SPONDILITA

ANKILOZANTA
 DEFINITIE
 Boala inflamatorie cu afectarea predominanta a scheletului axial si
obligatorie a artic. sacroiliace, capabila sa intereseze (cu frecv. si
gravitate diferite) artic periferice si sa realizeze potential o gama
larga de determinari extraarticulare.

 Prototipul grupului de boli al spondilartropatiilor seronegative

- boală inflamatorie cronică, de etiologie necunoscută, asociată cu Ag HLA-
B 27
- afectează articulaţiile sacroiliace şi apoi scheletul axial; artic. periferice pot
fi interesate
- ± manifestări extrascheletice: uveita anterioară, insuficienţa aortică,
tulburările cardiace de conducere etc.
 Datele epidemiologice actuale indica faptul ca spondilita
anchilozanta este cel putin la fel de frecventa precum
artrita reumatoida. Incidenta este de 2-3 ori mai mare la
barbati, mai frecvent la barbatii tineri, cu debut in decada
a treia de varsta.

 Studiile recente arata ca pacientii sunt afectati de boala

in perioada cea mai productiva a vietii

 Evolutia bolii severa, cronica, invalidanta face ca un

numar mare de bolnavi sa-si intrerupa prematur
activitatea profesionala sau sa nu se poata angaja =>
cresterea substantiala a costurilor sociale ale bolii.
 Spondilartritele seronegative-
elemente comune
 FR factor reumatoid seric absent
 afectare frecventă a articulaţiilor
sacroiliace şi a coloanei vertebrale
(radiologic)
 entezopatii
 oligoartrită asimetrică a membrelor
inferioare
 afectare frecventă a tegumentelor,
intestinelor şi ochiului
 importantă agregare familială
Grupul spondilartritelor seronegative
 Spondilita anchilozantă (inclusiv
forma juvenilă)
 Artritele reactive (sindromul
Reiter)
 Artrita psoriazică
 Artritele enteropatice (din colita
ulceroasă şi boala Crohn)
 Spondilartritele nediferenţiate
 Cât de frecventă este această boală?
 Prevalenţă diferită în funcţie de
zona geografică şi de caracterele
etnice ale populaţiei
 Variază între 0,2% (populaţia albă
din S.U.A.) şi 1,4% (populaţia din
nordul Norvegiei)
 Ag HLA -B 27 în proporţie de
90%
 Afectează preponderent sexul
masculin, raportul bărbaţi-femei
fiind de 3:1
 Sunt afectaţi predominant
adolescenţii şi adulţii tineri
 Istoricul familial este pozitiv la 15-
20% dintre bolnavi
ASAS (The Asessment in Ankylosing Spondylitis
Care sunt acuzele pentru care se
prezintă pacientul la medic?
SIMPTOMATOLOGIA
 Debutul axial - durerea de spate joasă
(low back pain)- la 85-90% dintre pacienţi
 Debutul periferic - la 10-15% dintre
pacienţi sub forma mono- sau oligoartritei
asimetrice a membrelor inferioare
 Prezenţa entezitelor - inflamaţie a inserţiei
pe os a unor tendoane, ligamente, fascii ,
aponevroze
 Manifestări generale: stare subfebrilă,
astenie, inapetenţă, scădere în greutate
 Manifestările extrascheletice:
- uveita anterioară acută,
- manifestări cardiace,
- pulmonare,
- neurologice
 Ex clinic
 Examenul clinic

 Anamneza,istoric ,evoluție, tr. urmate. Af oculare,enterale,genitale.

 INSPECȚIE;ortostatism, mers,poziții, atitudini,aliniament corporal general segmentar,segmentar,

 Suferinţa articulaţiei sacroiliace subiectiv.
 Durere. Manevre utile:
- apăsarea puternică pe spinele iliace antero-superioare (bolnavul fiind în decubit dorsal) induce durere
la nivelul articulaţiilor sacroiliace;
- "forfecarea sacroiliacelor"; bolnavul în ortostatism în staţiune unipodalâ; examinatorul execută
presiuni pe ambii umeri şi în caz de leziune a articulaţiei sacroiliace apare o durere la acest nivel, de partea
care sprijină;
- semnul trepiedului; cu bolnavul în decubit ventral, se exercită o apăsare puternică pe sacru, ceea ce duce
la apariţia algiilor în articulaţia sacroiliacâ;
- comprimarea laterală a pelvisului induce la fel durere:
- semnul Mennel: bolnavul în decubit lateral cu coapsa de sprijin flectată către planul toracelui; se execută
abducţia cu extensia coapsei libere, mişcare ce naşte durere în articulaţia sacroiliacâ homolaterală.
- examenul coloanei vertebrale şi cutiei toracice.
- durere lombară însoţită de redoare matinala şi de iradiere superioară către coloana dorsală şi
cervicală şi inferioară către rădăcina membrelor.

Examenul obiectiv
tulburări de statică vertebrală în sensul redresării segmentului lombar sau chiar cifozării acestuia.
 Coloana este sensibilă a palpare şi percuţie.
 Examenul mobilităţii reducere a unghiurilor în toate planurile: flexie, extensie, lateralitate şi rotaţie.
 Musculatura paravertebralâ este contractată şi se comportă paradoxal, realizând semnul corzii de arc a lui
Forestier (musculatura lanţurilor vertebrale se contractă de partea flexiei ).
Localizările articulare la nivel axial a procesului spondilitic
 Aprecierea mobilităţii vertebrale lombare în plan frontal şi sagital se face cu serie de teste:
testul index-sol; la normal distanţa trebuie să tindă către zero;
testul nu apreciază strict mobilitatea coloanei vertebrale, deoarece în anteflexia trunchiului participă şi articulaţiile
coxofemurale;
 - testul Schober, se efectuează reperând creasta iliacă, care este la nivelul vertebrei L 5.
De la acest nivel se măsoară în lungul coloanei o distanţă de 10 cm. Bolnavul efectuează
anteflexia, care determină o creştere a acestei distanţe cu cel puţin 3 cm. Creşterile sub 3 cm
indică deteriorarea mobilităţii în flexie a coloanei vertebrale;
 pentru aprecierea mobilităţii în plan frontal se indică bolnavului efectuarea unor mişcări de
lateralitate, urmărindu-se distanţa vârful degetelor-genunchi;
 mişcarea de rotaţie se efectuează fixând bazinul.
Examenul coloanei vertebrale continuă cu segmentul dorsal şi cutia toracică, Acuzele de
tipul rahialgiilor şi toracodiniilor se însoţesc de fenomene obiective ca: tulburări de
statică vertebrală (cifoza, cifoscolioza, redresarea curburilor) şi rigidizarea
segmentelor.
 Pentru aprecierea mobilităţii coloanei dorsale se utilizează cel mai frecvent testul Ott, care
măsoară distanţa dintre C 7 (proeminenta) şi un punct situat la 30 cm distanţă pe coloană.
Această distanţă în anteflexia coloanei trebuie să crească cu 3,5 - 5 cm.
Gradul interesării articulaţiilor mici ale toracelui se apreciază prin testul presiunii toracale
antero-posterioare şi latero-laterale, cât şi prin măsurarea perimetrului toracic în expir şi
în inspir. Această diferenţă, care reprezintă expansiunea toracică poate -tinde în SA către
zero; spondiliticii prezintă importante tulburări de mecanică respiratorie de tip restrictiv.
Bolnavii tind să compenseze acest deficit prin mobilizarea suplimentară a diafragmului şi în
felul acesta apare tipul respirator abdominal.
 Afectarea coloanei cervicale are loc mai tardiv. Aceasta se manifestă prin algii accentuate
de mişcările capului, care pot să iradieze spre regiunea cefalică, umeri, braţe. Redoarea şi
limitarea treptată a mişcărilor survine ulterior şi în acest caz se modifică indicii care măsoară
mobilitatea cervicală, menton-stern, occiput - perete, iar rotaţiile şi mişcările de
lateralitate devin treptat imposibile. în contextul acestor modificări bolnavul are o
atitudine caracteristică, de schior.

 .
• Este posibil ca în perioada de stare să întâlnim numeroase atingeri
periferice.
Artrita şoldului (coxita) poate apare în 38-50% din cazurile de S.A. şi indiferent
de forma anatomo-patologică, distructiva, erozivă, fibroasă, anchilozantă, ea
determină o impotenţă funcţională marcată, cu hipotrofii (fesier, cvadriceps) şi
poziţii vicioase în flexum.în 25% din cazuri, articulaţiile scapulo-humerale sunt
sediul unor suferinţe inflamatorii. Clinic bolnavul prezintă algii şi redoare, însoţite
de amiotrofii marcate.
• Articulaţiile piciorului, genunchilor, coatelor şi chiar mâinile pot fi şi ele sediul
unor modificări de tip inflamator. Inflamarea inserţiilor capsulo-ligamentare, a
entezelor este posibilă şi în această perioadă, evoluţia lor către osificare fiind unul
din elementele ce caracterizează boala.
• Uveitele anterioare şi conjuctivitele recurente, insuficienţa aorticâ sau
tulburările de conducere atrio-ventriculare, fac parte adesea djn manifestările
viscerale ale perioadei de stare.
Care sunt investigaţiile de laborator şi
imagistice ?
 Testele de inflamaţie
(VSH, CRP, fibrinogen)
-pozitive în peste 50% din
cazuri, mai ales la cei cu
forma periferică de SA
 Dozarea
imunoglobulinelor: IgA
crescute
 Hemograma: anemie
normocromă, normocitară
 Fosfataza alcalină
osoasă-crescută
 (-FR)Factorii reumatoizi -
absenţi
 Ag HLA-B 27- pozitiv în
peste 90% din cazuri
Investigaţiile imagistice :
 Rx standard:
 Rx. bazin - sacroiliita bilaterală ± coxita
 Rx. coloană vertebrală (CVL faţă şi
profil, CVC profil) - pentru
osificările subligamentare,
rectitudinea CVL, semnul Romanus
 CT artic sacroiliace: sensibilitate şi
acurateţe mai mare
 RMN artic sacroiliace şi CV
 Scintigrafia sacroiliacă cantitativă –
specificitate scăzută, ea marchează
hiperfixaţie sacroiliacă în perioada de
debut ca şi nivelul de extindere al
procesului inflamator pe coloana
vertebrală.
 Osteodensitometria D-XA – depistarea
osteoporozei
 EX. RADIOLOGIC
EXAMENUL radiologie este deosebit de valoros pentru diagnostic.

SACROILEITA: radiografia de bazin a sacroiliacelor constituie principalul argument în susţinerea

diagnostică.Sacroileita este deci markerul S.A.
Evoluţia ei este stadială şi parcurge stadificări de la inflamaţie la osificare .
După Calin (1981) modificările radiologice şi stadiile de sacroileita sunt:
stadiul I - modificări incerte de impresie, aspect noros al sacroiliacei;
stadiul II - modificarea netităţii contururilor articulare prin eroziuni marginale şi scleroză adiacenă minimă

stadiul III - modificări erozive cu pierderea spaţiului şi scleroză evidentă a versantelor articulare;
stadiul IV - de anchiloză marcata, de fuziunea completă a marginilor aticulare.
Procesul inflamator poate interesa şi articulaţiile discovertebrale, AIP, costovertebrale, atlanto-axoidiană şi
inserţiile ligamentare.
COLOANA CDL
La nivelul coloanei primele modifeări apar la nivelul joncţiunii toraco-lombare, ca să se extindă ulterior la
nivelul întregului ax.
Procesul la nivelul coloanei vertebrale este interpretat ca fiind un fenomen listeitic, rezultat din afectarea
infîamatorie a entezelor fibrelor periferice ale inelului fibros . Această entezită, în faza sa iniţială dă un aspect
eroziv, realizând pe radiografie "vertebra pătrată" a lui Romanus .
Imaginea radiologică se datoreşte afectării porţiunii anterioare a marginilor superioare a corpului vertebral de unde
şi denumirea veche a bolii " spondilitis anterior".
Procesul entezitic este urmat de osificarea encondralâ care dă naştere sidesmofitului . Formarea lui apare mai
întâi ca un spicul osos ataşat marginii vertebrei (semnul Ventz). Osificarea se extinde la fibrele externe ale inelului
fibros al discului dînd naştere unei formaţiuni verticale care se întinde ca o punte între cele două vertebre.
Spondilodiscita (leziunile lui Anderson ) apare în 5-6% din cazurile de SA, ca proces distructiv al plăcilor
vertebrale adiacente unui spaţiu discal.
Fonteille propune clasificarea spondilodiscopatiilor din SA după aspectul radiologie în:
- forme pseudopotice şi pseudodistrofice,
- forme eroziv-extensive precoce, forme eroziv-extensive tardive şi
- forme condensante.
Anchiloza osoasă a articulaţiilor interapofizare dau naştere pe radiografia de faţă a coloanei vertebrale la
două benzi opace, continui " şinele de tramvai",
care se adaugă altui semn "firul electric", rezultat din osificarea ligamentului interspinos posterior
 1 1
2.3.

Fig 1. Rectitudine cervicala

Fig. 2. Sina de tramvai Sacroileita 1.2.3.şi

coloana de bambus in SA
Fig. 3. Entezite
Spondilita anchilopoetică,
coloană de bambus

Sindesmofite

Coloană de bambus - profil

Spondilita anchilopoetica

PREZINTA FUZIUNE COMPLETĂ A AMBELOR ARTICULATIILOR SACROIL

Thoracolumbar joncţiune fractură

Coloana de bambus
ROMANUS LEZIUNI
UMĂR ENTHESOPATHY

Anchiloză sacro-iliacă
Îngustare de spațiu coxo-fem.și un guler
de osteofite cap gît, joncțiune
 CT

PSEUDOARTROZA

BILATERALE SACROILIITIS. AXIAL CT PREZINTA EROZIUNI ŞI

SCLEROZĂ LATERALĂ ILIACE SUBCHONDRAL AMBELOR
ARTICULATIILOR SACROILIACE.

BILATERALE COMUNE FAŢETĂ ANCHILOZĂ

DURAL ECTASIA.
CANTITATIVE SCINTIGRAFIA
 Criteriile de clasificare New York modificate pentru spondilita
anchilozantă
(van der Linden 1984)
 I. Criterii clinice
 durere de spate joasă şi redoare, cu o durată de peste 3 luni,
ameliorată de exerciţiu şi nemodificată de repaus
 limitarea mobilităţii coloanei lombare atât în planul sagital,
cât şi în cel frontal
 diminuarea expansiunii toracice (corectată în funcţie de sex
şi vârstă)
 II. Criterii radiologice
 sacroiliită de gradul II sau mai mare bilaterală,
 sau de gradul III sau IV unilaterală

Diagnostic
 spondilită anchilozantă definită, dacă criteriul radiologic
se asociază cu cel puţin un criteriu clinic
 spondilită anchilozantă probabilă, când sunt prezente
cele 3 criterii clinice sau numai criteriul radiologic
 Formularea diagnosticului precoce
(în etapa preradiologică)SA?
 Nu există încă un consens internaţional
 Definirea durerii de spate inflamatorii
 Criteriile Calin (1977)
 Criteriile Berlin (2006)
 Spondilartrita seronegativă nediferenţiată
 Criteriile Amor (1990)
 Criteriile ESSG (1991)
 Nou: noţiunea de spondilartrită axială
 Algoritm de diagnostic (Rudwaleit et al.) pornind
de la durerea de spate cronică inflamatorie
Diagnosticul diferenţial
 Alte spondilartrite
 Durerea de spate de cauză
mecanică sau degenerativă
 Discopatia lombară
 Spondiloza hiperostozantă
 Boala Scheuermann
 Boli neoplazice interesând coloana
 Spondilodiscite infecţioase
FORME clinice
Distingem forme cu evoluţie particulară
după topografia manifestărilor vârstă şi sex
1.Spondilita tip Mărie -Strumpell
(forma clasică, care începe cu sacroileita şi
se extinde cuprinzând toată coloana vertebrală).
2.Spondilita tip Bechterew, cu debut
cervical şi extensie dorso-lombară.
3.Spondilita tip Coste - bipolară.
4.Spondilita formă scandinavică,
care asociază afectarea axială cu cea
periferica.
Distingem de asemenea:
1.spondilita anchilozantă juvenilă;
2. spondilita anchilozantă la vârstnici, cu
debut după 50 de ani,
3. spondilita anchilozantă la femei;
menţionăm forma ca atare, pentru că la sexui
feminin evoluţia este în general particulară, cu
fenomene de invalidare mult mai puţin
accentuate.
DG. DIFERENȚIAL
 Durerea de spate de tip inflamator – criteriile Calin
(1977) Criteriile ESSG de clasificare a
 debut insidios spondiloartropatiilor
 vârstă mai mică de 40 de ani
 persistenţă peste 3 luni
 asociere cu redoare matinală peste 30 min
 durere ameliorată prin exerciţiu
 Durere vertebrală de tip inflamator sau
 Sinovită asimetrică predominantă la
 4 criterii din 5 nivelul membrelor inferioare şi
 unul sau mai multe din criteriile următoare:
 durere fesieră alternă
Durerea de spate de tip inflamator – criteriile Berlin (2006)
 sacroiliită
 entezopatie
 istoric familial pozitiv de SpA,
psoriazis, uveită, BII, ARe
 redoare matinală peste 30 min  boală intestinală inflamatorie (BII)
 uretrită, cervicită sau diaree acută,
 durere ameliorată prin exerciţiu şi necalmată de apărute cu cel mult o lună înaintea
repaus artritei
 trezire datorită durerii în a doua parte a nopţii
 durere fesieră alternantă stg-dr

 2 criterii din 4

Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2006;54:569-78

 EVOLUȚIE.
 Invalidarea progresiva ~ rigidizarea in pozitii vicioase a
coloanei vertebrale, cutiei toracice si afectarea CF

Progresia bolii: inflamatie→fibroza→ ankiloza

 EVOLUȚIE.

La nivelul coloanei: sindesmofite, ankiloza AIP,

osificarea lig. Interspinoase, osteoporoza(tardiv)
 Tratament .OBIECTIVE

 Combaterea durerii si inflamatiei

 Mentinerea sau refacerea posturii si
aliniamentului corpului
 Mentinerea /recastigarea mobilitatii
coloanei vertebrale si a centurilor cu
evitarea aparitiei ankilozelor
 Mentinerea tonusului muscular
 Reeducarea respiratorie
 MIJLOACE TERAPEUTICE
 Medicatie – AINS, antialgice, CT, DMARDs,
terapia biologica
 Igieno-dietetic
 Masaj
 Kinetoterapie
 Electroterapie
 Hidrotermoterapie
 Cura balneara
 Terapie ocupationala
 Tratament chirurgical/ortopedic
 Informarea pacientului si psihoterapie
 Tratamentul medicamentos cu AINS şi mai ales cu produşi de fenilbutazonâ,
indometacin, diclofenac, piroxicam influenţează evoluţia procesului inflamator.
 Fenilbutazonă şi compuşii cu nucleu pirazolonic se administrează în doze de atac de 400
- 600 mg/zi timp de o săptămână, după care se trece la o doză de întreţinere de 100 - 200
mg/zi, 20 de zile pe lună.
 Indometacinul se administrează în doze de 100-150 mg/zi iar după ameliorarea puseului
acut în doza de întreţinere de 25-75 mg/zL
 Efectele secundare ale AINS ne obligă la prudenţă, la supravegherea bolnavului din punct
de vedere sangvin, renal şi la asocierea cu pansamente gastrice şi antisecretorii.
 Corticoterapia pe cale generală este puţin utilizată, dat fiind absenţa beneficiului
oolnavilor.Administrarea locală, peri sau intraarticulară este mult mai utilă, acceptându-se
2-3 infiltraţii, când tabloul clinic este dominat de artrite trenante care împiedică tratamentul
reeducativ.
 De dată mult mai recentă se utilizează în tratamentul SA Sulfasalazina, mai ales în
formele cu nivele crescute de IgA; se administrează 2-3 g/zi, timp de 6 luni.Nu se
cunoaşte încă mecanismul de acţiune al medicamentului. Reacţiile adverse, mai ales de
natură digestivă, cutanată (erupţii pruriginoase) şi hematologică impun monitorizarea
bolnavului în această perioadă.
 Studiile clinice au demonstrat că tratamentul cu sulfasalazină este eficient în
reducerea sinovitelor la pacienţii cu afectarea articulaţiilor periferice şi este
ineficient la pacienţii cu afectare axială. În legătură cu metotrexatul nu există studii
controlate care să ateste eficienţa acestuia în SA. Administrarea intraarticulară de
glucocorticoizi în articulaţiile sacroiliace sub controlu CT sau RMN ameliorează
durerea şi inflamaţia
 Terapia biologică anti – TNFá la pacienţii cu SA.
 Infliximab (Remicade), anticorp monoclonal chimeric anti-TNFá se administrează în
perfuzie IV în doză de 5mg/kg în săptămânile 0, 2, 6 iniţial, ulterior, administrarea se face
la şase săptămâni. Lipsa răspunsului în 6-12 săptămâni impune întreruperea
tratamentului.
 Tratamentul medicamentos trebuie asociat de la început cu tratamentul funcţional de
menţinere sau îmbunătăţire a capacităţii funcţionale . Numai acest msamblu poate oferi
spondiliticului păstrarea timp îndelungat a capacităţii fizice şi de muncă.
 Un loc important în cadrul acestui program îl are tratamentul postural, care a întâmpina
instalarea poziţiilor vicioase, m acest sens bolnavul trebuie educat in respectarea poziţiilor
funcţionale ale coloanei vertebrale şi articulaţiilor periferice.
 Repausul fără a fi prelungit, trebuie să se facă pe pat semidur, fără sau cu pernă mică, sau în
decubit ventral. în poziţia şezândă, în ortostatism, la locul de muncă, spondiliticul trebuie să-şi
menţină posturarea corectă a coloanei cu capul riadicat pentru menţinerea curburilor şi a
câmpului vizual.
 Kinetcterapia activă reprezintă elementul esenţial al menţinerii mobilităţii segmentelor centrale
şi periferice.
 Exerciţiile de asuplizare a mobilităţii articulaţiilor coloanei vertebrale şi enturilor, şi de tonifiere a
musculaturii adiacente, trebuie să se constituie în programe zilnice obligatorii.
 Aceeaşi atenţie trebuie acordată amplianţei cuştii toracice.
 Exerciţiile respiratorii se introduc în program încâ de la diagnosticarea spondiliticului având
scop de mobilizare a articulaţiilor costovertebrale şi costosternale; se adresează ulterior
diafragmului care trebuie tonifiat în vederea compensării capacităţii respiratorii.
 Programul kinetic este facilitat de procedurile fizicale cu efect antalgic, antiinfiamator,
asuplizant, relaxant, şi care se aplică înaintea acestuia. Cele mai utilizate sunt: electroterapia
(galvanizări, ionizări, media frecvenţă, ultrasunetul), masajul, termoterapia, etc. Hidro şi
balneoterapia sunt de un real folos pentru că apa minerală atât prin proprietăţile fizice, cât şi
prin cele chimice (sulf, clorură de sodiu, bioxid de carbon) poate influenţa relaxarea musculo-
tendinoasă, durerea, vascularizaţia; Tratamentul ortopedo - chirurgical
 Se adresează coloanei vertebrale şi articulaţiilor periferice, mai ales şoldului. Indicaţia aparţine
etapelor avansate, în care avem anchiloze în poziţii vicioase.
 Osteotomiile spinale încearcă să amelioreze disfuncţia coloanei şi perimetrul vizual, dar
operaţiile sunt grevate de riscuri importante.
 Endoprotezele parţiale sau totale de şold au intrat în tehnica curentă de reabilitarea marilor
handicapaţi, cu rezultate deosebite.
 Măsurile ergonomice, la locul de muncă sau în mediul familial contribuie în bună măsură la
atenuarea comportamentului disfuncţional .
PRINCIPII GENERALE de tratament ,monitorizare
 Diagnostic precoce – tratament precoce
 Scopul tratamentului : conservarea *BASDAI (Bath Ankylosing
sau ameliorarea mobilitatii Spondylitis disease Activity
 Toate mijloacele subsumate nevoii de a face Index ,care include şase întrebări
ce măsoară severitatea oboselii,
posibile exercitiile fizice
durerea la nivelul coloanei,
 SA activa – accent pe tratamentul medicamentos; durerea şi tumefacţia articulaţiilor
 SA inactiva – accent pe mijloacele fizicale si periferice, entezita şi redoarea
recuperatorii matinală apreciată calitativ şi
cantitativ. Terapia este eficientă
dacă se înregistrează o ameliorare
cu 50% a BASDAI (5).
Boala activă de peste 4 săptămâni cu
BASDAI>4, deşi pacientul a urmat ASAS 20, care urmăresc o ameliorare
tratament cu cel puţin două cu 20% sau ameliorarea cu cel puţin 10
antiinflamatoare nonsteroidiene la doze unităţi pe o scală de la 0-100 în cel puţin
maxime cel puţin trei luni sau trei din cele patru domenii ASAS, care
sulfasalazină cel puţin patru luni în includ:1. evaluarea globală pe o scală 1-10;
formele de SA cu artrite periferice 2. durerea 1-10;
3. funcţia fizică I;
4. inflamaţia.
 Cum evoluează boala şi care
sunt complicaţiile?

Apar la ~ 30% dintre pacienţi

 rigidizarea coloanei vertebrale
 coxita
 uveita anterioară acută
 afectarea cardiacă (aortita
ascendentă, tulburările de
conducere)
 pulmonară (fibroza lobilor
superiori)
 renală (glomerulonefrita
mezangială cu Ig A)
 neurologică (compresie
medulară, sdr de coadă de cal )
 amiloidoza secundară
 osteoporoza
 Algoritm de screening pentru selectarea pacienţilor de trimis către
reumatolog

Durere de spate joasă cronică > 3luni

Primele simptome < 45 ani

Durere de spate de tip

inflamator Sacroiliită
sau HLA B27+ sau
•Redoare matinală > 30 min •Prin Rx-grafie
•Durere noaptea sau dimineaţa •Prin RMN (numai dacă
devreme este disponibilă)

•Ameliorată prin exerciţiu

Trimitere către reumatolog pentru evaluare ulterioară

Sieper J, Rudwaleit M. Ann Rheum Dis. 2005; 64: 659-663.

 Durere de spate cronică (5% probabilitate de SpA)

Durere de spate inflamatorie

Da (probabilitate 14%) Nu (probabilitate 2%)

Prezenţa altor elemente de SpA:

Talagii, dactilită, uveită, istoric familial
pozitiv, boala Crohn, durere fesieră Nu sunt necesare alte teste
alternă, psoriazis, oligoartrită
asimetrică, răspuns bun la AINS,
reactanţi de fază acută crescuţi
≥3 elem. 1-2 elem. 0 elem.

Rx
(80-95%) (35-70%)* (14%) Algoritm de
Poz Neg
diagnostic
HLA-B27 HLA-B27
Poz Neg Poz Neg precoce SA -
(80-90%) (<10%) (50%) (<2%) SpA axială
A se căuta alt dg RMN
Poz Neg
A se căuta alt dg
(80-95%) (<15%)

SA SpA axială** SpA axială**

Rudwaleit M et al., Ann Rheum Dis 2004;63:535-43
 Care sunt factorii de prognostic ai SA?
 Factori de prognostic defavorabil în SA: ASAS (The Asessment in
 prezenţa în primii 2 ani a următoarelor elemente Ankylosing Spondylitis
 Coxită
 VSH > 30 mm/1h Domenii recomandate de ASAS pentru
 Lipsa de răspuns la AINS evaluarea pacientului cu SA
 Reducerea mobilităţii coloanei lombare
 Dactilita (degetul „în cârnat”)  Durere / durere nocturnă
 Mono/oligoartrita  Redoare matinală
 Debutul înaintea vârstei de 16 ani  Mobilitatea coloanei vertebrale
 Diareea  Funcţia fizică
 Uretrita  Evaluare globală de către pacient
 Psoriazisul  Fatigabilitate
 Boala intestinală inflamatorie  Scoruri articulare (durere, tumefacţii) şi
enteze
Cum se realizează monitorizarea pacienţilor cu SA?  VSH sau CRP
1. boală activă?  Radiografii: CVL f+p, CVC p, bazin f
2. boală severă?
3. boală potenţial severă?
4. boală refractară?

Amor B et al. J Rheumatol 1994;21:1883-766

 (BASDAI - Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) si
(BASFI - Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index indexul functional

Activitatea SA: scorul BASDAI

1. Care a fost gradul oboselii pe care aţi resimţit-o?

2. Cum aţi descrie durerea de ceafã, mijloc sau şold?
3. Cum au fost per ansamblu durerile şi umflãturile pe care le-aţi avut la încheieturi?
4. Cum aţi resimţit disconfortul pe care l-aţi avut din cauza zonelor dureroase la atingere sau
apãsare?
5. Cum aţi resimţit înţepeneala de dimineaţã, dupã ce vă trezeaţi?
6. Cât timp apreciaţi că durează înţepeneala, dimineaţa?

Absentă ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ Foarte severă

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Versiune româneascã validată: Udrea G et al., Revista de Reumatologie 2001; 9: 61-66

BASDAI original: Garrett S et al. J Rheumatol. 1994; 21:2286-91.
 Cum colaborează reumatologul cu medicul
Boala potenţial severă: de prim contact şi cu alţi specialişti?
 factorii de prognostic defavorabil Amor 1994
Boală refractară:
 Trimitere la specialistul reumatolog
vor considera refractari la tratamentul cu pentru:
antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) pacienţii  Stabilirea diagnosticului
care nu răspund satisfăcător la două AINS  Reevaluare periodică (la
administrate consecutiv, în doze maximale, pe o intervale de timp depinzând de
perioadă de 3 luni vechimea bolii)
 Reevaluarea pacientului la care
apar manifestări periferice
 Reevaluarea pacientului la care
apar manifestări extraarticulare
 Reevaluarea pacientului
Care sunt problemele pe care medicul trebuie sa le refractar la tratament
abordeze în discuţiile sale cu pacientul?  Reevaluarea pacientului la care
apar reacţii adverse la tratamet
 Educaţia pacientului
 Trimitere la medicul de recuperare
• Natura bolii
pentru tratament specific
• Manifestările bolii  Trimitere la alţi specialişti, după caz
• Evoluţia naturală (ex. oftalmolog, ortoped etc.)
• Beneficiile tratamentului şi
minimalizarea riscurilor
• Importanţa complianţei la
tratament
• Posibile complicaţii
PRINCIPII GENERALE de tratament ,monitorizare
 Diagnostic precoce – tratament precoce
 Scopul tratamentului : conservarea
sau ameliorarea mobilitatii *. Terapia este eficientă dacă se
 Toate mijloacele subsumate nevoii de a face înregistrează o ameliorare cu 50%
posibile exercitiile fizice a BASDAI (5).
 SA activa – accent pe tratamentul medicamentos;
 SA inactiva – accent pe mijloacele fizicale si
recuperatorii

Boala activă de peste 4 săptămâni cu ASAS 20, care urmăresc

BASDAI>4, deşi pacientul a urmat
tratament cu cel puţin două
antiinflamatoare nonsteroidiene la doze
maxime cel puţin trei luni sau
sulfasalazină cel puţin patru luni în
formele de SA cu artrite periferice
•o ameliorare cu 20% sau
•ameliorarea cu cel puţin 10 unităţi pe
o scală de la 0-100 în cel puţin trei din cele
patru domenii ASAS, care includ
•:1. evaluarea globală pe o scală 1-10;
2. durerea 1-10;
3. funcţia fizică I;
4. inflamaţia.

ASAS (The Asessment in Ankylosing Spondylitis

 Evaluarea si monitorizarea
pacientului cu SA
La inceputul si in cursul trat. recuperator:
 Activitatea bolii:
- BASDAI, durerea (VAS)
 Functia:
- bilant muscular, articular, BASFI, HAQ-DI,
BASMI
 Starea globala:
-BAS-G
 Evolutia radiologica:
- BASRI, SASSs
 Regimul de viata
 Activitatea fizica = permisa fct de forma clinica si
stadiul bolii → rec. de a continua activ. obisnuita
 Repaus ~ 9-10 h noaptea + 2-3h ziua
 Regim alimentar complet, eventual bogat in
vitamine si proteine animale de calitate; regim
moderat hiposodat si de protectie gastrica;
evitarea surplusului ponderal
 Evitarea fumatului si a mediilor cu pulberi
 Evitarea fact. agravanti: surmenaj fizic si
intelectual, stressul psihic, microtraumatismele,
expunerile la frig, umezeala
 KINETOTERAPIA
- principii si obiective -
 Pentru rezultate optime, KT trebuie instituita precoce,
individualizata, adaptata la forma clinica si stadiul evolutiv al
fiecarui pacient
 In primul rand prog. de kinetoprofilaxie primara si secundara
= prevenirea/ limitarea deviatiilor coloanei si ale artic
centurilor >> kinetoterapie de recuperare
 Continuitatea aplicarii programului kinetic este obligatorie,
indiferent de evolutia bolii
 Exercitiile trebuie intrerupte la aparitia durerii si reluate pe un
fond dureros moderat
 In fazele algice, acute → doar tehnici anakinetice, posturile + ex.
pentru artic. nedureroase + gimnastica respiratorie
 Dozarea efortului – functie de factori fiziologici (FC, TA)
 A. MENTINEREA SI CORECTAREA
POSTURILOR

Progresia bolii → atitudini vicioase/deformari: flexia

cervicala ± inclinare laterala, cifoza dorsala, delordozare
lombara, bascularea ant. a bazinului, flexia soldurilor

KT → prevenirea/combaterea acestori deposturari

prin:
- posturi cotidiene
- posturi corectoare
- exercitii corectoare si de constientizare pozitionala
 Adoptarea unor posturi cotidiene corecte
Perioada acuta - Decubit dorsal pe pat tare fara perna, perna mica sub
lombe, cu soldurile si genunchii perfect intinsi si in pozitie neutra, picior
flectat la 90˚, umeri – abductie 45˚ si usoara rotatie externa, coate – flexie
80˚, mana in usoara pronatie
Decubit ventral – favorizeaza extensia soldurilor si genunchilor si
lordozeaza col lombara

Scaun cu spatar inalt, cu spatele lipit, masa la nivelul pieptului, antebratele

pe masa
Evitarea repausului prelungit/ in pozitii fixe ce favorizeaza cifoza dorsala si
flexia soldurilor si genunchilor (sezand pe scaun /fotoliu, dormit in decubit
lateral etc)
Ortostatism – distanta max pubis - xifoid
Repaus absolut NU exista, miscarile tb solicitate chiar in perioadele acute
 Posturi corectoare

Se executa de 2-4 ori pe zi, 15-20min, in limita durerii:

D.d cu perna mica sub col. dorsala, cu mainile sub
ceafa,coatele ating patul
D.v. in sprijin pe antebrate (pozitia “sfinxului”)
 Exercitii corectoare si de
constientizare pozitionala

Ortostatism, calcaiele la 15 cm la zid, contact

pe sacrum, scapule, occiput - repetat
Pozitia “patrupeda”, cu bratele flectate, nasul la
sol, miscari de lordozare si delordozare ale
coloanei
 B. KINETOTERAPIA ACTIVA
Obiective:
 Mentinerea/cresterea amplitudinii miscarilor coloanei vertebrale si ale
centurilor
 Mentinerea/ corectarea tonusului muscular
 Mentinerea/cresterea volumelor respiratorii mobilizabile = KT respiratorie

Principalele grupe care urmează să fie ţinta exerciţiilor de creştere a

forţei musculare sunt:
- erectorii trunchiului şi ai capului, musculatura abdominală,
- fesierii mari
- Iliopsoasul (lordozant)

Programul kinetic progresiv:

- ex. pasive, pasiv-active, active cu rezistenta, stretching
- col. cervicala → toracala → lombara
- artic proximale → distale
- ex. din pozitii de descarcare a CV (d.d., d.v, d.l.) → incarcare partiala =
pozitiile de patrupedie → pe genunchi, stand pe scaun → ortostatism
 Hidrokinetoterapia
 Foarte utila in special in fazele cronice, de
acalmie
 Poate fi aplicata cu moderatie si in puseul acut
inflamator
 Utilizeaza: brancarda imersata inclinata, bara la
perete, flotoare pentru maini si picioare
 Poz. de start: plutirea ventrala, d.d sau d.v. pe
brancarda inclinata, ortostatism langa perete
 Se executa ex. analitice (pe artic. si segmente)+
ex. complexe (inot terapeutic, jocuri in apa)
 Durata: 20-40min
 KINETOTERAPIA RESPIRATORIE
KT respiratorie - indispensabila pt prevenirea disfunctiei
respiratorii restrictive
 gimnastica respiratorie corectivă (in stadiile
preankilotice);
 reeducarea respiraţiei toracice;
 reeducarea respiraţiei abdominale (in stadiile avansate)

 Miscari din d.d., cu ridicarea mb. superioare → cresterea

mobilitatii artic. costo-vertebrale
 Mb. inferioare flectate → limitarea expansiunii
diafragmului promoveaza respiratia de tip costal
 Ex. pt asuplizarea custii toracice din pozitii de patrupedie
 Ex. de tonifiere a musculaturii respiratorii
 HIDROTERMOTERAPIA

 Proceduri ce pregatesc si preced KT

 Efecte favorabile: - circulator, vasomotor
- decontracturant
- imunobiologic

 Proceduri utilizate:
- baia generala indiferenta la 36˚, calda la 37˚,
hiperterme 38˚-39˚, intens hiperterme (peste 40˚)
- impachetarea generala cu namol cald
- baia de aburi, baia de lumina generala, sauna
- aplicatii locale: parafina, baia de lumina partiala, undele scurte
 ELECTROTERAPIA

Curenti cu efect antialgic,

decontracturant, antiinflamator,
fibrolitic :
 galvanizari
 ionizari
 faradizari
 diadinamic
 interferentiali
 ultrasunet
 megnetodiaflux
 MASAJUL

 Triada caldura-miscare-masaj
masaj-miscare-caldura
 Pregateste musculatura ce va fi activata
 Elimina punctele dureroase
 La final permite eliminarea oboselii musculare
acumulata cu ocazia ex. fizice active
 Manevrele principale: neteziri si vibratii
(manevre sedative); framantat, frictiune si
tapotament (manevre tonifiante).
 CURA BALNEARA
 Indicatie: formele centrale si centrorizomielice fara activitate
inflamatorie intensa
 Bai cu ape minerale, sulfuroase, oligominerale, sarate, namoluri
 Clima + ape minerale + namoluri terapeutice
 Se recomanda statiunile: Eforie Nord, Techirghiol, Mangalia, Baile
Herculane, Nicolina, Baile Felix, Sovata, Amara, Ocna Mures, Slanic-
Moldova, Caciulata-Calimanesti, Baile 1Mai, Vatra Dornei.
 Complexul de factori naturali ai litoralului Marii Negre s-a dovedit a fi
cel mai favorabil în curele terapeutice si
de recuperare în SA.
 Talasoterapia → reactii sistemice cu efect
adaptativ, îndeosebi asupra functiei de
termoreglare
 TRATAMENTUL
ORTOPEDO-CHIRURGICAL

Endoprotezele de sold
Blocajele vertebrale –
nivel atlantoodontoid,
occipitoaxial si subaxial in
caz de instabilitate
vertebrala-luxatie
Osteotomiile vertebrale
pentru corectia
deformarilor fixe si mari
ale coloanei in flexie
 TRATAMENTUL
ORTOPEDO-CHIRURGICAL

Corsetul Swaim = orteza

rigida cu 3 puncte de
sprijin (stern, pubis,
lombar) pentru corectarea
cifozei C-D cu
delordozare lombara; se
instaleaza in timpul
perioadelor inflamatorii, f.
algice, cand pacientul nu
poate mentine postura
 TERAPIA OCUPATIONALA
activitati profesionale: cele mai diverse cu excepţia profesiilor:
- care încarcă coloana;
- care se desfăşoară în condiţii de mediu reumatogen.
Condiţii de respectat:
- menţinerea unei poziţii corecte a coloanei în timpul muncii;
- evitarea poziţiei cifotice;
- evitarea poziţiilor fixe prelungite (mai ales poziţia şezând);
- evitarea poziţiei ortostatice când sunt afectate şoldurile;

activitati sportive - “terapeutice’”(nu pentru performanta):

înotul, voleiul, baschetul, tenisul de câmp, badmintonul

Influenta benefica prin :

 efecte fiziologice: cresc controlul si amplitudinea miscarilor, a forta
si rezistenta articulara
 efecte psihice si sociale : increderea in sine, integrarea intr-un
colectiv-echipa