SUBIECTUL 47 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL INFLAMAIILOR RENALE I PERIRENALE Prof. Dr. Maria Mogoseanu, Conf. Dr.

Magda Pascut UMF "Victor Babes", Timisoara PIELONEFRITA Cea mai frecvent boal nefrologic Clasificare: - pielonefrita acut - pielonefrita cronic PIELONEFRITA ACUT Proces infalamtor interstiial care se extinde de la tubii renali spre cortical. Se diagnosticheaz clinic i biologic. Radio-imagistic: Ultrasonografia: n formele difuze- rinichi mari, hipoecogeni - parenchimul renal ngroat - lipsa diferenierii cortico-medulare - dilatare moderat a calicelor i bazinetului n formele focale - zone cu ecogenitate mic sau medie, uneori mai mare a corticalei (greu de difereniat fa de o tumor) Urografia - rinichi mare - hipotonia cavitilor excretorii - bazinet neomogen opacifiat CT - rinichi mrit global sa u parial, contur difuz - ngroarea septelor renofasciale - trame n grsimea perirenal dup SDC rinichiul devine heterogen ptat cu benzi hipodense medulare i corticale tardiv n regiunea tubular apare o hiperdensitate care contrasteaz cu restul parenchimului hipodens PIELONEFRITA CRONIC BACTERIAN Pielonefrita ascendent: reflux vezico-ureteral. Pielonefrita descendent hematogen. Radio-imagistic: Ultrasonografia : asimetrie renal, scdere global a diametrelor contur boselat, calcificri incizuri scdere neuniform indexului parenchimatos Urografie : - modificri funcionale - calice spastice sau hipotone atone - aplatizare caliceal dar cu delimitare net, structur neomogen, marmorat - excreie tardiv a unui grup sau mai multor grupe caliceale cu opacifiere mai slab - rinichi mut urografic n fazele tardive - modificri organice 1

Angiografia

necroze papilare, form rotud delimitate de SDC prin demarkations wall- lund aspect inelar cnd esutul necrozat se elimin se formeaz o cavitate care este neregulat, se contopete cu cupa caliceal care se deformez (aplatizare, eversare, mciuc) fibroz, scleroz interstiial reducerea parial a parenchimului renal n unele zone, contur boselat, sau reducerea toatal, stricturi, alungiri de calice i tije, elongaia bazinetului i ngustarea lui fibrolipomatoz sinusal micorare global n dimensiuni ale rinichiului (rinichi mic pielonefritic)

- AR renal normal pn n hil - rarefierea arterelor arciforme i interlobulare, segmentare i lobare - conturul arterial neregulat - obliterri ale lumenului - ectazii circumscrise CT, RMN - modificri similare NEFRITA INTERSTIIAL CRONIC ABACTERIAN Cauze: noxe fizico-cimice, abuz de fenacetin, analgezice, hiperuricemie, guta. Tablou radio-imagistic simetric i monoton. - fibroz, scleroz difuz progresiv necroze papilare - simultan la mai multe papile bilateral cu aspect de depozite mici de SDC punctiforme sau liniare ancoe pe conturul renal elongaii ale tijelor caliceale grosimea parenchimului normal

n stadii avansate: - reducerea simetric moderat a parenchimului renal cu discrete ancoe cicatriciale - zona papilo-caliceal a ambilor rinichi deformat grosier - calicele cu modificri moderate ale formei - diferen de densitate ntre cortical i medular (mai slab opacifiat) Modificri vasculare - mai puin accentuate ca n PNC PIELONEFRITA EMFIZEMATOAS Ultrasonografia: Urografia: -

germeni anaerobi la diabetici afectarerenal bilateral prezen de aer n cavitile excretorii; n forme grave n cortical i spaiul perirenal imagini hipoecogene mobile n cavitile excretorii rinichi mare neomogen cu benzi transparente radiare 2

CT: imagini cu densitate aeric n cavitile excretorii i parenchimul renal realiznd un aspect radiar

PIELONEFRITA XANTOGRANULOMATOAS - asociat cu litiaz renal - infiltrare focal sau difuz cu histiocite ncrcate cu grsime - afectare unilateral Radio-imagistic: Ultrasonografia: - rinichi mare - litiaz renal deobicei coraliform (zone hipoecogene cu con de umbr post.) - parenchim hipoecogen n totalitate sau focal segmentar CT: - aspect similar - calcul n pelvisul renal - modificri caliceale discrete - calice dilatate dispuse radiar - mase solide - reprezentate de zonele inflamatorii granulomatoase Urografia: - rinichi mare - calice dilatate - calcul coraliform TUBERCULOZA RENAL - frecvena - n cretere la noi n ar - antecedente TBC - apare n perioada de diseminare - precoce - primoinfecie - tardiv - dup o perioad asimptomatic (uneori ani sau decenii) - surs - ganglionar, pulmonar, tuberculoz extrapulmonar Patogenez : diseminare hematogenparenchimul renal unde formeaz noduli miliari n regiunea hematogenparenchimul cortical asociai uneori cu caverne migrare spre medularpielon - calice, bazinet, ureter, vezic urinar. Radio-imagistic: Ultrasonografia: nu exist semne patognomonice faza iniial - aspect normal faza de stare - dilatri caliceale - imagini transonice, hipoecogene+calcifieri n parenchim - leziuni ureterale, dilatri - vezic mic i inextensibil faza tardiv: - tuberculom - mas ecogen - rinichi mic cu ecogenitate mixt destructuralizat - calcificri mari, aspect heterogen Renala simpl: 3

- calcificri renale sau ganglionare - rinichi mastic Urografia - semne variabile cu stadiul de evoluie ST. I ST.II ST. III CT: zone hipodense mici n cortical (leziuni exudative) difuz conturate caverne - zone hipodense contur neregulat calcificri pericavitare calice dilatate dispuse radiar cortical renal micorat calcificri mari cu contur neregulat ganglioni calcificai bazinet dilatat stenoz rinichi mastic modificri n parenchim care afecteaz >2/3 din rinichi fibroz, scleroze tije stenozate cu dilataii caliceale supraiacente (aspect n mciuc, aspect n margaret) imaginea de spin caverne secundare-uneori mari de aspect peudotumoral bazinet stenozat ureter cu stenoze etajate (aspect moniliform) vezic urinar, hemicontractur, opacifiere mai slab (semnul FreundembergConstantinescu) vezic mic inextensibil rinichi mastic, rinichi mic nefuncional cu calcificri focar ulcerocavitar rupt n cile excretorii cuprinde un calice sau un grup caliceal semnul Lichtemberg- Ravassini - cupe caliceale cu contur ters, aspect dinat (ros de molii) caverne cu contur neregulat zimat focare miliare corticale, confluentecazeificare - caverene confluentecazeificare fr semne radiologice

Modificri angiografice St. I - artere arcuate cu calibru neregulat - ntreruperi vasculare la nivelul cavernelor primare St. II - artere cu contur, calibru neregulat - artere ntrerupte cu dislocri de artere arcuate i interlobare la nivelul cavernelor - nefrografic - zone lacunare nconjurate de un inel radioopac St. III 4

caverne mari 1-8cm care disloc, amputeaz arterele care au un calibru neregulat, traiecte sinuoase n tirbuon nefrografic zone avasculare

PIONEFROZA Proces inflamator purulent ntr-un sistem pielocaliceale, dilatat asociat cu distrucia parenchimului renal Cauze: - inflamaia parenchimului (tbc, abces, carbuncul renal) + obstrucie - nefropatie obstructiv Radio-iImagistic: Radio-iImagistic: Ultrasonografia: - rinichi cu index parenchimatos redus, contur neregulat - caviti excretorii dilatate cu ecouri n interior - calculi Radiografia simpl: - rinichi mare - tergerea conturului muchiului psoas - calculi Urografia: - rinichi mare - sistem pielocaliceal dilatat cu contur neregulat Angiografia: - artera renal cu calibru diminuat - arterele intrarenale - subiate, dislocate, arcuate ABCESUL RENAL Proces inflamator renal localizat, unic, unilateral Etiologie: - abcese primare - abcese secundare (chiste, hematoame, etc.) - chiste i hematoame Ultrasonografia: 1. Perioada de formare - zon ecogen difuz delimitat cu mici imagini hipoecogene centrale 2. Perioada de stare - zon hipoecogen, transonic, delimitat de un perete gros cu ecouri n interior (bule de gaz, sfacele) uneori sediment decliv, cloazonri Renala simpl - rinichi mare - contur ters Urografia CT 5 proces localizat care disloc calicele i bazinetul poate fistuliza n cavitile excretoriiimagine de cavitate cu contur neted excretoriiimagine

zon hipodens (20-30HU) cu efect de mas, contur neregulat cu zone aerice n interior dup SDC peretele abcesului este bine conturat i delimitat de structurile din jur modificrile grsimii perirenale - propagarea procesului la acest nivel

CARBUNCULUL RENAL Multiple zone de inflamaie local care abcedeaz formnd microabcese confluente Ultrasonografia: - arie ecogen difuz delimitat cu multiple zone transonice mici CT: - arie izodens sau uor hiperdens cu mici zone hipodense n interior PERINEFRITA Inflamaia capsulei renale asociat uneori cu colecie purulent subcapsular Radiologic - rinichi mare - psoas ters - sistem pielocaliceal comprimat, dislocat PARANEFRITA Inflamaia esutului grsos perirenal i a spaiului retroperitoneal. Cauze - prin contiguitate (inflamaie renal) Ultrasonografie Urografia CT imagine hipodens, neomogen septat n spaiul perirenal modificri renale n cazul etiologiei renale modificri funcionale: hiper, hipotonie pielocaliceal i ureteral modificri organice: contur renal ters, calice deformate forma flegmonoas cu exulceraii caviti excretorii neomogen opacifiate imagini lacunare neregulate, contur zimat uneori nefropatii obstructive propagare hematogen pierderea mobilitii renale zon hipoecogen, neomogen localizat n spaiul perirenal posterior care are tendina de a circumscrie rinichiul uneori coazonri cu septuri groase

BIBLIOGRAFIE 6

1. G. Nubert, H. Bignion - Radiodiagnosticul rinichiului i ureterului, pg 48 70, Editura Facla 1982. 2. D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone 1969, 2003

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL TRAUMATISMELOR APARATULUI URINAR

I. TRAUMATISMELE RENO-URETERALE Sunt in continua crestere ca frecventa, odata cu cresterea incidentei politraumatismelor toracolombare sau/si abdominale. In stabilirea conduitei terapeutice adecvate, de la caz la caz (interventia chirurgicala de urgenta, interventia temporizata electiva sau tratamentul conservator), examinarea radio-imagistica joaca un rol esential. ALGORITMUL METODELOR DE INVESTIGATIE RADIO-IMAGISTICE Pentru medicul radiolog problema vitala care se pune in fata unui traumatism reno-ureteral este alegerea investigatiei optime care se impune la caz. La ora actuala se admite urmatoarea ordine de intrare In scena a metodelor de examinare : 1.ultrasonografia este neinvaziva, poate fi efectuata de urgenta la bolnavii instabili hemodinamic; are rol major in monitorizarea evolutiei renale in caz de traumatism; limitele metodei sunt : nu evidentiaza rupturile mici sau incomplete, nu se poate folosi in caz de plagi lomboabdominale, pansamente, imobilizari in dispozitive ortopedice; avantaje: vizualizeaza foarte bine hematoamele subcapsulare, perirenale, urinoamele, rupturile renale intinse sau complete, rupturile vaselor renale importante (in special in hil). 2.radiografia renala simpla este urmatoarea metoda care se impune; poate arata o stergere a conturului renal sau a umbrei psoasului, opacifierea difuza a lojei renale (sugestiva pentru un hematom perirenal), scolioza lombara cu concavitatea spre rinichiul injuriat. Limitele metodei: interpretare deseori dificila prin meteorismul abdominal reflex; nu diferentiaza un hematom perirenal de un rinichi mare prin hematom intraparenchimatos. 3.computer-tomografia abdomino-pelvina de urgenta este indicata doar in cazurile cu instabilitate hemodinamica, unde exista o suspiciune majora de revarsat hematic retroperitoneal; face un bilant lezional cvasicomplet, permitand evaluarea exacta a intinderii leziunilor, eventuala coexistenta a unor leziuni intraperitoneale, parietale abdominale (de parti moi sau osoase), toracice. In restul cazurilor, care nu au un pericol vital, CT se poate efectua la rece, in conditii de confort anestezic si dupa reechilibrare corespunzatoare a constantelor biologice. 4 . urografia intravenoasa si angiografia renala sunt metode foarte utile de diagnostic, dar nu in conditii de urgenta. CLASIFICARE Leziunile traumatice parenchimatoase si a cailor excretorii : fisurile parenchimatoase

superficiale fara corespondent urografic; ruptura papilei; ruptura transversala a parenchimului renal si a calicelui corespunzator cu extravazat al substantei de contrast; ruptura ureterului sub jonctiunea pieloureterala cu fistulizare si extravazat urinar (urinom) . Leziunile traumatice vasculare renale : ruptura arterei renale; ruptura unui ram segmentar; leziuni vasculare cu hematom intraparenchimatos; ruptura capsulei renale cu hematom perirenal; ruptura transversala de pol renal superior cu hematom perirenal; hematom perirenal cu dizlocarea arterelor; fistula arterio-venoasa subsecventa contuziei parenchimatoase. SEMNE SUGESTIVE PENTRU EXISTENTA HEMATOAMELOR RENALE Colectia lichidiana intraperitoneala trebuie cautata in special in regiunile cele mai declive abdomino-pelvine (recesul Morrison, fundul de sac Douglas, spatiul spleno-renal, firidele parietocolice). Hematomul retroperitoneal produce disocierea elementelor vasculare, imagine hipoecogena difuza, neomogena, care mansoneaza vasele mari. Prezenta de cheaguri de sange intravezicale. Metoda de electie pentru depistarea acestor simptome este ecografia aparatului urinar. Daca starea generala a pacientului permite si exista dotarea corespunzatoare se poate efectua si o computer-tomografie abdomino-pelvina, care precizeaza cu o acuratete superioara ecografiei bilantul lezional. 1. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE PARENCHIMULUI RENAL CONTUZIA RENALA Se prezinta sub forma unui extravazat sero-hematic intraparenchimatos. Ultrasonografic apare ca o arie hipoecogena difuz sau bine conturata, sau, alteori, ca arii hipoecogene dispuse neregulat, cu pierderea diferentierii cortico-medulare; conturul renal este bombat in apropierea leziunii; in evolutie, structura parenchimului devine heterogena, odata cu transformarile revarsatului. La urografia intravenoasa se deceleaza pete radioopace difuz conturate situate intrarenal si care pot estompa contururile caliciale sau/si ale bazinetului. Examenul CT releva hipodensitate difuza, neomogena, imprecis conturata intrarenala, cu bombarea juxta-lezionala a conturului renal. Angiografic, fie nu apare nici o modificare, fie se observa o marire de volum a rinichiului si o intarziere a vitezei de circulatie intrarenala. HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS Ultrasonografia evidentiaza zone lichidiene cu contur neregulat, care au o evolutie in trei faze: imagine transsonica, apoi imagine transsonica cu ecouri (datorita cheagurilor), iar in final, imagine ecogena, neomogena (ceea ce denota organizarea hematomului). Hematoamele cronice mari se prezinta ca mase parenchimatoase hipoecogene, neomogene, fara semnal Doppler (fiind nevascularizate). Computer-tomografia releva o arie hiperdensa, care in evolutie devine izodensa si apoi hipodensa si care uneori, poate inlocui toata structura renala. Urografia imagini de amprentare, dizlocare a cavitatilor excretorii; extravazat intrarenal al sdc; rinichi marit de volum, in leziunile intinse, unde se produc micro-obstructii prin cheaguri. HEMATOMUL SUBCAPSULAR Ultrasonografia pune in evidenta o zona hipoecogena de dimensiuni variabile, biconvexa sau semilunara, care comprima si deformeaza parenchimul renal, situata subcapsular; dupa litotritia ecografica sau mecanica se poate forma un mic hematom subcapsular la nivelul polului inferior. 8

Urografia arata un rinichi mare, bombat la nivelul leziunii, precum si comprimarea cavitatilor excretorii. Computer-tomografia releva o imagine hiperdensa, semilunara sau biconvexa subcapsulara, cu evolutie trifazica clasica.

RUPTURA RENALA Anatomo-patologic pot fi fisuri superficiale discrete fara corespondent imagistic, sau fracturi parenchimatoase cu sau fara interesarea capsulei renale, cu sau fara implicarea cavitatilor excretorii. Ecografia arata o discontinuitate liniara, anfractuoasa unica sau multipla; indepartarea polilor renali; colectie subcapsulara, perirenala, retroperitoneala sau intraperitoneala. Radiografia renala simpla releva o marire a umbrei renale, eventual si un contur sters al muschiului psoas si chiar al rinichiului. Urografia in timpul nefrografic se observa solutia de continuitate unica sau multipla (rinichiul explodat), care fragmenteaza parenchimul renal; extravazarea sdc in cazul unor leziuni ale cavitatilor excretorii, cu aparitia urinomului (subcapsular, intra- sau retroperitoneal). Angiografia arata fragmentarea parenchimului renal in timpul nefrografic. CT fragmentarea parenchimului; extinderea exacta a colectiilor perirenale, retro- sau intraperitoneale. 2. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE VASELOR RENALE In rupturile arterei renale ecografic - apare o colectie intinsa hematica retroperitoneala; rinichiul are dimensiuni normale, dar fara semnal Doppler. Angiografic apare extravazarea sdc; imaginea de fals anevrism al arterei renale; lipsa de vizualizare a vascularizatiei intrarenale (corespondentul urografic rinichiul mut). In rupturile vasculare segmentare apar hematoame de diferite marimi. Complicatiile tardive pseudoanevrisme; fistule arterio-venoase; tromboze; infarct renal. 3. TRAUMATISMELE VEZICII URINARE Pot fi deschise sau inchise. Ultrasonografia releva solutia de continuitate la nivelul peretelui vezical; hematomul sau urinomul perivezical apare ca o zona transsonica situata intraperitoneal, in fundurile de sac declive, sau pelvi-subperitoneal, ca mase lichidiene bine delimitate, care comprima vezica. Cistografia pune in evidenta extravazatul sdc in spatiul perivezical, intra- sau pelvisubperitoneal; uneori se evidentiaza fracturile osoase pelvine. Computer-tomografia evidentiaza: sediul efractiei; prezenta urinomului; precizeaza localizarea intra- sau subperitoneala a colectiei lichidiene; depisteaza alte leziuni traumatice conexe *de parti moi sau osoase); arata prezenta de cheaguri intravezicale. Radiografia renala simpla si urografia pot fi utile in stabilirea bilantului lezional complet si in aprecierea functiei renale dupa traumatisme. BIBLIOGRAFIE 1. G. NUBERT, H. BIGNION - Radiodiagnosticul rinichiului i ureterului, Editura Facla 1982. 9

2. D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone 1969, 2003

10