Durata de completare 10 min

CERERE PENTRU AUTORIZATIE DE SELECTIE ŞI PLASARE PERSONAL

NAVIGANT

Agentul economic ……………………………………., cu sediul în ………………,

Str. ………………………………., nr.……, codul fiscal ..…………………………....
telefon ………………, E-mail ……………………………………, fax ………......…,
reprezentat prin ………………………………..…, domiciliat în ………..…................
Str. ……………………………............, nr. ..…, posesor al buletinului/cărţii de
identitate seria …………., nr. ……………, eliberat/eliberată de ………………....…,
având funcţia de ……………….…..........., în cadrul agentului economic, pe baza
pieselor anexate la dosar solicit eliberarea autorizaţiei pentru prestarea serviciului de
selecţie şi plasare a personalului navigant maritim sau fluvial român pe nave care
arborează pavilion român ori străin.
Anexăm la prezenta următoarele documente:
a) actul constitutiv al societăţii comerciale, din care să rezulte că în obiectul de activitate este
inclusă activitatea pentru care se solicită autorizaţia;
b) certificatul de înmatriculare la Oficiul registrului comerţului, care să conţină codul unic de
înregistrare;
c) diploma de studii şi/sau brevetul/certificatul conducătorului activităţii specifice din cadrul
agenţiei de personal navigant, care să ateste pregătirea profesională necesară executării acestei
funcţii;
d) memoriul privind activitatea pe care o va desfăşura societatea comercială respectivă în legătură
cu activitatea de selecţie şi plasare a personalului navigant;
e) copie de pe contractul de intermediere încheiat cu armatorul sau o formă precontractuală;
f) dovada constituirii garanţiei într-un cont de depozit deschis la o bancă sau copie legalizată de pe
poliţa de asigurare, în valoare de minimum 100.000 dolari S.U.A., cu toate riscurile şi clauzele
prevăzute la art.7-9 din HG 83/2003;
g) declaraţie notarială, dată pe propria răspundere, conform prevederilor art. 10 din HG 83/2003.

Data ………………… Semnătura conducătorului

…………………

Ştampila agentului economic

_____________________________________________________________________________
Eliberarea/ preschimbarea / emitere duplicat autorizaţiei de selecţie şi plasare personal navigant se efectuează în conformitate cu
HG nr. 83/2003 modificată şi completată cu HG nr.2173/2004
Autoritatea Navală Română
F01ECPN08/Ed.2 Rev.2 Pag 1 / 1