Capitolul 1

PROCESUL DE NURSING ÎN CHIRURGIA GENERALĂ

DATE GENERALE PRIVIND NURSINGUL ÎN CHIRURGIA GENERALĂ

Introducere:

Procesul de îngrijire al bolnavilor a luat naştere din timpuri străvechi, când femeile îşi pansau
bărbaţii răniţi, reîntorşi din războaie sau de la vânătoare.

Până la jumătatea secolului XX îngrijirile au depins de concepţiile religioase.

Istoria profesiunii de îngrijire a bolnavilor începe cu înfiinţarea primei şcoli de către Florence
Nightingale. Astfel, pentru prima oară în istoria îngrijirilor, practica începe să se bazeze pe
gândire, pe aspectele medicale, tehnice.

Definiţia dată de OMS spune că nursingul este o parte integrantă a sistemului de îngrijire a
sănătăţii ce cuprinde:


promovarea sănătăţii;

prevenirea bolii;

îngrijirea persoanelor bolnave (fizic, mental, psihic, handicapaţi) de toate vârstele, în
toate unităţile sanitare, aşezările comunitare şi în toate formele de asistenţă socială (1).

OMS precizează rolul nursei în societate şi anume: „Rolul nursei în societate este să asiste
indivizi, familii şi grupuri, să optimizeze şi să integreze funcţiile fizice, mentale (psihice) şi
sociale, afectate semnificativ prin schimbări ale stării de sănătate”.
Funcţiile asistentei medicale sunt de natură:


independentă;

dependentă;

interdependentă.

Funcţia de natură independentă, asistenta participă din proprie iniţiativă, temporar sau definitiv
la:


îngrijiri de confort, atunci când pacientul nu îşi poate îndeplini singur anumite funcţii;

stabileşte relaţii de încredere cu persoana îngrijită şi cu aparţinătorii;
 
transmite informaţii pacientului, învăţăminte, ascultă pacientul şi îl susţine;

este alături de indivizi şi colectivitate în vederea promovării unor condiţii mai bune de
viaţă.

Funcţia de natură dependentă – la indicaţia medicului aplică metodele de observaţie, de

tratament sau de readaptare, observă la pacient modificările provocate de boală sau tratament şi
le transmite medicului.

Funcţia de natură interdependentă – asistenta colaborează cu alţi profesionişti din domeniul

sanitar (educatori, psihologi, logopezi, profesori), social, educativ, administrativ, etc şi participă
la activităţi interdisciplinare (1).

Alte funcţii:

a) funcţia profesională – este rolul cel mai important al asistentei, acela de a se ocupa de pacient
şi a face pentru el ceea ce el nu poate face.

Funcţiile din codul asistentei medicale sunt:


promovarea şi menţinerea sănătăţii;

prevenirea îmbolnăvirilor;

îngrijirea bolnavilor şi recuperarea acestora.

b) funcţia educativă – rolul educativ reiese din relaţiile pacient-asistent şi din relaţiile de muncă
cu personalul din subordine, practicanţi, studenţi (educarea personalului de nursing).

c) funcţia economică – de gestionare – gestionarea serviciului, organizarea timpului, precizarea

priorităţilor de aprovizionare.

d) funcţia de cercetare – asistenta, ca participantă în echipa de cercetare, alături de medic, are

atribuţia de identificare a domeniilor de cercetare de nursing (1).

Domenii de activitate pentru asistenta generalistă cu pregătire pluridisci-plinară:


servicii de sănătate – staţionar, ambulatoriu;

învăţământ, cultură;

educaţie, cercetare;

alimentar, igienic;

social, economic, administrativ.
Locul de muncă:

1.
în comunitate şi ambulatoriu:
o
dispensar urban, rural;
o
policlinică;
o
şcoli, grădiniţe, creşe, leagăne;
o
cămine de bătrâni;
2.
în staţionar – secţii de boli interne, chirurgie, pediatrie, obstetrică-ginecologie etc);
3.
inspectoratele de poliţie sanitară – igienă.

Îngrijirile primare de sănătate:

Prin îngrijiri primare de sănătate înţelegem: îngrijiri esenţiale de sănătate, accesibile tuturor
persoanelor şi familiilor din comunitate, prin mijloace ce le sunt accesibile, cu participarea
acestora şi la un preţ de cost accesibil comunităţii şi ţării.

Îngrijirile primare de sănătate acoperă trei niveluri de intervenţie:

o
îngrijiri de prevenţie primară;
o
ingrijiri de prevenţie secundară;
o
îngrijiri de prevenţie terţiară;
o
îngrijiri de nivel 4 în cazul bolilor terminale.

Prin prevenţie primară se înţelege menţinerea şi promovarea sănătăţii, precum şi prevenirea

îmbolnăvirilor prin educaţie sanitară, vaccinări, profilaxia unor boli.

Prevenţia secundară are rol curativ şi anume tratarea bolilor şi prevenirea agravării sau apariţia
complicaţiilor. Rolul asistentei este de a descoperi la timp problemele prin vizite acasa, în
comunitate, prin controale periodice.

Prevenţia terţiară urmăreşte recuperarea. Rolul asistentei este să susţină persoana îngrijită pentru
a se adapta la diverse dificultăţi cauzate de problemele de sănătate, precum şi la recuperarea
pacientului.

Competenţa asistenţei medicale presupune cunoştinţe şi elemente de competenţă:

 o
cunoaşterea unui model conceptual de îngrijire (nursing);
o
cunoştinţe acumulate;
o
cunoaşterea demersului ştiinţific.

Un model conceptual este un ansamblu de concepte, o imagine mentală care favorizează

reprezentarea realităţii. Modelul conceptual este o dimensiune esenţială de bază care ne permite
să aplicăm „filozofia” privind îngrijirile. Definirea cadrului conceptual presupune următoarele
elemente:

o
scopul profesiei;
o
ţelul activităţii (beneficiarul);
o
rolul său;
o
dificultăţi legate de pacienţii de care se ocupă (lipsa de forţă fizică, voinţă sau
lipsa de cunoştinţe);
o
natura intervenţiei acordată pacientului (de înlocuire, suplinire, ajutare, întărirea
forţei);
o
consecinţele acestei acţiuni.

Cunoştiinţele acumulate: ştiinţifice, tehnice, relaţionale, etice, legislative ajută asistenta să

stabilească relaţii cu pacienţii, să colaboreze cu anturajul pacientului, să lucreze într-o echipă
multidisciplinară şi în comunitate.

Demersul ştiinţific este un instrument de investigaţie, de analiză, de interpretare, de planificare şi

de evaluare a îngrijirilor (nursingului) (1).

Componentele esenţiale ale unui model conceptual sunt următoarele:

o
postulate;
o
valori;
o
elemente – scopul profesiei;
o
ţelul activităţii (beneficiarul);
 o
rolul activităţi;
o
dificultăţi întâlnite de pacient;
o
intervenţia acordată;
o
consecinţele.

Postulatele sunt suportul teoretic şi ştiinţific al modelului conceptual.

Sunt şase elemente care dau sens vieţii profesionale:

1) scopul profesiei este de-a ajuta pacientul să-şi conserve sau să-şi restabilească independenţa
sa, în aşa fel încât să poată să-şi satisfacă nevoile prin el însuşi, de a favoriza vindecarea
pacientului, sau de a asista muribundul spre un sfârşit demn;

2) obiectivul activităţii profesionale este beneficiarul, adică persoana sau grupul de persoane spre
care se îndreaptă activitatea;

3) rolul profesiei – rolul social – rolul asistentei este de suplinire a dependenţei (ceea ce nu poate
să facă persoana);

4) sursa de dificultate – dificultăţile pacientului care fac ca acesta să nu poată răspunde la una din
nevoile sale şi care sunt cauzate de o lipsă de forţă, de voinţă, de cunoştinţe;

5) intervenţia aplicată persoanei – asistenta nu trebuie să piardă din vedere omul în globalitatea
sa. Asistenta va ajuta la creşterea independenţei persoanei;

6) consecinţele – rezultatele obţinute – ameliorarea dependenţei sau câştigarea independenţei,

ceea ce reprezintă atingerea scopului (1).

Nevoile fundamentale:

Asistenta trebuie să ştie că o nevoie fundamentală este o necesitate vitală, esenţială a fiinţei
umane pentru a-şi asigura starea de bine, în apărarea fizică şi mentală.

Cele 14 nevoi fundamentale sunt:

1 - a respira şi a avea o bună circulaţie;

2 - a bea şi a mânca;

3 - a elimina;

4 - a se mişca şi a avea o bună postură;

5 - a dormi şi a se odihni;
6 - a se îmbrăca şi a se dezbrăca;

7 - a-şi menţine temperatura corpului în limite normale;

8 - a fi curat, îngrijit, a-şi proteja tegumentele şi mucoasele;

9 - a evita pericolele;

10 - a comunica;

11 - a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, a practica religia;

12 - a fi preocupat în vederea realizării;

13 - a se recrea;

14 - a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea.

O altă clasificare împarte nevoile în 5 categorii:

1 - Nevoi fiziologice – a mânca, a bea, a te odihni, a comunica, a te distra, a elimina, absenţa

durerii, anularea suferinţei, nevoia de aer, apă, etc;

2 - Nevoia de siguranţă – se manifestă în cazul agresiunii externe, cum ar fi pierderea locului de

muncă, schimbarea mediului, oraşului, catastrofe, război;

3 - Nevoia de apartenenţă – de a stăpâni situaţiile, nevoia de a aparţine unui grup, de a fi

recunoscut şi acceptat de către grup;

4 - Nevoia de recunoaştere – de iubire, de recunoştiinţă, de stimă, de recu-noaşere a statutului, a

competenţei, de respect;

5 - Nevoia de realizare – realizarea personalităţii, autodepăşirea, creativitatea (1).

Nevoia de a respira - a respira reprezintă nevoia fiinţei umane de a capta oxigenul din mediul
înconjurător, necesar proceselor de oxidare din organism şi de a elimina bioxidul de carbon
rezultat din arderile celulare.
Etapele respiraţiei:

o
ventilaţia – reprezintă pătrunderea aerului cu oxigen în plămâni şi eliminarea
aerului încărcat cu CO2.
o
difuziunea gazelor este procesul prin care O2 din alveolele pulmonare trece în
capilarele perialveolare şi CO2 din capilare trece în alveolele pulmonare.
o
etapa circulatorie constă în conducerea O2 prin vasele arteriale la ţesuturi şi a
CO2 adus de la ţesuturi, prin vasele venoase, la plămâni, pentru a se elimina.
Factorii care influenţează satisfacerea nevoii de a respira:

o
biologici: vârsta (la copii numărul de respiraţii pe minut este mai mare ca la
adult), sexul (la femei frecvenţa respiraţiilor este la limita maximă, la bărbaţi la
limita minimă), statura (la persoanele mai scunde numărul de respiraţii pe minut
este mai mare ca al persoanelor mai înalte, alimentaţia influenţează menţinerea
umidităţii căilor respiratorii;
o
psihologici – emoţiile influenţează frecvenţa şi amplitudinea respiraţiei la fel ca
râsul şi plânsul;
o
factorii ambientali – mediul ambiant (procentajul adecvat de O2 din aerul
atmosferic (21%) favorizează respiraţia, umiditatea aerului inspirat de 50-60%
crează un mediu confortabil (1).

Independenţa şi dependenţa în satisfacerea nevoilor fundamentale

Independenţa reprezintă satisfacerea uneia sau mai multor nevoi prin acţiuni proprii, îndeplinite
de persoana însuşi. Pentru copii, independenţa se consideră şi atunci când nevoile sunt
îndeplinite cu ajutorul altora (de către alţii) în funcţie de faza de creştere şi de dezvoltare a
copilului. De exemplu o persoană este independentă dacă foloseşte în mod adecvat, fără ajutorul
altei persoane, un aparat, un dispozitiv, o proteză auditivă, oculară, dentară, cărjă, sac de stomie,
membru artificial, etc.

Dependenţa este incapacitatea persoanei de a îndeplini singur, fără ajutorul altei persoane,
acţiuni care să-i permită un nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor astfel încât să fie
independent. Astfel, incapacitatea unei persoane de a-şi proteja tegumentele, ce duce la leziuni
sau incapacitatea de a comunica poate produce izolare socială.

Dependenţa este moderată sau totală, temporară sau permanentă.

Evaluarea gradului de dependenţă a pacientului foloseşte în vederea acordării îngrijirilor şi se

face pentru una sau mai multe nevoi nesatisfăcute, acordând un punctaj de la 1 la 4.

Tipuri de dependenţă - potenţială, actuală, descrescândă, permanentă.

Dependenţa potenţială (Ex: la un pacient subalimentat, imobilizat la pat, pot aparea răni prin
presiune = escare) – prin prevenire se poate evita această dependenţă.

Dependenţa actuală (prezentă) – caz în care măsurile sunt corective.

Dependenţa descrescândă – atunci când dependenţa pacientului se reduce, este în descreştere,

astfel rolul asistentei este de a susţine progresul şi a ajuta pacientul să-şi regăsească gradul de
autonomie.

Dependenţa permanentă, sau cronică (Ex: paraplegie) – când asistenta trebuie să suplinească
ceea ce pacientul nu poate face independent şi să-l ajute să se adapteze în limitele existente (1).

Sursele de dificultate – sunt obstacole în calea satisfacerii uneia sau mai multor nevoi
fundamentale. Ele pot fi cauzate de:
 o
factori de ordin fizic, fie intrinseci, de la individ (paralizie, dureri articulare,
infecţii, etc) sau factori extrinseci (sonda nazo-gastrică, sonda vezicală,
pansamentul compresiv, imobilizarea).
o
factori de ordin psihologic – ce cuprind sentimente şi emoţii şi care pot influenţa
satisfacerea unor nevoi fundamentale (tulburări de gândire, anxietate, stres) şi
care pot afecta nevoile (anxietatea poate cauza hiperventilaţie, anorexie, diaree,
perturbarea capacităţii de comunicare).
o
factori de ordin social (şomaj, schimbarea locului de muncă) care pot influenţa
calitatea vieţii şi pot fi surse de stres, depresie, malnutriţie, etc.
o
factori de ordin spiritual ce au repercursiuni asupra persoanelor vârstnice sau
asupra muribunzilor (elemente filozofice, religioase, etc).
o
factori legaţi de lipsa de cunoştiinţe – asistenta poate ajuta pacientul în
acumularea unor cunoştiinţe legate de starea de sănătate şi boală, cunoaşterea
mediului social etc) (1).

Procesul de îngrijire comportă cinci etape:

1 - culegerea de date;

2 - analiza şi interpretarea datelor;

3 - planificarea îngrijirilor;

4 - realizarea intervenţiilor;

5 - evaluarea.

Culegerea de date este prima etapă a procesului de îngrijire, este un proces continuu, astfel că pe
tot parcursul muncii sale, asistenta nu încetează să observe, să întrebe şi să noteze datele privind
pacientul. Culegerea de date permite asistentei să să stabilească acţiunile de îngrijire.

Tipuri de date culese:

o
date obiective – observate de asistentă despre pacient;
o
date subiective – expuse de pacient;
o
date conţinând trecutul medical al pacientului;
o
date conţinând informaţii actuale;
 o
date legate de viaţa pacientului, de obiceiurile sale, de anturajul său sau de mediul
înconjurător.

Informaţiile culese referitoare la pacient sunt de două feluri:

o
date relativ stabile - generale: vârstă, sex, stare civilă, etc;
o
individuale: rasă, religie, limbă, cultură, ocupaţie;
o
obiceiuri: alimentaţie, ritm de viaţă;
o
evenimente legate de sănătate: boli anterioare, sarcini, intervenţii chirurgicale,
accidente;
o
elemente fizice: grup sangvin, deficiente senzoriale, proteze, alergii;
o
reţeaua de susţinere a pacientului: familie, prieteni.
o
date variabile - legate de starea fizică a pacientului (temperatura, tensiunea
arterială, funcţia respiratorie, apetit sau anorexie, diureză, scaun, mişcarea,
oboseală, durere, reacţii alergice, etc). De asemenea se obţin date legate de
condiţiile psihologice: anxietate, stres, confort, stare depresivă, stare de
conştienţă, grad de autonomie, capacitatea de comunicare.

Surse de informaţie: directă - pacientul, indirectă – familia, anturajul, echipa medicală, dosarul
medical.

Mijloacele de a obţine informaţii: observarea pacientului, interviul pacientului, consultarea

surselor secundare (1).

o
observarea este elementul principal pe care îl foloseşte asistenta pe parcursul
activităţii utilizând organele de simţ: vederea, auzul, atingerea, mirosul. Asistenta
trebuie să se ferească de subiectivism, judecăţi preconcepute, rutină şi
superficialitate, lipsa de concentrare şi continuitate.
o
interviul este dialogul cu pacientul, se desfăşoară în intimitate, permite depistarea
nevoilor nesatisfăcute ale persoanei. Interviul trebuie efectuat în momentul
oportun pentru bolnav, să respecte ora de masă, momentele de oboseală sau de
repaus. În timpul interviului asistenta trebuie să menţină contactul vizual cu
pacientul, să aibă o expresie mimică senină, chiar surâzătoare uneori, limbaj care
să dovedească pacientului dorinţa de a-l asculta. Asistenta trebuie să posede
abilităţi în a pune întrebări adecvate, abilităţi în a face o sinteză din spusele
 pacientului, capacitatea de a face o ascultare activă prin reformularea conţinutului
a ceea ce afirmă pacientul.

Interviul se desfăşoară în etape şi anume:

o
începerea interviului: asistenta îşi prezintă numele, funcţia, explicând scopul
interviului şi asigurarea că acesta este confidenţial;
o
desfăşurarea interviului: asistenta pune întrebări deschise („spuneţi-mi despre
problema care v-a adus la spital”), sau întrebări închise la care pacientul
răspunde prin da sau nu;
o
concluzia interviului: „vă mulţumesc că mi-aţi răspuns la la aceste întrebări”,
„am înţeles care sunt problemele dvs.” (1).

Analiza şi interpretarea datelor

Analiza datelor se face prin: examinarea datelor, clasificarea datelor, stabilirea problemelor de
îngrijire. Interpretarea datelor înseamnă a explica originea sau cauza problemei de dependenţă.

Analiza şi interpretarea datelor vor conduce asistenta la stabilirea diagnosticului de îngrijire.

Dificultati în analiza şi interpretarea datelor provin din numărul mare de date culese, din
varietatea surselor de informaţii (pacient, familie, echipa de îngrijire, etc) sau din caracterul
adesea urgent şi grav al situaţiei.

Diagnosticul de îngrijire este o formă simplă şi precisă care descrie răspunsul persoanei sau
grupului la o problemă de sănătate. În 1990 a fost adoptată oficial definiţia diagnosticului de
îngrijire (de nursing) de către Adunarea Generală (ANADI): „Enunţul unei judecăţi clinice
asupra reacţiilor la problemele de sănătate prezente sau potenţiale, la evenimentele de viaţă ale
unei persoane, ale unei familii sau ale unei colectivităţi”.

Componentele diagnosticului de îngrijire:

o
prima parte a diagnosticului constă în enunţul problemei, care exprimă o
dificultate trăită de persoană, un comportament sau o atitudine nefavorabilă
sănătăţii sau satisfacerii nevoilor sale. După culegerea datelor, asistenta poate să
tragă o concluzie, explicînd situaţia şi definind problemele. De exemplu alterarea
stării de conştienţă, atingerea integrităţii pielii, alterarea integrităţii fizice,
alterarea mobilităţii fizice, alterarea eliminării intestinale – ocluzie.
o
a doua parte a diagnosticului este constituită din enunţul cauzei – etiologia
problemei, adică a sursei de dificultate – o piedică (obstacol) în satisfacerea unora
sau mai multor nevoi fundamentale.
Există trei tipuri de diagnostice de îngrijire:

o
diagnostic actual – când manifestările de dependenţă sunt prezente, obser-vabile;
o
diagnostic potenţial – când o problemă poate surveni, dacă nu se previne;
o
diagnostic posibil – descrie o problemă a cărei prezenţă nu este sigură.

Planul de nursing (planul de îngrijire) reprezintă documentul principal al

asistentului medical în rolul său de prestator de servicii de sănătate.

Ce este un plan de nursing?

Planul de nursing constituie un mijloc de comunicare a informatiilor pentru toate
persoanele implicate în îngijirea pacientului, o documentație referitoare la
intervențiile planificate pentru pacient.

Planul de nursing sau planul de îngrijire este o metodă sistemică, logică, de

organizare si desfășurare a îngrijirilor, de identificare, diagnosticare şi soluționare
a problemelor de dependență, formulând un plan de intervenție și evaluând
eficiența acestui plan, în urma implementării lui.
Cum se face planul de nursing?
Conceperea planului de nursing este un demers laborios care necesită cunoștințe, priceperi şi
atitudini corespunzătoare şi chiar dacă se bazează pe o schemă prestabilită, rămâne un act
individual care înseamnă în primul rând, creativitate.
Elaborarea unui plan de nursing pare un lucru destul de sofisticat, iar acest lucru pune deseori
probleme elevilor puși în fața unei astfel de cerințe.

Activități pe care trebuie să le desfășoare asistentul

medical în procesul de nursing
colectarea informatiilor;
• verificarea datelor;
• stabilirea profilului pacientului;
• interpretarea datelor;
• elaborarea diagnosticului de nursing;
• stabilirea prioritatilor;
• stabilirea obiectivelor;
• selectarea strategiilor de nursing;
• intocmirea planului de nursing.
Fazele procesului de nursing pentru întocmirea planului de nursing
Activităţi – etape

De culegere a datelor.
De analizare si interpretare a datelor – de identificare a problemelor de îngrijire, a
nevoilor pacientului si stabilirea diagnosticului de nursing.
De planificare a îngrijirilor, cu:
– fixarea scopurilor şi obiectivelor;
– determinarea intervenţiilor privind îngrijirile.
De aplicare în practică a planului de nursing.
De evaluare a rezultatelor, a eficienţei îngrijirilor acordate în mod sistematic

Culegerea datelor pentru planul de nursing

• este prima etapă în care asistenta medicală în mod sistematic, culege informaţiile necesare
despre pacient, le ordoneaza in functie de sursa, de factorul de timp si de factorul de gravitate,
apoi organizează şi înregistrează datele culese.

Datele se pot clasifica in doua mari categorii:

• date obiective, prezinta o oarecare standardizare, sunt observabile, eventual masurabile

(temperatura, puls, tensiune arterială, cianoza, dispnee, varsaturi)
• date subiective, sunt datele percepute de pacient si descrise de acesta (durere, ameteli, greata,
anxietatea, disconfortul fizic).
2.Datele se mai clasifica in:
• date relative stabile = nume, prenume, varsta, sex, starea civila, obiceiuri
personale (alimentatie, ritmul de viata), antecedente legate de sanatate( APF, APP,
AHC), grupă sanguine, Rh, deficite senzoriale ( hipoacuzie, mutism), proteze
(dentare, de picior, de mana), reactii alergice (penicilina, medicamente), reteaua de
sustinere a pacientului (rude, nr. de telefon).
• date variabile = ele sunt in dinamica (se schimba) si necesita o permanenta
reevaluare din partea nursei. Sunt date despre temperatura, tensiune arteriala, puls,
frecventa respiratorie, apetit, eliminarea, somnul, miscarea, reactii alergice,
inflamatii, infectii, durere, oboseala, reactii la tratamente administrate, religia de
care apartine pacientul in masura in care afecteaza actul de nursing.
Diagnosticul de nursing
Diagnosticul tip NANDA I și Diagnosticul Hendersonian
Practica curentă utilizează și diagnosticul de îngrijire NANDA-I. Avantajele
utilizării diagnosticelor NANDA-I sunt:
ractica curentă utilizează și diagnosticul de îngrijire NANDA-I. Avantajele utilizării
diagnosticelor NANDA-I sunt:
 dau posibilitate de codificare (analog diagnosticelor medicale)

 utilizează un limbaj profesional adecvat și standardizat

 sunt grupate pe diagnostice clinice elaborate în baza celor mai bune practici, sunt formulate
în cadrul patologiei pacientului.

Lista de diagnostice de îngrijire (nursing) NANDA – I cuprinde aproximativ 200 de

diagnostice, pe următoarele domenii:
promovarea sănătății
 nutriție

 schimb și eliminare

 odihnă/activitate

 cunoaștere/percepție

 autopercepție

 relațiile de rol

 sexualitate

 toleranță la stres/adaptare

 principii de viață

 protecție/siguranță

 confort

 dezvoltare/creștere

Diagnostice de Nursing NANDA

 Afectarea schimbului de gaze

 Afectarea ventilatiei pulmonare spontane

 Ventilatie pulmonara asistata disfunctionala

 Scaderea capacitatii sistolice a inimii

 Ineficienta a circulatiei sg. in tesuturile periferice

 Acomodarea, astenia

 Anxietatea

 Aspiratie, risc pentru aspiratie

 Absența reflexelor, risc pentru asența reflexelor

 Risc pentru suprasolicitare

 Comunicare, tulburări de vorbire

 Adaptare la stres, ineficientă

 Confuzie, acută

 Alimentație și hidratare inadecvată prin surplus/ deficit

 Dificultate / incapacitate de a se alimenta și a se hidrata

 Regim alimentar impus terapeutic

 Refuzul de a se alimenta sau hidrata sau ambele

 Constipatie

 Diaree

 Diaforeza

 Deshidratarea

 Eliminări menstruale sau vaginale inadecvate cantitativ sau calitativ

 Eliminarea urinară inadecvată cantitativ și calitativ

 Incontinență de fecale sau urină

 Eliminări patologice

 Expectoraţie

 Dificultate/Incapacitate de a se mişca

 Hiperactivitate
 Necoordonarea mişcărilor

 Postură inadecvată

 Repaus impus terapeutic

 Dificultate / incapacitate de a se îmbrăca şi dezbrăca

 Alterarea tegumentelor / mucoaselor/ fanerelor

 Dezinteres/Refuz față de măsuri de igienă

 Dificultatea /incapacitatea de a face îngrijiri de igienă

 Anxietate/ Frica

 Alterarea integrității psihice

 Risc de accident/alergie/ intoxicație/ infecții/ complicații

 Stare depresivă

 Comunicare ineficientă: la nivel sensorial și motor, la nivel intelectual, la nivel afectiv

 Izolare socială

 Perturbarea comunicării familiale

 Agresivitate

 Culpabilitate/Frustrare

 Dezinteres de a participa la activităţi recreative

 Cunoștiințe insuficiente privind gestionarea sanatatii

Pentru eficientizarea documentării activităţilor de îngrijire se pot utiliza şi diagnostice nursing

conform principiilor hendersoniene .
Analiza și interpretarea datelor
Interpretarea datelor este un proces mental, împărţit în 2 faze:

• examinarea datelor culese şi interpretarea lor;

• enunţarea unei judecăţi clinice privind semnificaţia situaţiei analizate.
Prima fază constă în stabilirea unei legături între faptele observate şi compararea
lor cu datele ştiinţifice în încercarea de a le explica, acest fapt permite asistentei
medicale sa formuleze o problemă:

– pacientul are dificultăţi care-l afectează şi risca să-i modifice starea de sănătate;
– care este sursa de dificultate, în cazul problemei aflate.
In faza a doua, enunţarea judecăţii clinice conduce asistenta medicală la concluzia
că:
– pacientul este capabil să utilizeze propriile resurse;
– pacientul prezintă o problemă de îngrijire, parţială sau totală.
Diagnosticul de nursing (sau diagnosticul de îngrijire) este o problemă de sănătate
actuală sau potenţială, pe care asistentele medicale, în virtutea educaţiei şi
experienţei lor, sunt capabile şi calificate să o trateze.

Asistentele medicale trebuie să fie capabile să pună un diagnostic de nursing

(diagnostic de îngrijire) la relatările pacientului, despre starea sa, apoi să planifice
îngrijirea potrivită; asistentele medicale cunosc şi compară diagnosticul medical şi
diagnosticul de nursing.

Formularea diagnosticului de nursing

• diagnosticul cuprinde 3 părţi – se utilizează formula:
P = problema de sănătate, de dependenţă;
E = etiologia sau cauza;
S = manifestari de dependenta (semne/simptome).

Exemple diagnostice de nursing

1. diagnostic medical – sarcină
diagnostic de îngrijiri:
– P = alterarea confortului;
– E = din cauza creşterii estrogenilor, scăderii motilitatii gastrice, scăderii
glicemiei;
– S = manifestată prin greţuri şi vărsături.
Diagnostic de nursing în formula completă: – alterarea confortului din cauza
creşterii estrogenilor, manifestată prin greţuri şi vărsături
2. diagnostic medical – pacient cu patologie cronică și durată de spitalizare
îndelungată diagnostic de îngrijiri:
(P) insomnie
(E) spitalizare
(S) treziri în timpul nopții
Diagnostic de nursing în formula completă: – insomnie din cauza spitalizării,
manifestată prin treziri în timpul nopț.
Problema de dependență (P)
Problema de dependență se defineşte ca fiind o dificultate trăită de o persoană, un
comportament sau o atitudine nefavorabilă sănătăţii sau satisfacerii nevoilor sale.
Termenii care arată o schimbare în starea de sănătate şi frecvent folosiţi în formularea
problemei sunt următorii = alterare, diminuare, dificultate, deficit, refuz, incapacitate .
Atenție! Problema de dependență NU înseamnă diagnosticul medical. Exemplu: un pacient
cu pielonefrită acută (diagnosticul medical) are dificultate în a elimina adecvat (problema de
dependență).
Problema de dependență trebuie identificată pe baza celor 14 nevoi fundamentale ale Virginiei
Henderson. (Vezi aici cele 14 nevoi fundamentale ).
Pentru aflarea problemelor de dependență, se identifică nevoile fundamentale afectate de boală.
Problema de dependență este modul în care nevoia este afectată (Exemplu: nevoia de a elimina
– dificultate în a elimina adecvat)
Exemple de probleme de dependență pe baza celor 14 nevoi fundamentale
Etiologia – cauza sau sursa de dificultate (E)
Sursa de dificultate este un obstacol in satisfacerea uneia sau mai multor nevoi. Cauzele pot fi
de natura fizica, psihica, intrinseca, extrinseca , de natura psiho-socio-culturala , lipsa
cunoasterii.
Etiologia/Cauza/Sursa de dificultate este sursa problemei de dependență.
Legarea problemei de dependenta de etiologie (sursa de dificultate) se face prin cuvintele “ din
cauza de” , “din cauza ca” , “ legat de” .
Identificarea exactă a cauzei ajută asistenta medicală să selecteze intervenţiile potrivite, pentru
obţinerea rezultatelor dorite.

Manifestări de dependență (S)

Manifestările de dependență (semne și simptome) sunt semne observabile ale incapacităţii de
menţinere a sănătăţii, de satisfacerea a nevoilor fundamentale (nu-şi efectuează îngrijirile
igienice, nu comunică cu membrii echipei de sănătate, nu respectă regimul dietetic, etc.).
Manifestările de dependență reprezintă caracteristici definitorii legate de dovada care sprijină
identificarea problemei. Caracteristicile definitorii sunt fie observate de asistentă, fie declarate
de pacient sau de familie; sunt organizate în grupuri sau modele de informaţii semnificative,
care atenţionează asistenta medicală asupra posibilităţii existentei unei probleme de sănătate
actuale/potenţiale la pacient.
De obicei, prezenţa a 2-3 caracteristici definitorii confirmă un diagnostic de îngrijire.
Exemple de manifestări de dependență
PES – Enunţul întreg
• este următorul = problema de sănătate determinată de etiologie manifestată prin
manifestari de dependentă.
• indiferent că este o problemă clinică sau un diagnostic de nursing, enunţul trebuie
făcut de o manieră precisă:
Care este dificultatea şi manifestările sale ?
Care este etiologia şi factorii favorizanţi ?
Expresiile „în legătura”, „datorat”, „cauzat”, permit stabilirea unei selecţii între manifestarea
problemei şi originea sa.
• problema va trebui să fie bine delimitată.
• este important să formulăm cauza (etiologia) şi apoi să alegem intervenţia în consecinţă.
• este o eroare ca în planul de îngrijire, să nu fie scris diagnosticul de nursing; planul va
cuprinde însă, întotdeauna şi diagnosticul medical.
Exemplu: Dispnee datorată obstrucției nazale manifestată prin respirație șuierătoare.
Diagnostice de Nursing Exemple formulate
 Nevoi afectate: Nevoia de a respira si a avea o buna circulație
o Probleme de dependență: Dispnee
o Surse de dificultate: dureri precordiale, anxietate, intoleranță la efort fizic, alterarea
mușchiului cardiac, a pereților arteriali
o Manifestări de dependență: tahipnee, senzația de sufocare, valori crescute ale T.A.
o Diagnostic: Dispnee din cauza durerii precordiale manifestată prin senzație de
sufocare
 Nevoi afectate: Nevoia de a bea și a mânca
o Probleme de dependență: Alimentația și hidratare inadecvată prin deficit
o Surse de dificultate: stare depresivă, durere, slăbiciune, oboseală
o Manifestări de dependență: greață, vărsături.
o Diagnostic: Alimentația și hidratare inadecvată prin deficit din cauza stării
depresive manifestată prin greață
 Nevoi afectate: Nevoia de a elimina
o Probleme de dependență: Deshidratare, eliminare urinară inadecvată cantitativ si
calitativ
o Surse de dificultate: lipsa cunoașterii nevoilor de hidratare a organismului
o Manifestări de dependență: oligurie, insuficiență circulatorie cu formare de edeme,
vărsături
o Diagnostic: Deshidratare din cauza lipsei de cunoaștere a nevoilor de hidratare a
organismului manifestată prin oligurie
 Nevoi afectate: Nevoia de a se mișca si a avea o buna postura
o Probleme de dependență: postura inadecvată
o Surse de dificultate: durere, dispnee, anxietate
o Manifestări de dependență: dificultate de schimbare a poziției
o Diagnostic: Postură inadecvată din cauza durerii manifestată prin dificultate de
schimbare a poziției
 Nevoi afectate: Nevoia de a dormi si a se odihni
o Probleme de dependență: dificultate sau incapacitate de a se odihni
o Surse de dificultate: durere, dispnee, anxietate
o Manifestări de dependență: iritabilitate
o Diagnostic: Dificultate sau incapacitate de a se odihni din cauza durerii manifestată
prin iratibilitate
 Nevoi afectate: Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele
o Probleme de dependență: carențe de igienă
o Surse de dificultate: stare depresivă, slăbiciune, oboseală
o Manifestări de dependență: neglijarea îndeplinirii îngrijirilor de igienă
 o Diagnostic: Carențe de igienă din cauza stării depresive manifestată prin neglijarea
igienei
 Nevoi afectate: Nevoia de a evita pericolele
o Probleme de dependență: anxietate
o Surse de dificultate: durere, lipsa de cunoaștere a mijloacelor ajutătoare
o Manifestări de dependență: facies crispat, neliniște, insomnie
o Diagnostic: Anxietate din cauza durerii manifestată prin facies crispat
 Nevoi afectate: Nevoia de a comunica
o Probleme de dependență: comunicare ineficientă la nivel senzorial și motor
o Surse de dificultate: tulburări circulatorii cerebrale
o Manifestări de dependență: oboseală, pareze, afazie, anxietate
o Diagnostic: Comunicare ineficientă la nivel senzorial și motor din cauza tulburării
circulatorii cerebrale manifestată prin afazie
Intervenții – Îngrijiri
Planificarea îngrijirilor implica determinarea intervenţiilor asistentei medicale pentru
diagnostice specifice care vor duce la obţinerea rezultatelor dorite.

Tipuri de intervenţii nursing:

1. Acţiuni independente
– asista pacientul din proprie initiativa , temporar sau definitiv;
Exemple :
*ingrijiri de confort, atunci cand pacientul nu-si poate indepli independent anumite functii;
*stabileste relatii de incredere cu persoana ingrijita si apartinatorii acesteia;
*asculta pacientul, il sustine , ii transmite informatii si invataminte, lui si apartinatorilor;
*este alaturi de indivizi si colectivitate in vederea promovarii unor conditii mai bune de viata si
sănătate;
*observa la pacient modificarile produse de boala sau tratament si le transmite medicului.
se bazează pe diagnosticul nursing;

– se înscriu în planul de îngrijire;

– sunt autonome, proprii asistentei medicale.

2. Acţiuni interdependente
Sunt acţiuni întreprinse de asistentul medical în colaborare cu alţi membri ai echipei de
îngrijire. De exemplu, în procesul de educaţie pentru sănătate, asistentul medical participă
alături de psiholog şi dietetician la educarea pacientului.

3. Acţiuni dependente (delegate)

Se referă la rolul delegat al asistentului medical.
De exemplu:
– administrarea medicamentelor ;
– tratamentele medicale.
Intervenţia dependentă nu trebuie să conducă spre o execuţie “oarbă” a unor ordine, fără
discernământ, ci spre o execuţie supusă judecăţii, ca un exerciţiu critic, de înţelepciune, despre
ce, cum, cât de mult, în ce manieră?
Este insa foarte important ca interventia sa fie formulata clar si precis :

– cui sa se adreseze actiunea ( pacientului );

– natura actiunii , actiunea fiind observabila;
– precizarea orarului actiunii .
Fiecare plan de nursing va fi competat cu intervenții constante si elemente de supravegheat.
Interventii constante: exemplu – asezarea unui recipient cu apa langa pacient ca sa se poata
hidrata.
Elemente de supravegheat: comportamentul, reactii la medicamente (reactii alergice), functii
vitale (respiratie, puls ,T.A, temperatură starea general
Exemple de îngrijiri acordate de asistentul medical
Evaluarea îngrijirilor
Evaluarea este aprecierea schimbărilor survenite în starea de sănătate a clientului în relaţie cu
scopul propus, ca rezultat al intervenţiilor asistentului medical.
Evaluarea este totdeauna considerată, în termeni de specialitate, CUM anume a răspuns
pacientul după implementarea planului de acţiune.

Planul de nursing (de îngrijire) – Completarea planului

Planul de nursing trebuie să îndeplinească următoarele puncte:
• să ofere un ghid detaliat de îngrijire;
• să fie individualizat şi personalizat;
• să promoveze activităţi bazate pe principii ştiinţifice şi pe procese sistematice de rezolvare;
• să garanteze continuitatea îngrijirilor;
• să coordoneze eforturile tuturor membrilor echipei de îngrijire;
• să implice participarea individuală a pacientului;
• să schiţeze un program de educaţie sanitară atât individual, pentru pacient, cât şi pentru
aparţinători;
• să asigure un plan adecvat pentru îngrijirea pacientului după externare.
Schema unui plan de nursing

Cum se completează planul de nursing

Planul de nursing este un document legal în care se înregistrează acţiunile şi rezultatele
îngrijirilor aplicate.
Planul de nursing trebuie să prezinte următoarele caracteristici:

• să fie corect;
• să fie complet;
• să fie concis;
• să fie lizibil;
• să fie confidenţial;
• să fie accesibil;
• să fie pe înţeles;
• să fie înregistrat pe un formular;
• să prezinte date înregistrate cronologic;
• să fie continuu, fără spaţii libere;
• spaţiile libere să fie haşurate, datate şi semnate;
• corecţiile să fie datate şi semnate;
• nu sunt permise ştersături;
• adăugirile sunt înscrise ca amendamente;
• dacă apar erori, vor fi haşurate datate şi semnate;
• documentele sunt scrise cu tuş negru sau sunt tipărite;
• vor fi folosite numai abrevieri consacrate;
• toate intrările să fie datate şi semnate de autor;
• persoana care semnează fiecare intrare este responsabilă pentru aceasta.
Scopul planului de nursing și a procesului de îngrijire
Principalele raţiuni pentru care este necesară utilizarea procesului nursing:
1. Oferă o excelentă metodă de organizare a îngrijirii, atât individual, pentru fiecare persoană în
parte, cât şi a îngrijirii grupurilor sociale, punând accentul pe nevoile acestora;

2. Sporeşte continuu interacţiunea dintre asistentul medical şi client şi facilitează colaborarea cu

alte persoane implicate în procesul de îngrijire;

3. încurajează participarea activă a pacientului la propria îngrijire (pacientul devine membru al

echipei);

4.Promovează calitatea şi eficienţa actului de îngrijire.

Model plan de nursing

PROCESUL DE INGRIJIRE - NURSING
Procesul de ingrijire reprezinta insasi esenta activitatii de nursing.

El trebuie privit ca o modalitate clinica, rationala si pragmatica de

abordare si solutionare a nevolilor de sanatate si de ingrijire ale pacientului
sau comunitatii.

Desi etapele procesului de ingrijire pot fi delimitate teoretic si implicit artificial in

variate moduri, in functie de abordarea conceptuala specifica fiecarei scoli sau
traditii de nursing, in toate modelele elaborate se regasesc elemente comune, care
permit structurarea generala a acestui proces in patru sau cinci etape distincte. Nu
trebuie insa uitat nici un moment faptul ca aceasta delimitare reprezinta numai un
artificiu, succesiunea logica a desfasurarii procesului de ingrijire ramanand in
esenta unitara.

In conceptia noastra, componentele fundamentale ale procesului de ingrijire sunt in

numar de patru, incluzand: avaluarea pacientului, elaborarea planului de ingrijire,
realizarea acestuia si evaluarea continua a eficacitatii ingrijirilor.
Cele patru componente fundamentale ale procesului de ingrijire sunt urmatoarele:
Evaluarea pacientului/comunitatii;
Elaborarea unui plan logic de ingrijire;
Realizarea planului de ingrijire;
Evaluarea eficacitatii actiunilor de ingrijire
Evaluarea pacientului/comunitatii pentru stabilirea starii de sanatate sau boala
existente, identificarea problemelor acutale sau potentiale de sanatate conducand
la formularea diagnosticului de ingrijire.
Elaborarea unui plan logic de ingrijire destinat specific pacientului sau
comunitatii evaluate, strict individualizat si dirijat in functie de diagnosticul sau
diagnosticele de nursing formulate.
Realizarea (indeplinirea sau implementarea) planului de ingrijire elaborat pentru
rezolvarea problemelor de ingrijire ale pacientului/comunitatii.
Evaluarea eficacitatii actiunilor de ingrijire realizate si recorelarea/reformularea
permanenta a planului redactat initial cu evolutia starii de sanatate a
pacientului/comunitatii ingrijite.
Desigur ca etapa de evaluarea initiala a starii de sanatate si a nevolilor de ingrijire
poate fi descrisa, la randul ei, sub forma mai multor momente distincte. Acestea nu
sunt insa decat etapele practice si metodologice parcurse in acest scop si nu
procesul logic insusi.
Astfel, in majoritatea cartilor romanesti de nursing editate pana in prezent procesul
de evaluare initiala a pacientului sau comunitatii este confundat cu modalitatea
realizarii acesteia, fiind descris drept:
Culegerea de date
Analiza si interpretarea lor.
In opinia noastra, aceasta descriere artificiala a evaluarii pacientului este incorecta
din punct de vedere conceptual si incompleta din punct de vedere pragmatic.
(I) EVALUAREA PACIENTULUI
Evaluarea pacientului in cadrul procesului de ingrijire incepe odata cu prima
intalnire a asistentei medicale cu bolnavul/comunitatea ingrijita si continua pe toata
durata procesului de ingrijire, deoarece starea de sanatate a celui ingrijit se
modifica continuu. Continuu apar date noi (subiective si obiective), informatii care
trebuie observate, inregistrate si evaluate permanent.
Ca urmare, aidoma intregului proces de ingrijire, evaluarea pacientului
reprezinta un proces continuu, dinamic si strict individualizat.
Scopul evaluarii il constituie aprecierea starii de sanatate sau de boala prezenta sau
potentiala a persoanei ingrijite, identificarea reactiilor particulare ale individului
fata de aceasta, precizarea si ierarhizarea nevoilor de ingrijire ale pacientului.
Finalitatea evaluarii este reprezentata de formularea diagnosticului de ingrijire
(diagnosticul de nursing). In functie de acesta se va elabora ulterior planul de
ingrijire
Calitatea actului de ingrijire depinde de acuratetea diagnosticului formulat si,
implicit, de calitatea, acuratetea si permanenta actualizare a informatiilor asupra
starii prezente a pacientului ingrijit. Reactualizarea permanenta a bazei de date
(subiective si obiective) asupra starii pacientului este esentiala.
Evaluarea pacientului implica urmatoarele patru etape:
Culegerea datelor;
Inregistrarea datelor;
Analiza datelor;
Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ingrijire.
Fiecare dintre aceste etape are un continut specific si o modalitate diferita de
realizare practica.
Continutul etapelor procesului de evaluare a pacientului este urmatorul:
1) Culegerea datelor presupune colectarea informatiilor subiective si obiective
privind starea de sanatate si satisfacerea necesitatilor personale ale pacientului
evaluat, atat in prezent, cat si anterior momentului evaluarii. Aceasta etapa se
realizeaza prin anamneza pacientului si apartinatorilor si respectiv prin examenul
fizic, examene de laborator si consultarea documentelor medicale anterioare
existente.
Inregistrarea datelor presupune includerea informatiilor obtinute despre pacient
intr-o baza de date (cu forma specifica fiecarei tari si fiecarui serviciu in parte).
3) Analiza datelor presupune examinarea critica si responsabila a informatiilor
obtinute pentru identificarea si ierarhizarea necesitatilor de ingrijire prezente
(actuale) sau potentiale, posibile. Aceasta etapa are drept scop stabilirea
problemelor individuale prioritare in cazul pacientului evaluat.
4) Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ingrijire reprezinta ultima etapa a
procesului de evaluare a pacientului. Diagnosticul de ingrijire formulat constituie
baza rationala si pragmatica pentru elaborarea ulterioara a planului de ingrijire.
CULEGEREA DATELOR
Culegerea datelor presupune colectarea informatiilor subiective si obiective
privind starea de sanatate si satisfacerea necesitatilor personale ale pacientului
evaluat, atat in prezent, cat si anterior momentului evaluat.
Informatiile relevante pentru evaluarea necesitatilor de ingrijire ale pacientului
sunt de mai multe tipuri, datele putand fi descrise in moduri variate, in functie de
sursa, de continutul calitativ sau temporal al informatiilor, de caracterul peren sau
trecatror al acestora.
Tipuri de informatii (date):
Dupa sursa informatiei:
Date primare (directe): informatii obtinute de la pacient;
Date secundare (indirecte): informatii obtinute de la anturaj sau din documente
medicale anterioare.
Dupa caracterul informatiei continute:
Date subiective (simptome): senzatii si perceptii ale pacientului;
Date obiective (semne): modificari sesizabile de catre alte persoane (calificate sau
din anturaj) si/sau de catre pacient sau informatii oferite prin examene de
laborator.
Dupa caracterul temporal al informatiei continute:
Date actuale (prezente): valabile in momentul evaluarii si potential variabile;
Date anterioare (trecute): informatii asupra istoricului medical familial si personal
Dupa potentialul de schimbare al continutului informatiei:
Date stabile (invariabile): date generale, cu caracter demografic (sex, rasa etc);
Date variabile: date generale (nume, nationalitate, stare civila, credinta religioasa
etc), date de examen fizic (varsta, TA, puls, t°C etc) sau valori ale diferitelor
examene de laborator la un moment dat (aspect electrocardiografic, glicemie, uree,
electroliti etc).
Modalitatile de culegere a datelor:
Culegerea informatiilor necesare pentru evaluarea pacientului se realizeaza prin
discutia cu acesta (eventual si cu anturajul sau), prin observare, examen fizic,
examene de laborator si consultarea documentelor medicale anterioare existente.
Principalele modalitati de culegere a informatiilor despre pacient 6n cursul
procesului de evaluare includ:
Anamneza (istoricul, interviul sau interogarea pacientului):
Anamneza reprezinta discutia directa cu persoana ingrijita, la care se pot adauga
informatiile oferite suplimentar de catre apartinatori (familie, prieteni) si datele
inscrise in diferite documente medicale anterioare ale pacientului (adeverin]e
medicale, bilete de iesire din spital, rezultate ale unor examene periodice de
sanatate sau controale medicale, analize sau alte examene de laborator, retete sau
prescriptii medicale);
Observatia:
Observatia presupune sesizarea directa a informatiilor despre pacient de catre
asistenta medicala, cu ajutorul propriilor organe de simt, in cursul anamnezei, cat
si al examenului fizic.
Anamneza
Anamneza reprezinta modalitatea directa de culegere a datelor de la pacient, prin
discutia cu acesta. Discutia permite cunoasterea nemijlocita a starii de sanatate si
boala a persoanei ingrijite, a conditiilor de viata si munca a acesteia, a gradului de
instructie, profilului psihic si gradului de realizare si satisfacere a nevoilor
fundamentale de independenta si autoingrijire ale interlocutorului.
Modul de desfasurare si calitatea interviului realizat sunt determinante pentru
calitatea procesului de ingrijire si reprezinta adevarata masura a
profesionalismului, experientei, personalitatii si talentului asistentei medicale.
Pentru buna desfasurare a anamnezei este necesara intrunirea anumitor conditii
indispensabile:
Asigurarea unui climat extern confortabil si intim pentru pacient in cursul
discutiei;
Garantarea confidentialitatii datelor furnizate de pacient;
Realizarea unei atmosfere psihice adecvate, caracterizate de increderea si respectul
reciproc pacient-asistenta, comunicare, ascultare si acceptare a datelor furnizate,
fara o interpretare subiectiva sau partizana a acestora de catre personalul medical.
In acest scop, dupa prezentarea propriei persoane catre interlocutor, este
recomandabil ca asistenta sa-i explice pacientului, in termeni simpli si generali,
modalitatea de desfasurare ulterioara a discutiei, scopul acesteia si modul in care
vor fi folosite datele obtinute, in interesul pacientului, pentru realizarea procesului
de ingrijire si a actului medical.
Este de asemenea recomandabil ca pe toata durata desfasurarii discutiei cu
pacientul asistenta sa consemneze in scris, sub forma unor notite succinte,
informatiile obtinute, insistand asupra acuratetii datelor, eventual prin reformularea
intrebarilor.
Nu se recomanda inscrierea directa a datelor in fisa sau foaia de observatie a
pacientului (datorita impresiei nedorite de detasare a asistentei fata de pacient si de
subiectul discutiei ce ar putea fi generata astfel, cat si datorita riscului de
fragmentare, omitere sau aprecierii initiale neadecvate a informatiilor obtinute).
Exista diferite "modele" propuse pentru desfasurarea interviului, specifice atat
fiecarei tari, cat si fiecarui serviciu medical, in functie de traditiile locale existente,
de specificul serviciilor medicale oferite, de legislatia existenta sau de cerintele
particulare ale angajatorului sau finantatorului serviciului. Indiferent de modelul
folosit, de ordinea sau modalitatea de formulare a intrebarilor, informatiile care
trebuie obtinute si consemnate in baza de date vizeaza aceleasi aspecte esentiale.
Obtinerea acestor informatii , de la pacient, dar si de la apartinatori, reprezinta o
adevarata arta si reclama, pe langa rigoare profesionala si atentie, spirit de
observatie si talent in conducerea discutiei, certe calitati psihologice din partea
asistentei medicale.
Astfel, in functie de tipul de personalitate a pacientului, de varsta, gradul de
instructie si cultura, mediul social din care provine si, nu in ultima instanta, de
contactele anterioare ale pacientului cu mediul medical, putem descrie trei tipuri
distincte de interlocutori.
O prima categorie sunt pacientii pe care trebuie sa ii facem sa vorbeasca prin
intrebari repetate, multiple, precis formulate (introvertiti, timizi sau lipsiti de
abilitatea ori dorinta dialogului).
O a doua categorie sunt cei pe care trebuie sa ii lasam sa vorbeasca, oferindu-ne
singuri, corect si rapid datele esentiale pe care dorim sa le aflam.
Ultima categorie sunt cei pe care trebuie sa ii oprim politicos din vorbit, deoarece
divagheaza de la substartul intrebarilor formulate si nu ne ofera informatiile
relevante de care avem nevoie.
Pentru a realiza un interviu reusit cu pacientul asistentei medicale ii sunt necesare
o serie de calitati si abilitat practice:
Capacitatea de a a asculta cu atentie si a formula intrebari adecvate;
Observatia, analiza si interpretarea datelor inregistrate;
Puterea de sinteza a datelor obtinute;
Capacitatea de valorificare a datelor si incorporarea a lor intr-un plan de ingrijire.
Exista numeroase modele si ghiduri pentru interviul cu pacientul. Fiecare dintre
acestea are doar o valoare orientativa. Pe masura ce asistenta medicala dobandeste
experienta este de dorit sa-si formeze propriul tip de interviu, suficient de adaptabil
si flexibil ca sa permita obtinerea datelor esentiale despre pacient.
Un posibil model de desfasurare a interviului cu pacientul, utilizat in unele centre
de nursing din SUA, este exemplificat in cele ce urmeaza.
Sugestie pentru desfasurarea interviului:
Aprecierea starii prezente de sanatate:
Elementul central al discutiei: de la inceput interviul se va axa pe cele mai
ingrijoratoare probleme pentru pacient.
Intrebari:
Ce v-a adus la spital?
Ce va supara cel mai mult?
Cand au aparut aceste simptome?
Ce ati facut cand au aparut aceste simptome?
Exista ceva care sa usureze aceste simptome?
Credeti ca aceste simptome se amelioreaza sau se agraveaza?
Cum va simtiti acum?
Ce cunoasteti despre conditia sau boala dumneavoastra?
Cum procedati acasa cand va este rau?
Cum a schimbat boala viata dumneavoastra? De cat timp?
Care sunt factorii care va agraveaza sau va usureaza suferinta?
Luati vreun medicament?
Sunteti alergic la ceva (mancaruri, medicamente)?
De ce va este cel mai frica?
Ce vi s-a spus despre tratamentele si examinarile planificate pentru
dumneavoastra?
Cine v-a oferit pana in prezent prinicpalele informatii medicale?
Istoricul sanatatii personale si familiale:
Elementul central al discutiei: aflarea unor informatii esentiale despre experienta si
mediul social, cultural, etnic, nivelul de educatie si dorintei de invatare a
pacientului pentru a putea evalua corect necesitatile sale.
Intrebari:
Povestiti-mi, va rog, despre dumneavoastra, despre familia dumneavoastra, despre
felul dumneavoastra de viata.
Ce faceti pentru a va pastra sanatatea?
Cum reactionati de obicei in fata bolii?
Cui va adresati de obicei pentru ajutor?
Ce fel de munca aveti? Daca altcineva va intretine, ce fel de munca face acesta?
Cum va afecteaza boala capacitatea de munca?
Cum va place sa fiti tratat cand sunteti bolnav?
Ce fel de activitati, obiceiuri si forme de recreere va plac?
Necesitatile de ingrijire:
Elementul central al discutiei: identificarea a ceea ce trebuie facut pentru
sustinerea pacientului si pentru a-l ajuta sa-si foloseasca cat mai bine resursele,
precizarea capacitatilor si limitelor acestor puteri.
Intrebari:
Ce v-ar place sa faceti ca sa va simtiti mai bine?
De ce fel de jutor considerati ca aveti nevoie?
Cine credeti ca va poate oferi acest ajutor?
Ce aspecte ale vietii dumneavoastra au fost afectate de boala?
Cum credeti ca a fost afectata familia de boala dumneavoastra?
Care vi se pare cea mai serioasa problema dintre acestea?
Care sunt preferintele si aversiunile dumneavoastra alimentare?
Care sunt obiceiurile dumneavoastra legate de somn?
Care este ora de culcare seara?
Dormiti cu o lumina de veghe noaptea?
Cate perne folositi?
Care sunt obiceiurile dumneavoastra in legatura cu eliminarea scaunului si a urinii?
Aveti deficiente de vaz, auz sau mers?
Ati dori sa stea cu dumneavoastra cineva din familie sau dintre prieteni?
Ce va ingrijoreaza cel mai mult sau nu va place in legatura cu spitalizarea?
Ce va lipseste cel mai mult in spital?
Cat credeti ca veti sta in spital?
Ce nu ati inteles suficient de bine in legatura cu boala dumneavoastra sau ati
dori sa cunoasteti mai bine?
Ce credeti ca ar trebui sa faca personalul de ingrijire pentru dumneavoastra?
Uneori, in serviciile care au asemenea chestionare tip tiparite pacientul este rugat
sa completeze singur raspunsul la intrebarile formulate. Dupa citirea acestora,
asistenta medicala va lamuri impreuna cu pacientul raspunsurile neclare, adaugand
datele suplimentare astfel obtinute, pentru o evaluare mai corecta si mai completa a
nevoilor de ingrijire ale pacientului. In cursul interviului asistenta va obtine de la
pacient nu numai datele necesare in acest scop, dar va avea si ocazia de a-i oferi
sprijinul emotional si psihic, precum si cunostintele de care acesta are nevoie
pentru a intelege si depasi situatia in care se afla.
In tara noastra nu exista deocamdata modele propuse pentru desfasurarea
interviului cu pacientul, acesta desfasurandu-se, in general, dupa experienta
fiecarei asistente si in functie de specificul serviciului medical caruia pacientul i s-
a adresat (ambulator sau spital).
In general, intrebarile interviului decurg dupa structura tipului de baza de date in
care vor fi inregistrate informatiile despre pacient (fisa medicala in ambulator sau
foaia de observatie clinica in spital). Discutia poate urmari capitolele acestor
documente medicale: date generale privind identitatea pacientului, motivele
consultului medical, antecedentele familiale de boala, antecedentele personale
fiziologice si patologice ale pacientului, date privind conditiile de viata si munca
ale pacientului, conditiile socio-economice si gradul de instructie, obiceiuri
alimentare, consumul cronic de alcool, tutun si medicamente, alergii, precum si
istoricul afectiunii medicale prezente.
In forma actuala a acestor documente medicale din tara noastra nu exista capitole
destinate special nevoilor psihice, culturale, religioase sau spirituale ale
pacientului.
Informatiile relevante referitoare la aceste, impreuna cu alte aspecte prioritare
legate de necesitatile de ingrijire ale pacientului pot fi consemnate insa de asistenta
in caietul de rapoarte de serviciu, alaturi de planul de tratament medical al fiecarui
pacient.
Aceste aspecte diferite fata de alte servicii, din alte tari sunt in ultima instanta de
natura organizatorica si administrativa si nu reprezinta decat forma si nu esenta
desfasurarii actului medical si al celui de ingrijire.
Datele de examen fizic obtinute prin observatie:
Examenul obiectiv presupune evaluarea starii de sanatate a pacientului prin
observare si examen fizic.
Observatia se desfasoara continuu, atat pe durata interviului, cat si in cursul
examenului fizic al pacientului.
Examenul fizic poate avea loc inainte de anamneza, in cursul acesteia sau dupa
finalizarea discutiei cu pacientul. Aceasta ultima modalitate este preferabila,
deoarece finalizarea discutiei permite aflarea tuturor informatiilor relevante pentru
actuala stare de sanatate a pacientului si, in consecinta, efectuarea unui examen
fizic mai avizat si atent asupra potentialelor probleme anticipate.
Examenul obiectiv implica observarea continua si participarea activa a tuturor
simturilor examinatorului.
Vazul ne permite identificarea prin inspectie a culorii tegumentelor si
mucoaselor, a anumitor deformari sau deficite ale diferitelor aparate si sisteme, a
protezelor existente, precum si a mimicii pacientului. Reactia nonverbala a acestuia
poate constitui uneori o masura fidela a gradului de anxietate sau a anumitor
aspecte psihologice ale personalitatii celui examinat.
Mirosul ne permite identificarea in cursul discutiei si examenului obiectiv a unor
mirosuri anormale, sugestive pentru anumite suferinte ale pacientului (halena
fetida a respiratiei la cei cu supuratii pulmonare, mirosul de acetona in cazul
pacientilor aflati in cetoza diabetica, halena uremica la pacientii cu insuficienta
renala etc).
Auzul ne ofera informatii directe (nemijlocite) pe parcursul interviului si
examenului fizic sau mijlocite instrumental de stetoscop (ascultatie) in cadrul
examenului obiectiv al pacientului. Acest simt ne permite identificarea reactiilor
verbale ale pacientului, comunicarea cu acesta, contribuind la schitarea profilului
psihologic al pacientului (reactia la suferinta, stereotipii in exprimare, moduri
particulare de reactie). Tot el ne permite si identificarea anumitor date patologice
care ne orienteaza spre o anumita suferinta medicala (respiratia suieratoare,
dificila, cu expir prelungit si zgomotos a astmaticului, disfonia cu voce ragusita sau
bitonala la pacientii cu suferinte laringiene, neregularitatea zgomotelor cardiace
sau a pulsului auzita la masurarea tensiunii arteriale pentru pacientii cu tulburari de
ritm sau de conducere cardiaca etc).
Simtul tactil ne permite identificarea prin atingere, in cursul palparii, la examenul
fizic, a caracterelor anumitor zone corporale cu modificari anormale.
Realizarea examenului fizic implica si utilizarea unor instrumente
medicale specifice: metru, cantar, termomentru, tensiometru, stetoscop, diverse
aparate de monitorizare. Toate aceste explorari instrumentale, simple sau
sofisticate, "prelungesc" simturile examinatorului si completeaza examenul fizic,
oferind informatii medicale obiective suplimentare asupra starii de sanatate actuale
a pacientului.
2) INREGISTRAREA DATELOR PACIENTULUI IN BAZA DE DATE:
Toate informatiile obtinute despre pacient sunt inregistrate intr-o baza de date,
traditionala sau informatizata. Aceasta poate fi reprezentata de foaia de observatie,
registrul medical sau dosarul al pacientului. Numele si structura acestui document
variaza foarte mult de la o tara la alta, de la un servicu medical la altul, in functie
de particularitatile si specificul organizatoric al fiecarui serviciu in parte.
Majoritatea serviciilor medicale si de ingrijire fixeaza intervalul primelor 8-24 de
ore de la internarea pacientului drept intervalul obligatoriu pentru culegerea si
inregistrarea datelor pacientului. Aceasta limita de timp este stabilita in scopul
identificarii cat mai precoce a problemelor de sanatate si de ingrijire ale acestuia si
impune formularea unui plan de ingrijire adecvat, individualizat, orientat in functie
de problemele prioritare recunoscute.
Din punctul de vedere al eficientei ingrijirilor, cele mai utile baze de date sunt cele
structurate si ordonate in functie de problemele prioritare de nursing ale
pacientului. In conceperea structurii unei asemenea baze de date este esentiala
evitarea duplicarii si repetarii informatiei.
Documentul astfel structurat este tiparit si inglobat in dosarul medical al
pacientului, fiind si arhivat computerizat in baza de date a serviciului respectiv.
In tara noastra nu exista in prezent documente special sau separat concepute pentru
inregsitrarea datelor de ingrijire ale pacientilor.
O parte din aceste date se regasesc incomplet si disparat in fisa medicala sau foaia
de observatie a bolnavului, alte informatii necesare procesului de nursing nefiind
arhivate, ci eventual transmise vebal sau in scris prin caietul de rapoarte al
asistentei. Existenta si tipul acestui document depinde de structura organizatorica
specifica a fiecarui serviciu.
De asemenea, in majoritatea serviciilor medicale din tara noastra nu exista in
prezent arhivarea computerizata a datelor medicale sau a dosarelor pacientilor.
Redam inh continuare un exemplu american de forma de inregistrare a datelor in
dosarul de ingrijire al pacientului (Presbiterian-Universitary Hospital, Nursing
Service Department, Pittsburg):
Baza de date de ingrijire:
Nr..
Pacient: Walker Susan
Sex: F, varsta: 45 ani
Apartinator/ sustinator: Barnes Walker
Asigurare nr...
Date generale la internare:
Data internarii: 2/15/88 Ora: 13
Talie: 165 cm; G: 88 kg; Temperatura 36,6 °C;
Puls: 90/min; TA brat drept: 165/110 mmHg; TA brat stang: 160/110 mmHg;
Proteze si alte dispozitive de asistare: lentile de contact;
Dieta obisnuita: hiposodata, aport redus de colesterol, 1500 cal/zi;"nu o respect
riguros";
Alergii: nici una;
Semnatura pacientului: Walker Susan
Evaluarea pacientului si familiei:
Motivele internarii sau problema de ingrijire: Evaluarea HTA si instituirea
tratamentului medical antihipertensiv
Durata bolii/problemei de ingrijire: 3 luni
Observatii asupra starii de sanatate actuale a pacientului:
Status gastrointestinal: normal;
Status neurologic: alerta, orientata temporo-spatial, fata de propria persoana si cele
din jur, fara deficite senzoriale;
Status respirator: respiratie linistita, fara efort
Starea tegumentelor: intacte, ingrijite, edeme discrete ale gambelor si picioarelor:
"intotdeauna umflate seara"
Afectiuni coexistente: nici una
Spitalizari anterioare: nasteri normale (1970, 1972)
Medicamente folosite: ocazional aspirina pentru cefalee
Manifestari alergice: nu este cazul
Obiceiuri:
Igienice: Dus in fiecare dimineata
Odihna/ somn: 6 ore/noapte, intre orele 24-6
Alimentatie/ dieta: apetit pastrat; "mananc pe fuga, lucruri usor de pregatit"
Statusul activitatii fizice: independenta, activitate fizica in limita efortului tolerat;
Eliminare fecala: zilnica;
Eliminare urinara: 4-5 ori/zi, fara nici o modificare recenta;
Ciclu menstrual: UM = 2/5/88
Deprinderi pentru mentinerea starii de sanatate: control medical anual, urmarirea
lunara a greutatii si TA; nu fumeaza;
Stilul de viata: lucreaza ca agent de asigurari de stat in ultimii 2 ani, "program
incarcat de lucru, cu orar neregulat"; locuieste impreuna cu sotul si cele 2 fiice
Program de activitate zilnica: impredictibil, in functie de numarul de clienti, dificil
de planificat anticipat, activitati casnice si familiale impreuna cu copii minim 4
seri/saptamana;
Status mental si emotional: calma, "trebuie sa o iau mai incet ca sa mi se poata
controla TA";
Dificultati de invatare/educatie: nici una
Planificarea externarii: spitalizare estimata la 3 zile, dispensarizare in ambulator,
de catre medicul de familie, necesita supraveghere ulterioara pentru urmarirea
compliantei fata de regimul dietetic
Sursa informatiilor: pacienta
Semnatura asistentei: B Smith
ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
Utilizarea datelor obtinute si inregistrate are ca scop identificarea si ierarhizarea
problemelor de ingrijire ale pacientului evaluat, analiza gradului de independenta
sau dependenta al acestuia in satisfacerea necesitatilor sale.
Finalitatea analizei si interpretarii datelor o constituie formularea diagnosticului de
ingrijire al pacientului si elaborarea planului individualizat de nursing al celui
ingrijit.
Datele obtinute sunt analizate in functie de gradul de satisfacere si realizare
autonoma a necesitatilor fundamentale somatice, psihice, socio-culturale,
religioase si spirituale ale pacientului evaluat.
Problemele identificate in acest sens vor fi notate separat, pe o lista (lista
problemelor de ingrijire). Ulterior ele vor fi analizate si ierarhizate in functie de
gradul de dependenta observat in realizarea lor, prioritatea fiind acordata initial
necesitatilor somatice.
Pentru identificarea necesitatilor de ingrijire datele pot fi analizate in diferite
moduri, in functie de conceptele diferitelor scoli de nursing asupra necesitatilor
umane fundamentale (modelul Maslow, modelul Gordon, analiza necesitatilor
somatice pe aparate si sisteme etc).
Pentru fiecare dintre necesitati vom analiza gradul de independenta sau dependenta
al pacientului pentru satisfacerea si realizarea acestora, notand totodata si
necesitatile individuale, particulare ale fiecarui pacient evaluat.
Se intocmeste astfel lista principalelor probleme de ingrijire ale pacientului,
porind de la cele somatice spre cele psihice si spirituale, ierarhizate in functie de
gradul constatat de dependenta a pacientului in satisfacerea lor.
Lista problemelor de ingrijire identificate, prioritare si individualizate, va fi
utilizata pentru formularea diagnosticelor de ingrijire ale pacientului evaluat si
asistat.
DIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE
Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ingrijire reprezinta finalizarea actului
de evaluare a pacientului, fiind realizata prin organizarea, analiza, sinteza si
rezumarea informatiilor obtinute despre pacientul ingrijit.
Problemele actuale (prezente, existente) sau potentiale de sanatate ale pacientului
evaluat, care pot fi rezolvate specific prin interventii de nursing sunt identificate si
definite drept diagnostice de ingrijire.
Diagnosticele de ingrijire nu sunt diagnostice medicale!
Diagnosticul de ingrijire reprezinta un enunt simplificat si clar formulat care
descrie modul individual de raspuns al persoanei sau grupului evaluat fata de o
problema de sanatate.
Diagnosticul de ingrijire presupune identificarea de catre asistenta medicala a unei
probleme de sanatate (a persoanei sau colectivitatii), in rezolvarea careia
aceasta este competenta si abilitata sa intervina, printr-o actiune autonoma.
Ideea diagnosticului de ingrijire nu este un concept nou, premisele teoretice ale
acestuia regasindu-se inca din expunerile Florencei Nightingale, din a doua
jumatate a secolului XIX.
Pe masura dezvoltarii conceptuale si practice a modelelor si tehnicilor de ingrijire a
bolnavului, decurgand din practica activitatilor zilnice de asistenta, s-a demonstrat
necesitatea formularii unui diagnostic de ingrijire. Acesta trebuie sa reflecte
evaluarea pacientului, directionata pe problemele de ingrijire. Totodata,
diagnosticul de nursing trebuie sa faciliteze elaborarea unor masuri specializate si
individualizate de ingrijire, oferind un cadru unitar activitatii practice autonome a
asistentei medicale.
In 1973 in SUA se constituie Asociatia Nord Americana de Nursing (NANA), care
elaboreaza pentru prima data conceptul teoretic al diagnosticului de ingrijire si
formuleaza primele exemple de diagnostice de ingrijire.
Ulterior, pe masura dezvoltarii conceptuale si a evolutiei modelelor teoretice de
nursing, in anii 1990 ia nastere un nou organism profesional, numit Asociatia Nord
Americana pentru Diagnosticul de Nursing (NANDA), a carui principal obiectiv il
reprezinta formularea unui cadru conceptual unic pentru diagnosticul de ingrijire.
Din 1992 diagnosticele de ingrijire descrise anterior ca diagnostice potentiale au
fost reformulate si reunite in categoria de "risc crescut pentru".
Formularea diagnosticului de ingrijire trebuie sa includa urmatoarele aspecte
obligatorii:
Definirea problemei de ingrijire;
Definirea manifestarilor caracteristice sau a factorilor de risc. Manifestarile
caracteristice unui diagnostic actual de ingrijire includ un cumul de manifestari
subiective (simptome) si obiective (semne), unele majore (prezente in peste 80%
cazuri), altele minore (prezente la 50-79% din pacienti). Diagnosticele potentiale
de nursing includ obligatoriu factorii de risc prezenti.
Factorii asociati (factori fiziopatologici, legati de tratamentele medicale
admnistrate, factori situationali sau de alta natura) ce pot contribui la aparitia sau
modificarea starii de sanatate sau la schimbarea acesteia.
Categorii de diagnostice de ingrijire
In prezent, prin consens international, sunt acceptate patru categorii de diagnostice
de ingrijire:
Diagnosticul actual
Diagnosticul de risc inalt pentru aparitia unei probleme de ingrijire;
Diagnosticul posibil;
Diagnosticul starii de bine.
1. Diagnosticul actual de ingrijire
Acest tip de diagnostic descrie o judecata clinica aplicabila starii prezente de
sanatate a pacientului, fiind sustinut prin prezenta semnelor si simptomelor
majore/minore caracteristice.
2. Diagnosticul de risc inalt:
Diagnosticul de nursing de "risc crescut" presupune o judecata clinica asupra unui
pacient sau a unei colectivitatii susceptibile sa dezvolte o anumita problema de
ingrijire cu o probabilitate mai mare decat a altora in aceeasi situatie data.
3. Diagnosticul posibil de ingrijire:
Acest tip de diagnostic de ingrijire descrie o problema de sanatate a carei
existenta este suspectata clinic, dar pentru a carei sustinere ca diagnostic actual nu
sunt inca intrunite criteriile diagnostice si pentru a carei formulare este necesara
obtinerea de date suplimentare, care vor confirma sau infirma ipoteza clinica.
4. Diagnosticul starii de bine
Diagnosticul de nursing al starii de bine reprezinta o judecata clinica asupra unui
individ, familii sau comunitati privind tranzitia de la un anumit nivel de sanatate la
unul superior.
Formularea diagnosticului de ingrijire
Modul de formulare a diagnosticului de ingrijire trebuie sa contina un enunt cat
mai clar formulat care sa cuprinda, intr-o terminologie specifica si unanim
acceptata, starea actuala de sanatate a individului sau comunitatii ingrijite si
factorii care contribuie la aceasta.
In functie de tipul diagnosticului de ingrijire formulat (incadrat in una dintre cele
patru categorii posible, descrise anterior) enuntul diagnosticului de ingrijire poate
cuprinde un enunt compus dintr-un singur element, din doua sau din trei elemente.
Diagnosticele de ingrijire formulate ca un enunt cu un singur element
In acest tip de formulare se incadreaza numai diagnosticele de nursing care se
refera la starea de bine.
Acceptate de NANDA din 1992, diagnosticele de nursing ale starii de bine sunt
formulate ca un enunt cu un singur element, de tipul "potential crescut pentru".
Exemplu de enunt al diagnosticului starii de bine:
"Potential crescut pentru o mai buna educatie".
Acest tip de enunt, al diagnosticului de ingrijire al starii de bine, nu include
niciodata afirmatii asupra factorilor asociati.
Diagnosticele de ingrijire formulate ca un enunt cu doua elemente
Formularea diagnosticelor posibile de nursing si a diagnosticelor de risc
crescut este redactata sub forma unui enunt cu doua elemente.
Diagnosticul posibil de nursing cuprinde in prima parte a enuntului diagnosticul
de ingrijire suspectat ("posibil + diagnostic"), urmat de elementul de conjuctie
"cauzat de/favorizat de", iar in a doua parte a enuntului elementele clinice care
atrag atentia in acest sens.
Acest tip de diagnostic este un diagnostic de etapa, care urmeaza a fi definitivat
prin culegerea de date suplimentare, transformandu-se ulterior fie intr-un nou
diagnostic actual de ingrijire, fie disparand de pe lista de probleme de ingrijire ale
pacientului daca nu obtinem dovezi in acest sens, fie devenind un diagnostic de
risc crescut in conditiile in care factorii de risc potential se definesc cu precizie.
Un exemplu de diagnostic potential de nursing este urmatorul:
"Posibil deficit de autoingrijire cauzat de incapacitatea utilizarii mainii stangi
imobilizate prin perfuzia intravenoasa continua"
Diagnosticul de risc crescut cuprinde in prima parte a enuntului sintagma "risc
crescut pentru" urmata de diagnosticul de nursing pentru care pacientul prezinta
elemente de risc, elementul de conjunctie "favorizat de/ cauzat de" iar in a doua
parte a enuntului enumerarea factorilor de risc prezenti pentru dezvoltarea
acestuia.
Iata cateva asemenea exemple de formulari ale diagnosticelor de risc crescut:
"Risc crescut pentru alterarea integritatii cutanate favorizat de imobilizarea
prelungita la pat secundara fracturii de coapsa"
"Risc crescut pentru aparitia ulceratiilor corneene favorizate de disparitia ocluziei
palpebrale in cadrul comei neurologice"
Diagnosticele de ingrijire formulate ca un enunt cu trei elemente
Diagnosticele actuale (prezente) de nursing sunt singurele diagnostice de ingrijire
redactate sub forma unui enunt compus din trei elemente distincte.
Primul elemente este reprezentat de diagnosticul de ingrijire, al doilea este
reprezentat de factorii cauzali (etiologici), introdusi prin formula de
legatura "determinat/cauzat de", iar al treilea element este reprezentat
de manifestarile clinice majore sau minore, subiective sau obiective care sustin
diagnosticul formulat, fiind introduse prin elementul de legatura "manifestat prin",
urmat de enuntul acestor manifestari (fie in termenii unor argumente clinice, fie
sub forma direct exprimata de catre pacient).
Exemple de formulari ale enuntului diagnosticului actual de ingrijire compus din
trei parti sunt urmatoarele:
"Anxietate determinata de evolutia impredictibila a episoadelor de astm bronsic
manifestata prin afirmatii de tipul "ma tem ca nu voi mai putea respira de loc", "ma
tem ca am sa mor";
"Incontinenta urinara cauzata de diminuarea volumului vezical manifestata prin
urinare frecventa si pierderea controlului sfincterian"
"Scaderea capacitatii de efort cauzata de insuficienta de pompa a inimii
manifestata prin dispnee la eforturi fizice mici, fatigabilitate si astenie musculara"
"Absenta compliantei la regimul alimentar hipoglucidic cauzata de neintelegerea
ratiunii acestuia in diabetul zaharat manifestata prin consumul de dulceata,
ciocolata si prajituri"
"Absenta compliantei la tratamentul medicamentos antihipertensiv prescris cauzata
de lipsa mijloacelor financiare manifestata prin intreruperea tratamentului"
"Absenta compliantei la tratamentul antihipertensiv cu betablocante cauzata de
aparitia unor efecte secundare medicamentoase manifestate prin impotenta
sexuala"
"Depresie psihica cauzata de modificarea imaginii de sine dupa interventia
chirurgicala de histerectomie totala manifestata prin afirmatia "nu mai sunt femeie"
"
Formularea cat mai precisa, mai detaliata si mai specifica a problemelor actuale de
ingrijire constatate la pacient asigura o transmitere corecta a informatiilor intre
asistentele medicale si ofera premisele elaborarii unui plan de ingrijire cat mai
adecvat si individualizat pacientului.
TAXONOMIA DIAGNOSTICELOR DE NURSING
Scopul NANDA a fost de a dezvolta un limbaj diagnostic standardizat in nursing,
prin dezvoltarea unei taxonomii specifice. La prima conferinta NANDA, in 1973,
cele 86 de diagnostice initiale de nursing au fost ordonate alfabetic, fara alegerea
unui sistem logic de clasificare a acestora.
Primele 6 conferinte NANDA au mentnut listarea alfabetica a diagnosticelor de
nursing dezvoltate si aprobate ulterior, teoreticienii incepand sa acorde atentie unui
sistem de clasificare a acestora. In 2004 NANDA acceptase 173 de diagnostice de
nursing pentru uzul clinic. Nursingul psihiatric a solicitat includerea in aceasta lista
la a XI-a Conefrinta bienala NANDA, in 2005.
NANDA se preocupa de validarea si revizuirea anuala a diagnosticelor de nursing
(https://www.nanda.org).
Expertii comitetului NANDA evalueaza diagnosticul propus dupa urmatoarele
etape si criterii:
Etapa 1: Trimiterea si propunerea unui nou diagnostic de ingrijire comisiei de
experti NANDA;
Etapa 2: Acceptarea pentru dezvoltarea clinica (autentificarea/demonstrarea) a
diagnosticului propus:
Etapa 2.1: Eticheta, definitia, caracteristicile definitorii sau factorii de risc,
bibliografia si revizuirea literaturii de specialitate.
In stadiul acesta eticheta diagnostica este propusa Comitetului pentru Taxonomie
pentru clasificare. Este necesara documentarea teoretica, prin explorarea literaturii
de specialitate, care sa demonstreze si sa fundamenteze sustinerea justificata a
etichetei diagnostice nou propuse. Revizuirea teoretica trebuie sa sustina eticheta si
definitia acesteia. Datele teoretice trebuie sa discute si sa sustina caracteristicile
definitorii sau factorii de risc (pentru diagnosticele de risc) si respectiv factorii
determinanti (pentru diagnosticele actuale).
Etapa 2.2 Studiile de caz
Odata ce a fost parcursa etapa anterioara, este solicitat un raport narativ care
descrie un caz real care sustine diagnosticul de nursing si include caracteristicile
definitorii sau factorii de risc. Factorii cauzali, interventiile si evolutia asteptata
sunt optionale.
Etapa 2.3 Studiile cazurilor clinice
Daca sunt intrunite criteriile 2.1 si 2.2, urmeaza descrierea narativa a unei serii de
minim 10 cazuri care demonstreaza diagnosticul propus si include caracteristicile
definitorii sau factorii de risc, factorii etiologici, interventiile si evolutia asteptata.
Etapa 2.4 Consensul expertilor in nursing referitor la studiul diagnosticului
Daca sunt intrunite criteriile anterioare, sunt solicitate opiniile expertilor in nursing
asupra componentelor diagnosticului (validitatii acestora).
Etapa 3.0 Validarea si testarea clinica a diagnosticului
Etapa 3.1. Studii clinice asupra utilizarii diagnosticului, fara generalizare
populationala
Etapa 3.2 Studiu clinic asupra unui esantion de mici dimensiuni
Etapa 3.3 Studiu clinic asupra unui esantion de dimensiuni suficient de mari pentru
a permite generalizarea populationala a diagnosticului propus.
In 2000 NANDA a aprobat 7 diagnostice noi de nursing, incluzandu-le in
taxonomia clinica si testarea validitatii. Au fost modificate etichetele multor
diagnostice anterior aprobate; s-a adoptat listarea diagnosticelor in functie de
conceptul etichetei acestora.
In 2005 a fost aprobata de catre NANDA Taxonomia II a diagnosticelor de
nursing, a carei structura utilizeaza 7 axe, intr-un format conceput sa faciliteze
adaugarea unor noi diagnostice si modificarea celor existente.
Cele 7 axe utilizate in acesata taxonomie sunt urmatoarele:
Axa 1: Conceptul diagnostic;
Axa 2: Timpul (acut sau cronic; termen scurt sau termen lung);
Axa 3: Unitatea de ingrijit (individual, familial, comunitate, grup tinta);
Axa 4: Varsta (de la fetus pana la varstnic);
Axa 5: Statusul de sanatate (actual, risc pentru, oportunitate sau potential de
dezvoltare/ameliorare);
Axa 6: descriptorul (limiteaza sau specifica intelesul conceptului diagnostic);
Axa 7: Topografie (parte/regiune a corpului).
Pe langa modificarile axiale introduse de taxonomia II, a fost introdusa si
codificarea diagnosticelor, care permite utilizarea computerizata a datelor. Aceste
modificari permit clinicienilor sa sesizeze omisiunile sau posibilitatea
implementarii unor noi diagnostice de ingrijire.
Proiectul clasificarii si extinderii diagnosticelor de nursing
Proiectul clasificarii si extinderii diagnosticelor de nursing (NDEC = "Nursing
Diagnosis Extension and Classification) a inceput in 1993, ca o colaborare intre
NANDA si o echipa de cercetatori ai Colegiului de Nursing al Universitatii Iowa.
Scopul principal al NDEC a fost sa evalueze si sa revizuiasca diagnosticele de
nursing NANDA, sa dezvolte noi diagnostice de nursing si o noua terminologie si
sa organizeze diagnosticele NANDA intr-o clasificare structurata. Rezultatul
acestor cercetari este concretizat in Taxonomia II.
Taxonomia II ordoneaza diagnosticele de nursing in 11 domenii, fiecare dintre
acestea incluzand clase de diagnostice, cu unul sau mai multe diagnostice de
nursing.
TAXONOMIA II: Domenii, clase si diagnostice de nursing (NANDA 2005)
Domeniul 1: Promovarea sanatatii: Constientizarea starii de bine sau
normalitatea functiilor si strategiile utilizate pentru mentinerea si intarirea starii de
bine sau a normalitatii functionale.
Clasa 1: Constientizarea sanatatii: recunoasterea functiilor corporale normale si
starea de bine.
Clasa 2: Managementul sanatatii: Identificarea, controlul, realizarea si integrarea
activitatilor de mentinere a starii de sanatate si a starii de bine.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00082 Management individual eficient al recomandarilor terapeutice
00078 Management individual ineficient al recomandarilor terapeutice
00080 Management familial ineficient al recomandarilor terapeutice
00081 Management comunitar ineficient al recomandarilor terapeutice
00084 Comportament pro-sanogen (specificat)
00099 Mentinere ineficienta a sanatatii
00098 Intretinere inadecvata a locuintei
00162 Interes pentru ameliorarea recomandarilor terapeutice
00163 Interes pentru ameliorarea nutritiei
Domeniul 2: Nutritia: Activitatile de ingerare, asimilare si utilizare a nutrientilor
cu scopul mentinerii functiilor tisulare, repararii tesuturilor si producerii energiei.
Clasa 1: Ingestia: Introducerea alimentelor sau nutrientilor in organism.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00107: Model de alimentatie inadecvata a sugarului
00103: Deteriorare a inghitirii
00002: Deteriorare a nutritiei: mai putin decat necesarul organismului
00001: Deteriorare a nutritiei: mai mult decat necesarul organismului
00003: Risc de deteriorare a nutritiei: mai mult decat necesarul organismului
Clasa 2: Digestia: Activitatile fizice si chimice care convertesc alimentele in
substante potrivite spre a fi absobite si asimilate.
Clasa 3: Absorbtia: Actul de preluare a nutrientilor catre tesuturile organismului.
Clasa 4: Metabolismul: procesele fizice si chimice ce survin in organismul viu,
tesuturile si celulele corpului pentru dezvoltarea si functiile protoplasmei,
producerea deseurilor si energiei, cu eliberare de energie pentru toate procesele
vitale.
Clasa 5: Hidratarea: Ingestia si absorbtia fluidelor si electrolitilor.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00027: Deficit al volumului fluidic
00028: Risc pentru deficit al volumului fluidic
00026: Exces al volumului fluidic
00025: Risc pentru dezechilibru al volumului fluidic
00160: Interes pentru ameliorarea balantei fluidice
Domeniul 3: Eliminari si schimburi: Secretia si excretia reziduurilor din
organism.
Clasa 1: Functia urinara: Procesul de secretie, reabsorbtie si excretie a urinei.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00016: Deteriorare a eliminarii urinare
00023: Retentie urinara
00021: Incontinenta urinara totala
00020: Incontinenta urinara functionala
00017: Incontinenta urinara de stres
00019: Incontinenta urinara imperioasa
00018: Incontinenta urinara reflexa
00022: Risc pentru incontinenta urinara imperioasa
00166: Interes pentru ameliorarea eliminarii urinare
Clasa 2: Functia gastrointestinala: Procesul de absorbtie si excretie a produsilor
rezultati din digestie.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00014: Incontinenta intestinala
00013: Diaree
00011: Constipatie
00015: Risc pentru constipatie
00012: Constipatie perceputa
Clasa 3: Functia cutanata: Procesele de secretie si excretie ce au loc prin piele.
Clasa 4: Functia respiratorie: Procesele de schimburi gazoase si eliminare a
reziduurilor metabolice care au loc prin pulmoni.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00030: Deteriorare a schimburilor gazoase
Domeniul 4: Activitate/repaus: producerea, conservarea, utilizarea sau
echilibrarea resurselor energetice.
Clasa 1: Somn/odihna: somn, repaus,odihna, relaxare sau inactivitate.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00095: Deteriorare a tiparului somnului
00096: Deprivare de somn
00165: Interes pentru ameliorarea somnului
Clasa 2: Activitate/exercitiu: Miscarea partilor componente ale corpului
(mobilitate), a face treaba sau a executa actiuni, deseori (dar nu totdeauna)
impotriva unei rezistente.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00040: Risc pentru sindrom de disutilizare
00085: Deteriorare a mobilitatii fizice
00091: Imobilizare la pat
00089: Imobilizare in carucior
00090: Deteriorare a abilitatii transferului
00097: Deficienta a activitatii diversionale
00100: Intarziere a recuperarii chirurgicale
00168: Stil de viata sedentar
Clasa 3: Balanta energetica: Statusul de echilibru dinamic dintre aportul si
cheltuiala resurselor.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00050 Tulburarea campului energetic
00093 Oboseala
Clasa 4: Raspunsul cardiovascular/respirator: Mecanismele cardio-respiratorii
care sustin activitatea si repausul.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00029 Scaderea debitului cardiac
00033 Alterarea ventilatiei spontane
00032 Respiratie ineficienta
00092 Alterarea tolerantei la efort
00094 Risc pentru alterarea tolerantei la efort
00034 Raspuns ventilator disfunctional
00024 Perfuzie tisulara ineficienta (specificarea tipului: renala, cerebrala,
cardiopulmonara, gastrointestinala, perferica).
Clasa 5: Autoingrijire: Capacitatea de a desfasura activitatile de autoingrijire
corporala si functiile fiziologice ale organismului.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00109 Deficit de autoingrijire privind imbracarea/tinuta
00108 Deficit de spalare/igiena personala
00102 Deficit de hranire
00110 Deficit de toaleta individuala
Domeniul 5: Perceptie/Cunoastere: Sistemele umane de prelucrare a informatiei
cuprind atentia, orientarea, senzatiile, perceptiile, cunoasterea si comunicarea.
Clasa 1: Atentia: Interesul mental de a percepe, a observa.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00123 Neglijare unilaterala
Clasa 2: Orientarea: Cunoasterea timpului, locului, persoanelor.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00127 Sindrom de interpretare alterata a mediului
00154 Ratacire
Clasa 3: Senzatie/perceptie: Receptionarea informatiilor cu ajutorul simturilor
(tactil, gustativ, miros, auz, vaz si kinestezic) si intelegerea datelor conducand la
numirea, asocierea si/sau recunoasterea tiparelor/modelelor.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00122 Alterarea perceptiei senzoriale (specificarea tipului: vizuale, auditive,
kinestezice, gustative, tactile).
Clasa 4: Cunoasterea: Utilizarea memoriei, invatarii, gandirii, rezolvarii
problemelor, abstractizarii, judecatii, reflectiei, capacitatilor intelectuale, calculului
si limbajului.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00126 Deficit de cunoastere (cu specificarea deficitului)
00161 Potential pentru ameliorarea cunoasterii (cu specificarea domeniului)
00128 Confuzie acuta
00129 Confuzie cronica
00131 Alterarea memoriei
00130 Tulburarea proceselor gandirii
Clasa 5: Comunicarea: Primirea si trimiterea de informatii verbale si non-
verbale.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00051 Alterarea comunicarii verbale
00157 Potential pentru o mai buna comunicare
Domeniul 6: Perceptia sinelui: Cunoasterea de sine.
Clasa 1: Conceptul de sine: Perceptiile asupra propriei persoane.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00121 Tulburarea identitatii personale
00125 Neajutorare
00152 Risc pentru neajutorare
00124 Descurajare
00167 Potential pentru ameliorarea imaginii de sine.
Clasa 2: Respectul de sine: Evaluarea propriei valori, capacitati, importante, a
succesului personal.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00119 Scadere cronica a respectului de sine
00120 Scadere situationala a respectului de sine
00153 Risc pentru scaderea situationala a respectului de sine.
Clasa 3: Imaginea corporala: reprezentarea mentala a propriului corp.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00118 Alterarea imaginii corporale.
Domeniul 7: Roluri si relatii: Conexiunile pozitive si negative si asocierile dintre
persoane sau grupuri si mijloacele prin care se realizeaza acele conexiuni.
Clasa 1: Rolul de ingrijire: Model comportamental social asteptat de la
persoanele care acorda ingrijiri, fara a fi profesionisti din domeniul sanatatii.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00061 Suprasolicitare a rolului de ingrijire
00062 Risc pentru suprasolicitare a rolului de ingrijire
00056 Alterarea relatiei parentale
00057 Risc pentru alterarea relatiei parentale
00064 Potential pentru ameliorarea relatiei parentale.
Clasa 2: Relatiile familiale: Asocierea unor persoane inrudite biologic sau prin
libera alegere.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00060 Intreruperea proceselor familiale
00159 Potential pentru ameliorarea proceselor familiale
00063 Procese familiale disfunctionale - alcoolism
00058 Risc pentru alterarea atasamentului parental/filial
Clasa 3: Indeplinirea rolurilor: Calitatea si functionalitatea unui comportament
social asteptat.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00106 Alaptare eficienta
00104 Alaptare ineficienta
00105 Intreruperea alaptarii
00055 Performanta ineficienta a rolului
00064 Conflict al rolului parental
00052 Alterarea interactiunii sociale
Domeniul 8: Sexualitate: Identitatea sexuala, functia sexuala si reproducerea.
Clasa 1: Identitatea sexuala: Recunoasterea apartenentei persoanei la un anumit
sex/gen.
Clasa 2: Functia sexuala: Capacitatea sau abilitatea de a participa la un act
sexual.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00059 Disfunctie sexuala
00065 Model sexual ineficient
Clasa 3: Reproducerea: Orice proces soldat cu producerea unei fiinte umane.
Domeniul 9: Adaptarea/Toleranta la stres: Multumirea fata de evenimentele si
procesele vietii.
Clasa 1: Raspunsul post-traumatic: Reactiile ce survin dupa trairea unui stres
psihic sau psiho-social.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00114 Sindromul stresului de relocatie
00149 Risc pentru sindromul stresului de relocatie
00142 Sindromul postraumatic dupa viol
00144: Sindromul postraumatic dupa viol: reactia tacuta
00143: Sindromul postraumatic dupa viol: reactia complexa
00141: Sindrom postrtraumatic
00145: Risc pehntru sindrom postrtraumatic.
Clasa 2: Raspunsul de adaptare: Procesul de a face fata stresului exercitat de
mediu.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00148 Teama
00146 Anxietate
00147 Frica de moarte
00137 Tristetea cronica
00072 Negarea ineficienta
00136 Anticiparea doliului
00135 Doliu disfunctional
00070 Alterare a adaptarii
00069 Adaptare ineficienta
00074 Compromiterea adaptarii familiale
00071 Adaptare defensiva
00077 Adaptare comunitara ineficienta
00158 Potential pentru o mai buna adaptare (individuala)
00075 Potential pentru o mai buna adaptare familiala
00076 Potential pentru o mai buna adaptare a comunitatii
00172 Risc pentru doliu disfunctional
Clasa 3: Stresul neuro-comportamental: Raspunsuri comportamentale care
reflecta activitatea nervoasa periferica si centrala.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00009 Disreflexie autonoma
00010 Risc pentru disreflexie autonoma
00116 Comportament infantil dezorganizat
00115 Risc pentru comportament infantil dezorganizat
00117 Potential pentru o mai buna organizare a comportamentului infantil
00049 Scaderea capacitatii adaptative intracraniene
Domeniul 10: Principii de viata: Principiile care fundamenteaza atitudinea,
gandirea, comportamentul exprimate prin acte, obiceiuri, ori institutii percepute ca
adevarate sau cu valoare intrinseca.
Clasa 1: Valori: Identificarea si ierarhizarea modelelor preferate de conduita sau
atitudinea vizand starile terminale.
Clasa 2: Convingeri: Optiuni, asteptari sau judecati asupra unor acte, obiceiuri
sau institutii percepute ca adevarate sau cu valoare intrinseca.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00068 Potential pentru o mai buna stare de bine spiritual
Clasa 3: Valori/Credinte/Actiuni congruente: Corespondenta sau echilibrul
dintre valorile dobandite, credinte si actiuni.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00066 Distres spiritual
00067 Risc pentru distres spiritual
00083 Conflict decizional (specificarea conflictului)
00079 Noncomplianta (specificarea noncompliantei)
00170 Risc pentru alterarea religiozitatii
00169 Alterarea religiozitatii
00171 Potential pentru ameliorarea religiozitatii
Domeniul 11: Siguranta/Protectie: Lipsa pericolului, injuriilor fizice sau afectarii
sistemului imun, prevenirea unei pierderi, protectia sigurantei si securitatii.
Clasa 1: Infectii: Raspunsul organismului gazda fata de invazia patogena.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00004 Risc pentru infectie
Clasa 2: Injurii fizice: Leziuni corporale.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00045 Alterarea integritatii mucoasei orale
00035 Risc pentru lezare
00087 Risc pentru leziuni pozitionale perioperatorii
00155 Risc pentru caderi
00038 Risc pentru traumatisme
00046 Alterarea integritatii cutanate
00047 Risc pentru alterarea integritatii cutanate
00044 Alterarea inetgritatii tisulare
00048 Alterarea dentitiei
00036 Risc pentru sufocare
00039 Risc pentru aspiratie
00031 Ineficienta clearence-ului respirator
00086 Risc pentru disfunctie neuro-vasculara periferica
00043 Protectie ineficienta
00156 Risc pentru sindromul mortii subite infantile
Clasa 3: Violenta: exercitarea unei forte sau constrangeri excesive, generatoare de
leziuni sau abuzuri.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00139 Risc de auto-mutilare
00151 Auto-mutilare
00138 Risc pentru hetero-violenta
00140 Risc pentru auto-violenta
00150 Risc suicidar
Clasa 4: Hazarduri de mediu: Surse de pericol aflate in imprejurimi.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00037 Risc de otravire
Clasa 5: Procesul de aparare: Procesele prin care individul se apara de sine si de
altii.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00041 Raspuns alergic la latex
00042 Risc pentru raspuns alergic la latex
Clasa 6: Termoreglarea: Procesele fiziologice de reglare a caldurii si energiei din
organism, cu scopul protejarii acestuia.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00005 Risc pentru alterarea temperaturii corporale
00008 Alterare a termoreglarii
00006 Hipotermie
00007 Hipertermie.
Domeniul 12: Confortul: Sentimentul starii de bine fizice, mentale sau/si sociale.
Clasa 1: Confortul fizic: Stare de bine fizic si absenta durerii.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00132 Durere acuta
00133 Durere cronica
00134 Greata.
Clasa 2: Confort de mediu: Stare de bine raportata la mediul inconjurator.
Clasa 3: Confort social: Stare de bine in mediul social.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00053 Izolare sociala.
Domeniul 13: Crestere/Dezvoltare: Crestere a dimensiunilor fizice , maturare a
organelor si sistemelor si progresie a dezvoltarii corespunzatoare varstei.
Clasa 1: Cresterea: Cresterea dimensiunilor fizice si maturarea sistemelor
viscerale.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00111 Intarziere a cresterii si dezvoltarii
00113 Risc pentru crestere disproportionata
00101 Lipsa de prosperitate a adultului
Clasa 2: Dezvoltarea: Progresia/regresia intr-o succesiune recunoscuta .
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00111 Intarziere a cresterii si dezvoltarii
00112 Risc pentru intarziere a cresterii si dezvoltarii.
Diagnosticele de ingrijire nu reprezinta diagnostice medicale!
Profesia de medic si cea de asistent medical sunt inrudite prin caracterul lor liberal
si implicarea comuna in realizarea asistentei de sanatate a populatiei. Nu
trebuie sa uitam insa nici un moment ca ele raman profesii distincte, autonome,
independente, intre ele neexistand automat relatii de subordonare, ci de colaborare.
Reprezentantii celor doua profesii sunt parteneri cu roluri diferite ai echipei
multidisciplinare complexe implicate in realizarea asistentei de sanatate.
Diagnosticele de ingrijire si diagnosticele medicale sunt categorii diferite de
diagnostice, avand caractere conceptuale, calitative si pragmatice distincte.
Diagnosticele de ingrijire se refera la modul individual, particular de reactie al
pacientului/comunitatii fata de o anumita situatie de sanatate/boala. Modelul
conceptual utilizat de asistenta medicala in formularea diagnosticului de
ingrijire este focalizat asupra pacientului, axat pe modalitatea in care boala
modifica calitatea vietii acestuia si gradul de satisfacere al necesitatilor
fundamentale ca fiinta umana. Din acest punct de vedere, rolul asistentei medicale
fata de pacient ar putea fi descris drept "avocat al pacientului si necesitatilor sale".
Diagnosticul de ingrijire este in permanenta susceptibil de schimbare in functie de
modul de raspuns al individului/comunitatii la masurile de ingrijire elaborate si
aplicate. Din acest motiv diagnosticul de ingrijire trebuie periodic reevaluat.
In formularea diagnosticului de ingrijire exista in prezent o terminologie fixa,
recomandata de NANDA asupra modului de redactare a enuntului acestui
diagnostic.
In elaborarea diagnosticului de ingrijire asistentei medicale ii revine o atributie
exclusiva si autonoma. Diagnosticul de nursing determina tipul interventiilor de
ingrijire acordate in mod autonom de catre asistenta medicala si permite
identificarea problemelor conexe, de colaborare cu medicul pentru realizarea
actului complex, de echipa al ingrijirii medicale a pacientului.
Diagnosticele medicale sunt formulate in exclusivitate de catre medic si reprezinta
descrierea procesului patologic prezent la pacientul asistat medical. Modelul
conceptual utilizat de doctor in elaborarea diagnosticului medical este focalizat
asupra bolii, medicul regasind la pacient manifestariloe acesteia. Din acest punct
de vedere, rolul medicului fata de pacient ar putea fi descris drept "aliat al
pacientului in lupta impotriva bolii".
Diagnosticul medical are o formulare unitara, bine standardizata si unanim
acceptata pe baza criteriilor medicale de diagnostic, fundamentate stiintific, avand
la baza caracterele generale de manifestare a bolilor la specia umana.
De regula diagnosticul medical nu se modifica, eventual la diagnosticul initial
adaugandu-se alte diagnostice medicale, in cazul aparitiei unor complicatii ale bolii
de baza sau noi imbolnaviri asociate.
In formulare diagnosticului medical nu sunt de regula inclusi factorii cauzali ai
bolii (exceptand infectiile sau alte situatii etiologice particulare).
Diagnosticul medical este utilizat pentru stabilirea tratamentului medical al
pacientului.
Gruparea diagnosticelorsi modelul clinic bifocal de abordare a pacientului
O grupare de diagnostice presupune imbinarea pe o lista comuna a diagnosticelor
de ingrijire si a problemelor medicale de colaborare, prin asocierea elementelor
clinice validate pentru un anumit pacient asistat medical.
Astfel, enumerarea diagnosticelor de nursing formulate, alaturi de diagnosticele
medicale sau chirurgicale ale pacientului ingrijit faciliteaza evaluarea,
identificarea, realizarea si evaluarea actului de ingrijire.
O asemenea alaturare de diagnostice ofera o completare a diagnosticului medical si
nu o inlocuire a acestuia.
Astfel, alaturi de fiecare diagnostic medical al pacientului se pot formula
diagnosticele de ingrijire si lista problemelor de colaborare intre asistenta medicala
si medic, precum si potentialele probleme care pot surveni, legate de starea de
sanatate, investigatiile diagnostice aplicate si interventiile terapeutice realizate.
Acest mod de abordare a problemelor pacientului (atat din punct de vedere
medical, cat si al ingrijirilor acordate) reprezinta un model bifocal de
practica clinica.
Un asemenea model clinic bifocal genereaza avantaje pentru calitatea actului de
asistenta medicala, in beneficiul pacientului si al serviciilor de sanatate.
Interventiile de ingrijire:
Interventiile de ingrijire reprezinta actiunile practice intreprinse de asistenta
medical1 (sau personalul auxiliar) in beneficiul starii de sanatate a pacientului.
Dupa continutul lor decizional (din care deriva responsabilitatea) si modul de
indeplinire, interventiile de ingrijire pot fi impartite in doua categorii distincte:
Interventii autonome, prescrise si realizate de asistentele medicale, in cazul in care
responsabilitatea le revine integral;
Interventii delegate, prescrise de medic si realizate autonom, dar si delegat de catre
asistentele medicale, in cazul carora responsabilitatea revine in principal celui care
delega. In cazul interventiilor delegate, responsabilitatea poate fi delegata de catre
medic asistentei sau de catre asistenta personalului auxiliar de ingrijire.
In cadrul interventiilor autonome se inscriu toate masurile de ingrijire, prevenirea
anumitor diagnostice de nursing, formularea acestora, dar si urmarirea si
monitorizarea starii de sanatate a pacientului si observarea evolutiei acestuia,
pentru a sesiza la timp orice schimbare semnificativa survenita, precum si educatia
pentru sanatate a pacientului. Urmarirea evolutiei bolnavului are ca scop
identificarea si monitorizarea evolutiei problemelor de colaborare cu medicul in
acordarea asistentei pacientului ingrijit.
Problemele de colaborare si complicatiile potentiale
Problemele de colaborare cu medicul se refera la schimbarile survenite in evolutia
starii de sanatate a pacientului ingrijit, sesizate de asistenta medicala. Ele trebuie
semnalate cu promptitudine doctorului, deoarece implica reevaluarea si deseori
modificarea atitudinii terapeutice.
Problemele de colaborare nu se refera in nici un caz la eventuale relatii interumane
tensionate in cadrul echipei de profesionisti implicati in acordarea asistentei
medicale si ingrijirea pacientului!
Interventiile prescrise de medic in cadrul actului de ingrijire medicala sunt
reprezentate de explorarile diagnostice si tratamentele medicale.
Tratamentele medicale sunt prescriptii complexe (igieno-dietetice si
farmacologice) recomandate de doctor pentru solutionarea problemelor de sanatate
ale pacientului.
In cazul aparitiei unei probleme de colaborare sesizate de asistenta, medicul
intervine prin acte diagnostice si terapeutice, iar tratamentele medicale sunt de
obicei executate si urmarite de asistenta medicala.
Asistenta medicala ia decizii independente atat in identificarea problemelor de
colaborare medicala, cat si in ceea ce priveste diagnosticele de ingrijire.
Formularea enuntului pentru problemele de colaborare sesizate de catre asistenta
intr-o anumita situatie clinica concreta este desemnata sub titlul generic
de complicatie potentiala, ca in exemplele urmatoare:
Tratament anticoagulant
Complicatie potentiala: hemoragii;
Pneumonie
Complicatie potentiala: insuficienta renala;
Tratament cu digoxin
Complicatie potentiala: aritmii ventriculare
Explorare angiografica
Complicatie potentiala: hemoragie la locul punctiei arteriale
Insuficienta cardiaca
Complicatie posibila: tromboza venoasa profunda a membrelor inferioare
Gripa
Complicatie posibila: miocardita cu tulburari de ritm cardiac
Intervetie chirurgicala cezariana
Complicatie posibila: tromboza venoasa profunda a membrelor inferioare
Problemele de colaborare definesc deci complicatii ale starii de sanatate a
pacientului. In detectarea aparitiei acestora si in monitorizarea evolutiei lor un roli
indispensabil revine asistentei medicale. Asistentele medicale abordeaza
solutionarea acestor probleme de colaborare prin aplicarea prescriptiilor
recomandate de medic, cat si prin aplicarea unor interventii autonome (prescriptii
recomandate de asistenta). Rolul ambelor tipuri de interventii este cel de a
minimaliza sansa aparitiei sau amploarea complicatiilor medicale respective.
Inregistrarea diagnosticelor de ingrijire si lista problemelor de ingrijire:
Diagnosticele de ingrijire formulate, impreuna cu complicatiile potentiale vor fi
inregistrate atat in planul de ingrijire al pacientului, cat si pe lista de probleme de
ingrijire ale acestuia. Aceasta lista de probleme reprezinta un veritabil index sau
cuprins al dosarului de ingrijire.
Definim drept problema de ingrijire orice situatie care ameninta sau ar putea
ameninta starea de sanatate a pacientului, implicand o interventie de ingrijire din
partea unui membru al echipei de ingrijire.
Pe aceasta lista problemele de ingrijire sunt ierarhizate si numerotate, fiind utilizate
atat in elaborarea planului de ingrijire, cat si in consemnarea notelor asupra
evolutiei pacientului, folosite pentru evaluarea eficacitatii ingrijirii.
(II):ELABORAREA PLANULUI DE INGRIJIRE
Redactarea planului de ingrijire reprezinta cea de-a doua etapa a procesului de
ingrijire si cea mai importanta din punct de vedere conceptual si pragmatic.
Dupa identificarea problemelor de ingrijire, ierarhizarea acestora si formularea
diagnosticelor de ingrijire se va trece la elaborarea planului de ingrijire a
pacientului.
Calitatile planului de ingrijire:
Ca orice activitate planificata si planul de ingrijire a pacientului reprezinta un plan
de actiune.
Pentru a fi eficient, un plan de actiune trebuie sa fie inteligent conceput, intrundind
anumite calitatiale actiunilor ce trebuie intreprinse. Aceste calitati sunt sintetizate
de acronimul englezesc "SMART" si sunt redate in Figura 2.
Calitatile planului de ingrijire = "SMART"
S ("specific") = masuri formulate specific;
M ("measurable") = obiective ce pot fi masurate;
A ("achieveble") = masuri si obiective ce pot fi atinse;
R ("realistic") = obiective realiste;
T ("time table") = termene fixate pentru aplicarea acsiunilor
planificate
Etapele redactarii planului de ingrijire:
Redactarea planului de ingrijire presupune parcurgerea urmatoarelor
etape:
Ierarhizarea diagnosticelor de nursing in functie de principalele
probleme de ingrijire identificate;
Stabilirea obiectivelor de ingrijire pe termen scurt, intermediar si
lung;
Precizarea concreta a interventiilor de nursing ce trebuie aplicate
pentru atingerea fiecarui obiectiv de ingrijire in parte;
Identificarea interventiilor de ingrijire cu caracter
interdependent (probleme de colaborare);
Precizarea evolutiei asteptate din partea pacientului, sub ingrijirile
acordate;
Documentarea diagnosticelor de ingrijire, a obiectivelor, a
interventiilor de ingrijire acordate;
Inregistrarea evolutiei pacientului sub ingrijirele acordate
(consemnarea evolutiei pacientului).
Ierarhizarea diagnosticelor de ingrijire:
Stabilirea prioritatilor in functie de problemele de
ingrijire identificate si diagnosticele de ingrijire formulate reprezinta
o munca de echipa, in care vor fi antrenati personalul, pacientul si
apartinatorii acestuia.
Ierarhizarea diagnosticelor si necesitatilor de ingrijire necesare
conceperii si redactarii planului de ingrijire se face dupa modelul
Maslow, conform caruia au prioritate ingrijirile vizand satisfacerea
necesitatilor somatice.
Principiul acordului mutual
Stabilirea obiectivelor ingrijirii:
Pentru ca planul de ingrijire sa fie aplicabil si eficient, obiectivele
fixate trebuie sa fie realiste, iar indeplinirea lor trebuie sa fie stabilita
pe termene (scurte, medii si lungi).
Din punct de vedere al termenelor de executie, obiectivele de ingrijire
pe termen includ urmatoarele trei categorii:
Obiective pe termen scurt: includ actiunile urgente, care trebuie
realizate imediat;
Obiective pe termen mediu si lung: includ actiuni prelungite, vizand
prevenirea complicatiilor, reabilitarea starii de sanatate/compensare a
pacientului si educatia terapeutica a pacientului si familiei sale.
In stabilirea obiectivelor ingrijirii se impune, conform principiului
acordului mutual, mentionat anterior, implicarea pacientului si
familiei sau apartinatorilor acestuia.
Redam in cele ce urmeaza un exemplu de obiective de ingrijire intr-o
situatie clinica concreta: