At ero scl ero za

Imagi stica placii de aterom ......... ......... ....... 401

Definit ie ......... •••· ••••••••••••••••••••••••••••. •......... ........ 395
395 Placa vuloer abiHi /pacie ntul vulner abil .......... 404
Ge netic a .......... ... .. ..... .......... .......... .... ... .......... ... 406
Patoge nie .......... .......... .......... .......... .. .. .......... .... 397 Ateros cleroz a subcJi nica .......... .......... .......... ....
Biblio grafie .... ... . . . . . .. .. . ...... .. . . . . . . .... ... .. .... .......... . 409
Clasifi carea morfo logica a leziun ilor atero-
sclero tice ...... .. .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 400

Atero sclero za este cea mai comun a forma cardia ca ischem ica. boala cerebr oYasc ulara si
boala arteria la perife rica.
de boala Yascu lara si consti tuie cauza major a
Aterot rombo ::a reprez inta tromb oza locala
de deces cu o morta litate de 1 7 .5 milioa ne
secun dara ruptur ii placii ateros clerot ice. deter-
anual 1. Atero sclero za este conce puta 1n prezen t
minan d conse cinte poten tial fatale.
drept o .. atero- inflam atie •· si priYit a ca punct ul de
Arteri oscler o::a reprez inta proce sul
comun de progre sie al unor comor bidita ti ce
rigidiz are a perete lui arteria l. terme nul cuprm -
I$i exerci ta efectu l nociY asupra endot eliulu i
vascul a r. zand atat modif icarile arteria le secun dare atero-
sclero zei. cat si mod1f icarile fiziolo gice repre-
zentat e de reduc erea elastic itati1 , ascula re la
DEF INIT IE , ·arstni ci.
I

.A.terosc!ero::a este o boala sistem ica pro-

gresi, a cu manif estari focale . ce afecte aza ar- GEN ETIC A
terele man $i medii. Terme nul de ateros cleroz a
a. Dislip idemi a famili ala
provin e de la terme nii grecq ti athere (terci.
~fodif icarile genet1 cc sunt 1 ('Sp1.) Ibabtl( ' de
fiertur a) $i sklero s (tare). Se caract erizea za. din
punct de , edere histol ogic. printr -o acumu lare dez, oltare a de d1slipi dcm11 111 prnpor t1L' rapor-
focala de lipide la nivelu l intime i (in princi - tatn 1n uncle stud, 1 de p,1na L1 b0° o. ceca ce
pal, colest erol) si rnfiltr at celula r (mono citc c\.plic a uglom crZml c fomtl 1alc ::,1 undc forme
de lransm 1tcrc gcncu c:1 Stud11 de a-..ociatic.?
macro fage. celule muscu larc nctcde . I Im foc1 tc)
p ..111gcn om1ca ,rn tdcnti ficut numc roasc mut,1.r 11
intr-o matric e extrac elular a (colag cn1, pro-
teoglic ani). determ inand o fogust are lumrn aln rc-.;po m,abdc de fcnoti pun disltp1 dem1c l." prtn
po-l1m orf1sm e un111 ucleot idicc . Pnn acc:-te
progrc siva. Forme le clinic e de manif estarc a locus un
metod e au fost 1dcnti ficntc sutc de not
bolii ateros clerot ice sunt reprez entate de boala
395
 Manual dt cardiologie
_ _
in pr,t c l' su1:1 1.k l!.C'lll' cu 1mplk.1r1.• in ~ II · F2A illlL'l\'illL' Ill di r1.'l'L'llt il'l'L'il
llll.'t.1\)l' · muscula1uri1
lismul lip1d1\.· 2. \l~:-.t lu1..·ru ,1 pL'l'IHi, si:h,.:k1:ilc. in1 l\l l~l.-2l' in dil~rrntinL
,dcntili - ·a muscu.
1.::irca, d1.• L'\.1.•mph1, n m.ii multl)l'
pl)linh)rlt:--1111.· 1.,1u11i n1.·11..'di:. ~lEF.2H indu rl' tkdifrrcntic
tminuck1.)tidil'1..• .1k g.r1wi li1,,,prl,t1.•1nlip.11 rca
l'i. 1.',ll\.' mus~' 11l:1t\111i 1Kt nk ca r.1spu11, la ,tim
afr1.·t1.·a U l.'\.pr1..·,i,1 1..·1 t:iri't :1 fi p1u1.·1H:
7 uli dt·
-i mu - i11tind1.·11.· L·il'lici . .i\ltqatii .tie \111 1 \
t:qia d, -..1c,-, d1.•,1..·11s:i 1..·,1 1..' indu1.·1.·.1 catL' in-
c,p11.·,i~1 dm· ,1cumula1l',t la ni,d ul L'ndo1L'11
unui 1.·odl)H :-.tt,p' (:-l.'I..'\ t:'llj.l 11ul.'!1.'lHtlh1..\1 ulu1 corn.
1..'l' oprc~ n:1ri,111 pot 111dt1l'L' ~i i111rc1im· disl'unc1
l1..' lrall\l.'rlp\ia). ia cndo-
td 1,ll:1. un p11111 prne1..·s in dov nlta r\·a
Cea mai cuno,1..·u1:1 form.1 d1.• d1-...l1p1dL'm akros-
tl' elcr011.·1 t\luta\ii c,HL' 1ndui.: p11..•nkrl'a
fomilialu D r1.·p1c ·1111a h1pcrl.'t)k~11..·rnkn11, l'unc!ici
1 fomi r-,,11 ,r2n pnt i11dlll'L' dCt\Olt:11'1.:a de
liatri. care ,nc o frcn cnta ra1wr1.1t:1 rabdo.' ~i
1n pt)pU lciom1m,,1rn),1tnl', c{\t ~1 1ulburft1 i in dl'zv
l~l\ia gcncrala ntpnn-...,1 intrl' l :500 oltaica
pdnti la ~i difcrcn\i1..·rca sistcmulu1 ncrvos.
I ·.200 pcntru formclc hctcrl)'t£L)lC. f,rnd Aparcnt
o boa- wlu l f\lFF2D estc de med iato r in rcm
la cu lran,m1tl'rc ,1utolom,1\ dL)minan odclarc~
tu carac- pntologica strc s-dc pcn dcn t.i. Crl'sterea
tcri ala prin crl's.krc.1 marc:11:i a 111, del n1vdului
or sc- f\ltF 2D pc mo dck anim alc a 111du.., n:m
ricc ale L DL-colc-;1crolului in form ocklat\'
ck hc- patologica inde pen den t de pru cn\ a sau
lcro1igotc. , . llor ik LDL-cok-;tc10lului abscnta
dcpa-:,csc strcsului mccanic. 111 timp cc 111 ah..,cnl<1
250 mg. c.ll, iar in forml..'k homozi!!tHc cxprc-
. ,1ccstc sici t\lFF2D la ni,c lul tcsutulu1
, a\011 depa~csc free, cnt valo.ire-. cardiac,
1 de -450 hipcrtrofia, dilntarca ~1 fibron1 car<ltac,
mg di. Muta\ia rcspons,1hila -...c all:i pc i au fost
crn1110- inccltnitc. chia r ~i 111 prczcn\a unu1
1omul 19. brn1ul -;curt. po11\1,1 I 1 strcs
Datorit5 hcmod1namic 4 .
nlterurii mct:1bolismulu1 LDL-coJc..,tcrol
ului. in
spccia I fon nck hornc11igo1c ... unl prcdisptt c. lntlam aii a prin ALO X5A P
s1..· la
de1., oltnrca dc atcroamc p1 Cl.'l)CC la Pc b:11a gcnei ALOXSAP sc sintctitcazii
niH:lul o
radi'i-cinii aorte1, 1nr pcsle ➔ 0° ' din p1ote1nf1 care, 1mprcunii cu 5-li poo xigc
inui, izii nan . cstc
homo11go\1 pot pre1cnta ~1c11t)Z1.' implic.1la in sintc1.a lcucotricnclor.
twrticc Leucotri-
sup rm ah ularc, ra1,1 forrnclor hctL·rn1igo1 cnclc, dcr i\a\ i ck acid arah idon ic, sunt
l' inltL' impli-
su prn , ie\uitorii posl-tnforct 11110L,1rd1c 1.:atc 111 d11'critc rnspunsuri inllamatori1.
fiind de Protcina
l :20. act1, atoarc arah idon ica a 5-lipoox
igcnazci
( \LO XSA P) sc gas qtc la nivcl mcm
b. Dis fun ctia rnd otel iali i prin mut a\ic branar,
a 111c1cti, area ci inc.lucan<l imposibilitatca
i\lF F2a trans-
loca ni 5-li poo xigc naz ci de la nivcl
citoplas-
Gene le 1\ lEF2 (.. m ) ocire enh anc er fact matic la nivcl mcm bran ar ~i implicit
or- act1varca
2") wnt mcmbre ale grupului de gen ci, fiind astfel blocata sintc1a lcucotrie
e \1ADS, nclor.
care sunt implicate in procesul de dife Pc modelc animale s-a demom,trat imp
rentiere licarea
a ccl ukl or prccursoarc mezodermice in acestei pro tein e 111 inn ama tic iar
mioblas- molecule
tc, protcinc k rczultate (J\1EF2A. 1'1EF2R deZ \olt ate care sa tintcasca a·cc~t mec
~ 1EF2C. ansim au
i\1 EF.2D) jucdnd rol de factor de tran rele , at o incetinire ~i o reduccre a proc
scriptie. esului
Protcinc le fll EF au rol in dez ,olt area de ateroscleroza, reduccrea dimensiunil
muschiu- or zone-
lui card iac ~i scheletal. interYenind si lor de mfa rct cerebral ~i fenotipuri
in pro- (tablou
cesul de at croscleroz3. inducand prol clinic) mult ameliorate de boala Alzheim 5
iferare a er .
mus cula turii netede la niYel endotelial
~i ate- d. Tromboza- Predisp ozifia genetid
ros ckrozil accelerata. Supraexpresia ~1E i
F2 pe Deficitul de antitrornbina desi nu a
modcle animate a indus dezyoltarea fost
unei car- d~scris prim a data ca mutatie' gen' etic
diom io patii prin dezorganizarea sarc a. ci ca
omerelor. ~1 aglo mer are farniliala.
Cele 4 proteine au roluri diferite: in a reprezentat primul
timp ce pas 1n inte lege rea procesului de trom
boza cu
396
 - Atcrosclcroza
l•dt:-q111 t(il.' gc 11d1cf1. ceca cc a condus ulle-
111
111" 1,, dci-c\, pl't 1rca 111ultor altar gene implicate
ill tnHlllHl, :t .
t)cf 1c1kk u11ticoagul:.111tc lor nalurale se co-
tl.•ka, n d I fen I cu riscul de lrombo za, uncl e
l. u11 nsc ma i mare decal celelalle.
111111 H, 1·1,111d
inlll' p.l.· nck dc scr isc. cu un rise de 5 pana la
10 \1I i 111:11 more sunt incluse deficitul de
pii)(l· t,ia C ~i cofactoru l ci. proteina S ~i
1 kl'ic1l1il de nntilrombina. Riscurile trombotice
In pm: icn\ii c u ace s lc muta\ii difera in functie
1k pn.:1c 11ta :i g n.:ga rii familiale, deoarece s-a
nhst.: n :ti 111 st udiilc pc pacicnti cu evenimente
tro mbnlice cHrc m1 au nvut o componenta
t.1111tli:tlf1 di riscul este mull mai mic , de unde
~i ronl'lu7ia ca cxista, t'n ca zul agregarii fa-
mi li :1k. ~i altc gene care contribuie. O alta
gL· n:1 implicala cstc cca a inhibitorului ca.ii fac-
1nruli1i li su lar (TPFi) care contribuie tn
111 hibi\ia rcvcrsibila a ractorului Xa 6 .
lnl re ractori i de rise modcrati sunt im-
plicn\ i muta\ii\c faclorului V Leiden. mutatia
g1.: n1.:i prolrombinci 2021 0A, grupele sanguine
tH)n - 0 ~i mutatia fibrinogcnului gamma 10034T,
uccslc rnuta\ ii comportflnd un rise de 2 pana
In 5 ori .
lntrc factorii gc ncti ci cu un rise de pana
la 1,5 ori sunt inclusc muta~iile mctilentetra-
hidroro \alrcducta zc i(MTH FR), factorul XIII,
glicoprolcina 6 ~i factorul XI. In ceea ce pri-
vqtc t\1TH FR. muta\ ia clasica care inlocuie~te
cilo;;i nu cu timina in po z itia 677 ~i face ca
c111iirw sn fie tcrmolabila , mutatia homozigota,
t.:stc dccclat5 i'n aproximativ 10% din populatia
g1.: n1.:rn\5. iar cre~terea nivelelor de homo-
cislcinu cstc ncgl ijabila. O metaanaliza a aratat
di riscul rclativ al mutatiilor MTHFR este 1,2,
iar stu diul MEGA nu a aratat nicio asociere
cu un rise crcscut de tromboza.
c . Altc gene cu un rise crescu!
Studiilc de tip GWAS(,.genorn_e~w1de asso~
cialion studies") au pennis identif1carea unu!
nu-mar mare de locusun· pen tru ..boala
coronnnna 1sc 11em1ca, d e exeniplu
. . . - , ident1f1carea
. .
. . . . A , c e controleaza mvelul
gcnc1 npo-ltprote1nc1
plasmatic de lipoproteina A, gena apolipopro-
teinei E, ce regleaza nivelul de colesterol ~j
trigliceride sau gena apolipoproteinei A5, ce
controleaza nivelul de trigliceride. 0 alta genii
identificata recent este cea pentru proteina 13
asociata lipooxigenazei. care ridica posibilitatea
irnplicarii caii lipooxigenazei in ateroscleroza.
Studiul CARDioGRAM, ce a inclus peste
100 .000 de subiecti cu descendenta europeana,
a identificat peste 30 de noi locusuri cu sem-
nificatie statistica importanta, :fara a avea. fo
schimb, legatura cu descendenta , fiind deci de
sine statatoare. Mutatii ale receptorului LDL.
a PCSK9 sau CYPAl, CNNM2, NT5C2 au
aratat implicarea in procesul de ateroscleroza.
respectiv hipertensiune arteriala.
PATOGENIE
a. Structura normala a peretelui arteriaC
0 buna intelegere a patogenezei ateroscle-
rozei necesita, in primul rand, cunoa~terea struc-
turii ~i a biologiei arterelor normale. Acestea
au o structura trilaminara bine organizata. ce
consta in: 1) tunica intern.a sau intima. ce
formeaza o bariera intre peretele arterial ~i
sangele circulant; 2) tunica medie, formata din
celule musculare netede interpuse cu straturi
de matrice extracelulara bogata in elastina: 3)
tunica extema sau adventicea, ce contine fibre
de colagen.
Intima: tunica interna este formata dintr-un
strat de celule endoteliale a~ezate pe 0
membrana bazala ce contine colagen nonfibri-
lar. La nou-nascufi. acest strat are doar cativa
microni grosime, in timp ce la adulti p~ate
ajunge pana la ordinul sutelor de microni la
nivelul aortei. Acest lucru este datorat unui
proces de acumulare continua a fibrelor de
tesut co1:junctiv, a proteoglicanilor ~i celulelor
mezenchnnale. Acestea din urma sunt celule
musc~lare netede, 1:1?di?cate, ce ~i -au pierdut
capa~1tatea contractila ~1 functioneaza ca fibro -
. producand elemente ale tesutul
bla~t1, . u1· con-
Junct1v. Procesul de ingro~are intimala difuza
 Manual de cardiologie
nu cstc direct proportional cu acumularea de
lipide ~i poatc aparea la indivizi fara ateroame
substantialc.
Cclulele cndoteliale constituie suprafata de
contact cu sangele ~i fodeplinesc trei functii
importantc: determina permeabilitatea sang~-
tesut, controleaza tonusul vascular ~i regleaza
proprietatile suprafetei vasculare in ceea ce
prive~te homeostazia ~i inflamatia. Suprafata
endoteliala contine o serie de factori ce re-
gleaza procese precum adeziunea plachetara,
coagularea ~i fibrinoliza. Acestia includ fac-
torul von Willebrand (compon~nt al factorului
VIII), implicat 10 aderarea plachetara, factori
de reglare a coagularii, cum ar fi trombomo-
dul ina ce leaga moleculele de trombina si este
implicat 10 activarea proteinelor C si S ;i fac-
tori de reglare ai fibrinolizei, de ex~mpl~ acti -
vatorul tisular al plasminogenului ~i inhibitorul
fiziologic al acestuia (PAI-1). Tonusul vascular
este determinat de gradul de contractie a ce-
lulelor musculare netede ale arterei. '
Tunica medie este stratul eel mai gros al
peretelui arterial ~i structura acesteia difera in
functie de tipul arterei. Media arterelor elas-
tice (aorta) contine straturi bine dezvoltate de
celule musculare netede interpuse cu straturi
de rnatrice extracelulara bogate in elastina sub
forrna de lamele concentrice, in timp ce media
arterelor mici nu este la fel de bine organizata,
celulele musculare netede fiind dispuse intr-o
matrice mai mult continuu decat lamelar. Mem-
brana cea mai externa (lamina elastica externa)
delim iteaza media de adventice. Membrana cea
mai in terna (lamina elastica interna) este groa-
sa ~i delimiteaza tunica medie de cea interna.
Adventicea (tunica externa) contine fibre
de colagen, vasa vasorum ~i nervi, i;r celulele
principal e su nt reprezentate de fibrobla~ti ~1
mastocite.
b. Initierea procesului de atero scl eroza
Procesul de ateroscleroza este initiat a-
tunci cand lipoprote in e cu continut lipidic se
acumuleaza 'in intim a ~i activeaza endoteliul.
Ulterior apare un ras puns inflamator, care este
398
caracterizat prin recrutarea de leucocite cir-
culante ~i producerea de factori de crqtere.
Acestea, la randul lor, stimuleaza migrarea ~i
proliferarea celulara.
Studiile pe modele animale au aratat ca
retentia de lipoproteine este reglata de echili-
brul intre apart ~i eflux. Aportul pare a fi
dependent de concentratia de lipoproteine, de
marimea lor ~i integritatea endoteliala, 1n spe-
cial pentru particulele de LDL colesterol, par-
ticule mici ~i dense de LDL colesterol ~i res-
turi de lipoproteine bogate in trigliceride8.
Infiltrarea ~i retentia de lipoproteine 1n
intima arteriala initiaza raspunsul inflamator,
iar lipoproteinele modificate din perete induc
eliberarea de fosfolipide ce pot activa endo-
teliul, ceea ce explica expresia moleculara cres-
cuta de molecule de adeziune ~i gene infla-
matorii din celulele endoteliale, cat ~i pier-
derea integritatii morfofunctionale a endoteliu-
lui. Acest proces denumit si disfunctie endo-
teliala se crede a fi faza initiala a d~zvoltarii
aterosclerozei, cat ~i baza pentru alti factori de
rise cardiovasculari, inclusiv dislipidemia. Pacien-
tii. c~ hipercolesterolem emie ~i/sau hipertri-
gltcendemie au disfunctie endoteliala demon-
strabila prin cre~terea c'oncentratiei plasmatice
a unor microparticule endoteliale, ceea ce sus-
tine ipoteza ca dislipidemia in sine contribuie
~i induce initierea procesului de ateroscleroza9.
. Bazele moleculare ale initierii, progresiei
~1 complicatiilor aterosclerozei, de cele mai
multe ori, se suprapun intr-un mod 1n care
aceia~i factori care contribuie la initiere pot
c~ntribui ~i la progresie ~i ruptura placii.
N1vele crescute ale lipidelor sau ale glucozei
pot initia o cascada de evenimente ce conduc
la instabilitatea placii. Chiar si factori non-
moleculari ca varsta, hipertensiunea arteriala,
fumatul, prin factori metabolici intermediari ce
aqioneaza asupra echilibrului inflamatie-oxi-
dare sunt factori majori de progresie ~ atero-
sclerozei.
Citokinele inflamatorii, factorii de crqtere,
semnale apoptotice, mediatori ai tonusului vas-
cular contribuie intr-o masura semnificativa la
evolutia procesului de ateroscleroza.
 Aft,n~ l11m1.A
r pn,gft"•;i:i lezi1111ilor clc• alt·ro\dl'rO ✓. '
Al I I1111 ii; I I l' :I . I l., 1...J:t I
I i p Id L; I() I 111 IH: I (. I (. I(.,, ,II l i 1, id, •t1Ji1 •. 1 ,1,, /J I 11 ,, I ,I
t\ I y 1111 . i, ' l l 't I ' I /11 /I f / 'I
,,,,, /,
'1f • I
,,,,, I{, ,,
inipni: 1 1111 p1mL'.:-t 11ill:1111;1to1 , 1·:111· 111 ,p,•,.,
11 ,: 1 ,. 11 I , I . ,, u ., ;,
,1111 1,1111 /1 • 'I
i111,l 1, 1
.
u/, 1,,, d{• r,,1, / ' ,,
1
l':1L:tMii di: 11 :-ic c l:1 :-, Jll , cl1:tl>L~I ;::1lt:1r:11 , 111111:tl I i I· I1 I ' , 111 '" ,. ,,,, , /, ,f 1f 1 i,,t, / 1I , , I I
,1i 1· ,II
I 1111 d1 Iii /
• , ,/,1 ,,,,,,,,,,d,,
I I
,1 ,n ,1,1,wf . , ,

l1ipl·ite11si 11llL'! t :11 l e i i:tl:1 , li1pq:ill :il1p,,p,,,1<-, 11 ,; ~ 111

n lltllt:f/1 ,/t ;iJJfJ lfl/fl'
,n ic, in duc 111vl'k plwrn1:1t1u· d1·tA.:.l:il>1k di · 1 ,,:,r- i 1 11 1
'11 l . / I '' • '''Ill' / l ,J1L11,d II] ,:h+r,11,14
:q,l :dt v, /!11,f,•11d1•/1 iJ, :,d, / I tt1 G tl i; ltf,
keii i11 l'lan1ato 1i ~1 co 11t11h111t· l:1 :t<; ti v: tii- :t ,~cl,,- ~ : ; '
'lvJ l , ( ,q ,, f11J:d, ,j, , l I f 1/(._ 11 I 11d1,tGl1:1l1
klor 1.:'. 1doleli;il~ ~i d e1:vo lt.1n;:1 <k d, ., 111 ,, c(i i; ,ul1 v: t11 d1• (Jf 1v, 1 ,
1

.., '
I
" • :, i:,g 1,1 rn c 1.1 clco1(; i/1,:1 1
endot el1a la . /\ct1v:11c;1 n·l11klor c 11dc,ll;l 1;111! i,, . IJ(..;. lid, 1.., 1, q, , .., t,,,,,,~I"'>(.;
ti • ' t, ',:, I f :, 1,1' rclul ,,f,,
1111 ' ,I,,,
1
duce ex presia u1w1 111okc.: 1ilt• de :1de;:11 111 c, i:t1· d1; ,J/1; 111111 1111,111, c itc ~i li111f1,,,,1, I~ 'I ( ,;1:1(.;
iHlntfl l' ll ;td ezi ulll:a k11coe1ll'lo1 'ic st11 11 1tl 1;:t/ :t k .1u ::n 1;:1 •
1,11,l !:~1111•"11
•
(I,,
.., '
•111,, / I ,,, V.. ,I, I/ t- I III I I I
seae (ia de c h e111okin c 1n i11t11n:1 , cce;1 ce dttc.., 1; 1,;.;q,l,,.-:q1~ 1,1 cc:,1,1 1: i1,1:'i r, ti11 ~:n 1,, !.,Clul 1;l1: 1111, 11 1,
1111<.,l <;:tt ~ :1d c1i'i l:1 !.!11d1,f1, li1d int:wlf :,, c:, -.t{1
la mig rarea i11sp1e spa\i11l :·rnhc11eloleli:il . Mc, 11 q
1,l, •,1; 1v:,(i,~ i.:1.hli11,d 1111 :, <111, l 111,%, l dwl triu1t:'I
r'le k de l,1 nivelul i11tim c 1 se difl:rl:11tiaz:i i 11
d1,; !'1, 1,I,; ,i J·l,,1,~; . pc 1111,,fi.l':.. ;,,,,,,,:,le, h <,·
1 al' 1ol'agc ~i ex pri1rni niv <.:k <.:r(.;sc 11t c d~ 1c<..,1; p
11; 111 :1 I 11J11tJ1,1, 1t:11r, d,, 1r11,:i11~ ~t :111t:'i c1,1Jtrif,ui1:
lM I , pu!Jnd induce activ;1rca ma c1ola gl: l<11 11 111:q,,t l;j :1<.,v,t pt11 C(,;,', l ',
~i: cre \ia de c itokin c, prot c az<.: ~;;i 1ad1 ca l1 ltl, (;ri . (Jdat h (.,t~ 1111,111,,, 111, Jt. t,•:1u 1,,c:11 1/:,t ir11irr1:d,
M acrol'agc l c i11globc~1zri ~i inte, 11:il1zc:1z:i I t:i g- 1.;lt.; ', 11k1:i IJIJ ptti(..V, d,., 1rrnl 1m,t !:t p1Jt1 C1/.p1 ct,i:,
me nte de LDL - coksterol, d etritu i; 11ri c.;c lul;11 1; lj i <., t <;'l<., 11f:1 11 < 'ii · 111 (fo i:t ,,rnl dc ,ti111ub11(: a
l'o rme:iz,i eclulclc sp11111oa sc. D e ;i.,c,r11;11e:t , c,;, ul11rllll1J1 1r1:ic,t1,IH J!il(..CJ. ;;1,1diilc in •11tr1, :,r:1111
conco mitent , aparc ~i inf'iltrar<.;a cu l1rnlo <., ll c T, (;,i i :[ {.,(; it ~, t:'i 1; Y.pt1.;•,t(.! CI C')CIJ f~ irrdtH!C r,111Hf cnir c

care produc intcrforon g amnia , pri11 li11do t.llclc
Th- I , ca re la randul lor i11du c.; i;i11 tc/;1 allc,t
citokinc: ractorul de necrnza tu1nornl a ~1 1n1c1
lcuk ina - 1, potcn\find pri11 ac.;<.;slca J<.!.tqia i11rl,1 ·
rnatoric 10.
Odata cu apariiia pl,foii de atcro111, pc11trn
a co111pcnsa crqtcrca grosiniii intin1 ~i ~i .,1
mcn\ine lurncnul , rcrnodclarca pcrcl<.!lu1 artcn -
al dcvinc un procc s evident, 111 spcci,tl la
nivclul matricci cxtrncclularc de la 11i ve l 11 l
tunicii rncdii si advcnticci. lni\ial va<;1tl alee
1
tat poalc fi a parc nl nornrnl <1ngiograf'ic ,. in sfi
crqtcrca plikii de atcroin ajungc l,1 dJJn cn
siuni suricicntc sc.i indudt tulburari de l'lit x.
d. Rohal in fla ma pci
,t\tcro s<.: lc.;10,,;;1 'in prczc11(l1 inllania\ic.;i ck-
vine un procc s accc.;lcral , f'iind cu no sc; 111 foptul
ci:i anumllc st."tri patolo g 1c;e c; u inf la1nap e crc~ -
nic,-, indu<.: alcrosc.:lern/.fl :1c<.:c.:lc 1;1la , p1111 aeti -
11
varca pl;'"1cilor. lnflamapa 1n c 11t111 e ~i c.:o nd .c.:c
\a pro g rc s ia ~i 111pt11ra pl ,ic ilo1 ck ate1,,11 1, ~;II'
asocicrc:1 c u alii la c.: to, i de , is<.;: r,11nr1t , di s-
~i ap:11t1i:1 <.,1.;11trnlu1 rr ccr,,t i(,,
M ()/I() (.;. l f( ; IC flt I Ji t rf hH fl iJ II I J II II' JI l:i ,i, fl du I
lor, 'lii tt1d11 <..,~ ur, ')t;. t d ,.. tm1, 11,/;,;_:.c proi1tffa.
111at,,,ii ptttrlr 1111 r111,,,,.,1, t11w ii1 ":,ctiv:Hc cf;,.
8ici'i". Mt1u<d;1 gc lc t(.;fltt,;/.Jtrli'i 1rrar u1 1r1:,j,,1 i'i11i~
a lcu<:.<1clf£.:lo1 d<.;. l:i ni v,Jul pl?i 1_.,l 1,r de :i11 11,rr1 f
iHr 111a <.; f{) CJl £.:k 111.1 ap{irnf 11,;,.amt 1,,1 1n w 1 ,<1dc
cx pcti1n1..:rit:d c, <, a pa1ti<.,ip;,1,t 1.: I:, pr 1wc~ul de
atcn,•,c;lcrozri , l1Jt1d lc1(.,;di/at1; ,.. u pt cdil cctic 1n
adv<.;ntic.:c. I) <,.; H'-i(.;lrJ'-!IJl.;H, IL r,, IJIN·t , l t l ~, :1gnr•
v<,.;az;l atcri,..,t,J<.;111/a indw-,i'i 1,;1,pcr i111cut;d I I,
< ,,iH,<.: ptul ,k urfli11rr:qi c cc c,,rrtdhu1 c l:1
at(,;!()',{., lcr< J/ iJ ~i ii p;u I\ i a u tll/t )II Ii I~J;,t Y. Cl I 111•
r11, 111 ;iton , ~.J11 7i Jt1t 1,;.gntn.;:j c11 vcc hilc 111 1 ,dclc
,Ii; ;Jtcr<1'>Clt;r1,;;,1 v111 pc1n11l l.!, 1J1 viii ,,, , ,, ma1
b1111{t 1111<,.;lc,;g1,;t(.;. ,t ;11,c;Hl1ti pr<, C(.;fi d~µctlCt:tt_i_v .,;
vor aj1tf;J 111 cl c/ v1,ll;11 e:1 de_ r1 1 11 tc1:1p11 ,;
., 1rn1 cgii d1..: ab<JldHu ;1 a<.:1..:'1 l1J1 p111cch.
c c~ildfi<'~irif<- ~1rfc-rh1Jc
< aluf1< HJ 1k :11 tc t1al 1,, 1,1rnt f, ccvi,;nt 1t1titlt11tc
111 ;1t1.;J<J 'l t lttc1/a dar ~i i11 :di e p;tlc,l,,;_,ii 1,;,;,r,
co1idlll l;i u11 p111<.:cs ;iccr,;lcrnt de atc11,1w11" 1:1
d e.: cx(' 111pl11 in b,,:d;1 cn,ni di de iit1i c h1 •,,1,
S'J'J
 Manual de cardiologic

diabe tul .lahar at, riind co nsi dcrnlc tllltll ti111p !'ii 1·~ 11 1·n1 11!P111/ lt1· 111u1 ':tgtl' 1· 11 1->? 111 l'.11 :1 11\1111 , ,
111
un procc s evolu tiv norma l. l11 si1 ~H t dovl'd il 11 lil- (t\\lllii
fi rnai dc graba o arcqi unc s istcrniL"n , n11111v L' l11 1-, t l'k111 L' l' ,11 c :1 l\1s l 1tlk1 i, 11• 111tL- ~
( >
11
roase studii au gasi t asocic ri ~i bio111111 kL·ri, lk'bt1l 11l f\ 11 lu 1-, I ,•L1 s11'1,·.11,·. 1 \11 ,\ 1 1• dnl,Ht l :i
'insa nici unul nu a rcu~it si:i cxplict.: 111t1u lolul 1'11pl1tl111 l'd l'S(l' g 1l ' II 1k ,qilll' .t( Ill j)lilt' ll \'I\
mecan ismul <le induc crc a proc cs ul11i de L'11ki L· li111rn . l11 11111tl '()()() ll 1,, 1-, l 111 , 1p11 s:1 11 ,· ln sil'i -
ficare . In plu s, atal abscn \a cfit ::,i prt.: l. l'll\11 l'!ltl· l'l' l'lljltlt\dt•d ~ I l'lll :td1•11 :ti '\ llk 1111'il11·:1 -
calcif icari !or coron aricnc pol ex pl ica rnpl urn (1tlt1i lttl'littl l ltll\l , ptl' l' \\111 ~ 1 llS!Wl 'k :tit• 1•1 1pi
placil or de aterom , ceca cc indic f1 rn rcl11(i11 ~on11l111 l'ihrns 'S \l·t•t1:-: L1 ,· ln si ltL' ,11\ 1 1·11111111d,1 ~i
nu este bazat a pc cauza litatc. Ln om nL·l11 tdt1 , l1Slll' l' ll' l ' II j)llkl\ \tl\l tl' \l' ISthtl , jll'l'\'11111 111 g 111 ,
exista doua teo rii princi palc cnrc 1nn·t1rL"H si1 !;, lll'l'!I i11( i1111tl11 , ,111tl1'1111tl int 1111 :\\ (lll'lllll lll:nL'
111
explic e accst procc s de ca lcirica rc , pri11111 c111T 111i1111l f1 dL' LTl11!t- s p1111111:1 s ,·) ~i IL- , i1111i :1kr\l~
stipu leaza ca accst procc s cs lc unul cvo lul iv, l'kn1l in· pm g 1L· s 1, t' d,· t1p11l cvl111 L'1111111t' 1:tk
progr esiv, iar a doua leoric 1'nccnrcf1 sr1 cxplicL· llllii j(I S,
proce sul de calcif icarc prin mccan isrn i111un rn :l11,1:ro.y,1/'t'1f /ll{i111r 1/,1 : 11111d1rk:1rr i11 l':11\'
raspu ns la injuri a cndot cliala , strcs tk l'or!\:- s 111tl prL· .tt' ttlt' l'L'lllk 11111 sr ul :11t' 11t'l1•1k 111\1
care al torent ului sangu in turbio nar sau sires 11111tricL' dl' pll,(l'\ 1 g lkn111 L' t1 dqn1 1 1k l1p1d11·t' In
0

oxida tiv, ceca cc ar cxplic a 1n purtc dL: Cl' n iv t: I L' x t I'll LT I II In 1•

placil e nu rcgre scaza la tcrapi a cu stalinfi.
• i11 ,1;.ru,,·,1 rt·u i11t1111,rlri 11ctfc1/o,1:11 ·r1 c'// lc· iu
Iii ('}'() ·i1·1· : tl\\Hlil 'il'!l t'l' :tSl'tll:111:1lll: ll'l' l'I I L'l'll 1k
111t1i s1 1s 111 L' lll'l' l' SIL' prt· 1 t1 11tn ~l t·r11111111t·:1 :
CLA SIFI CAR EA MO RFO LOC ICA tro111h o 'l a L·sk 11111rnl i1 ~i r:u dt' lip nd11 1i , .
A LEZ IUN ILO R ATE ROS CLE - " J>/11 ,·11 r/1· c1t,.,.,,111 1' 11 ,·11111,,·<>11 /1/iros: rn
ROT ICE miL' f' IIL'L' rulk l\)n11 :1t ~1 t· 11 1111 t':1pi ~1111 t'ih1·\ls
L',lt..·rtt: lw1nb u .1:1 11\I l'Sk pt·t• l'lll :1. / 1 /t11 ' 11 dt·
~- Tipur i morfo histol ogicc de lczinn i at1·ru111 1·11 ,·11111,,·1111 fi/i1·<>s s11l1[ir1· : In t'tllt' t·u pi
Inca din I 995 s-a 1nccr cat si:i sc dcscriL· ~011111 l'ihrns L'Sk suh\ll 'l' ( (, pm), l'1ll1\111L' 1111
histo logic leziun ilc atcros c lcro tic c. J\ct11ulmc11lc inriltr nl L·11 111:1L·111!':1g1..\ li111l'u dti.: , r:tll' t·l.'111k
ele pot fi clescr isc 1n mai rnultc lipuri prin 11111sr11lt1l'L' IIL'k1 k , prt'L'11111 ~t 1111 mit' , 11t•1..·n1tk
cipalc 12 : lnc ttl i1.n l tT11l !'!II : l rn111b11 n 1 tl\l t.'Sk prl'lt'tl l:1 .
• Tipul f: Leziu nc inilial a 111 sn !Hll L':dst11 ltt·11n1l':1gii 111lrn pl:1 d 1 s:111
tkpo ✓, itl' dt· rlbrin i1.
• Tipul II Striur i lc lipidic c:
a: leziun c cu prcdis pozip c catrc progr csic • />fuct1 cl,· 1/lt'/'P/1 1 <'II ,•,1,,i,,·011 {thros ,,·i ,·11
/)J't ..TII(// ,lSt'lll :111 !11\\:lt'l' 1'\I
t'/'<> i1t11,'i : llS!hT k
b: leziun e cu rczistcn~5 f'a\a de prn grcsic
• Tipul III: Prcatc rornul sau leziun e inler- u·k lk 11rn i s11s l:1 l':tl'L' St' :id:1111~:1 t·i·n, i111lt':i ,
i11r lru111b1Y1 t1 L'Sk pnrkt :tl :1, 1:i;. pl :1c :1 t' Slt'
mcdia ra
oclit 'l iv 11. Nu L' 'i.ist :1 t·u11111111t·.1rt• 1t1trt' 111it• 1\II
• Tipul IV: Alcro mul sau plucu :tl ero 11111 -
nt· nul ir ::,i t ru111b .
toasa
• l'/111 ·11 tic· 1/(1'/'tl l//
l'll/'/11 . llit·i putL-111 !~:1:-1
• Tipul V
l'ibrn11t1..·1l1111ul L' 11 l'i s u1 :11t·n c11pi:;,1..11111l11i ftlin1:-,
a: Fibro atcror nul sau placa !'ibrol ipidirn
lrnll)h1 1l 1..·sk 111(1nlt1111i11 :il ~1 t·11111u1111.: :1 cu 111k
h: Lcziu nc calci ficala
11tl IIL'l' l'lllll' 1->!( 11 11( L'l' ltll'(tl . 111 !ll' l'N(
c: Lcziu nc fihrot ica t'(L , (t'(\111
bn·,11 l' Slt· llL' l11 ·1,·:1.
• Tipul VI: Lcziu ne co111p lcxf1 sn1 1 pl:trn
• l'/u1 ·11 1/c· tlft'/'1>111 t'/1 11pd11/11/ c\t/t'if1 1 '1ff. Ill
complicata: lcziun c cu defec t s11per ricin l c11 sn11
ttl'L'!IS(tl k ·1 11t1l' St' t·u11 s tt11i1 ll c :1kil'i1',11'. ~. lk tip
400
p
odular pe o placa fibro-calcificata. Tromboza
:u este. de obicei . ocluziva.
• Placa de ateronz fibro-calcarii este
bogata in fibre de colagen. Stenoza este sem-
nificativa si cu multiple arii de calcificare.
Celulele inflamatorii sunt rare, poate fi prezent
~i miezul necrotic . dar tromboza nu este pre-
zenta.
Procesul aterosclerotic incepe din copi-
larie. cu aparitia leziunii initiale (tipul I) si
dezvoltarea striurilor lipidice (tipul II). Ulteri-
or se acumuleaza macrofage ce contin partic-
ule mici de lipide si se dezvolta astfel celulele
spumoase. Aceste striuri lipidice pot uneori
regres a. Aceasta arata faptul ca, prin simpla
acumulare a lipidelor intraintimal, nu se pro -
duce automat formarea leziunii avansate. Tipul
III de leziune, leziunea intermediarii. face tre-
cere a spre tipul IV continand depozite lipidice
in regiunea extracelularii, precursoare ale
nucleului lipidic central. Placa de aterom
fibro asa (tipul V) este o placa de tip evolutiv
ce se dezvolta din striurile lipidice prin acu-
mularea de tesut conjuncti\'. Se dezvolta ~i se
maresc numiirul de celule musculare netede,
precum si continutul lipidic intralezional. La
perife ria nucleului lipidic se dezvolta capilare
sanguine spre marginile lumenului vascularl3.
Dupa varsta de 40 de ani, ateroamele cu
miez lipidic central (tipul IV) contin straturi
bme reprezentate de tesut conjunctiv (tipul
Va). predominant calcificat (Vb) . sau predomi-
nant fibros (Ye), continand uneori fisuri cu sau
fara hematom sau tromb si constituind astfel
l~ziuni le de tip YI. Placiie fibroase ( corona-
n_ene) sunt. de obicei, excentrice ~i nu repre -
zmta o cauza de sindrom coronarian acut atata
timp cat acestea raman intacte. Acestea sunt
hetero gene in functie de continutul lipidic,
celulele inflamatorii ~i grosimea capisonului
fibros. Tipul V c este mai des intalnit la
~nerele periferice. indeosebi ale membrelor
1nferioare ·
. u n d e presmnea h.d . · - ~1· stre-
1 rostauca
·
su'~ panetal -
pot favonza formarea acestora.
A tcrosclcroza
b. Leziuni ateroscleroticc progresivc,
complicate, complexe
Leziunile mai avansate sunt ccle cu
capi~on fibros subtire ~i nucleu 1i pid ic dcz-
voltat. Aces tea reprezinta placa vul nera bi Hi,
deoarece au rise de ruptura la nivelul capi-
~onului fibros. Cre~terea numarului de macro -
fage crqte riscul de vulnerabilitate a placii ,
chiar daca aceasta este nestenozanta. Leziunile
complicate sunt cele care se pot transforma din
leziuni subclasificate in leziuni fisurate, ulce-
rate, hemoragice ~i/sau trombotice. Peter Libby
arata 111 articolul ,,Requiem pentru placa
vulnerabila" ca riscul pentru dezvoltarea unui
sindrom coronarian acut consta atat 'in ruptura
placii de aterom, cat ~i eroziunea acestora. In
general, rupturile au loc la nivelul umerilor
placii de aterom ~i acolo unde sunt zone de
acumulare de celule spumoase.
Asupra ductului arterial actioneaza doua
tipuri de forte, forte care nu ti:ebuie con fun-
date: a) forte de tip radiar (sau circumfe-
rential), ce se supun legii lui Laplace ~i care
sunt responsabile de ruptura placi i de aterom;
b) forte de tip tangenfial (forte de forfecare),
forte care sunt de intensitate mult mai mica ~i
genereaza disfunqie endoteliala.
IMAGISTICA PL.ACII DE
ATEROM
Placa de aterom poate fi vizualizata prm
diverse metode directe, cat ~i indirecte, ce s-au
dezvoltat pe parcursul timpului. Mentionam
urmiitoarele metode imagistice: ecografice,' radio-
logi~e, ~uc~eare, optice, spectroscopice, enzi-
matice ~1 h1stologice. Unele s-au dezvoltat ca
o neces1tate de a vizualiza structura pliici · ·
·r·
a 1-d entl 1ca placa vulnerabila. Multe dintre
i ~1
aceste metode se folosesc in cercetare , r·1111 ·d
re Iativ costisitoare pentru a fi aplicate in
tica clinica curenta. prac-
Ecografia vasculara ~i duplex ultrasono-
grafia (DUS) este folosita des ca prim pas 111
401
 Manual de cardiologie
diagnosticul bolilor vasculare. Include eco-
grafia in mod B. DoppJerul continuu pulsat ~i
color ca o metoda de a detecta si localiza
aterosclcro7a precum ~i a cuantifica extinderea
~i scveritatca obstructiei. TehniciJe moderne,
prccum imaginile de curgere tridimensionale
oblinutc cu ajutoruJ ccografiei 3D, precum ~i
folosirea ccografie1 de contrast, imbunatatesc
performantclc. De~i folosirea lor in practica
clinica este inca hmitata. DUS poate detecta
placa de aterom din stadiul subclinic, acest
Jucru fiind important in preventie ~i tratamen-
tul bolii aterosclerotice din faza precJinica.
DLS ofera informatii in ceea ce prive~te
anatomia arteriaJa si hemodinamica. Are o sen-
sibilitate de 85-90% ~i o specificitate de 95%
1n detectarea placiJor de aterom cu stenoze de
peste 50%.
Ecografia intravasculara (IVUS). Limitarile
angiografiei in a vizualiza implicarea atero-
scJcrotica in obstruqia arteriala a dus la nece-
sitatea dezvoltarii unor metode noi ce pot
vizual!za ~i structura peretelui arterial, com-
pozitia pJacii de aterom, dimensiunea ~i dis -
tributia placilor 13 . Tehnica imagistica IVUS
foloseste sonde cu frecvente mai foalte decat
' ,
ecografia noninvaziva: de 20-30 MHz. Sistemul
transluminaJ este folosit inca din 1988. Actual-
mente, placa de aterom coronariana este
dcfinita ca o ingro~are de peste 0.3 mm a
intimei. limita fiind foca intens dezbatuta. Cu
ajut<Jrul accstci tchnici se pot clasifica leziu-
nik aterosclcrotice 'in diverse subtipuri in
funciic de ccodensitatca, prezenta sau absenta
umbreJ<Jr sau a rcverbcratiilor. fn ciuda tehnicii
co'>t1<.;1toare. aceasta mctoda poate depista
placiJe Ia rise 5i sc poate intcrvcni pntit.
J<cz<Jlutia axiaJa estc de 150 200 µml3.
/ l i~to/ogw vtrtuala (V fI ). Analiza spectra la
1vr_;s fo d<Jmcniul radiofrccvcnfci ofcra o
anali z a mai dctaliata a compozitici ~i a mor-
fologiei placi1 de atcrom. Astfcl, analiza cu
ajutorul rad1()frccvcnte1 poalc clasifica structura
pJacii de atcrorn in palru componcntc majorc:
tcsut fibros (v(;rdc 1nch1<,). ribrog,asos (galbcn-
vcrz uiJ, nuclcul necrotic (ro~u), conpnutul in
402
calciu (alb). Se pot astfel realiza reconstructi •
tridimensionale ale placii de aterom, asemi~
natoare histologiei clasice, folosindu-se ima-
ginile color utile in definirea placii vulnera-
bile. Clasificarea placilor de aterom pe baza
imaginilor oferite de histologia virtuala se face
in: (a) fibroateroame cu capi~on
. fibros subtire
, ,
(b) fibroateroame cu cap1~on fibros gros, (c)
ingro~are patologica a intimei, (d) placa fibro-
tica ~i ( e) placa fibrocalcificata.
Elastograma intravasculara (IVUS-E). Prin-
cipiul se bazeaza pe masurarea distensibilitatii
a doua puncte adiacente din imaginea IVUS
masurate la doua valori presionale intralumi-
nale diferite. Utilizand analiza de corelatie a
datelor de frecventa' inalta a radiofrecventei, , se
poate determina strain-ul radiar intracoronari-
an. Aceasta se poate suprapune pe imaginile
obtinute din IVUS. Deoarece forta presionala
actioneaza doar pe suprafata luminala, o eva-
luare a proprietatilor mecanice ( de deformare)
- intitulata palpografie - s-a dezvoltat eva-
luand primii 450 micrometri din grosimea
vasului. Palpografia studiaza proprietatile me-
canice ale tesutului la suprafata placii, acolo
unde poate sa apara ruptura placii de aterom.
Este o tehnica de evaluare a elasticitatii,
strainului ~i distensibilitatii placii de aterom,
putandu-se astfel studia geometria placii vul-
nerab ile. In functie de distensibilitate se poate
crea o imagine tridimensionala color 1n care,
in functie de clasificarea Rotterdam (I-IV),
deforma rea poate fi vizualizata 111 culori de la
albastru, ro~u spre galben ( deformarea, respec-
ti v strain-ul). Aceste imagini se bazeaza pe
transformarea unui modul matematic al dis-
tensibilitatii, intitulat modulul Young, 111 ima-
gine ~i de aceea nu poate fi interpretat direct
ca o componenta a ateromului, ci doar prin
s_up'.·apuncrc cu IVUS. Pentru a depa~i aceasta
lt1111tare, s-a dezvoltat modulograma, ce con-
vcrtc~ te elastograma obtinuta din IVUS-HD fn
imagi n i structura le. Exista o buna core la re
intrc aspcctcle imagistice ale modulogramei cu
ccle ale imaginilor histologicel4_
I -
-c_c ====== t\ llll'O!tCloroxn
t ~ \'~ ,· \ ,\ l1\~\ ,' 1\l\ , 1,h-1 II ,\ 1
, \;II\IL11d11I
l11 ,1;1,, NAI N (Ml {/\ )
)
, t ,' "' fi.'' \Hp l'l I \\ \\ I I' \,,I II •I \ •I 1 , I II I, I I i'. d II I li 1~1 111 111
1lu l1 1 111i ll1 I'' 111111 i 11 v1,;•1-
1111111 l,,1 111~iil1·1ic•1• Hi II p lf11 1101 d,·
" \,'\\\,\ ,',\\\\d1' 1 \ Ill\ 11 \\ ,1 I\ \• I ,I 11 •,11tl111 d1 1 11l 11 tt11I1 , l1d,,11111d 1•11 111il1 t➔ l1111(1t d, , c11d1w ,I J1,:t
,',' \\rh ,',\\\' ' i, ' :--l ,1\l, 1
1 \1\\,\ \ \I n111, llll ' (11d1 ' 11 11ti d1d111i11u1 HII II 1•11 11 ·11111< t JH111 t u11l111 11 I {c 11 11 ·;;1,
•ntw "~' ,' ,, ,, ,,,, , • ,1 ,'1 11i. 1 h 1 ld .111,,, 1,tl,· 1• 11 111(11 1 1111d 11111 fl lj l Hll llt t 1t1il>il1 • :u lt ~lnr 11 11,1)
,' ,\\h ,\h' 1•l't,\l'1' \ ' hh'.lll \ k 11 1 d.1 1''. I\' 1111111 Ill \, 1111l 11i1il 1,11 1, t f1 1111 lul11 i;t· tw :: 11li:,l :11q1· dt ( 011
,-~ n' ,i. ,, ,,,,,u,,,,t, 1
1 !'1111 ,· 1111;11\11t1l1• 1d,111111k l1 11MI 111.!111, · (1 •1,11I1•1111l(li, •111i' 111 di v ,·1:,1 l1<Jl1
\ \
I l ' 11 ii h ) :,l j II ' / t ,I I fl j ('
\
,, l\ ,' \ ,' ,,, \,' 11\h I 1\1 1 1111\\ ,\ \ \ 1' , II 11 II I I 1111 III 111 f l j> l I I I I U
, ,\... , · , ''"' ,, , .1111.11111 1111qnll1d M'llt! d1 1 l( 1 H1 1l1111 1111)1 , dt ••,,i [1111 111 i 1,1 V'.1I11111 111 Ir l':t<'lc· d1.:
\\ ,,, t ,\•,,q ,' "' ,\ \\'d11,·,·11 I .111,·l',11•(l•lp1 d,• 11ti ~: 11d ~11'11 11 • ( '1 il1!111,11il u v:t 1J( 1ii111c ct·n1 · pull'a
,,:,' ,' ,,.,. ',' , l 1 11,\\h' lll \ll\\\'\11 \' \dlllll\ ,1111 \\ dll 1t ll't 'lt1 p11111 •tl11111 d1 n· vr 1:: 1•1iln1 i'.l,:iu: :rn nl 1111<:u11
, 1; ;,, ,' ,"\'-\,\\\ "\ t'll ,\\'ht t(t.1 1.1p1d., ;I 1111.1 1-rnlH• 1ll111111l1· 0 1l'11l111il1· i·11do v:i iw 11ln1t; 1111 :-1 11111
, 'th''· ,1 -.:1 1, 1 111hlt1,1111 l :11·•~i. n· 11111(1.1 1· 1,•s,·11111 ( \ \ ll I I I II Ii ii (. I' I 111 M IU\ ~ (. I H, d) I I i I :i I (_; :t :, j ll p C <...i -

~ l ,',',' •,t• \h'I t.\ ; j) l 1

h'1 ' \ll1\ PS \ ~I I\ 11{ \ , ( 1 I' I I(' I I n k II ('~I k d l' (, r) ll O IH. 11 I rn d i :i 1', II() HI ic l ti d {_'
,,,,\t-- t ,ll 111 .1 rn 1\,u11,q 11 111 ,.,,, •. 1 ,.,, p1 1, ,•~fl- Sl'/',lill'ltl S(l ' ll()li(: :--11 111 ()('ltl '/ ,l V. ()1 it-11111, MR/\
,,,·.,h ·,n ,\1 "1 ..,,., ,·111,11,•.1 ,,\,~t111,· 11,·1 111111· 11 d,· 111c k11d111(11 dl· :i :: 11p1nL:s l111ir1 g i:1d1il i.; l <.; n11z c1,
111 1 pun I1, v 1'/ 11 11 I I z :i en Ic i l'i <• :i l'i le :11I t: ,i :i k, 1tI i l c
'n'h' "", \ ' l, , '\11\\ ~\ :Sl,11\1:Slll ,II kt l'I II\ .111\llldl'
111 L~ s1i111nn·11 SL·vt·1il11(11 sletl<>'.lvi ~1 :1 lt.:ziunilor
, ,. . . !, ,'~1'\llt.ll Ill ,kk1t\\lll.lll',\ ~llttlt'/ ,l1'1
, 1 \ ,1 1

rnli'tl'it-:dt· . 111 ('t'ttlrele c11 cxpl'1k1q,i, ,trL: o

\ ,' \ ,'1'1 1 \ 1 1\,d,' j \l\\ll\'k Ill\ \'N(tg:qtt'I l ' \11\~llltl
1
11c11rnll-(t· 111:1i 1111Im dcl'al l)I JS :-1 1 C'I' pc n1rn
'1, : ' ,'I\\ \ • :1 \'. I I\ ll l1 l \- 1 ;, d. I k 11 1 l ' l' l' ll l' l'
n1 lt•rn I tl,i :iln 1 1•
' \ "''~ l ,' 1\\\ 1 ,lit'i,-:uik
li\.'IIH1dtn.1111k1· ~ I lllll n
'f<1111u ,1;ra/i11 <'II ,·111isil' de po:,1fm11i (l'l~'I)
\."' .\, . ~,,.1 ,,~ 1.',pu11n,·.1 1.1 1.1d1,q11 ~1 l'ult1s1rv11 s11h
n:ll' 11ltl11 111 dingno slirul :1rl e1it t; 1, prcc 11m
, t,uq,·, ,t.,, ,·,,1111,1st n1d,1k (111 111\'l'Nltgnn·n pn
!)():tin Tnlrnyns11 , urleril:t l'Lt CL: lttle g i g anle . b st c
\.'h' 11:•'\'t ,'\\ h .,.d :1 1.'t\ltllt· :1 ,k 11n11· hi , 1v:ir(ii 111ni p11ji11 l'olosil:1 pe11l111 evnluar<.;n l cz iunilo1
,1k ·~\\.'1..•) ~,'nsibtlt1.1k:1 ~1 spn·irit·il:ik11 111l'lo · nlvrosc lnol kl' 111 pr:tt.:I icn c l I nica co tidian ~ I 4.
1
, '-" ,k ,1d1..'p1s1.1 pl :11.·1 tk .1kn1111 l'tt ~kttt11t• dL· '1<>1110~:m/711 tie co1•re11/t1 opt,c·a (OCT) cs tc
''-':-;'-'
11
,, \) 11 Li uh t'lul urkrci 11urto--ilinn' L'Sil' u i11vcslig:q.iL: i11lrnvuscularfi c u o rc:wluti c
,k ,)t,' 11 ~1. r1..'sp1.·,:ti\', dt· l>~ 11 1, . 1'e11lrt1 t'l'gi11t1L·tt
1
11u1ru, ha zu lfl pc o sursn de lumina . A ccas ta
l~'lllllt\) p,1p\1!1.'.1L'1 l'S(l' tk \) / 1'u ~i. ITSj)LTliv. ponle dGli.:cta slruct11ra placii de atcrom, com
\} -l.'\, \l.1 r1..•k ,1, .1111.11 l',Ht:--lii 111 vi11udiz:ircn po zi(i11 nl'L'Skin , grosi111er1 capi~onului fibros,
1.'.' ,'1f11.·:1n\ 1.1r. d1pu11l~,r. sk11lurilor, hyp:is11rilor di111en ~i 11t1L':t nul'il'ulu1 lipidic, (csutul ncc1oti c,
"' 1.·1. 11 h'1.1nHll..'11t u ,1111..'\ ris1n1.'ltH'. Di11t·ol1,1 ell' li111i - p1T '.l,u11\n 111ncrof:1gclor ~i ii lrombilor 1nt1umu
l1..'\' ';:-1.. ' l 1..'. 1.· .1p1::1111.·k l'\ :1 I u:1ri1
' ' t i1.'1,1 ¥ .. p I'ill'tt
.. t l l' :l I L' · rnli. Rc zo lt1(i :1 axinlft estc de 10 2 0 rnicrom c tri ,
',''H '-l\.'t\\l. ,11111.' n111st:1 u 111 rn k i l'k :1ri k s1.'Vl'tT, dnr c11 o pc11L·lrnrl' limitarn la 1.5 2 111111 . OCT
' ild1..'1.1'-t'bi l.1 nrt1..'f'l'k distuk' 1. lnlb1111t!in rorn - nre o li111ilnre a pcnclr:'irii parictalc ~i nu cstc
'lan,rn:1 1nl11b:1 :1dipt1 gl·m·1:1 111 (L'Stilul gm:-: c11pabilf1 s:i cval11czc inct"irc.ircn atcrosclcrotic{t
"1..'r
t
.
I\ ,lS\.'\l I ,ll. Rt'l'l..'111 S ti lk/\'Oll:tl 1111 11011 l)I() . . compkl:1. Rc zo l11\i:1 pcnlru clctcctnrc:1 1ngro~arii
in,irl-.1..·r 1mag1s111.:. tkri,.ll di11 imlin'k tk :t!c 11coi1t1i1n:ilc cslc mni hunn l:1 OCT \S IVUS
nu1r, '
'. l P\.'rt\ ,1sn!lar:-1 tkknni11al 1H111 · 1111g1u · (' ' I' prl'cum ~i 111 1.;valu:trL·~1 po.1.i\ionarii stcnturilor.
1
~ tntinil ,ll ind1..•,ul tk :1k11uarL· a IL'S1iiul11i grns l<'1) -0C''I' 111 do111L'tli11I de f'rcn L'n\a poatc ckp5~i
P~'rt\as1.·nl.1r (F \1) . l l tilituk:t :ttT~luin tk :1 P 1T li111i1nrik• 111 CL'L'tl L'l' p1ivqte riscul invcsti -
-l:c 'ulnl.'rubilit:ik,1 pl:k1i tk nkro111 n l'osl µnliL·1 clns1n· .
-'1"11 ·\!) '1
) ' : • 11 studiul .. l'l~ISP , CT" (l'ard1ov:1scu · I :tr '!IJ11101: 1·r{/i'r1 ,·11 <·1111 ,\' /(' ti<' fof 011 i i 11d i l'idtw Ii
RlS1'-P1·,,,ti,· 1,,l1t)11· · · ~ (. ,n111pull'l I 'I'0111ng1,q
us111 · ·· )!1y) · (s PH( ''I') co1nhi n i1 doun tchno lo gi i i 111:igist ice

403
l 1'1' ('It in1:i1•1slirn hn'.1,nl:i pL' 11:i so ,1 rndio;iclivi. fmrtgislir·rt 11ur·/eorr7. C'c.:,I mai imporfanl a van.
ltij al r1ct;slor lt; llni ci cstc scnsibililalca mare 11
l<'s tv 111ni p11(111 lolm:1IR pl'lll111 clelc.clarL!il phicii
lk nll-1(1111, do:ir 111 l'o111hi11:qic c11 allt: 111clodt.: ._,ccslorn, cc;cc1 cc 111seainna detcctarca tinlt:l<,r
j I ll :I g I S I ic l' , S ll h ro
I Ill : I CIL· I l! I\ 11 j l' j C O Ill I) j 11 ii I C.: :
fcrnrle mici 111 domt;niul molecular cu d<J%c
rcdu sc de lrn sor. Pftn[t de curancl, imaginilc
1'11'/ i 11 Ill' s:111 h I h1 id.
S;>c< ·t1·osc·o;J1c· 111 inf,·am.~·11 O/Jf'()/Jirtl ( N 11{ S) vasculare SPl~CT ~i PhT au fost umbrilc de <i
pn11lilt' dl'll'rlilt'l':l d1ve1 st.: lor conlponcnlc chi- rczoluPe spapal a mica (4-10 mm). Actu-
mil'l' ~i h1olog1n· lrnz:11L' pl' :1bsorbpc1 l11111inii de ,1l111cntc au aparut tchnici hibrid cc combina
divL'ISL' mokn1k orgn1iin•. L11rni1rn c.:slc apli- mctocl clc de imagistica nuclcara, prccum SPJ:CJ
l':lta 1w \rsut11l st11di:11, studiindu sc rcllcxiik ~i PET, cu imagini de rczolupc mare, prccum
spL't't r;t k r11 I 1111gi me de ll nda 111 t1u 4 00 11 rn ~i CT ~i RMN 111 sistcm dual 14 . 18F-NaF P.E:T-
) lOO 11m '\1:L'nsla pn1nite o a11alizfl c,ililHtiv,1 CT estc o lt;hnica imagistica de tip hibrid cc-
~1 rn11t1tilt1vn detal1nt:1 a s111tczci chimicc. /\ ar putea, 1n viitor, sa fie folosita pcntru idcn-
fo::-.t primn tl'1111ic,1 intrnv11sculc1ni cc rcrmitc tif'icarca placii vulncrabiJc32.
c1racteri1.a1ca con(in11tului lipidic c1I placii de Angiogra.fla cu .fluoresceina a rcvolutionat
atnorn. Studiik in vivo ~i ex vivo au aratat cercctarca prcclinica datorita scnsibi litatii , cost-
rc1 NIRS poall: dircrc11\ic1 placa stabila de cea cficicnlci ~i faptului ca poatc fi folosita cu o
, ulnL'rnbtl:L Scnsihilitatca ~i spcci!'icitatea pen - larga aplicabilitatc de la studiul micro- la eel
trn dctcctia pL·1cii vulncrabilc C8tc de: 90% $i, macro scopic , prccum ~i aplicata de la in-vivo
rcspcdiv, 91°0 pcntru nuclcul lipidic, 77% $i, la ex-vivo.
n.:::-.pcctl\, 93°0 pcntru capi~onul subprc, prccum Actualmcn1c, impactul principal al imagis-
84° ·0 ~1, 1cspcctiv, 89% pcntru dctcctarca cclu- tici i opticc in domcniul placilor de aterom in-
klor inl1amatori1. Estc posibil chiar sa poa1a flama1e cstc 1n domeniul preclinic. Principala
r, folos1t5 pcntru dctcrminarea pII-ului tcsu- unealta, precum microscopia In imunofluo-
tulu1 studiut. DC/avantajul consta 111 imposibi- rescenta ex-vivo, precum §i citometria de flux.
litaka C\ nluarii dimcnsiunilor placii de atcrom. sunt frecvent utilizate pentru a valida noi
Pcntru a dcpa~i accstc limitc, actualmentc sc metodc ~i substante folosite in imagistica pe
du\ olta tchnici hibrid de imagistica a placii modelele de rozatoare. Comparabil cu PET-CT,
de atcrom cc asamblcaza 111 accea~i sonda un adaugarea recenta a imaginilor anatomice hi-
transducer IVUS cu o sursa de lumina pcn1ru bride, de exemplu CT-mediata prin fluores-
NI RS, achi;,itionand astfcl 1magi 111 JVUS-
ceina, permite identificarea exacta a sursei his-
NJ RS 14.
tologice a semnalului molecular.
Angio\copia cstc o tchnica imagis1ica in-
Metodc noi de vizualizare a placii de ate-
vaziva cc cvalucaza suprafa~a lumenului arte-
rial prin cxaminarc dirccta a vasclor pe in- rom vulnerabile constau in combinarea metode-
terior. Placilc atcrosclcrotice rot fi vizibilc lor histologice cu ccle molcculare ce tintesc
bi nc demarcate fo a I b, gal bcn sau galbcn-por- liganzii moleculari ai matricei de meta,lopro-
tocal i u, protruzand <.;pre lumen. Galbcn intcns tcinaza 2. Mieloperoxida za este o tinta in
sau galben-portocaliu clenota o 1ncarcare lipi - imagistica molcculara utila ~i pentru terapia de
didi, cu un nucku necrotic dczvoltat ~i stabiliznrc a pl5cii de aterom cu rise inalt.
capi~on fihros subtire. Prin accc1sta lchnid sc
poak elu<.:ida intt.:rnctiunea morfologid 7ntrc
tromb 5i placa de ntt.:ro111 . C'ck coloralc 111 ,tlb PLACA VULNERABILA/ PACIEN-
sau a Ib-gri core'>JJII ncl pl.foi Ior f'i broa sc. lJ Itcri , TUL VULNERABIL
or sc dczvolta Hnµio-,copi;1 111okcular;1 , cc per-
mite obscrvart.:a LJ)I, ox1cl,it , coh1gc1111l ~i 111,H.: ro f'/aca \'((/11('rnhilt1 n rost dcfinita ca fiind
fagclc. plncn prcdisp11sn s11 de\ ina rcsponsabila pentru
404

itia evenimen telor cardi ovascular e sau a
:~~:s·ului . indiferent de forma. instabilita tea ei
stenoza produsa de aceasta.
sau Sunt considera te placi vulnerabi le: placile
rupte. placile hemora~i ce. eel~ pre~ispus e la
eroziune sau care contm noduh calc1ficati , cat
~i placile cu sten?za sem~ifica tiv~ care au
determi nat un eYemmen t maJor card10vas cular.
Placile considera te vulnerabi le au urmatoare le
caracteristi ci: miez lipidic bogat, capison fibros
subtire. semne de inflamatie activa. neoangi-
02eneza. hemoragie fo placa sau denudare en-
d~telia ia 15. Din punct de vedere functional ,
placa instabila este adesea nestenoza nta si
prezinta rise crescut de a se ulcera, cu for-
mare de trombi intralumin ali dupa expunerea
hi un factor declan~ato r. Studiile experimen tale
pe animale au aratat ca nivelurile crescute de
angio tensina II se asociaza cu un numar cres-
cut de astfel de placi , explicand rolul JECA in
preveniia infarctulu i miocardic acut. Alte mc-
canis me postulate ca factori destabiliz atori ai
plac ii sunt: cre~terea numarulu i de limfocitc
Thl, neovascu] arizatia, Fas ligand. ligandul in-
ductor de apoptoza legata de TNFo., foriele
vasculare ~i hemodina mice (stresul parietal).
Ipoteza placii vu ln erabile, in special sc m-
nificatia ei clinica, a fost pusa la indoiala de
rczultatele unor studii clinice prospectiv e: stu-
diul PROSPEC T, VIVA $i ATHERO REMO-
JVU S 16 care au aratat ca majoritate a acestor
placi nu prezinta instabilita te clinica ~i pro-
, oac_a rareori sindroarne coronarien e.
In timp ce ruptura pliicii de aterom nu mai
reprez inta principalu l mecanism al SCA, se
pare ca eroziunea superficia la la nivelul aces-
to'.a devine din ce in ce mai frecventa, deter-
mi nan• ct eveniment
· sclerotica mare, placi vulnerabil e ~i trombo-
e coronarien e acute.
Vulnerabil itatea placilor aterosclero tice poa-
te fi _evaluata prin multiple metode imagistice
tv~zive $i noninvazi ve, precum ~i prin mar-
en. plasmatici . Anoiograf ia coronarian a . are. 0
sens1b 1T o
Itate scazuta fo depistarea lezmmlor
st
ne enozante si nu poate aprecia structura pa-
rietal- .' .
OVt_j;· Imag1st1ca intravascu lara cu ul~rasu~et ~
) cste o metoda noua, ce ev1dentiaz a
A teroscleroz a
remodelar ea arteriala, iar anaJiza prin radio-
frecventa permite vizualizar ea histologie i vir-
tuale. 0 alta tehnica care utilizeaza fascicul
laser infraro~u este tomografi a de coerenta
optica, ce permite identificar ea diferitelor tipuri
de placi de aterom ~i cuantifica rea grosimii
capi~onul ui fibros. Trombus ul intracoron arian
poate fi detectat cu o sen sibilitate de I 00 %.
Terrnogra fia coronarian a detecteaza schim-
barile subtile de temperatu ra ce apar la nivelul
placilor ateroscler otice rupte sau inflamate .
Masurarea temperatu rii placii are valoare prog-
nostica postangiop lastie: o diferenta de peste
0.5 °C intre placa ~i perete indernn asociaza o
probabilit ate de 41 % de efecte adverse (rein-
farctizare, angina, deces), studiu efectuat pe o
perioada de 18 luni l 7.
Spectrosco pia cu infraro~u apropiat (NIRS)
identifica miezul lipidic ~i structura chimica,
inflarnatia ~i ternperatu ra placii. Studiile care
au utilizat NIRS au aratat ca miezul lipidic
bogat se asociaza leziunilor responsab ile de
aparitia STEMI ~i unui rise crescut periproce-
dural 18.
Tratament ul de stabilizare a placii de ate-
rom vulnerabi le include rnodificari ale dietei,
terapii sisternice ~i locale in cazul leziunilor
avansate. Terapiile sistemice cu evidente cli-
nice includ: statinele, aspirina, clopidogre l aso-
ciat cu aspirina, inhibitorii enzimei de conver-
sie a angiotensi nei, beta-bloca nte. PCSK-9 ar
putea avea, de asemenea, rol in stabilizare a
placii de aterom prin degradare a receptoril or
LDL.
Notiunea de pacient vulnerabil se refera la
pacienhll cu predispozi tie pentru tromboza coro-
nariana acuta, care are o incarcatur a atero-
genicitate sanguina crescuta. Acest concept ex-
plica faptul ca pacientii cu sindrom coronarian
acut raman la rise crescut de evenimen te
ischemice recurente in perioada de dupa eve-
nimentul initial; astfel, dupa angioplas tia cu
succes a leziunii, riscul unui eveniment indus
de alta leziune este de .10% 111 urmatorul an
~ 1 5% in fiecare urmatori 4 ani. In concluzie,
405
 Manual de cardiologie
fH11.;ic,;n11JI v1dnc.:r<1hil p(Jatc avca ,,sangc.: vulnc-
nihil (prcdic,pus la tnJmboi'a) ... miocard vul-
ncr:1h1I" (predispus la aritmiiJ ~i eel putin ,,o
rl~1ca vulncrabila".
ATER(JSCLEROZA SUBCLINICA
/\tc.;rn<,clcroza subdinica poatc fi definita
rrin acea dei' V<Jltarc a plac,i de aterom ce nu
rrc,duc.,c.: 1nca simrtomatologic clinica. Notiunea
c.;,~te i-1">(.;Jnanat()arc cu atero'>cleroza preclinica,
ce descric placa de atcrom asimptomatica.
/\ tc.:rc,<,clc.:rcJn suhcl in ica po ate fi determinata:
dm;c.,f, prin ecografic vasculara sau scorul de
calciu (precum 1n studiu PESA) 19. cat ~i indi-
rect, prin hiomarkcri vasculari determinaii prin
tehn1L-i noninva%ivc. /\ccsti biomarkeri vascu-
l~ui sunt: grosimca intima-mcdic, indicclc glc7-
11ft-hra(, viteza undci pulsatile aortice, studiul
un dei rc.:ncctale, c.:valuarca disfunctiei cndo-
tclia le.
/\curatqea riscului SCORE poatc fi im-
hunaUi\iUi prin adaugarca acestor markcri,
111 deoseb1 la pacic.:npi cu rise modcrat (SCORE
1-5 sau per<;oanc de varsta mijlocieJ.
fJ c.:tcrminarca dirccta a atcrosclero;,ci sub-
c li111 cc sc poatc face prin ccografic artcriala:
ecografie carotidiana, aortica ~i iliofcmurala.
/\ termclern1a suhclinica coronariana se poate
dctc.:nnina cu aJutorul '>Corului de calciu coro-
narian. /\cc.:stc ca lei ficari indica un stadiu
avan<;at de atero<;clcro 1a ~ubclinica. Desi atero-
sckro1a coronanana nu implica neaparat cal-
c1ricar1. cxtindcrca accstora se coreleaza cu
gradul de atcrosclero1a. Astfcl, scorul de cal -
ciu nu cs tc un indicator al instabilitatii placii
atcroscll:roticc. Unul din <;tudiile de referinta
pcntr u atcro'>clcro; a subclinica il reprezinta
stu<liul F'I:S /\ (Progression of Early Subclinical
Ath cro sclcro.:;is)l 9 la al carui design a avut o
contrihu tic cscntiala ~i Valentin Fuster. In acest
studiu a fost cval uata atcroscleroza subclinica
prin mctoda ccografici directe la nivel caro-
tidi an. aorti c ~i iliu-femural, cat ~i prin evalu-
area scorulu i de calciu.
406------------- --------------- -
·
Identificarea precoce a aterosclcrozc1 sub-
clinice poatc duce la o modificare mai agrc-
siva a stilului de viata. Majoritatea studiilor
clinice au fost efectuate prin tornografia com-
puterizata a toracelui pentru evaluarca scorului
coronarian de calciu, evaluarea ecografica a
carotidei pentru placi de aterom, precum si
masurarea grosimii intima-medic. Accstca sut~t
folosite pentru a defini crearea aterosclerotica
inaintea dezvoltarii evenimentelor clinice. Alta
metoda folosita pentru detectarea ~i evaluarca
progresiei aterosclerozei 'in arterele pcri fer ice
este indicele glezna-brat (ABI).
Ecografia carotidianii: Infiltrarea straturilor
subintimale ale arterelor de catre lipide ~i ce-
lule inflamatorii constituie un proces precoce
in continuumul aterosclerotic. Tehnicilc ima-
gistice cu o rezolutie adecvata spapal pot dcpis-
ta din timp modificari min ime ale pcrctelui
arterial ce se asociaza cu ateromul, fibroza ~i
progresia rigiditatii arterialc, ce fac partc din
procesul de 'i'rnbatranire vasc ulara. lngro~area
complcxului intima-medie ~i prczen~a placii de
atcrom 111 multiplele ei forme, poatc rcprezcn-
ta o aterosclcroza generalizata. De~i tratati de
multc or i distinct, acqti do i biomarkeri vas-
culari: grosimea intima-medie ~i prezenta placilor
de aterom sunt de multe ori prezenti ~i eva-
1uati ecografic 1mpreuna ( oferind informatii
prognostice complementare). Locatia folosita
eel mai des pentru aceasta evaluare este caro-
tida comuna ~i bifurcatia acesteia, putand fi
uneori studiati 9i la nivelul aortei ~i arterei
ilio-femurale 19.
Grosimea intimii-medie (IMT) este distanta
masurata prin vizualizarea ecografiei carotidi -
ene a unei linii duble (situata pe ambii pereti
ai arterei carotide comune) fotr-o sectiune lon-
gitudinala. Aceste linii duble constau 1n ima-
ginile a doua limite anatomice: lumen-intima
~i interfata medie-adventice. Aceasta definitie
este conforma cu studiile care au comparat ima-
ginea ecografica de corelare a IMT cu ana-
tomia 9i histologia carotidiana. Valoarea limita
a IMT este 0.9 mm. Placile de aterom sunt
definite ca structuri localizate ce protruzeaza
Jumen~l cu eel putin 0.5 ~11111 sau cu eel putin
so% din valoarea IMT adiacent; sau O valoarc
a rMT ce depa~e~te 1,5 mm. Aceste de fin i ti;
permit cla_sificarea majorit1i\ii leziunilor ccogr~-
fice carot1d1ene.
Jndicele glezna-brat (ABI). Dctcrminarca
indicelui gle~n~-~rat este p_rima etapa dupa
e:x.aminarea chmca la un pac1ent cu suspiciunc
de boala arteriala periferica. Un ABI ~ 0.90 are
sensibilitate ~i o specificitate de 75%, rcspcc-
0
tl ' 86% pentru boala vasculara perifcrica a
membrnlui inferior. Este o investigatie utila 1n
diagnosticul ~i urmarirea bolii arteriale per-
iferice a membrelor inferioare. Reprezinta un
marker al aterosclerozei generalizate ~i riscu-
lui cardiovascular. 0 scadere a ABI sub O' 9
este asociata cu o cre~tere a riscului de mor-
tahtate generala ~i cardiovasculara de doua
pana la trei ori. Un ABI > 1.40 reprezinta o
rigi ditate arteriala marcata (medio-calcoza -
calcificari ale tunicii medii) ~i, de asemenea,
este asociat cu un rise crescut de evenimente
~1 mortalitate cardiovasculara. Este mai frec-
-..enta la pacientii varstnici, diabetici ~i cu
boala cronica de rinicbi. ABI adaugat riscului
SCORE permite cresterea riscului cardiovascu-
lar _mic de la o tre~ie pana la o cincime din
pacient1. Este o metoda de evaluare a riscului
cardiovascular la diverse grupe etnice, inde-
pendent de alti factori de rise. In cornparatic
cu IMT ~i scorul de calciu coronarian, ABI
e5 re mai putin cost1s1tor, simp lu, u~or de
efectuat ~i cons uma mai putin timp. Sociclatcc1
~ur?pcana de cardiologic rccomanda cfcc..:tuarcu
indicelui glczna brat la to~i pacicn~ii:
aJ -cu sus piciunc de artcriopatic a n1c -
brel.•. or mienoarc:
· r · - abscnla pu I su I u1· I a ex I i·c-
mitatile infcrioarc c u sa u rrir~ surluri 1,J ivclu l
arterelor·
. ' - Clau d Jcallc
' • rn1crm11cn
• · · -. 1
1a~ ,1 '1
simpto . me sugcs tivc · de boalri 11rtcria · I:~1 pc·ri
. ca~. a membrclor infcrioarc ; •· ntlli cn ic iiu
fen
SC VJndcca.
ct bJ -cu ri se de boa I5 a rtcria Ifi rcri 1·c, ic,i
aoatorita··
- · - b o 11.. coronar1cnc,
• - anuv 11.·,s1nL 1l 1.1i d1..:
rta abd • ·1 · ~ · •11 ,,l .-1
insufi . ~mma la, - boa la cro n 1cc1 1 c • , ,
icienia cardiaca.
c) -as imptom atici clinic cu rJ')C pcntru
boa! a ~rtcriala pcri f crica: - ~ar<,ta -65 ani~ -
p~tcicni, cu varsla 65 ani, clar cu rise car-
diovasc ular crcscu l; - pacicn\1 ... 50 ani cu antc-
ccdcntc _ra i~i l_i a_lc de boa la arteriala pcri fcrica.
_La ind1VJ1/l sanato~i, Ill mod f11JOlogic.
tcn s i unca sisto l ica cstc mai mare la mcmbrclc
i~fcrioarc in comparapc cu mcmbrclc supe-
noarc. Accsl I ucru sc datorca,a unui cfcct
combinat de: amplificarc ~i de rcnexie a undci
pul sati lc ; prccum ~i datorilii unor modificari in
grosimca pcretclui arterial, atribuit cfcctului de
prcsiunc hidrostatica. Acest raport poatc fi
cuantificat in 111dicclc glc111a-brat. in timp ce
ABI cstc calculat, 111 mod traditional, pcntru
fiecarc picior, I uand in cal cul: cea mai mare
valoarc intrc tensiunca sistolica dctcrminata la
tibiala po stcrioara rcspcctiv pcdioasa impart.ita
la cea mai mare valoarc dintre tensiunea sis-
tolica de la ambele bratc. Pcntru cvaluarca
riscul ui cardiovascu Jar estc folo.sita cca mai
mica valoarc a cclor doua ABI-ului (drcapta.
stanga). La subiccpi sanato~i. cu rise cardio-
vascular mic, au fost raportatt.! difcritc minime
(< 0,02) fotrc valorik ABI raponatc la barbn ti
versus fcmci, prccum ,;1 intrc valorik ABI la
subiec!i cu dcsccndL"nta africana vcrsu::. ahc
grupuri ctnicc.
Ri<Tiditatea artcria 1£i dcriva in mod c~cn\ ial
din ar;cnosckn)7i'i (bo,il:i a tunic 1 1111..·dii artc-
rialc datora1 ,1 unci i111bf1trflni11 • L·cckrntd ~i
cstc nwi p1qin d:itoratfl atc1(h1.. 1cn,7ci. Rigidi-
lalL'il ;1rtcri:1U1 -.,1..· de:/, olta in t:mr prin 1ntc,-
cuirc.i ['ih1cltir de cla..,1111;1 cu fibre de Ctllagc11.
wi pu(in d1src11-.il11k I).1tMit:i (:1p1ului di
111 11
undck tk puls c11c11l.1 111:11 r1..•p1.:1.k in tuburi
· rigick, pic1 dvn·:1 1.·p111pli,1111~·i r1.' ult~ in (. re,
11 p11b,111k. \ stld. , tl1..', ,l
IL'IL'rl , •111.•,'l'I t1Jld1.·t
·,v•..-, 's·111
1
' dl'I pi1 ls,1t I k n•p1L'/1111:i ,t•,nld :-.t:ind:1rdu I"
1111 It ·ri 111c,1 111:irkL'l :ti :irtL'-
pcnli II Jlfll I I I ,I t l',I ,I L ' .
·1 •)/l'i 1)1\ c1 si r,IL'IOI I lk 11,L' d,n, ,\S-
c;ll
J)OSl' L •
c,ilnri
I
nlle1<'n1n '
co111po1i{l,1 " .. 1'1op11,•w11 lc
,.L' •ilL' 1wrL' tL·lt11 ;11 tni:11 t.1c,11tdt1 I 111.11
1
11
. .~ ' 1i·111l 1\ kct:trl·.1 p111n,11,1 ,un inc la
JJ) l'L':l
p l l I Il l l 011111 ' ' 407
llUui\Ai\tiUMMW
'" .••, •• • .,•• 111• d,1'l,,.. 1' 1•'-'lllll ,1,•11,, ~· 'I'• 'I l,1 h ' ' ' I '' '' 1,, "' h
' ' 'I " I. I I "' 'I
•" ......... . 1•• tu • •nu,.•111<11 1•1-·, 11111 .-.-1,• I'' 'I .I'" '" I "' I • •11, ii' •111, II 11 I> '" Ii h '>ill, ' " •1 11 ," I, '
1\-, ,,.. I " "·' ,, 1111lt1t11-illh' .i., \11,'\,•,t,, 111•11111 1 •'•"'ii"11, ,I, I• 11•11 11,11,.
I, Ill 1> 1111 .. ,11,111, 1""'' "' I''
\ ,1 t \\' r ,•,1q1 m,h\11,11,', 1\r1d11,q11 ,11\1 1 \ \ 1h 1 I, 11 ,11,1
\1 11 11111 '1' 11111111 ' 11 h pin, 11 ii, 11 11 111
\ I I\' .t 11•1d ,, l' llhqtll,' ['' ' 11,1 I\ 11\i\'-\II 11,1 \\\ 111
"'' I 111\I \\\I ,11, 1111 II \\\ti qi II '1111 11 111111 111 11 111'1'1
d1 \ \'I S\' l'\' \1\11\\ ,1\\, ,\lh ' h '11\ t\lt ,'\h\l 1:,111111111 1\111 I 11 1\\ 11\II\IIIIII I I I \1 1111 1111 1 II I I 11 11
:-, •I l\ I\,, '. ' I~ I\' I I ht \h I ' '\ I h' I I.I I \ 'i \ \ I h \ I \ II I I I 1
1 Ii 1111 1 ,, I Ill\\ I \1 I I l11 il 1, ii I I I 111 11 111
\ II\ \ ''' \\11 L •1 p 1 ,' 11 11\ \\ 11 \ '1 \\\I \I \ 1 1\\ 11
\ II 1\ 1 1'11 I l\\11 1d111 \I ,I\ 111 1·\ill\l I 11 ii , 111111 ,1 111 111
d1.-'t• , d ,· \\\,\\ ,,,!,,, h' 11, I\\\ \I d,1 1\'11\\\1\1111 ,I I\\'\ , ,1111\ d, ,111,111 tH III 111111 1 \111 11 11 111 11 11 11
,lu :1111 .1th'11.\l,• ,11n1 \ 11,• ,1 111\\t, 1 p1d~ 111h ,1 .11 1\ \ 1• 11 ~11111 l\11\ 111il 1, 11 II pl 11 , 11 1t1 111
11
I \h l \' \. \\ l \ ' Is\' l I\, I\ i I\ \I\\,\ \.' I ' I\'\ \\ l\ ' \\ \
\\ 1 Il l ll t' I • I~11 11 111 1 111 11111 111, lill Iii
1
1\111 1 II \ \ I 1·l1 11 h, 1
.It ,' I l l\ ,\\ ,\!\\,\ \ \\' \\ I ,'\ I\' I ,\I 1\\\ ,•~1 ,' d1'\ l1 1\1tl, 1\\ \l\l\l ,111 11 I \ 11 t11, •11I11 tl111 I
11 111 1 1 11 1ill1 111111 11
11 1111 11 \ ii \ 111 ., I I\ 1l1I ( \11 \ 1 II 111 1 1 ~11 111 1 ti 11111 I
d,· 1>· , " ··· "'"• ,il,l ., ,I •" ' .•,,1,•l,II : 1•• 11 >'II 'I il11 11 11 111111 \1 1111111111111, /I• 111111 1.. 11 ,1 11 ' " '' '
11 1
,\I 1,•i 1,,,,,1,-,., ., • •-.It ~I • \I • •' ' " ' l,-1,, ., 111 1'1 \, 1•,11 1,111 \I 11'"'•'11111 ,, ,1,11 • II Ji, • I ,11/ .,, ,, 1111111'1" 1
111.' d 1.·1 11 11 ,·,1 ih11,,;,, 1
I \ \ h lt\. \l, \ \ l'''·'"' t, \\\,\ l 1\ d, 1 ,,, , , 1, 1 11 \

s11, .11:, 1' 1" ' l',.•, 11 Ill e,, I' ll h,11 ,\ , ,• 1>'I'"' II Il l\ ,, , , , 'I , 11, /,.I, /1,1 /, / d>11, II I
/ 1 ,, I, , " , ,,
d11~•,,·n1.1 ,l i11t1 ,' 1>•u, i11u,•.1 " ' •" ' " ., ~i ' '' " " 1111,,,, , .,,. I, , • • ,. 11111111111,1111,, ,I, 11, 1,1 , h 11 1,,11 l,,1111,.,II
,h,1>1 1,,tid. •, 111 I>' • 1,1>1 111 111, , , hi,, •, 11 11d 111,>1,,, 11/, 1 ,1Nn,1, 11 , ,
,· .• 1 •1 ./,·1 I' , ,., '/,. 11'\\ \ \ \ II >' ,1 •111,I,•• •·,•11 s.·, 11111 •.1 11111,l,I,, , Ii I,• ~I , li/1111> I 111111 ,1111
p11 l,.111 I,· .t,,1,•, Ill in.11 :i .I.' l,1 ·" " •, ., •'.n, 'ii> \,1 I,1
1
I• 111 •>'1I •nI,,1,, , 11 I'"
1111,, 1 11, » ,/ /1 11 1111, 111 1, , I11,, " " ,
t\lh't.\ l \.'l\lllt,il ~ ~\'ll '\\ \ )
1
111d 11\ \ 1 l lf\ dll ,1\1' II d, • 1111d11\1 1111 l.1 11111111!11 h1p11 \ h I l ~ , l "' 11il111h,
1
,Hlt'l1.'h,, m :11 1 d,• tq ,h 11h' ~\ ,', II' l lll\ 11\ \1\ l111111d111 , 1d 1, 1 l11\111 r 11111111 11 !llllU) 1 1\l ilii l
1
~11.k1.\I~ 1·.1 .. ~,, t,l ~,,111 ,L1hl ul" 1 , ·111111 111,1~111 .1 1,1,1 1111111 1 1'1 .\1 111t1dt 11(111111 p1 i111 lp 11I 1!1 1' !1 1, I• l,11
11g1d11 :qu ,\tl1' 11.1k d,11,1111 ) t'i.1btl11 .11 11 ~i 11\\' 1,, \ ,lw 1'1,111 1 1'1 1\1 1 111 1111 , .1, 11dtl 1111 t1111 p1H111111 , , I
,h,h1~11.'I \l\'1\,\l ,' ,k d1.'h'lll\ t \\,\I\' ~\ , l,11 1111\ ,\ \ ,,,, , ,II, ', it,, ,11:1· 111 111\1 1,1 1111 I 11 I I 1llllll11 l l11 111 ,11,11, 11 1111
l:\tll I.' \\ l\l1)tbt l\hl\t,ll11.1t,\\ \h· 1\ 111 ., 1': 11, lt ,1 \l\1 1\1!1 1111\1\ \• I ,1111111,11 11h,111i
1
\ ,\~ 1.·ul.11,1l' t.1~\ll d, [\)111 ~. pi ,11 111 ~ i11 t~ h11l11I l11 1'l1\11 '•, 11 1 ,It, 1 1 1"1 , l, , 1,11 1, d lt1 l 1111111 11 , 11 il 11
l' Sl. ' l Sll 'l)J .I, ~1.' b.1 ·,·i1 ·i1 p,· ,111,lt1 q11d ,•11u 11 1!i:1l.1 1'~<1 1' ]111 1 11 11
1
In
1
IL1 i11i(l 11 l, , , 11 1111!1 1
ti1 d111 1

1.11,,~11.' ,' l I\ lllll\\ :)l l\\,\\1.' d 1• 111•1,, 1,1111 • 1' L1 -. 11 i \ \l l\1111 1 1 ,I 111 11d1l11 1 t\1tl1 1 ~11111 111 111! , NII Ii, 111,
1
,·.H,· l.1 ns,· 1111, ,kt.\l p,,, 11 \\' 1.•l.1:-1!11•,11 ,• 1, 11 1>, 1 111 1'.
1' \ 11111-. 111 d rn l11111(1, 1 1, 111!1!11111, 111 i,11
,nat, p1.' b:1 .1 d1.'1 ,·1rn,,,.,111 l'\\ \ t i 111 11 :1, 1-. 1 111 , 111'- 1, it,, , 1 '1 1l11 1111 ~1 1111 r 1, 1 •1 111 11 1, , ,,, ~1 I, 1,1, ,,
1
d 1.'h'lllllll.\\ t \ l'\\ \ p1.'l\ll\l l'l \' \1' \1\t.\ p1111 1:\1';\ ~i jll l' I 11111 \ I l,1 lllJlllll ll 1' lt l1 '1i .J,1 :11, •111111 111 111111
:-1.'1.'l\ltd .n :, 1.':-11.' ,k i.· ,·,,m,in ,t. 111 , l Lt , 111 , 1,1 di• 11 1 ,111111 11 ,1 1h11, ,\ dt )'l l11111 1{ 11 , nil111 ,, 11n l,1 111 1111,
t'\ 11.k n 1:1 \ \1.· 1.' .1~1 :1 \ .1 l11.11 ,' ,'~h· 111 t !t1 ,' l\\ ill ,1 d,· 11 1111li11
1
, I d,•1' 1 1111111 11111 lll f11i lll f1 11d ,ill1111111 11111l 11
\,11~1.I ~\ ,k \' l 1.':-.l ll ll\'.I , \1 11 \ .1:-, , S ,· 11 .\ 11' 1\ 1 1 1
l \ 11 l\\ ,11 t , d , 1Nlh \ 111 ,1 1, 1d1 1 "· \1 \ 111 11 1111 1 II
111h1b111,1 11 1.h- \' 11 11 11.1 ,k 1.•, 111 , 1•1 s1 1.• ~1 rn111 h 1111 111 1'1111 , (11•1 , 1 11 d ,,11, 11 ,1t. ~rn 111 (11\ ,/(1 ,, ,, ,,,,, 11m ,
r1.·1.·cptl,1111 1 1 d..· ,111r,1111,• 11-,,11 1.1 1,•d111' \ tt ,, ,1 11111h•1
:1 1
, .,.,,11, n, 11, 11 ,1h' .i 1111111 1111 1111 11 , 111, 111, 111 ,1
11
pulsa11k 1nd1.·p1.'t 11k111 d1.• 11•d11,· ,·1 ,-.1 ll-11'-1111111 1
' \ ;11111 .I il
1
11111 ,· 11 11 I 11 d 11l 11 l t1 1l f1 ,, Ill 1, 1 1, 1 1,11 I 111,1
artt·riak l)1~11: 1i... 1b d 1L11t' ,1 .11 1,·,ul.1 L1 11111 11111 11.\1\l ' l\1 ' ' ' l'h ,11,lt,1 , , ,111111 , ,1 11111,[1,1 llil•lllfl
11
tensi, srad'-· 1.k l.1 ,1 111.· 1,·k 111. 11 1. l' t 1' 1 11111 .1111 t ,1, 1i 111 · •; ,i \1 , \111 11 ,I l,1 111, , l 11tl l l •11 11• 11il 111 ij l
1 1 1
spn.· , as'-'"-' p1.· 11 kt 1,·1.,-. p1 ,•1· 1111 1 1.1d 1.11. , , 111 1 ,1111 \1 \ ''1 ,•11·., 11\ \ ,l't 11,lll ,11 ,q1 ,1 1111 d 11 1l 1l il l 1111 ~
puruti1.· n1 d1sk1h1liil1 t. 11t- .1 ,11 k11nl.1 In 11 ,•1 I., 1
•l11l ,1111111 h 111 h1 1tl, 1, ~l1 ., l •11il , d 1 \ l 11
ll\\
sounek h1pnknst\ l'. ,.,, ,·s 11· :- 1·,1 111 11 1•h 1,1, ~1 \ \l\\ ' l\l d,1 11 l11 1il1 ·11 •1 111 11!' 111 I 1, 111 \ li11 ,1111 Il l' iii l• ' I
1
In ortt.·n·k man lk I q, .1111111· 11
11 111 ,11 1\ 1111 1, ltl11 1f1 11l,,1 1111 , 11I\ 1•1 11 111111 11 1l,11 111
111\ 1•h1l d, 1} 1 11 11 1111
40k
 Dincolo de tehnicile invazive r
. Ci cctuatc 1
Iaboratorul de ang1ologie tehniciJc . . n c.:holc.:'>tcrc J,. ·. A
. . ., f 1 . . ., ' n On IV az I VC 2()()(, t lc, v;J .... rn1r1
•
r.rt1;rJ<1 ',c;Jcr '/ hr,,
dato nta aptu u1 ca sunt mai usor de r ., ' 2(i( J J J 2r•,,) 1:_
. . , Ci cctuat 1(J . p. ~J ' )
sunt ma1 usor de 1mplementat "in - ' (.,.irn, ~ , \1ep1 fJ , f,up~itklli (,
.. . ., ' . . . ., prac 11ca rcac;t1
. . ve• prc,10in 1n <;1~b)'..:e;t1J
, wi'
chn1ca. Cea ma1 folos1ta metoda de cval
. . d .
func t1e1 en ote 1!a1e este vasodilatatia mediata
uarc a :t:.a hpoprCJteincmia5 'v1<;1,1b(1li~rn.

de flux_. A~easta me~oda evalueaza capacitatea 11. Wang J, Chenl!,_, X , Xian,,J;; ,'A-✓ VI /,

endoteh ulu1 de a ehbera oxidul nitric conse- nunen M, Wang .J /\ , (hen ff I

cutiv unui stimul hipoxic aplicat la ni vel ul Tang T-'f, 'Ju x, <,ji,bc.rg t,. \uJ.,h,
YII, LCJnrad fJfJ , Yu L, Yawar.am
arterei brahiale, masurand vasodilatatia ei dupa PT, Libby JJ, Shi (1 J>. Jmmun<,gl,
obstructie (hipoxie prin obstructie arteriala rea- motes vascular wall cell inflamma
lizata cu man~onul tensiometrului ) 20. expression, apoptosis, and athcr,,g
Invest. 2011;121:35fA 3577.
12. Carmen Ginghina. Mic tratat de
BIBLIOGRAFIE Editia JJ. Editura /\cadcmic1 Poma
211-216.
I. WHO. Cardiovascular diseases (CVDs). Fact 13. Guidelines on myocardial Pcvat,c
sheet - Reviewed June. 2016. The Task force on Myocardial P
2. Asselbergs FW, Guo Y, van Iperen EP, Siva- tion of the European Society . o
palaratnam S, Tragante V, Chen YJ?, et al. (ESC) and the European A.,~oci~t
dio-Thoracic Surgery (f:.A( TS) r~u
Large-scale gene-centric meta-.a~alys1s_ across
Journal (2014) 35. 2541 2619.
32 studies identifies multiple lipid loc1. Am 1 Dimitris Tousoulis, Andreas Syncto
Hum Genet. 2012;91(5):823-838. . 14. er Disease: From Biology to C
3. Merkel M. Eckel R.H., Goldberg I.J. Lipopr 0 - P,i.rt 2YOJ8· ISBN978-0-12-811908-2 1
. ' . .d t k and regula- t1ce . imaging· Tee hniqucs
· , pg . 3I
tem lipase: genetics, hp1 up a e, doi· 1o.
tion. J. Lipid. Res. 2002;43:1997-200 · 6 · In_vas1v~ Burke AP: Farb A, K~
15. Virmani R, f the vulnerable plaqucl
l l 94/jlr.R2000 l 5-JLR200. . tion fac- Path~logy o . 7·C I 3 CI 8. .
4. Pon JR, Marra MA. MEF2 transc~1p emerging
Card1ol. !~06.~baid OR. o·sullrl
tors: developmental regulator\ ~~. 97- 2312. J 6. Calvert . tion betvvecn /VI.JS I
22
cancer genes. Oncotarget. 20 6 ' · colab.Assoc1a cs in patients wit]
doi: 10.18632/ oncotarget.6 223 · of Jipoxy- adverse outcomh . VIVA (VH-IVl '5
artery d,sea sc·· t e.· ) Study. JAC·c
.
5. Mashima R., Okuyama T The ro 1~nsights and
genases in pathophys10 . Iog y·' new
. 1
y 0 Jume 6, able Atheroscl_e;_o8s~~ 90 I . .
f . 1
R d O X B 10 0 gy . g/ maging. 20 I I, · . A. Stcfanad, 1
uture perspectives., e https://doi.or I K Synetos . ha
10 Touwuzas , ·ecn morphologic c
December 2015, Pages 297- 3 . 17. elation bet½ ,
corr crature differences .
10.1016/j.redox.2015.08.00. EITSMA Genetit d Jocal tc1:1P wit!, syrnptom_all
6. F. R. ROSENDAAL P. !f ·
R blished: 13 J~ef an .
Jes1ons .
of paucnts
, J Am 0
C 11 Card10I.
of venous thrombosis Fir st ~-u 153 8- 7g36.20 · di sease.
artery • 7 i c<
2009 https: //doi.org/10.llllJ• f 64 2271. . JC. All , ~
03394 .x. 0 22 T Kovacic S 1·maging dctc
7. B lausen.com Medical g aJJerY Medi-
4
staff (201 )- .'.'. Journal of .. ] 8. ~i~':Je~JRS a::~VaU sin gle ca;~~t~r