Liste de Verificare PDF

Numele unitii evaluate:
(conform ASF/CUI)
List de verificare
List de verificare nr.1
List de verificare nr.15a
List de verificare nr.15b
List de verificare nr.15c
List de verificare nr.26c
Management/Secretariat manager
efi secii/efi departamente
Asistent ef secie/spital
Chestionar de satisfacie a angajailor (chestionar spital+analiz)
Chestionar de evaluare a satisfaciei pacienilor (chestionar spital+analiz)
Serviciul financiar-contabil
Serviciul resurse umane
Serviciul administrativ
Buctrie i depozite alimente
Spltorie
Interviul i traseul pacientului
Consiliul medical
Director medical/comitet director
Serviciul statistic/DRG
Observare direct curtea i interiorul spitalului
Observare direct secii i departamente spital
Observare direct birou de internri si UPU/CPU/camera de gard
Pagina de internet a spitalului
Chestionar angajai (formular ANMCS)
Chestionar pacieni (formular ANMCS)
Spatiu arhiv, dosare de personal i arhiv FO
FOCG
Regulamentul de organizare i funcionare & Regulament intern
Structura de management al calitii serviciilor medicale
Comisii ale spitalului
S.S.C.I.N.
Birou de internri si UPU/CPU/camera de gard
Sal de operaie/Bloc operator i sal de nateri
Farmacia
Laborator
Anatomie patologic
ATI
Radiologie i medicin nuclear
Fizioterapie i recuperare funcional
Sterilizare instrumente i aparatur medical
Punct/Unitate de transfuzii i serviciul dializ
Ambulatoriu
Fi de autoevaluare i anexe
Serviciul Juridic
Aplicat unitii evaluate

(Da/Nu)
Multiplicator list de
verificare
Numele evaluatorului/evaluatorilor
(ex: 2 x Ionescu, 6 x Petrescu)
LIST DE VERIFICARE NR. 1

Coninutul listei de verificare:
V rugm s completai cmpurile de mai jos:
Numr pagini
1.
Locaie
Numr total indicatori
60
2.
Funcia persoanei cu care trebuie

s se discute n timpul vizitei
3.
Data completrii listei de verificare
4.
Intervalul orar n care a avut loc

completarea listei de verificare
5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
6.
Funcia deinut de interlocutor
7.
Numele i prenumele evaluatorului
8.
Semntura evaluatorului
9.
Semntura interlocutorului
*)
n cazul excepional n care interlocutorul iniial este

nlocuit de o a doua persoan, v rugm s preciza i
numele i funcia acesteia
Recomandri:
A.
Timpul maxim alocat pentru

B.
Funcia persoanei cu care trebuie s se

discute n timpul vizitei
Manager spital
C. Altele
200
min
Management
Manager spital
LIST DE VERIFICARE NR.1
COD
ENUNT
MODALITATE DE VALIDARE
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
a) Indicatori analizati si validati n PREVIZIT

organigrama aprobata de autoritatea tutelar este
01.02.01.01
conform cu structura aprobat de MS i ASF.
01.02.03.01 decizii privind constituirea comisiilor spitalului.
decizii ale conducerii spitalului privind repartizarea
01.08.01.02 bugetului pe secii/departamente n cadrul ultimului
exerciiu bugetar.
Se verific dac raportul conine
raport de analiz, cu prelucrare a datelor din chestionarul Obligatoriu pentru DA:

04.10.01.02 de satisfacie al pacientului privind condiiile hoteliere,
(1)frecvena n timp a colectrii de date din spital,
(2)prelucrarea acestor date i
efectuat n ultimul an calendaristic ncheiat.
(3)emiterea rezultatelor prelucrrii
list de alarmare a personalului pentru situaii de risc, n

09.01.05.02
funcie de prioritatea de chemare, existent
plan de mobilizarea instituiei pentru situaii excepionale,
09.06.02.03
existent.
unitatea de transplant din cadrul seciei chirurgicale,
11.01.02.05
acreditat de Ministerul Sntii.
b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT

01.01.01.05
echip responsabil cu evalurile periodice (Comitet

director etc.) activ.
01.01.02.04
parteneriate viznd asigurarea continuitii ngrijrilor,

implementate.
01.01.02.05
parteneriate avnd subiect educaia medical continu,

implementate.
01.01.02.06
parteneriate pentru probleme sociale cu autoriti i

organizaii din domeniu, implementate.
Semnturevaluator.............................
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)exist componea nominal a echipei,
(2)atribuiile au fost aduse la cunotin - semnturi de luare la
cunotin,
(3)exist activitate - PV
Se verific:
(1)existena parteneriatului/parteneriatelor
(2)dovada analizei oportunitii ncheierii/semnrii
Suplimentar:
(3)analiza rezultatelor implementrii
Se verific:
Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Pagina1/6
Semnturinterlocutor.............................
COD
ENUNT
procedur de analiz periodic a costurilor spitalului

(investigaii paraclinice, medicamente, servicii hoteliere,
01.05.01.10
spitalizare de zi i continu, personal, bunuri i servicii,
ambulator etc.), implementat.
Se verific dac exist procedura i aceasta:

(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
parteneriate sau/i convenii cu alte organizaii/instituii

01.06.02.01 medicale sau medico-sociale, locale, judeene sau
naionale, implementate.
Se verific:
Suplimentar:
procedura de control al accesului accesare/restricionare/nivel de acces, la sistemul

02.01.01.05
informatic al instituiei de ctre utilizatori din diverse
servicii/departamente/secii etc., implementat.

Suplimentar:
procedura privind gestionarea accidentelor colective,

catastrofelor, evenimentelor excepionale survenite n
04.01.04.04 spital i n perimetrul acestuia (incendiu, scurgere gaze,
atac terorist, explozie, prbuire poriuni cldire etc.),
implementat.

Suplimentar:
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
datele din chestionarul de satisfacie al pacientului privind Obligatoriu pentru DA:

04.10.03.02 calitatea lenjeriei i efectelor, au fost analizate i s-au luat (1)frecvena n timp a colectrii de date din spital,
msuri n consecin.
04.10.04.02
datele din chestionarul de satisfacie al pacientului privind

la calitatea hranei i varietatea meniurilor, au fost
analizate i s-au luat msuri n consecin.
06.09.01.03
parteneriate cu diferite organizaii ale pacienilor,

implementate.

(1)frecvena n timp a colectrii de date din spital,
Se verific:
Suplimentar:
Pagina2/6
COD
ENUNT
07.01.03.03
procedur cu privire la accesul i utilizarea, n scop de

cercetare, a bazei de date privind pacienii ,

Suplimentar:
07.01.04.01
accesul pacientului la datele medicale respectat conform

drepturilor sale.
se noteaz la rubrica observaii modalitatea prin care spitalul asigur

ndeplinirea indicatorului
procedur privind eliberarea, la cerere, a copiei FO,

respectnd drepturile pacientului, implementat.

Suplimentar:
07.04.04.04
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
responsabiliti pentru prevenirea diferitelor categorii de

riscuri, stabilite (ex. categorii de riscuri: de management,
09.01.03.02
financiar, de resurse umane, de mediu, produs sau
serviciu, dezastre naturale etc.).
09.01.05.01
procedur de contactarea personalului responsabil n

cazul producerii unui eveniment/situaii de risc, existent.

Suplimentar:
c) Indicatori analizati si validati n VIZIT

Se verific:
(1)s-au identificat problemele,
(2)s-au efectuat analize,
(3)s-au fcut propuneri n consecin,
Suplimentar:
(4)s-au aprobat msurile propuse,
(5)a fost monitorizat rezultatul implementrii propunerilor aprobate
01.01.01.09
propuneri scrise ale efiilor de secii sau sectoare de

activitate pentru elaborarea planului strategic, n ultimul
an calendaristic ncheiat, existente.
01.02.02.01
hotrrile i deciziile structurilor manageriale (consiliului

se verific existena listelor de diseminare
de administraie, comitet director etc.) sunt aduse la
cunotina angajailor.
01.03.01.06
dialog social cu reprezentani ai angajailor.
se verific existena PV ale ntlnirilor cu reprezentanii angajailor

i/sau ale edinelor la care au participat i acetia
Pagina3/6
COD
01.04.01.10
ENUNT
politici i strategii active de atragere de fonduri externe

rambursabile i nerambursabile, existente.
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
Se verific existena
(1)proiectelor depuse,
(2)proiectelor aprobate i
(3)ponderea veniturilor acestora n bugetul total al spitalului
nevoile de ngrijiri ale comunitii deservite de ctre

spital, identificate.
evaluri periodice ale obiectivelor generale ale instituiei,
01.09.01.01 prevzute n proiectul de dezvoltare i planul de
management, documentate.
01.04.03.08
nevoile instituiei pentru baze de date structurate si

02.01.01.01 interoperabile (medicale i administrative), evaluate
periodic.
02.01.02.02
02.02.03.03
02.02.03.07
03.06.01.02
datele privind activitatea medical i cele privind

activitatea economic finaciar i administrativ sunt
structurate ntr-o baz de date care s permit realizarea
unui tablou de bord cu toate rapoartele necesare
managementului spitalului.
exist o modalitate cunoscut i accesibil pacienilor
pentru a face reclamaii cu privire la respectarea
drepturilor lor
msuri tehnice i organizatorice adecvate pentru
protejarea i arhivarea datelor (fizic i electronic) cu
caracter personal i medical (mpotriva distrugerii
accidentale sau ilegale, pierderii, modificrii, dezvluirii
sau accesului neautorizat, inclusiv accesul fizic la server,
precum i mpotriva oricrei alte forme de prelucrare
ilegal), existente.
evaluarea indicatorilor din contractele de administrare
ncheiate cu efii de secie se face periodic
03.09.02.01
comisia de sntate i securitate n munc, existent
04.09.01.05
plan de conformare cu recomandrile pompierilor,

realizat.
Se verific
(1)existena raportului de evaluare,
(2)propunerile de modificare/adaptare/schimbare,
(3)masurile luate,
(4)evaluarea efectului msurilor luate
Se verific
Obligatoriu pentru DA: dac managerul are acest tablou de bord
solicitndu-i s prezinte evaluatorului minim 2 rapoarte din lista
rapoartelor preformate (pe care o are acesta).
Se verific:
(1)documentele sunt arhivate/depozitate n condiii de siguran,
(2)accesul se face controlat/securizat,
Se verific
(1)decizia de constituire sau
(2)existena contractului, n cazul externalizrii serviciului
Se verific
(1)dac exist procese verbale ntocmite de pompieri n ultimul an
calendaristic ncheiat, care conin propuneri de msuri,
(2)dac msurile au fost cuprinse ntr-un plan de conformare, (3)dac sau aplicat aceste msuri
Pagina4/6
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
msuri pentru ameliorarea condiiilor hoteliere, luate ca

urmare a raportului de analiz i prelucrarea datelor din
04.10.01.03
chestionarul de satisfacie al pacientului, n ultimul an
calendaristic ncheiat.
nemulumirile pacienilor rezultate din chestionare sunt
se verific existena unui plan de msuri pentru satisfacerea cerinelor
04.10.04.04 urmate de msuri pentru mbuntirea calitii hranei i a
reieite din chestionarele de satisfacie
meniurilor zilnice.
obiectivele specifice mbuntirii calitii serviciilor
05.01.01.05 hoteliere satisfac cerinele pacienilor, rezultate din
chestionarele de satisfacie.
Se verific
responsabilul cu managementul calitii, comunic,

05.01.03.02 periodic, personalului stadiul implementrii sistemului de (1)exist comunicri scrise,
(2)acestea conin evidenierea problemelor identificate i (3)propuneri
management al calitii i problemele aprute.
de mbuntiri
05.02.03.05
05.03.01.01
05.04.04.04
06.01.04.01
06.01.04.04
06.07.03.02
08.14.03.01
08.15.01.01
08.15.01.03
08.15.01.04
09.01.01.05
09.01.04.01
informri periodice scrise ale echipei manageriale ctre

angajai, cu privire la rezultatele prelucrrii chestionarelor se verific existena lor n ultimul an calendaristic ncheiat
de satisfacie a pacienilor.
se evalueaz periodic eficiena serviciilor medicale i se
adopt msuri n consecin
deficienele i msurile de mbuntire consemnate ntrun raport/not de monitorizare i evaluare a calitii
serviciilor furnizate.
registru de reclamaii i sesizri, accesibil.
responsabil cu colectarea periodic a reclamaiilor i
plngerilor numit prin decizie (pentru ntreg spitalul sau
fiecare secie)
purttor de cuvnt desemnat
exist o structur nominalizat prin decizia managerului
sau prevzut n ROF (consiliul medicalsau o comisie
special nfiinat etc.) care are ca atribuie analiza
rezultatelor utilizrii protocoalelor i ghidurilor de
practic adoptate n spital.
indicatorii de performan clinic i intele acestora
stabilii pe fiecare secie.
indicatorii de cost i de rezultat pentru programele
naionale sunt ndeplinii.
analize comparative cu secii sau departamente similare
din punct de vedere al indicatorilor de performan
medical, realizate.
planul de prevenire i protecie privind producerea unor
evenimente nedorite sau riscuri, actualizat periodic.
registrul de riscuri, existent pe ntreg spitalul.
Pagina5/6
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
vtmri ale pacienilor datorate infrastructurii (tavan

czut, pat/mas de operaie rupt(), cderi, alunecri etc.),
nregistrate n ultimul an calendaristic ncheiat.
persoan desemnat pentru a nlocui conducerea spitalului
09.06.02.01 n relaia cu inspectoratul local pentru situaii de urgen,
desemnat.
medicului responsabil pentru supravegherea i controlul
infeciilor nosocomiale raporteaz trimestrial ctre
10.02.03.01
autoritatea de sntate public local, situaia infeciilor
nosocomiale
09.04.03.02
d) Indicatori cantitativi
numr de procese-verbale ale edinelor consiliului de

administraie n ultimul an calendaristic ncheiat
procentajul din total buget de venituri i cheltuieli n
01.04.01.09 ultimul exerciiu financiar ncheiat reprezentat de
fondurile externe atrase
procentajul cheltuielilor cu bunuri i servicii n total
01.08.01.06
buget, pentru ultimul exerciiu bugetar calculat
procentajul cheltuielilor cu medicamente n total
01.08.01.07 cheltuieli cu bunuri i servicii, pentru ultimul exerciiu
bugetar calculat
Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:

Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare
01.02.02.02
01.09.01.04
ponderea obiectivelor realizate n totalul obiectivelor din

proiectul de dezvoltare i planul de management
Observatii
Pagina6/6

Numr pagini
15
1.
Locaie
96
2.

3.
4.

5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
6.
7.
8.
9.
*)

nlocuit de o a doua persoan, v rugm s precizai
Recomandri:
A.

90
min
B.

1. ef secie/Coordonator compartimente cu
paturi (nu intr n componena seciilor i
pentru care nu exist liste specifice)
2. n cazul n care titularul postului este n
imposibilitatea susinerii interviului, acesta
poate fi nlocuit doar de ctre un medic din
cadrul secei/compartimentului evaluat, numit
prin decizie
3. Alturi de titular/persoana numit pot
participa activ la interviu i ali medici din cadrul
seciei/compartimentului evaluat
C. Altele
Secia/Compartiment
..........................................................
ef secie/Compartiment
Sectie/Comp.
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

responsabil pentru monitorizarea i evaluarea activitii
01.06.01.03
medicale, stabilit n cadrul fiecrei secii.
exerciiu bugetar.
indicele de concordan a diagnosticului de la internare cu
05.01.02.27 diagnosticul la externare, n ultimul an calendaristic
ncheiat, utilizat.
11.06.02.05
acreditare pentru unitatea de prelevare i/sau transplantare

celule, organe i esuturi, valabil la data vizitei.
01.02.04.03
01.04.03.03
01.06.04.01
01.07.03.04
propuneri pentru mbuntirea protocoalelor de

diagnostic si tratament i modelelor de practic n ultimul
an calendaristic ncheiat, existente.
Se verific:
Suplimentar:
procedur de auto-evaluare a calitii serviciilor prestate,

implementat.

Suplimentar:
procedur de abordare interdisciplinar a cazurilor n

cadrul spitalului, implementat.

Suplimentar:
msuri pentru mbuntirea calitii serviciilor, propuse

n ultimul an calendaristic ncheiat.
Se verific
(1)s-au identificat probleme privind calitatea,
(2)au existat analize,
(3)s-au propus msuri pentru remedierea problemelor,
(4)s-au adoptat msurile propuse,
(5)msurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor
Pagina1/15
Sectie/Comp.
COD
02.02.01.02
02.02.03.01
05.03.05.01
ENUNT
procedur specific de acces, prelucrare i protecie a

datelor medicale i personale ale pacientului,
implementat.

Suplimentar:
procedur pentru pstrarea confidenialitii pacientului,

implementat.

Suplimentar:
procedur de evaluare periodic a protocoalelor de

ngrijiri, ghidurilor de bun practic i ajustri n funcie
de rezultate, implementat.
protocol privind alimentaia parenteral incluznd i

modalitatea de obinere a consimmntului
06.02.01.08
pacientului/aparintorului pentru aceast manevr
terapeutic.
06.02.01.09
procedur privind intervenia n cazul urgenelor survenite

la pacienii internai, implementat.
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:
Se verific:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Suplimentar:
Pagina2/15
Sectie/Comp.
COD
ENUNT
procedur i norme de conduit n cazul pacienilor aflai

sub influena unor substane psihoactive, tratamente sau
dependene, implememtat.

Suplimentar:
06.02.02.06
procedur, norme de conduit i siguran n cazul

pacienilor aflai n perioada de detenie, implementat.

Suplimentar:
06.05.01.02
list cu toate procedurile terapeutice i de ngrijiri care

necesit consimmntul informat al pacientului, existent
la nivelul tuturor serviciilor medicale.
06.02.02.05
procedur privind constituirea comisiei de arbitraj privind

oportunitatea unei intervenii medicale (pentru pacienii
06.05.02.05
fr aparintori sau/i aflai n incapacitatea de a-i da
consimmntul), implementat.
06.06.02.05
procedur pentru pacienii din sistemul penitenciar care

acceseaz sistemul public, implementat.
procedur de internare i tratament a pacienilor care

prezint sau pot prezenta instabilitate psihic, n vederea
06.06.02.06
asigurrii propriei sigurane, a celorlali pacieni i a
personalului medical, implementat.
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:
Suplimentar:
Suplimentar:
Pagina3/15
Sectie/Comp.
COD
ENUNT
procedur privind consimmntul pacientului i pstrarea

demnitii i intimitii pacientului n condiiile
06.06.04.02 consulturilor i manevrelor executate n scop didactic
efectuate pentru i de orice personal medical aflat n
pregtire, implementat.
06.07.03.01
proceduri de acces pentru mass-media, existente.
procedur pentru consemnarea n toate documentele

medicale (FO, FSZ, Bilet externare, Scrisoare medical,
Bilet transfer, DES) a incidentelor aprute n cursul
07.01.01.05
spitalizrii, datorate tratamentului, investigaiilor (reacii
alergice, reacii adverse, lips rspuns tratament, efecte
secundare etc.) sau altor factori, implementat.
07.04.02.04
07.05.01.03
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:
Suplimentar:
Suplimentar:
procedur privind consemnarea i raportarea incidentelor

survenite pe parcursul spitalizrii, legate de procesul de
ngrijire, diagnosticare i tratament, implementat.

Suplimentar:
procedur de prevenire a erorilor de identificare a

pacienilor, implementat.

Suplimentar:
DA
Pagina4/15
Sectie/Comp.
COD
07.05.02.01
08.01.01.09
ENUNT
procedur privind accesul n interes tiinific la date

arhivate ale pacientului implementat.

Suplimentar:
procedur pentru planificarea internrilor pacienilor cu

afeciuni cronice, implementat.

Suplimentar:
08.02.05.03
procedur monitorizare a timpului de ateptare de la

momentul internrii pn la instituirea primelor ngrijiri
de sntate, implementat.
08.04.02.03
protocol privind instituirea i monitorizarea terapiei

durerii, aplicat pe secie.
08.05.01.01
procedur pentru transferul pacientului internat,

implementat.
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Suplimentar:
Pagina5/15
Sectie/Comp.
COD
ENUNT
08.05.03.04
procedur de efectuare a examenelor paraclinice n regim

de urgen i de transmitere a rezultatelor n cel mai scurt
timp, implementat.
08.06.03.03
protocoale de susinere a funciilor vitale i de resuscitare,

implementate.
08.08.02.07
procedur privind aprovizionarea seciilor cu materiale

medicale, aprobat.
08.08.04.05
indicatorul cost medicamente per pat de secie, calculat

pentru fiecare secie.
08.09.03.15
protocol de conduit pentru nateri cu prezentaii fetale

nefiziologice, existente.
08.10.02.02
procedur de abordare interdisciplinar (clinician medic

de laborator) a cazurilor complexe, implentat
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Suplimentar:
Pagina6/15
Sectie/Comp.
COD
ENUNT
procedur special pentru pacienii externai care necesit

urmrire pentru o perioad de timp n condiii ambulatorii
implementat.

Suplimentar:
procedur prin care aparintorii sunt anunai cu minim

48 de ore nainte cu privire la externarea unui pacient care
necesit nsoire la externare.

Suplimentar:
procedur prin care medicul de familie i/sau medicul

curant specialist din ambulator sunt informai cu privire la
externarea unui pacient i primesc scrisoare medical cu
08.12.03.02
toate informaiile necesare pentru asigurarea continuitii
ngrijirilor, pentru cazurile care necesit o monitorizare
continu imediat dup externare Da/Nu

Suplimentar:
08.12.02.02
08.12.03.01
08.13.02.04
procedur privind externarea pacienilor decedai n

timpul spitalizrii, existent.
08.13.03.01
protocol privind ngrijirea pacientului n fazele terminale,

inclusiv externarea la cerere existent.
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Pagina7/15
Sectie/Comp.
COD
ENUNT
08.14.02.02
protocoale de diagnostic si tratament pe tipuri de afeciuni

conforme cu ghidurile, implementate la nivelul fiecrei
secii.
08.14.03.02
se face dovada utilizrii rezultatelor analizelor privind

eficiena protocoalelor aplicate n vederea mbuntirii
continue a acestora.
10.02.01.02
protocol de prevenire al infeciilor nosocomiale, elaborat

cu participarea efilor de secie, adoptat la nivelul
spitalului, existent
protocoale privind depistarea i diagnosticul infeciilor

nozocomiale, specifice, adoptate la nivelul seciilor,
10.02.01.03
conform protocolului adoptat la nivel de spital,
implementat.
10.04.02.03
protocol privind antibioterapia, implementat.
Se verific:
Suplimentar:
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
Se verific:
Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Pagina8/15
Sectie/Comp.
COD
ENUNT
10.05.02.01
protocol privind prescrierea antibioticelor implementat.
10.05.02.02
protocol privind prevenirea i tratamentui infeciei cu

clostridium dificile la persoanele peste 60 de ani,
implementat.
11.01.01.03
procedur de solicitare, primire, pstrare i eliberare ctre

seciile clinice a sngelui i produselor din snge.
procedur privind recoltarea pretransfuzional de probe

sanguine de la pacient, testarea pretransfuzional,
verificarea sngelui sau produselor sanguine primite i
11.01.01.04 eliberate conform comenzilor, nscrierea rezultatelor, a
intrrilor i ieirilor din banca de snge, instituirea i
administrarea terapiei transfuzionale, existent i
implementat.
11.01.01.08
procedur de completare i transmitere a fiei de

hemovigilen, implementat.
Se verific:
Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Suplimentar:
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:
Suplimentar:
Pagina9/15
Sectie/Comp.
COD
ENUNT
11.01.01.11
procedur de gestionare a deeurilor periculoase cuprinde

si reguli referitoare la deseurile rezultate din activitatea
transfuzional si este implementat.
11.01.02.01
protocoale pentru prelevarea de organe, n funcie de

nivelul de competen al spitalului, aprobate.
11.01.02.09
protocol pentru prelevare de esuturi i celule,

implementat.
11.02.01.12
procedur privind cererea de snge i componente

sanguine de ctre secii i departamente, existent i
implementat.
11.02.02.08
protocoale privind administrarea sngelui i a derivatelor,

implementat
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Pagina10/15
Sectie/Comp.
COD
11.03.02.01
11.04.01.03
11.04.02.06
ENUNT
procedura de monitorizare a reaciilor adverse i incidente

transfuzionale i de prelucrare a acestora cu personalul
medical, implementat.

Suplimentar:
procedura privind protecia datelor cu caracter personal

cuprinde i reglementri privind datele donatorului de
celule, esuturi i organe.

Suplimentar:
procedur privind testarea compatibilitii donator primitor, existena i implementat.

Suplimentar:
Pagina11/15
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
Sectie/Comp.
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

reperele repartiiei bugetare pe anul n curs, cunoscute de
01.07.03.02
efii de secie.
01.04.02.01
propuneri de alocri bugetare de la efii sectoarelor de

activitate.
Se verific:
Suplimentar:
efii sectoarelor de activitate, implicai n constituirea

02.01.01.04 bazelor de date (pacieni, financiar-contabil, de resurse
umane, DRG etc.) ale sistemului de informaii.
Se verific
(1)fia de post a efului serviciului evaluat i
(2)dac persoana respectiv i cunoate atribuiile specifice indicelui

02.02.03.07 accidentale sau ilegale, pierderii, modificrii, dezvluirii
ilegal), existente.
Se verific:
03.07.01.05
audit clinic n fiecare secie.
04.03.02.02
personal pentru distribuia alimentelor, stabilit pe fiecare

secie cu aceast atribuie separat.
04.05.01.04
spaiile cu risc crescut de infecie sunt identificate i

dezinfectate frecvent.
Se verific existena mscrisurilor din care s reiasa efectuarea

auditului clinic:
(1)eficacitatea protocoalelor diagnostice i terapeutice - ex.:ponderea
rezultatelor patologice n totalul investigaiilor, pe tipuri de
investigaii;
(2)corectitudinea efecturii unor examene clinice i paraclinice ex:ponderea investigaiilor care au necesitat s fie repetate ca urmare a
unor rezultate neconcludente, neidentificarea unor elemente clinice
sau anamnestice care au avut drept consecin un diagnostic eronat,
(3)corectitudinea nregistrrilor datelor clinice i paraclinice ex:consemnarea unor recomandri n FO, consemnarea examenelor
paraclinice (n aplicaia dedicat sau registru);
(4)monitorizarea eficacitii i eficienei protocoalelor - ex:existena
indicatorilor de monitorizare i a metodologiei de prelucrare;
(5)monitorizarea cheltuielilor directe i indirecte raportate la
cazuistica diagnosticat i tratat etc.
se verific nominalizarea pe tur a persoanelor cu activitate dedicat
strict distribuiei hranei
Se verific
(1)harta cu zonele de risc i
(2)programul de dezinfecie al zonelor respective
Pagina12/15
Sectie/Comp.
COD
ENUNT
05.01.02.26
indicatorul "rata infeciilor nosocomiale" evaluat.
05.01.02.28
indicele de concordan ntre diagnostic de internare i

diagnostic la 72 de ore evaluat.
05.01.02.34
indicatorul "numr mediu consultaii interdisciplinare per

pacient internat", utilizat.
Se verific
(1)modul de nregistrare
(2)centralizarea i prelucrarea datelor,
(3)analiza lor i
(4)adoptarea msurilor de la caz la caz
Se verific
(3)analiza lor i
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
Se verific

05.01.03.02 periodic, personalului stadiul implementrii sistemului de (1)exist comunicri scrise,
(2)acestea conin evidenierea problemelor identificate i
(3)propuneri de mbuntiri
05.04.03.02
06.05.03.06
07.01.02.03
07.02.03.02
07.05.01.01
07.05.01.02
08.05.03.02
08.06.02.02
08.06.03.12
intranet existent, utilizat

materiale de informare privind studiul clinic, scrise ntr-un
limbaj adecvat nelgerii pacientului (subiect al studiului),
accesibile pentru acesta i aparintori.
prelucrarea datelor medicale din documentele medicale
(FO/FSZ etc.) n scopul mbuntirii activitii medicale,
efectuat constant.
comunicarea ntre profesioniti se face asigurnd
acurateea i protecia tuturor informaiilor medicale.
accesibilitatea n timp real (intranet) la rezultatele
investigaiilor, asigurat.
FO nsoete ntotdeauna pacientul.
dreptul pacientului cu privire la a doua opinie medical,
respectat.
programul (grafic) grzi pentru o lun calendaristic,
aprobat i afiat.
planificarea instruirilor pentru intervenii n urgenele
respectatat.
Se verific dac exist

(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora
registre pentru medicamente cu regim special, existente.

registru de eviden a probelor trimise spre testare,
08.10.01.04
existent la nivelul seciei.
08.08.01.03
Pagina13/15
Sectie/Comp.
COD
08.10.01.11
08.12.01.07
08.13.01.03
08.13.01.05
10.02.02.03
10.04.03.06
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
recipiente i materiale de unic folosin pentru prelevarea

probelor biologice, existente la nivelul fiecrui punct de
recoltare.
programarea i comunicarea externrii realizate cu cel
puin 12 ore nainte de externare (pacient, birou de
externare, buctrie, serviciul administrativ).
contactarea aparintorilor n cazul deteriorrii
semnificative a strii de sntate, consemnat cu dat i
or n FO.
data i ora ntreruperii manevrelor de resuscitare i
declarrii decesului, consemnate n FO.
responsabiliti n controlul infeciilor nosocomiale,
stabilite la nivelul fiecrei secii.
informarea pacientului privind riscul infecios al oricror
manevre medico-chirurgicale, constant efectuat.
10.06.01.02
instructaje pentru protecia personalului mpotriva

infeciilor nosocomiale, existente.
11.01.02.06
fia de declarare a donatorilor, existent i actualizat.
11.02.01.04
normele/informaiile privind hemovigilena, transmise

seciilor, departamentelor i serviciilor medicale i
instructaje efectuate n ultimul an calendaristic ncheiat.
11.03.02.03
instructaje pentru personalul medical i de ngrijiri,

privind riscurile manipulrii sngelui i a produselor din
snge, efectuate n ultimul an calendaristic ncheiat.

Suplimentar:
Suplimentar:
Suplimentar:
ghidul naional de utilizare terapeutic raional a

sngelui, adoptat n instituie i diseminat personalului
medical.
politica coerenta i continu de informare i promovare
11.05.01.02 privind donarea de celule, esuturi i organe, n cadrul
spitalului ct i n afara acestuia, n comunitate, existent
11.06.02.03 indicatorul "supravieuire post transplant", utilizat.
11.03.02.04
Pagina14/15
Sectie/Comp.
COD
ENUNT
numr accidente transfuzionale per numr pacieni

transfuzai, n ultimul an calendaristic ncheiat
numr cursuri sau instructaje privind resuscitarea cardio08.06.03.11 respiratorie, asigurate de spital pentru personalul
propriu, n anul calendaristic ncheiat
numr simulri incendiu n ultimul an calendaristic
09.01.04.03
ncheiat
Suplimentar:
(3)analiza datelor
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
05.01.02.15
Observatii
Pagina15/15

Numr pagini
1. Locaie
71
2.
Funcia persoanei cu care trebuie s

se discute n timpul vizitei
3. Data completrii listei de verificare
Recomandri:
A.

B.

90
min
1. Asistenta ef/Coordonator asistent (inclusiv

pentru ATI)/Asistent ef spital/Director ngrijiri
imposibilitatea susinerii interviului, acesta poate
fi nlocuit doar de ctre un asistent din cadrul
secei/compartimentului evaluat, numit prin
decizie
3.Alturi de titular/persoana numit pot participa
activ la interviu i ali asisteni din cadrul
seciei/compartimentului evaluat
C. Altele
4.

5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
6. Funcia deinut de interlocutor
7. Numele i prenumele evaluatorului
8. Semntura evaluatorului
9. Semntura interlocutorului
*)

Secia/Compartiment
..........................................................
Asistent ef
(secie/comp./spital) inclusiv ATI
Sectie/Comp.
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
02.02.01.02
02.02.03.01
04.04.01.01

implementat.

Suplimentar:

implementat.

Suplimentar:
procedur privind asigurarea i nlocuirea periodic a

lenjeriei i efectelor, implementat.

Suplimentar:
procedura privind asigurarea i nlocuirea periodic a

lenjeriei i efectelor prevede i utilizarea lenjeriei de unic
04.04.01.02
folosin n cabinetele de consultaii, salile de tratamente
i blocul operator.
04.04.02.01
procedur privind circuitul lenjeriei, implementat.

Suplimentar:
Suplimentar:
Pagina1/8
Sectie/Comp.
COD
04.05.01.01
04.05.01.02
04.08.01.03
06.07.03.01
08.06.01.05
ENUNT
procedur privind curenia pentru fiecare secie i spaiu,

implementat.

Suplimentar:
procedur privind curenia pe tipuri de echipamente,

implementat.

Suplimentar:
procedur pentru luarea n gestiune i pstrarea bunurilor

de valoare ale pacienilor, implementat.

Suplimentar:

Suplimentar:
procedura de administrare a tratamentului medicamentos,

conine etape de identificare a pacientului.

Suplimentar:
Pagina2/8
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
Sectie/Comp.
COD
ENUNT
08.06.01.06
procedura de pregtire preoperatorie i de acces n sala de

operaii, conine etape succesive de identificare a
pacientului.
08.14.02.06
protocoale de bun practic n ngrijirea pacienilor de

ctre personalul medical, existente.
10.01.02.02
proceduri privind curenia spaiilor seciei (sal

consultaii, tratament, sala de mese, culoare, toalete etc.),
implementat.
10.01.02.03
10.01.02.06
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Suplimentar:
proceduri privind curenia saloanelor, implementat.

Suplimentar:
proceduri privind utilizarea dispozitivelor medicale

folosite n manevre invazive (puncii, vasculare,
spinale,osoase, endoscopii, sondaje etc. ), implementat.

Suplimentar:
DA
Pagina3/8
Sectie/Comp.
COD
10.01.02.07
ENUNT
procedur de igien primar (splare pe mini, utilizare

soluii hidroalcoolice, antiseptice i echipament de
protecie), implementat.
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:

tabel cu echipele de gard pentru o perioad de cel puin o
01.06.03.01 lun calendaristic, existent i accesibil personalului i
pacienilor.
ilegal), existente.
04.02.01.06
program de igienizare pentru echipamente i instalaii.
04.03.01.09
solicitare pentru hrana pacienilor internai n gard,

ntocmit.
04.03.01.11
meniurile zilnice necesare, transmise de fiecare secie

ctre dietetician.
04.03.02.07
biberoneria i buctria de lapte la nivelul seciilor de neonatologie i copii ntre 0 1 an, funcional
04.05.02.01
instructajul personalul angajat pentru asigurarea

ntreinerii spaiilor i echipamentelor este efectuat
conform planificrii.
04.05.02.05
curricula cursului de instruire a persoanelor ce se ocup

cu ntreinerea i curenia este respectat
Se verific:
Se verific
(1)existena programului de igienizare,
(2)persoanele responsabile nominalizate,
(3)evidena efecturii igienizrii,
(4)semnturile persoanelor care au efectuat igienizarea
se verific transmiterea meniurilor i necesarului de porii de mncare

(cu tipuri de regim), ntocmit zilnic de asistenta ef a fiecrei secii

Suplimentar:
Se verific
(1)exist,
(2)este aplicat i
(3)cuprinde tipurile de dezinfectante utilizate pentru diferite tipuri de
suprafete, frecvene i modaliti de aplicare, spaiile cu risc crescut
etc.
Pagina4/8
Sectie/Comp.
COD
ENUNT
04.07.01.02
formulare tipizate pentru fiecare tip de deeu, completate.
planificare a instruirilor, pentru personalul care

04.07.02.01 manipuleaz diferitele tipuri de deeuri, existent i
respectat n ultimul an calendaristic ncheiat.
04.09.02.03
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:
(2)documentaia necesar instruirii,
(3)evidena efecturii acesteia
responsabili pentru prevenirea incendiilor, nominalizai

pentru fiecare secie/serviciu.
04.09.03.01
planificarea anual, a sesiunilor de instructaje privind

prevenirea i stingerea incendiilor.
04.09.03.05
program de instruire specific privind evacuarea n caz de

incendiu pentru personalul din slile de operaie, slile de
natere i ATI i alte secii cu pacieni imobilizai la pat.
05.01.03.02

periodic, personalului stadiul implementrii sistemului de
05.02.01.06
chestionarele privind satisfacia pacientului completate

sunt colectate printr-o metodologie care respect
anonimatul acestora.
05.04.02.04
rapoarte n urma controalelor interne efectuate privind

starea de curenie a spaiilor de cazare pentru pacieni i
aparintori, n ultimul an calendaristic ncheiat.

Suplimentar:
Se verific
(1)existena programului
(2)dac se efectueaz
Suplimentar:
(3)dac se efectueaz cu ajutorul specialitilor ISU pentru angajaii din
sectoarele menionate
Se verific
(1)exist comunicri scrise,
(2)acestea conin evidenierea problemelor identificate i
(3)propuneri de mbuntiri
Se verfic
(1)s-au fcut controale privind curenia spaiilor de cazare,
(2)controalele au generat un raport,
(3)raportul conine msuri sau/propuneri de msuri pentru
soluionarea problemelor,
(4)au fost fcute cel puin 9 controale (pe ntreaga secie sau pe
anumite zone ale seciei sau care in de secie n ultimul an
calendaristic ncheiat,
(5)controalele au fost inopinate
Pagina5/8
Sectie/Comp.
COD
05.04.02.07
ENUNT
program orar de curenie a saloanelor/rezervelor i a

anexelor sanitare ale acestora.
diete speciale pentru respectarea practicilor religioase,

06.06.05.03
existente.
06.08.01.01
06.10.01.02
07.05.01.01
08.01.02.03
08.01.02.22
08.02.02.05
08.02.07.02
08.04.03.04
08.05.04.06
08.05.04.11
08.06.01.01
08.06.01.04
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
Se verfic
(1)prezena programului orar de curenie n cabinetul asistentelor
i/sau corespunztor, la nivelul fiecrui salon/rezerv,
(2)perioada, orele din fiecare zi pentru curenie, numele persoanei
care a fcut/va face curenia,
(3)semntura acesteia de confirmare a efecturii lucrului,
(4)programele orare de curenie sunt aprobate prin semntura
asistentei efe, sau a medicului ef,
(5)sunt arhivate i pstrate conform reglementrilor interne
Se verific
(1)exist aceste diete,
(2)pacientii sunt informati de existenta lor
liste de ateptare pentru pacienii cronici, existent

instructaje personal de ngrijiri privind pstarea
confidenialitii datelor i a anonimatului pacientului.

Suplimentar:

pacienii repartizai n funcie de gravitatea i tipul
afeciunilor n saloane separate.
baterii de amestecare ap cald cu rece prevzut cu
robinet manevrabil cu cotul, la nivelul sli de natere, bloc
operator.
necesarul minim obligatoriu pentru aparatul de urgen de
pe secie, asigurat.
hrana pentru nsoitori pacieni internai, asigurat la
cerere.
msuri de prevenire a leziunilor de decubit, existente
sistem de monitorizare individual pentru pacienii critici,
fix sau mobil, existent.
telefon fix fr fir, la care pacienii pot fi apelai, existent
pe secie.
probele prelevate pentru examenele paraclinice, permit
identificarea pacientului (nume sau alt sistem de
identificare).
registru sau tabel nominal cu repartizarea pacienilor n
saloane, existent.
Pagina6/8
Sectie/Comp.
COD
08.06.03.05
08.08.02.01
08.08.02.02
08.13.03.05
09.03.01.18
09.03.01.21
09.05.01.03
09.05.01.04
09.05.01.05
10.07.01.14
ENUNT
trus de urgen complet, disponibil n fiecare secie.
necesarul zilnic de medicamente pentru secii, scris, datat

i validat.
necesar lunar secii pentru materiale medico-sanitare,
existent.
sistem de izolare cu paravane sau draperii a pacientului
decedat, pe perioada de timp dintre consemnarea
decesului i transferul su la morga spitalului existent.
cod galben utilizat pentru deeurile periculoase
(infecioase, tietoare-neptoare, chimice i
farmaceutice), utilizat.
deeurile neptoare-tietoare colectate n cutii din
material rezistent la aciuni mecanice.
sistem de depozitare nchis pentru pstrarea
documentelor, actelor, medicamentelor cu regim special,
existent.
sistem de depozitare nchis pentru materiale i
echipamente, existent.
sisteme de nchidere pentru slile cu echipamente i
aparatur medical.
camer i aparat pentru sterilizare ploti i alte recipiente,
dup caz, existente.
10.07.02.01
instructaje pentru persoanele care se ocup cu curirea

instrumentelor i echipamentelor, efectuate n ultimul an
10.07.02.03
instructaje specifice privind folosirea instrumentarului i a

echipamentelor de multipl folosin, efectuate n anul
10.07.02.04
fie de instruire pentru personalul implicat n

dezinfectarea echipamentelor cu folosin multipl,
existente.
Se verific
(1)existena trusei,
(2)accesibilitatea ei,
(3)dac este complet conform inventarului ataat,
(4)valabilitatea medicaiei
(5) defibrilator disponibil pentru fiecare secie
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:
Suplimentar:
Pagina7/8
Sectie/Comp.
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
sistem sterilizare propriu pentru biberoane i lenjerie i

efecte nou-nscui, funcional.
biberoane, lenjerie i efecte nou-nscui de unic
10.09.02.02
folosin, utilizate.
10.09.02.01
04.05.02.02
08.01.02.16
08.01.02.17
08.01.02.18
08.01.02.19
08.01.02.20
08.01.02.21
09.02.01.02
09.02.01.03
09.06.01.07
numr personal instruit, n ultimul an calendaristic

ncheiat, n privina normelor de ntreinere a
echipamenteor i curenie per numr total angajai cu
responsabiliti n domeniu
numr prize de oxigen per numr paturi
numr paturi prevzute cu corp de iluminat per numr
total paturi
numr paturi prevzute cu priz 220v per numr total
paturi
numr paturi prevzute cu sistem de alarmare
individual per numr total paturi
numr noptiere per numr total paturi
numr lavoare per numr saloane i rezerve secie
frecvena instructajelor privind utilizarea instrumentelor
medicale generatoare de risc n ultimul an calendaristic
ncheiat
frecvena instructajelor privind utilizarea aparatelor i
dispozitivelor medicale generatoare de risc n ultimul an
calendaristic ncheiat

Suplimentar:
(3)analiza datelor
numr persoane din secie instruite pentru prim-ajutor n

caz de incendiu per numr total personal din secie
Observatii
Pagina8/8
Chestionarul de satisfacie a angajailor (formular spital + analiz) - Anex FAE
Cod list de verificare
L.4


PRE-VIZIT...............................................

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

01.03.01.07
01.09.02.04
02.02.01.04
03.05.02.06
03.05.02.07
03.05.02.08
03.05.02.09
03.05.02.10
03.05.02.11
03.06.02.05
03.06.02.06
03.09.01.07
03.09.01.08
solicitarea opiniei angajatului n privina mbuntirilor

necesare pentru desfurarea activitii sale n condiii
optime, existent n chestionarul de satisfacie a
angajailor.
ntrebri privind satisfacia i motivaia angajatului,
coninute n chestionarul de satisfacie a angajailor.
analiza datelor din chestionarul de satisfacie a angajailor,
fcut i pe categorii profesionale.
ntrebare privind relaia i comunicarea angajatului cu
efii i conducerea spitalului, existent n chestionarul de
satisfacie a angajailor.
ntrebare privind relaia i comunicarea conducerii cu
angajaii spitalului, existent n chestionarul de satisfacie
a angajailor.
ndrumar privind completarea i depunerea chestionarul
de satisfacie a angajailor, existent n preambului
chestionarului.
asigurri privind pstrarea anonimatului i a
confidenialitii, existente n preambulul chestionarului
de satisfacie a angajailor.
indicaii clare privind locul de depunere a chestionarului
de satisfacie a angajailor completat, existente n
preambulul chestionarului.
ntrebare privind cunoaterea de ctre angajat a
rezultatelor ateptate n privina activitii lui, existent n
chestionarul de satisfacie a angajailor.
ntrebare privind considerentele angajatului cu privire la
politica spitalului de promovare a angajailor, existent n
ntrebare privind propriile perspective de dezvoltare
profesional ale angajatului, existent n chestionarul de
ntrebri privind nivelul de dotare material cu
echipamente, aparatur, unelte etc., necesare pentru
desfurarea activitii, existente n chestionarul de
ntrebare privind amenajarea i curenia spaiilor comune
(vestiar, cantin, toalete, duuri, spaii de refacere etc.),
existent n chestionarul de satisfacie a angajailor.
Pagina1/2

COD
03.09.02.04
03.10.01.01
03.10.01.02
03.10.01.11
03.10.02.05
09.01.04.05
09.02.03.05
10.10.01.05
10.10.01.06
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
ntrebri legate de condiiile de munc, coninute n

raport privind nivelul satisfaciei personalului, realizat
prin prelucrarea chestionarului de satisfacie a angajailor
pentru anul calendaristic ncheiat.
analiza i prelucrarea datelor provenite din ancheta cu
privire la satisfacia personalului pentru anul calendaristic
ncheiat.
ntrebare privind calitatea i utilitatea instructajelor i
cursurilor de perfecionare profesional a angajatului,
existent n chestionarul de satisfacie a angajailor.
ntrebare prin care angajatul poate aprecia gradul de
valorificare a competenelor i abilitilor sale, existent n
ntrebare privind nivelul de informare cu privire la
riscurile locului de munc al angajatului, existent n
ntrebare privind calitatea msurilor i a echipamentelor
de protecie mpotriva riscurilor la care este expus
angajatul, existent n chestionarul de satisfacie a
angajailor.
ntrebare privind gradul de receptivitate al conducerii n
privina ideilor noi enunate de angajat, existent n
ntrebare privind curenia i calitatea lenjeriei i
echipamentului de protecie, existent n chestionarul de
numrul medicilor care au completat chestionare de
03.07.03.04 satisfacie a angajailor per totalul medicilor, n ultimul
an calendaristic ncheiat
03.07.03.05
numrul asistenilor medicali care au completat

chestionare de satisfacie a angajailor per totalul
asistenilor medicali, n ultimul an calendaristic ncheiat
numrul angajatilor care au completat chestionare de

satisfacie (alii dect medici i asisteni medicali) per
03.09.01.05
totalul angajailor din aceast categorie, n ultimul an
Pagina2/2
Chestionarul de satisfacie a pacienilor (formular spital + analiz) - Anex FAE
L.5


PRE-VIZIT...............................................

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

02.03.02.04
03.10.02.01
03.10.02.02
03.10.02.03
04.03.03.05
04.06.02.03
04.10.01.01
04.10.03.01
04.10.04.01
04.10.05.05
05.02.01.02
05.02.01.03
05.04.01.15
ntrebare privind secia sau departamentul unde a fost

internat pacientul, coninut n chestionarul de evaluare a
satisfaciei pacienilor.
ntrebri privind amabilitatea i disponibilitatea
personalului medical, coninute n chestionarul de
evaluare a satisfaciei pacienilor.
ntrebri privind calitatea informaiilor primite de pacient,
coninute n chestionarul de evaluare a satisfaciei
pacienilor.
analiza datelor din chestionarul de evaluare a satisfaciei
pacienilor, fcut la nivelul fiecrei secii.
ntrebri privind calitatea hranei i serviciului de
distribuire, coninute n chestionarul de evaluare a
ntrebare privind asigurarea suportului medical pe timpul
transportului intern, coninut n chestionarul de evaluare
a satisfaciei pacienilor.
ntrebri privind calitatea cureniei, coninute n
chestionarul de evaluare a satisfaciei pacienilor.
ntrebri privind calitatea lenjeriei i a efectelor (cazare),
pacienilor.
ntrebri privind calitatea hranei i serviciului de
distribuire, coninute n chestionarul de evaluare a
ntrebri privind nsoirea pacientului n timpul
deplasrilor n interiorul spitalului de ctre personalul
medical, coninute n chestionarul de evaluare a
ntrebare referitoare la faptul c pacientul s-ar interna la
nevoie, oricnd, sau ar recomanda spitalul altor persoane,
coninut n chestionarul de evaluare a satisfaciei
pacienilor.
instruciuni privind completarea i depunerea
chestionarului privind evaluarea satisfaciei pacientului,
existent n preambulul chestionarului.
ntrebri privind calitatea ngrijirilor primite, coninute n
chestionarul de evaluare a satisfaciei pacienilor.
Pagina1/2

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
indicaii speciale n privina completrii chestionarului de

evaluare a satisfaciei pacienilor pentru situaiile
06.02.02.04 pacienilor copii sau fr discernmnt, temporar sau
constant (stri comatoase, secii psihiatrie etc.), coninute
n chestionarul de evaluare a satisfaciei pacienilor.
06.07.01.05
06.07.01.06
06.07.01.07
06.08.01.05
06.10.01.01
asigurri privind pstrarea anonimatului i a

confidenialitii, existente n preambulul chestionarului
de evaluare a satisfaciei pacienilor.
indicaii clare privind locul de depunere a chestionarului
de evaluare a satisfaciei pacienilor completat, existente
n preambulul chestionarului.
solicitri privind identitatea pacientului (nume, prenume,
CNP etc.), existente n coninutul chestionarului de
evaluare a satisfaciei pacienilor.
ntrebri privind proveniena medicamentelor administrate
pacientului internat, coninute n chestionarul de evaluare
a satisfaciei pacienilor.
ntrebri privind respectarea drepturilor pacientului,
pacienilor.
nivel mediu de satisfacie a pacientului legat de condiiile
04.10.01.04
hoteliere, n anul calendaristic ncheiat
numr pacieni mulumii ("bine" + "foarte bine") de
05.02.01.08 serviciile oferite de spital per total pacieni internai, n
ultimul an calendaristic ncheiat
Observatii
Pagina2/2

Numr pagini
1.
Locaie
36
2.

3.
4.

5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
6.
7.
8.
9.
*)

Recomandri:
A.
B.
120
min

1. ef serviciu financiar-contabilitate
poate fi nlocuit doar de ctre un angajat din
cadrul serviciului evaluat, numit prin decizie
participa activ la interviu i ali angajai din
cadrul serviciului evaluat
C. Altele
Serviciul Financiar - Contabilitate

eful serviciului
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

exerciiu bugetar.

planul de investiii pe anul n curs rspunde obiectivelor
01.04.01.03
din planul de management i palnul strategic.
procedur de stabilire i monitorizare a centrelor de cost,

a domeniilor i activitilor cu variabilitate mare a
cheltuielilor, implementat.

Suplimentar:

01.05.01.10

Suplimentar:
01.04.02.02
indicatorul cost medicamente per pacient pe lun, evaluat

pentru fiecare secie.
indicatorul cost medicamente per zi spitalizare pe lun,
08.08.04.04
calculat pentru fiecare secie.
08.08.04.03
01.04.02.01

activitate.
Se verific:
Suplimentar:
analiza periodic privind cheltuielile i veniturile la

nivelul fiecrei secii efectuat de ctre serviciul financiar
01.08.01.01
contabil i raportat managerului (altele dect decontul pe
pacient).
previziuni bugetare pe termen scurt i mediu, n
03.03.01.06
conformitate cu necesitile de angajare personal.
Pagina1/3
COD
03.09.02.05
04.01.01.03
04.01.01.04
04.01.02.02
04.02.01.07
04.02.02.02
05.01.02.48
05.01.02.49
05.01.02.50
05.01.02.51
05.01.02.52
05.01.02.54
05.04.02.02
05.04.03.02
10.04.03.04
ENUNT
echipament de protecie pentru ntreg personalul angajat,

achiziionat.
plan de achiziii existent pentru anul n curs, corelat cu
necesarul estimat i stocurile.
calendar de achiziii pe anul n curs, corelat permanent cu
planul de achiziii.
n comisia de achiziie este nominalizat un reprezentant al
sectorului/sectoarelor de activitate pentru care se face
achiziia.
prevederi bugetare pentru reparaii i consolidri cldiri
conforme cu necesarul stabilit pentru anul n curs.
prevederi bugetare pentru mentenan i reparaiile
echipamentelor i instalaiilor, pentru anul n curs.
indicatorul "proporia cheltuielilor cu serviciul de urgen
din total cheltuieli", utilizat.
indicatorul "proporia cheltuielior pentru servicii
paraclinice din total cheltuieli", utilizat.
indicatorul "proporia cheltuielior pentru servicii de
spitalizare continu din total cheltuieli", utilizat.
indicatorul "proporia cheltuielilor pentru servicii de
spitalizare de zi din total cheltuieli", utilizat.
indicatorul "proporia cheltuielilor pentru servicii n
ambulatoriu de specialitate din total cheltuieli", utilizat.
indicatorul "procentajul cheltuielilor cu achiziii de
echipament din total cheltuieli", utilizat.
lenjerie de unic folosin achiziionat de spital n
ultimul an calendaristic ncheiat.
prevederile bugetare pentru igiena primar a pacienilor
internai (spun i prosop) sunt acoperitoare pentru
necesarul estimat.
procentajul din total buget de venituri i cheltuieli n

ultimul exerciiu financiar ncheiat reprezentat de
fondurile externe atrase
procentajul cheltuielilor cu bunuri i servicii n total
01.08.01.06
buget, pentru ultimul exerciiu bugetar calculat
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
se verific dac planul de achiziii este actualizat, conform evalurii

trimestriale a stocurilor i necesarului

Suplimentar:
(3)analiza datelor
01.04.01.09
Pagina2/3
COD
01.08.01.07
03.07.02.02
03.09.02.06
05.04.02.03
05.04.02.10
09.03.03.04
10.01.01.01
10.01.01.08
10.05.03.01
10.07.01.08
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
procentajul cheltuielilor cu medicamente n total

cheltuieli cu bunuri i servicii, pentru ultimul exerciiu
bugetar calculat
numr cursuri sau manifestri tiinifice interne i
internaionale suportate din bugetul instituiei pentru
pregtirea personalului angajat, n anul calendaristic
ncheiat
pondere cheltuieli cu echipament de protecie pentru
ntreg personalul angajat din total cheltuieli, n ultimul
exerciiu bugetar calculat
procentajul cheltuielilor cu hrana n ultimul exerciiu
bugetar calculat
ponderea cheltuielilor cu achiziionarea lenjeriei i
mbrcmintei pacienilor n ultimul an calendaristic
ncheiat
procentaj cheltuieli cu echipamente de protecie pentru
lucrtorii ce manipuleaz substane toxice n ultimul
exerciiu bugetar, calculat.
procentaj cheltuieli cu combaterea infeciilor
nosocomiale n ultimul exerciiu bugetar calculat
cost mediu lunar pentru consumabile necesare igienei
primare (spun lichid i prosop de hrtie)
costul tratamentelor cu antibiotice la nivel de spital, n
cheltuial efectuat cu sterilizarea chimic (soluii i
gaze), n ultimul an calendaristic ncheiat.
Observatii
Pagina3/3

Numr pagini
1.
Locaie
88
2.

3.
4.

5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
6.
7.
8.
9.
*)

Recomandri:
A.
B.
120
min

1. ef serviciu resurse umane
C. Altele
Serviciul Resurse umane

eful serviciului

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

evidena specializrilor medicale deficitare n spital,
01.08.02.02
existent.
plan previzional cu necesarul de calificri profesionale,
01.08.02.07
prezent.
02.01.01.05

Suplimentar:

implementat.

Suplimentar:
procedur privind chemrile pentru garda la domiciliu.

Suplimentar:
procedur pentru integrarea angajailor noi.

Suplimentar:
procedur privind organizarea concursurilor de angajare,

aprobat.

Suplimentar:
02.02.01.02
03.01.02.03
03.01.02.04
03.03.01.01
Pagina1/7

COD
ENUNT
03.07.03.03
parteneriate de formare profesional cu instituii

specializate, existente.
05.01.05.04
plan formare personal n privina calitii serviciilor de

ngrijire, existent pentru anul n curs i respectat.
Se verific:
Suplimentar:
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

plan de formare i perfecionare profesional pentru
01.08.02.01
fiecare sector de activitate.
instruirea personalului pentru utilizarea bazelor de date,
02.01.01.08
efectuat conform planificrii
responsabil al sistemului informatic al spitalului, al
02.02.02.02 bazelor de date - administratorul de sistem, cu
responsabiliti clar precizate.
03.01.01.03
03.01.02.02
03.01.02.05
03.01.02.09
03.01.03.02
03.02.02.01
03.02.02.08
03.02.03.01
03.02.03.02
03.03.01.02
03.03.01.03
03.03.01.04
preocupare constant pentru ocuparea posturilor vacante
Se verific
(1)existena evidenei posturilor vacante pe specialiti,
(2)organizarea de concursuri,
(3)contracte prestri servicii medici specialiti,
(4)existena unei proceduri de ocupare a posturilor vacante,
(5)prevedere bugetar existent pentru posturile vacante
ntreg personalul este autorizat conform calificrii

se verific prin sondaj
profesionale (ex.: fochiti i liftieri autorizai ISCIR,
tehnicieni radiologi autorizai CNCAN).
planificarea concediilor de odihn pe anul n curs.
respectarea perioadei de repaus ntre dou grzi succesive se va verific orarul grzilor aa cum este el aprobat de eful de secie
i predat RUNOS
pentru medici.
responsabil cu coordonarea planului de formare
profesional.
evidena privind concediile de orice tip i schimburi de
grzi, existent.
evidena personalului pensionabil n urmtorii 3 ani,
existent.
fie de post completate, actualizate i semnate de luare la
cunotin.
responsabiliti specifice privind ntreinerea cureniei n
secii i spaii comune, specificate n fiele de post.
fie de post pentru posturile vacante, existente.
decizii constituire comisii de concurs n vederea angajrii,
existente.
decizii constituire comisii de soluionare a contestaiilor
rezultatelor concursurilor de angajare, existente.
Pagina2/7

COD
03.03.01.05
ENUNT
propuneri privind politica de resurse umane, ntocmite de

ctre serviciul resurse umane n ultimul an calendaristic
ncheiat.
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
Se verific:
Suplimentar:
previziuni bugetare pe termen scurt i mediu, n

conformitate cu necesitile de angajare personal.
prevederile regulamentelor interne ale instituiei, aduse la
03.04.01.02
cunotina angajailor noi.
03.03.01.06
03.04.01.05
tutoriat instituit, pentru personalul nou angajat.
03.04.02.01
instructaj iniial privind riscurile locului de munc pentru

noul angajat, efectuat.
03.04.02.02
instructaj tipizat pentru prevenirea i stingerea incendiilor.
03.04.02.03
fiele de protecia muncii semnate.

contract cu medic de medicina muncii, n vigoare.
modaliti de evaluare utilizate - fie evaluare pentru
angajai.
modaliti de evaluare utilizate - grad de concordan ntre
autoevaluare i evaluarea final.
exista contestaii la calificativele de evaluare n ultimul an
nevoile de formare profesional la nivelul seciilor i
departamentelor, centralizate.
situaie centralizat privind solicitrile individuale de
formare profesional.
prioritile pentru pregtirea profesional, stabilite pentru
toate categoriile de personal.
03.04.02.04
03.06.01.01
03.06.01.12
03.06.01.13
03.06.02.02
03.06.02.04
03.07.01.02
Se verific
(1)asigurarea tuturor informaiilor privitoare la instituie (inclusiv cele
privitoare la politica spitalului privind respectarea drepturilor
pacientului, a confidenialitii informaiilor etc.),
(2)ndrumtor desemnat i
(3)modalitatea de evaluare postangajare, dup primele 6 luni.
Suplimentar:
Suplimentar:
Pagina3/7

COD
03.07.01.04
03.08.02.01
03.08.03.01
03.09.01.01
04.02.03.01
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
cursuri periodice de pregtire privind susinerea funciilor

vitale adresate ntregului personal medical (medici,
asistente medicale, infirmiere i brancardieri), efectuate n
dosare personale completate i actualizate.
angajament privind pstrarea confidenialitii datelor de
personal, implementat.
se verific n Registrul Riscurilor
activitile cu risc profesional crescut, identificate.
fiele de post pentru personalul tehnic, prevzute cu
atribuii specifice pentru ntreinere curent a
echipamentelor i instalaiilor sau prevederi n contracte
pentru servicii externalizate, dup caz.
instruirea i verificarea periodic a cunostinelor privind

ntreinerea curent a echipamentelor si instalaiilor a fost
04.02.03.02
efectuat pentru personalul tehnic, conform planificrii
asumate, n anul calendaristic ncheiat.

Suplimentar:
atestare buctar/buctari, existent.

dietetician angajat prin contract sau convenie.
responsabilitile privind asigurarea cureniei evideniate
04.05.01.03
n fiele de post.
atribuii specifice privind verificarea i asigurarea
04.05.02.04 securitii echipamentelor nemedicale, nscrise n fiele de
post ale personalului tehnic.
04.03.01.04
04.03.01.05
planificare a instructajelor pentru personalul care asigur

04.06.03.01 transportul intern al pacienilor (brancard, fotoliu rulant),
existent i respectat n ultimul an calendaristic ncheiat.
04.07.02.05
04.08.02.01
05.01.04.04
05.04.01.11
05.04.01.12
05.04.01.13

Suplimentar:
activitile legate de gestionarea deeurilor, nscrise n

fiele de post specifice.
paza spitalului i a incintei, asigurat (personal propriu
se verific n cazul externalizrii serviciului, valabilitatea contractului
de paz
specializat sau externalizat).
responsabilitiile membrilor structurii de management al
calitii sunt specificate n fiele de post.
metod de evaluare a satisfaciei profesionale a medicilor,
implementat.
metod de evaluare a satisfaciei profesionale a
asistentelor medicale, aplicat.
metod de evaluare a satisfaciei profesionale a
personalului auxiliar, aplicat.
Pagina4/7

COD
ENUNT
06.01.01.03
program de instruire privind cunoaterea i respectarea

drepturilor pacientului destinat personalului
06.03.01.01
centralizator cu angajaii spitalului care cunosc limbi

strine.
06.06.05.04
sprijin confesional/spiritual asigurat.
06.07.02.04
06.10.01.03
07.02.01.01
08.04.02.02
08.04.03.03
08.05.01.02
08.13.04.07
Suplimentar:
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
se verific asigurarea sprijinului confesional/spiritual pentru pacienti

si apartinatori - parteneriate, contracte de colaborare, nelegeri cu
preoi / ndrumtori spirituali etc. existente n vederea asigurrii
spijinului confesional/spiritual pentru pacienti si apartinatori
prevederi specifice cu privire la pstrarea secretului

profesional al actului medical, nscrise n fiele de post ale
personalului medical.
obligativitatea de a informa pacientul, consemnat n fia
de post a personalului medical.
prevederi cu privire la pstrarea confidenialitii datelor
se vor verific prin sondaj fie de post ale celor care opereaz bazele
personale i medicale ale pacienilor, nscrise n fiele de de date cu pacieni (asis. medical; medici; statistic; DRG)
post.
psihoterapie i consiliere psihologic pentru pacient,
posibile pe timpul internrii.
consiliere confesional i sprijin spiritual, posibile pentru
pacienii n faz terminal i aparintori.
obligaiile personalului medical privitoare la ngrijirea
pacientului, existente n fiele de post.
medic anatomopatolog, angajat.
instructaje iniiale i periodice efectuate n vederea

09.01.04.02 prevenirii riscurilor legate de utilizarea aparaturii pentru
investigaii diagnostice.

Suplimentar:
controlul medical periodic, efectuat pentru ntreg

personalul, n ultimul an calendaristic ncheiat.
responsabilitile pompierului instituiei/angajatului
09.06.01.03
instruit, precizate n fia de post.
atribuii specifice diminurii riscului infeciilor
10.02.02.02 nosocomiale, consemnate n fiele de post ale efilor de
secie i sectoare de activitate.
microbiolog, epidemiolog, specialist boli infecioase etc.,
10.03.01.02
existent n structura SSCIN.
09.01.05.08
Pagina5/7

COD
11.01.01.09
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
monitorizarea constant a temperaturii echipamentelor

frigorifice, este fcut de ctre persoane care sunt
responzabilizate prin fisa postului
01.08.02.03
numr total participri la manifestri tiinifice interne i

internaionale pentru medicii din secie, n ultimul an
calendaristic
01.08.02.04
numr total participri la manifestri tiinifice interne i

internaionale pentru personalul de ngrijire din secie, n
03.02.01.02
numrul de medici per numr total personal angajat

Suplimentar:
(3)analiza datelor
numr personalului medical mediu (cu i fr studii

superioare) per total personal medical
03.02.01.05 numr infirmiere per total numr personal medical
numr personal muncitor (reparaii, ntreinere, zidrie,
03.02.01.06 instalaii sanitare, instalaii electrice, deservire etc.) per
numr total angajai
03.02.01.04
procentajul solicitrilor individuale de formare

profesional aprobate din numrul celor solicitate n
03.07.02.04
ultimul an calendaristic ncheiat, corespunztoare
nevoilor organizaiei i suportate din bugetul instituiei
numr personal instruit n privina asigurrii normelor
de igien a lenjeriei i circuitul lenjeriei per personal
04.04.03.02
angajat la serviciul spltorie, n ultimul an calendaristic
ncheiat
numr personal administrativ per numr total personal
05.01.02.58
angajat, pe perioad nedeterminat
numr personal ngrijiri care a participat la sesiuni de
informare privind calitatea (conferine, colocvii,
05.01.05.01
seminarii, comunicri tiinifice, instructaje etc.), n anul
Pagina6/7

COD
05.01.05.02
08.05.03.05
08.06.02.07
08.13.04.08
09.01.05.03
09.04.03.01
11.01.03.11
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
numr personal medical (medici, asistente medicale, sore

medicale) care au participat la cursuri, sesiuni de
informare privind calitatea (conferine, colocvii,
seminarii, comunicri tiinifice, instructaje etc.), n anul
numr medici (angajai permanent sau cu contract
prestri servicii) per numr normativ de personal
numr contracte cu medici externi pentru serviciul de
gard per numr total medici care fac grzi
numr autopsieri, angajai
numr mbolnviri din motive profesionale, n anul
numr accidente de munc n ultimul an calendaristic
ncheiat
numr cursuri de perfecionare pentru personalul ce
lucreaz n uniti de dializ, la care au participat n
ultimul an calendaristic
Observatii
Pagina7/7
1.
Locaie
105
2.

3.
4.

5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
6.
7.
8.
9.
*)

Numr pagini
Recomandri:
A.
B.
150
min

1. ef serviciu administrativ
C. Altele
Serviciul Administrativ
eful serviciului
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

existena certificatului de tip ISO 9001, valabil , pentru
04.04.04.06
serviciul de spltorie externalizat.
04.10.04.07
sistemul de management al calitii i siguranei

alimentului (principiile HACCP), implementat.
01.05.01.06
comisie de inventariere patrimoniu, nfiinat.
standardul siguranei alimentului (bazat pe principiile HACCP =

analiza riscului i determinarea punctelor critice de control) este o
cerin naional i european pentru toate stabilimentele n care
sunt preparate alimente, iar hrana rezultat este oferit spre consum
uman. Instituii specializate elibereaz, dup inspecie i verificare, un
certificat tip ISO n acest sens.
04.01.02.01
04.01.04.01
04.02.05.02
04.06.02.01
procedur pentru elaborarea caietelor de sarcini,

implementat.

Suplimentar:
proceduri de aprovizionare n situaii de urgen,

implementate.

Suplimentar:
proceduri de intervenie rapid n cazul deteriorrii

echipamentelor i instalaiilor, implementate.

Suplimentar:
procedur pe tipuri de transport (alimente, lenjerie,

materiale sanitare, persoane), implementat.

Suplimentar:
Pagina1/9
COD
04.08.01.03
04.09.02.04
04.09.04.02
04.10.05.03
ENUNT


Suplimentar:
procedur de evacuare a pacienilor n caz de incendiu,

din fiecare secie/departament/serviciu, implementat.

Suplimentar:
procedur privind protecia personalului ce manipuleaz

substane i materiale uor inflamabile, implementat.

Suplimentar:
procedur de igienizare a mijloacelor de transport (lifturi,

brancarde), implementat.

Suplimentar:
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
personal i program orar pentru ntreinerea spaiilor verzi

i a cilor de acces.
plan privind mbuntirea calitii condiiilor hoteliere,
05.04.04.02 concordant cu obiectivele din planul de management
i/sau proiectul de dezvoltare
05.04.02.08
09.02.02.05
proceduri privind prevenirea riscurilor tehnologice pentru

fiecare tip de aparat sau dispozitiv medical, implementat.

Suplimentar:
Pagina2/9
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

referate de necesitate ale efilor de secii
01.02.04.02 medicale/sectoare de activitate pentru elaborarea planului
de achiziii, existente.
planul de investiii privete dezvoltarea spitalului n
01.04.03.01
corelare cu nevoile comunitii.
02.04.02.03
03.06.01.08
04.01.01.01
04.01.01.02
04.01.01.03
04.01.01.04
04.01.02.02
contract de asisten tehnic de specialitate (mentenan

hardware i sofware) pentru sistemul informatic, valabil.
indicatori de performan profesional specifici
personalului tehnic, utilizai.
evaluarea cantitativ i calitativ a stocurilor, efectuat
periodic.
evaluarea necesarului de materiale i echipamente din
domeniul tehnic-administrativ, efectuat periodic.
plan de achiziii existent pentru anul n curs, corelat cu
necesarul estimat i stocurile.
calendar de achiziii pe anul n curs, corelat permanent cu
planul de achiziii.
n comisia de achiziie este nominalizat un reprezentant al
sectorului/sectoarelor de activitate pentru care se face
achiziia.
plan de verificare tehnic periodic i ntreinere a

echipamentelor i instalaiilor, conform specificaiilor
04.02.01.01
tehnice i la nevoie, n ultimul an calendaristic ncheiat,
implementat.
04.02.01.05
este asigurat ntreinerea echipamentelor i instalaiilor

(echip proprie sau serviciu externalizat).
04.02.02.01
program de ntreinere a cldirilor, existent.
instruirea i verificarea periodic a cunostinelor privind

ntreinerea curent a echipamentelor si instalaiilor a fost
04.02.03.02
efectuat pentru personalul tehnic, conform planificrii
asumate, n anul calendaristic ncheiat.
Se verific
(1)analiza privind nevolie comunitii i
(2)se compar cu preverderile planului de investiii pentru anul n curs
Se verific
(1)existena contractului,
(2)valabilitatea acestuia,
(3)existena rapoartelor de monitorizare

Se verific dac
(1)exist planul,
(2)este coroborat cu specificaiile tehnice,
(3)a fost respectat,
(4)au fost elaborate rapoarte de verificare tehnic pentru fiecare
verificare/ntreinere tehnic
Se verific
(1)nominalizarea personalului de ntreinere sau
(2)existena contractului, n cazul externalizrii serviciului
Suplimentar:
Pagina3/9
COD
04.02.03.04
04.02.04.01
04.05.01.08
04.05.03.03
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
sistem combatere i prevenie a incendiilor (rezervor de

ap dedicat, hidrani, stingtoare incendiu etc.) cu
se solicit notele de verificare a funcionalitii componentelor
sistemului
funcionalitate i accesibilitate asigurat i verificat
periodic.
exist personal calificat pentru reparaii curente, angajat
sau asigurat prin contracte externe.
maini i echipamente automate speciale, utilizate pentru
curenia i dezinfecia spaiilor spitalului.
exist certificate de calitate pentru substanele utilizate n
curenia i dezinfecia spaiilor.
exist circuite i mijloace de transport, cu destinaii

specifice, adecvate din toate punctele de vedere i n
04.06.01.01
numr suficient pentru orice situaie (alimente, lenjerie,
materiale sanitare, persoane etc.).
Se verific
(1)circuitele s fie distincte (1.1) n spaiu sau (1.2) n timp (atunci s
fie msuri adecvate de igienizare post transport pe respectivul circuit
comun);
(2)s existe mijloace de transport, cu destinaii specifice, adecvate din
toate punctele de vedere i n numr suficient pentru orice situaie
(alimente, lenjerie, materiale sanitare, persoane etc.)
contract cu firm de incinerare a deeurilor medicale,

existent.
04.07.03.02 contract cu firm de salubritate, existent.
04.07.03.01
04.07.03.04
frecvena ridicrii deeurilor, stabilit n contractele este

respectat.
se verific modalitate de control a respectrii, nscrisurile care s

confirme ridicarea periodic conform prevederilor contractuale
plan de paz al spitalului, aprobat.

sistem de alarm conectat la un serviciu de securitate.
plan de msuri privind prevenirea incendiilor,
04.09.01.04
implementat.
04.09.02.03
stingtoare i/sau hidrani interiori, existeni i funcionali,
04.09.03.04 la nivelul fiecrei secii (avnd fi tehnic de verificare a
funcionrii i valabilitii).
04.08.02.04
04.08.02.07
04.09.03.05
program de instruire specific privind evacuarea n caz de

incendiu pentru personalul din slile de operaie, slile de
natere i ATI i alte secii cu pacieni imobilizai la pat.
04.09.04.01
existena unor sisteme de avertizare pentru scurgere de

gaze, fum, temperaturi ridicate, funcionale.
Se verific
(1)existena programului
(2)dac se efectueaz
Suplimentar:
(3)dac se efectueaz cu ajutorul specialitilor ISU pentru angajaii din
sectoarele menionate
Pagina4/9
COD
04.09.04.03
ENUNT
04.10.05.04
05.03.06.03
planificare controalelor la depozitele de

alimente,respectat n ultimul an calendaristic ncheiat.
lift separat pentru personal, existent.
abonamente la publicaii medicale, existente.
05.04.02.04
rapoarte n urma controalelor interne efectuate privind

starea de curenie a spaiilor de cazare pentru pacieni i
aparintori, n ultimul an calendaristic ncheiat.
06.01.02.06
ecuson cu design uniform, inscripionat lizibil cu nume i

profesie.
06.03.01.02
06.03.01.03
08.02.04.03
08.02.04.04
08.08.02.05
08.10.05.01
08.11.04.15
08.12.02.04
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
sisteme de nchidere automat a alimentrii cu energie

electric i gaze, n cazul producerii unui eveniment
(incendiu, cutremur, etc.), existente.
planificare controalelor n blocul alimentar respectat, n

04.10.04.03
04.10.04.05
Se verific
(1)existena proceselor verbale de control i
(2)nr. acestora s coincid cu nr. controalelor planificate
Se verific
(2)nr. acestora s coincid cu nr. controalelor planificate
Se verfic dac
(1)s-au fcut controale privind curenia spaiilor de cazare,
(2)controalele au generat un raport,
(3)raportul conine msuri sau/propuneri de msuri pentru
soluionarea problemelor,
(4)au fost fcute cel puin 9 controale (pe ntreaga secie sau pe
anumite zone ale seciei sau care in de secie n ultimul an
calendaristic ncheiat,
(5)controalele au fost inopinate
Se verific
(1)dac ecusoanele au numele i categoria de personal (medic,
asistent, infirmier etc.) lizibil inscriptionate i
(2)dac sunt purtate de TOT personalul
contract/convenie cu firme de traductori autorizai

pentru pacienii nevorbitori de limba romn, n anul
contract/convenie cu interprei autorizai ai limbajului
mimico-gestual i ai limbajului specific persoanelor cu
surdo-cecitate (surd i orb), n ultimul an calendaristic
ncheiat.
acorduri cu instituii partenere pentru consulturi
interdisciplinare, existente.
acorduri privind transferul pacienilor cu alte spitale i cu
spitale de rang superior, existente.
referate lunare ale seciilor privind nevoile de materiale i
dispozitive medicale, existente.
laboratoarele externalizate au certificat ISO 15.189
serviciile de imagistic externalizate, au certificare ISO
15.189
decont cheltuieli pe perioada spitalizrii, emis pentru
fiecare pacient.
Pagina5/9
COD
ENUNT
09.01.03.05
persoane responsabile (desemnate prin fia de post)

pentru ndeprtarea gheii i a zpezii din incinta spitalului
i cile de acces.
09.02.01.01
09.02.02.01
09.02.02.04
09.02.02.06
09.03.01.09
09.03.01.10
09.03.01.11
09.03.01.12
09.03.01.13
09.03.01.23
09.04.01.02
09.04.01.03
09.04.01.04
09.04.01.05
09.04.02.03
09.04.02.04
09.05.01.01
09.05.01.02
09.05.02.01
09.05.02.04
instructaje de specializare pentru utilizarea aparatelor i

dispozitivelor medicale, efectuate.
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:
disfuncii ale echipamentelor medicale semnalate n

rapoarte n care au fost consemnate incidente legate de
buna funcionare a echipamentele medicale consemnate n
verificarea gradului de protecie electric pentru
dispozitive i echipamente, efectuat.
surs proprie de ap, existent
ventile de reinere pentru circulaia apei ntr-un singur
sens, existente.
planul privind gestiunea deeurilor rezultate din activiti
medicale, existent.
rezervoare de acumulare ap, dimensionate s asigure o
rezerv de consum de 1-3 zile.
rezerv de ap pentru incendiu, care s permit
funcionarea hidranilor interiori timp de 10 minute i a
celor exteriori timp de 3 ore, existent.
spaiul de depozitare a deeurilor periculoase, special
amenajat i ventilat mecanic, existent.
msuri viznd reducerea riscului seismic al construciilor
spitalului, adoptate n anul calendaristic ncheiat.
instalaii cu risc major n caz de seism, identificate .
spaii cu risc major n caz de seism, identificate.
reamenajri ale infrastructurii spitalului finalizate n anul
se va nota la rubrica de obs ce fel de reamenajri au fost fcute
paratrsnet instalat.
consolidri ale infrastructurii spitalului finalizate n anul
contracte de asigurare mpotriva riscurilor, existente.
sisteme de alarm pentru ncperi ce adpostesc bunuri de
valoare, funcionale.
serviciu de paz, asigurat.
procese verbale privind pierderea unor bunuri de orice tip,
existente pentru anul calendaristic ncheiat.
Pagina6/9
COD
ENUNT
09.06.01.01
asigurare n caz de incendiu, existent.
09.06.03.01
list telefonic cu personalul angajat, actualizat constant.
10.03.04.05
10.04.03.05
10.07.01.05
10.07.02.02
10.08.01.02
10.08.01.04
serviciu de catering specializat cu certificare a calitii tip

ISO, inclusiv ISO bazate pe principiile HACCP.
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
standardul siguranei alimentului (bazat pe principiile HACCP =

analiza riscului i determinarea punctelor critice de control) este o
cerin naional i european pentru toate stabilimentele n care
sunt preparate alimente, iar hrana rezultat este oferit spre consum
uman. Instituii specializate elibereaz, dup inspecie i verificare, un
certificat tip ISO n acest sens.
faciliti pentru splarea i dezinfectarea minilor,

existente n seciile spitalului.
contract service pentru echipamentele de sterilizare,
existent.
uniforme de spital de culori diferite pentru zonele cu risc.
sistem de tratare i epurare a apelor uzate (filtre, tancuri
septice) prealabil deversrii n canalizarea general.
revizia aparaturii de aer condiionat (service, filtre),
efectuat n ultimele 3 luni.
Pagina7/9
COD
ENUNT
numr de referate de necesitate de urgen n ultimul an

calendaristic ncheiat, pentru sectoarele medicale i
farmacie
numr de achiziii n regim de urgen n ultimul an
04.01.04.03
numrul de echipamente pentru care nu se asigur
04.02.03.03
mentenan cu resurse proprii sau externalizate
Suplimentar:
(3)analiza datelor
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
04.01.04.02
04.06.01.02
numr de brancarde per numr mediu de pacieni pe zi

prezentai la nivelul camerei de gard/CPU/UPU din
04.06.01.03
numr fotolii rulante per numr mediu de pacieni pe zi

numr total mobiler depozitare efecte personale angajai

per numr total de angajai
05.04.03.03 numr total de computere aflate n seciile spitalului
numr saloane cu mai mult de 6 paturi per numr total
08.01.02.14
saloane
suprafaa celui mai mare salon per numr paturi acelai
08.01.02.15
salon
04.08.01.01
08.05.04.05
numr instalaii de oxigen pe numr total paturi de spital
08.11.04.13
cheltuieli cu examene cu echografice, n ultimul an

09.02.02.03
numr zile nefuncionare pentru echipament radiologic i

imagistic, n anul calendaristic ncheiat
numr contracte de service per numr tipuri de

echipamente medicale
numr de reparaii efectuate de personalul propriu per
09.02.03.02 numr total echipamente medicale n ultimul an
09.02.03.01
Pagina8/9
COD
09.03.01.22
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
timpul de pstrare/depozitare temporar (numr ore) a

deeurilor periculoase n incinta spitalului, aa cum este
prevzut n contractul ncheiat cu firma autorizat
numr obiective cu regim prioritar special stabilite

pentru serviciul de paz (contract sau fi post)
numr incendii n ultimele 36 luni sau, dup caz, de la
09.05.02.05
nfiinare
numr persoane desemnate i instruite pentru a participa
09.06.01.04 la aciuni n situaia incendiului declanat per numrul
total personal
numr simulri de incendiu pe ntreg spitalul n ultimele
09.06.03.02
36 de luni sau, dup caz, de la nfiinare.
09.05.02.03
Observatii
Pagina9/9

Numr pagini
1.
Locaie
38
2.

60
min
3.
4.

5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
6.
7.
8.
9.
*)

Recomandri:
A.
B.

1. ef serviciu
C. Altele
n cazul n care spitalul:
1. are serviciul externalizat: se va verifica
contractul, indicatorii care nu pot fi evaluati se
noteaza ca neaplicabili, se evalueaza circuitele
funcionale, timpul utilizat fiind redus la jumtate
2. are n structur mai multe buctrii: se
aplic attea liste de verificare cte buctrii
exist n structur
3. are i locaii exterioare n care fucioneaz
secii/comp. cu paturi dar n care nu
funcioneaz buctrii: se verific circuitele
funcionale, indicatorii care nu pot fi evaluai se
noteaz ca neaplicabili, timpul utilizat fiind
redus la jumtate
Buctrie i depozite alimentare

eful serviciului

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
08.02.02.01
10.09.01.08
procedur de calcul pentru asigurarea necesarului zilnic

de calorii, utilizat.

Suplimentar:
procedur privind splarea i dezinfecia periodic a

veselei, implementat.

Suplimentar:

04.02.01.06
04.03.01.01
04.03.01.02
04.03.01.03
04.03.01.06
04.03.01.13
04.03.01.15
04.03.01.16
04.03.01.17
04.03.01.18
04.03.01.19
04.03.01.20
04.03.01.21
termenul de valabilitate al alimentelor utilizate este

respectat.
depozitarea corespunztoare a alimentelor i materiilor
prime.
corepondenta meniurilor cu solicitrile de pe secii
(conform cu patologia pacienilor internai).
reetar, existent.
bloc alimentar prevzut cu laborator de dietetic dotat cu
frigider.
bloc alimentar prevzut cu recepie i depozitare produse
alimentare neprelucrate.
bloc alimentar prevzut cu spaii prelucrri primare.
bloc alimentar prevzut cu spaii pentru prelucrri finale.
bloc alimentar prevzut cu spaiu pt. depozitarea
alimentelor pentru o zi (depozit de zi).
bloc alimentar prevzut cu oficiu de distribuie.
bloc alimentar prevzut cu control dietetic.
bloc alimentar prevzut cu anexe pentru personal.
Se verific
se verific prin sondaj data de valabilate produse (n special cele
perisabile)
Pagina1/3

COD
04.03.01.22
04.03.01.23
04.03.01.24
04.03.01.25
04.03.01.26
04.03.02.04
04.03.02.05
04.03.04.01
ENUNT
09.03.01.19
10.09.01.01
10.09.01.02
10.09.01.03
10.09.01.04
10.09.01.07
10.09.01.09
10.09.02.03
10.09.02.05
10.09.02.06
10.09.02.07
10.10.01.04
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
bloc alimentar prevzut cu camere de prelucrare primar,

recomandabil trei (separat pentru legume, carne, pete).
bloc alimentar prevzut cu zona pentru prelucrri termice
pentru mesele principale (buctria cald).
bloc alimentar prevzut cu zona pentru prelucrri
dietetice.
bloc alimentar prevzut cu zona pentru prelucrri pentru
micul dejun (buctrie lapte ceai).
bloc alimentar prevzut cu zona pentru buctrie rece.
circuitul de debarasare a alimentelor, asigurat.
carnete de sntate pentru persoanele ce asigur
prepararea i distribuia alimentelor i hranei, cu controale
anuale consemnate.
sal de mese, pentru personalul medical.
diete speciale pentru respectarea practicilor religioase,

06.06.05.03
existente.
09.03.01.03
Se verific dac
(1)exist aceste diete i dac
(2)pacientii sunt informati de existenta lor
sisteme de ventilare a aerului n spaiile unde se produc

temperaturi crescute, funcionale.
cod negru utilizat pentru deeurile nepericuloase
(deeurile asimilabile celor menajere), utilizat.
spaii frigorifice separate pentru legume, carne, buturi,
existente.
circuitul hranei preparate, stabilit.
examen organoleptic, consemnat zilnic.
echipament de protecie special pentru personalul
buctriei, utilizat.
frigider(e) pentru pstrare probe din alimentele servite,
timp de 48 de ore, existent(e).
circuitul alimentelor nepreluctate, respectat.
buctrie de lapte, dedicat pentru nou-nscui i copii 0-1
an, dup caz, funcional.
produsele lactate utilizate sunt n termene de valabilitate. se verific prin sondaj
circuit separat alimente i hran pentru nou-nscui i
copii, funcional.
vesel separat nou-nscui i copii, utilizat.
personalul care lucreaz n buctrie/buctrie de lapte
echipat corespunztor.
Pagina2/3

COD
ENUNT
04.03.01.08
numr de toxiinfecii alimentare n ultimul an

Suplimentar:
(3)analiza datelor
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
Observatii
Pagina3/3

Numr pagini
1.
Locaie
2.

3.
4.

5.
Numele i prenumele interlocutorului

*)
6.
7.
8.
9.
*)

17
Recomandri:
A.
B.
Spltorie
60
min

1. ef serviciu
fi nlocuit doar de ctre un angajat din cadrul
serviciului evaluat, numit prin decizie
C. Altele
n cazul n care spitalul:
1. are serviciul externalizat: se va verifica
contractul, indicatorii care nu pot fi evaluati se
noteaza ca neaplicabili, se evalueaza circuitele
funcionale, timpul utilizat fiind redus la jumtate
2. are n structur mai multe spltorii: se
aplic attea liste de verifificare cte spltorii
exist n structur
3. Obligatoriu - se vor verifica circuitele
funcionale n spalatorie, incepnd cu receptia
lenjeriei murdare, pn la eliberarea lenjeriei
curate. Toate constatrile se vor nota n rubrica
"Observaii"
eful serviciului
Spltorie
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
04.04.02.01

Suplimentar:

instructajul personalul angajat la serviciul spltorie este
04.04.03.01 efectuat iniial, la angajare i ulterior, conform
planificrii.
04.04.05.01
04.04.05.02
04.04.05.03
04.04.05.04
04.04.05.05
04.04.05.07
04.09.02.02

Suplimentar:
circuite separate pe tipuri de provenien a lenjeriei

(septic/aseptic).
circuite separate pe tipuri de lenjerie (aduli/copii).
cod culori pentru lenjerie curat sau utilizat.
preularea lenjeriei murdare se face separat n timp i
spaiu pe categorii de provenien (bloc operator, secii
chirurgicale, neurologie, secia de pediatrie, nou-nscui
etc.).
flux tehnologic i linii utilaje dedicate rufelor provenite de
la pacienii copii.
arje separate de rufe la splat pe categoriile de
provenien.
planuri de evacuare, afiate.
Se verific
(1)existena planurilor de evacuare,
(2)dac sunt suficient de clar inscripionate, vizibile,
(3)afiarea lor n loc vizibil, de acces att pentru pacieni, personal
medical ct i pentru vizitatori

04.09.02.03
Pagina1/2
Spltorie
COD
ENUNT

planificarea de controale interne asupra calitii
04.10.03.03 serviciului spltorie, n ultimul an calendaristic ncheiat,
respectat.
sisteme de ventilare a aerului n spaiile unde se produc
09.03.01.03
temperaturi crescute, funcionale.
09.06.01.06 indicatoare "IEIRE", existente.
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
04.09.04.01
10.07.02.01
instructaje pentru persoanele care se ocup cu curirea

instrumentelor i echipamentelor, efectuate n ultimul an
10.07.02.03
instructaje specifice privind folosirea instrumentarului i a

echipamentelor de multipl folosin, efectuate n anul
Se verific
(2)numrul acestora

Suplimentar:
Suplimentar:
Observatii
Pagina2/2
1.
Denumire list verificare
2.
3.
4.

5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
6.
7.
8.
*)


L.11
Se completeaz prin cumularea informaiilor colectate n cadrul tuturor interviurilor cu

pacienii + traseu pacieni

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
A) Interviul pacientului
numr pacieni crora li s-a comunicat
06.04.01.01 diagnosticul/diagnosticele per numr total pacieni
intervievai
06.04.01.10
06.05.02.08
06.08.02.07
07.04.02.06
07.04.02.07
07.04.02.08
08.02.01.09
08.02.01.10
08.02.01.11
08.02.01.12
08.02.01.13
08.02.03.12
08.02.05.11
numr pacieni care nu pot enumera nicio analiz sau

investigaie paraclinic dintre cele care li s-au fcut pe
perioada spitalizrii per numr total pacieni intervievai
numr pacieni care cunosc rezultatele nefavorabile ale
analizelor lor numr total pacieni intervievai
numr pacieni internai pentru control per numr
pacieni intervievai
numr pacieni care declar c, n momentul interviului,
c au o stare de sntate ameliorat sau sunt vindecai
(bine, mai bine, foarte bine) per numr total pacieni
intervievai
numr pacieni care declar n momentul interviului o
stare de sntate staionar fa de ziua internrii per
numr total pacieni intervievai
numr pacieni care acuz deteriorarea strii de
sntate n momentul interviului per numr total pacieni
intervievai
numr pacieni internai n perioada Luni - Joi inclusiv
per numr pacieni intervievai
numr pacieni internai n perioada Vineri-Duminic
inclusiv per numr pacieni intervievai
numr pacieni internai n intervalul orar 08:01 - 14:00
numr pacieni internai ca urgen medico-chirurgical
sau boal acut sau acutizat per numr pacieni
intervievai
perioad medie de timp scurs ntre momentul
prezentrii la spital i al primului consult pentru
pacienii intervievai
Pagina1/5

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
numr pacieni care declar c au fost internai ca

urgen i au ajuns n sala de operaii n mai puin de 2
ore per numr pacieni intervievai
numr pacieni care declar c au fost consultai de
medic la scurt timp (max 1 or) dup ce au ajuns n
secia de spital per numr pacieni intervievai care au
08.02.05.14
rspuns c NU au fost consultai la nivelul serviciului de
internri( UPU/CPU/camer de gard/ambulatoriu
integrat)
08.02.05.12
08.02.05.16
numr pacieni internai n secia de spital care declar

c nu au fost consultai de un medic pn n momentul
interviului per numr pacieni intervievai
08.02.05.17
numr pacieni care au primit un tratament n secie, la

mai puin de o or de la internare per numr pacieni
intervievai
08.02.05.19
numr pacieni care au primit primul tratament n secie

a doua zi de la internare per numr pacieni intervievai
numr pacieni operai per numr pacieni intervievai n

secia de chirurgie
numr mediu zile de la internare pn n ziua interveniei
08.02.05.23 chirurgicale pentru pacienii operai, intervievai n secii
chirurgicale
numr pacieni internai pe baza programrii spitalului
08.02.06.04
numr pacieni internai care au primit primul tratament
08.03.02.07 la camera de gard/UPU/CPU per numr pacieni
intervievai
08.02.05.21
08.03.02.08
numr pacieni internai care afirm c primele probe

pentru analize paraclinice au fost recoltate la camera de
gard/UPU/CPU per numr pacieni intervievai
numr pacieni crora li s-au recoltat primele probe

pentru analize paraclinice n primele dou zile de la
internare per numr pacieni intervievai
numr pacieni care afirm c au fost consultai la
08.03.04.07 nivelul serviciului de internri per numr pacieni
intervievai
numr pacieni internai care au stat sub observaie la
08.03.04.10 camera de gard/UPU/CPU per numr pacieni
intervievai
08.03.02.09
Pagina2/5

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
numr pacieni intervievai la care exist concordan

ntre alergia cunoscut i consemnarea acesteia n
propria FO
numr pacieni crora n momentul intervievrii nu le
este permis alimentaia per os (pe gur) (ex.: stare
08.04.01.07
grav, intervenie chirurgical etc.) per numr pacieni
intervievai
08.04.01.06
08.04.02.04
numr pacieni care au prezentat la internare diferite

simptome subiective acute (febr, vrsturi, diaree, stare
deteriorat) per numr pacieni intervievai
numr pacieni care declar c au fcut investigaii de

imagistic (radiologice, echografice, rezonan
08.05.01.06
magnetic, computer tomograf ) per numr pacieni
intevievai
numr pacieni care declar c li s-au fcut examene
08.05.01.07 biochimice sau citologice (din diferite alte produse
biologice) per numr pacieni intervievai
08.05.01.08
08.05.01.09
08.05.02.05
08.05.02.06
08.05.02.07
08.08.04.07
08.12.03.07
numr pacieni care afirm c li s-au fcut explorri

endo- sau laparoscopice per numr pacieni intervievai
numr pacieni care afirm c li s-a fcut
electrocardiogram per numr pacieni intervievai
numr pacieni care au suferit o intervenie chirurgical
la scurt timp dup internare (max. 6 ore) per numr
pacieni intervievai
numr pacieni care de la internare au ajuns n
reanimare, terapie intensiv per numr pacieni
intervievai
numr pacieni internai consultai de medici de alte
specialiti per numr pacieni intervievai
numr pacieni care au primit ntregul tratament de la
spital per numr pacieni intervievai
numr pacieni crora li s-a comunicat data externrii
Pagina3/5

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
B) Traseul pacientului

04.06.02.04
04.08.01.02
04.08.01.09
06.01.01.10
06.01.02.07
06.06.01.16
07.03.02.04
07.03.02.05
07.03.02.06
07.03.02.07
07.03.02.08
08.02.02.06
08.04.01.08
08.06.04.12
08.06.04.13
mijloace de transport intern pacieni (fotolii rulante,

brancarde) sunt disponibile i n bun stare n zona
primirii pacienilor.
spaiu securizat pentru pstrarea bunurilor de valoare ale
pacienilor, existent.
acces n garderob, restricionat.
formulare tipizate privind drepturile i obligaiile
pacienilor, disponibile n secie.
camera de internri uor de accesibil i indicat vizibil,
att ziua ct i noaptea.
cabine echipare/dezechipare pacieni delimitate (u,
paravan, perdele).
ora de prezentare la spital a pacienilor, consemnat i n
registrul de internri.
tratamente sau proceduri terapeutice aplicate n camera de
internri/gard, consemnate n documentele medicale ale
spitalului.
analizele efctuate prescrise la camera de internri/gard,
consemnate n documentele medicale ale spitalului.
eventualele alergii sau stri alergice, consemnate n
documentele medicale ale spitalului.
toate rubricile, inclusiv cu ora primului consult i rezultate
semnificative la examinarea fizic, consemnate n
documentele medicale ale spitalului.
spaii sau incinte nchise, securizate pentru depozitarea
valorilor sau obiectelor personale ale pacienilor,
existente.
faciliti pentru mbiere i dezinfecie, dup caz, n
vederea spitalizrii (pacieni cu igien precar, pediculoz
etc.), existente.
pacienii sunt nsoii de la camera de internri la
garderob.
pacienii sunt nsoii de la garderob ctre secii.
Pagina4/5

COD
ENUNT
Suplimentar:
(3)analiza datelor
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
aspectul lenjeriei i al paturilor libere din secie, pe o

scar de la 1 la 5 (unde 1 = total nesatisfctor - lenjerie
se calculeaz media aritmetic a punctajelor obinute
04.10.01.05 rupt sau ptat, ifonat etc., 2 = nesatisfctor, 3 =
mulumitor, 4 = bine i 5 = foarte bine -lenjerie curat,
clcat sau de unic folosin.)
modul de adresare, amabilitatea, rbdarea, la nivelul
diferitelor servicii paraclinice (laborator, radiologie
06.03.01.06
etc.), reieit din interviul pacientului, pe o scar de la 1
la 3
06.06.01.15 numr cabine echipare per dezechipare pacieni
se noteaz cu: 1 = nesatisfctor, respectiv impersonal, fr

identificare prin nume, nefolosind formule de adresare i nepoliticos,
ton repezit sau nepotrivit, 2 = mulumitor, 3 = corect
Observatii
Pagina5/5

Numr pagini
1.
Locaie
52
2.

60
min
3.
4.

5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
6.
7.
8.
9.
*)

Recomandri:
A.

B.

1. Vicepreedintele consiliului medical
poate fi nlocuit doar de ctre un membru al
consiliului medical, numit prin decizie
participa activ la interviu i ali membrii ai
consiliului medical
C. Altele
n cazul n care la nivelul spitalul nu este

organizat Consiliul medical atunci timpul de
aplicare a listei de verificare L13 Director
medical/comitet director este suplimentat la 90
min
Consiliul medical
vicepreedinte consiliul medical
Consiliul medical
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

decizie privind Consiliul medical.
formular de proces verbal de conciliere medic-pacient,
06.09.02.02
existent.
01.02.04.04
evalueaz existena oricror demersuri menite s stopeze un conflict,

fie i potenial
protocoalele de diagnostic i tratament evaluate periodic,

att n ceea ce privete actualitatea lor ct i din punct de
01.06.01.02
vedere al eficacitii i eficienei, pentru mbuntirea
calitii serviciilor medicale.
01.06.04.01

01.06.04.06
pacientul oncologic este abordat multidisciplinar n cadrul

Comisiei de oncologie de la nivelul spitalului.
05.03.05.01

06.05.01.02

Se verific:
Suplimentar:
Suplimentar:
Se verific:
(1)existena deciziei managerului de constituire a comisiei,
(2)componena pe specialiti,
(3)existena protocoalelor cu alte uniti medicale pentru specialitile
care nu exist n spital
(4)respectarea calendarului de ntlniri,
(5)protocol cu alte spitale preluarea pacienilor care nu pot fi tratai n
unitate
Suplimentar:
Pagina1/8
Consiliul medical
COD
06.05.02.02
06.09.02.01
ENUNT
procedur cu privire la situaiile n care pacientul refuz

un tratament, implementat.

Suplimentar:
proceduri de conciliere existente la nivelul consiliului de

etic, consiliului medical etc., implementate.

Suplimentar:
08.03.04.01
procedur privind consemnarea n FO/ FSZ a evoluiei

zilnice i a prognosticului pacienilor internai.
08.04.03.01
protocol cu privire la instituirea tratamentului paliativ

(Da/Nu/)
08.07.01.05
proceduri de supraveghere pre- i postoperatorie continu,

existente.
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Suplimentar:
Pagina2/8
Consiliul medical
COD
ENUNT
08.08.01.02
protocoale pentru terapie medicamentoas pe tip de

afeciune, implementate.
08.08.01.04
procedur privind prescrierea medicamentelor ce costuri

mari care necesit aprobare prealabil a managementului,
implementate.
08.08.03.01
08.09.03.12
08.09.03.14
Se verific:
Suplimentar:
Suplimentar:
procedur privind tratamentul altor boli dect cea/cele

care au constituit cauza internrii pacientului,
implementat.

Suplimentar:
procedur de nregistrare, centralizare i prelucrare a

incidentelor i accidentelor intraoperatorii i perioperatorii implementat.

Suplimentar:

incidentelor i accidentelor anestezice impelentat.

Suplimentar:
Pagina3/8
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
Consiliul medical
COD
ENUNT
08.10.01.03
procedur privind efectuarea examenului

anatomopatologic extemporaneu implentat.
08.12.01.01
document cuprinznd estimarea DMS pe boli/grupe de

boli care se trateaz n spital.
08.12.01.08
protocol de prevenie activ a trombembolismului la

pacienii cu risc sau cu imobilizare ndelungat la pat
implementat.
08.13.03.03
protocol privind terapia durerii pentru pacientul aflat n

faz terminal, implementat.
08.14.02.01
protocoale de intervenie pe tipuri de urgene,

implementate (cod culori).
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Pagina4/8
Consiliul medical
COD
ENUNT
08.14.02.04
procedur de monitorizare a eficacitii i eficienei

protocoaleleor tearapeutice aplicate pe secii, implentat.
08.14.02.05
protocoalele de diagnostic i tratament de la nivelul

fiecrei secii sunt n evidena consiliului medical.
08.14.03.02
se face dovada utilizrii rezultatelor analizelor privind

eficiena protocoalelor aplicate n vederea mbuntirii
continue a acestora.
exist o procedur pentru nregistrarea i monitorizarea

accidentelor, incidentelor, erori de diagnostic i de
tratament, efectelor secundare asociate actului medical,
08.15.03.01
care s sprijine crearea sau consolidarea de sisteme de
nvare i de raportare, fr caracter acuzator, privind
evenimentele adverse, implementat.
10.05.02.03
protocolul privind prescrierea antibioticelor cuprinde

reguli privind n cazul infeciilor cu germeni
multirezisteni, implementat.
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:

Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Pagina5/8
Consiliul medical
COD
ENUNT
10.05.02.04
protocolul privind prescrierea antibioticelor cuprinde

reguli privind antibioprofilaxia pentru cazurile
nechirurgicale, implementat.
10.05.02.05
protocol la nivel de spital privind prescrierea

antibioticelor cuprinde reguli privind antibioprofilaxia
pentru cazurile chirurgie general, implementat.
10.05.02.06
protocol la nivel de spital privind prescrierea

antibioticelor cuprinde reguli privind antibioprofilaxia
alte specialiti chirugicale, implementat.
11.05.01.01
procedur privind obinerea consimmntului pentru

prelevarea de organe la pacienii aflai n moarte
cerebral, implementat.
11.05.02.03
procedur pentru desemnarea comisiei pentru declararea

morii cerebrale (2 medici ATI sau 1 medic ATI mpreun
cu 1 medic neurolog sau neurochirurg), implementat.
Se verific:
Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Suplimentar:
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:
Pagina6/8
Consiliul medical
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

01.01.03.04
03.05.02.02
05.03.05.07
05.04.04.01
06.06.06.02
07.01.02.03
07.06.01.01
07.06.02.01
08.05.02.02
08.09.01.11
08.15.01.05
08.15.02.02
08.15.03.02
09.01.01.04
09.01.05.05
11.02.01.04
planul anual de achiziii elaborat.

sesiuni de comunicri medicale i/sau experiene
profesionale, organizate de spital.
comunicri tiinifice cu privire la protocoalele de
de precizat cel puin o tema/subiect
ngrijire, diagnostic i tratament, efectuate n ultimul an
plan de msuri privind mbuntirea calitii serviciilor
medicale.
eviden privind externrile la cerere, existent n ultimul
an calendaristic ncheiat.
efectuat constant.
planificarea verificrii periodice a corectitudii completrii
FO, este respectat.
recomandri emise cu privire la completatrea corect a FO
n ultimul an calendaristic ncheiat, aplicate.
echipe multidisciplinare ca practic uzual n activitatea
medical a spitalului.
coninut truse pe tip de intervenie chirurgicale,
standardizat.
monitorizarea timpului de intervenie chirurgical pe
tipuri de intervenie i pe medici realizat.
rapoarte de evaluare periodic a practicilor medicale,
elaborate.
rapoarte despre evenimente santinel medicale (deces
subit, complicaii majore, reintervenii chirurgicale
imediate, apariia unor episoade de infecii nosocomiale,
transfuzii i perfuzii accidentale, confuzii de pacieni) din
spital sau din alte spitale, utilizate pentru nvare.
evenimentele santinel petrecute n alte instituii,
analizate.
situaiile de risc infecios (terapeutic, anestezic, operator)
analizate periodic.
normele/informaiile privind hemovigilena, transmise
seciilor, departamentelor i serviciilor medicale i
instructaje efectuate n ultimul an calendaristic ncheiat.

Suplimentar:
Pagina7/8
Consiliul medical
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

medical.
ntlniri ale Consiliului medical avnd ca subiect
11.04.01.08 activitile de prelevare de celule, esuturi i organe, n
11.03.02.04
numr de procese-verbale ale ntlnirilor conducerii cu

efii sectoarelor de activitate, n privina calitii, n
numr total indicatori pentru evaluarea calitii
05.04.01.06
ngrijirilor, utilizai la nivelul spitalului
05.01.01.07

Suplimentar:
(3)analiza datelor
Obligatoriu pentru DA: exist minim o ntlnire pe trimestru
Observatii
Pagina8/8

Numr pagini
1.
Locaie
24
2.

60
min
3.
4.

5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
6.
7.
8.
9.
*)

Recomandri:
A.

B.

1. Directorul medical
poate fi nlocuit doar de ctre un membru al
Comitetului director, numit prin decizie
participa activ la interviu i ali membrii ai
Comitetului director
C. Altele
n cazul n care la nivelul spitalul nu este

organizat Consiliul medical atunci timpul de
aplicare a listei de verificare este suplimentat
la 90 min
Director medical/Comitetul director

Director medical

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

ncheiat, utilizat.
01.06.02.04
procedur privind monitorizarea rapoartelor de ngrijiri la

domiciliu, implementat.
06.05.01.02


Suplimentar:
procedur privind consimmntul pacientului i pstrarea

demnitii i intimitii pacientului n condiiile
06.06.04.02 consulturilor i manevrelor executate n scop didactic

Suplimentar:

07.01.01.05

Suplimentar:
07.01.03.03


Suplimentar:
Pagina1/4

COD
08.01.01.09
ENUNT

procedur de monitorizre a consumului de medicamente i

materiale sanitare n vederea eficientizrii cheltuielilor
08.08.04.01
directe i a asigurrii continuitii aprovizionrii,
implementat.
10.01.01.03
11.05.02.04
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:
Suplimentar:
procedur privind intervenia n cazul apariiei unui

episod de infecie nosocomial, limitarea efectelor
acestuia, implementat

Suplimentar:
procedura privind anunarea Coordonatorului de

Transplant (ANT) cu privire la existena unui potenial
donator (dup declararea morii cerebrale), implementat.

Suplimentar:
DA
Pagina2/4

COD
ENUNT
01.06.01.04
proiectul de dezvoltare cuprinde dezvoltarea complex,

divers i flexibil a serviciilor medicale fundamentat pe
cererea pieei de servicii medicale.

ilegal), existente.
03.07.01.05
audit clinic n fiecare secie.
05.01.02.28
indicele de concordan ntre diagnostic de internare i

diagnostic la 72 de ore evaluat.
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
Se verific
(1)analiza nevoilor de servicii medicale a comunitii,
(2)cazuistica care se adreseaz altor spitale pentru specialiti existente
n spital,
(3)cazuistica trimis la alte spitale pentru specialiti existente n spital
i
(4)cazuistica cu inciden crescut pentru care nu exist n spital
specilitatea/specialitile necesare
Se verific:
Se verific existena mscrisurilor din care s reiasa efectuarea

auditului clinic:
(1)eficacitatea protocoalelor diagnostice i terapeutice - ex.:ponderea
rezultatelor patologice n totalul investigaiilor, pe tipuri de
investigaii;
(2)corectitudinea efecturii unor examene clinice i paraclinice ex:ponderea investigaiilor care au necesitat s fie repetate ca urmare a
unor rezultate neconcludente, neidentificarea unor elemente clinice
sau anamnestice care au avut drept consecin un diagnostic eronat,
(3)corectitudinea nregistrrilor datelor clinice i paraclinice ex:consemnarea unor recomandri n FO, consemnarea examenelor
paraclinice (n aplicaia dedicat sau registru);
(4)monitorizarea eficacitii i eficienei protocoalelor - ex:existena
indicatorilor de monitorizare i a metodologiei de prelucrare;
(5)monitorizarea cheltuielilor directe i indirecte raportate la
cazuistica diagnosticat i tratat etc.
Se verific
(3)analiza lor i
Pagina3/4

COD
06.01.01.05
06.10.02.03
07.01.02.03
10.10.02.02
11.01.02.08
11.01.03.09
11.01.03.10
ENUNT
propuneri legate de respectarea drepturilor pacientului

emise de ctre comitetul director n ultimul an
calendaristic ncheiat, implementate.
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
Se verific:
Suplimentar:
msuri de mbuntire a serviciilor medicale i hoteliere

luate n ultimul an calendaristic, ca urmare a prelucrrii
chestionarelor de evaluare a satisfaciei pacienilor.
efectuat constant.
situaia IN, analizat, la nivelul comitetului director,
se verific procesele verbale ale CD corelate cu rapoartele SSCIN
conform unei planificri iniiale sau ori de cte ori este
nevoie.
instruirea periodic, specific a personalului ce lucreaz
n unitile de prelevare i/sau transplant, efectuat.
comunicarea datelor ctre Registrul Renal Romn,
se verific existena raportrilor n ultimul an calendaristic ncheiat
conform cerinelor, efectuat.
colaborarea cu serviciile de nefrologie, urologie i uniti
de dializ, cu privire la date despre pacieni, formalizat,
existent i aplicat.
11.03.02.03

11.03.02.04

medical.
09.01.04.03
numr simulri incendiu n ultimul an calendaristic

ncheiat

Suplimentar:

Suplimentar:
(3)analiza datelor
Pagina4/4

Numr pagini
1.
Locaie
53
2.

3.
4.

5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
6.
7.
8.
9.
*)

Recomandri:
A.
B.
150
min

1. ef serviciu
C. Altele
Serviciul Statistic/DRG
eful serviciului
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
02.02.01.02
07.01.03.03
07.05.02.02

implementat.

Suplimentar:


Suplimentar:
accesul personalul medico-sanitar la informaiile

electronice cu privire la pacient, reglementat.

(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(4) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii ei
(sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(5) a fost revizuit innd cont de pct (4), eventuale modificri
legislative etc
Pagina1/5
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

efii sectoarelor de activitate, implicai n constituirea
02.01.01.04 bazelor de date (pacieni, financiar-contabil, de resurse
umane, DRG etc.) ale sistemului de informaii.
02.02.03.07
02.03.04.03
05.01.02.19
05.01.02.20
05.01.02.21
05.01.02.22
05.01.02.23
05.01.02.24
05.01.02.26
05.01.02.34
05.01.02.35
05.01.02.36
05.01.02.39
05.01.02.40

accidentale sau ilegale, pierderii, modificrii, dezvluirii
ilegal), existente.
elaborarea i difuzarea lunar a unui raport de date
statistice privind activitatea spitalului pe indicatori de
management.
indicatorul "DMS pentru secia de chirurgie general",
utilizat.
indicatorul "DMS pentru secia de obstetric", utilizat.
indicatorul "DMS pentru secia de ginecologie", utilizat.
indicatorul "DMS pentru secia de boli infecioase",
utilizat.
indicatorul "DMS pentru secii cu profil medical", utilizat.
indicatorul "DMS pentru secia de pediatrie", utilizat
Se verific
(1)fia de post a efului serviciului evaluat i
(2)dac persoana respectiv i cunoate atribuiile specifice indicelui
Se verific:
Se verific
(3)analiza datelor
indicatorul "numr mediu consultaii interdisciplinare per

pacient internat", utilizat.
indicatorul "numr histerectomii la natere i imediat post
partum per numrul total nateri (naturale i cezarian)",
utilizat.
indicatorul "numr intervenii laparoscopice per numr
intervenii chirurgicale clasice", utilizat.
indicatorul "numr mediu de pacieni externai per medic
per spital" utilizat pentru ultimul an calendaristic ncheiat.
indicatorul "numr mediu consultaii n ambulator per
medic de ambulator" utilizat pentru ultimul an
Pagina2/5
COD
05.01.02.41
05.02.02.04
05.04.01.09
06.01.04.05
06.06.06.02
06.07.01.03
07.01.02.02
07.01.02.03
08.01.02.04
08.01.02.06
08.01.02.07
08.11.04.08
08.11.04.09
08.11.04.10
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
indicatorul "numr mediu de consultaii per medic n

CPU/UPU/camera de gard", n ultimul an ncheiat,
utilizat.
baz de date privind gradul satisfaciei pacienilor,
existent.
indicatorul durata medie de spitalizare, utilizat pentru
fiecare secie.
reclamaiile sau plngerile pacienilor i/sau personalului
angajat, prelucrate statistic.
eviden privind externrile la cerere, existent n ultimul
an calendaristic ncheiat.
sistem de codificare a informaiilor cu caracter personal
ale pacientului, existent.
se verific posibilitatea programului informatic al spitalului de a

genera un cod unic al pacientului utilizat pentru toate internrile n
acea unitate
baz de date pacieni, existent.

efectuat constant.
indicatorul "rata medie de ocupare a paturilor pe secii"
utilizat pentru fiecare secie n parte.
indicatorul "rulaj pe pat", utilizat pentru fiecare sece n
parte.
indicele de utilizare a paturilor calculat pentru fiecare
secie n parte.
indicatorul "cheltuieli cu examene radiologice", utilizat pe
fiecare secie.
indicatorul "cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari",
utilizat pe fiecare secie.
indicatorul "rata pozitivitii examenelor imagistice",
utilizat.
08.15.01.02
comparaiile valorilor indicatorilor de performan cu cele

din perioade anterioare (an anterior, acelai trimestru al
anului anterior etc.) indic o tendin pozitiv.
11.06.02.03
indicatorul "supravieuire post transplant", utilizat.
Pagina3/5
COD
ENUNT
01.06.03.02
01.06.03.03
01.06.03.09
05.01.02.31
05.01.02.43
05.02.01.04
05.02.01.05
05.03.03.12
05.03.04.05
05.03.05.02
05.03.05.03
numrul mediu de ore de gard per medic raporat la

numrul total de ore lucrate ntr-o lun, n ultimul an
numr mediu de ore n tura de noapte per asistent
medical raporat la numrul total de ore lucrate ntr-o
lun, n anul calendaristic ncheiat
numr internrilor n urgen per numrul total al
internrilor, n ultimul an calendaristic ncheiat
numr intervenii chirurgicale n urgen per numr total
intervenii chirurgicale
numr pacieni transferai ctre alte spitale, n ultimul an
numr total chestionare de satisfacie a pacientului
completate per numr total pacieni externai, n ultima
lun calendaristic ncheiat
numr de chestionare de satisfacie a pacienilor
prelucrate per numr de chestionare colectate, n ultima
lun calendaristic ncheiat
numr pacieni internai prin ambulatoriu per numr
total pacieni internai n spital, n ultimul an
procentajul chirurgiei minim invazive n totalul
interveniilor chirurgicale, n ultimul an calendaristic
ncheiat
numr decese n primele 48 ore de la intervenia
chirurgical per numr total decese, n ultimul an
Suplimentar:
(3)analiza datelor
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
numr pacieni care au prezentat complicaii survenite n

timpul internriiper numr total pacieni externai n
numr mediu minute de la prezentarea pacientului pn

la iniierea consultului de specialitate n camera de
06.02.01.07
gard per numr total internri, n ultimul an
Pagina4/5
COD
ENUNT
08.02.05.05
ponderea pacieni lor decedai la 24 ore de la internare

per total pacieni internai, n ultimul an calendaristic
ncheiat
08.03.02.04
indice de concordan ntre diagnosticul principal

stabilit la internare i diagnosticul principal la 72 ore
08.04.03.05
numr pacieni care au dezvoltat escare per numr

pacieni terminali internai n ultimul an calendaristic
08.06.03.15
ponderea pacienilor decedai la 24 ore de la internare

per total pacieni internai, n ultimul an calendaristic
ncheiat
08.06.03.16
proporia pacienilor decedai la 48 ore de la internare

/total pacieni internai, n ultima lun calendaristic
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
% pacieni externai prin deces n ultimul an

10.09.01.05
08.06.03.17
Observatii
Pagina5/5
LIST DE VERIFICARE NR. 15a

Observare direct
curtea i interiorul spitalului
Numr pagini
1.
Locaie
53
2.
40
min
3.
4.

5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
nu este cazul
6.
nu este cazul
7.
8.
L.15a
Recomandri:
A.

B.

nu este cazul
C. Altele
n cazul locaiilor exterioare ale spitalului

durata de aplicare a listei se reduce la
jumtate
Cod
LIST DE VERIFICARE NR.15a
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

01.02.01.04
01.03.01.02
01.03.02.02
03.05.02.05
04.02.03.04
04.02.03.05
program audiene afiat n zon/zone vizibil/vizibile.

central telefonic existent.
pliant i/sau brour de prezentare existente n diferite
zone ale spitalului.
program de audiene al personalului de conducere pentru
angajai spitalului, existent i afiat.
sistem combatere i prevenie a incendiilor (rezervor de
ap dedicat, hidrani, stingtoare incendiu etc.) cu
se solicit notele de verificare a funcionalitii componentelor
sistemului
funcionalitate i accesibilitate asigurat i verificat
periodic.
este realizat protecia prin ignifugare a spaiilor ce impun
se verifica spaiile cu risc de incendiu (mansarde din lemn etc.)
acest lucru.

04.06.01.01
04.06.03.02
04.07.01.01
04.07.01.03
04.08.02.03
04.08.02.06
04.08.03.02
04.09.02.02
Se verific
comun);
garaj/parcare supravegheat pentru parcul auto propriu.

deeurile reciclabile depozitate n containere separate.
container dedicat pentru deeurile alimentare.
incinta i spaiului public al spitalului asigurate cu gard.
sistem exterior i/sau interior de monitorizare video,
existent.
acces reglementat n zonele cu risc crescut de
periculozitate.
planuri de evacuare, afiate.
Se verific
(1)existena planurilor de evacuare,
(2)dac sunt suficient de clar inscripionate, vizibile,
(3)afiarea lor n loc vizibil, de acces att pentru pacieni, personal
medical ct i pentru vizitatori
scar de incendiu exterioar, existent, accesibil i

funcional.
04.10.02.01 spaii verzi i alei, existente i ntreinute.
04.10.02.02 bnci n curtea spitalului, existente.
diverse faciliti pentru pacieni i vizitatori (ATM-uri,
04.10.02.05 chiocuri de ziare i reviste, mici magazine pentru bunuri
de igien personal etc.), existente.
04.09.02.05
Pagina1/3
Cod
COD
04.10.02.06
05.04.02.09
05.04.03.08
06.01.01.01
06.01.01.02
06.01.02.01
06.01.02.02
06.01.02.03
06.01.02.06
06.02.01.01
06.02.02.02
06.02.02.03
06.03.02.01
06.03.02.06
06.03.03.01
06.03.03.02
06.03.04.02
06.03.04.04
ENUNT
spaii i faciliti pentru joac copii (n aer liber/interior

spital).
programul zilnic pentru igienizarea lifturilor, afiat.
exist birou de informaii/relaii cu publicul, cu program
afiat
drepturile i obligaiile pacientului afiate n zone
accesibile pacienilor/aparintorilor.
regulile pe care pacientul trebuie s le respecte pe durata
spitalizrii, afiate n zone accesibile pacienilor.
indicatoare de direcionare/informare existente n curtea
spitalului.
firm cu denumirea spitalului, la exterior, vizibil i
noaptea.
plan sugestiv al instituiei (hart), afiat().
profesie.
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
se aplic pentru spitalele de pediatrie sau cu secii de pediatrie
Se verific
accesabilitate pentru ambulane, asigurat.

exist lifturi pentru accesul la fiecare etaj al spitalului.
spaii de parcare dedicate persoanelor cu dizabiliti
locomotorii, rezervate i semnalizate prin semn
internaional.
informaii privind condiiile de internare i de spitalizare,
afiate.
programul de vizitare a pacienilor, afiat.
condiiile pentru internare (n afara urgenelor, bolilor
infecto-contagioase i bolilor psihice acutizate), sunt
afiate.
tarifele diverselor servicii medicale, accesibile spre
informare pacienilor/aparintorilor.
personalul implicat n ngrijirea pacientului (medic,
asistent medical, personal auxiliar) poart ecuson, cu
numele i profesia suficient de vizibil oricrui pacient.
echipament de spital avnd culori diferite pe categorii de
personal (medical i de ngrijire).
Se verific
06.03.05.01
list cu organizaiile care acord servicii sociale accesibil Obligatoriu pentru DA:
(1)lista este accesibil i
spre informare pacienilor/aparintorilor.
(2)cuprinde toate informaiile de contact necesare
Pagina2/3
Cod
COD
06.03.05.03
06.03.06.01
06.03.06.04
06.06.02.02
06.06.03.02
ENUNT
list cu organizaiile care acord servicii de ngrijiri la

domiciliu, aflate n contract cu casa de asigurri,
accesibil spre informare pacienilor/aparintorilor.
condiiile de acces pentru aparintori/vizitatori, accesibile
spre informare general.
tarife pentru cazare i mas aparintori, afiate.
spaiu de depozitare a mbrcmintei i a altor obiecte
personale, existent la nivelul spitalului.
interdiciile de acces, semnalizate corespunztor,
diurn/nocturn.
06.06.03.04
rampe sau alte faciliti tehnice de acces pentru persoanele

cu dizabiliti, existente.
06.06.03.05
linia pentru mn curent existent pe culoarele spitalului.
06.06.05.01
08.02.08.03
08.04.04.02
08.04.04.05
09.06.01.06
10.04.03.02
11.01.01.12
11.01.03.03
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
Se verific
Se verific
(1)exitena i
(2)posibilitatea de utilizare fr dificultate a facilitilor pentru accesul
independent al persoanelor cu dizabiliti (rampe de acces, lifturi, scri
rulante etc.)
se verific existena dispozitivului fixat pe perete (bar) de sprijin
pentru deplasare i evitare a cderilor
spaiu de reculegere multi-confesional, existent i

accesibil pacienilor.
afie/materiale informative promovnd mesaje anti-tutun
i afie prin care se interzice fumatul i sunt amintite
sanciunile n cazul nclcrii legii.
pliante de informare i educare specifice pe tipuri de boli,
disponibile pentru pacieni.
afiele promovnd stilul de via sntos (antitabagism,
alimentaie sntoas i echilibrat, anti-sedentarism,
descurajare pentru consumul de alcool, etc.), existente.
indicatoare "IEIRE", existente.
zonele care sunt interzise vizitatorilor sau n care pot fi
vizitai pacienii cu respectarea unor reguli de protecie
speciale (ex. izolatoarele), marcate vizibil.
afie de informare i promovare a donrii voluntare de
snge, vizibile.
brouri/pliante de educaie pentru sntate dar i orice alte
forme de informare disponibile pentru pacienii dializai.
04.10.05.01
timp ateptare la lift (vizitatori, pacieni etc.) n numr

minute
se cronometreaz timpul de ateptare (1)la lifturile pentru persoane i

(2)la liftul pentru urgene medicale (dac nu exist unul dedicat
urgenelor la liftul care transport brancard)
Pagina3/3
LIST DE VERIFICARE NR. 15b

Observare direct
secii i compartimente ale spitalului
Numr pagini
1.
Locaie
73
2.
30
min
3.
4.

5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
nu este cazul
6.
nu este cazul
7.
8.
L.15b
Recomandri:
A.
B.

nu este cazul
C. Altele
Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.15b
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

01.03.01.03
01.06.03.01
03.01.02.12
04.03.02.07
04.03.02.08
04.03.03.07
04.03.04.02
04.05.01.05
04.05.01.06
sisteme pentru comunicare intern n timp real (TV cu

circuit nchis, cutare de persoane, pager, radioficare etc.).
lun calendaristic, existent i accesibil personalului i
pacienilor.
grafice pentru ture la personal mediu si auxiliar
completate i afiate.
biberoneria i buctria de lapte la nivelul seciilor de neonatologie i copii ntre 0 1 an, funcional
sal/sli pentru servit masa i oficiu/oficii de distribuire a
hranei, pentru pacienii mobilizabili, acolo unde este
cazul.
meniu zilnic, afiat n spaii accesibile pacienilor
deplasabili sau anunat, la micul dejun, pacienilor
nedeplasabili.
afiare meniu zilnic pentru personalul medical de gard.
materiale i ustensile de curenie adecvate, respectnd
codurile de culoare, existente.
materiale de unic folosin, pentru curenie, existente pe
secii i sectoare.

04.06.01.01
Se verific
comun);
brancardele i fotoliile rulante prevzute cu sisteme de

sigurana, de asigurare a integritii fizice pe timpul
transportului.
04.07.01.03 container dedicat pentru deeurile alimentare.
04.06.02.02
04.08.01.05
exist noptiere pentru fiecare pat
msuri de protecie mpotiriva cderilor accidentale,

existente n zonele cu risc crescut.
04.08.03.02
periculozitate.
se verifc dac ntr-un salon selecionat de pe o secie dac fiecare pat

are noptier
04.08.02.02
Pagina1/5
Sectie/Comp.
COD
ENUNT
04.09.04.01

04.10.02.04
amenajri specifice vrstei n seciile avnd pacieni copii.
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
Se verifc
instalaii cu spun lichid i ap curent existente n seciile Obligatoriu pentru DA:

05.04.02.05
(1)existena facilitilor pentru igiena minilor i
cu risc epidemiologic crescut .
(2)funcionalitatea, prin sondaj, a unei instalaii
05.04.02.07

Se verfic

regulile pe care pacientul trebuie s le respecte pe durata
06.01.01.02
spitalizrii, afiate n zone accesibile pacienilor.
numrul de telefon, pentru programri, al ambulatoriului
06.01.02.05
integrat, afiat pe secii.
06.01.01.01
Se verific
ecuson cu design uniform, inscripionat lizibil cu nume i Obligatoriu pentru DA:

06.01.02.06
profesie.
06.03.02.05
06.03.03.01
06.03.04.02
06.03.04.04
06.03.04.05
programul de contravizite, afiat.

afiate.
echipament de spital avnd culori diferite pentru seciile
cu risc (ATI, bloc operator, UPU etc).
Se verific
06.03.05.01
Pagina2/5
Sectie/Comp.
COD
06.03.05.03
06.03.06.01
06.03.06.04
06.06.01.01
06.06.01.02
06.06.01.04
06.06.01.06
06.06.03.02
08.01.02.02
08.01.02.23
08.01.02.24
08.02.01.01
08.02.02.03
08.02.07.04
08.02.08.03
08.04.04.02
08.04.04.05
08.05.04.01
08.05.04.02
ENUNT

modaliti de izolare vizual a pacientului n spaii de
consult, de tratament, saloane, utilizate uzual.
sistem de semnalizare luminoas sau alt modalitate de
blocare a accesului n timpul consultaiei, efecturii unei
investigaii sau proceduri medicale, funcional.
cabine de du compartimentate, existente.
cabine WC pentru persoane cu handicap, existente pe
secie.
diurn/nocturn.
pacienii repartizai pe sexe n saloane separate.
rezervoare cu spun lichid/substane dezinfectante,
existente la nivelul seciilor, departamentelor i
laboratoarelor.
suporturi cu prosoape de hrtie, existente la nivelul
seciilor, departamentelor i laboratoarelor.
lista de grzi complete, afiate.
confort termic n saloane, sli de nateri, neonatologie,
pediatrie, bloc operator
paturi pentru mame nsoind copiii pacieni.
rezerve/saloane dedicate cu dotri speciale pentru tipuri
de afeciuni (exemple - paturi speciale pentru ari, rezerv
pentru tetanos, boli diareice supraacute, transplant
medular etc.), existente.
paturi prevzute cu sisteme de siguran i anticdere,
existente.
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
Se verific
Pagina3/5
Sectie/Comp.
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
paturi mobile cu sistem de frnare, de siguran i

anticdere, existente
paturi cu segmente rabatabile pentru poziionare bolnav
08.05.04.04
sau dotri specifice pentru traciuni, existente
sistem de alarm individual (sonerie), n saloane i n
08.05.04.07
toalete, funcional.
08.05.04.03
08.06.01.07
pacientul prezent n sala de operaii, nsoit de dosarul su.
08.06.01.08
brri de identificare nou-nscui i copii mici.

camere de zi pentru activiti colare, existente la nivelul
seciilor de pediatrie.
mobilier adaptat vrstei, n seciile de pediatrie.
spaiu de joac la nivelul seciei.
camere destinate travaliului, existente n structura seciei
de obstetric.
list tarife examene imagistic medical, existent.
echipament de protecie pentru vizitatori, disponibil la
nivelul fiecri secii.
zonele care sunt interzise vizitatorilor sau n care pot fi
vizitai pacienii cu respectarea unor reguli de protecie
speciale (ex. izolatoarele), marcate vizibil.
regulile privind splatul pe mini sunt afiate.
afie de educaie pentru sntate cu privire la riscurile de
contaminare reciproc, existente pe secii i camera de
gard.
echipamente de protecie pentru fiecare categorie de
personal, medical i de ngrijiri, existente.
echipament de protecie complet (masc, mnui, ochelari,
saboi, bonet), purtat de personalul de la bloc operator,
sal nateri, secie nou nscui, recoltri, secie boli
infecioase etc..
snge, vizibile.
forme de informare disponibile pentru pacieni.
politica coerenta i continu de informare i promovare
privind donarea de celule, esuturi i organe, n cadrul
spitalului ct i n afara acestuia, n comunitate, existent
08.06.02.15
08.06.02.17
08.06.02.18
08.09.01.05
08.11.01.05
09.06.01.06
10.04.03.01
10.04.03.02
10.04.03.03
10.04.03.07
10.06.01.03
10.06.04.01
11.01.01.12
11.01.03.03
11.05.01.02
Pagina4/5
Sectie/Comp.
COD
ENUNT

Suplimentar:
(3)analiza datelor
06.03.01.04
mod de adresare pacient, amabilitate, disponibilitate

personal pe o scar de la 1 la 3
se noteaz cu: 1 = nesatisfctor, respectiv impersonal, fr

identificare prin nume, nefolosind formule de adresare i nepoliticos,
ton repezit sau nepotrivit, 2 = mulumitor, 3 = corect
06.06.01.12
aspectul toaletelor, stare fizic, curenie
se noteaz cu: 1 = total nesatisfctor, 2 = nesatisfctor, 3 =

mulumitor, 4 = bine i 5 = foarte bine
08.05.04.05
numr instalaii de oxigen pe numr total paturi de spital
10.08.02.01
nivel de zgomot (provenit de la personal, vizitatori,

pacieni) n interiorul secie, pe o scar de la 1 la 3 (unde
1 = mare, 2 = acceptabil, 3 = linite)
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
Observatii
Pagina5/5
LIST DE VERIFICARE NR. 15c

Observare direct - birou de internri si

UPU/CPU/camera de gard
Numr pagini
1.
Locaie
43
2.
40
min
3.
4.

5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
nu este cazul
6.
nu este cazul
7.
8.
L.15c
Recomandri:
A.
B.

nu este cazul
C. Altele
n cazul biroului de internri i a camerei de

gard durata de aplicare a listei se reduce
la jumtate
Cod
LIST DE VERIFICARE NR.15c
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

01.03.01.03
01.06.03.01
04.06.02.02
04.08.01.02
sisteme pentru comunicare intern n timp real (TV cu

circuit nchis, cutare de persoane, radioficare, telefonie
mobil etc.).
lun calendaristic, existent i accesibil personalului i
pacienilor.
sigurana, de asigurare a integritii fizice pe timpul
transportului.
spaiu securizat pentru pstrarea bunurilor de valoare ale
pacienilor, existent.
Se verifc

05.04.02.05
06.01.01.01
06.01.02.06

profesie.

afiate.
06.03.04.02 asistent medical, personal auxiliar) poart ecuson, cu
06.03.04.04
echipament de spital avnd culori diferite pentru seciile
06.03.04.05
cu risc (ATI, bloc operator, UPU etc).
Se verific
06.03.03.01
NA -pt birou internari

Se verific
06.03.05.01

06.03.05.03 domiciliu, aflate n contract cu casa de asigurri,
06.03.06.01
06.06.01.01

Se verific
Pagina1/3
Cod
COD
06.06.01.02
06.06.01.03
06.06.03.02
08.01.01.02
08.01.01.03
08.01.01.05
08.01.01.06
08.01.01.07
08.01.01.10
08.01.01.11
08.01.01.12
08.01.01.13
08.01.01.14
08.01.01.15
08.01.01.16
08.01.01.17
08.01.02.23
08.02.01.05
08.02.03.11
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

spaii amenajate special pentru consultaii individuale,
exceptie birou de internari
existente la nivelul serviciului de
internri/gard/CPU/UPU.
diurn/nocturn.
camerele de primiri urgene/UPU/CG, semnalizat(e).
birou de informare pacieni i aparintori, existent la
nivelul UPU/CPU/CG.
spaiul de primire i triaj al pacienilor, existent la nivelul
UPU/CPU.
spaiu de ateptare pentru pacieni i aparintori,
amenajat
camer de resuscitare existent i dotat conform OMS la
nivelul UPU/CPU.
spaiul pentru ghipsare/pregtirea atelelor ghipsate,
existent i dotat la nivelul UPU/CPU/CG.
spaii pentru consultaii, existente i dotate la nivelul
UPU/CPU/CG.
spaii de izolare pentru pacienii cu potenial infecios
existente i dotate la nivelul camerei de internare,
UPU/CPU/CG.
spaii de depozitare materiale i instrumentar organizate la
nivelul camerei de internri, UPU/CPU/CG
indicatorul "timp mediu necesar de la momentul
prezentrii pn la administrarea tratamentului iniial",
utilizat la nivelul UPU/CPU.
spaiul de prelucrri sanitare, decontaminare i
deparazitare, existent la nivelul UPU/CPU/CG.
heliport, existent sau n curs de amenajare (spitale de
urgen sau regionale).
aparat radiologic mobil, disponibil n UPU/CPU.
laboratoarelor.
spaiu utilizabil i dotarea standard la nivelul camerei de
gard n vederea susinerii funciilor vitale, n urgene,
pentru spitalele care nu au UPU/CPU.
spaii pentru ateptare, amenajate cu scaune, fotolii,
canapele, bnci, pentru nsoitori.
Pagina2/3
Cod
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
afie de educaie pentru sntate cu privire la riscurile de

contaminare reciproc, existente pe secii i camera de
gard.
10.06.01.03
11.01.01.12
snge, vizibile.
10.04.03.07
04.06.01.02
numr de brancarde per numr mediu de pacieni pe zi

04.06.01.03
numr fotolii rulante per numr mediu de pacieni pe zi


Suplimentar:
(3)analiza datelor
durata unui consult fizic iniial la pacientul prezentat n

gard, n timpul observrii directe
timp de ateptare de la prezentarea pacientului pn la
08.02.01.02
ntlnirea cu medicul de gard
interval de timp de la sosirea ambulanei cu pacientul
08.02.01.08
pn la eliberarea ei
numr minute de la prezentarea pacientului pentru
08.02.05.01
internare pn la ntocmirea FO
08.01.01.04
Observatii
Pagina3/3

L.16

PRE-VIZIT...............................................

Se completeaz prin consultarea paginii de internet a spitalului

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

06.01.03.01
06.01.03.02
06.01.03.03
06.01.03.05
06.01.03.06
06.01.03.07
06.01.03.08
06.01.03.09
06.01.03.10
06.01.03.11
06.01.03.12
06.01.03.13
06.01.03.14
06.01.03.15
06.01.03.16
pagin de internet a instituiei este funcional i are ca

prim modalitate de acces pagina n limba romn.
tarifele consultaiilor i analizelor medicale nedecontate
de casa de asigurri de sntate, afiate pe pagina de
internet.
list nominal cu personalul medical i gradul lor
profesional, din fiecare serviciu medical, afiat pe pagina
de internet a spitalului.
numr de telefon pentru programri, afiat pe pagina de
internet.
adres electronic de contact pentru ntrebri i sesizri,
afiat pe pagina de internet.
informaii referitoare la nr. de pacieni tratai pe an, afiate
pe pagina de internet.
informaii referitoare la nr. de examene paraclinice
realizate pe an, afiate pe pagina de internet.
informaii referitoare la dotri ale spitalului, afiate pe
pagina de internet.
informaii referitoare la instituii partenere pe diverse
programe, afiate pe pagina de internet.
informaii referitoare la programe n care instituia este
parte, afiate pe pagina de internet.
informaii privind asociaii pentru ngrijiri i asisten
postspitalizare, afiate pe pagina de internet.
informaii referitoare la nr. de consultaii realizate pe an,
afiate pe pagina de internet.
prezentare servicii medicale ambulatoriu, afiate pe
pagina de internet.
informaii privind modalitile de acces ale pacienilor
ctre spital (autoturism, transport n comun, pietonal),
afiate pe pagina de internet.
informaii privind externarea, afiate pe pagina de
internet.
Pagina1/2

COD
06.03.02.04
06.03.03.02
06.03.04.06
06.03.06.04
08.02.06.01
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
drepturile i obligaiile pacientului pe timpul spitalizrii,

afiate pe pagina de internet a spitalului.
planul de management, afiat pe pagina de internet.
sistem de programare a internrilor pentru bolnavii
cronici, existent.
Observatii
Pagina2/2
Denumire list de verificare

Chestionar angajai (formular CoNAS)

L.17

Se completeaz prin cumularea tuturor chestionarelor administrate angajailor (formular

CoNAS)

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
01.02.01.03
01.03.01.08
01.06.02.07
03.01.01.06
03.01.02.01
03.02.02.05
03.05.02.12
numr de angajai care afirm c tiu structura spitalului

per numr total persoane chestionate
numr de angajai care au avut propuneri de
mbuntire a activitii sectorului n care lucreaz per
numr angajai chestionai
numrul de angajai chestionai satisfcui de modul de
colaborare cu alte secii per numr total angajai
chestionai
nivelul mediu de satisfacie al angajailor chestionai,
privind nivelul de promovare ((punctaj total per numr
angajai chestionai) per 5))
numr angajai care i cunosc rolul n ndeplinirea
misiunii spitalului per numr angajai chestionai
numr angajai care declar c ndeplinesc numai acele
activiti conforme cu pregtirea i abilitile lor per
numr angajai care afirm c tiu misiunea spitalului
per numr angajai chestionai
03.05.02.13
numr angajai care afirm c tiu obiectivele sectorului

lor de activitate per numr angajai chestionai
03.05.02.14
numr angajai care declar c au relaii de prietenie cu

colegii din secie per numr angajai chestionai
03.05.02.15
numr angajai care declar c au relaii de colegialitate

cu angajaii din secie per numr angajai chestionai
numr angajai care declar c au "oarecare" relaii de

colegialitate cu colegii din secie per numr angajai
chestionai
numr angajai care declar c nu au nici un fel de
03.05.02.17 relaii de colegialitate cu angajaii din secie per numr
angajai chestionai
03.05.02.16
03.05.02.18
numr angajai care se declar ncurajai i sprijinii n

activitatea lor per numr angajai chestionai
03.07.02.06
numr angajai care au participat la cel puin un curs de

pregtire, organizat de spital n ultimul an per numr
angajai chestionai
Pagina1/3

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
numr personal medical care a participat la sesiuni

tiinifice, seminarii, conferine, congrese naionale,
03.07.02.07
internaionale per numr total personal medical
chestionat
03.09.01.09
03.09.01.10
03.09.01.11
03.09.01.12
03.09.02.09
03.10.01.13
04.08.01.06
04.08.01.07
04.08.01.08
nivelul mediu de satisfacie cu privire la echipamentul

utilizat de angajaii chestionai ((punctaj total per numr
angajai chestionai) per 5))
numr angajai care afirm c beneficiaz de dotare
complet n privina materiale lor, aparatelor i
echipamentelor necesare activitii lor per numr
angajai chestionai
parial n privina materiale lor, aparatelor i
angajai chestionai
insuficient n privina materiale lor, aparatelor i
angajai chestionai
nivelul mediu de satisfacie privind condiiile de munc al
angajailor chestionai ((punctaj total per numr angajai
chestionai) per 5))
numr de angajai care afirm c li s-a administrat un
chestionar de satisfacie profesional de ctre spital n
ultimul an per numr angajai chestionai
numr angajai declarnd c au la dispoziie mobiler
propriu de depozitare efecte personale per numr
angajai chestionai
numr angajai declarnd c au la dispoziie mobiler de
depozitare efecte personale comun cu ali angajai per
numr angajai declarnd c nu au la dispoziie mobiler
de depozitare efecte personale per numr angajai
chestionai
05.01.03.03
numr angajai chestionai care pot indica un obiectiv de

calitate per numr total angajai chestionai
05.01.03.04
numr efi de secie care au precizat obiectivele specifice

seciei per numr efi de secie chestionai
Pagina2/3

COD
05.03.02.07
05.03.06.07
09.01.04.06
10.01.01.09
10.06.04.05
10.10.02.03
10.10.02.04
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
numr de angajai care au fcut propuneri, sugestii

pentru mbuntirea calitii serviciilor oferite de spital
per numr angajai chestionai
nivelul mediu de satisfacie cu privire la accesul la
bibliotec, reviste de specialitate i internet oferit de
spital pentru angajaii chestionai ((punctaj total per
numr angajai chestionai) per 5))
numr angajai care afirm c au participat la cel puin
un instructaj privind riscurile profesionale per numr
angajai chestionai
numr angajai care declar c au la dispoziie spun
lichid i loiune pentru ngrijirea minilor per numr
angajai chestionai
numr personal medical care declar c au posibilitatea
de a se spla pe mini dup fiecare consult per numr
personal medical chestionat
numr angajai care cunosc rata infeciilor nosocomiale,
din sectorul lor de activitate per numr angajai
chestionai
numr efi de secie care au precizat obiective sau
aciuni specifice de prevenire a infeciilor nosocomiale
per numr efi de secie chestionai
Observatii
Pagina3/3

Chestionar pacieni (formular CoNAS)

L.18

Se completeaz prin cumularea tuturor chestionarelor administrate pacienilor (formular

CoNAS)

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
04.03.03.08
numr pacieni care prefer s nu mnnce mncarea de

la spital per numr pacieni chestionai
04.03.03.09
numr pacieni care refuz mncarea spitalului,

invocnd c nu este gustoas (deficienente organoleptice) i/sau insuficient per numr pacieni chestionai
04.05.01.09
numr pacieni afirmnd c, n salon, curenia se face

cel mult de 2 ori pe zi per numr pacieni chestionai
04.05.01.10
numr pacieni afirmnd c, n salon, curenia se face

cel puin de 3 ori pe zi per numr pacieni chestionai
04.10.01.04
05.02.01.09
05.02.01.10
05.02.01.11
06.01.01.04
06.01.01.08
06.01.01.09
nivel mediu de satisfacie a pacientului legat de condiiile

hoteliere, n anul calendaristic ncheiat
numr pacieni care au revenit n acelai spital invocnd
satisfacia n privina personalul medical per numr
pacieni chestionai
numr pacieni care au revenit n acelai spital trimii de
medicul de familie-specialist per numr pacieni
chestionai
numr pacieni care au revenit la acelai spital datorit
apropierii acestuia fa de domiciliul lor per numr
pacieni chestionai
numr pacieni care afirm c au fost informai n
privina drepturilor lor per numr total pacieni
chestionai
privina drepturilor lor printr-un tipizat ataat FO per
numr total pacieni chestionai
privina drepturilor lor verbal, de ctre medic/asistent
per numr total pacieni chestionai
06.03.01.05
numr pacieni care pot numi cel puin un medicament

furnizat de spital per numr total pacieni chestionai
06.03.02.07
numr pacieni care au primit vizitele aparintorilor

numai n timpul programului de vizit stabilit de spital
Pagina1/4

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
numr pacieni care declar c aparintorii lor au putut

s i viziteze oricnd n salon per numr total pacieni
chestionai
numr pacieni care cunosc numele medicului curant per
06.03.04.07
numr total pacieni chestionai
06.03.02.08
06.04.01.03
numr pacieni care tiu un efect advers sau risc pentru

medicamentele sau procedurile terapeutice administrate
per numr total total pacieni chestionai
numr pacieni care afirm c i cunosc diagnosticul

numr pacieni care au aflat diagnosticul de la medicul
06.04.01.07 din spital per numr pacieni chestionai ce au afirmat c
i cunosc diagnosticul
numr pacieni care au aflat diagnosticul de la
06.04.01.08 asistentul/asistenta de salon per numr pacieni
chestionai ce au afirmat c i cunosc diagnosticul
numr pacieni crora li s-a explicat n ce const
06.04.01.09 intervenia chirurgical la care au fost supui per numr
pacieni chestionai n secii chirurgicale
06.04.01.06
06.04.02.11
numr pacieni care nu tiu dac urmeaz s fie operai

per numr pacieni chestionai n secii chirurgicale
numr pacieni care afirm c au fost informai cu

privire la riscurile interveniei chirurgicale, nainte de a
06.05.01.05
semna formularul de consimmnt pentru operaie per
numr pacieni chestionai n secii chirurgicale
numr pacieni care cunosc efectele terapeutice ale
medicaiei primite de la spital per numr pacieni care
cunosc numele medicamentului administrat
numr pacieni care afirm c au avut sprijin
06.06.05.02 religios/spiritual pe timpul spitalizrii per numr pacieni
chestionai
numr pacieni care afirm c tratamentul le este
06.08.02.03 administrat de personal medical per numr total pacieni
chestionai
06.05.02.07
06.08.02.04
media notelor acordate de pacienii chestionai pentru

ngrijirile furnizate de ctre personalul de gard (seara
i pe timpul nopii) per numr total pacieni chestionai
Pagina2/4

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
numr pacieni care confirm existena contravizitelor n

perioada sfritului de sptmn per total numr
pacieni chestionai
numr pacieni operai per numr pacieni chestionai
06.08.02.06
din secii chirurgicale
06.08.02.05
07.04.04.05
08.02.05.07
08.03.03.02
08.03.03.03
08.03.04.05
08.03.04.06
08.05.01.05
numr pacieni care au primit informaii n privina

evoluiei bolii lor per numr total pacieni chestionai
numr pacieni care declar c au ajuns de la internare
n salon n mai puin de o or per numr pacieni
chestionai
numr pacieni care afirm c tiu data externrii lor per
numr pacieni chestionai
numr pacieni internai care pot specifica planul de
ngrijire i tratament pentru ziua urmtoare per numr
total pacieni chestionai
numr pacieni care afirm c tiu ce analizele
paraclinice/investigaii li s-au fcut n spital per numr
pacieni chestionai care au fcut analize
numr pacieni internai crora nu li s-au fcut analize
paraclinice per numr pacieni chestionai
media notelor acordate de pacienii chestionai pentru
ngrijirile furnizate, amabilitatea personalului i
condiiile oferite pe timpul spitalizrii per numr pacieni
chestionai
08.06.04.08
numr pacieni nsoii de la serviciul internri pn n

salon de personal sanitar per numr pacieni chestionai
08.06.04.09
numr pacieni nsoii de la serviciul internri pn n

salon de familie/prieteni per numr pacieni chestionai
08.06.04.10
numr pacieni nensoii de personal sanitar de la

serviciul internri pn n salon numr pacieni
chestionai
08.06.04.11
numr pacieni nsoii de personal sanitar n deplasarea

prin spital per numr pacieni chestionai
Pagina3/4

COD
ENUNT
08.08.02.08
numr pacieni care afirm c au cumprat medicamente

sau alte materiale medicale per numr pacieni
chestionai
08.09.01.16
numr mediu de zile de spitalizare naintea interveniei

chirurgicale pentru pacienii chestionai n secii
chirurgicale (n momentul aplicrii chestionarului)
08.12.01.03
numr mediu de zile de spitalizare dup operaie pentru

pacienii chestionai din seciile chirurgicale
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
Observatii
Pagina4/4

Numr pagini
1. Locaie
12
2.

Recomandri:
A.
B.
120
min

1. ef serviciu
fi nlocuit doar de ctre un angajat din cadrul
serviciului evaluat, numit prin decizie
C. Altele
1. n cazul n care la nivelul spitalului sunt
organizate mai multe arhive: se aplic
attea liste de verificare cte arhive exist
n structur
2. Se vor selecta min 1 - max 3 FO/secie,
nu mai mult de 15/spital
3. informaiile din FO selectate din arhiv
vor fi completate, n timpul VIZITEI,
utiliznd lista de verificare nr. 20 - FOCG
4.

5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
*)

Arhiv
eful serviciului
Spatiu arhiv, dosare de personal i arhiv FO

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
07.05.02.03
procedur privind arhivarea documentelor medicale,

implementat.

Suplimentar:

03.08.01.04
03.08.03.03
04.02.03.05
07.03.01.01
07.03.01.04
07.03.03.01
07.03.03.03
07.03.03.04
07.05.02.04
07.05.02.05
08.03.01.01
pstrarea dosarelor de personal, securizat (mpotriva

efraciei, incendiilor etc.).
pstrarea arhivei ntr-un spaiu adecvat, amenajat conform
legii.
este realizat protecia prin ignifugare a spaiilor ce impun
se verifica spaiile cu risc de incendiu (mansarde din lemn etc.)
acest lucru.
accesul pentru personalul medical la dosarul arhivat al
pacientului, reglementat.
sistem de eviden fizic i/sau electronic a FO arhivate,
existent.
condiii de securitate pentru arhivarea fizic a FO
mpotriva distrugerii accidentale sau ilegale, pierderii,
modificrii, dezvluirii sau accesului neautorizat precum
i mpotriva oricrei alte forme de prelucrare ilegal,
asigurate.
distrugerea sau degradarea dosarelor pacienilor prevenite
prin condiiile de pstrare.
modalitatea de arhivare permite o accesare facil a
documentelor (ex: an/alfabetic/secie).
sisteme de prevenire i stingere a incendiilor existente n
spaiile de arhivare i n proximitatea lor.
termenele de pstrare a documentelor medicale stabilite
conform nomenclatorului arhivistic, stabilite.
istoricul pacientului n spital, accesibil n cazul internrii.
Observatii
Pagina1/1

Foaia de observaie clinic general

L.20

Se completeaz dup analiza tuturor fotocopiilor FOCG selectate
Se selecteaz cel puin 3 FOCG pe secie, minim 10 FOCG - maxim 60 FOCG pe ntreg
spitalul, din care 5 decese si 5 transfuzii
FOCG
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
numr scrisori medicale per numr selecionat de
06.10.02.01
pacieni vii externai
numr adrese de comunicare transmise medicului de
06.10.02.02 familie n condiiile decesului pacientului per numr
selecionat de pacieni decedai
numr de FO cu (1)data i ora internrii, (2)tipul
internrii, (3)criteriul de internare, (4)diagnosticul de
trimitere, (5)diagnosticul de internare,
07.04.01.01
(6)motivul/motivele internrii si (7)alergii (dac se
cunosc) completate per numr total de FO selectate
pentru evaluare
numr de FO cu (1)diagnosticul la 72 ore, (2)istoricul
bolii, (3)anamneza, (4)examenul clinic general i pe
aparate, (5)examenul local si dupa caz, (6)alte examene
de specialitate, investigatii, tratament efectuat la
07.04.01.02 internare, (7)regimul de alimentaie, de hidratare,
(8)consimmnt informat i n funcie de situaie,
(9)diagnostic de externare (la cerere), diagnostic de
transfer, diagnostic n caz de deces, epicriz completate
per numr total de FO selectate pentru evaluare
numr de FO cu (1)semntura i parafa medicului
curant, (2)evoluia i medicaia nscris zilnic sau
periodic, n funcie de patologie, (3)recomandrile de
tratament/terapii, (4)rezultatul investigaiilor imagistice,
radiologice i de laborator (5)diagnosticul principal la
externare, (6)diagnosticele secundare, (7)epicriza
07.04.01.04
completat, (8)scrisoare medical pentru medic familie,
(9)prescripia electronic (printat) i dac e cazul,
(10)recomandare pentru ngrijiri la domiciliu,
(11)recomandare pentru dispozitive medicale,
(12)concediu medical completate per numr total de FO
selectate pentru evaluare
07.04.04.01
numr de deconturi de cheltuieli anexate la FO per

numr total FO selectate pentru evaluare
08.04.04.04
reete compensate sau gratuite, primite de pacieni la

externarea din spital (Da=5 puncte, peste 50 % din FO
verificate=3 pct, sub 50 % din FO verificate=0 pct)
Pagina1/4
FOCG
COD
ENUNT
07.01.01.03
e) Indicatori analizati si validati n POSTVIZIT

formular coninnd obligaiile pacientului pe perioada
spitalizrii.
datele de contact ale aparintorilor (familiei), nscrise n
FO.
parametri normali ai investigaiilor paraclinice,
consemnai n buletinul de analiz eliberat de laborator i
ataat FO.
evaluarea postoperatorie a pacientului fcut de medicul
anestezist, existent n FO
toate rubricile capului de FO, completate n toate foile
selecionate.
rezultatele investigaiilor paraclinice, ataate FO.
transferul ctre o alt unitate medical, motivat n FO.
07.01.01.06
evoluia clinic consemnat zilnic n FO
06.03.02.02
06.04.01.05
06.04.02.09
06.08.02.01
07.01.01.01
07.01.01.02
07.01.01.07
07.04.02.02
08.02.06.02
08.03.01.02
08.03.01.03
08.03.02.01
08.03.04.03
08.04.01.02
08.04.01.03
08.04.01.04
08.04.02.01
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
DA= n toate foile de observaie din lotul primit spre consultare, sunt
consemnri zilnice privind starea de sntate a pacientului
solicitarea pentru consultul de alt specialitate,

consemnat n FO.
ngrijirile i administrarea tratamentului/tratamentelor
consemnate zilnic n zona dedicat a FO/fia de tratamentterapie parte a FO.
recomandri pentru prezentarea la control/controale n
ambulatorul de specialitate, consemnate n epicriz i
scrisoare medical.
data i ora consulturilor interdisciplinare, consemnate n
FO.
rezultatele investigaiilor paraclinice au consemnate data
i ora eliberrii.
acuzele subiective i examenul clinic obiectiv, consemnate
n toate FO selecionate.
consemnarea n FO a reevaluri/reevalurilor clinice i
paraclinice pe parcursul internrii pentru confirmarea
evoluiei sub tratament
nevoi pentru ngrijiri speciale (de natur psihic, social,
psihologic i funcional), identificate i consemnate n
FO.
alergii cunoscute de pacient sau descoperite n cursul
DA= n toate foile de observaie din lotul primit spre consultare, sunt
consemnate alergiile sau este specificata lipsa acestora.
spitalizrii, consemnate distinct n FO.
diet specific, consemnat n FO.
consemnarea zilnic n FO a orei administrrii
tratamentului prescris de ctre persoana/persoanele care
a/au ndeplinit activitatea.
Pagina2/4
FOCG
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
recomandri medicale privind obiceiurile nefavorabile

sntii (tabagism, alcoolism etc.), consemnate n
epicriz.
plan terapeutic cu posologie i ritm administrare,
08.04.04.03
consemnat n epicriz.
recomandri dietetice i de regim alimentar, consemnate
08.04.04.06
n epicriz
08.04.04.01
08.05.01.03
evoluia strii de sntate i din punct de vedere al bolilor

asociate (diagnosticelor secundare), consemnate n FO.
08.05.01.03
evoluia strii de sntate i din punct de vedere al bolilor

asociate (diagnosticelor secundare), consemnate n FO.
08.05.03.01
08.07.01.02
08.07.01.07
08.07.02.01
08.07.02.02
08.07.02.03
08.07.02.04
08.07.02.05
08.07.02.06
08.10.01.01
08.12.02.03
08.13.01.02
08.14.02.03
consulturile specialitilor externi spitalului, consemnate n

FO.
existena sau absena alergiilor medicamentoase i
contraindicaiilor medicamentoase, consemnate n FO/fia
de anestezie sau alt formular special.
risc anestezic i operator, consemnate n FO i fia de
anestezie.
medicaia preoperatorie i substanele preanestezice,
consemnate n FO.
medicaia, inclusiv substanele anestezice, intraoperator,
consemnate n FO.
medicaia postoperatorie specific, consemnat n FO.
rezultatele consulturilor interdisciplinare, nscrise n FO
de ctre medicii specialiti consultani.
electrocardiograma nsoit de interpretarea acesteia de
ctre specialist, existent n FO.
consult pre-anestezic, completat n FO i semnat de
medicul specialist.
prescripiile examenelor paraclinice, de laborator i
anatomie patologic, consemnate n FO, cu dat i
semntura medicului curant.
indicaiile privitoare la dispensarizare i intervale de timp
pentru controalele periodice de specialitate, consemnate n
epicriz.
contactarea aparintorilor n cazul deceselor, consemnat
cu dat i or n FO.
planuri de diagnostic i tratament scrise n FO cel puin
pentru afeciunile cu grad mare de complexitate stabilite la
nivelul fiecrei secii.
Pagina3/4
FOCG
COD
10.05.03.04
11.02.03.01
11.02.03.02
11.02.03.03
11.04.01.01
11.04.01.04
11.06.02.03
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
testarea reaciilor alergice la antibiotice, antituberculoase

etc. consemnat n FO.
formular specific de obinere a consimmntului informat
al pacientului pentru administrarea tratamentului
transfuzional, existent.
termometrizare constant a pacientului transfuzat,
consemnat n FO.
transfuzia, produsul transfuzat i cantitatea, consemnate n
epicriz.
consimmntul informat al donatorului de celule, esuturi
i organe, existent n FO.
recomandri privind stilul de via postprelevare,
consemnate n biletul epicriza.
indicatorul "supravieuire post transplant", utilizat.
Observatii
Pagina4/4
L.21

PRE-VIZIT...............................................

Se utilizeaz ROF i RI anexate FAE

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

atribuiile consiliului medical privind crearea cadrului
01.06.04.04 organizatoric pentru abordarea cazurilor complexe n
echipe multidisciplinare, stipulate n ROF sau/i RI.
reguli de funcionare a blocului operator i a slilor de
01.07.01.04
nateri, prevazute n ROF.
01.07.02.01
responsabilitile i competenele manageriale ale efilor

de secie stabilite n regulamentele interne (ROF, RI etc.).
01.07.03.01
atribuiile membrilor structurii de calitate stabilite n ROF.
03.01.03.05
03.08.03.04
04.03.01.12
05.01.01.02
06.01.01.07
06.01.04.02
06.06.03.01
06.06.03.03
07.03.01.02
08.06.02.01
08.06.02.09
08.13.01.04
atribuiile serviciului resurse umane, definite distinct n

ROF.
sanciuni aplicabile n cazul nerespectrii confidenialitii
datelor personale ale angajailor, prezente n RI.
controlul calitii hranei (organoleptic, cantitativ, calitativ)
ca atribuie a medicului ef de gard/medicului
coordonator de gard pe spital, consemnat n RI.
atribuiile structurii de management al calitii, definite n
ROF.
obligativitatea respectrii drepturilor pacientului,
consemnat n regulamentele interne.
accesul stabilit al pacienilor/aparintorilor/vizitatorilor la
registrul de sugestii, reclamaii i sesizri, prin
reglementare specific.
prevederile privind sectoarele i zonele cu acces
resticionat (acces limitat, acces interzis) pentru public
(inclusiv pacieni), existente n RI.
libertatea de deplasare a pacientului n afara seciei
permis n zonele nerestricionate , excepie perioadele de
vizit medical, carantine, necesitile imobilizrii la pat
etc., reglementat cu ROF
atribuii specifice referitoare la gestiunea dosarului
pacientului, existente n ROF.
timpul de munc, organizarea i efectuarea grzilor,
prevzute n RI.
programul de contravizit stabilit prin regulamentele
interne.
reglementri privind anunarea aparintorilor n legtur
cu decesul pacientului, existente n ROF.
Pagina1/1

Numr pagini
26
1. Denumire list de verificare
134
2.

4.

5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
Recomandri:
A.
B.
45
min

Responsabilul cu managemenul calitii
C. Altele
*)

Structura de management al calitii

serviciilor medicale
Responsabilul cu managemenul calitii

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

01.07.02.02
decizie privind nfiinarea structurii de management al

calitii
procedur de stabilire i monitorizare a centrelor de cost,

a domeniilor i activitilor cu variabilitate mare a
cheltuielilor, implementat.

Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
legislative etc
01.04.03.03
procedur de auto-evaluare a calitii serviciilor prestate,

implementat.

Suplimentar:
legislative etc
01.05.01.03
revizuirea procedurilor operaionale, existent.
se verific dac n proceduri este prevzut periodicitatea de

revizuire a acestora, aleator 5 proceduri din lista de proceduri
transmis


Suplimentar:
legislative etc
procedur privind monitorizarea rapoartelor de ngrijiri la

domiciliu, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
01.04.02.02
01.05.01.10
01.06.02.04
Pagina1/26

COD
01.06.04.01
01.07.02.05
01.07.03.04
02.01.01.05
02.02.01.02
ENUNT


Suplimentar:
legislative etc
procedur pentru stabilirea concordanei diagnosticului

clinic cu cel anatomopatologic la cazurile decedate,
implementat.

Suplimentar:
legislative etc

Se verific


Suplimentar:
legislative etc

implementat.

Suplimentar:
legislative etc
Pagina2/26
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

COD
02.02.03.01
03.01.02.03
03.01.02.04
03.03.01.01
03.05.02.04
ENUNT

implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur privind chemrile pentru garda la domiciliu.

Suplimentar:
legislative etc
procedur pentru integrarea angajailor noi.

Suplimentar:
legislative etc
procedur privind organizarea concursurilor de angajare,

aprobat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur de aducere la cunotin a reglementrilor

externe i a celor interne, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
Pagina3/26
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

COD
04.01.02.01
04.01.04.01
04.01.04.04
04.02.05.02
04.04.01.01
ENUNT
procedur pentru elaborarea caietelor de sarcini,

implementat.

Suplimentar:
legislative etc
proceduri de aprovizionare n situaii de urgen,

implementate.

Suplimentar:
legislative etc
procedura privind gestionarea accidentelor colective,

catastrofelor, evenimentelor excepionale survenite n
spital i n perimetrul acestuia (incendiu, scurgere gaze,
atac terorist, explozie, prbuire poriuni cldire etc.),
implementat.

Suplimentar:
legislative etc
proceduri de intervenie rapid n cazul deteriorrii

echipamentelor i instalaiilor, implementate.

Suplimentar:
legislative etc
procedur privind asigurarea i nlocuirea periodic a

lenjeriei i efectelor, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
Pagina4/26
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

COD
04.04.01.02
04.04.02.01
04.05.01.01
04.05.01.02
04.06.02.01
ENUNT
procedura privind asigurarea i nlocuirea periodic a

lenjeriei i efectelor prevede i utilizarea lenjeriei de
unic folosin n cabinetele de consultaii, salile de
tratamente i blocul operator.

Suplimentar:
legislative etc

Suplimentar:
legislative etc
procedur privind curenia pentru fiecare secie i

spaiu, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur privind curenia pe tipuri de echipamente,

implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur pe tipuri de transport (alimente, lenjerie,

materiale sanitare, persoane), implementat.

Suplimentar:
legislative etc
Pagina5/26
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

COD
04.07.02.03
04.08.01.03
04.09.02.04
04.09.04.02
04.10.05.03
ENUNT
procedur privind managementul deeurilor,

implementat.

Suplimentar:
legislative etc


Suplimentar:
legislative etc
procedur de evacuare a pacienilor n caz de incendiu,

din fiecare secie/departament/serviciu, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur privind protecia personalului ce manipuleaz

substane i materiale uor inflamabile, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur de igienizare a mijloacelor de transport (lifturi,

brancarde), implementat.

Suplimentar:
legislative etc
Pagina6/26
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

COD
05.03.05.01
05.03.05.08
05.04.04.03
06.02.01.06
06.02.01.09
ENUNT


Suplimentar:
legislative etc
procedura de monitorizare a incidentelor i accidentelor

aprute n legtur cu procedurile anestezice
implementat.

Suplimentar:
legislative etc
plan de msuri privind creterea satisfaciei pacienilor i

vizitatorilor, implemnentat.
Se verific dac n urma analizei chestionarelor de satisfacie a

pacienilor s-au identificat
(1)motive de insatisfacie i
(2)modalitile de rezolvare pentru fiecare n parte
procedur privind managementul i intervenia n

situaiile de urgen cu cazuri multiple, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur privind intervenia n cazul urgenelor

survenite la pacienii internai, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
Pagina7/26
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

COD
06.02.02.05
06.02.02.06
06.05.02.02
06.05.02.05
06.06.02.01
ENUNT
procedur i norme de conduit n cazul pacienilor aflai

sub influena unor substane psihoactive, tratamente sau
dependene, implememtat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur, norme de conduit i siguran n cazul

pacienilor aflai n perioada de detenie, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur cu privire la situaiile n care pacientul refuz

un tratament, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur privind constituirea comisiei de arbitraj

privind oportunitatea unei intervenii medicale (pentru
pacienii fr aparintori sau/i aflai n incapacitatea de
a-i da consimmntul), implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur de preluare-nregistrare la internare i predare,

la externare, obiecte personale, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
Pagina8/26
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

COD
06.06.02.05
06.06.02.06
06.06.04.02
06.07.03.01
06.09.02.01
ENUNT
procedur pentru pacienii din sistemul penitenciar care

acceseaz sistemul public, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur de internare i tratament a pacienilor care

prezint sau pot prezenta instabilitate psihic, n vederea
asigurrii propriei sigurane, a celorlali pacieni i a
personalului medical, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur privind consimmntul pacientului i

pstrarea demnitii i intimitii pacientului n condiiile
consulturilor i manevrelor executate n scop didactic

Suplimentar:
legislative etc

Suplimentar:
legislative etc
proceduri de conciliere existente la nivelul consiliului de

etic, consiliului medical etc., implementate.

Suplimentar:
legislative etc
Pagina9/26
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

COD
ENUNT
07.01.01.05


Suplimentar:
legislative etc


Suplimentar:
legislative etc
procedur privind consemnarea i raportarea incidentelor

survenite pe parcursul spitalizrii, legate de procesul de
ngrijire, diagnosticare i tratament, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur privind eliberarea, la cerere, a copiei FO,

respectnd drepturile pacientului, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur de prevenire a erorilor de identificare a

pacienilor, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
07.01.03.03
07.04.02.04
07.04.04.04
07.05.01.03
Pagina10/26
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

COD
07.05.02.01
07.05.02.03
08.01.01.09
08.02.02.01
08.02.03.02
ENUNT
procedur privind accesul n interes tiinific la date

arhivate ale pacientului implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur privind arhivarea documentelor medicale,

implementat.

Suplimentar:
legislative etc


Suplimentar:
legislative etc
procedur de calcul pentru asigurarea necesarului zilnic

de calorii, utilizat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur de triaj a urgenelor, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
Pagina11/26
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

COD
08.02.05.03
08.03.04.01
08.05.01.01
08.05.03.04
08.06.01.05
ENUNT
procedur monitorizare a timpului de ateptare de la

momentul internrii pn la instituirea primelor ngrijiri
de sntate, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur privind consemnarea n FO/ FSZ a evoluiei

zilnice i a prognosticului pacienilor internai.

Suplimentar:
legislative etc
procedur pentru transferul pacientului internat,

implementat.

Suplimentar:
legislative etc

timp, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedura de administrare a tratamentului medicamentos,

conine etape de identificare a pacientului.

Suplimentar:
legislative etc
Pagina12/26
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

COD
08.06.01.06
08.06.03.01
08.07.01.05
08.08.01.04
08.08.01.06
ENUNT
procedura de pregtire preoperatorie i de acces n sala

de operaii, conine etape succesive de identificare a
pacientului.

Suplimentar:
legislative etc
procedur de alertare a personalului medical (aflat n

spital, n gard i aflat n afara spitalului), existent la
nivelul camerei de internri/UPU/CPU n cazul
accidentelor colective sau alte situatii care necesit
prezena altor specialiti dect cei din echipa de gard.

Suplimentar:
legislative etc
proceduri de supraveghere pre- i postoperatorie

continu, existente.

Suplimentar:
legislative etc
procedur privind prescrierea medicamentelor ce costuri

mari care necesit aprobare prealabil a managementului,
implementate.

Suplimentar:
legislative etc
procedur privind eliberarea i livrarea n regim de

urgen a medicamentelor, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
Pagina13/26
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

COD
08.08.02.07
08.08.03.01
08.08.03.04
08.08.04.01
08.09.03.12
ENUNT
procedur privind aprovizionarea seciilor cu materiale

medicale, aprobat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur privind tratamentul altor boli dect cea/cele

care au constituit cauza internrii pacientului,
implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur de prescriere a medicamentelor cu risc de a

crea dependen, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur de monitorizre a consumului de medicamente

i materiale sanitare n vederea eficientizrii cheltuielilor
directe i a asigurrii continuitii aprovizionrii,
implementat.

Suplimentar:
legislative etc


Suplimentar:
legislative etc
Pagina14/26
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

COD
08.09.03.14
08.10.01.03
08.10.02.02
08.10.03.01
08.11.01.18
ENUNT

incidentelor i accidentelor anestezice impelentat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur privind efectuarea examenului

anatomopatologic extemporaneu implentat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur de abordare interdisciplinar (clinician medic

de laborator) a cazurilor complexe, implentat

Suplimentar:
legislative etc
procedur privind comunicarea rezultatelor analizelor,

inclusiv a celor n regim de urgen implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur privind decontaminarea lenjeriei i obiectelor

de inventar, provenit din laboratorul de medicin
nuclear, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
Pagina15/26
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

COD
ENUNT
procedur privind dezactivarea deeurilor radioactive

lichide i solide, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur special pentru pacienii externai care

necesit urmrire pentru o perioad de timp n condiii
ambulatorii implementat.

Suplimentar:
legislative etc
08.12.03.01
procedur prin care aparintorii sunt anunai cu minim

48 de ore nainte cu privire la externarea unui pacient
care necesit nsoire la externare.

Suplimentar:
legislative etc
08.12.03.02
procedur prin care medicul de familie i/sau medicul

curant specialist din ambulator sunt informai cu privire
la externarea unui pacient i primesc scrisoare medical
cu toate informaiile necesare pentru asigurarea
continuitii ngrijirilor, pentru cazurile care necesit o
monitorizare continu imediat dup externare Da/Nu

Suplimentar:
legislative etc
procedur privind externarea pacienilor decedai n

timpul spitalizrii, existent.

Suplimentar:
legislative etc
08.11.01.19
08.12.02.02
08.13.02.04
Pagina16/26
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

COD
ENUNT
08.14.02.04
procedur de monitorizare a eficacitii i eficienei

protocoaleleor tearapeutice aplicate pe secii, implentat.

Suplimentar:
legislative etc
08.15.03.01
exist o procedur pentru nregistrarea i monitorizarea

accidentelor, incidentelor, erori de diagnostic i de
tratament, efectelor secundare asociate actului medical,
care s sprijine crearea sau consolidarea de sisteme de
nvare i de raportare, fr caracter acuzator, privind
evenimentele adverse, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
proceduri pentru situaii de urgen (eveniment

excepional, de amploare i intensitate determinat n
principal de factori de risc externi - calamiti naturale,
incendii, explozii, avarii etc.), implementat.

Suplimentar:
legislative etc
proceduri de prevenire a riscurilor previzibile,

implementate.

Suplimentar:
legislative etc
procedur de contactarea personalului responsabil n

cazul producerii unui eveniment/situaii de risc,
existent.

Suplimentar:
legislative etc
09.01.02.04
09.01.02.05
09.01.05.01
Pagina17/26
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

COD
09.02.02.05
09.03.02.03
10.01.01.03
10.01.02.02
10.01.02.03
ENUNT
proceduri privind prevenirea riscurilor tehnologice pentru

fiecare tip de aparat sau dispozitiv medical,
implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur privind condiiile de colectare separat a

deeurilor pe categorii, provenite de la farmacie,
laborator, serviciul radiologie i imagistic nuclear,
implementata.

Suplimentar:
legislative etc


Suplimentar:
legislative etc
proceduri privind curenia spaiilor seciei (sal

consultaii, tratament, sala de mese, culoare, toalete etc.),
implementat.

Suplimentar:
legislative etc
proceduri privind curenia saloanelor, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
Pagina18/26
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

COD
10.01.02.06
10.01.02.07
10.01.02.08
10.02.03.02
10.02.03.03
ENUNT
proceduri privind utilizarea dispozitivelor medicale

folosite n manevre invazive (puncii, vasculare,
spinale,osoase, endoscopii, sondaje etc. ), implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur de igien primar (splare pe mini, utilizare

soluii hidroalcoolice, antiseptice i echipament de
protecie), implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur de identificare i raportare a cazurilor de IN

digestive aprute implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur de comunicare intern privind incidena

infeciilor nosocomiale, existent.

Suplimentar:
legislative etc
procedur de instituire i comunicare a carantinei,

stabilit.

Suplimentar:
legislative etc
Pagina19/26
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

COD
10.03.01.01
10.03.03.04
10.04.01.07
10.04.02.04
10.04.02.06
ENUNT
procedur cu scop preventiv privind analiza i

monitorizarea sptmnal a cazurilor expuse la risc de
IN, implement.

Suplimentar:
legislative etc
procedur pentru comunicarea intern privind infeciile

nosocomiale, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur privind recoltarea probelor pentru depistarea

infeciilor nozocomiale, la nivelul seciilor, bloc operator
etc..

Suplimentar:
legislative etc
procedur de sterilizare instrumentar i material moale,

cuprinznd i etapele de dinaintea sterilizrii (curare i
splare chimic), implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur privind controlul infeciilor, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
Pagina20/26
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

COD
10.05.01.04
10.06.02.01
10.06.02.03
10.08.01.05
10.08.01.06
ENUNT
procedur de completare i transmitere obligatorie ctre

ANM a buletinelor de farmacovigilen privind
antibacterienele, antifungicele, antituberculoasele.

Suplimentar:
legislative etc
proceduri de intervenie n caz de expunere a

personalului la ageni infecioi, existente.

Suplimentar:
legislative etc
procedur de analiz a evenimentelor de contaminare

infecioas existent.

Suplimentar:
legislative etc
procedur de sterilizare a slilor de operaie i de nateri,

implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur de dezinfecie i sterilizare a echipamentrelor

din slile de operaie i nateri, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
Pagina21/26
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

COD
ENUNT
procedur privind manipularea substanelor

medicamentoase volatile i a celor periculoase
implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur privind splarea i dezinfecia periodic a

veselei, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
11.01.01.03
procedur de solicitare, primire, pstrare i eliberare

ctre seciile clinice a sngelui i produselor din snge.

Suplimentar:
legislative etc
11.01.01.04

eliberate conform comenzilor, nscrierea rezultatelor, a
implementat.

Suplimentar:
legislative etc


Suplimentar:
legislative etc
10.08.02.05
10.09.01.08
11.01.01.08
Pagina22/26
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

COD
11.01.01.11
11.02.01.05
11.02.01.12
11.03.02.01
11.03.03.03
ENUNT

transfuzional si este implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedura privind administrarea bancii de snge i

produse de snge, implementat.

Suplimentar:
legislative etc

implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedura de monitorizare a reaciilor adverse i

incidente transfuzionale i de prelucrare a acestora cu
personalul medical, implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedur prin care reaciile adverse i accidentele

transfuzionale sunt raportate, nregistrate, analizate de
comisia de hemovigilen i transfuzii i transmise
Institutului Naional de Hematologie Transfuzional, n

Suplimentar:
legislative etc
Pagina23/26
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

COD
11.04.01.03
11.04.02.06
11.05.01.01
11.05.02.03
11.05.02.04
ENUNT
procedura privind protecia datelor cu caracter personal

cuprinde i reglementri privind datele donatorului de
celule, esuturi i organe.

Suplimentar:
legislative etc
procedur privind testarea compatibilitii donator primitor, existena i implementat.

Suplimentar:
legislative etc


Suplimentar:
legislative etc
procedur pentru desemnarea comisiei pentru declararea

morii cerebrale (2 medici ATI sau 1 medic ATI
mpreun cu 1 medic neurolog sau neurochirurg),
implementat.

Suplimentar:
legislative etc
procedura privind anunarea Coordonatorului de

Transplant (ANT) cu privire la existena unui potenial
donator (dup declararea morii cerebrale), implementat.

Suplimentar:
legislative etc
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Pagina24/26

COD
01.06.01.01
05.01.05.06
05.03.02.01
05.03.02.06
05.03.02.08
05.04.01.04
05.04.01.05
05.04.04.04
05.04.04.05
05.04.04.06
ENUNT
planul anual de monitorizare i evaluare a calitatii

serviciilor medicale pe spital, respectat.
curs de pregtire n domeniul calitii serviciilor
medicale a membrilor structurii de management al
calitii, n ultimul an calendaristic ncheiat
obiectivele referitoare la managementul calitii,
implementate.
plan anual al managementului calitii.
manual al calitii.
instrumente de asigurare a calitii i de evaluare a
serviciilor, implementate.
raport de evaluare anual a programului privind
mbuntirea calitii serviciilor.
deficienele i msurile de mbuntire consemnate ntrun raport/not de monitorizare i evaluare a calitii
serviciilor furnizate.
msuri pentru creterea calitii, implementate sau
msuri spre implementare existente n ultimul an
analiz privind calitatea serviciilor furnizate de spital i a
situaiei prezente (ex. SWOT), existent.
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
Se verific
(1)existena rapoartelor de monitorizare si evaluare a aplicarii
procedurilor si protocoalelor privind serviciile medicale efectuate,
(2)respectarea termenelor prevazute n plan
Obligatoriu pentru DA: toi membrii SMC au urmat cursul de
pregtire organizate de instituii autorizate, sunt n curs de absolvire
sau nscrii la curs
se verific dac este aprobat de manager

se verific dac este aprobat de manager
se vor nregistra minim 3 exemple de instrumente
Pagina25/26

COD
ENUNT
05.02.03.03
05.04.01.03
06.09.03.02
Suplimentar:
(3)analiza datelor
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
ritm de colectare al chestionarelor privind satisfacia

pacienilor (sptmnal, bilunar, lunar, mai rar etc.)
frecvena rapoartelor structurii de management al
calitii pentru fiecare serviciu medical
(trimestrial/semestrial/anual)
numr de reclamaii pacieni i aparintori analizate i
rezolvate per numr total de reclamaii pacieni, n anul
Observatii
Pagina26/26

Numr pagini
1.
34
2.

3.
4.

5.
Numele i prenumele interlocutor

funcie interlocutor
6.

funcie interlocutor
Recomandri:
A.

B.

7.

funcie interlocutor
Cte un membru din fiecare comisie
8.

funcie interlocutor
9.
10.
C. Altele
45
min

Cte un membru din fiecare comisie

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
A) Comisia de analiz a deceselor

01.07.02.05
procedur pentru stabilirea concordanei diagnosticului

clinic cu cel anatomopatologic la cazurile decedate,
implementat.
08.13.04.06
registru de eviden a decedailor, existent.

Suplimentar:

B) Comitetul de securitate i sntate n munc
responsabiliti pentru prevenirea diferitelor categorii de
riscuri, stabilite (ex. categorii de riscuri: de management,
09.01.03.02
financiar, de resurse umane, de mediu, produs sau
serviciu, dezastre naturale etc.).

proceduri pentru situaii de urgen (eveniment
excepional, de amploare i intensitate determinat n
09.01.02.04
principal de factori de risc externi - calamiti naturale,
incendii, explozii, avarii etc.), implementat.
09.01.02.05
proceduri de prevenire a riscurilor previzibile,

implementate.

Suplimentar:
Suplimentar:
Pagina1/4

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
rapoarte de evaluare a condiiilor de munc, n ultimul an

calendaristic ncheiat, pentru toate sectoarele de activitate
03.09.01.03
cu risc crescut, efectuate confom legii de ctre serviciului
de sntate i securitate n munc
03.09.01.04
04.06.03.03
09.01.02.01
09.01.02.02
09.01.05.07
09.06.01.05
se verific dac Raportul de evaluare a riscurilor muncii conine:

(1)pericolele poteniale identificate (legate de echipamente i aparate
care includ micare, de conectrile la reeaua electric i de gaze, de
iradieri i de intoxicri, de iluminat etc), angajaii care pot fi expui la
aceste pericole i s estimeze dac riscurile pot fi eliminate sau
diminuate. Rezultatul acestui raport se constituie n (2)propuneri cu
msurile suplimentare necesare pentru prevenirea i reducerea
riscurilor. Numrul de rapoarte difer n funcie de mrimea
spitalului i, implicit al numrului de angajai. De regul este acceptat
ca n decursul a 12 luni s fi fost fcute rapoartele de evaluare pentru
zonele i seciile cu risc crescut: radiologie i imagistic, laborator
paraclinic, anatomie patologica, ATI i bloc operator, serviciile
tehnic-administrative, buctrie, central termic.
msuri conforme cu recomandrile serviciului de sntate

i securitate n munca implementate, n ultimul an
control medical periodic pentru conductorii auto, existent
pentru anul n curs.
registrul riscurilor privind sntatea i sigurana n munc,
existent.
zone, practici, procese, acte cu risc crescut pentru
securitatea i sntatea n munc, identificate.
note privind utilizarea echipamentului de protecie pentru
personalul tehnic, existente.
msuri particulare pentru evacuarea pacienilor i
personalului din blocul operator n caz de evenimente
excepionale (incendiu,scurgeri de gaze, inundaii,
cutremur etc), existente i cunoscute.
numr de accidente de munc n ultimii 3 ani

calendaristici ncheiai sau de la data infiinri, pentru
spitalele cu vechime mai mic de 3 ani
procentaj personal implicat n ultima simulare de
09.01.04.04
incendiu cu evacuare

Suplimentar:
(3)analiza datelor
03.09.02.02
Pagina2/4

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
C) Consiliul de etic
regulamentul de ordine interioar avizat de consiliul de
etic.
formular de consimmnt pentru prelevare esuturi i
06.05.06.01
organe, existent.
formular de consimmnt pentru transplantare esuturi i
06.05.06.05
organe, existent.
01.02.03.04
07.01.03.03


Suplimentar:

anuar etic.
01.02.03.07 vulnerabiliti etice i riscuri, identificate.
01.02.03.05
01.02.03.08
03.05.01.02
05.02.01.06
05.02.03.01
05.04.04.10
06.01.04.01
06.01.04.09
06.05.03.05
propuneri de mbuntire a activitii consiliului de etic.
Se verific:
Suplimentar:
procesele verbale al ntrunirii consiliului de etic, n

ultimele 6 luni, existente.
chestionarele privind satisfacia pacientului completate
sunt colectate printr-o metodologie care respect
anonimatul acestora.
rapoarte de prelucrare a chestionarelor privind satisfacia
pacienilor, existente
rezultatele principale ale analizei chestionarelor de
evaluare ale mecanismului de feedback al pacientului
registru de reclamaii i sesizri, accesibil.
sectoarele de activitate implicate n reclamaii sau plngeri
sunt informate.
consiliul de etic se asigur c sunt respectate principiile
morale i deontologice n studiul clinic.
Pagina3/4

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
sistem de eviden a sugestiilor, reclamaiilor i

plngerilor, existent.
registru/eviden a sesizrilor, hotrrilor i avizelor de
06.09.03.07
etic.
06.09.01.01
numr rapoarte emise de consiliul de etic n ultimul an

numr ntlniri ale consiliului de etic n ultimul an
01.07.02.03

Suplimentar:
(3)analiza datelor
01.02.03.06
06.01.04.06
numr reclamaii pacieni sau aparintori per numr

total pacieni sau aparintori n ultimul an calendaristic
06.08.01.04
numar total chestionare de satisfacie a pacienilor

colectate per numr total pacieni internai, n ultimul an
Observatii
Pagina4/4

Numr pagini
1.
Locaie
77
2.

90
min
3.
4.

5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
6.
7.
8.
9.
*)

Recomandri:
A.
B.

1. ef serviciu
poate fi nlocuit doar de ctre un angajat
din cadrul serviciului evaluat, numit prin
decizie
C. Altele
S.S.C.I.N.
eful serviciului
S.S.C.I.N.
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

modalitate de nregistrare privind gestiunea deeurilor
09.03.01.17
biologice cu potenial patogen, implementat.
10.08.02.02
fi de curenie i dezinfecie (coninnd orarul i numele

persoanelor care au efectuat aceste aciuni) pentru spaiile
de investigaii i de tratament, completat la zi.
04.07.02.03
procedur privind managementul deeurilor,

implementat.
05.04.02.06
plan de dezinfecie pe salon i pe spital, implemetat.
09.02.03.03
protocoale de dezinfecie i pretratare pentru

echipamentele medicale, validate SPCIN sau de manualul
de utilizare.
10.01.01.03

10.01.01.06
plan de msuri privind reducerea riscului infecios, pentru

anul n curs, implementat.
10.01.02.01
activiti cu risc infecios, identificate n cadrul

monitorizrii infeciilor nosocomiale.

Suplimentar:
Se verific
(1)respectarea planului de dezinfecie i
(2)persoanele responsabile cu implementarea sunt nominalizate i i
cunosc atribuiile
Se verific:
Suplimentar:
Suplimentar:
Se verific
(1)respectarea planului i
(2)persoanele responsabile cu implementarea sunt nominalizate i i
cunosc atribuiile
Pagina1/8
S.S.C.I.N.
COD
ENUNT
10.01.02.08
procedur de identificare i raportare a cazurilor de IN

digestive aprute implementat.
10.02.01.02
protocol de prevenire al infeciilor nosocomiale, elaborat

cu participarea efilor de secie, adoptat la nivelul
spitalului, existent
10.02.03.02
procedur de comunicare intern privind incidena

infeciilor nosocomiale, existent.
10.02.03.03
10.03.01.01
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Suplimentar:
procedur de instituire i comunicare a carantinei,

stabilit.

Suplimentar:
procedur cu scop preventiv privind analiza i

monitorizarea sptmnal a cazurilor expuse la risc de
IN, implement.

Suplimentar:
DA
Pagina2/8
S.S.C.I.N.
COD
10.03.03.04
ENUNT
procedur pentru comunicarea intern privind infeciile

nosocomiale, implementat.
10.04.01.07
procedur privind recoltarea probelor pentru depistarea

infeciilor nozocomiale, la nivelul seciilor, bloc operator
etc..
10.04.02.01
protocol pentru diagnosticul infeciilor nosocomiale,

implementat.
10.04.02.02
protocol privind antibioprofilaxia, implementat.
10.04.02.06
procedur privind controlul infeciilor, implementat.
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:
Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Suplimentar:
Pagina3/8
S.S.C.I.N.
COD
10.06.02.01
10.06.02.03
ENUNT
proceduri de intervenie n caz de expunere a personalului

la ageni infecioi, existente.

Suplimentar:
procedur de analiz a evenimentelor de contaminare

infecioas existent.

Suplimentar:
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

04.05.01.04
spaiile cu risc crescut de infecie sunt identificate i

dezinfectate frecvent.
04.05.03.04
responsabil cu verificarea cureniei, desemnat pe fiecare

sector de activitate, inclusiv in situaia n care serviciul
este externalizat.
05.01.02.26
09.03.01.08
periodicitatea controlului calitii apei potabile, respectat.
Se verific
(1)harta cu zonele de risc i
(2)programul de dezinfecie al zonelor respective
Se verific
(3)analiza lor i
(4)propunerea msurilor de la caz la caz
rezultatele programului de prevenire i diminuare a

incidenei infeciilor nosocomiale, comunicate conducerii
i personalului angajat.
plan sau hart a zonelor cu risc epidemiologic crescut,
10.02.02.01
existent.
responsabil pentru controlul sterilizrii, nominalizat din
10.02.02.04
cadrul SSCIN.
medicului responsabil pentru supravegherea i controlul
infeciilor nosocomiale raporteaz trimestrial ctre
10.02.03.01
autoritatea de sntate public local, situaia infeciilor
nosocomiale
10.01.02.05
Pagina4/8
S.S.C.I.N.
COD
ENUNT
10.02.04.02
instructaj specific privind infeciile nosocomiale efectuat

personalului nou-angajat.
10.02.04.04
planul de formare continu a personalului privind

prevenirea i combaterea infeciilor nosocomiale, existent
pe anul n curs.
10.02.04.05
instructaje sau circulare privind instituirea antibioterapiei,

existente.
10.02.04.06
instructaje sau note interne privind rezistena microbian.
10.03.01.03
10.03.02.01
10.03.02.02
10.03.02.05
10.03.03.01
Suplimentar:
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:
Suplimentar:
rezultatele activitii SSCIN, consemnate n rapoarte de

activitate, existente
rezultatele privind probele pentru analize microbiologice
i virusologice, recoltate pentru prevenirea infeciilor
nosocomiale, centralizate.
datele privind incidena i prevalena infeciilor
nosocomiale, prelucrate lunar i comunicate persoanelor
responsabile.
evenimentele infecioase de tip santinel sunt nregistrate.
sistem informaional pentru nregistrarea, stocarea,
prelucrarea i transmiterea informaiilor privind infeciile
nosocomiale, existent.
programul de analiza a evoluiei infeciilor nosocomiale

10.03.03.02
pe secii i spital, respectat.
Se verific
(1)respectarea programul i
(2)documentele care atest efectuarea acestor analize prezentate de
seful SCIN
situaiile epidemiologice deosebite, obiectul al unor

analize i msuri consecutive,n ultimul an calendaristic
ncheiat.
toate circuitele spitalului care au fost schimbate n ultimul
10.03.04.01
an calendaristic ncheiat au avizul SSCIN.
statutul unor spaii sau sectoare schimbate n ultimul an
10.03.04.02
calendaristic ncheiat, cu avizul SSCIN.
10.03.03.03
Pagina5/8
S.S.C.I.N.
COD
10.03.04.03
10.03.05.01
10.03.05.02
10.03.05.03
10.04.01.06
10.04.02.05
10.04.03.08
10.06.01.01
10.06.01.05
10.06.01.06
10.06.03.01
10.07.01.03
10.07.01.06
10.07.01.07
10.08.01.03
10.08.02.04
10.10.01.01
10.10.01.07
10.10.01.08
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
schimbri de circuite ale spitalului realizate n ultimul an

calendaristic ncheiat, n vederea reducerii riscului
infecios.
rapoarte periodice ale SSCIN ctre comitetul director,
nregistrate trimestrial.
raport privind infeciile nosocomiale redactat i naintat
ctre autoritile sanitare, n ultimul an calendaristic
ncheiat.
raport de evaluare anual a situaiei epidemiologice,
existent.
program de depistare activ a infeciilor nosocomiale, prin
recoltarea de probe din diferite zone ale spitalului
respectat.
dotare pentru diagnosticul rapid al infeciilor
nosocomiale, existent.
posibiliti pentru izolarea pacienilor cu infecii cu risc
crescut (ex. infecia cu antrax), existente.
personalul expus riscului de contaminare infecioas
(laboratoare, persoanele care recolteaz i manipuleaz
produse biologice), identificat.
circuitului de eliminare a deeurilor biologice (snge, pri
de corp uman), monitorizat.
registrul de eviden a incidentelor cu expunere la produse
biologice, actualizat.
program de vaccinri personal angajat, respectat.
se verific dac exist o eviden a personalului vaccinat conform

programului
probe pentru verificare calitii sterilizrii, pstrate

conform prevederilor i normativelor.
probe microbiologice din soluiile de sterilizat, prelevate
i analizate.
probe din calceea sodic, lichid de barbotare a oxigenului
etc., prelevate la intervale fixe.
verificarea calitii apei cu periodicitate fix i n funcie
de proveniena apei, efectuat
cazurile de infeciilor nosocomiale prelucrate cu
personalul angajat.
evidena evenimentelor santinel, existent.
seciile sau departamentele medicale cu risc epidemiologic
crescut, identificate pentru anul n curs.
analiza tipurilor de infecii nosocomiale, pe categorii de
germeni i frecven, efectuat n anul n curs conform
programrii.
Pagina6/8
S.S.C.I.N.
COD
10.10.02.01
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
pentru fiecare eveniment care privete prevenirea i

combaterea IN exist circulare sau note interne transmise
de SSCIN.
numr probe microbiologice recoltate din lenjerie, cu

rezultat pozitiv per numr total de probe recoltate n
prelevarea probelor microbiologice din rufele splate
04.10.03.04
respect reglementrile n vigoare
frecvena controlului calitii aerului n zonele cu risc
09.03.01.05
crescut (bloc operator, ATI, neonatologie etc.)

Suplimentar:
(3)analiza datelor
04.04.04.03
10.02.03.04
10.02.04.01
10.03.01.04
10.03.05.04
10.03.05.05
10.03.05.06
numr de comunicri, note interne, circulare, mail pe

tema infeciilor nosocomiale ctre departamentele
spitalului, n ultimul an calendaristic ncheiat.
numr instructaje n privina infeciilor nosocomiale
efectuate n ultimul an calendaristic ncheiat per numr
instructaje planificat
numrul infeciilor nosocomiale raportate per numr
total pacieni internai, n ultimul an calendaristic
ncheiat
numr de accidente de natur infecioas survenite n
ultimele n ultimul an calendaristic ncheiat, la
personalul angajat
numr carantine instituite n ultimul an calendaristic
ncheiat
numr de plgi operatorii infectate per numr total de
intervenii chirurgicale, n ultimul an calendaristic
ncheiat.
Pagina7/8
S.S.C.I.N.
COD
10.03.05.08
10.05.03.02
10.05.03.03
10.06.03.02
10.09.01.05
10.09.02.04
10.10.01.02
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
numr de tratamente antiinfecioase urinare instituite

pacienilor sondai per numr total pacieni sondai (pe
an)
numr de cazuri tratate cu CARBAPENEME per total
cazuri tratate cu antibiotice
numr de cazuri cu cu infecii cu germeni care au devenit
rezisteni n cursul curei de tratament n ultimul an
numrul angajai lor expusi riscurilor de contaminare
per numrul celor care nu au fost vaccinai, n ultimul an
numr toxiinfecii alimentare n secia neonatologie , n
valoarea ratei infeciilor nosocomiale n ultima lun
Observatii
Pagina8/8

Numr pagini
1.
Locaie
35
2.

60
min
3.
4.

5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
6.
7.
8.
9.
*)

Recomandri:
A.
B.

1. ef serviciu
decizie
C. Altele
n cazul biroului de internri i a camerei de

gard durata de aplicare a listei se reduce
la jumtate
Birou de internri si UPU/CPU/camera de

gard
eful serviciului
Cod
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
01.07.03.04
04.08.01.03
06.02.01.06
06.06.02.01
06.07.03.01

Se verific


Suplimentar:
procedur privind managementul i intervenia n situaiile

de urgen cu cazuri multiple, implementat.

Suplimentar:
procedur de preluare-nregistrare la internare i predare,

la externare, obiecte personale, implementat.

Suplimentar:

Suplimentar:
Pagina1/5
Cod
COD
ENUNT
08.02.03.02
procedur de triaj a urgenelor, implementat.
08.02.03.09
protocoale de diagnostic i tratament n urgene,

implemetate.
08.05.03.04

timp, implementat.
procedur de alertare a personalului medical (aflat n

spital, n gard i aflat n afara spitalului), existent la
08.06.03.01 nivelul camerei de internri/UPU/CPU n cazul
accidentelor colective sau alte situatii care necesit
prezena altor specialiti dect cei din echipa de gard.
08.06.03.03
protocoale de susinere a funciilor vitale i de resuscitare,

implementate.
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Suplimentar:
Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Pagina2/5
Cod
COD
ENUNT

implementat.
11.01.01.11

transfuzional, si este implementat.
11.02.02.08

implementat
11.03.02.01

DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:
Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Suplimentar:

caracter personal i medical mpotriva distrugerii
ilegal), existente.
se verific:
Pagina3/5
Cod
COD
ENUNT
04.02.01.06
05.04.03.05
sistem de apelare personal medical i nemedical, existent.
05.04.03.06
06.02.01.04
07.04.04.03
07.05.01.01
08.01.01.18
staii emisie-recepie la nivelul serviciului de

gard/UPU/CPU, existente i funcionale.
Se verific
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
Se verific
(1)existena i
(2)funcionalitatea staiilor de emisie-recepie care interconecteaz
garda/UPU/CPU cu serviciile de urgen extraspitaliceti sau propriile
ambulane
indicatorul timp mediu de ateptare pentru cazurile

prezentate la camera de gard (minute pn la consultul de
specialitate), utilizat la evaluarea serviciului de gard/
UPU/CPU.
recomandrile medicului de gard n cazul neinternrii,
consemnate n registrul de consultaii.
reglementarea transportului pacienilor, care necesit s
fie preluai cu elicopterul, de la spital la locul de aterizare
(pentru spitalele care nu au heliport) existent.
08.01.02.01
eviden centralizat a paturilor libere din secii, existent.
08.02.01.01
lista de grzi complete, afiate.
08.02.03.04
sistem de clasificare urgene pe cod culori, aplicat.
algoritmul de triaj pe coduri de culori (ORDIN nr. 48 din 26 ianuarie

2009)
sistem anunare a spitalului ctre care se face transferul,

existent.
echipamente i dispozitive medicale mobilizabile pentru
situaii de urgen (oxigen, defibrilator, electrocardiograf,
08.06.03.04
aparatur imagistic, trus de urgen), existente la nivelul
UPU/CPU.
08.02.04.02
08.06.03.05
trus de urgen complet, disponibil n fiecare secie.
Se verific
(1)existena trusei,
(2)accesibilitatea ei,
(3)dac este complet conform inventarului ataat,
(4)valabilitatea medicaiei
(5) defibrilator disponibil pentru fiecare secie
Pagina4/5
Cod
COD
11.03.02.03
ENUNT

06.02.01.02
06.02.01.03
08.02.01.03
08.02.01.04
08.02.03.03
08.02.03.10
numr de redirecionri ctre alte spitale n timpul

grzii, n ultimul an calendaristic ncheiat
numr pacieni urgene per numr pacieni internai n
timpul grzii, n ultimul an calendaristic ncheiat
numr mediu consultaii pe zi, acordate n timpul
programului de gard, la nivelul camerei de
gard/UPU/CPU
numr mediu de internri n zilele libere n ultimul an
timp mediu scurs de la prescrierea unei investigaii
paraclinice pn la sosirea rezultatului ei, pentru
urgenele medii i majore
numr specialiti medicale disponibile pe timp de gard
per numr specialiti cu secii
Suplimentar:
Suplimentar:
(3)analiza datelor
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
Observatii
Pagina5/5

Numr pagini
1.
Locaie
41
2.

60
min
3.
4.

5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
6.
7.
8.
9.
*)

Recomandri:
A.
B.

1. ef BO sau asistenta ef
decizie
C. Altele
Lista se aplic pentru:
1. fiecare bloc operator (BO) /natere (BN)
existent n structur
2. fiecare sal de operaie/natere care nu
intr n structura unui BO/BN i care este
coordonat de ctre o alt pers. dect
coordonatorul BO/BN
Sal de operaie/Bloc operator

Sal de nateri
eful serviciului sau asistenta ef
Cod
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
01.07.03.04
04.04.02.01

Se verific

Suplimentar:
08.09.03.12

08.09.03.15
protocol de conduit pentru nateri cu prezentaii fetale

nefiziologice, existente.
10.08.01.05
procedur de sterilizare a slilor de operaie i de nateri,

implementat.
AICI: indicatorul se refera, duca caz, la lenjeria destinata camerelor

de PRE si POST anestezie , precum si la materialele textile utilizate
intra-operator.

Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Suplimentar:
Pagina1/5
Cod
COD
10.08.01.06
ENUNT
procedur de dezinfecie i sterilizare a

echipamentrelor din slile de operaie i nateri,
implementat.

implementat.
11.01.01.11

11.02.02.08

implementat
11.03.02.01

DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:
Suplimentar:
Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Suplimentar:
Pagina2/5
Cod
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

msuri particulare pentru evacuarea pacienilor i
personalului din blocul operator n caz de evenimente
09.06.01.05
excepionale (incendiu,scurgeri de gaze, inundaii,
cutremur etc), existente i cunoscute.
04.02.01.06
08.01.02.23
08.02.02.03
08.07.01.01
08.07.01.03
08.07.01.04
08.09.01.04

laboratoarelor.
confort termic n saloane, sli de nateri, neonatologie,
pediatrie, bloc operator
program operator, cu excepia urgenelor, stabilit cu cel
puin o zi nainte.
spaii pentru pre-anestezie, existente.
regulament de funcionare a slii de operaii/blocului
operator/slii de nateri coninnd reglementri specifice,
implementat
spaiu dotat cu mas de resuscitare nou-nscui, conex
slii/slilor de natere.
08.09.01.07
sal/sli de operaie destinate interveniilor septice
08.09.01.08
defibrilator exclusiv pentru blocul operator.

aprovizionare continu cu gaze medicale, asigurat (bloc
operator, sal de natere, sli pentru mici intervenii).
coninut truse pe tip de intervenie chirurgicale,
standardizat.
negatoscop pentru fiecare sal de operaii.
blocul de natere cu circuit nchis, asigurat.
08.09.01.09
08.09.01.11
08.09.01.12
08.09.01.13
08.09.01.15
Se verific
Se verific existena
(1)slii de operaie destinate interveniilor septice sau
(2)n cazul unei singure sli de operaii, dac este respectat
programarea de efectuare a operaiilor aseptice i ulterior a celor
septice.
secia de neonatologie alturat slilor de nateri i slii de

operaie obstetric (n aceeai cldire sau n proximitate).
filtru i spltor pentru echipa operatorie.

spaiu pregtire preoperatorie pacient, conex slilor de
08.09.03.03
operaie.
08.09.03.02
Pagina3/5
Cod
COD
08.09.03.04
08.09.03.05
08.09.03.06
08.09.03.07
08.09.03.08
08.09.03.09
08.09.03.13
09.03.01.07
10.06.01.03
10.06.04.04
10.08.02.03
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
telefonie intern i extern a blocului operator, cu list a

numerelor de telefon.
filtru preoperator pentru pacieni, existent.
acces sli de operaie i nateri, strict limitat.
aparatur purificare aer, funcional.
sistem de monitorizare funcii vitale pentru pacieni sub
anestezie general pentru fiecare mas de operaii,
existent
circuite funcionale n bloc operator i sli de natere,
existente.
sisteme de sterilizare a aerului n slile de operaii,
existente.
trepte de filtrare (de tip HEPA sau superior) pentru
filtrarea aerului n blocul operator, existente.
personalul de la blocul operator echipat corespunztor.
plan privind colectarea i gestionarea separat pentru
deeurile de natur biologic, existent.

11.03.02.03 privind riscurile manipulrii sngelui i a produselor din
durat medie de utilizare a slilor de operaie (n minute)

per 24 de ore, n ultimele 7 zile
timp de autonomie pentru sli de operaii i natere, n
08.09.03.01
cazul n cazul ntreruperii curentului electric (ore)

Suplimentar:
Suplimentar:
(3)analiza datelor
05.01.02.32
Observatii
Pagina4/5
Cod
COD
ENUNT
Pagina5/5
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Numr pagini
1.
Locaie
12
2.

30
min
3.

4.

eful serviciului farmacie
5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
6.
7.
8.
9.
*)

Recomandri:
A.
B.
C. Altele
In cazul spitalelor:
1. cu mai multe farmacii (puncte de
lucru) n structur - se aplic pentru
fiecare cte o list
2. fr farmacie n structur - indicatorii
care nu pot fi evaluati se noteaza ca
neaplicabili, timpul utilizat fiind redus la
Farmacie
eful serviciului farmacie
Farmacia
Cod
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
01.07.03.04
08.08.01.06
08.08.03.04

Se verific
procedur privind eliberarea i livrarea n regim de

urgen a medicamentelor, implementat.

Suplimentar:
procedur de prescriere a medicamentelor cu risc de a

crea dependen, implementat.

Suplimentar:

09.03.02.03
implementata.
10.05.01.04
procedur de completare i transmitere obligatorie ctre

ANM a buletinelor de farmacovigilen privind
antibacterienele, antifungicele, antituberculoasele.

Suplimentar:
Suplimentar:
Pagina1/2
Farmacia
Cod
COD
10.08.02.05
ENUNT
procedur privind manipularea substanelor

medicamentoase volatile i a celor periculoase
implementat.
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:
01.04.02.01
05.04.03.01
08.08.01.05
08.08.02.06
10.05.01.01
10.05.01.02

activitate.
Se verific:
Suplimentar:
buletine de farmacovigilen completate i transmise

ANM, n anul calendaristic ncheiat.
rapoarte ale serviciul farmaceutic privind consumul de
medicamente, transmise lunar i seciilor spitalului.
camera pentru prepararea diluiilor sterile, separat i
izolat.
utilizarea antibioticelor n spital, analizat la nivelul
farmaciei.
rapoarte regulate ale serviciului farmacie privind
tendinele utilizrii antibioticelor, existente.
Observatii
Pagina2/2

Numr pagini
1.
Locaie
25
2.

45
min
3.

4.

eful laboratorului
5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
6.
7.
8.
9.
*)

Recomandri:
A.
B.
C. Altele
In cazul n care spitalul:

1. are n structur mai multe laboratore
de analize medicale se aplic pentru
fiecare dintre aceste o list de verificare
2. nu se aplic liste suplimentare pentru
punctele de lucru
3. nu are n structur laborator lista nu
se neaplic
Laborator
eful laboratorului
Laborator
Cod
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
01.07.03.04
08.10.03.01

Se verific
procedur privind comunicarea rezultatelor analizelor,

inclusiv a celor n regim de urgen implementat.

Suplimentar:

09.03.02.03
implementata.

Suplimentar:
01.04.02.01

activitate.
Se verific:
Suplimentar:

laboratoarelor.
08.01.02.24
redactarea buletinelor cu rezultatele examenelor
08.06.01.02 paraclinice i de laborator, permite identificarea
pacientului (nume sau alt sistem de identificare).
certificare ISO 15.189 a laboratorului/laboratoarelor de
08.10.01.09 examene paraclinice i control extern de calitate,
existent.
08.01.02.23
Pagina1/3
Laborator
Cod
COD
08.10.01.12
08.10.01.13
08.10.01.15
08.10.01.17
08.10.01.18
08.10.01.20
08.10.01.22
08.10.01.23
08.10.02.03
08.10.03.02
08.10.03.05
08.10.03.06
08.10.04.02
10.06.04.02
10.06.04.03
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
probele prelevate, etichetate cu nume, secie, salon, data i

ora prelevrii, existente
containere i recipiente speciale pentru colectarea i
transportul substanelor biologice, existente
spaiu separat pentru analizele de bacteriologie i
virusologie, asigurat.
spaii pentru diverse determinri histochimice, citologice
etc., existente
camera microscopie i histoteca, existente
boxe de depozitare reactivi, chimicale, existente
hot de siguran biologic, corespunztoare clasei de risc
microbiologic, , existent
fluxuri de activiti, separate n laboratorul paraclinic,
existente
solicitarea pentru examene paraclinice precizeaz
diagnosticul prezumtiv i alte date clinice utile
line telefonic existent la nivelul laboratoarelor analize
biochimice, histo i anatomopatologice.
sistem de transmitere electronic a rezultatelor
examenelor, existent.
sistem de transmitere n alert a rezultatelor critice,
existent.
rapoarte de evaluare extern a calitii rezultatelor
analizelor pentru care exist control extern de calitate,
existente.
spaiu pentru decontaminare, cu du, existent.
personalul de la laborator care lucreaz cu produse cu risc
potenial de contaminare, echipat corespunztor.
Pagina2/3
Laborator
Cod
COD
ENUNT
numr pacieni crora li s-au efectuat examene

paraclinice nainte de internare, prin ambulatoriul
spitalului, n ultimul an calendaristic ncheiat
numr rezultate ale controalelor extene de calitate care
se ncadreaz n criteriile de performan ale
08.10.04.03
organizatorului per numr total de rezultate evalute de
organizator
Suplimentar:
(3)analiza datelor
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
05.03.03.13
Observatii
Pagina3/3
LIST DE VERIFICARE NR. 26c

Numr pagini
1.
Locaie
17
2.

45
min
3.

4.

eful serviciului anatomie patologic
5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
6.
7.
8.
9.
*)

Recomandri:
A.
B.
C. Altele
Dac n structura spitalului:
1. exist ambele servicii - se aplic toi
indicatorii din list, timpul utilizat aplicrii
fiind integral
2. exist doar unul din servicii - se aplic
doar indicatorii specifici (restul fiind notai
ca neaplicabili), timpul utilizat aplicrii fiind
integral
3. ambele servicii sunt
externalizate/inexistente - se verific
contractele/procedurile specifice, se aplic
doar indicatorii specifici (restul fiind notai
ca neaplicabili), timpul utilizat aplicrii fiind
diminuat la jumtate
4. mai multe servicii de acelai fel - se
aplic pentru fiecare cte o list
Anatomie patologic i prosectur

eful serviciului
Anatomie patologic
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
08.13.04.10
protocol de predare a cadavrului ctre aparintori,

existent.

08.10.01.16
08.10.01.19
08.10.02.01
08.13.02.03
08.13.04.03
08.13.04.04
08.13.04.05
08.13.04.11
08.13.04.12
08.13.04.13
08.13.04.14
08.13.04.15
08.13.04.16
Se verific:
Suplimentar:
spaii pentru prepararea probelor i pieselor anatomice,

existente
depozit sau spaiu de expunere piese anatomice, existent
biletul de trimitere pentru examene anatomopatologice i
de histochimie precizeaz diagnosticul prezumtiv i locul
de prelevare.
formular tipizat pentru cererea de scutire de autopsiere.
preluarea pacientului decedat n secie, responsabilitate
specificat n fia de post a personalului din serviciul de
anatomie patologic.
brar de identificare a decedatului (mna dreapt sau
haluce), aplicat.
epicriza consemnat n FO.
birou ntocmire acte deces, existent.
spaiu de refacere i grup sanitar cu du, pentru personal
angajat n laboratorul de anatomie patologic.
sal de autopsie (cu unul sau dou posturi de autopsie),
existent.
sal pentru pregtirea cadavrelor n vederea predrii ctre
aparintori.
acces direct ctre exterior pentru serviciului de anatomie
patologic.
zon de ateptare cu scaune, prevzut la nivelul
serviciului de anatomie-patologic.
Pagina1/2
Anatomie patologic
COD
ENUNT
08.13.04.01
mortalitatea medie pe sptmn
08.13.04.02
numr boxe frigorifice funcionale pentru depozitare

cadavre per numr mediu de decese pe sptmn
08.13.04.09
numr total de autopsii efectuate per numr total de

decese, n ultimul an calendaristic ncheiat
Suplimentar:
(3)analiza datelor
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
Observatii
Pagina2/2

Numr pagini
1.
Locaie
33
2.

45
min
3.

4.

eful ATI
5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
6.
7.
8.
9.
*)

Recomandri:
A.
B.
C. Altele
1. Se aplic inclusiv pentru TIC/USTACC

sau echivaletul (ex: UTIC etc)
Anestezie terapie intensiv

eful ATI
ATI
Cod
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Se verific

Suplimentar:
procedura de monitorizare a incidentelor i accidentelor

aprute n legtur cu procedurile anestezice
implementat.

Suplimentar:

implementat.

Suplimentar:
01.07.03.04
04.04.02.01
05.03.05.08
11.01.01.08


Suplimentar:
Pagina1/4
ATI
Cod
COD
11.01.01.11
ENUNT


Suplimentar:
11.02.01.12

implementat.
11.02.02.08

implementat
11.03.02.01

11.05.01.01

DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Suplimentar:
Suplimentar:
Pagina2/4
ATI
Cod
COD
ENUNT
11.05.02.02
protocolul pentru declararea morii cerebrale, existent.
11.05.02.03
procedur pentru convocarea comisiei pentru declararea

morii cerebrale (2 medici ATI sau 1 medic ATI mpreun
cu 1 medic neurolog sau neurochirurg), implementat.
11.05.02.05
protocol privind susinerea funciilor vitale ale

potenialilor donatori n vederea prelevrii de celule,
esuturi i organe, existent.

04.02.01.06
05.04.03.05
sistem de apelare personal medical i nemedical, existent.
06.05.05.03
consimmntul aparintorilor pentru donarea de organe

de la pacienii aflai n moarte cerebral, anexat FO.
Se verific:
Suplimentar:
Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
Se verific

08.05.04.08 sistem de monitorizare central pe seciile de ATI.
08.09.02.04 defibrilator exclusiv pentru serviciul ATI.
08.09.02.06 acces restricionat n secia de ATI, existent.
06.06.01.01
Pagina3/4
ATI
Cod
COD
09.06.02.02
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
generator electric pentru bloc operator i zonele de risc

(ATI, neonatologie etc.), funcional.


Suplimentar:
Suplimentar:
(3)analiza datelor
numr de FO cu (1)diagnosticul de transfer in secia de

Terapie Intensiv, (2)evoluia zilnic a pacientului sau
ori de cte ori este nevoie, (3)parametrii de monitorizat,
07.04.01.05 (4)medicaia de administrat, (5)hidratarea,
(6)alimentaia oral/parenterale, (7)manevrele
antiescar etc. completate per numr total de FO
selectate pentru evaluare
08.09.02.05
08.09.02.07
08.09.02.08
08.09.02.09
08.09.02.10
08.09.02.11
numr de aparate pentru asistarea automat a respiraiei

per numr de paturi de ATI
numr medici specialiti ATI per numr de paturi
numr asistente medicale ATI per numr de paturi
numr personal auxiliar de ngrijire , n ATI per numr
de paturi
numr mediu pacieni per medic specialist ATI n ultimul
numr mediu pacieni per asistent medical ATI n
08.09.02.12
numr pacieni n ATI n ultimul an calendaristic ncheiat
08.09.02.13
08.09.02.14
numr sistem monitorizare gaze sanguine n ATI

numr paturi pentru postoperator n ATI
08.09.03.10
numr medici specialiti ATI per numr mese de operaie

Observatii
Pagina4/4

Numr pagini
1.
Locaie
27
2.

60
min
3.

4.

eful/efii serviciului/serviciilor
5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
6.
7.
8.
9.
*)

Recomandri:
A.
B.
C. Altele
Pentru fiecare din:
1. Lab/Serv Radiologie i imagistic
2. Lab/Serv Medicin nuclear
3. Lab/Serv Radioterapie
existent n structur se aplic indicatorii
specifici, timpul utilizat fiind de 20 min
n situaia n care oricare dintre Lab/Serv
este externalizat/nu exist n structur indicatorii specifici acestuia se noteaz ca
neaplicabili fiind diminuat timpul de aplicare
cu cte 20 min

eful serviciului

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
08.11.01.09
protocoale pentru realizarea testelor nucleare i de

rezonan magnetic, existente.
08.11.01.18
procedur privind decontaminarea lenjeriei i obiectelor

de inventar, provenit din laboratorul de medicin
nuclear, implementat.
08.11.01.19
procedur privind dezactivarea deeurilor radioactive

lichide i solide, implementat.
08.11.02.01
protocol pentru prescriere examene i terapii cu izotopi

radioactivi, implementat.

09.03.02.03
implementata.
Se verific:
Suplimentar:
Suplimentar:
Suplimentar:
Se verific:
Suplimentar:
Suplimentar:
Pagina1/3

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

06.06.01.02
08.06.02.08
08.10.02.03
08.11.01.01
08.11.01.02
08.11.01.03
08.11.01.05
08.11.01.11
08.11.01.12
08.11.01.13
08.11.01.14
08.11.01.17
08.11.01.21
08.11.01.24
08.11.01.29
08.11.02.02
08.11.02.05
08.11.03.02
08.11.03.04
08.11.03.05
09.03.02.02

permanen serviciul radiologie, asigurat.
solicitarea pentru examene paraclinice precizeaz
diagnosticul prezumtiv i alte date clinice utile
sistem de programare pentru diagnostic radiologic i
medicin nuclear, existent.
sistem de programare pentru terapie nuclear, existent.
sistem de programare pentru serviciul de explorri
funcionale, existent.
avize CNCAN pentru toate aparatele cu emisii de radiaii
i cmp electromagnetic, valabile pentru anul n curs.
dozimetre pentru tot personalul medical din serviciile cu
risc de iradiere.
interpretarea informaiilor dozimetrelor, efectuat lunar.
echipament de protecie antiradiaii pentru personalul
medical, existent.
depozitarea surselor i reziduurilor nucleare n recipiente
specifice.
boxe pentru dezbrcare la nivelul serviciului de imagistic
medical.
afie pentru atenionarea gravidelor privind riscurile
radiaiilor, existente.
zon de ateptare la nivelul radiologiei i serviciului
imagistic medical.
formulare tipizate pentru prescrierea de examene
radiologice i de medicin nuclear.
pentru terapia nuclear dozele, timpul de expunere, nr. de
edine i frecvena lor, precum i delimitarea exact a
zonei de iradiere, consemnate n registru.
sistem de transmitere electronic a rezultatelor, existent.
transmiterea rezultatelor investigaiilor de imagistic
medical se face n aceeai zi.
rezultatele examenelor de imagistic medical disponibile
pentru pacient, pe suport fizic sau electronic.
personalul angajat care manevreaz izotopi radioactivi i
substane utilizate n developarea filmelor radiologice,
instruit periodic.
Pagina2/3

COD
ENUNT
08.11.04.14
Suplimentar:
(3)analiza datelor
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
rata medie de utilizare a CT, RMN, n ultimul an

calendaristic ncheiat (ore/zi)
Observatii
Pagina3/3

Numr pagini
1.
Locaie
28
2.

30
min
3.

4.

eful serviciului
5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
6.
7.
8.
9.
*)

Recomandri:
A.
B.
C. Altele
Se aplic pentru fiecare baz de tratament

/ laborator din structura spitalului

eful serviciului

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

sistem de programare a internrilor pentru bolnavii
08.02.06.01
cronici, existent.
se verific existena modalitii de programare direct la spital, la un

birou desemnat i fcut public
01.07.03.04
04.04.02.01
06.07.03.01

Se verific

Suplimentar:

Suplimentar:
01.04.02.01

activitate.
materiale i ustensile de curenie adecvate, respectnd

codurile de culoare, existente.
materiale de unic folosin, pentru curenie, existente pe
04.05.01.06
secii i sectoare.
04.06.02.02 sigurana, de asigurare a integritii fizice pe timpul
transportului.
msuri de protecie mpotiriva cderilor accidentale,
04.08.02.02
existente n zonele cu risc crescut.
Se verific:
Suplimentar:
04.05.01.05
Pagina1/3

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

periculozitate.
04.09.04.01
04.08.03.02
05.04.02.07

Se verfic

06.01.01.01
06.01.02.05
05.04.03.02
Se verific

06.01.02.06
profesie.
06.03.04.02
06.06.01.01
06.06.01.02
06.06.01.06
07.05.01.02
08.01.02.23
08.01.02.24

cabine WC pentru persoane cu handicap, existente pe
secie.
FO nsoete ntotdeauna pacientul.
laboratoarelor.
Pagina2/3

COD
ENUNT
08.04.04.05

08.11.01.27
list tarife explorri funcionale i recuperatorii, existent.
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
zon de ateptare la nivelul serviciului de fizioterapie i

recuperare funcional dotate cu mobilier adecvat
09.06.01.06 indicatoare "IEIRE", existente.
08.11.01.30
Observatii
Pagina3/3

Numr pagini
1.
Locaie
11
2.

30
min
3.

4.

eful serviciului
5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
6.
7.
8.
9.
*)

Recomandri:
A.
B.
C. Altele
Pentru fiecare:
1. staie de sterilizare - se aplica integral
lista i timpul utilizat este integral
2. punct de sterilizare - timpul utilizat este
diminuat la jumtate
n situaia n care n structura nu
exist/este externalizat serviciul de
sterilizare - se verific contractul, se aplic
indicatorii specifici, timpul utilizat fiind redus
la jumtate
Pentru sterilizarea la rece/materiale de unic
folosin - se analizeaz modalitatea de
desfurare a procesului
Sterilizare instrumente i aparatur

medical
eful serviciului
Sterilizare instrumente i aparatur medical
Cod
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
10.04.02.04
procedur de sterilizare instrumentar i material moale,

cuprinznd i etapele de dinaintea sterilizrii (curare i
splare chimic), implementat.

Suplimentar:

10.07.01.01
10.07.01.02
10.07.01.09
10.07.01.10
10.07.01.11
10.07.01.12
10.07.01.13
10.07.01.15
10.07.01.16
10.07.01.17
instrumentarul i dispozitivele medicale sterilizate,

etichetate complet.
aparatur pentru splare i decontaminare, existent la
nivelul serviciului de sterilizare.
registru de sterilizare chimic, existent.
registru de eviden sterilizare, existent.
nomenclator cu instrumente i dispozitive medicale i
numrul de resterilizri admisibile pentru fiecare, existent.
circuite pentru instrumente i materiale sterile i respectiv
nesterile, asigurate.
ghieu pentru primirea instrumentelor murdare, existent.
orar de primire instrumente nesterile, respectiv predare
instrumente sterile, existent.
program de efectuare a cureniei (pardoseal, mese, aer)
n spaiile destinate serviciului sterilizare, respectat.
instruciuni pentru folosirea echipamentelor de sterilizare,
afiate.
Observatii
Pagina1/1

Numr pagini
1.
Locaie
27
2.

30
min
3.
4.

5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
6.
7.
8.
9.
*)

Recomandri:
A.
B.

1. eful serviciului
2. Dac asistenta ef ATI este i efa
UTS/PTS, atunci se va discuta cu o alt
asistent
C. Observaie:
Pentru:
1. fiecare UTS/PTS - se aplica doar
indicatorii specifici, timpul utilizat fiind de 20
min
2. Serviciu dializ - se aplic doar
indicatorii specifici, timpul utilizat fiind de 10
min
3. In cazul n care n structura exist secii
chirurgicale/BO/BN - se aplica indicatorii
specifici UTS/PTS chiar dac acestea nu
exist n structur
TOTAL minute utilizate: 1 + 2 + 3
Punct/unitate de transfuzii
i serviciul dializ
eful serviciului

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
A) Punct/Unitate de transfuzii
11.01.01.02
11.01.01.07
unitate de transfuzie, autorizat de Direcia Sanitar

Public.
protocol de colaborare cu centrul regional de transfuzii

sanguine .
Se verific:
Suplimentar:
11.01.01.03
procedur de solicitare, primire, pstrare i eliberare ctre

seciile clinice a sngelui i produselor din snge.

implementat.
11.01.01.11

transfuzional, este implementat.

Suplimentar:
Suplimentar:
Suplimentar:
Pagina1/4

COD
11.02.01.05
ENUNT
procedura privind administrarea bancii de snge i

produse de snge, implementat.
procedur prin care reaciile adverse i accidentele

transfuzionale sunt raportate, nregistrate, analizate de
11.03.03.03 comisia de hemovigilen i transfuzii i transmise
Institutului Naional de Hematologie Transfuzional, n
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

Suplimentar:
Suplimentar:

11.01.01.06
11.01.01.10
11.01.01.13
11.02.01.01
11.02.01.02
11.02.01.03
11.02.01.07
permanen 24/7 la nivelul unitii de transfuzie, asigurat

evidena ntreinerii i verificrii echipamentelor specifice
transfuziei, existent.
chestionare destinate donatorilor voluntari de snge care
conin i cosimmntul informat al acestora.
consum mediu lunar de snge i produse din snge,
previzionat.
formulare tipizate pentru comanda de snge i
componente sanguine, existente.
evidena bonurilor cerere de snge i produse din snge,
din secii i departamente, existente la nivelul serviciului
de transfuzii.
evidena testrilor i a rezultatelor privind grupul sanguin
i ABO/Rh, depistaj specificitate anticorpi i
compatibilitate sanguin, existent.
Pagina2/4

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
evidena stocului de reactivi, existent.

evidena special pentru transfuzie autolog i etichetare
11.02.01.11
special, existent.
seroteca cu probe ale pacienilor transfuzai, la nivelul
11.02.01.13
se verific registrul de intrri/ieiri al probelor
serviciului transfuzii, existent.
evidena monitorizrii temperaturii n echipamentele de
11.02.01.14 stocare i respectiv transport a sngelui i componentelor
sanguine, existent.
11.02.01.10

05.01.02.15
numr accidente transfuzionale per numr pacieni

transfuzai, n ultimul an calendaristic ncheiat

Suplimentar:
Suplimentar:
(3)analiza datelor
Pagina3/4

COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
B) Serviciul dializ
formular de informare n privina drepturilor i obligaiilor
11.01.03.01 sale i consimmnt angajament pentru pacientul dializat,
existent.
11.01.03.07
11.01.03.02
11.01.03.03
protocoale ale edinelor de hemodializ existente i

completate la zi.

registrul pacienilor dializai, existent i actualizat.
Se verific:
Suplimentar:

forme de informare disponibile pentru pacienii dializai.
fie de monitorizare individual a pacienilor dializai

peritoneal, completat i actualizat.
comunicarea datelor ctre Registrul Renal Romn,
11.01.03.09
se verific existena raportrilor n ultimul an calendaristic ncheiat
conform cerinelor, efectuat.
colaborarea cu serviciile de nefrologie, urologie i uniti
11.01.03.10 de dializ, cu privire la date despre pacieni, formalizat,
existent i aplicat.
11.01.03.08
Observatii
Pagina4/4

Numr pagini
1.
Locaie
33
2.

30
min
3.
Recomandri:
A.

B.

4.

eful serviciului
5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
6.
7.
8.
9.
*)

C. Altele:
Ambulatoriu
eful serviciului
Ambulatoriu
Cod
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
A) ef ambulatoriu
01.07.03.04
04.04.02.01
08.01.01.09

Se verific

Suplimentar:


Suplimentar:

ilegal), existente.
10.06.01.03
se verific:
Pagina1/3
Ambulatoriu
Cod
COD
ENUNT
05.03.03.03
Suplimentar:
(3)analiza datelor
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
numr sli pentru pansamente i tratamente curente
numr pacieni internai prin ambulatoriu per numr

total pacieni internai n spital, n ultimul an
numr pacieni consultai n ambulatoriul spitalului n
05.03.03.14
05.03.03.12
05.03.03.15
numr de pacieni externai din spital consultai ulterior

n ambulatoriu n ultimul an calendaristic ncheiat
cost investigaii paraclinice (laborator, imagistic,

explorri funcionale) pe pacient n ambulatoriu, n
B) Observare direct ambulatoriu
pliant i/sau brour de prezentare existente n diferite
01.03.02.02
zone ale spitalului.
scaune, fotolii, canapele sau bnci n toate spaiile de
04.10.02.03
ateptare, existente.
05.03.03.07 anexe pentru personalul medical.
05.03.03.08 grupuri sanitare i box pentru curenie.
05.03.03.09 program afiat, inclusiv numele personalului medical.
05.03.03.17
Se verifc

05.04.02.05

06.01.02.05
Se verific

06.01.02.06
profesie.

06.03.03.01 infecto-contagioase i bolilor psihice acutizate), sunt
afiate.
06.03.03.02
Pagina2/3
Ambulatoriu
Cod
COD
06.03.03.04
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
list cu serviciile ce necesit plat direct, accesibil spre

Se verific
06.03.05.01
06.03.05.03
06.03.06.01
06.06.01.01
06.06.01.02
08.01.02.23
08.02.08.03
08.04.04.02
08.04.04.05
08.11.01.05
09.06.01.06
06.06.01.12

laboratoarelor.
aspectul toaletelor, stare fizic, curenie

Se verific
se noteaz cu: 1 = total nesatisfctor, 2 = nesatisfctor, 3 =

mulumitor, 4 = bine i 5 = foarte bine
Observatii
Pagina3/3
Fia de autoevaluare i anexele
2.
L.32

3.
7.
8.
PRE-VIZIT...............................................
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
a) Indicatori analizati si validati n

PREVIZIT
01.01.01.01
01.01.01.02
01.01.01.03
01.01.01.04
01.01.01.07
01.01.01.11
01.01.01.12
01.01.02.01
01.01.02.02
01.02.03.03
01.04.01.11
01.06.01.07
03.02.03.03
03.07.02.01
03.10.01.05
04.10.06.02
05.01.01.03
05.01.01.04
viziunea privind dezvoltarea instituiei i misiunea

acesteia n cadrul retelei de asistent medical din
teriotriul deservit, rspunde nevoii normative de asisten
medical a populaiei.
obiective stabilite n planul strategic i de management.
evaluri periodice ale respectrii termenelor de realizare a
obiectivelor specifice, existente.
cel puin 1 indicator de evaluare pentru fiecare
obiectiv/aciune
nevoi ale comunitii deservite, identificate.
analiza SWOT (puncte tari, puncte slabe, oportuniti i
dificulti) sau alt tip de analiz a strii de fapt a
organizaiei, efectuat la ncheierea ultimului an
calendaristic n vederea elaborrii planului de aciuni
pentru anul n curs.
proiect de dezvoltare
se verific dac este aprobat de autoritatea tutelar (propietar spital)
obiective pentru fiecare secie i sector de activitate,

existente n proiectul de dezvoltare, ndeplinite.
obiective referitoare la calitatea ngrijirilor existente n
proiectul de dezvoltare i de management, ndeplinite.
decizie privind Consiliul de etic.
previziuni bugetare de venituri i cheltuieli nscrise n
planul de management i planul strategic, existente.
proiectul de dezvoltare cuprinde obiective specifice
pentru mbuntirea calitii.
responsabiliti privind asigurarea calitii, specificate n
fiele de post.
obiectivele privind formarea personalului nscrise n
proiectul de dezvoltare
chestionar de evaluare a satisfaciei angajailor, existent.
aviz pompieri, existent i valabil pentru anul n curs
indicatori de calitate specifici fiecrei secii/departament
medical/serviciu, cuprini n planul de management i
indicatori de performan specifici pentru fiecare sector de
activitate nemedical, cuprini n planul de management i
Pagina1/9
COD
05.01.02.01
05.03.03.10
05.04.04.07
05.04.04.08
05.04.04.09
08.02.07.01
11.03.03.05
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
indicatori specifici pentru evaluarea calitii serviciilor

hoteliere, existeni n planul de management i proiectul
de dezvoltare
servicii medicale suplimentare asigurate n ambulatoriul
de spital prin personalul medical specializat, n ultimul an
servicii medicale furnizate, prevzute a fi mbuntite,
pentru anul n curs.
activitile de ngrijire a pacientului prevzute a fi
mbuntite pentru anul n curs
sistem de evaluare prin audit a calitii serviciilor oferite,
existent
paturi pentru aparintori, existente.
serviciul de transfuzii prevzut n autorizaia sanitar de
funcionare n vigoare.
numr mediu de paturi la 1 medic
01.07.01.07 numr mediu de paturi la 1 asistent medical
01.07.01.06
01.07.01.08
numr asisteni medicali per numr paturi secii acui
numr infirmiere per numr paturi secii acui

numr asisteni medicali per numr paturi secii
01.07.01.10
chirurgicale
01.07.01.09
01.07.01.11
numr infirmiere per numr de paturi secii chirurgicale
01.07.01.12
numr asisteni medicali per numr paturi ATI

numr infirmiere per numr de paturi ATI
rata de utilizare a slilor de operaie per lun din ultimul
procentajul cheltuielilor de personal din totalul
cheltuielilor spitalului
numr mediu ore gard per medic n ultimul an
numr mediu paturi ce revine unui medic (numr total de
paturi pe spital per numr total medici)
numr mediu de pacieni externai per medic per lun per
spital, n ultimul an calendaristic ncheiat
numr mediu de intervenii chirurgicale per medic
chirurg per lun, n ultimul an calendaristic ncheiat
01.07.01.13
01.07.01.14
01.08.01.05
03.01.02.06
03.02.02.03
03.06.01.03
03.06.01.05
03.06.01.06
numr mediu consultaii n ambulator per medic de

ambulator per lun, n ultimul an calendaristic ncheiat
Pagina2/9
COD
ENUNT
03.07.01.06
numr intervenii miniinvazive (laparoscopie,

fibroscopie, artroscopie) per numr intervenii
chirurgicale clasice, n ultimul an calendaristic ncheiat
03.10.01.08
procentajul non-respondenilor din totalul angajailor, la

chestionarul de evaluare a satisfaciei angajailor
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
numr total de pacieni care au dezvoltat escare per

numr pacieni internai n ultimul an calendaristic
ncheiat
rata escarelor pe fiecare secie n ultimul an
05.01.02.10
durata medie de spitalizare, pe spital, n ultimul an
05.01.02.11
rata mortalitiiper secii n ultimul an calendaristic
05.01.02.12
ncheiat
05.01.02.09
05.01.02.13
05.01.02.14
05.01.02.16
05.01.02.17
05.01.02.18
05.01.02.25
05.01.02.29
05.01.02.30
05.01.02.33
numr decese n primele 48 ore de la intervenia

chirurgical per numr intervenii chirurgicale efectuate
n sala de operaii n ultimul an calendaristic ncheiat
numr decese intraspitaliceti care s-au produs n
primele 24 ore de la internare n ultimul an calendaristic
ncheiat
timpul mediu de ateptare (numr de zile) de la internare
pn la intervenia chirurgical, n ultimul an
numr pacieni operai n primele 24 de ore de la
internare per numr total de pacieni operai, n ultimul
rata medie de ocupare a paturilor n ultimul an
numr total de pacieni care au beneficiat de profilaxia
tromboembolismului venos, n ultimul an calendaristic
ncheiat
rata mortalitii per spital, n ultimul an calendaristic
ncheiat
numr pacieni cu intervenii chirurgicale per total
pacieni externai din seciile de chirurgie, n ultimul an
numr internri de urgen per numr total internri, n
Pagina3/9
COD
ENUNT
05.01.02.47
costul total pe pat n ultimul an calendaristic ncheiat
05.01.02.53
numrul persoanelor care sunt internate pentru

investigaii i stabilire de diagnostic per numrul total de
internri, n ultimul an calendaristic ncheiat
05.01.02.55
05.01.02.56
05.01.02.57
05.03.01.05
05.03.03.16
05.03.03.18
06.06.01.13
06.06.01.14
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
costul medicamentelor pe zi, n ultimul an calendaristic

ncheiat
costul medicamentelor per bolnav internat n ultimul an
costul medicamentelor per pat n ultimul an calendaristic
ncheiat
cost total pe bolnav externat, calculat n ultimul an
cost mediu calculat pentru o consultaie n ambulator, n
numr pacieni consultai n ambulator i apoi internai
per numr total pacienilor consultai n ambulator, n
numr de saloane, cu 3-6 paturi, prevzute cu grup
sanitar propriu per numr total saloane din spital
numr de rezerve (cu maximum 2 paturi), prevzute cu
grup sanitar propriu per numr rezeerve din spital
timpul mediu necesar rezolvrii reclamaiilor din partea

pacienilor i aparintorilor, n ultimul an calendaristic
ncheiat
08.06.02.04 numr contracte pentru grzi cu medici externi
numr mediu ore gard per medic per ultima lun
08.06.02.05
calendaristic
numr asistente medicale per tur de gard per ultima
08.06.02.06
lun calendaristic
06.09.03.06
08.06.05.05
numr pacieni decedai la 48 ore de la internare per

numr total pacieni, n ultimul an calendaristic ncheiat
numr de aparate pentru asistarea automat a respiraiei

per numr de paturi de ATI
A) Fia de autoevaluare
ncheiat, utilizat.
08.09.02.05
Pagina4/9
COD
05.01.04.03
08.06.03.02
08.15.03.04
09.03.03.05
09.04.02.05
03.07.01.03
05.01.02.03
05.01.02.04
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
structura de calitate se regsete n statul de funcii al

spitalului.
consumul de medicamente i instrumente pentru aparatul
de urgen (camer de gard/CPU/UPU), estimat lunar
analiza strii pacienilor la externare pe ultimele 3 luni,
existent.
msuri de mbuntire a siguranei mediului
intraspitalicesc, luate n ultimul an calendaristic ncheiat.
transformri recente (renovri, reparaii, schimbri ale
structurii spitalului/seciilor etc), efectuate.
numr persoane ce au urmat cursuri de formare
profesional per numr total persoane avnd aceeai
pregtire (medici, personal de ngrijire) n ultimul an
numr total de evenimente determinate de erori de
medicaie n ultimul an calendaristic ncheiat
numr total de pacieni reinternai ntr-un interval de 30
de zile de la externare per numrul total de externri
pacieni vii, n ultimul an calendaristic ncheiat
numr de reintervenii chirurgicale efectuate ntr-un

interval de 30 zile de la intervenia chirurgical iniial,
n ultimul an calendaristic ncheiat
numr de complicaii anestezice locale per total anestezii
05.01.02.06
locale n ultimul an calendaristic ncheiat
05.01.02.05
05.01.02.07
numr complicaii anestezice generale/total anestezii

generale n ultimul an calendaristic ncheiat
05.01.02.60
numr decese n zilele libere (sfrit de sptmn,

srbtori legale) per numr total decese, n ultimul an
06.06.01.05
numr de cabine WC cu ui per numr de paturi pe secie
numr saloane cu 3-6 paturi, prevzute cu grup sanitar

propriu
numr rezerve cu 12 paturi prevzute cu grup sanitar
06.06.01.08
propriu
numrul cabinelor de du pe seciile cu spitalizare
06.06.01.09
continu per numrul de paturi spitalizare continu
numr de noptiere per numr de paturi spitalizare
06.06.02.04
continu
06.06.01.07
Pagina5/9
COD
06.09.04.03
08.01.02.05
08.01.02.08
08.01.02.09
08.01.02.10
08.01.02.12
08.02.03.07
08.06.05.03
08.06.05.04
08.07.01.06
08.07.01.09
08.07.01.10
08.07.01.11
08.07.01.12
08.07.02.07
08.08.02.03
08.08.02.04
08.08.04.06
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
numr sesiuni ale consiliului de etic n care s-au

analizat situaii conflictuale pacient-personal medical, n
rata medie de ocupare a paturilor n ultimul an
tournover-ul din ultimul an calendaristic ncheiat (rulajul
pe pat de spital)
indicele de utilizare a paturilor de spital n ultimul an
durata medie de spitalizare pe fiecare secie n ultimul an
numr paturi de spitalizare de zi aprobate
gradul mediu al urgenelor pe ultimele 7 zile (stabilit prin
utilizarea codului de culori)
numr de complicaii, decompensri ale pacienilor
internai tratate n perioada serviciului de gard, n
ultimele 6 luni
numr de complicaii, decompensri ale pacienilor
internai tratate n perioada serviciului de gard per
numr de transferuri pentru aceleai situaii, n ultimul
numr infarcte miocardice survenit n 48 ore de la
intervenia chirurgical, n ultimul an calendarisitic
ncheiat
numr leziuni de decubit per numr pacieni operai n
rata infeciilor de plag produse dup intervenia
chirurgical efectuat n spital n ultimul an
calendarisitic ncheiat
numr infecii urinare per numr pacieni sondai n
numr histerectomii la natere per numr total nateri, n
numr deceselor intraspitaliceti produse n primele 7
zile de la intervenia chirurgical, n ultimul an
cheltuiala cu materialele sanitare de unic folosin n
anul calendaristic ncheiat
cheltuiala cu instrumente i dispozitive de unic folosin
n ultimul an calendaristic per total buget
consumul de medicamente i materiale medicale, estimat
lunar
Pagina6/9
COD
ENUNT
08.09.01.01
numr mediu lunar de intervenii chirurgicale pentru

fiecare sal de operaii n ultimul an calendaristic
ncheiat
08.09.01.02
numr intervenii chirurgicale per numr total pacieni

secii chirurgicale n ultimul an calendaristic ncheiat
08.09.01.03
numr mediu nateri asistate per sal de nateri n

08.09.02.01
numr paturi serviciul ATI per numr total paturi spital
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
numr medici specialiti ATI per numr de paturi

numr asistente medicale ATI per numr de paturi
numr personal auxiliar de ngrijire , n ATI per numr
08.09.02.09
de paturi
numr mediu pacieni per medic specialist ATI n ultimul
08.09.02.10
numr mediu pacieni per asistent medical ATI n
08.09.02.11
08.09.02.07
08.09.02.08
08.09.02.12
numr pacieni n ATI n ultimul an calendaristic ncheiat
08.09.02.13
08.09.02.14
numr sistem monitorizare gaze sanguine n ATI

numr paturi pentru postoperator n ATI
08.09.03.10
numr medici specialiti ATI per numr mese de operaie
numr rezultate fals pozitive sau fals negative per numr

total rezultate investigaii paraclinice
numr rezultate ale controalelor extene de calitate care
se ncadreaz n criteriile de performan ale
08.10.04.03
organizatorului per numr total de rezultate evalute de
organizator
numr investigaii imagistic (CT , RMN) per pacient, n
08.10.04.04
08.10.03.04
08.11.01.08
numr de examene imagistic executate n urgene

medico-chirurgicale, n ultimul an calendarisitic ncheiat
numr de investigaii radiologie i imagistic per pacient

internat n ultimul an calendaristic ncheiat
cost investigaii radiologie i imagistic pe pacient
08.11.04.02
internat, n ultimul an calendaristic ncheiat
cost investigaii radiologie i imagistic per medic per
08.11.04.03
lun, n ultimul an calendaristic ncheiat
08.11.04.01
Pagina7/9
COD
08.11.04.04
08.11.04.05
08.11.04.07
08.11.04.12
08.11.04.16
08.11.04.17
08.11.04.18
08.12.01.05
08.15.03.05
08.15.03.06
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
cost teste radiologice per numr total pacieni n ultimul

cheltuieli cu examene radiologice n ultimul an
numr mediu de investigaii pe aparat radiologic pe zi, n
cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari, n ultimul an
numr mediu de investigaii pe aparat RMN pe zi,n
numr mediu de investigaii pe aparat CT scan pe zi, n
rata medie de utilizare a aparaturii radiologice per lun,
n ultimul an calendaristic (ore per zi)
numr complicaii survenite pe perioada spitalizrii
pacienilor la suta de pacieni internai, n ultimul an
calendaristic
numr de reinternri de urgen n termen de 30 zile de
la data externrii ultimul an calendaristic
numr reaciilor adverse, inclusiv reacii alergice grave,
care au aprut n spital n ultimul an calendaristic
programe existente de ntreinere preventiv pentru:

calibrarea aparatelor de msurare a presiunii sngelui
(1p); aparatur de anestezie terapie intensiv
09.01.03.03
(1p);aparatur radiologie i imagistic (1p);aparatur
gaze medicale(1p); echipament electromecanic (1p);
stingtoare de incendiu (1p); lifturi (1p)
La valoare indicator se trece numrul total de puncte (maxim 7 p)
calibrri efectuate n ultimele 12 luni pentru: aparatur

La valoare indicator se trece numrul total de puncte (maxim 3 p)
de laborator (1p); aparatur radiologie (1p);
defibrilatoare, electrocardiografe (1p)
09.02.02.02 anul fabricrii aparaturii i echipamentelor
numrul infeciilor nosocomiale raportate per numr
10.03.01.04 total pacieni internai, n ultimul an calendaristic
ncheiat
numr de cazuri cu cu infecii cu germeni care au devenit
10.05.03.03 rezisteni n cursul curei de tratament n ultimul an
09.01.03.04
Pagina8/9
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
B) Contracte de administrare
indicatori de performan specifici seciei, existeni n
05.01.01.08
contractele de administrare.
obiective punctuale de mbuntire a calitii serviciilor
05.03.01.03 de ngrijire a pacientului n secie, stipulate n contractul
de administrare.
C) Avize
09.03.01.01 aviz de mediu, existent.
09.04.01.01 aviz de risc seismic, existent.
avizul privind securitatea la incendiu emis de
09.06.01.02
Inspectoratul local pentru Situaii de Urgen, existent.
D) Plan de management/strategic
obiectiv(e) privind depistarea precoce i controlul
10.01.01.04
infeciilor nosocomiale n planul de management.
Observatii
Pagina9/9

Numr pagini
1.
Serviciul juridic
24
2.

eful serviciului
3.
4.

5.
Numele i prenumele
interlocutorului *)
6.
Recomandri:
A.

60
min
B.

7.
ef serviciu juridic
8.
9.
*)

C. Altele:
Chiar dac serviciul este externalizat/nu

exist n structur se aplic integral lista
Serviciul Juridic
COD
ENUNT
01.02.03.01
decizii privind constituirea comisiilor spitalului.

decizie privind Consiliul medical.
responsabiliti de gestiune stabilite prin decizie.
decizie privind nfiinarea structurii de management al
calitii
structura tehnic pentru prevenirea i stingerea incendiilor
constituit prin decizie n vigoare.
convenii cu principalele confesiuni, existente.
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

01.02.04.04
01.05.02.01
01.07.02.02
04.09.01.02
08.13.02.01

structurile manageriale pentru Spitalele publice (CA si
01.02.02.04 CD) sunt conforme cu Legea 95/2006 i, pentru cele
private sunt conforme cu statutul spitalului.
procedur de aducere la cunotin a reglementrilor

externe i a celor interne, implementat.

Suplimentar:
06.07.03.01

Suplimentar:
07.01.04.01
accesul pacientului la datele medicale respectat conform

drepturilor sale.
se noteaz la rubrica observaii modalitatea prin care spitalul asigur

ndeplinirea indicatorului
03.05.02.04
Pagina1/3
Serviciul Juridic
COD
ENUNT
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII

avizeaz toate actele care pot angaja rspunderea
03.01.01.02 spitalului, acte care produc efecte civile, juridice,
financiare i patrimoniale
01.02.01.02
particip la elaborarea i avizeaz contractul colectiv de

munc la nivelul spitalului
01.02.01.05
particip la elaborarea i avizeaz ROF i RI
01.05.01.11
obine titlurile executorii i sesizeaz contabilul

ef/director financiar-contabil
01.05.01.12
monitorizeaz modul cum sunt respectate dispoziiile

legale n desfurarea activitii unitii
05.02.04.09
particip la redactarea rspunsurilor la solicitri

interne/externe (angajai, pacieni, mass-media etc.)
05.04.03.04
05.04.03.02
se solicit aleator i se verific dac sunt avizate cte 5 din

documentele urmtoare : decizii, contracte cu furnizori, contracte
prestri servicii, contracte de munc i dup caz convenii,
parteneriate, alte documente cu caracter juridic
Se verific
(1)procesele verbale ale edinelor i
(2)avizarea documentelor
Se verific
(1)procesele verbale ale edinelor i
(2)avizarea documentelor
se verific transmiterea titlurilor executorii n vederea lurii msurilor
necesare pentru realizarea executrii silite a drepturilor de crean
Se verific
(1)analiza,
(2)constatrile i
(3)propuneri de msuri n vederea ntririi ordinii i disciplinei,
prevenirea nclcrii legilor i a oricror altor abateri
Se verific
(1)n fia postului i
(2)dup caz, prevederea contractual asupra obligativitii
utilizeaza programul de legislatie pe calculator

Pagina2/3
Serviciul Juridic
COD
ENUNT
05.02.04.01
numr total de litigii nregistrate la instane

judectoreti, cu foti pacieni sau aparintori, n
05.02.04.04

judectoreti, cu foti pacieni sau aparintori per
numr total litigii, n ultimul an calendaristic ncheiat
05.02.04.05

judectoreti, cu foti sau actualii angajai per numr
total litigii, n ultimul an calendaristic ncheiat
Suplimentar:
(3)analiza datelor
DA
NU
N/A
VAL.
NR.
OBSERVATII
numr total de litigii comerciale nregistrate la instane

judectoreti, cu furnizorii per numr total litigii, n
numr total de litigii n instane judectoreti ctigate
05.02.04.07 per numr total litigii, n ultimul an calendaristic
ncheiat
numr total de litigii n instane judectoreti pierdute
05.02.04.08 prin neprezentare per numr total litigii, n ultimul an
05.02.04.06
Observatii
Pagina3/3

Liste de Verificare PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Liste de Verificare PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Numele unitii evaluate:

Aplicat unitii evaluate

LIST DE VERIFICARE NR. 1

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr total indicatori

Funcia persoanei cu care trebuie

Data completrii listei de verificare

Intervalul orar n care a avut loc

Funcia deinut de interlocutor

Numele i prenumele evaluatorului

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este

Timpul maxim alocat pentru

Funcia persoanei cu care trebuie s se

a) Indicatori analizati si validati n PREVIZIT

raport de analiz, cu prelucrare a datelor din chestionarul Obligatoriu pentru DA:

list de alarmare a personalului pentru situaii de risc, n

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT

echip responsabil cu evalurile periodice (Comitet

parteneriate viznd asigurarea continuitii ngrijrilor,

parteneriate avnd subiect educaia medical continu,

parteneriate pentru probleme sociale cu autoriti i

procedur de analiz periodic a costurilor spitalului

Se verific dac exist procedura i aceasta:

parteneriate sau/i convenii cu alte organizaii/instituii

procedura de control al accesului accesare/restricionare/nivel de acces, la sistemul

Se verific dac exist procedura i aceasta:

procedura privind gestionarea accidentelor colective,

Se verific dac exist procedura i aceasta:

Se verific dac raportul conine

datele din chestionarul de satisfacie al pacientului privind Obligatoriu pentru DA:

datele din chestionarul de satisfacie al pacientului privind

parteneriate cu diferite organizaii ale pacienilor,

(3)emiterea rezultatelor prelucrrii

procedur cu privire la accesul i utilizarea, n scop de

Se verific dac exist procedura i aceasta:

accesul pacientului la datele medicale respectat conform

se noteaz la rubrica observaii modalitatea prin care spitalul asigur

procedur privind eliberarea, la cerere, a copiei FO,

Se verific dac exist procedura i aceasta:

responsabiliti pentru prevenirea diferitelor categorii de

procedur de contactarea personalului responsabil n

Se verific dac exist procedura i aceasta:

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT

propuneri scrise ale efiilor de secii sau sectoare de

hotrrile i deciziile structurilor manageriale (consiliului

dialog social cu reprezentani ai angajailor.

se verific existena PV ale ntlnirilor cu reprezentanii angajailor

politici i strategii active de atragere de fonduri externe

nevoile de ngrijiri ale comunitii deservite de ctre

nevoile instituiei pentru baze de date structurate si

datele privind activitatea medical i cele privind

comisia de sntate i securitate n munc, existent

plan de conformare cu recomandrile pompierilor,

msuri pentru ameliorarea condiiilor hoteliere, luate ca

responsabilul cu managementul calitii, comunic,

informri periodice scrise ale echipei manageriale ctre

vtmri ale pacienilor datorate infrastructurii (tavan

numr de procese-verbale ale edinelor consiliului de

Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:

ponderea obiectivelor realizate n totalul obiectivelor din

LIST DE VERIFICARE NR. 2

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr total indicatori