)I WV <IYECl.:4.~TIP.

Su6semnatu£ (a) II.ft_[/[ g/J!NztE (S<Y{/S<Y{I<f. )IL/)! ¥Egl.JO}IMJ i!NIIJll,f/PJi'f1'7!E)

Al. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI

Nume 1J::li { 1~ 9: I I OI I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Prenume1 '.ll1A 1:b1 l 1 l 1e 1 I tft: 1~ 1~ l 1~Bl I I I
Cetiitenie • I I I I I I I I I I I I I I I I
CNP I
.
l,::b b,o~ .1.i Romani sau
000-1/ . O <lara).~.................................................
I I I 1? 1 Act 1dentitate• C... I s · ~I tX.i.:1 , 'b ~CO
1 I I
ehberatde i itif , c , L,Ed' i
1 itlrOi(
,t£:f:
I ,
I I I ena Nr 1 1 1 I I I
l{'} P,nlru l «lil<niiromini: I I I I la data de / .J ,Ot. , / {9. ,
1{*)Penlru cetiJt nii striini sau •l!•lrizi: DJ-document de 1denti1att
IBI-hulctin de identitate p IPST-pcrmis de ~cdcrt temporari CR-cane de reziden~
CI-carte de identitate -pa~aportde 1dcnt1tatc
CIP-cartc . . nrovizorie PSTL-ncrmis de o:c:dcrc oc tcmicn lung CRP-carte de rczidcnti ocnnancnta

A2. ADRESA DIN DOCUME NTUL DE IDENTIT ATE AL SOLICITANTULUI ·

Strada I :2rA-'f\ I M
it:'.TRJ. 1I
1' i.,. . I I I I ...I
Nr. ,b?,
I I I I
Bl I I I I I I I I I I I I
I Sector u
1 I I I · I I
Localitatea I C,..p I M-0 N
I
t
I
I
I
I
I
5itjV
I I
I
I
I
I
I
I
I
I
I I Sc.
Jude\
6 l) .-1-:,
f part. I
I \:,l I
I
I
I
I
I
I I I I I I

A3. ADRESA DE RESEDINTA SAU CORESPONDENTA A SOLICITANTULUI:

Strada 1 I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
L...L.L-1 Apart. I I I Sector u
Nr. I I I I I Bl. I I I I I I I I I I I I I Sc. I I
Jude\ 1 I I I I I I I J
Localitatea I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

A4. DATE DE CONTACT: Telefon I I I I I I I I I I I I I I I I ...I

Mobil , {), +> ::/-i ,,L 1,3 , c; ( ,::f-; , , , Fax I I I I I I I I I J

I I I I I I I
E-mail , at,vv-- - 1.S, C ' : l , ~ N\ -6'l ' (1a \ , fl.A-,C.sw\.i ' '
N I
' ' ' ' ' ' ' ' '
-
Declar urmatoarele.
'-'

~NU
B. AM RESEDINTA (locul de sedere obisnuita) iN AFARA ROMANIEI:

I C. LUCREZ iN AFARA ROMANIEI: 'NU DA I

D. AM LUCRAT 12 LUNI SUCCESIVE 1N ULTIMELE 24 LUNI, ANTERIOR DATE! NASTERII
COPILULUI*? in perioada I I I I I I I I I I I I I I
~ in Roma nia
NU 4,- DA { Qin UE sau SEE, Elvetia in perioada I I I I I I I I I I I I I I
(1 1) (I I) (1 1) (1 1) (I \) (• 1)

E. AM FOST 12 LUNI SUCCESIVE DI N UL TIME LE 24 LUNI iNTR-UNA DIN PERIOADELE

ASIMILATE ANTERIOR DATE! NASTERII COPILULUI
DA - se va mention• CO DUL LJ__LJ In perioada 1.-L__,___i___._.L--.1-J
perioadei asimilate conf. LJ__LJ in perioada 1.-I--'--'--'-.L--.i-J
Anexei I LJ__LJ in perioada 1.-L-'-_.__--'-_..1_,_1..-al 1.-I__,___.__--'-_.__.1-J

F. BENEFICIEZ DE INDEMNJZATIE PENTRU (;1!],~TEREA COPILULUI/STIMULENT

(LUNAR/DE INSERTIE) NU DA

Cunosciind prevederile Codului penal cu privire la falsul in dech rntti, •cspecliv faptul cii declararea necorespunziitoare a

+
adeviirului fiicutii unui organ sau unei institutii de stst ,e pcclepse,1e cu ioc:tiso•re, declar pc proprie riispundere cii datele 1i

informatiile prezentate corespund realitiifii.

Data
1:, . LO- 2.£> ?
_;2-