Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
GASTRO-ESOFAGIAN
Boala de reflux gastroesofagian
(BRGE)- definitie
BRGE este o conditie care apare atunci când
refluarea continutului gastric determină simptome
deranjante si/sau complicatii
Simptomele caracteristice ale BRGE:
Arsura retrosternală (adesea denumită
PIROZIS)
Regurgitarea
Semnul caracteristic (cea mai comună manifestare
a injuriei esofagiene) = Esofagita
REFLUXUL GASTRO
ESOFAGIAN (RGE)
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN = reintoarcerea
continutului gastric in esofag.
Ollyo et al 1993
BRGE are un impact mai mare asupra calităţii
vieţii decât alte afecţiuni
Pacienţi psihiatrici
Esofagită netratată
Angina pectorală
Insuficienţă cardiacă (uşoară)
HTA netratată
60 70 80 90 100 110
Scorul indicelui PGWB (Psychological General Well-Being)
Dimenäs 1993
RGE – Exprimare clinică
Complicaţii
RGE frecvent
Consultă medicul
RGE intermitent
Nu consultă medicul
RGE fiziologic
Simptomatici Asimptomatici
REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN
(RGE)
1. PATOGENIA REFLUXULUI
2. PATOGENIA SIMPTOMATOLOGIEI
3. PATOGENIA ESOFAGITEI
4. PATOGENIA COMPLICATIILOR
1. PATOGENIA REFLUXULUI
TULBURAREA TONUSULUI
SI MOTILITATII
Scaderea presiunii SIE
Scaderea clearence-ului
esofagian
Scaderea golirii gastrice
TULBURAREA MECANICII
BARIEREI ANTIREFLUX
Unghi Hiss larg
Relaxarea diafragmului
Hernia gastrica transhiatala
(HGTH)
Cresterea presiunii
intraabdominale
2. PATOGENIA
SIMPTOMATOLOGIEI
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010
4. PATOGENIA COMPLICATIILOR
Factorii de apărare
1. Bariera antireflux
2.Cleareance- ul esofagian
3. Rezistenţa mucoasei esofagiene la reflux
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010
Factori de aparare
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010
Factori ce influenteaza scăderea tonusului SEI
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010
Factorii de agresiune
Genval statement 3
80
60
40
20
0
1 2 3 4
pH-ul sucului gastric
8 Simptome
aproape continue
7 Simptome zilnice
6
Simptome
5 ocazionale
Persoane
4 sănătoase
3 n=190
2
1
0
6–9 9–12 12–15 15–18 18–21 21–24 0–3 3–6
Intervalul de timp din zi (ore)
BRGE BRGE
noneroziva eroziva
Infectia cu H. Pylori, in
special cu tulpina cagA+ → “agent
antisecretor biologic” care scade
aciditatea gastrica si in felul acesta
protejeaza pacientii cu BRGE de
aparitia esofagitei severe si a
esofagului Barrett
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010
CONDITII ASOCIATE RGE
STARI FIZIOLOGICE
SPORTURI DE FORTA, GRADINARIT, REPARATIE AUTO
OBEZITATE
SARCINA
BOLI SISTEMICE
SCLERODERMIE
DIABET ZAHARAT
Sindrom Zollinger-Ellison
SUBSTANTE CHIMICE
ALCOOL, NICOTINA, CAFEA
HDS
FEN.RESPIRATORII
ETC.
PIROZIS – simptomul principal în BRGE
Genval statement 15
2. REGURGITATIE ACIDA
Continutul gastric acid progreseaza fara
efort pana in gat sau in cavitatea bucala
50 % din pacienti au regurgitatie
Corelate cu pH esofagian scazut
3. ERUCTATIE
Progresia aerului din stomac spre esofag
FRECVENTA SIMPTOMELOR TIPICE
BRGE
PIROZIS = 60 - 85 %
REGURGITATII ACIDE = 50 %
ASOCIERE PIROZIS - REGURGITATII ACIDE = 88 %
SIMPTOME DIURNE = 80 %
SIMPTOME DIURNE SI NOCTURNE = 60 %
CALMATE DE ALIMENTATIE = 21 %
ASOCIERE ESOFAGITA TE DEFLUX - HERNIE
HIATALA = 80 %
SIMPTOME ATIPICE
SIALOREE = HIPERSALIVATIE
GRETURI
VARSATURI
GUST METALIC
SUGHIT
EROZIUNI DENTARE
SENZTIE DE NOD IN GAT
DISFAGIE (atentie, de obicei apare in BRGE complicata!!!)
DURERE TORACICA NONCARDIACA SI NELEGATA
DE DEGLUTITIE
Semne si simptome de alarmă
1. Sângerare (HDS)
2. Anemie
3. Scădere ponderală neexplicată
4. Disfagie progresivă – dificultate la deglutitie
5. Odinofagie – durere la deglutitie
6. Vărsături recurente
7. Istoric familial de cancer GI
8. Malignităti esogastrice în antecedente
9. Prezenta nocturnă a simptomelor uzuale
(pirozis/regurgitatii)
10. Simptome recurente / de lungă durată (ce
creează un discomfort semnificativ pacientului)
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010
Diagnosticul BRGE
Simptome
de alarma Reflux esofagian
non-eroziv
~60%
Esofagita
Endoscopie de reflux
~35%
Complicatii ale
~5% refluxului
ENDOSCOPIE ± ENDOBIOPSIE
TRANZIT BARITAT → ESOFAGOGRAMA
PH- METRIE ESOFAGIANA
MANOMETRIE ESOFAGIANA
SCINTIGRAFIE
ECOGRAFIE
IMPEDANTA ESOFAGIANA
CAPSULA ENDOSCOPICA PENTRU ESOFAG
Explorari paraclinice in BRGE
Când trebuie efectuate?
Diagnostic incert
Simptome atipice (durere precordială,
simptome pulmonare sau ORL)
Simptome asociate cu complicaţii (disfagie,
odinofagie, scădere ponderală inexplicabilă,
HDS, anemie)
Răspuns inadecvat la tratament
Simptome recurente
I. Teste pentru evidentierea
refluxului in BRGE
1. pHmetrie esofagiana
2. Impedanta esofagiana
3. Tranzit baritat esofagian
(esofagograma) - evidentiaza refluxul
mai bine ca EDS
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010
II. Teste pentru evaluarea
simptomelor BRGE
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010
III. Teste pentru evaluarea afectarii
mucoasei esofagiene
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010
IV. Teste pentru evaluarea functiei
esofagiene
1. Manometria esofagiana
2. Impedanta esofagiana
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010
BRGE: două categorii principale
Pacienţii cu BRGE
100%
o leziune gastro-duodenală
o hernie hiatală
Esofagita de reflux
Clasificarea endoscopica a
esofagitei erozive (ER)
Clasificarea Savary Miller a ER Clasificarea Los Angeles a ER
Gradul I – leziuni hiperemice sau erozive Stadiul A – cel puţin o zonă de pierdere
neconfluente în esofagul inferior de substanţă (eroziune) ≤ 5 mm
NECOMPLICATE
INTENSITATE
CALITATEA VIETII
REGURGIATII ACIDE
APARITIA DE DISFAGIE, ODINOFAGIE
CURBA PONDERALA
PARAMETRI BIOLOGICI STANDARD ( Hb )
LOCUL RADIOLOGIEI IN BRGE
Indicatia principala: prezenta disfagiei la un
bolnav cu simptome tipice de BRGE
Evidentiaza refluxul mai bine ca EDS (manevre de
provocare a RGE ex pozitia Trendelemburg)
Diagnosticul conditiilor favorizante BRGE:
HGTH,
Staza gastrica,
Sensibilitate :77-100%
Specificitate:85-100%
NOU: combinarea impedantei cu pH-metria esofagiana-
permite masurarea refluxului acid si nonacid
pH-METRIA ESOFAGIANA (2)
INDICATII
pacientii cu RGE cu EDS normala
Inainte de fundoplicatura
Esofagita la EDS
Reflux alcalin
pH-METRIE ESOFAGIANA
MANOMETRIA ESOFAGIANA
NU este de prima intentie
Nu se indica in evaluarea RGE necomplicat
INDICATII:
Durere toracica noncardiaca
Spasm difuz
Achalazie
Evidentiaza:
Timpul de tranzit esofagian
Timpul de golire gastrica
ECOGRAFIA IN BRGE
Permite:
Calculul timpilor de golire gastrica
SPASM ESOFAGIAN
TUMORA ESOFAGIANA
NONESOFAGIANA
MIOCARDICA - PERICARDICA
TORACICA - PLEURALA
ULCER PEPTIC
PANCREATICA
BILIARA
CORONARIANA
25 % DIN PACIENTII INTERNATI PT CICD AU BRGE
UNII LE ASOCIAZA
BRGE - Diagnostic diferenţial
DISFAGIA
ESOFAGIANA
CANCER
STRICTURI - MEMBRANE
SCLERODERMIE
ACHALAZIE
AF. NEURON MOTOR - NEUROPATII ( DIABET )
EXTRAESOFAGIANA=COMPRESII
GUSA RETROSTERNALA
ANEVRISM AORTIC
HIPERTROFIE ATRIU STG
CANCER BRONSIC
ADENOPATIE
BRGE - Diagnostic diferenţial
ULCERUL DUODENAL
SIMPTOMATOLOGIA DE ULCER POATE SA SE
ASEMENE CU BRGE
SIMPTOMATOLOGIA DE BRGE POATE SA SE
ASEMENE CU ULCERUL
COEXISTA FRECVENT;
EDS obligatoriu
pH –METRIA – mai ales in lipsa esofagitei
MANOMETRIA esofagiana:
pentru excluderea unei tulburari motorii
La cei cu RGE si simptome atipice, disfagie,
regurgitatii nonacide, cu lipsa de raspuns la
tratament medicamentos
BRGE – Evoluţie
ANATOMOPATOLOGICA HISTOPATOLOGICA
BARRETT LUNG = > 3 CM TIP JONCTIONAL = CEL
DEASUPRA JEG * MUCOSECRETANTE
BARRETT SCURT = < 3 CM TIP FUNDIC SECR
DEASUOPRA JEG CLORHIDROPEPTICA (
SAU ATROFICA )
TIP INTESTINAL (
* MAREA MAJORITATE A ABSORBTIV ) *
MALIGNIZARILOR
Esofagul Barrett DIAGNOSTIC
CINIC = necaracteristic
PARACLINIC
DOAR EDS + HISTOPATOLOGIC
Aspect endoscopic: mucoasă roşie, metaplazică (diferită de
mucoasa roz esofagiană), circulară, istmică, sub forma de
flacara sau sub formă de insule
Esofagul Barrett - COMPLICATII
DISPLAZIE MALIGNIZARE =
ADENOCARCINOM
TIP 1 = GRAD SCAZUT (
ADENOMATOS )
TIP 1 = PROTRUZIV
TIP 2 = GRAD INALT (
PSEUDOSTRATIFICAT ) TIP 2 = SUPERFICIAL
= CARCINOM IN SITU PLAT
TIP 3 = DEPRIMAT
Esofagul Barrett – Conduită
terapeutică
MEDICAL = IPP pe termen lung
ENDOSCOPIC
Terapie fotodinamica
Ablatie cu radiofrecventa cu sistemul HALO
Coagulare cu plasma argon
Rezectie endoscopica mucozala a insulelor de
mucoasa displazica
CHIRURGICAL LA DISPLAZIE SEVERA
SAU CANCER
Esofagul Barrett – Conduită
terapeutică
REGIM ALIMENTAR
NU SE RECOMANDA VOLUM ALIMENTAR
CRESCUT DEOARECE:
↑ presiunea intragastrica
Mod de actiune:
CONTRACTIA SIE
CLEARENCE ESOFAGIAN
EVACUARE GASTRICA
BRGE – Tratament medicamentos
3. Antiacide – medicatie topica:
Săruri de magneziu şi aluminiu (Maalox, Novalox, Rennie) cu
acţiune neutralizantă directă, efect simptomatic adesea
spectacular
Alginat de sodiu (Gaviscon, Nicolen) – formează un strat
protectiv deasupra mucoasei esogastrice
Peter J Kahrilas,
UpToDate2010
TERAPIA DE INTRETINERE IN BRGE