Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
BRONSIC
DEFINIŢIE
Afectiune cronica inflamatorie a bronsiilor cu urmatoarele
caracteristici
•Fiziopatologic - bronhospasm episodic, reversibil prin
raspuns bronhoconstrictor exagerat la diversi stimuli,
reversibil spontan sau sub tratament bronhodilatator
•in Fiji ~ 1%
DEFINIŢIE
• Clinic: Crize de dispnee cu bradipnee expiratorie si wheezing
zuta
• Crizele survin în special noaptea sau dimineaţa devreme
Obstructed
Inflammed
Bronchi
Astm – morfologia bronsica
• Inflamatie
• Eozinofile
• Hiperplazie glandulara
• Bronchial inflammation
• Edema, Mucousplugging
• Bronchospasm
• Obstruction
• Over inflation/Atelectasis
• COPD
Hiperinflatie pulmonara in astm
Bronhii ingrosate cu dopuri de
mucus
Epidemiologie
•Varsta de debut este precoce: inainte de 40 de ani in 75-90% din
cazuri si frecv. inainte de 5 ani.
• HIPERREACTIVITATE BRONSICA
• FACTORI DECLANSATORI = TRIGGER
• CELULE IMPLICATE
• MEDIATORI CHIMICI IMPLICATI
• REACTIA ORGANISMULUI
PATOGENIE
• HIPERREACTIVITATE BRONSICA
• FACTORI DECLANSATORI = TRIGGER
• CELULE IMPLICATE
• MEDIATORI CHIMICI IMPLICATI
• REACTIA ORGANISMULUI
Fiziopatologie
HIPERREACTIVITATEA BRONSICA
•Este cvasiconstanta, responsabila de spasmul muschilor
netezi si de bronhospasm;
• HIPERREACTIVITATE BRONSICA
• FACTORI DECLANSATORI = TRIGGER
• CELULE IMPLICATE
• MEDIATORI CHIMICI IMPLICATI
• REACTIA ORGANISMULUI
ATOPIA
• Capacitatea de a sintetiza o cantitate anormala de IgE, in urma contactului
cu antigen(e) din mediu, fenomen mediat de limfocitele B
Particularităţi
• apare de obicei la alergeni profesionali
• Factori genetici -riscul de a face astm creşte dacă unul (sau ambii)
părinţi este astmatic. Predispoziţia genetică este dată de mai multe gene
care intervin în
• secreţia de IgE
• modularea hiperreactivităţii bronşice
• secreţia de citokine
• orientarea răspunsului imun (Th1/Th2)
• răspunsul receptorilor beta2 adrenergici la stimulare
Factori de mediu
ALERGIA
• fungi atmosferici: mucegaiuri, levuri, ozon, SO2, NO2
• HIPERREACTIVITATE RBONSICA
• FACTORI DECLANSATORI = TRIGGER
• CELULE IMPLICATE
• MEDIATORI CHIMICI IMPLICATI
• REACTIA ORGANISMULUI
Mastocitele şi bazofilele
ASTM
BRONŞIC
ALERGIC
LIMFOCITELE Th-2↑↑↑↑
+ FIBROBLAŞTII
+ CELULELE ENDOTELIALE
+ MACROFAGELE
SECREŢIE DE CITOKINE
IL-4 LIMFOCITELE B
IgE ↑↑↑↑
Neutrofilele si macrofagele
PATOGENIE
• HIPERREACTIVITATE RBONSICA
• FACTORI DECLANSATORI = TRIGGER
• CELULE IMPLICATE
• MEDIATORI CHIMICI IMPLICATI
• REACTIA ORGANISMULUI
MECANISME PATOGENICE
• Mecanisme implicate
• Histamina
• Reflexe vagale
• Leucotriena B4
• Contracarare
• Inhibată de cromoglicaţi, antihistaminice
• Corticoizii nu sunt eficienţi administraţi înainte
Fazele reacţiei astmatice
• TARDIVĂ – edematoasă, mai severă
• La 6 – 8 ore de la expunere
• Instalare şi remisiune lentă
• Hiperinflaţie severă
• Celule implicate
• Infiltrare cu neutrofile, mastocite activate
• Asocierea eozinofiliei, leucotriene, prostaglandine,
tromboxani
• Inhibată de administrarea anterioară a cortizonului
Fazele reacţiei astmatice
• SUBACUTĂ – inflamatorie
• Predomină eozinofilul, infiltrate ale mucoasei bronşice
• HIPERREACTIVITATE RBONSICA
• FACTORI DECLANSATORI = TRIGGER
• CELULE IMPLICATE
• MEDIATORI CHIMICI IMPLICATI
• REACTIA ORGANISMULUI
MANIFESTARI CLINICE
CLASIFICARE CLINICA
• Anxietate.
Criza tipica de astm bronsic
2. Whesing moderat
3. Respiratii scurte
4. Torace emfizematos
5. Imposibilittea de a dormi
6. Congestie nazala
CRIZA SEVERA DE ASTM
1.Wheezing sever
2.Dificulatate majora in respiratie
3.Imposibilitatea rostirii propozitiilor complete – datorita
intreruperii pentru a respira
4.Imposibilitatea decubitusului
5.Flaring nazal
6.Durere toracica
7.Folosirea musculaturii respiratorii accesorie
8.Confuzie
9.Puls rapid
10.Astenie
11.Tahipnee
STAREA DE RĂU ASTMATIC
• Definiţie: acces sever de dispnee care durează cel puţin 24 de ore, care nu
răspunde la tratamentul bronhodilatator obişnuit şi care, prin durată,
intensitate şi evoluţie ameninţă viaţa bolnavului.
• Durata unei astfel de stări de rău astmatic poate fi de cîteva zile, terminîndu-
se prin asfixie sau insuficienţă cardiacă dreaptă, dacă nu se instituie tratament.
• Factorii declanşatori:
• întreruperea bruscă a corticoterapiei
• abuz de β2-Sm
• expuneri prelungite la alergeni
• afecţiuni respiratorii grave asociate
• Alergie la medicamente
STAREA DE RĂU ASTMATIC
• Tabloul clinic:
• imposibilitatea de a vorbi
• transpiraţii reci ale feţei şi extremităţilor
• cianoză
• murmur vezicular foarte diminuat
• polipnee > 25 resp/min
• tahicardie > 120/min
• hipotensiune arterială (până la colaps)
• Distensia toracica devine maxima
• Miscarile respiratorii sunt frecvente si reduse ca amplitudine
• Apare depresiunea spatiilor intercostale
STAREA DE RĂU ASTMATIC
Paraclinic
•Hipoxemie
•Hipercapnie
MANIFESTARI
• Strănut rinoree
• Lacrimare cefalee
• Mucoasă
• Semitransparentă
• Vascoasă
• Aderentă
• uşor spumoasă
• poate apărea o spută ce mulează bronşiile terminale.
CRIZA DE ASTM BRONŞIC
Examenul clinic in criza
•INSPECTIA
• torace cu diametrul antero-posterior mărit, blocat in inspir cu
hipersonoritate (emfizematos) sau cu miscari de mica amplitudine,
spatii intercostale largite
• expirul prelungit
• clinic:
• subiectiv: tuse cu expectoraţie, cianoză moderată, dispnee
continuă, cu expir prelungit
• obiectiv: torace hiperinflat, hipersonor, raluri sibilante,
wheezing
• intensitatea efortului
Particularităţi:
• fenomene de însoţire:
• rinoree
• cefalee migrenoidă
• eritem intens al capului
• edeme labiale
• senzaţie de constricţie toracica.
Astm la alte medicamente
Alte medicamente
Betablocante
Inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei
Clasificarea astmului bronşic
(OMS)
1. Astmul cu predominarea alergică
5. Status astmaticus
• Clasificarea AB după severitate – 4
trepte
se ia în consideraţie
gravitatea simptomelor
gradul de obstrucţie a căilor respiratorii
1. Astm uşor, intermitent (Treapta I).
Crize de astm rare < 1 /săpt.
Accese nocturne foarte rare < 2/lună.
Exacerbări scurte (ore, zile).
VEMS > 80% din valoarea estimată (volum expirator maxim pe
secundă).
2. Astm persistent uşor
(Treapta II).
• Examenul sputei
• Probe functionale ventilatorii
• Examenul radiologic
• Dozari serice
• Testge cutanate
Explorari paraclinice in astmul bronsic
Examenul microscopic al sputei pune in
evidenta
•Celule eozinofile, macrofage
•spirale Curschmann (fibre mucoase, cu
ax central în jurul căruia rotesc altele
•cristale Charcot-Leiden (cristale din
albumine, ce se formează la distrugerea
eozinofilelor).
•Corpi Creola (aglomerari de celule
descuamate, mucus, materie proteica).
•Mulaje bronsice de mucus
•In astmul intrinsec domina
polimorfonuclearele si bacteriile
•cultura din spută poate oferi informaţii
asupra etiologiei suprainfecţiei bronşice şi
asupra antibiogramei
Dop de mucus in astm:
Spiralele Curschmann :
Probele funcţionale ventilatorii
- CV (CV = V curent + V expirator de rezervă +VIR)
Testele de bronhodilataţie
• permit evaluarea caracterul reversibil/ireversibil al obstrucţiei
bronşice în cazul unei obstrucţii bronşice cu VEMS<80%
•după efectuarea spirometriei iniţiale se administrează pacientului
un β2-agonist inhalator cu acţiune rapidă (Salbutamol)
•se repetă spirometria la 15 min.
•Test POZITIV dacă:
•creştere a VEMS12% şi 200ml faţă de valoarea bazală
•scădere a Raw40%
TESTUL DE BRONHODILATAȚIE
L. C.
TESTELE DE BRONHOPROVOCARE
•urmăresc evidenţierea hiperreactivităţii bronşice (HRB)
•indicate în scop diagnostic la pacienţi cu valori normale ale
parametrilor ventilometrici şi simptomatologie sugestivă pentru astm
•în funcţie de agentul bronhoconstrictor utilizat:
Teste nespecifice - metacolină, histamină, acetilcolină sau
carbacolul administrate inhalator, în doze progresiv crescătoare
Teste specifice - în cazul în care se suspicionează o componentă
alergică
- se utilizează diferite alergene, în administrare
inhalatorie, în doze progresiv crescătoare
- se fac în mod excepţional, aproape exclusiv pentru
astmul ocupaţional
- necesită precauţii în ceea ce priveşte extractele
alergenice nestandardizate
L. C.
TESTELE DE BRONHOPROVOCARE
Testul la metacolină
•Metacolina - agent bronhoconstrictor parasimpaticomimetic analog al
acetilcolinei, cu acţiune directă pe musculatura netedă bronşică
•metodă de evaluare a hiperreactivităţii bronşice, principala
caracteristică a astmului bronşic
•subiecţii hiperresponsivi dezvoltă grade diferite de obstrucţie bronşică
la doze mici de metacolină
•mult mai util în excluderea decât în stabilirea diagnosticului de astm,
având o valoare predictivă negativă > valoarea predictivă pozitivă
Indicaţii:
Pacienţi cu istoric de simptomatologie sugestivă pentru astm, dar
parametrii ventilometrici în limite normale la spirometrie.
L. C.
TESTUL LA METACOLINĂ
Contraindicaţii:
Absolute:
•DVO severă (VEMS<50% din ideal sau <1 l)
•Atac vascular cerebral sau infarct miocardic în ultimele 3 luni
•Hipertensiune arterială necontrolată (TA sistolică > 200 mmHg sau
TA diastolică > 100 mmHg)
•Anevrism de aortă cunoscut
Relative:
•DVO moderată (VEMS < 60% din ideal sau < 1,5 l)
•Imposibilitatea realizării unei spirometrii de calitate
•Sarcina
•Alăptarea
•Utilizarea inhibitorilor de colinesterază (ex. miastenia gravis)
L. C.
TESTUL LA METACOLINĂ
Etapele testării:
•se efectuează o spirometrie – cel mai folosit parametru de evaluare
a testului fiind VEMS
•din soluţia stoc de metacolină liofilizată (15 mg/ml), se prepară
soluţii în diluţii seriate, până la concentraţia de 0,0625 mg/ml
•iniţial se administrează inhalator, prin nebulizator, soluţie salină de
control, 3-5 respiraţii → se determină valoarea VEMS
!!! La cazurile cu HRB severă, VEMS scade cu peste 15-20% chiar
la administrarea soluţiei saline → test POZITIV - nu se mai
administrează metacolină
•administrarea metacolinei se începe în doze progresiv crescătoare
– câte 1 ml soluţie - de la concentraţia de 0,0625 mg/ml → 16 mg/ml
L. C.
TESTUL LA METACOLINĂ
•subiectul inhalează metacolina prin respiraţii lente dar profunde
•după fiecare doză inhalată, se determină modificarea VEMS (sau a
altui parametru relevant pentru obstrucţia bronşică)
•Test POZITIV dacă:
–scădere a VEMS 20%
–creştere a Raw 40%
•doza de metacolină, care produce o scădere a VEMS de 20% se
notează C - parametru ce permite aprecierea de gradului HRB
PC20 Interpretare
(mg/ml)
>16 Responsivitate bronşică normală
4-16 Hiperreactivitate bronşică de graniţă
1-4 Hiperreactivitate bronşică uşoară
<1 Hiperreactivitate bronşică moderat-severă L. C.
TESTUL LA METACOLINĂ
L. C.
EXPLORĂRI PARACLINICE
examenul radiologic
Nu relevă semne specifice , ajută la diagnosticul diferenţial
• Dozarea gazelor sangine -In formele mai severe se constata o scadere de PaO2 si
o crestere de PaCO2. Când mecanismele de reglare umorala si renala sunt
depasite si nu mai tamponeaza hipercapnia, pH-ul scade, realizându-se o acidoza
respiratorie decompensata si, in final, o acidoza mixta.
• Hemoleucograma : Eozinofilie
GAZOMETRIE
• SaO2 < 85% doar în cazurile severe
Evolutia astmului bronsic
Evolutia este dependenta de tipul astmului.
•Astmul copilului regreseaza mai uşor decât cel cu debut in adolescenta
sau la adultul tânar.
CRITERII DE GRAVITATE
• Clinice
• imobilizare la pat
• dificultate de a vorbi (vorbire sacadată)
• reducere pînă la dispariţie a wheezing-ului şi tendinţa la tăcere respiratorie
• utilizarea muşchilor accesori —> tiraj supraclavicular si suprasternal
• frecvenţa respiratorie > 20/min sau bradipnee severă (pre-stop respirator)
• frecvenţa cardiacă > 120/min
• puls paradoxal (prin variaţii ale TAs peste 18 mm Hg)
• emfizem subcutanat şi mediastinal asociat
• pneumotorax asociat
• tulburări de conştienta: agitaţie -> epuizare, confuzie, comă
CRITERII PARACLINICE DE
SEVERITATE
• Gazometrice
• PaO2 < 60 mm Hg;
• SaO2<90%.
• PaCO2 > 45 mm Hg;
• pH < 7,30;
Astmul controlat
• fără simptome diurne (sau < 2/săpt)
• fără necesitatea de a utiliza beta2 SM (sau<2/săpt)
• fără limitarea activității zilnice
• fără simptome nocturne
• funcție pulmonară normală
• fără exacerbări
GRADUL DE CONTROL AL BOLII
Astm necontrolat
• Cel puțin trei din criteriile de mai sus și/sau exacerbări cel puțin o
dată pe săptămînă
Ingrijirea pacientului cu
astm bronsic
Obirctivele ingrijirii bolavlui cu astm
bronsic
• Prevenirea crizei de astm
• Tratamentul etiologic
• Tratamentul patogenic
• Administrarea medicatiei cu 5-15 minute
inainte de efort
• Inceperea si terminarea efortului gradual in
10-20 minute
• Intreruperea efortului imediat dupa debutul
crizei
Hiposensibilizarea specifică
• extrase tradiţionale:
• produşi apoşi
• extraşi retard adsorbiţi pe un adjuvant (avantaj: mărirea intervalului între
injecţii);
Selective
Indicaţii:
• preparatele short-acting
• curativ - pentru cuparea rapidă a crizei
• preventiv - în asmul indus la efort
• preparatele long-acting
• astm moderat sau sever care necesită corticoterapie topică zilnică, în
special cînd aceasta nu controlează suficient mai ales crizele nocturne
• preventiv - în astmul indus la efort (în iminenţa unui efort prelungit); nu se
recomandă în criză chiar dacă unele (formoterolul) au o actiune foarte
rapidă !
BETA-ADRENERGICE
EFECTE SECUNDARE
•b1 stimularea (apare la drogurile neselective, la supradozajul drogurilor
selective sau la administrarea per linguală: anxietate, acrotremurături,
palpitaţii, tahicardie --» aritmii -> angor -> moarte subită; drogurile
neselective (adrenalina, efedrina) sunt contraindicate la coronarieni,
hipertensivi, hipertiroidieni
•tahifilaxia: necesită schimbarea căii de administrare, schimbarea drogului sau
o pauză de mn. 7 zile
•inducerea stării de rău astmatic (consecutivă măririi progresive a dozei,
datorită scăderii eficacităţii); mecanisme ipotetice:
• blocarea b2-receptorilor
• agravarea dispneei datorită creşterii vascozităţii mucusului
• agravarea obstrucţiei prin vasodilataţie bronşică
• tulburările de distribuţie (ale raportului V/Q - consecutiv vasodilataţiei
pulmonare)
• hipokaliemia.
BETA-ADRENERGICE
OXYTROPIUM
• Prezintă avantaje similare, constituind de asemenea un
medicament de rezervă.
EFECTE FAVORABILE
•bronhodilataţie;
•creşterea forţei de contracţie a diafragmului;
•stimulează funcția centrilor respiratori;
•stimularea transportului muco-ciliar;
•scăderea PAP (efect benefic în HTAP din CPC);
•scăderea eliberării mediatorilor mastocitari;
•diuretic şi inotrop (+).
METILXANTINELE
Efecte adverse:
Forme de administrare:
• Tablete= 100 mg și 200 mg, 25 mg (cp pediatrice);
• Njectabil = fiola de 240 mg;
• Supozitor = 320/360/480 mg;
• Tablete retard = 200/350/400/600 mg.
METILXANTINELE
•"aerosoli"
• DEXAMETAZONA (Auxizone)
• BETAMETAZONA (Bextazol)
• BECLOMETAZONA (Becotide)
• FLUNISONID (Broncort)
• BUDESONID (Pulmicort)
Glucocorticoizii
MECANISM DE ACŢIUNE
ANTIINFLAMATOR
• stimulează producerea adenilciclazei şi scade degradarea AMPc,
deci creşte AMPc şi inhibă eliberarea de mediatori mastocitari
Mod de administrare:
• locale:
• disfonie
• candidoză orofaringiana
• afte bucale;
Corticoterapia orală
Indicaţii:
• astmul corticodependent
• astmul rezistent la corticoizii topici;
• astmul cu evoluţie sezonieră (polinoze).
Preparate
• TRIAMCINOLONE-ACETONIDE (Diprophos, Volon A 40) 1 f = 40 mg;
• METILPREDNISOLON-ACETAT (Urbason) 1 f = 40 mg/4-6 săpt.
Glucocorticoizii
EFECTELE SECUNDARE ALE TERAPIEI RETARD
• ulcer (puţind evolua pînă la hemoragie şi perforaţie);
• HTA (în special prin retenţie hidrosalină);
• diabet zaharat;
• osteoporoză (prin afectarea (tramei proteice, puţind duce la
fracturi spontane, prăbuşiri de corpi vertebrali);
• depresie CSR;
• sindrom cushingoid;
• cataractă (postcapsulară);
• tulburări psihice (euforie sau depresie, pînâ la atacuri psihotice);
• creştere ponderală (prin exacerbarea apetitului si rtenție de
lichide);
• încetinirea creşterii (la copii);
• depresie imunitară (ex.: reactivarea tuberculozei).
ALTE METODE TERAPEUTICE
Antagoniştii receptorilor leucotrienelor
• Conceptul patogeniei inflamatorii a astmului bronsic a dus la
realizarea unor antagonisti selectivi ai receptorilor cisteinil-
leucotrienelor (CysLTi) care să reducă toate cele 3 componente ale
obstrucţiei inflamatorii (bronhiolospasmul, edemul, hipersecreţia de
mucus).
• Fluidifiante şi expectorante
• Anti-IL-13 Therapy (Lebrikizumab)
• Psihoterapia, climatoterapia
Oxigen si Heliox
• Mixtura de heliu si oxigen (de obicei 70:30 helium/oxigen ratio)
Bronhodilatatoare
Beta 2 mimetice in aerosol (Ventoline, Bricanyl, Berotec),
derivati atropinici (bromura de oxitropium – Tersigat, bromura
de ipratropium – Atrovent in aerosoli
Fara desensibilizare;
La Copil
Oxigenoterapie
+
Beta-adrenergic inhalator
+
Aminofilină i.v. sau p.o.
Rezolvarea crizei
Eşec