Sunteți pe pagina 1din 41

HIPERTIROIDISMUL si

HIPOTIROIDISMUL

Conf. Dr. H. Ursu


Definitie. Manifestarile multisistemice de hipertiroidism
sunt consecinta excesului de hormoni tiroidieni la nivel
tisular, hormoni sintetizati in exces la nivelul tiroidei.

Prevalenta. Hipertiroidismul clinic manifest are o


prevalenta de cca 2% la femei si de 0,2% la barbati.

Trebuie avut in vedere si hipertiroidismul subclinic, cauza


de fibrilatie atriala si de agravare a unei osteoporoze
preexistente.
Tabelul 1 Forme clinice de hipertiroidism/tirotoxicoza
( clasificate pe criteriul etiopatogenic )

1. Boala Graves Basedow ( mecanism autoimun)


2. Gusa toxica multinodulara - mecanism neautoimun
3. Adenomul toxic tiroidian mecanism neautoimun

4. Hipertiroidism de cauza hipofizara ( cu TSH crescut ):


forma neoplazica ( adenom hipofizar)
5. Tirotoxicoza indusa de amiodarone, tipul 1

Primele 3 forme de departe cele mai frecvente!!!


Manifestarile de tirotoxicoza sunt
multisistemice si nespecifice. Numai gruparea
acestor manifestari in diverse asocieri justifica
suspiciunea clinica de tirotoxicoza.
O buna parte din manifestarile de tirotoxicoza
sunt in parte de tip adrenergic : palpitatiile,
tahicardia sinusala, tremorul, anxietatea,
hipersudoratia, termofobia, retractia palpebrala.
Acest fapt explica ameliorarea ( nu disparitia )
acestor manifestari sub tratament cu
betablocante si justifica asocierea frecventa a
betablocantelor la antitiroidienele de sinteza in
terapia tirotoxicozalor.
Scaderea ponderala apare datorita
hipercatabolismului indus de excesul de hormoni
tiroidieni si se asociaza in mod frecvent si
caracteristic cu un apetit crescut.
In caz de scadere ponderala importanta, cu
reducerea masei musculare, apar de regula
fenomene reversibile de miopatie tirotoxica.
Datorita hipresudoratiei, la o parte din bolnavi apar
sete si polidipsie.
Tegumentele sunt calde, umede si catifelate
datorita vasodilatatiei cutanate si a hipersudoratiei.
Dispneea de efort este consecinta afectarii
miopatice a musculaturii respiratorii, nefiind de
regula semn de decompensare cardiaca.
Hiperchinezia, labilitatea afectiva, agitatia
psihomotorie, hiperreflexia, insomniile,
termofobia si tremorul fin sunt efectul excesului
de hormoni tiroidieni asupra sistemului nervos.
Tahicardia sinusala este in mod caracteristic
prezenta in repaus si in somn, iar fibrilatia atriala
apare la circa 10-15 % din totalul
hipertiroidienilor. La hipertiroidienii varstnici ,
fibrilatia atriala apare la un procentaj
semnificativ mai mare triplu!! (30 40 %!! ).
La o parte din cazuri apare hipertensiune
sistolica.
Investigatii paraclinice.

TSH plasmatic supresat ( cu exceptia hipertiroidismului de


cauza hipofizara, in care este crescut ), T4 liber
plasmatic crescut, T3 plasmatic crescut

Anticorpi anti receptor TSH (cu efect stimulator) sunt


crescuti ( in boala Graves Basedow, avand rol
patogenic !)

Scintigrama tiroidiana ( in caz de suspiciune de adenom


toxic tiroidian )

tomografie computerizata hipofizara sau RMN daca se


suspicioneaza o cauza hipofizara
calcemie ( poate fi crescuta ), fosfataza alcalina serica
( poate fi crescuta ), colesterolemia ( poate fi scazuta )
Diagnostic pozitiv. O valoare supresata a TSH
( sub 0,1 microU/ml ) si nivele crescute ale T4
liber si/sau T3 in plasma pledeaza pentru un
hipertiroidism clinic manifest.

Un TSH plasmatic supresat cu valori normale


ale T4 liber si T3 apar in hipertiroidismul
subclinic

In hipertiroidismul de cauza hipofizara, TSH


plasmatic este crescut, iar FT4 si T3 plasmatic
au nivele crescute.
Evolutie si complicatii. Complicatiile tirotoxicozei netratate
sunt : fibrilatia atriala tirotoxica, insuficienta cardiaca,
agravarea osteoporozei postclimax si criza tirotoxica.
Fibrilatia atriala apare la 10 15 % din hipertiroidieni.

Tratament. In terapia hipertiroidismului exista 3 modalitati


majore de tratament : antitiroidienele de sinteza ( ATS ),
iodul radioactiv si cura chirurgicala, fiecare avand avantaje
si dezavantaje, indicatii si contraindicatii ( Tabelul 2 ). Iodul
radioactiv si terapia chirurgicala reprezinta metode
RADICALE in tratamentul hipertiroidismului.
ATS sunt derivati de tiouree, impartiti in doua subgrupe :
derivati de imidazol ( metimazol, carbimazol ) si un
derivat de tiouracil ( propiltiourcil ). De mentionat faptul
ca metimazolul este metabolitul activ al carbimazolului.
ATS inhiba organificarea iodului si cuplarea
iodotirozinelor. In plus fata de celelalte ATS,
propiltiouracilul inhiba conversia periferica a
prohormonului T4 in T3, hormonul tiroidian activ la nivel
tisular.
O doza de 5 mg metimazol este considerata echivalenta
cu cea de 50 mg propiltiouracil.
Dozele mari, initiale de ATS ( 30 50 mg/ zi de
metimazol si 300 500 mg/ zi de propiltiouracil) au ca
scop obtinerea eutiroidismului, iar dozele de intretinere
( 5 15 mg/ zi de metimazol sau carbimazol si 50 150
mg/ zi de propiltiouracil ) au ca obiectiv mentinerea
eutiroidismului. Cu ATS, normotiroidismul se obtine de
regula in 6 8 saptamani.
PRO CONTRA

varsta peste 20 sarcina , alaptare


IOD RADIOACTIV gusa mica sau medie varsta sub 20
leucopenie sau gusa voluminoasa
agranulocitoza teama de iradiere
recidiva dupa ATS RIC scazuta
recidiva postoperatorie. contraindicatie temporara
risc chirurgical. mare
pacient necooperant
optiunea pacientului

gusa mare risc chirurgical mare


TRATAMENT gusa compresiva recidiva postoperatorie
CHIRURGICAL varsta sub 20 teama de interventia
recidiva dupa ATS chirurgicala
preferinta pacientului

Tabelul 2 - Alegerea terapiei radicale in boala Graves-Basedow si gusa

toxica multinodulara.
Cea mai grava reactie adversa la ATS este
agranulocitoza ( numar de leucocite mai mic
sau egal cu 1000/ mm cub si numar de
granulocite mai mic sau egal cu 250/mm cub ),
care apare brusc si imprevizibil, cel mai frecvent
in primele trei luni de tratament si la mai putin de
0,5 % din bolnavi.
In caz de agranulocitoza, terapia cu ATS se
opreste imediat si pentru totdeauna si se
administreaza glucocorticoizi si antibiotice
( pentru profilaxia infectiilor, care sunt foarte
grave pe acest teren ).
Exista o lista lunga de reactii adverse foarte
rare : icter colestatic la metimazol, hepatita
toxica la propiltiouracil, alopecie,
trombocitopenie
Tratamentul chirurgical in boala Graves
Basedow si in gusa toxica multinodulara consta
dintr o tiroidectomie subtotala, iat in caz de
adenom toxic tiroidian se practica o lobectomie
homolaterala cu istmectomie.Utilizarea ATS, a beta
blocantelor si a iodului stabil, neradioactiv ( solutie
Lugol ) a determinat o reducere insemnata a
morbiditatii si mortalitatii asociate terapiei
chirurgicale.
Complicatiile majore ale tiroidectomiei subtotale
sunt hipotiroidismul permanent si recidivele
postoperatorii ale hipertiroidismului. Alte complicatii
postoperatorii ( hipoparatiroidismul si leziunile
recurentiale ) sunt rare in serviciile specializate.
Iodul radioactiv este utilizat de circa 6 decenii ca tratament
radical al hipertiroidismului.

Este un tratament eficient, bine tolerat, lipsit de riscuri ( nu


are efect carcinogen sau leucemogen ). In acest sens este
de remarcat faptul ca doze net superioare de radioiod se
utilizeaza postoperator in tratamentul carcinomului tiroidian
diferentiat.In hipertiroidism, iodul radioactiv se utilizeaza ca
terapie ablativa in locul celei chirurgicale.

Acest tratament este absolut contraindicat in sarcina si in


perioada de alaptare si in plus - nu este recomandat la
copiii si adolescentii cu hipertiroidism.

Cea mai frecventa reactie adversa este hipotiroidismul


permanent.
Inafara de ATS, in tratamentul medicamentos al
hipertiroidismului se utilizeaza beta blocante
( pentru reducerea manifestarilor adrenergice de
hiperfunctie tiroidiana ), sedative ( bolnavii avand o
agitatie psihomotorie si anxietate ), iod stabil
( solutie Lugol ) ( care se administreaza in 2
circumstante 2 saptamani preoperator sau in
criza tireotoxica )
Prognosticul este bun in formele necomplicate
de hipertiroidism si la pacientii cu o complianta
terapeutica buna.
Cazurile de fibrilatie atriala tirotoxica au risc de
complicatii trombo embolice, in special in
absenta terapiei anticoagulante sau cand
aceasta este contraindicata.
Prognosticul este rezervat in cazurile severe de
oftalmopatie Graves (risc de cecitate).
In criza tirotoxica prognosticul este rezervat
(risc de exitus), in special atunci cand terapia se
instituie cu intarziere.
Oftalmopatia Graves
Oftalmopatia Graves ( OG ) poate sa preceada,
sa apara concomitent (cel mai frecvent) sau sa
apara dupa manifestarile de hipertiroidism.
Formele severe de OG apar la 4% din cazuri.
Fumatul este un factor de risc major pentru OG!!
Cel mai frecvent exoftalmia este bilaterala.
Diagnosticul diferential este dificil in cazurile de
OG unilaterala, mai ales cand se asociaza cu
normotiroidism. Cresterea volumului
musculaturii extraoculare in OG ( evidentiat prin
CT orbitara sau RMN ) ajuta la excluderea unei
tumori retrobulbare.
Tratamentul OG necesita o abordare
multidisciplinara ( endocrinolog, oftalmolog,
radioterapeut, tomografist, chirurg ).
CD 40 L CD 40
HSP 72

R.O.F
T
LFA1 ICAM1 TSH-R
LYMPHOCYTE

TRAb

CYTOKINES PGE2
GAG

Adipocyte
Obiectivele majore ale terapiei sunt :
obtinerea si mentinerea eutiroidismului
scaderea protruziei globilor oculari
refacerea motilitatii oculare
prevenirea complicatiilor corneene
Tratamentul oftalmopatiei Graves presupune :
1. Masuri generale
- interzicerea fumatului
- tratament local cu metilceluloza ( sol. 1 % ) pentru
senzatia de corp strain intraocular.
- pozitie mai ridicata a capului in cursul noptii si eventual
diuretice ( pentru edemele palpebrale )
- ochelari fumurii ( pentru fotofobie si pentru protejarea
de praf )
2. Tratamente medicale
- corticoterapie generala ( pe cale orala sau I.V.)
- radioterapie orbitara ( cu exceptia bolavilor cu diabet
zaharat!!)
- tratamente asociate : corticoterapie generala +
radioterapie orbitara

3. Tratamente chirurgicale :
- blefarorafie laterala ( profilaxia complicatiilor corneene )
- decompresie orbitara pe cale transantrala
- interventie chirurgicala pe musculatura extraoculara
pentru corectarea diplopiei sechelare persistente
In OG activa severa se recomanda puls terapia
cu metilprednisolon ( MPPT ) 500 1000 mg x
3 zile pe saptamana, 2 saptamani ( doza
cumulativa de 3 6 g metilprednisolon ), urmata
de corticoterapie orala ( medrol sau prednison )
in doze descrescande, pentru evitarea
fenomenului de rebound la nivel orbitar.
In comparatie cu corticoterapia orala, s a
demonstrat ca puls terapia ( MPPT ) are
eficienta semnificativ mai mare si efecte
secundare semnificativ mai rare.
Criza tirotoxica
Este o complicatie grava a hipertiroidismului,
caracterizata prin agravarea neta a simptomatologiei de
hipertiroidism, la care se asociaza febra ( o manifestare
cardinala ), agitatie sau stupor, deshidratare, tulburari
severe cardiovasculare ( tulburari de ritm, insuficienta
cardiaca, colaps).

Criza tirotoxica are un debut brusc, apare cand


hipertiroidismul este tratat discontinuu sau netratat

Deseori se poate decela un factor precipitant : infectii


( cel mai frecvent!! ), substante de contrast iodate,
interventii chirurgicale ( tiroidectomie sau interventii
extratiroidiene ), accidente vasculare cerebrale, infarct
miocardic acut, embolii pulmonare.
Deoarece investigatiile paraclinice ( TSH, FT4,
T3 ) nu pot diferentia criza tirotoxica de o
tirotoxicoza necomplicata, decizia de a trata
criza tirotoxica trebuie luata numai pe baza
tabloului clinic !!
Manifestarile neuropsihice severe pot uneori
determina internarea intr un serviciu de
psihiatrie, iar manifestarile digestive pot uneori
mima un abdomen acut chirurgical.
Tratamentul consta din administrarea de
inhibitori ai sintezei si secretiei de hormoni
tiroidieni, blocarea conversiei periferice a T4 in
T3, reechilibrare hidroelectrolitica si
cardiovasculara si medicatie psihotropa.
1. Inhibitia SINTEZEI de hormoni tiroidieni cu
antitiroidiene de sinteza : metimazol ( 15mg la 4
ore ) pe cale orala sau pe sonda nazogastrica

2. Inhibitia SECRETIEI de hormoni tiroidieni ( la


o ora dupa ATS ) : iodura de potasiu ( 1g la 12
ore, iv ) sau solutie Lugol ( iod metaloid
1g,iodura potasiu 2g, apa distilata 20 ml )
3 x 10 picatiri pe zi , per os.

3. Beta blocante : propranolol 40 80 mg la 6


ore, pe cale orala sau nazogastrica.
4. Inhibitia conversiei periferice a T4 in T3 :
hemisuccinat de hidrocortizon 300 mg iv pe zi

5. Tratamente nespecifice, asociate obligatoriu :


- reechilibrare hidroelectrolitica ( ser fiziologic,
glucoza 5 % )
- sedative
- antibiotice ( cand factor precipitant este o
infectie )
- antitermice ( eventual impachetari reci ) ;
aspirina este de evitat (creste FT3 si FT4) !
- cantrolul farmacologic al fibrilatiei atriale
- oxigenoterapie
HIPOTIROIDISMUL
Definitie. Hipotiroidismul este consecinta deficitului
de hormoni tiroidieni la nivel tisular, ca urmare a
reducerii productiei de hormoni tiroidieni.
Nomenclatura. In forma severa de hipotiroidism
numita mixedem, apare un infiltrat generalizat cu
glicozaminglicani ( mucopolizahaide hidrofile) la
nivelul tegumentelor, viscerelor si seroaselor.
Clasificare. Hipotiroidismul se poate clasifica in
functie de:
localizarea leziunii ( primar, de cauza tiroidiana
circa 95 % - si secundar, de cauza hipotalamo
hipofizara aproximativ 5 % ) ;
de gradul insuficientei tiroidiene primare ( clinic
manifest sau subclinic );varsta la care apare
( congenital, juvenil, al adultului si al varstnicului ).
Hipotiroidismul primar ( de cauza tiroidiana ) are
la adult trei cauze principale : leziunile
autoimune (tiroidita Hashimoto), tratamentele
radicale ( cura chirurgicala si iodul radioactiv ) si
deficitul de iod.
Unele medicamente ( amiodarona, litiu ) pot
induce hipotiroidism, mai ales pe fondul unei
tiroidite Hashimoto.
Cauzele cele mai frecvente ale hipotiroidismului
hipotalamo hipofizar sunt tumorile hipotalamo
hipofizare si sindromul Sheehan ( necroza
hipofizara postpartum).
Prevalenta. Hipotiroidismul clinic manifest are o prevalenta
de cca 2 % la femei si de 0,2 % la barbati.
Manifestari clinice. Manifestarile clinice de hipertiroidism
sunt multisistemice.
In hipotiroidismul varstei adulte se observa tegumente
uscate, hiperkeratozice, palide, edeme faciale si tendinta la
alopecie. La paloarea tegumentelor pot contribui
vasoconstrictia periferica si anemia. Carotenodermia este
consecinta hipercarotenemiei.
Deficitul de hormoni tiroidieni la nivelul sistemului nervos
determina bradipsihie, bradilalie, bradikinezie, depresie,
apatie, somnolenta diurna, tulburari mnezice, ameteli,
sindrom de tunel carpian, ataxie cerebeloasa.
Manifestari cardiovasculare sunt cardiomegalia ( cel mai
frecvent prin revarsat pericardic bogat in proteine),
bradicardia si HTA diastolica ( datorita vasoconstrictiei
periferice).
Manifestarile digestive sunt reprezentate de inapetenta,
constipatie, ileus paralitic.
Poate sa apara o disfunctie gonadala exprimata prin
amenoree, galactoree, infertilitate ( uneori asociate cu
hiperprolactinemie ), libido redus ; menometroragiile pot
determina o anemie feripriva.
Cresterea ponderala moderata este consecinta retentiei
hidrosaline. Macroglosia si disfonia apar datorita
acumularii de mucopolizaharide hidrofile. In plus, in
hipotiroidism pot sa apara hipoacuzie, fenomene
miopatice si intoleranta la frig.
Permeabilitatea capilara crescuta din mixedem
contribuie la aparitia exsudatelor ( poliserozitei ) si la
cresterea concentratiei albuminei in LCR.
In hipotiroidism, tiroida poate fi de volum normal,
crescut, atrofiata sau absenta dupa tratament chirurgical
( cicatrice posttiroidectomie).
Investigatii paraclinice.

- TSH plasmatic crescut ( cu exceptia


hipotiroidismului hipotalamo hipofizar, in care este
scazut), T4 liber ( FT4 ) scazut
- Anticorpi anti tiroperoxidaza sau/ si anticorpi anti
tiroglobulinici crescuti ( in tiroidita Hashimoto)

- Hiperprolactinemie moderata in hipotiroidismul


primar
- Colesterol seric crescut cu LDL colesterol
crescut, homocisteina serica moderat crescuta,
crestere moderata a transaminazelor
- Sindrom anemic ( 4 tipuri posibile : 1)
normocroma, normocitara,2).anemie feripriva,
3).anemie macrocitara prin deficit de vitamina
B12 , 4). anemie macrocitara prin deficit de acid
folic ).
- Cresterea concentratiei proteinelor in LCR
- Tomografie computerizata hipofizara sau RMN
daca se suspicioneaza un adenom hipofizar sau
un craniofaringiom.

Dignostic pozitiv In hipotiroidismul primar ( de


cauza tiroidiana ) clinic manifest, TSH plasmatic
este crescut, iar FT4 este scazut. In hipotiroidismul
hipotalamo hipofizar, TSH plasmatic este scazut,
iar FT4 este scazut.
Pentru un hipotiroidism in cadrul unui
sindrom Sheehan pledeaza antecedentele de
hemoragie majora in cursul sarcinii si
prezenta altor manifestari sugestive de
insuficienta hipofizara ( agalactie, manifestari
de insuficienta ovariana, insuficienta
corticosuprarenala ).
O cauza medicamentoasa de hipotiroidism
( amiodarone, litiu ) poate fi stabilita printr o
anamneza riguroasa.
Evolutie.

In absenta terapiei substitutive, pot apare


complicatii cronice ( leziuni aterosclerotice,
revarsat pleuro pericardic, dementa
mixedematoasa) sau acute ( coma
micedematoasa).

Cei cu hipotiroidism autoimun se pot asocia cu


boala Addison autoimuna ( rezulta sindromul
Schmidt ), diabetul zaharat tip 1, vitiligo,
poliartrita reumatoida, anemia Biermer.
Complicatii cronice de hipotiroidism la
varsta adulta sunt leziunile aterosclerotice
( favorizate de dislipidemia mixta,
homocisteina plasmatica moderat crescuta
si de HTA diastolica din hipotiroidismul
netratat sau insuficient tratat), revarsatele
pleuro pericardice ( cu caracter de
exsudat ), psihoza ( dementa
mixedematoasa ). Complicatie acuta este
coma mixedematoasa, care apare cel mai
frecvent la varstnicii netratati sau insuficient
tratati si apare mai ales in lunile de iarna.
Tratamentul.
Are ca obiective :
corectarea insuficientei tiroidiene
( normalizarea TSH plasmatic in
hipotiroidismul primar ) cu efecte
secundare minime si mentinerea
eutiroidismului cu un preparat de hormoni
tiroidieni bine tolerat si relativ ieftin
prevenirea sau tratamentul complicatiilor
acute si cronice.
Preparatele de prima alegere sunt cele de
levo tiroxina ( Euthyrox, L Tiroxin ).
Acestea au efect biologic constant,
determina un nivel plasmatic constant al
T3, sunt bine tolerate si relativ ieftine.

Doza initiala de levo tiroxina depinde de


varsta, de severitatea hipotiroidismului si
eventualele comorbiditati ; ulterior aceasta
doza se creste in mod gradual, la 2 4
saptamani.
La adultii tineri fara cardiopatie ischemica
doza initiala de levo tiroxina este de 25 - 50
microg/zi, iar la hipotiroidienii cu cardiopatie
ischemica doza initiala este de 25 microg/zi.
Asocierea beta blocantelor la terapia
substitutiva tiroidiana este recomandata in
special la cei cu cardiopatie ischemica
asociata. Beta blocantele cresc toleranta
miocardului la hormonii tiroidieni prin
reducerea consumului de oxigen al
miocardului ; hormonii tiroidieni cresc
consumul de oxigen al miocardului.
HIPOTIROIDISM si SARCINA
La bolnavele cu sarcina si hipotiroidism,
necesarul de levo tiroxina creste in medie cu
50 microg/zi. In vederea unui tratament corect al
sarcinii cu hipotiroidism, se recomanda
monitorizarea TSH si a T4 liber la interval de
2 - 3 luni.

Trebuie subliniat faptul ca T4 total plasmatic nu


are valoare diagnostica in cursul sarcinii
Coma mixedematoasa

Este o complicatie rara ( peste 200 cazuri


raportate in literatura) a celor cu mixedem, care
apare mai frecvent la femeile varstnice, cu un
mixedem vechi necorectat, apare mai frecvent in
lunile de iarna si la care se supraadauga un
factor precipitant.
Reprezinta o urgenta medicala, deseori fatala
( prin insuficienta respiratorie acuta ). Coma
mixedematoasa apare pe fondul intreruperii
nejustificate a terapiei cu levo tiroxina.
La manifestarile tipice de hipotiroidism sever, se
asociaza hipotermie, hipotensiune arteriala,
stupor sau coma, hipoventilatie, convulsii.
Paraclinic se pot evidentia poliserozita, acidoza
respiratorie, hipoxemie, hipercapnie.,
hiponatremie, hipoglicemie,plus cresterea CPK si
a transaminazelor ( in absenta unui infarct
miocardic acut ).Hiponatremia este frecventa ( 80
% ) si contribuie la aparitia letargiei si a starii
confuzionale.
Factori precipitanti ai comei mixedematoase
sunt :infectiile ( cel mai frecvent ), expunere la frig,
insuficienta cardiaca, accidente vasculare
cerebrale, infarct miocardic acut, hemoragii
digestive, medicamente ( sedative, antidepresive).
Absenta hipotermiei, o temperatura normala
sugereaza o infectie intercurenta drept factor
precipitant.
Tratamentul se incepe imediat pe baza suspiciunii
clinice, fara a se astepta rezultatele dozarii TSH si
a FT4.
Se administreaza intravenos levo toroxina ( 300
micrograme in bolus si urmata ulterior de
administrarea a 50 100 micrograme/ zi ) si
hemisuccinat hidrocortizon ( 100 mg la 8 ore ) ,
reechilibrare hidroelectrolitica ( corectarea
hiponatremiei si a hipoglicemiei ), o incalzire
pasiva ( paturi ) pentru corectarea hipotermiei,
administrarea de antibiotice atunci cand factorul
precipitant este infectios.
Cand nu este vorba de o infectie, se inlatura alti
factori precipitanti. Este necesara monitorizarea
gazelor sanguine. Uneori este necesara ventilatia
mecanica.