DECLARAŢIA SOMERULUI

Subsemnatul(a) ……………............….…….......………......, dosar somaj nr. ............................,

domiciliat în ..................……….…...…............, str ..........….…..…......., nr....., bl......, sc ......,
ap ....., jud ..……....., posesor BI/CI seria .…...., nr ....…........,
CNP: ..........................................., prin prezenta, pe proprie răspundere, sub sancţiune Art.
326 Cod Penal, declar că am în întreţinere soţ/soţie/părinţi care nu realizează venituri ,
dupa cum urmeaza:

1. Nume : …………………………………………………………. CNP: ……………………………………………..

2. Nume : …………………………………………………………. CNP: ……………………………………………..

3. Nume : …………………………………………………………. CNP: ……………………………………………..

Ma oblig ca sa anunt AJOFM Buzau imediat ce intervine o modificare legata de

coasigurat.

Data : ………………………. Semnatura somerului: ……………………………….

Timp completare: 3 minute