3.3.

Asigurări de sănătate și de accidente

Asigurări de sănătate

Descrierea asigurărilor de sănătate

Asigurarea privată de sănătate vine în completarea asigurării publice de

sănătate, oferind persoanelor asigurate posibilitatea de a beneficia de
tratament de cea mai bună calitate într-un spital privat, cu acces la
tehnologie medicală de ultimă generație. Formele pe care aceste tipuri de
asigurări le îmbracă, diferă la nivelul pieței, între asigurători.
Asigurarea de sănătate reprezintă un contract încheiat între contractant
și asigurător, prin care acesta din urmă preia riscurile medicale stipulate în
contract. În cazul contractelor de asigurare individuale, contractantul poate
fi același cu persoana asigurată și poate achiziționa această protecție pentru
sine și/sau pentru membrii familiei.
Totodată, contractantul poate fi reprezentat și de o persoană juridică, care
încheie acest contract pentru un angajat al său. Pentru un angajator,
oferirea unui astfel de beneficiu extra salarial conduce la fidelizarea și
retenția angajatului și la externalizarea costurilor legate de acoperirea
serviciilor medicale.
În funcție de nevoia identificată și, totodată, de disponibilitatea financiară,
contractantul poate opta pentru o acoperire mai mare sau mai mică.
Persoana asigurată, în cazul asigurărilor de sănătate, este și beneficiarul
asigurării, respectiv persoana care va primi indemnizația de asigurare. Ca
particularitate, în cazul decontării directe, asigurătorul efectuează plata
contravalorii serviciilor medicale private direct furnizorului de servicii.
Acoperirea oferită de asigurare poate începe odată cu emiterea poliței,
sau după expirarea perioadei de așteptare stipulată în condițiile
contractuale. Acoperirea costurilor aferente riscului preluat poate fi
integrală sau parțială.
Cu privire la acoperirea parțială, este specificat clar modul de calcul al
indemnizației, aceasta putând fi exprimată fie ca valoare absolută, fie ca
procent din suma asigurată aferentă riscului acoperit. Suma despăgubită
poate fi stabilită și în funcție de gravitatea afecțiunii, respectiv de
impactului pe care aceasta îl are asupra integrității corporale a persoanei
asigurate.
Asigurările de sănătate se clasifică, în funcție de serviciile medicale
acoperite, în:
● Asigurări de tip complementar: acoperă coplata datorată de persoana
asigurată, conform condițiilor legale;
● Asigurări de tip suplimentar: acoperă integral sau parțial plata pentru
toate acele servicii care nu sunt cuprinse în pachetul de servicii
medicale de bază (condiții hoteliere superioare, opțiunea pentru un
anumit personal medical, solicitarea unei a doua opinii medicale,
precum și alte servicii medicale specificate în polița de asigurare).
Asigurarea de sănătate oferă posibilitatea persoanei asigurate să
beneficieze de parteneriatele încheiate de asigurător cu unul sau mai mulți
furnizori de servicii medicale. În cea de a doua situație vorbim de o rețea
medicală închisă. În ambele situații decontarea serviciilor medicale se
poate face prin decontare directă cu furnizorul de servicii medicale sau cu
persoana asigurată, în funcție de prevederile contractuale.
Ca durată contractuală, de asemenea, identificăm particularități la
nivelul pieței. Vorbim de contracte ce se pot încheia pe perioadă
determinată sau pe toată durata vieții persoanei asigurate, cu reînnoire
anuală.
Prima de asigurare poate fi modificată anual de către asigurător, în
funcție de evoluția prețurilor serviciilor medicale, vârsta persoanei
asigurate, gradul de despăgubiri la nivel de portofoliu și, în unele situații,
în funcție de valoarea despăgubirilor primite efectiv de client în anul
anterior de contract.
În ceea ce privește frecvența de plată a primelor de asigurare, acestea
rămân cele cunoscute: lunară, trimestrială, semestrială sau anuală. O
modificare poate apărea în zona de reduceri, în funcție de numărul de
membri (asigurați principali și asigurați secundari sau coasigurați) din
contractul de asigurare.

Riscuri asigurate și excluse

Principalele riscuri asigurate de polița de asigurare de sănătate includ

spitalizarea cu sau fără intervenție chirurgicală din accident sau din
îmbolnăvire și accident.
În ceea ce privește riscul de spitalizare, acoperirea acestuia poate include,
pe lângă evenimentul în sine, și costurile cu medicamentația administrată,
dar și cu investigațiile medicale necesare pe parcursul spitalizării.
Spitalizarea este acoperită doar dacă există un anumit număr minim de zile
de spitalizare, cauzate de același eveniment. În condițiile contractuale se
regăsește totodată și definiția zilei de spitalizare care are durata minimă de
24 de ore.
Indemnizația acordată pentru intervenția chirurgicală poate reprezenta o
sumă fixă sau poate fi un anumit procent din suma asigurată, în funcție de
complexitatea intervenției, conform unei grile (anexe) din condițiile
contractuale. În funcție de produsul de asigurare oferit de fiecare
asigurător, regăsim și oferirea unei indemnizații pentru naștere.
Suplimentar există opțiunea de a acoperi și alte riscuri precum:
● diagnosticarea cu cancer – situație în care asigurătorul va plăti o
indemnizație de asigurare ce poate reprezenta o sumă fixă sau un
procent din suma asigurată corespunzătoare nivelului de asigurare ales
de contractant;
● transplantul – situație în care persoana asigurată va primi o
indemnizație de asigurare, în funcție de prevederile condițiilor
contractuale, și poate fi, de exemplu, în momentul în care asiguratul
este confirmat pe lista oficială de așteptare, respectiv în Registrul
național de transplant. Indemnizația poate reprezenta o sumă fixă sau
un procent aplicat sumei asigurate, în conformitate cu nivelul de
asigurare ales și în baza condițiilor contractuale.
● arsuri – se acoperă diagnosticarea persoanei asigurate cu arsuri de un
anumit grad și pe o anumită suprafața minimă a corpului, conform
condițiilor contractuale.

Principalele excluderi ale asigurării de sănătate se referă la:

● participarea persoanei asigurate la acțiuni hazardate (acțiuni care sunt
considerate periculoase sau care sunt efectuate cu încălcarea
prevederilor legale) sau activități recreative (hobby-uri), care presupun
riscuri importante precum: parapantism, paraşutism, planorism,
deltaplanorism, rafting, zboruri cu avioane uşoare şi ultra-uşoare,
acrobație aeriană sau skydiving, yachting, echitație, înot cu sărituri de
la trambulină, vânătoare, sporturi cu motor (motociclism,
automobilism), speologie, scufundări la adâncimi mai mari de 40
metri, cascadorie, escaladă şi alpinism montan, sărituri cu coarda
elastică etc.;
● comiterea cu intenție de către persoana asigurată a unei acțiuni
pedepsite de cadrul penal;
● încercări de sinucidere, automutilare, expunere deliberată a persoanei
asigurate la un pericol;
● orice acțiune întreprinsă de asigurat atunci când acesta se află sub
influența alcoolului, drogurilor, substanțelor toxice sau narcotice,
precum și sub administrarea medicamentelor fără prescripția medicului
(automedicația);
● orice afecțiune, boală preexistentă, nedeclarată în chestionarul medical
din cererea de asigurare și/sau neacceptată de asigurător;
● orice alte situații, prevăzute de condițiile contractuale.

Asigurări suplimentare de sănătate

În cazul asigurărilor de viață, persoana asigurată poate beneficia de o

protecție sporită prin atașarea unor asigurări suplimentare de sănătate care
pot acoperi, pe lângă riscul de spitalizare și de intervenție chirurgicală, și
riscul de invaliditate sau de diagnosticare cu o afecțiune gravă.
Asigurarea suplimentară de spitalizare oferă posibilitatea persoanelor
asigurate de a beneficia de acoperirea cheltuielilor generate de un astfel de
eveniment. Riscurile pot fi preluate, la alegerea contractantului, fie doar
din accident, fie atât din accident cât și din îmbolnăvire. Indemnizația de
asigurare este reprezentată în acest caz de numărul de zile de spitalizare
despăgubite, multiplicat cu suma asigurată agreată prin contract pentru
fiecare zi de spitalizare. În anumite situații există un număr minim de zile
de spitalizare care nu sunt acoperite de asigurare și acest lucru este regăsit
în condițiile contractuale.
Asigurarea suplimentară de intervenție chirurgicală acoperă, în limita
sumei asigurate alese și a condițiilor contractuale, cheltuielile medicale
generate de apariția unei intervenții chirurgicale doar din accident sau din
îmbolnăvire sau accident (în funcție de nevoia și de alegerile făcute de
contractant). În cazul acestei opțiuni, indemnizația de asigurare este
reprezentată de un procent aplicat sumei asigurate, conform condițiilor
contractuale, în funcție de gravitatea intervenției chirurgicale.
Asigurarea suplimentară de invaliditate permanentă oferă protecție
suplimentară printr-o sumă asigurată ce are ca scop acoperirea parțială sau
integrală a cheltuielilor medicale generate de un astfel de eveniment.
Indemnizația de asigurare în cazul unui astfel de eveniment este
reprezentată de obicei printr-un procent aplicat sumei asigurate, procent ce
diferă în funcție de gravitatea invalidității și care este specificat în
condițiile contractuale.
Asigurarea suplimentară de afecțiuni grave presupune plata
indemnizației de asigurare, în cazul în care persoana asigurată este
diagnosticată cu o afecțiune gravă (dintre cele acoperite de asigurare).
Indemnizația se plătește la momentul diagnosticării. Prima de asigurare
pentru acest tip de asigurare este una variabilă, în funcție de suma
asigurată, vârsta persoanei asigurate și durata de timp rămasă până la
expirarea asigurării suplimentare.

Asigurări de accidente

Descrierea asigurărilor de accidente

Asigurarea de accidente vizează protejarea persoanelor fizice împotriva

acelor evenimente care pot afecta sănătatea corporală, capacitatea de
muncă sau viața persoanei asigurate și care sunt determinate de un
accident.
Accidentul reprezintă orice eveniment nedorit, neintenționat şi neașteptat,
independent de voința asiguratului datorat unei cauze exterioare, unor
temperaturi foarte ridicate sau scăzute, gazelor, aburilor, radiațiilor,
curentului electric sau intoxicațiilor care generează asiguratului sau terților
pagube materiale, invaliditate sau deces. Din punctul de vedere al
asigurărilor, el trebuie să fie un rezultat al unei cauze exterioare.
Asigurarea de accidente se poate încheia de către persoane cu vârsta
cuprinsă între 16 şi 70 de ani. Ea este diferită de asigurarea de viață prin
faptul că acoperă doar riscuri produse ca urmare a unui accident, riscul de
deces din accident reprezentând riscul de bază (este obligatoriu a fi
acoperit la încheierea polițelor de asigurare de acest tip). Asigurarea de
accidente se încheie pe perioade mai scurte (de obicei un an sau chiar mai
puțin), în timp ce asigurările de viață se încheie pe termen mediu și lung,
pot fi mai complexe și pot combina partea de protecție financiară, în cazul
producerii riscului asigurat, cu partea de economisire sau investiție.
Acest tip de asigurare poate fi impus prin lege, pentru activități specifice,
sau prin politica de protejare a angajaților unei companii a cărei activitate
presupune riscuri semnificative (de exemplu, în industria de transport,
industria de construcții, minerit etc).

Riscuri și excluderi în asigurarea de accidente

Riscurile acoperite de asigurarea de accidente sunt: deces din accident,

invaliditate permanentă din accident, fracturi, arsuri, degerături,
invaliditate temporară (spitalizare, convalescență ca urmare a unui
accident), intervenții chirurgicale, cheltuieli medicale sau incapacitate
temporară de muncă, produse ca urmare a:
● accidentelor de circulație;
● accidentelor rezultate din practicarea sporturilor;
● accidentelor provocate de funcționarea mașinilor, aparatelor,
instalațiilor;
● intoxicației acute involuntară şi/sau asfixierii prin emanație de gaze
sau vapori, ori prin înec;
● prăbușirilor de teren, fulgerului, trăsnetului, exploziilor;
● curentării, lovirii, tăierii, căderii, înțepării, alunecării, arsurilor;
● accidentelor produse ca urmare a acțiunii armelor de foc;
● efortului fizic excesiv şi subit determinat de cauze de forță majoră
pentru salvarea vieții;
● atacului unei alte persoane sau al animalelor.
Principalele excluderi ale asigurării de accidente sunt:
● accidente determinate de starea de ebrietate a asiguratului;
● intoxicații determinate de abuzul de alcool;
● intoxicații determinate de abuzul de medicamente şi droguri;
● accidente produse din cauza acțiunilor proprii, imprudențe, neglijență;
● accidente generate de orice formă de război, explozie atomică,
contaminare, poluare, sinucidere, vătămări produse de acțiunile proprii
ale asiguratului.

Regimul fiscal al asigurărilor de sănătate

În prezent, conform regimului fiscal al asigurărilor de sănătate se oferă

deduceri pentru angajator dar și pentru angajat, în limita maximă de 400
euro anual/salariat. Astfel, în situația în care vorbim de o asigurare de
sănătate în care contractantul este o persoană fizică, impactul
deductibilității va fi unul pozitiv și se va regăsi în valoarea impozitului pe
salariu, care se reține înainte de calculul salariului net. În cazul
contractantului persoană juridică, prima de asigurare este considerată (în
limita a 400 de euro pe an fiscal/angajat) ca o cheltuială deductibilă de la
plata impozitului pe profit. Totodată, în cazul în care contractantul
persoană juridică este plătitor de impozit pe venit, impactul va fi unul de
asemenea pozitiv în momentul în care se calculează impozitul pe dividend.
În cazul în care prima anualizată depășește plafonul maxim de
deductibilitate, diferența nu va mai reprezenta pentru contractant o
cheltuială deductibilă de la plata impozitului pe venit.