnuriueur else raruocrl8 p1e,rr51
IeqInsul
plor gS pcluraog8 Blzulsoauoll .aum8uus rezocnl8 alasrns .V
(ET 'Zl '0T ,l ,E,Z ,T) pellcerd ug ua.rucgdu 16 uriurg
-Iutrres l1emqez plaqulp u1 laprrac[8rad;q alarusruural [ .g.Z A
de creqtere. Ac.tiunea lor asupra principalelor linii metabolice este redaffi
in tabelul V.2.

Tabelul V.2. Reglarea principalelor linii metabolice.

:a!i;
11:i flg,I4r'
i!|:irj.r:,!fr;4ffiffit,,;,: . 1
l:r*,,fti,r
; iiP.r,ffir
.r:.. :, :,::. ffiffi$&&#
L!:z|iffituft,|: lrii:flB$;
::.:::!:-:::ia;:.
'i;t:i;f;| ;,i,1 '.:,r:Ei
: :n:l::,1+:.:;:!.:l
,,.::::.ftNi',: !!:i:!!ff:t?# ,+1,:
i:-it..ii+,it, ,;it:?;:i.,$t1:;1il !/ii;ii;&.
ifii;:t|{t:!;i|tk 'lit',ii!'*ila r+
ffif{i1l:4t;;l.Y,:;
:::;:,'i:*.'.'tt:,:.
l;;i;iii;;1
',:til.;ii.fii:,,.'
,iWfr;itt
l':".i:l :ti
,'i,iffi
iti:::Hi::t': :
tfffi: iii:i;$ir4
.
i:.1.. : :.1
:,t.,
. l:...
, r1..,,::,

', .I'1
,

f i;tltt' ii*?.',i :,',r.;;\,t,,

, ;
i-l
l' 'f
;tl+. .;. "t: : l

li;l',';,. , ,iiii"It#lt .t;.lililti.tl:;|.tlt)1;ttt

;ri+.4;rtrii:.:

g = glucozl

o Cregterea glicemiei este produsd prin absorb"tia glucozei din tractul

digestiv sau prin glicogenoiizd gi gluconeogenezd.
o Scdderea glicemiei apare in stdrile postabsorbtive (preprandiale)
sau in caz de efort fizic.
Fiecare crestere sau sc[dere a glicemiei in diferite circurnstante este
urmat[ de intrarea in ac[iune a hormonilor cu efect opus, astfel c[ nivelul
giicemic este men(inut in permanenf[ intre limitele de aproximativ 80-
100 mg/dl,
Homeostazia glicemicl este corelat6 qi cu aite sectoare metabolice,
cum ar fi lipoliza qi cetogeneza.Pnnlipolizi se produc acizi graEi liberi
care sunt eliberagi din {esutul adipos. Destina(ia ior este: 1) muSchii
unde sunt oxidali in scop energogen preferen(ial fald de glucozd;2)
ficatul unde particip[ la gluconeogenezd,Ia sinteza trigliceridelor (Ei
deci aVLDL) sau laproducerea corpilor cetonici (cetogeneza). in toate
aceste sectoare qi linii metabolice insulina are un rol deosebit, motiv
pentru care vom prezenta cele mai importante aspecte ale secreliei gi
acfiunii sale.
Secre{ia insulinei (2, 7 -9)
o La subiectii normali, insulina este secretati in doui faze: 7) faza
rapid5, care elibereazd insulina depozitatd in celula beta in primele
minute dupi injectarea intravenoasl de glucozd;2) faza lentd, ce

234
tez
'('S1 Inlaqul) erulnsut
-uteq Jolelnlec ea1equuolicun; 8un1 uerurel ed pzeelo4uoc erec llrolceJ
(g :('f n p1aqu1) leiuelstzerouqnsul ele ezna) aleludrcurrd (Z l('gn
p1eqe1) elerpuerdtsod rS eluzuq lerureclE educt;luures (1 :pzeernluoc
es ecruecl18 tetzelsoetuoq e1u elcedsu eleludlcuud pugurnzeg
'eJBIIJoJsoJ nus oJellroJso;ep urrd actyceds eullzuo
Joun ueJuuolice'Piuase u1'plulzerdoJ eelSaJV'oJplnlersr1ut eleiuarrces
n4ued pp$uesa elsa Jol.uo] dacamgcvuuDl-ulzoJtl eolslllqce 9c psul eqS
es .elncsounc eued uI JBop rs exeldruoc ep 1uoJlxa luns i.roldece4sod
eleutrlas cseurnu IeIu es afiupJDrlu! aslpq0pw aplouuas
:oluoldecer lllEu^pcu rs mln rpurnu ualappcs ocnpo.ld,,uorlelnSer-uznop"
uud erec Iarueuqnsur uerelserc ep olSeiosul es urullln 'PJulueur{e
eqse8ur n€s cpg p{rcrexe UrB tunc'actSolorzg IJP}s (Z i61 lnuozouro.lc
urp pue8 o (1 :op elelEer luns gluuoficury rol uerels tS lnrprunp
.pcve up[-urzoJrl olBlrABCe nC eureloJdocll8 tuns D rul ln s ut t u o1 d a c aa
.aJBlnlecuJlur acrloqBleru elepulues pzeesuelcep es oJBc pdnp 'ueuerq
-tueru lcl;lcads uoldecar ap eere8el uud uounlice gtlcraxe lSleurtnsul
(y'7) gaupsug eaunlieY
'IculleJrul fiuouiloq elSeloco e.rec
'ps'eouelu4ul uerelceful gdnp rycap'9zocn13 ep EIuJo eoJe.Dsrururpu pdnp
gldue Ietu olse u{ercesoullnsut 'lrlour lso3e uIC 'Eullnsur
ep e{erces
cnpul tol ppug.lul 'eluc crurleJcul dp ap uouiloqJollntu tuIU utlerces
gzeesuulcep ullsetut ug etuezerd eloluetulp Rc wgzrr,atd ps etnqert
(lSotute.lcesourlnsut) IJolorcesoullnsw g1ntulls BI rolueJo5'elucolq luns
uz11od11rS gzocniE ap pcrledeq u$cnpord lua11urocuo3
'sodrpu plnsei
16 rrqcsnur :o1rqlsuesoullnsur
opnlnsei ug razocnlS fpplduc ee.relnrulls
ulrd ezug Ialsoce pc1lslJelcuJuc EIIueoIIEradrq tdruord cnpar aJuc
'ruouuoq op uelrr Ptu lptu elenugzeezlumJ Plsrpuurdlsod uriercag -
iezeueSotec rS pzocnlE aP
pcpudeq u$cnpord 'uztTodq uloruoc u nrlued eluelsgns JPp 'purlnsw ep
asnpeJ aIeAIu ]uslsuoc ecnpord aruc '(plurpuurderd) ppzeq u$orce5 -
:erlarcos ep pndp gnop Eulturetep es ulsBecu el tut.lodug 'Prulueru{e
enseEur 'luopna 'rS uzocnl8 olse JoleJoesouqnsw Inups lnludrcuug .
"3 pppded rS erulncelourqce tiptnuec ullulorces
etseeu{nsu1 nc gunordurl 'enop u ad gzueuollpuoc o ezeJ leurud e
eruuoricun; €unq 'Plezlteluls nou BuIInsuI EzuoJaqllo
Ec preplsuoc eS
.labetul V..5. Semnrnca[la gllcernrel Dazale sl postpraniflale.

o
Glicemia bazald (GB) reprezintd niveiul sangvin al glucozei la cel
pufin 8 ore de la uitima ingestie caloricd (sinonim: glicernia ir.jeun sari f'ast-
ing). Clicenlia preprandiald este asemaitatoare din punct cie vedere caiitativ.
dar diferl sub raport cantitativ. Sursa principal[ a glicemiei bazale este
producfa hepaticl de glucozd, controiatd cie secrelia bazal5 de insulin[.
c Glicemia postprandiald (GP) defineqte valorile glicemice crescute,
30- 90' dupd ingestia caloricE, fiind determinati de:
- absorbtia glucozei din tractul gastrointestinal;
- captarea glucozei de cltre lesuturile periferice, controiatl de c[tre secrer.ia
prandial5 a insulinei qi evident de ac{iunea ei.

T'atrelul V.4, Principaiele cauze aie insulinorezisteniei (sintezi a dateior iXin

literaturl).

Factorii genetici:
r Mutalii in gena receptoriior insulinici
o Mutatii ce afecteazd semnalele intracelulare
Factctrii c85tiga1i:
r Mainutritia fltuiui in urer
o Obezitatea abdominal[ gi ingestia caloricd crescutd
c Sclderea activit5tii fizice
- ,.
Cresterea in vdrsti
o N{edicamente
r Sarcina
e Excesul hormonilor de contrareglare
n Hiperglicemia (glucotoxicitatea) qi excesul acizilor graqi liberi
(lipotoxicitatea)
rAutoanticorpi antireceptori insulinici
Asocierea cu factorii de risc carciiovascular: sindromul X
o F{ipertensiuneaarterial5
r Obezitateaabdominail
o Dislipiclernia
o Hiperuriccmia
. Cre$terea inhibitorului activatoruiui plasminogenului (P:\I-1).

)5'2
 r-i
L !L
'!??:ilpiJi;'---:r.:J Il7Iig3
iltiini{.iSij*: 'ljlilifi_s,_tt;:Ii j;j,,ir5
, lji?rT inlfllrlil'=]11 Ia7g"-1 iil e13Cl3]E.1.;r, lr:{i: {j 31?od ?:l3rr3tolil} *
'ie Jil:r:I+ EYIII3l
-rt3 l:i-1F ,s ii:s*,.:nlfr :i_i fSrjt.d;]Li Eriinp+"td ;,'lii1 ;tx:.; qi:;:rJ;.$rgr.:
-r."r;rnl,1 :S f?;i{.1?;OXet 'iioijrrp iiip r?:u_t}l1}r,.-t;gl1;: iis::{ir,i ;jiLtrp
i7 Li11 r 1
i
l Tfi l& li .ii-1i3pr"r3i if; rfl EZ;l fi 1i uzesiiiu il j ! ilii t-i1?:l r i r i'{i J, i lj
E] eued qlir a:]
ig i(reimssrifrreliq elreAB.rSE EI purnciril{ro;)
"ref
qsSnul ur rezo3fttrfr esretd€J gqlqul aliud c sp ad ( i :e;uo rraqrtr
tse;H rzrce ep stetrluu3 aJuur o o8ugs ui aJedu ]elinzal eJ '?urlnsur
3p Et€qr{.lui ats6 r8ur nu sodlpe rnlnlnsei InIsAiu ?[ ep ezrlodrl e
'glerpuerdlsod
eruracqS;adrq ez?3nluecc? olaqluv'm{ruo}dmal 3 acrz8uDl-urzoJrl
llip1l,ulcu €aJunurturp uud nus JoldaoeJlsod ursruuceru urrd pquq
-o"rd'giualsrzaJourlnsur ap per8 rnun p rS 1gc 'cruqnsur rnlnlrorJep
eznec urp lgte esnpal e1s3 rJnlnsei a4gc ap razocnl8 eewlde3 o
'gpzequnuacq8redrq oonpur oc uaor'euqnsur ep
glulortuoc purgruruau 'gtncsa-rc else pzocniS ap gcrledeq ericnpo.r6 o
:ecruecq8 rorzetsooluoq alaiuea,cas o1?ol'eper8 allJeJlp ug,gq:nged
elaq Jolelnlac ue:e8rutslp u1p ]BllnzoJ uurlnsur ap Jeles IntrJrJeC
1 dll lureqez InlaqBlp up acpololudolzg lrprglpotrAJ .fl
eulu€U^ uI ImIcgaC .
arofutu aluuoriulnu aluarr3 .
(ualelrcrxolocnlS) erruacllEredrg .
lnJsgu nou ul nBS purJolnwlur u(ulnupyg .
ofianasowqnsw pqryu arD) trotroll
uurprorrlured uouloq ep sooxg .
erutalozrl;ocradr11 .
eru18e;urluoc ep ruouuoq ap secxA .
. aluetu?3rpew
?urcJEs .
?elslrzeqo .
7o t i ru t p c 7
n1 d o{ ur t d o r J an ai o u r n s a B ox a pz, r
1
u7 w r:f :;t::il':r'#X
'(6) 3un1 ueu.ret od
arelnsur-claq rolelnlor eelelrleuorirun; purwrelop orBs riJ0lcud .sA InlaqEtr
 C. Modificlri fiziopatologice din diabetul zahatattip 2
Cele dou[ mecanisme diabetogene fundamentale din tipul 2 sunt
sclderea secrefiei de insulind qi insulinorezisten{a. Ele se influenfeazl
reciproc, insulinorezistenla, inducdnd deficitul insulinic qi invers. in
final, ele produc:
pnncfe$terea productiei hepatice de glucoz6,
" H ip erg licemia bazald insulinorezisten{[ (ficatui este ,"rezistent" la
cauzatd:1) initial de
insulina endogend secretatl normal sau chiar exagerat); 2) la care se
adaug[ ulterior deficitul secretor beta-insular.
. H lp e rg I i c e mi a p o s tp randial d cauzatd,, in speci al, de insulinorezi sten [a
care reduce captarea glucozei in muEchi Ei lesutul adipos.
Insulinorezistenla din diabetul zaharat tip 2 este produsd prin:
. Defect de legare de receptorul specific, cauzatde obezitate qi hiper-
insulinism (receptorii sunt normali dar au o activitate redus[).
o Defect postlegare sau postreceptor (defecte intracelulare), care ar
induce, printre altele, scdderea transportului glucozei prin membrani
cu ajutorul ffansportorului specific GLUT-4 aflatin muqchi qi,tesutul
adipos. Acest defect ar explica, de fapt, scdderea capt[rii glucozei
dec[tre fesuturile insulinosensibile.
Alte consecinfe ale insulinorezistenfei in diabetul tip 2 sunt:
. Hiperlipoliza din lesutul adipos prin care o cantitate exagerat[ de
acizi gragi liberi sunt eliberagi in circulalie. Ea se produce prin sc[-
derea activitltii lipazei hormonosensibile din lesutul adipos care
devine ,,rezistentd" 1a acfiunea insulinei. Consecinlele sunt
accentuarea insulinorezistenlei in muschi 5i ficat prin hiperfluxul
AGL la acest nivel.
o Scdderea activitdyii lipoproteinlipazeicale devine gi ea ,,rezistentd",
producdnd hipertrigiiceridemie (creEterea VLDL) 9i scdderea HDL.
Detalii referitoare la acest aspect sunt prezentate in capitolul VII:
sindromulX metabolic.

234
 " a;.
, ;: *..
lr' ,li lra i_i.
Qlir-!!.; ':;i
irl,:;;i.:.lY' i.rir1,HjH:. ,. ;:: 11,,,-....:,a, t"-, .i '.rl.i
.,:l: : -:t :. ':'liJ':i ,,'. : 1,li;d r;:1;.,111,,'1 :,:.ir.i : i:j .i i N;dr'i.,tllli=-i
i
f.,.,.;13::{''t, rr.i..(i;,i; i ,; :i i : .:i,t : 5r ra.!J$,i1ld.-]:,,j1-! ",q X'i,,{
"YtrX
i-}Yd
ll i3;1i:3.r(i
ii,, alsa,loJ !iils +j?.:}Esi.{rfi) :ij1ll1l-rj r}i l'.i'J}'ir-r il?ariiqnd l.i ijt't:sL.:ifi-i3e;
t,!i--rine Ap Aicixll-i;! EZ6,ltiiS i.;;-: ,",r.ran, lflLil:.1-i.-i3,i Gjll$.]1]-lil ;.i:+i
:1i.{YH3{l},'3SiIi
rinf;ri*gl li; t:rlor;;5 LI,clJEJ ur"id iJSnpct:d ;)o''* tliilalsr?a;orlrinsi:'i 6 i
'lnlnujsiiElltap:js t* ltqeqiud ii iaur:)]Es'illjhSijl!
'aJrlFljel?ui)3 ;p ..ioirulruijul{ '3urJJlitrJl.Llr lariuiil.u[eut 'gIEurtu
-irpqE rni+-r BzE;}uoriu?ru eS 'rieEr;iy:
llifilz;r{lo I't ilc8o}a{iEip
i5 lsriausE i.Ioif,Ej 'Jp illuurlrr-rsil]p l][rr] 3cidr)cJ fzusiu]nLir-r;
as alaqluY'Pi]rln:ur -1p Jri;J.,.JS il0iJpLjs !s sir-r3isr]l*J0i!iinsui
:3l-IJSr[ri]J'Ju1 -EnOp s isiuozs,ld
,niur]3suO:] *i-s3 ti1; ittfiqitti:
; e
'1riEJ1.r 31rri3=;u1
i]i8rio{riaru lrJns rieBrlsgr r1j3l.lp.{ sJiul .irir 'ginseoun: i{.l3rxi{ESrii
.11:ta ElrloiIOB erlrzods;pJid 'alEItlsur-cl:ci .{(il0Jt.tlir} E!i:11.1is1p
:)xlpoJd srEolcufiirtr-alrTrpeul Bujrlu8saur iliJd a"rE3 ria8rlsgi ra3 ri
rlqaua8 rli{}}}e} srirrip rrunry'}c.i8}r.rt ln]€illlzaj 3jsa i tiU ircrcqnry1 c
'EUrJllSUr 3p 13ri3.il"13S
?aropE3s !s uilrs]srzsrourinsur's.rsinstii-i:13q JOr3lni33 uJ"rsgEJ?
-slp :alulultr{ePuitj aua60}cqElrr e{3uisftiu]ai.ri irnpui ellsGlv
'rie8rl*g:l lJotl?J .IolIe e IS :-o]EuESou piern ep rr.lnlils u '(irru*3rgod)
ISri*tia8 Jo[IJs]ruji E"lurrlirr?J3]r.rt urjd supolti a*a i$.uttlr]Z !'fiDqr]r$ 6
,LVI{{NZHTT
 OLEFKYJ.M. & $.ifkin's Dia-
Insulin Resistarrce., in ,,Ellenberg
betes Mellitus" Editria a V-a sub redac-tia D.
PORTE., R.S. SHERWIN., Appleton & lange,
Stanford., 1997, pg. 51T552.
BAIN S.C. Ei col. Genctic factors in the pathogenesis of fusulin-
dependent diabetes mellitus in: ,,Textbook of
Diabetes", Edilia a 2-a sub redaclia J. PICKUP qi
G. WILLIAMS., Blackwell Science Ltd., [ondon,
lW,pg.l3.1-14.1.
JI-WON YOON. Envirowrcntal faaors in the pathogenesis of IDDM.,
in,,Textbook of Dabetes"., &litia a 2-a sub redaclia J.
PICKUP qi G. WILLLAMS., Blaclavell Science Ltd.,
Londor\ 1991, pg. 14. 1-15. l.
7. LERNMARK A., Immunology oI IDDM, in ,,Textbook of Diabetes".,
FAI.ORNI A. Rtilia a 2-q sub redaclia J. PICKUP Si G.
WILLIAMS., Blackwell Science Ltd., London,
199?, pg. l5.l-15.2t+
CHru K.C., Gerctic factors in the pathogenesis of NIDDM., in
PERMUTT. M.A. ,,Textbook of Diabetes"., Edilia a 2-a, sub redactia
J. PICKLJP $ G. WILLIAMS., Blackwell Science
[tcl., l.ondon, L99l, pg. 18. 1-19. l.
9. JT,INDR.T. Ofusity and ruaritionalfacon in tfu partngenesis of
NIDDM., in ,,Tsrtbook of Diabetes"., Erlilia a 2-a, sub
redac$a J. PICKUP $ G. WILUAMS., Blackwell
Science [,td., [,ondon, lW, W. L9.F2A.L.
YKI-JARVINEN Insulin resistance in NIDDM., in ,,Textbook of
H., WITLIAMS G. Diabetes"., Blilia a 2-a, sub redac{ia J. PICKUP li
G. WILLIAMS., Blackwell Science Ltd., LondorL
1997 , pg. 2O.l-21 .1.
11. WHO STI'DY Prevention of diabetes mellius., WHO Technical
GROUP Report Series 844., Geneva, 1994.
12. IO^NESCU- Diabetologie contemporani-. Editura Tehnici,
TARGOVT$TEC. Bucuregti 1997.
13. FRAYN K.N. Metabolb regulntion, a human perspective,
Portland Press., London, 1996.
14. GOLAY A. Ei col. Obesity and NIDDM, Diabetes reviews, 1997, 5, l,
6942.

v.3. SCREENTNG-UL $r DTAGNOSTTCUL

DIABETULUI ZLHARAT

V.3.1. Screening-ul

AtAt diabenrl zaharat tip 1, c0t qi cel defrp2au o relativ lung[ perioadd
preclinicl, asimptomatic5, ceea ce reprezintl premisa majord pentru
justificarea screening-ului. Dac[ insI penffu diabetul zaharat tip I , odatd
hiperglicemia instalatd, ea devine repede simptomatic[ gi stabilirea
diagnosticului este practic asigurati, in tipul 2 de diabet o propo4ie

236
 .-
-ir1 1--1r-,.r,I i1{!ri. .lrr..; rr_g!,lil}ij.l,
Ijj1]1XSCTOJlilr..UEJa,. tpiljgnfijll.i;ji,giiiJjsilr,;'j.s:'i..t!),i;ttii.]r:t!;Ji)!?'tJ,!::i1
:{r'i:.\:;",-;iri i.l: cr'.1 -r,r 1i"f, .i.:,-:l -, f,."-,-.: i.. ,: ;'.. ;{, .r:'r.;=*1 .,.
..{ii.i1i:"11:'ui}51il" ii3 i3{iE i.-{l rliI E;,{nj:il::.ir::i..r;;'}"" . ,; '1-,.:.i rjida
'.::li-.i );i ).^..i,- ,.--:,::J,' .l l:i,.:!1,.1) ,:_ t:i. ;,l( . .,1.\riry.l .-r""j__,,--l
XT tUiiii illtiii UiiISlS lt; lq"ilSi,ii,lal-t;F irij l:lli-r'*iiiiiii.rg:,id? -l(.jiriltfijb
eal]llii.roigiu lrS iii]c% t, r-ii,,: 1i..1 , ,3r: ;.'i,:1Qi,:J lt-il;are'r:) tr.ijri,:,-i girrui.;i;ii*l
?i-i:i i-'{grli 3F ll:iiiA FSLij
' ;-i, . ltr..t'ri;;-: i i,;Bli4 ii} :t"il L.r;d : !l:!U.,I,J ,(J riil,; gS flU
iS
".,11:.iliILiiiJ- Sl.'iS iU:jI;i;r.,r:.]ritU Ut{'-i'}"i"iili{g;: iil; :rj ;:t'r:lfr L i,:},-:.i:.tj J;$}StCl+F
-1p 3[il-{rit3:]ij ?r,ul?aidt.: ?}.}li!:.!'iu;:,!; r-}1;;t;;:,;t"rt{ ?.;-iiUi}{j tfi-il$r.!33"!3s
':e$o{iutrndsd
1.;:riu riE.ielllLrrl eiru.ai!a.{{i op r;Jnrctir u *}ilrzi-rda-i
s$lEtlHs gie#" ap mirliris s3.iE4otu*jd'gier,r a;; irilil[[]s E 3iE]rIitlo{$
op olunsplu prieJ lnuiffid ug a;i1ck: es ri .qs ez€3mlt1 q3rui[36.xd
tzP.J uI alesrin{repr :illeEJsos.ied 'ieua]rieJado elrrAsp lls uls33?
s3 sissriuoJd glsrxe - s0!. mur ize,r - ig'r) gcrr 3lE iBr 13qurff op
3rrts3iJ3r{fy reiiErsosv ale 3li;.13$J CITiJEilus{rilr3e.r psui e_r?p}rr u{
pilg AY' 13 -r-"I3AoJii r,]O : l lo rqn s Uil l li sl 13 ?"ie{.u t.rd r d ue;-r.a.retr nll Lr-Jd
tgrioileIndod 1e.tnr e{ [n-Fuirras.:]s 'Z .-dxllr.ne{.[Bz ]njaCerp n:r]rJad s
'ii i *:enp:n;l ap ezrI uJ eroe ?xr3 f"rclp)ri?qerp el?
i inpuJF cil epnil ,sLi 11.] "roTundil.rfi irr-8urri.Jal}! .iEi 4lEililEi,Lrosp-i
else !1u '[1j'ii]t;tllli"t{ioel ir'-sulur*..itis 't"il,t}.;: tir .r;}rfti. lirrr$ Iil-;
arHr'ilt{{J.Id iLlris{l ui.ri-xc 3uE{-l G},"rrt1{1i,13
:ilijarj}ui uJ i; ,;!},1EIrl *3EI j0h
lrsEdol] ne nii i'i;oue&u"$rir ?zoJnii*, eX eiue-ratol oi) inisro.i ,i)r5cXt;unutt
"r{}lliaTteu_r ?a-rezo{} 'yTi-{ v.3r8z;dr1,} i .ii? iEJ,sqer t3iftl:qr.jip ir,-ilul
&
-rJ.3ff3s rulrjad sjrsr-)ioi JIFls.al 'IlE1"1}.te ri.to ri e#Ed 'qJ ral,jE: l]iJiI_J:]eG
"lrJll{.pz rn{nl3quip
f
e pclulirarcl ?zeJ r"rJ riellE '{iillifilicir laun n"["rE:] ur_* rirq;]darsft:- rziAipliN
Iii;)u a:}i{r]ilapf F:r rilq?Ji tu o"t:t'Ltt:.ii rti.t:a,t"a;tl fi-i jt;aii ;r-fl.u:uaat:iq
{ i } 'e;m;a un{iil-ia; *s:aArl,i a"rii.i I
Ii ljri ei}ltg 3'[iQI]LrEri 3i.r:s.+ iu".lti ?uijl, uil{}D joi_r-Gf Fr.;}t,Eiet;-):-,:{iiii"liI}5i} .
li ;tnretd 'i {ntftairi u ;s ir; I til[n#ii ii jgtril ciileir-:,..a-rd is elu-,p;.iui
$sri3'qai8 ed;r:,. oiir!e1*i{rr,J Jji;ct :liiE, -tih: ui:l;:r:l;;.ic1 s,is€ }T.;Eij,aZ
ir11;.{ilrfr 'f/1i}33ddai.r{}{rrj'r"iii^i3ls r1ite}r:u;-a.rii i$ eir-rapicrlr 3i;.1 gze??jsq 3:j
'Jlii.ir6I{uslnuj}J,l-f ,ie.r:ruaE
clrl*q n"ilrj3c 3:_;lu;l;.r:rs s',r itiliirTix{ 3::-ii-, u1
-q
11
J E i i-{ ;i } t1 s"1ri ij.r e 6iri }+ s,
li 7-r a; rr-a1.1 d * ri ra.s,ri;ri
aE? A[I.5ttSPl{f i*dU *r;1iiir:i:j :l ri; ?]ji,til.:',lri'riiL,-j*il ir-.t1i:j,..rll;,iir.s:;+ii
"tr.il33q Li€]JgiIji];j;lF: ii!r ritrr'..-;jrr:rjJlr.ls iil i,.l.i;iri;l ii-:rirlSpiai!"" l
"BtrllpotiI# 3i_ji '{i-.it?i aIf riftsrd_ii ,fiJ.:.XjiLil
iL[])-, .-'y,,- li le:rc{ii* }"igll$jil_ii:ltl
r13 nijs'! rsrleuiol;{L.t[sE irxsi?J{ifi-iad;ll .,ir_ins riu;rJeei ;;lu;c .s]yericiiirrl
 Metodologia testului de tolerang la glucozl oral (TTGO) este redat[
in anexa IX, iar criteriile de interpretare in tabelul V.6.

TabelulV.6. Criteriile de interpretare aTTGO (2).

!':;..::, t:i|': ;tt.'.' i.-..i

1,. ? :: :t a::
:;:,li,tl:,1:;r;i1 1,6fi tt
.'e,1g44.f, ,

, ''.: '. I ;j,:;, i'..,' :', rlnr::';il,,

,8,126,(.7 n
r'E:,!!0,1r,q ? 1,10,(6,;1J,
.: "
...::rii.: '.
.
t:: : :,. :. . ::.: ) t) .

> 2,00 (11.1) ,2:t90.(,10CI >,2@'(1i1.1)

, .; ..:,.::::;.!.,
Sc5do. 1t6,le Fl :t .a

ta gluebzE , i;L,;,,,,., ',r, j : .1]..:::

'
,.:';:. .

:'*:@lal,,,;;17,; ;,,,:'" < l?6 (7,!),,. ,,,<:l,10ff;0",

. . :.: , .
<"110 (6;1),,',
-,,.,,.ii',
,!,1p:2.6, 11,p,6 ;' ;,
t:.
,4;.]{0.{?i8} ;
r',E,{2{ (6:7:} ,,>140(7.8)
':g a26::'r' . t:t':r',.',t;
't'Zffi(.llr.t); r,<rI80,('1'0;0) ?20s{11.1)
* Valorile sunt exprimate in mgidl (mmol / l)

Dupi aproape doud decenii de folosire a TTGO ca metoda de

screening in diabet, s-au putut formula cateva observagii importante:
o numerul pacienqilor cu diabet zaharat tip 2 nediagnostica[i este,
in general, egal cu cel al celor diagnosticali;
o prevalenqa sciderii toleran[ei la glucoz[ este de 4-5 ori mai mare
decdt a diabetuiui tip 2 qi cre$te cu vdrsta;
. cu toate acestea, metoda este relativ greoaie, costisitoare qi
generatoare de disconfort pentru subiecfi, ceea ce a flcut s[ nu
poatd fi aplicati pentru screening-ul populafional continuu (dec6t
in studii epidemiologice);
o la acestea s-a addugat constatarea importanti c[ aproape 213 dtnr:e
pacienlii cu sclderea toleranfei la glucoz[ nu au ajuns s[ facl
diabet, cel pufin dup[ o observa[ie de 15-20 ani;
. nu in ultimul rnnd, s-a constatat gi faptut c[ TTGO are o
reproductibilitate destul de mic[ qi o variaqie intraindividuall
considerabil[ (aproxim ativ 30Vo).
Avdnd in vedere cele de mai sus (gi altele), un grup de exper.ti ai
. Asociaflei Americane de Diabet (3) qi, apoi, un grup de exper,ti ai
OMS (2) au propus inlocuirea TTGO, ca metodd de screening, cu

238
6tz
'pcrJr3ods rS plrqrsuas Suluea;:s ap ppoteui o trpo^op
u-s nu (ricerqns nrluad Epou.roo rSap) e;eurrn razocni? zeJezoq
aJeorJelue IJpts?t pJ OC;*1 uud pzocnl8
u1 taiurua1o1 EeJopgos nas 1p73ur 0l I < elBftq rruraori8 ln^B nB eJuc rao
-
lp/8ru gEZ < apFarllEul nrs4i -Ip/8u tt > -ICH nc ra, -
rrarsuagadrq -
puoriulsa8 laqpry ln^? rle eJBc alraiuoJ -
31 g'p elsed salutnar8 nc rrdoc tnospu nr oJ€J alreueJ -
lncsaJc ?srJ nc acrule r.rndru8 -
l?qurp nJ 1 lnpe;8 ep opilJ nB aJBc tal -
zwt?\. LZ < JI/IU nc euuosrod -
:31 auncs
iulu alulJalur u1 eleda; e,r es r$ ruu op St qns olsJg^ l?l oiru BA es E3JplsaJ .
'ruB I ep ale^Jalur
u1 eledor uA aS 'ruu ap S? ap elurrr mu nes pp8a els:g^ nJ 1fcarqns riog o
'(9.1 eiezeq ratmoorJF lruolnlu
nc 'rcrleurolduirsu rricerqus ?l laqurp nrlued rnln-Suluoa,irs alrriucrpui .g A Inloqp,I
'("B d tntaqel) puorielndod
rnln-SulueeJos olosfitrsJd Hsrxa 'sns reru op olec o]apaA uJ puglv
'ESrouar\ !;ursDld u rp r rurocrii lturza;d;:; ap:o1un
'or?zop cnop u pdnp
aouJ as EoJuruJrJuoJ .lrquqord lur?quz laq€rp 1p13tu 9717
'pzocn18 u1 reluuraloi
uaJopgcs rS ut eriucgluures rSeaacy .(pctlaqelpau
p [r?ur]€ur uruecllS;adrq,,,unuacd13 Supse,i
po.rrudrur") plccHtporu pluzuq oruecllB 1pl8tu EZI-SI I
IBUTJOU - 'Ipl8ru 0t I >
'alpzuq rerurecrlS r a.:u1s.rd;e1ur op elrlpr"reurorar alrrreluJ .t.1t JnleqBI
'(o/o7'9ep atso plenpr^ryuru-nur oriurlln ap Intuorcseoc) oJuru r€ru elutlllq
-rlJnpo.rdal IS Icfu rsrrr rJntsoc :isuodulndod rnln-Suruae.ros ie aJapol op
lntound urp ele1uu,ru pnop udnd IaJ are eisuoov
.$nalp) p1nzoc1nrutact13
 'screening'ul pentru diabetul gesta{ional
, o Incidenla relativ mare a diabetului gestational (DG)' excesul de
morbiditate fitaterno-infantilS pe care-l produce qi eficienga
intervenqiilor telapeutice instituite 1a timp, constituie argumentafia
screening-ului. in SUA, screening-ul pentru DG a fost Si incd coniinud
sd fie obligatoriu, pentru toate femeile gravide,'deqi conform
recomandirilor aceluiagi grup de experliADA, el va deveni probabil
mai selectiv (3).
o La gravidele iu risc crescut, se recomandd sd se efectueze un
TTGO (vezi anexa IX) in primul trimestru de sarcin[, iar la cele care
au rezultate normale la prima testare, se va repeta testul intre s[pt[mdnile
24 si28.
. Gravidele care indeplinesc unul sau mai multe dintre urmdtOarele
criterii sunt considerate cu risc crescut:
-vArstu> 25 ani;
- greutatea mai mare decAt cea consideratd normald (ludnd ?n
c ons ide ra re v Ars tu s arc inii ) ;

- grupuri etnice cu risc crescut;

- rude de gradul I cu diabet.

V.3.2. Diagnosticul diabetului zaharat

Diagnosticul diabetulu i zaharat se bazeazdpe prezenfa simptoma-

tologiei caracteristice (poliurie, polidipsie qi scddere inexplicabil5 in
greutate) Ei constatarea unei glicemii plasmatice evident.crescute
(> 200 mg/dl-) sau pe constatarea a cel pq[in doud valori crescute ale
glicemiei bazale sau dupdTTGO (tabelulV.9.).
. av6nd in vedere importan[a crucial[ a glicemiei in, diabetul
zaharat, medicul de familie trebuie sd fie sigur de calitatea
laboratorului cu care colaboreaz[ Si sI cunoascd metoda pe care
acesta o folosegte;
. constatareo unei glicozurii pozitive nu permite dectl formularea
unei suspiciuni de diagnostic, iar o glicozurie negativ[ nu ex-
clude diagriosticul;
. .nu se recornandd ca diagnosticul sd se bazeze pe glicemii
efectuate cu aparate individuale (glucometre).

240
L! L
u 'Joii.rntEsiqA 'JCIIJniarE eriuurly '{arieSqcic{ ielut ilus} lnlriiri.:<lt:
u-rp"nsgef elnlpuor u.t ]u?rrioi{ Ip'Lu ia3 ernpo.rel as aleirte;B ui tto"rapp:S
'u-xliJoLx siss"Inila €i e3np iori ltC,x c{.{€I 'iluni -ie; :plul Iugttlqhils !-J
qZe;rr.1U;:::l ;rS ZrSdtprl+rl -rS q?l3s 'S{"tniirid
E [r]r-Jrr3-i€Ci A.i r";::Ar8O"rCi
ElUrlSU *
ptelna.rS ug gprde: t$ glur-rcu; eoJoppJS -
ursdrpiiod ti eates 'uunrlod -
:1uns 1 dl1
lvrvllvz rnlnlequlp olE lnqep 3p a3IuITc IrpseJluuul elueA3a4 rBlu elsJ
'(t) t dqiereqez Inlnloqsry pcrlsouSerp n-nued
A4uluauo llnur Io3 nueluc un lgcap g eleod nu €lsJgA'(,,luelul unrulolne
tereqvz leqelp") luel lulrr EsuI pug pJ€lnlac g alicn4slp ep untulolne
lnsacord '1 d1t turuquz Inlnloqelp re tctSolounurr rua>1ruu ne 7 drt tureqez
rnFtaqpp eIE eoluqc alerelJeruc nc Icltaqplp S u1p 1 eduordu rS 1 dntumquz
toqurp tot nu 'Iuu ep 99 gdnp pzuatnqop Inlequlp arur el 'riuercud 91 utp 1
eduordu m gsuJ tetstsuoc s-S 'alugaqnd el giuaptcut oP ,#gA" un nc 'tue
ap 0? ep u]srg^ qns EzPelnqap I dp lvm\ez InleqBlp luarrcerJ Iutu IeJ
1 d;11eruqsz
1ntaqBlg 'I'C'€11
erlullr arurod'g't.A
'aJo 0I urind 1ec ep Jlroluc
sneder un gdnp ptuulurelep uoc ElruuasuI (unetq) Pluzeq eruacllC o
'gsuouoA etusuld ulp allruecrlS gturzardeJ o{IJolu[ o
ODIJ) pzocnlS 3 94 gdnp aro Z Bl (1r1oruu 'I'I I) 'Ip/8u 002 < enuecllS O '€
nBs
(14ounu 0't) lpl8ur 971 (unaf q)gpzeqaruracrlS 6 '7
I
nBs
(71ouru'1'11)
Tp/8u 002<'\eW IB luatuotu aJIJo uJ'etuecr18 o rS -roleruoldurrs eiueze;4 '1
'(e6e
t SWO Is t66I-yCy rirodxe ap
rnlndnr8 olrrppu€ruoJor) tereqez InlntoqBtp e1e crlsouButp ep slIIrotIrJ '6 ,1 InlaqBJ
 inapetenlei gi a durerilor abdominaie indic[ instalarea cetoacidozei
(implicd un caracter de urgenfI a interven{iei).
Din simptomatologia de debut a diabetului zahar,at tip I mai pot
face parte crampele musculare, constipa(ia,tulburfuile de vedere, precum
Eicandidozelecutano-mucoaSeqipiodermitele'
Glicemia gi glicozuria au, de obicei, valori indubitabil crescute, iar
prezenta cetonuriei evidente confiimi, de cele mai multe ori, diagnosticul
*
lirl#:rl*r'a" *ui sus por reapsrea oricdnd pe parcursul
evoluliei
diabetului zaharut tip 1, in cazul dezechilibreior (decompens[rilor)

Din fericire, in ultimii ani am asistat la o reducere continur a debu-

turilor prin coma acido-cetozicd, datoritd cregterii accesibilitdtii la
servicii medicale competente, dar qi atenliei generale a populagiei
(numdrul comelor diabetice este un indicator general destul oe rioet at
calitdtii serviciilor medicale).

Y.3.3.2. Diabetul zaharat tip 2

Deosebirea clinic[ importantr fag de diabetur zaharattip t este
caracterul lent, insidios al debutului, care se produce, de obicei, dupd
40 de ani.
La aproape o treime dintre caztJri, diabetul zaharat tip 2 este o
descoperire intampl5toare, c u ocaziaexamindrilor medicale efectu ate
pentru alte scopuri
Manifestdrile clasice (poliuria qi polidipsia, rnai ares) sunt prezente
aproximativ la 50% dintre pacienfi la debut si constituie motivul
solicitlrii controlului.
Infecfl ile,cutanate qi genito-urinare,,trenante,,, precum gi prezen(a
deja a complicaEiilor cronice ale diabetului (tulburirile de vedere, leziuni
aie picioarelor), pot constitui ,,modul de debut" al diabeturu i tip 2,la
aproape 20va dintre caz:uri. Evalurrile retroactive au dus la concluzia
cd hiperglicemia poate fi prezenti ct 5-7 ani inaintea diagnosticdrii
diabetului (2).
obezitatea(mai ales cu distributie abdominarr) este prezentdla de-
but la majoritatea pacie n\llor (8lvo in statisticile noastre), iar peste 40?o
dintre pacienti au antecedente familiale de diabet.

242
LVL
'ieuoliels38 ieqsip ulJo36l33 3l iol PzuaJpecuJ es IIuIcrBs
Indtult u; plep ?rurrd ruluad gtetulsuoc pze3n13 e1 reiue.relol Eereppcs .
lpurc;es ep
rulseuru] Inruqin u5 eerqdu lod ecrleuroldrurs oclloqelo'Jl IJFJoIJalep .
l(1n-EuruaeJos Jusacau eeeJ
ac eeoe) lnqap e1 crleuoidtuts€ also JolIJnzBc e aleluoleur eoJuul uJ o
luuoliulsa8 tereqez 1nlaqul11'g'€' g71
'nJ}sou Inuolelnqtu? uI
turunJpul etse rS Tpptu 98I ep arurecg8 o E]?]suoc es 'ereulelxe u-1
'rorcrdelue ep erielnduru eJuJ es AlluAJasuoc lueuulur ep olrsnareu
rJpJJaouI pdnq 'reiueld saoqe un nc elderp relueld e ariurecln o
rulued erS.rnrrqc ap nrcrlJes un-JiuJ telueluJ 'Juuolsued'tue 89 - 'C'V -
'reruacq8 eoJuzlluuuou
pdnp srure-i ne-s ueeudsrp r$ pcrzg eluelsv'lp/8ru 1tZap euuacq8 o
,,eradocsep" as '(uo;ie el DJg lsai 'ct8olotperxa'CJg) niu8usert^ut
ep qugurpldps o gdnq 'oJulncs€Aotp;ec tunlfoeJu Iaun eoJulngc
ug ',,aoudsrp rS pcrzrg aluels?" n.ilued auJelul ap lauIqBJ un-JluJ
ie8rtse,rur elsg '31y6 a1e1ne"r8 1uc 8LI eufl1gu;'clpeur 'lue 89 - 'D'I -
'rz ed eprqc11 ep I [*Z plunsuoo uu un r.quullxo.rdu ap gc alSeounca.r
rSep ',,eJuodocsop" plsuooe ap ]eJIuI olse IBOIpotu iniinsuoc E'I
'Tp/8u 06I ep ertuacrT8 o Elelsuoc es 'oJnB eroonpuoo ep tnlnsurred
eerrouuJoJ nlued tentce;e Iucrpatu Inuotuexo e-I'(tuc E Ll ap aru{1pug
o e1) 34 ZtI q sunlu e rnp.gods uareuopueqe pdnp erec .lep 'giueu
-"ro;:ed ep ,r.rgocis lsog 'eleAud euug teun lma8uuetu'Iue 9? - an -
:nJlsou 1nuolulnqrue urp rJilzec unJolgc InoIJolsI soIteru iuppa6
'(7),,tue1e1 inqap nc untulolne w,Jeqez
teqelp" pllunuap tsoJ e EoIuIIo FuuoJ plseaoy'1 dll lerequz Inlnloqelp
ru rcrSolounur rrJeIJeur uol€ u llpenop nu-s Z du ap tereqez laqelp
prrg^? uo lnqap e1iiureptsuoc xiuarced er1ulp cbg I-0l,rtleurxordy
'(,,eueo; ap
uunuoleo" gtede ps aluod rs preaas g'relueru{e etictr1sa.r o undrulolne
r*g elec u1dunl '1oqulp ep irunrctdsns eeJotlura ?l ep eyz errelgc gdnp
'oluaJncJelul elnce
Ie3rpau InUnsuoo el glurzard es niuetced 'uoaun)
iunrice;e Joun EluJotep rS glarcslp elso 'gluezerd J?J olse BIJnuoleJ
'i€Jo pzocnlS ul giuurelot op Inplsol uorunlceJe nus IIrPzop uo"rulede.l
aundrur oo eaoc 'glncseJc roSn reop alse efi,uecq8 'uoerer n51
 V.3.3.4. Alte forme clinice de diabet zaharat
o Diabetulzaharatde tip adult al tAndrului:
o formlrarl de diabet, reprezent0ndsub 16%o din totalul cazurilor
de diabet zaharatttpZ (5);
apare inainte de vdrsta de 25 de ani gi este prezent, de obicei, Ia
cel pufin doi dintre membrii familiei;
hiperglicemia este moderatl qi nu necesiti tratament eu insulind
cel pufln in primii 5 ani de la debut;
transmiterea este autosomal dominanti;
diagnosticul diferenlial cel mai dificil este cu diabetul zaharut
tip 1 qi sebazeazd,pe criteriile clinice de mai sus (qi pe dozarea
de peptid C).
o Diabetul zaharatasociatpancreatopatiilor:
pe parcursul unui episod de pancreatiti se constati hiperglicemii
tranzitorii la1$Vo dintre pacien[i, dintre care doar intre I $i lsEo
dezvolti ulterior diabet zaharat (cei cu predispozilie geneticl
pentru diabet ?) (5);
85Vo dintue pacienfii cu pancreatit[ cronici fac ulterior diabet,
dintre care peste o treime necesiti tratament cu insulini;
- pancreatita cronicl fibrocalculoasl este specificd zonelor tropicale.
I se atribuie l-S%o dintre cazurile de diabet din aceste arii
geografice. Pacienfii sunt emaciafi, malnutriqi, au episoade
recurente de durere abdominall, iar radiologic sau ecografic se
eviden,tiaz[ calcifi eri pancreatice. Degi necesitl insulino-terapie,
ceto-acidoza este rar[;
diabetul zaharat (de obicei necesit6nd insulino-terapie) este
prezent la peste jumltate dintre pacientii cu hemocromatozi. Este
prezentd gi hiperpigmentalia cutanat[ (diabet ,,bronzat") si
suferinfa hepatic[;
toate pancreatectomiile totale produc diabet zah arat care necesit[
insulino-terapie;i 40-507o drntecele subtotale (mai ales caudale);
-: asocierea diabetului zaharatcu adenocarcinomul pancreatic nu
este rar[ (la vdrste mici) gi nu se corele azdcu volumul tumorii.
o Defecte genetice in ac[iunea insulinei:
- forme rare de diabet zaharat care sunt consecinfa alterlrii genetice
a receptorilor pentru insulind sau ale mecanismelor postreceptor;
pot fi sugerate de prezenlasindroamelot'virilizante gi a ovarului
polichistic la femei, a acanthosisului nigricans, a lipodistrofiilor

244
 CvT
I
"".1
iIii3]i?'!.iii [;{?tu ll: t]rlpii_:qc
trj 3ti-tl*i:!fl !illrliqiliJ.;; lJ i3"1Sli{!i}iitt-t ..iili;i i
i! +p i:riI:3:-rJ,; -t:.1;r;litii-1 i1GjU3i.i;!ri::j:'r1 e ixlU
-ii:ti'€}1r.rili[iaT€ .Ii.itii]irl1 E pl]it;i, r:, EJJe.]LiioiE l
3 ii iil fr'll
.i", i:.r:i;iiriili 11.i1ita:d;]tti:.j.ili;t;t;] lti iilrjl"t{}di.j_ii !:i,r-l}I"t:r [jil ili r]:l
ilililiji jri.i lii-iE:uil:t i:iirir'ir,i9il-l E illi;i?lijilli{i :f Litfi, €r.q,.}lc}i-ruaiiij;ilIr: 6
itisOii;sii] i6 8ruilr*;;rs oij ii.i?trjf t$.i j{rjia}11
.yr,ezu\}I
i1!iilr-1 {lI trifit}lutr qit.ri.l1lodu.ir 3 {1r,1u;r rure.+i' t) eiilre3li.L}
FiiT{fr,to Eiriupr.tuiiio3o"r alurz3-rrJ ?it SI.{C r}l ri"ri_ld}i; r}p gndn"{C
lEiCLudE i*"rolir,,r Lir e3 OugLuJn 'r"finzi,\3-i roli roun lnijsi{iris is{-1j
ne isJEr.{i7z In}3qurp ui srlsorr8erp ep i6 Suluea.l:s 3p 3l{i"ra*rj3
.{,vr{i}uEx
(uo;er:arrii-eJIe na {nl{rem
-l?:iEjl pdnp 'r-roaul1 i1e:- Jo3E4 l11pr3ils3rl ii3 eriEstxo]urj a-reA3s
rs 11 locl ?sui 'e3ri-iti3qils 'eisosn i?3r{lo 6ll luns asrurls a{3ulJG-{
lpu r;:ttr je etsr
:uga u {{q e qo"{d li ;:3 un J 6}s.3 l?Joi ss
:33tXO?
.t?1! ,]JusiiieJlpsili "iC'!ti1 ilJfi"nis[i{iuip? l:]If,OSe lEjitIJgZ itliit;ri{
'
]B"Iei{c z liii3.i3i ip
":1i ti:i,;l!!1 GjECr(jr ,:.- i. :l':; .i1-l:1i.,:,iGuIJ:,r ]ili.t.i{J.ti,lililt ,.I.1tIJni. iyli_iI{}"i,c{iItl
'i;,ir"i.)* iiiiilf.ailt.i:r':r..]_i illiJlilii;t_*?1.;;i,,.i::i.lj:i E8"iEi 6L';ti.;3 t.l
: 3 ; i-13 U :. i i'LT il r;.1 ll L: i,J ..t j- I
[
f ;t' i -r o 5* l-eJe r-{r? 3 n16 qi] i G
'i'r'.r iriilalsls t,:jlui_Lralrj"] ii.isndlif ",,pl8ij tltl:til]{l,, iniitrtjjf :iis,,
quiinsi.].I 3-1] .:0ld:t:J.Uir-ie rdJc:rrllie F:t ;x!iiua).ru l+Cil,n Jp ;.tgr J jtuJ{}'i
. {r1? d{lir rit r I r j c u li } n{Jo r-: 7u t11rj"t z. i nii} c: E tfi
"c
'ao;e"]nrE a;-:,
a";ui-liilitiiLi,.l-!il 3l r.iiltunl z:l;if;ns +.ituri ;r_,;u"r8{{r: filiJoi3SLI lr"lti.ioi{.i.;
:{ru,:]r:u'ru
-*jf,o'Jf 'flrrrqsn-; irrrlrfi.rlrui3 'ulstlr;o"ll1.laciq .euufiaulo"l3g ^yO:
;..i'j---ii-1.:,il{-13-t ?llrsciiuul;l-,;1r,ri rli-.ri.i,1Jl\ .r.j .'aril.*.i*1li ir1i..} }ili!i3 ilr.}iiiEl
:i? ) "i,;I ineiicijil:lili liiil t'lir if OSe I.,:.tU{il:a ir1;g{,1€rdl 6i
'pir,:;:lslza:-illnlitir,i"r y indtl rs l.uxl:riep lgrt:,:.J1l
:ii:Ilrjil.;Du;1,.{-rlLt:riiilE lr"il_tri.l.pir[s"iilsrunriLi:],:-J.ii;;.-i;
;.16 \'3S S3i"iirtrlaci 3t:lu{jjpuls;r{:iil lnlpilf ltj ijili{}A.3 l*iI *iig ;.r,-1,,.}_q
 BIBLIOGRAFIE

1. d.:&*{t Prevention of Diabetes Mellitus, Report of WHO

Study Group, WHO Thechnical Report Series -
844, 1994.
Raportul grupului de experfi ai OMS cuprinde
o foarte precisi argumentare 6i metodologie a
preven[iei primare, secundare qi tergiare in
tliabetul zaharat. '
2. ALBERTI DeJinition, Diagnosis and Classification of Diabetes
K.G.M.M., Mellitus and its Complications. Part 1: Diagnosis
ZIMMET P.Z.for and Classificaiion of Diabetes Mellitus. Provisional
the WHO Report of WHO Consultation, Diabetic Med., l5'
Consultation 539-553,1998.
1 Raportul Grupului de experli ai OMS privind
I noile criterii de diagnostic ai clasificare a
I diabetului zaharat.
J. The Expert Report of the Expert Committee on the Diagnosis
Committee on the and Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes
Diagnosis and Care,22, suppl. 1, S5 - S19, 1999.
Classification of Raportul Comitetului de experti ai ADA'
Diabetes Mellitus publicat inilial in 1998 gi republicat in primul
supliment pe 1999 al revistei Diabetes Care.
4. FOSTER W,D. Diabetes Meltitus,in Harrison's Principles of
Internal Medicine, l4'h edition, FAUCI S'A.,
BRAUNWALD E., ISSELBACHER J.K. et al. eds.,
Mc Graw Hill, New York,2060 - 2080, l'998.
Deqi capitolul dedicat diabetului zaharat din
ultima edilie a celebrului manual de medicintr
interni nu cuprinde noile criterii de diagnostic
qi tratament, el continu6 si fie ireproqabil in
ceea ce privegte celelalte aspecte ale diabe-
tului zaharat.
5. FAJANS S.S. Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus,
in Ellenberg & Rifkin's Diabetes Mellitus. Theory
and Practice,5'h edition, ed. Porte D-, Sherwin R.S.,
Appleton & Lange, Stamford, 357-312, 1997 .
1 Capitolul cuprinde remarcabile detalii pentru
I diagnosticul tipurilor specifice de diabet
I zaharat.
6. GANDA O.P. Diabetes Secondary to Endocrinopathies, in Ellen'
berg & Rifkin's Diabetes Mellitus. Theory and
Practice, 5'h edition, ed. Porte D., Sherwin R.S.'
Appleton & Lange, Stamford, 595 - 608.
rI O descriere detaliatl a tuturor bolilor endo-
crine la care se poate asocia diabetul zaharat.
I

246
LVT,
iactuolc o
lalnce .
:u1 'rerlnlo,ta [e erepoA ;p lntcund u]p '(tr I'A
ri 6111e1eiotrder t$ tze.t) uedrul €s le.Ir:qez Inlnisilulp eyrlucriduo3
!pier,r ap laiuureds uallSunlard .
fuopiual-rud giap giglUuc earligluunquJ o
:eluiuoluBpunJ
elrlooiqo Enop E ua:a8ntle ernSrse earle;edrut lolsof,? ealezqeo5
t o 1n io t t'y dt Lt ct t yt g at c rla
!filuaruDrui1 * yu1sau?otp'1n-?uluaalJs'oa.t rcra,t atd'tenuacrlSredrq
13 luercrle inluallleluJl ap unlgiB 'elJ PS slnqoJ] cllaqulp un RlsISe eJuc
srpou rn,rprrJo 1e;oluru innrleredut 'sns IEtu op ale, oJapaA uI puglv
ri t1 EIsIIY
t ol -tlioogqi
T 0 ala3uE3
v *cE"qulp ErrIol
. ,r.8aI,U,OJ3 r"
c ES eluuer eiualcgns14
ZI c eIPIrcsuA(}Iq}I?o Ipg
8S gI eJPInCsuAorpr€? llog
?ilzdttzs (oa) tdsza EZna3
'(Z 'I) rrrleqvrp el oietrluuow op eleznuJ '0I A InIeqP,J,
'rcnsqelp EI alellluuotu
ap olezn€r atupar luns'gI,1 lnlaqel LII' (Z' 1 ) rnlnlequrproluieclldruoc
u (aruqurqcs ug r$) arcur EcuJ uiueptcut elnlltsuoc o 1de; op Irgls
rolsacu uriecldxE 'gcrur rcut obgznJ oiso rollJlleqe1p e pier,r ep uiuereds
;er 'plsrgl rSeooce ep pp:eue8 eriulndod el lgoep eJetu rcru IJo Pnop
op olsa rorl3qulp el olullleuoru ep IBJouoB yncsu 'eolso3e eluol nJ
'lemquz Inlnlequlp u aIJolIuIJep
eorlsrJelcuJec 'rorluacrlS.redrq InlnloJluoo luullsap leIJeA ri 1e3oq ep
luarcrJns Ieuosle un ep 'plenlcu Ero e1
'tueundstp Ec eITIJIJu eleod ag
erernporlul 'I'r a
IYUVHYZ IOTNJSflVIO UO]IIiYJITdIAIOC
.INSIISONCYIO IS lN.CNINflgU3S '71\
 o Complicafiile acute sunt: : i

B. sindromul diabetic hiperosmol ar fdrdcetoacidozd;

C. acidozalactic[;
D. hipoglicemiile;
E. infecgiile acute intercurente.
Complicaliile cronice constituie ,piatra de incercare" a diabetologiei
contemporane. Deqi in producerea acestora sunt invocate complexe
mecanisme vasculare qi.metabolice (vezi mai jos), sistematizarea lor
curentd este:
o microvasculare: - retinopatia diabeticd;
,,spqcifice" -nefropatiadiabeticd;
- neuropatia diabeticd;
o macrovasculare: - ateioscleroza, cu diverse localizdri (corona-
rian6, cerebrall, periferic[) ;
o mixte: - piciorul diabetic.
Screening-ul qi diagnosticul precoce al complicaqiilor cronice ale
diabetului zaharat au o importanfi decisivi. Acestea reprezintl adevdrate
,,modele teoretice" pentru argumentarea screening-ului"(3), din cel pulin
trei motive:
. corhplicaliile cronice ale diabetului zaharatnediagnosticate .si
netratate la timp au consecinfe dramatice (orbire, insuficieng[
renald cronicl, amputafli), in timp ce eficien[a screening-ului qi a
intervenfiilor precoce a fost aproape intrutotul demonstrat[;
. au o lungi evolufie subclinic[ (manifestirile clinice apar, de
obicei, infazele avansate de evolulie);
o metodele de screening sunt accesibile Ei impreund cu interventiile
terapeutice infazeleprecoce sunt netmai pufin costisitoare dec6t
tratamentul complicaqiilor in fazele avansate.
Colaborarea eficientI qi bine codificati a tuturor eqaloanelor asistentei
medicale (primar, secundar qi tertiar) este premisa fundamentald a reusitei
oricdrui programlocal, regional qi nafional de screening al complicatiilor
cronice ale diabetul ui zahar at.
Etiopatogeneza complicaliilor cronice ale'diabetului zaharat continu[
sr nu fie intrutotul elucidat[. cel pu,tin trei factori sunt, cu certitudine,
implicali:
- predispozilia genetic5;
- durata de evolufie a diabetului;
- durata qi magnitudinea hiperglicemiei.
248
6FZ
'Ptuulrdrca"rd
eznec ecrJrtuepl eleod es nu'unzuc erulp obo? L\euJtxorde u1 .
i(ueuq tS udoc el saiu IEur) I dr]lvrc\ez Inlnleqelp Inlnqop .
i(reulnsur Ipprlsrurupe e pa,qsedurelut eerudo) tueuetul ep uoJo .
i(ap;qerac
eJclncsel eluoplcc€ 'clpleconu InlcJuJuI'eseorica;ut) elnce loq .
:iuns cvJ ele olue^cou letu eloc apznD)
'ollz ?Arotgc lns.lncrud ad ptloa.zep as CV3 'tacrqo eq
'(1) (lcluoiec td;oc ep ericnpord-redrq urrd)
g,rrsorSo;d p zop e o rs (cfluelolodrq cos e1 pugd) Pro^os srBlurplqsop o
ecnpord eg 'e.rei8am4uoc ep ruouuoq Ip IS uoEecnlS op In$cxo p8nepu
es ors3 3l'Pullnsul ep lnlosqu nes ra^os InlIcIJOp else cvJ ezneJ
'PlucgllsnilePse
purrg piue8rn op IJpuJeluI Ieun BoJulIJIIos 'tnlnluatced uieta' locuad u1
eund o.rec gcrloqeleiu giueS;n o etse (OVC) Pcqoqetp ezoplceoloJ
F-)paqBIp BzoplrBoleJ'Y
atnru aggiuc;1dur o)' Z' i'L
'(g) (epzeqlauerqlueu ezotuls lS grelncse,r
solelr1rqeaurred pzueiuengut erec) J IazeuDlutelord EeJ?AIlce .
:(9) (,ulepryo se4s) IAIlce IIBcIpur op Ilrecnpo.ld ee;alSerc .
:(q) (oluopuadep y-e51 Iaze-dJV Iu rolunllsu un) loltzoutortu
ap urialdep rS rep '(emploo alelmrqluolu ezeesrelur1 nu piollqros)
3rtouso lcaJe nJ 'lollqJos ap gJulnloceIiul eeJslntunsu ulocnp eJB3
'(uzulcnpe.r-zopp leurtzuo eeJeAItcB uud) roptorlod npc ?eJBAIloe .
:(y) ('e'S eurelordodrl
'rdrocrluu'eurqolSorueq'eutrunqlu'ua8eloc) autelord roun
re{cun; rSmn}cnrs eeJeJallu ecnpord eluod emc tS 1ep lueuoru un
pl ep lrqrsJaloJr cuur{corq saco.td un'(quuluuet 'HN Ilzloeoufluu
op rezocnlS e pcrluurrzuoott eere8ai) roleutolo.rd eerecrlS .
:(1gn plolrdec lS IZaA orelncselorsulu apriucllduroc n4ued)
terlaiez rnlnleqery ele arluorc eluieclduroc acnpo;d 1od 'g1tquuea.
elelrsuelut o nc r$ liuelrdrcerd nes IJoleJolecce 'tloletirut rrolce; ec
nu n?s ]uelfluocuoc puguorice 'ect1eua8o1ud eursruecaru e]lntu rctr [
 Simptomatologia:
e poliurie progresivl,qi sete intens6;' .: ,'
, o dispnqoi. . ., ,.
o inapetenf5, grefuri, v[rsltqli gi. dureri pdorninale (pot pune
problema unui abdomen acut, mai ales la copii);
o astenie, somnolenlS, com[.
Semnele CAD:
o deshidratare moderatd pdnd la severd (tegumente gi mucoase
uscate, globi oculari infundali);
o hipotensiune arteriala;
o tahicardie;
o dispnee cu bradipnee (respira[ia Kussmaul);
o mirosul de aceton[ al respiraliei;
o hipotermie.
. constatarea unei hiperglicemii importante (cu ajutorul unui
glucometru) qi/sau a glicozuriei si cetonuriei semnificative (cu
ajutorul unei bandelete reactive urinare, Combur, Ketostix q.a.)
la un pacient cu diabet zaharat cunoscut este suficient[ pentru
ca medicul de familie sd solicite internarea in cel mai apropiat
serviciu de medicind intern[ sau diabetologie. Uneori, chiar qi
numai interpretarea corect[ a simptornatologiei este suficientd
(cetonuria discretiins[ fhrl glicozurie poate fi prezentd dimineata
)r jeun, mai ales la un diabetic obez care sldbegte). Atunci insl

cAnd aceste manifestdri suntprezente la un pacient necunoscut

anterior ca av6nd diabet zaharat,examinlrile de mai sus sunt
necesare pentru diagnosticul pozitiv, Cetoabidoza alcoolic[ (fIrA
hiperglicemie) - dupi un abuz important de alcool qi vdrsdturi
.. incoercibile - poate crea probleme de diagnostic diferenlial. .

B. Sindromul diabetic hiperosmolar fIrI cetoacidozl (coma

hiperosmolard)
Acesta reprezintd intre 1 I ;i3}Vodintre urgenfele hiperglicemice,
apdrind mai ales la adul1i si vdrstnici cu diabet zaharat de tip 2.
Mortalitatea produsi de aceasti complicafie este de peste 307o.
Tabloul clinic se dezvolt[ pe parcursul cdtorva zile sau s[ptlmdni.
Cauze:
o infectiile;
o infarctul miocardic gi accidentele vasculare cerebrale;
2s0
t9z
'^rlseduralull€raSuxe sIZU InlnuoJo Iu nes/ts uoqJuc op
furyq op leAoapeeu rnlngode 1e rS tc 'lolacrelnyuoJlns nus IeuITnsuI P
ioeJrp Jepunoes tceJe un I?tunu elso nu erurecqSodlq 'lJo olln{u eCI
'aznec Jollu eoJepnlcxs 'pugJ eellop
1e u1'rS JollJplseJlueru Ie 1ue1e 1e{ueJaJlp cllsou8erp
un 'pug;1muud
u1 'eundutt epruun8rq nc nes Elelp no re{unu le}eJl luelced un el Jol
eemleisuoS 'eclomlluoJlns n3 n?s PuIInsuI nc InlnlueluulEJ]le JBpun3es
lJa-+e un 'euneoplolul crlcurd '1uns tcrlequlp ul elilurecl8odrg
egluaallSodttt 'O
'(gruoc ul pugd reiueqSuoc soreJelle 'epultuopqe IreJnp 'lJnlgsJp^
'lnerussn; erlu.rrdser) Erolos gcrtoqelelrl gzoptnv ap elsa cluqc InolquJ
'(grea,es EcelpJec piuetegnsut 'ccS 'xe) gJolos
er€lnsrt erxodrq ep gle.reue8 alse eJEO 'y dll ep PJIlceI ezoplce ep piu;
'g dl] op ptlrunuop else (ulsloqeteru ap olnosPuuJ IroJa IS rtieclxolul
'orelas a3rloqstetu uqrnqlnl ells op lJrugle) Isuoqulp el Ecqoel ezoplcY
'(eieuar uiuolslJnsul
'xe) aprlecrpulu.t1uoc plcadsa; es nu pugc Icunle rculnu lS -le: epeo;
a.rede 'urruJopollr nc mlniuetueluJ] InsJnc uI 'EJUJ leru 13 llualep e Eollcul
uzoprcu 'rnlnurrrroJuag e pierd ed ap ue.re8eroJ n3 El€p O '(uttu;o;ua3
sep reur) epruun8rq no InluotueluJl op gsnpord r3 aleod amc'obAE
atsed aleltluuoru o nc PSuI 'grer plnce eliuctlduoc o elsa elsuacv
Prllrel uzoplrv'J
'BJusaceu inlosqe eise giueS;n uc eaJelualul
'(,,erurn" ]lniu loc nes) el.rnuoleo PrPJ '(lp/8ru 000I-009) alueuodurt
lrurec118radlq laun uoJulelsuoc ulp ouIA pctwlcnnd eoJeruJIJuoJ
'(eruoruneud'prqe;ac JEIncs€A ]uoplcce'ctprecorur lcre
-;ur) eluulrdrcerd rqoq aleuruas ep luuruop q eluod cIuITc Inolqui .
l(e1e1nar8 ug ereprerd'elecsn eseocmu tS
olueurnSol'oIpJe3II{ul'pleuege auntsua}odtq) prales eaJu}BJprqsap .
:auwas
'?Iuoo e1 gugd piuettSuoc
ap rrJ9ls U grrtserSord eererelp 'psuelut eles '€ltsulu eun[od .
:at3o7opruo1durtg
'7d\letuqez Ininloqulp u tnqep ap aleqepotu o IJ eluod .
lpzocnl8 nc IJnlnPq ep lelo.quo3ou lll[mSUoc o
i ('e'S'acuo zrlnol'a1ueco1qe1eq'act1e;nrp) eluauectparu eloun .
 in cazul sc[derii glicemiei sub limite fiziologice, organismul
dispune de un ,,sistem de alarmare" (sistemul nervos vegetativ, in
primul rdnd simpato-adrenergic) qi de un mecanism de contracarare
(hormonii de contrareglare: catecolaminele, glucagonul, cor-
ticosteroizii care produc, in primul rind, inhibi'(ia secreliei endogene
de insulin[ qi, apoi, cresterea producfiei hepatice de glucoz[ prin
glicogenoliz[ qi gluconeogenez[). Un element fundamental este, ?nsd,
dependenla foarte strict[ a neuronilor de glucoza circulant[, ceea ce
face ca disfunclia acestora s[ se producl relativ repede la sclderea
acesteia (neuroglicopenia). Modalitatea neuronilor de ,,a se apdra" la
sc[derea glicemiei este cre$terea extractiei glucozei din sdnge (prin
cre$terea sintezei de transportori ai glucozei GLUT 1). Aceast[
adaptare fiind durabili (uneori mai multe zile dupd un singur episod
de hipoglicemie) face ca neuronii sd nu mai inilieze la timp ,,sistemul
de alarmare" gi mecanismele de contrareglare, ceea ce explicl
incapacitatea unor diabetici de a percepe hipoglicemiile (,,hypogly-
cemia unawareness") (7).
tn tabelul V.1L. sunt redate relafiile dintre nivelele de scddere a
glicemiei qi consecinfele acesteia.

Tabelul V.1L. Consecinlele sc[derii progresive a glicemiei.

;85 f i' liliiifiibfii'ii'ididliii:tili'iniuiii{E,eii&tiliida' I',.''- "

a I
d#ffi *lifu a',!'6ai3li8l'&,'rid#fi fli:ki 1!'iritagon'
t ,:togfrtird;iimlbrf6iiie#t' d€ijl$frEsndrd,r,11 11,', ;:t:z::t:i)
- 50-60 r ' aoaritia'disfunctiei cssriitive (neuroglicooeRia )
':.':!,:;'20 rll ;bml

Aproximarea cifrelor este datorat[ unei evidente variabilit[li intra Ei

interindividuale.
Tabelul V.12. redd,sistematizarea simptomelor hipoglicemiilor:

252
 ,,PiPSIuIl'" ,,9181Itse" pttloc .
-ppun;o.id-puloc €
rISill,eu0,
(ineurssn;q) eeudsrP o {p:tloists)
Erio133B ep Insolltu e Elr?iJcuuaunisuagadtq .
!lEuou? auntsuelodtq arPJesIrlEl . A qr0i q(]
etucsn alueuinBel epotun oluerunSal o uotuBXe
oruedocrlEornau
ep nesTti ottlt:u0li1!
arsdlPrloii ;ruoidruts ap glupara:d .
'aunriod ap ptuperard * ieinuiru)
puai i?ul er?lulsui € pprde.r Eale lelsut a EZ?UIUEUU s
{a1rz)
?3fzop!3€-0303
gr!13qElp €[u03 grqurarglSod1ti sur03 trnl.ralI.I3
'EstZ0plJc-()13J
^sstleqelp
,3rlul uJ?]uJ 'Ci A intr]qBI
Enro3 I3 p3ltu33tl3odlq uuior ltiiusJeJtp )tisouBEip 'rp
'poizoptoe-o1e3 ?rt]?qelp er$o3 li plrute:q?odtq uuo: ';1u1
rruxls 1ellue:egrp tllsou8elp 3p iIJalIJ3 e^3183 3i€p3"I iuns sol rup'q
'(1) (tueuei€fl 3p alliJ?lll3 uapaA as e) uutx rcru
rg lod acternlluaJlns nes FulillsuI 3p Iszop e ?-icquill{l}s o Eltsts:au oJ1l3
,r3i]aqerp ,1p73ru
siat{-Ltxr[ u1
sE €p alse enueerl8odn{ uz€3t{3l}souSup
,rcrlequipeu
€1 'ESug'EJeCI'Pius333u elSs tetmacti8
35 3.ie3 qns sliu-ril
€;J€JnSEur ut.id eralse:e usie{il;ryur:o '(gorSrcac,s*u is) Ei{quLreA a1ieoJ
'earraluosE ep ';1sa ieuiu;o4fri;d;q rl3o1t:iu'"ti*idruts 1; in1cIe.; pritlJ lu{l
?tu(], e
llg Iil A U0) n
e el?.,c, *
Srtr?lse o
e.Ir qJoA
ap iJ?nlqin]
'
op-:ileurel.rodtuoI
I.iEJIJIpOUl & gite;8 o
0l7luuoi t &
3{.it0suJ 1ir;rciirti
J0lfIAJl a
arspe^ ?p t-iEJnqinl liua;curu*s 4
')tull o,J ;1oiau-tt * lrlr:;rdsuii,r; *
raguarl*r1if *rmau q,"a.leu,a*etre aPtt'i
arucjdulas a1ly *aiXe3aH+ r er.er*3<Xu.i15
a1+"&t:3r{Ur;5 i
*-"*_--*l
 Reamintirn medicilor de familie cd, in situaliile (din fericire, rare) in
cate cavzaunei some la un diabetic nu poate fi elucidati, adminisffarea
(qi in scop diagnostic) a 4-7 frole de glucozl 33Vo i.v. sau a unei fiole
de glucagon S.c: este justificati. La aceastd cantitate de glucozd, corta
ceto-acidozic{ nu s€ agraveaz[ semnificatrv, in schimb hipoglicemia
se poate remite.
O clasificare pragmatice imparte hipoglicemiile in:
' . uqoare atunci c6nd pacientul se poate trata singur, fird ajutor;
-
o moderatd - c0nd pacientul are nevoie de ajutor (din partea
anturajului) pentru a le traversa;
o severe - se remit numai dupl intervenfie medicald (glucoz[ i.v.
sau glucagon).
O dat[ cu csnfirmarea indubitabil[ a importanfei menfinerii
glicemiilor cdt mai apropiate de normal Ia pacien{ii cu diabet zaharat
tip I (DCCT) qi trp 2 (UKPDS) abordarea hipoglicemiilor s-a schimbat.
De unde a existat (Ei mai existl inci) o temere evident[, in primul rdnd
a pagienlilor, dar qi a medicifor, de acest incident care este hipoglicemia,
a devenit clar faptgl cI frecvenfa hipoglicemiilor este invers
propo4ionald cu nivelul hemoglobinei glicate. Se poate spune cd un
diabetic corect tratat cu insulin[ face 2-3 hipoglicemii uqoale pe
sdptdmdnd. Sunt, ins6, tot mai multe studii care susfin c[ o educa{ie
corectd Ei permanent[ a pacienlilor poate diminua mult acest
inconvenient.
Un numdr relativ important de diabetici fac, insI, hipoglicemii
nerecunoscute. Aproximatl.SU%o dintre pacienlii cu diabet zaharat de
tip 1 de mai mult de20 de ani qi aproape o treime dintre pacien[ii la
care diabetul e-volueaz[ de mai mult de 15 ani se pl6ng de pierderea
capacitalii de a recunoaqte hipoglicemiile. ,,Adaptarea" neuronilor la
nivelemai scl2ute aleglicemiei (vezi mai sus),.precum qi altemecanisme,
explicd lipsa ,,simptomelor de alarmare" (simpato-adrenergice) Ei
creqterea riscului pentru hipoglicemii sgvere.
Hipoglicemiile nocturne sunt relativ frecvent nerecunoscute, fiind
sugerate de cefaleea qi/sau neurastenia matinale.in urmdcu mai mult de
60 de ani, Somogy'(un diabetolog anibrican) a'descris hiperglicemiile
matinale care urmau hipoglicemiilor noctume, numite apoi qi hiperglicemii
posthipoglicemice qi atribuite unei secrefii excesive de hormoni de
contrareglare. Ulterior, s-a demonstrat ci fenomenrrl este rar (unii chiar
pun laindoial[ existenta lui) gi c[ hiperglicemia matinal[ la cei care au

254
9SZ
'aJuluep tt aluuulnc'apltuoB gf ra;ur'altlsti'elllo:o-Ielue'elulse8
'altrznuls'elrlupEruru-o8uueg,,o1BUEq" luns galse3€ eJluIJd'Irunle
pugd 1u:qrlrqoe ourq udnd rctu nBS oulq IeuI toqelp un lu:ff rt prdur
e.rqqrqJozap e ep rol InlsIJ ep 'puvr Inuud u1 'pluluerunfiru elss InlnioqElp
ale einru .roprieclldruoo InJpeo u1'eudordui luorede':o1 ea:apn1cu1
eluarnrralq elnru aglicaguX "g
'loosiB 3p Inznqe ap slezuo^uJ
lou luns rS (a1u:qe"rec 'acerprec) oluelslxaoo rioq u,tu.r8e lod ']ueutelerl
u1 ne"r8 reu: pundsg.r osloJnlluoJlns op asnpul oJonas eltrurecgSodrq
'eru.r rseq ':elr.ze elulgunfenop e ul aluolcary IEItr ]ut1s olg '(,,a1u;qerac
-.re1ncsun") aznuo Jollu alIJEtsoJIueuI Inqlr1e u 6p IncsIJ g1slxe eJuJ
ei 'EtsJgA uI ruru riuerced el rudu Fc pullJ lep 'tnosouncar op IIJIJIp IPUI
Fsugluns
pelsecv'eiuJapour nus eruoSn'rectqo ep'lS gutlnsul op esnpul
elec lgcCIp aJeJ rctu luns oJIeJnlIuoJIns ep asnpu eprureorlSodrll
'1?Iu-IIJUO3 ne-S nu
'auerun atrou{nsw o.r1go ap loirnuecllSodtq nrelSuounsoJau e eJuzIJoAsJ
ppqrsod o purilud'lup tuoiuotu un el 'tnopJ ne-s oJEc elniulncadg
'(1) (,,umup") uoz ulp Inueluoue; e1$aulnu as tS tuuu8e.ld tuur else
ueuoual isace '1uruq?z loq?Ip nc t{uetced u1 'giueurufip erds
"rtsarSo"id
'rodu pugzgcs rS rridou e alulgrunleruud ul eruur IEIU pUIIJ ee 'Iol]eqelpau
u1r$ rur-qe'gcrureurp etso pu{nsul €l uote}Uqtsuas 't{dou 1ns;nc;ed e4
(puopacard aiuac118od1q o ap asnpul) alnce .
.r (,,p1uuo:naualutdupgl) ecluolr_ o
. ,
PUInsuI cp uutu olozop .
plucUrsuelur tS p^lsuotul ulde.taloutlnsut .
;a;dr.re1-ou;1nsu! elu IrllslJelJuJEJ' I
'(6) sreires eltnuectlSodrq ru1uad osI.I op IlJolcud '?I'A InlaqBI
'(1) punuu tS tcnu truraer18 Ieolqo op ne a]ncsounreJou aulnJ
-cou rfiuecrlSodrq nu oJuo rriuslced'1du; ep 'pc lS uoqruc ep {erpq ep
godu uud erolsaoe,,IuElceJoouJdns" gzearcwp as olunlcou iruleclSodlq
 Educarea pacientului privind riscul aoestor episoade intercurente,
recunoaqterea gi tratarea corectd a aeestora de cltre meclieul de familie
sunt de inaximI importan![.

REZUMAT

Complicaliile acute ale diabetului zaharat, prin insuqi caracterui

lor rapid evolutiv, implicfl frecvent interven[ia medicului de
familie.
O eviden{6 corectd a diabeticilor de pe o,lista" lui qi o perma-
nentd colaborare cu Centrul de diabet cel mai apropiat pot oferi
medicului de familie siguran!5, eficien![ qi rapiditate ln luarea
deciziilor in fap unei complicalii acute.
Chemat s6 asiste un diabetic comatos, de obicei cu un anturaj
agitat, rnedicul de farnilie poate obline informaliile necesare
printr-o anamnezi qi un examen obiectiv rapide qi precise.
Reamintim c[ ?n cazul dubiilor privind CAD sau hipoglicemia,
administrarea de glucozd hipertoni sau glucagon este justificati.
Toate complicaliile acute a1e diabetului zaharat svrfi urgente,
ceea ce justificl solicitarea consultului unui specialist gi/sau a
internlrii. Transportul pacientului se va face, ori de cdte ori
este posibil, ?n mijloace de transport medicalizate $i cu asistentl"
Glucometrul (sau bandeletele pentru citirea sernicantitativi a
glicemiei) ;i/sau, cel puqin, bandelete reactive pentru evaluarea
glicozuriei gi a cetonuriei trebuie sI facd parte din trusa de urgen(5
a oriclrui medic de familie. Colaborarea cu un laborator clinic
este, de asemenea, necesard.
Nu rareori, un infarct miocardic acut sau un accident vascular
cerebral la v6rstnic este fie momentul de debut al diabetului
zaharat, fie un factor precipitant pentru complicalii acute.

256
LSZ
'esrleqBrp Iozoprc8-olec razeueS
I
-olBd B pcrlBrrrelsrs rS Psrruo3 ercpJoqu O I
'0802-0902 'ryo1 map '11t11
cI/{ '866I ''spe 'lE 13 '>J'f UAHCVS'IASSI
^\Erc
"a oTvlANnvug ''v's IJnvd'uoBrpa qrrl 'eulrlp
-elu pueluJ Jo saldtcup4 s.uoslrruH 'snqlal1l sapqolQ 'c'A\ uarsoa 'L
1amqaz Inlruequry roprieclldtuoc ezeuaSotud
uJ Inlnsalts uerecgdtut cselJrd aruc
^p?prxo
rolelcadsu e ,,\z vl erecnpB" pluaceJ IEIU. BeJ
'6661'6-l'81
'saleger(I 'w?rpoto4 ppo uo ol aaltcadstad MaN V 'u's a&roHJ
'suoltotlldwoJ ruaqole u! ssatts aayoprxg lo a1oy ''f'r . sa,^A^vs '9
'eJrleqBrp IorlEdoJneu Inlnluelusl?.D ts ttctulc
'razaueSoled puclpap pteldtuoc et3erSouotu
o-rulp eued ce1 olellJ e;er8erud elequv
'
Z66l' yV-EZ'rtEuorzv ujelul ruorapg
JIJ''spa''W'f 'V NOJTSOS''C iITiIOgC' tcnnadurel
a rclullo'rcrlauaEoted
pedsv zcDeqerq equdorne5l e1
nt'ogot1sou1o1w ap uc{ap a qo11od op Dl^ qpp Dt!^!nV 'o )rNdoAC 's
,'2661'lL-65'IIBuoIzeuJetuJIuoEIpA JJO
''spa "N1['V NOJ'IOOS "O AlgOiU 'tcrlnadurel
o IJIullolcpeueSotud padsy 'Brqeqele upudornell u1
:Dcltaq\lp oltodotnau a7 .A'I^I 'n
w'auuzpoll8 alap opru I UIIINNOI^I
'epntou Ilulolpatu z epreue8 rrcnuuralqord
I
B eJupJoqu ptalduroc tS pcqeuralqs IBLu uer aruo4 |
'lB le '')'f
'zg-t 'ryo|,$eN'IIIH oIAI'866I ''spe UIIHCVS'IASSI
.IE ^rurc
lE )'f UAHJVSTASSI.'A C]V1Y1,NNVUS.'V'S ''a
IJOVS 'uo$1pe ,.tI 'auplpeu luurslul go seldtcuu4 o'Ivtd.NnvuS
s.uosrJJuH u
autJlpalq loztutl) u! uoqsnpotlul "Y'S ICnVd 'c
'1uJ3r{Bz taqBrp
ap suJoJ Pnop elec uI €el?lrlBuoru BI eJeol
-lJeJeJ elerlulep elup puudnc alolrduc
elaquv
,892_ETZ
.d.f
's661 '89t1 'oN uollscllqnd HIN 'quBeH Jo elnl HIIWS
seloqBICI ..H'A&
-nsul IsuoIlEN 'uolllpe pu-7 'ecueurv uI NVI^IUSH
w 'sapqlle ryapuadag ulrysq-uoN ur Kltloyoq ''l's sslac
'eilpe Bnop u EI Etugu
'VnS ul lEtEqEZ lruequip giulhpd ecrSolorrueprde
elelup etuq cnczrd epuudnc arec agur3ouo141
'
zzz- lzz' g 661' ggt I'oN uorlucflqnd HIN'r{lteeg
Jo elniltsq IBuonBN 'uoplpo puz luclreruv ur seleq 'J (IUVHJUO
-B!O ul 'sapqole Tuapuadag mrusq u1 Agotto1y ''AASAnIUOd 'I
gI.{vu00I'IgIg
 V.4.3. Riscul cardiovascular

A. Definirea termenilor. Importanfi

Prevalenfamorbiditilii si mortalitdtii cardiovasculare in diabet este
deosebit de crescutd, deplqind-o semnificativ pe cea int0lnit[ in
populaqia generald. Consecinfa este cd prognosticul persoanei cu diabet
este agravat considerabil gi sub toate aspectele, costul ingrijirii devenind
astfel devastator (tabelul V.15.). O explicafie a acestui fenomen ar fi
cre{terea riscului cardiovascular global, precum gi a celui specific,
conferit de diabetul insuqi (1).

Thbelul V.15. Importan[a morbiditdlii gi mortalitdtii cardiovasculare in diabet

(1,2,3).

Din acest motiv, depistarea, evaluarea Ei controlul riscului

cardiovascular sunt un obiectiv major, una dintre cele mai
importante activit[fi, in ingrijirea persoanelor cu diabet.

Acest obiectiv a fost subliniat in Declarafia de la Saint-Vincent

unde s-a menfionat: ,,reducerea mortalitlfii gi morbidit[1ii prin
cardiopatie ischemic5". Pentru a facilita realizarcalui, Federaqia Inter-
nafional[ de Diabet - Regiunea European[ (IDF-RE) a inigiat ,,Euro-
pean Arterial Risk Policy Group", care aeiaborat strategia evaludrii
gi controlului riscului cardiovascular in diabetul tip 1 (2). Concomitent,
acelaqi IDF-RE a elaborat qi ghidul evalu[rii qi controlului hiper-
tensiunii in diabetul tip2 (3).
Studii internafionale randomizate at demonstrat c[ in diabet, prin
contolul glicemiei, hipertensiunii arteriale qi a hipercolesterolemiei, se

258
692
prqajoJ Julncsu^ tuJprssv = )AV
n)ruraq3sr erlrdorptEJ = I)
++ +++
+++ + +++ EunullunqlBoj?rtr [ .
.'i(+), ++. +,++ Bzoslucolpsw .
gl"flluopq? Belullzoqo .
(+) ++ . {+) .
_, ?eunrsueuadrH
(+) +t .+++ epueerl8ul .
(+) ++ . ++t . ltrI Iola$olo3 .
,;:* +,. .,; i, .lsiol
ploralsalo3
'r ,++ . .
+++ + . .,+ lqrneqBIP ElBIn(I .
+.+ + ++ ,+ ...i . "lvqH..
+++ ++ + enuacryBradpl .
g$4nduy 3AY IJ cslr ep IuoIf,BJ
'(t pdnp lcor;rpou) oorurlc alrJplsoJluur.u ep ericun; u1 7 dr1
ap wrvt4tz Intaqurp uJ rElnosc^orpteo tsrr op lolrrotcEJ eiuelu^erd .tI71 InlaqBJ
'('Z,f n Inlaqul) oorurlc eluptseJrueur ep ericunJ
uJ acuJ es osrr ep JoirJolceJ BaJBzrJuuelsls 7 d11 tD.tDLlDz
lruaq2lp q .
+ ''vqH
*,* * *: zcJ uar.ulqse
0 0. eatrElrzoq0
+++ (+) o 'JCH trerepPrs
+++ (+) 0 unuepuacrlSguedryl
+++ (+) o errueloralselocradrH
+++ 0 eaunrsuouadrll
apudo.qau n3 aptdo.r;eu g.rpg ,slr ap llrolesJ
'(t qdnp turrJrpou) 1 dr1 lc.requz
Iruoqurp uJ rulllosu^orpruc Jsu ep rrotcBl :olrludrcuud uiuelu,ler4 .9I.A InleqBJ
'('gf A p1aqul) rerledo:geu uiuesqe nes ujuazerd ep a{cun; ur
faarfuaiur gp8e-r ap tuns relnose^orprer cslr ep IIrotcEJ J dg plaqnrp u1 o
irrloq rppsrdap
Inlueuou ur Jerr.lJ rJo etlnru ep luazerd alse AJ [ncsrJ 7 ydlt u1 .
pdlt :7
nc ntptodutoc 7 1nd4 aJ luuuodur nztu also JBlnJSBAorpJBo InJSTU .
:luns leJeqez
Inleqerp uJ JulncsulorpJuc rnlncsrJ olB rcrtsrJotcuJec alaledrcuu4
IIip,tut:oru e rs 1gc'*i*rrprqrorx u rgru p^rr,crJrurues
"r'ffi::'J}l[:
 Evident, acestora li se adaugd qi a[i factori care aclioneazd in
populalia generald, cum ar fi virsta, fumatul qi sedentarismul. Alfi factori
nu sunt menfionafi, deoarece ?,n practica curentl nu pot fi investigafi
(tulbur[rile hemostatice). Precizdm cd diabetul anuleazl protecfia
antiaterogend conferitl la femei pe perioada premenopauzi.
Rezultatele UKPDS demonstreaz[ existenfa a cinci factori de risc
pentru cardiopatia ischemicl: col LDL, coi HDL, HbAl", tensiunea
sistolicl ;i fumatul. Scdzind col LDL cu 40 mg/dl, se reduce riscul
coronarian ca36 Vo. Prin creqterea HbA," cu I Vo gi a TA sistolice cu
10 mmHg, riscul cardiovascular creqte cu ll Vo, respectiv cu 15 Vo.
o Aceqti factori opereazdtn sens aterogenconformmodelului gene-
ralprezentatin capitolulVIII. in mod neindoielnic in diabet existl
particularitdgi, ceea ce determinl ca ateroscleroza in diabet, in spe-
cial in tipul2, sd apar[ mai repede, sI fie mai extinsd, cu o evolulie
mai rapid[ gi cu consecinfe clinice mai severe, comparativ cu
populafla generald. Din acest motiv persoanele cu diabet sunt con-
siderate ca reprezentlnd un subgrup populafional special, cu aceea;i
semnificayie severd ca a bolnavilor cardiovasculari cunoscu{i !
o Abordarea riscului cardiovascular in diabet se va face conform
regulilor descrise in cadrul populafiei generale (5), dar aplicate
intr-o manier[ intensiv[. Aceasta inseamn[:

Screeningul qi diagnosticul tuturor factorilor de risc major,

cu ocazia vizitei initiale (in momentul depistirii diabetului)
qi apoi cu ocazia controalelor conform planului de
monitorizare ce va fi stabilit. Controlul riscului va fi parte
integrant[ a managementului clinic.

o Cuanilrtcarea riscului cardiovascular este un element important

pentru managementul clinic, deoarece metodele lui vor fi aplicate
in funclie de clasele de risc. Se vor folosi diagramele Euro 98
(capitolulVIII), prin care se selecteaz[ trei grupe de risc:
o Scizut: <107o;
o Moderat: l0-20%o;
o Crescut: >207o.
O evaluare completl a riscului presupune raportareala: 1) alli factori
de risc care nu opereazdin cazul diagramelog 2) la existenfa bolilor
cardiovasculare. Prin ansamblarea lorrezult[ trei clase clinice de risc
(tabelulV.18.):

260
lVc
'eiu;auaf etiuindoa
Ei ]gJep iJirlu {Eui mII{3 pull} 3liIJIJ3u3q 'clulnJsE,\otplEJ
selulr{u}-i{}ru lt ueieirp:q;ou: AIle3iJiutuss Ezm"rc{iaffe as
's"iolssJe '1+qelp n; reuccsrad i;"1ifufi-rq 1e.ictft:u:
Inl{ll]us3 uud
Arlrcrqs iln oI+ ES alnq€Ji.ncri iltlla$uor is eo"runpne 'pftm:;:e"rrg
"!l{uoq qtsea3e ug riueze:d "{?{n3seA*tp"{u? }sLI 3p I"Io13e-}
riup+rodur reui rel e"Iluip gnun r* r"ruqrz {rL}ory?W ulp scrioqP.lstu
irluurouu sluaAoofi iI?rLI eioo eELIIF! eun luns eprulaprdr;slg
gfueX*oduu[ 'aral;a.]saff '(* '9 'f] atrrpxlaptdgisl{1 'ffi
'
E.rlsuou e.le! e1 aiuidepc :iuaplAe' tuad*Jna r tiJedxe op 3u'Ioq,eic
lnlnprqE e1e a:i1:ru"rd aiolueuiela e:ueza:d utclA ezee{u:n 3} i}{43 uI
i gcrSololaqurp riuelstse uI aonpe aleod o la aJEo ed ninquluor
e^rlEsrJruues iew elo3 LIIp eun TI sA tsjsB33Y 'AI133IqO InlSesB €
gcrlce:d u1 eaructlde uJ llqasoap lor un Ee,{u u,r allrlrsJ op Inolpontr
'leqelp n3 reuuosJed ua.rrh.l6u5 ug tuntieu
elueuodrul uir elos uip sun -.ioieu un elss 1eq?llp LIJ I€q
^ucelqo
-o13 :elncseAoipr3o InlnJSI.i in{oll{Io3 ti ue.ieniele'in8uluea::r5
alznlsuo, uI
"JSIJ ep IJC13P,J rolie eiueza"rd
ap ruapuadaplrr ?]sa €Jo1seoe inosIN 'oIJrluitl.tn.ileol3eifi sete ieiu is
slllo;ai;)soi3]e e"luitlssunolp-Ico
oJorrrr n€ ?o etrao nus €Jnosouno elap
iloq nl: elaueos;ad ri g;1ul Esels Els€ece ili 'JSIJ ip xJotJuI isoieuinu
u leiuaza.rd else;olep os 3lo{)Z < In;}sll :}nosai3 ssIJ l-{3 qituxXs esuiS a
losm ep ucleeg riie
;p r* lriasui"c/o1Z-$i ap eh-o JnlsIJ :ieJapor"ry :sr-r n3 q:ilul{} €su[] &
:r{Euo}irpE i"Iol'isJ
litre g;u; 'aio*L > ie:IJiiI-lsn*n llfi{-r un n3 :1nzu3g }s{,i 113 -{lli"iil3 u-qi?1} 6
alo 1n)s3r3
7< 8Z <
L otb AZ - ili le.I3po1,{
(.> G/a ixzIss
A{ >
}$xJ Ap lJo!}eg 86, 0ri1-d rL3 ;)s!}tr ]slr ap g3rullJ ssslS
'f,Sf-i Gf ll(ilil'; lljlri +fr ltre.ls.lIpirI qbt\Z < 3Sl-I ur!
nr .{:} elrioe 'l3qe:p lti irr.'f) lelnrs?r1ilril":l?:3sl"I 3ll t:}Ir-Iii3 6i}si'riJ "1{ti{ Inl*qa"il
 In diabetul zaharat trp /, dislipidemiile nu depdqesc frecvenp din
populalia generali. in cazul deficitului foarte sever de insulinl, apare
,, lipemia diabeticd" clasic6, caracterizati
prin hipertrigliceridemie
severi (500-1000 mg/dl), dar reversibili prompt dupd insulinoterapie
qi echilibrare metabolicd. Aceast[ forml se considerl aft secundard
diabetului.
in diabetut zaharat tip 2, frecvenp dislipidemiilor este deosebit[
60-7AVd. Se pot intdlni toate formele dar se considerd caracteristice:
hipertrigliceridemia qi sclderea col HDL. Ultima este de dou[ ori mai
frecventd in diabet decdt in populafia generald. Se consider[ chiar cI
aceasta precede cu mulgi ani aparilia diabetului, fiind martor al
insulinorezistenfei. Cregterea colesterolului total qi a col LDL este, de
asemenea prezent[, a9a cum am demonstrat qi noi. Se adaug[ qi alte
modificiri cum sunt: hiperlipemia postprandial[, creqterea LDL tip B,
a lipoproteinelor glicozilate qi oxidate qi eventual a lipoproteinei Lp(a)
(tabetul V.19.). Toate acestea au un potenfial aterogen deosebit, aqa
cum s-a discutat in capitolul IV.
Factorii de risc mai frecvent implicafi ar fi afectarea poligenic[
comuni, obezitatea qi distribulia abdominal[ a fesutului adipos, alimen-
tafia hiperlipidic[ qi sedentarismul, care sunt oarecum caracteristice
persoanelor cu diabet zahwatdezechilibrul glicemic cronic 9i existenfa
sindromului X metabolic (tabelulV.19.). Se pot adduga qi ceilalli factori
care actioneazdin rdndul popula[iei generale. Importanla lor este
recunoscutS, degi sunt controverse asupra ponderii fieclrui factor.
M e c ani sme le hip e rlipi de miant e implicate sunt: cre$terea producgiei
TG-VLDL cu sclderea HDL, sclderea activitetii LPL, creEterea lipo-
lizei qi aAGL. Aceste mecanisme sunt induse fie de deficitul de insulin[,
insulinorezisten(i-hiperinsulinism.
fi e de
Riscul cardiovascular produs de dislipidemii in diabetul zaharat este
semnificativ mai mare dec6tin populalia gener4l[. Cercetdrile noastre
confirm[ aceasta (6). Se recunoaqte puterea predictivd independent[ a
hipertrigliceridemiilor, sclderii col HDL qi a hipercolesterolemiilor cu
cregterea LDL mici. Predic[ia v izeazd aparilia cardiopatiei ischemice,
accidentelor vasculare cerebrale gi a amputafiilor membrelor inferioare
din cauza arteriopatiilor obliterante.

262
 897,
:(7'7n plotldee rzan) arDlnJsn^otp.toc orSoTotod eatv8ttselul .
l(c1e'eFnurtunqluoJr?ru/oJcnu'ounrsuegadlq
'elelrzeqo) tDl?tosD^otptDr )slt ap ytolcr{ yilulroloc ue;uroldxg .
:('Sru Inlaqq Bapoler ese) atopunlas tolawro3fee.ruuruqg .
i aerleuaS yelueuodruoc uareriuaprrra ru1ued 1a.r 7 .
nuofi n3 u1u a aJ ) S
:aJunurluoo ug apurrdnc eA d7q plltsouSorq
,-ICH
11p1o1rduo urp rolo)up tuJoJuo, Ioo/lore]saloc lngoder
15 (1p73ur 00F > a1apuacr18u1 prup)
-IC-I Ior ulnclo, eA as erec urp
"ICIH IoJ 'elopuaJrlBp'p1oi FloJelsoloo epuudnc ro A afrpuluuapg
?JslncsulorpJuc azncu nBs Ezojuuroluex o;ude pceq .
lpiuta, ep eiuereds ap
aricun; ur a3u1 ea, as pcrprdq ueru8rlse,rur ruu 0l < alaueos;ed u1 o
Irugrugrdgs
-LI-gqac€J JoA os aloFo-rluoc 'iluraprdrTsrp Ezuelsrdep es gceq .
ieluuuou tuns eirJolul ucup a{Enue elepo;luoc e1 rS
1e{rur lnlniuepq BruJoJ qns }€Jsr{uz lequp no aleuuoslad e1uo1e1 .
:unlcoJa et as lnluntaaJJS
arulardralq 15cllsou8ulp,Suruao.lcg
creh:c:J ug : 'i
1 :sodrpr: lnsci :'p?
Jilullcldu
.rolerqurau elniulndutv - x InBo.rpurs.
FrElncsB^orqa.re, uluog - lnulsuBluapaS.
pou.uoqJsr urludorp.ru3 - (1 ''vou) Pcluoro
(e)d1 rurelordodrl r r u
ryz"eazr^ ulicipa.l4 r rtuecr 18.rcd r11 r
ronuoloialsalocrodg - cluprxo ernlrzorrlE*d11 o pcrprdrl.ladrq
'ICH lor rrropprs - -dlJL; gdn-1q1 r utiuguaurrly r
reruropuecrl8uuadlH - pltlpuadtsod eiucdrl.iedry r pu'l e qluururopqt
:u ptueprcdapur trinqnlsr( r
urjcrper6 r 'ra1-'1o3 J uo:luirzeqo.
gpraue8 rdelnciod uJ nr iriualoJolsolocradrll a (rcrueirlod)
193op lintu pu A3 'lC'I Tcixrtu trurcprdrl.radrg a IUnI.uOC
rnlnosrr ue;a1So-r3 r - IOIJL truaPuc:t16i-t1;cdr;1 a rcrlauaS Folcu:J.
snpul .fr E clgulolordodll 1S
JSJnJSBAO.TpJUS ccJp;d1J
.e
d1(I IE
tnrsrx lrptlJrnoru o11e ;6 o1;nuopgdllsrq rslr cp lro0rBd
'snpur .relnssr^orprE3
inssu rs 3srr op rol il-ro]3e.+ nc (; 1ndrl arrqesoap nc) lrrrqez
Inloqtlp ur ecrtiralo.rdodq-oprdrl airruol+rporu rSeirmiaprdrlslC .6I,1 Inloqul
 o Calcularea riscului cardiovascular global se face conform
detaiiilor din caPitolul VIII.
Interpretarea DLP tn diabet se ret.erala doul aspecte: 1) etiologia;
2) riscul cardiovascular.
c Etiolo|ia DLP inDZPoate fi:
-primar[,fiindvorbainacestcazdeoasociereintreDZqioformd
primara de DLP. Existenla DLP in familie ar susfine aceasta, dar
in lipsa scrrieninguiui familial ea nu este infirmatd;
secundard condiliilor din tabelul IV'5';
asociat[ cu hiperglicemia cronic[ cu sau f[r6 cetoacidoz[,
consecin[d a deficitului insulinic'

Din acest motiv se recomanda ca interpretarea spectrului

lipidic s[ se fac[in formd definitivl doar in condiliile unui
bun control glicemic (tabelul V.41 qi Y'42'\' Evident aEa
ar fi corect. Darin practicA este greu de tealizat, dsoarece
la muite persoane nu se o. btine echilibrul glicemic' Mai
considerSm c5 DLP este secundar[ deficitului de insulin[,
in special in cazul hipertrigliceridemiilor > 400 mg/dl care
insofesc hiperglicemiile severe (> 250-300 m!/d1),'simpto-
matice, cu sau fitd'acidoz[. Acest tablou senormalizeazd'
in cateva zile dup6 insulinoterapie. Dac6 tratamentul se
bazeazd pesulfonilureice, echilibrarea glicemic[ qi lipidic[
este mai lent[ qi interpretarea etiologica mai dificil[,
necesitind colaborarea cu specialistul diabetolog, lipidolog.
in scopul unei interpretdri cdt mai corecte red[m sinteza
principalelor modificari lipidice in func[ie de controlul
glicemic:
. in diabetul tip 1 bine coiltrolat;nu se noteaz[ modificlri
lipidice;
o in diabetultip 1 necontrolatcrese trigliceridele giscade
col HDL; eventual cre$te qi colesterolul qi col LDL'
. in diabetul tip 2 controlat sq noteazd creqterea tuturor
frac[iitror lipidice qi sclderea col HDL; .
. in diabetultip 2 necontrolat se,accentteazd'in special
cregtereatrigliceridelorqi sc[dereacolHDL' :

264
 ;;ii.;irr:
iT> v'?" > -**i ;ir-' LilZ
i.i{iz. > ii{} i,-i* -r iifiT :>
I
I
lt v-t'Z :vv!-tli s'9 5
j .5" I
0tE-c0z !l l-qt i_l L--L--i il!a >'
i
I
.,.- L
l _11.'il3ai0{^j
I
9'r-r'E 9'9_Z'E
gTI_E' I 0Ei-o{ii
0't <
{lgf< iii< J.il3SSH3
!,,!:$wm Ltdiirm {/lorirEu
1p/fiu-! trtr]i€nr IpFru
i
i .!${H33tT3it{,{, i 'Efi1fl-Tt}3 i tOnsrSU'rO3 i TAJSIIi
I iiil
'(;) au":clc;na rolr.iqp
-usuio33r rlr-if{i,ir.:i; ;rtpieirl eiiiolu^ Ei leliodil"{ JelilJSBrrolp.il?) r]'clH '{}7',4 EnlaqP."E
':iiraz;,lii Jttrtr-is Jr,-{i i-jp uc1:lej lil€
E:i?il {{i/3iil {J0e r$uilir,qc"{dE ap rn{ntro.Ialsaiai slE 1.Tri1g6 n} leiiosu
i"I!-. "r11{ituax-1 Jtr '[J+]sV'iiuaze;d ssrl ep uL\13e.]
U ;}llod inJSaiJ AlH
i:;r1 ';p ?E{IIt{{"I?33i! ,}1::^? }UQO{fr 3S
'JO 3u-l-l}plijl{5ilp 31.:
ifi}sl.r E} 31lt
.rliilp ;r'ripui J1.?inlse./i*ipff3 {nJSiI e{ g"IoJaJ 35 [S
OAXlElticll0 1uil5 siEL]
:ri:;.-,3c ?-1r-IIEZ{33.id'{Oi8lu 0t-0g.3}s?1E3eI ltiapoll n':s 1i:,rSlil69 >
-rl:;n ?3plp il"rls;:-ill iJsu I;n I3!ill{i .}"Ie3 '-Ifl}I [C3 eAiea!{EA e3tl.epE }s
ir::t:Cl-r i"Lr?J38ii.-q"ealg3'j? eT'{,f i ;1uL.ii{lltl3.rOIi-rEl-1UE{i1*}?J I-il.lOJIJO3
'ilfl A [fitCqE! Ll!:\;lui-r-tii-l'J siep;i ilififi "4D'!it-t\,:; itlrf-,"-1.-1 iii.--n'''i l,: tr
'J'?il
 q}i
C. &{iperfcr.esiucea arteriald" Sescs'i*re" X*rprrrtan{fr i1,3, 8,
Fiipertensiun*a ert*i'iai:1este unui dintre eei mai agrcsili
iaclild rie ri.tc carriic;v:rscr-rlar iiiu qiiabetul zaharai" Flecrrer:t.a
acestria aici este seln:rificirtiv mai cre scuii deci-l it ir',:puiaiia
grliler;iid. Screeningi.li, evaiuaLi:;r gi c*ntr*iui lonsiu;lii
;rieri;ile tiebuie sii tlt: un r:-hie;:iiv i-rlajor :ii ingriiir:ii
persr;arler cil ii!ab*t. Fdn r:i;ntrulni eo;sieia se ameji,-:re*r:,l
tii*:'liiiiiiltr,':r l:i ;i:ii-,,:tajil;iiea e a: iiior:t.rsi;rria;:I dirt ii;ahei.

lu tui :.t !:.: '.:,..:! al ': ;, il;;,v*i:,, t hii-rr:1iu{iili:fili tl-cl:c t-,t1, ei;li;i e'i., ','t;i:iili*;l
.-!it ii.te

;rclrj ti i:t: irr{::'raitr.i lir:.ii liiiitl;:i. I-.a t-rr:lsilit;.lr:l* Li;rii q1;flr31:1,i js.
.:.:'. ;-il,':ir,'-.i i:-ii-:,,': r,tl,rr,li:::l: rsii: iiieilil,:i:, i:; ct:a iilt: g;itpl:ii,iiit iiLlrli-'iliit'|.
ii: .rl,-.ti i;:ir:l ::il,lrrl;git neirc,-r,itir,i" i:'re i *;;.1:-: jr;i;c;'l*;;sii;:ii *rl li*. q.iil::
:;.lil* . i 'r ri,i'i i ,il1i:i'i iltl+i l;t ilr:,i';t'i;ir'e;: rre i':l;tr;ati;.i.
r,i.i'ir:iilfrii.fJ:-:.,'.;:1,.,;.,.;il;:,2.it*.f:';,,:;lii.i i:;l:riii-r;rii;ri,ir-:ii-(:,]C-rfi:-jl-:1 ,, 1],!11,1

l:.!,;1;i,;11,:1i:,.!tlir,::,:.iil,i-..1.,..;,,..-.1',1.. :::lLI,.ji:t..:i;;,rll:,jlt:::.;lj::lf:"i:..tj5,r.i-:.ii:
:i i,i,:,rtii:;;r;ii,:i:,,;;,iil ji1 '-;'r,::-,tl "":,-i ,iilrlil::l:lr-:i,i ;rt::l,ti-:,.',i:.i:". ,'\;lii'-.,:ii.
iiittr r.:;is:i;iii,'r:r lriiilJeair ,.1i.:igi:rsi;;,;j ,jt ,"1,aili ii;, !..
.'j':ir!cxr.t. it'.;it:r{;riit'i iri giiti ti:1,i rse :,i!,iiaii;k:i: c:,; ili1,-i;: luirt;iri,ricli i.;
.t:li-40ti, Ciliti;: Lr,:ii.ri,iili, irilrd :.1 fij 't t:Oiiil.:.-]i:ital'Ne I .,,.iitiii,":i.ii!j;iii -r';
iirsrii'Br:iic".
{iti';,,ttiil€i;{.irt({!.iti{i';t',ir1:":rriLcr,;,sicii:;iilii:r:i. 1i}rf iiir,,r::i.,::'i,,,,lr.t:i,'-1=-,''
tt;:'jt:"h;iiliit:.tij* l-:r.:;lr.ii. .iif,li::*r:i:r;1 t-::,:; roi:s;,-j.I1i r.:ii ;-iir ri. .r .-.r:"
,.t'... :.i ll .. .;; :',*[;,1y..1n;i; , ,i, .]

i:r;r-tr;::i i!.t ri-,;*: ,,r.j ir;,ii imp:i-rg;r1ii1 :;: iiip.: i.;rrslrrriii ii: r.jlal-,e l ::',"t, ri:
er i-lbs::rtal:;: ;,:bdr* ina'ii.
e' liiiiui d* ;i;:ii le:5*ii.lcr. ?,: r,1;li i.'.! t;*lil1l-iiul e i*li:i;1 di' :.i;ri ..

:;1,;r:::,1,1:i:ilr.*"j ,.lei-ur:iri.t:,lr{tal*rrirrl'isi,,,-t.-:,:'clj.i-llil.*;u:ii-:r,;:!i:jl:;r.".rir
 ' | ';r.;':'
ttl':; -i, l :l:
i; i ;! ji:-:,i,.i":;:;
jjj ii; ii'il il,Il:i:ii ';}1r.;il r,.;. ilii i r,
-1-i ll:i,a i i,:) .l.iiz itiJl; :.:i1'-i,; Ij :;l l ,],.] : ai ' r1. , ,.
.
: .,1., - ,. j
3l;l :.\-;; -.; ,.,. \,-: ;i.t11; 1 11:,\ji. ': :i.ir".i -1'..
'ri., 1 I :i.:-|::,1i:r:
";; *,i;;.:pii'luillj1lijll"i-ti iJ-11].)l .-,,,..i ;. i;: "-;-illl-i,iLi?t:
.{*i'I!l3:.t-i]3 ":i---ri?;,:[inz3J iir ]1.1i;j":r': iiP LLIll:i f tE ; :i' ' i'i -r . ''; ,' ,' : ,,;: :
i-,', i(iii.: i: :ti] i .;1,:il.,.tU 111-;r;' .':i,J.r...: .iI;!: ,' .:.- rl:-' .1;',,
Ii;lr;-r ''1-' ;i;i"1 :-i
i:izrlri iiI lEiriS iEde.3i'rl.^ri-di.i*i3-lEiil;ls1l.','Ji;:.i1.r
;.-ryrrlj;;,;1:", I ; ,; ra. :,"_i .. :;;; i -."1i. ',:- .;.:. ;.
i-:3tl.i{}it Il.iljai]-i:iirj: rit 3.:i.i:-:,, i;,,;j ,ll1li.iL.r'';:ia,i
iilcd{iaj;}l.iu Lliill BstjrFr-}.li.ii JalllIiil.lili.}11]u ;li, lir,-1.:- .:.1:'--.\:,i:::
.e
-Ic13}U3ix.Jjlj '3:1[iiisr{'":sa i;i.iEdrrti:'it;i ejir}j-1ij;d3}iilI iiii:],ii:-:.r-i a
'lii-i llI:ll[]l
-.i;iir,4 iliiJ;tz;I-ILI rit niitiiii 3.ilii: ;.iE i .l -l g1i,\
i in'r' q tE ai li-r : t i ::Il.i:r i I i el j C i.i
:e.iittiiil:-:C,r
-0rp"ieri tliE"i{|ilq.ii;iil is ili!i;:ic}"r,jt.:, -a ;,'rrlt;\i j-iL.u:ls i?;ii3i!.-1in s
:ili9:3t-1J-14-+,qillpiil'Jtlll:i-{u31ji;{l:fi::fi5^iiillii-ljr1i:.1 !\'t.1ti-t.}!ii.:!}':: e??:.r.1'i;"r
-r
i-i 5
'i ilin i )l?l 3 il I .r'ill
;'i il...li r i ii {i'rl,ii :; [{,} {i E ;-: I [r i ;
S:)Jiiq"rliij"iSSI it e ulUtel{.ifi},1 L:3 Ei ilii:;ii:,J.-" :,i}S d,='f ,." : ti --1
rl;ttil:l:i*t*ilil-lill'i"lti [iilfil,l+ii;.! :l+.IY"l!liilcill ri-i'1"111111l ;3- f,31'-',=:.ll i1: s
'oi{irepidiisll} 15':]llii},ri.lF"ii'dlii'ei.I-l;isl11;i,I{.ii-iiril'{ltri
3p ilsnpui .ri-)i lnplrli ql 'Sliliu ill.{* l:i lsll:ilp{,t-td iI-l;j;li-r':].:-i
jli:ii:lrir,rrJrlli.)l,irlr.iJrr.-i1trr-,i16 :,rr'.. l.riiljl.i:'i::l .!i:1 .11 -.\l a
:U i;l tl-r--: r-',-. rlij,)j,JI. :I{ t.!
FiliEdurrs ?iEjiAr]f,E.ipiltq 'nrfrcs ep -1;iu;];:.I lii,id iilsluiin|;ril:ililiu
-:.*lu?:Ji?.;-rcLi:{rliur alr -:iil4:}i:i )"i i:(}}).i -i i,}l}ifJJJ {:3.i )l!JJ-l {t
:
.;ul-!ti '.}snpu \ ,a LtaS cLirsL,ial.;;l$l* oi t ilLiD.i i)'!(1 ,t , t 1s1i,.t17;.; 4;
'
"llcilciici;S-rkl3 [liii] .icr flil
i;;?.igzrll]n '[zIr.].,'rlij[.r::r]3n13 ni liI?r-ilf i?.r] 'Lll{,lil}'}tlIo].3{:r;l 'iiiIlr'}
nEfl *iltusrri aIiirjl.)uig '3Ile,?31lIC1-I3€ '3ilifiLlt1 :i i:'tii:i :3i-i:11-LI3ii:llitli
3'fipoJd ilJi?] i{ilpuos fiqs G"IE-LiiIJ{r l}oli .lcul-i eiLislslY,Jc} &
i g1u rirrase
Elci.i;i-ie e?{rnMla1isdrq n : a.Ialti} s t'JIl t 1so{.t
Rorldxa eoind.rc e"I-r:] iel) 'Iin)sll$r13 i'JJt3iprtut 'I3t]3u33 IJol.-8,,:[ 6
 Determindrile tensilnii arteriale vor rsspecta regulile clasice
cunoscute. Se recomand[: 1) tensiometrul cu mercur;
2) doud
dupd
determinlri la fiecare vi zitd; 3) pozitiaqezdnd[ sau clinostatismul
aproximativ 30' de repaus, 4) determindri comparative
in clino sau
vechimea
oitostatism, in speciaila hipertensivi, vdrstnici sau cei cu
iiabetului peste 10 ani, unde existd riscul hipotensiunii ortostatice'
posibilitatea
La persoanele emotive sau anxioase se va avea in vedere
cregterile tensionale ce
,,hipertensiunii legatfl de halatul alb", adic[
poate fi prevenit
apar doarin spital sau cabinete medicale. Fenomenul
piin mlsurarea tensiunii la domiciliu sau mai bine prin auto-
greqit
monitorizarea tensionala. Acestea ar evita cazurile diagnosticate
gi supratratate adesea, insofite dup[ cum este firesc de efecte
de familie
secundare. Din nou, in aceste circumstanfe, rolul medicului
apare cu eviden![.
Diagnosticui hipertensiunii va cuprinde in continuare:
o Examenul clinic complet, inclusiv screeningul familial;
o Explorlri de laborator care s[ permit[ eliminarea forrnelor
secundare de hiPertensiune;
I Investigarea funcliei renale: volumul qi examenul de urina, mi-
crolmacroalbuminuria, creatininemia 9i clearence-ul creatininic,
electrolili serici gi urinari, uroculturi;
o Examenul oftalmologic;
o Investigarea celorlalli factori de risc cardiovasculat: obez\tatea,
dislipidemiile, hiperuricemie, hiperfibrino genemie;
. Expiorlri cardiovasculare din care este obligator ECG qi
radiografia toracicl pentru silueta cordului'

Aceste expiordri se vor face, de regu16, prin colaborare

cu specialitltile respective. Acestea pot fi extinse in
funcgiedeposibilit[li,prinefectuareaecografieirenaieqi
cardiace, a ECG de efort sau a ecodoppierului carotidian
(vezi capitolul V.4.4.)

268
 3) Hipertensiunea sistolic[ izolatd, este definitd prin TA sistolicl
> 140 mmHg, cu TA diastolic[ < 90 mmHg, pistrdndu-se in
clasificarea riscului sau a stadiilor;
4) Este recomandat[ menlionarea atingerii organelor ,,tint[" (cord,
retinl, rinichi), precum gi a prezenfei altor factori de risc, ceea
ce permite calcularea riscului global.
Raportarea valorilor tensionale la riscul cardiovascular global cu
cele trei subgrupe: I) < l0%;2) l0-20Vo; 3) > 2AVo, ceea ce
presupune:
o Evaluarea atingerii organelor,,[inti": rinichi, retinl, cord.
a Eliminarea formelor secundare gi a altor condilii ce pot determina
cregteri tensionale.

D. Obezitatea gi distribu{ia abdominali a fesutului adipos.

Descriere. Importanfi (11, 12, 13,14, 15)

Obezitatea, in special forma abdominal[, este unul dintre

cei mai frecvenli factori de risc din diabetul zaharat, cu
deosebire in tipul2, contribuind semnificativ la cre;terea
mortalitSlii qi a morbidit[1ii cardiovasculare din aceastl
boali. Screeningul, evaluarea qi controlul obezitlgii
trebuie sI fie un obiectiv rnqior al ingrijirii persoanei cu
diabet. Beneficiul sciderii ponderale in diabet este spec-
tacular. Prin sciderea ponderall a obezilor nediabetici se
poate preveni instalarea diabetului.

ln diabetul zaharat tip Ifrecvenfa obezifitii nu o deplqeqte

semnificativpe ceadin populalia generall. Atunci cind este prezent5,
trebuie sd ne gindim la gregeli terapeutice, cum ar fi administrarea
unor doze prea mari de insulinl (hipednsulinizarea) sau alimentafia
hipercaloricl.

270
ILZ
'pcqnederel ellnPuoJ
ecglpoul BS I$sllulrads nc punerdrul rS aercrn1po;1ns
nus pulnsur nr Elulu4 suuosrad ep ,,a1ut11sgc" eruur3o111
elaurpd ezazrses es arnqen Ig 'lequrp u1p glptpeqo
uarluenerd ug tueuodurl IoJ un eru elllruuJ ap IncIpeW
x rnlnuorpuls" Tnrpec u; pzocn1E u1 teiuurelol rrdl}rtTl"#
d1t turuquz laqulp'gluultuopqu elBllzeqo DaralrosD ur!rulwDay ]
'suos lsacs uI Elln4sul etsa eueosred gcep
equalerd g uapd re 'nldtuexe ep 'ealsecy'terderelocetuuJ elu
enrlu8eu aleiurcesuoc ep 13 uncord te*capeeu giull ep 1n11ts eP
lrqesuodsa.l elred ug else acglpads ptiompa P fizpcs Fl" lN
.
'eprcnlE ep lucgllsn[eu rep',,A1lueAeJd"
Inunsuoc pulruJelep ote) 'a7wa)tr78od1t1 ap outD"t p8nepe e5
'plurepuod arelserc ap luepge $1iosul el8u;redrq ecnpord arec
'lnrusrurlnsuuadrg cnpul ?elsecv'acleJnlr.uoJlns ep tS pu4nsut ap
otnJsaJc elazop rupuodueur eJuc qp'aldotalocoutot4 qaiatg .
'sralur og Es Inqsl m lSep 'plureue8 elielndod u1 tgcep loqulp uJ
luolce{ Fru a}se lruusus}uepes ',prurecl8 4Serc nu " "' oceJeoop
'inursuuluepes tS
laqelp nc elouuosJod ap,,gturagard" alse eutu.{
pcrprdrtredrq e{e1ueru1p urpuodueur amc vrp'sotEnqtsau pitnn ap lgs o
'toqelp rS eleltzeqo rulued puntuoc glelgureJ eercfl
-er8e uud gcrlcu.rd u1glqe$ueplla 'runuroc nruaSqod uolroi o
:luns 'lnlnlaqDtp 1c{1cads'lliplzaqo lD )str ap nroPol
'( S I ),,(Nglr{g) plerepuodourrou Pc1oq
-uletrr eeleyzaqo" l5unuep crlculgord ldacuor soJoIuA rS nou rnun
Inrpuc ul gtulardralur g ualnd re Elsuecv'g1ureue8 uriepdod ul lpcep
loqulp uI E1u3^co4 ruIII olse (zul8{ 9z > JI ID alurodroc lligtnarS
EerBcrJrpourprpJsodrpom,nrysai"rr;t*y::rr:r:r#Y;l;ifr*
lequlp uJ erelu rcru qnru elseulalsocu efuaa,cerg
'(rutlfl\62-92 :JWI
pclpu) uerepuoderdns nc tS lsrcose AlluclJlutuos else Z du ptaqorq
'Eluu1rropq€ uuuo3 prceds u1'uol4rzeqo no EzBIcos€
^Il"cgluues
es pruc{tpoltt pluzCIq otuta413 ti pzocn1S o7 oiuon1ot Darapp)S
' (1n ploltdec),,cr1oqe1eur
X InruoJpuls" ulp aged gce; ps eleod oJalcosu Elsueov'Inlnlaqerp
u$gede Vnze) e{nul mtu elec u1 ptrypacerd 'ob16ela8un[u 'Eleur-mopqe
uec lurcads u1 'Ilip11zeqo uiuerrcet!'Z dgt totot4az UPqDry uI
 Mecanismele obezogene sunt asemlnltoare cu cele descrise in
capitolulIII.
Riscul cardiovascular indus de obezitate in diabet se referi la:
o creqterea semnificativd a mortalitdlii qi morbidit[1i cardiovasculare.
Mortalitatea cre$te dez,S-Bori in funfie de gradul obezit[tii.
o Predictia independentd a cardiopatiei ischemice si probabil a
accidentelor yasculare cerebrale.
o Exacerbarea altor factori de risc: hipertensiunea arterialr,
dislipidemia, hiperinsulinemia-insulinorezisten{a, hiperglicemia.
o Riscul cardiovascular conferit de obezitate in diabet este cu
atdt mai mare cu cat distribu{ia abdominald a
lesutului adipos
este mai evident5, adicd cu c6ttaliaeste mai mare. observafia
este valabili qi in cazulabezit[1iior metabolice normoponderale.
In aceste cazui cre$terea dimensiuniror taliei (> g0 cm la femei
gi> 94 cm la bdrbafi), chiar in prezenlaunei greutifi normare
(IMC <25 kglm2), se insofegt. a" un risc cardiovascular glo-
bal crescut.
o obezitatea opereazd in acest mod si in cazul scdderii toleranlei
la glucoz[ sau a glicemiei bazale modificate. De fapt, aceste
conditii sunt asociate tn cadrul ,,sindromului X metabolic,,.
o cre$terea riscului cardiovascular grobal la care se remarcd:
1) corelarea cu gradul obezitdgii; z) prezenta lui chiar qi la
subgrupurile cu suprapondere. Acest fapt a fost remarcat qi de
cerQetirile noastre (16). El este important deoarece supraponderea,
fiind foarte frecventr in diabet, ar trebui tratatd cu rirui*u* a"
atentie.

Screening, diagnostic Ei interpretare (2,5)

screening-ul se va efectua la toate fersoanele cu'diabet zaharat,
cu ocazia fiecdrui control medical.

Medicul de familie are un rol foarte important in scree_

ning-ul obezitd{ii din diabet. El trebuie sd devini un
gest uzual al actului medical.

Determindrile vor cuprinde greutatea, inilflmea si circumferinfa

-
abdominal5 (talia)..se va,calcula indicele de masi corporal[, apoi
acesta va fi ajustar (tabelul III.4. A si B).

272
 : ',{ ',,. ' : . :i5q1 i' ii"'.'I !.rai-rf ifl ": ',:1.. i'l;:'qi}i: ' ;
'[EqoiF i;?iriI)
-sEAOip-183 rnli13srJ rilelgGJs iS Ia 19$ IOlusisITArOYlIliisilI l1l -{3{-I€UI
'Lrn l'gls 01so (lieqrEq el tu3 15 < r* r'Jrual Ei ur3 0B <) glnissJ.J
3rl1?l o P3 urrlilr{useu 'r3r[31 3 ii ig} rn{n-fr{I Boro:isBorln} lglt
eJesoJJU els3 lJqE',rp uJ rriPlrzsqo B PlseJOJ e3.rul,srdl3lur nJtruod
:slznlJuos uI
'
IIiFtna:3 Inlr4{Iaur33tsuEtu
Jolapolo{u e rS iolclrloerqo e6Jrpquls atnrrJod eA oJ €oao ''S"Itrtr
Inlaqu} uI asrJ3sap ssrJ ep €3r{.i1[] 3[;5e1J 3Jlulp eufi ui Ra"IeJpEsul &
'soc{rpc; rnTninsai ? aTsunilopqe rar}nqu.irtp
Ea.rcnle.{G u} {r)E} }S iep}J iiiui Ie, 3r{rrlo 1n-r;atuu;er1 qlutze;ilo:
a:ec {('3"1'XIl Inlaqet) }e}tei otrr"ro{B^ rs e-ie:;ptsuo} ug €nX icA os
rnlnosri EoJ€11[€AO rrJ 'I{tr lnloride* u,i ale}uaze:cl :oialep u.rJaJuoJ
9Z> lnzErs
OL >L lur€por^{
Ut< 111rSO.lJ
{rru731l31q1
'(Z) Utt olrrplqrpilru ep snpui leualre Inosi6 'tf A Inlfiq€J
"{"9f iq gngaqun) tueclc;ne :t1rl;si.[v3 roii"iEpiisltxoJG"I ',-LIJo}t{c-1
'r1u:;pirotl 3[[$rir]llrour ap.iectrl srii]ur lEr"rolJe rn'lil3s{"r EeJ?nil}Ag &
:ei EJeJGJ ;t i".;Qt)l!1 t,311ip:*aqs rte:o1a"trilaptg
"("s'lxg Effi[aq14 ] lnzEJS 11r-'s le-iapO-ru "ln3s;-J3
3sr-[ aF] 3;]ltirIi] iolaseii qa"r{i[{i€.is lri.irl u.1q]ull"rail Ur 3.iB,j 'tr11 Ifriol:rier
*r als]uczerd;cialup ur:o_]uo]'.]ieJ e^ es uiyri*aqo lntrys*uuui{j
Lr
 se adauga neuropatia. Nu se poate conchide rolui ei in patogeneza
macroangiopatiei.
in diabetul zaharat tip 2, valoarea qi durata hiperglicemiei sunt
elemente predictive ale: 1) mortalit[1ii cardiovascurare; 2) aparitriei
cardiopatiei ischemice, accidentelor vasculare cerebrale qi a
amputaliilor, arteriopatiei periferice obliterante.
Principalele mecanisme aterogene induse de hipergricemie sunt:
disfunclia endotelial[, modificarea permeabilitdtii vasculare, stresui
oxidativ, aparitia lipoproteinelor glicate, tulburdrile de coagulare,
insulinorezistenfa. Existd suficiente date care sd ateste rolul acestor
factori in aterogenezadindiabet, in special in tipul}.

Evaluare si interpretare (1)

Conform recomand[rilor europene, riscul arterial indus de
hiperglicemie se va aprecia prin valoarea HbA1c, conform tabe-
lului V.24.

Tabelul V.24. Riscul arterial gi nivelul hemoglobinei glicate.

F. Microalbuminuria (1, 2, 4).Descriere. Importanf I

Creqtereaelimin[rii urinare a albuminei sub forma micro-
albuminuriei este consideratd un important factor de risc
cardiovascular specilic diabetuiui.

fn rliabetut zaharat tip I, micraalbuminuria este corelatd cu graclul

qi durata hiperglicemiei. Asocierea acesteia cu cregterea mortalitalii
Ei morbidit[tii cardiovasculare este sernnificativd. in cazui
macroalbuminuriei, s-a demonsmr o crestere de 37 de ori a mcrtalititii
cardiovasculare.

j'|A
9LZ
'JUIn'3
-su^olpJsJ Inln3sIJ InixeluoJ uI FiIuOAn3 eIiUAle n3 o'uJ
EA as rol esrupJoqu J€l'ligllrulncllJBd ep olres o ns laqelp
uI oJeJ osIJ ap IJolo€J ap dn"r8 un a-I?nulluoc uI urpluezoJd
)s$aplrot'cJ lrlv'c
'('Sf n1n1aqu1) csp ep scluqc rolosels
e Etce.Io5 eare]erdrelut
InlXelUOC UI eCeJ uA OS rArJnurulnqluoJcfiu
g) wpzfie.rd 'lncsu ucr;rlduru BA ?IJnuIurnqIsoJ'IIU 'luoprlg
'(7) gununqp ep eleuer IIJPUIIuIIo lnlo^lu ulp lellnzeJ leueue InosIX 'SZ71InlaqBJ
'sz'a Inlaqel
uI olBluozo;d tuadorne roitiredxe JoluEpueluocal uIJGJuoo CIceJ os
7
erJnurtrrnqleoJclur ap snpul JBIncseAoIpJe c rnlncs u o ato at dt a 7u7
'eieounutp P]ellocoJ gurrn eurud g:e;erd as Surueorcs
nrlued ',,pcpaqelp er1edorye51" t'9'f n Inlolrdec uJ oleluozeJd roptn8er
rrrJoJuoc oceJ JoA ?s lalmurrunqleoJcllu 7nn1sou3o1p * Tn?uruaang
aru1ard.ra1u1 13 e.rlsouEulp'Euluea.rrg
,,eleueJ eJulncseAoIpJuC
rrunlxeuoc" lnldecuoc 3I snpuoo e oc ueac 'tqctuu up IS lgo 'EIuIuI
urp ]g13 ffIn3SUA rnlnrlslopue e ecocard ilJgzelInJo{JUIII glUrzerdar
eo P3 PJepISuO' es 'aiulll?lol UI OiUpICnlo ]uns nu IeIJnuIUnql€oJJIiIr
apwsluDJary
Iu JelnoselorpJuc InlnJsIJ eerucrldxe u1 elecqdurt
'lmurunJ rS
lmusruqnsurrediq'Plsuruopqu uai€rzeqo
goJelcosu
'enueprdrlsrp'uaunrsualradlq nO IeIJnuIuInq[eoJoIIII
rS gru1uc1;lutuos olsg'sleJqoJeo orulncseA Jolalueprccu
(g i ecnuaqcst
rerledorprec (7 lerelncselolprec lligtlleuour (I :le luepuedepur 'ro1
-crperd un ec Elereplsuoc olso elrnultunqluoJcrtu 7 dp Truaqorp u1
 Stilul de viafd.nesdndtos estereprezentat, in diabet, in special de:
o Alimenta{iabogatdin grasimi de origine animal5, sub forrna
mezelurilor. Justificarea ar fi cd,,.'. nu cresc giicemia"' Uneori,
carenfa in alimentele antioxidante este evidenti. Ingestia caloricd
crescutl ca o consecin![ a tratamentului neadecvat cu insulin[
sau sulfonilureice, insolit[ de obezitate, este destul de frecvent
intdlnit[.
o Sedentarismul este in mod surprinzdtor mai frecvent in diabet
decit la populafia general[. Acesta va fl evaluat de fiecare dat[
cu aten[ie (anexalII;, d"ourece prin corectarea ]ui se poate
ameliora semnificativ riscul cardiovascular global'
o Fumatul are efecte cardiovasculare devastatoare in diabet.
Riscul pe care il induce se evalueazl in funclie de numdrul de
flg[rifumate pe o perioada semnificativ[: 1) crescut (> 10 fig[ril
zi);2) mediu (1-10 ligdrilzl);3) sclzut,la nefumdtori'
o Consumul crescut de alcoolnu prezintd particularitdqi in diabet
din punct de vedere al riscului cardiovascular.

Riscul trombotic apare frecvent in special in diabetul de tip 2. El

se expnma prln perturbarea a numeroase etape ale coagullrii,
fibrinolizei, activitAfli plachetare $i proStaglandinelor. Acestea nu pot
fi corelate intotdeauna cu controlul glicemic, deEi hiperglicemia
cronic[ accentueazd riscul trombotic. Pe plan patogenetic se inter-
preteazd. ca fiind o componentd a ,,sindiomului X metabolic". |n
practica curent[inc[ nu s-au standardizat metodele sale de investigare,
exceptdnd fibrinogenemia.
Insulinorezistenya ;i hiperinsulinismul sunt factori de risc cardio-
vascular recunoscufi. Fe plan patogenetic sunt interpretali in contextul
,,sindromului X rnetabolic". in practicl nu se utilizeaz[ determinarea
1or, dar se consider[ cd cel mai fidei marker clinic care le poate defini
este creqterea distribuliei abdominale a qesutului adiptls, adicl ta-
iia > 80 cm la femei Si > 94 cm la b[rbaqi, independent de valoarea IMC'

276
LLZ
'(11111n1otrdnr rze,r) 'cta 'ICH tor 'Ellul :U rE urnc 'lxal u!
rieluezerd 'uolce; $1elec ri ere,"p"uoJug as'mlnsse^oIpJEJ lnlnosu erlEleJcuelul uI *
'n1'o^
PIEIIIIIIBJ
o'lrolsI alSesdtl oJ?lnrse^olpJsc Iloq ep slJolsl
aIJolsI
prdorne
pldorng clwa 1ndrug
-uoN
JolPurnJeN InlBrund
0I< OI_I
({) s'€ > (l'1tu) Pululteerc :lnyodug .
s'€<. (1'3ur) puturnqP
S,Z<
(g) 9'z >
(YBur)
9I<, :| sI> PururnqlY '
Isullunqle e{ercxg
B EJBUIJn
('u734;
0[< 62. SZ 0'92> obtYqH
s'0I-s'8 s'8 > '^
s'OI < ob"tYqH
s'8< ' s'8 -s'9 9'g>
96lA9t
-o6l0tI o'lCIvl> (Sgtuut) PI€lJauB BounISueI
s6l09l <
lv <1 lv-t'z) Lt'z>7
ecpes aPtrecllSrr;
Ost < 099-002 aaz>
[s'9 <] Is'g-z'9] lz's>1
002 >
plol clJes IoJelseloJ
osz< . AEZ_OOZ
Jslr ap FropB{
'*(7) crldouls Iequl :lBrcqEZ InloqBlp uJ J?lncsE^olprB3 sslr op lr'olceg'9zA InlaqeJ,
'laq.elp uI rulns
uI lrrEluezaJd
-se^orprec csu ep JollrolcP,J E EZoluIS o '9U A InleqBl
'(i) ep;qer33 or€lnowA 3l31uapI33e rS ecuey;ed IalledolJeu€
Eieroiep niinr*a*n,gc*reqcsr
srtedotpr,3 nrluod. Pluepuedopul
DznlorGq)aLu
aricrpard o zrv ZrJrl lnteqerp uI (8roqa{3uol I EzaJalcs)
'leJ3potu
y3 gzeal$uouIep JuaceJ AIJ€{OJ 1de3 un Ec UiEZI)OJd
aJelnss€AOIpJ?3 IIOq ep
sSrJ Un PleuursJ 3e3 JUI '1n3SeJ3 CSIJ un scnpul
'(ig41nic1rduc) Eie-ieuo8
giouo.rrO nrrolsl pc Proplsuoc ruedorna irgedxg
eiieinOod BI uc IoJ €l 'leq?Ip ul riueredo relnssulolpJec
ssll ep IJol3eJ
Dttolst ti {tytuostard ou;:T"*
luns eJelnsse^oipr?c IIoq €p pl\utltlo!
-e.rc{ epeotred ep JoiIauIsJ PUJoJuo3 Ecl}oJ3tr3soJelullue. etica}o'rd
EZeAInuu Inlaqulp p) wqz?etd 'eJeclJlluens uI alezlllln 'etue:8erp
urp 16 gilnzeJ ulnc pdnp eSu 'rein:sexorpJsc Inln3sIJ eeJeulul
lnopr1",
-rnrrp ut liuei.rod*i 'igqnrglpolllau IJolceJ trut1s olstv^ $ lnxag
 REZUMAT
Elernente le .,clasice" ale riscului arteriai (cardiovascular) sugerate
de experlii europeni (2) sunt urmltoarele:
c Boala vasculari este responsabill de cre;rerea mortalitdlii 9i a
morbiditLlii in diabet;
. Cele mai multe persoane sunt glsite cu un risc crescut atunci
cind sunt explorate compiet;
o Profilul aterogen indus cle crelterea trigliceridelor qi de sciderea
HDL este comun;
o Hiperglicernia este asociatd cu cre$terea riscului cardiovascular.
r Cre$terea valorilor tensionale este un important factor cle risc
modificabil in special Ia v6rstnici;
o Indicele de masi corpcralS 9i circumt-erinta abdomiriall (talia)
sunt asociate cu riscul cardicvascular, fiind uqor de determinat
in practicd;
o Insulinorezisten{a este importante, dar in practicl nu se determinl
direct; poate fi dedusl din mlrimea circumferintei abclominale;
o Microalbuminuria este un puternic factor de risc;
o Riscul trombotic este puternic asociat cu alli factori de risc, dar
investigarea lui nu este de uz curent;
r Fumatul este un factor de risc foarte agresiv;
o Femeile cu diabet nu mai sunt protejate cardiovascurar de crtre
specificul lor hormonal;
r Istoria personali si familial[ de evenimente cardiovascurtrre
cre$te semnificativ riscul;
o Screeningul ;i diagnosticul riscului cardiovascular global trebuie
s5 fie o component[ major[ a ingrijirii persoanelor cu diabet.

BIBLIOGRAFIE

1. LAAKSO M., Epideniolog,* of macrovctscular disease in diabetes,

LEATO S. Diabetes Rev. 1997, 5, 4, pe. 294-315.
O excelenti abordare exhaustivl a proble-
mei senrnatl de unul dintre ce mai cunos-
culi speciali;ti europeni in domeniu.
EUROPEAN A strategy for arterial risk assessnrent and nwnra-
ARTERIAL RISK gement in o*pe 2 dfubetes mellitus., Diabetic Medi-
POLICYGROUP cine 1997, 14, pg. 6114!.1.
Punctul de vedere european cu privire la
cuanticarea riscului arterial in diabetul za-
harat tip 2.

278
6LZ
'JelnJSEAolpJ?J InInJSIJ lnuslululJelep ul
I
vI InloJ Bi s.IEolIJeJeJ Jollrolnu "rFu'""".1, .ruu,
,arroSselg ,{oo8 'J1SqV ''lua^oJd esueslC 'lncse^ '0I
uorsualtad{H '1oc r$ '511JNYH
'r8uo3 'lul ?str JDlnrsz^otpttzl puD
'er3olo1eqetP
e1eo1
ep ,,uuedolne IuelEJl" u1 're elalcedse
qns Ilrll€ulelqord e oJBpJoqB Eluals'xo O
'IoA'e-II
'proJxo ''p11 Ics llem{c?lg'z
Irollpo '6
'po snivl'I'Il A.'c T dnxf,Id'I "sslequlp 'w'd l.loss-IlN
i rt;;ar*i" u1 'sns1"iii1uqzrp puo uorsuauad{H
r.VWi uotlerrossv ueag uecrreuY I
salequlc uelrourv
tS (VCw) uorlursossv I
eJlEc op untuoJ ul eleJoqBlo 't'*q"
l:l:1 I
-etp ul acruIaqf,sl rerledolprnc lnJttsoutsclp I
el eJPOlLteJeJ IJEpuELUOJAJ AluaceJ lelil eleS I
'
I l- L' Z' 8661'uollcolos IEuo-ISSeJord
'saxaqllp tpmn,-ildoaa ut asDastp uoaq fuDuotol '8
acuataluoc uawdolaPp snsuasrto) YHV T VOV
So stioiSot'p uo
'cruulrJq uadxe I
]nrsounceJ un ep luluezerd nrueuop tsecu I
u1 uuado;ne eJepe^ ap lnlrund ptutzerda5 |
'8EI-S€I'Bd'ge1 uopuoT
.ZIINNCI NII}TVhI. .ACCRIAIIAS.'[,. EI]CBPEJ
ltt 'lsu
6;':n I"i,,sealreasno luerrns :sprdr{'rqaE)lo 'f 'L
irlntiin' roi suorl,tc'1dwt-otwaprdus{p acclugJJgg
'ieqElp I
u1 aruaprdrlslp op snpul JBIncse'torP'rur I
lnJSlJ e[ ort,ttrd n,
ioyJolne ell'lpleola3 I .
' 'eIcuePA'{oog 'rsqv'Elluep
'Ll '866I
-rdqs,(q cpaqelq 'saaqolp 7 ad'Q u1 )lstt rDlnrsD^ '1oc '9
rS'5113NVH
-on)tD)
'' lttoultutatap snouas tt :otruap1d11stq
lb
'rSoprpmo rS iBoloprdrl-rSoloioqelp ep I
^p
-Jeloc un op lBJoqEla J?lncse^olpreJ Inlnssu I '1oc
BluIZaJdeU.l 15
n ep cucerd prq8 un
"rnproqn '9661 'ucodLS-in13 'unNYSN'IYdYJ
's
'uer.I.rq€lc eJnrlpa 'toptsoaotptDl JStl
ap tltolzDl ''N nsNYH
'cl.llceds InInJSIJ I
BorupJoqu ulp lsllnzer rnlnllqrsod ep.eclt I
-cerd rs eJneloal elsz8q elBpeJ luns :Iouue^ I
-erd lntcerisu qns tlcliuuls[qord uerup"roqy I
'z€-62 :IS'0Sg Io^'166I .H
q11/\ NAIDI
lecrru I 'uouuaptd to{ Touualod atil :salaqDtp ..3'UNVIAISVS 'v
afioai xlo asDastp TDUJSD^otprDe {o lcttdu4 aUJ
'CCI I
Ili.redxa ep leroqela 7
dn wmr4uz lnrequrp I
ul VUf lE luatuslEJl rs erunle,re ep plqD | .rUU,
''Ael tsapqDllt 7 adtl tpu aldoad ut uotsuavad{g
{(II
 11.. MAGGIO C.A., The prevention and treatment of obesity-application
PI-SUNYER., to type 2 diabetis, Diabetes Care 1997, 20, 11,
XAVIERE. 1744-1766.
I O sinteza exhaustiv[ a problematicii din
I Rur"t de vedere epidemiologic al riscului
I cardiovascular qi al terapiei.
l2;' HANCUN. qi col. Obezitatea ;i dislipidemiile tn practica medicald,
Editura Infomedica 1998.
Un ghid de buzunar pentru medicii prac-
ticieni de la nivelul asistenfei medicale
primare, secundare gi tertjare care nu sunt
specialigti in diabet, nutritie qi boli meta-
bolice. :

13. WHO-REPORT Obesity-pyevenqing and managing the gtobal

epidemic, Genwa 1998.

I Reprezintl raportul oficial al OMS-lui

I asupra obezitilii elaborat sub coordonarea
I prof. Phitip James (Aberdeen).
14. GOLAYA. 9i col. Obesity and NIDDM: the retrograd.e regulation
concept, Diabetes reviews 1997, 5, 1, 69_g2.
I O valoroasd interpretare sinteticl a relatiei
I patogenetice dintre obezitate qi diabet,
elaboratd. de un grup de experti foarte
I cunoscutl.
I
15. RTIDERMANN. The metabolic ally' ob e s e, normal-w e i ght in(lividuol
gi col. revisited, Diabetes 1998, 47, 5, 699-7 14.
I Revizuirea conceptului,,obezitfiii-meta-
I bolice normoponderale,,elaborat de Ruder-
I man in urm6 cu 20 de ani; se subliniazi.
I valoarea profilactic[ deosebiti a acestei
I entititi, precum qi frecven[a sa in popula{ia
. I generald.
16. HANCUN. qi col., Obesity as cardiovascular risk .factor, Int. J.
Obesity, 1997,21,601.
1 Cercetdrile autorilor referitoare la riscut
I cardiovascular al obezitdtii.
T7, SKYLER J.S. Glucose control is important in.NIDDM, too, Int.
Diabetes Moniror, 1996, 8, 6, 1-5.
Abordarea rolului hiperglicemiei in geneza
complicaliilor rnacro gi microvasculare din
diabenrl zaharat tip 2. Autorul este un
diabetolog de exceplie.
18. BARRET- Does hyp;erglicemia really cause coronarn heart
CONNOR E- dis eas e_ ? Diaberes Care t997, 20, I 0, 1 620-i 623.
Un review concis asupra evidenlelor ,,pro,.
qi ,,contra" rolului modificdrilor glicemice
ca risc cardiovascular-.

28A
iE;1.
'tiliifi:.::Jiiip'1i:"')?ii'il:r'lir!'fn:'rii-;ii'rj:;.']1Dl'i1tl"l'r'lr'ii'ltijrl']-il-'11!1ll'::-i{j1":r-r
""r-.,r "r.: ..,_i--( .i),-,. i)
r; , . :': :',.. ' l'i ."1
L.1
!:,^ ,--.' ._ :.-.'t-1l;i':." ." r.. ,:' -" ', .l
3a.i ::': :i-i .lr';-;'jr'llr:;a': Iii1.1!ji3 t! :il:i::i"!i-l1:: f :: ril:li13':'l
l.lij.,iaiiiai I:l:r .iija ",ii!lil.1ili
3"
'?[ii,i]liii]+lillIili'l:,Tt[i!]r,]3'Jiir-r!ullzY;lzi'-illr'"'1:Ji--rI'i:"'l-l -"j;l.:ji--''i
.." .-..::,;:",. ,.1.,,;,ilj.l"i.'.'. r'
,,'.:-lli3:t.tl:'.li:.3!:' .i'!'": t..''.- ''
-,.r.1:,.ti; -r .rl::r:ril ;3:S:rr i.ll;1,lrdal:.i:-i.li:i :ilil"ii
'-^li1i3.l1'.; -' : ^'-1=r-r: '---' '''''"il'l' "]i
i"i::t:j,1i::Ii:1-Ili'.: uiiit"l':ql1ii 1l'JCIiil3ili.Ac rl!
Iiii]"Ir::x3'irn+;t'?Jl': i1ir:i'r
3'111"i
. ". :.:. :
,,-
-11
:r. ;i-I:111 i .-1 I ;; | i.riii;
;;;:'-:.];i.;rl-r.)iri-::.ri:l:"-.1.:.:.:,1l:irj"iil;;iillr,11--rl':rilfiSigii-;lir-'liil'llili'r'irl:i-ir
i.]:-iii'l;,'i -i": :r;::l:'i':1tlil ?';:)ii-i'l:ll
[.T'rj-* ]
:-l:rl: :.;:l'ili,:li.:I;:'Iii';"1,;',.33 '-iiilili-:;...
'i " l
: .'. i : "r-:l'r.r;;li=ii;lr:'!
.. i.'1 ;''1, i. 'iill' --' I : l''' ' -':r '-'''-,''
"'-"
-ia;.,1t,-'.. i"ii ':1i:-'-,rl ,
'-::,....'-...".
r.t{}6,!.:i.? a'l " E;
i.,ii}.*r i
'a."r : r,-l
/.f1i ll ?::lt.':al! 1]r:"' ;11
r'ti :-l!lJiii;:.i!.T
i t'.,, . -l: : j.+J
: i:
:j:'' :r:l);:-;:.ll ,,'..: t)ii: ..; '.t:
lir.l ,: :'-
.1_:lri:-r:1..,:,.1 irt] ;li:.''li ; : ri!
i
I
ilt :JrCll.I'i;11:i '.i:.i iI I :1:ii;ll.i]:j'l:i i
-l ;":.. ':: i i
::''::!''i'!j!i'i 'l'"! iiltl3 .:, 1:'ii't":.'.,ii "ii:,)
,.ltI: " l,i\,il ', ,' :li l;.J'it,
..'.
.:i.ri; .jt .ii,tai:i:,ii:;i.li-, i..r;',it,).r,;;', .t1t.i :'-i .] ", !s I-:'I ;l;lii d"ii l i
 ele trebuie administrate cu pruden!6la persoanele tratate cu insulin[,
unde mascheazd simptomele adrenergice ale hipoglicemiei.

B. Cardiopatia. Particularitifi clinice (1, 2, 5)

Afectarea cardiac[ in diabet cuprinde: 1) cardiopatia ischemicd, 2)
cardiomiopatia gi 3) neuropatia cardiac[. Adesea ele sunt asociate
rezultind tablouri clinice particulare.
C ardi o p at i a i s che rni c d
Se manifestl prin angini pectoral[, infarct miocardic qi insuficienlS
cardiac5. Frecvenla lor este mult mai mare in tipul2, unde se depisteazl
deja chiarin momentul diagnostic[rii cliabetuiui. in tipul 1 pot sI aparl,
dupi 15 ani de evolulie a diabetului, mai ales dacl este prezentd
nefropatia.
o. Angina. Poate fi atipic6, motiv pentru care orice disconfort toracic
va fi interpretat inilial ca o posibil[ cardiopatie ischemicl.
o Infarctul miocardic. Debuteaz[ qi el adesea atipic, cum ar fi: absenfa
durerii, astenie, stare de rdu, dispnee sau cregtere inexplicabil[ a
glicemiei, uneori chiar cu cetoacidozd. Aparifia ,,acutd" a acestor
simptome nespecifice oferl un grad crescut de suspiciune pentru
infarctul miocardic.

Medicul de familie este, de regul[, primul observator al

acestor tablouri clinice de debut atipic a infarctului mio-
cardic in diabet. Cunoscindu-le, poate indruma bolnavui
de la inceput spre serviciile de specialitate, evitind
intArzierile care pot deveni fatale.

Evolu[ia infarctului in diabet este qi ea mai sever[, fiind insotitd de o

mortalitate imediatd, la 6 luni sau la 2 ani, cel pulin de doud ori mai
mare declt la populatia generalI.

Din acest motiv medicul de familie, care are in monitorizare

un bolnav de diabet cu infarct miocardic, va trebui sd o
faci cu o mare atenlie gi la primele suspiciuni de alterare a
stlrii funclionale cardiace sI solicite opinia cardiologului.

Un indicator specific de prognostic rezervat este hiperglicemia

periinfarct. Ea este foarte frecvent[ si la nediabetici. Dac[ se

282
E\Z
udnd reur erinlorr.e lS eseoriuells teruaq3sl e oJeru reru eiuelca4l
ap alep luns pqztp u! artuaqrn nvodotp"tzr af) a1cadso aqy
'eriedo.rgau rS ealeltzaqo'PIuIJauu uauntsuagsdtq
'pcruorc ururecrlSredrq :1uns laq?lp uJ ocelpJec reiuercr;nsur
u e.rcrreJ8e ep IIJolcEd 'auuoJ Pnop eloc uJ lIJoJIp else InluolrrsluJl
uc aJepol uI puVAB eJesacau also oJezlJa.rd uur41n '(clo1selp lS
cgolsrs) re rnpdq u tS 1gc 'ecerprec taiuercgnsul eiuelsxe ry]e PurrJuo3
'1deg ep 'e.ruc rerselSolpJucoce 'lnlnloJ u.rdnse PlsISuI 3S
'elncsounc
oloc luns ecrutlce;ud ay.rp.roldxg 'taqulp PJEJ oloueos-red ei tgcep
epedo; teur pln8er ap 'pugnlola 'leqelp uI clpJucoltu InlnlcJeJul B
girnu$rqo rcru eao eerurlun else Plnce g8ugts Erulnculuol eiuetcgnsul
'gpldur reru 1gc t$
errolu8rTqo else lnSoiotpJe3 nJ uoreJoqeloo'luapIAE'uoJe
ep rriglrcuduc eoJullrull nJ oculpJuc azux rude pugc Icunie
pcerpJeo eiuetcrynsur e1 rpug8 eA es oIIrueJ ap Inclpay[
'lnosouncal ep nar8 turu
aorzrJ elewuos op umpl€ 'eltnuStqo IrnIoJe €l (aeudsrp) ,,e{e;tdser u1
eelellncrJrp" ep lerceds ul 'eqrol alsg 'pplitul erIUoJ uI sep IuIu uoJoJ
-Seounce.r erz.rglul ecrdqe elauroJ Iloesope Jup 'rlselc cluq, Inpolqel
eruJoJ qns €luezeJd eleod as EcelpJec uiuatcgnsur 'clurlc uuld a4
' (unze c eRulp ob1E-!
l) tppxelar eiuelslJnsul ep epzne) r lI o I
-sotp dltap nes (rtOO-OD oJulnol4ueA taricerluoc eiuerct;nsur urrd
pcrpe 'Jlplsts du ep alse PcuIpJBc efuerct;nsur 'e.m1ncr4uerr raticun;
u{etuouu ep aricun; u1 'prrpsa8uoc g1uqo13 PceIpJBi uiuetcl;nsut tS
eide.rp nurrut eiuuegns oredu rode 'g8ugs PJulnclrueA e{cun;stp acnp
-o.rd es I€ipI 'reltedolSuuoJcltu tS lninlequtp acr;lceds ocqoqelatu
elrrgqrnged ui.rd '(erludoluory;uc) InlnpJucoltu B Plsarlp Eotezol
(7'gtelnlirttuol elJorJedrq nc EIuIJouE eeunlsuauedU (t :u8ngpu
eluod es eJuc ui 'crprecorur lc.IuJui EJEJ nES nc Eclrueqcst e4edotpruc
op Eteuruop elsa es o8o1ottg 'leqelp uI ocelpJec lorSoiolud
'
re rro leur uiueururrelap erurp Inun alsg ' (9 g ) pcrtlp"toc oiuany{nsu1 a
:oleur Ancelqo un alsa lc.reJur]sod rS uad
rarruecqS;adrq earulcaroc tS ueluea.ard Aqoru lsoce uI(I 'uaiellleuoru
oseJc oJ€c 'ellJptu csIJ op llienlls plutzarder 1lilpuoo olequY ',,sers
ep erurecq8redlq" oe)gzeelatfualut es 'nu PoBC 'l?JEqez ]oqelp un ap
eqJo^ alse Ec guuruasul'e1ec113 leurqol8oiueq eer4Sarc ep pzeruedurocu
 favorabil5 a strrilor postrevascuiari zareinspecial la persoanele cu
multipli factori de risc.
Cardiomiopatia
Reprezintd suferinga primard a miocardului din cauzamodificdrilor
metabolice si a microangiopatiei din diabet, la care se exclude factorul,
ischemic produs de aterosclerozd. Manifestdrile clinice sunt nespecifice,
de reguld insuficienta cardiacd care apare in afara oricdrui semn de
ischemie, ne sugereazi diagnosticul de cardiomiopatie. Explorlrile
paraclinice care evidentiazd,,disfunc{ia ventricular[ sistolicr sau
diastolic[ sunfdecisive pentru diagnostip, care in cele din urm[ este
unul de excludere.
Neuropatia autonoml cardiaci (6)
ESte consecinla afectflrii fibrelor sistemului nervos vegetativ cle la
nivelul inimii. Se produce o veritabiid denervare, initiaj parasimpaticr,
ulterior simpaticd a cordului care perturb[ reflexele sale de adaptare:
,,sindromul denervdrii cardiace". Expresia clinicd severd este tahicardia
fixi de 80-90 bdtii pe minut, neinfluenlatd de stress, efortul fizic moderat
sau modificlrile posturale. Hipotensiunea orlostatici esie o alti manifestare
cardiovascularr severd a neropatiei autonome. Ambele depind de durata
gi controlul diabetului. Detalii asupraneuropatiei autonome cardiace sunt
prezentate in capitoiul v.4.7. Este vorba de testele specffice.carese aplicd
pentru evidentierea formelor asimptomatice. Ele sunt de competenta
specialistului, dar medicul de familie trebuie s[ fie informat asupra
consecintelor,,sindromului denervdrii curd.iace". Acestea sunt: l)
cre$terea incindenfei mortii subite, 2) cresterea frecven[ei aritmiilor
cardiace, a ischemiei silenlioase si a infarctului miocardic, 3) prognostic
rezeruat dupr infarct rniocardic, 4) adaptare limitat[ la efort, 5) labilitate
cardiovascular[in timpul anesteziei gi 6) rdspuns imprevizibil la agonigtii
simpatici, care se recomandd a fi evitafi.

Screening, diagnostic si interpretare (8,10)

Screeningul suferintei cardiace se face la:
o Toate persoanele cu diabet tip 2,inmomentul depistdrii bolii;
o Toate persoanele cu diabet tip 1, care evolueazd de cel pulin 5 ani.
o De fiecare datd cand apar simptome sau semne de suferintd
cardiacd, in special daci suntprczentjmultiprii factori de risc.

284
s8z
'elueqcsr ep esurlxo euoz
cnpoJd eJulntuno UrJd oJuo asnpeJ runrsueurp ap aJeuncel el3JuJur
JolaleledoJ uiurcasuoc luns eolseov'porloJolrsoJe]e eiueurep uud
cse6ress aJec luauregoduroc rS euoruour ap ugJnqlnl nc sotprsur jnqog .
'acqeuoldurrs auarpiloJuo
Iioq u pluolJog reu erserdxo eo ttJoltzueJl oorrrrerlJsr alrJncalv .
'elel{euour nes ole}rprl€Aur ap eJeru
pu;8 un ap elriosug pterres arinloAe o nu oJuJ aorruoqosr oiolueprccg o
wsdezeaztJolcuJec as rruq) ruolqoJ
pcrleqerpau eliulndod el lgoap teqelp uJ otuo^ce4
IeIu rro 1do ep tuns (o699 <) a,tgecigruruos ouerprloJu3 elazouals
mr glualco{ olse Forruoqcsr erledorprec nc eJelncseloJqoJas rrloq
eerercosv'proc rS gprtomc ul e"lecald ep lcund nc.lnusfloqueoqruo{ .
o
'snpeJ nJqrluc op aluereued aprqa.recuJlur Jolosel BeJ€lcoJV
r\oqapznDS
:luns loqurp ur aJelncse^oJqaJac
'pzocn13
e1 teiuereloj eaJop€cs nc rac u1 rS ruqc JBp 'leqelp uJ rctunu nu eluoloaq
rutu luns rrrotrzuel ecruor{csr alrrncelu (y ira{ulndod 1n1ser BI }gcup
]oq?lp ul e.te;8 rcru elsa arelncsul rolalueprcce e{n1o.re (g lgleoq plseecu
uud eelelquuoru urp obgz Lgeunxo:de op ereal1z'Jndser luns eaisecu (7
l(ecr8u.roueqeu) ecrureqcsr apJqeJac oJ€lncsel elaluepraoe n-4ued luep
-uedapur csrJ op rotceJ un atsa Inleqe1p (I :pc eaalo.r acr\olonuaptda
aprup rSap 'teqelp ug E prulnose^orqaiao ?leog
gtelllSau runmreo lsoJ
(6) acpllc ;ig1;rupcrged .prelnrsulorqarar BIBofl .J
,
'JoluepuBtrrocSJ
u rS rnlncllsou8erp eerrurr:d nc nunilnu eluod os {ltss seco.ld lseoe el
,rqce edrcq-rud ateod erruruJ op [ncrpe141 .cruracrlS rnlnlo4uoo rnlnpu:B rS
iliurqcol u 'Jsu ep JollJolcu; laiuezerd e rS (ecua;ued ,ele.rqerec) a;e1ncse,r
eiuueyns Jolle Inlxaluoo uJ acEJ BA as mln)usou*ntp oatolatdtapq
'R^tzelur ee;e:o1dxa nes erger8lluics 'go3ia ep
CJE n;luad eldo eA aJBc
Inptsllelceds eiueloduroc else euudorpreo op ioleuroJ /r1 ctlsou7otg
'luoJnc znep qe ted
(egerSorprucoca rS sneda-r ep DJO alrzenuruou e1a:l luapr,tg .Bololprec
lnlsrlerceds nc puneJdurg eslcep luns mln7ltluaat)s appopry
 Screening, diagnostic gi interpretare
Evident, accidentele ischemice qi atacurile ischemice tranzitorii obligl
la colaborarea cu neurologul gi cardiologul. Eco-dopplerul carotidian,
tomografia computerizat[ qi angiografia carotidiani sunt exploriri
obligatorii pentru diagnostic.
Medicul de familie va avea o importantd contribu,tie la depistarea
debutului insidios al bolii cerebrovasculare gi la implicarea rapidl a
neurologului in observarea bolnavului. O problemd speciald de
interpretare este dati de hiperglicemia ce acompaniazd un accident
vascular cerebral in25vo din cazuri. in87o din cazuri este vorba de un
diabet necunoscut qi in rest de aga zisa ,,hiperglicemie de stress". Doar
prima se inso[eqte de cregterea. hemoglobinei glicate dar ambele
agr av eazd, prognosticul.

D. Arteriopatia perifericl (4, 7)

Partic ularitdyi clinic e
o Morfopatologia leziunilor in arteriopatia cronicd obliterant[ a
membrelor inferioare (ACO) lapacientii cu diabet zaharat are multe
triseturi comune cu cea apacienfilor flri diabetzaharat,substratul
comun fiind leziunea ateroscleroticS.
o Particularitltile importante aleACO ladiabetici sunt (4, 7):
- Leziunile ocluzive sunt mai precoce gi, in general, evolueaz[
mai repede;
- Sunt afectate mai frecvent arterele subpoplitee, adici arterele
tibialS si peronierl. De obicei, arterele piciorului, mai ales wtera
pedioasd, sunt,,protej ate";
- Suferin[a microcircula[iei (microalgiopatia) existl numai din
punct de vedere funcfional qi nu obstructiv;
- Sexotropismul net masculin aIACO la nediabetici este mult mai
pugin evident la pacienEii cu diabetzaharut.
Epid emiolo gia A C O la pacienli i cu diabet zaharat
. studiile epidemiologice aratd cd ACo la pacienfii cu diabet zaharat
este de 24 orimai frecventi dec0t lapopulafia generald (4,7).De
asemenea, prevalenfa absenfei pulsului la una dintre arterele
membrelor inferioard la diabetici este de aproximativ 2C-l30 Vo.
Trebuie men{ioirat ins[ faptul cd artera pedioasr lipseqte congenitar
la aproximar;w 12 Vo dinte subiecti in populatia generalS. :

286
187,
'eelrrdod uuoz ul nus rasduoc rnre^ru r, r";;'ir"#';J:.r'iir::lliil:$
e,uleleulqulJ,A eJBIu ap Inlsap o rrrrr"p r-. *urT:ffii];;lT;il::
un g eluod Brusoce uiuesqe nes rnlnslnd nurpnlldtuu eoJenururlq
'riuatced Itun e4gc ep crdrlu
pslJcsep nus uoeun pluesqu r; aluod eriuJlpnelc 'Pcpaqelp urledorneu
nJ OJV u loqulp nc rriuetced el gluo^ceq eerelcosu ESUJ pUIIJ
pluq'aleueuu Iorznlco eaJBzIIecoI rS riulcoJu tqcSnu ep pdnr8 e.t1ug
pcgurSodol eriuler o ptslxa'p;eua8 q 'tereqez ]eqelp nc uiuetced
uI IS OJV IB Jrlsuepurec lnuoldruls else Etuatruuetut utiuctpnel3
(tir4uo1n c4to d ) ctu11t ru olqDt
'gcrloqelputludor;au -
ierurecrlSred1q -
:rcr;rceds csIJ ep IJolcBd
'€olellzeqo -
llmusueluepos -
llnleurn;-
igprregeeounlsueilod1q -
lurueptdqredrq -
:aleraue8 reriulndod rc Iec no luntuoo csu op llJolced
:luns luruqez teq€lp nc rtiuetcud ul OJV Ie pofeut )su ap ntopol
(' t t L 1nteq eyza tr) Ilietndure
r$ pertueqcst elledorpruc nrued luspuedepul csIJ op JolcuJ un olsa
ezocle3orpeur "f,'r11n1o1rdec uI rS ttlunuu u-s lunc eSy 'gruqruoi
erurolcarcduls luruceJo ?-s rI erorpc taqelp prpJ rriuercud el ptutsuoc as
eJecrJrpou rSueecu pc lecrcular ep elsg 'tereqez In1nleqelp u rue ep
97 alsad ap erulqcal o nc niuerce de1 o6 0r-0€ op olsa te uiuale,rer4
'rTuueuu ropiared urporrr uJ nrcleo ap rolueundep u giurcesuoc '(8req
-elJughl ezorelcs) g1r-yelm ezocle oorpeu utrunu-eSe e]s e Irltequlp
BI eruorJeJul JoleJq{rrau JoloJeu€ e erutceJu ep uJulnolued purroy g
'rnlnlaqsrp eolulqco^
rS rnlnluercud ulsrgir nc eleuotirodord lcoJlp luns Io eiueprcul
rS uiuelurrerd'unzec aleqruu uI'psuJ teteqez loqe1p ep 71ndq u; rS
tgc 1 pdrl ullgle ereolpupluose etso g3yerSolorureptda'preuo8 u1
(liuercud e4ulp o/ 8 u1) mlnteqe1p
^rtuuxordu
rppcrlsou8ulp 1ntuatuoiu u1p pcuJ ptuoze;d atsa OJy'IrooJuJ nN
o Ischemia critic[ semnificS un stadiu grav aIACO 9i reprezint[ o intensi
suferinl[ a pacientului gi un real risc pentru amputafii. Definilia ei
implicd deseori dureri recurente ia decubit care necesitd administrarea
repetatd de antialgice timp de dou[ slptlmani, cu un indice de
presiune
arteridfl garnb[/bra! sub 0,5. De cele mai multe ori ea se asocieaz[ cu
tulburdri troflce avansate ale membrelor inferioare (ulcera-tii, necroze)'
o Explorarea prin metode uitrasonice (Doppier) a circulaliei menrbreior
inferioare este consideratd ca cea mai util[ metod[ paraclinic[
neinvaziva. Aplicalia cea mai simpl[ a acestei metocle este masurarea
presiunii la arterele pedioasS gi tibial[ posterioar5 qi com_p_ararea ei
cu presiuneala artira brahial[ (indicele gamb5/brat)' Un indice
gambS/bra{ mai mic de 0,9 este considerat'ca foarte sugestiv pentru
o obstruclie semnificativd in amonte.
. ln tabelulY.zl.sunt sumarizate simptomele qi semnele mai frecvent
'intfilnite in ACO la pacienqii cu diabet zaharat'

Tabelul V.27. Simptome qi semne inACO ia pacienlii caDZ'

o Arteriografia este cea mai sensibil[ 9i specific[ metod[ de diagnos-

tic a ,{CO (gold standard). Ea permite stabilirea locului Ei
dimensiunilor obstrucfiilor, informalii indispensabile pentru strategia
reconstrucfiei vasculare.
Screening Ei diagnostic
depd;it
Se recoman dd ca fiecdrui pacient cu diabet zaharat care a
vilrstu de 18 ani sd i se efectueze anuol:
o Anamneza pentru fecunoa$tercaprezen\ei eventtlale a claudicaliei
intermitente.

288
I
'EifllilG'fiii 1i*.!?-rl.13iIII 3ti*driiI ii pi=*fi;m t} ;]]S;1 E3i]i-i]
E.rtirariosl (? :*]riIiel::3li-s +p 1n11nsuor .tunC'.;r-lt OJV ilp Esilnlr:tdrns ii
i(.t:irerq* {"r;'.itrJ-}I'.} 't';zsuir;uul?.1 *idi:is ls allq;sa:;ru iuli:r fiitu:53;1"-
.lF o-tl}pili?ltr if :*trk' laiut+;:a;d st.ie}ra};Pr i-iiiiJ;.I ';g; ;l!;:*i:"c* :i.'.
't1,.:1-$;rii
lel]iji: {i"}it.:i.l?-!.r: i-i;i 3f-:ii.ili;rj; I.1 Crfcij,il;.; .iiirj,i:i;j ;ril l:iiii,rJi.".i
:tilI-iii,3r oi-'t iii'j.ij{-i'jijli. ;ra:i "-i.{}!;"t{i1'N.f?1,!i t; 1t:i,.tj'i.ratl il'!;t:::i,,,:,;;;':
'|;1i.:'"113 i:, A I;ll:ll-r ii.liilF:l
,1ltLI[l]i;frl-ll iirll -iilill..!a:il1li ,{t':Iii'.,1:lii i.il n: ':"1+aai ::i.:;': llil:;+:-::
;.1iiJir:-r!if iJE0.1 I'ii li::,ilrr.3i'.rlJ.:;):f, ?ii-llli:ilir :ilj,i 3Iiiil,.-l''.I f-i:)'rllil-itl!1: l-il
-3p ii :ri.:ilii:ii-.il-r-, 'lf,I';..r.i:i'{:!.'l: i.lii:ttyj i;- 11e:l3c-r,-'l"iil.:;leiii llaiar-}.;aii.i:r:l
;iT JIlal:it:., 3i.i-iilil,'.r:)I | '': -: i,.r...iiiuli' t: t,')t):!"]i'il)itr^tt'r'iiii2
''il:;:i!:
'31eit i Ui-;r-}i-i-t 3i]
!l.la,!l'l 'i; '1i Jl i: ;il!-l:-1.1 :]ii.:-r::-'r: :'r'11,.n{i
1tr'r,Js3i.l p::.t:i, rl:-, i1i.: r:; 1;. l
rrI
{i,lttp;er Eii.a:,:''ll.r',.i,it'i;rl;.'.ir:i,irl-r-l t:'.i;r'.,1!.::';.:;t::luii):r'iIilI: i'aiilii-l'
;;.r'g3 'r3iri.rc:ri ti:ili..iir '":r;,;ali-,.:rl;' i:.iir."-":r.rl,;:," lnLali.l-iiii,'t 1" ;:111'j:,'iq;'-:irr.1::lr
'yt:,t'-i.i;ill:r-sl Ji-tr:":i,iii.i.-Iij::. lli: -a:i-i..ia:.1 ri.i: !:iii,+ii-ia .i .,J- .; '-.- '' -,; J
:.1',,t,r::. ,.sj- :. . :.' :'l 1, r..:' ,.
"t.1j.,'
E (;uit;1,.:i r::i-]'ii:,:jli:i'g:i?LiJtriiSa]i':r!i,iL eie:.:''i:,! iii]fi; t1.9 (;tii:i.rij
!lj 3JC3 el 'iUrs":+i:5ijj;t,'Jl E:i!r4t'iil:illr',.l.i-1ql.r::5il? iilia.: :]1!f,l Lrinla::i:::1:;
IiilL-llli;qii:,- .li:ii+.iQi,['i'tir '2 i::"..:a.^.iii:,i ';;.;i;;i-ii:;:,rl' ri i.:Ull,;]',ii;/':: -i!r::;ir')
'g[fi{}(j ':]l}iJaiClili;l'-r'J"{i'!;}ElUti7l-r:.i3:,:ril::' 1,1 'f- d:i ill"i:'ip-:T l!ile{ililli 1l;
,11;l:r.j\ I-1, 'il j;.,.-: ..:r . -'r,.1(', .: ..-'' 1...:.,:":..;i.,-.;' '..i.,;-- .,
.T,V14]T}'JBH
'it OiutFiiU,i:f;<;iirriUr;: i1il3 i3i:ti()i;-tjtii!] 'ililu"lljitit titlii:L:iirj!l;rli,i'i.i;i
*3lfli[ua]3ds;;-i
i1l.1ii/xs;i"siirqt:Ji ;[]dilI:.i; rfi1;-1,{1u El 1ii.i;rrsLIi,,) iii-Ii"r'!;;'r
iti:. Itl,i ,'"lr;r".1Ilir ''(,-,: .',-r)tli1'i,;gltr it "r tll1l.i,'iCjt:i.l;.liJI'.lli'i'{+il
']eJi.;ur?(lrJ-lufi ;il-rnli;, id rr' .'l i.)11il 1: l"uliEi^,l;ln ri..i :,i,r '1'.iili"rli;1e; i:'-i94;
'*.i a:,-., l ti:ii.iiliiit .l i ';
Ll;i i1.1L:{,} i:jtiri U:,.\ L;i it "ij;iiij
'.1G38;!.i3s'-io
d:rilijij lc ui slt
'gicin:"iri'ri-o$ 31i p.r= i:]s113-:lr ';;iTt"i:iJnri r:lu:.,si:tt ll"tl':; i:Jlullliti,li-ii:i Fjtli'iil0:) ;i'
'.?{"?c,1J0.{ui JLll:r.ar.l{il.:|[: al.i:i.I1]l qi €i -fi'riii;iT!iij i;i1-rg*i.r ;
H.-iilB auI{-l s.1sq
 BIBLIOGRAFIE

l. SHAW K.M. Macrovascular disease in diabetes mellitus, in

Diabetic Complications, Ed.K.M.Shaw, John Wilei
and sons, Chichester, 1996, 119-206.
O prezentare detaliatd a factorilor de risc,
epidemiologiei, tabloului clinic ai tratamen-
tului principalelor manifestlri clinice ale ma-
croangiopatiei diabetice: cardiopatia, boala
cerebrovascularl qi arteriopatia membrelor
inferioare.
2. ESCALANTE Atherosclerotic cardiovascular disease, Current the-
D.A. rapy of diabetes mellitus, Ed. R. A. DeFronzo,
gi col. Mosby-Year Book Inc., St. I-ouis, 1998,176-182.
I O foarte recenti prezentare a problematicii
II sub aspectul pogenezei, diagnosticului gi trata-
mentului (evidence based).
DIBIANCO R. Heart failure, in Current therapy of diabetes melli-
tut Ed. R. A. DeFronzo, Mosby-Year Book Inc., St.
Inuis, 1998, 182-190.
. O analizl pragmatic[ a acestei probleme
adeseori neglijatd. Problemele abordate: diag-
nosticul, prevenfia, managementul clinic, scd-
derea riscului insuficienlei cardiace dupd
infarctul miocardic, eficienfa tratamentului
asupra mortalitdlii, gi medica.tia ?n insuficienla
cardiaci diastolic[.
4. LEVIN M. E., Peripheral vascular disease, in Current therapy of
SICARD G. A. diabetes mellitus, Ed. R. A. DeFronzo, Mosby-Year
Book Inc., St. louis, 1998,19C_194.
O sintezl practicl prin prisma patogenezei,
diagnosticului $i atitudinii terapeutice, inclusiv
,,cdnd sd trimitem",la chirurg.
GRAY R. P., Cardiovascular disease in diabetes mellitus, in
YUDKINJ. S. Textbook of diabetes,M. J. Pickup, G. Williams,
Blackwell Science, Oxford, Ed. II, vol. II, 1997,
57.1-58.1.
O abordare exhaustivd a problematicii, in edi-
fia cea mai recentl a tratatului european de
diabetologie.
6. FEINF. S., Heart disease in diabetes, in Ellenberg and
SCI{EUERJ. Rifkinn's Diabetes Mellitus, Ed. D. Porte Jr., R. S.
Sherwin,Ed. V, Appleton and Lange, Standford,
1997,1105-t126.
I O prezentare exhaustivd in cel mai recent
I tratat american de Diabetologie.
290
t6z
le.relldec rlipllilqueru-red ea;e16erc .
i.iolarusu,teu€oJJlLu uarciu.ro3 .
:IouIJal e1e aroleru
ecrSololed up3IJIpou n4ud ep Elerlelrr alse ON e Plernleu elinlo'tE
'(91) eylulul oP inclpaur
nJluad ]uuuodrur Arlcelqo un alse rnln-SurueeJss rrJgnlseJa uoJIJpuJn
rS uerecgrueld 'loilollaqelp JoJnlnl Ie clpolJod 1n-SutueeJcs Jesecau
lnlosqe aceJ ac eaec'e1enzla. uipltnce BeJeJoll€ euneeplolug cnpord nu
olsg
CU ep eluelrodtut relqc runlzel gc 1n1du3lnurie-r ep ]ueuodurl
'rue eP 99 tS
elsa CRI '41€z{eu}snpul
97 e4uluriulndod nrtued orlqJo ep Eznec eurrrd
e1r:gi ul 'obg€-gz ei gleuttlse alse Ou ? glereue8 uiuelea'e;6
'InlnlequlP u PctYceds I€Iu eeo
goruoJc eriuclduroc ptuJaplsuoo r; eluod 1qg) pcnaqerp erludoutleg
prrlaqulp u1ludou11ag'S', A
NOIJYIJOSSV
'rugroldxe roleprupurts eereroqtla upd ygy p 1

J}TVAH
IS VCV [B unu.ro3 orepJ^ ep
ppund grurzerdeS I NVJ]dAI^N CNV
'Il-L'Z '866I 'uorlles leucllssa;ord -VOY tuor; NOIJYIf,OSSY
s.trelq 'sa;a4otp qfifi aldoad ul asoastp l-toaq f-tttno.toc SAJA{VIC
'OI
{o stsouSotp uo atueta{uoc ryawdo1aaap snsasuo? I{Yf,ftIAI^ry
'laqt1p uJ E.tBInJSB^oJqeJec ?poq uud
1pgtpuout iS 1$pp1q-rou eeropPcs uI elllultuop
-rdrlodrq leydurel u1u;tcge lursuouep nB oJeo
'alqcedsord eoluqc llpnls JoleluesoJ eutsud uud
ucquuelqord e pcqeru8urd euuoJ oJEpJoqP O
.ggz_t .EI .t66I,seleq 't'Yugsttvc
9z.g
-Erp IEoIUIIJ 'asDaslp tDln)s0^otqaoz puo salaqolcl ')'dJIAUOH'6
',,ocIuqa1" I
eruelqord loun B gcqeu8e.rd a.rnlu"rrrd 6 |
' qDlp 'ioc tS
6l--F | : I g'09 g' Io^' L66I'l€o$e1'sruqplu s a n
.A'IAI '8
u! awaqp fi4ncsolotptDl {o gnutsassrt attsD^Ltl-uoN NV'{H!I'I
'erSoloteqerp ap ue3IJeIlY 1nleiur ui 'eqer8
;
-ouoct gluSoq o nJ 'P^osneqxe sJepJoqe O I
ESIY nlt, L66L'proJpuBls
'e8ue'1 pue uolalddy 'A 'pg 'uL Arot{S 'S 'U ''{ ouod
'C 'pg 'sntllleni selaqelg s.uuDllrx pue 3;eque11g '1oc tS
as??aslp Jolnosot ptaqdua1
,.A 'I^{ 'L
rlt 'suauod JuaqDtp ul NIAS'I
o obliterareamicrocirculafiei;
. formarea de neovase gi {esut fibros.
Tabelul V.28. Leziunile caracteristice ale RD.

Leziunet Cairza Aspectul oftalmologic

l,hicroanevrismele alterarea strircturii punctiforme, roqii
ileretelui capilar
exsudate:dure; depozite lipidice neregulate, galbene, cu
marsini bine definite
,,exsudatele" moi ischemia albe-gllbui, cu margini
nedefinite , :

hemoragiile roEii,,,in flacdrd", uneori,,in

vitro"
maculopatia ischemia atrofie sau tumefiere a maculei
edemul
neovasele ischemie severi filiforme, ireresulate
dezlipirea de retinI proliteilie fibroas[ qi
tractiune rnecanicd

V.4.5.1. Screening-ul pentru RD

Metoda de screening cea mai eficientl din punctul de vedere al

raportului cost/accesibilitate/benefi ciu este oftslmo s c opia directd.
Av6nd in vedere experienta altor tdri qi a noastr[, considerdm cd
oftalmoscopia direct[ (in scop de screening pentru RD) poate fi efectuatd
qi de cdtre un nespecialistin oftalmologie (medic de familie, internist,
diabetolog) dupd o instruire si verificare-atestare fdcute de un special-
ist. Necesitatea implicdrii nespecialistilor in screening-ul RD provine
din num[rul relativ mare de examindri care se cer fdcute periodic
comparativ cu numArul Hmitat de oftalmologi.
Protocolul de screening presupune:
o o anamnezS,rspecific5" (istoric de glaucom sau alte afec{iuni
oculare);
. evaluarea acuit5{ii vizuale (cu ajutorul unui optotip si a unui
disc cu fante);
o dilatarea pupilei;
o oftalmoscopia (intr-o cameriintunecatl);
o inregistrarea datelor pe un formular strucfurat (vezi anexa XII),
o ritmul efectuirii screening-ului este redat in tabelul V.29.

292
 Constatarea unor leziuni de fond perimacular, a maculopatiei gi a
RD preproliferative impun consultul de specialitate ca urgent['
Specialistul oftalmolog va individualiza ritmul examindrilor pentru
ftecarccaz.
Orice modificare a acuitllii vizuale la un diabetic este o indicalie
pentru oftalmoscopie.

V.4.5.3.AIte afecfiuni oculare la pacienfii cu diabetzaharat

Modificdri tranzitorii ale refracgiei, datorate modificdrilor osmotice
cristaliniene. Apar, de obicei, dup[ inilierea insulino-terlpiei, o datl cu
reechilibrarea metabolicd (se remit spontan dupd 4-6 sdpt[mAni).
Cataracta apare mai ftecvent qi mai precoce la diabetici -t,
Mononeuropatiile nervilor oculomotori (III, ry VI) care se manifesti
prin pareze sau paralizii.

V.4.6. Nefropatia diabetici

Nefropatia diabetic[ (ND) este o cauzdimportant[ de mortalitate Ia
diabetiqi (vezi mai sus), at0t prin insuficienta renal[ cronic[ (IRC), cit
qi prin creqterea riscului pentru boli cardiovasculare (mai ales in diabetul
zaharattip2).
ND constituie o indicalie tot mai frecventd pentru dra1zaextrarenald
(hemodializa sau dializa peritoneal[) qi transplant renal.
In diabetul zaharattip 1, incidenta ND cre$te progresiv de 1a'5 ani
dup[ debutul diabetului zaharat, atingdnd un maxim (3Yo) dtryd 15 ani
de evolu[ie, dupl care scade; in schimb, in diabetul zahatat tip 2,
prevalenfa creqte deIaT-|l%o la 5 ani dup[ diagnosticarea diabetului
la2V35Va dup[ 20 de ani (11).
Elementul fundamental pentru screening-ul Ei diagnosticul ND este
albuminuria
Av6ndin vedereinsilipsa acesteia de specificitate,(ea apare in multe
alte afecfuni renale qi extarenale), intotdeauna trebuie excluse alte cavze.

Y.4.6.t.Microalbumi nuria
Cregterea ratei de eliminare urinard a albuniinei, dar sub pragul de
detectare prin metodele comune (bandelete reactive, reacfia cu acid
sulfo-salicilic), s-a dovedit un foarte bun factor predictiv pentru ND in
ambele tipuri de diabet, dar qi pentru decese de cauzl cardiovascular[
premature (mai ales in diabetul zaharattip 2), devenind, astfel, un test
de screening recomandat de toate ghidurile (11,12,13).

294
962
'Z dq t€ruq€z minleqelp uaJecllsouSslp o
l1 dr1 lurequz Inlnleqery Flnqap el ep Iuu E nus Iue f,| ap Elsrpa' o
;ei ep pugda cu!'lonu?leouJ as eunununql€oJcliu n4ued 1n-Buruee:c5
3J-rlolq$uB u[ elJnu.IunqlsoJclru
nr egdura; ep lJPulurJelsp z -B3uI
T
altr!zod ouJr"61
\/
0N Bzuaqrllsou8e.tP \,/
es eznBJ \,/
JollE BeJapnlJxe \./
16eareladar Pdnq
+ *:r"*
I
ape'as
I \v
I \,/
* uIrnuFunqlEorJBHI
,rpeBag
\/'6a,r11rua.r alelapuBg (--
JIIIIIIEs-oJlns pgeu
NUE BUIJN
'(O fdnp) PlIleqEIp elludo:;eu n:tued Sutueercs
3p Inlosoio'16 '61 '8tg
"('O''S$) (pcerprec uiuelctInsul'YJH'ulica3ur; at'tnutelold
op oznec all€ epnlcxo e op lnllleiedut rununuue5
'figl exauu tS tza't)
anl]ce3r -Iolo]olepu€q 1n'ro1n[u nc
GSE1 -mmtfl g'ISSJ-"IVUJIIAI)
'e1eeu1n1p op euun ulp ocuJ es ounurunqieoJolul n4ued 1n-SuluaeJcs
'rugurgtdps 9 ap I?AJeiuI un-JiuI uELIItuJolep Pnop EsuJ eJesacsu luns I3
€oJeuIJUuo c n4ued' a unw uM qln o"* na 97e Jap IS lro 3 alse (73tu A0Z- AT,
nes) q iZtfr*ggg-3t op ol-Inuilunqle 6'(-y8"ir 0Z qns ues) q WlSLu0t
qns 'tcll€qelp el 'El€.IepISuo, 31ss Pulrunqls tp Pieur"Iou etie'rrxrq
 Nu se recomandd dozarea microalbuminuriei la:
o pacienfii peste 70 de ani;
o pacienfii cu diabet decompensat;
o gravide;
o pacienlii cu o speran![ redusi de viaf[ (sub 5 ani).
Prezenfa infec-tiei (piurie, leucociturie, urocultura pozitiv[) impune
repetarea screening-ului, dup[ tratament adecvat.
Confirmarea microalbuminuriei atrage dup5 sine:
o o evaluare clinic[ qi paraclinicd detaliat[:
- anamneza;
- examen obiectiv (TA, ex. oftalmoscopic, ex. picioarelor);
- paraclinic (echilibrul glicemic, profil lipidic, ECG).
o reevaluareperiodiclbianual[.
Retinopatia diabetic[ este aproape intotdeauna prezentd |a pacienlii
cu microalbuminurie

Y.4.6.2. Macroalbuminuria
Este elementul definitoriu al ND Ei inseamn[ o albuminurie de peste
300 mgl24h in prezen[a retinopatiei diabetice qi dup[ excluderea altor
cavze.
Relativ pu(ini pacienfi dezvoltd proteinurii intense (peste 5 glzah)
qi tabloul sindromului nefrotic.
Dinre pacienlii cu diabet zatrarat tip 1 qi macroalbumintttie,21%o ajung
ta IRC ill 6 ani qi75Vo dup[ 15 ani. un istoric de IIIA inaintea apari{iei
macroalbuminuriei este frecvent la pacienfii cu diabet zatraratip 2.
Screening-ul pentru macroproteinurie este identic cu cel pentru
microalbuminurie, ca protocoi qi ritm.

V.4.6.3.Clasificarea nefropatiei diabetice (11)

Reddm in tabelul V.3L. clasiflcarea nefropatiei diabetice"

Tabelul V.31. Clasificarea nefropatiei diabetice.

296
Tabelul V.32. Stadializarea neuropatiei diabetice (14).

Stadirr\ Caracteristicile
Stadiul 0/1
. fdre neuropatie clinicd lipsa semnelor qi simptomelor
Stadiul2
neuropatie clinic[
. cronice dureri cu caracter de arsurd, junghi,
dureroasi inleplturd
reducerea./absenfasensibilitifii la diverse
manevre qi reducerea/absenta reflexelor
osteotendinoase

acuti dureroasS mai pulin frecventl

'a de obicei, diabetul este dezechilibrat, i''
scldere in greutate
difuzd (inclusiv la nivelul trunchiului)
poate fi prezentE hiperestezia
sepoate asocia cu ini$erea tratarnenftlui
hiperglicemiei
semne minore sau chiar absente Ia
examenul sistemului nervos periferic

nedureroa$e cul
absenta simptomelor sau, amo4eli (,deget
reducerea./abserr
mort"). Reducerea sensibilitSlii termice,
tA sensibilitetii ,

. Stadiul3
o complicafii tardive ale
neuropatiei clinice
leziuni nedureroase
reducerea./absenla sensibilitdfii qi absen{a
reflexelor
o ,ulcerafii ale picioarelor ]
r deformlri neuropate (osteoartropatia
Charcot)
. amputatii netraumatice ale membrelor
inferioare

Men{iune: amiotrofia diabetic[ este o form[ rard de neuropatie

diabetic[ qi apare, mai ales, la v6rstnici cu diabet zaharatnediagnosticat
sau dezechilibrat. Este o neuropatie predominant motorie, afectAnd
centura pelvian[ qi coapsele qi manifestAndu-se prin slSbiciune
muscular[ qi amiotrofie. Evolutia este subacuti. Durerea este mai intensl
nocturn.
o Testele recomandate pentru evaluarea sensibilitdtii sunt:
evaluarea sensibilitilii aigice - se recomandd testarea cu acul (cu g[mi-
lie, sterii, de unic[ folosinll). Nu se intreab[ ,,simli.ti ?" ei ,doare ?";

298
662
'lw ep 0, ep ulsrg^ vlob96 ep Is ruu 6z-02 upemp ulob6ep
purrJ leJutluz:oqerp nc riuenud BI Ie uiuele^erd rglureua8 uriulndod u5
tgcep rcrrrr rutu elsrgl el gtuezerd etsa Bg '(6)tr-m\ez pqep nc giuqrpq
orulp obgL-Og BI tup tueurotu un e1 arede (gO) ppcera uticun;stq
pl.Itrare ulicun;qq'8', A
'(pc6o1o1ud Plereplsuoo elsa 3g urru 0g ep l1nlu Isur n3 elolsere
uareppcs) rusllulsouo rS ouqc uleplJeue nunrsordzereJnsPtu rS purgord
rnlnndxa r$
mpndsut psJnc uI acelpJec teiue,rraq lllulmqelJel eeJBnIeAe
luns etuouolne ecllequlp requdorneu eaJen1ele nluad eldurrs else;
'(glurpuurd) Pleturoue eriurldsuurl o
i(gcrleqerp ecrzarr) preuun eiueu4Uocul o
ioriedqsuoc o
i upuopq'rrnlpsrp,r o
(gcrleqerp uzaredortsu8)
ipurnlcou BaeJ€Ip o
i(pcpelsogo eurusua1od51) rusqu1souo uI ouqc ulp Berece.g e1 leieure o
:rgtod atuouolne acqequrp rerledomeu alew
-o1dru1g '(atset esra^Ip uFd ppqutcelap) pcrulcqns nes (gc4uuroldruts)
pcrulls 'Beueulese ep 'lJ oluod gluouoln€ Ellloqelp urludorneg
'(egpeldoeu 'ectunuulut altcgap '1n1oocp) aznuc ro11e eaJepnlcxo eundtur
Ecpaqelp anedorneu ap pctlsou8elp Er 1n1de3 ulllurlue 'Plup o PruI
'(.ro1eruogr1d
ap giu.racln nrluad Inrslr lro ep 0€ ap a16arc 1nlueruulgouotu n)
aun.rsa.rd BI lligllllqlsuas usdg pc lslulsuor u-s) g dp 1u reqez 1nlaqelp
nrluad pprpsou8ulp Inluetuotu ulp lS t dp letarlvz Inplaqulp
Flnqap EI ap lue S BI ap pugdacul '1onun or€J as 1n'3u1uea.rr5
'uu{nloJ I3c
nc ue{rqcp lnxegaJ'?oueutese ap 'gruduroc os IIJEuIIuuxa InsJno uI
',,nu"i,,np" inura ap'aldurts eIJ ps 'ueueturrn rp 'elnqer aprnsundipA
'gleraueE Eulclpetu op ]aulquc Inun allqlseccu 'aldurs luns elelsoJ
'oplslp ouoz nc eiuunxord ouoz
'uaueuresu sp 'preduoc eS 'culoruls 'ieJelullq Pzeantcele as eoJulsal
'('Of n'EU'I u6ue14 ;zar) (3 0I ap runrsard reun
eemcqde uI ercopuJ es InluotuellJ lgcul IaJlsB 'luJqIIeJ Jep 'nldurs
tuerunrsur) tueuep;ouour nc - eunrsard sl IIiPUIqlsues eaJenlule *
:(Ot n'Eg rzea,) (acnluq
ad pcqde as) uozudulp un nc - IIJoIeJqIA lligtllqtsues eoJenlula -
lptua. ep uodue1 un nc - elllcsl l1ipllgqlsuos eorunlela -
 Ultimul deceniu a fost marcat de o cre$tere exploziv[ a interesului
pentru acest subiect, pe de o parte din cauza cifrelor epidemiologice de
mai sus gi, pe de alt[ parte, din cauza perfecfion[rii modalit[lilor de
investigalie gi de tratament. DiabetuLzahatateste considerat a fi cavza
a 307o dintte cazurile de DE in SUA. in lara noastr[, o investigafie
condusd de reprezentanla firmei Pfizer (1998) a relevat o prevalenla de
25Vo aDE in populalia general['
De cele mai multe ori, DE la pacienlii cu diabet zaharat are o etioiogie
multifactorial[, implicdnd :

- neuropatia diabeticd somaticd qi vegetativ[;

- cartze vasculare;
- cauze hormonale;
- cavze psihologice.
in tabelul Y.33. este redata frecven[a relativ5 a cauzelor DE la
pacienlii cu diabet zaharat (15).

Tabelu! V.33. Frecvenla cauzeior DE la diabetict.

Dintre medicamentele care potproduce DE amintim (15):

- beta-blocantele (inciusiv colirele);
- diureticele (tiazidele qi spironolactona);
- psihotropele (fenotiazinele) ;
- antidepresivele;
- antiaritmice (verapamil, disopiramida, propafenona);
- hipoiipidemiante (gemfibrozil) ;
- hipotensoare (hidralazina,'metildopa, pmzosin. clonidina) ;
bromocriptin,
- altele (anticonvulsivante, allopurinol, baciofen, acetazolamida).
cimeditin, ketoconazol, metoclopramid, estrogeni,
Evaluarea DE se face in specializate, dup6 algoritrne care
".r,tr"
parcurg toate cauzele posibile de mai sus. Medicul de farnilie,
datorit[ intimitSlii reiafiei cu pacientul, este cel care poate recunoa9te
prezenta acestei serioase probleme gi poate indrurna pacientul spre
astfel de centre.

300
IOE
i (g,rr1ec putuas euedoullol'alesue.l,u
gpets uI apudor;ou) lefiWzlnlruaqelp ep ocluorc rriecgdtuoc olle 'p
i(rnlnqndu rS
liptrzoird uiuesqe 'pre1ueurn8el aIJoJ]€ 'ecer lotcrd) arledorrege
ep nesTrS (Fntgtpq'pzolerelredrq'31er' ecnluq']e,tecxelodq nu s
1u1d lnrorcrd ',,uecolc ug aiela8ep" Bs JoloJuolctd eie [JEtuJoJap
'efflncsnur ogore 'lucsn.rotctd'p1ec rolctd) arledorneu ap ouruos 'c
i(gluatrur;elul atiucrpnulc) euedouegu nes4$ (sns ruut Daa
'Ifpiryqrsues eerep"rard,eareppss,t tsnlcut) artudomou ep euroldurrs'q
leluopecelu€ uJ JoloJuotctd e1e ufurecln 'e
:lunS
riecgrluapr ernqel oJec csu op Flolou{ 'role.reorctd e Pclu{c €ereultuuxa
ed rS ugqe4ul B^algo ad gzeezeqes lS nldurs AIleleJ else Surueercs
ep Inlocolord 'eJuquun ep l€zllenpllrpur urerSord un-4ul tsnlcul IJ JoA
rode arec' (Iietndure nlued'l1c11durr'rS) rolareorcrd ep runlzel nruod
osrJ nc ropiuarcud ueJuclJltuepr docs lderp eru lonuv 1n-Surueerc5
'e1e1gurn[ul urfnd 1ac
rol uiue,rcer; ecnperlod 'elcoJoo ocrlnade.ret epriuarr.relut lS luatcl;e Eut
-ueorcs un gc pldu; rS .rep 'ecrleurne4au rop{4nduru lnptot uW obog*gy
glurzerder rortequrp u1 eprielndruu pc gturu plulnurncu eiuer-redxg
'obEep eise rclleqelp BI Jolaruolctd rolnieracln B EI€raueB eiuep.rrer4
'runzel Ieun B durp ul ueJule4eu rS elerqEun
rS eleuulnc olezornu '(;o1uud ep ernlpsor) pJoulur uulnur uc e1e[q8eu
luenceq eznex rS urrrralur 'ericeyut rS erludorneu 'erledotJaue luns
runc 'rincsounceJ IJolceJ:g8uel ed'e:uc ug cqaueSoted iuel 3un1 rnun e
plesuu^B pdela o otsa sls€ecv'ptuezpqoiuep rS gctuo.toeue IJ B llpelop
e-s ,,gcrloqurp euar8ueS" u1 role.reorcrd ttcquruelqord ?aJeonpog
'nJonl ep luelunJlsul uR 'ldecuoc un
'pugJ Inruud u1'e1se Cd'(luezerd elsa pugc Icunle luauoduroc luatueio
eJmerJ tdug ap'pzueqcqsou8erp es) srz-nudord c4sou8etp un puIiJaN
'(91) (pseoricoyul'pcrpedogo'srulncs€A'pcrSolornau) asre,rtp tuemde
rr8oiolud raun uie; uJ Julrun luaura?uuetu Inun eeleusoceu ep psndrur
lsoJ B oqaqelp rorcrd ep olatunu qns t{tpuoc rollntu Iuru ?erluno6
'oJuoueJur JoleJqtueru ep rriqndue rutuad rode tS role.leorcrd o1u
(gie"racp) runlzal ruluod 1ncsu atse unluoo luatuale rorpc I? IJPcIJIpotu
esJelrp elSeuno.i aJeo ruoJpuls un olse (Cd) olleqerp InJoIcId
,paqBlp Inrolald'6'p'L
 e. deformdri evidente ale picioarelor (chiar cu neuropatie sau
arteriopatie miniml). Deformirile picioarelor care se vor lua in
considerare sunt degetele ,,1n ciocan", halucele vaig, piciorul plat,
piciorul hiperexcav at. Prezentdm in figura V.1 1. (Planqa II, A,
B, C, D) cdteva deformiri mai frecvente ale picioarelor.
f. al,ti factori de risc (scdderea acuit[1ii vizuale,probleme ortopedice,
arlr.ozeale membrelor inferioare, incdll[minte nepotrivit[);
g. factori individuali (stare social[ precar[, vArstnici,izolati social,
atitudine negativisti).
Pentru gradarea riscului se poate folosi stadializarea din tabelul V.34.

Tabet Y.34. Stadializarea riscului pentru ulceralii/amputalii.

Gradul de Sensibilitate Deforrrdri ale Istoric pozifiv pentru

.:
nsc
,

DIClOarelor ulceratii
0 .PRF7E,NT,A ABSENTE NEGATIV
1 ABSENTA ABSENTE NEGATTV
2. ABSENTA.: PREZENTE NEGATW
3 ABSENTA PREZENTE POZITIV

Prezenfa neuropatiei mlregte riscul de amputa{ii de t,7 ort, a neuro-

patiei qi a deform[rilor picioarelor de l2,l ori qi, atunci cOnd se asociazd
gi istoricul de ulcerafii, riscul creqte de 36 de ori.
o Evaluarea sensibilit[[ii protective se poate face prin oricare dintre
testele mai sus amintite (acul cu glmdlie, tampon de vat[, diapazonul,
monofilamentul).
o Prezenlaaltor factori de risc (de la punctele d, e,ril) trebuie conside-
rate cao circumstanf[ agravanti.
o Orice suspiciune de arteriopatie cronicd obiiteranti la diabetici
impune consultul de specialitate pentru investigagii ulterioare
(ultrasonografie, arteriografi e).
Orice leziune constituitl a picioarelor la diabetici frebuie recunoscutd
qi evaluat[. Reamintim faptul c[ datoriti sc[deriilpierderii sensibi[tetii
protective, diabeticii pot suferi agresiuni pe care le neghleaz[ (arsuri
ftzice sau chimice, infep[turi, leziuni la t[iatul unghiilor q.a.).
Ulceraqiile sunt produse de mai mul(i factori:
- factori care predispun la leziuni (neuropatia, prin pierderea
sensibilitSlii protective sau crearea unor puncte de presiune plantard
exagerat[, deformlri ale picioarelor).

302
[0t
'Ieiluel{3sl3 nu nes eiuezatd *
l(aseoso sluourusoJd taun eelelrunxorcl ug trie:eep I3J?3uo InzeJ
uI Elinupq euneeploluJ e{nqa-I} ea) ra}qanuoo}so u nu nus eiuezerd -
l(etln1oc rS eluelnrnd rrferces) ta{ce;ut ? nu nes eiuozatd -
leeutzunSord
:lUnS
Ilie:ec1n roun ee.rsnlu^o el oJeJeprsuos uI ner as sJuc 3io]ueulola .
oJ€{n3suA IelicrulsuoceJ
ea1elqtqtsod
(treror lueu?teJt nc) unq ep luepuadaP cilsouSord o
(plncserc euIPnlIIctIIrE I squrBd
nc reqc) luszerd luesqsnEnurury olaJew e1 qnd o
(rrnrylpo Pzo}?Je>lreolq cl.]oJl? Jn1
op ouoz ed elunlrs urp lnluetun8el ecltroJcau
'elulrlullop eulq 'e1e1rurlep lsord lcedse o
^oEIaJ
(i ErilaJul PluszeJo
etsa nu pcep) aseo;arnPau eseoJoJnp et8o1o1uruo1d(uIS .
InIg'IP3
rS mlruotctd B plusJop a
ap8ap'e1ue1d reued'elere1u1 eleieg eJEzlluCoI o
EJB{U IBIU pcr(u rEuI E^I1BIaJ uluo,rcer; r
aledornau uierec6l erlruerlJsl ;1iu.lac g1 BJllslralaBrsS
'eledolneu
elec rS ectrueqcsr epiielecln oJlul priue.le;lp cilsou8erp op IIroluJ 'St'A InlaqsJ
:eledorneu lolac aie tS ectureqcsl
-rop{e-rec1n aF oclu{. allcl}slrelserec alepoJ luns
'Sgh InlaqBl uI
'(acrureqcs roJnou rqe.Iecln) EilqslJs1 elnsplu o-IuJ'lue1ruIo3uoc duezsrd
luns 'ertueqcst tS
elledo.rneu 'uoleur lJolce; Iop I33 ESUI IJo alinu aCtr
'Ilietndruu erulp obsI ap reop Pllqesuodso-i alse prn8uts slIuoqosl
'(cqoqaeur
nrqrTrr{cez ap' e ruIel{osl'e ri ce;ut) ea Je JopuIA arz r9lu1 eJ€ 3 IJol3EJ
I
' (Etucsn eelerd'szoctur-olutu:ap'aturutut
arune.ri) tnlnlueurn8e] ale a1€llnulluoc ap riinlos cnpord aJEo IJo133J
. in tabelul v.36. este redat5 cea mai recente gi, consider[m utili,
clasificare a leziunilor picioarelor la diabetici:

Tabelul V.36. Clasificarea leziunilor picioarelor la diabetici (17).

GRADUL

0 I il ,fiI
Lgiiunipie '',
{ezilni ,' tllceiafit.,: .UlderhIii :

A. .,+au p00t':. superficiate. ,.:.realg', : r',r barg

ulcerative carenu inta, p.e.neagard;la pen:eveaza ta
complet ' reseaza teir'' rrivelul:'ten- 'rtiirdul "
ldoanelor sau ,oaselor sau
epitelizate doane, oapsule
; :. it,;Aqb I t :)..,!:, i,riiduoase.',.. :,,diilxulelor': aniirilatiilof'
','Wo, ., ..09a t: ,'
B

p:;

lnc Infectie qi ,j;fur*

D
'llqgheffi .

ipchemie
i

,'fth
prezente 'i
,

.,trEezpJr ;ii i',::"."ptfuiiltb,,,,

:t:.i;, i:,ffi:*&ffdl;,'t t:,;|ti$;Wo,, ,j:,ri 'i;,it:;j,+*wili.l+

v.4.10. Alte complicafii ale diabetului zaharat Ei asocieri morbide

Degi de-a lungul timpului fost descris[ o asociele mai frecvent[ a

a
unor afectiuni cu diabetulzahatat,o reiatie directd de tipul cauzd-efect
nu a fost intotdeauna demonstrat[, dezechilibrul metabolic putdnd ins[
actiona ca un factor favottzant.
o Leziunile cutanate:
. stafitrocociile cutanate (furuncule, cabuncule) sunt mai fiecvente
la cei cu diabet zaharutdezechiiibrat;
o micoze cutaneo-mucoase (stomatite, cheilite anguiare, vulvo-
vaginite, balanite);
. xantoamele eruptive * din cauza asocierii frecvente a hiper-
trigliceridemiei;
o necrobioza lipoidicd - localizatd mai ales la nivelul gambelor.
Di abetul zahar at este prezen t in 2 I 3 dintre c a^)r r.

304
s0[
'(t dp tetwlezptequlp ultr8unle.ld InrqlTlqcezep nc lS 7 dlt
lerwqvz inteqelp uJ ealetlzoqo nc Pzelsosu es) pcrludeq uzol€als .
:gmt;liqezettl lS a.rerlrq Ieinclzal uruolodiq o
:(iaqelp rS ne aunricaJe Plseeru
nc niuecsalope lS udoc a4urp o6g'p ttletluxorde) EoBITaJ eluoq .
lrc4eqeryel
aluelcelJ rulu luns uopd relceqolloH nc edcoJur i6 pcgo4e etulsu8 .
i(ectullcqns
rJo ellntu Ietu elao ep) puer8uJose elellllloru ap IJPJnqInl .
:a,,rl]sa8tp runticesY
(ere,rrius rolepuuy8 ep tricunSsrp) eurolsorex .
i(ezoluopo.red'eltluopoued) eplludoluopored .
:olucnq mnllcoJv
'eiualsrzerou{nsul nc Ezelcose eg 'rn1n1gE
inlolru q selu reru 'eunlq'a1e1e;i1uc IcnJeA - suecu8ru slsoluecu c
igu8rueq e{n1o,re nc toltigltulerixe Inle^Iu ul solu
reur 'eluaJede gznec pJgJ elnq ap erirrude Pseolnq elquturop
- .
lequru8 ed selu ruu
lerJo.De unep ep 'iluoJetu asuoslrlncJlc eled 'Pcl]aqulp €nedou;ep .
i{g1nue4xe ad seie Ietu e}u
-n1rs 'gu8rueq erinlona nc 'epunlol tceld'erupuu eloruuolnuer8 .
 BIBLIOGRAFIE

I. PORTUESEE., Mortality in Insulin Dependent Diabetes, in Dia-

ORCHARD T. betes in America,2-nd edition, National Institute of
Health, NIH Publication No. I 468, 1995, 221-222.
1 Monografia care cuprinde practic toate datele
I epidemiologice privind diabetul zaharat in
I SUA, aflati la a doua edilie.
GEISS S.L., Mortality in Non-Insulin Dependent Diabetes, in
HERMAN W.H., Diabetes in America, 2-nd edition, National Insti-
SMITHJ.P. tute of Health, NIH Publication No. 1468, 1995,
233-258.
Ambele capitole cuprind date detaliate referi-
toare la mortalitatea in cele doua forme de
diabet zaharat.
3. FAUCI S.A., in Clinical Medicine in Harrison's
Introduction
BRALNTWALD E., Pinciples of Interual medicine, 14-th edition'
ISSELBACHER FAUCI S.A., BRAI.]NWALD E., ISSELBAC}MR
. J.K., et al. J.K. et al. eds., 1998, Mc Graw Hill, New York,
r-52.
1 Poate cea mai sistematic[ qi completd abor-
I aare a problematicii generale a medicinii
t actuale.
4. MONNIER M.V. La neuropatia diabetica: il ruolo delle glicazione,
in Ia Neuropctia Diabetica. Aspetti patogenetici
clinici e terapeutici, FEDELE D., BOULTON A. J'
M., eds. ,CIC Edizioni Internazionali ,59-:74,1992.
5. DVORNIKD. Attivita della via dei polioli e deficit de mioino'
sitolo, in La Neuropatia Diabetica. Aspetti pato-
genetici, clinici e terapeutici, FEDELE D., BOUL-
TON A.J.M., eds., CIC Edizioni Internazionali,
2346,t992.
Ambele paragrafe citate fac parte dintr-o
foarte completi monografie dedicati pato-
gerezei, clinicii qi tratarnen0rlui neuropatiei
diabetice.
6. BAYWESW.J., Role of Oxidative Stress in Diabetic Complications.
THORPE S.R. A New Perspective to an Odd Paradigm, Diabetes,
49,1-9,1999.
t Cea mai recentd ,,aducere la zi" a aspectelor
II .*" privesc implicarea stres-ului oxidativ in
patogeneza complicaliilor diabetului zaharaL
7. FOSTERW.D. Diabetes Mellius, Harrison's Principles of Intemal
medicine, 14-th edition,FAUCI S.A., BRAUN-
WALD E., ISSELBACHER J.K. et aI. eds., 1998,
Mc Graw Hill, New York, 206G-2080.
9i sistematicd a pato-
I O abordare concisd diabetice.
I senezei ceto-acidozei
306
L0€
'er-ugtuou ru]ued uiu?iuazeJdcu
'Hqurg erureqd 3ezuroL1 taurnS lnrcrln[e nc
guguror eq{u[ uI luecar pcrlqnd 13 q5yg p qulp
-oJneN pdru8 aqpc ep pldopr: 'ecllequtp laguC
-oJnau lruuatuu1e"q ruluad puotiuurelut lnplq3
'g66I '71S-80S'9 ''pery cIleqBIC 'Kr1todona1i1 cuaq
-Dle {o ryawaSowoyg iuaul2d-fiO aql uo sauPptrlU f'}i['Y NoJ,'iOOg 'vl
'dnor9 ,fu9o61,11q61q uuedgmg eggc ep tetpe
I
'7 dq yru1ez Inleq?lp rutued zn u! PcuI FpILID I
'0661 '.uoliEreped
solequlq leuolleuolul'snlntapl saPE)lO Tuapuadaq
-wUSuI-uoN to TuawaSouory aW nt apyg doqsaq ,<x** 'tl
'; dr11e;eqeziniaq
I
-erp n4ued 'dnorg ,(ct1o4 selequrq ueedorng I
artpc ep tetlpe rnlnprq8 e etitpe eulpn I
'866i
'uorlBJeped seieq?Ic lBuolluuJelul'snllilaw salaq 9661 'dnorg ,(cr1o4
-otq ruapuada1l uqnsm 1 adtl oi aplng doqsaq y seieq€rq ueadorng Z1
'800I-I/6
'proJuuls 'e8ue1 ry uolelddy ''spe 'S'U uLAJelS
''rl'q ego4 'uoqrpe ql-L3nqnay[ saaqol1 s,tt1t1{1y
p 3taqua11X ur'uorloln&attaruno) asocnlJ pautuod
-ruol puD ssaox7 u17nsu1 {o {o1dtag1 :snfiilalu salaq
-ntq uapuada1 utltlsul m 'aeasl1 PuaN suaE)rcl 'u ozNoxdec 'll
'elllIUBJ ap IIJIpotu nrlued tS iec 'r1$tletc
-ads rulued lgu rrppustuocer na 'arSoloilqetp
ep ezelSua rtlotS e eigerSouonr Ellquc.rctual O
'9661 '92-l
..I'C gSVOg
'.rolseq3lqS ''pl'I suos T ,(eil,\A.'f ''po 'IN') .4dEqS
'suortocrldwo3 sapqDlcl ul'{Lllodouuay sIPqDrcI ''['] NSAVSH '0i
'rnFloq?Ip
uerrftr8ug u1 rliileicedseu rulued,,IunrouiepeA
un" al$eurnuep Il GCI IE eJ?ouo ep aietuipeS
-ar4) uaey'g inrosa3ord 'ttiilurceds rS alnue;
ap rr)rpotu 'riuetcud arluJ 'lereqez inlnlaq?Ip
e (,,eruc pe;eqs") ereroqulo, uJ inlnluotucleJl
'I I ASUIX
lnldecuoc ed tezeq 'lenuerrl unq aileoJ un ..U'ITIH'6
't66I 'proJxo
.'AT
''ptT BIpetr tr l€o1peru si.sy'saPqDlO rc{ a-rc3 parDLlS CNI'IJVC
'1 drr lu.reqez iequlp rc iriuaiced u1 rerur-elri?od
;
-q rolelcedse .IoJnlq u p:tprSouotu s.iallclep O I
'1661'091*9VL
'proJuuls 'e6ue1 ry uotelddy ''spe 'S'U ur.^d.I3ls
''ri'6 ago4 'uolllpo t+-L '1sulttary saraqolg s,upLlly
y fuaqua11g ur 'uor1o1n8a.trarunoJ asunig pastlu
-odtuocW) ssarvg uxflsltl {o fu1tl.talu1 :snililaut 'f HSIAES
sal.aqDlq gapuadaq utffsul ut rxtuac[1?od{g ''d'a ug^guf, '8
15. ALEXANDER Erectile Dysfunctions and its Treatment in Diabetic
w.D., Complications, Shaw K.M. ed., J.Wiley & Sons
CUMMINGS M. Lrd., chichester, 67 -100, 1996.
16. JEFFCOATEW., The Diabetic Faot. An lllustrate Guide to Mana-
McFARLANE R. gement, Chapman & Hall Medical, London, 1995.
I Un foarte sistematic ghid, ilustrat cu imagini
I sugestive, pentru tratamentul piciorului diabetic.
17. ARMSTRONG Vartidation of a Diabetic Wound Classification
A.D., LAVERY System, Diabetes Carc, 21, 5, 855-859, 1998.
A.L., Lucrarea care comunicd pentru prima dat6 o
HARKLES B.L. confirmare, in termenii frecventei ampu-
tafiilor, a unei clasificdri a leziunilor piciorului
diabetic.

V.5" EVALUAREA ASPECTELOR SPECIALE

Evaluarea persoanei cu diabet devine completa doar prin analiza

aspectelor speciale. Acestea sunt 1) profilui educafional qi psihologic;
2) standardul socio-economic Ei profesional; 3) inserfia familial[.
Importanfa lor in calitatea viefii, a sdnltdlii 9i a eficienlei Ei ingrijirii
este demonstrat[ $i recunoscutd de toli speciali$tii.'

V.5.1. Profilul psihologic gi nivelul educa(ional

Acest aspect are o importanF cu totui deosebit[, deoarece in funclie

fi aplicati. Or, aceasta,
de el se stabileqte metoda educafiei specifice ce va
ia rnndul ei,'este o metod[ debazd,amanagementului clinic (1)'
Medicul de familie, in funcfie de posibilitl1i, va contura profilul
psihologic.Elementul cheie care va fi obfinuteste gradul de aderenyd
al persoanei la acgiunile ce vor urrna pentru propria sa ingrijire. Cu alte
cuvinte, aplicfind un chestionar sinrplu, aflfim cdt vrea persoana s6
participe ia propria sa ingrijire.
Nivelul educayional se refer[ amt la gradul de gcolarizare, cdt ;i la
cuno.stin[ele pe care persoana le are despre diabet. Pentru primul as-
pect nu este necesard o metodd speciald, fiind suficient sd gtim ce
pregetire profesional[ existd. Cel de-al doilea aspect ar putea fi estimat
in cadrul dialogului medic-pacient'

308
609
i;-i r i t;3 ir l, i'; ;;{,ii:r-:::i:r I ;
il ::ii }tl 41":# i,Il;;i : llii,.': l'
g ii"filtld jii; l.?3-iliii"il::i.ti i-; ;Iliiffil?ri lC Iitfll.i.Ii,i.lrLii ,u,'l.lii];': i i':rilr'J'vril*i'":
(i :.rus;lar .;]34 eir1i.;3u nJ?it*c '1-.qElp ni i;'Ltllos-i3d rJlLta,i ;;rfrila:tr"xlsd
'ifi!"tsJ:.-
inix1l-rfi.i*5 ir3"i1?"i[l?.tsr.i urid ?]I*J'3xF 35 i'liiltuc i iY: lr;t}ilaq
"}IJ;leLu lfiuilE:I?{]*? ri{F nBS
Jii;lu-}q I-I +lscd lti 'uIp.IL] txjl:d ]p ifltifr;]lli3 13iili$ei InloJ '.[il13'iel1} *Js]
ttjsl:i Exsicituirr ?ll lgje ELIn LiI Fitq-3sosp nJ rs EJltlo"i3 ElEulq 33iJ0 uI
Eatf !uIBJ lnloH 'U'S'r\
'arllErfu3 PS BIJdoJd el adlsl1lsd Es
9gEOSJAC * ?ltt{}i.! lt};};.uIJSg
3}s3d eS }3ilugtiili}-ti3OS lOlslJedse UZqUue
i-iuL{'Elnff3i?s'J*1e1-dcL$E}ipeulqS;rjlsluir"L{pEeptnEtrB'i3r:';dilrtit*
qr;i$do alis;ii?,Lul1{t I []iu elrai{S}J }{id nll tluaAisg l* l3uni alquolsaJiiid
j,)liljalL*il"-"1 ::'ltil) r,i:'?jf: i-'f lI li. rrrf:l; l\:i iliJ.':1:lfliiliuJSe{it:Il-l
{6EJI['js s€1gr] *d aJeGHtj :S4.1]! i].ts
Li?li-llicsEiil]S {I :"t13 rl-:slutiJ }o"j }s
i;
;.:"[e3 els'Jors'J}li.icl;lJtal5E 3:pl-qn]ila.13 Eii.IIiSr;:I.1-1A es 'lri3]Il.t[o3i.no] 'Siullf
tnlnjil3ilJ3f?:=!,rili imugii.;3r; ;5 t.i *l*,"a]3?iii* JS3{iqeis :}::t lr!i!} l)t"trn1s
?Jil.reilisu*i ris illqlii, [-Es r{ir.tr;"Ii 3.iei ;$ ]YJ6uiala Grt elgo rtts;t.t'o..rt
'Jrll:.:iLl; ii]
lE; eulci\l*.iri aSI{}Li';iS g;.tiiti ?,i 'Elllid-}?i {eiii ? i'illl-i
lrru;it_r$O;d sl _Eiu;iflpit
-oi 3-ilut.pJil8urs Gt;JrqJl?.irli fugiiIC Iii*Lis.i3C {.i'ltJIii.ISi"It friiptll Lii
grEUSii q1lerii alrrqeii '3r-titluci* tr.;] n, :qiiiiiui l€l;alle "i'!--t:3*t; :{;-t*l}itii
'alilr$Cs 6i3]tigrUgS{po-;l !U1'}S 'l(nf, UsC i1r,lEIfi *i'-sii t:rti 3ldii"I3l*3{iIiI-rr,{ ULXd
JOI inli]riLioi illi.t 'sillarllefi lutl-s 13{1qir' ui ?r!*31ltdIislp ii ?aunisusf i,;{x:i1
'ri"i{{uf$! ealulliE} qze'Ji
E; Ir"idEi .ilr{i UJ?3IJ{1du-r'*x+ ,{is l*elrll{}s 3}sg
-ai3[!li:1..il ?Jei lUSilisl:r Uri ii;-[i i}}3+ ;]f i-i',rtra't:-;7 1Y;'i{'il}9'{'I59tiI, E'LM*SJAd
liti 3.i1:l3;iiil$cl] (I?i-:'q {-} ?}s3
ttilliSr*i ;t i: '*:xui:;ra,"l$ l'L*l"i';d "+;*jl lt:l*(itlls3
g " "
R E+ S +.i {r I L# *'J # r} a - {.r i :} {} $ I rt p i u F {€ fi ? a g i&
3 E
c i s'x
 Cunoaqterea acestor aspecte familiale este foarte important5, dar
corectarea lor este extrem de dificild.

REZUMAT

. Aspectele speciale au o certi importangi in realizarea unei ingrijiri

de calitate.
o Rolul medicului de familie in evaluarea: 1) profilului psihologic
gi educagional;2) a standardului socio-economic qi profesional
qi 3) a statusului familial, este unul de prim ordin. Noi apreciem
c5 medicul de familie ar putea face mai mult in acest sens decAt
specialistul.
o Elemer-rtole aspectelor speciale vor fi raportate intotdeauna la
metodele ingrijirii si invers.

BIBLIOGRAFIE

1. ADA Psychosocial problems: helping patients; in "Medi-

cal management of type I diabetes" ADA: Clinial
education Series, Third edition, Alexandria, 1998:
pg. 165-184.
I O buna abordare a aspectelor speciale ca
I parte integrantd a ingrijirii pentru diabet.

V.6. ABORDAREA PERSOANEI CU DIABET ZAHARAT

iN PNA,CUCA MEDICALA: ROLUL MEDICULUI DE
EAMILIE N INCNUREA INTEGRATA

V.6.1. Ingrijirea pentru diabet: dimensiunile problemei

ing rij ireaentru diab er cuprinde totalitatea acfiunilor intreprinse
p
pentru starea de bine a persoanei cu diabet, vizAndu-se obiective
medicale, psihologice gi sociale (fig. V.12.). Numai ?n felul acesta se
realizeazdo bunl calitate a vielii care menfine subiectul competitiv, cu
o bun[ insergie familiald, profesionald qi social[, pemi{Andu -isd,trdiascd
toatdviala cu o boaldfdrd sdfie bolnav.

310
iir
"i';.; a 'Bg4; -g.rr;r'r
,1elU.i ,;:g.itiqr',S g r:."i11:l-ii'i ti jt:l ':111i?1r11i
.l,r;;i]U1* inlnUiiUi.rr +p 'g;
i:I$:'r: p"r lgi1r lltJtli 1l-s "{oltp.lll:'tcls+i-i'rrrt[;;3r:11: li;tijmr:: s3i:*jd
t.ttillP sl*rz:.td;:; 1113'1:ii{lqL!a} u3'l1l'J-i{'}r''l1l
{:' :r:;t'lllitt: :;;"tlr"lil'"lj i "
6.lE^i il:;1i1(lljti) fi;l;lli?'-r';.l"rri :-'r'r.
'l't'r i'-: \;l ? *
";,iul.,: iiuilj Inill lil
.'il
:
iic i o1;l1 lt l-: I ill i iii i a: l lii1.--l;i.i.'r * i' I I i i :;t 1-;ci"l
-iiti ;itLrj i;lit aill{]i:.r.irl: u[']lllt3]U ;],$]3tiltt/]it.i *-"lltlt-li{ ".t.i:.t!.!.)t}";a.;'-)'}
"r3:;l'l1.lL.ril; ';'[! 1!:jl: i']'ili'ii ' r: db
t"J-1a] {..r i,:JLij 1:rIxfiI:ir'-1-iuji ;]l.s:] ':':' i']
:i.ili':"i;;tii;'p t;r-lil;;:.tt ii'; ''r,r';1; 'i tLiiiliLli un;s t: :lr:liij';lt'.1'1 "iilt]l"riiii
-ir.,1,;i.rJi;.,1il-i.lirli!iiii JS ilii;'iil'! ;l:'j
11S tS ;ii"i;-';fii)til;'iU:"'''q !i'
i.;f:ri:rr1 i;iiili
i-!-I;rr,..)1r ii) :i.;t:l.]'-i ljliii.i]:itil ll-iiiiijLl-i-i;;1 iiliir;;ji
u'l':ii'':i')"'!: 'i'"i!:i:'.'
j,. !,.:,,, .r.),,'.:l .;:' ,: j.li-r.r';- ',-'filt:il:!!r'- llil.rti il'(:r i' ':, i. : '
-: 't]'lil1tll;:Js al ls r:'l i:']"lfi i{':rr}':i(:'.:
liit : s't 1,t;1 ;itti ;)itii.:;: "1s-i.:{}r.ig i:'f.ii:;
IE ;-i1,,llliij .,rfr :,,-',--,.]-}rri l:.:,.:lr":it1dilli iiijii it-liiiiill.ij rl..',.1;:';'!;';;7; *
:iiltllilnl: I;"ld;:Elliit"t':, t! l;;1"/-r't{'!i"'ir }1-i' : '" ''ii}il
' ." i,..,,". :.-(.lri::l ,litti.):]\'1 .':::lr.iiiEl.i'I l'll1''ii l,l) t:i l'-r ,''': ':" " I $
itninrii rii'lU[ i'1r''' -i: :l] " 'li-l
::'I'lrr-ii:r:j
3-1il'l 3ii'Ii*d'{r:lq:s i:: l'{}Jnil,:i:ri'-i*'3lll'(lis::iiti ill iil}Ilili.i.i"i:l!-l
'n::rpe '-r;;;;;1:;]jj4trs -Iu* '.liilif,ii! '31ifir-}l{ril,[5d '?ii:3[t];tLI ']'1tr::li'l;il-1
a
;ri*'jJ.ldiif 3tri.:Llj [i(xl;Iug.iclr:'i;,us'!t:tii,-'"itit;to:s.]Ji il'|r i:]'iri'l'tfi-:F
:{'${iq }i'g.q"Hl+'i ; -\ l!rirri'tir-"'l Ltl }lrp}J "riflnli;113lils
[3-t-tc1!1 )XlIif]lJsitl3ll"iUd Jil 1t IIlOat rl? .]Il.iLi.l r in'IsilrlT]:l 'ri] f ifri-i'-Lii
tj;lti-iri .*:i s
ir.iEIJOi1tp-1l{r:i '3ilfii ti',}ent.i;:;! ,ai" '1;?}L: tiuc'-; tl-i
"z+:r[riihilt
y' 1'''''' ;'
: :-i ;:.4 I /tl: 6 J t', 1? i I t:di fi ';'1 t
; 11,,',! ;j i
I ii
}u tl
AVNI'IOfl
I
i:{ v \'}fYd YTvOg O n'-.} YSSYIYU"}. Y!
Ylv I30 s'YlYtt0I s3douit
'v-wI-I&riYC: Ail,UESNI VTdItlJ. o
IliaiA v HJvrI'1Y3 L*/fdlltr I
?
!{-\iifl Efi'CTIYJS
'ioquip n,lued ea:iit.ifiui 'f X ,{ tj:,{
 Fig. V.13. ingrijirea pentru diabet: abordarea initiali $i continui.

PERSOANA .CU DIABET

ZAHARAT NOU DEPISTAT

]ABORDAREA INITIALA
Diagnosticul

Evaluarea completi

Stabilirea obiectivetor
Inceperea managementului clink

ABORDAREA CONTINUA
Monitorizare gi evaluare
Modificiri in diagnostic gi evalulri

Verificarea obiectivelor

Eventual modificarea managementului clinic

o Abordarea inilialdcuprinde totalitatea acfiunilor prin care persoana

cu diabet, aflat[ pentru prima dat[ in fafa medicului diabetolog, este
evaluati sub urmltoarele aspectele:
o Investigatii clinice qi paraclinice compiete, care sA permitl
elabor ar ea di a g n o s t i c ul u i ;
o Investigarea aspectelor psihologice, sociale si familiale.
Odat[ elaborat diagnosticul complet, se vor stabili obiectivele
tngrijirii care trebuie s[ vizeze aspectele medicale, psihologice si sociale.
Apoi se va elabora planul managementului clinic qise incep programele
TEME: terapia qi educalia urmate apoi de monitorizare gi evaluare.

312
gre
'Ezoplc?ole3 : I dB lureqBz loq€l([ '
lpuoy ap arledoulte6 :gtuerd1cu1 ertedo;;a51
:lnosarc csu ap gselc :'ICIH odrq nc Plxlru anueprdqradrll
llncserc csu aP PsUIJ nc elellzoqo
'urruroJlew nc l€rqllqca 7 dropJP.qez ]B,qet(J'
'EIIITnsut nc rielerl luns riol 'crlculd
.eceleoep .dR lsecu uIPJesAmu else nu tetduraloullnsul soJuuo}iuelr{
'cqoq?teru lurqlllqse 1 drl lereqez ]eqelq '
:crlsouEutP eP IJEInIToJ oP
as p1ou{DarDnlu^g
eldurexe ulotg3 'eptceds alelcadse nc gzeelelduroc
.rLiptgplqroruoc rS scglceds ropiucrlduroc'letdele]'crurecrJ8 lnlruqllqro
trtsou
'irr"iplir 'mlndrl etdnse elup Epuudnc ps mqor re Ia Pc .upzlce td
.lnlruuelllaSeueur ea.radecul (g rs role,rgcerqo uenilqels
-gotp epurselou
elueuodun
(Z 'Eleug BoJenlEAo rS lncllsou8ulp (I :ezeezr.L runricu
urp ;olaiua'rces
retu eIeJ 'rg.71 Inlaqq i4p rollcluqol u r$ 'p11uln8g
ptePo
ruJoJuoc giepJoqB rJ e^ loq€rp nc eu€osred 'Plelsldep
('ff n'Eg) PPli;u! BerBProqY "Z'g'L
'iurEelur tS
leldepu !ecr3;rue1d lueueuuod IJ uA olelllutrol uI cluq' lnlueue8eueur
tet 'tolgzundsaroc ?clJlpoiu JoA 3s uriecnpa rS Inluourelurl
alcedse tou
etsaou InleJ ul 'olenlozoJ olnqerl m slelsos nes ectSoioqrsd
'xe) cqsou3elp el olua.,ele
uriuopi^e ro,r.-nes (rriecrlduroc raun erir'rede
'Sunl uaurrel ad
rou e8ngpu JoA Enulluoc uerenplo rS eeruzuolruoy6
orurlo rnfruuerue8uuelrl ueleunuBuoc ei EJeJoJ as
pnulruo) oatttt't?u1 o
ieun
Inzec
:oyiglrsecau w;oJuos lerpoull lecllde g uA elsacu 'aiua8rn
uI_
,1uapl^-d 'ElulzJgtul sIJ nu PS stz-nrrdo;d InFlusluele;1re;erirut 1gcu5
oluoJ
Ie.+}su 'allz Iarl-Enop ap durlt e'rnspSsap ro^ os ligtl'rttce elsace
Fig. V.14. ingrijirea pentru diabet: abordarea initiali.

DEPISTAREA Screening Depistare

PERSOANELOR organizat int6mplStoare
CtJ DIABET

Evaluarea iniliali a glicemiilor

DIAGNOSTTC $t DIAGNOSTIC $I EVALUARE

EVALUARE . Confirmarea DZ: tip, sudiu, echilibru, terapie
FINALA . Spectryl lipidic, TA; IMC,,talie
r SUt de viata
. C-omptica$i micrc $i macrovasculare
.
:

Comorbidiute
. Aspecte speciale

DZ : Alte tipuri

STABILIREA
ii Pentru,diab€t Ei complicagiile Iui
. Pentru condiliite asociate 5i .comorbidiqate
OBIECTIVELOR
. Pgntru aspectlle speciale: abordare speciall

MANAGEMEI'IT
T} >.M}
CLINIC:
.

Terapie
fr,
l:"*
PROGRA].IEtE Moibrine
TEME +
qlt
'sfjq lmgaq8S r1{. e}epar lilt'ts ln{n}u3u}36uueul
r=:s iuJfilr\'J is io'iulo3
rtr€ aiErlrilI i{"{FsiJi.iEld ?lslualualg 'EluJISuoJ
l;q'c{p u3'irir:os:ad JU ;.{Eo
sp JC{eIlOiaU"i rii-IiiJfi 1 il.idnsc liltltl;.lt',3ul iilCisJ}
t?'t t;'nr}i}lu€id
ri,J ,(uil6.idrui 1rl1 6114 9A OS J!zd?;:; !7tliiaL{1a'3ru*ttt
'lritiriptil 3P:]li:.lu ui !.
. LrlriL'itt'q
----;i::tx;;h:-T- I
''ld -*-le',tua5i13
altz lioliull ui oln*
'i<r1oru1113cr 'iolorp:er :.,?tPj{rilolo3 ' * I
31iY '8 '3.Ie i."IASqO0lnE
_rrErcldxo
!].inll n 3{i-rn' H u [u1]tt"i3 ap figl111qtso4 'i
' tli?Jnp6'luawslEJl
'!r,run eil uotlluxa :Eluuel a"le.ro1dx3 L
"lcH 1{}3 'ep1.i3' n.rluedu;uur1r.iuo3'S
cun ts ucl.icdtq
-i1Fr-lt '1o:atselol :3tpldll ll,tro'Id '9
!]u31tA gurqolEoueg '(I 'ttueprdtlsrP'telul
ounuoie3./ sIJnzof,lls'3 -t?aq0 :cs1l ep IIO]rtd 'c
clruecllS 11o.16 '8 ?1U?utgleJl ts
glez?q erulelllD '\i ropiizctlcluroi) lnlilqoC'13
"S trnluo ul€ltl1
rrprrnlS u,s1[oq€1rtr{
,.ralddoPa'ru.roidx'n
ti 7g lntnqaq 'g
tuazc.td
,ar3t'i3otP;t;-rocg'I
s3a "z uI !a 3ln3?"i] tllio'.uel
crdocsouie;;6 'l -*3 ti eitt:uitui!At 'IioS 'i/
a :s tir t I t at n d t.tr; t ci rk g' 111 rlauot'tati Dl),o|s1
!rriinlul riEr^ 3P lnillS 'S
lt"tauei:rtzi;
ininusurers inJpur ui ?13adsil zllv '0t el.l]?ri.]lntri?s ll()8'V
a;uz ttittE a 1 '6 : n:1u'*d Pltttltwn{ ot;tiis1
nl,)3nq Dal0llAo) '8 a.tr| ol orlts ri
!2
L-1
1 o -r I I e:re ri1urtr 'a:)!ilioilo)6' alqt.los' alnriors
,o - a.!o"t tl' a7 o u rtiin.t
a ;::sCs g tt P
tt 3 o 1 o.t :ta tt Lrour?xE
lniluos'lns3"I1$^
'(|
Iti.)-oi3t d
aiDtJau0 l.t?!sl,1d ,n ln it "rllid
'3
Dptlo.tDJ 'PJ A ) 7.
E:)r?r,13Olt11AIl3V',S
?)lfilJailt, ailnltu?.1 L
'(i pdlrpl ]eq1lIp u-r !]u8'f5j?ci tl pietiti-rt e:]-1!ri:ill"r!{ 'if r! Iil{eqe3-
 Thbelul \'.38. Planificarea iniliald a managementuiui clinic (dup6 1).

I. STABILIREA OBMCTIYELOR INTEGRALE, ADAPTATE INDI.

VIDUAL
1. Controlul merabolic: glucidic, Iipidic
2. Optimizarea stilului de vial[
3. Controlul factorilor de risc: obezitatea, hipertensiunea etc.
4. optirnizarea nivelului educalional, instruirea qi implicarea rreptata a
persoanei cu diabet in autoobservare Ei autoingrijire
5. Prevenirea qi tratamentul complicatiitor miJroangiopatice qi macro-
angiopatice
6. Tratamentul altor compon€nte ale comorbiditllii
1. Optimizarea psihologicd 9i sociali ( !)
8. Menginerea sau optimizarea calitdlii vielii

Aceste obiective trebuie ierarhizate ?n;

- obiective pe termen scurt (ex. diminuarea simptomelor)
- obiective pe termen lung (ex. controlul factorilor de risc,
prevenirea complicaliilor).

tI. REALIZAREA O3IECTTYELOR: SELECTAREA PROGRAMELOR

$IPLANTFICAREALOR
1. Program terapeutic Adresabilitate integrald pentru:
o Stilul de via[[: dietd, l. Diabet gi complicalii
exerciliu etc. 2. Asocia{ii: factorii de risc
o Medicatie 3. Comorbiditate
2. Program educalional inilial
sl apol contlnuu
3. Monitorizarea: metodo-
Iogia"/frecvenla
4. Evaludrile, auditurile

V.6.3. ingrijirea continui

Principalele aspecte ale ingrijirii continue suntredatein tabelul v.39.
in tabelul v.40. prezentim subgrupele speciale, care vor fi abordate
intr-o manierd diferit5, gi standardizarea intemlrilor. Detalii asupra lor
se glsesc in capitolele respective.

316
LLi
E^llBLireli? E3 :eIJ[lzo]IIc
"]
'g
lliucrpui ep a03ulg'.11 :curaril$ lnitioJd
17
punl ec{ gtep o urind i33 -Irp 'puorido :?[?zuq eltuarllil
::ruiacr18
iclluaS '?
'5
(rriucrpul ep eticun; u1 "ralddop uproldxai eqe*Sotprecocg
'Z
ttfectput luns ?38p luolco{ IB{iI i13s IEnu€ :r3A
liiuctPut luns E38P lual3€4 leur o
I?nuu r rdorsou1u136'1
s3llf 'I3YHVd r}IYtoldxu'AI
(quelslsu) lnlnrotctd lnueuluxa '
(erurlrm ues utle8euoludaq 'xe) eJeolJelu€ JoIIII€tuouB Iniolluol
'
glEIJolJu sunlsuol
'
.
ut1ul'ealelnolS
:loJluo' Afi?,all81 'Z
Pnuu :1e1du.loo slzg uotuuxA
'I
AIISSISO 1TINtrI{YXS'III
arlluouo3o'aPIlIwEJ'epuoisa;ord'epteosoqtsd suralqoJd'0 I
(oleruosuelodtq'euytdse'pluettuaptdtlodrq eriecrpaurxe) tequp
'6
n:tuad uec tgcep e1p 'tarieclpeu alu a:Bpun,es 'IolalleJo elauoldu'ts
(i oluoptsru] eluoluluole o:l1u tS oluauuleJl '8
IIoq rolls eleuotdutlS '1
'roltrleuldtuor alauroldurg'9
Piel.,r aPInlnllls uo;solllPoryS
eriecupa ep lnuru.rSord el t$ lu'sualert u1 piuerepa op euolqoJd
't
lequlp no eueosrad 3p alnJEJ InlnlualueluJl alug3lJlpo6
'[
ecrruelrlS IIlEzIJolIuoruolnu atraie1lnzots'Z
roprtuectlS.ladrqTodlq :BolellJeAesy'uiue.lre.lg' i
ioiiecnpe tS lnlnluauraltJl €eJenlele :prdocg
Yz&\:fiiYhiv TI
ele^Ilcatqo sulle nu ec tec n;iued :I?nu?lg '?
SUIiB {1€ nu 3Je3 i3} :ISIIISAUIIJI
^f
ole^Il3slqo
iala1p e ti oltro tetde-Iel ea;a;itut :isugui?ldgs 'U
tetdu;eloutlnsut eo:etitul lsluliz'l
)IG'IflTYOH-{,t\iO3 YSXY3I'{IiJVTd'I
'(f prinPi ctulir inlnluautaS
'6e A lffitraquJ,
-rTriELu u€ier!:rue1da.r :?aJenl€AJ ti EaJ?Z:Jolluctii :€fiulluifJ ta.rlfi"lfiu1
 (continuare)

D. Cetonuria: daci glicemia > 250 mg/dl

E. Hemoglobina glicatl
o Acceptabil 1-2 ori pe an la insulinotratali
op{ional: ca1d.1 pune problenla modificdrii
' Y ::italti 1u
tratamentului (asociori sau inilierea insulinei)
.
Ideal: doui ori pe an dacl obiectivele sunt realizate sau de
patru ori pe an dacd obiectivele nu sunt atinse
5. Control lipidic
A Anual la cei flrd dislipidemie
B. La4-6 s5ptimini sub tratament rnedicamentos p6n[ Ia atingerea
obiectivelor
C. La 3-6 luni dupl atingerea obiectivelor
6. Examenul de urin[: anual sau in funclie de indicatii
7. Microalbuminuria: anual dacd nu este macroalbuminurie sau infeclie

V.ALTEEVALUARI
1. Evaluarea educatiei: anual
2. Teste psihometrice (oplional): anual
3. Calitatea vielii: anual

VI. REYIZI.IIREA MANAGEMENTT]LUI

1. Analiza qi evaluarea parametrilor care influen{eaz[ manalementul
cl lnlc
A Realizarea obiectivelor pe termen scurt qi pe termen lung
B. Aderenla la tratament, educalie, monitorizare
C. Parametrii controlului glicemic: glicemia (bazald qi postpran-
dial6, profilul ?); hemoglobind glicat5, eventual glicozurie qi
cetonufle
D. Frecvenfa/severitatea: hipoglicemiilor/hiperglicemiilor si a

simptomelor specifice
E. Starea factorilor de risc: dislipidemia, hipertensiunea arteriald,
IMC qi talia
F. Starea complicaliilor specifice $i a comorbiditdtii
G. Factorii psiho-sociali
FI- Calitatea vietii
2. Modificarea managementului clinic
A Terapia, educalia qi monitorizarea se vor modifica corespunzdtor
B. Se vor modifica ac[iunile pentru corectarea factorilor psiho-
sociali

318
6It
'0
JolslnqurE uJ sleAIOZsJ S lod nu 3Ju3 aJe^as elelcos-oqisd stuolqo'id [
IZ O Ap AoJeujolui :rIl.uo3II? '6
inliJojd
llq?lsul'leloJltloJou lnloqul(J'8
aldqlnlx ozop nJ rulSar uJ ielcods ul 'Iolde.l?loullrrsur €aralitul 'L
sltrettloldtuIS
alse grup llnpu el nes lldol uo tiueesalopu ?l lelsldep nou Inlsqeig '9
Inlnleqelp
'E
s nus IIuIeJss ttruadocsap Inluotuoru uI ieqtlp nc ppr'rer8 uIstu*:{
ItieSllsa,rut
'7
r$ e;errresqo pUsassu erec ect;iaeds ltiuclltiutor rou cp ufr;edY
ccrsrrorls lo}rinrrlduror ec'ru'ru'rBy'g
"1 lqcund EI aIJssuI as I$aqBIp E)€p gl€rtpou "'3iue8"in 3Js3l'to Y
acl;tcsdsou eleiueS;3'7
a"leles 3lIIurect18otit11'3
acruolecuott a.tuiolusoredtti 3llJ91S',g
gJaAss uzoplo?ola3 Y
ecr3tceds aleiua8r6l "i
(z pdnp) tlo-uuYNllli"LNl YlttrYziottvciNvJ's'fi
eiru()lE{g)'0I
rrse;o.rd Jotln IIJElIJloxa EoJelIuJl-I '6
oJecnpuoc op InsIuIJed '8
(e*uateP) elelcos autalqoid 'l
(lue 0t <) teqetP no lnrrulsrgA '9
elecrB'rrutqc elttiuaa.relut roqutp nc ?tluosrod '9
15
ezolncraqnl IS iaq?ry nc BuBosJed ',
l?qBlp nc epIABrC '€
laq?Ip nc l$uassetropv 'z
(iuu Et - 0) l?q€IP no 1npdo3 '1
(t PdnP) arviJads llroadsv 'i
'(txel u1 csasP3 as erusarou alIIiulep)
Jolupulelul BaJEzIpJBpuels ilaqerp n-r1ued n.rllt:3u1 s1e alerceds alcedsy'gylInlaqBI
 V.6.4" Aspecte organizatorice: medicul de familie qi ingrijirea
integrati
O boald atdt de complexd nu poate fi ingrijitl dec0t de o echipl
complex[. Aceasta este echipantultidisciplinard. Ea este formati din
mai mul1i specialisti distribuiti la cele trei nivele ale asistenfei medicale:
primar, secundar gi terliar" Medicul de familie reprezintd asistenya
primard tn tngrijirea persoanei cu diabet El este in permanent[
colaborare cu ceilalti membrii ai echipei multidisciplinare aflati la nivelul
asistenqei secundare (centrele de diagnostic qi tratament) qi terfiare
(Centrele Clinice sau Centrele Judelene de Diabet, Nutri[ie ;i Boli
Metabolice). Reamintim cd in capitolul I ,.Introducere" este prezentatd
structura organizatoricl si reteaua funcfional[ a specialitdqii ,,Diabet,
NutriEie Ei Boli Metabolice".
in capitolul XI sunt standardizate activid[iile medicului de familie
in cadrul ingrijirii integrate a persoanelor cu diabet.
in Romdnia nu existl in prezent o experienlI in acest sens. Dar
bazindu-ne pe faptul ci in alte giri medicii de familie desflqoarl o
activitate competent[ si eficient[ pe plan economic in ingrijirea
persoanelor cu diabet, credem cI qi la noi acest lucru este posibil.

REZUMAT

. Ingrijirea pentru diabet cuprinde totalitatea acfiunilor intreprinse

pentru starea de bine a persoanei cu diabet, vizind obiective
medicale, psihologice gi sociale care, in final, realizeazl o bunl
calitate a vielii.
o Abordarea unei persoane ca diabet, in cadrul ingrijirii, se face
in doui etape: 1) abordarea iniyiald, c6nd. se stabileqte diagnos-
ticul qi se evalueazi complet starea pacientului urmat[ de analiza
obiectivelor gi inceperea managementului clinic; 2) abordarea
continud, in care de fapt se continud managementul clinic cu
modificlrile impuse de varialiile inerente in starea clin.ici,
ftincgionalfl 9i biologici a persoanei.
o O ingrijire affit de complexd se asigurl printr-o echipd multi-
disciplinard distribuiti la nivelul asistenfei medicale primare,
secundare qi te4iare. Medicul de familie pracdce ingrijirea pentru
diabet la nivelul asistenqei primare.

320
tzt,
'eISololaqBIP
ep uBedoJne InlEluJl uJ elBcllqnd IITIIEIu
-alqord elB e^psnuqxe FPproqu aluelacxo
plulzerder 8 IS t ellilzod ul ep ellrErcn'I
'zI'08 -
I'08 '166I 'ZBlllpa'proJxo "pl'I 'lcs II3^\{cEIg 'pa
'Z'lo^ 'sLuEIIII1A,'C puu dn1ct4 '[ srollpo 'selequlp
Jo {ooqlxel vt 'arz) parDlls puo stauorlqcntd ''I'V HJNOI/,INI)
tq saiaqolp tuawaSourtw EqJ ''f's NIccIuD '8
TotauaS lo
'
6' 6L - l'. 6L' L66l'7 efi1pe
'proJxo ''plT 'lcs IIe^\{3319 'pa 'z'lo^ 'suruIIIIA\
'C pue dn1c14 '[ sroilpe 'setequlp Jo {ooqlxeJ
,L
q'pudsoq aqt m atDx salaqory {o uo1los1urtfuo eq1 'H'V JH9IN)
'ullEuy u;'7q uerttr8ul
;
u1 aruurud taiualstsu EaruzlpJupuuls purrrdxg I NOIJVIJOSSV
'€66I 'uopuo'I'VOg 'atoc ttoruttd u1 SAIASVIO
'9
sataqory lo ryawaSouou aql to! suorlopuauwocay HSIJIug
't dl Zq,1e ueeciorna lnp1q8 plurzardeg I 866I
'9661 Supen'{cnr6 zull& dnouD I.f,I'Iod
relpl& 'snllllew setequlp I ed,t ot aptn8 dor>1sep y NCCI NVAdIUOII 's
'ZdgZAle ueedorne lnprqE purzerdeg I
'606-668'I I'.r66I 'eulclpal11 clleqet(I 'avtpdn uo '1oc rS 'prtr'61'g'y
tuawaSouolu aqt nt aptn? doqsap y IIUgTI.IV 'v
- WAAIN lo
'ur13uy
ulp uiueuedxe ed gtezeq ..laqulp nrlued
elerBelur
rrlltr8ul" urdnse eJBrcnl Pluelecxe O 'w I.auI)
'166I 'proJxo ..U -ITIH
..AA. 't
'Blpent IecpeIAI SISI 'saoqolp nt atoc parDqs DNI'IJVC
'?aJBUJaIUI EllSeCeU 3Je3
|
rop{un1rs u vOV eerezlprupuuls epurrdn3 | NOIJVIJOSSV
' e NJ salequl(l's n ilfi aur
gg 5' 1' lddns' ZZ' lo
^' 6661'
saragvic
.Z
sataqDry tot saurlaprnS uortottsrunapo 1oltdso11 NVf,nIgrtrY
.VSN
rrJ leqelp nrlued ElezrprcpuBls uariftr8ug e1
arsolueler VOV u glelclJo srirzod plurzerdag
.I?S NOIIVIf,OSSV
-ZtS 'I 'lddns '79 '6661 'eir-) selegul(l
lsnitnam SIIJASVIG
.I
sapqDry sruauod rcl atot loctpau {o sptopuotg NVJIUA61V
UI.{YUCOI'IflIfl
 V.7. MANAGEMENTUL CLINIC: OBIECTIVELE
$I STRATEGIA GENERALA

Y.7 .l.Obiectivele managementului clinic

Managementul clinic este o compone nt i de b azda ingrij irii pentru

diabet cdre trebuie s[ contribuie la o bunl calitate a vielii printr-o bund
calitate a slndtlgii, permigdnd persoanei cu diabet o bun[ inser[ie
familial[, profesionall gi social[. Acest lucru este posibil prin realizarea
urmltoarel or obie ctiv e mai o re (1, 2):
o Echilibrul metabolic qi controlul pe termen lung al tuturor
condiliilor asociate prin care se ob.tine:
- Prevenirea complica[iilor aeute qi cronice, atdt micro cAt Ei
macrovasculare.
Obiectivele specifice sunt (1, 2):
o Eliminareasimptomelor;
o Optimizareaparametrilormetabolici;
. Atingerea qi men[inerea unei greutdii corporale rezonabile;
o Controlul factorilor de risc cardiovascular qi al bolilor cardio-
vasculare dac[ este cazul;
o Prevenirea qi controlul complicagiilor microvasculare qi a picio-
ruluidiabetic;
o Dac[ totugi apar sau se dezvolt[ complicalii majore (infarct
miocardic, hemiplegie post AVC, insuficienf[ renal[ cronic[
decompensatE, amputafii ale membrelor inferioare, tulbur[ri se-
vere de vedere) obiectivul va fi sd-l inv[1[m qi s[-1 ajut[m pe
bolnav s[ trliasc[ cu aceste complicalii.
Alte obie ctiv e ale ingrijirii vizeazd:.'
. Tratamentuleventualei comorbiditdfi;
o Ameliorarea sau rezolvarea aspectelor speciale in eventualitatea
cd ele exist[.
Redlm in tabelele V.41.rY.42.9i V.43. obiectivele glicemice qi ale
factorilor de risc cardiovascular folosite in ingrijirea diabetului.

322
 ! ::!
50\ t'f' - 9'E s'8 >
< _
6 ;
I
s'l t'i - 9'q 5'q > .,;,I
,. II 'ivolr
l fit
j
YJ'*JI"IC Yt i;fr*"IS0ld3ri
i I Itllaqcrpattl
I
, "lE,!3JOE iEAsepe { Pm"rou Sl.nlaEHs.rBd
i--._._
i laalN I Ianlhi IAAiN
l_ i *
'{p lrilir; 1 ci;::e;uqrz
iniaqrif li; ru,irertlE iniilic-It{roi} Gl3^IttstqC "AFi\ {nn.}qu..L
'.1o li
I ttrpl i tf r-lrJr'"1
rot r"lecie e?nul urp nolnouad r_I'ralnd.ir,. irii;qriplu) ieru,rcrr InieArl,j .,..r1"*-
it iFll!'i31'tettia'i
iliii:,1"3.i t.I8pu1111.ii1.1;, qrlitij irt!-.11;ul.i"lrut alxuoliuSul !ltnq3-il E3 31l.iapistr(]3
uie'-ia!ll,in??.:i i; eleli"iolo-it.t rsuaLilr 111 tir-rELl{{iE u3 }11r?rtt].n ]tr11s il?ls]Jc ?f,J,il]L1;(J
'ar11i:iiisr;ci rsriua3rlii 3ii"r{lirlr,i:t1r,:rlo"lcl:}unjq n'd ueado:t::1nFir1i l11
{gi ,.**
in n; ier-ucr*i;' tri-ic: n ie
nl 3.ir.1U Ur!1 I I l3p gild p1 ri iriiC
1 i; *i
JG 3 !
:.1"rr"tr,ii lcl
s+ np !.11;:{ rprll}r ur]
"i,:l
i/l0iil'LtI
{i0Z -i Oti > ip76ur
{q Z) ?lBip{"isrtl1sog c
! L< L'!-* A'9 6'9 * t'? l/i0rxni
il?l e 6il-firr 6{i1 * 08 1p;3ru :e1ezeg1 o
V f {JVI,{ SY-id EI}{$3ITJ
0's * 0'P i/iorlrru
.';t1< i ttt*$II 05 -'iil ypTSLir
?lp:illJ l.-l e
i"r'6 < fi'6 * 9't t'a - $'t I/lou.ru
c9t < 09i-!e1 }L I UL ipifltu
(urxEur) lerpur.rdiso.l a
t'9 < s'9
* r'! 0's * 0'3 illoiLItrl
OZI < {}u i- 16 06 -0t IP/Fttl
ilerpue;cia;clTpiu?c fl 6
,, YHV]Id"i3 !lIHA:]I'IC
t'6 * r'8 ?,Ll'vqtl .
'
irr,
. LUt l.)itr,1':rt * n- i
Yil?l:ryhtqCI-lggry{i
laAsapuilu lB.{}Jpe trgurJo[r !griauruJ'sd
IAAIN IO.I!N IE^!N
1; g'iriril riil r.',rr:uuz irrt,1.r,Exp ili rriils3tl:l !nlnlo.iiurlr;i:.1.r,rt.rliqfi'trt,h irll+qe..i
 (r'ottrinuare )
--
GLICEMIE CAPILARA
o Bazal1Jpreprandiald
mg/dl 65 - 100 101 - 120 > 120
mmoVl 3,5 - 5,5 5,6 - 6,s > 6,5
r Postprandial (maxim)
mg/dl 100 - 125 1n26 - 160 > 160
mmol,/l 5,5 - 7,0 7,1 -9,0 > 9,0
GLICEMIE PLASMATICA
o Bazald: mg/dl 70- 110 111 - 135 > 135
mmoVl 4,0
- 6,0 6,1 -7,5 > 7,5
o Postprandial[ (maxim)
mg/dl ll0- 145 146 - 180 > 180
mmoL4 6.0-80 8,1 - 10,0 > 10,0
xStandardizatd dupd normele DCCT
**Oblinutd prin determinare cu ajutorul glucometrului

Precizare'. pentru prevenirea hipoglicemiei nu se recomandd valori

< 65 mg/dl (< 3,5 mmol/l) in s6ngele capilar sau < 70 mg/dl (< 4 mmol/l)
in plasm5, dacd se administreaz[ insulinl sau sulfonilureice.

Tabelul V.43. Obiectivele controlului factorilor de risc cardiovascular in diabetul

zaharat (dupd 3 9i 6).

Nivelele riscului
Factori de risc Scizut Moderat Crescut
o Colesterol seric total
mg/dl < 195 r85 - 230 >230
mmoVl < 4,9 4,9 - 6,0 > 6,0
o Colesterol LDL (seric)
mg/dl < 115 lls - 155 > 155
mmoVl < 3,0 3,0 - 4,0 > 4,0
o Colesterol HDL (seric)
mgidl >46 39-46 <39
mmol/1 > 1,2 1,0 - 1,2 < 1,0
. Trigliceride serice
mgidl < 150 150 - 200 >200
mmoUl < 1.7 1.7 -2.2 >2,2
o Tensiunea arterialI
MmHg <140t90 140t90 - 160t9s > 160/95

324
3r.L
'e{]effc.Iod ri5 }rl?:3iufiLuCI} Xiln(i {t I* uJ!13'?ld 'e'::l I [:'r'rtJ:
_I0{3!i:t0l!{.ri}3 E.rnl}nji! li etuon$ g;n8t-<g ,,ir-:J.f filttiLtJ'ri i.,-r.lIIl{:ii,.l}ii2J{1 e
'
l': suc fl l8c1$ ine is n-l u+^a I* 3 i\ Js
s i:l*r"l tlll i
3
*..;gs irqe duc i{ e n:}u+d (; lt uine<ie;oi i*ruer*o-id e13"xs{:.i'qzl'rndsei*3
riua.repe i: i :u::u*ii euur:s3ad :;s::Efelef ?$:tclio''u'On 1;i'111s.t';H$'t,E *
1
'ardu;aj':Je; "r nl.; t ;
.{1rtia *e! gzu;zrr--i es :.'Jna*'*i a3"'1nt;.;r"t3rs.t11 *
3p rnlnlils ll.J"ruz:ffirtrdc
:Aiill1p0"4til
1n1C:idu:r i.{} 3sIJ353li }1}i truns }iilelfi ;lllnlte*ru;gEilslu siepale}\
'3UJeL{}?Z Sari.eip ap In{n3llsou3erp
113-rsirrJiJucs ul ap ero ;r gv*3z1dnp irqrsoel 'a*l3tlecls
atrsa nj)n1 3so3t1
ei s33Jl
aiuefi;n.roui"! csCIT u{ '3rilq} trtlryrierr:af;uuplll Ininul?{d ea"rwoqeta
uA es Suni il,stli.ial ed ls i"ints upriJeJ ;d aga,illlaiqCI sll1lqels $epg
3!{rll3 lllFuuauisEeuBur t3 ?lEra{laB ElEalBr}S '2" L"A
'aJO t7* 3d euun u! ,1.1,
qieourrulp ep tuuirtu teutt.:d utttln u{ "+
; --- r."";trrn
artr:dorrauu'iEJqlJ33 lelt,JstiA
I
ElilasqE orE1n3S8A0ip"rB3
3IJ0jsX $
lloq ep
nf7
iL <
!.. / {tp;3.u) Puiulrtc.[e
-\
gt< ti > ii8u-i'pnntt'nqitl -
i0ur:!i1qlE ElJp"l3xg e
ac 18
:-ilu i na> [a!-i]eJ
i
ISi - r't: t5> rirq-Igq ;iiuti et;u3
z*1. i1
i ir""-..
tlr- - !(,
.: i ausc;> rv ,Li,';3>1 ;i4i *
0t{ 6'67,' -*! |
 o Programul de Evaludri prrnaudituri reflect6 rezultatele primelor
trei programe care vor fi apoi modificate corespunz[tor.

Managementul clinic trebuie s[ fie multifactorial ;i intensiv.

Contmldnd pe termen lung glicemia, lipidele serice, tensiunea
arteriald gi greutatea corporal[ vom intArzia sau chiar preveni
complicafiile micro gi macrovascu]are.

Programele TEME vor fi aplicate individualizat gi flexibil adaptate

viefii persoanei

Vom prezenta in continuare managementul hiperglicemiei (vezi

capitolul V.8.), managementul dislipidemiei (vezi capitolul V.9.) qi
managementul hipertensiunii arteriale (vezi capitolul V.10). Mana-
gementul greut5lii in diabet a fost prezentatin capitolulV.3.

REZUMAT
o Managementul clinic este parte integrant[ a ingrijirii pentru diabet.
care trebuie si contribuie la o bund calitate a vieyii.
o Obiectivele lui majore sunt',
- Echilibrul metabolic gi controlul pe termen lung al tutprror
condigiilor asociate
- Prevenirea complicaliilor acute ;i cronice
o Obiectivele specifice sunt: 1) eliminarea simptomelor, 2) optimi-
zarca parametrilor metabolici, 3) atingerea ;i menlinerea unei
greutdli corporale rezonabile, 4) controlul factorilor de risc car-
diovascular gi a bolilor cardiovasculare dacd ele sunt deja pre-
zeflte, 5) prevenirea qi controlul cornplicagiiloi microvasculare
gi a piciorului diabetic, 6) invltarea bolnavuiui sI trdiascd cu
complica[ii majore dacd aceste a apar.
c Alte obiective: 1) tratamentul eventualei comorbidi$ti', 2) amelio-
rarea sau rezolvarea aspectelor speciale.
o Managementul clinic va fi intensiv gi multifactorial prin metodele
cunoscute ale programelor TEME: terapie prin optimizarea stilului
de viagi qi medicamente, educaqie specffic[, monitorizare, evaluare.

326
L(,1,
ederuJ eA as \ue Z-l udnp 'pier^ ep Inlnirls ue.rezrulldo
uud lndecul el ep ]elor1uoc tg eluod 7 dq ep Inleqelp Ecep 'loJlsv
'durp ul;olgzundseroc oc{tpotu tol es Inlnluoure8eueui elepototu
'pa,rse;8o;d pleoq o elsa'7dr1 ep 1ec ptceds uJ '.lntoqulp eoereooq .
'cturecqS loJluoc ep arunlD
-nptilput $ a1oanpo Jo{opo}aru uoJlnll}sut gpqrsod oceJ €}seecv .
'cru{nsw mptrcrJep rnpper8 e lS 1gc tenuec4Sradrq u erecnpord
ep rnlnrusrueceru ueJ€Irrrxorde elnured oc uooo 'ctloueSo]ed nus
crurlqcorq rS tgc 'ciurlc oJopa^ ep lcund uip tgtu leqelp nc reueos:ed
e anlioounJ punq o eJesooeu else lueure8eu?tu unq un nlued .
:luns lolluacll8rediq mlnluaula8 eueut alndt sulr d
'('zvnts
'Irn elelequt) Ftelruqleu ppuouad o ed 'ulnlcou nes Ielpuurdisod lS tgc
'elezeq nirpuoc ullgle 'leurJou ep eduo.rde piu lgc nus eleuuou acrurecr18
uolul Joun eeJuzlleeJ else teruracqSredrg rnlrqueure8eueur ruLwatqo
ararnporlul 'I'81\
ISIWSJITCUSdIH IOINSIAItrCYNYIAI'8 A,
'L- g i 866I 'lsrno'I 'tS '3uI '1oog reea-dqsoyq
'snlrltehtr saloqslg Jo ,(deraqg luarrnJ :(pA)
ozuordec'V'a u 'tuawa?Duout salaqDrp lo sloog 'Y'U OZNOXCSC
'7 rS 1 dn tenqP,z
Inlequrp uJ plecrpeu ucqcurd inu"o ro"aorn" I
eprnprq8 plurzerder (t'g) uprcnl elequy I dnodc
'9661 'uor8e6 ueedorng - lJrrod
SAJASVIC
sapqutp Z ad{1 ot apm? dot-4sap y NY!IdOUnA
,,
- lql'snilnaw
dOOXD Af,I-IOd
'9661 'uor8e6 uuedorng SAJ:ISVIC
- lql'snflllaw sapqap I ad& ol apm8 dot+1sap y NY!IdOXnA
'7 dri lnlequrp
uJ plecrpeu pcrlcerd nrruad uecrra.ue plqc I
'966I'urrpuBxelv'serres uorlucnplJ
'Z
Iscrurl3 'sapqotp 7 adrfi {o ruawaSouoru lnlpary YCV
'1 dB lnlaqerp
I
uI plecrporu gcrlcurd nrtued uecuau? plqg I
'866 I'ErJpuExolv'ssIJeS uollscnpg
IucrurlJ 'sapqotp 1 ad{1 {o TuawaSouow lmryalN YCV 'I
trI.fYUCOI'IflIS
 monoterapia oral6, apoi terapia orald asociatl, iar dupl
aproximativ I 5 ani insulinoterapia'
Apariqia complicaliilor cronice impune adaptarea metodelor de
control glicemic. De exemplu, in cazul apariliei nefropatiei, se
trece de la terapia oral6 la insulinoterapie.
Circumstangele clinice speciale impun 9i ele adaptarea
metodologiei de control. Este vorba de sarcind, copil, vfirstnic,
intervenfii chirurgicale etc.
Metodele managementului hiperglicemiei sunt cele cuprinse in
programele TEME: 1) terapie prin optimizwea stilului de via[[ 9i
iarmacoter apie; 2) educa[ia specificd; 3 ) monitorizare qi 4) evaluare.
o Optimizarea stilului de viayd, in special prin alimenta{ie optimd
gi exerciliu fizic, la care se adaug[ starea de nefum[tor 9i
consumul moderat de alcool, este o metod[ obligatorie la toate
persoanele cu diabet gi in toate circumstan[ele clinice'
o Farmacoterapia se rcalizeazd prin insulind qi medicalia orald'
Prima este vitali in tipul I gi adeseori necesard in tipul2. Terapia
orall se ttllizeazdnumai in tipul2. Selectarea medicamentelor
se va face in funclie de foarte mulli parametrii, dintre care mai
importanti sunt: 1) tipul patogenetic predominant al bolii: deficitul
de insulind sau insulinorezisten[a qi 2) caracteristicile
farmacologice ale medicamentului: stimularea insulinosecreliei
sau imbunlta{irea acfiunii insulinei la periferie. Farmacoterapia
se aplicd utilizind ,,strategia treptelor": la inceput doze mici care
se modific[in funcfie de echilibrul gticemic. Titrarea dozelor se
face fie prin cregterea, fie prin sc[derea 1or. Dozele de intretinere
vor fi stabilite dup[ mai multe s[pt[mdni de tatonlri.
o Educa,tia specificd este parte integrant5 a managementului clinic
in orice circumstanll clinic[ qi la orice persoan6. Ea are doul
obiective majore: l) realizarea optimizdrii stilului de vial[ qi
aderenla la farmacoterapie; 2) instruirea persoanei pentru auto-
observare, automonitoizare qi autoingrijire. In felul acesta se
rcaliz,eazddezideratul major al ingrijirii: persoana cu diabet s5
fie cel mai important component al echipei multidisciplinare.
. Monitorizarea pe termen nelimitat este o excelenti metodi de
control multifactorial gi de comunicare cu pacientul. Organizwea
pebaza unei planific5ri riguroase gi mai ales aplicarea ei in
practicl este esenlial[ pentru controlul pe termen lung.

328
67,t
'3rJriuIBS EletuoruepunJ'Elef;Bce elidecuoc u1' (niduexe op aurec) a:ei
-uourrlB edru8 olle nc uJolsacs Eonncolul Is uoq'rec ap lisJplq op lnuriuoc
nc JolalualulF IUEUIIIIIIo nes Ia{cIISeJ lnldecuoc ap PlucJ€tu isoJ
e
'ariucpeur rs crztJ lntitc.:exe ep IJnIPIB
leqelp ug rerdu.lelotarp errolsl
'lzneqezrnlnioqelp e groleu gcqnadu-roi Epoleul o g]utzardal ulaICI
EIAI('Y
'giur,r ap reiuereds rs nietr IliPtllef .
llaqep nc Joleu€os.lad u aleraue3 lugi5 .
iropriecgdruoc e rS csIJ ep JollJolceJ isriuedu IuIueAaJd e
crurecll8rninlo'tiuo3 o
lrepcse,rorpruc csu 3p IrolcuJ rilui-ro1ec 1e tS
:urdnse ecllouaq elceJe uriqo as pierrr ep Inlnlqs eerezrurqdo uu6
.ernlsacs uereuriueur u1Is 1gc 'piur,r sp mlnlrls e erezrurqdo ep rnpsecord
uarerirut uJ lgle luuuodtut ouuoJ else oIIrueJ ap Inlnclpeur Inlog
pnuguor tS glu4lunpplpu! aIJ PS alnqar elsuaoe
,pluer3ue rJ s nlusd .pcgrcads e{ucnpe uudgzeazuSe.r as edue,rre}ul
.11
uxaue ug luiuezerd nldrurs Juuo4seqc Inun uoJ€cl1de urrd ppqrsod
'pielrr ep In1nIIls u glerilul aJenlulo o Pllsacou uJolsecu 3 aJeolpzundseroc
eoreolJlpotr I 'lnsarls nc Berellqeoc (9) r$ 1n1erun3 (7) 'ioocp ep
:eulnuu rs'elnlsece e1e
Inunsuos (g), clzrTlnrircrexe (7)'urieluaruw ( I )
alueuoduroc olelueruale aleol 3i PJoJar es gievl ep m1npls eerezrurqd6
'ppeoued Ptnunue o
nrued InioJluoc ern8rse PS aJeo pctlnade;e1 eriua,uelut sclun IruISuos
'gsnpar
aleod piera ep ininllls eerezrrutldo 7 dq yrutlez Inlaq?Ip uI
giueicrJe o n? ssuoluoruBcrpolu eluarusleJl oJeolISIlSO3 ts eleotlsgos
retrr aleo rS erec ep grEJ 'Tenrqez InFloqBIp e a-nftr8u1gunq o rutued
euoluSliqo r$ gpliuese erirpuoc o 31se giera. ep Inlnllls eeruzrrurldg
piepr ap In1nIPs earuzYuPdo'Z'8^
'elecr8rrurqc
rriua^Jelur,u1srga.,eur3J?S :a.lelncrgud ocIuIIc eleiuelsuncJlJ nes
.ropriucldtuoc eiuaze.ld'ciiuacrlS iruqlTll{re'tnpleqelp lndli ep sticun;
u1 'leriuereSlp sceJ eA os epolelu Jolsece e pn1ru'td ry oa"ntct1dy
'IIJgzLIolIUouI
']aqelp
rS retiecnpa 'lardelel eelelooJoo el IAJas JoA Ie alelullnzeg
nc IoueosJod e pleqoiS erelSeounc o grn8tse FIEnuu DalonlDifr '
alimenta{ia din diabet este similar[ cu alimentafia sdn[toasd a
persoaneior fIr[ diabet, cu unele particularitdli rezultate din tipui de
diabet, farmacoter apie, prezen(a complicafiilor.
Obiective
in generai, obiectivele dietoterapiei sunt comune ambelor tipuri de
diabet. La acestea se adaugl unele obiective specifice, determinate de
tipul diabetului, de tratament, a$a cum este prezentat in tabelul V.44.(1).

Tabelul V.44. Obiectivele dietoterapiei in diabet (1).

Obiecfive.eorrune :ObiGctivein,DZtipt Obiective in,DZtip,2

Contio ulgliCernic . Apofilil ealoric si , o Reducerea factorilor
gnrolullipidic ,
nup..itiv., ,
de risc
a. Apg* caloric Ai ; corespunzdtorcare cardiovascular:
nutritiV ' ,' si permit6: (1) hiperglicemia
corespunzitoa '
(1) cregterea gi ' (2) obezitatea
Prevenirea, dezvoltarea (3) distipidemiile
intirzierea sau '
organismului (4) hipertensiunea
tratarea compli- ' (2) men$nerea greutd{ii arteriald
catillor' Iij : 5P1i1P ,'. ,

,,tmbrriletettu a,st6rii :(3) disff;surarea |:

de,s[ndtate prin .,, ,'activi$lii ,, : '
(4}gvolufia norrhalE a
nutrilie optimI,.
,
,: . ,sarpjniir$i,pefioade,i'
tle-lfluAie, i::' i '':

o Prevenireahipo gi
hinerslic6miilor

Principiile dietoterapiei in diabet

Principiile dietoterapiei, comune ambelor tipuri de diabet, sunt
urmltoarele:
o Recomanddrile nutrilionale sunt in marea majoritate a cazurilor
similare cu cele pentru persoanele slnltoase (3).
. Necosarul caloric va fi calculatpebaza acelora$i principii ca la
persoanele fdr[ diabet; se va [ine cont de virstd, sex, greutatea real[
gi cea ideal[, activitate frzicd,,patologie asociatd, alli factori de risc.
Calculul caloric se face prin raportare la greutatea ideal6, dupd
modelul expus in tabelul V.45. Acesta este valabil pentru adulli
(alimenta[ia copilului gi adolescentului cu diabet va fi tratat[ intr-o
altdlucrare).

330
TCC
'rScelduoc uoqruc ep rierprq nc pnopJ purg gouolpc uenncoiuJ'JeiuaunTdns
polu uI snpal 13 urr crprdrl lngodu 'roluueprdqredrq eiuazerd u1
'(eu11spru ep leu)
1nroln sele
oiula8a,r alrJnraln r$ alesar8ap alulcul alasnpord's1e1Sed 'Rgle eeureo nc
rcJrncolul r$ pno 'unlazeru 'elulusruqu rurspr8 'euuElo 'orSoJ euftc op
mlntunsuoc eeJaonpeJ oundnserd ulsea3v 'eluJnluseuouour sop ruru rS
aleJnlesou{od ruusp:8 nc earulelduroc lS rzl8ur 00g > mlnloJo}soloc e rS
pcuoluc etiur urp 060I qns otuJnles;olrunspr8 eereonpeJ ppuetuocoJ aS
'ocuoleJ rerier lnplotulp o/o1tecsueSgdep ps ernqel nu :allurrseJ3
'uoqJuc ep flurpg no glncgJ purg Berrnco1ur 'droc 3ry3 g'0 > toleurelord
s pJuluerurTdns eracnper o eundurr eoneqery requdo4au eiueze:4
'nurspr8 op snpeJ
lnutiuoc nc aierurue elec rS e1e1a8a,t elec ura;ard es eurelo;d ep esJns
u3 'd.roc 3ry3l-8'0 ,r.qeurrxo.rdu ep crelo-rd lrodu un nc epundseroc
eJ eeeo 'pcrupz pcrroleo urier urp ob1z-1y e;n8rse :aleulalord
'Vl? Z-l'tgrlez ep eler
-opotu Iiptpuec r$ gtdecce es unq crurocr18 rnlnlor1uoo eprirpuoc u1
'aJeluoruqu aleJqrJ onpeJ os o;ec uud'exeldruoc rupreda-rd nus olon4 ep
JolrJnons u 'oluurge.r rolesnpord Incoi uJ 'plel€s ap eruJoJ qns nus aleje
ec eletunsuoc 'eladsuord elelueurrle grege;d aS 'olel?aJec r* elaun8al
'elelcruJ luns urnc '.eirqnlosoJprq eJeluoturle aJqrJ ap lnJsaJc lnuriuoc nc
eletuatrrrlu 'axaldruoc e1aprcn18 epueurocoJ eS "eorJolec relfer pp1o1 urp
obg S-Og pugrn8rsu'rarielueurqv Ezeq1tutzarde: :uoqruc ap rriurprll
:(t'Z) ep tetuozorder alsa 'pcrupz
93Folec efietul luuode;'('gr71 1n1aq4) urndo Arlrrlnu InresaoaN .
uJ rrlulap
lzllr3{0001-00E ?npor es eletna'r8 uI EeJappcs nrlued
rz ec{ ggg p8nepe es elelnar8 ugeeralSa:c rutued
Vlpr>l6gg + erielcel ap epuoired u1
vlwl>l008 + Purcrss uJ
:elerceds eiuelsurncnc (g)
$rclpx ob00[ + psuslur gcrzrJ e]?ir^rlJe ap zec uJ
+
s$lej obag ElsJepou EcrzrJ elell^pcE ep zB3 uJ
ruole) obot + rusiJuluepes op zec uI
:qorzrJ Eelulr^llJ€ op e{cun; r.rJ prrJolec areluaulldns (7)
347pc>1 ;Z-AZ :leaeqrrrolet msaceu (1)
'(t) titnpe cl cuoluo nllnresacou Iu
.SrA
inin3p3 InlaqBI
^rteutrlsa
 Fibrele alimentare: nu trebuie s[ lipseascd din aiimentafie. Se
recomand[ un aport zllnic de aproximativ 40 g. Ele provin din cereale,
legume, fructe, consumate in stare natural[ sau dupd o preparare
minimS.
Sodiul: se acceptd un aport de 34 g ClNalzi, cu reducerea sa in
caz de hipertensiune arterial[.
Yitaminele si mineralele: nu necesit[ suplimentare in condiliile
respecterii recomand[rilor nutrifionale anterioare.
Cafeaua nu are contraindicalii specifice diabetului.
Principiile de gastrotehnie sunt similare celor din alimentafia
s[n[toasi. Se va evita prepararea alimentelor prin pr[jire (in ulei sau
untur[), dincauzaaportului caloric qi de grisirni saturate.

Tabelul V.46. Conlinutul nutritiv al raliei calorice (dupI 1, 2, 3).

(1) Hidrati carbon: 5V557o

de
(complecqi)
fibre 25 gll000 kcal sau 4O glzi
(2) Proteine lo-207o
(3) Lipide:
saturate: 130!0
7-lo?o
polinesaturate: < lU%o
m ononesatur ate: l0-l 5 Vo
colesterol < 300 mg/zi
(4) Sodiu: 34 gtzi
(5) Minerale qi vitamine: nu este ngvole de suplimentare dacd se respecti
.......---._--- nutritionale
recornanddrile
(6) indulcitori:
calorice: fructozd
necalorice: aspartam, zahirind,ciclamat pot fi consumate in
ititi moderate.

Cantitatea gi orarul rneselor trebuie integrate in programul terapeutic

global, alituri de exerci[iui fizic gi medicatie (inai aies in cazul
insulinoterapiei) (3). Se recomandlimpd4irea ratiei calorice in 3 mese
principale qi 2-3gust[ri.
ln recomanddrile alimentare se va line cont de preferinlele qi
posibilitdlile pacientului, iar orarul meselor se va adapta programului
de lucru. Desigur cd nu se vor admite abateri semnificative de ia prin-

332
 EEE
:leq?lp nc elouBosred
el cvu rnlnrirsrsxo ale e3rJeueq elolsoJe olBzpelllolsrs luns .r?a
InlaqBl uI 'preJlp olrigluoud rs Inusruscoru ucep rult{c 'e^rlrzod slus
ololcaJe ep RzeroiJoaaqz du ep 1ec rS tgc,1 dl1 tete\ez
Intaqurp tglv
'?relsece ep esrJoueq o[3]coJe ap psndur elso
eJrulrz ecrz]lJligtinnce
Iaun e Nmrlez mlruaqerp iu orurlo lnlueure8euutu uI uoropnlcul
Irf,uouag
clzg p1i1croxg.fi
'epnueprdllsrp iS eelellzaqo no plualcag uaJorcose aJapol uJ
pug^e'clpld[ rS cuolec rnpgode Bproce e^ as
Flrqosoep eliuale g
'eJBluoru{u Jolosecxe
seJulr^e nc 'repz InsJnc uI uoqJes ep rolriurprq rs roIFoluJ 3 BrrrroJrun
t
,rrtuurrxordu erinqrlslp o upueruoceJ e os, dq 1e mqvzFtaqup uI
7
glero agiurlpaur nus
p1a;p qrd lelorluor g dgl truruuez algdleuJr6
lqaqurp u3 lota1p
'uu4nsur op uzop nc rS gsndep gxlztJ eetutrnrtcu
no FtBIaJoc rJ u^ psutu o uI ep uoqJec ap rierprq ap eetelrlue3
'uluriuesa erilpuoc o
PsuI purll uorezuolruoruotnu 'lolaseur 1n1nu{uoc rS p.re.ro uJ elutilq1yeg
eJ?ceJuo o elrurrod as e1dr11nu ezHd nc rerderel0urlnsur
Inzec uI
'(t'z'r)v\eqv ovr
rs
ap eiuare;rp IJBru pJpJ'ero r$eelace ArrururxoJde u1 ,eluatuqe ep rrnd4
pptrtuuc rsuelece nrleurxorde et,nsuoc os es epuuruocal es .elelcadser
elnqeJi elupsn8 rS eleseui ,(rugzgolluoruolne esdrl,vpurlnsur ap
azud pnop u eeJu4srurrupe) epuo{ue,ruoc rerde;elourlnsur
Inrcc uI
?ullnsq nr ruturl teretlez lnlaqulp uJ lelalp aggd;cu;r;
'rrrpnle^a rs rppzFolruoru
Ie luuuodurr n-qeureredun gturzetdat
'pcrlcurd ur erelsooe uerucqde rS pteyp el oreoluaJe; eleiuqSoun3
'lueuuurred glutdepv lS plezgenpppul
rJ BA Bl3rC[ '1euo{ecnps
lnurer8ord urp egud oceJ relerp ueJerrsseJd
'lper^ ueluules
dtull lSulece ug 1S Sunl ueurat ad eiuerapu p;n8lse os
loJtsy.eJotsoce
lnlnurfuoc r$ .rolesau rnlnJuJo ear4depu .lnluerced nc uunardurg
'u3JOCUr BA AS ESur BJO1S3CU OIAjrUr{ uI 'ssuolpugs rerietueurge eprdrc
 Tabelul \'.47. Efectere henefice ale exerciliurui fizic
in diahetul zaharat (4, 5).

Beneficii Beneficii Beneficii

comune in diabetul tip I in diabetul tip 2
Reduce nivelul Asigurl starea de r R.educerea obezitdfi
glicemic ?n timputr qi bine qi abdominale (a fesutuiui
dup[ exercifiul fizic ameiioreazd
_
adipos intraabdominal)
Reduce insulinernia inse4ia qi r Cre$terea utiiizirii
bazald gi interelaiiile glncozei la nivelul
postprandial6 sociale rnugchiului scheletic
Amelioreazd Practicat de copii, o Cre;terea sensibilititii
sensiirilitatea la adolescenli asiguri la insulinl:
insulinl o dezvoltare
Reduce nivelul
- reduce hiperinsulinemia
muscularl - arnelioreazl controlui
hemoglobinei armonioasX glicemic
glicate e Ameiioreazd a Prevenfia diabetului
o Ameiioreazd prcfilul factorii de risc zaharat tip 2 la
lipidic: cardiovascular: persoanele aflate la risc:
- scade trigliceridele
- lipidele plasmatice
- istorie familiali de diabet
-- scade moderat
- tensiunea arteriald
- sedentarism
col-LDL - performan{a - istorie de diabet
- cre$re col- t{DL cardiacl gesta[ional
r Ameiioreazd
- hiperagregabilitatea * obezitate abdon:inald
hipertensiunea plachetar[
arterialS ugoar6 qi
- hipertensiune arteriali
- sensibilitarea la
- scdderea toleran[ei la
rnoderati insulind glucozi
o Creqte consumul c Confrolulgreutefi r Reducerea tensiunii
energetic: e Ameliorarea arteriale
- adjuvant ai dietei in controiuiui Reducerea
redncerea ponderall glicemic trigiiceridelor
* amplificl reducerea a Cresterea col-I{DL
{esutului adipos a Ameiiorarea lii:rinolizei
*. nrenfine rriasa
e Arneliorarea
muscular5
performantei cartllace
Creqte rezistenla gi
Cregterea pragului
flexibilitatea
pentru aritmii cal.diace
imbunitltestr:.
Sciderea ponderail,
perforrnanta
contrclul greuffitii
cardiacd
Cregterea tonusului
o Asigurl starea de
psihic
bine..;i ameli+reazE
caiitatea vietii

'3-\4
 'Etiiil!ii-:..t r't;:i'li:er':l'1{':r:1
iiii.-.,,--'.irl'.r, L]al' ;'. : .--: '-trir:::.:li. ifii-:. ";:.'iil:1
tiit.:;.i+:-J (.:ii!lili?,1-fi..i{.1!:!/!:}' )}i; '-1ll Irl:;-i ; ]';. i:;:rili:i:'l:r;:liil;1'r-lr-il il:;iiii';r'r!:'Jtu?"1
r'-'iiik'; :'''J -i' " ':;"ji 'l'1':'-''' : ' ' ' iil"'ll
.{.',.:,-1."1..,..:.-'1,.'-'..:,J:il . ''X.-:
;1ltil,.-,.,r.,'lrl-;'1:1;:r.ti:::'.:"''t':ril';"'';113r'1'::Jr1':i:i -.j:L:"""'i: ' ''l'
il1:;'1;xii'1r;i-x-l$i3J:-rL-13:',iiltli;'\e'tr-iAirri''infliliiuliliil'lij;1ll?ilr'-'liju':-i]lntil':;i-if
: I1'5;i itt')-[1.{i }"!
1';
iliIlISA*ir[Q ]iS;'if,i:{i.l }iIii;\il: }l: {ji;; ;'jl'i'-i ':'rri'-i
'1il*IYuiil eiss srzlJ tili{3"[*xe ?p dli i:i.:le El i:t.t*;*f\ I
I
I;
-'-- ' it eiulutLu Julrs 0[l'lillti;{'ic:l''(lr; l':ilijvdlliS?
' '---
I 'atu+p1,,; )iltlliirlsq I
Ei}Ji?lil "3i1{: ,
e
i gtrr*r*u {1Li '!tilpl{oi ,ri"l* LII '"rcir1u':t:e d e ann}I,oleffi ttri{tr't"tl
*i, irqtrt,,*t:t1:r:sn *]sfi 'Jrjllitl3mEd 'ICJn]n'l1€pLletl"iosa"I
sizrJ {nrir3jsxa gtruIzelda; 'a}nurlil ilq*s[ ":rutriz 'scf ad il"is]]]t
,e eGJsis;,1i3 'tui-l}u;tcl:;"I ls 3f,ilip.It7--1 l:3t}:ii'i{-r-+
rl1lii,:j{.{r ei l{i.Hlltiqisuts
:'iiilt ji-:xs
it'J-ig.l{li[?-LEig p$83{1p()Jd1:;1!r;3e'BiuplJllulo*6'i ;lri'i! '1:]t'-rdi3c
Et.rlx.].sils3 *!.+ gncl *=
;}iall
a'r;
'ir:ili'1 iiLirit': --
';iliilr6'113 i-[i -*J"].-)fi!l's ;:rjil:i'lilj"!n
::jJIICiliri'j{ iI
llliue.i qilgr-rxFlti-q'i;l'31uiira'i t-f, tiiiiiiiluilil --
.i,"ii3+30{3 tl3"1",1}'1iiqo
:BiUA,qlaJs
'l'ri:iil11;):l3d siiili?i3"1d a
: iiq lll I i'i I : {]ti,,{r?ueJ-1!ju,'qlu Lio (i *
: r, lp'J{tx 31 iS tl tlr-ux5
!: iE 3 !,1
;]jiE.i:l-lLla{i 3"i}t-ll}u3NJl'q{?"i.;}pu*ai 3-tllpEf!l +ir}fl';:'[E'Iiil ]l3i\Il]oiqil a
i r iitl ; I i'il.:-ttl;:'q1eI :rosr +l;-l*lala,:: s
:1u?r{FlleJ:}'Inlrri?tiult) indij *
:i::luorr31llil rJil;j ;iEir'\ii;iv e
:irlsJEA *l
.eA '"tilli3'4-;16"xj {i Ete"r{lp "EeJEfISua}uI
.3p ill$3 stiIj 35
3p ei'i}unj uI
'c-rzl-i niii':llx3 ep lneili E-ripul EA 2s '31nu{1qo e1alrp
';lri*i:;i::ccl irgu[uex;] {g) '::ii.1orulul,o ua.**x" i f; i 'Iilill-Ioisld l{ttto'.Iel{?
(g; ";u1n:rsr:Aclp;tls uaiuexa {Z} '[e"teuo? iIzE u"3tuexa ( l) :inlnlu3t]ild
,.-eieijoif orcfi{eAo o 3p g1ep333Jd elsa }izIJ n{ii3'laxa 3p ulisstpu{
^ n;n ir:etLofi au
in1LiaI3lliI
ullulluI.}EZITenpIAIpuIp0Ltju}43e.}cSJrzi.+I{11[tri[3.iexcu3J;iJ3S,JJil
aJeIJJSS"ld
 In cazul op[iunii pentru exercilii fizicepracticate intens sau in cazul
pacien[ilor de peste 45 de ani, se recomand[ consultarea specialistului.
Orarul exerci{iului fizic
Pentru oblinerea de beneficii maxime qi reducerea riscurilor, se reco-
mandl capracticarea execiliului fizic s[ se facd in aceeaqi perioadd a zilei.
In cazul diabetuiui zaharatttp 1 se recomandd efectuarea exerci[iului
frzicla 1-2 orepostprandial. Practicarea acestuia in clrsul dupd-amiezii
sau serii cregte riscul hipoglicemiilor nocturne (1). In cazul diabetului
tip 2, se prefer[ efectuarea exerciliului fizicincursul diminetii (2).
Riscurile exerci{iului fizic
Exerciliul fizic poate fi insotit gi de unele riscuri. Acestea apar
atunci cdnd:
o prescrip.tia a fost gresit[ (de exempiu in cazul unor complicalii
ce contraindicd.un anumittip de exercigiu fizic);
o nu s-aefectuato evalure anterioariapacientului;
o educatia a fost insuficientd;
: nu au fost respectate indicaliile.
In tabelul V.48. sunt prezentate schematic riscurile posibile ale
exercitiului fizic.

Tabelul V.48. Riscurile exerciliului fizic in diabet (4, 5).

336
LEE
la.reoHelue aptitPuoc
ep pieg olnJsaJc ]uns cIzIJ rnlntircrexe Pelullsuslut tS u1u;np (g)
ianuacrTSodrq ep JsIJ un glutze.lder terurecq8 eereolul (Z)
igutlnsut aP ezop
uorJrpou tnlnd e-s nu Isep '1ecl3lue1d lsoJ € nu clzl3 ptitc'lexa (t)
:pu93 Isunle 9pUEIUOCAJ OS sIZIJ InlqJOJe
ee1ureu13 g7-0T,,rrleurxorde ep 'aptcn18 ap reluatrrqdns runsuoc un
uoqJBJ ap tierpnq ap.I*luatlr11dns urnsuo3
'esnpo: IJ JoA olezop nrdtcut;d u1
'ecruocr18 ellJole^ ep ericun; ulptutsnle IJ e^ eclornlluoJltls ep ezoq
'(e8,ra1e e^ as Pcep gsdeoc ul nlduraxe
ep) crzry InlnuoJe psndxe Euoz uI Ieu{nsul ?eJuJ}slurups P}IAa aS
'oonper eA es ?rees ptersrurupu glr8unierd eunlice nc PuIFsuI op ezop
'rrJas nus ttzeruru-gdnp InsJnc uJ sIzIJ lnln{tcrexa rupcqcerd Inzso uJ
'(7) elelgulnlel reqc nBS oIrIeI o nc oonpeJ uA os Bln]sece
pJeorJoluu gullnsul ep ezopluct;luu1d clzr; ntitcrexo Inun Inzuc uI
arlernlluoJlns nBs Fullnsul ap lazop Barstnpau
:urrd elrue,re.rd ty lo4
'ecroJnlruoJlns nc Inln1ueruulur1 lnzec ul tS eluazerd g 1od rep 'EuIInSuI
nc {n}uerueleJ} nc 'ludrcutrd u1 'alercose iuns selsecv 'oIZIJ uoJo
rnun InsJnc ul elnrgdu 'eluezrce;; aluaplcse luns elllrueclSodrg
.roglurecgl8odlq pluauretrzrl lS Barluaaerd .
'ru-enl€Ao
rS rupzrlolruo1tl p nrleure.red un-IuI olnlllsuoc es slnlsace ua;ucucerd
rS crzg inrfrcrexa ul oJ?oluoJer ecucerd tS ectleroa] eleiuqSoun3
'luetuuter rS olue,rerd ep e1{911upoul -
lepqrsod alueplcce rS rrncsrr -
iernlsece eiuelcerS rS eiernp 'uelelrsualur -
icrzrlntitcrexe ep 1nd4 -
lluin8ar clztg nritc:exo Inun olllclJauoq -
:erdsaP leruJoJul IJ eA Inlualc€d
'suas lsoce
ulpcglceds eriecnpa ap Plliosul omqer ctzg mlntircrexe eerelJssord
:aliucnpg .
:aud gzeeztl€al as IIZIJ
rnlnrircrexe o1€I3os? eluoplscu Jolapnluene u nes Joluncsu mJacnpeg
alugaads pinuca.r4 xollrnrslr llraJnpar epa1ur15
 (4) aparhipoglicemii;
(5) exerciliul a fost efectuat dupd-masa sau in
cursul serii si cdnd se
recomandl o gustare inainte de culcare.
suplimentul de hidrati de carbon va consta in p6ine, biscuiti si
fructe.
in cazde hipoglicemii se vor folosi glucide rapid absorbabile (zahdr,
-
glucozd, sucuri dulci).

fau.gtyt v49. Ajustarea. consumurui de grucide in funcfie de execiliul fizic

in diabetul zaharat tip I (4).

Determinarea glicemiei
Ideali este automonitorizarea cu determinarea glicemiei inainte,
in
timpul gi dup[ exerciliul fizic.
o Prevenirea leziunilorpiciorului
Foarte importantr este alegerea unor pantofi comozi,
corespunzltori
exercitiului fizic efectuat.
Nu se vor folosi pantofi noi ! Nu se va umbla descull !
Igiena qi examinarea piciorurui dup[ exercitiu sunt obligatorii.
' Evitarea exercifiului fizic imediat postprandial la cei cu afectiuni
coronariene si hipotensiune ortostaticd.

338
5tI
olso ptuui.Iodtul'(r1a eJEIJuBuIJ aruelqord'aleuotse3o;d'alutllrue;
elcrguoc) nJonl lsmu rollclpaiu eiuetedtuoc uI PI1UI nu nes eluultuga IJ
lod nu oluusoJls eptienlis 'uo e11ntu Iutu oloc eq 'ectlnedeJol JolunuoJo
eoletrlrlnul nrxued pznos tdarp lrsolog tS crloqeleur InlnJqllqcozap
u pznel o ec riuerced e.r1pc ap lucolul slse ,,lnse.ns" tJooJuJ nlq
'clloqslelll ruqqqcezop
ep JolceJ un r; eluod Insors gc 1n1dey inosounooJ tulueun elsg
Insarls nJ uarBllqEoJ'g
'(l1exeuu 'S'11
IS lniolrdec uI ereluaulldns rletap) rariecnpe
Iu lueuurrrJod rS lueuodrul Allcelqo un IJ eA InlnlelunJ ue.rednra4ul
'csu ep rJolceJ f1e gS gtsxeoo 'uo ellnul
re{u elec ep 'apun lvneqez}eqelp nc Ioc el tecr;ldrue etse epreue8 tefi
-elndod InpugJ uJ puruualap II InluurnJ erec ed repcselolpre, Incsld
InlBurnd'(I
'rnuaclSodq op InosIJ ieJlsu oonpal
eg 1 er.roiuS{qo otse Baruoug{u '1ooc1e Elunsuoc es pceq :aunliua;41
'luerueluJl e1 eiue;ape,rtte8au eiuengut
1od e:uc 'acrqrsd 'epluaurelroduoc 'euoluetu op uPJnqlnl .
lrqedornau rS acrledeq r-unpcoJe 'alrrlse8'elqee-lcued ep lnoseJc csu .
irulncserotpJec Inlncsuee;elSa:c .
icuolec uodu r$ rnlnlllede eerel$erc uud glerapuod e:elSo.rc .
imueprdgsrp'eturepuecrlSuuedrq .
l(rcpp unuu.'oJaq
loqcr) rclnp ocr1oocle olunlnpq ap Eleuriualep aturecrlSradq -
lerde.relourlnsut ep zeculprceds u1 rruecllSodU -
:cnuacr18 rnlnloJiuoc ?eJulalle .
: (t'
Z) a,rl1u8au e.lreJg
acrledeq
rolrunricag:u (g) lr;urcres (p) lrenueprdrlsrp (il :lliWpaqo (Z) ictloq
-uietrr mlnrqr1lqcazap (I) :Irtzei ug st"lcso;d IJ u^ ioorlu ap InunsuoJ
'lo03le op rninunsuoc e oJBlIAe ep llEpuelllocel
r$ auriuoc el gcgtceds eriecnpe gilpuoc aisace u1r*:erq3 '(11 1n1o1rdec)
eseolpups aleueos;eC e1 letdecce IoJ nt JulItuIS '1oocp ap luJoporu
urnsuoJ un olrrJipu aleod es 'unJdo ,Iloquleiil ior1uo) Inun aylitpuoc ui
InlooiilY'l)
adaptarea reactiei la aceqti stimuli (detalii in capitolul II.6. qi anexa
IV).
Exercitiul fizic reprezint5 o metodi simpl[ qi utilr de combatere a
stresului. Este important sr se sublinieze ineficienta in comb aterea
stresului prin consum de alcool qi fumat.

REZUMAT

Optimizarea stilului de via[5 reprezint[ metoda de brud ?n

tratamentul diabetului zaharat. Aceasta se referl la,(1).adoptarea
unei alimentalii corespunzdtoxe caloric. gi nutritiv, ad4ptate ,it*
$i continut fieclrei persoane gi farmacoterapiei, (2) practicarea "u unui
exerciqiu fizic regulat, cel mai abordabil fiind mersul pe jos SO-60 ae
minute zilnic, (3) evitarea fumatului gi consumului excesiv de alcool
qi (4) adaptarea la situatiile stresante.
Optimizarea stilului de via[5 se realizeazd prin educalie continui,
metodele fiind stabilite de comun acord cu pacientul. Implicarea
mediCului de fumilie este decisivE,.:. , : ., ., , ' .,,'',

BIBLIOGRAFIE

l. Anne Daly, Medical nutrition therapy - Therapy for Diabetes

Margaret Powers Mellitus and Related Disorders; ADA Clinical
Education Series, Edilia a III-a, Editor Lebovitz (
H.E., 1998, pag. 121-133
I
Ghidul american al managementului clinic al
(
diabetului zaharat editat de Asociatia Ame-
ricanl de Diabet. I
2. Anne Daly Medical nutition therapy in type I diabetes mellitus - (
Current Therapy of Diabetes Mellitus, Editor Ralph A.
De Fronzo, Editura Mosby-Year Book, Inc, 1998, pag.
67-75.
I Recomandiri de actualitate in alimentatia din
I alabetut zaharat tip L
3. Robert R. H., Diet therapy of type 2 diabetes mellitus - Current
Griver K. Therapy of Diabetes Mellirus, Editor Ralph A. De
Fronzo, Editura Mosby-Year Book, Inc., 1998, pag.
79-89.
I Reactualizarea principiilor alimentare in dia-
I betul zaharat tip 2.

340
we
epruruE Jolle ? em op plerdoJdu euEoJ olse ouBrun reuqnsw e pJetuud
er$cru1s 'ecrprJlnsrp riund pnop uud aie8e1]uns oJec '(rzrcuouruu
op 0t nc g 1niuu1 lS rzrceourule op TZ nc y piuey) rrniuei pnop
gZVe:urJOJ reur1nsut rB rzrseouuue ep Is roJ'urJcopue rnlnsea;cued
ale (g nus) elaq oiolnleo ep ]elorces ppdedSod un also BurlnsuJ e
reugnsm Ezaluls 1i aopulqa-orJzg a1$g1ag-rdord .v
'uuTrfpirun ep aprellru
1'VZIqsunle e RurTnsur op pryuoiu
Inttinsuoo 'L66I Lrt pclpe 'ra ueruadocsep ul op ru€ op St pdnq
'
G,' Z) pinqr4uoc relsecu e pleuo{uu,retur eeretSeouncor rulued 01, Iiue
ul,EpercnJc" pleJglepe o snp € Ieled uuol inJosoJor4 'usueS ep tetunu
Su1n [e rzrlrpm mtr1c nes riripderpeu uetu'4Sruorse;o;d runq' uoluzeAft IO
rie.tgrrepe 'rrueS luns alaluuosred e;ec uI ueruoJ leJplapu mun Irucarqns
g eleod poru ullrnqr4uoc e 'ncsalnud'3 eelo3rN alSolorzg ep
"ilsrcep
lruosegord'R4sou ploqedruoo eJsc u1 'reurlnsul nruedocsep BrJolsI
'(1) nrueuop lsecu uI rolrrplacrec
elupJocu ]soJ ne (;a8nug C - eft{urJd ra runlrn4s eeJrlrq?ls nr}uod
896I uI rS - Surtueg'gg i3 poe1cp11 'H'f - raurlnsur eeruedocsep
nluad tz6l ul) IaqoN rnuard unop gc p1du3 IS atse ariuturryu ptseooe
n4uaci ]uerun8re uO 'rourcrpou alu eprcnJc alolueluotu aJlurp Inun
'ppropuI RtgJ'$7ueza;dor e (ZZg arrunuer l1el'rue EI ap qtsrg^ ur
uosduoq; pJuuoeT rnlnu€rpuueo ln)pJ u-s r egealur ururrd) 1 drt 76 nc
roiriuarced Iniuetuelu"t1 uJ ro eeJaJnpoJlur rB raullnsul ueruadocsaq
'elrud plp ap ad'7 drl Zenc piuarcud urp ueJS
un edeo:de el rolnuecrlS plorluoc g;n8rse rS euud o ep ad ,1 d4 7q nc
:olrfuerced eerniau,urdns prn8lse eJus Intueruporpatu elso euqnsul
Fullnsul nJ InlusruElBr.L'0'gA
'laquIp u1 rrzr.r
I
tnlnlitcrexe u erucrlcurd ep uBciJoure Inplq3 I
'6SI-0SI '8ed '9651 ''g'H zlr^oqo"I rollpg .e-III E
urfrpg 'seueg uonucnpg Iurrurt3 VOV :sreprosrC
peiEIeN pu€ srurilei i soteqelq roy f,dureq; - asotaxg 's 'g uolroH 's
'; drr teruqez lntaqctD I
u] crzrJ inlnrircrexa e. pteldruoc areproqu g I
yg-79'?ud'866I'cuJ')iooA
reetr-,(qsotrq Ernirpg 'ozuorg aG 'v qdleg rotlpg
'snllfieW sorequrC yo fdureql tuorrn] - sntqlaut
sdraqrylp y ad& {o luauaSouow atfi ut astltaxg 'J'[ url^ec '?
 (un singur aminoacid diferit fa{[ de insulina porcin[ qi doi aminoacizi
diferili fald de insulina bovind).
La nivelul celuleibetapancreatice, insulina se sintetizeaz[ sub forma
unui precursor, proinsulina, in care cele dou[ lan,turi sunt legate
printr-un polipeptid ,,de leg[tur[" (connecting polipeptide sau
peptidul C). in momentul secrefiei, insulina este ,,activatd(' prin
desprinderea peptidului C, a clrui importanf[ clinicl const[ in faptul
cd dozarcalui este un indicator al secre[iei endogene de insulind
(se secretl ?n cantitIli echimolare cu insulina). In figuraV.15. este
redatl structura primarl a proinsulinei.

Fig. V.15. Structura primard a proinsulinei (insulina + peptid C) (1).

r tr 11 -!.1

, Y"lil|ti?tYY; ,
o Greutatea molecular[ a insulinei este de aproximativ 6.000 daltoni,
iar.ruza moieculei este de aproximativ 1,2 nm (1,2 x 10-6 mm)'
Aceste caracteristici o situeaz5 in categoria ,,polipeptidelor mari"
avAnd o difuzibilitate dificili in tesuturi. Aceasta este ingreunat[ qi
de tendinfa ladimeizare qi hexameizarc a insulinei in preparatele
comerciale, ceea ce int6rzie gi mai mult absorblia ei in fesuturi (4).
o Insulina este solubil[ la pH sub 4,0 qi peste '7 ,0, rar ionii de Znz* ii

342
EVt
el snp ne rJplecJec elseou 'tcutc tS nrlud epruaJap uI 're utiq:osqe
r8unle-rd eleod es 'unlnsei uI Ieu{nsul ealullllqnios pugolJlpotu
'pc lsoJ u rJplor"Iac Jolsece E Funiuoo ezaiodl 'tuenuecrlSodrq
re rnlruroJa e err8unlard ep rigllepoul Ioun eertsg8 nrtued enplse
IrptocJac leraue8 u 1de; lsaov'IelIZ Insrncred ed l1icelut Jo]lnru I?tu
Bolu4srrrttupe gJesacou oceJ ac eeec 'aunricu ap unos Ai]ul?J dul] un
atu'auruico ap punls pwrnp r?, nes ppldo-t JolJalln 'pwc{tltowau
eurlnsur lurirut Fllrllnu 'lututuu lnseercued ulp EsBJlxa eullnsul
pullnsul ap alulrrauoc alalurederd 'fl
' (gurelord SurTaleuorieulelu
Iiplrun L' gZ epelsa lenl
-Je InpJepuels 'puerun eurlnsut nrlued) eulaurtrrur8 uud ';orra11n:et
(tuzrprepuuls ep nar8) oleruluu e1 tenuecllSodrq zaracnpul ttud p$1u1
pl€nle^e lsog e (riglrun uI Elurnspur) reurlnsur e pcrSolorq ealstr^Ilcv
'et€crirporu aorprJ€ouruu eiua,qces nJ pulinsm op Jolelnleloul
e porpe '(sol reur rzel) "rolrSoluu€ uzelurs rS 'rode tetu 'sttu:ad e
gcrleue8 eueur8trr uud reuqnsul e erucuq€J ep ecluqal'(3 rnlnpudad
e pJeorJelln earenrlo rS 'rc.rednrc u1a1e1ue1durt 'gurlnsutord ep eueS
pursoloJ touelp rS ,,o1run" nere rode erec uniuul 'IIoc elqcueqcsg el
g rS y.roprniuel e e:eolecnpord.roleue8 ueruluuldrur lerlrur) gcrleue8
eueur8ur urrd 'rode rer '(pcrlelursrures Euerun uuqnsur) euluoa;1 no
aurcrod raurlnsw e g miniuul e ggefirzodurp reuruele uarmcolug uud
ooue&in rou{nsur ?zolurs el
ierirur 08, Joiruu ynlndacul el snp ne '('1o:
rS uosreg ofluo ap 996I uJ glep etuud nrued piuepr,te u1 rSnd lsog
nu gurlnsuulue duelnc:ro rrd-toc4ue) eorue8rluu urind reu lgc'JmrTdrur
'rS srnd reru igc puqnsur op aleruda.rd;oun ueJuzrlual n-r1ued a1ururo;g
'(CW -,,Juouoduloc
-ouoru" nes olecrJrJnd 11eur eqlnsur) 000'000'IlI ap atetrrnd o
nu eluntc€ olou{nsw'ruor ep rJolpqurqos nc rer3iarSol€ruoJc u rS ie8
uI rrJEJlIrJ uoJrsoloJ uud'eeueruese eC '(inlouozaro-rJI nes ploueg)
crtdesriue docs ug lrsoloJ rnlnluenJasuoc plrrolep cqtcads soJIIu un
nu rS (uninsei nrluadotuelrrrou rcap) auo1o413 {V'L11d) e4neu luns
ppnlce ero BI etrsoloJ eulTnsul ep elalerudeJd'ob11ap pullJ nepeco.rd
lsece p.rn8rsu o aJeo ad gurrxeru eelelund 'oprce Ilinios uI aAISatcns
rJ-EZIIulsuo ep solroqul seco;d un-.r1uud'luturue seorcued urp elnutiqo
]soJ nB olercJerroo elourlnsul 'atdurel uJ eaJaJnporlul gdnp tue ripur
rcru op dtur; '(iu7n 009 op ateruoruorredrq roleu{nsur ?eJuclrqeJ
gzeezeq os pcrlsualceJBJ els€eeu ad) Betulr1rqnlos ezsanluoocu
 sinteza primelor preparate la care prelungirea efectului ei se realiza
fie prin modificarea pH-ului (prin ad[ugarea unei proteine bazice
protaminr), fie prin ad[ugarea d eznz* la concentrafli mai mari decdt
-
cele care cresc solubilitatea. Aceste insuline, ra ora actuale, sunt
numite insuline cu efect intermediar.sau lente sau ultralente(insuline
complexate cu protamind gilsau zn'*).Insulineie complexate cu
protamini se mai numesc qi NPH (Neutral-protamine-Hagedorn
descoperitorul procedurii ).
-
Din punctul de vedere al fiziologiei secre[iei insulinei, preparateie
comerciale ar trebui sd corespundd celor doui momente distincte, qi
anume: cresterile importante, rapide gi tranzitorii ale glicemiei posr
prandial qi apoi menfinerea unei glicemii numite ,,bazale,, in
perioadele interprandiale (Ei nocturn). Avand in vedere acest aspect,
o clasificare pragmatic[ a tipurilor de insurini folosite la ora actuall
ar fi: insuline ,,prandiale" - rapide, solubile, nemodificate; insuline
,,bazale" - intermediare, lente, ultralente. (5)
Dat fiind faptul c[ preparatele comerciale de insulinr, at6t cele
,,prandiale" c6t gi ceLe ,,bazale" reusesc doar parfial s[ reproducI
dinamica secrefiei fiziologice de insulind (cele,,prandiale.., rapide,
au o latenfr pand la atingerea concentra[iei eficiente, iar durata
efectului este mai lungd decit ar fi necesar, iar cele ,,bazale" nu
ating o concentrafie constanta, ci uqor crescdtoare, apoi descresc[-
toare), cercet[rile penffu imbun[ta(irea farmacocineticii lor continur,
rezultatul acestora fiind aqa-numiqii ,,analogi de insulin[". Singurul
analog de insulind inregisffat la ora actuala este Humalog@, o insulin[
la care, prin inversarea ordinii a doi aminoacizi, se evitd hexa-
merizarea, ceea ce asigur[ o instalard qi mai rapid[ a efectului gi o
duratr qi mai scurt[ de ac[iune. o dati cu introducerea in tratament
a acestei insuline s-a creat o nour clasr, insulinele cu actriune rapidd,
iar,,vechea" clasr de insuline rapide a fostredenuute insuline cu
duratd scurtd de acliune.
Insulinele folosite Ia ora actuald fiirid neutre, pot fi amestecate
extemporaneu (in seringd), cu mentiulea cd amesiecul unei insuline
rapide cu o insulind cu efect prelungit prin adaos de Znz* poate
modifica profilul de ac[iune al primei (excesul deZnz*poate,Jega..
insulina rapidi, int0rziindu-i efectul). Amestecul insulinelor raprde
cu insulinele NPH este mai stabil gi a permis fabricarea aga-numitelor
,,insuline premixate" (flaconul conqine un amestec in proportii
variabile de insulin[ rapidl gi insulin[ NpH).

344
9?t
'-1dN gullnsut tS oSoieurnll
olsa uxlllretunH
- prder loaJa nc pulTnsul ep obg L-obSZ tolsotue un
.@b1g-ob1g "'ab16-ob11) apqerren llilodo"rd uI HdN aullnsui ti
eprder augnsul ep uncelsoluu luns gi-OI prelxyg iS 9-I I41
eloulnsul
' :1g"rrrod;
pierulue outSrro ep ou{nsul n:}ued-lueuoduocouour
urrd esnpord)
- arecgrrnd ep llsuJ lnpur8 Pclpul JW rel '(pzelutsorq
aueurn oloullnsul Pslpq uITnIIrnH UeJllunuep nus NH UsunIlUeIAl
'iatderelourpsur ecrlcu:d
u1 co;clrcer iruItsqns u3 aiuere;tp eleun
lod es e1e 'ttunticu e]uJnp
risrye1o.u7nc1",?ffi jt$i-#;?::,H:il:T:yi$Ti,:#iH1$
op
(aSnuec) gguad ap Eu-IoJ qns i$ pupn gy ap erieluaruor nc lur 0I
oueoceg ep PruJoJ qns ri csasg8 as sns iE{Ii 3p slaulmsil eteol'ct1oe"l4
slY IsrproN-oAoN ,,*
'V'S A$1'I ltff
'r'
\9 LlqZ)
crz?JIq 9'0-sz'0 ernqlnl *xItuEIIrnH
9 r-0t 9l-fl
09'0e '02
?rzeJIq I-9'0 srnqln] '0 I **pielxlr{
9I-OI 9l*vl rr{ .tr{ ,z!r{ eluxrrug:d
rrzeJrq ornqlnl 'r pr14ur1nurn11 aul{nsuI
9I_O I 9t_nt l-E'0
oz-91 zt*9 1-t ornglnl JiA[ * 'l sllall
8I-ZI
at-71 zt-9 +-c arnqlnl Jhl ** 3iu3'I
az-g1
JIA IS
0z-9r 7,1-9 t-t arnqlnl tr lH**plulouohtr
8I-ZI (uaN) (a1ua1 tS
ornqlnl *N UIIntunH ererpeuJ.Ielul)
9 i-0I 8I_?I 0I-9 vt
WH aIEzEq
E-7 eJnqlnl * *pJElelnsui ouIInsul
9I-01 8l-il 0I-9
(eunlic€ eP
*u utlntunH
rulc ri 3yg *g ugel1 Buncs PlErnp
9-t 8-9 LC I-9'0
n3 eullnsul
f,ItIsIIH rS prde;1co;e
o-o Jelc ** ptdelcy n, 3UlInSU0
9-E r-9'0
alelpue'rd
.rel3 _?oleung eullnsul
N-t 9-n s'I-E'0 s'0- tz'0
(aro ) 3JO
E^r?f,ala (a.xo) (oro) InlnI)alr
aunlioe rrumiru Bl elirredu
ap E EtrIIXEIII Iulxsur u1 qugd 9lBIJIauro3 llunyice
€lErno BIEIn(I I]EJff ElErno loedsy 3r.ru!nuaq Indt.L
'eJISSOU
'0SA lnlaqeJ
BJei uI alisoicJ iua1ce$ Ieu: iei gullnsui ap ol8I3JeLu03 elele"reda;6
 o Ambaiajele au culori diferite, ceea ce le face mai uqor de recunoscut.
r Preparatele comerciale de insulind in uz in noastr[, la momentul
lara
actual, au o concentrafia de 40 ui/ml. o mare parte
dintre ldrile
Europei ;i din America de Nord au trecut ia flacoanere
cu
concentra,fie de 100 ui/ml. Aceastr caracteristicd
este foarte
importantd pentru cd seringile de insulin[ sunt caribrate
pentru o
anumit[ concentrafie a insulinei (pe corpul seringii exist[
rnarcat
u-40 sau u-100). Folosirea unei seringi u-100 p*t u
insurina de
40 uilml sau a unei seringi u-40 pentru insulina cu
concentratia de
100 ui/ml duce la subevaluare, in primur caz,;ira
supraevaruare, in
al doilea cazadozeiadministrate (de 2,5 ori).
r Dupr 1989, auinceput sd fie forosite gi in lara noastrd uqu-nu-rrit"1"
pen-uri qi Novolet-uri, dispozitive care ugureazd
mult adminisharea
insulinei qi pentru care se forosesc flacoane speciale
de 1,5 ml qi
3 ml, cu concenrrafia de 100 ui/ml (planqa
UIlfig. V.16.).
Preparatele comerciale de insulinr, folosite la
ora aJt ald, suntrelativ
stabile. Pdstratd ra 25"c qi la roc intunecos, insulina
igi menfine
stabilitatea (eficacitatea) timp de aproxim atiy 6luni. pdstrar
eala4oc
prelungegte mult aceastr perioadr, in schimb
o temperatur[ de 40oc
duce la o reducere a eficacitdfli cu 5To intr-o lund.
Lumina naturald
accentueazd rata de pierdere a ef,cacitltii Ia fel
Ei congelarea. Degradarea
insulinei se produce prin deamidare gi polimerizarJ.
C. Date de farmacologie clinicl a insulinei
o Avdnd in vedere caracterere fizico-chimice ale insurinei
(un
polipeptid relativ mare), singurele cli de administrare
a ei sunt cea
parenterald, prin injectare in
[esutur celurar subcutanat gi, mai rar, si
numai pentru insulinele rapide, nemodificate, intravenos
si intra_
muscular.
o Absorb{ia insulineror rapide incepe imediat dupd injectarea
subcutan[, prin dispersie qi apoi difuzie tisurari, pani
ta trecerea in
circulagie prin porii capilareror. Dupi aproximativ
10 minute de
latenl5, concentra,tia plasmatic[ creqte progresiv,
atingdnd un v6rf
dupr aproximativ 45=g9 de minute, dupr care acleasta
scade
progresiv, exponenfial (cu un timp de injumatd[ire
de aproximativ
60-120 de minute) , pdnil la epuizarea depozitului
subJutan. Rata
de indep[rtare a insulinei, odatd ajunsi in circulafie,
este foarte rapidd,
concentrafia ei plasmaticr depinzdnd deci, in primui
r6nd, de rata

346
,r f.f
aunliss ap lual
-FrrJtrnsu
l-r8!paurJalul 13eJa nJ Eurtrnsutr aun-ri3E ep IJnJS ?Ja,Ia nJ
zt I r 0
rttl rr$Ii
' (!
) uEtnJQ{:- J iE"llsi lilt: :i-1e
';oyairrinsur r o3r1?rrislri{i r€riu"urroiuos rJliiieul6'tn'A'31.{
'u131S3:r1: 3[U 3i€xiprAipur Jejux rs 1;-{}ur 1rieLru,\ a]uPjlodu]I
('rI'A
FlSiX3'!-Jnf;rj UJ li^r3s-qo eS ruliJ EsC'EJ tlsurrriuaffi n3
ui{r8lJ uI JrlELu6Ll3.c Hl€p;J ;is! ssris[IIssid i}i}fii}u3.luo31?Jiiliui.IiG
'
e3 t.r3 ttiou{.1 {.ti J{-i i tir}s uztl L,-? r
i-rrp'3unrif,lr 3p ui-rn3s elBJnp n3 -ull3rrrlnsur pF lg3ap sllrrlJ rcrir llnul
luns Eols.JiilI-I ?uiiilsii; ;rp rnln8olulrrJ Erznjip ii ers;adsrp 'quirq:s n1
rrgo:1srpodi1 € (?.ilulsrufiupu ap rnln3{JI
sodrpe rniqnsal uorurso;B 3 euoz urp a:ulnrsnu-l edn.rf
pullnsul 0p IJBU] Ji'Jzop . !zeauirliuu c.rcr) crz13 [nrirJ.rJxa .
ueJElE"lpltissf.!
. (1n1occ1e)utiuieltpose,t &
(eiicr.rlsuocose.,r uird) Iriletun] . iecol lnlesuur o
(3i;.1 e1 eroundxe) ereJtsrururpe (ep1e; rqq 'xe) e;u.ilsrunupu ap
ap inroi 1?l ElnzErs e;nluradual . ln3L)i el PlirJseJ3 erntersdruel €
e{NqJ0sqE ssaul?aJu! aJm rrclJBjtr RIlqJilsqE 0sa"rJ aJEJ !-r0l3a$
'r3rirlnsur erlq-rosqfl cssulJ63ur nes JSaIJ eJus i_ro]38,{ 'Is A lnlaqBi
'.ro J t{ri{'is
I
[J r €i]qJosqe uirrsill]Li r
lod oJ1l3 LroiJ€J ri"ue].lodrur reul"[eJ *i]urp elrjvJ lielu:iz*;ci luris ']g h
1n{aqe} L\'*zuZ 11J 1"rus uun,;etri:"rri no ei*xelduro} urp r;lrqr}sur u
slu,ji iLlorJCSip El€Jo]?p pu.!j rn{ni3e-le eerrSunierd'adc}o r:;i:r1e:r e;e
(aruai rs a-lurpeuuetui) eiexaldluo3 "rolaurlnsur llJrlourJ 'ple"ih'ruiuipc
ezrJil nr giuuori:odo:i{ lca.lri: also elrrJn rir}r Elsll3.ry "r:iicl.rosqr:
 C ele trei curbe re pre zintd dinamici ipotetic e de ab s o rbyie a insulinei
la acela;i individ. Aria ha;uratd reprezintd limitele de variayie a
dinamicii absorbyiei la acela;i individ.
. in general, intre dinamica concentrafiei plasmatice a insulinelor;i
dinamica efectului hipoglicemiant existi un oarecare decalaj, explicat
prin faptul c[ locul de acliune al insulinei ( ficat, mugchi, lesut adipos)
este oarecum ,,la distangd" de compartimentul plasmatic.
o Efectul insulinelor rapide sau cu duratl scurti de ac[iune, adminis-
trate intravenos, esteprompt $i de scurtd durati (neexistdnd, practic,
un depozit); Decalajul dintre concentratia plasmatic[ dupl
administrarea intravenoasl qi efectul hipoglicemiant este de
aproximativ 30-40 de minute. De asemenea, dupi administrarea
inffamusculard, absorb$a este mai rapid[ gi durata efectului mai scurtd
dec6t dupd injectarea subcutanat5. Aceste cdi de administrare sunt
rezeryate urgenfelor (qi, inclo dat[, numai insulinelorrapide, clare).

D. Efectul terapeutic major al insulinei este sclderea glicemiei, in

primul rAnd prin cregterea utilizdrii periferice a glucozei si prin reducerea
produc(iei hepatice de glucozl, adicd a glicogenolizei gi a
gluconeogenezei hepatice. Prin efecte directe qilsau indirecte, insulina
influenfeazd intreg metabolismul intermediar.
E. Efectele secundare ale tratamentului cu insulin[ sunt:
- hipoglicemia (cel mai frecvent qi mai redutabil efect secundar);
- lipoatrofia qi lipohipertrofia sunt lipodistrofii localizate la locul
de injectare. Ele au devenit foarte rare o datd cu introducerea
insulinelor inalt purifi cate (monocomponent) ;
- alergia localizatd,sau generalizatd., carc se manifest[ prin rogeafd
la locul de injectare sau urticarie generalizati, au devenit, de
asemenea, foarte rare;
- necesitatea unor doze de insulinl mai mari de 1,4-2uikgcorp se
poate datora aga-numitei,"rezistenfe la insulin[" (produs[ rar prin
mecanisme imunologice). Aceasta necesitl confirmare qi
investiga{ii in centre specializate.
E Indicafiile tratamentului cu insulind sunt:
- diabetul zaharattip I (indicatie absolutl);
- diabetul zaharattip 2, atunci c6nd tratamentul dietetic qi oral nu
duce la atingerea obiectivelor terapeutice;
- diabetul zaharatgestafional;
- unele tipuri specifice de diabet zaharat.

348
irtE
/ffil/ffi\
\ffi/
'Jotraurlnsur e a,reJlsrurulp? op olirnrol 'gta'3:a
'(iua1turu q;osqu es easeo€ epun) etuel l5 a.IulpaluJslul olsulillsui
rutruad "rolasdeor E ?Jeouetuu uie.1 r$ (iduro"rd ie{.u qJosqe as ue}sa3u
apun) aprdu.ru"rlin ri eprdur elauunsm ruluad Inuaiuopqu luns Iauqnsul E
3r?Jlsluruipe ep alepusiuocal alsuoz 'luE II{.IIp|n IrIp slIIpn]S PsuJ a"Iapolt uJ
pug^y'ErsrsoJ uuoz rS:o1eie"rq u giurejul uleS'.lolosdeo. E Eruolrsluu eieg
'(lucqrquouodurc V-Cep {rqsulerp un no euoz tauneBda:xa nc) uau.rop
-qe :so:8 ruur olso Elsoou opun r:nool aiace uI'rcep '(pcrpaut lnleuos-ied
aJIEO op ruurRu a3BJ es qJ?lnJsnurz;lur rS Eseoualu.t1ut uere"rlstuuupe)
tsr"rulnsqns "relnleo inlnsei uJ Fz€eJlslumxpe as 'a1ua1 iS G.IBIpailIJalur
'aprdr; elae r$ lgc 'aprderc"rlp aieo :lgl? 'o{otix{nsul }rIaJnJ poul uI
arsrlslultupB ap {n.Jof a
'e{?}s3rE EeJuj]
-siunfi pE trrq€Japrsuoc ie.rn$n ne'a1mn-la-1o;\cfii 16 aprn-uod'gutinsut
n"ilued iffuuas +{?Fnl3€ g* 1n:1de1 r$ gsug }€-TgAaps ${nr{ :eul G}ss tl6 a
'g1ulr,l; *rnqs$ a;er 'e-roielu gleaSe"r8 o eis* 'piueSuori piua:ceiu;r +p
'qldrurs q:,r.aue{rr o aii ec qmlnsur nc "roillicali.:r ee-repuudep e-icplsuoJ vi a
'lE3r.Jrie3 {euos-iac{ ep p;n3EJ '{;ierdo:de ipni ieun
g '-r.rnzef, e.rti u; 'nes) ernls+']s e Fil?JIJIiaA nfii.lii{io: ti gltierualsis
'i:l.rAiC' :3.IIn;j{.:l r.,eilnCnsild
:*IJli,Ul :{1ltl;lrLtctL; iitp'lninlU.}1.',t'C 'li;t.r
EieJnIl qleox ;d'uo all*ul ll;Ili;i3t ap "1ruig *ui:t:sui i"i; {filij6urt?}e;; &
{aw}{?l s{rg I i"{E"d}$lugurFe m} g$L{3&'H
( ) .::ru zi iu : : a ill a.l1 u s : Lj;' e ?":13 7 I II q i -{ $.} s 3 i:l
I
.i:rt1dr
os 'plulu,;utn?op ;:uul'utilnsul *i llfi:*1e !r.'1 i?;t'Jl si]l.jaii.ii{ ElsLx:i
ilrl?-,li3riniq ?lslxg riu ?uiln:cEr l1.r rnlnlupLuau;1e11gie*{pEigc"l3{r*}':}
 ceea ce pdn[ in urmd cu cativa ani se recomanda, gi anume aqa-zisa
, a locurilor de administrare a insulinei " (schimbarea permanentd
"rotafie
a locului de administrare, ex. bra{-abdomen-coaps[-braf), s-a dovedit a
ficauzaunei importante variabilit6ti a absorbliei (gi deci, qi a efectului
hipoglicemiant). Avind in vedere hcest fapt, precum qi particularit[1ile
[esutului subcutanat din diverse zone (mai sus men.tionate), gi faptul cd
atathnivelul abdomenului cdt si al coapsei, suprafefele au mai multe
zecide centimetri pdtrali, se poate efectua o rota{ie suficienti a 1ocurilor
de injectare in interiorul acestor zone. Insulinele amestecate extem-
poraneu sau premixate se administreazS, de asemenea, in aceste zone.
o Procedura propriu-zisipresupune:
- preg[tirea flaconului de insulinr qi a seringii. Insulinele intermediare
sau lente se agitd ugor pentru omogenizare. Insulina prea rece (scoasd
din frigider) poate produce u$oare dureri la locur de administrare.
- se introduce in flacon o cantitate de aer aproximativ egald cu doza
de insulind stabilitl (pentru a evita crearea unei presiuni negative in
flacon in timpul aspirdrii), dup[ care se aspird cantitateanecesar[ de
insulinS. Atunci c0nd se amestec[ insulinere, se aspird mai intdi cea
rapidd qi apoi cea lenti sau intermediari.
- se face apoi un pliu cutanat cu dou[ degete ;i se introduce acul,
cu o inclinalie de aproximativ 450, dup[ care se injecteazd.insulina. La
indivizii cu fesut subcutanat mai abundent (obezi), nu este necesarl
efectuarea pliului, iar acul se poate introduce perpendicular. Dat fiind
faptul cd insulinele actuale contin aditivi cu rol antiseptic ($i in condiliile
pastrrrii igienei corporale), nu este necesar[ dezinfecfa locului de
administrare.Acele actuale, cu un diametru de 0,3-0,5 mm, suntpractic
atraumatice. S-a demonstrat faptul cd seringile, chiar dacd sunt de unic[
folosinf5, pot fi refolosite de mai multe ori, evident, numai la acelaqi
pacient, cu condilia repozifion[rii corecte a capacului.
Pen-urile de insulin[ sunt dispozitive asemdn[toare unui stilou (de
unde gi denumirea) care confin un flacon special de insulin[ (penfill),
ceea ce elimin[ etapa aspiririi insulinei. prin rotirea unui disc se
stabilegte doza de insulind (care este afiqat[ intr-o micd fereastrd), iar
apoi injectarea se face ca mai sus. Dupd epuizareainsulinei din flacon,
acesta se inlocuiegte. Novolet-ul este asemindtor cu pen-ul, insr
flaconul de insulin[ este introdus prin fabrica[ie gi dispozitivul se arunc[
dupd utilizarea acestuia (elimind necesitatea reincdrcdrii). Avantajele
pe care le oferd aceste dispozitive sunt utile pentru cei cu injeclii

3s0
I9E
'(unurogleru nus
acrorniruoJlns) epro ap te de td gzeer1srurupe as rz atsed re I' (Z $l Ze el
EcrlsuolcurBc o 'ezocn18 ep gurnlcou pcrledaq ericnpordredrq pugnualu)
oJECInC UI eJUaS gzeAJlsrurrpe OS glual nes EJUTpAIuJaIuI eurlnsur oJEC el
' (6'
8 71 InJurBe rcd va t') olurapotu urueclSrad1q IS Z dp Zq,nc :oiriuarced
InluoruuteJt uJ ridopu ripur reur ]o] psul oJe gtuar{cs Elseacu -
:(1iptnqeslp a1dr11nur nc
rcmisrg,r) erurunu oortnede.re] elqcorqo nc rriuercud el JeJ eueoJ gzeelatd
os Errraqcs plsocu roop'JotpcpJsrles crruec118 gord un uzrlueJ eleod nu
plual nes gJerpeuualur pur1nsm ep ericalur grn8urs o 'pluesqu nBS psnpaJ
puqnstn ap guaSopueguazar o nc rriuarcud u1 gc IrudeJ luaprlo olso -
':z1aficelw o nc erdu;elourlnsul .
'(s) (recr oE -)
uoqrec ep riurprq 3 Tl amceqnrluad In I ep else (eunricu ep puncs
ElBJnp nc nes prdu.ricaye nc au{nsur nc,,luedocu") lerpuerd Iruesocou
rur 'droc3>yln9g'0 op olsa (a1ue1 nus oJurpeurJelur euqnsur uud
tpldns rg urr arec) Iezeq EurTnsm op InJesoJau 'elureue8 ereder e3 .
'(1) urolsece
Iu uoqJuo ap rierplq u11n1nu{uoc u1 rS oseut op InJuJo €l nnurtuoo
gzeeldepe os puqnsur op olazop oJeJ u!',,gArsuo1ur urderelourlnsur"
r$ toleseur p uoqruc ep {erp1q u1}nuriuoc ep rS pseur op eJo ap pr8r"r
rrquler urerSo;d un elcedsal FS ornqa.q Inluerced.rur 'axg luns ourquls
CIlozop eJu, uJ',,eluuoriuerruoc erdereloulinsur" eslz-eie'tr8alerls
enop ruu uruBln uIl?Jmuoc nu-s 'alcadse olsac? aJapal uJ puglv
'(e'6 oriednco'rnlnluercud eyrnreclqo ap alicun; ug) luzqenpl^lpul
rodu er; ps Blseoe ec pugrrrJn 'purlnsur ep lerpuurd nesTrS lezeq
InJuseJeu unleAo el es 'alulnlc{uls aleuo{r4nu niecnpe reun uzeq
ecl'rode "rer '(riplrrelncrged alle ap rS rninlequrp 1ndr1 'rnlnluercud
elsrg^ ap ericun; uJ 'etrraJrp 13 tod e.rec) ecrlnaderel ela^rlrerqo 'pug.r
lnurud u1 'alapal ur uele JoA es rnlnluaruuierl ee:arirur e1 '1e:aua8 u1 o
'rerderelourlnsur rolirdrcuud e ppreue8 eseluezatd o Jeop soIleur
aruJ rroA '1de3i 3secu erepeA uI pug^y'rlilerceds ap ptnopl ornqar]
elsasoe a.rec nrlued a^rlour 'piuauedxe rS elupunyo;de eiurlSounc
eundnsard EuIInsuI no rofticelul rnlnluju e r( rolezop eaJllrqets 3
arderaloulpsui ep atuaqls'I
'(puqnsui op etelrun aJuoary el tauns un almre rnlnosrp eerqor) e1unzrl
eurelqord no rec n4ued rurqc rS rcruls.rg,r n:iued '(solreur izen) aldqlnur
 o Insulinoterapia cu doua injeclii pe zi (frg.V.l9.):
- este incd, la ora actual6, schema cea mai frecvent[ de
insulinoterapie, put6nd fi un compromis satisfacitor intre realizarea
obiectivelorterapeutice gi numlrul c6t mai mic de injecgii;
- in forma et cea mai simpll, aceast[ schemd presupune
administrarea a dou[ injeclii de insulini intermediar[ sau lentd.
La cei carezervd insulinic[ endogend redusl sau absent6, se
administreaz[ dou[ injecgii cu amestec de insulinl rapidd qi
intermediarl sau lenti (amestec extemporaneu in sering[ sau
insuline premixate). in general, raportul dintre insulina rapidi gi
cea intermediard sau lent[ este 1/3, iar intre cele doui injecfii de
1/1. Intervalul dintre injecqii trebuie s[ fie de aproximativ 12 ore.
Aceastl schemi are o flexibilitate mai redusi (mai ales in cazul
folosirii insulinelor premixate) si poate expune la hipoglicemii in
a douajum[tate a diminelii qi nocturn.

Fig.V.l9. Curbele aproximative ale insulinemiei plasmatice in schema de

insulinoterapie cu doul injeclii de amestecuri de insulind pe zi (7).

Md = mic dejun; P = pranz; C = cin[; Gc - gustare la culcare;

{, = Insulind cu efect scurt (Humulin RR sau ActrapidR)

I = Momentul injecliilor cu insulind

o Insulinoterapia cu injecgiimultiple (fig. V.20.):

este schema de insulinoterapie cea mai apropiatl de secrefia
fiziologicl de insulind (se mai numesto ;i insulinoterapia
funcfional[ sau pseudofiziologic[). Atunci cind se practicl

352
gsg
Joleruoldlurs 3 aJeleJdJalul elcaJo, rulunu rS JErqo eJeJaprsuo3 uI pugni
'gurlnsur ap Jolozop e fflV-Z no rJporJrpotu ocBJ eleod arlrrrruJ op
Incrperu '(L'g'g) umu1uo81u pursoloJ rS (eruoueiifixrztJinuoJe op
rS a.reluoturle eyriuelur ep tuoo puguli) zrrlcedsord nesTrS (ereorralue
alayz ulp JolIIrIrocrl? uzeqed) ,LqcedsoJloJ aoeJ es eJuc 'gxaldruoc
eriuen-ralur o 'eoueruosu ep 'e1se EurTnsur ap Jolezop uoJuorJrpoy{
'pquuerSo"rd rS yrqeuu,r tutrJ uI'gprder gullnsu uulncqns
nnuBuo3 gzealcelur lelelec rnun inrpouuelur uud 'emc (udurod) xeld
-tuo, Artrzodsrp un eundnsard rS prisuou erui u1 gtrsoloJ JuJ EouJ oisa
Eurlnsur ap eduod nc rourTnsur e pnurluoc puulncqns uaJeJlsrururpy
pullnsur nc rolnicalur lnlueuol{ =
("prderlcy nes t
ullnturH nus "g
,8oluunH) uncs lcaJo n, nes prdur tceJe nc purlnsutr - t
leruclnc e1 erelsn8 = JD :purc - 3 izugtd - 4 :unfep Jrru = ptr tr
pluo'Iy'PJ?rperuretul
ee1deo51 eruos Ez€ruu-pdnqeieaururr6
'e1dr1lnur y1icelul nc erdurelourlnsur ep Br.ueqcs uI
ectleurseld reruourlnsur ele e^rlerurxorde eleqrn3 .0Z.A.BI.{
'rzn)rz op rrlem u purrxeru elelrlrqrxeg o
ernJsoou pug;n8rsu' eurrldo acllnedera elan.rloorqo ezrleet sluod
'lecnpe oulq luolced un ep plecqcerd 'pArsualur erderelouqnsur
ialezeq eu4nsur ep iliceiur
Rnop nes eun B rS (reR racrqo ep) eprpuurd (eprder nus aprdur
-eriin) euqnsur ep nicelur Jollntu ruru eoJe4slur-urpu eundnse-ld
lg,usuolur ardurelouqnsur rS glnunuep atsa'rolazop e
gluauuured uareldupu rS pnuuuoc oJezrJolruoiuolne nc uuna;du:1
 de hipo sau hiperglicemie ale pacienfilor. Evident, ori de c6te orr va
fi posibil, aceste ,,ajustdri" se vor face pe baza glicemiiior mSsurate
de cStre pacient qi/sau de c[tre medicul de familie. Cu exceplia
situaliilor in care simptomatologia de hiper sau hipoglicemie este
tbarte exprimati qi cind consultul de specialitate este recomandat.
modific[rile de dozd se vor face dupd o observalie de24 de ore sau
dup6 reconfirmarea valorilor crescute sau scdzute aie glicemiei.
Recomandarea din tabelul V.52. este pentru schema cJe insulino-
terapie cea rnai frecvent[ (inc[ I) qi anume administrarea a doud
injecfii de amestec de insulind cu durat[ scurtl de actiune $i insu]ina
intermediardAentf,.

Tabelul Y.52. Recomanddri pentru modificdri ale dozelor

de insulini cv 2-4 UI in anumite situatii.

Situa{ia
Hiperglicemiebazald (i jeun )
Hipoglicemie nocturni
Hiperglicemie preprandiald
Hipoglicemie preprandiall
Hipoglicemie postprandialS
Modificarea
Se creqte doza de insulind intermediari/lentd
de sezLrd.
Se scade doza de insulind intermediarMentd
de sear5. DacI se repetl hipoglicemia se
scade qi doza de insulind cu duratd scurti de
actiune de seard.
Se creqte doza de insulind cu durat[ scurtd
de acfiune de diminea{5 sau pentru
hiperglicemiiie inainte de cina, doza de
insulini intermediarl/lentd de dimineat[
Se scade doza de insulind cu durata scurtd de
acqiune de la injecgia precedentd sau pentru
hipoglicemiile inainte de cinI, doza de
insulin[ intermediard/lenti de dimiqeatl
Se scade doza de insulind cu durata scurti de
actiune de la injeclia precedentd sau doza de
insulinl intermediarl/lentd de dimineaf[
pentru hipoelicemiile de dupl masa de prdnz

Atenyie: Hipo sau hiperglicemiile pre sau postprancliale pot.fi.frect,ent

clatornte cuntitdyii neadecvate de hidrati de carbon consunxate sau wrui
efo r t fi zi c int emp e s tiv.

354
E9i
'nluoulop u! allE3 rJatue-pJcu
oleJ IS 1g3 'ouadoln? ollluldo 191e oisounc"l
arus 'leqelp ep ,,lelpuow lnlElErl" Plereirlsuo3
rJ sleod ulnloA uc ElueuoISeJdIrII euec 9]see3v
'2661 '0t8-lE8
''plT suos ry dsll,t['f '('spe) a ]ottltulz ''H ueo5
'w'ri'i'x
''v'd ozuorcac ''p\I'r i'{"}l llreqtY 'sl't12fiaw i'ataq IJXES']Y
-D!(t .lo looq$al lDuolltnua]ltl ln i(dDDtlJ. uunsul ''fl'd aI iioH 'y
'eur^nc es epun oloc? n3salned 'J N Intr selEirleu
I
-osred uzeieal B op nnulluo3 1nuo3e u1 atSlt I
-o8rpl nosatlol ';ord u orezrJeeJ gllqec-reuar g i
'9661 'ri::erncng '?zou30 'pg'wszupd '3'N |n|rut?LuG"t I ATSIAODdYT
awi*ttht tn!ryaias D {,lntpaut oasuadotsap :ou4nsul I]]SENO1
'e'! nuecPg
'qg 'an8t6'g .loluose;ord elu llinilEu pugz
-uudnc rS ncptr4i '15 'lp'3orci'pucl? 3p peiu;ard
'lo^Ed uol rn1n.rosa..;o-rtle .trJu:3orq Blcllnlilp O
'i66i'ltser
"U ,Z
-ning 'uIIId uluuo "pg'o.tado * ytug 'plDd LtoI V!IIdSId
']EJBquz
Inpqep 'icelqns Jlrualrulqlruu mlsasc I
rouolst lquJipap eqe:Souotu ps1?o'Jl111+ olruoJ O i
' ur "G ICT{VHTSDh1A
686 I'YoI,trelq'8:eqlapraH' FoB' 3r i'ra4
uo^ '1
-.ra8uudg "tuo1s1g lonqn) puD lryzryaw sU 'sa@qnl
'ilx,{Yu{)CI'Ig{fi
'oJesoiSu
lnlosqe luns (trnsrnc utrd nes Elenpi^Ipul) Enulluoc pleolpaul
e
u{eonpe tS nrneard'ttisiletceds n3 Enul}uoc 15 EicaJip ueJEJoqeIoJ
'cunq iBIu elac acqned€Jal Jolelllsaiqo uereutiqo ug iS stdeJel
-ourlnsul uI Ininliral3ud 1e 'rotrputisns lurp'rop€ un aIJ ES olnqeJl
j,,[nl
tg e1sr1 ad op" itlloqulp ropluarced u alualsduoc IJIJEII;JI'I
i*n pitqntuedslput alsa 'tlgluelnotlred Joun B :utql tS 'elalsace
rr3ruqal r$ "lolttdtcutrd eeretseounc '(ereo8t, uJ "IolaAlleuuou luJoJ
-uoc) etduroloullnsul uzeedtut nu aIInueJ ap InJlpotu PcBp JeIqJ '
'i di] ZC nJ
rriuetczd e1 etdu.leloutlnsut odnreJlul BA as nu 'AIlouI un IsIu tllp
rS 'gtepolclg 'Z dtl ZQ nc dualred ep AI:lesIJIuues JEuinu Inun
greieceu rS 1 dyl ZQ nc tduerced nruad PFII^ eise rtderalouiinsul '
rvwnzflu
 5. HOWORKA K. F unct ional I ns ulin Tr e atment, Springer-Verlag, B er-
lin, Heidelberg,1996.
Probabil, cea mai complet[ detaliere a prin-
cipiilor qi metodelor insulinoterapiei intensive,
existent6 in literatura actualS.
6. FOSTER D.V. Diabetes Meilrtus, in Harrison's Principles o1
Internal Medicine, 14-th Edition, Fauci A., Braun-
wald E., Isselbacher K.J., Wilson J.D., Martin J.8.,
Kasper D.L., Hauser L.S., Longo D.L. (eds),
McGrow-Hill, New York, 206V2087, I 998.
Prestigiosul tratat de medicind internl, care la
capitolul de diabet zaharut cuprinde o scheml
de desensibil izare la insulin5.
7. SKYLER J. Insulin Therapy in Type I Diabetes Mellitus in
Current Therapy of Diabetes Mellitys, R.D.
DeFronzo ed.. Mosby Year Book Inc., St. Louis,
1998.

V.8.4. Terapia oral5 a diabetului zaharat

A. Introducere
Terapia oral[ in diabetul zaharat cuprinde patru clase de medicamente
prin care se asigur[ controlul in tipul 2 qi tipurile speciale de boald.
Aceste clase sunt reprezentate de: 1) medicamente insulino-
secretante: sulfonilureice gi repaglinida, 2) biguanide: metformin $i
buformin, 3) tiazolidindione: troglitazona $i 4) inhibitorii alfa-
glucozidazei intestinale : acuboza. Fiecare clasd are mecanisme specifi ce
de acfiune gi chiar in fiecare clasd sunt variante farmacocinetice qi
farmacodinamice care fac ca terupia oral[ sd reprezinte ,,piatra de
incercare a medicilor" (7).

B. Descrierea claselor, ac{iuni qi efecte

Terapia oralS igi exercitd efectele glicemice prin patru mecanisme
principale: 1) cregterea secreliei de insulini, 2) scdderea productiei
hepatice de glucoz[, 3) sclderea insulinorezistenfei manifestatd prin
cre$terea captgii periferice a glucozei,4)intArzierea absorbliei intestinale
a glucidelor. In felul acesta, se acfioneazi pe principalele mecanisme
patogenetice din diabetul zaharattip 2 (vezicapitolul V. 2.2.) corectind
prioritar fie glicemia bazalS sau preprandial[, fie pe cea post prandial5.
In tabelul V.53. sunt pre zentate clasele medicaliei orale, mecanismele
de acliune qi efectele asupra controlului glicemic. Lista preparatelor
comerciale se gisegte in anexa VII.

356
 L9E
cE xe 00-
I o v-.
(D tr c.i c.l (r) I
o I I tr) :
.o q) ,9q < i
(AA
00
,(!
I/^
L
C O
cd irtrHbo co c.)
t6kE I I r l
a. )(! () rn : ln
O= E:-, V1 c.)
k o ",
0.) @ bbo.Ygrv
{) 0
q) O
o o E d< t\ l/.) co
3.Q "=
I I l
!(.)Nbo v.) lr)
-0) )(i(J(!C O I
() tr)
rI] (/) bo
0)
<t .- r '6"
o 9 .9 a o.>'6
ai:'oxN I
+
o. '=t€9I + O
otr) .H 9'T 3I + +
!o. :i.. w5
dtv
CdE ()
.)(J
,i
-=
iH
k L .i !
I .9,s + + +
cl A.AU.-
Fe + + + +
bov o + + +
.* t\ .q 5'3 E
\,/ Eo -
cg
0)
(! -_
ut,-
t!"C)N + +
od o3(.)0 +
-Yd==
+ + + + +
!-N ,!v=rJr + +
o 9 (:.=i.
e u)xo*
O
(.)
d)
o E3,s
,3) + + <at
a) z. ?,' a + + o O tr
!)Y2 + +
&
6.) u 6'-
o
() !63
o b4
c)
z o
A U) z
r,'F N h69X:
i.i
ln (.) EtE P z N
IrY F
F! =-il4:,
1) ., O
z E p.='a I -
v'i
=-i6= iqa
lr". +!2 E c(
q) 8. AAs + a
i;;i ii iE (J r-^tJ!
-
fi CN
=rJ\JlrU a F
 C. Principiile terapieiorale (TO)
TO se prescrie dacdla persoana cu diabet zaharattip 2 optimizarea
stilului de via[[ nu conduce dup[ 4 - 6 slptlmdni la un control glicemic
acceptabil (tabelul V.42.).
Scopul TO este de a obtine valori glicemice cdt mai apropiate de
normal at0t in condilii bazalelpreprandiale, c6t si postprandial, care se
vor in soti de normalizarea hemoglobinei glicate.
Alegerea clasei de TO se va face in funcfie de: 1) particularit[file
etiopatogenetice, vechimea bolii qi vdrsta persoanei la debutul
diabetului, 2) mecanismele principale de acliune qi efectele clasei
terapeutice, 3) posibilitatea inducerii cregterii in greutate, a hipo-
glicemiilor sau a altor efecte secundare, 4) capacitatea de a preveni
ri
complicafiile micro sau macrovasculare, 5) existenfa nefropatiei sau a
hepatopatiilor severe.
Particularitd{iile patogenetice, vechimea bolii ;i vilrstu persoanei
se refer[ la:
o Predominanta insulinorezistenfei sau a sclderii insulinosecreliei.
Prima este mai evidentd la supraponderali-obezi (IMC >25 kglrfi)
cu o talie > 80 cm la femei sau ) cu 94 cmla b[rbati. Cea de a doua
este mai plauzibil5 la normoponderalii cu debutul bolii la o vdrst[
mai tdnlrd (30-40 de ani) sau cu o vechime a ei > 5 ani. Insulino-
rezistenla se va combate, in special, cu metformin sau troglitazoni,
in timp ce stimularea insulinosecreliei se face cu sulfonilureice sau
repaglinidd . Acarbozareduce si int6rzie absorfia glucidelor complexe
gi a sucrozei.
o Debutul real nu este identic cu cel clinic, ceea ce explic[ de ce in
momentul descoperirii bolii functia betacelulard este sclzuti deja
cu aproximativ 40Vo (12).
o Evolutia diabetului tip 2 este cronic progresiv[, prin accentuarea
treptate a insulinorezistenfei qi a deficitului insulinosecretor. Aceasta
se reflectd in tipul ratamentului: dac[ la inceput echilibrul glicemic se
obqine prin monoterapie, dup[ aproximativ 4-5 am este nevoie de
hsocierea unei alte clase, iar, in final, se va ajunge la insulinoterapie,
care va fi administrati ca monoterapie sau asociatd cu TO. Aceasta a
fost una dintre cele mai importante concluzii ale UKPDS (12).
Particularitdyil,e clasei terapeutice (mecanisme ;i efecte) se vor
reflecta in prescriere corelate cu particularitiqile patogenetice prezentate

358
69t
el1iptlrplnclued (I :erureprsuoc rrJentrrol eg 'eleppan8rq l$ elecrernpu
-oJlns pzBeztt asop tioga1aco rutpDr u!lnlnruauartpau oata&ayy
:'erelnosuloJcuru,rS orcru rop{ccllduroc eiuelce4 ocnpsJ JoA
'crureclp lo4uoc unq un euriqo es erec uud Hrsuelq u43er uI ele4lqn
luns pugc eurlnsur 15 eleclemlruoJlns (g 'reqedolSueorceru urdnsu
prceds u1'elueurecrperu Enop Jolsece ele esJelpe aiurcesuoc elepqrsod
ep ple8el BsreAo.rluoc Ap1ugep opgcul es 1og1sy'rriecrlduroc rotsecu
urdnsu rrrlu8au lcaJo nu nu eu{nsut rS eleclernlruoJlns (7 'arelncsen
-oJceur rS
orcru rolniecrtdtuoc eiuerrcer; Aqecgrurues ecnpeJ apl:zego
rS 7 drl lequrp nc eleueosrad u1tui11rln Inurruo;1eul (1 ;pc lersuouep e
SCdXn luezerd ug pug4 'OJ resqc ue;aEe1e uJ luuuodurr nueluc un olse
'elncsouncal rurrruufl rS elrlcedsord epuo;iuurelur ilp$s uud plrpe,r,op
'elulnJsurrorcuu rS oJcnu t o1uio ct1 dutoJ t tltua AaJd ue1u1l1rqrso4
'oI €aJEzllBn psrpure4uoc ocruoJJ nes
elncu eprludoludaq 1S upedo.gou g Je rrrnc 'giocl1dutoc rcun ojua;swg
'8SA Inleqq uI
atuluszerd luns a.ruJeprsuoc r{ elenl ornqa.B oJBJ esJelpu elceJa atIV
'(1) ar-ruecqSod1q cnpord nu uuozetrfiot rS uzoqrecu 'lnuruuoJtelAJ
'pplpqEuder lS prndeurrlS'prze1cr13 rulued
Etelou alse uADuJI;ru
-rueseu giuelca4 g 'plzldq8 rS prurelcueqg8 nc rarduret pdrug u;
rede rrurecrlSodgq aluelJe4 ruru olec toyrwan1Sodtq nantnpul
.(f) epecs
fCV
IS
-ICH 1oc elSe.rc ToleprrecrJEr4lnlarrru ecnpar :ouozo1q8ot1
ersorerrurslroreunrin:lr',:):;::#::;;::#:ff lT]jii,,lfl;
ru EurpuuJd lsod rerurecrlSredrq earelceroc urrd :optut1Soday
'(Ot) fO-1 loc 15 eleppeollSlrr terepourepecs (g rS gcryouuqg
uelet rlnce etse:c (7'lnurslurlnsuuedrq pzeeror latuu (g,1gy p1a.r.
-Iu ecnpor (7'gletpuetdtsod eruedllradrq epers (1 lnunan{tapg
'(St) pcp{ouuqu uotulrlrlce elSerc (E 'prel
-aqceld uelulgrquEer8e rS eelelr,uzope apecs (7 'yeqll rolrlecrper
ueunricu pugcnpaJ'rr11up1xo Inso4s pzuoJor1eruv (1 :Tnptzolcug .
:rJ J3 rrrnc
'OJ ele esJalpu nes ocrJeueq otcoJe etlu IS urolSeounc ps luegodurr
elsg '(l) 8>tZ- 1 nc elSerc o euozelqSol oc drup ug'pzueiuangur o nu
ezoqiere rS eprurlEudeg 'lnprzelc118 pugtdecxe '31 V-t nr plerod:oc
uelulner8 csoJc elecreJnlruoJlns pc aJepel uJ uanu eA eS 'JorJalue
farmacokinetice qi farmacodinamice, 2) efectele glicemice primare, 3 )
inducerea hipoglicemiei, a cre$terii ponderale si a altor efecte secundare,
4) particularit[qile bolnavului (la v0rstnici se va evita hipoglicemia), 5)
toleran[a individual5, 6) medicamente originale sau generice. Primele
5 puncte se gesesc in datele prezentate. Referitor la ultimul punct, noi
recomandlm medicamentele originale. Dacd un medicament generic
are garanfia unui for cum este Food and Drug Administration, atunci
evident poate fi prescris. Dacd nu, prelullui mai redus poate fi ,,pldtit"
scump prin efecte incerte (14).
IniliereaTO, rnonitorilarea, titrarea ;i dozele de tntrelinere. Odatd
aleasd gi prescrisS, TO va frebui sd urmeze urmdtoarele etape: 1) inilierea
tratamentului, 2) titrarea dozelot 3) stabilirea dozelor de intrefinere.
Pentru aceasta, este necesard o corect[ monitorizare glicemicd.
o Initierea tratamentului se face cu cele mai mici doze de medica-
ment.
o Monitorizarea glicemicl se va face prin dozdide glicemii bazale gi
eventual postprandiale (de regul[ ,La2 oredup[ micul dejun), z1lnic
sau la 2zileinterval.
o in functie de rezultate, dozele se titreazi prin cregteri progresive
la un interv al de 4-:7 zile in cazul sulfonilureicelor qi repaglinidei
sau la 7-10 zile, dacl este vorba de metformin, troglitazoni gi
acarbozd,.in cazul acarbozei,titrarea se face conform programului
din tabelul V.54.

Tabelul V.54. Titrarea acarbozei (dupd 3).

Siptimina Mic dejun Prffnz Cini

1 25
2 25 25
3qi4 25 25 25
5 25 25 50
6 50 25 50
79i8 50 50 50
9 50 50 100

10 100 50 100

t2 100 100 100

360
 r' : ':eluglcuoul l
.,,,, (,Ls.6,tntiqu|), -.lnli1or.o
;luns: slzlJ xa,
i etzolueuraclpeur ePf'
elderetoterq o
1$
:ueJExplq e1 eriuelY
Izeqo
, lxe1 qp elll:ryllelu-9? I
nas rpr'apiiodotirrol,tr
Jp eruuas,ouJtr ?^ ns oP
r.us 0t,< 15oq 1n1nqe6 e
r:qqu*dord Li'o?les
ivafiu),gplugEtdea.
:
(ns) aclo.touuoJln$jl
'g1 ayriecpulurluo' rS alniecpul'SS'A InIeqBJ
gl algiuclpulurluor 15 ag$erpu1 'g
' alSapqels es lupzuolr-uou elelelpzal ep
,,ataufia4u1ap DaDDosD"
prnpuo, ,ruuolel o-JlUIJd 'leI3OSe IOC IOde 'lueuructpelu InruIJd
irrir,'rrrsorSord
I ;" ' ' arnpugzgcs 'alezop eJlIloJ lol as 'uls€oeu EdnC '
'rrr*rrri8 JoloAl]selqo uerautiqo ul pugd 'arezuoltuout
,rcrur ezop :eJeorJelue JollJ,pueur
etuRn
Eluelu o qnr'nr.riiord
]or", *roJuoc 'ese1c B{u o-Dulp }uatu€clpoiu un Pzulcos€ oS o
oJu3 sl Elutxeul ezop
u1p1i1u1 lruualueolpau auriuour ea' es 'rugtupldps 9-7 ul cruree118
ezop ul etderalouou o uI Pluo '
roir"o, un auriqo as nu atulxe{u
:(I I 'L 'g) eereolgruJn elso IIJoIcose ecluqe1,
'PPrurlSudeJ nes oclaJnllu
+ PuIInsq '
-oJlns nus EZoqJecB nes puozulfi8o4 nes u'ruiro;latu
lgzoqtvce nus EuozulllSol + uItuJoIeI tr '
lgzoqtece
nes elaclaJnlluoJlns
nus puoz€tr18ot nus utuuo;}eru + gprurlSedeJ '
:(I I 'g) tuns el€puetuocar ellJalcosY'psolo
DaJaDosD gl uJqztnetd
*oaacn ulp aruawoxlpaLu pnop att4 an"t as nu
'(7i) gselc PIIB o-rulp luetuuclparu Inun €oJelcosu Puruilalap ac eoec
erderolouolN'wret{-az
'\ue S-?ep gpeouedo pdnp gluolslJaul aullap
ulnPsap Daranosv
,nin1-rqnp-rrinlo,ra uI PoseeJIJ Pdule o alse OJ '(1) gtutxeul
JolJailn er€c luolue3lp
ezop urp Ercelnes alelp{unlel elnzpcs IJ lod
tupztcerd 'luelsuoJ
-alu ep elulxeur szop Ellseceu elsece 'poeun'pc
crurecrT8loJ}uocuneuliqoesoJecuudueeceelsoereurierlulepezo(.
 (continunre)

II. Metforrninul
t DZtip 2 supraponderal r ldem SU qi REPA r Sunt necesare precautil
sau obez dacl r Nefropatie cu ia cei la care se
dietoterapia gi creatinind seric[: practicl investigalii
exerciful fizic sunt >1,5 mg/dl la birbaii radiologice cu
ineficiente qi > 1,4 mgldl la substanle de confiast:
o Asociat cu SU sau femei se suspendd medica-
REPA sau acarbaztr r Hepatopatii severe mentul 48 de ore
sau troglitazoni sau r Virstnici cu inainte qi dup[. Se
insulinl clearanceul poate inlocui cu SU,
Buforminul are creatininic < 60 REPA sau insulini'
acelea$i indicalii mUmin
c Insuficienta cardiac5
congestivi
r Stiri de hipoxemie
. Alcooiism
IItr. Acarboza
a Monoterapie o DZtip i ca o Titrarea riguroasd este
primar[, in sPecial monoterapie absoirit necesarl
daci este o Tulburdri pentru prevenirea
hiperglicemie gastr0intestinale efectelor secundare
postprandiald sau severe
bazald< 200 mg/dl r Sarcind gi lactalie
r Asociat cu SU,
REPA, metformin,
insulinl
c DZ tip I pentru
corectarea
hiperglicemiei
postprandiale
(asociat insulinei)
IV. Troglitazona
o Ca monoterapie in DZ c DZtip 1 Monitorizarea
tip 2 necontrolat Prin r Sarcinl enzimaticd hepaticd
diet[ qi exercitriu qi cu r Hepatopatii (tabelul Y.58.)
evidente de insulino-
rezisten[I.
o Asociati cu SU,
REPA, insulinl,
metformin

Indicaliile gi contraindicaliile TO sunt prezentate in tabelul Y.55.,

conform recomanddrilorADA (1-4). Orice indicalie va fi precedat[
de o atentd consultare a instrucfiunilor inso[itoare ale medica-
mentului.

362
E9e
c(l
o o o o
F o o 40 o o- 60 o
.E 8i a3 a8 .E 3i .
ao'
--1
6 ET E EL€ o
E.E'' E.E g O6 .FeB
oo o AE E a
8.E E :ds sg e.E E h.= .=a
E 6 i:!n o <a
tr ,C,
.g o
,d
E
p! €o
E,6 E E; c
c- !t !f, r+ = o
EE T Y $ Erq
bo.E cl o
J J t € o.,.
q
N
5E -o c)
o rJJl d
E*If,I o
,GI
a
a a-- !R \a
.€
i) gE
o Es ss 8E )ag
o Hs o
'= cl '=h
g =o
x EE la -c
o o =3
a: E* E* .95 lJ- 'a= eo
G.FA E
rd (j=!E
u il I & il &a
E;i€
o Eo,lts5.:
o€
o >.4 oP
oE
E6 o
6
o
(l iio H'a't a o 50 o .1 c.rTY
o tr E< E:lG 29.. d
2 c- EEi,E
o,
E.E'6
s E: +:
-t. o d z^
OE Ea i'g a
,=E o rl, q: il- -l il= ilr oe E g
z4 t. U lr .9.= g d
oo oo
'a oos JEHs
ox F =trt
Xoo
E 9trots
,.li
8sS T ii; 3x gx
ull- N t€h*X
I ci.d
Er Nho 6n)< YX
a>z {l tN= Od s q H&
er-X 5d 3l --lx {r 8xx Qmn 3xx
dt om N
I -q_q E F
dN
E l F€
)€ )6 s'; E I
o E t 'E r3' 'o 'o o
N N N -EEGE
N A gE*E
d 9-o o o0 o !
o a o !=
,!a(.)s
E' o=
p9 r6 o o qo tr=-f=
o o () 9
=v & A F gi*
6O** trB
2 **t('.5*
' : .(S-t
fdnp) or8olosod
uI elpn:'OJ uJ elrsoloJ Jolalueuncrperr op IcpslJelceruc elepdlcuu4 .9S.A
InIeqEJ
'('rg11n1aqq) rol lruceJa uiuengnn loderec elrunricurelul
ep rS urnceJd '(.9S.A p1aqu1) Jololuerueorpeu ele rorlsrJetcereo
eppdrcurrd ep uruees eu{ u,r es aI?Jo rarderel uarcr1srurup€ uI
esuoluarnurlperu eiua.rayralul ! arerlqmupe ap Inpotr\tr .fl
 Tabelul V.57. Principalele efecte ale altor medicamente asupra ac{iunii
sulfonilureicelor qi repaglinidei (dupd 1 si 8).

Dacd asocierea este necesar6, dozele de suHonilureice sau repaglinid[

vor fi reduse (*) sau crescute (**). Asocierea lor cu preparatele cuma-
rinice impune reducerea ambelor doze (x**).
E Efecte secundare
Principalele efecte secundare ale medicamentelor din TO surrtprezontzto
in tabelutV.58., dar pentru evitarea oricdror riscuri suger[m medicului de
familie consultarea atenti a instructiunilor de insolire a medicarrmtului atAt
inaintea prescripliei, cdt Ei in timpul monitoriz[rii managementului-

Thbel V.58. Principalele efecte secundare adverse ale medicamentelor utilizate in

TO (modificat dupd 1-4, 6, 8-10).

.s-axf&.ffii
t',
a> Pentruprivenirea
. .'..r_, t hipoglicemiei:
' 1"', ,r :
r ldentificarea persoanelor cu
|
:: ;;iiL, :,ii,,''li.,' ;'r,::;:: , risc: l) vdrstrrici;2) nefropa-.
tiite si hepatopatiile necunos:
cute; 3) alcool
o Initierea triamennrlui cu doze
mici, tigate la7-10 zile
r Utiiizarea Bliclazidului qi a
r#agtirlaa i;, .,. ', , ,
,,)' ' .t

r ettiiilie l'la-, interacfiuni :(tabalul

.' V.57.) i-: , i ,:.
o S6'nu sgomit6 nici o masi .',
r Atenlie taefortul fizic inlenlfrr5
consum caloric cor'espun2[tor

364
99E
'(1) gpro utdera] ulp Joleluetueclpatu JoJnl$ cBsuolc€Juc eisa Ie
gc EJaprsuo3 es lrrnou J€p 'JoIecIoJnIIuoJIns
reop ecrldu as Inuouual
'ptnpun)as piuatc{n-x'n alieurnu es
sodxn olal€llnzer el 9u9d aluc 'e1e:o terde-ral uiuetcqeul '
lue{uul?D ep Iuu e,trigc gonp aluau es
'plrqeloxeul etso Z dll rninleqetp ersarSord 9c rnplde; elsarolep
tS psulc gil€ o-$uIp luour
ulsuacv'Eurpsut el e8unle u.l' as 'Fug uI'gc
-Bcrpe{u urieanppe elnqor luu 9-, erucelJ
ul 93 P^alor sod)o
rarderalouoIu eiuetcqg '
elalelinzsu'ElUJnp 93Un1 ep alse nu oluJo
'(S) 91ulc0se g; urrd eluloruoc
ob1L-1g 'tcrlsBels Jolle uJOJuoS '
luns elelstdep nou ollJnzec orulp '(7) lucPsou8uP
plutzerder
nou z d1t gninraqelp Inlelol u\p :b 0I ^rluuForde
lnqep rr' I
ta ( inrnroiranr rrtnjrinp, n1clclpe 1'll]Tt-".:l'un'
eJeo uI I0ualced
puqnsut nc J?op lndecul e1 ep euriqo os Inloruoc
prqrorn plao erdur4 €I n?s Eullnsul ul epundspr eluleJl ElIeIeeS '
'(1) uru:opetu eI eulq epundspr etulol ElIe O '
.(1) pplulEeder nes clamlnoJlns nc InlueruurcD eIIIqero^EJ pundspr
lecpsou8urp nou z an zo"ic lliuercud
erulp g71 'rrleulrxordy c
'z?'Alnleqq ulp
elsesnar 'crzg
plecl8 uqqolSoureq 16 ocrurecrl€ elo^qcelqo PSunu Es
alse o OI
mprinrrne lS rerduralotep pr8nppe 'pugc Icuruu PlualclJe
cpuac118 Flnlorluoc urdnsu 6; uiuelcgaul $ uiua;cgg'C
@bt-s'r)
gprepuod eralSer3
(u4sgur)
'veecegdnP cPouad
$:(Prn19 elarrorgurn) Elr,ruuluryu EWdeH
runl Z EI lodu'(run1 9) ieyl (rvrv)
Ecrludeq IurruouelsedYg<
Jolsz E ulum suen E?rg15qra errczut113or;
Pe.rluuqzue ueJEzIJo$uoIAl
e aP puotze coltuePlug
$ arrnslutruPu
ropun*cnrlsul'ssq??gsex' 'ausuoqJoq 'eJEuolBg
PcllcEI Pzoprsv
cIPletu
eII.z ,$nE goarurtPnier8
0I-' :erxejoue fpuluJopqe 'ulg!{oJntr
cI:5ryrlR]aIII{ i ezop'lloFseul' unrro$sI{
. :ji4ii;p.;t?a.ryEgs11gpil
,,P?op
o Pll-Pse.u
.o- i:',:, f^T:^I'"":
,rr-.1:;lnlnltlipuledtgplel4$ 1
 A fost descris[ qi o insuficienld primard, ca referire la ineficienla
sulfonilureicelor la pacienlii nou diagnosticali. Acest fenomen este
insi tot mai mult contestat, deoarece se considerl c[, de fapt, este
vorba de o indicafie gregitd de tratament. Prezentlm in tabelul
V.59. sistematizarea cauzelor insuficienfei secundare a suifo-
nilureicelor, dar care ar putea fi aplicat[ atdt repaglinidei, cdt qi
metforminului (8).

Thbelul V.59. Cauzele insuficien(ei secundare a TO (modificat dupi 8).

Istoria haturald a diabetului tip 2:

r I I Agravarea insuficienlei beta-insularc 1 deter#inatelgenetic qi de virsti
t
in cazul insulinorezistdntei
r
o Agravarea insulinorezisten[ei r

o Nerespectarea dietei -+ cre$tere ponderal5

. Complianta deficitar[ sau lipsa ei
o Sedentarismul
o Stresul, boli intercurente
: .,.:.:
. -. ) :,:,):t.aa . ".:-:. ::.: :. ., .t ..1 1

o:,Gluqotoxicitatei,, , ',:,::': ";' .:rr:

o,, Sc-ddereasensibi'lititii [a sulf,onilureige,dupi o edp-une-ro cninici ,

o Doze inadecvate de medicament gi o tirare necorespunzltoare

, ,r 1,,trng9rrc{iunilq medig,aln-entgase: stgroizi, {iurgtipg, bgtq-blopatti eic.
ii (tabelulY"sr,:, |t. .: ,.1:1.: , ,,,....,,, :,.
. Pertubarea absorbtiei sulfonilureicelor de cdtre hiperglicernie

H. Terapia orali in diferite circumstanfe clinice

Modul in care terapia oral6 se apliclin diferite circumstan{e clinice
este prezentat in capitolulV.8.9.

I. Medicul de familie Ei terapia orali

Responsabilitatea medicului de familie in TO este deosebitd, avind
in vedere cd cei ce vor fi acreditaqi vor avea dreptul de a o prescrie.
Detaliile sunt prezentate in capitolul XI: ,,Rolul medicului de familie in
?ngrdirea integratd a diabetului". Sugerdm ca inifierea terapiei orale Ei
schimbarea claselor sd se facdin colaborare cu medicul diabetolog.

366
L9E
08I-9tI
:966I 'urJpusxalY 3uoBlpe pJIILL 'selJss uollBsnpa
pclullS YCV 'saprosto pawpa puD snllnaw
sa p E4 O r ot' {.d Dr aW' ('pA) al,roqq' g' H vr'Dlu a r
-{13nd{q to Tuauwatt ut sroilqtqu, asoptsocn1S n 'a'H zrl^osln 't
'su-lLl1866r
'eupuexely 'uolllpe pJIqJ 'seuos uo4ecnpg IBJIU
-llJ Y(v 'saprcslo panlaa puo snfiuaw sapqDlo
.A'H 'Z
to{ [donq1 '('pg) zlr,roqe-I 'iI'H ur 'uruttot]a141 ZJIAOTIIN
'Ofl -o9I :866I'eupuBxelv'uoppe p4IdI
'seues uollBcnpa pcr-ullJ Y(JIV 'saproslo parulaa puo
snilJpry sapqolq tot {dotat11 '(pg) 4l^oqe-I 'g'H ul
'ag41*odat purc soatnlf,uo{1ns :snSoSotar)as u!rusul 'a'H zu^ogal 'I
flIJIYUCOIAflIfl
: .:r , 'addtrcsald
ep lnlderp ne rielryerce Iec Ec uJ pugAe
_erepeA ]tlloap else OI uJ
erlrrnrJ ap Inpelpour Inlog'e1de1etou11nsu1, u1 e8unl-u BA]os'lBuIJ uI
'Preseceu else ollJeJlp esEIJ ulp JoleluaLuEJlpelu EeJeIcosE IUE s-?
gdnp rup 'etdelolouotu,ee ]ndeeug e1 pruanrJa elso OJ 'elepunoes
eleloeJo (g 'aseolueureclpetu eleiuareS:ralul (Z lteldart cseJc es
ersc r3rru ezop nc esBJ as oJ soro$Iur (1 :1nu1ier eg lleuodyl ena
atorlstulutpr ul'oluavreclporu ap rolaselc apigierrdord ep rS pznec
uJ ln^Euloq elze ap asrlaueSored elliplrupcpred sp etuees gu{ es
'elerpuuJd]sod tatruerrlSradlq u elecnpar
ES ernqeJt 91 nata7a1o uI
rr"g, 'letceds ug'nu uzbqrece rS uprullSedey 'snpe: rcur ctu;ect18
"p
lceje nu euoze1113or1 IS BzoqJscv 'InlnuruIrorleru 15^1ap1u113eder
tolacrernlruoJlns Inzm uJ eJulruls luns a rtua3113 a1ao a{g' (uzoq-rece)
exaldruoc roleprcnlS Is lazoJJns B eluunselul rariqrosqe eenyzrywy (P
'(lnururroJleu lerired ri euoze1r13o4'ep1u113eder'e1ac1ern11u
-og1ns) euagtred e1 tazocnlS tupldec ea:alserc (g '(lnurur:o;leur tS
pprurlSedar'eleJIeJnlruo;1ns) pzocnlS ep ocrledeq rericnpord
Berap?os (7 '(epgu118eder r$, oleclernlluoJlns) puqnsut ep ratiarlas
earelSerc (1 :alodtcuud autstuocaut nttnd ut:d ecturacrl8 eletca;e
gllilsxa rSg gsulc arecold 'Ezoqtere :IszuplzocnlB-e;1u lporlqgul (?
'euozetrJSoJl :elouolpulpllozull (g'lnuturroJnq IS lnulu]oJlau
:alcpruun8rq (g'uplury8udar tS electernltuoJlns :eluelaJoesourlnsur (1
:asu1a nllud ulp rololuaureclpeu uoruztllln epultdttc teqelp uI OI
IVWNZgU
4. LEBOVITZ H.E. Thiazolidinediones, in H.E. Lebovitz (Ed.), Therapy
for Diabetes Mellitus and Related-Disordes, ADA
Clinical Education Series, Third edition, Alexan-
dria 1998:181-185.
5. LEBOVITZ H.E. Combination therapy for hyperglycemia, in H.E.
Lebovitz (Fl.), Therapy for Diabetes Mellirus and
Related Disordes, ADA Clinical Education Series,
Third edition, Alexandria, 1998: 211-219.
6. ADA Medical management of type 2 diabetes, Clinical
Education Series, For:rth edition, Alexandria, 1998.
7. LEBOVTTZ H.E. Rationale for management of hyperglycemia, in
H.E. Irbovitz (Ed.), Therapy for Diabetes Mellitus
and Relnted Disordes, ADA Clinical Education
Series, Third edition, Alexandria, 1998: 118-120.
I Lucrlrile l-:7 repreznte punctele de vedere
IIale ADA pubtcate ln 1998 referitor la aspec-
tele practice ale TO inDZtip2.
8. GROOPL.C., Sulfunylureas, in R.A. DeFronzo (Ed): Cunent
DEFRONZO R.A. therapy of diabetes mellitus, Mosby Year Book -
Inc., St.Louis 1998: 96-101.
9. LEBOVMZ H.E. cr glucosidase inhibitors as agent in the treatrnent of
diabetes, Diabetes Rev., 1998, 6:132-145
I O abordare exhaustivd a acestei clase de
I medicamente.
10. CUSIK. Metformin - a review of its metabolic effects,
DEFROI\ZOR.A. Diabetes Rev., 1998: 89-132.
II Prezentare exhaustivd a mecanismelor de
acliune a medorminului.
11. RDDLE M.C. Combination therapy: insulin-sulfunylurea and
DEFRONZO R.A. insulin-metformin, in R.A. DeFronzo @d): Current
therapy of diabetes mellitus, Mosby Year Book -
Inc., St.Louis 1998: ll7-120.
II Prezentare practicd a
terapiei combinate
exffem de utild medicului de familie.
12. ADAPOSITION Implications of UKPDS, Diabetes C-are, '1.999,22,
STATEMENT suppl.l: S27- 53I.
I Pozitia oficial[ a ADA fafd de rezultatele
I urpbs.
13. HANcuN. Controlul multifactorial tn diabetul zaharat tip 2,
Infomedica 1999, in curs de apari$e.
I O prezentare a ,,noutitilor" legate de utilizarea
I gliclazidului in controlulDZtip 2.
L4. ENGC.M., Brand rutme vs. generic: what's the dffirence ?,
HAINES S.T. ADA 1999, Resource Guide to Diabetes Products,
Diabetes forecast, 1999, suppl.l : 25 - 26,
O foarte interesanti gi utild dezbaterc a unei
probleme confoversate: medicamente origi-
nale sau generice.

368
69t
Inlotldec ut Pluper else el,Icos, Ioldurel E'ir-T11 1i
' :::f;rf; ^
'pzoqucenss Puoz?lqffs4'ur-uuo;teru €I JoIecIeJnIIuoJIns
rrJercosu lnzec uI elelepotu Ieluec[8odrq rerilrude eolullpqrsod
erdsep lurceds ul,eqrorr olsg 'eJoultu luns ntaooso a\atogolozal
olulurur luns eJupuncos olelsaJe
'ale.repour ezop Joun soJezITRn uud'9c g re futuerre lle un'pzeueSolud
uI alulceJu IIuII eunru Iuru pullceroc '91ero erderel uud cnuec113
,np1oauo, €elellpqlsod urp gtpzat nraposD a1a{oluo'ty
r.preu$qo
'Pcrurecq8
e,u z'rorluo." pruel, o erse * r*:
j::ffiffirHr::X,:::J,yr$: 3'
rS altsaccns IJopPts uud gzualsnfe es
IuuIJ uI es-npug8nfe 'elulderl
eluetusclpetu Enop roloo elezop 'crurecrlS 1nloruo' lnufqo e-s
pu93 o
irouoluu leztcatdpl?A;elur 91 teldea
elncserc rJ JoA eJBc Iortu ezop ulrc$1u1 g eir rcIcose nou Iruueruuclpel [ '
'iaullxeut ops elezop nc lerlspd r3 un pfpl 1nluatuecrpentr '
: (3 ? 8 rn,"{r:ls,.J::xjlffi gtr
^ :Y#:;x .
iPuozellSo-B nus gzoqruce
nes ururlogaru + (pplul1Eedar nes aclemlluo;ps) elu€leJcesouqnsq '
:lJalcosu eleJeotguJrn ppuDwo )aJ as
'giep eP
rnlnllls e emzrutrldo ep llJgcJecug eplirpuoc u1 'crulecr18 rnlnlo4uoc
nrdrrrn ratdu.relouour eiuercr;oul ap elep 1;rJos ntaDoso a1uioclpu1
(t -f ) PIBro uldural ulp roleluaruu'lparu Baralrosv'fl
'(ff ) alero rerderalouoru
eorerirur ul ap ruE g-? Arlululxorde gdnp 'eletcosu tetdurel ueJBzIIIln
gcseerg'lcep eredy
.reiualsrzaroulnsu soJ'nluo,cu tS relnsul €,aq
JoloJces mlnllcuap uererre.€u qud 7pdp up eueSolaqep roleluslueceIu u
alrqeJoxeu rorsorSord eznec urp Eluorcuaul eul^ep erduralouoru :'?'8'A
plot$uc ugElncEJ lsoJ € re eri€^rlolN 'PuTInsw nc olBro rordurel eeratcosu
'1en1uele 'nus plero otderel ep allJeJlp esul3 ulp aluerueclpotu Enop
€ pluelruoouoc EeJerslurupe apuudnc loqulp uI Elslcosu ulderel
eJaJnpoJlul'Y
Elulrosu uldural'S'871
 C. Asocierea terapiei orale cu insulina (1-4)
I ndic aliil e acestei asocieri sunt:
Asocierea insulinei la o monoterapie orald sau asociere orald
anterioar[ (varianta 1) sau
Asocierea unui medicament din terapia orald la insulinoterapia
instituit[ anterior (v wranta 2).
S e re c o man dd wmdto arele asocieri :

in varianta 1:
- Asocierea insulinei intermediare la monoterapie cu sulfonilureice
sau metformin ori acarboz[;
- Asocierea insulinei intermediare la o terapie orald asociat[, dar
in acest caz se va renunfa la medicamentul insulinosecretant.
invarianta2:
- Se asociazd sulfonilureice, metformin, acarbozfl sau troglitazon[
la insulina intermediar[ sau rapidd adiministrati anterior. Motivalia
asocierii este, de regul6: 1) posibilitatea reducerii dozelor de
insulin5, 2) oprirea creqterii in greutate datoratl insulinei, 3)
controlul glicemiei postprandiale qi 4) prevenirea hipoglicemiilor.
Re gulile as o cie rii sant:
invarianta 1: se vor men[ine dozele maxime ale terapiei orale, iar
insulina intermediar[ se incepe cu doze mici administrate: 1) seara
la culcare, 2) dimineaqa, 3) dimineafa gi seara la culcare. Dozele se
cresc treptat (2-4 unit6li)la2-3 zile interval, in funcfie de rezultatele
monitorizffi glicemice. Cdnd se obflne conftolul glicemic, se incepe
sclderea dozelor medicamentului oral gi apoi dacl rezultatele per.
mit, chiar gi a insulinei.
in varianta 2: se men[in dozeLe de insulind gi se adaugd
medicamentul oral. Se incepe cu doze mici care se titreazi con-
form regulilor stabilite. Cand controlul glicemic permite, se scad
dozele de insulin[ sub o atentd monitorizare glicemici.
Avantajele asocierii terapiei orale cu insulinl sunt:
Facilitarea obfinerii controlului glicemic, in special dacd vechimea
diabetului este mai mare de 10 ani sau durata monoterapiei orale
este mai mare de 4-5 ani.
Posibilitatea utilizirii unor doze mai mici de insulin5, ceea ce previne
cre$terea ponderal[ gi hipoglicemiile.
Controlul glicemiei postprandiale in special in cazul asocierii
insulinei intermediare + acarbozl sau repaglinid[, dacl vechimea
diabetului este sub 5 ani.

370
TLT
ep Elulqnp 93r13€rd giuauedxo
Arlolu alsecu uI([ 'ecllerool eiuDsounc
pieEot o ed ozezeqes PS slnqer 1s elellilqesuodsar E{ntu Equncul o
prcods u1'alurcose rarder41l4nlpsu eulceo
Qpro rrdera + gullnslrr
e[IurEJ ap Inlnrlpaur FIoII 'fl
Flulrosu ulda'ra1 ul
pullnsut + PZoQJBJ$ r
s'0 - r'0 9I -0 arBqn, s[ gqlnsul + ns
g'I - s'0 08 -.09
'
e
aJBcInc BI guIlnsul + ululloJlal1
9,2- L,I 08-09 r
6n-98 ?u[nsu + guozurlSor;
,'l - 8'0 ururrolau +guozel
z'l 'll urruJoJlslx + Pzoq*cv '
8'0 OI ulruroJlew + PPlurlBedeA '
l'l '6t .puozu1113o$ + OS.,
g'I - 6:0 9E-8€ PzoqJBcE + nS
6'0 ;92 '
uIIIIJO$?{II + oS o
L,I: n9
serapPrs
.(tcdnplecgrporu)oJBIcoSBrerderelpcrruecqSl$ceJa.0g.AInIeqBI
'gzoqrecu + EuIInsu'guoze1q8o4 nes EzoqJec€ +
:
p1urofu oc
urulroloru'ezo qrece+ aclornFuoJlns a111ieu1qruoc cseiosul
op snld un ep elSeiosul
alulner8 op aAIlucIJIIIiu"'u "g"J'pbru"3>f 8-a'?
as eu{nsur + euozufiSor Jel'3{ 6
ep lurepuod snld ecnpur sJeclnc
:3'1
€I puqnsul * tI-9 ep prepuod snld un acnpord
"rrrrnliuo;1n'urieurquro' 1t;t'y'Eluuuodlul else olulner8
guozeqSol *
"rr"rnlruo;ins u1 'luuuodrur else 1n1dug
u1 eerelSerc IJalcoss Joll€ Inzec "-""o"p oruc elelnar8
'?alop p ep lec u1t\,7,rs,nc 1n*t'd ul S16'9 :ununu olso
u1 ruelserc 1n plcund ulp Is aseo[e1uea'e luns uieurquroc
"rrp"irp
a]sosv.oJeclncuiEJeIpeuiJo}uIPuIInSul+uIIIIJoIeurrSactornlluoJlns
as '09 A Inleqsl
+ urruroJteur rerieulqluos eiuetctJa EcrelroJ
eJelcose tardurel InlcaJg
uI lepeJ olse cIuIeoIiS'rninlonuoc uldnse
ale.Irosu 1a1du"ra1 eiuatcgg'q
'3'0I'861n1o1rdec u1
erdnse ellIle]oo
eleluazerd luns luJ€I{uz Inlequlp ug teidurelou{nsul
'EUIInSUI +PZOqJI-)e n?s PuIInsuI
+ guozelq8or nss gtIITnsuI +
ullrrJoJlaru :tafluurquroc Lnze) uI Jollturoc
ru IIJalcosB 1n {oyrt'wz a 6
-rfgoafq rorir.rede uaisllllqlsod u1 elsuoc
 suger[m ca aceasta sd aparfind medicului speciaiist. Medicul de
familie poate sugera acest tip de terapie.
o Monitorizareaterapiei asociate cu un bun controi glicemic este de
competen[a medicului de familie din echipa secundard sau terfiar[.

REZUMAT

o Terapia asociatf,.este o etapi fi.reascd in evolu.tia diabetului zahwat

tip 2 dtn cauza agravirii atat a deficitului insulinosecretor beta
insular, c6t qi a insulinorezistenfei. De aceea, considerlm cd dupd
aproximativ 5 ani de la inilierea monoterapiei orale, adlugarea
ungi medicarnent dintr-o altX clasi sau a insulinei este obligatqie
pentru un bun control glicemic.
o Avantajele terapiei asociate sunt considerabile: 1) facilitarea
controlului gliCemic, 2) prevenirea creqterii ponderale qi a
hilro. giicernilior qi 3) redilcErea 'frecVentei
_.1lto1
efecte secuii '
.prin,uti1i.arireaunordoze.mai'rnicilde.medicarneiite.,
. becizia instituirii terapiei asociate ar trebui sd apar[ini spe-
cialistilor, dar monitoriiarea'ei este de competenta mediculuide
familie,

BIBLIOGRAFIE

I. LEBOVITZ H.E. Combinatiotr therapy for hyperglycemia, in H.E.

Lebovitz (Ed.), Therapy for Diabetes Mellitus and
Related Disordes, ADA Clinical Education Series,
Third edition, Alexandria, 1998: 2ll-219.
2. ADA POSITION Implications of UKPDS, Diabetes Care, 1999,22,
STATEMENT suppl.l: S27 - 531.
I Pozitia oficiald a ADA fatd de rezultatele
I urpos.
3. ADA Medical management of type 2 diabetes,,Clinical
Education Series, Fourth edition, Alexandria, 1998.
Lucrdriie 1 qi 3 reprezintd punctele de vedere
ale ADA publicate in 1998 referitor la
aspectele practice ale TO in DZ tip 2.
4, RIDDLE M.C. Cotnbination therapy: insulin-sulfonylurea and
DEFRONZO R.A. insulin-metfurmin, in R.A. DeFronzo (Ed): Current
therapy of diabetes mellitus, Mosby Year Book -
Inc., St.Louis 1998: 117-120.
I Prezentare practici a terapiei combinate
I extrem de utill medicului de familie.

372
ELE
iedrqca n8arlug unuroc tunlncumc Inun uuoJ
-uoc 'sues lseou uI lln4sur rS luzra.e puosred ep El€nlceJo alJ PS .
Ia$uenPa aP gdleqr4
'(7) ted1qce ruqtuetu o4ul
olu1run rS ereroqeloc pleeJ o psul eundnse.rd oc ueec '(lsrpodorrqc
'pllnrsul Ptuelslsu 'uelcllolelp '8o1oqrsd 'el1r1rreJ ap clpeu
'?ololequrp) pdqce u1 'greuqdtoslprelw eereproq€ else PIuopI .
irurpnlpe 'paPuPdaP eP uera4rul o
'oapp lS eSr;u 'un$orq 'slr?s IBg pleloruoo uliecnpeolne
-elgrrr no eEposu ecncerd rS ecrloroel Pluul$uoc
ppluezerd'uincsrp ep PUIJoJ qns elrurEJ+EIenpI^IpuI
dru8 ug
:a{ucnpg o
'InlgeluEle.D
nc luetFuocuoc '1igqlqrsod ep aricurg u1pc11du es 'eldrtlntu 1un5
epoletr J
'Enultuor;S gq;sod 1gc ad p;uz.qunppapul6glurnpruN aqq aliurnpo
o-.nuFd ruopgzeez\eeJ es eclleJoel roleiurtsounc u PcIIJ€rd eerecrlde
uI 1nlnlueloud uereuerue tS luotced erds rlpelu 3I ep mlnlequ1p II{[rEui
u orofeur ]Iiptlllqesuodser p reJsuu4 lsecv '(9'Z'l) BerelJesqoo]ne
'1n1o4uocolne 'nienlrs asJelrp e1 uoreldupu 'acrlnedeJel IEIcep ep
eerenl gtruued el Es eJuc lu1pn1pu 'uapuudep 'aiunSounc nc JoI uaJqselul
.]ueursle.R ro1 rnlnudord eoJecnpuoc ul lequlp nc Joleusosred eerecgdun
epe,rerd teJrJ:qr.rz Inleqep ug ecr;rceds ra{ecnpe p ldecuoc 1no5l
'e.reigrrul ep lnsecord eUIcuJ e ep Ioc else mlruolurnpa
Inlod 'Ilier,r $PtWc e rS pieur ep raiuereds eerolserc 'roptiucqduroc
eerruerrard elserpurn as 'mlnleqery InloJluoc uJ g^Ilce uemcqdrut
taqelp nc Joleueobred ptruued ps eruc 'cqcerd rS crloroel tnlngodns
u arern8rsu ap Ie, elso eclJlcods reriecnpe IB IelueurupunJ InIoU
ropriucgduroc reiuezerd lS lueruelurt
ap rnlndrl leldepu pulrJ Inlnuliuoc 'lequrp ep undrl Enop Jolec ouruuoc
luns elopoleur tS eludtcuud'reriucnpe InIoU 'wreryz 1nlequlp UJ TIUIIJ
rnln1uerue8eueur u gluer8elul aged 'rcep 'plutzaldar pcgrceds eriecnpg
'u{so[ A tomg - ,,gSnsug plueuulerl IJ
'pplueuruturl F lueruola un nu l.Iua^ap B laqulp ululiucnpg"
taretlez1nloqulp u1 prglceds u$ucnpg'9'8.71
 . S[.fie adaptatl ca limbaj gi con(inut pacientului;
o S[ corespundl cu necesit[lile reale ale pacientului, cu dorneniile
sale de interes. Frecvent prioritdlile pacienfilor sunt diferite de
cele ale educatorilor (de exemplu, pentru un pacient este mai
important sd qtie ce gi c6t s[ mdnince sau cum s[-gi facd insulina,
decdt etiopatogeneza diabetului).
o S[ se acorde timp qi spa{iu adecvat (cu ocazia fieclrei vizite sau
inff-un program sffucturat);
o Sd nu conlirid mai mult de 4-5 nofiuni noi/qedinf[, noliuni care
ulterior vor fi reluate;
o S[ nu aibd duratl prea mare/$edinfd, exist6nd riscul de a obosi
sau plictisi persoana;
o Sd fie sub formi de discutii interactive, cu referiri la aspectele
practice.
Structurare
Pot fi distinse urmitoarele etape:
A. Ini{ierea - concomitentl cu diagnosticarea.
Presupune explicarea diagnosticului Ei a faptului cd diabetulzaharut
este o boali cronici ce nu se poate vindeca, dar care, prin diverse
metode, poate fi controlat[, prevenind astfel aparilia complicaliilor Ei
asigurdnd calitatea vieqii. in aceasti fazd se vor furniza informalii de
bazd,, de strictd utilitate practicd, ce vor permite pacientului sd se
acomodeze cu aceastd nou[ situalie. De regul[, se efectueaz[ la nivelul
centrelor de diabet, cu ocazia diagnosticdrii qi stabilirii managementuiui
clinic.
B. Educa{ia propriu-zisi - parte integrantd a tratamentului. Se
efectueazd,in cadrul unui program structurat, dar va fi abordatd gi cu
o c azia fiecdrei c onsriltalii.

Se referd la (3,4):
o obiectiveletratamentului;
o metodele terapeutice - optimizarea stilului de viatd;
- medicafie (oral[ sau insulin[).
. complicafii acute Ei cronice;
o risculcardiovascular;
o piciorul diabetic;
o notiuni de contracepfie, sarcini;
o autocontrol, automonitorizare;
o situalii speciale (clldtorii, evenimente mondene, afecqiuni
intercurente).

374
9Lt
'elieluelulp op Inlnwld eerezrleet -
llerurocllSodlq
eeJule.g ri eo.nuarro,rd'eamzuolluotuolne'Ieu{nsul eeJul1slumrpu -
lpdete gurlrd plseacu ul crurecilS -Inloruoc
:p1nu.red ps etec' elezequepuudep lS eiuu$ounc
ezturtry rol es rppcrlsou8urp 1ntuotuoru uI 'FIBIipl eliurnpg .
:a.IBJnpnJls
'Inlnlueruelerl tatielnolu seJecnputluotuelurl
u1 eiuerepu pzeollruq ec JoleJelreq earrSgdep tS ea.lecgrluepl. .
Sopriecrlduoceiuezerd ulpcryrceds eenrlrlsut .
i
(eiuerncrelut'eFcUIp e11z'llJo]E1PJ'euepuoul eluauruerre)
eprceds ulururs esle^p t{acqcerd '
r,:rx,frffii:ff",.ffiTffi
ruruerrard'rerdereloullnsul PJusoceu pcqcerd rS gsllaJool eennrsq .
itnlnlo4uocolne 1S IugzlJolluotuoln€ e'eleqruru3i'olenos
pier,r e epurou rugmsgsep EJusaoeu Pcqcurd lS gcrlaJoa sJnnlsul .
ilueuutert ep aiepolou 16 e1e,Lt1calqo
'urnlsacs elrriecllduroc 'lequlp erdsep aiuqsounc ap €eJecnpur o
e^!paIqo
'apgpuel lS apuotsa;ord 'elenos latl:esut 'Bal^ IIlglIIBc
eemm8tse .
rrJ
mlnluarced u&c5du1 (g)
itualueter1 lnFdord
,s m1n1o4uoco1ne (7),ffiffi::jffffil:ilJ,H:fi,ffi:ffii o
ep re{uzuas nes mlnsols uarrSgdap'(leuoriua,ruoc nes ltsuelui)
puflnsur no In]ueruetu4 ep giu; ea,4rzod rurpn1r1e Ioun ueJacnpul o
doe5
1 d;11u.ruqez Inlaqulp ug pcgpads uliecnpg
'tuoruuler1 e1 reiuerepu u loluepuudap u Toleiuq6ounc ueraulluaru
nrlued er.role8rlqo elso uar€zllentcueJ'Fnulluo) uliulnpg'q
'
)le Eetezttolluoiuolnu'purlnsur nc tsticolut ucruqe]'urielueurqe
lopnueollSodlq inluetueler tS eGoloiutuolduns'nldurexe aq
'orrrol roun saJBpJOqe lpuuIuocal os pu93 'eTrztrt' IeJPJau EIZEJO nJ .
inierleelelllec rS
rcrSoloqrsd'rcru4qcorq'Iclurlc Joll4ourered uorenprle nc arieleroc
uJ'JollJepuudep e 'gcllcurd ug arecqde 3p Inlnpotu u 'ecllarool
roleiuq$ounJ e EIeqoiS arenlune o eceJ uA as pugc 'EIenuV .
:pc1po1.rad arenlB^g'J
 Aceastl primi etap[ va fi efectuat[ la nivelul centrelor de diabet, o
datl cu diagnosticarea qi ini,tierea managementului clinic.
o Educafia continui. in lunile cewmeaid'diagnosticlrii se va
definitiva educa[ia cu detalii asupra:
- evolufieidiabetului;
- obiectivelor terapeutice qi modalit[{ii de realizare a acestora in
condiliile asigurlrii calit[tii vietii;
- metodelor de monit oizareqi automonitorizare;
- complicafiilor qi ri'retodelor de prevenire ale acestora;
- unor situafii speciale ce pot interveni.
Aceasta se va realiza in cadrul unui program Structurat la nivelul
centrelor de diabet, darin colaborare cu medicul de familie.
Ibmatici (4):
o notiuni generaledesprediabet;
o principii de tratament;
o insulinoterapia;
o alimentatia;
. exercitrulfrzic;
o complicafii acute, cronice;
o automonitoizare.
1. Nofiuni generale despre diabet
Se va explica persoanei c5:
- diabetul zaharateste o boald cronicd, ce nu poate fi vindecatd cu
mijloacele actuale, dar poate fi controlatd. Scopul este prevenirea
apariliei gi progresiei complicafiilor;
- diabetul zaharat const6, in principal, in tulbur[ri ale metabolis-
mului glucidelor din cauza lipsei secrefiei de insulin[ ca urmare a
distrugerii celulelor beta-pancreatice;
- insulina este un hormon secretat de celulele beta-pancreatice,
ac[iunea sa principall fiind cea de introducere a glucozei din sAnge in
ce1u16, ceea ce menfine glicemia in anumite limite;
- glucoza reprezint[ principala hranl a celulelor organismului,
sursele sale fiind alimentele qi producqia endogen[ hepatic[ (eventual
se vor face cdteva referiri la digestie gi absorbfie);

- glucoza circulantl in sdnge determin[ glicemia; valorile normale =

60-110 mg/dt;
- scopul tratamentului este cel de menfinere a valorilor glicemice in
limite cdt mai apropiate de normal, pentru a preveni complicaliile
cronice;

376
LLE
rulued 1uVIn 0? ep Fugas - Bullnsq $ uc aliepur8 ap dp pulacu
aNe luupodtul
nr.ropf,ur.res IIJEzll$n nrd*,tn u.riualu p8u'r1u as Ps
lm-ued 1ur g aP esnuec -
oP eSnuec -
'uurd { r*nn ool -[tuE'I
|.f,"nn 00I -
'i*^n egerluocuoc o
oip
iHX,TX"#H;:l'",,nsur
e1u1fu amqoroc t"?ll}':t',.fill}i}1ffiunrice nc aurInsur o
'
:rol ueunrice rS putpsut ep alundtl -
'1p1r8un1eid aunrice nc euqnsu n'rluod resdeoc
u ptuelxo eeluler ts gptJui.unii'n nc BuIInsw
rulued'lucqtquroued
ep ellJncol -
purg ericalo ap oleuoz 'uelncqns) reu{nsul e eretcaful
irericelut ecluqel -
:ersuotuep tS uc{dxe JoA os II Joleu€osJed
(9)
ulduralougnsul'€
'pcrpoued ppqo18 erunlule ep r$ ropriucrlduroc ie 3u1
-uaeJcsep.erczuolluotuoptnlnurursorduaretcodseJgJusmeuo}sa_
icruracq8
rnlnloJ}uos PIIIn Ap uraDxe 9poleul o olse ealztto$aorxolnB -
lgcrzrJ vatelllllce tS u rdural
'Ilu?Jo -
-ouqnsu nc eluloJoc ernqor] Joloseur 1n1nu$uoc rS uelelplruc
i,r,rlrJ}nu r$ cuoluc pteidepu elnqoJ} elieluaunlu -
rs
lorucpc u1 p1r8un1a.ld eunriss nc gurlnsur ap azud reun u lupuerderd
ppgdur.unu* nr gullnsur rp,fdpp* ezud ep eerunslurupe uud
nrr1e", anod as elseeoy 'tequlp grPJ Iec e1 crSolopg poru uI EldugtuI
Iepu pur *""-'[rfi?j;fi{:#,.:#m,*full;
".,,,o'
lueluulurl aP gdlcug4 '7
'ro1e erruelerd
uercurroJul pUIIJ EIIIn
ep ro11iptlllelsod eorecqdxe nc'etnlsace e Ptceroc
nes lurreds er;9s
mtu llntu'ecluoJs.roprlecllduloc uriuede nc luiuruarue
3s nu 'ueuaurosu eC 'gdeta uurud uI JoI EqIu ES
iniualced uc PpueurosoJ
,riuor, erdsep urincsrp Bc ppueurooer os nN i eun1iua141
"lrriniqduoc :oPrielnduru 1ncsll
a]sercroleuerEueseriuedeepun.elaruotctdr$(erludorneu)rra.reu
'(ppuar Eiuolc gnsur' arledor;eu) nqcruu' (at1u dourlel) $Ito-'Jelno
-innorp*, lnrn*an lndrcuud u!'Vzeo7)a!e eoluorr ellliecqdruoc -
insuline de 40 UVml ! in cazul utilizirii seringilor de 100 UUml, se
va recalculadoza.
Alte informafii utile:
- pdstrarea insulinei se face la intuneric 9i r[coare (4" Celsius - in
frigider gi nu in congelator). Nu se va folosi insulina care a inghefat;
-in cazde c[litorii, insulina se va p[stra in bagajul de m6n[, dar se
va asigura qi o rezervS.
4.Alimenta(ia
Indicalii referitoare la alimentaqie vor fi furnizate de dietetician. Este
insd util ca in cadrul educa[iei continue (1) s5 fle investigat modul de
alimentafie Si (2) sd se discute coordonarea insulinoterapiei cu
alimentafia qi activitate a fizicd(detalii in capitolul V. 8.2).
De asemenea, se va sublinia importan[a unui program regulat de
alimentagie.
Se atrage atentia ci alcoolul poate duce la hipoglicemii.
5. Exercifiul fizic
Se va explica efectul benefic al unei activit[1i ftzice zilnice (de
exemplu, mersul pe jos).
Se va atrage aten(ia asupra posibilitefli aparifiei de hipoglicemii'
Pacientul va fi instruit pentru prevenirea hipoglicemiilor (detalii in
capitolul V. 8.2.)
Se contraindic6 exerciliul fizic in prezenfa corpilor cetonici.
6. Complica{ii acute (6)
. Hipoglicemia
Se vor explica: (1) semnificalia, (2) simptomele, (3) conditiile de
'
aparilie, (4) prevenirea $i tratamentul.
Se va insista ca persoanele tratate cu insulind sd poarte in permanenli
zahdr sau glucozi asupra lor !
. Hiperglicemia - cetoacidoza
Vor fi explicate: (1) semnifi cafia, (2) simptomele, (3) condigiile de
aparigie, (4) prevenirea gi tratamentul.
Se va atrage aten{ia asupra,rperioadelor dificile" (boli inter'
curente, infec{ii), cAnd nu se va intrerupe tratamentul cu insulini !
7. Complicafiile cronice (6)
vor fi discutatein timp, fiein cadrulunuiprogram structuratla nivelul
centrelor de diabet, fie de c[tre medicul de familie. Se urm[reqte
informarea persoanei asupra (1) cauzelor, (2) posibilit[filor de prevenire,

378

I
6Lt
acuod
leurel nc aJaIPl nes ecrtull{s llinlos }soloJ JoA es nu -
nrlued
lelerd eeJuzrlrln EpueruoceJ es rollrnlglpq Iruuetuelerl JoA es- nu
lolrincse aluoulrulsul ISoIoJ
rS erqrd urrd gzeelsnle es eurro; '1de.rp
ec€J uA es roprq8un eorolgl -
lalecsn
eureJc laun eeruzlyln -
luns alolueurnSot Pcup olluJlnu 'eluelurplq
laperun luns oleluotun8el pcup cpl op rerpnd eeru4lpn -
iele?ep arlulefluaP
os alereorcrd -
eJelrr nc rS eluotu dosord un nJ ourq eErelS JoA
llniurqeluu nc
nus (3.1g3g) lnrleulourJal no ucJocul uA es ol€q op ede- -
'""-lri,,a,"prdpsqe1uer.":i:[#;X?fi
',X,iff#5::;,_
i(PPu{8o o IsoIoJ eleod es rod1u1
eeteztlefiztl.nnuad) eruolno ap lrpcrJlpou'Fn1ap93z'uqpdprc'LmlElPq
es-npuglnpc 'lolaleotctd e pctultz eJeultuuxaolne '1o4uocolne -
' :JolEulnJeuepuoJBls-
:cpldg rS curecrlS Inploruoc earern8rse -
:(9) aiuanatd aP !Pr17oPo111
'eruarerd ep e1dr11nur
Fgt{lqlsod nc r$ rup
'uiucqduocolue^couTulralocenulpeunglur':;ffi
f.r-;frfi'o];:'$:
.crurec118 rnFIoIuoJ e ptualruosuoc eo.rernSlsu puIIJ elJole8qqo
PI ElenlseJe'eJuc
'rrunrice;e ersorSo.rd gcrpardu4'unlrodo Inlueruoru
orn1r"*lr8eocoto; else Eluolrge Ep-oletu ern8uls luouruler BJ -
'lenue ezaloruoo eaacu ap '(rerSololeru
1n1u"lced uc Juseceu olsa
"rtpr uereuruoxe
-otduns eiuasqu pyqrsod pqg) 'gregdnd egeIIP uud reuusr
ur.rd
' .reop frniqA.p r; aluod ep{rur'e1aze! tq erec - erludourlel .
: :l1euer uiuetclJnsul - Ecllaqep ur1edo4e51 '
igleuaguueunrsuegedtH'
:eJEInosBAoIPJ€c elflog o
i aPfiocudruor runs atD)
' (1urr1 suogteoqduro3 puu loruo3 selequtg)
IJJC rnlnlp$s rolelellnzor e glulccns eotetuazatd P1pn IJ 313od
:opliecqduoc ee.nua,rard
nlued pcrlnadur4 spoleru Eunq IBtu uec p8uap ps uuuos;ad'eriecnpe
uud.ecotselndocS.SuruaercseprnpurerSo;d(7)tolruelSeouncer(g)
 - purtarea de qosete qi ciorapi moi, flrd elastic str0ns care sd creeze
tulbur[ri circulatorii ;
- deosebit de important este ca pantofii s[ fie (1) comozi, (2) tdrit
barete, (3) cu vfirfirl acoperit, (4) flr[ tocuri inatte gi ascugite, (5) suficient
de lagi pentru a putea miqca degetele;
- cump[rarea pantofilor se va face in cursul dup6-amiezii; aceqtia
trebuie s[ fie comozi de la inceput (pentru a verifica dac[ pantofii sunt
suficient de laqi gi comozi, se va desena pe o coal[ de h0rtie conturul
piciorului, acesta se va decupa gi se va introduce ?n pantof; dacl coala
de hdrtie incape perfect, pantoful va fi comod);
- este recomandabil ca in cursul zilei sI se schimbe pantofii pentru
a evita men[inerea unor puncte de presiune;

- inainte de a incdlga pantofii se indic[ scuturarea lor;i controlul

interior manual pentru a elimina eventualii corpi strlini,incazcontrar,
mai ales la cei cu pierderea sensibilitdlii, se pot produce ulceragii;
- incilzirea picioarelor se va face prin purtarea de qosete groase
(f[r5 elastic strflns). Nu se vor folosi sticle cu ap5 fierbinte sau spri'
jinirea picioarelor de sobl - pericol de arsuri !
- se va evita umblatul descull, atat in cas6, cdt mai ales afar[.
(Jrmdtoarele semne avertizeazd asupra posibilelor complica;ii ;i
impun consult medical:
- modificdri de culoare, temperatur[ la nivelul tegumentelor pi-
cioarelor;
-edeme;
- dureri la nivelul picioarelor la mers sau in repaus;
-flictene, ulceratii;
- unghie incamat[;
-micoze unghiale;
- calusuri, hemoragii intracalusuri;
- crlp[turi la nivelul tegumentelor, mai ales in zona cilcdiului.
Menfiune ! Pierderea sensibilititii periferice reprezinti
reducerea considerabili a sistemului de alarmi qi deci de protecfie,
ceea ce impune oingrijire sporitl a piciorului, prin autoexaminare
si autoobserYare zilnici !
S.Automonitorizarea
Ideal este ca toate persoanele cu diabet s[ aibl posibilitatea de
automonitoizare glicemicl (fie cu teste colorimetrice de glicemie, fie

380
i .5;
r8t
:csu ep Joluolc-BJ nBS .rolducflduoc p -
lpurlnsur nes elelqul nc-mlnleqep p - soluetuE'rperu FlueurBlerl-
:('Z'S A1n1o11dec ul15ulap) gieyr ap Inlnllls ueruzrturldo -
: ec*nedura orepo,e",
Tt[il:iHH1r:#XXl l:
'lcerqns
lsoc€ ezepJoqu es ps EIIZIA eJBceIJ ul uc Juseceu
else'raiuerepe
ue.rem8tse nrued rS
uBculpotu rolsace eeJ?Alloru nrued 'luzlleeJ ep
nerB rroaun 'piepl ep InIIls uJ eluelrodrul rJpclJrpotu op rJo ellnu
I€IIIeIeJapelo^ouolseJulncse^olpJucInIncSIJeoJecnpollu}ued.
ierotsece p uu1lntms mFlorluoc ualultsevau tS ('cp gpuepu setmlsuel
-redgq'eplureprdtlsrp 'ue1u11zeqo) csu ep IJolcBJ tilu nc eJelcosu
(lnleg€lp eJB eJuc ed mlncserrorpJuc pcsu ecqdxe €A e$ o
BlueAJeU II
: gJuseceu
eullap etdurelouqnsur' durq uI'aJBc
o
ntued Alloru 'plrserEord gleoq o else Z dll1n1aqe1p pe ecrldxe ?A e$
:rulncse^olpru, rs.rr ap IIropBJ erdsap $ pqulp a'rdsep $nlioN
'I
'crzg mpdtcrexe rS pflulueurge (g) 'urotsecu mplo.Duoc rS ruuerrerd (7)
.cslJ ep JoluolceJ e rs relncsu^olpJuc Inlncsu (1) :u.rdnse ulslsul uA es
'1 dp gn1n1equry Fzuc ug rS uc rSeeece eued ereur uI g e^ €cllsrua.1
Pc.rlBruatr
'gieP' eP
mlnlps eaJBzrurqdo alsa^ud ec ueec u1 preads u1 'pldure reur else eflecnpa
uI e$tueJ ep Jollclperu eeruclldrut '7 drl lereqez mlnlequlp Inzuc
uI
'I dPteruquz
m1nleq€Ip Inzuc uI ec rSualecu luns elapoleur tS eptdrcuud 'lndocg
7 d;11uruqez Inlaqu,Ip uggcgpads
u;iucnpg
'glrrzgtee$tppcelSurielueurrle(9)'rogf ucqduroc
p Eurueorcs ap lnurerSord (g) 'uiecrlduroc eloun nlued ecDsIJelcBIBc
.eleuures (7) 'ec1p1d11eluolu^ (g) 'oIEIreuP runlsuel eIuoIuA
eleuroldrurs
(7)'eeplnat8 (1) :ppuun t$-e nluad ellrulsul IJ ro^ eleueosJed
InloJluoJolne ta.rea-resqoolnY'6
'r.tpyJlqlsod ep e{cun; uI Pl€puuruooar
g eA eeecs ep'elrqesoap ]uns effzlJolluotuolnu op eluoJo e1efuluuly
.(ermuolece ep elsel qud) rcruopc ropdroc e rs (mp.Reurocn18 p.roplu nc
 - automoni toizate, autoobservare, autocontrol.;

- evaluarea global[ anual[ (screening al complicaliilor)'

3. Tratamentul medicamentos oral
in situagia in care dieta qi exerciliul fizic nu sunt suficiente pentru
controlul glicemiilor, se introduce terapia medicamentoas5. ln aceste
condilii este necesari informarea pacientului despre (1) mecanismul
general de ac[iune, (2) posoiogie ;i (3) eventualele reac[ii adverse.
Se subliniazd.faptul cd medicalia orald este eficientd atiltatimp
cdt pancre asul e ste cap abil sd producd insulind !
. in cazul sulfonilureicelor qirepaglinidei:
- se va explica ac[iunea lor prin stimularea secrefiei de insulinS,
deci faptul c5 sunt utile numai atunci cAnd existi inci secrelie pancreaticl
de insulind;

- va affageatenfia clpotproduce hipoglicemii;

se
. in cazul metforminului, se va a&age atenlia asupra eventualelor reaclii
adverse: balondri, diaree, flatulen[I, jen[ in hipocondrul drept.
4. Tfatamentul cuinsulini
in evolulia diabetului pot sI apar[ momente in care medica[ia orai6
este ineficientd, fiind necesar[ introducerea insulinei pentru o perioadl
sau definitiv.
Introducerea insulinei este un moment dificil, marea majoritate a
pacien.tilor fiind refractari la aceasta. Motivele refuzului insulino-
terapiei includ: (1) lipsa cunogtinlelor referitoare la progresia diabetului
qi deci necesitatea insulinoterapiei, (2) vdrstainaintat[, (3) tulburlrile
de vedere, (4) comoditatea, (5) izolarcasocial[, familia]d, (6) frica de
hipoglicemii. Deplsirea acestor bariere se poate realizadoar printr-o
educafie susfinut[. Se va insista asupra faptului cd introducerea
insulinei este o ac{iune necesar[ gi justificat[ de progresia naturald a
diabetului, avdnd drept scop asigurarea controlului glicemic qi pre-
venfia complicaliilor.
Odat[ ini[iat6 insulinoterapia, educa[ia in acest sens va fi identicd
cu cea prezentatdla diabetul tip 1.
5. Complica{iile acute ;i cronice vor fi abordate in aceeaqi manierl
caceaptezentat[ anteriof, cu o aten.tie special[ asupra factorilor de risc
cardiovascular qi asupra problematicii piciorului.

382
€8€
1eq?lp q IellEcnpe eIB elrBruarlru JolepJBpuuls I
r$ roprdrcuud e eplllsruce ep eruluezerd g I
'gL-gL '3ed '9661 'oul 5{oog reel-,(qso61eml1pll
'ozuord eq 'y qdleg rotlpg'sn1q1eytr seleqelq
yo,(dereql lueun3 - ronlnpa asrnu sapqotp aqJ ug aw's !tr'Iof ,,
'leryIp nc JolerruosJod ep serelut ep elru
-europ e$eugop sJ nrpnls rnun B |
'106-968 '3ed'9661 "*,r"r"r4
'g'IZ'ewJ setaqelq - sapq 'f ull^ahl
-o1p 7 ad& nt ruauoc ptDpuots sfisa^ lDuottutnu 'f,v aIAaIV.I
:unlnsrrrnz uouocfipa sapqmp m acloq) sruayod 'Hd'IAON
'nrueurop
ug Ngerceds un ep el€luazerd 'laqurp u,p ,eriec I
-npe F tdecuoc rnlnou ale acncerd apedsy I
'
OE6-ZZ6'?ed' 7661' L' gI' elr;) setreqelq
- Tuauuamoduta sruauod tD 4ool Toellcotd y aJslld'J 'z
'nrueluop uI
eplluuosrad o ep plncpJ 'toqelp urp pclgrceds
uriucnpe uI etuepou rulnuauo p effluezeJd
'Aessr1 'rld 'v ',fuloC 'V 'lessv 'qd 'I
IJollpg '9661 '9LOI'seues sselSuoJ leuorrctuetul -
uclpelN eldracxg - uo!fi)npa ruauod ut spuau oDN TVSSV'Hd't 'I
il.{YUCOrAflrfl
5. ROBERT M. Patient empowerrnent and the traditional medical
model -t owering the price of ignorance - A
world
ANDERSON
view on diabetes education; Intemational Diabetes
Federation, editor Phoebe Weiland, pag' 22-26'
I Consideragii din experienla unui specialist in
I educatie, publicate sub egida Federa,tiei Inter-
I nationale a Diabetului.
J.PH. ASSAL, U. DESG Teaching lttters - Diabetes Education
Group of the European Association for the Study
of
ROSENQVIST, D.
FTGUEROLA Diabetes, EASD 1995'
IU, fou.t" practic material educalional elaborat
I d" g*Pul de expe(i a EASD'

VS.T.Monitorizarea

integrant[ a
Monitorizarea persoanelor cu diabet reprezint[ parte
managemenfuluiclinic.Esteoactiuneobligatorieqipermanent6,ce
trebui,e aplicat[ la toate nivelele asisten[ei medicale
in cadrul ingriiirii
integrate adiabetului.
a calit[[ii
Monitorizarea se constituie qi intr-un criteriu de evaluare
ingrijirii diabetului pe baza standardelor calitative'
Importanfa
o Asigurareacontrolului metabolic;
o Adaptarea peilnanentd a managementului clinic;
o Prevenirea gi depistarea precoce a complicaliilor diabetului;
o Prevenirea qi depistarea precoce a comorbiditetii;
o Asigurareacalit5{iiviefii.
Obiective
e Ibrapeutice:
o Stilul de viag[:
-alimentatie;
- exerci{iu fizic;
-fumat;
- consum de alcool;
- aderenf[ la tratament;
- aspecte Psiho-emo(ionale.
384
s8g
' ede cnpe ulud Pzeezrlee r
es rs lueurelBrl BI errlxelu leiuerepu e ppriuese erirpuoc o plurzerder
1pel F.tpllluc eamrn8tsy'nnuquoc tlrpuun elnqer ec 'rurlu8ul lppnp^e
Allcelqo
Iu ruleruuJud un rS durl rSelecu uI Jup 'luegodtllr cllnedural
un glurzerda.r 'luercud ap plndecred else urnc uSe 'lliem solellleJ
giap giptUurlnlortuoJ .
'Cf,il'curpruc InulIJ tS uiue,rceq - :JBInJSUAoIpJ€o uetuuxf o
'EUTUqSaJC eCUUJeelC -
:Prues PuIuqEeJe-
i ermutelordTelJnufl rrnqluoJclu -
iluaunpes 'pupn eP J?runs uelrrexa -
:eluueJ tericun; Inuetuexf o
igpnzrl uel4lncu 'teuqel Inueruuxe - crSoloullugo Inuewuxg .
leuolurqtrl eelullllqlsues'trqnqnd eluezatd
tolaluerun8al urnleredurel tS ue;uolnc 'plcedse :uglrrJn JoA es -
( 6't'tt '' ;t11n1o1rdec ug 11ptep) rnlruorcrd lnuelruxi1 o
.rog$ucgduroc 1u Euluaarrs - aliua,aa.rd aq o
're{ectpeur erepunros nus esJanpu e}ceJa.JolelunluaAe InIoIuoS o
-ec'uepuudap'ec,cerd'acrleroalair,ru""fJ;"T;1ffi ir?::llr"i.
:olulJeue
IIunISuqlnlo4uo3 .
:Jwl-
le5e1-
:rculaurodor1uellraru€Jud .
, - r: (pnr|3trJ?trI-u,"q-3)
,
:
l:ti : :: li\ a i" ",
i: a.:i i.:a: I )' ".:: .1. :.,:1
i"
, .r ,,, zm#o$';18.1;
. - ,
"il(tr{',IotltroJ
ulmuolar€ -l
t':' :'l'.iIClI:lo3-
': ' , 94e1Poq18
,,
'ijI -
''.:T(F{:IoC:J .,, .1,,,.up1qo,1pop9q.-
'
appuugrlrsody,agzpg
,: ii: t:!:)':, - )lglol,
... pprelsaloc -
$rswts.Id.$Iy IJTPdIA IcF4arIlc
:rcflurqcolq IU]aureJud o
 Metode qi ritm
Vomprezentaincontinuare(tabelulY.62.)abordareapractic[a
se va aplica
monitorizlrii in diabet, cu dou[ nivele caiitative. Aceasta
medicinii de familie
se
integral la nivelul centrelor de diabet; Ia nivelul
in cadrul
va a:plica in funcfie de posibilitlf' Activitatea depusd
cat qi calitativ[,
monitoriz[rii, atrt cantitativ[ (parametrii urmlrili),
a calita1ii ingrijirii'
(frecvenla Ei ritmul) va constitui un criteriu de evaluare
(dupd 1-5)'
Tabelul V.62. Monitoizareain diabet
tA"irt*6 secundari qi tertiar$ MediCde
:1661i5s,
Paranretrii
Ideal AccePtab-i1,,
I x/lund 1 xAund
Glicemii bazale Automonitorizate
Profil.glicernic
-in.cadrul - Opgional, in
sau glicemii automonltorlzanl funclie de
indicaqii.' ,,
oostprandiale
Hemoglobina 4 xlan l-2xlw
slicozilat6
- 1 x/an la cei fdr[ 1 x/an lacei 1- i idem*
tete Aisibiaemii (fie. rV.6')
": 'dislipid"rnii
Colesterol, 4 i..:':.r' '

Trigliceride, - la 4*6.sipt. P.6nI

.la atingerea in functie de
Col'HDL. '',
* posibilit4i
:llr . ; obleclivelor la.
ceicu r.,, ,

dislipidemii'
' 3{'lunirdupb
,;Ia
atingerea
obiectivelor. .

2xlarl La fiware
AntroPometrici
consultatie; sau in consulta$e*
t{ie, il{C,,
r greutate functie de

ter-ap,9.utic,i11,cndml
managernentului
obezititii
Tensiirnea. , ,:..
i"
ddn*o. "
': i'I-a fiecare
iia nor'motu;,nStvi l"4xlart I x l'an':
,consulta{ie*,
;,1a:hipQrtensivi , 1,:d2 slptlrnini, 1x l,lunE ,

sau-in functie.de
programul
t.eraoeutic

386
L8E
'Soloieqerp plsrlurceds rS
o[rureJ ep Inclpau ar1ul eaJe;oquloc rS erqp8el em8tse PS arec '(y exeue)
oJezuolruour ap resr; uoJuzrllln luupuuruose;'nrcnl ep luoturulsul €J
'rnpcrlsou8elp Inluoruotu ulp 'Zd$Zq.Inzec UIJeI 'lnqop uI ep
Iuu g ?l edecug rliuclduoc nrued p8urueercs '1 dltZ1[nzBo ul o
'cunedurel
pururSord rS als,rricerqo ep eriiun; u1 tutdupe IJ eA Iugzuolpotu 1nrullJ
'p.lgtlplqrouroc uiuazard uI nus crtoqeletu ruqTllqJezap ep nitpuoc u1 o
:;un1iua141
'nrueurop u1 tliqutceds ep alenlca;e rSe1rrusJ op Inf,lpeu ep o$uopJooc runrice **
alIIluEJ ep Inclpou erlp, op ole$ce;e runfcu *
i; i i_:r,; i;
B.Is
!:4. -. i IelltcnPe ,
:)\. '
* ('ir re*ng '-loorlE
,,,,,,, P{4ifiio-;s0?-t} -
\ctwalBlnp*
:,. 1 ::::::i 11 4:.:
'e1iulueu41e) pte1,r
.fi$slrar,u,ry'
1Js,i : ',,,1 ;i1g.i*11 ' .q. uz, lle-uv
:ii.:;spJ-o',LF Bra :,r;l,rtn*ll
(fg'8r^'d€3,' 38
"- '.,; .,.-** rf P;,Ep:'trgii$-fb,XP,,,qii
IJEInssE^otpJuc csu ep Forcu; Fe{lteu$;p,,yst l.8rlsf,,s,f9lP,r€?
rolle uiuazard uJ nES uBA I :: ') ..: ::'l,€l..X'l InEstu€xg
:. 1, .,,,(:9',8.iA
.,, t::i+:
:; :1jy|! : :,
t
7;i ;;;: tpgSdourru
,i ) .:ar [{lzu} uI Ittuqpul
ap e{curgru1 nus)'
,, ii,,,;..., : .
n;, ;t.';,; 1,, I ;.:;;iN
"
tNWj.-# l fi il.
-.-].,.
i *U, a,tll uerxr
"'
(atonuttuoc)
 managementul diabetului zaharat.
o Ea vizeazl aspecte: (1) clinice, (2) biochimice, (3) ale educagiei
$i (4) referitoare la calitatea vie[ii-
r Se aplic[ la toate nivelele de asistenlS medicall in cadrul ingrijirii
integrate a diabetultri. :
r Medicul,de familie are unrrol extrernl;{e,ir,ripor,tant, ln',:Eineipal::
in diabetul zaharat tip 2:

monitorizarea factorilor de risc cardiovascular;

BIBLIOGRAFIE

1. H.M.J. KRANS M. Diabetes care and research in Europe: the St.

PORTA, Vincent Declaration action programme - Imple-
H. KEEN mentation document - Giomale Italiano di Diabe-
tologia, v ol 72, Su.pl. 2, 1992.
Declaralia de la St. Vincente (Italia 1989) este
rezultatul intdlnirii reprezentan{ilor Ministe-
relor de Sdnltate din lirile europene cu cei ai
organizaliilor pacien{ilor cu diabet 9i a
expe(ilor diabetologi sub auspiciile OMS,
Biroul Regional pentru fluropa, IDF (Fede-
ra(ia Intemalionald de Diabet). Declarafia
stabilegte un program structurat de imbuni-
t[tire a asistenlei diabetologice, avdnd drept
obiectiv reducerea incidenlei complica,tiilor qi
ere$terea calit6lii vielii.
2. EUROPEAN A Desktop Guide to Type I (insulin-dependent) Di-
DIABETES abetes Mellitus - Intemational Diabetes Federation
POLICY GROUP European Region.
r998 Reprezint[ ghidul managementului clinic al
diabetului zaharat tip 1, elaborat de grupul
european de expe4i ai Federa{iei Internalio-
nale de Diabet.

388
689
'Ic[uouoce uoleclpq o
ipiuarcgepsocpodeg .
igiecgdruoc n-uued InEulueeJos ug asuudnc euuosrad ap luecoJd .
IqS{erceds IIU nc IrProqEIoJ .
ielele4ouqnsur eu€osJed ep luecor4 .
leueosred rolsem IrupBc ulp Inpleqelp e emlstdep ep luecoJd .
icsu e1 o]ulJu oueosrad eP JEUnN .
:1euo$cuq 1nluetuop u1p lrolurlpul 'fl
'1uutu.lo;red clurlc JotuJoq€l un eI Inseccv .
iuerc4alerp q Insoccv .
ieriecnpe el Joloueosred PseccY .
lrnpleqelp u e4ffiu1ep rodrqca uelelrluc rS uiueuoduro3 .
:IBrnpnrls Inluatuop ulp lrolBrll:f_.
Y
'tefiwz
1nleqelp uJ Inllpn€ ?I aJeolueJer rrlse8ns
gzeeluuJn aJ ela, ulruppe1
'rriuedrcnrud
liol nc pJocu unuoc op Ulqels IuIIJ un-lul Pluclpetu piuelstse ep
elelelru eleol eI eceJ eA as cruflc mpiuetue8euew niuetcge eemnlulg
'roueluu oulqels Ilretlr3
Joun BzBq ed enqelluc eprepuuls ul rSnlcur U JoA eJec '(1cfo1op'ocruqc
'qeuoricury 'qemlcn qs) IJol€cIpuI ap m4IIWls eundnserd ueJenp g
'epctparu II4trEuI
$pt{uc eerern8tsu elSerguun ue 'pcrpeu Inptce B Pcp}rc 1S Pcqetuopls
ezrleueurJd 'cluqc tnlnlueura8su€Ir e pluer8etur eued glurzerdaa
clullr .rnpluaure8uuulu geiuagcga Berenlsag'8'8n
e6il' 98- LL66-6Z| "perN'I'l8ug' N - vllnaut doouD
sataeolp ruapuadaputlnsu! u! suollocl1dutoc ural HJI{VIISgU
3uo7 uo ruautaSouout sapqolp aa*uaru1 {o nat{a aq1 IJJC '9
'mlnleq"p
p c1ulc rnpluarue8euetu I? Ipcuaulu InpUC I
,I I-60I'8ed'9661'zltrroqel
'A plomH rotfpg '"-[I e Blilpg 'seues uorl€c
-npg IerrulIJ - Vq1V 'sraproslp peFIaI pIrc snlqlelr
sapqelp ro; fduraql - sruqlau saaqolp ?u1tottruotra1
.N'CNVIIIVN ''
rr,r,B,uer #LH"J:: I
'gS-0S '3ud '9661 '3uI 5loog r€e -,(qsory ?r$lg!I
''U ozuoJCeo Jollpg 'snlllletu serequm 1o ,(duraqt
tuerm3 - snqllau sapqotP 1 ad& lo 3urto1tuo741 u!il,lxs's rvf 't
 C. Indicatori din domeniul clinico'biologic:
o Obiective terapeutice pe termen scurt (lr2);
evaluare metabolic[: glicemii, hemoglobina g\cozilatfi; colesterol,
HDl-colesterol ;
tri gliceride,

- evaluarea indicilor antropometrici: greutate, talie, IMC;

- evaluarea stilului de via[[ (alimenta(ie, exerciliu fizic' fumat,
consum de alcool etc);
eventualelor reac[ii adverse;
- evaluarea eficienfei medica,tiei, a

- evaluarea tensiunii arteriale;

- evaluarea funcgiei renale;
- evaluarea acuit5lii vizuale gi aspectul retinei;
- evaluarea st[rii cardiovasculare, a riscului cardiovascular
global;
- evaluare neurologicd specifii[ diabetului;
- evaluareaeduca(iei;
- evaluarea calit[1ii vietii;
o obiective pe termen lung - obiective terapeutice finale (1)
- amputafii ale membrelor inferioare;
- infarcte miocardice;
- mortJ subite;
- accidentevascularecerebrale;
orbire;
- insuficienfa renalS cronic[.
Evaluarea eficien(ei managementului clinic se poate realiza:
- la nivel de individ, prin urm[rirea in timp a indicatorilor mai sus
men[iona.ti;
- la nivelul unit[1ii de asistenl[ medicald, prin incadrarea
procentuali persoanelor cu diabet aflate in ingrijire, in categorii
a

determinate de indicatorii qi obiectivele men[ionate, pe perioade

detimp definite.
in anexa XI redlm fiEa de evaluare anuall a persoanelor cu diabet
-fi;a de bazd informatizard-instrument de lucru elaborat de o.M.S.
in urma Declara[iei de la St. Vincent (1). Sugerdm utilizarea acestei
fige ca instrument de lucru comun intre medicul de familie 9i specialistul
diabetolog.

390
:,. ,
jj.ii!iiij;)Eiilg,ijtrle,;il;-l'*;i,: i;nl::?, i:.i';.)l.'rlj:{r] ..:rl'lli-!l';': ' jir:'" i ;:;li;:: ii:'r" ;;'il
-i
l::jJ rnJ11i:Ii.-'l:::,,.1 1]U1. i, ' .:".:. : - !r(.: l''., l'. " l'..': ." "',.11'-"' ,-' .": " ::
3"x4"]?"i'i;{}.}-ri[E {' 1,J
3$rtB{} $&$11}ua&ii}r56{ltsiil ii'; t{}i;;}r:-t{{ r{,1, li}.tu']r![e{\" "{'S'ir,
'ia.r{-lu :r1l lue1{.1 1: till r3( isi,J 1) J'liii-ioPio*a
{'i ;p 8
"
q:is ",:.:"ltrtttt.iri Sltrllpeili l;iu;1i!isE irri;,',.i'-i rl
'j;tllr{I, :.1: 1;' ''.' 'ii;nt. .';1t.-':'1lr i:i '.-t-!r:L l;: ru
,i(i.\ i 'I.loileiilosSY ,liaqelC a.l:-i1u?{ ';'lri
I .\i ili
- rirllio.] i^lost,lplrT i!?3I['iJ!
qalit t :''| r{ -', )" t t } \'t' : i i i -t /'
itI Salaqo;p io :u;ti;t,idi.)l\i)ttt ;4! -t't! \i tt;ij'lrI i,rlnd'j'lli i.3sh {fH? i,\
'11!ii,|,
I
i
jpir {ri } p-l€l?l 6'l.l :l l:l "ioit rit;lt id rui}i {.!i ile l-}1''rt-i r
.-,f i i,-\i .\r1.)j:ii!) (J,rI|'' r:Ui,j ':.',;.'itt,f:.1'l1'
{.r
i.3ir.r l !siill 1.;'J.iii!l:l"f fi quJ ep le.i maril.ii;, url:ij o-1.i
. | .'i"rl {-r,ls ! ,1.i!'i.'J(l '.:(ir-C :l} irl )!".i 1:il
-J. .r.i i'1i, 1rt.,1, {1jl 'puor ii i,rrti..tl :rtr.rl;l'i;
iilii.llij -. st^{o s{ilJlLlsrtu iins iSoir:1;.:{itlilr 'lr.:iii
-;,.,^"' i rs :3(tuill t,i rr'.ii:jii.;i:'i :')iilf iT-;tl'l':lt'
ie .Jl) ili iiuiraioJfia irlij]li f-ilr1 :llliluls 3li .i{ji3"i
-3]:r I": tI& .IC i litlEl'.iSzeJiiei IrIiu! 1,i11-.li lnle] iil:re'l
-^' r l'6!l'l Cil1;r, JluJ)tll-\'1S rl ;'i rill'J'lj''1J(1
"Zbnl 'Z'lchr5 '; i 1on
'1:i3ol(D?{"lrri,I1 ip {}ueilgjr $trEU.,{}!'3 - ttrsit'it'!3(}t1 1$:}
.$ 1 .
; ! t';+ t
it r i G i;; ; -- a ui il,i0)3 ot d uL1 il.'e Li) i fi li )i : 2 $ i i') hiAEX'I'l 'Y.l-Hii.j
"; '
-;rt,l ji aili :ailo.t'!|'c ur 4)"tt;rsa.r llu$ a"u)) sdi?i:'tff l.'l,i
StiYlD'.' i'i.'t'Fi
,HXCVHT!#A"E{{}?T
si{Io 3p pluiilqula ptfrzut}Lu
!&
-to{u! pzaq ?p Di"d u;ailndoJd nJJn[ ep unulo3 ]Ii3uln-I]sIJI e J
"altlui-i ssilnedsJal
sAqCeiqo Ii lJfixs usullsi ad anil-rarqc el alGJa-t a5 I:iu-lt1 ilIp E3lSa',V
'or8oiolq-oolulls IS luilolisulll'lernieu:1s l1llll€uIop uip al)sdsu
y7qazr| is EiEJIparrI giuelsrse ap siolaAiu 3leol e[ o]eJ as EaJenleAa '
'al€xlpoul ilrlft"I?ui itiEtlle: €3-IEJnSise nJtruod
arJotEBrlqo olsa 3lull, llilnluoLusSBUi2lu P EJtpolJJd ileJunle^A '
.tVIAIfiZgS
descrise in cadrul clasificirii. Acestora li se adaugl necunoscutele
ridicate de un diabet ce debuteaz[ la adult sau problemele terapeutice
legate de copilul, v6rstnicul sau gravida cu diabet. Pacientul cu diabet
este o problemd deosebitl gi pentru chirurg care este obligat s[ colaboreze
cu diabetologul. in sfArqit, diabetul trebuie luat in considerare pentru
cei care cilStoresc mult, mofficindu-gi des qi brusc obiceiurile cotidiene.
Rolul medicului de familie in aceste situa,tii este diferit. In general, el
trebuie sd qtie cd:
o La debutul clinic, fiecare persoan[ cu diabet trebuie abordat[ de
medicul specialist printr-o evaluare comp1eti, la care poate
colabora qi medicul de familie.
. in timpul aborddrii continue, sarcinile medicului de familie sunt
deosebite, responsabilit[$ile lui fiind standardizate in capitolul V. 1 1 .
in cele ce urmeazl vom prezenta managementul hiperglicemiei in
cAteva circumstanqe clinice mai frecvente

B. Diabetul zaharat tip 1 cunoscut

Rolul medicului de familie in managementul unui pacient cu diabet
zahxattip 1 cunoscut este de supraveghere ;i educalie continud (l).
Pacientii cu diabet zaharattip I trebuie s[ fie bine instruili de cdtre
medicul specialist, inc[ de la ini.tierea insulinoterapiei qi apoi la
controalele ulterioare, asupra modului de modificarc a dozelor de
insulin[ in funclie de (2):
o glicemii;
. continutul in hidrafi de carbon al meselor;
o efortul fizic.
Un element hotlrdtor in felul in care medicul de familie supra-
vegheazd" un pacient cu diabet zaharat tip I cunoscut este modul in
care se urmlresc glicemiile:
a. prin automonitorizare de c[tre pacient;
b. prin confoale ale glicemiei f5cute la cabinetul medicului de familie
(dac[ acesta este dotat cu un glucometru sau punct de laborator);
c. prin controale efectuate la nivel secundar qilsau te(iar (cabinete
sau centre de diabet).
a. Pacientului care se automonitoizeazd i se vor explica glicemiile
efectuate la fiecare vizitd.la medicul de familie. Cu aceste ocazii,
medicul de familie vaputeaevalua qi corectitudinea cu care pacientul

392
L6E
rorpc
'(I) tslplceds Inclporu nc glculs €ereJoquloo eundunlueueEuueur
ap€osrde nc ererres roprurectpodq e El€zrlauelsrseu
ie '(pzolecoprc€ ep
rS lnqep nc
piueuretp) 1rqelsul '11qel I drt N;r;\ez 1nreqep luacer
lunar[Bz 1eqerp nc r{uenad
n4ued 1,,ererur ep uun1") elsrueJ ap elapeoped
'ollqesoap orualqoJd
vtuezstdet lod 'aqtueJ ep Inclpetu nlued
eolunluoc e
'rerdurelourlnsul InsJnorud ed ptruelJolu pruelqord eouo
op ern3rse es ps etnqer 1g :op8uues
u1 iopiuercud u polldep uereparcul
rs pulpsut ep.rouricelul eaJ?.DsluFupu
u rs reulTnsur e ere4spd ep Inpoul
ep InorpalN
ujpp*"1red aluapurrdep crpoued ecguel B^ oIIrueJ
'(qrqeseldep
e1e
ner8 nes $uzryqorul riuercud - elel[urceds ep Inruac eI Inlmuolcud
ep euralqord
soccu ep Joleruelqordnuslslurcads Inclpeu nc aJecruruuoc
rdu$rs uI lgcop lsllelcods
roun rerunu eleJolsp g tod erec) eleuoridecxo
sleluaqcs o'IJlpour
Inclpetu 3J}PC ep al?pu€tuoseJ Eulinsul ep elezop nes
'u Pc lurpu€ruocel Plerou*
gt etlTureJ op Inrlpeu
:ffiHH3
BA aIIItueJ ep IncIpeN
'1s{
elcedser gs lnluerced eo eJepol uI eele
ui tielorluoc IJ JoA
-ercads InJIpou erpc ep elepueruocer eIeAJeluI
ro't
rS pdnp elalu{nzer oll}uruJ ap Inpclperu eluozard
1o4uoc amceg 'c
r$1aJuc
uI olIIuecIIS pzeelo4uoc liuelced
,p
"rnrqrrjra, o
"r"urqn, 'giuaErn olso elelrletceds ep Inllnsuoc
nc p73ut 997
'eunuolacu EJPJ nes nc',pcgtcads" erSololuuroldtuls
tullurtueoU
alsad rnuec113 Enop € eeJululsuoc e1 9c 1n1duJ
'elelrlutceds op Inlnllnsuoc uareruerSord eundun'eleleder
roun ee'relulsuoJ
eleoruoc uI'ecrlnederel ololBcalqo elsed muecq8
nc rriuercud -
wurlezrnlnleqelp ep uiecllduroc
nc elapl,rur8 -
lleuoriulseS leryIp nus 1 dtl lerutt€z ]equlp
:tlioun lS rrrdoc -
:olelrroud uol€ JoA
'(1,r1rceoJ nes alelepuuq ep e{cunJ u} }uop
rulrJ rnlsece eoJrllq€}s u1
nc eunerdurl fllqels uA
-vra) urolsace 3 oJu$ceJo ep rulu un uiuerced
'q
ep Inc]pou pugc IcuruV
'raruracr18 ele lJpur.urJelap ecuJ o]eod errruruJ
'oJese3eu JoIIJnsEIu eeJenl nrued lsqetceds
rJ uoJucgrporu uJ o101edar uore
rol 'Pu{nsut ap Jolozop
e1 rieurnrpul
ala^4celqo gzeeztleat
ceJ oJec rec nus ]etedor poIII uI ecrlnedurel
.Eurlnsul op elezop'JBSoCeu elsa Ecup'pcgrpour rs1
nu oJeJ niuerce4
 C. Diabetulzaharat tip 2 cunoscut: terapia orali
Diabetul zaharattip 2 cunoscut oferd o varietate impresionantd de
posibilit[1i terapeutice: de la formele tratate doar prin dietd gi exerciliu
frzic,racele insulinotratate identic cu tipui 1. Acestea sunt prezentate
in figura V.21.
f,'ormele tratate prin optimizareastilului de viafi
Sunt reprezentate de persoanele cu o vechime a bolii de l2ani, avAnd
glicemii bazale < 140-150 mg/dl sau ceie postprandiale < 200 mg/dl
(1, 2).Dietoterapia bine prescrisd qi respectatr alituri de celelalte
componente ale stilului de viaf6: exerciliul fizic, consumul ralional de
alcool gi combaterea fumatuiui sunt eficiente in controlul glicemic pentru
o perioadd cevariazdintre cdteva iuni dar <2 ani (1,4-6).
Monoterapia orali (1, 4-6).
Dac[ prin dietd gi exercifiu nu se obtine un control glicemic acceptabil
in primele 4-6 slptdm0ni existi doui variante:
o Prima ar fi persistenfa unei glicemii plasmaticebazale < 150 mg/dl
sau postprandiale < 200 mgldt.in aceste cazunse administreazl
metformin, acarbozd,sau troglitazon6.
o A doua se prezintl cu vaiori glicemice intre 15G-270 mg/dl c6nd
se prescrie: 1) metformin sau troglitazon[, dac[ predomin[
insulinorezisten[a; 2) sulfonilureice sau repaglinidi dac6
insulinodeficienfa este mai exprimatr. Prima eventuaritate este
suspectatd la supraponderalii sau obezii cu talie mare (fig. V.21.),
iar cea de a doua la cei cu vechimea bolii > 5 ani, indiferent de
greutatea corporald.

394
 aa
IVIV>OE Hz> EIx
seEXh
o o r1).ilV
3 ! 7tsu E$g EE
--E>U
!.* 29 x $
95-E. B, "ii i,
PH FEE UA
o)(
8.3 >,2'-
3 le
zl
al
a a el
rrl :IE
xazV
6'v
ESH
; za I
F.EN
EEI !jE3
re( El EI
E Fi
z o >(
E EEI ":t z {n rlr-g
Eo I
Ir
it ,{ EI EE
* *f rd X
F t4 o NFT
F FO
>, za o
P td
rn
.. ... 8 F Ld I
m-7 I
fr 3EB E htrL, I-.)
E FE {
o
oQ 5 L.l
@ E Ig
=.E;^ 's rv l-l
&g I
H
<rz
+.1
: lg
E IE
r:_l ,nB,i
EE IZA .. .. HN)
H Al
ijH OFl,q ?
E
:E C'EF -l< x x =l
i{l
Y2 i3Z HE
fO
- H*
E) Fu
E E
Eg-HE"' f.,
az tr,>
Ep 7, N2 I I E
EI 9- Ed
AP
N
e tlP,tr
'(t yueQelP uI Ielue')113redrq lruueute8uwlN'IZ^'aL{
cdnp l?cglpoui/ Tdgwm4ez
 Terapia orall asociati (combinati)
DacI o monoterapie oral[ devine ineficient[, iar controlul glicemic
nu se mai ob.tine, se va trece la TO asociat[ sau combinatd. Una dintre
combina{iile cele mai intrebuinfate care corespunde gi cost - beneficiului
este metformin + sulfonilureice.

D. Diabetul tip 2 cunoscut: insulinotratat

Aproximativ 2440 7o dintre persoanele cu diabet tip 2 sunt tratate
cu insulini, iar procentajul creEte o datd cu vechimea bolii. Motivalia
insulinoterapiei este : I ) patogene ticd; 2) clinico-terapeutic 6. Prima se
referl la evolufia inexorabild a bolii prin agravarea atdt a deficitului de
insulin[ prin scdderea funcliei beta-celulare, cit qi prin accentuarea
insulinorezistenfei. Dup[ un numlr de aproximativ 10-15 ani de la
debutul clinic, controlul glicemic poate fi oblinut doar prin insulino-
terapie. Aceasta reprezintd de fapt motivafia clinico-terapeutic[ a
insulinoterapiei.
Conform clasific[rii stadiale a diabetului zaharut prezentatd in
capitolul V.1., rezulti c[ in diabetul zaharat tip 2 insulina se
intrebirinleazd: l) in scopul oblinerii controlului glicemic; 2) in scop
vital. tn prima eventualitate necesarul de insulin[ poate fi pentru
perioade scurte sau lungi, eventual toat[ via[a. Cea de a doua
eventualitate este mai rar5 si reflect5 un deficit foarte sever de insulini,
iar f[ri insulinoterapie viafa nu ar fi posibild.
Indica{iile insulinoterapiei in diabetul zahar at tip 2
Indica[iile sunt prezentate in tabelul V.63.

Tabelul V.63. Indicafiile insulinoterapiei in DZ tip 2 (dupd 8).

o Hiperglicemie la doze maxime in terapia orall

o 'Decompensare produsd'de'eyenimente intercurente: infectii,riniurii acute,
alte stresuri
o Aparitia hiperglicemiei severe (> 250 mgldl) cu cetonurie
o Sclderea ponderald necontrolatd
o Pre, intra $i postoperator
o Hepatopatii Ei nefropatii
o Alergie sau alte reacgii severe la TO
r Diabetul latent autoimun al adultului (LADA: LatentAuto'immune Diabetes
in Adults)

396
L6t
'leuuou pieJ lp/tur 97-6g,rueurtxordy *
tEg,Lrq,:ET9i:
"'
i;,.,,WEQE'Z'* i: iEIgAA,q a$80,9,
:ttff'tt "
':,'::il9. <t: pjs^9si :
i1($fr1;;$L:l
:,,'',,, ,'fi927il,i,.1 P.lrrppo"r{
,11i,, ,\'$,.L>.),' 1..,, (FllE)
'.::: '6il> piluu.t8 56
.,.;,,
:ritp!, !{eAos
:swfin{,.W.',
'(S pdnp) ZErZq lliglue^as e PrIuIIr ee&cgISBIcqnS 't9'A InleqBJ
'oluelsuoc ,rzrJ nlilcJexe ep uISeJ Is
elerp reun oFirpuoc uI Jeop pllqup^ olse eJeclJlsulc Flsecu 9c w7Jcetd
ernqe{ 't9a Inleqq ulp rolel€p luroJuoc 'alDryraLas ap nniSaw)
ru0d uJ p(.}rJrsulcqns as Z dlt ZQ 'ulseace ep elirunJ uI 'lelp trnsrnc
urp eclurerllS elriellcso rs uncerd 'Iezvqcruecl8 InloJ}uoc Iapu Iuur
Iac F]ceueJ ppznq Drutnq? 9c PJaplsuoc es 'rerurecllSredq 3e14ue^as
op eriJunJ uJ ecsJ es lequp ep z Fdll uJ Ieullnsul eeruJlslururpv
Ieulnsq BarErlslululpv
'epeder ruru rBItIc n?s rue 9I-0I < qloq u
etunlca^ o nc re3€I eJBde ts uouuoq epJe^es mlnllcuap Inzec uJPJEseceu
else reuqnsur e pwrnp p8un7 ap seruJ]slulurpv '(3) ppro uldurel 3l
ueJacJuoluJeJ puliruuedlduord ouflqo es crluecrl8 InIoJ}uoJ 'esucsep
a[rientrs uJ fnpuJclldy'riuercud ep rS lgc 'oUuIuJ ep nes pSgerceds
rrJrperu 3p l91B lnssounc ernqe4 'P3Il3BJd uJ
Ig Piusuodurl oJslrr O eru
'eluJo rerderel uarenlar
EUrInSil ep anto&aa| lupttslultupo 1n1dacuo3
puliruued'lruqqlqce elsallqelser Iouqnsul €eJBrlslur-ulpv'elrnuolec nc
(tpfur 0SZ <) prelos elurecllSradlq ulrd es-npuglsoJtueul 'alncsounc
urind reur eznec urp oJnpoJd as ee#suodlrrooep uoellv 'IiptlcrxorocnlS
Ie Arcou InlceJo ednre4ul ec uoeo 'erurecrTEredq ecnper es IeuIInsuI
ueJer1srunupe ulJd' apct8rn-nqc uiuan-relul' esuelul IJnsors e1p'eurne4
'!|ice;u1 ap gsnpord pcqoq€totu a.resuadurorep ap ellJpts pturzarde.t
Belsecv'rugruptdps nes allz e^elgc Rrxpe 'prutnppunos ep olse etdurol
-ou{nsw e"ruc ul rtitpuoo ep oues o elcales 1od es Inlnlaq?} BzIIBuu uI(I
 Admirristrarea insuiinei in cele trer r:aregorii (?n prirna n!.1 esie ner,,oie)
se f,;rce cr:nform conceptului insuiinoierapiei progrcsive (tabeltil B:6s")

'Faberlul nr.65. Insulinoterapia ?u firnclie <Ie

severitiitea DZ_ rip 2 i.-lrrpir g).

Categoria severiti{ii lnsulinoterapia ( IT )

De graniti I,tru necesiti IT
tuild)
l'1'bazala esie, de regulS, suficienti:
c Jnsuiina intennediar[ ]a culcare
e InsulinE ultraientl
ltt s tt I i n a e rtdo g en d co nt ro I o. u zd e I i t' e m i rt
po sr p randia ld.
Se veril Este necesari insulinizarea pemanenii 1,.2i si
nr)apte")
e Insulina intemediari: dirnineata si seara
* InsulinI ultralent[
o Infuzie continui de inslrlin6
o lJneori regim irrtensiticat prin acllugarea
iEui,!.I sgii-ersullslo_--_._
l:-oafte severl -=,
iJin cauza deficitului li;aire sever ae lnJuiin;.
-llrql,lg:sgfl4esie i,jenricicu cea clin liuul I

S e iriei: tific a ui'mi,tt: are i e rcgimurl rie ;rru::ii n,str"t.e :

*
l;tswlinote,rr.t;;icr trazqld sui.r i'Llrriia unei lnjectii c"ie g:suiinir
i:u,:r'nre.li;li5 se;ra ia cuiiiire sau de lrisuri:r[ u]iraierrlr. Acesiei
aslgj"rr; 11l'"'*rLli iil:;nliiien:iei bazair: i:fiie aiJntr"{.}ie;;.:i.l :",:,-,cju,'ii;.r
!;i:piiLi*i ri,; gii.i;i;za riin tinii:ul copili s!, *rci, lestabiler$re',,alor.ilr:
:;r;lrnaje eLe, giir",rii:rci lla:r;ijt:. ?ir rrnllii zi;.,,:r rilsuii;ir:n:i;i cilcL;*,:il.:
asigurr cL]lrtrr)lui r:sciJaiiiior pralldiaie ale giicenililor. trnsuji:ro-
[orapia bazai,i este reeot.n:"tndat[ in crtegi;ria,,inoderet5.,. ?;: dcze
dc i),3- il.6 ljtkg/,,r
* {nsulinqtr:r*yis du ",ri si n*ttprt " s* inclicr i^n i:ategr-,.lia ,,ssvei.x,,^
Regin:,;riI * de arj: ni nr stu:are sufi i.
*- {nir-rlirrf; il;ierin*diar"a,_-ii;nineat:t ri sellr::r Ia cinii;
* lns",,rlini uirrai*nii1:
- ir:sulini reg,:lar' ;iu urpiirii iiisprl't)i;i r*r{irrri irte;lsificar. deci ek
tlilii l;tUl l.,: {}rt f t:: ;:,1'
"- iri:;t:jillaprei:ii:ral.i;rh;:tl:,*,;i.rji j._-;i,-;j_";{*rle,il"-"i;ii:irlctri.f{lril Ii}iitt}.
.li.iit,.:. ,1.,; i rllt:i:-:.ii:1, t::i..:il,li{.lit;l-,i;;.]i:,, inlt:t!;r;;i :r.:iili]a;.

:.,t,i'd
66t
'z rnlndll eldelel
-oJ€tuJeJ ul e.re8ele uuud aIJ Ps InqoJi Ju ulseasu pc pzuare8ns
oruc ilolne luns '1deg eQ.'Zq uI EluolslJo ep rue-nxo elsa giet'r
ep InInIIls eemzruuldo ap unlgp 'alderelouoiu ec etdu.relou{nsul '
pdgl ug;arduraloulpsul eiualc.r;aq ;3 uiualcgg
7
'gtdruo.rd elso
,uullnsur
ednrerlug es ecleJnlIuoJlns
roleruHd eeunrice ocaJeoep
ap gzop erupd gdnp :prdur acuJ es aclernlluoJlns el uarece{ '
'rolopluen8lq e arutxeru nunrice
uaJelelsur alrur.led ec eeec 'eurlnsur ednre4ug e,r es rugurpldgs
unop Pdn( 'opugrsoJc ozop uI InurluJoJleur
^r1€urxo.rdu sareco{
raurlnsur pzelcose as pdecu5 ei :luel ecuJ 3s uluuo3i1eru €i '
'a3IOJnIIUOJInS nes ululloJloru
-
:plero utderel el €eJosor gzeare8ns es :zfi41nr'0-g'0 op ozop
?l rcunle 'etdeJelouoru op PIrIroJ qns also erduralouqnto'.
!:n( '
'oluqlurqssou
ugrupJ eluro telieclpetu elozop ac durq uJ'EcIuIIz eJezlJolluoru
9lueluoqnscry11zob;l_}IncPu{nSuIepJoIoZopsoJeJnpaJ
.erurecgsodnl Blrle e n-rluad emsaceu
ppuuruocoJ es elseace nguad
rerqc is ppqlsod rroesep'e alse rerderelourlnsur uerodnrarlul o
'alnzEcs eIJ
ps eluo{ueclpotu Joleqtuu alazop Eo eJuJ ec seeo 'pcrurolnd reur
elsa oluJo rarderel eaunticu 'IigtlcrxotocnlS 1n1ce;a Ezualnue os
'unuecrTs ldruord epucs as 'pp;o urduJal el Iouqnsut uore8ngpe uIJd '
'$IeJnIIUoJInS nes uruuoJleru
+ purr ul rS giueurunp Erelpouilelul pullnsul (7 iecternpuoJlns nes
ultruoJleru + ereclnc el gJetpoluJelul Puunsul ( I :lJ Je 'elugtuog uJ
'gie; ep Iruuotuour u1 'elepuuruoceJ uelcosu oluelce4 IBru oie3 '
ES ,usecau orss' r' s' 8 1 1n1o1rduc r, ;lilTTH:rT:i:T*'
#;;*
O; nr Plulrosu uldu.raloulpsul
'I1ndp ulp Ioc nc cpuepl '1ndecu1u1 urind 1ec
,oJu4srurrupu ap urrEar un psrpu es rlla^as altoo{ Dt"to3aruc u1 .
'OJ uud lnuriueru g eleod criuac118 ploruoc !du; ep 'pc
puuruesug rzp{/n ?'0-['0 ep reop ]uns eelsoc€ PceC 'vF\11I-E'g q pecs
e;auria4ul ap aIazap.Inlo.BuoJ lnupqo prepo 'uiuelsrzaroullnsut e8ut,ruI e
e1 luns olupueruocor alszo(
nluod lzltl1,tftg' I-g'0 uetu Iutu lndecul
 o Insulinoterapia asociati terapiei orale are qi ea avantaje, a$a cum
am prezentat in capitolul V.8.5.C.
o Rezultatele UKPDS aratl cd insulinoterapia in tipul 2 nu este
ddunltoare asupra complicaliilor cardiovasculare, infirmind deci
ceea ce era susginut de mul[i expertj. Dar tot acest studiu confirmd
c[ controlul glicemic se deterioreazdtreptatchiar sub tratament
cu insulin6. in consecinle, ffebuie crescute dozele, ceea ce se
inso[eqte de hipoglicemii frecvente (8).
Efectele secundare gi precaufii in timpul insulinoterapiei
Cele mai frecvente efecte secundare ale insulinoterapiei ca mono-
terapie in diabetul zaharat de trp 2 sunt hipoglicemiile qi cregterea in
greutate. Acestea pot fi prevenite: 1) printr--o atenti monitorizare glice-
micl; 2) controldnd optimizarea stilului de viafd, in special dieta qi
exerciliul fizic. Rolul acestora in oblinerea controlului glicemic este
foarte mare. DacI se instituie insulinoterapiafarda fi insofit[ de o dietd
adecvatd qi o educaqie specifici corespunzltoare existl pericolul real
cabolnavul sdc6qtige multin greutate, dozele de insulinl s[fie crescute
progresiv, flri a se obline controlul glicemic. Finalul va fi cd pacientul
care, inilial, era supraponderal cu o glicemie de aproximativ 200 mg/dl,
devine un veritabil obez cu o glicemiebazald, similard sau mai mare.
Prevenirea acestui cerc vicios este foarte importanta fiind posibilS printr-o
atentl educa[ie specific[, ce permite optimizarea stilului de via15. Prin
asocierea insulinoterapiei + metformin sau acarboz[ sau troglitazond,
efectele secundare men[ionate se reduc semnifi cativ.
Medicul de familie Ei insulinoterapiain diabetul zaharattip2
Insulinoterapia in diabetul tip 2 incumbl mult[ responsabilitate qi
necesitd o considerabili experienf5. De aceea, opinia noastrl este cd
atdt inifierea, c6t qi eventuala infrerupere a insulinoterapiei sI fie fdcute
de specialist. Medicul de familie poate participa la monitorizare in
momentul in care se obgine controlul glicemic.

E. Diabetulzaharat cu debut seYer

Adeseori, persoana cu diabet prezintd in momentul depistlrii bolii
un tablou clinic proteiform, care nu permite etichetarea in tipul I sau 2.
Bolnavul este un adult av0nd semne qi simptome specifice unei
hiperglicemii severe cu sau flri cetonurie. Uneori se adaugd semnele
unei boli infecfioase care a declangat expresia clinicd a diabetului.

400
rcv
ieriecqseur r$ utittuec .
:epuorir4nueligluulncqrc4 .
'lurcos 15 lelpuey 1q:odns
rS enlrr8ugotnu ep ueteltcudec putltrd elulcosoqrsd elcedsy .
: (giulrr ep inplns ueff cglpour'sa1e Ietu'r* erdurelouqnsul
- fpl111q€,lou epuudep " op eet?llcedec) prqtuSoc eetelrcede3 .
irriglprqrouroc e ppqo18 uerunle^g .
:lUnS IsIulSJgA EI $ reqez Inlnlequlp 1n1ueUe3
-eueur uJ aJeJeprsuoc uJ olunl ernqer eJuc erqncguud elelcedsy
e1e'eluezardrunsare.nuesrseleruoldur,rr*;':i;ltlii:lrJ['ii5fi:;
alsa rorulsJg^ el Z d1l tetetTez Inlequlp 'uo e11nru Ietu elec aC
'liucrtsou8elpeu ugrupJ sns IeIu
op Inlueoordulp o5gg lqeurrxorde pc pldeg wtgre ne aclSolorureprde
aUp$S ']ez1€npl^Iput lueue8uuelu un eundurr 'dnr8 rnlsece ole
$pllrelnrpr€d elaldrlpur nc punardurg'ruu op VL-gg Inlu^relur ulob gl
lrleurrxorde ep 'IolulsJg Leltervqez Inlnleqplp e eJelrr uiuelu,rer6
IJlulsrg^ BI .rnpteqerp Inluowe8uuul,n g
'g'g11n1o1rdec
u! atetvezord epigluepcrlrud ep ericun; uI 'tueprlo 'lr1lqels rJ e^
Btsecv 'Hoq Iu per pdq pzuemluoc es 'p1ero urderet ulrd.re1qc lentuele
'crurecrl8 rnlnlortuoc eereuriqo rS roleuoldurgs ulipedsrp pdnq
'p/8ru 0Sg < rrurec113
ul enop e op uec rur 1p73ru 0SS-0SZ ep ecmrecllS uo1u,r. BI gclpul es
eleqenlue^o BruuJ 'ordsg nus rep8er guqnsur ep $ca[u1e1dp1nur n"rlued
nus rz ed prerpaurotul pu{nsuy y T lnurfer rulued eldo eteod as :ele
-rr?A tuns elunridg'euo1eE11qo alse Ieuqnsul uor€r1slu1tupv'llrpuJotul
eelelpqrsod ere aJBc luauelu4 gS cqsou8elp ep nnueJ un BI luruuelo nes
ecqoq€tehi IIofl IS eriqn5llequrq ep uueiepnf ruluoJ pldordu Iuru Iac el
'1p/8ur
1n^euloq ourrrr eA olITurBJ ep Incrpou punrls Iotsece eiel u1 009
-0SZ < :Bralas erurecq8redrq puuguoc ou roteroqul ep eprproldxg
 rAcuitateavizuaLd(retinopatia diabeticd, cataractasi alte afecliuni
oculare degenerative) ;
o Polipragmazia,inevitabild uneori.
obiectivul terapeutic principal va fi elimi natea simptomelor qi
semnelor datorate diabetului prevenirea complicatiilor
;i acute (mai ales
a hipoglicemiilor). Abia in ar doilea rand se va urmrri
oprimizarea
echilibrului glicemic, in vederea prevenirii complicatiiltr cronice
(datoritr timpului relativ lung al instaldrii u."rtorr, se va
fine cont de
speranla de viatd apacientului) (6).
Tratamentul complicafiilor cronice va avea ca obiectiv conservarea
calitSlii viefii pacientului.

G. Managementul diabeturui zaharaila copii qi adolescenfi

Marea majoritate a cazurilor de diabet zaharatlacopii qi adolescen.ti
se incadreazd in tipul 1 gi, deci, metoda fundament*a
a" aplicare a
managementului acestora este insutnoterapia.
Tiebuie avut in vedere in primul r6nd faptul cr aparifia diabetului
la
copil poate fi considerati un adevdrat ,,model de prlducere
al stresului
in familie" (J. Nerup) si cd de cele mai multe ori
,,adev6rafii pacienfi,,
sunt plrinfii. Abordarea structuratd gi individu alizatd a
cazuilor bazate
pe conceptul echipei (medic de familie, diabetolog,
pediatru, nutrifionist,
psiholog) poate atenua net stresul acestor momente.
Existd un consens la ora actuald asupra faptului c[ si copiii bene-
ficiazd,deaceeagi strategie generalr a insulinot^erapiei ca
,si aoutlii lvezl
c apitolul V. 8. 3.
), cu urm[toarele particularitlti :
o Farmacocinetica insulinelor poate fi diferiti la copil (absorblia
insulinelor interrnediare/lentepoate fi mai rapide oecaiu
o Atunci cand se folosesc regimurile cu injecfi multiple, iarunaadulfi);
dinfre
injec(ii se administreazd,in afara casei (ex. ta qcoal[), pacientul
trebuie foarte atent instruit (pen-ur poate fi un rear ujuaor);
o Tiebuie finut cont de faptul ci instabilitatea metabolicr poate fi o
problem6 in perioada adolescenfei qi aceasta necesiti
o strdnsi
colaborare cu specialistii.

H. Diabetul si sarcina (9,10)

Asocierea dintre diabetul zaharatqi sarcinr se manifestd sub doud
aspecte:
1. Diabetul gestafional;
2. Sarcina survenitd la o femeie cu diabet zaharatcunoscut.

402
 tob
'tspueruocer otse JlzU
'(esruro tod alo olrsecxe lnrigcraxg
IJ ligtner8 roun Inzec ul nrinr"rrrrn
uiuesqe ug lpurJnsur n, mlruuourele"B
inzec uJ e]ucrpur luns elpplsn3)
pptsn8 Z pnluelo rS epdrcuud g ,alep8er
nr,pu, _n _
"r"* ",
3q4ec1 st ap rJ e^ crurz crrorec ,nrarru#lrl
^Reurryorde lngode -
:Plezrlenpr^rpuI ernqe4 slol(l
.ININIFJ
E PI€IuIOU BOJBIIO^ZAP _
irolpzundseJoc Arlr4nu rS cuoiec gode _
iroluurecq8redrq lS odrq ee.relr,re _
lropruracq8 eeJuzrprrrJou _
:otsa rolarp .glrcgsflur,
lndocg ap ureJlxo elso qal([
uJdera; o
clullr 1uaura8euetr41
luuoriulsa8 InleqBlq .I
aJenleAg o
oJuzuolmotr [ o
leriecnpE .
lariucrpeu.loocle ep
rnln.,nsuoo rS rnlnleurny eeJ,lr^a ,crzg nrircrrr, ;p1rrp-,rrdurel .
eluezatd' rnrnraqurp
1nd4 ep erf c,"jili:;ffiil:'ffi:iil:l]Itm;
lniuerSord ad gzeezeqes lrienlrs eleqrue uJ crurTc
lnlueure8euey4l
apolatrAI
'rrurcJes u oleruJou refin1ole earern8rse
.
ol?13J Ippllo^zep uorezrrolruoru
.
lrolnuracrl8radlq rS _odq earelme .
'lp/8ru
0ZI > plerpuurdlsod uruecq8 _
:1p78ur
g0I > Rlezaqururacq8 _
rnuecrl, roun Eo,u,n,rsu nus ;TIJ-,*ilL,ifr:ljj,[H]ff o
'olucrrletsqo royfiecrJduoc
a^llralq0
e rS epuue8uoc rolriuuroJleru
leiuaprcur ruecnpoJesJape^ uJ srloqere., rnlnloruoc eerurnSrse :dor5
.aunruoc
luns crurlo rninluoura8uueru
e pp:eue8 ur8alurls rS ecrlnade"ral eloAncorqo ,aurro3l
alaqmu uJ
--
 Prescrierea exercigiuluifizic va f,ne cont de prezentaunor
complicafii (complicalii obstetricale, hipertensiune arteriald
complicaqii ale diabetului).

Tipul de exerciliu fizic, durata qi intensitatea acestuia va fi stabilit

prin negociere cu gravida. Se recomandd efectuarea in mod regulat a
u nei activit dti fizice moderate (de exemplu mersur zi\nicpe.i os ).
Mentiune !
Dieta si exercitiul fizic pot fi suficiente pentru atingerea gi menqinerea
obiectivelor terapeutice glicemice.
Tfatamentul cu insulinl:
Tratamentul medicamentos se instituie cAnd:
- glicemia bazal[,> 105 mg/dl sau/gi
- glicemia 2 orepostprandial >120 mg/dl.
Acesta const[ doar in administrarea de insulind. pe perioada sarcinii
qi a al[ptlrii nu se administreazd antidiabetice oraie !
Regimul de administrare a insulinei depinde de valorile glicemice si
vaiazd,intre o pizd,deinsulind cu acfiune intermediard seara, p6nd la
insulinoterapie cu prize multiple (trei prize de insulind rapidd preprandial
gi o prizd de insulin[ cu actiune intermediar[ seara). stabilirea
tratamentului insulinic se va face de c[tre specialistul diabetolog.
o Educatia
Este obligatorie, va fi abordati cu ocaziafiecdreivizitesi va cuprinde:
- nofiuni despre diabetul gestafional;
- indicagii dieterice gi de activitatefizicd;
- no{iuni despre insulinoterapie qi tehnica injecfiei;
- detalii referitoare lahipoglicemie gi hiperglicemie;
- ritmulmonitorizdrii;
- nastere;
- posibilitEti de evoiu{ie ulterioar[ qi necesitatea controlului glicemic
periodic posrpartum si la o urmdtoare sarcind.
Inilierea educafiei se va face, de regul[, de crtre specialistul diabe-
tolog Ei nutrifionist. Medicul de familie are un rol importantin susfinerea
educafiei continue.

404
 alidacuoce.rd aP €Puolrad'V
lefiqez, InlaqBlp u! BulcrEs'z
1equlp ErPJ
ulelsece ep{ectpul 'RveuezoJ
IerrreJ el eulcJus ulp elac nc ecquepl luns
arierado uud uerelseu nrued gprceds eJepu€tuocal plstxe nN
SOJaISBN .
'a3loqqeu epieEUserrul sIeJes Ps urngedlsod runl Ie.BeIucEpuuuoceJ
,5':trtloqnletu tarinlola E pluouelp uaJunlele rS 19c '(uepuudep
'eiurlsounc'1a1duroc cIzS uetuexe) pulcrus ap epuoFed lgtr-gzeazr1
BeJEnI?Ag .
'ITBICIIaISqO
ep eullgels u ro^ Inlulu rs elepoletu :PFleJ Berqlo^zao
lqqpleads
toloulpgo lqqprceds ep p1llquls g 3^ Pruoueryn
eerezuoltuolu JuI'1uuo{e1se8 mln}equrp ue-re1s1dep u1 cr8o1our1uryo
uerrruxe Inun ueJenlceJe EpustuoceJ es :cl8olotulsfJo ualuuxg
'Juunl :oloaau else F Bp PJnllnroJn'pugn ap uaruBxg
'?lv\^ amcau
BIeluuaue IIunISueJ ueJ€JnsEIu pzuere8ns es :PIBIJaUB Baunlsua.tr
EUIInSUI ap Jolezop € Elualruocuoc
ueru1snfu nc '(eruclnc u1 rS lupuerderd) IeUz lndurp u1 ecnuecrlS
IJpuruuelop yF e BeJunlcaJe rrc 'eetezttolruourclne elso PIBepI
'pnl
pnop €i nes ruunl PllrPurm rJ e^ ElBrllS uurqol8otueq -
ilurpuerdlsod ero PnoP
eI eloc rS 1gc 'aluzeq sprurec18lgle sulturelep JoA es -
iroprurecgE e Pleugurpl&s ee.mutuuolsp PpIrBtrroJoJ es - :eHuraJIIC
:luns riezuolluolu U JoA ec IuletueJud
'uercrr1elsqo lS 3o1o1aqu1p ptsrprceds no areroqeloc uI BB$ceJe g uA
seJBzl.tolluol tr .
 B. Sarcina in diabetulzaharat necornplicat
o Terapia
Dieta:
- va adaptat[?n func[ie de necesarul caloric (in
fi individualizat[ Si
sarcinl acesta cregte cu aproximativ 300-400kcaUzi);
- pentru diabetul zaharattip i se recomandd trei mese principale si
2-3 gustlri;
- penffu diabetul zaharattip2 gustdrile din timpul ziiei pot fi omise,
cu pistrarea gustlrii la culcare;
- nu se recomandl diete hipocalorice pentru inilierea schderii
ponderale, dar greutatea -si mai ales creqterea excesivdin gre$tate
va fi un parametru de control a ingestiei calorice.
Se recomandi ca prescrierea dietei s[ fie efectuat[ de nutrilionist.
Exercifiul fizic:
fizicd
- dac[ nu exist[ contraindicafii obstetricale, o activitate pe
regulat[ qi moderatd este beneficd (de exernplu rnersul jos
zilnic);
* nll se recomand[ eforturi fizice intense Sau care presupun manevra
Vaisaiva;
- activit[tlle ftzice mai intense decat cele ohiqnuite trebuie si fie
insofite de aport suplimentar de hidrali de carbon.
Insulinoterapia:
- penftu asigurarea echilibrului metabolic se re0omandd prtze
multiple de insulinl ajustate in func[ie de va]orile glicemice;
automonif o riz,ar ea devine in ac e ste condi lii e senliald ;
- hipoglicemiile ce pot s5 apard sunt inerente atunci cflnd se tinde
spre gliceniii normale sau c6t rnai apropiate de normai, dar nu
s-au.dovedit a fi teratogene;
* acidozele trebuie evitate deoarece produc afectlri fetale.
r Educatia
Va f, reluatd in momentul diagnosticdrii sarcinii.
Ini[ial se vor discuta datele noi referitoarela evolufia sarcinii, Ia
programul terapeutic, monitorizare, automon ttarrzate. Se va explica
necesitatea controlului glicemic, insulinoterapia, hipo ;i hiperglicemia,
prevenirea qi tratamentul acestora. Se recomand[ ca aceastd discutie sd
iie efectuatd de specialistul diabetolog, nuriqionist'
Ulterior, in cadrul educafiei continue, se sugereaz[ ca medicul de
tamilie sE ahorcleze cflte o tern[ cu acazia fiecSrui contro].

1{}{-,
L}v
:lncserc csIJ n3 eloueosJed uI
rnln8urueer3s EaJezluu8ro -
sol€ Ieru'puotielsa8 1nloqelp nrlued
ee'recqdul'alznlcuoo uI
:uI Elsuoc a111ureJ op rnlnclpeur
'lsqutceds el ePta'er8
rs eorulsrdep uI EIIIn olse sIIIuruJ
Jolsess e ecocard relu ]g3 ueJBurnJpuI
'nluoluop urp roylsgelceds eiuateduroc ep
op Inlnclpaur eerecqdtul
uelulrunuodo (e.relncse^olpres IIoq
i,i"; r*ri; lquaure'uueu ri rrurc;es
lrlrraooprr'altudol;eu) $ucfldruoc nc lemqez InF]eqeip Inz€3 uI
uI Bulrrus'3
$ucllduroc n3 lerutluz lqaqulp
'Plepuuulocer olse 'gPur8el eluc
eurel€tu
ed'p1e.rn1uu ueralseu' elelal nes
rolrriecldru";;;::H "i
'ItuIcJUS 1n1t*rg;s u1
'eJenleAe o nou wp erucaJo e'r es 'leleueluu
aJeultu€xo
'acruqcolq rprpu,*n" p8nepe as sJec u1'pteldruoc EsrzIJ
BIzPco * I;HlrT:in:tt
o-DuI ulsuoc eA'IIuIcIes rupctlsou8elp
'uulcl4alsqo plslelceds
a3€J E^ as :alslal llJPlloAza(
ap e1{rqe}s elepoloru rS lnunrr uI
ut8o1oled ep e{cun;
'8o1oru1ego mlnls{elcods e{uctpur e1 r$ gtuetslxa
o
JoIJe{n 'pcrSolourlugo eJeuru€xe
uI ]11lq31s IJ uA Joleporluoc 1nlull;
urucaJe u^ e, ,rurr*, plndecuSq'npo1e8lqo polu uI:pcpo1ourptrlg
'Plue^c3JJ
'eleuegu Ilunlsuouadrq teiuetslxe Inzuc
Ieur IJ eL eetezrtolluoru
uI'EJruIncoJn'r,,'u']n"cecuoJeelc'errnureloldneselmullunqleoJcrul'
'pulrn ep reurns uarusxa uIBlsuoc eA'Iuulselurl -',-Ii:::,?ricung
'Elrzr^ orBrerJ uI :IIiEtnerC
' :
BI aIBIJaUB LIUnISUOI
97rzr
^aleceg
'runl Enop BI nes reunl gluur-wrelep IJ u^ gleollS eulqolSoueq -
fiirpuoc uI ]91u '1eugur9tdEs
lprpuerdlsod ero gnop ups tgc opzeq
ion''1i'*"'1a 'rtrpzuolluotrolne esdrl u1 -
ereulturolep ,y
iPuqnsut
ep Jolszop earelsnleolnu nc
g]ul3os€ olnqer eoJezrJolluoruolnu -
ea're SnEp€ Erusecou IJ
: elelpueJdls od roluEururrelep
'lezeq) \q IJP-^uIldI
etuod arec u1 '(erecpc ap elupul Is lerpuerderd
-Jelop7u$ndlaceundnserdomc.Borezuo}tuoluolnue}Sepluopl_
:Frlulatllc
BaJuz-IJolluoIN o
 ir:str,;ir*a lemsi]cr *u diaber zaharaiFentnl planning fa:riiiial;
lr.larea in e,"'idenl5 e ibmeii*r cr": diabei ziiharat cat"* dr:rresc sd
rit:r.in6 grai,ide $i instrui,rea l*r in s*nsuL t,nt:i rigttr,.rs contr*l
rnetaboiic 5i in perir-raela de preconcepfie;
c*laborarea *,* speciaiistui diai:etoi<;g ?n rnanag*rnentul *iinie a]
gravi<iei cu dia'bet;
iurplie area in educa4ia e ontinuS.

R.EZUMAT

Relatia dintre diabetui zanarat $i sarcin[ se manifestd ?n douh

moduri, gi anume: (1) diabetul gestational qi (2) sarcina apin"rtii la o
temeie cu diabet cunoscut.
in amheie situagii obiectivul prini:ipal al tratamenttilui este
asigurarea gi menlir:erea uilor vaicri glicernice c0t mai apropiete de
normal, in scopul evitlrii malforinaliitror fetale gi a comptrica{iilor
obstetricaie" Obiectiveie terapeutice gliceneice sunt:
- glicemia bazal5 <105 mgidi;
- glicemia postprandiaii S 120 mgldl.
Perioada de preconceplie este la t+l de in:portantb pentru
prevenirea malforrnaliiior, cor':trolul metaboiic fiind necesar.
Managementui ciinic constE ?n (1) terapie: dietd, e.xerciqiu fizic,
insnlinoterapie, (2) educagie continud ;i individualizatS. (3) rnoni-
torizare (ideal6 ar fi autornonitorizarea) ;i (a) evaluare. Subiiniem
faptul cE pe perioada sarcinii qi aidptdrii tratamentui medicarrrentos
specific diabetului va consta doar in insuiinfl. Mcnitorizarea va fi
mai frecvent6 ;i in colaborare cu diabetologui gi ohstetricianul.
Medicul de farnilie are un roi irnportant in screeningul pentru
diabetul gestational ia persoaneie aflate Ia risc, ?n planingul farnilial
qi ?n monitcrizarca gravidelor alSturi de diabetolog 9i obstetrician.

tr. N'fanagernexrtul tipurilor specifiee de diabet uaharat

Ca principiu g*neral. atunci cAnd rJiabeiul zairarat est* asociai *ltcr
afecfiuni, obiectivili terapeutic principal va fi aI-eciiunea gf;neralcar*,
ceea ee presupr.rne ileniru medi*ui de iamilie o *olab*rare str*.nsL cil
mrrtrtiple speciaiit6qi.
M*dicul de famiiie este irnportant sE [inX c**t ** a,ep-p,isi]i efecf
,,diabetogen" al unor m*dicamente mai inult sau mai puEin foiosite (vezi
capitoiul Y"3"3.D.) $i sii indice controaieXe necesaie. ?n acelaSi tirnii,

.{ij8
60v
rolec Elidecxe nc'(Jolutuu) olne lnlnsruuadu ereuriqo ep 1n1d-erp
olnqer nu tuJst{Bz leqelp nc ropiuatcud Jureue8 u1
eznJeJ es rI Es '
',,terie1ncrn eiuem8ts"
eJ€ prssou erui urp uriqsrEel
InJolces ed elercads uaperrerd
'purtnsut nc dqen $uetced nrued sols IBIU'gcsee4; empuetuocaJ
o else'elelrzolncued ep lncserc pur8 un undnserd orec Ecuntu
'Eounru u1 rnplde"lp
op JolrJncol e tS rolnresetu 3 EsuI BaJelI^g
o IJIU eJeJns ps elnqeJl
Ie eJepe^ ep lnlcund ulp aJuultulJcslp
nu lBJuqBz leqe1p nc niuetcud 'SWO JoIIJEpU€uro'eJ uJoJuoC '
:}eJP-!|ez lequlp
rS gcunur u1 lqderq
nc uiuetced rutued olnu eJecnpuoc ep lnsruued
'Jeseceu else elelqetceds
,ergro osnJ op alueyodurl lrpqullqos eundns-erd €uolplgc
op Inlpsuoc
pcuq '(gurunl uI ereundxe r$ elpul rrmuredural u1 epedar rctu llntr
ul aleRspd eg
lrrrpniarp as suqnsur Pc tuqulrluer) elrlr4od uitpuoc
rS runcard'sn1d
us alnqeD uolsecB *,'grnrn ep resdll elernp ed ep8urres
]rn"un rurqc rS 'urBsaceu eullnsut ern?rsu rS-ps rirqpJt-U'9n ttiuelcud
'EuITnsw nc tielerl rol{uatcud sol8 IeuI euralqord aund lod (a'rero asnJ
ap Irpqruqcs no l€nlue^a) pturnp p8unl ep elac salu Iutu'eIllJolEIPJ
' (c1e teunuo lece eetezop'eluelca4 uutecq8
.xa) roluredolsod rs €Jlur
ElUelB oJUZUOIIUOIU O Undur
elec'eluul
-rodun ecqoqBletu eJqrlrqcezep ecnpu eteod lucl8rn.ltqc InseJlS o
'(g) epro retdurel uererlspd nr Jult{o
elunlcaJe g tod unq clloq€lelu ruqllHce ep rrirpuoc ug rs pmSrerue
-
pcpr IBrIr ep eluctSrnlqc niue,rrelul elaun 'oleJo toriulueu4le
?eJenIaJ eI Pugd.lolurodolsod rS e4u1 'erd puqnsur nc luetu?lurl
eI rincert II JoA 'e1ulo rerieluerullu u grurodural eoredrue4ul
nusTrs pleraueS orzalsauu glrseceu arec apcrSJnJII{C tliUarrrelut
azanlceJe es II Es PzeelrJn eJoJPc IsJo 1ueu31e4 nc ttiuelcu4 o
:oleredoerd crurac118
rnlnloluoJ eerezrurrldo usJecul€A ss 'pqrsod alse uo algc ep uo .
:
eeAB
fptuelncrued elereolpuun eJepel uI
ro^ es .Tererlezlaqulp nc luorced IruPslJO eiet,r ul gqlsod lueullua^o
un t*, ,eiueSrn ec nBs eluurer8ord 'eiucrSrnflqc eptiuerrrelul
aplcads gilpuoc uIleruqsz FInlaqBIp lnluaura8uuutr l'f
'r1S11ulceds ilclpetu nc IugJoqeloc
ueunriueur nc '{ncsounc tcqoqelp eI JBIqc 'etiuclpul nu pugc nunlu
olelzJglul nu'etdurolocruoc urncerd'otueuodurl elueruelur oleun
IJ JoA
 care au hipoglicemii frecvente, hipoglicemii nerecunoscute sau
au o slabr aderenf5la tratament. Medicul de familie are un rol
major in identificarea acestor situa{ii gi in luarea mdsurilor
necesare' Aceste aspecte trebuie sd fie obiectul unor legiferdri
specifice.

BIBLIOGRAFIE

1. LEBOVITZH.E. Rationale for management of hyperglycemia, in

H.E. Lebovitz (Ed.), Therapy for Diabetes Mellitus
and Related Disordes, ADA Clinical Education
Series, Third edirion, Alexandria, 1998: 1l g 120.
2. SKYLERJ.S.
-
Insulin treatment in H.E. l,ebovitz (Ed.), Therapy
for Diabetes Mellitus and Related Disordes, ADA
Clinical Education Series, Third edition; Alexan-
dria,1998: 186-203.
3, ADA Medical.monagement of type I diabetes, Clinical
Education Series, Alexandria, 1998
1 Ghidul american pentru practic[ medicall in
I diabetul tip.
4. LEBOVITZ H.E. Combination therapy for hyperglycemia, in H.E.
Lebovitz (Ed.), Therapy for Diabetes Mellitus and
Related Disordes, ADA Ctinical Education Series,
Third edition, Alexandria, l99g: 211-219.
5. RIDDLEM.C. Combination therapy: insulin-sulfonylurea and
DEFRONZO R.A. insulin-metformin, in R.A. DeFronzo (Ed): Current
therapy of diabetes mellitus, Mosby year Book _
Inc., St.Louis 1998: 117-120.
Prezentare practicd 'a
terapiei combinate
II
utill medicului de familie.
exhem de
6. ADA Medical nanagement of type 2 diabetes, Clinical
Education Series, Fourth edition, Alexandria, 199g.
7. SKYLER J.S. Insulin therapy in type I diabetes mellitus in R.A.
DeFronzo @d): Cunent therapy of diabetes mellitus,
Mosby YearBook- Inc., St. Louis 199g: 3649.
8. SKYLER J,S. Insulin therapy in rype 2 diabetes mcllitus in R.A.
DeFronzo @d): Cunent therapy of diabetes mellitus,
Mosby Year Book - Inc., St.Louis l99g: l0g_l 16.
9, DONALD Gestational diabetes mellitus in Therapy of
R.COUSTAN Diabetes N{ellitus and Related Disorders, Ba.m,
Ed.: H.E. Lebovitz, 1998.
IO. REECE E.A., Management of pregnant women with diabetes, in
HOMKO C. Therapy of Diabetes Mellitus and Related Disor-
ders, Ed.IIl Ed.: H.E. Lebovitz, 199g.
1 {.Jltimele doul publicafii reprezinti ghidurile
I americane din 1998 referitoare la diabetul zaha_
I rat gestafional qi sarcina in diabetul zaharat.

410
tw
'eleuoliuo^uoc acuolfttu ulrd luler Indnr8 ep PisJ'teqedo.t;eu
rS renedorneu 'rertedourter e atirrudu ep Inlncsu v obog nc oJacnpaJ
o ep triosul else EAISuelut utder4 uud lnuriqo cnuecl18 Inlofluo] o
'9JeICUUUU
etutrcudec (t lS piueEllolq (Z 'efftedooc (1 :laqerp nc reuuosrad
ueuud urp pugundnserd 'sorroqul else Alsualul InlueueluJf o
'tatiecnpa Inlsoc
p8nupu es ulsuocu e-l'ecrultz IJEzop 9--Vop alse aJucoluEzuoltuoluolne
uiue,lcer; ulrd pugr lnrutrd u1 pcrldxa es ln1deg 'leuorfuenuoc
rnlac Iu lgrap effIu IBtu llnlu elso AISueluI InlnluelueleJl plsoJ o
'{ueredooceu Iac q (S IS elue^ce{ IlJpzlJolluotuo}ne
uoteryrqrsod ne nu eJec Jolec (7'udoc u1 (g 'oroluur ecluoJc piecqduroc
elep ne eJec JoleJ (Z 'ptsrg,r ulJolousosred (1 :Pclpuleruoc es AISueluI
Inluoruule4'ltloutlsece urq'luuoliuoluoc elelu4 elec el lgcop eJulu Iutu
IJo lor ep lsoJ B Jollruec{3odrq ulur Alsuelul elulurl elouuos:ad u1 o
'obg0'9 > ol€ruJou eluop^
ep piey obz'L op lsoJ E'tVqH '(4ourur I'9) Ip/8w0II ep Inpuuou
ep piug (14oultu 9'8) Ip/8ur ESI ep lsoJ u pcrurecllE elpetu :earezlluuuou
csesner nu uelsecu IcIu Jolpzuudrns pour uJ Jep 'epuoriua,ruoc Iepoleur
urirsde ac rolec ereouadns tuns alnudqo elalellnze5'pnulluoc gcr;rceds
eriecnpe rS pcrurecllfl eetezrrcruolrolnu 'tz ed puqnsul ep l1icelur re-rt
urind 1ac undnserd artlsuelw alepoleht 'epuofluenuoc elec uud 'rel luur
'rS alrsuelul epotaru upd lnuriqo g eleod Blsecv 'crurec18 Inlo4uoJ ag
ps ernqaJl 1 lndp uI cIuITc tnlnluoue8euelrr le ruurud InAIIsoIQQ o
(f) ;CCO alatullnzor tS t dp lete\ez 1nloqul('V
'?I Inlolldec u1 uluezerd eA os ecluorc ellriecllduroc nc
^ Inloruoo ap elu8el alcedsu eluezerd urol PZeaIrIrn
Inl epele1 'crurecq8
ec elec u1'7 d1t op Inleqelp nrued (,(pru5 soleqelq altlcedsor4 urop
-8uIX patpn) SAiln rS 1 dp ep lnleq€p n-rtued (lerrl suoltecrlduro3
pue loruo3 seleqerq) ICJC :Iucnl tsecu lu.qsuoruep nu piueuodurl
pluuoridacxe o ep IrnIuIr PnoC 'eoluoJc alec ad Iqesoepul t$ elncu
elniecqduroc ruelerde nluad'se1u reru 'rS Pcrleuoldtutsu eIJ Ps lequlp
nc euuosred ec n-r1ued preseceu else cIIueJIlE rnlnlo4uoc eeJeuliqo
cprerg8 Flnlorluot uiuegcgeug $ uiua;cgg'0I'8'A
 DE RETINUT
--
r Indicatia insulinoterapiei intensive apartine specialistului. Este o
problemd extrem de complexd in care trebuie luali in qonsiderare
factori ce tin de pacient, de boald, dar gi de medic.
o Medicul de familie trebuie s[ gtie daci dintre persoanele pe care
le are in observalie existd cineva tratat prin aceastl metod6.

B. Diabetulzaharattip 2 gi rezultatele UKPDS (2)

o Controiul glicemic este qi in tipul2 un obiectiv major. El se poate
obline prin: l) diet[ gi activitate fizicdregulat[, 2) terapie orall
ca rnonoterapie sau asociere, 3) insulinoterapie singur[ sau in
asociere.
o Sulfonilureicele, metforminul qi insulina au o valoare egal5 in
oblinerea echilibrului glicemic.
o Tratamentul cu sulfonilureice sau insulind se insolegte de
hipoglicemii gi cregtere ponderald. Acestea nu apar ?n timpul
tratamentului cu metformin.
o Clorpropamida produce creEterea tensiunii arteriale.
o Diabetul zaharat tip 2 este o boal6 progresivl prin deteriorarea
insulinosecreliei qi agravarea insulinorezistenlei. Din acest rnotiv,
la aproximativ 4-5 ani, un nou medicament se va asocia pentru a
menfine un bun control glicemic. tn finai, acesta se obgine doar
prin insulinS, singur[ sau in asociere.
o Un bun control glicemic (HbArc de aproximativ 7Vo) produce o
scddere a frecvenlei retinopatiei, nefropatiei qi neuropati ei cu25Vo,
fa15 de un control glicemic acceptabil (HbArc >7Vo).

DE RETINUT

Numdrul mare de medicamente utilizate in controlul glicemic al

diabetului tip 2 confer6 un inalt grad de complexitate acestei
ac!iuni.
Medicul de familie va trebui sd le cunoasci foarte bine qi sl
urneze algoritmurile qi indicafiile Ghidurilor nafionale qi loco -
regionale. Cooperarea cu specialistul diabetolog este extrem de
importanti.

412
tw
'f99 A ppqul) pqolt r€lncs€^olpruc Incslr
.ecpuepl luns ml$uelueSuuuur e1e acrytd\ alailpaqo
ep lueresrpul
'e1ezruopuur Jollrnlul4 eleiuapyre ep pt1sd11 rup'ti'redxe
rincsounca.r ep ptnulisns olse
-IqH 1oc rs rolepFecrlEp lnloluoc upd
eclloJelcsoJelu eJulncse^olpJuc ppolopd eerurorleruv
'G'd .1CT Ioc
.prcads ul,eerepgcs uud eJelncsu^olpJec IIcIJeueq
ls rnlnloralselos B
elqerrJru{ues pzuersuotuep effc SCIIdI-I IS 1IUVJ 'S? etral€}Inzerap
15 ptnurisns
else Z dp lnleqep uypytapldllstp mryprtuoc olio'r1tovA1
'7 pdp ereppcerd nc Rzeezr^
ecemoeC
elrusluetuoc 'errqecguureseu luns acrprdrl eprpruou€ I 1ndp uI
.(1) erepcse^orprus rerEoloted e rs rnlncsu ueralserc u1 eflnqlRuoc
else Z dp ep Inlaqelp ul enuaprdqsp
Etuelrod111l o pug^€ 'ptueAceq
(rulncsulotpruc Inosld) 'S'tA plolrduc ul leluazerd e-s urnc u5y
erarnpo4r{I 'I'6'A
TYUYHVZ lnJ;glf{Ylo NII
IflII IflOdITSIO I(IINflI,{flCYNVIAI'6'A
'actlcurd ro1 ap{uc11dtut
I
selu IEIu rS un1uu1 Iruru Enop aleo ep ftul VOV I
B plerorJo etirzod purudxa eloclue elequr_V I
'I€S-IZS :1'lddns '77 INIINIIJVIS
'6661 'otEJ selequlg 'SOdXn ary lo suo1toc11dw1 NOIIISOd VCV 'Z
'gZS-nZS:1'1ddns INlII^IAIVJS
'ZZ'6661'erB3 selequl A'J))O atlt
to suoltocr1dwl NOITISOd VOV 'l
il.{YUCOraflr{
Tabelul V.66. Obiectivele managementului dislipidemiei din diabetul zaharat
(dupd 5).

,, ,,1igh-.iestive
1 l.,f,1i(mm"ol / t)

i.,t

"< 150 (<11;7)

M et o de I e mana g e me nt ului svnt cele cuprinse in programele TEME :

terapie, educafie, monitorizare qi evaluarea eficienlei.

Y.9"2. Optimizarea stilului de via{5

Obiectivele optimizirii stilului de viafdin diabetul zaharatde tip 2
cu dislipidemie sunt: 1) dieta hipoiipidic[ ajustat[ caioric, 2) exercigiul
-
fizic regulat, 3) evitarea fumatului gi a locurilor unde se fumeaz5, 4)
renun[area la consumul de alcool in cazul hipertrigliceridemiilor sau
reducerea lui, daci hipercolesterolemia este predominantS.
Dieta hipolipidic[ in diabet trebuie sd fie ajustatl caloric, cu un
con[inut de 30*35%o lipide din totalul caloric, cu un procent de l\Vo
polinesaturate,T-8 7o saturate qi aproximatl 12 Vo mononesaturate.
Glucidele reprezintd,50-55o/o, iar proteinele 15-20Vo din totalul ca-
loric. Prin aceast[ diet5, efectul maxim este sclderea col LDL cu 15-
25 mgldl, ameliorarea trigliceridelor qi a col HDL (4). Celelalte
componente ale stilului de via[[ vor fi optimizate conform datelor din
capitolulV.8.2.

V.9.3. Farmacoterapia

in diabetul zaharattip 2 medicafia hipolipidemiant[ se aplicd mai

repede qi mai intens decdt la popula[ia generald cu dislipidemie.
Medicamentele recomandate sunt statinele qi fibra1ii. Rezinele qi acidul
nicotinic au indica[ie restrdnsd in diabet: primele cresc trigliceridele,
iar preparatele de acid nicotinic scad toleran[ala glucozd. Acipimoxul,
care este un derivat al aciduiui nicotinic, nu are acest efect secundar,
dar nici nu este susfinut de evidenle (24). Toate statinele sunt eficiente
in diabet. Dintre fibrati se recomandl gemfibrozilul gi fenofibratul (4).

414
9W
'laqelp uI
plue^ca4 euBoJ e1s3 eIIuepIdI.IsIp Pc Ptelsuoc es Pcllmrd uJ reo
,tnlo.rluo, g lod ecpas roleprdl epoprr lceroc luaure8eueru un-.4up4
rolgurapldllslp ln1nluaura8eueur uiualcgeul 13 uiuapgg' L' 6' L
'(Z) tpFur 00S > IJ re arec piuern8ls ap ln8urd qns rol earopEcs
,ilurepuecliSr4redg op ouIJoJ elsece uI oJ?lU euuoJ
aundurr ec seec
alse elnce lelqeercued Incsrx 'ptuuuodun'ueuourosu ep 'also EOIIoocI€
ericulsa5lgurtnsut nc Jelqo Iunlue^a lem8rse alnqa4 crueqlS Inloluoc
rup 'flurqg ulp EJaAes eruepuecll3rrued111
-l(g)n) Pzeeletl es leqery
purt*rtelrolu lS putlulse,rng n4uadpzeeldo as ela eDulq
'ednecerd nc Pzea4slururpe os aleulle$ ret 'riectpuru4uoc luns niurqg
'Vflze.Ielsecu ug 'urncug'1n8o1o1aqelp nc seJBJoqeloc
pcgdu[ undrl
eloqruu uI IolJnufiunqleoJsstu e soIB retu rS rermtryunqluorcrur
uiuezer4
'7 pdfl ulp eec nc cIluaPI
'rolpzundseroc e1uc11de
Ezuetul es 1 d4lereqez I$eqep ulurureprdllsl6l
rJ JoA ueffnluAe rS uerezrroltuotu 'eriecnpo lJnzec
Ian eloc oluol uI
.piuyreplnlnp}seeJeznurldoeprmlEle.erdereloceuresi
ornlllsul es lndecug el ep obyz < JelncssAolpJuc ssIJ un u'I '
'tardu.relocuuue;
uarezrlltn aundurr pgurgtdgs 9 - y ug piel^ ep mlnpls rrrpzrurrldo
eiuerci;eur
' 'obAz-yy eJlul olse JeIncsBAoIpJeo IncsIJ PcuO o
'rt*.rtiaiolnlorluoc e rs piu1a. ap FInIIls earuzrurndo uud
ezeeTenes e[uaprdflslp o/0I > JUInCSeAOIpJB3InIncsIJ Inzec uI .
'('916 1ntaqul) relncselolprec sslr 3p Pcluli3 ssulc ep
ericun; uI acuJ t. ,nlniut*Seueru rolepotrou € pcqcerd ul eereclldy
PcPrurd u1 uarurlldY'9'6'A
.PcIuIIs
.acprdrlodq lerderelolelp pzec u1 rS 1nzga,ard alse pn:etut lSelecv
nr*t, ap ericun; uI r'unl g-tqJouslln 'rolazulcetqo eereuliqo ul pugd
'rardereloceuusJ Inzec ul 1ugurgl&s 9-? ep le^Jolw un el oc€J
ro^ os eclp
-rArr rteporluo3 '(eSu ap alelopour uepel as u) erenpa'e rS e'rezuoluou
ep epraueS eleurerSord u1 esfllcut IJ JoA ,,oclprdq" elelueruelg
. BarBnlBAa 13 ua.ru4rolpolN'S'671
'eriecnpe ep 1eqo131nurur8ord ul esnlcul IJ JoA eclJrceds elelueurelg
pcglcods u$ucnPg'n' 6'L
in aceastl boal[, ceea ce reflect[ c[, de fapt, ea nu este nici depistatS,
nici controlatA. Catzele sunt urmdtoarele: 1) dislipidemia este ignoratl
de cltre medici qi bolnavi, atenfia principald fiind acordatl
hiperglicemiei, 2) costul crescut al medica(iei hipolipidemiante.
Beneficiul controlului lipidic din diabet asupra complicatiilor
cardiovasculare este semnificativ, aga cum rezult[ din eviden[ele
trialurilor 45, CARE, LIPIDS (detalii in capitolul V. 14.).

V.9.8. Medicul de familie

Medicul de familie ar frebui s[ fie profund implicat in managemenrul
dislipidemiei din diabet prin: 1) facilitarea screeningului, 2) optimizarea
stilului de via[5, 3) educafia, monitorizarea qi evaluarea. Farmacoterapia
fiind costisitoare, ar fi de dorit ca inigierea ei s[ se fac[ impreun[ cu
diabetologul.

..-;r.i1r1ffistriva1iA.6#,it'f,Wllu"llipidie{*';b7,,.,es& susgiuutfl de ,rdzultatele

unor mari trialuri randomizate, care au demonstrat semnificative
beneficii cardiovasculare, in special prin sc[derea col LDL.
Obiectivele lipidice sunt mai ,,severe" decAt la populafia general6.
Metodele, deqi identice, trebuie aplicate mult mai intens.
Farmacoterupiu r" va indica mai repede. Se preferd statinele,
, iemfibrozilul qi fenofibratul. in practici, se constatl ci dislipidemiile
.djg d.!a,pet,qp4t.insuficii:ry coritrolate. Medicul.db,familie ar,trebu.i
si aibl un rol important in aceast[ actiune.
t

BIBLIOGRAFIE

1. EUROPEAN A strategy for arterial risk assessment and nwnage-

ARTERTALRISK ment in type 2 diabetes mellitus, Diabetic Medicine,
POLICY GROUP 1997, 14,611421.
Ghidul expe4ilor diabetologi europeni asupra
evalulrii gi controlului riscului cardiovascular in
diabet.
2. TASKFORCE Prevention of CHD in clinical practice, second re-
REPORT port, Europ, Heart J., 1998,19,1434-1503.
I Raportul expe4ilor europeni asupra preventiei
I cardiopatiei ischemice in practicd.
416
un
'l dgz1no rac eI tgl€ losuelodq Inplueruulerl IIrePIq eiueuodurt
n€-S
urisns eJec elueunSre aseorerunu rS uncu ep lelntunce
'(e) VrU elmqlru g tod PlnteQeIP
eS'aretu Ietu
alrriucrtduroc elulP obs L 16 obyt enu! gc pzeloetde
td;p terieturgu nup'Iue ep 9[ eI o699 ep ts tuu
F piueuoa."r o sns
erec e1' 7 dp wm4ez
ep g? ep lalsrg^ 1runf u1 obyl epelse eiuelu,.rerd
uiuaprrard r$ uiueptcul
,jqrip nt rtlurrrro BI seIB luur 'VJH n T*
'pcurpruc piuelcrJnsw n4ued rnlncslr u erecnpet ob99 -
i(pueru4er e.lupEeocolo; n'r1ued mlncsu u eJecnpar
ob LE -
o5gg) erclocselorcltu elriecgduroc nlued rnlncsu u e$xnpet
obly -
ielurqerec eJulncsel olueplsce nrlued mpcsu € eJocnpeJ
l(erepcselolprec IIoq ealsas€ enulp 917)
uaracnpor obzE -
rcrlequrp uI etuo^ce4 rtoq upd $ptpuoru rnpcslr
'.Tduwwqez Inleq€lP uI
niucldtuoc n4ued rnpcsuerdnsu terurecllS lB ,,sugrls" FloJtuocrcoep
aIurreue rrunrsueuedlq 1e 'rtser8e
luelcga turu *g, prj. un em (yxg)
1nluourelul
(Z'l) SC6;p Inpptus ele 'ereolgzoyel:
Pc saece lsoJ e
*nrrrno rS
psul 'eluelrodurl Iutu eleo elrlznlsuoc erlulp eun
ararnporlul 'I'0t'A
rYuvHvz anrsflvl( NI
f'IYIUg.f,UY IINNISNSIUUdIH'IOINflIAISCVNVIAI'OI.A
'866I elrquretdas'Puecer leur 866I
1
BeJ us EruBIrEn u1-i ari 7q p uzadorne 1np1q9 -l dnouc IJI'IOd
'9661 uolSar ueodotne SATSSVIO
'9
- g16i1'sntqpw saDQDlP 7 ad& ot apmB doqsap y NViIdOuna
,ur,",ffitffi1
-onuor'-lnlo, ep plel VOV B PIBIoIJo utitzod
'6 9S-9SS' 1'1ddns ZZ' 6661'ere Jsslequl 61's aP qDlp JNlII^I!IJVIS
'v
,,ttt^ sqnpD ut otwapdrys('p ruawa?ouoy11
{o .VCVBI NOIIISOd VCV
op aprclJo elac ed clzsruoc el eJBc eluuosred
riulao'"iuru"ierd tunS'lcalqns Inlsecu urdnse
irueuodun ep tuarlxe ecncerd 11ierap1suo3
' ?upuuxelv
6 LZ-992'866 I
prH]
'seues uonucnpg [3crul13 VCIV 'uoltlpe,
suqleu saleqElp roJ AdBJaI{I
'sreprosrp polutreJ puE (
ul 'onaaprdlls{p zuaqDlg 'v'u Duasslgu)
:('pg) ztr,roqe'I 'g'H
 cdtgi lacei cu DZtip 2, in momentul confirm[rii microalbuminuriei
(nefropatie diabetic[ incipientd) chiar cu normotensiune (2).
o Cele de mai sus argumenteazd dou[ imperative majore ale
tratamentului HTA la diabetici: precocitate ;i agresivitate (4).
o Formele etiopatogenetice de HTA, cel mai frecvent intdlnite la
pacien{ii cu diabet zaharat, sunt HTA esenlial[ (mai ales la cei
cuDZtip 2) qi cea de cauzdrenal[ (mai ales la cei cu DZtip L),
nefiind insd excluse gi alte cavze (HTA sistoiic[ izolatd,,HTA de
cauze endocrine q.a.). O forml de HTA la diabeticii cu neuropatie
vegetativl este HTA de clinostatism cu hipotensiune arteriald
ortostatic[, ceea cepune foarte dificile probleme de tratament.
Din fericire, aceastl situalie clinicd nu este des int0lnitd.

V.10.2. 0biectivele terapeutice

o De-a lungul ultimilor ani, valorile TA considerate ca obiectiv

terapeutic la pacienfii cu diabet zaharatau scdzut de mai multe ori.
De altfel, in recomandlrile publicate in 1998 ale Societilii Europene
reunite pentru Prevenirea cardiopatiei ischemice in Practica clinic[
(5), s-a stabilit ca un obiectiv, pentru populafia generald, valori ale
TA mai mici de 140190 mmHg, iar pentru pacienlii cu diabet
Taharat, valori mai mici decdt 130/85 mm Hg.
o in studiul UKPDS, obiectivul terapeutic stabilit pentru grupul de
hipertensivi diabetici alocat tratamentului ,,str6ns,, al HTA a fost
obfinerea de valori mai mici de 150/90 mm Hg, realizdndu-se pe
parcursul celor 9 ani de observafie o medie de 144182 mm Hg,
comparativ cu grupul de control la care obiectivul a fost o TA mai
mici de I 80/105 mm Hg, iar media re aLizat"d, de 157 185 mm Hg. Cu
alte cuvinte, studiul a demonstrat c[ obiectivele terapeutice pot fi
atinse qi menlinute pe perioade lungi, iar diferenta intre cele dou[
grupuri s-a concretizatindiferen[ele de risc mai sus menfionate.
o Pentru pacientii cu nefropatie diabetic[ incipient[ (stadiul de
microalbuminurie), obiectivul terapeutic recomandat este de TA de
130/80 mm Hg (;i chiar mai micd) (6).
o Nu in ultimul rand, este important ca aceste obiective terapeutice sd
serealizeze cu cdt mai pufine efecte secundare qi prstrarea calitdtii
vielii pacientilor.

418
6rv
s^lsuelrcOrq f,JS - -sluu?r
, o1q98rn lr.1, ':-.r'e1lJerolq piuelclJnsul
,
td':a$'t, iilr , ii :.gI€O i;' .l ,nu I ,, ,p $E ap'Q
TsQIoJ- ,flc loP:el::1
''., :,-.:i:.:ll'.. :.,::.'; ':.;i ffiL-;-t' l: .t , i ,i: '':; , ' :' ' ,.,.
.'.
(crs) 'ii::
. :'': a;. ,1,1:, , rflBrog; i .if'r
; (atltr4d ru' .,u3?ploffiur{
.i;?,p,llI?9ds: ,;,;!oI.lP!.eJ!',
..,a.?IplaBlliB
1., t;9r.1$,Ps'.1 ) r 'P1P,-a$8?9,1{rtr : "' t:
"1;11
uplurudupqi ,.eruE3Pll,ulag -. -rotIi€J{puI l, v"l[{ -
?1r r;,55-$oiiim-r;I
6i+ioio,e,r ds, i,, I ,-r 1'' 391,,- {nztc ug+: 14ulsryrr
rX',,,1{0.r{$a1 ..,, ;.::.:.':?.:
'
': . .oUOp}
,3sEI3
,',Pl+sa4
,."allllid.Ir.Il-rr?d
ii;i"'Ill,,f.' P, i
'rcnoq€lp BI oirsoloJ lue^ce{ er€osuolodlq eleluelu8clpew 'l9A InIeqBI
JlSoloruturBJ InluatuBlBJI' g
'eclloluruoclludulls'epuolidec
-uocrluu'IztoJols'ouelploJelsuou IuolullIeuullluu :vJH ?Aer8u
]od eJeo Joleluelusslpatu € 'lnlnltqrsod BJnsRru uI'eeJEuIIu11e -
:(Cil'taursuelot8uu e olsJaluo3 ep Ielulzue Ie
uotrqnru n3 Ilelu4Iac BI
) ap rulueIllqe mlnuode eeJalsoJs aliuole) -
lloocle ep Inlnlunsuoc €sJeonpoJ -
ierones YJH nc Iac
uI rS rcrulsrg^ Iliuelcud uI solu IBIU gluelclJa elsa grnsPlu Elssoov
'JOIelUOrUUsIpeIu F1COJ o gZVelUA:.(j,dEmsPIu ElSUAse nu"
oruc roc eI Is rulq3 '(3g uul ? nc elpelu uJ vJ € sropBss) Prnsgru
",pundsBJ
€lseece el eulq ,,punds?J" liuercud e4ulp obag LrwvtlxoJdv
'(urind relu nus ISeN B el) sres ap Inprunsuoo uorecnper -
S
:([) Ppueulocal os 'sclJlceds Irnsgru €J o
('Z'S llnJe.r8ered IS lze^) piou' ap mryfts DarDzlluudo
arnlrlsuoc II cl8oloculllJelou InlniueluelB4le pdlcuud In^Il3oIqO '
Jl8olorBtnruJau InluourelB{I'Y
'JJo{}orox lapo}elu ele AIs I elezeJ elrulT ec pulsoloJ 16 'elercq
ilirpuoo uI'lrolprnspru ollntu pru Pdnp '311unu 06rcil < uole^ Eclpe
'rnpcqsou8erp ueJelruguoc nc E?up o 'mlnlueleed rrieu' plser 1o] n4ued
'uo a11nur
Ietu slec ap 'otsellqBls as vJH e luelu€lBJl ep uI8elBJ}s '
letE\EZ laqBlp
nr lliuolrsd e1 aleFaU€ lpnlsuauedlq InlueruBlEJI 'g'0I A
 (conti;tuare)

- cardiopada - se vor prefera

ischemicd beta-blocante
2.Beta- (angina da _ IEC selective
blocante pectoral6, - diuretice (atenolol)
post inlarct - atenfie la
miocardic) posibilul eiect
de rnascare a
hipoglicemiilor
- nu se vor
intrerupe brusC
- Nebivololul
creqte gi
produclia de
oxid nitric
3. Inhihitori - nefropatia - lnrtlerea
ai enzirnei
de diabetic6 tratamentului t^
conversie a incipientE da beta-biocante cei cu
angiotensinei - insuficien[a diuretice nefropatie
cardiaci BCC diabeticH
- postinfarct incipientd
miocardic (microalbu-
minurie) se
poate face din
faza de
,,normo-
tensiune"
- cei mai
folositi IEC
sunt:
captopriiul,
enalaprilul,
perindoprilul,
fosinoorilul.
4. Blocante - ischernie - in cazul - IEC - se vor prefera
ale canalelor periferici indicaliilor - diuretice preparatele cu
de calciu cronicE specifice duratl iungi de
- tahiaritmii actiune

c Alte hipotensoare (alfa-blocante, vasodilatatoarele directe) in

tratamentul HTA ia diabetici se vor fclosi numai in situagii speciale
(ex: metiidopa ia gravidele diabetice cu tr{TA, alfa-blocantele ia
diabeticii cu dislipidemii influengate nefavorabil de alte hipotensc'are)
sau in asociere cu cele din tabelul V.67. (ca ai treilea medicament),
in hipertensiunitre,,rezistente".

42A
tzv
'lfoloeeulP'rEolorp:ec'pS5ua1u1) pSplceds nslpaul n3 ereroqeloc uI
ocuJ JoA es acrpouod aruolJaun eiuBnp,r.e ts ]9c 'plutitut
eoJunle^e 191v .
:VJH $re\ezlaqelp nc Inlnluolsed ua'runp'rg
IS
mlnlsrlsrcods ?ll83lpul BI - r.rpwuexa otp IS sgBJtsolpJmo3a'?
ffi-1oc Sppecg8to'1ore1sa1oc -
?ulultreeJ3 -
purnEues guerEouot -
IBnuu - pulJn uetu?xe -
o3g 'c
--5lJqtrad eqedorneu nt 1ac el -
ecgtceds
auoldturs pznru l$ueld
il]l^.;
Jolelu8colq
-efiE ? -
rcs f,39 seJalsosu ul
mplualuele$ uara{tut u1
- rusrlulsouo uJ !S VI eaJEJnsEu 'Z
(IunI t €l PluP o ryceP (snudeJ eP (S EonP)
JBJ IBLu nu) a{nlnsuoc eJereg BI - alezeq giryuoc uJ VJ, €ererllEur_l
Inu$tu InJlarrrBJBd
'(t'9't) Tere\EZ leqelp nc 1$uarced BI VIH
yqueure8uueu u;eqsece gzzazuolluotu es el€c nc 1nru1u tS IIJleu€JEd'S9AInlaqBI
rvIH Is l€rPqBz leqelp nc mlnluelcud BerBzlJolluotr tr '
'soluelu€clpelu Inlnluolll€leJl BeJInlRsuI
pdnp rurqc 'acrSoloceurre;au roptieclpul IIJPnuIluoo Eelsllsecou -
lludolduc eI easnl 'JeJ Iuur 'l$ aluucolq-etraq ul plunxes PcItuBuIp
.p ts etuelse topluracllSodrq relidec:ed Beruculpottr
pugr"1rrgrnq1n1 eloaJa olo1uuuola -
lnruud u1 'rnlnluaureluJl ole aJepunces
l(tz7pprtsulurpe Z-l
nc elelerudaJd ura3erd JoA es r3ep 'Juorueclpslll un nrlued aclu
-yz ezrtdap Inrgunu nc ElsuoliJodord sJoAuI alse eiue;ape gc
ulrn es nu e) luoiueluJl ?l IJ?IU IetU 19C OiueJepB Ioun €e1€IISACAu -
:oJepa^
tS ulielnpg o
uI ualu €^ VJH leruqez lequlp nc roltiuerced pcgrcads
a.IBnluae 6a.ruzFolpow'ariucnpg'?'0I A
's-ruosualodrq ep gldit oJelsosu o neole VIH
urp rriuetcud e"r1u1p 066Z 'lnlnipnls
Ie ,,sugils" tuetuererl nc 1ndru8
,.i"rrqrul e1'(z13wgg gplipl ezop) inlclouol€ nes (rzl?us 97x7
ap EIEIirul ezop ui) prlirdolduc llsoloJ n?-s SGd)n Inlpnls
q '
 Evaluarea ini1ial5 va avea ca obiective:
o eventualele cauze ale HTA secundar['
. stareaorganelor,,!int6";
o evaluarea celorlalli factori de risc;
o evaluarea factorilor care pot influenla tratamentul.
Evaludrile ulterioare, periodice, vor face bilan1ul:
o eficienteitratamentului;
o aderentei la tratament
o eventualelorefecte secundare;
. stdriiorganelor-tintd;
. calitltii vielii pacientului.
V.10.5. Aplicarea practicl a managementului HTA ta pacien{ii
cu diabet zaharat

o Strategia general5 a managementului.HTA la pacienlii cu diabet

zaharat se b azeaz\,ca gi la pacien{ii fdr[ diabet, pe conceptul evaludrii
globale a riscului cardiovascular. In plus, decizia inilierii tratamentuiui
farmacologic va fi influenfat5 qi de prezen[a sau nu a complicafiilor
specifice diabetului zaharat,in primul r6nd nefropatia diabetic[, dar
in faze avansate.
qi retinopatta
o Schema de tratament a HTA, recomandatd de cdtre Grupurile
Europene Reunite, in 1998, in Ghidul pentru prevenirea cardiopatiei
ischemice, este redat[ in figura Y.22 (5):
o Fat[ de aceastd scheml general6 de tratament, valabil[ gi pentru
paciengii nediabetici, la cei cu diabet zaharat se vor avea in vedere
urmdtoarele particularit5[i :
- obiectivui terapeutic urmirit este TA < 130/85 mm Hg;
- de cele mai multe ori, in momentul diagnosticlrii HTA, pacienlii
cu diabet zaharatau parcurs etapa tratamentului nefarmacologic,
printr-o optimizare a stilului de via15, ale cdrui obiective sunt
comune in cele doud afec[iuni. Din acest motiv, perioadele de
a$teptare din casetele I ;i 2 se vor reduce la 3 luni, respectiv 1
lun6, timp in care se aplic[ gi mai strict modificlriie stilului de
viafd (mai ales dieta hiposodatd qi, eventual, reducerea Ei mai
mult a greutllii corporale);
- la pacien(ii cu retinopatie diabetic[ gi/sau microalbuminurie,
tratamentul farmacologic se va inilia inc[ de la valorile TA
prev5zuteincaseta 1;

422
EZV
' (1u.ratuo.red ale4slurupe'PSu€ ep
ocrloJnip nus/Is eJuolelsllposeA :'xe) eJolss3u Is IEJ3u33 Inlu}IJOSlu
pdnp pzeeler1 os leJequz loqulp nc uiuolc€d ul e^Isuauadrq alaiua8r;1 .
'e1u3A3A4I?Iu
19c eluoJ}uoc nc 'Piuelslsul n,llrgrurn IJ E^ '(9) (Eclut ielu rulqs
nes) 3H urur 08/0gi > VJ Pclpe 'cllnederal In^I]3eIqo '(glsayueu
3rurl, ucqeqElp olledoqeu) olJnuliunqieoJculu nc riualc€d Ei -
iue un llnui [43
op 'Iclleq?ip BI 'lJ €^ gI ulase3 ug olnzg^3Jd
roiapo;tuoJ InulIJ -
IenuE lorluoJ rrSoloJBuusJ tS lenuE Iolluo3 ur€ I llnu
srSoiorPtuje] tt 3rSoloJuruJuJeu )rSoloJsruJBJeu clSolosuluJuJeu le3 3p 3lE^relul
rlSolocEluluJ'Ju Inluoulelull . luauulBll e1 o1*ergru:n eg
lualu?luJl
lUeurElBJI ,uriuSru as ;p ?IJnsPu crSoloc?ruru;au
3sarylu! as I$ualu?leJl
eurluaru 35
@
0rI < sd 0rI > sd 09 <sd 69I*0tI :Sd
n3s/rs ts nBS/rs nsslls
06<od 06>cd E6<Od t6-06 :(Id 06-{tt > Yd
crSolocerure3 iS ya e1u eluleder vI ale alBloder
crSoloretu.re;eu rrnsgtu tS runl 9 ap dur4 r.rnsgru rs r{rnl 9 ap dult
crSolocuur.ru;au. lustuulEJI craoloJEruJDJeU luo(uEluJI
lueuBleJI
Sguru 6t1-971
(Sd) Ecrlolsrs ounlsatd
nss/IS
Sgurur gp1 7 56
nvs/l$ Sgunu 56-66
Sgruur 66 7 66 (q6) ectlolsulp eunlso.Id
Sqruru 691 7 56 gluri roleueEro pturl rolaue?ro E arsltole
nes/rS BoJutf,oJsnts/ls o/02 < ap ouues grq] tS cbOZ > lJ
lJ
Sgruru 661 q q3 nrlued lnlosqt csrg ru1ued lnlosqe csta
'elulJeile IIunISeJd e lUtftut Elelulsuoc EaJ€oleA eJBJapISUOc UJ el es .
II €xeue u1 eP euer8elP
pugzrlrln (13) porueqcst etledatprec nrlued lnlosqe IncslJ Ezeolnoluc eS .
'(S) SOOt ueedorng InlnpHC turoJuor VJH InlorluoS'ZZ'L'A$.
 La pacienfii cu HTA sistolicd izolatd, de obicei vdrstnici cu diabet
zaharat tip 2 gi TS > 160 mmHg, obiectivul terapeutic este de
TS < 160 mmHg, iar la cei cu TS 1601170 mmHg, TA se va scddea
cu20 mmHg. DacI aceste obiective sunt atinse Ei bine tolerate, se
poate incerca sclderea TS la 140 mmHg.
Inilierea tratamentului hipotensor la pacien{ii la care se ia aceastd
decizie se face in functie de eventuala patologie asociat[:
- la cei firi afecliuni asociate, se va incepe cu IEC sau beta-
blocante (opfiunea pentru una sau alta dintre clase va fine cont
de eventuale efecte secundare);
- la cei cu insufibienfl cardiaci, se vor administra IEC qi/sau
diuretice;
- la cei cu anginl pectorald, se vor administra beta-blocante sau
BCC;
- la cei cu infarct miocardic in antecedente, se administreazl beta-
blocante;
- la cei cu sindroame de ischemie perifericl cronicl, se pot
administraBCC;
- cei cu nefropatie incipienti sau clinic manifestd, se vor
Ia
administralEC.

V.10.6. Eficien[a Ei ineficienfa controlului presiunii arteriale

la pacienfii cu diabet zaharat

o Eficienta tratamentului HTA la pacienlii cu diabet zaharattip 2, in

termenii mortalitilii prin cauzele cele mai frecvente la diabetici (dintre
care 213 sunt cauze cardiovasculare) qi ai morbiditlfii prin
complicaliile micro gi macrovasculare ale diabetului, a fost infu totul
confirmati de rezultatele UKPDS.
o Aceste rezulate pot fi, probabil, extrapolate gi pentru pacien[ii cu
diabet zaharattip 1, care au HTA.
o Ceea ce este pe deplin demonstrat, de asemenea, atdtpentru cei cu
diabet zaharut tip I cit gi tip 2, este eficienfa tratamentului HTA,
adici eficienla tatamentului hipotensor precoce ;i agreslv, la paciengii
cu micro sau macroalbuminurie (nefropatie diabeticd incipientl sau
clinic manifestd).
o Eventuala ineficien[5 a tratamentului hipotensor, insumdnd, de fapt,
neatingerea obiectivelor terapeutice, nu se poate datora decdt inabiJitilii

424
SZ?
'ellq€lmslp auolqoJd ;oun ?Jdnse
JolliJedxe Insuesuoc puguudxe 'mseceu alsa
rJo elgo ep Y61V ap epzue8roluns efuuo;uoc
ep ue3'lsecv '(VCV) loqelo ep ou€,Irerrv
re{urcosy pfuuol1ed qns 'nrueruop urp rri-lad
-xo lruneJ e aiuuaSuoc Ieun elllznlcuoJ
'
"tel
IOVl46t I'0 I'9 I' t66l'emJ salaqei6l'luetuorcls
snsuesuo3 'sapqDtQ ur uolsuayad,tg ib ryau4oat1 ***jF't
'Zd\Nmt4ez:c,qep n, i11uercedu VJ,1-I lnlnr
-uoruster1 uiuepge pq,r'yd SCdXn rolaiu{nzar
B ElBrI"Fp €eJolJosep epuudnc oJB, InlmIuV
'ozL'taL 'tI€'8661 'tht8'8t sodxn :sapq dnorg
,(pruS seleqelq
-Dle Z adKl ut suorlocrldwo) tDlwsD^or)t4 pua 'z
tDlncso^otcory .{o $N puo atnssatd poo1g ry311 e.r.qcedsor6 Xn
"SCCIIN
rolelalnzal earecqqnd snpord ne-el oJBc
ed eluproftr8ul 15 rep Inlus€Iznluo elSepldtul
es 'nllr1 ulp asoleJ unc eSe 'eJuc u1 InlelJollpg
'26-169'LlE'866r
'r otrvHJuo ,I
'[IN5- 'waxua) pup rua1u113xg nt aurl V :saQqal1
flr.{Yucoraarfl
'(lnpluelced u gc4uruelsls uaJlJpulmeu losualodr-q iuotu
-esrparrr BeIIoS IB nes uollop p mun I? dtuq ul ee;alcoseou) cllnadEJAl
rnFleuosJe BeJeJ^otrBrrr uI (lsITeICedS n?s/ts ollfirreJ op) Inlnclpaiu
A****
-- Implications of United Kingdom Prospective Dia-
betes Study, Position Statement of ADA. Diabetes
Care, 1999,22, suppl. 1,527-531.
,,Position Statement" reprezintd pozilia ofi-
ciald, a ADA referitor la un anumit subiect, in
cazul de fa1i, rezultatele UI(PDS.
5. wooD D., Prevention of Coronary Heart Disease in Clinical
DEBACKER G., Practice. Recommandations of the Second Joint
FAERGMAN O. Task Force of European and Other Societes on
et al. Coronary Prevention, Eur. Heart J., 1998, 19,146-
1485.
a societililor europene de car-
1 Pozitia oficiald
I diologie, aterosclerozd, hipertensiune qi de
I medicinl de familie, privind prevenlia primard
I qi secundard a cardiopatiei ischemice.
6. EUROPEAN A Deiktop Guide to Type I (Insulin-dependent) Dia'
DIABETES bets M ellitus, IDF, European Region.
POLICY GROUP, I Ghidul european editat in 1998 pentru ingri-
I
r998 I jl."u diabetului zaharat tip l.
7. SOBEL J.8., Hypertension. A Clinician's Guide to Diagnosis and
BAKRIS L.G. Treatment, 1995, Hanley & Belfus Inc., Phila-
delphia, Mosby/St. Louis.
I Un foarte bun ghid pentru diagnosticul qi

I ou,u-"rrul HTA.

V.11. MANAGEMENTUL COMPLICATIILOR ACUTE

V.11.1. Hiperglicemiile, acidocetozele diabetice qi coma diabetici

acido-cetozicl
o Hiperglicemiile importante (> 250 mg/dl), atunci cdnd sunt constatate
Ia dou[ determin[ri consecutive la un diabetic cunoscut, trebuie sI
fie considerate de cltre medicul de familie ca o potenfial[ urgentd,
mai ales atunci c6nd sunt inso,tite de simptomatologie (poliurie,
polidipsie, astenie qilsau acetonurie). Se va incerca identificarea
cauzelor (boli intercurente, abateri de la tratament) qi abordarea 1or.

426
LZV
eare.Bsrulurpu edacug es '(ero 3 eleruotputm ug 17 lode 'eto y eleurud u1
epr,qcll I Z elpeur ug) uerulerplqerpnuquoc es duetced nsacu e1 'riuurelut
EIEpO'reurtnsm uare.rlsrurupu el ep pudqe es Ps elpuruJ ap lncrpeu ur
urppusuromJ '1ey ecuo ep el1zr\Juoc sr^a u n uued 'qngodsue4 pdurp ed
emiuaw el es oJBc ',,lef uI" crEolorzg res nc eseoueA WI leun EeJ?IulsuI
gleprretuoceJ alse (erprecrqqlpuaue aunrsuelodrq) else;ruuur aueoJ
luns eJ4?Jprqsep ep elaulues Pceo 'cvJ ABusululuasgzeet'et8e nu JEp
'eJeles rrurec118od1q Ioun ?eJel[ueJ ul ecnp eluod pzocnlS ep elelpuec
glsuece 'lpunuu tulu ur? unc eSy'ob;ggzorln1E elog 9r7 urlsrunupe
eluodelpure; ep 1nclpeur 'rnlncqsou8ep urdrse lelopulgts1xo pugc nunlu
pc lnrdug lullumrueg 'ptlds pldorde IBtu Iec uI uereurelur eundurr orec
grofeur giueErn o etse.(qy3) pcpopcoplru Prltaqulp EtuoC 'Z'II'L
'ereri.let I$ ompunres opclpetu
reluelsrsu uiuepge rS (euqnsur) alu1l^ aluotupclpetu el 1nsaccu 'aluraue8
reriepdod 1u rS ropiuercud p eriucnpe ep lnperE 'eluulud reiuolsrsu
eiuarcrre pzue4snlr €tsoc€ pc rnlnlduy pllJotup 'guoz nus prei o-4ug
opcrperu raiualsrsu 1pplIIEc 1e lureueE Jolurlpul un ptutzerdal eJlzoloc
-oplcu ecqeqerp Joletuoc IruEunN 'asDoQr-op0D aJuaqolp ropwos
o fi n1azoprJD-op) o1xo1{otdglurze;der 'sns IEuI ep roprienlls JoJunl
p '(Eololequp nus4S lsnuelur) lsqetcads Fcrpelu nc ereroqeloc uud uo
elpru rctu elac ep'lceroc rSecocerd 1nluelrulu4 rS eerel3uounceg
'etusq€Illnu.T|-
ilerqaroc JBIncseA ]ueprJJB ep eunrcrdsns -
icrp;econu lcJBJur ep aunrcrdsns -
lrrurcres pdurp uI elnce runtice;u -
iplqecryuures eunuolecu -
ieprqcq ura8ur u ap eelelrceducut -
luriupluea;edrq -
ipiueuSuoc ep Ilrpls u arernqlru ecuo -
le.rulurprqsep op eurues -
' :eluetstsrod FmIESJP^ -
:( t) optrds erds rcqequrp ropiuorced
ue:e{urupul n-qued rriecrpur alnlrlsuoc 'eged ul arecer; 'orec rrienlls
ulelgc elupeJ luns sof rey41 'ptrds leldordu IBIu Iec erds lerunrpul
g u,r 'nu pcup.rel to1 grpcldu lndurlt uJ luele lpputm g uzr 'rrienlrs ep
Ialsu uI eJuseceu Jolrmspur earenl nquad gnlsur etse pluercedgcuq
insulinei intravenos (in medie 0,1 ui/kgcorp/h), se administreazi K. qi
solu.tii alcaline la nevoie (pH < 7,00), se monitorizeazd' continuu qi,
o dat[ cu restabilirea toleranfei digestive (Ei sc[derea glicemiilor sub
250 mg/dl), se revine la alimentalia orald qi se redimensioneazdschema
de insulinoterapie ulterioar[. Odati reintorqi la domiciliu, aceEti pacienfi
trebuie si fie mai atent urmdriqi de c[tre medicul de familie.
Coma diabetici hiperosmolardfiri acidocetozi qi acidoza lacticd
sunt dezechilibre metabolice severe, cu un prognostic rezervat, care
necesit[ spitalizare imediat[.

V.11.3. Hipoglicemiile sunt incidente aproape de neevitat la paciengii

tratali cu insulind Ei bine echilibrafi.(2).Elenu sunt rare qi uneori sunt
atipice Ia cei tratali cu suifonilureice. in general, hipoglicemiile produse
de sulfonilureice, cu excepqia gliclazidei, sunt mai frecvente dec6t cele
produse de repaglinidd. Din acest motiv, este obligatorie educarea
corectl a pacienfilor la inifierea tratamentului cu insulind, sulfonilureice
sau repaglinidl, in privinfa recunoa$terii hipoglicemiilor qi a
tratamentului 1or. La fei de importanti este gi educarea familiei Ei a
anturajului pacientului (colegi de muncd, colegi de qcoal5, cadre
didactice q.a.) pentru a recunoagte din timp orice tulburdri de
comportament ale pacientului gi a lua, cu tact, mlsurile necesare.
Transformarea diabetului intr-un ,,secret bine pizit" poate fi riscant[
pentru pacient.
La apariliamanifestlrilor de hipoglicemie pacientul trebuie:
o sI ingereze imediat hidrafi de carbon uqor absorbabili(2-3lingu-
rile de zahdr dizolvatein apd sau 25 gdeciocolat[ sau 100 ml de
Coca Cola sau 2-3 tablete de glucoz[);
o s[ mdndnce apoi o gustare cu hidra{i de carbon mai lent
absorbabili (ex.: un sandvig sau 2 biscuili sau un mir).
Atunci cdnd pot fi indoieli asupra cauzei manifest[rilor, ar fi mai
bine capacientul s[-qi poati doza, cu un glucometru, glicemia. Aceasta
nu trebuie sd ducd ins[ la intdtzierca m[surilor de mai sus, avAnd in
vedere faptul c[ sc[derea rapid[ a glicemiei poate duce la hipoglicemii
severe. Aceeaqi consecinf[ o poate avea qi corectarea unei hipoglicemii
numai cu hidrafi de carbon'lent absorbabili.
O datd ce hipoglicemia s-a remis, pacientul revine la tratamentul
anterior, insl identifi careacavzei hipoglicemiei are de aproape, aceeagi
importanf[ ca gi tratamentul.

428
6Zn
'eclzolecoplce
ocBequrp roleuros nus/Is eJa^es Jolazolecoprc€ InlnqueoJd IruIlsuos
lod ,,alrcglp oyz" elsecv'alelllelceds ep Inlpsuoc opuutuooeJ ES eulq
else ,pqrsod elsa nu rucnl lsecu Ecuq1 'Pluelu gcrurecrlS eJuzuolluo1ll
o ed gzeezuq es ,,allclJlp eltz" ap leJlsu uJ Jllequlp lualced Inun
eeruPurm 9c IrudeJ erepe^ uI Pqp us elnqeJl eIIrurBJ ap IncIpeIN
'rnlnlsqslcads 1ru1nsuoc ellcrlos en es {u1ozt ropiuetcud Inzuc uI
elsed uurecq8tl
Iro etuleder roluqpsrp^ Inzec uJ nus 1p/8ul 997
2(1zp1e1qe191
puurdse 'lourelacerud) elunzn ecrlerrdnuu nc eleD 3A es €JqeJ
lurntyqllpe asruued
luns eltclnpI{eu eIepTqcI-I'JoueluB uoqffc ep puryFI ep Furnsuoc
nc elualullqce r.igluuuc u1(elcnr; ep uncns n€s Jgtl€z nc) tcpp
epTtlc11 nus eldel Blrnsuor 3A es elllseErp leiuurelolw Inz?c uJ
iremlnsur
?emtrsFqlrrpu (ecnper as nu rBItIc IcIu r$) edruaaq es nu Ecepol3lu
:(1) alamorytum ap tuoc euri ro,r rrluarced rS elpure; ep [nctPetu
'ereotuteuet leznealnplualuulsl eru3tu uI'Puflnsq nc lielur llslleqep
n gued,,ellcglp euz" eleJPAepB luns seeJouetuslp'elaluls'uE'erulueturlu
eprice;qlxol'(eteuun'groluldsar) eluerncrelul elnou eptice;u1
(,,e11tU1p e1egzl') eluernrrelul e11un$ce;V'r' tI'A
'apzquneds
rcprgc 14 riunp^e emqer uq$ecy'('7'rnfgerE€md rze.rr) eprureclSodq
csounceJ rSg nu arec niuerced glurzerder o euedu purelqord g
urind Iec ep erierrresqo o Ellsecau 'erurpeturelul/atual
"r"onni,llr'Jn*
ecraJnlruoJtrns ep esnpord'eJeAaS nus oluJepolu rruecqEodr-q nc niuetce4
'(pquqord aueoJ elsa IncqsouEelp pcep) pnsplrr rolseoe Iupnl eelurcul
pcruracqEodrquuoc ulluarced un eJgtuelur erds pppolcluflIltupuJe^ nu
arpureJ ep Inclpatr [ 'oh11gzoxolS e1or;9-? e EsuoueAerlul eerelcefur
else ptder rcIu IeJ InlceJo nc uriuerrrelul '(elnurru 91 ,rrleurxorde
ugargde emtsere lnlcege) luuulnoqns uo8ucnlS eq EIoU o nes '(sns ruur
pa,r,) ppp epFIcII er1slumrpu rol es r erirlnlSep op Inxogor Ezee4spd rS1
'(lucpeur puosred '[um1uu) euuosred equ laun eriuo,r:elur
lruuercud pcuq
pllseceu (pcrulacg8odrq euloc) eJelas tS elurepour oprurecllEodrg
 V.l1.5Infecfiile la pacienfii cu diabet zaharat
Impresia general[ conform cdreia paciengii cu diabet zaharat sunt
mai susceptibili la infec[ii (virale, bacteriene, fungice) nu este intru totul
confirmat[, mai ales in cazul acelora cu un bun echilibru glicemic. in
acelaqi timp ins[, o patologie infeclioas[ foarte diversd poate afecta
orice pacient cu diabet zaharat (vezi qi paragrafulV.4.9.).
Asocierea diabetului cu tuberculoza pulmonar5, degi are multe
conotafii istorice, trebuie avutl in vedere, mai ales in momentul actual
de recrudescenld a tuberculozei in lara noastr[. Tiatamentul unui pacient
diabetic cu tuberculozd pulmonar5 activ[ necesit[ o strdnsd colaborare
intre medicul ttiziolog si diabetolog, datorati schimbdrii frecvente a
dozelor de insulin5 sau a necesitdtii initierii insulinoterapiei la cei cu
diabet zaharattip 2, precum qi particularitililor alimentare ale acestor
pacienfi.
Tratamentul infecqiilor la pacientii cu diabet zaharat se face, in ge-
neral, conform criteriilor cunoscute, cu menfiunea cd trebuie acordatl
o atenfie speciali optimizdrii echilibrului metabolic. Uneori este necesard
insulinoterapia temporar[ la pacienfii cu diabet zaharattrp 2.
Exist[ un consens asupra necesititii tratamentului antibiotic precoce
qi cu antibiotice cu spectru larg, instituit pe criterii uneori empirice, la
pacien[ii cu leziuni infectate ale picioarelor (4).
Profilaxia virozelor sezoniere (vaccinarea antigripal[) este indicati
la toli pacienfii cu diabet zaharaL.

REZUMAT

Practic, toate complicaliile acute ale diabetului zaharat trebuie

considerate ca urgente gi necesitd, deci, consultul de specialitate.
Medicul de familie are un rol foarte important in recunoagterea
acestora qi in luarea primelor mdsuri.
Hipoglicemiile reprezint[ cele mai frecvente incidente la pacienfii
cu diabet zaharat tratat cu insulind: recunoa$terea acestora gi
tratamentul corect duc la remiterea lor imediatd.
Educalia corectd a pacienfilor cu diabet zaharat este premisa
majori pentru traversarea f[rI incidente a ;,zilelor dificile".
lnfecliile acute la pacien{ii cu diabet zaharat trebuie prompt 9i
corect tratate, ele putand fi catza unor decompenslri severe.

430
rw
'ele o
nc ecselEJl gs Inlquolcud eareip'ru1
lrol ure,lur8"
",iitffi* .
eeluqdns o
eiuoter;nsurxe ep) leuoricun; llclJep Inlnlunluela
ap O
,tun. rcr,roic ropriecqduroo rnl$uoue8eueur ^!Pa!q
'leqBlp ulp Prnleu PlI€ ep nBs
JoJnlnl 1e ltse'r8u slullc
aJ€Incselolceur' oJcltu ocluoJc rollfec gdulo3
oluelclJns luns gluerun?m elsecy
luoura8eueur un ulrlolu u nrluad 'Eiel'r tS
aP eiuu;eds
lgc 'ee1e1{e3191e op€tuuJp ecnpoJ
re eceae) 'mlndecrPueqe{tredu nc
csero
ri,iecrf duroc rrrp,rerS€ Incslr Etepotol Elslxg'trrr[tr8u1 Inlsoo
nc euuosJod "lo11nur efeta'
rS rriar,r eolelllec ezeolcele€olsacv'leqelp
e1liec11duloJ
u1p:turprn" * ,rurtr lnolqnr urp eged cuJ ecluorc
laqBIp
uI arluorr .rog$ucllduroc plnluarua8uueur uiuupodutl'I'ZI'A
gJINOUS UO'IIIiVJI'IdIAIOJ'ININflI/\1gCYNYI^I'ZI A
'crleqEIp rnlnr
-orctd lnluerua8uueru nrluad''a'rrlseEns rur8
'U ANV'I
-EruI n, lBrsnII 'prq8 crleuretsrs ailBoJ un elsg
-UVdf,VI^I
'uopuo'I 'luclpantr IIeH T teudeqa'ruaw 'n
"9661 ot apln9 aP$snUI uV 'lool ilPqDIQ aql ''1Y\. gIYOJddgf
-a3ouo1A1
'leqEIC ep euuolre{uv letietcosy el? elensues
-uoc'ellJgpueruo?eJ aleol pugzuudnc'PlueJnc
p1n euuoJ
Elucrperu ectlcerd nrlued
,unttur*rp nc 'prq8 lunlce euuoJ un
",Jeunznq
"p" '866I'Uol uoIlBIrI'IoJuI
^\eN'sseJd 'lA''J O'IVdgJ (
IBorpeIN 'ryawo7nuo141 saPqDlQ ot a?lng lDxlQDid
- ' 'ecrteQelP Iezoplcs-olot Intuetuulur uued 866I
1
srcerd tS relc locolord un epurrdnc tnplqg I dnouD r.cI-IOd
'866 I'uoll?Jeped seleqElc IBuoIEIuelq'srulp w SgIgSVIC .Z
tarq*[(ruip"adap-r47nsr4) 1 ad(l u aplng doqsaq y NV!IdOUOA
'ElBlurlluoc uac nrlued
ri PUnuBq ?cllaqulp
uzoprce-o1ec nr]ued
lnun euuo;
inun '"11r*n3 ep Inclpolu nrlued elnn .I^I
unurluoSlu Pnop elepoJ luns ou?c stsuecu uI ASUI)
'L66I'proJxo ..U'I-IIH
..14, ,I
"pt'I ?IpeW IBcIpaN slsl'saPqDlO rcl ato2 paroqs DNII'IYD
srf,vucoraflIg
 Metodele utilizate sunt programele TEME. Ele vor fi adaptate
particularit5lilor existente. Precizdm ?nsi c[ o bund colaborare cu
specialiqtii din echipa multidisciplinar[ este utill atdt medicului de
familie, cAt qi diabetologului.
Pentru a invdla pacientul sd ,,trdiasc[ cu complicaqiile" programul
de educalie trebuie sd fie adaptat, intensificat qi evaluat mai des. Nu
trebuie uitat vechiul aforism: ,,cel ce qtie mai multe despre boald gi
complicafii trlie;te mai bine".

Y J1,2.2. Bolile cardiovasculare

. Bolile cardiovasculare descrise in capitolul V.4.4. beneficiaz[ de

acelagi management care se aplic[ qi persoanelor care nu au diabet.
Exist[ insi unele particularit5gi care vor fi prezentate in continuare.
Precizdm cd metodele managementului clinic sunt aceleaqi: terapie,
educalie, monitorizare qi evaluare. Optimizarea stilului de viafi susfinut
de educa.tie este foarte importantl. Bolnavul va trebui s[-gi modifice
dieta prin restricfie sodat[ in cele mai multe cazui. Se va prescrie in
.cdntinuare, exerciliu fizic moderat dar sub control medical. in cadrul
educa$ei, pacientul va fi insfuit asupra afecliunii cardiace, asupra noului
stil de viafd ce trebuie adoptat gi mai ales asupra complianfei la
farmacoterapie. Monitoizarea qi evaluarea vor fi modificate cores-
punzitor, prin adiugarea obiectivelor cardiace specifice.
in cele ce urmeazl vom prezenta particularitl[ile terapeutice in: 1)
cardiopatia ischemic[, 2) insuficienfa cardiac[, 3) boala cerebro-
vascularl gi 4) ateriopatia periferic[.
A. Cardiopatia ischemici (1-5)
Obiective:
-reducerea consumului miocardic de oxigen;
- incetinirea progresiei gi/sau regresia procesului de ateros clerozl
coronariand;
- prevenirea procesului de aterotrombozi coronariani;
- combaterea spasmului coronarian;
- contracararea remodelIrii ventriculare.
Metode:
o nefarmac olo gic e : optimizarea stilului de vial[ - abandonarea
fumatului, dietd hipolipidicd gi hiposodat[ pentru hipertensivi,
sl6bire in greutate, exercigiu fizic;

432
EEV
' elledoJneu
PIeIlSUOtuep 9IUOUOIn€
aoelpr€c
nc rollaqulp lliuolcud el giuepnrd Ellseceu tS e'r'tlse8uoc
reiuarcgnsul Imxeluoc uJ FzueJlslurupB es nu oleclJlucpuv'llulg]ul
e n;lued
]uelJe4 Jepunces 1r"3, '"rrr,;ued eleurepe eJeJe4uoc
'ereosualodrq epriceer
JoleclloJrup eoJelsose lJesecau e$e IJooJBJ nN
nrin.'r, n nturd osnpor oIJ ES alnqa4 a1eflpl elozop 'liur]ru nrued
rS ec 1e; e1' lruezpqi FruozeIlIIC' (l1pueld)
eurdrpoleg' (cseuo lq)
uelleuoroJ
eurdrpopry'eugdlpe;15 luns aiure dord e1rso1o3 pui ela J'
ec elSalnugq os eJBo uJ pur8ue
lnursuAs luuorirpu *trunr.*
e19't4eu:e11e ec)
op alorrrJoJ uI Iqesoepul'(rierlp nlued eiuurololul
erolsec? Incol uI nes giu.r1lu nc orslcose uI erc4lpn luns
aloJlrlsJlluY '
'(ueqgo115
oIEUU IIPo eeJeqT-t{ul uIIor
'qetu1xlcqY'or4oeg) grelaqceld are'u1c€ ap
ne pu9rnJ
fia DIII/qII nn1otdoc173 11to4Equl rS cru11c Inzn uIl€rul
eq :Touroptttdte 3un1 ueurret ad.nes outprdo\ctl '91e1np Eilncs
eleod es g,lqsa81p giuurolotur nus gcru,rdse effire1u
"d-'*trrui*pe nes PpqnlosoJelua
op eJeJ oueoJ olunzexul'oJuollzodns urrd Flcar
u1 '8ur
grruoJ q.,, nrtrrurorpu eldod es 'pct4su8 giuu;eiotul op elunzec
o
00t-0SI ep pclullz Ezop uI ouutdso:arelaqculd aluu8ar8etluy
'PcIuITnsuI ururecrlSodlq n3 PJeJJelu nu'luuuodrur
alelllscolq
eueoJ 'rS ueqll rSur8 ropzlce IB Jues Inlenru cnpal elllcoles zg
-eleg'elelJolJe IIunISuol e rS ecerp.rec IalsJ IIJepEos e 'crprecotul
op Inlntunsuoc eeracnper p8ugl e4 '(azrrd Pnop uI
v1?w 00I-09)
(ezud gnop ug p73ru 9669) plolordolel I luns arcZllln
FIoIouotV IS
-
luo^ceq reru lec :(qSluo8eluu I ulaq) e^qteles
oleluBJolq'Blefl '
:(qcted) pcrrurapsuerl erecldu n, nes (NOSI 'roc,(up1 '1e1os1) 1u'lo
'(gcltursouo ounlsuelodrq)
red ptuel erereqlle nc rierlru pre;aJd eg
alerntsod elrsuelodrq triceor e1 gzeolatd eluouolnu rarledornau
p rqosoepul rS crleqerp 1nlxeluoJ 'Elunpl^Iput eiuerelol ep e{cun;
u1 'ereorpcse:n ozop ul eiuepnrd nc riurrsrut*T;il["i],i##t* '
rS e;uleqce1d eluu8er8erluu nC Jolelsu€c Iu rJollqlqul
"p
;r1*ro1q-n1eq 'preter ,jerlu nc ezeaztleotes puo{ ap Tnlua*Dt,tl o
i(ungnd 7-1) ,(erds nes (qt g-i) len8utlqns
guuecllSolru op sJeJlsluFupe uud gzeednc as putBuo ap apzu) '
FIIqsls UoJa aP Plu.rolrad PufuY
reruepldgsrp rS rnlnleqerp 1e sorn?u 1nlorluoc
o
'(ereosuelodrq) elerreuu Ilunlsual InloJluoc zauSolocoruto{
 Hipolipemiantele se utllizeazd conform recomanddrilor din
capirolul V.9.

Dac[ formele de angind pectorald de efort suntsub directa

supraveghere gi tratament amedicului de familie (dispen-
sarizare lunarI initial, ulterior in cazul evolugiei favorabile
la 3 luni), anginapectorald instabild (angor de novo, angor
de efort agravat, angor de repaus) necesit[ urgent fie con-
sult cardiologic de specialitate, evaluare qi tratament
medicamentos corespunzdtor intr-un serviciu de profil
(anticoagulante, nitrali intravenos, inhibitori glicoproteici
IIb/IIIa), fie proceduri de revasculari zafie interven[i onal[
(angioplastie) sau chirurgical[ (by-pass aortocoronarian ).

Infarctul miocardic acut ( IMA I

studiul DIGAMI a confirmat necesitatea controlului diabetului
zaharat pe perioada IMA Ei ulterior (12 luni) prin administrarea de
insulin[. Aceast[ conduiti a redus mortalitateaca2Svo pe o perioadl
de urmlrire de 3 ani (4).
La ora actuald, terapia IMA in contextul diabetului zaharatnudiferl
din punctul de vedere al medicafiei cu nimic fa$ de conduita pentru
pacientii nondiabetici. Este demonstrat[ utilitatea (Ei lipsa de periculo-
zitate) a tromb oli ti c elor (S treptoki n azd, Lanotepl as e, Actyr i s e), beta-
blocantelor selective (Metoprolol, Atenolol), Nitroglicerinei,
anticoagulantelor (Heparind nefrac[ionat[ sau Heparin[ cu greutate
moleculard micr), antiagregantelor plachetare (Aspirini, inhibitori
glicoproteici IIb/IIIa) 9i inhibitori de enzimd de conversie (captopril,
Enalapril).
Se susline ideea necesitrlii unor doze mai mari de Aspirini
(300 mg/zi), de preferat sub form[ enterosolubilr in administrare
indefiniti.

In fa{a unui tablou clinic sugestiv de infarct miocardic acut

la o persoan[ cu diabet, medicul de familie trebuie si
administreze de urgenl5 nitrati sublingual, antialgice gi
sedative (eventual o combinagie de Algocalmin I fioli qi
Diazepam ll2 fiold intravenos). Este utild, de asemenea,

434
9Eb
' (ueueuorocouou ssed-,(q)
epcrSrnr.nlc nus (puur.ruuoroc eqsuldor8ue) apuoduenrolur
rriceroc altqrsod Ieun eaJope.t u1 'pctlurSoJuuoJoJ erunluAe
o aundrur es 'soluetuuclperu Inlua{uulur} ap IIquJoAq
gpiuangur etso nu Psuo$ue11s urueqc$ pugc IcuruV 'lcaroc
ezele$o gs rS psuoriueps urueqcsl ezelstdep Es ecJecuIgs
Solorpmc porperr nc eruroqeloculll (o6g7ap < mcsorc rBI
-ncs€AorpJu, csu Inun Inlxeluoc uJ rqesoepug) e1e11lqrsod
pls?ece eI pcsuepugS es gs erieSlqo arB olIIrrBJ ap Frlpotr l
'eqoroe rezrlocgE IuEAItre
u e.reuun ec 'ue8txo ep Inlnunsuoc eaJezfiurtdo uud artueqcsl ep piul
rnlnprccoru u eticalordo ttc o gzeez\eor aruc (plcnperd) sulppeleurls
ezrlrln aluod es etutlnzeJ aunq nc 'luuolitpy '(eluururedrlodrq
'eluecolq-B1ec'eruleqceld etue8ar8uque'actcpc4ue'Iiu4tu) uuueuoroc
rnpuseds eoJeleqtuoc n4ued ElnoseJc Ieru oJepuod o nc pnluale
'UoJe ep uur8uu BI slJcsop ctlnodural InIBuasJP lol op ezerJlJoueq Ps
ornqar riuarced psecy'gcrlutuoldtuls eIuJoJ ntued rS ec plnurisns ap
1ag ul urind 1ec gcrlnaduJel aJepJoqu o eundurr es
te11o11elezuo]ruoru
uud nes serls op elsel uud 'ueluods PluJlsuotuap else pseo{ue1ts
erueqcsr Flssoce eJ€c uI Inruc uI 'PIIIouolnB arledorneu ls 1eqelp
no oleu?osJed e1 plncserc piuoprcul o eJB pc eqt es eJec ecruroqosl
rarledorpruc u pcru{c puiroJ o p}urzardar psuoliualls BIruaqJsI
'atSololprec ap e{ces pteldorde rctu uec
ul leeq8a,rerdns puodsuur em8rse uA os I tnpluercud emc
pdnp 'sn1oq u1$ptr-un 000'0I puuedeq e4slurupe eA as 'ero
9 el6eSgdep cIuITc Iunqep el ep ulernp Eeep nes lualrruler1
ueueruosu un el1rln drurl u1 epecoe e ap osnpoJ luns alesuuS
pcup 'Iipl{rqruodstp €eueruose Etslxe nu Bc€C 'l{}quls
aurq Iocolord un gdnp tnlngodsuer elernp ed rS rnpa.uuloq
Inrlrcruop el InlncltlloquioJl €eJ€Jlslultupe adecul
oleod es 'gec else 1nrllsou8urp emo uJ Inzec uI '(9c11o1sts
n4ued Elprur 00I < IJoIB^ pctpe 'elruued ppueu€ uaunlsual
?cep) lnuru/aruurSorcnu 0Zep Pzop uJ gurrecqEo4ru nc
enurluoc xznped reun u tnpuodsller u1emp ed uereluoru rS
souolerul (drocry8ur I) Pumx ap snloq mun eaJerslurupe
 Terapia de revascularizafie
Cdnd tratamentul medicamentos nu controleazl simptomele de
angor, tulburlrile de ritm cu substrat ischemic sau fenomenele de
insuficiengd cardiac6 ori c6nd dupd un IMA apar evidenfe de ischemie
simptomaticl sau silenfioasd de tip ,,high risk" se impune evaluarea
invazivd. a pacientului prin coronarografie qi angiocardiografie.
in functie de rezultatul acestei explordri - numlr de leziuni semni-
ficative, proximitatea sau distalitatea 1or, functia ventriculului stAng, pre-
zenta sau absen(a anevrismului ventricular- se va decide abordarea inter-
ventional5 cu cel mai mic risc gi cel mai ridicat beneficiu pentru pacient:
- angioplastie coronariand percutand + implantare de stent;
- aterectomie, rotablalie, laser;
- by-pass aortocoronarian;
- revasculariza[ie transmiocardicd ;
- transplant cardiac.
Rezultatele angioplastiei coronariene cu sau fdrd implantare de stent,
cu toate progresele tehnice recente, sunt grevate de o rat[ reiativ ridicatd
a restenozei la pacientii diabetici (50-60Vo). Din aceste considerente, la
aceasti categorie de pacienti, in contextul unui risc chirurgical rezonabil,
se prefer[ revascularizalia completd prin by-pass aortocoronarian.
Situatiile ciinice cu func,tie ventriculard sever deprimatl (frac[ie de
ejeclie subTlVo), de cauz[ ischemicd sau consecutivd cardiomiopatiei,
pot beneficia de o tehnic[ speciaid de revascul aiza\ietransmiocardic[
-
intervenfional[ sau chirurgical5 - metod[ ale cirei rezultate sunt in curs
de evaluare, fiind un procedeu foarte recent intrat in faz[ clinic[.
in fine, cazurilecu disfuncgie ventricularl severl qi anevrism ven-
tricular n-au alti resursr terapeuticr decat transplantul cardiac, intervenlie
foarte costisitoare qi greu accesibil[, dar cu rezultate mult ameliorate o
datd cu noile scheme terapeutice imunomodulatoare (supravie[uire la
5 ani de 807o).
Preventia secundarI (5)
Dupi un infarct miocardic acut, pacientul diabetic are un risc dublu
de mortalitate pe termen scurt qi, de asemeneb, o reducere semnificativd
a duratei de supravie(uire apreciatl pe termen lung. Cele mai frecvente
complicatii post infarct miocardic sunt insuficienfa cardiacd qi recidiva
necrozei (infarct miocardic recurent). Toate aceste considerente pledeazd,
pentru o prevenfie secundar5 specific[, susfinut[, pe lAngI un control
riguros al diabetului zaharat.

436
LEN
irqnculuel lusuleuu nc n€s (PreolJ
-epre etezrlecol) esuqxe ng nc ellJnzec nlued euolu8qqo else
JgI uerer1slu1urpv '@nOV qns ericafe ep ericur;) pcqeuroldrutsu
nes ElsoJluuur 'r8ugls eJulncl4uol ec{otsls raticun;stp Ie sIuIIc
'eJepunces eriuenard
1nlxeluoc u3 euriqo es ullxutu InlclJouog
uI ualulq4n ]lpaAop nu-r$ eruc aluelu?Jlpetu 'ueuautbse ep 'luns
:Ogil oursuaqotBuD D atsra^uor ap DruDua !!ilryqlqq .
'ariectputuou o mlllsuoc
u nr1usd gt€luaruncop luolslJnsul EsuI ounricurelul 'ulolsecu
nc seJelcosu
InlceJo enururlp epod ersrertuoc ep leuffzue ruollqFlul
lecrlorqtlue nc eJuclpuJe eundun elsuecu 'Pllpelop else uo1,(d
JelcBqocTIeH nc e{ceyur pcep JBI'ecrrseE }eseocruu ep eltlcalord
Brcose tod es nru1sJgl Ilicelqns ul lereoltzodns ug erJ'PI€Jo alec
ed eg'gpqnlosorelue plrrroJ qns eluuodut4 elepruderd elupueur
-oceJ luns eluueponporlsu8 eluepeceluu nc rrluercud n4ued
i(tctleqep-uou
nRuad Eur 00I-S, ep Pleyzfiu,tgg€) pry1p nc eleueosrad nruad
uuru ruur ela)ezoppsuJ pugllseceu (ueleqcqdpuu riuetu 1lP ap
uBpIB)EJBpuncas edualerdt{Iq?Jo^3Jpu1t+eun em - oulttdsy o
' oblz mFugts erulncl4uel re{curgsp uiuarncar rS ob1t n) eo$1rleuoru
snpeJ nu eJuc 'glurepour rS pruoSn eIrrJoJ PcEIpJec eiuetcr;nsut ug
elul?tsuoc'JoleluPsolq-eleq ep eJgaueq elelceJe luns lslullqns e(I
'( Vg,fN nl nPuls) Prales
pcurpJuc eiualcgnsut'(prrqcnrsqo EcIuoJc atledouraudoquoJq
nus) crsuorq Inulss 'pc1luc eIueLIcsI ep nlpels ug pcua;rred
ulledorreuu :eJu.rlslurupe ugpiuopnrd undut eolurlc nienlls 1er1
'rcqequrpuou 1$uelced
BI lelelsuoo lec lgcep luuuodun tetu rcIqc pUIIJ nlclJeueq lsecg
'preueE ug'bcerprec pippuoul u rS 1gc 'e11qns $roul leiueptcut
e pl[ucrJrul[es ueJecnpar alSerrrrd ec ueoc uJ lgle 'ecrlnaderel
FnlEI4 assoJalunu uI IIqBUqnpuI slJaueq tceJe un lBJlsuoluep n3
:(loppenre3
'1o1ordqe3'1o1o,nqo51'1o1otu6'1o1ordo1e14f apruo)olq'Daq .
'erinlrlsqns ap etdur4 uc ruaSo4sa Iluouuotl
rS ersra,ruoJ ep Ielrrvue Iuollqgut 'tiu€ruladqodrq 1iua8e 'uulldsu
'aleluecolq-uleq :luns (terequz taqelp nc lr'euloq ep unlesqns nc unpl8 tS
J?p
,rcrleqerpeu r^Buloq ed rrpnls urp alqoderlxe alueunSJB) crpJEcorur
lcru;urlsod uolellllln tlpelop nu-rS eruc aluetueclperu eleledrcuu4
 dozele sunt de tatonare inilial (doze mici), necesitind qi moni-
toizareafunc.tiei renale qi a nivelului electrolitilor.
o Agenliihipolipemianyi:
statine $i/sau fibrali vor fi prescriqi conform datelor din capitolul
V.9. Efectele favorabile ale hipolipemiantelor - sciderea
mortalitdgii cardiovasculare qi a episoadelor acute coronariene
(angor instabil, nvIQ gi IMnon-Q), precum qi reducerea necesarului
de intervenfii pentru revasculari za\ie (angioplastie, by-pass
aortocoronarian) - se datoreazd. atdt sclderii valorii colesterolului
qi/sau a trigliceridelor, cdt si unor acfiuni specifice: inactivarea
pl[cii aterosclerotice qi normalizarea funcgiei endoteliale. in fine,
mai pufin demonstrate, se invocd efectele antioxidante,
antitrombotice qi antiplachetare.
o Pe l6ng[ evidenfele epidemiologice, care au confirmat reducerea
riscului coronarian ca 40-507o Ia femeile in menopauzdtratate
cu hormoni estro geni,administrarea acestei terapii de substitulie
s-a dovedit util[ gi in reducerea incidenlei evenimentelor
cardiovasculare, a mortalitfiii. precum qi prin ameliorarea funcfiei
endoteliale in cazul prevenfiei secundare a bolii coronariene (femei
cu diabet si cardiopatie ischemic[ confirmatit)(12).Adi1ional, se
mai cunosc gi efectele hipocolesterolemiante'qi, respectiv de
cre$tere a HDL. Creqterea trigliceridelor obligl la un control lipi-
dic inaintea inceperii terapiei hormonale qi pe toat[ durata ei.
B. Insuficienta cardiacd (2, 3)
Insuficienga cardiac[ prin disfuncgie sistolicd
o terapia nefarmacologici:
- . restricfie de sare, dietl hipolipemiantd;

evitarea eforturilor excesive gi izometrice care pot precipita epi-

soadele ischemice, tulburdrile de ritm sau potdetermina o insta-
bilitate hemodinamic5;
viala activd este insl beneficd, la fel efortul fizic controlat (pro-
gram de recuperare sub supraveghere initial[),
o terapiamedicamentoas5:
Obiective: - controlul volumului intravascular;
- amelioraroa contractilitltii miocardice;
- reducerea impedantei (rezistenfei) la ejeclie a ventri-
culului st6ng.

438
6EV
oblut t'I qns E3lres PuIuIlBOrc o no
Ilioalqns E I'rzlst;it gZ'0 ep e$e
rS elerapuodourrou 'rue ep 09 qns elaueosrad ruiued gpnz: vzoq
'
ecelpJec IolualclJnsul
intxeluoc uI oleqJacexa 'eleuoutJoqoJnau IIiPtlAIice u EIIquJo^eJ
sruiuengur ep elullcuduc o ls nou rBrrr ornqulE as t 'lncsounc rrtltzod
dorour InlceJo EBuH e4 'urxoErq nc atderol qns gcurprec giuercgnsul
nc Jolr^euloq rutnier^erdns u orelsarc 3p In]3oJe elsel€ ES oJuJ eiuepne
'lBsnuIS tullr no rec ui tS lgc'Elet.t1€ ofle1uqry uJ
Fleptuecoap p1srxe nN
rriuerced e1]glB uoJe ap rriglrcuduc u aratsorc ap ri gcurprue uiuercr;nsut
urp Jolerroldurts erdnse oclJeueq olceJe lursuoruep u utlSo8lq o
'(CgeHil IuB g ap IBAraluI un ed obSE-tZ
nc rlig111egour u oraonper o Pllpo^op puJ^u pnSorp oleqrue '(Izl€:ut 09t)
uiurlru rS (rz7flru ggg) uulzulurplq ezrqn lod ruur es rolulellpose^
rnlniooJe uereiuelod nruod nes JgI rolniuctputs4uoJ Inzuc uI
'\zlzx 8tu 0I
'pugtugtdgs o'lzlzx 8ul g
'gugtuptdps o'IZlZxg'Z TudolouE
llzlgx nus Z x Bur 0g-SZ
igugruPtdPs o'\zlt x nes Z x 8tu g'71
ipugurgtdps o'Izltx nusz x?ut g7'g 1rtdoldo3 'xg
. 'EIsuaJ ericun; rS
gcrullc eiuerelol es-nplrguol€1 'lcrur luns elep1ul olezop -
loluuuodrur
Fnlulr] uI tertsuotuep rFrmierzrerdns u a.lalSo.rc 3p lteJo -
i (purzuprprq'utdryeyu'utsozerd) eJeolulellp
-oseA Jollu emorredns eluepuedepul ecluqc etceJe -
l(gludlcur-rd eriecpul elJ Es Inqol rB uoln€
uun pdnp) rolac4arnlp Pullnr ep edeorde p8nepu es - Jf,I o
'c1e eJ?oluluIposs^'3gI
'errqrzod do4oul :esuoluouruclpeu eselc elp nc ualcose -
ipluuogu aunrsusuedrq
o rS glsrxaoo pugc EIIIn elso $rsuegel) upruredupur -
l(nrzeu8eu 1
'nrpos 'nrselod) IJIJos ro1{1o4cal3 eaJuzlJoUuoru -
rpercose renlue^e 1o1ecrplffifilTy#:]il1:,1
_ ,,,r,,,,n .
: asuolueruuclpaur aeuol $141
v6rstnici sau cdnd exist[ o deteriorare a funcqiei renale cu pericol de
toxicitate digitalicd (fenomen relativ frecvent intdlnit la diabetici din
cauzanefropatiei) dozele se scad La0,125 rnglzi sau chiar qi mai putin.
Asocierea uzuald gi beneficd este aceea cu inhibitorii enzimei de
conversie.
o Insuficienla cardincd prin disfunc{ie ventriculard diastolicd
Este prezentd in majoritatea cazuriior cu diabet qi insuficienld cardiacd,,
indeosebi in contextul morbid al hipertensiunii arteriale esengiale 9i al
obezit[1ii. in cazurile in care disfunc[ia diastolic[ este singulard sau
predominant[ in tabloul clinic, sunt necesare cdteva precaufiuni in
conduita terapeuticd. Pe l6ngd controlul riguros al tensiunii arteriale,
combaterea ischemiei miocardice qi a obezit[1ii, se vor utiliza, cu
precddere ca terapie specific[ IEC, blocante de calciu, aifa 1-blocante
;i beta-blocante. Nu este de dorit oblinerea unei rate cardiace prea
sclzute (atenlie pentru Verapamii qi beta-blocante) 9i o deplelie volemicl
excesiv[, atunci cAnd fenomenele congestive pulmonare impun
utilizarea de diuretice. De asemenea, nu se recomandd utllizarea
Digoxinei, apelAndu-se la acest preparat doar cdnd tahiaritmiile
supravenfficuiare (fibrilalia atrial5, flutter-ul atrial, TPSV) nu pot fi
controlate cu beta-blocante sau Verapamil. in fine, nu sunt utile (chiar
non-indicate) nici vasodilatatoareie de tipul nitrililor sau hidralazinei
drncauzahipotensiunilor severe pe care le pot determina.

REZUMAT

Tratarnentul boli !o1 gardiov4;c ulare la subip9 gii di abeti ci se .re fe rS,
tn principal,la cardiopatia ischeiicd ;i insuficienla cardiacd. O
terapie reald a cardiopatiei din diabet presupune, in primul r6nd, un
control riguros al metabolisnnului glucidic.
. In ceea ce priveqte cardiopatia ischemic5, obiectivele si mijloa-
cele de tratament nefarmacologice Ei medicamentoase sunt identice
cu cele aplicate nediabeticilor (nitra1i, beta-blocante, antiagregante
Tlaotretare,|antiiglilige,si,hipolfpm.iafi [.e].

"sltp,,th,Eprnilg; , ,f.*,f1W* ae*te 1:,..aS,grna lo,stabijiAi,, gi jlhdA, -ifleqssjte

444
wv
€eJeJorleruB elss lruceJa'Pl3enp Rseo^Jeu e{ce}oJd ep rs etueplxorlus
'acnueqcsulue eusruuceur uud ezeeuotice Ig 'luaruecrpetu lsace
n4ued pserelur elSergu 7 drl pleqerp 14leiueurep p (t) .rulncsea,eu rS
r?lncsul rnlnrusrumiletep uetulrxalduro3 '(g) oqecqd uud tulor1uoc
rS lezuropuur 'qro nlqnp Frpnls uJ lur1suotuep tde; 'luercge llpalop
e-s (uu>1eue1) VgOftg O)CNIC ep Intrer1xe'rejrueruap InzEO uI .
'e1u[y13au
g tod nu eewtlrzeqo tS pluurn; :cslr ep rrolcuJ tilulrolec 1nloruoJ .
'pJupunces rS 1gc'greurud
euulr;ord w lgle proleu eriecrpur aru uurprdolcrl nes euurdsy o
:ofetu Anoorqo un a]sa re inlo.r1uoc
'ere1uu3 'plncsounc eiuuuodun euriuour rSlgpFeue ueunrsuagodql .
.IIUVJ
rS gp alpnlelr1 te.r1suoruop ne runc usu 'ucr;eueq else Joleulle$eeJez
-11pn 'lueuodurr lrlcerqo un rJ u^ roirrrualoJalselocredrq 1n1or1uo3 .
'urde"ralourlnsur ecnpolur eA es eroleu BT 'elelrla rJ JoA rnlnuoz
-ruoc €aJez5lln nes pzocnlS nc olrrznJJod 'suas lseJe uI 'ptulr^a erJ
gs €a eo eundur 'JAv urinio.Le uJ osrJ ep JolceJ uc 'erurecrlSredrg .
:elerurTqns rSn1o1 emqe4 urqesoep
E^otgJ 'eortequrpeu eleueosred eI nus ]oqelp ul urildo plueure8eueu
a:1u1 eleriuese rrrqesoop plsrxo nN 'JAv uo.uuo,rard (p 'utoltzuutl
ocilueqcsr rollJncele Iruueruelu4 (t 'JAVtsod aprpts (7 'alerqa;ec
eJelncsul ololuaprcre (1 :ezeezr tt emlncse^oJqoJac rqoq lruuorue8euul4l
(6-9) pruprselorqarac BIBofl 'J
 funcfiei cognitive prin imbundt[{irea atenfiei si vigiienfei. De aceea,
Tanakan-ui este considerat azica un activator cognitiv (9).
e intre tehnicile intervenfionale care, evident, sunt doar de competenfd
restr6ns5, vizeazd endarterectomia chirurgicald si dilatarea cu
implantare de stent prin tehnici percutand. Acesiea au aceleasi
indicatii ca ia populatia nediabetic[.

REZUMAT

ee5b1v1s9,uf aq5 beneficid,db

igfafia cy. 4spirind (pro-
-9:od,J.u
.filaxi primarr
e qi secundar6)u eant ut' dislitidomiiioit pi ut' iersirnii
arteriale. Dementa vasculard qi nevascular5 ar putea fi amelioratd
de Tanakan. Procedee]e invazive sunt exfem de importante, dar
necesitd o certl expertizd.

D. Managementul arteriopatiei cronice obliterante

c Pacientii cu dia"net zaharat pot trfli fdrr probleme semnificative, chiar
cu grade importante de obstrucfie a artereior membrelor inferioare,
pand in momentul in care un traumatism aparent banal produce o
leziune a picioarelor.
o Obiectivelemanagernentului sunt:
- prevenirea agravrrii unei arteriopatii cronice obliterante ciesco-
periti in faza subclinicd ;
- menfinerea ;i/sau imbunrtxtirea capacitd[ii de mers a pacienlilor
cu claudica{ie intermitentl;
- prevenirea leziunilorpicioarelor;
efectuarea procedurilor de reconstructie vasculard, atunci c6nd
ele sunt indicate.
o Tratamentul:
- prevenirea agravflrii unei arteriopatii cronice obliterante desco-
peritr in faza subclinic6 se face prin controlul factorilor de risc
vasculari: abandonarea tumatului, controlul dislipidemiei gi a
HTA, optimizarea echilibrului glicemi.c, controlul greutltii;
- ia pacienlii cu claudicafie intermitentb, prescrierea unui pro-
gram de exerciqiu fizic sus{inut, const6nd in parcurgerea zilnic[
a unor distan[e pani la limita aparitiei claudicaliei este mrsura
fundamental6;

442
Env
(gt) AU elu sns IPtu eP rolIIPEls
eJo el
InluerueluJl nrluad ariuaa.ralur PluaIcIJa IBru €oc 'Pl?nlou
pugd'lrperrop u-s PJnsEIu PiseeJV'(e,u1ere;r1o;d rS e,ulura3irlorderd
od e, rerle dolnceffi:i#,1,1ffi,#IlxTlr#H,r#H _
icrurecq8 mlnloruoc e Plualslsur eerezrunldo -
:atse q1U P oglcads 1nluaruulu{
'oIenzIA Iligtlnce eaJulJosuoc -
I g6 rarinlo,re eelrdoTuoJlulleoul -
iqgerxup;ord-
:luns alaallralqo
(qg) aeqeqep lelledoupar Inluaura8uuutr4l E' Zl' L
'8o1ofuu nus4S 8o1o1equp lslurceds Incrpeu
nc oruJoquloc uI 'crporred ceJ as BaJBnIsae 1$ uarrzpolpol l
'g)ru1z.ro1 elicedsur rS pte,rcepe aiuurpilgcug
urrd ropi€orcrd ropunlzol soJluolerd Allcelqo eJ ate uriucnpg
'aricele op empocord also 'eEo1o1ne 'essouel te;er8
uarrsoloJ :Iolleqelpou 3119cep Punq rulu rurqc piuelclla o eale
e lrpalop ne-s (,,rvroglno" 'oolqdodqns) olelslp olIJpzIJBInosuAed
'Jollcltoq€Ipeu el€ nc ele8e elellleuotu tS aleltptqJolu 3p
,giualcga op aluJ puI^e eolsocu 'wteqezlaqBlp nc rriuarced 3p olsJ
-"1o1 euuoJ 'preue8 u;'luns aJezuslncseleJ op eiunpeco:d -
'ecerlr"utq
rolerou€ Inle^ru el el4lrulap aqq gicnrlsqo Joun Inzec uJ
'olelJlcl€c suelul rS epistp 'azn3:rp 'lecrqo ep
ElenlceJa g eleod eg
'tuns opunlZelg) lnp1de; eznec urp'lerequz lequlp nc niuotced
el el€]Full,lliuclpur are pu€lnsred gleururnlsueIl erlseldor8ue -
.rerueqcsr eznec urp as nu eJuc rolareorcrd e1e lriurecln -
EcepurA
iPctluc sruoqcsl -
igurnlcou r$ snedar eP BeJeJnP -
:Pluuplls^ul Eluollluralut utiectpnelc -
:pJBIncwA eqcnrsuocoJ op Jolunpacord eyrieclpul -
ieluslsuocur
alceJo nu (lnurp;rxotued) rerSoloerouroq Ie lrol€,lJlpour uiue8e -
ialelo4uoc [pnts uJ eole]IJuJUO le.r1suotuep e-rS nu (puurdse
'pllcll 'louruprrrdrp) aruteqculd otuu8arEullue n3 Inluorueleri -
leluercr;e IJ u iur1suotuep nu-s nu
'pJuqruol sr-urolceledrurs t$ urncerd 'eJuolslullposel nc 1nluetuulur -
 Educa{ia specifici pentru.RD va avea ca obiective:
- respectarea ritmului efectudrii eontroalelor periodice (anuale sau
la intervalele stabilite de cdtre specialist);
- instruirea pacientului de a solicita consultul pentru orice modificare
a acuitdtii vizuale;
- neint0rzierea cu nici un motiv a fotocoagulrrii,,atunci c0nd a fost
indicat[. Ea are ca scop principal conservarea vederii (nu neapdrat
imbundt[girea ei);
- abandonarea fumatului.
Monitorizarea gi evaluarea se fac in strdnsd legdturd cu echipa
secundarl si/sau terfiard gi cu specialistul oftalmolog.
Thatamentul altor afecfiuni oculare ra diabetici (Cataracta, glau-
comul) se face conform protocoalelor obiqnuite.

Y.12.4 Managementul nefropatiei diabetice (ND) l

Obiectivele sunr:
- profilaxia ND;
- tratamentul corect al ND incipiente;
tratamentul corect al ND clinic manifeste, pentru conservarea
functiei renale.
o Tfatamentul specific al ND incipiente gi a celei manifeste clinic
const[ in:
- tratamentul agresiv al hipertensiunii arteriale, av6nd ca obiectiv
presiuni mai mici de 130/80 mmHg. Ini{ierea tramentului se va
face cu inhibitori aienzimeide conversie a angiotensinei (IEC),
la care se pot asocia diuretice de ansi qi/sau beta-blocante
(precaufie in prezen(a dislipidemiei). Inilierea tratamentului
cu
IEC, incl dinfazade normotensiune, este recomandat[ de unii
lideri de opinie (14);
- reducerea aportului deproteine sub 0,g gkgcorp/zigi al celui de
sodiu;
- optimizareacontroluluiglicemic;
- tratamentul agresiv al dislipidemiei, avdnd in vedere riscul car-
diovascular crescut al acestor pacienli atdt pentru cei cu DZ tip I
cdt qi, mai ales, pentru cei cu DZtipZ;
- infazade insuficienlr renal[ cronic6, colaborarea cu specialistul
nefrolog trebuie sr fie permanent[, pentru stabilirea momentului

444
9?V
lPrururedol nus EuIaPoc
nc pleiuenuul 13 eleod (tutea ep ne.r8 rsep) pcllequlp ueorulp -
lppudestc nes
pprururdolcolatu eztltlnaleod es Ecnoqelp uzerudorlsu8 nluad -
:(etuouolne) ea,r1e1e8err, roprledorneu I$uaursle{'
'crodg-u;1u ptcu IruueP
-txorlue nc ti (uururulloJueq) 'g reuruelrl Ie leAIJap un nc Inlnl
-uoruu1e.rl eiuorcge nrued elueurn8-re elpur reru ]ol lelruunou nu-s -
'Pleuelnc
orzelseredrq nc Iec uI Elllutuell€ o Inl4suoc eluod putcrcsdec
nc pluenEun .ultrauxau rS ulollueJ 'utdazeaneqteo nc'eJe^es
luru unzuc u1'nus (ulpdptpu) ecllcrcrl eltserdepquu nc'(puurd
-rn 'Io*ntacered) eunruoc ectzeileau nc rJPcJecuI ao€J tod es
'IunI JeIIIs IS rugurPtdPs srnP
eleod eJEc giuerc1,roleuroldtuls urir.redsrpTuaJunueF rS acrurecllS
Jolelllcelqo eefiz\lee.I eDuI eiuelel reun reiuelsrxa erdnse
lezweneeg PS elnqo4 lruuelrud 'crurecgE mFlo.Iluoc BeJEzItuIldo -
:esuoreJnp ecluoJc eclleqBlp teDedorneu InluaulslBJtr '
rola.ruorcrdJollunlzeleeluerrard -
iroleuroldurls I$uetuelsr -
:]uns aleallralqo .
(E1) acpaqup lapudornou Fluaua8uuul4l'S'Z1'L
'riuotcud rolsecu p Ilietnduru nqued mlncsu e rS cfolourpgo
mlncsrJ € telncsu^orpJBc rnlncslJ eeJuzlJolruour rs 'eerunprre r$
.(3o1o4eu'8o1o1aqep) rqSqerceds n3 erBroqBloc
ereps^ ul€o^u ro^ os
uI aUIqBls IJ ro^ JollJPnIBAa 1n1nu{uoc tS g.rgz1.ro1ruoru Intull5 '
'JEIUel
ls rupunces lo^ru el JoluEnlB^e rnlnulu e aielcrJls nc earelcedseJ -
rptuposodqrspcrelordod*ptatp*,r,;lllTj#il'l'Jl"""1"11-
lrosuelodlq Inluelusle4 q uiuarepu -
:erope^ uIBaAu e,r pcglceds u$ucnpg '
'aurer8
-ord elsece el ep rsnlcxe'AIlouI un IcIu qns 'olnqo4 nu luwqez
tequlp nc r{ue1ce6'T-tlclulr ep rnlnlueldsuers nesTrS (gpeuolued
eztllrpnus Bzll?Ipouraq) eleueJer1xe z;11eltpe erarirur ep urrldo
 - manifestdrile urinare (vezica neurogenA) pot fi atenuate cu
colinomimetice;
- pentru tratamentul neuropatiei autonome cardiace exisffi studii
c are argum enteazd eficienla acidului alfa- lipoic.

Educafia specificl se adrcseazfi in primul rdnd neuropatiei diabetice

cu pierderea sensibiiitdlii protective la nivelul picioarelor. Ea are ca
obiectiv instruirea pacientului pentru prevenirea ulcera-tiilor picioa-
relor ;i sebazeazdpe un set de instruc[iuni de maxime importan![:
- inspec{ia zilnicI a picioarelor;
- igiena zllnicda picioarelor;
- incIl1[mintea adecvat[;
- tdiereacorect[aunghiilor;
- evitarea umblatului descull;
soiicitarea consultului rnedical pentru orice problemi a picioarelor
(edeme, ro$eatd, b5tdturi, dureri qi deform[ri).
Ritmul monitorizirilor si al evalulrilor este redat in tabelul l'.69.

X'abelul V.69. Ritmui monitoriz[rilor $i al evalu[rilor ?n neuropatia diabeticl

Stadiul neuropatiei Ritmul, Colabordri

monitorizarii/evaluarii
iontrol anual al picioarelor
stadiul 0lI'- fdrit (inclusiv teste de evaluare
neuropatie , semicantitativl a
sensibilititii)
stadiul 2
- ncuropane cronrca - in funclic de intensitatea
dureroasi manit'estirilor $i tratament diabetolog,
(lunar, trimestrial) neurolog
- neuropatie cu pierderea - la fiecare consultafle (nu
sensibi litdlii protective rnai rar decf,t o. dati la trei
luni)

stadiul 3 - manifestiri se stabilcgte in colaborare cu diabetolog,

specialigtii neurolog, ortoped,
amputalii; osteoartropatie chirurg
diabeticd)

V"12.6 Managementul piciorului diabetic (PD) (16)

o Presupune o colaborare str0nsl cu echipele de la nivetr secundar
$i/sau tetiar, constituite din diabetologi, chirurgi, neurologi, angiologi

446
Lin
lgur.reledud nes llpulsoJdlu nc esuouJol?ce4ut lricafur -
lurnncurr nc ea.qtzodstP
i('u'S ecr8reururudop'edo;loqtsd'oJeosual
-odrq eleun) gq ereueE lod e.lec Joleluetuuclpetu eoJeultulle -
lrnlnldnc uldure] -
'a;enledted eP roiuolceJ -
i uoteiuetod JolrIolseJ -
l{uetldrcard rolFoloeJ -
i
liuezodsperd roprolce; -
erlpc
:u luercud
ep ea:razrtuetlsuoc tS ueruct;tluepr ed gtvzeq'(f t) .t*r?1oq1sd
:(y1) urrd ecu;
as 'rnlnuotelsolsol eerezop urrd purslpeuoSodrq snlcxa u-s ec pdnp
larcqezlaqetp nc uiuetced et (gO) epcero telicunSsp Inlualrrulu-(f,
(gt'lt) olllrare lalicunyqp pluaua8uuutr ['1'ZIL
'IuJolBIEJluoc Inlruqlrreuu edulnduru ep mlncsF? nes eAIpIcoJ
ap mpcsrr Bznec ulp 'p1ulceds giuepr,r.e o-rulp aged pcu; Bs elnqo4
lielndulu nc rec rs eluepecolue uIJolaJeorcrd e1e uierecln nc r{uerce4 .
uoJ€nlula p4secou EluuJetllqo EcIuoJ, etledorrauu nc rtiuercu4 .
'edce;ur op crulc utuos cr-tu mtu Iec ul lnqisns e4oIqBIIu luetuels4 -
lelua.cepu olueuresued -
iepcr8rnnqc nes4S ecuululzue'ecrulrqc oluledor IJPplJqop -
i(lr8unlard snudar) rorcld ed uunrsa-rd ueJBlIAo -
:eJssoceu luns 'eeJsuJelul 'lJo ellntu rcur epc ap ts
e1u111urceds op lruInsuoc nuo1e311qo olsa erec rulued tolereotctd ep
IpeJecln nc ropiuarcud epserpe elm luns unsptu ep dnr8
eolop p uO ' o
'(elurcods rdlpt
'putueld uotpurisns'Ictrypwrxe goluud) reluprpipcug eer4depu -
!run1 tarl €I Plup o lgcep ruJ Ietu nu 'eluelceq eluor1uoc
:uI ns5uoc e1g'(eluapesoluu I4 JoleJuolcld e1e uierecp nes4S a^pcotr
-ord pprlgqlsues eeroprerd lole.reolcld ep ppuuo;ap) lncselc nes lerep
-oru csu nc q6 nc rolriuerced aluserpe olac luns rriuenrolur ap dru8 un o
greuqdrcsPqplu oruproqe o
prsoceu arec xalduoc tuoJpuls un 'afrugep uud'e1se q4 'rzedogo tS
 - tratamentul farmacologic cu sildenafil citrat (Viagra@) care este,
cel pulin pin6la ora actuald, cea mai promilitoare intervenlie
terapeutic[.
Evident, fiecare dintre interventiile terapeutice de mai sus are indicaqii
precise, care se stabilesc de cdtre specialist, numai dupd parcurgerea
algoritmului de diagnostic.
Au fost descrise relativ frecvente disfunclii sexuale qi Ia femeile cu
diabet zaharat care irnpun, de asemenea, o abordare in centre
specializate.

REZUMAT

Complicatiile cronice ale diabetului zaharat pot fi prevenite, iar

dacd s-au instalat, evolulia lor poate fi incetinit5/opritI. Atitu-
dinile fataliste nu au nici o justihcare
,Opti:rnizarea controlului glicemic trebuie,sH fie o preocupare
permanent5.
Fotocoagularea cu laser, atunci ctnd este indicatl, este o mdsurd
decisivd pentru stoparea evolutiei retinopatiei diabetice.'
ln tratamentul eficient al hipertensiunii arteriale la pacienlii cu
'nefrolpatie diabeticH incipientl gi clinic manifest5, medicul de
familie are un rol major.
a La paciengii .., ,"uroputie diabeticd (mai ales la cei cu pierderea
.senSibilitl.tii protective), medicul de familie trebuie si-qi foca.
lizeze atenlia asupra prevenirii Ieziunilor picioarelor.
Nu se va subestima niciodatd importanla intervenliilor in stilul
de via{6 (ex.: modificiri nutrilionale, abandonarea fumatului, igie-
na picioarelor).
Disfunclia sexuall, atat la blrbafii, cdt qi la femeile cu diabet
zaharat, are un rnare impact asupra calitllii viegii pacientilor, iar
medicul de familie are un rol major in recunoagterea $i in trata-
ulterior, in colaborare cu specialistii.

BIBLIOGRAFIB
t. ESCALANTE D.A. Atherosclerotic cardiottascular disease, in R.
si col. DeFronzo (Ed.) in Cunent Therapy of Diabetes
Mellitus, Mosby - Year Book, Inc., St.Louis, 1998:
176-1 8 1

I O prezentare extrem de clari a cardiopatiei

I ischemice in diabet.
448
6W
'PIpn euEoJ pclSolol?dolzlJ eunlsrncul I
nc rS rup uurcrlcurd rulued eruluazerd I I
'89fr9n :866I'?Irpu?xelv
pj-lql 'srep
'seuos uollEcnpa pJIullJ 'yqy'uoplPe
(dureq; ut
-rosl6 peteleU puu snlIIIaN selegelg ro; .1Y\'O
('pg) zllrroqaT'A'H ul aszastp rvln?sa^ 1otaqfita4 NOSTISID 'OI
'VSn'oJoqlsel['..ecuatcs
t
-olg roJ elnlnsul, tn1 elelutpa$erd ap PlEu I
-ruas rnynuu>1ullul B E^Ilsnuqxe ar;urEouou O I
'g66i'u"pnqtell[ ''lBcIpeIN ulelsfio 'ctwl1 aqt ol
'A'd sICNlIdgo '6
atiriAs wo$ :(794gg) lcoaxa Dqotlq - o87u19
ur, I
",,0"8",'"'i'i]Hi;lli
I
eiuercge Bl eJuolueJar auulrodrul erurcnl g .VWV[
,
ZEET_ LZTI 18 17,, L66I
'1oc tS
'D!ruauap n! oqoyq - o7yut7 {o lcouxa uo {o Tortt '8
y 'T'd suvgs'I
pazluopuoJ 'puilq - alqnop 'pallotluoJ --oqaco\d
'7q all$uc11duoc uIP leflSeu ,
aduordu lcadsu lnun u pzetuls HueleJxe O I .C
'zll-86 tgl' 6661' pew'leqslo'uonueuep VSII'IOI'I
pun 1ur-i*duriarrnruSoc 'snililaw saaqDlp 7 adKl ''u ruvl,aJS 'l
'leqEIp ulp ErBpunJes I
rS preurud pJ?lncselolpruc urxelryord uJ.reuu
I
-rdsu eerezrln ep sius ooo ,.llrr.Tirr]ffif",l.r,
JNAI^IAJVTS
'9
'6661 'erEJ seleq?I11 'selequtp w 'tdonqt-urtrdsy NOIIISOd VCY
'uctlcurd u1
t
ro1 earucqde ti grupuncQs orius^erd ap unlupt I
JolelueceJ Jolelslnzor Bluelecxs O
? EzeluIS I
'682-Z8Z:9I'8661. '1oc tS
.I
''peW'leqEIG'uoucto{u! TmptocoQw to uoguaotd t.J
'S
aopiocas to{ sgauod oloqDlp ltauaq sSntp r|ctryyl A'IVNOOJVI^I
'le u1p PllnzeJ arec ectlcurd roleiutcesuoc u t$ ,
INV9IC Inlnlpnls e erulardrelul
^
Ps?orop^ O I
: uou cto{u1
lDlprD ?
tgZlgt Z : S I' g66 I''pery'taqerq' 'S't 'N
-oi* ,tnc, t7t1u sualwd ilDqa?p aqt 3u13ouo7't1 NDICNA
'pcrSolotequtp ectlcurd uI tuuuodtul
1
ep uenxe lcelqns Inun 3 AJ?pJoq? Pluelocxe o I
'00z-961: 866I 'sIno'I'lS "?uI
'{oog J?el - [qsop11 'snlrlentr seleqBlo ;o '(der .U 'E
-.q1 ru"tn3 ul ('pA) ozuordsg 'a ur atnllol uoag OJNVISK
'vcv arepe^ ep I
pcrleru8urd gzeruls g I
lnlcund tS puudxe eruc
'$v-gnn: 866I 'ElrpuBx?lv 'seues
uoltBcnpg IeclullJ'VOV'uolllpe pritll'sreprosrg
poluteu pw s$qloN seleq?lc ro; '(dereql ut 'f:v 'z
puo'out8uy uafluvc
i'pgj ,{noq"'I'E'H ul am1to! aulsa7uoc
11. LEVIN M.E. Peripheral vascular disease in R, DeFronzo (F.d.)
inCurrent Therapy of Diabetes Mellitus, Mosby -
Year Book, Inc-, St.[,ouis, 1998: tgLlg4

I O valoroasd inventariere a metodelor de eva-

I luare qi terapie a acestei complicaqii dinDZ..
12. FRIDAYK.E. E s tro g e n r ep lac eme nt therapy fo r p o s tmeito p aus al
women with diabete.s, Am.Rew.Diabetes, 1998:
23V234.
IO sintezi a literaturii in acest,dificii" subiect.
13. HEAVEN C.J., Diabetic Retinopathy in Diabetes Complications,
BOASED.L. Shaw K.M. ed., J.Wiley & Sons, Chichester, 1-25,
1996.
Monografia cuprinde o detaliati prezentare a
procedurilor de fotocoagulare cu laser in reti-
nopatia diabeticd.
14. GALTING W., Shared Care for Diabetes, Isis Medical Media
HILL R., KIRBY M. Ltd., Oxford, 1997.
I O prezentare sistematicl a indicaliilor de
I tratament in retinopatia diabetic5.
15. BOULTONA.M.J., Guidetines on the Out-patient Management of
JERVELLJ.A. Diabetic Peripheral Neuropathy, Diabetic Med.,
6,508-514, 1998.
Ghidul interna(ional pintru tratamentul
neuropatiei diabetice, adoptat de cltre Gru-
pul Neurodiab al EASD, publicat recent in
limba romAnd cu ajutorul firmei Worwag
Pharma GmbH, Reprezentan[a pentru
Romdnia.
16. JETtrCOATEW., The Diabetic Foot. An lllustrate Guide to Mana-
MACFARLANE R. gement, Chapman & Hall Medical, London, 1995.
17. VINIKA., Erectile Dysfunctions in Diabetes, Diabetes Re-
RICHARDSOND. views, 6,1, l6-33, 1998.
O ffecere in revistd complet[ qi actualizati a
tuturor aspectelor acestui subiect. intreg
numlrul revistei mai sus citate este dedicat
disfuncfiei sexuale din diabetul zaharut.
18. ALEXANDER W.D., Erectile Dysfunctions and its Treatment in idem 1,
CUMMINGS M. pag.67-100.

450
t9v
'Iel)os Inlpeu eI
omldepezop ep elicmJ Exeldiuos o uroueB 4eod 1uJeqez In1nleqelp
eeruadocsep ep ateerc re1ien11s 9!e3 o?Eleep Flruuepedeeleilcedecul
Flulros 13 ppuo;salo.rd'pp111tuu; u1i'rasulzaq'Z'€I A
'
ecrSoloqrs d roleruelqo;d
luercrJo pie; aceg e ap uelul{upour -ropiuetced ue;o
aleod 'pdrqce
ug plncEJ l$ pturntcnls aulcl 'Plunlal nnuquoc 15 piu1i1u1
utiecnpg
:opriecrlduroc ueruedocsep ru1uad p-Suruaercs -
lroprureclSodtq lnlueurutul IS earelsuounceJ'Boltuoa'a;d
:rau[nsur uatacelur g m unc'alrnuStqoeu ftt1pqe roun eerepuudep
ieruluaurrle IJnIocIqo Joun BoJeqiulq3s
:ecrSoloqrsd eiuicesuoc olueuodurt
nc nieclpul ellntu aundrut aiuod wrepz mlrueqelp lnlueuru8eueyl
'ursprqdo ep rolereue? r; aleod',,eul1nsul elSasdg lIelruPc
sotgrrpspl^Ipul un elsa 1 dq lureqez ]eqelp nc pluetced" uIruuJ IuJo;
.rnFtuercud pruseceu €eropeJJuJ ep aleod p.r'rlceds.red
-uoc InursuoJv
,p ,oir*riqord eareproqu uI oITITuBJ ep Inpclporu Ie rus{euolse;ord
.]uatuolu inlsecu
ap Inp€Jc FlnuoJuoJsrp eolelrsualw unuelB eteod
e11trrleJ op Inin3lpetu € Rluzlenplllpur aulq Pa'tuodns tS emolulumeu1
n"*pnrpV'(1) giep. ep raiuereds ruacnpar Ie nes ectuorc ropriecrJduroc
mlncs g e esms etp ulp eerolseounc ep lppe eI l€sglidule g epod
psa45
:,,riuerced" rSrSul ro utlop 'luaosolopu nus ydoc
tliuFgd uoaJeJ nN
unelluadocsep etse tgrgttez I$oclulp pugc rcurue riuupd nlued sue1ul
euede potu ulelse se4s lsoJv'elnlsoce up-tuuJ t$ luarced nrlued sens
ap luerrrorrl un Iqell^ou t glwzetdet $fiwzlnlrueqelp eertredocseg
'rSnsul ppioqelp Inlnluaruelur Inpsaccns ?leqc aleod ecrSoloqrsd
IJ
'BJolsoce PieJ aseJ
roloruolqord e ptuetcga BoJspJoq? 'drur1 tsulecu uI
e ap ealetqupotu a11rueJ ep Inpcrpeu I]eJo a]eod'p]BlnlcnJ]s PSUJ
'g1ezfl€npllrpul aJepJoqe g 'exaiduroc Ieru eloc erulp ]uns rnlnfurque
16 rerllureJ
,rnlnluarced erdnse ern1s333 lnlUaureseuetu tode ts
tlm\ezlnlntoqelp uarelsrdep aund el arec ad ecfoloqlsd aleuoiqord
ecfoloqlsd aleuetqord'I'€IA
gaYISgds
UOAtrIJgdSY TNTIOUINOJ/YSUIfIUCNI'gI A
 Una dintre cauzele acestei situalii poate fi reaclia de negare a realit[1ii
nou create gi, implicit, de necooperare.
, O alt[ cauzd.este tendinqa unor pacienli de a folosi diabetul in scop
manipulator atfit fa[[ de familie, cit qi fald de medici 9i anturajul
profesional. Acest[ tendin[[ este mai frecvent[ la copii qi adolescenli
(1,2).
, Teama fafd de riscul ereditar al diabetului zaharat poate genera
convulsii intre cuplul nou creat, atunci cdnd unuia dintre membrii
cuplului i se desc-operd diabetul zaharat. Sfatul genetic prenupfial
competent poate evita astfel de situalii.
, O legislagie a muncii precis[ 9i modernd poate rezolva qi preveni
problemele profesionale complexe cu care se poate confrunta un
pacient cu diabet zahatatincariera sa profesional['

V.13.3. Probleme economice. Limitarea efectelor

r Problemele economice pe care le poate intdmpina un pacient cu
diabet zaharatsunt dintre cele mai diverse'
r Din fericire, legislafia in vigoare in tara noastr[ asigur[ gratuitate
pentru medicafia,,specific[" (insulin[, preparate orale) 9i aceasta in
condiliile in care ctieltuielile in acest scop, in 1998, suportate prin
Programul pentru Diabet zaharat al Ministerului s[n[t6-tii, s-au
apropiat de impresionanta sum[ de 100 de miliarde lei. Trebuie
meniionat faptul cI in multe 1[ri din Europa qi din lume, pacientul
cu diabet zahuatsuport[ cel pulin o pafie din aceste costuri.
. Deqi nu intru totul reglementat6, procurarea seringilor pentru
administrarea insulinei nu inseamnd, nu reptezintd, in general un
efort economic semnificativ.
o Probleme speciale pot pune pacienfii cu condilii socio-economice
precare, care sunt adeseori qi izolali. Deqi aparent paradoxai,
prevalenga diabetului zaharatqi a obezit[1ii este mai mare la aceste
categorii (3). Un sistem de asisten[[ socialS eficient poate fi solu[ia
u."rio. probleme. Medicul de familie este pionul principal in orice
astfel de sistem.

452
Esv
'lttoqe
Elumleu euqsr e1 4ugoder '('gzA'8U) r-un$cu ap tmlal le'rl odpzeomqes
mlnlequlp eerue,,rerd'( t ) srruo .lopiredxe luszrluul4sls turoJuoJ
ararnporlul 'I'rIn
gJINOUJ UOIIIiVJI'IdNOf, Y IS
rvuvHYz InlorgtrYlc VIXV'II.{OUd'rl'a
' y6y g uliuls gB el ed aleze q Psul'l€ruq?z leryp-
|
nc yuuelcud cserrrrd aJuc erlluouoce rolatcad I
-sE elu irelptep eldrqnru epuudnc 1n1o11du3 I
'OnEf6ZEl :L66I'proJu813'e3uu1 puu
uolleddy '('spe)"S'U ul/hreqs "q auo6 ''p-A ql1 .S
sntqlarrr selequlq S.uPIJIU pue 3requa11g ur Sulsuac NI'IOd'IVDAS
-n iuo gawtqdwa 'a?uztnsut :stcadso rtuouo?g "o'f, )gcnvs 't
'tvJet4vz tequlp no ropiuecselopu rS roprd ;
-or ale epllturuJ tS elulueuruuoduroc 'ectEoloq I
-rsd roleruelqord ,rtsnlcxa l?clpep 1o11duc un I
'928-ll8 iL66l
'proJuuls'eEue1 puu uotleddy'('spe)'' S'U uIAreqS
r'c euod ''pg wA snuleu seleqslc s.uI{JIU puu 's'Mddv'I
Erequellg ut 'ruQOI tlt!$ sruarsalopD puo uarpltl'l) ''w ruoI
,z
lo ruawoatl atll lo ucadso {71wol puo lotot^Dqag "t'g NosuaoNv
'lBruqsz leq3Ip
nJ rnlnluetced ep epuolioue eleuralqord
purlud 'suep J?p gncs ;er8erud un eru lulerl
lsace urp :r-repz Inlnlegulp leelpep 1n1orrdu3
'866I '{ro^ ,t\eN'lllH /t\sr,cl I '(re") "gt'3';333{
"s''I resn?H ''C'I uIUEI [ "f') t{sEqlassl ''c'-I
radsty ''S'g plB/$unBJg ''S'V lcnud 'eulslpetu luu .I
'rd.'o uaJsod
-ralul Jo saldtcuud s.uosIrJBH ur 'snilnaw sanqDlq
gIdYucoIlsIf
I
I
 Fig. V.23. Profilaxia diabetului zaharat (modificat dupl l).

PRTMARA I srcuuoena i--runTranq.

FErllru;l it coMluqTrr ]"-----------
L' j'l--J :----* | H^NDtc:^P I

)DECES
APARITIA A Il APARITIA. F,VOLUTIA
BoLHleoLUlcotupt-tcATllt-oR

o Profilaxia primard cuprinde totalitatea acliunilor ce vrzeaz'a

persoanele susceptibile de a face boala gi care reu$esc si o previn5.
+ .. ,
ln practlca aceasta lnseamna:
- depistarea persoanelor aflate la risc;
- intervenfii specifice asupra lor.
Ac[iunile vor fi diferite in tipul I qi tipul 2 de boal[.
. Plofilaxia secundard, focalizeaz[ evolu[ia diabetului printr-un man-
agement clinic agresiv, care are ca scop oprirea progresiei bolii.
Aceasta presupune:
- depistarea activd a diabetului;
- instituirea imediatd a managementului clinic.
$i aici acfiunile sunt diferite in cele doul tipuri de boaid. Scree-
ningul nu se poate face la nivel popula{ional, ci doar la subieclii afla1i
la risc. Acest lucru este posibil in tipul 2, dar nu in tipul t (capitolul
Y.4.1
o Profilaxia terliard se refer[ la orice fel de acqiune prin care se previn
complica[iile qi handicapul produs de ele. in practicS, aceasta
inseamn[:
- depistarea precoce qi activd a complicaliilor;
- managementul lor agresiv pentru prevenirea insuficien{ei de or-
gan ;i a handicapului.
Aici diferenfele dintre tipul 1 gi 2 sunt atenuate.
AtAt pe plan teoretic, c6t mai ales practic, problematica profilaxiei
diabetului este extrem de complexd si ?n mare parte nerezolvatS.
Explicagia este cdinci nu s-au elucidat markerii susceptibilitdlii laboal[,
separat pentru tipul I qi 2 -si nici markerii prin care predictia compli-
cafiilor cronice sd fie o realitate. in prezent, depistarea subiectilor cu
risc crescut pentru diabet;i complicatiile lui este posibil[ doarin centre

454
99V
uruuoJnelu
mJpruo cug{uepul el.e}se adueAJelul slulJd'Euoz€lq8o.D nus
(1
nc erde.rot (g 'lerapuod 1n1or1uoc 15 pier,r ep FInIps eerezrurqdo
:uudpludo ii enfnO * nloq eerusuulcap erds rol urinlo,r'g 'acpoqelpa'ld
Idpts csaunu el'uome ilun 'leqelp orqs eroter ap ezq glulzerda'r
gzocnlE e1teiuurelol eerepges '61
eqzeqterurecllB Eerucr;rporu rS
'(ectuorc ropriecgduroc erxulgord) g;ergel 15
prupunces eiiua'rerd gzeaztleer
1g1oq ye$ntole eerlullecug)
plo4uoc u1't6
as lur?q€z lequlp nc gueosrad o ?I I€repuod
'clpldl
rrneurerud
rulceds rS pleuelre ourusuel'?rurocr1fl ;1efi\ezl$eqslp urp
oS 'J
rolpru erdnse lurapuod 1nplo4uoc eP ecgoueq elelceJa csoutlc
'$NWz rqnlaqelp
u greurud eduolerd Eutuuasul llipllzoqo pluaurulerl 1S
eerruo,rerdlaqslp nc Joleueosred e1u 1 pperS 3p alepil u-I
'mptoqeTp etr;radeerzJglul nes ruo,re.id ealnd 'ru plurapuod eereppcs
trirpuoc alseoe uI nIJcsuI as aJec eleueosrad e1'repeSy'eclloJelssoJole
arulncsezrorprecrqrloq Biuezerd (7 rs guepldrlqp nes4s eunrsueuedlq ep
ppuosredupotst ([ lacplp nes e]e]Izaqo ep PPfureJ Buolsl (Z ]ntusuel
-uepes (1 :nc pzqapn) as Dg'(€) ptensuouap r€13 olsa InFlaqelp
'g
e$lrede 1S 'pluupropry u?c sep rBIu 'elet\zaqo srlulp epuleU
'gn 1nlotldec u1 eleluezard rolelep luroJuoc clluurolsls
n4ued pEupeorcs 'V
tncpJ elnqo4 csu eI alege eleueosrod eI 1oqulp
: ( s_ r )
"rrr*1J:_1].11 :rlr*
aurier tod es gcpcerd nrluod '1ulpnlluacul ellntu eoul Plsye Isoql
Erupunras ;S g.ruu1'td clxulgord'Z'Vl' L
, '1uu g-Z ^Belutxorde elsad acuJ eA os Jolale{nzeJ
elr-r
BeJucrunuo3 '7 rnlndll B elJ '1 lnpdtl eduerrerd eU gzeer^
erernsg;sep uI Ep$s Plslxa'lue ep 0z ruolPtrun n4uod gcrSolorureprde
uricrpard lS m1n1equ1p € Pollueplde erzoldxe eropo^ uI pug^e 'Pllqesoop
also loelqns lsere n rura ueredncoerd 'Z nes 1 dq rnlnleqep
uliuedu
purnerd as Ps 3su ul rieue rricerqns q leruc uud ecryceds riiuanrelur
'gztgedxe Elleug ep
ioun'esdq etse le^Iozoreu PiuI lselqns lle u;1
medic practician, fiind indicatd in special la cei care se incadreazl in
condifiile de la punctul B. Farmacoterapia nu se poate indica pAnd la
comunicarea rezultatelor studiilor internationale.

Condilia de bazl este ins[ cunoagterea modificirii glicemiei

bazale,ceea ce presupune efectuarea screeningului qi apoi
monitorizarea persoanelor ce au aceast[ anomalie
metabolicd.

V.14.3. Profilaxia terfiari: prevenirea complicafiilor cronice in

diabet

in prezent se qtie cdprincipalele complica[ii cronice din diabetpotfi

prevenite prin urmdtoarele metode:
o Controlulglicemicintensificat;
o Controlultensiunii arteriale;
o Confrolul dislipidemiei, in special col LDL gi probabil trigliceridemia
qi col HDL;
o Terapie cu aspirindprin care se controleaz[ starea protrombotic[.
Efectele benefice ale controlului acestor patru factori majori se
bazeazd pe evidenfe. Se adaugl abandonareafumatului;i controlul
ponderal, ca rezaltat aI optimizdrii alimenta[iei qi al exerciliului fizic .

A. Controlul glicemic (4,5)

Un bun control glicemic reduce semnificativ frecvenla complicaliilor
microvasculare: retinopatia,nefropatia gi neuropatia. in tipul I acest
lucru a fost demonstrat de DCCT, iar in tipul 2 de UKPDS (4,5).
Prinfr-o insulinoterapie intensiv[, in tipul 1 s-a oblinut un control glicemic
mai bun deedt in caz:ul terapiei convenfionale. Consecinfele au fost o
sc[dere q 60Vo a frecvenfei retinopatiei, neuropatiei qi nefropatiei in
grupul bine controlat glicemic. in tipul 2, controlul glicemic mai bun,
indiferent de tipul medicafiei a dus la sc[derea frecvenfei complica{iilor
microvasculare cu 25Vo. Complicagiile cardiovasculare au fost gi ele

456
L9n
lalqzeqo-
:El?ueuu eunrsueuedrq -
luolgurrg-
ipcrureqcsl erledorpruc ep PpIITITISJ euolsl -
:pndru8 alaruotprrrrn up eged ceJoruc Is IPuqrPq 1I leqelp ap
lllouroJ
rrndrl elaqrue uI PIIIn PJeplsuoo os euuldsu otoutttdo1xol{ofi uy o
'laqglp ulp PJulncsu^oJqoJec elsoq AIsnIcuI'erelncselotpruc
rollrfecllduroc 3 glBBuncas rs preurud erxulgord ug EclpIII es euutdsy
' ropriecrldruoc
7 dy1r,,mt$z 1nlocpp ug lapedouper tS omlncsu,ropmc
erdnse InFleJqgoual Ie IlquJoAeJ InlruceJo ?eJe4suourep elsarpuun
es eruc ulrd 'CIlitId tS S1VO 'IIPnts Pnop alp erernSpssap ep srno
uIlUnS .eCrueqc$ rerludorprec eiuelcer; Arlucgrutlleseu lnzPcs u-s eJec
uud'lnpzorqryure8 USoloJ u (,$ru5 uBeH p1u1qe1$ pruurpd aduarrerd
ep IelJl un 'crur ,u1e1er lsqelp nc riuetcud ep JPumu un pug^s 'grepunces
eriue.,rerd ep lsoJ nB r-tpnls olequIv'Puuou Ia Iu ep
-I(-J Ioc nc eleuuosred
eI euqetsu^erd 11so1o3 e fl[VJInlp$S '.1C-I Ioo alu alncsarc aIeAIu nc
dp q 'Z
rolouuosred ruu ep dunl lu.Bsrururpe lsoJ u Inurplse^tu$ Sr lrupn$
9
leJEqBZ try Eiprreuoul e rs erepcse,/rolprec rog$ecrtduroc tsiuelca{
Irueqep
u plqucglutues ueJeppcs lrSnar e-s aurlels nc T(-I Ioc 1nlor1uoc ulJd
(9) lePtaPldHsIP Inlorluo3'J
'(g) arofutu eJelncsel JoleluetulueAe Inlntsu BeJacnpoJ uI Inlnludoutso;
olu ocgaueq oletceJo 7 d1t lntequlp uI lersuotuep B 1gf,V{ Inlpn}S
'1 pdlt ul rS alulodu4xe rJ eelnd re elu{nzer elsoo€ Ilq€qord 'erulr-uls
elcoJe pu;,re oleqtue '1udo1duc rS 1o1oue1u uud lezrper lsoJ e Ieuolsuol
'ob
InIoIuoJ 'oblznc lnzRcs u clpJeJollu InlcmJul 99-lz nc orulncse^
-oJcuru tS orcrur .lopriecqduroc e oJepPcs o lnudqo u-s ol€IJaUe ilunls
-ua1Iu sorn8u 1nloruoc uud pc lersuoruap nu SCdNn elolellnzeg
alBlrailB llunlsual Inlorluo3'fl
'taqulp ep a1uBe1le1ec
u rs eprauaS lliEtlleuoru 3 'e;elncsu^orpJes rolriucrlduroc teiua,rcerS u
p^qecgruuras BoJeppcs uud 'pquronuJ ]ceJa un oJu aplzaqo tS 7 dp teqep
nc elaugosJed ul tezggn InullruoJlalu E3 lu^Jesqo u-S
'Joletultdlnzec
uI uc ArtucrJrurues ep uSe nu Jup 'loqelp ep undtl eleqru€ uJ elsJollatuu
 - {nlcro sau maeroalbuminuriel
- dislipid*mie.
, in prartfuxia secunclard aspirina se indicl in toate cazurile de boli
cardiovasculare cunoscnte, la trdrbali sau femei cil diabet tip I sau 2.
Se va utiiiza aspirina ?n cloze de i6il*325 rng/zi, pe o riuratd neli-
nrital[. in caz rie alergie la aspirini se indicE ticlopirlina. Conrra-
inilicatiile se referS. ia cei cii tendinqi la hemoragii, terapia anticoagulanti.
hemoragii digestive ree eirte qi hepatopatii active. Preparatul ,,enterlc-
coated" prezintl serioase avantaje. dar ccistul acestuia este crgscut.

REZUF'{AT

Profilaxia diabetului zaharat cuprincie trei tipuri de ac{iuni:

o Prof,ilaxia primard ce vizeaz,5 depisf.area persoanelor allate ia risc
gi interven{ii specifice asupra lor.
' Profilaxia secundari se referd la depistar*a precoce 9i activil a
diabetului, urmati de oprirea evoluliei lui printr-un management
corespunzdtor.
o Profilaxia tertiarl cuprinde ac[iunile prin care se previn compli-
cafiile cronice qi evolu{ia lor spre handicap.
Pentru practica medicald sunt importante urrndtoarele ac{iuni:
o Prevenirea gi tratarea obezititii Ia cei care au rude de gradul 1 cu
diabet sau modificarea glicemiei bazale"
o Screeningul diabetului.
o Controlul ponderal la persoanele cu diabet.
Complicaliile cronice micro qi macrovasculare pot fi semnificativ
reduse prin:
o Control glicemic intensificat.
r Control eficient al tensiunii arteriale.
o Controlui disiipidemiei.
o Terapia cu aspirinS.
La acestea se adaug5 controlui ponderal prin optirnizarea dietei
qi a exerciliului ;i starea ile nefurnltor. Rolul medicrilui de familie
in realizarea acestor actiuni este considerabil.

,458
69n
'Inl rol
I
-elBllnzar .B Is J,ilcvd InInIPnN Ber4uozerd I
'r09
puo uo$ua| 'loc lS
-L69 ilz'866l 'oJs3 seleqBlo 'wQoIN 'd
4adKq q4u uuayotl u4 Jfl)VC to slnsat,awoctlo IIIVI
'rogriuclldruoc 1
E prupunces r$ greuFd ulxulgo:d ug gul4dse
nc utderal ap 9l3J V61V 3 -?IglclJo '.e$lzod
'I9S-09S '1'1ddns INiII^tgIVIS ,L
saleg?l q'laaqalp u {'dotaqt NOIIISOd VCV
ZZ'6661'erBJ lttdsV
'eJelncse^orcuu rolgi
I
-uqldutoc erluarard u1 1a1uap1dlstp rnplol I
-uoc Inpr ap glul VOV ? PlBlcIJo u1i1zo4 |
'6S5-9S5 '1'1ddns ZZ'6661'erBJ soleqelg 'sa' INlII^IAIVIS
'9
-aqop qrlt stlTtry ut orwaptdrls{p {o ruawaEouol't1 NOITISOd VOV
'561416 3I rollreJer VOV E glBIcUo zrirzo6 |
'ItS-tZS '1'1ddns TNAI^[IIIVIS
's
,6661'ere3 selequl1 'SQdXn to suortocl\dwl NOIIISOd VCV
zz
'IJCO ul rollreJer VOV 3 9IEI'IJo elirzo4 |
'9ZS-?ZS '1'1ddns INiIWAIVJS
,n
suouocr1dwl NOIIISOd VCV
ZZ '6661 'ere3 selequl1 'J))O to
'efizrlzcu ep ec4czrd roluigrlppotu
1
I
u r$ 7 dq 2g 1a$ualerd 2 Pzllaue gluelaoxe O
'
I'?8-I'€8
, ,Z'lo/. 'pJoJxo'pl'I ocuolcs IIeA\{cul8 'uolllpe
L66I
puocas 'sepQulP Jo {ooq}xel :('pg) sutu111t16'9
pue dn:1cr4'3'f ul 'snqll?u sataqolp ruapuadap , g.ISNNVH
'c
ullnsuluou {o uoluarctd puo uolt4patd aqL DIA _ NIINIAUVf
'rolFrr n$uad aleiuurads gEual as eruc
I
ep rclleluel lelsece B E^psneqxa areproqu g I
' LZSr-66Lt ' L66l'Z'lo^
puocas
'Jelseq3lqo 'suos puB ,(ep16 uqol 'uoqrye
's$geu selaqulp Jo {ooqlxa puonuurarul '(pg) '1oc rS
ozuorcec 'v'u pu8 leluulz 'd 'lueqlv 'w'w'D'>I ,Z
.T
ul 'snqnau s?Pqolp to uolluatatd f,towtt4 OJHS'IIWONI
'ZC e gJupuncas rS pruurud erxep;ord
I
I
?I rolueJer Inln-snto IB IBIclJo lUdecuo3 |
gode6
?66I s^oueo'lll6 ??8 seuas .I
OHII 'srlr!1, au saaqolp {o uouuarct4 JUOdAU OHl.
Iuclu11oel
flI.{YUCOI'IflIg
 Ieuilnsul
eereJlsrurrlpu nJlued Irn-lolo^oN Is un-ued'9I.A'31.{ -u ssuBld
I
I
I
I
(ute1sule16 - seiutues eloluoulul
-rJouou 15 1eg1eg - IepolU lnuozedurp) :olereotcrd UipititQlsues e
plrlutrtueclruos Berunluna n.llued oluarunrsul'0I,1'8tg - 1 eSuu14
Planqa III * Figura V.l1. Deformlri ale picioarelor: A. picior plar,
B. picior hiperexcavat. C. degete ?n ciocan, D. haluce valg
 $n
-rlc ettzodep luns lSotnE 1go1 '$urn ep erelnorlrerrod rS e4ur
rolueundep elBJolup (erercs uoeun) ecruoJ, eJ?Inoruu rJprruoJep
- (eeceJo1 Foruorc elnc) 16o1nE $or Is Frruorr psuoln8 urrtrv .
(eplsrrcorcrur
nc Jolelr4Ju udruE urp eged ecug) terpgouoru nrpos op turn ep
olslsus ap oJBlnf,ruse4ur rolueundep lurolep 'eregaurnl rs pieesor
'psuelul eJemp nc plugeoE{o nes ouoru ep luemceJ nes (rer eueoJ)
cmn poslde - (crSolourue suos,uJ pcrsulc uln8) grg.rn BlnJ€ Bflrlrv .
'sof reul ep aprienlls eteol ul (uidecxe arer nc) plaazatd,else
uruec
-uruedlg'etstugntos ep Inl elIrull lS nlpos ep tuJn ug reursuld ep
e{ern}es ep eluols^ e$reprsuoc luns eelsery .1ieqrgq u1 (14ourl
SI?) t/Eut L ared rS reurey q (y1ounl 09€) Ip/Su 9 elsed e8rrys ug
ropiem 1e$e4uecuoc u pcquuotdunsu eerelSarc e6a uguacgn.radgl o
.uqnsei uJ uJolseou
uarulrzodep .piurcesuoc ug .rS
(purn) Inl JolImJBs u rs crm mlnprc, u eurntuus
lelreRuecuoc ueralsarc
else run{ceJe ep ueEoraleq druB rnlsecp
IE unuoc 1nluetuelg
'slcerduu rS
preuet uard crlsouEerp un alse 'e1md ulp ep ed .ulnt rer .pcrurlcered
md eqeruorru o else unuecuruedrq ,eued o ap ed .(e ,2.1) lcerqns
lsecu elSelud er ueec uJ elpllle1ceds ap umlurel{ uI eUsoIoJ etIreJlp
ellrnnp rS gcgdxe rcllrpseJluu* nrtnlirr"r.rp reurol pc
Uquqord
.l8olorn rS r8oloryeu .RSruoriutnu
-Folopqup.rSolopumer'rlsnuelur :nsrprceds
finru ptu nc ergroquloc
o aundurr eluc 'ro1 giptlsrerrry gllJolep .erlltu?J ep
Incrpeu ntued
erucolord pluer o lrupsuoc tod lolydec tsecu uJ asucsap epunliceyy
UOfINfl'ItUgT YflUINI.{flC'I'IA
YInC - gaulugclunugdlH .IA
cumscrise (uneori masive) tisulare de urali. Sunt situalii la nivelul
pavilionului urechii (localizare clasic[, dar nu cea mai frecventS),
iendoanelor (tendonr.ll lui Achile), burselor (bursa olecraniana), a
altor puncte cie presiune, dar qi ia nivelul viscerelor'
Nefropatia uricd (gutoas[) se poate manifesta sub forma unei
nefropatii interstiliale, lent evolutive sau, mai rar, sub forma unei
insuficienle renale acute obstructive prin precipitare masiv[ de urafi
in tubii colectori (N.17).
|-itiaza renala uricd - prezeqa calculilor formali din ura[i in
aparatul urinar (bazinet, uretre, vezicd).

VI.z. DATE GENERALE DE EPIDEMIOLOGIE

Prevaienla generai[ a hiperuricemiilor este apreciatd intre 2Vo ;i

LBTo (Z)" in gara noastr5, au fost comunicate cifre intre 167o
(la
copii spitaliza{i pentru divers'e afecliuni) (5) Ei 4,27o (adul!i) (3)'
Frevaien[a general[ a gutei este muit mai mic[, 0,134'377o (2)
sau2-5Vo din totalui artropatiiior (DeSeze cit' de 1)'
Sexotr.opismul masculin este foarte evident atat pentru
hiperuricemiile izolate, cat;i pentru gut6. Doar 570 dinttecazwile
de gut[ apar la femei (2).
Guta apare rar prepubertar qi ar.e un varf de incidenla la bSrbaqi in
decada a cineea de vlrst[.
Unele studii Au constatat eorelaqii pozitive ale frecven{ei gutei cu
zonele mai calde, aportui de alcool, nivelul social, gradul de
educa{ie gi inteiigen([ (Newton ,Lelbnitz,Goethe sunt doar c6[va
dintre,,celebrii" gutoQi).

464
99V
'eluoluBrlpotu Joun IIJRIsIurupe € nBs (ueq,1(g-qcse1
ep elncspuul
Inrrrorpurs ec axeldtuoc IrBlseJIuEru nt u$rloqeleur
rJoJs JOUn U lrsnlcur) elrugep luntic+Je e{u Jo{In eiurcosuoc
tuns ale pu1) 'aropunJas ri crurlc rnlnolqel 1e (crun) roluur
es uln8 rS
lnluerr]ele pturzarder elo pugc l3uruu 'atowttduyuedul
erulecrm.redrq'ct8o1or1e srapeA ap lcund uIC'eIIqBLIeA rri.lodord u1
RsuI Elsrxeoc erusruece1ll Pnop elec
topttuacr.rnredrq uoleluoleur
u1 '(crrn plce ep IIJEuIurlla serapgos u1-ld) aluuer r$ (cun ptcu
ep ericnporfuedlq urrd) oclloqeleur :('1'11p1aqu1) u! EOIJIS€1o
as e1n3 rS ulluecun-rodril
,cr1aue8o1ed irepel ep lcund urp 'rceq .
'reruecurued1q e erecnpord ep ursuecelu un €c runce ptryd glu4suoul
-ep lsoJ e nu p,n6oElp eIuJ ed crm Inlnplse IIIPuT-trrlla ?erecnpeu
'(1n1o1nqurelo 'clutloclu plce '€ptulsutz€rld 'pupldsu ep Ic[u
azop) elueruucrpelu Joun IIJPrsIuTurpu P lceJe e3 nus (tustplo$er
-edodrq rS redrq lursrptorllodrq) eurrcopue runticsle eloun uJ
rolntuoclrruedrq uorecnpord uI lS IuueJ lrlsluuoe{rr un tot etSalnrryq
es leprcnleeu rseq '('e'S gcllcul uzoplce 'ezoprcu-o1ec 'crlernrp
reriarces Iuecnper nes46
1nlueruelur'cr1srqc11od inlqcluu) eJulnqnl
.(er8o1or1e aJuo 3p
reriqrosqear ruelsarc e og PcIuoJc Pluuer eiuatcg
-nsul) ere1ruiulo18 1ntr HPrI1g Iuecnper e eg uiutcesuoc g eluod
crrn prcu ep eleuer IIJEuIIu[o €erocnpog'(grereuq ep lepur8ep else
epun) p,ulse8rp epc ed obEt, ep $ (Ll VZtBut 009-008) gleuer elec
ed oh99 ep erirodord ul ece; es ropiern tS cFn Inpprcu serBulluqg .
'(ac6olomeu-oqrsd ppmqlnt lS pcun em$\'u1n8) ueqf,N-tlcse'I
uIEcFn
InuoJpuls ec exalduroc IBIS eclrlgpad rmolq4 eg'oypgdoc
EJBuun emprfiS etn8 eg ecnpold emc rS 'ezelutsommdyzeelolecce
reunzuo
rpgap leJpc Ie '(6) ezerEsue4pzoquoJsoJ unrunS-unuuxodnl
'('e'S mueue
e1u
ecqeueE giupru 1lqpod 71 esucsap lsoJ ne 'erer r$eq
'emleregigordolor-tu nus oJtuII rloq :xa):oleuund 1nlrue^ouml rua$erc
p eg '(roleurmd mpurs{oclulou eIB elnosguuJ rroJe Joun In}e{nzeJ
elsa Blsuacu eiluocuruedlq nc r1|uercud e.Dulp ohSI rypetJttxorde
e1) o,rou ep IezelulsouFnd rualserc Iu eg Flu{nzeJ olse (PtnB nc
niuercud erulp %0I q gruezerd) pua8opue aurSuo ep
^ReurFordu
clm plre ep g:ecnpord uarelSer3 'puoSopue nus (Preluetu1p) pueSoxe
eur8uo ep roleurmd IIJPprxo Flslpzer alse crm plce ap eaJecnpord '
'g1€urjulle eec lS psnpord eeptquuc a4utp teiuareJlp In1el1nzor olse
'rusum8ro ug lep tueuroui un e1 alu+zord 1iem rS erm prc€ op uol4qus3 '
flUYJI.{ISV'I3 IS gINgCOIYdOIIfl flO gJNgIAIfl lg'€'IA
Thbelul VI.l. Clasificarea etiopatogenetic[ a hiperuricemiilor qi a gutei (dupd ref.
2. modificat).

A. Prin cre$terea producerii de acid uric (metatolice) (l0Vo)

I. PRIMARE
o idiopatice (poligenice)
r prin defecte genetice definite

2. SECUNDARE
cre$terea sintezei de novo a purinelor
- glicogenoza tip I (prin deficit de glucozo-6-fosfatazl)
- sindromul Lesch-Nyhan (deficit complet de hipoxantin-
fosforibozil-transferazd)
. cre$terea turnoverului acizilor nucleici
- sindroame mielo qi limfoproliferative
- radio qi chimioterapie
- aport alimentar de purine crescut

B. Prin reducerea elimindrii renale

I. PRIMARE
2. SECUNDARE
o insuficienfa renald cronicl de orice etiologie (guta este o
manifestare rari)
o rinichiulpolichistic
o saturnismul
o alcoolismul (excesul de lactat inhibd secrelia tubularl a acidului
uric)
o efect secundar al administrdrii unor medicamente (aspirina,
diuretice, tuberculostatice)
r sarcoidoza
t acidoza (ceto-acidoza diabeticl, acidoza respiratorie, acidoza
lacticd)
e afectiuni endocrine (hiper qi hipo paratiroidismul, pseudohi-
poparatiroidismul, hipotiroidismul, insuficienfa cortico-
suprarenal5)
o infometarea;i suprasolicitarea f,rzic[ (prin reducerea clearance-
ului renal, dar Ei creqterea turnoverului acizilor nucleici).

VI.4. DIAGNOSTIC

VI.4.1. Hiperuricemia asimptomatici se diagnosticheazd prin

m[surarea concentratiei sanguine a acidului uric (metodaenzknattcd
cu uricaze).

466
Lgn
BaurpJo u1''(urEepod)'eualEuelqiosruleleul rriepclt.le
taurrrd'
e1e{ru1 elepeoslda erulp
lnlrnro u1 Jt zrTeool tuns oJslncluuouour
e - u-D
)7, g
6' 1te1ncpru11od: p sug g elu od plnqep riuercu d nuP %VI [
,rulncB;Bououl'uo ollnlu rutu elec ep'e1se PIiIuI clllrlJu pposrdg '
'' ',,Atzo1dxe" edeorde sRIr1Je Inpos
-rde gzee:rltre8 eleurozozll elulzue op PAISuru eeJuJoqlla 'IeuU
uI
IPc Joun BoJelrlce
'1S (y,nuauelduroc 'eurerryp>1) b.ruoleuregulord
L
' ep Brdlsec€ eerulrco8es' (ElnzPcs prnleradru4' ne s'
"115*ur+in1e4?c,
,orulufiu,.€uisq€urnB.rl ep pliisroruu g eleod erer] nrpos ep IBJII ep
,o1.in1r1r, uuuos qns slJn I"Fpl,,;rffi##f,;*'jtrJx#l$ '
ep eze! elaqeul PcIJn Elnce ?llrJu ep c€le tnlnurud erirrudy '
Prlrn Plnru BlIJlrV'Z'i'lL
'pznedoueur op aluleul PJeJ else slrueclJnJedtq 'teuro; e1 '
'lerurecrrnredrq
e (ruu 0€-02) pte8unlepul erinlo,le o pdnp 'Ieclqo ep 'tS
emlncrge
n3 Iec eRulP ob; reop qsul
IJElsoJIueu gllo^zep rrurocunrodq
'elurecpruedH ne ptnS nc giuolcud '(o/og'o) Iidocxo erBr eusoJ
nJ '
'(runlica;u
aperu m eluearer;llrelrosu plgolup) P1u.ua1ru aun1zua1radlq
nr giuelcud o
'Z dlt llrvqrzlaqulp'r1urapldgredlq'a1u1lzeqo
fplnE-aluracgn.radlq ep e1u11Fu€J eluaporeluu nc gicalqns '
:q UuraJlrn.radlq nrluad1n-Supaarcs Ppuuruorar aS
'csrr no rollicelqns
pllredocsep gereod ufl
1n-Surueercs urrd nes ro1p1dtug1uJ
'(aruuun-ouer'e.rulncrge) r'rgrseyuutu Jollu JoJEcuo esdq eundnserd
gclleuroldurlse elluaclrnredtq ep Incllsou8etp 'etitulJep uIJd '
'rerrueclJn eF alBrluou sllJolB^'z'IA InIaqBI
 descrescrtoare a frecvenlei rocalizlrile atacului acut sunt: haluce,
tarso-metatarsian, gleznd, cd1c6i, genunchi, incheietura miinii,
degetele mdinii, coate (localizdnrarc: umeri, vertebral, temporo-
mandibular).
o Atacul acut apare, de obicei, noaptea, dup[ abuzuri alimentare
sau de alcool qi poate fi precedat de un prodrom (dureri ugoare,
parestezii).
o Durerea se instaleazr brutal, creqte repede in intensitate (devenind
uneori lancinant[), este insolitd de tumefiere, ro$eafa gi hiperestezie
cutanatl.
o Evolutia este natural regresivr in c0teva zile (cel mult doul
sdptdmdni)
o Prezenta a gase dintre urmdtoarere criterii clinice qi paraclinice
poate confirma diagnosticul (5):
1. Mai mult de un atac de artrit[ acutd;
2. Atingerea nivelului maxim al inflama[ieiin24 de ore;
3. Atac de artrit[ monoarticular[;
4. Rogea[a articulatiei;
5. Tumefiere gi durere a primei articulafii metatarso-falangiene;
6. Atac unilateral interesdnd prima articulagie metatarso-falan gianr;
7 . Atac unilateral interes0nd articulafiile intertarsiene
;
8. Suspiciunea de tof;
9. Hiperuricemia;
I0. Tumefierea asimetricd a unei articula{ii (observatdradiologic);
, 11. Chisturi subcorticale firl eroziuni (radiologic);

12. culturi negative din lichidul articular in timpul episodului

inflamator.
o criteriul sigur de diagnostic este evidenfierea cristalelor de
urat de sodiu in lichidul sinovial (examinat Ia microscop cu
lumina polarizatl).
. in cursul atacului acut pot fi constatate qi febra moderati, cregterea
numrrului de leucocite gi a vitezei de sedimentare a hematiilor.
o Pentru diagnosticul diferenEiar se vor avea in vedere: pseudoguta
(artrita cu pirofosfat de carciu), tendinitele calcifice, artritele
septice, ilrtrita psoriazicd, artrita reumatoidr, arirozere, lupusul
eriteniatos sistemic (toate acestea pot insr coexista cu guta) (2).

468
69?
rS
eeturuul '(apnualsozl) apuit eluuolicuq l1ilrlclrsule earecnper
es p7o;qiystaru! pryn otwdo4aN @
ep.,ur.rrbra upd p$p1 plsoJllleru
(PseoPE) PrFn uPedo'r;aP'gt1A
'luulruecunodrq tueruqu.n qns
predsrp 15 ps tod (rer pul) rep 'dtuq uI ereclnxe lod es rSoln8 1go; '
'crlrrJu posrde mptuud eeluluul Hlqelresqo JuJ auuoJ luns Ie EsuJ
'elncu ecDr4Ju roluncel€ ?aJIJEJ eI Foeun esnp Jolgol e$Fudv .o
'Jusecau alse (tzloleurner rrlnpou)
pproluruneJ €tlr1rerlod nc luriueJoJlp Incllsou8urq'Eluelsrsrsd
else eeJeJnp tBr 'rrrserSord ecnpeJ es PJ€lncllru eelellllqow '
IIqceJn Puopirud
toleiurqeluu B Plsllqnc uiu;'a11qcy ml Inuopuel'puutuercelo ssmq
'lulgur t$ aruotctd e1 ep elele8ep gclpu 'toru epmlnsei lS piut,rours
o
uuuJqwetrr 'elelulqrec glutzerder o ElcallpaJd rcl eenzllecoT
'(g) tpfur 8 qns Irolu^ nc Iec e1'lul
eueoJ '1S 1p73ur 11 elsad 11ruecun nc lfiuatced erlurp o699 etsed
el rede rS ruu 0I-g Ednp 'preue8 uI'Pllo^zep es etlSacy'lSotn8
rgol 'riurn ap elq€clJlulues aJulnsq eltzodep Joun BoJrnlpsuoc
el cnp (e1e1ur1eu)-ellqernp tS eluelrodrul ellrruectrnradlll o
(aecu;o1
Erluorr uln8) ;So1nB $of IS psuoln8 Prluort BllrUY '?'n't1
'elrqeJnp reur lS
osuelut reru'e.relncpellod eg Ps pu4 eJeoualp ecIlr4JB alepuosrdg '
'lue 0I tS ezernp ps aleod gcllucJolw epeoued Jep 'uu un ep ulind
IBnr uI eredu lncu poslde eelrop 1e 'riuercud
orlulp gTadeofie e1
'1nrullp t$ else cllr4Ju cele lnurFd
'
duarced e4ulp obLeuSep'lucopul ut leJeplsuoc g oleod nu Icru
.(rerSolopiuoldurls usdq uud pze oztral}ete)es EcrlucJelut epeoued
rSep) c4euroldurrsu cruroclJnJadrq un olsa Ietu nu Inluelsud o
'aruruuJ ep Inclpetlr else tunc'r8unl epeouad lnluelced
ga.-resqti oJuc eleulc n-rtued sel€ Ietu 'p,rqnlone pdeta o ec gseelaiug
pcltucJelul upeouad'stz-nudord cqsou8ep un alse nu tseq '
"rnq"rt
Prlllrcralul BpsoFad'€'r'IA
introducerii hemodializei, insuficien[a renal[ cronicd eta cauza de
deces lalT-257o dintre pacienlii cu gutl (2). S-a constatat o frecvenf[
mai mare a hipertensiunii arteriaie la pacien[ii cu nefropatie uric[,
ins[ rela(ia cauzd-efect intre cele doul nu este clar[.
b) Insuficein{a renald acutd obstructivd uricd este datorat[ pre-
cipit[rii masive de acid uric in tubii colectori. Este generatd mai mult
de hiperuraturie decdt de hiperuricemie. A fost observatl mai ales in
.rrrul curelor agresive de chimioterapie la pacien{ii cu leucemii sau
iimfoame, dupd rabdomiolize extinse qi la pacien[ii cu uraturii severe.
Aciditatea urinii este un factor favorizant important.

VI.4.6. Litiaza urinarl urici

20-257o dintre pacienlii cu gut[ au calculi urinari (5), iar 10-

407o dintreei au colici renale inaintea primului episod atttitic (2).
Excrelia crescut[ de acid uric (normal 300-600 mgl24 h) este
principalui mecanism patogenetic.Litraza este prezentd la peste
50Eo iirt cu uraturii peste 1,100 mgl}4h qi are aceeaqi
"pacienfii
incidenf[, gi la cei cu uricemii de peste 13 mg/dl'
o Aciditatea urinii este $i aici un factor favorizant.
a Diagnosticul se baze azd pe anamnez[, examen ecografic qi
radiologic, tlozareaelimin[rii urinare de acid uric pe 24h, analiza
chimicd a calculilor.

Asocierea hiperuricemiilor qi a gutei cu obezitatea, diabetulzaharut,

hipertensiunea arterial[ qi hiperlipidemiile, deqi frecvente, este, se
pare, influenfatd de vdrstl gi de sex. Unii autori au inclus hiper-
uricemiain cadrul sindromului X metabolic (Zimmet qi Serjeantson
1992, cit. de 6).

470
IL?
auund u5
'lereue8 u5'eluunuu eurelord ep mlnrunsuoJ eeJecnpe-r)
os II Es 'ropiuerced ec ererpd ep tueluns
Ec€rps Ptolp o :epuuuocar
'ecrluuoldtulse Jollflua'uruedrq
JoJnlnl IIJgteJl Iligtrunirodo e-ldnsu suesuoc un Elslxe
nu PO
1n1n1du; eleJolep alse
InlnluetueleJ] IIJPzlIenpIAIpuI €olullsacaN
aJIlBtrr
-o1dur1su rollpuarlrmadq IE lezllsnpl^1pq 1nlueruulu'\L'I'S'IA
'relrroud elsa oJeoleJouo8 nunticeJe inluetuelurl
'e;epunces luns uln8 nes elureclrnradtq eJ€c uJ Inzec
uI -
lernlsece ezaluls cnpoJ eJec nus
(ecFnzocun) cun plce ep uaJuulruqe csoro eJec aloluatuuclpeur -
i(euerprorals lS auetptorelseu) alllJolulrregult1uu lS eulctqcloc -
lpier,r ap Inlnlls eareolJlpottr rS gcgrceds ulolp -
:luns alllralqo JolsaJB u eJBzllBaJ ap alacuolft141
'lIuulJn JoIIIncPc IIJPuIIoJ eelue'rerd -
otlnlllsuoc rolac uriuedslP nes
eeJunuilrlp tS durn ep oJelnsq rolelrzodep IIJEuTJoJ uorrue'rerd -
iroleiuernceJ eaJruelerd rS gcun PllrJB ep lnce Inlncelu
ulsil'ueJ -
i ectleuroldurlsu Jollttuecunradrq Ie lu4lenplllpul 1nluatuuluJl -
:luns ecllnadural elalll'alqo
rININSI ISCVNVIN'S'IA
Ifl INC IS UOTIII^ISJIUOUSdIH
,IIIJUB
poqda pu4rd apacard 1od prgn BZBIIU 1S opual atlcltof,- r
'cpsou8ugp n.rluad e[tn luns'eunleldsns o
ptsTxe
pugr lrun1u'$olnE roMol ue.rgadorsap 16 ue'rulnpJ . o
'Pluelu eJFFIurn eP uru'rtord
un-rlu! snlru! apqarl Erppcralul upuogad u! 1nluelrud '
'rllBlsolnJreqnl nBs JlleJn.Ip
runrard
lueurulurl 'aldu.ralolurlrlJ ,BJ a.ruc lliue1rud u1 13
ierr,edouaru u! rollaural B nus plBlrailE aun.Isuauealq'llT'pll
-irrraiq \vteqvzFqclp'e1u1poqo nr''ro1$uqrgq ua'r;un1u4e ug
I uorePuuutgl o
durIIIt*1 apa:.ragtuaagn u lr?zoP loun
 gi de carne de animal t0n5r gi viscere, in special), tratamentul
obezitdfii (dac[ ea este asociat[) si reducerea consumului de alcool.
Dieta s[rac[in purine poate rcalizao reducere cu pdn[ la 1,8 mg/
dl a uricemiei.
. Tratamentul farmacologic se recomandr numai in urmitoarele
situatii (2):
o antecedente familiale ,,?ncdrcate" de gut[, litiaza rena16 sau
insuficient[ renali;
o excretia urinar[ de acid uric deplseste I ,L00 mlT4h (6,5 mo1l24h)

VI.5.2. Tratamentul atacului acut de artriti urici qi profilaxia

recurentelor
o Colchicina (Colchicina@ tablete a I mg) este medicamenrul de
elecfie. Remisia episodului artritic sub tratamentul cu colchicind
reprezintd' chiar un criteriu de diagnostic pentru etiologia urici.
Se administrazd,l mg (1 tabletd), oral, la rloud ore, p6nd c0nd:
- se produce remisia;
- apar efecte secundare digestive (diaree);
- se atinge doza de 6 mg.
La l5%o dintre pacienqi, remisia se produce in primele lZ ore
(rapiditatea instal5rii efectului este propor[ionald cu promptitudinea
inilierii tratamentului). Din pdcate, 807o dintre pacienli dezvoltd efecte
secundare digestive inainte de atingere a dazeioptime. Administrarea
intravenoas[ a colchicinei {2 mg doza iniliali gi apoi inci doud doze
a I mg la 6 h) eliminr riscul efectelor secundare digestive, insr trebuie
fdcutd cu maxim[ precaufie, pentru ci ea este un intens iritant tisular.
o Antiinflamatoriile nonsteroidiene (indometacin, dicrofenac,
ibuprofen, naproxen) sunt o bund'alternativ[ la colchicind, rnai
ales la acei pacienfi cu fenomene secundare precoce si severe la
aceasta din urmi. Ele pot constitui chiar prima optiune ia pacientii
cu un diagriostic bine stabilit, dat fiind faptul cd rata efectelor
secundare este mai micd cu 20va decit ?n cazul colchicinei.
Indometacinul se administreaz[ in doza initiatd de 75 mg (3 caps.),
urrnati apoi de 50 mg (2 caps.) la 6 h, timp de incd, 24 h de la
remisia, dupl care se mai administreazd trei daze a 50 mg la
intervale de 8 h qi inc[ trei doze a25 mgla acelagi interval (2).
Efectele secundare cele mai importante ale antiinflamatoriilor

472
t.Lv
a^rlour.olqp?9, .
urp InluausleJl
dmanrig liuaiiutl
t$trp,.%et '*ordt o
erezrflqtsu.asredtq ,,
,:
': i':L;fi t'xl.tJr' ezop,, r' ,',:.,{lFnzoiun
, , ,,, cp giJiiol i
aluusp, Ipdnre e ' .' (e4tdP-7..uY),: ,melge) rol0ern
.-",,.. rS idn mlflp- -lIrUONg8
. Iprq VF:'temr@-dezdP "
-psrgrL..1pflieJ8) 4sarEord fitqrc as o '-pu e gmuun' ,. . oII litNgg
' aluupsalutogsuE r rili*gglx7p1i1u1 r udercxa a13sro ,(ItrJilNflflO{d
I
aun$cu
erBprmJas ilceJfl vzoa ap luslu8tew Inlu0ulstlpew
'ftpunces olceje
,ezop ,triecrpur 'auntice ap tusluBceul 'plttetutecunodrq eriucrpeytr 'g'IA InleqBI
'7p/3ut I qns nwacun Dun DaDutiuaw else laJcuoc
(9CUn
InArlCelqo J€I enep\Us rSOt JOIInU IEIU e nus €Inun eivezotd
'acrlrJuu un3ulE eunIu rcIu nes Inun luns oiEJauoS Jol olllieclpul
'('g'f,t p1aqul) eluelluocunodrq ep
EnurluoJ eaJer1slurupe edgztezuq es
Allcalqo Inlsaou ueJezlleag
allnlllsuoJ roler u$;redqp nus Ra.tsnultulp
$ ;iurn ap erulnsll .ro1a1lzodap IIrEurroJ Barlua^ard'€'S'IA
'rolruoclJn uoJuzlleruJou gdnp uu un urind
1oc auriuaur €A os BulclqcloJ
'('€'IA p1aqu1) elusnuoclrnodq ap
pnuguoc BaJer1slulurpu rS (sns rcu tzen) sllelelp urt8er '(csasdq
crlcurd oJupunces olalcaJa eJuc ul vzop 'v13ut 7-1) gutctqcloc
ep Enulluoc eeJu4slururpe uud eceJ as roleiuernceJ ulxelgoJd
'c11IJU?
tnoe Inoule uI etueruocunodrq Eclpul nu rollJolnu ueleluolel i
'(atuarcgeul ]uns eelsecu nus) euatploJelsuou alllJoleruegullluu
nus eulclqclo, gzeoJolol nu oJuc;oliuetcud Inzec uJ'relncrgueJlut
'1eco1 nes (rezop u gprder Eeracnpar rode 'e1tz 3^el9c 8ut OE-02
uosruper4) PIBJo aluc ed ellstuttupu 1od es IlzlocluococnlD
'(gutlusorPtq
eriualer) oleueJ t$ elutttlselutorlse8 alec luns aualploJelsuou
 (continuare)

srIrfI{PB4,: acqla$i o initial2r,250mglzi r acelea$i ca mai

ZONA (are qi efect . se cfe$teprogresrv sus, la care se
antmgregant pdnd la o dozd de adaugd depresia
plaeheta,r) introfnere de 300- rnedulard)
40Olntglzt(?n34 o aprox.257odinae
prize) pacienfi intrerup
tratamentul
BEI\ZIODA- aceleas.i o 100-300 mg/zi o gastrointestinale
R.ONA in plus, aclio- ' (minore)
neazi fosfo- r poate depnrna
ribozil pire. tuncfia tiroidianl
osfat trans-
feraza cpgA ce
duce qi la o
reducere a
sintezei de
acid urii
BENZBROMA o acela$i o 50-2Nmglzi o diaree
RONA {in medie 100 ms/zi)
ALT,O- inhibd xantin- o la majoritatea pa- . eruptii cutanate
PURINOL* oxidaza, cien[ilor o disconfort
ALICI- scazano o 200m9lzi(rar digestiv
PURINOL cp. sinteza de . 600 mg/zi) r febr5
100 qi 300 mg acid uric o depresie
GII{TEX medularl
(100 mg) o este necesarl
MTLURTT (r00 reducerea dozeik
qi 300 mg) pacien[ii cu IRC
ZYI.CIRIC . atentie la aso-
(100 mg) cierea cu mer-
captopnrin[,
azatioprinl qi
ciclofosfamidi
ACIDUL o inhibl sinteza o 1000 mdzi
OROTIC acidului uric 6n 3 prize)
URATO)G o degradeazd o numai parenteral . reactii de
DAZA acidul uric qi in cure scurte hipersensibilizare
uratii 2x5A0u/zi

*Singurul aflat pe lista de medicamente compensate H.G. 2CI6/1998

474
9LV
'Iouundo[v ep eer€Jlslurirrpu Is
uud ece; es esun
Ilulrn eote.riutleclp 'epHcII ep relue{u[dns ilode
:rlzerrllruuetuel€r rS eelue,re.rd rS ecun tequdo'geu Iruuetu€lu{
'el€Jelol lUnS nu nes eluelcueul luns
€ln8 nc
elecuhzoclm eruo sI Iec BI rS gcun ezeq$nc Ieo ul 'eeceJol
op eJutu luttr
reo eI'Pterelle EIsueJ ericun; no loo el'qlztfiu-ggl
crJn plcu ep etie.lcxe o nc uiuerced e11n1ouundo11y
eclpul sA eS
'(lzt? S-t) nlpos eP leuoqrecrq eP
eerensrurupu rulqr nes (elute8err) ptelp upd lpgn eelr-ztutlecle
gluleJcxe
rurqc rS opgcll op ]ncsa.ro uode. un PpuuruoceJ es
u ul ua;eltdlcerd ruelerd u nrlued
1iern ap elncseJo Ir.igtltuec PuIJn
'\izl*utgg, qns clrn pIcB ap gruuun eriercxa o nc rS Eunq El€uer
JoA aS
ericun; no'Iu€ ap 09 qns rriuerced ul elacrmzocun ere;erd '
 BIBLIOGRAFIE

t. MINCU I. Tulburdri ale metabolismului purinelor in ,,Tratat

de medicind intemd. Boli de nutrilie metabolism,,,
;i
Red. R. Plun, Ed. Med. Bucuresri, 19g6, 670-6g2.
I Monografie incl actuali, dedicatd acesrui su_
I biect, in iiterafura nafionall de specialitate.
2. KELLEY N. W., Gout ancl Other Disorders of purine Metabolisrn in
PALLELAD.T. ,,Harrison's Principles of Intemai medicine,. Red.
Wilson J.D., Braunwald E., Isselbacher J.K., peters_
dorf R.G. et al., McGraw-Hill Inc., New york, St.
Loius, 1991, 1834-1843.
I In aceastd edifie. capitolul mai sus citat a fost
I complet actualizat.
TUDOR C. Hiperuicemiile tn practica medicald, Ed. Helicon,
Timigoara, 1997.
jUltima aparigie editoriald dedicatd acestui su-
I bject in Iiterarura
nationall de specialitate,
4. $ERtsAN M., Aspecte nle hiperuncemiei tn pediitrie, Timigoara
SABAU I., nredicail, 29" 2, 1984, 18-22.
GOLEA C. et al. Lucrarea cuprinde rezultatele unul lmportant
studiu privind epidemiologia hiperuriceuriilor
in pediatrie.
MILLER. B.S. Crystalline Arthritides in ,,Intemai Medicine. A
Board review", tsokko J.P., Stein F. S. red. Science-
Thru-media Inc., New york, 1989, 5i-53.
j Un foarte sistematic manual de medicini
i intemd.
6. IIANCUN. Sindromul X metabolic, in ,,Factorii de risc,., Ed.
Diab. Man, Cluj-Napoca, 1995.
Una dintre primele abordiri sistematice ale
sindromuiui X metabolic din literatura natio-
nall de specialitate.

176
LLN
ruoucsop
nrued,,crloqulatu" op Inueuuet urg?nppy' ( 9'7) elelduloc-lnl
to51
Insuos,L,rr1oqn1ru X uroJpuls" ap Inuauuet nrued 1e1do uie
'(g) (P1elauug)
'(ozuorg
orloq€leru 1nruoJpuls '(esso1 ) cqoqulerurrnld lnurorpurs
,[; rrlnrrelolprec slloqu]etu Inluorpuls'(reu;;eg) reiuelsrzar
-ourlnsur intuoJpuls '(z1remqc5) eaunrsuelredrq tS lerelqez Imoqelp
' eprtueprdrls Ip'€ elelrzoqo
: IJ"Iu d te c' (ue1du;) rtirour 1nlepe'r c
-n'ne eI eJeolIJaJoJ IJolne
'(u3o14) slelcosu rloq :ecr8ololud rrarcosu elsa3e
,o1,solp eiu rrgdncoo;d euiiuoc Ereolrolue PPcIpeu urnleroll'I
'(g 'tl. -pwranT),,sn1d y lnulorpuls" el$eugep tdacuoc po51
' 'Ezoquro.rl eleiulpuel rS ecltlloulrqg Iligtl,rllcu IIrepPcS '
''InlnrusueluePos '
' :IenueclJtuodt'H '
ieluururoPqe
B
"igtptqo'
:ee.re8nppe ulrd (E 'g 'Z) l13t91lsoJ lnldecuoc rolrollfi
'ocruraqcsl rorludorp:ec eorecnpord ul tucgdtul elsa X InuroJpurs
'un*oirp"*'ao,natu"*rl,€cElereplsu"'r?H;"l:111""1[T,.I.
:tOH{oo €eroPE3S '.
:eEropLIOcIIEugad4l
:Zdp$mllez ]oqulp nes 9zocn13' u1 raiuurelol uoroppos '
lursrurlnsuuedrq - piuelstzeJou11nsul'
e ptreosredl$uaeee e1
:(I) e[q€lJe^ elaruolprrrn e'nulp pnop urindlec
ruanosu €uuoJ qns '886I uI 'ue,reeg ep lrugep lsoJ € ,,X lruuorputS"
e$1ugag'elsolosou InrpBJ'I'I'IIA
flUUf,NOOUINI 'I'IIA
CIAOSTtrJ,SW X'INruOU(INIS'IIA
a face Se refer[ la ischemia
diferenfierea de ,,sindromul X cardiac", care
miocardic[ produs[ prin disfuncfie microcirculatorie (Cannon - cit- 4).
Dupd lansarea luiin 1988, ,,sindromul X metabolic" a produs reac[ii
contradictorii: fie un entuziasm deosebit, fie contestare totald; adev[rul
este probabil la mijloc. Sunt necesare eforturi pentru consolidarea
probilor ce dovedesl existenqa sindromului, pentru elucidarea cauzelor
Ei a posibilifililor de controi
(5).

VII.1.2. Importanfa
Riscul cardiovascular gi frecventa crescut[ in cadrul populatiei
generale a sindromului X metabolic fac din acesta o problemi deosebit
de importantd pentru practica medicald'
Riicul cardiovascular rezulti din asocierea condiliilot pezentate,
al c5ror efect nu este sumat, ci exponential (4).
Anomalia care sta la baza,,sindromului X metabolic" este
insulinoreZisten{a. Aceasta este determinatd fie genetic, fie prin factori
c dgtiga[i. S- din populalia generald aduLt[ prezintl
a demons tr at cd 25 Vo
insul]norezisten{[ tleterminatd genetic, cu transmitere in propor{ie de
507o urmaqilor (5).
in S.U.A. ,,sindromul X metabolic" este prezent la aproximativ
50-75 de milioane americani (2,3) 9i in Romfinia el este foarte frecvent.
ConsiderAnd talia crescutd ca marker al insulinorezistenfeilhiper-
insulinismului, indirect rezultd cd457o dintre femeile din mediul ru-
ral,367o dintre mediul urban ,si227o dintre b[rbalii din mediul rural
(5).
Ei25Vo dintre mediul urban prezint[ acest sindrom

VIT.z. EACTORII DE RISC. ETIOPATOGENEZA

VII.2.1. Factorii de risc

Principalii factori de risc gi/sau cauzali ai ,,sindromului X meta-
bolic" sunt (2,4):
o Factorul genetic;
o Alimentalia hipercalorici bogat[ in lipide saturate qi colesterol;
478
6Ln
eaJEls IS EIuuaUB eeunlsueuadlq'aueEoJelB ollruepdllslp ap PlBrrun
purlJ 'eluot ed epecard eI EleJerstrr selullzeqo EJ olse ga3 'pueosred
rSeeece e1 rS dulq rSeleceulrudu mlruuoJpuls alelueuodtuoc eluol nN a
'(9) ecquurzue elcgep ep eerecnpord uud uuo{ce ru mplq; e{qnuqnS a
ap r,nluerre else Inueuoued'Icltaleqcs rolrqrsn,I;:lfi:t'JXi
else Ec
lerceds ug 'crurlnsut roldecansod ursruecatu un lecqdrul
erls as JBp 'alurlelol uI plncsounc else nu pcrleue8 elueuoduo3
'acrprdgredg Ialiqueurlp Ie ep ue.qxe FInIor erdnse tuglslsul
^Icou
'EleluIEuI Blsrg^ lS solgugseu giuln ep mFIIls eleluetuale gEnepe
as eruc u1 'uiuelsrzeJoulpsul else ludtcuud cneue8oled lnluautelg
:I.IJBlUAruoJ
Elscgtpolu glez?q eltua3llS - NgC
7dp?P-lP"qezr€,gel,p -T,Zq
pzocnlt e1 teiuerelol eorepgcs- CIS
X mlnuroJputs" e atecnpotd ep",clloq€lau
lnurstuuceur tS csu ap uJolcsd 'I'IIA'EI.{
'I'IIA u.rn8g
uI cB€rueqcs pleluezerd elso clloqeleur x InlruuoJpuls uaJecnpoJd
uzoue8olud ollg,' Z' Z' ll L
'(3\,9'Z 2 elulner8) mlmpJ etiqnuqng o
ieerugnpqurl o
ipursuuluepeS .
 procoagulantd. Diabetul zaharat tip 2 apare mai t6rziu, fiind pre-
cedat de o stare prediabetici de scldere a tolerangei la glucoz[ sau
glicemie bazal| modificatd. in aceastd fazd, aterogeneza este
prezentd, iar riscul cardiovascular este mult crescut. Aceasta explicd
prezen\asemneior de suferinld coronarianl la persoanele cu diabet
zaharut tip 2 nediagnosticat (5).
Odat[ ap5rute conditiile asociate ,,sindromului X metabolic", se
amplific[ in mod deosebit riscul cardiovascular gi aparilia cardio-
patiei ischemice. La acestea, se adaugi rolul aterogen independent
al hiperinsulinismului, fapt demonstrat recent de unele studii pro-
spective (7).

vlr.3. DEPTSTARE $r EVALUARE

VII. 3.1. Depistare

Depistarea elementelor ,,sindromului X metabolic" porneqte de

la evidenlierea obezitdfii abdominale, dupl care urmeazd, etapele
descrise in cazul obezit[1ii (capitolul III.3 9i fig. III.3.) 9i
evidenfierea celorlalte componente (hipertensiunea arteriald,
diabetul zahar at, dislipidemiile, bolile cardiovasculare, hiper-
uricemia) (5).
in practica medicalS nu este posibil5, dar nici necesarl deteminarea
insulinorezistentei ;i a hiperinsulinismului.

Cel mai simplu marker clinic al irisulinorezistenfoi qi hiper-

insulinismului este talia > 8o cm la femei qi l 94 la bdrbali, inde-
pendent de valorile IMC. Ele relev6 obezitatea visceral5 ale cdrei
efecte nocive au fost amintite (5).

Comentarii:
o Disiipidemia aterogenl caracteristicS,,sindromului X metabolic" (6):
- colesterolul total = 220-249 mg/dl;
- trigliceridemia = 1.50-250 mg/dl;
- col-HDL < 40 mg/dl la b[r'trali Ei < 50 mg/dl la femei;
- hiperlipemie postprandiald;
- LDL mici si dense.

480
i8,
'(g) pqo13 relncselolprec Insslr ap Is ecIuIIs
aleiuulsuncJrs ep ericun; uI osrJep g JoA epigluou6 'InlnIuoJpuIS
e glueuodruoc oJecaIJ nriued ecuJ u^ os Jolenllcelqo eaJIIIqBIS
rola^lltalqo EerlllqBls'I'?'IIA
YTYUflNsC YICflTVUTS IS
flAIJ3flIgO :3INIIC TNUWSCYNYIAI'''IIA
'csIJ ep P3IUIIs Usels
op ericuq uJ lelsnfu g uA 3IuIIc inluaure8euury'('871I Inlaqul Is ,'ilI
p1aqu1) (eruraprdlslp 'olutlzaqo) egud ul glueuoduroc ereceu rulued
ecuJ es eJ?nIuAe elsuesv '1n3S3J3 rs lUrepou 'lnzpcs :3sIJ Ap eclulls
oleselc erulp eun uI Joll^Buloq €aJurpucul olnurad Jo^ ollrpnle^g
'er8olorprec nc iedtcur.rd ug
.liEtllelcads
alle n3 ueJeroquloc EpuetuoroJ es 'cluIe rnlnluautuuorier
pugurirede eunop,elelduoc ecrurlcu;ed up;o1dxe 16 ctu11c ueurexo ad
Ezuozuq eS
'eclut1c aleiuelsurncrtc ep ericun; uI eceJ B^ es eeJEnIuAg
arBnlB f,'Z'€'IIA
'JOA3S
ilersporn,
eguo;, rolour rn8u1s'y.rri4 b,wcapl Iltrrpdxa replcsE^olp
-J?J CSIJ Ap IJOIC?J JOllnIu IBIU esJOIsOSE lUeACO.lJ IEIrI llnlu lulglul
.
rrn o$ alerauoE layielttdod'tqrpec- uX rgeltourd uX 'po 1nulior,eg'
'ele.leueE rorielndod Inrpuc
uJ EllUIEluJ lue^req olse ecrpidll rrTetuoue raJl JolarurJd eerarcosy
'cucelgord eJePeA eP lcund
urp tuuyodurl op lue4xe alse ac eeoc 'lgJoqoc else roluureprdllstp
p ueSorele ln8etd gc pzeercTns JPp 'o,rrleJuauo luns oIIJoluA
 Y 11.4.2. Strategia generali
in urma evalu[rii bazate pe examenul clinic gi pe explordri
paraclinice, pacienqii se incadreazdin clasele clinice de risc. tn funcqie
de acestea, se stabilesc obiectivele, individualizatqi diferenfiat, apoi
metodele. Vor fi aplicate cele patru metode descrise in oapitolele
anterioare (fig. VII.2.).
Prima metod[ terapeutic[ este cea de optimizare a stilului de via[d.
Aceasta are drept obiectiv (1) scldere ponderal[ de 5-10 kg qi
menfinere (detalii in capitolul III) qi (2) concomitent, ameliorarea
ceiorlalli factori de risc.
tn anumite situafii se va recurge gi la medicafie. Aceasta se va
considera separat pentru fiecare factor gi numai dac[ nu se obqine
eficienld prin optimizarea stilului de viafi.
Importante sunt monitoizarea qi evaluarea separatd a fieclrui fac-
tor gi a riscului cardiovascular global.

Fig. VII.2. Strategia general[ a managementului clinic in sindromul X metabolic.

irl it - SINDROMUL X METABOLIC

Cu
RISC SCAZUT, MODERAT, CRESCUT

OBIECTTVE
Individr:alizate, diferenfiate, globale

Optimizarea stiluf ui de viafl - 3 luni

Y
Scidere ponderald 5-10 kg
EDUCATIE Controlul celorlalti factori
MOMTORIZARE

Medioa{ie in c;az
de ineficient[

M.ONTTORIZARE
E,VALUARE

482
E8V
'('g A,f P1aqu1) rolePrdl
ep ualSerc Buluuelep aleod ac eJuosuelodr-q te{ucrpetu Ie Iec else
nus ecgou
crsslc pldurexg 'lJolceJ rilqrolec urdnse ulelsecu alu enrJou
-eq elceJe oleluntuele ep rs luoc 9u1i 9s elnqer lelieclperu
uara8ep
.ltropD{
pc eundnserd elsuacy liot otol\awD e ep ulecu else cloq
-?lau X InlnuoJpurs rerdurelocuruJeJ Iu Ieluelu?pun; prdrcuu6
'piulir ep In1nIBs tuEzmnldo e piuelcgeutep zec uI snporul g uA
.ruc11dur1 ,orcur rrupcas r'
il,:::,:"1Jr"ffiffi;:
'rnlnlelunJ €eJeuopuuq€ rulued elslsut uA eS
TNJVINNd
'Elelnupu 09-0t sol ed Insrolu
atztJ
nldwexe ep ec 'Eunl ueurel ed lS ctultz lu$ceJo g eleod erec
niirrrrr. ap dp ImB eclpul u^ oS '(9) eriducserd urp tsdq e'r nu Isop
worlxe olsg
'pcpe;ped eiuelsrzeroul1nsul pugJnpeJ 1e 'cgeuaq op
JTZIJ 'INIiIJUIIXII
'eleuolicer; rS eleln8er aseur o
ilooclu eP Inlnunsuoc €eJelIAe '
lares aP rnlngodu sa.recnpeJ '
leldurs eptcnlS ap tS olermes eprdrl ep snpoJ lnuduoc '
icuolec plutdePu o
:rrdrcuu4
(.t.g.nl .I.9.III elelolrduc ug gppp) VIflIC
IS
'Pluopgns else g-repEurs eriueuelul Elseecu
'oslr op uo]ouJ lilepolec uereroqauru (7) ti
lnzpcs csu nc e1edru8 uI
g ,rquruxorde uI (3{ 0I-S) Eleropotu
Iigrner8 rrou uareuriueurrs mn1
gprepuod earepgcs (1) a.llcerqo lderp are eriua'rrolur Elsuecv
piu1,r op 1nlnllls ealu4urpdo'I'S'IIA
'aJuolJaluu elelotrduc uI esucsop (arunprre
rS eruzpolluour'e{zcnpa'erde.rel) Aniil^t lnlnurerSord
ele}uotuela
oteol rulued
tuetfirocuoc elucqdu gJoA InlmuoJpurs alepeuodruoc
g(IOIflI^I : JINI'If, INflIAISCVNYT,\I'S'IIA
 In cazul diabetului zahuatse va colabora cu speciarigtii diabetologi.
Progrese in farmacoterapia insulinorezisten{ei. Tfogritazona
qi Metforminul
Insulinorezisten[a este elernentul patogenetic fundamental in
sindromul X metabolic. Ameliorarea ei se face prin:
o Corectarea stilului de viafi: dietl adaptatl caloric, reducerea
aportului de lipide saturate qi a glucidelor simple, exerciliu fizic
practicat regulat.
o Medica[ie.
se cunoaqte in prezent rolulmetfunninului in combaterea insulino-
rezistenfei. Prin ac,tiunea gi efectele saie complexe, metforminul este
foarte util in tratamentul diabetului zahuattip z, mai ales in cazurile cu
IMC-ul225kglm2. iar talia > 80 cm la femei si > 94 cm la bdrbafi (9).
Recent a ap[rut o noud clas[ de medicamente tiazoridindionele
- -
cu efect specific de ameliorare a insulinorezisten[ei. Din aceast[ clas6,
troglitazorua este deja utilizatr in practica medicald (8,10). Mecanismul
de acfiune qi efectele sunt:
( 1 ) reducerea insulinorezistenqei la nivelul musculaturii scheletice,

fdrd, a stimula secrefia de insulind;

(2) reducerea producfiei excesive de glucoz[ de la nivelur ficatului;
(3) ameliorarea altor factori de risc cardiovascurar: disripidemia,
hipertensiunea arteriald, microalbuminuria.
Principala indicafie a troglitazonei este diabetur zaharattip 2, fie
ca monoterapie (400 mglzi), fie asociat cu insulina sau sulfonilu-
reicele (200mglzl). Eficienfa acesteia se reflect[ qi asupra spectrului
lipidic.
comentariu: Metforminul si troglitazona sunt utilizate in prezent,
in S.U.A., intr-un important studiu prospectiv (Diabetes prevention
Program). Acesta are drept obiectiv stabilirea eficienfei celor doud
medicamente in prevenirea diabetului zaharat trp 2lapersoanele cu
scdderea toaleranlei la glucozi (5).

484
98t
'solpups giur^ op IIls Inun Ilrouliualu rS rrrptdopu
niglrseceu urdnse rS csrr ep JollJolsuJ JoJnlru u eluellruocuo3 IIJPpJoq€
'oJe^Jesqoolnu
ilipflsacau erdnse Plep eJecag ep uriualu e8u4e 3A 3S
'1or1uoco1ne'er8olosod'esrarrpu gicea:'olcoJe'lliuclpul :atiectpau
erdsep elncsrp eA os olonou e-I 'InlnlsrunJ 3 tS 1ooc1e ep InlnunsuoJ
BeJslIAo'crzg ntircrexa'gcrptdqodrq'pcuolucodrq ularp ad elsrsur u,r eg
'liptnor8 rrou u ersuriuaur op Is ('E'S'III '' I 'S'11I eialolrder) eielner8 u1
aJoppcs ep uiucrpur ed exe el os tS fuuotu€1er nc Pluelmroouoo g BA
pslz-nprdo.rd u;iucnPg'g
'ecrlnederel JoIaADcaIqo eerectidxe o
iariuctpeur
'rlnzeceleun uI'rS piur,r ep 1nlDs uJ p}€mp ep lJprglpotu puVJ lnulrd ug
aundnsard e3 JruoJ3luourplur :ecrlnadere] roptdtcuud ee-recqdxe o
leralsece
Iipryec e lS pierrr ap reiuereds ttralSerc tS relncsu,rolpJec Inincsu
rrJepgos erdnse octtnedu.lel retiua,r-latur JolIIcUOusq eorecqdxe .
iacruqcered Jololup e loleuroldtuts e 'ecru4c Jole]ep earecrldxa .
ipcldrur JulnJselolpJuc InlnsslJ e '(gtetc
IJ ulsueJe a.ruc ed
-osu ur8o1o1ed snld alellzeqo) acrSoioled IIJeIcose ee.rectldxa o
:elcadsu JolaJeolpuun € lnluatced nc
eoJulncsrp rugra8ns 'lncrlsou8erp nJ Eluelnuoouoo 'piu1i1ut utlzr,t e1
eara;i1u1'Y
'csrJ ap IJolcBJ ri1e1:o1ec urdnse eriuerualut
g?nepe as ereo e1 'riginer8 uou earauriueur tS etetner8 uJ ueJopPOS U e^
reriucnpe ie tS ecqnaderol IIJFproqe lndocg 'eolepzeqo g err'etiecnpe
rS rcap '1n1uaue1erl elt,rur8 eA eIruPc pr-rnl ug ieruec inlueruoig
'PIua] o
elnosrp uA os Inluelced nc oJlulgluJ nes arielpsuoo eJucog 3l'Pnu4uoc g
ea. triucnpg 'te{ucnpe In}calqo oceJ ?A ulsuocu rS uaaoe op 'lueuodrut
ap iuaJlxo alsa Ieryruq Inio6 '$ec11drur JoluolceJ JoJnlnl earepJoqe
$ uemzrlenpl^Ipui puIIJ Pzeq ep lntdrcur:d '(S'g'tU 1n1o1lduc u1
asrJosep ela, ec rSzalace iuns olopolelAl'aJulJesqoolnu'1or1uoco1ne
ap lliptlcudec eeJaoRpul (g) 'iueurulu4 u1 raiuorape ue.relSerc 'ieSilsace
ug'rS lueruelurl lnudo;d u1 1n1 ee.iuc{drut (7)'rnlnluerced eareruro;ut
(1) :sruorralue alalolrduc uI oslrcsap alal ec aroleur e^Iloalqo l$eelece
aJu Bg 'zellsolie u1r$ glueuodur ap tuor1xa olse gcgl3ads eriucnpg
pcglrads u$urnpg'€'9'IIA
 C. Evaluarea

D. Reluarea educafiei
Este necesarr atunci c6nd apar tendinfe de reluare a unor elemente
negative ale stilului de viald sau elemente clinice ce sugereazr
reapariqia factorilor de risc (cregtere in greutate, cre$terea valorilor
lipidice, hipertensiune arterial[ sau aparilia diabetului z,aharatl.tn
acest
ultim caz, o datd cu inceperea tratamentului specific diabetului se va
iniqia gi educalia specificd acestuia.

VII.5.4. Monitorizarea
Ya viza fiecare componentI a sindromului at0t separat, c0t qi ca
intreg. Se menfin regulile expuse in capitolele anterioare. in principiu,
la inceput, ritmul monitorizirii va fi mai frecvent, ulterior, in
caz de
rezaltate pozitive, frecvenfa intdinirilor poate s[ scad[.

V[.5.5. Evaluarea anuald

Este obligatorie. va viza fiecare componentd in parte, dar gi
riscul
global determinat de acestea. in funcgie de rezultatele oblinute,
se va
considera eficien{a tratamentului, se va modifica terapia, educatia
si
monitorizarea atunci c6nd este cazul.

VII.6. MANAGEMENT CLINIC. ABORDARE PRACTICA

o. cele patru metode are managementului clinic vor

'*
fi aplicate
diferenliat in funlie de gradul riscului.
r in cazul unui risc cardiovascular scdzut este suficien td, optimizarea
stilului de viat5.
. Grupul cu risc moderat beneficiazdqi el parfial de efectele pozitive
ale optimizdrii stilului de via1r, dar frecvent este necesarr si
introducerea medicafiei specifi ce.
r in grupul cu risc crescut, medicafia este aproape o regurd pentru o
parte din componentele sindromului, aldturi de echilibrarea
stilului
de via1d.

486
L8?
'ePuoduIndod
rS epnplllpur IlEals.rls ed gzeezeqes rS elalueuoduroc
eteot qzeeilL
e.rec'pxelduoc eunrice o else crioqeleul X mpruoJpuls ueJluoleJd
grxYaL{OUd 'l'Ira
'cIJn rnlnprsB
raJnc uereucserd uT 'soluaul
InIe 1u ep luoJ eud el es errq?Is ep
-€crperu luetueler un pllseceu nu gsrpuoldursu eruecuruedtll '
' (esrea.Pe elceJe Jolepnlusle
u g1ue13 UeJuzuolluotu nc 'sJ?es Bullels 'eiuaur-u1p- lnlurqg)
elueruuclpetu ap aselc roloqus IuEzIIIln ?elulllqlsod lS
plsrxe -
:r.terqg n4ued eldo uir 3s Brruapuecl8r4radrq pururoperd Eo€p
*
icrloqeleur X 1nluorpuls ulp pureprdrlstp ep ellrnz€c
eleol uI roleurl€ls EeJ?z{Bn gzuereEns erec (9) [urdo Elslxg
'auBets ecrpur JoA es euralorelselocradlq Plu?u1uop alse Pcep -
:Iepse ecuJ as lepuc1paru eric'a1e5 'Solopldg plsrprceds nc
pre;erd
BeJuroqeloc Eplleruocor es.uienlts eleun q['eleunuls $ pierqg
pmdepu g ri,r,
.g '"1niro* 6puoc aFpolec pueruraplfilodg u1du.tal '
.9AI INIOq
-Bl uJ etelPru ar€puncos elalceJe ep luoJ eu{ el e5 'ecrurlc rolei
-u?tsruncrlc gruldepu rS ptuzgunpprpq U 3A ereosuelodrq eriecrpe171l '
'eleuoriueur sns rutu eluelsosu
rS eprienlls uI Iauozslll8ol4eewzllqn rS erereplsuoc uI
unl eA es -
ipcgeueq else gzoqruce uo pprullSeder nc
n€s B-II e edureue8 ep elecleJnlluoJlns + unuJoleru ueJersosu -
:uruuolau nc Plulcosu etdereloutlnsul -
:ezeqo oleuuosred BI uluuopetu -
:alncsounc ePtdtc
-uud elcedser €A loriectpsur ericelas '1emt7ez Inlnlequlp Inzuc uI
'
 Rolul medicriiui de famiiie in acest amplu program ar fi:
. Optimizarea stilutrui de r.:iatd la ica-tre persoaneie pe care ie are ?n

observatie;
t Depistarea ;i controlul obezitSlii, urmate, de
a Depistarea si controiul ceiorlalgi factori de risc: distripidemiile,
hipertensiunea arteriald, sc6derea toleraniei ia giur:czi gi diabetul
zaharatttp 7"

Avflnd in vedere complexitatea iabl6u1ui ciinic al sindrgmului

X metabolie cu grad foarte crescut de risc, recomandlm medicilor
de familie colabr:rarsa cu medicii specialigti din domeniile im-
plicate.

REZUMAT

Sindrogrul X metabolic descris initial de Reaven ;i completat ulte-

rior de Zimmet defineqte asocietea la aceea;i persoanl a niai multor
elernente patologice: insulinorezistenli, hiperinsulinism, sc[derea
toleranlei ia glucozii sau diabet zah'xal tip 2, dislipieL:mie aterogend.
tripertensiune arteriali, obezitate abdominall, hiperuricemie, stare
prr:coagulanti gi sedentarism.
lv{ecanismul patogenetic impiicat este insulinorezistenla. Aceasta
este determinati fie genetic. fie prin factnri cigtigali: sedentarisin,
alimentaqie bogatd in lipide saturate ;i colester1rl, hipercaloricd 9i virstS.
h1larkerul clinic al insulinorezistentei este oLreziiatea abdominalf
(cregterea circuniferinlei abclcminale), in funclie de care puteffi tiprtcia
pre,.,alen{a sa in rtncJul popula$ei generale la peste 407o. Sindrom*l X
metaboiic, prin elementele sale pittogenetice, determin[ un risc cardio-
vascular iinportant, ceea ce impune preocirpari i,entru deplstarea 9i
tratamentui acestora.
Asocierea in caclrul sirrdromului X metabolic a unei paiologii ni,.rl-
tipie presupune Ei o abordare terapeuticx complexl 9i concomitent[.
obiectivul central trinei obezitatea, la care se adaugi ceilatr{i factori de
l.isc. in -qrabiiirea obiectivel<lr lerapeutice ;;i a nierridelor se va [ine cont
de to{ifactorii cle ri,sc cardiovascuiar prezenii. }vietodele sllnt repr*Ienl-aie
de terapia propriu-zisd: stil de via15 pOzitiv, dietI, raedicalie specificE
de reclucere a insuJi*orezisten{ei (troglitazouS, metfclrmin), hrpo-
lipe;niarrte, hipotensoare, tfatamenl. specific diahetului z:rharat; educalie
siecifi,;I si ci.,ntinui; monhoriz-r,rca t lturor iactori]oi" de risc si e'. *iuale
globalE periodic6"

488
68v
'leAIu
lsac€ BI olBclJrluepr eclloqBletu IPc IoIIou elu
-slrd uud l€ultuopqe€rlur sodlpe Inlnlnsei Inlor
pugzrlBcoJ'pcrleue8olud erEproq€ exeldtuoc a I
:tSt- IVZ'fled' 1'966 1'd3oloPtdt1
..ITV
uorurdg 'un3 lptam n ur salods ro un)qc o u, luu t) CINV
.N'd .L
: a)uol s
uqnsu! putt tnutaptdrls {p'uorsu a1t adt g
il il SNDIdOH
'EluBInBeocoJd eorels
r$ euoSorele elaurelordodtl uI InI n"r"puo*" I
urrd lerirur tnlnldecuoc BerezrlrJopou ElulzoJd I
'71 '?ed'56'L66l uollelncJlJ iauotpu(s cryoq
t7Q7 .I^I'S '9
-opu aqt puo orwaptdt1sKp cruaSotaqto nDuS A(INNdD
'lplrerualqord B ,,pH8" dp ereruezerd I I
'966I ItSerncng 6BcIpeIuoJuI Ernllpg 'qsloc
:plnlpau ocllcotd 4 a1yutapldrtslp li Dawlzaqo }S.N Nf,NVH 's
'BIuVruolI uP etetrlerceds 1
op ernturotll urp lrgluezerd alauud u1p euq I
'gLn-ZgV '?ed' 2661
ureo3rrurl 'uocIIeH Brn1lpg 'Iqcs^oqnlg 'qg eticup
'N nJNYH 'n
-eg lgutcrpeu u; eserEor4 in1oqo7a41 X lnaarpuls
'I86I ulp Ecu! 'EurIoJ
Els?oce qns uaucsep rn1 leurud InJolnB ep
Elnc9J rnlnruorpuls E orBzlleluelsls Eluopotu o
:97-91 'Bed ' L66l euq 'roqslJ Brnlrpg 'lpruq
^BlsnC
-uoe.I 'd\ 'ploJeueH 'I t lrotlpg leurorpu,(5 clloqeleu
erla lvcol prto stttu 'sloor :aulotputs cqoqo1aut aq1 'ni clg{aNYH 't
'oluoluv ues
BI ep elncodsord ecrSolorrueptde IIJPlecJec
ezeq ad rouralqord e p^llsneqxe oJeproqu O
'
n6y;Ll'?ed'Y1' 166I orBJ soloqulq
:a soa stp JDIqJ so\olpJD
c cuot alJS oJ aqlD puo Dtuap
to{ alqrs .g
-instp 'uolsuauadtq '&paqo 'NOOIN ININVUUAS
.Z
-uodsat auotputs Tocofiqnu D :a)uols$at unnsul ''v'u ozNollg gc
'clloqulel'u x lnlnluoJpuls ? Eclle]uls eJelrcsec I
't09I-969I '?ed'79 '886I solaq
'w'o Na^vgd .I
-erq:asnaslp uounq u! acuDlslsar utlnsu {o a1oy
gr.{YucoI'IgIg
8. MURA H. A novel antidiabetic drug: troglitazone/a reason for
hope and concern; New Engl J. Med., 1998, 338,
pag.908-909.
II Un editorial al binecunoscutei reviste care sta-
tueazd rolul troglitazonei in diabetologie.
9. CUSI R. A., DE Metformin - a review of its metabolic effects; Diab.
FRONZO R. A. Rev. 1998, 6, pag. 89-131.
I O prezentare exhaustivd a metforminului apar-
I $nAnd unei ,,echipe" de mare expertiz5.
10. SPIEGELMAN P P AR- g amma : adipo genic re gulator and thiazolidi-
B.M. nedione re ceptor; Diabetes 1998, 47, pag. 5O7
-5 14.
O analizn a mecanismelor moleculere prin
II care actioneazd, troglitazona.
L6n
reBedolprBc B preolretln Elilrude nc luepuadepul elslcosB es€olPuPs
aleu?osJod BI eluazeJd ellcllsuolcsJuc JseulJop csIJ ep IuolJB{
rslr ep lIrolr8d'I'Z'IIIA
fl f, ITOU gAJ SOU gIY SUYTN J SYAOI(IUY3
grl'rofl rs vzgNgoouflrv'Jslu flo IIuorSY.{ 'z'IIIA
'(1) elncsouno oolloJelcsoJole eJelncselolpJuJ IIoq nc il^euloq el csIJ
ep JollJolceJ Inlo4uoc tS uorelsldaip gze,azltr ptrupunras ouo1{o,t4
'(t) csp ep rollrotceJ Inlorluoc
rS ea.retsrdap luns erofuru aleltlcerqo 'aunrice ep undq eleque qI
'csrJ ep IIJolcsJ riuozard luns eJue ul elec pclpe 'lncserc
csrJ eI elegr eleuuosrod eI Jeop pJaJoJ es eJuc :elenplAlpul o
irrrgi u erielndod uSue4ug
rurrlc nes opuoriepdod undnr8 r?telgzeezrl ec :aluuo$e1ndo6 .
:runricu,e",d,16l"_1,,:Jffi
:1,,i#ril{u"cTluu,Auu
erxelgord (1 :epuudni ulsuecy'errtlue,rerd lerSolotprec e ptuur8etur
eged eurnep r?IncsulolpJec rnlncsu 1nlorluoc'Blsece lnloJ ul'pcyeyred
erludorreue rS g.relncse,roJqoJac eleoq'gcrureqcsr uqedotprec :acru{c
re elaiurcasuoc rS ezaueflolow eleiuengut tJ tod 'csu ep JoIuolJuJ
e rcep 'eps.rolelueuodtuoc lnio4uoc uud ecoreoap'glrqesoop else Inl
efuepodrul'( 1 ) ecrtorelosoJetu orelncselolprec IIoq cnpord oJec Jollrol
-cu; uun{ce Eolellle}ol pulg uc elSeutgap as JeincselolpJ€c InosIU
AUSJNOOUINI 'I'IIIA
rfiflncsvaorGuvc
rnancsru amouJ,Noc'rrIA
 ischemice. in tabelur vlu.1. sunt prezentati
factorii de risc conform
sistematiz[rii exper{ilor in domeniu (2).

Tabelul vln.l. caracteristici asociate cu cre$terea riscului de aparilie

a eveni_
menteior cardiopatiei ischemice (dupd 2).

STILUL DEVIATA
r Alimen.taEie bogatI in,gr&i*i ,uio.ufe, colesterol gi calorii
o Fumatul
o Excesul de alcool
o Sedentarismul
.ARACTERISTICI BrocHIMrcE
$I FzIoLoGICE (modifi cabire)
o Hipertensiuneaarterialn
o Hipercolesterolemia (cregterea col LDL)
. Hipertrigliceridemia
e Hiperglicemia: diaberu | zaharut,gricemia bazalr modificat5
o Obezitatea
. Factori rrombogeni
CARACTERISTICI PERSONALE (nemodificabile)
r Vdrsta
o Sexul
o lstoria familialr de cardiopatie ischemicd sau
arte boli cardiovascurare
aterosclerotice timpurii 1ta UA*a6 < 55 de *,,
,u, h;;; : ;0" i,,
o Istorie personald de cardiopatie ischemicd sau
alte boti caraiova;;u."
aterosclerotice

Cea mai mare parte a acestor factori au fost

menlionati in capitolele
anterioare. Este util totugi s6 subliniem urmltoarele
(1_3):
o Factorii de risc acfioneazd
asimetric gi asincron. o parte dintre ei
sunt prezenli inci din viata intrauterind gi in primii
ani de viafd, fiind
apoi foarte activi in perioada adulti. Exist[
o importantd componentd
geneticd atdt a factorilor de risc, c6t;i
a aterosclerozei propriu-zise.
Totusi markerii genetici ai riscurui inc6 nu
sunt utilizali
o La aceeagi persoand sunt prezenfi adesea mai murfiin iactoripracticr.
de
risc, efectui lor fiind exponenfial, nu aditiv.
o stilul de via[d nesdndtos si factorii modificabili
au o importanld
deosebitS, deoarece sunt controrabili. Existd
suficiente studii care

492
E6V
'Iuuouuoq rnlnlgord P]lrolep csrr op rolllolceJ uouilice op
etufetord luns pznedoueu q pugd elerrod 'utsrg^ nc etserc Incsr{ o
IncsrJ Arteogrutues EsuI elSorc Jolrtuqp uiuezer4
'mqecg1potu csu ep ruolceJ ep luapuedepur rerqc 'oJeur euuoJ etse
oJulnosulorpJuc eluaruruela ap IolilJE& IncsrJ 'unzec aleqrue uI
'aorloJelcsoJe]€ aJulnc sunorpJeo JolrToq eiueza td
-
iecrloralcsorelu eJBInJSeAorpJBc IIoq ep EIBIIIUTUJ BrJolsr -
:elncsounc eurq
Iliuntls pnop uI elSerc {rqecgrpou csu ep rolrro}c€J €a}e}rArco\[ o
'luauuurred rS lernlcnrls 8ur
-ueaJcs un-4uud prrqru Jol earulsrdep pmseceu olso (pFFeue sounrsuol
-redrq 'uoeun 'rS 1p78urgg1 > extJolq8redrq 'ruaSoqurort rrJolceJ
'elurueprdrlsrp) rcrleuloldrursu luns csrJ ep rJolo€J rrun eJaJeoa([ o
'^euloq
un u1 riuazard csrr ep JolrJoloeJ JoJqnl BoJepJoqB pJeseceu olse Jol
uuup;ord nrued :orulc eueoJ luns ecrlcurd le alaiurcesuo3 '(g)
ruu {1nur ep plncsounc else acrloJolcsoJolu eJ?lncselorpJuc rloq
Joll? B rS ecnueqcsr ra4udorpJuc u plerJolJuJrqntu ur8o1or1g o
'e^rleclllurues luns aJelncse^
-orpJec elrrcgeuoq 'erolsecu e gleJnp ep eeJuznuqdo uud Ec pruJguoc
 Ylll.2.2.Aterogeneza gi bolile cardiovasculare aterosclerotice
o LEZIUNILE (3-6)
Leziunile aterosclerotice evolue azd in trei stadii principale :
o Leziunile timpurii (strialiile lipidice) formate din celule spumoase,
adici macrofage, ppovenite din monocitele circulante pdtrunse in
peretele arterelor unde se incarci cu colesterol din LDL.
o Leziunile avansate constituite din pl[cile fibroase dispuse focal
in arterele mari gi mijlocii. Ele reprezintd elementul caracteristic
al ateroscle rozei, fiind formate din:
- o zon[ centrali necrotic[ cu depozitdri lipidice extracelulare
(predorninind esterii de colesterol), cu aspect de terci (de aici
gi denumirea de ateromatozd. (< gr. athere - terci);
- o zond celular[ format[ din celule musculare netede si celule
spumoase;
- o zond.fibroas[ matriciald alcdtuitd din colagen, fibre elastice
qiproteoglicani, careinconjoarl elementele celulare qi proemind
in lumen sub forma,,capului fibros".
o Leziunile complicate sunt rezultatul modificrrilor pldcii prin
ulcerafii, rupturi, hemoragii gi tromboz[. Calcifierea produce
pierderea elasticit5gii arterelor.
RELATIA DINTRE LEZIUNI, EACTORI DE zuSC $I TABLOUL
clrNrc (3-6)
o Leziunile iniliale qi avansate sunt asimptomatice qi reversibile
in urma tratamentului. Stenoza produsl de pl[cile fibroase poate
fi chiar marcat[, fdrd a fi insolitd de manifest[rile clinice.
. incepind cu decada a V-a, ac,tiunea trombogenl a unor factori de
risc (creqterea nivelelor de fibrinogen, scdderea activitdtii fibri-
nolitice, modificdrile factorilor de coagulare, trombocitari qi
prostaglandinici) devine mai evident5. Aceasta poate surveni pe
aqa-zisele plici instabile. Ele se caracteri zeazdprin dimensiuni
moderate, con[inut foarte crescut de colesterol si o mare
vulnerabilitate a capului fibros, care se poate rupe sau ulcera.
Apar hemoragia gi tromboza, urmate ?n citeva minute de un tablou
clinic imprevizibil, cum ar fi sindroamele coronariene acute sau
moartea subitl. Existi dovezi c[ in acest moment patogenetic

494
 96n
InIoJle.Bsuouep ?-s 'sn1d u1 'ldug lsece Hselu oJBJ rzelop ellmr
l?IntuncB ne-s ruB lr-upln uI 'Ie u lsece ul InloJelseloc puuzilLml
purpq ug epun4pd 1od ecereoep ,pzeueSorelu el pdrcrued olrqc
Iqser lS tOt tuns runc 'epuecq8r4 rrJ ep8oq aleulelordodrl .
'elrquprxo roSn reur .eue8orelu rctu
Ieo luns ecomoep elec luns
esuep 15 lcpu TC-I'oseorrnds e1n1ec urlep fi;gzealdecel ele8eS
-orceu 'qturqcs uI '-Iq.I groldecer ep elncsounceJ luns rcUr nu
1q1'erecrlS lS eruprxo uFdpJ etse eJuogrporu pluuuodtur rcru
uec ru( 'epllelopuo1elrn[q e ererrerEu ep rS plercr4eur e.ralSerc
rS prelnlec erure;r1ord ep 'ecrlculorueqc .acxololrc rfgleudord
e1ucglpotu.ICT ep relnJelotu purreJuoc .elered ug col ere Inueru
-oued'epcgE ag'eleprxo eU luns lql euetorels g e nlued
'1C1um lnlorelseloc ep $u8e1 rac luns liuIpnts aurq r?tu reJ o
.acqeuat ro1
eletuuuu^ rS eleurelordode .(u)d-I uuretrordodq .epFecrlEl4 ug apEoq
sleurelordodn lq.I ep rieluezerder luns IJICIdIT ITOJJVS
'lclprdguou lS
Ic1pr.d11 IJolcE rsoraurnu;iucr-1duq luns euetoralu aleursrueretu uI
'cruqc rn1nolqr1 ugpedu
u! 1$ tgc 'p1uuoze1 eerel$erc uI lglu rezoqruoxl eriecgrutues o
larelserc ep rollrolcuJ u r$ roleuqoryc ?ri3ung o
:(gcpldg pzelodl)
roF-unlzel BeJu{o^zep rS eeradtur uJ eluulncJrc roleprdg
InIoU .
i(euopruuglur uzelodr) Frnftq elsecu ?[ unrur rulnlec psundspa .
iepdur elelletopue rolllrnlu] eiusuodull o
:g JBrunc .eldecuoc elellJaJlp purqruoc rezeue8oralu
elu euJepotu elrrJoel .ecqdxe I-ps lulnpc nu ezalodr ellntu ruru
'leuapeJlllnur secord mun InlqFzeJ else ezoJalcsoJal? eceJ?oeq
(y t) ruzaNircou gJV iniu{ srNv Jirr r
'elqels rualep eelnd ru epcpld ,c1pldl p1n1nu{
-uoc eeJecnper ugrd gc eundnsard eS .rezouels lnpu-rE nc nus
ncpldeeurppul nc prqpEel nu nu uqSeil Fc ruop eDS es ,alsUlulol
uJ csounJ es nu ropcpld uelulgquJeqnrr cnpord oJBO ruolcud .
'elueler8u ruoloruosel euauoueJ
ecnpord'uolcugi roun BeJuleJces uud .erec plelopue rS gdrcqrud
 lor protrombogen qi in formarea LDL mici qi dense care sunt
foarte aterogene.
o Lipoproteina Lp(a) este atdt foarte aterogend, cdt qi inhibitoare
a fibrinolizei.
o Apoproteinele A, B100 qi E sunt implicate ?n aterogenezd, dar
mecanismele participirii nu sunt cunoscute in totalitate. Cerce-
tirile moderne sugereaz[ rolul diferenfiat al variantelor genetice,
in special in cazul apo E. Ele ar putea deveni markeri genetici
ai predispozigiei la aterosclerozd mai semnificativi dec6t
colesterolemia si trigliceridemia.

FACTORII NON-LIPIDICI actioneazi, cel mai frecvent sinergic

cu cei lipidici. ln ultimii ani se insistl pe rolul fumatului, homo-
cisteinei, deficitului de vitamina C, hiperinsulinismului-insulino-
rezisten[ei gi mai ales pe modificlrile protrombogene: cre$terea
fibrinogenului, a inhibitorului activatorului plasminogenului (PAI- I ), -

a factorilor de coagulare, a modificlrilor plachetare gi prostaglan-

dinelor.

VIII.3. BVALUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR

Avdnd in vedere principiul determinismului multifactorial al atero-

sclerozei gi al bolilor cardiovasculare aterosclerotice, in practici este
necesar s[ investiglm cAt rnai multi factori de risc, la aceeagi persoand,
gi apoi s5 evalulm riscul cardiovascular global (1,2). Acest lucru se
poate face prin mai multe metode. In practicd, noi suger[m utilizarea
,,Diagramelor Euro '98". Ele reprezint[ mbtoda de lucru propusl de
expertii europeni in 1998 (2).

496
L6n
iecgrceds elauer8etp ulp €tullso BA es IncsIJ ilereqez In1nloqelg '
ialuryurusroPluraPtdllradrg'
teiuaz
-erd lnzec ug eruer8erp uI leclpul Iec lgcop oJulu Ietu elso IncsIU
'3slr op lrolceJ
'AllelualJo
Joun IIJecnpaJ InlceJo Br1suotuap e nrluod 'nlduexe eq1
nes AltelinouJ lgcap gc11de as nu aletuur8elp erlSec€ ul Jep 'oboz<csu
un ,,olllul qB" n3 ecrloJalcsoJolu oJulncs€AolpJec IIoq nc uluelc€d
'o5g7e1sed .
ioh1z- 0I
'
o/o0l ep cIuI I€IrI
.
:eslJcsep eIoAr.II rer elueredo luns pcllcerd nruod
'.obs > :lnzecs ssrg .
:luns rol
'eclloJelcsoJele eJelncse^
EeJuzrptn urrd epcgrluepl'csu ep e1edrug
-orprec 11oqnu nu er€c loc uI r?op Pz€eiupqe4ul es lncrtsouEulq
(
) 186, orng .rolauru-r8qq' ua.rula.rd'ra1u1'Z'€'IIIA
:opiuelced urdnse lerceds uIllqesoep'
Anucnpo Ior un eJe ulsumv'lnlosqu rnlnrsu urdnse csIJ ep
JoIUolreJ eI€ eJourlu JEItIc JOIIJPcgrpour InI$ceJe BoJBnsuotuecl '
'csu ep rollJolceJ erdnse lols.rgl InplceJe uerarcardy
'
ull? o nc csu
'PlsJgA rsteece op
ap ruo8e1ec roun eoJumduoc uud rrqelar Inlncsu eereriueprrrg .
'lu? 0I IuOlEu[m UI JiIUeqCSI U€U€UOJOC luolu
_ruo^e un aceJ € op ouBosJed reun p lnloscls rnlnsslJ SaJUIUIISg o
:luns JoI epricung'ureqBunueJd el op ,rllcedsord
I
mlnrprus JololullnzoJ ezeqad elrrulsuoc lsoJ ns euerSurp olsecv I
,,86; OUng UOlgntVucvIC[" iIlIIiCNn-{
a
.rolorue.r8ulp ag$cuq uarel.rcso(I'I'€'IIIA *
('f 'fIn'3g) 1$
 o Istoriei familiale de boli cardiovasculare timpurii;
o Valorilor sc[zute de col HDL: < 40 mg/dl la bdrbati qi 43 mg/dl
la femei;
o Raportului colesterol totaUcol HDL > 5;
o Valorilor trigliceridelor >180 mg/dl;
o Obezit[fii abdominale: indicele de masl corporall > 30 kg/m2
gi circumferinfa abdominald > 80 cm la femei sau 94 cm la
bdrbali. De fapt, riscul cardiovascular creqte chiar de la valori
ale IMC 225kglmz, in special dacd circumferinla abdominald
este crescut[.
Avantajele acestei metode de determinare ariscului cardiovascular
sunt certe comparativ cu evaluarea riscului cardiovascular, in funcfie
de numrrul factorilor de risc. in ultimul timp se reconsiderd tot mai
mult rolul trigliceridelor qi, in general, al lipoproteinelor care conlin
apo-B in determinismul riscului cardiovascular. Recomanddrile
europene se limiteazd insd la datele menfionate. Este de subliniat faptul
cd pentu persoanele cu diabet zaharat s-au construit diagrame specifice
ce subliniazi rolul deosebit al acestuia in determinismul riscului car-
diovascular.

' VIII.3.3. Diagnosticul bolilor cardiovascularrc ateroscrerotice

Prezenla lor, aga cum s-a ardtat,
indicl cel pufin un risc > 20Vo. Se
vor lua in considerzue sugestiile experlilor europeni, referitor la
corelafia dintre diferite teorii vasculare. Aceastafaceca existenla unei
boli aterosclerotice intr-un teritoriu sr fie interpretati ca un semn pentru
o posibil[ prezenld, a aterosclerozei in alt teritoriu. Fenomenul are
serioase implicaqii practice, deoarece f aclliteazd" su spiciunea c ardio-
patiei ischemice sau a bolii cerebrovasculare atunci c6nd sunt p rezente
modific[ri ale arterelor periferice sau carotidiene decelabile prin
metoda doppler sau eco-doppler.

498
 lorelseloJ IorelseloS Iorelseloc
IorolseloJ
(ne osz 002 osl 00f oez 002 osl lp/3u
mt osz 002 o9I 00t ocz mz 0(l I/louu
s L9I t 2 L9I n
I L9I n -T--T--1-T-T- -i-r-r-r-r
-r-r-r-n- ##
I or,
I
orr
ffiuffi Fr W*,W\fi,
I 0,,
%*W llli W;iwlxr i
W*,W ffi',Wlmi lxl
kr
ffitrW W,ffilx,e lxr
l*'
I ott
I osr
108' tlllllllll
lllll rllll
ffir,W reuffil'll
I L9 9 n
009 osz 002 osl
8 La 9,
00t 092 002 otl
-odos?
t
s Lq s oEI ooc osz ooz
8 Lo s osl
ooz
i: Il-o::
IP/bu
06S qns lnzEcs
objl giruu.ri aC
- ob9
objz- obol lurepohl
objl'oboz lncsarJ
o5gtr etsad lnoserc eusog
'(96, oing) pruur:d etiuerrerd nrlued uetJuuoJoc Inln3slr elaurtr8etq 't'Utl'8t'l
 Foarte crescut

M
peste 40Vo
Crescut 20Vo - 40Vo
Moderat 107a - 2GVo
De granitd 5Vo -
@
10Vo
Scizut sttb 5Vo

BARBATI FEMEI
CU DIABET CU DIABET
NefumStori Fumitori Nefumitoare
mg/dl r50 200 250 300 150 200 250 3m
Fumdtoare
mmoVl 4 5 67I 4 5 67I
150 200 250 lon
4 5 67 8
t50 300 250 300

T-r-r-r-r -T-rT-T-r 4 5 67

ffi ffiifl ffi*ffi

8
r80
I

|
T-r-r-r-r
160I
,on I
70
,ro I
I
ani

;,uol
,rn

* t40tI
EI
E t20l
I

I
ffi Miill ffi seffi
60
ani

ffi ffiinl ffi :*ffi

'6
;E rool
raol

- taol
s0
)6 1 ani
?
'il
l20l

3r

W *,mit%xW
*' rso I

g ,ool
: l40l
.:t
q l2ol
5I
F

ru
,ro I
rool
r40 I

,rl
..ovt
mg/dl -t-50'7mEo-T6d-
*-#-*-*-#
Colesterol Colesterol Colesterol Colesterol
I09
(lur Sg> 1aural $ ,
. ,
rF![ueJ
'
atuertduadlq ap quloJ aruo {zsapadsnr . rue ss >'feqliO ,nrg ld npndup
"es pep I [npe$ ap rotapru ln;aulu33l]s lnqsp nl I lnpe.re ap rolapru 1n-iuluaaDg
I lnp€ffi ep rolepm trn-Euluaarxs
, , :(gua! )[?,]a0 r, : ,
palleuoror lflualrril,a.grllp lqqn e1 eruellraeolluv
'(%Ot> a$relt
!p:ef)eir) sA E pluqI)g]llotsls e$ruryqB nr nes
lrunqJt Elpetpft] Flualrgttstrt tp aqlolguls
:'Idl . rBs.,e$ur5s gtqpard e.ter 1$ua!red el J}!l '
'lprelolul preJul n) lfualxd e1 aruerolq'd
. ,, . ' :g)l.;ir.ilrd glueratgqo alpdolralre $ ,, .
;rosuelodl.q rueuEleJt qns
llsue :.9JEIDI* -orqalatr Eleoq m'Julusuolol 1$uoped
:
. , {lorrriliutd{ruEru gl ufnd'Fr:gu}qdtv-.
rlualled' sl{Elsutl,) Er44dsY
acl:lrB,I#ord:E'..rt]ttoae.tu.roJ:ap-olemeIY
,
"a.posual0dlq'atueiual0ras4firolurourleldelalo:gtuJE $$els pue)
q FrpepdR 3i ap tnlq{ls ?€rPrg,tpolrl qid:stult! iuns nu'aqpalqo
?lel^
Ir..:'r' . ., :{llioruurt)DisuslI >'lor]o'l
,, :, . :(lliorutu S) tp/ru06I > I!lol]91i€ti,y!l!,0.6/ptl > V-L
t '
,, '.' . ss.IJ ap IropBJ .rilY'
' , . .:, :':apepl,ttl a-6 eorau$qo r : ,, ,
'?sEolguEs itleru.lrufle 'reuq e| a.relunlraX
'olEg ${lil}iax,{a.re,totuo.rd
,. .,.,. , ,,ipiE;a*ap.l!f$,,,, ,::.,.',',
;,. 9o0Z-A3ll
- '!q.r e1 tlegt $:a;qng
'(Z pdnp) pleclpeur e3qcerd uJ erupuncos IS ereuud larxelgord alepola17q 'Z'IIIA'31.{
'P3r13eJd uJ OJepunces I$
srEurrrd rarxBlgord effiale.I}s sBeulaqcs gleper a1s3 "Z'IIIA BrnSU uI
YUY(Nn3gS IS
YUYWIUd YIXY'II.{OUd :YJIJSYUd gUY(UOfiY'?'IIIA
 fn ambcir ra;luri sc i/il iiri\;!tu pe riiilitsl'crL obicc1ir.,,-'1.)r' !rierlr()liite
ili ,:azul flci::iirri l'rcl('r'rl'..r us"c {ta}retrr:! VII[.2.]
l'tbelill Vll!.?- rliri,::-tirrcli' ritirl:rucntrnl:rlui riscLllti: ctirrliovusi'riilir'
--l --
.t
,i|
-traritorl de rrsc 0biective
I

---l
I

Stil de viati Optirrrizat prin:

r Alimentaiiie slnitoasi.: echilibratd calonc
neslnltos
si rrutritiv

c Abandonareafumatului

. Exercitiu fizic moderat oi zilnic

Io Alcool < 30 gr/zi

i-
ll::,:;i'"'"' i "
rA < r4oleo rtrrtr.rg
I
Disiipicienria . COL rotai < 190 mg/dl
o cotr i-DL < I 15 rig/dl I

o TG <i80 ng/dl I

r
I

i I col HDL > 40 mgidl

-l
I

. T:rlie < 80 crrr llr t'crner:

.: 94 cm la. birr'oiiti

I Diahctul zaharat (ilicemia brL:zal;i 110-I2t'J nrg/dl (5.I*6,5 urrnol/l)

I

tiiiceinia postprancliali I -10 i6() nig/rll

(7.5-9 rnr:iol,4 )

I?.iltr"r it;r i;i crilrtrirl ril lripcrl,:-r'rsitrtlii :tt"terilrir'lll 1ll'tliilaxili 1;t'ilti:tt.i,

\t' rl Mrll'','il./.li si I iii.'l i.r it,crr-n1i'.ilr in figura \IIIt.3.

502
E0s
pier^ ep 1ns = AS :JBIncse^oIPru3 csu = AJX
'e1u111u1ceds eP 1ncrPetu 3l
es VIH 3 Prupunces Eznsc o elSetnupq as PoB(I --
lquelced Bturupul B^ 'luE ep
09 op a$rg^ el obOZ< r€rupse
csu nBS (1ue Ot ei oboz< lnoserc Af,x . :ppua8aT
'JEIncseAoIPJec IncslJ BIuIlse e nrlued
uopzr teuud ?aJISOIOJ gpIIBIrrOmJ AS
*,elelJeuu IIunISu4 B elBJnsPur
'lnlosqB *JEInTSEAOIPJBJ InlmsIJ BeJBlullsa
n4ued,,36. oJnA JolerueJ8utq" uutsoloJ gpueluocer 3S
pmurud erxulgord uI er,rreu, Ilunlsuat plueueaeueu nausd plqg , rllfgi.l
v[r.s. RoLUt N,IEDTcULUI DE FAMTLIE irv coNrnoLUL
RISCULUI CARDIOVASCULAR.

AEa cum s-a mengionat, rolul medicului de familie in controlul

riscului cardiovascular este unu-l de prim ordin. Concret, el se
contureazi in urm[toarele acfiuni: 1) screening-ui factorilor de riso,
2) screening-ul bolilor cardiovasculare aterosclerotice, 3) mana-
gementul riscului cardiovascular s[ fie o componentd de bazd a
activit[tii curente, 4) colaborarea cu specialiqtii pentru realizarea
punctelor 1-3, 5) participarea sistematic5 la actiuni de optimizare a
stilului de viatd la nivelul diferitelor grupuri populafionale abordate,
6) colaborarea cu factorii de decizie in politica sanitar[ pentru
asigurarea unui cadru organizatoric corespunzrtor actiunilor de la
punctele 1*5.
Ideal ar fi ca acliunile de profilaxie a bolilor cardiovasculare
aterosclerotice si vizezeintreaga populafie a 1drii. Acest lucru vizeazd,
in special, Rominia, unde mortalitatea prin aceastd patologie este
extrem de mare. Din mai multe motive printre care, cel economic,
idealui. ". nu poate h realizat. Se pare c5 fenomenul este valabii si in
alte t[ri. in acest sens, experfii europeni au stabilit. prioritdtire
profilactice conform datelor din tabeluMll.3.

TabeluMll.3. Priorit[1ile profilaxiei bolilor cardiovasculare arerosclerotice in

practica medicald (dupn 2).

Pacien{i cu boald coronarianr sau altd boal[ ateroscleroticfi diagnosticatd.

Persoane cu risc crescut de a dezvolta boald coronariand sau altr boali
aterosclerotici, din cauza prezentei mai multor factori de risc - fumatul,
hipertensiunea arteriali, dislipidemie (COL total si LDL col crescure,
HDL col sclzut qi hipertrigliceridemie), hiperglicemie, isrorie familiald
de boald coronariani timpurie sau hipercolerr".oiemre scveril. sarr alre
forme de dislipirlemie, sau hiperrensiune, sau dia'net.
Rudele de gradul i ale pacienlilor cu boali coronariand timpurie sau
alti boalS atercsclerotici si ale persoanelor sEndtoase cu risc crescut.
Alte persoanc int6lnite in cunul activitdlii rnedicale zilnice.
E0s
'ecluIIc oleulPorpuls nr Jolliel
I
-aJoc u ls e3norelsi^oralu JollunlzeI BaJolJJSe(l I
' gl - I' 966I IN')tuoturv "oJ'qd cJrunc pa'ralsnc
tssonpr'atzqlv .lb sawotpu[5 :uottolarro)
h'p!. 'f
:asoas'lp ,Qatto {tttuoto3 'A daLSO.{
1oct3o1oqw4 lDrtutl) V
'lloq lnop rolet B ecrlcerd IIrPP
I
-JOqP EaJ81IIIC1"J rLrlued ,,Jeunznq ep prq8" un I
' g'lTolponi-oJlll uJuIpA
tlSarnen
36-,6 i'
:?lLr)q)alu oorictucl u1 ayruaprcltlslp li r)2loJt;,)qO Io3ls'N nlNYlI 't
-sqrsr retledorplllJ E eJnp(lnJas ts c.ttuttlc.l totx
-r:p.;o.rd lnlueuop u1 uuedolne plcl.Io lnpiqg
'€0El-rgfl '61 '866t ''f l-ruag 'ng'atrlcn'td JU0d![u
a:^Dasrp
ltoaq itoueuot .{o ttorga,titiT AJUOC )SVT 7
lD)tutl.) Lil
'!?Jepuncas
rS p.n-l,;,ud urxnp;ord uI Jcln3stlolpJl?tr JSIJ op
pcrluru8r:.ld rS p1eqo1? erep:oql] O loJ rs
rolrolceJ t
'E661'ucoduP-lnP'X1NVANIYdYJ
'uuWqBICI BJrulpE 'tnincsolorptD) )st"t ap tuotcDC ''\i O3NVfi
AI.{YU',}OI'IgIfl
'e3IloJelcsoJal€ eJEIncse^olpJss
rloq Jolle u Is erluJeqcsl IelledolpJec leiueplJul ueJecnpeJ
eJ€lncsslorpJuc eclullc
IS rrigllluuour eoreppcs :ellleclJlutues luns
olrr.rJeuaq rBlnrseAolpJec Inlncsu E I2lD
lrotrDtuulu aroproqo o-4ulJd
'JolgtunJeu
'
ep saJulsluapmo'ts tz ed elueJ8 ap 0€ ep clu rclu looclB ep umsuoc
un 'leJeporu cIzIJ InluilcJexe B glu€]suoo eaJucltrceJd 'ESeoiEuEs
Bliuluetrrllu 'lerceds u! Pzeer^ aS 'EiuI^ op lnlnllls IIJEzIuIldo
€arapb^ uJ Eleuolielndod ali€cnpe ep rollunlic€ Earszluutro '
'Z'IIIA Inleqq ulp role^Bcelqo serezlFar Is Pusosrod o BI Iiuezard
,.r, *rrrit n! -*ru leAcepu ,pIIJ InlnluetueEeueu seJe3lldv '
"p '€'IIIA Inleqq uI elBper roliglrroud
uuoJuo3 eJ?[nJsuAoIpJ?, JolIIoq IB Is csIJ ap JolIJo]cuJ In8upaeJcs '
luJ glsuoc Elsacv'ulpJo IUIJd ep IoJ un aJe eIIItuuJ ep
IiE]I^Ilce elueuodtul
lnsrpau uIeJPc earr/zrle.[ uI elBslpotu llcllcsJd e[€
reu olas eJlulp Bun lluo^ep s JBlncsuAolpJ?c InlncslJ [nloJ]uoc
rvI^Iozgu
5. ROSS R. Atherosclerosis, an inflammatory disease, New
Engl.J.Med., 1999, 340: 1 1 5-l?6.
I O prezentare a celei mai recente ipoteze refe-
II ritoare la aterogenezd, de cdtre unul dintre cei
mai cunoscu[i experli.
6. CUCUIANU M. PatogeneTa cardiopatiei ischemice tn Cardiopatia
Ischemicd, Ed. N.Olinic, D.Zdrenghea, Ed.Clusium,
Cluj-Napoca 1998, 47 -7 6.
II O sintezd a factorilor gi mecanismelor de
I producere a cardiopatiei ischemice.
109
'uplqlqqzep
rS plnuder urlsa8ul '(eprcnlE ep psuouadurr ero,reu) Eurl'erc-sa1urp,(q
-oqJ€3 . (gurnlcou erielueurllu) 3ur1ue-1q3ru'(rt tspduroc urnsuoc)
:
8urlue-e8urq,psuonreu eru4lnq rs BrxaJoue JBluatuIIB luaUrulroduroc
ap'rollrpJnqpl erilrudu piurcesuoc lderp eru rBlueluq? Inlruuotuel
-roduroc elu IuJotun rS soueu lo4uoo ep Jolorusluecalu ueJuJelIV
'leiuluaru{u Inplce eeredrue4ug nus o}uetuqe
ep lngodu EIu?IceJ o;ec 'luJelxe nes flile1ur rmtults ep giul sundspr
ep ropricuer Inlqruusue a8elaiug as ruluetullu lueluupoduroc uu6
'e1iplnu ep lrprnqlnl elp uI
aJuuns InJeJaJ moppugcpJ 'pcrroluc-urolord eriulnuletu ap InuoJpuIS
rcurnu Erel ed reur l4er Lre Iou 'asuoJeutnu luns e{t4nu ep olupJnqlru Pc
eluot nJ 'eiuarcr;ep EI Jsop eJoJeJ os Ps Ia us llue^uoc e-s 'oleuoriulnu
-oclle8reue eleiuercr;ep 15 tgc 'alesecxe 191u epurrdno J€ ueIIIJel
lsecu rSeq 'etit.t1nu ep JolugJnqlnl e nES etiulnqeu ap JoleuluoJpuls
eoJBIBlsuI ul ocnp 'eued Plle ep ed 'apuotilJlnu elloneu rS 'oiled
o ep ed'pseo$oeJep $leereztlqn nusTr6 epuotirrlnu elungodu erulp
rnlruqgqcazape a;r.ruJJn uc 'g1eurou eriulnu ep ueJels el op eoJeIAeC
'a$l.rtnu ap lrpJnqlnl ep oletunu qns elncsounc aueluoueJ ecnpul
secord Inlsaou e PIEIruou uarern$p;sep ul o-redu aJBJ oJuqJnuod ecug
'rudord rolunlsuls lrloouJal tS qrpllorrzap
oJsseceu elelue1uale prncord t$l urr alerusruu8ro erec uud roloueuouoJ
eelulrlslo] epuudnc arec xelduoc secord un ezuauulesep eliglnp
SUYZIIYIAIflISIS'UOTINSINUSI VgUINIdgO'I'XI
uvrNgrurTv rNsruvruodrlloc rs
gri,ru.LnN gG lu\rrungallJ, 'xr
 IX.2. STAREA DE NUTRITIE (t,4)

lK.2.l. Definifie. Importanfi. Sistematizare

Starea de nutrifie este expresia graduluiin care sunt satisf[cutenevoile
nutri.tionale fiziologice (4). Starea de nutrifie normali (optim[) se
caractenzeaz[ printr-un IMC cuprins intre 18,5-24 ,9 kglrrf , realizati, ca
urmare a unui aport optim de calorii, macro gi micronutrienli, care sd
permitl o aetivitate fizic5 qi intelectuald normall, s[ asigure o creqtere gi o
dezvoltare corespunzltoare acopilului Ei adolescennrlui qi s[menlin[ starea
de sindtate, toate componente care contribuie la creqterea calit[1ii viegii.
Nutrilia de[ine un loc important nu numai in etiologia, dar gi in
managementul a numeroase afecfiuni : boala aterosclerotic[, obezitate,
hipertensiune, anemie, osteoporoz[, diabet zaharat, dislipidemii, cancer.
O bun[ asistenti (supraveghere, ingrijire) nutrilional[ (care provine
din limba en glezd,, nutritionnl care ) poate detecta deflcienfele nutritionale
in stadiu precoce gi le poate corecta inainte de a deveni severe.
Scopurile asisten[ei nutrifionale sunt:
- identificarea persoanelor care au nevoie de o intervenlie
nutrigionald agresivd pentru a-gi reface starea de nutritie;
- stabilirea tratamentului nutritional (dietetic qi medicamentos)
adecvat;
- monitorizarea eficacitdgii intervengiei nutrilionale.

lL"2.2.Factorii care influenleazdstarea de nutrilie (4)

Aportul de nutrienti este dependent de:
. aportul alimentar, care, la r6ndul slu, este influenpt de:
- cCImportamentul alimentar;
- pieferinfe]e alimentare ;
- obiceiurile religioase qi culturale;
- starea economic[;
-mediul ambiant;
- boald.
o absorblie.
Nevoile nutrilionaie optimepentru men{inerea stdrii de s[ndtate sunt
dependente de:

508
60s
eaJecrldv'lueJno elucrlcpJd luns eJBc 'crurlc lnueruexe rS gzeurueue up
gtuer8atur eued luns rnltueuorlsaqc epi.l-ed e4ulp etlnur pJ p^rasqo aS
'oJo ap
,Z alotunln ad ga.rlcadsorlal pJelueutp eleqcuu rs
leuo{rr1nu nrlJalur lmcs'rriplnar8 lncuolsr'eculourodoJlru rJolgJnspur
'eleuosred elup apurrdnc Juuorlseqc lsecu 'ucJuuroJ os runo pdnC
'Z'XI Inlaqq up mlnrguonseqc EarBZIIDn urpre8ns 'ctJutualsls 1ecl1drul
orJ FS rnqer JB erlnueJ ep Incpeur eJuc uJ eun{cu 'orulstdep rulued
aliplnu ap rollrprnqlnl Barulsldaq'V
'rol Incrtsou8urp ep'1ipgrqrsod ep aricun; u1'gleturn'('I'XI p1aqe1)
csrJ el alege auuosred u1 Suruaarcs opoletu uud oriulnu ap Jolrrprnqlnl
uerulsrdep ul eJrqesoep n, pJoJeJ es ue 'e]elrTeeJ uI 'lueJnc cru{c uotuexo
Irupog Iu un errurlsuoc ps rnqol Ju
erir4nu ep tugls eorenlulg
^DJerqo
(tr't) a1ilqnu ap llrpts Barunlu^fl 'E'Z'yi1
' als&uEsep
tppnsuareuriueur
n-quadauqdo a$qrosqe
aleuorllrtnu roleu
a{Bnuop arsls
r4u*lp pode
alsll^uJE y' rr>\
eseodllart| ./ / I\ \
arrnltnclrnleclqo/l\PIEoq
?FJ
?poq Irrstqr.rrB// I \JElueurlE
'eticeJur
nlP.ru tueuraroduoc
nr*J*
EJslS
'(g pdnp) eyeuo{u1nu
ellolou tS alungode eIuJ nJqllqce ec 'grugdo o$ptnu op ueJBtS 'I'XI '3lI
'('f 'Xf '3g) punldo erirrlnu op Baras erdsep rqrozr aleod os ieuoriulnu
lngode rS eluuorirrlnu alrolau orlur nJqrlrqca un ptsrxa pugJ
'qCtZtJ elelr^rlcB
-
i,,ourq ep IIJpls" uareu{uaur -
ictSolorzr; ser1s 'pJqeI 'pluoq'elice;ur -
lcrSoloqrsd ser1s -
ieral$orc
-
 lor la populafia general[ depinde de posibilitdlile fiec[rui medic de
familie.

B. Diagnosticul tulburlrilor de nutri{ie

orice suspiciune de tulburare de nutritie, care rezultI din interpreta-
rea chestionarului din tabelul lx.z.,ne obligd la aplicareaprocedurilor
de diagnostic, care sunt redate in continuare. Ele cuprind (1,4):
- anamneza general[;
- interviul nutrilional;
-
analiza aportului nutrition al ;
- mdsurdtori antropometrice;
- examen clinic;
- date biochimice.
Acestea se efectueaz[ in centre specializate, unde, evident, rolul
medicului de familie este limitat.
o Anamneza generali - informaliile culese de la pacienfi sunt
folosite, in parte, pentru evaluarea stirii de nutri[ie; de muite ori,
anamneza poate sugera sau indica tipul problemei nutrilionale. Factorii
care pot contribui la instalarea tulburirilor de nutrifie se gdsesc in
tabelul IX.1.
o Interviul nutrifional oferd urmdtoarele informafli:
- comporytament alimentarl
- preferinfe alimentarel
- condilii etnice qi culturale (influenta obiceiurilor alimentare,
religie, educa[ie);
- activitate fizici (ocupatie, exercilii, solnn, handicapuri);
- economice (loc de munc[, posibilit5li financiare, disponibilitlti,
ajutor social, mese caritabile);
- familie (numir de membri, obiceiut de a mdnca sau nu impreunl,
persoana care face cumprrlturile qilsau g[teqte, posibilit[qi de prstrare
qi/sau conservare a alimentelor, abilitatea de a cumpdra gi preglti
alimentele);
- apetit (bun, r6u, modificat, factori care-l afecteazd,, gust qi miros
bune sau modificate);

510
IIS
ap pleAlapuul ap-sa8u1, e a$aluarq1a
?trYz f, < erBls ?p:lqsll r ap pmpoql lS
op plu^rapuq etlsa8ut o ppugg eda$ugpru]le o
elipue4 ep oriuluatuge e ' :qelCluored 6{rlnu i
tuvzl < i YJc'71 >p
<r
I,u8.99 lu-e- 9l < r Blsrga'?
Ip/HuI sl'Oi
uunlnqperd e rolBJoqBI
ep alBC "g
p73E'g-g,uupunelB r r?ru nus 1p736 uununqlu r
LZ<JltV,
,z>3L:lcrqsrgA.
u3 Intuqln runl 9 eleu gigPer3
u!'obyl ep arep.ratd a -plnuI ob1lep arepretd r Inrlrolsl'z
runl 9 eletuBlfl PUNI
ulobg srepretd a curpln ul o69 ep araprard .
"p sJOrBrU .
IIl?re€In
, IJIISJG o
et8egstp o
PplqJouj alEllzeqo .
VCIIS/AIH erira;ur o
:, lBl$$ep
nou luJBq€z le{pp o
pcBdeslsod nes ard oJBIS o IIBrlpaur
lueldsu?rl'Jocueo r IrolrsJ'I
Jpluatlllp luaurzilodtuoc
p{uacsep^uoo ap upJnqlnl .
rerderepurtqc t orudo puoriulse8 leqelp .
ep eunos elepuouad a acpedaq pndca;e o
e5rpedolro ym$ca3e a aFsll
eJernp a -selurorlse8 tunricaJe e
runlrudalue erels a ecguercuud qoq o
..: ao?rpJuc runricaJu a : el?uil IIoq .
l8Joporrr JsIu lnrsalJ JsnI
'(l pdnp) puoriulnu rslr op Irotc€d 'I'XI 1nlaqel
'(pre1ueru11e
piue,rcag op Jeuollseqc 'Ereluarul1e eleqcue) puo$p1nu podu -
leprofuoc liptner8 ole oluooar IrPrIJIpolu'1lig1nar8 InJlrolq -
la{eur}salutonse8 lS aJetuop aurelqord -
ierelueurrle nspder rS eluerelolut 'rr8;e1u -
I (roirrdoc udetueurqe ep piel .lopiur.igd InsoJalu' erielueuqu
erdsap aleuoiie.u rapr 'salelurzap) elueiullu ep 9ie3 eeutpnlll€ -
 ( t ttnt ittuu rt )

ointerventii chirurgicale r perioade scurte de oprrre

6. Circumstanfe majore a chimioterapiei
speciale r chimioterapie de lungi o convalescenti
duratl
a medicamente folosite
7. Interac{iuni cronic de vArstnici (3
aliment-medi- sau mai multe)
cament a medicalie cu impact
asupra stlrii de nutritie.

thbelul IX.2. Chestionar de screening nutritionirl {dupi 4)

ISTORICUL GREUTATII:

Ati ca$dgat sau a1i pierdut in greutate in ultimul timp ?

ultirnele 6 luni cAqtig-------------pierdere

ultirnul an cA;tig-------------pierdere

SCURT INTERVIU NI"]'TRITIONAI-

A1r avut modificiri de apetit ? Da----------Nu

DacI da, explicati si enumerati-ie:

Folosi{i suplimentSri vitaminice ? Da----------Nu---

Daci da, enumerali-le:

Ati urmat o dietd anume ? Ce fel de ? Da----------Nu-----------

(Se poate.face clrcstionar de frecvenyci alimentarri satt anchetd alimentard

pentt't4 ultinrcle 24 de ore.)

..:1i2
grs
uI
pugcrJrldlu$ 'nu nes soIcuIIlsUOC polu uI ezeJoquloc Es eluod vzfiec
lunc -
euuosrad'gtezrlenplllpul Plelp o erds pteuofce'np else uduale
Julueufile
lelnuriqo rolelup eiualslsuoc 3I gJeJer es eiuern8rs llrnuStqo
lngode gzercetde upoleru oreo uI
ppef elsa eelellpqe'r ielelncslp
,g p, Eruoru e,rrlcedso.Dar repore., uiuurn'ls F -ilrsrr.;pJ5ll-
opoleur eleqiue
IoJluo, elseurnu es Inueuoua; ie,rncedsoJleJ o nr}ued -
csesoloJ os J?lue.,,{e inlnuode E Plcexe Ieur 193 aJeru,se
un nes
ilsapour Juluaruqe runsuoc lnun u$en11s uI eJeru tuur uodu
e ep uiulpuel -
Juluaurlle sacxa ep zest4cllu rcur uodu un elseounc-eJ
llrnuSrqoouluaru{€ ep dF rnun lnlrode -
iolurunsuoc lliptltuec B pAIluIeJ eorercerde -
llueurqe ep lnlndrl e elcexoq eruJo{uelu epqrsod -
:op eteurrlrolsp luns epolaru Iolsocu 3leltu41 lterieuroSut
JOA elepp
uerercnlord ulelBcullus eueosred ep gzlleue n-rtued elezllBn IJ
rS eluaurrle
iero ep ,Z alaurilln uI aleurnsuoc lsoJ ne oJec uJ mlullluuc
eroc
eprrrd]t prglrra. es eru3 uI Elsli o EcsemlPcle ES Isuuosrad
"p
1ipluxauu):a.ro,rrtf#];Jil::1;;:[,H[f,']i;J";,,,
adrusuIolelualu\EPzvezrue8rolnruuotlsoqJ'tuun1?'t'aeeJelllltEJ
nRuod :(pun1 o nus guglrrpdgs o 'tz o) drutt ep ppeouad Plrunue
o-rul
oleluetu1u tuns eJeo nc eiua'rcarJ ul an'rud nc elqcedsorler
"tr*nr,ro,
elep epupdnc ('71uxauu) gruluau4le piualrar; ap lruBuollsaqr -
leroep fZ alerull1n n4uedpreluerurlu Eloqcue tS gretuawlp
piua,rcery op Iileuolls oqa?ZueztT\ln Fpolaru 91s:ec: lrnlnluetced
nrro*"* urp etulcolbc slup etSosoloJ g,rlleodsollal spolaur o
'erao8l,r ul aluPpueluocoJ nc pruduroc es elps{rr Elseece -
p11Srgls
:cn4rze1nuflqo roluo[€A u olporu o meJ es 'nugupldgs
u1 'rode ')tu1tz riuorrlnuo.rcrur rS orcuur ep
puode Ezuelnol"c es -
leyzlorpcalJ 1n11Sr93s ul elelou luns oletunsuoc eloluatu{e
€cep gteur,urolep lcexo letu else ereluoluflu pIJ?J utjffi]r*r,
o alse uls€ecs -
nes riezqeyds rr,r.eqoqel 'recrqo ep 'gluolldu Ppoleru
i(e1sg Ioun uzeq ed) a1P tr
o
ep ppuolred o ad ar€luetullu 1a$ur terilzoduroc eorolSeounc
.,*o8,n ul,I.IEpuBtuocar nc rodu g.ruduroc os riuerJlnuorcrur rS orcuur ep
ABeurqse lngode :ereluour{B re{?r urnlcn4s ap l3
pretuelullu Elaqcuu ep
olueJo alalep pugzTlpn ec€J os (7) puo$glnu ;nlngodu
ezlpuy o
amintirea sau, dimpotriv[, incercdnd sI-;i impresioneze intervievatorul,
sc[zdnd astfel validitatea informaliei; validitatea este adesea in pericol
in urmitoarele cazuri: obezi, copii, pacienfi cu tulburdri de compor-
tament alimentar, boli critice, abuz de alcool qi droguri, confuzie mental[
qi alimentaliehaotic[;
- siguranfa oriclrei metode retrospective poate fi periclitat[ de
memorie lacunard, cunogtinfe imprecise despre misura porliilor
consumate qi supra sau subestimarea cantitdlilor ingerate.
o Antropometria ofer[ date despre starea de nutriqie actuald.
o mlsurarea inilfimii gi greuti{ii este o metodS la indemdn[ qi
presupune o tehnic[ ugor de aplicat; cdnd inlllimea nu poate fi
m[surat[ direct existd metode alternative (ex. pozilia gezdnd);
misurarea greutifii are o valoare reall dacl se face periodic;
gradul pierderii in greutate este un indice extrem de important al
schimblrii in starea de nutrilie, reflect0nd de cele mai multe ori
un aport caloric inadecvBt, urmat de o cre$tere a pierderilor de
proteine din masa celulelor corpului.
o interpretareainilfimii gi greutifii la adulli (3,4):
- se considerd c[ un adult este in situa[ia de risc nutri{ional atunci
cind apierdut1%o din greutate, in mai pu[in de o lunl;
- a pierdut in greutate l0%o in mai pu[in de 6 luni;
- procentul pierderii in greutate se poate calcula dupl urmltoarea
formuli:
GobiEnuitl-Gactuali
7o G pierduti = x 100.
G obiqnuitn X 100

-pentru a apreciain ce misurl greutatea este potrivitdinllqimii, ea

se compari cu standardele in vigoare (valori de referinl[);
o indicele de masl corporal5 (IMC) apreciazdmodificlrile din
compozilia colpului, definind nivelul lesutului adipos dupl relafia
dinfte greutate qi inilflme;
- IMC < 18,5 poate sugera tulburiri de nutrilie.
o m[surarea grosimii pliului cutanat este cu valoare real[ dacl
tehnica aplicatl este corect[ qi se repet[ periodic, av6nd in vedere
faptul cd modificdrile, daci apar, se produc in34 slptdm6ni;
- aceasti mlsurltoare estimeazl gr[simeatotal6 a corpului pomind
de la prezum{i a cd 507o din aceasta este localizat[ subcutanat; acuratefea
scade o dati cu cre$terea obezitftii;

514
sIs
9Z'9
(y +.reuPn lozu) =t@ozz lniuelq
(3) elere8ur ewolord
SZ,9
= l€re8ul loze
(E) elereEur eurelord
(fly-7)wue31qo pepreld +.ruupn 1oz€ = teUrulleuze
t?uIIIIIIo lozu - lure8ur loze =leloze
piuellq
tb)1e1oze Piur11q '
.
ierderel ap Is EluelsFe eleoq ap epurdep 1od e1a
.
ecerusep toleplpzereere1eldrelululgiueprudg]€lsoJTtreurornqer'
IIJE1S eIU
lelucrpur uuneeplolultuns alBol nU JUp 'erirrlnu ep
uolpJnsEtU eAncelqo IBIII elec luns eclulqcolq else] esBoJelunu '
oclullrlrolq ele4luuv
15
gco'pqurq'eznq'$up'rud'e1erd :epuoriulnu rolaiuelcgep eloutues
;rrrlqo ep .ledu epun rolrmrol Eteprocu elnqo$ plqesoape$ue1e o -
'
lerereEugs epqrsod rs eereopd'€orulEJpTtl'eeluluEalul
:es-npuIJEIrIn
e1eufluexe ernqer pue6upe; es€ocntu rS prulnco u,r11cunfuoc -
:"rntlrpr.I tolpnlzel IIrPcepuI^ ualulq€c'elurcg;edns
"p "rn1,'rro*1qce
giereqn;gn, *nn rep ElpuurJep'ereopd :rolelueurn3el plcedsu -
iepn8ug res€ocnru egor1e rS pmlncsnur er;oRodg
'(ropmluec) rolerqueru olu epunxord rop.igrluelx€ IIJnPIncsnrr
,Uorru el eriuqe iep.loduq gunfer uticedsult"r"*:t
1:T;'
eeJuls n4ued e,rpecrJlques elcedsu rolr-urnuu erdnse 9
maztlelro! as
uriuep 'ecrzg grptmuexe lrup€c 14 'puoliunu eJepe^ ep lcund ulp
i
i (r11oq 1ncuo1s1 15 acrSololed
l
r$ ecrSolorzg eleuosJed'epreluloc-opaJoq oluopesolue)
glectpeu
I
Bzeuuruuu 15 pleldulocuorzguer€urllruxe opnlcul JIUIp
puetuuxfl o
I
'(pqure8 'dec 'iurq'p1oS 'eqel) eiuueStuncrtc nes4S I
aleuEln3 unlld ep epuoripu IrolPInsEIu 319zee1edu as
I3unlB 'tnlndroc
rleur ep ololeu olso 93?p - :
urirzodtuoc erdsep lieuroSul ellntu
' :aJ€nlu^a op epoleur tS eprupuuts
ereJnsPtu
epqruodsrp plsr-xe e1e n4ued oceJeoap'ellsoloJ sop leru Ioc
ep eFrnJoI luns *pducsqns 1ec rS rnlnsdocr4 I3 leuelnc Inlld -
 - bilan,tul azotatal persoanelor sinitoase este zero;
- un pacient hipercatabolic va avea un bilan[ azotat negativ;
obiectivul tratamentului este 2-4 bilanfuri pozitive cu suport adecvat;
. este bine s[ se foloseasc[ mai multe teste de laborator; cele utilizate
in asisten{a nutri[ionald bazaldsunt prezentate in tabelul IX.3.

Tabelul IX.3. Teste de laborator folosite obipnuit in asistenla nutritionald bazald

(dupd 4).

Parametrul Valoarea normal5

Albuminl 3,5-5 e/l00ml
Prealbuminl l9-43ms/dl
Azot l0-20me/dl-
Calciu 8,9-l0,2mcldl
Calciu ionizat 2,0-2,3mBq/L
Creatininl 0,3-l,2msldl
Glucoztr 70-l00ms/dl-
Masneziu 1,5-2,5mEqiL
Fosfor 2,5-5ms/dl
Potasiu 3.1-5.ZmBolL
Sodiu 135-145mEq/L
Sodiu urinar dietd-deoendent 40-22AmEo/24h
Leucocite 4,5-12 X (103)/cm3
Hematocrit femei - 33447o
blrbati - 3949Vo
Hemoglobina femei- ll,5-15,5gidl
bdrbati - l4-18e/dl-

Un model de diagnostic rapid al srdrii de nutrilie se glse$re in

tabelul IX.4.

Tabelul IX.4. Model de diagnostic rapid al sririi de nutritie (dupn 4).

l.Vf,rsta Punctaj
50-60 de ani 0
6G-70 de ani I
70-80 de ani 2
80 + ani 3

516
Li -c
psrurc;druoc Zl-8
psrurorduroc luiapoiil L-9
a:eolpzundsaloc ?-t
a$14nu aP
arqg flqrun6
:stiuinu ap ee.I€is eu3sul os GrE3 u3 teiro8eiec €arlllqels 'q
elnudqo -rolailund 8€"I€zrlelo.;'s
a$g1nu aP oruls'S
, ,,,
z s--;'i
i < nus g'[ Bullunqls :u1'Jurexa
. :rn1nle1:und €arl{Iquis '3
'q
lrSe1u .loltrleurerrd eIe slsnplAlpui roilJol€A ueJeullilJelep
'u
:epzuqeleuotlrrnru trieuuo;u1 ruluod :oiuroq€l op Joioisel ue:a8ep
.!01B3oqEI ep enEfi't
c c,b9 L-05
ah\aL*g L
Z
obcat
i apuogilrlnu ellJ-uplr€llroJe t $lp ab Elpani
[qrung
'lnfutcund alseltqels eg 'a
'oielusulil€ 'p
01?01 rutuod opuoliulnu eluqpu?ulooeJ ulp 06 tlpot-ll eceJ oS
'alaluawlle eleol ruluad apuotltrlnu oilr9pu?uloc?:
'3
urp 06 rnlnuodu lutltqtrs lnCoes u1 eleluetuli€ tetie'l ezrluue e3?'J oS
.'i*Jer1,,, nBS esrurwetr1a- irq1u6ur11dni{ i{soio.+ nB-s E?ep etsaltqurs a5 'q
'+Jo ep
?z nBS evz LIL aletuIlill
oS 'u
nilued g:elueurlle EloI{Juu nes El€}uoulllt giueace;; ?p Jeuoliseql 33uJ
aJalrrarulls 5a$ur g.lnlen4s eZIJEITE 1i luuoriprlnu nlalaliltr'g
'piottcttittyu ozauw!1uD acrs! rutu as
nu ti alcund e {}zDaqu as ob1z ap < a$a atotnas| u3 aatap'totd p'P4rg}ohi
obaz<
€
Z OZ.OI
I
oh\l-0
[u1eun6 (1unt C) ale1na.r8 ut e-laPrald o6
sIUJOu ol€lneJ I ab-*lsuI]ou elslnaJo
--+-__-Bl
.lunt rr-*l::;ffi:#?;
i 9,prn1g---gtlnuslqo elulnor0
-rr*
(ue:enutluo:;
 IX.3. TULBURARILE DE NUTRITIE

IX.3.1. Definifie. Clasificare. Etiologie (4, 5, 6)

Sindromul de malnutrigie protein-caloric[ constA, de fapt, dintr-o
pierdere progresivd gi simultan[ atit a masei slabe a organismului, cfit
gi a fesutului adipos, situalie rezultatdin urma unui dezechilibru intre
aportul gi cheltuielile energetice qi proteice, una sau alta dintre carente
put0nd juca un rol predominant la un individ.
Sindromul de malnutrilie protein-caloricd se clasificS, in funclie de
gradul de severitate, in:
- gradul I - ugor, caracterizatla adult prin scldere ponderalS;
. - gradul2 - moderat, in care se suprapun gi modificiri biochimice;
- gradul 3 - sever, fazdincare se dezvolt[ qi simptomatologie clinic[.
Aporturile inadecvate pot fi primare sau secundare, dar este frec-
vent[ qi o sinergie intre cele dou[ mecanisme. Global, mecanismul
primar este predominant.
Pacienlii cafe au rezerveproteice qi energetice insuficiente dezvolt[
un sindrom clinic de caren(d mai rapid decAt subiecfii bine hr[nifi atunci
cdnd sunt afectafi de hipercatabolism sau anorexie asociate unei infeclii
sau unei alte maladii.
O carenld a micronutrienfilor tinde s[ provoace anomalii morfologice
specifice sau aiomalii funclionale in anumite lesuturi, f[r[ a modifica
masa compartimentelor sau compozilia lor elementar[. linand cont de
faptul cd, cel pufin teoretic, exist[ 36 de tipuri de malnutrilie umand,
sindroamele de carenf[ apar obignuit in grup, mai degrabd dec6t in
forma lor purd.
O greutate normal[ sau o supragreutate la adult nu semnific[ faptul
cd nu existd carenf[ proteic[ qi/sau caloricfi intr-adevdr, o pierdere
progresivl de protoplasm[ qi de lesut adipos poate fi mascat[ de un
edem care se generuLizeazi; sau un pacient anterior obez poate pierde
in mod substantial masa slabd in cursul bolii, pierdere care este mascat[
de un rest de obezitate.
Factorii socio-economici care limiteaz[, cantitatea qi calitatea
alimentelor:
- valoarea biologici redus[ a numeroase proteine vegetale este
important[;
- problema se agraveaz[ dac[ gi caloriile sunt insuficiente, pentru
c[ o mare parte a acizilor aminati din alimente trebuie sd fie ulterior

518
619
: gIeJOdJOC Belelner8 ulp
eurud u1 o
Blgl epeur ul epreld ptuelced plot lsod ep pugrugldps
lrqcsnu ug prceds ur 'pl€nur-ulp else
rS ABeprxo Iruuslloq
rnlntusruuEJo e ?creloJd ezeluts'pzaueSocnlSoeu
lrr"* eflpc Ecretord ezolurs ul ep rieurnlep pUIIJ tieuure \4ce -
:3tts nluad Jeseceu else ep nnutluoc uodu un
PzoonIS -
'pzaueEocnlSoeu nrued Inl€rsqns gzaezruJnl
pdtutl u1 C
Iiuulue rcltzlae ele eluuoqJec eprniuul 'rn1n1sod
'eJsluorufle roleurelord ueJezIIDn Jquoud guelcer
Arpprxo 1nrus{oquteru 'pa,rle8eu else pctle8reue
eiuupq PUBJ o
'ppusrue8Jo Ie nnupuoc Aqeprxo In1ntusfloqelew uoq&o ezlurnJ € ep
roIIzPe
pdom ug'ruc$nur rS sodlpu plnsei urp riuzrlqour er; ps deurue
rS rraqrl rsurt .roltztcu elrurad ecqeurseld
leu{nsul BeJeppc$ o
nI ''r
"p
pugceld
sl ep ectpdeq raricnpord eerunururrp rS losluoc rS uo8ecnlS
ratierluecuoc eerelserc'gur1nsur ep reriarces sorepgcs
"p "rrtn*.e1d epundspr
urrd psnpord gcrpoleru pcrEolo tzu etetdepe o-rlurrd
qns p?cs aclroluc eltrngode PugJ o
lnrusrue8ro'ecrupz eIIoAeu
erlrolur eiua.ru3
'Z'E'X[ I
( g,S ) erlloqBletu aiue.ru3 I
'ecrtntc tetSoloPuroldruts I
I
eluerdrcur
eeJel?lsul IeJlSe es-npugllAe 'ectutlcqns JecPIu nes
giualslse punq
elezelulp EcuI lrprnqln] olsace pzeelsrdep pleuorir4nu
.ede1a Jollntu
g .eiuoriulnu eleiuere c gzeefiluei,cu as rs rude erec u1
leun eeJellolzeq
ruur uarofirncrud eundnserd epuoril4nu eiuetcgep
.Z.XI'Eg uroJuo, arirgnu ep rolrrgrnqlnl eerelulsq 3I ecnp lod ('I'XI {
cslr ep l.uolceJ r$ ricerp IIrolcBJ Pc Ezercerde e5
1nlequ1 uJ Irulueze.rd)
' ecrulcqns ecralord eleiueruc
e ts tnlnloocp
ug luegodurl IoJ un gcuol,,1c3us" dp ep JoleluetullB
u pluegodurr rctu uec ezne)
I
u gpuorir4nu e1€llsuep Bqsls 'mlntuoJpuls
sIcPrPs 'e1e11olzep elppi u1-
*i lrlinlndod u li-l*d etrurnue Ieun
iecBeursuld eulelord 15 u$nsei
ep docs uI IiEpIxo
- epez:qeluts nquad r.luzripn eIJIs 3oI uI'ollsnqruoc
 Fig. IX.2. Dezvoltarea unei deficien[e nutri[ionale clinice (dupd 4)'

. aport alimentar necorespunzdtor

PersoanS . absorbtie defectuoasd . Supraveghere
bine nutritd . cre$terea pierderilor nutrifionale dieteticE
. Aport nutrilional
I
I
. depletia rezervelor tisulare
+
Persoand . Studii
la risc . alterarea funcfiilor biologice ;i biochimice
fiziologice gi fiziologice
I
I
. Experimente
matabo!ice
I . deteriorarea capacitdtii
func{ionale normale a celulelor
fI

Semne
qi simptorne
Persoanl cu ' simptome clinice
malnutrilie clinice
acutd

-25%a din tesutui adiPos;

- 3 57o din lichidele extraceiul are ;

- 40Va din compartimentul intracelular;

- pierderile de azot, potesili, sgciiu si clor sunt ?ntre 3-87o diii
continutul 1or in organisrn ;
- bilanlui negativ al calciului, magneziului qi foslorului este
apreciabil.
-
. in timpui urmltoareior slptdmini, cinci apale adaptarea endocrinl
si enzimaticS, aceste pierderi continul, dar sunt mai incetinite'
r Interl:retarea datelor antropometrice se gfse$te in cai;. IX.2.3.
Caren{e proteice
c Uneori, aporturile proteice sunt rnai iimitate cotnparativ cu
aporturile ealorice a1e aceluia;i individ. deoarece:
- proteinele alimentare sunt mai costisitoare decat glucidele 9l
grdsimiie;
- proteinele cu valoare biologicf mare ( in special cele animale) sunt
mai Josilsitoare decat cele cu valoare bioiogicfi scAzut6 (cele vegetale);

524
tz9
'(e1n1sg'aeJulp'ezornlp) ellluclJlurues
g lod etuourale Jolsecu ep apuoJs4xa rs epuar eluaprerd '[€ufJ tt[ o -
'(ro;so; tS ntzouBeur 9rg ginios nc elr8unierd
alereluemd rt'plnu reun pdurp ul) cuoluo lS crelord lngodu 19cep 1e,rcepe
uiind rn* g eleod nIcIuJ r$ -lo;so; 'nrzeuEuru 'nlselod ep lngody r
'InFIpos Inqtuqcs u1'gurse1d e49c rqcSnut utp
rnlnrzeu8eur tS
mprsulodu ereseldep o alse rrieclldxa orlulp eull o
'mpr[srueBro
JoA oJeJ
e EquIS sselu nc ed:odord rSeaece uJ'PuIJn uud elule.tcxo U
rS
'(ru1n1ace4xe Inp1qcll uI Jolc rS nrpos lS relnlec Iruouelur ug nrzeu8eru
tS
nlsetod to;so;'1ozu) urolsaJE Jolelue$nsuoc Ie rS urncoJd ''reinlecerlxe
Jelnloce.uq InlruualupJuduroc ericeruoc 'eged u1'ElcoUeJ uolsaJ$ o
aluJaultu oluar8J
'pcrrole3 rS pctalord Piuoruc ep ellqerru^ eper8 uulpluls redy o
:rupBls Inlse3? cIlSIJAlCemC else Inluepff o
'errer8, gctelord giuerec o glcelJer PurqolSoureq
ri purregsu-Br 'Purtunqle op alnzpcs eprierluecuoc 'e8ugs u1 o
"Enurluoc 'pzocn18 eI ap pugoeld rolepuecil8lr e qclnedeqezaluls -
' leuralordodrl ep uarewJolqzeenunulp
mpun os r$
eprdlo;so; opvzalu:.s1mouull arec Puruouaru ep psdrl o -
' :e1uc11durl'Pqeqord
, 1uns acluuq)olq etusruec€ru gnop lgtuam, ,r* u,l;1?#;:rfrj:r;r,
u ecrelord rozeJuls InIeAIu r$ pucs tcrlerusuld rieurure IIZIJV '
'$eurure roltztcelncol uI eJeppo nrluad
riezrJln luns nu ueqrl rSur$ rrzrcu 1S 1ea'razerd elso sodtpe lnlnsei o
' S ou a a'erut
ezrlodq av ryltlr S eziueSod uI gzeozuo
^ey
ne s rluruerulle gerpqoqmc €r *r1r.i:#i:I[H:r:l,i],1f,
i,
arutdepe ep IBDuoc Inusluucotu 'Pullnsul ap ra{o:ces eoJecnPeg '
'Jo{ronls€ A\1 eP t6urle
o
roprdoc u urolece g8oleue else gipuoc o]seou uj giuer€c
:P'e1etS
'e1uelu{e tod es nu eJec uiuetcud el esuouolsrur elec ed
JsesoloJ llclperu-
le.Dslur-upu crue8rolueufl4num8utS ec ezocnlS sep
olez{I}nlUAACe4
o,,13eus" dll
luns (uopttue ug e1e8oq IlncJaqu nc eleun8el 'p1ooc1e
uriulueurlu lelceds u1) gcreiordodrq rS gcrrolucredrq e{u1uetu1i€ -
 Caren{ele vitaminice sunt prezentate in tabelul IX.5.
Tabelul IX.5. Rolul indeplinit in organism qi manifestdrile caren[ei principalelor
vitamine.

VITAMINA ROL iN ORGANISM CARENTA

I VITAMINE
LIPOSOLUBILE
1. Vitamina A . constituent al hemeralopie noctumd
(axeroftol sau rodopsinei creltere incetinitI
retinol ) o proteinogeneza perturbarea osificirii
. osteogeneza endocondrale
o odontogeneza defecte ln structura
o integritatea smallului qi dentinei
tegumentelor gi uscarea qi descuamarea
mucoaselor tegumentelor, ceea ce
predispune la infeclii
exoerimental. sterilitate
2. Vitamina D o metabolismul o rahitism la copii
calciului . osteomalacie
. osteogeneza o intirzieri in cregtere
r raportul CalP e hipotonie musculard
o troficitatea
tegurnentelor qi
mucoaselor
o metabolismul fierului
. aplrarea
organismului
imootriva infectiilor
3. Yitamina E funclia de diminuarea numdrqlui de
(tocoferol) reproducere spermatozoizi
cre$terea rezistenlei resorblia oului fecundat
hematiilor la factori sterilitate
hemolizanli anemie de tip macrocitar
std la baza formdrii sc[derea rezistenlei
factorului III hematiilor la hemolizl
hepatoprotector
oferl protecfie
vitaminei A
combaterea factorilor
oncogeni din mediu
rol antioxidant,
protejdnd acizii graqi
polinesaturati

522
EZ9
eluotusclpau
tS octxol eluulsqns
ap plu; tnlnurstuuBro
rglualstzar eereroSctur o
IeeuJoc B JOIaSSOCnUT
ptuiunuord etiezuulncsul o u rS roleluerun8el
souacugrdsrelul'lEIqul BelPlICIJOrl .
-osuu lniuuS u1 Ptcads roytztceoulrue 1u lS
u!'pcreroqas alleluraP . rnlnlu,rnrtd 1U 'rsur8
.
u1tso13'Bzollaqs rolrzlcB Inuslloq?leu .
pruln8uu ulllstuols
. rolertdser 1niuu1 utP
ecIuIAsU JOIeuIzuo (uurugoqF)
elllJlnulElu op InlnluoJp zg eu.turul.ti1 '7
-uIS IruPBc u1 arzde o ?JnlJnJls uJ gJlul .
IooclB aP lBJaEPxe
Iunsuoc Inun I3 t$ utnc
-erd'cturtet alurcnlerd
suelut t$ elBuIJEr esnPord
ep lncsarc unsuo,
rnun InpuoJ od PzuaPtsut
es giuerzc eP dll lsece o
rerualserneu 1nd1l
ep actqtsd JolIIoq IIJP^
-er8e nes IuEIslsuI €eJBz
-rJoAsJ'eueIqoJsItu ollIp
-elelu eP PieJ teluelstzor
ueJaJnPeJ'lenlcelelut tS
clzlJ uoJa aP rdPtcudec
serenululp uud elezuel
-oerec'erlullcerd'alsnr;
aruJoJ n,'r,1u1uaPlclo
dp aP Praq'Peq"
= (1un1cu) uJeporu .
(rulncsul
-oIpJEc lnlnluredu
al8 IJEJnqlu'PJelnrsnu
er;orlu 'cPe;uod 15
rizocnlS
IEJIUAC SOAJaU Inlnuolsls
JBIpaluJolul (uuttuetl)
e1e rrprnqlnt) (Peun tS IE
Ig uugrqll'1
tzcsn) Faq-lJeq = rIsBI, . IntusrloqPleur
!I.IIBN'IOSOUCIH
SNINYJIA.
-nou luns tSndxa I?u Ioc .
prepduc elultltEur; r (uuotpuuaur) €Y 'lt,r
eJporqlluu nc pteEunleP nrplnSuoc I? IrolsBJ ? (euourqcoue;)') 'tl,t
o (uuoulqcolr;)rY 'r1n
-uJ otderet o PdnP erede o E Bzeluls e1 pdrcuud
erqnEuoc ep upJnql$ . erelnEuoc o :y eleu$uBlla',
(atDnuttuor )
 ( continuare )

3. Vitamina Bu o metabolismul tulburiri la nivelul siste

(piridoxina) l aminoacizilor mulul nervos pentenc
ol anticorpogenez5 sclderea rezistentei
organismului la infeclii
hidrazida acidului l
izonicotinic are rol de
antivitamine B"
4.Vitamina PP activitatea enzimelor clasic = pelagra (der-
(niacina) NADqi NAD? matit5, diaree, dernentl)
metabolisrnul c
rnodern (actual) =,hipo.
gl uci delor,,lipidelor, vitaminoza
proteinelorqi :' astenie marcate qi apatie
alcoolului scddere in greutate
tulburiri di gesti ve mani-
festate prin dureri in epi-
gastru qi diaree
alcoolismul cronic, ciro-
za hepaticl, diabetul,
tulburdrile de absorblie,
parazitismul intestinal $i
tireotoxicoza pot.prg-
voca apantla unul srn-
drom pelagromimetic
chiarin absenta unui re-
gim alimentar bogat in
mimiligl
5.Yitaminae toate pmcose]e redqx clasic = scorbut,{papule
(acid asccrbic) celulale de hipercheratozl
transfonnarea fierului perifolicu lar6, hernoragi i
neasimilabil in fier peri fo I icu lare, articulare
aslmllabrl qi gingivale)
'metabolisrnul modern (actual) = hipo-
colagenului vitaminoza C se caracte-
metabolismul izeazdpin:
lipidelor fragilitate capilari
sinteza hormonilor petegii, epistaxis
corticosteroi2i scdderea rezisten{ei
protentaie aa4iunii. organismului Ia infeclii
unor rnedicamente ' gi toxice
rol hntioxidant, cicatrizarea defi citard a
antiateroselerotic Ai rlnilor
anticancerigen ,,astenia de prim[vard"

6.Vitamina Bu r coirstiluie factorul r anemia megaloblasticl

(ciancobalamina) extrinsec o tulburiri Ia nivelul
sistemului nervos central
qi periferic
o tulbur{ri digestive
9ZS
'auemc luns epumuel elT$'{ur rS Brrruelodr-q ausuene elrrir4nuJuur
q'gIIqero^BJ e6e eflnlorre lrrqlJ.qce u$sluetufiB tsldaa uter es POBC
e$nplg'S'g'XI
'pJupunces uriutnt{uur -
PATSACXo ensnqtuoC O nUS PSBO$CeJep
erellrurse o'eleurrguoc U B pJEJ 'eleur-ulJcul pu1g'EcuI Elncsounceu
else rJrqpls Jolsece eruatolud latutnart ugp8n$gc nu'pcFolucredrq erlur
o e1 'pxopurud '1S snper egraog sodrpu lnsef nc rep 'ywluezetdu pruJou
gJelncsnru pseru o nc'pcr-uelsouuou e6a'rJerapuodotrrrou rycep l1nru ruru
pcugupru pznec ugeuuosred :(pluuolimpsuoc) pcrledorpr perrqpls -
:nc ecpJ as pdueregrp lncqsou8erp 'pretuFd ullulnuleur nlued
(9) p$uareyp cpsou8elq'r'g'XI
'uzeJalsou{ocopnesd nes euueJsrru.D -
i ecquurseld eleurunqle -
impiurquiuue;nuncnc-
:pJpner8 Fcuolsr -
:luns Incqsoutep gq[.uds es oluc ed eleluauelg
'g7XI 'duc ug eslrcsep
eledup etmcrud 4igpulurrr ep ;nlnruo"rpqs pcpsouEulq'€'t'XI
'IerueuB ?oJBJnBISUI
eI emqrnuoc purxopurd nus $e1o; reg ep alellegep luencarg 'gqqo18
ep Bzeluls nluad ecratord elroleu'pquqord pug1cager'n$or a1nqo13
ep reticnpord e erenurturp o-IulJd'reclqo ep 'p11nzer r$ guorcoturou
r$ prelrcourrou else,,prnd" gcqe8reua-ocrpnord piueruc o ep pleconord
enuauy'deluemc niuersed q pcr1sue1curcc elsa rerrueJstm4 lS reurunqle
u 'plnlrrcoletueq u 'urn8ues rnprunlol ueJunururq 'ale8ugg
'pcqe8reue-opqord eiueruc uI
ucqsuelcuJuc else nu auutro snop Jolsecu e ppuorfcun; piuercr;nsur o
'gfwcasuoc u1 'puuou Iec eU ps pquls us"urlqcp.u Is Erulr{ e4tnp pgoder
rccul IaJlsu 'rnlnusrueEro B eqels rewtu ueunrzoJe nc eleuorjuodord
'preue8 ug 'luns ueprerd olsecv 'ecrte8reue-opqord eiuerec reun
Ilrpllo^zep pdutp u! rol usuru urp lrserEord prerd gqclulr rS eurul
IBueJ gS .ro1e.r1dse.r
srupcsu,rolpruc psundspg
 IX.3.6. Ttatament (5)

A. Tfatamentul dietetic
Realimentarea unui mare denutrit este o operafie laborioasd, care
necesiti multi competent[.
Denutritul este un bolnav cu o capacitate digestiv[ redusi, cu
mucoasa gastricl atrofiat[, cu sclderea secre{iilor digestive qi o
musculatur[ atoni. Reglarea neuroendocrind este perturbat[, iar reac[ia
denutritului la diverse tentative terapeutice, de altfel oportune, difer[
mult de cea a subiectului normal. Condilia cardiovasculari este
modificat5, deoarece, chiar dac[ miocardul d[ semne de suferin[[ numai
in stadiul avansat al denutriliei, el participI?ntr-o oarecare mdsur[ destul
de precoce la denutrilia calorico-proteic[ a organismului. in plus,
eliminarea sodiului in denutrifle este mai redus[, asfel inc0t la o inclrcare
sodic[ bine tolerat[ de c[tre un subiect normal, denuffitul poate rlspunde
prin apari,tia unei insuficienfe cardiace sau a unui edem pulmonarAcut.
Acest mod de reacfie impune anumite precaufii in realimentarea
bolnavului, precum qi in administrarea lichidelor per os sau parenteral.
Realimentarea bruscd prezintd gi riscul apariliei vlrs[turilot diareei,
a deple-tiei potasice, toate consecinfe evidente ale dezadaptirii digestive
a acestor bolnavi.
Principiile dietetice in malnutrilie sunt:
- realimentarea trebuie s[ fie progresiv[, fraclionata, acceptabil5
gustativ, adaptatd cantitativ, testate sub aspectul tolerantei;
- cantitatea iniliat[ de alimente trebuie s[ fie pulin mai mare decdt
cea consumati spontan de c[tre pacient qi Se va creqte progresiv valoarea
calorico-proteicd a ra[iei ;
- alimentafia pe cale bucal[ este prima opfiune;
- in realimentarea unui anorexic sau/qi dispeptic proteinele
administrate sub form[ convenabil[ sunt bine tolerate; carnea, peqtele,
brdnzaqi ou[|e sunt sursele de proteine cele mai agreabile, cele mai
sapide, mai stimulative pentru apetitul pierdut qi pentru secrefiile
digestive, in consecinfI cel mai bine digerate; ele prezint[, in plus,
avantajul unui aport proteic considerabil intr-un volum mic; laptele (in
cantitate > 500-1000), ca qi hidrolizatelesau amestecurile de aminoacizi
administrate per os in cantitate prea mare nu sunt in general bine 9i
u$or acceptate de bolnavi;

s26
LZg
lnuotu8rlqo elsa 1ud
q psneder 1|14nuep IIJBIII €I eruc n4ued Allotu 'ecrleEreua rolueprerd
eeJelnu{ elnt}lsuoc II mln1ueruule4 IE relrroFd Aqcelqo un -
le1uqerceds ep FrcIAJes uJ Juop Fe1ea q:rorr 'uereluarurleer
purlud exelduroc elaulelqord erepel uI pugle 'rir.rlnuep llruur -
lplureluared elielueu4le n€s Ppzuu Bpuos uud eriulueullu alSesolo; es
'errrlcarqo e^Roru ulp pluzwettJeteod nu pltnuStqo ufleluaurlle pqc -
implutnuep e precerd ep Flsep pcrSolorq eerels e'rer8u
e ep ppqrtdecsns Elllulual ecuo ullle eA es l$ plueunuop er8ololeur
-orA*is erureprsuoc uJ BnI eA os eJelue1tlrTeeJ uI 'cruelsE gS_lueleduul
euneeplolul'lueqoq I?uozues BInIrBs u nau-ed 'pugr ed uluezerd
rol es tS aluestlede 'eleueA r-Bur 19c IJ ro^.:;['#ffiXr:.J[il:r;,
arlecnsuur o etrseceu nu Ps eJBc PuuoJ o-rlul'rcer nes4$ elu1nplce
roSn rues JoA es 'uln1o,t uc esnpeJ IJ JoA elur1slurtupe eleluerulle -
iepgo.gsuPc
epeJe Ee^? tod a$etueurle ul alsnrq rs esuolnculcads epmlps iezoprce
slpe e rS ploze purigoqulec acnpal e nrued Pruseceu alse Ptururur
eplgrruc Etsuecu lppreluemd eapc pursoloJ JBIqc eloleu BI'ptder pz1uer
emqeleqelordep eururE 07-n€ IS pc{00S ap1etururur IaAIU
un-
lrz ed eurelord ep aurerE 0SI-0ZI nc
'pq 00S €{0S 7ep elireto e1 atunlu as pugd 'allz 8 q rode '7 u1 tode
'el\z Zeleurur8 S nc Pclelord eac rS elq trE ep lu^ralul un BI Is3{ 00S
a.rluurTxords nc pcuolEc e$ur a.lserEord elserc as rs a.euloq ep uuluods
e1utunsuoc eluatuqe ep Belulquss ul ep elseurod es 'ctlcurd potu ug -
imgur4nuep e eJ€lueurllBeJ ep InFuBld ueruroqele uJ tuetuele
^Islrep
un y$ p '(Eraueu4p eleqcuu) cnsou8elp n4ued pqesuadsrpu lueluele
un 1grrrnu elsa iru mlnlueluE|luJ} eeredecug ep etuTBuTp ep IseJ tS rrqce3ie
uI
Inumsuoc 'e1m,rnc equ nc ilnuod e-s aJBc e[ ep cuopc 1nlelu Pleuodur
Bunuaplol ri gntse.Gord eg Ps alnqe4 rollipnuep uaru1uetu{uer -
:euopc o nrluedpdu ep nI1IJIIIIU un :ruq{Iqce lruolErrun
c?JsBus eJBc elec luns eleJalol eqq IBIU lec etueIullu ap ellJn]elseule -
lelerequzredtg eleluetule rS unca.ld
. .e1r[prd rulsprS' rzte L arun8el elaun)
(elucsn aseoururn8el Ps€ouoqBl
eqsa8Tp n, elec nus pde r$ pzoplec ug elu8oq eloueluTle sltrre rol es -
ilureueS ugpterelol eulq rS pmseceu else m[$un e pnrserSord tS
euerJ
llntu Ioo
Ecrletual$s uena8ngpu i(ererpq elppmqpt €lIAa E nuued)
nui atedsuord leregerd ep luns :soJxe uI ele4slurupe IJ Jo^ nu aleprdq
'plncserc gcIJoIBc JoI sercolel n4ued pulzerd l-eJuc ed pserelul lol nc
ieuralord ep JolesJns u seIB pul 1$ Inlnluatu BTIEIJuA EpuetuoceJ es -
 -in celelaite forme de denutritie, repausul fizic gi psihic este necesar
gi confortabil, la nevoie justificOnd apelul ia sedative.

B. Tlatamentul medicamentos (5)

Tratamentul medicamentos are o importan{i secundar6, cu excep{ia
medicamentelor psihotrope in stdrile depresive. $i totu;i, denutritilor ti
se pot administra:

- insulina, care a fost propusd pentru stimularea apetitului ;i lipo-

genezei, in doze mici (4 u de 2-3 onlzi), dac[ bolnavul nu prezintd
hipoglicemii confirmate;
- hormoni i corticoizi (Pred nison 5 -l 5mg/ zi) f av orizeazd, revi go-
rarea stlrii generale qi revenirea apetitului prin ameliorarea secrefiei
clorhidropeptice, a absorbqiei intestinale a glucidelor qi lipidelor prin
cresterea insulinosecrefiei; pruden![ se impune in condiqiile cregterii
catabolismului proteic ;
--medica[ia anabolizantlpoate fi asociatd dietei atunci cind starea
digestivl a denutritului permite reluarea unei alimentafii normale
(Decanofort I fiol6 la 2-3 s[ptdm0ni);
- ca anabobzant proteic qi stimulator al apetitului se recomandl
administrarea vitaminei B n, 2 fiole a 50 gamma/sdptlmdnI;
-in tratamentul medicamentos al denutritului se mai recomandd unii
agengi chimici care aclione az\, patogenetic asupra cenfilor hipotalamici
ce regleazd. comportamentul alimentar, de tipul rezerpinei, clorprom azinei
gi izoniazidei;

- substanfeie orexigene au fost folosite initial ca antagoniEti ai

histaminei si serotoninei; se pot administra: Cyproheptadina (Peritol)
3-4 comprimate a 4mglzi gi BC 105 (Pizotifen) 2-6 comprimate a
0,5 mglzi; aceste medicamente aclioneaz[ asupra centrilor din
hipotalamu s care r egleazd cornportamentul alimentar pri n cre qtere a
activit[1ii insulinei gi au o actiune protidoanabolizantl remarcabil[;
toleranqa lor este perfectd.

IX.4. TULBURARI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR

IX.4.1. Mecanismele de control al comportamentului alimentar

Aportul de alimente este, prin natura lui; intermitent, in timp ce nevoile

energetice Ei nutrigionale ale organismuiui sunt continui. Acest aspect

528
629
uI rs stpulqluoc oluoldtuls elsecB Jup 'esBoAJou IelxeJous InruoJpuls
uruoA
uip ru"a rorgJ ns Preluaruqu uoJu3rgculurdns 16 glecor'ord
'elniarlurdns ep co1frur uc rS oraerca'r cc
plucrlcerd else eliulueruqu ec durp u1 'elurceldB luns aqels eleuuosrad
erec uI prruInc nus a}€leltos op pdu uJ redu auruoJpuls
olso3v
o pu9^3
:alunlozeJeu elclguoc nc JBp 'E11qels etienlts
co1fnu
gSgrlcpe; ared 4pure; iotrrrn u aued arelu IBIu eac irriglolcos e
oprr;nrpdrrqruarun'Dued:."l11lliTr:T,",ii::.'J['[ffi1iil;:-,
tetu luns rep 'exes oleqrue e1 l$ ptsrg,r aclJo eI rede
pprnql$ elseov
'ruu IrurBIn uI lncsoJc e piueplcuT JoJEc u Jelueur{e
luauruuoduroo sp IJPJnql$ luns gseolJou
eilullnq tS exarouy
uliyede Eiulcesuoc 1de;p are Io4uo3 ep roleluslu€colu eeJuJollv
IIeJoun JollrolceJ 1e 1ac r$ urncerd 'Joluol€InporuoJneu
r$-o$ncslp trl EJ1ul tzglsV 'urelxe
1u lS .loluolpirursuerornou Inlor
rS urolur Inrpaul urp otruanord apuozues eiuorcSu
olaldplnul'pzue'rEaiul
es :iliptarius rS rauruo3ire r$orr:eu rr4uolrienlls ruas
opun'3rur?p1odq
elssmlueuTp Inruatuugoduo3
lrniu rl:1r**n rs so,ueu leloruoo
: ' :E1ncsounc.elso nu ruqrTrqco lsaJu ep rle8el etieuuolul irulsusJl
aJ?c euJoJur.JoIoIUUUIAS.U pslJaldemluu irorrsu 1$ gode e4u1 lrreueur,rod
ruqJl1{.}a un g}rserau ueurn mlndroc rOrirzoduoc l$ nianerB
ue1qp.qE5
.17i1 esrouriuau 5p olurireleer eiuopc uquau4ldns
speSreur rnl-qrru*
uud 9$zl1
.r.iia rn* *1u"ornn mpfueuruUodtuoc ep e[^trlod uqcgrpour
-,er elJ E s alnqen roIIoA€u eerelserc aurs peulne4 nes Eluoq'o
.
;il;il*
ore c Ialec ep 1s eplrurt,,".:iJ;fr"ffi[;1t$
:;;ff fi $::: : _
u-
isolpups lpp€ Inun JoIIoAau lelcepz ctle8raue uod€ un ouriueur
lS
:nrlued eteuoricenp luns 'reluetufle lruuorueuoduroc
p'u1 csds"led ulq
lnl rtedu EzualoJluoc eJE J a [etus Iirucaru'F [uuopl{nu
' '.iZ)r*oa
u51rqo***3ro agfcury p,irou ep e&io1de luur rcc aupueru
'rniO u5 '1S !,rlrqrosqelsod epeoped ul.iS iupuurdisod rol'luaurrnnu
aleJoqulo ep iuerxa t
i.,rng gzueztrcrctr'erec,'cgqqelorrr mlnioruoc e
irinlon. ,",rn 144p1€-ep tuuuoJ e-s apru1uu 1efo1oy11u Isluatuepury
absenfa infometlrii au fost resistematizate intr-un sindrom cunoscut
sub numele de bulimie nervoasl.
Se estimeazd cd. 5Vo dintre adolescente gi studente au anorexie
nervoasd gi aproximativ 20Vo dintre ele prezint[ simptome de bulimie
nervoasd; pdndla 50Vo dintre anorexici dezvolt[bulimie.
Totuqi, aceste tulburiri de comportament alimentar pot si apard gi
in cadrul nhsl fsli, motiv penffu care diagnosticul diferenfial este foarte
imponant.
Etiologie:
o nu se qtie inci dac[ anorexia nervoas[ este o tulburare psihicl
primarS, o tulburare a funcfiei hipotalamice sau pituitare ori este o com-
binafie a acestora;
o astdzi se qtie c[ anorexicii au trlit in copillrie in familii ,,ano-
rexigene", pentru ca apoi un eveniment sau ofazdspeciall din via{[ sI
precipite manifestarea simptomelor;
o unele schimblri ale funcliilor organismului (termoreglare,
menstruafie, rata metabolismului bazal gi activitatea) au dat naqtere la
speculalii confonn clrora anorexia ar avea o caazd,organicl;
o exist[ sugestii cI pacien-tii bulimici pot fi predispuqi genetic sau
fiziologic la aceasti tulburare, deoarece mulli dinre ei provin din familii
caracterizate de depresie qi alcoolism; mai mult dec6t atit, bulimicii
rdspund repede la medicalia antidepresivl.
Caracteristici:
o initial, pacienfii anorexici refuzd sd mindnce $i au obiceiuri
alimentare bizare;
o ace$ti pacienti pierd 25-35Vo dingreutate;
o ei fac exercit'i fizice viguroase,abuzeuide laxative gi/sau diuretice
gi vomismente voluntare;
o pacien(ii bulimici incearc[ s[-gi resftdng[ aportul alimetar pe o
cale care duce la impulsuri fizice si psihice din cauzacdrorase ,,lndoap["
cu alimente;
. atunci alimentele sunt evacuate prin vom[ forfat[ sau laxative;
o la pacientii bulimici pot sd apar[ urmdtoarele sirnptome:

-probleme dentare;
- inflama{ii esofagiene;
- abuzul de laxative poate sd provoace sAngerdri rectale;
- deshidratare gi dezechilibre elecrolitice (in special hipocalcemie);
- tulburiri renale;
- miopatie reversibill caazatdde ingestia de emetizante.
530
rg9
'elez{erceds ol3'r}uec uI r€unu
Jep.ollqluodsrplunsecIIauoI.{ISdelaluerunJlsq(,Iooslerierunsuoc
e1 rieledu
'rnSurs-rietuns pugloluotu11u
pugo n€s leurudap ;;;"
prrrpplduetulestll;;;;q*u1ur'rdptultut*^:r3"ffi"#illttrii
:SOIS _
ielelgrn8urs -
ietserdeP-
:ap gtesuulcoP'ecuolec
o
urrd gzeeilrol)eJec as e{tqtqurzaq
rerlse8ul rnlnloruoc esdrl
:;:,'*t'*rniausnu*p'"'*"*;"t::1?1Hl1f i;ff Xilr''il1
nrtuadElelp $eulr-
i €ronrs ensgdEa' e u1
:er1ru1i ,"rrq"*l urrd
ptJriuepr,r"
'J "rcl-3'tlcerd
cuopc .,nsuoc un eI ep
'eiurodroc r.r.tgrner8 i"tU;';;;1ndocsu1'rncserc o
eJels o also plnulier erlse8ul
gmtunlo^ ueraurior'uui prn'ptt'BJBc otuBoJ ep
u11sa8u1
ueraliam $ u$1q1qu1zep'p1nu$ar
lafezuas u plura8uxa 'rn1n8o1oqrsd rS tnlncrpaur e gtdurord
IJprnqln] ep zuc uI
lueureuodruoc 3p
e4uo^Jelq eundrur es Jeluourr'I: elueurlP etuns
'crSolorzq uodns un EIEJ'l'tnp
""i :
urzerdor E u1'lu,'selurp'tqoqru3
-uoc e .p grno""iuii qon'u 9l
'[;i;* rs elzarl nes4s e:gurope-ep
r"r*r1ade usdq ulp ele}
pdnp etueur{u op Ec}qlzea:elwJex
flrrtuosul nr r"'o'n '6I uJo
-gruntep qn* nl'n"fut wdyzeezt"lt"n' as Burlua'1q3151
'n* 'Icru11nq oP e;tqesoeP erds
ap eJeJnqlru Elsuece no
'ezeqole.reue8 ulluns
Jeluetulle luouruuodruoc
elllr
alsueosred ieleer eporau l9cep
eltTl]:ur Iro 0I-l, ap g lod etere8ut
.opcletu}Il1q,01*,p*oluBueslSlusarurrouounopE}?IIIJn.tatlseSur
uI 'uncs dur, uI eiuo..,',e
erdnse ,.troroouo"';";';id nc 'prder urllr es 8u11ea'a8u1g
ep rigtrtuec ;;;;tisa8ur uud 9 zee,,etcetec
"'* op lrprnq1nf afff'€'''XI
(7) ruluorullu lueruelloduroe
'Eieclpeul eJezUolIuOuI'
:epuol]irT#;:Iffi:
:eundnsord IslxeJous rt
rcnurlnq ropiuarced lnluauBlB{
 .
Cre$terea exagerati a senzatiei de foame apare in nenumirate
circumstanfe. Ea poate fi sesizat[ chiar de persoana in cauzd qi exprimatd
ca atare sau poate fi cuantificati prin instrumente psihometrice.
Cele trei condilii amintite beneficiazi de terapie comportamental[
efectuatd de personal cu pregltire corespunzdtoare.

REZUMAT
Starea de nutrilie optimd este caracterizatd prin echilibrul dintre
aporturile gi cheltuielile nutrilionale. Evaluarea stdrii de nutrilie
beneficiazd de urmdtoarea strategie: anamneza generald, interviul
nutrigional (comportament alimentar, preferinge alimentare, obiceiuri
alimentare tradilionale gilsau religioase, istoric socio-cultural qi pro-
fesional, activitate fizicd' analiza aportului nutrilional), antropo-
metrie, examen clinic si teste de laborator.
Sindromul de malnutrigie subinlelege tulburdrile de nutrilie.
Dezvoltarea unei deficienle nutrifionale presupune parcurgerea mai
multor etape. in care apar qi se accentueazd carenfele nutrilionale.
Alterarea mecanismelor de control nervos gi umoral ale compor-
tamentului alimentar are drept consecinfd aparilia tulburdrilor de
comportarnent atmentar. Acestea sunt anorexia qi bulimia nervoas5,
binge-eating, night-e4ting, carbohydrates-craving, ingestia re[inut6,
dezinhibilia ;i creqterea exagerat[ a senzafiei de foame.

BIBLIOGRAFIE

1. ESCHLEMAN, Introductory nutrition and diet therapy, Second

MALTESE, M. Edition, ed. J.B. Lippincott Company, 1991, p.
327*523.
,,Introductory nutrition and diet therapy" cu-
prinde date complete necesare unui text care
se refer[ la nutrilie. In plus, oferd informaqii
despre acele aspecte ale nutriliei qi dieto-
terapiei care se adreseazl direct penonalului
medical qi pacienlilor, fiind extrem de utili qi
in aplicarea practicl a noliunilor.
2. ruxcu,N., Factorii de risc cardiovascular,Ed. Diabnnn, Cluj-
cApAT.NBANU, R. Napoca, 1995, p. 121-129.
si colab. Lucrarea ,,Factorii de risc cardiovascular",
elaboratd de un larg colectiv de autori de la
clinicile de specialitate din Cluj-Napoca qi de
la Universitatea din Carolina de Sud, Co-
lumbia, USA, este un exemplu de colaborare

532
EEg
?lpatu rrupcuo oIqB
-erJ? rriBIIxoJuI puueJo'eslJuoc tS ole1c runil
-ou glulzatd 'gue1u1 Pqc1peur ep roptdrcuud
e e{1pa g}suecu uJ 'rariulnu rpJo3" ploltdu3
'gn -EW'd '166I 'y '1orr "cu1 'IIIH-aergcIAI
.H.NIAUI
':lls pu? 'o ''1 'uosJllfi sJollPa/'pe qrzl 'aulslpauI
'cuggNgsou '9
IBuratq yo saldrcuf4 s.uosrueH ttt - uolq4nN
'ra8o1o1od
oulcadstad qp $ ptoploqo atsa o$oazo
atD? u! 'p1fiunu apltpap a7o11doc a11nw
pw apuudnr puatu! Wlapau ap lruaQq
'Z96-Z€6'd'gg1t'giatncng'plocryary'pfl 'puraru!
pqclpaw ap 'qo1oc 1!'A'Nnyd 'c
wruu u1 'a1fiunu rl wsloqofiut ap nog
'e$pnu u! epn ep tue.Dxo ecDcurd
qcedse nc rS gcgriutpS plnurJ gllqosoeP o nc
?urepour eJuproq€ o alse 'letruaurlp lueur4tod
-uroc ep alrrprnqlnl op rmlgl€ '[iptner8
rnlnlol4uoc e tS adunu ep IIJPIS eewlvozetd
' g8r,-I d' dIAII]JS
S€' 966I'srepuneg
"g ''lA, Jollpe/'pe *6 lelp pue uouul -IOJSII.VIA-IIS
-nu'pood s.esne.r1 "tduroql3t4pa puo ruaua?
ur'soptostp
.MI!ITHilT)
.''I.NVHYIA 'n
-ourut gtq?raly-sruD$ luuotlufiu lo luawssasso aq1
elaalcos rS tusnmEro ntr
-ued aegeueq aiurasuoc sal€ Ju ropnueprdqsp
rS dprzeqo 1nlonuoc ti uar4srdeq '6o1oprdq nes
Bsruoril4nu'rSoppqulp pSgulcads luns nu e.Ie3
ruarcncerd Jollclpetu pzvosarp? es auuc l4seecv
'rl1-B6t'd '866I 'ecPeWoJuI 'Pg 'qe1oc gS
lpp)tpaw ocrJcotd ug a1tryuap1d1lslp lS Datwlzaqo 'N'nSNIrH 's
'mlnjsP^orp
-Juc csu ep JollJolosJ Inlnlo4uoo t$ tuapquoc
'rual$eounc 'lgplsldaP p 'aruolul aJsur ap
'crlcerd r$ cqeroel relderpul mun BeJszlleeJ uJ
9ES
ple1p uud IoqrolesJe^rp
1nlueurut€4 nc pdnco os eJuc plecrperu eiulqs etse urderalolelq
(r) uuvcrdlsvrJ tS gtirNl.{go'z'x
'sndurr u-s ercc Bec else Aqr4nu rS cuolec pprqrllqce urieluourge
'e1eluetuepunJ rrJplecJe, olelsllnzet ep elecorlord JolesJeloJluos
?pnrc u1 'erderelolerp nlued rS 1gc .pspoleups uriulueturlu n4ued
tglu pseceucgnuuS plueurepuru pzsepflosuoc '1u1ceds ug leTulqcolq ep
rS 'preue8 uI 'rrunrpeur elese.Gord 'n qsou .eripnu 14 ec$iurrts
Inloces q
Ipptacrec e1ezraqund as 'ldegep 'pugr eeI-XIX 1e Floces ugptuuedred
(ar{o zepepfzvJpnou o-4t{Equs^eqoq 13 solptrys ppruo 1efeueunru
eurelqord rer 'rnlnurs{oqsleu erdnsu ereEeleiul punq ruru o snpu
ne Ips roluCItBnuquoc ap ri relslo^B:I rnl allrprcnl tel-ruAx I? mlnloces
pllSrggs ul eq1 'gurcroeru uJ col lqlrerueqq un elSasgE rsg urduralolerp
BaI-IIAX I? 1nloces urp 'rer8olopu IS renuo1uuu B .runleu roleiuuts
lnser'ordncpl,p1,;T,?,T,:T:;:fi18111,',j";fi
:Iltff l:ff
InsoIoJ u! lFoloJ eU ps crts1etp Intmter uc ?atu uluccpnf r$ eeralnd pdnp
",
'eundsrp ron" :ncrpeul'rou'lzglss r$ u^lcedsar II eJBc ed plugulprnt
ugo-puguo$ueur 'rerdureloplp pprceds eJ?olu^ o llraJuoJ u alurcodrll
F nalqJ '(9) rpurne nrperuar Bc tolr^Buloq rerielueuryu piuuUodur
ereru o nepJocu ($oar0 paldpa rcrpeur pugo .etelFlcrlue ug preld
es mI epnlndecug ru1 'tml olse erderalolelp ep lnlpqpr1s Inrurue
SIUOJST IUnJS 'r'X
IgIdIilUgTOTgIq SAIIdICNTUd'X
 Dietoterapia are doud aspecte distincte:
profilactic:
I conceptia nutrifional[ modern[ considerl dieta profilacticd o
m6sur[ major[ gi beneficd de pdstrare a st[rii de sdndtate,
ameninlat[ permanent de o searni de injurii mai muit sau mai
pulin controtabile ale mediului ambiant'
curativ:
afirnand cldieta curativa gsJe primaq{irme terapeuticain multe
bOli, iar'in cateva chiar singura. se justificl atenlia de care ea
trebuie slbeneticieze in practica medical['

X.3. STRATEGIA ELABORARII DIETEI

: INDIVIDUALIT;NE (2\

Conceptul modern de dietoterapie plaseaz[ in centrul atenliei

individualizarea preseripfiei (2, 5). Existfi o adevXratd strategie in
elaborarea dietei individualizate'qi ea cuprinde urmltoarelb dtapu' iden'
tificarea problemei nutlrilionale; planul terapetitici educalia nutiilional['
evaluarea qi monitorizarea,
: - :': '

X.3.1. Identificarea problemei nutrifionale (2)

Evaluarea stirii de nutritie (vezi cap. LX.2'3'):

Uneori seimpuneconsultarea altor specialiSti, precum qi o eventuall
disculie cu familia sau aparfinltorii pacientului.
Dup[ culegerea tuturor datelor semnificative Ei analizarea lor'se
cunoaEte starea de nutrilie qi se identific[ problemele nutri[ionale, cu
alte cuvinte avem un diagnostic nutri{ional.

Planul trapeutic trebuie sd fie elaborat de o persoan[ competentl.

Acesta are ca obiectiv tratamentul individualizat al probtremei
nutri(ionale. Se stabilesc:
. scopul;
o obiectivele;
o activit[tilespecifice;
o metodele de evaluare.
536
Lt9
'(?'g) tncseJc JelncselorpJuo csrJ nc rriuarced
liot el oturntres epld{ rS loralsaloc rueluSoq.rolaluau{u BeJuJrAa
leleuer run{cegu euunue ul clelord rnlngode €oJeppos
lalsuoriulnu Jolrruouu Inzuc uJ eurruelrl
r$ ratg ep teSoq lnufuoc nc Jololuotu{u rnlnwnsuoc uelelSerc -
i(p) rcrteqelp ru1ued oluurJeJ rS alerluecuoc rollJnrclnp urfculssr -
i(p'g) tzeqo ul cuoleo rnlngode ?oroonp€r -
:eiduaxe
u^elg3 'es upoq ep ericun; ug 'rnlnluarcud e elrnuSlqo relielueurlu
al€ elrtelrluuc nes4S o^ne1rlec uqcrJrpou eundnserderde;e1o1erp o
'(7) (pseolgups urieluawllu) rS cuolec plerqllrrloe urielueurqe
^rtutnu
ep plutuoze.rder etsa plu^cepe ulery solpups Inllnpu nrtuod o
alBzllBnpJ^lpul lalalp sarBroqBIg
:uud ezeazrper os aleuopigrlnu laliuaualur seruluarualduq .g.g.X
'eteldeccu g u ru1uod
lnluarced nc orerco8eu uucl eUIqBls alJ ps .
lelecrgrluenc rg
lod ec etullnzar pqle ps o
:ernqor crlnederar mpueld **ffi;ili:r;
'alrlcr4seJ letap epun{er rS eleuo{4nu rrorJeueq'eriu1uaru11e ep Inru}u
'reuerq edrzoduroc elal,rud nc e.reuuoyur gpqeleerd o gdnp ,rerieluaurp
lnloJluoc Inlnluorssd erdnse eJaJsu€Jt gs In3rp3r.u eJ else [eapl
'Jole]Bllnzor eeraudqo uJ aJBolgJploq luns acrlcerd
elriplrlrqrsod rS
erie,rrlour 'rnlnluerced 1u lerntlnc-oqrsd pirgord -
idtuq ap epuorred eunos nrluod
lgcap ler8eiw solueruecrpatu Plmlqsqns IJ oluod nu eo rS uurpqoc
urp agud ece; uriuluarullu po lnldug op luoc puguli ,elseporu luns
epuoriulnu rariueuelur elelelinzeJ'rnlniuerced uoreredooc gry! -
lradrqce p
nuole8qqo rS lrlcu ruqurotu un teJeprsuoc oU ps arnqer} pluerced .
:leuorse;ord-0rcosple.rn1uu .
lerlrureg .
irSoloqrsd'rSolorpruc'rSolouucopue'[Sru.ro]ul :qSrlercads lile o
:gzeen^e1e rS a1d41nu rg tod elrrproqulo3
 Alimentafia srnitoasd sti rabazacelor mai murte diete modificate (2).
modificlrile se limiteazl, grosso modo, lapatru caracteristici:
-textura alimentelor;
- creqterea sau scdderea ponderii anumitor nutrien,ti;
- frecvenfa meselor gi selectia alimentelor.
Educa{ia nutri{ionali (2)
educafiaeste o component[ esen[ial[ a asistenlei nutrifionale:
- oamenii vor si gtie qi au dreptul sd gtie cum pot s[ ating[ qi sd-gi
menqind starea de slndtate;
- in general, popula[ia nu invatd memordnd notiuni aride;
- achiziqiainformafiei trebuie sr fie acompaniatI de o schimbare
de atitudine gi comportament (obicei);
- o persoan[ care a invdlat c6te ceva despre nufrise o demonsffeaz x cu:

- o schimbare in atitudinea fa{d de alimente;

. - modificarea in bine a obiceiurilor alimentare de p0nd atunci;
- alti in{elegere a modului in care dieta ii influen{eazr s[nrtatea.
o
punctual, cAteva sugestii necesare unui medic care trateazd, o
problem[ nutritional[:
- tratafi-v[ pacientii individualizat, acceptafi-i cu propriile lor
obiceiuri alimentare, cuno$tinte despre nutrigie qi testafi-le
abilitatea de a invdla lucruri noi;
- fiti buni ascultrtori, numai astfel vefi putea afla multe informatii
utile desprepacient;
- implicagi pacientul in procesul educa[ional; in acest mod el poate
s[-qi infeleag[ propriile probleme qi ce trebuie si fac[ pentru a le
corecta sau soluliona;

s5-qi ating[ scopurile;

- transmiteti informagii scurte gi concrete, dar importante, pe
parcursul a mai multor intdlniri de citeva minute, dec6t sl
incercafi s[ acoperili intreaga problem[ intr-o or[;
- mai degrab[ construifi pebazaqi fo4a obiceiurilor alimentare ale
pacientului, dec6t siii reproqagi gregelile;
- acordali multd atenfie momentului in care facefi prescripfia
dieteticd, pentru clperioadele de stres sau srrb[torile religioase
nu sunt indicate pentru a face schimblri pe termen lung ?n
obiceiurile alimentare ;

538
689
'
Inlnlualced.Ie puolilJ]nu
-ocfloquloullruq{IqceBloaJunu€llJ}ued.eiualodurocrSeelelrzorres
enpulpguc 16 oARu1r.Pc arelueullu elmcpsog
Upoin
x'v v' --- '
"lrr+nternqaa
lnruntd, irlnlrorpul ptueuodull else er,luotulle ro1ap1cn13
'erolsecu utirzoduroc
rS roleprdrl 'ro1rur"1ori e gcr8o1orq uereolu1
eiutlsounc eundnsard roleluetulle 1!TIoS
"ra."p "tupunjord, 'geriuese riuelnnu
-orcltu rS orcuru ep e[o^eu eradoce Ut
"rn:?]rnl;t$;iJ::Tr1rffi?r*
ap luoc euti gcrtelatp
e[Iern]Ieqc ep aricun; uI lluqu]s cuolsc lllrBseceu
nridlrrtrrd'Inppl^lpw ello^eu uI cuolec petdupu ernqer Pep ecuo
'(1) eseolgups rerielueurgu eprdrcuud
ad ezezeqes Es ernqen PAIlBrnc
uac rS lgc 'g'rquelerd utelp tglV
IgIdYutrIoIgI(f,lYuTrugNgegTIdIJNIud.,.x
ePuoriunu eurelqord
gtuete ?a,J€zlJolluo,\l
nc rolriuepedlnzec ul eundur es Pnulluoc ts
,,o'r"s,111"iffffi1 -
llnlnluelcud u gpuorioure ti gctzr; eaJeuopu€qeeu -
:uudeu{qoespuoglanu-";i,L',fr l13l,Liifrlltllil1fJ,lli,i'f*;.^
'PPduese
aIeAUoI l
elsa JoI ue.relsuouncer iasuoraurnu r; tod Inlnseocnsul
'crlnedurel Puuld a1$arnzrner es
' ieznec gcIJBuePI os -
:osuq€ lsoJ nu nu esndord ole^pcelqo
"*:rJ#ffi'"'U:1",
e1uc1;1luenc
roluotucrpug e1u 13 Icrulqcolq Jollrleruurud epropa' uFd
;lurleud ep e1nc9; lolaser8ord eeJamsprrr tryglsuoc Borunle^g
es"iaora
( g' l' E (7 ) ee tezrtolluotu 15 ua.runp't'U'r'€'X
"'IaurruP e 3un1oP lgc Is ':T1:!
ruur a8roru e ap uirog rs93 u,r. 'leJlse l1a ep pnlpte 1-li1ncn3
is trr* op tgc isorSord acuo azairsas PS pluetced pa'-riernfu
 (patologia
Prescripfia dietetic[ vi zeazilinprimul r6nd boala actual[
eventualelor
dominantd), dar se adreseaz[ concomitent bolilor asociate 9i
complica[ii. astfel inclt forma ei final[ si fie adaptat[ tuturor tulburlrilor
nutrifionale qi metabolice existente (7).
izolat.
Dieta se adreseaz[ organismului in totalitatea sa Ei nu organelor
menfinand
Ea nu va putea corecta tarele congenitale sau dobindite decdt
echilibrul general al factorilor nutrifionali (7)'
adaptarea
Prescrierea dietei trebuie s[ fie realist[. Aceasta presupune
ei
ei la obiceiurile alimentare ale unei populalii, chiar la convingerile
per-
religioase, precum qi la posibiiifitile materiale de care dispune
soana (7).
Succesul terapeutic al dietei se obline qi prin fespectarea,
pe cit
posibil, a preferin{elor alimentare a1e individului. Tehnic vorbind,
restricliile caiorice qi trofinice vor beneficia de alternativa corectd
a

echivalen[elor nutrilionale'
comportamenrul psiho-socio-cultural qi profesional al individuiui
influenteazl decizia terapeutic[. finand seama de aceasti component[,
ajustarea dietei trebuie sd devina confortabild pentru persoana
in cauzd'
care
Pornind de ia preceptul clasic ,,primum non nocere"' persoana
nutriqie'
face indicalia ciieteticf trebuie s[ delind suficiente notiuni despre
legate de
Aceasta presupune o actualizare permanent[ a cunoqtin(eior
noi care
compozilia alimentelor, in special a produselor comerciale
mare parte
inva.deazdpiala. Problema aditivilor alimentari, in cea mai
sintetici, trebuie sd atragl atenfia qi s[ fie luat[ in considerare cu
seriozitate.
Produsele alimentare preambalate, cu aspect comercial estetic $i
multe ori
atrlgator, extrem de sofisticate qi intens rafinate' de cele rnai
,.r*p", sunt, din pdcate, responsabile de privarea organismului in
macro qi micronutrien[i, dar geneloase din punct de vedere
caloric'
Deci, atenqie la ,,unda verde" pe care o poal-e da sau nu nu{rifionistul
!

Factorul economic este responsabil de multe egecuri terapeutice.

De aceea, prescriplia dieteticd tretruie sI fie, pentru persoanele
defavorizate, corect[, dar inso(it6 de solutii nutrilionaie.
gust[ri
Repartilia zilnicii a caloriilorin trei mese principale ;i doui-trei
este un principiu al alirnentaliei sinStoase. Indicarea
unor mese mai
(2'4)'
frecvente sau mai rare trebuie sd aibl ralir-rni bine argument*te

s40
rn9
(1,1 uxauu ts
, : :
Z I 71I : B'V' l I
.6I :'
t'g Lt elaplrduc 1ze,r) pcpldllodg e1a1q'Z'S')(
. Gn exauu) Pagolucodlq BtoI11'I'S'X
YJI.{IJSdS Y'MOIirurnN YiNsrsIsY's'x
1'Ps IQ 3c nruecI rPrrePe
_ :]::YlPreod'(l) Fuolil4nll mlnJqlllqce
tsece Etriusug4.es r es elnqe4 r.nlnluolcud
p tueulluJe1ep JolrsJ un puluelap 'tus11oqeleu rnln8erlul trdnse
piuengul nc 'gcrunqcotq e{ue,trelw o 'lde; ep'else urdula}o}ol(
'Icl4eruodo4uu IIroteJIpuI op 13 eclEololq aleluulsuoo
,crpoued epJoprsuoceJ olnqeJ] 'eNlolrlsor roleru olalolp
ep aricunJ ug
.mFluerced nierrr ]uuuodurr op Iuelxe Jol3es Inun
prcads ul,eeeee oc 1e
uerufurp pp ]Uqesuodser uroluns 'p]elP o:puIIJcSoJd '.Pc tuglln nu PS
'piue8lsuelur JBrqJ tS e1u1r-urre;
eundrur as EsuI uoolp 'leqre,,r,,eluJoclnpe" uoeun g lod acrlatep agliec
-Ipul 'IIoq eoletra.er8 ep t$ mlquerced uelelqeuosred ap e{cun; u1
aua8rPur elec aEtlSgc Ps
1e.1rSu1ece ep,,oulprs olec rS ouolqolne
eleluorulp erlulperilreduoc u1
.epuorir4nu op.iplrpc e,r-lasuoc rS-u n4ued nlduls IuuI lgc e1p93 'aplquc
:ectlcerd
funq op 'efodsuord sunslplolul epra;erd ag 9s eleluatuqe
unt€Js elelgc rS gpuudnc Es ecrlalelp elniducsard ec auq etsg
'eJeutFc eletuellp eAIozoJ
ps eeradecud 16 eeracpld'eriuurEurur rode uc nJlued'?ulnsuoc aluod a1
eruc ed roleluolullu ele gzeqep eletualpe;8ur eurg Ecssounc Es elnqe$
eruolouorU 'ntl4Sn8 ,,1nS|1
Iruualced 'p,t4saErp ,,U1ueSOqO" 'durp u1 'tS
-cr.Id" ruorrarde nlued 'et4eelYoel ep aFcg-IsJaAIp tJ rol elunruel I
.e,ul€lsn8 elueruBurJBJ ul UiUnUer es e EJBJ 'aAICOU rs eieouoqei
eJuurlnc Jolrcluqe] ueJBuFuIIa aundord as 1ereue8 uI
'aluqeloIseS ep
erururu runliouep grriosuleg Ps olnqor Ecllalelp oriducserd eclro '
'elroou luns nu PIBnIce Inl Eleoq nrluod PoBp JBr-lIc 'Plelp uI
etuarufi? ep gndrl Jolocu eerepnlcur op1ul qe gslpuluruoc rnlquerced
elu etlpugqop nus ecrleueE eruluegrlls eleiuurelolur rS epl8rely
 X.5.3. Dieta in hiperuricemii, guti qi litiaza urici (1) (anexa v.9)

Principii:
facilitarea d iurezeigi alcalinizarea urinilor:
se recomanda utilizarea apelor oligometalice 9i alcaline, in
cantitate mai mare de doi litri pe zi,inpizemici, de 150-200 mI,
cu prec[dere seara qi dimineafa; cura hidricd necesit[ precaufie
la pacienlii cu retenfie hidricd (hepatici, cardiaci, hipertensivi);
a limitarea g1oba16 a ra(iei calorice;
a reducerea aportului de purine sau de alimente susceptibile de a se
ffansforma in acid uric;
- restrangerea aportului de nucleoproteine se tealtzeazd prin evitarea
urm[toarelor alimente: sardele, caviar, flcat, rinichi, mdduvioare,
momile, extracte de carne, creier, ciuperci, carne de animal tanlr
(vitel, miel);
suprimarea alimentelor responsabile de declanqarea atacului de
guti;
Se recomand[ interzicerea unor alimente care pot cre$te
specific
uricemia Ei pot declanqa cnzadegutl, cum ar fi: vin, bere, whisky'
moluqte, crustacee;
- hiperuricemicii au un echilibru fragil qi sunt foarte sensibili la
toxice alimentare, in special alimente de origine animald fezandate,
marinate, afumate sau de prospefime incertd: pateuri cu carne,
conserve de carne gi Peqte, cdrnali;
o suprimarea alimentelor susceptibile de a ingreuna excre[ia acidului
uric:
- deoarece acidul oxalic agraveazd efectele hiperuricemiei, se
recomand[ evitarea principalelor alimente vectoare de acid oxalic:
micriq, spanac, sparanghel, afine, smochine uscate, concentratele
industriale de tomate, ciocolatd 9i cacao;
- pentru a nu ingreuna excrefia acidului uric, se recomand[ supri-
marea alcoolului qi reducerea lipidelor din rafie;
o alimentele admise in dieta hiperuricemicului sunt: cartofi, orez, paste
fdinoase, pdine, legume verzi,fructe, carne slab[- 150glzi, iaurt
qi

brdnzdslabd;
o dacd hiperuricemicul are complicalii renale, ralia proteicd va fi in
funclie de eliminarea ureei urinare, Ei nu de nivelul acidului uric.

542
En9
'(o8ueul'ngr8 ep oigJgl'r,rocrour)
auqced ep mlnunsuoc uo.ralserc PpIrBIrroJeJ es eeJulp uI 'cle rtureptd
es eruluerullr arqlJ ugpluSoq Blelq
-Islp uJ'eriedqsuoc uJprlpur
' epqere8rpeu e1aprcn18 tuntupFu
el es-npugcnper'tzTarqg eurer8 0I-g tlnu 1ec putiuoc -
1s ]aIP
leseorqg ri.rpd nes
IENpd grpJ 'e11[ocep rolelae8ea, r$ ro1e1cn4 eeJuzrllln Epuutuoter
es -
isococ ep Ecnu
rSerun8al'urocdod'eppleJ€'eun13'lonu ep Inptunsuoc.ueJullle -
ielueur4u otsece urp elnuriqo .lolasnpord
u r$ urncard toleluerec u 'plur8elul guIPJ urp rrurgd ueJ€U^e -
:gd1ru1.ttr .
' alnce ruolutuBurul elBuDselul
elepuosrde pdnp plduglul as runc 'tucolq elso leunsetuloose8 1rycur1
pugc nus apleJ rollrPur-u4le seracnper Pr?seceu olse pvgrgmeztlDn e$ o
arBluelull8 arqu uI F^llrlrlser Blalo
(g) apupsapl ;un;ica;B u! eturlpu! elelg'S'S'X
e,rqse'rp auroldurrs pcuonord al er,c elec edpnlc-,
"rifuT#irT,
eI oruc ed eleluerullegzealceles tSl un8urs il^€uloq Pc erepo^ uI
pug^€ 'elurceds ec4olelp uiducserd ErPJ 'ewolgues terielueurlu
elrrdgcupd ed'.relueulrte ppq4Eer ppzlunpl^lpur etdnse gzeezq
-BcoJ es rooln nc ropiuetced Iu u:epotu cllelalp pluaure8euulu -
lprcxEler 'PsuBsep PJeJsourlu o-4ul all^Jas eU Es elesetu o
inqse8rp uoJuooslp ep aJuoluzruc Joltmlngq tS rolelueurlp seJe1IAe o
iaculsu8 Iosuocruu erdnse AIJou lJeJe
nc eluetueclpetu olIB nes guurdsu op IJBur Jolazop IugzllBn eoJu1IAa .
ieleurrg
ppEri ep mlnJplrrnu uoJacnpeJ Jecptu rus Inpl€tunJ eeJ€uopuuQe o
llooclu rS 'plezture;ocep €ac rS rurqc '?e;ec ep InseJxe lElIAe alnqen .
ipcrRsuE urcuelsrp etlia p n4ued aleJaporu ag Ps eloseru .
lec ul Ps elnqe$ sora3ln [nAeu{oQ o
irz ed eluln8er aseu 1e4 u$nd "rBeulu€c
:gd.tcut't6
(S) clfdad Inrerln uIulelq'r'S'X
 Principii:
- includerea in dietd a1/4pdndla1l2 canl de fulgi de grnu;
- creqterea consumului de p0ine din flin5 integrald, cereale, paste
fdinoase qi alte produse de cereale nedecorticate;
cre$terea consumului de fructe Ei vegetaie, in special cele cu coajl
qi p6st6i comestibile;
dieta sd conlind intre 25-50 grame de frbre/zi;
creqterea consumului de ap[ pdn[ la Zlrtnpe zi.
Aten{ie ! la inilierea acestui tip de dietd pot sd apar[ efecte nedorite,
ca flatulen{a, borborismele, crampele sau diareea, motiv pentru care
se recomand5 creqterea gradual[ a conlinutului de fibre din alimentalie.
Eficienfa ei apare dupd o perioadd de timp variabil5, in func[ie de
complianla digestivd.
Dieta pentru un reziduu minimal
Este inadecvatd din punct de vedere nutrilional, motiv pentru care
poate fi utilizatd doar scurte perioade de timp.
Ea se indicd in:
- perioadele acute de exacerbare a colonului iritabil;
- diverticulite;
- obstrucliile intestinaleparfiale;
- preoperator;
- in vederea examinarii intestinului.
Principii:
- evitarea pdinii din fdin[ integral[, a cerealelor, precum qi a pro-
duselor ob{inute din aceste alimente;
- evitarea consumului de nuci, alune, arahide, popcorn,legume qi
nuc[ de cocos;
- evitarea fructelor qi legumelor integrale qi folosirea doar a sucului
acestora;
- evitarea cirnii conjunctiv;
gi a peqtelui gras cu mult fesut
- limitarea folosirii laptelui, a produselor lactate gi a alimentelor
care confin lapte p6n[ la maximum doud c[ni pe zi;
- dieta s[ confinl cel mult 8 grame fibrelzi.
trndicarea acestui tip de diet5 necesit[ colaborarea cu alti specialigti.

X.5.6. Dieta indicati in intoleranfa la lactozd (5)

Intoleranfa la?actozdeste cauzati de deficienla de lactazd, enzima

responsabil[ de hidrolizarealactozei in galactozd qi glucoz6: dieta care

544
9n9
'mInIooJIe usJepnlcxe eundurl os -
I
;opruPuuru oce r Ie leze q
plenru q urind 1ec rcqudeq ropiuerced etern8lse olnq€r e1elerour-tu -
iecrludeq runtice;e nc niuetced
pior u1 plupu?ruocer alse Ecluruult^ ***trpl;'o:"*.;;l*i*;
urind 1ec ap uodu un Jusooau elso olesueduocep elezoJlc uI nBS
ecrlooJlu aietnedaq ug lplucsn piuelsqns fuoc 317ule;3 7'1 urind
Iec ep aloleu etse Etulozu uiuuleq ua'rlrzod,u nrluod iteToze Iruq
-Uqce eurfqo u nrtrued ptucsn giuulsqns droc 8>yuler8 1-3'g ep
ourelord ep godu un reseceu alsa arledoleJocua PJRJ olezoJls uI nus
elucrtduroceu elelnudol{ u1 iacrpdeq epunrice;u r4 xalduoc tutu Io,
rS lesre,r.o-rtuoc IEIrr IeJ Inluourl4nu 'agedep ap 'luns eleurelord -
lrlu{uese rSur8 royzrce eiuercgep ruorrerdu nluad
'crelouq plce nss 3un1iuu1 nc eleplroclSr4 uud e1u;n8tse ory 9s
omqe.q ruop ) uW obyl'mc ocuo Wleriqrosqqew eio.r;uoc e n4usd
1zpprdrlep eurur8gp > puguriuoc pclprdllodlq Plep o Presacau
g eleod uoeun irolttulsgr8 uriqrosqu rS lnursrloquletu lurellu alse
acrpdeq epunlicags uI ecoreoep 'Ielol ruoles lnle^tu u\p %11ap
arJ ps plery u; roiaprdl uoredrcruud ec Ppueruo3et es 'leleue8 u; -
i.rulueurge lsod ep alapuoued altle e n4uad etua^ce4
ppsn8 IcFx I$ alerqlll{co osaru Ppuuluocar es i9zocn13 e1 raiueraiol
IHpJalle eleiutcesuoc lSgdep e rutuad'eptdll ulp elullnzer eloJ nc
rolpzundseroc at?rqrlntm og ps elnger oprcnl8 urp aalnzer oIIIroIuO
'nrdrcuFdec lropie.rprqoqJ€c Intusrtoqeletu uJ Inlnlucg 1u reuud
1nio, *o, pryu1i mqets ep ner8 uoesep elsa eprinlS ep €Iolou -
"p
I (tcrpeue g-slrreH e dence pugz rpn) prcq mlnus lloqeleur
IE S'y-Z'T ep nldppur n€s ptucsn piuetsqns d;oc 31,4ec\ gE-gZ '
ppuetuocores 'lereuaE ul lelelner8 ulellJeprerd urrldo uadocu e
nauad ise4s op 11ilpuoc uI selu tuttr lncseto e$a cFol€JIIuBSesou -
(g) acpedoq qpn$ealr r, rr;;.T';;:X
'eutiuoc el eJeJ
Jsluourrle snpord lle oJIJo rS uncard 'elunlezugrq 'ln1e1du1 e1e aserS
elesnpordqns'aprcu a]?]JEl elesnpord'e1e1du1 arieluerulu ulp pnlsxa
es olurlnc all€ no 'gzalxelgJpJ oluarulp au{uoc ate)Ee) alse FcIpuI ss
Tabelul X.1. Model de realizare al dietei cu confinut hipolipidic prestabilit (40
grame iipide) (dup[ 5).

Alimgntul Cantitatea Con$nutlipidic

Gr)
lallte:depfiisat 2 sau:.mai rnulte cdni/zi 0
.'crlirtti ilabn. ueste. nui 1 po(ie sau I 80-200 e/zi to
lo
ou,I fn[rdai 2'pe:siotdmfind n:
;Y.e&etal&:,, 3 sau mai multe portii/zi Q:
;,'Jirleei 3 sau mai mu,lte,Da.rtii/zi u
;i6in6;el*eate dupd dorintl- f?irl srdsimilzi 0l
;eeh"iv,tlloptpr$+
';i?fr ,,
:

' (*t5;siitri#i: i; :t ::; ;..

il it:

0,
'tdrd['iliiiliL'i'1:':' :::
]
3,8s3:'
Noti. Echivalentul lipidic = 5 grame lipide (ulei, unt, margarinl);
Portionirile celorlalte tipuri de alimente se glsesc in tabelul IL3.

X.5.8. Dieta in afecfiunile biliare (5)

Nu existl un tratament dietetic specific pentru prevenirea litiazei

biliare la indivizii susceptibili.
Factorii nutrifionali implica{i includ obezitarea qi postul prelungit;
ace$ti factori sunt modificabili.

Colecistite
o tratamentul dietetic presupune prevenirea contracfiilor veziculei
biliare printr-un regim hipolipidic;
e in colecistita acuti alimentalia oralS poate fi discontinud; cdnd
aportul alimentar este redus se recomand5 o diet[ hipolipidic6, cu
un confinut de 4045 grame de tipide pe zi;
o pacienlii cu colecistiti cronici pot beneficia de o dietd hipolipidicl
pe termen lung;
- se considerl cdproporlia de 254AVo calorii din totaiul energetic,
provenite din lipide, este suficientd;
- limitarea strict[ a iipidelor este indezirabil[, deoarece lipidele sunt
importante in intestin pentru stimularea gi drenarea tractului biliar;
- gradul de intoleran![ alimentardvariazd.infunctie de pacient gi de
tipul afectiunii, dar cele mai multe intolerante vizeazd alimentele
responsabile de flatulentl si balonare;

546
LV9
aprdfl eur€r8 09-0? Euliuoc PS o]eod
pcrprdrlodrq e1e1p rerSololuur
-oldurrs eeruzlletururur rS eflRnu 3p IIJEIs eeJeuliueru
nrlued -
g8upe
:eaerotuets e te tile e gryJluetced ep ]eJaio} Iulx€ur InlaAIu
3s
ES rolelp p clprdq Inlo^Iu rB lurapuod 1ruods uc Ppuutuocor
lerolsoce eareluaur4dns eJesecou puIU uooun
'(t'g '1ln lS epqnlosodrl oururelrrr) acururelu' aleiuarcgep n'rluod
crpoped riuzuolruour elnqe4 EcIuoJ' glpuercued
nc rriuercud -
lecquarcued
JOIAIUIZUA €elncopl eundurl es eJ?c nlued
'pper purelqord
^qour
o roleprdg rS rolaurelord uliqrosqepul 1$ erlsoElpleu -
"orn"p es
:rlqlqo-rd olse InIoocF ieleSoq rolasou ueJellle'Epuutuocor
lelulner8 uI uoJopEcs e[nzeJ 9s pugrnd'edtrlnu
nBS Iaruol
ap IJpls eunq Ieun eoreuriuoru EIIcIJIp ecuJ IroJeIp
ueJernp -
,olgrni"ra €erelcose :eduluourlp ep ptelrdrcerd r; etuod
:elcedse eloJsolglrun ariuraprsuoc
uI €r ps omqer PJluore Bl.Ilsartuud ulg1euolil8nu
eeulpnlqv '
'erez11e11ds Ellseceu eiuetsise lppro e{uluau{u rerodual
gpuedsns es
u nrluad PlelSn[U elSa
ieursruecaur Jolsecu e eJsInuIBS EUIIUT-uI O ernSrsu
llJoleJces oloruslu
elarpzeo lsece uI la-rerpq r$ ecrlearcuedectleutzue
-nrr* ep gru8el lepred elsa alnou lallluarJuud plurcosu eerernC '
'lrueqElp rS erlse8rpletu pugllnzol'elunututtp le'\as
op 191u alse porluarc
luns guucoxe tS puucopue epricun; lgcul Psullxe
-uud ericnlslp lJoeun lacruorc rS alnce uI PcIJIS€ic es olelllueJoued
'ppcr8rnrlqc eriueualul oundur es uooun lcrlee;c
e1 pugd
-ued rnplnsai ezorceu r$ urSerouraq 'uqse3rpolne nc 'pla,res
plurapoul g eteod'ulruqepolnu aleod es ee :EzoJceu rs m1n1a3 ]Bpnsxe
;*"p" uud p,n4r4ceJec rnlnsuorcued u e{uuregut o also e}IleoJcued
(5) u.r.rcoxo Flnsuarruud e11un$caJu u! qel6'6'S'X
'EseolpuEs erielueu4lu eP ePeder
elicuq u1
pru tgc 1S lpru Ieur 19c es-npurrdorde 'grrDse?tp eiue;e1o1ep
;pnrr"rEordg ua. urieluaurlp ileuqselul mlnllzuur earlllq€lsar ep e{cun;
,i ;rcor"rd reru lgc uzueluaurlleer as riezrurolcelslseloc rriuerce4 nc
'uriqrosqelutu plelcedsns else oJ?c ul Iec BI nes4S aJeIIIq runrice;u
op eeJersrurupe -
rriuercud el pllueleulq else elqnlosodti euturulll
ieleururle g tod ec rololualuqe Ilrlllqels
es -
eeJopel uI Iruuelced nc rnlncrparu eeleJoquloo Epu€tuoceJ
 pe zi sau sr se realizeze substitulia anumitor lipide alimentare cu
uleiuri cu confinut crescut de trigliceride cu lanf mediu, pentru a
facilita absorblia grdsimilor qi ciegtereain greutate.

X.5.10. Dieta in bolile cardiovlsculare (5) se bazeazl pe principiile

alimentaliei srndtoase, cuajustiri lipidiceln cazul asocierii oislipidemiei.
Fiziopatologia insuficienfei cardiace impune dieta restrictivr in
sodiu; (5) (anexav.8.); exist[ mai multe nivele ale acestei diete restric-
tive, qi anume:
- 4 grame (174mEq) sodiu - dieta la care nu se adaugd sare in
mdncare, se realizeazd astfel :
- consumul alimentelorbogatein sodiu este limitat;
- nu se admite mai multde ll2lingurild de sare de bucrtlrie/zi.
- grame (87mEq) sodiu - restriclie ugoard de sodiu, care se
2
realizeazdastfel:
- se exclud alimentele bogate in sodiu;
- consumul alimentelor cu confinut moderat de sodiu este limitat;
- nu se admite mai mult de ll4lingurilr de sare de bucdtirie/zi. I
- 1 gram (43mEq) sodiu -restrictie moderat[ de sodiu, rearizatd, C

asffel: o

- se exclud alimentele cu con(inut moderat qi cele bogate in sodiu;

- nu se admite folosirea de sare de bucdt[rie;
- se omite adrugarea sdrii de bucitlrie ra alimentele grtite;
- se exclud din alimentafie murIturilepe bazd,desaramuri;
- mazdrea,fasolea boabe qi amestecurile de vegetale preambalate
se omit;
- se limiteaz[ consumul de paine obiEnuitd qi aluaturi coapre; t
- respectarea acestei diete poate fi dificili pentru pacient. It
500 mg (22mBq) sodiu- restrictie strict[ de sodiu; care se poate p
realiza astfel: p
- se exclud alimentele cu confinut moderat gi cele bogate in sodiu; a
- nu se admite folosirea de sare de bucdtlrie;
- se omite ad[ugarea srrii de bucrt[rie la alimentele gitite;
-mazdrea,fasolea boabe gi amestecurile de vegetale pieambalate
seomit;
- se exclud din alimentafie urmdtoarele vegetale, care sunt bogate
in sodiu in mod natural: sfecld, morcovi, varzd,,spanac, gelin[, (r
pdpldie, mugtar verde, napi; h
- pdinea cu continut sc[zut de sodiu o inlocuieqte pe cea obiqnuitI; L
548
6V9
' (elepuecq8pl tS
1n1ore1selo3--I(T
,plol .Inlorelsalos ecnper es) cqo4eu ruorpurs nc ropiuerced scrprdlodrq
relarp eeJepuutuocoJ Ecgrlsnl(e.repcsuAolpJec IIoq ep areJnpul upqrsod)
runlice;u elsace uI IaluleloJelselocredrq e ptuuUodurt eiurcesuoc -
lnrpos
lz13 g ttleurlxorde 'Elsaporu eU PS ntpos ep ericrqse.i uc EpuetuocoJ as -
ir213411uc409-9t op elJ us srnqer crla8rouo lngode -
:ElncsoJcEclSololqereoIEA nc oIJPs aie eJ}uW Yltw oloAeu otrse
roleunlord e purqdo emzqqn o nrluad Pc olrupe es zplse iocuas IsIIrunqP
erdnse asrelpu olceJo urEJ €Lmulelord ppucs ps epod tz13>118 9'0 ui Eugd
euralord ap ppgode e eJocnpoJ o 93lulEJB nu IIpruS es?oJelunq lacrelord
tuelserc eiuereds uI
Ielil4nuleul nmre,r.erd 1e rS pururnqp ap clJes InFIaAIu
qSecu 'lncol
@FlF S'I €I Pugd ) aurclord uI eleSoq e1e1p neeurud duelced
14 lpsrelo4uoc ouguryr cllo{Jou Intuorpuls I4 lo131p 1u clelord Inle^p -
' :gd1cugl
'roleluope e{r-redsP €l acnp B -
ipurulnqle op Eoll€ruse1d uliurluacuoc elSarc u -
. '.teloze piuupq lrpzod euriuoure -
:n4ued ar8roue rS eurelord oluel3lJns oJeJo Es olnqo4 ulelq
'91uo1B ppuorirRnu Piuetstsu
aJBr
1e3un1epu1 durrl un Blrsecou lod aurolord gprerd Ps gnulluoJ
pr"n"i gctelord piuelcgep o nc uiuetced lpuun uud alnprerd 'puseld
urp euretoJd e11u rS eununql? Insolul e ep olso Allcalqo Inrulrd
(g) cllorgau 1nluorpuls u! Blalq'II'S'X
'ruJ aueoJ elSesolo; es rS guu1xa eunrido o olse Plolp glsuace-
irol lnurnsuoc 9z?e]Itul
es n,s pur-o,,e os r,r$eu poru ur
",r,rT#.:;:t::r:JHXTHT-
rselace oselnco1ul nlpos ep lnzPJS lnutiuoc nc e1e1du1lS uourgd -
iotqp8 elotueurllu el ouElpcnq op IIrEs ue-reBnppe elruo os -
iouplpcnq ep oJBs ep EeJIsoIoJ al1upe es nu -
inrpos uJaleEoqelec tS lureporutnu{uoc n3 elaluetmlu pnlcxa os -
:Io:psu EtuzllBer'ilpos ep pre,res adcrBsar - nlpos (bgtllu) Eut 002
'lezuoJluour lcaJoc tS luele elsa nu pcup eluuo{u1nu
uprnql$ oonpur tod es idruq ep euncs apeoued nguad reop
plezrytn r3 sluod lS luerced nlued ptncgldau olse Plalp Plssoce -
iulautet? 002-08I el lul1rrll eIJ Es aIIrBc ap Inlunsuoc -
'fabelul X.2. Consurnul de alimente/zi pentru a asigura controhll apoltulni de
sodiu (dupI 5).

Grupa de Cantitate
alimente
mgNa mEqNa' 4g )o 1g 500 mg 250 mg
+

laple sarac 250m1 2

in sodiu
lapte 250m1 t20 5 2 2 2. I
obisnuit
unt, I linguriii * {. * *
margarini
(nesirate)
unt, I liuguri[6 s0 2 ., ., 2
margarini
(sirate)
ca$ l14 cand t30 6 I I 1

proasplt,
obisnuit
brinzl 3og 200 9 I
obisnuitd
carne, pe;te, 3og 25 6 6 6 5 4
pui, brtnzi
nestrrati
,)
pefte gras 3og 50 I I
DroasDdt
oua I bucati 70 3 ,.

vesetale 112 cand 10

vegetale 1/2 canir 40 2
natural
boeate in Na
murlturi 112 canit 230 r0
,)
fiucte 112 cand
pdine 1 felie 150 7 4 4
obisnuitd
piine sdrac6 I felie ) * * *
in sodiu
aluat I bucatd 300 t4
obiSnuit
(formi)
aluat nesiral I bucati 15 {.
(fomi)
fulgi de 1 cand 300 t4
cereale
(slrati)
fulgi de I canl 5 *
cereale
(nesXrati)
maionezl 1t2 50 2 I I I I
obisnuitd linsuriti
sos pentru I lingurd 350 t6 I
salate

550
r9s
rolesecord
ul eleleder rre8uJ nes rrltg.rd) elecrlde l1serE ecluqeloJlseS
eiuelsqns olsocu lectlctcoralsl{ a3l}euIoJu
InsJnc uIgz€eulroJ es ocrxol
aullue rS ec11ctc11od oerleruoJe IJnqJecoJpltl no eJolsocu ueJuulru
o
-eluoc uI eluurulJoul luns Joleluetulls u ererudard ep olepolelN
l3e;ose rS e8urrel'e3urru;
UII€znec IoJ
'epcnq Iliptl,rec 1uecuuc nr1ued lurceds ug'gzeueEoulcJ€c
un eJB Inloocl€ gcgzeanflns ecrEolorureplde 11pn1s asuoJarunN '
e1e e1u rlelrde erelerue c nruad rnos rI * ;lH 1X'H
i:':fi1;1[1]H:;
nL, rS unlurruzrez 'eurn8el ep lncseJc lrode un
qcq$fi nluotuop
"1r*5 gzeeuotl
uI uolEtecroc ep elnuriqo lueoer elellnzar lliuepgoltue ec
-cunJ Inlueles lS aleprouolug 'lnueloluc-eloq 'g'J'V €urru€ll1 '
iuuuulo lS ugs eP mlruocu€c
.luecel .gS
leur lcer rS
uoloo ep rnlnJecuss uelluo^eJd ul eretueu4le
1u
JoIerqIJ I€ Jolcelord 1or rnlnpqrsod eliuelu Ellnur gproce
oS '
'n4oruopue
sp rnlnJecuec pcsu elSerc €el€llzoqo
-
1e lS ugs ap JollJolunl
lgtetsord
ep Jecuec op InFcsu earalserc nc lulsosu else eluec ep lncsarc uode
un pc EtEr? (soot) lnuriqo luecar alullnzer ielelrtull t$ elesre,rorluoc
e1a1ep -
lon, ,urrtord ep utlse8ul ep ate8el ecr8olorureprde
:PloIP urp riur$eseurlod roPztce P
rrrlrzod InloeJe tS elemlus lerceds u;'rurrsg;E ap Alsecxe Inurnsuoc -
erul*tslxo
-"
erec urqg'el giuep*e ul snd ne aleluarulred" m'[S:":
.elruo^erd JoIeIuJoJ eelelrro[eur
leriuetod r3lod uerun Jecuec ep
g)gtlnzot'plolp ap a1e8e1]3oJIp obsterw eJlulp 'nlpetu ep IIJolceJ ep
'elu8ai
luns roru?o ap elunzuoarulp ob06-08 Ec €effiullse PceC '
e$p1n5i
Inlnraruur uPo1o11a ug
(E) acpqdoau alalueorpuls uI Blel('ZI'S'X
Ifctqser prpJ - *
(atonuuuoc)
aceea$i gldsinle, atingerea temperaturii cle descompunere a uleiurilor
etc.); studii epidemiologice au pus in evidenli 11 creqtere a riscului de
cancer gastric Ei esofagian paralel cu cfe$terea consumului de alimente
pr[jite sau fripte.
Concluzie: Dieta in prevenfia cancerului = alimentatie s[ndtoas[.

Supravegherea nutritionald in sindroarnele neoplazice:

o Diagnosticul secundar comun al pacienfilor cu cancer este
mainutrilia proteincaloricfl, motiv pentru cafe se impune asisten[a ;i
interven(ia nutrilionalf precoce; ea ateurmdtoareie obiective:
- prevenirea sau corectarea deficienqeior nutrifionale;
- minimalizareapierderilor in greutate.
o Strategia modific[rii aporturilor nutritive depinde de gradul
specifice fiecdrui pacient:
-- qi de problemele
depleliei
gustati'"u 5 aitetatS. pot beneficia de
pacienlii care au acuitatea
irnbog[lirea alimentelor cu condimente verzi qi asezonii aromate;
aversiunea pentru carne reclamd eliminarea de carne rosie sau
inlocuirea ei cu alte surse proteice;
- incazde disfagie se recomand[ aiimente moi Si lichide servite ia
temperatura carnerei;
diminuarea salivei impune folosirea alimentelor cu urniditate
crescut[;
- pacienlii cu afectare gastric[ pot primi o alimentatie rnodificat[
in iactoz[, gr[simi si fibre alimentare;
- vor fi tratate corespunzltor diareea ;i steatoreea.
greata qi vorna induse de chirnioterapie vor fi controlate qi
medicamentos, pentru a imbundt5li calitatea vielii qi a-i ajuta pe
pacienfi s5-qi asigure un aport alimentar 9i lichidian mai bun'

552
gss
'o1BleItos
rS rusIuBBJo nlued ecgeueq eiurcosuoc
sele rB roluuraptdqslp 1$ gipllzeqo 1nlorl
-uoc g n"*ii!a"6 'fo1opld11nes tl3ruorirrnu
(-Q^-^.^^6r6 rlSrlurcads lrrns tt1"-t:i1
IueISIl
rSolotaqurp 'rarrorradQ luns nu eJsc
"'
-cerd royctpetu PzeeseJpe os ou?o Elsee'V 'q?loc
'
VtZ-B6t'd'8661'€trye6oJul'Pg 'n
Dawlzaqo IS ''N'N3N-VH
'ploupalu ocrltotd u1 aptwagdrtslp lS
'JeIncsBA I
-olpruc cslr.ep rollrolc€J InFlorluoc 1S pery1
eJuru
-uroc 'tuelStounc 'urglstdep lB eJ?oI€A
ao cncerd rS ctlaroal rutderpul mun seJgzlluaJ
u! #roqn1b, ep nldtuexe un else 'vsn 'EIq
-unloJ 'pns ap €uIIoJsJ ulp sslullsJe^lun BI
ep lS rc"aeN-fnp utp e1e11plcads ep elcruqc 'qe1oc l$
n1 ,p pornn ep 3re1 un ep Psroq€Ia ..u
^qceloc
',,rnincsenopJuc csu ap tuo1cug",:emJc:t-r 'nNViINTYdYs
'eZyrci'd'9661 'ucodeP .E
..N.NJN-VH
-fn13 'ueuqel( 'pEI 'ttlncsotrotptnz zsu ap lUoPDl
'rolttmriou e PcIlcBJd I
uerecgde ui r$ plun ep lue8xe putg'ropfuatced
rS lecrpeur tnppuosrad l3eJlp EzeeseJpe es
r.ianr"rot}p rs rariunu e1e alcedse elece
"*, pre;o 'sn-1d uI 'efit.nnu ald
ardsap lrizturoJur
-sap lxel lnun eJ€SeJeu apldtuoc alup epuudnc
drolcnporlul"
,,,{deraql F1p pue uolllrnu 'EZ9-LZ;
.W.AS!IJTV7\i
.d 'tOOt ',(ueduro3 gocurddrl 'g't 'pe 'uoplpg .NVIAIS'IHJSg .Z
p"or"S" 'tdotatp Ptp puD uottutnu Kt::1:!ouul
'Eltcollttueu
1
gJuullnc ecqcerd nc giue8uut aJulu rcuI ?m I
n, elarceasu Bl puguglupJ 'e'rtlernc-1S ecqc?I I
-rgord leEeluetullu ttcncerd 'p E*q
,i "rn"l"p alutzard ps eundord rS1 earercnl I
.V-Lt-t
"l"tu*"la .I
Lt'd'fgOt'pprlpetr ['yg' alyotnc .3,nJsauJ,II trn(I
* ,riitrlp olLDruaulp 11c17cotd zPzoa
acucol{ita
ghIVUCOIlflIs
5. MAHAN, L., Medical nutrition therapy-in Krause's Food, nutri-
KA.THLEEN, tion and diet therapy, g6 ed./editor W., B., Saun-
SILVIA, ESCOT- ders, 1996, p.610-819.

'T' Acest capitol, dedicat dietoterapiei, este o

prezentare modernl, cu o deosebitl linutd
qtiintificd qi cu aspecte practice extrem de
utile in nutrifie.
6. MINCU, L, Bazele practice ale nuti{iei omului bolnav,
MOGO$, V., T. Bucureqti, 1997.
,,Bazele practice ale nutri{iei omului bolnav"
este rezultatul unei experien[e ?ndelungate
intr-un domeniu deosebit de important pentru
viata omului.
7. PAUN, R. 9i colab. Boli de metabolism;i nutifie, in Tratat de medicind
internl, Ed.Medical6, Bucuregti, 1986, p. 932-962.
I
I
Tratatul de medicind internd confine mai
I multe capitole in care se face o prezentare
I complex[ a problematicii legate de nutri,tie.
99S
IO eIOIedrcuIJd
:op el?ur-tuJolop g JB sIBJnlCnIs-IsIlSIJelceJEC
'e4[r8ug ap gruurrd edqce urp euud ocsJ aITrtuBJ qp InoIpeIN
'IYUNICOUIS'ININSINOO'I'IX
'rFrftr8ul 1llptliec u 'tceP 'tS
elezrpfrpuets ttiElt,t'Bce eriuu;e8 U Je
elsumv 'louluo) ap ruawnttsu! 1i
eloqIu€ ap eleuluos g ro^
rucnl ap ppo4u o'rlt.{-r.-npulntlttuoc'd'rqd
rclpeiu
;;;6;";;14 olrea priu "p "d'51gNo uI uuruud rs Dsrlerceds o ep ed'aqture;
,il!rr""pri,'.rn1irrr rs erepunces eledrqco rs eued ueJelcuper uud ece;
op Incpour e$rrlaruroqnp) ap a1oocolotdJoun
ap lalsr'uro3 eereundord u1
€A os Ecllcerd ul rol eerecldv 'eleqercads
eJ}Pc ep alIIIq€N y ro^ IlrEzrpr€pu€ls
oulBle(I
-'19'11n1o[duc
IliPlEuES IIuelsIuIIN
pi,r; ereurud leiuelslse Inle^tu eI uolell^pc€
ep o4[r8u1ep oruuqdrcs]pllpur
pruoSp;sep tSg e.rec 'r.nlniopn|lnle^F Pl
redrqce IE ruqlueur'idr; 'elsa aIIluuJ ap Inolpetu EJ rurluru€3H
.prseou eelelqercsd, oj "p ap rnFclpo*
"rr*r3 urpre8ns pz'peuun oc elec uI
^:1]11':"j:^"^t:lj"p
os gs rnqar re oruc gdnp e111d1cur;d
'uuldo 16 pqetdecce 'urrulur :eIeAIu
JolIJPnIu^e imueurop (g tS
rar eJe nluoruop eJ€celd 'octSolorq-o"utit
(1 :u1prs;a; es eelsaov'9'I
puoricun; lnluouop 17;prnlcnrls Iruuaiuop
uuoJuoc'e1u11uc ep eprepuels e]runu€
ii;r.rdr, ;i esno*e,olpircuud rloq 'erirrlnu
gcseeuqdepog ps ernq"r 'Eluolcga ely Es ,,ecqoq€}eu
eale]Illlcu uc nrued
'leqelp" eelel4utceds uI e[ItuuJ op Inpcrpau
,,gcraoE\ilJ,gru raog rs
griruJnN ' J,gg\trrc" Vgrv'trTyrcGtds
N! grarruv.{ gG uNrcrcgru
UI$ilZIGU\ilGI\IVIS gaUdICNIUd' IX
 r Localizare: rural, urban, rural special.
o Componente: medic instruit in CDNBM gi asistenta medical[.
o Resurse materiale specifice: laborator, dotare pentru evalulri
antropometrice.
o Comunicare: telefon, fax, po.std.
o
Posibilititi de colaborare cu echipa secundari gi terliari.
Acegti indicatori se convertesc in trei standarde de calitate:
minim, acceptabil qi optim, conform datelor din tabelul XI.l.

Tabelul XI.l. Niveleie calitative ale domeniului structural din medicina de familie
in DNBM.

Criteriile Criteriile Criteriile standardul ui

Indicatorii standardului siandardului calitativ optim
calitativ minime calitativ acceptabil
r Localizare r Rural izolat o Urban . Urban
r Rural special .r Rurai special
e Resurse umane . MF instruit r MF instruit ca o MF instruit ca membru
o AsistentE pentnr membru ES al ET
educatie cu r Asistentipentru . Asistente pentru edu-
instruire localE educa{ie cu : I catie cu instruire
(minimi) instnrire local6 speciall: (curs)
(accep-tabi15)
r Resurse . LaboratorurinE r Laboratorsdnge: o Labomtdrsdnge: acces
materiale o TA, antropome- acces limitat :. nelimitat
specifice trie o Glucometru ? . r, Glucometru ?
o TA, e TA, antropgmetrie,
antrooometrie ECG ?
o Comunicare r Telefon o Direct: ES r Dircct ET
r Po$ti ':
o Telefon, pofti:
ET
o Colaborare ES, o Prin o Drect: ES r Direct: ET
ET comunlcare r Comunicare: ET

MF: medic de familie. ES: echipd secundar{. ET: echipi te4iard

Comentarii:
o Localizarea EP este importantd in activitatea ei, deoarece influen-
feazd comunicarea qi colaborarea cu ES.
Semnificafia termenilor utiliza[i este:
o Rurai izolat = MF din mediul rural la o distangr apreciabilr de
echipa secundard sau te4iar5.
o Rural special = situat in apropierea ES sau ET.

s56
199
++ +# +# piura ap mlnllls uoruzrurrld6'g
,IuIIc Inlnluarue8eueur
tnlnuuld uamloqulo
r$ rolarrrlcetqo serliIqels
+ ++ '1rousor6ury :gledul saIBProqV'Z
+ +# + rloq ln8uruaarcs'1
TEJnJSBA
IBJSIIEZ 11uuo;ieuq
-oJprB, Ineslu olEllzsqo
leqEIo IIrolEclpul
gurap$1p;g
'relncsBAoIp.rcJ Incsg Is IlurepldllSry
'elelrzeqo 'leqBlp uJ oJslulrd Iedlq3a ele ipll^I133 elepdlsulJd 'Z'IX InlaqBI
'Jelncse^
-orpJec incslJ tS rrureptdtlslp '318uzoqo laqelp e1 lercads uJ oJIJoJOJ
no ''Z'IX Inleqel uI aieluezard ]uns eIE 'prelrrlrd edrqca apuuderlul
eI ercc ed ropunriou Bel€lllelo1 epuudnc leuoticun; 1nluatuog
.IYNOIiJNN.{ TNINgWO('Z'Ix
'IIiplEugS IniruatsuqN eiualueduor ap IJ fr aier ocluqol eurou
roun ?zeq ed elulrpercu rodu tS alucqirluenc g tod apJ€puels 3lsecv
'elur8elut rFrirr8ul 3 Eslpu'Iugroqsloc
ee1etlluc plepolot pulufirlrelep re eoruzllecol ep apurdep eA aA
Bolulllllce noued glueuodur au?oJ alse Jg tS 5g nc soJuolunlrro3 '
'(ultdo p.repuels)
etelrrrllau nes (pqeldecce prepuuts ) atetrur11' (Eurlur-tri eelelquc)
eluuorzeco luns acgprdrJ ellrpzop 3l Inseccy'(nuaurocnlS nes uueiepnl
rnln4ue3 IruoluJoqel BI lelru{ou saccu) urt}do nes (nr}aurocni8
uud nes JCJ Iruoleroqui el lelr-url secce) llqeldecce Inprepue]s
n$ued pJuseJeu elsa lelruecr18 eoreuruJola( 'Prulurru. uol€]IIBc
nluod euolu3qqo olsa leunuoloJ/IaunzocrlS u gluernc seJEzoQ
'IruopJoqq lercods u1'oluegodrul ap ure.Bxa luns eislJoptu elasmso6 .
'prurldo nes ppqeldocau 'surlurtu o]so Ie
uarup8er6 ag n4ued aFole8qqo ee rS olsa eriecnpe nrluad eluelsrsv .
Ag Ilrptlporce e euoleEllqo etitpuoc
o alse 1g1i uiuazerd 'sucs tcu;luoo uud ere;oquloc el erepu ps lS
,iullf, In4ua3 nes ueaiapnf InIuaJ op 1e1sa13 ag ES olnqo"t;'I 1BNCI
uJ oJrnrsur ap telduoc nlol3 un tutuJn e alr-) (lgnD llnJlsul CIlttr .
 (continuare)
'i{{"+ ':
.:.,r+C',','!: ..
- #a*W#,
;:i! ki;r:" ; 't ;lr.; .:.
"':L l; i ?i ;

. i{}+i:'
:.
.,.1! i'';
:,:
:r
+lr, . , ..!r. :
+++ j
: i:'" -
1

i,::i##::E* ;,;4$;;it;: i't. |t:i1',iiii*#]:'i

ii.,1iffi..l.ii i ,i ,,;":: .,:i iv,':'

.;i;';;',f,i':',';;
',:''::. ,;
.

: : .:. l i t. :, : !:;.i.,, :. t:
: t:',.
:,',r,.:,'...' : :,,t:rl :_:'.,.
j.:.t:: .r.. i.r:,,;;:.. r r:
-,,..,e'
t:.:':: ";:, :::.r!: '
'e;:.t
.e ,, ::.: C .,i;.i:'i,
',.r,rl:rr:l'C:. ..-,
,

,,,c
'"it:' e",',':1'rl
e''l
: :;; i.;,,",;,;,t,,,,, g;'- :,
,,:,1|9:i;,;
'[, '
:.1.a .:a::. -::; ? ::::::.t!: .." t )

'+++, '.'l.1+:.tt).i:. t.. i.:.,.'jl:++::,1

Comentarii:
D epi stare a ac tivd a diabetului, obezit[lii 9i dislipidemiilor printr-un
screening permanent ar fi o activitate de priml importan{i a medicului
de familie. tn diabet gi dislipidemii ea depinde de accesul la un
laborator ce dozeazdglicemia, colesterolul qi eventual tri gliceridele
qi col HDL, ceea ce o Imiteaza ca aplicabilitate. in schimb, depistarea
obezit[1ii este posibil5 in marea majoritate a cazurilor"
Abordarea iniyiald, stabilirea diagnosticului, a obiectivelor qi a
planului managementului clinic se face diferen[iat:
- in dirbet, colaborarea cu specialistul este extrem de necesarS,
devenind obligatorie in cazul tipului 1 gi a tipului 2, La care se
indicd terapie oral[ sau asociatS;
- in obezitate qi dislipidemii medicul de familie o poate efectua
singur sau in colaborare cu specialiqtii'
ContriLul stilului de viayd este o activitate aproape exclusivd a
medicului de familie.
Prescriplia medicayiei specifice va fi efectuatd ?n funcfie de proto-
colul stabiiit gi semnatfi de medicul specialist qi de medicul de
familie. Sugerlm urmitoarele :
- prescriptia initial[ a insulinei sau terapiei orale sd fie f[cutx de
medicul specialist;
pe baza unui
- medicul de familie, in colaborare cu specialistul 9iambele tipuri
protocol standardizat, va prescrie in continuare
de medicamente dacd controlul glicemic este acceptabil;

5s8
6SS
'xuJ 'cluoJelel (eJalrIuII Ap
ele[q :p.re!-ra rS grepunces udrqca nc eJucluntuoc ep Eel4ll€pour -
ieleiueErn
(eJelFul4
pupdecxe ep InIrueJo 3 rS rnpclpeur'rn1nco1 eerezrtetd -
ipientys el1u (0I rS crSolornau llnsuoc (6
'erulncsenolpJuc IJEJoIdxe (3 'ctptdl nqceds 'rrurecrlS :Jo1eJoqel
ep rrig8usalq (, 'rerludoupe.r p8utueercs nr1ued alugulluuxe
(9 'epleder elrlruecll8odrq (g 'ecturecll8 alupsuedutocap (7
'epr,re.rE rS lnpdoc (g leqep nc pueosrad o €l ullrns ec eiue8rn
etluleler (g 'ecgrcads eleiuetrn (1 :ro1ue1ttul4 uer€clJlpoc -
ieele4pqrsod plsue pcep
ralnduoc 1S (nfX-X alaxauu) eSg eptqqnp giullnsuoc ep nusr8
-er un urpre8ns torrr :elnduroc'eS g'ortlt"r.ffi;:.
;iu;;3::t# _
lrogp
-ecqdruoc lnEurueercs irupcsunolpruc'cp1d1'cnuecrJE Io4uoc
'ecppurodo4ue elep 'cpllc uetuuxe :IlJpzuolruoru elelBcelqo -
:elueluale eleJuolpurm'epuorfeu
ropnpr-q8 ezeqad'ezytetdrol es '1e u1 luuures t$ qyqels rnlnloc
-olord ezeqed lol emSgsep rol es elg'e{ruuJ ep rnpclpeul eIB
elueuodur ep ule4xe 1|Ptyrpce tunsalyptoqqor fi afr:pzqorluory
.'lncseJ3 JBInJSUA
-orpJuc csu 1S p-uapydgqp'elultzaqo nc eueosred elplrr rurrl lgc eI
15
pqep nc plluosred enaceg EI PlunpaJe getrpc{1cads otlocnpg
'p1uuo{do etsa Ig nus Sg nc Eercroqelo3 'rriplrzeqo
rerdureloceuuuJ Inz€c ug epecord sA es IeJ u'I 'liptlseceu ep
e$curg q apcserd er\ is ereosuetodrq 15 ptuepuedgodg uriuc1peul -
lalurEelur rm[r.6ug prpuc uI eflruuJ ap Inclpetu nc ereroquloo uI
lueplle 'lsqurceds 1nclperu erlpc ap Iulunu ecuJ JoA es ualsecu
r,rirqa{rrq,,,lasderelua.repuads.r;TlH;tiH[:.Hr:J
Bo4nl.rlsq (p'ap.ro .ralde.rel roleselr u (g 6erurlEullupe ap
rolilro B (7 6gaugnsul 1nlndp Bereqlrqqrs (1 :a1pu.md.ro,r as nu -
. iepro rerdur4 u nus riplyuni -Z nc Pu{nsut ep
rolezop ?eJecnper e1 gEIIqo eletedar ropnuecg8odrq uiuetsug
'elsJo 1e1dera1 uzop gcs?erc gs eleod nes 'el€4srulurpe o eI
pg1pn ? - Z nc gu{nsur ep uzop etserc aleod - locolord ep tuprqE
- elItuBJ ep Inclpeur 'gluetsgsred erurecq8redr-q o Plsrxe Poep -
 Controlul riscului cardiovascular ar trebui sI fie o ac{iune
permanenti a medicului de familie, cu deosebire in cazul persoanelor
cu diabet. La acestea, eontolul tensiunii arteriale, lipidelor qi greute$i
corporale, allturi de optimizarea stilului de viaq[ deja precizat, poate
fi efectuat mai bine in cadrul medicinii de familie.
Urgenlele specifice:
- cetoacidozele severe sau comatoase vor fi trimise imediat spre
cea mai apropiat[ sec{ie de teratriie intensivd sau secfie clinicl
judegeand;
hipoglicemiile vor fi tratate ,pe loc" qi apoi, eventual trimise,
-
conform datelor prezentate in capitolul V.
Copilul;i gravidavor fi ingrijigi numai in colaborare cu pediatrul
diabetolog, obstetricianul gi, evident, specialistul DNBM. ln pro-
tocolul de colaborare trebuie precizate toate aspectele colabordrii,
in special frecventa qi obiectivele monitorizdrii.
Bolnavii cu complicatii majorevor fi ingrijiti numai in coraborare cu
specialiqtii. Medicul de familie va respecta planul managementurui
clinic stabilit de neurolog, oftalmolog, nefrolog, cardiolog etc.
Problemele speciale sunt in cea mai mare parte de competenfa
medicului de familie.

XI.3. DOMENIUL EVALUARILOR

CLINICO-BIOLOGICE

Evaluarea calitflgii ingrijirii este o condilie a progresului. Instru-

mentele evaludrii sunt numeroase. Noi sugerlm audituri cu diferite
grade de complexitate care s[ fie aplicate anual. Din compararea
rezultatelor se stabileqte progresul, stafionarea sau regresul calitativ.
in tabelut XI.3. sunt prezentafi indicatorii evaluirilor. Din ei pot fi
selecliona{i cei mai importan{i sau eventual pot fi anatizali toyi.
Existenfa logisticii informatizate va fi foarte utild dac[ nu chiar
indispensabilI pentru o prelucrare completi a activitltii.

560
tqs
rjslutpos
IAIlre lou unzBJ
iAu3E -
(rli) Iietsel.rN - PsrzrJ 31ell^rltv 't
IJol?unJxe loN
IJOIEIUnJ loN
IrorEulnd
(%) $e8nsa.tut'.tN - :lEtUnrI
(06) IqEldesrv - r cIpldt'I
(06) rlulsal 'rN - l slJOlEc lunsuo3
(oZ) 'ru runl 71 o1erun1n73j1
0I -S eJeuliualu/aJepg3S
ln3seJs 3slts
l?lepou cslu
lnzEss sslu
_ :arlel/3rlu "1
% Ilslsel'rN
;rluBpsa,ruyauluae"IJs'AI
leqerp ruiued rollliulcosv to IlrquratrAtr 'l
eJuzl.lolluouolnv '9
gieclldu:o3 '9
errfu8ulolny 'p
mlnrorctd uarr[u8u1 'g
arulecgSodrli 'g
rsEolpuEs ali?lueutlv'I
e.iBrnpa
nN vo NN VC nN vo BI rollraJer (As-sls'nI
(uB/guuosred/elrz ru) aierlpau tlperuo3 '9
(punYPuuos:ed
l?llsa3ou ne ef,.ualqold '9
/'Ju) uouuul
( apz) emzrptrdg 'n
(uuTpueosredTeltz) altcgtP a1t7 'c
u€/'ru'cvf, -
ue7puuos:ad7'r51 -
:lJatlurui lulrsacou ne af, uurecylSodrg
:aiua8rn eJ3truluJ -
:uEl'JN -:rturacrl8odtg
,n
]so3
punl n€s uuTgueos.radTaluoruos'"IN 'c
o6 fursrdap 'Ju :lJptse1 :ppoq Surueerc5 'Z
runl aietunln
uJ rou lrnzuo :(a6) elurslSctug audoued 'r1q .I
oIBqoIa eleaJtr'I
'acr8olorq-oorurlc olupnlu^e etr rotiieJor lenue itpne ap Ispoi{ 'e'IX 1nIaqBI
 (continuare)
DZ OB DLP
5. TA:
- Nr. testati (7a)
- TA < l4Ol90, ar. (Vo)
- HTA cunosculi, nr, (7o)
- HTA tratati eficient, nr. (Zo)
- cazuri noi,nr. (Vo)
6. Examen urind - nr. restali (7o)
Proteinurie -pozitivi
(macro) - noi depistali
7. Creatinini:
- nr. testatri (7o)
- > 1,3 mgldl,nr. (%o)

- cazuri noi(Vo)
8. Microalbuminurie
- nr. testagi (7o)
- pozitiv (Vo)
- cazuinoi(Vo)
9. DLP:
- nr. testali (7o)
- DLP total (Vo)

-noi depistali (7a)

-medicalie (7o)
-tratament eficient, nr. (7a)
10. Hemoglobine glicate:
-nr. testdri/persoand./an (7a)
-acceptabil, nr. (7o)
-neacceptabil (7o)
11. Glicemii bazale:
- nr. testEri/persoani./luni (7o)
- acceptabil
- neacceptabil
12. Glicemii (altele):
- nr. testdri/persoanS./lund (7o)
- acceptabil
- neacceptabil
13. Glicozurii:
- nr. testiri,/persoanS./lunI (7o)
- aglicozurii nr. (7o)
14. Automonitorizare:
- total(Vo)
- noi(?o)
- abandon
15. Retinopatie:
- nr. investigalii (7o)
- retinopatii (7o)
- noi(%o)
.laser (Vo)
-
- alte
 u?lntsB^el -
erlsJlpeur -
lou unz?c -
lelol elscgsouSBlp IuEdolreuu
rueJSolJau" -
(o6) '.ru rolddoP
-
(06) erruiio 11iz8Psa,rul 'ru -
:gcue;ued Plue'ralllqo sqedouauv'[Z
(06) 'ru :tuau?lBx -
(c6) 'Ju :lou ilnzex -
(ol)' ru tlJ rlerrlsou8ulP
(o6) 'ru :rrgroldxe elP -
(16)'ru :egErSore -
(06) .lu:DCA
:
se a' 77
Esiurel{osl etledor.P
(ot)'ruobOZ<'
(ob)'tu ob OZ-01
(ob)'ruob 0I > -
(06) 'ru riu8use^ul
:plol JelncsE^orpJEc Incslu 'Iz
a$qndure -
at8rnlqc -
IOU .
gueriue8 -
IOU o
Plol '
IUnIZal -
IOU .
IElol o
csF el -
:JoICId'02
atiecPeru
l{e8rlse,rul -
:Plenxes E.!ru"up ep IrPrnqlnl'61
e$ectPeu -
.lou unzEc -
(o5) ' tu ''3p etledo.rnau
lliEAIlse^uI
:erledo;ne51'31
elqeldacce -
llpew -
eJeAes
(C + U) erepe^ aP IrPrnqInI'tI
Iisredo -
Iou -
Flol -
lli?3lls3^ul
:glcurelec'91
(atonurtuoc)
 (continuare )
Boal I cerebrovasculard:
- eco doppler
- nr. (7a)
- AVC cazuri noi
- Aff cazuri noi
V. BIS- SVD referitor la
FACTORII DE RISC
1. Fumdtori rJA NU
2. Dacd da: nr. ligiri/zi
3. Alcool DA NU
4. I)acI da:
VI. BIS - SVD referitor"la DA NU
AUTOMONITORIZARE

GlicemiilsdptdmAni
Clicozurii/sdptirnAnl

VII. BIS - SVD referitor la

vrAsunlronr
(cele mai recente mdsurdtori in ultimele 12 luni)
1. Greutate (kg)
2. Iniltime (cm)
3. TA (mmHg)
4. Glicemie
5. HbA, (7o)
6. HbArs(%o)
7. Creatinind
8. Microalbuminurie
9. Proteinurie
10. Colesterol
I i. Col HDL
12. Trigliceride bazale DA NU

VIII. BIS - SVD referitor la

OCHI
DA NU
1. Examiniri in ultimele l2 Iuni STC DR
Nu Da
2. Fotocoagulare in uitimele 12 luni
3- Cataracti
1. Retina vizualizati
5. DacE da:
-
maculopatie
-
retinopatie
6. Daci are retinopatie:
- neproliferativi
- preproliferativd
- nroliferativd
r9g
letroi;uo3 -
Ielol -
:(rriErcosE) d"I(I atuatuEslpatu eliY't l
lelolluot -
{u}o1-
:d?lqrd'zI
lelo$uo3 -
plol
:3urlEls'I I
uluroJlahJ + Epruti8Bds)I '0l
pprull8sdau + PuIInsuI '6
uruloJlol [+gutlnsul'8
Purlnsul + ns 'a
ululoJtal^I + ns 'g
lEloJtuof,-
plot -
:EprullEudeu 'E
l?loJluor
Ietoi _
:ufluJoJlehl ',
rzlrri3e[ul'ru
lEloJluos -
iulol -
:puIlnsuJ 't
lEloJluos -
18101-
:ns 'z
leloJluoc -
Plol -
:pl3l(I 'I
EJllnooBrel BrnlJnJls'x
g .L
eltsBldortuE/ssud-,{
EuerEuBSilnr? JerlIl '9
turapulA Jaslll 'g
etu3zerd eleusil" Iduslnd
.,
Elerrrrou (3u) plDc?l BslEllllqlsuos
't
nN ct plE'rrlou eirol8JqlA EelEllllqlsuos '{
DAS
vo rurrl uI ]8u}ilexg .I
zi sleulln
uor)Id
BI.rollraJar aAs - sI8'xI
I
I
(urporu) I
s :ElEnzrA alsllnJY dl
glesl!eAe 311edoln30 Ll
I
I
I a-rc
( a.tnlutJuo; )
 (c'ontinuare)

14. Orlistat:
- total
- controlat
15. Inhibitori EC:
-
total
- controlat
16. Betablocante:
- total
- controlat
17. Diuretice:
- total
- controlat
18. Blocante Ca:
- total
- controlat
19. Alte hipotensoare:
-
total
-
controlat
20. Alte medicamente pentru complicalii:
-
total
-
controlat
21. Revascularizdri:
-
total
- eficient
22. Laser:
- total
- eficient

XI. BIS - SVD referitor la

MANAGEMENT

i. Dietd (monoterapie)
2. Biguanide din 19......
3" Sulfonilureice din 19......
4. Inhibitori glucozoxidaz[ din 19......
5. Nr. injeclii de insulinS/zi din 19......
6. Pompi de insulind din 19".....
7. Alte tratamente din 19......

Tranment adilio nal p entru :

1. Hipertensiune
2. lnsuficientd cardiacA
3. Cardiopatie ischemici
4. DLP
5. Nefropatie
6. Alte

s66
 ob)'tu nseep
(o/d'tu Euzelt qns :IriBlnduv'01
(ob)'tu aueJ8ueD '6
ob)'Jll elns? aJAcln '8
ob)'tu Iolcld LrBzuelncsEAeu'L
ob)'tu rorcrd eliBclpnBlC '9
ob)'tu '9
JIV
ob)'tu prqeJec l?Incse^ lueplccv 't
ob)'!t uEzu?lncsB^eu '€
ob)'tu Elsrolced pul8uv 'z
ob)'tu Jlp.rs3orlu lcJeJuI 'I
eJo[Bru
elueulueae/lliuc11dutoc loN'AX
(06) 'ru :ElulEulred atellPuolAl 's
(o6)'ru :eroferu t{euro;P141 'v
(06)'ru:ungo^V 'e
(%)'ru :PIEuroN 'z
Iunl elaurBln uJ
.I
zI ?lBurlruel
NN V(I nN v(I NN Vq
YNTf,UYS
EI roflraJer (IAs - sIfl'AIX
runl zI eleullln ug;sp 9c3O .
puzayt qns adelnduv '9
runI aleurpln u!:?p pce( o
zI
gauzelS erdnsuaP e$urndtuY '9
runI zI eleulqln u! :ep pc€( o
glcunrrrst El?ual Eluelcgnsul ',
Iunl zl eleulnln uI :Bp grEO .
FrqeJeJ JBInJSe^ luePlccv
'€
runt zl aleuqln u! :Ep pcE( o
arlszldoltuv/DgvJ/rrprucolru lsreJul'Z
runl zI qeu[ltn uI :Bp PoBC .
erlqro 'I
NN VC
flAl.t3flrSO
EI rolFeJar qAS - SI{'IIIX
,n
rnlluol'rd eF llpClpnelS
EcueJIJod egudorneN
'c
gp.rouedpqtuy 'z
El?rnrd eunlsuepdIl{ .I
oN vq
zt g'IflI tIJ'In NI ilAlordlllls
BI ro{raJer (IrLs - sIfl'IIX
za
(atonuPuoc)
 (contirururc)

I l. Insuficienfi renalI decompensatl nr. (Vo)

nr. (Vo)
I3. Retinopatie cu laser nr. (Vo)
14. Vitrectomie
15. Oculopatie avansatd nr. (Vo)
16. Tulburdri de vedere m. (?o)

XVI. Probleme speciale

Cazuri noi nr. (7o)

Rezolvate nr. (7o)

XVII. Decese: general, specific

l. Nr. (7o)

XVI[. Calitatea colaborlrilor

REZUMAT

Pentru ca activitatea medicului de familie in specialitatea DNBM sI

fie eficientd, standardizarea ei ar fi necesard. Sugerlm ca aceasta sd
cuprind[ cele trei domenii ce definesc calitatea ingrijirii: structural,
func[ional qi evaluirile clinico-biologice. Detaliile standardizlrii vor fi
stabilite de citre Ministerul Sdndt[fii la propunerea Comisiei de
Specialitate. Pe baza lor vor fi redactate protocoale de colaborare ihtre
echipa secundare sau te4iari - care sunt coordonate de medici speciali$ti
qi primari in DNBM - pe de o parte, qi medici de familie pe de alt6
parte. Ele vor fi. negociate gi apoi parafate de ambele pd(i. Aceasta ar fi
garan(ia standardiz[rii gi a calitilii ingrijirii.

s68
gxgt{\t
rL9
e.l
6
tl
N
g\ d
et
6s^
NN ,o
g\A€ E-
I
aa€€ s9
cs
NNdN i.s
a66F ct -3
NdNN
66rF
NNNN
ilx
6€rs€
ddNNd R ie
,-- ') rr
66tsts\O\O
dNdNNN
q€66ts\Onla
; 3#
NNN6INC-INN Pbi,
.-
x ,G-s !
a66FrErlh!
..!NNNNN Ele
Nd.I S E
666rtsFhr).+{
NdNNNNNN'IN ;a+;
466tsF\O\Or|t!+t)
NNNNNdNNdNN
€ :
6
1T
d-h
v: E-
a€6rr\enrl=srla .INNN
6ianNa\a{e.lN.l E I P*
666tsr€hh0tr)-)N 3 g Nto
AIEiN'{6INNNNNdNN { 6i'
a66F€GnO=tQ.trNN
.INNNNNNdNdEINNN S F
a66r€€hht*SONN- \J =€
NNNNNNNNNNNdNNN E *!
666tsEEnh$tt?aQNN-- €
F trA
-NNNNdNNdNdNNNdN 9n'
\o
ts tr::
RRRRFEKKXRRNRNFHE 95D
RRRhFFRXXRRNNNFRRR r
6 S F r € € h=<'-rF, N d q c € c 5 d9
ai F i\ i{ ({ (i.i N.i N N N N - N N
d d N i
a 6 tsF € h h s + m m d d H HOOa g\O\
6i ai N a\ N d N N N cl N N.t N N N N i r H ry,
e ts ts € r, h a o od d - - H c o\ a a 6 € 6g
€ti
.ii\ a\ (i et Nei Ndd N d N d N r I r - -
N N €h0 o 6 NN: i O C 6 :a O, EJ
i{ i{ t{ 6i 6a = N oi 6i 6l N N N e{ N E 6€€
F I F
- H
@ e h t= o 6 N d i q O C O\ €\ 6€€ r r t
(i(ioiNN N6INdNNN NEF F iqqd €
hh=oOAN FOeOaaaarc€rr € N
- €
^i-N6iNdNdNNdN
hroodNr-CCAa6€*FrF€€
.iri6i.iNNdNdNE-
t6oNN- iOCA a66€F F€\C nA €
-6i6iNNdNNN---
ANNH-O€6AAC6FFts€€NNE \o
6iaidd-NN-
HffiGg€€BRSFFFBS*E8ISX
;Fi i -F: i d ;i : r i iH I i il I i d
=
( IIIo ) aullilpul
(.urF{ Sl,tll) Y'IYuoduoJ YSvh[ g( n'IflJI(NI Y
YOIdVU YSUVNIINUSIS(I NUINgd YIAIYUCVI(I
T YXSNY
 ANEXA 2

DIAGRAMELE RISCULU CORONARIAN

PENTRU PREVENTIE PRIMARA
Foarte crescut peste 4AVa

Crescut 20Vo - 4Ao/a

Mcderat 1A7o - 20o/o

De granitX 5Vo - 10Vo

Scizut sub 57o

BARBATI
., FEI\,IEI

Nefumitori Fumitori Nefumitoare Fumf;toare

mg/dl 150 200 250 300 i50 200 250 300 150 200 2-s0 300 150 200 250 300
4 5 67
rnrnol/l 8
-r-T-T-n- l-l--r-r-r 4 5 6'.l 8
*r-r-TT-r
4 5 67 8 4 5 6?
l-:--r-T-r
S

ffi*M ffi*m
I
r80
| ,rn I
r60 |
rao I 'uu I
tl0
r20 I |
I r20
i

ffi*ffif iiilm*ffi
r80|
* 160l

!E r+ol
r20l
I
I

.3
;

ffi:*m",iti%*m
.-t l8ol
- t6ol
,CI
l40l
=
L I20l
ol
!l
L

!!r

%*mir,iru*W
tr tsol
'; l60l
6 t+rtl
ts tzol
I

ffi*m
I
t80l
r60
140

l20
|
|
I
I

ttttt
rmol/l 4 5 6'7 8
ru1rWfii ttttt
4 5 67 8
rrt|I
4 5 6't 8
IIIII
4 5 67 8
mg/dl 150 2O0 250 300 l5o ,oo ,50:3oo 150 ?00 250 300 l-sc 200 250 300
Colesterol Colesterol Colesterol Coiesterol

572
?,19
loralseloJ IoJalsoloS Iorelselo) IorslseloS
0tt!,q!!_q9!-!!l_ 00t 0s! oou osl 00e osz 002 osl 00r 0!q 0q!_9!i- 1p73u
I L9I V 8 r9 S ,, 8 t9 9 ? 8 L9 M/loutu
-r-r-r"r-r -r-n--r-T- -l-r--r-r-r -T--r-T--r-T-
lo,,
iuE o,-'
I
0el
0g |
0sr
ffiuffil',l ru W |
I
I
I u,, l0z
luE Iort 'l
luo, lD
II)qI J
r 0? t2.
los
08l lr
I
tr
ffi;;ru W ru I n,,
lr
luzl
lr B
I no, luE l0rl ='
lo,, 0s l09l c.
08r Iuxt 3.
|
=
ffi*ffi ffi ffi IUE

1_
riJal
IE ^
1oil

S,
=
loqr e
09
lott
I
-
ffiuffil-l re ffi .TtIE
I
0zl
Wil |
ffiffiffiIffiffi I ort
OL I
I 091
I
l0il
I
I
ffi ;:6l-l
tllll
I L9 9
re ffi llllll
8 L9 S I,
l_t r I l-
8 Le s b
I i I I
8_J2J-_!_ I^oulu
00t 0s7 002 osl' 00t 092 002 oEI 00t osz 002 09t 00t osz 002 0rl 1p73ur
aJeolPurnd eJBol^Burn"IoN Ir0lrtund IJolFrunJaN
Igsvla n3 rggvlo n3
I!IW!Id riYsuYs
a6g qns lnzEcs
obll'o/os qiIuEtB e(
cblz - 0b0l lu.rspow
obov - oblz 1n3SoJ3
obov etsdd lnJsej) eusod
 Instruc[iuni de utilizare a diagramelor riscului coronarian

Diagramele permit estimarea riscului de boali coronarianl pentru

indivizii care n-au dezvoltat inc[ boala cardiovascular[ ateroscleroticl
simptomatic[. Pacien[ii cu boali cardiovasculard'ptezent[ sunt la risc
crescut qi necesitd intervenfii intensive asupra stilului lor de via[[ qi
eventual terapie medicamentoasd pentru atingerea obiectivelor in ceea
ce priveqte reducerea riscului.
o Pentru a estima riscul absolut pe 10 ani al unei persoane de a dez'
volta o boal5 cardiovascular[, se identific[ in tabel pltratul cores-
punzdtor sexului, v0rstei qi statusului de fumdtor sau nefumdtor al
persoanei respective. Apoi se cautl c5suta corespunzltoare tensiunii
arteriale sistolice (mmHg) qi nivelului colesterolemiei (mg/dl sau
mmol/l).
o Efectul expunerii de lung6 durat[ (toat[ viala) la factori de risc se
poate evalua urm[rind diagrama in ascensiune. Acest 1ucru poate
fl utilizat pentru consilierea pacienlilor mai tineri.
o Indivizii cu risc crescut sunt cei la care riscul coronarian pe 10 ani
depdgeqte 207o.
o Riscul cardiovascular este mai mare dec6t cel indicat de diagram[
pentru cei cu:
- hiperlipidemiefamiliali;
- diabet zaharat: riscul se dubleazl la b[rbaqi, iar la femei creqte
de mai mult de doud ori;
- istorie familial[ de boal5 cardiovascular[ prematur[;
- t{DL COL scdzut (< 40 mg/dl sau < 1,0 mmol/l la b5rbafl qi < 43 ng
dlrespectiv 1,1 mmol/l la femei);
- hipertrigliceridemie peste 180 mg/dl (peste 2,0 mmoVl);
- vArsta apropriatd de urmdtoarea categorie de v0rst[.
o Pentru a determina riscul relativ al unei persoane se compari
categoria de risc glsit[ cu riscul altor persoane de aceeaqi vdrst[.
Riscul absolut astfel calculat nu se aplicd intregii populaqii, mai
ales la cei cu inciden!5 scdzutl abolii cardiovasculare. Riscul relativ
este cel care se poate aplica la majoritatea populaliei.
o Efectul modificdrii colesterolemiei, a valorilor tensiunii arteriale
qi a statusului de fum[tor se poate citi din diagram[.

574
SLS
e (Ezeuoreu'egeg'lrnrqco) Ieclqo ap IipEE eI urnJ'€
pugrupdps ed rieurnsuoc pno aryJ'Z
i
1P11dot ]nPrnq PzuPq)
lztx" " " "' ouurS esur8 untozugJq -
lzlx"''""' euerE psur8 euruc'purupls -
\21x""":': atuur8 pugtugrus tun -
lzlx" " " "' suurt unlazetu -
'(euurt ur) uelelpuuc riururxordv iwad uo etgc
eC a sep pur deurnsuoc al eluetultu elareolpnun e4urp oJeJ 'I
ratuauqo lnlruuauDuoduoc o 1i plioruauqD oafi)nlp^fl
'c1e eJurcrreug '('c1e
1uq
-rruuJ sn1e1s'ecunru ep col'ersegord) eprcos'('c1e p8rap'$pfgqezp
'qoq elepquele) eyzr eletcedsu erepel u! BoAB ro^ eS '(e1eod ec)
psrcep eeruqrurr{rs pcrlcerd ug aund e ep rnFluetcud eeletrcudu3 o
',,6 0I nu rS l sep riu ac eq" :'c1e OtrSerB
1u1pnqle 'rigcepnlerd luerced ep elndecred aloculsqo eleluntue^e
eclJrluepr lod. es plepotoJ ',,6 enlrs gie-l epun 'slp 't1nru eileoJ
uoreqturqcs plrop pc futueesul 0I rBI 'giequqcs u^ ps colep Iilrop
nu pc purueesuJ 0 '0I ?l 0 BI ep Elecs o ed pceq" :1nue8 ep rrpqelul
oluerogns lung '(eem ac) mlnluerced e erfurrrlour ep lnp?e o
:orysltcgd putuelep'alncsounc ufep nieurroJur oJeJo
IJ fs rcru rup 'rn1ntuercud e ere8eleiuJ ep Inle^ru pcsueSpdep nu ps
eruclelcepu sJncsrp un.rtulsuoc uelndpn u nr1ued'('cp uurepld$1p
'alulueqo erdsep erlS ec) mlnluerced p aiurlsounc ep InIe^rN .
:q€cgBuepr gs fiecrecug'IeJ]sV
'elezrlunprllput tuns pcup ptutxutu else Icpqet Jolsecz efuercgg
.'crloqelatu X rnpuoJpurs rS rrtueptdlsp 'eleltzeqo urp mplueruelsr1
tS rolrrie8rlsaAur Inrpec ug elucgdu g lod elrcruqe.1 'aruoryzundseroc
ellrpqu{qcs elriaraSns'piurcesuoe ug'rS alueuugodruoc elsecu ptdopu
prlwo^eautunp'uiuerced prnspur ec u1 riecglluepl 'pie1a, ep rnlnlqs
seJeqrurqcs rSeorenple uJ elrln luns roruqq rS ereuortseqc elsaJv
yivu, flo Inanalrs YfluyclrsgaNl
nuJ.Nsd uvNorJsgHS soaflcol I
III YXSNY
 4. in familia dvs. se g[teqte cu rantaq ? Ad[uga1i smantdn[ la gdtit
sau ia anumite mdnciruri ?

5.Cdtefeliidepdineconsumafipezi?Cefel(alb[,neagr[)?
6. De cflte ori pe sIptimflnI ave{i desert la masi ? ce alte
(ex.: nr.
dulciuri vi place s6 m6nca{i qi de c6te ori pe siptimffnd ?
de inghefate pe timpul verii etc.).
l.laiesucuri,de tip Cola sau alte bluturi dulci befi, in medie,
pe sipt6mflni ? Prefera{i variantele dietetice (,,light") ?
8. Care sunt mAnc[rurile dvs. preferate ?
9. Cdte fructe mdnca[i pe zi? Dar legume ?

10. Obiqnuili s[ m6nca[i dimineafa ?

11. Avefi obiceiul s[ gustali (ciuguliti) ?

12. C0nd este cea mai consistent[ mas6 ?
L3.Lace or[ este cina 9i c6t din cantitatea de mancare din ziua
respectivd consumafi la cind ?
14. Vi se intdmpl[ des si mdncafi la televizor ?
15. in urma unei emofii puternice (suplrare, stres sau bucurie)
simtiti nevoia sd m0ncafi ceva, ca s[ vd liniqtif ?

Evaluarea consumului de alcool

16. C0te pahare de vin
consuma[i, in medie, Pe
sticle de bere
slpt[mAn[ ?
plhdrele tlrie
17. Vi se face foame dup[ ce consumali alcool ? Dar duP[
sucuri
sau cafea ?

Evaluarea capacitdyii pacientului de a realiza schimbdri tn stilul

de viaYd
18.Consideralic[ave[ivoinlanecesar[pentruocur[desl[bire
moderatd de 5 kg ?

19. Cum crede[i c[ se va schimba viala dvs. sl[bind 5 kg: in bine,

in r6u sau deloc ?

20'Avelivoinlanecesar[pentruareducedra;ticconsumulde
gr[simi din alimenta[ie ?
it. Cu* credeli cd se va schimba viafa dvs. reduc6nd consumul
de grisimi ? Ce beneficii sunt pentru s6n[tate ?

576
LL9
i
a
'98
i, leIunJ op esPI rietnd EA nu a3 ec
emJ'lL
6lieurq Es pullurolop 9^ orec llrolseJ ]uns !c Iiaporc
I leurnJ u1 rieiunuer 9s lucreoul IiV'tt
rue $gc ep tolpun;-xe lietuns gcvcJ"ZE
i, lutrrnJ el teiunuer 1iu t
dulp igc ep r$ rz od $urun; rrP8ri elgc 'rolElunJ lietuns Ecu(t
'It
e
tnlnqown{ oaronlDlg
i sol ed Pro
o oIuIIz eireul riu gcep 's,rp eiur,t uqurlq)s EA es 9c lieperc urnJ '0t
i(azudat g
-Z ui IS relqc) lz ed
pro o solod aEreu riolnd nu 9c riepe;) oc oq'62
e
's^p rnlnurspdluepes B gznec eledtcuud alsa Ec Iiepolc eNJ'82
LaururSopx roun ln8rlSgc lucJ€IIroJ
1iu 'sods oce! e €p Inloctqo nes lnsods t
ffiTffiy"qT
iuods llnru Ietu Pugcqcerd (q
lerirpurr
uud nes auopuo{u roplieSllqo InJpBc uI }Inur Iuru pugcugul (u
:elclurunp r$ elelequrgs rioco'rlad E^ tun3 '92
i gugurPtdPs
oBurSSo['crqoreu
ed uo elgc ap 1$ ('c1e euqpodso3 1pgulppr8 'srue1
:'xe) riecu; elztJ liptl,rpce ellu ec tsol od mlnsJolu em$ vl'92
rz o-rul eruorcrd u1flets dlurytvJ 'tZ
I
""" colop """'ulur09 """'ulur0g
LV em)etJu1 sof ed ria8raur (elnururm) dulp WJ'87,
ac tzr{ n iP tr,rll JD D afi nlo
^g
i elprdu-auquelou
'sa'p ple8ng 'e1e1e8a'r
upeoued uI c1ugz rieurnsuoc eI Es elrurred pl
li arun8el ug 'se1e teur 'tS olcruJ ug gteSoq ariulueu4le o undnsard
rurrspr8 ep tnzgos lnutiuoc un nc e1e1p 13 erIqEIS ep efi)'ZZ
 ANEXA IV

PRINCIPII $I TEHNICI DE MODIFICARE ALE

COMPORTAMENTULUI ALIMENTAR $I ALE ALTOR
COMPONENTE ALE STILULUI DE VIATA

1.line1i evidenfa alimentafiei dumneavoasff[.

Notagi de fiecare dat5, imediat dup6 consumul alimentar:
a) ora $i locul;
b) cantitatea qi tipul alimentelor consumate;
c) gdndurile qi emoliile de dinainte qi dup[ consumul alimentar.
Exemplu:
Ora,locul Alimente GAnduri, emolii
7,00 cafea, Zling. zahir
15.00 I farfurie supl fasole inainte- foame puternicd
2 qnilele porc, - pofta de fasole
150 g cartofi prdjili dup[ - s5tul, mullumit
2 castraveti mura[i
2 cldtite cu gem - somnolent

2. Excludefi orice altl activitate in timpul mesei (citit, scris, TV

etc.), pentru a preveni alimentafia automat5, involuntar6.
3. Adoptagi qi respectafi un program al meselor;i gustdrilor.
4. Mdncali intotdeauna in acelaqi loc.
5. Servili-vI gi mdncafi o singurl po4ie o datd; eliminafi platourile.
6. Faceli pauze in timpul mesei; aSezali tacAmurile jos intre
inghifituri; mestecafi incet.
7. Nu mincafi tot din farfurie.
8. PIr6sili masa dupd ce ali terminat de mdncat.
9. Faceli cumplrlturi cind sunte{i setul.
10. tntocmiti liste pentru cumplrlturi.
11. Cumpdrafi alimente ce trebuie gltite.
12. Nu gineti alimentele-problemi (alune, sirigele, bomboane etc.)
la loc vizibil.
13. Urmali regulile alimentafiei sinltoase gi in.afara locuinfei (res-
taurant, petreceri etc.).

578
619
'urolsece lruolnfe Puldecce
rolec liuclunuroJ 'tg
ileurn; ep esel 9^ u ep uergrgloq rnf urp
'csu ap 11iuntls elsace lierpre l('c1e
ap eJuls'plerruue)
€epc ap Intunsuoo'pluestlcqd'elSrurleu'elulrzozr.reu
n*rrln ,p uiul.lop uriueur rS pzuesuulcep erec IuolcBJ }iecupuepl'€g
'pzeaurnJ es eruc u1'litinotlt lS
eprncol'eleueosred fiew1'Zt
' ('c1e elaqclrq'Ir$uqlqc
ecuo riegpdepul
'eranunrcs) t€tunJ ep ru8el else eruc lcalqo 'lulunJ
-19.,-.
'09
e1 rieiunuer PS slcap riu-l eruc uI ulup elel4cexe n' Filq€1s
r,lue.,{e Inlnlue.,elroduroc erdnse
re{z1ueu4p e1e Is
epBunluelllroledeleluluu^eopoluruuneJetue,.r-tiecnpy'67
',,i:::H::
'IeUtueJ 1u tS rnlruauegud lnrotnfu $utdeccv'82
'17
.runricnJ}sul olsece Ecsuelrc Es eIFII?J ts preueged lie8ng
'('cte elesea.lielpds nes ourcq
,pt\zr^u1 riaSreur 'erequqd u1 rirser 'uoJalel e1 rirqro'r '0ltlc)
$epds .97
e ap Inlnslndurr iiulslzeg
riecugulps 3oI uI€^ecl1e $ece; iucugur
' .tiL"ru", iu"*no .:.; rlesera rs rdueluau
rrJf#f:;Xr#j:"i#_,
dr1 ep earrpugE e1 rieiunued'VZ
liernrgpl :,,crlulu nes 1o1" '13P un eI luaru€]roduroc
luetuotu
reur tiacnpoJlul nu
ap 'Enop tuntulxetu 'ereqrurqcs o ep llnru
epolaur riuldopv' gZ
'ffi ,rroo tutdol P,,r.-Iiucl,,rTgcs :,,rcrur lopsed" 'ZZ
:olsqeer e^I]oelqo 1i11lqels
elegod g,t
ericu11s1p liece{'IZ
-rierou8t nes g,r.-{eundo lggod lS ewuo; e4ul
.lpptnerS ruurnu nu ,lelueunle Inl$uallleuoduroc ls etiuole peq'02
'IOOCp ep snpeJ Iunsuoc
ea'-tiecnpy '61
rnun elu Eunl uerurel ed eprcgoueq ap elurue 'elualuulnu
pc p,r-1i1tuprv '8I
plp; ',,o1uo8 tuolec"
' rcrunu ecnpu.lnlooclu
'slsre8uxe tsrieluorufi€ u rS eureo; ep reriuzuos
riuunsuoc nN 'LI
urir.redu ellle e nlued '€s€ur op oluleul Ioocls
.soladInsJeIuepeluleul(tcruJ.xe)erutsn8gcllu-o1ienT.9I
'91
'lnrsarc ,rrin' e,{eq1s n'r}ued elurculp 9'^-rirlp3a;4
'ser1s 'xe)
'('c1e eueosred rolp allmuurepul'ererpdns 'gleosqcqd
IuolcsJ Iiec$Ruopl', I
JelueurilB rnlnlueureuoduroc re uolusuelcep
 35. Rezistafi impulsului de ,,a trage un fum"; va fi mult mai uqor
s[ vI abgine{i in continuare.
36. Fiti congtient c[ doar primele 2-3 s[pt[mini sunt mai greu de
suportat.
37. Aduce[i-v6 mereu aminte de avantajele pe termen lung ale
renun$rii la fumat.
38.Acordaqi mai mult[ aten[ie decdtde obicei alimentaliei; aplica[i
tehnicile de control al comportamentului alimentar Ei de creqtere a
activit[1ii frzice.

ANEXA V

GHID DE NUTRITIE

ANEXA V.1. MODEL DE CHESTIONAR NUTRITIONAL

1. ln[lgime- Greutate obiqnuit5- Greutate ngluslfi-

2. Aqi avut o scddere recent[ in greutate > 3 kg in 30 de zlle? Da-
|r{g-

3. Ati finut o diet[ in vederea scdderii in greutate ? Da- Nu-

4. Ati avut o modificare recent[ de apetit ? Da_- Nu--
5. A1i avut vreo problem[ de:
- deglutilie Da Nu-
- masticafie Da Nu--
- greald Da-- Nu--
- diaree Da__- Nu--
- vom[ Da Nu--
- constipalie Da--- Nu_-
6. Ati urmat vreo dietl speciald ? Da--_ Nu_-
Dac[ da, care, cum ? Expli

s80
i89
i eletrluss o3 uI [ sep ep ]93
-
t eJec'ep poB( L,1ceus" drl oiuaruHu rierunsuo3 'y
(rgc) eqeoq alosed-6 093) pzugrfl-i (tgo) rrnieze6
(eryc) gno (1gr) eur€3 6 {ecugur rro elgo eO 't
(i tgc) eleleBan (i lec) oleturuv
-6
I ep I3J
ac 'up pceq i olue{ur1u ug ele8ngpu nes aJeJe ec rurrspr8 ;i1so1og '7
--crprdqodrg___luzqururoN
_.-_pr8olul 6 ep IeJ eJ c 1p3 'ep poeC r e1du1 rieg '1
',,tet" nus ,,lBuoIzBOo" IS elou aleod eg "gun1 od
nes gugurpldps ed 'rz ed :epoder eleod es mlniunsuoc eiuea.car d,'ptoN
YUVrNsr rrTv YrNsaJsu.{ s(
UYNOITSSHS g('IflOOIAI'ZA YXSNV
ed alelueruucrpaur riezrcerd nesTlS topfdrrcse.ld etsl1 lieceg 'up pcuq
6 soluorrreorpou luoruule4 unoJl liuuun '6
--€C
-nN $ecgrceds e1 ps 3or pA 'up gceq
e alereurru nes ocrunuull^ Irptuauqdns 1rso1o31iy'3
-eC
1 cr8rele daluns oluerurle eoe1,'L
5. Ce fel de legume consumali ? (din fiecare grup). c6t de des
? In ce
cantitate, aproximativ ?

a. ardei verde qi rogu-morcovi--s211sfi-legume gltite-

b. ro gii-v 417fr-Y a:zd gdtitil--

c. legume f1orrTs-sfecl[-conopid[-gelind-rna zdre

spanac--
6. Ce fel de fructe consumafi ? Cdt de des ?

o. rrrofe-pere-cair"-piersici-cirs5s-visine-
cdpguni-prune-struguri- snsns-&Itofi&s-- fo

b. citrice: portocale-mandarine-clementine-grapefruit-

7. Piine gi produse cerealiere:

a. cate p6ine consuma[i la fiecare
p35[ ?- Dar intre fi1s5s ?--

b. Folositi fulgi de cereale 2 ZlLnic-pe sdptlmdnd--

c. C6t de des consumafi paste fdinosse
?- |n ce cantitvls't--

d. Cat de des consuma[i m[m61ig['t-in ce cantitvls't--

e. Cat de des folosili orez?-in ce cantitate?--

f. Consumafi p6ine neagrd?- CAt de dss ?--

8. Folosi(i sare de buclt[rie ?-S6rati mdncarea inainte de a o

gusta ?-Gdtiti cu sare ?-Folosili ,,vegeta" ? poftd

-,.\veti
s[ consumali alimente sdrate?-'

582
g8s
Iz ed el€lrluuc eJ-a sep
ep lg3-e eluzrureJoc unlngq nes eaJzc lieurnsuoc ps fitnuStqg '11
ielelp
-rorqcll-eleQ--IllA-afrp1--
-uuc ec ul-a sep ep tgc '€p Eteg-6 Iooole {eunsuo3 '91
sep
-[
ep lg3-i oreJ-i Irntnpq al tgrlez ap uotlnoopg 1i1so1og '91
crulrz $eq pc 4ercerdu pde ep olellluec eJ
p ed
-
po 4pc eq'y1
g1ep eruceg ep 1ieq e1u1r1uec e3- i gde 1ieq
-e
3131I1uBc e3 ul-c sep
-a
ep lg3 .up pcuq-i ireruoc urp unons rierunsuoc gs timuStqO 'g1
sop ep rcJ-6 ellclnpul lrnlnpq lieurnsuo3 '71
pnlgfprd rS euuoquog 1i1so1og sop op ]gJ 'I I
-i
sep ap lgc'up pcu(I-[ Iclnp Irnuosep {uurnsuoJ '0I
 ANEXA V.3"ALIMEIqTE CU INFLUENT,'A ASUPRA
C OI\{PCRTA N{ENTULUtr ALIh{ANT} R

PTflI}ICANdENTE
G Coictrisiira
a Tylenol cu codeind
a Digitala
POT SA SCADA APETITUL a Furosendd
O F{idralazina
6 Carbamazepina

e Acid
ac etilsulfos a-1 iciiic
c Amf*tamine
POT SA ALTEREZE r Clofibrati
PERCEPTIA GUSTATIVA r &{eprc;bainat
s Metiitisluracil
o Fenitoin
e Ar:tihistarninice :

r Diazepam i
POT SA CREASCA e h,lleprobamat i
APETITUL . Amitriptilina
o Predniscn
!

I
98S
i:tti;;+:... /ilt- .rtFf{t
:t:,'::ll:.fllt1
|| litf,i:i+,,:n. i:i.:,,i:il!
ilfrffi
j:;7 ::t't,tiir'i,:.t' l::;tffi 'j" , )
iiiiliw ff:W 'fr*,rr, .,,.-,
tl,
lii)tlt,itlf:,lil1i t:f,1{WtW.
'.#,.;iirltffl;:r
:tl 'Ni,
':
Y : !ti'tt,t1|:'l,
;!,e !''
:,.,:, :
;; :;i I i:..':,L t:t
l!,ffi 'i.,,':.::i",
t,:i: t.,,:ilul5
:ii ''i
i t::t,,ii i:t ::.'.:iI:
W a:':"1 'it' ,ttr.
:: !.: :t ta.:
i ". ' '')
i.::;g ili;;: '
:::,1,'i,:;,; ,,-i
;:,i;lli;;
\;.,,i;;;;r . armsnE
"1i":o
:iit t/,'::,&

M ',;Y;';.; ';-..,
'ii;,u;,w;
ili:''{ii:i
:. .'' .t :
fiii'ffi:
#iii;ffi
'.;;il.1il;,,1r1,,i|
4;,, irt:iiiiuii.
i
tlr .. ,W,
,,1 i tl r: ):a:a:
r.. ,

*''i''
S'4;,,IHSrqfr, n7,;; i;'ii x'l:t;,
""1..:i :r: :.l1ti:i.::it I
, W ., ,;, :) W 1,
"1 tillif.;:!,;i!J"ri:l:.:t )itw+t:t\.lt\tf1"1:
1' 1.
t,, ":i"a ''';; l' ,'
4u i;';i.i:t: Ito ,:rY;',;tr',,
,

{iiffi 'i,. 1;"

i:W,i;;{ag;, '.Y,|1:l!![1ai1
lll,6ii'i",tn,,
i/+ ,*'t,i:,'-l: ta;,, t!:i. i.t(ijLt) ; i r f-':;,i t
1l:,iW
ffir eq
'pua-{oear ap u
o IS eruolprJnl a1;z pnop nrlued acu; BA es FJsluatu11e u1oqouv
( srNflwllY so sdnuc gd )
guo s( rz flaflI llrln
fiurNfld YArrSgdsourflu
.Is(Iol{ '?n vxflNV
YUYTNflIAII.IV YrtrHSNY sO
 ANEXA V.5. DIETA HIPOCALORICA

. VA.RIANTA MINUS 5OO KCAL

1. 40 g p0ine (congin 100 kcal) (1 porgie)

25 gzahdr (congin 100 kcal) (2112 po4ii)
40 gbrdnz[ burduf (confin 100 kcal) (1 porfie)
35 gpaizer (contin 100 kcal) (l portie)
35 g smdnt0nd (conlin 100 kcal) (1 portje)
Total: 500 kcal

2. 50 g cartofi prnjili (conlin 100 kcal) (1 porlie)

30 g caqcaval (con,tin 100 kcal) (1 po4ie)
40 g piine (confin 100 kcal) (1 porfie)
25 g biscuili (conlin 100 kcal) (1 portje)
25 gmargarin[ (conlin 100 kcal) (1 po4ie)
Total: 500 kcal

o VARIANTA MINUS 1000 KCAL

1. 200 g piine (con[in 500 kcal) (5 portii)

30 g caqcaval (con,tin 100 kcal) (1 po4ie)
70 gparizer (confin 200 kcal) (2 porEii)
20 ml ulei (conlin 200 kcal) (4 po4ii)
Total: 1 000 kcal

2. 80 g pdine (confin 200 kcal) (2 po4ii)

70 g carne de porc (contin 200 kcal) (2 po{ii)
50 g biscuili (contin 200 kcat) (2 portii)
20 ml ulei (conlin 200 kcal) (4 po4ii)
80 g brdnz[ telemea (confin 200 kcal) (2 po4ii)
Total: 1 000 kcal

586
t8s
*
ep JIJOI?o Ia^p un. erB s.orvN o o'^ u,, Tjt'?'T""il:'#'iff
'JOIIJQl€r[nsuoc
purrll ep otlreJo eletuugd uyp elenlerd luns ecuoleo uolsl elsocv
(e-reu) eIoJ €coJ -
vr\0zz
v)>ltgt ue{clqSrw -
I?JI g9I (e8rq u4xe) elecogod eP cns -
' pcr s€, (aruur) gtulocotc oP e{uqs -
]r-J\IZT (eruul) erIIuBA eP o{uqs -
Im{ 902
(Epeul) tit[grd goueJ -
I?c{ sot
retrnqeseeq3 -
I"e{ ffit
reSrnquell -
VC\ 682
cuPq 3rg -
IBr{ g€9
:nrpeu Juol€c lnuriuoc
ep ellreJo elesnpord
tr BturrJ
InJolPrurn n3 S.O'IYNOOTI
s.o'IVNOCcht drJ. nINgI I '9'A VXflNV
(arirod 1) Plucouod i nus rPuI I - :alslsn$
(ori-rod 1) PltPrd ouPd oltal I
-
(e ruod Ufi QB gg) pcun ep Ezugrq
pn8ul7 -
(1uuordo.1
op Elules - :BJ8AS
ialn
' " airrn?uii z + (Ii"rod t-g) liptlprur
(eri-rod 1) pnul E.Iur I + (uirod 7) tp4ade.rB 1
* :aJE snc
(purreE.reu nus Ioln
ap urrulur snepe nr) apnrc nus aualJ 1.tnlu'{BzJuz
onr eurnSal urp Pl€uuoJ g eieod umltu:uf -
f*trroA i) (1osur nes -ic1p'ifl BI 'uolJal
u1 a1r1p3':rd) qr4s aiiad nus PqIe aunlc 3 OOt -"
(erlrod i)
larursg"l8 nes nBulqrcc 'as?o 'ouJtl: EJEJ
- :zugJd
'nldrurs ol;etJ alorunBol ateol) ouutS*l1op pdns
(rri-rod Z) ruk'rd otrlgd I{o} Z - :ertltsn3
u+8rro1u: Jolrtppu! + etuuld aP
n?a3 EuEc 1 + (ei1rot1 1l .1*trr, .lp i8iq Euui I - :uieaulrulg
rycx 0,qt-0021 alrYl^lllgydv
(INVNIiNOJ YSIUOlvcodIH Yrslo fl(I lsoow '
 ANEXA V.7. MODEL DE DIETA HIPOLPIDICA
CoNTTNAND APROXTMATM8o0 KCAL

Dimineata: - I can[ de ceai + edulcorant necalclrigen

- 150 g pAine (3 felii franzeil) (3 porlii)
- 50 g brf,nz[ de vacl dietetic[ (2 linguri)
(1/2 potie)
- I roqie (1 po4ie)
Gustare: - 2 mandarine sau 2 mere mijlocii (2 portii)
Prfinz: - supd de fasole verde (1 po4ie)
- 200 g cartofi nawr (2112 potii) + 1 linguri$
margarini (l po4ie)
- 100 g pieptde pui la gr[tar (1 portie)
- I gogoqar sau sfecld rogie (1. portle)
- I portocal[ (l po4ie)
Gustare: - 2 mere mijlocii (2 portji) + 1 kiwi tl porlie)
Seara: * salat[ de cruditilti (3fi]..100 gr) (3-4 po4ii) ase-
zsnatdcu 2lingurile de ulei qi zeam[ de ]amfiie
- 1 felie piine prdjitl (50 g) (1 po4ie)
- I can[ de lapte (l po4ie)
- I banand sau 1 grapefruit (2 po4ii)

STRUCTURA RATIEI

Calorii = 1Efi)
Totat lipide Vo dinCl =24?o cantitativ = 46 grame lipide
- lipide saturate =Er57o
- lipide moRonesaturate = SrSVo
- lipide polinesaturate =79o
- colesterol =ll2ilS mg
Total glucideTo dinCt =617o cantitativ =268 grame glucide
- glucide simple =29Vo
- glucide complexe =71?o
Total proteineVo din CT =157o cantitativ = 65 grame proteine

588
68S
eple pulss -
(a$:od t) lnd eP atHuc rt OOt -
(1$rod 7)zeto aPPl$ EUB'[ -
(ali-Iod l) -lmleAuercz ap pdns - :zlrgrd
(a$rod [),,lqAI" pupt8reu pipn8un I -
(arlrod 1) aulgdoP ellal I - :aJulmc
(1$rod 7 ; runSdPc sP ura8 eiPntul6 -
(Uuod Z) sqgd eP ITIaJ Z -*
(arirod 1) eluqd eP Is33 eP Euur I :uiuaupulg
:
'IVJ>I OOSI AIIVWIXOUdV flO JIUOT
'vc rg1lJN Nn nc'Y.f,nc rs IIwgJIUnUfldIH NI
'6n vxgNv
YTVSICNI YIflI(I so 1fl(Ohl
'3 VTgcsee$pdep nu Es PcruIrz nlpos ep uqsetut
ep
'IBug u!'lgcul lagsu leloguoc eg Ps elnqen ('c1e eleEen 'elrplpcnq
arus) euuo; allreJp qns 'e1ulquec Els?ecu atsed EEneps es ec lo.1
'(euru.r31'1)
tur t11I ep qpos ep
cesuutu lnuriuoc un ere $elp ep lepotu lsacv
(e$;od 1) nrcolfnu rpur I -
(errrod 1) gcua' 3P Pzugrq Wrex Ul -
(l$oa 7) PBgPtuPur aP EuEc I :BJBAS
-
($rod Z) (31ur
-ouod 'IA\DI 'a.relu) alrnr; ep t€uosu toduroc - :aJElsnc
(a$rod 1; ularouod 1 -
(a1uod t t *'pf;,ill;?l
;x,,"ffi ;,3r?,:
:
(erirod 1) arPzeru eP gdns - :zugJd
(o$rod [) IoIn EiPnfuq 1 *
(e1irod y; lpm8uu I) etaut.r' ap Elulus -
(e;i.rod 1) aurgd ap 3lIoJ I - :arslsnc
(uirod z) (aiPn8ull T) PuwEruur -
(*[od 7; aurgd ap IIaJ Z -
(iiiroa t) aldel ap EuEO I - :eiearrluqq
avSx 009r aIJYINIXOUdY (NYNriNOS
'8A VXSNY
YTYOOSOdTH Yrflr( so ffl(IolN
 Gustare: * 1 ciorchine nrijlociu de strugure
( I portie)
Seara: - 1 cand de uriirldligii 12 portii)
-- l/2 canai de brfinzd. iie vacl slabd 1l por(ic)
--2 mere mijlocii (2 porfii)
Cantitatea de lichide va fi crescut[ pdn[ la z-2llTlitri pe zi, folosind
ape oligometalice Ei alcaline. Lichidele se vor consuma intre mese, in
cantitate de 150-200 ml, in special seara (pentru a combate
hiperconcentrafia nocturnl a urinii) qi dimineafa d jeun, pentru a
antrena eventualele microsedimente formate in cdile urinare in timpul
noptii. Cura de diurezi implici precautie la bolnavii cu retenfie hidric[.

ANEXA V.10. TABEL DE COMPOZTTTE

A ALIMENTELOR MACRONUTRIENTI
(GRAME/100 GRAME ALTMENT CONSUMABTL)
$r NrvEL CALORTC ( KCAL )
Alimentul Proteine Lipide Glucide Calorii
1. lapte de vaci inteeral 3,5 3.5 4,5 65
2.' laotede vacI normalizat 3,5 l;8 4.9 50
3. laote de bivolitl 5 8 5,2 ll6
4. lapte bitut de vac[ 3,2 2,9 5.5 63
5. sana 3,5 3.6 4 64
6. iaurt ?, 1 2,6 4 54
7.bfrnzd, srastr de vaci l3 9 4.5 r55
8. brdnzd dietetici de vacd l8 4 90
9. brdnz[ burduf 27.4 27.4 0.5 369
0. telemea de oaie l8,g 24 I 305
1. telemea de vaci 19.4 20.4 I 273
2. ca$caval 28.6 32,4 423
3. brtnzl tooiti 7 36 0.9 366
4. carne de vaci slabd 20,4 )7 t04
5. came de vac[ grasl t2 24.5 277
6. carne de porc slab6 20.4 6.3 142
7 . carne de'porc seniierasl l6 24.7 295
8. carnede oorc srastr l5 30 340
9. carne deoaie t'l t2 t81
20. carne de miel l8 20 260
21. carne de pui 20 10.2 t77
22. carne de curcl 24,5 8.5 179
23. carne de ieoure 22 I 100
24. ftcat de bovine 19.7 J 109

590
 s9 Z,VI s'0 s'0 In}ffi'69
0g s'9 2"0 s'0 lrruJadurn'89
t'0 3seJr3 'L9
i8 8I
0s 6 I i runsdPc'99
L9 gI I osrcc's9
99 v'el 9'0 €'l eu€irEq't9
cc 8'S u'0 8'I vzre^'89
LET a7 Z,O Z'L roJrusn'29
cc !rr purcEpEr pullel 'I9
6'9 e"0 VI
89 t"L t'0 6'L rcrzm'09
z €'0 IL ceueds'6s
SZ
6 I'0 €'I ersor EIce.IS '8S
ti
ZZ 6'Z €'0 6',1 epJs^ PIEIES 'lS
6I 8'E I'0 9'0 IqCIPIJ'9S
LZ 8'' Z,A g'I eleur^'S9
AZ I'€ E'0 I.I Ilsor'ts
OI 8'0 pulcpppr lalunJlpo 'es
€s
9n 8'8 g'0 s'I r^orJor['zs
cc L,S z'o z epra^ elosEJ'ls
8l 7'C I'0 6'0 rasel^op'0s
0g 6'E €'0 8'Z Pproouoc'6,
s€ E,Z s'0 s rcJeclnrc '8t
o, 8 z'0 s'I PluJsn Pdeac 'L,
s'€ z'0 I epJa^ PoeoJ '9f
az
6r 6'Z Z,O t'i I1a^BISBT'9t
88 6I EI'O z IJruuru IJouBc 'rt
08 v'Ll z'0 L rou rJoue, '€t
6E t'L t'0 E nsoJ sBJts tSpN'zt
z'0 I epJs^ SEJE lapJu'L
LI 9,2
tLt 9'0 zl n IE.6olur gurEB ep no '0,
nw t'68 F'ZI arqurucs ep g^Jasuoc '6€
WZ 8'8I 8'91 uruos'8€
z8 t'0 I'6I Prnqs'l[
E8 ,'a ?' nEI€s'9€
09r I'OI 9I sBrX d?J3'Sg
r0r 8'Z 6'8I qBIS oeJs 'tt
tgz E'6I 9'6r lurrJ 3p e$s'E€
662 z7 87, ?qot'II
EEE E'92 9'tz sseuPEE rqrsilu'0e
6',nz Eleserd Pruns
'62
,62 L'AZ
FLE L'IE ,'61 soueqBS'rurepuuJl Buurgs'82
LV AZ gJB^ apul?les '42
6rs
'92
rce 9:Vt LI I]S3JnJn8 UTBIES
962 SZ EI zeuolocl'lsJnAueJJ' DZW$'.SZ
(atonutTuoc)
 (continuare)

70.ldmAi 0.9 0.7 6.2 36

71. mandarine 0.8 0.1 8.7 40
72. mere 0,3 0,5 l5 6',1
73. p,epene galben 0,5 0,1 5 23
74. pepene verde 0,s 0.1 5.4 25
75. pere i I 16 79
76. piersici l0
1 45
77. portocale 0,8 0.2 10.1 47
78. prune 0,6 0,1 21 89
79. zmeurd I I t4 71
80. struguri 2.1 1.7 18 98
81. viqine I 0.5 t4 66
82: fasole boabe 23 t.7 47 302
83. mazdre boabe 21.5 1.9 53 3 L-7
84. pdine albd 7.5 0.4 52 247
85. pdine intermediar[ 7.5 0.7 48 234
86. piine neasre 8,4 t.2 48 242
87. pdine Graham 9,1 1 51 256
88. cornuri, chifle simple 8.2 0.4 57,1 271
89. mdlai 9.6 r.7 72.1 351
90. orez decorticat 8,1 1,2 75-s 354
91. paste fi.inoase 10.9 0.6 75.6 360
92. biscuiti Q')
9,5 74 425
93. arahide 25.8 44.5 15.7 584
94. alune 12 63 t7 705
95. nuci 2t 59 l
.7- 650
96. zahdr r00 4to
97. miere de albine 0.5 0,2 81 336
98. caramele 96 394
99. ciocolati 7 33.8 56.3 574
100. gem de caise 0,65 58 240
101. dulceatl de visine 0,71 68 282
I 02. sm6ntAnd preambalati 2.5 30 3.1 302
103. smdntini vlrsatd 2,5 29,5 J 297
104. unt 6 74 2 721
105. unturi de Dorc a.2 99,6 927
106. ulei r00 930
107. margarini Marea 82.5 76',7

confinutul de colesterol si de acizi graqipentru anumite alimente

se gisestein tabele IV.1 1, Iy.lZ.
869
'lglu,i
'r8uq'runSdpc'ceueds'eqn8'pptdouoc :snpord EOO tputSl-Oq
PzrB^ :snpord Egg 173ur00I-S,
o
' :rtztrr'rerpur epJel Iepr€ : snpord 3 gg 1 put6s I-00 I
' ezuluJ
1a tun4pd'et8eu az1cuo) : snpord 3OO t FUOO Z-0Sl
'nSor lepre 'e$ecpur :snpord SOOtFurOOT alsad
:3 YNIIAIVJ,IA
'atctuJ'gr8eeu eurgd'ouJec'1ecg'ezuru;-aurnEal : iIlOfl OISY
'elelueP tS
etdel'etsed'€no'eursc uI IcFr ligtltuec ur'1ecg :"fl YNII IVIIA
'(rrnEn4s 'aurud 'lclsletd 'Icnu 'eJod
.aJOUI ,eSOtIC ,runSdpC 'eSIeC 'eZIeL'rUUUdS 'lr6OJ 'ITIOCJOUf 'gOgUC)
elcruJ rS
eurn8el eleun'eIBeJec'gno'ouJec'e1de1 :dd YNII trYIIA
'elecsn
esuoununSol'ereq ep epforp'eleelec'eurec1ecg :eg VNII MIA
'eq?oq oloseJ
ieutuc 'gzuptq 'e1du1 :'g YNIIAIVIIA
'rcrednrc 'gno 'e1Sed'1ecg
'ICnU
'goguc'etezeur'eloseJ'eulgd'gno'1ucg'euJec :'fl YNIINYIIA
'no ap SnueqlgE leulec'1ecg'uSot'gpldouoc 'opJorr pdeec
'teryttr'uee1Sne1'tlltztrr'gpoqol'Eleles'ceueds :X VNII IVIIA
'1un'ePre,r El€Ies 'ePlel oryzetur
:
fl YNIINYIIA
'pqlu elosuJ'cermds'gr8eeu eurgd'gno'tu1gur'IeIn
'e1du1'esur8 unlezuPrQ'}un
1€cg'no ep Snueqlp8 'elSed ep eurcc 'e1Sad ep lo1n :11 YNIINYIIA
'auBu€q
repru
'ueqlu8 euedad'run$dpc 'tCtsleld 'esluc 'epteA glBIeS '116or 'sur8
'erSoJ RZruL 'ozuru3:1otun49d 'elSor plce;s 'cuueds 'Epoqol 'IAooJotu
'e1de1'esulE unlezugJq'olSed'gug?ugtus'1un'1ucg : V YNIINYIIA
riNigrulnNouJll [ fl<t SUYJNSNI]Y
.IIA YXflNY
flSUNS flIYCOg IVhI gTgS
 45-60mg/1 00g produs: salatd, grapefruit, portocale.
30-45mg/100g produs: ceapfl verde, urzici, mandarine, zmeur[.
15-30mg/1 00g produs : cartofi , fasole verde, mazdre verde, praz,
ridichi, rogii, usturoi.
sub 15mg/100g produs: ceapl uscat[, castravefi, dovlecei, sfecld
roqie, lelini rdddcinl, vinete, banane, caise, cireqe, gutui, mere,
pepene, pere, piersici, prune, struguri, vigine.

CALCIU: lapte, br0nzeturi, legume-frunze, varzd, gulii, fructe,

conservelq de pegte'in sos tomat.

soDIU: brinzeturi, carne, preparate de carne, murrturi, mdsline.

POIASIU: carne, peqte, majoritatea fructelor si legumelor, p6ine

neagrd gi intermediar[, fasole albi, nuci.

CLOR: este larg rdsp6ndit in alimente.

MAGNEZIU: legume verzi, fructe, carne, viscere, cerealiere,
arahide, nuci, cacao.

SULF: carne, viscere, oud,lapte, brdnzeturi.

FIBR: carne, ficat, rinichi, ou[, p6ine, spanac, salatd, nuci, alune.
CUPRU: viscere, carne, pe$te.
IOD: pegte gi alge marine, lapte, carne qi oui, daci provin din
zone cu suficient iod hidro-teluric.

F'LUOR: peqtele de apd srrati, frunzele qi mugurii arbustului de

ceai.

ZINC: carne, viscere, peqte,legume qi fructe.

MANGAN: derivate cerealiere cu grad mare de extraclie .si fructe.

MOLIBDEN: ficat, rinichi, mazdre,fasole, p6ine neagr[.
CROM: carne, viscere, leguminoase uscate, p6ine neagrd, bere,
legume si fructe.

SELENIU: carne, viscere, pegte oceanic, produse lactate, derivate

cerealiere, legume, fructe.

594
s69
'ecrztJ
ed rS r-rluzrgqo6'I I
$glprpcu ellreJlp uI IaI[uruJ I? Irqulelu $pgec
'e)vg lr.lptyrlpe u alruq Ieun eluelsxe ep luoc feuti'0I
' eozgtroprinrexe ?elellsuelul BunueploluJ liuperg'6
'('cre clqoreu ep pitcrexe'Plelslclq ed psreut
'spel' 3uyB8o tTeru8rele) elutuurEor d eclrz;]g.1i9l1't1tcu_ $e.?_::"1' 8
('cte AI roletuelcer
'l,
lndurrl ug
pl-1iuc1plrxe) elull^qceul ep rEunl elepeoued dutl.'rg
(:cte mlauryc Iru?q
-ulfld1pgurppr8'epgpodso8) euerpuoc epiEu'rncu 1iucglsuetul' 9
'eueJ^ep retu rliels Z-l m znqolnu utp flgroqo3 '9
'Inlng{ Incol uI elu?cs titsolog '7
$eEle6 'e
'pqgrpdulnc BI Iro Pcunul ep Incotr 3I ep nes ards sof ed
'rz eruceg uI elnupu 09-0g ulind 1ac sofed rie8re6l'7
'
e):zgtlliPtlqtcu uiuepyra Feuli',
g3rzl.{ [iYrIAIrf,Y V
flusrsfluJ flo ICINHflT rs flarcutua
IA YXSNV
 ANEXA VII
EARMACOTERAPIE

ANEXA VII.I. PRINCIPALELE MEDICAMENTE

ANTTDTABETTcE oRALE iNnrclsrRATE iN llnA
t rANA LA DATA DE 1s.03.1999 )

Clasa de medicamente

DCI Producitor
Denumire produs

A. Sulfonilureice Clorpropamid Clolpropamidum Sicomed

250 ms x 20
Glibenclamid Glibenclamidum Armedica
5mgxl00
Maninil Glibenclamidum Berlin Chemie AG
5msxl00
Diaprcl Gliclazidum Servier
80mex60
Glurenorm Gliquidanum Terapia - Boehringer
30msx30 Ineelheim
Glucotrol XL Glipizidum ffizer
5mexlfi)
Tolbutamid Tolbutamidum Sicomed
500 ms x 5O Armedica
B. Repaglinida Novonorm Repaglinidum Novo Nordisk
0,5 mg x 90
lmgx90
2mcx90
C.Inhibitori de Glucobay Acarbose Bayer A. G.
alfa gluco- 50mgx30
zldazf 50 mg x 120
100 mg x 30
lfi)ms x 120
D. Biguanide Meguan Metforminum Sicomed
Sffimqx5O Armedice
Metformin Meforminum Bristol Myers Squib
BMS
500 mg x lfi)
850 ms x lfi)
Diabiten Buforminum Sicomed
retard
170 me x 30
Silubin retard Buforminum Griinenthal
100 ms x 30

596
169
arrEr{dosr Itu/In 00I '[u e ralo^oN
Puqnsu %0, Fu/In 00I 'tu g
Hlqnlos Pullnsur nes Itu 9'I llguad ssnlE3
ob\E,Gtldet Fu/In mI nBs
rnqep $ BrBpetu Iumn0r'Iur0t uoculc
-xnuramrbE m) PslzBJIq auBqdost
{slproNo oN PwxuraJd Pu{nsul gullnsutl lH0€prqxg4l
euuqsosr
PsTInsuI %09
EIIqnIos Eullnsur Frr/Inool ?u€leto^oN
oboz.(Prdw .IuI
IuI/INOOI €
lnqep rs Blepeur nus ltu S'I11guqd SnUD3
-Jelq aunllcE nc) gczu;rqsueqdosr
{srDroN o^oN gluxluad puqnsul EulmuJ IllH0zprstxIru
Fr/In00I F lru/tno,
(glFtmlard luflnsur culz
am$cu nc) ap arsuedsns $u 0I nc '*U
Isprql{ o oN Pu[nsuJ . I IHprBlBrtIn
FX/IN
(!,rsrPiltraur 00I 1$ 1tu71n 6pauuqdosr
emda nc) Eurlnsul lur0I nc'*u
IslpJoN o^oN uurlnsul I{lHprBrBlnsul
Iu{I} oot Is lru/Ill0t
(p.rewaruaur PuJ[nsul 3ulz3p
aunrice nc) agsuedsns Fu 0I nlceg
{slproN o^oN PuInsul I{lH p{BlCIrotr^l
FryINOOI
r$ ttufn 0f Eqnou aoseluFolq
(PPJdur alsuadsns Iur0t nc'cEU euaum
{slproN o^oN aunricu nc) pulpsul 1g1p$arpy au!Insul
(^Erslpaur
-ralut eun$ce nc)
Pululslrc
Punoq Purlnsur Iurlmot
obuL+gyot$u8xJrc EuIInsuI rulz op
-rod pugnsur o699 aJsuadsns Fr1 0I nc 'ceg
{slpJoN o^oN :3WEullnsur , 3Id atue-I
IIIJ,II{Lw
. (lrBrpoulJAur PuHnsq rup ap
em1lcu m) :pulc srsuodsns [u0I rc'*U
{slproNoAoN -rod 3pq gul1nsul cI I FrEtouotr^l
(!ploBr Fu/IO Ot aluauoduroc
aunrice nc) gurc Eqlnau Tos IuI0I nc'ffiu ouoru
IsJproN o^oN -rod 3yg puqnsul auiln$rl
rolgcupord IJO snpo.nd eJlrrmuac
(oooreo'sr yrytI yI yNyd) yuvi Ng
srYursrcsuNl xsr(uoN oaoN - yNraosNr u(I
fl
IYUYdgUd gTgTYdISNIUd
'ztth YxgNY
 (continuare)

Miiti#d lftf:,ias!find',' 'Insuljird,preniiiatfl,

isophane bifazicl r deui gqliUlle- i. i.i ..i,'I
CartuEe Penfill 1,5 ml sau interrriaarisi
jdeb,ulraprd).,r10%"
'

3mI, 100Wml
Novolet 3 rn], 100 Wrnl iaiullllft:sllubffi'ri,
ffi%in*rslinib,,'" :
t': I':'-"- )'l'
i*oohane
Mix{aid 50 E\4',insulinf, Insulini.pfequlltE, :' Novo L.{brdisk
isophane,.bifaz.icl ;;' ,1 l
(cu,ry1ltme, ,, , ,t ,'

F1nson 10,.m1; ,i00- Wnll intennedia :Ei ' :

oebut @d);,50/4;
irisuilnI solubit6
507o insulind
''
iioohane
66s
(rulqtuolaJ
51qy aur8uo) ords11
reullnsur e puurelord
,(ttudtuo3 ep alsuedsns o6E1 Fug 'tu/In 00I 'aSnuec
prru,(lln IA rS ordsrl pulnsur a6SZ SZ XItr41 3opun11
(lEulqtuooeJ Iru E 'Iulln 00I 'esnuBs
duedruo3 516y aut8uo) 1ru S'I '1ur71n
00I 'eSnuuc
pue ,ilgT II1I ordsq pulpsul EoPrunll
(leulqluoseJ
lqgy eu6uo)
ueqdosr ersuadsns Iur € 'Fu/In 00I 'eSnpec
EUEtun Puqnsur 1ut S'I '1trr4n 661 'e$ngec
(ueduro3 ob1L 1$ rep8er Fu 0I 'FII/Ifl 0', 'aIIBocBU
pue fln I1g gusuln pulnsul 060€ 0rl0guflnurnH
(1€uIquloJeJ
lqqy au6uo)
uuqdosl arsuedsns 1tu € '1urAn 00I 'a$nuuc
Pustun Purpsur 1ur S'l 'ju/1n 00I 'e$nuuc
,(wdtuo3 obog lS rep8er Fu '[ull[n 0,t 'euuocefl
0I
pu?,([n I1g puBIIrn EuIInsuI 060z 0E/02 ulnurnH
culz elsuedsns
(ruyquoc'ar
,(ueduro3 pqy eu€uo) Fu 0I 'Fr/In 0, 'suuocBl]
prre IIIfI IIA EueIlIn PuIInsuI TullruunH
(FuIquroJeJ Iru g 'Frr/In 00I 'asnuuc
pqy aqtpo) Eu s'I 'Fr/In 00I 'asnuE,
{uudwo3 .ueqdoq arsuedsns Fu 0I 'Itu/In 67 'auuocug
I
puu lqln Ig . PutsurnPuqnsul NuI[nurnH
oBulqruosej Frr ilFu/In 0ol 'esnEBs
qlrlYeqtYo) Iur g'l 'lu/In o0I 'Jsnuec
l ,r(treduro3 1ur 0l '1ur/Ifl 6p louuocug
.r, . lEII.QnIos
pue ft$.:I fIA ?uetunPullnltrl; u ullnrunH
Ii)(I
( ootrr'go'sr vJVo v'I yNyd) yuvi Ng
trrvursrcguNJ ,f,'I]IT I'Ig - YNI'InSNI go
gIYUYdgUd g.IgTVdIf, NIUd
.g.IIA
YXSNV
 ANEXA VII.4.

PRINCIPALELE MEDICAMENTE TIIPOLIPEMIANTE

tNnpcrsrRATE iN llnA fpANA tA DArA DE 1s.03.19ee)

Denumire produs D.C.I. Producitor

CHOLESTIRAMINA cholestiraminum Chemie A.
pulvis 500 ms/plic Bitterfeld
LESCOL 40 mg x 28 caps. fluvastatinum Novartis
LIPANTTI\L 100 mg x 48 caps. fenofibratum Laboratoires
200 mg x 30 caps. fenofibraturrr Foumier
LIPANOR _ 100 me x 30 tb. ciprofibratum Sanofi
LIPOSTAT - 10 mg x 10 cpr. pravastatinum Bristol Myers
20 rng x l0 cpr. Souihh
OLBETAM 250 ms x 30 caos. acrprmox Pharmacia
REGADRIN 200 me x 50 qrr. bezafibratum Berlin Chemie
SORTIS 10 mg x 30 cp atorvastatinum Parke-Davis
20msx30co
ZOCOR i0 mg x 28 cpr. slmvastatinumator Merck Sharp and
Dohme
i

20 ms x 28 cor. simvastatinum i

ANEXA VII.s.

PRINCIPALELE MEDICAMEIT{TE HIPOURICEMIANTE

tNnncrsrRATE iu gana pANA LA DArA DE rs.03.19e9)

Denumire produs D.C.I. Producdtor

Allopurinol 50 x 100 mg Allopurinolum Belupa Croatia

Milurit 50 x 100 me Allopurinolum EGIS Ungaria

ANEXA VII.6.

MEDICAMENTE urILrzATp tN rnlraMENTUL

onszrrAln liNnncrsrRArn iN nouANm)

Denumire produs D.C.I. Producitor

XENICAL 21 x 120 mg Orlistat F. Hoffman La Roche

84 x 120 mg

60CI
r09
'deN ad JoleqoJd Berullocar PtupuelrrosoJ elso EzITocIIS ep Insesord
ecrperdug e nrtued 'c1a purredeq 'VJ61E ge51 :riueln8uoclluu
rrJolprurn IsoloJ tod es gcrleurseld valr-zop nnuod 'rrellocer EI op PJo
o runurxuru uI pleJrnlord ernqerl uqord 'tes gzuaztllln os erezop
n.rlued pce61 '(1nrteuocn18 nc returecrlS IIJPuIruJalep lnzec u1)
rulldec e8ugs nes purseld 'Jes ulp ace; atuod as lettuacll? earczoq
to1aqotd oamqoceY
'ue8ourorc un no ereldnc
uud'pcrluu rzua ericec,: ulp gtullnzeJ HdCVN ep soiellluec PJeosgru
as nus gzeptxo-zocn18 ap erinlos o-ruJ tnutiuoc uo8txo 'ci8o1orq
lnsnpord utp ezocnlS ep leunsuoc lnue8txo PJuosptu es :nrdrcuug
'eiezllln sap Ietrr lol luns * eqo.rd roun eoreur'urralep
nrlu:C rnlndurn ? pllquJeprsuoo ?eJecnpoJ'JolelellnzeJ ECJBuIIuJolep
uI alet{oprJ 'rolazqeue eaJ€nlcaJa u1 elellprdeJ - Elulzord e1 erzc
ed rolsiulue^s EtIJolBp 'gZeprxo-zocnlE nc aJuql,ttqua appotzw tz
'tuu AZg elezueretuoloJ es a.Iec 'riuroloc eJesuapuoo ap rSnpord
n€p euor1uu nc lornJrnJ ep rrieluaq 'loJnJJnJ ep deauep op uer?ruJoJ
eI acnp Jolazoxaq e oIJnJIns pIcB nc BoJeleJplqsap :ntdlcuu4
uoJezo(l .
EuoJluu no gculollliJoloc
'ruu 0t9 elgzuenatloloJ es elec'1uro1oc xeldtuoc un uurplnlolouo
nc EzusruroJ ezocniS 'rp:::-:jl_r:nl eorlzlEcul urrd :nrdrcurr6
'eulpmlololJo no PoIIoIuIJoloc eemzaq o
'(puorlue 5pugpgnlologo) uaSourorr un 16 gzornp
arlulp glrerlp eliruer od gzeazeqos aqutau4topc appolary'I
'eJpBlulzue nBs aJIJleIulJqloJ
elal luns razoenlE BaruulluJalap nrluod allsoloJ elepolalN
p,zlDuD ap appopw
lezocnl8 BeJBzoO
'p1uc113 eulqolSouraq gS eyrnulalord
6ugnugrnqluoJr-rrrr'u1urac11B'ua8ou1.rqg 15 cpn plcu'1qg'1oo
61ora1sa1o) :lrolJBJ roun Earezop ap e1u8a1 arlpe.rd
'apgac1131r1
alradse u^elgr azaliuap1,r,a ps eundo.rd $1 1o11dur Fluazard
uorYuoflYl s( oIHc
UIA YXSNY
Conservarea probelor se poate face nurnai pe NaF la temperaturi
de 2-8 C rimp de 24 h.
Factori care interfereazd cu dozarea glicemici
Au loc interferenfe qi rezultatele pot fi fals crescute atunci c0nd
proba de sdnge con[ine cantit[1i ridicate de bilirubinI, hemoglobinl,
acid uric qi creatinin[.
Intemale de referinld (vezi;i paragrafulU3. )
Intervalul de valori normale pentru plasma venoasl este de 70-
109 mg/dl. Valorile glicemiei bazale cuprinse intre 110-125 mgidl
confirmatl prin dozlri Ia un interval de 24 zile indic6 sclderea
toleranfei la glucoz[. Valori ale glicemiei bazale peste 126 m$/dl
confirml existenfa diabetului zaharut.
Menlion5m c[ valorile glicemiei din sdngele capilar sunt cu circa
207o maimici dec6t glicemia determinatd din plasm[ venoasd.

Dozarea glicohemoglobinei
Sub termenul de glicohemoglobind sau hemoglobinl glicatd sunt
cuprinse o serie de fracfiuni minore ale hemoglobinei care sufer6 un
proces lent, nonenzimatic de legare a glucozei la lan[urile sale
peptidice.
intr-o prim[ etap[, glucoza reaclioneazd cu grupul amino a lanlului
peptidic, formind baza Schiff sau aldimina. Reac[ia este rapidl Ei
reversibil[. in condiliile menfinerii unor concentrafii crescute de
glucozd,, aldimina sufer[ un proces de rearanjare, sub forma unui
compus stabil, care este o cetoamin[. Procesul decurge lent qi este
ireversibil.
Frac(iunea glicozilatl este cunoscuti sub denumirea de
glicohemoglobiniAl sau glicohemoglobini totali. La rindul ei,
aceasta cuprinde alte trei subfrac{iuni: Ar", Aro 9i Ar.. in practica
se dozeazl in mod obiEnuit fie GHb A, (totall ), Iie GHb Ar..

Recoltarea probelar
Dozarea GHb se face din sflngele integral.Acesta poate fi sflnge
capilar sau singe venos recoltat pe un anticoagulant. Modul de
recoltare (s6nge capilar sau venos) depinde de metoda de analizi
folositE.

602
909
.piuue;er ep u1'rS
IBAJeluI 13e1ecu ul eerupodur uud'piutcasuoc
u?zlpJupu?1s lseelece'epolaur rSuro 1e)e eeuzrJnn uud roleroqel tSelecu
u; ro1$plpqrsod ul5rIII uI P1€n13eJe eg Ps earezop 'qHD 3 poltuuulp
uI rrJrJpluJn Inzuc uI 3c Ppueluocal es 'eeueulos? ec 'JoIelSlInzeJ
earuterdrelul pcuJ ps Inlrurcluqc eJBc ep ericun; u1 'giuua;eJ ep IUA
-ra1ur r$-ps elnqe4 JolBJoquI eJeoeg 'ueecu eq
lnudotd azeztcerd
'InlIB uI
roleroqel un eI ep llJaJIp alse giuus;eJ ep Inpuelur'eluzrlrln eUreJIp
euuoJ rolepoleur uznuc ulp Is q'Hc veruzop n4ued luuoliuurelut 1eirru
el ereztpfipuuls o e1 sunfu u-s nu piu; ap lnluoruotu uI eJaffoe(
giul.ra;ar eP IToIBA
'eleJnspllr rollJolsl earalSerc uurur
'S
-relep 1odlu8unlapug dtup alu4slunupe'puurdse ep ITUIII alezoq
'qHD eeJ?opl e16erc sluoJc Inusqooclv ',
'elncseJJ s1u; uicear Ep 'eluFIrrPqJeJ qH eeralserc urrd 'uruerg 'g
'etncserc s1u; ufcuer Pp alelal q11 eerel$erc
ec durlt ug 'elnzpcs sIEJ IJoIuA nup elnosarc rrier1uecuoo uI ([
nes JqH'erutalols '1elsV'pcr8o1o1ed qH ep oleluulrel ep aticun;
'7
ul.etncseJc 5IBJ n€s olnzgcs s1u; niceer ep rod eprludourqolSotueg
'ec€eroureqlsod upts
rS erurotcauelds 'ttEoloqe aUJaJIp op mreuu :qHC €eJeoI€A epeos
Jololrco4ue InlnJoAo-uJnol uarelSeJc puruuelep effc eJuls ecuo
'I
qgg oatfzop nc ozoanttagtr atuc lrorct I
'rrcluqel eleiuuuuo;:ed rS urncard'eiuere;ra1ur
elepqrsod 'tbrloqurpuou nruad piurra;er ep InlulJelul 'gluutuilelap
uaunricur; elsenud ec Peec uI IIquJepIsuoJ polr uJ pJaJIp opoleur
elsece pc 1n1de; lnuria.l ep luuuodurl else uutctuflc InJIpeu nrued
'ecrSolounun alePoleur tS
ezeJoJo$oele '.e1e{ulJr ep ugnrSoleuloJc 'IuoI ep eruopqtulqcs rurSgr ad
egerSopurore :e{ce1e ep epo}elu nnedtuuoricalas nE-s uelsa3€ oJlulp
rup '"'V Is qHD u oJuzop ep epoletu 67 alsed Plsrxe luozerd u1
'y
g,znoao ap appotalN
'qHe uliu.rluaouoe Pluiuangq U B PIPJ 'J 8a op Brnlsradurel
BI pugurpldgs o u1 gugd alnu$uaru g lod e1a'.t1.r911orer en.Iz uJ
e^lloru allJaJlp ulp elsJcnlard luns nu aleqord erec uJ InzBJ uI
 Intervalul de referingS depinde nu numai de metoda de lucru
utilizatd, ci in primul rdnd de fracliunea dozatd: A, sau A,". in mod
evident, valorile GHb Ar. sunt mai mici dec0t cele ale GHb A.
. Majoritatea autorilor considerd c[ GHbA," are o mai buni speci-
ficitate in aprecierea controlului glicemic comparativ cu GF{bA,; de
aceea, este preferabil[ alegerea unei metode de lucru care si permit[
dozarea GHbA,". In absenla acestei posibilit5fi, se poate lua in
considerare faptul cS intre GFIbAT qi GHbA," exist[ o relagie de linea-
ritate, ceea ce permite interconversiunea HbA, in A," (tabelul 1).

Tabelul 1. Conversiunea valorilor GHbAr qi GHb A,".

,. lt,i.%:.., ';

'Io.rh"' :

*-,1;- 13.%,.

HbA,"+A,n = 0,2 HbArJI,18

Menlion[rn inc[ o datd cI aceaste relalie nu este foarte strictd din

cauza intervaleior de referin!5 diferite, dictate de metoda utilizatd.

A. Dozarea colesterolului, trigliceridelor ;i HDl-colesterolului

Determinarea seric6 sau plasmaticl a fracfiunilor lipoprcteice
prezintd,numeroase variafii care derivl din dou[ categorii de factori:
analitici qi neanaiitici.
a. Factorii analitici
Exist[ numeroEi factori care influen\eaztr concentrafia coies-
terolului, trigliceridelor gi HDl-coiesterolului: metoda de lucru,
calitatea reactivilor, procesarea corect[ a probelor, standardizarea,
controlul intern qi interclinic al rezultatelor. Dintre aceqti factori,
metoda de lucru influenleaz[ in cea mai mare mlsurd acuratofea
rezultatelor. Se recomandd utilizarea metodelor enzimatice pentru
dozarea diferitelor fraciiuni lipoproteice.
Avantajele pe care ie ofer[ rnetodele enzimatice pentru determi-
nareaprofilului lipidic au impus utilizarea acestora, in ultimul timp qi
in laboratoarele de analize medicale din tara noastrd.

604
909
grn8urs
elrlienlcnld 'Ienue lS reunl ol1utgluJ pulg lreur ruur uienlcng 'rz
rS ecues alep$11
o-rul obg-t, fic emrre^roi"ulelordodil erie4uecuoc
qntodwaT'1
rn&o1olz{ aliolton aP lYorxof, '
'p1,r1pq Inrgcog e gie1.r ep InInIEs rS urncerd
,rcr3olorzg etsa elseorv 'p4Sqo1qo1iqq1 '
Irolc€J roun prc*,gp
Icpleus
Joun aIesJnS
-erd rS rcrSolorq IJolceJ pnlsul eolllpu€eu nieuen
!ryuquuau tuotcDl'q
sourrunl IocIcs€J un e1 eereundxe
e1 giuetceger o ecnpord erec 'Ielelepueq
u e^Il3u IIirEd e aJuolnc
epeJ€f,IJIpoIuosoleJeecltuqcroltricee.lsllunulrer.relalapueqe
'9ruse1d
eeJunlcaJg
e^rtcu eeuud ed leqord e amzoseul Elsuor lopololu
'92\eue ep ecISeIc
in, ,r, 'wpdec e8ugs g eleod Teztleue ep uqord
€polertr '(td q-s)
elepoleu n" rrrlnlrle, ts rul€lquec pgqeruduloc elso
'pqord ep Iolru ligtltuuc Joun ueJISoIoJ'nrcnl ep
egeoS indurll ]uns
rapoloru ee1uqdruls 'rrnu,*'"1tp rulued reseceu uncs
IsItrIq3
,po1r* Irtr"rl elelulue,ry'cqseld ap uodns un ad tiuxg luns
.Elucsn enurqcorq ep Icluq4 ISoIoJ lod es eclletulzuo
IiuanlrlsuoS
Jolopoleru eJuJe uI 'Jol€Joqul ep ucllcurd
al'plDJSn uttttqcolg
'obt> ell€Ire^ ep luercgeoc un puflqo es
uncord'tlqouol ap aIIJrupl
ps lgoul Iepse 'JoIuol€JqII€c eeJIsoIoJ tS
rS ulelul
uI esnlcul JolepJepu€1s u gclqlz €oJISoIoJ uud cruqcrelur
epuotiuuJalul elouuou nc olelruJoJuoc uI
Inlo1uoc ppueluocoJ es
'JoleJoqq ep Jolezqeuu eeJ€nl'aJe nIuad eJeseceu rolesacord
JolIAIlcueJ €Jnleu
uaJezll€tuolne lrurrsd 'lJrupl ep EruJoJ qns '{ezqrln
olepole6
uud'ctprdrl rnlnlgord BaJeulurJalap nrlued ecllslurzue
'IAIlCeeJ op
IJnII{ ep €eJezIIBn -
leqord
eerecnpoJ -
raun eeJeulruJelep nluad lnpdurtl € EllqeJeplsuoc
lrozrleueolne ed rS lgc 'n4errolo;orlceds
UelUlqrqrsod -
od lgre .loleqord BsJrllc €I JOIIAIIC?oJ IIJISOIoJ
lr,rrlceer ep asnper liptlruuc Joun earrsoloJ -
i.rolr,tqceer €alellcrxolau -
lrolazquuu ua.naulluJelap uI ol€UIopIJ -
irolazrpue eoJenlseJe ug elelrplder -
' :rupJorunua eluluene alse3€ erulq
diurne, cu mai multde 307o, survinin concenffaliatrigliceridelor serice
in funcfie de alimentalie. Dimineafa, cre$terea lipidelor totale survine
lin, fdrl a manca qi ele pot fi o consecinffl a creqterii lipolizei qi a
cre$terii sintezei hePatice.
2. Sezonali
Concentrafia colesterolului seric cre$te cu 3-57o iarna. S-a constatat
cI existd o relalie inversd intre concentra[ia colesterolului 9i
temperatura aerului de-a lungul zilei. Exist[ varia[ii sezonale similare
in iDl-colesterol qi tendinle mai slabe in HDl-colesterol ;i in
concentralia tri gliceridelor.
3. Vilrsta
O dat[ cu vdrsta, in lipidele serice survin schimbdri considerabile.
Concentrafia colesterolului seric creste rapid la 4 mmolA in primele
slptimdni de via![, concentralia trigliceridelor este, de asemenea, mai
mic[ la na$tere dec6t ta copiii mai mari. La adul1i, concentra[iile
colesterolului seric cresc p6nd ating un anumit nivel la 45 de ani in
cazul bdrba.tilor gi 55 de ani la femei. Concentra{iile colesterolului
scad dupl7O de ani. Nivelele LDl-colesterol urmeaz[ un model
simi-
lar, in ii*p ." HDl-colesterolul este mai sc[zut la b[rbafi decdt la
femei la toate gruPele de adulfi..
4. Ciclul menstrual
Concentra,tia colesterolului seric total variazd' cu 6-9Vo pe durata
ciclului menstrual. Nu survin modificlri in concentrafia HDl-coles-
terolului.
5. Graviditatea
Concentraqiile colesterolului seric total scad u$or pe durata primelor
8-12 slpt[mdni, apoi cresc progresiv pin[ ating concentra[ii de
aproximativ 3OVo. Cele mai mari schimblri survin in colesterolul
conlinut in vLDL Ei IDL, cu creqteri mai mici in LDL. HDL-
colesterolul cregte inainte de a24-asdptlmAnd de sarcind, dupfl care
incepe s[ scadd. Concentralia trigliceridelor creqte progresiv in cazul
grurid"lor, m[rindu-se de 2*3 ori fa[i de valorile dinaintea sarcinii,
concentraqia apo-A cre$te ct307o, iar apo-B cu60Vo'
o Factorii de variaqie determina{i de stilul de via[6 (dieta, obe-
zitatea, exerciliul fizic, consumul de alcool 9i cafea) au fost
men(ionafi in caPitolul III.
o Variatiapreanalitic[.
606
: i- ii.;
 109
2o0Z- BI runl 9IS Jo, ul pugrupldgs o pcrp
-rdl eriu4uecuoc urgrporu IS-u prpJ pzeeqsgdas uurseld nus IrueS
arD4spd.g
'souel rnlnloJelseloc urie4uacuoc
rccap pcrur reuJ ob nc elsa relldec mploJelseloc e{e4uecuo3
L' gn' I
pqoil ap 1ndg.g
'cuas rnlnloretseloc
lariuguecuoc Ie tuel?^I{ce uI VJ(g ed plullocer
eurseld urp rnlnloJelseloc uriurluecuoc euJoJSu?4 u ru1ued gg,1
ep ericeroc ep rolceJ un es-npugclldu 'ro1ep1rec11t14 rS rnplorelseloc
e obtnc uerelSarcsepqzeeznec 1e lsep luqnEuocqu? Bc trsoloJ uesepu
alse VJCS 'lceJe lSelecu eJu nu leuuedeq BeJrsoloJ pc 1eletsuoc ?-S
'ecuutuseld roleprdl urieguacuoc luorudu cnpeJ'cgloruso JeJsusa rnun
ruocnpu eznec um'(1upxo '1u4lc) rcru apceloru nc ltiuep8eoolluv
: ln\uoTn?oocltuv',
'elnuru S pdnp
o57'6 nc r$ alnurur Z pdnp o6ly nc erpeu uI cserc g-odu
1S y-ody
'cr-ur ptrr purg Jolepuecl8p redu.Duecuoc u erelserc eplnsacotd,o1ogT
elsed nc cues IoJelseloc ep rerie4uecuoc eerel*arc puruuelep ezels
rc1aqoil DarD^aprd '€
'rusrlBls
-ouo q usrtgtsouqc ul ep ecerl es pugc ob\l-g nc etSerc rnFlorel
-soloc-TgH eduluecuoJ'rnlnloretseloc u{e4uecuoc lgcep tlntu rcur
.
ro1apuecg814 uriu4uecuoc EzuepeJe erizod ep ellrpqurlrlrs ob6l-6 ap
purg uiueragrp 'ursrlelsouqc ep efitzod nc ruluruduroc usrlelsouo uI
else pd-roc pugc IJBur r?ru tuns e1epuec11Er4 r$ cFes InloJelseloJ
m1ndtoc o1i1zo4 '7
'a:o Zl pdnp elnzpcs
ilelru ul urloJ rJpqruqcs elsoov .loJelsaloc--I61H ep eriertuocuoc
nc ppuoli:odo:d srelur rS g-odu ug urierluecuoc rS rolepFecrl8rrl
urierluecuoc no pluuolirodo;d loerrp olse epipuurdlsod reruredg
eerelSar3 'rreurlep piug lugr1pq e1 lS raure; ep pieg ropieqrpq lnzec
uJ pcsueJpru es ps epurt glurpuerdlsod ururedrl .ero elsed plucrpu
6
es-npuguriueru Blsuece 'ato p ul sunu purg leliuluocuoc Inpg^.ple8oq
Es€ru o ur ep p,o y ep d",p us elserc *ti:;:::r;:*:y;;;:;i
'eztleue nrtued leqord e ereruderd
rS arerrelerd ep Inpour ep ptuuruualap alsa porllluuueJd e{uuen
 Testul chiloruicronic
Plasnra pdstratr timp de 24H la +4oc cap[td un aspect particular
in functie de nivelul lipoproteinelor bogate in trigiiceride.
Modificarea turbiditilii piasrurei este datr croar de cresrerea
trigliceridemiei datorate VL,DL, II)L sau chilomicronilor.
Hipercolesterolemia nu modific6 aspectul plasmei.
Plasma clari indicd valori ale trigliceridelor mai mici de 250 mg/dl.
Plasma difuz opalescent[ indicr valori ale trigiiceridelor mai rnari
de 250 rng/dl.
Plasma difuz iactescentr indic[ valori ale trigriceridelor mai mari
de 500 rng/dl.
ultimele doud situatii sunt determinate de prezen[a VLDL si/sau
IDL crescu{e.
Plasma clard si supematantul lactescent (dat de chiiomicr-oni,r inclicE
un nivel al triglicerideior > 1000 mglcll (testui chilomicronic fiind
pozitiv).
Plasma cu supernatant chilomicronic si infianatant opaiescent alatl
nivelul trigliceri<lelor mai mare de 1000 mg/dr. expiicate de vLDI-
crescut si prezenla chiiornicronilor.
il ete rminare a LI) L- c ale s te ro lului
in prezent, nu exist[ o metodd ele dozare a LDl-colesterojului, dar
acesta poate fi calculat cu ajutorul formulei Friedewaldx.

col LDL** = col toral - HDL "o1- -T9*11 (torul exprimat in mg/dt)
(rng/dl) 5

col LDL** = col totat - HDL *l - TYlli (totul exprimat ?n mmot/I;

(mmolll) 2,19

* formulele nu sunt valabile dacl TG > 400 mgldl (4,6 mmol/l)

** se considerr cd aproximativ fi-l5vo din'valoarea calculatd a
col LDL este datorati col tDL
*** reprezintd valoarea col VLDL

Exploriri speciale
Pentru apo-A si apo-B cel mai des utilizate sunt tehnicile radio-
iniunologice. dar si non-izotopice, iar pentru determinarea LP(a) se

6CI8
609
'crJn plce ep lJotoJcasodrq rS uole:cesradlq eIuI
g}elp
arariuereyrp o ec€J e ep ue14{rqrsod ueJo re 'euund ep PlISdiI
o pEugl ed e;o ap VZod cun plce ep eJeuun JollJgultullo
saJBnIuAg
'JuuIJn rnln-gd IIJoluA BoJacnpeJ -
lruuun In1nlunlol eeJecnpoJ -
. :cun plcu op aJulnqnl tariorcxe eerelSerc -
leuund uI ptuSoq Etelp -
:rulnreurolS 1nIertIIJ ulp ratiqrosquer €erepgcs -
, "*T1:1
lcun prce ep gue8opue erfcnpordredrq -
:ep Eluzner also crJn prcu ep eJuuIJn terieJluecuoc uare1ser3
'llicutsar ErPJ elalp Ieun Fze' uI
qy71tflur000l €I pugd e8unte 1od rep 'euund ep 9t1sd11 elarp taun epri
-lpuoc qqp713lt00g-00t ep luns slrn plce ep eruulm'r*.:ilj5
"r,
ElUlSOrd ep InIuouope 'E3urpJ?c
eiuetcgnsut ul erudu oJuc ejeultu{e
ep 1nlrcgep ul tS urncerd tncreur rS qurnld nc triuorxolur 'ttuotunsud
.o1n3e.[ulocne1..p1nE uI cseulglules 3un Inlnplcu eF elncsoJr{IoluA
'lqlflvr L'9
pulsuld nus res
-?'Zlea,rllnrued rur'1p7Eru L--V't Iieqrgq rulued
uI luns octletulzuo elapoleu nrlued elutuJou IJoluA ap InlelJolul
.eJo ap 3^s IJpulIIIJalep
odplgqoceJ puun nes purseld 'tos gzeeztllin
lz
n[uod 'pJr]u{ulzue eo)'ericear ururrd ap gtu:eua8 pleua8txo
edu e4pc ep ue8ouoJo Inun eeJeplxo gzeqq aJu slseecv'EJeliryn€
gueSourorc uricue.i ap EterIIJn 'gzeetnnc ocIlsluIZUO eIeC lUnS ]OqBI(l
ep rnlrutueJ InlruotuJoqel Irupuc ul tS e1tso1o3 europotu elepolehl
'ocl4ouruoPc elec'1ed
lcupd u1 luns supn 1s ,os ur cun rnrnp',€
]:..ff:irxlT#il
'alezrlelceds
eJeol€Joqul uIJBop ellsoloJ puru 'rrJplecrec ledrcuud uI'oleurlsap luns
rcruqol olsecv
.-ICI.I roluoldecer
liglra,rice e rs urncard 'razedrptel
zg ode eeruztdrloue; ppqrsod
-ordodrl giptl,rpcu eafizop'23-odu rS
else ,ueueurow e( 'erezop rulued eJusoceu rrrnleredu tS rOllrulceer
ug lueJnc poul
Iu oJuul Inlnlsoc eznex ulp JoleJoqu[ ep ucl]cerd
uI o$4lun luns nu ugroldxa olsecv'ecrSolounrur elepolotu csosoloJ
 Dozarea proteinuriei
Tehnicile de evidenliere a proteinuriei cuprind metode de:
1. depistare a proteinuriei;
2. dozare cantitativ5.
1 . D epistarea proteinuriei
Se efectueaz6 pe egantioane obginute din urina de dimineal[, prin
efectuarea sumarului de urin[.
Metodele utilizate sunt foarte variate. Cele clasice sebazeazdpe
reacfia de precipitare a proteinelor la pH acid. in mod frecvent, se
utilizeazd precipitarea cu acid sulfosalicilic. ln raport cu intensitatea
precipitatului format, rezultatele sunt consemnate fie ca ,,urme", fre
de la + la +++ oferind astfel gi un oarecare grad de apreciere
semicantitativi. Interpretarea cantitativl a proteinuriei, in acest mod,
obligflla corelarea cu densitatea urinii (de exemplu, un rezultat con-
semnat cu + intr-o urinl dituatd semnificl o pierdere mai mare de
proteine decdt acelaqi rezultat ob.tinut pe o urind concentratd).
In ultima vreme iqi fac tot mai mult loc in practica de laborator
tehnicile bazate.pe utilizarea bandeletelor reactive. Depistarea
proteinuriei sebazeaz[ pe virajul de culoare a bandeletelor impreg-
nate cu reactivi, la pH acid, cu proteinele inclrcate electronegativ (in
special albumine). De regulI, limita de jos a sensibilit5lii este de 30-
50 mg/dl. Se oblin reactii fals pozitive pe urinile cu pH > 7 sau in cele
cu hematurie (micro sau macroscopic[).
Odat[ depistatl proteinuria, se impune dozatea cantitativ[ a
acesteia.
2.Dozarea cantitativd
Dozarea proteinuriei se efectue azil pe urina recoltatd pe 24 h.
Metodele clasice, inc[ utilizate in laboratoarele noasffe, sunt reacfia
biuretului qi reacfia Folin-Lowry. Pe scar[ tot mai mzue se utllizeazd
metoda Bradford, care este mult mai sensibil[, permite utilizarea unor
cantiti$ mici de urinl nativ[ (neconcentratl qi nedeproteinizatl).
Aceastl tehnici are o sensibilitate foarte mare pentru proteine cu
concentralie de pf,n6la 0,5 g/1.
in determinarea proteinuriei
Surse de eroare
1. Cea mai importantl surs[ de eroare o constituie recoltarea
incorectd a urinii:

610
i"] i fi
II9
raqrl Fr-qco nc ElulSIdAp g el€od ec eruolnc ep elic€eJ o puguruilelap
.yrpceerpsecu priuarrcas aSrncrud uuun '(eurrzuo nc BesJBUr rd.roctluu)
'llqlsues Iutu Iec
rcr8olounur rlllcueJ ep PJucs o utiuoc elelelapuug
lereprsuoc e1se eJuc (,(ueuueg'uusque141'raEuueog) lsaJ{uJcrlAtr -
lelqe8eu sIuJ elalulpzer
nlued re'(eg) xpsnqlv -
eJuur AneleJ eJuoJe o eJu eruo (cqsouEetq
:luelceq rcurgzeezrflln es ec un-$Icus ep epmdn erulp elelgc tuEJeIr
-nuA'€tp uI Psrns o eI ep llraJlp else elellcgtceds rS elutlllqlsues ep
eseoJotunu Plstxg'tcgrcads IARcueJ n'
lnpur8 rep'ereolgcnpord etuJg
qleunuleloJd pzec ug tS uc IaJ u-I
elecrgcul iln-$Icqs IsoIoJ lod es
Euyua atc s u! atDz!run. !ryuqa1' I
'EABelrluuc
oJezop ep Icruqe] rS (elrlelpuecrures) Surueercs ep nus erelsrdep
ep rcruq4 ezeezrltTn es rerJnullunqlBoJcltu eereriuepta.o nJluad
'lunl9-I ep gpuoued o-DuI el€{oceJ Pulrn ep eltzotec
-uou 'ellrels eueoquuSe Iar ulp pnop ulind Iac uI '(tllztflttt10e-09)
q?Ztlut0€ ersed nus (urur78n OOZ-O) ururT tn 0Z ersed gurlunqle op
aruuun retiercxo uerel$arc elSeugep ounultunqluoJclrrr ep 1nuetural
IalJnuIunqIBoJJItu BerBzoc
.sogcagur mlnsecord EeJe6lozer gdnp pugd Flsugtuu elsa uemroldxg
'reunrd eiuazerd pleleJ Jeuun mplueulpas 1e tS Eul-m ep Inltuutuns
1nuaru€xe ul oruc aleqord
pnlcxo eS 'oruuun 1e1ice;ul uiuezer4 'g
'(YButOt)
nrpos ep gprze ep arinlos o nc eJBlIoraJ ep tnlnluetdrceJ BoJUI
-gds ppueuroceJ es eualqoJcru IeJoU €eJ?llo^zep elrla e nlued -
'eJBzop ep elepoletu ncgzeaJF.yalul eJec eeseclJolsuq
-orelue ep riureqle ropirJllu e$pede rs euetqorcru Ierou uerul
-Iolzep elpr.led'ppc lnuozes uJ sel€ ruur 'elucrpu unluredtuel
u1 eerugspd lsorocpr col un-ruJ pzuarlspd os Pl€llooal eulJn
:uulm ueJeJlSEd'Z
"sluigrnc lceJocu aluardrcer uI €eJellooer -
'(q tZ n1ac 7n11it9{s Dt Dstuta Duun Nsnlcut'luard
-Dar un-uu! q tZ ul pstwa Fruun ap ar)firuoc oSoatgg Dunpo
as arz) pdnp octat aga1o7 as 'ntpqocat 1n|ndacu3 ofi dutlt
op cr-ur relu nus eJulu rcIu IuAJaluI un ad Ieclqo ep ueJeUocaJ
 - Micro-Bumin Test (Ames, Miles Laboratory) in care reactivul
este conlinut intr-o tabletd ce con[ine reactivul impreun[ cu un indi-
cator de culoare. Se pune o picaturi pe suprafafa tabletei qi se urmdreqte
intensitatea culorii albastre ce apare; aceasta este proporfional[ cu
concentrafia albuminei.
Toate aceste teste se preteazd doar pentru screening, pentru c[ ele
au o marj[ mare de eroare, d6nd frecvent rezultate fals pozitive sau
negative.
Avantajul acestor metode const[ in pre[ul relativ redus al reactivilot
precum qi in timpul redus de efectuare a analizei.
in absenla acestor reactivi, pentru screening se poate folosi,
bineingeles, orice metod[ de dozare specific[ a microalbuminuriei.

2. Teste de dozare cantitativd

Microalbuminuria se poate determina doar prin metode extrem de
sensibile, care pot decela cantit[1i foarte mici de proteine: ELISA,
RIA imunonefelometria qi/sau turbidimetria, imunodifuzia radiald.
Tehnicile ELISA ;i RIA sunt foarte sensibile, dar totodatd costisitoare
qi necesit[ o aparaturd sofisticatd de dozare. De aceea cele mai uttlizate
sunt celelalte tehnici care au aproximativ aceeaqi sensibilitate, dar
timpi de executie diferifi: imunodifuzia radial5 permite fwnizarea
rezultatelor in aproximativ 24 h, iar imunonefelometria qi imuno-
turbidimetria in decurs de 30-60 minute.
Indiferent de metoda de lucru aleas[ pentru dozarea micro-
albuminuriei este necesar[ recoltarea urinii pe o perioadd fix[. Se
recolteazd. urina pe 24h, dar in situaqiile in care exist[ probleme in
recoltarea urinii aceasta poate fi efectuat[ qi pe un inten'al de timp
mai scurt (de ex. 3h sau lzh). in alegerea intervalului de recoltare
trebuie avut in vedere faptul cdruta excrefiei urinare de albumind pe
perioada noplii este mai redusi cu aproximativ 40-50 Vo comparativ
cu cea a zilei.
Factori care influenleazd dozarea microalbuminurieit
1. Recoltarea incorectd. Precizarea cantit[1ii qi a timpului de
recoltare sunt deosebit de importante, la fel ca gi in cazul proteinuriei,
dar cu at6t mai mult cu cdt valorile se raporteazdla diureza pe minut.
2. P[strarea in condilii care s5 evite contaminarea microbiand
(recipiente curate, depozitate la rece).

612
I19
eulourprqJq urJd aJecglluenc op pieluJn'unrps asJeAIp RO nes pluc el
rnlnuaSour.rqg uarelrdrce.rd ul nulsuoc amydlcatd ap appotahl 'Z
'lpi8tu 0S?-0gI op luns
ul
Fpolaru Elseoce ruluad rorureuaSoululJqg opole1'lsuoriuuralur Ie^Iu
u&zrpfipuels Ieun IIJgzlIpn 1n[e1ue,ru eru tS etincexo ep snpeJ dun] un
plrsoreu'etetlllqlsues plutzerd ecruqol'PulJqU ep rnpBueq, IIrPtuJoJ
Jesacou rnlndurrl eeJuJnsptu ed glezvq'ssne13 upoleru p8rul g'lecs
ed psul pc4curd eS 'oincoxe ap ercru durp un EUsecau tS esuouoqul
oueoJ luns Ec pplde; eznec ulp elsuopueqe lsoJ ns ele sreolsroqul elle
uJ'prui uI
rou uI alu4llln {nru runs rsep 'rcruqet olseov 'Ip/8u 00?
nes
-002 er1ul esuFdnc luns oleuuou eleJaprsuoc ellJolu1'el4alrroloJ
eulauurerS urrd ptecgrluenJ puIIU Blseece 'Puuqu ul lnlnueSoulrq$
?oreruJoJsuerl ad Rzeozeqes 'ectselc 'atalnSooc ap aPpoptrry'I
ep ericun; o, 'elEIIIqeIrBA er,Iu o plutze.rd,"ffi'J:tffi#;ff1?-I
ecoJuoap 'Jolelullnzar eerulerdrolul uI llznJuoo Rzeeerc €lseecv t
'rcruqol esuoJarunu pzeeztlrtn ss tnlnueSoulrqlJ eerczop nluod
I
lnPua8oulrqu BerBzoO t
a-
'VflutOOZ-02-
:qtzlflut 009-0t -
ururySrd O0Z-OZ-
giq-re;ar aP ale^ralul
'YBu uI
puudxe as elelu1lnzet'Sutueelcs eluproldxe ug'ezelntp alSuounc as
nupusd'ereldurslusurorelrooal"rrqorlul;:/rrirffi
:Ur::ffi l,l,ru."
(qg'xe ep) durp op le^relur lpunue un ed PIE{ocor eurrn n-quad -
'\V1,lflrrt uI nes ultu
Ttrl ug
puFdxe es elelellnzar eJo ep lzed pplloceJ eulJn nrluad -
rolalef lnza.r ueruu4rdxg
:VIH ep roleesnd lndup uI uerszo(l 'S
'le)tetu slloq
-uleu ruq[qcezep ap elep€oued ug lermururnclleorcilu eemzo1'I
'JeuFn Inpluaurpas u tS lnlnreurns e lqe1ee;d
uJ eaJrn1caJe urrd Esnlcxe elnqan ulsuacv 'pruuun ericeJul 'g
 sau nefelometrie. Aceste tehnici tind s[ dea valori mai mari dec0t
cele de coagulare, probabil datoritl faptului cd nu tot fibrinogenul
circulant este coagulabil sau datoriti precipitlrii altor proteine.
3. Metodele imunologice se bazeazd pe utilizarea anticorpilor
policlonali. Se practicd imunodifuzia radiald,, tehnicile ELISA qi
imunonefelometria. Imunodifuzia radial6 presupune un timp mai lung
de execugie, iar metodele ELISA sunt costisitoare. De aceea, cel mai
frecvent se utilizeazl imunonefelometria; aceasta presupune existen{a
unei aparaturi specif,ce, dar procesarea probelor este facil[, timpul
de execufie este redus, sensibilitatea determindrii este mare $i
rezultatele sunt citite automat.Valorile de referin[[ pentru metodele
imunologice sunt de 200-600 mg/dl.
Studiile epidemiologice care au evaluat valoareapredictiv[ a doz[rii
de fibrinogen in aparilia bolilor cardiovasculare au fost efectuate prin
metoda Clauss, imunonefelometrie .si precipitare la cald/nefelometrie.
Se apreciaz[ c[ un risc cardiovascular crescut se asociaz[ cu valori
peste 300 mg/dl prin metoda Clauss gi peste 400 prin imunonefelo-
metrie qi precipitare la cald/nefelometrie. Nu au fost inc[ stabilite
valorile de risc pentru alte metode de lucru. De aceea, nivelul plas-
matic al fibrinogenului poate fi interpretat ca factor de risc cardiovas-
cular doar in condiliile utilizdrii acestor metode.
Pentru acuratetea acestor rnetode se impune un permanent control
intern prin utilizarea plasmelor standard, precum gi a conuolului ex-
tern, acceptandu-se o variafie de 34Vo pentru aceeaqi tehnicl, intre
diferite laboratoare.
La fel ca qi pentru alli factori de risc, se recomandi efectuarea a
trei determinlri la anumite intervale de timp pentru aceeagi persoanl.
De asemenea, este obligatorie excluderea reacliilor defazd acutd sau
cronicl prin examenul clinic qi unele determinlri de laborator (cel
pulin VSH, proteina C reactiv[, eventual alte explordri in funcfie de
datele clinice).

6t4
,:
:.1 lr
: t!;
sI9
' .n nruad' (9zocn13
I' g InJBrEe md ve*rollrol€^ uerelerdrelur
urp agud o pserxe else rolerelrdec plalru ?[ Er pplde; eznex
urp) souer eletugs ulp uec lgcap eretu IeIu 4se repduc eleEugs
urp Brrrecrt? mt'(gzocn18 ep elulllllut gcllu o utiuoc epllerueq
acareoep) tunlol ep elul1un lseaece e1 'pseouel eurseld urp olec
rycep Icnu rutu luns lurtelur souel eleEugs
ulp IeruecllS epropn
'(purmdeq nss mpos ep 1€Iexo luepteocrlue un rS ptnupe urr es
'pseouea, pursqd nes prEelur eleEugs elSasolo; as Eeup JUI'nrpos ep
pJruoU 'razrlocq8 Ie Jollqr-qu un nc eluordrcar u1) eaexa pdnp ero 7 u1
rS rezocnlS lppnslurupu ueluluul souel a8ugs ep eIIJElIoceJ cBJ es
lalnurur E llnur Iec uI Elelunsuoc
ernqal eruc 'gdu es a
Fu 00g uJ pterrlb4p pzocnl8 E 9 2gzeeasprupu
ippugzeS orirzod uI Inlcelqns nc Plncexe os Inlsel a
ip1n1s4 lndrult ug r$ elqeul terunJ eI ep sereuliqu Ppuuutoror es a
luoqmc eP $urPg 3 gg1 u$nd
e1gz E oloo uI
Iec ep uode un lern8rsu elnqer 1nlnls4 eluepecerd
. :(Pdu etunsuoc eleod
es) ero 61 urind Iec ep eg Ps elnqer ruluetur1e rS urnlcou psneder a
:(Ot q IS 0€:L q eIuI) eieeurunp Vzeanlxele es lusel a
'IYUO YZOJn'IC V'I
viNvuglor so tnrnrssr vrco'Iotrorflrll
XI VXflNY
 r' j

ii !--

t;

i fl,"-
-*_,'
',2#
i

I
is:
I
!-,.-__,* -.-,_.*--. -.-.!*_
,)
ii
I'
i
!

I
 LT9
i66 [ ueqJunl^J ererqul(l lusf,ur^ ls 8l ep rarluElJap BelBluaualdul
rdmlVal
YSIhtllH3Sl ATTVdOICUVJ
mffi 1i}',":5l"']fl HH YCVTAUVf, YINTTTCHnSNI
arrvdourlrN y.Ivrull^tuvlINnisNlLlulIdIH flJNAfiMYUrflr1v
trE EE
fn-mml :IINEI^IVjVUI. 3.11v YZVCTZOSn'I9VCIV fl O IUOJ1 SIHNI
l.*llml Puttnsur Eduod aqINvo9IS
aSraun{INoclns INSHISCYNVI,\I
YNI'INSNI YIAIO
NvE ilA --I- go arz (NVE uz) a( nloaJNoc flJ,NflCUru
(Nv/uN) r-T-r:-quv2tlvrlds
aIWaJI'IcugdIH (NVruN) glhtgf,I'I9odlH YAIYII'IYJ
-y.Ivoq ilrvsrw^V advlrm rlo{l I
:n$\ftm\M/ssv+ s r
- lrlrvoitilDl r
mm Hffi \iNnDNMJiJsr'xom r
YNlvernd gIrVd]r\]IIiN
YAILnEjTr)UdTH I
h*lffi l*iffi rvisoNrl
hmlffi h*|ffi urfli-r I YNInnI-EN(EN 3[V&hjniN I
llllvd]t.lll;U YulJ I
YJ.}tv$D I
UAll-9 U.!!lll9 yivwuoumb,rvusrarv.r-nasm I &[rrt:n*.ngcmolor I
EEEH "-,*,mrffi:
Jdxd(I 3NYIS I,Iau(I cNYJs
TUYNII IYXS
ru, r.!tp u! towwxil \otJld (uefiwltrlt!imrecxs) rHJo
l,oillftl EE
t^H,T*,*,i:1t"1'J3fi;,i
mffi Hffi n,,,',,#Ju'?*i,'$,Ey3liX ",,,*uJ:lt;';-iHliil
w tnuntn u! rilEds Bp rcuo UV'lnlSVA JNACI33V
ffiffi ffilV:C] fvUSgUSl
lnillv-dl rlcuvrorl^rrruvrNl
NN #JTJ#';ffi:;:;',"" Y.,vNrru
u,rnunlnuru,uede.EpqJ'f
YrNaIcHnsNr ,tllr"lifrrt8
EE HE
ffi aOIUlL)l-1CtUJ ffi loJ-'IqH ffi 'IOUEISa'1Of, (IunJ ZI atiullln ulp
ffi VNIMMUJ ffi ,lVqH ffiafUnNIr{nB'MUJIhl lrola^ aluasJ !"u ala'l
ffi VIUONM.LOUd ffi MH rt AIWAIpC UOMO8Y'IS(
ffi ffi 'V'I ul..-.1...."n SWIITVNI B)I- arvJ.rlauo ISACIuIaIAIodoUINY
SJYC
linEquo.trilrssvrc lalivlJosv rv nusr{g}^{ lnNllTdl t[vJlldhios
EIE]yr.umsNrao uolazocvEuvrsnrvornvlnljlygl n']nuotJtd vsutrruDNI
LNITEIarhlscrrcoarH lnNllv(Il ysvoJyNys allvJ,Nar^utv rII,[v3ocs
9u9up1dps7 ll--:tfunzoCffD pquqldpsi- aIhtaJI'IC flxvzruoJrNol^tornv
'IdYSruC '1003'IV (!tEnlJs)
ffi lzfiuYoll JVr{ru CSnI A(I IUOIf,YT
[Jvl^tuoJ'1vi/,t (runl ZI elaullF uI)
fNlFtil vlvrvMuadarvu'rvJuohl TnNllEdl
Fuullrtliunruolv INIDuvs YNIJUVS
@lTql ruarsvN EE
trl E yNrJuvs truYNUSJNI
tl a1a,L1V vJr,racun
E aorrrrro no^ ,III,VCNdhIOJ :nr\rrrsrllHJa fl YNIrnu ao I'rnsNo3 flo'rn'I,.rnsNoJ
fI fl
E trtr
:TUqISVN VJVO ahnN!iud s'IvNosusd gJvc
:Y{VIINVS IJVTINO
-fl-Ylvo-Jl(IflilI
rsfl vr(I NI YrYzrrYruuodNr YZYfl, g( YSId
TX YXSNV
 ANEXA XII
FI$A DE SCRBENING PENTRU
RETINOPATIA DIABETICA
619
"""""","':"".' "" """":(4aauepe'gzouep)eueuouaJellv
" " "liuqSounc ap gop.re1d" " " " " " " " " "Plualluuelul edutlpnqr" " " " " " " "VJH
.'.......'...'.:....eeu4sp..............".'.".t$aldpd""""".'""""olurpJoca:duernp:ouues'auoldu{S
"'.'"' " '"luourul?ll"'" ""'.'""' :eJslnJss^olpnc lloS
""""""""""1uetrr81811""""""""" """""eurlqce1"""" "'dn
lereqez teqeiq
'"""""".':""" "luauel?Jl"""""".'".'"""""alulrl3e^"".'"""".''anuapldllslq
'"" " """ "'lueuepg"" "'{81 pu 3I€p elsrg^ alsad prapuod snld " "" "'lnqap ep u1sr9^-" " "alutlzeq6
:eclloqslau Ilog
pugr ep""""".'"'e puo$daruoc1tuy" " " " " " " " "1, pu91 ep " " " " " " " "pznedoua1r1
""""""'3 Omt alsed lnrspu-no11' " " """ " "'lralseN
" "' " " " " " " .' " " "'(3) aj3lsEu q etelnarE epdor4 ry'MOSlIgd VIUOISI
PsE V " ""lJl[lesPJlzgelell^9,v
" " "'a pugc oc" " " " " " " " "'rol9uinJ-xa" " " " " " " " " " " " "'leunc
" "^e rcc'-""" "" " """c$llz loorlv
:"""""""".'"""'0r8s""""""""""""'pn1cpp""""""""""'lurrsgu8ugpeSoqo$elueruqy
(nN :V( :lrnsundsPr :r"urns reuopseqc) :YiVIA f,(I 'IIIS
"""""'"""''lloqellv "rruePrdgsrq
"ellqns .rijour rJoa " " " " " " " " " "'terBq?z loqulo
^Isnltu'enln3su^orpJec
....,......i.......... ..............aunrsuaued1g ""'alBlrzeqo
0 nN :VO puu^ed'rrdoc'uorns'IiB{ :I lE apru ry1y119,11vtr vruorsl
""""""""""'uoJeIeJ""""""""""""""" """"""gtunruapFco'I""""""""""""?IseJold
uoJelaJ""' """"'Psarpv
. ................................::* "8o""""""""",rsrs^"""""""'xes
" " " " " " "'eurnua{" " " " " " " " " " " "'erunN :fl'IvNosusd r.Lvo
uvlnJsvaol(Iuv3 In'InJSIU f,aY f
i
rNgI tf,cvNYI I IS CNINSSUSS flO flAf,sl.{
I
IIIX VXflNY
 (continuare)

Biochimie
Clicemie
Colesterol
TG
HDL-col
Col / HDL-col
Fibrinogen
Llricemie
Gamma GT

RCV

EVALUARE
StiI de via{E
Alimenialie hipcrcaloricd.....
f,ip"rgfuclOi"a..........
hiperlipidicS.... ^.......
hipersodati.............
Sedentarism... . ..
Alcool > 30 gr..............
Stres , . . . . . . . . . . . . .

MANAGEMENT CLINIC

Obiective terapeutice
Educa{ie (stil de viala)
Sciderea ponderali
Reducerea TA
Reducerea colesterolului
Reducerea trigliceridelor
Cregterea HDl-colesterolului
Reducerea Ac, uric
Control cardiovascular

Metode de tratament

Exerci{iu fizic: plimbare t h pe zi ........ suplimentar

Fumat: restriclie
Alcool: restriclie moderat
Dietl: normocalorici normolipidici.. ..

hipolipidicd

Medica{ie: Fibrafi Alte medicamente.................... -.....

Statine
Hipotensoarc....... IEC ............
Diuretice...................
Anticalcice................
Betablocante,..........,..
Alte|e......................
 elzlra(
AJIT
JSInISSAOIpJBC
lurEdv
Ie Eurrllsg
alIIIotlro
ueEoulrqld
IOJ-'IOH
CJ
Iore$rlo3
o.rIIIallc
YJ
SIAII
A!IEJ
elslnaJS
s:ls(I
UYf N:}SYAOItrUYS INTI}JSIU YSHVZIUOJ,INOW
 Recomandiri privind codifi carea in diabetu I zaharatrnutrifie
Ei unele boli de metabolism

Recomanddrile se bazeazd pe,, Reglementdrile privind clasfficarea

;i codfficarea cauzelo;r de boald qi deces ", Revizia a I 0-a, Editura
Medicald, Bucure;ti, 1993 Si ,,Clasificarea Internayionald a
Maladiilor (CIM)", Revizia a I0- a, volumul l, Editura Medicald,
BucureSti, 1993. Primatl are ca autor pe Dr Petre MureSan, iar a
doua este editatd de cdtre Ministerut Sdndtdyii;i Centrul de Calcul
;i Statisticd Sanitard.
Utilizarea corectd a codificdrii la toate nivelele asistenlei medicale
este absolut necesard evaludrii morbiditdyii gi mortalitdyii, atAt in
termeni epidemiologici ;i de costuri, cAt ;i tn scopuri ;tiinlffice.
Sistemu,, biaxial de codificare din Revizia a |l-a a OMS permite ;i
indiv idualizare a c oidurilo r

Nr. curent
Lista
Afec(iunea Lista Cod alfanumeric
pentru
pentru
cabinete
spitale
medicale
Diabetul zaharattip I 131 241 El0
Diabetul zahxattip2 131 242 811
Alte forme de diabet 244 El3
zaharut
Scdderea tolerangei la 875 R73.0.
glucozi
Diabetul zahamt 749 o24.4
gestalional
Alte forme de diabetin
cursul sarcinii:
Diabet zaharat 749 o24.0
tip I preexistent
sarcinii
Diabet zaharat 749 o24.t
tip 2 preexistent
sarcinii

622
 EZg
',,*" elsesoloJ os (pcrtolorureplda serslaoror rutued
epn) eAllellnce; elec n-qued rer ',.1. ' acarl es npolutllqo pzueuo{uaru es arso ellrnpor u.I
z'815, 682 plxru enueprclllJodrH
I'8lA 682 ururappocllSrrgedlg
0'8tll 687, elualoJalselocradlll
99A 6LZ 0vt Bewlveqo
,,2^'ganepu es lequlp eldllpru [i€clldruoo
ep rnpdq Inpm €.I Z'Z,I'Z I€I n3 leJsr{Ez I$eq"ro
,,9*'p8nEpu as leq?Ip locJeqJ
ep mpdq Fpoc e.I Z'Z,IVZ IgI equdo4ruoels6
_z'6LI
n3 PcrJrpoc es nes eJuoLraJur
,,S"'p8nepu as 1aqelp JoleJqrueu ep
ap mpdp 1npor B.I ZVZ,IVZ I€I eue.6uu8 r$ rriuracp
.z'6Ll
nc Pcgrpos es nus
,,9*'p8nepu es lequrp eJuolJeJur JoleJqrueu
ap plndp Inpoc ZNZ,bZ TgI ? PJrFq"rp uuudouagy
".I
.0'66D
nc Prglpoc es n"s
,,7*'pEnepB es leqelp prrpepSan
ap mpdp Fpoc B.I zlz'ltz IgI pcpaq?p uqedomell
,z'ey)
nJ PJUrpOc es n"s
..t''etnBpe es leq"Ip PcpeqBIp
ap 1n1ndp Fpoc u-I zl7,'llz IEI unedornaullod
.o'g€H nc Psgrpoc es
ms..E"'p8nepu es 1eq
-e1p ap plndp Inpoc B.J ZIZ,IIZ I€I pcpeqeJp equdougag
(eFnuurnqporcru)
.08u nc Pcglpoc as nus
,,7*'g8nep es leqprp puardrcur
ap ppdp B.I ztz'llz prpaq?1p ugedorgell
Fpoc ITI
.€'goN
crtuol€uu InlJallJc
pdnp esrecgrpoc rS rsol
-og apod as
^rlullncud
es 1aq
,;*'gtnupe
-€Jp ep;npdp 1npoc B.I zw'Ilz IgI gepe$lp upudorgell
,,1*'p8nepts es laqurp (pruoc prCJ) Icpequ1p
ep rnlndq 1npoc u.I zrz'wz I€I BI Bzolecoprcv
PJBIOTUSO
(O'OtA nlduaxe) -redq 'pcrurecqSodq
,,6*'g8nupp es lequrp 'pclzolecoprce
ap;n1ndp 1npor ?-I ZVZ,WZ ICI Pluoc m teDtqvz lequKl
(atonwlaoc)
929
csIJ ep
99I Inclec - 8IS
1(['I IoraisaloS ro13€J ec
99I "Iielualuliv
vog orezop - 889 't79
99I qoH loralseloS 'ggI Eslpldllodlq ade]uatulY
r6v 989'I?S
'z)v'zgzEcruroqsslelledolpr€J',}zl Ecuolecodlqo4€]uolullv
E6S'80S'99 (pseolpuPs)
3 ABIrnu rS crroPc
91u1dep€ atielueruqy
er-uilln8 gzt grnlcundncy
629
lurqlJszofl ozv olu€coIq-UJIV
009'l8I
zEt'I6V erslncsu^olpres IIofl \ZV'I9Z ecllc€I?zoplcv
nlcpc ap gzy' 092 Ecpeq€lp uzolocoprcv
Et?'\zv
JoIAI€ue3 ale aluucolg ;nV crodq eJI€ PIoV
rt9 Surpe-e8utg LgT ueqg rSu.r8 IZIIY
Lgl u8aurotSur8tzrcY
969'lLl,'SgE
'tgt 'zgE'L;t epruenStg 609' LLV'ggv cun plcv
909 Elucsn eruF{colg 06I'l8I clurlosluplcv
sunuolacv
EEt'OZi eluecolq-eleg 6nz
;Vn auruulloJuog 969'rLe'998'tg|
ezoqJecv
'29€,'09t'Lgt
fl ILV uurecunradrq -
0gs'ggt terc\ezlaqelp - 0Ig wJl-wzlaqslp -
PuePldlsP - z6t rrureprdqsrP -
099'96l olellzeqo
099'0gI elBllzoqo - Etr -
gcttcerd ereproqv
Fnupnv
L9V gsuoln8 €llrrv
oo9'vLv lourrndogy
cr&wugr xgoNr
 - fenotip B 480,495 Diabet zaharattipZ
- obiective 182 - etiopatogenezd 223
Colesterolemie totald 155 - factoriderisc 223
- dozare 604 - screening 236
- valorinormale 151 Diabet zaharutgestational 240
Chilomicroni 155, 156 Diagrama Euro '98 497,572
Colestiramin 187,600 Dializ[peritoneali 445
Ciprofibrat 187,600 Dieta
Comadiabeticl - hipocaloicl, L20,541, 586
acidocetozicl 250,426 - hipoglucidicl 330
Comadiabetici - hipolipidicd 183, 541, 588
hiperosmolarl 250,428 - hipoproteicd 549
Comadiabeticd - hiposodatd 548
hipoglicemici 25L,428 Dislipidemii
- clasederisc 174
D - clasificare t52
- definifie 151
Dermolipectomie 125 - diagnostic 151
Diabetzaharat - dietlhipolipidice 183,
clasificare 212 541,588
definilie 271 * deficit de HDL 151
diagnostic 240 - dozlri lipidice 604
dislipidemie 261 - educa[ie specific[ l9l
educafie specific[ 373 - evaluare 195
evaluare 389 - exerciliufizic 186
factor de risc * .factori de risc 162
cardiovascular 258 - hipercolesterolemii L72
management clinic 322 - hiperlipidemii mixte 172
monitorizare 384 - hipertrigliceridemii t72
obezitateainDZ 270 - management clinic 180
obiectiveglicemice 323 - medicafia
obiective terapeutice hipolipidemiant[ 187, 600
lipidice 414 - monitorizare 195
-prevalenfd 214 - nomenclaturd 151
- sindromul X metabolic - obiectiveterapeutice
inDZ 258 ,,lipidice" 181
Diabet zaharattip I - prevalen{a 153
- etiopatogenezd 218 - profilaxie 203

626
L79
009
' . elueruleprdrlodrll 009'l8I terqgoued
:r_,
609 eruzop - 08': luumd
$n e{rugep - odg't8't urlBlsuAnld
ggn ''' :'' eznec - olerrrJou IJol€A -
.t19
' "" .'' '.: rruecrmradrll t19 eJPZOp -
ZLI'ISl eiluepuec118q-radrg ururauaSouuqrg
IOs rBlncsu^orpftc EiS : eJpluelurlE erqlg
cslroplrolceJ - 009'r8I P?JqId
pl?ue$e eunrsuepedrll ruaEoquro4lrolc€d
r6t ,;'
LLfr ursnqnsuuedlg
t6t ' Eiev\ eP IFs -
ZLI Fixlrr erueprdypedrg rcn: rtlQ€crJlpoueu :
ZLI eIBIITUTBJ
r6n . qrquculpolu -
. ieFueloJelselocredg
ISI eruelorelselocredryl "' 'rJelncselolpJuc
csrJ op uolcsg
6S uoqruc ep {erp111
?09:SSI 'ICH
sw uzrlurporueH
ZOg "typlecrlSeurqolEouepl
tVptecllSeurqolSourall 68r luJurlsz loqBrp -
ZOg
s6r guepldpp -
H 0gr e}v$zeqo -
oJenleAg
e9n ulnc s8, clloq€louxruorpurs -
69 exelduoc - 9Zl elslJzew -
69 aldturs 16I rrureprdqsrp -
eplcnlc tLE loqelp
-
Uvz aunzocrlc :ugpcgrceds eriucnpg
EZE a^rlcerqo - gS pievrep
EIZ eleuuou IJolsA - mFIDs sorerqlll{ca
tt7, pzocnlS e1
reiuureloteerappos -
trc PlBcslpour
fl
glurcqemracllt -
emzop 6El'6li ecrlemKl
I09 - el€rurou
7,IZ'llZ $reqez]B,qerp - 9SI , lrole^ -
eTueclc LLI roprureprdrlslp IB
JBInCSeAOTpJBCInCSU !
- I
c LO9 e8ugs oprrpllocer - I
Hipotensoare 419 -in sindromul X
Hipouricemiante 600 metabolic , 483
Medicalia
I - diabetului zaharat 597,
599,600
IDL 156 - hipolipemiant[ 600
Indice de mas[ corporall 103 - hipotensoare 419
Inhibitori ai enzimei de - hipouricemiantd 600
conversie 420,433 Metformin 357,362,
Instabilitatea plicii 363,365,371,596
aterosclerotice 494 Microalbuminurie
Insuline 597,599 - dozwe 611
Insulinorezisten[a 479 - semnificaqie 294
Miopatie 190
K Morbiditatea qi mortalitatea
cardiovasculard
Kilocalorie 58 general[ 491
in diabet zaharat 258
L in DLP 179
in obezitate 1I4
LCAT 159 in sindromulX
LDL 155, 182 metabolic 487
Lipoproteinhpaza 158
Lipide N
- nomenclatura 151
diabetic[
Lipoabsorblie 125 Nefropatie 294
Lp (a) 157 : incipientd 294
Litiazauricd 474 -* clinic manifestl 294
Lovastatin 187,600 stadializare 294
Neuropatie 297
M ,- autonoml 297
- vegetativ[ 297
Maculopatie 293 Nuritie 56
Macroangiopatie - 281
Management clinic o
indiabet 322
in DLP 180 Obezitate
in hiperuricemii 471 - clasederisc 108
inobezitate , : 117 - clasificare 108

628
67,9
I0€ cllequlp roIcIJ
009'r8I ullBlse^urd -
009'L8I InlBls€^ol - IET 3PPPded
009'L8I utluls"^nu -
009'L8I ullulsB^rolu
00g.lgl eullels
rcn 3su op orels
crtoqulelu
LLn slloqulalll xlnuloryqs t}n
xlnurorpuls -
s 6Ze lerst{BzlaqulP -
ggl mueprdUsrO -
cTloquleur 0zl olullzeqo -
8LV
- gielt eP FInIPs ueruzrurqdo
x Inuorpuls uI
oleltzeqo uI - 009'06I-r8I tll€leqlo
vrl _ €lBlrzeqo uI
LLI d-IC UI gtl'v'l
8gI ecpldr-1
892 tereqez Iruaq?p uI -
Jelncsu^olpJsc IncsrH gEI ecruracgE
r6n
8II epqo13
E6Z Plnure;lord -
g^llureJllordard - ecqnedurel e^RceIqO
E6Z
puoJep - 8II eABCeIqO -
E6Z
pcpaqerp sqedoupeA SZI epcr8rn-nqc
apololu -
6LV Puqnsul€leiuelszeS epolatu
009'1,8I aulzeu WI -
eiuatcgeut rS
969'rLt'lgl 6ET
'Egg'Zgt' Lge ePrurlSedeA eiuetcge -
ZZI crzg nrftcrexe -
u 989'ItS
,OZI gcuolecodpl
eriucgruures - elalp _
v6z
eJP-zop - 1ueue8euul41 -
0I9
eunuleloJd e0I EWI _
eu{nsuIoJd g0r JI^II _
Itz
L\i crloqEolu gII ssIJep IJOIJeJ -
E6 prnure;-oa1n13
xlnuoJpuls -
elullzeqoul - g6 FurlllopqB
zit sodrPu
rcZ gr-uapldlspug -
loqepul - rnlntnsei udnqusrP -
t9?
EIxUIIJoJd g0I cttsou8erP -
unulseA€Jd EOI eriugaP -
009'r8I
 simvastatin 197, 600 Trigliceride
Stil de viag[
Stres psiho-social
53 - dozare 604

Sulfonilureice
83
- valori normale 151
357,361, Tofi gutoqi 469
363,364, 596 Tulburdri de comportament
Supragreutate 103,113 alimentar s28
T
U
Terapie
antidiabeticit Uricemie 467
596
- hipolipemiant[ 187,600
- hipotensoare 4lg V
- hipouricemiantl 472, 600
Testul chilomicronilor 609 VLDL 156
Tiazide 4lg,43g
Tiazolidindione x
- troglitazona 357,362,
363,365,371, 596 Xenical 124.600
 IUVI0 YirrF
.nJ1nG 3ul3d"
YilWh0m'rsttoll8t8
tr
tr tr
zb. 60. 6bv. lo :xvl/.lrr
rvNv8,vlNlrNnJl rNlwvruvdlo :vtrlNnyd v!l3unv
v^oPlol{. rNlulvruvd3o :nsslllytllhl lluPNv
vrbouqoo,v!Nv^llsNvul INswvruvdlO :nosldod NlrNluolJ
lrjlunln8 rNll{vruvdlc :vbrnru vNluoo
(soub,tr ruyzruyn) nf,sllnwlO vNv!^l1 uorcsu!C ltUVZntlO C
tr.6o. 661. l0 rxvJ/'lrr
nf,Nvl vuvo!ll :E!lcnPoud l:S
AvS isNvry :1vurt:b uorclu!O
Wou lvNotlvu vt rvwlxdttl6
I6E-Ue't60 r'ltl
'r[ grloov1x npvu :lvutrrb rororrl6
lvr{olI.vht vunltcl c
tr
tr tr
fvl6!Hf, 11yq rrurpr5:ud
'v{ou IVl.lolI.vt.t I nlndnug
lnuPvs NJ Yrvz!lvlu vluvucnl
1 ililil Iilil illIililil iltil ilililtfl iill
862164