Sunteți pe pagina 1din 230

Numele unitii evaluate:

(conform ASF/CUI)
List de verificare
List de verificare nr.1
List de verificare nr.2
List de verificare nr.3
List de verificare nr.4
List de verificare nr.5
List de verificare nr.6
List de verificare nr.7
List de verificare nr.8
List de verificare nr.9
List de verificare nr.10
List de verificare nr.11
List de verificare nr.12
List de verificare nr.13
List de verificare nr.14
List de verificare nr.15a
List de verificare nr.15b
List de verificare nr.15c
List de verificare nr.16
List de verificare nr.17
List de verificare nr.18
List de verificare nr.19
List de verificare nr.20
List de verificare nr.21
List de verificare nr.22a
List de verificare nr.22b
List de verificare nr.23
List de verificare nr.24
List de verificare nr.25
List de verificare nr.26a
List de verificare nr.26b
List de verificare nr.26c
List de verificare nr.27
List de verificare nr.28a
List de verificare nr.28b
List de verificare nr.29
List de verificare nr.30
List de verificare nr.31
List de verificare nr.32
List de verificare nr.33

Management/Secretariat manager
efi secii/efi departamente
Asistent ef secie/spital
Chestionar de satisfacie a angajailor (chestionar spital+analiz)
Chestionar de evaluare a satisfaciei pacienilor (chestionar spital+analiz)
Serviciul financiar-contabil
Serviciul resurse umane
Serviciul administrativ
Buctrie i depozite alimente
Spltorie
Interviul i traseul pacientului
Consiliul medical
Director medical/comitet director
Serviciul statistic/DRG
Observare direct curtea i interiorul spitalului
Observare direct secii i departamente spital
Observare direct birou de internri si UPU/CPU/camera de gard
Pagina de internet a spitalului
Chestionar angajai (formular ANMCS)
Chestionar pacieni (formular ANMCS)
Spatiu arhiv, dosare de personal i arhiv FO
FOCG
Regulamentul de organizare i funcionare & Regulament intern
Structura de management al calitii serviciilor medicale
Comisii ale spitalului
S.S.C.I.N.
Birou de internri si UPU/CPU/camera de gard
Sal de operaie/Bloc operator i sal de nateri
Farmacia
Laborator
Anatomie patologic
ATI
Radiologie i medicin nuclear
Fizioterapie i recuperare funcional
Sterilizare instrumente i aparatur medical
Punct/Unitate de transfuzii i serviciul dializ
Ambulatoriu
Fi de autoevaluare i anexe
Serviciul Juridic

Aplicat unitii evaluate


(Da/Nu)

Multiplicator list de
verificare

Numele evaluatorului/evaluatorilor
(ex: 2 x Ionescu, 6 x Petrescu)

LIST DE VERIFICARE NR. 1


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr pagini

1.

Locaie

Numr total indicatori

60

2.

Funcia persoanei cu care trebuie


s se discute n timpul vizitei

3.

Data completrii listei de verificare

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

6.

Funcia deinut de interlocutor

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

9.

Semntura interlocutorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s preciza i
numele i funcia acesteia

Recomandri:
A.

Timpul maxim alocat pentru


completarea listei de verificare

B.

Funcia persoanei cu care trebuie s se


discute n timpul vizitei

Manager spital

C. Altele

200
min

Management
Manager spital

Management/Secretariat manager
LIST DE VERIFICARE NR.1
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

a) Indicatori analizati si validati n PREVIZIT


organigrama aprobata de autoritatea tutelar este
01.02.01.01
conform cu structura aprobat de MS i ASF.
01.02.03.01 decizii privind constituirea comisiilor spitalului.
decizii ale conducerii spitalului privind repartizarea
01.08.01.02 bugetului pe secii/departamente n cadrul ultimului
exerciiu bugetar.
Se verific dac raportul conine

raport de analiz, cu prelucrare a datelor din chestionarul Obligatoriu pentru DA:


04.10.01.02 de satisfacie al pacientului privind condiiile hoteliere,
(1)frecvena n timp a colectrii de date din spital,
(2)prelucrarea acestor date i
efectuat n ultimul an calendaristic ncheiat.
(3)emiterea rezultatelor prelucrrii

list de alarmare a personalului pentru situaii de risc, n


09.01.05.02
funcie de prioritatea de chemare, existent
plan de mobilizarea instituiei pentru situaii excepionale,
09.06.02.03
existent.
unitatea de transplant din cadrul seciei chirurgicale,
11.01.02.05
acreditat de Ministerul Sntii.

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT


01.01.01.05

echip responsabil cu evalurile periodice (Comitet


director etc.) activ.

01.01.02.04

parteneriate viznd asigurarea continuitii ngrijrilor,


implementate.

01.01.02.05

parteneriate avnd subiect educaia medical continu,


implementate.

01.01.02.06

parteneriate pentru probleme sociale cu autoriti i


organizaii din domeniu, implementate.

Semnturevaluator.............................

Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)exist componea nominal a echipei,
(2)atribuiile au fost aduse la cunotin - semnturi de luare la
cunotin,
(3)exist activitate - PV
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)existena parteneriatului/parteneriatelor
(2)dovada analizei oportunitii ncheierii/semnrii
Suplimentar:
(3)analiza rezultatelor implementrii
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)existena parteneriatului/parteneriatelor
(2)dovada analizei oportunitii ncheierii/semnrii
Suplimentar:
(3)analiza rezultatelor implementrii
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)existena parteneriatului/parteneriatelor
(2)dovada analizei oportunitii ncheierii/semnrii
Suplimentar:
(3)analiza rezultatelor implementrii

Pagina1/6

Semnturinterlocutor.............................

Management/Secretariat manager
LIST DE VERIFICARE NR.1
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedur de analiz periodic a costurilor spitalului


(investigaii paraclinice, medicamente, servicii hoteliere,
01.05.01.10
spitalizare de zi i continu, personal, bunuri i servicii,
ambulator etc.), implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

parteneriate sau/i convenii cu alte organizaii/instituii


01.06.02.01 medicale sau medico-sociale, locale, judeene sau
naionale, implementate.

Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)existena parteneriatului/parteneriatelor
(2)dovada analizei oportunitii ncheierii/semnrii
Suplimentar:
(3)analiza rezultatelor implementrii

procedura de control al accesului accesare/restricionare/nivel de acces, la sistemul


02.01.01.05
informatic al instituiei de ctre utilizatori din diverse
servicii/departamente/secii etc., implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedura privind gestionarea accidentelor colective,


catastrofelor, evenimentelor excepionale survenite n
04.01.04.04 spital i n perimetrul acestuia (incendiu, scurgere gaze,
atac terorist, explozie, prbuire poriuni cldire etc.),
implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac raportul conine

datele din chestionarul de satisfacie al pacientului privind Obligatoriu pentru DA:


04.10.03.02 calitatea lenjeriei i efectelor, au fost analizate i s-au luat (1)frecvena n timp a colectrii de date din spital,
(2)prelucrarea acestor date i
msuri n consecin.

04.10.04.02

datele din chestionarul de satisfacie al pacientului privind


la calitatea hranei i varietatea meniurilor, au fost
analizate i s-au luat msuri n consecin.

06.09.01.03

parteneriate cu diferite organizaii ale pacienilor,


implementate.

Semnturevaluator.............................

(3)emiterea rezultatelor prelucrrii


Se verific dac raportul conine
Obligatoriu pentru DA:
(1)frecvena n timp a colectrii de date din spital,
(2)prelucrarea acestor date i
(3)emiterea rezultatelor prelucrrii
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)existena parteneriatului/parteneriatelor
(2)dovada analizei oportunitii ncheierii/semnrii
Suplimentar:
(3)analiza rezultatelor implementrii

Pagina2/6

Semnturinterlocutor.............................

Management/Secretariat manager
LIST DE VERIFICARE NR.1
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

07.01.03.03

procedur cu privire la accesul i utilizarea, n scop de


cercetare, a bazei de date privind pacienii ,

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

07.01.04.01

accesul pacientului la datele medicale respectat conform


drepturilor sale.

se noteaz la rubrica observaii modalitatea prin care spitalul asigur


ndeplinirea indicatorului

procedur privind eliberarea, la cerere, a copiei FO,


respectnd drepturile pacientului, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

07.04.04.04

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

responsabiliti pentru prevenirea diferitelor categorii de


riscuri, stabilite (ex. categorii de riscuri: de management,
09.01.03.02
financiar, de resurse umane, de mediu, produs sau
serviciu, dezastre naturale etc.).

09.01.05.01

procedur de contactarea personalului responsabil n


cazul producerii unui eveniment/situaii de risc, existent.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat problemele,
(2)s-au efectuat analize,
(3)s-au fcut propuneri n consecin,
Suplimentar:
(4)s-au aprobat msurile propuse,
(5)a fost monitorizat rezultatul implementrii propunerilor aprobate

01.01.01.09

propuneri scrise ale efiilor de secii sau sectoare de


activitate pentru elaborarea planului strategic, n ultimul
an calendaristic ncheiat, existente.

01.02.02.01

hotrrile i deciziile structurilor manageriale (consiliului


se verific existena listelor de diseminare
de administraie, comitet director etc.) sunt aduse la
cunotina angajailor.

01.03.01.06

dialog social cu reprezentani ai angajailor.

Semnturevaluator.............................

se verific existena PV ale ntlnirilor cu reprezentanii angajailor


i/sau ale edinelor la care au participat i acetia

Pagina3/6

Semnturinterlocutor.............................

Management/Secretariat manager
LIST DE VERIFICARE NR.1
COD

01.04.01.10

ENUNT

politici i strategii active de atragere de fonduri externe


rambursabile i nerambursabile, existente.

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific existena
Obligatoriu pentru DA:
(1)proiectelor depuse,
(2)proiectelor aprobate i
(3)ponderea veniturilor acestora n bugetul total al spitalului

nevoile de ngrijiri ale comunitii deservite de ctre


spital, identificate.
evaluri periodice ale obiectivelor generale ale instituiei,
01.09.01.01 prevzute n proiectul de dezvoltare i planul de
management, documentate.
01.04.03.08

nevoile instituiei pentru baze de date structurate si


02.01.01.01 interoperabile (medicale i administrative), evaluate
periodic.

02.01.02.02

02.02.03.03

02.02.03.07

03.06.01.02

datele privind activitatea medical i cele privind


activitatea economic finaciar i administrativ sunt
structurate ntr-o baz de date care s permit realizarea
unui tablou de bord cu toate rapoartele necesare
managementului spitalului.
exist o modalitate cunoscut i accesibil pacienilor
pentru a face reclamaii cu privire la respectarea
drepturilor lor
msuri tehnice i organizatorice adecvate pentru
protejarea i arhivarea datelor (fizic i electronic) cu
caracter personal i medical (mpotriva distrugerii
accidentale sau ilegale, pierderii, modificrii, dezvluirii
sau accesului neautorizat, inclusiv accesul fizic la server,
precum i mpotriva oricrei alte forme de prelucrare
ilegal), existente.
evaluarea indicatorilor din contractele de administrare
ncheiate cu efii de secie se face periodic

03.09.02.01

comisia de sntate i securitate n munc, existent

04.09.01.05

plan de conformare cu recomandrile pompierilor,


realizat.

Semnturevaluator.............................

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)existena raportului de evaluare,
(2)propunerile de modificare/adaptare/schimbare,
(3)masurile luate,
(4)evaluarea efectului msurilor luate
Se verific
Obligatoriu pentru DA: dac managerul are acest tablou de bord
solicitndu-i s prezinte evaluatorului minim 2 rapoarte din lista
rapoartelor preformate (pe care o are acesta).

Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)documentele sunt arhivate/depozitate n condiii de siguran,
(2)accesul se face controlat/securizat,

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)decizia de constituire sau
(2)existena contractului, n cazul externalizrii serviciului
Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)dac exist procese verbale ntocmite de pompieri n ultimul an
calendaristic ncheiat, care conin propuneri de msuri,
(2)dac msurile au fost cuprinse ntr-un plan de conformare, (3)dac sau aplicat aceste msuri

Pagina4/6

Semnturinterlocutor.............................

Management/Secretariat manager
LIST DE VERIFICARE NR.1
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

msuri pentru ameliorarea condiiilor hoteliere, luate ca


urmare a raportului de analiz i prelucrarea datelor din
04.10.01.03
chestionarul de satisfacie al pacientului, n ultimul an
calendaristic ncheiat.
nemulumirile pacienilor rezultate din chestionare sunt
se verific existena unui plan de msuri pentru satisfacerea cerinelor
04.10.04.04 urmate de msuri pentru mbuntirea calitii hranei i a
reieite din chestionarele de satisfacie
meniurilor zilnice.
obiectivele specifice mbuntirii calitii serviciilor
05.01.01.05 hoteliere satisfac cerinele pacienilor, rezultate din
chestionarele de satisfacie.
Se verific

responsabilul cu managementul calitii, comunic,


Obligatoriu pentru DA:
05.01.03.02 periodic, personalului stadiul implementrii sistemului de (1)exist comunicri scrise,
(2)acestea conin evidenierea problemelor identificate i (3)propuneri
management al calitii i problemele aprute.
de mbuntiri

05.02.03.05

05.03.01.01

05.04.04.04
06.01.04.01
06.01.04.04
06.07.03.02

08.14.03.01

08.15.01.01
08.15.01.03

08.15.01.04

09.01.01.05
09.01.04.01

informri periodice scrise ale echipei manageriale ctre


angajai, cu privire la rezultatele prelucrrii chestionarelor se verific existena lor n ultimul an calendaristic ncheiat
de satisfacie a pacienilor.
se evalueaz periodic eficiena serviciilor medicale i se
adopt msuri n consecin
deficienele i msurile de mbuntire consemnate ntrun raport/not de monitorizare i evaluare a calitii
serviciilor furnizate.
registru de reclamaii i sesizri, accesibil.
responsabil cu colectarea periodic a reclamaiilor i
plngerilor numit prin decizie (pentru ntreg spitalul sau
fiecare secie)
purttor de cuvnt desemnat
exist o structur nominalizat prin decizia managerului
sau prevzut n ROF (consiliul medicalsau o comisie
special nfiinat etc.) care are ca atribuie analiza
rezultatelor utilizrii protocoalelor i ghidurilor de
practic adoptate n spital.
indicatorii de performan clinic i intele acestora
stabilii pe fiecare secie.
indicatorii de cost i de rezultat pentru programele
naionale sunt ndeplinii.
analize comparative cu secii sau departamente similare
din punct de vedere al indicatorilor de performan
medical, realizate.
planul de prevenire i protecie privind producerea unor
evenimente nedorite sau riscuri, actualizat periodic.
registrul de riscuri, existent pe ntreg spitalul.

Semnturevaluator.............................

Pagina5/6

Semnturinterlocutor.............................

Management/Secretariat manager
LIST DE VERIFICARE NR.1
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

vtmri ale pacienilor datorate infrastructurii (tavan


czut, pat/mas de operaie rupt(), cderi, alunecri etc.),
nregistrate n ultimul an calendaristic ncheiat.
persoan desemnat pentru a nlocui conducerea spitalului
09.06.02.01 n relaia cu inspectoratul local pentru situaii de urgen,
desemnat.
medicului responsabil pentru supravegherea i controlul
infeciilor nosocomiale raporteaz trimestrial ctre
10.02.03.01
autoritatea de sntate public local, situaia infeciilor
nosocomiale
09.04.03.02

d) Indicatori cantitativi

numr de procese-verbale ale edinelor consiliului de


administraie n ultimul an calendaristic ncheiat
procentajul din total buget de venituri i cheltuieli n
01.04.01.09 ultimul exerciiu financiar ncheiat reprezentat de
fondurile externe atrase
procentajul cheltuielilor cu bunuri i servicii n total
01.08.01.06
buget, pentru ultimul exerciiu bugetar calculat
procentajul cheltuielilor cu medicamente n total
01.08.01.07 cheltuieli cu bunuri i servicii, pentru ultimul exerciiu
bugetar calculat

Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:


Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare

01.02.02.02

01.09.01.04

ponderea obiectivelor realizate n totalul obiectivelor din


proiectul de dezvoltare i planul de management
Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina6/6

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 2


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr pagini

15

1.

Locaie

Numr total indicatori

96

2.

Funcia persoanei cu care trebuie


s se discute n timpul vizitei

3.

Data completrii listei de verificare

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

6.

Funcia deinut de interlocutor

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

9.

Semntura interlocutorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s precizai
numele i funcia acesteia

Recomandri:
A.

Timpul maxim alocat pentru


completarea listei de verificare

90
min

B.

Funcia persoanei cu care trebuie s se


discute n timpul vizitei
1. ef secie/Coordonator compartimente cu
paturi (nu intr n componena seciilor i
pentru care nu exist liste specifice)
2. n cazul n care titularul postului este n
imposibilitatea susinerii interviului, acesta
poate fi nlocuit doar de ctre un medic din
cadrul secei/compartimentului evaluat, numit
prin decizie
3. Alturi de titular/persoana numit pot
participa activ la interviu i ali medici din cadrul
seciei/compartimentului evaluat

C. Altele

Secia/Compartiment
..........................................................
ef secie/Compartiment

efi secii/efi departamente

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.2

COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

a) Indicatori analizati si validati n PREVIZIT


responsabil pentru monitorizarea i evaluarea activitii
01.06.01.03
medicale, stabilit n cadrul fiecrei secii.
decizii ale conducerii spitalului privind repartizarea
01.08.01.02 bugetului pe secii/departamente n cadrul ultimului
exerciiu bugetar.
indicele de concordan a diagnosticului de la internare cu
05.01.02.27 diagnosticul la externare, n ultimul an calendaristic
ncheiat, utilizat.
11.06.02.05

acreditare pentru unitatea de prelevare i/sau transplantare


celule, organe i esuturi, valabil la data vizitei.

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT

01.02.04.03

01.04.03.03

01.06.04.01

01.07.03.04

propuneri pentru mbuntirea protocoalelor de


diagnostic si tratament i modelelor de practic n ultimul
an calendaristic ncheiat, existente.

Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat problemele,
(2)s-au efectuat analize,
(3)s-au fcut propuneri n consecin,
Suplimentar:
(4)s-au aprobat msurile propuse,
(5)a fost monitorizat rezultatul implementrii propunerilor aprobate

procedur de auto-evaluare a calitii serviciilor prestate,


implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur de abordare interdisciplinar a cazurilor n


cadrul spitalului, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

msuri pentru mbuntirea calitii serviciilor, propuse


n ultimul an calendaristic ncheiat.

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat probleme privind calitatea,
(2)au existat analize,
(3)s-au propus msuri pentru remedierea problemelor,
(4)s-au adoptat msurile propuse,
(5)msurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor

Semnturevaluator.............................

Pagina1/15

Semnturinterlocutor.............................

efi secii/efi departamente

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.2

COD

02.02.01.02

02.02.03.01

05.03.05.01

ENUNT

procedur specific de acces, prelucrare i protecie a


datelor medicale i personale ale pacientului,
implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur pentru pstrarea confidenialitii pacientului,


implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur de evaluare periodic a protocoalelor de


ngrijiri, ghidurilor de bun practic i ajustri n funcie
de rezultate, implementat.

protocol privind alimentaia parenteral incluznd i


modalitatea de obinere a consimmntului
06.02.01.08
pacientului/aparintorului pentru aceast manevr
terapeutic.

06.02.01.09

MODALITATE DE VALIDARE

procedur privind intervenia n cazul urgenelor survenite


la pacienii internai, implementat.

Semnturevaluator.............................

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Pagina2/15

Semnturinterlocutor.............................

efi secii/efi departamente

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.2

COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedur i norme de conduit n cazul pacienilor aflai


sub influena unor substane psihoactive, tratamente sau
dependene, implememtat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

06.02.02.06

procedur, norme de conduit i siguran n cazul


pacienilor aflai n perioada de detenie, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

06.05.01.02

list cu toate procedurile terapeutice i de ngrijiri care


necesit consimmntul informat al pacientului, existent
la nivelul tuturor serviciilor medicale.

06.02.02.05

procedur privind constituirea comisiei de arbitraj privind


oportunitatea unei intervenii medicale (pentru pacienii
06.05.02.05
fr aparintori sau/i aflai n incapacitatea de a-i da
consimmntul), implementat.

06.06.02.05

procedur pentru pacienii din sistemul penitenciar care


acceseaz sistemul public, implementat.

procedur de internare i tratament a pacienilor care


prezint sau pot prezenta instabilitate psihic, n vederea
06.06.02.06
asigurrii propriei sigurane, a celorlali pacieni i a
personalului medical, implementat.

Semnturevaluator.............................

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Pagina3/15

Semnturinterlocutor.............................

efi secii/efi departamente

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.2

COD

ENUNT

procedur privind consimmntul pacientului i pstrarea


demnitii i intimitii pacientului n condiiile
06.06.04.02 consulturilor i manevrelor executate n scop didactic
efectuate pentru i de orice personal medical aflat n
pregtire, implementat.

06.07.03.01

proceduri de acces pentru mass-media, existente.

procedur pentru consemnarea n toate documentele


medicale (FO, FSZ, Bilet externare, Scrisoare medical,
Bilet transfer, DES) a incidentelor aprute n cursul
07.01.01.05
spitalizrii, datorate tratamentului, investigaiilor (reacii
alergice, reacii adverse, lips rspuns tratament, efecte
secundare etc.) sau altor factori, implementat.

07.04.02.04

07.05.01.03

MODALITATE DE VALIDARE

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur privind consemnarea i raportarea incidentelor


survenite pe parcursul spitalizrii, legate de procesul de
ngrijire, diagnosticare i tratament, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur de prevenire a erorilor de identificare a


pacienilor, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Semnturevaluator.............................

DA

Pagina4/15

Semnturinterlocutor.............................

efi secii/efi departamente

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.2

COD

07.05.02.01

08.01.01.09

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedur privind accesul n interes tiinific la date


arhivate ale pacientului implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur pentru planificarea internrilor pacienilor cu


afeciuni cronice, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

08.02.05.03

procedur monitorizare a timpului de ateptare de la


momentul internrii pn la instituirea primelor ngrijiri
de sntate, implementat.

08.04.02.03

protocol privind instituirea i monitorizarea terapiei


durerii, aplicat pe secie.

08.05.01.01

procedur pentru transferul pacientului internat,


implementat.

Semnturevaluator.............................

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Pagina5/15

Semnturinterlocutor.............................

efi secii/efi departamente

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.2

COD

ENUNT

08.05.03.04

procedur de efectuare a examenelor paraclinice n regim


de urgen i de transmitere a rezultatelor n cel mai scurt
timp, implementat.

08.06.03.03

protocoale de susinere a funciilor vitale i de resuscitare,


implementate.

08.08.02.07

procedur privind aprovizionarea seciilor cu materiale


medicale, aprobat.

08.08.04.05

indicatorul cost medicamente per pat de secie, calculat


pentru fiecare secie.

08.09.03.15

protocol de conduit pentru nateri cu prezentaii fetale


nefiziologice, existente.

08.10.02.02

procedur de abordare interdisciplinar (clinician medic


de laborator) a cazurilor complexe, implentat

Semnturevaluator.............................

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Pagina6/15

Semnturinterlocutor.............................

efi secii/efi departamente

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.2

COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedur special pentru pacienii externai care necesit


urmrire pentru o perioad de timp n condiii ambulatorii
implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur prin care aparintorii sunt anunai cu minim


48 de ore nainte cu privire la externarea unui pacient care
necesit nsoire la externare.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur prin care medicul de familie i/sau medicul


curant specialist din ambulator sunt informai cu privire la
externarea unui pacient i primesc scrisoare medical cu
08.12.03.02
toate informaiile necesare pentru asigurarea continuitii
ngrijirilor, pentru cazurile care necesit o monitorizare
continu imediat dup externare Da/Nu

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

08.12.02.02

08.12.03.01

08.13.02.04

procedur privind externarea pacienilor decedai n


timpul spitalizrii, existent.

08.13.03.01

protocol privind ngrijirea pacientului n fazele terminale,


inclusiv externarea la cerere existent.

Semnturevaluator.............................

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului

Pagina7/15

Semnturinterlocutor.............................

efi secii/efi departamente

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.2

COD

ENUNT

08.14.02.02

protocoale de diagnostic si tratament pe tipuri de afeciuni


conforme cu ghidurile, implementate la nivelul fiecrei
secii.

08.14.03.02

se face dovada utilizrii rezultatelor analizelor privind


eficiena protocoalelor aplicate n vederea mbuntirii
continue a acestora.

10.02.01.02

protocol de prevenire al infeciilor nosocomiale, elaborat


cu participarea efilor de secie, adoptat la nivelul
spitalului, existent

protocoale privind depistarea i diagnosticul infeciilor


nozocomiale, specifice, adoptate la nivelul seciilor,
10.02.01.03
conform protocolului adoptat la nivel de spital,
implementat.

10.04.02.03

protocol privind antibioterapia, implementat.

Semnturevaluator.............................

MODALITATE DE VALIDARE
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului

Pagina8/15

Semnturinterlocutor.............................

efi secii/efi departamente

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.2

COD

ENUNT

10.05.02.01

protocol privind prescrierea antibioticelor implementat.

10.05.02.02

protocol privind prevenirea i tratamentui infeciei cu


clostridium dificile la persoanele peste 60 de ani,
implementat.

11.01.01.03

procedur de solicitare, primire, pstrare i eliberare ctre


seciile clinice a sngelui i produselor din snge.

procedur privind recoltarea pretransfuzional de probe


sanguine de la pacient, testarea pretransfuzional,
verificarea sngelui sau produselor sanguine primite i
11.01.01.04 eliberate conform comenzilor, nscrierea rezultatelor, a
intrrilor i ieirilor din banca de snge, instituirea i
administrarea terapiei transfuzionale, existent i
implementat.

11.01.01.08

procedur de completare i transmitere a fiei de


hemovigilen, implementat.

Semnturevaluator.............................

MODALITATE DE VALIDARE
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Pagina9/15

Semnturinterlocutor.............................

efi secii/efi departamente

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.2

COD

ENUNT

11.01.01.11

procedur de gestionare a deeurilor periculoase cuprinde


si reguli referitoare la deseurile rezultate din activitatea
transfuzional si este implementat.

11.01.02.01

protocoale pentru prelevarea de organe, n funcie de


nivelul de competen al spitalului, aprobate.

11.01.02.09

protocol pentru prelevare de esuturi i celule,


implementat.

11.02.01.12

procedur privind cererea de snge i componente


sanguine de ctre secii i departamente, existent i
implementat.

11.02.02.08

protocoale privind administrarea sngelui i a derivatelor,


implementat

Semnturevaluator.............................

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului

Pagina10/15

Semnturinterlocutor.............................

efi secii/efi departamente

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.2

COD

11.03.02.01

11.04.01.03

11.04.02.06

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedura de monitorizare a reaciilor adverse i incidente


transfuzionale i de prelucrare a acestora cu personalul
medical, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedura privind protecia datelor cu caracter personal


cuprinde i reglementri privind datele donatorului de
celule, esuturi i organe.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur privind testarea compatibilitii donator primitor, existena i implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Semnturevaluator.............................

Pagina11/15

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Semnturinterlocutor.............................

efi secii/efi departamente

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.2

COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


reperele repartiiei bugetare pe anul n curs, cunoscute de
01.07.03.02
efii de secie.

01.04.02.01

propuneri de alocri bugetare de la efii sectoarelor de


activitate.

Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat problemele,
(2)s-au efectuat analize,
(3)s-au fcut propuneri n consecin,
Suplimentar:
(4)s-au aprobat msurile propuse,
(5)a fost monitorizat rezultatul implementrii propunerilor aprobate

efii sectoarelor de activitate, implicai n constituirea


02.01.01.04 bazelor de date (pacieni, financiar-contabil, de resurse
umane, DRG etc.) ale sistemului de informaii.

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)fia de post a efului serviciului evaluat i
(2)dac persoana respectiv i cunoate atribuiile specifice indicelui

msuri tehnice i organizatorice adecvate pentru


protejarea i arhivarea datelor (fizic i electronic) cu
caracter personal i medical (mpotriva distrugerii
02.02.03.07 accidentale sau ilegale, pierderii, modificrii, dezvluirii
sau accesului neautorizat, inclusiv accesul fizic la server,
precum i mpotriva oricrei alte forme de prelucrare
ilegal), existente.

Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)documentele sunt arhivate/depozitate n condiii de siguran,
(2)accesul se face controlat/securizat,

03.07.01.05

audit clinic n fiecare secie.

04.03.02.02

personal pentru distribuia alimentelor, stabilit pe fiecare


secie cu aceast atribuie separat.

04.05.01.04

spaiile cu risc crescut de infecie sunt identificate i


dezinfectate frecvent.

Semnturevaluator.............................

Se verific existena mscrisurilor din care s reiasa efectuarea


auditului clinic:
Obligatoriu pentru DA:
(1)eficacitatea protocoalelor diagnostice i terapeutice - ex.:ponderea
rezultatelor patologice n totalul investigaiilor, pe tipuri de
investigaii;
(2)corectitudinea efecturii unor examene clinice i paraclinice ex:ponderea investigaiilor care au necesitat s fie repetate ca urmare a
unor rezultate neconcludente, neidentificarea unor elemente clinice
sau anamnestice care au avut drept consecin un diagnostic eronat,
(3)corectitudinea nregistrrilor datelor clinice i paraclinice ex:consemnarea unor recomandri n FO, consemnarea examenelor
paraclinice (n aplicaia dedicat sau registru);
(4)monitorizarea eficacitii i eficienei protocoalelor - ex:existena
indicatorilor de monitorizare i a metodologiei de prelucrare;
(5)monitorizarea cheltuielilor directe i indirecte raportate la
cazuistica diagnosticat i tratat etc.
se verific nominalizarea pe tur a persoanelor cu activitate dedicat
strict distribuiei hranei
Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)harta cu zonele de risc i
(2)programul de dezinfecie al zonelor respective

Pagina12/15

Semnturinterlocutor.............................

efi secii/efi departamente

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.2

COD

ENUNT

05.01.02.26

indicatorul "rata infeciilor nosocomiale" evaluat.

05.01.02.28

indicele de concordan ntre diagnostic de internare i


diagnostic la 72 de ore evaluat.

05.01.02.34

indicatorul "numr mediu consultaii interdisciplinare per


pacient internat", utilizat.

MODALITATE DE VALIDARE
Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)modul de nregistrare
(2)centralizarea i prelucrarea datelor,
(3)analiza lor i
(4)adoptarea msurilor de la caz la caz
Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)modul de nregistrare
(2)centralizarea i prelucrarea datelor,
(3)analiza lor i
(4)adoptarea msurilor de la caz la caz

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific

responsabilul cu managementul calitii, comunic,


Obligatoriu pentru DA:
05.01.03.02 periodic, personalului stadiul implementrii sistemului de (1)exist comunicri scrise,
(2)acestea conin evidenierea problemelor identificate i
management al calitii i problemele aprute.
(3)propuneri de mbuntiri

05.04.03.02
06.05.03.06

07.01.02.03

07.02.03.02
07.05.01.01
07.05.01.02
08.05.03.02
08.06.02.02

08.06.03.12

intranet existent, utilizat


materiale de informare privind studiul clinic, scrise ntr-un
limbaj adecvat nelgerii pacientului (subiect al studiului),
accesibile pentru acesta i aparintori.
prelucrarea datelor medicale din documentele medicale
(FO/FSZ etc.) n scopul mbuntirii activitii medicale,
efectuat constant.
comunicarea ntre profesioniti se face asigurnd
acurateea i protecia tuturor informaiilor medicale.
accesibilitatea n timp real (intranet) la rezultatele
investigaiilor, asigurat.
FO nsoete ntotdeauna pacientul.
dreptul pacientului cu privire la a doua opinie medical,
respectat.
programul (grafic) grzi pentru o lun calendaristic,
aprobat i afiat.
planificarea instruirilor pentru intervenii n urgenele
respectatat.

Se verific dac exist


Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora

registre pentru medicamente cu regim special, existente.


registru de eviden a probelor trimise spre testare,
08.10.01.04
existent la nivelul seciei.
08.08.01.03

Semnturevaluator.............................

Pagina13/15

Semnturinterlocutor.............................

efi secii/efi departamente

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.2

COD
08.10.01.11

08.12.01.07

08.13.01.03

08.13.01.05
10.02.02.03
10.04.03.06

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

recipiente i materiale de unic folosin pentru prelevarea


probelor biologice, existente la nivelul fiecrui punct de
recoltare.
programarea i comunicarea externrii realizate cu cel
puin 12 ore nainte de externare (pacient, birou de
externare, buctrie, serviciul administrativ).
contactarea aparintorilor n cazul deteriorrii
semnificative a strii de sntate, consemnat cu dat i
or n FO.
data i ora ntreruperii manevrelor de resuscitare i
declarrii decesului, consemnate n FO.
responsabiliti n controlul infeciilor nosocomiale,
stabilite la nivelul fiecrei secii.
informarea pacientului privind riscul infecios al oricror
manevre medico-chirurgicale, constant efectuat.

10.06.01.02

instructaje pentru protecia personalului mpotriva


infeciilor nosocomiale, existente.

11.01.02.06

fia de declarare a donatorilor, existent i actualizat.

11.02.01.04

normele/informaiile privind hemovigilena, transmise


seciilor, departamentelor i serviciilor medicale i
instructaje efectuate n ultimul an calendaristic ncheiat.

11.03.02.03

instructaje pentru personalul medical i de ngrijiri,


privind riscurile manipulrii sngelui i a produselor din
snge, efectuate n ultimul an calendaristic ncheiat.

Se verific dac exist


Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora
Se verific dac exist
Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora
Se verific dac exist
Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora

ghidul naional de utilizare terapeutic raional a


sngelui, adoptat n instituie i diseminat personalului
medical.
politica coerenta i continu de informare i promovare
11.05.01.02 privind donarea de celule, esuturi i organe, n cadrul
spitalului ct i n afara acestuia, n comunitate, existent
11.06.02.03 indicatorul "supravieuire post transplant", utilizat.
11.03.02.04

Semnturevaluator.............................

Pagina14/15

Semnturinterlocutor.............................

efi secii/efi departamente

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.2

COD

ENUNT

d) Indicatori cantitativi

numr accidente transfuzionale per numr pacieni


transfuzai, n ultimul an calendaristic ncheiat
numr cursuri sau instructaje privind resuscitarea cardio08.06.03.11 respiratorie, asigurate de spital pentru personalul
propriu, n anul calendaristic ncheiat
numr simulri incendiu n ultimul an calendaristic
09.01.04.03
ncheiat

MODALITATE DE VALIDARE
Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

05.01.02.15

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina15/15

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 3


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr pagini

1. Locaie

Numr total indicatori

71

2.

Funcia persoanei cu care trebuie s


se discute n timpul vizitei

3. Data completrii listei de verificare

Recomandri:
A.

Timpul maxim alocat pentru


completarea listei de verificare

B.

Funcia persoanei cu care trebuie s


se discute n timpul vizitei

90
min

1. Asistenta ef/Coordonator asistent (inclusiv


pentru ATI)/Asistent ef spital/Director ngrijiri
2. n cazul n care titularul postului este n
imposibilitatea susinerii interviului, acesta poate
fi nlocuit doar de ctre un asistent din cadrul
secei/compartimentului evaluat, numit prin
decizie
3.Alturi de titular/persoana numit pot participa
activ la interviu i ali asisteni din cadrul
seciei/compartimentului evaluat

C. Altele

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

6. Funcia deinut de interlocutor

7. Numele i prenumele evaluatorului

8. Semntura evaluatorului

9. Semntura interlocutorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s precizai
numele i funcia acesteia

Secia/Compartiment
..........................................................
Asistent ef
(secie/comp./spital) inclusiv ATI

Asistent ef secie/spital

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.3

COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT

02.02.01.02

02.02.03.01

04.04.01.01

procedur specific de acces, prelucrare i protecie a


datelor medicale i personale ale pacientului,
implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur pentru pstrarea confidenialitii pacientului,


implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur privind asigurarea i nlocuirea periodic a


lenjeriei i efectelor, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedura privind asigurarea i nlocuirea periodic a


lenjeriei i efectelor prevede i utilizarea lenjeriei de unic
04.04.01.02
folosin n cabinetele de consultaii, salile de tratamente
i blocul operator.

04.04.02.01

procedur privind circuitul lenjeriei, implementat.

Semnturevaluator.............................

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Pagina1/8

Semnturinterlocutor.............................

Asistent ef secie/spital

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.3

COD

04.05.01.01

04.05.01.02

04.08.01.03

06.07.03.01

08.06.01.05

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedur privind curenia pentru fiecare secie i spaiu,


implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur privind curenia pe tipuri de echipamente,


implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur pentru luarea n gestiune i pstrarea bunurilor


de valoare ale pacienilor, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

proceduri de acces pentru mass-media, existente.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedura de administrare a tratamentului medicamentos,


conine etape de identificare a pacientului.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Semnturevaluator.............................

Pagina2/8

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Semnturinterlocutor.............................

Asistent ef secie/spital

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.3

COD

ENUNT

08.06.01.06

procedura de pregtire preoperatorie i de acces n sala de


operaii, conine etape succesive de identificare a
pacientului.

08.14.02.06

protocoale de bun practic n ngrijirea pacienilor de


ctre personalul medical, existente.

10.01.02.02

proceduri privind curenia spaiilor seciei (sal


consultaii, tratament, sala de mese, culoare, toalete etc.),
implementat.

10.01.02.03

10.01.02.06

MODALITATE DE VALIDARE

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

proceduri privind curenia saloanelor, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

proceduri privind utilizarea dispozitivelor medicale


folosite n manevre invazive (puncii, vasculare,
spinale,osoase, endoscopii, sondaje etc. ), implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Semnturevaluator.............................

DA

Pagina3/8

Semnturinterlocutor.............................

Asistent ef secie/spital

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.3

COD

10.01.02.07

ENUNT

procedur de igien primar (splare pe mini, utilizare


soluii hidroalcoolice, antiseptice i echipament de
protecie), implementat.

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


tabel cu echipele de gard pentru o perioad de cel puin o
01.06.03.01 lun calendaristic, existent i accesibil personalului i
pacienilor.
msuri tehnice i organizatorice adecvate pentru
protejarea i arhivarea datelor (fizic i electronic) cu
caracter personal i medical (mpotriva distrugerii
02.02.03.07 accidentale sau ilegale, pierderii, modificrii, dezvluirii
sau accesului neautorizat, inclusiv accesul fizic la server,
precum i mpotriva oricrei alte forme de prelucrare
ilegal), existente.

04.02.01.06

program de igienizare pentru echipamente i instalaii.

04.03.01.09

solicitare pentru hrana pacienilor internai n gard,


ntocmit.

04.03.01.11

meniurile zilnice necesare, transmise de fiecare secie


ctre dietetician.

04.03.02.07

biberoneria i buctria de lapte la nivelul seciilor de neonatologie i copii ntre 0 1 an, funcional

04.05.02.01

instructajul personalul angajat pentru asigurarea


ntreinerii spaiilor i echipamentelor este efectuat
conform planificrii.

04.05.02.05

curricula cursului de instruire a persoanelor ce se ocup


cu ntreinerea i curenia este respectat

Semnturevaluator.............................

Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)documentele sunt arhivate/depozitate n condiii de siguran,
(2)accesul se face controlat/securizat,

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)existena programului de igienizare,
(2)persoanele responsabile nominalizate,
(3)evidena efecturii igienizrii,
(4)semnturile persoanelor care au efectuat igienizarea

se verific transmiterea meniurilor i necesarului de porii de mncare


(cu tipuri de regim), ntocmit zilnic de asistenta ef a fiecrei secii

Se verific dac exist


Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora
Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)exist,
(2)este aplicat i
(3)cuprinde tipurile de dezinfectante utilizate pentru diferite tipuri de
suprafete, frecvene i modaliti de aplicare, spaiile cu risc crescut
etc.

Pagina4/8

Semnturinterlocutor.............................

Asistent ef secie/spital

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.3

COD

ENUNT

04.07.01.02

formulare tipizate pentru fiecare tip de deeu, completate.

planificare a instruirilor, pentru personalul care


04.07.02.01 manipuleaz diferitele tipuri de deeuri, existent i
respectat n ultimul an calendaristic ncheiat.
04.09.02.03

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist


Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instruirii,
(3)evidena efecturii acesteia

responsabili pentru prevenirea incendiilor, nominalizai


pentru fiecare secie/serviciu.

04.09.03.01

planificarea anual, a sesiunilor de instructaje privind


prevenirea i stingerea incendiilor.

04.09.03.05

program de instruire specific privind evacuarea n caz de


incendiu pentru personalul din slile de operaie, slile de
natere i ATI i alte secii cu pacieni imobilizai la pat.

05.01.03.02

responsabilul cu managementul calitii, comunic,


periodic, personalului stadiul implementrii sistemului de
management al calitii i problemele aprute.

05.02.01.06

chestionarele privind satisfacia pacientului completate


sunt colectate printr-o metodologie care respect
anonimatul acestora.

05.04.02.04

MODALITATE DE VALIDARE

rapoarte n urma controalelor interne efectuate privind


starea de curenie a spaiilor de cazare pentru pacieni i
aparintori, n ultimul an calendaristic ncheiat.

Semnturevaluator.............................

Se verific dac exist


Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora
Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)existena programului
(2)dac se efectueaz
Suplimentar:
(3)dac se efectueaz cu ajutorul specialitilor ISU pentru angajaii din
sectoarele menionate
Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)exist comunicri scrise,
(2)acestea conin evidenierea problemelor identificate i
(3)propuneri de mbuntiri

Se verfic
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au fcut controale privind curenia spaiilor de cazare,
(2)controalele au generat un raport,
(3)raportul conine msuri sau/propuneri de msuri pentru
soluionarea problemelor,
(4)au fost fcute cel puin 9 controale (pe ntreaga secie sau pe
anumite zone ale seciei sau care in de secie n ultimul an
calendaristic ncheiat,
(5)controalele au fost inopinate

Pagina5/8

Semnturinterlocutor.............................

Asistent ef secie/spital

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.3

COD

05.04.02.07

ENUNT

program orar de curenie a saloanelor/rezervelor i a


anexelor sanitare ale acestora.

diete speciale pentru respectarea practicilor religioase,


06.06.05.03
existente.
06.08.01.01

06.10.01.02

07.05.01.01
08.01.02.03

08.01.02.22

08.02.02.05
08.02.07.02
08.04.03.04
08.05.04.06
08.05.04.11

08.06.01.01

08.06.01.04

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verfic
Obligatoriu pentru DA:
(1)prezena programului orar de curenie n cabinetul asistentelor
i/sau corespunztor, la nivelul fiecrui salon/rezerv,
(2)perioada, orele din fiecare zi pentru curenie, numele persoanei
care a fcut/va face curenia,
(3)semntura acesteia de confirmare a efecturii lucrului,
(4)programele orare de curenie sunt aprobate prin semntura
asistentei efe, sau a medicului ef,
(5)sunt arhivate i pstrate conform reglementrilor interne
Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)exist aceste diete,
(2)pacientii sunt informati de existenta lor

liste de ateptare pentru pacienii cronici, existent


instructaje personal de ngrijiri privind pstarea
confidenialitii datelor i a anonimatului pacientului.

Se verific dac exist


Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora

accesibilitatea n timp real (intranet) la rezultatele


investigaiilor, asigurat.
pacienii repartizai n funcie de gravitatea i tipul
afeciunilor n saloane separate.
baterii de amestecare ap cald cu rece prevzut cu
robinet manevrabil cu cotul, la nivelul sli de natere, bloc
operator.
necesarul minim obligatoriu pentru aparatul de urgen de
pe secie, asigurat.
hrana pentru nsoitori pacieni internai, asigurat la
cerere.
msuri de prevenire a leziunilor de decubit, existente
sistem de monitorizare individual pentru pacienii critici,
fix sau mobil, existent.
telefon fix fr fir, la care pacienii pot fi apelai, existent
pe secie.
probele prelevate pentru examenele paraclinice, permit
identificarea pacientului (nume sau alt sistem de
identificare).
registru sau tabel nominal cu repartizarea pacienilor n
saloane, existent.

Semnturevaluator.............................

Pagina6/8

Semnturinterlocutor.............................

Asistent ef secie/spital

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.3

COD

08.06.03.05

08.08.02.01
08.08.02.02

08.13.03.05

09.03.01.18

09.03.01.21

09.05.01.03

09.05.01.04
09.05.01.05
10.07.01.14

ENUNT

trus de urgen complet, disponibil n fiecare secie.

necesarul zilnic de medicamente pentru secii, scris, datat


i validat.
necesar lunar secii pentru materiale medico-sanitare,
existent.
sistem de izolare cu paravane sau draperii a pacientului
decedat, pe perioada de timp dintre consemnarea
decesului i transferul su la morga spitalului existent.
cod galben utilizat pentru deeurile periculoase
(infecioase, tietoare-neptoare, chimice i
farmaceutice), utilizat.
deeurile neptoare-tietoare colectate n cutii din
material rezistent la aciuni mecanice.
sistem de depozitare nchis pentru pstrarea
documentelor, actelor, medicamentelor cu regim special,
existent.
sistem de depozitare nchis pentru materiale i
echipamente, existent.
sisteme de nchidere pentru slile cu echipamente i
aparatur medical.
camer i aparat pentru sterilizare ploti i alte recipiente,
dup caz, existente.

10.07.02.01

instructaje pentru persoanele care se ocup cu curirea


instrumentelor i echipamentelor, efectuate n ultimul an
calendaristic ncheiat.

10.07.02.03

instructaje specifice privind folosirea instrumentarului i a


echipamentelor de multipl folosin, efectuate n anul
calendaristic ncheiat.

10.07.02.04

fie de instruire pentru personalul implicat n


dezinfectarea echipamentelor cu folosin multipl,
existente.

Semnturevaluator.............................

MODALITATE DE VALIDARE
Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)existena trusei,
(2)accesibilitatea ei,
(3)dac este complet conform inventarului ataat,
(4)valabilitatea medicaiei
(5) defibrilator disponibil pentru fiecare secie

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist


Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora
Se verific dac exist
Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora

Pagina7/8

Semnturinterlocutor.............................

Asistent ef secie/spital

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.3

COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

sistem sterilizare propriu pentru biberoane i lenjerie i


efecte nou-nscui, funcional.
biberoane, lenjerie i efecte nou-nscui de unic
10.09.02.02
folosin, utilizate.
10.09.02.01

d) Indicatori cantitativi

04.05.02.02

08.01.02.16
08.01.02.17
08.01.02.18
08.01.02.19
08.01.02.20
08.01.02.21
09.02.01.02

09.02.01.03

09.06.01.07

numr personal instruit, n ultimul an calendaristic


ncheiat, n privina normelor de ntreinere a
echipamenteor i curenie per numr total angajai cu
responsabiliti n domeniu
numr prize de oxigen per numr paturi
numr paturi prevzute cu corp de iluminat per numr
total paturi
numr paturi prevzute cu priz 220v per numr total
paturi
numr paturi prevzute cu sistem de alarmare
individual per numr total paturi
numr noptiere per numr total paturi
numr lavoare per numr saloane i rezerve secie
frecvena instructajelor privind utilizarea instrumentelor
medicale generatoare de risc n ultimul an calendaristic
ncheiat
frecvena instructajelor privind utilizarea aparatelor i
dispozitivelor medicale generatoare de risc n ultimul an
calendaristic ncheiat

Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:


Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare

numr persoane din secie instruite pentru prim-ajutor n


caz de incendiu per numr total personal din secie
Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina8/8

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 4

Chestionarul de satisfacie a angajailor (formular spital + analiz) - Anex FAE

Cod list de verificare

L.4

V rugm s completai cmpurile de mai jos:


Data completrii listei de verificare

Numele i prenumele evaluatorului


Semntura evaluatorului

PRE-VIZIT...............................................

Chestionar de satisfacie a angajailor (chestionar spital+analiz)


LIST DE VERIFICARE NR.4
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

a) Indicatori analizati si validati n PREVIZIT


01.03.01.07

01.09.02.04
02.02.01.04

03.05.02.06

03.05.02.07

03.05.02.08

03.05.02.09

03.05.02.10

03.05.02.11

03.06.02.05

03.06.02.06

03.09.01.07

03.09.01.08

solicitarea opiniei angajatului n privina mbuntirilor


necesare pentru desfurarea activitii sale n condiii
optime, existent n chestionarul de satisfacie a
angajailor.
ntrebri privind satisfacia i motivaia angajatului,
coninute n chestionarul de satisfacie a angajailor.
analiza datelor din chestionarul de satisfacie a angajailor,
fcut i pe categorii profesionale.
ntrebare privind relaia i comunicarea angajatului cu
efii i conducerea spitalului, existent n chestionarul de
satisfacie a angajailor.
ntrebare privind relaia i comunicarea conducerii cu
angajaii spitalului, existent n chestionarul de satisfacie
a angajailor.
ndrumar privind completarea i depunerea chestionarul
de satisfacie a angajailor, existent n preambului
chestionarului.
asigurri privind pstrarea anonimatului i a
confidenialitii, existente n preambulul chestionarului
de satisfacie a angajailor.
indicaii clare privind locul de depunere a chestionarului
de satisfacie a angajailor completat, existente n
preambulul chestionarului.
ntrebare privind cunoaterea de ctre angajat a
rezultatelor ateptate n privina activitii lui, existent n
chestionarul de satisfacie a angajailor.
ntrebare privind considerentele angajatului cu privire la
politica spitalului de promovare a angajailor, existent n
chestionarul de satisfacie a angajailor.
ntrebare privind propriile perspective de dezvoltare
profesional ale angajatului, existent n chestionarul de
satisfacie a angajailor.
ntrebri privind nivelul de dotare material cu
echipamente, aparatur, unelte etc., necesare pentru
desfurarea activitii, existente n chestionarul de
satisfacie a angajailor.
ntrebare privind amenajarea i curenia spaiilor comune
(vestiar, cantin, toalete, duuri, spaii de refacere etc.),
existent n chestionarul de satisfacie a angajailor.

Semnturevaluator.............................

Pagina1/2

Semnturinterlocutor.............................

Chestionar de satisfacie a angajailor (chestionar spital+analiz)


LIST DE VERIFICARE NR.4
COD
03.09.02.04

03.10.01.01

03.10.01.02

03.10.01.11

03.10.02.05

09.01.04.05

09.02.03.05

10.10.01.05

10.10.01.06

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

ntrebri legate de condiiile de munc, coninute n


chestionarul de satisfacie a angajailor.
raport privind nivelul satisfaciei personalului, realizat
prin prelucrarea chestionarului de satisfacie a angajailor
pentru anul calendaristic ncheiat.
analiza i prelucrarea datelor provenite din ancheta cu
privire la satisfacia personalului pentru anul calendaristic
ncheiat.
ntrebare privind calitatea i utilitatea instructajelor i
cursurilor de perfecionare profesional a angajatului,
existent n chestionarul de satisfacie a angajailor.
ntrebare prin care angajatul poate aprecia gradul de
valorificare a competenelor i abilitilor sale, existent n
chestionarul de satisfacie a angajailor.
ntrebare privind nivelul de informare cu privire la
riscurile locului de munc al angajatului, existent n
chestionarul de satisfacie a angajailor.
ntrebare privind calitatea msurilor i a echipamentelor
de protecie mpotriva riscurilor la care este expus
angajatul, existent n chestionarul de satisfacie a
angajailor.
ntrebare privind gradul de receptivitate al conducerii n
privina ideilor noi enunate de angajat, existent n
chestionarul de satisfacie a angajailor.
ntrebare privind curenia i calitatea lenjeriei i
echipamentului de protecie, existent n chestionarul de
satisfacie a angajailor.

d) Indicatori cantitativi
numrul medicilor care au completat chestionare de
03.07.03.04 satisfacie a angajailor per totalul medicilor, n ultimul
an calendaristic ncheiat
03.07.03.05

numrul asistenilor medicali care au completat


chestionare de satisfacie a angajailor per totalul
asistenilor medicali, n ultimul an calendaristic ncheiat

numrul angajatilor care au completat chestionare de


satisfacie (alii dect medici i asisteni medicali) per
03.09.01.05
totalul angajailor din aceast categorie, n ultimul an
calendaristic ncheiat

Semnturevaluator.............................

Pagina2/2

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 5

Chestionarul de satisfacie a pacienilor (formular spital + analiz) - Anex FAE

Cod list de verificare

L.5

V rugm s completai cmpurile de mai jos:


Data completrii listei de verificare

Numele i prenumele evaluatorului


Semntura evaluatorului

PRE-VIZIT...............................................

Chestionar de evaluare a satisfaciei pacienilor (chestionar spital+analiz)


LIST DE VERIFICARE NR.5
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

a) Indicatori analizati si validati n PREVIZIT


02.03.02.04

03.10.02.01

03.10.02.02

03.10.02.03

04.03.03.05

04.06.02.03

04.10.01.01

04.10.03.01

04.10.04.01

04.10.05.05

05.02.01.02

05.02.01.03

05.04.01.15

ntrebare privind secia sau departamentul unde a fost


internat pacientul, coninut n chestionarul de evaluare a
satisfaciei pacienilor.
ntrebri privind amabilitatea i disponibilitatea
personalului medical, coninute n chestionarul de
evaluare a satisfaciei pacienilor.
ntrebri privind calitatea informaiilor primite de pacient,
coninute n chestionarul de evaluare a satisfaciei
pacienilor.
analiza datelor din chestionarul de evaluare a satisfaciei
pacienilor, fcut la nivelul fiecrei secii.
ntrebri privind calitatea hranei i serviciului de
distribuire, coninute n chestionarul de evaluare a
satisfaciei pacienilor.
ntrebare privind asigurarea suportului medical pe timpul
transportului intern, coninut n chestionarul de evaluare
a satisfaciei pacienilor.
ntrebri privind calitatea cureniei, coninute n
chestionarul de evaluare a satisfaciei pacienilor.
ntrebri privind calitatea lenjeriei i a efectelor (cazare),
coninute n chestionarul de evaluare a satisfaciei
pacienilor.
ntrebri privind calitatea hranei i serviciului de
distribuire, coninute n chestionarul de evaluare a
satisfaciei pacienilor.
ntrebri privind nsoirea pacientului n timpul
deplasrilor n interiorul spitalului de ctre personalul
medical, coninute n chestionarul de evaluare a
satisfaciei pacienilor.
ntrebare referitoare la faptul c pacientul s-ar interna la
nevoie, oricnd, sau ar recomanda spitalul altor persoane,
coninut n chestionarul de evaluare a satisfaciei
pacienilor.
instruciuni privind completarea i depunerea
chestionarului privind evaluarea satisfaciei pacientului,
existent n preambulul chestionarului.
ntrebri privind calitatea ngrijirilor primite, coninute n
chestionarul de evaluare a satisfaciei pacienilor.

Semnturevaluator.............................

Pagina1/2

Semnturinterlocutor.............................

Chestionar de evaluare a satisfaciei pacienilor (chestionar spital+analiz)


LIST DE VERIFICARE NR.5
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

indicaii speciale n privina completrii chestionarului de


evaluare a satisfaciei pacienilor pentru situaiile
06.02.02.04 pacienilor copii sau fr discernmnt, temporar sau
constant (stri comatoase, secii psihiatrie etc.), coninute
n chestionarul de evaluare a satisfaciei pacienilor.
06.07.01.05

06.07.01.06

06.07.01.07

06.08.01.05

06.10.01.01

asigurri privind pstrarea anonimatului i a


confidenialitii, existente n preambulul chestionarului
de evaluare a satisfaciei pacienilor.
indicaii clare privind locul de depunere a chestionarului
de evaluare a satisfaciei pacienilor completat, existente
n preambulul chestionarului.
solicitri privind identitatea pacientului (nume, prenume,
CNP etc.), existente n coninutul chestionarului de
evaluare a satisfaciei pacienilor.
ntrebri privind proveniena medicamentelor administrate
pacientului internat, coninute n chestionarul de evaluare
a satisfaciei pacienilor.
ntrebri privind respectarea drepturilor pacientului,
coninute n chestionarul de evaluare a satisfaciei
pacienilor.

d) Indicatori cantitativi
nivel mediu de satisfacie a pacientului legat de condiiile
04.10.01.04
hoteliere, n anul calendaristic ncheiat
numr pacieni mulumii ("bine" + "foarte bine") de
05.02.01.08 serviciile oferite de spital per total pacieni internai, n
ultimul an calendaristic ncheiat
Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina2/2

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 6


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr pagini

1.

Locaie

Numr total indicatori

36

2.

Funcia persoanei cu care trebuie


s se discute n timpul vizitei

3.

Data completrii listei de verificare

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

6.

Funcia deinut de interlocutor

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

9.

Semntura interlocutorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s precizai
numele i funcia acesteia

Recomandri:
Timpul maxim alocat pentru
A.
completarea listei de verificare
B.

120
min

Funcia persoanei cu care trebuie s se


discute n timpul vizitei
1. ef serviciu financiar-contabilitate
2. n cazul n care titularul postului este n
imposibilitatea susinerii interviului, acesta
poate fi nlocuit doar de ctre un angajat din
cadrul serviciului evaluat, numit prin decizie
3. Alturi de titular/persoana numit pot
participa activ la interviu i ali angajai din
cadrul serviciului evaluat

C. Altele

Serviciul Financiar - Contabilitate


eful serviciului

Serviciul financiar-contabil
LIST DE VERIFICARE NR.6
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

a) Indicatori analizati si validati n PREVIZIT


decizii ale conducerii spitalului privind repartizarea
01.08.01.02 bugetului pe secii/departamente n cadrul ultimului
exerciiu bugetar.

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT


planul de investiii pe anul n curs rspunde obiectivelor
01.04.01.03
din planul de management i palnul strategic.

procedur de stabilire i monitorizare a centrelor de cost,


a domeniilor i activitilor cu variabilitate mare a
cheltuielilor, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur de analiz periodic a costurilor spitalului


(investigaii paraclinice, medicamente, servicii hoteliere,
01.05.01.10
spitalizare de zi i continu, personal, bunuri i servicii,
ambulator etc.), implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

01.04.02.02

indicatorul cost medicamente per pacient pe lun, evaluat


pentru fiecare secie.
indicatorul cost medicamente per zi spitalizare pe lun,
08.08.04.04
calculat pentru fiecare secie.
08.08.04.03

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT

01.04.02.01

propuneri de alocri bugetare de la efii sectoarelor de


activitate.

Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat problemele,
(2)s-au efectuat analize,
(3)s-au fcut propuneri n consecin,
Suplimentar:
(4)s-au aprobat msurile propuse,
(5)a fost monitorizat rezultatul implementrii propunerilor aprobate

analiza periodic privind cheltuielile i veniturile la


nivelul fiecrei secii efectuat de ctre serviciul financiar
01.08.01.01
contabil i raportat managerului (altele dect decontul pe
pacient).
previziuni bugetare pe termen scurt i mediu, n
03.03.01.06
conformitate cu necesitile de angajare personal.
Semnturevaluator.............................

Pagina1/3

Semnturinterlocutor.............................

Serviciul financiar-contabil
LIST DE VERIFICARE NR.6
COD
03.09.02.05
04.01.01.03
04.01.01.04

04.01.02.02

04.02.01.07
04.02.02.02
05.01.02.48
05.01.02.49
05.01.02.50
05.01.02.51
05.01.02.52
05.01.02.54
05.04.02.02
05.04.03.02
10.04.03.04

ENUNT

echipament de protecie pentru ntreg personalul angajat,


achiziionat.
plan de achiziii existent pentru anul n curs, corelat cu
necesarul estimat i stocurile.
calendar de achiziii pe anul n curs, corelat permanent cu
planul de achiziii.
n comisia de achiziie este nominalizat un reprezentant al
sectorului/sectoarelor de activitate pentru care se face
achiziia.
prevederi bugetare pentru reparaii i consolidri cldiri
conforme cu necesarul stabilit pentru anul n curs.
prevederi bugetare pentru mentenan i reparaiile
echipamentelor i instalaiilor, pentru anul n curs.
indicatorul "proporia cheltuielilor cu serviciul de urgen
din total cheltuieli", utilizat.
indicatorul "proporia cheltuielior pentru servicii
paraclinice din total cheltuieli", utilizat.
indicatorul "proporia cheltuielior pentru servicii de
spitalizare continu din total cheltuieli", utilizat.
indicatorul "proporia cheltuielilor pentru servicii de
spitalizare de zi din total cheltuieli", utilizat.
indicatorul "proporia cheltuielilor pentru servicii n
ambulatoriu de specialitate din total cheltuieli", utilizat.
indicatorul "procentajul cheltuielilor cu achiziii de
echipament din total cheltuieli", utilizat.
lenjerie de unic folosin achiziionat de spital n
ultimul an calendaristic ncheiat.
intranet existent, utilizat
prevederile bugetare pentru igiena primar a pacienilor
internai (spun i prosop) sunt acoperitoare pentru
necesarul estimat.

d) Indicatori cantitativi

procentajul din total buget de venituri i cheltuieli n


ultimul exerciiu financiar ncheiat reprezentat de
fondurile externe atrase
procentajul cheltuielilor cu bunuri i servicii n total
01.08.01.06
buget, pentru ultimul exerciiu bugetar calculat

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

se verific dac planul de achiziii este actualizat, conform evalurii


trimestriale a stocurilor i necesarului
se verific dac planul de achiziii este actualizat, conform evalurii
trimestriale a stocurilor i necesarului

Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:


Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare

01.04.01.09

Semnturevaluator.............................

Pagina2/3

Semnturinterlocutor.............................

Serviciul financiar-contabil
LIST DE VERIFICARE NR.6
COD
01.08.01.07

03.07.02.02

03.09.02.06

05.04.02.03

05.04.02.10

09.03.03.04

10.01.01.01
10.01.01.08
10.05.03.01
10.07.01.08

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

procentajul cheltuielilor cu medicamente n total


cheltuieli cu bunuri i servicii, pentru ultimul exerciiu
bugetar calculat
numr cursuri sau manifestri tiinifice interne i
internaionale suportate din bugetul instituiei pentru
pregtirea personalului angajat, n anul calendaristic
ncheiat
pondere cheltuieli cu echipament de protecie pentru
ntreg personalul angajat din total cheltuieli, n ultimul
exerciiu bugetar calculat
procentajul cheltuielilor cu hrana n ultimul exerciiu
bugetar calculat
ponderea cheltuielilor cu achiziionarea lenjeriei i
mbrcmintei pacienilor n ultimul an calendaristic
ncheiat
procentaj cheltuieli cu echipamente de protecie pentru
lucrtorii ce manipuleaz substane toxice n ultimul
exerciiu bugetar, calculat.
procentaj cheltuieli cu combaterea infeciilor
nosocomiale n ultimul exerciiu bugetar calculat
cost mediu lunar pentru consumabile necesare igienei
primare (spun lichid i prosop de hrtie)
costul tratamentelor cu antibiotice la nivel de spital, n
ultimul an calendaristic ncheiat.
cheltuial efectuat cu sterilizarea chimic (soluii i
gaze), n ultimul an calendaristic ncheiat.
Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina3/3

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 7


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr pagini

1.

Locaie

Numr total indicatori

88

2.

Funcia persoanei cu care trebuie


s se discute n timpul vizitei

3.

Data completrii listei de verificare

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

6.

Funcia deinut de interlocutor

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

9.

Semntura interlocutorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s precizai
numele i funcia acesteia

Recomandri:
Timpul maxim alocat pentru
A.
completarea listei de verificare
B.

120
min

Funcia persoanei cu care trebuie s se


discute n timpul vizitei
1. ef serviciu resurse umane
2. n cazul n care titularul postului este n
imposibilitatea susinerii interviului, acesta
poate fi nlocuit doar de ctre un angajat din
cadrul serviciului evaluat, numit prin decizie
3. Alturi de titular/persoana numit pot
participa activ la interviu i ali angajai din
cadrul serviciului evaluat

C. Altele

Serviciul Resurse umane


eful serviciului

Serviciul resurse umane


LIST DE VERIFICARE NR.7
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT


evidena specializrilor medicale deficitare n spital,
01.08.02.02
existent.
plan previzional cu necesarul de calificri profesionale,
01.08.02.07
prezent.
procedura de control al accesului accesare/restricionare/nivel de acces, la sistemul
02.01.01.05
informatic al instituiei de ctre utilizatori din diverse
servicii/departamente/secii etc., implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur specific de acces, prelucrare i protecie a


datelor medicale i personale ale pacientului,
implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur privind chemrile pentru garda la domiciliu.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur pentru integrarea angajailor noi.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur privind organizarea concursurilor de angajare,


aprobat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

02.02.01.02

03.01.02.03

03.01.02.04

03.03.01.01

Semnturevaluator.............................

Pagina1/7

Semnturinterlocutor.............................

Serviciul resurse umane


LIST DE VERIFICARE NR.7
COD

ENUNT

03.07.03.03

parteneriate de formare profesional cu instituii


specializate, existente.

05.01.05.04

plan formare personal n privina calitii serviciilor de


ngrijire, existent pentru anul n curs i respectat.

MODALITATE DE VALIDARE
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)existena parteneriatului/parteneriatelor
(2)dovada analizei oportunitii ncheierii/semnrii
Suplimentar:
(3)analiza rezultatelor implementrii

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


plan de formare i perfecionare profesional pentru
01.08.02.01
fiecare sector de activitate.
instruirea personalului pentru utilizarea bazelor de date,
02.01.01.08
efectuat conform planificrii
responsabil al sistemului informatic al spitalului, al
02.02.02.02 bazelor de date - administratorul de sistem, cu
responsabiliti clar precizate.

03.01.01.03

03.01.02.02
03.01.02.05
03.01.02.09
03.01.03.02
03.02.02.01
03.02.02.08
03.02.03.01
03.02.03.02
03.03.01.02
03.03.01.03
03.03.01.04

preocupare constant pentru ocuparea posturilor vacante

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)existena evidenei posturilor vacante pe specialiti,
(2)organizarea de concursuri,
(3)contracte prestri servicii medici specialiti,
(4)existena unei proceduri de ocupare a posturilor vacante,
(5)prevedere bugetar existent pentru posturile vacante

ntreg personalul este autorizat conform calificrii


se verific prin sondaj
profesionale (ex.: fochiti i liftieri autorizai ISCIR,
tehnicieni radiologi autorizai CNCAN).
planificarea concediilor de odihn pe anul n curs.
respectarea perioadei de repaus ntre dou grzi succesive se va verific orarul grzilor aa cum este el aprobat de eful de secie
i predat RUNOS
pentru medici.
responsabil cu coordonarea planului de formare
profesional.
evidena privind concediile de orice tip i schimburi de
grzi, existent.
evidena personalului pensionabil n urmtorii 3 ani,
existent.
fie de post completate, actualizate i semnate de luare la
cunotin.
responsabiliti specifice privind ntreinerea cureniei n
secii i spaii comune, specificate n fiele de post.
fie de post pentru posturile vacante, existente.
decizii constituire comisii de concurs n vederea angajrii,
existente.
decizii constituire comisii de soluionare a contestaiilor
rezultatelor concursurilor de angajare, existente.

Semnturevaluator.............................

Pagina2/7

Semnturinterlocutor.............................

Serviciul resurse umane


LIST DE VERIFICARE NR.7
COD

03.03.01.05

ENUNT

propuneri privind politica de resurse umane, ntocmite de


ctre serviciul resurse umane n ultimul an calendaristic
ncheiat.

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat problemele,
(2)s-au efectuat analize,
(3)s-au fcut propuneri n consecin,
Suplimentar:
(4)s-au aprobat msurile propuse,
(5)a fost monitorizat rezultatul implementrii propunerilor aprobate

previziuni bugetare pe termen scurt i mediu, n


conformitate cu necesitile de angajare personal.
prevederile regulamentelor interne ale instituiei, aduse la
03.04.01.02
cunotina angajailor noi.
03.03.01.06

03.04.01.05

tutoriat instituit, pentru personalul nou angajat.

03.04.02.01

instructaj iniial privind riscurile locului de munc pentru


noul angajat, efectuat.

03.04.02.02

instructaj tipizat pentru prevenirea i stingerea incendiilor.

03.04.02.03

fiele de protecia muncii semnate.


contract cu medic de medicina muncii, n vigoare.
modaliti de evaluare utilizate - fie evaluare pentru
angajai.
modaliti de evaluare utilizate - grad de concordan ntre
autoevaluare i evaluarea final.
exista contestaii la calificativele de evaluare n ultimul an
calendaristic ncheiat.
nevoile de formare profesional la nivelul seciilor i
departamentelor, centralizate.
situaie centralizat privind solicitrile individuale de
formare profesional.
prioritile pentru pregtirea profesional, stabilite pentru
toate categoriile de personal.

03.04.02.04
03.06.01.01
03.06.01.12
03.06.01.13
03.06.02.02
03.06.02.04
03.07.01.02

Semnturevaluator.............................

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)asigurarea tuturor informaiilor privitoare la instituie (inclusiv cele
privitoare la politica spitalului privind respectarea drepturilor
pacientului, a confidenialitii informaiilor etc.),
(2)ndrumtor desemnat i
(3)modalitatea de evaluare postangajare, dup primele 6 luni.
Se verific dac exist
Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora
Se verific dac exist
Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora

Pagina3/7

Semnturinterlocutor.............................

Serviciul resurse umane


LIST DE VERIFICARE NR.7
COD

03.07.01.04

03.08.02.01
03.08.03.01
03.09.01.01

04.02.03.01

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

cursuri periodice de pregtire privind susinerea funciilor


vitale adresate ntregului personal medical (medici,
asistente medicale, infirmiere i brancardieri), efectuate n
ultimul an calendaristic ncheiat.
dosare personale completate i actualizate.
angajament privind pstrarea confidenialitii datelor de
personal, implementat.
se verific n Registrul Riscurilor
activitile cu risc profesional crescut, identificate.
fiele de post pentru personalul tehnic, prevzute cu
atribuii specifice pentru ntreinere curent a
echipamentelor i instalaiilor sau prevederi n contracte
pentru servicii externalizate, dup caz.

instruirea i verificarea periodic a cunostinelor privind


ntreinerea curent a echipamentelor si instalaiilor a fost
04.02.03.02
efectuat pentru personalul tehnic, conform planificrii
asumate, n anul calendaristic ncheiat.

Se verific dac exist


Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora

atestare buctar/buctari, existent.


dietetician angajat prin contract sau convenie.
responsabilitile privind asigurarea cureniei evideniate
04.05.01.03
n fiele de post.
atribuii specifice privind verificarea i asigurarea
04.05.02.04 securitii echipamentelor nemedicale, nscrise n fiele de
post ale personalului tehnic.
04.03.01.04

04.03.01.05

planificare a instructajelor pentru personalul care asigur


04.06.03.01 transportul intern al pacienilor (brancard, fotoliu rulant),
existent i respectat n ultimul an calendaristic ncheiat.
04.07.02.05
04.08.02.01
05.01.04.04
05.04.01.11
05.04.01.12
05.04.01.13

Se verific dac exist


Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora

activitile legate de gestionarea deeurilor, nscrise n


fiele de post specifice.
paza spitalului i a incintei, asigurat (personal propriu
se verific n cazul externalizrii serviciului, valabilitatea contractului
de paz
specializat sau externalizat).
responsabilitiile membrilor structurii de management al
calitii sunt specificate n fiele de post.
metod de evaluare a satisfaciei profesionale a medicilor,
implementat.
metod de evaluare a satisfaciei profesionale a
asistentelor medicale, aplicat.
metod de evaluare a satisfaciei profesionale a
personalului auxiliar, aplicat.

Semnturevaluator.............................

Pagina4/7

Semnturinterlocutor.............................

Serviciul resurse umane


LIST DE VERIFICARE NR.7
COD

ENUNT

06.01.01.03

program de instruire privind cunoaterea i respectarea


drepturilor pacientului destinat personalului

06.03.01.01

centralizator cu angajaii spitalului care cunosc limbi


strine.

06.06.05.04

sprijin confesional/spiritual asigurat.

06.07.02.04

06.10.01.03

07.02.01.01

08.04.02.02
08.04.03.03
08.05.01.02
08.13.04.07

MODALITATE DE VALIDARE
Se verific dac exist
Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

se verific asigurarea sprijinului confesional/spiritual pentru pacienti


si apartinatori - parteneriate, contracte de colaborare, nelegeri cu
preoi / ndrumtori spirituali etc. existente n vederea asigurrii
spijinului confesional/spiritual pentru pacienti si apartinatori

prevederi specifice cu privire la pstrarea secretului


profesional al actului medical, nscrise n fiele de post ale
personalului medical.
obligativitatea de a informa pacientul, consemnat n fia
de post a personalului medical.
prevederi cu privire la pstrarea confidenialitii datelor
se vor verific prin sondaj fie de post ale celor care opereaz bazele
personale i medicale ale pacienilor, nscrise n fiele de de date cu pacieni (asis. medical; medici; statistic; DRG)
post.
psihoterapie i consiliere psihologic pentru pacient,
posibile pe timpul internrii.
consiliere confesional i sprijin spiritual, posibile pentru
pacienii n faz terminal i aparintori.
obligaiile personalului medical privitoare la ngrijirea
pacientului, existente n fiele de post.
medic anatomopatolog, angajat.

instructaje iniiale i periodice efectuate n vederea


09.01.04.02 prevenirii riscurilor legate de utilizarea aparaturii pentru
investigaii diagnostice.

Se verific dac exist


Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora

controlul medical periodic, efectuat pentru ntreg


personalul, n ultimul an calendaristic ncheiat.
responsabilitile pompierului instituiei/angajatului
09.06.01.03
instruit, precizate n fia de post.
atribuii specifice diminurii riscului infeciilor
10.02.02.02 nosocomiale, consemnate n fiele de post ale efilor de
secie i sectoare de activitate.
microbiolog, epidemiolog, specialist boli infecioase etc.,
10.03.01.02
existent n structura SSCIN.
09.01.05.08

Semnturevaluator.............................

Pagina5/7

Semnturinterlocutor.............................

Serviciul resurse umane


LIST DE VERIFICARE NR.7
COD
11.01.01.09

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

monitorizarea constant a temperaturii echipamentelor


frigorifice, este fcut de ctre persoane care sunt
responzabilizate prin fisa postului

d) Indicatori cantitativi

01.08.02.03

numr total participri la manifestri tiinifice interne i


internaionale pentru medicii din secie, n ultimul an
calendaristic

01.08.02.04

numr total participri la manifestri tiinifice interne i


internaionale pentru personalul de ngrijire din secie, n
ultimul an calendaristic ncheiat

03.02.01.02

numrul de medici per numr total personal angajat

Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:


Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare

numr personalului medical mediu (cu i fr studii


superioare) per total personal medical
03.02.01.05 numr infirmiere per total numr personal medical
numr personal muncitor (reparaii, ntreinere, zidrie,
03.02.01.06 instalaii sanitare, instalaii electrice, deservire etc.) per
numr total angajai
03.02.01.04

procentajul solicitrilor individuale de formare


profesional aprobate din numrul celor solicitate n
03.07.02.04
ultimul an calendaristic ncheiat, corespunztoare
nevoilor organizaiei i suportate din bugetul instituiei
numr personal instruit n privina asigurrii normelor
de igien a lenjeriei i circuitul lenjeriei per personal
04.04.03.02
angajat la serviciul spltorie, n ultimul an calendaristic
ncheiat
numr personal administrativ per numr total personal
05.01.02.58
angajat, pe perioad nedeterminat
numr personal ngrijiri care a participat la sesiuni de
informare privind calitatea (conferine, colocvii,
05.01.05.01
seminarii, comunicri tiinifice, instructaje etc.), n anul
calendaristic ncheiat

Semnturevaluator.............................

Pagina6/7

Semnturinterlocutor.............................

Serviciul resurse umane


LIST DE VERIFICARE NR.7
COD

05.01.05.02

08.05.03.05
08.06.02.07
08.13.04.08
09.01.05.03
09.04.03.01

11.01.03.11

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

numr personal medical (medici, asistente medicale, sore


medicale) care au participat la cursuri, sesiuni de
informare privind calitatea (conferine, colocvii,
seminarii, comunicri tiinifice, instructaje etc.), n anul
calendaristic ncheiat
numr medici (angajai permanent sau cu contract
prestri servicii) per numr normativ de personal
numr contracte cu medici externi pentru serviciul de
gard per numr total medici care fac grzi
numr autopsieri, angajai
numr mbolnviri din motive profesionale, n anul
calendaristic ncheiat
numr accidente de munc n ultimul an calendaristic
ncheiat
numr cursuri de perfecionare pentru personalul ce
lucreaz n uniti de dializ, la care au participat n
ultimul an calendaristic
Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina7/7

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 8

Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

1.

Locaie

105

2.

Funcia persoanei cu care trebuie


s se discute n timpul vizitei

3.

Data completrii listei de verificare

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

6.

Funcia deinut de interlocutor

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

9.

Semntura interlocutorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s precizai
numele i funcia acesteia

Numr pagini

Numr total indicatori

Recomandri:
Timpul maxim alocat pentru
A.
completarea listei de verificare
B.

150
min

Funcia persoanei cu care trebuie s se


discute n timpul vizitei
1. ef serviciu administrativ
2. n cazul n care titularul postului este n
imposibilitatea susinerii interviului, acesta
poate fi nlocuit doar de ctre un angajat din
cadrul serviciului evaluat, numit prin decizie
3. Alturi de titular/persoana numit pot
participa activ la interviu i ali angajai din
cadrul serviciului evaluat

C. Altele

Serviciul Administrativ
eful serviciului

Serviciul administrativ
LIST DE VERIFICARE NR.8
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

a) Indicatori analizati si validati n PREVIZIT


existena certificatului de tip ISO 9001, valabil , pentru
04.04.04.06
serviciul de spltorie externalizat.

04.10.04.07

sistemul de management al calitii i siguranei


alimentului (principiile HACCP), implementat.

01.05.01.06

comisie de inventariere patrimoniu, nfiinat.

standardul siguranei alimentului (bazat pe principiile HACCP =


analiza riscului i determinarea punctelor critice de control) este o
cerin naional i european pentru toate stabilimentele n care
sunt preparate alimente, iar hrana rezultat este oferit spre consum
uman. Instituii specializate elibereaz, dup inspecie i verificare, un
certificat tip ISO n acest sens.

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT

04.01.02.01

04.01.04.01

04.02.05.02

04.06.02.01

procedur pentru elaborarea caietelor de sarcini,


implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

proceduri de aprovizionare n situaii de urgen,


implementate.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

proceduri de intervenie rapid n cazul deteriorrii


echipamentelor i instalaiilor, implementate.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur pe tipuri de transport (alimente, lenjerie,


materiale sanitare, persoane), implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Semnturevaluator.............................

Pagina1/9

Semnturinterlocutor.............................

Serviciul administrativ
LIST DE VERIFICARE NR.8
COD

04.08.01.03

04.09.02.04

04.09.04.02

04.10.05.03

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedur pentru luarea n gestiune i pstrarea bunurilor


de valoare ale pacienilor, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur de evacuare a pacienilor n caz de incendiu,


din fiecare secie/departament/serviciu, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur privind protecia personalului ce manipuleaz


substane i materiale uor inflamabile, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur de igienizare a mijloacelor de transport (lifturi,


brancarde), implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

personal i program orar pentru ntreinerea spaiilor verzi


i a cilor de acces.
plan privind mbuntirea calitii condiiilor hoteliere,
05.04.04.02 concordant cu obiectivele din planul de management
i/sau proiectul de dezvoltare
05.04.02.08

09.02.02.05

proceduri privind prevenirea riscurilor tehnologice pentru


fiecare tip de aparat sau dispozitiv medical, implementat.

Semnturevaluator.............................

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Pagina2/9

Semnturinterlocutor.............................

Serviciul administrativ
LIST DE VERIFICARE NR.8
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


referate de necesitate ale efilor de secii
01.02.04.02 medicale/sectoare de activitate pentru elaborarea planului
de achiziii, existente.
planul de investiii privete dezvoltarea spitalului n
01.04.03.01
corelare cu nevoile comunitii.

02.04.02.03

03.06.01.08
04.01.01.01
04.01.01.02
04.01.01.03
04.01.01.04

04.01.02.02

contract de asisten tehnic de specialitate (mentenan


hardware i sofware) pentru sistemul informatic, valabil.
indicatori de performan profesional specifici
personalului tehnic, utilizai.
evaluarea cantitativ i calitativ a stocurilor, efectuat
periodic.
evaluarea necesarului de materiale i echipamente din
domeniul tehnic-administrativ, efectuat periodic.
plan de achiziii existent pentru anul n curs, corelat cu
necesarul estimat i stocurile.
calendar de achiziii pe anul n curs, corelat permanent cu
planul de achiziii.
n comisia de achiziie este nominalizat un reprezentant al
sectorului/sectoarelor de activitate pentru care se face
achiziia.

plan de verificare tehnic periodic i ntreinere a


echipamentelor i instalaiilor, conform specificaiilor
04.02.01.01
tehnice i la nevoie, n ultimul an calendaristic ncheiat,
implementat.

04.02.01.05

este asigurat ntreinerea echipamentelor i instalaiilor


(echip proprie sau serviciu externalizat).

04.02.02.01

program de ntreinere a cldirilor, existent.

instruirea i verificarea periodic a cunostinelor privind


ntreinerea curent a echipamentelor si instalaiilor a fost
04.02.03.02
efectuat pentru personalul tehnic, conform planificrii
asumate, n anul calendaristic ncheiat.

Semnturevaluator.............................

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)analiza privind nevolie comunitii i
(2)se compar cu preverderile planului de investiii pentru anul n curs
Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)existena contractului,
(2)valabilitatea acestuia,
(3)existena rapoartelor de monitorizare

se verific dac planul de achiziii este actualizat, conform evalurii


trimestriale a stocurilor i necesarului
se verific dac planul de achiziii este actualizat, conform evalurii
trimestriale a stocurilor i necesarului

Se verific dac
Obligatoriu pentru DA:
(1)exist planul,
(2)este coroborat cu specificaiile tehnice,
(3)a fost respectat,
(4)au fost elaborate rapoarte de verificare tehnic pentru fiecare
verificare/ntreinere tehnic
Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)nominalizarea personalului de ntreinere sau
(2)existena contractului, n cazul externalizrii serviciului
Se verific dac exist
Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora

Pagina3/9

Semnturinterlocutor.............................

Serviciul administrativ
LIST DE VERIFICARE NR.8
COD

04.02.03.04

04.02.04.01
04.05.01.08
04.05.03.03

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

sistem combatere i prevenie a incendiilor (rezervor de


ap dedicat, hidrani, stingtoare incendiu etc.) cu
se solicit notele de verificare a funcionalitii componentelor
sistemului
funcionalitate i accesibilitate asigurat i verificat
periodic.
exist personal calificat pentru reparaii curente, angajat
sau asigurat prin contracte externe.
maini i echipamente automate speciale, utilizate pentru
curenia i dezinfecia spaiilor spitalului.
exist certificate de calitate pentru substanele utilizate n
curenia i dezinfecia spaiilor.

exist circuite i mijloace de transport, cu destinaii


specifice, adecvate din toate punctele de vedere i n
04.06.01.01
numr suficient pentru orice situaie (alimente, lenjerie,
materiale sanitare, persoane etc.).

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)circuitele s fie distincte (1.1) n spaiu sau (1.2) n timp (atunci s
fie msuri adecvate de igienizare post transport pe respectivul circuit
comun);
(2)s existe mijloace de transport, cu destinaii specifice, adecvate din
toate punctele de vedere i n numr suficient pentru orice situaie
(alimente, lenjerie, materiale sanitare, persoane etc.)

contract cu firm de incinerare a deeurilor medicale,


existent.
04.07.03.02 contract cu firm de salubritate, existent.
04.07.03.01

04.07.03.04

frecvena ridicrii deeurilor, stabilit n contractele este


respectat.

se verific modalitate de control a respectrii, nscrisurile care s


confirme ridicarea periodic conform prevederilor contractuale

plan de paz al spitalului, aprobat.


sistem de alarm conectat la un serviciu de securitate.
plan de msuri privind prevenirea incendiilor,
04.09.01.04
implementat.
responsabili pentru prevenirea incendiilor, nominalizai
04.09.02.03
pentru fiecare secie/serviciu.
stingtoare i/sau hidrani interiori, existeni i funcionali,
04.09.03.04 la nivelul fiecrei secii (avnd fi tehnic de verificare a
funcionrii i valabilitii).
04.08.02.04

04.08.02.07

04.09.03.05

program de instruire specific privind evacuarea n caz de


incendiu pentru personalul din slile de operaie, slile de
natere i ATI i alte secii cu pacieni imobilizai la pat.

04.09.04.01

existena unor sisteme de avertizare pentru scurgere de


gaze, fum, temperaturi ridicate, funcionale.

Semnturevaluator.............................

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)existena programului
(2)dac se efectueaz
Suplimentar:
(3)dac se efectueaz cu ajutorul specialitilor ISU pentru angajaii din
sectoarele menionate

Pagina4/9

Semnturinterlocutor.............................

Serviciul administrativ
LIST DE VERIFICARE NR.8
COD
04.09.04.03

ENUNT

04.10.05.04
05.03.06.03

planificare controalelor la depozitele de


alimente,respectat n ultimul an calendaristic ncheiat.
lift separat pentru personal, existent.
abonamente la publicaii medicale, existente.

05.04.02.04

rapoarte n urma controalelor interne efectuate privind


starea de curenie a spaiilor de cazare pentru pacieni i
aparintori, n ultimul an calendaristic ncheiat.

06.01.02.06

ecuson cu design uniform, inscripionat lizibil cu nume i


profesie.

06.03.01.02

06.03.01.03

08.02.04.03
08.02.04.04
08.08.02.05
08.10.05.01
08.11.04.15
08.12.02.04

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

sisteme de nchidere automat a alimentrii cu energie


electric i gaze, n cazul producerii unui eveniment
(incendiu, cutremur, etc.), existente.

planificare controalelor n blocul alimentar respectat, n


04.10.04.03
ultimul an calendaristic ncheiat.
04.10.04.05

MODALITATE DE VALIDARE

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)existena proceselor verbale de control i
(2)nr. acestora s coincid cu nr. controalelor planificate
Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)existena proceselor verbale de control i
(2)nr. acestora s coincid cu nr. controalelor planificate

Se verfic dac
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au fcut controale privind curenia spaiilor de cazare,
(2)controalele au generat un raport,
(3)raportul conine msuri sau/propuneri de msuri pentru
soluionarea problemelor,
(4)au fost fcute cel puin 9 controale (pe ntreaga secie sau pe
anumite zone ale seciei sau care in de secie n ultimul an
calendaristic ncheiat,
(5)controalele au fost inopinate
Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)dac ecusoanele au numele i categoria de personal (medic,
asistent, infirmier etc.) lizibil inscriptionate i
(2)dac sunt purtate de TOT personalul

contract/convenie cu firme de traductori autorizai


pentru pacienii nevorbitori de limba romn, n anul
calendaristic ncheiat.
contract/convenie cu interprei autorizai ai limbajului
mimico-gestual i ai limbajului specific persoanelor cu
surdo-cecitate (surd i orb), n ultimul an calendaristic
ncheiat.
acorduri cu instituii partenere pentru consulturi
interdisciplinare, existente.
acorduri privind transferul pacienilor cu alte spitale i cu
spitale de rang superior, existente.
referate lunare ale seciilor privind nevoile de materiale i
dispozitive medicale, existente.
laboratoarele externalizate au certificat ISO 15.189
serviciile de imagistic externalizate, au certificare ISO
15.189
decont cheltuieli pe perioada spitalizrii, emis pentru
fiecare pacient.

Semnturevaluator.............................

Pagina5/9

Semnturinterlocutor.............................

Serviciul administrativ
LIST DE VERIFICARE NR.8
COD

ENUNT

09.01.03.05

persoane responsabile (desemnate prin fia de post)


pentru ndeprtarea gheii i a zpezii din incinta spitalului
i cile de acces.

09.02.01.01

09.02.02.01

09.02.02.04

09.02.02.06
09.03.01.09
09.03.01.10
09.03.01.11
09.03.01.12

09.03.01.13

09.03.01.23
09.04.01.02
09.04.01.03
09.04.01.04
09.04.01.05
09.04.02.03
09.04.02.04
09.05.01.01
09.05.01.02
09.05.02.01
09.05.02.04

instructaje de specializare pentru utilizarea aparatelor i


dispozitivelor medicale, efectuate.

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist


Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora

disfuncii ale echipamentelor medicale semnalate n


ultimul an calendaristic ncheiat.
rapoarte n care au fost consemnate incidente legate de
buna funcionare a echipamentele medicale consemnate n
ultimul an calendaristic ncheiat.
verificarea gradului de protecie electric pentru
dispozitive i echipamente, efectuat.
surs proprie de ap, existent
ventile de reinere pentru circulaia apei ntr-un singur
sens, existente.
planul privind gestiunea deeurilor rezultate din activiti
medicale, existent.
rezervoare de acumulare ap, dimensionate s asigure o
rezerv de consum de 1-3 zile.
rezerv de ap pentru incendiu, care s permit
funcionarea hidranilor interiori timp de 10 minute i a
celor exteriori timp de 3 ore, existent.
spaiul de depozitare a deeurilor periculoase, special
amenajat i ventilat mecanic, existent.
msuri viznd reducerea riscului seismic al construciilor
spitalului, adoptate n anul calendaristic ncheiat.
instalaii cu risc major n caz de seism, identificate .
spaii cu risc major n caz de seism, identificate.
reamenajri ale infrastructurii spitalului finalizate n anul
se va nota la rubrica de obs ce fel de reamenajri au fost fcute
calendaristic ncheiat.
paratrsnet instalat.
consolidri ale infrastructurii spitalului finalizate n anul
calendaristic ncheiat.
contracte de asigurare mpotriva riscurilor, existente.
sisteme de alarm pentru ncperi ce adpostesc bunuri de
valoare, funcionale.
serviciu de paz, asigurat.
procese verbale privind pierderea unor bunuri de orice tip,
existente pentru anul calendaristic ncheiat.

Semnturevaluator.............................

Pagina6/9

Semnturinterlocutor.............................

Serviciul administrativ
LIST DE VERIFICARE NR.8
COD

ENUNT

09.06.01.01

asigurare n caz de incendiu, existent.

09.06.03.01

list telefonic cu personalul angajat, actualizat constant.

10.03.04.05

10.04.03.05
10.07.01.05
10.07.02.02
10.08.01.02
10.08.01.04

serviciu de catering specializat cu certificare a calitii tip


ISO, inclusiv ISO bazate pe principiile HACCP.

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

standardul siguranei alimentului (bazat pe principiile HACCP =


analiza riscului i determinarea punctelor critice de control) este o
cerin naional i european pentru toate stabilimentele n care
sunt preparate alimente, iar hrana rezultat este oferit spre consum
uman. Instituii specializate elibereaz, dup inspecie i verificare, un
certificat tip ISO n acest sens.

faciliti pentru splarea i dezinfectarea minilor,


existente n seciile spitalului.
contract service pentru echipamentele de sterilizare,
existent.
uniforme de spital de culori diferite pentru zonele cu risc.
sistem de tratare i epurare a apelor uzate (filtre, tancuri
septice) prealabil deversrii n canalizarea general.
revizia aparaturii de aer condiionat (service, filtre),
efectuat n ultimele 3 luni.

Semnturevaluator.............................

Pagina7/9

Semnturinterlocutor.............................

Serviciul administrativ
LIST DE VERIFICARE NR.8
COD

ENUNT

d) Indicatori cantitativi

numr de referate de necesitate de urgen n ultimul an


calendaristic ncheiat, pentru sectoarele medicale i
farmacie
numr de achiziii n regim de urgen n ultimul an
04.01.04.03
calendaristic ncheiat
numrul de echipamente pentru care nu se asigur
04.02.03.03
mentenan cu resurse proprii sau externalizate

MODALITATE DE VALIDARE
Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

04.01.04.02

04.06.01.02

numr de brancarde per numr mediu de pacieni pe zi


prezentai la nivelul camerei de gard/CPU/UPU din
ultimul an calendaristic ncheiat

04.06.01.03

numr fotolii rulante per numr mediu de pacieni pe zi


prezentai la nivelul camerei de gard/CPU/UPU din
ultimul an calendaristic ncheiat

numr total mobiler depozitare efecte personale angajai


per numr total de angajai
05.04.03.03 numr total de computere aflate n seciile spitalului
numr saloane cu mai mult de 6 paturi per numr total
08.01.02.14
saloane
suprafaa celui mai mare salon per numr paturi acelai
08.01.02.15
salon
04.08.01.01

08.05.04.05

numr instalaii de oxigen pe numr total paturi de spital

08.11.04.13

cheltuieli cu examene cu echografice, n ultimul an


calendaristic ncheiat

09.02.02.03

numr zile nefuncionare pentru echipament radiologic i


imagistic, n anul calendaristic ncheiat

numr contracte de service per numr tipuri de


echipamente medicale
numr de reparaii efectuate de personalul propriu per
09.02.03.02 numr total echipamente medicale n ultimul an
calendaristic ncheiat.
09.02.03.01

Semnturevaluator.............................

Pagina8/9

Semnturinterlocutor.............................

Serviciul administrativ
LIST DE VERIFICARE NR.8
COD

09.03.01.22

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

timpul de pstrare/depozitare temporar (numr ore) a


deeurilor periculoase n incinta spitalului, aa cum este
prevzut n contractul ncheiat cu firma autorizat

numr obiective cu regim prioritar special stabilite


pentru serviciul de paz (contract sau fi post)
numr incendii n ultimele 36 luni sau, dup caz, de la
09.05.02.05
nfiinare
numr persoane desemnate i instruite pentru a participa
09.06.01.04 la aciuni n situaia incendiului declanat per numrul
total personal
numr simulri de incendiu pe ntreg spitalul n ultimele
09.06.03.02
36 de luni sau, dup caz, de la nfiinare.
09.05.02.03

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina9/9

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 9


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr pagini

1.

Locaie

Numr total indicatori

38

2.

Funcia persoanei cu care trebuie


s se discute n timpul vizitei

60
min

3.

Data completrii listei de verificare

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

6.

Funcia deinut de interlocutor

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

9.

Semntura interlocutorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s preciza i
numele i funcia acesteia

Recomandri:
Timpul maxim alocat pentru
A.
completarea listei de verificare
B.

Funcia persoanei cu care trebuie s se


discute n timpul vizitei
1. ef serviciu
2. n cazul n care titularul postului este n
imposibilitatea susinerii interviului, acesta
poate fi nlocuit doar de ctre un angajat din
cadrul serviciului evaluat, numit prin decizie
3. Alturi de titular/persoana numit pot
participa activ la interviu i ali angajai din
cadrul serviciului evaluat

C. Altele
n cazul n care spitalul:
1. are serviciul externalizat: se va verifica
contractul, indicatorii care nu pot fi evaluati se
noteaza ca neaplicabili, se evalueaza circuitele
funcionale, timpul utilizat fiind redus la jumtate
2. are n structur mai multe buctrii: se
aplic attea liste de verificare cte buctrii
exist n structur
3. are i locaii exterioare n care fucioneaz
secii/comp. cu paturi dar n care nu
funcioneaz buctrii: se verific circuitele
funcionale, indicatorii care nu pot fi evaluai se
noteaz ca neaplicabili, timpul utilizat fiind
redus la jumtate

Buctrie i depozite alimentare


eful serviciului

Buctrie i depozite alimente


LIST DE VERIFICARE NR.9
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT

08.02.02.01

10.09.01.08

procedur de calcul pentru asigurarea necesarului zilnic


de calorii, utilizat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur privind splarea i dezinfecia periodic a


veselei, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


04.02.01.06

04.03.01.01
04.03.01.02
04.03.01.03
04.03.01.06
04.03.01.13
04.03.01.15
04.03.01.16
04.03.01.17
04.03.01.18
04.03.01.19
04.03.01.20
04.03.01.21

program de igienizare pentru echipamente i instalaii.

termenul de valabilitate al alimentelor utilizate este


respectat.
depozitarea corespunztoare a alimentelor i materiilor
prime.
corepondenta meniurilor cu solicitrile de pe secii
(conform cu patologia pacienilor internai).
reetar, existent.
bloc alimentar prevzut cu laborator de dietetic dotat cu
frigider.
bloc alimentar prevzut cu recepie i depozitare produse
alimentare neprelucrate.
bloc alimentar prevzut cu spaii prelucrri primare.
bloc alimentar prevzut cu spaii pentru prelucrri finale.
bloc alimentar prevzut cu spaiu pt. depozitarea
alimentelor pentru o zi (depozit de zi).
bloc alimentar prevzut cu oficiu de distribuie.
bloc alimentar prevzut cu control dietetic.
bloc alimentar prevzut cu anexe pentru personal.

Semnturevaluator.............................

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)existena programului de igienizare,
(2)persoanele responsabile nominalizate,
(3)evidena efecturii igienizrii,
(4)semnturile persoanelor care au efectuat igienizarea
se verific prin sondaj data de valabilate produse (n special cele
perisabile)

Pagina1/3

Semnturinterlocutor.............................

Buctrie i depozite alimente


LIST DE VERIFICARE NR.9
COD
04.03.01.22

04.03.01.23
04.03.01.24
04.03.01.25
04.03.01.26
04.03.02.04
04.03.02.05
04.03.04.01

ENUNT

09.03.01.19
10.09.01.01
10.09.01.02
10.09.01.03
10.09.01.04
10.09.01.07
10.09.01.09
10.09.02.03
10.09.02.05
10.09.02.06
10.09.02.07
10.10.01.04

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

bloc alimentar prevzut cu camere de prelucrare primar,


recomandabil trei (separat pentru legume, carne, pete).
bloc alimentar prevzut cu zona pentru prelucrri termice
pentru mesele principale (buctria cald).
bloc alimentar prevzut cu zona pentru prelucrri
dietetice.
bloc alimentar prevzut cu zona pentru prelucrri pentru
micul dejun (buctrie lapte ceai).
bloc alimentar prevzut cu zona pentru buctrie rece.
circuitul de debarasare a alimentelor, asigurat.
carnete de sntate pentru persoanele ce asigur
prepararea i distribuia alimentelor i hranei, cu controale
anuale consemnate.
sal de mese, pentru personalul medical.

diete speciale pentru respectarea practicilor religioase,


06.06.05.03
existente.
09.03.01.03

MODALITATE DE VALIDARE

Se verific dac
Obligatoriu pentru DA:
(1)exist aceste diete i dac
(2)pacientii sunt informati de existenta lor

sisteme de ventilare a aerului n spaiile unde se produc


temperaturi crescute, funcionale.
cod negru utilizat pentru deeurile nepericuloase
(deeurile asimilabile celor menajere), utilizat.
spaii frigorifice separate pentru legume, carne, buturi,
existente.
circuitul hranei preparate, stabilit.
examen organoleptic, consemnat zilnic.
echipament de protecie special pentru personalul
buctriei, utilizat.
frigider(e) pentru pstrare probe din alimentele servite,
timp de 48 de ore, existent(e).
circuitul alimentelor nepreluctate, respectat.
buctrie de lapte, dedicat pentru nou-nscui i copii 0-1
an, dup caz, funcional.
produsele lactate utilizate sunt n termene de valabilitate. se verific prin sondaj
circuit separat alimente i hran pentru nou-nscui i
copii, funcional.
vesel separat nou-nscui i copii, utilizat.
personalul care lucreaz n buctrie/buctrie de lapte
echipat corespunztor.

Semnturevaluator.............................

Pagina2/3

Semnturinterlocutor.............................

Buctrie i depozite alimente


LIST DE VERIFICARE NR.9
COD

ENUNT

d) Indicatori cantitativi

04.03.01.08

numr de toxiinfecii alimentare n ultimul an


calendaristic ncheiat

MODALITATE DE VALIDARE
Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina3/3

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 10


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr pagini

Numr total indicatori

1.

Locaie

2.

Funcia persoanei cu care trebuie s


se discute n timpul vizitei

3.

Data completrii listei de verificare

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

5.

Numele i prenumele interlocutorului


*)

6.

Funcia deinut de interlocutor

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

9.

Semntura interlocutorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s precizai
numele i funcia acesteia

17

Recomandri:
Timpul maxim alocat pentru
A.
completarea listei de verificare
B.

Spltorie

60
min

Funcia persoanei cu care trebuie s se


discute n timpul vizitei
1. ef serviciu
2. n cazul n care titularul postului este n
imposibilitatea susinerii interviului, acesta poate
fi nlocuit doar de ctre un angajat din cadrul
serviciului evaluat, numit prin decizie
3. Alturi de titular/persoana numit pot
participa activ la interviu i ali angajai din
cadrul serviciului evaluat

C. Altele
n cazul n care spitalul:
1. are serviciul externalizat: se va verifica
contractul, indicatorii care nu pot fi evaluati se
noteaza ca neaplicabili, se evalueaza circuitele
funcionale, timpul utilizat fiind redus la jumtate
2. are n structur mai multe spltorii: se
aplic attea liste de verifificare cte spltorii
exist n structur
3. Obligatoriu - se vor verifica circuitele
funcionale n spalatorie, incepnd cu receptia
lenjeriei murdare, pn la eliberarea lenjeriei
curate. Toate constatrile se vor nota n rubrica
"Observaii"

eful serviciului

Spltorie
LIST DE VERIFICARE NR.10
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT

04.04.02.01

procedur privind circuitul lenjeriei, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


instructajul personalul angajat la serviciul spltorie este
04.04.03.01 efectuat iniial, la angajare i ulterior, conform
planificrii.
04.04.05.01
04.04.05.02
04.04.05.03

04.04.05.04

04.04.05.05
04.04.05.07

04.09.02.02

Se verific dac exist


Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora

circuite separate pe tipuri de provenien a lenjeriei


(septic/aseptic).
circuite separate pe tipuri de lenjerie (aduli/copii).
cod culori pentru lenjerie curat sau utilizat.
preularea lenjeriei murdare se face separat n timp i
spaiu pe categorii de provenien (bloc operator, secii
chirurgicale, neurologie, secia de pediatrie, nou-nscui
etc.).
flux tehnologic i linii utilaje dedicate rufelor provenite de
la pacienii copii.
arje separate de rufe la splat pe categoriile de
provenien.

planuri de evacuare, afiate.

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)existena planurilor de evacuare,
(2)dac sunt suficient de clar inscripionate, vizibile,
(3)afiarea lor n loc vizibil, de acces att pentru pacieni, personal
medical ct i pentru vizitatori

responsabili pentru prevenirea incendiilor, nominalizai


pentru fiecare secie/serviciu.
stingtoare i/sau hidrani interiori, existeni i funcionali,
04.09.03.04 la nivelul fiecrei secii (avnd fi tehnic de verificare a
funcionrii i valabilitii).
04.09.02.03

Semnturevaluator.............................

Pagina1/2

Semnturinterlocutor.............................

Spltorie
LIST DE VERIFICARE NR.10
COD

ENUNT

existena unor sisteme de avertizare pentru scurgere de


gaze, fum, temperaturi ridicate, funcionale.
planificarea de controale interne asupra calitii
04.10.03.03 serviciului spltorie, n ultimul an calendaristic ncheiat,
respectat.
sisteme de ventilare a aerului n spaiile unde se produc
09.03.01.03
temperaturi crescute, funcionale.
09.06.01.06 indicatoare "IEIRE", existente.

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

04.09.04.01

10.07.02.01

instructaje pentru persoanele care se ocup cu curirea


instrumentelor i echipamentelor, efectuate n ultimul an
calendaristic ncheiat.

10.07.02.03

instructaje specifice privind folosirea instrumentarului i a


echipamentelor de multipl folosin, efectuate n anul
calendaristic ncheiat.

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)existena proceselor verbale de control i
(2)numrul acestora

Se verific dac exist


Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora
Se verific dac exist
Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina2/2

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 11

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

1.

Denumire list verificare

2.

Cod list de verificare

3.

Data completrii listei de verificare

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

6.

Funcia deinut de interlocutor

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s precizai
numele i funcia acesteia

Interviul i traseul pacientului


L.11

Se completeaz prin cumularea informaiilor colectate n cadrul tuturor interviurilor cu


pacienii + traseu pacieni

Interviul i traseul pacientului


LIST DE VERIFICARE NR.11
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

A) Interviul pacientului

d) Indicatori cantitativi
numr pacieni crora li s-a comunicat
06.04.01.01 diagnosticul/diagnosticele per numr total pacieni
intervievai
06.04.01.10

06.05.02.08
06.08.02.07

07.04.02.06

07.04.02.07

07.04.02.08

08.02.01.09
08.02.01.10
08.02.01.11
08.02.01.12

08.02.01.13

08.02.03.12

08.02.05.11

numr pacieni care nu pot enumera nicio analiz sau


investigaie paraclinic dintre cele care li s-au fcut pe
perioada spitalizrii per numr total pacieni intervievai
numr pacieni care cunosc rezultatele nefavorabile ale
analizelor lor numr total pacieni intervievai
numr pacieni internai pentru control per numr
pacieni intervievai
numr pacieni care declar c, n momentul interviului,
c au o stare de sntate ameliorat sau sunt vindecai
(bine, mai bine, foarte bine) per numr total pacieni
intervievai
numr pacieni care declar n momentul interviului o
stare de sntate staionar fa de ziua internrii per
numr total pacieni intervievai
numr pacieni care acuz deteriorarea strii de
sntate n momentul interviului per numr total pacieni
intervievai
numr pacieni internai n perioada Luni - Joi inclusiv
per numr pacieni intervievai
numr pacieni internai n perioada Vineri-Duminic
inclusiv per numr pacieni intervievai
numr pacieni internai n intervalul orar 08:01 - 14:00
per numr pacieni intervievai
numr pacieni internai n intervalul orar 14:01 - 22:00
per numr pacieni intervievai
numr pacieni internai ca urgen medico-chirurgical
sau boal acut sau acutizat per numr pacieni
intervievai
numr pacieni internai n intervalul orar 22:01 - 08:00
per numr pacieni intervievai
perioad medie de timp scurs ntre momentul
prezentrii la spital i al primului consult pentru
pacienii intervievai

Semnturevaluator.............................

Pagina1/5

Semnturinterlocutor.............................

Interviul i traseul pacientului


LIST DE VERIFICARE NR.11
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

numr pacieni care declar c au fost internai ca


urgen i au ajuns n sala de operaii n mai puin de 2
ore per numr pacieni intervievai
numr pacieni care declar c au fost consultai de
medic la scurt timp (max 1 or) dup ce au ajuns n
secia de spital per numr pacieni intervievai care au
08.02.05.14
rspuns c NU au fost consultai la nivelul serviciului de
internri( UPU/CPU/camer de gard/ambulatoriu
integrat)
08.02.05.12

08.02.05.16

numr pacieni internai n secia de spital care declar


c nu au fost consultai de un medic pn n momentul
interviului per numr pacieni intervievai

08.02.05.17

numr pacieni care au primit un tratament n secie, la


mai puin de o or de la internare per numr pacieni
intervievai

08.02.05.19

numr pacieni care au primit primul tratament n secie


a doua zi de la internare per numr pacieni intervievai

numr pacieni operai per numr pacieni intervievai n


secia de chirurgie
numr mediu zile de la internare pn n ziua interveniei
08.02.05.23 chirurgicale pentru pacienii operai, intervievai n secii
chirurgicale
numr pacieni internai pe baza programrii spitalului
08.02.06.04
per numr pacieni intervievai
numr pacieni internai care au primit primul tratament
08.03.02.07 la camera de gard/UPU/CPU per numr pacieni
intervievai
08.02.05.21

08.03.02.08

numr pacieni internai care afirm c primele probe


pentru analize paraclinice au fost recoltate la camera de
gard/UPU/CPU per numr pacieni intervievai

numr pacieni crora li s-au recoltat primele probe


pentru analize paraclinice n primele dou zile de la
internare per numr pacieni intervievai
numr pacieni care afirm c au fost consultai la
08.03.04.07 nivelul serviciului de internri per numr pacieni
intervievai
numr pacieni internai care au stat sub observaie la
08.03.04.10 camera de gard/UPU/CPU per numr pacieni
intervievai
08.03.02.09

Semnturevaluator.............................

Pagina2/5

Semnturinterlocutor.............................

Interviul i traseul pacientului


LIST DE VERIFICARE NR.11
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

numr pacieni intervievai la care exist concordan


ntre alergia cunoscut i consemnarea acesteia n
propria FO
numr pacieni crora n momentul intervievrii nu le
este permis alimentaia per os (pe gur) (ex.: stare
08.04.01.07
grav, intervenie chirurgical etc.) per numr pacieni
intervievai
08.04.01.06

08.04.02.04

numr pacieni care au prezentat la internare diferite


simptome subiective acute (febr, vrsturi, diaree, stare
deteriorat) per numr pacieni intervievai

numr pacieni care declar c au fcut investigaii de


imagistic (radiologice, echografice, rezonan
08.05.01.06
magnetic, computer tomograf ) per numr pacieni
intevievai
numr pacieni care declar c li s-au fcut examene
08.05.01.07 biochimice sau citologice (din diferite alte produse
biologice) per numr pacieni intervievai
08.05.01.08

08.05.01.09

08.05.02.05

08.05.02.06

08.05.02.07
08.08.04.07
08.12.03.07

numr pacieni care afirm c li s-au fcut explorri


endo- sau laparoscopice per numr pacieni intervievai
numr pacieni care afirm c li s-a fcut
electrocardiogram per numr pacieni intervievai
numr pacieni care au suferit o intervenie chirurgical
la scurt timp dup internare (max. 6 ore) per numr
pacieni intervievai
numr pacieni care de la internare au ajuns n
reanimare, terapie intensiv per numr pacieni
intervievai
numr pacieni internai consultai de medici de alte
specialiti per numr pacieni intervievai
numr pacieni care au primit ntregul tratament de la
spital per numr pacieni intervievai
numr pacieni crora li s-a comunicat data externrii
per numr pacieni intervievai

Semnturevaluator.............................

Pagina3/5

Semnturinterlocutor.............................

Interviul i traseul pacientului


LIST DE VERIFICARE NR.11
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

B) Traseul pacientului

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


04.06.02.04

04.08.01.02
04.08.01.09
06.01.01.10
06.01.02.07
06.06.01.16
07.03.02.04

07.03.02.05

07.03.02.06
07.03.02.07

07.03.02.08

08.02.02.06

08.04.01.08

08.06.04.12
08.06.04.13

mijloace de transport intern pacieni (fotolii rulante,


brancarde) sunt disponibile i n bun stare n zona
primirii pacienilor.
spaiu securizat pentru pstrarea bunurilor de valoare ale
pacienilor, existent.
acces n garderob, restricionat.
formulare tipizate privind drepturile i obligaiile
pacienilor, disponibile n secie.
camera de internri uor de accesibil i indicat vizibil,
att ziua ct i noaptea.
cabine echipare/dezechipare pacieni delimitate (u,
paravan, perdele).
ora de prezentare la spital a pacienilor, consemnat i n
registrul de internri.
tratamente sau proceduri terapeutice aplicate n camera de
internri/gard, consemnate n documentele medicale ale
spitalului.
analizele efctuate prescrise la camera de internri/gard,
consemnate n documentele medicale ale spitalului.
eventualele alergii sau stri alergice, consemnate n
documentele medicale ale spitalului.
toate rubricile, inclusiv cu ora primului consult i rezultate
semnificative la examinarea fizic, consemnate n
documentele medicale ale spitalului.
spaii sau incinte nchise, securizate pentru depozitarea
valorilor sau obiectelor personale ale pacienilor,
existente.
faciliti pentru mbiere i dezinfecie, dup caz, n
vederea spitalizrii (pacieni cu igien precar, pediculoz
etc.), existente.
pacienii sunt nsoii de la camera de internri la
garderob.
pacienii sunt nsoii de la garderob ctre secii.

Semnturevaluator.............................

Pagina4/5

Semnturinterlocutor.............................

Interviul i traseul pacientului


LIST DE VERIFICARE NR.11
COD

ENUNT

d) Indicatori cantitativi

MODALITATE DE VALIDARE
Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

aspectul lenjeriei i al paturilor libere din secie, pe o


scar de la 1 la 5 (unde 1 = total nesatisfctor - lenjerie
se calculeaz media aritmetic a punctajelor obinute
04.10.01.05 rupt sau ptat, ifonat etc., 2 = nesatisfctor, 3 =
mulumitor, 4 = bine i 5 = foarte bine -lenjerie curat,
clcat sau de unic folosin.)
modul de adresare, amabilitatea, rbdarea, la nivelul
diferitelor servicii paraclinice (laborator, radiologie
06.03.01.06
etc.), reieit din interviul pacientului, pe o scar de la 1
la 3
06.06.01.15 numr cabine echipare per dezechipare pacieni

se noteaz cu: 1 = nesatisfctor, respectiv impersonal, fr


identificare prin nume, nefolosind formule de adresare i nepoliticos,
ton repezit sau nepotrivit, 2 = mulumitor, 3 = corect

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina5/5

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 12


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr pagini

1.

Locaie

Numr total indicatori

52

2.

Funcia persoanei cu care trebuie


s se discute n timpul vizitei

60
min

3.

Data completrii listei de verificare

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

6.

Funcia deinut de interlocutor

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

9.

Semntura interlocutorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s preciza i
numele i funcia acesteia

Recomandri:
A.

Timpul maxim alocat pentru


completarea listei de verificare

B.

Funcia persoanei cu care trebuie s se


discute n timpul vizitei
1. Vicepreedintele consiliului medical
2. n cazul n care titularul postului este n
imposibilitatea susinerii interviului, acesta
poate fi nlocuit doar de ctre un membru al
consiliului medical, numit prin decizie
3. Alturi de titular/persoana numit pot
participa activ la interviu i ali membrii ai
consiliului medical

C. Altele

n cazul n care la nivelul spitalul nu este


organizat Consiliul medical atunci timpul de
aplicare a listei de verificare L13 Director
medical/comitet director este suplimentat la 90
min

Consiliul medical
vicepreedinte consiliul medical

Consiliul medical
LIST DE VERIFICARE NR.12
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

a) Indicatori analizati si validati n PREVIZIT


decizie privind Consiliul medical.
formular de proces verbal de conciliere medic-pacient,
06.09.02.02
existent.
01.02.04.04

evalueaz existena oricror demersuri menite s stopeze un conflict,


fie i potenial

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT

protocoalele de diagnostic i tratament evaluate periodic,


att n ceea ce privete actualitatea lor ct i din punct de
01.06.01.02
vedere al eficacitii i eficienei, pentru mbuntirea
calitii serviciilor medicale.

01.06.04.01

procedur de abordare interdisciplinar a cazurilor n


cadrul spitalului, implementat.

01.06.04.06

pacientul oncologic este abordat multidisciplinar n cadrul


Comisiei de oncologie de la nivelul spitalului.

05.03.05.01

procedur de evaluare periodic a protocoalelor de


ngrijiri, ghidurilor de bun practic i ajustri n funcie
de rezultate, implementat.

06.05.01.02

list cu toate procedurile terapeutice i de ngrijiri care


necesit consimmntul informat al pacientului, existent
la nivelul tuturor serviciilor medicale.

Semnturevaluator.............................

Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)existena deciziei managerului de constituire a comisiei,
(2)componena pe specialiti,
(3)existena protocoalelor cu alte uniti medicale pentru specialitile
care nu exist n spital
(4)respectarea calendarului de ntlniri,
(5)protocol cu alte spitale preluarea pacienilor care nu pot fi tratai n
unitate
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Pagina1/8

Semnturinterlocutor.............................

Consiliul medical
LIST DE VERIFICARE NR.12
COD

06.05.02.02

06.09.02.01

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedur cu privire la situaiile n care pacientul refuz


un tratament, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

proceduri de conciliere existente la nivelul consiliului de


etic, consiliului medical etc., implementate.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

08.03.04.01

procedur privind consemnarea n FO/ FSZ a evoluiei


zilnice i a prognosticului pacienilor internai.

08.04.03.01

protocol cu privire la instituirea tratamentului paliativ


(Da/Nu/)

08.07.01.05

proceduri de supraveghere pre- i postoperatorie continu,


existente.

Semnturevaluator.............................

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Pagina2/8

Semnturinterlocutor.............................

Consiliul medical
LIST DE VERIFICARE NR.12
COD

ENUNT

08.08.01.02

protocoale pentru terapie medicamentoas pe tip de


afeciune, implementate.

08.08.01.04

procedur privind prescrierea medicamentelor ce costuri


mari care necesit aprobare prealabil a managementului,
implementate.

08.08.03.01

08.09.03.12

08.09.03.14

MODALITATE DE VALIDARE
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur privind tratamentul altor boli dect cea/cele


care au constituit cauza internrii pacientului,
implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur de nregistrare, centralizare i prelucrare a


incidentelor i accidentelor intraoperatorii i perioperatorii implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur de nregistrare, centralizare i prelucrare a


incidentelor i accidentelor anestezice impelentat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Semnturevaluator.............................

Pagina3/8

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Semnturinterlocutor.............................

Consiliul medical
LIST DE VERIFICARE NR.12
COD

ENUNT

08.10.01.03

procedur privind efectuarea examenului


anatomopatologic extemporaneu implentat.

08.12.01.01

document cuprinznd estimarea DMS pe boli/grupe de


boli care se trateaz n spital.

08.12.01.08

protocol de prevenie activ a trombembolismului la


pacienii cu risc sau cu imobilizare ndelungat la pat
implementat.

08.13.03.03

protocol privind terapia durerii pentru pacientul aflat n


faz terminal, implementat.

08.14.02.01

protocoale de intervenie pe tipuri de urgene,


implementate (cod culori).

Semnturevaluator.............................

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului

Pagina4/8

Semnturinterlocutor.............................

Consiliul medical
LIST DE VERIFICARE NR.12
COD

ENUNT

08.14.02.04

procedur de monitorizare a eficacitii i eficienei


protocoaleleor tearapeutice aplicate pe secii, implentat.

08.14.02.05

protocoalele de diagnostic i tratament de la nivelul


fiecrei secii sunt n evidena consiliului medical.

08.14.03.02

se face dovada utilizrii rezultatelor analizelor privind


eficiena protocoalelor aplicate n vederea mbuntirii
continue a acestora.

exist o procedur pentru nregistrarea i monitorizarea


accidentelor, incidentelor, erori de diagnostic i de
tratament, efectelor secundare asociate actului medical,
08.15.03.01
care s sprijine crearea sau consolidarea de sisteme de
nvare i de raportare, fr caracter acuzator, privind
evenimentele adverse, implementat.

10.05.02.03

protocolul privind prescrierea antibioticelor cuprinde


reguli privind n cazul infeciilor cu germeni
multirezisteni, implementat.

Semnturevaluator.............................

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului

Pagina5/8

Semnturinterlocutor.............................

Consiliul medical
LIST DE VERIFICARE NR.12
COD

ENUNT

10.05.02.04

protocolul privind prescrierea antibioticelor cuprinde


reguli privind antibioprofilaxia pentru cazurile
nechirurgicale, implementat.

10.05.02.05

protocol la nivel de spital privind prescrierea


antibioticelor cuprinde reguli privind antibioprofilaxia
pentru cazurile chirurgie general, implementat.

10.05.02.06

protocol la nivel de spital privind prescrierea


antibioticelor cuprinde reguli privind antibioprofilaxia
alte specialiti chirugicale, implementat.

11.05.01.01

procedur privind obinerea consimmntului pentru


prelevarea de organe la pacienii aflai n moarte
cerebral, implementat.

11.05.02.03

procedur pentru desemnarea comisiei pentru declararea


morii cerebrale (2 medici ATI sau 1 medic ATI mpreun
cu 1 medic neurolog sau neurochirurg), implementat.

Semnturevaluator.............................

MODALITATE DE VALIDARE
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Pagina6/8

Semnturinterlocutor.............................

Consiliul medical
LIST DE VERIFICARE NR.12
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


01.01.03.04
03.05.02.02

05.03.05.07

05.04.04.01
06.06.06.02

07.01.02.03

07.06.01.01
07.06.02.01
08.05.02.02
08.09.01.11
08.15.01.05
08.15.02.02

08.15.03.02

09.01.01.04
09.01.05.05

11.02.01.04

planul anual de achiziii elaborat.


sesiuni de comunicri medicale i/sau experiene
profesionale, organizate de spital.
comunicri tiinifice cu privire la protocoalele de
de precizat cel puin o tema/subiect
ngrijire, diagnostic i tratament, efectuate n ultimul an
calendaristic ncheiat.
plan de msuri privind mbuntirea calitii serviciilor
medicale.
eviden privind externrile la cerere, existent n ultimul
an calendaristic ncheiat.
prelucrarea datelor medicale din documentele medicale
(FO/FSZ etc.) n scopul mbuntirii activitii medicale,
efectuat constant.
planificarea verificrii periodice a corectitudii completrii
FO, este respectat.
recomandri emise cu privire la completatrea corect a FO
n ultimul an calendaristic ncheiat, aplicate.
echipe multidisciplinare ca practic uzual n activitatea
medical a spitalului.
coninut truse pe tip de intervenie chirurgicale,
standardizat.
monitorizarea timpului de intervenie chirurgical pe
tipuri de intervenie i pe medici realizat.
rapoarte de evaluare periodic a practicilor medicale,
elaborate.
rapoarte despre evenimente santinel medicale (deces
subit, complicaii majore, reintervenii chirurgicale
imediate, apariia unor episoade de infecii nosocomiale,
transfuzii i perfuzii accidentale, confuzii de pacieni) din
spital sau din alte spitale, utilizate pentru nvare.
evenimentele santinel petrecute n alte instituii,
analizate.
situaiile de risc infecios (terapeutic, anestezic, operator)
analizate periodic.
normele/informaiile privind hemovigilena, transmise
seciilor, departamentelor i serviciilor medicale i
instructaje efectuate n ultimul an calendaristic ncheiat.

Semnturevaluator.............................

Se verific dac exist


Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora

Pagina7/8

Semnturinterlocutor.............................

Consiliul medical
LIST DE VERIFICARE NR.12
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

ghidul naional de utilizare terapeutic raional a


sngelui, adoptat n instituie i diseminat personalului
medical.
ntlniri ale Consiliului medical avnd ca subiect
11.04.01.08 activitile de prelevare de celule, esuturi i organe, n
ultimul an calendaristic ncheiat.
11.03.02.04

d) Indicatori cantitativi

numr de procese-verbale ale ntlnirilor conducerii cu


efii sectoarelor de activitate, n privina calitii, n
ultimul an calendaristic ncheiat
numr total indicatori pentru evaluarea calitii
05.04.01.06
ngrijirilor, utilizai la nivelul spitalului

05.01.01.07

Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:


Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare
Obligatoriu pentru DA: exist minim o ntlnire pe trimestru

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina8/8

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 13


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr pagini

1.

Locaie

Numr total indicatori

24

2.

Funcia persoanei cu care trebuie


s se discute n timpul vizitei

60
min

3.

Data completrii listei de verificare

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

6.

Funcia deinut de interlocutor

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

9.

Semntura interlocutorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s precizai
numele i funcia acesteia

Recomandri:
A.

Timpul maxim alocat pentru


completarea listei de verificare

B.

Funcia persoanei cu care trebuie s se


discute n timpul vizitei
1. Directorul medical
2. n cazul n care titularul postului este n
imposibilitatea susinerii interviului, acesta
poate fi nlocuit doar de ctre un membru al
Comitetului director, numit prin decizie
3. Alturi de titular/persoana numit pot
participa activ la interviu i ali membrii ai
Comitetului director

C. Altele

n cazul n care la nivelul spitalul nu este


organizat Consiliul medical atunci timpul de
aplicare a listei de verificare este suplimentat
la 90 min

Director medical/Comitetul director


Director medical

Director medical/comitet director


LIST DE VERIFICARE NR.13
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

a) Indicatori analizati si validati n PREVIZIT


indicele de concordan a diagnosticului de la internare cu
05.01.02.27 diagnosticul la externare, n ultimul an calendaristic
ncheiat, utilizat.

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT

01.06.02.04

procedur privind monitorizarea rapoartelor de ngrijiri la


domiciliu, implementat.

06.05.01.02

list cu toate procedurile terapeutice i de ngrijiri care


necesit consimmntul informat al pacientului, existent
la nivelul tuturor serviciilor medicale.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur privind consimmntul pacientului i pstrarea


demnitii i intimitii pacientului n condiiile
06.06.04.02 consulturilor i manevrelor executate n scop didactic
efectuate pentru i de orice personal medical aflat n
pregtire, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur pentru consemnarea n toate documentele


medicale (FO, FSZ, Bilet externare, Scrisoare medical,
Bilet transfer, DES) a incidentelor aprute n cursul
07.01.01.05
spitalizrii, datorate tratamentului, investigaiilor (reacii
alergice, reacii adverse, lips rspuns tratament, efecte
secundare etc.) sau altor factori, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

07.01.03.03

procedur cu privire la accesul i utilizarea, n scop de


cercetare, a bazei de date privind pacienii ,

Semnturevaluator.............................

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Pagina1/4

Semnturinterlocutor.............................

Director medical/comitet director


LIST DE VERIFICARE NR.13
COD

08.01.01.09

ENUNT

procedur pentru planificarea internrilor pacienilor cu


afeciuni cronice, implementat.

procedur de monitorizre a consumului de medicamente i


materiale sanitare n vederea eficientizrii cheltuielilor
08.08.04.01
directe i a asigurrii continuitii aprovizionrii,
implementat.

10.01.01.03

11.05.02.04

MODALITATE DE VALIDARE

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur privind intervenia n cazul apariiei unui


episod de infecie nosocomial, limitarea efectelor
acestuia, implementat

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedura privind anunarea Coordonatorului de


Transplant (ANT) cu privire la existena unui potenial
donator (dup declararea morii cerebrale), implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Semnturevaluator.............................

DA

Pagina2/4

Semnturinterlocutor.............................

Director medical/comitet director


LIST DE VERIFICARE NR.13
COD

ENUNT

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT

01.06.01.04

proiectul de dezvoltare cuprinde dezvoltarea complex,


divers i flexibil a serviciilor medicale fundamentat pe
cererea pieei de servicii medicale.

msuri tehnice i organizatorice adecvate pentru


protejarea i arhivarea datelor (fizic i electronic) cu
caracter personal i medical (mpotriva distrugerii
02.02.03.07 accidentale sau ilegale, pierderii, modificrii, dezvluirii
sau accesului neautorizat, inclusiv accesul fizic la server,
precum i mpotriva oricrei alte forme de prelucrare
ilegal), existente.

03.07.01.05

audit clinic n fiecare secie.

05.01.02.28

indicele de concordan ntre diagnostic de internare i


diagnostic la 72 de ore evaluat.

Semnturevaluator.............................

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)analiza nevoilor de servicii medicale a comunitii,
(2)cazuistica care se adreseaz altor spitale pentru specialiti existente
n spital,
(3)cazuistica trimis la alte spitale pentru specialiti existente n spital
i
(4)cazuistica cu inciden crescut pentru care nu exist n spital
specilitatea/specialitile necesare

Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)documentele sunt arhivate/depozitate n condiii de siguran,
(2)accesul se face controlat/securizat,

Se verific existena mscrisurilor din care s reiasa efectuarea


auditului clinic:
Obligatoriu pentru DA:
(1)eficacitatea protocoalelor diagnostice i terapeutice - ex.:ponderea
rezultatelor patologice n totalul investigaiilor, pe tipuri de
investigaii;
(2)corectitudinea efecturii unor examene clinice i paraclinice ex:ponderea investigaiilor care au necesitat s fie repetate ca urmare a
unor rezultate neconcludente, neidentificarea unor elemente clinice
sau anamnestice care au avut drept consecin un diagnostic eronat,
(3)corectitudinea nregistrrilor datelor clinice i paraclinice ex:consemnarea unor recomandri n FO, consemnarea examenelor
paraclinice (n aplicaia dedicat sau registru);
(4)monitorizarea eficacitii i eficienei protocoalelor - ex:existena
indicatorilor de monitorizare i a metodologiei de prelucrare;
(5)monitorizarea cheltuielilor directe i indirecte raportate la
cazuistica diagnosticat i tratat etc.
Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)modul de nregistrare
(2)centralizarea i prelucrarea datelor,
(3)analiza lor i
(4)adoptarea msurilor de la caz la caz

Pagina3/4

Semnturinterlocutor.............................

Director medical/comitet director


LIST DE VERIFICARE NR.13
COD

06.01.01.05

06.10.02.03

07.01.02.03

10.10.02.02

11.01.02.08
11.01.03.09

11.01.03.10

ENUNT

propuneri legate de respectarea drepturilor pacientului


emise de ctre comitetul director n ultimul an
calendaristic ncheiat, implementate.

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat problemele,
(2)s-au efectuat analize,
(3)s-au fcut propuneri n consecin,
Suplimentar:
(4)s-au aprobat msurile propuse,
(5)a fost monitorizat rezultatul implementrii propunerilor aprobate

msuri de mbuntire a serviciilor medicale i hoteliere


luate n ultimul an calendaristic, ca urmare a prelucrrii
chestionarelor de evaluare a satisfaciei pacienilor.
prelucrarea datelor medicale din documentele medicale
(FO/FSZ etc.) n scopul mbuntirii activitii medicale,
efectuat constant.
situaia IN, analizat, la nivelul comitetului director,
se verific procesele verbale ale CD corelate cu rapoartele SSCIN
conform unei planificri iniiale sau ori de cte ori este
nevoie.
instruirea periodic, specific a personalului ce lucreaz
n unitile de prelevare i/sau transplant, efectuat.
comunicarea datelor ctre Registrul Renal Romn,
se verific existena raportrilor n ultimul an calendaristic ncheiat
conform cerinelor, efectuat.
colaborarea cu serviciile de nefrologie, urologie i uniti
de dializ, cu privire la date despre pacieni, formalizat,
existent i aplicat.

11.03.02.03

instructaje pentru personalul medical i de ngrijiri,


privind riscurile manipulrii sngelui i a produselor din
snge, efectuate n ultimul an calendaristic ncheiat.

11.03.02.04

ghidul naional de utilizare terapeutic raional a


sngelui, adoptat n instituie i diseminat personalului
medical.

d) Indicatori cantitativi

09.01.04.03

MODALITATE DE VALIDARE

numr simulri incendiu n ultimul an calendaristic


ncheiat

Semnturevaluator.............................

Se verific dac exist


Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora

Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:


Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare

Pagina4/4

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 14


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr pagini

1.

Locaie

Numr total indicatori

53

2.

Funcia persoanei cu care trebuie


s se discute n timpul vizitei

3.

Data completrii listei de verificare

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

6.

Funcia deinut de interlocutor

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

9.

Semntura interlocutorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s precizai
numele i funcia acesteia

Recomandri:
Timpul maxim alocat pentru
A.
completarea listei de verificare
B.

150
min

Funcia persoanei cu care trebuie s se


discute n timpul vizitei
1. ef serviciu
2. n cazul n care titularul postului este n
imposibilitatea susinerii interviului, acesta
poate fi nlocuit doar de ctre un angajat din
cadrul serviciului evaluat, numit prin decizie
3. Alturi de titular/persoana numit pot
participa activ la interviu i ali angajai din
cadrul serviciului evaluat

C. Altele

Serviciul Statistic/DRG
eful serviciului

Serviciul statistic/DRG
LIST DE VERIFICARE NR.14
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT

02.02.01.02

07.01.03.03

07.05.02.02

procedur specific de acces, prelucrare i protecie a


datelor medicale i personale ale pacientului,
implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur cu privire la accesul i utilizarea, n scop de


cercetare, a bazei de date privind pacienii ,

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

accesul personalul medico-sanitar la informaiile


electronice cu privire la pacient, reglementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
(2) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(3) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(4) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii ei
(sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(5) a fost revizuit innd cont de pct (4), eventuale modificri
legislative etc
(6) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Semnturevaluator.............................

Pagina1/5

Semnturinterlocutor.............................

Serviciul statistic/DRG
LIST DE VERIFICARE NR.14
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


efii sectoarelor de activitate, implicai n constituirea
02.01.01.04 bazelor de date (pacieni, financiar-contabil, de resurse
umane, DRG etc.) ale sistemului de informaii.

02.02.03.07

02.03.04.03

05.01.02.19
05.01.02.20
05.01.02.21
05.01.02.22
05.01.02.23
05.01.02.24

05.01.02.26

05.01.02.34

05.01.02.35

05.01.02.36
05.01.02.39

05.01.02.40

msuri tehnice i organizatorice adecvate pentru


protejarea i arhivarea datelor (fizic i electronic) cu
caracter personal i medical (mpotriva distrugerii
accidentale sau ilegale, pierderii, modificrii, dezvluirii
sau accesului neautorizat, inclusiv accesul fizic la server,
precum i mpotriva oricrei alte forme de prelucrare
ilegal), existente.
elaborarea i difuzarea lunar a unui raport de date
statistice privind activitatea spitalului pe indicatori de
management.
indicatorul "DMS pentru secia de chirurgie general",
utilizat.
indicatorul "DMS pentru secia de obstetric", utilizat.
indicatorul "DMS pentru secia de ginecologie", utilizat.
indicatorul "DMS pentru secia de boli infecioase",
utilizat.
indicatorul "DMS pentru secii cu profil medical", utilizat.
indicatorul "DMS pentru secia de pediatrie", utilizat
indicatorul "rata infeciilor nosocomiale" evaluat.

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)fia de post a efului serviciului evaluat i
(2)dac persoana respectiv i cunoate atribuiile specifice indicelui

Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)documentele sunt arhivate/depozitate n condiii de siguran,
(2)accesul se face controlat/securizat,

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)modul de nregistrare
(2)centralizarea i prelucrarea datelor,
(3)analiza datelor

indicatorul "numr mediu consultaii interdisciplinare per


pacient internat", utilizat.
indicatorul "numr histerectomii la natere i imediat post
partum per numrul total nateri (naturale i cezarian)",
utilizat.
indicatorul "numr intervenii laparoscopice per numr
intervenii chirurgicale clasice", utilizat.
indicatorul "numr mediu de pacieni externai per medic
per spital" utilizat pentru ultimul an calendaristic ncheiat.
indicatorul "numr mediu consultaii n ambulator per
medic de ambulator" utilizat pentru ultimul an
calendaristic ncheiat.

Semnturevaluator.............................

Pagina2/5

Semnturinterlocutor.............................

Serviciul statistic/DRG
LIST DE VERIFICARE NR.14
COD
05.01.02.41

05.02.02.04
05.04.01.09
06.01.04.05
06.06.06.02
06.07.01.03
07.01.02.02
07.01.02.03

08.01.02.04
08.01.02.06
08.01.02.07
08.11.04.08
08.11.04.09
08.11.04.10

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

indicatorul "numr mediu de consultaii per medic n


CPU/UPU/camera de gard", n ultimul an ncheiat,
utilizat.
baz de date privind gradul satisfaciei pacienilor,
existent.
indicatorul durata medie de spitalizare, utilizat pentru
fiecare secie.
reclamaiile sau plngerile pacienilor i/sau personalului
angajat, prelucrate statistic.
eviden privind externrile la cerere, existent n ultimul
an calendaristic ncheiat.
sistem de codificare a informaiilor cu caracter personal
ale pacientului, existent.

se verific posibilitatea programului informatic al spitalului de a


genera un cod unic al pacientului utilizat pentru toate internrile n
acea unitate

baz de date pacieni, existent.


prelucrarea datelor medicale din documentele medicale
(FO/FSZ etc.) n scopul mbuntirii activitii medicale,
efectuat constant.
indicatorul "rata medie de ocupare a paturilor pe secii"
utilizat pentru fiecare secie n parte.
indicatorul "rulaj pe pat", utilizat pentru fiecare sece n
parte.
indicele de utilizare a paturilor calculat pentru fiecare
secie n parte.
indicatorul "cheltuieli cu examene radiologice", utilizat pe
fiecare secie.
indicatorul "cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari",
utilizat pe fiecare secie.
indicatorul "rata pozitivitii examenelor imagistice",
utilizat.

08.15.01.02

comparaiile valorilor indicatorilor de performan cu cele


din perioade anterioare (an anterior, acelai trimestru al
anului anterior etc.) indic o tendin pozitiv.

11.06.02.03

indicatorul "supravieuire post transplant", utilizat.

Semnturevaluator.............................

Pagina3/5

Semnturinterlocutor.............................

Serviciul statistic/DRG
LIST DE VERIFICARE NR.14
COD

ENUNT

d) Indicatori cantitativi

01.06.03.02

01.06.03.03

01.06.03.09
05.01.02.31
05.01.02.43

05.02.01.04

05.02.01.05

05.03.03.12

05.03.04.05

05.03.05.02

05.03.05.03

numrul mediu de ore de gard per medic raporat la


numrul total de ore lucrate ntr-o lun, n ultimul an
calendaristic ncheiat
numr mediu de ore n tura de noapte per asistent
medical raporat la numrul total de ore lucrate ntr-o
lun, n anul calendaristic ncheiat
numr internrilor n urgen per numrul total al
internrilor, n ultimul an calendaristic ncheiat
numr intervenii chirurgicale n urgen per numr total
intervenii chirurgicale
numr pacieni transferai ctre alte spitale, n ultimul an
calendaristic ncheiat
numr total chestionare de satisfacie a pacientului
completate per numr total pacieni externai, n ultima
lun calendaristic ncheiat
numr de chestionare de satisfacie a pacienilor
prelucrate per numr de chestionare colectate, n ultima
lun calendaristic ncheiat
numr pacieni internai prin ambulatoriu per numr
total pacieni internai n spital, n ultimul an
calendaristic ncheiat
procentajul chirurgiei minim invazive n totalul
interveniilor chirurgicale, n ultimul an calendaristic
ncheiat
numr decese n primele 48 ore de la intervenia
chirurgical per numr total decese, n ultimul an
calendaristic ncheiat

MODALITATE DE VALIDARE
Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

numr pacieni care au prezentat complicaii survenite n


timpul internriiper numr total pacieni externai n
ultimul an calendaristic ncheiat

numr mediu minute de la prezentarea pacientului pn


la iniierea consultului de specialitate n camera de
06.02.01.07
gard per numr total internri, n ultimul an
calendaristic ncheiat
Semnturevaluator.............................

Pagina4/5

Semnturinterlocutor.............................

Serviciul statistic/DRG
LIST DE VERIFICARE NR.14
COD

ENUNT

08.02.05.05

ponderea pacieni lor decedai la 24 ore de la internare


per total pacieni internai, n ultimul an calendaristic
ncheiat

08.03.02.04

indice de concordan ntre diagnosticul principal


stabilit la internare i diagnosticul principal la 72 ore

08.04.03.05

numr pacieni care au dezvoltat escare per numr


pacieni terminali internai n ultimul an calendaristic

08.06.03.15

ponderea pacienilor decedai la 24 ore de la internare


per total pacieni internai, n ultimul an calendaristic
ncheiat

08.06.03.16

proporia pacienilor decedai la 48 ore de la internare


/total pacieni internai, n ultima lun calendaristic

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

% pacieni externai prin deces n ultimul an


calendaristic ncheiat
numr de toxiinfecii alimentare n ultimul an
10.09.01.05
calendaristic ncheiat
08.06.03.17

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina5/5

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 15a


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Observare direct
curtea i interiorul spitalului

Numr pagini

1.

Locaie

Numr total indicatori

53

2.

Cod list de verificare

40
min

3.

Data completrii listei de verificare

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

nu este cazul

6.

Funcia deinut de interlocutor

nu este cazul

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

L.15a

Recomandri:
A.

Timpul maxim alocat pentru


completarea listei de verificare

B.

Funcia persoanei cu care trebuie s se


discute n timpul vizitei
nu este cazul

C. Altele

n cazul locaiilor exterioare ale spitalului


durata de aplicare a listei se reduce la
jumtate

Observare direct curtea i interiorul spitalului

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.15a

COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


01.02.01.04
01.03.01.02
01.03.02.02
03.05.02.05

04.02.03.04

04.02.03.05

program audiene afiat n zon/zone vizibil/vizibile.


central telefonic existent.
pliant i/sau brour de prezentare existente n diferite
zone ale spitalului.
program de audiene al personalului de conducere pentru
angajai spitalului, existent i afiat.
sistem combatere i prevenie a incendiilor (rezervor de
ap dedicat, hidrani, stingtoare incendiu etc.) cu
se solicit notele de verificare a funcionalitii componentelor
sistemului
funcionalitate i accesibilitate asigurat i verificat
periodic.
este realizat protecia prin ignifugare a spaiilor ce impun
se verifica spaiile cu risc de incendiu (mansarde din lemn etc.)
acest lucru.

exist circuite i mijloace de transport, cu destinaii


specifice, adecvate din toate punctele de vedere i n
04.06.01.01
numr suficient pentru orice situaie (alimente, lenjerie,
materiale sanitare, persoane etc.).
04.06.03.02
04.07.01.01
04.07.01.03
04.08.02.03
04.08.02.06
04.08.03.02

04.09.02.02

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)circuitele s fie distincte (1.1) n spaiu sau (1.2) n timp (atunci s
fie msuri adecvate de igienizare post transport pe respectivul circuit
comun);
(2)s existe mijloace de transport, cu destinaii specifice, adecvate din
toate punctele de vedere i n numr suficient pentru orice situaie
(alimente, lenjerie, materiale sanitare, persoane etc.)

garaj/parcare supravegheat pentru parcul auto propriu.


deeurile reciclabile depozitate n containere separate.
container dedicat pentru deeurile alimentare.
incinta i spaiului public al spitalului asigurate cu gard.
sistem exterior i/sau interior de monitorizare video,
existent.
acces reglementat n zonele cu risc crescut de
periculozitate.

planuri de evacuare, afiate.

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)existena planurilor de evacuare,
(2)dac sunt suficient de clar inscripionate, vizibile,
(3)afiarea lor n loc vizibil, de acces att pentru pacieni, personal
medical ct i pentru vizitatori

scar de incendiu exterioar, existent, accesibil i


funcional.
04.10.02.01 spaii verzi i alei, existente i ntreinute.
04.10.02.02 bnci n curtea spitalului, existente.
diverse faciliti pentru pacieni i vizitatori (ATM-uri,
04.10.02.05 chiocuri de ziare i reviste, mici magazine pentru bunuri
de igien personal etc.), existente.
04.09.02.05

Semnturevaluator.............................

Pagina1/3

Semnturinterlocutor.............................

Observare direct curtea i interiorul spitalului

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.15a

COD
04.10.02.06
05.04.02.09
05.04.03.08
06.01.01.01
06.01.01.02
06.01.02.01
06.01.02.02
06.01.02.03

06.01.02.06

06.02.01.01
06.02.02.02
06.02.02.03

06.03.02.01
06.03.02.06
06.03.03.01

06.03.03.02

06.03.04.02

06.03.04.04

ENUNT

spaii i faciliti pentru joac copii (n aer liber/interior


spital).
programul zilnic pentru igienizarea lifturilor, afiat.
exist birou de informaii/relaii cu publicul, cu program
afiat
drepturile i obligaiile pacientului afiate n zone
accesibile pacienilor/aparintorilor.
regulile pe care pacientul trebuie s le respecte pe durata
spitalizrii, afiate n zone accesibile pacienilor.
indicatoare de direcionare/informare existente n curtea
spitalului.
firm cu denumirea spitalului, la exterior, vizibil i
noaptea.
plan sugestiv al instituiei (hart), afiat().
ecuson cu design uniform, inscripionat lizibil cu nume i
profesie.

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

se aplic pentru spitalele de pediatrie sau cu secii de pediatrie

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)dac ecusoanele au numele i categoria de personal (medic,
asistent, infirmier etc.) lizibil inscriptionate i
(2)dac sunt purtate de TOT personalul

accesabilitate pentru ambulane, asigurat.


exist lifturi pentru accesul la fiecare etaj al spitalului.
spaii de parcare dedicate persoanelor cu dizabiliti
locomotorii, rezervate i semnalizate prin semn
internaional.
informaii privind condiiile de internare i de spitalizare,
afiate.
programul de vizitare a pacienilor, afiat.
condiiile pentru internare (n afara urgenelor, bolilor
infecto-contagioase i bolilor psihice acutizate), sunt
afiate.
tarifele diverselor servicii medicale, accesibile spre
informare pacienilor/aparintorilor.
personalul implicat n ngrijirea pacientului (medic,
asistent medical, personal auxiliar) poart ecuson, cu
numele i profesia suficient de vizibil oricrui pacient.
echipament de spital avnd culori diferite pe categorii de
personal (medical i de ngrijire).
Se verific

06.03.05.01

list cu organizaiile care acord servicii sociale accesibil Obligatoriu pentru DA:
(1)lista este accesibil i
spre informare pacienilor/aparintorilor.

(2)cuprinde toate informaiile de contact necesare

Semnturevaluator.............................

Pagina2/3

Semnturinterlocutor.............................

Observare direct curtea i interiorul spitalului

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.15a

COD

06.03.05.03

06.03.06.01
06.03.06.04
06.06.02.02
06.06.03.02

ENUNT

list cu organizaiile care acord servicii de ngrijiri la


domiciliu, aflate n contract cu casa de asigurri,
accesibil spre informare pacienilor/aparintorilor.
condiiile de acces pentru aparintori/vizitatori, accesibile
spre informare general.
tarife pentru cazare i mas aparintori, afiate.
spaiu de depozitare a mbrcmintei i a altor obiecte
personale, existent la nivelul spitalului.
interdiciile de acces, semnalizate corespunztor,
diurn/nocturn.

06.06.03.04

rampe sau alte faciliti tehnice de acces pentru persoanele


cu dizabiliti, existente.

06.06.03.05

linia pentru mn curent existent pe culoarele spitalului.

06.06.05.01

08.02.08.03

08.04.04.02

08.04.04.05
09.06.01.06
10.04.03.02

11.01.01.12

11.01.03.03

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)lista este accesibil i
(2)cuprinde toate informaiile de contact necesare

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)exitena i
(2)posibilitatea de utilizare fr dificultate a facilitilor pentru accesul
independent al persoanelor cu dizabiliti (rampe de acces, lifturi, scri
rulante etc.)
se verific existena dispozitivului fixat pe perete (bar) de sprijin
pentru deplasare i evitare a cderilor

spaiu de reculegere multi-confesional, existent i


accesibil pacienilor.
afie/materiale informative promovnd mesaje anti-tutun
i afie prin care se interzice fumatul i sunt amintite
sanciunile n cazul nclcrii legii.
pliante de informare i educare specifice pe tipuri de boli,
disponibile pentru pacieni.
afiele promovnd stilul de via sntos (antitabagism,
alimentaie sntoas i echilibrat, anti-sedentarism,
descurajare pentru consumul de alcool, etc.), existente.
indicatoare "IEIRE", existente.
zonele care sunt interzise vizitatorilor sau n care pot fi
vizitai pacienii cu respectarea unor reguli de protecie
speciale (ex. izolatoarele), marcate vizibil.
afie de informare i promovare a donrii voluntare de
snge, vizibile.
brouri/pliante de educaie pentru sntate dar i orice alte
forme de informare disponibile pentru pacienii dializai.

d) Indicatori cantitativi
04.10.05.01

timp ateptare la lift (vizitatori, pacieni etc.) n numr


minute

Semnturevaluator.............................

se cronometreaz timpul de ateptare (1)la lifturile pentru persoane i


(2)la liftul pentru urgene medicale (dac nu exist unul dedicat
urgenelor la liftul care transport brancard)

Pagina3/3

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 15b


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Observare direct
secii i compartimente ale spitalului

Numr pagini

1.

Locaie

Numr total indicatori

73

2.

Cod list de verificare

30
min

3.

Data completrii listei de verificare

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

nu este cazul

6.

Funcia deinut de interlocutor

nu este cazul

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

L.15b

Recomandri:
Timpul maxim alocat pentru
A.
completarea listei de verificare
B.

Funcia persoanei cu care trebuie s se


discute n timpul vizitei
nu este cazul

C. Altele

Observare direct secii i departamente spital

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.15b

COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


01.03.01.03

01.06.03.01

03.01.02.12
04.03.02.07

04.03.02.08

04.03.03.07
04.03.04.02
04.05.01.05
04.05.01.06

sisteme pentru comunicare intern n timp real (TV cu


circuit nchis, cutare de persoane, pager, radioficare etc.).
tabel cu echipele de gard pentru o perioad de cel puin o
lun calendaristic, existent i accesibil personalului i
pacienilor.
grafice pentru ture la personal mediu si auxiliar
completate i afiate.
biberoneria i buctria de lapte la nivelul seciilor de neonatologie i copii ntre 0 1 an, funcional
sal/sli pentru servit masa i oficiu/oficii de distribuire a
hranei, pentru pacienii mobilizabili, acolo unde este
cazul.
meniu zilnic, afiat n spaii accesibile pacienilor
deplasabili sau anunat, la micul dejun, pacienilor
nedeplasabili.
afiare meniu zilnic pentru personalul medical de gard.
materiale i ustensile de curenie adecvate, respectnd
codurile de culoare, existente.
materiale de unic folosin, pentru curenie, existente pe
secii i sectoare.

exist circuite i mijloace de transport, cu destinaii


specifice, adecvate din toate punctele de vedere i n
04.06.01.01
numr suficient pentru orice situaie (alimente, lenjerie,
materiale sanitare, persoane etc.).

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)circuitele s fie distincte (1.1) n spaiu sau (1.2) n timp (atunci s
fie msuri adecvate de igienizare post transport pe respectivul circuit
comun);
(2)s existe mijloace de transport, cu destinaii specifice, adecvate din
toate punctele de vedere i n numr suficient pentru orice situaie
(alimente, lenjerie, materiale sanitare, persoane etc.)

brancardele i fotoliile rulante prevzute cu sisteme de


sigurana, de asigurare a integritii fizice pe timpul
transportului.
04.07.01.03 container dedicat pentru deeurile alimentare.
04.06.02.02

04.08.01.05

exist noptiere pentru fiecare pat

msuri de protecie mpotiriva cderilor accidentale,


existente n zonele cu risc crescut.
acces reglementat n zonele cu risc crescut de
04.08.03.02
periculozitate.
stingtoare i/sau hidrani interiori, existeni i funcionali,
04.09.03.04 la nivelul fiecrei secii (avnd fi tehnic de verificare a
funcionrii i valabilitii).

se verifc dac ntr-un salon selecionat de pe o secie dac fiecare pat


are noptier

04.08.02.02

Semnturevaluator.............................

Pagina1/5

Semnturinterlocutor.............................

Observare direct secii i departamente spital

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.15b

COD

ENUNT

04.09.04.01

existena unor sisteme de avertizare pentru scurgere de


gaze, fum, temperaturi ridicate, funcionale.

04.10.02.04

amenajri specifice vrstei n seciile avnd pacieni copii.

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verifc

instalaii cu spun lichid i ap curent existente n seciile Obligatoriu pentru DA:


05.04.02.05
(1)existena facilitilor pentru igiena minilor i
cu risc epidemiologic crescut .
(2)funcionalitatea, prin sondaj, a unei instalaii

05.04.02.07

program orar de curenie a saloanelor/rezervelor i a


anexelor sanitare ale acestora.

Se verfic
Obligatoriu pentru DA:
(1)prezena programului orar de curenie n cabinetul asistentelor
i/sau corespunztor, la nivelul fiecrui salon/rezerv,
(2)perioada, orele din fiecare zi pentru curenie, numele persoanei
care a fcut/va face curenia,
(3)semntura acesteia de confirmare a efecturii lucrului,
(4)programele orare de curenie sunt aprobate prin semntura
asistentei efe, sau a medicului ef,

drepturile i obligaiile pacientului afiate n zone


accesibile pacienilor/aparintorilor.
regulile pe care pacientul trebuie s le respecte pe durata
06.01.01.02
spitalizrii, afiate n zone accesibile pacienilor.
numrul de telefon, pentru programri, al ambulatoriului
06.01.02.05
integrat, afiat pe secii.
06.01.01.01

Se verific

ecuson cu design uniform, inscripionat lizibil cu nume i Obligatoriu pentru DA:


06.01.02.06
(1)dac ecusoanele au numele i categoria de personal (medic,
profesie.
asistent, infirmier etc.) lizibil inscriptionate i
(2)dac sunt purtate de TOT personalul
06.03.02.05
06.03.03.01

06.03.04.02

06.03.04.04
06.03.04.05

programul de contravizite, afiat.


condiiile pentru internare (n afara urgenelor, bolilor
infecto-contagioase i bolilor psihice acutizate), sunt
afiate.
personalul implicat n ngrijirea pacientului (medic,
asistent medical, personal auxiliar) poart ecuson, cu
numele i profesia suficient de vizibil oricrui pacient.
echipament de spital avnd culori diferite pe categorii de
personal (medical i de ngrijire).
echipament de spital avnd culori diferite pentru seciile
cu risc (ATI, bloc operator, UPU etc).
Se verific

list cu organizaiile care acord servicii sociale accesibil Obligatoriu pentru DA:
06.03.05.01
(1)lista este accesibil i
spre informare pacienilor/aparintorilor.

(2)cuprinde toate informaiile de contact necesare

Semnturevaluator.............................

Pagina2/5

Semnturinterlocutor.............................

Observare direct secii i departamente spital

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.15b

COD

06.03.05.03

06.03.06.01
06.03.06.04
06.06.01.01

06.06.01.02
06.06.01.04
06.06.01.06
06.06.03.02
08.01.02.02
08.01.02.23

08.01.02.24
08.02.01.01
08.02.02.03
08.02.07.04
08.02.08.03

08.04.04.02

08.04.04.05

08.05.04.01

08.05.04.02

ENUNT

list cu organizaiile care acord servicii de ngrijiri la


domiciliu, aflate n contract cu casa de asigurri,
accesibil spre informare pacienilor/aparintorilor.
condiiile de acces pentru aparintori/vizitatori, accesibile
spre informare general.
tarife pentru cazare i mas aparintori, afiate.
modaliti de izolare vizual a pacientului n spaii de
consult, de tratament, saloane, utilizate uzual.
sistem de semnalizare luminoas sau alt modalitate de
blocare a accesului n timpul consultaiei, efecturii unei
investigaii sau proceduri medicale, funcional.
cabine de du compartimentate, existente.
cabine WC pentru persoane cu handicap, existente pe
secie.
interdiciile de acces, semnalizate corespunztor,
diurn/nocturn.
pacienii repartizai pe sexe n saloane separate.
rezervoare cu spun lichid/substane dezinfectante,
existente la nivelul seciilor, departamentelor i
laboratoarelor.
suporturi cu prosoape de hrtie, existente la nivelul
seciilor, departamentelor i laboratoarelor.
lista de grzi complete, afiate.
confort termic n saloane, sli de nateri, neonatologie,
pediatrie, bloc operator
paturi pentru mame nsoind copiii pacieni.
afie/materiale informative promovnd mesaje anti-tutun
i afie prin care se interzice fumatul i sunt amintite
sanciunile n cazul nclcrii legii.
pliante de informare i educare specifice pe tipuri de boli,
disponibile pentru pacieni.
afiele promovnd stilul de via sntos (antitabagism,
alimentaie sntoas i echilibrat, anti-sedentarism,
descurajare pentru consumul de alcool, etc.), existente.
rezerve/saloane dedicate cu dotri speciale pentru tipuri
de afeciuni (exemple - paturi speciale pentru ari, rezerv
pentru tetanos, boli diareice supraacute, transplant
medular etc.), existente.
paturi prevzute cu sisteme de siguran i anticdere,
existente.

Semnturevaluator.............................

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)lista este accesibil i
(2)cuprinde toate informaiile de contact necesare

Pagina3/5

Semnturinterlocutor.............................

Observare direct secii i departamente spital

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.15b

COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

paturi mobile cu sistem de frnare, de siguran i


anticdere, existente
paturi cu segmente rabatabile pentru poziionare bolnav
08.05.04.04
sau dotri specifice pentru traciuni, existente
sistem de alarm individual (sonerie), n saloane i n
08.05.04.07
toalete, funcional.
08.05.04.03

08.06.01.07

pacientul prezent n sala de operaii, nsoit de dosarul su.

08.06.01.08

brri de identificare nou-nscui i copii mici.


camere de zi pentru activiti colare, existente la nivelul
seciilor de pediatrie.
mobilier adaptat vrstei, n seciile de pediatrie.
spaiu de joac la nivelul seciei.
camere destinate travaliului, existente n structura seciei
de obstetric.
list tarife examene imagistic medical, existent.
indicatoare "IEIRE", existente.
echipament de protecie pentru vizitatori, disponibil la
nivelul fiecri secii.
zonele care sunt interzise vizitatorilor sau n care pot fi
vizitai pacienii cu respectarea unor reguli de protecie
speciale (ex. izolatoarele), marcate vizibil.
regulile privind splatul pe mini sunt afiate.
afie de educaie pentru sntate cu privire la riscurile de
contaminare reciproc, existente pe secii i camera de
gard.
echipamente de protecie pentru fiecare categorie de
personal, medical i de ngrijiri, existente.
echipament de protecie complet (masc, mnui, ochelari,
saboi, bonet), purtat de personalul de la bloc operator,
sal nateri, secie nou nscui, recoltri, secie boli
infecioase etc..
afie de informare i promovare a donrii voluntare de
snge, vizibile.
brouri/pliante de educaie pentru sntate dar i orice alte
forme de informare disponibile pentru pacieni.
politica coerenta i continu de informare i promovare
privind donarea de celule, esuturi i organe, n cadrul
spitalului ct i n afara acestuia, n comunitate, existent

08.06.02.15
08.06.02.17
08.06.02.18
08.09.01.05
08.11.01.05
09.06.01.06
10.04.03.01

10.04.03.02
10.04.03.03
10.04.03.07

10.06.01.03

10.06.04.01

11.01.01.12
11.01.03.03

11.05.01.02

Semnturevaluator.............................

Pagina4/5

Semnturinterlocutor.............................

Observare direct secii i departamente spital

Sectie/Comp.
LIST DE VERIFICARE NR.15b

COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

d) Indicatori cantitativi

Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:


Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare

06.03.01.04

mod de adresare pacient, amabilitate, disponibilitate


personal pe o scar de la 1 la 3

se noteaz cu: 1 = nesatisfctor, respectiv impersonal, fr


identificare prin nume, nefolosind formule de adresare i nepoliticos,
ton repezit sau nepotrivit, 2 = mulumitor, 3 = corect

06.06.01.12

aspectul toaletelor, stare fizic, curenie

se noteaz cu: 1 = total nesatisfctor, 2 = nesatisfctor, 3 =


mulumitor, 4 = bine i 5 = foarte bine

08.05.04.05

numr instalaii de oxigen pe numr total paturi de spital

10.08.02.01

nivel de zgomot (provenit de la personal, vizitatori,


pacieni) n interiorul secie, pe o scar de la 1 la 3 (unde
1 = mare, 2 = acceptabil, 3 = linite)

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina5/5

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 15c


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Observare direct - birou de internri si


UPU/CPU/camera de gard

Numr pagini

1.

Locaie

Numr total indicatori

43

2.

Cod list de verificare

40
min

3.

Data completrii listei de verificare

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

nu este cazul

6.

Funcia deinut de interlocutor

nu este cazul

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

L.15c

Recomandri:
Timpul maxim alocat pentru
A.
completarea listei de verificare
B.

Funcia persoanei cu care trebuie s se


discute n timpul vizitei
nu este cazul

C. Altele

n cazul biroului de internri i a camerei de


gard durata de aplicare a listei se reduce
la jumtate

Observare direct birou de internri si UPU/CPU/camera de gard

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.15c

COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


01.03.01.03

01.06.03.01

04.06.02.02

04.08.01.02

sisteme pentru comunicare intern n timp real (TV cu


circuit nchis, cutare de persoane, radioficare, telefonie
mobil etc.).
tabel cu echipele de gard pentru o perioad de cel puin o
lun calendaristic, existent i accesibil personalului i
pacienilor.
brancardele i fotoliile rulante prevzute cu sisteme de
sigurana, de asigurare a integritii fizice pe timpul
transportului.
spaiu securizat pentru pstrarea bunurilor de valoare ale
pacienilor, existent.
Se verifc

instalaii cu spun lichid i ap curent existente n seciile Obligatoriu pentru DA:


05.04.02.05
(1)existena facilitilor pentru igiena minilor i
cu risc epidemiologic crescut .
(2)funcionalitatea, prin sondaj, a unei instalaii

06.01.01.01

06.01.02.06

drepturile i obligaiile pacientului afiate n zone


accesibile pacienilor/aparintorilor.
ecuson cu design uniform, inscripionat lizibil cu nume i
profesie.

condiiile pentru internare (n afara urgenelor, bolilor


infecto-contagioase i bolilor psihice acutizate), sunt
afiate.
personalul implicat n ngrijirea pacientului (medic,
06.03.04.02 asistent medical, personal auxiliar) poart ecuson, cu
numele i profesia suficient de vizibil oricrui pacient.
echipament de spital avnd culori diferite pe categorii de
06.03.04.04
personal (medical i de ngrijire).
echipament de spital avnd culori diferite pentru seciile
06.03.04.05
cu risc (ATI, bloc operator, UPU etc).

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)dac ecusoanele au numele i categoria de personal (medic,
asistent, infirmier etc.) lizibil inscriptionate i
(2)dac sunt purtate de TOT personalul

06.03.03.01

NA -pt birou internari

NA -pt birou internari


NA -pt birou internari
Se verific

06.03.05.01

list cu organizaiile care acord servicii sociale accesibil Obligatoriu pentru DA:
(1)lista este accesibil i
spre informare pacienilor/aparintorilor.

list cu organizaiile care acord servicii de ngrijiri la


06.03.05.03 domiciliu, aflate n contract cu casa de asigurri,
accesibil spre informare pacienilor/aparintorilor.
condiiile de acces pentru aparintori/vizitatori, accesibile
06.03.06.01
spre informare general.
modaliti de izolare vizual a pacientului n spaii de
06.06.01.01
consult, de tratament, saloane, utilizate uzual.
Semnturevaluator.............................

(2)cuprinde toate informaiile de contact necesare


Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)lista este accesibil i
(2)cuprinde toate informaiile de contact necesare

Pagina1/3

Semnturinterlocutor.............................

Observare direct birou de internri si UPU/CPU/camera de gard

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.15c

COD
06.06.01.02

06.06.01.03

06.06.03.02
08.01.01.02
08.01.01.03
08.01.01.05
08.01.01.06
08.01.01.07
08.01.01.10
08.01.01.11

08.01.01.12

08.01.01.13

08.01.01.14

08.01.01.15
08.01.01.16
08.01.01.17
08.01.02.23

08.02.01.05

08.02.03.11

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

sistem de semnalizare luminoas sau alt modalitate de


blocare a accesului n timpul consultaiei, efecturii unei
investigaii sau proceduri medicale, funcional.
spaii amenajate special pentru consultaii individuale,
exceptie birou de internari
existente la nivelul serviciului de
internri/gard/CPU/UPU.
interdiciile de acces, semnalizate corespunztor,
diurn/nocturn.
camerele de primiri urgene/UPU/CG, semnalizat(e).
birou de informare pacieni i aparintori, existent la
nivelul UPU/CPU/CG.
spaiul de primire i triaj al pacienilor, existent la nivelul
UPU/CPU.
spaiu de ateptare pentru pacieni i aparintori,
amenajat
camer de resuscitare existent i dotat conform OMS la
nivelul UPU/CPU.
spaiul pentru ghipsare/pregtirea atelelor ghipsate,
existent i dotat la nivelul UPU/CPU/CG.
spaii pentru consultaii, existente i dotate la nivelul
UPU/CPU/CG.
spaii de izolare pentru pacienii cu potenial infecios
existente i dotate la nivelul camerei de internare,
UPU/CPU/CG.
spaii de depozitare materiale i instrumentar organizate la
nivelul camerei de internri, UPU/CPU/CG
indicatorul "timp mediu necesar de la momentul
prezentrii pn la administrarea tratamentului iniial",
utilizat la nivelul UPU/CPU.
spaiul de prelucrri sanitare, decontaminare i
deparazitare, existent la nivelul UPU/CPU/CG.
heliport, existent sau n curs de amenajare (spitale de
urgen sau regionale).
aparat radiologic mobil, disponibil n UPU/CPU.
rezervoare cu spun lichid/substane dezinfectante,
existente la nivelul seciilor, departamentelor i
laboratoarelor.
spaiu utilizabil i dotarea standard la nivelul camerei de
gard n vederea susinerii funciilor vitale, n urgene,
pentru spitalele care nu au UPU/CPU.
spaii pentru ateptare, amenajate cu scaune, fotolii,
canapele, bnci, pentru nsoitori.

Semnturevaluator.............................

Pagina2/3

Semnturinterlocutor.............................

Observare direct birou de internri si UPU/CPU/camera de gard

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.15c

COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

afie de educaie pentru sntate cu privire la riscurile de


contaminare reciproc, existente pe secii i camera de
gard.
echipamente de protecie pentru fiecare categorie de
10.06.01.03
personal, medical i de ngrijiri, existente.
afie de informare i promovare a donrii voluntare de
11.01.01.12
snge, vizibile.
10.04.03.07

d) Indicatori cantitativi

04.06.01.02

numr de brancarde per numr mediu de pacieni pe zi


prezentai la nivelul camerei de gard/CPU/UPU din
ultimul an calendaristic ncheiat

04.06.01.03

numr fotolii rulante per numr mediu de pacieni pe zi


prezentai la nivelul camerei de gard/CPU/UPU din
ultimul an calendaristic ncheiat

Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:


Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare

durata unui consult fizic iniial la pacientul prezentat n


gard, n timpul observrii directe
timp de ateptare de la prezentarea pacientului pn la
08.02.01.02
ntlnirea cu medicul de gard
interval de timp de la sosirea ambulanei cu pacientul
08.02.01.08
pn la eliberarea ei
numr minute de la prezentarea pacientului pentru
08.02.05.01
internare pn la ntocmirea FO
08.01.01.04

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina3/3

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 16

Pagina de internet a spitalului


Cod list de verificare

L.16

V rugm s completai cmpurile de mai jos:


Data completrii listei de verificare

PRE-VIZIT...............................................

Numele i prenumele evaluatorului


Semntura evaluatorului

Se completeaz prin consultarea paginii de internet a spitalului

Pagina de internet a spitalului


LIST DE VERIFICARE NR.16
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

a) Indicatori analizati si validati n PREVIZIT


06.01.03.01

06.01.03.02

06.01.03.03

06.01.03.05
06.01.03.06
06.01.03.07
06.01.03.08
06.01.03.09
06.01.03.10
06.01.03.11
06.01.03.12
06.01.03.13
06.01.03.14

06.01.03.15

06.01.03.16

pagin de internet a instituiei este funcional i are ca


prim modalitate de acces pagina n limba romn.
tarifele consultaiilor i analizelor medicale nedecontate
de casa de asigurri de sntate, afiate pe pagina de
internet.
list nominal cu personalul medical i gradul lor
profesional, din fiecare serviciu medical, afiat pe pagina
de internet a spitalului.
numr de telefon pentru programri, afiat pe pagina de
internet.
adres electronic de contact pentru ntrebri i sesizri,
afiat pe pagina de internet.
informaii referitoare la nr. de pacieni tratai pe an, afiate
pe pagina de internet.
informaii referitoare la nr. de examene paraclinice
realizate pe an, afiate pe pagina de internet.
informaii referitoare la dotri ale spitalului, afiate pe
pagina de internet.
informaii referitoare la instituii partenere pe diverse
programe, afiate pe pagina de internet.
informaii referitoare la programe n care instituia este
parte, afiate pe pagina de internet.
informaii privind asociaii pentru ngrijiri i asisten
postspitalizare, afiate pe pagina de internet.
informaii referitoare la nr. de consultaii realizate pe an,
afiate pe pagina de internet.
prezentare servicii medicale ambulatoriu, afiate pe
pagina de internet.
informaii privind modalitile de acces ale pacienilor
ctre spital (autoturism, transport n comun, pietonal),
afiate pe pagina de internet.
informaii privind externarea, afiate pe pagina de
internet.

Semnturevaluator.............................

Pagina1/2

Semnturinterlocutor.............................

Pagina de internet a spitalului


LIST DE VERIFICARE NR.16
COD
06.03.02.04
06.03.03.02
06.03.04.06
06.03.06.04
08.02.06.01

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

drepturile i obligaiile pacientului pe timpul spitalizrii,


afiate pe pagina de internet a spitalului.
tarifele diverselor servicii medicale, accesibile spre
informare pacienilor/aparintorilor.
planul de management, afiat pe pagina de internet.
tarife pentru cazare i mas aparintori, afiate.
sistem de programare a internrilor pentru bolnavii
cronici, existent.

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina2/2

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 17

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Denumire list de verificare


Cod list de verificare

Chestionar angajai (formular CoNAS)


L.17

Data completrii listei de verificare

Numele i prenumele evaluatorului


Semntura evaluatorului

Se completeaz prin cumularea tuturor chestionarelor administrate angajailor (formular


CoNAS)

Chestionar angajai (formular ANMCS)


LIST DE VERIFICARE NR.17
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

d) Indicatori cantitativi
01.02.01.03

01.03.01.08

01.06.02.07

03.01.01.06

03.01.02.01

03.02.02.05

03.05.02.12

numr de angajai care afirm c tiu structura spitalului


per numr total persoane chestionate
numr de angajai care au avut propuneri de
mbuntire a activitii sectorului n care lucreaz per
numr angajai chestionai
numrul de angajai chestionai satisfcui de modul de
colaborare cu alte secii per numr total angajai
chestionai
nivelul mediu de satisfacie al angajailor chestionai,
privind nivelul de promovare ((punctaj total per numr
angajai chestionai) per 5))
numr angajai care i cunosc rolul n ndeplinirea
misiunii spitalului per numr angajai chestionai
numr angajai care declar c ndeplinesc numai acele
activiti conforme cu pregtirea i abilitile lor per
numr angajai chestionai
numr angajai care afirm c tiu misiunea spitalului
per numr angajai chestionai

03.05.02.13

numr angajai care afirm c tiu obiectivele sectorului


lor de activitate per numr angajai chestionai

03.05.02.14

numr angajai care declar c au relaii de prietenie cu


colegii din secie per numr angajai chestionai

03.05.02.15

numr angajai care declar c au relaii de colegialitate


cu angajaii din secie per numr angajai chestionai

numr angajai care declar c au "oarecare" relaii de


colegialitate cu colegii din secie per numr angajai
chestionai
numr angajai care declar c nu au nici un fel de
03.05.02.17 relaii de colegialitate cu angajaii din secie per numr
angajai chestionai
03.05.02.16

03.05.02.18

numr angajai care se declar ncurajai i sprijinii n


activitatea lor per numr angajai chestionai

03.07.02.06

numr angajai care au participat la cel puin un curs de


pregtire, organizat de spital n ultimul an per numr
angajai chestionai

Semnturevaluator.............................

Pagina1/3

Semnturinterlocutor.............................

Chestionar angajai (formular ANMCS)


LIST DE VERIFICARE NR.17
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

numr personal medical care a participat la sesiuni


tiinifice, seminarii, conferine, congrese naionale,
03.07.02.07
internaionale per numr total personal medical
chestionat
03.09.01.09

03.09.01.10

03.09.01.11

03.09.01.12

03.09.02.09

03.10.01.13

04.08.01.06

04.08.01.07

04.08.01.08

nivelul mediu de satisfacie cu privire la echipamentul


utilizat de angajaii chestionai ((punctaj total per numr
angajai chestionai) per 5))
numr angajai care afirm c beneficiaz de dotare
complet n privina materiale lor, aparatelor i
echipamentelor necesare activitii lor per numr
angajai chestionai
numr angajai care afirm c beneficiaz de dotare
parial n privina materiale lor, aparatelor i
echipamentelor necesare activitii lor per numr
angajai chestionai
numr angajai care afirm c beneficiaz de dotare
insuficient n privina materiale lor, aparatelor i
echipamentelor necesare activitii lor per numr
angajai chestionai
nivelul mediu de satisfacie privind condiiile de munc al
angajailor chestionai ((punctaj total per numr angajai
chestionai) per 5))
numr de angajai care afirm c li s-a administrat un
chestionar de satisfacie profesional de ctre spital n
ultimul an per numr angajai chestionai
numr angajai declarnd c au la dispoziie mobiler
propriu de depozitare efecte personale per numr
angajai chestionai
numr angajai declarnd c au la dispoziie mobiler de
depozitare efecte personale comun cu ali angajai per
numr angajai chestionai
numr angajai declarnd c nu au la dispoziie mobiler
de depozitare efecte personale per numr angajai
chestionai

05.01.03.03

numr angajai chestionai care pot indica un obiectiv de


calitate per numr total angajai chestionai

05.01.03.04

numr efi de secie care au precizat obiectivele specifice


seciei per numr efi de secie chestionai

Semnturevaluator.............................

Pagina2/3

Semnturinterlocutor.............................

Chestionar angajai (formular ANMCS)


LIST DE VERIFICARE NR.17
COD
05.03.02.07

05.03.06.07

09.01.04.06

10.01.01.09

10.06.04.05

10.10.02.03

10.10.02.04

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

numr de angajai care au fcut propuneri, sugestii


pentru mbuntirea calitii serviciilor oferite de spital
per numr angajai chestionai
nivelul mediu de satisfacie cu privire la accesul la
bibliotec, reviste de specialitate i internet oferit de
spital pentru angajaii chestionai ((punctaj total per
numr angajai chestionai) per 5))
numr angajai care afirm c au participat la cel puin
un instructaj privind riscurile profesionale per numr
angajai chestionai
numr angajai care declar c au la dispoziie spun
lichid i loiune pentru ngrijirea minilor per numr
angajai chestionai
numr personal medical care declar c au posibilitatea
de a se spla pe mini dup fiecare consult per numr
personal medical chestionat
numr angajai care cunosc rata infeciilor nosocomiale,
din sectorul lor de activitate per numr angajai
chestionai
numr efi de secie care au precizat obiective sau
aciuni specifice de prevenire a infeciilor nosocomiale
per numr efi de secie chestionai

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina3/3

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 18

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Denumire list de verificare


Cod list de verificare

Chestionar pacieni (formular CoNAS)


L.18

Data completrii listei de verificare

Numele i prenumele evaluatorului


Semntura evaluatorului

Se completeaz prin cumularea tuturor chestionarelor administrate pacienilor (formular


CoNAS)

Chestionar pacieni (formular ANMCS)


LIST DE VERIFICARE NR.18
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

d) Indicatori cantitativi
04.03.03.08

numr pacieni care prefer s nu mnnce mncarea de


la spital per numr pacieni chestionai

04.03.03.09

numr pacieni care refuz mncarea spitalului,


invocnd c nu este gustoas (deficienente organoleptice) i/sau insuficient per numr pacieni chestionai

04.05.01.09

numr pacieni afirmnd c, n salon, curenia se face


cel mult de 2 ori pe zi per numr pacieni chestionai

04.05.01.10

numr pacieni afirmnd c, n salon, curenia se face


cel puin de 3 ori pe zi per numr pacieni chestionai

04.10.01.04

05.02.01.09

05.02.01.10

05.02.01.11

06.01.01.04

06.01.01.08

06.01.01.09

nivel mediu de satisfacie a pacientului legat de condiiile


hoteliere, n anul calendaristic ncheiat
numr pacieni care au revenit n acelai spital invocnd
satisfacia n privina personalul medical per numr
pacieni chestionai
numr pacieni care au revenit n acelai spital trimii de
medicul de familie-specialist per numr pacieni
chestionai
numr pacieni care au revenit la acelai spital datorit
apropierii acestuia fa de domiciliul lor per numr
pacieni chestionai
numr pacieni care afirm c au fost informai n
privina drepturilor lor per numr total pacieni
chestionai
numr pacieni care afirm c au fost informai n
privina drepturilor lor printr-un tipizat ataat FO per
numr total pacieni chestionai
numr pacieni care afirm c au fost informai n
privina drepturilor lor verbal, de ctre medic/asistent
per numr total pacieni chestionai

06.03.01.05

numr pacieni care pot numi cel puin un medicament


furnizat de spital per numr total pacieni chestionai

06.03.02.07

numr pacieni care au primit vizitele aparintorilor


numai n timpul programului de vizit stabilit de spital
per numr total pacieni chestionai

Semnturevaluator.............................

Pagina1/4

Semnturinterlocutor.............................

Chestionar pacieni (formular ANMCS)


LIST DE VERIFICARE NR.18
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

numr pacieni care declar c aparintorii lor au putut


s i viziteze oricnd n salon per numr total pacieni
chestionai
numr pacieni care cunosc numele medicului curant per
06.03.04.07
numr total pacieni chestionai
06.03.02.08

06.04.01.03

numr pacieni care tiu un efect advers sau risc pentru


medicamentele sau procedurile terapeutice administrate
per numr total total pacieni chestionai

numr pacieni care afirm c i cunosc diagnosticul


per numr total pacieni chestionai
numr pacieni care au aflat diagnosticul de la medicul
06.04.01.07 din spital per numr pacieni chestionai ce au afirmat c
i cunosc diagnosticul
numr pacieni care au aflat diagnosticul de la
06.04.01.08 asistentul/asistenta de salon per numr pacieni
chestionai ce au afirmat c i cunosc diagnosticul
numr pacieni crora li s-a explicat n ce const
06.04.01.09 intervenia chirurgical la care au fost supui per numr
pacieni chestionai n secii chirurgicale
06.04.01.06

06.04.02.11

numr pacieni care nu tiu dac urmeaz s fie operai


per numr pacieni chestionai n secii chirurgicale

numr pacieni care afirm c au fost informai cu


privire la riscurile interveniei chirurgicale, nainte de a
06.05.01.05
semna formularul de consimmnt pentru operaie per
numr pacieni chestionai n secii chirurgicale
numr pacieni care cunosc efectele terapeutice ale
medicaiei primite de la spital per numr pacieni care
cunosc numele medicamentului administrat
numr pacieni care afirm c au avut sprijin
06.06.05.02 religios/spiritual pe timpul spitalizrii per numr pacieni
chestionai
numr pacieni care afirm c tratamentul le este
06.08.02.03 administrat de personal medical per numr total pacieni
chestionai
06.05.02.07

06.08.02.04

media notelor acordate de pacienii chestionai pentru


ngrijirile furnizate de ctre personalul de gard (seara
i pe timpul nopii) per numr total pacieni chestionai

Semnturevaluator.............................

Pagina2/4

Semnturinterlocutor.............................

Chestionar pacieni (formular ANMCS)


LIST DE VERIFICARE NR.18
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

numr pacieni care confirm existena contravizitelor n


perioada sfritului de sptmn per total numr
pacieni chestionai
numr pacieni operai per numr pacieni chestionai
06.08.02.06
din secii chirurgicale
06.08.02.05

07.04.04.05

08.02.05.07

08.03.03.02

08.03.03.03

08.03.04.05

08.03.04.06

08.05.01.05

numr pacieni care au primit informaii n privina


evoluiei bolii lor per numr total pacieni chestionai
numr pacieni care declar c au ajuns de la internare
n salon n mai puin de o or per numr pacieni
chestionai
numr pacieni care afirm c tiu data externrii lor per
numr pacieni chestionai
numr pacieni internai care pot specifica planul de
ngrijire i tratament pentru ziua urmtoare per numr
total pacieni chestionai
numr pacieni care afirm c tiu ce analizele
paraclinice/investigaii li s-au fcut n spital per numr
pacieni chestionai care au fcut analize
numr pacieni internai crora nu li s-au fcut analize
paraclinice per numr pacieni chestionai
media notelor acordate de pacienii chestionai pentru
ngrijirile furnizate, amabilitatea personalului i
condiiile oferite pe timpul spitalizrii per numr pacieni
chestionai

08.06.04.08

numr pacieni nsoii de la serviciul internri pn n


salon de personal sanitar per numr pacieni chestionai

08.06.04.09

numr pacieni nsoii de la serviciul internri pn n


salon de familie/prieteni per numr pacieni chestionai

08.06.04.10

numr pacieni nensoii de personal sanitar de la


serviciul internri pn n salon numr pacieni
chestionai

08.06.04.11

numr pacieni nsoii de personal sanitar n deplasarea


prin spital per numr pacieni chestionai

Semnturevaluator.............................

Pagina3/4

Semnturinterlocutor.............................

Chestionar pacieni (formular ANMCS)


LIST DE VERIFICARE NR.18
COD

ENUNT

08.08.02.08

numr pacieni care afirm c au cumprat medicamente


sau alte materiale medicale per numr pacieni
chestionai

08.09.01.16

numr mediu de zile de spitalizare naintea interveniei


chirurgicale pentru pacienii chestionai n secii
chirurgicale (n momentul aplicrii chestionarului)

08.12.01.03

numr mediu de zile de spitalizare dup operaie pentru


pacienii chestionai din seciile chirurgicale

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina4/4

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 19


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr pagini

1. Locaie

Numr total indicatori

12

2.

Funcia persoanei cu care trebuie s


se discute n timpul vizitei

Recomandri:
Timpul maxim alocat pentru
A.
completarea listei de verificare

B.

120
min

Funcia persoanei cu care trebuie s


se discute n timpul vizitei
1. ef serviciu
2. n cazul n care titularul postului este n
imposibilitatea susinerii interviului, acesta poate
fi nlocuit doar de ctre un angajat din cadrul
serviciului evaluat, numit prin decizie
3. Alturi de titular/persoana numit pot
participa activ la interviu i ali angajai din
cadrul serviciului evaluat

C. Altele
1. n cazul n care la nivelul spitalului sunt
organizate mai multe arhive: se aplic
attea liste de verificare cte arhive exist
n structur
2. Se vor selecta min 1 - max 3 FO/secie,
nu mai mult de 15/spital
3. informaiile din FO selectate din arhiv
vor fi completate, n timpul VIZITEI,
utiliznd lista de verificare nr. 20 - FOCG

3. Data completrii listei de verificare

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

6. Funcia deinut de interlocutor

7. Numele i prenumele evaluatorului

8. Semntura evaluatorului

9. Semntura interlocutorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s precizai
numele i funcia acesteia

Arhiv
eful serviciului

Spatiu arhiv, dosare de personal i arhiv FO


LIST DE VERIFICARE NR.19
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT

07.05.02.03

procedur privind arhivarea documentelor medicale,


implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


03.08.01.04
03.08.03.03
04.02.03.05
07.03.01.01
07.03.01.04

07.03.03.01

07.03.03.03
07.03.03.04
07.05.02.04
07.05.02.05
08.03.01.01

pstrarea dosarelor de personal, securizat (mpotriva


efraciei, incendiilor etc.).
pstrarea arhivei ntr-un spaiu adecvat, amenajat conform
legii.
este realizat protecia prin ignifugare a spaiilor ce impun
se verifica spaiile cu risc de incendiu (mansarde din lemn etc.)
acest lucru.
accesul pentru personalul medical la dosarul arhivat al
pacientului, reglementat.
sistem de eviden fizic i/sau electronic a FO arhivate,
existent.
condiii de securitate pentru arhivarea fizic a FO
mpotriva distrugerii accidentale sau ilegale, pierderii,
modificrii, dezvluirii sau accesului neautorizat precum
i mpotriva oricrei alte forme de prelucrare ilegal,
asigurate.
distrugerea sau degradarea dosarelor pacienilor prevenite
prin condiiile de pstrare.
modalitatea de arhivare permite o accesare facil a
documentelor (ex: an/alfabetic/secie).
sisteme de prevenire i stingere a incendiilor existente n
spaiile de arhivare i n proximitatea lor.
termenele de pstrare a documentelor medicale stabilite
conform nomenclatorului arhivistic, stabilite.
istoricul pacientului n spital, accesibil n cazul internrii.
Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina1/1

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 20

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Denumire list de verificare


Cod list de verificare

Foaia de observaie clinic general


L.20

Data completrii listei de verificare


Numele i prenumele evaluatorului
Semntura evaluatorului
Se completeaz dup analiza tuturor fotocopiilor FOCG selectate

Se selecteaz cel puin 3 FOCG pe secie, minim 10 FOCG - maxim 60 FOCG pe ntreg
spitalul, din care 5 decese si 5 transfuzii

FOCG
LIST DE VERIFICARE NR.20
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

d) Indicatori cantitativi
numr scrisori medicale per numr selecionat de
06.10.02.01
pacieni vii externai
numr adrese de comunicare transmise medicului de
06.10.02.02 familie n condiiile decesului pacientului per numr
selecionat de pacieni decedai
numr de FO cu (1)data i ora internrii, (2)tipul
internrii, (3)criteriul de internare, (4)diagnosticul de
trimitere, (5)diagnosticul de internare,
07.04.01.01
(6)motivul/motivele internrii si (7)alergii (dac se
cunosc) completate per numr total de FO selectate
pentru evaluare
numr de FO cu (1)diagnosticul la 72 ore, (2)istoricul
bolii, (3)anamneza, (4)examenul clinic general i pe
aparate, (5)examenul local si dupa caz, (6)alte examene
de specialitate, investigatii, tratament efectuat la
07.04.01.02 internare, (7)regimul de alimentaie, de hidratare,
(8)consimmnt informat i n funcie de situaie,
(9)diagnostic de externare (la cerere), diagnostic de
transfer, diagnostic n caz de deces, epicriz completate
per numr total de FO selectate pentru evaluare
numr de FO cu (1)semntura i parafa medicului
curant, (2)evoluia i medicaia nscris zilnic sau
periodic, n funcie de patologie, (3)recomandrile de
tratament/terapii, (4)rezultatul investigaiilor imagistice,
radiologice i de laborator (5)diagnosticul principal la
externare, (6)diagnosticele secundare, (7)epicriza
07.04.01.04
completat, (8)scrisoare medical pentru medic familie,
(9)prescripia electronic (printat) i dac e cazul,
(10)recomandare pentru ngrijiri la domiciliu,
(11)recomandare pentru dispozitive medicale,
(12)concediu medical completate per numr total de FO
selectate pentru evaluare
07.04.04.01

numr de deconturi de cheltuieli anexate la FO per


numr total FO selectate pentru evaluare

08.04.04.04

reete compensate sau gratuite, primite de pacieni la


externarea din spital (Da=5 puncte, peste 50 % din FO
verificate=3 pct, sub 50 % din FO verificate=0 pct)

Semnturevaluator.............................

Pagina1/4

Semnturinterlocutor.............................

FOCG
LIST DE VERIFICARE NR.20
COD

ENUNT

07.01.01.03

e) Indicatori analizati si validati n POSTVIZIT


formular coninnd obligaiile pacientului pe perioada
spitalizrii.
datele de contact ale aparintorilor (familiei), nscrise n
FO.
parametri normali ai investigaiilor paraclinice,
consemnai n buletinul de analiz eliberat de laborator i
ataat FO.
evaluarea postoperatorie a pacientului fcut de medicul
anestezist, existent n FO
toate rubricile capului de FO, completate n toate foile
selecionate.
rezultatele investigaiilor paraclinice, ataate FO.
transferul ctre o alt unitate medical, motivat n FO.

07.01.01.06

evoluia clinic consemnat zilnic n FO

06.03.02.02
06.04.01.05

06.04.02.09

06.08.02.01
07.01.01.01
07.01.01.02

07.01.01.07

07.04.02.02

08.02.06.02

08.03.01.02
08.03.01.03
08.03.02.01

08.03.04.03

08.04.01.02

08.04.01.03
08.04.01.04
08.04.02.01

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

DA= n toate foile de observaie din lotul primit spre consultare, sunt
consemnri zilnice privind starea de sntate a pacientului

solicitarea pentru consultul de alt specialitate,


consemnat n FO.
ngrijirile i administrarea tratamentului/tratamentelor
consemnate zilnic n zona dedicat a FO/fia de tratamentterapie parte a FO.
recomandri pentru prezentarea la control/controale n
ambulatorul de specialitate, consemnate n epicriz i
scrisoare medical.
data i ora consulturilor interdisciplinare, consemnate n
FO.
rezultatele investigaiilor paraclinice au consemnate data
i ora eliberrii.
acuzele subiective i examenul clinic obiectiv, consemnate
n toate FO selecionate.
consemnarea n FO a reevaluri/reevalurilor clinice i
paraclinice pe parcursul internrii pentru confirmarea
evoluiei sub tratament
nevoi pentru ngrijiri speciale (de natur psihic, social,
psihologic i funcional), identificate i consemnate n
FO.
alergii cunoscute de pacient sau descoperite n cursul
DA= n toate foile de observaie din lotul primit spre consultare, sunt
consemnate alergiile sau este specificata lipsa acestora.
spitalizrii, consemnate distinct n FO.
diet specific, consemnat n FO.
consemnarea zilnic n FO a orei administrrii
tratamentului prescris de ctre persoana/persoanele care
a/au ndeplinit activitatea.

Semnturevaluator.............................

Pagina2/4

Semnturinterlocutor.............................

FOCG
LIST DE VERIFICARE NR.20
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

recomandri medicale privind obiceiurile nefavorabile


sntii (tabagism, alcoolism etc.), consemnate n
epicriz.
plan terapeutic cu posologie i ritm administrare,
08.04.04.03
consemnat n epicriz.
recomandri dietetice i de regim alimentar, consemnate
08.04.04.06
n epicriz
08.04.04.01

08.05.01.03

evoluia strii de sntate i din punct de vedere al bolilor


asociate (diagnosticelor secundare), consemnate n FO.

08.05.01.03

evoluia strii de sntate i din punct de vedere al bolilor


asociate (diagnosticelor secundare), consemnate n FO.

08.05.03.01

08.07.01.02

08.07.01.07
08.07.02.01
08.07.02.02
08.07.02.03
08.07.02.04
08.07.02.05
08.07.02.06

08.10.01.01

08.12.02.03

08.13.01.02

08.14.02.03

consulturile specialitilor externi spitalului, consemnate n


FO.
existena sau absena alergiilor medicamentoase i
contraindicaiilor medicamentoase, consemnate n FO/fia
de anestezie sau alt formular special.
risc anestezic i operator, consemnate n FO i fia de
anestezie.
medicaia preoperatorie i substanele preanestezice,
consemnate n FO.
medicaia, inclusiv substanele anestezice, intraoperator,
consemnate n FO.
medicaia postoperatorie specific, consemnat n FO.
rezultatele consulturilor interdisciplinare, nscrise n FO
de ctre medicii specialiti consultani.
electrocardiograma nsoit de interpretarea acesteia de
ctre specialist, existent n FO.
consult pre-anestezic, completat n FO i semnat de
medicul specialist.
prescripiile examenelor paraclinice, de laborator i
anatomie patologic, consemnate n FO, cu dat i
semntura medicului curant.
indicaiile privitoare la dispensarizare i intervale de timp
pentru controalele periodice de specialitate, consemnate n
epicriz.
contactarea aparintorilor n cazul deceselor, consemnat
cu dat i or n FO.
planuri de diagnostic i tratament scrise n FO cel puin
pentru afeciunile cu grad mare de complexitate stabilite la
nivelul fiecrei secii.

Semnturevaluator.............................

Pagina3/4

Semnturinterlocutor.............................

FOCG
LIST DE VERIFICARE NR.20
COD
10.05.03.04

11.02.03.01

11.02.03.02
11.02.03.03
11.04.01.01
11.04.01.04
11.06.02.03

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

testarea reaciilor alergice la antibiotice, antituberculoase


etc. consemnat n FO.
formular specific de obinere a consimmntului informat
al pacientului pentru administrarea tratamentului
transfuzional, existent.
termometrizare constant a pacientului transfuzat,
consemnat n FO.
transfuzia, produsul transfuzat i cantitatea, consemnate n
epicriz.
consimmntul informat al donatorului de celule, esuturi
i organe, existent n FO.
recomandri privind stilul de via postprelevare,
consemnate n biletul epicriza.
indicatorul "supravieuire post transplant", utilizat.
Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina4/4

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 21

Regulamentul de organizare i funcionare & Regulament intern

Cod list de verificare

L.21

V rugm s completai cmpurile de mai jos:


Data completrii listei de verificare

PRE-VIZIT...............................................

Numele i prenumele evaluatorului


Semntura evaluatorului

Se utilizeaz ROF i RI anexate FAE

Regulamentul de organizare i funcionare & Regulament intern


LIST DE VERIFICARE NR.21
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

a) Indicatori analizati si validati n PREVIZIT


atribuiile consiliului medical privind crearea cadrului
01.06.04.04 organizatoric pentru abordarea cazurilor complexe n
echipe multidisciplinare, stipulate n ROF sau/i RI.
reguli de funcionare a blocului operator i a slilor de
01.07.01.04
nateri, prevazute n ROF.
01.07.02.01

responsabilitile i competenele manageriale ale efilor


de secie stabilite n regulamentele interne (ROF, RI etc.).

01.07.03.01

atribuiile membrilor structurii de calitate stabilite n ROF.

03.01.03.05
03.08.03.04

04.03.01.12

05.01.01.02
06.01.01.07

06.01.04.02

06.06.03.01

06.06.03.03

07.03.01.02
08.06.02.01
08.06.02.09
08.13.01.04

atribuiile serviciului resurse umane, definite distinct n


ROF.
sanciuni aplicabile n cazul nerespectrii confidenialitii
datelor personale ale angajailor, prezente n RI.
controlul calitii hranei (organoleptic, cantitativ, calitativ)
ca atribuie a medicului ef de gard/medicului
coordonator de gard pe spital, consemnat n RI.
atribuiile structurii de management al calitii, definite n
ROF.
obligativitatea respectrii drepturilor pacientului,
consemnat n regulamentele interne.
accesul stabilit al pacienilor/aparintorilor/vizitatorilor la
registrul de sugestii, reclamaii i sesizri, prin
reglementare specific.
prevederile privind sectoarele i zonele cu acces
resticionat (acces limitat, acces interzis) pentru public
(inclusiv pacieni), existente n RI.
libertatea de deplasare a pacientului n afara seciei
permis n zonele nerestricionate , excepie perioadele de
vizit medical, carantine, necesitile imobilizrii la pat
etc., reglementat cu ROF
atribuii specifice referitoare la gestiunea dosarului
pacientului, existente n ROF.
timpul de munc, organizarea i efectuarea grzilor,
prevzute n RI.
programul de contravizit stabilit prin regulamentele
interne.
reglementri privind anunarea aparintorilor n legtur
cu decesul pacientului, existente n ROF.

Semnturevaluator.............................

Pagina1/1

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 22a


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr pagini

26

1. Denumire list de verificare

Numr total indicatori

134

2.

Funcia persoanei cu care trebuie


s se discute n timpul vizitei

3. Data completrii listei de verificare

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

Recomandri:
Timpul maxim alocat pentru
A.
completarea listei de verificare
B.

45
min

6. Funcia deinut de interlocutor

Funcia persoanei cu care trebuie s


se discute n timpul vizitei

7. Numele i prenumele evaluatorului

Responsabilul cu managemenul calitii

8. Semntura evaluatorului

C. Altele

9. Semntura interlocutorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s precizai
numele i funcia acesteia

Structura de management al calitii


serviciilor medicale
Responsabilul cu managemenul calitii

Structura de management al calitii serviciilor medicale


LIST DE VERIFICARE NR.22a
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

a) Indicatori analizati si validati n PREVIZIT


01.07.02.02

decizie privind nfiinarea structurii de management al


calitii

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT

procedur de stabilire i monitorizare a centrelor de cost,


a domeniilor i activitilor cu variabilitate mare a
cheltuielilor, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

01.04.03.03

procedur de auto-evaluare a calitii serviciilor prestate,


implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

01.05.01.03

revizuirea procedurilor operaionale, existent.

se verific dac n proceduri este prevzut periodicitatea de


revizuire a acestora, aleator 5 proceduri din lista de proceduri
transmis

procedur de analiz periodic a costurilor spitalului


(investigaii paraclinice, medicamente, servicii hoteliere,
spitalizare de zi i continu, personal, bunuri i servicii,
ambulator etc.), implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind monitorizarea rapoartelor de ngrijiri la


domiciliu, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

01.04.02.02

01.05.01.10

01.06.02.04

Semnturevaluator.............................

Pagina1/26

Semnturinterlocutor.............................

Structura de management al calitii serviciilor medicale


LIST DE VERIFICARE NR.22a
COD

01.06.04.01

01.07.02.05

01.07.03.04

02.01.01.05

02.02.01.02

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedur de abordare interdisciplinar a cazurilor n


cadrul spitalului, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur pentru stabilirea concordanei diagnosticului


clinic cu cel anatomopatologic la cazurile decedate,
implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

msuri pentru mbuntirea calitii serviciilor, propuse


n ultimul an calendaristic ncheiat.

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat probleme privind calitatea,
(2)au existat analize,
(3)s-au propus msuri pentru remedierea problemelor,
(4)s-au adoptat msurile propuse,
(5)msurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor

procedura de control al accesului accesare/restricionare/nivel de acces, la sistemul


informatic al instituiei de ctre utilizatori din diverse
servicii/departamente/secii etc., implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur specific de acces, prelucrare i protecie a


datelor medicale i personale ale pacientului,
implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

Semnturevaluator.............................

Pagina2/26

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Semnturinterlocutor.............................

Structura de management al calitii serviciilor medicale


LIST DE VERIFICARE NR.22a
COD

02.02.03.01

03.01.02.03

03.01.02.04

03.03.01.01

03.05.02.04

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedur pentru pstrarea confidenialitii pacientului,


implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind chemrile pentru garda la domiciliu.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur pentru integrarea angajailor noi.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind organizarea concursurilor de angajare,


aprobat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur de aducere la cunotin a reglementrilor


externe i a celor interne, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

Semnturevaluator.............................

Pagina3/26

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Semnturinterlocutor.............................

Structura de management al calitii serviciilor medicale


LIST DE VERIFICARE NR.22a
COD

04.01.02.01

04.01.04.01

04.01.04.04

04.02.05.02

04.04.01.01

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedur pentru elaborarea caietelor de sarcini,


implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

proceduri de aprovizionare n situaii de urgen,


implementate.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedura privind gestionarea accidentelor colective,


catastrofelor, evenimentelor excepionale survenite n
spital i n perimetrul acestuia (incendiu, scurgere gaze,
atac terorist, explozie, prbuire poriuni cldire etc.),
implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

proceduri de intervenie rapid n cazul deteriorrii


echipamentelor i instalaiilor, implementate.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind asigurarea i nlocuirea periodic a


lenjeriei i efectelor, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

Semnturevaluator.............................

Pagina4/26

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Semnturinterlocutor.............................

Structura de management al calitii serviciilor medicale


LIST DE VERIFICARE NR.22a
COD

04.04.01.02

04.04.02.01

04.05.01.01

04.05.01.02

04.06.02.01

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedura privind asigurarea i nlocuirea periodic a


lenjeriei i efectelor prevede i utilizarea lenjeriei de
unic folosin n cabinetele de consultaii, salile de
tratamente i blocul operator.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind circuitul lenjeriei, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind curenia pentru fiecare secie i


spaiu, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind curenia pe tipuri de echipamente,


implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur pe tipuri de transport (alimente, lenjerie,


materiale sanitare, persoane), implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

Semnturevaluator.............................

Pagina5/26

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Semnturinterlocutor.............................

Structura de management al calitii serviciilor medicale


LIST DE VERIFICARE NR.22a
COD

04.07.02.03

04.08.01.03

04.09.02.04

04.09.04.02

04.10.05.03

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedur privind managementul deeurilor,


implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur pentru luarea n gestiune i pstrarea bunurilor


de valoare ale pacienilor, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur de evacuare a pacienilor n caz de incendiu,


din fiecare secie/departament/serviciu, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind protecia personalului ce manipuleaz


substane i materiale uor inflamabile, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur de igienizare a mijloacelor de transport (lifturi,


brancarde), implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

Semnturevaluator.............................

Pagina6/26

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Semnturinterlocutor.............................

Structura de management al calitii serviciilor medicale


LIST DE VERIFICARE NR.22a
COD

05.03.05.01

05.03.05.08

05.04.04.03

06.02.01.06

06.02.01.09

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedur de evaluare periodic a protocoalelor de


ngrijiri, ghidurilor de bun practic i ajustri n funcie
de rezultate, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedura de monitorizare a incidentelor i accidentelor


aprute n legtur cu procedurile anestezice
implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

plan de msuri privind creterea satisfaciei pacienilor i


vizitatorilor, implemnentat.

Se verific dac n urma analizei chestionarelor de satisfacie a


pacienilor s-au identificat
Obligatoriu pentru DA:
(1)motive de insatisfacie i
(2)modalitile de rezolvare pentru fiecare n parte

procedur privind managementul i intervenia n


situaiile de urgen cu cazuri multiple, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind intervenia n cazul urgenelor


survenite la pacienii internai, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

Semnturevaluator.............................

Pagina7/26

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Semnturinterlocutor.............................

Structura de management al calitii serviciilor medicale


LIST DE VERIFICARE NR.22a
COD

06.02.02.05

06.02.02.06

06.05.02.02

06.05.02.05

06.06.02.01

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedur i norme de conduit n cazul pacienilor aflai


sub influena unor substane psihoactive, tratamente sau
dependene, implememtat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur, norme de conduit i siguran n cazul


pacienilor aflai n perioada de detenie, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur cu privire la situaiile n care pacientul refuz


un tratament, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind constituirea comisiei de arbitraj


privind oportunitatea unei intervenii medicale (pentru
pacienii fr aparintori sau/i aflai n incapacitatea de
a-i da consimmntul), implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur de preluare-nregistrare la internare i predare,


la externare, obiecte personale, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

Semnturevaluator.............................

Pagina8/26

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Semnturinterlocutor.............................

Structura de management al calitii serviciilor medicale


LIST DE VERIFICARE NR.22a
COD

06.06.02.05

06.06.02.06

06.06.04.02

06.07.03.01

06.09.02.01

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedur pentru pacienii din sistemul penitenciar care


acceseaz sistemul public, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur de internare i tratament a pacienilor care


prezint sau pot prezenta instabilitate psihic, n vederea
asigurrii propriei sigurane, a celorlali pacieni i a
personalului medical, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind consimmntul pacientului i


pstrarea demnitii i intimitii pacientului n condiiile
consulturilor i manevrelor executate n scop didactic
efectuate pentru i de orice personal medical aflat n
pregtire, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

proceduri de acces pentru mass-media, existente.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

proceduri de conciliere existente la nivelul consiliului de


etic, consiliului medical etc., implementate.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

Semnturevaluator.............................

Pagina9/26

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Semnturinterlocutor.............................

Structura de management al calitii serviciilor medicale


LIST DE VERIFICARE NR.22a
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

07.01.01.05

procedur pentru consemnarea n toate documentele


medicale (FO, FSZ, Bilet externare, Scrisoare medical,
Bilet transfer, DES) a incidentelor aprute n cursul
spitalizrii, datorate tratamentului, investigaiilor (reacii
alergice, reacii adverse, lips rspuns tratament, efecte
secundare etc.) sau altor factori, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur cu privire la accesul i utilizarea, n scop de


cercetare, a bazei de date privind pacienii ,

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind consemnarea i raportarea incidentelor


survenite pe parcursul spitalizrii, legate de procesul de
ngrijire, diagnosticare i tratament, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind eliberarea, la cerere, a copiei FO,


respectnd drepturile pacientului, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur de prevenire a erorilor de identificare a


pacienilor, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

07.01.03.03

07.04.02.04

07.04.04.04

07.05.01.03

Semnturevaluator.............................

Pagina10/26

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Semnturinterlocutor.............................

Structura de management al calitii serviciilor medicale


LIST DE VERIFICARE NR.22a
COD

07.05.02.01

07.05.02.03

08.01.01.09

08.02.02.01

08.02.03.02

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedur privind accesul n interes tiinific la date


arhivate ale pacientului implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind arhivarea documentelor medicale,


implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur pentru planificarea internrilor pacienilor cu


afeciuni cronice, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur de calcul pentru asigurarea necesarului zilnic


de calorii, utilizat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur de triaj a urgenelor, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

Semnturevaluator.............................

Pagina11/26

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Semnturinterlocutor.............................

Structura de management al calitii serviciilor medicale


LIST DE VERIFICARE NR.22a
COD

08.02.05.03

08.03.04.01

08.05.01.01

08.05.03.04

08.06.01.05

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedur monitorizare a timpului de ateptare de la


momentul internrii pn la instituirea primelor ngrijiri
de sntate, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind consemnarea n FO/ FSZ a evoluiei


zilnice i a prognosticului pacienilor internai.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur pentru transferul pacientului internat,


implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur de efectuare a examenelor paraclinice n regim


de urgen i de transmitere a rezultatelor n cel mai scurt
timp, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedura de administrare a tratamentului medicamentos,


conine etape de identificare a pacientului.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

Semnturevaluator.............................

Pagina12/26

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Semnturinterlocutor.............................

Structura de management al calitii serviciilor medicale


LIST DE VERIFICARE NR.22a
COD

08.06.01.06

08.06.03.01

08.07.01.05

08.08.01.04

08.08.01.06

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedura de pregtire preoperatorie i de acces n sala


de operaii, conine etape succesive de identificare a
pacientului.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur de alertare a personalului medical (aflat n


spital, n gard i aflat n afara spitalului), existent la
nivelul camerei de internri/UPU/CPU n cazul
accidentelor colective sau alte situatii care necesit
prezena altor specialiti dect cei din echipa de gard.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

proceduri de supraveghere pre- i postoperatorie


continu, existente.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind prescrierea medicamentelor ce costuri


mari care necesit aprobare prealabil a managementului,
implementate.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind eliberarea i livrarea n regim de


urgen a medicamentelor, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

Semnturevaluator.............................

Pagina13/26

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Semnturinterlocutor.............................

Structura de management al calitii serviciilor medicale


LIST DE VERIFICARE NR.22a
COD

08.08.02.07

08.08.03.01

08.08.03.04

08.08.04.01

08.09.03.12

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedur privind aprovizionarea seciilor cu materiale


medicale, aprobat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind tratamentul altor boli dect cea/cele


care au constituit cauza internrii pacientului,
implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur de prescriere a medicamentelor cu risc de a


crea dependen, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur de monitorizre a consumului de medicamente


i materiale sanitare n vederea eficientizrii cheltuielilor
directe i a asigurrii continuitii aprovizionrii,
implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur de nregistrare, centralizare i prelucrare a


incidentelor i accidentelor intraoperatorii i perioperatorii implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

Semnturevaluator.............................

Pagina14/26

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Semnturinterlocutor.............................

Structura de management al calitii serviciilor medicale


LIST DE VERIFICARE NR.22a
COD

08.09.03.14

08.10.01.03

08.10.02.02

08.10.03.01

08.11.01.18

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedur de nregistrare, centralizare i prelucrare a


incidentelor i accidentelor anestezice impelentat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind efectuarea examenului


anatomopatologic extemporaneu implentat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur de abordare interdisciplinar (clinician medic


de laborator) a cazurilor complexe, implentat

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind comunicarea rezultatelor analizelor,


inclusiv a celor n regim de urgen implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind decontaminarea lenjeriei i obiectelor


de inventar, provenit din laboratorul de medicin
nuclear, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

Semnturevaluator.............................

Pagina15/26

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Semnturinterlocutor.............................

Structura de management al calitii serviciilor medicale


LIST DE VERIFICARE NR.22a
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedur privind dezactivarea deeurilor radioactive


lichide i solide, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur special pentru pacienii externai care


necesit urmrire pentru o perioad de timp n condiii
ambulatorii implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

08.12.03.01

procedur prin care aparintorii sunt anunai cu minim


48 de ore nainte cu privire la externarea unui pacient
care necesit nsoire la externare.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

08.12.03.02

procedur prin care medicul de familie i/sau medicul


curant specialist din ambulator sunt informai cu privire
la externarea unui pacient i primesc scrisoare medical
cu toate informaiile necesare pentru asigurarea
continuitii ngrijirilor, pentru cazurile care necesit o
monitorizare continu imediat dup externare Da/Nu

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind externarea pacienilor decedai n


timpul spitalizrii, existent.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

08.11.01.19

08.12.02.02

08.13.02.04

Semnturevaluator.............................

Pagina16/26

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Semnturinterlocutor.............................

Structura de management al calitii serviciilor medicale


LIST DE VERIFICARE NR.22a
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

08.14.02.04

procedur de monitorizare a eficacitii i eficienei


protocoaleleor tearapeutice aplicate pe secii, implentat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

08.15.03.01

exist o procedur pentru nregistrarea i monitorizarea


accidentelor, incidentelor, erori de diagnostic i de
tratament, efectelor secundare asociate actului medical,
care s sprijine crearea sau consolidarea de sisteme de
nvare i de raportare, fr caracter acuzator, privind
evenimentele adverse, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

proceduri pentru situaii de urgen (eveniment


excepional, de amploare i intensitate determinat n
principal de factori de risc externi - calamiti naturale,
incendii, explozii, avarii etc.), implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

proceduri de prevenire a riscurilor previzibile,


implementate.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur de contactarea personalului responsabil n


cazul producerii unui eveniment/situaii de risc,
existent.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

09.01.02.04

09.01.02.05

09.01.05.01

Semnturevaluator.............................

Pagina17/26

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Semnturinterlocutor.............................

Structura de management al calitii serviciilor medicale


LIST DE VERIFICARE NR.22a
COD

09.02.02.05

09.03.02.03

10.01.01.03

10.01.02.02

10.01.02.03

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

proceduri privind prevenirea riscurilor tehnologice pentru


fiecare tip de aparat sau dispozitiv medical,
implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind condiiile de colectare separat a


deeurilor pe categorii, provenite de la farmacie,
laborator, serviciul radiologie i imagistic nuclear,
implementata.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind intervenia n cazul apariiei unui


episod de infecie nosocomial, limitarea efectelor
acestuia, implementat

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

proceduri privind curenia spaiilor seciei (sal


consultaii, tratament, sala de mese, culoare, toalete etc.),
implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

proceduri privind curenia saloanelor, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

Semnturevaluator.............................

Pagina18/26

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Semnturinterlocutor.............................

Structura de management al calitii serviciilor medicale


LIST DE VERIFICARE NR.22a
COD

10.01.02.06

10.01.02.07

10.01.02.08

10.02.03.02

10.02.03.03

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

proceduri privind utilizarea dispozitivelor medicale


folosite n manevre invazive (puncii, vasculare,
spinale,osoase, endoscopii, sondaje etc. ), implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur de igien primar (splare pe mini, utilizare


soluii hidroalcoolice, antiseptice i echipament de
protecie), implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur de identificare i raportare a cazurilor de IN


digestive aprute implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur de comunicare intern privind incidena


infeciilor nosocomiale, existent.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur de instituire i comunicare a carantinei,


stabilit.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

Semnturevaluator.............................

Pagina19/26

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Semnturinterlocutor.............................

Structura de management al calitii serviciilor medicale


LIST DE VERIFICARE NR.22a
COD

10.03.01.01

10.03.03.04

10.04.01.07

10.04.02.04

10.04.02.06

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedur cu scop preventiv privind analiza i


monitorizarea sptmnal a cazurilor expuse la risc de
IN, implement.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur pentru comunicarea intern privind infeciile


nosocomiale, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind recoltarea probelor pentru depistarea


infeciilor nozocomiale, la nivelul seciilor, bloc operator
etc..

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur de sterilizare instrumentar i material moale,


cuprinznd i etapele de dinaintea sterilizrii (curare i
splare chimic), implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind controlul infeciilor, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

Semnturevaluator.............................

Pagina20/26

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Semnturinterlocutor.............................

Structura de management al calitii serviciilor medicale


LIST DE VERIFICARE NR.22a
COD

10.05.01.04

10.06.02.01

10.06.02.03

10.08.01.05

10.08.01.06

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedur de completare i transmitere obligatorie ctre


ANM a buletinelor de farmacovigilen privind
antibacterienele, antifungicele, antituberculoasele.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

proceduri de intervenie n caz de expunere a


personalului la ageni infecioi, existente.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur de analiz a evenimentelor de contaminare


infecioas existent.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur de sterilizare a slilor de operaie i de nateri,


implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur de dezinfecie i sterilizare a echipamentrelor


din slile de operaie i nateri, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

Semnturevaluator.............................

Pagina21/26

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Semnturinterlocutor.............................

Structura de management al calitii serviciilor medicale


LIST DE VERIFICARE NR.22a
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedur privind manipularea substanelor


medicamentoase volatile i a celor periculoase
implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind splarea i dezinfecia periodic a


veselei, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

11.01.01.03

procedur de solicitare, primire, pstrare i eliberare


ctre seciile clinice a sngelui i produselor din snge.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

11.01.01.04

procedur privind recoltarea pretransfuzional de probe


sanguine de la pacient, testarea pretransfuzional,
verificarea sngelui sau produselor sanguine primite i
eliberate conform comenzilor, nscrierea rezultatelor, a
intrrilor i ieirilor din banca de snge, instituirea i
administrarea terapiei transfuzionale, existent i
implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur de completare i transmitere a fiei de


hemovigilen, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

10.08.02.05

10.09.01.08

11.01.01.08

Semnturevaluator.............................

Pagina22/26

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Semnturinterlocutor.............................

Structura de management al calitii serviciilor medicale


LIST DE VERIFICARE NR.22a
COD

11.01.01.11

11.02.01.05

11.02.01.12

11.03.02.01

11.03.03.03

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedur de gestionare a deeurilor periculoase cuprinde


si reguli referitoare la deseurile rezultate din activitatea
transfuzional si este implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedura privind administrarea bancii de snge i


produse de snge, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind cererea de snge i componente


sanguine de ctre secii i departamente, existent i
implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedura de monitorizare a reaciilor adverse i


incidente transfuzionale i de prelucrare a acestora cu
personalul medical, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur prin care reaciile adverse i accidentele


transfuzionale sunt raportate, nregistrate, analizate de
comisia de hemovigilen i transfuzii i transmise
Institutului Naional de Hematologie Transfuzional, n
ultimul an calendaristic ncheiat

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

Semnturevaluator.............................

Pagina23/26

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Semnturinterlocutor.............................

Structura de management al calitii serviciilor medicale


LIST DE VERIFICARE NR.22a
COD

11.04.01.03

11.04.02.06

11.05.01.01

11.05.02.03

11.05.02.04

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedura privind protecia datelor cu caracter personal


cuprinde i reglementri privind datele donatorului de
celule, esuturi i organe.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind testarea compatibilitii donator primitor, existena i implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur privind obinerea consimmntului pentru


prelevarea de organe la pacienii aflai n moarte
cerebral, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedur pentru desemnarea comisiei pentru declararea


morii cerebrale (2 medici ATI sau 1 medic ATI
mpreun cu 1 medic neurolog sau neurochirurg),
implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

procedura privind anunarea Coordonatorului de


Transplant (ANT) cu privire la existena unui potenial
donator (dup declararea morii cerebrale), implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respect regulile de elaborare (ntocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Suplimentar:
(2) a fost analizat din punct de vedere al rezultatelor implementrii
ei (sunt stabilii indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuit innd cont de pct (2), eventuale modificri
legislative etc

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


Semnturevaluator.............................

Pagina24/26

Semnturinterlocutor.............................

Structura de management al calitii serviciilor medicale


LIST DE VERIFICARE NR.22a
COD

01.06.01.01

05.01.05.06

05.03.02.01
05.03.02.06
05.03.02.08
05.04.01.04
05.04.01.05

05.04.04.04

05.04.04.05

05.04.04.06

ENUNT

planul anual de monitorizare i evaluare a calitatii


serviciilor medicale pe spital, respectat.
curs de pregtire n domeniul calitii serviciilor
medicale a membrilor structurii de management al
calitii, n ultimul an calendaristic ncheiat
obiectivele referitoare la managementul calitii,
implementate.
plan anual al managementului calitii.
manual al calitii.
instrumente de asigurare a calitii i de evaluare a
serviciilor, implementate.
raport de evaluare anual a programului privind
mbuntirea calitii serviciilor.
deficienele i msurile de mbuntire consemnate ntrun raport/not de monitorizare i evaluare a calitii
serviciilor furnizate.
msuri pentru creterea calitii, implementate sau
msuri spre implementare existente n ultimul an
calendaristic ncheiat
analiz privind calitatea serviciilor furnizate de spital i a
situaiei prezente (ex. SWOT), existent.

Semnturevaluator.............................

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)existena rapoartelor de monitorizare si evaluare a aplicarii
procedurilor si protocoalelor privind serviciile medicale efectuate,
(2)respectarea termenelor prevazute n plan
Obligatoriu pentru DA: toi membrii SMC au urmat cursul de
pregtire organizate de instituii autorizate, sunt n curs de absolvire
sau nscrii la curs

se verific dac este aprobat de manager


se verific dac este aprobat de manager
se vor nregistra minim 3 exemple de instrumente

Pagina25/26

Semnturinterlocutor.............................

Structura de management al calitii serviciilor medicale


LIST DE VERIFICARE NR.22a
COD

ENUNT

d) Indicatori cantitativi

05.02.03.03

05.04.01.03

06.09.03.02

MODALITATE DE VALIDARE
Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

ritm de colectare al chestionarelor privind satisfacia


pacienilor (sptmnal, bilunar, lunar, mai rar etc.)
frecvena rapoartelor structurii de management al
calitii pentru fiecare serviciu medical
(trimestrial/semestrial/anual)
numr de reclamaii pacieni i aparintori analizate i
rezolvate per numr total de reclamaii pacieni, n anul
calendaristic ncheiat

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina26/26

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 22b


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr pagini

1.

Denumire list de verificare

Numr total indicatori

34

2.

Funcia persoanei cu care trebuie


s se discute n timpul vizitei

3.

Data completrii listei de verificare

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

5.

Numele i prenumele interlocutor


funcie interlocutor

6.

Numele i prenumele interlocutor


funcie interlocutor

Recomandri:
A.

Timpul maxim alocat pentru


completarea listei de verificare

B.

Funcia persoanei cu care trebuie s


se discute n timpul vizitei

7.

Numele i prenumele interlocutor


funcie interlocutor

Cte un membru din fiecare comisie

8.

Numele i prenumele interlocutor


funcie interlocutor

9.

Numele i prenumele evaluatorului

10.

Semntura evaluatorului

C. Altele

45
min

Comisii ale spitalului


Cte un membru din fiecare comisie

Comisii ale spitalului


LIST DE VERIFICARE NR.22b
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

A) Comisia de analiz a deceselor


b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT

01.07.02.05

procedur pentru stabilirea concordanei diagnosticului


clinic cu cel anatomopatologic la cazurile decedate,
implementat.

08.13.04.06

registru de eviden a decedailor, existent.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


B) Comitetul de securitate i sntate n munc
a) Indicatori analizati si validati n PREVIZIT
responsabiliti pentru prevenirea diferitelor categorii de
riscuri, stabilite (ex. categorii de riscuri: de management,
09.01.03.02
financiar, de resurse umane, de mediu, produs sau
serviciu, dezastre naturale etc.).

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT


proceduri pentru situaii de urgen (eveniment
excepional, de amploare i intensitate determinat n
09.01.02.04
principal de factori de risc externi - calamiti naturale,
incendii, explozii, avarii etc.), implementat.

09.01.02.05

proceduri de prevenire a riscurilor previzibile,


implementate.

Semnturevaluator.............................

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Pagina1/4

Semnturinterlocutor.............................

Comisii ale spitalului


LIST DE VERIFICARE NR.22b
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT

rapoarte de evaluare a condiiilor de munc, n ultimul an


calendaristic ncheiat, pentru toate sectoarele de activitate
03.09.01.03
cu risc crescut, efectuate confom legii de ctre serviciului
de sntate i securitate n munc

03.09.01.04

04.06.03.03
09.01.02.01
09.01.02.02
09.01.05.07

09.06.01.05

se verific dac Raportul de evaluare a riscurilor muncii conine:


(1)pericolele poteniale identificate (legate de echipamente i aparate
care includ micare, de conectrile la reeaua electric i de gaze, de
iradieri i de intoxicri, de iluminat etc), angajaii care pot fi expui la
aceste pericole i s estimeze dac riscurile pot fi eliminate sau
diminuate. Rezultatul acestui raport se constituie n (2)propuneri cu
msurile suplimentare necesare pentru prevenirea i reducerea
riscurilor. Numrul de rapoarte difer n funcie de mrimea
spitalului i, implicit al numrului de angajai. De regul este acceptat
ca n decursul a 12 luni s fi fost fcute rapoartele de evaluare pentru
zonele i seciile cu risc crescut: radiologie i imagistic, laborator
paraclinic, anatomie patologica, ATI i bloc operator, serviciile
tehnic-administrative, buctrie, central termic.

msuri conforme cu recomandrile serviciului de sntate


i securitate n munca implementate, n ultimul an
calendaristic ncheiat.
control medical periodic pentru conductorii auto, existent
pentru anul n curs.
registrul riscurilor privind sntatea i sigurana n munc,
existent.
zone, practici, procese, acte cu risc crescut pentru
securitatea i sntatea n munc, identificate.
note privind utilizarea echipamentului de protecie pentru
personalul tehnic, existente.
msuri particulare pentru evacuarea pacienilor i
personalului din blocul operator n caz de evenimente
excepionale (incendiu,scurgeri de gaze, inundaii,
cutremur etc), existente i cunoscute.

d) Indicatori cantitativi

numr de accidente de munc n ultimii 3 ani


calendaristici ncheiai sau de la data infiinri, pentru
spitalele cu vechime mai mic de 3 ani
procentaj personal implicat n ultima simulare de
09.01.04.04
incendiu cu evacuare

Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:


Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare

03.09.02.02

Semnturevaluator.............................

Pagina2/4

Semnturinterlocutor.............................

Comisii ale spitalului


LIST DE VERIFICARE NR.22b
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

C) Consiliul de etic
a) Indicatori analizati si validati n PREVIZIT
regulamentul de ordine interioar avizat de consiliul de
etic.
formular de consimmnt pentru prelevare esuturi i
06.05.06.01
organe, existent.
formular de consimmnt pentru transplantare esuturi i
06.05.06.05
organe, existent.
01.02.03.04

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT

07.01.03.03

procedur cu privire la accesul i utilizarea, n scop de


cercetare, a bazei de date privind pacienii ,

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


anuar etic.
01.02.03.07 vulnerabiliti etice i riscuri, identificate.
01.02.03.05

01.02.03.08

03.05.01.02

05.02.01.06

05.02.03.01
05.04.04.10
06.01.04.01
06.01.04.09
06.05.03.05

propuneri de mbuntire a activitii consiliului de etic.

Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat problemele,
(2)s-au efectuat analize,
(3)s-au fcut propuneri n consecin,
Suplimentar:
(4)s-au aprobat msurile propuse,
(5)a fost monitorizat rezultatul implementrii propunerilor aprobate

procesele verbale al ntrunirii consiliului de etic, n


ultimele 6 luni, existente.
chestionarele privind satisfacia pacientului completate
sunt colectate printr-o metodologie care respect
anonimatul acestora.
rapoarte de prelucrare a chestionarelor privind satisfacia
pacienilor, existente
rezultatele principale ale analizei chestionarelor de
evaluare ale mecanismului de feedback al pacientului
registru de reclamaii i sesizri, accesibil.
sectoarele de activitate implicate n reclamaii sau plngeri
sunt informate.
consiliul de etic se asigur c sunt respectate principiile
morale i deontologice n studiul clinic.

Semnturevaluator.............................

Pagina3/4

Semnturinterlocutor.............................

Comisii ale spitalului


LIST DE VERIFICARE NR.22b
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

sistem de eviden a sugestiilor, reclamaiilor i


plngerilor, existent.
registru/eviden a sesizrilor, hotrrilor i avizelor de
06.09.03.07
etic.
06.09.01.01

d) Indicatori cantitativi

numr rapoarte emise de consiliul de etic n ultimul an


calendaristic ncheiat
numr ntlniri ale consiliului de etic n ultimul an
01.07.02.03
calendaristic ncheiat

Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:


Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare

01.02.03.06

06.01.04.06

numr reclamaii pacieni sau aparintori per numr


total pacieni sau aparintori n ultimul an calendaristic

06.08.01.04

numar total chestionare de satisfacie a pacienilor


colectate per numr total pacieni internai, n ultimul an
calendaristic ncheiat

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina4/4

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 23


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr pagini

1.

Locaie

Numr total indicatori

77

2.

Funcia persoanei cu care trebuie


s se discute n timpul vizitei

90
min

3.

Data completrii listei de verificare

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

6.

Funcia deinut de interlocutor

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

9.

Semntura interlocutorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s precizai
numele i funcia acesteia

Recomandri:
Timpul maxim alocat pentru
A.
completarea listei de verificare
B.

Funcia persoanei cu care trebuie s


se discute n timpul vizitei
1. ef serviciu
2. n cazul n care titularul postului este n
imposibilitatea susinerii interviului, acesta
poate fi nlocuit doar de ctre un angajat
din cadrul serviciului evaluat, numit prin
decizie
3. Alturi de titular/persoana numit pot
participa activ la interviu i ali angajai din
cadrul serviciului evaluat

C. Altele

S.S.C.I.N.
eful serviciului

S.S.C.I.N.
LIST DE VERIFICARE NR.23
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

a) Indicatori analizati si validati n PREVIZIT


modalitate de nregistrare privind gestiunea deeurilor
09.03.01.17
biologice cu potenial patogen, implementat.
10.08.02.02

fi de curenie i dezinfecie (coninnd orarul i numele


persoanelor care au efectuat aceste aciuni) pentru spaiile
de investigaii i de tratament, completat la zi.

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT

04.07.02.03

procedur privind managementul deeurilor,


implementat.

05.04.02.06

plan de dezinfecie pe salon i pe spital, implemetat.

09.02.03.03

protocoale de dezinfecie i pretratare pentru


echipamentele medicale, validate SPCIN sau de manualul
de utilizare.

10.01.01.03

procedur privind intervenia n cazul apariiei unui


episod de infecie nosocomial, limitarea efectelor
acestuia, implementat

10.01.01.06

plan de msuri privind reducerea riscului infecios, pentru


anul n curs, implementat.

10.01.02.01

activiti cu risc infecios, identificate n cadrul


monitorizrii infeciilor nosocomiale.

Semnturevaluator.............................

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planului de dezinfecie i
(2)persoanele responsabile cu implementarea sunt nominalizate i i
cunosc atribuiile
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planului i
(2)persoanele responsabile cu implementarea sunt nominalizate i i
cunosc atribuiile

Pagina1/8

Semnturinterlocutor.............................

S.S.C.I.N.
LIST DE VERIFICARE NR.23
COD

ENUNT

10.01.02.08

procedur de identificare i raportare a cazurilor de IN


digestive aprute implementat.

10.02.01.02

protocol de prevenire al infeciilor nosocomiale, elaborat


cu participarea efilor de secie, adoptat la nivelul
spitalului, existent

10.02.03.02

procedur de comunicare intern privind incidena


infeciilor nosocomiale, existent.

10.02.03.03

10.03.01.01

MODALITATE DE VALIDARE

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur de instituire i comunicare a carantinei,


stabilit.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur cu scop preventiv privind analiza i


monitorizarea sptmnal a cazurilor expuse la risc de
IN, implement.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Semnturevaluator.............................

DA

Pagina2/8

Semnturinterlocutor.............................

S.S.C.I.N.
LIST DE VERIFICARE NR.23
COD

10.03.03.04

ENUNT

procedur pentru comunicarea intern privind infeciile


nosocomiale, implementat.

10.04.01.07

procedur privind recoltarea probelor pentru depistarea


infeciilor nozocomiale, la nivelul seciilor, bloc operator
etc..

10.04.02.01

protocol pentru diagnosticul infeciilor nosocomiale,


implementat.

10.04.02.02

protocol privind antibioprofilaxia, implementat.

10.04.02.06

procedur privind controlul infeciilor, implementat.

Semnturevaluator.............................

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Pagina3/8

Semnturinterlocutor.............................

S.S.C.I.N.
LIST DE VERIFICARE NR.23
COD

10.06.02.01

10.06.02.03

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

proceduri de intervenie n caz de expunere a personalului


la ageni infecioi, existente.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur de analiz a evenimentelor de contaminare


infecioas existent.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


04.05.01.04

spaiile cu risc crescut de infecie sunt identificate i


dezinfectate frecvent.

04.05.03.04

responsabil cu verificarea cureniei, desemnat pe fiecare


sector de activitate, inclusiv in situaia n care serviciul
este externalizat.

05.01.02.26

indicatorul "rata infeciilor nosocomiale" evaluat.

09.03.01.08

periodicitatea controlului calitii apei potabile, respectat.

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)harta cu zonele de risc i
(2)programul de dezinfecie al zonelor respective

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)modul de nregistrare
(2)centralizarea i prelucrarea datelor,
(3)analiza lor i
(4)propunerea msurilor de la caz la caz

rezultatele programului de prevenire i diminuare a


incidenei infeciilor nosocomiale, comunicate conducerii
i personalului angajat.
plan sau hart a zonelor cu risc epidemiologic crescut,
10.02.02.01
existent.
responsabil pentru controlul sterilizrii, nominalizat din
10.02.02.04
cadrul SSCIN.
medicului responsabil pentru supravegherea i controlul
infeciilor nosocomiale raporteaz trimestrial ctre
10.02.03.01
autoritatea de sntate public local, situaia infeciilor
nosocomiale
10.01.02.05

Semnturevaluator.............................

Pagina4/8

Semnturinterlocutor.............................

S.S.C.I.N.
LIST DE VERIFICARE NR.23
COD

ENUNT

10.02.04.02

instructaj specific privind infeciile nosocomiale efectuat


personalului nou-angajat.

10.02.04.04

planul de formare continu a personalului privind


prevenirea i combaterea infeciilor nosocomiale, existent
pe anul n curs.

10.02.04.05

instructaje sau circulare privind instituirea antibioterapiei,


existente.

10.02.04.06

instructaje sau note interne privind rezistena microbian.

10.03.01.03

10.03.02.01

10.03.02.02
10.03.02.05
10.03.03.01

MODALITATE DE VALIDARE
Se verific dac exist
Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist


Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora
Se verific dac exist
Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora

rezultatele activitii SSCIN, consemnate n rapoarte de


activitate, existente
rezultatele privind probele pentru analize microbiologice
i virusologice, recoltate pentru prevenirea infeciilor
nosocomiale, centralizate.
datele privind incidena i prevalena infeciilor
nosocomiale, prelucrate lunar i comunicate persoanelor
responsabile.
evenimentele infecioase de tip santinel sunt nregistrate.
sistem informaional pentru nregistrarea, stocarea,
prelucrarea i transmiterea informaiilor privind infeciile
nosocomiale, existent.

programul de analiza a evoluiei infeciilor nosocomiale


10.03.03.02
pe secii i spital, respectat.

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea programul i
(2)documentele care atest efectuarea acestor analize prezentate de
seful SCIN

situaiile epidemiologice deosebite, obiectul al unor


analize i msuri consecutive,n ultimul an calendaristic
ncheiat.
toate circuitele spitalului care au fost schimbate n ultimul
10.03.04.01
an calendaristic ncheiat au avizul SSCIN.
statutul unor spaii sau sectoare schimbate n ultimul an
10.03.04.02
calendaristic ncheiat, cu avizul SSCIN.
10.03.03.03

Semnturevaluator.............................

Pagina5/8

Semnturinterlocutor.............................

S.S.C.I.N.
LIST DE VERIFICARE NR.23
COD
10.03.04.03

10.03.05.01

10.03.05.02

10.03.05.03

10.04.01.06

10.04.02.05
10.04.03.08

10.06.01.01

10.06.01.05
10.06.01.06
10.06.03.01
10.07.01.03
10.07.01.06
10.07.01.07
10.08.01.03
10.08.02.04
10.10.01.01
10.10.01.07

10.10.01.08

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

schimbri de circuite ale spitalului realizate n ultimul an


calendaristic ncheiat, n vederea reducerii riscului
infecios.
rapoarte periodice ale SSCIN ctre comitetul director,
nregistrate trimestrial.
raport privind infeciile nosocomiale redactat i naintat
ctre autoritile sanitare, n ultimul an calendaristic
ncheiat.
raport de evaluare anual a situaiei epidemiologice,
existent.
program de depistare activ a infeciilor nosocomiale, prin
recoltarea de probe din diferite zone ale spitalului
respectat.
dotare pentru diagnosticul rapid al infeciilor
nosocomiale, existent.
posibiliti pentru izolarea pacienilor cu infecii cu risc
crescut (ex. infecia cu antrax), existente.
personalul expus riscului de contaminare infecioas
(laboratoare, persoanele care recolteaz i manipuleaz
produse biologice), identificat.
circuitului de eliminare a deeurilor biologice (snge, pri
de corp uman), monitorizat.
registrul de eviden a incidentelor cu expunere la produse
biologice, actualizat.
program de vaccinri personal angajat, respectat.

se verific dac exist o eviden a personalului vaccinat conform


programului

probe pentru verificare calitii sterilizrii, pstrate


conform prevederilor i normativelor.
probe microbiologice din soluiile de sterilizat, prelevate
i analizate.
probe din calceea sodic, lichid de barbotare a oxigenului
etc., prelevate la intervale fixe.
verificarea calitii apei cu periodicitate fix i n funcie
de proveniena apei, efectuat
cazurile de infeciilor nosocomiale prelucrate cu
personalul angajat.
evidena evenimentelor santinel, existent.
seciile sau departamentele medicale cu risc epidemiologic
crescut, identificate pentru anul n curs.
analiza tipurilor de infecii nosocomiale, pe categorii de
germeni i frecven, efectuat n anul n curs conform
programrii.

Semnturevaluator.............................

Pagina6/8

Semnturinterlocutor.............................

S.S.C.I.N.
LIST DE VERIFICARE NR.23
COD
10.10.02.01

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

pentru fiecare eveniment care privete prevenirea i


combaterea IN exist circulare sau note interne transmise
de SSCIN.

d) Indicatori cantitativi

numr probe microbiologice recoltate din lenjerie, cu


rezultat pozitiv per numr total de probe recoltate n
ultimul an calendaristic ncheiat
prelevarea probelor microbiologice din rufele splate
04.10.03.04
respect reglementrile n vigoare
frecvena controlului calitii aerului n zonele cu risc
09.03.01.05
crescut (bloc operator, ATI, neonatologie etc.)

Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:


Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare

04.04.04.03

10.02.03.04

10.02.04.01

10.03.01.04

10.03.05.04

10.03.05.05

10.03.05.06

numr de comunicri, note interne, circulare, mail pe


tema infeciilor nosocomiale ctre departamentele
spitalului, n ultimul an calendaristic ncheiat.
numr instructaje n privina infeciilor nosocomiale
efectuate n ultimul an calendaristic ncheiat per numr
instructaje planificat
numrul infeciilor nosocomiale raportate per numr
total pacieni internai, n ultimul an calendaristic
ncheiat
numr de accidente de natur infecioas survenite n
ultimele n ultimul an calendaristic ncheiat, la
personalul angajat
numr carantine instituite n ultimul an calendaristic
ncheiat
numr de plgi operatorii infectate per numr total de
intervenii chirurgicale, n ultimul an calendaristic
ncheiat.

Semnturevaluator.............................

Pagina7/8

Semnturinterlocutor.............................

S.S.C.I.N.
LIST DE VERIFICARE NR.23
COD
10.03.05.08

10.05.03.02

10.05.03.03

10.06.03.02

10.09.01.05
10.09.02.04
10.10.01.02

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

numr de tratamente antiinfecioase urinare instituite


pacienilor sondai per numr total pacieni sondai (pe
an)
numr de cazuri tratate cu CARBAPENEME per total
cazuri tratate cu antibiotice
numr de cazuri cu cu infecii cu germeni care au devenit
rezisteni n cursul curei de tratament n ultimul an
calendaristic ncheiat
numrul angajai lor expusi riscurilor de contaminare
per numrul celor care nu au fost vaccinai, n ultimul an
calendaristic ncheiat
numr de toxiinfecii alimentare n ultimul an
calendaristic ncheiat
numr toxiinfecii alimentare n secia neonatologie , n
ultimul an calendaristic ncheiat
valoarea ratei infeciilor nosocomiale n ultima lun
calendaristic ncheiat

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina8/8

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 24


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr pagini

1.

Locaie

Numr total indicatori

35

2.

Funcia persoanei cu care trebuie


s se discute n timpul vizitei

60
min

3.

Data completrii listei de verificare

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

6.

Funcia deinut de interlocutor

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

9.

Semntura interlocutorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s precizai
numele i funcia acesteia

Recomandri:
Timpul maxim alocat pentru
A.
completarea listei de verificare
B.

Funcia persoanei cu care trebuie s


se discute n timpul vizitei
1. ef serviciu
2. n cazul n care titularul postului este n
imposibilitatea susinerii interviului, acesta
poate fi nlocuit doar de ctre un angajat
din cadrul serviciului evaluat, numit prin
decizie
3. Alturi de titular/persoana numit pot
participa activ la interviu i ali angajai din
cadrul serviciului evaluat

C. Altele

n cazul biroului de internri i a camerei de


gard durata de aplicare a listei se reduce
la jumtate

Birou de internri si UPU/CPU/camera de


gard
eful serviciului

Birou de internri si UPU/CPU/camera de gard

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.24

COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT

01.07.03.04

04.08.01.03

06.02.01.06

06.06.02.01

06.07.03.01

msuri pentru mbuntirea calitii serviciilor, propuse


n ultimul an calendaristic ncheiat.

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat probleme privind calitatea,
(2)au existat analize,
(3)s-au propus msuri pentru remedierea problemelor,
(4)s-au adoptat msurile propuse,
(5)msurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor

procedur pentru luarea n gestiune i pstrarea bunurilor


de valoare ale pacienilor, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur privind managementul i intervenia n situaiile


de urgen cu cazuri multiple, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur de preluare-nregistrare la internare i predare,


la externare, obiecte personale, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

proceduri de acces pentru mass-media, existente.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Semnturevaluator.............................

Pagina1/5

Semnturinterlocutor.............................

Birou de internri si UPU/CPU/camera de gard

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.24

COD

ENUNT

08.02.03.02

procedur de triaj a urgenelor, implementat.

08.02.03.09

protocoale de diagnostic i tratament n urgene,


implemetate.

08.05.03.04

procedur de efectuare a examenelor paraclinice n regim


de urgen i de transmitere a rezultatelor n cel mai scurt
timp, implementat.

procedur de alertare a personalului medical (aflat n


spital, n gard i aflat n afara spitalului), existent la
08.06.03.01 nivelul camerei de internri/UPU/CPU n cazul
accidentelor colective sau alte situatii care necesit
prezena altor specialiti dect cei din echipa de gard.

08.06.03.03

protocoale de susinere a funciilor vitale i de resuscitare,


implementate.

Semnturevaluator.............................

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului

Pagina2/5

Semnturinterlocutor.............................

Birou de internri si UPU/CPU/camera de gard

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.24

COD

ENUNT

procedur privind recoltarea pretransfuzional de probe


sanguine de la pacient, testarea pretransfuzional,
verificarea sngelui sau produselor sanguine primite i
11.01.01.04 eliberate conform comenzilor, nscrierea rezultatelor, a
intrrilor i ieirilor din banca de snge, instituirea i
administrarea terapiei transfuzionale, existent i
implementat.

11.01.01.11

procedur de gestionare a deeurilor periculoase cuprinde


si reguli referitoare la deseurile rezultate din activitatea
transfuzional, si este implementat.

11.02.02.08

protocoale privind administrarea sngelui i a derivatelor,


implementat

11.03.02.01

procedura de monitorizare a reaciilor adverse i incidente


transfuzionale i de prelucrare a acestora cu personalul
medical, implementat.

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


msuri tehnice i organizatorice adecvate pentru
protejarea i arhivarea datelor (fizic i electronic) cu
caracter personal i medical mpotriva distrugerii
02.02.03.07 accidentale sau ilegale, pierderii, modificrii, dezvluirii
sau accesului neautorizat, inclusiv accesul fizic la server,
precum i mpotriva oricrei alte forme de prelucrare
ilegal), existente.

Semnturevaluator.............................

se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)documentele sunt arhivate/depozitate n condiii de siguran,
(2)accesul se face controlat/securizat,

Pagina3/5

Semnturinterlocutor.............................

Birou de internri si UPU/CPU/camera de gard

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.24

COD

ENUNT

04.02.01.06

program de igienizare pentru echipamente i instalaii.

05.04.03.05

sistem de apelare personal medical i nemedical, existent.

05.04.03.06

06.02.01.04

07.04.04.03
07.05.01.01

08.01.01.18

staii emisie-recepie la nivelul serviciului de


gard/UPU/CPU, existente i funcionale.

MODALITATE DE VALIDARE
Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)existena programului de igienizare,
(2)persoanele responsabile nominalizate,
(3)evidena efecturii igienizrii,
(4)semnturile persoanelor care au efectuat igienizarea

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)existena i
(2)funcionalitatea staiilor de emisie-recepie care interconecteaz
garda/UPU/CPU cu serviciile de urgen extraspitaliceti sau propriile
ambulane

indicatorul timp mediu de ateptare pentru cazurile


prezentate la camera de gard (minute pn la consultul de
specialitate), utilizat la evaluarea serviciului de gard/
UPU/CPU.
recomandrile medicului de gard n cazul neinternrii,
consemnate n registrul de consultaii.
accesibilitatea n timp real (intranet) la rezultatele
investigaiilor, asigurat.
reglementarea transportului pacienilor, care necesit s
fie preluai cu elicopterul, de la spital la locul de aterizare
(pentru spitalele care nu au heliport) existent.

08.01.02.01

eviden centralizat a paturilor libere din secii, existent.

08.02.01.01

lista de grzi complete, afiate.

08.02.03.04

sistem de clasificare urgene pe cod culori, aplicat.

algoritmul de triaj pe coduri de culori (ORDIN nr. 48 din 26 ianuarie


2009)

sistem anunare a spitalului ctre care se face transferul,


existent.
echipamente i dispozitive medicale mobilizabile pentru
situaii de urgen (oxigen, defibrilator, electrocardiograf,
08.06.03.04
aparatur imagistic, trus de urgen), existente la nivelul
UPU/CPU.
08.02.04.02

08.06.03.05

trus de urgen complet, disponibil n fiecare secie.

Semnturevaluator.............................

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)existena trusei,
(2)accesibilitatea ei,
(3)dac este complet conform inventarului ataat,
(4)valabilitatea medicaiei
(5) defibrilator disponibil pentru fiecare secie

Pagina4/5

Semnturinterlocutor.............................

Birou de internri si UPU/CPU/camera de gard

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.24

COD

11.03.02.03

ENUNT

instructaje pentru personalul medical i de ngrijiri,


privind riscurile manipulrii sngelui i a produselor din
snge, efectuate n ultimul an calendaristic ncheiat.

d) Indicatori cantitativi

06.02.01.02
06.02.01.03

08.02.01.03

08.02.01.04

08.02.03.03

08.02.03.10

numr de redirecionri ctre alte spitale n timpul


grzii, n ultimul an calendaristic ncheiat
numr pacieni urgene per numr pacieni internai n
timpul grzii, n ultimul an calendaristic ncheiat
numr mediu consultaii pe zi, acordate n timpul
programului de gard, la nivelul camerei de
gard/UPU/CPU
numr mediu de internri n zilele libere n ultimul an
calendaristic ncheiat
timp mediu scurs de la prescrierea unei investigaii
paraclinice pn la sosirea rezultatului ei, pentru
urgenele medii i majore
numr specialiti medicale disponibile pe timp de gard
per numr specialiti cu secii

MODALITATE DE VALIDARE
Se verific dac exist
Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora
Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina5/5

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 25


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr pagini

1.

Locaie

Numr total indicatori

41

2.

Funcia persoanei cu care trebuie


s se discute n timpul vizitei

60
min

3.

Data completrii listei de verificare

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

6.

Funcia deinut de interlocutor

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

9.

Semntura interlocutorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s precizai
numele i funcia acesteia

Recomandri:
Timpul maxim alocat pentru
A.
completarea listei de verificare
B.

Funcia persoanei cu care trebuie s


se discute n timpul vizitei
1. ef BO sau asistenta ef
2. n cazul n care titularul postului este n
imposibilitatea susinerii interviului, acesta
poate fi nlocuit doar de ctre un angajat
din cadrul serviciului evaluat, numit prin
decizie
3. Alturi de titular/persoana numit pot
participa activ la interviu i ali angajai din
cadrul serviciului evaluat

C. Altele
Lista se aplic pentru:
1. fiecare bloc operator (BO) /natere (BN)
existent n structur
2. fiecare sal de operaie/natere care nu
intr n structura unui BO/BN i care este
coordonat de ctre o alt pers. dect
coordonatorul BO/BN

Sal de operaie/Bloc operator


Sal de nateri
eful serviciului sau asistenta ef

Sal de operaie/Bloc operator i sal de nateri

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.25

COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT

01.07.03.04

04.04.02.01

msuri pentru mbuntirea calitii serviciilor, propuse


n ultimul an calendaristic ncheiat.

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat probleme privind calitatea,
(2)au existat analize,
(3)s-au propus msuri pentru remedierea problemelor,
(4)s-au adoptat msurile propuse,
(5)msurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor

procedur privind circuitul lenjeriei, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

08.09.03.12

procedur de nregistrare, centralizare i prelucrare a


incidentelor i accidentelor intraoperatorii i perioperatorii implementat.

08.09.03.15

protocol de conduit pentru nateri cu prezentaii fetale


nefiziologice, existente.

10.08.01.05

procedur de sterilizare a slilor de operaie i de nateri,


implementat.

Semnturevaluator.............................

AICI: indicatorul se refera, duca caz, la lenjeria destinata camerelor


de PRE si POST anestezie , precum si la materialele textile utilizate
intra-operator.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Pagina1/5

Semnturinterlocutor.............................

Sal de operaie/Bloc operator i sal de nateri

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.25

COD

10.08.01.06

ENUNT

procedur de dezinfecie i sterilizare a


echipamentrelor din slile de operaie i nateri,
implementat.

procedur privind recoltarea pretransfuzional de probe


sanguine de la pacient, testarea pretransfuzional,
verificarea sngelui sau produselor sanguine primite i
11.01.01.04 eliberate conform comenzilor, nscrierea rezultatelor, a
intrrilor i ieirilor din banca de snge, instituirea i
administrarea terapiei transfuzionale, existent i
implementat.

11.01.01.11

procedur de gestionare a deeurilor periculoase cuprinde


si reguli referitoare la deseurile rezultate din activitatea
transfuzional, si este implementat.

11.02.02.08

protocoale privind administrarea sngelui i a derivatelor,


implementat

11.03.02.01

procedura de monitorizare a reaciilor adverse i incidente


transfuzionale i de prelucrare a acestora cu personalul
medical, implementat.

Semnturevaluator.............................

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Pagina2/5

Semnturinterlocutor.............................

Sal de operaie/Bloc operator i sal de nateri

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.25

COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


msuri particulare pentru evacuarea pacienilor i
personalului din blocul operator n caz de evenimente
09.06.01.05
excepionale (incendiu,scurgeri de gaze, inundaii,
cutremur etc), existente i cunoscute.

04.02.01.06

08.01.02.23

08.02.02.03
08.07.01.01
08.07.01.03
08.07.01.04

08.09.01.04

program de igienizare pentru echipamente i instalaii.

rezervoare cu spun lichid/substane dezinfectante,


existente la nivelul seciilor, departamentelor i
laboratoarelor.
confort termic n saloane, sli de nateri, neonatologie,
pediatrie, bloc operator
program operator, cu excepia urgenelor, stabilit cu cel
puin o zi nainte.
spaii pentru pre-anestezie, existente.
regulament de funcionare a slii de operaii/blocului
operator/slii de nateri coninnd reglementri specifice,
implementat
spaiu dotat cu mas de resuscitare nou-nscui, conex
slii/slilor de natere.

08.09.01.07

sal/sli de operaie destinate interveniilor septice

08.09.01.08

defibrilator exclusiv pentru blocul operator.


aprovizionare continu cu gaze medicale, asigurat (bloc
operator, sal de natere, sli pentru mici intervenii).
coninut truse pe tip de intervenie chirurgicale,
standardizat.
negatoscop pentru fiecare sal de operaii.
blocul de natere cu circuit nchis, asigurat.

08.09.01.09
08.09.01.11
08.09.01.12
08.09.01.13
08.09.01.15

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)existena programului de igienizare,
(2)persoanele responsabile nominalizate,
(3)evidena efecturii igienizrii,
(4)semnturile persoanelor care au efectuat igienizarea

Se verific existena
Obligatoriu pentru DA:
(1)slii de operaie destinate interveniilor septice sau
(2)n cazul unei singure sli de operaii, dac este respectat
programarea de efectuare a operaiilor aseptice i ulterior a celor
septice.

secia de neonatologie alturat slilor de nateri i slii de


operaie obstetric (n aceeai cldire sau n proximitate).

filtru i spltor pentru echipa operatorie.


spaiu pregtire preoperatorie pacient, conex slilor de
08.09.03.03
operaie.
08.09.03.02

Semnturevaluator.............................

Pagina3/5

Semnturinterlocutor.............................

Sal de operaie/Bloc operator i sal de nateri

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.25

COD
08.09.03.04
08.09.03.05
08.09.03.06
08.09.03.07
08.09.03.08

08.09.03.09
08.09.03.13
09.03.01.07
10.06.01.03
10.06.04.04
10.08.02.03

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

telefonie intern i extern a blocului operator, cu list a


numerelor de telefon.
filtru preoperator pentru pacieni, existent.
acces sli de operaie i nateri, strict limitat.
aparatur purificare aer, funcional.
sistem de monitorizare funcii vitale pentru pacieni sub
anestezie general pentru fiecare mas de operaii,
existent
circuite funcionale n bloc operator i sli de natere,
existente.
sisteme de sterilizare a aerului n slile de operaii,
existente.
trepte de filtrare (de tip HEPA sau superior) pentru
filtrarea aerului n blocul operator, existente.
echipamente de protecie pentru fiecare categorie de
personal, medical i de ngrijiri, existente.
personalul de la blocul operator echipat corespunztor.
plan privind colectarea i gestionarea separat pentru
deeurile de natur biologic, existent.

instructaje pentru personalul medical i de ngrijiri,


11.03.02.03 privind riscurile manipulrii sngelui i a produselor din
snge, efectuate n ultimul an calendaristic ncheiat.

d) Indicatori cantitativi

durat medie de utilizare a slilor de operaie (n minute)


per 24 de ore, n ultimele 7 zile
timp de autonomie pentru sli de operaii i natere, n
08.09.03.01
cazul n cazul ntreruperii curentului electric (ore)

Se verific dac exist


Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora
Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare

05.01.02.32

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina4/5

Semnturinterlocutor.............................

Sal de operaie/Bloc operator i sal de nateri

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.25

COD

Semnturevaluator.............................

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

Pagina5/5

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 26a


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr pagini

1.

Locaie

Numr total indicatori

12

2.

Funcia persoanei cu care trebuie


s se discute n timpul vizitei

30
min

3.

Data completrii listei de verificare

Funcia persoanei cu care trebuie s


se discute n timpul vizitei

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

eful serviciului farmacie

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

6.

Funcia deinut de interlocutor

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

9.

Semntura interlocutorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s precizai
numele i funcia acesteia

Recomandri:
Timpul maxim alocat pentru
A.
completarea listei de verificare
B.

C. Altele
In cazul spitalelor:
1. cu mai multe farmacii (puncte de
lucru) n structur - se aplic pentru
fiecare cte o list
2. fr farmacie n structur - indicatorii
care nu pot fi evaluati se noteaza ca
neaplicabili, timpul utilizat fiind redus la

Farmacie
eful serviciului farmacie

Farmacia

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.26a

COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT

01.07.03.04

08.08.01.06

08.08.03.04

msuri pentru mbuntirea calitii serviciilor, propuse


n ultimul an calendaristic ncheiat.

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat probleme privind calitatea,
(2)au existat analize,
(3)s-au propus msuri pentru remedierea problemelor,
(4)s-au adoptat msurile propuse,
(5)msurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor

procedur privind eliberarea i livrarea n regim de


urgen a medicamentelor, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur de prescriere a medicamentelor cu risc de a


crea dependen, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur privind condiiile de colectare separat a


deeurilor pe categorii, provenite de la farmacie,
09.03.02.03
laborator, serviciul radiologie i imagistic nuclear,
implementata.

10.05.01.04

procedur de completare i transmitere obligatorie ctre


ANM a buletinelor de farmacovigilen privind
antibacterienele, antifungicele, antituberculoasele.

Semnturevaluator.............................

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Pagina1/2

Semnturinterlocutor.............................

Farmacia

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.26a

COD

10.08.02.05

ENUNT

procedur privind manipularea substanelor


medicamentoase volatile i a celor periculoase
implementat.

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT

01.04.02.01

05.04.03.01
08.08.01.05
08.08.02.06
10.05.01.01
10.05.01.02

propuneri de alocri bugetare de la efii sectoarelor de


activitate.

Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat problemele,
(2)s-au efectuat analize,
(3)s-au fcut propuneri n consecin,
Suplimentar:
(4)s-au aprobat msurile propuse,
(5)a fost monitorizat rezultatul implementrii propunerilor aprobate

buletine de farmacovigilen completate i transmise


ANM, n anul calendaristic ncheiat.
rapoarte ale serviciul farmaceutic privind consumul de
medicamente, transmise lunar i seciilor spitalului.
camera pentru prepararea diluiilor sterile, separat i
izolat.
utilizarea antibioticelor n spital, analizat la nivelul
farmaciei.
rapoarte regulate ale serviciului farmacie privind
tendinele utilizrii antibioticelor, existente.

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina2/2

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 26b


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr pagini

1.

Locaie

Numr total indicatori

25

2.

Funcia persoanei cu care trebuie


s se discute n timpul vizitei

45
min

3.

Data completrii listei de verificare

Funcia persoanei cu care trebuie s


se discute n timpul vizitei

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

eful laboratorului

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

6.

Funcia deinut de interlocutor

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

9.

Semntura interlocutorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s precizai
numele i funcia acesteia

Recomandri:
Timpul maxim alocat pentru
A.
completarea listei de verificare
B.

C. Altele

In cazul n care spitalul:


1. are n structur mai multe laboratore
de analize medicale se aplic pentru
fiecare dintre aceste o list de verificare
2. nu se aplic liste suplimentare pentru
punctele de lucru
3. nu are n structur laborator lista nu
se neaplic

Laborator
eful laboratorului

Laborator

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.26b

COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT

01.07.03.04

08.10.03.01

msuri pentru mbuntirea calitii serviciilor, propuse


n ultimul an calendaristic ncheiat.

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat probleme privind calitatea,
(2)au existat analize,
(3)s-au propus msuri pentru remedierea problemelor,
(4)s-au adoptat msurile propuse,
(5)msurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor

procedur privind comunicarea rezultatelor analizelor,


inclusiv a celor n regim de urgen implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur privind condiiile de colectare separat a


deeurilor pe categorii, provenite de la farmacie,
09.03.02.03
laborator, serviciul radiologie i imagistic nuclear,
implementata.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT

01.04.02.01

propuneri de alocri bugetare de la efii sectoarelor de


activitate.

Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat problemele,
(2)s-au efectuat analize,
(3)s-au fcut propuneri n consecin,
Suplimentar:
(4)s-au aprobat msurile propuse,
(5)a fost monitorizat rezultatul implementrii propunerilor aprobate

rezervoare cu spun lichid/substane dezinfectante,


existente la nivelul seciilor, departamentelor i
laboratoarelor.
suporturi cu prosoape de hrtie, existente la nivelul
08.01.02.24
seciilor, departamentelor i laboratoarelor.
redactarea buletinelor cu rezultatele examenelor
08.06.01.02 paraclinice i de laborator, permite identificarea
pacientului (nume sau alt sistem de identificare).
certificare ISO 15.189 a laboratorului/laboratoarelor de
08.10.01.09 examene paraclinice i control extern de calitate,
existent.
08.01.02.23

Semnturevaluator.............................

Pagina1/3

Semnturinterlocutor.............................

Laborator

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.26b

COD
08.10.01.12
08.10.01.13
08.10.01.15
08.10.01.17
08.10.01.18
08.10.01.20
08.10.01.22
08.10.01.23
08.10.02.03
08.10.03.02
08.10.03.05
08.10.03.06

08.10.04.02
10.06.04.02
10.06.04.03

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

probele prelevate, etichetate cu nume, secie, salon, data i


ora prelevrii, existente
containere i recipiente speciale pentru colectarea i
transportul substanelor biologice, existente
spaiu separat pentru analizele de bacteriologie i
virusologie, asigurat.
spaii pentru diverse determinri histochimice, citologice
etc., existente
camera microscopie i histoteca, existente
boxe de depozitare reactivi, chimicale, existente
hot de siguran biologic, corespunztoare clasei de risc
microbiologic, , existent
fluxuri de activiti, separate n laboratorul paraclinic,
existente
solicitarea pentru examene paraclinice precizeaz
diagnosticul prezumtiv i alte date clinice utile
line telefonic existent la nivelul laboratoarelor analize
biochimice, histo i anatomopatologice.
sistem de transmitere electronic a rezultatelor
examenelor, existent.
sistem de transmitere n alert a rezultatelor critice,
existent.
rapoarte de evaluare extern a calitii rezultatelor
analizelor pentru care exist control extern de calitate,
existente.
spaiu pentru decontaminare, cu du, existent.
personalul de la laborator care lucreaz cu produse cu risc
potenial de contaminare, echipat corespunztor.

Semnturevaluator.............................

Pagina2/3

Semnturinterlocutor.............................

Laborator

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.26b

COD

ENUNT

d) Indicatori cantitativi

numr pacieni crora li s-au efectuat examene


paraclinice nainte de internare, prin ambulatoriul
spitalului, n ultimul an calendaristic ncheiat
numr rezultate ale controalelor extene de calitate care
se ncadreaz n criteriile de performan ale
08.10.04.03
organizatorului per numr total de rezultate evalute de
organizator

MODALITATE DE VALIDARE
Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

05.03.03.13

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina3/3

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 26c


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr pagini

1.

Locaie

Numr total indicatori

17

2.

Funcia persoanei cu care trebuie


s se discute n timpul vizitei

45
min

3.

Data completrii listei de verificare

Funcia persoanei cu care trebuie s


se discute n timpul vizitei

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

eful serviciului anatomie patologic

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

6.

Funcia deinut de interlocutor

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

9.

Semntura interlocutorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s precizai
numele i funcia acesteia

Recomandri:
Timpul maxim alocat pentru
A.
completarea listei de verificare
B.

C. Altele
Dac n structura spitalului:
1. exist ambele servicii - se aplic toi
indicatorii din list, timpul utilizat aplicrii
fiind integral
2. exist doar unul din servicii - se aplic
doar indicatorii specifici (restul fiind notai
ca neaplicabili), timpul utilizat aplicrii fiind
integral
3. ambele servicii sunt
externalizate/inexistente - se verific
contractele/procedurile specifice, se aplic
doar indicatorii specifici (restul fiind notai
ca neaplicabili), timpul utilizat aplicrii fiind
diminuat la jumtate
4. mai multe servicii de acelai fel - se
aplic pentru fiecare cte o list

Anatomie patologic i prosectur


eful serviciului

Anatomie patologic
LIST DE VERIFICARE NR.26c
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT

08.13.04.10

protocol de predare a cadavrului ctre aparintori,


existent.

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


08.10.01.16
08.10.01.19
08.10.02.01
08.13.02.03
08.13.04.03

08.13.04.04
08.13.04.05
08.13.04.11
08.13.04.12
08.13.04.13
08.13.04.14
08.13.04.15
08.13.04.16

Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului

spaii pentru prepararea probelor i pieselor anatomice,


existente
depozit sau spaiu de expunere piese anatomice, existent
biletul de trimitere pentru examene anatomopatologice i
de histochimie precizeaz diagnosticul prezumtiv i locul
de prelevare.
formular tipizat pentru cererea de scutire de autopsiere.
preluarea pacientului decedat n secie, responsabilitate
specificat n fia de post a personalului din serviciul de
anatomie patologic.
brar de identificare a decedatului (mna dreapt sau
haluce), aplicat.
epicriza consemnat n FO.
birou ntocmire acte deces, existent.
spaiu de refacere i grup sanitar cu du, pentru personal
angajat n laboratorul de anatomie patologic.
sal de autopsie (cu unul sau dou posturi de autopsie),
existent.
sal pentru pregtirea cadavrelor n vederea predrii ctre
aparintori.
acces direct ctre exterior pentru serviciului de anatomie
patologic.
zon de ateptare cu scaune, prevzut la nivelul
serviciului de anatomie-patologic.

Semnturevaluator.............................

Pagina1/2

Semnturinterlocutor.............................

Anatomie patologic
LIST DE VERIFICARE NR.26c
COD

ENUNT

d) Indicatori cantitativi

08.13.04.01

mortalitatea medie pe sptmn

08.13.04.02

numr boxe frigorifice funcionale pentru depozitare


cadavre per numr mediu de decese pe sptmn

08.13.04.09

numr total de autopsii efectuate per numr total de


decese, n ultimul an calendaristic ncheiat

MODALITATE DE VALIDARE
Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina2/2

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 27


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr pagini

1.

Locaie

Numr total indicatori

33

2.

Funcia persoanei cu care trebuie


s se discute n timpul vizitei

45
min

3.

Data completrii listei de verificare

Funcia persoanei cu care trebuie s


se discute n timpul vizitei

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

eful ATI

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

6.

Funcia deinut de interlocutor

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

9.

Semntura interlocutorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s precizai
numele i funcia acesteia

Recomandri:
Timpul maxim alocat pentru
A.
completarea listei de verificare
B.

C. Altele

1. Se aplic inclusiv pentru TIC/USTACC


sau echivaletul (ex: UTIC etc)

Anestezie terapie intensiv


eful ATI

ATI

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.27

COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT


msuri pentru mbuntirea calitii serviciilor, propuse
n ultimul an calendaristic ncheiat.

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat probleme privind calitatea,
(2)au existat analize,
(3)s-au propus msuri pentru remedierea problemelor,
(4)s-au adoptat msurile propuse,
(5)msurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor

procedur privind circuitul lenjeriei, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedura de monitorizare a incidentelor i accidentelor


aprute n legtur cu procedurile anestezice
implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur privind recoltarea pretransfuzional de probe


sanguine de la pacient, testarea pretransfuzional,
verificarea sngelui sau produselor sanguine primite i
11.01.01.04 eliberate conform comenzilor, nscrierea rezultatelor, a
intrrilor i ieirilor din banca de snge, instituirea i
administrarea terapiei transfuzionale, existent i
implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

01.07.03.04

04.04.02.01

05.03.05.08

11.01.01.08

procedur de completare i transmitere a fiei de


hemovigilen, implementat.

Semnturevaluator.............................

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Pagina1/4

Semnturinterlocutor.............................

ATI

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.27

COD

11.01.01.11

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedur de gestionare a deeurilor periculoase cuprinde


si reguli referitoare la deseurile rezultate din activitatea
transfuzional, si este implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

11.02.01.12

procedur privind cererea de snge i componente


sanguine de ctre secii i departamente, existent i
implementat.

11.02.02.08

protocoale privind administrarea sngelui i a derivatelor,


implementat

11.03.02.01

procedura de monitorizare a reaciilor adverse i incidente


transfuzionale i de prelucrare a acestora cu personalul
medical, implementat.

11.05.01.01

procedur privind obinerea consimmntului pentru


prelevarea de organe la pacienii aflai n moarte
cerebral, implementat.

Semnturevaluator.............................

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Pagina2/4

Semnturinterlocutor.............................

ATI

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.27

COD

ENUNT

11.05.02.02

protocolul pentru declararea morii cerebrale, existent.

11.05.02.03

procedur pentru convocarea comisiei pentru declararea


morii cerebrale (2 medici ATI sau 1 medic ATI mpreun
cu 1 medic neurolog sau neurochirurg), implementat.

11.05.02.05

protocol privind susinerea funciilor vitale ale


potenialilor donatori n vederea prelevrii de celule,
esuturi i organe, existent.

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


04.02.01.06

program de igienizare pentru echipamente i instalaii.

05.04.03.05

sistem de apelare personal medical i nemedical, existent.

06.05.05.03

consimmntul aparintorilor pentru donarea de organe


de la pacienii aflai n moarte cerebral, anexat FO.

MODALITATE DE VALIDARE
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)existena programului de igienizare,
(2)persoanele responsabile nominalizate,
(3)evidena efecturii igienizrii,
(4)semnturile persoanelor care au efectuat igienizarea

modaliti de izolare vizual a pacientului n spaii de


consult, de tratament, saloane, utilizate uzual.
08.05.04.08 sistem de monitorizare central pe seciile de ATI.
08.09.02.04 defibrilator exclusiv pentru serviciul ATI.
08.09.02.06 acces restricionat n secia de ATI, existent.
06.06.01.01

Semnturevaluator.............................

Pagina3/4

Semnturinterlocutor.............................

ATI

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.27

COD
09.06.02.02

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

generator electric pentru bloc operator i zonele de risc


(ATI, neonatologie etc.), funcional.

instructaje pentru personalul medical i de ngrijiri,


11.03.02.03 privind riscurile manipulrii sngelui i a produselor din
snge, efectuate n ultimul an calendaristic ncheiat.

d) Indicatori cantitativi

Se verific dac exist


Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora
Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare

numr de FO cu (1)diagnosticul de transfer in secia de


Terapie Intensiv, (2)evoluia zilnic a pacientului sau
ori de cte ori este nevoie, (3)parametrii de monitorizat,
07.04.01.05 (4)medicaia de administrat, (5)hidratarea,
(6)alimentaia oral/parenterale, (7)manevrele
antiescar etc. completate per numr total de FO
selectate pentru evaluare
08.09.02.05
08.09.02.07
08.09.02.08
08.09.02.09
08.09.02.10
08.09.02.11

numr de aparate pentru asistarea automat a respiraiei


per numr de paturi de ATI
numr medici specialiti ATI per numr de paturi
numr asistente medicale ATI per numr de paturi
numr personal auxiliar de ngrijire , n ATI per numr
de paturi
numr mediu pacieni per medic specialist ATI n ultimul
an calendaristic ncheiat
numr mediu pacieni per asistent medical ATI n
ultimul an calendaristic ncheiat

08.09.02.12

numr pacieni n ATI n ultimul an calendaristic ncheiat

08.09.02.13
08.09.02.14

numr sistem monitorizare gaze sanguine n ATI


numr paturi pentru postoperator n ATI

08.09.03.10

numr medici specialiti ATI per numr mese de operaie


Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina4/4

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 28a


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr pagini

1.

Locaie

Numr total indicatori

27

2.

Funcia persoanei cu care trebuie


s se discute n timpul vizitei

60
min

3.

Data completrii listei de verificare

Funcia persoanei cu care trebuie s


se discute n timpul vizitei

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

eful/efii serviciului/serviciilor

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

6.

Funcia deinut de interlocutor

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

9.

Semntura interlocutorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s precizai
numele i funcia acesteia

Recomandri:
Timpul maxim alocat pentru
A.
completarea listei de verificare
B.

C. Altele
Pentru fiecare din:
1. Lab/Serv Radiologie i imagistic
2. Lab/Serv Medicin nuclear
3. Lab/Serv Radioterapie
existent n structur se aplic indicatorii
specifici, timpul utilizat fiind de 20 min
n situaia n care oricare dintre Lab/Serv
este externalizat/nu exist n structur indicatorii specifici acestuia se noteaz ca
neaplicabili fiind diminuat timpul de aplicare
cu cte 20 min

Radiologie i medicin nuclear


eful serviciului

Radiologie i medicin nuclear


LIST DE VERIFICARE NR.28a
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT

08.11.01.09

protocoale pentru realizarea testelor nucleare i de


rezonan magnetic, existente.

08.11.01.18

procedur privind decontaminarea lenjeriei i obiectelor


de inventar, provenit din laboratorul de medicin
nuclear, implementat.

08.11.01.19

procedur privind dezactivarea deeurilor radioactive


lichide i solide, implementat.

08.11.02.01

protocol pentru prescriere examene i terapii cu izotopi


radioactivi, implementat.

procedur privind condiiile de colectare separat a


deeurilor pe categorii, provenite de la farmacie,
09.03.02.03
laborator, serviciul radiologie i imagistic nuclear,
implementata.

Semnturevaluator.............................

Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Pagina1/3

Semnturinterlocutor.............................

Radiologie i medicin nuclear


LIST DE VERIFICARE NR.28a
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


06.06.01.02
08.06.02.08
08.10.02.03
08.11.01.01
08.11.01.02
08.11.01.03
08.11.01.05
08.11.01.11

08.11.01.12
08.11.01.13
08.11.01.14
08.11.01.17
08.11.01.21
08.11.01.24
08.11.01.29
08.11.02.02

08.11.02.05
08.11.03.02
08.11.03.04
08.11.03.05

09.03.02.02

sistem de semnalizare luminoas sau alt modalitate de


blocare a accesului n timpul consultaiei, efecturii unei
investigaii sau proceduri medicale, funcional.
permanen serviciul radiologie, asigurat.
solicitarea pentru examene paraclinice precizeaz
diagnosticul prezumtiv i alte date clinice utile
sistem de programare pentru diagnostic radiologic i
medicin nuclear, existent.
sistem de programare pentru terapie nuclear, existent.
sistem de programare pentru serviciul de explorri
funcionale, existent.
list tarife examene imagistic medical, existent.
avize CNCAN pentru toate aparatele cu emisii de radiaii
i cmp electromagnetic, valabile pentru anul n curs.
dozimetre pentru tot personalul medical din serviciile cu
risc de iradiere.
interpretarea informaiilor dozimetrelor, efectuat lunar.
echipament de protecie antiradiaii pentru personalul
medical, existent.
depozitarea surselor i reziduurilor nucleare n recipiente
specifice.
boxe pentru dezbrcare la nivelul serviciului de imagistic
medical.
afie pentru atenionarea gravidelor privind riscurile
radiaiilor, existente.
zon de ateptare la nivelul radiologiei i serviciului
imagistic medical.
formulare tipizate pentru prescrierea de examene
radiologice i de medicin nuclear.
pentru terapia nuclear dozele, timpul de expunere, nr. de
edine i frecvena lor, precum i delimitarea exact a
zonei de iradiere, consemnate n registru.
sistem de transmitere electronic a rezultatelor, existent.
transmiterea rezultatelor investigaiilor de imagistic
medical se face n aceeai zi.
rezultatele examenelor de imagistic medical disponibile
pentru pacient, pe suport fizic sau electronic.
personalul angajat care manevreaz izotopi radioactivi i
substane utilizate n developarea filmelor radiologice,
instruit periodic.

Semnturevaluator.............................

Pagina2/3

Semnturinterlocutor.............................

Radiologie i medicin nuclear


LIST DE VERIFICARE NR.28a
COD

ENUNT

d) Indicatori cantitativi

08.11.04.14

MODALITATE DE VALIDARE
Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

rata medie de utilizare a CT, RMN, n ultimul an


calendaristic ncheiat (ore/zi)

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina3/3

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 28b


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr pagini

1.

Locaie

Numr total indicatori

28

2.

Funcia persoanei cu care trebuie


s se discute n timpul vizitei

30
min

3.

Data completrii listei de verificare

Funcia persoanei cu care trebuie s


se discute n timpul vizitei

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

eful serviciului

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

6.

Funcia deinut de interlocutor

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

9.

Semntura interlocutorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s precizai
numele i funcia acesteia

Recomandri:
Timpul maxim alocat pentru
A.
completarea listei de verificare
B.

C. Altele

Se aplic pentru fiecare baz de tratament


/ laborator din structura spitalului

Fizioterapie i recuperare funcional


eful serviciului

Fizioterapie i recuperare funcional


LIST DE VERIFICARE NR.28b
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

a) Indicatori analizati si validati n PREVIZIT


sistem de programare a internrilor pentru bolnavii
08.02.06.01
cronici, existent.

se verific existena modalitii de programare direct la spital, la un


birou desemnat i fcut public

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT

01.07.03.04

04.04.02.01

06.07.03.01

msuri pentru mbuntirea calitii serviciilor, propuse


n ultimul an calendaristic ncheiat.

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat probleme privind calitatea,
(2)au existat analize,
(3)s-au propus msuri pentru remedierea problemelor,
(4)s-au adoptat msurile propuse,
(5)msurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor

procedur privind circuitul lenjeriei, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

proceduri de acces pentru mass-media, existente.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT

01.04.02.01

propuneri de alocri bugetare de la efii sectoarelor de


activitate.

materiale i ustensile de curenie adecvate, respectnd


codurile de culoare, existente.
materiale de unic folosin, pentru curenie, existente pe
04.05.01.06
secii i sectoare.
brancardele i fotoliile rulante prevzute cu sisteme de
04.06.02.02 sigurana, de asigurare a integritii fizice pe timpul
transportului.
msuri de protecie mpotiriva cderilor accidentale,
04.08.02.02
existente n zonele cu risc crescut.

Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat problemele,
(2)s-au efectuat analize,
(3)s-au fcut propuneri n consecin,
Suplimentar:
(4)s-au aprobat msurile propuse,
(5)a fost monitorizat rezultatul implementrii propunerilor aprobate

04.05.01.05

Semnturevaluator.............................

Pagina1/3

Semnturinterlocutor.............................

Fizioterapie i recuperare funcional


LIST DE VERIFICARE NR.28b
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

acces reglementat n zonele cu risc crescut de


periculozitate.
stingtoare i/sau hidrani interiori, existeni i funcionali,
04.09.03.04 la nivelul fiecrei secii (avnd fi tehnic de verificare a
funcionrii i valabilitii).
existena unor sisteme de avertizare pentru scurgere de
04.09.04.01
gaze, fum, temperaturi ridicate, funcionale.
04.08.03.02

05.04.02.07

program orar de curenie a saloanelor/rezervelor i a


anexelor sanitare ale acestora.

Se verfic
Obligatoriu pentru DA:
(1)prezena programului orar de curenie n cabinetul asistentelor
i/sau corespunztor, la nivelul fiecrui salon/rezerv,
(2)perioada, orele din fiecare zi pentru curenie, numele persoanei
care a fcut/va face curenia,
(3)semntura acesteia de confirmare a efecturii lucrului,
(4)programele orare de curenie sunt aprobate prin semntura
asistentei efe, sau a medicului ef,

intranet existent, utilizat


drepturile i obligaiile pacientului afiate n zone
06.01.01.01
accesibile pacienilor/aparintorilor.
numrul de telefon, pentru programri, al ambulatoriului
06.01.02.05
integrat, afiat pe secii.
05.04.03.02

Se verific

ecuson cu design uniform, inscripionat lizibil cu nume i Obligatoriu pentru DA:


06.01.02.06
(1)dac ecusoanele au numele i categoria de personal (medic,
profesie.
asistent, infirmier etc.) lizibil inscriptionate i
(2)dac sunt purtate de TOT personalul
06.03.04.02

06.06.01.01

06.06.01.02

06.06.01.06
07.05.01.02
08.01.02.23

08.01.02.24

personalul implicat n ngrijirea pacientului (medic,


asistent medical, personal auxiliar) poart ecuson, cu
numele i profesia suficient de vizibil oricrui pacient.
modaliti de izolare vizual a pacientului n spaii de
consult, de tratament, saloane, utilizate uzual.
sistem de semnalizare luminoas sau alt modalitate de
blocare a accesului n timpul consultaiei, efecturii unei
investigaii sau proceduri medicale, funcional.
cabine WC pentru persoane cu handicap, existente pe
secie.
FO nsoete ntotdeauna pacientul.
rezervoare cu spun lichid/substane dezinfectante,
existente la nivelul seciilor, departamentelor i
laboratoarelor.
suporturi cu prosoape de hrtie, existente la nivelul
seciilor, departamentelor i laboratoarelor.

Semnturevaluator.............................

Pagina2/3

Semnturinterlocutor.............................

Fizioterapie i recuperare funcional


LIST DE VERIFICARE NR.28b
COD

ENUNT

08.04.04.05

afiele promovnd stilul de via sntos (antitabagism,


alimentaie sntoas i echilibrat, anti-sedentarism,
descurajare pentru consumul de alcool, etc.), existente.

08.11.01.27

list tarife explorri funcionale i recuperatorii, existent.

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

zon de ateptare la nivelul serviciului de fizioterapie i


recuperare funcional dotate cu mobilier adecvat
09.06.01.06 indicatoare "IEIRE", existente.
08.11.01.30

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina3/3

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 29


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr pagini

1.

Locaie

Numr total indicatori

11

2.

Funcia persoanei cu care trebuie


s se discute n timpul vizitei

30
min

3.

Data completrii listei de verificare

Funcia persoanei cu care trebuie s


se discute n timpul vizitei

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

eful serviciului

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

6.

Funcia deinut de interlocutor

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

9.

Semntura interlocutorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s precizai
numele i funcia acesteia

Recomandri:
Timpul maxim alocat pentru
A.
completarea listei de verificare
B.

C. Altele
Pentru fiecare:
1. staie de sterilizare - se aplica integral
lista i timpul utilizat este integral
2. punct de sterilizare - timpul utilizat este
diminuat la jumtate
n situaia n care n structura nu
exist/este externalizat serviciul de
sterilizare - se verific contractul, se aplic
indicatorii specifici, timpul utilizat fiind redus
la jumtate
Pentru sterilizarea la rece/materiale de unic
folosin - se analizeaz modalitatea de
desfurare a procesului

Sterilizare instrumente i aparatur


medical
eful serviciului

Sterilizare instrumente i aparatur medical

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.29

COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT

10.04.02.04

procedur de sterilizare instrumentar i material moale,


cuprinznd i etapele de dinaintea sterilizrii (curare i
splare chimic), implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


10.07.01.01
10.07.01.02
10.07.01.09
10.07.01.10
10.07.01.11

10.07.01.12
10.07.01.13
10.07.01.15
10.07.01.16
10.07.01.17

instrumentarul i dispozitivele medicale sterilizate,


etichetate complet.
aparatur pentru splare i decontaminare, existent la
nivelul serviciului de sterilizare.
registru de sterilizare chimic, existent.
registru de eviden sterilizare, existent.
nomenclator cu instrumente i dispozitive medicale i
numrul de resterilizri admisibile pentru fiecare, existent.
circuite pentru instrumente i materiale sterile i respectiv
nesterile, asigurate.
ghieu pentru primirea instrumentelor murdare, existent.
orar de primire instrumente nesterile, respectiv predare
instrumente sterile, existent.
program de efectuare a cureniei (pardoseal, mese, aer)
n spaiile destinate serviciului sterilizare, respectat.
instruciuni pentru folosirea echipamentelor de sterilizare,
afiate.

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina1/1

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 30


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr pagini

1.

Locaie

Numr total indicatori

27

2.

Funcia persoanei cu care trebuie


s se discute n timpul vizitei

30
min

3.

Data completrii listei de verificare

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

6.

Funcia deinut de interlocutor

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

9.

Semntura interlocutorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s precizai
numele i funcia acesteia

Recomandri:
Timpul maxim alocat pentru
A.
completarea listei de verificare
B.

Funcia persoanei cu care trebuie s


se discute n timpul vizitei
1. eful serviciului
2. Dac asistenta ef ATI este i efa
UTS/PTS, atunci se va discuta cu o alt
asistent

C. Observaie:
Pentru:
1. fiecare UTS/PTS - se aplica doar
indicatorii specifici, timpul utilizat fiind de 20
min
2. Serviciu dializ - se aplic doar
indicatorii specifici, timpul utilizat fiind de 10
min
3. In cazul n care n structura exist secii
chirurgicale/BO/BN - se aplica indicatorii
specifici UTS/PTS chiar dac acestea nu
exist n structur
TOTAL minute utilizate: 1 + 2 + 3

Punct/unitate de transfuzii
i serviciul dializ
eful serviciului

Punct/Unitate de transfuzii i serviciul dializ


LIST DE VERIFICARE NR.30
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

A) Punct/Unitate de transfuzii
a) Indicatori analizati si validati n PREVIZIT
11.01.01.02

11.01.01.07

unitate de transfuzie, autorizat de Direcia Sanitar


Public.

protocol de colaborare cu centrul regional de transfuzii


sanguine .

Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT

11.01.01.03

procedur de solicitare, primire, pstrare i eliberare ctre


seciile clinice a sngelui i produselor din snge.

procedur privind recoltarea pretransfuzional de probe


sanguine de la pacient, testarea pretransfuzional,
verificarea sngelui sau produselor sanguine primite i
11.01.01.04 eliberate conform comenzilor, nscrierea rezultatelor, a
intrrilor i ieirilor din banca de snge, instituirea i
administrarea terapiei transfuzionale, existent i
implementat.

11.01.01.11

procedur de gestionare a deeurilor periculoase cuprinde


si reguli referitoare la deseurile rezultate din activitatea
transfuzional, este implementat.

Semnturevaluator.............................

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

Pagina1/4

Semnturinterlocutor.............................

Punct/Unitate de transfuzii i serviciul dializ


LIST DE VERIFICARE NR.30
COD

11.02.01.05

ENUNT

procedura privind administrarea bancii de snge i


produse de snge, implementat.

procedur prin care reaciile adverse i accidentele


transfuzionale sunt raportate, nregistrate, analizate de
11.03.03.03 comisia de hemovigilen i transfuzii i transmise
Institutului Naional de Hematologie Transfuzional, n
ultimul an calendaristic ncheiat

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)
Se verific dac exist procedura i aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


11.01.01.06
11.01.01.10
11.01.01.13
11.02.01.01
11.02.01.02

11.02.01.03

11.02.01.07

permanen 24/7 la nivelul unitii de transfuzie, asigurat


evidena ntreinerii i verificrii echipamentelor specifice
transfuziei, existent.
chestionare destinate donatorilor voluntari de snge care
conin i cosimmntul informat al acestora.
consum mediu lunar de snge i produse din snge,
previzionat.
formulare tipizate pentru comanda de snge i
componente sanguine, existente.
evidena bonurilor cerere de snge i produse din snge,
din secii i departamente, existente la nivelul serviciului
de transfuzii.
evidena testrilor i a rezultatelor privind grupul sanguin
i ABO/Rh, depistaj specificitate anticorpi i
compatibilitate sanguin, existent.

Semnturevaluator.............................

Pagina2/4

Semnturinterlocutor.............................

Punct/Unitate de transfuzii i serviciul dializ


LIST DE VERIFICARE NR.30
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

evidena stocului de reactivi, existent.


evidena special pentru transfuzie autolog i etichetare
11.02.01.11
special, existent.
seroteca cu probe ale pacienilor transfuzai, la nivelul
11.02.01.13
se verific registrul de intrri/ieiri al probelor
serviciului transfuzii, existent.
evidena monitorizrii temperaturii n echipamentele de
11.02.01.14 stocare i respectiv transport a sngelui i componentelor
sanguine, existent.
11.02.01.10

instructaje pentru personalul medical i de ngrijiri,


11.03.02.03 privind riscurile manipulrii sngelui i a produselor din
snge, efectuate n ultimul an calendaristic ncheiat.

d) Indicatori cantitativi

05.01.02.15

numr accidente transfuzionale per numr pacieni


transfuzai, n ultimul an calendaristic ncheiat

Semnturevaluator.............................

Se verific dac exist


Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificrii,
Suplimentar:
(2)documentaia necesar instructajelor,
(3)evidena efecturii acestora
Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare

Pagina3/4

Semnturinterlocutor.............................

Punct/Unitate de transfuzii i serviciul dializ


LIST DE VERIFICARE NR.30
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

B) Serviciul dializ
b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT
formular de informare n privina drepturilor i obligaiilor
11.01.03.01 sale i consimmnt angajament pentru pacientul dializat,
existent.

11.01.03.07

11.01.03.02
11.01.03.03

protocoale ale edinelor de hemodializ existente i


completate la zi.

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


registrul pacienilor dializai, existent i actualizat.

Se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborrii lui (ex: patologie cu inciden sczut,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)exist indicatori de structur, de proces i de rezultat pentru
monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)exist un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectueaz analiza periodic a indicatorilor,
(5)exist msuri de mbuntire a protocolului

brouri/pliante de educaie pentru sntate dar i orice alte


forme de informare disponibile pentru pacienii dializai.

fie de monitorizare individual a pacienilor dializai


peritoneal, completat i actualizat.
comunicarea datelor ctre Registrul Renal Romn,
11.01.03.09
se verific existena raportrilor n ultimul an calendaristic ncheiat
conform cerinelor, efectuat.
colaborarea cu serviciile de nefrologie, urologie i uniti
11.01.03.10 de dializ, cu privire la date despre pacieni, formalizat,
existent i aplicat.
11.01.03.08

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina4/4

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 31


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr pagini

1.

Locaie

Numr total indicatori

33

2.

Funcia persoanei cu care trebuie


s se discute n timpul vizitei

30
min

3.

Data completrii listei de verificare

Recomandri:
A.

Timpul maxim alocat pentru


completarea listei de verificare

B.

Funcia persoanei cu care trebuie s


se discute n timpul vizitei

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

eful serviciului

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

6.

Funcia deinut de interlocutor

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

9.

Semntura interlocutorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s precizai
numele i funcia acesteia

C. Altele:

Ambulatoriu
eful serviciului

Ambulatoriu

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.31

COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

A) ef ambulatoriu

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT

01.07.03.04

04.04.02.01

08.01.01.09

msuri pentru mbuntirea calitii serviciilor, propuse


n ultimul an calendaristic ncheiat.

Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat probleme privind calitatea,
(2)au existat analize,
(3)s-au propus msuri pentru remedierea problemelor,
(4)s-au adoptat msurile propuse,
(5)msurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor

procedur privind circuitul lenjeriei, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

procedur pentru planificarea internrilor pacienilor cu


afeciuni cronice, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


msuri tehnice i organizatorice adecvate pentru
protejarea i arhivarea datelor (fizic i electronic) cu
caracter personal i medical (mpotriva distrugerii
02.02.03.07 accidentale sau ilegale, pierderii, modificrii, dezvluirii
sau accesului neautorizat, inclusiv accesul fizic la server,
precum i mpotriva oricrei alte forme de prelucrare
ilegal), existente.
echipamente de protecie pentru fiecare categorie de
10.06.01.03
personal, medical i de ngrijiri, existente.

Semnturevaluator.............................

se verific:
Obligatoriu pentru DA:
(1)documentele sunt arhivate/depozitate n condiii de siguran,
(2)accesul se face controlat/securizat,

Pagina1/3

Semnturinterlocutor.............................

Ambulatoriu

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.31

COD

ENUNT

d) Indicatori cantitativi

05.03.03.03

MODALITATE DE VALIDARE
Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

numr sli pentru pansamente i tratamente curente

numr pacieni internai prin ambulatoriu per numr


total pacieni internai n spital, n ultimul an
calendaristic ncheiat
numr pacieni consultai n ambulatoriul spitalului n
05.03.03.14
ultimul an calendaristic ncheiat
05.03.03.12

05.03.03.15

numr de pacieni externai din spital consultai ulterior


n ambulatoriu n ultimul an calendaristic ncheiat

cost investigaii paraclinice (laborator, imagistic,


explorri funcionale) pe pacient n ambulatoriu, n
ultimul an calendaristic ncheiat
B) Observare direct ambulatoriu
c) Indicatori analizati si validati n VIZIT
pliant i/sau brour de prezentare existente n diferite
01.03.02.02
zone ale spitalului.
scaune, fotolii, canapele sau bnci n toate spaiile de
04.10.02.03
ateptare, existente.
05.03.03.07 anexe pentru personalul medical.
05.03.03.08 grupuri sanitare i box pentru curenie.
05.03.03.09 program afiat, inclusiv numele personalului medical.
05.03.03.17

Se verifc

instalaii cu spun lichid i ap curent existente n seciile Obligatoriu pentru DA:


05.04.02.05
(1)existena facilitilor pentru igiena minilor i
cu risc epidemiologic crescut .
(2)funcionalitatea, prin sondaj, a unei instalaii

numrul de telefon, pentru programri, al ambulatoriului


06.01.02.05
integrat, afiat pe secii.
Se verific

ecuson cu design uniform, inscripionat lizibil cu nume i Obligatoriu pentru DA:


06.01.02.06
(1)dac ecusoanele au numele i categoria de personal (medic,
profesie.
asistent, infirmier etc.) lizibil inscriptionate i
(2)dac sunt purtate de TOT personalul

condiiile pentru internare (n afara urgenelor, bolilor


06.03.03.01 infecto-contagioase i bolilor psihice acutizate), sunt
afiate.
tarifele diverselor servicii medicale, accesibile spre
06.03.03.02
informare pacienilor/aparintorilor.
Semnturevaluator.............................

Pagina2/3

Semnturinterlocutor.............................

Ambulatoriu

Cod
LIST DE VERIFICARE NR.31

COD
06.03.03.04

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

list cu serviciile ce necesit plat direct, accesibil spre


informare pacienilor/aparintorilor.
Se verific

list cu organizaiile care acord servicii sociale accesibil Obligatoriu pentru DA:
06.03.05.01
(1)lista este accesibil i
spre informare pacienilor/aparintorilor.
06.03.05.03

06.03.06.01
06.06.01.01

06.06.01.02

08.01.02.23

08.02.08.03

08.04.04.02

08.04.04.05
08.11.01.05
09.06.01.06
06.06.01.12

list cu organizaiile care acord servicii de ngrijiri la


domiciliu, aflate n contract cu casa de asigurri,
accesibil spre informare pacienilor/aparintorilor.
condiiile de acces pentru aparintori/vizitatori, accesibile
spre informare general.
modaliti de izolare vizual a pacientului n spaii de
consult, de tratament, saloane, utilizate uzual.
sistem de semnalizare luminoas sau alt modalitate de
blocare a accesului n timpul consultaiei, efecturii unei
investigaii sau proceduri medicale, funcional.
rezervoare cu spun lichid/substane dezinfectante,
existente la nivelul seciilor, departamentelor i
laboratoarelor.
afie/materiale informative promovnd mesaje anti-tutun
i afie prin care se interzice fumatul i sunt amintite
sanciunile n cazul nclcrii legii.
pliante de informare i educare specifice pe tipuri de boli,
disponibile pentru pacieni.
afiele promovnd stilul de via sntos (antitabagism,
alimentaie sntoas i echilibrat, anti-sedentarism,
descurajare pentru consumul de alcool, etc.), existente.
list tarife examene imagistic medical, existent.
indicatoare "IEIRE", existente.
d) Indicatori cantitativi
aspectul toaletelor, stare fizic, curenie

(2)cuprinde toate informaiile de contact necesare


Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)lista este accesibil i
(2)cuprinde toate informaiile de contact necesare

se noteaz cu: 1 = total nesatisfctor, 2 = nesatisfctor, 3 =


mulumitor, 4 = bine i 5 = foarte bine

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina3/3

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 32

Fia de autoevaluare i anexele

2.

Cod list de verificare

L.32

V rugm s completai cmpurile de mai jos:


3.

Data completrii listei de verificare

7.

Numele i prenumele evaluatorului

8.

Semntura evaluatorului

PRE-VIZIT...............................................

Fi de autoevaluare i anexe
LIST DE VERIFICARE NR.32
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

a) Indicatori analizati si validati n


PREVIZIT
01.01.01.01

01.01.01.02
01.01.01.03
01.01.01.04
01.01.01.07

01.01.01.11

01.01.01.12
01.01.02.01
01.01.02.02
01.02.03.03
01.04.01.11
01.06.01.07
03.02.03.03
03.07.02.01
03.10.01.05
04.10.06.02
05.01.01.03

05.01.01.04

viziunea privind dezvoltarea instituiei i misiunea


acesteia n cadrul retelei de asistent medical din
teriotriul deservit, rspunde nevoii normative de asisten
medical a populaiei.
obiective stabilite n planul strategic i de management.
evaluri periodice ale respectrii termenelor de realizare a
obiectivelor specifice, existente.
cel puin 1 indicator de evaluare pentru fiecare
obiectiv/aciune
nevoi ale comunitii deservite, identificate.
analiza SWOT (puncte tari, puncte slabe, oportuniti i
dificulti) sau alt tip de analiz a strii de fapt a
organizaiei, efectuat la ncheierea ultimului an
calendaristic n vederea elaborrii planului de aciuni
pentru anul n curs.
proiect de dezvoltare

se verific dac este aprobat de autoritatea tutelar (propietar spital)

obiective pentru fiecare secie i sector de activitate,


existente n proiectul de dezvoltare, ndeplinite.
obiective referitoare la calitatea ngrijirilor existente n
proiectul de dezvoltare i de management, ndeplinite.
decizie privind Consiliul de etic.
previziuni bugetare de venituri i cheltuieli nscrise n
planul de management i planul strategic, existente.
proiectul de dezvoltare cuprinde obiective specifice
pentru mbuntirea calitii.
responsabiliti privind asigurarea calitii, specificate n
fiele de post.
obiectivele privind formarea personalului nscrise n
proiectul de dezvoltare
chestionar de evaluare a satisfaciei angajailor, existent.
aviz pompieri, existent i valabil pentru anul n curs
indicatori de calitate specifici fiecrei secii/departament
medical/serviciu, cuprini n planul de management i
proiectul de dezvoltare
indicatori de performan specifici pentru fiecare sector de
activitate nemedical, cuprini n planul de management i
proiectul de dezvoltare

Semnturevaluator.............................

Pagina1/9

Semnturinterlocutor.............................

Fi de autoevaluare i anexe
LIST DE VERIFICARE NR.32
COD
05.01.02.01

05.03.03.10

05.04.04.07
05.04.04.08
05.04.04.09
08.02.07.01
11.03.03.05

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

indicatori specifici pentru evaluarea calitii serviciilor


hoteliere, existeni n planul de management i proiectul
de dezvoltare
servicii medicale suplimentare asigurate n ambulatoriul
de spital prin personalul medical specializat, n ultimul an
calendaristic ncheiat.
servicii medicale furnizate, prevzute a fi mbuntite,
pentru anul n curs.
activitile de ngrijire a pacientului prevzute a fi
mbuntite pentru anul n curs
sistem de evaluare prin audit a calitii serviciilor oferite,
existent
paturi pentru aparintori, existente.
serviciul de transfuzii prevzut n autorizaia sanitar de
funcionare n vigoare.

d) Indicatori cantitativi
numr mediu de paturi la 1 medic
01.07.01.07 numr mediu de paturi la 1 asistent medical
01.07.01.06

01.07.01.08

numr asisteni medicali per numr paturi secii acui

numr infirmiere per numr paturi secii acui


numr asisteni medicali per numr paturi secii
01.07.01.10
chirurgicale
01.07.01.09

01.07.01.11

numr infirmiere per numr de paturi secii chirurgicale

01.07.01.12

numr asisteni medicali per numr paturi ATI


numr infirmiere per numr de paturi ATI
rata de utilizare a slilor de operaie per lun din ultimul
an calendaristic ncheiat
procentajul cheltuielilor de personal din totalul
cheltuielilor spitalului
numr mediu ore gard per medic n ultimul an
calendaristic ncheiat
numr mediu paturi ce revine unui medic (numr total de
paturi pe spital per numr total medici)
numr mediu de pacieni externai per medic per lun per
spital, n ultimul an calendaristic ncheiat
numr mediu de intervenii chirurgicale per medic
chirurg per lun, n ultimul an calendaristic ncheiat

01.07.01.13
01.07.01.14
01.08.01.05
03.01.02.06
03.02.02.03
03.06.01.03
03.06.01.05

03.06.01.06

numr mediu consultaii n ambulator per medic de


ambulator per lun, n ultimul an calendaristic ncheiat

Semnturevaluator.............................

Pagina2/9

Semnturinterlocutor.............................

Fi de autoevaluare i anexe
LIST DE VERIFICARE NR.32
COD

ENUNT

03.07.01.06

numr intervenii miniinvazive (laparoscopie,


fibroscopie, artroscopie) per numr intervenii
chirurgicale clasice, n ultimul an calendaristic ncheiat

03.10.01.08

procentajul non-respondenilor din totalul angajailor, la


chestionarul de evaluare a satisfaciei angajailor

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

numr total de pacieni care au dezvoltat escare per


numr pacieni internai n ultimul an calendaristic
ncheiat
rata escarelor pe fiecare secie n ultimul an
05.01.02.10
calendaristic ncheiat
durata medie de spitalizare, pe spital, n ultimul an
05.01.02.11
calendaristic ncheiat
rata mortalitiiper secii n ultimul an calendaristic
05.01.02.12
ncheiat
05.01.02.09

05.01.02.13

05.01.02.14

05.01.02.16

05.01.02.17

05.01.02.18

05.01.02.25

05.01.02.29

05.01.02.30

05.01.02.33

numr decese n primele 48 ore de la intervenia


chirurgical per numr intervenii chirurgicale efectuate
n sala de operaii n ultimul an calendaristic ncheiat
numr decese intraspitaliceti care s-au produs n
primele 24 ore de la internare n ultimul an calendaristic
ncheiat
timpul mediu de ateptare (numr de zile) de la internare
pn la intervenia chirurgical, n ultimul an
calendaristic ncheiat
numr pacieni operai n primele 24 de ore de la
internare per numr total de pacieni operai, n ultimul
an calendaristic ncheiat
rata medie de ocupare a paturilor n ultimul an
calendaristic ncheiat
numr total de pacieni care au beneficiat de profilaxia
tromboembolismului venos, n ultimul an calendaristic
ncheiat
rata mortalitii per spital, n ultimul an calendaristic
ncheiat
numr pacieni cu intervenii chirurgicale per total
pacieni externai din seciile de chirurgie, n ultimul an
calendaristic ncheiat
numr internri de urgen per numr total internri, n
ultimul an calendaristic ncheiat

Semnturevaluator.............................

Pagina3/9

Semnturinterlocutor.............................

Fi de autoevaluare i anexe
LIST DE VERIFICARE NR.32
COD

ENUNT

05.01.02.47

costul total pe pat n ultimul an calendaristic ncheiat

05.01.02.53

numrul persoanelor care sunt internate pentru


investigaii i stabilire de diagnostic per numrul total de
internri, n ultimul an calendaristic ncheiat

05.01.02.55
05.01.02.56
05.01.02.57
05.03.01.05
05.03.03.16

05.03.03.18

06.06.01.13

06.06.01.14

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

costul medicamentelor pe zi, n ultimul an calendaristic


ncheiat
costul medicamentelor per bolnav internat n ultimul an
calendaristic ncheiat
costul medicamentelor per pat n ultimul an calendaristic
ncheiat
cost total pe bolnav externat, calculat n ultimul an
calendaristic ncheiat
cost mediu calculat pentru o consultaie n ambulator, n
ultimul an calendaristic ncheiat
numr pacieni consultai n ambulator i apoi internai
per numr total pacienilor consultai n ambulator, n
ultimul an calendaristic ncheiat
numr de saloane, cu 3-6 paturi, prevzute cu grup
sanitar propriu per numr total saloane din spital
numr de rezerve (cu maximum 2 paturi), prevzute cu
grup sanitar propriu per numr rezeerve din spital

timpul mediu necesar rezolvrii reclamaiilor din partea


pacienilor i aparintorilor, n ultimul an calendaristic
ncheiat
08.06.02.04 numr contracte pentru grzi cu medici externi
numr mediu ore gard per medic per ultima lun
08.06.02.05
calendaristic
numr asistente medicale per tur de gard per ultima
08.06.02.06
lun calendaristic
06.09.03.06

08.06.05.05

numr pacieni decedai la 48 ore de la internare per


numr total pacieni, n ultimul an calendaristic ncheiat

numr de aparate pentru asistarea automat a respiraiei


per numr de paturi de ATI
A) Fia de autoevaluare
a) Indicatori analizati si validati n PREVIZIT
indicele de concordan a diagnosticului de la internare cu
05.01.02.27 diagnosticul la externare, n ultimul an calendaristic
ncheiat, utilizat.
08.09.02.05

Semnturevaluator.............................

Pagina4/9

Semnturinterlocutor.............................

Fi de autoevaluare i anexe
LIST DE VERIFICARE NR.32
COD
05.01.04.03
08.06.03.02
08.15.03.04
09.03.03.05
09.04.02.05

03.07.01.03

05.01.02.03

05.01.02.04

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

structura de calitate se regsete n statul de funcii al


spitalului.
consumul de medicamente i instrumente pentru aparatul
de urgen (camer de gard/CPU/UPU), estimat lunar
analiza strii pacienilor la externare pe ultimele 3 luni,
existent.
msuri de mbuntire a siguranei mediului
intraspitalicesc, luate n ultimul an calendaristic ncheiat.
transformri recente (renovri, reparaii, schimbri ale
structurii spitalului/seciilor etc), efectuate.
d) Indicatori cantitativi
numr persoane ce au urmat cursuri de formare
profesional per numr total persoane avnd aceeai
pregtire (medici, personal de ngrijire) n ultimul an
calendaristic ncheiat
numr total de evenimente determinate de erori de
medicaie n ultimul an calendaristic ncheiat
numr total de pacieni reinternai ntr-un interval de 30
de zile de la externare per numrul total de externri
pacieni vii, n ultimul an calendaristic ncheiat

numr de reintervenii chirurgicale efectuate ntr-un


interval de 30 zile de la intervenia chirurgical iniial,
n ultimul an calendaristic ncheiat
numr de complicaii anestezice locale per total anestezii
05.01.02.06
locale n ultimul an calendaristic ncheiat
05.01.02.05

05.01.02.07

numr complicaii anestezice generale/total anestezii


generale n ultimul an calendaristic ncheiat

05.01.02.60

numr decese n zilele libere (sfrit de sptmn,


srbtori legale) per numr total decese, n ultimul an
calendaristic ncheiat

06.06.01.05

numr de cabine WC cu ui per numr de paturi pe secie

numr saloane cu 3-6 paturi, prevzute cu grup sanitar


propriu
numr rezerve cu 12 paturi prevzute cu grup sanitar
06.06.01.08
propriu
numrul cabinelor de du pe seciile cu spitalizare
06.06.01.09
continu per numrul de paturi spitalizare continu
numr de noptiere per numr de paturi spitalizare
06.06.02.04
continu
06.06.01.07

Semnturevaluator.............................

Pagina5/9

Semnturinterlocutor.............................

Fi de autoevaluare i anexe
LIST DE VERIFICARE NR.32
COD
06.09.04.03

08.01.02.05
08.01.02.08
08.01.02.09
08.01.02.10
08.01.02.12
08.02.03.07

08.06.05.03

08.06.05.04

08.07.01.06

08.07.01.09

08.07.01.10

08.07.01.11
08.07.01.12

08.07.02.07

08.08.02.03
08.08.02.04
08.08.04.06

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

numr sesiuni ale consiliului de etic n care s-au


analizat situaii conflictuale pacient-personal medical, n
ultimul an calendaristic ncheiat
rata medie de ocupare a paturilor n ultimul an
calendaristic ncheiat
tournover-ul din ultimul an calendaristic ncheiat (rulajul
pe pat de spital)
indicele de utilizare a paturilor de spital n ultimul an
calendaristic ncheiat
durata medie de spitalizare pe fiecare secie n ultimul an
calendaristic ncheiat
numr paturi de spitalizare de zi aprobate
gradul mediu al urgenelor pe ultimele 7 zile (stabilit prin
utilizarea codului de culori)
numr de complicaii, decompensri ale pacienilor
internai tratate n perioada serviciului de gard, n
ultimele 6 luni
numr de complicaii, decompensri ale pacienilor
internai tratate n perioada serviciului de gard per
numr de transferuri pentru aceleai situaii, n ultimul
an calendaristic ncheiat
numr infarcte miocardice survenit n 48 ore de la
intervenia chirurgical, n ultimul an calendarisitic
ncheiat
numr leziuni de decubit per numr pacieni operai n
ultimul an calendaristic ncheiat
rata infeciilor de plag produse dup intervenia
chirurgical efectuat n spital n ultimul an
calendarisitic ncheiat
numr infecii urinare per numr pacieni sondai n
ultimul an calendaristic ncheiat
numr histerectomii la natere per numr total nateri, n
ultimul an calendaristic ncheiat
numr deceselor intraspitaliceti produse n primele 7
zile de la intervenia chirurgical, n ultimul an
calendaristic ncheiat
cheltuiala cu materialele sanitare de unic folosin n
anul calendaristic ncheiat
cheltuiala cu instrumente i dispozitive de unic folosin
n ultimul an calendaristic per total buget
consumul de medicamente i materiale medicale, estimat
lunar

Semnturevaluator.............................

Pagina6/9

Semnturinterlocutor.............................

Fi de autoevaluare i anexe
LIST DE VERIFICARE NR.32
COD

ENUNT

08.09.01.01

numr mediu lunar de intervenii chirurgicale pentru


fiecare sal de operaii n ultimul an calendaristic
ncheiat

08.09.01.02

numr intervenii chirurgicale per numr total pacieni


secii chirurgicale n ultimul an calendaristic ncheiat

08.09.01.03

numr mediu nateri asistate per sal de nateri n


ultimul an calendaristic ncheiat

08.09.02.01

numr paturi serviciul ATI per numr total paturi spital

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

numr medici specialiti ATI per numr de paturi


numr asistente medicale ATI per numr de paturi
numr personal auxiliar de ngrijire , n ATI per numr
08.09.02.09
de paturi
numr mediu pacieni per medic specialist ATI n ultimul
08.09.02.10
an calendaristic ncheiat
numr mediu pacieni per asistent medical ATI n
08.09.02.11
ultimul an calendaristic ncheiat
08.09.02.07
08.09.02.08

08.09.02.12

numr pacieni n ATI n ultimul an calendaristic ncheiat

08.09.02.13
08.09.02.14

numr sistem monitorizare gaze sanguine n ATI


numr paturi pentru postoperator n ATI

08.09.03.10

numr medici specialiti ATI per numr mese de operaie

numr rezultate fals pozitive sau fals negative per numr


total rezultate investigaii paraclinice
numr rezultate ale controalelor extene de calitate care
se ncadreaz n criteriile de performan ale
08.10.04.03
organizatorului per numr total de rezultate evalute de
organizator
numr investigaii imagistic (CT , RMN) per pacient, n
08.10.04.04
ultimul an calendaristic ncheiat
08.10.03.04

08.11.01.08

numr de examene imagistic executate n urgene


medico-chirurgicale, n ultimul an calendarisitic ncheiat

numr de investigaii radiologie i imagistic per pacient


internat n ultimul an calendaristic ncheiat
cost investigaii radiologie i imagistic pe pacient
08.11.04.02
internat, n ultimul an calendaristic ncheiat
cost investigaii radiologie i imagistic per medic per
08.11.04.03
lun, n ultimul an calendaristic ncheiat
08.11.04.01

Semnturevaluator.............................

Pagina7/9

Semnturinterlocutor.............................

Fi de autoevaluare i anexe
LIST DE VERIFICARE NR.32
COD
08.11.04.04
08.11.04.05
08.11.04.07
08.11.04.12
08.11.04.16
08.11.04.17
08.11.04.18

08.12.01.05

08.15.03.05

08.15.03.06

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

cost teste radiologice per numr total pacieni n ultimul


an calendaristic ncheiat
cheltuieli cu examene radiologice n ultimul an
calendaristic ncheiat
numr mediu de investigaii pe aparat radiologic pe zi, n
ultimul an calendaristic ncheiat
cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari, n ultimul an
calendaristic ncheiat
numr mediu de investigaii pe aparat RMN pe zi,n
ultimul an calendaristic
numr mediu de investigaii pe aparat CT scan pe zi, n
ultimul an calendaristic
rata medie de utilizare a aparaturii radiologice per lun,
n ultimul an calendaristic (ore per zi)
numr complicaii survenite pe perioada spitalizrii
pacienilor la suta de pacieni internai, n ultimul an
calendaristic
numr de reinternri de urgen n termen de 30 zile de
la data externrii ultimul an calendaristic
numr reaciilor adverse, inclusiv reacii alergice grave,
care au aprut n spital n ultimul an calendaristic

programe existente de ntreinere preventiv pentru:


calibrarea aparatelor de msurare a presiunii sngelui
(1p); aparatur de anestezie terapie intensiv
09.01.03.03
(1p);aparatur radiologie i imagistic (1p);aparatur
gaze medicale(1p); echipament electromecanic (1p);
stingtoare de incendiu (1p); lifturi (1p)

La valoare indicator se trece numrul total de puncte (maxim 7 p)

calibrri efectuate n ultimele 12 luni pentru: aparatur


La valoare indicator se trece numrul total de puncte (maxim 3 p)
de laborator (1p); aparatur radiologie (1p);
defibrilatoare, electrocardiografe (1p)
09.02.02.02 anul fabricrii aparaturii i echipamentelor
numrul infeciilor nosocomiale raportate per numr
10.03.01.04 total pacieni internai, n ultimul an calendaristic
ncheiat
numr de cazuri cu cu infecii cu germeni care au devenit
10.05.03.03 rezisteni n cursul curei de tratament n ultimul an
calendaristic ncheiat
09.01.03.04

Semnturevaluator.............................

Pagina8/9

Semnturinterlocutor.............................

Fi de autoevaluare i anexe
LIST DE VERIFICARE NR.32
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

B) Contracte de administrare
a) Indicatori analizati si validati n PREVIZIT
indicatori de performan specifici seciei, existeni n
05.01.01.08
contractele de administrare.
obiective punctuale de mbuntire a calitii serviciilor
05.03.01.03 de ngrijire a pacientului n secie, stipulate n contractul
de administrare.
C) Avize
a) Indicatori analizati si validati n PREVIZIT
09.03.01.01 aviz de mediu, existent.
09.04.01.01 aviz de risc seismic, existent.
avizul privind securitatea la incendiu emis de
09.06.01.02
Inspectoratul local pentru Situaii de Urgen, existent.
D) Plan de management/strategic
a) Indicatori analizati si validati n PREVIZIT
obiectiv(e) privind depistarea precoce i controlul
10.01.01.04
infeciilor nosocomiale n planul de management.

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina9/9

Semnturinterlocutor.............................

LIST DE VERIFICARE NR. 33


Coninutul listei de verificare:

V rugm s completai cmpurile de mai jos:

Numr pagini

1.

Denumire list de verificare

Serviciul juridic

Numr total indicatori

24

2.

Funcia persoanei cu care trebuie


s se discute n timpul vizitei

eful serviciului

3.

Data completrii listei de verificare

4.

Intervalul orar n care a avut loc


completarea listei de verificare

5.

Numele i prenumele
interlocutorului *)

6.

Funcia deinut de interlocutor

Recomandri:
A.

Timpul maxim alocat pentru


completarea listei de verificare

60
min

B.

Funcia persoanei cu care trebuie s


se discute n timpul vizitei

7.

Numele i prenumele evaluatorului

ef serviciu juridic

8.

Semntura evaluatorului

9.

Semntura interlocutorului

*)

n cazul excepional n care interlocutorul iniial este


nlocuit de o a doua persoan, v rugm s precizai
numele i funcia acesteia

C. Altele:

Chiar dac serviciul este externalizat/nu


exist n structur se aplic integral lista

Serviciul Juridic
LIST DE VERIFICARE NR.33
COD

ENUNT

01.02.03.01

decizii privind constituirea comisiilor spitalului.


decizie privind Consiliul medical.
responsabiliti de gestiune stabilite prin decizie.
decizie privind nfiinarea structurii de management al
calitii
structura tehnic pentru prevenirea i stingerea incendiilor
constituit prin decizie n vigoare.
convenii cu principalele confesiuni, existente.

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

a) Indicatori analizati si validati n PREVIZIT


01.02.04.04
01.05.02.01
01.07.02.02
04.09.01.02
08.13.02.01

b) Indicatori analizati in PREVIZIT si validati n VIZIT


structurile manageriale pentru Spitalele publice (CA si
01.02.02.04 CD) sunt conforme cu Legea 95/2006 i, pentru cele
private sunt conforme cu statutul spitalului.

procedur de aducere la cunotin a reglementrilor


externe i a celor interne, implementat.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

06.07.03.01

proceduri de acces pentru mass-media, existente.

Se verific dac exist procedura i aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscut de ctre interlocutor (cunoate coninutul i
atribuiile/responsabilitile ce i revin n aplicarea acesteia)
(2) a fost adus la cunotina personalul ce o utilizeaz (PV instruire)
Suplimentar:
(3) alt modalitate prin care se dovedete implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la observaii)

07.01.04.01

accesul pacientului la datele medicale respectat conform


drepturilor sale.

se noteaz la rubrica observaii modalitatea prin care spitalul asigur


ndeplinirea indicatorului

03.05.02.04

Semnturevaluator.............................

Pagina1/3

Semnturinterlocutor.............................

Serviciul Juridic
LIST DE VERIFICARE NR.33
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

c) Indicatori analizati si validati n VIZIT


avizeaz toate actele care pot angaja rspunderea
03.01.01.02 spitalului, acte care produc efecte civile, juridice,
financiare i patrimoniale
01.02.01.02

particip la elaborarea i avizeaz contractul colectiv de


munc la nivelul spitalului

01.02.01.05

particip la elaborarea i avizeaz ROF i RI

01.05.01.11

obine titlurile executorii i sesizeaz contabilul


ef/director financiar-contabil

01.05.01.12

monitorizeaz modul cum sunt respectate dispoziiile


legale n desfurarea activitii unitii

05.02.04.09

particip la redactarea rspunsurilor la solicitri


interne/externe (angajai, pacieni, mass-media etc.)

05.04.03.04
05.04.03.02

se solicit aleator i se verific dac sunt avizate cte 5 din


documentele urmtoare : decizii, contracte cu furnizori, contracte
prestri servicii, contracte de munc i dup caz convenii,
parteneriate, alte documente cu caracter juridic
Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)procesele verbale ale edinelor i
(2)avizarea documentelor
Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)procesele verbale ale edinelor i
(2)avizarea documentelor
se verific transmiterea titlurilor executorii n vederea lurii msurilor
necesare pentru realizarea executrii silite a drepturilor de crean
Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)analiza,
(2)constatrile i
(3)propuneri de msuri n vederea ntririi ordinii i disciplinei,
prevenirea nclcrii legilor i a oricror altor abateri
Se verific
Obligatoriu pentru DA:
(1)n fia postului i
(2)dup caz, prevederea contractual asupra obligativitii

utilizeaza programul de legislatie pe calculator


intranet existent, utilizat

Semnturevaluator.............................

Pagina2/3

Semnturinterlocutor.............................

Serviciul Juridic
LIST DE VERIFICARE NR.33
COD

ENUNT

d) Indicatori cantitativi

05.02.04.01

numr total de litigii nregistrate la instane


judectoreti, cu foti pacieni sau aparintori, n
ultimul an calendaristic ncheiat

05.02.04.04

numr total de litigii nregistrate la instane


judectoreti, cu foti pacieni sau aparintori per
numr total litigii, n ultimul an calendaristic ncheiat

05.02.04.05

numr total de litigii nregistrate la instane


judectoreti, cu foti sau actualii angajai per numr
total litigii, n ultimul an calendaristic ncheiat

MODALITATE DE VALIDARE
Se verific, dup caz, proveniena valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de nregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existena centralizrii datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea msurilor necesare

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

numr total de litigii comerciale nregistrate la instane


judectoreti, cu furnizorii per numr total litigii, n
ultimul an calendaristic ncheiat
numr total de litigii n instane judectoreti ctigate
05.02.04.07 per numr total litigii, n ultimul an calendaristic
ncheiat
numr total de litigii n instane judectoreti pierdute
05.02.04.08 prin neprezentare per numr total litigii, n ultimul an
calendaristic ncheiat
05.02.04.06

Observatii

Semnturevaluator.............................

Pagina3/3

Semnturinterlocutor.............................