DECLARATIE PRIVIND SECURITATEA MUNCII

Descriere traseu pana la locul de munca

Nume:........................................

Prenume:..................................

CNP:..........................................

Adresa: str………………………….., nr…………………., bl………………, sc……….,

ap…………….., judetul………………………….

Locul nasterii:...................................

Grupa sangvina:...............................

Studii:...............................................

Functia: ............................................

Traseu de deplasare:

Mijloace de transport utilizate1:

................................................................................................................

Perioada de timp alocat deplasarii de acasa la locul de munca (in ore/minute):

...............................................................................................................................................

Perioada de timp alocat deplasarii de la locul de munca spre casa (in ore/minute):
...............................................................................................................................................

Semnatura: Data:

............................................ ..............................................

1
Enumerati toate mijloacele utilizate specificand categoria: tramvai, metrou, etc.; daca merge pe jos, strazile pe
care le va parcurge;