Sunteți pe pagina 1din 51

Bolile inflamatorii intestinale

idiopatice :
Boala Crohn si RCUH

Asist. Univ. Dr. Ruxandra Oprițã


Definitie
• Rectocolita ulcero-hemoragica(RCUH) si boala
Crohn(BC) : boli inflamatorii cronice alte tractului
gastrointestinal identificate si diagnosticate
printr-un set de elemente clinice, endoscopice
si histologice
• 5-15% “indeterminate colitis”
• Determinare multigenica, agregare familiala,
absenta unor agenti etiologici siguri
Boala Crohn
• Inflamatie segmentara ce afecteaza cu
predilectie segm distal al ileonului
• Afectare discontinua a intregului tract gi
(gurarect)
• Histologic: inflamatie transmurala (fistule)
• Rezectia chirurgicala nu este curativa si
inflamatia are potentialul de recurenta in
segmentele restante
RCUH
• Inflamatie continua a mucoasei colonice
(rareori afectare ileala) ce incepe aproape
intotdeauna la nivelul rectului
• 50% se extinde proximal
• Episoade acute alternand intermitent cu
perioade de relativa acalmie (evolutie cronica
intermitenta)
• Histologic: leziuni limitate strict la mucoasa
• Rezectie chirurgicala cu caracter curativ
Epidemiologie
Agregare familiala 15% din pacienti au rude de gradul I cu IBD
ncidenta, per 100,000 3-14 (BC)
SUA) 2-14 (RCUH)
revalenta, per 26-199 (BC)
00,000 (SUA) 27-246 (RCUH)
Geografic Tarile din nord>tarile din sud
Varsta Varf: 15-30, Al doilea varf 55-65 (BC)

ex M=F
Rasa Caucazieni> Afro-americani
tnic Evrei > non evrei
umatul Asociat cu BC: protector in RCUH?
Apendicetomia Pare sa fie protectoare in RCUH
osibile asocieri Cromozomul 16 (CD)
enetice Cromozomii 3, 5, 7, 12, 19 (RCUH si BC), TNF-(BC); IL-1A (BC),
IL-23 receptor (RCUH si BC), ATG I6L1 (BC), HLA-A2; HLA-DR1;
DQw5 (BC), HLA-DR2 (RCUH)
Potentiali agenti etiologici si triggeri
antigenici
Antigenele initiatoare :
A. bacterii/virusi patogeni fata de care
exista un raspuns imun adevcat dar ineficient
B. antigeni dietetici/ agenti nonpatogeni
fata de care exista un raspuns inadecvat
C. proteine aflate pe suprafata celulelor
epiteliale intestinale asemanatoare structural
cu diversi antigeni intralumenali
Anatomie patologica
Boala Crohn
MACROSCOPIC
 leziuni aftoide

 ulcere profunde

 “piatra de pavaj”

(cobblestone)
 pseudopoli

 stenoze inflamatorii

 fistule

 distributie segmentara, asimetrica, discontinua (mucoasa normala


intre leziuni)
Anatomie patologica
Boala Crohn
HISTOLOGIC
 infiltrat inflamator

limfo-plasmocitar transmural
 hiperplazie limfoida focala

 fibroza

 fisuri

 granulomul de tip sarcoid


Anatomie patologica
RCUH
MACROSCOPIC
leziuni continui

eritem difuz

edem

ulceratii superficiale

mucoasa friabila

pierderea desenului
vascular
pseudopolipi inflamatori

prezenta de mucus si puroi


Anatomie patologica
RCUH
HISTOLOGIC
 infiltrare PMN continua,

limitata la mucoasa
 abcese criptice (faza acuta)

 anomalii arhitecturale

ale glandelor
Manifestari clinice
Boala Crohn
• Localizare
 ileo-colonica: 40%, ileonul terminal si ceco-ascendentul
 exclusiv colonica: 25%, frecvent perianala
 exclusiv intestinala: 30%
 esofag, stomac, duoden: 1-5%
• Comportament clinico-patologic
 forma inflamatorie(non-penetranta, non-stenozanta)
 forma stenozanta
 forma fistulizanta(penetranta)
Manifestari clinice
Boala Crohn
• BC localizata la intestinul subtire
– diaree, durere abdominala, scadere ponderala,
obstructie digestiva, ± subfebrilitate
• BC localizata la colon
– diaree, HDI, durere abdominala, fisuri, fistule,
±scadere ponderala, ±subfebrilitate
• BC localizata la tractul digestiv superior
– disfagie, odinofagie, scadere ponderala, durere
epigastrica tip ulceros, greata, varsaturi
Manifestari clinice
Boala Crohn
Diareea: nocturna/diurna, tenesme, defecatie imperioasa,
volum redus (rect)/ >600ml (IS)
Durerea abdominala: exprima pasajul continutului intestinal
printr-un segment intestinal inflamat/stenozat sau inflamatia
seroasei peritoneale
Manifestari extraintestinale:
– scadere ponderala frecv in localizari ileale, prin
malabsorbtie, inapetenta, durere, diaree provocata de
mese
– febra, anemie, artralgii, uveite, eritem nodos
Diagnosticul corect al BC cuprinde: localizarea, severitatea
puseului inflamator, forma clinico-patologica si prezenta
complicatiilor .
Evaluarea severitatii inflamatiei
CDAI (Crohn’s Disease Activity Index)
• Nr. scaunelor lichide/moi zilnic timp de 7 zile x2
• Durerea abdominala (0=absenta, 3=severa) x5
• Starea generala (0=bună, 4=sever alterata) x7
• Nr. simptome asociate (artrite, fistule, febră, etc) x20
• Opiacee antidiareice x30
• Mase abdominale (0=absente, 5=prezente) x10
• Scăderea Ht (<47%♂, <42%♀) x6
• Scădere ponderală (% sub standard) x1
CDAI>450 - puseu sever
<150 - remisiune
Manifestari clinice
RCUH
• Manifestarile clinice caracteristice sunt:
– diaree
– durerea abdominala
– HDI
– tenesme rectale, senzatie de defecatie imperioasa,
proctalgii
• Manifestari extraintestinale: febra, anemie, artralgii,
scadere ponderala, uveita, eritem nodos
• Diagnosticul corect al RCUH cuprinde: severitatea
puseului inflamator, extensia bolii, forma clinico-patologica
si prezenta complicatiilor
Severitatea puseului inflamator
Truelove & Witts
Blanda Moderata Severa
Numarul de <4 >6 >10
scaune
Sangerare usoara profuza continuua
Febra absenta >37.5 >38.8
Hemoglobina >10g/dl <10g/dl <8g/dl
VSH <30mm >30mm >50mm 1h
Albumina normal 3-4g/dl <3g/dl
Forme clinico-evolutive
1. F. acuta fulminanta: 1 puseu de activitate
severa ,<6luni
2. F. cronica recurenta: pusee de activitate
blanda/moderata/severa separate de
episoade de remisiune clinica, >6luni
3. F. cronica continua: pusee blande/moderate
de activitate fara perioade de remisiune, >6
luni
Diagnosticul BC si RCUH se realizeaza pe baza unor
criterii clinice, endoscopice si histologice
Diagnostic diferential
1. apendicita acuta
2. ileita acuta cu Yersinia,colite infectioase (Shigella, Campylobacter,
Giardia, E coli)
3. tuberculoza intestinala
4. transmiterea sexuala a germenilor patogeni intestinali (Neisseria
gonorea, Chlamydia, herpes simplex, Treponema pallidum
5. limfom intestinal
6. colite microscopice (colagenica, limfocitara)
7. colita ischemica
8. sindrom Behcet
9. colita pseudomembranoasa
10. diverticulita
11. hemoroizi, fisuri anale
Diagnostic diferential RCUH vs. Boala Crohn
Nu exista un test singular pentru
diagnosticul BII.

• Principalele doua teste sunt:


– Colonoscopia
– Tranzitul baritat

• Explorarile de laborator au devenit


complementare
Analize de laborator
• Proteina C reactiva
– Arata inflamatia initiala
– Poate fi folosita ca marker la raspunsul la terapie
• pANCA= anticorpi perinucleari citoplasmatici
Anti-neutrofilici
• ASCA= anti-saccharomyces cerevisiae
Tipologii diferite ale BII
TEST SENZITIVITATE SPECIFICITATE TIPUL BII

+ pANCA 50-65% 85-92% RCUH

+ASCA 55-61% 88-95% CROHN


+pANCA & 44-57% 81-97% RCUH
ASCA -
-pANCA & 38-56% 94-97% CROHN
ASCA+

Sandborn WJ et al, Inflamm Bowel Dis 2001;7:192-201


Peeters M et al, AM J Gastroenterology 2001; 96:730-4
Markeri imunologici in studiu

• Anti-12 = antibody to pseudomonas


flourescens transcription factor
• Omp C = antibody to Escherichia coli outer
membrane porin C
• PAB = Pancreatic antibodies
• Fecal lactoferrin = fecal inflammation iron-
binding glycoprotein
• Anti-flagellin = CBir 1 antigen
Complicatii intestinale
RCUH Boala Crohn
Megacolonul toxic: >38°C, Abcese 15-20%: in cavitatea abdominala,
AV>120bpm, Le> 10500/mmc, retroperitoneal sau perianal; durere, febra;
anemie, deshidratare, trat: antibioterapie, drenaj, rezectie
diselectrolitemie, hTA, tulburari chirurgicala
mentale; repaus digestiv, aspiratie Fistule 20-40%: entero-enterale, e-cutanate,
nazo-gastrica, corectie he, antibiotice e-vezicale, e-vaginale; in fistulele e-e nutritie
corticoterapie iv parenterala, trat imunosupresor,
metronidazol, infliximab sunt solutii
terapeutice
Perforatia colonica: mortalitate 44- Stenoze: fibroase, inflamatorii sau aderente;
60% manifestari subocluzive; evaluare agresiva
Hemoragia digestiva inferioara Manifestari perianale: fisuri, hemoroizi,
severa: rara, corectie fistule, abcese
transfuzionala/colectomie
Stenozele: in forme severe, extinse, cu Cancerul colorectal: riscul se asociaza cu
evolutie indelungata extensia si evolutia afectiunii, debut la varsta
tanara, prezenta stenozelor, segmente excluse
Complicatii extraintestinale
• Modificari de absorbtie:
a) Hiperoxalurie, pierdere de apa: litiaza urinara
b) ↓ac biliari: litiaza biliara
• Deficite:
a) ↓ vit A, B12, C, D, E, K: osteomalacie, atrofie
musculara, hemeralopie, tulb senzoriale,
hiperkeratoza, anemie
b) ↓ minerale Fe, Ca, Mg, Zn: anemie, osteomalacie,
tulb de crestere, oligospermie, tulb ale sist imun
c) ↓ proteine: edeme
Managementul BII
• Managementul
poate fi divizat in
– Exacerbari acute
– Mentinerea
remisiunii:
terapie
conventionala
sau biologica
– Chirurgical
Managementul formelor acute
• IV->PO Hidrocortizon sau Metilprednisolone
– Ameliorare simptomatologica rapida
– Nu se administreaza a la longue (max 120 zile)
– Nu amelioreaza leziunea mucoasei
– Nu amelioreaza rata chirurgicala pe termen lung
• Cipro +/- Metronidazol
– Eficienta nedemonstrata, dar se foloseste din prudenta
• Ciclosporina IV 2-4 mg/kg
– Eficienta in inducerea remisiunii, dar nu in mentinerea ei
• Stoparea alimentatiei
• Rectal +/- Oral 5-ASA; Sulfasalazina
Terapia cronica

• Obiective:
– Remisiunea inflamatiei intestinale
– 1-4 scaune/zi si vindecarea mucoasei
– Prevenirea stricturilor, fistulelor si celorlalte
complicatii
– Prevenirea interventiilor chirurgicale
• Speram ca se simte NORMAL, nu doar mai
bine
Clase de medicamente
• Salazopirina & Mesalazina (5-ASA)
• oral
• local (microclisme, supozitoare, spume)
• Corticosteroizii (conventionali, budesonid)
• oral
• local (microclisme, supozitoare, spume)
• parenteral
• Imunomodulatoare
• Azatioprina (AZA) & 6-Mercaptopurina (6-MP)
• Metotrexat (MTX)
• Ciclosporina A (CyA)
• Agenti biologici (Infliximab)
• Antibiotice
• Probiotice
Salazopirina & Mesalazina

 Indicatii: formele usoare-moderate de activitate si tratmentul


de mentinere a remisiunii (intretinere)
 Ineficienta in tratamentul formelor severe si fulminante
 Doza: 4-6 g/zi
 Sulfapiridina = 5 ASA
 Mecanism de actiune:
 inhiba ciclo- si 5-lipooxigenaza, inhiband sinteza LTB4), TxA2 si
PG
 inhiba producerea de anticorpi si activarea limfocitelor
 activitate de indepartare (scavenger) a ROS
 inhiba chemotactismul neutrofilelor si macrofagelor
 RA: 15% din pacienti dezvolta RA severe ce impun
intreruperea tratamentului (greata, varsaturi, anorexie, cefalee,
rash, anemie hemolitica, impotenta, infertilitate etc.)
Salazopirina & Mesalazina

 Mesalazina (5ASA) are aceleasi indicatii cu Salazopirina


 Doza echivalenta: 3.2-4.8 g/zi
 Disponibilitatea in ileonul distal si colon e asigurata prin
invelis de etilceluloza (Pentasa®) sau ph-solubil (Eudragit)
(pH>5-6) (Asacol®, Salofalk®)
 Este preferata pentru 2 motive:
 Tolerabilitate superioara
 Disponibilitate in preparate topice, eficiente in tratamentul
colitei stangi
Corticosteroizii
 Indicatie: tratamentul pe termen scurt al formelor moderat-
severe si fulminante
 Doza: prednison 40-60 mg/zi sau budesonid 9 mg/zi pana la
rezolutia simptomelor dupa care dozele se scad cu 5-10
mg/sapt pana la 20 mg, apoi cu 2.5-5 mg/sapt pana la
întreruperea tratamentului
 In formele fulminante/intoleranta orala - administrare
parenterala, 40-60 mg/zi în doze divizate sau în perfuzie
continua
 Raspuns spectacular: ~85% la 7-28 zile
 CS sunt ineficienti in mentinerea remisiunii
 Mecanism de actiune: CS intervin in raspunsul inflamator-
imunologic intestinal (inhiba marginatia neutrofilelor,
chemotactismul si fagocitoza, interfera cu metabolismul
acidului arahidonic, blocand eliberarea de leucotriene si
prostaglandine, diminua producerea citokinelor
proinflamatorii)
Antibiotice
 Indicatii: formele bland-moderate ale BC, BC perianala si
profilaxia recidivei postoperatorii
 Antibioticele cu spectru larg sunt indicate pentru tratamentul
complicatiilor supurative ale BC, sindromului de poluare
bacteriana (stenoze, fistule, etc)
 Mecanism:
 Activitate imunomodulatorie proprie (inhiba marginatia
leucocitara, producerea ROS): metronidazol & ciprofloxacin
 Activitate antibacteriana: antibioticele cu spectru larg sunt
indicate pentru tratamentul complicatiilor supurative ale BC
(sindromul de poluare bacteriana: stenoze, fistule, etc)
 Doza:
 10-20mg/kgc/zi metronidazol
 500 mg x 2/zi ciprofloxacin
 Asociate
Imunomodulatoare
 Mecanism actiune: agenti care blochează proliferarea,
activarea si mecanismele efectorii ale limfocitelor; ele sunt
incorporate in ribonucleotide exercitand un efect
antiproliferativ asupra populatiei de limfocite mitotic active
 Indicatii: formele corticodependente, corticorezistente si in
terapia de întretinere, dupa instalarea remisiunii
 Doze:
 2-2.5 mg/kgc Aza sau 1.5 mg/kgc 6-MP (instalarea lenta a
actiunii - terapia de intretinere);
 15-25 mg im MTx sau 4 mg/kgc/zi iv CsA (instalarea rapida
a actiunii - terapia de atac a formelor severe si fulminante,
corticorezistente)
 Principalul factor limitativ: toxicitate (supresie medulara,
pancreatita, neoplazii, toxicitate hepatica, neurologica, renala,
infectii, reactii alergice etc.)
Terapia biologica vs
terapia conventionala
• Terapia conventionala • Terapia biologica
– Directionata catre – Se obtine remisiunea in
ameliorare 25-50% din cazuri, la o
simptomatologica luna
– Reduce spitalizarea – Reduce spitalizarea
– Nu reduce rata – Scade rata interventiilor
interventiilor chirurgicale
chirurgicale – Mentine vindecarea pe
– Nu mentine vindecarea termen lung a leziunilor
leziunilor – Actiune benefica asupra
fistulelor
Agenti biologici: anti-TNF-
1. INFLIXIMAB (Remicade®) este constituit din anticorpi monoclonali IgG1
anti-TNF- cu structura himerica (75% umani, 25% murini)
Indicatii:
 Tratamentul de inductie a remisiunii: formele moderat-severe refractare
la tratamentul medical conventional (≈20% din cazuri) si formele active
fistulizante
 Se administreaza trei doze la 0, 2 si 6 saptamani in perfuzie iv unica in
doza de 5 mg/kgc
 Terapia de mentinere a remisiunii: 5-10 mg/kgc la 8 sapt
2. ADALIMUMAB (Humira®) este un anticorp monoclonal anti-TNF- complet
umanizat
Indicatii:
 Reducerea semnelor si simptomelor, mentinerea remisiunii la pacienti cu
BC care inregistreaza un respuns nesatisfacator la terapiile conventionale,
nu mai raspund sau devin intoleranti la Infliximab
 3. certolizumab
Terapia combinata
• AZA + combinatii biologice
– Beneficiu mai mare
– Concentratii plasmatice mai mari, cu scaderea
proteinei C reactive
– Bine tolerat
– Rate mai mici de formare a anticorpilor impotriva
medicatiei
Probiotice
 Microorganisme viabile selectionate care, ingerate in alimente
sau ca suplimente alimentare, restabilesc balanta microbiana
intestinala, inhiba bacteriile potential patogene, cresc toleranta
la bacteriile comensala si mentin integritate barierei mucosale
intestinale.
 Indicatii: forme blande-moderate & mentinerea remisiunii
 Specii de Saccharomyces nepatogene
Lactobacili (VSL = 3) 4 specii liofilizate
Bifidobacter
Streptococi (salivarius)
E. coli (Nissei)
Indicatii chirurgicale
• Cele mai frecvente indicatii :
• forme refractare (tratamentul chirurgical trebuie oferit pacientilor care nu
raspund la terapia patogenica maximala timp de 7-10 zile)
• RA la terapia medicala (cortico-dependenta)
• prezenta complicatiilor
• Obiectivul: indepartarea organului/segmentului afectat; tratamentul
complicatiilor dupa esecul terapiei medicale; restaurarea starii de sanatate si
QOL
• Tip: Rezectii, stricturoplastii, drenajul abceselor, fistulectomii (b. Crohn);
proctocolectomia (RCUH)

• BC este “incurabila” – RCUH este vindecabila


• Riscul recidivei postoperatorii nu justifica prelungirea inutila a terapiei
medicale ineficiente pentru “evitarea interv. chir.”
• Principiu: maxima economie (boala Crohn) – proctocolectomia totala RCUH
pentru evitarea riscului recidivei si malignizarii
Inducerea remisiunii in RCUH

Chirurgie
INPATIENT
CSA/ Infliximab
Corticosteroizi po

6MP/AZA
Infliximab
Corticosteroizi po

OUTPATIENT

5ASA po
5ASA/corticosteroizi intrarectal
Concluzii-RCUH
• 5-ASA element cheie in managementul pacientului
cu RCUH forma blanda-moderata

• Prednisone, Infliximab, steroizi iv sunt indicati in


boala moderat-severa care nu raspunde la doze
maximale de 5-ASA (in admin rectala/po)

• Chirurgia este rezervata celor care nu raspund la doze


maximale ale terapiei medicamentoase
Concluzii-BC
• 5-ASA, metronidazol, Budesonide si steroizi po ideali
in forma ileala, ileo-colonica, colonica

• Agentii biologici sunt inalt eficienti pentru inducerea


si mentinerea remisunii

• Infliximab + AZA superioara in mentinerea remisunii


comparativ cu fiecare agent izolat
REMISIUNEA
Scopul principal in tratamentul BII este in mod traditional
obtinerea remisunii clinice
In ce grad modificarile endoscopice ar trebui sa
influenteze deciziile terapeutice?
Corelata
cu o rata
de
recaderi
mai
scazuta

VINDECAREA
MUCOSALA
Chirurgia bolii Crohn
• In timp, creste probabilitatea nevoii de
interventii chirurgicale
• Dupa 30 ani de la diagnostic aproape toti
pacienti vor fi suferit o interventie chirurgicala
• Inaintea introducerii biologicelor, rata
interventiilor chirurgicale crestea cu 10%/an
Fistula- posibilitati chirurgicale
• Incizie si drenaj in cazul abcesului
• Seton-.
• Fistulectomie- curativa in cazul fistulelor
superficiale
• Derivatii anatomice
• Proctectomie sau proctocolectomie totala
Rezectia ileala in boala Crohn
• Indicatii:
– Lipsa de rapsuns la terapia medicala
– Obstructii recurente
– Perforatia
– Fistula
– Abcesul
– Hemoragia
– Intarzierea cresterii (in cazul copiilor)
– Carcinomul
Recurenta post-operatorie
• Deseori exista recurenta in zona anastomozei
ileo-colice
• Endoscopic, se vizualizeaza recurenta in pana
la 73% din cazuri la doar un an postoperator.
• Se previne recurenta folosind
– Mesalamina/5-ASA, 6-MP, probiotice
(lactobacillus), metronidazol
Indicatiile terapiei chirurgicale in RCUH
• INDICATII ABSOLUTE: • INDICATII RELATIVE:
– Hemoragia – Evolutie cronica greu de
– Perforatia manageriat
– Cancer sau displazie – Corticodependenta
– Forme fulminante – Intarzierea cresterii
neresponsive – Complicatii sistemice
asociate RCUH
Tipuri de interventii

• IPAA = anastomoza ileo-anala


– Reprezinta standardul de aur, curativ, dar nu lipsit
de complicatii
• Incontinenta, diaree, disfunctie sexuala, scaderea
fertilitatii, pouchita
• Ileostomie clasica (Brooke)
• Ileostomie “continenta” (Koch pouch)
• Anastomoza ileo-rectala