SP. CLINIC. DR. I. CANTACUZINO CLINICA DE CHIRURGIE PROF. DR. I. JUVARA EF CLINIC: PROF. DR. I.

VEREANU

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HERNIEI HIATALE I AL BOLII DE REFLUX

Tehnica laparoscopic - standard de aur - pentru cura chirurgical a herniilor hiatale ?

Studiul a fost ntrerupt datorit

procentului prea mare de disfagie

postoperatorie n lotul laparoscopic

The Netherlands Antireflux Surgery Study Group - Lancet 2000 -

Laparoscopic
Eec terapeutic 29.0

Deschis
14.6

Insatisfacia bolnavilor

15.0

7.0

Operaia laparoscopic nu este preferabil celei deschise

R. Sandbu et al - BJS, 2002

1995 2002
91 bolnavi

47 laparoscopic

44 deschis

Repartiia pe sexe

Laparoscopic 31 (66%) femei 16 brbai Deschis 27 (61%) femei 17 brbai

Repartiia pe grupe de vrst

Laparoscopic Deschis

< 40

40-50
50-60

8
15

7
16

60-70
> 70

11
10

12
8

Hernie hiatal
Laparoscopic: 40 HH (85%)
39 prin alunecare 1 paraesofagian

Deschis:

42 HH (95%)

37 prin alunecare

5 paraesofagiene

Clinic
Dureri epigastrice 78 (85%)

Pirozis
Regurgitaii Disfagie Plenitudine epigastric Hematemez / Melen Tulburri respiratorii Tulburri cardiace

69 (75%)
21 (23%) 12 (13%) 28 (30%) 5 (5%) 4 (4%) 9 (10%)

Bolnavul W.M. imagine postoperatorie

Bolnavul W.M. imagine preoperatorie

Endoscopia
( n 81 cazuri)

Esofagit gr. I
gr. II

12 (15%)
26 (32%)

gr. III
gr. IV. Fr leziuni de esofagit

9 (11%)
0 (0%) 34 (42%)

Leziuni endoscopice de esofagit

Bolnava P.M A. Aspect preoperator B. Aspect postoperator

B A

Radiologia
Semne de hernie hiatal: 67 (81,7%) bolnavi
- 61 (91%) prin alunecare - 6 (9%) paraesofagian

Hernii hiatale prin alunecare

Hernii hiatale paraesofagiene

Indicaia chirurgical
- Lips de rspuns la tratamentul medical - Leziuni grave de esofagit - Hernii hiatale voluminoase 57 (62%) 9 (10%) 6 (7%) 2 (2%) 6 (7%) 11 (12%)

- Bolnavi tineri ca alternativ la tratamentul medical

- Hernii hiatale paraesofagiene - Complicaii ale refluxului / HH

Tratament chirurgical
Laparoscopic Deschis

* Recalibrarea hiatusului esofagian - sutura pilierilor - sutur+alloplastie * Fundoplicatur - Nissen - Dor - Toupet

43 4

40 4

10 5 31

8 29 3

Tratament chirurgical
Laparoscopic Deschis

* Alte operaii - Gastropexie - Diversie duodenal * Operaii asociate 1 0 2 1

- Gastrectomie+Nissen

B Operaia Nissen Seciunea vaselor scurte Seciunea membranei freno-esofagiene Disecia pilierului drept

A. Crearea ferestrei retro-esofagiene B. Sutura pilierilor C. Fundoplicatur Nissen

B Operaia Toupet A. Sutura valvei la marginea dreapt a esofagului B. Sutura valvei la pilierul drept C. Aspect final

Operaia Dor A. Fixarea valvei la pilierul drept B. Aspect final

B Variante tehnice A, B. Reperarea marii tuberoziti C. La retroesofagian autostatic reglabil

Bolnava S.S. Imagine intraoperatorie

Bolnava S.S. Imagine radiologic

Operaii asociate
Laparoscopic - 3 colecistectomii
- 1 cur eventraie (deschis)

Deschis

- 2 colecistectomii - 1 cur eventraie - 1 cur hernie epigastric

Conversii 5 (10,6%)
- Obezitate - Sngerare din lobul stng hepatic

- Chist seros hepatic voluminos

- Periesofagit - Hernie hiatal gigant

Curba de nvare
AN
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Nr. conversii
0 2 2 0 1 0 0 0

Incidente intraoperatorii
Laparoscopic Deschis

Leziuni splenice Leziuni esofagiene

0 0

4 1

Leziuni hepatice

A, B. Leziuni hepatice n cursul laparoscopiei

Arter hepatic stng

Nerv vag posterior

Disfagia postoperatorie

Laparoscopic Deschis

4 (8,5%) 7 (15,9%)

Recidiva postoperatorie

Laparoscopic Deschis

4 (8,5%) 6 (13,6%)

Bolnavul M.C. A. Aspect preoperator B. Recidiv postoperatorie C. Aspect dup reintervenie

Complicaii parietale
Supuraia plgii Eventraie Evisceraie

Laparoscopic

Deschis

Spitalizare postoperatorie

Laparoscopic Deschis

3,4 zile 8,7 zile

Controverse n chirurgia laparoscopic

- Sutura pilierilor
- Fundoplicatura parial - Seciunea vaselor scurte

- Protezarea orificiului hiatal

- Hernia hiatal voluminoas

Cura chirurgical a herniei hiatale procedeu alloplastic, tehnica deschis

Cura chirurgical a herniei hiatale procedeu alloplastic, tehnica laparoscopic

Hernie hiatal gigant Imagine intraoperatorie

Hernie hiatal gigant Imagine radiologic

Hernie hiatal gigant A. Aspect iniial B, C. Disecia pilierilor anterior de esofag

B A. La retroesofagian B. Disecie posterior de esofag C. Sutura pilierilor aspect final

CONCLUZIE
Operaia laparoscopic este superioar deoarece scade numrul complicaiilor intra i postoperatorii i numrul de zile

de spitalizare, avnd aceeai

eficacitate cu operaia deschis