CHESTIONAR DE EVALUARE –GRUPA 4-6 ANI

Nume si prenume /reprezentant legal_________________________________________

Situatia familiala : casatoriti, necasatoriti, monoparentala, bunci, asistenti maternali

Nume prenume /copil_________________________________________________________

1. Care care motivul pentru care ati venit aici?

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

2. De la data diagnosticarii cum a evoluat boala copilului dvs (un scurt istoric)?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

3. Ii plac jocurile simbolice, le poate aplica? (interpretarea unui personaj

fictiv/real?)

DA NU

4. Poate sa inteleaga regulile de igiena, va comunica nevoile lui (de sete, de foame,
toaleta) are preferinte alimentare?

DA NU

5. Cum reactionaeaza la interdictii (asa nu-i voie)?

Greu accepta ignora se infurie

6. Poate intelege concepte complexe precum fenomene ale naturii de exemplu

ploaia sau anotimurile anului si sa le si inteleaga?

DA NU

7. Poate mentine concentrarea, atentia (20 min) intr-o sarcina pe care o dati ( de
exemplu aduna lucrurile sale personale din camera sau cosul cu jucarii?
 DA NU

8. Recunoaste simbolurile in imagini cum ar fi animalele domestice, forme

geometrice?
DA NU

9. Intelege mesajele transmise verbal sau nonverbal?

In totalitate partial deloc necesita ajutor din partea unui adult

10. Recunoaste emotiile (tristete, bucurie, furie)?

DA NU

11. Are frati/surori?daca da, cati?

DA NU

12. Cum se manifesta fata de mama si tata?

Cooperare opozitionist pasiv

13. Este inscris copilul la gradinita?

DA NU

14. Este copilul marginalizat la gradinita?

DA NU

15. Care sunt jocurile / jucariile preferate? Enumerati trei

_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________

16. Se joaca singur sau cu ceilalti copii?

_____________________________________________________________________

17. Caracterizati copilul dvs in 4 cuvinte

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 18. Isi recunoaste sau nu parintii?

DA NU

19.Cum descrieti gradul de afectare a bolii a activitatilor zilnice?

In mare masura In mica masura deloc

19. Precizati orice informatie suplimentara care considerati ca ne-ar putea fi de

folos in evaluarea copilului dumneavoastra.

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

DECLAR PE PROPRIA RASPUNDERE CA IMI ASUM RASPUNDEREA

RESPONABILITATEA PENTRU CELE MENTIONATE MAI SUS.

NUME/PRENUME:

SEMNATURA:

DATA: