Cancerul de endometru

Incidenta
100 90 80 71.8 70 60 50 40 30 20 13.3 24 45.9 58.2 88.6 93.2 85.4 78.5 74.5

10
0.4 0 20-24 25-29 1.5

8
4 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

Incidenta medie anuala este de 23,9 la 100 000 de femei.

Anual sunt diagnosticate 34 000 de cazuri noi Se estimeaza ca in 2012 vor exista 47130 de cazuri noi si 8010 decese.

Clasificare patogenica
Tipul I estrogen-dependent Tipul II estrogen-independent

Factori de risc
Nuliparitate Menopauza instalata tardiv (>52 ani) Obezitate DZ Estrogeni fara asociere de progesteron Tamoxifen Hiperplazie endometriala atipica

Hiperplazia endometriala
Progresia spre cancer a hiperplaziei endometriale ( %)
Atipica complexa (adenomatoasa cu atipie) 29

Atipica simpla (chistica cu atipie)

Complexa (adenomatoasa fara atipie)

Simpla (chistica fara atipie)

10

15

20

25

30

35

La pacientele cu hiperplazie atipica s-a observat ca aproximativ 25% prezinta carcinom endometrial asociat, bine diferentiat. Tratamentul cu progesteron este foarte eficient daca nu exista atipii, dar are eficacitate redusa in cazul prezentei acestora

Screening
NU exista o metoda de screening care sa imbunatateasca supravietuirea, eficienta din punct de vedere al costului. Testul Papanicolau neadecvat. Citologia endometriala - putin sensibila si specifice. Test de provocare cu progesteron- suprastimulare endometriala, nu patologie. Eco TV si biopsia endometriala- utile, dar foarte scumpe.

Clinic
90% au ca unic simptom sangerare sau secretie vaginala anormala. <5% asimptomatice
Cauze ale sangerarilor uterine postmenopauza
90 80 80 70 60 60

50
40 30 20 10 2 0 Atrofie endometriala Tratament substitutiv cu estrogeni Polipi endometriali Hiperplazia endometriala Cancer endometrial 15 25

12 5

10

10

Diagnostic
Biopsia endometriala acuratete diagnostica 90-98%

comparativ cu dilatatie si chiuretajul uterin;

Testul Papanicolau 30-50% rezulatate anormale; Histeroscopia, dilatatia si chiuretajul uterin cazuri selectate (stenoza cervicala, toleranta scazuta, biopsie negativa);

Eco TV adjuvant al biopsiei endometriale si pentru

examene suplimentare.

Clasificare histologica
Adenocarcinom endometrioid 4.5 4 5 1 2.6 Carcinom mucinos/coloid

Carcinom papilar seros

80 Carcinom cu celule clare

Carcinom scuamos

Concomitent cu tumori ovar

Evaluare preterapeutica
Anamneza: fc risc(varsta, diabet, hipertensiune, tulburari urinare sau intestinale ); Examen fizic: ganglioni, tumori, afectare cervicala, parametru, examen scaun; Rx pulmonar; EKG, HLG, biochimie, examen urina. Cistoscopia, proctosigmoidoscopia, pielografia iv, clisma baritata, CT abdomino-pelvin NU Eco si RMN - stabilirea gradului invaziei miometrului. CA125 in stadii avansate, evaluarea raspunsului la tratament

Stadializarea chirurgicala a cancerului de endometru

Necesita:
- citologia lichidului peritoneal;
- explorare abdomen si pelvis+ excizie/biopsie leziuni extrauterine sugestive pt metastaze; - histerectomie extrafasciala si salpingo-ooforectomie bilaterala; - deschiderea uterului pt : aprecierea dimensiunii tumorale, profunzimea afectarii miometrului si invazia cervicala; - excizie ganglioni pelvini sau para-aortici suspecti.

Stadializarea chirurgicala FIGO 2000

0 I IA IB IC II II A II B III III A III B III C IV A IV B
Carcinom in situ Tumora limitata la corpul uterin Tumora limitata la endometru

Tumora invadeaza <1/2 miometru

Tumora invadeaza >1/2 miometru Tumora invadanta in colul uterin, dar nu depaseste uterul Afectare limitata la glandele endocervicale

Invazia stromei cervicale

Tumora extinsa local sau regional Tumora invadeaza seroasa si/sau anexele si/sau citologie peritoneala pozitiva Invazie/metastaze vaginale Metastaze in ganglionii pelvini si/sau para-aortici Invazie tumorala a mucoasei vezicale si/sau intestinale Metastaze la distanta, inclusiv la nivelul ganglionilor intraabdominali si/sau inghinali

Stadializarea histologica
Gx G1 Gradul de diferentiere nu poate fi evaluat Bine diferentiat

G2
G3

Moderat diferentiat
Slab diferentiat sau nediferentiat

Variabile ce influenteaza prognosticul (1)

Stadiul bolii Tipul histologic Gradul de diferentiere tumorala Varsta Invazia miometriala Invazia spatiului limfo-vascular Extinderea la istm cervix Diseminarea la nivelul anexelor

Variabile ce influenteaza prognosticul (2)

Citologia peritoneala Metastazele la nivelul ganglionilor limfatici Metastaze extrauterine Dimensiunea tumorii Receptorii hormonali Ploidia AND Amplificarea/exprimarea oncogenelor

Tratament Stadiul I
Chirurgie: - Histerectomie abdominala totala si salpingoooforectomie bilaterala de electie
- Histerectomie vaginala - Laparoscopia - Histerectomia radicala

Radioterapie: chirurgia, urmata de radioterapie e cea mai

utilizata metoda de tratament

Tratament adjuvant postoperator: observatia,

iradiera domului vaginal,iradierea externa a pelvisului, iradierea cu camp extins, iradierea abdominala totala, P32 intraperitoneal, compusi progesteronici, chimioterapie.

Stadiul II
Chirurgie: histerectomie radicala cu limfadenectomie pelvina bilaterala si disectie ganglionara para-aortica selectiva;

Daca nu este posibila chirurgia de prima intentie iradiere pelvina externa + brahiterapie intrauterina, urmata de histerectomie cu limfadenectomie para aortica si pelvina selectiva.

Stadiul III
Iradiere pelvina pt metastazele vaginale/ extensie in parametru. Chirurgie laparotomie exploratorie -> tumora rezecabila -> histerectomie cu anexectomie bilaterala. +/- iradiere cu camp extins, chimioterapie, tratament hormonal pt metastaze extrapelvine.

Stadiul IV
Chimioterapie (schema AP- cisplatin, doxorubicina); Terapie hormonala; Iradiere locala (creier, oase, pelvin)

Supravietuirea la 5 ani
90%
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20%

88%

75% 69% 58% 50% 47%

17%

15%

10% 0%

I-A

I-B

I-C

II

III-A

III-B

III-C

IV-A

IV-B

Follow up
Anamneza si examen fizic la 3-4 luni, in primii 3 ani, apoi la 6 luni; Rx torace la 6-12 luni; CA 125 nu este util in depistarea recidivelor tumorale de mici dimensiuni (poate fi normal).