Sunteți pe pagina 1din 182

ASTMUL

BRONSIC
DEFINIŢIE
Afectiune cronica inflamatorie a bronsiilor cu urmatoarele
caracteristici
•Fiziopatologic - bronhospasm episodic, reversibil prin
raspuns bronhoconstrictor exagerat la diversi stimuli,
reversibil spontan sau sub tratament bronhodilatator

•implicarea a numeroase celule (eozinofile, limfocite,


macrofage, mastocite, epiteliocite, miocite

•Secretie de mediatori - histamină, acetilcolină- care în căi


aeriene normale nu provoacă nici un răspuns bronhomotor

•in Fiji ~ 1%
DEFINIŢIE
• Clinic: Crize de dispnee cu bradipnee expiratorie si wheezing
zuta
• Crizele survin în special noaptea sau dimineaţa devreme

• se manifestă prin episoade recidivante de bradipnee expiratorie +


tuse + wheezing + sibilante reversibile parţial sau complet, spontan
sau prin tratament

• apare la indivizii cu susceptibilitate genetică


DATE ANATOMICE

•hipertrofia muschilor netezi


bronsici
•hipertrofia gl. mucoase
•ingrosarea mbr. bazale si
infiltratie eozinofilica a
peretelui bronsic
•exsudate intrabronsice
• dilatatii capilare cu
infiltrate leucocitare.
Anatomie Patologica

Obstructed
Inflammed
Bronchi
Astm – morfologia bronsica
• Inflamatie

• Eozinofile

• Hiperplazie glandulara

• Mucus obstruand lumenul

• Hipetrofia stratului muscular


Astm – limfocitele TH2 -
immunostaining
Morfologia Pulmonara in Astm

• Bronchial inflammation
• Edema, Mucousplugging
• Bronchospasm
• Obstruction
• Over inflation/Atelectasis
• COPD
Hiperinflatie pulmonara in astm
Bronhii ingrosate cu dopuri de
mucus
Epidemiologie
•Varsta de debut este precoce: inainte de 40 de ani in 75-90% din
cazuri si frecv. inainte de 5 ani.

•Predominenta masculina la copil (3:1) si feminina la adult

•Pubertatea este o perioada critica (o parte din cazuri evol.


favorabil, altele se cronicizeaza);

•Morbiditatea: 1-24% (copil), 1-10% (adult);

•Mortalitate scazuta (Franta: 0.5-1/100.000 sau 250- 500


decese/an)
PATOGENIE

• HIPERREACTIVITATE BRONSICA
• FACTORI DECLANSATORI = TRIGGER
• CELULE IMPLICATE
• MEDIATORI CHIMICI IMPLICATI
• REACTIA ORGANISMULUI
PATOGENIE

• HIPERREACTIVITATE BRONSICA
• FACTORI DECLANSATORI = TRIGGER
• CELULE IMPLICATE
• MEDIATORI CHIMICI IMPLICATI
• REACTIA ORGANISMULUI
Fiziopatologie
HIPERREACTIVITATEA BRONSICA
•Este cvasiconstanta, responsabila de spasmul muschilor
netezi si de bronhospasm;

•Testele de provocare (reproduc efectele sistemului


parasimpatic,); pacientii astmatici sunt de 10-100 x mai
sensibili la Ach si de 1000 x mai sensibili la frig si infectii
fata de normali

•Hiperreactivitatea este variabila in timp si maxima


noaptea (cresterea tonusului parasimpatic
bronhoconstrictor, hiperreactivitatea alfa adrenergica si
hiporeactivitate beta adrenergica)
adrenergica
HIPERREACTIVITATEA
BRONŞICĂ
• se accentuează prin expuneri repetate la stimulii incitatori

• poate fi tranzitorie (de ex. după anumite infecţii virale) sau


permanentă (accentuată cu ocazia acutizărilor bronsitice)

• poate apare şi la persoane atopice non-asmatice care sunt fie


asimptomatice (uneori rude ale astmaticilor) sau cu rinită
alergică
PATOGENIE

• HIPERREACTIVITATE BRONSICA
• FACTORI DECLANSATORI = TRIGGER
• CELULE IMPLICATE
• MEDIATORI CHIMICI IMPLICATI
• REACTIA ORGANISMULUI
ATOPIA
• Capacitatea de a sintetiza o cantitate anormala de IgE, in urma contactului
cu antigen(e) din mediu, fenomen mediat de limfocitele B

• caracteristică moştenită genetic

• se manifestă printr-o tendinţă crescută de a dezvolta afecţiuni cu


substrat alergic:
• astm bronşic
• rinită alergică
• urticarie
• dermatită atopică.

• aceste afecţiuni pot apare singure sau în asociere

• nu toate persoanele atopice dezvoltă astm bronsic


Clasificarea astmului dupa atopie

• Astm extrinsec atopic – cu IgE


• Astm extrinsec neatopic – cu Ac precipitanti
• Astm intrinsec
ASTMUL EXTRINSEC ATOPIC
• Raspuns anormal al organismului la contactul cu un alergen care
activează o clonă de limfocite B, determinând secreţie de IgE, cu
afinitate specială, cu depunere pe mastocite şi bazofile;

• La un nou contact cu alergenul, acesta se cupleaza cu IgE deja fixate


pe mastocite si bazofile, fapt ce determina eliberarea unor
mediatori chimici (histamina acetilcolină,, serotonină, leucotriene,
bradikinină, PGF2).

• Mediatorii chimici eliberati isi exercita actiunea pe muschi, vase,


glande.

• Efectul final consta in producerea de bronhospasm, vasodilatatie si


hipersecretie de mucus.
ASTMUL EXTRINSEC ATOPIC
• caracter alergic pur (neinfecţios) iniţial
• are la baza o rectie imunologica de tip 1, fiind declansat de unul
sau mai multe antigene.
• debuteaza, de obicei, in copilarie sau la adultul tânar (sub 45 de
ani)

• are o evolutie sezoniera.


• Se asociaza cu antecedente personale sau familiale de rinita
alergica, urticarie si eczeme, şi sugerează alergenul cauzal
• teste cutanate pozitive la extractele antigene, cu cresterea
serica a imunoglobulinelor E si pozitivitatea testelor de
provocare bronsica prin inhalarea de alergen specific.
• eozinofilie (> 600/mm\), eozinofile in sputa
• IgE crescute in sînge
ASTMUL EXTRINSEC NEATOPIC
(cu Ac precipitanţi)
Mecanism
• Ca răspuns la contactul cu un alergen, în sange apar Ig anormale, cu
formare de complexe Ag-Ac cu tendinţă la precipitare pe
membrana celulelor-ţintă (bronşice) care sunt distruse, cu eliberare
de mediatori chimici bronho-constrictori

Particularităţi
• apare de obicei la alergeni profesionali

• evoluează cu accese paroxistice pe fond bronhospastic permanent


ASTMUL INTRINSEC
Mecanism (incert)
• reacţie alergică la endoalergeni (produşi de distrugere şi toxine
microbiene) formaţi la nivelul focarelor de infecţie amigdaliene,
sinusale (astm atopic intrinsec).

• Bronhospasmul, tulburarile vasculare (hiperemia, edemul) si


hipersecretia de mucus sunt consecinta stimularii anormale a
parasimpaticului prin receptori de iritatie localizati subepitelial.

• Nu se exclude şi interventia mediatorilor de tipul histaminei


ASTMUL INTRINSEC
Particularităţi

• nu exista antecedente personale sau familiale de tip alergic,


• testele cutanate sunt negative
• nivelul seric al imunoglobulinelor E este normal.
• caracter infecţios (provocat sau favorizat de infecţii)
• vîrsta apariţiei: peste 45 de ani
• clinic - tuse cu expectoraţie mucopurulentă, raluri subcrepitante
• sputa conţine neutrofile şi agenţi bacterieni
• evoluţie spre emfizem pulmonar şi CPC (ca de altfel toate formele
de aastm cu remisiune incompletă între crize ca și cele netratate
corespunzător)
Agentii responsabili de criza de
astm
1. ANTIGENE Hipersensibilit imediata de tip I (IgE)
• Pneumalergeni: polen, praf de casa, acarieni, fanere animale domestice
• Alergeni microbieni sau micotici: streptococul, Candida albicans,
Aspergillus;
• Alergeni alimentari: crustacee, zmeura, coloranti (tartrazina: E102)
• Medicamente: Aspirina, etc

2. IRITANTI: vapori, fum, parfumuri, tutun

3. AGRESIUNE INFECTIOASA: rinite, sinuzite, bronsite

4. FACTORI PSIHOLOGICI: emotii, griji, conflicte


5. INFLUENTE HORMONALE: ciclul, menopauza
6. INFLUENTE METEOROLOGICE: umiditatea, ceata
7. EXERCITIUL FIZIC SI HIPERVENTILATIA
Factori implicati in etiologia astmului
bronsic
Antecedente
Afectiuni atopice– eczema , rinita alergeica.

Statusul mamei – fizic, mintal, pot fi asociat cu astmul


copilului.

Folosirea timpurie a antibioticelor la copil , creste cu 50%


riscul copilului de a face astm inaintea varstei de sase ani
Factori implicati in etiologia astmului
bronsic
• Obezitatea - incidenţă mai ridicată la index de masă corporală ridicat

• Sexul -incidenţă mai mare la băieţi în copilărie şi adolescenţă şi mai


ridicată la femei la vârsta adultă

• Factori genetici -riscul de a face astm creşte dacă unul (sau ambii)
părinţi este astmatic. Predispoziţia genetică este dată de mai multe gene
care intervin în
• secreţia de IgE
• modularea hiperreactivităţii bronşice
• secreţia de citokine
• orientarea răspunsului imun (Th1/Th2)
• răspunsul receptorilor beta2 adrenergici la stimulare
Factori de mediu

a) Din mediul casnic

b) Din mediul extern animal sau vegetal

c) Fumat inclusiv pasiv.


FACTORII DIN MEDIU
ALERGIA

• praful de casă: amestec heterogen de componente organice şi


anorganice

• alergeni vegetali (polenuri, fungi, bumbac, resturi alimentare)


• Alergeni animali (descuamări epidermice de om şi animale, peri,
lână, pene, componente de insecte şi acarieni)
• Alti alergeni – medicamente aspirină, penicillină cosmetice,
detergenţi, coloranţi etc.

Alergia la praful de casă (în special la componentele de acarieni)
este cea mai frecventă cauză a astmului alergic.
Explica persistenta crizelor
FACTORII DIN MEDIU

ALERGIA
• fungi atmosferici: mucegaiuri, levuri, ozon, SO2, NO2

alergenii profesionali (pulberi, gaze, chimicale polenuri

De obicei alergenii sunt antigeni slabi, inofensivi pentru


majoritatea populaţiei şi activi numai la subiecţii atopici.
FACTORI DECLANŞATORI AI
CRIZEI DE ASTM

• Infecţii -Efort fizic – 90%

• Factori endocrini (sarcina, tulburări menstruale)

• Stres psihic -Aer rece , umiditatea atmosferica

• Medicamente (aspirina) -Poluarea atmosferica


INFECŢIA BRONŞICĂ

• Trebuie considerată atât ca factor etiologic cât şi ca factor de


întreţinere şi agravare a astmului:

• mixovirusuri (influenza, parainfluenza)


• virusul sinciţial respirator
• pneumococul
• Haemophillus influenzae
• stafilococul
PATOGENIE

• HIPERREACTIVITATE RBONSICA
• FACTORI DECLANSATORI = TRIGGER
• CELULE IMPLICATE
• MEDIATORI CHIMICI IMPLICATI
• REACTIA ORGANISMULUI
Mastocitele şi bazofilele

• Au receptori membranari pentru IgE

• Mediază reacţie de tip I


Bazofilele
• Produse de măduva hematogenă
• Celule mobile
• Granulaţiile nu se mai regenerează
• Viaţa 8-12 zile
Mastocitele

• Origine în ţesutul conjunctiv embrionar


• Prezente în toate organele – exc. creier !
• Pulmon – 107 / gram ţesut, lumen bronşic, submucoasă,
perivascular, septuri alveolare
• Nu au mobilitate, se pot regranula
• Contactul cu alergenele inhalate este facil
• Viaţa luni-ani
Degranularea Mastocitului

Normal 5 Seconds 60 Seconds

-Inhalarea alergenului ce se fixeaza pe mastocitele superficiale


antreneaza eliberarea mediatorilor (Histamina, PAF,
Leukotriene, SRSA, PGF2 alfa, tromboxani, factori chimiotactici
pentru PMN
Interacţiunea IgE - celule
• Receptorii pentru IgE – exclusiv pe mastocite şi bazofile

• Receptorul – component integral al membranei

• Mare specificitate, alte Ig nu se pot fixa !

• Mare afinitate, rămân fixate peste 6 spt.


Mastocitele in Patogenia Astmului
Activarea celulelor
• Legarea între ele a moleculelor de IgE
prin antigen

• Declanşarea metilării fosfolipidelor


membranare

• Apariţia de pori la nivelul membranei, prin


ei se va deversa conţinutul granulaţiilor
Eozinofilul in astm
Eosinofilele in Astm:
Limfocitele in astm
LIMFOCITUL Th1
(răspunsul imun celular)
Interleukina-2
Interleukina-12
Interleukina-18 LIMFOCITUL Th2
Interferon- (răspunsul imun umoral)
Interleukina-4
Interleukina-5
Interleukina-6
Interleukina-13

ASTM
BRONŞIC
ALERGIC
LIMFOCITELE Th-2↑↑↑↑
+ FIBROBLAŞTII
+ CELULELE ENDOTELIALE
+ MACROFAGELE

SECREŢIE DE CITOKINE

IL-4 LIMFOCITELE B

IgE ↑↑↑↑
Neutrofilele si macrofagele
PATOGENIE

• HIPERREACTIVITATE RBONSICA
• FACTORI DECLANSATORI = TRIGGER
• CELULE IMPLICATE
• MEDIATORI CHIMICI IMPLICATI
• REACTIA ORGANISMULUI
MECANISME PATOGENICE

Mediatorii eliberați de celulele inflamatorii activate:


• histamina – contribuie la bronhoconstricție și
inflamație
• leucotrienele – au efecte bronhoconstrictoare și
proinflamatorii
• prostaglandinele
• chemokinele participă la recrutarea celulelor
inflamatorii la nivel pulmonar
• citokinele întrețin reacția inflamatorie la nivel local
• Moleculele de adeziune
MOLECULE ADEZIUNE

• INTEGRINE – epiteliu-membrana bazală


• SELECTINE –
• Adeziune leucocit-endoteliu
• - reacţia inflamatorie
• Adeziune alergene
• Citokinele (IL-1, IL-6, TNF) reglează funcţia
moleculelor de adeziune
Rolul mediatorilor chimic in astm
Fazele reacţiei astmatice
• RAPIDĂ – spasmogenică, 10-15 minute

• Mecanisme implicate
• Histamina
• Reflexe vagale
• Leucotriena B4
• Contracarare
• Inhibată de cromoglicaţi, antihistaminice
• Corticoizii nu sunt eficienţi administraţi înainte
Fazele reacţiei astmatice
• TARDIVĂ – edematoasă, mai severă
• La 6 – 8 ore de la expunere
• Instalare şi remisiune lentă
• Hiperinflaţie severă
• Celule implicate
• Infiltrare cu neutrofile, mastocite activate
• Asocierea eozinofiliei, leucotriene, prostaglandine,
tromboxani
• Inhibată de administrarea anterioară a cortizonului
Fazele reacţiei astmatice
• SUBACUTĂ – inflamatorie
• Predomină eozinofilul, infiltrate ale mucoasei bronşice

• Astmul este un proces inflamator, deşi clinic pare numai


bronhospasm !

• Nu este prezentă fibroza şi aspectul cronic


Patogenie
PATOGENIE

• HIPERREACTIVITATE RBONSICA
• FACTORI DECLANSATORI = TRIGGER
• CELULE IMPLICATE
• MEDIATORI CHIMICI IMPLICATI
• REACTIA ORGANISMULUI
MANIFESTARI CLINICE
CLASIFICARE CLINICA

• Astm intermitent, care ar fi echivalentul astmului alergic =


pacientul are simptome numai în criză, între crize fiind perfect
normal

• Astm persistent, echivalentul astmului intrinsec = pacientul are


simptome bronhospatice permanent, de diverse grade de
severitate.
Criza tipica de astm bronsic 
• apare mai ales in timpul noptii, când tonusul vagal este mai crescut.

• Debut brusc, uneori fiind precedat de prodrom: simptome de rinita si traheita


spasmodica

• durata crizei este variabila de la 10-15 minute la 2-3 ore

• Bolnavul este trezit din somn cu senzatia de sufocare si anxietate.

• Respiratia devine suieratoare, bradipneica, cu expir prelungit.

• Tusea este constanta, initial uscata, apoi devine productiva cu sputa


STICLOASA, albicioasa, gelatinoasa, putin abundenta (sputa "perlata"), greu
de eliminat

• Anxietate.
Criza tipica de astm bronsic

• Declansarea poate fi legata de expunerea la contactul cu un


alergen sau declanşat de o infecţie a căilor aeriene superioare

• durata şi intensitatea crizelor este variabilă

• Criza încetează spontan sau prin tratament

• Criza este urmata de un interval variabil de acalmie


asimptomatică
CRIZA MODERATA DE ASTM
1. Tuse chinuitoare

2. Whesing moderat

3. Respiratii scurte

4. Torace emfizematos

5. Imposibilittea de a dormi

6. Congestie nazala
CRIZA SEVERA DE ASTM

1.Wheezing sever
2.Dificulatate majora in respiratie
3.Imposibilitatea rostirii propozitiilor complete – datorita
intreruperii pentru a respira
4.Imposibilitatea decubitusului
5.Flaring nazal
6.Durere toracica
7.Folosirea musculaturii respiratorii accesorie
8.Confuzie
9.Puls rapid
10.Astenie
11.Tahipnee
STAREA DE RĂU ASTMATIC
• Definiţie: acces sever de dispnee care durează cel puţin 24 de ore, care nu
răspunde la tratamentul bronhodilatator obişnuit şi care, prin durată,
intensitate şi evoluţie ameninţă viaţa bolnavului.

• Durata unei astfel de stări de rău astmatic poate fi de cîteva zile, terminîndu-
se prin asfixie sau insuficienţă cardiacă dreaptă, dacă nu se instituie tratament.

• Factorii declanşatori:
• întreruperea bruscă a corticoterapiei
• abuz de β2-Sm
• expuneri prelungite la alergeni
• afecţiuni respiratorii grave asociate
• Alergie la medicamente
STAREA DE RĂU ASTMATIC
• Tabloul clinic:
• imposibilitatea de a vorbi
• transpiraţii reci ale feţei şi extremităţilor
• cianoză
• murmur vezicular foarte diminuat
• polipnee > 25 resp/min
• tahicardie > 120/min
• hipotensiune arterială (până la colaps)
• Distensia toracica devine maxima
• Miscarile respiratorii sunt frecvente si reduse ca amplitudine
• Apare depresiunea spatiilor intercostale
STAREA DE RĂU ASTMATIC
Paraclinic

•Hipoxemie

•Hipercapnie

•Acidoza gazoasa si metabolica

•Semne EKG de supraincarcare dreapta, tahicardie, puls paradoxal


Criza de astm bronşic se poate evolua in 3
faze: prodromala
dispneica
catarala
1. Faza prodromală- poate fi evidenta sau nu.

MANIFESTARI
• Strănut rinoree

• Lacrimare cefalee

• senzaţie de “gîdilitură” laringiană prurit palpebral

• accese de tuse spasmatică nervozitate.


2. Faza dispneică
• de obicei debutul crizei este brusc, în a II-a parte a nopţii.

• Bolnavul se trezeşte de o senzaţie de opresiune toracică


dispnee expiratorie
Paloare

• Pacientul deschide larg fereastra şi îşi fixează miinile pe


pervazul acesteia sau pe marginea mesei, poziţia aceasta ajută la
mărirea capacităţii toracice.

• Toracele rămîne fixat în inspir, bolnavul folosind muşchii


respiratori accesori.

• Dispneea este de tip bradipnee expiratorie, care este prelungit,


şuerător (wheezing) şi poate fi auzit de la distanţă.
3. Faza catarală
Apare la sfîrşitul crizei
MANIFESTARI
• tusea chinuitoare este urmata de expectoraţie puţin
abundentă

• Mucoasă
• Semitransparentă
• Vascoasă
• Aderentă
• uşor spumoasă
• poate apărea o spută ce mulează bronşiile terminale.
CRIZA DE ASTM BRONŞIC
Examenul clinic in criza

•INSPECTIA
• torace cu diametrul antero-posterior mărit, blocat in inspir cu
hipersonoritate (emfizematos) sau cu miscari de mica amplitudine,
spatii intercostale largite

• raluri sibilante muzicale diseminate pe ambele arii pulmonare


(semn de obstrucţie a bronşiilor de calibru mediu) şi ronflante
(bronhospasm pe bronşiile mari)

• expirul prelungit

• respiraţia este laborioasă, cu participarea muşchilor respiratori


accesori
CRIZA DE ASTM BRONŞIC
Examenul clinic in criza

-Palparea – freamăt vocal diminuat;

- Percuţia – hipersonoritate (sunet de cutie);

- Auscultaţia -murmur vezicular diminuat, pe fondul căruia


se auscultă raluri uscate ronflante, sibilante şi
subcrepitante.

După cîteva ore, fie spontan, fie ca răspuns de tratament,


dispneea cedează.
ÎN AFARA CRIZEI
ASTMUL CU REMISIUNE COMPLETĂ

• Clinic, radiologie şi funcţional – normal

• Diagnosticul necesită test de provocare nespecific (cu


metacolină sau acelilcolină) pentru atestarea
hiperreactivilăţii bronşice; testul este considerat pozitiv cînd
declanşează acces de astm, alterând şi parametrii
ventilatorii dinamici (VEMS) cu minimum 20%

• unii pacienți pot prezenta manifestari la efort - realizarea


spirometriei după un efort poate pune diagnosticul
ÎN AFARA CRIZEI
ASTMUL CU REMISIUNE INCOMPLETĂ

• clinic:
• subiectiv: tuse cu expectoraţie, cianoză moderată, dispnee
continuă, cu expir prelungit
• obiectiv: torace hiperinflat, hipersonor, raluri sibilante,
wheezing

• complicaţii infecțioase frecvente, favorizate de


hipersecreţie şi de defectele de apărare imunologică

• radiologic: hipertransparenţă + accentuarea desenului


bronhovascular
FORME CLINICE DE
ASTM BRONSIC
FORME CLINICE PARTICULARE

Astmul indus de efort


• survine la persoane cu hiperlabilitate bronşică, în special la
copii şi tineri

• se manifestă prin crize bronhospastice ce apar după oprirea


efortului fizic (în special după alergare)

• Criza poate fi prevenită prin administrare prealabilă de


cromoglicat disodic, SM şi anticolinergice, mai puţin prin
aminofilină, corticoterapia fiind total ineficientă.
Astmul indus de efort
Aparitia crizei de astm depinde de:

• intensitatea efortului

• tipul efortului (anumite activitati declanseaza crize altele nu ;


alergatul este cel mai astmogen)

• conditiile de desfasurare ale efortului (aer rece, poluat)

• Mecanism : hiperventilatia din timpul efortului determina


patrunderea in caile respiratorii a unei cantitati mai mare de aer
rece si umed, ceea ce determina scaderea temperaturii la acest
nivel si deci bronhoconstrictie. Se considera ca stimulii termici
degranuleaza mastocitele.
FORME CLINICE PARTICULARE
Astmul profesional

• apariţia crizelor bronhospastice la locul de muncă, cedează


la scoaterea din mediu –crizele nu apar in concediu.

Particularităţi:

• prodroame alergice la locul de muncă: rinoree, salve de strănuturi;

• certificarea alergenului profesional se face prin: prezenţa alergenului


prezumtiv la locul de munca şi test de provocare bronşică (+)
Alergene profesionale
Alergene profesionale
FORME CLINICE PARTICULARE
Astmul cu intoleranţă la aspirină

• apare de obicei la bolnavi cu rinită, sinuzită, polipi nazali

• survine la cea 30' după ingestia analgeticului

• fenomene de însoţire:
• rinoree
• cefalee migrenoidă
• eritem intens al capului
• edeme labiale
• senzaţie de constricţie toracica.
Astm la alte medicamente

 Apare la alte AINS

Alte medicamente
Betablocante
Inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei
Clasificarea astmului bronşic
(OMS)
1. Astmul cu predominarea alergică

2. Astmul bronşic nealergic

3. Astmul bronşic asociat

4. Astmul bronşic fără precizare

5. Status astmaticus
• Clasificarea AB după severitate – 4
trepte
se ia în consideraţie

gravitatea simptomelor
gradul de obstrucţie a căilor respiratorii
1. Astm uşor, intermitent (Treapta I).
Crize de astm rare < 1 /săpt.
Accese nocturne foarte rare < 2/lună.
Exacerbări scurte (ore, zile).
VEMS > 80% din valoarea estimată (volum expirator maxim pe
secundă).
2. Astm persistent uşor
(Treapta II).

Crize de astm > 1/săpt dar < 1/zi.


Accese nocturne > 2 ori/lună.
VEMS > 80% din valoarea estimată.

3. Astm persistent moderat


(Treapta III).

Crize de astm zilnice.


Accese nocturne > 1/săpt.
VEMS 60- 80% din valoarea estimată.
4. Astm persistent sever
(Treapta IV)

Crize de astm permanente, rău astmatic. Exacerbări frecvente.


Accese nocturne frecvente.
VEMS < 60% din valoarea estimată.
Explorarile paraclinice in astmul bronsic

• Examenul sputei
• Probe functionale ventilatorii
• Examenul radiologic
• Dozari serice
• Testge cutanate
Explorari paraclinice in astmul bronsic
Examenul microscopic al sputei pune in
evidenta
•Celule eozinofile, macrofage
•spirale Curschmann (fibre mucoase, cu
ax central în jurul căruia rotesc altele
•cristale Charcot-Leiden (cristale din
albumine, ce se formează la distrugerea
eozinofilelor).
•Corpi Creola (aglomerari de celule
descuamate, mucus, materie proteica).
•Mulaje bronsice de mucus
•In astmul intrinsec domina
polimorfonuclearele si bacteriile
•cultura din spută poate oferi informaţii
asupra etiologiei suprainfecţiei bronşice şi
asupra antibiogramei
Dop de mucus in astm:
Spiralele Curschmann :
Probele funcţionale ventilatorii
- CV (CV = V curent + V expirator de rezervă +VIR)

- VER (volumul expirator de rezervă)

- VR (volumul de gaz care rămîne în plămani la


sfîrşitul unei expiraţii complete) la fel CPT

- Volumul expirator maxim pe secundă (volumul de


gaz expirat în cursul primei secunde a unei expiraţii
forţate, care urmează unei inspiraţii maxime.
Normal este peste 75% din CV.
Probele funcţionale ventilatorii
- Indicele Tiffeneau - raport faţa de capacitatea vitală (VEMS x
100/CV) şi evidenţiază tulburarea obstructivă a ventilaţiei

- PEF (peflometrial) -debitul expirator de vîrf, (PEF = peak expiratory


flow) fluxul de aer ce poate fi generat în cursul unei expiraţii maxime
şi forţate, care începe în poziţia inspiratorie maximă.

• cel mai bun indicator al gradului de obstrucţie bronşică

• se notează variaţiile înregistrate în 24 de ore:


• Variabilitatea/zi = PEF (max) – PEF (min) / PEF (max) x 100
• dacă variabilitatea PEF are valori > 15% = bronhospasm  pacientul
trebuie să consulte medicul!
Teste ventilatorii intre crize

Intre accese se pot utiliza testele de bronhomotricitate

•bronhoconstrictori = teste de provocare (acetilcolina,


histamina, alergeni specifici)

•bronhodilatatori teste de bronhodilatare(beta adrenergicele)

Testele se considera pozitive atunci când VEMS-ul se modifica


peste 15% din valoarea sa anterioara testului.
TESTELE DE BRONHOMOTRICITATE
•evaluează debitul ventilometric înainte şi după administrarea de
agenţi farmacodinamici sub formă de aerosoli
•parametrii urmăriţi sunt VEMS, IPB şi rezistenţa la flux (Raw)

Testele de bronhodilataţie
• permit evaluarea caracterul reversibil/ireversibil al obstrucţiei
bronşice în cazul unei obstrucţii bronşice cu VEMS<80%
•după efectuarea spirometriei iniţiale se administrează pacientului
un β2-agonist inhalator cu acţiune rapidă (Salbutamol)
•se repetă spirometria la 15 min.
•Test POZITIV dacă:
•creştere a VEMS12% şi  200ml faţă de valoarea bazală
•scădere a Raw40%
TESTUL DE BRONHODILATAȚIE

L. C.
TESTELE DE BRONHOPROVOCARE
•urmăresc evidenţierea hiperreactivităţii bronşice (HRB)
•indicate în scop diagnostic la pacienţi cu valori normale ale
parametrilor ventilometrici şi simptomatologie sugestivă pentru astm
•în funcţie de agentul bronhoconstrictor utilizat:
Teste nespecifice - metacolină, histamină, acetilcolină sau
carbacolul administrate inhalator, în doze progresiv crescătoare
Teste specifice - în cazul în care se suspicionează o componentă
alergică
- se utilizează diferite alergene, în administrare
inhalatorie, în doze progresiv crescătoare
- se fac în mod excepţional, aproape exclusiv pentru
astmul ocupaţional
- necesită precauţii în ceea ce priveşte extractele
alergenice nestandardizate
L. C.
  TESTELE DE BRONHOPROVOCARE
Testul la metacolină
•Metacolina - agent bronhoconstrictor parasimpaticomimetic analog al
acetilcolinei, cu acţiune directă pe musculatura netedă bronşică
•metodă de evaluare a hiperreactivităţii bronşice, principala
caracteristică a astmului bronşic
•subiecţii hiperresponsivi dezvoltă grade diferite de obstrucţie bronşică
la doze mici de metacolină
•mult mai util în excluderea decât în stabilirea diagnosticului de astm,
având o valoare predictivă negativă > valoarea predictivă pozitivă
Indicaţii:
Pacienţi cu istoric de simptomatologie sugestivă pentru astm, dar
parametrii ventilometrici în limite normale la spirometrie.
L. C.
TESTUL LA METACOLINĂ
Contraindicaţii:
Absolute:
•DVO severă (VEMS<50% din ideal sau <1 l)
•Atac vascular cerebral sau infarct miocardic în ultimele 3 luni
•Hipertensiune arterială necontrolată (TA sistolică > 200 mmHg sau
TA diastolică > 100 mmHg)
•Anevrism de aortă cunoscut
 Relative:
•DVO moderată (VEMS < 60% din ideal sau < 1,5 l)
•Imposibilitatea realizării unei spirometrii de calitate
•Sarcina
•Alăptarea
•Utilizarea inhibitorilor de colinesterază (ex. miastenia gravis)
L. C.
TESTUL LA METACOLINĂ
Etapele testării:
•se efectuează o spirometrie – cel mai folosit parametru de evaluare
a testului fiind VEMS
•din soluţia stoc de metacolină liofilizată (15 mg/ml), se prepară
soluţii în diluţii seriate, până la concentraţia de 0,0625 mg/ml
•iniţial se administrează inhalator, prin nebulizator, soluţie salină de
control, 3-5 respiraţii → se determină valoarea VEMS
!!! La cazurile cu HRB severă, VEMS scade cu peste 15-20% chiar
la administrarea soluţiei saline → test POZITIV - nu se mai
administrează metacolină
•administrarea metacolinei se începe în doze progresiv crescătoare
– câte 1 ml soluţie - de la concentraţia de 0,0625 mg/ml → 16 mg/ml
L. C.
TESTUL LA METACOLINĂ
•subiectul inhalează metacolina prin respiraţii lente dar profunde
•după fiecare doză inhalată, se determină modificarea VEMS (sau a
altui parametru relevant pentru obstrucţia bronşică)
•Test POZITIV dacă:
–scădere a VEMS  20%
–creştere a Raw  40%
•doza de metacolină, care produce o scădere a VEMS de 20% se
notează C - parametru ce permite aprecierea de gradului HRB

PC20 Interpretare
(mg/ml)
>16 Responsivitate bronşică normală
4-16 Hiperreactivitate bronşică de graniţă
1-4 Hiperreactivitate bronşică uşoară
<1 Hiperreactivitate bronşică moderat-severă L. C.
TESTUL LA METACOLINĂ

L. C.
EXPLORĂRI PARACLINICE
examenul radiologic
Nu relevă semne specifice , ajută la diagnosticul diferenţial

• hiluri pulmonare etalate cu un parenchim prea clar


• cresterea spatiului aerian retrosternal
• uneori se pot constata infiltrate, atelectazii, pneumotorax si
pneumomediastin.
• coaste orizontalizate
• diafragm coborît

• este obligatoriu în orice criză de AB pentru a exclude eventuale


complicaţii (pneumotoraxul, pneumomediastinul)

• (între crize imaginea radiologică poate fi complet normală)


26 year old male with asthma and chest pain
Same patient with arrows denoting pneumomediastinum
Alte examene paraclinice
• Dozarea IgE serice are o valoare diagnostica apreciabila, peste 80% din bolnavii
alergici au IgE crescute.

• Dozarea gazelor sangine -In formele mai severe se constata o scadere de PaO2 si
o crestere de PaCO2. Când mecanismele de reglare umorala si renala sunt
depasite si nu mai tamponeaza hipercapnia, pH-ul scade, realizându-se o acidoza
respiratorie decompensata si, in final, o acidoza mixta.

• Endoscopia bronsica: utila pentru a elimina posibilitatea unei stenoze traheale

• Hemoleucograma : Eozinofilie

• Testele cutanate pun in evidenta hipersensibilizarea bolnavului la alergeni


specifici; reprezinta baza diagnosticului etiologic al astmului bronsic alergic,.
Diagnosticul pozitiv de astm bronsic

• in criza – examenul obiectiv

• in perioada de acalmie anamneza + teste de


stimulare bronşică (determinarea hiperreactivitatii
bronsice la stimuli specifici).
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
NU TOT CE ARE WHEEZING ESTE ASTM!
• bronşita astmatiformă acutizată
• IVS acută (astmul cardiac) recunoasterea dispneei de origine cardiaca este
inlesnita de anamneza, cardiomegalie, sufluri, tulburari de ritm, prezenta
subcrepitantelor de staza, modificari electrocardiografice
• pneumotoraxul spontan
• embolia pulmonară
• conditii mecanice (corpi straini, edem laringian, tiroida plonjanta, cancer
traheo-bronsic, adenopatii mediastinale, anevrism aortic); dispnee
inspiratorie, examenele complementare
• sindromul carcinoid (wheezing, flush cutanat, diaree, eliminare urinara de 5-
hidroxi-indolacetic).
• astmul extrinsec de astmul intrinsec
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 
Astm extrinsec Astm intrinsec

Frecvenţă 70-80% 20-30%

Factorul genetic Prezent (50%) Variabil

Antecedente familiale Frecvente Rare


atopice

Antecedente personale Frecvente Rare


atopice

Etiologie Răspuns la unul sau Nu există alergeni


mai mulţi alergeni demonstrabili
cunoscuţi
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Astm extrinsec Astm intrinsec
Simptome Evoluţie mai severă,
În relaţie cu contactul
agravare prod.de infecţii
cu alergenii
Spută Eozinofilie Neutrofilie, bacterii
IgE în ser Crescute Normale sau scăzute
Teste cutanate la Pozitive Negative
alergeni
Teste de provocare Răspuns pozitiv Negativ
bronşică cu alergen
Infecţie bronşică Secundară Primară
asociată
Prognostic Bun Variabil, rezervat
Deces Rar Relativ frecvent
ASTMUL CU REMISIUNE
INCOMPLETĂ
SPIROMETRIE:
• VEMS scăzut
• VR crescut
• Ventilație mx./minut scăzută
• Test de bronhodilataţie cu beta-2 agonisti (Salbutamol) pozitiv =
creşte VEMS cu min. 12% la 15' după administrare. În caz de
rezistenţă, se repetă după 7-10 zile de tratament cu Prednison
0,75 mg/kgc/zi; ameliorarea cu min. 15% a parametrilor dinamici
spontan sau la repetarea testului de bronhodilatație va indica un
efect de restaurare a sensibilităţii beta2 receptorilor

GAZOMETRIE
• SaO2 < 85% doar în cazurile severe
Evolutia astmului bronsic
Evolutia este dependenta de tipul astmului.
•Astmul copilului regreseaza mai uşor decât cel cu debut in adolescenta
sau la adultul tânar.

•Evolutia se caracterizeaza prin recidive ale accesului si prin posibilitatea


aparitiei starii de rau astmatic si a insuficientei pulmonare acute,
favorizate de infectii bronho-pulmonare.

•Supraadaugarea si cronicizarea infectiei face ca evolutia sa progreseze


catre emfizem si bronsiectazie.

•Astmul care apare dupa 50 de ani evolueaza cu episoade bronsitice


repetate si cu dispnee de efort persistenta intre accese.
COMPLICAŢII
COMPLICAŢIILE IMEDIATE = provocate de accese de tuse
• pneumotorax spontan, pneumomediastinul
• emfizem subcutanat
• emfizem mediastinal
• fracturi costale
• ateleclazie segmentară (obstrucţie bronşică prin dop de mucus)
COMPLICAŢIILE TARDIVE
• suprainfecţie bronşică (astm bronşic intricat) pneumonii
intercurente
• cordul pulmonar cronic.
COMPLICAŢII SEVERE

• insuficienţă respiratorie acută (prin obstrucţie bronşiolară)

• oprire cardiacă (prin administrare rapidă de aminofilină, cu descărcare


catecolică brutală consecutivă, în special la coronarieni)

! în orice criză de astm bronşic este obligatoriu examenul radiologic pentru


a exclude pneumonia, pneumotoraxul, pneumomediastinul.
COMPLICAŢII IATROGENE
Prin abuz de corticoizi oral (sistemici):
• corticodependenţâ
• osteoporoză
• sindrom cushingoid
• DZ
• HTA
• ulcer
• tendinţă la infecţii;

Prin abuz de corticoizi topici:


• candidoză bucală
• disfonie;
COMPLICAŢII IATROGENE
Prin abuz de beta-adrenergice:
• iritabilitate
• tremurături digitale
• crampe musculare
• tahicardie, extrasistole, creşterea TA
• pulmon blocat

Prin abuz de aminofilină:


• anxietate, irilabilitate, insomnie
• convulsii
DIAGNOSTICUL DE SEVERITATE

CRITERII DE GRAVITATE
• Clinice
• imobilizare la pat
• dificultate de a vorbi (vorbire sacadată)
• reducere pînă la dispariţie a wheezing-ului şi tendinţa la tăcere respiratorie
• utilizarea muşchilor accesori —> tiraj supraclavicular si suprasternal
• frecvenţa respiratorie > 20/min sau bradipnee severă (pre-stop respirator)
• frecvenţa cardiacă > 120/min
• puls paradoxal (prin variaţii ale TAs peste 18 mm Hg)
• emfizem subcutanat şi mediastinal asociat
• pneumotorax asociat
• tulburări de conştienta: agitaţie -> epuizare, confuzie, comă
CRITERII PARACLINICE DE
SEVERITATE

• Ventilatorii - debit expirator de vîrf (efectuat cu peak-


flowmetru) DEV < 150 l/min care nu creşte, după 1h de
tratament corect, la peste 60% din valorile teoretice (sau
maximul pacientului)

• Gazometrice
• PaO2 < 60 mm Hg;
• SaO2<90%.
• PaCO2 > 45 mm Hg;
• pH < 7,30;

• Terapeutice - ineficienta beta-adrenergicelor


GRADUL DE CONTROL AL BOLII

Astmul controlat
• fără simptome diurne (sau < 2/săpt)
• fără necesitatea de a utiliza beta2 SM (sau<2/săpt)
• fără limitarea activității zilnice
• fără simptome nocturne
• funcție pulmonară normală
• fără exacerbări
GRADUL DE CONTROL AL BOLII

Astmul parţial controlat


• simptome diurne (sau > 2/săpt)
• necesitatea de a utiliza beta2 SM (> 2/săpt)
• prezența unei limitări a activităților zilnice oricare ar fi ea sau a
simptomelor nocturne indeferent de frecvență
• funcție pulmonară anormală (<80 % din valoarea prezisă sau a
celor mai bune valori ale pacientului)
• exacerbări de cel puțin o dată pe an

Astm necontrolat
• Cel puțin trei din criteriile de mai sus și/sau exacerbări cel puțin o
dată pe săptămînă
Ingrijirea pacientului cu
astm bronsic
Obirctivele ingrijirii bolavlui cu astm
bronsic
• Prevenirea crizei de astm
• Tratamentul etiologic
• Tratamentul patogenic
• Administrarea medicatiei cu 5-15 minute
inainte de efort
• Inceperea si terminarea efortului gradual in
10-20 minute
• Intreruperea efortului imediat dupa debutul
crizei

• Limitarea efortului la perioadele fara crize


Prevenirea expunerii la alergenul cauzal

• evitarea contactului cu alergenii casnici (praf, mucegai, pene, peri de


animal) prin modificarea mediului de locuit: renunţarea la covoare şi perdele
(rezervoare de praf), la saltele şi pernele de puf şi înlocuirea cu echivalente
din materiale sintetice hipoalergenice, igienă riguroasă a podelelor, evitarea
animalelor de companie, aerisirea îndelungă a camerei de locuit

• schimbarea locului de muncă în cazul alergenilor profesionali

• evitarea expunerii la factori ce cresc ventilaţia bronşică: ceaţă, fum,


schimbări bruşte de temperatură

• evitarea expunerii la polenuri

• evitarea colectivităţilor mari de oameni în perioadele de epidemie de gripă.


Tratamentul de fond
Tratamentul etiologic

• Evictia alergenului (greu de realizat)


• Desensibilizarea specifica (eficace in astmul polinic; dificila in
polisensibilizari): presezoniera, anuala, etc
• Tratamentul antiinfectios: evictia focarelor ORL si
stomatologice, vaccinare IBC
• Tratarea componentei psihice: anxiolitice in doze mici,
psihoterapie
• Antihistaminice: Hismanal, Zyrtec
• Ketotifen (Zaditen) –pentru diminuarea frecv. si nr. crizelor
TRATAMENTUL ETIOLOGIC

Hiposensibilizarea specifică

• se va recomanda la tinerii cu astm atopic necomplicat şi care este


provocat de pneumalergeni naturali a căror excludere nu este posibilă:
praf de casă, polen.

• Tratamentul este posibil doar în caz de identificare precisă a


factorului trigger.

• se administrează s.c. doze progresiv crescânde de alergen cauzal care


va determina apariţia de Ac blocanţi (IgG). Aceştia, la expunerile
ulterioare de alergen, vor fixa Ag înainte de a induce reacţia de tip I.
HIPOSENSIBILIZAREA SPECIFICĂ
Substanţe folosite:

• extrase tradiţionale:
• produşi apoşi
• extraşi retard adsorbiţi pe un adjuvant (avantaj: mărirea intervalului între
injecţii);

• extrase modificate (scad antigenitatea fără a reduce puterea


imunogenă, deci capacitatea de a induce Ac blocanţi):
• tolerogeni (Ag conjugaţi cu polietilenglicol pentru a suprima răspunsul
IgE)
• alergoide (Ag polimerizaţi, cu creşterea consecutiva a greutăţii
moleculare, pentru a masca un număr de silusuri anligenice);

• alergeni purificaţi şi standardizaţi (că durată de viaţă şi control


al puterii şi reproduclibilitâţii efectelor).
HIPOSENSIBILIZAREA SPECIFICĂ
Inducţia (prin doze progresive)

• metoda lentă tradiţională (în care doza-plafon se atinge


în 3-4 luni, aplicabilă ambulator)

• metoda rapidă "rushed" (în care doza-plafon se atinge în


3-4 zile, prin injecţii pluricotidiene, aplicabilă numai în
spital)

II. Întreţinerea se aplică în caz de eficacitate, prin


repetarea dozei-top regulat, timp de mai mulţi ani
HIPOSENSIBILIZAREA NESPECIFICĂ

Tratament cu Ac anti IgE (omalizumab - XOLAIR®)- leaga IgE circulante


prevenind activarea macrofagelor si bazofilelor

• rezervat pacienților care au un astm alergic sever la un alergen peren


(nu sezonier) confirmat printr-un test specific, cu nivele ridicate de IgE,
și care nu sunt controlati prin medicația cu corticosteroizi inhalatori

• doza variază între 150 și 375 mg subcutan la fiecare 2 - 4 săptămâni în


funcție de nivelul seric al IgE

• permite ameliorarea controlului astmului cu diminuarea simptomelor,


a numărului de exacerbări şi a utilizării de medicație bronhodilatatoare
TRATAMENTUL PROTECTOR

• Cromoglicatul disodic (Intal): stabilizează membrana


mastocitelor, împiedicându-le degranularea şi eliberarea de
histamină; 1 caps de 20 mg pulverizată cu ajutorul unui insuflător
cu 30 minute înaintea expunerii la alergeni sau la efort

• Nedocromil sodic (Tilade) are mecanism de acţiune asemănător cu


cromoglicatul dar eficienţa este mai bună

• Ketotifenul are mecanism de acţiune asemănător, în plus ar reface


sensibilitatea receptorilor beta la acţiunea simpatomimeticelor; 1 tb
= 1 mg x 2/zi.
TRATAMENTUL
SIMPTOMATIC
BETA-ADRENERGICE

• Neselective (dau şi efecte secundare cardiovasculare prin beta1


stimulare)
• ADRENALINA (Epinephrine)

• Semiselective (generaţia a II-a - dau efecte secundare moderate)


• ISOPRENALINA (Aludrin, Bronhodilatin, Isuprel) – lh
• ORCIPRENALINA (Alupent, Astmopent) - 4h
BETA-ADRENERGICE

Selective (generaţia a III-a, cu efecte secundare mai reduse)


• cu durată medie de acţiune (6h) şi efect rapid (1-2')
• TERBUTALINÂ (Bricanyl, Brethine)
• FENOTEROL (Berotec)
• SALBUTAMOL (Albuteroi, Ventolin, Sultanol)
• CLENBUTEROL (Spiropent)
• PIRBUTEROL
• PROCATEROL
BETA-ADRENERGICE

Selective

• cu durată lunga de acţiune (12h) şi efect tardiv (10-12')


• SALMETERQL (Serevent)
• FORMOTEROL (Foradil)

• cu durată foarte lungă de acţiune (24h)


• BAMBUTEROL (Oxeol – prodrog al terbutalinei, conversia lenta
in forma activă ii permite o durata lunga de actiune) disponibil
doar în forma orala
• Indacaterol
BETA-ADRENERGICE
Mod de acţiune:
• stimularea adenilciclazei musculaturii netede, crescînd AMPc intracelular
• inhibarea degranulării mastocitare (stabilizează mastocitele)
• stimularea mecanismului de autoepurare bronşică mucociliară
• scăderea exsudării plasmatice (edemului bronșic)

Indicaţii:
• preparatele short-acting
• curativ - pentru cuparea rapidă a crizei
• preventiv - în asmul indus la efort
• preparatele long-acting
• astm moderat sau sever care necesită corticoterapie topică zilnică, în
special cînd aceasta nu controlează suficient mai ales crizele nocturne
• preventiv - în astmul indus la efort (în iminenţa unui efort prelungit); nu se
recomandă în criză chiar dacă unele (formoterolul) au o actiune foarte
rapidă !
BETA-ADRENERGICE
EFECTE SECUNDARE
•b1 stimularea (apare la drogurile neselective, la supradozajul drogurilor
selective sau la administrarea per linguală: anxietate, acrotremurături,
palpitaţii, tahicardie --» aritmii -> angor -> moarte subită; drogurile
neselective (adrenalina, efedrina) sunt contraindicate la coronarieni,
hipertensivi, hipertiroidieni
•tahifilaxia: necesită schimbarea căii de administrare, schimbarea drogului sau
o pauză de mn. 7 zile
•inducerea stării de rău astmatic (consecutivă măririi progresive a dozei,
datorită scăderii eficacităţii); mecanisme ipotetice:
• blocarea b2-receptorilor
• agravarea dispneei datorită creşterii vascozităţii mucusului
• agravarea obstrucţiei prin vasodilataţie bronşică
• tulburările de distribuţie (ale raportului V/Q - consecutiv vasodilataţiei
pulmonare)
• hipokaliemia.
BETA-ADRENERGICE

• Utilizarea preparatelor cu durată lungă de acţiune în monoterapie a fost


asociată cu un risc mai ridicat de deces.

• Utilizarea lor în monoterapie trebuie să constituie o excepție, ele fiind


sistematic asociate unui tratament antiinflamator (de obicei corticoizi
inhalator)
BETA-ADRENERGICE
DOZE

Inhalator (cu ajutorul unui nebulizator presurizat, cu


eliberare dozată = metered dose inhaler):
• în criză:
• FENOTEROL 1 doză = 200 µg
• SALBUTAMOL 1 doză = 100 µg se administrează cîte 2 doze
• preventiv:
• SALMETEROL (1 doză = 25 µg), 2 doze/12h (100 µg/ zi) în formele
moderate şi 4 doze/l2h (200 (µg/zi) în formele severe

Atenţie! instruirea bolnavului privind modul de utilizare este


esenţială pentru eficienţă!!
BETA-ADRENERGICE

• MOD DE ADMINISTRARE A PREPARATULUI INHALATOR

• se inspiră lent 3-5" (concomitent cu o apăsare la începutul inspirului), după


care se continuă inspirul până la capăt, urmat, după o pauză de
cca 10", de un expir lent şi apoi, după o pauză de 3-5", de un al
doilea inspir lent cu încă o doză (prima administrare ar deschide
calea pentru ca particulele să ajungă la locul de acţiune);
• eficienţa depinde de:
• mărimea particulelor să fie sub 1 mm., de aceea nebulizatorul trebuie
utilizat corespunzător, eventual cu ajutorul unui dispozitiv intermediar
(cameră intermediară de inhalaţie = spacer)

• viteza coloanei de aer în cursul inspirului trebuie să fie mică, pentru ca


deplasarea aerului sa fie laminară (si nu turbulentă), altfel particulele se
depun pe pereţii bronhiilor mari;
MEDICAŢIA ANTI-COLINERGICĂ

ATROPINĂ (0,5 mg i.v.) a fost mult folosită în trecut,


astăzi este abandonată, deoarece efectul benefic
este scurt, iar efectele nedorite sunt numeroase:
• creşte vâscozitatea mucusului
• inhibă mişcarea cililor (favorizînd infecţia)
• tahicardizează
• alte efecte secundare:
• retenţie de urină
• creşterea presiunii oculare (riscantă în glaucom)
• pareza musculaturii netede intestinale
MEDICAŢIA ANTI-COLINERGICĂ
IPRATROPIUM (Atrovent-spray)
• Mod de acţiune:
• inhibă competitiv acţiunea acetilcolinei asupra receptorilor colinergici din
mastocite şi miocitele bronşice, scăzînd GMPc intracelular determinînd
bronhodilatație
• ar bloca de asemenea reflexul bronho-constrictor declanşat de fum, tutun şi SO2
• Avantaje:
• efect benefic mai durabil (intră în acţiune în 30- 60„,durează 8 -12h)
• nu are efectele secundare ale atropinei (poate fi deci administrată
la prostatici, în glaucom etc)
• nu dă tahifilaxie;
• poale fi asociată cu SM şi aminofilina (mecanismul de acţiune fiind
diferit)
• Dezavantaj: întreruperea bruscă poate da rebound!
• Doză: 40 mg x 4/zi.
MEDICAŢIA ANTI-COLINERGICĂ

OXYTROPIUM
• Prezintă avantaje similare, constituind de asemenea un
medicament de rezervă.

• Doza: 100 (mg/doză-spray).


METILXANTINELE

TEOFILINA (alcaloid extras din frunzele de ceai) a fost introdusă încă în


1922 de Hirsch; astăzi este preferat derivatul de semisinteză:
AMINOFILINA, mai hidro-solubilă.

• Mecanism de acţiune (nu este încă bine elucidat):

• ar bloca receptorii adenozinei;


• ar inhiba fosfodiesterazele II și IV, crescînd AMPc intracelular;
• ar transloca ionii de Ca++ intracelular (efect blocant calcic);
• ar avea un efect anti-inflamator inhibând acţiunea limfocitelor
CD4;
• ar crește eliberarea de catecolamine de către suprarenală;
• ar inhiba prostaglandinele
METILXANTINELE

EFECTE FAVORABILE

•bronhodilataţie;
•creşterea forţei de contracţie a diafragmului;
•stimulează funcția centrilor respiratori;
•stimularea transportului muco-ciliar;
•scăderea PAP (efect benefic în HTAP din CPC);
•scăderea eliberării mediatorilor mastocitari;
•diuretic şi inotrop (+).
METILXANTINELE
Efecte adverse:

• iritabilitate, anxietate, insomnie (efeclele supradozării ceaiului şi


cafelei); inapetenţă, greaţă, vărsături;
• cefalee; palpitaţii (tulburări de rilm şi chiar FbV cînd este
administrată i.v. rapid!);
• reflux gastroesofagian;
• convulsii, comă.

Forme de administrare:
• Tablete= 100 mg și 200 mg, 25 mg (cp pediatrice);
• Njectabil = fiola de 240 mg;
• Supozitor = 320/360/480 mg;
• Tablete retard = 200/350/400/600 mg.
METILXANTINELE

• Doza de atac (încărcare)


• p.o.= 13 mg/kgc/zi, fracţionată în 3 prize, fără a depăşi
1000 mg/zi;
• i.v. = 5-10 mg/kgc de greutate ideală (administrare foarte
lentă, în cca 20 min, altfel există risc de FbV!), apoi 0,5-
0,6 mg/kgc/h.

• Doza de întreţinere trebuie individualizată, deoarece


există numeroşi factori care influenţează aminofilinemia:
METILXANTINELE
Factori care cresc eliminarea

• droguri cu inducţie enzimatică: FENOBARBITAL, RIFAMPICINĂ,


ETANOL
• medicamente care scad absorbţia digestivă a aminofilinei (antiacide
cu magneziu)
• fumatul
• alimentaţia hiperproteică/hipoglucidica
• vîrsta fragedă (copii)
METILXANTINELE
Factori care scad eliminarea

• droguri cu inhibare enzimatică: CIMETIDINA, ERITRO- și CLARITROMICINA,


CLINDAMICINĂ, Quinolonele (CIPRO- și OFLOXACINA,) ALLOPURINOL
• Estrogenii
• Mexiletina, propafenona, propranololul, verapamilul
• cafeaua, ceaiul
• decompensare cardiacă, insuficienţă hepaticiă (metabolizarea hepatica
deficitara)
• alimentaţie hiperglucidică
• infecţii virale
• vaccinări
• vîrstă avansată
TRATAMENTUL PATOGENIC
Glucocorticoizi

• "de urgenţă" (rapid active - administrare i.v.)


• HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT
• METILPREDNISOLON (Urbason)
• TRIAMCINOLON (Volon A solubil)

• "de durată medie" (ore,zile - adm p.o.)


• PREDNISON (Supercortil)
• PREDNISOLON (Supercortizol)
• METILPREDNISOLON (Medrol)
• DEXAMETAZONĂ (Superprednol)
TRATAMENTUL PATOGENIC
Glucocorticoizi

•retard" (săptămîni - administrare i.m.)


• TRIAMCINOLON (Volon A şi B în suspensie)
• METILPREDNISOLON (Medrol-depot)
• BETAMETAZONA (Diprophos)

•"aerosoli"
• DEXAMETAZONA (Auxizone)
• BETAMETAZONA (Bextazol)
• BECLOMETAZONA (Becotide)
• FLUNISONID (Broncort)
• BUDESONID (Pulmicort)
Glucocorticoizii
MECANISM DE ACŢIUNE
ANTIINFLAMATOR
• stimulează producerea adenilciclazei şi scade degradarea AMPc,
deci creşte AMPc şi inhibă eliberarea de mediatori mastocitari

• inhibă sinteza citokinelor (IL-5)

• inhibă producerea de leucotriene şi prostaglandine


bronhoconstrictoare

• previne desensibilizarea beta2 receptorilor şi creşte exprimarea


acestora (previne fenomenul de tahifilaxie)
Glucocorticoizii
PREPARATE
• DEXAMETAZONA - are dezavantajul ca traversează mai uşor bariera
mucoasei bronşice, putând avea efecte sistemice

• BECLOMETAZONA (DIPROPIONAT) - are efecte sistemice neglijabile care


apar doar la doze mari (> 1500 (mg/zi) ■-1 puf Becloforte = 250 mg, 1 puf
Becotide = 50 mg;

• BUDESONIDUL - are raportul eficienţa/risc similar cu al beclometazonei, iar


doza terapeutică este identică;

• FLUTICAZONA (PROPIONAT - Flixotide) - are eficienţă de 2,5 ori mai mare


decât beclometazona, necesitând doze mai mici, iar inactivarea la primul
pasaj hepatic este integrală, de aceea efectele sistemice sunt practic
neglijabile; 1 puf = 50 sau 125 mg.
Glucocorticoizii

Mod de administrare:

•câte doua doze (de preferinţă la 5 - 10' după un beta 2 -adrenergic SA


inhalator pentru a creste accesul spre bronhiole x 2-4 prize/zi,
•optim sub 500 mg/zi în astmul moderat
•800-1000 mg/zi în astmul sever,
•maximum 2000 mg/zi, cu tendinţă de a reduce doza zilnică după cura de
atac;

•în cazul Fluticazonei dozele vor fi in general pe jumatate.


Glucocorticoizii
EFECTE SECUNDARE

• locale:
• disfonie
• candidoză orofaringiana
• afte bucale;

• sistemice (consecutiv absorbţiei la nivel


orofaringian, digestiv, dar şi respirator):
• depresia CSR
• osteoporoza
• oprirea creşterii la copii
• cataractă
Glucocorticoizii

Corticoterapia orală

• Este indicată doar atunci cînd celelalte mijloace terapeutice sunt


depăşite, deci în etapele de impas, cînd corticoterapia inhalatorie, chiar
la doze înalte ( 1500 ug/zi), în asociere cu alte terapii, nu mai controlează
astmul (forme foarte severe).
Glucocorticoizii
Corticoterapia orala
Cura scurtă (5-14 zile):
PREDNISON sau - mai bine PREDNISOLON (care acţionează direct,
prednisonul devenind activ doar după transformarea în
prednisolon la nivel hepatic) – de obicei 5 mg/Kgc/zi = aprox 40
mg/zi în priză unică (dimineaţa), cu reducere rapidă a dozei;

• indicaţii: exacerbările astmului, în special în caz de infecţii


asociate, cu evoluţie trenantă (se asociază cu antibiotice);

• în cazul curei scurte oprirea se poate face brutal fără diminuare


progresivă
Glucocorticoizii
Cura lungă: Corticoterapia orala
PREDNISON (sau PREDNISOLON)
• 1 mg/ kgc/zi ■ 4-7 zile, scăzand progresiv doza zilnică cu cîte 5 mg/5 zile pînă
la 15 mg/zi, apoi cu 2,5 mg/10 zile pînă la doza minimă eficientă (sub 10
mg/zi tratamentul este ineficient și poate fi înlocuit cu un preparat
inhalator);
• administrarea dozei duble la 2 zile ar reduce efectele secundare metabolice,
imnunodepresive şi cushingoide
• indicaţii:
• starea de rău astmatic (asociat de la începui cu un corticoid i.v. şi
continuat după oprirea acestuia)
• astm sever, rezistent la tratament
• astm corticodependent.
• N.B. Astmaticii trebuie instruiți să aibă la ei în permanență echivalentul a 0,5 mg/Kgc de
prednison pe care să il ia rapid în caz de criză severă – esential pentru reducerea mortalității
Glucocorticoizii
Parenterală
• Terapia de urgenţă - se administrează i.v. preparate rapid. fără efecte secundare sau
depresive ale CSR: "
HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT
• i.v., 600-800 mg/ziua 1: 2-4 mg/kgc în bolus. apoi intermitent (3 mg/kgc/6h) sau
continuu (0,5 mg/kgc/h)
• eficienţa se manifestă după cca 2h
• daca după 24h tratamentul nu poate fi întrerupt, se asociază corticoizi topici sau
sistemici-orali (asociaţi de la început în cazurile severe);
• indicaţii:
• starea de rău astmatic
• crize severe sau repetitive. subintrante;
METILPREDNISOLON HEMISUCCINAT (Solumedrol) 1 f = 150 mg în perfuzie i.v., în
ritm de 4-6 mg/kgc/6h;
DEXAMETAZONA (Soludecadron) 1 f = 4 mg in perfuzie, repetabil la 6h (mx. 20
mg/zi).
Glucocorticoizii

Terapia retard- se administrează 1 f/4-6 săpt. i.m.

Indicaţii:
• astmul corticodependent
• astmul rezistent la corticoizii topici;
• astmul cu evoluţie sezonieră (polinoze).

Preparate
• TRIAMCINOLONE-ACETONIDE (Diprophos, Volon A 40) 1 f = 40 mg;
• METILPREDNISOLON-ACETAT (Urbason) 1 f = 40 mg/4-6 săpt.
Glucocorticoizii
EFECTELE SECUNDARE ALE TERAPIEI RETARD
• ulcer (puţind evolua pînă la hemoragie şi perforaţie);
• HTA (în special prin retenţie hidrosalină);
• diabet zaharat;
• osteoporoză (prin afectarea (tramei proteice, puţind duce la
fracturi spontane, prăbuşiri de corpi vertebrali);
• depresie CSR;
• sindrom cushingoid;
• cataractă (postcapsulară);
• tulburări psihice (euforie sau depresie, pînâ la atacuri psihotice);
• creştere ponderală (prin exacerbarea apetitului si rtenție de
lichide);
• încetinirea creşterii (la copii);
• depresie imunitară (ex.: reactivarea tuberculozei).
ALTE METODE TERAPEUTICE
Antagoniştii receptorilor leucotrienelor
• Conceptul patogeniei inflamatorii a astmului bronsic a dus la
realizarea unor antagonisti selectivi ai receptorilor cisteinil-
leucotrienelor (CysLTi) care să reducă toate cele 3 componente ale
obstrucţiei inflamatorii (bronhiolospasmul, edemul, hipersecreţia de
mucus).

• Antagoniştii receptorilor leucotrienelor sunt folosiţi ca alternativă la


corticoterapie (în caz de contraindicaţii), dar si în asociere cu aceasta.
• Utilizați singuri efectul lor este ceva mai redus decât al corticoizilor
inhalatori.
• Pot fi utilizați pentru diminuarea dozelor de corticoizi sau pentru
obținerea unui control mai bun al simptomelor în astmul sever.
Antagoniştii receptorilor leucotrienelor
MONTELUKAST (Singulair)
•Indicaţii: profilaxia şi tratamentul cronic al astmului bronsic (inclusiv
astmul la aspirină şi astmul la efort, la. adulţi si copii peste 2 ani). N.B. Nu
se administrează în criză.
•Mod de administrare: 1 tb = 10 mg/zi p.o. seara la culcare (1 tb = 5 mg la
copii).

ZAFIRLUKAST (Accolate ®)şi PRANLUKAST câte 20 mg x 2/zi ar avea


eficiență şi efecte secundare asemănătoare.

ZILEUTON (Zyflo ®) este un inhibitor de 5-lipo-oxygenază cu efecte


similare; a fost asociat cu o toxicitate hepatică și necesită o supraveghere
a enzimelor hepatice.
Antagoniştii receptorilor leucotrienelor
Efecte secundare:
• (rareori) cefalee, dureri abdominale, greaţa, vărsături, sindrom Churg-Strauss
(determinat probabil reducerea corticoterapiei sistemice care demascheză
boala);
• interferează citocromul P450 (risc de intoxicaţie la warfarină, fenitoină).
Avantaje:
• nu are efecte secundare notabile(care sa impună întreruperea tratamentului
• nu are interferenţe medicamentoase notabile (care să impună reducerea
dozei);
• nu necesită reducerea dozei la vârstnici, în insuficienţa renală sau hepatică.
Eficienţă: reduce de la prima administrare incidenţa şi gravitatea crizelor
bronhospastice, permiţînd reducerea progresiva a dozelor de b2-adrenergice
si/sau a dozelor de corticoizi topici sau orali (sau sevrajul cortizonic)
ALTE METODE TERAPEUTICE

• Antihistaminice (Clemastin): eficacitate slabă

• Calcium-blocanţi (Nifedipina): mai eficiente în AB indus de efort

• Medicaţie antiinfecţioasă (autovaccin, antibiotice, chimioterapice) se


administrează în toate formele de AB cu suprainfecţie bronşică

• Fluidifiante şi expectorante
• Anti-IL-13 Therapy (Lebrikizumab)

• Psihoterapia, climatoterapia
Oxigen si Heliox
• Mixtura de heliu si oxigen (de obicei 70:30 helium/oxigen ratio)

• Este mai putin vsscos decat aerul

• Imbunatateste efectul medicatiei inhalatorii - albterol


ALTE METODE TERAPEUTICE
• Terapii alterne: în cazurile de astm bronşic sever corticodependent
dar insuficient controlat sau cu efecte cortizonice intolerabile s-a
mai încercat METHOTREXATUL (contraindicat în citopenii,
insuficienţă hepatică sau renală, diabet zaharat insulinodependent),
sărurile de aur, HIDROXICLOROCHINA, CICLOSPORINA

• Terapiile neconvenționale (acupunctură, homeopatie, medicină


naturistă) nu si-au demostrat în mod clar eficacitatea.
• Pot fi indicate doar ca adjuvant al unei terapii clasice și în nici un caz
ca o alternativă.
Tratamentul de fond
Tratamentul simptomatic

Bronhodilatatoare
Beta 2 mimetice in aerosol (Ventoline, Bricanyl, Berotec),
derivati atropinici (bromura de oxitropium – Tersigat, bromura
de ipratropium – Atrovent in aerosoli

Theotard 200-350 mg/zi (teoretic aprox 10 mg/kc/zi – Atentie


la Ef sec !)…

Cortizon (aerosoli cu beclometasona – Becotide),


dexametazona, dupa inhalarea unui bronhodilatator
Tratamentul de fond
La Gravida

Fara desensibilizare;

Evitam pe cit posibil corticoterapia

La Copil

Alergia este adesea pe primul plan

Corticoterapia orala sau parenterala trebuie evitata la


maximum

Teofilina trebuie atent monitorizata


TRATAMENTUL CRIZEI DE ASTM

Oxigenoterapie
+
Beta-adrenergic inhalator
+
Aminofilină i.v. sau p.o.
Rezolvarea crizei
Eşec

Repetă schema + HHC + Ab  prednison


Tratamentul in criza
Criza moderata:
• Beta 2 mimetice (2-3 puf/zi): Terbutalina (Bricanyl), Fenoterol (Berotec),
Salbutamol (Ventoline)
• Teofilina retard (Theotard): 200 mg, 350 mg
Criza severa sau moderata ce nu cedeaza intr-o ora:
• Beta 2 mimetice s.c: Terbutalina (Bricanyl) ½ - 1 fiola
• Cortizon 0.5 mg/kg i.v.- 1g (starea de rau astmatic)
• Teofilina retard sau i.v lent 5 mg/Kg in 20 min
Spitalizare
Oxigenoterapie
Administrare de teofilina, corticoizi, beta 2 mimetice
Antibioterapie
Supraveghere in serviciul ATI (ventilatie asistata, etc)
TRATAMENTUL STARII DE RAU
ASTMATIC
ETAPA PREHOSPITALIERĂ (ambulatorie)
• oxigenoterapie cu masca, cu un debit de 6-8 l/min pt a obține
SaO2 > 90% ;

• b2-adrenergice inhalator sau nebulizat în oxigen (Terbutalina sau


Albuterol) ± Ipratropium; în caz de eşec sau intoleranta inhalalorie
se poate administra parenteral Salbutamol 1-4 mg/h i.v. Continuu

• corticoterapie: HHC 200 mg i.v. rapid sau Metilprednisolon 1


mg/kgc;

• în caz de colaps: ADRENALINA 0,5-1 (mg/kgc/min i.v. sau s.c. 0,3


ml din soluţia l% la fiecare 15-20'.
TRATAMENTUL STARII DE RAU
ASTMATIC
ETAPA HOSPITALIERĂ (în serviciul ATI)
• Monitorizare continuă:
• numărul de respiraţii/minut
• frecventa cardiacă
• TA
• SaO2
• Gaze de sange: PaCO2, PaO2, pH sanguin
• Monitorizare la fiecare 8 ore:
• Na+
• K+
• Hidratare (pentru a facilita eliminarea sputei hipervîscoase)
• Glucoza 5% 2 părţi + NaCl 0,9% 1 parte, 2,5-5 l/zi;
Tratamentul in trepte a astmului bronsic