Către Ambasada Republicii Moldova

în Regatul Țărilor de Jos

CERERE
pentru eliberarea certificatului cu informații privind cazierul judiciar

Subsemnatul/a, , data nașterii

(numele prenumele) ziua/luna/anul

Numărul personal de identificare:

solicit asistența Ambasadei RM în vederea obținerii cazierului judiciar pe numele:

subsemnatului/ei
copilului minor

(în cazul solicitării cerificatului pentru minor se va indica numele/prenumele copilului și numărul personal de identificare)

Datele de contact:
Adresa din Regatul Țărilor de Jos:

Telefon de contact:

Email:

Anexă: Copia actului de identitate nr.

În temeiul articolelor 5, 6, 8, 9, 32 ale Legii nr. 133 din 08.07.2011, îmi exprim consimțământul
pentru prelucrarea datelor cu caracter personal.

Data:
Semnătura:

* Mențiuni: