LES - Nefropatia Lupica

LES Nefropatia lupica
Prof.Dr. M. Voiculescu
M. Voiculescu - 2002
Lupus Eritematos Sistemic

Definitie:
- boala inflamatorie cronica - etiologie necunoscuta - determinata de pierderea tolerantei autoimune si de aparitia de autoanticorpi si de clone limfocitare reactive implicate in afectarea diverselor structuri celulare si subcelulare din diferite tesuturi si organe.
LES histologie renala
Criterii de diagnostic ale lupusului eritematos sistemic (1)

- eritem facial in fluture - lupus discoid - fotosensibiliate - ulcere orale sau nazofaringiene - artrita - serozita: pleurita sau pericardita
Criterii de diagnostic ale lupusului eritematos sistemic (2)

- afectare renala:
- proteinurie > 0,5 g /zi - cilindrii hematici, granulari, etc.
- modificari imunologice
- celule LE prezente - anticorpi anti-AND nativ - anticorpi anti-Sm - RBW fals pozitiv
- afectare neurologica:
- crize epileptice - psihoza
- modificari hematologice
- anticorpi antinucleari prezenti
- anemie hemolitica - leucopenie (sub 4000 / mm3) - trombocitopenie (sub 100 000/mm3)
Epidemiologie
- incidenta: in crestere - prevalenta: 4 250 / 100.000 locuitori - raport F / M: (8 10 / 1) - v: 20 40 ani (0 70 ani) - agregare familiala:
- riscul relativ - DR 2 si DR 3 = 3 - rudele: > LES gemeni univit. > bivetelini - inegalitate geografica: prevalenta LES > zonele cu expunere solara crescuta
LES Etiologie (1)

- necunoscuta, probabil multifactoriala - factori implicati:
- infectiosi: virusuri (tip retrovirus), bacterii - fizici: razele UV - chimici: medicamente
- Hidrazida - Hidralazina - Fenitoina - Alfametil Dopa - Clorpromazina - Procainamida
LES Etiologie (2)

- endocrini: estrogeni:
- femelele susei de soarece NZ B/W > masculii - femeile > barbatii - femeile reproductive > femeile nereproductive - s. Klinefelter (XXY) risc crescut LES
- ereditari:
- agregare familiala LES si FAN / cel. LE - grad concordanta LES monozigoti > bizigoti - asociere cu:
- HLA DR2 si DR3 (RR =3) - deficit ereditar C2 si C4
LES Etiologie (3)

-Factori genetici
- minimum 4 erori genetice sunt necesare pentru aparitia bolii - 6 locusuri genetice au fost identificate in aparitia bolii
- locusul PDCD1
Lupus eritematos sistemic

Rinichi:
- reprezinta cea mai frecventa tinta - rata de
- boala clinic aparenta: 60 80 % - ESR: 10-20 % - leziuni bioptice: 100 %
- nefropatia reprezinta prima cauza de deces
Sediul celular al leziunilor in glomerulonefrite

Afectarea celulelor mezangiale
Nefropatia IgA Nefropatia IgM GN mezangioproliferativa Nefrita lupica clasa II OMS Nefropatia diabetica Celula mezangiala Membrana bazala Celula endoteliala Celula epiteliala Lumen
Leziuni de celule epiteliale

Nefropatia membranoasa GN cu leziuni minime GSFS Nefrita lupica clasa V OMS Nefropatia diabetica
Leziuni de celule endoteliale

GN asociata infectiilor GN mezangiocapilara GN cu Atc. anti MBG Nefrita lupica clasa III si IV OMS Vasculite Crioglobulinemii Sindromul hemolitic uremic
Prezenta unei cantitati anormale de proteine sau celule sugereaza patologie glomerulara
Lupus eritematos sistemic

Rinichiul este cel mai important factor predictiv pentru:
- evolutie - morbiditate - mortalitate
Patogenia Nefritei Lupice
Noi strategii in tratamentul nefropatiei lupice
Nucleu
Cromozom
Centromer
Cromatina (structura in colier de perle)
Histone + ADN = nucleosome
ADN
Nefrita Lupica
- terapia imunosupresiva a ameliorat in mod substantial prognosticul nefritei lupice.
- rata supravietuirii la pacientii cu nefrita lupica a crescut de la:
- 60% la 3 ani in 1960 la - 80% la 10 ani in 1990.
Supravietuirea pacientilor in nefrita din LES

90 80
70
60 50 40
30 20
10 0
- 1964: 48-51% at 3 years (Pollak and Baldwin) - 1990: 71-100% at 10 years (Nossent) - 1990: 86% at 20 years (Moroni)
1964 1970 1987 1990 1994 1996 (Pollak) (Baldwin)(Ponticelli) (Nosset)(Cameron) (Baldwin)
Nefrita lupica
- Arta imunosupresiei in nefrita lupica este de a croi terapia pentru fiecare pacient in parte, punand in balanta eficienta vs toxicitatea. - Decizia trebuie luata pe baza urmatoarelor date:
- histologie - imunologie - examen clinic - comorbiditati - status fiziologic
Nefrita lupica
- Arta imunosupresiei in nefrita lupica este de a croi terapia pentru fiecare pacient in parte, punand in balanta eficienta vs toxicitatea.
Principii actuale de tratament

- prednison & - imunosupresoare citotoxice
ciclofosfamida azatioprina mycophenolate mophetyl
Doze inalte vs doze mici de steroizi

- dozele mici nu modifica prognosticul in timp ce dozele mari amelioreaza semnificativ prognosticul.
(Pollak, VE, J. Lab. Clin. Med. 1964)
- totusi, chiar si dozele inalte nu pot atinge un control adecvat al LES.
- datorita rezultatelor modeste, utilizarea pe termen lung a dozele ridicate de steroizi au fost in prezent abandonate.
Principii actuale de tratament

- terapie combinata: corticosteroizi + imunosupresive - imunosupresivele utilizate:
ciclofosfamida azatioprina mycophenolate mophetil
Immunosuppressive treatment algorithm for severe proliferative lupus nephritis Induction

Agent
Prednisolone
Dose
0.8 mg/kg/day, tapered to 7.5-10 mg/day after 4-6 months
Mycophenolate mofetil 1.0-1.5 g b.i.d. for 6 months or i.v. 0.5 -1g/m2/month for 6 months or 500 mg fortnightly for Cyclophosphamide
6 doses, or p.o. 2-2.5 mg/kg/day for 4-6 months
Maintenance
Prednisolone 7.5 mg/day gradually reduced to 5 mg/day
Azathioprine
or Mycophenolate mofetil 1.0 g b.i.d. gradually reduced to 0.5 g b.i.d., optimal duration not well defined or i.v. 0.5-1g/m2 every 3 months for up to 2 doses Cyclophosphamide
2-2.5 mg/kg/day gradually reduced to 1 mg/kg/day, optimal duration not well defined
Probleme
toxicitate prea mare !
- insuficienta ovariana 52% - infectie bacteriana severa 26% - herpes Zoster 25%
Rezumatul tratamentului nefritei lupice

- ciclofosfamida iv si-a dovedit eficacitatea - metilprednisolonul iv si azatioprina reprezinta probabil o alternativa eficienta mai putin toxica
Nefrita lupica
- Arta imunosupresiei in nefrita lupica este de a croi terapia pentru fiecare pacient in parte, punand in balanta eficienta vs toxicitatea. - Decizia trebuie luata pe baza urmatoarelor date:
- histologie - imunologie - examen clinic - comorbiditati - status fiziologic
Nefrita lupica
- Criterii in abordarea tratamentului:
- histologice - imunologice - stare clinica - comorbiditati - status fiziologic
Tratamentul Nefropatiei Lupice

- Criterii in abordarea tratamentului
- imunologice
Nefrita lupica ANCA pozitiva

- Biopsie renala
- necroza fibrinoida - excrescente celulare si/sau fibroase
- Evolutie: severa - Tratament

- droguri citotoxice agresive
- CPH iv puls terapie lunar, 6-12 cure - metilprednison iv puls terapie, cure lunare
- plasma exchange sincronizata
Nefrita lupica cu anticorpi antifosfolipidici

- Prezenta de anticorpi AFL a fost asociata cu:
- boala glomerulara severa - afectarea vaselor mari - tulburari de coagulare (tromboze) - trombocitopenie
- Frecventa: 25 - 45% din pacientii cu LES

- anticoagulant lupic 34% - anticardiolipina: 44%
- Histologie:
- microtromboze glomerulare
- Tratament
- anticoagulant: INR > 3 - aspirina
Nefrita lupica ANCA pozitiva rapid progresiva, Crioglobuline

- Biopsie renala
- necroza fibrinoida - excrescente celulare si/sau fibroase
- Evolutie: severa cu rata mare de ESRD la 5 ani

- excrescente celulare - excrescente fibroase
- Tratament
- medicamente citotoxice agresive - plasma exchange sincronizat
Realitati
- Criterii in abordarea tratamentului
- imunologice > histologice
Clasificarea lupusului de catre Societatea Internationala de Nefrologie / Societatea de Patologie Renal (ISN / RPS)
Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV Clasa V Clasa VI Lupus minimal mesangial Lupus minimal mesangial proliferativ Lupus eritematos focal Lupus difuz segmental (IV-S) sau global (IV-G) Lupus eritematos membranos Lupus eritematos sclerotic avansat
Definitii (1)
DIFUZ: o leziune ce implica adesea 50% din glomeruli FOCAL: leziune ce implica < 50% din glomeruli SEGMENTAL: o leziune ce implica mai putin de jumatate din tuft
glomerulului
HIPERCELULARITATE MESANGIALA: cel putin 3 celulele mesangiale per regiune mesangiala intr-o sectiune densa de 3 microni PROLIFERARE ENDOCAPILARA: hipercelularitate endocapilara datorata numarului crescut de celule mezangiale, celule endoteliale, monocite infiltrante si cauza ingustatii laminei capilare glomerulare
Definitii (2)
PROLIFERARE EXTRACAPILARA SAU SEMILUNE CELULARE: proliferare celulara extracapilara in mai mult de 2 invelisuri celulare ce ocupa 4 sau mai mult din circumferenta capsulara a glomerulului
KARIOREXIS: prezenta nucleilor fragmentati, apoptotici si piknotici

NEXCROZA: leziune caracterizata prin nucleii fragmentati sau rupti de membrana bazala, adesea asociata cu prezenta materialului bogat in fibrina TROMBI HIALINI: material intracapilar eozinofilic al unei consistente omogene care prin imunofluorescenta a fost aratat ca fiind consistent in depozite imune
Definitii (3)
PROPORTIA DE GLOMERULUI IMPLICATI: au scopul de a indica procentajul total de glomeruli afectati de lupus eritematos, incluzand glomerulii care sunt sclerozati datorita lupusului, dar excluzand
glomerulii ischemici cu perfuzie inadecvata datorata patologiei

vasculare separata de lupus
WHO class I
WHO class I
Glomerulopatie mesangiala minimala
- fara tratament - monitorizare

- la fiecare 4 luni: urina - la fiecare 6 luni: urina, biologie, imunologie
WHO class II
Glomerulopatie proliferativ mezangiala
WHO class II Proliferare mezangiala

- fara tratament vs corticosteroizi - nu exista trialuri controlate - sustinatorii tratamentului corticosteroid
- rata inalta de transformare spontana: 35-42% - corticosteroizii previn progresia spre o boala mai severa
WHO class III

Glomerulpatie focal segmentara
WHO class III Focal segmentara
WHO class III Focal segmentara
WHO class III Glomerulonefrita focal segmentara

- histologie
- proliferare endocapilara focala / segmentara - reducerea sau ocluzia lumenului capilar - depozite subendoteliale wire loop
- clinic:
- HTA: 75% - hematurie: 50% - sindrom nefrotic: 10-15%

- evolutie: - exista un potential ridicat de evolutie catre o
clasa mai severa IV or VI
Factori de risc ai progresiei nefritei lupice

- 50 pacienti cu nefrita lupica clasa OMS III - IV tratati cu ciclofosfamida i.v
- 43 F / 7 M, 40 caucazieni / 10 non-caucazieni - varsta medie: 31 ani - perioada de urmarire: 4 ani
- Rata de progresie: 32% - Factori predictivi ai progresiei:

- creatininemie > 1,1 mg % - proteinurie > 3 g / zi
Radhakrishnan, Zimmerman, Vabri, Appel, JASN, 1997

- Tratament:
- corticosteroizi oral, 1 mg / Kg
WHO class IV membranoproliferativa
WHO class IV Membranoproliferativa difuza

- Histologie:
- proliferare endocapilara difuza - leziuni difuze (>50% din glomeruli) si leziuni globale (>50% din glomeruli) - diferentele dintre clasele III si IV sunt cantitative

- frecventa:
- 25 35% - cea mai frecventa si severa forma de nefrita lupica - evolutie clinica si morfologica foarte variabile
- clinic:
- proteinurie: 100% - sindrom nefrotic: 25 30% - edeme: 35% - HTA: 75-80%

- Prognostic:
- slab dar mai bun in ultimii ani
- supravietuire la 3 ani: 80 - 85% - supravietuire la 5 ani: 75 - 82% - supravietuire la 10 ani: 50 72%
Nefrita clasa IV OMS
All SLE
1953 - 1969 1970 -1979 1980 - 1989 1990 - 1995 49% 82% 86% 92%
Lupus nephritis Class IV nephritis

44% 67% 82% 82% 17% 55% 80% 82%
Five year actuarial survival

Tratament
- toate cazurile trebuie tratate - monoterapie vs terapie combinata - terapie combinata
contra:
- Donadio and Glassock (Am.J.Kidney Dis. 1993; 21:239-50) pro: - Felsom and Anderson (NEJM, 1984; 311:1528-33) - Bansal and Beto (Am.J.Kidney Dis. 1997; 29:193-199)

- adaugarea imunosupresoarelor la corticoterapie:
- reducerea riscului de deces: nesemnificativ - reducerea riscului de ESRF cu 40% - cresterea riscului infectiilor: nesemnificativ - cresterea riscului de amenoree: de 7 ori
- diferente dintre CF and AZA

- putine date

Tratament
- unele cazuri trebuie tratate agresiv:
nefrita lupica cu:

- anticorpi antifosfolipidici - crioglobuline - anticorpi ANCA - rapid progresiva

- inducerea terapiei: remisiune pe termen scurt cu un medicament citotoxic agresiv
- drog de electie: ciclofosfamida
- mentinerea tratamentului: remisiune pe termen lung cu un medicament citotoxic

- drog de electie: mycophenolate mophetil
WHO class V Nefropatia membranoasa

- frecventa: 12 - 26% - neomogen in ce priveste
- histologie - evolutie - raspuns terapeutic
- rata supravietuirii la 10 ani

- V a si V b: 40-90% - V c si V d: 48-81%

Variables
- age > rase (Caucasian vs non-Caucasian) - sex > Hypertension > Serum creatinine > Serum albumine - serum cholesterol - initial proteinuria - loaded sediment - remission on initial treatment - serologic active > spontaneous transformation in membranoproliferative - renal vein thrombosis
Correlation
p = ns p < (0,01) p = ns
0,05 < p < 0,01 p = 0,01 p < 0,01 p = ns p < 0,05 p = ns p = ns p = ns p < 0,01 p = ns

- tratament - V a si V b:
- corticosteroizi: prima intentie - azatioprina sau MMF: crutare a steroizilor
- V c as class III (focal proliferativa) - V d as class IV (membranoproliferativa)
WHO class VI
Scleroza generalizata
WHO class VI
Scleroza generalizata
Fara tratament imunosupresor !
LES tratament
- terapia imunosupresiva a imbunatatit substantial prognosticul nefropatiei lupice - rata supravietuirii bolnavilor cu nefropatie lupica a crescut: 60% la 3 ani 80% la 10 ani
LES tratament
Strategii terapeutice in nefropatia lupica
(soarece vs om)
Tratament experimental
- manipulare hormonala sexulala:
- castrare se feminin - hormoni androgeni - antagonisti estrogeni
Eficacitate relativa: 0-3+ Soarece Om

2+ 2+ 2+
1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 2+ 2+ 1+
1+ 1+ 1+
- glumocorticoizi - hormon timic - dieta restrictiva proteica/calorica/grasimi - acizi grasi omega-3 - prostaglandina E - neutralizati radicali liberi - antagonisti ai factorului de activare plachetar - antagonisti ai receptorului de tromboxan
LES tratament
Strategii terapeutice in nefropatia lupica
(soarece vs om)
Tratament experimental
- CTLA 4 - Ig
Eficacitate relativa: 0-3+ Soarece Om

2+ -
- factor de necroza tumorala

- iradiere limfocitara totala - transplant MO - terapie genica - imunosupresive:
- azanthioprin - ciclofosfamida - ciclosporina A - FK 506 - rapamicin - deoxispergualin - analogi adenozina
2+
3+ 2+ 1+ 1+ 3+ 2+ 2+ 1+ -
2+ 1+ 3+ 1+ ?
LES tratament
Probabilitatea dezvoltarii IRC st.uremic post terapie cu agenti imnunosupresivi in nefropatia lupica
Tratament imunosupresiv Durata observatiei (ani) % IRC st.uremic 1 4 7 22 12 7 41 22 18 10 63 22 26 4 6 0
Prednison
Prednison + Azatioprine po Prednison + Ciclofosfamida po Prednison +Azatioprine + Ciclofosfamida Prednison + Ciclofosfamida in pulse terapie la 3 luni
0
0
5
6
10
6
10
6
LES tratament
Probabilitatea dedublarii creatininei post-terapie cu Metilprednison sau Ciclofosfamida pulse terapie in nefropatia lupica
Durata observatiei (ani) % dublarea creatinemiei
1 A. Metilprednisolon lunar x 6 luni B. Ciclofosfamida lunar x 6 luni C. Ciclofosfamida lunar x 6 luni, urmat de cure la 3 luni pana la 2 ani 10 5 2 37 21 5 50 28
Protocol de tratament iv
11
18
LES tratament
Metilprednison si Ciclofosfamida singure sau in combinatie in tratamentul pacientilor cu nefropatie lupica
Tratament Metiprednisolon 1g/m2, 12 luni Ciclofosfamida 6 luni, apoi la fiecare 3 luni pana la 2 ani Terapie combinata Remisiune 7/24 29%
13/21
17/20
62%
85%
Gpurley MF, Austin MA, ScottD, et al. Ann.Int.Med.; 125:549, 1996

LES tratament
Probabilitatea de recadere a nefropatiei lupice dupa Ciclofosfamida in puls terapie lunara
Protocol de tratament
Ciclofosfamida pulse terapie lunar x 6 luni Ciclofosfamida pulse terapie lunar x 6 luni urmat de cure la 3 luni pana la 2 ani
Durata observatiei (ani) % recadere

10 25 55
10
LES tratament
Reactii adverse la tratamentul imunosupresiv in nefropatia lupica
Metilprednisolon
Amenoree Displazie cervicala 10% 0%
Ciclofosfamida
52% 11%
AVN
Herpes zoster Infectii
22%
4% 7%
11%
15% 26%
Deces
7%
Gpurley MF, Austin MA, ScottD, et al. Ann.Int.Med.; 125:549, 1996

LES tratament
Frecventa amenoreei la pacientele tratate cu ciclofosfamida in pulse terapie
Varsta la care s-a initiat tratamentul < 25 Tratament scurt 26 - 30 > 31 < 25 Tratament lung 26 - 30 > 31
Frecventa %
0 12 25 17 43 100
LES tratament
Factori de risc in progresiunea nefropatiei lupice
- 50 pacienti cu nefropatie lupica cls.III-IV OMS tratati cu ciclofosfamida i.v - 43 F / 7 M, 40 caucazieni / 10 non-caucazieni - varsta medie 31 ani - perioada de urmarire in evolutie 4 ani
Rata progresiunii: 32% Factori predictivi ai progresiunii:

- creatinemie > 1,1 mg % - proteinurie > 3 g / zi
Radhakrishnan, Zimmerman, Vabri, Appel, JASN, 1997
LES tratament
Acutizarea renala Factor de prognostic negativ in supravietuirea renala pe termen lung in nefropatia lupica (I)
- 70 pacienti cu nefropatie lupica urmariti 5 -30 ani (in medie 127 luni)
- supravietuire la 10 ani - 100% la 20 ani - 86 % - supravietuire rinichi la 10 ani 85% la 20 ani 72%
Morani G., Onaglini S., Maccario M., Barfi G., Ponticelli C. Kidney J.; 90:2047, 1996
LES tratament
Acutizarea renala Factor de prognostic negativ in supravietuirea renala pe termen lung in nefropatia lupica (II)
- Prognostic negativ:
- sex masculin - HT < 36% - acutizare renala (RRx7)
- Pacient cu risc inalt pentru prognostic negativ:

- acutizare renala + cresterea rapida a creatinemiei (RRx27)
Morani G., Onaglini S., Maccario M., Barfi G., Ponticelli C. Kidney J.; 90:2047, 1996
LES tratament
Nefropatia lupica membranoasa
Progresiunea spre insuficienta renala: variabile clinice initiale
Variabila
- varsta - rasa (non-caucazieni vs caucazieni) - sex - HTA - creatinina serica - albumina serica - colesterol seric - proteinurie initiala - sediment incarcat - remisiune la tratament initial - serologic activa - transformare in mambranoproliferativa - tromboza de v. renala
Corelatie
p = ns p < (0,01) p = ns 0,05 < p < 0,01 p = 0,01 p < 0,01 p = ns p < 0,05 p = ns p = ns p = ns p < 0,01 p = ns
LES tratament
Reproductibilitatea indicilor de activare si cronicitate in nefropatia lupica

- biopsiile renale la 84 pacienti cu nefropatie lupica evalute de 4 anatomo-patologi
- media indicelui de activare (IA): 9,64 12,89 - media indicelui de cronicitate (IC): 2,84 4,61 - corelatii intre diversi anatomo-patologi: 0,44 0,63 pentru IA, 0,60 0,76 pentru IC
LES tratament
Tratamentul nefropatiei lupice
Clasa I si II OMS:
- tratament al manifestarilor extrarenale
Clasa III OMS:

- tratament agresiv in caz de proliferare extensiva, necroza, depozite subendoteliale multiple
Clasa IV OMS:
- tratament agresiv cu steroizi si imunosupresive
Clasa V OMS:
- tratament agresiv numai pentru pacientii cu risc crescut al progresiunii bolii M. Voiculescu - 2002
LES tratament
Clasa I si II OMS:
LES tratament
Clasa I si II OMS:
LES tratament
Clasa I si II OMS:
LES tratament
Clasa III OMS:
LES tratament
Clasa III OMS:
LES tratament
Clasa IV OMS:
LES tratament
Clasa IV OMS:
LES tratament
Clasa IV OMS:
LES tratament
Clasa IV OMS:
LES tratament
Clasa V OMS:
- tratament agresiv numai pentru pacientii cu risc crescut al progresiunii bolii
LES tratament
Clasa V OMS:
- tratament agresiv numai pentru pacientii cu risc crescut al progresiunii bolii
LES tratament
Agenti terapeutici utilizati in tratamentul agresiv al nefropatiei lupice
- Metilprednison doze mari (>1mg/Kg) po - Metilprednisolone pulse terapie i.v - Ciclofosfamida pulse terapie i.v - Ciclofosfamida pulse terapie i.v + Metilprednison p.o - Azatioprina - Leukeran - Metotrexat p.o - Ciclosporina 3-5 mg/Kg p.o
LES tratament
Noi agenti terapeutici utilizati in nefropatia lupica
- Gamaglobulina - Micofenolat mofetil - Bindarit - Anticorpi monoclonali
- antireceptor IL2 (Zenapax) - anti CD5 - anti CD40
- LPJ 394
Leziuni glomerulare active si cronice Leziuni active:

- celularitate endocapilara cu/fara infiltratie leukocitara si cu reducerea substantiala a lumenului - kariorexis - necroza fibrinoida - ruptura membranei bazale - semilune celulare sau fibrocelulare - depozite subendoteliale identificabile prin microscopie (wireloops) - agregate imune intraluminale (trombi hialini)
Leziuni glomerulare active si cronice Leziuni cronice:

- scleroza glomerulara - adeziuni fibroase - semilune fibroase
LES tratament
Clasa I si II OMS:
Clasa III OMS:

Clasa IV OMS:
Clasa V OMS:
- tratament agresiv numai pentru pacientii cu risc crescut al progresiunii bolii M. Voiculescu - 2002
Efficacy of cyclophosphamide and azathioprine vs prednisone in proliferative LN

0 PRED AZ CY iv AZ + CY CY oral
Probability of End-Stage Renal Disease
20 40 60 80
100 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 Months

(Steinberg et al., Arthr Rheum 1991; 34:945 - 50)
Effect of treatment on progression of chronic lesions

8 6
A chronicity index
8 6
A chronicity index
4 2 0 -2 -4 0 33 66 99 132
Prednisone montherapy
4 2 0 -2 -4 0 33 66 99 132
Prednisone / cytotoxic drugs
PRED
CTD
(Balow et al. NEJM 1984; 311; 491-5)
Prednisone monotherapy is not sufficient in proliferative LN

Rate for Group on Immunosuppressive / Steroids 0.25 Line of mortality Outcome measure
0.20
0.15 0.10 00.5 0 8 2 3 4 5
132 Total mortality 129
ESRD
7
- 0.2 - 0.1 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 Absolute risk difference
(Basal et al. AJKD 1997;29:193-9)
0 00.5 0.10 0.15 0.20 0.25 Rate for Group on Steroids alone
(Felson et al. NEJM 1984; 311:1528-33)

LES - Nefropatia Lupica

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

LES - Nefropatia Lupica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

LES Nefropatia lupica

Lupus Eritematos Sistemic

LES histologie renala

Criterii de diagnostic ale lupusului eritematos sistemic (1)

LES histologie renala

Criterii de diagnostic ale lupusului eritematos sistemic (2)

- anticorpi antinucleari prezenti

LES histologie renala

LES histologie renala

LES Etiologie (1)

LES histologie renala

LES Etiologie (2)

LES histologie renala

LES Etiologie (3)

Lupus eritematos sistemic

- nefropatia reprezinta prima cauza de deces

Sediul celular al leziunilor in glomerulonefrite

Leziuni de celule epiteliale

Leziuni de celule endoteliale

Lupus eritematos sistemic

Patogenia Nefritei Lupice

Noi strategii in tratamentul nefropatiei lupice

Cromatina (structura in colier de perle)

Histone + ADN = nucleosome

Patogenia Nefritei Lupice

Patogenia Nefritei Lupice

Patogenia Nefritei Lupice

Patogenia Nefritei Lupice

Patogenia Nefritei Lupice

Patogenia Nefritei Lupice

Patogenia Nefritei Lupice

Patogenia Nefritei Lupice

Patogenia Nefritei Lupice

Patogenia Nefritei Lupice

Patogenia Nefritei Lupice

Patogenia Nefritei Lupice

Patogenia Nefritei Lupice

Patogenia Nefritei Lupice

Supravietuirea pacientilor in nefrita din LES

Principii actuale de tratament

Doze inalte vs doze mici de steroizi

- totusi, chiar si dozele inalte nu pot atinge un control adecvat al LES.

Principii actuale de tratament

Immunosuppressive treatment algorithm for severe proliferative lupus nephritis Induction

6 doses, or p.o. 2-2.5 mg/kg/day for 4-6 months

toxicitate prea mare !

Rezumatul tratamentului nefritei lupice

Tratamentul Nefropatiei Lupice

Nefrita lupica ANCA pozitiva

- Evolutie: severa - Tratament

- plasma exchange sincronizata

Nefrita lupica cu anticorpi antifosfolipidici

- Frecventa: 25 - 45% din pacientii cu LES

Nefrita lupica ANCA pozitiva rapid progresiva, Crioglobuline

- Evolutie: severa cu rata mare de ESRD la 5 ani

KARIOREXIS: prezenta nucleilor fragmentati, apoptotici si piknotici

glomerulii ischemici cu perfuzie inadecvata datorata patologiei

- fara tratament - monitorizare

WHO class II Proliferare mezangiala

WHO class II Proliferare mezangiala

WHO class II Proliferare mezangiala

WHO class II Proliferare mezangiala

WHO class II Proliferare mezangiala