ANEXA 8 VERIFICATORI, TEHNICI ȘI SURSE AUDITABILE ALE CRITERIILOR DE EVALUARE

Macroprocesul 1: Adresare (DIR)

Obiectiv și domeniu de aplicare: Evaluați dacă organizația implementează eficient planurile strategice, operaționale și de urgență, contribuind la dezvoltarea armonioasă a serviciilor care o compun și la
îmbunătățirea continuă, cu scopul de a oferi servicii mai bune pacienților conform priorităților de sănătate identificate.

Criteriu de evaluare Verificatori prin opțiuni de calificare Tehnica de evaluare Surse auditabile
de utilizat
Cod Standard Cod Criteriu
criteriu

DIR-1 Unitatea sanitară își DIR1-1 El stabilire Ha formulate 0: Documentul oficial al Planului Strategic Instituțional - Verificarea/Revizuirea RD de aprobare a PEI.
definește și participativ și și-a diseminat planul strategic PEI, întocmit numai de Echipa de Management 1: documentelor
comunică planul (misiune, viziune, politici instituționale, obiective Procesul-verbal al ședinței participative de formulare a Procesul-verbal de formulare al
strategic, și scopuri). PEI 2 : Proces-verbal al întâlnirilor și/sau atelierelor de PEI Procesul verbal al întâlnirilor
operațional și de diseminare a PEI și/sau atelierelor de lucru pentru
urgență; iar acestea 0: Nu a formulat participativ; 1: A fost formulat diseminarea PEI sau
au drept scop participativ și nu a fost diseminat; 2: A fost diseminarea planului.
rezolvarea formulat participativ și diseminat.
problemelor legate
de sănătatea
populaţiei.
DIR1-2 Conducerea unității sanitare se asigură că 0: Planurile de lucru ale unităților întocmite pe baza Verificarea/Revizuirea POI aprobat
unitățile/serviciile/departamentele de îngrijire criteriilor de programare ale Planului Operațional documentelor Fișe de lucru lunare oficiale pe
formulează, implementează și evaluează Instituțional - POI 1: Eșantion aleatoriu de 50% din unitate
activități în concordanță cu planul operațional planurile de lucru ale unităților întocmite și implementate Raport trimestrial de evaluare a
instituțional. 2: Planificarea rapoartelor de monitorizare a progresului progresului pe unitate (ultimele
pentru ultimele 2 trimestre două trimestre)
0: Se asigură că formulează 1 : Se asigură că
formulează și implementează, dar nu evaluează;
2 : Se asigură că formulează, implementează și
evaluează.

DIR1-3 Planurile strategice, operaționale și de urgență 0: PEI, POI și plan de urgență. Procedura oficială Verificarea/Revizuirea PEI, POI și plan de urgență
sunt elaborate, menținute și actualizate conform documentată pentru pregătirea, conservarea și documentelor Procedura documentata
unei proceduri documentate. actualizarea Planurilor 1: Se observă că planurile sunt oficializata pentru intocmirea,
păstrate conform procedurii oficiale conservarea si actualizarea
0: Nu sunt pregătite sau sunt pregătite după o 2: Sunt respectate planurile instituționale actualizate planurilor formulate conform
procedură documentată 1 : Sunt pregătite, oficial. standardelor in vigoare
păstrate conform unei proceduri documentate și
nu sunt actualizate; 2: Respectați ceea ce este
stabilit.

DIR1-4 Principalele nevoi de sănătate ale utilizatorilor 0: Nu are documentație oficială care să identifice nevoile Verificarea/Revizuirea ASIS oficializat și actualizat
unității au fost identificate pe etapele de viață. de sănătate ale utilizatorilor pe etapele vieții 1: documentelor (secțiunea necesităților pe etape
SPECIFIC Documentație oficială care identifică nevoile de sănătate de viață)
E 0: Nu s-au identificat; 1: Au identificat doar pentru unele etape ale vieții 2: Documentația oficială
PUBLICUL unele nevoi de sănătate 2: Au identificat nevoile care identifică nevoile de sănătate pentru toate etapele
UI MINSA pentru toate etapele vieții pe care le deservesc. vieții

DIR1-5 Instituția a formulat analiza situației sănătății cu 0: Nu există document oficial de analiză a situației de Verificarea/Revizuirea ASIS oficializat și actualizat
participarea autorităților regionale/locale pentru sănătate - ASIS 1: document oficial de analiză a situației documentelor conform standardelor actuale
SPECIFIC a defini direcția asistenței medicale și de sănătate întocmit numai de echipa de management Procese verbale ale ședințelor
E dezvoltarea serviciilor sale. 2: proces-verbal de ședință pentru formularea pentru formularea ASIS
PUBLICUL participativă a ASIS cu o listă a participanților la
UI MINSA 0: Nu a fost formulat; 1: A fost formulat, dar nu pregătirea acestuia
participativ, 2: A fost formulat participativ.

DIR1-6 Rezultatele măsurătorilor funcțiilor obstetricale 0: Rezultatele software-ului de evaluare a funcțiilor Verificarea/Revizuirea Raportul semestrial de evaluare
neonatale efectuate în ultimele două semestre obstetricale neonatale mai mici sau egale cu 50%. 1: documentelor a FON cu procentul de progres
SPECIFIC se încadrează în nivelurile așteptate pentru Software-ul de evaluare rezultă între 51% și 80% (ultimele două semestre)
E unitatea sanitară. reformulare. 2: Rezultate software de evaluare egale
PUBLICUL sau mai mari de 80% conform așteptărilor.
UI MINSA 0: Toate măsurătorile sunt sub așteptări; 1:
Unele măsurători sunt la nivelul așteptat; 2:
Toate măsurătorile pentru perioada sunt la
nivelurile așteptate.

DIR1-7 Conducerea unității sanitare asigură aderarea 0: Ghiduri de practică clinică pentru atenție la prioritățile Verificare prin RD aprobarea Ghidurilor de
personalului la ghidurile de practică clinică în oficiale de sănătate. Eșantion aleatoriu de zece (10) eșantionare/Revizuire practică clinică
atenția priorităților de sănătate la nivel național persoane, dintre care mai puțin de 5 aplică Ghidul. 1: a documentelor Ghid de practică clinică
și/sau regional. Între 5 și 8 persoane aplică Ghidurile. 2: Mai mult de 8
persoane aplică liniile directoare (introduceți procentul). Istorici clinice selectate (ale
0: Aderarea personalului este mai mică de 50%; patologiilor care au o CPG)
1: Aderența personalului este între 50% și 80%;
2: Obține o aderență mai mare de 80%.

DIR1-8 Conducerea unității de sănătate își definește 0: Plan operațional anual – POA oficial include criterii de Verificarea/Revizuirea Plan operațional anual (cu criterii
SPECIFIC obiectivele privind strategiile naționale și programare pentru 50% sau mai puțin din Strategiile documentelor de programare pentru ESN)
E regionale și le include în POA (Planul naționale de sănătate - ESN 1: Include criterii de
PUBLICUL Operațional Anual). programare pentru 51% până la 80% din ESN 2: Include
UI MINSA criterii de programare pentru mai mult de 80% din ESN.
0: Îți definește obiectivele pentru mai puțin de
50% dintre strategii 1: Îți definește obiectivele
pentru 50 și 80% dintre strategii; 2: Definește
pentru mai mult de 80% dintre strategii.

DIR-2 Activitățile planului DIR2-1 Activitățile planurilor strategice, operaționale și 0: Nu există documente oficiale care să arate Verificarea/Revizuirea Document de atribuire către
sunt atribuite oficial de urgență sunt atribuite oficial responsabililor repartizarea activităților către managerii de documentelor responsabilii cu activitățile PEI,
responsabililor care pentru fiecare unitate/zonă/serviciu a unității unitate/zonă/servicii 1: Document(e) oficial(e) de POA și Plan de Contingence
demonstrează sanitare. atribuire a activităților unor manageri
deciziile luate care 2: Document(e) oficial(e) care atribuie activități tuturor
au îmbunătățit 0: Nu sunt alocate oficial; 1: atribuit parțial responsabililor.
atenția utilizatorilor formal; 2: Alocat complet.
externi.

DIR2-2 Responsabilii raportează rezultatele activităților 0: Nu există rapoarte cu privire la rezultatele activităților Verificarea/Revizuirea Raportarea responsabililor
cuprinse în planurile strategice, operaționale și cuprinse în planuri 1: Rapoarte asupra rezultatelor unora documentelor pentru rezultatele activităților
de urgență în spațiile de participare stabilite. sau tuturor responsabililor către conducătorul instituției cuprinse în planuri către
2: Proces-verbal al ședinței de prezentare a rapoartelor autoritatea instituțională.
0: Ei nu realizează; 1: Ei contabilizează parțial privind rezultatele organizației în spații de participare a Proces-verbal de întâlnire pentru
sau doar instituțional; 2: Se dau socoteală în comunității organizației, pe ultimul an. prezentarea rapoartelor
spațiile de participare stabilite. comunității.
 DIR2-3 Unitatea sanitară îndeplinește rezultatele 0: Raport de evaluare cu un progres mediu ponderat Verificarea/Revizuirea Raport de evaluare
așteptate în Planul Operațional Anual de la data egal sau mai mic de 60% din obiectivul POA documentelor POA Trimestrial
evaluării. corespunzător. 1: Raport de progres între 61% și 80%
2: Raport major de progres
0 : Îndeplinește mai puțin de 60% din nivelul la 80%
așteptat; 1: Conform între 60% și 80%; 2:
Îndeplinește mai mult de 80% din nivelul
așteptat.

Macroprocesul 2: Managementul resurselor umane (HRM)

Obiectiv și domeniu de aplicare: Evaluați dacă organizația este orientată spre gestionarea resurselor umane pentru a îndeplini obiectivele și scopurile instituționale.

Criteriu de evaluare Verificatori prin opțiuni de calificare Tehnica de evaluare Surse auditabile
Cod Standard Cod de utilizat
Criteriu
criteriu
GRH-1 GRH1-3 Unitatea de sănătate a definit oficial funcțiile 0: Manualul de organizare și funcții nu acoperă toate Verificarea/Revizuirea Manual de Organizare și Funcții
tuturor lucrătorilor și le comunică în funcție de posturile sau aceste funcții nu au fost comunicate. 1: documentelor aprobat
funcția pe care o ocupă. Manualul de organizare și funcții acoperă toate posturile,
dar aceste funcții nu au fost comunicate. 2: Manualul de Documentele de atribuire a
0: Definește pentru unele posturi și nu organizare și funcții acoperă toate posturile și aceste funcțiilor după aprobarea MF
comunică; 1: definește în mod formal pentru funcții au fost comunicate oficial autorităților respective. și/sau procesele-verbale ale
toate locurile de muncă și nu comunică; 2: reuniunilor de diseminare ale MF
Definiți pentru toate locurile de muncă și
comunicați formal.

GRH1-4 Șefii de servicii/departamente/zone/unități 0: Nu se efectuează o analiză a rezultatelor Verificarea/Revizuirea Standarde individuale de

analizează rezultatele individuale de productivității pe servicii/departamente/zone/unități. 1: documentelor productivitate stabilite de
productivitate conform standardelor stabilite de Se verifică rapoartele și rapoartele de analiză a instituție
autoritatea de stabilire. rezultatelor productivității doar a unor
servicii/departamente/zone/unități. 2: Rapoartele și Rapoarte de analiză individuală
0: Ei nu analizează 1: Unii analizează 2: Toți rapoartele de analiză a rezultatelor productivității sunt a productivității
analizează. verificate pentru toate
serviciile/departamentele/zonele/unitățile.

GRH-2 Echipa (echipele) GRH2-1 Lucrătorii din domeniul sănătății sunt organizați 0: Nu există înregistrări care să demonstreze Verificarea/Revizuirea Documente de formare a echipei
unității sanitare în echipe multidisciplinare, pe servicii, unități sau organizarea lucrătorilor în echipe multidisciplinare de documentelor pentru toate serviciile, unitățile
participă la deciziile procese, pentru a se întâlni periodic și a reflecta reflecție asupra practicii instituționale. 1: Există doar un sau procesele
și analiza situației asupra practicii lor legate de situația document oficial pentru formarea echipelor
instituționale. instituțională. multidisciplinare pentru a reflecta asupra practicii lor Cartea procesului-verbal de
legate de situația lor instituțională. 2: Există un ședință
0: Nu se organizează 1: Se organizează și nu document oficial pentru formarea echipelor
se întâlnesc; 2: Respectă tot ce este stabilit. multidisciplinare și procese verbale de întâlnire în ultimul
semestru pentru reflecție asupra practicii instituționale în
toate serviciile, unitățile sau procesele.

GRH2-2 Echipele de lucru ale unității sanitare identifică 0: Există dovezi oficiale că echipele de lucru ale unității Verificare/Revizuire a Procese-verbale ale întâlnirilor
problemele, propun soluții și participă la deciziile identifică probleme în performanța resurselor umane. 1: documentelor pentru analiză, propuneri și luare
de îmbunătățire a performanței resurselor Există dovezi oficiale că echipele unității identifică și a deciziilor pentru îmbunătățirea
umane. propun soluții pentru îmbunătățirea performanței performanței resurselor umane
resurselor umane. 2: Există dovezi ale participării Raportarea propunerilor către
0: Doar identificați; 1: Ei identifică și propun; 2: echipelor de lucru la luarea deciziilor privind soluțiile zona respectivă
Ei identifică, propun și participă la decizii. alternative la problemele prioritizate ale performanței
resurselor umane.

GRH-3 Unitatea sanitară GRH3-1 Unitatea sanitară facilitează măsuri de 0: Nu există dovezi că unitatea implementează măsuri Verificarea/revizuirea Manual de biosecuritate.
dispune de măsuri biosecuritate pentru managementul pacienților de biosecuritate pentru protecția pacientului și a documentelor
de securitate pentru cu boli transmisibile, precum și alte acțiuni de lucrătorului. 1: Dovezi (bariere primare și/sau Observare cu lista de Raport de conformitate cu
sănătatea protecție a sănătății personalului sanitar. secundare) ale implementării măsurilor de biosecuritate verificare măsurile de izolare a spitalului
personalului. apar în unele zone de risc. 2: Există dovezi (bariere
0: Nu facilitează; 1: Facilitează, dar nu acoperă primare și secundare) ale implementării măsurilor de
toți lucrătorii din zonele de risc; 2: Ușurează-l și biosecuritate în toate zonele de risc.
acoperă toată lumea.

GRH3-2 Toate resursele umane ale unității trebuie 0: Nu există dovada documentației de bază de asigurări Verificarea/Revizuirea Relație oficială de personal cu
protejate cu un anumit tip de asigurări de de sănătate pentru personalul unității. 1: Documentația documentelor ESSALUD Autogenerated
sănătate de bază. oficială a asigurării de bază de sănătate pentru personal Number sau poliță de asigurare
între 80% și 99% (plată efectuată către EsSalud în individuală
0: Personalul nu este protejat 1: 80% din trimestrul anterior evaluării). 2: Documentația oficială a
personal este protejat 2: 100% este protejat. asigurării de bază de sănătate pentru 100% din
personal.

GRH-4 Unitatea sanitară GRH4-1 Unitatea implementează un plan de consolidare 0: Nu există un plan de consolidare a competențelor în Verificarea/Revizuirea Planul anual de antrenament
garantează resurse SPECIFIC a competențelor resurselor umane de a presta MAIS pentru resurse umane. documentelor
umane competente SECTORU servicii conform MAIS, prioritizează abordarea 1: Are un plan oficial de consolidare a competențelor în
pentru a oferi L PUBLIC de promovare a sănătății. MAIS. 2: Are evaluări trimestriale ale planului de Raport trimestrial de evaluare a
îngrijiri utilizatorului. consolidare a competențelor în MAIS în ultimul an. planului
0: Nu are un plan 1: Are un plan, dar nu execută
2: Are un plan și îl execută.

GRH4-2 Unitatea implementează un plan de consolidare 0: Nu există un plan de pregătire pentru consolidarea Verificarea/Revizuirea Planul operativ anual
a competențelor resurselor umane, care vizează competențelor generice și specifice în domeniul documentelor Planul anual de pregătire a
atingerea obiectivelor instituționale. resurselor umane. 1: Are un plan oficial de consolidare a resurselor umane
competențelor în rândul resurselor umane. 2: Are o
0: Nu are un plan 1: Are un plan, dar nu execută evaluare trimestrială a planului de consolidare a Raport trimestrial de evaluare a
2: Are un plan și îl execută. competențelor pe parcursul anului. planului

Macroprocesul 3: Managementul calității (GCA)

Obiectiv și domeniu de aplicare: Evaluați dacă organizația implementează practici de calitate care vizează căutarea permanentă a satisfacerii așteptărilor utilizatorilor și lucrătorilor, precum și îndeplinirea
obiectivelor instituționale și sectoriale.

Criteriu de evaluare Verificatori prin opțiuni de calificare Tehnica de evaluare Surse auditabile
Cod Standard Cod de utilizat
Criteriu
criteriu
GCA-2 Unitatea a definit și GCA2-1 Unitatea a definit și implementează unul sau mai 0: Unitatea nu are mecanisme definite pentru a colecta Verifica/ RD formalizarea mecanismelor
implementat multe mecanisme de colectare a sugestiilor, sugestii, reclamatii sau reclamatii de la Revizuire de colectare a sugestiilor,
mecanisme pentru reclamațiilor sau reclamațiilor de la utilizatorii săi [Link], reclamatii sau reclamatii de la documentară reclamațiilor sau reclamațiilor
a răspunde nevoilor (căsuță poștală, sondaje, focus grupuri etc.) utilizatori. 1: Există dovezi că există cel puțin un Observare cu Raportați în funcție de perioada
și așteptărilor mecanism definit pentru abordarea sugestiilor, lista de verificare a stabilită de sugestii, reclamații
utilizatorilor. 0: Nedefinit; 1: Definit, dar neimplementat; 2: plângerilor sau reclamațiilor. 2: Implementarea unui mecanismului sau reclamații
Respectați tot ce este stabilit. mecanism de abordare a sugestiilor, reclamațiilor sau
reclamațiilor este observată în cazurile din ultima lună.

GCA2-2 Unitatea sanitară a documentat procesul de 0: nu are un mecanism documentat pentru a analiza și a Verificarea/Revizuirea Document oficial de oficializare a
analiză și răspuns la reclamațiile și reclamațiile răspunde la reclamațiile și reclamațiile utilizatorilor. documentelor proceselor de analiză și răspuns
utilizatorilor (metodologii, instrumente și 1: Document oficial care înregistrează succesiunea la reclamații și reclamații
periodicitate), pentru care respectă etapele pașilor mecanismului de analiză și răspuns la reclamații
solicitate. și reclamații. 2: Se verifică conformitatea cu Raport de conformitate a
succesiunea completă de pași a mecanismului procesului
0: Nedocumentat; 1: Are procedura documentat de abordare a reclamațiilor și reclamațiilor
documentată, dar respectă parțial pașii; 2: din ultima lună.
Respectați tot ce este stabilit.

GCA2-3 Unitatea a definit și difuzează pachetul de 0: Nu are un pachet definit de informații despre procesul Revizuire Document oficial care a definit și
informații despre procesul de îngrijire pe care îl de service pentru utilizator. 1: Documentația oficială este documentară difuzează pachetul de informații
va oferi utilizatorilor săi și este adecvat din punct disponibilă pentru pachetul de informații pentru utilizator. Observare către utilizator
de vedere cultural în funcție de realitățile locale. 2: Dovezi
documentul că pachetul oficial de informații despre Triptice, panouri, spoturi etc.
0: Nedefinit; 1: A fost definit, dar nu a fost utilizatori a fost diseminat și este adecvat din punct de
diseminat sau nu este adecvat din punct de vedere cultural.
vedere cultural; 2: Respectați tot ce este stabilit.

GCA2-4 Au fost stabilite și implementate mecanisme 0: Se observă că unitatea nu garantează Revizuire Document oficial care
pentru a garanta confidențialitatea îngrijirii confidențialitatea serviciului clienți. 1: Există prevederi documentară garantează confidențialitatea
utilizatorilor în diferitele servicii sau zone de oficiale documentate care vizează garantarea Observație cu listă de atenției utilizatorului (aprobat cu
îngrijire. confidențialității îngrijirii. 2 : Dacă verificare RD).
observă conformitatea cu prevederile oficiale
0: nesetat; 1: Stabilit (documentat) dar documentate pentru a asigura confidențialitatea în 50%
neimplementat; 2: Respectați tot ce este stabilit din zone.

GCA2-5 Sunt identificate periodic principalele bariere în 0: Nu există dovezi de identificare a barierelor în calea Verificarea/Revizuirea Raport privind identificarea și
calea accesului utilizatorilor la servicii (pot fi accesului utilizatorilor la servicii. 1: Raport sau Raport documentelor analiza barierelor de acces ale
geografice, arhitecturale, economice, culturale privind identificarea barierelor de acces care nu conține utilizatorilor, cu propunere de
sau organizaționale), analiza lor este o propunere de acțiuni care pot fi implementate. 2: acțiuni care pot fi implementate.
documentată și sunt identificate acțiunile care Raport sau Raport privind identificarea barierelor de
sunt fezabile de implementat din partea acces care conține o propunere de acțiuni care pot fi
instituției. implementate.

0: Neidentificat; 1: Au fost identificate acțiuni,

dar nu au fost stabilite pentru a le depăși 2:
Respectă tot ce este stabilit.

GCA2-6 Sunt dezvoltate acțiuni pentru reducerea 0: Nu există dovezi ale implementării de îmbunătățiri Observație Revizuirea Raport oficial privind
barierelor de acces pentru utilizatorii care depind pentru îmbunătățirea accesului utilizatorilor la servicii. 1: documentelor implementarea îmbunătățirilor
de unitatea sanitară conform celor identificate. Are o listă cu barierele de acces identificate, are dovezi pentru reducerea barierelor
oficiale ale implementării de îmbunătățiri pentru a depăși identificate
0: Nedezvoltat; 1: Au fost dezvoltate mai puțin mai puțin de 80% din bariere. 2: Documente oficiale de
de 80% din acțiunile identificate; 2: Mai mult de implementare a îmbunătățirilor pentru depășirea a peste
80% din ceea ce a fost identificat a fost 80% din bariere.
dezvoltat.

GCA2-7 Unitatea de sănătate își afișează la loc vizibil 0: Portofoliul de servicii sau programul celor responsabili Observare Panou, semn sau alte mijloace
portofoliul de servicii și programul de îngrijire cu de Ingrijire nu sunt respectate sau nu sunt vizibile pentru oficiale pentru publicarea
cei responsabili. utilizatorul extern. 1: Nevalidat. 2: Afișează publicarea portofoliului de servicii și a
oficială a portofoliului de servicii și programul responsabililor de îngrijire
0: nu se afișează; 1: Invalid; 2: Respectați tot ce responsabililor de îngrijire, vizibilă utilizatorului extern.
este stabilit.

GCA2-8 Unitatea dispune de organigrame pentru atenție 0: Nu are o organigramă pentru îngrijire generală sau Verifica Diagrame oficiale generale, pe
generală, servicii și semnalizare. servicii. 1: Are o organigramă oficială pentru îngrijirea Observare serviciu.
generală sau în unele servicii. . 2: Are o diagramă Elemente de semnalizare.
0: Nu are o organigramă sau semnalizare; 1: oficială a serviciilor în toate serviciile și semnalizarea.
Are parțial; 2: Respectați tot ce este stabilit.

GCA2-9 Unitatea a publicat drepturile pacienților în 0: Nu se observă publicarea drepturilor pacientului în Observare Panouri sau semne cu informații
zonele de contact (urgență, consultație zonele de contact (urgență, consultație ambulatorie, despre drepturile pacienților
ambulatorie, spitalizare). spitalizare). 1: Publicarea drepturilor pacienților se
respectă numai în situații de urgență. 2: Se respectă
0: Nu a fost publicat nicăieri; 1: Se publică publicarea drepturilor pacienţilor în regim de urgenţă,
numai în situații de urgență; 2: Respectați tot ce consultaţie ambulatorie şi spitalizare.
este stabilit.

GCA-3 Unitatea de GCA3-1 Unitatea evaluează satisfacția utilizatorilor 0: Nu există evaluări oficiale ale satisfacției utilizatorilor Verificarea/Revizuirea Raport oficial privind evaluarea
sănătate evaluează interni și externi cel puțin semestrial. externi și interni. 1: Există un raport sau un raport oficial documentelor satisfacției utilizatorilor externi și
satisfacția al evaluării anuale a satisfacției utilizatorilor din ultimii interni, semestrial
utilizatorilor interni 0: Nu evaluează 1: Evaluează anual; 2: doi ani. 2: Există un raport oficial de evaluare
și externi și Respectați ceea ce este stabilit semestrială privind satisfacția utilizatorilor din ultimii doi
dezvoltă acțiuni de ani.
îmbunătățire

GCA3-2 Procentul de reclamații sau reclamații tratate în 0: Nu există dovezi de cuantificare a procentului de Verifica Document care definește
timp util este cuantificat și nivelul este așteptat reclamații sau reclamații tratate. 1: Raportul sau raportul obiectivele pentru soluționarea
pentru unitatea sanitară. oficial al plângerilor sau reclamațiilor tratate în timp util și reclamațiilor.
care sunt sub nivelul așteptat. 2: Raportul sau raportul
0: Necuantificat; 1: Este cuantificat dar nivelul oficial al plângerilor sau reclamațiilor tratate în timp util, Raport lunar privind reclamația
este peste ceea ce era de așteptat; 2: Nivelul care demonstrează rezultate la nivelul așteptat. sau reclamația
este în intervalele așteptate.
 GCA3-3 Procentul de utilizatori care au primit un 0: Nu există dovezi de măsurare oficială a procentului Verificarea/Revizuirea Document care definește
tratament bun în timpul îngrijirii este cuantificat de utilizatori care au primit un tratament bun. documentelor obiectivele îngrijirii cu un
și nivelul este așteptat pentru unitatea sanitară. 1: Raportul oficial/raportul de măsurare oficială a tratament bun.
procentului de utilizatori care au primit un tratament bun
0: Necuantificat; 1: Este cuantificat dar nivelul cu rezultate mai mici decât cele așteptate. 2: Raportul Raport de anchetă privind
este sub așteptări; 2: Nivelul este în intervalele oficial/raportul de măsurare oficială a procentului de tratamentul bun
așteptate. utilizatori care au primit un tratament bun cu rezultate la
niveluri așteptate.

GCA3-4 Se cuantifică procentul de utilizatori care au 0: Procentul de utilizatori care au înțeles informațiile Verificarea/Revizuirea Document care definește nivelul
perceput că informațiile primite în îngrijire sunt primite în serviciu nu este cuantificat. documentelor de percepție a informațiilor
de înțeles și complete, iar nivelul așteptat pentru 1: Raport sau Raport oficial al procentului de utilizatori primite în îngrijire.
unitatea sanitară este cuantificat. care au înțeles informațiile primite în timpul îngrijirii cu Raport de măsurare a nivelului
rezultate mai puțin decât cele așteptate. 2: Raport sau de percepție a informațiilor
0: Necuantificat; 1: Este cuantificat dar nivelul Raport oficial al procentului de utilizatori care au înțeles primite în îngrijire.
este sub așteptări; 2: Nivelul este în intervalele informațiile primite în timpul îngrijirii cu rezultate la
așteptate. nivelurile așteptate.

GCA3-5 Procentul de utilizatori care au avut 0: Procentul de utilizatori care au avut confidențialitate în Verificarea/Revizuirea Document care definește
confidențialitate în timpul îngrijirii este cuantificat timpul îngrijirii nu este cuantificat. 1: Raport sau raport documentelor obiectivele îngrijirii cu
și nivelul este așteptat pentru unitatea sanitară. oficial al procentului de utilizatori care au avut confidențialitate. Raport despre
confidențialitate în timpul îngrijirii cu rezultate mai puțin procentul de utilizatori serviți cu
0: Necuantificat; 1: Este cuantificat dar nivelul decât cele așteptate. 2: Raport sau raport oficial al confidențialitate (sondaj)
este sub așteptări; 2: Nivelul este în intervalele procentului de utilizatori care au avut confidențialitate în
așteptate. timpul îngrijirii cu rezultate la nivelurile așteptate.

GCA3-6 Se cuantifică procentul de utilizatori mulțumiți de 0: Procentul de utilizatori mulțumiți de serviciile oferite Verificarea/Revizuirea Document care definește
serviciile oferite, iar nivelul este așteptat pentru nu este cuantificat. 1: Raport sau raport oficial al documentelor obiectivele utilizatorilor mulțumiți
unitatea sanitară. procentului de utilizatori mulțumiți de serviciile oferite și de îngrijirea primită.
rezultatul este mai puțin decât s-a așteptat. 2: Raport Raport sondaj de satisfacție
0: Necuantificat; 1: Este cuantificat dar nivelul sau raport oficial al procentului de utilizatori mulțumiți de
este sub așteptări; 2: Nivelul este în intervalele serviciile oferite și rezultatul la nivelurile așteptate.
așteptate.

GCA3-7 Procentul de lucrători mulțumiți de locul lor de 0: Procentul de lucrători mulțumiți de locul lor de muncă Verificarea/Revizuirea Document care definește
muncă este cuantificat și nivelul este așteptat nu este cuantificat 1: Raportați sau raportați procentul documentelor obiectivele pentru lucrătorii
pentru unitatea sanitară. de lucrători mulțumiți de climatul organizațional și mulțumiți de la locul de muncă.
rezultatul este mai mic decât cel așteptat. 2: Raportați Raportul anchetei climatice
0: Necuantificat; 1: Este cuantificat dar nivelul sau raportați procentul de lucrători mulțumiți de climatul organizaționale
este sub așteptări; 2: Nivelul este în intervalele organizațional și de rezultatele la nivelurile așteptate.
așteptate.

GCA3-8 Unitatea menține cel puțin un proces de îngrijire 0: Nu există dovezi privind procesele de îngrijire Verificarea/Revizuirea Documente cu îngrijire prioritară
prioritară ca urmare a implementării proiectelor prioritizate pentru îmbunătățirea instituției. 1: Există documentelor și proceduri administrative.
de îmbunătățire. documentație oficială a unui proces de îngrijire prioritizat Proiecte de îmbunătățire
care nu are legătură cu implementarea proiectelor de implementate
0: Nu menține niciunul; 1: Menținut, dar nu ca îmbunătățire.
produs al implementării proiectelor de 2: Există documentație oficială a unui proces de Rapoarte periodice privind
îmbunătățire; 2: Respectați tot ce este stabilit. îngrijire prioritizat pentru îmbunătățire în raport cu menținerea proceselor de
rezultatele de succes ale proiectelor de îmbunătățire îngrijire în legătură cu un proiect
continuă. de îmbunătățire

Macroprocesul 4 : Managementul Atenției Riscului (MRA)

Obiectiv și domeniu de aplicare: Evaluați dacă unitatea întreprinde acțiuni pentru controlul infecțiilor, evenimentelor adverse, eliminarea deșeurilor solide și sănătatea la locul de muncă a personalului care
efectuează proceduri asupra pacienților pentru a minimiza riscurile ca ambii (pacienți și personal) să dobândească afecțiuni noi.

Criteriu de evaluare Verificatori prin opțiuni de calificare Tehnica de evaluare Surse auditabile
Cod Standard Cod de utilizat
Criteriu
criteriu
MRA-1 Unitatea MRA1-1 Unitatea sanitară a definit responsabili de 0: Nu există documente oficiale de desemnare pentru Verificarea/Revizuirea Document de desemnare a
promovează o servicii/zonele de gestionare a riscurilor de cei responsabili cu gestionarea riscurilor de îngrijire. 1: documentelor responsabililor de
cultură a îngrijire, desfășoară acțiuni și le documentează. Documentația de desemnare oficială a responsabililor. servicii/domenii pentru
managementului 2: Documentație care consemnează acțiunile managementul riscurilor
riscului și obține 0: Nu le are definite; 1: A definit, dar nu desfășurate de către responsabilii desemnați oficial
rezultate în materie desfășoară acțiuni sau nu le documentează; pentru managementul riscurilor. Rapoarte ale acțiunilor
de sănătate. 2: Respectați ceea ce este stabilit. întreprinse pentru
managementul riscului

MRA1-2 Unitatea sanitară dispune de un sistem de 0: Nu există un sistem de supraveghere epidemiologică Verificarea/Revizuirea Document oficial care descrie
supraveghere epidemiologică funcțional în operațional. 1: Document oficial care descrie sistemul de documentelor sistemul de supraveghere
conformitate cu standardele în vigoare supraveghere epidemiologică. epidemiologică. Raport privind
2: Rapoarte din sistemul de supraveghere operaționalizarea Sistemului de
0: Nu contează; 1: Cont, deși nu este epidemiologică din ultimul semestru. Supraveghere Epidemiologică
întotdeauna operațional; 2: Respectați tot ce pentru ultimul semestru
este stabilit.

MRA1-3 Unitatea sanitară organizează ședințe de 0: Nu se efectuează nicio analiză a managementului Verificarea/Revizuirea Procese verbale ale ședințelor
analiză privind managementul riscului riscului în procesele de îngrijire. 1: Procesele verbale documentelor de analiză a managementului
proceselor de îngrijire și propune mecanisme de oficiale ale ședințelor din unitatea de analiză a riscului în îngrijire
reducere a apariției acestora. managementului riscului în îngrijire. 2: Raport oficial cu Raport cu propuneri pentru
propuneri de reducere a riscurilor de îngrijire identificate reducerea riscurilor de îngrijire
0: Nu ține ședințe 1: Au loc ședințe, le în cadrul întâlnirilor.
documentează dar nu propune mecanisme de
reducere a apariției lor; 2: Respectați tot ce este
stabilit.

MRA1-4 Există un sistem operațional de supraveghere și 0: Planul de siguranță a pacientului din spital/Microgrid Verificarea/Revizuirea Document oficial care descrie
răspuns pentru evenimente adverse în nu este contorizat sau aplicat. 1: Document oficial al documentelor sistemul de supraveghere și
conformitate cu standardele instituționale. Planului de Siguranță a Pacienților Spital/Micronet . răspuns împotriva evenimentelor
2: Evaluarea celor mai recente adverse.
0: Nu contează; 1: Este numărat, dar nu este semestru/sferturi de activități ale Planului de siguranță a Raport de evaluare a
operațional; 2: Respectați tot ce este stabilit. pacientului. supravegherii evenimentelor
adverse pentru ultimul semestru.

MRA1-5 Unitatea de sănătate dispune de mecanisme de 0: Nu există mecanisme pentru a face publice Verificarea/Revizuirea Document oficial care conține
publicare a informațiilor relevante privind informațiile legate de managementul riscului și documentelor Mecanismele de a face publice
managementul riscului de îngrijire și modificările modificările care trebuie efectuate. 1: Există un Observare informațiile legate de
care trebuie făcute. mecanism documentat oficial pentru a face publice managementul riscurilor și
informațiile legate de managementul riscurilor. 2: Modul modificările ce urmează a fi
0: Nu contează 1: Are mecanisme dar nu în care sunt făcute publice informațiile privind efectuate
prezintă modificările de făcut; 2: Respectați tot managementul riscului și se observă modificările care
ce este stabilit. trebuie efectuate.
 MRA1-6 Analiza cât de eficientă este îngrijirea maternă 0: Analiza eficacității îngrijirii materne nu se realizează Verificarea/Revizuirea Cele mai recente trei rapoarte
se realizează periodic prin indicatori propuși conform indicatorilor stabiliți conform reglementărilor. 1: documentelor care analizează indicatorii
organizației conform standardelor. Raport/Raport privind analiza indicatorilor eficacității eficacității îngrijirii materne.
îngrijirii materne în paralel cu reglementările oficiale. 2: Indicatori de calitate maternă și
0: Nu funcționează; 1: Se desfășoară dar nu Raport / Raport privind analiza indicatorilor eficacității neonatală.
conform reglementărilor; 2: Respectați tot ce îngrijirii
este stabilit.

MRA-6 Unitatea de MRA6-1 Personalul folosește îmbrăcăminte de protecție 0: Se verifică că mai puțin de 60% din personal Observație cu Manual de biosecuritate
sănătate a definit care îndeplinește standardele de biosecuritate folosește îmbrăcăminte de protecție conform Checklist pe un
un program de pentru munca sa în conformitate cu riscurile standardelor de biosecuritate în zona lor de lucru pentru eșantion de 10
sănătate și existente în zona de lucru conform standardelor. o tură de lucru aleatorie. 1: Se verifică că între 60% și lucrători pe zone de
securitate în 80% din personal folosește îmbrăcăminte. 2: Se verifică risc
muncă. 0: Utilizează mai puțin de 60% din personal; 1: că 100% din personal utilizează această îmbrăcăminte
Utilizați 60 până la 80%; 2: Utilizați 100%. în zona lor de lucru pentru un eșantion similar.

MRA6-2 Există carduri de biosecuritate vizibile în toate 0: Nu există carduri de biosecuritate vizibile. 1: Existența Observație cu Lista de Carduri vizibile în servicii
mediile de îngrijire acestor broșuri este observată în unele zone de lucru. 2: verificare
Broșurile sunt respectate în toate zonele de lucru.
0: Ele nu există sau nu sunt vizibile; 1: există
parțial și sunt vizibile; 2: Respectați ceea ce este
stabilit.

MRA6-3 Furnizarea de îmbrăcăminte pentru personal, 0: Nu sunt respectate procedurile de asigurare a Verificare Observare Document de procedură pentru
precum și decontaminarea și spălarea acestora, îmbrăcămintei, precum și decontaminarea și spălarea cu lista de verificare furnizarea, spălarea și
se realizează conform procedurilor acesteia. 1: decontaminarea îmbrăcămintei
documentate. Se verifică dacă procedurile respectă parțial standardul personalului (POS, urgență, UTI
printr-o listă de verificare. sau alte zone cu risc)
0: Procedurile nu sunt respectate; 1: Procedurile 2: Se verifică dacă procedurile respectă pe deplin
sunt parțial îndeplinite; 2: Se respecta standardul conform listei de verificare.
prevederile stabilite.

MRA6-4 Furnizarea de materiale și consumabile de 0: Nu se asigură materiale și consumabile de Verificarea/revizuirea Documente de cerințe pentru
biosecuritate se realizează în conformitate cu biosecuritate. 1: Furnizarea materialelor și documentelor materiale și consumabile de
reglementările. consumabilelor respectă parțial reglementările 2: Observare cu lista de biosecuritate conform
Furnizarea materialelor și consumabilelor respectă în verificare standardelor
0: Nu se realizează conform standardelor; 1: totalitate reglementările. Pistrui
respectă parțial standardele; 2: Se respecta
prevederile stabilite.

MRA6-5 Acțiunile imediate sunt raportate, înregistrate și 0: Nu sunt luate măsuri imediate cu personalul în cazul Verificarea/revizuirea Raportarea accidentelor cu
întreprinse cu personalul în cazul unui accident unui accident cu obiecte ascuțite. 1: Înregistrări oficiale documentelor obiecte ascuțite
cu obiecte ascuțite conform evaluării riscurilor. ale accidentelor cu obiecte ascuțite care au avut loc
personalului. 2: Document oficial care stabilește Raportul acțiunilor efectuate
0: Neraportat; 1: Parțial raportat sau înregistrat, acțiunile imediate care trebuie întreprinse cu personalul conform standardelor
dar nu sunt luate măsuri imediate; 2: Se în cazul unui accident cu obiecte ascuțite.
respecta prevederile stabilite.

MRA6-6 În unitate există instrucțiuni privind riscul de 0: Nu există instrucțiuni privind riscul de transmitere a Verificarea/revizuirea document care conţine
transmitere a bolilor infecțioase și măsurile de bolilor infecțioase și măsurile de precauție care trebuie documentelor instrucţiuni privind irigarea prin
precauție care trebuie luate, care sunt luate. 1: Document oficial care conține instrucțiunile Observare transmisie
disponibile în serviciile respective. indicate mai sus. 2: Document oficial de difuzare a
instrucțiunilor indicate și precauțiilor de urmat în rândul
0: Ele nu există sau există parțial; 1: Ele există, personalului.
dar nu sunt disponibile; 2 : Se implineste
stabilitul.

MRA6-7 Unitatea sanitară, pe baza hărții de risc, 0: Se verifică documente oficiale care stabilesc măsuri Verificarea/revizuirea Document care conține
implementează programe de prevenire împotriva preventive în mai puțin de 50% din patologii conform documentelor identificarea riscului
hepatitei B, tuberculozei, altor patologii hărții de risc 1: Se verifică documente oficiale care arată
infecțioase, HIV/SIDA, radioactivitatea, o acoperire între 50% și 80% dintre patologii. 2: Se Programe preventive bazate pe
exploziilor și incendiilor. verifică documentația oficială care acoperă mai mult de identificarea riscurilor
80% din patologii. Raport de evaluare a
0: Programele sunt implementate pentru mai implementării programului
puțin de 50% din riscuri conform hărții; 1: Sunt
implementate pentru 50% și 80% din riscuri
și/sau proceduri parțial; 2: Sunt implementate
pentru mai mult de 80% din riscuri.

MRA6-8 Lucrătorii din zonele de risc respectă procesele 0: Lucrătorii nu respectă procesele și procedurile pentru Verificarea/revizuirea Document procedura de
și procedurile pentru a efectua decontaminarea a efectua decontaminarea la sfârșitul turei. 1: Se verifică documentelor decontaminare pentru zonele de
la sfârșitul zilei de lucru. că se conformează parțial conform listei de verificare Observarea cu lista de risc
într-un eșantion de 50% dintre lucrători. 2: Se verifică că verificare conform
0: Nu se conformează 1: Se conformează parțial acestea se conformează pe deplin conform listei de standardului
proceselor; 2: Respectă ceea ce este stabilit. verificare dintr-un eșantion similar.

MRA6-9 Personalul unităților aplică manualele de 0: Se verifică că mai puțin de 50% din personal aplică Observare cu Manual de prevenire și atenție a
procedură pentru prevenirea și atenția riscurilor, manualele de procedură pentru prevenirea și atenția Checklist riscurilor
aferente tipului de muncă pe care o desfășoară. riscurilor aferente muncii pe care o desfășoară pe un Verificarea/revizuirea
eșantion de 50% dintre lucrători în tură de lucru. 1: Se documentelor
0: Se aplică mai puțin de 50% din personal; 1: verifică că între 50% și 80% din personal aplică
Se aplică de la 50% la 80%; 2: Aplicați mai mult manualele dintr-un eșantion similar. 2: Se verifică că
de 80%. peste 80% din personal aplică manualele dintr-un
eșantion similar.

MRA6-10 Unitatea sanitară garantează efectuarea la timp 0: Examinările corespunzătoare și tratamentul specific Verificarea/revizuirea Raport de management al
a examinărilor corespunzătoare și a pentru personalul care suferă un accident ascuțit nu se documentelor cazului de accident Sharps
tratamentului specific personalului care suferă efectuează în timp util. 1: Invalid. 2: Document oficial
un accident ascuțit. care stabilește prevederile de urmat în aceste cazuri.

0: Nu garantează 1: INVALID; 2: Asigură

tratamentul și finalizarea la timp a examinărilor.

MRA-7 Unitatea de MRA7-1 Există un manual de proceduri pentru eliminarea 0: Nu există manual pentru eliminarea deșeurilor solide. Verificarea/revizuirea Manual pentru eliminarea
sănătate deșeurilor solide și acestea sunt cunoscute de 1: Are un manual de eliminare a deșeurilor solide. 2: Are documentelor Interviu deșeurilor solide
garantează personal. un manual și există dovezi ale difuzării lui și că este
controlul deșeurilor, cunoscută de personal. Documente si materiale de
deșeurilor și 0: Nu contează; 1: cont, dar necunoscut; difuzare a procedurilor de
disponibilitatea apei 2: Respectați ceea ce este stabilit. eliminare a deseurilor solide
sigure.

MRA7-2 Colectarea deșeurilor solide se efectuează în 0: Se observă că colectarea deșeurilor solide nu se Observație cu Lista de Document oficial pentru
conformitate cu standardul. realizează în conformitate cu reglementările în vigoare. verificare gestionarea deșeurilor solide
1: Se observă că standardul este parțial respectat la spitalicești
0: Nu funcționează conform standardului; 1: Se colectarea acestor deșeuri. 2: Se observă că colectarea
realizează, dar respectă parțial standardul; 2: deșeurilor respectă toate prevederile de reglementare.
Stabilitul este îndeplinit.
 MRA7-3 Îndepărtarea, eliminarea și eliminarea finală a 0: Se observă că îndepărtarea, eliminarea și eliminarea Observație cu Lista de Document oficial pentru
deșeurilor se efectuează în conformitate cu finală a deșeurilor nu se efectuează în conformitate cu verificare gestionarea deșeurilor solide
reglementările în vigoare. standardul. 1: Invalid. 2: Respectarea reglementărilor spitalicești
0: Nu funcționează conform standardului; 1: este respectată la îndepărtarea, eliminarea și eliminarea
INVALID; 2: Stabilitul este îndeplinit. finală a deșeurilor.

MRA7-4 Unitatea garantează disponibilitatea apei sigure 0: Furnizarea de apă sigură în procesele de îngrijire nu Verificarea/revizuirea Document oficial de control al
în procesele de îngrijire. 0: Nu garantează 1: este garantată. 1: Invalid. 2: Utilizarea apei sigure este documentelor calității apei
INVALID; 2: Respectați ceea ce este stabilit. observată în procesele de îngrijire.

Macroprocesul 5: Managementul siguranței în caz de dezastre (GSD)

Obiectiv și domeniu de aplicare: Evaluați dacă unitatea de sănătate dispune de mijloace adecvate pentru a face față situațiilor de urgență și dezastrelor într-un mod eficient și în timp util.

Criteriu de evaluare
Cod Standard Cod Surse de verificare conform Ghidului evaluatorului Tehnica de utilizat sursele de verificare
Criteriu
criteriu
GSD-1 Sunt adoptate GSD1-1 Unitatea sanitară deține Certificatul de inspecție 0: Nu există certificat de inspecție tehnică de siguranță a Verificarea/revizuirea Certificat de inspectie tehnica, in
acțiuni pentru tehnică de securitate apărării civile, solicitat de Apărării Civile. 1: Se verifică că certificatul de inspecție documentelor vigoare
reducerea la administrația locală. nu este valabil. 2: Se verifică existența certificatului
vulnerabilității actual.
structurale, 0: Nu contează; 1: Cont, dar nu curent; 2: Cont
nestructurale și și este curent
funcționale.

GSD1-2 Unitatea de sănătate supune toate lucrările de 0: Se verifică în rapoartele oficiale că mai puțin de 50% Verificarea/revizuirea Rapoarte de evaluare a
extindere, reabilitare, remodelare și reducere a din lucrările unității îndeplinesc standardele de evaluare documentelor siguranței muncii efectuate de
riscurilor unei evaluări de siguranță și acestea a siguranței. 1: Se verifică în rapoartele oficiale că între primărie, în ultimele două lucrări
îndeplinesc standardele minime. 50% și 80% din lucrările unității îndeplinesc standardele (extindere, reabilitare și
de evaluare a siguranței. 2: Se verifică în rapoartele remodelare).
0: Mai puțin de 50% din lucrări respectă oficiale că peste 80% din lucrările unității sunt conforme
standardele; 1: Între 50 și 80% din lucrări cu standardele de evaluare a siguranței.
îndeplinesc standardele; 2: Mai mult de 80% din
lucrări sunt conforme.

GSD1-3 Unitatea sanitară dispune de semne de 0: Existența semnelor de siguranță este verificată în mai Observație cu Lista de Standard de semnalizare de
siguranță în toate zonele conform criteriilor și puțin de 50% din zone într-un eșantion aleator de 50% verificare siguranță
standardelor stabilite în standard. din total. 1: Existența semnelor de siguranță este
verificată între 50% și 80% din suprafețele din același
0: mai puțin de 50% din suprafețe contează; 1: eșantion. 2: Existența semnelor de siguranță este
Se numără între 50 și 80% din zone 2: Se verificată în mai mult de 80% din zonele din același
numără mai mult de 80%. eșantion.

GSD1-4 Există semnalizare în stare bună care facilitează 0: Nu există semnalizare. 1: Se observă că Observare Semne care indică locația unității
amplasarea unității sanitare și a unității de semnalizarea este în stare proastă, mai ales cea care și a unității de urgență
urgență de pe căile de comunicație din direcționează spre situație de urgență. 2: Se respectă
apropierea acesteia. semnalizarea adecvată și în stare bună în întreaga
unitate.
0: Nu contează; 1: Are semnalizare dar in stare
proasta; 2: Socotiți și respectați tot ceea ce este
stabilit.

GSD1-6 Unitatea și-a identificat riscurile de 0: Riscurile de vulnerabilitate structurală, nestructurală și Verificarea/revizuirea Raport de evaluare a riscului de
vulnerabilitate structurală, nestructurală și funcțională nu au fost identificate în zonele unității. 1: documentelor vulnerabilitate structurală,
funcțională în toate zonele sale. Documente oficiale care arată identificarea riscurilor nestructurală și funcțională
indicate în zonele critice ale unității. 2: Documente pentru ultimul an.
0: Neidentificat; 1 : A fost identificat doar pentru oficiale care arată identificarea riscurilor indicate în toate
zonele critice 2: A fost identificat pentru toate zonele unității.
zonele unității.

GSD-2 Sunt luate măsuri GSD2-1 Comitetul Spitalului de Apărare Civilă este 0: Nu există un Comitet de Apărare Civilă a spitalului. 1: Verificarea/revizuirea RD formarea Comitetului
de pregătire în caz implementat și își dezvoltă planul anual de Act oficial de constituire a Comitetului menționat documentelor Spitalului de Apărare Civilă
de urgență și activități anterior. 2: Planul anual oficial de activități ale RD de aprobare a Planului anual
dezastre. Comitetului și rapoartele de activitate. de activitate Raport trimestrial de
0: Neimplementat; 1: Este implementat, dar nu evaluare a planului
dezvoltă un plan; 2; Respectă tot ce este stabilit

GSD2-2 Unitatea sanitară dispune de brigăzi echipate 0: Nu există brigăzi pentru stingerea incendiilor, Verificarea/revizuirea RD formarea brigăzilor de
pentru combaterea incendiilor, pentru evacuare evacuare și evaluarea pagubelor. 1: Act oficial de documentelor stingere a incendiilor, evacuare
și evaluarea pagubelor formare a brigăzilor. Observare cu Lista de și evaluare a pagubelor
2: Document de alocare a echipamentelor către brigăzi. verificare Documentati alocarea
0: Nu contează; 1: Cont dar parțial echipat; 2: echipamentelor brigadelor,
Respectați tot ce este stabilit. conform reglementarilor.

GSD2-3 Unitatea are un plan de urgență și dezastre 0: Nu există un plan actualizat de urgență și dezastru Verificarea/revizuirea Document oficial care aprobă
actualizat care include un program de răspuns care să includă un program de răspuns. 1: Planul oficial documentelor planul anual de urgență și
(de urgență și de urgență) difuzat în rândul de răspuns actualizat pentru situații de urgență și dezastre
personalului. dezastre. 2: Document oficial de difuzare a planului în
rândul personalului. Documentul de diseminare a
0: Nu contează; 1: Contează, dar nu este planului
actualizat sau distribuit; 2: Respectați tot ce este
stabilit.

GSD2-4 Unitatea sanitară respectă implementarea 0: Eșecul implementării acțiunilor care corespund Verificarea/revizuirea Planuri de urgență și de răspuns
acțiunilor care îi corespund în conformitate cu planurilor regionale și locale de urgență și de răspuns documentelor local pentru situații de urgență și
prevederile planurilor de urgență și răspunsul pentru situații de urgență și dezastre. 1: Înregistrările dezastre, actualizate
regional sau local la situații de urgență și oficiale ale implementării acțiunilor de intervenție în caz
dezastru. de urgență și dezastre. 2: Evidența oficială a Raport trimestrial de evaluare a
implementării activităților planului de urgență și a implementării planurilor
0: nu se conformează 1: se conformează, dar răspunsului regional și local la situații de urgență și
nu conform planificării; 2: Respectați tot ce este dezastre.
stabilit.

GSD2-5 Unitatea de sănătate participă la implementarea 0: Nu există participare la implementarea planurilor Verificarea/revizuirea Procese verbale ale întâlnirilor
planurilor regionale sau locale de răspuns în regionale și locale de răspuns în situații de urgență și documentelor multisectoriale pentru elaborarea
situații de urgență și dezastre. dezastre. 1: Invalid. 2: Procese verbale ale ședințelor de și implementarea planurilor
participare la implementarea planurilor de răspuns regionale sau locale
0: Nu participă; 1: INVALID; 2: Respectați tot ce indicate, desfășurate în ultimul an.
este stabilit.
 GSD2-6 Planul de intervenție în caz de urgență este 0: Nu există un plan de răspuns în caz de urgență. 1: Verificarea/revizuirea Planul de intervenție în situații de
revizuit și actualizat periodic cu autoritățile de Aveți un plan oficial de răspuns în caz de urgență și este documentelor urgență al Comisiei instituționale
apărare civilă. actualizat. 2: Planul oficial de intervenție în caz de de apărare civilă Procesele-
urgență este actualizat periodic cu participarea Apărării verbale ale ședințelor comisiilor
0: Nerevizuit; 1: Este revizuit dar nu este Civile (procesul verbal al ședinței din ultimul an). de apărare civilă.
actualizat sau nu se face cu Apărarea Civilă; 2:
Respectați tot ce este stabilit.

GSD2-7 Unitatea de sănătate a efectuat cel puțin două 0: Nu se efectuează exerciții pentru a preveni situațiile Verificarea/revizuirea Raport de evaluare a exercițiilor
exerciții pe an, în ultimele 24 de luni, pentru a de urgență. 1: Dovada documentară a efectuării de documentelor efectuate în ultimii doi ani
preveni situațiile de urgență și dezastre pe baza exerciții în ultimele 24 de luni. 2: Dovada documentară a
planului său de răspuns. efectuării exercițiilor la fiecare șase luni în ultimele 24 de
luni.
0: Nu funcționează; 1: Efectuat dar nu în
perioadele stabilite; 2: Respectați tot ce este
stabilit.

GSD-3 Sunt disponibile GSD3-1 Se adoptă acțiuni pertinente și se comunică 0: Nu se iau măsuri pertinente în cazuri de urgență și Verificarea/revizuirea Documente de difuzare a
strategii și mijloace întregului personal declarația de alerte pentru dezastre. 1: Documente oficiale care stabilesc prevederi documentelor alertelor
pentru a răspunde situații de urgență și dezastru. referitoare la situații de urgență și dezastru. 2:
la situații de Documente oficiale care arată diseminarea prevederilor
urgență și dezastre. 0: Nu se întreprind acțiuni; 1: Sunt adoptate dar către personal precum și declarațiile de alertă.
nu comunicate; 2: Respectați tot ce este stabilit.

GSD3-2 Unitatea sanitară dispune de serviciu de 0: Nu există ambulanță. 1: Există o ambulanță. 2: Observarea cu Lista Ambulanță
ambulanță și îndeplinește standardele minime Conformitatea cu standardele minime conform de verificare a
de funcționare conform reglementărilor. reglementărilor este verificată cu o listă de verificare. conformității cu
standardele
0: Nu contează; 1: Contează dar ambulanțele
nu respectă regulamentul; 2: Respectați ceea ce
este stabilit.

GSD3-3 Există un sistem alternativ de comunicare în 0: Nu există un sistem de comunicații alternativ în cazul Observare Sistem alternativ de comunicare
cazul în care sistemul de telefonie al unității de în care sistemul telefonic al unității eșuează. 1: Invalid.
sănătate se defectează. 2: Un sistem alternativ de comunicație este observat în
caz de defecțiune a telefonului.
0: Nu se numără; 1: INVALID; 2: Respectați
ceea ce este stabilit.

GSD3-4 Unitatea dispune de un sistem alternativ care 0: Nu există un sistem alternativ pentru a furniza energie Observare Sistem alternativ de alimentare
asigură furnizarea de energie electrică în zonele electrică în zonele critice 24 de ore pe zi. 1: Este cu energie
critice, timp de 24 de ore neîntrerupte în cazul disponibil un sistem alternativ de alimentare cu energie
întreruperii conexiunii la rețeaua publică. electrică. 2: Se verifică că sistemul alternativ de
alimentare cu energie electrică acoperă toate zonele
0: Nu se numără; 1: Da, contează, dar nu pentru critice și are capacitatea de a funcționa 24 de ore pe zi.
toate zonele critice sau contează pentru mai
puțin de 24 de ore; 2: Respectați ceea ce este
stabilit.

GSD3-5 Unitatea dispune de un sistem de stocare a apei 0: Nu există un sistem de stocare a apei potabile pentru Observare Sistem alternativ de stocare a
potabile care asigura minim 24 de ore o alimentare de 24 de ore. apei potabile
neintrerupte in cazul in care racordarea la 1: Se observă un sistem de stocare a apei potabile. 2:
reteaua publica este intrerupta. Se verifică că sistemul de stocare a apei potabile
asigură alimentarea 24 de ore.
0: Nu se numără; 1: Contează dar nu asigură
furnizarea pentru cel puțin 24 de ore; 2:
Respectați tot ce este stabilit.

GSD3-6 Un stoc de rezervă de medicamente, materiale 0: Nu există stoc de rezervă de medicamente, materiale Revizuirea Stoc de rezervă de medicamente
și consumabile medicale este disponibil pentru și rechizite medicale pentru situații de urgență și documentelor în funcție de cerere (formula
îngrijiri de urgență și dezastre, în funcție de dezastre. 1: Invalid. 2: Stocul pentru aceste situații este Observarea cu lista de MEDIN) Lista oficială a
populația alocată sau la cerere. în conformitate cu lista DIGEMID de medicamente verificare a medicamentelor pentru situații
trasoare. medicamentelor de de urgență pe categorii de unități
0: Stocul nu este disponibil sau este incomplet; urgență și dezastre sanitare
1: INVALID; 2: Respectați tot ce este stabilit.

Macroprocesul 6: Controlul managementului și furnizării (CGP)

Obiectiv și domeniu de aplicare: Evaluați dacă organizația respectă reglementările actuale în cadrul politicilor organizaționale și în conformitate cu scopurile și obiectivele stabilite în planurile strategice,
operaționale și de urgență.

Criteriu de evaluare Verificatori prin opțiuni de calificare Tehnica de evaluare Surse auditabile
Cod Standard Cod de utilizat
Criteriu
criteriu
CGP-1 Unitatea de CGP1-1 Există un plan și instrumente pentru a efectua 0: Nu există plan și instrumente pentru a efectua audit, Verificarea/revizuirea Planuri de Audit, Supraveghere
sănătate a definit auditul, supravegherea și evaluarea proceselor supraveghere și evaluare a proceselor de management documentelor și Evaluare a proceselor de
mecanisme stabilite de management și furnizare. și livrare. 1: Planul oficial de audit, supraveghere și management și furnizare
de audit, evaluare și unele instrumente. 2: Plan oficial și Instrumente de audit,
supraveghere și 0: Nu are plan sau instrumente; 1: Are parțial un instrumente complete de audit, supraveghere și supraveghere și evaluare a
evaluare. plan și instrumente; evaluare. proceselor de management și
2: Respectați ceea ce este stabilit. furnizare

CGP1-2 Indicatorii de management și control al furnizării 0: Indicatorii de management și control al furnizării nu au Verificarea/revizuirea Procesul-verbal al ședinței
au fost stabiliți prin consens cu responsabilii de fost stabiliți prin consens cu responsabilii pentru domenii documentelor responsabililor de întocmirea
domenii sau servicii și au fost stabilite nivelurile sau servicii. 1: Document oficial cu fișele indicatoare indicatorilor planului
așteptate pentru instituție. pentru gestiune sau furnizare. 2: Procesul verbal al
ședinței responsabililor de domenii sau servicii pentru
0: Nu este stabilit sau stabilit fără consens; 1: întocmirea indicatorilor de gestiune și furnizare pe lângă
Au fost stabilite prin consens dar numai pentru dosarele corespunzătoare.
management sau furnizare; 2: Respectați ceea
ce este stabilit.

CGP-2 Unitatea sanitară CGP2-1 Personalul responsabil de domenii și servicii 0: Sunt verificate documente care arată că mai puțin de Verificarea/revizuirea Certificate de pregătire de 60 de
efectuează acțiuni este instruit pentru a desfășura procesul de 50% din personal este instruit să auditeze, să documentelor ore sau mai mult, în auditul,
de audit, audit, supraveghere și evaluare a proceselor din supravegheze și să evalueze procesele din domeniul lor supravegherea și evaluarea
supraveghere și domeniul lor de acțiune. pe un eșantion aleatoriu de 10 lucrători. 1: Se verifică personalului responsabil
evaluare în documente din care rezultă că între 50% și 80% din
consecință. 0: mai puțin de 50% din personal este instruit 1: personal este pregătit să desfășoare aceste activități
50 până la 80% din personal; 2: Peste 80% din într-un eșantion similar. 2: Se verifică documente din
personal este instruit. care rezultă că peste 80% din personal este pregătit să
desfășoare aceste activități într-un eșantion similar.
 CGP2-3 Există informații actualizate privind indicatorii de 0: Nu există informații actualizate cu privire la indicatorii Verificarea/revizuirea Raport privind indicatorii de
management și furnizare, iar valorile acestora se de management și livrare. 1: Documentație oficială cu documentelor management și livrare pentru
încadrează în standardele stabilite pentru informații actualizate privind indicatorii de management ultimele trei luni.
organizație. și livrare cu rezultate mai mici decât cele așteptate. 2:
Documentație oficială cu informații actualizate privind
0: Necontorizat sau neactualizat; 1: Valorile nu indicatorii de management și livrare cu rezultate la
se incadreaza in nivelul stabilit pentru institutie; nivelurile așteptate.
2: Valorile se incadreaza in ceea ce este stabilit
pentru institutie.

CGP2-4 Unitatea sanitară realizează acțiuni de evaluare 0: Nu sunt efectuate acțiuni de evaluare a proceselor de Verificarea/revizuirea POI curent
a proceselor de management și livrare conform management și livrare. 1: Dovada documentară a documentelor Raport de evaluare a proceselor
planului stabilit. evaluării proceselor de management și furnizare oficial de management și livrare din
pentru ultimul semestru. 2: Planul oficial de evaluare a ultimele trei luni.
0: Nu funcționează; 1: Efectuat la cerere sau la proceselor de management și livrare cu rezultatele din
cerere (neprogramat); 2: Se realizează conform ultimul an.
planului stabilit.

CGP2-10 În zonele/serviciile de îngrijire clinică se 0: Nu se efectuează nicio supraveghere a proceselor de Verificarea/revizuirea Rapoarte de supraveghere către
efectuează supravegherea proceselor de livrare, furnizare. 1: Documentația oficială a supravegherii documentelor zonele/serviciile de îngrijire
iar rezultatele sunt cele așteptate pentru proceselor de livrare care arată rezultate mai mici decât
organizație. cele așteptate. 2: Documentația oficială a supravegherii Document runde de securitate
proceselor de livrare care arată rezultate la nivelurile
0: Neefectuat; 1: Sunt realizate și rezultatele așteptate.
sunt sub așteptări;
2: Sunt realizate și nivelurile sunt în conformitate
cu sau mai mari decât cele așteptate.

CGP2-11 Rezultatele proceselor de audit, supraveghere si 0: Rezultatele proceselor de audit, supraveghere si Verificarea/revizuirea Document de comunicare a
evaluare sunt aduse la cunostinta celor evaluare nu sunt aduse la cunostinta celor responsabili documentelor rezultatelor proceselor de audit,
responsabili cu luarea deciziilor. cu luarea deciziilor. 1: Se verifică documentația oficială supraveghere și evaluare
care evidențiază comunicarea rezultatelor către Raportul acțiunilor întreprinse pe
0: Nu sunt cunoscute sau sunt parțial responsabili. baza acestora
cunoscute; 1: Cunoașterea se face, dar deciziile 2: Se verifică documentele oficiale care stabilesc
nu se iau; prevederi care vizează îmbunătățirea controlului
2: Respectați tot ce este stabilit. gestiunii și prevederile destinate responsabililor.

CGP2-12 Rezultatele indicatorilor trasori de acoperire 0: Se verifică documentația oficială care arată Verificarea/revizuirea Document oficial cu indicatori
pentru prioritățile naționale în domeniul sănătății rezultatele indicatorilor trasori de acoperire pentru documentelor trasori ai acoperirii strategiilor
sunt cuantificate și sunt la nivelurile așteptate. strategiile naționale de sănătate cu valori mai mici de naționale de sănătate
60%. 1: Este verificat
0: Rezultate < 60%; 1: Rezultate între 60 și documentație oficială care arată rezultate între 60% și
80%; 2: Rezultate > 80%. 80% acoperire pentru strategiile naționale de sănătate.
2: Se verifică documentația oficială care arată rezultate
mai mari de 80% acoperire pentru aceste strategii.

CGP2-13 Rezultatele indicatorilor de urmărire a acoperirii 0: Se verifică documentația oficială care arată Verificarea/revizuirea Document oficial cu indicatori
SPECIFIC pentru prioritățile regionale de sănătate sunt rezultatele indicatorilor trasori de acoperire pentru documentelor trasori ai acoperirii strategiilor
PENTRU cuantificate și sunt la nivelurile așteptate. strategiile regionale de sănătate cu valori mai mici de regionale de sănătate
MINSA/RE 60%. 1: Este verificat
GIONUL 0: Rezultate < 60%, 1: Rezultate între 60 și documentație oficială care arată rezultate între 60% și
PUBLIC S 80%, 2: Rezultate > 80%. 80% acoperire pentru strategiile regionale de sănătate.
2: Se verifică documentația oficială care arată rezultate
mai mari de 80% acoperire pentru aceste strategii.

Macroprocesul 7 : îngrijire ambulatorie (ATA)

Obiectiv și domeniu de aplicare : Evaluați dacă organizația oferă consultanță externă într-o manieră organizată și fiabilă, care garantează promptitudine, siguranță și eficacitate.

Criteriu de evaluare Verificatori prin opțiuni de calificare Tehnica de evaluare Surse auditabile
Cod Standard Cod de utilizat
criteriu Criteriu

ATA-1 Unitatea de ATA1-1 Unitatea sanitară dispune de semnalizare și 0: Nu există semnale vizibile și mecanisme de informare Observare cu lista de mecanisme de semnalizare și
sănătate a stabilit mecanisme de informare pentru îngrijirea în zonele de prim contact pentru utilizator. 1: verificare informare, conform
un set de standarde utilizatorilor, vizibile în zonele de prim contact. Semnalizarea vizibilă și mecanismele de informare sunt reglementărilor în vigoare
și prevederi pentru observate, dar nu în toate zonele de prim contact pentru
îngrijirea în 0: Nu contează; 1: Da, contează, dar nu sunt utilizator.
ambulatoriu. disponibile în toate zonele de prim contact; 2: 2: Semnalizarea vizibilă și mecanismele de informare
Respectă ceea ce este stabilit. sunt observate în toate zonele de prim contact pentru
utilizator.

ATA1-2 Portofoliul de servicii de ambulatoriu este 0: Portofoliul de servicii de consultanță externă nu este Observare Portofoliul de servicii publicat
publicat și mesajele aferente sunt de înțeles publicat. 1: Portofoliul de servicii de consultanta externa Studiu Sondajul utilizatorilor
utilizatorilor. se vede publicat. 2: Mesajele conținute în publicarea Prelevarea de probe
portofoliului de servicii de consultanță externă sunt de
0: Nepublicat; 1: A fost publicat și mesajele nu înțeles utilizatorului pe un eșantion de 20 de utilizatori.
sunt înțelese de utilizatori; 2: Respectați ceea ce
este stabilit.

ATA1-3 Unitatea de sănătate dispune de o zonă de triaj 0: Nu există zonă de triaj. 1: Se observa si se verifica ca Observare Serviciu de triaj
condusă de personal instruit să presteze acest personalul care se ocupa de zona de triaj nu este Verificarea/revizuirea Raportul de introducere și
SPECIFIC serviciu conform standardelor instituționale. instruit. 2: Personalul responsabil cu zona de triaj a fost documentelor formare a personalului sau
E PENTRU instruit. document de formare
SECTORU 0: Nu este disponibil; 1: Are, dar nu este asumat
L PUBLIC de personal instruit 2: Are și este responsabil de
personal instruit.

ATA1-4 Unitatea sanitară are o politică de reducere a 0: Nu există o politică de reducere a numărului de Verificarea/revizuirea Document oficial care stabilește
numărului de utilizatori care nu accesează în utilizatori care nu accesează asistența ambulatorie în documentelor mecanisme și obiective de
ambulatoriu în zilele solicitate iar rezultatele se zilele solicitate. 1: Document oficial care conține politici reducere a numărului de
încadrează în ceea ce este stabilit pentru care vizează reducerea numărului de utilizatori care nu utilizatori care nu accesează în
instituție. accesează îngrijirea în ambulatoriu. 2: Fișă oficială din ambulatoriu Registrele sau
care rezultă reducerea numărului de utilizatori care nu rapoartele de evaluare a cererii
0: Nu ați stabilit o politică; 1: Există o politică dar accesează în ambulatoriu conform politicilor stabilite. nesatisfăcute pentru ultimele
rezultatele așteptate nu sunt atinse și ; 2: Ai două trimestre.
stabilit politica și rezultatele așteptate sunt
atinse.
 ATA1-5 Unitatea de sănătate a dezvoltat mecanisme de 0: Nu au fost dezvoltate mecanisme de îngrijire Observare Document oficial care definește
îngrijire preferenţială a gravidelor, copiilor, preferențială a femeilor însărcinate, copiilor, adulților în Verificarea/revizuirea mecanismele de îngrijire
adulţilor în vârstă şi persoanelor cu dizabilităţi în vârstă și persoanelor cu dizabilități. 1: Se observă că nu documentelor preferențială
toate domeniile de îngrijire ambulatorie. toate zonele de îngrijire au implementat aceste Lista de verificare conform
mecanisme de îngrijire preferenţială. 2: Se observă că reglementărilor interne.
0: Nu au fost dezvoltate mecanisme; 1: A se acordă o atenție preferențială în toate domeniile.
dezvoltat mecanisme, dar nu în toate domeniile;
2: Respectați tot ce este stabilit.

ATA-2 Evaluarea ATA2-1 Unitatea sanitară formulează, adoptă sau 0: Nu există Ghiduri de Practică Clinică (GPC) în funcție Verificarea/revizuirea ASIS instituțional
pacienților afectați adaptează ghiduri de practică clinică (GPC) în de profilul epidemiologic și diferențiate pe stadii de viață. documentelor Orientări de practică clinică care
de principalele funcție de profilul epidemiologic al îngrijirii în 1: CPG-uri oficiale pentru unele etape de viață. 2: GPC abordează cele mai frecvente
cauze de ambulatoriu și diferențiate pe etapele de viață. pentru toate etapele de viață în funcție de profilul patologii identificate în diferitele
morbiditate se epidemiologic. etape ale vieții, aprobate.
realizează conform 0: Nu a fost formulat, adaptat sau adoptat; 1: A
ghidurilor de făcut-o parțial; 2: Respectați ceea ce este
practică clinică. stabilit.

ATA2-2 Unitatea sanitară dispune de mecanisme de 0: Nu există mecanisme de evaluare a nivelului de Verificarea/revizuirea Document oficial al
evaluare a nivelului de conformitate cu ghidurile
conformitate cu GPC-urile. 1: Dovada documentară a documentelor mecanismelor de evaluare a
de practică clinică (GPC) pentru îngrijirea existenței unui mecanism de evaluare a conformității cu conformității cu GPC. Rapoarte
ambulatoriilor. CPG. 2: Rapoarte privind evaluarea nivelului de de audit privind calitatea
conformitate cu GPC-urile oficiale în ultimul an. înregistrărilor de îngrijire.
0: Nu are mecanisme 1: Are mecanisme dar nu Rapoarte de evaluare a
sunt operaționale; 2: Respectați ceea ce este conformității cu GPC pentru
stabilit. ultimul an.

ATA2-3 Planul de lucru conținut în Dosarele medicale 0: Se verifică că mai puțin de 50% din fișele medicale Verificarea/revizuirea Rapoarte de audit de calitate ale
(HC) urmează liniile directoare ale Ghidurilor de respectă îndrumările CPG-urilor într-un eșantion de fișe documentelor înregistrărilor de îngrijire a HCL
practică clinică (CPG). medicale din ultima lună. 1: Se verifică că între 50% și cu respectarea CPG-urilor.
80% dintre povești urmează ghidurile CPG pe același
0: Mai puțin de 50% din planul de lucru HC eșantion. 2: Se verifică că mai mult de 80% dintre
respectă GPC; 1: Se conformează între 50% și povești urmează ghidurile CPG pentru același eșantion.
80%; 2: Se conformează mai mult de 80%.

ATA2-4 Se cuantifică procentul de conformitate cu 0: Procentul de conformitate cu standardele și indicatorii Verificarea/Revizuirea Rapoarte de evaluare a
standardele și indicatorii stabiliți pentru îngrijirea stabiliți pentru îngrijirea prenatală nu este cuantificat. 1: documentelor indicatorilor de îngrijire prenatală
prenatală, iar rezultatele se încadrează în Evaluarea oficială a conformității cu standardele și (FON), din ultimele trimestre.
limitele așteptate. indicatorii pentru îngrijirea prenatală cu rezultate mai
mici decât cele așteptate. 2: Evaluarea oficială a
0: Necuantificat; 1: Este cuantificat, dar conformității cu standardele și indicatorii pentru îngrijirea
rezultatele sunt sub așteptări; prenatală cu rezultate la niveluri așteptate.
2: Rezultatele sunt cele așteptate.

ATA-3 Unitatea dezvoltă ATA3-1 Unitatea furnizează informații utilizatorilor 0: Se verifică că mai puțin de 50% dintre utilizatori Studiu Sondajul utilizatorilor externi pe
programe de conform mecanismelor stabilite de instituție. primesc informații conform mecanismelor stabilite de baza unui document oficial care
prevenire și instituție pe un eșantion de 20 de utilizatori. 1: Se definește mecanismele de
promovare a 0: mai puțin de 50% dintre utilizatori primesc verifică că între 50% și 80% dintre utilizatori primesc informare pentru principalele
sănătății pentru informații 1: 50 până la 80% primesc informații; informații conform mecanismelor stabilite pentru același daune cronic-degenerative,
îngrijirea 2: Mai mult de 80%. eșantion. 2: Se verifică că peste 80% dintre utilizatori transmisibile și prevalente.
principalelor daune primesc informații conform mecanismelor stabilite pentru
cronic- același eșantion.
degenerative,
transmisibile și
prevalente.

ATA3-2 Unitatea de sănătate implementează strategii 0: Strategiile educaționale-comunicare nu sunt Verificarea/revizuirea Document oficial care indică
educaționale-comunicare pentru a îmbunătăți implementate pentru a îmbunătăți capacitatea de a documentelor strategii educațional-
SPECIFIC capacitatea femeii, a familiei și a comunității de recunoaște semnele de avertizare și complicațiile Observare comunicative
E PENTRU a recunoaște semnele de avertizare și obstetricale la femei, familii și comunitate. 1: Documente Raport privind activitățile
SECTORU complicațiile obstetricale pentru a solicita ajutor. oficiale pentru elaborarea strategiilor educațional- educațional-comunicare
L PUBLIC comunicative pentru unul dintre publicul țintă. 2: desfășurate
0: Nu implementează; 1: Implementează Documente oficiale pentru elaborarea de strategii pentru Activități educațional-
strategii educațional-comunicaționale pentru toate publicurile țintă. comunicaționale în curs.
unul dintre ei; 2: Implementarea strategiilor
educaționale-comunicaționale așa cum au fost
stabilite.

ATA3-3 Unitatea implementează strategia 0: Unitatea nu implementează strategia municipalităților Verificarea/revizuirea POA încorporează obiectivul
Municipalităților Sănătoase. sănătoase. documentelor municipalităților sănătoase
SPECIFIC 1: Înregistrări oficiale ale implementării strategiei în
E PENTRU 0: Nu implementează; 1: Implementați parțial unele dintre etapele acesteia. Planul de implementare a
NIVEL I, strategia; 2: Respectați tot ce este stabilit. 2: Înregistrări oficiale ale implementării strategiei într-o strategiei Municipalități
SECTOR manieră cuprinzătoare. sănătoase, care conține
PUBLIC programul activităților.
MINSA
Rapoarte de monitorizare
trimestriale

ATA3-4 Unitatea implementează strategia Comunități și 0: Strategia comunităților și familiilor sănătoase nu este Verificarea/revizuirea Planul de implementare a
Familii Sănătoase conform programării sale. implementată. 1: Document de evaluare a progresului documentelor strategiei Comunități și Familii
SPECIFIC implementării strategiei cu rezultate mai mici decât cele Sănătoase care conține
E PENTRU 0: Nu implementează; 1: Implementarea este planificate. programul activităților
NIVEL I, sub program; 2: Implementarea este în termen. 2: Document de evaluare a progresului implementării
SECTOR strategiei cu rezultate conform celor programate în Rapoarte de monitorizare
PUBLIC ultimul an. trimestriale
MINSA

ATA3-5 Unitatea implementează strategia Școlilor 0: Unitatea nu implementează școli care promovează Verificarea/revizuirea Planul de implementare a
Promovarea Sănătății conform programării sale. sănătatea. 1: Se verifică în documente oficiale că documentelor strategiei Scoli Sanatoase care
SPECIFIC implementarea școlilor promotoare este mai mică decât contine programul activitatilor
E PENTRU 0: Nu implementează; 1: Implementarea este era planificată.
NIVEL I, sub program ; 2: Implementarea este în termen. 2: Se verifică în documente oficiale că implementarea Rapoarte ale aplicației pentru
SECTOR școlilor de promovare a sănătății decurge conform școlile care promovează
PUBLIC programului. sănătatea
MINSA
Rapoarte de monitorizare
trimestriale

ATA3-6 Unitatea elaborează și implementează programe 0: Unitatea nu dispune de programe de prevenire pentru Verificarea/revizuirea ASIS instituțional
de prevenire pentru cele mai frecvente patologii. cele mai frecvente patologii. 1: Dovada documentară a documentelor Planul Operațional Instituțional
SPECIFIC dezvoltării programelor de prevenire pentru unele dintre Rapoarte despre dezvoltarea
E PENTRU 0: Nu există programe; 1: Elaborează programe cele mai frecvente patologii. 2: Dovada documentară a programelor de prevenire a celor
SECTORU pentru unele dintre cele mai frecvente patologii; dezvoltării programelor de prevenire pentru toate cele mai frecvente patologii.
L PUBLIC 2: Elaborează programe pentru toate cele mai mai frecvente patologii.
frecvente patologii.
ATA-4 Se incurajeaza si ATA4-1 Unitatea dispune de mecanisme operaționale de 0: Unitatea nu dispune de mecanisme operaționale Verificarea/revizuirea Document oficial (MAPRO,
se ofera facilitati colectare a sugestiilor, reclamațiilor sau pentru a colecta sugestii, reclamații sau reclamații de la documentelor Directiva) al mecanismelor de
pentru ca reclamațiilor de la utilizatori și acestea sunt utilizatori externi. 1: Document oficial care înregistrează colectare a sugestiilor,
utilizatorul sa cunoscute personalului. mecanismul de colectare a sugestiilor, reclamațiilor și Sondajele reclamațiilor sau reclamațiilor de
prezinte sugestii reclamațiilor. 2: Înregistrările oficiale ale procesării la utilizatori Raport lunar de
sau reclamatii cu 0: Nu contează; 1: cont, dar nu este operațional; sugestiilor, plângerilor și reclamațiilor de la utilizatori sugestii, reclamații și reclamații
privire la consultatia 2: Cont, sunt operaționale și cunoscute externi și se verifică faptul că este cunoscută de
ambulatorie in personalului. personal într-un eșantion aleatoriu de 20 de lucrători. Anchete aplicate privind
mediile destinate cunoștințele personalului
acestui scop.

ATA4-2 Unitatea de sănătate respectă mecanismele de 0: Unitatea nu implementează mecanisme care să Observare Cutii poștale accesibile sau
implementare care încurajează și facilitează încurajeze și să faciliteze pacienții să depună sugestii și media de difuzare sau gazde
pacienții să prezinte sugestii sau reclamații cureclamații cu privire la îngrijirea în ambulatoriu . sau formate disponibile sau
privire la îngrijirea în ambulatoriu. 1: Se verifică existența unor mijloace care încurajează și altele.
facilitează pacienții să înregistreze sugestii și reclamații
0: Nu implementează; 1: Implementat parțial; 2: în unele ambulatorii.
Respectați tot ce este stabilit. 2: Existența unor mijloace care încurajează și facilitează
pacienții să depună sugestii și reclamații este verificată
în toate ambulatorii.

Macroprocesul 8: Îngrijire extramurală (AEX)

Obiectiv și domeniu de aplicare: Evaluați dacă organizația garantează continuitatea și oportunitatea intervenției individuale și/sau colective în sănătate și urmărește creșterea accesului la serviciile de
sănătate, cu scopul de a îmbunătăți rezultatele în starea de sănătate a populației.

Criteriu de evaluare Verificatori prin opțiuni de calificare Tehnică Surse auditabile

Cod Standard Evaluare la
Criteriu
AEX.1 Unitatea de AEX1-1 A fost definit un model de îngrijire extramural la 0: Nu a fost definit un model de îngrijire extramural Verificarea/revizuirea . Document oficial de nivel
sănătate a definit și nivel individual, familial și/sau comunitar, cu pentru nivel individual, familial și comunitar. 1: documentelor competent, care contine modelul
organizat un plan accent pe riscuri și aspecte de promovare, Document oficial care contine modelul de ingrijire de ingrijire extramural la nivel
de îngrijire prevenire, recuperare și reabilitare în extramural pentru una sau doua din zonele indicate. individual, familial si/sau
extramural în conformitate cu politicile sectoriale și 2: Document oficial care contine modelul de ingrijire comunitar.
funcție de instituționale. extramural pentru fiecare dintre zonele indicate in
prioritățile sale și în conformitate cu reglementarile in vigoare.
funcție de nevoile 0 : Nu a fost definit niciun model de îngrijire; 1:
populației sale cu Modelul de îngrijire există dar numai pentru o
abordare de risc. zonă sau modelul există dar nu conform
politicilor; 2: Respectați tot ce este stabilit.

AEX1-2 Există ghiduri de lucru pentru activități 0: Nu există ghiduri de lucru pentru activități extramurale Verificarea/revizuirea Ghiduri de lucru extramurale: .
extramurale la nivel individual, familial și în medii individuale, familiale și comunitare documentelor Familii și case sănătoase
comunitar conform modelului de îngrijire 1: Ghiduri oficiale de lucru pentru activități extramurale . Municipalități și comunități
cuprinzătoare și în conformitate cu politicile în oricare dintre zonele indicate. 2: Ghiduri de lucru sănătoase
sectoriale și instituționale. oficializate pentru activități extramurale în toate zonele . Instituții de învățământ
indicate în conformitate cu reglementările în vigoare. sănătoase
0: Nu se numără; 1: Se numără, dar numai
pentru o zonă sau există linii directoare, dar nu
conform MAIS sau politicilor; 2: Respectați tot ce
este stabilit.

AEX1-3 Unitatea are definită populația supusă 0: Populația supusă activităților de programare nu a fost . Programare generală a
programării pentru a furniza portofoliul de definită activităților extramurale,
servicii extramurale (individuale, familiale, extramural. 1: Documente oficiale care conțin informații aprobată (include orarul)
comunale) și are un orar stabilit. despre populația supusă programării. 2: Evidența
oficială a desfășurării activităților extramurale conform
0: Populația nu este definită; 1: Populația a fost programului oficial pe parcursul anului.
definită, dar nu există un program stabilit; 2:
Respectați tot ce este stabilit.

AEX1-4 Personalul profesionist al primului nivel de 0: Personalul nu respectă acordarea de îngrijire Verificarea/revizuirea . Programare generală a
îngrijire asigură îngrijiri extramurale conform extramurală. documentelor activităților extramurale,
programului stabilit. 1: Înregistrările îngrijirii extramurale din ultimul semestru. aprobată
2: Raport de evaluare privind desfășurarea activităților . Cartea de minute
0: Nu se conformează; 1: Respectă dar nu extramurale conform programării oficiale pentru ultimul . Rapoarte de activitate
conform orarului stabilit; 2 : Se implineste semestru.
stabilitul.

AEX1-5 Unitatea sanitară dispune de trusa de 0: Există un kit de echipamente, materiale și rechizite Verificarea/revizuirea . Kit de echipamente, materiale
echipamente, materiale și rechizite pentru pentru a dezvolta activități extramurale în conformitate documentelor și consumabile conform
desfășurarea activităților extramurale în cu modelul complet de îngrijire a sănătății (MAIS). 1: Observare reglementărilor în vigoare (listă
conformitate cu modelul de îngrijire determinat și Existența unui kit de echipamente, materiale și de verificare)
garantează disponibilitatea acestuia. consumabile pentru desfășurarea activităților
extramurale în conformitate cu MAIS se verifică cu o
0: Nu contează sau contează parțial; 1: Are dar listă de verificare. 2: Evidențele oficiale ale desfășurării
nu dezvoltă activitățile sau nu garantează activităților extramurale în conformitate cu MAIS.
disponibilitatea acestora; 2: Respectați tot ce
este stabilit.

AEX1-6 Există o programare generală a activităților 0: Nu există o programare generală a activităților Verificarea/revizuirea . Programare generală a
extramurale în conformitate cu modelul de extramurale în conformitate cu Modelul de îngrijire documentelor activităților extramurale,
îngrijire definit de organizație și este inclusă în medicală cuprinzătoare (MAIS). 1: Document oficial de aprobată
documentul de planificare operațională programare a activităților extramurale în conformitate cu POI, aprobat
instituțională (POI). MAIS. 2: Planul operațional instituțional încorporează
programarea activităților extramurale conform MAIS.
0: Nu se numără; 1: Numărate, dar nu sunt
incluse în PO; 2: Respectați tot ce este stabilit.

AEX.2 Unitatea de AEX2-1 Unitatea dezvoltă activități de comunicare 0: Nu se desfășoară activități de comunicare Verificarea/revizuirea . Programarea generală a
sănătate oferă un educațională planificate pe baza portofoliului de educațională planificată pe baza portofoliului de servicii documentelor activităților extramurale care
portofoliu de servicii servicii extramurale și în conformitate cu extramurale. include activități de comunicare
extramurale în prioritățile naționale/regionale de sănătate. 1: Dovada documentară a desfăşurării activităţilor de educațională
conformitate cu comunicare educaţională. 2: Planul activităților de . Rapoarte privind activitățile de
modelul de îngrijire 0: Nu se dezvoltă 1: Se dezvoltă dar nu conform comunicare educațională oficială conform portofoliului comunicare educațională din
stabilit. portofoliului de servicii sau nu în conformitate cu de portofoliul de servicii (liste de
prioritățile de sănătate; 2: Respectați ceea ce servicii și priorități de sănătate. prezență)
este stabilit.

AEX2-2 Unitatea dezvoltă activități de comunicare 0: Nu sunt dezvoltate activități de comunicare Verificarea/revizuirea . Programarea generală a
educațională planificate care promovează educațională care promovează practici sănătoase și documentelor activităților extramurale care
practicile sănătoase și grija pentru mediu. grija pentru mediu. 1: Evidențele oficiale ale include activități de comunicare
implementării activităților de comunicare educațională educațională care promovează
0: Nu se dezvoltă; 1: Dezvoltați pentru unul privind practicile sănătoase sau îngrijirea mediului. 2: practicile sănătoase și grija
dintre aspecte; 2: Respectați ceea ce este Evidențele oficiale ale implementării activităților de pentru mediu.
stabilit. comunicare educațională în . Rapoarte despre activități de
practici sănătoase și îngrijire pentru mediu pe tot comunicare educațională care
parcursul anului. promovează practici sănătoase
și grija pentru mediu. (liste de
prezență)
AEX.3 Unitatea de AEX3-1 Au fost stabiliți indicatori de monitorizare și 0: Nu există indicatori de monitorizare și evaluare pentru Verificarea/revizuirea . Pachet de Indicatori pentru
sănătate identifică evaluare a activităților de îngrijire extramurală, activitățile de îngrijire extramurală. 1: Document oficial documentelor monitorizarea și evaluarea
oportunități de iar rezultatele sunt cele așteptate pentru cu fișele indicatoare de monitorizare și evaluare a activităților de îngrijire, stabilit
îmbunătățire pentru instituție. activităților de îngrijire extramurală. 2: Raport privind oficial. Raport trimestrial privind
a crește acoperirea rezultatele aplicării indicatorilor de monitorizare și monitorizarea și evaluarea
îngrijirii extramurale 0: Nu ai definiti indicatori; 1: Ai definiți indicatori, evaluare a activităților conform așteptărilor în cursul indicatorilor (indicând procentele
pe baza unei dar rezultatele sunt sub așteptări; 2: Rezultatele anului. de progres)
măsurări sunt în conformitate cu așteptările.
sistematice a
realizărilor.

AEX3-2 Sunt dezvoltate acțiuni pentru creșterea 0: Nu sunt dezvoltate acțiuni pentru a crește acoperirea Verificarea/revizuirea Rapoarte de evaluare
acoperirii îngrijirii extramurale îngrijirii extramurale. 1: Documente oficiale care documentelor trimestriale privind acoperirea
înregistrează acțiuni care vizează creșterea acoperirii îngrijirilor extramurale, care
0: Nu se dezvoltă; 1: Se dezvoltă, dar nu au o îngrijirii extramurale. 2: Documente oficiale care conțin implementarea
acoperire crescută; 2: Se dezvoltă și au o consemnează creșterea gradului de acoperire a îngrijirii recomandărilor
acoperire crescută. extramurale după aplicarea acțiunilor care vizează
aceasta.

Macroprocesul 10: Asistență de urgență (EMG)

Obiectiv și sfera de aplicare: Evaluarea capacității de răspuns a serviciului de urgență în misiunea sa de a minimiza riscurile derivate din stările acute ale utilizatorilor în situații de urgență, punând accent
pe oportunitatea și continuitatea îngrijirii.

Criteriu de evaluare Verificatori prin opțiuni de calificare Tehnica de evaluare Surse auditabile
Cod Standard Cod de utilizat
Criteriu
criteriu
EMG-1 Serviciul de urgență EMG1-1 Unitatea sanitară dispune de un mecanism de 0: Nu există un mecanism general de informare a Observarea cu Lista Raport privind observarea
este organizat informare generală pentru utilizatorii care utilizatorului. 1: Dovada documentară care înregistrează de verificare a mecanismelor operaționale în
pentru a răspunde operează în serviciu. mecanismul oficial. de informații generale către utilizator mecanismelor de serviciu
imediat nevoilor de 2: Implementarea prevederilor mecanismului de informare a
îngrijire ale 0: Nu contează; 1: Cont, dar nu este operațional informare generală se verifică într-un eșantion aleatoriu utilizatorilor în situații
utilizatorilor aflați în sau parțial operațional; 2: Respectați ceea ce de 10 utilizatori externi. de urgență
situații de risc. este stabilit.

EMG1-2 Dreptul fiecărei persoane de a primi atenție 0: Dreptul fiecărei persoane de a primi atenție imediată Observare Afiș despre serviciul utilizatorilor,
imediată într-o situație de urgență este făcut într-o situație de urgență nu este făcut public. 1: Se amplasat într-un loc vizibil cu o
public și afișul respectiv este plasat la loc vizibil respectă publicarea drepturilor de îngrijire de urgență. 2: abordare interculturală conform
în zonele corespunzătoare și este adaptat cu Publicarea drepturilor de îngrijire de urgență se respectă realității locale
respect pentru interculturalitate în funcție de într-un loc vizibil utilizatorului extern și respectă
realitățile locale. abordarea interculturală.

0: Nu este făcut public; 1: Se face public, dar nu

in locuri vizibile in zonele de urgenta sau nu
respecta abordarea interculturala; 2: Respectați
tot ce este stabilit.

EMG1-3 Există un program zilnic pentru resursele umane 0: Nu există un program zilnic oficial de resurse umane Verificarea observatiei Rolul de programare a
ale serviciului de urgență (medici, asistente, într-un loc vizibil pentru utilizatorul extern. 1: Se personalului de urgență,
tehnicieni etc.) și persoana responsabilă de respectă programarea oficială a resurselor umane actualizat și postat într-un loc
gardă, într-un loc vizibil utilizatorilor. (completă sau incompletă), dar nu este vizibilă 2: Se vizibil
respectă programarea oficială completă a resurselor
0: Nu contează; 1: Da, contează, dar nu este umane într-o locație vizibilă utilizatorilor externi.
într-un loc vizibil pentru utilizatori sau
programarea este parțială; 2: Respectați tot ce
este stabilit.

EMG1-4 Instituția aplică ghiduri de practică clinică pentru 0: Se verifică că mai puțin de 50% din îngrijiri respectă Verificarea/Revizuirea ASIS instituțional
îngrijirea celor mai frecvente zece cauze de Ghidurile de practică clinică (CPG) pentru cele mai documentelor Ghiduri de practică clinică ale
urgență în fiecare dintre etapele ciclului de viață. frecvente 10 patologii într-un eșantion aleator de fișe celor mai frecvente zece cauze
medicale din ultima lună. în situații de urgență în funcție
0: Mai puțin de 50% din îngrijire respectă CPG- 1: Se verifică că între 50% și 80% din îngrijiri sunt de etapele vieții.
urile pentru o anumită etapă de viață; 1: De la conforme cu CPG pentru aceste patologii pe aceeași Raport de conformitate GPC a
50% la 80% din atenții sunt conforme; 2: Mai probă. 2: Se verifică că peste 80% din îngrijiri sunt celor mai frecvente zece cauze
mult de 80% din îngrijiri sunt conforme cu CPG. conforme cu CPG pentru aceste patologii pe aceeași de urgență în fiecare dintre
probă. etapele ciclului de viață, pe
indicatori.

EMG1-5 Personalul care lucrează în situații de urgență a 0: Se verifică documentația oficială care arată că mai Verificarea/Revizuirea Rapoarte de la Unitatea de
fost instruit în ultimele 12 luni pe probleme de puțin de 50% din personalul care lucrează în situații de documentelor Formare, personalul sanitar și
urgență conform competențelor. urgență a fost instruit în ultimul an. 1: Se verifică administrativ al
documente oficiale care arată că între 50% și 80% din Urgență, pe competențe, din
0: Mai puțin de 50% din personal au fost personal a fost instruit în ultimul an. 2: Se verifică ultimul an
instruiți; 1: 50% până la 80% au fost instruiți; 2: documente oficiale care arată că peste 80% din
Peste 80% au fost instruiți. personal a fost instruit în ultimul an.

EMG1-6 Unitatea a definit măsuri de îngrijire de urgență 0: Nu au fost definite măsuri pentru răspunsul la urgență Verificarea/Revizuirea Documente oficiale care
fără condiții care încalcă drepturile utilizatorilor fără condiții. 1: Dovada oficială înscrisă a instituirii documentelor stabilesc măsuri de îngrijire de
(restricții la plata îngrijirilor, cerere de achiziție măsurilor de îngrijire de urgență fără condiții. 2: Se Observarea cu urgență fără restricții
de consumabile etc.). verifică documentația care arată implementarea Checklist pe baza
prevederilor oficiale în asistența de urgență. documentului oficial al
0: Nedefinit; 1: Definește dar nu este îndeplinită; masurilor adoptate in
2: Respectați tot ce este stabilit. procesul de ingrijire

EMG-2 Serviciul de urgență EMG2-1 0: Nu există echipamente, medicamente și rechizite Verificarea/Revizuirea Lista de verificare (ref. DIGIEM,
dispune de Serviciul de urgență dispune de echipamente, pentru îngrijirea de urgență în serviciu. 1: Existența documentelor Director SS) standarde pentru
resursele necesare medicamente și rechizite pentru îngrijirea de parțială a echipamentelor, medicamentelor și Observare echipamente, medicamente și
pentru a oferi urgență și sunt disponibile imediat. consumabilelor pentru îngrijire se verifică cu ajutorul consumabile pentru îngrijiri de
îngrijiri imediate. unei liste de verificare. 2: Existența completă este urgență
verificată conform listei de verificare și ușurința Raport FON
accesului imediat.

0: Nu contează; 1: Cont, dar nu este

disponibil pentru atenție imediată/sau este
EMG2-2 Serviciul de urgenta dispune de echipamente 0: Nu există echipamente (scaune cu rotile, brancardiere Observare Scaunele cu rotile și brancardie
(scaun cu rotile, brancardie etc.) pentru primirea etc.) pentru primirea și transferul intern al pacienților. 1: de serviciu de urgență
si transferul intern al pacientilor, este disponibil Existența echipamentelor este verificată dar nu este operaționale și accesibile.
si intr-un loc accesibil. imediat accesibil. 2: Se verifică existența unor
echipamente imediat accesibile.
0: Nu contează, 1: Da contează, dar nu este
disponibil sau nu este accesibil sau contează
parțial; 2: Respectați tot ce este stabilit.
 EMG2-4 Unitatea dispune de o ambulanță operațională 0: Nu există ambulanță disponibilă pentru transportul Verificarea/Revizuirea Jurnalul de activitate/rută al
pentru transportul pacienților 24 de ore pe zi și pacienților. 1: O ambulanță este disponibilă, dar nu documentelor ambulanței
365 de zile pe an. funcționează. 2: Există o ambulanță operațională și un Observarea cu lista de Raport operațional zilnic (caiet,
document oficial care stabilește prevederi pentru verificare a operațiunii registru, dosar) conform
disponibilitatea acesteia 365 de zile pe zi, 24 de ore pe ambulanței standardelor în vigoare.
zi.

0: Nu este disponibil; 1: Are, dar nu este

operațional sau nu este accesibil 24 de ore pe
zi.
EMG-3 Personalul de EMG3-1 Triajul pacienților este efectuat de un 0: Triajul pacientului nu este efectuat. 1: Se observă Verificarea/Revizuirea Zona de triaj
urgență realizează profesionist din domeniul sănătății instruit să triajul pacienților de către personal neinstruit (fișa documentelor Fișa de pregătire a personalului
procese de îngrijire desfășoare procesul conform standardelor documentară). profesional
care garantează actuale. 2: Se observă triajul pacienților efectuat de personal
continuitatea instruit.
îngrijirii pacientului. 0: Nu se efectuează triajul; 1: Se face, dar nu
întotdeauna de un profesionist instruit; 2: Se
respectă tot ce este stabilit.

EMG3-2 Îngrijirile, procedurile și diagnosticele sunt 0: Se verifică că mai puțin de 60% din îngrijiri, proceduri Verificarea/Revizuirea Cartea/registrarea îngrijirilor de
înregistrate în formularul de îngrijiri de urgență și diagnostice sunt înregistrate în formatul de îngrijire de documentelor urgență
din istoricul medical. urgență într-un eșantion aleatoriu din ultimele zece Eșantionare Formate de îngrijire de urgență
îngrijiri. 1: Se verifică că între 60% și 80% din prestații selectate într-un eșantion
0: Mai puțin de 60% din îngrijiri, proceduri și sunt înregistrate în formatul de îngrijire de urgență aleatoriu din ultimele zece
diagnostice sunt înregistrate în formularul de pentru același eșantion. 2: Se verifică că mai mult de îngrijiri.
urgență; 1: Se înregistrează între 60% și 80% 80% din prestații sunt înregistrate în formatul de îngrijire
din îngrijiri, proceduri și diagnostice; 2: Mai mult de urgență pentru același eșantion.
de 80% se înregistrează.

EMG3-3 Serviciul de urgență dispune de mecanisme 0: Serviciul de urgență nu dispune de mecanisme Verificarea/Revizuirea Document oficial care contine
operaționale care garantează utilizatorului operaționale care să garanteze continuitatea îngrijirilor documentelor mecanisme operationale de
continuitatea îngrijirii în timpul schimbărilor de
în timpul schimbărilor de gardă. Observarea cu lista de atentie in timpul schimbarii garda
gardă. 1: Document oficial care contine mecanismul care verificare a respectării
garanteaza continuitatea ingrijirii in timpul schimbarilor mecanismelor de raport de la persoană la
0: Nu există mecanisme sau nu sunt de garda. 2: Se verifică respectarea prevederilor oficiale atenție la schimbările persoană înregistrarea
operaționale; 1: Ele există, dar nu sunt stabilite pentru a garanta continuitatea îngrijirii pe de gardă recensământului pacientului de
întotdeauna operaționale; 2: Respectă ceea ce perioada schimbării gărzii în ture de trei zile consecutive. către asistenta medicală
este stabilit. mecanisme stabilite oficial
Raport de apariție

Macroprocesul 13: Diagnostic și tratament de sprijin (ADT)

Obiectiv și domeniu de aplicare : Evaluați dacă organizația oferă servicii de asistență pentru diagnostic și tratament sub atributele de eficiență, eficacitate, siguranță și accesibilitate

Verificatori prin opțiuni de calificare Tehnica de evaluare Surse auditabile

Criteriu de evaluare de utilizat

Cod Standard
Cod
Criteriu
criteriu

ADT-1 Serviciile de ADT1-1 Serviciile de asistență pentru diagnostic și 0: Nu există standarde și ghiduri procedurale în serviciile Verificarea/Revizuirea RD de aprobare a Manualelor de
asistență pentru tratament ale unității de sănătate au și aplică de asistență pentru diagnostic și tratament. documentelor Procedură ale Serviciului Suport
diagnostic și standarde și ghiduri procedurale pentru îngrijire. 1: Au standarde și ghiduri procedurale în serviciile Diagnostic și Tratament. Raport
tratament oficiale de diagnosticare și suport pentru tratament. 2: privind respectarea % cu
garantează 0: Serviciile de sprijin pentru diagnostic și Se verifică că procedurile cuprinse în standardele și Procedurile Serviciilor de Suport
adecvarea tratament nu au standarde sau ghiduri de ghidurile serviciilor de suport de diagnostic și tratament pentru Diagnostic și Tratament
procedurilor îngrijire 1: Au standarde și ghiduri de îngrijire sunt implementate într-un eșantion aleatoriu din ultima
dumneavoastră. dar nu le aplică; 2: Respectați ceea ce este lună documentată oficial.
stabilit.

ADT1-2 Serviciile de suport pentru diagnosticare au și 0: Serviciile de asistență pentru diagnosticare nu au Verificarea/Revizuirea Programul de Control al Calitatii
aplică programe de control al calității programe de control al calității. documentelor Serviciului Suport Diagnostic
1: Dovada documentară oficială a existenței programelor conform standardelor
0: Serviciile de suport pentru diagnosticare nu de control al calității în oricare dintre serviciile de suport Raport privind Evaluarea
au programe de calitate; 1: Serviciile au pentru diagnosticare. 2: Rapoarte / Rapoarte oficiale Programului de Control al
programe dar nu le aplica sau doar le au si/sau care arată rezultatele programului de formare Calității al Serviciului Suport
le aplica pentru unele servicii; controlul calității implementat în toate serviciile de suport Diagnostic
2: Serviciile aplică programe de control al pentru diagnosticare.
calității.

ADT-2 Procesul de ADT2-1 Rezultatele examinărilor sunt furnizate în timp 0: Nu există standarde de timp pentru livrarea Verificarea/Revizuirea Document oficial care stabilește
planificare a îngrijirii util profesioniștilor din îngrijirea clinică și rezultatelor examenelor către profesioniști și utilizatori. documentelor standardele de timp pentru
și tratamentului utilizatorilor conform standardelor de timp 1: Există standarde oficiale de timp pentru livrarea livrarea rezultatelor examenului
include investigația definite anterior de unitatea de sănătate. rezultatelor examenului. 2: Are înregistrări oficiale care Raport privind respectarea
diagnostică atunci arată că termenul de livrare a rezultatelor examenului standardelor de timp definite
când patologia o 0: Nu au standarde de timp pentru livrarea este în conformitate cu standardele.
impune. rezultatelor examenului 1: Au standarde, dar nu
sunt îndeplinite; 2: Livrarea examenelor
respectă standardele.

ADT2-2 Rezultatele examinărilor sunt înregistrate 0: Rezultatele examenului nu sunt înregistrate. Verificarea/Revizuirea Carnet de înregistrare pentru
manual sau într-un sistem informatic și cuprind 1: Înregistrări oficiale ale rezultatelor examenului care documentelor prelevarea sau primirea unei
timpii scurși între solicitare, primirea probei și includ înregistrarea unor parametri, cum ar fi timpul probe și livrarea rezultatului
livrarea rezultatului. scurs între solicitare, primire Înregistrarea în sistemul
a probei și livrarea rezultatului pentru ultimul trimestru. informatic al laboratorului a
0: Neînregistrat; 1: Unii parametri sunt 2: Înregistrările oficiale ale rezultatelor examenului care prelevării sau prelevării unei
înregistrați 2: Este întotdeauna înregistrat. includ evidența tuturor parametrilor indicați pentru ultimul probe și a livrării rezultatului,
trimestru. indicând timpul scurs.
Istoricul clinicii

ADT-3 Calitatea ADT3-1 Serviciile de asistență pentru diagnostic și 0: Nu a dezvoltat indicatori de calitate legati de livrarea Verificarea/Revizuirea RD care aprobă Programul de
activităților de tratament dezvoltă indicatori de calitate legați de la timp a produselor sale pe baza nevoilor pacientului. 1: documentelor Control al Calității al Serviciului
suport pentru livrarea la timp a produselor lor și pe baza Document(e) oficial(e) de implementare și utilizare a de Suport pentru Diagnostic și
diagnosticare este nevoilor pacienților. indicatorilor de calitate în unele dintre servicii. Tratament care conține indicatori
controlată conform 2: Document(e) oficial(e) de implementare și utilizare a legați de livrarea la timp a
reglementărilor 0: Nu au dezvoltat indicatori; 1: Au indicatori dar indicatorilor de calitate în toate Serviciile. produselor sale în funcție de
naționale, nu pentru toate serviciile de asistență pentru nevoile pacienților
subsectoriale sau diagnostic și tratament; 2: Respectați tot ce este
instituționale. stabilit.
 ADT3-2 Calitatea rezultatelor examinărilor și/sau 0: Calibrarea echipamentului și controlul calității Verificarea/Revizuirea MAPRO pentru controlul calitatii
tratamentelor este garantată prin calibrarea procedurilor nu sunt efectuate. 1: Rapoarte / Rapoarte documentelor de catre serviciul suport Raport
echipamentelor și controlul calității procedurilor. oficiale privind calibrarea echipamentului. al Programului de control al
2: Rapoarte / Rapoarte oficiale ale efectuării controlului calitatii privind calibrarea
0: Nu au fost efectuate calibrări sau control al calității procedurilor în plus față de documentul punctului echipamentelor Raport al
calității; 1: Calibrările sunt efectuate, dar nu anterior. programului de control al calitatii
controlul calității procedurii; 2: Respectați ceea privind procesele efectuate
ce este stabilit.

Macroprocesul 14 : Admitere și eliberare (ADA)

Obiectiv și domeniu de aplicare : Evaluarea dacă procesul de îngrijire, de la intrarea până la ieșirea utilizatorilor și însoțitorilor, permite reducerea barierelor de acces și încorporează identificarea și
prioritizarea nevoilor de sănătate individuale și familiale (parțial sau complet).

Verificatori prin opțiuni de calificare Tehnica de evaluare Surse auditabile

de utilizat
Criteriu de evaluare
Cod Standard
Cod Criteriu
criteriu
ADA-1 Înființarea este ADA1-1 Unitatea dispune de un sistem de înregistrare a 0: Nu există un sistem de înregistrare pentru istoricele Verificarea / RD care aprobă sistemul de
organizată pentru a utilizatorilor bazat pe fișe medicale medicale/evidențele de familie. 1: Se verifică existența Revizuirea înregistrare pentru EESS
garanta procesul de individuale/fișele de familie și standardizează dosarelor medicale oficiale pe ultimul an. 2: Dovada documentelor conform reglementărilor în
admitere formatele în conformitate cu reglementările în documentară că formatele pentru dosarele medicale Eșantion vigoare
utilizatorilor sub vigoare. sunt oficiale în conformitate cu reglementările în vigoare.
atributele de
oportunitate, 0: Unitatea nu are sistem de înregistrare; 1: Are
continuitate și sistem de înregistrare, dar nu este conform
conform reglementărilor în vigoare; 2: Respectați tot ce
standardelor este stabilit.
instituționale.

ADA1-2 Conservarea și păstrarea sistemului de 0: Se observă existența unui sistem de înregistrare a Verificarea/Revizuirea MAPRO a Unității de Statistică și
înregistrare (fișe medicale/evidențe de familie)istoricelor medicale/evidențelor familiale. documentelor Informatică Lista de verificare
este garantată și este prevăzută în manualul de 1: Manualul de proceduri oficiale stabilește prevederi pentru verificarea conformității
proceduri al unității și în conformitate cu pentru a asigura păstrarea sistemului de înregistrare. 2: cu procedurile
prevederile reglementărilor în vigoare. Se verifică că prevederile stabilite pentru a garanta
conservarea sistemului de înregistrare în manualul de
0: Conservarea sistemului nu este garantată sau proceduri sunt conforme cu reglementările în vigoare.
nu este prevăzută în manualul de proceduri; 1:
Conservarea este garantată, este prevăzută în
manualul de proceduri dar nu este în
conformitate cu reglementările; 2: Respectați
ceea ce este stabilit.

ADA1-3 Procesul zilnic de colectare/depunere a 0: Procesul zilnic de colectare/depunere a dosarelor Verificarea/Revizuirea MAPRO al Unității de Statistică
dosarelor de familie/dosare medicale este medicale/dosarelor de familie nu este documentat. 1: documentelor și Informatică Raport trimestrial
documentat și identifică aspectele critice care ar Procesul zilnic de colectare/arhivare a privind problemele depistate în
putea altera conservarea/deținerea acestora. poveștilor/fișierelor este documentat oficial. 2: Raport intrările și ieșirile din fișele
oficial/raport care identifică aspectele critice ale medicale
0: Procesul nu este documentat; 1: Procesul procesul zilnic de colectare/arhivare a povestirilor/fisare
este documentat, dar aspectele critice nu sunt oficiale.
identificate; 2: Respectați ceea ce este stabilit.

ADA1-4 Procedura de obținere și livrare de programări 0: Nu există nicio procedură pentru livrarea Verificarea/Revizuirea MAPRO al Unității de Statistică
care conține timpii maximi de așteptare, costuri, programărilor. 1: Se observă difuzarea existenței unui documentelor Sondaj și Informatică Sondaj privind
programări, numărul regulat de internări sistem de obținere și livrare de programări către prin sondaj cunoștințele privind obținerea și
așteptate, care este cunoscută personalului utilizatorii externi. 2: Se verifică că personalul zonelor livrarea de programări către
responsabil și este diseminată utilizatorului. implicate cunoaște sistemul de predare a programărilor utilizatori interni și externi
utilizatorilor externi pe baza numărului total de personal
0: Procedura de numire nu este cunoscută de din zonele corespunzătoare.
personal; 1: Procedura este cunoscută de
personal, dar nu a fost diseminată utilizatorilor;
2: Respectați ceea ce este stabilit.

ADA1-5 Există personal instruit în ultimul an pentru a 0: Se verifică documentația oficială care arată că mai Verificarea / RD care aprobă Planul de
desfășura activități în zona de admitere a puțin de 60% din totalul personalului de admitere a fost Revizuirea pregătire al zonei de evaluat
unității. instruit în ultimul an pentru a-și desfășura activitățile în documentelor Interviu Rapoarte de instruire
ultimul an. 1: Se verifică informații oficiale care arată că Eșantionare personalului din zona Interviu
0: Personalul instruit este mai mic de 60% 1: între 60% și 90% din personalul de admitere a fost personalului de admitere Instruit
Personalul instruit este între 60% și 90%; 2: instruit în ultimul an. 2: Se verifică informații oficiale care in zona de administrare.
Peste 90% din personal este instruit. arată că peste 90% din personalul de admitere a fost
instruit în ultimul an.

Macroprocesul 15: Referință și contrareferință (RCR)

Obiectiv și domeniu de aplicare: Evaluați dacă organizația garantează continuitatea asistenței medicale într-o rețea de servicii și dacă contribuie la rezolvarea problemelor de sănătate ale populației prin
muncă în echipă și urmărind participarea activă a comunității organizate.

Criteriu de evaluare Verificatori prin opțiuni de calificare Tehnica de evaluare Surse auditabile
de utilizat
Cod Standard Cod
criteriu Criteriu

RCR-1 Unitatea de RCR1-1 Unitatea de sănătate a documentat procesul de 0: Procesul de referință și contrareferință nu este Verificarea/Revizuirea Document oficial de oficializare a
sănătate este trimiteri și contra-recomandări pe care le documentat. 1: Document oficial al procesului de documentelor procesului de referință și
organizată pentru a face/primește în conformitate cu reglementările referință și contrareferință. 2: Sistem de referințe și contrareferință Lista de verificare
trimite pacienții și a în vigoare. contrareferințe documentate conform standardelor. Observare conform standardului
primi contra-
recomandări. 0: Procesul nu este documentat; 1: Il ai
documentat dar nu este conform cu
reglementarile in vigoare; 2: Respectați ceea ce
este stabilit.

RCR1-2 Unitatea de sănătate a stabilit coordonarea cu 0: Nu a fost stabilită nicio coordonare cu alte servicii de Verificarea/Revizuirea Procesele verbale ale întâlnirilor
alte servicii de îngrijire ambulatorie, cu servicii îngrijire documentelor și acordurile de coordonare
extra-instituționale locale, regionale și naționale ambulatoriu, servicii extrainstituționale locale, regionale pentru contrareferirea pacienților
pentru a garanta îngrijirea post externare. sau naționale pt către alte EESS.
asigura îngrijirea după externare. 1: Dovada Registrul pacienților contrareferiți
0: Nu a fost stabilită nicio coordonare; 1: Au fost documentară a coordonării stabilite pe acest punct. 2: după externare
stabilite coordonări, dar nu sunt îndeplinite; 2: Dovada documentară a implementării coordonării
Au fost stabilite coordonări și sunt îndeplinite. oficiale instituite pentru garantarea îngrijirilor post
externare.
 RCR1-3 Unitatea sanitară a instituit un mecanism de 0: Nu există un mecanism de urmărire pentru pacienții Verificarea/Revizuirea Înregistrarea zilnică manuală sau
monitorizare a pacienților îndrumați 24 de ore pe referiți când documentelor electronică a monitorizării
zi, în cazul în care nu a avut loc contrareferința nu are loc. referințelor EESS
contrarecomandări efective. 1: Dovada documentară a funcționării mecanismului de
monitorizare, dar nu 24 de ore pe zi. 2: Dovada
0: Nu există niciun mecanism de urmărire; 1: documentară a funcționării mecanismului de
Are mecanism, dar nu 24 de ore pe zi; 2: Are un monitorizare a pacienților trimiși 24 de ore pe zi pentru
mecanism și îl respectă. ultima lună.

RCR1-4 Unitatea de sănătate are formulare tipărite 0: Nu există formate tipărite pentru referințe și Verificarea/Revizuirea Formate de referință
pentru trimiteri și contrarecomandări disponibile contrareferințe. 1: Există formate tipărite pentru referințe documentelor Formate de contrareferință
în timpul programului de lucru în toate locațiile și contrareferințe. Observare Servicii identificate.
necesare. 2: Existența formularelor tipărite pentru referințe și urgente, ambulatori, suport
contrareferințe se verifică în toate locurile necesare. diagnostic internare
0: Nu are formate tipărite pentru referințe și (laborator și radiografie),
contrareferințe; 1: Contează, dar nu sunt
disponibile în locurile necesare; 2: Respectați
ceea ce este stabilit.

RCR-2 Unitatea sanitară RCR2-1 Există un rol de personal responsabil cu 0: Nu există niciun rol al personalului responsabil cu Verificarea/Revizuirea Rolul personalului de
este organizată transferul pacienților și este pe deplin cunoscut transferul pacientului. documentelor programare responsabil cu
astfel încât să celor responsabili. 1: Se respectă rolul oficial al personalului responsabil cu transferul pacientului într-un loc
asigure transferul în transferul pacientului. 2: Se verifică faptul că rolul vizibil. (sofer, personal de
timp util și sigur al 0: Nu există niciun rol de personal; 1: Există un personalului însărcinat cu transferul pacientului este asistenta)
utilizatorilor. rol, dar nu este cunoscut de cei responsabili; 2: cunoscut tuturor responsabililor.
Respectați ceea ce este stabilit.

RCR-3 Se aplică RCR3-1 Personalul sanitar responsabil de sarcina de 0: Se verifică că personalul responsabil este conștient Sondaj prin sondaj Raport de instruire al
procedurile stabilite referință și contrareferință cunoaște, de aspectele critice ale Verificarea/Revizuirea personalului responsabil cu
pentru trimiterea și implementează și controlează toate aspectele proces de referință și contrareferință. 1: Se verifică că documentelor SRCR sau Certificate de
contrasesizarea critice ale procesului și stabilește acțiuni pentru personalul responsabil cunoaște aspectele critice ale pregătire în SRCR Ancheta
pacienților. îmbunătățirea acestora. procesului de referință și contrareferință, dar nu îl personalului responsabil privind
implementează sau controlează. 2: Personalul cunoștințele NT al SRCR
0: Personalul nu cunoaște aspectele critice ale responsabil cunoaște aspectele critice ale procesului de Raport sau procese verbale ale
procesului; 1: Personalul le cunoaște, dar nu le referință și contrareferință, îl implementează și întâlnirilor pentru identificarea și
pune în aplicare și nu le controlează; 2: controlează și stabilește acțiuni de îmbunătățire, dovezi analiza aspectelor critice
Respectați ceea ce este stabilit. documentare din ultimele 3 luni privind identificarea și Raport lunar de progres și
implementarea îmbunătățirilor. monitorizare SRCR Proiect de
îmbunătățire implementat
conform rezultatelor analizei
aspectelor critice.

RCR3-2 Se cuantifică procentul cazurilor de referință în 0: Procentul cazurilor sesizate în care criteriile și Verificarea/Revizuirea Înregistrarea manuală sau
care au fost aplicate criteriile și procedurile procedurile stabilite au fost aplicate unui eșantion documentelor electronică a cazurilor trimise din
stabilite și nivelul este cel așteptat de aleatoriu din ultimul trimestru nu este cuantificat. 1: SEE
organizație. Dovada documentară a înregistrării procentului de cazuri Raport de analiză a datelor
trimise dar nu au fost aplicate criteriile și procedurile cazurilor trimise Rapoarte lunare
0 : Procentul nu este cuantificat; 1: Este stabilite sau nivelul este sub cel așteptat pe același privind conformitatea cu
cuantificat, dar nu au fost aplicate criterii și eșantion. 2: Dovezi documentare care demonstrează că indicatorii cazurilor de trimitere.
proceduri sau nivelul este sub cel așteptat; 2 : procentul cazurilor de referință în care se aplică criteriile
Respectă cele stabilite. coincide cu rezultatele așteptate.

RCR3-3 Procentul de trimiteri ale gravidelor, 0: Procentul de trimiteri ale femeilor însărcinate, Verificarea/Revizuirea Raport zilnic care stabilește
postpartumului și nou-născuților către o unitate postpartum și nou-născuților către o unitate mai documentelor portofoliul de servicii disponibile
cu un nivel de complexitate mai mare se complexă nu este cuantificat. 1: Dovada documentară din EESS de referință
cuantifică în funcție de nevoile utilizatorului și în că este cuantificat procentul de trimiteri ale femeilor Înregistrarea manuală sau
raport cu portofoliul de servicii al unității însărcinate, postpartum și nou-născuților. 2: Dovada electronică a trimiterilor femeilor
sanitare. documentară că referințele se fac conform portofoliului însărcinate, postpartum și nou-
de servicii al unității de destinație. născuților din EESS Rapoarte
0: procentul referințelor nu este cuantificat; 1: lunare privind conformitatea cu
Este cuantificat, dar nu este în concordanță cu indicatorii (femei însărcinate,
nevoile utilizatorului sau nu este în raport cu postpartum și nou-născuți) a
portofoliul de servicii, 2: Respectă ceea ce este cazurilor de trimitere.
stabilit.

RCR3-4 Relația procentuală dintre referințele și 0: Relația procentuală dintre referințe și contrareferințe Verificarea/Revizuirea Înregistrarea manuală sau
contrareferințele făcute este cuantificată, iar făcute nu este cuantificată. documentelor electronică a sesizărilor și
nivelul este așteptat de organizație. 1: Dovada documentară a înregistrării raportului contra-trimiterilor EESS
procentual dintre referință și Rapoarte lunare privind
0: Necuantificat; 1: Este cuantificat, dar nivelul contrareferințe. 2: Rezultatele înregistrate ale relației conformitatea cu indicatorii
este sub așteptări; 2: Respectați ceea ce este procentuale dintre referințe și contrareferințe coincid cu (procent de R și CR) a cazurilor
stabilit. ceea ce se așteaptă conform reglementărilor. înaintate și contra-referite

RCR.4 Sunt stabilite RCR4-1 Unitatea dispune de un sistem organizat de 0: Nu există un sistem de supraveghere comunitară. 1: Verificarea / Document oficial care conține
mecanisme de SPECIFIC supraveghere a sănătății comunitare și este Document oficial al sistemului de supraveghere Revizuirea sistemul de supraveghere
participare a PENTRU cunoscută de cei responsabili. comunitară. 2: Se verifică că toți responsabilii cunosc documentelor Interviu comunitară Rezultatele
populației MINSA sistemul oficial de supraveghere comunitară. interviurilor efectuate cu
PUBLICA 0: Nu există sistem de supraveghere; responsabilii
organizate la
1: Se numără, dar nu este cunoscut de cei
procesele de
responsabili; 2: Respectați ceea ce este stabilit.
identificare,
monitorizare și
sprijin în cadrul
.. ...................................................................................
Macroprocesul 16: Managementul medicamentelor (GMD)

Obiectiv și domeniu de aplicare: Evaluați dacă organizația oferă pentru pacienți internați, ambulatoriu și alte servicii, medicamente și produse solicitate și are un impact direct asupra siguranței pacientului.

Criteriu de evaluare Verificatori prin opțiuni de calificare Tehnica de evaluare Surse auditabile
Cod Standard Cod de utilizat
Criteriu
criteriu
GMD-1 Unitatea este GMD1-1 Achizitiile sunt programate pe baza cererii 0: Nu se fac achiziții de medicamente conform cererii Verificarea/Revizuirea Document oficial de autorizare
organizată pentru nationale conform tabelului de nevoi de servicii naționale. 1: Dovada documentară că achizițiile sunt documentelor de cumpărare de către Comitetul
gestionarea corectă si sunt autorizate de comitetul de achizitii al autorizate în cadrul cererii naționale fără a lua în Instituțional.
a medicamentelor institutiei. considerare tabelul de nevoi. 2: Dovada documentară că
și consumabilelor achizițiile autorizate în cadrul cererii naționale iau în Raport logistic privind
înainte de a le 0: Nu se fac achiziții sau nu se bazează pe considerare tabelul de nevoi. achiziționarea de medicamente
distribui cererea națională; 1: Achizitiile sunt programate
utilizatorului. pe baza cererii nationale dar nu pe baza Tabel cu nevoile de
tabelului de nevoi sau nu sunt autorizate de medicamente conform cererii
Comitetul de Achizitii; 2: Respectați ceea ce naționale.
este stabilit.
Tabelul anual al achizițiilor de
medicamente

GMD1-2 Farmacia dispune de sisteme (SISMED 2.0 sau 0: Nu există sisteme pentru managementul Verificarea/Revizuirea verificare SISMED,
altele) si informatii pentru management (Kardex, medicamentelor. 1: Se verifică existența unui sistem de documentelor
rapoarte de consum in unitati si valori, in functie management al medicamentelor. 2: Există rapoarte KARDEX de medicamente
de sursa de finantare, pentru medicamente si privind sistemul de management al medicamentelor
dispozitive medicale consumabile). pentru ultimul an. Raport privind consumul de
medicamente și dispozitive
0: Nu are sisteme; 1: Are un sistem dar nu are medicale consumabile.
informații pentru management; 2: Respectați
ceea ce este stabilit.

GMD1-3 Unitatea întocmește un raport de expediere 0: Nu se fac rapoarte consolidate ale consumului de Verificarea/Revizuirea Raport zilnic consolidat privind
zilnic consolidat și un raport lunar privind medicamente. 1: Există rapoarte zilnice consolidate ale documentelor expedierea medicamentelor și
consumul de medicamente și consumabile. consumului de medicamente pentru ultimele 6 luni. 2: consumabilelor
Există rapoarte lunare consolidate ale consumului de
0: Nu face rapoarte; 1: Faceți raportul zilnic, dar medicamente pentru ultimele 6 luni, pe lângă Raport lunar privind expedierea
nu raportul lunar; 2: Respectați ceea ce este respectarea punctului anterior. medicamentelor și
stabilit. consumabilelor

GMD1-4 Medicamentele sunt depozitate și conservate 0: Nu respectă bunele practici de depozitare a Observație cu listă de Lista de verificare conform
conform bunelor practici de depozitare. medicamentelor. 1: Se respectă parțial respectarea verificare. manualului de bune practici de
bunelor practici de depozitare depozitare a medicamentelor
0: Nu respectă bunele practici de depozitare; 1: medicamente conform reglementărilor. 2: Se respectă
Respectă parțial bunele practici de depozitare; deplina conformitate cu bunele practici de depozitare.
2: Respectați ceea ce este stabilit. medicamente conform reglementărilor

GMD-2 Unitatea GMD2-1 Unitatea sanitară aplică și evaluează 0: Nu se aplică reguli de prescripție. 1: Se verifică că Verificarea/Revizuirea Raport privind indicatorii de
desfășoară acțiuni conformitatea cu standardele de prescripție. unitatea aplică standardele de prescripție dar nu dispune documentelor prescripție bună.
astfel încât de raport de evaluare. 2: Se verifică că aplică și Raport lunar de evaluare a
prescrierea și 0: regulile de prescripție nu se aplică; 1: Aplica evaluează, are rapoarte lunare de evaluare privind aplicării manualului de bune
eliberarea regulile dar nu evalueaza respectarea acestora; aplicarea standardelor oficiale de prescripție pentru practici de prescripție
medicamentelor și 2: Respectați ceea ce este stabilit. ultimul trimestru.
rechizitelor să fie
asigurate într-o
manieră sigură și
fiabilă. GMD2-2 Unitatea sanitară aplică și evaluează 0: Nu se aplică reguli de distribuire. 1: Document oficial Verificarea/Revizuirea Raport bun indicatorilor de
conformitatea cu standardele de eliberare. care conține regulile de distribuire în documentelor distribuire.
stabilire. 2: Raport lunar de evaluare a aplicării
standardelor de distribuire în unitate pentru ultimul Raport lunar de evaluare a
0: regulile de distribuire nu se aplică ; 1: Aplicați trimestru. aplicării manualului de bune
regulile, dar nu evaluați respectarea acestora ; practici de distribuire
2: Respectați ceea ce este stabilit .

GMD2-3 Erorile la eliberarea medicamentelor sunt 0: Nu există monitorizare a erorilor în eliberarea Verificarea/Revizuirea Document oficial care stabilește
monitorizate, înregistrate și corectate de către medicamentelor. 1: Dovada documentară a erorilor de documentelor mecanismele de monitorizare
autoritatea competentă a unității. monitorizare la eliberarea pentru distribuirea erorilor
medicamente. 2: Dovada documentară a punerii în Înregistrări ale erorilor în
0: Nu monitorizează apariția erorilor la aplicare a prevederilor care vizează corectarea erorilor eliberarea medicamentelor
distribuire; 1: Monitorizează erorile de de distribuire înregistrate. Raport de analiză a cazului
distribuire, dar nu le înregistrează și nu le Raport de implementare a
corectează; 2: Respectați ceea ce este stabilit. măsurilor corective

GMD2-4 Serviciul de farmacie are și aplică mecanisme 0: Serviciul de farmacie nu dispune de mecanisme de Verificarea/Revizuirea Document oficial care stabilește
de informare pacientului în cadrul competențelor informare a pacientului. 1: Document oficial care documentelor mecanismele de informare a
sale la momentul eliberării. stabilește mecanismul de informare a pacientului în Observare utilizatorului la momentul
serviciul farmacie dar nu îl aplică. Eșantionare eliberării
0: Nu are mecanisme de informare a 2: Se verifică informațiile date pacientului în serviciul de
pacientului; 1: Are mecanisme dar nu le aplica; farmacie cu privire la observarea dispensării la 10 Materiale și mijloace de
2: Respectați ceea ce este stabilit. utilizatori externi cu dozatoare diferite. informare pentru utilizator

Macroprocesul 17: Managementul informațiilor (GIN)

Obiectiv și domeniu de aplicare: Evaluați dacă există dovezi permanente și organizate care să faciliteze deciziile angajaților organizației pe baza integrării informațiilor clinice și administrative generate de
procese.

Verificatori prin opțiuni de calificare Tehnica de evaluare Surse auditabile

Criteriu de evaluare de utilizat
Cod Standard
Cod
Criteriu
criteriu
GIN-1 Unitatea de GIN1-1 Unitatea sanitară identifică nevoile de informare 0: Nevoile de informare ale proceselor de asistență Verificarea/Revizuirea Procese-verbale ale reuniunilor
sănătate ale tuturor proceselor de îngrijire și medicală și administrative nu sunt identificate. 1: documentelor personalului din diferitele
promovează administrative cu participarea personalului din Dovada documentară a identificării nevoilor de informare domenii administrative și de
gestionarea zonele respective. ale proceselor de îngrijire și administrative fără asistență medicală în care sunt
cuprinzătoare a participarea personalului zonelor. 2: Procesele verbale identificate nevoi de informații cu
informațiilor. 0: Unitatea nu identifică nevoile; 1: Identificarea ale întâlnirilor oficiale ale personalului din diferitele echipa de Statistică și IT sau
nevoilor, dar nu cu participarea personalului din domenii în care se realizează identificarea nevoilor de similare acesteia în EESS
zonele respective; 2: Respectați ceea ce este informare.
stabilit.

GIN1-2 Unitatea sanitară identifică anual nevoile de 0: Nevoile de echipamente pentru funcționare nu sunt Verificarea/Revizuirea Cerința necesarului de
echipamente pentru funcționarea optimă a identificate documentelor echipamente pentru buna
sistemului informatic și aceasta este cuprinsă în adecvarea sistemului informatic. 1: Dovada funcționare a sistemului
planul anual de achiziții. documentară a identificării nevoilor de echipamente informatic
pentru sistemul informațional, dar neincluse în PAA.
0: Nevoile de echipamente nu sunt identificate; 2: Planul anual de achiziții care încorporează nevoile Plan anual de achiziții care
1: Nevoile sunt identificate, dar nu sunt incluse identificate pentru echipamentele sistemului informatic. încorporează nevoile de
în planul anual de achiziții; 2: Nevoile sunt echipamente ale sistemului
identificate și sunt în plan. informațional
 GIN1-3 Unitatea sanitară dispune de un sistem manual 0: Se verifică că mai puțin de 50% din personal Verificarea/Revizuirea Baza de date a sistemului
și/sau automat de colectare a informațiilor care cunoaște sistemul de colectare a datelor. documentelor Sondaj informatic manual sau electronic.
este cunoscut personalului. informații despre eșantionul total de 30 de lucrători prin sondaj
selectați aleatoriu pe zonă. 1: Se verifică că între 50% și Rezultatele sondajului către
0: mai puțin de 50% din personal îl știu; 1: 50% 80% din personal cunoaște sistemul de colectare a personal cu privire la
până la 80% din personal îl știu; 2: Mai mult de informațiilor pe eșantionul total de muncitori selectați cunoștințele lor despre sistemul
80% din personal îl știu. aleatoriu pe domenii. 2: Se verifică că peste 80% din de informații EESS
personal cunoaște sistemul de colectare a informațiilor
pe eșantionul total de muncitori selectați aleatoriu pe
domenii.

GIN1-4 Unitatea de sănătate dispune de sisteme 0: Nu există sisteme de informare privind Verificarea/Revizuirea rapoarte pentru ultimul trimestru
informaționale care aplică descriptori naționali medicamentele. 1: Are un sistem de informații despre documentelor al sistemului informatic
de medicamente, codificare ICD X, CIP medicamente, dar nu are descriptori naționali. 2:
(proceduri) și alte coduri oficiale pentru sectorul Dovada documentară a implementării descriptorilor în
sănătății. sistemul oficial de informare a medicamentelor.

0: Nu dispune de sisteme informatice pentru

medicamente; 1: Are un sistem informatic dar nu
aplică descriptori sau doar pentru unii dintre ei;
2: Respectați ceea ce este stabilit.

GIN1-5 Unitatea sanitară a pregătit personal în ultimul 0: Dovada documentară că mai puțin de 60% din Verificarea/Revizuirea Raport de instruire privind
an pentru a desfăşura activităţi de management personal au fost instruiți în managementul informațiilor în documentelor managementul informațiilor
al informaţiei. ultimul an de personal din zona IE. 1: Dovada pentru personalul din zona EI
documentară a pregătirii între 60% și 90% din personalul
0: Mai puțin de 60% au fost instruiți în ultimul an; din zona EI. 2: Dovada documentară a pregătirii a mai Certificate sau certificate de
1: De la 60% la 90% au fost instruiți; 2: Peste mult de 90% din personalul din zona EI. pregătire pentru personalul din
90% din personal a fost instruit. zona EI.

GIN-2 Unitatea sanitară GIN2-1 Unitatea de sănătate are definite mecanisme de 0: Nu sunt identificate aspecte critice pentru Verificarea/Revizuirea Document oficial care definește
realizează identificare a aspectelor critice ale managementul informațiilor. 1: Dovada documentară a documentelor mecanismele de identificare a
sistematic analiza managementului informației și reprezintă o sursă identificării aspectelor critice ale managementului aspectelor critice ale
veridicității, pentru dezvoltarea proiectelor de îmbunătățire informației. 2: Se verifică dezvoltarea proiectelor de managementului informațiilor
fiabilității și continuă a informației. îmbunătățire a aspectelor critice ale managementului
actualității informațiilor. Proiecte de îmbunătățire
informațiilor. 0: Unitatea nu dispune de mecanisme de continuă dezvoltate pe aspecte
identificare a aspectelor critice; 1: Are critice ale managementului
mecanisme definite, dar nu sunt o sursă pentru informațiilor
dezvoltarea proiectelor de îmbunătățire; 2:
Respectați ceea ce este stabilit.

GIN2-2 Unitatea dispune și aplică o metodă formală și 0: Nu există nicio metodă de gestionare a informațiilor. Verificarea/Revizuirea
permanentă de management al informațiilor 1: Document oficial care înregistrează procedurile documentelor Document oficial care conține
(colectarea, prelucrarea și analiza și evaluarea metodei de management al informației. metoda de gestionare a
rezultatelor). 2: Dovada documentară a implementării metodei informațiilor (colectare,
gestionarea informațiilor în conformitate cu prevederile prelucrare și analiză) Raport de
0: Unitatea nu dispune de o metodă de oficiale. produse din fiecare fază a
management al informației; 1: Există o metodă, metodei de management al
dar nu se aplică sau nu este permanentă; 2: informațiilor.
Respectați ceea ce este stabilit. Raport de analiză a fiecărui
serviciu sau zonă, privind
raportul sistemului informațional
GIN-3 Unitatea de GIN3-1 Diseminarea informațiilor și mecanismele de 0: Nu există mecanisme de informare și feedback. 1: Verificarea/Revizuirea Rapoarte, site web, buletine,
sănătate feedback sunt implementate în organizație. Dovada oficială a existenței unui mecanism de documentelor panouri și altele de la Ei pentru
promovează o raportare. serviciile și domeniile EESS
cultură a luării 0: Nu există; 1: Există mecanisme de 2: Se verifică că există documente care înregistrează
deciziilor bazate pe diseminare, dar nu feedback; 2: Respectați ceea mecanismul de informare și Procesele-verbale ale întâlnirilor
informații ce este stabilit. feedback după analiza informațiilor. care oferă feedback cu privire la
informațiile diseminate
personalului de service și

GIN3-2 Serviciile generează spații participative pentru 0: Nu există dovezi ale generării de spații de analiză a Verificarea/Revizuirea Lista participanților
analiza informațiilor și sunt documentate. informațiilor. documentelor
1: întâlniri pentru analiza informațiilor. 2: Procesele Document de participant
0: Serviciile nu generează spații de analiză a verbale ale ședințelor participative pentru analiza
informațiilor; 1: Ele generează spații, dar nu sunt informațiilor. Procese verbale ale ședințelor
participative sau nu sunt documentate; 2: pentru analiza informațiilor
Respectați ceea ce este stabilit. difuzate

GIN3-3 Unitatea sanitară dispune de un spațiu în care 0: Nu există spațiu pentru publicarea informațiilor Observarea Informații privind proiectele de
sunt afișate informații relevante și actualizate din actualizate privind proiectele de îmbunătățire continuă. Verificarea/Revizuirea îmbunătățire continuă a
proiectele de îmbunătățire continuă a 1: Se verifică existența spațiului vizibil utilizatorului intern documentelor informațiilor actualizate din
informației. pentru publicarea acestui tip de informații. 2: Se verifică ultimul an publicate pe panouri,
că informațiile publicate în spațiul alocat sunt actualizate ziar de perete, site web etc. ale
0: Nu există; 1: Spațiul este disponibil, dar din ultimul an EESS
informațiile nu sunt actualizate; 2: Se respectă
tot ce este stabilit.

Macroprocesul 18: Decontaminare, curățare, dezinfecție și sterilizare (DLDE)

Obiectiv și domeniu de aplicare: Evaluați dacă procedurile de decontaminare, curățare, dezinfectare și sterilizare a materialelor, echipamentelor, bunurilor și îmbrăcămintei, precum și a instalațiilor, permit
reducerea la minimum a riscurilor de contaminare și infecții intraspitalicești prin aplicarea măsurilor de securitate precum: biosecuritate, standard măsuri de precauție și sănătate în muncă în timp util și
eficient

Verificatori prin opțiuni de calificare Tehnica de evaluare Surse auditabile

Criteriu de evaluare de utilizat
Cod Standard
Cod
criteriu Criteriu

DLDE-1 Unitatea sanitară DLDE1-1 Exista un manual de dezinfectare si sterilizare in 0: Nu exista manual de dezinfectare si sterilizare in Verificarea/Revizuirea Manualul de dezinfecție și
este organizată functie de categoria sa si este cunoscut de functie de categoria unitatii. 1: Există un manual oficial documentelor Sondaj sterilizare spitalicească
pentru aplicarea personalul din toate zonele responsabile de de dezinfecție și sterilizare conform categoriei unității. prin sondaj MINSA/OGE/VIGIA aprobă cu
măsurilor de acest proces. 2: Se verifică că personalul cunoaște prevederile RMN 1472-2002-SA/MINSA
decontaminare, cuprinse în manualul oficial pe un eșantion aleatoriu de MAPRO de dezinfecție și
curățare, 0 : Nu are un manual sau ghid sau nu este 10 muncitori din zonă. sterilizare a unităț[Link] RD.
dezinfecție și potrivit pentru categoria sa; 1: Există un Sondaj de cunoștințe pentru
sterilizare a manual/ghid dar nu este cunoscut de tot personalul din zona responsabilă
materialelor, personalul sau doar de unul dintre ei 2:
echipamentelor, Respectă cele stabilite.
bunurilor și
dotărilor.
 DLDE1-2 Unitatea dispune de un ghid actualizat care 0: Nu există un ghid actualizat privind procedurile de Verificarea/Revizuirea MAPRO și/sau Documentați că
descrie procedurile de curățare și dezinfecție curățare și dezinfecție. 1: Există un ghid oficial pentru documentelor Sondaj procedurile de curățare și
pentru mediile fizice destinate pacientului, procedurile de curățare și dezinfecție. prin sondaj dezinfecție a mediului.
așternuturile, îmbrăcămintea pacienților și 2: Se verifică că personalul cunoaște prevederile Ancheta de cunoștințe a
personalului din zonele de risc și este cunoscută documentului oficial privind curățarea și dezinfecția, într- personalului din zona
de tot personalul. un eșantion de Medicină, Chirurgie și servicii de urgență, responsabilă
către (10) lucrători.
0: Unitatea nu are un ghid actualizat; 1: Are ghid
dar nu este cunoscut de tot personalul 2:
Respecta cele stabilite.

DLDE-2 Procesele de DLDE2-1 Personalul care manipulează echipamentele și 0: Se observă că mai puțin de 50% din personalul care Verificarea/Revizuirea RD care aprobă conformitatea
decontaminare, materialele folosite este protejat conform manipulează echipamente și materiale este protejat pe documentelor cu prevederile Manualului de
curatare, măsurilor stabilite. un eșantion aleatoriu de 50% din muncitori. 1: Între 50% Observație Probă sănătate în muncă Raport de
dezinfectie, și 90% din personalul protejat sunt observați pe același supraveghere către personalul
ambalare, 0: mai puțin de 50% din personal este protejat; eșantion. 2: Mai mult de 90% din personalul protejat de service privind măsurile de
sterilizare, 1: Între 50% și 90% din personal este protejat; sunt observați pe același eșantion. protecție a biosecurității
depozitare si 2: Mai mult de 90% sunt protejate. Lista de verificare a biosecurității
distribuire a personalului
materialelor se
desfasoara in
conformitate cu
standardele
stabilite.
DLDE2-3 Materialul/echipamentul este ambalat și sterilizat 0: Nu există proceduri de ambalare pentru Revizuire Ambalarea si sterilizarea
în conformitate cu procedurile stabilite. material/echipament sau este documentară MAPRO a materialului omologat
oficial doar pentru ambalare. 1: Ambalarea si sterilizarea Observație cu listă de cu RD
0: Nu sunt respectate procedurile stabilite sau materialului/echipamentului se respecta fara legatura cu verificare Lista de verificare a etapelor
doar materialul si/sau echipamentul este nicio procedura oficiala. 2: Ambalarea si sterilizarea procesului de ambalare și
ambalat; 1: Materialul/echipamentul este materialului/echipamentului se respecta conform sterilizare a unității conform
ambalat și sterilizat, dar nu conform procedura oficială într-un eșantion (10 lucrători). standardului.
procedurilor; 2: Respectați ceea ce este stabilit.

DLDE-4 Curățarea dotărilor DLDE4-1 Personalul de curățenie este îmbrăcat 0: Se observă că mai puțin de 60% din personal este Verificarea / Rapoarte de supraveghere cu
unității se corespunzător și protejat conform măsurilor de îmbrăcat și protejat corespunzător conform standardelor Revizuirea privire la respectarea
realizează în biosecuritate și standardului deșeurilor solide. de biosecuritate pe un eșantion aleatoriu de 10 lucrători. documentelor prevederilor manualelor de
conformitate cu 1: Protecția personalului se observă între 60% și 90%, Observare Sănătate a Muncii și
standardele 0: mai puțin de 60% sunt îmbrăcați și protejați; pe același eșantion. 2: Se observă că peste 90% din Managementul deșeurilor solide
specifice. 1: Ești îmbrăcat și protejat între 60% și 90%; personal este îmbrăcat corespunzător și protejat din spitale
2: Ești îmbrăcat și protejat în proporție de peste conform standardelor de biosecuritate pe același Lista de verificare pentru
90%. eșantion. conformitatea cu prevederile
Manualului de sănătate în
muncă și ale Manualului de
management al deșeurilor solide

DLDE4-2 Unitatea are și aplică proceduri stabilite pentru 0: Nu există proceduri pentru eliminarea deșeurilor Verificarea / MAPRO cu RD care aprobă
separarea, colectarea și eliminarea finală a solide. Revizuirea Procedurile de gestionare a
deșeurilor solide. 1: Se verifică procedura oficială de eliminare a documentelor deșeurilor solide spitalicești
deșeurilor solide și se respectă implementarea parțială a Observare cu lista de Raport de supraveghere conform
0: Nu are proceduri de gestionare a deșeurilor acesteia. 2: Implementarea procedurii oficiale de verificare. standardului. Lista de verificare
solide; 1: Are proceduri dar nu le aplică sau le eliminare a deșeurilor solide se respectă pe tot parcursul pentru respectarea procedurilor
aplică parțial pentru una dintre faze; 2: unității. stabilite conform reglementărilor
Respectați ceea ce este stabilit.

DLDE4-3 Unitatea de epidemiologie și salubritate a 0: Unitatea de epidemiologie și salubrizare a mediului nu Verificarea/Revizuirea Raportul activităților comisiei
mediului și/sau comitetul pentru infecții participă la elaborarea standardelor de curățenie. 1: documentelor Procesul verbal al reuniunii
dobândite în spital și/sau personalul de îngrijire Procesul-verbal al ședinței Comitetului de Infecții în Comitetului IIH.
participă activ la elaborarea și supravegherea spitale a personalului de epidemiologie și salubritate a Raport de supraveghere a
aplicării standardelor de curățare. mediului pentru elaborarea standardelor de curățenie. 2: proceselor de curățare.
Rapoarte de supraveghere privind respectarea
0: Nu participă(e); 1: Participa(e) numai la standardelor de curățenie întocmite în mod participativ.
pregătire; 2: Participați la pregătire și
supraveghere.

Macroprocesul 19: Managementul riscului social (SRM)

Obiectiv și domeniu de aplicare: Evaluați dacă organizația este orientată spre furnizarea de servicii de sănătate populațiilor cu risc social sub atributele de accesibilitate și continuitate.

Verificatori prin opțiuni de calificare Tehnica de evaluare Surse auditabile

Criteriu de evaluare de utilizat
Cod Standard
Cod
criteriu Criteriu

MRS-1 Unitatea de MRS1-1 Unitatea de sănătate are un sistem de evaluare 0: Nu există un sistem de evaluare socioeconomică Revizuirea/Verificarea document oficial (DR) care
sănătate este SPECIFIC socio-economică a utilizatorului unic, care este pentru utilizatori. 1: Este evident că procedurile documentelor aprobă Sistemul instituțional de
organizată și PENTRU implementat la toate punctele de intrare ale sistemului de evaluare socioeconomică nu sunt prezente evaluare socioeconomică
dispune de MINSA utilizatorilor 24 de ore pe zi. la toate punctele de intrare ale utilizatorilor și sunt orare. Manual de proceduri de evaluare
mecanisme pentru PUBLICA 2: Este evident că procedurile sistemului de evaluare socioeconomică aprobat cu
a efectua în mod 0: Nu are sistem de evaluare socioeconomică; socioeconomică document oficial (DR)
fiabil evaluarea 1: Există un sistem, dar nu este disponibil la sunt prezente la toate punctele de intrare ale utilizatorilor
socioeconomică a toate punctele de intrare a utilizatorilor sau nu și sunt operaționale
utilizatorilor. este disponibil 24 de ore pe zi; 2: Respectați 24 de ore.
ceea ce este stabilit.

MRS1-2 Unitatea sanitară programează și efectuează 0: Nu se efectuează controlul formularelor de evaluare Verificarea/Revizuirea Fișe de evaluare
SPECIFIC lunar controale de calitate ale fișelor de evaluare socio-economică. 1: Raport / Raport de control al fișelor documentelor socioeconomică
PENTRU socioeconomică. de evaluare socioeconomică pentru perioade mai mari Raport/raport lunar privind
MINSA de o lună. 2: Raport/raport lunar privind controlul fișelor controlul calității fișelor de
PUBLICA 0: Nu efectuează controlul calității fișelor de de evaluare socio-economică pe ultimul an. evaluare socioeconomică
evaluare socioeconomică; 1: Efectuează
controlul calității dar nu conform programului 2:
Respectă ceea ce este stabilit.

MRS-2 Unitatea de MRS2-1 Unitatea de sănătate dispune de mecanisme de 0: Nu are mecanisme de finanțare pentru îngrijirea Verificarea/Revizuirea Registrul manual sau electronic
sănătate alocă SPECIFIC finanțare pentru îngrijirea populației sărace și populației sărace și extrem de sărace. 1: Dovada documentelor al scutirilor pentru populațiile
resurse financiare PENTRU extrem de sărace și acestea sunt aplicate. documentară a mecanismelor de finanțare pentru acest sărace și extrem de sărace care
pentru îngrijirea MINSA tip de îngrijire (evidența scutirilor). 2: Dovada nu au SIS
cazurilor speciale și PUBLICA 0: Unitatea nu dispune de aceste mecanisme; 1: documentară a implementării mecanismelor de finanțare Raport privind recrutarea
a sărăciei extreme. Are mecanisme dar nu le aplică sau le aplică în ultimul an. pacienților săraci și extrem de
parțial; săraci pentru a beneficia de SIS
2: Are mecanisme și le aplică
 MRS2-2 Tarifele unității sanitare sunt adaptate la 0: Tarifele unității nu sunt conforme cu politica MINSA. Revizuirea/verificarea Tarif diferențiat
SPECIFIC orientările politicii tarifare ale MINSA. 1: Se verifică că tariful instituțional se adaptează parțial documentelor EESS
PENTRU la prevederile de politică ale MINSA. 2: Se verifică că Raport de verificare a tarifului
MINSA 0: Tarifele unității nu sunt adecvate; 1: Tarifele tariful instituțional este complet în conformitate cu EESS adecvat politicilor MINSA
PUBLICA sunt parțial adaptate la politica tarifară a MINSA; politica MINSA.
2: Respectați ceea ce este stabilit

Macroprocesul 21: de intrări și materiale (GIM)

Management
Dacă organizația ghidează angajamentul de muncă al personalului său (administrativ și de asistență medicală) pentru utilizarea rațională și conservarea adecvată a proviziilor
Obiectiv și domeniu de și
aplicare: Evaluarea Verificatori prin opțiuni de calificare Tehnica de evaluare Surse auditabile
Criteriu de evaluare de utilizat
Cod Standard
Cod
Criteriu
criteriu
GIM-1 Au fost definite GIM1-1 Există linii de acțiune pentru a planifica 0: Nu există un ghid de acțiune pentru solicitarea sau Verificarea/Revizuirea RD care aprobă Liniile de
mecanismele de necesarul și achiziția de consumabile și achiziția de intrări sau materiale. documentelor acțiune pentru solicitarea și
solicitare și achiziție materiale în conformitate cu reglementările în 1: Document oficial care stabilește liniile directoare achiziția de intrări sau materiale
de intrări și vigoare. de acțiune pentru solicitarea sau achiziția de intrări sau din EESS în conformitate cu
materiale. materiale. reglementările în vigoare
0: Nu există linii de acțiune conform 2: Orientări oficiale de acțiune pentru solicitarea sau
reglementărilor în vigoare sau există doar pentru achiziția de intrări sau materiale în conformitate cu
cerință; 1: Există linii de acțiune pentru cerință și reglementările în vigoare.
achiziție dar nu sunt în conformitate cu
reglementările în vigoare; 2: Respectați ceea ce
este stabilit.

GIM1-2 Unitatea sanitară dispune de un plan anual de 0: Nu există un plan anual pentru nevoile de bunuri Verificarea/Revizuirea Planul anual de nevoi pentru
nevoi strategice de bunuri pentru servicii strategice pentru servicii. 1: Planul anual al nevoilor de documentelor bunuri strategice pe serviciu
cufundat în planul de achiziții care garantează bunuri strategice de către serviciile oficiale. 2: Document inclus în Planul anual de achiziții
calitatea materialelor și consumabilelor oficial care conține prevederile care garantează calitatea al EESS
necesare (specificații tehnice, comitet strategic bunurilor strategice cuprinse în planul anual de nevoi de
de evaluare a bunurilor). servicii.

0: Nu are un plan anual de nevoi sau nu este

inclus în planul de achiziții; 1: Are un plan anual
inclus in planul de achizitii dar calitatea
inputurilor si materialelor nu este garantata; 2:
Respectați ceea ce este stabilit.

GIM-2 Intrările și GIM2-1 Cererea de bunuri strategice se face conform 0: Cerința pentru bunuri strategice nu se realizează Verificarea/Revizuirea Raport strategic necesar de
materialele sunt graficului planului anual de achiziții și se conform planului de achiziție. 1: Document oficial care documentelor bunuri pentru fiecare serviciu
achiziționate și respectă procedurile. necesită active strategice în conformitate cu planul. 2: Plan anual de achiziții Evaluarea
distribuite în Dovada documentara a respectarii procedurilor de Planului anual de achiziții
conformitate cu 0: Cerința nu se realizează conform solicitare a bunurilor strategice conform planului de Raportul activelor achiziționate
procedurile stabilite. programului; 1: Cerinta se face conform achizitie. conform Planului anual de
graficului dar procedurile nu sunt indeplinite; 2: achiziții.
Respectați ceea ce este stabilit.

GIM2-2 În unitate, procesele de achiziție se desfășoară 0: Nu dispune de proceduri de achiziție de consumabile Verificarea/Revizuirea RD care aprobă MAPRO-ul
conform procedurilor corespunzătoare. și materiale. 1: Invalid. 2: Document oficial al procedurii documentelor unității de logistică
de achiziție de bunuri și materiale.
0: Unitatea nu respectă procedurile; 1: INVALID; Lista de verificare a conformității
2: Unitatea respectă procedurile. cu standardele actuale.

GIM2-3 Procentul livrarilor de consumabile si materiale 0: Dovada că mai puțin de 50% din livrările de Verificarea/Revizuirea Caietul de evidență manual sau
este cuantificat conform unui grafic. consumabile și materiale sunt efectuate conform documentelor electronic pentru livrarea
programului de cerințe. 1: Dovada livrării între 50% și intrărilor și materialelor conform
0: Mai puțin de 50% din livrări sunt conform unui 80% conform cerințelor programate. 2: Dovada livrării de graficului de cerințe
program; 1: Între 50% și 80% din livrări sunt peste 80% conform cerințelor programate. Raport de evaluare a carnetului
conform programului; 2: Mai mult de 80% din de evidență pentru livrarea
livrări sunt conform programului. consumabilelor și materialelor.

Macroprocesul 22: Managementul echipamentelor și infrastructurii (EIF)

Obiectiv și domeniu de aplicare: Evaluați dacă organizația are echipamente în stare bună și funcționarea acestuia este garantată atunci când este necesar. De asemenea, ca facilitățile și serviciile
structurale să rămână păstrate și operaționale.

Criteriu de evaluare Verificatori prin opțiuni de calificare Tehnica de evaluare Surse auditabile
Cod Standard Cod de utilizat
criteriu Criteriu

EIF-1 Unitatea are EIF1-1 Unitatea sanitară are un plan de întreținere 0: Nu există un plan de întreținere preventivă și Verificarea/Revizuirea Planul de întreținere preventivă
resurse umane preventivă și de recuperare a instalației fizice și recuperativă pentru centrală documentelor și de recuperare pentru Uzina
pregătite și aplică a serviciilor de bază încorporate în planul servicii fizice și de bază. 1: Are un plan de întreținere Fizică și Serviciile de bază
standardele pentru operațional de activități (POA). dar nu este încorporat în planul de funcționare aprobat cu un document oficial și
a avea instituțional/POA oficial. 2: Are un plan de întreținere și este încorporat în POA oficial.
echipamente și 0: Nu are un plan de întreținere; 1: Are un plan, este încorporat în Planul Operațional instituțional/POA Raport trimestrial de evaluare a
infrastructură dar nu este încorporat în POA; 2: Respectați oficial. Planului.
funcționale și în ceea ce este stabilit.
stare bună.

EIF1-2 Unitatea sanitară are un plan de înlocuire și 0: Nu există un plan de înlocuire și întreținere preventivă Verificarea/Revizuirea Planul de înlocuire și întreținerea
întreținere preventivă și recuperativă a și recuperativă pentru echipamentele sale. 1: Are un documentelor preventivă și recuperativă a
echipamentului său încorporat în planul plan de înlocuire și întreținere preventivă și recuperativă echipamentului său aprobat cu
operațional de activități (POA). pentru echipamentele sale, dar nu este încorporat în un document oficial și este
planul de funcționare instituțional/POA oficial. 2: Are un încorporat în POA oficial.
0: Nu are un plan de întreținere a plan de înlocuire și întreținere preventivă și recuperativă
echipamentelor; 1: Are un plan, dar nu este a echipamentelor sale și este încorporată în Planul
încorporat în POA; 2: Respectați ceea ce este Operațional instituțional/POA oficial.
stabilit.

EIF1-4 Personalul care efectuează întreținerea 0: Nu există personal instruit pentru a efectua Verificarea/Revizuirea Dovada documentară a pregătirii
preventivă și de recuperare a infrastructurii și întreținerea preventivă documentelor personalului de întreținere
echipamentelor a fost instruit în acest scop în și refacerea infrastructurii. 1: Dovada documentară a preventivă și de recuperare a
ultimul an. pregătirii personalului responsabil de infrastructurii și echipamentelor
întreținere preventivă mai mult de un an. 2:
0: Personalul nu a fost instruit 1: Au fost instruiți Dovada documentară a pregătirii personalului
cu mai mult de un an în urmă; 2: Ai fost antrenat responsabil de
în ultimul an. întreținere preventivă în ultimul an.
 EIF1-5 Există proceduri documentate pentru achiziția 0: Nu există proceduri pentru achiziționarea de Verificarea/Revizuirea MAPRO pentru achiziționarea de
echipamentelor, întreținere; remodelarea și/sau echipamente, întreținerea, remodelarea și/sau documentelor echipamente, întreținerea,
extinderea infrastructurii fizice a unității. extinderea infrastructurii fizice. 1: Documente oficiale ale remodelarea și/sau extinderea
procedurilor pentru unele procese. (achizitie, intretinere, infrastructurii fizice a EESS
0: Nu are proceduri documentate; 1: remodelare si/sau extindere). 2: Documente oficiale ale
Cont cu procedurilor pentru toate procesele de achiziție,
proceduri documentate, dar nu toate procesele; întreținere, remodelare și/sau extindere).
2: Respectați ceea ce este stabilit.

EIF1-6 Unitatea sanitară dispune de un sistem de 0: Nu există un sistem de inventariere sau înregistrare Verificarea/Revizuirea Sistem manual sau electronic de
inventariere și evidență a funcționării operațională. 1: Document oficial care înregistrează documentelor inventariere actualizat Caietul
echipamentelor și instrumentelor. sistemul de inventariere sau evidența operațională. manual sau electronic de
2: Raport anual de inventariere și evidență operațională evidență a funcționării
0: Unitatea nu are sistem de inventariere sau trimestrială conform prevederilor oficiale echipamentelor și instrumentelor
evidență operațională; 1: Are sistem de Raport anual de inventariere și
inventariere sau evidență operațională dar nu raport trimestrial al Evidenței
este utilizat; 2: Respectați ceea ce este stabilit. operaționale

EIF1-7 Se numără și se aplică procedurile manualului 0: Nu există manual de proceduri pentru întreținerea Verificarea/Revizuirea
de întreținere a instalațiilor electrice, mecanice și instalațiilor electrice, mecanice și sanitare. 1: Are un documentelor
sanitare. manual de proceduri oficial pentru întreținerea Observare
instalațiilor. 2: Raport privind întreținerea instalațiilor Manual de proceduri de
0: Nu există un manual de proceduri pentru conform manualului oficial de proceduri în ultimul
întreținere a instalațiilor electrice,
activitate; 1: Are manual dar procedurile nu sunt semestru.
mecanice și sanitare aprobat cu
aplicate; 2: Respectați ceea ce este stabilit.
RD.
Raportul procedurilor efectuate
în conformitate cu manualul.
Lista de verificare în funcție de
procedură. Verificarea stării
EIF1-8 Are manual de intretinere a zonelor critice, 0: Nu are un manual de întreținere, control și Verificarea/Revizuirea RD care aprobă Manualul de
control si monitorizare lucrari si acesta se aplica. monitorizare pentru zonele critice. documentelor proceduri de întreținere a
1: Are manual de intretinere a zonelor critice, control si Observare zonelor critice, control și
0: nu are manual; 1: Are manual, dar nu se monitorizare lucrari oficiale. monitorizare a lucrărilor.
aplica; 2: Respectați ceea ce este stabilit. 2: Raportați situația zonelor critice conform manualului Raport trimestrial privind starea
oficial pentru ultimul semestru. zonelor critice conform
manualului Lista de verificare a
procedurilor efectuate conform
manualului de proceduri.
Consulta

EIF1-9 Are un manual de masuri care permit utilizarea 0: Nu are un manual de măsuri pentru buna utilizare și Verificarea / Document oficial care aprobă
corecta si prevenirea deteriorarii echipamentelor prevenirea deteriorării Revizuirea Manualul de măsuri pentru buna
si serviciilor de baza (apa, electricitate) si acesta echipamente și servicii de bază (apă și electricitate). documentelor utilizare și prevenirea deteriorării
se aplica. 1: Are un manual oficial pentru buna utilizare si Observare echipamentelor și serviciilor de
prevenirea deteriorarii echipamentelor si a serviciilor de bază Raportul activităților
0: nu are manual; 1: Are manual, dar nu se baza. 2: Raport privind situația echipamentelor și desfășurate conform manualului
aplica; 2: Respectați ceea ce este stabilit. serviciilor de bază conform manualului oficial pentru Lista de verificare pentru
ultimul semestru. conformitatea cu manualul.

EIF-2 Unitatea sanitară EIF2-1 Există o procedură de verificare a inventarului 0: Nu are o procedură de verificare a inventarului. Verificarea/Revizuirea RD care aprobă
dispune de actualizată (echipamente cu etichete vizibile) și 1: Documentul oficial al procedurii de verificare a documentelor Procedura de verificare a
informații și ia raportul de rezultate (nepotriviri, lipsuri etc.) este inventarului. 2: Raportare la conducerea unitatii conform inventarului
decizii pentru a transmis la niveluri de management. prevederilor oficiale pentru verificarea inventarelor in Raport trimestrial de verificare a
avea echipamente ultimul an. inventarului
și infrastructură în 0: Nu există nicio procedură; 1: Există o
stare bună și procedură dar verificarea inventarului nu se
operabilitate. efectuează sau nu este trimisă la nivelurile de
management; 2: Respectați ceea ce este
stabilit.

EIF2-2 Întreținerea preventivă a echipamentelor se 0: Întreținerea preventivă a echipamentului nu este Verificarea/Revizuirea Raport trimestrial de evaluare a
efectuează conform programului. efectuată. 1: Se evidențiază raportul(e) oficial(e) de documentelor planului de întreținere preventivă
efectuare a întreținerii preventive a echipamentelor
0 : Nu efectuează întreținere preventivă; 1: la echipe fără un model de periodicitate. 2: Rapoarte
Întreținerea preventivă se efectuează dar nu oficiale privind efectuarea întreținerii preventive a
conform programului; 2: Respectați ceea ce este echipamentelor conform programului oficial stabilit.
stabilit.