F/PRI/RC/38/02

FORMULAR DE INTRARE ÎN RELAŢII CU BANCA – PERSOANE FIZICE (TITULAR/FIDEJUSOR/ÎMPUTERNICIT)

Numele, prenumele, patronimicul _________________________________________________________________
Numele la naştere ______________________________________________________________________________________________
Cod Personal _______________________________
Rezidenţa  Rezident  Nerezident - Ţara de rezidenţă fiscală1 (indicaţi) ______________________________
Rezident al SUA în scopuri fiscale FATCA  Da  Nu.
Daca ”Nu”, se identifică vreun indice SUA (tel., adresa, împuternicit domiciliat în SUA, transfer de fonduri in SUA) ?  Da  Nu
Act de identitate  Buletin de identitate  Paşaport  Permis de şedere  Altele (indicaţi)______________________________
Valabil până la Seria Nr. Oficiul
└──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘
Data naşterii Locul naşterii ___________________________ Sex M F
└──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘
Cetăţenia  R.M.  Alta (indicaţi) _______________________________
Stare civilă  Căsătorit/ă  Celibatar/ă  Divorţat/ă  Altele  Copii la întreţinere
└──┴──┘
Nivel studii  Primare/Fără studii  Şcoală medie  BAC  BAC şi şcoală tehnică  Şcoală Profesională  Superioare
Sector de  Agricultură  Comerţ  Transport  Administraţie publică  Sănătate
activitate  Industrie  Construcţii  Bănci/Finanţe/Asigurări  Învăţământ  Altele _____________
Statut  Salariat  Pensionar  Şomer  Altele (indicaţi)__________________________
profesional  Manager / Patron  Student / Elev  Liber profesionist _________________________________________
Locul de muncă de bază (numele/denumirea angajatorului)__________________________________________________________
Clientul este  Proprietar  Chiriaş (cu plata)  Locuieşte gratuit la persoane terţe, inclusiv rude
Sursa fondurilor  Salariu  Indemnizatii  Pensie  Transferuri de la rude  Dividende
 Arenda  Dobînzi din depozite bancare  Altele (indicaţi)______________________ ____________
Suma venitului lunar  – până la 10 mii MDL / lună;  – de la 10 până la 50 mii MDL / lună;  – mai mult de 50 mii MDL / lună
Destinația fondurilor: __________________________________________________________________________________________
Avere (suma): _____________________________________
Tipurile de operaţiuni bancare preconizate a fi efectuate în Bancă
 – transferuri rapide  – schimb valutar  – credite bancare  – depozite
 – transferuri internaţionale SWIFT  – plăți prin internet -  – alte __________
Tranzacțiile internaționale preconizate  Nu  Da  Țările cu care tranzacțiile vor fi efectuate ________________________
Valuta în care vor fi efectuate tranzacțiile  USD  EUR  RUB  GBP  Altele (indicaţi) ________________________
Rulajul mediu lunar preconizat în conturile deschise în Bancă (lei)
Întrări (salariu, pensia, venituri din locațiune, etc.):  1 – 1000  1001 – 10000  10001 – 50000  50001 şi mai mult
Ieșiri (cheltuieli curente, transferuri la rude, etc.):  1 – 1000  1001 – 10000  10001 – 50000  50001 şi mai mult
Numărul / frecvența tranzacţiilor preconizate a fi efectuate prin conturile deschise în Bancă
 – până la 5 tranzacţii / lună;  – de la 5 până la 10 tranzacţii / lună;  – de la 10 până la 20 tranzacţii / lună  – mai mult de 20
tranzacţii / lună
Domiciliul conform actelor de identitate __________________________________________________________________________
(strada/stradelă/bulevard, număr, bloc, apartament)

Raion _____________________ Localitatea _______________________Cod poştal ___________ Ţara________________________

Adresa de reședința1 (se completează în cazul în care este diferită de adresa de domiciuliu)
____________________________________________________________________________________________________________
(strada/stradelă/bulevard, număr, bloc, apartament)

Raion ___________________ Localitatea _______________________Cod poştal ___________ Ţara__________________________

Contacte Telefon fix2 Mobil2

domiciliu: └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
E – mail _______________________________@_______________________

Contacte Telefon fix2 Mobil2

serviciu: └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
E – mail _______________________________@_______________________
Funcția Publică  Nu  Da (indicaţi) ___________________________
Persoană expusă politic (PEP)  Deputat al Parlamentului RM  Membru al Guvernului RM  Nu sunt PEP
 Judecător  altele (indicaţi)___________________________

1
Aceste date reprezintă declaraţii pe propria răspundere. În cazul în care se produc modificări ale datelor declarate, în termen de 30 de zile datele actualizate trebuie
prezentate Băncii.
2
Inclusiv prefixul.
C1 – Uz Intern
 a) companii afiliate (conducător, asociat cu 25% şi mai mult) __________________________________________
b) membrii familiei (de gradul I) 3 _____________________________________________________________
În caz că sunteţi __________________________________________________________________________________________
PEP indicaţi: c) membrii familiei (de gradul II)4 ______________________________________________________________
d) cercul de influiență _________________________________________________________________________
e) data expirării statului PEP _  _  / _  _  / _  _  _  _

DECLARAŢIILE SEMNATARULUI
Declar pe propria răspundere că:
• Sunt beneficiarul efectiv al operaţiunilor în/din orice cont deschis de mine la Mobiasbanca – OTP Group S.A. (în continuare ”Bancă”).
• Nu sunt rezident în scopuri fiscale în oricare altă ţară, decât cea stipulată în prezentul formular.
• Confirm provenienţa legală a mijloacelor băneşti ce vor fi depuse/vor rula prin orice cont deschis de mine la Bancă.
• Prin semnarea acestui formular îmi exprim în mod expres consimțământul ca Banca (operator de date cu caracter personal nr. 0000008) să
colecteze, să stocheze și să prelucreze datele mele cu caracter personal indicate în formular, precum și să le transmită, la necesitate, peste
hotarele ţării, cu respectarea prevederilor Legii privind protecția datelor cu caracter personal nr. 133 din 08.07.2011 în scopuri determinate,
explicite și legitime.
• Sunt de acord ca Banca să utilizeze datele mele personale în scopul de a-mi transmite, direct sau prin intermediul unor terţi, informaţii
despre produse, servicii şi activităţi ale Băncii şi/sau ale partenerilor săi, precum şi în scopul efectuării de către Bancă a studiilor de
marketing cu privire la produsele, serviciile şi activităţile Băncii, actuale sau viitoare şi să expedieze corespondenţa comercială la adresa
(inclusiv de e-mail) indicată mai sus:  DA  NU .
• Autorizez Banca sau oricare altă parte autorizată să realizeze auditul sau un control similar al Băncii în scopuri fiscale, să furnizeze
autorităţilor fiscale competente informațiile indicate în prezentul formular sau o copie a acestuia şi să divulge acestor autorităţi fiscale sau
respectivelor părţi alte informaţii adiţionale pe care Banca poate să le posede, dacă acestea sunt relevante pentru identificarea statutului meu
fiscal.
• Am luat cunoştinţă şi sunt de acord că informaţiile din acest formular, precum şi informaţiile cu privire la banii plătiți sau creditați în/din orice
cont deschis de mine la Bancă, pot fi raportate autorităţilor fiscale ale ţării sau ţărilor în care eu sunt rezident în scopuri fiscale şi/sau oricărei
entităţi căreia Banca încredinţează toate sau doar o parte din atribuţiile sale de raportare a informaţiilor conform FATCA.
• Autorizez Banca să verifice în bazele de date ale autorităților și instituțiilor publice informațiile din acest formular, precum şi alte informații ce
mă privesc, necesare în vederea conformării Băncii la cerințele stabilite în acest sens în legislația din domeniul combaterii spălării banilor și
finanțării terorismului.
• Datele completate sunt corecte, sunt de acord ca Banca să efectueze orice verificare a acestora pe care o consideră necesară.
• Am primit un exemplar din ”Condiţiile Generale Bancare pentru Persoane Fizice”, am luat cunoştinţă şi sunt de acord cu prevederile
acestora.
• Mi-au fost aduse la cunoştinţă şi sunt de acord cu „TARIFELE PENTRU SERVICIILE BANCARE PRESTATE PERSOANELOR FIZICE”
(numite în prezentul document și în formularele Băncii „TARIFELE BĂNCII”) plasate pe site-ul www.mobiasbanca.md, precum şi la unităţile
Băncii.

NOTĂ: Banca îşi rezervă dreptul de a refuza intrarea în relații cu clientul conform prevederilor legislației în vigoare.

CERERE DE DESCHIDERE A CONTULUI CURENT / EMITERE CARD BANCAR:

Vă rog să constituiți un CONT CURENT cu/fără card bancar atașat:
Nr. cont Moneda5 începând cu data Card bancar Tip card
de atașat6
1  DA  NU

Permit persoanelor terțe neîmputernicite depunerea de numerar pe contul meu în limita sumei de până la 100 000 MDL sau echivalentul în
valută la cursul BNM:
 DA  NU
Mențiuni speciale: Fondurile bănești sunt garantate în conformitate cu Legea nr.575-XV din 26.12.2003 privind garantarea depozitelor
persoanelor fizice în sistemul bancar.

CERERE ADERARE la serviciile de deservire la distanță:

Solicit să fiu abonat la următoarele servicii cu toate conturile mele pe care le dețin în calitate de titular 7:
 Serviciul OTP Internet / Mobile Banking cu ID utilizator __________________________, Token:  Aplicație  Dispozitiv __________________
 Serviciul „MobiasSMS”, numărul de telefon ___________________

CERERE DE ACORDARE A LINIEI DE CREDIT:

Solicit acordarea unei linii de credit pe un termen de 24 luni, cu card atașat pentru nevoi personale, în valoare de:
 5 000 MDL  Mastercard NEOS

 10 000 MDL8  Visa Classic Credit

Declarațiile solicitantului de credit:

3
Părinţi, copii, soţ/soţie, părinţii soţului/soţiei.
4
Bunici, nepoţi

5
Conturile în valută diferită de MDL/EUR/USD pot fi deschise doar cu sold nul.
6
Cardurile de tip DEBIT MASTERCARD, VISA CLASSIC, MASTERCARD PLATINUM, MASTERCARD WORLD ELITE pot fi atașate doar la conturile în MDL
7
Pentru a adera numai cu anumite conturi şi/sau pentru parametrizarea funcţionalităţilor și/sau pentru a desemna beneficiarii, facturierii, este necesar de completat
formularul oferit de Bancă.
8
Pentru această limită vor fi eligibili clienții care vor demonstra venituri salariale lunare mai mari de 3 000 MDL și/sau vor face parte din conducerea companiei, persoane
de decizie din cadrul companiei.
C1 – Uz Intern
 Sunt de acord că Banca poate respinge prezenta cerere fără a prezenta motivul respingerii, iar în cazul în care respingerea cererii de
credit se bazează pe consultarea unei baze de date, Banca să mă informeze timp de 7 zile calendaristice, la adresa de e-mail indicată
mai sus, în legătură cu rezultatul acestei consultări și cu caracteristicile bazei de date consultate.
 Am primit documentul “Informații standard privind creditul pentru consumatori”, sunt informat şi accept oferta Băncii.
Rog sa atribuiți următoarea parola de identificare la telefon 9 în cadrul convorbirilor cu Consilierul Clientelă Multimedia:
_________________________
Rog sa transmiteți cardul pentru a fi ridicat de mine la sucursala Mobiasbanca – OTP Group S.A.___________________________________

└──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘

Semnătura
Data depunerii formularului titularului de cont

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
MENȚIUNILE BĂNCII :
UNITATEA______________________ ID CLIENT IBANK
Data └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Consilier clientelă responsabil de client ___________ ______________ Conducătorul sucursalei ______________________

(semnătură) l.ș.

9
Utilizaţi un cuvînt uşor de memorizat
C1 – Uz Intern