ALERGIA ALIMENTARĂ LA COPII

Departamentul Pediatrie

1
Maladiile alergice – problema globală
din veacul XXI
Maladia alergică se
întîlnește toată viața:
de la vârsta de sugar
pînă la bătrânețe.

Evoluția
maladiilor alergice-
reprezintă un
MARȘ ALERGIC
2
 Evoluția maladiilor alergice
Marșul alergic – formarea și dezvoltarea
consecutivă a maladiilor alergice,
începând cu vârsta fragedă:

Dermatita alergică
Rinita alergică
Gastrita alergică
Astmul bronșic

3
 Factorul declanșator a maladiilor
alergice la copii în cele mai frecvente
cazuri
este

Alergia alimentară!
4
Definiție:
Alergia alimentară (AA) – stare de
hipersensibilitate față de produsele alimentare,
care se manifestă prin apariția simptoamelor
clinice de maladii sau reacții alergice.

Este o formă de intoleranță alimentară

Este o formă de reacție adversă la alimente

5
AA: Caracteristici:

AA este termen etiologic

AA nu se manifestă prin forme nozologice

specifice

6
Reactii de insuportabilitate alimentara Include un spectru
larg de semne clinice, care pot aparea in urma folosirii
produselor alimentare sau aditivilor nutritionali
Mediate imunologic Mediate neimunologic
(alergie alimentara) (intoleranta alimentara)

Reactii de insuportabilitate
Alergie anafilactica (intoleranta)
Reactii alimentare toxice
alimentara
-tip imediat
Reactii alimentare pseudoalergice
Reactii de tip tardiv
Reactii alimentare metabolice
(insuficienta de lactoza,
hiperlipoproteinemia, enteropatie
glutenică)
7
 AA: epidemiologie
Datele publicate deseori nu sunt verdice
Există diferite criterii de diagnostic
Lipsesc metodele de diagnostic specific

Prevalența:
Circa 5-6% copii
3,7% adulti
Circa 11 mln de americani suferă de AA veridică
Studiile intrenaționale (testari specifice) în 6 regiuni au constatat: 1-10%
suferă de alergie la lapte, ouă, arahide, fructe de mare
0,1-4,3 – față de fructe
0,1 – 1,4% - față de legume
1% - grâu, soya, sesame
Circa 1% copii din Anglia și SUA suferă de alergie la arahide

În mediu: Lapte-2,5%; 1,3% - ouă, 0,8% - arahide; grâu – 0,4%; 0,4% - soya.

8
AA: patogenia
Caracter - multifactorial
La bază stă mecanizmul imunologic

I Faza imunologica
II Faza patochimica
III Faza patofiziologica

9
PATOGENIA/PATOFIZIOLOGIA

10
4 tipuri de reacții imunopatologice
• Reacţia de tip I (reacţia anafilactică, reagin dependentă, de
hipersensibilitate de tip imediat)

• Reacţia de tip II (de tip citotoxic)

• Reacţia de tip III se caracterizează prin formarea de

complexe imune antigen-anticorp care se localizează la
nivelul ţesuturilor, cu apariţia unui proces inflamator.

• Reacţia de tip IV (reacţie mediată celular, de tip întârziat)

se produce între limfocite T sensibilizate care acţionează
prin citotoxiciticiparea anticorpilor sau a complementului.

11
Organele imune a tractului digestiv
Tesut specific limfatic, care reguleaza (prin
celulele M) patrunderea antigenilor in sange.

Celulele M se afla in plagile Peier, in care se afla

B-limfocitele(producatoare de IgA secretoare)

Reteaua limfatica difuza pe parcursul mucoasei

tractului cu continut de B si T celule
12
AA: patogenia
AG→celulele imunologice a tractuli digestiv(mucoasa,
placile Peyer, limfocitele, nodulii limfatici) →lezarea
celulelor → formarea anticorpilor specifici→activarea
reacțiilor imunopatologice

AG + Anticorpii se fixeaza pe celule bazofile →eliberarea

factorilor biologic activi
– Mastocite, eozinofile, limfocite T, neutrofile, celule epiteliale
– Creşte nivelul de mediatori eliberaţi din celule activate: histamina, trtiptaza,
substanţe biologic active, derivate din acidul arahidonic(PG, LTE, TNF ş.a.
Aceşti mediatori iniţiază şi întreţin răspunsul inflamator
cronic la stimulii imuni(alergene) şi neimuni

13
AA: patogenia
Cronicizarea inflamaţiei conduce la alterări ireversibile la
nivelul mucoasei şi submucoasei bronşice, îngroşarea,
“colagenizarea”, fibrozarea membranei bazale a
epiteliului respirator/gastrointestinal, hipertrofia şi
hiperplazia musculaturii netede, apariţia vaselor de
neoformaţie.

Expresia funcţională a acestor alterări o constitue apariţia

sindromului obstructiv cu reversibilitate limitată in
astm sau a colicilor abdominale, diareie –in manifestari
gastrointestinale
14
• AA IgE – mediata
– Maladii și reacții alergice tipice
• AA IgE – nemediata( cu participarea altor factori-
IgG, IgA, CIC, T limfocite)
– Enterocolita alergica
– Colita alergica
– Sindrom de malabsorbtie (steatoreie, diareie, retard
fizic) provocat de AA(Lapte, ou, făină de grâu, soya)
– Dermatita herpetiformă Diuring –hipersens.la gluten
– Sindrom Heiner (hemosideroză pulmonară) sensib.
Lapte de vaci, se asociaza cu anemie, retard fizic, otita
recidivanta, simptoame gastrointestnale)

15
Factorii, ce contribuie la formarea alergiei
alimentare:
De bază:
1. Ereditari
 Există multe evidenţe , este foarte pronunţată
baza genetică, însă Nu la toţi este prezentă
alergia în arborele genealogic
 La copiii cu părinţi alergici manifestările clinice
sunt mai pronunţate .
 Au fost detectate gene concrete responsabile
pentru răspuns imun concret HLA ag
2. Deficiența IgA secretor
3. Permeabilitatea mărită a mucoaselor
tractului digestiv

16
 Risc de formare a alergiei
Risc jos Risc Risc înalt
moderat

Suferă de alergie unul

Prezența de alergie la rude Nu este alergie
din părinți
Alergia la ambii
părinți

% nou-născuți

Riscul apariției alergiei la

copii

Numărul absolut de copii la care

care s-a format maladia alergică

11 11
Factorul genetic joacă un rol însemnat în apariția maladiilor alergice, însă datele statistice ne
demonstrează că un număr mare de copii ce suferă de maladii alergice sânt din familii, în care
părinții nu suferă de maladii alergice
Factorii, ce contribuie la formarea alergiei
alimentare:
Secundari:
1. Alimentarea nerațională a mamei pe
parcursul gravidității
2. Evoluția deficilă a perioadei antenatale
3. Scurtarea perioadei de alimentație exclusivă
la sân ( întroducerea precoce a
complementului)
4. Operația cesariană
5. Dereglările procesului de formare a toleranței
față de produsele alimentare
6. Dereglări în tempul de colonizare a intestinului
nou-născutului

18
Gradul de colonizare cu Clostridium perfringens este
mai înalt după intervenția cesariană

Grönlund MM et al. JPGN 1999

19
Alți factori favorizanți

Igiena
Schimbările în alimentaţia obişnuită
Diversificare în produse
Folosirea grăsimilor în abundenţă
Micşorarea cotei cu alimente cu proprietăţi
antioxidante
Schimbările în modul de viaţă
Urbanizare
fumatul

20
 Factori trigeri (cauzali)
Alergene
Laptele de vaci
Ouă
Arahidele
Nuci de copac
Pește
Crustacee(rac, omari, crevete)
Soya
Grâul
Aceste 8 alergene declanșează circa 90% de
reacții alergice asociate cu alimente
21
 Alergene
Crustacee Nuci și arahide

22
Carne de găină,
Carne de vită
Crupe:ovaz, hrișcă, orz
Citrice
Legume(cartof, castraveț, tomate....ets)
Fructe(oranj-caise, persice, mango..etc)
Alergie încrucișată

Practic orice produs alimentar poate fi alergen

23
 MANIFESTARILE CLINICE
Alergia alimentară se cracterizează prin răspuns de tip
inflamator
- local sau
- sistemic.
Evolutie - cronica sau
- acuta, anafillaxie(inclusiv fulminanta)

Este caracteristic polimorfizmul semnelor clinice

Severitate: De la reactii alergice lejere pina la maladii

severe alergice si stari de urgenta.

24
 Locale: pot fi implicate orice organ
mai frecvente
 Pielea: prurită, diferite erupţii, exemă, urticărie,
dermatită atopică
 Tractul gastrointestinal: vome, diareie, stomatite,
esofagite, gastrite, gastroduodenită, jeujnită, enterite,
colite, meteorizm, colici abdominale
 Rinitiă alergică
 Conjunctivita alergică
 Bronhoconstricție: dispnee, wheezing, astm
 Urechile: (otite) semne de durere, discomfort,
scăderea auzului produse de inflamaţia şi scăderea
de drenaj a tubului eustahian;
 Migrenă

25
26
27
1. Dermatografizm- reacția capilarelor la
histamina eliberată.
2. Urticărie acută.
3. Prurită
4. Papule

28
Dermatita atopica si heilita

Profesor Ecaterina Stasii 29

Sistemice: Tabloul clinic apare rapid
după injerarea alergenului
Anafilaxie
Edem laringean
Astm sever

Reacţii dermice(toxi-alergice)
 Sindrom Stivens Jonson, Sindrom Layel
Bronhoconstricţie(stare de rău astmatic)
Edem Quincke
Hipotensiune
Coma
Deces subit

30
31
Diagnostic diferențial:
Intoxicatii alimentare
Sunt provocate de actiunea directa a produsului
alimentar, sau aditivilor. Se poate manifesta
prin:
– hiperemia fetei,
– greata,
– voma,
– diareie,
– migrene,
– hipotenzie, colaps

32
 Diagnostic diferențial:
Reactii alimentare pseuodoalergice,
neimunologice (farmacologice)

Apar ca urmare a actiunii directe a produsului

alimentar sau a aditivilor.
De exemplu: migrena poate aparea in urma
folosirii de ciocolata sau brinzeturi, fiindca in
fiecare produs se contine feniletilamina, care
se refera la grupul de monoamine vazoactive.
33
 Diagnostic diferențial:
Rinita alergică și alergia cavității bucale

Exemplu: alergia la polenul de ambrozie se

însoțește cu prurită sau edemul cavității
bucale(buzelor, limbii, faringelui) după
folosirea în alimentație a harbuzului, merelor,
țelinei, morcovului. Deasemenea pot provoca
alergia cavității bucale: persicile, perele,
cartofii

34
 Diagnostic diferențial:
Gastroenterita eozifilică
Caracteristici:
Eozinofilie periferică
Infiltrate eozinofilice situate în tractul digestiv
Simptoame dispeptice (apar în raport de segmentul
afectat): grețuri, vome repetate, diaree( posibil cu
urme de sânge), enteropatie cu pierderi de
proteine, colici intestinale, scădere in masă
Diagnostic: hemograma, esofago-gastro-duodeno-
jejuno-scopia, biopsia mucoasei

35
 Diagnostic specific
1. Anamneza alergologică
– Ante- și postnatală
2. Teste cutane
3. Teste de eliminare
4. Zilnic alimentar
5. Teste de provocare (foarte rar)
6. ELIZA (analiza imunoenzimatică) de detectare a
IgE specifice
7. Reacții de hemaglutinare
8. Alte investigații-în raport de forma clinică și de
vârsta copilului

36
 Valența de sensibilizare în alergia alimentară
Monosensibilizare la alergene alimentare-
sensibilitate la 1 produs
Polisensiblizare alimentară – sensibilzare la mai
multe alergene alimentare
Sensibilizare polivalentă – alergia la mai multe
grupuri de alergene (alimente, polen, praf,
medicamente)
Spectrul de sensibilizare se recomandă de a fi
apreciat cel putin fiecare 2-3 ani

37
 Etapele de terapie a alergiei alimentare
1 Terapia perioadei acute.
– Antihistaminice
– Corticosteroizi
2. Inducția remisiei
– Dietoterapia
• Specifică
• Nespecifică
– Preparate antiinflamatoare(cromoni, corticosteroizi)
– Terapie simptomatică
– antilecotrienice
3. Terapia de prevenire a acutizărilor
– Dietoterapie
– Preparate antiinflamatorii
– Corecția imunodeficienței
– Imunoterapie specifică
4. Educația

38
 Tratament in reacții anafilactice
Epinefrină
Antihistaminice
Eliminarea alergenului provocator(se studiaza
etichetele produsului alimentar, a dulciurilor,
care pot conține nuci). De eliminat produsele
care provoacă alergie încrucișată.
EpiPen (epinefrina). La școală personalul medical
să fie instruiti pentru acordarea ajtorului de
urgență
39
 Dietoterapia alergiei alimentare
• Diete unice, universale destinate copiilor cu
alergie alimentară pînă la moment nu există
• Orice dietă se va baza pe datele anamnestice şi
ale probelor de eliminare-provocare
– Diete specifice individuale cu eliminarea
alergenelor incriminatoare stabilite
– Diete nespecifice, eliminarea produselor cu
potențial înalt de sensibilizare
De anticipat alergenele alimentare cu
potențial de sensibilizare încrucișată
– Ouă și găină (<5%)
– Lapte de vaci și carnea de vită(10%)
– Lapte de vaci și de capre(>90%)
– Pește (>50%)
– Arahide și alte legume(<10%)
– Soia și alte legume(<5%)
– Făina de grâu cu alte graminee(25%)
– Nucile grecești cu alte tipuri de nuci(>50%)

41
Particularităţile dietoterapiei la copiii
sugari
• Alimentaţia naturală este alimentaţia de
preferinţă al copiilor sugari cu alergie
alimentară
• Alimentaţia naturală necesită a fi
menţinută cît mai îndelungat (cel puţin
pînă la vîrsta de 6 luni a copilului)
 Particularităţile dietoterapiei la
copiii sugari
• Copiilor pînă la virsta de 1 an, indiferent
de datele examinărilor alergologice, din
raţia alimentară va fi exclus laptele de
vaci; pînă la virsta de 2 ani- ouăle de
găină; pînă la vîrsta de 3 ani- nucile,
peştele, produsele de mare
 Particularităţile dietoterapiei la
copiii sugari
• Complementul copiilor cu alergie alimentară
va fi inclus nu mai devreme de vîrsta de 6 luni
( indiferent de forma clinică şi severitatea
evoluţiei bolii)
• Dieta de eliminare va fi alcătuită în aşa mod
încît conţinutul de proteine, lipide, glucide,
calorii va corespunde necesităţilor de vîrstă ale
copilului
 Particularităţile dietoterapiei la
copiii sugari
• Din raţia mamei vor fi excluse doar produsele
ce crează o hipersensibizare la copil,
totodată,vor fi minimizate produsele cu un
potenţial înalt de IgE- sensibilizare
• în cazul insuficienţei de lapte matern
suplimentar copilul va fi hrănit cu amestecuri
adaptate, pregătite în mod industrial
 Algoritmul selectării amestecurilor
pentru alimentaţia artificială

• Nu se admite folosirea formulelor pregătite în

baza proteinelor integre ale laptelui de vaci
• Copiilor cu hipersensibilizare faţă de
proteinele laptelui de vaci nu se permite
inlocuirea acestui lapte cu chefir sau lapte de
capră
 Algoritmul selectării amestecurilor pentru
alimentaţia artificială
• În lipsa alergiei către laptele de vaci vor fi
folosite formule pregătite în baza hidrolizării
parţiale ale proteinelor lactice (NAN HA)
• La depistarea sensibilizării faţă de laptele de
vaci vor fi folosite formulele pregătite pe baza
hidrolizării înalte ale proteinelor lactice
(ALFARE)
 Tratamentul medicamentos al
perioadei de acutizare

• Remedii antihistaminice
• Corticoizi sistemici
• Epinefrină (șoc, anafilaxie)
• B2-agonişti cu durată scurtă de acţiune (în
crizele de astm)
 Remediile antihistaminice de generaţia I
(blochează receptorii H1-centrali şi periferici)

Dimetinden (Fenistil) de la 1 lună

Mebhidrolin (Diazolin) de la 6 luni
Klemastin (Tavegil) da la 12 luni
Hifenadin (Fencarol) de la 12 luni
Hlorpiramin (Suprastin) de la 1 lună
 Generaţia nonsedativă
de antihistaminice (blochează receptorii H1-histaminici periferici)

Cetirizina (Zirtec) de la 6 luni

Loratadina (Claritina) de la 12 luni

Dezloratadina (Aerius) de la 6 luni

Ebastina (Kestin) de la 12 ani

Fexofenadina (Telfast) de la 6 ani

Levocetirizina (Xyzal) de la 2 ani

 CORTICOSTEROIZII SISTEMICI se indică in
condiţii de staţionar, în următoarele cazuri:

• Forme grave de dermatită atopică, rezistente la tratamentul

corticosteroid topic şi antihistaminic
• Urticarii difuze şi generalizate
• Stare de rău astmatic
• Şoc anafilactic
• Cîteva maladii alergice grave concomitente
Se administrează parenteral, de preferinţă:
• PREDNISOLON 1-2 mg/cg in 24 ore
• DEXAMETAZON 0,15-0,30 mg/cg in 24 ore
• HIDROCORTISON 5-6 mg/cg în 24 ore
Durata de tratament constitue în mediu 3-5 zile
 Tratamentul antirecidivant (de
suport)

Remedii membranostabilizatoare:
• Cromoglicat de sodiu (Nalcrom, Colimun)-
100 mg x 4 ori/zi(20mg/kg)
• Montelucast, Zafirlucast 4mgx1 data/zi(6l-6
ani), 5mg/zi > 6 ani
• AntiIgE-Omalizumab x injectii subcutan x 1
data in 2-4 sapt
 Vaccinarea copiilor cu maladii
alergice
Vaccinarea nu se efectuază în următoatele cazuri:
• Reacţii anafilactice grave la vaccinele precedente
• Alergie alimentară severă la proteinele oului de găină
(în cazul vacinării cu vaccine pregătite pe embrionii
de găină)
• Pentru vaccinele ce conţin urme de aminoglicozide:
reacţii sistemice grave la aminoglicozide în anamneză
• Pentru HepB: reacţii sistemice grave la drojdie
• Pentru vaccinele vii: imunosupresia,unele forme de
imunodeficienţă
 Vaccinarea copiilor cu maladii
alergice
• Respectarea unui regim alimentar hipoalergic
cu excluderea productelor la care copilul
manifesta reacţii alergice, cît şi ale alergenelor
obligate(ciocolată, miere, nuci, peşte, citrice,
fragi, zmeură etc.) cu o săptămînă pînă la
vaccinare şi 2 săptămîni după ea.
• Supravegherea copilului timp de 40 min după
vaccinare, deoarece în această perioadă de timp
e posibilă dezvoltarea reacțiilor alergice,
inclusiv ale celor anafilactice.
 Strategia în profilaxia alergiei
alimentare
• Evitarea întîlnirii precoce cu alergenele
alimentare
• Stimulare pentru formarea toleranței
alimentare
Profilaxia

antenatală postnatală

55
 Profilaxia antenatală
1. La gravidele care suferă de maladii alergice

2. La mamele, care au rude, ce suferă de

maladii alergice

3. La mame, care nu suferă de maladii alergice

56
 IgE anticorpi specifici față de
alergenele alimentare la gravide
Апельсин
Portocoale 33,3

Виноград
Poama 20

Merluciu (hek)Хек 33,3

Говядина
Vită 13,3

Курица
Găină 13,3

Ou
Яйцо 26,6

Lapte
Молоко 20

0 20 40 60 80 100
Pacienți % Проценты

57
Detectarea nivelelor crescute de Ig4 anticorpi
față de antigeni alimentari la gravide
Antigenele produselor lactate

Козье молоко 67

Lapte de capre
Коровье молоко 60
Lapte de vaci
Творог 64
Brânză
Сыр 80
Cașcaval
Йогурт 80
Iogurt
Кефир 60
Chefir
0 20 40 60 80 100
Procent
Процент

58
 Detectarea nivelelor crescute de Ig4 anticorpi
față de antigeni alimentari la gravide
Proteine de origine animală

Говядина
vită 26,6

porc
Свинина 33,3

găină
Курица 26,6

Индейка
curcan 20

Треска
tresca 40

Хек
Merluciu (hek) 13,3

Судак
Șalău (sudak) 13,3

Яйцо
ou 66,6

0 20 40
Procent 60 80 100
Проценты

59
Definiție de Torelanță orală
toleranță
Оральная
толерантно
În înțelegerea largă сть
a cuvântului
Activă
clasică nerăspunderea la
antigene, care
pătrund în organizm
pe cale orală

Interdicția
reacțiilor la
Stare de alimente
areactivitate
imunologică
specifică
 Toleranța la alimente
•Oprimarea răspunsului imun la pătrunderea
alimentelor per os

• Mecanism: antigen-specific, depinde de

vârstă, de antigen-doză

• Oprimarea răspunsului imun include sistemul

imun celular și sistemul imun umoral
61
 Inducția toleranței la alimente
Stimularea mecanismelor de formare a
toleranței la alimente este condiționată de

•Microbiocenoza intestinală normală și /sau

• Pe seama întroducerii formulelor

hipoalergice pe baza proteinelor parțial
hidrolizate

62
 Profilaxia postnatală
La copiii cu risc înalt de formare a patolologiei alergice:
а) alimentație exclusivă la sân cu condiția de
respectare de către mamă a dietei hipoalergice
b) întroducerea complementului după 6 luni
c) formule hipoalergice pe baza hidrolizei proteinelor

Grad înalt de hidroliză:

Alfare
Progestemil
Nutrimigen
Nutrilon pepti TSC

63
 Profilaxia AA în grupul de risc
 Alimentația exclusivă la sân pînă la 6 luni
 După necesitate- de administrat formulelele
hipoalergice (hidrolizate)
 Întroducerea complementului după vârsta de 6 luni
 Interdicția fumatului de către mamă
 Întroducerea în rațion a Gamma-3, gamma-6 acizi
nesaturați

 Controlul factorilor externi:

– Excluderea acțiunii fumului de țigară
– Reducerea de expoziție la alergenele în clădire
– Reducerea poluării/substanțelor poluante

64
 Perspectiva
– imunomodulare cu Th1
imunoadjuvanți, vaccinuri ADN,
antigenelor linkați cu IL12, IFN- γ

65
 Prognostic
• Cu vârsta scade gradul de sensibilitate la
alergenele laptelui de vaci, la soie, ou, grâu, se
poate instala toleranța
• Alergia la nuci, la pește, crevete, omar este
mai constatntă și toleranța nu se instaleaza
ușor

66
 Caz clinic

• Pavel A., 4 săptămîni, a fost admis în spital cu acuze la

crize de plîns puternice, scăderea activității motrice,
sânge în scaun de 2 zile.

• Născut la timp, graviditatea N, greutatea-3,4 kg. S-a

aflat la alimentație naturală.
• A fost inițial suspectat la invaginație intestinală, dar o
clizmă cu Ba a exclus diagnosticul. A fost tratat
conservativ, starea s-a îmbunătățit, dar peste 3 zile
după externare situația s-a agravat, a apărut sânge în
scaun și elemente de eczemă pe mîini și piept.

67
• In anamneză s-a constatat prezența de eczemă
atopică și astm în familie. Deasemenea s-a
constatat că o soră medicală i-a spus mamei că
laptele din sân este foarte slab și e puțin și i-a
sfătuit să administreze laptele de vaci după
fiecare alimentare la sân. Mama a început să
suplimenteze cu lapte de vaci de la vârsta de 2
săptămîni.

• An generală de sânge: Hb 95 g/l, eritr.4,1 mln,

leuc.10,0 000; VSH8mm/oră
• Testul la activitatea disaharidazei - normal

30.01.2019 Profesor Ecaterina Stasii 68

• La vărsta de 6 luni a fost investigat la insuficiența de
disaharidază, care a fost în normă.

• IgE –specific - pozitiv contra proteinelor laptelui de

vaci.

• Mama s-a reîntors la alăptare exclusiv la sân, și din

alimentație a exclus laptele integru de vaci. Peste 2-3
zile au dispărut crizele de plîns și treptat au dispărut
elementele de eczemă. După reîntroducerea în dieta
mamei a laptelui de vaci starea s-a agravat, au reapărut
crizele de plîns (colicele) și elementele de eczemă. Paul
are 6,5 luni. A fost ințărcat de la 5 luni, sunt excluse
produsele lactate.

69
 Diagnosticul:
Alergie la laptele de vaci. Anemie ferodeficitară.

70