47 Conf GG Particularitati Urologice in Sarcina 3147-3196

Capitolul
47. Particularități urologice în sarcină
Capitolul

47

PARTICULARITĂŢI UROLOGICE
ÎN SARCINĂ

Conf. Dr. GABRIEL GLÜCK

Prof. Dr. IOIART IOAN

3147
Tratat de Urologie
Cuprins:

1. Modificări anatomice ale aparatului urogenital induse de sarcină 3149
2. Modificări funcționale ale aparatului urogenital induse de sarcină 3150
(vezi capitolul de infecții urinare şi litiază)
3. Tulburări de micțiune în sarcină 3150
4. Infecțiile tractului urinar în sarcină 3152
5. Litiaza urinară în timpul sarcinii 3165
6. Malformații ale aparatului urinar matern şi sarcina 3170
7. Traumatismele aparatului genitourinar în sarcină 3171
8. Insuficiența renală acută şi cronică în sarcină 3177
9. Placenta percreta cu invazia vezicii urinare 3180
10. Cancerele urologice la gravidă 3181
11. Sarcina la gravida cu derivație urinară 3185
12. Sarcina după transplantul renal 3189

Bibliografie 3190

3148
Capitolul 47. Particularități urologice în sarcină
1. Modificări anatomice ale aparatului urogenital induse de sarcină

Aparatul urinar şi cel genital, prin originea lor embriologică comună, prin proximi‐
tatea lor anatomică sunt adesea interconectate şi în procesele patologice (Buchsbaum,
1975). Astfel sarcina este adesea însoțită de modificări morfologice ale tractului urinar.

A. Dilatația pelvisului şi a ureterului

Dilatația pelvisului şi a ureterului reprezintă cea mai frecventă modificare a tractului
urinar în perioada sarcinii. Termenul de „hidronefroză şi ureterohidronefroză fiziologică a
sarcinii” a fost utilizat pe o scară largă, subliniind frecvența sa, cât şi aparenta apartenență la
normalitate.

Caracteristicile dilatației pieloureterale
Evidențiabilă în prima jumătate a sarcinii, între săptămâna a 6‐a şi a 10‐a de sarcină,
dilatația pieloureterală culminează aproximativ în a 20‐22‐a săptămână de gestație şi atât
incidența (90%), cât şi gradul dilatației rămân constante până la naştere. Modificările intere‐
sează pelvisul renal, cât şi cele 2/3 superioare ale ureterului (deasupra pelvisului osos), în
timp ce ureterul pelvin este rar interesat. Rezoluția post partum este rapidă, circa 24‐48 de
ore, dar sunt necesare câteva săptămâni pentru dispariția completă. O caracteristică princi‐
pală a dilatației este localizarea preponderentă pe partea dreaptă (85,7%). Dilatația pe
partea dreaptă este, în medie, dublă față de cea de pe partea stângă. Explicația pentru locali‐
zarea dilatației pe partea dreaptă este incertă, referindu‐se la un efect protector al colonului
sigmoid pe stânga, care ar limita efectul uterului asupra ureterului cât şi dextrorotația
uterului gravid sau ambele.
Dilatarea tractului urinar superior are câteva consecințe funcționale cât şi clinice.
Bergstrom (1975), studiind renografia radioizotopică la paciente cu sarcină în lună
mare, a constatat prezența hidronefrozei – ureterohidronefrozei localizate în totalitatea
cazurilor sau predominent pe partea dreaptă. Timpul în care s‐a ajuns la punctul cel mai înalt
de excreție pe partea dreaptă a fost de cinci ori mai mare decât pe partea stângă. Calculul
spațiului „mort” pielografic pe o parte față de cea opusă a arătat că întârzierea renografică
se datorează efectului de „rezervor” obținut prin dilatarea ureterului şi nu prin reducerea
fluxului urinar pe partea afectată. Astfel, staza urinară nu părea a fi un element concomitent
obligatoriu. Clinic, incidența crescută concomitentă a infecțiilor urinare se justifică prin dila‐
tația pieloureterală. Totuşi, încercările de a relata incidența şi severitatea modificărilor trac‐
tului urinar superior la infecțiile urinare simptomatice sau asimptomatice nu au dat rezultat.

Considerații etiologice
Etiologia dilatației pieloureterale gestaționale este controversată. Sunt citate cauze
endocrine şi, respectiv, mecanice.
Fainstat (1963), prin studii experimentale, constată o diminuare a tonusului şi a
contractilității ureterale prin progesteron şi gonadotrofine.
Se pare că şi prostaglandinele ar fi implicate în dilatația aparatului urinar superior.
Printre contraargumentele la factorii de etiologie endocrină (şi implicit în favoarea
celor mecanici) sunt:
limitarea dilatației la porțiunea de deasupra inelului osos al pelvisului;
tendința de unilateralizare;
rezoluția promptă după naştere.
3149
Tratat de Urologie
Teoria etiologiei mecanice are o serie de variante: Dure Smith (1970) – pe partea
dreaptă, ureterul vine în contact cu artera iliacă comună, pe când pe stânga trece peste
venă, care este mai puțin rigidă; şi Bellina (1970) – dilatația venelor ovariene de pe partea
dreaptă ar produce dilatația pieloureterală din sarcină. În concluzie, nici factorii mecanici,
nici cei endocrini singuri nu pot explica în totalitate dilatația pieloureterală din sarcină. S‐ar
părea că datorită compresiunii ureterale prin uter, artera iliacă, vena ovariană împreună cu
efectul endocrin, însumate, ar avea o contribuție majoră.
Alte modificări ureterale: ureterele tind să se alungească, dezvoltând curburi tridi‐
mensionale care urografic apar sub formă de „kinks”‐uri. De asemenea, ureterele pot fi
lateralizate.

B. Vezica urinară

Vezica urinară prin vecinătatea cu colul uterin şi segmentul uterin inferior este
împinsă anterior şi superior, pe măsură ce uterul creşte. Astfel, cu înaintarea sarcinii vezica
urinară devine din organ pelvin, organ abdominal. Baza vezicii urinare se lărgeşte, astfel că,
cistoscopic trigonul vezical devine din concav, convex.
Vezica urinară participă la congestia generală a pelvisului, astfel că mucoasa vezicală
devine congestivă, tortuozitățile venoase accentuându‐se. Capacitatea vezicală creşte,
probabil datorită efectului atonic al progesteronului pe muşchiul neted, capacitatea vezicală
putând depăşi un litru. Presiunea de repaus din vezica urinară nu e influențată de sarcină.

C. Uretra

Modificările anatomice ale uretrei sunt minore, mai ales înainte de parturiție.
Ascensionarea vezicii determină o alungire a uretrei. La uretroscopie mucoasa este conges‐
tionată. Citologic, epiteliul tranzițional primeşte, sub influența estrogenilor, un aspect scua‐
mos.

2. Modificări funcționale ale aparatului urogenital induse de sarcină
(vezi capitolul de infecții urinare şi litiază)

3. Tulburări de micțiune în sarcină

Polachiuria şi nocturia
În mod normal, femeia în afara sarcinii urinează de şase ori pe zi şi foarte rar noaptea.
Francis (1960) defineşte polachiuria prin cel puțin şapte micțiuni ziua şi o micțiune noaptea
pe un studiu efectuat pe 400 de femei în perioada sarcinii şi după aceasta comparativ cu 50
de paciente în aceeaşi grupă de vârstă, aflate în afara sarcinii. Polachiuria a fost depistată în
59% în prima perioadă a sarcinii, 61% în al doilea trimestru şi 81% în al treilea trimestru.
Referitor la nocturie (polachiurie nocturnă), definită ca peste trei micțiuni pe noapte,
Parboosingh şi Doig (1973) analizând un lot de 873 de gravide depistează acest simptom în
66% din cazuri. Cauza polachiuriei după Francis ar fi polidipsia şi poliuria din sarcină şi nu
modificările capacității vezicii urinare.

Modificările jetului urinar
Ezitarea urinară este depistată în 27% dintre paciente (Stanton, 1980). Fischer şi Kittel
(1990) examinând fluxul urinar la 290 de gravide depistează o creştere a peak‐flow‐ului în al
doilea şi al treilea trimestru de sarcină, dar acesta este asociat cu o creştere a volumului de
3150
urină emis la o micțiune. Cutner (1993), examinând flow‐rate‐ul la gravide corelat cu volumul
de urină emis la o micțiune, nu găseşte diferențe între gravidele care acuză ezitare urinară cu
senzație de golire incompletă a vezicii urinare şi cele care urinează normal.

Retenția de urină
Se poate produce prin creşterea de volum a uterului cu blocarea sub promontoriu cu
efect de compresiune asupra colului vezical şi vezicii urinare.

Imperiozitatea micțională şi incontinența de urgență
Cutner (1991) o descrie în 62% din cazuri; incontinența sub formă de urgență este
descrisă în 18% din cazuri. S‐ar datora instabilității detrusorului sau/şi uretrei.

Incontinența de stres
Este raportată la 85% din gravide (Francis, 1960; Viktrup, 1992). Chaliha (1999) anali‐
zând un lot de 549 de nulipare, urmărind prevalența incontinenței de efort înainte, în timpul
şi după naştere arată o incidență de 3,1%, 35,7% şi 12,4%.
Cauzele exacte ale incontinenței de stres sunt neclare şi probabil multifactoriale:
leziuni nervoase şi/sau modificări funcționale sau anatomice ale tractului urinar inferior.
Există un grup de paciente cu risc de incontinență post partum prin anomalii ale colagenului.
Iată câteva din cauzele posibile ale incontinenței:

a. Modificările funcționale
Măsurarea presiunii uretrale a fost utilizată pentru evaluarea funcției sfincterului
uretral în sarcina normală şi cea complicată cu incontinență. Iosif şi Ulmsten (1981),
comparând măsurătorile de presiune uretrală la gravide cu incontinență urinară de stres cu
continența la femei sănătoase constată o alungire a uretrei cu 6,7 mm, respectiv cu 4,8 mm
a uretrei funcționale. Presiunea maximă de închidere uretrală ajunge la valori de 93 cmH2O
la 38 de săptămâni, apoi revine la 69 de cmH2O (dinainte de sarcină) după naştere. Aceste
modificări nu sunt evidențiate la gravidele cu incontinență şi se poate presupune că
reprezintă un mecanism prin care se produce continența cu toată creşterea presiunii intra‐
vezicale. Cistometria la gravide (Chaliha, 1999) depistează o prevalență a incontinenței de
stres autentice (genuine) şi a instabilității detrusorului în 8,7 % şi 8,1% din cazuri în perioada
de dinainte de naştere, respectiv 55 şi 6,8% după naştere.

b. Leziunile nervoase
Au fost citate leziuni de conducere în ramurile perineale ale nervilor ruşinoşi care
inervează muşchiul periuretral striat cât şi muşchiul pubococcigian. Snooks (1984) decelează
prelungirea perioadei de latență a ramurilor terminale motorii ale nervului ruşinos la 48‐72
de ore după naştere pe cale vaginală, în 42% din cazuri; acest fenomen nu a fost semnalat la
naşterile prin cezariană. Gradul leziunilor nervoase a fost mai mare la multipare şi corelat cu
utilizarea forcepsului sau travaliul prelungit. La 60% dintre cazurile de leziune nervoasă, fe‐
nomenele s‐au remis la două luni după naştere. Autorii sugerează o combinare între trau‐
matismul direct şi tracțiunea nervului în timpul naşterii pe cale vaginală, aceste fenomene
putând duce la incontinență de stres.

c. Modificări structurale
Traumatismul prin naştere pe cale vaginală poate duce la leziuni musculare, cât şi ale
țesuturilor conjunctive (colagen). Gainey (1943), analizând 1000 de femei după naştere, evi‐
dențiază leziuni uretrale la 18% şi leziuni ale planşeului muscular pelvin în 31% din cazuri.
3151
Tratat de Urologie
d. Traumatisme ale tractului urinar în cursul naşterii
În cursul travaliului şi al delivrenței, vezica urinară, în special, este supusă unor trau‐
matisme. Cistoscopia efectuată după delivrență evidențiază congestie a mucoasei vezicale,
hemoragii submucoase şi sângerări în special în jurul trigonului.

Concluzii

Sarcina şi delivrența sunt însoțite de modificări anatomice şi funcționale majore ale
tractului urinar putând duce la modificări ale funcționalității tractului urinar, cel mai frecvent
manifestate prin simptome/semne urinare. Este demonstrat faptul că naşterea pe cale vagi‐
nală produce modificări anatomice, neurologice sau structurale ale planşeului pelvin, aceste
modificări putând duce la disfuncții permanente ale tractului urinar. Totuşi, operația ceza‐
riană nu previne nici ea, în totalitate, incontinența urinară.

4. Infecțiile tractului urinar în sarcină

Infecțiile tractului urinar (ITU) în sarcină au o incidență de 8% (Patterson, 1995). Vom
prezenta diagnosticul şi tratamentul bacteriuriei asimptomatice, cistitei acute, pielonefritei
acute, plus infecțiile cu grupa B de streptococi şi infecțiile recidivate. Începând cu săptămâna
a 6‐a de sarcină şi culminând cu săptămânile 22‐24, aproximativ 90% dintre paciente dez‐
voltă dilatație ureterală care persistă până la naştere.

Bacteriologie
Germenii implicați în ITU la gravide sunt, în principiu, aceiaşi ca la non‐gravide.
Escherichia Coli este implicat în 80‐90% din infecții. Alți bacili gram‐negativi cum sunt Proteus
Mirabilis şi Klebsiella pneumoniae sunt uneori întâlniți. Microorganisme gram‐pozitive cum
sunt grupul de streptococi B şi Staphylococcus saprophyticus sunt mai puțin frecvente. Gru‐
pul streptococilor B are implicații deosebite în sarcină. Alți germeni pot fi enterococi:
Gardnerella vaginalis şi Ureaplasma urealyticum (Patterson, 1995; Barr, 1985; McDowall,
1981).

Diagnostic şi tratament
ITU au trei forme principale de prezentare: bacteriuria asimptomatică, cistita acută,
pielonefrita acută.

A. Bacteriuria asimptomatică (BAS)

Bacteriuria asimptomatică se defineşte prin prezența unei infecții a tractului urinar în
absența simptomelor specifice ale tractului urinar. O bacteriurie semnificativă poate exista la
paciente asimptomatice.
În 1960, Kass a semnalat, la pacientele cu bacteriurie asimptomatică, riscul crescut de
a face pielonefrită. Clasic, bacteriuria semnificativă se defineşte prin existența a peste
100.000 de unități formatoare de colonii (UFC) pe mililitru de urină (Stamm, 1993). Studii
recente au arătat la femei cu disurie acută un număr mai scăzut de colonii. Acest aspect nu a
fost studiat la gravide, astfel că standardul a rămas de 100.000 UFC/ml de urină. Bacteriuria
asimptomatică este comună în sarcină, cu o incidență de 5‐6% până la 10%. (Kass, 1960;
Stamm, 1993).
Ghidul EAU 2006 (pag.26) defineşte bacteriuria asimptomatică prin confirmarea a
două uroculturi consecutive pozitive cu acelaşi germen (la interval de 1‐2 săptămâni), rata
rezultatelor fals pozitive la o determinare din jetul de mijloc fiind de 40%.
3152
BAS este asociată, cu o frecvență crescută, cu câțiva factori probabil valabili atât pen‐
tru femei neînsărcinate cât şi pentru gravide. Condițiile socio‐economice precare sunt
asociate cu o incidență crescută a BAS. Relația cu vârsta şi paritatea este neclară; se pare că
este mai frecventă la nulipare.

Semnificația clinică. Bacteriuria asimptomatică netratată poate duce la pielonefrită
acută în 20‐35% din cazuri (Ghid Am). Prin tratament, riscul se reduce la 3‐4% (Whaley). La
mamă poate produce anemie şi hipertensiune arterială.
Bacteriuria asimptomatică este asociată cu risc crescut de lipsă de dezvoltare a fătului
şi de greutate redusă la naştere (sub 2.500 g), sau naştere prematură (< 37 de săptă‐mâni)
(Barr JO, 1985). Incidența mare a bacteriuriei asimptomatice în sarcină, consecințele
deosebite pentru mamă şi făt, posibilitatea de evitare a sechelelor prin tratament justifică
efectuarea screening‐ului pentru depistarea bacteriuriei asimptomatice la gravide.

Diagnostic. Deoarece prin definiție, gravida nu are simptome de infecție urinară,
diagnosticul de BAS se bazează pe demonstrarea prezenței bacteriuriei semnificative.
Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie recomandă efectuarea uroculturii de la prima
vizită medicală prenatală (ACOG), iar repetarea uroculturii se va face în cursul trimestrului al
treilea de sarcină, pentru că urina pacientei poate să nu rămână sterilă pe tot parcursul
sarcinii (după Patterson, 1995).
Prin screening şi tratament agresiv la gravidele cu bacteriurie asimptomatică este
posibilă scăderea semnificativă a incidenței anuale a pielonefritei la gravide (Gratacos, 1994;
Harris, 1979). Pe studii randomizate, tratamentul gravidelor cu bacteriurie asimptomatică
scade incidența naşterilor premature şi a greutății reduse la naştere. Decizia asupra modului
de efectuare a screening‐ului pentru bacteriuria asimptomatică este determinată de raportul
cost versus sensibilitate/specificitate a fiecărui test. Standardul este urocultura; aceasta este
scumpă şi necesită 24‐48 de ore pentru obținerea unui rezultat.
Bachman (1993) compară metodele de screening rapid (dipstick pentru esteraza
leucocitelor, nitriți, analiza urinei şi colorația Gram a urinei) cu urocultura şi constată că
dipstick‐ul pentru esteraza leucocitelor depistează jumătate dintre cazurile de bacteriurie
comparativ cu urocultura. Numărul mare de cazuri fals negative şi valoarea predictivă redusă
a acestor teste rapide le face destul de puțin folositoare; se recomandă efectuarea unei
uroculturi la prima vizită medicală prenatală şi alta în trimestrul al III‐lea de sarcină.
Rouse (1995) efectuează un studiu al relației cost‐beneficiu a screening‐ului pentru
depistarea bacteriuriei asimptomatice la gravide raportat la costurile tratamentului pielo‐
nefritei şi constată o scădere a costurilor prin utilizarea screening‐ului (Tabelul 1). Costul
screening‐ului pentru bacteriurie este de 1.605 USD, în timp ce tratamentul pielonefritei este
de 2.485 USD.
Tabelul 1. Analiza strategiei de prevenire a PNA la 1000 de gravide (Rouse D, OG, 1995,86,119‐23).

Cazuri de Costul tratamentului Cost /
Strategie
pielonefrită (USD) 1.000 gravide
Fără screening 23,2 57.652 ‐
Dipstick 16,2 40.257 1.968
Urocultură 11,2 27.832 19.264

Fără screening rata de dezvoltare a pielonefritei acute la gravidă este de 23,2 cazuri la
1000 de gravide; screening‐ul bazat pe dipstick pentru leucocit‐esteraze previne 7 cazuri de
3153
Tratat de Urologie
pielonefrită acută la 1000 de gravide. Utilizarea uroculturilor depistează 12 cazuri de PNA (5
în plus față de dipstick).

Tratament. Gravida va fi tratată atunci când se depistează bacteriuria. Alegerea anti‐
bioticului se face adresându‐ne celor mai frecvent întâlnite microorganisme: germeni
intestinali Gram‐negativi.
Antibioticul trebuie să ofere securitate mamei şi fătului. E. coli din urină este rezis‐
tent în proporție de 20‐30% la ampicilină.
Nitrofurantoinul pare să constituie o alegere potrivită prin concentrația urinară mare.
Cefalosporinele (Cefalexin) sunt bine tolerate şi eficiente.
Fosfomicin (Monurol) poate fi administrat într‐o singură doză de 3 g.
Sulfonamidele pot fi administrate în primul şi al doilea trimestru, dar în trimestrul al
treilea pot da icter. Fluorochinolonele şi tetraciclinele NU vor fi prescrise datorită efectului
toxic asupra fătului.
Durata tratamentului va fi de 5‐7 zile (Lindsay E. Nicolle, 2005).

Supravegherea gravidei cu BAS. Se efectuează o urocultură de control la 1‐4 săptă‐
mâni după terminarea tratamentului.
Circa 1/3 dintre gravidele cu BAS vor avea persistența sau recurența infecției în cursul
sarcinii (Andrew, 1990).
Se va trece pe tratamentul de supresie microbiană cu nitrofurantoin 100 mg seara
sau cefalexin 250 mg/zi până la naştere.

B. Cistita acută

Pe o perioadă de şase ani Harris şi Gilstrap au găsit la pacientele care au născut la un
singur spital o incidență de 1,3% cistite acute fără semne de pielonefrită (Harris, 1979). Până
la 30 % dintre pacientele cu bacteriurie netratată dezvoltă cistită acută.

Diagnostic. Se deosebeşte de bacteriuria asimptomatică prin prezența simptomelor:
disurie, dureri hipogastrice, polachiurie, urgență micțională la o pacientă afebrilă şi fără
semne sistemice.
Bacteriologic se constată: E. coli (71%), Proteus mirabilis (8%), Klebsiella pneumoniae
8%, Streptococcus galactiae 8% (Harris, 1979).
Localizarea infecției cu anticorpi bacterieni arată o sursă vezicală în 95% din cazuri
(Harris, 1979) (Tabelul 2).

Tabelul 2.
Infecție Vezicală Renală

Cistită 95% 5%

BAS 55% 45%
PNA 35% 65%

Analizele de urină evidențiază piurie (10‐15%) şi bacteriurie microscopică. Urocultura
este pozitivă.

Tratament. Tratamentul cistitei acute la gravidă trebuie inițiat, de obicei, înainte de
sosirea rezultatului uroculturii. Alegerea antibioticului, la fel ca la bacteriuria asimptomatică,
trebuie să acopere germenii patogeni comuni; acest tratament se poate modifica după
3154
sosirea rezultatului uroculturii. Durata tratamentului este de cca 7 zile (Lindsay E.Nicolle,
1999).
Se poate utiliza: pivmecilinam 7 zile, cefalexin 250 mg x 4 /zi, amoxicilin sau nitro‐
furantoin 50‐100 mg x 4/zi.
Sunt adepți ai tratamentului cu o singură doză de antibiotic: fosfomicin trometamol ‐
3 g sau ceftibuten 400 mg ‐ o doză unică.

Supraveghere. Repetarea uroculturii permite confirmarea eradicării infecției. Rein‐
fecția se tratează cu o doză unică, administrată înainte de culcare de 125‐250 mg de
cefalexin sau 50 mg de nitrofurantoin.
Profilaxia ITU post contact sexual (Pfau, 1992, 1994) se aplică aceeaşi schemă de
tratament ca mai sus.

C. Pielonefritele

Pielonefrita acută este una dintre cele mai frecvente complicații ale sarcinii. Incidența
pielonefritei acute este de 1‐2% la gravide (Deborah Wing, 2001), (1,4% după Hill); până la
23 % dintre acestea vor avea episoade recurente de pielonefrită în cursul aceleeaşi sarcini
(Gilstrap, 1981).
Pielonefritele acute din sarcină sunt însoțite de manifestări sistemice care pot progre‐
sa spre sepsis matern, travaliu şi naştere înainte de termen. Aproximativ 2/3 din cazuri
provin de la femei cu bacteriurie preexistentă şi 1/3 din cazuri provin dintre gravide fără
bacteriurie documentată în cursul sarcinii. Spre deosebire de BAS şi de cistite, în ultimii 20 de
ani incidența PNA a scăzut prin efectul screening‐ului pentru depistarea BAS. La Parkland
Memorial Hospital din Dallas, 80% dintre gravidele supuse screening‐ului clinic şi urinar au
avut 8% BAS. Înainte de era screening‐ului incidența PNA la gravide a fost de 3%. Prin
screening s‐a redus la 1% la o evaluare anuală de 15.000 de gravide. Majoritatea PNA (79%
după Hill, 2005) apar în trimestrul al II‐lea (53%) şi al III‐lea de sarcină (Hill, 2005). Excepție
fac gravidele diabetice care dezvoltă PNA în primul trimestru de sarcină (Hill, 2005).
Factorii de risc sunt: malformațiile congenitale ale tractului urinar (de exemplu reflu‐
xul vezicoureteral), litiaza renoureterală, bolile asociate (diabetul zaharat, siclemia), afecțiu‐
nile neurologice (paralizii prin leziuni vertebro‐medulare) sau condițiile socio‐economice
precare.

Diagnostic. Diagnosticul se pune pe baza bacteriuriei acompaniate de simptome sau
semne sistemice cum ar fi: febră, frisoane, urină tulbure, grețuri, vărsături, sensibilitate
(dureri de unghi costo‐vertebral sau/şi de flanc). Febra depăşeşte 380C şi poate ajunge la
400C. Simptome de tract urinar inferior (cum ar fi polachiuria şi disuria) pot fi sau nu pre‐
zente.
Testul urinar cu dipstick pentru leucocit‐esteraze şi nitriți poate fi pozitiv.
Confirmarea diagnosticului bacteriologic se face prin urocultură recoltată din jetul de
mijloc (ocazional prin puncție suprapubiană sau cateterism uretrovezical). După Infectious
Disease Society of America diagnosticul bacteriologic în pielonefrita acută pe baza uroculturii
astfel recoltate (dezvoltarea unui număr de 10.000 de germeni/ml urină) este acceptată
pentru studii de tratament antimicrobian având o sensibilitate de 90‐95%. Un număr de 2
bacterii/câmp microscopic cu obiectiv de rezoluție mare (în caz de recoltare a urinei prin
cateterism) sau 20 de germeni/câmp microscopic în caz de recoltare din jetul de mijloc se
3155
Tratat de Urologie
corelează cu depistarea a peste 100.000 de germeni/ml urină. La fel piuria şi cilindrii leuco‐
citari sunt orientativi pentru diagnostic.
Germenii implicați în producerea PNA (Gilstrap, 1990):
E. coli >70%
Klebsiella, Enterobacter 3%
Proteus sp. 2%
Streptococ din grupul B 10%
Altele 1%.
Un mecanism complex şi incomplet cunoscut de interacțiune între factorii de
virulență ai germenilor uropatogeni cum ar fi E. coli şi Proteus mirabilis şi mecanismele de
apărare ale organismului gazdă dictează severitatea infecției urinare la gravide. De exemplu,
E. coli din grupa serotip 0 are o epidemiologie caracteristică asociată cu pielonefrite acute,
cronice, recidivele infecției, cicatrici parenchimatoase şi insuficiență renală. Factorii care
favorizeză aderența germenilor de E. coli la celulele uroepiteliale şi protejează bacteria de
lavajul urinar, crescând posibilitatea de multiplicare şi de invadare a țesutului renal sunt fim‐
briile P şi producerea de hemolizine.
Referitor la P. mirabilis, potențialul uropatogen include fimbrii şi producția de urează.
Analizele de sânge vor include o numărătoare completă a celulelor sanguine şi o
evaluare biochimică.
Evidențierea unei hemolize cu creşterea LDH‐ului poate fi atribuită endotoxinelor
(Wing). Modificările electrolitice, de asemenea, sunt comune. Insuficiența renală tranzitorie
poate fi depistată prin scăderea clearence‐ului creatininei cu 50% sau mai mult la cca ¼ din
gravide cu pielonefrită acută (Wing). Rezoluția spontană a funcției renale modificate apare
după remisiunea infecției urinare.
Există controverse asupra rezultatelor pe termen lung ale pielonefritelor acute ca şi
ale persistenței bacteriuriei din sarcină. Studii mai vechi arătau cca 10 % pielonefrite cronice
sau insuficiență renală cronică (Wing), în timp ce studii mai recente semnalează raritatea
disfuncției renale reziduale în absența obstrucției urinare (Sobel, 1990).
Recoltarea hemoculturilor este indicată în următoarele situații:
febră > 390C;
semne de sepsis;
complicații majore (de exemplu sindrom de detresă respiratorie).

Complicațiile pielonefritei acute din sarcină
Complicațiile pielonefritei acute la gravidă pot fi atât materne cât şi fetale.
Disfuncțiile organelor şi ale sistemelor la gravida cu PNA (după Gilstrap, 1986) sunt:
instabilitate hipotalamică: hipertermie sau hipotermie;
anomalii hematologice: anemie, trombocitopenie;
sepsis;
insuficiență renală: ascensionarea valorilor creatininei, scăderea clearence‐ului
creatininei;
insuficiență respiratorie.

Incidența acestora (Hill, 2005) este de 23% pentru anemie, 17% pentru septicemie,
2% pentru disfuncția renală tranzitorie.
Aproximativ 15‐20% dintre gravidele cu pielonefrită acută pot avea bacteriemie
(ACOG, 1988) şi pot apărea complicații foarte serioase ca: şocul septic, coagularea intravas‐
3156
culară diseminată, insuficiență respiratorie şi sindromul de detresă acută respiratorie
(ARDS).
Instabilitate hipotalamică. Gravida cu pielonefrită poate avea mari variații de
temperatură. Temperaturi de 400C pot fi urmate de perioade de hipertermie. Acest fenomen
pare, de asemenea, să fie mediat de endotoxine (lipopolizaharide) cunoscute pentru efectul
lor exogen pirogen. Creşterea temperaturii corpului se datorează alterării centrului termo‐
reglării situat în hipotalamus.
Contracțiile uterine sunt frecvent întâlnite la gravidele cu pielonefrită acută, mai ales
că aceste infecții sunt mai frecvente în trimestrele al II‐lea şi al III‐lea de sarcină, astfel că
riscul de naştere prematură este mare. Deşi apar contracții uterine, modificările de col uterin
sunt absente sau minime. Administrarea de tocolitice trebuie efectuată cu discernământ,
deoarece modificările cardiovasculare predispun gravida la edem pulmonar.
Modificări hematologice. Gilstrap (1986) considerând anemie valorile de sub 30% ale
hematocritului, constată că circa 66% dintre gravidele cu PNA sunt anemice. Restabilirea
valorilor este promptă, dacă se administrează fier şi mai puțin dacă persistă insuficiența
renală. Alte modificări includ trombocitopenia, creşterea fibrinogenului şi a produşilor de
degradare ai fibrinogenului. Foarte rar se poate activa prin endotoxine cascada coagulării şi
producerea coagulării intravasculare diseminate.
Şocul septic este o complicație foarte severă. Hipotensiunea şi hipoperfuzia tisulară
sunt consecințele endotoxemiei, dar trebuie diferențiată de hipotensiunea dată de deshi‐
dratarea prin vărsături şi febră. Deşi aceste paciente pot prezenta în continuare semne de
endotoxemie, foarte puține rămân hipotensive după refacerea volemică. La femeile cu septi‐
cemie, leziunile endoteliului capilar şi diminuarea rezistenței vasculare periferice cu debit
cardiac scăzut sunt caracteristice. În general, debitul cardiac este restabilit prin administrare
de lichide i.v., administrarea de vasopresoare nefiind necesară.
Insuficiența renală. Un lot de 220 de gravide cu pielonefrită antepartum 25% au o
reducere a ratei filtratului glomerular definită printr‐un clearence al creatininei < 80 ml/min
(Whalley, 1974). Această disfuncție renală este tranzitorie şi revine la normal în câteva zile şi
se pare că este mediată de lipopolizaharidele endotoxinei bacteriene. Tratamentul constă în
refacere volemică, urmărirea nivelului seric al creatininei, administrare de antimicrobiene cu
atenție la nefrotoxicitatea acestora.
Incidența sindromului de detresă acută respiratorie ca şi complicație a pielonefritei
este între 1 şi 8% (Cunningham, 1987). Este rezultatul leziunilor capilare pulmonare mediate
de endotoxine, manifestându‐se prin dispnee, tahipnee şi hipoxemie. La pacientele cu afec‐
tare pulmonară, manifestările vor deveni simptomatice în decurs de 48 de ore de la inițierea
terapiei antibacteriene.
Radiografia toraco‐pulmonară evidențiază leziuni de edem pulmonar. Acestea pot fi
tratate prin administrare de oxigen şi diuretice. Progresia leziunilor impune necesitatea
ventilației artificiale. Un studiu retrospectiv a demonstrat o frecvență crescută (Towers,
1991) a ARDS la pacientele hiperhidratate care au fost tratate cu tocolitice β‐simpato‐
mimetice.

Prognosticul pe termen lung. Pielonefrita recidivează în cursul sarcinii în 20% din
cazuri. Rezultatele referitoare la costul tratamentului şi posibilitatea dezvoltării leziunilor
renale permanente trebuie luate în considerare când discutăm de recurența infecției.
Frecvența recidivelor poate fi redusă printr‐un tratament corect şi prin urmărirea
pacientelor.
3157
Tratat de Urologie
Riscul naşterii înainte de termen atribuit pielonefritei acute este greu de estimat,
incidența oscilând între 6 şi 50% . Acest procent pe lotul Hill a fost de 5% cu naştere înainte
de săptămâna a 37‐a. În şase cazuri naşterea a fost sub 32 de săptămâni.
Este importantă instituirea unui tratament agresiv pentru prevenirea complicațiilor
pielonefritei. Spitalizarea, deşi adesea indicată, nu este întotdeauna necesară. Totuşi
spitalizarea este necesară la pacientele cu semne de sepsis, vărsături severe, deshidratare
sau dacă gravida are contracții uterine. Tratamentul cu antibiotice se începe după recoltarea
uroculturii; în caz de stare gravă, de sepsis, se recoltează concomitent hemocultura. Trata‐
mentul cu antibiotice administrate parenteral se face până la completa afebrilitate a
pacientei.
Cea mai frecventă cauză de eşec al tratamentului este rezistența germenilor infecției
la antibiotice. Dacă febra şi/sau semnele de suferință sistemică persistă se poate lua în
considerație asocierea cu litiaza urinară (1 la 1.500 de gravide) sau, mai rar, abces renal
/perirenal sau o malformație congenitală.
Diagnosticul de litiază urinară se pune pe baza examenului ecografic şi urografiei.

Indicațiile pentru efectuarea urografiei sunt persistența infecției sub antibiotice corect
administrate.

Tratamentul PNA în sarcină. Atitudinea față de o gravidă cu PNA:
1. Spitalizare;
2. Analize de urină (examen sumar de urină, urocultură);
3. Hemogramă, creatinină serică, electroliți;
4. Monitorizarea funcțiilor vitale incluzând diureza orară (eventual sondă uretro‐
vezicală);
5. Administrare intravenoasă de soluții cristaloide la un ritm care să asigure o diureză
orară de 50 ml (cca 150 ml soluții cristaloide/oră, până la un total de 4‐5 litri/24 de
ore). Excepție: colica renală litiazică;
6. Tratament antimicrobian administrat intravenos;
7. Evaluare obstetricală (contracții uterine, BCF‐uri);
8. Radiografie toraco‐pulmonară (dacă prezintă tahipnee şi dispnee);
9. Repetarea investigațiilor biochimice şi hematologice la 48 de ore;
10. Modificarea administrării de antibiotice dacă este necesar atunci când rezultatul
uroculturii cu antibiogramă a sosit;
11. Externare la 24‐48 de ore de afebrilitate şi administrare de antimicrobiene orale până
la 10 ‐14 zile;
12. Repetarea uroculturii după 1‐2 săptămâni de la terminarea tratamentului.

a. Tratamentul convențional. Clasic, tratamentul pielonefritei acute la gravide presu‐
pune spitalizare şi tratament antibacterian administrat parenteral. Alegerea tratamentului
antibacterian trebuie să țină cont de siguranța oferită mamei dar şi fătului. Derivații de
penicilină şi cefalosporine ating o concentrație bună în parenchimul renal şi în urină la scurt
timp după administrare, având un spectru suficient de larg pentru acoperirea uropato‐
genilor comuni. Monoterapia cu ampicilină este de evitat datorită rezistenței microbiene.
Tratamentul optim antibacterian trebuie să îndeplinească anumite condiții:
să‐şi fi dovedit eficiența pe studii corect conduse, prospective, randomizate,
dublu‐orb;
3158
să fie active pe germenii uropatogeni care par să fie responsabili de infecția
urinară înaltă;;
să mențină o concentrație tisulară şi serică adecvată pe perioada tratamentului;
să nu dezvolte rezistență microbiană;
să fie ieftin;
să fie bine tolerată;
să ofere siguranță pentru dezvoltarea fetală.
Antibioticele cele mai frecvent utilizate pentru administrarea i.v. (Wing, 2001):
Ampicilină/sulbactam ‐ 3 g i.v. la 6 ore
Cefazolin ‐ 2 g la 6‐8 ore
Ceftriaxon ‐ 2 g i.v. la 24 ore
Mezlocilin ‐ 3 g i.v. la 6 ore
Pipericilin ‐ 4 g i.v. la 8 ore.

Studii mai vechi utilizează ampicilina 1‐2 g i.v. la 6 ore combinată cu gentamicin 2
mg/kg corp i.v. pentru încărcare apoi 1,7 mg /kg împărțit în 3 doze.
Tratamentul antimicrobian intravenos se administrează până la afebrilitate timp de
48 de ore şi ameliorarea simptomatologiei; după aceasta, se administrează antibacteriene
orale. Durata tratamentului oral este între 10 şi 14 zile.
După terminarea tratamentului se efectuează o urocultură pentru a verifica rezoluția
bacteriuriei.
Incidența recidivei pielonefritei acute se scade tratând pacienta cu nitrofurantoin pe
toată durata sarcinii (100 mg /zi), seara, până la naştere şi 4‐6 săptămâni după naştere. Se va
efectua urocultura lunar pentru a depista bacteriuria recurentă.
Spitalizarea medie în lotul de 440 de gravide cu PNA (Hill, 2005) a fost de 3,5 zile cu
administrare intravenoasă de antibiotice.
Se administrează 3‐5 litri de fluide în prima zi (aproximativ 150 ml/oră) comparativ cu
100 ml/oră a doua zi. Administrarea de fluide a scăzut incidența insuficiențelor renale
tranzitorii de la 20%, la 5%.
Pentru febră se administrează acetoaminofen (paracetamol).
Sunt studii care analizează tratamentul PNA la gravidă în condiții de ambulator (Wing,
2001). Indicațiile ar fi:
sarcină sub 24 de săptămâni, la gravidă sănătoasă, aptă să fie tratată ambulator;
febra nu trebuie să depăşească 380C;
grețurile şi vărsăturile să nu fie severe;
să permită hidratarea per os;
să nu fie ITU superior recidivate;
să nu prezinte semne de sepsis incluzând tahicardie, tahipnee, contracții sau
hipotensiune;
să nu aibă patologie asociată sau diabet istoric de consum (abuz) de medica‐
mente, naştere înainte de termen, diagnostic incert.

3159
Tratat de Urologie
Tabelul 3. Antimicrobiene orale utilizate în sarcină (după Schaffer AJ: Urinary tract infections.
În Gillenwater JY ‐ Adult and pediatric urology, 3rd edition, St Louis, Mosby‐Year Book, 1996, p.338).

Medicament Doză Comentarii
Considerate sigure
Peniciline
Ampicilină 500 mg x 4/zi
Amoxicilină 250 mg x 2/zi Sigur şi eficient
Penicilina V 500 mg x 4/zi Utilizat mai rar, dar cu concentrație urinară foarte
bună
Cefalosporine
Cefalexin 500 mg x 4/zi Folosit des
Cefaclor 500 mg x 4/zi Eficient pe gram‐negativi

Altele
Nitrofurantoin 100 mg x 4/zi Poate da anemie hemolitică la pacienți cu deficit
de G6PD
Sulfisoxazol 1 g urmat de Poate produce icter, anemie hemolitică; de evitat
500 mg x 2/zi în ultimele săptămâni de sarcină

Medicamente de evitat
Fluoroqinolone Imaturitate cartilaginoasă
Cloramfenicol Sindrom cenuşiu
Trimetoprim Anemie megaloblastică
Eritromicina Icter colestatic
Tetraciclina Decompensare hepatică şi inhibiție medulară

Infecțiile cu streptococi din grupa B (Anouk, 2006)

Colonizarea vaginală cu streptococi din grupa B (SGB) este cunoscută drept cauză a
sepsisului neonatal, fiind asociată cu ruptura prematură a membranelor şi naştere pre‐
matură. SGB sunt implicați în ITU în proporție de 5% dintre paciente (Moller, 1984). Pot
evolua ca bacteriurie asimptomatică, cistită acută sau pielonefrită acută neputând fi clinic
distinse ITU produse de alți germeni. Bacteriuria cu SGB este în 70% asimptomatică dar
complică 7% din sarcini (Muller, 2006). Un studiu randomizat (Thomsen, 1987) compară
două grupuri de gravide cu bacteriurie cu SGB, unul tratat cu penicilină şi altul cu placebo.
Rezultatele indică o reducere semnificativă a incidenței rupturii premature a membranelor şi
naşterilor premature în grupul de paciente care au fost tratate cu antibiotic. Este neclar dacă
bacteriuria cu SGB este echivalentă cu colonizarea vaginală, dar gravidele cu bacteriurie cu
SGB vor fi tratate ca şi cele cu colonizare vaginală cu antibiotice, profilactic, în travaliu
(MMWR Morb Wklz Rep, 1996).
Tratamentul în bacteriuria simptomatică este penicilina care se administrează 4‐7
zile. La o săptămână după terminarea tratamentului se efectuează urocultura (Müller, 2006).
Datorită ratei mari de recidivă se efectuează uroculturi lunare până la naştere. În caz
de pielonefrită cu SGB se administrează timp de 14 zile penicilină G, ințial intravenos apoi,
dacă apare răspunsul clinic, per os (Müller, 2006).
Recurențe şi profilaxie
Majoritatea ITU sunt produse de germeni din tractul gastrointestinal. Chiar cu
tratament adecvat, pacientele pot dezvolta reinfecții din rezervorul rectal. ITU recidivează
3160
într‐un procent de 4‐5% din gravide, riscul dezvoltării pielonefritei acute fiind acelaşi cu ITU
primare.
La pacientele cu infecții urinare recidivate trebuie luată în considerare administrarea
unei doze zilnice unice de cefalexin sau nitrofurantoin pe toată durata sarcinii, pentru preve‐
nirea acestora. După contact sexual se autoadministrează o doză dintr‐unul din aceste medi‐
camente (Pfau, 1992).
La pacientele cu ITU se va lua în considerare o evaluare urologică post partum, la
acestea putându‐se suspecta o malformație de aparat urogenital. Pacientele cu litiază
urinară, cu ITU repetate sub tratament corect cu antibiotice vor fi reevaluate după naştere
(Loughlin, 1994; Diokno, 1986).

Rezultate
Complicațiile materne şi neonatale ale ITU în cursul sarcinii pot fi foarte grave.
Bacteriuria asimptomatică poate duce la cistite acute (50%) şi pielonefrite (20‐35%)
(Kass, 1970).
Bacteriuria asimptomatică este adesea asociată cu naşterea prematură (sub 37 de
săptămâni) sau cu greutate mică a fătului la naştere (< 2.500 g).
Schieve şi colab. (1994) au efectuat un studiu pe 25.746 de gravide arătând că ITU
sunt asociate cu naştere prematură (OR=1,4), greutate mică a fătului (OR=1,3), ambele
(OR=1,5). La mamă, acelaşi studiu a arătat travaliu prematur (OR=1,6), hipertensiune
/eclampsie (OR=1,4), anemie ‐ hematocrit sub 30% (OR=1,6), amnionită (OR=1,4).
Deşi aceste studii n‐au dovedit o relație cauză‐efect, studiile randomizate au dovedit
că administrarea de antibiotice scade incidența naşterilor premature şi a greutății micșorate
a fătului la naştere. A fost semnalat riscul urosepsisului şi al pielonefritei cronice (Gruneberg,
1969). Pielonefrita acută a fost asociată anemiei.

Tratamentul preventiv al ITU în sarcină
(după American Pregnancy Association):
1. Consumul zilnic a 6‐8 pahare de apă şi suc de afine neîndulcit;
2. Eliminarea din dietă a alimentelor preparate prin rafinare, sucuri, cafeina, alcoolul şi
zahărul;
3. Administrarea de vitamine şi microelemente:
Vitamina C ‐ 250‐500 mg
Beta‐caroten ‐ 25.000‐50.000 UI/zi
Zinc ‐ 30‐50 mg/zi
4. Cultivarea obişnuinței de golire a vezicii urinare când simte necesitatea de a urina şi
golirea completă a vezicii urinare;
5. Urinarea înainte şi după contact sexual;
6. Evitarea contactelor sexuale în perioada cât face tratament pentru ITU;
7. După micțiune, uscare prin tamponare şi nu prin ştergere sau frecare şi menținerea
curată a ariei genitale. Mişcarea se face din față spre spate.
8. De evitat utilizarea de săpunuri concentrate, spălături vaginale cu soluții concentrate,
creme antiseptice, spray‐uri igienizante, pudre;
9. De îmbrăcat zilnic lenjerie intimă curată;
10. Evitarea purtării de pantaloni strâmți.

3161
Tratat de Urologie
Administrarea antibioticelor în sarcină
(The Urologic Clinics of North America, Vol.13, Nr.4, Noiembrie 1986, pag.685)

a). Modificări fiziologice în sarcină
Mulți medici prescriu doze identice de antibiotice la gravide ca la ceilalți adulți. Dacă
doza uzuală este modificată, tendința este să se utilizeze doze mai mici de antibiotice pentru
evitarea potențialului toxic. Totuşi, modificările fiziologice care apar în sarcină, schimbă
profund necesarul de antibiotice.
Tabelul 4 prezintă modificările fiziologice din sarcină care duc la realizarea unei
concentrații serice mai reduse a antibioticului.
Implicațiile clinice ale acestui fenomen nu sunt directe. La medicamente cum sunt
penicilinele, cefalosporinele, nitrofurantoinul, modificările farmacocinetice nu sunt foarte
importante, deoarece acestea sunt excretate prin urină, microbii fiind expuşi la doze mari de
antibiotice.
Modificările fiziologice care survin în sarcină pot fi semnificative la pacienți cu infecții
invazive în țesuturi ca şi la cei cu infecții sistemice cum ar fi pielonefrita sau bacteriemia. La
aceşti pacienți este bine să se folosească dozele maxime de antibiotice cu o doză mare de
siguranță cum ar fi penicilinele şi cefalosporinele. Pentru antibioticele cu risc, cum ar fi
aminoglicozidele, trebuie efectuată o corelare a dozei cu nivelul seric pentru evitarea
toxicității.

Tabelul 4. Modificări fiziologice care influențează tratamentul antimicrobian la gravide (Kunin, 1979).

Modificări fiziologice Efectul farmacocinetic Posibile implicații terapeutice
Renal Spălare rapidă a Concentrații subterapeutice
Creşterea fluxului sangvin renal şi medicamentelor din sânge Poate necesita creşterea dozei
a ratei filtrării glomerulare (cu sau reducerea intervalului
50% până în luna a 4‐a) dintre doze
Volum Creşterea volumului de Necesitatea unor doze mari de
Creşterea volumului intravascular distribuție încărcare
(cu 50% până în luna a 8‐a) Reducerea concentrației Subestimarea nivelului seric al
plasmatice a proteinelor concentrației de medicament
liber (activ)
Metabolice Creşterea Concentrații subterapeutice
Creşterea metabolismului hepatic biotransformărilor Poate necesita creşterea
(activare progesteronică) dozelor sau reducerea
intervalului dintre doze
Gastrointestinale Absorbție redusă din Absorbție nepredictibilă a
Evacuare lentă a stomacului intestinul subțire, dar medicației orale
Tranzit încetinit absorbție crescută din
tractul gastrointestinal
Placentare Creşterea progresivă a Concentrații subterapeutice
Creşterea lunii de sarcină duce la difuziunii transplacentare Poate necesita creşterea
diminuarea barierei dozelor sau reducerea
fetomaternale intervalului de administrare

3162
Tabelul 5. Potențialul toxic al medicației antimicrobiene în sarcină.

Medicație Potențial toxicitate fetală Potențial toxicitate maternă
Considerate sigure Nu sunt toxice
Peniciline Alergie
Cefalosporine Alergie
Eritromicină bază Alergie
Utilizare cu precauție
Sulfonamide
Nitrofurantoin Kernicter, hemoliză* Alergie
Aminoglicozide Hemoliză* Pneumonie interstițială,
Metronidazol Toxicitate n.VIII neuropatii
Clindamycin Oto‐ şi nefrotoxicitate
Izoniazid Discrazie sangvină
Posibil neuropatie, AVC Colită pseudomembranoasă,
alergie
Hepatotoxicitate
Contraindicații
Tetracicline Colorarea şi displazia dinților, Hepatotoxicitate
‐ doxiciclina inhibarea creşterii osoase Insuficiență renală
‐ oxitetraciclina
‐ tetraciclina
‐ minocycline
Eritromicin estolat Hepatotoxicitate
Toxicitate medulară
Vasculite
Cloramfenicol
Trimetoprim‐
Sulfametoxazol Sindromul cenuşiu
Anomalii congenitale
Antagonism cu folații
Leziuni cardiovasculare şi bucale la
administrare în primul trimestru

Quinolone Produc artropatii la făt prin leziuni
osoase şi cartilaginoase
În trimestrul al III‐lea
Sulfonamide Produc hiperbilirubinemie şi icter

*la pacienți cu deficit de glucozo‐6‐fosfat dehidrogenază.

Un studiu german (Amann, 2007), de dată recentă, efectuat pe 41.293 de gravide
adaugă, în mod surprinzător la această listă de medicamente, alte două antibacteriene:
nitrofurantoinul, care uzual poate fi prescris în orice perioadă a sarcinii. Studiul
respectiv arată că nitrofurantoinul poate produce anemie hemolitică la nou‐născut cu
deficit de glucozo‐6 fosfat dehidrogenază sau cu deficiențe ale globulelor roşii. De
aceea, în Germania, nitrofurantoinul este contraindicat în ultima perioadă a sarcinii;
metronidazolul, care este contraindicat în primul trimestru de sarcină în Germania
datorită efectelor teratogene, face excepție în infecțiile care pun în pericol viața
gravidei. În acelaşi timp în FDA metronidazolul este inclus în clasa B, în acelaşi grup cu
penicilina şi cefalosporinele.
3163
Tratat de Urologie
Antibioticele cunoscute, cum sunt penicilinele, cefalosporinele şi eritromicina sunt

considerate ca fiind fără risc teratogen.
Medicamentele noi pot fi folosite numai în linia a doua, din cauza informațiilor
limitate referitoare la „siguranța” acestora. Astfel claritromicina, roxitromicina şi
azitromicina pot fi utilizate la gravide când nu există alte alternative de tratament.

Tratamente recomandate. Recomandările pentru tratamentul inițial (empiric) al
infecțiilor tractului urinar la gravide este prezentat în tabelul 6.

Tabelul 6. Recomandări pentru tratamentul infecțiilor urinare la gravide.

Tratament de elecție Alternative
Sindrom clinic
Medicație dozare Medicație Dozare
Bacteriurie Ampicilină 500 mg po x 4/zi, 7 zile Nitrofurantoin 100 mg x 4/zi, 7
asimptomatică Cefalexin 250‐500 mg po x 4/zi zile
Cistită acută Ampicilină 500 mg po x 4/zi, 7 zile Nitrofurantoin 100 mg x 4/zi, 7
Cefalexin 250‐500 mg po x 4/zi zile
Pielonefrită Ampicilina 2 g i.v. la 6 ore, 7‐14 zile Gentamicin 3‐5 mg/kg/zi în 3
acută 1‐2 g i.v. la 6 ore doze
Cefalosporină 1‐2g la 6 ore Tobramicin 3‐5 mg/kg/zi în 3
doze
Pielonefrită Nitrofurantoin 50‐100 mg x 4/zi
‐ ‐
cronică pe durata sarcinii

Trebuie depuse eforturi pentru obținerea de uroculturi de confirmare a diagnosti‐
cului de infecție urinară şi modificarea regimului inițial de tratament pe baza răspunsului
clinic al pacientei şi al uroculturilor cu antibiogramă.
Cheia tratamentului oricărei infecții urinare este eradicarea acesteia. Obținerea de
uroculturi sterile este necesară pentru documentarea rezolvării infecției. Deoarece recidiva
infecțiilor este frecventă, trebuie stabilit dacă cauza este microbiologică (de exemplu:
selecția de germeni rezistenți) sau anatomică (litiază, malformații).

Concluzii

ITU din cursul sarcinii sunt cauze ale morbidității materne şi perinatale; printr‐un
screening şi tratament corect această morbiditate pote fi limitată. O ITU se poate manifesta
sub formă de bacteriurie asimptomatică, cistită acută sau pielonefrită. Orice femeie gravidă
trebuie investigată pentru bacteriurie şi supusă unui tratament corect cu antibiotice. Cistita
acută şi pielonefrita acută din sarcină trebuie tratate corect.
Tratamentul oral cu nitrofurantoin sau cefalexin pare să constituie o opțiune bună
pentru tratamentul bacteriuriei asimptomatice şi al cistitei acute; pentru tratamentul
pielonefritei acute se impune administrarea parenterală a antibioticelor. Urocultura sterilă
(determinată pe bază de screening) în săptămânile 12‐16 de sarcină are riscul de 1‐2% de
pielonefrită acută până la termen. În caz de urocultură sterilă în primul trimestru de sarcină,
nu se precizează dacă se indică sau nu repetarea uroculturii în trimestrul al treilea.
Bacteriurie asimptomatică: ‐ fără tratament duce la pielonefrită acută ‐ 20‐35%
‐ cu tratament ‐ 1‐4%.
Durata tratamentului este de 3‐7 zile (Lindsay E. Nicolle, 2005).
3164
Comparând tratamentele cu antibiotice administrate sub formă de doză unică cu
tratamente pe timp de 3, 4, 7 zile Cochrane Library arată că nu s‐a putut determina o durată
optimă de tratament al bacteriuriei asimptomatice.

5. Litiaza urinară în timpul sarcinii

Prof. Dr. IOIART IOAN, Dr. MUREŞANU HORIA,
Dr. COSTACHE BOGDAN, Dr. TERFĂLOAGĂ MOISE

Introducere. Deşi rară, litiaza urinară apărută în timpul sarcinii poate avea efecte
nedorite atât asupra mamei cât şi asupra fătului (Razvi, 1997). Incidența bolii este apreciată
între 0,026‐0,531% ceea ce înseamnă că ea complică 1:200 până la 1:2.000 de sarcini putând
reprezenta factor principal de naştere prematură. Boala survine cu aceeaşi incidență ca la
femeile fertile fără sarcini, dar în timpul sarcinii este de 3 ori mai frecventă la multipare față
de nulipare. Acest lucru se datorează vârstei mai mari a multiparelor, vârstă la care incidența
bolii în general este mai mare (Hendricks şi colab., Cass şi colab., Stother şi colab. citați de
Bijani, 2002).
Folger (citat de Bijani, 2002) constată că durerea provocată de litiaza urinară este
cauza cea mai frecventă de durere abdominală în timpul sarcinii care impune internarea.
Localizarea dreaptă sau stângă este aproximativ egală, dar litiaza ureterală se diag‐
nostichează de două ori mai frecvent decât cea renală, în timp ce litiaza vezicală se
întâlneşte extrem de rar. Rară în primul trimestru de sarcină, litiaza urinară apare în 80‐90%
din cazuri în trimestrul II şi III de sarcină (Horowitz şi Schmidt, citați de Bijani, 2002).
În 70‐80% din cazuri calculii se elimină spontan cu tratament conservator, fără
sechele, dar pentru aceasta se impune o colaborare strânsă între urolog, obstetrician şi
radiolog.
Colica renală la gravidă este considerată urgență urologică şi se tratează în spital şi nu
la domiciliul bolnavei de către medicul de familie.

Modificările tractului urinar în sarcină

Tractul urinar, mai ales cel superior, suferă modificări morfologice şi funcționale în
timpul sarcinii. Modificarea morfologică cea mai comună, putând să apară la 90% dintre
femeile gravide, este „ureterohidronefroza de sarcină”. Ea poate apărea precoce încă din
săptămânile 6‐10 de sarcină, dar cel mai adesea se observă în ultimele două trimestre de
sarcină, fiind mai frecventă pe partea dreaptă. Cauza principală a dilatației este compre‐
siunea ureterului prin uterul gravid, de regulă dextro‐deviat, la nivelul strâmtorii superioare
a bazinului, fapt pentru care ureterul pelvin rămâne normal. În mod secundar, la realizarea
dilatației contribuie şi nivelul crescut al progesteronului din timpul sarcinii care induce
hipotonie şi hipoperistaltism ureteral. Componenta hormonală este apreciată astăzi ca
minimă, deoarece dilatația ureteropielocaliceală nu s‐a semnalat niciodată în caz de rinichi
ectopic pelvin sau în cazul derivațiilor urinare cutanate tip Bricker (Harow şi colab., Robert
citați de Bijani, 2002). Ureterohidronefroza de sarcină nu favorizează apariția litiazei, dar
uşurează migrarea unui calcul preexistent sau cauzează bacteriurie cel mai adesea datorită
stazei urinare, asociată sau nu cu pielonefrită acută. Aceste modificări morfologice dispar de
regulă după 4‐6 săptămâni de la naştere (Peake şi Rouburgh citați de Bijani, 2002).
3165
Tratat de Urologie
Modificările fiziologice apărute în sarcină, care teoretic pot favoriza apariția litiazei
urinare, sunt următoarele:
1. creşterea volumului sangvin cu 30‐50% care induce creşterea filtrării glomerulare,
crescând astfel clearance‐ul de creatinină, uree şi acid uric;
2. hipercalciuria absorbtivă dată de sinteza placentară de 1,25 hidroxi‐colecalciferol şi
diminuarea sintezei de parathormon. Litogeneza nu se produce însă, deoarece con‐
comitent în urină se elimină în concentrații crescute şi elemente protectoare ale
precipitării: citrați, magneziu şi glicozoaminoglicani (Bijani, 2002);
3. creşterea pH‐ului urinar în sarcină care previne formarea litiazei urice în condițiile
hiperuricemiei din sarcină (Mainkranz şi colab. citați de Bijani, 2002).

Considerații asupra fătului

Expunerea fătului la radiații ionizante în timpul examinării radio‐urografice poate
avea următoarele efecte negative: inducerea de malformații congenitale, inducerea unor
boli neoplazice şi realizarea unor efecte mutagene. Aceste modificări pot apărea însă numai
dacă doza de iradiere primită de făt depăşeşte 0,25‐0,80 Gy (Schwartz şi Reichling, citați de
Razvi, 1997), ceea ce în timpul unei urografii nu se atinge.
Doza aproximativă de iradiere primită de făt în timpul unui examen radiourografic
format din renovezicală simplă şi 4‐6 expuneri urografice este de 0,004‐0,012 Gy (Rodriguez
şi Klein, citați de Razvi, 1997). Iradierea fătului poate fi şi mai mult redusă dacă se protejează
partea contralaterală cu şorț de plumb şi dacă se fac expuneri limitate. Waltzer (citat de
Bijani, 2002) sugerează efectuarea unei renovezicale simple urmată de expunere radio‐
urografică la 15 minute. Dacă excreția este întârziată, se va mai face încă o expunere la o
oră.
Deoarece există totuşi posibilitatea teoretică ca modificări funcționale şi biochimice
să se producă şi la doze mici de iradiere, examenul radiourografic rămâne contraindicat în
primul trimestru de sarcină (Brent citat de Razvi, 1997), dar poate fi efectuat în trimestrul al
II‐lea şi al III‐lea de sarcină în cazurile în care diagnosticul trebuie stabilit, dar nu se poate
preciza prin alte mijloace.

Agenții anestezici

Agenții anestezici inhalatori (oxidul nitric, halotanul, ciclopropanul) fiind liposolubile
trec bariera placentară putând provoca fătului efecte teratogene în 0,5% din cazuri (Bijani,
1997). Aceasta este rațiunea pentru care în primul trimestru de sarcină se vor efectua even‐
tualele operații în anestezie locală sau regională, lăsând loc anesteziilor generale inhalatorii,
dacă se impune, numai sarcinilor din trimestrul al II‐lea şi al III‐lea.

Analgezicele şi antibioticele

Analgezicele care nu vor fi folosite sunt cele care inhibă sinteza de prostaglandine
(duc la închiderea precoce a canalului arterial) şi codeina (efect teratogen, dacă se foloseşte
în primul trimestru de sarcină).
Aspirina nu va fi folosită ca analgezic în travaliu, deoarece favorizează sângerarea şi
prelungeşte travaliul prin diminuarea contracțiilor uterului. În locul aspirinei poate fi utilizat
acetaminofen sau propoxifen. Când antibioterapia se impune, se vor folosi peniciline sau
cefalosporine, singurele care nu au efecte adverse asupra fătului.
3166

Manifestarea clinică a bolii

Cel mai frecvent, litiaza urinară în sarcină se manifestă cu colică renală tipică,
hematurie macro‐/microscopică, ori infecție urinară. Uneori durerea în flanc este înlocuită cu
durerea pelviabdominală, care poate crea confuzia diagnostică cu apendicita acută, cole‐
cistita acută, dezlipirea de placentă sau naştere prematură. Examenul clinic general, cel
obstetrical şi urologic permit stabilirea diagnosticului corect (Stother şi Lee, citați de Razvi,
1997).

Evaluarea diagnostică

Ecografia este metoda de investigație prin care rapid şi fără riscuri, adesea, se poate
preciza diagnosticul de litiază urinară în sarcină. Se poate aprecia staza supraiacentă
calculului sau chiar se poate evidenția calculul pielic ori din ureterul lombar superior. Să nu
uităm însă că şi în ureterohidronefroza de sarcină există stază, dar ecografic ureterul pelvin
este normal. Rareori ureterul pelvin apare normal chiar în prezența unui mic calcul juxta‐
vezical. Cu toate perfecțiunile aduse ecografiei clasice, se acceptă astăzi că stabilirea
diagnosticului corect de litiază în sarcină numai prin acest mijloc nu depăşeşte 50%
(Hendricks şi colab., citați de Razvi, 1997).
Fig.1. Calcul ureteral lombar superior drept la pacientă gravidă, UHN gr.II dreaptă. Drenaj intern al
căii urinare cu sondă dublu J (colecția Clinicii Fundeni).

Pentru creşterea performanței diagnostice (Mac Neily şi colab., citați de Razvi, 1997)
recomandă examinare ecografică Doppler color prin care se poate diferenția dilatația ure‐
teropielocaliceală fiziologică de cea dată de calculul ureteral pelvin. Se vor identifica prima
dată vasele iliace, după care se va urmări ureterul pelvin ce este de calibru normal în
dilatația fiziologică. Fereastra acustică realizată de lichidul amniotic şi deplasarea anselor
intestinale prin uterul gravid, din fața ureterului, uşurează această examinare.
Măsurarea indicelui de rezistivitate intrarenală prin eco‐Doppler permite, de
asemenea, diferențierea dilatației fiziologice (valori normale) de cea dată de litiază (valori
crescute).
Nevizualizarea jetului ureteral prin ecografie uzuală sau Doppler color poate ajuta la
stabilirea existenței unei obstrucții ureterale severe sau complete (Deyoe şi colab., citați de
Razvi, 1997).
3167
Tratat de Urologie
Ecografia transvaginală poate uneori identifica calculii ureterali pelvini (Laing şi
colab., citați de Razvi, 1997).
Urografia se impune (numai în trimestrul al II‐lea şi al III‐lea de sarcină) ori de câte ori
diagnosticul nu a putut fi stabilit ecografic, iar forma clinică a bolii necesită intervenție
chirurgicală.
Renograma izotopică este recomandată de Voigt şi colab. (citați de Razvi, 1997) în
locul urografiei în studiul obstrucției ureterale din sarcină, doza de iradiere primită de făt
fiind mult mai mică (10% din cea a urografiei).
Urografia prin rezonanță magnetică permite fără riscuri stabilirea diagnosticului
etiologic al unei dilatații uretero‐pielocaliceale. Se utilizează rareori datorită costului ridicat,
deşi oferă rezultate similare cu renograma izotopică (Spencer şi colab., citați de Razvi, 1997).
Ureteropielografia retrogradă nu trebuie utilizată, datorită valorii sale limitate şi a
riscului septic ridicat.
TC spirală este utilă diagnosticului, dar datorită riscului de iradiere a fătului şi costului
ridicat nu se realizează de rutină.

Tratamentul

Tratamentul litiazei urinare simptomatice din sarcină se va face individualizat. Colicile
renale necomplicate vor fi tratate ca şi la femeia negravidă: consum redus de lichide, anti‐
spastice şi antialgice.
Bacteriuria asociată va fi tratată cu antibiotice pentru a nu lăsa loc apariției pielo‐
nefritei acute obstructive. Dacă suferința clinică nu cedează, se poate recurge la infiltrarea
lojei renale cu xilină 1% sau novocaină 1%, 20‐30 ml în maniera în care se face anestezie
locală pentru nefrolitotomia percutană, sau la anestezia peridurală (T11‐L2). Aceasta din
urmă uşurează şi eliminarea spontană a calculului prin înlăturarea spasmului ureteral (Ready
şi Johnson, citați de Razvi, 1997). Tschada şi colab. (citați de Bijani, 2002), constatând creş‐
terea semnificativă a β‐receptorilor la nivelul tractului urinar în sarcină, recomandă pentru
ameliorarea dilatației fiziologice medicație blocantă pentru receptorii β‐adrenergici.
Tratamentul medicamentos permite în 70 ‐ 80% din cazuri eliminarea spontană a
calculului fără sechele şi cu suferință clinică minimă.
Eventualele contracții uterine induse de colica renală vor fi tratate adecvat cu
medicație tocolitică, pentru a preveni naşterea pramatură (0,25 mg terbutalină sulfat).
Pentru restul de 20‐30% din cazuri se impune intervenția chirurgicală din următoarele
motive (Bijani, 2002; Ioiart ,1989):
colica renală rămâne refractară la tratamentul instituit;
colica s‐a complicat cu septicemie;
obstrucția ureterală a survenit pe rinichi unic congenital, dobândit sau funcțional;
colica renală care precipită naşterea prematură prin persistența contracțiilor uterine
în ciuda tratamentului tocolitic.
Se recomandă ca în timpul sarcinii prin intervenția chirurgicală să se înlăture numai
hiperpresiunea din tractul urinar superior, prin drenaj intern (stenting) sau extern (nefro‐
stomie percutană) urmând ca îndepărtarea calculului să se realizeze după naştere (Meares,
1978, citat de Bijani, 2002).
Nefrostomia se preferă stenting‐ului datorită următoarelor avantaje:
procedeul poate fi efectuat în anestezie locală sub ghidaj ecografic;
asigură imediat drenajul şi permite prelevarea urinei pentru urocultură;
pot fi inserate tuburi de diferite mărimi (8‐12 Ch);
3168
permite continuarea în post partum a tratamentului litiazei prin NLP sau urete‐
roscopie anterogradă;
fereşte pacienta de manipularea ureterului bolnav ce poate fi uşor perforat,
agravându‐se infecția;
permite în post partum realizarea în cazuri selecționate a chemolizei calculului
(acid uric, cistinic sau struvit);
este superior ca şi cost‐eficiență (Pearle şi colab., citați de Bijani, 2002);
se realizează cu succes în peste 90% din cazuri (Stables citat de Bijani, 2002).
Dezavantajele nefrostomiei percutane sunt considerate următoarele:
infecția;
posibilitatea sângerării din traiect;
disconfortul unui drenaj urinar extern;
deplasarea sau dislocarea tubului de nefrostomie;
procedeul poate fi dificil de realizat în trimestrul al III‐lea de sarcină.
Drenajul intern poate fi realizat fie fără anestezie, fie în sedo‐analgezie. Complicația
cea mai comună este încrustația ce poate duce la obstrucția tubului, favorizată de compo‐
nentele urinei gravidei, fapt pentru care necesită schimbarea la 3‐4 săptămâni. Infecția şi
migrarea proximală ori distală a stent‐ului sunt alte două complicații neplăcute. Pentru
aceste trei motive, Denstedt şi Razvi (citați de Razvi, 1997) recomandă stenting‐ul intern
numai după vârsta de 22 de săptămâni a sarcinii.
Îndepărtarea calculului din ureter prin ureteroscopie retrogradă (URS‐R) în timpul
sarcinii este posibilă cu condiția ca urologul să fie expert în domeniu şi să aibă la dispoziție
instrumentarul adecvat. Se poate realiza în sedo‐analgezie sau chiar fără anestezie, nefiind
nevoie de dilatarea orificiului ureteral, datorită modificărilor morfo‐funcționale existente la
nivelul ureterului în timpul sarcinii (Ritenberg şi Bagley, citați de Bijani, 2002). Calculii vor fi
îndepărtați în funcție de mărime şi localizare fie întregi cu sonda Dormia sau cu pensa de
calcul, fie după fragmentarea cu laser sau energie pneumatică. Litotriția ultrasonică nu este
recomandată, datorită unui risc potențial de lezare a aparatului auditiv sau chiar a altor
organe la făt (Razvi, 1997).
Contraindicațiile ureteroscopiei în sarcină sunt următoarele:
lipsa de experiență a urologului;
instrumentar endoscopic neadecvat;
calculi mai mari de 1 cm;
calculi multipli;
rinichiul transplantat;
existența septicemiei.
Rinichiul unic cu calcul în ureter reprezintă numai contraindicație relativă pentru
ureteroscopie retrogradă.
Nefrolitotomia percutană (NLP) în sarcină a fost raportată (Kavoussi, 1992; Holman,
1992), dar se recomandă să fie folosită numai în post partum, deoarece în sarcină pozițio‐
narea în procubit a bolnavei este dificilă şi procedeul nu poate fi derulat decât în anestezie
regională ori generală şi cu folosirea razelor X.
ESWL‐ul este contraindicat în sarcină datorită efectelor traumatice asupra fătului.
Asgari şi colab. (citați de Holman, 1992) au raportat tratarea unei litiaze ureterale pelvine la
gravidă în prima lună de sarcină folosind un litotriptor HN3 modificat, negăsind la copil
malformații detectabile sau anomalii cromozomiale.
3169
Tratat de Urologie
Chirurgia deschisă poate fi indicată numai pentru paciente simptomatice asociate cu
septicemie unde calea endourologică a eşuat sau nu a fost eficace. Procedeul poate induce
naştere prematură în 6,5% din cazuri în trimestrul I, 8,6% din cazuri în trimestrul al II‐lea şi
11,9% din cazuri în trimestrul al III‐lea de sarcină (Schnider şi Webster, citați de Bijani, 2002).
De asemenea, sunt citate retardări ale creşterii intrauterine ale fătului (Mazze şi Kallen, citați
de Razvi, 1997).
Se recomandă ca litiaza caliceală asimptomatică să fie tratată înainte de sarcină în
scopul prevenirii suferinței clinice dată de litiaza în sarcină (Razvi, 1997).
În concluzie putem spune că litiaza urinară apărută în sarcină necesită tratament cel
mai adesea numai conservator, cu posibilitatea de eliminare spontană a calculului în 70‐80%
din cazuri. Când intervenția chirurgicală se impune, se recomandă în sarcină numai drenarea
internă sau externă a urinei, urmând ca îndepărtarea calculului să se realizeze în post
partum. Astfel procedând se minimalizează morbiditatea atât maternă, cât şi fetală.

6. Malformațiile urinare materne ale aparatului urinar şi sarcina
Refluxul vezicoureteral

Revăzând literatura de specialitate (Cooper A, 1993) am constatat că incidența ITU în
sarcină este de 4‐9%, în timp ce la pacientele cu reimplantare uretero‐vezicală pentru reflux
în copilărie această incidență este de 18‐59% (El Khatib, 1994). Incidența pielonefritei acute
la gravidă este de 1‐6% față de 6,5‐17% la gravida cu UCNS.
Femeile cu nefropatie de reflux au o incidență mare a complicațiilor materne, inclu‐
zând deteriorarea funcției renale, pierderea fătului, preeclampsia sau naşterea prematură.
Obstrucția ureterală la gravidele care au avut în antecedente o reimplantare
ureterală este un fenomen tranzitoriu. Se presupune că un astfel de tract urinar funcțio‐
nează într‐o manieră compensată în afara sarcinii.
În perioada sarcinii, apar modificări induse de statusul hormonal şi de compresia
mecanică realizată de făt.
Prin creşterea volumului uterului în cursul sarcinii, vezica urinară este deplasată
anterior şi superior. Pe măsură ce sarcina progresează, vezica urinară devine organ abdo‐
minal, producând obstrucție ureterală similară cu sindromul de implantare înaltă. Aceste
condiții, care sunt caracteristice implantării Leadbetter‐Politano, partea distală a ureterului
reimplantat dezvoltă kinking‐uri şi este obstruat prin umplerea vezicii urinare, datorită
reimplantării în porțiunea mobilă a vezicii urinare (Weiss, 1992).
Se poate afirma că, în cazurile de implantare înaltă a ureterului, obstrucția apare în
cursul sarcinii prin modificările hormonale şi mecanice asociate, în timp ce în condiții
normale drenajul urinar poate apărea decurgând normal. O altă explicație ar fi că gestul
chirurgical a dus la fibroză şi peristaltică alterată a ureterului inferior.
Simptomatologia clinică a obstrucției ureterale este: azotemie, hipertensiune, reten‐
ție de fluide; poate fi însoțită de pielonefrită.
Diagnosticul este: clinic, ecografic, RMN.
Tratamentul vizează îndepărtarea obstrucției şi prevenirea IRA.
Poziționarea pacientei pe partea contralaterală obstrucției ajută la decomprimarea
ureterului afectat (Mansfield JT, 1995). Câteodată este nevoie de amniotomie pentru
îndepărtarea obstrucției şi ameliorarea funcției renale.
3170
Inserarea de nefrostomii percutanate, catetere sau stent‐uri ureterale vor soluționa
obstrucția. După naştere ar fi de aşteptat să se producă o remisie a dilatației; în rarele cazuri
când este nevoie de intervenție chirurgicală se va face o disecție minuțioasă a urete‐rului
distal şi reimplantare cât mai joasă în vezica urinară, aproape de baza vezicii urinare.

7. Traumatismele aparatului genitourinar în sarcină

7. A. Traumatismele non‐obstetricale ale aparatului genitourinar în sarcină

Traumatismele survin în cca 5% dintre gravide (4,6‐8,3%): 1 la cca 12 femei gravide.
În etiologia traumatismului matern sunt implicate accidentele auto (55%) ‐ dintre
acestea 46% nu au purtat centură de siguranță, căderi (22%), agresiune (22%), arsuri (1%).
Mortalitatea maternă variază între 0‐12%.
Mortalitatea fetală este între 1‐23%.
Decesul fetal este produs în 82% din cazuri prin accidente auto, în 6% prin plăgi
împuşcate şi în 3% prin cădere.
Fracturile de pelvis duc la o mortalitate maternă (9%) şi fetală mare (35%) (Leggon,
2002).
Traumatismele aparatului urinar la gravidă sunt rare: renale 1‐2%, vezicale 2‐7%,
uretrale 2‐14% (Leggon, 2002). Acestea pot fi asociate traumatismelor altor organe în cadrul
politraumatismelor.
Se împart în traumatisme închise şi deschise (penetrante). Cel mai important element
referitor la traumatismele ce apar la gravidă se referă la excesul volemic de cca 50% al
acestora; astfel, atunci când apare hipotensiunea pacienta a pierdut cca 35% din masa
volemică.

Clinic
a). Istoricul trebuie să stabilească mecanismul de producere al traumatismului (trau‐
matism abdominal direct, arme, centură de siguranță), data ultimei menstruații, contracții
uterine, mişcările fătului, ruptura prematură de membrane, sângerare vaginală.
Semnul cardinal al leziunii aparatului urinar este hematuria. Gravida cu traumatism
poate prezenta durere cu sediu lombar, flanc, hipogastru, însoțită sau nu de marcă trauma‐
tică tegumentară (echimoză, abraziuni tegumentare), fracturi (costale sau ale oaselor
bazinului), distensie abdominală, masă abdominală palpabilă, durere abdominală la palpare.

b) Examenul fizic
Examenul abdomenului. Inspecția abdomenului poate evidenția echimoze la nivelul
abdomenului inferior sugestive pentru leziuni produse prin centura de siguranță. Palparea
evidențiază înălțimea fundului uterului care ajunge la ombilic la 20 de săptămâni; se pot
percepe contracțiile uterine.
Bătăile cordului fetal se evaluează ecografic sau Doppler.
Examinare sterilă cu valvele înainte de palpare bimanuală:
se face în absența sângerării vaginale;
lichidul amniotic are pH = 7;
sunt inventariate posibilele leziuni vaginale uretrale sau ale trigonului vezical;
trebuie decelate posibilele fragmente osoase din vagin, semnificative pentru
fracturile de pelvis.
3171
Tratat de Urologie
Examinarea bimanuală:
în general este efectuată de obstetrician;
este efectuată în situațiile când se impune de urgență naşterea prin cezariană.
Tuşeul rectal încheie examenul. Poate decela leziuni rectale sau soluții de conti‐
nuitate osoasă sugestive pentru fractură de pelvis.
Examen macroscopic al urinei confirmă hematuria.

c). Laborator
numărătoare de elemente figurate în sânge; de reținut în trimestrul al treilea de
sarcină gravida are între 12.000‐18.000 de leucocite/mm3 de sânge pentru ca în
travaliu să ajungă la 25.000/mm3 sânge;
determinarea electroliților şi glicemie;i
grupa sangvină şi Rh;
teste de sarcină trebuie efectuate la orice femeie cu traumatism la vârsta repro‐
ductivă;
analize de urină;
probe de coagulare;
testul Kleihauer‐Betke pentru decelarea hemoragiei feto‐maternale;
D‐dimeri pentru decelarea dezlipirii de placentă;
analiza unor lichide ce se scurg prin plagă (urină, lichid amniotic).

d) Imagistica
Ecografia:
permite obținerea de date referitoare la dimensiunile, vârsta, poziția fătului şi a
placentei;
decelează leziunile renale (hematom intra‐/perirenal, rinichi patologic‐dilatat, litiazic,
tumoral), vezică urinară goală, acumulare de lichide sau sânge în peritoneu;
leziuni asociate ale celorlalte organe parenchimatoase (ficat, splină). Ecografia
trebuie să exploreze, de asemenea, recesul lui Morisson, fundul de sac Douglas,
firidele parietocolice pentru a evidenția posibilele colecții lichidiene din aceste
regiuni.

Examenul radiologic. Nu trebuie evitat datorită sarcinii. Poate decela disjuncții sacro‐
iliace sau ale simfizei în cazul fracturilor de bazin.
Tomografia computerizată. Ca o regulă generală, ar trebui evitată în primul trimestru
de sarcină, utilizându‐se metode complementare de diagnostic.
Rezonanța magnetică nucleară poate fi utilizată pentru depistarea unor leziuni post‐
traumatice ale aparatului urinar la gravidă.
Alte teste. Monitorizarea cardiotocografică începe la 20‐24 de săptămâni de gestație.
Suferința fetală poate fi primul semn de afectare hemodinamică maternă, iar mama
poate menține parametrii hemodinamici „şuntând” uterul. O monitorizare de şase ore este
indicată chiar în traumatisme minore la nivelul abdomenului sau al lombei, deoarece
simptomele şi semnele dezlipirii de placentă, cum sunt sângerarea vaginală, durerea şi
contractura abdominală şi contractura uterină sunt absente. Monitorizarea de 24 de ore este
indicată în caz de traumatism major sau semne de decompensare obstetricală cum ar fi
contracții uterine, sângerare vaginală, ruptură prematură de membrane sau modificări ale
BCF‐urilor.
3172
Atitudinea medicală față de gravida cu traumatism abdominal închis

Este recomandat transportul gravidei într‐o unitate spitalicească echipată pentru
diagnosticul şi rezolvarea urgențelor obstetricale, neonatale dar şi de chirurgie generală,
urologie. Gravida cu sarcina de peste 20 de săptămâni trebuie transportată în decubit lateral
stâng pentru evitarea poziției de supinație care produce compresiunea venei cave inferioare,
cu hipotensiune consecutivă (compresia poate scădea debitul cardiac cu peste 30%),
excepție de la această poziție fac pacientele care au suferit sau sunt suspecte de trauma‐
tisme de coloană vertebrală. Pe drumul spre unitatea spitalicească pacientei i se adminis‐
trează oxigen. Sunt monitorizate, de asemenea, bătăile cordului fetal (BCF ‐ normal peste
120 /min). La spital, trebuie obținute informații despre condițiile de producere a accidentului
de la pacientă, aparținători sau personalul sanitar care însoțeşte pacienta. Examenul obiectiv
şi consemnarea stării prezente vor fi efectuate de urgență. Se montează una sau mai multe
linii venoase periferice (centrală, dacă pacienta nu este conştientă, sau se bănuiesc leziuni
ale organelor intraabdominale). Se administrează intravenos soluție Ringer lactat 2 ml/1 ml
de sânge estimat pierdut. Este de preferat să se administreze produse de sânge în loc de
soluții de cristaloizi. Se recoltează sânge, urină pentru analize curente. Se administrează
profilaxie antitetanică. Se intubează pacienta care are insuficiență respiratorie ori nu este
conştientă, se montează sondă uretrovezicală pentru monitorizarea orară a diurezei, cât şi
constatarea hematuriei şi se montează o sondă nazogastrică pentru stabilirea integrității
tractului gastrointestinal superior şi golirea stomacului.

Fig.2. Algoritm de management al gravidei cu traumatism renal închis
(după Goodwin J, Trauma, Vol 50(4), April 2001,689‐94 modificat)

Gravidă cu traumatism abdominal închis

Examen obiectiv incluzând ecografia abdominală, pelvis, retroperitoneu
Negativă pentru fluid Pozitivă
intraperitoneal, perirenal,
vezică urinară goală
Hemodinamic stabilă Hemodinamic
(hematurie) instabilă

CT Laparotomie
RMN UIV pe masa de operație

Normal Modificat

Hematom
Explorare

Observație, repaus la pat, Ht, retroperitoneal renală

ATB + cardiotocodinamometrie Rezolvare leziuni

>24 săptămâni Stabil Pulsatil asociate

3173
Tratat de Urologie
La sarcini de peste 24 de săptămâni se aplică un monitor fetal extern cât de repede
posibil. Ecografia fetală confirmă vârsta sarcinii, poziția fătului şi a placentei. Ritmul cardiac
fetal trebuie monitorizat: dacă este bradicardic (sub 120 bătăi/minut) aceasta se poate
datora hipovolemiei materne, hipoxiei materne, dezlipirii de placentă sau rupturii uterului.
În sarcini de peste 25 de săptămâni, se impune naşterea prin cezariană, dacă mama a
fost resuscitată şi este stabilă.
În traumatisme majore monitorizarea fetală se face cel puțin 24 de ore după
producerea traumatismului.
Traumatismele deschise pot fi produse prin arme albe sau arme de foc. Reprezintă 3‐
10% din traumatismele materne. Interpoziția uterului între agentul vulnerant şi viscere face
ca incidența leziunilor viscerale să fie mai redusă la gravide 19%, față de 82% la non‐gravide
în cazul leziunilor penetrante abdominale. La fel şi mortalitatea maternă este de 5% la
gravide şi de 12,5% la non‐gravide dar mortalitatea fetală este de cca 70% (Aboutanos,
2005).
Buchsbaum (1979), analizând 199 de plăgi prin arme de foc, arată că 70 % dintre feți
au fost lezați, în timp ce 28% dintre mame au avut leziuni extrauterine. Mortalitatea peri‐
natală a fost de 64%, în timp ce doar 3,2% dintre mame au decedat.
Orice plagă penetrantă are indicație de explorare chirurgicală.
Caracterul penetrant se diagnostichează radiologic (acumulare de aer sub diafragm la
pacientul în ortostatism).
Plăgile prin arme de foc sunt mult mai agresive prin fragmentele de haine care sunt
antrenate în plagă, fragmentele de corpi străini, ca şi cele de țesut devitalizat, trebuie
îndepărtate rapid pentru a evita riscul infecției. Dacă prin plagă curge un lichid, trebuie
făcută diferențierea între urină şi lichid amniotic (se dozează ureea sau creatinina care va fi
mai mare în urină).
Se monitorizează electronic BCF‐urile.
Dacă în timpul laparotomiei exploratorii se constată leziuni penetrante ale uterului,
iar fătul are peste 25 de săptămâni şi sunt semne clare de suferință fetală (lichid amniotic
hematic, testare fetală anormală) se practică naştere prin cezariană.
La fel, dacă uterul gravid obstruează câmpul operator şi accesul spre un organ, cum
ar fi vezica urinară se practică cezariana.
În general, dacă plămânii fătului sunt maturizați, se indică naşterea prin cezariană la
orice gravidă cu plagă uterină penetrantă; dacă lichidul amniotic este clar, dar plămânii sunt
imaturi, monitorizarea fetală nu arată semne de suferință, uterul poate fi suturat, fătul fiind
lăsat pe loc. Aceasta va contribui şi la reducerea pierderilor de sânge intraoperator.
În absența sângerării vaginale sau a suferinței fetale se suprimă travaliul cu indo‐
metacin şi sulfat de magneziu.
În caz de leziune de uter la o sarcină sub 25 de săptămâni de gestație se poate trata
conservator leziunea uterină, singura indicație de histerotomie fiind hemoragia maternală
sau decesul fetal. În general se preferă naşterea pe cale vaginală chiar dacă survine curând
după laparotomie.

3174
Fig.3. Algoritm de tratament al unei gravide cu plagă penetrantă
(Aboutanos J, Trauma, Vol. 59(5) Nov. 2005,1052‐56).

Gravidă cu plagă penetrantă
Gravidă instabilă hemodinamic Gravidă stabilă
cu plagă deasupra uterului, în flanc sau lombă hemodinamic
UIV pe masa de operație CT, RMN
Leziuni renale
Grad 4,5 Grad 1,2,3
Normal Modificat
Este fătul viabil?
Tratamentul Tratamentul

leziunilor leziunilor
Da Nu
asociate renale

Suferință fetală Tratează
Acidoză sau mama

Coagulopatie obstruarea

Hipotermie câmpului
Observație, repaus
operator la pat, Ht, ATB
Nu Da

Cezariană
Închidere
Laparostomie
abdomen
per primam Viața mamei are prioritate

Educația pacientelor gravide trebuie să includă informații asupra utilizării corecte a
centurii de siguranță, măsuri de protecție la locul de muncă şi domiciliu în privința unor
posibile accidentări.
Este recomandată centura de siguranță cu fixare în 3 puncte. Partea inferioară se
trece peste creasta iliacă şi simfiză, pe sub abdomen. Partea de sus se trece printre sâni.
Fixarea pe abdomen a centurii de siguranță expune la un risc crescut de lezare a uterului şi
fătului. Nu sunt statistici asupra leziunilor produse de air‐bag‐uri la gravide.
Concluzii

Tratamentul gravidei cu traumatism vizează resuscitarea mamei şi apoi a fătului.
Pacienta gravidă care a suferit un traumatism va fi pusă în decubit lateral stâng
pentru a evita hipotensiunea de supinație.
O femeie la vârsta procreației cu traumatism va fi supusă unui test de sarcină şi se va
evita iradierea în caz de confirmare a sarcinii (maximum 5 razi).
Ultrasonografia şi RMN‐ul nu au efecte adverse asupra sarcinii, totuşi până la alte
informații nu se recomandă RMN în primul trimestru de sarcină.
3175
Tratat de Urologie
Cezariana post mortem va fi luată în considerare la orice gravidă peste 24 de
săptămâni de sarcină, atunci când prognosticul vital al mamei este sever.
Rezolvarea leziunilor aparatului urinar la gravidă vor avea aceleaşi soluții terapeutice
ca la orice pacientă în afara sarcinii.
7.B. Traumatismele obstetricale ale aparatului genitourinar în sarcină
Prof. Dr. IOIART IOAN, Dr. MUREŞANU HORIA,
Dr. COSTACHE BOGDAN, Dr. TERFĂLOAGĂ MOISE
Calea prin care se realizează naşterea (vaginală sau cezariană), condiționează tipul
acestor complicații.
Naşterile prelungite pe cale vaginală, datorită ischemiei tisulare a organelor din jur,
pot produce necroze de întindere variabilă ale peretelui anterior vaginal și ale vezicii sau/şi
ale uretrei, în urma cărora pot apărea fistule mari vezicovaginale sau uretrocervicovaginale
dificile de tratat. Sunt citate cazuri de leziuni ale ureterului stâng în cursul travaliului acesta
trecând prin fața spinei ischiatice chiar lateral de fundul de sac vaginal (Kattan, 1997).
Factori care predispun spre astfel de leziuni sunt primiparele, naşterile precipitate
sau nesupravegheate, fătul voluminos, utilizarea forcepsului, cicatrici uterine după
cezariană.
Hematuria macroscopică după delivrență, descoperirea balonaşului sondei Foley în
vagin, pierderea de urină pe cale vaginală sau durerea lombară însoțită de febră sunt cel mai
adesea semnele care ne orientează spre diagnostic.
Vindecarea acestor leziuni este posibilă prin chirurgie clasică şi reconstructoare
folosind adesea şi lambouri musculare (gracilis) sau grăsime din labia mare (Martius). Nere‐
cunoaşterea acestor leziuni poate duce la extravazare urinară, sepsis şi formare de fistule
urogenitale. Aceste leziuni se observă cel mai adesea în țările în curs de dezvoltare.
Naşterea prin cezariană poate induce următoarele leziuni traumatice:
cistotomie accidentală mai ales la cezariana iterativă (0,3 %)
leziuni variate ureterale uni sau bilaterale (0,1 %).
Cistotomia accidentală recunoscută de regulă se tratează uşor prin sutură şi drenaj
uretrovezical pentru 7‐10 zile. Cele nerecunoscute se vor manifesta prin fistulă urinară
hipogastrică sau vezicouterină.
Secționarea uni‐/bilaterală, parțială sau totală, a ureterelor este posibilă, dacă
secțiunea cezariană se prelungeşte mult lateral. Recunoscută intraoperator se poate rezolva
de către expert fără sechele (cistotomie şi stenting retrograd sau reimplantare
ureterovezicală), iar nerecunoscută se va manifesta prin fistulă urinară ureterocutanată
pentru rezolvarea căreia se impune o nouă operație (stenting retrograd sau reimplantare
ureterovezicală).
Rareori, dacă situația a impus realizarea unei histerectomii de hemostază în timpul
cezarienei, se pot leza chiar ambele uretere (ligatură), care nerecunoscute se vor manifesta
postoperator prin anurie. Reintervenția chirurgicală imediată cu restabilirea fluxului urinar
prin ureter este obligatorie (deligaturare + stenting retrograd sau reimplantare
ureterovezicală). Recunoscut intraoperator se corectează accidentul, la fel, după redresarea
hemodinamică a bolnavei (Ioiart, 1996).
Fistulele vezicouterine sunt fistule urinare rare care pot apărea după cezariană. Se
pot manifesta în postoperator imediat, cu pierdere de urină continuă sau intermitentă prin
3176
vagin sau/şi prin trecerea lochiei în urină (lochiuria). Fistulele mici se pot manifesta tardiv cu
hematurie ciclică (catamenială). Diagnosticul este bănuit clinic şi confirmat cistoscopic,
cistografia retrogradă neputând identifica decât rareori traiectul fistulei. Tratamentul este
chirurgical şi presupune separarea vezicii de uter, excizia porțiunii vezicale a fistulei, sutura‐
rea vezicii şi a peritoneului uterin urmate de interpoziția de epiploon. Rareori pentru
obținerea vindecării se recurge la histerectomie subtotală asociată cu suturarea vezicii
urinare. Au fost raportate vindecări şi prin tratament hormonal cu agonişti‐antagonişti de
LH‐RH.
Foarte rar vezica urinară poate fi invadată prin placentă în placenta previa percreta.
Diagnosticul preoperator este destul de dificil, deoarece numai 20% dintre bolnave au hema‐
turie în sarcină. Extragerea placentei la cezariană poate declanşa hemoragii care pot fi
mortale în 9,5 % din cazuri (Daulch şi colab., citați de Gorton şi Stanton, 1998) .
Ruptura spontană în travaliu a sistemului colector sau a parenchimului renal este
rareori posibilă. Vindecarea se realizează prin asigurarea unui drenaj urinar în primul caz sau
nefrectomie în cel de‐al doilea, rinichiul de regulă fiind patologic (Chaliha şi Stanton, 2002).

8. Insuficiența renală acută și cronică în sarcină

8.A. Insuficiența renală acută (IRA) în sarcină

Conceptual, IRA este descrisă ca o „deteriorare rapidă a funcției renale într‐un
interval de ore sau zile, rezultatul fiind imposibilitatea rinichilor de a excreta produşii de
degradare ai azotului, dar şi imposibilitatea de menținere a balanței fluidelor şi electroliților”
(Thadhani, 1996).
Incidența este 1/15.000‐20.000 de naşteri normale. Reprezintă 2‐3% din totalul IRA
din țările din Vest (1980) şi cca 10% din totalul IRA din țări considerate în curs de dezvoltare,
cum este India (Jai Prakash, 2006).
Insuficiența renală acută ce apare în cursul sarcinii are o distribuție bimodală.
Incidența este mai mare în primul trimestru de sarcină (infecții, sepsis) şi în cel de‐al treilea
trimestru de sarcină (cauze obstetricale).
IRA este convențional clasificată în 3 categorii:
prerenală;
renală ;
postrenală.
IRA prerenală este rezultatul hipoperfuziei renale. Aceasta poate apărea în hipo‐
volemie (hemoragie severă), hipotensiune (şoc septic); debit cardiac scăzut.
Necorectată, IRA prerenală duce la leziuni intrinseci renale şi IRA intrarenală. Corec‐
tarea adecvată şi imediată a perfuziei renale este un element terapeutic esențial, care poate
preveni această formă de IRA tranzitorie şi ameliora pe termen lung apariția leziunilor rena‐
le. Leziunile renale pot apărea şi prin mecanisme toxice sau imunologice.
IRA postrenală apare printr‐o obstrucție pe căile urinare.

Etiopatogenie. Ne vom referi strict la pacienta gravidă care ar putea ajunge într‐un
serviciu de urologie şi nu la cauze cum ar fi HTA şi microangiopatie trombotică, ficatul gras
din sarcină, embolia amniotică sau purpura trombocitopenică idiopatică ce ar putea duce la
IRA la gravidă.
3177
Tratat de Urologie
a) Infecția/sepsisul
Sepsisul de orice etiologie poate produce hipotensiune cu scăderea perfuziei renale şi
ischemie prerenală cu posibila dezvoltare a unei necroze tubulare acute. Cele mai frecvente
cauze de sepsis în cursul sarcinii sunt pielonefritele (avortul septic nu intră în cadrul acestei
prezentări).
Deşi incidența bacteriuriei asimptomatice nu este mult crescută în sepsis, există o
rată mare de infecții urinare ascendente cu pielonefrite. La gravide, pielonefritele sunt
asociate cu inflamații sistemice şi sepsis. Incidența mare a acestor complicații se poate
atribui adaptării aparatului urinar la sarcină prin dilatația ureterală, flacciditatea vezicii
urinare, sensibilitate crescută la leziunile produse de endotoxinele bacteriene. Există un
studiu care arată că la 25% dintre gravidele cu pielonefrită apare o scădere semnificativă a
ratei filtratului glomerular în caz de sepsis. Germenii cel mai frecvent implicați sunt: E. coli,
Proteus Mirabilis, Klebsiella pnaeumoniae, Pseudomonas aeruginosa, grupul de streptococi B
şi enterococi.
Avortul septic este una dintre cauzele cele mai frecvente a IRA din sarcină.
Legalizarea avortului a dus la diminuarea incidenței acestui factor etiologic. Cazuri de avort
septic după avorturi spontane sau terapeutice, din păcate, mai sunt. O cauză de avort septic
ar fi infectarea vililor corionici prin puncționarea lichidului amniotic pentru decelarea
aneuploidiei fetale. Se pare că incidența necrozei corticale este mai mare după avort septic
decât după alte cauze de sepsis (Prakash, 1996). Aceste infecții au tendința de a fi poli‐
microbiene sau să asocieze specii anaerobe. Cel mai frecvent sunt implicați: E. coli, grupul B.
streptococilor, streptococi anaerobi, Bacteroides, clostridii şi enterococi.
În cazurile de mai sus, alegerea antibioticului trebuie să țină cont de germenele
microbian implicat, pe baza unor studii epidemiologice sau culturi. Pentru flora polimicro‐
biană care ascensionează din tractul genital se recomandă antibiotice cu spectru larg care să
acopere şi spectrul anaerob. Pentru cazurile de avort septic sau corioamniotită, trebuie
cunoscut faptul că penetrația bacteriană în cavitatea uterină este suboptimală, pentru trata‐
mentul stării septice fiind necesară evacuarea cavității uterine.

b) Depleția volemică
Depleția volemică poate conduce la IRA prin ischemie prerenală. Poate fi produsă
prin hemoragii obstetricale dar şi prin vărsăturile din disgravidia emetizantă (Hill JB, 2002).
Hemoragiile obstetricale pot apărea precoce în cursul sarcinii datorită avortului
spontan sau indus. Mult mai frecvent, în trimestrul al III‐lea de sarcină sunt produse de
placenta praevia, dezlipire de placentă, hemoragie post partum, ducând la pierderi
semnificative de sânge, cu risc de IRA. Acest proces se poate asocia cu coagulopatie de
consum, care poate exacerba procesul sau coagulare intravasculară diseminată ce poate
produce direct leziuni intrarenale. Tratamentul hemoragiei potențial inductoare de ischemie
prerenală constă în refacerea volemică, reechilibrare hematologică, corecția coagulopatiei.
În perioada ante partum este necesară evacuarea uterului pe cale vaginală sau cezariană, în
funcție de tabloul clinic din perspectiva obstetricală. Pentru hemoragiile chirurgicale, se
indică laparotomia exploratorie şi tratamentul leziunilor. În caz de atonie uterină ce duce la
hemoragie este indicat tratamentul cu uterotonice şi, în absența răspunsului, intervenția
chirurgicală.
Disgravidia emetizantă este complicația cea mai frecventă a sarcinii, cca 70‐85%
dintre gravide prezentând grețuri şi vărsături (Jewell, 2005), 1‐2% având simptome severe,
cam 5% cu pierdere ponderală (Klebanoff, 1985). În general, vărsăturile sunt controlate cu
3178
antiemetizante. La un mic procent de paciente este necesară hidratarea parenterală. În
cazuri rare, hipovolemia severă poate rezulta din vărsături cu ischemie prerenală şi IRA (Hill,
2002).

c) Obstrucția
Uterul gravid poate produce compresiune semnificativă pe căile urinare, în special în
caz de supradistensie: polihidroamnios, sarcină multiplă, fibrom uterin.
Anomaliile aparatului urogenital la mamă, intervențiile chirurgicale pre‐existente, fac
posibil acest lucru în special în caz de rinichi unic (Fox, 1978).
Nefrolitiaza este o altă cauză potențială de obstrucție, incidența litiazei fiind aceeaşi
ca la femeile neînsărcinate din aceeaşi grupă de vârstă (Butler, 2000). Tratamentul constă în
cistoscopie, montarea retrogradă de stent sau nefrostomie (La Pata, 1970; Courban, 1997;
Fox, 1978). Dacă termenul de naştere este apropriat, evacuarea uterului poate ameliora
gradul obstrucției urinare (La Pata, 1970; Quigley, 1977; Hamilton, 1980; Oshaghnessy,
1980; Seeds, 1984; Fox, 1978). Rar, hemodializa este indicată ca o măsură temporară până la
momentul când tratamentul definitiv al obstrucției căilor urinare se poate institui (Weiss,
1986).

Investigații de laborator
Analize de urină (când urina este disponibilă ‐ IRA cu oligurie sau diureză conservată).
Piuria sugerează infecție urinară.
Prezența hematiilor în sedimentul urinar poate fi dată de litiază sau o tumoră.
Biochimia sângelui: retenție azotată şi hiperkaliemie.

Imagistica
Ecografia renală depistează dilatația cavităților pielocaliceale şi a ureterului. Pacienta
poate prezenta hidronefroză congenitală sau obstrucție ureterală (litiază, stenoze). Utilizarea
ecografiei Doppler permite măsurarea indicelui de rezistivitate al parenchimului renal şi al
ejaculării ureterale.
RRVS şi UIV – dacă IR > de 0,68 şi/sau diferența intrarenală a IR este > 0,06 sau
creşterea IR de peste 11% față de partea contralaterală se pune diagnosticul de obstrucție
acută a căii urinare (Opdenekar, 1998).
CT ar putea decela leziuni de PNA (captarea insulară a SDC de către parenchimul
renal), obstrucție intrinsecă sau chiar extrinsecă pe căile urinare etc.
IRM: este de mare utilitate sub formă de MRU (urografie cu rezonanță magnetică).
Depistează sediul şi dimensiunile obstacolului, dacă este prezent.
Cistoscopia şi UPR: pentru evidențierea sediului şi naturii obstacolului.

Considerații asupra fătului
Suferința fetală asociată IRA din sarcină se datorează tulburărilor de hemodinamică
uteroplacentară. Pentru diminuarea incidenței leziunilor renale şi prezervarea fluxului san‐
gvin uterin este necesară refacerea volemiei, cunoaşterea efectului medicamentelor admi‐
nistrate asupra fătului. Monitorizarea bătăilor cordului fetal, permite evaluarea statusului
fetal dar şi a oxigenării placentare. În cazurile de sarcină viabilă (>23‐24 de săptămâni) este
indicată urmărirea BCF‐urilor; ele vor oglindi situația clinică, în special la gravidele cu
instabilitate hemodinamică. Dacă se impune naşterea prematură pentru salvarea mamei, se
pare că administrarea de glucocorticoizi (betametazonă) reduce riscul morbidității neonatale
3179
Tratat de Urologie
legată de prematuritate. Riscul este cel al prematurității. De asemenea, aceşti copii au
tendință la încărcare cu soluții electrolitice şi la diureză osmotică şi deshidratare. Pentru
anticiparea acestor situații, neonatologi specializați şi unități de terapie intensivă terțiară
trebuie incluse în echipa multidisciplinară.

Concluzii

Caracterul particular al îngrijirii unei gravide implică două probleme majore: modi‐
ficările dramatice ale organismului induse de sarcină şi necesitatea tratării simultane a doi
pacienți, doar unul dintre ei fiind direct accesibil. Insuficiența renală acută din sarcină apare
pe un organism cu modificări fiziologice, datorită unor procese patologice specifice sarcinii şi
incomplet cunoscute.

8.B. Insuficiența renală cronică în sarcină

Asocierea sarcinii cu insuficiența renală cronică ridică două probleme:
efectul sarcinii asupra funcției renale;
efectele insuficienței renale asupra sarcinii.

Efectul sarcinii asupra funcției renale. La un număr de cazuri apare o deteriorare
accelerată a funcției renale pe fondul unei insuficiențe renale pre‐existente. Prognosticul
depinde de gradul insuficienței renale în momentul concepției, comorbidități: hipertensi‐
unea şi proteinuria.
Katz (citat de Mahendra Agraharkar) arată că 16 % dintre gravidele cu IRC uşoară (Ct
< 1,5 mg%) suferă o deteriorare a funcției renale. Cca 6% dintre aceste paciente ajung la
ESRD în perioada peri partum. Cunningham arată că în caz de IRC moderată (Ct serică între
1,5‐2,4 mg%) sau severă (Ct serică > 2,5mg%) progresia la ESRD este de 20%, respectiv de
45% într‐un an.
Cauza accelerării insuficienței renale nu este clară.
Hipertensiunea renală, ITU şi proteinuria sunt factori de prognostic sever. Tot factor
de agravare pare să fie şi diabetul zaharat (accelerează progresia la 45% dintre paciente).
Efectul insuficienței renale asupra sarcinii. În general, supraviețuirea fetală este de
cca 95%. Hou sugerează că supraviețuirea fetală la pacientele pe dializă nu depăşeşte 52%.
Complicațiile includ copii SGA, naştere prematură şi făt mort.

Management
Vizitele medicale prenatale trebuie să fie frecvente: la două săptămâni până la
săptămâna a 28‐a, apoi săptămânal. Informarea asupra riscurilor înrăutățirii funcției renale
este importantă. Se verifică TA, proteinuria, bacteriuria asimptomatică. Se administrează
eritro‐poetină în caz de anemie (cu precauție în caz de HTA).

9. Placenta percreta cu invazia vezicii urinare

Placenta, care, în mod normal, este delimitată de linia deciduală, poate invada
peretele muscular al uterului, situație cunoscută sub denumirea de placenta acreta. Mai
puțin comună este placenta increta, în care cotiledoanele placentare se întrepătrund cu ele‐
mentele stromei musculare a uterului.
3180
Placenta percreta, la care țesutul trofoblastic penetrează seroasa uterului invadând
vezica urinară, este din fericire rară dar pune în pericol viața mamei şi implicit a fătului. În
literatură se cunosc cca 13 cazuri. Toate aceste cazuri (Loughlin KR, 1994) au avut în
antecedente o secțiune cezariană şi s‐au adresat spitalului pentru hematurie. Toate cazurile
de placenta percreta se pot solda cu hemoragii masive care trebuie anticipate de echipa
chirurgicală. În unul din patru cazuri diagnosticul a fost pus preoperator, ecografic, ceea ce a
permis pregătirea intervenției.
Se ridică suspiciunea acestui diagnostic la o gravidă cu cezariană în antecedente, cu
hematurie. Se efectuează ecografie de pelvis. Dacă se efectuează cistoscopie, se recomandă
evitarea biopsierii leziunilor, gest care poate provoca hemoragii foarte severe (Litwin MS,
1988).

10. Cancerele urologice la gravidă

Se estimează că incidența tumorilor maligne în sarcină este de 1:1000 (Williams SF,
1985). Deşi Gleicher şi colab. (1979) au arătat că sarcina şi neoplaziile sunt singurele condiții
biologice la care antigenele tisulare sunt tolerate, se pare că nu sunt diferențe de incidență
între femei fără sarcină şi gravide pe perioada vârstei de reproducere (Nieminen U, 1970).

Tumorile glandei suprarenale

Feocromocitoamele din sarcină reprezintă o problemă obstetricală şi chirurgicală
deosebită. Incidența este de un caz la 50.000 de sarcini duse la termen (Potts JM, 1994).
Sunt cunoscute cca 250 de cazuri de feocromocitom asociat sarcinii.
Nediagnosticate, pot duce la o mortalitate maternă de peste 50% (Manger WM,
1985; Olesen P, 1972).
Decesul matern poate surveni prin criza hipertensivă şi/sau prin şoc, stări adesea
precipitate prin naştere. Simptomele şi semnele de feocromocitom la gravidă, în esență, nu
diferă prin nimic față de cele ale femeii aflată în afara sarcinii. Pacienta acuză preeclampsie
severă sau atacuri tipice de hipertensiune paroxistică, transpirație, tahicardie. McCullough a
arătat că un semn important pentru diagnosticul de feocromocitom la gravidă este
hipertensiunea în poziție de supinație (McCullough DL, 1987).
Pentru diagnosticul de laborator este necesară determinarea catecolaminelor
plasmatice şi/sau a metanefrinelor şi acidului vanilmandelic urinar. Greenberg (1987) rapor‐
tează utilizarea RMN ca o alternativă la CT pentru localizarea feocromocitomului în sarcină.
După diagnosticarea feocromocitomului, se instituie tratamentul cu blocanți alfa‐
adrenergici. Deoarece phenoxibenzamina are potențial mutagen, se utilizează prazosin. Este
utilă şi folosirea beta‐blocantelor dar cu mențiunea că pot produce bradicardie fetală şi cresc
contractilitatea miocardului. Este indicată rezecția chirurgicală în raport cu vârsta sarcinii.
Rezultatele chirurgiei în primul trimestru de sarcină se soldează cu deces fetal 20‐44%
(Keely E, 1998; Ahlawat SK, 1999).
Dacă pacienta nu doreşte întreruperea sarcinii, diagnosticul fiind pus în primul
trimestru sau la începutul celui de‐al doilea trimestru de sarcină, tumora se operează
imediat ce tratamentul medical cu blocante antiadrenergice a dus la stabilizarea pacientei.
Dacă diagnosticul a fost pus în trimestrul al III‐lea de sarcină, îndepărtarea tumorii va
fi temporizată cu tratament medicamentos până când fătul devine viabil. Temporizarea
tratamentului chirurgical poate duce la hemoragie intratumorală, creşterea tumorii, crize
3181
Tratat de Urologie
hipertensive. Calea preferabilă de naştere este de asemenea controversată. În trecut, calea
vaginală era asociată cu mortalitate maternă mult mai mare decât cezariana (31% vs 19%)
(Griffin JB, 1984).
Mulți autori recomandă cezariană planificată cu rezecția concomitentă a tumorii
pentru evitarea a două anestezii. Recent au apărut comunicări cu îndepărtarea laparoscopică
a tumorii fără sechele date de pneumoperitoneul cu CO2 (McCullogh DL, 1987).
Cu diagnostic corect preoperator şi tratament farmacologic adecvat, prognosticul
matern şi fetal va fi bun, dacă intervenția chirurgicală se efectuează în trimestrul al III‐lea de
sarcină.
În ultimii 15 ani, mortalitatea maternă a scăzut de la 46% la 4%, iar mortalitatea
fetală de la 55% la 15%.

Tumori renale

Walker şi Knight (1986) s‐au ocupat de tumorile Grawitz la gravide. Ei au arătat că
aceste tumori sunt cele mai frecvente afecțiuni maligne (50%) în sarcină, urmate de angio‐
miolipoame.
Cel mai frecvent apar sub formă de tumori palpabile (88%); hematuria a fost semna‐
lată la 47% dintre paciente. Diagnosticul se pune pe baza ecografiei abdominale şi RMN, în
majoritatea cazurilor fără a se expune mama sau fătul la iradiere (Weinreb JC, 1986).
Tratamentul tumorii renale la gravidă se va baza pe premisa că responsabilitatea
primară a urologului priveşte mama. Două elemente trebuie luate în considerare: timpul de
dublare a unui cancer renal este de 300 de zile (Rabes HN, 1980) şi faptul că îngrijirile post‐
natale pot ameliora rata de supraviețuire a fătului.
La o sarcină purtată 28 de săptămâni, rata de supraviețuire neonatală este de 90%
(Herschel , 1982; Amon E, 1988).
Se recomandă operația la oricare gravidă diagnosticată în primul trimestru de sarcină.
Dacă tumora s‐a diagnosticat în trimestrul al doilea de sarcină se aşteaptă până la 28
de săptămâni de sarcină pentru maturarea pulmonară a fătului apoi se practică nefrectomie
radicală şi naşterea.
Dacă tumora renală este diagnosticată în trimestrul trei de sarcină, este recoman‐
dabil, după ce ne asigurăm de maturitatea plămânilor fătului, să se efectueze nefrectomie
radicală (Lipman JC, 1987).

Tumorile de uroteliu

În literatură sunt publicate două cazuri de tumori de uroteliu înalt (Pasini J, 2005;
Texter JH, 1980). Cancerul de vezică urinară ocupă locul 8 ca incidență a cancerelor la sexul
feminin, reprezentând 2% din toate cancerele la femeie. Deşi apar mai frecvent în decada a
5‐a şi a 6‐a de viață, pot apărea şi sub vârsta de 40 de ani, fiind carcinoame vezicale
noninvazive, cu grad scăzut de anaplazie.
Cancerul vezical în timpul sarcinii este rar întâlnit şi constă în carcinoame tranzi‐
ționale, adenocarcinoame sau carcinoame scuamoase. Carcinomul scuamos este asociat
infecției bilharziene cu Schistosoma haematobium şi este întâlnit în Egipt, mai frecvent la
pacientele tinere. De aceea cancerul vezical cu punct de plecare din infecția bilharziană este
deseori întâlnit în timpul sarcinii. Adenocarcinomul este rar, reprezentând mai puțin de 2%
3182
din toate neoplasmele vezicale, dar apare în timpul sarcinii. Tipic, pacientele prezintă
urgență micțională, disurie şi hematurie episodică.
Simptomele ce apar în cazul carcinoamelor tranziționale şi adenocarcinoamelor sunt
similare. Mai puțin de 50 de cazuri de cancer vezical non‐bilharzian au fost raportate. Deoa‐
rece cancerul vezical este atât de rar, simptomele sunt deseori interpretate greşit şi întârzie
diagnosticul.
Examinarea gravidelor cu sângerare include analize urinare şi urocultură obținute
prin cateterizare pentru a diferenția o sângerare vaginală de una urinară (Wax JR, 2002). Cu
toate că 81% dintre femeile cu cancer vezical au prezentat hematurie, 22% au fost inițial
diagnosticate incorect cu sângerare vaginală. Dacă este confirmată infecția tractului urinar,
tratamentul antibiotic trebuie urmat de analize urinare repetate. Dacă hematuria persistă
fără dovada de infecție, pacienta trebuie evaluată ecografic şi cistoscopic (Wax JR, 2002).
Ecografia este folosită pentru diagnosticul calculilor sau tumorilor renale, dar nu este
suficient de sensibilă în evaluarea vezicii urinare. Numai 52% din tumorile vezicale au fost
diagnosticate prin ecografie (Wax JR, 2002).
Fig.4. Secțiune transversală prin vezica Fig.5. Ecografie abdominală evidențiind
urinară cu evidențierea TV pe peretele craniul fetal (DBP=7,2 cm)
posterolateral stâng (colecția Prof. Dr. G. Bumbu).
(colecția Prof. Dr. G. Bumbu).

Cistoscopia este absolut necesară (Fig.6).

b. Fig.6. Tumoră vezicală
de 2/1 cm situată în
hemivezica stângă.
Aspect cistoscopic
preoperator şi post‐
TURV: a) preoperator;
b) postoperator
(colecția Prof. Dr. G.
Bumbu).
a.
3183
Tratat de Urologie
Fig.7. Examen histopatologic (Prof. Dr. Roşca Elena):
carcinom cu celule tranziționale pT1G2 (HEx200).
Nu au fost raportate complicații ale

endoscopiei flexibile, sub anestezie locală, în timpul
sarcinii. De notat că citologia urinară poate fi utilă în
diagnosticul cancerului, dar rezultate negative apar
frecvent în cazul carcinoamelor cu grad scăzut de
diferențiere şi nu poate amâna sau înlocui cisto‐
scopia.
Odată identificată o arie suspectă sau o anomalie clară, este recomandată rezecția
transuretrală a leziunii (Bumbu G, Glück G, 2007). În general, tratamentul carcinomului
vezical în timpul sarcinii nu ar trebui să difere față de tratamentul populației generale (Wax
JR, 2002). Rezecția leziunii poate fi realizată sub anestezie regională sau generală. Câteva
complicații au fost raportate în timpul rezecției transuretrale, dar trebuie ținut cont de modi‐
ficările conformaționale ale vezicii cauzate de sarcină.
Odată ce stadializarea cancerului este realizată, tratamentul trebuie să țină cont de
stadiul şi tipul de tumoră, stadiul sarcinii şi de opțiunea pacientei. Pentru tumorile cu risc
scăzut, definite ca leziuni unice mai mici de 3 cm, pTaG1, rezecția primară trebuie urmată de
cistoscopii de control la fiecare trei luni, cu prognostic bun al mamei şi al fătului (Wax JR,
2002). În cazul tumorilor cu risc intermediar, constând în tumori multifocale mai mari de 3
cm, pTa‐1G1‐2, recurența e mai frecventă.
Tratamentul standard este rezecția totală, urmată de rezecții subsecvente în urmă‐
toarele 4‐6 săptămâni. La non‐gravide, tratamentul include terapia intravezicală a recu‐
rențelor. Mitomicina C, thiotepa şi doxorubicina sunt evitate în timpul sarcinii, deşi studiile
nu sunt clare în ceea ce priveşte absorbția şi efectele teratogene. Wax şi colab. (Wax JR,
2002) au raportat singurul caz de vaccinare BCG în timpul sarcinii. Pacienta a prezentat o
progresie de la o tumoră solitară prezentă înainte de sarcină, la un carcinom multifocal in
situ (CIS) în timpul sarcinii. Aceasta a urmat două cicluri de câte 6 săptămâni de BCG şi a
născut apoi un copil sănătos, la termen. Pacienta a necesitat post partum rezecție adițională
şi instilații cu BCG şi interferon. Dacă este posibil, chimioterapia trebuie introdusă după
naştere şi asociată rezecției transuretrale repetate a recurențelor.
În cazul tumorilor cu risc crescut, incluzând CIS sau pT1G3, tratamentul constă în
rezecția leziunilor urmată de o nouă rezecție la 4‐6 săptămâni. Atunci când este posibil,
provocarea naşterii trebuie realizată în momentul în care fătul este matur, iar terapia
intravezicală ar trebui introdusă după naştere.
Sunt autori care au recomandat întreruperea sarcinii în primul trimestru (Loughlin KR,
1995). Dacă tumora este detectată la sfârşitul trimestrului al II‐lea sau în trimestrul al III‐lea,
cezariana poate fi realizată la 28 de săptămâni de gestație şi urmată de cistectomie radicală
imediată în cazul tumorilor vezicale infiltrative. Deoarece apariția cancerului vezical invaziv
este rară, nu există un consens, iar fiecare caz trebuie tratat după un plan bine stabilit. Au
fost raportate, de asemenea, boală trofoblastică gestațională metastazată în vezica urinară şi
ganglioni regionali dar şi leziuni benigne ale vezicii urinare ca leiomiomul sau polipii fibro‐
epiteliali care pot apărea în sarcină. Aceste leziuni trebuie evaluate ca şi în cazul non‐
gravidelor.
Studiile au sugerat ideea că paritatea şi vârsta la prima sarcină pot să scadă riscul de
cancer vezical. Autorii sugerează că modificările hormonale din sarcină pot proteja împotriva
3184
oncogenezei. Sunt necesare investigații suplimentare înainte de a se face o legătură între
modificările hormonale şi riscul de cancer vezical.
Concluzii

Cancerul vezicii urinare este o complicație rară în cursul sarcinii. Simptomele acestei
afecțiuni nu diferă de cele ale unei paciente în afara sarcinii dar pot fi confundate cu afecți‐
uni obstetricale. O evaluare clinică şi imagistică adecvată permit punerea unui diagnostic
corect.
Majoritatea leziunilor sunt neinvazive, cu grading mic şi rezolvabile prin rezecție
endoscopică.
Tratamentul formelor invazive de cancer vezical la gravidă trebuie individualizat
pentru salvarea vieții mamei.
Pentru tumorile musculo‐invazive şi adenocarcinoame, tratamentul depinde de sta‐
diul sarcinii. Prognosticul este rezervat, iar mulți autori recomandă întreruperea sarcinii,
dacă diagnosticul se pune în primul trimestru (Loughlin KR, 1995).
Dacă diagnosticul se pune în trimestrul al II‐lea sau al III‐lea de sarcină, se practică
cezariană la 28 de săptămâni, urmată de cistectomie radicală (Wax JR, 2002).
În literatură, se descriu carcinoame cu celule scuamoase (Karim M, 1968) a căror
evoluție pare să fie mai agresivă.

Tumorile de uretră

Sunt foarte rare. Severino (1997) descrie un caz de adenocarcinom uretral în cursul
sarcinii. Sarcina a fost dusă la capăt, naşterea s‐a efectuat pe cale vaginală; pacientei i s‐a
practicat uretrectomie şi iradiere, la 7 ani postoperator fiind în viață fără recidivă.

11. Sarcina la gravida cu derivație urinară

Sarcini duse la termen au fost raportate atât la derivații urinare continente cât şi non‐
continente. Se recomandă ca naşterea să fie ghidată pe baza indicațiilor obstetricale, deşi în
majoritatea cazurilor s‐a efectuat naşterea pe cale naturală.
Dacă se impune naşterea prin cezariană, echipa obstetricală trebuie să includă şi un
urolog. Pacientele cu derivații urinare nu au o rată mai mare de infecții urinare în cursul
sarcinii decât ceilalți pacienți (Schumacher, 1997). Modificările fiziologice din sarcină, în mod
obişnuit, nu compromit mecanismele de continență la pacientele cu derivații continente,
atât urinare cât şi fecale (Schumacher, 1997; Sharma, 1998; Thaly, 2004).
Primul caz de femeie însărcinată cu ureterosigmoidostomie a fost raportat la Knauf în
1922. De atunci, doar 252 de cazuri cu derivații urinare au fost publicate (Hautmann, 2007).
Doar unul din 10.000 de obstetricieni din centrele medicale mari a avut de‐a face cu paciente
însărcinate cu derivații urinare (Kohler, 1967).
Fiecare femeie cu derivație urinară a devenit o expertă în cunoaşterea corpului ei şi
cunoaşterea funcțiilor lui. Aceste femei au suportat o procedură majoră şi prezintă cicatrici
întinse abdominale şi pelvine, ceea ce dă dovada acestei intervenții complicate. Majoritatea
femeilor cu stomă poartă pungă de colecție a urinei, ataşată la piele, iar când vor trece de
anii copilăriei vor fi la limita puterilor de a mai suporta problemele medicale şi spitalizarea.
Ele vor avea incertitudinea unui bărbat şi a dorinței unui soț şi nu vor accepta să mai aibă
încă o problemă cu sarcina. Ele ar trebui consolate de către medic şi trebuie să fie conştiente
3185
Tratat de Urologie
de problemele lor şi de complicațiile care pot apărea în sarcină (Krisiloff, 1978). În toată
literatura publicată s‐au găsit 188 femei cu un total de 252 sarcini. Un număr de 222 de nou‐
născuți s‐au născut vii, şapte sarcini au fost întrerupte, s‐au înregistrat 14 avorturi şi nouă
feți morți.

Probleme urologice speciale în timpul sarcinii la pacientele cu derivații urinare
folosind un segment intestinal
Populația femeilor purtătoare de sarcină după derivațiile urinare este neomogenă.
Unor femei li s‐a practicat cistectomie, altora nu. Cistectomia se practică inevitabil înaintea
creării neovezicii ileale, dar în toate celelalte cazuri în care nu este vorba de o boală malignă,
nu este obligatorie practicarea ei (la pacientele cu extrofie vezicală, s‐a practicat cistectomia,
deoarece tehnica de reconstrucție a evoluat doar în ultimul timp). Pacientele cu cistectomie
vor prezenta la nivel pelvin scăderea elasticității peretelui.
Problemele legate de derivația urinară care ar putea apărea în cursul sarcinii sunt:
Compresia uterului pe ureter şi segmentul intestinal;
Perfuzia defectuoasă pe segmentul intestinal şi creşterea uterului vor duce la o
tensiune cronică a mezenterului şi a segmentului intestinal;
Ocluzia intestinală, în cele două raporturi publicate, apare la 10% dintre gravidele
cu derivații urinare (Hudson, 1972; Lennenberg, 1972);
Stenoza şi prolapsul urostomei;
Complicații metabolice (deficitul de acid folic şi vitamina B12, dezechilibrele
electrolitice).

Impactul bolii de bază asupra derivației urinare

Un număr de 188 de paciente cu derivație urinară au rămas însărcinate până în 2005
(Hautmann, 2007). Cele mai multe paciente au prezentat extrofie vezicală sau vezică
neurogenă de origine diferită (traumă, mielomeningocel, iatrogene). Ureterosigmoidostomia
a fost cea mai des folosită în cazurile de extrofie. Derivația urinară continentă la uretră
(enterocistoplastie de mărire sau neovezică) s‐a limitat doar la cazurile de capacitate
contractilă vezicală scăzută (ex.: vezică neurogenă, cistită interstițială, cistită tuberculoasă).
La cei mai mulți pacienți cu mielomeningocel s‐a efectuat conduct ileal.

Tabelul 7.
Duct Duct Rezervor Enterocistoplastie
USS Neovezică
ileal colonic continent de mărire
Extrofie vezicală 47 18 1 10 5 0
Mielomeningocel 0 19 0 2 6 0
Vezică neurogenă 0 13 0 3 11 1
Cistită interstițială 4 2 0 0 6 0
Vezică tuberculoasă 2 0 0 0 10 0
Fistulă complexă 1 0 0 1 2 0
Malformații complexe 1 2 0 2 1 0
Tumori maligne 1 0 0 1 0 0
Altele 8 2 0 0 6 0
Total 64 56 1 19 47 1
3186
Naşterea
La pacientele cu derivații urinare, tipul sarcinii trebuie ales în funcție de: potențialul
deteriorării derivației urinare de către operația cezariană, pericolul deteriorării diafragmei
pelvine de către naşterea vaginală, probleme anatomice speciale ale mamei şi probleme ale
copilului.
Naşterea naturală
Planşeul pelvin are trei funcții importante: rezistență, sfincteriană şi funcționalitate
sexuală (Wallace, 1994). Naşterea naturală provoacă o denervare parțială a planşeului pelvin
în 80% din cazuri la femeile aflate la prima sarcină (Allen, 1990). În cazul unui defect pelvin
se poate totuşi produce sarcina, dar pot apărea probleme cu continența urinară şi dis‐funcții
sexuale. Lezarea se produce datorită afectării directe sau efectului de întindere a muscu‐
laturii vaginei şi a planșeului pelvin şi prin afectarea nervilor din apropiere (Pauls, 2002). Hill
şi Kramer (1990) au raportat că 10 femei cu cistoplastie şi mecanism continent normal au
putut naşte pe cale naturală. O femeie a devenit incontinentă după naştere. La o pacientă cu
cistectomie subtotală şi substituție vezicală cu ileon pentru cistită interstițială, naşterea pe
cale naturală cu extracție în vacuum a dus la incontinență urinară şi fecală datorită
destabilizării diafragmului (Scilling, 1996). La pacientele cu ureterosigmoidostomie, orice
lezare la nivelul planşeului pelvin şi a mecanismului continent fecal va duce la incontinență
urinară şi fecală severă. Naşterea pe cale naturală are avantajul de a evita riscul de lezare a
pediculului mezenteric al neovezicii.
Contraindicațiile nașterii pe cale naturală:
Pacientă cu bazin mic osos;
Pacientă cu sfincter artificial sau reconstrucția colului vezical;
Pacientă cu coxartroză.
Naşterea naturală ar trebui impusă în situații limită:
Pacientă cu ureterosigmoidostomie;
Pacientă cu malprezentație;
Pacientă cu prolaps cervical.
Operația cezariană
Hensle şi asociații (2004) consideră că această tehnică este de elecție la pacientele cu
derivație urinară, în particular la pacientele cu continența derivației. Hill şi Kramer (1990)
sunt de aceeaşi părere, deoarece la operație ar putea participa şi un urolog pentru a
reconstrucția anatomică după naştere.
S‐a estimat că leziunile obstetricale ale vezicii se întâmplă în 0,1/1.000 de naşteri
naturale şi în 1,4/1.000 de cezariene (Rajasekar, 1997). Obstetricianul este acela care
hotărăşte tehnica de abordare a pacientei pentru cezariană. În special în derivațiile
ortotopice, cezariana ar trebui să fie făcută printr‐o incizie superioară pentru a evita lezarea
rezer‐vorului. Hensle şi asociații (2004) recomandă o incizie medie. În cazul rezervorului
urinar sau al vezicii mărite, acestea trebuie împinse în locul de unde s‐a obținut intestinul
pentru a prezerva suplimentul sangvin. În toate cazurile s‐a putut mobiliza foarte uşor
rezervorul de pe uterul gravid. Hill şi Kramer (1990) au raportat cinci femei la care s‐a
practicat cezariană după cistoplastie de mărire. Doar la un caz a fost dificilă cezariana din
cauza aderențelor.
3187
Tratat de Urologie
Nu există contraindicații pentru cezariană, dar trebuie făcută cu precauție în
următoarele cazuri:
Paciente cu şunt intraperitoneal pentru hidrocefalie;
Paciente cu pungi, enterocistoplastii de mărire sau neovezici.

Aspecte speciale

Care dintre derivațiile urinare ar trebui recomandate la pacientele tinere care
plănuiesc să rămână gravide?

Din datele obținute din literatură, toate tipurile de derivații sunt posibile la gravide.
Autorii recomandă ca decizia tipului de derivație să fie în primul rând o decizie individuală şi
în al doilea rând să se ia în considerare potențialul gravidei.
Există o indicație medicală pentru întreruperea sarcinii?
Olesen (1972) recomandă avortul terapeutic, dacă funcția renală este dete‐riorată în
timpul diagnosticării sarcinii. Datorită faptului că funcția renală poate să redevină normală în
timpul sarcinii după o îngrijire medicală adecvată, această recomandare s‐a anulat din 2006.
Ce examinări sunt recomandate înainte, în timpul şi după sarcină?
Richmond şi colab. (1987) au sugerat că, atunci când este posibil, consultarea pacien‐
tei cu mielomeningocel ar trebui să aibă loc înaintea concepției, deoarece pelvimetria
radiologică şi funcția renală pot fi apreciate fără să existe vreun risc pentru făt. Pentru toate
pacientele gravide, şi care au o derivație urinară, ar trebui să fie impus un control multi‐
disciplinar alcătuit din obstetrician (perinatolog), urolog, anestezist obstetrician, chirurg
generalist, neonatolog şi asistente care să lucreze împreună pentru a obține un plan optim
pentru fiecare gravidă în parte (Kuczkowski, 2004). Kennedy şi colegii (1993) au recomandat
un examen ecografic la 20 de săptămâni de gestație pentru a decela hidronefroza. Urmărirea
ecografică ar trebui să aibă loc dacă hidronefroza este descoperită inițial sau există episoade
recurente de pielonefrită. În Germania, pacienta este urmărită de obstetrician la fiecare 4
săptămâni în primele 4 luni de gestație, la fiecare 3 săptămâni în următoarele 3 luni, la
fiecare 2 săptămâni în următoarele 2 luni şi după aceea săptămânal până la naştere. Autorii
recomandă ca pacienta să fie examinată de urolog în acelaşi fel ca obstetricianul. Urologul ar
trebui să efectueze analiza urinei, urocultură şi ecografie renală (estimarea indexului de
rezistență în special dacă pacienta este cunoscută cu hidronefroză) şi să analizeze funcția de
stocare şi de golire a derivației urinare.
De ce informații are nevoie un obstetrician despre reconstrucția urologică?
Obstetricianul are nevoie de informații complete despre situația anatomică a
pacientei cu derivație. Cunoaşterea tuturor procedurilor chirurgicale la care a fost supusă
pacienta este obligatorie. Informații precise asupra locului de fixare a derivației urinare sunt
absolut necesare. Urologul trebuie să fie prezent în timpul operației, să ajute la identificarea
anatomiei aparatului urinar inferior, recunoaşterea promptă a oricăror leziuni ale tractului
urinar şi asistență la rezolvarea acestora.

Este necesară profilaxia antibiotică în timpul sarcinii a unei paciente cu derivație
urinară?
3188
Infecția simptomatică a tractului urinar este o mare problemă pentru pacientele cu

derivație urinară. Factorii care contribuie la infecția tractului urinar sunt staza, dificultatea
cateterismului de lavaj şi compresia ureterală. Într‐o serie studiată, 21% dintre paciente au
avut travaliu prematur, probabil datorită incidenței crescute a infecțiilor aparatului urinar
inferior şi episoadelor acute de pielonefrită. Autorii sprijină terapia agresivă antibiotică pen‐
tru toate infecțiile tractului urinar (Barret, 1983). Hensle şi colegii (2004) recomandă, de
asemenea, păstrarea acestor femei pe timpul sarcinii pe profilaxie antibiotică. Tot ei, susțin
că profilaxia antibiotică cu doze mici poate fi făcută la:
paciente cu un istoric de infecții urinare febrile la gravide;
paciente cu hidronefroză;
paciente cu funcție renală alterată;
paciente cu reflux ureteral;
paciente cu cateterism;
paciente cu ureterosigmoidostomie.

Sunt valabile testele de sarcină la pacientele cu derivație urinară?
Nethercliffe şi colaboratorii (2001) au analizat urina pacientelor cu derivație urinară
folosind teste de sarcină CLEARVIEW. Deşi toate aceste paciente nu erau gravide, testul de
sarcină a fost pozitiv la 8 femei şi la 5 bărbați (rată fals‐pozitivă de 57%). Aceşti autori au
demonstrat că mucusul produs de enterocistoplastie poate interfera cu testul de sarcină.
Pacienții trebuie să fie conștienți de acest lucru.

12. Sarcina după transplantul renal

Prima naştere cu succes după transplant renal a avut loc în 1958: Murray (1963) a
raportat primul caz de sarcină dusă la termen la o bolnavă cu transplant renal.
Se estimează că sarcina a apărut la 1:200 de femei în perioada reproductivă aflate pe
dializă şi 1:50 la cele cu transplant renal. Complicațiile din sarcină sunt mult mai frecvente la
o pacientă cu transplant renal şi constă din: infecții ale tractului urinar, naştere prematură,
ruptură prematură a membranelor, făt mic în raport cu vârsta gestației. Aproximativ 9%
dezvoltă un episod de rejet în cursul sarcinii, ceea ce este comparabil cu incidența din afara
sarcinii (Fine, 1982).
Se pare că există un risc crescut de naştere prematură la pacientele cu transplant
renal care se poate atribui hipertensiunii arteriale induse de sarcină, înrăutățirii funcției
renale sau suferinței fetale (Lau, 1985). Imunosupresoarele utilizate (prednison, azathio‐
prina, ciclosporina A prezintă risc teratogen (Lau, 1985; Pickrell, 1988). Totuşi, malformațiile
fetale datorate tratamentului imunosupresor apar rar şi nu par să contraindice menținerea
lor în sarcină.

Se poate ca o femeie cu derivație urinară şi transplant renal să nască cu succes?
Probleme cum ar fi imunosupresia, funcția renală scăzută şi uropatia obstructivă, pot
duce la un prognostic mai puțin favorabil al sarcinii pacientei transplantate, comparabil cu
pacienta cu derivație urinară. Până astăzi au fost raportate doar trei cazuri cu transplant de
rinichi şi cu duct ileal. În două cazuri sarcina a trebuit întreruptă în săptămâna a 10‐a şi a 22‐
a, deoarece s‐a produs progresia insuficienței renale şi compresia pe ansa ileală (Sciarra,
1975). Singura operație de succes a fost publicată de Hein şi colegii (1978). Pacienta lor a
3189
Tratat de Urologie
avut vezică neurogenă din cauza spinei bifide. La vârsta de 14 ani s‐a creat ductul ileal. Nouă
ani mai târziu, a prezentat insuficiență renală progresivă de la pielonefrită cronică, soldată cu
nefrectomie bilaterală. La vârsta de 26 de ani, s‐a practicat transplantul renal de la un donor
viu. Patru luni mai târziu, pacienta a rămas gravidă. În săptămâna a 35‐a pacienta a fost
diagnosticată cu obstrucție intermitentă a ureterului stâng, necesitând întreruperea sarcinii.
Naşterea copilului s‐a realizat prin cezariană în segmentul inferior, datorită bazinului pelvin
mic.

Bibliografie

1. Aboutanos S, Aboutanos M ‐ Management of A Pregnant Patient with an Open abdomen. J Trauma,
Vol 59(5) November 2005.1052‐56.
2. Ahlawat SK, Jain S, Kumari S ‐ Pheochromocitoma associated with pregnancy: case report and review
of the literature. Obst Gynecol Surv 1999;54:728‐37.
3. Allen RE, Hosker GL, Smith AR ‐ Pelvic floor damage and childbirth: a neurophysiologic study. Br J
Obstet Gyneaecol 1990;97:770‐9.
4. Amann U, Egen‐Lappe V, Strunz‐Lehner C, Hasford J ‐ Antibiotics in pregnancy: analysis of potential
risks and determinants in a large German statutory sickness fund population. Pharmacoepidemiology
and drug safety 2006,327‐337.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists ‐ Antimicrobial therapy for obstetric patients
ACOG Technical Bulletin 117. Washington DC, ACOG, 1988.
6. Amon E ‐ Limits of fetal viability. Obstetric considerations regarding the management and delivery of the
extremely premature baby. Obstet Gynecol Clin North Am 15:321‐338. 1988.
7. Amon K, Amon I and HulIn H: Distribution and kinetics of nitrofurantoin in early pregnancy Int. J. Clin.
Pharmacol. Ther Toxicol., 6:218‐222, 1972.
8. Amon K, Amon I, Huller H ‐ Distribution and kinetics of nitrofurantoin in early pregnancy. Int J Clin
Pharmacol. Ther Toxicol, 6:218‐222,1972.
9. Andrews W, Susan Cox, Gilstrap LC ‐ Urinary tract infections in pregnancy. The International
Urogynecology Journal, 1990, vol 1, p155‐163.
10. Antimicrobial therapy for obstetric patients. ACOG educational bulletin no. 245. Washington, D.C.:
American College of Obstetricians and Gynecologists, March 1998;245:8‐ 10.
11. Assael BM, Parini R and Rusconi F ‐ Ototoxicity of aminoglycoside antibiotics in infants and children.
Pediatr. Infect. Dis., 1:357‐365, 1982.
12. Austenfeld MS, Snow BW. Complications of pregnancy in women after reimplantation for
vesicoureteral reflux. J Urol1988;140:1103‐1106.
13. Bachman JW, Heise RH, Naessens JM, Timmerman MG ‐ A study of various tests to detect
asymptomatic urinary tract infections in an obstetric population. JAMA 1993;270: 197 1‐4.
14. Barr JO, Ritchie JW, Henry O, el Sheikh M, el Deeb K ‐ Microaerophilic/anaerobic bacteria as a cause of
urinary tract infection in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol, 1985;92:506‐10.
15. Barrett RJ, Peters WA ‐ Pregnancy following urinary diversion. Obstet Gynecol 1983;62:582‐6.
16. Bellina JH, Dougharty CM, Mickal A ‐ Pyeloureteral dilatation and pregnancy. Am J Obstet. Gynecol.
108:356‐360,1970.
17. Benacerraf BR, Kearney GP, and Gittes RF ‐ Ultra diagnosis of small asymptomatic bladder carcinoma in
preferred for gynecological scan. J Urol 132:892‐893, 1984.
18. Bergstrom H ‐ Renographic evaluation of renal excretion in hydronephrosis of pregnancy. Acta Obstet.
Gynecol. Scand. 54:203‐208, 1975.
19. Bijani CS, Joyce AD ‐ Urolithiasis in pregnancy I: pathophysiology, fetal considerations and diagnosis.
BJU International 89:811‐818, 2002.
20. Bijani CS, Joyce AD ‐ Urolithiasis in pregnancy II: management. BJU International, 2002:89:819‐823.
3190
21. Bukowski TP, Betrus GG, Aquilina JW, Perlmutter AD ‐ Urinary tract infections and pregnancy in
women who underwent antireflux surgery J Urol 1998;159:1286‐9.
22. Bumbu G, Glück G, Berechet M ‐ Diagnostic şi atitudine terapeutică în tumorile vezicale la gravidă.
Gineco.ro, vol.3, nr.4, dec. 2007, p.259.
23. Butler E, Cox SM, Eberts EG et al. ‐ Symptomatic nephrolithiasis complicating pregnancy. Obstet
Gynecol 2000; 96:753–756.
24. Chaliha C, Kalia V, Stanton SL, Monga A, Sultan AH ‐ Antenatal prediction of postpartum urinary and
fecal incontinence. Obstet Gynecol 1999;89:689‐94.
25. Chaliha C, Kalia V, Stanton SL, Monga A, Sultan AH ‐ Pregnancy, childbirth and delivery: a urodinamic
viewpoint. Br J Obstet Gynecol 2000;89:1354‐9.
26. Chaliha C, Stanton S ‐ Urological problems in pregnancy, B.J.U. International 2002 ,89: 469‐476.
27. Chang AK ‐ Pregnancy, Trauma ‐ http://www.emedicine.com/emerg/topic484.htm.
28. Cooper A, Atwell J: A long‐term follow‐up of surgically treated vesicoureteric reflux in girls. J Pediatr
Surg 28:1034‐1036, 1993.
29. Courban D, Blank S, Harris MA, et al ‐ Acute renal failure in the first trimester resulting from uterine
leiomyomas. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:472–473.
30. Cunningham FG, Lucas MJ, Hankins GDV ‐ Pulmonary injury complicating antepartum pyelonephritis,
Am J Obstet Gynecol 1987,156;797‐807.
31. Cutner A ‐ The lower urinary tract in pregnancy. MD Thesis. University of London,1993.
32. Cutner A, Cardozo LD, Benness CJ ‐ Assesment of urinary symptoms in early pregnancy. Br J Obstet
Gynecol 1991;89:235‐7.
33. Cutner A, Carey A, Cardozo LD ‐ Lower urinary tract symptoms in early pregnancy. Br J Obstet Gynecol
1992;89:75‐8.
34. Delzell J, Lefevre M ‐ Urinary tract infections in pregnancy. Am Fam Physician 2000;61:713‐721.
35. Dure‐Smith P ‐ Pregnancy dilatation of the urinary tract: The iliac sign and its significance. Radiology
96:545‐550,1970.
36. El‐Khatib M, Packham DK, Becker GJ, Kincaid‐Smith P. Pregnancy‐related complications in women with
reflux nephropathy. Clin Neprol1994;41:50–54.
37. Fainstat T ‐ Ureteral dilatation in pregnancy: A review. Obstet. Gynecol. Surv.18:845‐860,1963.
38. Fine Rn ‐ Pregnancy in renal allograft patients. Am J Nephrol 2:117‐121 1982.
39. Fischer W, Kittel K ‐ Urine flow measurement in pregnancy and puerperium. Zentralbl Gynecol
1990;89:593‐9.
40. Fox J, Katz M, Klein SA et al. ‐ Sudden anuria in a pregnant woman with a solitary kidney. Am J Obstet
Gynecol 1978; 132:583–585.
41. Francis WJA ‐ Disturbances in bladder function in relation to pregnancy. J Obstet Gynecol Br Emp 1960;
89:899‐903.
42. Francis WJA ‐ The onset of stress incontinence. J Obstet Gynecol Br Emp 1960 ;89:899‐903.
43. Gainey HL ‐ Postpartum observation of pelvic tissue damage. Am J Obstet Gynecol 1943;89:457‐66.
44. Gammil HS ‐ Acute renal failure in pregnancy, Crit Care Med,Vol 33(10) suppl october 2005, S372‐384.
45. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, Whalley PJ ‐ Acute pyelonephritis in pregnancy: an anterospective
study. Obstet Gynecol 1981;57:409‐ 13.
46. Gilstrap LC 3rd, Leveno KJ, Cunningham FG, Whalley PJ, Roark ML ‐ Renal infection and pregnancy
outcome. Am I Obstet Gynecol 1981 ;141 :709‐16.
47. Gilstrap LC, Hankins GDV, Synder RR, Greenberdg RT ‐ Acute pyelonepritis in pregnancy. Compr Ther
1986 ;12:38‐42.
48. Gleicher N, Deppe G, and Cohen CJ ‐ Common aspects of immunologic tolerance in pregnancy and
malignancy. Obstet Gynecol 54:335‐342,1979.
49. Gorton E, Stanton S ‐ Urological complications in pregnancy, Eur. Urol Update Series 1998 , 7:79‐85.
50. Gratacos E, Torres PJ, Vila J, Alonso PL, Cararach V ‐ Screening and treatment of asymptomatic
bacteriuria in pregnancy prevent pyelonephritis. J Inf Dis 1994;169: 1390‐2.
51. Greenberg M, Moawad AH, Wienes BM, Gold Kaplan El, Greenberg B, and Lindheimer MD ‐ Extra
pheochromocytoma: detection during pregnancy us: imaging. Radiology 161:475‐476,1986.
3191
Tratat de Urologie
52. Griffin JB, Norman PF, Douvas SG, Martin JN Morrison JC ‐ Pheochromocytoma in pregnancy: diagnosis
collaborative management. South Med J 77:1325‐1321.
53. Gruneberg RN, Leigh DA, Brumfitt W ‐ Relationship of bacteriuria in pregnancy to acute pyelonephritis,
prematurity, and fetal mortality. Lancet 1969; 2(76 10): 1‐3.
54. Hamilton D, Kelly M, Pryor J ‐ Polyhydramnios and acute renal failure. Postgrad Med J 1980; 56:798–
799.
55. Harris RE ‐ The significance of eradication of bacteriuria during pregnancy. Obstet Gynecol, 1
56. Harris RE, Gilstrap LC 3rd ‐ Cystitis during pregnancy: a distinct clinical entity. Obstet Gynecol 1981;
57:578‐80.
57. Harris RE, Thomas VL, Shelokov A ‐ Asymptomatic bacteriuria in pregnancy: antibody‐coated bacteria,
renal function, and intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol, 1976; 126:20‐5.
58. Hein PR, Jansen JLJ, Debruyne FMJ ‐ Succesful pregnancy after renal transplantation in a patient with
urinary diversion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1978;8:129‐32.
59. Hensle TW, Bingham JB, Reiley EA ‐ The urologic care and outcome of pregnancy after urologic tract
reconstruction. BJU Int 2004;93:588‐90.
60. Herschel M, Kennedy JL Jr, Kayne HL, Henry M, and Cetrulo CL ‐ Survival of infants born at 24 to 28 weeks'
gestation. Obstet Gynecol 60:154‐158,1982.
61. Hill DE, Kramer SA ‐ Management of pregnancy after augmentation cystoplasty. J Urol 1990;144:457‐9
62. Hill JB, Yost NP, Wendel GD Jr ‐ Acute renal failure in association with severe hyperemesis gravidarum.
Obstet Gynecol 2002; 100:1119–1121.
63. Holman E, Toth C, Khan MA ‐ Percutaneous nephrolithotomy in late pregnancy. J. Endourol.
1992:6:421.
64. Hudson CN ‐ Ileostomy in pregnancy. Proc R Soc Med 1972;65:281‐3
65. Infectious Disease Society of American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic
bacteriuria in Adults, 2005
66. Ioiart I ‐ Leziunile traumatice intraoperatorii şi fistulele urinare secundare intervențiilor chirurgicale
ginecologice şi obstetricale, Rev. Rom. Urol. 1996 , 3:183‐188.
67. Ioiart I ‐ Ureterohidronefroza prin compresiunea uterului gravid este sau nu o entitate clinico‐
patologică distinctă? Obstetrică şi Ginecologie 1989:2:137‐140.
68. Iosif S, Ingermarsson I, Ulmsten U ‐ Urodinamic studies in normal pregnancy and the puerperium. Am J
Obstet Gynecol 1980 ;89:696‐700.
69. Iosif S, Ulmsten U ‐ Comparative urodinamic studies of continent and stress incontinent women in
pregnancy and puerperium. Am J Obstet Gynecol 1981;89:645‐50.
70. James H ‐ Acute pyelonephritis in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 2005, 105, p.18‐23.
71. Jewell D, Young G ‐ Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Coch Database Syst Rev
2005.
72. Karim M, Ammar R, and Dadawy S ‐ Carcinomas bladder with pregnancy. J Egypt Med Assoc 51:
1052,1968.
73. Kass EH ‐ Pregnancy, pyelonephritis and prematurity. CIin Obstet Gynecol 1970; 13:239‐54.
74. Kattan SA ‐ Maternal Urological injuries associated with vaginal deliveries: change of pattern. Int Urol
Nephrol 1997; 29:155‐162.
75. Kavoussi IR, Albala DM, Baster JW et al. ‐ Percutaneous management of urolithiasis during pregnancy.
J.Urol. 1992:148:1069.
76. Keely E ‐ Endocrine cause of hypertension in pregnancy‐when to start for looking for zebras. Semin
Perinatol 1998;22:471‐84.
77. Kennedy WA, Hensle TW, Reiley EA ‐ Pregnancy after orthotopic continent urinary diversion. Surg
Gynecol Obstet 1993;177:405‐9.
78. Kim PTW, Kreisman S, Vaughn R ‐ Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocitoma in pregnancy.
Can J Surg 2006;49(1):62‐3.
79. Kinn A ‐ Complicated hydronephrosis of pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1981; 60:91–95.
80. Klebanoff MA, Koslowe PA, Kaslow R et al. ‐ Epidemiology of vomiting in early pregnancy. Obstet
Gynecol 1985; 66:612–616.
3192
81. Knauf AR ‐ The late results of operations for the cure of extrophy of the bladder. Papers from the
Mayo foundation and Medical School, University of Minnesota,1922;2:168‐70.
82. Kohler FP ‐ Management of pregnancy following lower urinary tract diversion. Am J Obstet Gynecol
1967;97:1149‐50.
83. Krisiloff M, Puchner PJ, Treter W ‐ Pregnancy in women with bladder extrophy. J Urol 1978; 119:478‐9
84. Kuczkowski KM, Hay B ‐ Peripartum care of the parturient with indiana continent urinary diversion :a
need for multidisciplinary aproach. Ann Fr Anesth Reanima 2004 ;23:927‐8.
85. LaPata R, McElin T, Adelson B ‐ Ureteral obstruction due to compression by the gravid uterus. Am J
Obstet Gynecol 1970; 106:941‐942.
86. Lau RJ, Scott JR ‐ Pregnancy follow renal transplantation. Clin Obstet Gynecol 28:339‐350,1985.
87. Leggon R, Wood G, Indeck M ‐ Pelvic fractures in pregnancy: factors influencing maternal and fetal
outcomes. The Journal of Trauma, vol 53(4),October 2002,pp 796‐804.
88. Lennenberg ES ‐ Modern concepts in the management of patients with intestinal and urinary
stomas.Clin Obstet Gynecol 1972 ;15:542‐79.
89. Lindsay E. Nicolle ‐ Infectious Disease Society of America Guidelines for the Diagnosis and treatment of
Asymptomatic bacteriuria in Adults. In Clinical Infectious Diseases 2005;40:643‐54.
90. Lindsay E. Nicolle ‐ Pivmecinillam for the treatment of acute uncomplicated urinary tract infection. Int
J Clin Pract 1999,53:612‐617.
91. Lipman JC, Loughlin K, and TumehSS ‐ Bilateral renal masses in a pregnant patient with tuberous sclerosis.
Invest Radiol 22:912‐915,1987.
92. Litwin MS, Loghlin KR, Benson CB, Droege GF, Richie JP ‐ Placenta percreta invading the urinary
bladder, Br J Urol 64:283‐286,1988.
93. Loughlin KR ‐ Bladder cancer during pregnancy. Br J Urol 1995;75(3):421.
94. Loughlin KR ‐ Management of urologic problems during pregnancy. Urology 1994;44: 159‐69.
95. Lucas MJ, Cunningham FG ‐ Urinary infection in pregnancy. CIin Obstet Gynecol, 1993;36:855‐68.
96. Mahendra Agraharkar ‐ Renal disease and pregnancy: eMedicine,Web MD, May 17,2006 .
97. Manger WM, Gifford RW Jr, and Hoffman ‐ Pheochromocytoma: a clinical and experimental ov.
Curr Prob Cancer 9: 1‐89,1985.
98. Mansfield JT, Snow BW, Cartwright PC, Wadsworth K: Complications of pregnancy in women after
childhood reimplantation for vesicoureteral reflux: An update with 25 years of follow‐up. J Urol
154:787‐790, 1995.
99. Martin FM, Rowland RG ‐ Urologic malinancies in pregnancy. Urol Clin N Am 2(2007) 53‐59
100. McCullough DL ‐ Pheochromocytoma, in Resnik and Karsh E (Eds): Current Therapy in Genitourinary.
Toronto/Philadelphia, CV Mosby, 1987, pp 4‐7.
101. McDowall DR, Buchanan JD, Fairley KF, Gilbert GL ‐ Anaerobic and other fastidious microorganisms in
asymptomatic bacteriuria in pregnant women. J Infect Dis, 1981;144:1 14‐22.
102. McKenzie H, Donnet ML, Howie PW, Patel NB, Benvie DT. Risk of preterm delivery in pregnant women
with group B streptococcal urinary infections or urinary antibodies to group B streptococcal and E. coli
antigens. Br I Obstet Gynecol 1994; 101:107‐13.
103. Millar LK,Wing DAPaul RH :Outpatient treatment of pyelonepritis in pregnancy: a randomized control
trial.Obstet Gynecol 1995;86:560‐4.
104. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996; 45(RR‐7): 1‐24 [published erratum in MMWR Morb Mortal Wkly
Rep 1996;45(3 1): 679.
105. Moller M, Thomsen AC, Borch K, Dinesen K, Zdravkovic M ‐ Rupture of fetal membranes and
premature delivery associated with group B streptococci in urine of pregnant women. Lancet 1984;
2(8394):69‐70.
106. Muller AE, Oostvogel PM, Steegers AP, Dorr JP ‐ Morbidity related to maternal group B streptococcal
infections, Acta Obstetrica et Gynecologica 2006;85:1027‐37.
107. Muller EA, Oostvogel PM, Steegers AP, Dorr PJ ‐ Acta Obstetrica et Gynecologica 2006; 85:1027‐37.
108. Murray JE, Reid DE, Harrison JH ‐ Succesfull pregnancy after humen renal transplantation. N Engl J Med
1963;269:341.
3193
Tratat de Urologie
109. Netherclifffe J, Trewick A, Samuell C ‐ False positive pregnancy tests in patients with enterocysto‐
plasties. BJU Int 2001;87:780‐2.
110. Newton E ‐ Trauma in pregnancy ‐ http://www.emedicine.com/med/topic3268.htm
111. Nieminen U, Remes N ‐ Malignancy during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 49:315‐319,1970.
112. O’Shaughnessy R, Weprin S, Zuspan F ‐ Obstructive renal failure by an overdistended pregnant uterus.
Obstet Gynecol 1980; 55:247‐249.
113. Olesen S ‐ Pregnancy complicated by ureteroileocutaneostomy: Dan Med Bull 1972;19:108‐9.
114. Opdenekar L ‐ Acute obstruction of the renal collecting system: the intrarenal resistive index is a useful
yet time‐dependent parameter for diagnosis Eur Radiol. 8:1429‐1432(1998).
115. Parboosingh J, Doig A ‐ Studies of nocturia in normal pregnancy. J Obstet Gynecol Br Commenwealth
1973;89:888‐895.
116. Pasini J, Mokos I, Delmis J ‐ Disseminated ureteral carcinoma discovered in a woman patient at
childbirth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;121(2):252‐3.
117. Patterson TF, Andriole VT ‐ Bacteriuria in pregnancy. Infect Dis Clin North Am, 1987;1:807‐22.
118. Pauls RN, Berman JR ‐ Impact of pelvic floor disorders and prolapa on female sexual function and
response. Urol Clin N Am 2002;29:677‐83.
119. Pfau A, Sacks TO ‐ Effective prophylaxis for recurrent urinary tract infections during pregnancy. Chin
Infect Dis 1992;14:810‐4.
120. Pickrell MD, Sawers R, Michael G ‐ Pregnancy after renal transplantation: severe intrauterine growth
retardation during treatment with cyclosporin. A Br Med J 296:825,1988.
121. Pitkin RM ‐ Morphologic changes in pregnancy p. 375 în Gynecologic and obstetric urology, H.
Buchsbaum, J. Schmidt, Ed. W.B. Saunders Company 1975.
122. Potts JM, Larrimer J ‐ Pheochromocitoma in a pregnant patient. J Fam Pract 1994;22:1‐10.
123. Practice Management Guidelines for the Diagnosis and Management of Injury in the Pregnant Patient:
the EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2005 The Eastern Association for The Surgery
of Trauma.
124. Prakash J ‐ Acute renal failure in pregnancy in developing country: twenty years of experience renal
failure 28:309‐313,2006.
125. Prakrash J, Tripathi LK ‐ Renal cortical necrosis in pregnancy related acute renal failure, J Indian Med
assoc 1996; 94;227‐229.
126. Prevention of perinatal group B streptococccal disease: a public health perspective. Centers for
Disease Control and Prevention.
127. Quigley M, Cruikshank D ‐ Polyhydramnios and acute renal failure. J Reprod Med 1977; 19:92–94.
128. Rabes HM ‐ Growth kinetics of human renal adenocarcinoma, in: Sufrin G, Beckley SA (eds): Renal
Adenocarcinoma, vol. 49, Geneva, UICC Technical Report Series, International Union Against Cancer,
1980, p.78‐95.
129. Rajasekar D, Hall M ‐ Urinary tract injuries during obstetric intervention. Br J Obstet Gynecol 1997;
104:731‐4
130. Razvi HA, Denstedt JD ‐ Management of urinary calculi in pregnancy. Sosa, Arbala, Jenkins and
Perlmutter. Textbook of Endourology. Philadelphia. London. Toronto. Montreal. Sydney. Tokyo. 1997,
W.B. Saunders Company, pp 85‐89.
131. Richard Hautmann, Bjoern G Volkmer ‐ Pregnancy and urinary diversion, Urologic Clinics of North
America, 34(2007)71‐88.
132. Richmond D, Zabarievski I, Bond A ‐ Management of pregnancy in mothers with spina bifida. Eur J
Obstet Reprod Biol 1987;25:341‐5.
133. Rouse DJ, Andrews W ‐ Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria of pregnancy to prevent
pyelonephritis. A cost effectiveness and cost‐benefit analysis. American Journal of Obstetrics and
Gynecology: vol 86, nr 1, iulie 1995.
134. Rouse DJ, Andrews WW, Goldenberg RI, Owen J ‐ Screening and treatment of asymptomatic
bacteriuria of pregnancy to prevent pyelonephritis: a cost‐effectiveness and cost‐benefit analysis.
Obstet Gynecol 1995;86: 119‐23.
135. Safrin S, Siegel D, Black D ‐ Pyelonepritis in adult woman: inpatient versus outpatient therapy. AM J
Med 1988;85:793‐98.
3194
136. Schaffer AJ ‐ Urinary tract infections, În Gillenwater JY ‐ Adult and pediatric urology, 3rd edition. St
Louis, Mosby‐Year Book, 1966, p 338.
137. Schieve LA, Handler A, Hershow R, Persky V, Davis F ‐ Urinary tract infection during pregnancy: its
association with maternal morbidity and perinatal outcome. Am J Public Health 1994;84:405‐10.
138. Sciarra JJ, Toledo‐Pereyra LH, Bendel RP ‐ Pregnancy folwing renal transplantation. Am J Obstet
Gynecol 1975;123:411‐53.
139. Scumacher S, Fichtner J, Stein R ‐ Pregnancy after Mainz pouch urinary diversion. J Urol 1997;
158:1362‐4
140. Seeds J, Cefalo RC, Herbert WN et al. ‐ Hydramnios and maternal renal failure: relief with fetal
therapy. Obstet Gynecol 1984; 64(3 (Suppl):26S–29S.
141. Severino LJ, Brockunier A Jr, Davidian MM ‐ Adenocarcinoma of the urethra during pregnancy: report
of a case. Obstet Gynecol 1977;50(Suppl Jr):22S‐3S.
142. Sharma D, Singhal SR, Singhal SK ‐ Succesfull pregancy in patient with previous bladder extrophy. Aust
N Z J Obstet Gynecol 1998;38:227‐8.
143. Sheffield J, Cuningham FG ‐ Obstetrics and Gynecology 2005, 106, p.1085‐1092.
144. Shlling A, Krawczak G, Friesen A ‐ Pregnancy in patient with an ileal bladder followed by severe
destabilisation of pelvic support. J urol 1996;155:1389‐90.
145. Smellie JM, Prescod NP, Shaw PJ, RisdonRA, Bryant TN ‐ Childhood reflux and urinary infection: a
follow‐up of 10–41 years in 226 adults.Pediatr Nephrol1998;12: 727–36.
146. Snooks SJ, Swash M, Setchell M, Henry MM ‐ Injury to the innervation of pelvic floor sphincter
musculature in childbirth. Lancet 1984;89:546‐50.
147. Stamm WE, Hooton TM ‐ Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med, 1993; 329:
1328‐34.
148. Stanton SL, Kerr‐Wilson R, Harris GV ‐ The incidence of urological symptoms in normal pregnancy. Br J
Obstet Gynecol, 1980;89:897‐900.
149. Texter JH, Bellinger M, Kawamoto E ‐ Persistent hematuria during pregnancy .J Urol 1980; 123(1):84‐8
150. Thadhani R, Pascual M, Bonventre J ‐ Acute renal failure. N Engl J Med 1996; 334:1448‐1460.
151. Thaly R, Chernoff A ‐ Pregnancy in patient with an Indiana pouch. J Urol 2004;172:200.
152. The Urological Clinics of North America, 1986, Vol 13, nr 4, p.685‐693.
153. Thomsen AC, Morup L, Hansen KB ‐ Antibiotic elimination of group‐B streptococci in urine in
prevention of preterm labour. Lancet 1987;1(8533): 59:1‐3.
154. Towers CV, Kaminskas CM, Garite CJ ‐ Pulmonary injury associated with antepartum pyelonephritis:
Can patients at risk be identified? Am J Obstet Gynecol 1991;164:974‐80.
155. Urinary tract infections in pregnancy ‐ EAU Guidelines 2006, p 26.
156. Viktrup L, Lose G, Rolff M, Barfoed K ‐ The symptom of stress incontinence caused by pregnancy or
delivery in primiparas. Obstet Gynecol 1992 ;89:945‐9.
157. Walker JL, and Knight EL ‐ Renal cell carcinoma in pregnancy. Cancer 58:2343‐2347,1986.
158. Wallace K ‐ Female floor functions, dysfunctions and behavioral approaches to treatment. Clin Sports
Med 1994;13:459‐81.
159. Wax JR, Pinette MG, Blackstone J ‐ Nonbilharzial bladder carcinoma complicating pregnancy: review of
the literature. Obstet gynecol Surv 2002;57(4):236‐44.
160. Weinreb JC, Brown CE, Lowe TW, Cohen JM, and Erdman WA ‐ Pelvic masses in pregnant patients: MR and
US imaging. Radiology 159: 717‐724,1986.
161. Weiss R, Duckett J, Spitzer A ‐ Results of a randomized clinical trial of medical versus surgical
management of infants and children with grades III and IV primary vesicoureteral reflux (United
States). J Urol1992;148: 1667‐73.
162. Weiss Z, Shalev E, Zuckerman H et al. ‐ Obstructive renal failure and pleural effusion caused by the
gravid uterus. Acta Obstet Gynecol Scand 1986; 65:187–189.
163. Whalley PJ, Cunningham FG, Martin FG ‐ Transient renal dysfunction associated with acute
pyelonepritis during pregnancy. Obstet Gynecol 1974;46;174‐177.
164. Williams SF, Bitran JD ‐ Cancer and prregnancy. Clin Perinatol 12:609‐623, 1985.
165. Wing D ‐ Pyelonephritis in pregnancy. Drugs, 2001, 61(14)2087‐2096.
3195
Tratat de Urologie
166. Wing DA, Hendershott CM, De Buque L ‐ Outpatient treatment of acute pyelonephritis in pregnancy
after 24 weeks. Obstet Gynecol 1999;94:683‐8.
167. Wood EU, Dillon HC Jr. ‐ A prospective study of group B streptococcal bacteriuria in pregnancy. Am J
Obstet Gynecol 1981;140:515‐20.

3196

47 Conf GG Particularitati Urologice in Sarcina 3147-3196

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

47 Conf GG Particularitati Urologice in Sarcina 3147-3196

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Capitolul

Antibioticele cunoscute, cum sunt penicilinele, cefalosporinele şi eritromicina sunt

Nu au fost raportate complicații ale

Infecția simptomatică a tractului urinar este o mare problemă pentru pacientele cu

S-ar putea să vă placă și