ANEXA nr.

10 la schema de ajutor de minimis

CERERE-TIP DE RENUNŢARE TOTALĂ SAU PARŢIALĂ A FINANŢĂRII PENTRU

CARE EXISTĂ ACORD DE PRINCIPIU
( Se completează în cazul modificării uneia dintre condiţiile în care s-a obţinut acordul de principiu
asupra finanţării)

Subscrisa…………………………………..având datele de identificare menţionate la

secţiunea A, reprezentată legal prin dl/dna ………………......................……………………………..,
având calitatea de ………………………………………….... renunţ la finanţarea pentru categoriile
de cheltuieli prezentate în secţiunea B.

SECŢIUNEA A Prezentarea operatorului economic:

Denumirea operatorului economic …………………………………………………………….............

Adresa…………………………………………………………………………………………….........
Telefon………………….Fax………………………E-mail……………..………Cod poştal……........
Data înregistrării ………………………………………………………………………………….........
Nr. de ordine în Registrul Comerţului……………………………………… …………………...........
Codul unic de înregistrare…………...…………………………………………………………….........
Nr. cerere tip de acord de principiu pentru finanţare……………………………………………….......
Nr. Notificare …………………………………………………………………………………………..

Valoarea totală pentru care se solicită renunţarea la finanţare …………………………………….......

Reprezentantul legal /împuternicitul operatorului economic1

Numele...........................................................
Funcţia:………………………………..........
Semnătura ......................................................
Data semnării:……………………........……

Notă: această cerere se completează numai în cazul în care se renunţă în totalitate la cel puţin una din
activităţi.

1
Cererile şi toate celelalte documente vor fi semnate de aceeaşi persoană(reprezentant legal sau împuternicit)

60
SECŢIUNEA B

Cheltuieli pentru care se solicită renunţarea la finanţare în cadrul Programului

Nr. Element de investiţie/ Număr Valoare Valoarea Valoar

Crt. Cheltuieli Bucăţi unitara totală e Codul de
operationale Fără TVA fara TVA eligibil clasificare
Denumire -lei- - lei a
ACTIVE CORPORALE 1
1.1 Echipamente
tehnologice*,
inclusiv echipa-
mente IT, eleva-
toare, încărcătoare
1.2 TVA
2.1 Autoutilitare și
autovehicule cu
destinație specială,
cu excepţia
vehiculelor simbol
G, conform
Ordinului MLPTL
211/2003 cu
modificările şi
completările
ulterioare
2.2 TVA
3.1 Mobilier, aparatură
birotică şi sisteme
de protecţie a
valorilor umane şi
materiale
3.2 TVA
3.3 Plăcuțe informative
programul de
finanțare Start-up
Nation, maxim 500
lei.
3.4 TVA
4.1 Instalaţii/
echipamente
specifice în scopul
obţinerii unei
economii de
energie
4.2 TVA
5.1 Instalaţii de
încălzire sau
climatizare
5.2 TVA
SUBTOTAL ACTIVE CORPORALE 1

61
 ACTIVE CORPORALE 2
6.1 Spaţii de lucru,
spaţii de producţie
şi spaţii pentru
prestări servicii şi
comerţ
6.2 TVA

7.1 Autoturisme,
autobuze,
microbuze,
biciclete, mopede,
motociclete, Kart,
ATV, rulote cu sau
fără motor , remorci
și semiremorci,
platforme, izoterme
și frigorifice, doc
plutitor, șalupe
maritime pentru
călători, ambarcaţii
fluviale de
agrement, aparate
de zbor,
7.2 TVA

SUBTOTAL ACTIVE CORPORALE 2

SUBTOTAL ACTIVE CORPORALE

ACTIVE NECORPORALE ȘI ALTE CHELTUIELI 1

8.1 Salarii, utilități,
chirii, servicii de
contabilitate
8.2 TVA
9.1 Pagină web pentru
prezentarea și
promovarea
activităţii inclusive
cheltuieli de
promovare on-line
si cheltuieli
înregistrare fără
hosting.
9.2 TVA
10. Brevete de inventie,

62
1 francize, etichetare
ecologică
10. TVA
2
11. Cursuri de
1 dezvoltare a
abilităţilor
antreprenoriale
11. TVA
2
12. Consultanţă
1
12. TVA
2
13. Software-uri
1 necesare
desfăşurării
activităţii, inclusiv
licenţe și software
pentru comerţul on-
line
13. TVA
2
SUBTOTAL ACTIVE NECORPORALE ȘI
ALTE CHELTUIELI 1
ACTIVE NECORPORALE ȘI ALTE CHELTUIELI 2
14. Cheltuieli
1 financiare aferente
creditelor/garanțiilo
r obținute pentru
creditele contractate
de beneficiari în
vederea realizării
planurilor de
investiții acceptate
în cadrul
programului, pentru
solicitanții care
utilizează credit
pentru
implementarea
proiectului.
SUBTOTAL ACTIVE NECORPORALE ȘI
ALTE CHELTUIELI 2
SUBTOTAL ACTIVE NECORPORALE ȘI
ALTE CHELTUIELI 1 + 2
TOTAL GENERAL

63
SECŢIUNEA C

Declaraţie pe propria răspundere

Subsemnatul (a)…………………………………………, identificat (ă) cu B.I./C.I. seria………

nr……………………….eliberat la data de……………………….., cu domiciliul în
localitatea………………………str…………..………………………......nr…….bl…….sc……
ap….sectorul/judeţul……………………………., în calitate de reprezentant legal al operatorului
economic……….……………………………………, declar pe propria răspundere că renunţ ( total)
la finanţare în valoare de ............lei, pentru care am primit acordul de principiu al
AIMMAIPE................ notificare nr……...
Reprezentantul legal /împuternicitul operatorului economic2
Numele........................................................... Funcţia:
………………………………..........
Semnătura ......................................................
Data semnării:……………………........……

2
Cererile şi toate celelalte documente vor fi semnate de aceeaşi persoană(reprezentant legal sau împuternicit)

64