OCLUZIA

INTESTINALĂ
 OCLUZIA INTESTINALĂ (O.I.)
DEFINIȚIE

O.I. = Sindrom clinic plurietiologic și pluripatogenic

caracterizat prin oprirea patologică, persistentă, a tranzitului
intestinal

O.I. => Tulburări loco-regionale intestino-peritoneale

autoagravante => consecințe sistemice

Face parte din “ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL”

 OCLUZIA INTESTINALĂ
CLASIFICARE
CLASIC:
1. O.I. dinamice (O.I.D.) = oprirea tranzitului este secundară unei tulburări în dinamica
intestinală fără obstacol
2. O.I. mecanice (O.I.M.) = oprirea tranzitului intestinal este secundară unui obstacol
Actualmente = clasificări patogene = SUFERINȚA VASCULARĂ (criteriu ischemic)
1. O.I. neischemiante = fără suferință vasculară inițială
a) cu lumen liber = O.I.D.
b) cu lumen obturat = O.I.M. prin obstrucție
2. O.I. ischemiante = cu suferință vasculară inițială
a) cu lumen obturat = O.I.M. prin strangulare
b) cu lumen liber = ocluzii vasculare (ocluzii necrotice - infarcte entero-mezenterice)
 O.I. NEISCHEMIANTE CU LUMEN LIBER
ETIOLOGIE OCLUZII DINAMICE; ILEUS DINAMIC
1. Afecțiuni abdominale acute: (O.D.)(I)
- peritonite generalizate sau localizate
- pancreatita acută
- hemoperitoneu
- tulburări de organe
2. Boli ale organelor retroperitoneale:
- colica nefretică
- tumori retroperitoneale
- hemoragii retroperitoneale
- celulite retroperitoneale
- flebita venei cave inferioare
- obstrucție acută aorto-iliacă
3. Afecțiuni ale aparatului genital:
- piosalpinx
- hematocel pelvin
- abcese prostatice
4. Afecțiuni ale sistemului nervos
- TCC
- boli neuropsihice
 O.D. (II)
ETIOLOGIE
5. Afecțiuni toracice:
- traumatisme
- embolii pulmonare
- I.M.
6. Fracturi de bazin și oase lungi
7. Intoxicații
- toxicomanie
- uremie
- porfirinemie
8. Stări de șoc
9. Dezechilibre H-E
- hipoNa
- hipoK
10. Perioada postoperatorie după intervenții chirurgicale abdominale, toracice, craniene
 O.D. (III)

FIZIOPATOLOGIE (MECANISME PRODUCERE)

1. Prin perturbarea inervației extrinseci ->

-> inhibiția musculaturii intestinale = ILEUS PRIN INHIBIȚIE

2. Prin paralizia musculaturii intestinale ->

-> ILEUS PARALITIC
 O.D. (IV)
DIAGNOSTIC CLINIC
A. Simptomatologie:
1. Distensie abdominală generalizată:
2. Durere de intesintate mică (tensiune abdominală)
3. Întreruperea tranzitului intestinal este de la inceput totală
4. Vărsături de stază:
- inițial = rare și reduse cantitativ
- tardiv = abundente
5. Starea generală se alterează lent

B. Examenul obiectiv:
1. Inspecție și palpare:
- abdomen destins dar suplu, nedureros
2. Percuția - timpanism generalizat
 O.D. (V)

DIAGNOSTIC PARACLINIC

1. Radiografia abdominală simplă

- distensie aerică uniformă care interesează atât intestinul subțire cât și colonul

2. Irigografia

3. Administrarea per os a substanței de contrast !?

 O.D. (VI)

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Se face cu O.M. pentru care pledează:

- condițiile de apariție
- durerea intensă
- distensia dureroasă
- vărsături precoce
- prezența peristaltismului
- radiografia abdominală simplă - nivele hidroaerice
 O.D. (VII)

PRINCIPII TERAPEUTICE

1. Tratarea cauzei determinante

2. Aspirația gastro-intestinală (sondă nazo-gastrică)

3. Reechilibrare
- hidro-electrolitică
- hematologică
- proteică

4. Medicația stimulatoare a peristalticii intestinale - parasimpatico-mimetice

 OCLUZIILE MECANICE (O.M.) (I)

- O.I. neischemiante cu lumen obturat

= ocluzii mecanice prin obstrucție (O.M.o.)

- O.I. ischemiante cu lumenul obturat

= ocluzii mecanice prin strangulare (O.M.s.)
 O.M. (II)
ETIOLOGIE
A. O.M.o.
- prezența obstacolului
- absența inițială a tulburărilor ischemice ale peretelui intestinal
1. Leziuni ale peretelui intestinal
- atrezii și stenoze congenitale
- tumori maligne/benigne
- stenoze inflamatorii specifice (b. Crohn, TBC intestinal)
- stenoze inflamatorii nespecifice
- hematoame ale peretelui intestinal
- anastomoze digestive stenozante
2. Corpi străini în lumenul intestinal
- calcul biliar (ileus biliar)
- fecaloame
- fitobezoar
- tricobezoar
 O.M. (III)
ETIOLOGIE
3. Compresiuni extrinseci
- tumori mezenter
- adenopatii mezenterice
- tumori abdominale
- corpi străini intraperitoneali
B. O.M.s.
- prezența obstacolului
- existența ischemiei intestinale de la început (secundară stricțiunii vaselor din mezenter și/sau peretele
intestinal)
1. Volvulusul (torsiunea) în jurul unui ax
- bride
- tumori
- anomalii congenitale de rotație și acolare a mezenterului
2. Bride - compresie pe plan dur
3. Hernii externe strangulate
4. Invaginația
5. Strangulări interne: orificiu natural, breșe congenitale sau create
 O.M. (IV)
FIZIOPATOLOGIE
A. O.M.o.
- Startul patogeniei = obstacol lumenal persistent inițial neischemiant

- Intestinul supraiacent = luptă hiperperistaltică pentru învingerea obstacolului

Obstacol persistă

- DISTENSIA INTESTINALĂ = elementul fiziopatologic esențial al O.M.o.

Cauzele distensiei:
- epuizarea forței de contracție a musculaturii intestinale în efortul hiperperistaltic
- acumularea fluido-gazoasă în lumenul intestinal
Acumularea fluido-gazoasă:
- gazele: - aer înghițit - 70%
- difuziunea gazelor din sânge prin peretele capilar cu permeabilitate - 20%
- activitatea florei intestinale - 10%
- lichidele: - secreția intestinală (în principal)
 O.M. (V)
FIZIOPATOGENIE
- Distensia induce:
- efecte locoregionale
- perete intestinal
- lumen ansă obturată
- cavitatea peritoneală
- efecte sistemice
- Efectele loco-regionale
Inițial distensia oprirea circulației de întoarcere în peretele ansei
- stază venoasă
- permeabilitate capilară ↑
Acumularea de lichid în:
- peretele ansei = edem
- lumenul ansei = agravează DISTENSIA
- cavitatea peritoneală = ascita ocluziei
Tardiv = obstrucția circulației arteriale infarctizare și necroză
 O.M. (VI)
FIZIOPATOGENIE
- Efectele sistemice
DISTENSIA = originea tuturor dezechilibrelor hidro-electrolitice cu răsunet clinic
- Deshidratare extracelulară izotonă

- Deshidratare extracelulară hipertonă

- Deshidratare globală hipotonă

- Șoc hipovolemic

- Acidoză metabolică și respiratorie

 O.M. (VII)
FIZIOPATOLOGIE
B. O.M.s.
- NECROZA = eventimentul fiziopatologic caracteristic
- Instalarea necrozei depinde de:
- severitatea mecanismului ischemic patogen
- timpul de acțiune
- Leziunile evoluează în 3 stadii
- stadiul de stază venoasă - reversibil
- stadiul de ischemie arterială și tromboză venoasă - ireversibil
- stadiul de gangrenă - ireversibil
- Relația NECROZEI cu SEPTICITATEA și TOXICITATEA
Septicitatea și toxicitatea lichidelor acumulate în lumenul intestinal și
în cavitatea peritoneală se manifestă sistemic înainte de producerea
perforației peretelui intestinal (afectarea ischemică a barierei muco-
epiteliale)
 O.M. (VIII)
FIZIOPATOLOGIE
- Resorbția de germeni și toxine
- pe cale - venoasă
- limfatică
- peritoneală
- începe la debutul suferinței parietale hipoxice

- crește pe măsură ce se instalează necroza

- maximă după perforație

C. În final în orice O.M. (indiferent de mecanismul de producere) se asociază

- șocul hipovolemic
- șocul toxico-septic
 O.M. (IX)
TABLOU CLINIC:
Nivelul obstacolului
Ocluzii inalte
Ocluzii joase
Etiologie
Timpul scurs de la debut la prezentare
1. Debut
De regula brusc
Uneori debutul poate fi precedat de colici abdominale si crize subocluzive
2. Durerea – semnul clinic cel mai constant
• Caractere:
Maxima de la debut, atroce = O.M.s
Intensa cu evlutie progresiva spre intensitate maxima = O.M.o
 O.M. (X)
2. Durerea:
• Evolutia:
Continua, puternica in O.M.s
Continua si intrerupta de exacerbari sub forma de colici (“colici de lupta”) = O.M.o
3. Varsaturile:
• La debut reflexe
• Apoi varsaturi de staza = poracee
• In formele avansate = fecaloide
• Dupa momentul aparitiei:
Precoce – ocluzii inalte
Tardive – ocluzii joase
• Dupa mecanismul de producere
Precoce – O.M.s
Tardive – O.M.o
4. Intreruperea tranzitului pentru materii fecale si gaze
• Prezenta de la debut – ocluzie josa
• Pacientul poate avea scaune in ocluziile inalte
 O.M. (XI)
5. Distensia abdomenului (meteorismul):
• Importanta in ocluziile distale
• Poate fi absenta in ocluziile inalte (ocluzii cu “abdomen plat”)
6. Examenul obiectiv abdominal
• Inspectia: abdomen destins, miscari peristaltice
• Palparea: abdomen suplu (Exceptia: O.M.s)
• Percutia:
Clasica:
• Hipersonoritate (timpanism) – caracteristica
• Matitate deplasabila
Superficiala
• Provoaca miscari peristaltice
• clapotaj
 O.M. (XII)
6. Examenul obiectiv abdominal
• Auscultatia – garguimente (zomote intestinale)
• T.R.: ampula goala (ocluzia joasa), tumora rectala
7. Starea generala:
• Se modifica in functie de:
Mecanismul de producere
Momentul examinarii in raport cu debutul
• In functie de mecanismul de producere:
Semne generale prezente de la debut – O.M.s
Semnele generale lipsesc la debut in O.M.o (mai ales joase)
• In raport cu momentul producerii
Starea generala se modifica progresiv
In fazele avansate: tegumente si mucoase uscate, tahicardie, hipoTA, oligurie, astenie,
apatie, sete intensa, torpoare
 O.M. (XIII)
DIAGNOSTIC BIOLOGIC:
1. Hemograma:
• Hemoconcentratie (poate masca anemia)
• Leucocitoza
2. Tulburari electrolitice:
• hipoNa, hipoK, hipoCl, hipoCa
3. Amilazemie usor ↑
4. Uree sanguina ↑:
• Initial secundara deschidratarii
• Tardiv secundara insuficientei renale
 O.M. (XIV)
DIAGNOSTIC RADIOLOGIC:
1. Radiografia abdominala simpla de fata in ortostatism – examen
obligatoriu: releva NIVELUL HIDROAERIC=imagine Rx caracteristica O.M.
• Imaginile H-A pentru intestin:
Multiple
Ø mici (Ø orizontal > Ø vertical)
Localizate in centrul abdomenului
Dispuse etajat in trepte de la stanga cranial la dreapta caudal
• Imaginile H-A pentru colon:
Ø mari (mai ales Ø vertical)
Dispuse la periferia abdomenului
haustrele
2. CT – mai ales pentru ocluziile joase
 O.M. (XV)
DIAGNOSTIC ENDOSCOPIC:

Colonoscopia – utila pentru diagnosticul ocluziilor joase

si adjuvant terapeutic
 O.M. (XVI)
FORME CLINICE:
Se clasifica dupa
Nivelul obstacolului
Mecanismul de producere
Dupa nivelul obstacolului:
1. Ocluzie intestinala inalta:
– Durere intensa (mai ales O.M.s)
– Varsaturi de staza precoce
– Absenta meteorismului
– Absenta intreruperii tranzitului intestinal (poate avea scaun)
– Agravarea rapida a starii generale
– Imagine H-A de intestin subtire
 O.M. (XVII)
2. Ocluzie intestinala joasa
– Durerea difera:
Intensa O.M.s
Mai putin intensa in O.M.o
– Varsaturi de staza tardiv
– Meteorism abdominal important
– Tranzit intestinal intrerupt de la inceput
– Starea generala se agraveaza lent
– Crize subocluzive in antecedentele recente
– Imagine H-A de tip colic
 O.M. (XVIII)
Dupa mecanismul de producere

1. Ocluzie prin strangulare:

– Volvulusul de sigmoid

– Invaginatia intestinala

2. Ocluzie prin obstructie

– Ileus biliar
 O.M. (XIX)
DIAGNOSTIC POZITIV:
1. Clinic
• Durere
• Varsaturi
• Oprirea tranzitului
• Meteorism abdominal
2. Radiologic: imagine H-A
3. Esentiala este precizarea diagnosticului de O.M. – interes chirurgical
4. In mod secundar (fara o temporizare prea indelungata) diagnosticul:
• Localizare
• Mecanismul
• Cauza
 O.M. (XX)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
1. Ileusul dinamic
2. Afectiuni acute abdominale
1. P.A.
2. P.A.D.
3. Colici (biliara, ureterala)
3. Infarctul miocardic ?!
4. Confuzia cu hernia externa strangulata cand bolnavul
are o O.M. de alta cauza si este purtatorul unei hernii
 O.M. (XXI)
COMPLICATII:
1. Inundatia traheo-bronsica
2. Insuficienta respiratorie ← diafragm
3. Insuficienta renala ← deshidratare
4. P.A.D. prin:
• Perforatia ansei sfacelate
• Infectarea lichidului peritoneal
• Perforatia diastatica
5. Soc:
• Hipovolemie
• Toxico-septic
 O.M. (XXII)
PRINCIPII TERAPEUTICE:
1. Masuri immediate:
• Recoltare analize: HLG, grup, Rh, ionogram serica, uree sanguina, glicemie,
amilazemie.
• Montare cateter venos central
• Montare sonda nazo-gastrica:
Reduce distensia
Previne inundatia traheo-bronsica
Aprecierea cantitatii si a caracterului lichidului de staza
• Montare sonda urinara:
Masurarea diurezei
Monitoriarea diurezei
2. Reechilibrarea hidro-electrolitica: absolut obligatorie!!
• Se face cu solutii izotone (NaCl, Gucoza 10%), sustituenti volemici
• Se incepe preop → intraop → postop → pana isi reia tranzitul si are toleranta digestiva
• Condusa dupa parametrii clinico-biologici
 O.M. (XXIII)
3. Antibioterapia intra si postop – O.M.s
4. Interventie chirurgicala – rezolvarea obstructiei digstive =
obiectivul esential !!!
• Momentul operatiei
• Tactica si tehnica
Laparotomie mediana
Degajarea intestinului – obiectivul important!
Tipuri de interventii chirurgicale
• Intestin subtire: sectionarea de bride, enterectomie, enterotomie
• Intestin gros: rezectie, derivatii externe, derivatii interne
Abord laparoscopic
5. Tratament endoscopic