Le Book des ECN

Redactor Laurent Karila

iarevuedupraticien
Ediia n limba romn Redactor Elena Adriana Rou

EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR

IULIU HAIEGANU
CLUJ-NAPOCA

2011

Global Mdia Sant 114, avenue Charles-de-Gaulle, 92522 Neuilly-sur-Seine Tl.: +33 1 55 62 69 44 Fax: +33 1 55 62 69 75 http://www .reussite-ecn.fr Email: abo@gmsante.fr Director General: Alain Trbucq . < Editorii lucrrii: l;*/ Tatiana de Francqueville Caroline Lefort , ^ .. . " ' j' \ - ;

Copyright 2011 Global Mdia Sant. Tous droits rservs. Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est inter dite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, photographie, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues sur la protection des droits d auteur. Traduction du Book des ECN. Copyright Global Mdia Sant 2011. Tous droits rservs. Les auteurs, le directeur d dition et Global Mdia Sant ne peuvent tre tenus pour responsables d erreurs ou d omissions dans les traductions. Traducere a Book des ECN. Copyright Global Mdia Sant 2011. Toate drepturile rezervate. Autorii, redactorul i Global Mdia Sant nu pot fi responsabili pentru erorile sau omisiunile de traducere. Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu Str. M oilor nr. 33 Cluj-Napoca, Romnia Tel/Fax: +40-264-596089 Email: editura@umfcluj.ro Copyright 2011 Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu. Toate drepturile rezervate pentru ediia n limba romn. Design copert: Clin Bor Tehnoredactare: Fazakas Botond Corectur.: Simona Chiorean Tipar: IDEA Design & Prin, Cluj-Napoca

* -,

? l

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei Le Book des ECN. Ediia n limba romn / Laurent Karila; trad.: Elena Adriana Rou; red.: Elena Adriana Rou; pref.: AUMFR (Asociaia Universitilor de Medicin i Farmacie din Romnia) - Cluj-Napoca: Editura Medical Universitar "Iuliu Haieganu", 2011 ISBN 978-973 -6 9 3 -4 6 6 -7 I. Karila, Laurent II. Rou, Elena Adriana III. AUMFR (Asociaia Universitilor de Medicin i Farmacie din Romnia) 61 616

Colectivul de traductori - Ediia ________________________________________ > n limba romn _________________________

Andreea Blaga Cap. Geriatrie, Sntate public, Medicina muncii, Etic medical - Medicin legal, Psihiatrie, Adictologie, Psihiatrie pediatric Aurora Manuela Bgiag Cap. Neurologie, Boli infecioase, Hepato-gastroenterologie Ana Eugenia Coiug Cap. Pediatrie, Medicin intern, Radiologie, Dermatologie, Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice Elena Adriana Rou, coordonator Cap. Cardiologie, Pneumologie, Chirurgie toracic, Oftalmologie Laura Sngiorzan Cap. Chirurgie ORL, Chirurgie maxilo-facial, Chirurgie urologic, Nefrologie, Hematologie-oncohematologie, Farmacologie, Oncologie Andrada Sorea Cap. Reanimare medical, Anestezie-Reanimare, Chirurgie visceral, Ginecologie-obstetric, Reumato logie, Chirurgie ortopedic, Endocrinologie-Nutriie

Revizia traducerii
Conf. univ. Dr. Adriana Albu (Medicin intern) Prof. univ. Dr. Silviu Albu (Chirurgie ORL) ef de lucrri Dr. Cornelia Bala (Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice; Endocrinologie-Nutriie) Conf. univ. Dr. Anca Bojan (Hematologie-oncohematologie) Conf. univ. Dr. Irina Brumboiu (Boli infecioase; Sntate public) Asist. univ. Dr. tefan Chindri (Chirurgie ortopedic) Conf. univ. Dr. Cristina Ghervan (Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice; Endocrinologie-Nutriie) Conf. univ. Dr. Liviu Ghervan (Chirurgie urologic) Dr. tefan Hica (Chirurgie toracic) Conf. univ. Dr. Lucia Hurubeanu (Chirurgie maxilo-facial) ef de lucrri Dr. Rzvan luonu (Medicina muncii) Asist. univ. Dr. Cecilia Lazea (Pediatrie) Conf. univ. Dr. Iustin Lupu (Etic medical - Medicin legal) Asist. univ. Dr. Simona Manole (Radiologie) Asist. univ. Dr. Militaru Claudia (Farmacologie; Oncologie) Asist. univ. Dr. Valentin Militaru (Geriatrie) Prof. univ. Dr. Petru Adrian Mircea (Hepato-gastroenterologie) Conf. univ. Dr. Daniel Murean (Ginecologie-obstetric) Conf. univ. Dr. Dan Olinic (Cardiologie) Asist. univ. Dr. Maria Olinic (Cardiologie) Asist. univ. Dr. Elena Predescu (Psihiatrie pediatric; Adictologie) Asist. univ. Dr. Radu Ovidiu Rou (Cardiologie) ef de lucrri Dr. Rzvan Scurtu (Chirurgie visceral) ef de lucrri Dr. Siao-Pin Simon (Reumatologie) ef de lucrri Dr. Ioana Stnescu (Neurologie) Prof. univ. Dr. Alexandru Ttaru (Dermatologie) Conf. univ. Dr. Doina Adina Todea (Pneumologie) Conf. univ. Dr. Simona lu (Oftalmologie) Asist. univ. Dr. Horaiu Vasian (Reanimare medical; Anestezie-reanimare) Conf. univ. Dr. Simona Vlean (Hepato-gastroenterologie) Prof. univ. Dr. Dan Vlduiu (Nefrologie) ef de lucrri Dr. Vlad Zdrenghea (Psihiatrie)
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 3

Le Book des ECN

La cinci ani de la ultima apariie a celei de-a doua edi ii RFRENCE, lucrare pentru pregtirea Examenului Clasant Naional, La Revue du Praticien public prima ediie a Book des ECN. Principiul a rmas acelai: texte scurte, mai mult memento dect teme propriu-zise, care regrupeaz ntr-un volum totalitatea programei pentru Exame nul Clasant Naional. Aceast lucrare se nscrie n tradiia consacrat de publicaia La Revue du Praticien de a fi i o revist de formare pentru studenii la medicin. Ea vine s completeze ceea ce s-a publicat n m o nografiile Rfrences universitaires i realizarea tiinific a dosarelor de simulare ECN. Pentru a confirma coerena pedagogic a proiectului, Comitetul de re dacie al revistei a ncredinat coordonarea Book des ECN doctorului Laurent Karila, coordonatorul RFRENCE i cel care asigur organi zarea tiintific a simulrilor ECN. Dumnealui a contribuit la realizarea Book des ECN prin competena sa i cea a comitetului de redactori pe care l anim. Patruzeci i ase de redactori, dintre care patru profesori universitari, treizeci i doi de relectori, dintre care douzeci i trei de profesori universitari au participat la redactarea crii, garantndu-i va loarea tiinific i perfecta adecvare la pregtirea ECN. La fel ca ansamblul publicaiilor patronate de ctre La Revue du Praticien, Book des ECN este publicat sub responsabilitatea Comitetului de redac ie. La fel ca pentru dosarele propuse la simulrile ECN, acesta i anga jeaz responsabilitatea pentru aceast publicaie. Dorim ca Book des ECN s se bucure de acelai succes ca i predecesoarele sale i, mai mult, s ofere utilizatorilor un instrument fiabil i perfor mant pentru pregtirea lor n vederea Examenului Clasant Naional.

Prof. Jean-Nol Fiessinger

Profesor la Universitatea Paris-Descartes Preedintele Comitetului de redacie al La Revue du Praticien

Prefa _______ 7

Examenul Clasant Naional (ECN) este un moment cheie - poate momen tul cheie - n viaa studenilor la medicin: el le permite s-i aleag filiera i specialitatea, jucnd astfel un rol determinant n viitorul acestora. Pentru ei este deci important s beneficieze de cea mai bun pregtire posibil n vederea ECN: cunotinele cele mai actuale, prezentate n for ma cea mai adaptat i antrenamentul pentru modalitile de concurs n condiii ct mai asemntoare i mai stimulante. Acesta este rolul cursu rilor magistrale, al lucrrilor practice i al conferinelor de internat care trebuie s se sprijine pe suporturile pedagogice cele mai performante. Al doilea ciclu al studiilor medicale (DCEM2) are ca obiectiv dobndirea competenelor clinice i terapeutice i a capacitilor de adaptare care s le permit studenilor s practice funciile spitaliceti n ciclul al treilea i s dobndeasc competenele profesionale ale filierei n care se vor an gaja. Astfel, pn la sfritul celui de-al doilea ciclu al studiilor medicale, toi studenii trebuie s asimileze organizarea sistemului de sntate i un demers de sntate public; principalele procese anatomo-fizio-patologice; examenul fizic i principalele gesturi tehnice; cele mai frecvente patologii, procedurile de diagnosticare a acestora, aspectele terapeutice i diferitele modaliti de prevenie; demersul medical n funcie de prevalen, de gravitate i de posibilitile terapeutice; managementul celor mai frecvente urgene; stpnirea instrumentelor de relaionare i de co municare medical. Examenul Clasant Naional (ECN) finalizeaz al doilea ciclu de studii medicale. El cuprinde nou dosare clinice i, din iunie 2009, o prob re dacional, cu o durat de trei ore, bazat pe un articol medical tiinific original n limba francez, conform programei ciclului al doilea al studi ilor medicale. Studenii la medicin ncepeau n mod clasic pregtirea pentru exame nul clasant naional la mijlocul sau spre sfritul celui de-al treilea ciclu (DCEM3). Or, ansamblul cunotinelor cerute pentru acest examen aco per ansamblul programei ciclului al doilea al studiilor medicale i tre buie s fie integrat chiar de la sfritul DCEM1. Diferitele celule pedago gice ale facultilor de medicin, care se ocup de pregtirea studenilor pentru ECN, ncep s i sensibilizeze treptat pe studeni prin cursuri de metodologie i prin conferine de pregtire pentru ECN nc din DCEM2. Densitatea programei de asimilat pentru ECN este att de mare nct este indispensabil pentru studeni s aib un suport pedagogic care s cuprind esenialul, care s privilegieze cuvintele cheie utilizate n di feritele specialiti, sprijinindu-se pe principalele date ale conferinelor de consens, ale recomandrilor pentru buna practic clinic i/sau ale recomandrilor experilor.

Book des ECN, elaborat de ctre patruzeci i ase de autori, conferen iari i profesioniti n domeniul spitalicesc-universitar ndeplinete foarte bine aceste obiective pedagogice. Ea este redactat de ctre autori deosebit de experimentai i al cror exerciiu educaional este deja ori entat specific nspre reuita la ECN. Aceast lucrare este coordonat de ctre Dr. Laurent KARILA ale crui capaciti clinice i experien peda gogic sunt binecunoscute. n sfrit, modalitile actuale de predare trebuie s favorizeze dezvol tarea studiului individual controlat. Pentru a completa suportul educa ional teoretic pus la dispoziie de Book des ECN, colectivul de autori a redactat ntrebri cu rspunsuri deschise scurte disponibile prin inter mediul unei aplicaii electronice dedicate, care permite studenilor s-i completeze pregtirea pentru ECN n mod interactiv i ludic. Sperm aadar c aceast lucrare i aplicaia ei numeric vor oferi un aju tor preios studentilor n aceast perioad dificil care este pregtirea ECN.

Prof. Michel REYNAUD

f . Departementul de psihiatrie i adictologie Universitatea Paris-XI

__________ i______________ t____________________________________

Prefa la ediia n limba romn

R ectorii universitilor tradiionale din Romnia, membri ai Asociaiei Universitilor de Medicin i Farmacie din Romnia, au decis s pun la ndemna absolvenilor facultilor de medicin un material sintetic care s constituie bibliografia pentru accesul n rezideniat ncepnd cu anul 2012. Aceast initiaiv a fost agreat de ctre Ministerul Sntii i de ctre reprezentanii studenilor, viitori candidai. Datorit succesului de care s-a bucurat n ediiile anterioare n rndul candidailor la Examenul Clasant Naional pentru accesul n rezideniatul din Frana, am ales s achiziionm dreptul de copyright pentru lucrarea Book des ECN, publicat n martie 2011, sub patronajul Comitetului de redacie al Revue du Praticien i sub redacia Doctorului Laurent Karila. Mulumim Directorului general al Global Media Sant - Domnul Ala in Trbucq - pentru acordul privind copyright-ul, ca i pentru excelenta colaborare pe care am derulat-o pe parcursul procesului de traducere a textului n limba romn. Cartea cuprinde noiuni fundamentale din specialiti diferite, prezen tate sistematizat i asigur cunotinele de baz utile oricrui nceput, indiferent de specialitate. Avantajul gruprii ntregii bibliografii ntr-un singur volum este incon testabil. Pentru ca acest demers s devin realitate ntr-un timp foarte scurt, a fost nevoie de un efort susinut al echipei de traductori i re-evaluatori ai textului tradus, de profesie medici. Le mulumim sincer tuturor. Un gnd aparte redactorului de carte pentru ediia n limba romn, Doamna Elena Adriana Rou, prin a crei munc i abnegaie cartea a fost publicat n timp util. Nu n ultimul rnd, apreciem efortul Idea Design & Prin pentru ca aceas t carte s apar n condiii optime. Cu sperana c demersul nostru va fi util generaiilor actuale i ale anilor urmtori, dorim tuturor absolvenilor succes n mplinirea profesional i personal.

Florian Popa - Rector UMF Carol Davila Bucureti Constantin Ciuce - Rector UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca Adrian Sftoiu - Rector UMF Craiova Vasiie Astrstoae - Rector UMF Gr. T. Popa Iai tefan Drgulescu - Rector UMF Victor Babe Timioara Constantin Copotoiu - Rector UMF Trgu-Mure

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Autor!
Praticien hospitalier, Service de mdecine interne, Hpital europen Georges-Pompidou, Universit Paris-V Chef de clinique-assistant, Service de nutrition, Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP, Universit Paris-VI, INSERM, UMRS U 872 nutriomique, Centre de recherche des Cordeliers, Paris Chef de clinique assistant, Service de cardiologie, CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP, Universit Paris-VI Praticien hospitalier, Unit fonctionnelle de pneumologie, service de mdecine interne, CHU Bictre, AP-HP Praticien hospitalo-universitaire, Service de chirurgie maxillo-faciale, Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP, Universit Paris-VI Matre de confrences des universits, praticien hospitalier, Service de gyncologie-obsttrique, Hpital Antoine-Bclre, AP-HP, Universit Paris-Sud-XI Chef de clinique assistant, Ophtalmologie, CHU Bictre, AP-HP, Universit Paris-Sud-XI Chef de clinique assistant, Service de chirurgie ORL et cervicofaciale, CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP, Universit Paris-VII Praticien hospitalier, Neurologie, CHU de Bictre, AP-HP, Universit Paris-Sud-XI Interne des hpitaux de Paris, Pdiatrie, Universit Paris-VII

Dr. Jean-Benot ARLET

Dr. Judith ARON-WISNEWSKY

Dr. David ATTIAS

Dr. Franois-Xavier BLANC

Dr. Chlo BERTOLUS

Dr. Xavier DEFFIEUX

Dr.ivanDEM ONCHY

Dr. Sophie DENEUVE

Dr. Christian DENIER

Dr. Emmanuelle DUGELAY-ECOCHARD

R fr en ce

Dr. Mlanie FERRERI

Chef de service, Pdopsychiatrie, Hpital de jour, Association l'Elan Retrouv, Chevilly-Larue Matre de confrences des universits, praticien hospitalier, Service de nphrologie, dialyse et transplantation, Hpital Bictre, AP-HP, Universit Paris-Sud-XI Praticien hospitalier contractuel, Pdiatrie, Hpital Antoine-Bclre, AP-HP, Universit Paris-Sud-XI Praticien hospitalier, Ple anesthsie-ranimation, CHU de Toulouse, Universit Paul-Sabatier, Toulouse Professeur des universits, praticien hospitalier, Rhumatologie, CHU de Strasbourg, Universit de Strasbourg Chef de clinique-assistant, Pdiatrie, Hpital Antoine-Bclre, Clamart, AP-HP, Universit Paris-VI Interne, Rhumatologie, CHU Nord d'Amiens, Universit Paris-VII Praticien hospitalier, Nphrologie, Hpital Bictre, AP-HP, Universit Paris-Sud-XI Praticien hospitalier, Centre d'Enseignement, de recherche et de traitement des addictions, Hpital Universitaire Paul-Brousse, AP-HP, Universit Paris-Sud-XI, CEA-INSERM U1000 Membre du comit de rdaction de La Revue du Praticien Responsable pharmacocintique, Pharmacie, Altran EILiS, Paris Chef de clinique assistant, Pathologie professionnelle, Service de pathologie professionnelle, Groupe hospitalier Cochin, AP-HP, Universit Paris-V Unit de rythmologie, Institut cardiovasculaire Paris-Sud, Hpital Priv Jacques-Cartier, Massy

Dr. Hlne FRANCOIS-PRADIER

Dr. Vincent GAJDOS

Dr. Thomas GEERAERTS

Prof. Jacques Eric GOTTENBERG

Dr. Arnaud ISAPOF

Dr. Jonathan ISRAEL

Dr. Antoine JACQUET

Dr. Laurent KARILA

Dr. Dorothe KARILA-ISRAEL

Dr. Peggy KRIEF

Dr. Jrme LACOTTE

R fren ce

Prof. Olivier LAMBOTTE

Professeur des universits, praticien hospitalier, Service de mdecine interne et maladies infectieuses, CHU de Bictre, AP-HP, Universit Paris-Sud-XI Chef de clinique assistant, Service de chirurgie digestive et gnrale, Hpital Saint-Antoine, AP-HP, Universit Paris-VI Chef de clinique assistant, Service de chirurgie digestive et gnrale, Hpital Saint-Antoine AP-HP, Universit Paris-VI Professeur des universits, praticien hospitalier, Service de radiologie, Hpital Paul-Brousse, AP-HP, Universit Paris-Sud-XI Chef de clinique, oncologie mdicale, Institut Gustave-Roussy, Universit Paris-Sud-XI

Dr. Jrmie LEFEVRE

Dr. Magali LEFRANCOIS

Prof. Mat LEWIN

Dr. Yohann LORIOT

Dr. Pierre LOULERGUE

Praticien hospitalier, Maladies infectieuses et tropicales, Hpital Cochin, AP-HP, Universit Paris-Descartes Chef de clinique assistant, Service de radiologie, Hpital Paul-Brousse, AP-HP Universit Paris-Sud-XI Chef de clinique assistant, Dermatologie, Universit Franois-Rabelais de Tours Assistant, Dpartement de mdecine oncologique, Institut Gustave-Roussy, Universit Paris-Sud-XI Praticien hospitalier, Service de chirurgie thoracique, vasculaire et transplantation cardio-pulmonaire, Centre chirurgical Marie-Lannelongue, Universit Paris-Sud-XI Praticien hospitalier, Dpartement d'immunologie, service de mdecine Interne 2, Centre de rfrence maladies auto-immunes et systmiques rares, lupus et syndrome des anticorps antiphospholipides, Groupe hospitalier de la Piti-Salptrire, AP-HP, Universit Paris-VI Professeur des universits, praticien hospitalier, Service ORL, CHU Gui-de-Chauliac - Montpellier, INSERM UMR 583 - Institut des neurosciences de Montpellier
R fren ce

Dr. Virginie LOUZON

Dr. Annabel MARUAN1

Dr. Christophe MASSARD

Dr. Olaf MERCIER

Dr. Makoto MIYARA

Prof. Michel MONDAIN

Prof. Xavier MONNET

Professeur des universits, praticien hospitalier, Service de ranimation mdicale, Hpital Bictre, AP-HP, Facult de mdecine Paris-Sud, Universit Paris-Sud-XI Praticien hospitalier, Pdiatrie, Hpital Antoine-Bclre, AP-HP, Universit Paris-Sud-XI Moniteur clinique, Dermatologie pdiatrique, CHU Sainte Justine - Universit de Montral, Ancien chef de clinique assistant, CHU de Bictre, AP-HP - Universit Paris-Sud-XI Chef de clinique assistante, Endocrinologie, Service d'endocrinologie, Hpital de La Piti-Salptrire, AP-HP, Universit Paris-VI Praticien hospitalier universitaire, Service d'urologie, Hpital de La Piti-Salptrire, AP-HP, Facult de mdecine Pierre-et-Marie-Curie, Universit Paris-VI Praticien hospitalier, Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, Hpital de la Piti-Salptrire, AP-HP, Facult de mdecine Pierre-et-Marie-Curie, Universit Paris-VI Chef de clinique assistant, Service de nphrologie, CHU de Bictre, AP-HP, Universit Paris-Sud-XI Matre de confrences des universits, praticien hospitalier, Service de rhumatologie, Hpital Saint-Antoine, AP-HP Universit Paris-VI Pierre-et-Marie-Curie Chef de clinique assistante, Service de sant publique, Hpital de La Piti-Salptrire, AP-HP, Facult de mdecine Pierre-et-Marie-Curie, Universit Paris-VI Chef de clinique assistant, Service ORL, CHU de Gui-de-Chaulac - Montpellier, INSERM UMR 583 - Institut des neurosciences de Montpellier Unit de griatrie aigu, CHU de Bictre, AP-HP, Universit Paris-Sud-XI Service de gastroentrologie, hpital Henri-Mondor, Crteil, Service de proctologie mdico-interventionelle, groupe ho spitalier Diaconesses-Croix-Saint-Simon, Paris, Universit Paris-XII
11

Dr. Francis PERREAUX

Dr. Maryam PIRAM

Dr. Julie RIGABERT

Dr. Morgan ROUPRET

Dr. Marc-Antoine ROUSSEAU

Dr. Alexandre SEIDOWSKY

Dr. Jrmie SELLAM

Dr. Elise SERINGE-AULAGNIER

Dr. Frdric VENAIL

Dr. Christine VERNY

Dr. Jean-David ZEITOUN

R fren ce

Autori asociai ________________i

Dr. Achile Aouba

Service d'hmophilie, Hpital Necker, AP-HP, Universit Paris-V Service d'urologie, Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP, Universit Paris-VI Service d'endocrinologie, Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP, Universit Paris-VI Dpartement de dermatologie pdiatrique, CHU Sainte-Justine, Montral, Canada Service de rhumatologie, CHU Nord d'Amiens Service d'endocrinologie, Groupe hospitalier de la Piti-Salptrire, AP-HP, Universit Paris-VI Service de biothrapie, Hpital Necker, AP-HP, Universit Paris-V Service de chirugie maxillo-faciale et de stomatologie, Hpital Beaujon, Clichy Ophtalmologie, CHU de Bictre, Universit Paris-Sud-XI Dpartement de dermatologie pdiatrique, CHU Sainte-Justine, Montral, Canada Ophtalmologie, Fondation Rothschild et CHU de Lariboisire, AP-HP, Universit Paris-VII

Dr. Ccile Champy

Dr. Phillippe Giral

Dr. Afshin Hatami

Dr. Jonathan Israel

Dr. Christelle Jublanc

Dr. Franois Lefevre

Dr* Jean-Pierre Lezy

Dr. Nicolas Pogorzalek

Dr. Julie Powell

Dr. Catherine Vignal-Clermont

R feren ce

Comitetul PU-PH (Profesori Universitari - Practicieni de spital)

Prof. Davis Adams

Neurologie, CHU de Bictre, Universit Paris-Sud-Xl Service de Mdecine Interne 2, Centre de rfrence maladies auto-immunes et systmiques rares, lupus et syndrome des anticorps antiphospholipides, Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP, Universit Paris-Vl Sant publique, Hpital de La Piti Salptrire, AP-HP, Universit Paris-Vl Psychiatrie - Addictologie Centre d'Enseignement, de recherche et de traitement des addictions, Hpital Paul-Brousse, AP-HP, Universit Paris-Sud-Xl Service de chirurgie ORL et cervicofaciale, CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP, Universit Paris-VII Service d'urologie, Hpital de La Piti-Salptrire, AP-HP, Facult de mdecine Pierre-et-Marie-Curie, Universit Paris-Vl Psychiatrie - Addictologie, CHRUde Lille, Universit Lille-Nord de France - Lille Oncologie, IGR, Hpital Paul-Brousse, AP-HP, Universit Paris-Sud-Xl Ple anesthsie ranimation, CHU de Toulouse, Universit Paul-Sabatier, Toulouse

Prof. Zahir Amoura

Prof. Pascal Astagneau

Prof. Henri-Jean Aubin

Prof. Beatrix Barry

Prof. Emmanuel Chartier-Kastler

Prof. Olivier Cottencin

Prof. Michel Ducreux

Prof. Olivier Fourcade

R fren ce

13

Prof. Guy Gorochov

Dpartement d'immunologie, Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP, Universit Paris-VI Service de cardiologie, CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP, Universit Paris-VII Ophtalmologie, CHU de Bictre, AP-HP, Universit Paris-Sud-XI Dpartement de psychiatrie et d'addictologie, CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP, Universit Paris-VII Ophtalmologie, CHU d'Angers, Universit d'Angers Ple anesthsie ranimation, CHU de Toulouse, Universit Paul-Sabatier, Toulouse Service de nutrition, Hpital de La Piti-Salptrire, AP-HP, Universit Paris-VI Service de chirurgie viscrale, Hpital Saint-Antoine, AP-HP, Universit Paris-VI Psychiatrie - Addictologie Centre d'enseignement, de recherche et de traitement des addictions, Hpital universitaire Paul-Brousse, AP-HP, Universit Paris-Sud-XI Ple anesthsie ranimation, CHU de Toulouse Universit Paul-Sabatier, Toulouse Service de cardiologie, CHU Bichat-Claude Bernard, AP-HP, Universit Paris-VII Service d'hmatologie adulte, Hpital Necker, AP-HP, Universit Paris-V

Prof. Bernard lung

Prof. Marc Labetoulle

Prof. Michel Lejoyeux

Prof. Dan Milea

Prof. Vincent Minville

Prof. Michel Oppert

Prof. Yann Parc

Prof. Michel Reynaud

Prof. Kamran Samii

Prof. Alec Vahanian

Prof. Bruno Varet

14

R fr en ce

Cuprins
Cardiologie
1.11.209 3.325 3.309 2!236 2.284 1.9.129 1.9.128. 1.9.130 1.11.197 1.9.132 J 1.9.131 1.11.208 2.250 1.7.105 1.7.80 2.274 2.249 2.251 2.281 1.9.136 1.11.182 1.11.175 1.11.176 Starea de ru, pierderea cunotinei, criza comiial la adult...................... ................. .............................................;........... 27 Palpitaii.......................................... .......................................... :..................... ............................................................... .............. 30 Electrocardiograma: Indicaii i interpretri....................................................................................... ;.................................... 35 Fibrilaia atrial.......................... ............................................................................................................:......... ............ ................ 38 Tulburri de conducere intracardiac.....................................'............................. ........;;......... ................................. ................. 41 Factorii de risc cardio-vascular i prevenie.......................... ..........................< ............................... .'........................................ 44 Ateromul: epidemiologie i fiziopatologie. Bolnavul poliaterom atos..................................................... .............. ..................48 Hipertensiunea arterial la adult...........;........................................... .......... .............. ......................... ..................................... 52 Durerea toracic acut i cronic................................................ ................................................................................ v.:!:...........59 Angina pectoral i infarctul m iocardic.................................................. ................................... ................................................. 64 Arteriopatia obliterant a aortei i a membrelor inferioare: anevrismele................................................................................75 Ischemia acut a mem brelor............................................................. ............................................................................................... 81 Insuficiena cardiac la adult................................................................................:........... ;............ .................. ............84 Monitorizarea purttorilor de valve i de proteze vasculare.......................... ................................. ............ .............. ............ 93 Endocardita infecioas...............................................................v.;................ ......................................... .................. ................ 97 Pericardita acut.......................................;........................................ ....................................... ,.................. ........................;.....104 Insuficiena aortic...................................................................................................................... ............... ;................................108 Insuficiena mitral...................... .............. i....:i;.i...........,.........:......................... !.........'.....................................................;.....112 Stenoza aortic................................................................................. U................................................. ......................... ........ ;.....116 Insuficiena venoas cronic. Varice............................... ................................................................. .................................:.....120 Accidente ale anticoagulantelor................................................. ............................ ................. .................................................124 Prescrierea i supravegherea unui tratament antitrom botic.............................................. ;.................................. ........ 127 Prescrierea i supravegherea diureticelor........................ ......................!..... ............................................................. .............. 138 ,3 ; 1 .v .u Dispneea acut i cronic............................................... ;............................................................................................... v.......... 142 Tuea la adult (i tratam ent)............................................................................................................. ........................................... 145 Alergiile respiratorii la adult................................... ................................................................................... ................... .............. 148 Astmul la adult.......................................................;.................................................,....................................................................151 Tuberculoza.....................................*................................ ......... ;.............. ....................................... ................... .......... 157 Bronhopneumopatia obstructiv cronic ...................... ................. .................. ................ .:........... ...................................... 161 ............. ;.......................................................................................... 169 Infeciile bronhopulmonare la adult...............................< Detresa respiratorie acut la adult. Corpii strini la nivelul cailor aeriene superioare...... ;;............................... ..............176 .................. ........................................................ ;......................... ................... ........ 181 Hemoptizia....... ................................ ........1 Pneum otoracele................................................................................................................................................................................183 Revrsatul pleural.................................................................................................................................................................................................. 186 Pneumopatia interstiial difu z........................................ ........................................................ ............................................ .1189 Opaciti i mase intratoracice................... ;..........................................:.........:.............. ................. .:...........v........................ . 193 Tumori ale plmnului primitive i secundare.............................................. ......... ;...................... ............... ........... ............ 197 Insuficiena respiratorie cron ic...................... ............................................................................ .....................:....................... 203

Pneumologie
1.11.198 3.336 1.8.115 2.226 1.7.106 2.227 1.7.86 1.11.193 3.317 2.276 3.312 1.8.120 3.324 1.10.157 2.254

Chirurgie toracic 1.11.201 Evaluarea gravitii i investigarea complicaiilor precoce la un pacient cu traumatism toracic............................................ .................................................................................................

.206

Reanimare medical ! - - ' ............ ................ 1.9.135 Tromboza venoas profund i embolia pulmonar.............................................................................................................. 1.11.185 Stopul cardio-circulator............... ..................... ............... .......... .......... ..................................... I............................................. 217 1.11.200 Starea de o c ......................................................;............ ......................................................... ................. ................... ............... 220 1.11.214 Principalele intoxicaii acute............................................................................................................................................................... .......... ................ .. Anestezie-reanim are -"'i : 1.6.65 Bazele neurofiziologice ievaluarea durerii acute i a durerii cronice....................................................................... ........... 228 1.6.66 Tratamente antialgice medicamentoase i nem edicam entoase............................................................................. ................ 231 1.6.67 Anestezia local, locoregional i general............................ * ...................................... ............ .............................................235 Neurologie 1.11.188 2.262 1.11.192 1.9.133 2.244
R fr en ce

Cefaleea acut i cronic........................................................................ ................................................................................. 239 Migrena i algiile faciale................................... ........ .......................................................... ........................................................242 Deficitul neurologic recent................................................................... ....;................................................. ................... ..............248 Accidentele vasculare cerebrale (AVC)........................................................................................ ..................... :................ .......250 Hemoragia meningian................. ............................................. .................. f....... ;................. ............ ............ ........... . 260
15

1.8.122 2.265 1.8.125 1.10.146 1.11.199 2.230 2.231 2.261 2.263 1.7.96 2.235 3.326 3.301 3.322 3.340

Poliradiculonevrita acut inflamatorie (sindromul Guillain-Barr)........................................................................................ 263 Neuropata periferic.................................................................................................................................................................266 Scleroza multipl (Scleroza n plci).........................................................................................................................................270 Tumorile intracraniene................................................. ................................................................................................................... 274 Starea confuzional i tulburrile de contien....................................................................................................................... 277 Coma netraumatic................................................................................................................................................................... 279 Compresiunea medular netraumatic i sindromul de coad de c a l.................................................................... ........... 281 Boala Parkinson..............................................................................................................................................................................284 Miastenia................................................................................................................................................................................. ....:.. 287 Meningitele infecioase i meningoencefalitele adultului..............................................................................................:......289 Epilepsia adultului.................................................................................................................................................................. . 294 Paralizia facial.........................................................,................................................................................................... - .............299 Deficitul motor i/sau senzitiv al membrelor.......................................... ............ .....................................................................301 Micrile anormale................................................................................................................................................................ . 303 Tulburrile de mers i de echilibru.................................................................. ............................................................................ 305

Boli infecioase 1.11.203 Febra acut la adult........................................................................................................... .................................... ..........................309 3.334 Sindromul mononucleozic................................................ ..................................... .................................................................. 312 1.7.84 Infeciile cu virusuri herpetice la adultul imunocompetent..................................................................... ............. ............;.. 316 1.7.82 Gripa.................................................................................. .................................................................................................. ............320 1.7.85 Infecia cu HIV.................................................................................................................................................................................. 325 1.7.95 Boli cu transmitere sexual: gonococi, chlamidioz, sifilis...................................................................................................329 1.7.81 Febra acut la bolnavul imunodeprimat............................................. ......................................................................................... 334 1.7.91 Infeciile nosocom iale........ .................................................................................................................... .................................-.... 339 1.7.92 Infeciile osteoarticulare. Spondilodiscita................................................................................... ..................................... . 342 1.11.204 Piciorul rou eritematos......................................................................................................................................................... ......348 1.7.107 Cltoria ntr-o ar tropical: recomandri nainte deplecare,patologii dup ntoarcere: febr, diaree.................................................................................................................................................... .......... 351 1.7.100 Parazitozele digestive: lambliaza, teniaza, ascaridioza,oxiuroza, am ibiaza........................................................................354 1.7.99 Paludismul........ ............................................................ ........................................................... ......................................... ;...... . 359 1.7.102 Patologia infecioas la migrani........ .......................................................................................................................... ............ 363 1.7.103 Profilaxia tetanosului...................................................................... ........................ .................................................................. 367 1.7.104 Septicemia........................ ,............................................................................... ....................................................... .................... 370 1.7.101 Patologia de inoculare.......................................................................................................................................... ................. . 376 1.11.213 Plgi, nepturi i mucturi. Profilaxia rabiei.............................................................................................................381 3.291 Adenopatia superficial................... .......... ....................................... ............................................................................... ,...;.....384 1.11.173 Prescripia i supravegherea tratamentului antiinfecios........ ............... ............... .................................................................387 1.7.76 Vaccinrile: baze imunologice, indicaii, eficacitate, reaciiadverse.............................................................................. ....... 391 H epato-gastroenterologie 1.11.195 Durerile abdominale i lombare acute la copil i adult..................................................................................................... . 399 1.11.194 Diareea acut i deshidratarea la adult..................................................................................... ......................................... .......403 3.302 Diareea acut la adult (i tratam ent)............................................................................................................... ............................408 3.303 Diareea cronic.................................................................................................................................................................................. 413 3.300 Constipaia la adult (i tratament).................................................................................................................................................417 3.345 Vrsturile la adult (i tratam ent)................................................................................................................................................ 421 3.308 Disfagia........................................................................ ...................................... .............................................................................. 423 1.11.205 Hemoragia digestiv......................... ............... ...............................................................................................................................426 2.280 Refluxul gastro-esofagian la adult. Hernia hiatal..................................................................................................................... 430 2.290 Ulcerul gastric i duodenal. Gastrita............................................................................................................. ..................:.........433 1.8.11-8 Boala Crohn i rectocolita hemoragic............................................................................... ..................................................... . 439 3.318 Hepatomegalia i masa abdominal........... ................. ........................... ................................................ ...................................442 3.320 Icterul............................................................................................. .......................................................... :.................................... 445 3.298 Ascita................................................................................................................................................................................. ................447 1.7.83 Hepatitele virale. Anomaliile biologice hepatice la subiectul asimptomatic.......................................................................... 450 2.228 Ciroza i complicaiile acesteia............................................................................................................................................ . 459 2.269 Pancreatita cronic........................ ............ ............... ............... ..................... :....................................................................... ;... 467 2.229 Colopatia funcional.................................................................. .................................................. .................... .........................470 2.273 Patologia hemoroidal..........................................................................................................:......................................................473 Chirurgie visceral 1.10.148 Tumorile colonului i ale rectului........................................................................................ ................................................ . 475 1.10.150 Tumorile stomacului...... ....................................................... ..................................... .................................................................... 479 1.10.151 Tumorile primitive i secundare ale ficatului..................................................................... ............ ..................................... . 481 1.10.152 Tumorile esofagului................... .................................................................................................................................................. 485 1.10.155 Tumorile pancreasului............................ ....................................................................................................................... ..............488

1.11.201 1.11.217. 2.224 2.234 2.245 1.8.127 2.258 2.268 2.275 .

Evaluarea severittii i identificarea complicaiilor precoce la pacientul cu traumatism abdominal...... ..................... 491 Sindromul ocluziv.................................................................................................................... ............... ............... .....................494 Apendicita la copii i aduli................................................................................................................................... .....................499 Diverticuloza colic i sigmoidita......................................................................................................................... .....................501 Hernia parietal la copil i adult.............................................................................J........................................... .....................504 ..............:......506 Transplantul hepatic.......................................................................................................................................... Litiaza biliar i complicaiile e i........................................................................................ .................................. ........ ............ 513 Peritonita acut......................................................................................................................................v...........:.... ......................517

G inecologie-obstetric 1.2.15 Examinarea prenuptial.............................................................................................................................................................. 519 Sarcina normal. Necesitile nutriionale ale femeii gravide............................................................................................. 521 1.2.16. 1.2.17 Principalele complicaii ale sarcin ii..........................................................................:.................................................;............. 525 i;2.18 Sarcina extrauterin.............................................................................................................................. ............. :....................... 533 Prevenia riscurilor fetale: infectioase, medicamentoase, toxice, de iradiere.............................. ..................................... 537 1.2.20 1.2.21 Prematuritatea i retardul de cretere intrauterin: factori de risc i prevenie........................ ......................................542 1.2.22 Travaliul, naterea i post-partwvul norm al...................................................................................... ....................... .............. 549 1.2.24 Alptarea i complicaiile e i................................................ ..................................... ........................... ............. ........................552 1.2.25 Post-partumul patologic: patologia matern n timpul celor 40 de zile......................................... ......................................555 1.2.26 Anomaliile ciclului menstrual. Metroragiile................................................................................ . ......... ............................559 Contraceptia............................................................................................................................................ ......................................562 1.2.27 1.2.28 ntreruperea voluntar a sarcinii........................................................................................................ ......................................566 1.2.29 Sterilitatea cuplului: conduita n cadrul primei consultatii............................................................ .................. .......... 571 1.2.30 Asistena medical la procreere (AMP): principalele aspecte biologice, medicale i etice........ ........v ......................................574 3.296 Amenoreea....................................................................................................................................... 1.7.88 Infeciile genitale la femei-. Leucoreea......................................... ................... ........ ............... .......... ................................ .....576 3.292 Durerile pelvine la fem ei....................................................................................................................... ......................................579 2.243 Hemoragia genital la fem eie............................................................................................................... .................................. ...583 3.342 Formaiuni tumorale pelvine la fem eie................................................... .............. .......................... ..................................... 587 1.11.196 Durerile abdominale acute n timpul sarcinii.......................................................;........................... ..................................... 590 1.10.147 Tumorile de col uterin, tumorile de corp uterin................................................................................. ..................................... 593 1.10.153 Tumorile ovariene.................................................................................................................................... .....................................598 1.10.159 Tumorile mamare.................................................................................................................................... ...... ..............................601 1.5.55 M enopauza.................................................................................................................................... .......... .....................................605 Reumatologie 1.11.186 3.306 3.307 1.5.57 2.225 1.11.215 2.279 1.8.121 3.327 2.282 1.5.56 2.221 1.4.53 1.11.174 1.11.180

Astenie i fatigabilitate................................................................................................................................................... ........... 609 Dureri ale membrelor i extrem itilor........................................................................................................................ ........... 612 Durerea i efuziunea articular. Artrita de evoluie recent.......................... ................................... ..................... ............615 O steoartroza.................................................. ............... ......................................... ............. .-.......... .............................. ........... 618 Artropatia microcristalin............................................................................................................................................ '.. ............ 621 ........... 623

Poliatrita reumatoid (PR)............................................ ................................................................................................. ...........628 Fenomenul Raynaud................................................................. ..................................... ;.................................... .!........ ......;.....632 Spondilita anchilozant.......................................... ............................................ ................................ ............ ........... . ........... 634 O steoporoza....................................................................................................................................................... ............... ........... 636 Algodistrofia................................................................................ ....................................................................................... ........... 641 Principalele tehnici de reeducare i reabilitare. Modul de prescriere a maso-kinetoterapiei i a logopediei........... ............643 Prescrierea i monitorizarea antiinfiamatoarelor corticosteroidiene i necorticosteroidiene............................ .......... 645 Prescrierea curei term ale......... ............................................! ..................... .................................................................... .......... 651 .

Chirurgie ortopedic 2.238 Fractura extremittii inferioare a radiusului la adult.............................................................................. ........................... 6 5 3 2.239 Fractura extremitii superioare a femurului la adult.................... ........................................................ .............................. 655 2.257 Leziuni periarticulare i ligamentare ale genunchiului, gleznei i umrului. Leziuni meniscale ale genunchiului.............................................................................................................................................. ............................. 657 3.299 Mersul chioptat i dificultile de mers la copil................................................................................................................... 662 2.237 Fracturi la copil: particularitti epidemiologice, diagnostice i terapeutice......................................... ............................. 664 1.11.201 Evaluarea gravittii i investigarea complicaiilor precoce............................... ...................................... .............................665 1.11.207 Infeciile acute ale prilor moi (abces, panaritiu, flegmon al tecii)....................................................... ....................;.......669 1.10.154 Tumori osoase primare i secundare............................................................................................................ ............................ 671 2.283 Monitorizarea unui pacient n aparat ghipsat............................................................................................. ............................ 673 1.4.50 Complicaii derivate din imobilitate i decubit. Prevenie i management........................................... ............................ 675

R fr en ce

17

O ftalm ologie 1.11.187 1.11.212 2.287 3.293 3.304 3.333 1.5.58 2,240 2.271 Chirurgie ORL 3.294 1.7.98 1.7.77 1.7.90 3.337 3.313 3.344 1.10.145 1.11.201

\ Anomalii ale vederii cu debut brutal.................................................................................................................................... .......678 Ochiul rou i/ sau dureros................................................................................................................................................. ;.......686 Tulburri de refracie...................................................................................................................................................................... 689 Alterarea funciei vizuale............................................................................................................................................................... 691 Diplopia................................................. ..................................................................................................... ..................... ......... 698 701 Strabismul la c o p il..................................................................................................... ............. ............................................... ... Cataracta.................................................................................................................................................................................... .......703 Glaucomul cron ic.............................................................................................................................................................:............ 705 Patologia pleoapelor.................................................................................................................... ..................................................707

Alterarea funciei auditive..............................................................................................................................................711 Otalgii i otite la copii i aduli....................................................................................................................................... ............ 716 Angine i faringite ale adultului................................................................................................................................... .............. 722 Infecii naso-sinusale la aduli...... i...........................................................................................................................................728 Tulburri acute ale vorbirii, disfonie........................................................................................................................................ 733 Epistaxisul i tratamentul acestuia...........................................................................................................................................737 Vertijul i tratamentul acestuia......................................................................................... .................................................... .....740 Tumori ale cavitii bucale i ale cilor aero-digestive superioare.............................................................. ........... ............ 744 Evaluarea gravitii i identificarea complicaiilor precoce la traumatismulcranio-facial............................................. 752

Chirurgie m axilo-facial 2.270 Patologia glandelor salivare........................................................................................................................................................ 760 2.256 Leziuni dentare i gingivale..................................................................... i........... .................................................................... 763 3.305 Durerea bucal...............................................................................................................................................................................767 1.3.35 Dezvoltarea buco-dentar i anomaliile acesteia............................................................................................................ ...:..... 771 Geriatrie 1.5.54 1.5.59 1.5.60 1.5.61 1.5.62 1.5.63 1.5.64

mbtrnirea normal: aspecte biologice,funcionale si relaionale. Date epidemiologice isociologice. Prevenia mbtrnirii patologice..................................................................... !........................................................... ........... . 775 Pacientul vrstnic: particulariti semiologice, psihologice, terapeutice............................................................................ 779 Deficitul neuro-senzorial la vrstnic ......................................................................................................................................... 783 Tulburrile de nutriie la vrstnic............................................................................................................................................ 786 Tulburrile de mers i echilibru. Cderile la vrstnic............................................................................................................... 789 Confuzia, depresia, demena la v rstnic............................................................................................................................. .......792 Autonomie i dependen la vrstn ic......................................................................................................................................... 797

Sntate public 1.1.2 Metodologia cercetrii clinice............................... ..................... .................................... ....... .....................................................800 1.1.3 Raionamentul i decizia n medicin. Medicina bazat pe dovezi. Riscul terapeutic...................................................... 804 1.1.4 Evaluarea examinrilor complementare n demersul medical: prescripii utile i inutile ................................................ 807 1.1.12 Cercetarea documentar i autoformarea.Lectura critic a unui articol medical. Recomandrile pentru activitatea practic. Bolile rare..................... ................................................................................................................809 1.1.10 Rspunderea medical penal, civil, administrativ i disciplinar............................................................................. . 813 1.1.11 Principiile demersului de, asigurare a calitii i de evaluare a practicilor profesionale....................................L :............815 1.1.13 Organizarea sistemelor de ngrijire medical. Filiere i reele .............................................................................................. 818 1.1.14 Protecia social. Cheltuieli medicale i economia sntii...................................................................................................825 1.7.71 Msurarea strii de sntate a populaiei............................................................................................................................ .....829 1.7.72 Interpretarea unei anchete epidemiologice............................................................................................................... ................833 1.7.73 Riscuri sanitare legate de ap i alimentaie. Toxiinfecii alimentare...........................................................................:.....837 1.7.74 Riscuri sanitare legate de radiaii Radioprotecia................... .................................................................................... ........... 841 1.7.75 Epidemiologa i prevenia bolilor transmisibile: metode de supraveghere............................................................ .............844 1.11.169 Evaluarea terapeutic i nivelul dovezilor..................................................................................................................................847 1.11.202 Expunerea accidental la un lichid biologic. Atitudinea terapeutic .............................................................. ..................... 850 Medicina muncii 1.7.108 Mediul profesional i sntatea. Prevenirea riscurilor profesionale. Organizarea departamentului de medicina m u n cii.......................................................................................................................................................................853 1.7.109 Accidentele de munc i bolile profesionale: defin iii............................... ................. ................................................. .......... 858 Etic medical - medicin legal 1.1.1 Relaia medic-bolnav. Informarea pacientului asupra unei boli grave. Educarea pacientului care sufer de o boal cronic. Personalizarea managementului medical................................ .................................. .....J.........863 1.1.6 Dosarul medical. Informarea pacientului. Secretul m edical.................................................................................... ............ 867 1.1.7 Etic i deontologie medical: drepturile pacientului; probleme cu privire lastabilirea diagnosticului, la respectul persoanei i la moarte ....................................................................................................................................... :.... 871
18

R fren ce

1 1 .8 1.8.127

Certificatele medicale. Proceduri legislative n caz de deces. Legislaia cu privire la prelevarea de organe .......... ...............873 Transplantul de organe: aspecte epidemiologice i imunologice; principii de tratament i supraveghere; complicaii i prognostic; aspecte etice i legale..................................................................................:...................................;.876

Psihiatrie 1.1.9 1.4.52 1.3.47 1.11.184 2.2.78 2.285 1.11.189 1.11.191 1.3.41 1.2.19 2.289 2.286 1.11.183 1.3.42 1.3.43 1.3.46 1.4:49 1.6.70 1.3.40 1.11.177 1.4.48 Adictologie 1.3.45

Spitalizarea la cererea unui ter sau din oficiu..................................................................................... ...................................... 883 Handicapul psihic. Tutela, curatela, punerea sub protecia justiiei....... ............... ..........:........... ............................... ;.....885 Bazele psihopatologice ale psihologiei medicale ..............'................ .................................................... ................. .....<......... 887 Agitaia i delirul acut..................................................................................... .......................................... ...................................... 889 Psihoza i delirul cronic.................................................................................................................................................... ................ 893 Tulburri ale dispoziiei. Tulburri bipolare............................................ ........ .......................................................... .....:......900 Conduita suicidar la adolesceni i aduli.......................................................... ;......................................... ............. ............ 906 Criza de angoas acut i atacul de panic......................................................... :.................. ............... ................... ............ . 910 Tulburrile anxioase, tulburrile fobice, tulburrile obsesiv-compulsive, tulburrile conversive, starea de stres posttraumatic i tulburrile de adaptare.......................................... ................. ................. ............ ............913 Tulburri psihice n perioada sarcinii i tulburri ale post-partumului...................................................................................922 Tulburri som atoform e....................................................................................................................................................................926 Tulburri de personalitate................................................. ................................... .-i........................... ....................................... 928 Managementul victimelor violenelor sexuale................................................................................. :............. ......... . ' . v . . 932 Tulburri de comportament alimentar la copii i aduli................................................................ .......... ........................... 934 Tulburri de somn la copii i aduli.................................................................................................................................. ............... i 939 Pacienii aflai n situaie de precaritate: factori de risc i evaluare. Msuri de protecie...................................... ............... ................. 944 Evaluarea clinic i funcional a unui handicap motor, cognitiv i senzorial.......................................................... .......947 Doliul normal i patologic........................................................................................................................ ..................... .................949 Sexualitatea normal i tulburrile e i .................................... ...................................................................................................... 951 Prescrierea i monitorizarea psihotropelor.................................................................................................................................. 954 Tipuri de tehnici psihoterapeutice............................................. ............................................................................................ . 974

Adiciile i dopingul: epidemiologie, prevenie, depistare. Morbiditate, comorbiditi i complicaii. Management, tratamente de substituie i sevraj...........................................................................;.......... ............... ............. 977

Psihiatrie pediatric . 1.3.32 Dezvoltarea psihomotorie a sugarului i a copilului: aspecte normale i patologice (somn, alimentaie, control sfincterian, psihomotricitate, limbaj, inteligen). Crearea unei legturi precoce prini-copil i importana ei. Tulburri de nvare......................................................................................................................................... 995 1.3.37 Maltratarea i copiii n pericol. Protecia mamei i acopilului....................................................................................... . 1002 1.3.39 Tulburrile de comportament ale adolescentului........... ............ .................................................................... .................. . 1007 1.3.44 Riscul i comportamentul suicidar la copii, adolesceni i aduli: depistare i management..................................... . 1010 1,11.189 Conduita suicidar la adolesceni i aduli................................................................................................................. .................1015 Pediatrie 1.2.31 1.3.33

1.3.34 1.10.23 1.6.68 1.11.203 1.3.36 1.3.38 1.7.111 3.336 1.11.194 3.302 3.300 3.320 2.280 3.345 1.7.78 1.7.97 1.7.77 1.7.90 1.7.84 1.7.96
R fren ce

Boli genetice: boli cromozomiale - trisomia 21; boli monogenice - mucoviscidoza; instabilitate cromozomial - sindromul X fragil................................................................................ .................................................. .......1019 Urmrirea sugarului, copilului i a adolescentului normal. Depistarea anomaliilor ortopedice, a tulburrilor vizuale i auditive. Examene de sntate obligatorii. Medicin colar. Mortalitatea i morbiditatea infantil..................................................................................................................................................... 1024 Alimentaia i nevoile nutriionale ale sugaruluii copilu lu i............................................ ........ ................... .............. 1028 Evaluarea i ngrijirea nou-nscutului la termen....................................................... .................................... .......... . 1031 Durerea la copil: sedarea i terapia antialgic........................................................ ...................................................................1035 Febra acut la c o p il............................................................................................................................................................ i....... 1039 Retardul de cretere staturo-ponderal.................... a .......;............ ............ ......... ............. ....................................... ...........1042 Pubertatea normal i patologic................................................................................................................................................1044 Sportul i sntatea. Aptitudinile sportive alecopilului. Nevoilenutriionale ale sportivului........................ .............. 1046 Tuea la copil (i tratament)............................................................................................................ .................. .......................... 1047 Diareea acut i deshidratarea la sugari i copii (inclusiv tratam entul)....................................................... ................. . 1049 Diareea acut la copil (i tratament)................................................................................................................ ............. ..............1052 Constipaia copilului (i tratament)............................. ................................................................ ................................ :.......1055 Icterul................................................................................................................................................................................... 1058 Refluxul gastro-esofagian la sugar i copil (RGE).Herniahiatal............................................................................ .................1060 Vrsturile la sugar i copil (i tratam ent)...................................................................... .........................................../.......... 1062 Tuea convulsiv.................................................;.......................................................................................................................1065 O reion u l............................................................................................................................................................................................ 1067 Anginele i faringitele copilului................................................................................................................................ .......... ......1068 Infeciile naso-sinusale la cop ii..................................................:.......................................................................................... . 1070 Infeciile cu virusul herpetic la copilul im unocom petent....................................... ........................ ..................... ........... 1072 Meningite infecioase i meningoencefalite la c o p il.................................................... ............................. ............. ......... :... 1076
19

1.11.190 2.235 1.11.210 1.8.113 1.8.115 2.226 1.7.86 1.11.193 1.7.93 3. 330 2.233 1.4.51 1.10.144 2.267 3.331

Convulsiile la sugar i copil.................................................................................................................................................. ........ 1079 Epilepsia copilului................................................................................................................ .......................................................1082 Starea de ru grav a sugarului i moartea subit......................... ........................................................................................... 1086 Alergiile i hipersensibilitile la copil: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii de tratament............................. 1089 Alergiile respiratorii la c o p il.........................................................................................................................................................1092 Astmul la copil.......................................................................... ........................................................... ............... -........................1095 Infeciile bronhopulmonare la sugar i copil...................................................................... .................................................. . 1099 Detresa respiratorie acut la sugar i copil. Corpii strini la nivelul cilor respiratorii superioare............................... 1102 Infeciile urinare la copil. Leucocituria................................................................................................................................. 1105 Purpura la copii............................................................................................................................................................................... 1107 Diabetul zaharat tip 1 i 2 la copil. Complicaii............................................................................................................... . 1109 Copilul cu dizabiliti: orientare i managem ent............................................................................... .................................. 1113 Cancerul la copil: particulariti epidemiologice, diagnostice i terapeutice................................... .................... 1116 Obezitatea la copil................................................................................................................................. ......................................... 1121 Suflul cardiac la cop il......................................................................................................................................................................1123

Medicin intern 1.8.112 Reacia inflamatorie: aspecte biologice i clinice. Abordare clinic............................................................................... ...1125 1.8.126 Imunoglobulina m onoclonal..................... ............ .................................................................................................................... 1128 1.8.115 bis Deficitul im unitar...........................................................................................................................................................................1131 1.8.116 Patologii autoimune: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii detratament..................................................... . 1136 1.8.117 Lupusul eritematos diseminat. Sindromul antifosfolipic (SAFL)............................................................ ........................ 1138 1.8.119 Boala Horton i pseudopoliartrita rizomelic............................................................... ..................................................... 1143 1.8.124 Sarcoidoza.............................................................................................................................. .......................................................1146

Radiologie 1.1.5

Indicaii i strategii de utilizare ale principalelor examene im agistice.................................................................................1149

Dermatologie 1.8.123 Psoriazisul........................................................................................................................................................................................ 1155 1.9.137 Ulcerul de gamb............................................................................................................................................................................. 1158 2.232 Dermatoze faciale: acnee, rozacee, dermatit seboreic........................................................................................................1161 3.343 Ulceraii sau eroziuni ale mucoaselor orale i/sau genitale.................................................... ............................................. 1164 1.7.87 Infecii cutaneo-mucoase bacteriene i m icotice............................ ................................................................................. ;.....1168 1.11.211 Edemul Quincke i anafilaxia..................................................................................................................... ..................................1173 3.329 Prurit (i tratament).................................................................................................... ...................................................................1176 1.8.113 Alergii i hipersensibilizri la adult: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii de tratam ent.............................. 1181 1.8.114 Alergii cutaneo-mucoase la copil i adult: urticarie, dermatite atopice i de contact......................................... .................1184 2.223 Angioame cutanate.................................................................................................................................................................... . 1191 2.288 Tulburri ale fanerelor.................................................................................................................................................................... 1195 3.314 Exantemul. Eritrodermia............................................ ..................................................................................................................1200 1.7.79 Ectoparazitoza cutanat: scabia i pediculoza................ ................................................................................................... . 1207 1.7.94 Boli eruptive la co p il........................................................................................... .................................................................... 1211

Endocrinologie - Diabet - Boli m etabolice 2.241 Gua i nodului tiroidian............................................................................................ -..............................................................1215 2.246 Hipertiroidisrriul...............................................................................................................................................................................1221 2.248 Hipotiroidismul................................................................................................................................................................................1224 2.255 Insuficiena suprarenal........................................................................................................................................................... 1227 1.11.206 Hipoglicemia........ :.................................................................................................................................................................................... ......... 1231 2.233 Diabetul zaharat de tip 1 i 2 la adult. Complicaii................................................... ...................................................... . 1236 2.220 Adenomul hipofizar.............................................................................................................................................................................. ............... .......... 2.242 Hemocromatoza...............................................................................................................................................................................1259 1.9.129 bis Dislipidemii...............................................................................................................................................................................^..1262 Endocrinologie 1.7.110 1.11.179 3.295 2.267 3.319 - Nutriie Necesarul nutriional i aporturile alimentare la adult. Evaluarea strii nutriionale. Denutriia...................................1266 Prescrierea unui regim dietetic............................................................................................................................................................ ..........1270 Pierderea n greutate................................................................................................................................................................. :....1273 Obezitatea la aduli.......................................................................................................................................................................... 1276 Hipercalcemia (i tratament)..........................................................................................................................................................1281

Chirurgie urologic 1.11.195 Dureri abdominale i lombare acute la adult....................................................................................................................................... ........ 1.7.93 Infeciile urinare la adult. Leucocituria...................................................................... ................. ..................................... . 1286 1.7.89 Infeciile genitale la brbat. Scurgerea uretral.............................................................................................................. . 1293
20
R fr en ce

1284

1.11.216 Retenia acut de urin ....................................................................................................................................................... .......1295 3.315 H ematuria........................................................ ..............................................................................................................................1297 3.338 Tulburri de erecie........................................................................................................................................................................1299 3.341 Tulburri de m iciune.........................V ................ ........... ............... ;................. ......................................................................... 1302 3.321. Incontinena urinar la adult.............................................. ................... ......... ....................................................................... 1306 2.272 Patologia peno-scrotal la biat i brbat..................... ............................................................................................................ 1310 2.259 Litiaza u rinar................................................................................................................................................................................1312 2.247 Hipertrofia benign de prostat................................................................. .................................................................................1316 1.10.156 Tumori de prostat................... .................................... ........... .............. ................. .............. .......................................................1319 1.10.158 Tumori de rinich i............................................................ ..................................................... ...................................................... 1323 1.10.160 Tumori de testicul.................................................................................................................................................................... 1328 1.10.160 bis . Tumori vezicale.......................................... ................................................................................................................................ 1332 1.5..55 Andropauza....................... ..............................................................................................................................................................1336 N efrologie 1.11.219 . 3.323 3.310 2.252 2.253 3.328 2.264 1.9.134 2.227

Tulburri ale echilibrului acido-bazic i perturbri electrolitice............................................................................................1338 Edeme ale membrelor inferioare..................................................................................................................................................1346 Creterea creatininemiei.............................................................................................................. .................................................1347 Insuficiena renal acut. Anuria............................................. ............. ............................................................................... 1350 Insuficiena renal cronic...................................................................................................... ............................................... 1353 Proteinuria i sindromul nefrotic la copil i adult........................................................,....................................................... 1358 Nefropatii glomerulare................... .............................................................................................................................................. 1364 Nefropatii vasculare............................................................................................................................ ............... ,.................... 1367 Polichistoza renal............ ................................................................................................................. ................... ........................1370

Hem atologie - oncohem atologie . 3.316 Hemograma: indicaii i interpretare..............................................................................................................;...................... 1373 3.297 A n em ia ........................................................ ................................................ ............................ .................................... ............... 1376 3.311 Eozinofilia............................................................................... .......................................................................................................... 1379 3.335 Trom bocitopenia.................................................................. ............ ................................ .............................;........................1..1381 3.339 Anomalii ale hemostazei i coagulrii............................................................................................................... .................. 1383 3.330 Purpura la adult.................................................................... ...;.................................................................................................1385 1.10.161 D ism ielopoieza................................................................................................................................................................................ 1388 1.10.166 Mielomul multiplu............................................ ..................................................................................................................... . 1390 3.332 Splenomegalia..................................................................... .............................................................................................................1395 1.10.165 Boala Vaquez................................ ................................................................................................................ .................. ................ 1397 1.11.178 Transfuzia sanguin i produsele derivate din snge: indicaii, complicaii. Hemovigilena ...;......................................1400 Farmacologie 1.11.167 1.11.170 1.11.171 1.11.172 1.11.181 1.11.168 O ncologie 1.10.138 1.10.139 1.10.140 1.10.143 1.10.162 1.10.163 1.10.164 1.10.149 1.10.142 1.10.141 1.6.69

Tratamente medicamentoase i nemedicamentoase. Cadrul de reglementare privind prescrierea i recomandrile unui tratam ent.......................................................................................... ...... ................... ........................... 1403 Prescrierea unui tratament personalizat. Compliana la tratament...................................................................................... 1409 Decelarea situaiilor cu teren de risc i ajustarea tratamentului. Interaciuni medicamentoase .............................. . 1411 Autom edicaia................................................................................................................................................. ....................... 1413 Iatrogenia. Diagnostic i prevenie........................................................................................................................................... 1415 Efectul placebo i medicamente placebo................................................................................................................. .................1418

Cancerul: epidemiologie, cancerogenez, dezvoltarea tumoral, clasificare.................................................................... 1420 Factorii de risc, prevenia i depistarea cancerelor.................................................................................................................1426 Diagnosticul cancerelor: semne de avertizare i investigaii paraclinice, stadializare, prognostic............................ 1429 Agranulocitoza medicamentoas: conduita terapeutic.............................................................................. ........................ 1432 Leucemii acute............................................................................................................................................................................... 1434 Leucemii limfoide cron ice................................................................................... .;.................................................................. 1436 Limfoame maligne................................................................................................. ......................................................................1438 Tumori cutanate, epiteliale i m elanice....................................................................................................................................1440 Managementul i ngrijirea unui pacient cu cancer, n toate stadiile bolii. Tratamente simptomatice. Modalitatea de monitorizare. Aspecte psihologice, etice i sociale.....................................................................................1445 Tratamentul cancerului: chirurgia, radioterapia, chimioterapia, hormonoterapia. Decizia terapeutic multidisciplinar i informarea pacientului............................................................................................................................1449 ngrijirea paliativ pluridisciplinar a unui pacient la sfritul vieii. ngrijirea unui muribund i sprijinirea aparintorilor s i........................................................................................... ................ .................................. 1454

R fren ce

21

CNCI-Consiliul tiinific de Medicin

Lista abrevierilor admise

(n ntrebri i rspunsuri)
n cazurile clinice pot fi folosite alte abrevieri dac i numai dac acestea sunt explicate la nceputul textului. List revizuit de ctre Consiliul tiinific de Medicin al Consiliul Naional al Concursurilor de Internat la data de 16.12.2004.
A

ACE: antigen carcinoembrionar ACTH: hormon adenocorticotropic (corticotrofin, hormon corticotrop hipofizar) ADH: hormon antidiuretic (vasopresin) ADN: acid dezoxiribonucleic AINS: antiinflamator nonsteroidian ALAT: alanin amino transferaz (TGP) ALD: afeciune de lung durat APP: autorizaie de punere pe pia AMPc: AMP ciclic ANCA: antineutrophylic'cytoplasmic antibody (anti corp anticitoplasmatic neutrofilic) APGAR: Scorul Apgar (american pediatric gross as sessment record) APUD: amine precursor uptake and decarboxylation (ce lule care capteaz i decarboxileaz precursorii de amine) ARN: acid ribonucleic ARNm: ARN messager ASA: clasificarea riscului operator de ctre American Society of Anesthesiologist ASAT: aspartat amino transferaz (TGO) ASLO: antistreptolizin O ATP: adenozin trifosfat AVC: accident vascular cerebral aVf, aVL, aVr: derivaii electrografke unipolare AVK: anti-vitamina K
B

CPK: creatinfosfokinaz CPK-BB: creatinfosfokinaz izoenzima BB CPK-MB: creatinfosfokinaz izoenzima MB CPK-MM: creatinfosfokinaz izoenzima MM CRH: corticotropin releasing hormone (hormon de eliberare a hormonului corticotrop) CRP: proteina C reactiv CSP: cantitate suficient pentru
D

DCI: denumirea comun internaional DHEA: dehidroepiandrosteron DOPA: dihidroxifenilalanin

E

EBNA: Epstein-Barr nuclear antigen EBV: virusul Epstein-Barr ECBU: examen citobacteriologic de urin ECG: electrocardiogram ECHO virus: enteric cytopathogenic human orphan virus EEG: electroencefalogram ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay EMG: electromiografie EPA: edem pulmonar acut
F

F i02: fracia inspiratorie de oxigen FSH: follicle stimulationg hormone (hormon foliculostimulant)
G

BCG: bacilul Calmette Guerin BK: bacilul Koch BPOC: bronhopneumopatie obstructiv cronic BTS: boal cu transmitere sexual
C

CCMH: concentraia corpuscular medie de hemoglobin CEC: circulaie extracorporal CGMH: concentraia globular medie de hemoglobin CIVD: coagulare intra vascular diseminat CK: creatinkinaz CMV: virusul citomegalic CO: monoxid de carbon C 0 2: dioxid de carbon
22

Gamma-GT: gama-glutamil transferaz GA: globule albe GH: growth hormone - hormon de cretere (hormon somatotrop) GH-RH: Gh-releasing hormone (hormon activator al hormonului de cretere) GR: globule roii GVH: graft versus host (reacie gref contra gazd)
H

Hb: hemoglobin HbAlC: hemoglobina glicat (glicozilat)

R fren ce

H b02: oxihemoglobin HCG: human chorionic gonadotrophin (gonadotropin corionic) HDL: high density lipoproteins (lipoproteine cu den sitate mare) HELLP: hemolysis + elevated liver enzymes* low patelets HIV: virusul imunodeficienei umane (virusul SIDA) HLA: human leucocyte antigen (antigene leucocitare umane /de histocompatibilitate) HPV: human papilomavirus HTLV: human T cell leukemia/lymphoma virus (vi rusul uman T lim fotrofk) I IDR: intradermoreacie IEC: inhibitor al enzimei de conversie Ig: imunoglobulin IGF: insuin-like growth factor (somatomedin) IMAO: inhibitor de monoamioxidaz INR: international normalized ratio IQ: coeficientul de inteligent RMN: rezonan magnetic nuclear (exit: ITT: incapacitate temporar total (ambiguita te eliminat la 17.03. 2005) IV: intravenos
L

PCR: polymerase chain-reaction PDF: produi de degradare a fibrinei PDGF: platelet-derived growth factor (factor de cre tere plachetar) PFR: prob funcional respiratorie PMI: protecia maternal i infantil PNB: polinucleare bazofile PNE: polinucleare eozinofme PNN: polinucleare neutrofile PSA: prostatic specific antigen
Q

QRS: complexul QRS QT: segmentul QT

R

RAST: radio allergo sorbent test (dozare radio imunologic a IgE specifice unui alergen) Rh: rhesus RMN: rezonan magnetic nuclear
S

SIDA: sindromul imunodeficienei dobndite SARS: sindrom respirator acut sever

T "M " C V

LCR: lichid cefalorahidian LDH: lactat dehidrogenaz LDL: low density lipoprotein (lipoprotein cu densi tate mic) LH: luteinizing hormone (hormon luiteinizant) LHRH: luteinizing hormone releasing hormone (gonadoliberin) LMWH: low molecular weight heparin (heparine cu greutate molecular mic) M MALT: mucous associated lymphoid tissu esut limfoid asociat mucoaselor) MNI: mononucleoz infecioas
N

T3: triiodotironin T4: tiroxin, tetraiodotironin * TCA: timp de cefalin activat ; TCK: timp de cefalin kaolin TDM: tomodensitometrie TGO: transaminaz glutamooxaloacetic TGP: transaminaz glutamopiruvic TNM: tumor nodes metastasis (clasificare: tumor primitiv, adenopatii regionale, metastaze) TP: timpul de protrombin TPHA: treponema pallidum haemagglutination assay TRH: thyrotropin releasing hormone (protirelin) TSH: thyroid stimulation hormone (hormon de sti mulare tiroidian)
U

UI: unitate internaional UIV: urografie intravenoas

V

v >?

NFS: determinarea formulei sanguine NK: natural killer

O

OMS: Organizaia Mondial a Sntii ORL: otorinolaringologie

P

PAN: periarterit nodoas P a02: presiunea arterial parial n oxigen PaC02: presiunea arterial parial n dioxid de carbon
R fren ce

VDRL: venerai disease research laboratory (reacie de aglutinare sifilitic) VEMS: volum expirator maxim pe secund VGM: volum globular mediu VLDL: very low density lipoproteins (lipoproteine cu densitate foarte mic) VS: viteza de sedimentare

23

Lista de abrevieri la ediia n limba romn

A AAA: anevrism de aort abdominal A AN: anticorpi antinucleari ACh: acetilcholin ACOMI: arteriopatie cronic obliterant a membrelor inferioare ACR: artera central a retinei ADAM: algie disfuncional a aparatului manducator ADHD: deficit de atenie-hiperactivitate ADPKD: boal polichistic renal autozomal dominant AHAI: anemie hemolitic autoimun AIT: accident ischemic tranzitoriu AMIR: anomalii microvasculare intraretiniene anti TG: antitiroglobulin anti-IA-2: islet antigen-2 sau tirozin-fosfataz anti-TPO: antitiroperoxidaz anti-VEGf: anti vascular endothelial growth factor APTT: timp de trom boplastin parial activat ARA2: antagonist de receptor de angiotensin ATM: articulaie temporo-mandibular DCTP: vaccin DTP antidifteric, antitetanic, antipertussis DFG: debit de filtrare glomerular DG: diabet gestaional DICS: deficit imunitar combinat sever DID: diabet zaharat insulino dependent DIU: dispozitiv intrauterin DLBCL: limfoam e difuze cu celule B mari DLCO: Diffusion lung capacity for carbon monoxide DNID: diabet zaharat non insulino dependent DMLV: degenerescena macular legat de vrst DR: dezlipire de retin DVO: disfuncie ventilatorie obstructiv

E
EA: (early antigen) antigen timpuriu ECA: enzima de conversie a angiotensinei ECBU: examen citobacteriologic al urinei ECoG: electrocohleografie ECT: terapie electroconvulsivant EER: epurare extrarenal EI: endocardita infecioas EMG: electromiogram ENA: extractable nuclear antigen EP: embolie pulmonar EPO: eritropoietin EPS: examen parazitologic al scaunului ETE: ecografie Doppler cardiac transesofagian ETT: ecografie Doppler cardiac transtoracic EVA: scala vizual-analogic ETU: elastografie tranzitorie

..,

BAV: bloc atrioventricular BC: bronit cronic BhCG Beta-HCG: beta gonadotropin corionic uman BICI: boli inflamatorii cronice ale intestinului BRD: bloc de ramur dreapt BRS: bloc de ramur stng BTK: Bruton-tirozin-kinaz BU: bandelet urinar

C
CAE: conduct auditiv extern CCE: celule ciliate externe CCF: chirurgie cervico-facial CHC: carcinom hepato-celular CIA: comunicare interacuricular CINCA: Chronic infantile neurologic cutaneous and articular syndrome CIV: comunicare interventricular CLR: canal lombar ngust CMT: cancer medular tiroidian CMI: concentraia minim inhibitoare CO: conducere osoas COMT: catecolortometiltransferaza CPT: capacitate pulmonar total CREST: calcinoz Raynaud afectare esofagian sclerodactilie telangiectazie CS: corticosteroid CSI: corticosteroid inhalator Ct: colesterol total CVP: cale venoas periferic

F
FAN: factori antinucleari FC: frecvena cardiac FGF: factorul de cretere a fibroblastelor FiA: fibrilaie atrial FEVS: fracia de ejecie a ventricului stng FMT: frecvena maximal teoretic FO: funcia ocular FR: frecvena respiratorie

G
GA: gaura anionic GAD65: antiglutamat decarboxilaz GAU: gaura anionic urinar GEM: glom eluronefrit extramembranoas GH: growth hormone; horm on de cretere GMHN: gu multiheteronodular GN: glom erulonefrit GNMP (MPGN): glom erulonefrit membranoproliferativ GNRP: glom erulonefrit rapid-progresiv

D
DA: dermatit atopic dB: decibeli DCA: Dichloroacetate *

H
HBP: hipertrofie benign de prostat HBPS: hemibloc posteroinferior stng HED: hematom extradural
R fren ce

24

HGMM: Human Gastric Gel Mucin HLO: hemianopsie lateral om onim HNPCC: cancer colorectal nonpolipozic ereditar HP: Helicohacter pylori HPLC: High Performance Liquid Chromatography-, cromatografie lichid de nalt performan HRP: Hematom retroplacentar HTA: Hipertensiune arterial HTIC: Hipertensiune intracranian HTO: HiperTensiune Ocular HSD: hematom subdural HSDA: hem atom subdural acut HSF: hialinoza segmentar i focal HSV: Herpes simplex virus (VHS : virus herpes simplex) HVS: hipertrofie ventricular stng

M
MAG: glicoproteina asociat mielinei MAT: microangiopatie trom botic MBG: membrana bazal glomerular MCE: masaj cardiac extern MFIU: moarte fetal intrauterin MGUS: gamapatie monoclonal cu semnificaie nedeterminat MIBG: m eta-iodobenzylguanidin MLV: maculopatie legat de vrst MO: microscopie optic MODY: maturity onset diabetes oftheyoung; diabetul de tip adult al tnrului ' 4 MPO: mieloperoxidaz '

N
NEM: neoplazie endocrin multipl NIA: nefrit interstiial acut NOIAA: neuropatie optic ischemic anterioar acut NORB: neuropatie optic retrobulbar NTA: necroz tubular acut

l
IA: insuficien aortic IDCV: im unodeficien comun variabil IDR (test): test cutanat la tuberculin IEPP: im unoelectroforeza proteinelor plasmatice IEPU: im unoelectroforeza proteinelor urinare IF: imunofluorescen IM: insuficien mitral IMP: im inen de natere prematur IMS: ntrerupere medical a sarcinii INP: incidena naterii premature IP: indice de protrom bin IPP: inhibitori de pomp de protoni IPS: indexul presiunii sistolice IR: insuficien respiratorie IRA: insuficien renal acut IRC: insuficien renal cronic IRCO: insuficiena respiratorie cronic obstructiv IST: infecii sexual-transmisibile ITL: infecie tuberculoas latent ITS: indicele tensiunii sistolice IU: infecie urinar IVC: insuficien venoas cronic IVD: insuficien ventricular dreapt IVS: insuficien ventricular stng IVSE: i.v. cu sering electronic

O
OACR: ocluzie de arter central a retinei OEA: otoem isii acustice OMA: otit medie acut OMC: otit medie cronic OIN: oftalm oplegie inter-nuclear OIO: presiune intraocular ORVR: ocluzie de ram al venei centrale a retinei OVCR: ocluzie de ven central a retinei OSM: otit seromucoas

" :i"

P
PA: presiune arterial PAAP: polineuropatie axonal ascendent progresiv PAIR: puncie-aspiraie-injecie-reaspiraie PBR: puncie biopsie renal PCA: persisten de canal arterial PCT: procalcitonin PEA: poteniale evocate auditive PEAA: poteniale evocate acustice automate PEF: flux expirator de vrf (peak expiratory flow) PEM: poteniale evocate miogenice PET: tomografie prin emisie de pozitroni PF: paralizie facial PFCL: PanFotoCoagulare Laser PFP: paralizie facial periferic PL: puncie lombar PMN: polim orfonucleare (leucocite) PNET: tumor primar neuroectodermal PNN: polinucleare neutrofile POIC: pseudo-obstrucie intestinal cronic PPC: plasm proaspt congelat PPR: pseudopolartrita rizomelic PRN: poliradiculonevrite PR3: antiproteinaza-3 PSDP: sensibilitate diminuat la penicilin PTI: purpur trom bocitopenic idiopatic (autoimun) PTU: propiltiouracil PVB19: parvovirus B 19 PVM: prolaps de valv mitral

;i '?

L
LA: leucemie acut LADA: Latent Autoimmune Diabetes in Adults LAL: leucemie acut lim foblastic LAM: leucemie acut mieloid (mieloblastic) LAP: leucemie acut promielocitar LBA: lavaj bronhoalveoloar LEAD: lupus eritematos acut diseminat LEMP: leucoencefalopatie multifocal progresiv LES: lupus eritematos sistemic LGM: leziuni glomerulare minime LGV: lim fogranulom atoza veneric LLC: leucemie lim foid cronic LNH: lim fom non Hodgkin

R fr en ce

25

R
RAA: reumatism articular acut RAI: radioactive iodine; iod radioactiv RAU: retenie acut de urin RCIU: retard de cretere intrauterin RFG: rata de filtrare glomerular RGE: reflux gastroesofagian RMO: referine medicale opozabile RCF: ritm cardiac fetal RD: retinopatie diabetic RNP: ribonucleoprotein ROR: rujeol-oreion-rubeol ROT: reflexe osteotendinoase RPM; reziduu postm icional RVU: reflux vezico-ureteral S SA: stenoz aortic , SAFL: sindrom antifosfolipidic S a 0 2: saturaie n oxigen SAS: sindrom de apnee n somn SCA: sindrom coronarian acut SCVL: stenoz de canal vertebral lombar Sd: sindrom SDRA: sindrom de detres respiratorie acut SEU: sarcin extrauterin SGA: streptococ de grupa A SIADH: syndrome o f inappropriate antidiuretic hormone Sil: sindrom de intestin iritabil SIRS: sindrom de rspuns inflamator sistemic SLA: scleroz lateral amiotrofic SM: stenoz mitral (vezi capitolul Cardiologie) SM: scleroz multipl (vezi capitolul Neurologie) SN: sindrom nefrotic SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography SSSS (staphylococcal scalded skin syndrome): epidermoliza stafilococic STH: somatotropic hormone: horm on somatotrop hipofizar SWS: sindrom Sturge-Weber-Krabbe

TCR (T cell receptor): receptorii lim focitelor T TEGD: tranzit esogastroduodenal TENS: neurostimulare transcutanat TFI: tulburri funcionale intestinale TG: trigliceride TGF-beta: transforming growth factor beta TIPMP: tumor intracanalar papilar i mucinoas a pancreasului TIPS: transjugular intrahepatic portosystemic shunt - shunt portosistem ic transjugular intrahepatic TOF: secvene intracraniene numite cu timp de zbor (time o f flight) TNF-alfa: tumor necrosis factor alpha TPO: tiroperoxidaz TS: timp de sngerare TSHus: TSH ultrasensibil TSN: tratament de substituie nicotinic TTGO: test de toleran la glucoz sau hiperglicemie provo cat pe cale oral

U
UCNT: undifferentiated carcinoma o f nasopharyngeal type; carcinom nasofaringeal nedifereniat UMOD: patologii renale prin mutaia genelor UPC: unghiul ponto-cerebelos V VCA: viral capside antigen; antigen capsidic viral VDJ: variable diversifying joining VEGF: vascular endothelial growth factor; factor de cretere vascular endotelial VEM: volum eritrocitar mediu VEMP: poteniale evocate miogenice vestibulare VHB: virusul hepatitei B VHC: virusul hepatitei C VNG: videonistagmografie VNI: ventilaie non invaziv VPPB: vertij paroxistic poziional benign VRS: virusul respiratoriu sinciial VZV: virusul Varicella-Zoster X XLA: X-linked agammaglobulinaemia; agamaglobulinemie congenital sau boala Bruton

T
TA: tensiune arterial TAs: presiune arterial sistolic TAd: presiune arterial diastolic

26

R fren ce

1. 11.209

_______________ ___________________________________________ j

Starea dej'u, pierderea cunotinei, criza comitial la adult

___________________________ _______________ _______________________________________ ,_________________________ i______________________ _________________________

David A ttias i Jerom e Lacotte

Nu exist conferin de consens, nici recomandri naionale. Starea de ru nu corespunde niciunei definiii medicale. Ea se refer la o scurt pierdere a cunotinei drept pentru care vom vorbi fie de sincop (pierdere complet a cunotinei), fie de lipotimie (pierdere incomplet a cunotinei). Pierderile de cunotin prelungite (coma) i crizele comiiale sunt tratate separat (respectiv la paragrafele 230 i 235) i nu vor fi abordate aici dect cu titlu de diagnostic diferenial.

I. Etiologia lipotimiilor i sincopelor

a. Cauze cardiace
- tulburri de conducere i bradicardie: disfuncie sinusal i blocuri sinoatriale, blocuri atrioventriculare de gradul 2 i 3; ' ....... : - tulburri de ritm: tahicardie ventricular, torsada vrfurilor (fibrilaia ventricular nu este o cauz de sincop, ci de stop cardiac), n mod excepional: flutter, fibrilaie atrial cu conducere foarte rapid (FiA asociat unui sindrom Wolff-Parkinson-White); - obstacole n ejecia sau umplerea inimii stngi: stenoz aortic strns, cardiomiopatie hipertrofic obstructiv, tumori obstructive ale atriului stng (n special mixom), tromboz de protez valvular meca nic; - obstacole n ejecia sau umplerea inimii drepte: embolie pulmonar masiv, hipertensiune arterial pulmo nar sever, stenoz pulmonar, tamponad (umplere dificil). b. Cauze vasculare hipotensiune arterial; disautonomie neurovegetativ; hipersensibilitate sinocarotidian; furt de arter subclavicular. '

c. Cauze reflexe

- sincopa vasovagal; _ - sincopa reflex n timpul eforturilor de miciune, tuse, defecaie, deglutiie.

II.

Diagnostic diferenial

a. Pierderea cunotinei de scurt durat de origine non-cardio-vascular

- origine neurologic: epilepsie, accident ischemic tranzitor n teritoriul vertebro-bazilar, narcolepsie, cata lepsie, drop-attack (cdere fr pierdere a cunotinei de scurt durat); - origine psihiatric: isterie, atac de panic; - origine metabolic sau toxic: hipoglicemie, intoxicaie cu monoxid de carbon, etilism acut; - vertij, tulburri de echilibru; - cderi fr pierderea cunotinei.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

27

1. 11.209

III.

Atitudinea diagnostic

a. Anamneza (pacient, m artori dac este posibil)

- prodroame i semne funcionale asociate (angin, dispnee, palpitaii): rare i foarte scurte (de cteva se cunde) n cursul sincopelor aritmice sau de conducere, prelungite i stereotipe n sincopa vasovagal; - modul de apariie: caracterul brutal este n favoarea unei cauze aritmice sau de conducere, caracterul pro gresiv evocnd o sincop vasovagal, o hipotensiune ortostatic sau o pierdere a cunotinei de scurt durat de origine extracardiac; - caracterul complet (sincop) sau incomplet (lipotimie) nu este un argument n orientare; - prezena unei faze postcritice prelungite sau o revenire lent progresiv la o stare de contien normal: scurt pierdere a cunotinei metabolic sau neurologic; - argumente n favoarea unei cardiopatii de fond; - existena unor tratamente bradicardizante, antiaritmice sau hipotensoare; - NB: pierderea de urin sau mucarea limbii nu semnific dect caracterul complet al pierderii cunotinei i nu este specific crizei comiiale; - NNB: durata pierderii cunotinei este n general supraestimat i nu are valoare de orientare.

b. Examenul clinic
- msurarea tensiunii arteriale n elino i ortostatism la cele dou brae (hipotensiune ortostatic, asimetrie); - masaj sinocarotidian dup verificarea absenei suflului carotidian, sub control tensional i electrocardio grafie; - identificarea unei cardiopatii subiacente (galop, suflu, semne de insuficien cardiac) sau a unei anomalii la examenul neurologic; - bilanul leziunilor traumatice consecutive cderii (care certific pierderea complet a cunotinei).

c. Sensibilitatea diagnostic a ECG

- identific n mod direct mecanismul pierderii cunotinei de scurt durat: disfuncia sinusal sau BAV de gradul 2 sau 3, salve de TV; - identific n mod indirect mecanismul pierderii cunotinei de scurt durat: BAV de gradul 1, bloc de ramur stng, bloc alternant, bloc bi- sau trifascicular, toate n favoarea unui BAV paroxistic, extrasistole ventriculare care evoc o tulburare de ritm ventricular susinut; - identific semne de cardiopatie ischemic (unde Q, supra- sau sub-denivelare de ST), hipertrofic sau dilatativ (indice Sokolow > 35 mm, bloc stng); - identific afeciuni aritmice specifice: sindrom Brugada, sindrom de QT lung, displazie aritmogen de ven tricul drept, sindrom Wolff-Parkinson-White.

d. Un bilan biologic, prescris de la caz la caz, pentru a depista

o diskaliemie care poate favoriza o tulburare de ritm sau de conducere; o necroz miocardic; o supradozare medicamentoas (n special digitalic); o distiroidie; o intoxicaie (alcoolemie, HbCO); o hipercalcemie.

IV.

Cnd se va recurge la spitalizare ?

a. Fr indicaie de spitalizare
- pierderea cunotinei de scurt durat care evoc o sincop vasovagal tipic fr anomalie ECG; - hipotensiune ortostatic, exceptnd cazurile cnd modificrile terapeutice complexe sunt necesare.
28 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.11.209
b. Spitalizare pentru monitorizare telemetric i explorri complementare
- scurt pierdere a cunotinei de cauz aritmic sau de conducere dovedit sau suspectat pe anomalii indi recte ECG sau pe prezena unei cardiopatii subiacente; - scurt pierdere a cunotinei de etiologie i de mecanisme necunoscute; - scurt pierdere a cunotinei asociat unor anomalii neurologice; - sincop vasovagal tipic repetitiv, invalidant.

V. Explorri de a doua intenie

a. Identificarea unei cardiopatii subiacente
- ecografie cardiac: depistarea unei cardiopatii ischemice (anomalie de kinetic segmentar), dilatativ sau hipertrofic, a unei disfuncii ventriculare stngi (FE < 45%), n toate cazurile cu excepia sincopei vagale sau hipotensiunii ortostatice evidente; - n funcie de caz: test de ischemie, chiar si coronarografie, identificarea anomaliilor ventriculare drepte (displazie aritmogen de ventricul drept).

b. Explorri ritmologice
- nregistrare Holter de 24 ore: puin eficient cu excepia simptomatologiei extrem de frecvente care justifi c oricum spitalizarea de urgen pentru monitorizarea telemetric, nu elimin niciun diagnostic dac este negativ; - explorare electrofiziologic: cutarea unei anomalii de conducere nodal, hisian sau infrahisian i a unei vulnerabiliti ventriculare n cursul unei stimulri ventriculare, n caz de tulburare de ritm sau de condu cere suspectate, dar nedocumentate pe ECG n decursul sincopei; - tilt test sau testul mesei nclinate: permite diagnosticarea sincopelor de origine vasovagal dac diagnosti cul nu este evident clinic.

c. Explorri neurologice
- CT cerebral, ecografia Doppler a vaselor gtului i EEG nu trebuie prescrise sistematic n caz de sincop tipic, datorit contribuiei lor foarte sczute la diagnostic; - se vor rezerva cazurilor de anomalii neurologice pre- sau postcritice sau n prezena unei scurte pierderi a cunotinei atipice (faz critic prelungit).

VI. Secvena explorrilor complementare

- diagnostic evident ntruct anomalii au fost constatate n cursul sau dup sincop i sunt suficiente pentru a o explica; explorrile i tratamentul vor fi adaptate etiologiei; - sincopa vasovagal tipic nu necesit nicio explorare; - hipotensiune ortostatic: simpl adaptare terapeutic; - nu exist diagnostic evident, ci sunt prezente elemente de orientare diagnostic: anomalii evidente de con ducere sau argumente puternice n favoarea unei tulburri de ritm ventricular (extrasistol ventricular, prezena unei cardiopatii) care justific efectuarea direct a unei explorri electrofiziologice. Dac aceasta se dovedete negativ, se va realiza un tilt test; ; - n ultim recurs: implantarea unui holter subcutanat.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

29

3.325

Palpitaii
David A ttias i Jrm e Lacotfe

La un subiect care acuz palpitaii, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se vor justifica exa menele complementare pertinente. Termenul de palpitaie corespunde percepiei unui ritm cardiac anormal, uneori de manier exact sub form de extrasistole, alteori susinut i repetitiv sub forma unei tahicardii. Acesta este un motiv de consultaie foarte frecvent, putnd corespunde unor numeroase tulburri de ritm ventricular sau supraventricular, benigne sau maligne. n afara cazurilor n care palpitaiile sunt documentate, diagnosticul etiologic i estimarea prognosticului ritmic se vor baza pe anamnez, diagnosticarea unei cardiopatii subiacente sau a unor afeciuni aritmice maligne. ; v

I. Etiologie
Tahicardie sinusal: - tahicardie regulat caracterizat printr-o frecven cardiac variabil de la un moment la altul; - atriogram de morfologie normal; - toleran bun, exceptnd cardiopatia subiacent evoluat; - etiologie evident, context evocator: emoie, efort, febr, insuficien cardiac, hipoxemie, anemie, hipertiroidism, feocromocitom, sindrom carcinoid, iatrogenie (simpatomimetice, vasodilatatoare, hormoni tiroidieni). Tulburri de ritm atrial: - extrasistole atriale: atriogram prematur n raport cu ciclurile PP precedente i urmtoare, atriogram de morfologie diferit a undei P sinusale urmat de o ventriculogram, cu excepia ESA foarte precoce; - fibrilaia atrial (a se vedea pagraful 236): multiple microreintrri n cele dou atrii, tahicardie neregulat cu excepia BAV de gradul trei supraadugat, QRS nguste, cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de tahicardie) sau organic, fr activitate atrial organizat sau regulat (oscilaia liniei de baz); - flutterul atrial: macroreintrare n cadrul atriului drept, tahicardie regulat, QRS fine cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de tahicardie) sau organic, activitate atrial organizat i regulat, aspect de acoperi de uzinVsau de dini de fierstru, global negativ n Dt[ D[n avF, cu o frecven de 300/min, transmitere la ventriculi 2/1, 3/1, 4/1... uneori n mod variabil; - tahicardie atrial (= tahisistolie): focar de automatism intra-atrial, tahicardie cel mai adesea regulat, QRS nguste, cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de tahicardie) sau organic, activitate atrial organizat i regulat, ntoarcere la linia izoelectric ntre dou atriograme, destul de asemntoare cu aspectul unui flutter, transmitere la ventricule n 2/1, 3/1, 4/1... uneori n mod variabil;

30

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.325

- etiologia tulburrilor de ritm atrial: cauze cardiace: cardiopatii valvulare, dilatative, hipertrofice, restrictive, ischemice, congenitale, re vrsat pericardic, postoperator unei chirurgii cardiace, cord pulmonar (postembolic, pe insuficien respiratorie), V stimulare adrenergic: efort, stres, temperatur, cauze metabolice: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut, iatrogene: simpatomimetice, hormoni tiroidieni, . frecvent idiopatice, pe cord sntos. Tulburri de ritm joncional (tahicardia Bouveret): - tahicardie joncional prin reintrare intra-nodal: tahicardie regulat datorat unei reintrri n nodul atrioventricular, QRS nguste, > . atriograme n general invizibile, deoarece retrograde (negative n D[( DIII avF) n QRS sau n 80 ms urmtoare; - tahicardie joncional prin reintrare pe un fascicul Kent: tahicardie regulat legat de o reintrare prin nodul atrioventricular i fasciculul His pe de o parte (cale descendent) i o cale accesorie atrioventricular, spre exemplu un fascicul Kent (cale ascen dent), a QRS nguste, atriograme retrograde (negative n Dn DmavF) la distan de QRS; - etiologii ale tulburrilor de ritm joncional: n general idiopatice, pe cord sntos. Tulburri de ritm ventricular: - extrasistole ventriculare (ESV): ventriculogram precoce, larg, neprecedat de unda P, izolate, repetate (dublete, triplete, salve, bi- sau trigeminate), peste 3 ESV consecutive se vorbete de tahicardie ventricular; - tahicardie ventricular; tahicardie cu QRS largi (> 120 msec) i regulat, .o . ; ntre 100 i 250/min, (< 100/min: RIVA, > 250/min: flutter ventricular), nesusinut sau susinut ( 30 secunde), prezena unei disociaii atrioventriculare, a fenomenelor de captur sau de fuziune; - NB: fibrilaia ventricular nu este cauz de palpitaii, ci de stop cardiac; - etiologii ale extrasistolelor i tahicardiilor ventriculare: cauze cardiace: cardiopatii ischemice, dilatative, valvulare, hipertrofice, restrictive, congenitale, re vrsat pericardic, postoperator unei chirurgii cardiace, stimulare adrenergic: efort, stres, temperatur, iatrogene: simpatomimetice, digitalice, uneori idiopatice, pe cord sntos, de reinut doar dup ce s-au eliminat urmtoarele afeciuni (rare): . -

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

31

3.325

Pispiazie aritmogena ae 8 1
- Displazie grsoas a VD cu prezena de zone diskinetice vizibile la ecografie, angiografie, scintigrafie sau RMN - ECG = bloc de ramur drept, E5V cu aspect de bloc de ramur stng, und epsilon (poteniale tardive)

Sindrom Brugada
- Cord morfologic sntos - ECG = bloc de ramur drept foarte atipic cu supradenivelare evident a segmentului ST n V1 -V3 -V2 - Risc =fibrilaie ventricular, moarte subit - Mutaie identificat pe canalul de sodiu, forme familiale

Sindrom QT lung
- Cord morfologic sntos

- ECG =QT lung (QT corectat fa de

frecvena cardiac >450 ms), dismorfc Risc =torsada vrfurilor, fibrilaie ventricular, moarte subit Cauza = mutaie pe canalul de pota siu pentru formele congenitale (Sindrom Romano-Ward i JerwelLange-Nielsen), forme dobndite (medicamente ce prelungesc Qt)

- Risc =TV susinut, fibrilaie ven

tricular, moarte subit Insuficien cardiac dreapt - Cauz necunoscut, forme fami liale

II.

Atitudinea diagnostic

Obiectivele anamnezei: - eliminarea unei simptomatologii care nu corespunde palpitaiilor: eretism cardiac: percepia unei bti cardiace intense i puternice, fr a fi rapid sau ectopic, variaii respiratorii ale ritmului cardiac la pacientul neurotonic; - diferenierea extrasistolelor i a tahicardiei: n caz de tahicardie: se va preciza caracterul regulat sau neregulat, se va estima frecvena (luarea pulsului, traseu percritic), caracterul neregulat evoc, n primul rnd, o fibrilaie atrial; - aprecierea modalitilor de debut i de oprire: b brutal, sau progresiv, factori agravani, declanatori, calmani, foarte puin utili stabilirii diagnosticului, cu excepia ca zului cnd crizele sunt caricaturale precum tahicardiile joncionale (debut i final brusc, pacientul putnd opri criza el nsui prin manevre vagale); - estimarea toleranei: a lipotimie, sincop, stop cardiac, a dispnee, angor, simptome evocatoare de embolie periferic; - cutarea argumentelor n favoarea unei cardiopatii subiacente (antecedente, simptome) sau antecedente familiale suspecte (moarte subit, cardiopatie...); - rezultatul explorrilor anterioare, beneficiul tratamentelor ncercate. Examen clinic: Non-contributiv n cele mai multe cazuri. Trebuie s ne asigurm de absena semnelor: - de cardiopatie subiacent; - de distiroidie; - de embolie (anomalii la examenul neurologic sau vascular).
32 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.325

Examinri complementare: De prim intenie, se va efectua doar o ECG. Aceasta poate permite: - evidenierea naturii palpitaiilor dac este efectuat n perioada de criz; - estimarea naturii palpitaiilor n afara perioadei de criz innd seama de prezena: a anomaliilor minore tip ESA, ESV care suspicioneaz o FiA, respectiv salve de TV, a semnelor de cardiopatie ischemic (unde Q, sub- sau supradenivelare de segment ST), hipertrofic sau dilatat (indicele Sokolov > 35 mm, bloc stng), a semnelor specifice unei anomalii ritmice maligne: alungirea QT, prezena unei preexcitaii ventri culare (sindrom Wolff-Parkinson-White), bloc de ramur dreapt asociat unei importante supra denivelri a segmentului ST n dom (sindrom Brugada), bloc de ramur dreapt cu ESV cu bloc de ramur stng (displazie aritmogen a ventriculului drept); - dar ea este adeseori normal sau ajut puin, mai ales la subiectul tnr, fr afectare cardiac. nregistrarea Holter-ECG, prescris frecvent, nu elimin nimic dac este normal. Contribuia ei la diagnos tic este cu att mai redus cu ct simptomele sunt rare i scurte. In niciun caz, nu trebuie s ntrzie diagnos ticarea sau tratarea unui pacient suspect de aritmie ventricular malign. In acest stadiu al strategiei diagnostice, se disting trei situaii: Palpitaiile nu sunt documentate, ele sunt rare i foarte bine tolerate i nu exist niciun argument pentru o cardiopatie sau o anomalie ritmic malign. n acest caz, ne vom mulumi s certificm absena cardio patiei printr-o ecografie cardiac i s verificm normalitatea funciei tiroidiene. n paralel, se obinuiete realizarea uneia sau mai multor nregistrri Holter, chiar dac ele au o contribuie redus la stabilirea dia gnosticului, exceptnd perioadele de palpitaii. De reamintit regulile igieno-dietetice eficiente n diminuarea frecvenei simptomelor (evitarea excitantelor - ceai, cafea, alcool, tutun...). Natura palpitaiilor este cunoscut datorit unei nregistrri (ECG, Holter), etapa urmtoare a managemen tului fiind util pentru precizarea diagnosticului i prognosticului, precum i pentru orientarea tratamentu lui dac acesta se dovedete a fi necesar. - n caz de tulburri de ritm atrial (flutter sau fibrilaie), diagnosticul este relativ uor (crize frecvente i sus inute permind obinerea unei nregistrri n criz), iar conduita terapeutic este simpl innd seama de prognosticul benign n afara riscului embolie al unor cardiopatii; - la pacienii care prezint accese de tahicardie joncional, n general cu prognostic foarte bun, este esenial s se estimeze raportul risc/beneficiu al unui tratament anti-aritmic de fond sau realizarea unei ablaii cu radiofrecven (tratament radical); - n caz de tulburare de ritm ventricular patent, etapa urmtoare a managementului depinde de toleran, de cardiopatia subiacent i de natura palpitaiilor. n cele mai multe cazuri este necesar spitalizarea pen tru a monitoriza i explora pacientul. Palpitaiile nu sunt documentate, dar exist: - tulburri de ritm ventricular (ESV, salve de TV); - argumente clinice sau electrocardiografice pentru o cardiopatie de fond sau pentru o aritmie malign; - o proast toleran sau simptome invalidante; - un mediu familial, profesional sau sportiv de risc. Strategia va fi orientat n funcie de caz, obiectivul fiind de a elimina o tulburare de ritm ventricular care indic un risc crescut de moarte subit. Printre explorrile utilizabile: - ecografia cardiac este indispensabil pentru a depista o cardiopatie, a aprecia originea acesteia i a cuanti fica funcia sistolic (prezena unei disfuncii sistolice fiind de prognostic negativ). Secundar, se va realiza un bilan etiologic al cardiopatiei (inclusiv o coronarografie); - ECG de efort poate permite declanarea unei aritmii ventriculare, dar global are o contribuie redus;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

33

- explorarea electrofiziologic asociat unei stimulri ventriculare nu are valoare dect atunci cnd declan eaz o aritmie ventricular susinut i nu d niciun diagnostic atunci cnd este negativ. Ea poate fi asociat unui test farmacologic (ajmalina, flecainida) pentru a elimina un sindrom Brugada; - angiografia ventricular dreapt sau RMN sau scintigrafia ventricular dreapt vor permite depistarea unei displazii aritmogene a VD. La sfritul acestor explorri care au ca scop evaluarea riscului aritmie, atitudinea terapeutic obinuit este urmtoarea: - n prezena unei TV sau a unei aritmii maligne (Brugada, QT lung, displazie a VD: se va discuta, n funcie de caz, administrarea unui tratament medical (amiodaron, betablocante) sau implantarea unui defibrilator, tratamentul cardiopatiei de fond, depistare familial n cadrul aritmiilor ventriculare congenitale; - n prezena ESV izolate, caracterul benign sau malign este apreciat n funcie de o serie de argumente:

ESV benigne
Fr cardiopatie subiacent, funcie VS normal Fr lipotimie sau sincop Fr aritmie malign sau moarte subit familial Stimulare ventricular negativ Explorarea potenialelor tardive negative n proporie mai mic : ESV care dispar la efort ECG normal n afara prezenei ESV

ESV maliane
Cardiopatie de fond, disfuncie sistolic VS Lipotimie, sincop, moarte subit Fr aritmie malign sau moarte subit familial Stimulare ventricular pozitiv Explorarea potenialelor tardive pozitiv n proporie mai mic : ESV care se agraveaz la efort ECG anormal n afara prezenei ESV (sechele de infarct miocardic, hipertrofie ventricular, QT lung, aspect de Brugada sau de displazie a VD) Holter: ESV numeroase, ESV polimorfe, fenomene susinute (dublete, triplete, salve) sau repetitive (bi- sau trigeminism), cuplaj scurt (feno men R/T)

Holter: puine ESV, ESV monomorfe, fr fenomene susinute (dublete, triplete, salve) sau repetiti ve (bi- sau trigeminism), cuplaj tardiv (fr fenomen R/T)

- n prezena ESV cu caracter malign, strategia terapeutic va fi similar celei ce privete o TV i va impune tratamentul ulterior.

34

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.309

E le c t r o c a r d io g r a m a : In d ic a ii i in t e r p r e t r i

_____
David A ttias i Jrm e Lacotte

Nu exista conferin de consens, nici recomandri naionale. Rapel: Derulare cu 25 mm/s, 1 mm = 0,04 secunde sau 40 ms, 1 mm = 0,1 mV

Frecvena cardiac i regularitatea

- Se va defini: ritmul (regulat sau neregulat, extrasistole, pauze), frecvena ventricular medie, tahicardia sau bradicardia; - se va calcula frecvena: se va numra numrul de ptrate de 5 mm ntre cele dou QRS. Se va mpri 300 la numrul de ptrate pentru a obine btile pe minut (bpm).

N atura ritm ului

- sinusal: depolarizri atriale perfect individualizate, pozitive n derivaiile inferioare, ntotdeauna de ace eai morfologie, separate printr-o linie izoelectric; - atrial: fibrilaie: depolarizri atriale foarte rapide (400 - 600/min), de morfologie foarte variabil, anarhi ce, fr revenire la linia izoelectric, flutter: depolarizri atriale rapide (300/min) regulate, morfologie de dini de fierstru, fr reve nire la linia izoelectric; - joncional: a bradicardie joncional: n cazul unei paralizii sinusale (unda P < QRS) sau a unui bloc atrioventri cular (unda P >QRS), tahicardie joncional: QRS cel mai adesea nguste, rapide i regulate (140-220/min), unde P retro grade (negative n derivaiile inferioare) care succed QRS; - ventricular: tahicardie ventricular: QRS largi i regulate, unde P disociate de QRS, mai lente, prezena de com plexe de fuziune sau de captur. Forme particulare: torsade ale vrfurilor pe sindrom de QT lung, fibrilaie ventricular: ventriculograme foarte rapide i anarhice; - cu extrasistole (depolarizare precoce i ectopic): atriale: atriograme precoce fa de intervalele PP sinusale, morfologie diferit de unda P, urmat sau nu de un QRS, ventriculare: ventriculogram precoce fa de intervalele RR sinusale, morfologie diferit (QRS larg), neprecedat de unda P; - electroantrenat de ctre un pacemaker la nivelul atrial, ventricular sau la amndou.

Unda P
- Pozitiv n derivaiile inferioare, negativ n AVR; - hipertrofie atrial stng: unda P > 120 ms n DII, bifazic i negativ n Vx; - hipertrofie atrial dreapt: unda P > 2,5 mV n DII, bifazic i pozitiv n V .

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

35

3.309

Intervalul PR
- PR normal: 120-200 ms, constant de la un ciclu la altul; - alungirea PR: BAV de gradul 1: PR > 200 ms, stabil, fr unde P blocate, BAV de gradul 2: blocaj intermitent al undelor P, dup alungirea progresiv a PR (Mobitz I sau Wenckebach) sau fr alungire a PR (Mobitz II), BAV 2/1: o und P din dou condus, BAV de gradul 3 sau complet: blocaj permanent fr unda P condus, cuscpare joncional sau ventricular lent; - scurtarea PR: sindrom Wolff-Parkinson-White; - subdenivelare PQ: pericardit acut.

QRS
- Axa frontal: normal: de la 0 la 90;

'11im i
Infarct lateral

m h h m m ii
Infarct inferior

Axa stng (-30)

Hipertrofie ventricular dreapt

Hipertrofie ventricular stng

Hemibloc posterior stng singur sau cu bloc de ramur dreapt Cord verticalizat (BPOC, longilin)

Hemibloc anterior stng singur sau cu bloc de ramur dreapt Cord orizontalizat (brevilin)

- durata: sub 80 ms: alungirea duratei QRS: bloc de ramur sau preexcitaie, bloc complet dac durata este peste 120 ms, incomplet ntre 100 i 120 ms; - amplitudine: u indice Sokolow: SV1 + RV5 sau Vg. Hipertrofie ventricular stng dac > 35 mm, microvoltaj (QRS < 5 mm): revrsat pericardic, mixedem; - prezena undelor q sau Q: fiziologice n aVR (Q), V5 i Vg (q), uneori n DIII (care dispar n inspiraie), aspect rS n V1 uneori aspect similar QS, unda Q de necroz dac: amplitudinea Q > 30% din cea a undei R, durata > 40 ms, repartizarea pe un teritoriu coronarian, tulburri secundare de repolarizare, n prezena undei R n V V2 V3: hipertrofie ventricular dreapt, infarct bazai (oglinda undelor Q prezente n V?V V9), bloc de ramur dreapt, preexcitaie ventricular cu fascicul Kent stng, n prezena undei Q n V V V : hipertrofie ventricular stng, infarct anterior, bloc de ramur stng, preexcitaie ventricular cu fascicul Kent drept.

Segmentul ST
- n prezena unei supradenivelri: sindrom coronarian acut: supradenivelare ST rezistent la trinitrin, focalizat pe un teritoriu co ronar, convex n sus cu prezena unui semn n oglind (subdenivelare) patognomonic apoi evoluie spre unda Q i regresia segmentului ST, pericardit acut: supradenivelare difuz, concav n sus, rezistent la trinitrin, fr evoluie spre unda Q (cu excepia miopericarditei), fr semn n oglind, subdenivelare a PQ, microvoltaj,
36 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.309

spasm coronarian (sindrom Prinzmetal): focalizat pe un teritoriu vascular, foarte important, con vex n sus i nglobnd unde T gigante, corectat cu trinitrin, anevrism ventricular stng: supradenivelare discret, fix, neevolutiv, asociat unei unde Q, cel mai frecvent n V2 V3V4, sindrom de repolarizare precoce: supradenivelare moderat, fix, neevolutiv, care debuteaz la nive lul punctului J (jonciunea dintre unda S i segmentul ST), cel mai frecvent n V2 V4, la un subiect V3 tnr, sportiv, african, modificri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie ventri cular de tip Wolff-Parkinson-White, sindrom Brugada; - etiologii de evocat n prezena unei subdenivelri a segmentului ST: sindrom coronarian acut, trebuie s ne asigurm ntotdeauna c subdenivelarea nu este oglinda unei supradenivelri, tulburri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie ventricu lar de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice.

Unda T
- modificri difuze de repolarizare: pericardit, diselectrolitemii (potasice sau calcice), medicamentoase (antiaritmice, psihotrope), rar ischemice (cu excepia suferinei circumfereniale pe o stenoz de trunchi comun); - modificri focalizate de repolarizare: ischemice (angor instabil, sechele de necroz), bloc de ramur, hipertrofie ventricular, a preexcitaie.

Segmentul QT
- QT corectat n funcie de frecvena cardiac (QTc = QT msurat/rdcina ptrat a intervalului RR), nor mal < 440 ms; ' - QT lung: ischemie, hipokaliemie, iatrogenie (antiaritmice, macrolide, antihistaminice), congenital: sindroamele Romano-Ward i Jerwell-Lange-Nielsen.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

37

Fibrilatia atrial
9
David A ttias i Jrrne Lacotte

- Fibrilaia auricular sau atrial (FiA) este tulburarea de ritm cea mai frecvent; - FiA corespunde unor multiple circuite de microreintrare intra-atriale care se constituie n cadrul unui mi ocard atrial heterogen datorit fibrozei; - aceasta fibroz se explic prin mbtrnire sau prin creterea presiunii n atrii consecutiv unei cardiopatii; - trecerea n FiA are drept consecin pierderea sistolei atriale, care asigur pn la 30% din debitul cardiac, putnd s se exprime prin apariia unei insuficiene cardiace sau printr-un un accident tromboembolic secundar stazei sanguine n urechiu; - n funcie de durata i evoluia unui acces de FiA se vorbete de: FiA paroxistic: accesul se reduce spontan n mai puin de o sptmn, FiA persistent: accesul nu se reduce dect cu o cardioversie, FiA permanent: cnd nu se poate sau nu se dorete conversia.

I. Etiologie
- cardiac: HTA: cauza nr. 1, cu sau fr hipertrofie ventricular stng, valvulopatii: mai ales, pe mitrale (risc embolie foarte ridicat), cardiomiopatii: toate, coronaropatii, * cauze rare; dup chirurgie cardiac, revrsat pericardic, cord pulmonar cronic (postembolic, insufi cien respiratorie cronic restrictiv sau obstructiv), acut (embolie pulmonar), cardiopatii con genitale, - extracardiac: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut; - FiA idiopatic: diagnostic de excludere.

II. Diagnostic
- palpitaii: neregulate, debut i sfrit progresive, uneori neresimite - toleran variabil n funcie de frecvena cardiac i cardiopatie subiacent: astenie, lipotimie, dispnee, ortopnee, angor, sincope foarte rare cu excepia FiA cu rspuns ventricular foarte rapid (> 200/min) sau intricat cu o boal ritmic (pauze); - examen clinic: ritm cardiac neregulat, aprecierea toleranei: IVS, IVD, cutarea etiologiei.

III. Electrocardiograma
tahicardie neregulat cu QRS nguste, n forma ei obinuit; absena activitii atriale organizate cu oscilaia liniei de baz; ritm ventricular neregulat; QRS nguste, excepie n blocul de ramur; diagnostic diferenial: flutter, tahicardie atrial; cutarea semnelor caracteristice cardiopatiei de baz: HVS, unde Q de necroz.

38

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.236
IV. Bilan etiologic
T3, T4, TSH; radiografie pulmonar; ecografie Doppler cardiac transtoracic (ETT): evidenierea cardiopatiei, msurarea dimensiunii atriului stng; ecografie Doppler cardiac transoesofagian (ETE): permite s ne asigurm de absena trombului atrial. De realizat n caz de embolie arterial, dac se dorete efectuarea unei cardioversii fr s se atepte cele 3 sptmni de anticoagulare sau pentru a completa datele ETT la pacienii puin sau deloc ecogeni (obezi, BPOC...) sau care au valvulopatie mitral; - Holter ECG n caz de FiA nedocumentat, puin util n celelalte cazuri. -

V. Complicaii
a. FiA confer un risc independent de mortalitate global i de AVC ischemic: - acest risc embolie depinde mai mult de cardiopatia de baz dect de caracterul permanent sau paroxistic al FiA; - el este cuantificabil prin scorul CHADS2 (cardiopatie, HTA, vrst > 75 ani, diabet, AVC) ale crui criterii valoreaz toate 1 punct, cu excepia AVC care valoreaz dublu. Totalul obinut corespunde aproximativ riscului anual de AVC; - pornind de la acest scor se au n vedere indicaiile unui tratament anticoagulant. b. Insuficiena cardiac: , - se explic prin pierderea sistolei atriale, tahicardie care scurteaz umplerea ventricular i crete consumul miocardic de oxigen; v .. - se exprim n mod variat: dispnee sau astenie, insuficien cardiac global, EPA)...; - cardiomiocardiopatie tahiaritmic: cardiomiopatie dilatativ, consecutiv unei tahiaritmii nencetinite i prelungite. . c. Recidive: frecvente, n ciuda tratamentului antiaritmic, pn la trecerea n FiA permanent care survine n medie la 3 ani dup primul acces. d. Boal aritmic atrial: asocierea unei hiperexcitabiliti i a unei bradicardii (sinusale sau bloc sinoatrial), uneori agravat de tratamentul antiaritmic. e. Complicaii iatrogene (tratament anticoagulant, legate de tratamentul antiaritmic).

VI. Tratament
a. In toate cazurile: - tratamentul cardiopatiei de baz i al eventualilor factori favorizani (HTA); - tratamentul simptomatic al complicaiilor; - anticoagulare pe via nc de la primul acces dac CHADS2 > 2; - ncetinirea frecvenei cardiace < 80 repaus, < 110 efort: n urgen: digitalice, la distan: betablocante sau digitalice cu orientare dup funcia sistolic; - restabilirea ritmului sinusal (cardioversie) i meninerea acestuia doar dac FiA este simptomatic (palpi taii, astenie sau dispnee de efort). b. Modaliti de cardioversie: - principiul este de a evita la maximum o embolie, deci de a nu ncerca o cardioversie nainte de a fi efectuat: fie o anticoagulare de 3 sptmni nainte de reducere (heparin, apoi AVK), mfie o ETE pentru a elimina un tromb;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

39

- exist trei excepii de la aceast regul (reducere imediat): FiA necomplicat, pe cord sntos i datnd de mai puin de 24-48 ore, FiA la un pacient deja corect anticoagulat, FiA prost tolerat care justific o conversie n urgen (oc cardiogenic, EPA refractar la tratament); - n toate cazurile, cardioversia se poate face dup trei metode: medicamentoas: doza de ncrcare cu amiodaron, electric: oc electric extern (verificarea absenei contraindicaiilor de anestezie general, oprirea digitalicelor, persistena FiA, kaliemie), cel mai frecvent combinat (oc dup doza de ncrcare ). c. Prevenia recidivelor printr-un tratament antiaritmic dup cardioversie eficient: eficacitatea antiaritmicelor rmne foarte mediocr: 50% la un an, cea mai bun modalitate de a preveni recidivele este tratarea cauzelor (HTA, cardiopatie), alegerea tratamentului antiaritmic depinde de eficacitatea tratamentelor precedente, de prezena unei cardiopatii de baz i de vrst. Amiodarona fiind mai eficient i singura autorizat n caz de cardiopatie, ea constituie tratamentul cel mai utilizat, cu excepia subiectului tnr datorit efectelor secundare pe termen mediu. Celelalte antiaritmice (sotalol, flecainid, dronedaron) vor fi rezervate altor cazuri. d. Indicaiile anticoagulantelor: - o anticoagulare este ntotdeauna continuat o lun dup conversie; - pe parcurs, caracterul paroxistic sau permanent nu modific riscul embolie, prescrierea unui anticoagulant este de discutat n funcie de riscul embolie: . CHADS2 > 2: AVK cu INR ntre 2 i 3, CHADS2 = 1: AVK cu INR ntre 2 i 3 pe via sau Aspirina 250 mg/zi n caz de risc hemoragie sau tratament cu AVK la pacient necompliant, CHADS2 = 0: Aspirina 250 m g/zi sau nimic, - n scurt timp, AVK vor fi nlocuite cu noi antitrombotice care nu necesit control al INR (dabigatran). e. Tratament curativ. - Ablaia percutanat prin cateter permite eradicarea focarelor de aritmie.

40

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.284

T u lb u r r i d e c o n d u c e r e in t r a c a r d ia c
David A ttias i Jrm e Lacotte

Rapelul cilor de conducere: nod sinusal (NS)-activare a miocardului atrial (unda P)-nod atrioventricular (NAV)-fascicul His-ramuri dreapt i stng, divizat n dou fascicule anterior i posterior - reeaua Purkinje -, activarea miocardului ventricular (QRS).

I. Anomalii ale funciei sinusale

a. Mecanisme - tulburri de conducere ntre NS i miocardul atrial (bloc sinoatrial-BSA); - anomalii ale automatismului NS: disfuncie sinusal (DS). b. Aspect ECG - bradicardie cu P < R, posibilitate de und P retrograd; - la ECG nu exist diferen ntre o disfuncie sinusal i un BSA; - anomalii frecvent asociate: fibrilaie sau flutter atrial n cadrul unei boli ritmice, incompeten cronotrop: insuficient accelerare n efort. '

c. Tratament oprirea tratamentelor cronotrope negative i corectarea unei eventuale cauze; > implantarea unui stimulator cardiac i bradicardie simptomatic, pauze sinusale de mai mult de 3 secunde, incompeten cronotrop simptomatic.

II. Tulburri de conducere atrioventricular

- Conducerea atrioventricular cuprinde trei etaje: suprahisian sau nodal: NAV; . . . ; hisian sau troncular: trunchiul fasciculului His; distal sau infrahisian: ramuri drepte i stngi, hemiramuri stngi. ' - Prognosticul i tratamentul unui BAV depinde, dincolo de toleran i de etiologie, de sediul tulburrii de conducere. Intr-adevr, blocurile nodale au un prognostic benign, contrar blocurilor tronculare sau infrahisiene. ! ' a. Bloc atrioventricular de gradul nti (BAV 1) - ncetinirea conducerii la oricare din etaje (nodal, hisian, infrahisian) fr a ajunge vreodat la blocajul unei unde P; - ECG: alungirea intervalului PR peste 200 ms, fr unde P blocate. Sediul blocului este dificil de certificat fr a recurge la o explorare a fasciculului His; - BAV 1 este foarte rar simptomatic cu excepia alungirii majore a intervalului PR; ? - un BAV 1 poate traduce att o ncetinire nodal benign, ct i un bloc distal care evolueaz spre BAV 3, adic spre sincop sau stop cardiac. v , ." : . ,X b. Bloc atrioventricular de gradul doi (BAV 2) - ncetinirea conducerii la oricare din etaje (nodal, hisian, infrahisian) responsabil de blocarea uneia sau mai multor unde P n mod intermitent; - ECG: prezena de unde P blocate: BAV 2 de tip 1 sau Wenckebach: blocarea unei unde P dup alungirea progresiv a intervalului PR, BAV 2 de tip 2 sau Mobitz: undele P sunt blocate n mod intermitent n timp ce intervalele PR sunt de durat constant; *
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 41

2.284

- unele forme de BAV 2 sunt repetitive, se vorbete atunci de BAV 2/1, 3/1... sau de BAV de grad nalt; - sediul blocului este frecvent nodal n tipul Wenckebach i este mai ales distal n formele Mobitz; - BAV 2 este rar simptomatic izolat, cu excepia trecerii n BAV 3. c. Bloc atrioventricular de gradul trei (BAV 3) - blocaj permanent al conducerii atrioventriculare, nicio und P nefiind urmat de QRS; - ECG: unde P total disociate de undele R, cu raport R/P > 1 contrar anomaliilor observate n cursul unei bradicardii sinusale (intervalul P/R < 1). Undele R nregistrate corespund unui ritm de scpare lent (< 40/ min) i regulat; - sediul blocului este frecvent distal; - simptomatologia variaz mult n funcie de calitatea ritmului de scpare i cardiopatia de baz. Unele for me de BAV 3 sunt asimptomatice (BAV congenital pe cord sntos), altele putnd s se manifeste printr-un stop cardiac sau printr-o sincop tip Adams-Stokes. d. Etiologii ale blocurilor atrioventriculare - sindrom coronarian acut: BAV este n general tranzitoriu i nodal, deci prognostic bun n infarctul de topo grafie inferioar, spre deosebire de necrozele anterioare n care BAV semnific ntinderea necrozei; - cardiopatie ischemic, valvular (stenoz aortic), dilatativ, hipertrofic sau restrictiv, BAV fiind conse cutiv fibrozei miocardice; - iatrogen: digitalice, betablocante, inhibitori ai canalelor de calciu bradicardizani, antiaritmice, imipraminice; - metabolic: hiperkaliemie; - sincop vasovagal; - congenital (absena conexiunii ntre nodul atrioventricular i fasciculul His); - degenerativ (boala Lenegre); - cauze rare: miocardite virale, postoperatorii de chirurgie cardiac, endocardita aortic cu abces septal, boala Lyme, boala Chagas, reumatism articular acut, spondilartrit anchilozant, lupus, sclerodermie, sarcoidoz, amiloidoz, hemocromatoz, tumori cardiace, radioterapie, traumatism n cursul unui cateterism intracardiac, complicaie a unei ablaii cu radiofrecven, miopatii (Steinert). e. Prognosticul unui BAV - imprevizibil; - trecerea n BAV complet este cu att mai probabil cnd este vorba de un BAV 2 tip Mobitz sau de un BAV 3 paroxistic, cnd se asociaz unei tulburri de conducere intra ventricular (bloc stng sau bifascicular), cnd sediul blocului este hisian sau infrahisian, cnd exist o cardiopatie subiacent sau un tratament bradicardizant. f. Indicaie de implantare de stimulator cardiac - Pacemaker dac BAV produce sincop sau BAV este hisian sau infrahisian.

III.

Tulburri de conducere intraventricular

a. Bloc de ramur dreapt (BRD) - ECG: QRS larg (> 100 ms = bloc incomplet, > 120 ms = bloc complet), aspect RSR n VI, und S larg i pro fund n DI, aVL, V5 i V6 responsabile de un aspect S1Q3, ntrziere n apariia deflexiunii intrinsecoide (> 30 ms) n Vx, anomalii de repolarizare n V2 V3 (subdenivelare a ST i unde T negative). Fr modificare evident a axei frontale, cu excepia anomaliei asociate: hemibloc, infarct, hipertrofie ventricular; - etiologie: idiopatic, cardiopatii cu afectare dreapt (embolie pulmonar, cord pulmonar cronic pe insufici en respiratorie, valvulopatii mitrale, tricuspidiene i pulmonare, defect de sept atrial) sau stng ntr-un stadiu evoluat, postoperator chirurgiei cardiace; manifestri: asimptomatic dac este izolat; - conduita de urmat: explorrile nu sunt necesare dac subiectul este asimptomatic (prognostic benign n caz de BRD izolat). In cazul invers, cutarea unei cardiopatii.
42 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.284

b. Bloc de ramur stng (BRS) - ECG: QRS larg (> 100 ms = bloc incomplet, > 120 ms = bloc complet), aspect RR n V5, V6 i QS n V1V2, dis pariia undei Q DI, aVL, V5 i V6, ntrziere n apariia deflexiunii intrinsecoide (> 50 ms) n V5V6, anomalii la repolarizare n V5, V6 (supradenivelare ST i unde T negative). Fr modificare evident a axului frontal, exceptnd anomalia asociat: infarct, hipertrofie ventricular. Prezena unui BRS face imposibil diagnos ticul de infarct anterior sau de hipertrofie ventricular stng; - etiologii: rar apare la un subiect sntos, trebuie diagnosticat o cardiopatie; - manifestri: izolat asimptomatic, dar risc de BAV 3 n prezena unui BAV 1 - conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii, n caz de asociere BAV 1 + BRS se va avea n vedere implantarea unui stimulator cardiac profilactic. c. Hemibloc anterosuperior stng (HBAS): - ECG: QRS ngust (< 120 ms), aspect Q1S3 putnd simula o sechel de infarct inferior (aspect RS apropiat de QS), rotaie axial stng important (< -30); - etiologii: frecvent la subiect vrstnic, poate complica orice cardiopatie; - manifestri: asimptomatic cnd este izolat; - conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii. d. Hemibloc posteroinferior stng (HBPS): - ECG: QRS ngust (< 120 ms), aspect S1Q3, rotaie axial dreapt important (> 120); - etiologii: foarte rar, degenerativ sau care complic orice cardiopatie; - manifestri: asimptomatic cnd este izolat, dar expune la un risc de BAV 3 ntruct hemiramura posterioar este considerat ca fiind cantitativ mai important dect hemiramura anterioar. Traduce cel mai adesea o tulburare de conducere difuz i sever; - conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii. e. Bloc de ramur alternant: - ECG:'alternan de QRS de tip BRS cu altele de tip BRD; - etiologii: orice cardiopatie evoluat; - conduita de urmat: indicaie formal pentru implantare de stimulator cardiac. f. Bloc trifascicular: ECG: asocierea BRD + HBAS sau BRD + HBPS cu un BAV 1 sau 2; etiologii: degenerativ, cardiopatie evoluat; conduita de urmat: n majoritatea cazurilor implantarea unui stimulator cardiac.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

43

Factorii de risc cardio-vascular i prevenie

D avid A ttias i Jerom e Lacotte

I. Generaliti *
Un factor de risc corespunde unei stri fiziologice (vrst, sex) sau patologice (HTA, diabet) sau unui obicei de via (fumatul) corelat cu incidena crescut a unei boli. Factorul de risc nu constituie o cauz: boala respectiv poate s se dezvolte, cu o inciden mai redus, n absena unui factor de risc. Un factor de risc se caracterizeaz prin: - noiunea de risc relativ care traduce fora asocierii ntre factorul de risc i boal: este raportul ntre inci denele aceleiai boli observat n dou grupuri expuse sau nu la un factor de risc; - caracterul lui cantitativ sau gradual, importana factorilor de risc antrennd o variaie linear a riscului; - caracterul lui reversibil sau nu (normalizarea riscului dup nlturarea factorului de risc); - dependena lui fa de ali factori de risc: rolul obezitii n apariia unei patologii cardio-vasculare se explic n parte prin dislipidemie, HTA sau diabetul asociat. Invers, tabagismul pstreaz un risc relativ echivalent, indiferent de coexistena sau nu cu ali factori de risc.

II. Factorii de risc constituionali

Vrsta i sexul: - se consider ca factor de risc, vrsta peste 50 de ani la brbat i peste 60 de ani la femeie: riscul cardio-vascular crete cu vrsta i este mai mare la brbat la vrste egale datorit proteciei hormonale care exist pn la menopauz, la vrsta a patra, riscul cardio-vascular al celor dou sexe este comparabil, menopauza precoce (chirurgical sau spontan) este un factor de risc dovedit; - este evident c aceti factori de risc nu sunt modificabili. Beneficiul unei substituii hormonale n prevenia primar sau secundar a unui accident cardio-vascular nu este demonstrat. Antecedentele de boal cardio-vascular: - familiale: reprezint un factor de risc cu att mai important cu ct numrul de rude directe cu o afeciune cardio-vascular este ridicat i cu ct vrsta de apariie este precoce. Se reine ca factor de risc un accident cardio-vascular la o rud de gradul nti de mai puin de 55 de ani pentru brbat sau de mai puin de 65 de ani pentru o femeie. Acest factor de risc nglobeaz att motenirea unui capital genetic cu risc ct i tulburri comportamen tale, mai ales alimentare; - personale: risc de-al doilea accident ntr-un teritoriu arterial identic sau nu crescut de 4 ori.

III. Factorii de risc comportamentali

Tabagismul: - factorul de risc cel mai puternic pentru infarctul miocardic i arteriopatie; - efecte aterogene multiple: carcinogen, hipoxemie legat de CO, disfuncie endotelial, nicotin care crete consumul miocardic de oxigen, aciune trombogen, scderea HDL;
44 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

- oprirea fumatului are ca rezultat o normalizare a riscului cardio-vascular n 2 - 3 ani, n prevenia primar. Este de altfel msura preventiv cea mai puin costisitoare i cea mai eficient, att la nivel individual ct i colectiv; - n perspectiva opririi fumatului: aprecierea dependenei (testul Fagerstrom), prescrierea de substitute nicotinice, orientarea spre o consultaie antitabac. Alimentaia: - relaia gradual ntre o alimentaie bogat n acizi grai saturai i riscul cardio-vascular: grsimile mononesaturate i polinesaturate scad colesterolul total, invers, grsimile saturate (carne, produse lactate i derivate) cresc colesterolemia; - existena unui gradient: mnord/sud n beneficiul rilor din Bazinul mediteranean a cror alimentaie este srac n grsimi animale i bogat n legume, fructe i pete, ntre rile bogate (alimentaia bogat n acizi grai saturai) i rile srace; - regimul mediteranean i consumul moderat de alcool (2 - 3 pahare de vin pe zi) sunt eficiente. Se recomand: o reducere important a grsimilor animale: carne, mezeluri, unt, brnz, sosuri i creme, consumul zilnic de pete, carne de pasre, cereale, fructe i legume; - vitaminele antioxidante (A, E, C) sunt ineficiente. Obezitatea: - se vorbete de suprapondere la un indice de mas corporal (IMC) cuprins ntre 25 i 30 i de obezitate pentru un IMC peste 30 kg/m 2; - acest factor de risc este n mare parte mediat de ali factori de risc: dislipidemie, diabet, HTA, sedentarism; - obezitatea android ar avea un caracter mai duntor dect obezitatea ginoid; - corectarea supraponderii este esenial. Ea permite frecvent normalizarea altor factori de risc (corectarea HTA, a diabetului...). Sindromul metabolic: - este un ansamblu de tulburri clinico-metabolice care predispun intens la dezvoltarea i la progresia aterosclerozei. Supragreutatea i obezitatea sunt asociate insulinorezistenei i sindromului metabolic; - acest sindrom este actualmente recunoscut ca un factor de risc cardio-vascular. El predispune fie la apariia de evenimente cardio-vasculare (eventual crescut de 4 ori) n special de origine coronarian, fie la apariia unui diabet de tip II; - se definete prin asocierea a 3 din urmtoarele 5 criterii: obezitate abdominal (repartiia preferenial abdominal a grsimii sau obezitate android): cir cumferina taliei > 102 cm la brbat, > 88 cm la femeie, hipertrigliceridemia >1,5 g/l. Legat de hiperinsulinemie i de sinteza crescut a trigliceridelor de ctre ficat sub influena unui aport cres cut de acizi grai liberi provenind din esutul adipos perivisceral drenat n vena port. procent sczut de HDL-colesterol (< 0,4 g /l la brbat i < 0,5 g /l la femeie), presiune arterial > 130 i/sau 85 mmHg, glicemia jeun > 1,10 g /l (7 mmol/1); - schimbarea modului de via (reducerea obezitii, creterea activitii fizice i modificarea obiceiurilor alimentare) ar trebui s permit reducerea unor asemenea riscuri. Sedentarismul: - factor de risc slab definit cantitativ, adeseori combinat (supragreutate, HTA...); - a se recomanda 3 - 4 ore de activitate fizic de anduran (not, mers pe jos, ciclism...), n special n preven ia secundar.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

45

IV. Hipertensiunea arterial: cf. paragrafului 130

- factor de risc pentru toate bolile cardio-vasculare, incluznd insuficiena cardiac i AVC hemoragie; - rol duntor mai ales al TAs (AVC), dar i al TAd (coronaropatie) i al diferenei tensionale sau presiunii pulsului; - relaie gradual demonstrat; - obiectiv terapeutic, meninerea PA sub: 140/90 la subiectul de vrsta medie, 130/80 la diabetic i la pacientul cu insuficien renal.

V. Diabetul
Cf. paragrafului 233 - cele dou tipuri de diabet sunt factori de risc majori, responsabili de complicaiile cardio-vasculare mai severe i mai precoce. Riscul cardio-vascular este multiplicat de 3 ori la femeie i de 2 ori la brbat; - la pacientul diabetic (mai ales de tip II), ceilali factori de risc sunt prezeni mai frecvent, de unde necesita tea de a depista orice HTA sau hipercolesterolemie, chiar modest, i de a le trata precoce.

VI. Hipercolesterolemia
- colesterolul se repartizeaz n mai multe fraciuni. Printre acestea, LDL constituie un factor de risc major, cu relaie gradual. Invers, HDL are efecte cardioprotectoare, un procent sczut de HDL fiind un factor de risc; - dei exist o relaie gradual ntre LDL i riscul cardio-vascular, nu exist valoare prag dincolo de care apare riscul cardio-vascular. Dimpotriv, au fost definite mai multe valori int n funcie de prezena unei boli cardio-vasculare sau nu i n funcie de existena altor factori de risc. Aceste valori int sunt frecvent coborte, pe msura publicaiilor de articole de prevenie primar sau secundar i fac obiectul unor Reco mandri precise (cf. tabelului); - beneficiul tratamentului cu statine asociat unui regim dietetic a fost clar demonstrat n prevenia primar i secundar; - fibraii sunt din ce n ce mai puin utilizai, ntruct nu au demonstrat niciodat beneficii n termeni de mortalitate. Ei sunt rezervai dislipidemiilor mixte (fibraii diminund mai mult trigliceridele, dect statinele) sau n caz de intoleran la statine. Rinurile (colestiramina) sunt rar prescrise, datorit efectelor lor secundare (diaree, gust neplcut...); - n ceea ce privete HDL, puin sau deloc influenat de ctre tratamentele disponibile la ora actual, riscul cardio-vascular crete pentru valori sub 0,35 g/l. Concentraia de HDL este diminuat de ctre tutun, hipertrigliceridemie i este crescut de ctre consumul de alcool, tratamentul cu estrogeni i exerciiul fizic intens; - rolul trigliceridelor a fost mult timp discutat. El este puin important i indirect legat de alte anomalii ale bilanului lipidic, un procent ridicat de trigliceride fiind frecvent asociat unui exces de HDL. nainte de toate este necesar un tratament dietetic (renunarea la alcool i la zaharurile rapide) pentru valori peste 2 g/l, niciun tratament farmacologic care scade trigliceridele nu a demonstrat o reducere a riscului cardio vascular.

46

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.9.129

n rezumat Sunt considerai ca factori de risc cardio-vascular majori: vrsta: - brbat de 50 ani sau mai mult femeie de 60 ani sau mai mult; antecedentele familiale de boal coronar precoce: - infarct miocardic sau moarte subit nainte de 55 ani la tat sau la o rud de gradul nti de sex masculin, - infarct miocardic sau moarte subit nainte de 65 ani la mam sau la o rud de gradul nti de sex feminin; tabagismul activ sau oprit de mai puin de trei ani; hipertensiunea arterial permanent tratat sau nu; diabetul de tip II tratat sau nu. Factor,protector: HDL-colesterol > 0,60 g/l (1,5 mmol/1): n acest caz se va scdea un risc din scorul de nivel de risc.

VII. Riscul global

- noiunea de risc cardio-vascular global face referire la probabilitatea pentru un individ dat de a dezvolta un accident cardio-vascular n urmtorii zece ani; - calculul riscului global este obinut prin studiu statistic i integrat al principalilor factori de risc cardio vascular (sexul, vrsta, fumatul, HTA, diabetul, dislipidemia). In consultaie, se utilizeaz un calculator specific sau o rigl de calcul; - este vorba deci de o abordare individual a riscului care permite: sensibilizarea pacientului la factorii lui de risc, implicarea pacientului pentru a-i corecta factorii de risc demonstrndu-i reducerea global poteni al a riscului obinut dup oprirea fumatului, normalizarea cifrelor tensionale..., corectarea fiec rui factor de risc putnd fi cu att mai precoce i riguroas cu ct riscul global este ridicat, madaptarea pragului int (statine) fa de o dislipidemie innd seama de ali factori de risc i deci de riscul cardio-vascular global.

T r a a m e n t m e d ic ....... :......... ^ U _______ ... -'1-................. r- ............. ..................* Niciun alt factor de risc 1 alt factor de risc 2 ali factori de risc 3 ali factori de risc

I
>2,20 > 1,90 > 1,60 > 1,30

LOLvC n n / l 1 t

,a

........

4
>5,7 > 4,9 >4,2 >3,3

................ ........... v*; Antecedente de boal coronarian dovedit sau vascular dovedit/ (ACOMI, AVC) sau Diabet de tip II cu risc crescut sau Risc cardio-vascular global > 20% la 10 ani > 1,0

LDL-C g/l
>2,6

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

47

1.9.128

Ateromul: epidemiologie i fiziopatologie. Bolnavul poliateromatos

David A ttias i Jrm e Lacotte

I. Epidemiologie
- ateroscleroza este prima cauz de mortalitate prin intermediul: patologiilor coronariene, patologiilor vasculare cerebrale; - este de asemenea o cauz major de invaliditate i de morbiditate prin: insuficien cardiac de origine ischemic, sechele de accidente vasculare cerebrale, arteriopatia membrelor inferioare; - ateroscleroza: predomin n rile dezvoltate datorit unui mod de alimentaie prea bogat n acizi grai i n co lesterol, * debuteaz nc din copilrie, evoluia ei fiind considerabil accelerat sub efectele factorilor de risc (cf. paragrafului 129), meste repartizat n mod heterogen, respectnd venele i unele teritorii arteriale (carotida extern, radial, mamar).

II. Fiziopatologie
Artera normal este format din trei tunici: - endoteliul, sau intima, care la contactul cu fluxul sanguin asigur: o protecie mpotriva trombozei, separnd plachetele de subendoteliu care este foarte trombogen, un rol de barier, mpiedicnd celulele sanguine s se infiltreze n peretele arterei, geneza i transmiterea de informaii destinate celulelor musculare netede, viznd reglarea tonusu lui acestora pentru a adapta vasomotricitatea arterial la nevoile metabolice. Principalul mediator este monoxidul de azot (NO), vasodilatator puternic; - media, care conine celulele musculare netede, ce acioneaz asupra diametrului arterial, asupra vitezei circulatorii i asupra debitului i care se adapteaz forelor de forfecare mai mult sau mai puin importante ntre fluxul circulant i endoteliu; - adventiia, fr funcie metabolic sau mecanic esenial. Primele dou tunici sunt separate printr-o lam, limitanta elastic intern, permeabil fa de numeroi mesageri precum NO i impermeabil fa de celulele sanguine sau musculare.

III. Geneza plcii

- ateroscleroza afecteaz n principal intima arterelor, anomaliile iniiale avnd sediul ntre endoteliu i lama limitant elastic intern; - etapa iniial const ntr-o acumulare lipidic n subendoteliu: consecutiv unui exces de LDL plasmatic, care provoac migrarea de monocite, care vin din fluxul circulant i de celule musculare, care provin din stratul subiacent. Monocitele se transform n macrofage apoi n celule spumoase dup captarea LDL. Prezena acestor celule induce o reacie inflamatorie local i cronic mediat de ctre citokine care favorizeaz adeziunea noilor macrofage;
48 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.9.128

- leziunea iniial este nconjurat de o anvelop fibroas n raport cu proliferarea celulelor musculare nete de nconjurate de esut conjunctiv. Se vorbete n acest caz de capion fibros i de centru ateromatos sau inim.lipidic, importana relativ a acestor dou componente determinnd stabilitatea plcii ateroscleroase, proprietate capital n fenomenele trombotice acute; - nc din stadiul iniial, prezena plcii: este responsabil de o disfuncie endotelial secundar defectului de contact ntre endoteliu, emi' tor de mesageri care regleaz vasomotricitatea i celulele musculare netede, responsabile de vasomotricitate. Rspunsul vasomotor este deci alterat, chiar inversat, antrennd o vasoconstricie paradoxal n timpul creterii vitezelor circulatorii, care crete la rndul su forele de forfecare pe endoteliu, pregtind terenul viitoarelor leziuni ateroscleroase, explic de asemenea adeziunea i apoi ptrunderea monocitelelor n subendoteliu dup exprimarea moleculelor de adeziune.

IV. Evoluie i complicaii

- Tulburarea vasomotricitii: 1 ' datorit disfunciei endoteliale care provoac rspunsuri paradoxale (vasoconstricie n loc de vasodilatare), poate merge pn la spasm simptomatic (angor instabil), n timp ce placa singur nu este importan t n termeni de scurgere sanguin; - Progresia plcii: evoluie spre stenoz, la nceput nesemnificativ apoi simptomatic (angor instabil, claudicaie), din acel moment nevoile metabolice impun o cretere a debitului de perfuzare, acest fenomen inexorabil este foarte lent. El este datorat creterii volumului plcii (acumulare lipidi m c progresiv, sintez de esut conjunctiv, recrutarea de celule spumoase, incorporarea de material trombotic), la care artera rspunde printr-o remodelare cel mai adesea excentric (dilatare anevrismal), invers, regresia plcii nu este observat dect excepional, n general n condiii experimentale (re gim hipolipemiant draconian, hipolipemiante n doze puternice); - Ruptura: mendoteliul i capionul fibros se rup spontan sau n cursul unui stres (creterea forelor de forfecare) care expune subendoteliul foarte trombogen, consecina imediat este agregarea plachetar cu formarea unui tromb intraarterial apoi activarea procesului de coagulare, ' 1 mecanismele care favorizeaz ruptura plcii sunt nc slab elucidate. Dincolo de fenomenele meca nice (mai ales HTA, efort), ar fi incriminate mecanisme vasculare (fragilizare prin ruptura microvaselor plcii) sau inflamatorii, conducnd la instabilitatea plcilor mai tinere i mai fragile, bogate n lipide, i a capionului fibros subire. nelegerea acestor mecanisme este esenial, pentru c nu exist n prezent niciun mijloc de a anticipa ruptura plcii la originea majoritii accidentelor cardio-vasculare acute. Totui nu exist nicio legtur ntre volumul plcii sau gradul stenozei i riscul de ruptur al plcii; ' - Tromboza: consecin a rupturii, a fisurrii sau a ulceraiei plcii, de la caz la caz i n funcie de eficacitatea sistemului de fibrinoliz fiziologic, acest tromb poate ocluza artera n mod tranzitoriu, parial, uneori chiar definitiv, iar uneori poate emboliza distal, tromboza se poate manifesta n grade diferite n funcie de durat, importana ocluziei i teritoriul afectat. Exemplul tipic este cel al infarctului miocardic (= sindrom coronarian acut cu supradenivelare permanent a segmentului ST) n cursul unei ocluzii brutale, complete i prelungite sau al unui angor instabil atunci cnd trombul este suboclusiv sau tranzitoriu oclusiv (= sindrom coronarian acut fr supradenivelare permanent a segmentului ST), reziduul trombotic este ulterior ncorporat n perete, crescnd brutal volumul leziunii ateroscleroa se devenit aterotrombotic.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

49

1.9.128
up r Arterele carotide, sub-clavicuiare i vertebrale Arterele coronare Aorta abdominal (localizarea cea mai frecvent) l&ltt' *Ip 1

Plac de aterom rupt

: ' J .4..... * ....... . .... a. ...... ".
AIT, AVC Sindrom coronarian acut, angor instabil Ischemie acut n aval de placa rupt: ischemie acut a membrelor inferioare (Ml), ischemie mezenteric, boala embolilor de colesterol... Ischemie mezenteric Tromboza arterelor renale Ischemie acut a membrelor inferi oare

!|#iC g r

1 "

1 ' .

AIT, drop-attack (vertebrale) Angor de efort Anevrisme ale aortei abdominale

Artera mezenteric Artera renal Arterele membrelor inferioare

Angor mezenteric Stenoza arterei renale (insuficien renal, EPA flash...) ACOMI (claudicaie intermitent, impoten)

V.

Bolnavul poliateromatos

Prezena leziunilor ateroscleroase multifocale: - carotidiene; - coronare; - ale aortei i ale ramurilor acesteia: anevrism al aortei abdominale (mai rar al aortei toracice), leziuni ale arterelor viscerale (artere renale, trunchi celiac...); - ale arterelor membrelor inferioare i ale bazinului mic. Consecutive prezenei factorilor de risc multipli, adesea ignorai sau neglijai. Frecvena asocierilor (cu titlu indicativ): - 20% dintre coronarieni au un anevrism aortic abdominal, 15% o arteriopatie a membrelor inferioare seve r i 10% leziuni carotidiene semnificative; - 50% dintre pacienii cu leziuni carotidiene simptomatice au o coronaropatie cu leziuni semnificative; - 90% dintre subiecii cu un anevrism al aortei abdominale au o arteriopatie, 50% au leziuni strnse ale ar terelor renale i 40% au o coronaropatie; - 25% dintre arteriopai sunt coronarieni, 15% au leziuni carotidiene strnse; - leziunile coronare ale pacienilor polivasculari sunt n general mai severe dect media i justific cel mai adesea o revascularizare chirurgical. Implicaii practice: - prezena leziunilor ateroscleroase ntr-un teritoriu justific depistarea clinic (simptomatologie, examen vascular) a altor localizri ale ateromului, asociat bilanului factorilor de risc i realizrii unei ECG de re paus; - o ecografie Doppler arterial (trunchiuri supra-aortice, aort abdominal, artere ale membrelor inferioare) va fi prescris doar n caz de simptomatologie sau de anomalie a examenului clinic sau n cadrul unui bilan preoperator al trunchiurilor supraaortice; - diagnosticarea ischemiei miocardice va fi realizat pe scar larg la pacientul asimptomatic innd sea ma de gravitatea i de frecvena leziunilor coronare la pacienii polivasculari i va fi sistematic prescris nainte de chirurgia vascular periferic. n caz de suspiciune a unei coronaropatii, va fi efectuat test de efort. n paralel, se va realiza o ecografie cardiac pentru a completa aprecierea riscului cardiac polivascular;

50

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

- n caz de leziuni multifocale chirurgicale, prioritatea va fi revascularizarea carotidian i coronar. Pontajele aortocoronariene sub circulaie extracorporal reprezentnd un risc important de AVC n caz de leziuni carotidiene, chirurgia va fi ori combinat, ori efectuat n doi timpi (carotide, apoi coronare). Leziunile aortei abdominale i ale arterelor membrelor inferioare vor fi tratate ulterior.

VI. Tratament
Depistarea i tratamentul factorilor de risc++++; Antiagregante plachetare (aspirin sau clopidogrel Plavix) indicate n mod sistematic n prevenia secun dar (AVC, coronaropatii, ACOMI). Interes nedovedit n prevenia primar. Statine indicate n mod sistematic n prevenia secundar (AVC, coronaropatii, ACOMI), oricare ar fi nivelul de LDL colesterol; LDL int < 1 g/l; .i IEC, ARA II din ce n ce mai utilizate la pacientul polivascular.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

51

Hipertensiunea arterial la adult

D avid A ttias i Jerom e Lacotte

Referin
Recomandrile ESH-EC2007 cu privire la managementul HTA n mediana general i actualizarea 2005 a ANAES (Agen-

I. Generaliti
9

- HTA este definit printr-o presiune arterial sistolic (TAs) > 140 mmHg i/sau o presiune arterial diastolic (TAd) > 90 mmHg; - se disting trei stadii:

HTA uoar - gradul 1 '*

...... ...

HTA moderat-gradul II
160-179 100-109

HTA sever-gradul III

> 180 > 110

TAs TAd

140-159 90-99

- Prevalena HTA n Frana este de 10 -15% . Ea crete cu vrsta (1% n al treilea deceniu, 50% n al noulea) i este mai frecvent la subiecii din rasa neagr i la femei; - HTA este un factor de risc cardio-vascular independent, att prin presiunea arterial diastolic(/TAd) ct i prin presiunea arterial sistolic(/TAs) i prin pulsul presiunii (mai ales la subiectul vrstnic): mortalitatea cardio-vascular global crescut de 2 ori, risc de AVC crescut de 7 ori, apariia unei insuficiene cardiace crescut de 4 ori, apariia unei coronaropatii crescut de 3 ori, risc fa de o arteriopatie a arterelor membrelor inferioare i a aortei crescut de 2 ori; - cu relaie gradual ntre cifrele TA i riscul cardio-vascular; - HTA este esenial n 90% din cazuri.

II.

Diagnostic

HTA necomplicat este total asimptomatic; diagnosticul de hipertensiune arterial are la baz, n mod clasic, msurarea presiunii arteriale humerale cu maneta: cel puin dou msurtori la un minut una de cealalt, cu o manet adaptat morfologiei pacientului+++, la nlimea inimii, la cele dou brae; subiect n repaus, aezat, linitit, de cel puin 5 minute, fr s fi but cafea sau alcool timp de o or nainte i fr s fi fumat n ultimele 15 minute. Se va avea n vedere luarea tensiunii in picioare la pacienii n vrst i diabetici++; n caz de cifre ridicate: confirmarea HTA prin mai multe msurri la diferite intervale de timp; completat cu Holter MAPA sau luarea tensiunii la domiciliu dac exist efect de halat alb sau suspiciune de HTA labil; definirea HTA n tensiune automsurat i msurarea ambulatorie a presiunii arteriale: automsurat = 135/85 mmHg; MAPA trezire: = 135/85 mmHg; MAPA somn: = 120/70 mmHg; MAPA 24 ore: = 130/80 mmHg; HTA izolat, de consultaie sau HTA de halat alb este definit printr-o HTA la cabinetul medical (> 140/90 mmHg) care contrasteaz cu o TA sczut la domiciliu: MAPA < 125/80 mmHg; automsurat < 135/85 mmHg.

52

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.9.130

III. Identificarea elementelor n favoarea unei etiologii curabile (cf. HTA secundar)
Examen clinic complet cu anamnez (administrare de medicamente++), diagnosticarea sindromului Cushing, semne cutanate de neurofibromatoz (feocromocitom)...

IV. Aprecierea riscului cardio-vascular global (cf. paragrafului 129) care s permit:
sensibilizarea pacientului i motivarea acestuia pentru gestionarea factorilor lui de risc; precizarea nivelului de intervenie fa de HTA i de o eventual dislipidemie. Sunt considerai ca factor de risc cardio-vascular: ........ . vrsta (> 50 ani la brbat i > 60 ani la femeie); tabagismul (actual sau oprit de mai puin de 3 ani); antecedente familiale de accident cardio-vascular precoce (infarct miocardic sau moarte subit nainte de vrsta de 55 ani la tat sau la o rud de gradul nti de sex masculin; infarct miocardic sau moarte subit nainte de 65 ani la mam sau la o rud de gradul nti de sex feminin); AVC precoce (< 45 ani); diabet (tratat sau netratat); dislipidemie: LDL-colesterol > 1,60 g /l (4,1 mmol/1); HDL-colesterol < 0,40 g /l (1 mmol/1) oricare ar fi sexul; ali parametri care trebuie luai n considerare n cadrul managementului unui pacient hipertensiv: - existena unui sindrom metabolic++++, - sedentaritate (absena activitii fizice regulate, adic aproximativ 30 minute, de 3 ori/sptmn), consumul excesiv de alcool (mai mult de 3 pahare de vin/zi la brbat i 2 pahare/zi la femeie).

V. Diagnosticul afectrii organelor int = semne paraclinice de rsunet ale HTA

hipertrofie ventricular stng; grosimea intim-medie > 0,9 mm sau plac carotidian i/sau velocitatea undei de puls carotidofemurale/ PWV> 12.m/s; microalbuminurie semnificativ (30-300 mg/zi) i/sau discret cretere a creatininei i/sau clearance creatininic < 60 ml/min.

VI. Identificarea semnelor clinice de rsunet ale HTA

boala cardiac: infarct miocardic, angor, revascularizare coronar, insuficien cardiac congestiv; boala vascular periferic; ' * boala cerebrovascular: AVC ischemic sau hemoragie, accident ischemic tranzitoriu; boala renal: nefropatie diabetic, insuficien renal; proteinurie (> 300 m g/24 ore); retinopatie avansat: hemoragii sau exsudate, edem papilar.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

53

1.9.130

f -

, , 1 ! ' a I?.? . o a * c ta re ! . ^ ga. e,or n ...........

Examinri sistematice
glicemie ptasmatic (de preferin jeun) colesterol total, LDL i HDL-colesterol, trigliceride serice jeun creatininemie i estimarea debitului de filtrare glomerular Acid uric seric Kaliemie fr garou Hemoglobina i hematocrit Bandelet urinar (BU) pentru a identifica pro teinuria (de cuantificat dac BU +) i hematuria ECG de repaus

Examinri recomandate

'

...

ETT (ecocardiografie transtoracic) Eco-Doppler al arterelor carotide (msurarea complexului intim- medie) microalbuminurie (esenial la diabetici) cuantificarea proteinuriei dac bandelet urinar pozitiv index glezn/bra td viteza undei de puls Fund de ochi (daca HTA este sever)

glicemie plasmatic postprandial (dac glicemia jeun > 6,1 mmol/l sau 110 mg/dl)

n caz de HTA secundar sau complicat, se vor realiza examinri complementare suplimentare orientate.

Toate aceste examinri permit stabilirea prognosticului, stratificarea riscului cardio-vascular global++++++ i orientarea managementului terapeutic, mai ales pragul de intervenie cu medicamente antihipertensoare.

VII. Tratamentul HTA eseniale

- sfaturi igieno-dietetice (indicate ntotdeauna) i tratament nemedicamentos al HTA: normalizarea greutii n caz de suprasarcin ponderal, diminuarea consumului de alcool i a altor excitante (cafea, ceai), limitarea aporturilor de sare (5-6 g/zi), activitate fizic regulat, reducerea consumului de lipide saturate, depistarea i tratamentul celorlali factori de risc++++ (sevraj tabagic, managementul diabetului, tratamentul dislipidemiei), favorizarea respectrii tratamentului; - educarea pacientului; - tratamentul medicamentos: debuteaz n caz de persisten a TA crescute dup 3 - 6 luni de respectare riguroas a regulilor igie no-dietetice sau din start n caz de risc cardio-vascular crescut (HTA de gradul 3; > 3 factori de risc cardio-vascular i/sau afectare paraclinic de organ int, i/sau diabet, i/sau sindrom metabolic, indiferent de gradul HTA, I sau II; afectare de organ int clinic = boal cardio-vascular sau renal, oricare ar fi gradul HTA, I sau II), debuteaz cu o monoterapie sau o biterapie cu doze mici pentru fiecare medicament, privilegiaz medicamentele administrate ntr-o singur priz, cu eficien timp de 24 ore; creterea dozelor pe paliere pn la TA int, cele 5 clase terapeutice de utilizat n prim intenie sunt diureticele, betablocantele, inhibitorii enzimei de conversie (IEC), inhibitorii calcici i antagonitii receptorilor angiotensinei II (ARA II), n a doua intenie, se vor utiliza aliskiren, alfablocante i antihipertensoare centrale, cel mai important este s se scad n mod eficient TA, oricare ar fi medicamentul utilizat, n caz c TA int nu se atinge ntr-un termen de cel puin 4 sptmni, este necesar uneori s se recurg la biterapie, la tri-terapie, chiar la quadri-terapie.

54

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

S
HTA esenial necomplicat DID: proteinurie, nefropatie diabetic D N ID : microalbuminurie sau proteinurie, nefro

Medicamente recomandate
Diuretice tiazidice IEC (ARA II dac intoleran la IEC) ARAII IEC ARAII Diuretice tiazidice IEC sau ARAII Diuretice tiazidice Betablocante ale IC Antialdosteronice (Aldactone) Betablocante Anticalcice bradicardizante (verapamil, diltiazem) Betablocante IEC (ARA II dac intoleran la IEC) Anti-aldosteronice (Aldactone) Anticalcice Diuretice tiazidice IEC IES i/sau ARA II Metildopa, labetalol Inhibitori calcici (Loxen) Betablocante IEC sau ARA II sau anticalcice Betablocante, diuretice sau IEC Anticalcice Se va acorda prioritate diureticelor tiazidice i inhibitorilor calcici

patie diabetic
HVS

Insuficien cardiac

Coronarieni cronici

D up infarct miocardic

ACOMI Antedecente de AVC sau de AIT

Insuficien renal Sarcin

Sindrom metabolic Subiect tnr Subiect vrstnic Subieci de ras neagr

HTA rezistent * definiie: eec al scderii TA sub msuri igienodietetice asociate unei triterapii antihipertensive, dintre care un diuretic tiazidic; diagnosticare: fals HTA (manet mic pe bra gros, HTA de halat alb); HTA secundar neelucidat; insuficienta respectare a tratamentului; nerespectarea sau modificarea regulilor igieno-dietetice; adminis trarea de medicamente care cresc TA; suprasarcin volemic; apnee a somnului. HTA secundar - reprezint 5-10% dintre cazurile de HTA; - se va avea n vedere n urmtoarele situaii: HTA la subiectul tnr, t - . HTA rezistent, HTA malign, HTA cu apariie sau agravare rapid;

. :

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

55

- iatrogen: simpaticomimetice (vasoconstrictoare nazale), , AINS, corticoizi, estroprogestative, ciclosporine; -to x ic e : . alcool, ;. s cocain, amfetamine; - nefropatii: glomerulonefrite acute i insuficien renal acut datorat defectului de eliminare a apei i sodiului, responsabil de o cretere a volemiei, glomerulonefrite cronice, nefropatii interstiiale cronice, hipoplazie sau distrucie renal unilateral printr-o pielonefrit cronic, o tuberculoz, o hidronefroz, o polichistoz renal, vascularite, nefropatii diabetice; - HTA renovascular: mecanism: stenoz strns de arter renal uni- sau bilateral, hipoperfuzie renal, activarea secre iei de renin, apoi de angiotensin i de aldosteron, de unde HTA cu hiperaldosteronism cu renin crescut, a cauze: ateroscleroza (subiect vrstnic, polivascular, factori de risc), mai rar fibrodisplazia (femeie tnr), disecia sau stenoza posttraumatic, semne evocatoare: poliarteriopatie, suflu lombar sau paraombilical, agravare a funciei renale dup administrarea IEC (dac stenoz bilateral) sau corecie a HTA dac stenoz unilateral, hipokaliemie, asimetrie de dimensiune a rinichilor, EPA flash repetitiv, depistarea prin ecografie Doppler arterial a aortei i a ramurilor acesteia (eficient, cu excepia subiec tului obez), confirmarea stenozei arteriale obinut ideal prin angio-IRM (n lips, prin angioscaner), dac nu prin arteriografie (realizat n preoperator sau n preangioplastie), confirmarea responsabilitii stenozei n HTA prin scintigrafie renal, chiar prin dozri etajate ale reninei n vena cav inferioar (cu raport > 1,5 n favoarea prii hipoperfuzate). Aceste dou teste pot fi sensibilizate prin administrarea de captopril, tratament: angioplastie++++; - feocromocitom: mecanism: tumor cu celule cromatofine, benign n 90% din cazuri, care secreteaz catecolamine, de sediu medulosuprarenal n 90% din cazuri, semne evocatoare: triada cefalee-transpiraii-palpitaii cu flush cutanat n cursul puseelor de ten siune, diabet, forme familiale care se integreaz n neoplazii endocriniene multiple (NEM), confirmare uneori dificil prin dozarea metanefrinelor i normetanefrinelor urinare pe 24 ore, ideal n cursul unui puseu de tensiune, explorri morfologice prin scaner sau RMN suprarenal, scintigrafie cu MIBG, tratament chirurgical sub alfa- i betablocante; - hiperaldosteronisme primare: mecanisme: creterea produciei de aldosteron cu creterea reabsorbiei de sodiu la nivelul tubu lui contort distal, eliminare masiv de potasiu (hipokaliemie), inhibiia secreiei de renin (renin sczut), natremie care rmne normal datorit unei scpri a fenomenului de retenie de sodiu, cauze: adenom suprarenalian Conn, hiperplazie bilateral a suprarenalelor, semne evocatoare: hipokaliemie sever, alcaloz metabolic, kaliurez important, confirmarea naturii primitive a hiperaldosteronismului prin dozarea activitii renin-aldosteron plasmatic (renin sczut cu aldosteron crescut). Dozri realizate la distan de orice tratament interferent (IEC, diuretice, mai ales antagoniti ai receptorilor angiotensinei II). Se va elimina un pseudohiperaldosteronism primar indus de ctre glicirizin (alimentar) analog aldosteronului,
56 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.9.130

explorri morfologice prin RMN suprarenal; - hipercorticism, sindrom Cushing: mecanisme: creterea secreiei de cortizol, stimulnd secreia de renin, de angiotensin i de aldosteron, cauze: boala Cushing (cf. paragrafului 220), adenom suprarenalian, Cushing paraneoplazic, corticoterapie pe termen lung, semne evocatoare: facies cushingoid, obezitate, vergeturi, miastenie; - acromegalie; - hipertiroidism; - hiperparatiroidie; - hipercalcemie; - tumori carcinoide; - coarctaie de aort: mecanism: stenoz aortic la nivelul istmului (n aval de ostiumul arterei subclaviculare stngi). hipoperfuzie de aval care stimuleaz secreia de renin, semne evocatoare: HTA doar la membrele superioare, scderea pulsului femural sau distal, suflu sistolic sau continuu interscapulovertebral stng, insuficien cardiac.

VIII. Puseu hipertensiv, HTA malign

- Criz acut hipertensiv: cretere brutal a presiunii arteriale peste cifrele obinuite cu, npractic,o TAs > 180 mmHg i/sau o TAd > 110 mmHg la un pacient de obicei normotensiv (spontan sau subefectul unui tratament antihipertensiv); ., - ; - HTA malign definit printr-o criz acut de hipertensiune (TA > 180/110 mmHg) nsoit de suferin visceral (= urgen hipertensiv) i de o retinopatie hipertensiv sever. Evaluarea pacientului: 9 aprecierea toleranei (anomalii la examenul neurologic, cardiologie i vascular, prezena angorului, a dispneei), starea de hidratare; identificarea unei cauze favorizante: oprirea tratamentului antihipertensiv (efect rebound), admi nistrarea de toxice, de excitante sau a unui tratament prohipertensiv, eliminarea unui factor agra vant (febr, durere acut, criz de angoas...); identificarea unei cauze de HTA secundar; fund de ochi n urgen n caz de criterii de malignitate; bilan sanguin iniial: ionogram sanguin, hemoleucogram, diagnosticarea unei hemolize (schizocite, haptoglobin, LDH, bilirubin total i liber), enzime cardiace, bilan hepatic complet, ECG, radiografie pulmonar. - Tratament: spitalizare dac HTA malign; a monitorizare a tensiunii care s permit aprecierea coreciei progresive a cifrelor TA; regim desodat, repaus la pat, hidratare abundent, cu excepia insuficienei cardiace latente sau patente; mn absena criteriilor de malignitate: diminuarea progresiv a presiunii arteriale+++ pentru a evita un AVC ischemic legat de o scdere prea rapid a TA medii; privilegierea inhibitorilor calcici intravenoi pe seringa electric (nicardipin Loxen 5 - 1 0 mg/h) n prim intenie; mn a doua intenie: derivai nitrai; alfablocante (urapidil Eupressyi); labetalol Trandate; mevitarea diureticelor, cu excepia EPA, pacienii dezvoltnd adeseori o hipovolemie; a tratamentul complicaiilor i al factorilor agravani; a bilan etiologic pe parcurs; mmonitorizare.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

57

TAs > 180 mmHg i/sau TAd >110 mmHg

Rsunet visceral++++ Fr rsunet visceral

Neurologic (AVC, encefalopatie, eclampsie...) i/sau cardiologie (EPA, infarct miocardic, disecie aortic) i/sau renal (insuficien renal acut prin nefroangioscleroz malign) i/sau hematologic (microangiopatie trombotic cu ane mie hemolitic, trombopenie).

Creterea tensiunii tranzito rii fr suferin visceral HTA sever, n caz de cretere cronic a TA

i/sau retinopatie hipertensiv sever (cefalee, vrsturi, convulsii, chiar confuzie sau com),

Urgen hipertensiv

Prognostic bun Risc vital pe termen scurt

58

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Durerea toracic acut si cronic

j

D avid A ttias i Jrm e Lacotte

Motiv frecvent de consultaie Diagnostic bazat pe examinare clinic i pe ECG care trebuie s permit eliminarea sistematic a unor dia gnostice care pun n joc prognosticul vital: sindroame coronariene acute, embolie pulmonar, disecie aortic, pericardit complicat cu tamponad, pneumotorax. Datele anamnezei Factorii de risc (ateroscleroza, boala tromboembolic). Antecedentele (cardio-vasculare, respiratorii, digestive, ORL). Tratamente n curs - '.< > ^

Caracteristicile durerii ; ' - tipul: apsare sau constricie (angor sau pericardit), durere sfietoare (disecie aortic), junghi (pleur), arsuri (digestiv); - durata: foarte rapid, cteva secunde (durere funcional), cteva minute (angor stabil sau instabil), cteva ore sau mai multe zile (alte dureri incluznd infarctul); - sediul: retro- i mediosternal n bar sau cervical (angor), epigastric (digestiv), laterotoracic sau la baza toracelui (pleura), transfixiant sau migrator (disecie aortic), dorsal (rahidian), precordial sau sub-mamar stng (funcional); - iradierile: la membrele superioare, la flci, la umr (angor), intermitente de la epigastru la gt (reflux), in tercostale (rahidian); - modul de apariie i de oprire: legat de efort (angor), postprandial (digestiv); - modificrile simptomelor: poziionale sau posturale (parietal), activate la palpare (parietal, pleural), crescute n inspiraie profund sau de ctre tuse (pleural sau pericardic), diminuate n anteflexie (pericard), calmate foarte rapid de trinitrin (angor, spasm esofagian), insensibile la trinitrin (infarct i dureri necoronariene), calmate de ctre pansamente digestive (reflux, ulcere). Semnele asociate - generale: astenie, anorexie; - respiratorii: tuse, expectoraie, hemoptizie, dispnee; - cardio-vasculare: lipotimie, sincop, palpitaii, claudicaie a membrelor inferioare, edem unilateral al membrelor inferioare (flebite); - digestive: pirozis, hematemez, melen, rectoragii, disfagie; - ORL: disfonie. La sfritul anamnezei, trebuie s se poat vorbi de durere anginoas, pericardic, pleural, digestiv sau atipic. Examen clinic Semne generale - febra: embolie pulmonar, pleurezie, pericardit, infarct, pneumopatie, spondilodiscit, zona zooster intercostal; - alterarea strii generale: ulcer gastroduodenal, tumor rahidian, pleural, bronho-pulmonar sau ORL; - sindrom dismorfic de tip Marfan (disecie aortic, pneumotorace). Semne cardio-vasculare - puls paradoxal (tamponad, infarct al ventriculului drept, embolie pulmonar sever); - stare de oc cardiogen (infarct, embolie pulmonar, infarct al ventricului drept, tamponad); - insuficien cardiac stng sau global (infarct); - numai insuficien cardiac dreapt (embolie pulmonar, infarct al ventriculului drept, tamponad);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 59

1.11.197

- asimetrie tensional, abolirea pulsului periferic, ischemie a membrelor (disecie aortic); - flebite; - anomalii la auscultaie: frecare pericardic, suflu de insuficien aortic (disecie aortic), suflu de comuni care interventricular sau de insuficien mitral (infarct). Semne respiratorii - detres respiratorie acut (embolie pulmonar, pneumotorace compresiv, pneumopatie hipoxemiant, edem pulmonar care complic un infarct); - sindrom de revrsat pleural gazos sau lichidian al pleurei; - sindrom de condensare parenchimatoas. n funcie de caz - examen cutanat (Zona Zoster); - palparea zonelor ganglionare cervicale (tumor toracic sau cervical); - examen abdominal (patologie vezicular, pancreatic, renal, gastroduodenal); - examen rahidian, identificarea leziunilor traumatice parietale. n toate cazurile, trebuie s ne asigurm de absena detresei vitale: stare de oc, detres respiratorie, tulbu rare a cunotinei. Bilan paraclinic ECG - optsprezece derivaii (V7 V8 V9, VE, V3R, V4R); - repetare n caz de nevoie (mai ales dup testul cu trinitrin); - comparat dac este posibil cu un traseu de referin; - o ECG percritic normal elimin o durere de origine coronarian; - a se ine seama i de faptul c ECG este dificil interpretabil sau neinterpretabil n urmtoarele situaii: stimulator cardiac, bloc de ramur stng, hipertrofie ventricular stng major, tulburri metabolice (diskaliemie) sau administrare de digitalice; - etiologia de evocat n prezena unei subdenivelri a segmentului ST:
Infarct pe cale de constituire Semn n oglind (supradenivelare) = patognomonic Subdenivelare focalizat la un teritoriu vascular j j Subdenivelare convex n sus Evoluie spre unda Q i regresia segmentului ST Subdenivelare a ST rezistent la trinitrin Subdenivelare difuz Supradenivelare concav n sus Fr evoluie spre unda Q (cu excepia miopericarditei) Subdenivelare a PQ, microvoltaj Supradenivelare a ST rezistent la trinitrin Supradenivelare focalizat la un teritoriu vascular Supradenivelare gigant, convex n sus, unde T gigante Supradenivelare a ST corectat cu trinitrin Supradenivelare moderat, fix, neevolutiv Asociat unei unde Q Cel mai frecvent n V, V3V 2 3 4

I |

Pericardlt acut

Spasm coronarian-sindrom Prinzmetal

Anevrism ventricular stng

60

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 11.197

Sindrom de repolarizare precoce

Supradenivelare moderat, fix, neevolutiv Supradenivelare a punctului J Cel mai frecvent n V, V, V, 2 3 4 Subiect tnr, sportiv, din rasa neagr Bloc de ramur Hipertrofie ventricular Preexcitare ventricular de tip Wolff-ParkinsonWhite Sindrom Brugada

Tulburri de repolarizare secundar

- etiologia de evocat n prezena unei subdenivelri a segmentului ST: nainte de toate, angor instabil cu leziune (subdenivelare) per- sau postcritic, ntotdeauna trebuie s ne asigurm c subdenivelarea nu este oglinda unei supradenivelri r> a se nregistra 18 derivaii++++, tulburri de repolarizare secundar (bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie ventricu lar de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice); - anomalii ale undei T (utilitatea comparrii traseelor): nainte de toate, angor instabil cu ischemie (subdenivelare) per- sau postcritic, tulburri de repolarizare secundar (bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie ventricu lar de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice). Indicatori de necroz miocardic - o dozare a mioglobinei sau troponinei I negativ elimin aproape ntotdeauna diagnosticul de infarct m io cardic, datorit marii lor sensibiliti, cu condiia: ca durerea s aib o durat suficient pentru a produce o necroz miocardic (30 minute sau mai mult de durere permanent), ca recoltarea s fie fcut dincolo de a asea or de la nceputul durerii: se va repeta la nevoie la a 12-a or, n caz de negativitate iniial; - o cretere a troponinei, semn foarte specific, este aproape ntotdeauna element al unei necroze miocardice, chiar infime, dar care nu este ntotdeauna sinonim eu un infarct pe cale de constituire. n general, o cre tere a troponinei poate fi observat n caz: * de angor instabil complicat cu un infarct rudimentar, de miopericardit viral, de embolie pulmonar (suferin a ventriculului drept), i n toate cazurile de ischemie miocardic funcional (anemie acut, hipoxemie acut, stare de oc, tahicardie i bradicardie extrem) cu att mai mult cu ct exist leziuni coronare strnse. D-Dimeri - dac se suspecteaz o flebit sau o embolie pulmonar; - foarte sensibil, dar puin specific datorit numeroaselor rezultate fals-pozitive. Gazometrie arterial - dac se suspecteaz o embolie pulmonar, o pneumopatie sau o cardiopatie complicat cu un edem pulmo nar, tiind c prezena unui efect shunt nu este specific; - cuplat cu dozarea lactazelor n situaia strii de soc; - nu contraindic o fibrinoliz ulterioar n caz de infarct. In funcie de caz - ionogram sanguin cu titlu sistematic; - bilan hemostaz i discreazie (nainte de instituirea de anticoagulante, depistarea unei hemoragii oculte pe leziune digestiv); - bilan, inflamator (hemogram, CRP), chiar bacteriologic n funcie de prezentarea clinic; - bilan hepatic i pancreatic, bandelet urinar.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

61

1. 11.197

Radiografia toracic - sistematic; - diagnosticarea anomaliilor: pleurale (revrsat gazos sau lichidian), parenchimatoase (pneumopatie, nodul, sindrom alveolo-interstiial, atelectazie), diafragmatice (ascensiune a cupolei), cardio-vasculare (hiluri mari, lrgire a mediastinului, cardiomegalie), parietale (tasare vertebral, liz costal sau vertebral, fractur costal), digestive: hernie hiatal, pneumoperitoneu, litiaz vezicular. Ecografia cardiac - se va rezerva diagnosticului de urgen al patologiilor pericardice (transtoracic) i ale aortei ascendente (transesofagian); - uneori practicat pentru a aprecia cinetica segmentar i global atunci cnd diagnosticul de infarct este ndoielnic.

I. Etiologia i atitudinea terapeutic

Sindroame coronariene acute (cf. paragrafului 132) Pericardita acut (cf. paragrafului 274) - se vor elimina cele dou complicaii vitale: miopericardita (se va verifica normalitatea enzimelor), tamponada (ecografie); - tratament simptomatic cu aspirin. Anticoagulantele sunt contraindicate. Disecia aortic - suspectat n context (sindrom Marfan, HTA, sarcin), normalitatea ECG percritic, prezena anomaliilor arteriale (asimetrie tensional, dispariia pulsului) precum i n lrgirea mediastinului la radiografia tora cic; - se va confirma diagnosticul n urgen prin ecografie cardiac transesofagian i/sau angioscaner+++; - se va aprecia extinderea la coronare (infarct), la valva aortic (IA acut), la pericard (tamponad), la aorta abdominal i ramurile ei; - control strict al presiunii arteriale. Anticoagulantele sunt contraindicate. - chirurgie n urgen n caz de disecie a aortei ascendente (tip A), ntruct rata de mortalitate spontan este de de 1% pe or; - tratament medical n diseciile de tip B (= fr afectarea aortei ascendente) constnd ntr-un control tensi onal optimal tratament endovascular prin endoprotez acoperit n caz de malperfuzie a unui organ. Embolia pulmonar (cf. paragrafului 135) - diagnostic evocat clinic, sprijinit de ctre ECG, gazometrie, D-dimeri i clieul pulmonar; - anticoagulare eficient imediat ce diagnosticul este suspectat, imobilizare; - se va confirma: embolia prin angioscaner sau scintigrafie pulmonar, tromboza venoas profund prin ecografie Doppler venoas; - indicaie de fibrinoliz n caz de embolie pulmonar complicat de oc hemodinamic. Dureri pleuropulmonare - pleurezie infecioas, neoplazic; - pneumopatii infecioase cu reacie pleural; - pneumotorace. Dureri de origine digestiv - reflux gastro-esofagian; - spasm esofagian, adeseori sensibil la trinitrin; - ulcer gastroduodenal sau esofagian;
62 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

- se vor avea n vedere i afeciunile abdominale cu iradieri toracice: colica hepatic, colica nefretic, pielone frita, abcesul sub-frenic, pancreatita acut, colopatia funcional. Dureri parietale - sindrom Tietze (durere n articulaia condrocostal sau sternoclavicular reprodus prin palpare); - posttraumatic; - zona intercostal dificil de diagnosticat n perioada preeruptiv; - nevralgie intercostal pe hernie discal sau leziune vertebral dorsal; - tasare vertebral (osteoporoz, metastaz); - tumor vertebral (metastaz, mielom multiplu). Dureri funcionale - diagnostic de eliminare; - precordialgii submamare pongitive; - frecvente la femeia tnr, neurotonic i la pacienii cu prolaps valvular mitral; - asociate palpitaiilor. n practic n afara diagnosticelor evidente (infarct...), orice durere anginoas tipic va fi spitalizat, dac nu este vorba de o simptomatologie de efort, stabil la un coronarian cunoscut al crui bilan enzimatic i ECG nu sunt modificate. Se va spitaliza orice caz de durere toracic, fie i atipic pentru un angor, dac exist anomalii chiar minime ale ECG sau dac pacientul prezint factori de risc de ateroscleroz, pentru a efectua o supraveghere de 24-48 ore (examen clinic, ECG, ETT, troponin). n acelai mod, de ndat ce diagnosticul de embolie pulmonar sau de disecie aortic este evocat, se va apela la toate mijloacele pentru a-1 elimina cu certitudine n cel mai scurt timp.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

63

1.9.132

j ______________________________________________________________________________________________ ________
David A ttias i Jrm e Lacotte

Angina pectoral si infarctul miocardic

I. Angorul stabil
Fiziopatologie
- prezena de leziuni coronare care provoac o ischemie miocardic de efort, tranzitorie i reversibil, prin dezechilibrul raportului aport/consum de oxigen al miocardului (M V 02 ); - M V 02 depinde de: frecvena cardiac: ceea ce explic efectul revelator al efortului sau al unei tahicardii asupra crizelor anginoase i interesul terapeutic al tratamentelor bradicardizante (precum betablocantele), tensiunea parietal a miocardului, ea nsi dependent de grosimea, de diametrul i de presiu nea intraventricular (legea Laplace), ceea ce explic relaiile ntre ischemia miocardic, hipertrofia ventricular i efectul antianginos al derivailor nitrai, n principal al vasodilatatorilor venoi care diminueaz presiunile intracardiace; - ischemia induce anomalii ale metabolismului miocardic (trecere de la aerobioz la anaerobioz) care se evideniaz prin anomalii de relaxare i de contracie, apoi prin modificri ale ECG, precum i sub forma unei dureri anginoase; - evoluia natural a leziunilor responsabile de angorul stabil se poate face n dou moduri: progresia regulat a leziunilor, care devin din ce n ce mai strnse, cu manifestri anginoase din ce n ce mai frecvente pentru un prag de efort din ce n ce mai sczut, agravarea brutal sub forma unui sindrom coronar acut (angor instabil sau infarct miocardic) sau cu ocazia unei rupturi sau a unei tromboze a plcii care provoac o ocluzie sau o subocluzie coronar acut.

II. Etiologie
- n 95% din cazuri ateroscleroz coronar; - excepional: spasm coronar, pur n puine cazuri (pe artere sntoase) ca n sindromul Prinzmetal, mai frecvent indus prin tulburri ale vasomotricitii legate de prezena unei plci de aterom, coronarit (sifilis, Takayashu), malformaii congenitale;

64

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

- angor funcional (de fapt aproape ntotdeauna mixt, organo-funcional): tahicardii, bradicardie, anemie, hipoxemie, valvulopatii aortice n stadii avansate, cardiomiopatie hipertrofic obstructiv, stare de oc (colaps, hipoxemie, tahicardie ).

III. Management
- anamneza: durere anginoas tipic de efort, rar spontan, cu excepia sindromului Prinzmetal, calmat foarte rapid prin stoparea efortului i de ctre trinitrin (mai puin de un minut). Se va estima caracterul invalidant sau nu al crizelor anginoase i nivelul de efort corespunztor pragului anginos, alte simptome asociate: dispnee sau edeme ale membrelor inferioare care pot conduce la suspiciu nea de insuficien cardiac ischemic, palpitaii sau sincope evocatoare de aritmie ventricular, migrene i sindrom Raynaud n favoarea unui angor spastic, evaluarea factorilor de risc i a antecedentelor cardiace personale, a tratamentelor, cutarea unei simpto matologii n favoarea unei afectri ateroscleroase difuze: claudicatie, impotent, episoade de AIT sau de AVC; - examen clinic: h n cadrul bilanului bolii aterosclerotice: diagnosticarea HTA, a leziunilor cutanate, a dislipidemiilor i (xantoame, xantelasma), examen vascular complet (puls periferic, suflu), diagnosticarea cardiopatiei subiacente: suflu, galop, semne de insuficien ventricular stng (IVS) sau de insuficien ventricular dreapt (IVD), adeseori normal sau puin contributiv; - strategia diagnostic: diagnosticul angorului este nainte de toate clinic. Examinrile complementare indispensabile ma nagementului sunt ECG, ecografia cardiac i bilanul factorilor de risc. ECG este clasic normal n afara crizelor, cu excepia sechelelor de infarct, hipertrofie ventricular sau tulburare de conducere asociat. In timpul crizei, ECG evideniaz anomalii de repolarizare, n principal sub form de unde T inversate, uneori asociate cu o subdenivelare a segmentului ST, ecografia cardiac transtoracic diagnosticheaz mai ales o disfuncie ventricular stng i o se chel de infarct (hipo- sau akinezie), n mod acessoriu o valvulopatie. un test de ischemie (ECG de efort; scintigrafie de efort sau cu dipiridamol/persantin; ecografie de efort sau cu dobutamin; RMN cu dobutamin sau dipiridamol/persantin). Testul de ischemie va fi diagnostic, n caz de durere toracic atipic, pentru un angor sau n cadrul depistrii coronaropatiei la un pacient cu factori de risc sau de evaluare, pentru a cuantifica pragul ischemic, pentru a cuta semne de gravitate, ori pentru a aprecia eficacitatea tratamentelor instituite. Alegerea testului de ischemie depinde de trei criterii: efort posibil sau nu, ECG bazai perturbat (hipertrofie ventricular, bloc de ramur, stimularea cu pacemaker) care face imposibil analiza modificrilor de efort, nevoia unei valori de localizare (cf. tabelului de mai jos). Testul va fi negativ dac este condus la mai mult de 85% din frecvena maximal teoretic FMT (220 - vr sta), fr anomalie clinic (angor), electric (fr subdenivelare a ST descendent sau orizontal de mai mult de 2 mm) sau funcional (fr defect de fixare n scintigrafie sau de contracie n ecografie la efort, sub persantin sau sub dobutamin). Contraindicaiile testelor de ischemie sunt: infarctul miocardic care dateaz de mai puin de 5 zile, insufici ena cardiac sever, tulburrile de ritm ventricular, stenoza aortic strns simptomatic, cardiomiopatia obstructiv simptomatic.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

65

1.9.132

ffiliilif ! i in k S *.. 5 .
Efort realizabil Valoare localizatoare Interpretabil dac ECG bazai anormal Sensibilitate

dobutamin i
Nu Da Da Da Da Da Da

D a
Nu Nu

Da Da Da

Medie

Excelent dac FC > 85% FMT Excelent

Bun

Excelent dac FC > 85% FMT Excelent

Excelent dac FC > 85% FMT Excelent

Specificitate

Bun

Excelent

atitudinea diagnostic depinde de vrsta pacientului, de caracterul tipic sau nu al durerilor toracice, de caracterul invalidant al angorului, de contextul socioprofesional i medical (afeciune malign, tar, bilan preoperator), de existena unei sechele de infarct (ECG, ecografie), de prezena unei disfuncii ventriculare stngi sau a tulburrii de ritm ventricular, de eficiena tratamentelor ntre prinse anterior, clasic, coronarografia va fi propus dac angorul este jenant sau refractar la tratament medical, dac exist o disfuncie ventricular stng sau dac diagnosticul de angor rmne ndoielnic n ciuda testului de ischemie, totui, atitudinea actual este de a se propune aproape sistematic o coronarografie din start, n pre zena oricrui angor, cu excepia pacientului vrstnic sau n stare general proast. Logica acestei atitudini este de a nu neglija leziuni coronare severe, de prognostic negativ, cum ar fi stenoza strns a trunchiului comun, a interventricularei anterioare proximale sau leziuni tritronculare, caz particular al sindromului Prinzmetal: diagnosticul este preponderent clinic (angor de repaus, mai ales nocturn, la ore fixe, context vasospastic cu migren i sindrom Raynaud, supradenivelare gigant a segmentului ST n cursul crizelor), dar poate s se sprijine pe un Holter cu analiza segmen tului ST sau pe un test de provocare cu Metergin realizat cu ocazia unei coronarografii; - tratamente: corecia factorilor de risc cardio-vasculari, betablocante (cu excepia cazurilor de insuficien cardiac, bradicardie, BAV de gradele 2 sau 3, astm sau BPOC sever) cu scopul de a obine o frecven cardiac de repaus < 60/min i de efort < 100/min. De exemplu: atenolol Tenormine: 1 cp de 100 mg dimineaa sau bisoprolol Cardensiel 1,25 mg n funcie de fracia de ejecie a ventricului stng (FEVS). n caz de contraindicaie sau de spasm, se va nlocui cu un derivat nitrat sau cu un inhibitor calcic bradicardizant (verapamil Isoptin, diltiazem Tildiem), aspirin 75 - 325 mg/zi, statine, de prescris n mod sistematic (prevenia secundar). De exemplu, Tahor 10 mg l/z i; LDLc int < lg/1, IEC; de exemplu, perindopril Coversyl 5 - 1 0 mg 1 cp/zi sau ramipril Triatec 5 -1 0 mg/zi, clopidogrel Plavix doar dac exist stent n angor cronic stabil sau singur n locul aspirinei dac exist contraindicaie pentru aspirin, derivaii nitrai sunt prescrii sistematic sub form de spray, de utilizat n caz de durere toracic, n poziie eznd. Ei sunt utilizai mai rar n tratamentul de fond, n cazurile de angor refractar, ivabradina Procoralan poate fi utilizat ca alternativ la betablocante n caz de contraindicaie sau de proast toleran la acetia n cazul pacientului coronarian stabil, revascularizare percutan prin angioplastie asociat implantrii de stent ce se va propune n caz de leziuni coronare tehnic accesibile (cu att mai uor cu ct stenoza este mai scurt, regulat i proximal) i responsabile de o ischemie (dovedit la nevoie prin testul de efort sau scintigrafie),

66

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

' angioplastia cu implantare de stent pune problema restenozei intrastent (30% la 6 luni) i care tre buie depistat printr-un test de ischemie. Stenturile active diminueaz riscul de restenoz (10% la 6 luni), dar cresc riscul de tromboz de stent (este necesar o biterapie mai lung aspirin-clopidogrel: un an pentru stenturile active versus o lun pentru stenturile inactive), revascularizarea chirurgical prin pontaj este preferat angioplastiei n caz de leziuni difuze tritronculare la un pacient diabetic cu disfuncie ventricular stng sau n cazul leziunilor care afec teaz trunchiul comun, sau dup un eec al angioplastiei. Indicaie logic de pontaj n caz de chirur gie impus de o valvulopatie. - strategia terapeutic: tratamentul medical optimizat este ntotdeauna prescris. Realizarea unei coronarografii este aproape sistematic dup un test de ischemie pozitiv, oricare ar fi gravitatea sau pragul de apariie a simptomelor. n general, o revascularizare a teritoriilor ischemice tre buie avut ntotdeauna n vedere; o coronarografie este deci indispensabil pentru a aprecia reeaua coronara a pacientului i a propune un tratament optim. j Totui, aceste indicaii trebuie coroborate cu starea general a bolnavului i cu antecedentele acestuia. Atitudi nea nu este aceeai la un pacient de 50 ani i la un pacient de 88 ani cu insuficien renal. La subiectul vrstnic sau cu tare viscerale, n prim intenie se va ncerca tratamentul medical. n caz de eec (recidiv de angor sub tratament), se va propune eventual coronarografia pentru a estima oportunitatea revascularizrii. Atitudinea actual este de a realiza o revascularizare prin angioplastie coronarian percutan + stent a marii majoriti a leziunilor mono- i/sau bitronculare responsabile de ischemie. Este totui bine de tiut c, la pacientul coronarian stabil, cu afectare mono- sau bitroncular, tratamentul medical optim asociat controlului factorilor de risc cardio-vascular d rezultate la fel de bune ca i angioplastia percutanat; - monitorizare: controlul factorilor de risc (bilan glucidolipidic anual), eficacitatea tratamentului: frecvena crizelor anginoase, consumul de trinitrina n spray, pragul de pozitivitate al testului de ischemie (nu este necesar control sistematic dac pacientul este stabil clinic), tolerana tratamentului (absena insuficienei cardiace, a bradicardiei sau a BAV sub betablocante) apreciat n cadrul unei consultaii trimestriale sau semestriale, depistarea complicaiilor: infarctul miocardic depistat pe ECG (semestrial), diagnosticarea unei disfuncii ventriculare stngi sau apariia unei anomalii a cineticii la ecografie (anual), depistarea restenozei coronare dup angioplastie (cf. supra), a fr control coronarografic sistematic, cu excepia agravrii simptomatologiei, apariiei unei seche le de infarct la ECG sau la ecografie, ori n faa suspiciunii de restenoz.

IV. Infarctul miocardic n faza acut: preambul

Infarctul miocardic este o necroz miocardic de origine ischemic. Cel mai bun indicator de necroz miocar dic este creterea troponinei. Infarctul miocardic este secundar unui sindrom coronarian acut (SCA) datorat unei rupturi a plcii de aterom. Se nelege prin SCA orice durere toracic de alur anginoas care survine de novo, n mod prelungit sau de agravare recent la un pacient cu sau fr antecedente coronariene. n cadrul SCA, aceste dureri toracice de origine ischemic sunt cel mai adesea asociate unor anomalii ECG, cu att mai mult cu ct ECG a fost reali zat n timpul durerii. Orice SCA este legat de o reducere brutal a fluxului sanguin coronarian care survine cel mai frecvent secun dar unei rupturi (fisuri) a unei plci ateromatoase, cel mai adesea tnr. Aceast ruptur antreneaz pu nerea n contact a centrului lipidie al plcii cu circulaia sanguin, ceea ce va declana o activare a coagu lrii i constituirea unui tromb. Poate fi asociat un anume grad de vasoconstricie reflex concomitent. Atta timp ct trombul nu este complet ocluziv, suntem n prezena clinic a unui SCA fr supradenivelare permanent a segmentului ST (SCA ST-) asociat cu o durere toracic de alur anginoas asociat unor ano malii de repolarizare pe ECG (orice, cu excepia unei supradenivelri permanente a segmentului ST). Evoluia natural a SCA fr supradenivelare permanent a segmentului ST (SCA ST-) este de a merge spre ocluzia total a arterei coronare. n acest caz suntem n prezena unui SCA cu supradenivelare permanent ST (SCA ST +) care se caracterizeaz printr-o durere toracic permanent, tipic infarctului miocardic, aso ciat unei supradenivelri permanente a ST (sau asociat unui bloc de ramur stng/BRS de apariie recent).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA 67

1.9.132

SCA

Fr supradenivelare permanent ST (SCA ST-

Supradenivelare permanent a ST (SCA ST+)

Necroz miocardic = Infarct miocardic = Fr necroz miocardic troponina T sau I sau CK-MB

Angor instabil

Infarct fr und Q

Infarct cu und Q

V.

Sindromul coronarian cu supradenivelare permanent a ST

Fiziopatologie
- cel mai adesea consecutiv unei ocluzii coronare acute, complete, brutale i fr supleere. Procesul iniial este o ruptur de plac de aterom cu tromboz coronar acut, n cazuri mult mai rare o embolie sau o di secie coronar; - consecina principal este apariia unei necroze miocitare ncepnd cu al cincilea minut de ischemie, care crete n mod exponenial n cursul minutelor. Dup a asea - a dousprezecea or nu mai rmne dect o minoritate de miocite vii, dar nu destul de perfuzate pentru a se putea contracta. Prezena unei cantiti semnificative de miocite supravieuitoare n cadrul unei zone necrozate corespunde conceptului de via bilitate miocardic sau hibernare; - esuturile necrozate neregenerndu-se, evolueaz spre o cicatrice fibroas inert akinetic, care amputeaz funcia contractil a ventriculului stng i ajung la dilatarea progresiv a acestuia. Acest fenomen de remodelare postinfarct are ca scop meninerea unui volum de ejecie sistolic constant, dar care se dovede te duntor pe termen lung, ntruct ajunge la o dilatare ventricular stng major.

Management
- anamneza: durere anginoas care evolueaz tipic de mai mult de 30 de minute, trinitrorezistent (inversul evocnd un spasm coronar), uneori absent (pacient diabetic, confuz, dement, sedat). Se va insista pentru a se preciza orarul precis al debutului simptomelor. prezena factorilor de risc, antecedente cardiace, dispnee ce traduce o insuficien cardiac decompensat (EPA, frecvent pe angor instabil la vrsta a patra), palpitaii, lipotimii sau sincope evocatoare de complicaii ritmice sau conductive; - examen clinic: nainte de toate, se va aprecia tolerana: semne de oc, de EPA, de IVD (se va avea n vedere infarctul in ferior extins la ventriculul drept), bradicardie, tahicardie, extrasistolie ventricular i se va diagnostica prezena complicaiilor (suflu de insuficien mitral, de comunicare interventricular, galop), diagnosticarea altor localizri ale ateromului (anevrism de aort abdominal, arterit, suflu carotidian), eliminarea diagnosticelor difereniale (embolie pulmonar, disecie aortic...);
53 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

- examinri complementare: ; ECG: supradenivelare a segmentului ST convex n sus, cu semn n oglind, repartizat dup un teri toriu coronar. nregistrarea ECG va conine ntotdeauna derivaii bazale (V7 V9 i drepte (V3R V4R V8 ) VE). Fals negative: bloc de ramur stng, stimularea ventricular cu un pacemaker,
Existena unei dureri anginoase trinitrorezistente cu o durat de peste 30 minute asociat unei supradenivelri a seg mentului ST este suficient pentru diagnosticul de infarct pe cale de constituire. n funcie de contextul local i de starea clinic, pacientul va fi condus n cel mai scurt timp n sala de coronarografie sau n unitatea de terapie intensiv cardiolgica. Dac timpul de deplasare este prea lung, trebuie s se procedeze la o fbrinoliz prespitaliceasc.

ulterior, ECG evolueaz spre o und Q de necroz (spre a asea or), care se adncete n paralel cu regresia supradenivelrii. Coexistena unei supradenivelri minore i a unei unde Q profunde corespunde unui infarct semi-recent. Dup normalizarea supradenivelrii ST, unda T se inverseaz apoi se repozitiveaz (uneori incomplet) la 6 sptmni. n caz de reperfuzie precoce, aceste semne ECG apar prematur. ~ r : r..................................
Anteroseptal Apical Lateral nalt Lateral jos Inferior Bazai Ventricular drept Anteroseptoapical Anterior ntins Septal profund Inferolaterobazal Inferior extins la ventriculul drept
1 , ' - p t ...................

Terit
V 1W 3 2 V3V4 DlaVL V5V6 DIIDIIIaVF V7V8 V9 V,R V.R Vc 3 4 fc V1V V3V4 2

v 1v 2v 3v 4v 5 6 di aVL v
V,V?V3 DII Dlll avF V5 V7 V6 V8V9 Dl aVL DII DII aVF DII DlllaVF V3,R V4R V tC

markeri de necroz miocardic: nu se va atepta creterea acestora pentru a institui tratamentul. Sunt utili n caz de ndoial asupra diagnosticului i cu titlu de prognostic (vrf enzimatic) i crono logic pentru a data necroza.

I--

, H2-4 H4 H6-8 H4-8 H12 H24

Pozitivare
H8-12 H12 H24 H12-24 H24-36 17 Z3 Z2 Z5 ZIO
BOOK DES EC N -ED IIA N LIMBA ROMN " 69

Mioglobin Troponin 1 CPK CPK-MB 1 TGO-ASAT LDH

1.9.132

bilanul factorilor de risc (dintre acetia, bilanul lipidic este din ce n ce mai des realizat nc din primele zile, modificrile colesterolemiei de ctre infarct fiind minore), radiografie toracic: depistarea unei cardiomegalii, a unui edem pulmonar acut (EPA), ecografie cardiac: necesar fr s fie urgent, pentru a evalua anomaliile cineticii segmentare (hipo- sau akinezii), funcia ventricular stng sistolic i a depista anomaliile valvulare. Singu rele indicaii de urgen sunt eliminarea unui diagnostic diferenial (embolie pulmonar, disecie aortic); confirmarea diagnosticului de infarct n prezena unui tablou atipic (ECG puin modificat, durere absent sau atipic); existena unui oc (identificarea complicaiilor precoce); - tratament: unitatea de terapie intensiv cardiologic/ (UTIC), repaus, reperfuzie coronarian n urgen pentru orice SCA ST + examinat n 12 primele ore, reperfuzia se va face electiv, prin angioplastie (cu implantarea aproape sistematic a unei endoproteze - a unui stent) n caz de complicaii ritmice sau hemodinamice (oc, EPA, infarct al VD), n caz de contraindicaie sau de eec al fibrinolizei; n caz de ndoial care justific o coronarografie dia gnostic sau dac timpul de deplasare nspre sala de coronarografie este rezonabil (timp estimat de la primul contact medical la angioplastie < 90 minute), fibrinoliza este justificat in caz de timp de deplasare prea ndelungat nspre sala de coronarografie (timp estimat de la primul contact medical la angioplastie > 90 minute), la ora actual, majoritatea cazurilor de infarct examinate n faza acut fac obiectul unei coronarografii, aspirin 75 - 325 m/zi, clopidogrel Plavix sau prasugrel Efient, heparin standard sau LMWH eficace, sau bivalirudin, morfin, anxiolitice, nicio indicaie pentru trinitrin, cu excepia EPA, Prinzmetal. Trinitrina este contraindicat n caz de infarct al ventriculului drept i deconsiliat n cazurile de infarct inferior (colaps, sindrom vagal..:), rmn puine indicaii pentru betablocante nainte de revascularizare: HTA sever, TV susinut. Acestea sunt contraindicate n cazul ocului cardiogenic i/sau infarctului inferior i/sau infarctului ventriculului drept, IEC nu au nicio indicaie n primele ore, tratamentul complicaiilor (cf. infra); - monitorizarea: vizeaz mai ales prezena unui sindrom de reperfuzie n cursul fibrinolizei (regresie evident sau dispariia durerii i a supradenivelrii, tulburri de conducere sau de ritm n special de tip ritm idioventricular accelerat/RIVA, vrf enzimatic precoce), depistarea complicaiilor: de ritm i de conducere (supraveghere cardioscopic continu), mecanice (sem ne de EPA, de IVD, de oc: TA, diurez, saturaie, ascultare cardiopulmonar de mai multe ori pe zi), ECG (evoluie a segmentului ST, a undei Q), troponin i CK, de dou ori la interval de 6 ore la nceput, apoi la fiecare 24 de ore, radiografie toracic zilnic (EPA), ecografie cardiac precoce n ziua 0 - ziua 1 pentru a aprecia ntinderea necrozei (zon akinetic), funcia sistolic i depistarea complicaiilor (revrsat pericardic, tromb VS, valvulopatie, CIV), monitorizare n UTIC cel puin 72 de ore, datorit riscului de aritmie ventricular n primele 48 de ore, prima ridicare n ziua 1. ,

Complicaii precoce ale infarctului

- tulburri ritmice: moartea subit prin fibrilaie ventricular, asistolie, bradicardie sau disociere electromecanic (rup tura de perete). Survine n principal n faza acut, n perioada pre-spitaliceasc, fibrilaia ventricular: oc electric extern n urgen cu 300 jouli, tahicardia ventricular: oc electric extern n urgen cu 300 jouli dac este complicat cu un stop cardio-circulator dup eecul tratamentelor medicamentoase (lidocain Xilocaine, betablocante, amiodaron/Cordarone) n caz de TV bine sau moderat tolerat, extrasistole ventriculare: prevenia tahicardiei ventriculare cu lidocain Xilocain n caz de feno mene repetitive (salve, bigeminism),
70 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.9.132

ritm idioventricular accelerat (RIVA): aspect de TV lent ntre 80-100/min, ntotdeauna bine tole rat i care nu justific niciun tratament cu att mai mult cu ct este patognomonic de o reperfuzare coronarian, tulburri supraventriculare de ritm: fibrilaie, chiar i flutter (sunt adeseori elemente ale unui in farct complicat cu o insuficien cardiac); - tulburri conductive: blocuri atrioventriculare ale infarctului inferior: bloc nodal n general benign, tranzitoriu, cu scpare ventricular eficace, care rspunde la atropin. Implantarea unei sonde de cardiostimulare doar pen tru BAV de gradele 2 i 3 prost tolerate i care nu rspund nici la atropin nici la isoprenalin Isuprel, blocuri atrioventriculare ale infarctului anterior: leziune a ramurilor fasciculului His, de sediu in. frahisian deci cu scpare ventricular lent, adeseori prost tolerate i care justific implantarea unei sonde de cardiostimulare (n ateptare, isoprenalin Isuprel). Prognostic negativ (traduce o necro' z ntins), alte indicaii ale cardiostimulrii: alternana bloc stng/bloc drept, asocierea bloc drept i hemibloc anterior stng sau posterior stng; - complicaii mecanice: oc cardiogenic: prognostic foarte prost (mortalitate = 80%), justific o coronarografie n urgen asociat cel mai adesea cu un tratament inotrop pozitiv (dobutamin) i cu o asisten circulatorie (contrapulsaie intraaortic). Fr umplere vascular, cu excepia infarctului ventricular drept. O ecografie cardiac n urgen prezint interes pentru depistarea complicaiilor mecanice care ar pu tea fi responsabile de oc+++. Se va avea n vedere grefa sau asistena cardiac biventricular n cazul n care alte tratamente nu dau rezultate, Edem pulmonar acut: coronarografie n urgen. Diuretice (furosemid) i derivai nitrai, cu excep ia strii de oc. Dobutamin i contrapulsaie n caz de edem pulmonar acut refractar la diuretice i vasodilatatoare.
Ci Stadiul 1 Stadiul II Stadiul III Stadiul IV 'fi ' * "' * ' j w k *h *

Infarct miocardic necomplicat, absena ralurilor crepitante la auscultaia pulmonar. Mortalitate n faza acut: 8% Prezena ralurilor crepitante nu depete jumtate din cmpurile pulmonare. Mortalitate n faza acut: 30% Raluri crepitante care depesc jumtate din cmpurile pulmonare, edem acut pulmonar. Mortalitate n faza acut: 44% oc cardiogenic. Mortalitate n faza acut: 80-100%

insuficiena ventricular dreapt (IVD): trebuie s conduc la suspectarea unui infarct al VD, a unei tamponade (fisurarea sau ruptura peretelui, embolie pulmonar, CIV sau IVD secundar unei IVS). Tratament adaptat etiologiei. minfarct de ventricul drept: extensie a unui infarct inferior pe VD, prognostic negativ, pentru c este frecvent complicat cu tulburri de conducere sau cu stare de oc. Diagnostic bazat pe examenul clinic (infarct ventricular drept fr infarct ventricular stng oc); ECG: supradenivelare a seg mentului ST n V3R i V4R i pe ecografia cardiac. n toate cazurile, se vor evita derivaii nitrai i diureticele, se vor efectua umplere vascular (coloizi), inotrope (dobutamin), coronarografie n urgen n vederea unei angioplastii, insuficiena mitral: prin ruptur sau diskinezie de pilier. Tratament simptomatic n formele mode. rate, chirurgical n urgen n cazurile severe, ruptura septal: complic infarctele anterioare, provoac o CIV cu shunt stnga-dreapta (EPA, suflu holosistolic n spi de roat, IVD), diagnostic ecografic, tratament chirurgical, ruptura peretelui liber: foarte rapid fatal, tablou de hemopericard cu disociere electromecanic, pericardita precoce: frecvent, traducndu-se printr-o durere toracic diferit de cea din infarct, uneori asociat unei frecturi pericardice i unui spaiu transonic la ecografie. Fr tratament spe cific (analgezice, AINS).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 71

Complicaii tardive
insuficiena cardiac ischemic: complicaie grav i frecvent, care survine dup infarcte ntinse sau iterative, cu att mai mult cu ct exist un anevrism ventricular. Management comparabil cu cel al altor tipuri de insuficien cardiac, excepie fcnd tratamentul etiologic (revascularizare prin pontaj sau angioplastie) care trebuie s fie optim. Indicaiile de pontaj sau de angioplastie vor ine seama de natura leziunilor coronare i de starea miocardului subiacent (necroz, viabil, ischemic). Evoluia cardiopatiei spre o dilatare progresiv trebuie frnat nc din faza acut cu IEC, administrai apoi n doz maxim; tulburri de ritm ventricular: expun la risc de moarte subit prin TV sau FV. Pun problema absen ei criteriilor predictive fiabile, singurul fiind o fracie de ejecie sub 30%. n prevenia secundar dup infarct, un defibrilator implantabil este aproape ntotdeauna propus n situaiile urmtoare: pacieni coronarieni de clasele NYHA II sau III cu fracia de ejecie a ventricului stng FEVS < 30% msurat cel puin 1 lun dup un infarct miocardic i 3 luni dup un gest de revascularizare (chi rurgie sau angioplastie); pericardita tardiv (sindrom Dressler): spre a treia sptmn, tablou de pericardit cu artralgii, sindrom inflamator. Evoluie simpl sub antiinflamatoare; anevrism ventricular: persistena unei supradenivelri a ST peste 3 sptmni, semne de insufi cien ventricular stng, tulburri de ritm ventricular. Diagnostic confirmat prin ecografie care este util de asemenea pentru depistarea unui tromb ventricular intra-anevrismal. Fr tratament specific; se va administra AVK n caz de tromb. Rezecie anevrismal posibil n caz de chirurgie pentru pontaje sau valvulopatie sau dac anevrismul este emboligen. Prognostic negativ: tromboz, tulburri de ritm, insuficien cardiac, risc de ruptur (rar).

VI. Sindromul coronarian acut fr supradeniveiare permanent a segmentului ST

- Afeciune extrem de frecvent, prima cauz de spitalizare n secia de terapie intensiv cardiologic, aco per 3 situaii: angor de repaus (care nu este sinonim al sindromului Prinzmetal); angor crescendo (agravare a simptomatologiei la un coronarian); angor de novo (angor nou aprut).

Fiziopatologie
- sindromul coronarian acut fr supradeniveiare permanent a ST (SCA ST-) este de asemenea secundar unei rupturi de plac de aterom. Spre deosebire de SCA ST +, artera coronar nu este complet ocluzat de ctre tromb. SCA ST- poate antrena o necroz miocardic prin embolii ale trombului n teritoriile miocar dice situate n aval de ruptura plcii. Aceast necroz nu este prin definiie transmural (= deci fr und Q pe ECG) dar subendocardic datorit: existenei frecvente a unei reele colaterale care s-a dezvoltat pe termen lung n cursul episoadelor anginoase anterioare, mai marii dificulti de a menine o perfuzie miocardic minim pentru supravieuirea miocitelor n straturile subendocardice dect n straturile subepicardice. Aceasta se explic prin distana mai mare ntre reeaua coronar epicardic i subendocard i prin constrngeri mecanice particulare ale subendocardului care l fac mai vulnerabil (tensiune parietal mai mare, proast microcirculaie legat de o hipertrofie...); - SCA ST- clasic, survine n mod clasic la subieci mai vrstnici dect cei care prezint un infarct ST +: adeseori purttori de leziuni tritronculare severe, suboclusive, complexe i trombotice, uneori dificil de revascularizat, care au dezvoltat o reea de colaterale permind s se evite infarctul transmural i care nu necesit, aadar o reperfuzie coronarian n urgen, cu excepia cazurilor particulare, dar cu risc foarte crescut de recidiv anginoas sau de evoluie spre insuficien cardiac ischemic, ceea ce justific o coronarografie aproape ntotdeauna pe termen scurt, n optica unei revascularizri optime prin angioplastie sau pontaj.
72 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.9.132
Management
- anamneza: durere anginoas tipic subintrant, intermitent, a crei cronologie i durat sunt uneori dificil de apreciat datorit evoluiei paroxistice cu fond dureros. Uneori scurt, la cel mai mic efort, alteori . susinut mai mult de 30 minute, trinitrosensibil n parte sau n totalitate. In toate cazurile, core laia ntre durata durerii, semnele ECG, perturbaiile enzimatice i importana leziunilor coronare este foarte proast. prezena factorilor de risc, a antecedentelor cardiace, . dispnee ce semnific o insuficien cardiac decompensat (EPA frecvente pe angor instabil la vr sta a patra), palpitaii, lipotimii sau sincope evocatoare de complicaii ritmice; - examen clinic: identificarea factorilor care pot s explice decompensarea unui angor: tahicardie, bradicardie, puseu de tensiune, semne de anemie, de hipoxemie, eliminarea diagnosticelor difereniale (embolie pulmonar, disecie aortic...), depistarea complicaiilor (IVS, IVD, suflu sau galop, stare de oc), diagnosticarea altor localizri ale ateromului (anevrism de aort abdominal, arterit, suflu carotidian); - examinri complementare: ECG: poate evidenia toate tulburrile de repolarizare, cu excepia supradenivelrii segmentului ST clasic, subdenivelarea i inversia undelor T. Frecvent normal sau puin modificat n afara acceselor dureroase. Evoluie posibil spre o und Q (infarct subendocardic). Existena unei subdenivelri fixe a segmentului ST este un criteriu de gravitate, troponin/CPK: creterea acestora marcheaz retrospectiv evoluia spre un infarct sub-endocardic. Aceasta cretere este n general minim i nu vizeaz uneori dect troponina. Ea reprezint un fac tor de prognostic nefavorabil, bilanul factorilor de risc cardio-vascular, radiografia toracic: depistarea unei cardiomegalii, a unui EPA, ecografia cardiac: necesar fr urgen, pentru a evalua tulburrile de cinetic segmentar (hiposau akinezii), funcia ventricular stng sistolic i a depista anomaliile valvulare, coronarografia: sistematic n ziua 1 - ziua 4, mai devreme n caz de angor instabil refractar la tratament; - tratament: UTIC, repaus, aspirin 75 - 325 mg/zi, clopidogrel Plavix sau prasugrel Efient, LMWH eficace sau fondaparinux Arixtra (sau heparin nefracionat n caz de insuficien renal), betablocante (inhibitori calcici n caz de contraindicaie), derivai nitrai intravenos cu seringa electric (IVSE) n caz de durere, fr analgezice - absena durerii fiind criteriul esenial de monitorizare, pentru un pacient cu risc foarte crescut (persisten sau recidiv a durerii sub acest tratament): anti-GPIIb/IIIa tip Reopro/Integrilin/Agrastat, coronarografie, ntre ziua 1 i ziua 4, n perspectiva uneia sau mai multor angioplastii sau pontaje aortocoronare, mai devreme dac angorul este necontrolat medical, fibrinoliza nu prezint niciun interes, tratamentul factorilor de risc; - monitorizare: clinic (dureri), ECG (evoluia segmentului ST, a undei T, apariia unei unde Q), enzime (troponin i CK), de dou ori la interval 6 ore la nceput, apoi la fiecare 24 de ore, n primele zile; - evoluie, complicaii: recidive anginoase, infarct subendocardic, SCA ST + (ocluzie total a arterei), insuficien cardiac, moarte subit produs de tulburri ventriculare de ritm.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 73

1.9.132
Managementul postinfarctului
- examinri complementare: ECG: supravegherea evoluiei anomaliilor, persistena la mai multe sptmni a unei supradenivelri care traduce aproape ntotdeauna prezena unui anevrism ventricular, bilanul factorilor de risc, control al bilanului glucidolipidic cel puin o dat pe an, ecografie cardiac nainte de externare, apoi spre a doua - a treia luna (evalueaz sechela la distan de faza de siderare), apoi o dat pe an. In toate cazurile, analiza funciei sistolice, diagnosticarea complicaiilor (revrsat pericardic, tromb ventricular stng, valvulopatie), Holter ritmic pe 24 ore, pentru diagnosticarea aritmiilor ventriculare maligne (ESV n salve, TV...), coronarografia nu va fi refcut dac pacientul a beneficiat de o angioplastie n faza acut, dac nu exist o nou suferin care s conduc la suspectarea unei tromboze a endoprotezei sau dac exist leziuni critice pe alte artere dect cea tratat n faza acut, examenele izotopice sunt propuse punctual: msurarea precis a fraciei de ejecie n caz de infarct masiv (pentru a confirma estimarea ecografic), pentru a diagnostica o viabilitate sau o ischemie miocardic n alte teritorii dect cele ale infarctului dac exist leziuni coronare difuze. Dup un infarct miocardic, se va propune o scintigrafie miocardic de efort la 3 i 6 luni cu scopul de a depista o restenoz a sediului sau a sediilor care au fcut obiectul unei angioplastii; - tratament: al factorilor de risc: cf. angor stabil, aspirin 75 - 325 mg/zi (toat viaa), clopidogrel Plavix 75 mg sau prasugrel Efient 10 mg = 1 cp/zi de urmat n msura posibilitilor timp de 1 an dup infarctul miocardic, indiferent dac un stent a fost sau nu implantat (doar trata ment medical). Dac nu este posibil s se urmeze biterapia antiagregant plachetar datorit riscu lui hemoragie major: durata obligatorie de cel puin 1 lun pentru stent inactiv, durata obligatorie de cel puin 12 luni pentru stent activ dac dublul tratament antiagregant plachetar este posibil, se urmeaz tratamentul timp de 1 an dup implantarea stentului; betablocante. Atenolol Tenormine: 1 cp de 100 mg dimineaa dac fracia de ejecie a ventricului stng este normal sau bisoprolol Cardensiel 1,25 mg n funcie de fracia de ejecie a ventricului stng (FEVS < 35%). Betablocantele vor fi administrate pe termen lung pentru a obine o frecven cardiac de repaus < 60/min i de efort < 100/min. Se vor introduce ct mai devreme dup revascularizare, n funcie de hemodinamic, de FEVS i de frecvena cardiac. IEC introdui n primele 48 de ore n majoritatea cazurilor. Perindopril Coversyl 5 mg 1 cp/zi sau ramipril Triatec 5 -1 0 mg/zi. Creterea progresiv a dozelor sub supravegherea regulat a presiunii arteriale i a funciei renale. statine: atorvastatin Tahor 10 mg l/z i; sistematic n prevenia secundar, capsule de omega 3 Omacor 1 capsul/zi, eplerenone Inspra 25 - 50 mg/zi, dac FEVS < 40% i semne clinice de IVS, trinitrin Natispray Fort 0,30 mg: un puf sub limb n caz de durere toracic; n poziie aezat; consultaie urgent dac durerea persist, inhibitori calcici rezervai tratamentului HTA concomitente, spasmului coronar, unui angor rezidu al refractar la betablocante i la derivai nitrai sau dac betablocantele sunt contraindicate. Totui, inhibitorii calcici bradicardizani (verapamil Isoptine, diltiazem Tildiem) sunt contraindicai n caz de disfuncie VS sau de tulburri de conducere, alte msuri: acoperirea costurilor medicale 100%, concediu medical timp de 4 sptmni, recupera re cardiac.

74

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.9.131

Arteriopatia obliterant a aortei ____ si a membrelor inferioare: anevrismele j ____________________ ________________________________________________________________________

David A ttias i Jrm e Lacotte

I. Anevrismul de aort abdominal (AAA)

Etiologie v -

Ateroscleroza - responsabil de peste 90% dintre AAA; - AAA este n acest caz fuziform, el afecteaz n special brbatul i se regsesc frecvent factorii de risc cardio-vascular (HTA, tutun, diabet); - alte afectri vasculare asociate (carotide, coronare...). Etiologii mai rare - distrofia media: boala Marfan, Elher-Danlos; - afectri inflamatorii: Behet, Takayasu; - infecioas (anevrism micotic care complic endocarditele); - posttraumatic.

Bilan clinic
Descoperire ntmpltoare - n general asimptomatic, anevrismul este descoperit cu ocazia unui examen clinic sau a unei examinri complementare; - dac nu, poate fi revelat de ctre complicaiile lui (cf.). Examen clinic - mas abdominal pulsatil, expansiv, indolor, cu suflu, lateralizat la stnga; - semnul De Bakey traduce poziia subrenal AAA; - palparea i auscultarea celorlalte trasee vasculare; - bilanul factorilor de risc cardio-vascular (greutate, fumat, ereditate...).

Bilan paraclinic: 3 axe

Bilan cu scop diagnostic - Ecografie abdominal Examenul cel mai simplu pentru diagnostic mai ales n situaie de urgen; examen de depistare i de monitorizare++++. - CT abdominal Examen de referin n bilanul preterapeutic al bolii anevrismale; permite: msurarea dimensiunii anevrismului, gradul de calcificare al peretelui aortic, precizeaz raporturile anatomice ale anevrismului: colet superior, localizare fa de arterele renale; rsunet asupra organelor din vecintate, vizualizeaz trombul intra-anevrismal, IRM nlocuiete CT n caz de contraindicaie (insuficien renal+++). - aortografie: nu prezint niciun interes n aceast indicaie.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

75

1.9.131

Bilanul bolii ateromatoase i a com orbiditilor ei Bilanul factorilor de risc cardio-vascular: bilan lipidic complet, glicemie jeun; ecografie Doppler a trunchiurilor supra-aortice; ECG i ETT sunt efectuate n mod sistematic. n cazul antecedentelor coronariene sau anomalii pe ECG sau ETT: test de ischemie. n caz de test de ischemie pozitiv: coronarografie; ecografie Doppler a membrelor inferioare pentru diagnosticarea unei arteriopatii a membrelor inferioare. Bilan de operabilitate explorri funcionale respiratorii, radiografie toracic; mdiagnosticarea unei neoplazii datorate tutunului: ORL, plmn, pancreas, vezic; funcia renal.

Complicaii
Ruptura - sindrom de fisurare (frecvent retroperitoneal): dureri abdominale spontane, mas batant i dureroas la palpare, uneori de dimensiune crescut, colaps n general moderat; - ruptur acut (frecvent intraperitoneal): dureri abdominale spontane, violente, contractur abdominal, colaps rapid mortal; - ruptur n duoden: foarte rar, dureri abdominale i hemoragie digestiv nalt abundent; - ruptur n vena cav inferioar: excepional, crearea unei fistule arteriovenoase la originea unei insuficienei cardiace cu debit ridicat. Compresiile - duodenale: tulburare de tranzit, vrsturi; - nervoase: radiculalgie; - urinar: colic renal, hidronefroz; - ven cav inferioar: edem al membrelor inferioare. Emboliile - proximale: ischemie acut a membrelor; - distale: sindrom blue toe. Grefa bacterian

Tratament
Indicaii - n cazul anevrismului voluminos (diametru mai mare sau egal cu 5 cm); - n cazul anevrismului cu evoluie rapid (+ 1 cm ntr-un an); - n cazul anevrismului simptomatic sau complicat (sindrom de fisurare, rupturi sau semne de compresie.) M odalitti de tratament curativ * - chirurgie convenional = protezarea anevrismului, la nevoie asociat reimplantrii arterelor renale; - tratament endovascular cu endoprotez: indicat la pacienii cu risc operator crescut.

76

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.9.131

Complicaiile chirurgiei - pe protez: tromboz acut, fals anevrism anastomotic, degradare tardiv, fistulizare, infecie; - vasculare: embolii distale; - digestive: ischemie colic, insuficien renal acut; - decompensare a tarelor; - infarct miocardic.

II.

Areriopatia cronic obliterant a membrelor inferioare (ACOMI)

Etiologie
Ateroscleroza - reprezint mai mult de 90% dintre cazurile care afecteaz brbaii de peste 50 de ani; - se regsesc frecvent mai muli factori de risc cardio-vascular; - caz particular al arteritei diabetice: mai frecvent, mai precoce, mai difuz, a cu tulburri trofice distale. Tromboangeita Buerger - arterita care afecteaz brbatul tnr (< 40 ani), mare fumtor; - afectare frecvent a membrelor superioare; - evoluie zgomotoas cu ocluzie acut, tulburri trofice. Cauze rare - boala Takayasu: arterit a marilor trunchiuri la femeia tnr asociat cu un sindrom inflamator; - boala Horton; - colagnoze.

Bilan clinic
Bilan funcional - Boala poate fi descoperit n stadii diferite precizate n clasificarea Leriche i Fontaine: stadiul I: abolirea unuia sau mai multor pulsuri fr simptome, cu excepia uneori a unor semne specifice precum rceala picioarelor, disestezii, o paloare cutanat; stadiul II: claudicaie intermitent de efort, cramp dureroas care apare la mers (stadiul A sau B ' dup cum perimetrul de mers este mai mic sau mai mare de 100 m) i care cedeaz la oprirea efortu lui. In afectrile aorto-iliace, se vorbete de sindrom Leriche (durere fesier, impoten, claudicaie a celor dou membre inferioare); stadiul III: dureri de decubitus, calmate de pozia decliv a piciorului, care este palid i tardiv edemaiat. Pacientul doarme cu piciorul cobort la marginea patului, de unde eritroz i edem decliv (semnul osetei); stadiul IV: tulburri trofice distale (frecvent asociate durerilor permanente). Examen clinic palpare i auscultare a traseelor arteriale; cutarea unui anevrism de aort abdominal; bilanul factorilor de risc cardio-vascular; msurarea indexului presiunii sistolice (IPS=presiunea arterial sistolic la glezn/presiunea arte rial sistolic la bra) +++;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

77

0,9 i 1,3: normal Valoarea IPS 0,75 - 0,9: ACOMI compensat 0,4 - 0,75: ACOMI ru compensat < 0,4: ACOMI sever

Tabloul clinic de ischemie critic sau de ischemie permanent cronic se suprapune stadiilor III i IV. El este definit prin dureri de decubitus sau prin tulburri trofice (ulceraii sau gangrene picior/degete de la picioare), care evolueaz de cel puin 15 zile, asociate unei presiuni arteriale sistolice sub 50 mmHg la glezn sau sub 30 mmHg la haluce. Acest tablou clinic este de prognostic local negativ (35% amputri la 6 luni) i general (20% decese la 6 luni).

Diagnostic diferenial
n prezena claudicaiei intermitente - coarctaie aortic; - anevrism arterial, de altfel adeseori asociat; - canal lombar strmt cu o claudicaie medular caracterizat printr-o simptomatologie neurologic de efort i absena durerilor. n prezena durerilor de decubitus - neuropatie diabetic; - polinevrit alcoolic. n prezena tulburrilor trofice - ulcere varicoase.

Bilan paraclinic: 3 axe

Bilan cu scop diagnostic - ecografie Doppler arterial: identificarea plcilor (grosime, ulceraii); caracteristicile stenozelor (sediu, n tindere, grad, circulaie colateral); - test de mers pe covor rulant: permite evaluarea distanei de mers (= perimetru de mers). Ajut la diagnos ticul diferenial al claudicaiei+++; - msurarea transcutanat a presiunii n oxigen: o valoare > 35 mmHg este indicele unei bune compensri metabolice a arteriopatiei. O valoare cuprins ntre 10 i 30 mmHg traduce prezena unei hipoxii continue. O valoare < 10 mmHg este dovada unei hipoxii critice: prognosticul de viabilitate tisular este alterat. M surarea TCP02 este indicat n stadiul de ischemie critic (stadiile III, IV Leriche i Fontaine). - tehnici de arteriografie: tehnica Seldinger prin puncie femural n partea mai puin afectat = comport riscuri: embolie distal, hematom, fals anevrism, insuficien renal i emboli de colesterol; - angio-CT sau angio-IRM, sau arteriografie: vizualizeaz aorta abdominal i ramurile ei; bifurcaia aor tic; arterele iliace i trepiedurile femurale, arterele gambei. Ea permite efectuarea unui bilan al leziunii: sediu (proximal = aorto-iliac; distal = femoro-popliteal); ntinderea, importana circulaiei colaterale, cali tatea terenului n aval. - avantaje i inconveniente angio-scaner: mai puin iatrogene dect arteriografia; risc de insuficien renal legat de injectarea de produi de contrast iodai. A devenit examenul preterapeutic de referin; - avantaje i inconveniente angio-IRM: foarte utile n caz de insuficien renal (n special la pacienii diabe tici), pentru c nu necesit injectarea de iod. La pacientul care prezint o ischemie de efort (= claudicaie intermitent = clasa 2 Leriche i Fontaine), aceste 3 examene (arteriografie, angio-CT, angio-IRM) nu vor fi efectuate dect n vederea unei even tuale revascularizri care trebuie discutat n context pluridisciplinar. Ele vor fi sistematic realizate n caz de ischemie critic (stadiile III i IV) i/sau nainte de revascularizare. Angio-CT i/sau angio-IRM au nlocuit, n mod evident, arteriografia cu scop de diagnostic.
78 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.9.131
Bilanul bolii ateromatoase i a com orbiditilor acesteia
bilanul factorilor de risc cardio-vascular: bilan lipidic complet, glicemie jeun; ecografie Doppler a trunchiurilor supraaortice; ECG i ETT sunt efectuate n mod sistematic. n prezena antecedentelor coronariene sau a anomaliilor pe ECG sau ETT: test de ischemie. In caz de test de ischemie pozitiv: coronarografie; ecografie a aortei pentru diagnosticarea unui AAA (sistematic); ecografie Doppler a membrelor inferioare pentru diagnosticarea unei arteriopatii a membrelor inferioare; proteinurie, creatininemie i calculul clearance-ului creatininei, tablou sanguin (anemie).

Bilan de operabilitate
m explorri funcionale respiratorii, radiografie toracic; m diagnosticarea unei neoplazii datorate tutunului: ORL, plmn, pancreas, vezic; funcia renal.

Evoluie
Principalul risc este tromboza arterial care se poate manifesta: - n mod acut: sindrom de ischemie acut; - n mod subacut, chiar cronic cu tulburri trofice distale.

Tratamente
Reguli igieno-dietetice - corecia factorilor de risc cardio-vascular: oprirea fumatului, corectarea obezitii, echilibrul diabetului, al hipertensiunii arteriale i al hipercolesterolemiei; - activitate fizic moderat, mers zilnic, care favorizeaz dezvoltarea colateralitii. Tratamente medicale - antiagregante plachetare: aspirin (acid acetilsalicilic) sau Plavix (clopidogrel); - statine, sistematic n prevenia secundar; - IEC sau ARA II; - medicamente vasoactive de interes discutat. '

!>= , ^

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

79

1.9.131

Tratament chirurgical sau endovascular

, o .. J& *5?. . ....... *.'

Angioplastie stent

. . . S : ' i > . * Tratamentul stenozelor strnse, proximale, scur te, unice, concentrice, puin calcifcate * n practic: mai ales la etajul femoro-iliac * Stent sistematic n caz de disecie, plac ulcerat sau tromboz * Tratamentul stenozelor segmentare, ulcerate, calcifcate, pe bifurcaii * n practic, la bifurcaia femural * Tratamentul stenozelor neaccesibile angioplastiei sau endarteriectomiei * Stenoze complexe, ntinse, complexe i dilatare anevrismal * Dureri de decubitus cu ISD > 0,3 * Tulburri trofice limitate * Puin utilizat * Ischemie critic fr gest de revascularizare posibil

R is c u ri/ c o m p lic a ii
> . .V . r , ' .* .' / * <. ^

..

* Disecie arterial * Restenoz

Endarteriectomie

- Anevrism secundar

Pontaj * Protez (Dacron...) * Vena safen Simpatectomie

* Tromboz acut * Degenerescen de grefon * Fals anevrism anastomotic * Infecii * Ineficien * Impoten * Infecii

Amputaie

Indicaii
Stadiul I al clasificrii Leriche - bilan multifocal o dat la 2 ani; - oprirea fumatului; managementul HTA, diabetului, dislipidemiei; - fr indicaie de a institui un tratament antiagregant plachetar. Stadiul II al clasificrii Leriche - acelai management ca n stadiul I; - tratament antiagregant plachetar Plavix 75 mg 1 cp/zi + statine + IEC; - se vor iniia proceduri de reeducare a mersului, n caz de ameliorare se va monitoriza de 2 ori pe an; - se va discuta procedura de revascularizare, n caz de neameliorare sub tratament medical adecvat timp de 3-6 luni, prin angioplastie transluminal+++ (n special pentru leziunile scurte) sau prin tratament chirur gical clasic (pontaj) n funcie de teren, de leziuni i de terenul din aval; - revascularizare mai precoce n caz de leziune proximal (aorto-iliac sau femural comun) invalidant sau amenintoare (leziune strns fr colateralitate). Stadiile III i IV ale clasificrii Leriche = ischemie critic - obiectiv: salvarea membrului+++; - spitalizare n mediu specializat; - tratament de stadiile I i II; - controlul tensiunii: TAs int ntre 140 i 150 mmHg; - prevenia bolii venoase tromboembolice (heparine cu greutate molecular mic LMWH n doze preventive); - prevenia escarelor i a retraciunilor; analgezice de clasele II i III; - prostaglandine i.v. n caz de imposibilitate de revascularizare sau rezultat insuficient; - msurarea TCP02; - o chirurgie de revascularizare trebuie efectuat rapid i de fiecare dat atunci cnd este posibil++++, dac starea general o permite i dac exist o posibilitate terapeutic, n funcie de bilanul morfologic; - amputaie, n caz de revascularizare imposibil i eec al tratamentului medical, cu risc vital pentru pacient.

80

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Ischemia acut a membrelor

David A ttias i Jerom e Lacotte

I. Fiziopatologie
- obliterarea arterial provoac o anoxie tisular; - ischemia provoac o liz celular (rabdomioliz, necroz tubular acut), o eliberare de potasiu intracelular (hiperkaliemie), o eliberare de ioni H + (acidoz metabolic); - gravitatea ischemiei depinde de sediul obstruciei, de ntinderea acesteia, de viteza de instalare, de starea reelei arteriale preexistente, de existena unei circulaii colaterale i de prezena unei tromboze venoase asociate; - celulele cele mai sensibile la ischemie sunt celulele nervoase: prognosticul este deci preponderent neurolo gic. , . vi V 'v v

II.Mecanisme
1 , , . "

i,r

; y

' i*

X,

y T / / * .

',A t

...........
| A-Cardiac - Fibrilaia atrial, - Stenoza mitral, - Endocardita, - Infarctul miocardic (tromb apical) - Anevrism al ventriculului stng | - Cardiomiopatie dilatativ I - Mixom 1 B-Vascular - Anevrism arterial - Ulceraie ateromatoas C- Embolie paradoxal

H( t

.....

A- Factori parietali - Aterom - Spasm - Arterita (Behet, periar-terita nodoas, Horton) B- Factori hemodinamici - Scderea debitului cardiac C- Factori hematologici - Sindrom de hipervs-cozitate

- Disecie aortic - Disecie postcateterism - Sindrom de arter poplitee n capcan" - Trombocitopeme dup trata ment cu heparin - Tulburri congenitale de hemostaz - Phlegmatia cerulae

III.

Bilan clinic *

* :

Diagnosticul pozitiv este n principal clinic. Se va preciza ora de debut a simptomelor, ntruct la peste ase ore de la debut leziunile devin ireversibile. 1 - Semne funcionale - durere brutal i permanent n membru; - impoten funcional. 2 - Semne clinice - membrul apare rece, palid, apoi se cianozeaz; - unul sau mai multe pulsuri sunt abolite; - presiune dureroas a maselor musculare; - alungirea timpului de recolorare cutanat; - vene plate;

!;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

81

1.11.208

- existena semnelor neurologice este un indicator de gravitate: hipoestezie, anestezie, deficit motor, y tulburri trofice cutanate. 3 - Sediul - limita superioar a tulburrilor senzitivo-motorii este situat mai jos dect sediul obstruciei; - abolirea celor dou pulsuri femurale: obstrucie a bifurcaiei aortice; - abolirea unui puls femural: obstrucie iliac sau femural comun; - abolirea unui puls popliteal: obstrucie a femuralei superficiale sau a arterei poplitee; - abolirea pulsurilor gleznei: ocluzie a arterelor gambei. 4 - Orientare asupra mecanismului
) w ... ist ' i x m 1 1 IU 1 - Absena factorilor de risc cardio vascular -Debut brutal - Ischemie sever franc - Toate celelalte pulsuri sunt perce pute - Cardiopatie emboligen - Oprire net i cupuliform a pro dusului de contrast la arteriografie

Tromboz ateromatoas
- Numeroi factori de risc cardio-vascular - Debut subacut - Ischemie mai puin sever - Abolirea celorlalte pulsuri - Imagini de tromboz pe arte rele patologice

v v ; : -

Embolie pe artere patologice

- ' * 1' - '

- Numeroi factori de risc cardio-vascular - Debut acut - Ischemie mai puin sever - Abolirea celorlalte pulsuri - Cardiopatie emboligen - Oprire net i cupuliform pe arterele patologice la arteriografie

IV. Bilan paraclinic

Diagnosticul de ischemie acut a membrelor este clinic++++: niciun examen nu trebuie s ntrzie manage mentul terapeutic i dezobstrucia arterial. Este important s se estimeze rsunetul metabolic al ischemiei++. - diagnosticarea hiperkaliemiei, a acidozei metabolice, a creterii enzimelor musculare (mioglobinemie, mioglobinurie) legate de o rabdomioliz, de o insuficien renal, de o hiperuricemie, de o hipocalcemie; - ECG: scop etiologic (FiA, anevrism ventricular); n extrem urgen n caz de hiperkaliemie sever. Bilan preoperator clasic: radiografie toracic, grup sanguin, Rh, cutarea de anticorpi neregulai antieritrocitari (aglutinine, anti-Rh), examen Astrup al gazometriei, hemogram, ionogram sanguin, hemostaz. Consultaie de anestezie. ,

Tratamentul
nlturarea obstacolului arterial este gestul cel mai im portant al managementului ischemiei acute A- Tratamentul medical de urgen - spitalizare de urgen n mediu specializat; - heparinoterapie n doz eficient; - vasodilatatoare arteriale pe cale intravenoas; - corectarea tulburrilor hidroelectrolitice (hiperkaliemie...) cu hiperhidratare, alcalinizare plasmatic; - tratament analgezic (morfin la nevoie); - protejarea membrului inferior ischemic++ protejnd punctele de sprijin;
82 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1 .1 1 .2 0 8

- ajunare, n ateptarea interveniei chirurgicale; - monitorizare clinic (constant, starea membrului inferior, pulsuri periferice) i biologic. B- Tratamentul chirurgical 1- Embolectomie cu sonda Fogarty: - abordare sub anestezie local a triunghiului Scarpa; - tratamentul emboliilor pe artere sntoase, mai ales n caz de obstrucie nalt (aorto-iliac sau femural superficial); - puin recomandat n prezena leziunilor ateromatoase, ea se complic uneori cu leziuni ale peretelui. . 2 - Gest de revascularizare prin pontaj: tratamentul ocluziilor pe arterele patologice; etaj aortic: pontaj aortofemoral sau extra-anatomic de tip axilo-femural (material protetic); etaj femoro-gambier: pontaj subarticular de salvare utiliznd vena safen.

3 - Alte metode de revascularizare: - tromboliza in situ, const n injectarea sub scopie a unui trombolitic la nivelul trombului. Ea poate fi asociat tromboaspiraiei dac patul gambier din aval este mediocru i ischemia este puin sever. Monitorizarea, n secia de terapie intensiv va viza n special complicaiile hemoragice de la locul punciei (5 - 8%). 4 - Aponevrotomie de descrcare: -n cazul formelor severe examinate tardiv sau n caz de edem major postrevascularizare. 5 - Amputaie: - propus spontan n caz de ischemie depit, de gangren, sau realizat secundar n caz de eec parial sau complet al tehnicilor de revascularizare.

V.

Bilan etiologic

- bilanul etiologic va fi realizat dup dezobstrucie++++; - arteriografia realizat n bloc, de urgen, d cel mai adesea informaii asupra naturii patologice sau nu a arterelor subiacente i asupra cauzei emboligene sau trombotice a ischemiei acute: n caz de artere subiacente sntoase: diagnosticarea cauzei emboligene: - bilan cardiologie complet: examen clinic, ECG, Holter-ECG pentru diagnosticarea FiA paro xistice dac ECG de repaus este normal, RXT, ETT, ETE, - bilan de hemostaz n funcie de context: ischemie acut repetitiv, subiect tnr, - se vor elimina sindromul anitifosfolipidic, lupusul, trombocitopenia indus de heparin de tip 2 n funcie de context; n caz de artere subiacente ateromatoase => bilan de ACOMI: - examen clinic, ecografie Doppler arterial a membrelor inferioare; angio-scaner sau angioRMN la nevoie, - diagnosticarea AAA prin ecografie abdominal.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

83

2.250

Insuficiena cardiac la adult

D avid A ttias i Jrm e Lacotte

I. Fiziopatologie
Definiie
Insuficiena cardiac se definete prin incapacitatea inimii de a asigura un debit sistemic suficient pentru a acoperi nevoile energetice ale organismului. Ea duce la o cretere a presiunilor de umplere.

Mecanisme compensatorii
La nivel cardiac: - tahicardie; - dilatare a ventriculului stng pentru a menine un volum de ejecie sistolic suficient (mecanismul FrankStarling); - hipertrofie a ventriculului stng pentru a reduce tensiunea parietal (legea Laplace). La nivel periferic: - activarea adrenergic: efect tahicardizant i inotrop, vasoconstricie periferic, stimularea axei renin-angiotensin-aldosteron. Dar activarea simpatic are efecte duntoare: aritmogene, creterea postsarcinii prin vasoconstrictie, creterea muncii cardiace; - activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron (RAA): vasoconstricie prin intermediul angiotensinei II, retenie hidrosodat prin intermediul aldosteronului. Sistemul RAA este activat prin activarea sim patic, reducerea perfuzrii glomerulare, reducerea concentraiei de sodiu la nivelul maculei densa; - activarea secreiei de arginin - vasopresin, vasoconstrictoare i antidiuretic; - activarea sintezei de endotelin, vasoconstrictoare; - activarea factorului natriuretic atrial, vasodilatator, natriuretic i deci diuretic. El moduleaz eliberarea de renin, diminueaz secreia de aldosteron i de arginin; - activarea secreiei de prostaglandine, de vasodilatatoare.

84

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.250

II. Insuficienta cardiac sistolic

9

Et io log ie

' .........*..... ............................. .......

alterarea funciei musculare

, . . . . . . . . . .

k........

.'....a J
Suprasarcin de presiune

Cardiopatie ischemic n faza acut a infarctului miocardic Episoade repetitive de ischemie miocardic Miocardit Viral (coxsackie, HIV) Bacterian (reumatism articular acut, febr tifoid, legioneloz) Parazitar (boala Chagas) Cardiomiopatie dilatativ cu coronare sntoase Primitiv Toxic (alcool, antracicline) Boal de suprasarcin Boal de sistem Lupus sistemic Periarterita nodoas Endocrinopatie cu afectare miocardic Tirotoxicoz Feocromocitom Acromegalie Diabet ^ Boala neuromuscular degenerativ Boala Steinert Distrofie Duchenne de Boulogne Miocardit post-partum C a r d io p a tii ritm ic e Fibrilaia atrial Alte tahicardii supraventriculare Rar, tahicardie ventricular Tulburri de conducere (bloc atrioventricular, stimulare cardiac definitiv) In s u fic ie n a c a r d ia c i cu d e b it eeeacut f \i....................................................................................... m....*... , 5 .. Hipertiroidism Anemie cronic Caren de tiamin (vitamina Bl) Fistul arteriovenoas congenital sau dobndit Boala Paget

Hipertensiune arterial Stenoz artica, coarctaie de aort Cardiomiopatie hipertrfica obstructiva

Suprasarcin de volum

Insuficien mitral acut (ruptura de cordaje, disfuncie de pilieri, endocardit) sau cronic Comunicare interventricular congenital sau dobndit (infarct miocardic)
Suprasarcin de presiune i de volum

Insuficien aortic acut (endocardit, disecie artica) sau cronic Persistena canalului arterial

in s u fic ie n a v e h t r io ila r d r e a p t Secundar insuficienei ventriculare stngi evoluate Stenoz mitral strns Hiperteniune arterial pulmonar Primitiv Secundar: cord pulmonar cronic postembolic, bronhopneumopatie cronic obstructiv Infarct miocardic al ventriculului drept Displazie aritmogen a ventriculului drept

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

85

2.250

III. Examenul clinic

Semne funcionale
Dispneea: - este sindromul major gradat n 4 stadii (NYHA);
Clasa 1 Clasa II Clasa III Nicio limitare a activitilor fizice Fr dispnee sau oboseal n timpul activitilor obinuite Dispnee ca urmare a eforturilor fizice importante Fr jen n repaus Limitare franc a activitilor Dispnee ca urmare a activitilor obinuite, chiar uoare Fr jen n repaus Incapacitate de a efectua vreo activitate fizic fr simptome Simpome care pot s apar n repaus

Clasa IV

- alte prezentri: dispnee paroxistic nocturn, ortopnee, tuse uscat chintoas. Semne periferice de debit sczut (n formele severe): - astenie; - sindrom confuzional, lentoare psihomotorie; - dureri abdominale, greuri, vrsaturi; - oligurie. I Semne asociate: - palpitaii, lipotimii, sincope: evoc complicaii ritmice; - edeme ale membrelor inferioare, hepatalgii: traduc existena semnelor congestive; - angor: evoc o cauz ischemic.

Examen clinic *

'r'!' -

- Examen fizic: tahicardie, scderea presiunii arteriale, care se penseaz la palpare, deviere a ocului apexian n jos la stnga, edeme ale membrelor inferioare, hepatomegalie, reflux hepatojugular i turgescen jugular; - auscultare cardiac: < -.j ':>-, 4 - ' ^ .rfr } . tahicardie,, galop (protodiastolic - Z3, dovad a creterii presiunii diastolice a ventriculului stng, telediastolic - Z4, contemporan cu sistola atrial, dovad a alterrii complianei ventriculului stng), suflu holosistolic endoapexian de insuficien mitral funcional sau holosistolic de insuficien tricuspidian intensificat la inspiraie (semnul Carvalho), zgomotul 2 accentuat n focarul pulmonar este dovada unei HTAP asociate; - auscultaie pulmonar: raluri crepitante la finalul inspiraiei, predominant la baze, n caz de edem pulmonar, a diminuare a murmurului vezicular, a vibraiilor vocale i matitate bazal, n caz de revrsat pleural, sibilante bilaterale, n caz de pseudoastm cardiac.

86

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.250

IV.

Bilan paraclinic

Electrocardiogram: - tahicardie sinusal; - semne de hipertrofie ventricular stng sau dreapt; - tulburare de conducere: BAV sau bloc de ramur mai ales stng (interes pentru resincronizare); - tulburare de ritm supraventricular (flutter, fibrilaie atrial); - cutarea semnelor n favoarea unei etiologii: de exemplu, unde Q de necroz n favoarea unei cardiopatii ischemice; - extrasistole ventriculare. Radiografia toracic: - cardiomegalie, dac indexul cardiotoracic ICT > 0,5; - semne de edem pulmonar (opaciti vagi, slab delimitate, de tonalitate hidric, confluente, perihilare, cu bronhogram aerian); - revrsat pleural bilateral. Explorri biologice, efectuate sistematic: - hemoleucogram: anemie => factor agravant; - ionogram sanguin hiponatremie frecvent n insuficienele cardiace severe; - uree, creatininemie => insuficien renal funcional frecvent n insuficienele cardiace severe; determi narea clearance-ului++++ (formula Cockroft i Gault); - uricemie, calcemie, fosforemie; <v , - VGM - volum globular mediu (alcoolism cronic); 5 - bilan hepatic complet: anomalii n raport cu ficat cardiac (ASAT > ALAT); - troponin T sau I, CPK; : - bandelet urinar pentru diagnosticarea proteinuriei i glicozuriei; - T4-TSH; - serologii HIV, 1-2 dac subiectul este tnr; - coeficient de saturaie a transferinei, feritinemie, pentru diagnosticarea hemocromatozei; - bilan lipidic, glicemie jeun, H bAlc pentru un pacient coronarian. Locul B-Natriuretic Peptidei (BNP) i precursoarei acesteia NT-proBNP: interes cu scop de diagnostic i pentru prognostic.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

87

2.250

Ecografia cardiac transtoracic: - examen noninvaziv fundamental; - confirm i cuantific insuficiena cardiac: fracia de scurtare, fracia de ejecie (FEVS) FEVS normal > 60% => IC sistolic dac FEVS < 40%, debit cardiac, msurarea presiunilor pulmonare; - diagnosticarea etiologiei: tulburare a cineticii dac exist ischemie, valvulopatie...; - diagnosticarea complicaiilor: regurgitare mitral, tromb endocavitar, HTAP...; - examen cheie de urmrire i monitorizare a evoluiei. Izotopi: - msurarea fraciei de ejecie izotopice pe ventriculografie cu technetiu 99 m; - diagnosticarea ischemiei pe scintigrafie miocardic cu taliu. Cateterism cardiac drept i stng: - coronarografia se va avea n vedere n mod sistematic n faa oricrui pacient care prezint o insuficien cardiac sistolic, cu att mai mult dac prezint elemente ischemice (angor, sechele de infarct, anomalie a cineticii segmentare). n caz de slab probabilitate de cardiopatie ischemic, n special la subiect tnr, o coroscanare poate fi luat n discuie. - cateterism drept: cuantific creterea presiunilor de umplere i msoar debitul cardiac prin termodiluie. Nu este realizat dect n cadrul bilanului pretransplant sau n caz de diagnostic ndoielnic. Explorri funcionale: - V 0 2 de vrf sau V 0 2 max msurate n timpul unui test de efort: sistematic n cadrul bilanului pretrans plant. O valoare < 14 m l/kg/m in este un semn de gravitate. Explorri ale ritmului cardiac: - Holter-ECG: pentru diagnosticarea fibrilaiei atriale paroxistice, tulburrilor de ritm ventricular. Altele: - oximetrie nocturn pentru diagnosticarea sindromului de apnee de somn, care poate agrava insuficiena cardiac; -probe funcionale respiratorii (PFR): pentru diagnosticarea unei patologii pulmonare asociate care ar putea s explice n parte dispneea.

V.

Evoluie

Factori de decompensare: - nerespectarea regimului fr sare (clasicele stridii de Crciun!); - oprirea tratamentului; - tulburri de ritm cardiac (fibrilaia atrial sau tahicardia ventricular) sau tulburri de conducere; - tratament bradicardizant sau inotrop negativ; - puseu de hipertensiune; - puseu ischemic pe cardiopatie ischemic (ischemie silenioas care se poate manifesta doar printr-o insu ficien ventricular stng); - valvulopatie acut (endocardit, ruptur de cordaje...); - insuficien renal cu apariie sau intensificare recent++++; - suprainfecie bronic sau pneumopatie; - creterea debitului cardiac: febr, infecie, sarcin, fistul arteriovenoas, anemie, tirotoxicoz, boala Paget...; - embolie pulmonar (diagnostic dificil); - astm bronic; - AVC; - postchirurgie; - abuz de alcool i/sau de droguri.
88 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Factorii de prognostic negativ:

,

r v

....

""........ " -

so&
- Nivelul BNP crescut - Hiponatremie - Insuficien renal - Hiperbilirubinemie -Anem ie

x Vrsta naintat x Antecedente de moarte subit resuscitat * Cardiopatie ischemic x TA sczut pensat", n m od persistent x Stadiul III/IV NYH A

- FEVS prbuit - Disfuncia VD

- Rezistene pulmona re crescute

- QRS larg - Tulburri ventriculare de ritm t. r .

x Antecedente de spitalizare datora t insuficienei cardiace x Pierdere n greutate involuntar x Lipotimii, sincope x V 02 max < 14 ml/kgc/min

VI. Tratament
Etiologic: - revascularizare n caz de coronaropatie; - nlocuire valvular n caz de valvulopatie. Reguli igieno-dietetice: - activitate fizic moderat, dar regulat; - regim srac n sare (< 4 g/zi) pentru forma puin evoluat, strict fr sare (< 1 g/zi) n caz de edem acut pulmonar sau de insuficien cardiac avansat; - restricie hidric (< 500 - 750 ml/zi) n caz de hiponatremie de diluie; I - corecia factorilor de risc cardio-vascular (hipercolesterolemie, HTA, fumat, diabet, obezitate); - oprirea consumului de alcool; - vaccinare antigripal, antipneumococic. Farmacologic: - diuretice: tratament simptomatic al suprancrcrii hidrosaline, diuretice ale ansei n caz de edem acut pulmonar sau de insuficien renal, furosemid Lasilix, indicaie de diuretice care economisesc potasiul (spironolacton Aldactone ) n tratamentul de fond (reducerea mortalitii n insuficiena cardiac din stadiile III - IV); - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei: tratamentul de referin al insuficienei cardiace stngi chiar i pentru cazurile din clasa I, reduc morbimortalitatea prin intermediul unei vasodilatri arteriale i venoase i a preveniei remodelrii ventriculare, se vor introduce la nceput n doze mici, se vor crete apoi progresiv supraveghind kaliemia i func ia renal, inhibitorii receptorilor angiotensinei II sunt indicai n caz de intoleran la IEC (tuse) i nu trebuie asociai cu betablocante (supramortalitate); - betablocante (carvedilol Kredex, bisoprolol Cardensiel ): reduc mortalitatea cardio-vascular, morile subite, numrul de spitalizri, precum i jena funcio nal, de introdus progresiv, Ia distan de o decompensare, dup instituirea tratamentului IEC i diureti ce, doar aceste dou molecule dein autorizaie de punere pe pia n insuficiena cardiac;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 89

2.250

- derivai nitrai: nu influeneaz prognosticul i reprezint un tratament simptomatic n caz de edem pulmonar acut i de insuficien cardiac avansat care rmne simptomatic sub IEC, betablocante i diuretice, efectele lor asociaz o vasodilatare arterial (reducere a postsarcinii) i o vasodilatare venoas (re ducere a presarcinii); - inhibitori de calciu: nu modific prognosticul, dar rmn utilizabili ca antihipertensive dac hipertensiunea persist n ciuda diureticelor, a IEC i a betablocantelor; - digitalice: nu amelioreaz mortalitatea, dar reduc frecvena spitalizrilor, indicate n caz de fibrilaie atrial permanent cu transmitere ventricular rapid n context de in suficien cardiac sau n caz de insuficien cardiac refractar (stadiul IV) n ciuda unui tratament maximal; - antiaritmice: antiaritmicele de clasa I sunt contraindicate (supramortalitate), singurele dou antiaritmice utilizabile sunt betablocantele i Cordarone(amiodarona), defibrilatorul implantabil este indicat n caz de tulburri de ritm ventricular susinute pe fond de insuficien cardiac sau de cardiopatie ischemic n ciuda unui tratament antiaritmic maximal; - anticoagulante (antivitamine K): n caz de fibrilaie atrial permanent sau paroxistic, n caz de tromb endocavitar, discutabile n celelalte cazuri dac exist dilatare major a cavitilor cu fracie de ejecie foarte sczut.
rJ , , r ,,r r , l !

h bh h m m

1 iCls- o * HA i S $

. .................................................... IEC* Betablocantele insuficienei cardiace dac este vorba de post-infarct miocardic Antialdosteronic (spironolacton Aldactone) dac este vorba de post-infarct miocardic recent IEC i/sau ARA II Betablocantele insuficienei cardiace Diuretice ale ansei (n caz de semne congestive) Antialdosteronic (spironolacton Aldactone) n caz de stare post- infarct miocardic recent IEC i/sau ARA II Betablocantele insuficienei cardiace Diuretice ale ansei (n caz de semne congestive) Antialdosteronic (spironolacton Aldactone) Digitalice Teoretic: indicaie pentru acelai tratament ca n clasa III, dar adeseori imposibil Diuretice i.v. dac exist semne congestive = > Cur de Dobutamine

....

.... ................... : ........,....

Tratamente

I I

III

IV

Nefarmacologic: - resincronizare ventricular prin implantarea unui pacemaker tricameral Indicaie: pacient n clasele NYHAIII-IV sub tratament medical optim care prezint o cardiopatie cu ventri cul stng dilatat (DTDVS >30 m m /m 2 i FEVS < 35%, n ritm sinusal i un QRS larg (> 120 ms) [ cel mai ) frecvent bloc de ramur stang+++]; - defibrilator implantabil (principale indicaii, recomandri de clasa I) Stop cardiac prin FV sau TV, fr cauz acut sau reversibil. Apariia unei TV sau a unei FV n faza acut a unui SCA nu constituie o indicaie pentru defibrilator implantabil.

90

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.250

Pacieni coronarieni de clasa NYHAII sau IU cu FEVS < 30%, msurat cel puin 1 lun dup un infarct m io cardic i 3 luni dup un gest de revascularizare (chirurgie sau angioplastie). TV susinut spontan simptomatic pe cardiopatie. TV susinut spontan, ru tolerat, n absena anomaliei cardiace, pentru care un tratament medical sau o ablaie nu pot fi realizate sau nu au reuit. Sincop de cauz necunoscut cu TV susinut sau FV declanabil, n prezena unei anomalii cardiace subi acente. - Asistena circulatorie n timpul puseelor refractare la tratament farmacologic = oc cardiogenic refractar la tratamente medicamentoase pentru a traversa un moment acut sau n ateptarea unui transplant cardiac: contrapulsaie aortic, '-masisten circulatorie extern biventricular, inim artificial total; " > - Transplantul cardiac (supravieuire la 1 an: 80%; la 5 ani: 70%; la 10 ani: 30%);

i Insuficien cardiac refractar sub tratament maximal V02 max < 14 ml/kg/min Vrsta > 60-65 ani Neoplazie HTAP precapilar fixat Infecie activ HIV, VHC Insuficien hepatic sau renal Stare psihiatric incompatibil Respingere Insuficien renal Infecii oportuniste Neoplazie (limfoame) Alterarea grefonului prin ateroscleroz

VII. Insuficiena cardiac diastolic

Fiziopatologie: - este un tablou de insuficien cardiac care rezult dintr-o cretere a rezistenei la umplere ventricular i care conduce la semne congestive pulmonare; - funcia sistolic a ventriculului stng este, prin definiie, conservat (FEVS > 40%). Etiologie: - hipertrofie miocardic (HTA, stenoz aortic, cardiomiopatie hipertrofic obstructiv); cardiopatie ischemic; - inim senil; - cardiopatii restrictive; - pericardit constrictiv. Bilan clinic: - simptomatologie de insuficien cardiac; - fr semne clinice specifice, prin raport cu insuficiena cardiac prin disfuncie sistolic. Bilan paraclinic: ECG: hipertrofii atriale i ventriculare stngi adesea marcate: - radiografia toracic: fr cardiomegalie, suprancrcare pulmonar, revrsate pleurale; - ecografia cardiac transtoracic este examenul cheie pentru diagnosticul acestei anomalii, cu studiul flu xului transmitral (umplerea ventricular). Tratament: - nu exist studii randomizate asupra acestui tip de insuficien cardiac; - tratament identic cu cel al insuficienei cardiace sistolice, insistnd asupra reducerii ponderale, controlului hipertensiunii arteriale i restaurrii ritmului sinusal.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

91

VIII. Insuficiena cardiac acut: edemul pulmonar acut

- edem pulmonar acut cu TAs > 100 mmHg: repaus la pat, poziie semieznd, picioare atrnate, a oxigenoterapie nazal, diuretice cu aciune rapid pe cale intravenoas: furosemid Lasilix aproximativ 1 mg/kg, a se repe ta pentru a obine o diurez de 24 ore de aproximativ 2-3 litri, derivai nitrai de tip Risordan intravenos, dac TAs > 100 mmHg, tratament etiologic i al factorilor declanatori, anticoagulare preventiv sau eficient n funcie de cardiopatia subiacent i factorii declanatori (aritmie...); - edem pulmonar acut i TAs < 100 mmHg: a acelai tratament ca mai sus, a cu amine cu activitate inotrop: dobutamin, a fr derivai nitrai; - n caz de ineficacitate a msurilor precedente: a ventilaie noninvaziv cu masc, a ventilaie asistat dup intubaie orotraheal n caz de tulburri de contien, epuizare respiratorie.

IX. Necesitatea unei monitorizri regulate+++

| ''V Si ' ' f < : V
Anam neza

f ,;'

: : v ...
Monitorizare biologic

. Activiti ale vieii zilnice . Greutate, regim i consum de sare .Diagnosticarea unei depresii, a unor tulburri cognitive
Examen clinic

FC-TA-semne de retenie hidrosalin

Natremie, kaliemie i creatininemie la fiecare 6 luni sau n caz de eveniment intercurent sau dup orice modificare terapeutic semnificativ (IEC, ARA 2, anti-aldosteronic, diuretic) . Urmnd contextul iniial . TSH . INR n caz de tratament anticoagulant
ECG cel puin o dat la 12 luni la un pacient echilibrat sau n caz de semn sugestiv (anamnez; examen clinic) sau n cursul titrrii betablocantelor Holter ECG n caz de semn de apel la anamnez sau la examenul clinic Radiografie toracic n caz de semn sugestiv ETT

Periodicitatea consultaiilor . n caz de IC instabil: consultaii apropiate++ (cteva zile, maxim 15) La fiecare palier n timpul fazei de titrare a medicamen telor n zilele urmtoare unei modificri terapeutice n caz de persisten a simptomelor: 1/lun Pentru pacientul echilibrat: la fiecare 6 luni

. n caz de schimbare clinic . n caz de tratament susceptibil s modifice funcia cardiac . Cel puin o dat la 3 ani pentru pacienii care rmn stabili

92

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Monitorizarea purttorilor de valve i de proteze vasculare

David Attias i J6rdme Lacotte

I. Tipuri de proteze
Proteze mecanice - ele sunt formate din dou pri, un inel implantat pe orificiul valvular nativ i un element mobil ale crui micri permit realizarea ciclului cardiac; - n absena complicaiilor, ele sunt implantate pe via sub protecia unei anticoagulri eficiente; - se disting trei tipuri diferite n funcie de forma elementului mobil: valve cu bile tip cuc (Starr-Edwards), cele mai vechi. Ele sunt destul de stenozante prin turbulen ele induse atunci cnd bila este la captul cii de rulare, n fundul cutii, valve cu disc basculant pn la 60 fa de planul inelului (Bjork-Shiley), mai puin stenozante dect precedentele, valve cu aripioare duble (Saint Jude Medical) care au un excelent profil hemodinamic legat de marea amplitudine a deschiderii celor dou aripioare sau semi-discuri. Bioproteze - ele utilizeaz material biologic i se mpart n heterogrefe atunci cnd sursa este de origine animal i n homogrefe atunci cnd materialul este de origine uman; - durata lor de via este limitat (8 - 15 ani), dar ofer avantajul de a se putea lipsi de o anticoagulare pe termn lung: heterogrefe (cele mai frecvent utilizate): fcute pornind de la valve (sau de la pericard) porcin sau bovin, h homogrefe: valve aortice, mitrale sau pulmonare prelevate de la cadavre umane. n funcie de modul de conservare, se disting cele proaspete (conservate la 4 C ntr-o soluie de antibiotice i care trebu ie s fie implantate n urmtoarele trei sptmni) i cele crioprezervate (conservate n cuve de azot lichid), autogref prelevat chiar de la pacientul n cauz. Astfel, intervenia Ross este o transpunere a val vei pulmonare n poziie aortic la acelai bolnav, valva pulmonar fiind nlocuit cu o heterogref, care mbtrnete mai bine n poziie pulmonar dect n cea aortic, bioprotezele stentless, de apariie recent, se caracterizeaz, dup cum o indic i numele, prin ab sena armturii. Valva este inserat direct pe inelul valvular al bolnavului, spre a ameliora profilul hemodinamic.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

93

Indicaii ; Este necesar o bun comunicare cu bolnavul pentru a-i explica avantajele i dezavantajele fiecrui tip de protez valvular++

1 1 | Avantaje 7 (IDAC^FAC {|d a c |h |p a c |j

Bioproteze r
> Fr tratament anticoagulant pe termen lung Durata de via 8-20 ani
- Dorina pacientului - Subieci > 70 ani - Contraindicaii i/sau imposibilitatea de

, Durata: pe via Tratament AVK toat viaa

~ Dorina pacientului i absena contraindi-

1 Inconveniente
l

caiilor pentru AVK

'M i'Uf*

\> (
| p
|
l

11 / V u 1' '
" *

- Subieci tineri

*a
<

<65 ani cu speran de via ridicat (absena comorbiditilor)

nelege, i/sau de a urma tratamentul cu AVK

- Dorina de sarcin

t i

- Pacient cu risc crescut de degenerescen de bioprotez: vrsta tnr, hiperparatiroi-

m
* 3

s 1 ?

4
m

die (mai ales n insuficiena renal)

J - Pacient deja sub anticoagulant pentru o

- Comorbiditi grele asociate cu sperana de via scurt dup chirurgie

| alt protez mecanic cardiac

;*
*

t iS I ( jm \ /,f ' > i< ' " %- c

mm L

~ Pacient deja sub anticoagulant pentru o alt cauz: disfuncie ventricular stng ^ \ sever, FiA, antecedente de embolii sistemice, stare de hipercoagulabilitate
ntre 65 i 70 de ani, nu exist consens pentru a alege ntre valva mecanic sau bioprotez. 4 Depinde de teren, de antecedente (FiA, cancer...), de estimarea respectrii tratamentului cu AVK i de voina pacientului

4
*
u

WMm m H M m \ p 1 1 p ^

II.

Complicaii

Endocardite - Precoce (< 1 an dup chirurgie), datorate n special stafilococului (50 - 60%) i bacililor gram negativi (10 - 30%). Contaminarea are loc fie n perioperator, fie n postoperator n cursul procedurilor de reanimare. Principalul diagnostic diferenial este mediastinita. Aceste endocardite necesit adeseori o terapie agresiv apoi o nou intervenie urgent. Mortalitatea este ridicat (60 - 70%); - Tardive (> 1 an dup chirurgie). Frecvena lor este de aproximativ 1% pe pacient/an, indiferent c este vor ba de o bioprotez sau de o valv mecanic. Localizarea aortic este de cinci ori mai frecvent. Germenii predominani sunt streptococii, stafilococii (albi i aurii), streptococii D precum i bacilii gram negativi. i n acest caz tratamentul antibiotic este uneori insuficient pentru a steriliza definitiv proteza i trebuie s se rediscute n toate cazurile nlocuirea valvular. Diagnosticul diferenial este cel al trombozei de ..valv, al crei caracter septic sau aseptic este adeseori dificil de certificat nainte de a fi obinut rezultatele din cultura piesei operatorii. Tromboza protezelor - este o complicaie destul de rar (< 1% pe pacient/an); se disting trombozele obstructive de trombozele neobstructive; - se ntlnete cu precdere n poziie mitral i pe protezele mecanice++++-h - clinic, tromboza se poate manifesta prin: un accident embolie (cerebral sau periferic), o insuficien cardiac uneori acut, cu evoluie frecvent fulminant, o modificare a zgomotelor i/sau apariia suflului de regurgitare,
94
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.105

- ecografia cardiac pe cale transtoracic i transesofagian regsete o suprafa valvular funcional re dus, un gradient mediu crescut i uneori o regurgitare precum i o imagine mobil pediculat ataat val vei, mai mult sau mai puin voluminoas. In funcie de existena sau de absena unei obstrucii (oc, EPA) se vorbete de tromboz obstructiv sau neobstructiv; - scopia cu amplificator de imagine (= radio-cinema al valvei) evideniaz o diminuare a micrii elementu lui mobil; - exist un defect de anticoagulare cu un INR adeseori sub valoarea int; - diagnosticul diferenial este endocardita infecioas, capabil s dea aceleai anomalii ecografice i suscep tibil s antreneze aceleai complicaii; - este vorba de o urgen terapeutic cu nlocuire valvular n extrem urgen. Trebuie discutat o chirurgie de salvare n urgen. n caz de contraindicaii pentru aceast chirurgie, poate fi avut n vedere fibrinoliza; - n caz de tromboz neobstructiv asimptomatic i de mici dimensiuni, tratamentul anticoagulant trebuie optimizat; este adeseori asociat i un tratament cu aspirin. Accidentele hemoragice sub AVK - vizeaz pacienii sub anticoagulante, deci n principal purttorii de valve mecanice; - incidena lor este de 0,6 la 1% pe pacient/an; - este vorba mai ales de hemoragii gastroduodenale; - n timpul unui accident hemoragie, se va avea n vedere ntotdeauna diagnosticarea etiologiei subiacente (n special neoplazie).- ' Degenerescena bioprotezei - este vorba de mbtrnirea ineluctabil a esutului biologic al valvei, care conduce ia rigidizarea lui, la calcifierea lui cu diverse consecine mecanice: obstrucie stenozant prin defect de deschidere, incontinen prin ruptura sau dezinseria unei pri a protezei... - riscul de degenerescen a bioprotezei este de 15% la 8 ani i de 60% la 15 ani; - degenerescena este mai frecvent i mai rapid la subiecii tineri (sub 30 de ani) care prezint o anomalie a metabolismului fosfocalcic (insuficien renal, hiperparatiroidie...), la femeia nsrcinat, la pacientul diabetic sau care are o valv n poziie mitral; - tabloul este frecvent subacut cu remanierea valvei i apariia progresiv a unei regurgitri, ceea ce permite s se aib n vedere o nlocuire valvular programat. Unele forme sunt brutale (ruptura unei valve) i con stituie o urgen chirurgical. Dezinseriile de protez - ele sunt n general precoce prin dezlipirea suturilor sau pot surveni mai trziu n cadrul unei endocardite; - diagnosticul este evocat n faa apariiei unui suflu de regurgitare la auscultaie (diastolic dac aortic i sistolic dac mitral) apoi confirmat de ecografia cardiac transtoracic i transoesofagian prin punerea n eviden a unei regurgitri paraprotetice asociate uneori unei micri de basculare a inelului implantului. - o hemoliz este adeseori prezent; - tratamentul formelor simptomatice sau de origine septic este chirurgical. Hemoliza extracorpuscular mecanic - este ilustrat prin apariia unei anemii minime sau moderate, asociat uneori unui subicter conjunctiva!. - bilanul biologic confirm anemia regenerativ cu semne de hemoliz (hiperbilirubinemie cu predomi nana formei libere, haptoglobin sczut, LDH ridicat) i evideniaz prezena schizocitelor pe frotiul sanguin; " ; - aceasta hemoliz este fiziologic cu condiia s fie minim (= LDH < 2N) la pacienii purttori ai unei valve mecanice. - formele importante sau evolutive vor trebui s conduc la cutarea unei dezinserii, a unei tromboze sau a unei endocardite care provoac turbulene n cadrul protezei.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

95

1.7.105

III.

Monitorizare

Un bilan complet clinic i paraclinic trebuie realizat la 6 - 12 sptmni dup intervenie. Acest bilan va servi de referin pentru m onitorizare. ^ Examen clinic - examen cardio-vascular complet, n special cu auscultaie cardiac i electrocardiogram la 3 luni, la 6 luni, apoi anual; - consultaie ORL i stomatologic anual; - verificarea existenei unui carnet de purttor de valv care cuprinde indicaiile referitoare la prevenia endocarditei infecioase; - educarea cu privire la anticoagularea pe termen lung, nmnarea i verificarea carnetului de supraveghere a tratamentului anticoagulant. Explorri biologice - hemoleucogram (cu determinarea schizocitelor), LDH, haptoglobin n fiecare an; - INR lunar ce se va consemna ntr-un carnet de anticoagulante;

r de factori de risc de trotnboz de protez sau de evenimente embolfce Niciunui Cel puin un factor de risc

mmStil

isctromb

'ular m e< de accidf

n caz de bioprotez, se prescrie o anticoagulare eficient doar timp de trei luni dup intervenie. n caz de fibrilaie atrial, tratamentul anticoagulant va fi continuat. Morfologic - ECG; RxT; - ecografie Doppler cardiac transtoracic la 3 luni, la 6 luni, la 1 an, apoi o dat pe an, cu obiectivul priori tar de a supraveghea gradienii transvalvulari, importana i sediul regurgitrilor i de a verifica absena imaginii anormale (tromb, vegetaie). Examenul, realizat ntre a asea i a dousprezecea sptmn postoperator, servete de referin pentru examenele ulterioare. - ecografie Doppler cardiac transesofagian ntre a asea i a dousprezecea sptmn postoperator, n mod sistematic pentru protezele mecanice mitrale; ulterior, n caz de modificri sesizate la ecografia transtoracic. - anual, panoramic dentar i radiografie a sinusurilor.
96 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Endocardita infectioas
i
David A ttias i Jrm e Lacotte

I. Etiologie
Cardiopatia subiacent
O treime din endocardite survin pe o valvulopatie, o treime pe o protez valvular i o treime la pacieni fr afectare cardiac. Nu toate cardiopatiile prezint acelai risc de endocardit. Ele sunt mprtite n 2 grupe:
' - : - - -. ' ... ;ir' / . i ^ M r $ .

Cardiopatii cu risc crescut

Proteze valvulare (mecanice, homogrefe sau bioproteze); antecedent de plastie mitral cu implantare de inel protetic Antecedente ale endocarditei infecioase Cardiopatii congenitale cianogene neoperate (tetralo gia Fallot...) i derivaii chirurgicale (pulmonar-sistemic)

V "

Valvulopatie+++: IA (insuficien aortic), IM (insufici en mitral), SA (stenoz aortic); (IA > IM > SA) PVM cu IM (prolaps de valv mitral cu insuficien mitral) i/sau ngroare valvular Bicuspidie aortic Cardiopatii congenitale cianogene, cu excepia defec tului de sept interatrial Cardiomiopatie obstructiv

Bactriologie
Streptococi alfahemolitici (viridans) - cel mai adesea responsabili de endocardita subacut (boala Osler); - negrupabili dup Lancefield: streptococi mitis, sanguis, saivarius, mutans; - poarta de intrare ORL sau dentar. Streptococi D - streptococ bovis, enterococ (faecium sau faecalis); - poarta de intrare digestiv sau urinar. Stafilococi - n cretere evident, ei dau forme acute, emboligene; - stafilococii aureus si epidermidis; - frecvnt prezeni n endocarditele tricspide la toxicomani sau la purttorii de catetere centrale infectate; - poarta de intrare cutanat sau post-operatorie. Bacili gram negativi - dau forme acute, de prognostic negativ i mari distrucii tisulare; - poarta de intrare este digestiv, urinar sau nosocomial pe cateter; - adeseori rezisteni la antibiotice. Endocardite cu hemoculturi negative - forme bacteriene al cror curs este estompat de tratamentul antibiotic; - streptococi deficieni;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 97

- germeni atipici i/sau intracelulari precum Coxiella burnetii (febra Q), Brucella, Chlamidia, micoplasm, Bartonella (quintana i henselae); - germeni din grupul HACEK (Haemofilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella); - origine fungic rar.

II. Fiziopatologie
Bacteriile difuzeaz n circulaia sanguin de la poarta de intrare i se fixeaz pe endocardul afectat de ctre o leziune de jet (zona corespunde jetului unei regurgitri sau unei stenoze valvulare, de exemplu). Trombul fibrinoplachetar format local pe endocardul erodat favorizeaz fixarea bacteriilor. De aici rezult dou con secine: - infecioas, cu proliferare bacterian, distrugerea endocardului, formarea de abces i reacie inflamatorie; - hemodinamic, cu suprasarcin volemic acut secundar regurgitrii acute fr dilatare compensatorie a cavitilor, de unde o cretere a presiunilor de umplere i o scdere a debitului sistemic: complicaiile cardiace sunt fie direct legate de infecie (abces), fie secundare unui mecanism imunologic (pericardite, miocardite), un anumit numr de complicaii sunt datorate complexelor imune circulante prezente n endocarditele subacute: vasculite, glomerulonefrite, semne cutanate, artralgii, alte complicaii sunt secundare emboliei unei pri a vegetaiilor: anevrisme micotice, embolii coro nare cu abcese miocardice...

III. Bilan clinic

- febra este prezent n 80 - 90% din cazuri. De intensitate variabil, ea poate mbrca toate aspectele (ondulant, remitent); - suflu cardiac de apariie recent sau care s-a modificat. Asocierea febrei i a suflului cardiac (mai ales n caz de suflu de regurgitare-*-++) trebuie s conduc la suspectarea unei endocardite; - semne periferice: splenomegalie, fals panariiu Osler, nodoziti dureroase, fugace la nivelul pulpei degetelor i degetelor de la picioare, plci eritematoase palmoplantare Janeway, purpur peteial, cutaneomucoas descris clasic la nivel sub-clavicular, noduli Roth la fundul de ochi, de asemenea, palparea traseelor arteriale va diagnostica anevrisme micotice periferice; - de cutat poarta de intrare; - de apreciat tolerana: cutarea semnelor de insuficien cardiac, de oc+++.

IV. Bilan paraclinic

- bilan biologic: hemoculturi naintea oricrei antibioterapii, n medii aero-anaerobe, repetate n cursul puseelor febrile i al frisoanelor repartizate pe nictemer; dac niciun germen nu este izolat: recoltri pe medii speciale (Bartonella, Coxiella), serologii Chlamidiae i germeni atipici; bilan inflamator: hemoleucogram, VSH, CRP, electroforeza proteinelor plasmatice; proteinurie pe 24 ore; markeri imunologici de forme subacute: complexe imune circulante, C3-C4-CH50, crioglobuliemie, Latex Waaler Rose, TFAVDRL. - de repetat electrocardiograma: indispensabil, ea monitorizeaz apariia unor tulburri de conducere care evoc un abces septal. - ecocardiografia transtoracic i transesofagian precizeaz: diagnosticul: vegetaii (numr, dimensiune, mobilitate, sediu, caracter pediculat);
98 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

 riscul embolie: crescut dac dimensiunea > 10 mm, forma pediculat, mobilitate important, sediu mitral; valvulopatia subiacent (tip, importan, rsunet); complicaiile locale: abces, distrucie valvular; funcia ventricular stng. - examene morfologice pentru a identifica poarta de intrare: examen panoramic dentar; radiografie a sinusurilor; mecografie sau CT abdomino-pelvian; body-scanner pentru cutarea anevrismelor micotice (cerebrale+++) i a embolilor septici; scintigrafie osoas/RMN n caz de dureri rahidiene asociate (cutarea spondilodiscitei). Nu exist examen specific pentru diagnosticarea endocarditei. Pentru acest motiv au fost stabilite criterii diagnostice precise (= criteriile Duke), care s permit s se pun sau nu diagnosticul de endocardit. endocardit sigur: examen anatomopatologic care regsete un aspect al endocarditei sau cultur de valve pozitiv (interesul studiului prin PCR pe valv), sau 2 criterii majore, sau 1 criteriu major + 3 criterii mino re, sau 5 criterii minore; ' < endocardit posibil: 1 criteriu major + 1 criteriu minor sau 3 criterii minore; endocardit nereinut: diagnostic alternativ sigur sau rezolvarea semnelor clinice cu o antibioterapie < 4 zile, sau absena dovezii anatomopatologice (autopsie, chirurgie), sau nu ntrunete criteriile unei endocardite infecioase posibile.

V. Criteriile Duke modificate pentru diagnosticarea endocarditei infecioase

Criterii majore (2)
I. Hemoculturi pozitive pentru o endocardit infecioas (EI) cu microorganisme tipice EI pe 2 hemoculturi distincte: Streptococcus viridans, Streptococcus hovis, bacterii din grupul HACEK, Stafilococcus aureus sau enterococ; cu microorganisme atipice pentru o EI, dar izolate n hemoculturi pozitive persistente; o hemocultur pozitiv pentru Coxiella burnetii sau un titru de anticorpi IgG antifaza I > 1/800. II. Afectarea endocardului Ecografie cardiac (ETT i/sau ETE) pozitiv pentru o EI definit dup cum urmeaz: - vegetaie sau abces, sau nou dehiscen de valv protetic (= apariia unei regurgitri paraprotetice); - nou suflu de insuficien valvular (agravarea/modificarea unui suflu cunoscut nu sunt suficiente).

Criterii minore (5)

1 - Predispoziie: valvulopatie sau alt condiie cardiac favorizant sau toxicomanie i.v.; 2 - Febr (T > 38 C); 3 - Fenomene vasculare (cf. examenului clinic): embolie, hemoragie intracranian, anevrism micotic, purpura Janeway...; 4 - Fenomene imunologice (cf. examenului clinic): nodul Osler, pete Roth, factor reumatoid...; 5 - Dovezi bacteriologice: hemoculturi pozitive, dar care nu rspund criteriilor majore.

VI. Evoluie j
Mortalitate spitaliceasc: 20% Factori de prognostic negativ > Caracteristici ale pacientului vrsta > 60 ani; endocardita pe protez mai grav dect endocarditele pe valve native; DNID; Comorbiditi importante, teren debilitat.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 99

1.7.80

> Existena complicaiilor EI diagnosticare cu ntrziere; insuficien cardiac; oc septic; abces al inelului; insuficien renal; complicaii neurologice, n special AVC. > Tip de germeni endocardit cu Stafilococcus aureus, BGN, fungi. > Factori ecocardiografici abces sau prezena de leziuni sub-aortice; scurgere aortic sau mitral voluminoas; fracia de ejecie a ventricului stng sczut HTAP; vegetaii largi > 15 mm; disfuncie sever de protez.

VIL Complicaii
- cardiace: distrucie valvular, perforare a valvei la originea unei regurgitri, insuficien cardiac, abces septal la originea tulburrilor de conducere (BAV), infarct miocardic prin embolie coronar; - neurologice: mhemoragie cerebro-meningeal prin ruptur de anevrism micotic, abces cerebral sau meningit bacterian prin gref septic, AVC prin embolie vascular cerebral; - renale: abces renal, infarct renal, glomerulonefrit acut, nefrotoxicitate a antibioticelor (vancomicin, aminozide); - altele: embolii septice: renale, splenice, pulmonare, osteoarticulare, anevrisme micotice: creier, sinus Vasalva, aort.

VIII. Tratament medical

Tratamentul endocarditei - urgen terapeutic, spitalizare; - antibioterapie dubl, n doze puternice, intravenoas, bactericid, sinergic, de durat prelungit ( 4 - 6 sptmni), dup o serie de hemoculturi; - monitorizare regulat a eficacitii tratamentului (dispariia febrei, a sindromului inflamator, a vegetai ilor), a toleranei (erupie cutanat, insuficien renal...) i a complicaiilor (clinice, electrocardiografice i ecografice).

100

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.80
ih ip p

ta dup 7 zile de antibioterapie /

|v

ff;

1. Tratament antibiotic neadaptat sau n doze insuficiente 2. Persistena porii de intrare " 3. Infecie necontrolat la nivel local++++: vegetaii mari, abces paravalvular+++, fals anevrism, fistul 4. Complicaii embolice: miocardit (emboli coronari); abces miocardic; alte embolii septice (renale, splenice), AVC... 5. Focar infecios secundar de origine embolic: abces cerebral, meningite, abcese splenice, spondilodiscit... 6. Anevrism micotic 7. Complicaii renale: glomerulonefrit 8. Flebit 9. Febr la antibiotice (p-lactamine++), cu sau fr rash cutanat = alergie la antibiotice nsoit frecvent de hipereozinofilie 10. Limfangit la nivelul perfuziilor

Tratamentul insuficienei cardiace Contraindicaii pentru anticoagulante n doze curative (cu excepia fibrilaiei atriale i protezei mecanice) datorit riscului de hemoragie cerebro-meningeal agravat de ctre anticoagulante. Tratamentul porii de intrare++++++ Managementul comorbiditilor++++

Germeni
Streptococi Enterococi Stafilococi meti-S Stafilococi meti-R Peni G: 12 - 24 MU/zi sau amoxicilin sau ceftriaxon Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi Peni G sau amoxicilin 200 mg/kg/zi Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi Oxacilin: Bristopen 2 g x 6/zi Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi Vancomycine 30 mg/kg/j Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/j Doxicycline: 100 mg x 2/zi + ofloxacin: Oflocet 400 mg/zi El pe valv nativ cu hemoculturi negative Amoxicilin 200 mg/kg/zi Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi

_ _________________

iurata _ (sptm

6
5 zile
6

5 zile 18 luni 18 luni

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

101

1. 7.80
r':. "p;4, ~ ' :..... , t - ,^ "7 ": .................... v

Germeni

Antibioterapia de prima intenie

Durata
6 2

Streptococi

Peni G: 12 - 24 MU/zi sau amoxicilin sau ceftriaxon Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi = acelai tratament ca la El pe valv nativ, dar 6 sptmni de tratament Lv. Oxacilin: Bristopen 2 g x 6/zi + rifampicin Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi Vancomycine 30 mg/kg/zi + rifampicin Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi Vancomycine + rifampicin + gentamicin

Stafilococi meti-S

6 6 15 zile 6-8 6-8 15 zile 6 6 15 zile

Stafilococi meti-R

El pe protez cu hemoculturi negative

IX. Tratament chirurgical

- Trei tipuri de indicaii: hemodinamic (oc, EPA masiv, insuficien cardiac); infecioas (infecie ntins sau necontrolat) i ca prevenie a riscului embolie.

X. n urgen extrem dac se constat:

- insuficien cardiac sever i rebel secundar unei regurgitri masive; - dezinserie sau tromboz obstructiv de protez (indicaie hemodinamic i/sau infecioas).

XI. Pe termen scurt (n 48-72 ore dup internare) dac se constat:

insuficien aortic (IA) sau insuficien mitral (IM) severe, secundare endocarditei, cu semne clinice persistente de insuficien ventricular stng sau semne de proast toleran hemodinamic la ecografie (HTAP++++) [indicaie hemodinamic]; infecie local necontrolat: abcese de inel sau septale; creterea dimensiunii vegetaiilor sub antibioterapie adaptat; febr persistent i persistena hemoculturilor pozitive dup 7-10 zile de antibioterapie adaptat; endocardit fungic sau cu organisme multirezistente; endocardit infecioas mitral sau aortic cu risc embolie crescut = pacient cu vegetaii voluminoase (> 10 mm) care a prezentat un eveniment embolie sub tratament antibiotic adaptat, mai ales n caz de stafilococ, localizare mitral.

XII. Pe termen mediu (n 8-15 zile):

IA sau IM sever secundar endocarditei, fr semne clinice de insuficien cardiac (indicaie hemodinamic).

102

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

XIII. Antibioprofilaxie
Este cea mai important, prevenia endocarditei trebuie s fie sistematic la toi valvularii (informarea i educarea pacientului) ++++; Toi pacienii valvulari trebuie s primeasc un carnet de proflaxie a endocarditei pe care trebuie s l pre zinte medicului sau stomatologului la fiecare consultaie++; Prevenia ncepe prin msuri stricte de igien: igien buco-dentar strict, consultaie de dou ori pe an la stomatolog pentru orice pacient valvular, dezinfectarea minuioas i sistematic a plgilor...; Ultimele recom andri internaionale merg explicit n direcia diminurii antibioprofilaxiei sistema tice, la toi valvularii, atitudine totui mult timp preconizat i predat; Pacienii sunt clasai actualmente n grupe de risc crescut (Grupa A) i de risc sczut (Grupa B) n funcie de o valvulopatie subiacent (a se vedea tabelul de mai sus); Antibioprofilaxia trebuie s fie de acum nainte rezervat doar pacienilor din grupa A (= cu risc crescut++++) supui procedurilor celor mai riscante; La nivel dentar, singurele indicaii de antibioprofilaxie care rmn sunt procedurile cu manipularea regiu nii gingivale sau a regiunii periapicale a dintelui; - antibioprofilaxie naintea unui gest dentar cu risc crescut: amoxicilin 2 g per os n ora care preced gestul, fr a doua doz. In caz de alergie, clindamicin 600 mg per os n ora care preced gestul.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

103

2.274

Pericardita acut
David A ttias i Jrm e Lacotte

Este vorba de o inflamare a pericardului, complicat sau nu, cu un revrsat pericardic (n acest din urm caz, pericardit uscat). Invers, un revrsat pericardic nu este ntotdeauna datorat unei pericardite (ex.: hemopericard). Prezena unui revrsat pericardic abundent cu apariie rapid poate conduce la o tamponad, urgen dia gnostic i terapeutic. Cealalt complicaie este apariia unei pericardite cronice constrictive.

I. Diagnostic
Examen clinic - durere pericardic:
precordial mai mult dect retrosternal, ca o apsare, arsur, constricie, prelungit, fr legtur cu efortul, insensibil la trinitrin, intensificat la respiraie profund, tuse (idem durere pleural), decubit, calmat n poziia eznd; - sindrom infecios: febr, astenie, artralgii, mialgii; - frectur pericardic: zgomot superficial, sistolodiastolic, inconstant, foarte variabil n timp, auzit mai bine n poziia eznd, mpersist n apnee (spre deosebire de frectura pleural); - cutarea sistematica semnelor de tamponad: insuficien cardiac dreapt, semne de oc, puls paradoxal.

Electrocardiograma
- normal n puine cazuri; - evolueaz n funcie de 4 stadii: supradenivelare a segmentului ST, difuz, fr semn n oglind, concav n sus (criterii discrimi nante fa de supradenivelarea ST), mapoi normalizare a ST cu aplatizare a undelor T, apoi negativare a undelor, n sfrit, normalizare a undelor T; - de asemenea: microvoltaj inconstant (amplitudine a QRS < 5 mm) care evoc un revrsat abundent, alternan electric, rar i legat de un revrsat abundent, subdenivelare a segmentului PQ, uneori dificil de dovedit, tahicardie sinusal, tulburri de ritm atrial.

Radiografa toracic
- adeseori normal; - Cardiomegalie n ceainic sau n caraf n cazul revrsrii abundente, ce prezint mai ales interes n comparaie cu cliee mai vechi;
104
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.274

- cutarea unor anomalii specifice: calcificri pericardice sau pleurale, revrsat pleural, leziune parenchimatoas pulmonar (neoplazie).

Ecografa cardiac transtoracic

- confirm diagnosticul: spaiu lipsit de ecouri (negru) n jurul cavitilor cardiace, circumferenial sau nu, absena revrsatului nu elimin diagnosticul de pericardit acut (uscat); - evalueaz tolerana revrsatului, depisteaz o tamponad (revrsat compresiv): jen la umplerea cavitilor drepte cu cinetic anormal a septului interventricular (sindrom de adiastolie), mvariaii respiratorii ale fluxurilor transvalvulare; - cutarea etiologiei: tulburare a cineticii segmentare care evoc un infarct care a trecut neobservat, tumor pericardic, semne n favoarea diseciei aortice.

Explorri biologice
- sistematic: diagnosticarea unui sindrom inflamator (hemogram, CRP), eliminarea infarctului sau a miocarditei virale prin dozarea troponinei++/CPK, IDR i serologie HIV (celelalte serologii nu prezint interes); - n funcie de caz: diagnosticarea unei afeciuni auto-immune, dozarea markerilor tumorali (n funcie de elementele de orientare clinic), bilan tiroidian, . . .. enzime pancreatice, diagnosticarea tuberculozei.

Biopsii
- realizate aproape exclusiv n cazul drenajului pentru tamponad; mult mai rar n caz de pericardit recidivant neexplicat; - analiz bacteriologic i anatomopatologic cuplat cu cea a lichidului colectat n timpul drenajului.

Etioiogie
- viral: cauza cea mai frecvent, numeroi virui incriminai: enterovirus (coxsackie, echovirus), adenovirus, virui hepatitici, infec ie cu HIV, sindrom febril, gripal, minfecie ORL banal n zilele precedente, mtamponad posibil dar puin frecvent, evoluie favorabil sub anti-inflamatoare, mrecidive frecvente; - post-infarct (cf. paragrafului 132): pericardite precoce: benigne, banale, limitate la o durere pericardic, regresie cel mai frecvent spon. t tan, pericardit tardiv sau sindrom Dressier care survine spre a treia sptmn, semne generalizate (artralgii, sindrom inflamator), regresie sub antiinflamatoare;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

105

2.274

- neoplazic: extensie local a tumorelor pleurale (mezoteliom), pericardice, mediastinale, subdiafragmatice, din cadrul sau n cadrul unei hemopatii maligne, constituire lent puin zgomotoas, diagnosticat adeseori n stadiul de tamponad, tratament chirurgical: drenaj pericardic; - tuberculoz: cauz rar, care complic o tuberculoz pulmonar, prezentare insidioas cu evoluie puin zgomotoas a unui revrsat adeseori important, elemente evocatoare: alterarea strii generale, imunodepresie, pacient cu transplant, calcificri ple urale sau pericardice n stadiul cronic, diagnostic de certitudine adus de analiza lichidului pericardic i a biopsiilor, tratament antituberculos timp de un an; corticoizii sunt de interes+++ prezint interes, pentru di minuarea riscului de evoluie spre pericardita cronic constrictiv; - cauze rare: * pericardit purulent, boli de sistem: lupus, n special poliartrit reumatoid, dup o intervenie de chirurgie cardiac, a radioterapie (boala Hodgkin, cancer al snului), s insuficien renal, e pancreatit acut, mixedematoase, reumatism articular acut; - idiopatic, corespunztoare cel mai adesea unei cauze virale nediagnosticate.

Tratament
- etiologic; -sim ptom atic: fr spitalizare n formele benigne, repaus, concediu medical 15 zile, antiinflamator nesteroidian: aspirin n doze descresctoare timp de trei sptmni (3 grame *7 zile, apoi 2 grame * 7 zile apoi 1 gram * 7 zile) paracetamol n caz de durere persistent sub aspirin, oprirea tratamentelor anticoagulante (risc de tamponad), control clinic, explorri biologice (sindrom inflamator) i ecografic la sfritul tratamentului; - drenaj chirurgical (cu biopsii): tamponad (revrsat compresiv), v revrsat voluminos, necompresiv, dar persistent sub tratament sau rcidivant.

Complicaii
Recidive - frecvente n caz de diminuare prea rapid a tratamentului antiinflamator sau de nerespectare a perioadei de repaus; - de verificat caracterul benign n caz de recidive frecvente: diagnosticarea unei afeciuni auto-imune, biop sie pericardic n ultim instan; - interesul tratamentului cu colchicin pentru a diminua recidivele prea frecvente. Miocardopericardita - prezentarea clinic este cea a unei pericardite benigne, asociat uneori unui tablou de insuficien cardiac ce poate ajunge pn la oc cardiogen; - miocardita se traduce printr-o cretere enzimatic de importan foarte variabil apariia de unde Q de necroz, tulburri ale cineticii segmentare sau difuz n ecografie putnd ajunge pn la disfuncie sistolic sever. RMN cardiac este examenul de elecie pentru diagnosticul miocarditei;

106

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.274

- tratamentul este strict asimptomatic (analgezice i tratamentul insuficienei cardiace) sub supraveghere clinic i biologic datorit formelor fulminante care in de o asisten sau de o gref cardiac n urgen. Tamponada - traduce caracterul compresiv al revrsatului pericardic, responsabil de o jen la umplerea cavitilor drepte (adiastolie acut) care conduce la scderea debitului cardiac i la oc cardiogen. Caracterul compresiv al revrsatului este legat mai mult de rapida lui constituire, dect de volumul acestuia; - etiologie: pericardit acut, indiferent de cauza acesteia, cu predominana revrsatelor neoplazice, tubercu loase i virale, * hemopericard, secundar unei disecii aortice, unui traumatism (toracic n decelerare, implantarea unei sonde endocavitare...), ruptura de perete n cursul unui infarct miocardic; - clinic: stare de oc cardiogen, fr semne de edem pulmonar, semne drepte majore, puls paradoxal Kussmaul (nespecific) sau scdere a presiunii arteriale n timpul inspiraiei (> 10 mmHg); - diagnostic diferenial: embolie pulmonar masiv, infarct al ventriculului drept, pneumotorax compresiv; - diagnosticul este pus prin ecografie cardiac transtoracic, n urgen, fr a atepta rezultatul altor exa minri complementare: revrsat n general circumferenial i abundent, aspect de swinging heart, compresiv: adiastolie a cavitilor cardiace drepte, variaii importante ale fluxurilor transvalvulare n timpul respiraiei; - tratament: etiologic, * se va respecta poziia semieznd, se va evita culcarea pacientului, a se va opri orice tratament anticoagulant, drenaj chirurgical n urgen, . n ateptarea acestuia: umplere vascular prin soluii coloidale, medicamente inotrop-pozitive, - chiar puncie pericardic sub-xifoidian. Pericardita cronic constrictiv - complicaie rar, dar grav care corespunde constriciei cavitilor cardiace drepte apoi stngi prin fibroz pericardic consecutiv unei pericardite cronice care evolueaz pe termen lung, cel mai frecvent de origine tuberculoas, postradioterapeutic sau postoperatorie; - clinic: minsuficien cardiac dreapt, chiar i tablou de anasarc; - radiografie toracic: calcificri pericardice, fr cardiomegalie; - diagnosticul este evocat de ctre ecografia cardiac: adiastolie a cavitilor cardiace (jen la umplere), ngroare pericardic, revrsat pericardic absent sau puin abundent; - este confirmat prin cateterism cardiac drept care evideniaz un aspect n dip-plateau al presiunilor intraventriculare drepte; - tratament: preventiv: drenaj al pericarditelor n stadiul acut, corticoizi, curativ: decorticare pericardic (intervenie delicat).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

107

2.249

_____________________ ______________________ ____________________________________ ______________

David A ttias i Jrm e Lacotte

Insuficienta aortic

I. Etiologie
7 - Insuficiena aortic cronic - boal degenerativ sau distrofic: etiologia cea mai frecvent n rile industrializate; pacieni ntre 40 i 60 de ani, afectare distrofic a valvei aortice (fin, pelucid) i/sau a inelului aortic, i/sau a aortei ascendente, antrennd o dilatare a inelului aortic i a aortei ascendente, insuficien aortic (IA) + dilatare a aortei ascendente = boala anuloectaziant, se poate ncadra sau nu n cadrul bolii Marfan; - reumatismal: mai puin frecvent n rile industrializate; pacieni ntre 20 i 30 de ani, asociat frecvent unei stenoze aortice i altor valvulopatii, valvele sunt ngroate, apoi calcificate, comisurile fuzioneaz, se retract, iar mobilitatea lor este diminuat; - endocardit subacut: a se cuta una sau mai multe vegetaii, ea antreneaz adesea o regurgitare important, cu un rsunet hemodinamic; - congenital: bicuspidia aortic: este malformaia congenital cea mai frecvent a valvei aortice (1% din popula ie); se va cuta dilatarea aortei ascendente, frecvent asociat++, sindrom Laubry i Pezzi: insuficien aortic i comunicare interventricular; - hipertensiune arterial sever; - aortite: , sifilis: etiologie devenit rar; n mod obinuit se nsoete de o coronarit ostial, spondilartrit anchilozant, revelat de un reumatism inflamator sacrolombar, boala Takayashu: arterit a trunchiurilor arteriale mari, cu anevrisme multiple i sindrom inflama tor biologic, lupus eritematos diseminat, boala Crohn.

Insuficiena aortic acut

- disecia aortic: teren: HTA, boala Marfan trebuie cutate durerea toracic, transfixiant, migrant, frectura pericardic i asimetria tensio nal a membrelor superioare; - endocardita infecioas acut: leziunile valvulare sunt adeseori complexe, cu rupturi, perforaii ale sigmoidelor i abcese ale sinu surilor Valsalva sau ale septului interventricular; - traumatism toracic.

108

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

II.

Fiziopatologie

n cursul diastolei, o parte a sngelui ejectat n cursul ciclului precedent este regurgitat n ventriculul stng. Cele dou consecine sunt: - o dilatare a ventriculului stng, cu suprancrcare volumetric diastolic; - o hipertrofie compensatoare a ventriculului stng pentru a menine constant tensiunea parietal (legea Laplace). . n cursul insuficienei aortice acute, mecanismele de adaptare nu au timp s se dezvolte. Atunci, consecina este o cretere brutal a presiunii intraventriculare cu rsunet n amonte, la nivelul venelor pulmonare, care provoac un edem pulmonar acut.

III. Bilan clinic

Semne funcionale: - dispnee care trebuie cuantificat conform clasificrii NYHA, martor al insuficienei cardiace; - astenie, fatigabilitate la efort; - angor funcional, prin scderea debitului coronar n diastol legat de regurgitare. Semne fizice: - auscultaia se practic la un pacient n ortostatism, n anteflexiune, n expiraie forat: suflu protodiastolic fin, dulce, cu caracter aspirativ, cu maxim n focarul aortic i iradiere spre apen dicele xifoid, de-a lungul marginii stngi a sternului, pistol-shot (clacment) mezosistolic: pocnet al jetului sistolic pe peretele aortei rigidizate, perceput n regiunea subclavicular dreapt, a suflu diastolic Flint n focarul mitral: corespunde jenrii deschiderii mitrale antrenate de fluxul de regurgitare aortic, * galop protodiastolic (Z3): traduce creterea presiunii telediastolice a ventriculului stng; - la palpare, ocul apexian n dom descris de Bard este deviat n jos, la stnga, n forma cronic; - presiunea arterial diastolic < 50 mmHg = semn de gravitate; - hiperpulsatilitate arterial: mrirea presiunii arteriale difereniale, semnul Musset: balansarea capului la fiecare btaie cardiac, a semnul Durozier: dublu suflu intermitent crural, a semnul Quincke: puls capilar, a hippus pupilar.

IV. Bilan paraclinic

Electrocardiograma: - hipertrofie ventricular stng diastolic: S n delor T n V5i Vg; - deviaie axial stng. + R n V5 > 35 mm, apoi HVS sistolic cu inversarea un

Radiografia toracic: - dilatare a aortei ascendente (arc superior drept); - cardiomegalie cu index cardiotoracic peste 0,5, lrgire a arcului inferior stng cu aspect de vrf subdiafragmatic. Ecografia Doppler cardiac transtoracic: Este examenul cheie: diagnostic pozitiv, etiologic, cuantificarea regurgitrii, evalueaz rsunetul (ventricul stng, presiuni pulmonare, caviti drepte) i diagnosticheaz alte valvulopatii asociate. - diagnostic pozitiv datorit tehnicii Doppler (color, continuu), care obiectiveaz o regurgitare diastolic din aort n ventriculul stng;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.249

- diagnostic etiologic: dilatare a aortei ascendente++ (= IA pe boala anuloectaziant sau pe bicuspidie); bicuspidie; semne n favoarea unei IA reumatismale (fuziune comisural, stenoza aortic asociat); semne de endocardit: vegetaii, perforaie; o disecie aortic; - cuantificare: metoda PISA++ (= metoda de referin) care permite determinarea suprafeei orificiului regurgitant i a volumului regurgitat la fiecare diastol+++; cartografia fluxului regurgitant n Doppler color, lrgimea jetului la origine, viteza telediastolic n istmul aortic++++; timp de semi-descensiune sau PHT; - rsunet: dilatarea ventriculului stng; fracia de ejecie a ventriculului stng (FEVS); dilatarea cavitilor drepte; existena unei HTAP; - diagnosticarea altor valvulopatii. NB: Ecografia transesofagian este indicat n caz de slab ecogenicitate, de suspiciune de endocardit, de disecie aortic, de dilatare a aortei ascendente. Explorrile izotopice: Permit calcularea n mod reproductibil a fraciei de regurgitare i a fraciei de ejecie ventriculare stngi. Acest examen, non-dependent de operator, prezint interes pentru monitorizarea pacientului. Cteterismul cardiac: - doar n caz de discordan ntre clinic i ecografie; - angiografia supra-sigmoidian cuantific insuficiena aortic; - angiografia ventriculului stng evalueaz volumul ventricular i fracia de ejecie. Bilanul preoperator: - coronarografie: n caz de angor sau suspiciune de cardiopatie ischemic subiacent; brbat > 40 ani sau femeie la menopauz; pacient care prezint cel puin un factor de risc cardio-vascular; disfuncie ventricu lar stng sistolic; - ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice; - cutarea focarelor infecioase ORL i stomatologice cu scopul de a depista orice focar infecios latent, surs de gref valvular bacterian; - probe funcionale respiratorii; - ETE, CT, RMN n caz de dilatare a aortei ascendente; - consultaie de anestezie; bilan biologic preoperator obinuit.

V. Prognostic
Dac pacientul este asimptomatic: - supravieuire pn la 5 ani: 75%; - supravieuire pn la 10 ani: 50%. Complicaii: - endocardit; - insuficien cardiac; - tulburri de ritm supraventriculare i ventriculare; - moarte subit.

VI. Tratament
Medical: - tratament simptomatic al insuficienei cardiace, n special cu diuretice n caz de semne congestive i cu IEC sau anticalcice cu aciune periferic ce reduc postsarcina i favorizeaz ejecia aortic; - betablocante n cazul bolii Marfan; - depistarea i prevenia endocarditei infecioase; - principala problem este determinarea celui mai bun moment pentru a propune tratamentul chirurgical nainte de apariia afectrilor miocardice ireversibile.
110 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.249

Chirurgical: ;r ,, S : - mai multe tipuri de proteze sunt utilizabile: protezele mecanice impun o anticoagulare eficient pe tot timpul vieii, dar ele dureaz n mod nor mal toat viaa (fr necesitatea reinterveniei). Indicaiile lor privilegiate sunt subiecii tineri, protezele biologice sau bioprotezele cu o durat medie de funcionare de 12 ani i care nu necesit anticoagulare pe termen lung, ' intervenia Bentall este indicat dac exist o dilatare semnificativ a aortei ascendente. Ea asocia z o nlocuire valvular (prin bioprotez sau valv mecanic) cu o nlocuire a aortei iniiale (printrun tub de Dacron) i o reimplantare a celor dou coronare; - indicaii chirurgicale:

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

111

2.251

Insuficienta mitral j>_____ ____ __________________________ _________________________

__

D avid Attias i Jrm e Lacotte

I. Etiologie
Insuficiena mitral cronic - degenerativ: cea mai frecvent, afecteaz subiecii vrstnici, valvele sunt fine, pelucide, cordajele sunt alungite; - reumatismal: mn uoar descretere de cnd infeciile ORL cu streptococi beneficiaz de management valve i cordaje ngroate, calcificate, retractate; comisuri fuzionate++; mobilitatea valvelor scade, insuficiena este frecvent asociat unei stenoze (cu care realizeaz o boal mitral) i altor valvulopatii; - distrofic: boala Barlow, patologie frecvent, afecteaz femeia tnr, degenerescen mixoid a valvelor, care se ngroa, redundante, ele prolabeaz n atriul stng, cordajele sunt alungite; - funcional: dilatare a inelului, * defect de coaptare a valvelor prin traciunea cordajelor; - altele: sindromul Marfan, boala Elher-Danlos, bolile de sistem: lupus eritematos diseminat, sclerodermie, > ; cardiomiopatie hipertrofic, congenital: comunicare interatrial asociat unei insuficiene mitrale, mixom al atriului stng. Insuficiena mitral acut - ruptur de cordaj: etapa final a procesului degenerativ al aparatului subvalvular; - ischemic: n cursul unui infarct miocardic inferior, fie prin ruptura unui vrf al pilierului posterolateral, fie prin disfuncie ischemic a pilierului, n cursul ischemiei cronice, prin fibroza ischemic a pilierului valvei mitrale mici, fie prin lipsa de coaptare a valvelor, legat de disfunciile cineticii segmentare; - endocardit acut cu ruptur de cordaje sau prin mutilare valvular (distrucie, perforare...); - traumatism toracic, afectrile mitrale sunt mai puin frecvente dect leziunile valvei aortice. Mecanismele insuficienei mitrale Sunt reprezentate schematic de cele trei stadii ale clasificrii Carpentier. - tip 1: joc valvular normal, este vorba fie de o insuficien mitral funcional, fie de o perforare a valvei; - tip 2: amplitudinea micrilor valvelor este crescut. Este vorba de prolaps valvular; - tip 3: jocul valvular este limitat cu o nchidere insuficient a valvei n sistole. Este vorba de o insuficien mitral restrictiv, fie de origine ischemic, fie de origine reumatismal.

112

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.251

1. Fizopatofogie
- n cursul sstolei, sngele este ejectat n aort i, n mod retrograd, n atriul stng; - aceast regurgitare provoac o dilatare a atriului stng i o cretere progresiv a presiunilor n amonte, n capilarele pulmonare, arterele pulmonare i ventriculul drept. ntr-un stadiu tardiv, va aprea o insuficien cardiac dreapt; - n aval, ventriculul stng se dilat pentru a face fa suprancrcrii diastolice fr hipertrofie compensa toare. NB: n insuficiena mitral acut nu exist mecanism compensator, de unde creterea brutal a presiunii capilare pulmonare i edem pulmonar.

1 8 Bilan clinic 1. j
Semne funcionale: ; - dispnee care trebuie cuantificat (clasificarea NYHA); - durere toracic orientat spre o insuficien mitral ischemic; - palpitaii legate de o fibrilaie atrial, frecvente n cursul valvulopatiilor mitrale; - semne de insuficien cardiac dreapt: edeme ale membrelor inferioare, hepatalgii; - hemoptiziile sunt rare. . . *, ... o ;.w -. . 4

Semne fizice: ' r . ,% . / - palpare: oc n dom, descris de Bard, deplasat n jos i la stnga; - auscultare: suflu holosistolic, maximal n focarul mitral, piolant, n jet de vapori, de intensitate uniform, care iradiaz n axil, uneori i n spate; - se va cuta un alt suflu, zgomote supradugate, precum un Z3, semne de HTAP (ntrire a Z2 pulmonar); - se vor cuta semne de insuficien cardiac dreapt (edeme ale membrelor inferioare, turgescen jugula r). NB: n boala Barlow, auscultaia percepe n mod clasic un click mezosistolic urmat de un suflu telesistolic (holosistolic n caz de insuficien mitral important). Cazuri particulare: insuficiena mitral prin ruptur de cordaj: - context: febr n caz de endocardit, durere toracic n caz de infarct, efort n caz de ruptur degenerativ; - pocnitur n piept (lovitur de bici), asociat unei dureri toracice scurte; > - urmate rapid de dispnee, ce trdeaz un edem pulmonar acut.

IV. Bilan paracinic

ECG ' . . ,y - hipertrofie atrial stng: unda p > 0,12 secunde, bifid n DII, bifazic n VI; . - hipertrofie ventricular stng (diastolic apoi sistolic) = S n Vx + R n V5 > 35 mm (indicele Sokolow); - fibrilaie sau flutter atrial. Radiografia toracic ^ - dilatare a atriului stng: arc mediu stng convex i dedublare a conturului arcului inferior drept (atriul drept + atriul stng); - dilatare a ventriculului stng: cardiomegalie i lrgire a arcului inferior stng cu vrful subdiafragmatic; - suprasarcin pulmonar: sindrom interstiial apialveolar, revrsat pleural bilateral; - se vor cuta calcificri valvulare. Ecografia Doppler cardiac transtoracic Este examenul cheie: diagnostic pozitiv, etiologic, cuantificarea regurgitrii, evalueaz rsunetul (ventriculul stng, atriul stng, presiunile pulmonare, cavitile drepte) i evideniaz alte valvulopatii asociate. - mod bidimensional i TM:
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

113

2.251

a dilatarea atriului stng, de cuantificat dilatarea ventriculului stng, a morfologia aparatului valvular i sub-valvular, dimensiunea cavitilor drepte, fracia de ejecie a ventriculului stng (FEVS), n boala Barlow, de notat o bombare sistolic a celor dou valve dincolo de planul inelului mitral i n modul TM un aspect de lingur sau de hamac (dup cum deplasarea este holo- sau telesistolic); - Doppler color: profunzimea regurgitrii mitrale, suprafaa regurgitrii mitrale, lrgimea jetului la origine (vena contracta), direcia jetului regurgitant n venele pulmonare, zon de convergen (PISA), volum regurgitant i fracia de regurgitare; - Doppler continuu i pulsat: anvelopa jetului regurgitant, calculul PISA (zona de convergen), al volumului regurgitat i al fraciei regurgitante, msurarea presiunii arteriale pulmonare sistolice, pornind de la jetul insuficienei tricspide. Ecografa transesofagian este practicat foarte frecvent n aceast valvulopatie, mai ales n situaiile de sla b ecogenitate, n caz de endocardit, de ruptur de cordaj, de prolaps valvular. Ea va fi realizat sistematic n caz de chirurgie valvular programat. Holter ECG: Util n caz de palpitaii pentru diagnosticarea tulburrilor de ritm supraventricular paroxistic. Coronarografie sistematic n cadrul bilanului preoperator n caz de angor; de pacient care prezint cel puin un factor de risc cardio-vascular i/sau de disfuncie ventricular stng sistolic. Cateterism cardiac - cateterism drept: msoar presiunile n atriul drept, ventriculul drept, arterele pulmonare (PAP) i presiunea capilar pulmonar, caut unda V pulmonar; - cateterism stng i angiografie a ventriculului stng: cuantific regurgitarea mitral (gradele I - IV), dilatarea atriului stng, msoar volumul i fracia de ejecie ventriculare stngi, msoar presiunea telediastolic n ventriculul stng; - indicaii de cateterism cardiac din ce n ce mai limitate, rezervate doar cazurilor n care exist discordan ntre examenul clinic i ecografie. ' ' Bilan preoperator: - coronarografie; - ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice; - cutarea focarelor infecioase ORL i stomatologice; - probe funcionale respiratorii; - consultaie anestezie; bilan biologic preoperator obinuit.

V.

Prognostic

Evoluie lent, insuficiena mitral rmne mult timp asimptomatic. n stadiile III-IV, supravieuirea pn la 5 ani este de 25%. Complicaii: ; ^ - fibrilaia atrial i accidentele embolice; - endocardita bacterian; - insuficiena cardiac stng i dreapt; - n boala Barlow, au fost raportate tulburri de ritm ventricular i cazuri de moarte subit.

114

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.251

Vi* Tratament
Medical: - tratament etiologic: angioplastie a arterei coronare, dac insuficiena mitral este ischemic; - tratamentul insuficienei cardiace; - tratamentul fibrilaiei atriale; - profilaxia endocarditei. Chirurgical: - conservator, prin plastie mitral, realizat de fiecare dat cnd este posibil+++. Necesit valve mobile, necalcificate i un aparat subvalvular puin lezat. Indicaia de elecie este prolapsul valvular mitral pur; - neconservator, cu nlocuire valvular mitral prin bioprotez (longevitate mai redus) sau prin protez mecanic (impune anticoagulare pe via).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

115

2.281

Stenoza aortic
David A ttias i Jerom e Lacotte

Referin Recomandrile ESC cu privire la managementul valvulopatiHor. Valvulopatia, cea mai frecvent n rile industrializate, este o boal frecvent care afecteaz mai ales pa cienii de peste 75 de ani i care se caracterizeaz printr-un obstacol fa de ejecia din ventriculul stng. Ecografia asigur un diagnostic precis. Prognosticul este mult ameliorat prin chirurgie cardiac.

I. Etiologia
1 - Stenoza aortic degenerativ sau boala Monckeberg: - cauza cea mai frecvent care vizeaz pacienii de peste 75 de ani; - calcificri ale valvelor i ale inelului aortic care se pot ntinde pe sept; - valve ngroate, rigide cu o mobilitate limitat, realiznd n stadiul terminal un bloc calcar. 2 - Bicuspidia aortic: - 1% din populaie; - cauza cea mai frecvent la subiecii de vrst medie (50-60 de ani); - asociat frecvent unei dilatri a aortei ascendente. 3 - Reumatism articular acut: - n diminuare n ultimii douzeci de ani; - rar izolat: asocierea unei insuficiene i a unei stenoze realiznd astfel o boal aortic; alt(e) valvulopatie(i) asociat (e)+++; - comisurile sunt fuzionate. 4 - Stenoza supra- sau subvalvular congenital.

II. Fiziopatologie
Suprafaa normal este de aproximativ 3 cm2. Se vorbete de stenoz strns pentru suprafee mai mici de 1 cm 2sau 0,6 cm 2/m 2. Stenoza constituie un obstacol fa de ejecia din ventriculul stng i provoac o cretere a postsarcinii. 1 - Consecinele n amonte: - hipertrofie ventricular stng compensatoare; - tulburare a complianei i/sau a relaxrii ventriculului stng; - creterea presiunilor de umplere cu dilatarea urechiuei stngi, apariia dispneei i a edemului pulmonar. 2 - Consecine n aval; - apariia unui gradient ntre ventriculul stng i aort. Pentru un debit cardiac normal, o stenoz strns antreneaz un gradient mediu ventricul stng/aort de 40 - 50 mmHg; - debitul cardiac crete insuficient la efort; - angorul se explic printr-un debit insuficient la efort, printr-o nevoie crescut de oxigen (hipertrofie ven tricular) i printr-o ateroscleroz coronar asociat.

116

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.281

HI. Clinic
1 - Descoperirea ntmpltoare n timpul unui examen clinic sistematic (pacient mult timp asimptomatic i valvulpatie bine tolerat). 2 - Semne funcionale: - angor; - sincop, precedat uneori de durere toracic sau nlocuit de o senzaie de vl n faa ochilor; - dispnee; - palpitaii legate de extrasistole sau de treceri n fibrilaia atrial paroxistic. Aceste simptome survin mai ales la efort apoi n repaus n caz de boal foarte avansat. 3 - Examen fizic: a) auscultarea se va face la un pacient aezat, aplecat n fa, la sfritul expiraiei: - suflu mezosistolic ejecional, aspru, maximal n focarul aortic, iradiat la nivelul vaselor gtului, - n caz de debit sczut legat de insuficiena cardiac apare un suflu puin intens, - Z2 diminuat sau abolit: semn de stenoz aortic strns, - diagnosticarea unei alte valvulopatii; b) de asemenea: '' - se vor cuta semne de insuficien cardiac congestiv.

IV.

Examinri complementare

1 - ECG: - hipertrofie ventricular stng sistolic (indicele Sokolow > 35 mm); - tulburri de conducere: bloc de ramur stng incomplet, bloc atrioventricular; - tulburri de ritm supraventricular de tipul fibrilaiei. 2 - Radiografie toracic: - dilatare a aortei iniiale legat de leziunile de jet; - inim de volum normal, pentru c hipertrofia este de tip concentric; - la radioscopie, calcificrile inelului aortic sunt foarte frecvente. 3 - Ecografie cardiac transtoracic: examen fundamental+++ care confirm diagnosticul, etiologia i evalu eaz severitatea: - diagnostic etiologic: calcificri, valv aortic tricuspid sau bicuspid, afectare reumatismal; - cuantificarea stenozei: calculul suprafeei aortice prin ecuaia de continuitate i al gradientului mediu ven tricul stng/aort; - rsunet: fracia de ejecie a ventricului stng (FEVS) mult timp conservat (n cazul existenei unei disfuncii a ventriculului stng chiar moderate (< 50%) => stadiul avansat al bolii); existena unei HTAP; hi pertrofie ventricular stng concentric; dilatarea atriului stng (AS); - semne asociate: dilatare a aortei iniiale frecvent asociat stenozei aortice, n special n caz de bicuspidie; cutarea altor valvulopatii. 4 - Ecografie cardiac transesofagian este indicat dac se constat: slab ecogenitate; polivalvulopatie; bilan preoperator; suspiciune de endocardit. } <

5 - Ecografie cu dobutamin n doze mici: Este un examen rezervat evalurii stenozei aortice simptomatice la pacienii cu o disfuncie ventricular stng. 6 - Sistematic, coronarografie n cadrul bilanului preoperator n caz de angor; la pacientul care prezint cel puin un factor de risc cardio-vascular i/sau de disfuncie ventricular stng sistolic.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

117

2.281

7Indicaie de cateterism cardiac dac exist o discordan ntre examenul clinic i ecografie. Acesta permite: - msurarea gradientului presiunii sistolice ntre ventriculul stng i aorta iniial; - msurarea suprafeei aortice prin formula Gorlin; ./ - evaluarea funciei ventriculare stngi i a cineticii segmentare; - angiografia suprasigmoidian pune n eviden dilatarea aortei ascendente i diagnosticheaz o insuficien aortic asociat. 8 - Bilan preoperator: - coronarografie - ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice; - cutarea focarelor infecioase ORL i stomatologice; - probe funcionale respiratorii; - consult anestezic; bilan biologic preoperator obinuit.

V. Evoluie
1 - Complicaii: - insuficien cardiac; - moarte subit; - tulburri de conducere de grad nalt; - tulburri de ritm supraventriculare sau ventriculare; - endocardit bacterian; - embolii calcare. ' 2 - Prognostic: - supravieuire medie de 5 ani n caz de angor; - 3 ani n caz de sincop; - 2 ani n caz de insuficien cardiac.

- .

VI. Diagnostice difereniale

Se refer la suflurile sistolice. Examenul clinic orienteaz, dar aceste afectri sunt difereniate n special cu ajutorul ecografiei cardiace.

A - Insuficiena mitral
- suflul este holosistolic; el se ntinde pn la vrf i iradiaz n axil

8 - Cardiomiopatia obstructiv
- tnr adult, antecedente familiale de cardiopatie, de moarte subit; - la ECG: pseudo-und Q de necroz n derivaii anterioare; - la ecografie, se observ o hipertrofie ventricular asimetric, o micare sistolic anterioar a valvei mitrale anterioare i mai ales un gradient intraventricular stng.

C - Comunicarea interventricular
- suflu n spie de roat.

118

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.281

VI!. Tratament
A - Tratament medical
- ineficient asupra progresiei bolii; - se vor limita activitile fizice; - tratament simptomatic al insuficienei cardiace, insistnd pe controlul strict al tensiunii arteriale i pe meninerea n ritm sinusal.

B - Tratament chirurgical
singurul curativ; indicaii: cf. figurii de mai jos; intervenia = nlocuire valvular aortic prin bioprotez sau protez mecanic+++++; la pacienii cu foarte mare risc operator recuzai de la chirurgia clasic: se va analiza implantarea de valv aortic pe cale percutan.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

119

_______ _____________ j> _________________________ ______________________________________________

D a v id A t t ia s i J r m e L a c o e

Insuficienta venoas cronic. Varice

I. Epidemiologie
- insuficiena venoas cronic (IVC) este definit ca o disfuncie a sistemului venos prin incontinen valvular care afecteaz sistemul venos superficial sau pe cel profund, sau pe amndou, cu sau fr obstrucie venoas asociat; - ea poate fi esenial (cel mai adesea) sau dobndit, legat mai ales de o anomalie a reelei venoase profun de. Varicele pot fi mute din punct de vedere funcional i s se exprime printr-un prejudiciu estetic sau s provoace semne de IVC; > - varicele, care sunt o cauz a IVC, sunt o anomalie anatomic caracterizat prin dilatarea permanent i patologic a uneia sau mai multor vene superficiale; - varicele afecteaz 30 - 60% dintre subieci fr predominana vreunui sex fa de cellalt; - factorii favorizani sunt: vrsta, pentru c prevalena lor crete dup primul deceniu, obezitatea, sarcina cu simptome nc din primul trimestru, efectul duntor al estroprogestativelor i al tratamentului hormonal substitutiv este controversat, ereditatea, modelul de transmisie nefiind monogenic; - repercusiunile economice sunt majore, cu costuri de peste 2 milioane de euro pe an pentru aceast patologie.

II. Fiziopatologe
Fiziologie
- reeaua venoas se mparte n: reeaua profund satelit arterelor, care cuprinde etajul sural (vene tibiale anterioare, posterioare, vene peroniere i trunchiul tibioperonier), etajul femural i etajul inghinal, reeaua superficial format n special din vena safen intern i extern; - sistemul de anastomoz ntre aceste dou reele este asigurat de ctre venele perforante, n timp ce comu nicantele leag ntre ele venele unei aceleiai reele; - returul venos este asigurat prin: continena valvulelor, presiunea rezidual reelei arteriale, pompa muscular sural, apsarea boitei plantare, presiunea negativ generat de respiraie.

Mecanisme patologice
- exist o incontinen sau o distrucie (post-trombotic) a valvulelor. Se creeaz astfel un cerc vicios cu stagnare sanguin, dilatare venoas i tromboz care agraveaz incontinena; - fenomenele hemodinamice coexist cu anomalii ale metabolismului celular, mai ales sub forma unei acti vri leucocitare care antreneaz o inflamare local asociat unei hipoxemii tisulare.

120

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.9.136

Iff. Etiologie
- varice eseniale: cele mai frecvente, ele afecteaz n special femeia; - varice secundare: postflebitice prin distrucie valvular, congenitale cu agenezie a venelor profunde, compresie pelvian tumoral sau de alt tip.

! ' <

- >

IV. Bilan clinic

9.

Semne funcionale: - jen legat n parte de varicele inestetice, - greutate, apsare, oboseal n ortostatism, . , \ - sindromul picioarelor nelinitite se caracterizeaz prin senzaie de furnicturi ale gambelor care oblig pacientul s le mite pentru a le face s dispar, - claudicaia venoas, mult mai rar, survine la mai multe sptmni dup o tromboz i se caracterizeaz prin mialgii de efort. Examen fizic: - inspecie, pacient n ortostatism: a potrivit OMS, varicele se definesc ca vene devenite patologic dilatate i sinuoase adeseori prin in continena valvulelor lor; inspecia evalueaz dimensiunea acestora, numrul acestora, localizarea acestora, edemul este uneori semnul cel mai precoce. El nu este specific, dar este strns legat de senzaia de greutate a picioarelor. Insuficiena limfatic, adeseori asociat, l agraveaz. se caut alte tulburri trofice asociate (ulcer); - palpare: se caut o tromboz venoas i se evalueaz incontinena valvular prin tehnica Schwartz (trans miterea vibraiei prin percuie de-a lungul traseului varicos traduce incontinena valvelor) sau prin proba Trendelenburg (dac venele rmn goale la trecerea de la poziia ezand la ortostatism i dac ele se umplu la ndeprtarea garoului plasat la baza coapsei, valvele sunt incontinente), a se avea n vedere palparea pulsurilor distale.
...... ..... i .................. ........................................................................r

Clasificarea severitii funcionale a insuficienei venoase cronice (Porter, 1988)

. ;

+ 5

..............................- i

CSasa 0: CJasa 1:

Subiect fr jen funcional venoas (cu sau fr varice) Insuficien venoas cronic minor Prezena semnelor funcionale cu sau fr semne obiective de staz venoas (afectare limitat n general la venele superficiale) Insuficien venoas cronic moderat Tulburri trofice evidente fr ulcer sau fr antecedente de ulcer Insuficien venoas cronic sever Tulburri trofice majore cu ulcere (frecvent afectare asociat a venelor profunde)

Clasa 2:

Clasa 3:

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

11 2

1.9.136

V. Bilan paraclinic
- Diagnosticul varicelor i/sau insuficienei venoase cronice este un diagnostic clinic++++; - examenul clinic poate fi completat cu o ecografie Doppler venoas a membrelor inferioare: mn cadrul unui bilan preoperator (sistematic++++), n cadrul unui bilan prescleroz, n prezenta ulcerelor membrelor inferioare, pentru a confirma o tromboz venoas i a o localiza; - scopul este de a face un bilan lezional cu un studiu al reelei venoase profunde i al continenei valvelor.

VI. Complicaii
Flebit superficial sau paraflebit: - durere, roea, cldur, localizate n faa cordonului venos indurat, - ecografia Doppler confirm sediul superficial, - tratament cu AINS n aplicare local sau per os i comprese alcoolizate. Ruptur de varice i hemoragie: - ridicarea membrului, - pansament compresiv. Complicaii cutanate: , V;. . ....... s - tulburri trofice: meczem cu prurit i leziuni eritemato-scuamoase. Devine zemuind dup aplicarea de topice locale. Corespunde unei reacii de hipersensibilitate ntrziat cu aflux de monocite i de macrofage. mdermit ocr: colorare brun a pielii la nivelul zonelor de staz. Corespunde unor depozite de hemosiderin, secundare extravazrii de hematii, n atrofia alb Killian se caracterizeaz prin plci deprimate de culoarea fildeului nconjurate de un halou pigmentat. Ea reflect zone nevasculare consecutive microtrombozelor repetate, telangiectaziile sau varicozitile sunt dilatri de dimensiune variabil ale plexului venos sub-papilar al dermului superficial. Ele apar n mod fiziologic, cu vrsta. - hipodermite cronice: pielea treimii inferioare a gambei este fibroas i indurat, contrastnd cu aspectul cutanat normal al r dcinii membrului. Aceast faz este uneori precedat de o hipodermit acut care mimeaz o tromboz, cu debut perimaleolar, ea este indolor i nu las godeu, este consecina unei inflamaii cronice a grsimii subcutanate; - ulcer varicos: unic, de mari dimensiuni, cu margini netede, sediu maleolar intern, mcu fond curat, < 5 n general puin dureros.

VII. Tratament
1 - Msuri generale: - corectarea factorilor favorizani: scdere ponderal, evitarea ortostatismului prelungit, evitarea nclzirii prin pardoseal, evitarea contracepiei estroprogestative; - a s e consilia mersul pe jos; - contenie elastic cu ciorap sau benzi elastice nainte de ridicarea din pat; - ridicarea membrelor inferioare pentru a asigura o drenare postural n timpul somnului; - vaccinarea antitetanic.

122

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.9.136

2 - Tratament medical: - medicamente venotonice: puin eficiente; indicaie n prezena unei jene funcionale (n special pentru cazul picioarelor grele, durerilor i senzaiei de picioare nelinitite); - benzi de contenie; - cure termale (= crenoterapie); - scleroza varicelor cu ageni fizici sau, mai recent, cu laser. Scopul este de a transforma reeaua varicoas n cordoane fibroase. - Tratament chirurgical: evenaj sau stripping al venei safene interne ( externe) cu ligatura croselor safene i a venelor perforante; acest gest este adeseori completat cu o scleroz a venelor mici; este vorba de un tratament radical care nu mpiedic recidivele, care preleveaz material venos necesar uneori n caz de pontaj i care suprim o reea de suplean n caz de tromboz venoas; - cu contenie elastic i anticoagulare preventiv perioperatorie. 4 - Indicaii
_ ------ --------- T

3 -

..

Scleroz
.. ,' v , -+ +

Efecte asupra jenei funcionale Efecte'asupra jenei estetice

++

++

+ n caz de varice mici

++ n caz de varice a trunchiurilor mari n caz de incontinen valvular ++

Efecte asupra complicaiilor cutanate

++

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

123

1. 11.182

Accidente ale anticoagulantelor

David A ttias i Jrm e Lacotte

LTrombolitice
Hemoragii minore: - epistaxis, hematoame sau puncte la locul punciei; - tratament simptomatic; - continuarea trombolizei. Hemoragii majore: - hemoragii majore n 3 - 4%; - cerebromeningeale n 1 %, mai frecvente cu vrsta, digestive; - conduita de urmat: oprirea trombolizei i a altor anticoagulante, administrarea unui antagonist dac hemoragia nu este controlat: acid tranexamic (Exacil), tratament simptomatic: umplere vascular, transfuzie, oxigenoterapie, tratamentul leziunii hemoragice. Reacii alergice: - mai ales cu streptokinaz => justific administrarea sistematic a unei corticoterapii.

II.

Heparina

Riscul hemoragie: - este mai important n tratamentul curativ dect preventiv (efect dependent de doz); - este identic la heparinele cu greutate molecular mic i la heparina nefracionat; - crete cu durata tratamentului, cu vrsta, cu administrarea simultan a altor antitrombotice (antiagregante, AVK); - este crescut de anumite patologii: insuficien renal sau hepatic, trombocitopenie sau trombocitopatie, prezena unei leziuni cu potenial hemoragie (ulcer, tumor digestiv, anevrism...); - depinde de calitatea respectrii tratamentului. Hemoragii minore: - tratament simptomatic (hemostatice locale...); - se vor verifica parametrii de anticoagulare (TCA, activitatea anti-Xa) i la nevoie se va adapta tratamentul; - oprirea heparinei este rar necesar, cu excepia supradozrii sau hemoragiei necontrolabile. Hemoragii majore: - tratament simptomatic; - se vor verifica parametrii de anticoagulare (TCA, activitatea anti-Xa) i, la nevoie, se va adapta tratamentul; - oprirea heparinei n toate cazurile. In caz de anticoagulare indispensabil pentru o tromboz venoas pro fund sau o embolie pulmonar, se va avea n vedere o ntrerupere a venei cave cu instalarea unui filtru-cav; - n caz de supradozare important, se va antagoniza cu sulfat de protamin.
124
BOOK DES ECN - EDIJIA N LIMBA ROMN

1. 11.182

Trombocitopenii induse de heparin (TIH): - se disting dou tipuri de TIH:

T

' benign
, -' A Mecanism Data Caractere Agregare plachetar a 2-a - a 5-a zi Caracter moderat (> 100000 tr/ml) sau scde re < 30% din cifra de plecare Progresiv Benign Asimptomatic Frecvent (10-20%) Continuarea heparinei Dozarea zilnic a trombocitelor Pn la normalizare

Distrucie plachetar Imunizare complex FP4- heparin a 5-a - a 20-a zi Franc (< 100000 tr/ml) i/sau scdere > 40% din cifra de plecare Brutal Grav Tromboze arteriovenoase multiple Rar (1%) Oprirea imediat i definitiv a heparinei Confirmarea biologic a alergiei Continuare cu AVK cu timp scurt de aciune antitrombin, heparinoid

Conduita de urmat

- ele privesc toate heparinele, dei forma grav, imunoalergic, survine mai frecvent cu heparina nefracionat; - simptomatologia de tip 2 este neltoare pentru o trombocitopenie: embolii i tromboze multifocale, arte riale i venoase, ale trunchiurilor mari i medii, adeseori multiple, n ciuda unui tratament anticoagulant eficient. Aceast trombocitopenie este foarte rar revelat de accidente hemoragice; - conduita de urmat n prezena unei trombocitopenii sub heparin: confirmarea n urgen a trombocitopeniei pe tub cu EDTA, confirmarea caracterului imunoalergic al trombocitopeniei: cutarea de anticorpi anti-FP4 prin d o zare ELISA, diagnosticarea complicaiilor tromboembolice sau hemoragice; - dac o TIH de tip 2 este confirmat: se va opri heparina, se va reevalua necesitatea tratamentului anticoagulant, se va ncepe imediat un tratament cu heparinoid de sintez (danaparoid sodic Orgaran), continuare cu AVK numai atunci cnd reascensiunea plachetar este confirmat i nivelul de trombocite este peste 1 0 0 0 0 0 /m m 3; - prevenie: a n tratamenul preventiv sau curativ se vor prefera heparine cu greutate molecular mic, chiar i fondaparinux+++, mai puin alergizante dect heparina nefracionat, contraindicaii pe via pentru toate heparinele (nefracionat, cu greutate molecular joas) la orice pacient cu antecedente de trombocitopenie imunoalergic la heparin, continuare precoce cu AVK eficient nainte de ziua 7, necesitnd nceperea AVK n ziua 1- ziua 2, a depistare prin dozare a trombocitelor din 3 n 3 zile n timpul primei luni de tratament.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

125

1. 11.182

III.

Antivitamina K

- Riscul hemoragie: 1 - 4% hemoragii grave/pacient/an (0,5% mortale), care justific spitalizarea i/sau transfuzia; mai important la pacienii la care se vizeaz un INR ntre 3 i 4,5 (versus INR ntre 2 i 3), este frecvent legat de o supradozare ce se explic printr-o aplicare neadecvat a tratamentului sau prin interaciuni medicamentoase sau dietetice (cf. paragrafului 175) ce cresc eficacitatea AVK, crete cu durata tratamentului, administrarea simultan a altor antitrombotice (antiagregant, heparin), este crescut de anumite patologii: insuficien renal sau hepatic, trombocitopenie sau trombocitopatie, prezena unei leziuni potenial hemoragice (ulcere, tumori digestive, anevrism...), depinde de calitatea supravegherii tratamentului (monitorizare regulat a INR, stabilitatea anticoagulrii). - Hemoragii minore: diminuare sau oprire tranzitorie a AVK, vitamine K per os dac INR > 6 , aviz cardiologie. - Hemoragii majore = hemoragii exteriorizate necontrolabile; instabilitate hemodinamic; necesit un gest hemostatic urgent; necesit transfuzie de mas eritrocitar; localizare care amenin prognosticul vital sau funcional (hemoragie intracranian i intraspinal; hemoragie intraocular i retro-orbitar; hemotorax, hemo i retroperitoneu, hemopericard; hematom muscular profund i/sau sindrom Loge; hemoragie digestiv acut; hemartroz): spitalizare++, oprirea AVK; se va viza un INR < 1,5, tratamentul sngerrii printr-un gest hemostatic chirurgical, endoscopic sau endovascular+++, transfuzie de mas eritrocitar la nevoie, fracia PPSB uman (factori II, VII, IX, X) Kaskadil i vitamina K (per os sau IV), control al INR 30 minute dup administrarea de Kaskadil apoi la 6 - 8 ore.

126

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

75

Prescrierea i supravegherea unui _____ tratament antitrombotic_____________________

D avid A ttias i Jrm e Lacotte

I. Tromboliticele
Mecanism de aciune f - tromboliticele (TBL) sau fibrinoliticele provoac liza trombului fibrinoplachetar. Pentru distrucia cheagu lui este necesar mai nti liza reelei de fibrin. Aceasta se face datorit plasminei, care deriv dintr-un precursor inactiv, plasminogenul; - activarea plasminogenului n plasmin se face lent n mod fiziologic, prin tPA (activatorul tisular al plasminogenului) sau mai rapid datorit TBL; - TBL difer unele de altele mai ales prin: originea lor bacterian (streptokinaz) care explic reaciile sau prin inginerie genetic, specificitatea lor pentru plasminogenul legat de fibrin care asigur un efect trombolitic mai puter nic i mai selectiv datorat slabei fibrinolize sistemice, de unde mai puine accidente ale hemoragicelor i posibilitatea de a asocia simultan heparina. Produse disponibile

Nume
j Alteplaz ! r-tPA (Actilyse) Inginerie genetic Infarct miocardic: 15 mg IVD apoi 0,75 mg/kg/30 min apoi 0,5 mg/kg/60 min (total < 100 mg) EP: bolus i.v. de 10 mg n 1 - 2 min urmat de o perfuzie de 90 mg n 2 ore AVC ischemic < 3 ore Infarct miocardic: 10 U (2 bolus la interval de 30 min) Infarct miocardic: 1,5 M U/45 min

Tenecteplaz (Metalyse) Streptokinaz (Streptase)

Inginerie genetic Bacterian

- heparina intravenoas continu trebuie asociat tromboliticelor spre a evita reocluzia vaselor repermeabilizate. Administrarea ei ncepe imediat cu alteplaza i la distan n cazul celorlalte (de ndat ce fibrinogenul > 1 g /l pentru streptokinaz); - hemisuccinatul de hidrocortizon este sistematic asociat streptokinazei spre a evita reaciile alergice: 1 0 0 mg bolus i.v., apoi perfuzie continu 50 mg / 6 ore. Indicaii 1 - infarctul miocardic diagnosticat n primele 1 2 ore; / : v > - embolia pulmonar (EP) grav cu oc hemodinamic; i. - tromboz ocluziv a protezei valvulare (tratamentul de referin fiind nlocuirea valvular), se va rezerva subiecilor cu risc operator crescut (cu insuficien respiratorie) sau n ateptarea chirurgiei, sub rezerva absenei AVC;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

127

1. 11.175

- tratamentul fibrinolitic al accidentului vascular cerebral ischemic n faza acut: tratamentul trebuie insti tuit n primele 3 ore care urmeaz apariiei simptomelor de accident vascular cerebral i dup ce s-a exclus diagnosticul de hemoragie intracranian prin tehnici adecvate de imagistic; - ocluzia unui cateter venos central cu camer (tromboliz n situ). Contraindicaii

Absolute
Hemoragie cerebromeningeal (pe via) AVC ischemic < 6 luni Malformaie vascular sau tumor cerebral Traumatism cranian < 1 lun Traumatism sau chirurgie major ce dateaz de mai puin de 21 de zile Sngerare gastro-intestinal care dateaz de mai puin de 1 lun Coagulopatie cunoscut, patologie a hemostazei

Relative (se Va estima raportul beneficiu/risc+++)

AIT care dateaz de mai puin de 6 luni Tratament cu AVK Sarcin sau prima sptmn de post-partum Puseu ulceros ce dateaz de mai puin de o lun HTA necontrolat peste 180 mmHg

Masaj cardiac recent (discutat)

Vrsta peste 70 de ani (contraindicaie relativ, cci depinde de vrsta fiziologic) Puncie a vaselor mari necompresibile Insuficien hepatocelular sever (ciroza) Endocardit infecioas

Disecie aortic

Pentru streptokinaze: infecie streptococcic recent, anterioar utilizrii (mai puin de 6 luni), astm, alergie medica mentoas.

Efecte secundare: - hemoragii (cf. paragrafului 182); - reacii alergice.

il. Heparinele
Se disting: - heparine nefracionate sau heparine standard; - heparine cu greutate molecular mic (LMWH); - fondaparinux.

Proprieti - heparinele nefracionate sunt polimeri cu nalt greutate molecular, care formeaz cu antitrombina III un complex care inhib aciunea trombinei (efect anti-IIa) i formarea de trombin prin blocarea activatorilor si: factorii IXa, Xa, Xla (efect anti-Xa); - LMWH se obin prin fragmentarea polimerilor de heparin nefracionat apoi prin selecia lanurilor scurte. Pierderea lanurilor lungi de heparin provoac o pierdere parial a efectului anti-IIa, efectul antiXa fiind pstrat (proporia anti-IIa/Xa trece de la 1 pentru heparine nefracionate la 3 pentru LMWH). n fapt, inhibiia trombinei necesit lanuri lungi, susceptibile de a se lega simultan de trombin i de anti trombina III; - fondaparinux este obinut izolnd pentazaharidul, care este responsabil de activitatea anti-Xa a tuturor heparinelor.
128 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 11.175

Farmacocinetica - Heparine nefracionate: inactivat per os, nu poate fi administrat dect intravenos sau subcutanat, dup trecerea prin plasmat, are fixare proteic i tisular puternic, demi-via de 60 minute n i.v. ( 2 - 4 ore n s.c.) cu efect anticoagulant foarte rapid, eliminare hepatic, excreie urinar, nu traverseaz bariera placentar datorit greuttii sale moleculare; - LMWH: ' aceleai caracteristici ca cele ale hparinei nefracionate, a mai bun biodisponibilitate, ntruct are fixare tisular mai redus, demi-via mai lung (4 ore n i.v., 12 - 20 ore n s.c.). Produse disponibile - Heparin nefracionat intravenoas: heparinat de sodiu: 1 ml = 5 000 UI (se va indica oral i prescrie n scris n UI); - Heparin nefracionat subcutanat: heparinat de calciu (Calciparine), 1 ml = 25 000 UI (se va indica oral i prescrie n scris n UI), m1 mg = 100 - 200 UI n funcie de productorul de heparin nefracionat (nu se mai vorbete n mg); - LMWH: Dalteparin (Fragmine) seringi de 2500, 5 000 i 10000 UI anti-Xa, Enoxaparin (Lovenox) seringi de 20, 40, 60, 80 i 100 mg (100 mg = 10000 UI anti-Xa), Nadroparin (Fraxiparine) seringi de 0,2, 0,3, 0,4, 0,6, 0,8, i 1 ml (1 ml = 10250 UI anti-Xa), Tinzaparin (Innohep) seringi de 0,5, 0,7 i 0,9 ml (1 ml = 20 000 UI anti-Xa); - Fondaparinux (Arixtra): seringi de 2,5, 5, 7,5 i 10 ml. Indicaii:
i l l i l I S Heparin nefracionat fj i S ..... ....... v J&k:-. M ...ii& > ill811 ...: & ,>.:5

c Calciparin . r.? s.c. 5 000 UI 2 ore nainte, apoi/8 ore Calciparin s.c ./8 ore pentru TCA prelungit la 1,5 x martorul Heparin i.v. 500 Ul/kg/zi continuu (IVSE) [ doz de ncr care 50 Ul/kg i.v.] TCA int 2-3 Calciparin s.c. ;

Prevenia bolii tromboembolice venoase Risc moderat

r
Risc crescut Tratament curativ al bolii tromboembolice venoase SCA cu supradenivelare persistent a ST

SCA fr supradenivelare persistent a ST AVC ischemic de origine embolic cardiac (FiA...) Fibrilaie atrial Protez valvular mecanic Embolie pulmonar Embolie arterial

500 Ul/kg/zi n 3 injecii

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

129

''f ' M p in d ic a ii , ........... ,w , . c r........................... ..........v ............. . ....: Prevenia bolii tromboembolice venoase LMWH Risc moderat Prima injecie s.c. 4 ore nainte Apoi 1 injecie s.c./zi Risc crescut Prima injecie 12 ore nainte Apoi 1 injecie s.c./zi Tratament curativ TVP Embolie pulmonar necomplicat

r....v

'

Posologie

Fragmine 2 500 UI Lovenox 20 mg = 0,2 ml

Fragmine 5 000 UI Lovenox 40 mg = 0,4 ml Fragmine 100 Ul/kg de dou ori pe zi Lovenox 0,01 ml/kg de dou ori pe zi Innohep 175 Ul/kg o singur dat pe zi Lovenox 0,01 ml/kg de dou ori pe zi 1 injecie 2,5 mg s.c./zi 1 injecie 7,5 mg s.c./zi

SCA fr supradenivelare permanent a ST Fondaparinux Prevenia bolii tromboembolice venoase Tratament curativ al TVP i al emboliei pulmo nare necomplicate 1 ' SCA fr supradenivelare permanent a ST

1 injecie 2,5 mg s.c./zi

* risc crescut: chirurgie ortopedic grea i chirurgie oncologic * risc moderat: repaus la pat pentru patologie medical (AVC, n special infarct miocardic) i intervenii chi rurgicale ulterioare. Contraindicaii > - absolute: alergie la heparin, hemoragii n curs sau recente, n special cerebromeningeale (< 2 sptmni) sau viscerale (< 10 zi), chirurgie neuro-oftalmologic sau traumatism cranian grav (< 3 sptmni), anomalie a hemostazei (hemofilie, trombopenie), injecii intramusculare sau intra-articulare; - relative: chirurgie recent, HTA sever, ulcer gastroduodenal evolutiv, asocierea cu AINS, aspirin, clopidogrel, endocardit infecioas (risc de hemoragie pe anevrism micotic), exceptnd cazul protezei valvulare mecanice sau al FiA, pericardit, disecie aortic. Efecte secundare: - hemoragice: cf. paragrafului 182, - trombopenii: cf. paragrafului 182, - alte efecte secundare: osteoporoza i hiperkaliemia (tratamente prelungite n doze ridicate), erupii cuta nate, creterea transaminazelor.

130

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 11.175

Modaliti de prescriere: - nainte de tratament: se va depista o anomalie a hemostazei sau a coagulrii (hemoleucogram, INR, TCA), se va diagnostica o insuficien renal sau hepatic, impune adaptarea dozelor, se va prevedea continuarea cu AVK-heparin precoce (n ziua 1 sau 2); - n timpul tratamentului: dozarea trombocitelor de dou ori pe sptmn, teste de anticoagulare: cf. tabelului
:- . v . : -

.. .......... .'1 T - " 'T TCA ntre 2 i 3 ori martorul, adic 60 - 90 secunde Heparinemie ntre 0,4 i 0,6 Ul/ml TCA < 2 sau heparinemie < 0,4: cretere cu 100 Ul/h 4 ore dup debutul perfuziei sau 4 ore dup a doua injecie 4 ore dup modificarea dozei Altfel, zilnic

Heparin nefraconat i.v. sau s.c.

TCA > 3 sau heparinemie > 0,6: diminuare cu 100 Ul/h Supradozare (TCA > 4), oprire 1 or, apoi reluare diminund cu 100 Ul/h

LMWH

Anti-Xa ntre 0,5 -1 UI de anti-Xa/ml

Se va adapta doza cu 10 - 20 UI de anti-Xa/kg/zi

4 ore dup a doua injecie

LMWH preventiv Fondaparinux

Nimic, dac nu exist insuficien hepatic sau renal sau semne hemoragice Nimic, dac nu exist insuficien hepatic sau renal sau semne hemoragice

- tranziia AVK-heparin: precoce (n ziua 1 sau ziua 2 ), continuarea heparinei n doz eficient pn cnd INR este n zona terapeutic, dozarea INR 48 - 72 ore dup nceperea AVK sau dup orice modificare a dozei, oprirea heparinei de la primul INR eficient, exemple practice:

i --------------- - . INR
Adaptat sau prea crescut

7...........

TCA . .... .***; ?......... l .

Normal, prea sczut sau prea crescut Prea sczut Normal Prea crescut

, ....I Atitudinea

Oprirea heparinei La nevoie, diminuarea dozei de AVK Creterea heparinei Creterea AVK Heparin idem Creterea AVK Diminuarea heparinei Creterea AVK

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA

131

1. 11.175

III. Antivitamine K
- familie de medicamente care asigur inhibiia competitiv a vitaminei K n hepatocite, regrupnd; - dou grupe de AVK: cumarinice (Coumadine, Sintrom), derivaii indandionei (Previscan). Farmacologie: -AVK provoac o reducere a sintezei hepatice a factorilor de coagulare a cror producere depinde de vitamina K-dependent: protrombin (II), a crei demi-via este cea mai lung (72 ore), proconvertin (VII) a crei demi-via este cea mai scurt (6 ore), factor Stuart (X), factor antihemofilic B (IX), proteina C i S, proteine anticoagulante; - acest efect indirect datorat inhibiiei vitaminei K explic ineria la introducerea i remanena la oprirea tratamentului; - AVK au caracteristici farmacodinamice susceptibile de a antrena interaciuni medicamentoase: puternic absorbie digestiv (interferena cu tratamentele ce influeneaz influeneaz tranzitul, cu o anomalie a ciclului enterohepatic al vitaminei K la fel ca n cursul unei colestaze), transport sanguin cu puternic fixare proteic (susceptibil de a fi modificat prin competiie medica mentoas) de ordinul a 95%, metabolism hepatic (cu inducere i inhibiie enzimatic posibil); - anticoagularea se exprim prin creterea internaional normalized rado (INR) (de preferat timpului de pro trombin care este mai puin reproductibil). INR corespunde raportului TP al pacientului/TP al martoru lui, corectat n raport cu reactivul utilizat. Produsele disponibile: - sunt diferite unele de altele n principal prin demi-via, n mod accesoriu prin efectele lor secundare (re acii alergice posibile cu derivaii indanedionei): o durat de aciune scurt prezint avantajul unei dispariii rapide a efectului anticoagulant, dar pune problema anticoagulrii uneori foarte fluctuante, o durat lung de aciune garanteaz o mai bun stabilitate a anticoagularii, dar se dovedete, limitant n caz de nevoie de oprire urgent pentru hemoragie sau supradozare.

.'f> \ ' tv ?tF* * 'y jf , * , 7 * * 'hY 4 a ,.'

Coumadin Sintrom Previscan Warfarin

ii s

i\ r /
p

... 1
36-72 ore 24-48 ore 36-72 ore

Durat de aciune
3-5 zile 2-3 zile 2-3 zile

ne*

write*# .T&.& 1 2 1

Acenocoumarol Fluindione

Indicaii: Boala tromboembolic: - intensitate moderat: INR 2 - 3 ;

132

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 11.175
----------- .....................

................ ...........................

.................................. - ............

TVP distal (= sub-popliteal) izolat TVP proximal sau EP cu factor de risc tranzitoriu reversibil (chirurgie, traumatism, imobilizare, tratamente , hormonale) Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP) idiopatic (= fr factor declanator)

6 sptmni de tratament anticoagulant

3 luni

Cel puin 6 luni, apoi reevaluare pentru tratament anti coagulant pe termen lung (tratamentul anticoagulant pe termen lung, cu att mai mult dac riscul hemoragie este sczut i exist o bun complian la tratament) Pe via sau pn la remisia complet a cancerului; la aceti pacieni, se vor prefera LMWH pe termen lung, fa de antivitaminele K Tratament anticoagulant pe toat viaa
............................................ - ................................................ -...... ..................................

Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP) i cancer-HBoal tromboembolic venoas (TVP sau EP) recidivant ( 2 episoade)

Fibrilaia atrial: - In caz de FiA + SM sau bioprotez tratament anticoagulant pe termen lung cu INR int 2-3; - In caz.de FiA + protez valvular mecanic => tratament anticoagulant pe termen lung INR int 2,5-3,5, chiar mai mult (QS); - In caz de FA nevalvular: * cu scor CHADS2 > 2 tratament anticoagulant pe termen lung INR ntre 2 i 3 (INR int 2,5), * cu scor CHADS2 = 1 => tratament anticoagulant pe termen lung INR ntre 2 i 3 (INR int 2,5) sau Aspegic 75 - 325 mg pe zi, x cu scor CHADS2 = 0 => Aspegic 75 - 325 mg pe zi. Proteze valvulare cardiace:

protezei meca

___ __ ____:

Slab - protez cu aripioare dubi cele mai frecvent utilizate

______ __.___ _

Factorii de risc trom b oem bo

- nlocuire valvular mecanic 1 - antecedente de accident tron FiA;' . .v :V >" * * . y K ^' ; 1. . V atriul stng dilatat {diametru > 50 mm); contrast spontan intens n atriul stng; SM asociat; fracia de ejecie a ventricului stng (FEVS) stare de hipercoagulabilite.

- bioprotez (i plastie) n ritm sinusal: AVK timp de trei luni cu INR int ntre 2 i 3, atta ct esuturile s aib timpul s se endotelializeze.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 133

1. 11.175

Alte cauze de embolii arteriale: - anevrism ventricular stng postinfarct cu prezena unui tromb intraventricular stng; - arteriopatie a membrelor inferioare: indicaii rare i neconsensuale de utilizare frecvent a clopidogrelului; - prevenia trombozelor venoase pe cateter i camere implantabile. Contraindicaii: - alptare; - sarcin n primul i al treilea trimestru (risc de encefalopatie cumarinic, apoi de hemoragie la natere); - alergie la produs; - hemoragie patent; - ulcer gastroduodenal recent; - HTA malign; - pericardit; - neurochirurgie sau chirurgie oftalmologic recent; - AVC hemoragie recent; - insuficien hepatic sau renal sever. Interaciuni cu AVK:
I Creterea absorbiei digestive a AVK - ncetinitori ai tranzitului

Inhibarea AVK
Diminuarea absorbiei digestive a AVK Laxative (toate) Anti-ulceroase (toate) Colestiramin (Questran) Crbune activat

Diminuarea fixrii proteice a AVK AINS Aspirine n doze mari Sulfamide hipoglicemiante sau antibiotice Fibrai Miconazol (Daktarin) Inducerea catabolismului hepatic al AVK - Barbiturice - Carbamazepin (Tegretol) - Fenitoin (Dihidan) - Meprobamat (Equanil) - Rifampicin (Rifadine) - Griseofulvin (Grisefuline) - Alcool Creterea sintezei factorilor vitaminei K-dependeni - Estrogeni - Corticoizi

Inhibarea catabolismului hepatic al AVK - Cimetidin(Tagamet) -Allopurinol (Ziloric) - Cloramfenicol (Tiofenicol) - Ketoconazol (Nizoral)

Reducerea sintezei factorilor vitaminei K-dependeni - Insuficien hepatic sever -AINS -Amiodaron (Cordarone) - Chinine i chinidinice (Serecor) Reducerea nivelului de vitamina K - Colestaz - Antibioterapie per os - Hipertiroidism (catabolismul vitaminei K)

Creterea nivelului de vitamina K - Vitamina K parenteral - Alimente bogate n vitamina K

134

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.175

Efecte secundare: - hemoragii: cf. paragrafului 182; - reacii alergice la indanedion: alergii rare, dar grave: reacii cutanate, leuconeutropenie, trombocitopenie, nefropatie, hepatit; - efectejproprii cumarinicelor: gastralgii, greuri, urticarie, alopecie, ulceraii bucale (Sintrom); - encefalopatie cumarinic: i cu pindiona exist de asemenea un risc maxim ntre a asea i a noua spt mn, responsabil de aplazii nazale, de calcificri epifizare, de retard psihomotor. Modaliti de prescriere: ! - nainte de nceputul AVK: se va elimina o contraindicaie formal sau relativ, \ u se va cuta o interaciune medicamentoas potenial, se va depista o tulburare a hemostazei (INR, TCA) sau a crazei (hemoleucogram), o insuficien hepatic sau renal, se va stabili o cartografie sanguin; - se va ncepe tratamentul cu 1 comprimat pe zi (3/4 pentru subiect vrstnic, greutate sczut, insuficien hepatic sau renal moderat) i se va doza INR dup 48 ore; - se va modifica posologia cu 1/4 de comprimat; .. ; - monitorizare ulterioar a INR: 48-96 ore dup orice modificare a posologiei, la fiecare 48 ore a INR n zona terapeutic, apoi sptmnal pn la stabilizare la 2 recoltri succesive, mapoi cel puin lunar, n funcie de caz, n cursul hemoragiilor, tulburrilor digestive susceptibile de a modifica eficiena AVK sau introducerii unui tratament susceptibil de a interfera AVK; :r; . r - educarea pacientului (chiar i a anturajului acestuia): se va nmna pacientului un carnet (n care se va consemna indicaia, natura, posologia AVK i re zultatele INR), L :: se va interzice n mod formal orice injecie intramuscular sau extracie dentar sub AVK precum i practicarea sporturilor violente, . . > se va deconsilia consumul regulat (de mai multe ori pe sptmn) de alimente bogate n vitamina K (mai ales spanac, varz i ficat).

IV.

Alte molecule antkoagulante

Heparinoide (danaparoid = Orgaran. Este vorba de molecule care acioneaz dup acelai mecanism ca i heparina, dar a cror origine este sintetic. Indicaia lor major este trombopenia imunoalergic de tip 2 la heparin; - Derivai ai hirudinei (lepirudin = Refludan) Aceti produi sunt extrai din lichidul produs de ctre lipitori. Ei acioneaz inhibnd direct trombina. Indi caia lor major este tot trombocitopenia imunoalergic de tip 2 la heparin; bivalirudina Angiox: antitrombin direct, utilizat doar pe cale i.v. Indicaii n SCA ST +. dabigatran Pradaxa: - medicament antitrombotic pe cale oral cu aciune anticoagulant prin activitate anti-IIa, - indicat actualemente n prevenia primar a evenimentelor tromboembolice venoase la pacienii aduli care au beneficiat de o chirurgie programat pentru protez total de old sau de genunchi, - un studiu recent demonstreaz eficacitate similar, chiar superioar warfarinei (AVK) la pacienii n fibrilaie atrial; nu are autorizaie de punere pe pia pentru moment n FiA, dar acest medicament ar putea nlocui n viitor AVK la pacienii n FiA.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

135

1.11.175

V.

Antiagregante plachetare

Principii: , - activarea plachetar care intervine n formarea unui tromb fibrinoplachetar se poate face pe trei ci: sinteza prostaglandinelor prin intermediul ciclooxigenazei, sinteza de adenozin difosfat, activarea receptorilor GPIIb/IIIa prin fibrinogen. Produse disponibile: - aspirin: Aspegic, Kardegic n doze mici: 75 - 325 mg per os/zi, inhib calea ciclooxigenazei i reduce deci producerea de prostaglandin i de tromboxan, efect ireversibil asupra plachetelor; - clopidogrel (Plavix 75 mg) i prasugrel (Efient 10 mg): blocheaz agregarea mediat de ctre adenozin difosfat, efect antiagregant puternic i durabil ( 4 - 8 zile dup oprire); - anti-GPIIb/IIIa (Reopro, Integrilin, Agrastat) pe cale parenteral: blocheaz calea final de agregare, efect antiagregant puternic, dar foarte fugace (administrare i.v. continu). Indicaiile aspirinei: antiagregare: - faza acut a SCA (cu i fr supradenivelare permanent a ST): aproximativ 250 - 500 mg n prima zi (cale i.v. n managementul iniial SCA cu supradenivelare a ST) pentru a bloca rapid agregarea plachetar, apoi doz redus (75 -1 6 0 mg/zi), - postinfarct, angor stabil, AIT, AVC, ACOMI, pontaj coronar, FiA cu risc embolie redus: posologie redus ntre 75 i 160 mg pe zi; pericardit, antiinflamator: cf. itemului AINS. Indicaiile clopidogrel Plavix alergie la aspirin (n aceleai indicaii); dup implantare de stent n angor stabil: durata minim obligatorie a asocierii Aspegic-Plavix: timp de 1 lun n caz de stent inactiv sau 1 2 luni n caz de stent activ; SCA ST - sau ST +: - nainte de coronarografie (prespitalicesc), - de continuat sistematic n mod obligatoriu timp de 1 lun n caz de stent inactiv sau minimum 12 luni n caz de stent acoperit, - de continuat sistematic timp de un an dup orice infarct miocardic stentat sau nu dac dubla terapie antiagregant plachetar este posibil (absenta complicaiilor hemoragice); ACOMI; AVC.

136

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 11.175

Indicaiile prasugrel Efient SCA ST - sau ST +: - nainte de coronarografie (prespitalicesc), .. - de continuat sistematic n mod obligatoriu timp de 1 lun n caz de stent inactiv sau cel puin 1 2 luni n caz de stent acoperit, - se va continua timp de un an dup orice infarct miocardic stentat sau nu, dac dubla terapie antiagregant plachetar este posibil (absena complicaiilor hemoragice). Indicaii anti-GPIIb/IIIa: SCA ST- cu risc crescut; ; mSCA ST + n sala de cateterism n caz de tromb masiv; angioplastie coronar complex. Efecte secundare: reacii alergice; cutanate; trombopenii; mgastrite, ulcer gastroduodenal (aspirin); hemoragii.

'i

.
/

f .v

'. :

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

137

Prescrierea i supravegherea diureticelor

D avid A ttias i Jerom e Lacotte

- Prezentare: furosemid (Lasilix): comprimate de 20, 40, 60 i 500 mg, fiole de 20 i 250 mg, posologie maxim = l g /z i , . bumetanide (Burinex): comprimate de 1 i 5 mg (1 - 3/zi), fiole de 0,5, 2 i 5 mg (1 mg de bumetanide = 40 mg de furosemid). - Proprieti: creterea natriurezei prin blocarea reabsorbiei de sodiu n ramura ascendent a ansei Henle, creterea natriurezei n tubul contort distal, de unde efectul diuretic i natriuretic puternic, acesta din urm este contrabalansat parial de apariia hiperaldosteronismului secundar creterii ncrcrii cu sodiu n tubul distal (legat de stimularea producerii de renin de ctre macula densa), efect calciuric n doze puternice. - Farmacocinetic: n intravenos: efect rapid (15 min) i scurt (3 ore), n per os: eficient n 30 minute timp de ase ore, relaia doz-efect linear chiar n caz de insuficien renal sever: efect diuretic conservat la doze puternice. - Indicaii: hipertensiune arterial, edeme de origine renal, hepatic sau cardiac, * insuficien cardiac (edeme ale membrelor inferioare, anasarc, edem pulmonar), hipercalcemie. - Contraindicaii: alergie la sulfamide (parial ncruciat cu sulfamide antibiotice i antidiabetice), obstacol pe cile urinare, tulburri hidroelectrolitice necorectate (hiponatremie < 130 mmol/1, hipokaliemie), sarcin (bumetanide) i alptare, encefalopatie hepatic sau ciroz hepatic sever, se vor evita asocierile cu un regim strict fr sare, vasodilatatoarele sau hipotensoarele (mai ales IEC), medicamentele cu efect hipokaliemiant (laxativele), tratamentele care prelungesc spaiul QT (risc de torsad de vrf), tratamentele cu puternic toxicitate renal (aminozide, litiu), AINS, pro dui de contrast iodai. - Efecte secundare: mdatorate efectului diuretic: deshidratare extracelular, hipovolemie, hipotensiune ortostatic, hipo natremie de depleie, insuficien renal funcional, datorate hiperaldosteronismului secundar: alcaloz metabolic (cu risc de agravare a hipercapniei la pacientul cu insuficien respiratorie), hipokaliemie (risc de torsad de vrf crescut de asocierile de antiaritmice), hipocloremie, posibilitate de encefalopatie hepatic n caz de ciroz sever, cretere moderat a uricemiei i a glicemiei, reacii alergice cutanate sau hematologice (leucopenie, trombopenie), ototoxicitate n doze puternice. - Modaliti de prescriere: depistare prealabil a tulburrilor hidroelectrolitice (hipokaliemie), posologie iniial (demi-doz la subiect vrstnic): 20 - 40 mg per os n 1 - 2 prize pe zi, 40 -120 mg i.v. direct n edemul pulmonar acut (maxim 1 g/24 ore), de repetat n funcie de rspunsul diuretic dorit (2 - 3 1/24 ore n edemul pulmonar acut), monitorizare clinic (tensiune arterial, greutate, semne de deshidratare) i biologic: ionogram sanguin si creatinin,
138 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 11.176

adugare de potasiu nc de la iniierea tratamentului sau ulterior, supravegherea glicemiei i a uricemiei, facultativ.

I. Tiazidice
- Prezentare (nicio form i.v.): ' . tiazidice cu aciune scurt (8-12 ore): hidroclorotiazid (Esidrex), tiazidice nrudite: indapamid (Fludex), cicletanin (Tenstaten). - Proprieti: blocheaz reabsorbia de sodiu i de clor la nivelul segmentului cortical de diluie (tubul distal) i inhib aciunea ADH asupra tubului colector, de unde rezult o cretere a secreiei urinare sodate n tubul distal (cu un efect diuretic i natriuretic modest fa de diureticele ansei), cu declanarea unui mecanism compensator sub forma hiperaldosteronismului secundar, efect anticalciuric, opus celui al furosemidului, efect anti-ADH utilizat n diabetul insipid nefrogen. - Farmacocinetic: per os: eficient ntr-o or, cu durat de aciune foarte variabil ( 8 - 7 2 ore), absena relaiei doz-efect linear, ineficient n cazul insuficienei renale (clearance creatinin < 40 ml/min). - Indicaii: ' hipertensiune arterial, edeme de origine renal, hepatic sau cardiac, hipercalciurie idiopatic simptomatic, diabet insipid nefrogen. - Contraindicaii: alergie la sulfamide (parial ncruciat cu sulfamidele antibiotice i anti-diabetice), obstacol pe cile urinare, insuficien renal (creatinina > 2 0 0 (im ol/ 1), tulburri hidroelectrolitice necorectate (hiponatremie < 130 mmol/1, hipokaliemie), encefalopatie hepatic sau ciroz hepatic sever, se vor evita asocierile cu un regim strict fr sare, vasodilatatoarele sau hipotensoarele (mai ales IEC), hipokaliemiantele (laxativele), tratamentele care prelungesc spaiul QT (risc de torsad de vrf), tra tamentele cu puternic toxicitate renal (aminozide, litiu), AINS, produi de contrast iodai. - Efecte secundare: datorate efectului diuretic: cf. furosemid, datorate hiperaldosteronismului secundar: cf. furosemid, posibilitate de encefalopatie hepatic n caz de ciroz sever, cretere moderat a uricemiei i a glicemiei, reacii alergice cutanate sau hematologice (leucopenie, trombopenie). - Modaliti de prescriere: cf. furosemid.

II.

Diuretice care economisesc potasiu

- regrupeaz: adevraii antagonitii ai aldosteronului (spironolacton): Aldactone, Spironone, Spiroctan (per os), Soludactone (i.v.), pseudoantagonitii aldosteronului (amilorid i triamteren): Modamide, Isobar, Prestole. - Proprieti: blocheaz aciunea aldosteronului asupra pompei Na +/K + din tubul distal de unde rezult o cre tere a secreiei urinare sodate n tubul colector cu efect diuretic i natriuretic modest i diminuarea secreiei de ioni H + i K + (economisirea potasiului i acidoz hipercloremic), n paralel, efecte antiandrogenice i inductoare enzimatice.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

139

1. 11.176

- Farmacocinetic: per os: intrare n aciune ntrziat (24 ore), durata de aciune: 24-48 ore, soludactone i.v.: eficient n 2 ore, timp de patru ore. - Numeroase asocieri cu diuretice hipokaliemiante: Aldactazine, Spiroctazine (cu tiazidic), Aldalix (cu furosemid). - Avantajele asocierilor: efect diuretic superior, nu este necesar s se adauge potasiu. - Indicaii: mhipertensiune arterial, edeme de origine renal, hepatic sau cardiac, insuficient cardiac: pacieni cu disfunctie sistolic ventricular stng (FEVS < 40%) n stadiul III NYHA, diagnosticul i tratamentul hiperaldosteronismelor primare (antialdosteron), miastenie (antialdosteron). - Contraindicaii: mformale: insuficien renal, hiperkaliemie, obstacol pe cile urinare, hiponatremie < 125 mmol/1, insuficien hepatic sever, hipersensibilitate, caren n acid folie (numai triamteren), asocierile cu potasiu (contraindicate) i IEC (deconsiliate), monitorizarea asocierilor cu vasodilatatoare i hipotensoare, AINS, produi de contrast iodai, litiu, contraceptive orale minidozate (risc de inhibiie prin inducere enzimatic). - Efecte secundare: a datorate efectelor diuretice i antialdosteron: hiperkaliemie, acidoz metabolic hipercloremic, deshidratare extracelular, hipovolemie, hipotensiune ortostatic, hiponatremie de depleie (care antreneaz o hiperhidratare intracelular), insuficien renal funcional (care poate potenializa toxicitatea tratamentelor cu eliminare renal), datorate efectelor antiandrogene: ginecomastie, impoten, scderea libidoului, anomalii ale ciclu lui menstrual, inducie enzimatic (numai antialdosteron), tulburri digestive, somnolen, cefalee, reacii alergice cutanate, anemie megaloblastic prin caren de folai (numai triamterenul), litiaz urinar de triamteren (excepional). - Modaliti de prescriere: depistare prealabil a anomaliilor bilanului hepatic sau renal, n posologie iniial de jumtate de doz la subiectul vrstnic, monitorizarea regulat a ionogramei sanguine i oprire imediat a tratamentului n caz de hiperka liemie, monitorizare clinic: PA, greutate, semne de deshidratare.

140

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 11.176

III. Inhibitori ai anhidrazei carbonice

anhidraza carbonic intervine n transformarea bicarbonailor n acid carbonic; - blocajul ei n tubul distal antreneaz un exces de bicarbonai, care sunt eliminai sub form de bicarbonati de sodiu. Pierderea de sodiu provoac un hiperaldosteronism secundar responsabil de hipokaliemie; - de aici rezult: un efect natriuretic i diuretic minim, rar utilizabil clinic, o acidoz hipercloremic cu hipokaliemie i hipocapnie, o diminuare a secreiei de LCR i de umoare apoas; acetazolamid (DIAMOX: cp de 250 mg: 1 - 2/zi, fiole de 500 mg: 1 - 4/zi; indicaii: glaucom acut, edeme cerebrale posttraumatice, pusee de cord pulmonar cronic (injectabil), glaucom cronic, cord pulmonar cu hipercapnie simptomatic, ru de munte (per os); contraindicaii: alergie la sulfamide, insuficien hepatic sau renal, acidoz metabolic, hipokaliemie; numeroase efecte secundare: hipokaliemie, acidoz metabolic, hiperglicemie, tulburri digestive.

IV. Diuretice osmotice

manitol (i.v.) i glicerol (per os); indicaii limitate: hipertensiune intracranian, edeme cerebrale, hipertonie ocular acut.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

141

Dispneea acut i cronic

Franois-XavJer Blanc

I. Diagnosticul dispneei acute

Dispneea este percepia contient a unei jene sau a unei dificulti respiratorii. Ea este caracterizat n mod variabil ca o senzaie de lips sau de sete de aer, de efort sau opresiune legat de respiraie. Este vorba de un semn subiectiv, care trebuie difereniat de polipnee, de hiperventilaie i de cianoz.
Examinrile de prim intenie care trebuie realizate n prezena oricrei dispnei sunt: radiografia toracic (fa + profil dac e posibil); gazometrie arterial n aerul ambiant; electrocardiograma.

Gazometrie Hipoxie + hipocapnie = efect shunt: embolie pulmonar, criz de astm, EPA, pneumopatie acut... Hipoxie + hipercapnie = hipoventilaie alveolar: decompensare a BPOC.

II.Identificarea situaiilor urgente i planificarea monitorizrii acestora

Prima etap: identificarea semnelor de gravitate: - semne de insuficien respiratorie acut: cianoz, transpiraii, polipnee, tiraj intercostal, respiraie abdo minal paradoxal; - consecine hemodinamice: tahicardie > 1 1 0 /min, semne de oc, colaps; - semne neuropsihice: agitaie, asterixis, com. n prezena semnelor de toleran dificil, se recurge la gesturi de urgen++: oxigenoterapie, la nevoie venti laie cu masc; dezobstrucia cilor aeriene, cilor venoase de calibru bun, apoi transfer imediat n reanimare.

Conduita de urgen n prezena dispneei acute

142

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

A -

doua etap: eliminarea unei patologii extracardiorespiratorii care s necesite monitorizare specific: anemia acut i/sau sever: hemoragie, hemoliz...; acidoza metabolic: acidocetoz, insuficien renal sever, intoxicaii cu etilen glicol; patologii neurologice.

A treia etap: orientarea diagnostic: Datele examenului clinic i prezena zgomotelor condiioneaz orientarea diagnostic i secvena examinri lor complementare. n funcie de context, examinrile care se vor prescrie sunt: msurarea fluxului expirator de vrf, fibroscopie bronic, ecografia cardiac, scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie, CT toracic n mod elicoidal sau spiralat (angioscan), cateterism cardiac drept... 7. Dispneea acut cu zgomote anormale a) Dispneea inspiratorie zgomotoas (cornaj dac zgomotul este aspru, stridor dac zgomotul este acut) = dispnee laringian: bradipnee inspiratorie zgomotoas + tiraj intercostal = urgen terapeutic, mai frecvent la copil dect la adult. Obstacolul cilor aeriene superioare poate de fapt s ajung pn la broniile primitive. Cauze: edemul glotei (edemul Quincke), epiglotita infecioas (Haemofilus), cancerul laringian, localizarea traheal a unui cancer bronhopulmonar, compresia traheal printr-o tumor mediastinal i mai ales corpii strini la copil. Risc mortal de asfixie. b) Dispneea expiratorie cu wheezing i/sau raluri bronice (sibilante sau ronflante): decompensare acut a BPOC, astm paroxistic, EPA (mai ales dac subiectul este vrstnic fr trecut astmatic). c) Dispneea cu raluri crepitante: EPA, pneumopatie acut infecioas (trebuie avut n vedere auscultaia pul monar anterioar pentru focarele lobului mediu sau ale lingulei!), pneumopatia de hipersensibilitate (alveolita alergic extrinsec, cu sindrom interstiial difuz, ntr-un context de debut brutal i febril dup contact cu dejecii de psri sau fn mucegit). d) Dispneea cu asimetrie sau linite auscultatorie: pneumotorace spontan, pleurezie masiv, atelectazie com plet.

2. Dispneea acut fr zgomote anormale

embolia pulmonar; tamponada pericardic; anemia acut; acidoza metabolic; boli neuromusculare; dispnee de origine psihogen (care rmne ntotdeauna un diagnostic de eliminare+++).

ilf. Diagnosticul dispneei cronice

Dispnea cronic este datorat cel mai adesea unei insuficiene cardiace stngi sau unor boli respiratorii. Importana+++ PFR: - patologia cardiac: insuficien cardiac stng, pericardit cronic constrictiv; - boli care afecteaz funcia ventilatorie: BPOC, fibroz interstiial difuz primitiv sau boli infiltrative ale plmnului, boli neuromusculare; - boli vasculare pulmonare: cord pulmonar cronic postembolic (cu HTAP, dilatarea cavitilor cardiace drep te), hipertensiune arterial pulmonar primitiv; - anemie cronic. NB: Ortopnee = dispnee marcat cu imposibilitatea de a menine decubitul dorsal (bolnavul respir mai bine n poziie eznd: cuantificarea numrului de perne necesare): insuficien cardiac stng, tamponad, paralizie diafragmatic bilateral, astmul acut grav, decompensare a BPOC. Platipneea = dispneea care apare doar n poziie ortostatic, cu fenomen de ortodeoxie dovedit prin desaturarea n poziie aezat sau n picioare, fa de poziia de decubit (bolnavul respir mai bine n decubit dorsal
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 143

1. 11.198

strict dect n poziie aezat sau n picioare). Se vede+++ n caz de shunt drept-stng. Se va realiza un test de Fi0 2 100% (pentru a obiectiva shuntul: absena resaturrii complete sub Fi0 2 100%), apoi o ecografie cardiac cu prob de contrast pentru a cuta o comunicare dreapt-stng (foramen oval...). Classificarea NYHA: - stadiul I: nicio limitare a activitii fizice; - stadiul II: dispnee la eforturile cele mai intense ale vieii cotidiene; - stadiul III: dispnee la eforturi uoare, cu limitare important a activitii fizice; - stadiul IV: dispnee de repaus (sau la cel mai mic efort).

144

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.336

Tuea la adult (i tratament)

Franois-Xavier Blanc

I. n prezena unei tuse acute sau cronice, la copil sau la adult, se argumenteaz principalele ipoteze diagnostice i se justific examinrile complementare pertinente
A se face clar distincia ntre o tuse acut i una cronic, ntruct demersul diagnostic i terapeutic va fi diferit.

1) Tuea acut
Principalele cauze: - infecia cilor aeriene superioare sau traheobronice; - pneumopatia acut infecioas; - embolia pulmonar; - edemul pulmonar; - astmul bronic; - intoxicaiile cu vapori iritani; - corpii strini. ,

. u

> ,./

''*

2) Tuea cronic cu radiografie toracic anormal

- opacitate localizat: cancer bronhopulmonar, tuberculoz pulmonar, tumor sau adenopatie mediastinal, pneumopatie infecioas subacut, dilatarea localizat a broniilor (broniectazia localizat); - opaciti interstiiale difuze: insuficien cardiac stng, fibroz pulmonar, sarcoidoz, pneumopatie de hipersensibilitate, pneumocistoz la imunodeprimat; - imagini chistice difuze: dilatare difuz a broniilor, mucoviscidoz.

3) Tuea cronic cu radiografie toracic normala

- cauze ORL: sinuzit cronic, patologie tumoral, anomalie a conductului auditiv extern; - astm: tuea face parte dintre cele 4 simptome ale astmului. Dac diagnosticul este dificil, se poate propu ne o explorare funcional respiratorie n cutarea unei tulburri ventilatorii obstructive, chiar discrete, reversibil sub beta-mimetice; n caz de normalitate, se va propune un test de provocare cu metacolin pentru identificarea unei hiperreactiviti bronice nespecifice; - reflux gastroesofagian: responsabil de 20-30% dintre cazurile de tuse cronic. In acest caz tuea este favorizat de poziia de decubit. In absena pirozisului caracteristic, diagnosticul are la baz evidenierea unei esofagite la endoscopie sau pH-metrie esofagian, sau o ameliorare a simptomelor dup tratament de prob cu IPP; - tuea productiv: bronita cronic, broniectazia, tuberculoza bronic, astmul hipersecretant; - tuea seac: cancer bronic, astm, reflux gastro-esofagian, pneumocistoz, pneumopatie infiltrant difuz infraradiologic, tratament medicamentos cu inhibitori ai enzimei de conversie (tuea putnd surveni de la mai multe zile sau luni dup debutul tratamentului i disprnd rapid la oprirea IEC); - tuse idiopatic sau sine materia: 1 0 %. La un pacient fumtor n vrst de peste 40 de ani, suspiciune++ de cancer bronhopulmonar: fibroscopie bronic sistematic dac tuea persist cteva sptmni (chiar i atunci cnd radiografia toracic este nor mal, cum este cazul n leziunile endobronice limitate...).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

145

3336
4) Anamneza
Se vor preciza ntotdeauna anumite caracteristici ale tusei: - vechimea: tuse acut sau cronic (evolund mai mult de 3 luni); - orarul: survine noaptea? - circumstanele n care survine: expunere la alergeni, predominana sezonier, survine la efort, n cursul schimbrilor de poziie, n decubit dorsal, dup micri de deglutiie (cale fals - aspiraie n cile aeriene)...; - asocierea cu expectoraie: tuse seac sau iritativ, productiv sau gras; asocierea eventual cu wheezing; - caracteristici care orienteaz spre o tuse de origine cardiac (nceputul nopii), o bronit cronic (la tre zire), un astm (mijlocul sau sfritul nopii), un reflux gastro-esofagian (primo-decubit), o tuse psihogen (exclusiv diurn), n timpul schimbrilor de poziie (cauz pleural), la efort (origine cardiac), n cursul deglutiiei (aspiraie n cile aeriene sau fistul esobronic).

5) Complicaii
- respiratorii: pneumotorace, traumatism laringian, pneumomediastin, emfizem subcutanat, ruptur bronic, pneumoperitoneu; - cardio-vasculare: tulburri de ritm, ruptur de vene sub-conjunctivale, nazale sau anale; - neurologice: sincop (ictus laringian), cefalee, embolie gazoas cerebral; - digestive: perforaie esofagian; - musculoscheletice: simpl cretere a CPK, fractur de coaste, hernie de disc i cervical, ruptur de muchi mari drepi abdominali; - altele: incontinen urinar, petechii, purpur, dezlipirea suturii chirurgicale, insomnie, astenie, depresie... Primul examen necesar ntotdeauna: radiografia toracic.

6) Demersul diagnostic in faa unei tuse cronice

146

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.336

H. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului

nainte de toate, tratamentul cauzei+++. Tratament simptomatic: nu se va prescrie dect atunci cnd tratamentul etiologic este imposibil sau insu ficient pentru a controla tuea. Moleculele antitusive sunt contraindicate n caz de hipersecreie bronic (o tuse productiv asigur un drenaj eficient) i trebuie administrate cu mare precauie la pacientul cu insufici en respiratorie cronic, la vrstnic sau la copilul mic. Se va ine seama i de+++: sevraj tabagic, tratamen tul antiinfecios, tratament antialergic, dezobstrucie bronic, tratamentul insuficienei cardiace asociate, tratamentul unui eventual reflux gastroesofagian, nlturarea unui corp strin, nlturarea medicamentelor responsabile de tuse, tratament ORL local, anxiolitice... Se disting antitusive cu efect central, care acioneaz direct pe centrii tusei i cele care au o aciune periferic pe zonele tusigene. Primul pe lista antitusivelor cu aciune central este codeina, antitusiv pu ternic, dar cu efecte secundare care nu pot fi neglijate: constipaie, somnolen, depresie respiratorie, risc de dependen. Aceleai efecte secundare sunt posibile i pentru alte derivate de opiacee: codetilina, folcodina. Tabel. Modul cu aciune al unor molecule antitusive
... .:............ '"77........ 'W7* Ageni care reduc i j y "SilI/IB' flIC A * l

..... ...... "

cresc pragul
' -

Ageni care cresc pragul sau Sateiiade

'

'

r e s c pragul ^ r e a 'S w a

cilor aferente /
- v V %>" m Bromur de ipratropium (BC) lodopropiliden glicerol (BC, astm) Guaimesal (bronite) Dexbromfeniramin 4- pseudoefedrin (rinofaringit)
BC: bron it cron ic

nervoi
Bromur de ipratropium (BC) Curare (bolnavi ventilai)

Lidocain

Narcotice morfinice Dextrometorfan Difenhidramin Caramifen Viminol Levomepropazin

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

147

Alergiile respiratorii la adult

Franois-X avier Blanc

Bolile alergice respiratorii includ rinita alergic sezonier (= febra fnului), rinita alergic peranual i astmul alergic (paragraful 226). Aici sunt abordate numai rinitele alergice.

I. Clasificarea rinitelor
n mod clasic, se considera c rinita alergic sezonier era datorat mai ales polenului i c rinita alergic peranual era datorat alergenilor domestici. Din 2001, o nou clasificare ia n considerare mai mult simptomele dect tipul de sensibilizare: de atunci se face distincia ntre rinite intermitente i rinite persistente (n funcie de numrul de zile simptomatice). De altfel, rinitele pot fi uoare sau moderate spre severe n funcie de influena pe care o au asupra activitilor vieii cotidiene. Nu este necesar o asociere ntre carac terul intermitent sau persistent al rinitei i severitatea ei (cf. schemei). Clasificarea rinitei

Intermitent Simptome < 4 zile pe sptmn sau < 4 sptmni

Persistent Simptome > 4 zile pe sptmn sau > 4 sptmni

Uoar - Somn normal - Activitti sociale si de recreere normale - Activiti colare sau profesionale normale - Simptome puin jenante

Moderat spre sever Unul sau mai muli itemi - Somn perturbat - Activitti sociale si de recreere perturbate - Activiti colare sau profesionale perturbate - Simptome jenante

Rinite alergice sezoniere: afecteaz 5-6% din copii, 11-18% din adolesceni; alergiile nazale afecteaz apro ximativ 25% dintre tinerii aduli. Factorii de risc = genetici i de mediu. Rinita alergic se dezvolt n general nspre 10-15 ani. Nu exist ordine cronologic ntre rinit i astm: uneori astmul precede rinita; alteori este invers; sau cele dou apar simultan.

II. Diagnosticul alergiei respiratorii la adult

Principiu general: determinarea originii alergice a simptomelor, apoi identificarea alergenului/alergenilor responsabili. Etape succesive: - anamneza+++: precizeaz condiiile de mediu, modul de via obinuit (incluzndu -1 pe cel profesional) i ocazional al pacientului, circumstanele de apariie a simptomelor, caracterul sezonier eventual i antece dentele personale sau familiale ale atopiei. Riscul alergic este evaluat la 20-40% dac unul dintre pacieni este alergic, 40-60% dac cei 2 prini sunt alergici, 50-80% dac cei 2 prini au aceeai simptomatologie alergic. Ancheta asupra mediului nconjurtor domestic trebuie s precizeze existena tabagismului, a tipului de lenjerie de pat, prezena mochetelor sau a animalelor domestice;
148 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

- hemoleucogram: cutarea unei hipereozinofilii sanguine, nespecifice; - dozarea IgE serice totale: la adult, procent pozitiv dac > 150 Ui/ml. Nivelul de IgE total este normal la 2030% dintre pacienii avnd o alergie documentat; invers, poate fi crescut n alte circumstane nelegate de atopie (parazitoz, tabagism...); - teste multi-alergenice de depistaj (Fadiatop...): tehnici de dozare a IgE serice ndreptate mpotriva diferii lor alergeni fixai pe acelai suport. Rspunsul acestor teste este global, calitativ (pozitiv sau negativ), dar nu permit identificarea alergenilor din amestec care sunt responsabili de semnalul pozitiv. Aceste teste permit confirmarea etiologiei alergice evideniate prin anamnez;
f :

- teste cutanate+++: caut prezena anticorpilor specifici ai unui alergen la nivelul mastocitelor cutanate. Tehnica cea mai utilizat este prick-test-ul, care const n neparea epidermei cu o pictur dintr-un ex tract alergenic depus prealabil pe piele utiliznd ace special concepute pentru a penetra civa milimetri n stratul superficial al epidermei. Aceste teste sunt nedureroase, se realizeaz rapid, sunt sensibile i spe cifice. Sunt practicate pe faa anterioar a antebraului sau a spatelui, respectnd o distan de 3 cm ntre teste'. Testul este pozitiv atunci cnd diametrul papulei citit la 15 minute este mai mare de 3 mm i mai mare cu 50% dect martorul pozitiv. Exist o reacie tardiv la ase ore, caracterizat printr-un eritem, induraie, edem i disestezii la locul punciei. Pozitivitatea prick-test-elor cutanate traduce o sensibilizare i definete existena unui teren atopic, dar trebuie ntotdeauna confruntat cu istoricul clinic (1 0 - 2 0 % dintre subiecii cu teste cutanate pozitive nu au simptome clinice!); - dozarea IgE serice specifice: niciodat n prim intenie i n general limitat la 5 pneumalergeni. Nu este util dect atunci cnd exist discordane ntre istoricul clinic i testele cutanate sau cnd testele cutanate sunt irealizabile sau cnd este indicat o desensibilizare specific. Ea este inutil dac testele cutanate sunt negative i examenul clinic puin evocator; - teste de provocare specifice (nazal, bronic sau conjunctival): declanarea unei reacii alergice la nivelul mucoasei prin expunerea acesteia la alergenul suspectat. Aceste teste sunt realizate dup oprirea oric rei terapii antialergice, oprirea bronhodilatatoarelor pentru testele de provocare bronic, la distan de episoadele infecioase respiratorii, n apropierea serviciului de reanimare i sub supraveghere medical prelungit pe mai multe ore. Ele sunt rar necesare pentru diagnosticul alergologic n practica curent, dar pot fi indicate n situaii clinice complexe sau n situaii particulare, mai ales n caz de suspiciune de alergie profesional. Alergiile respiratorii i de mediu alergen domestic: pentru subiecii genetic predispui, expunerea la pneuma lergeni din mediul interior constituie un factor de risc de sensibilizare i poate, n anumite cazuri, determina o hiperreactivitate bronic i induce crize de astm. La asemenea subieci, este util s se detecteze+++ aceti pneumalergeni pentru a propune eradicarea lor la domiciliu; - acarieni (Dermatophagoides pteronyssinus sau farinae): alergen major = Der p 1. Aceti alergeni pot fi m surai n praf, prin 2 metode: dozarea semi-cantitativ a guaninei sau metoda ELISA cu anticorpi monoclonali. Praful de saltea = principalul rezervor alergenic de acarieni. Alte rezervoare importante: covoare, mochete, praf de canapele, scaune capitonate...; - pisici: alergen major = Fel d 1. In rile occidentale, alergenul pisicii este cel mai frecvent responsabil de sensibilizare dup acarieni. In populaia general, sensibilizarea Ia alergenii pisicii poate atinge 25%. Prin cipale surse de alergeni = glandele anale, glandele sebacee, saliva; - cini: alergen major = Can f 1. Prevalena sensibilizrii: variaz de la 3 la 14% ntr-o populaie neselecio nat i pn la 40% la copiii astmatici. Principala surs de alergeni = blana; - gndacii de buctrie (Blattella germanica): alergenii se gsesc n exoscheletul gndacilor de buctrie. In praful domestic se regsete procentul de alergeni de gndaci de buctrie cel mai ridicat

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

149

1. 8.115

- mucegaiuri (Alternara alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium, Botritis, Penicillium...): expunerea la Alternara ar fi o cauz important a dezvoltrii hiperreactivitii bronice i a astmului la copiii care tr iesc n regiunile uscate (risc relativ = 5,6). Sensibilizarea la Alternara ar crete riscul de stop cardio-circulator prin astm de 2 0 0 de ori. - Ficus henjamina (planta verde).

III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului

- rinite intermitente sau persistente uoare: de prim intenie se administreaz antihistaminice sau corticoizi inhalatori; - rinite persistente moderate pn la severe: corticoterapie inhalatorie indicat de prim intenie. n toate cazurile, eficacitatea tratamentului este evaluat la 1 lun. n caz de ineficacitate, se asociaz cele 2 tratamente (antihistaminice + corticoizii inhalatori). n funcie de simptome i de caz, poate fi indicat o cur scurt de corticoizi orali sau utilizarea de decongestionante sau de anticolinergice cu aciune local. Importana++ bilanului alergologic iniial, a nlturrii alergenilor, importana educaiei acestor bolnavi cronici i luarea n considerare a comorbiditilor (cutarea sistematic a unui astm+++). Imunoterapia specific (desensibilizare) trebuie avut n vedere nc din stadiul rinitei intermitente m ode rat spre sever. Scopul este de a reduce simptomele i tratamentul medicamentos al pacienilor care sufer de rinit, n special rinit polenic sau legat de o alergie la acarieni. Desensibilizarea este eficient la subiec ii care au o form sever de febra fnului insuficient controlat prin antihistaminice generale i corticoizi locali. Este rezervat subiecilor monosensibilizai, pentru c s-a dovedit ineficace n caz de polisensibilizare.

150

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.226

Astmul la adult
Franois-Xavier Blanc

I. Diagnosticul astmului la adult

I o Generaliti )
Astmul este definit ca o afeciune inflamatorie cronic a cilor aeriene n care intervin numeroase celule, mai ales mastocitele, eozinofilele i limfocitele T. La indivizii predispui, aceast inflamaie provoac episoade recidivante de wheezing, de dispnee, de opresiune toracic i de tuse, mai ales n cursul nopii i n zori. Aceste simptome sunt de obicei asociate unei tulburri ventilatorii obstructive de intensitate variabil i reversibil, cel puin parial, spontan sau sub tratament. Inflamada este de asemenea asociat unei hiperreactiviti bronice nespecifice fa de Stimuli variai. Astmul = cea mai frecvent boal cronic la copil. n Frana, prevalena astmului la adult era estimat la 6,7% n 2006. n timpul aceluiai an 2006, 1038 persoane au decedat din cauza astmului, din care 64 de decese sub 45 ani. ^ Factorii profesionali sunt implicai n aproximativ 1 din 10 cazuri de astm la adult dac se includ noile cazuri i exacerbrile astmului preexistentent. Cele 2 etiologii predominante sunt fina i izocianaii.

2) Stabilirea unui diagnostic de astm este n general uor

La adult i la copilul de peste 5 ani, episoadele recidivante de tuse sau wheezing sunt aproape ntotdeauna datorate astmului. Tuea poate fi singurul simptom. Pentru a stabili diagnosticul de astm, se vor cuta: - prin anamnez: episoade recidivante de wheezing, de opresiune toracic, dispnee sau tuse; noiunea de agravare a simptomelor n prezena unor alergeni, factori iritani sau cu ocazia unor eforturi; survenirea sau agravarea simptomelor n timpul nopii, trezind pacientul; un istoric de atopie personal sau familial (incluznd rinita alergic i dermatita atopic). Absena simptomelor n momentul examenului nu exclude diagnosticul de astm; - prin examenul fizic: o distensie toracic; raluri sibilante n timpul respiraiei normale sau a expiraiei for ate i prelungite; semne ORL precum creterea secreiilor nazale, ngroarea mucoasei nazale, sinuzit, rinit sau polipi nazali; semne cutanate n favoarea unei dermatite atopice, eczeme sau a unei alergii; - prin probe funcionale respiratorii (PFR): o obstrucie a cilor aeriene ameliorat prin inhalarea de bronhodilatatoare. n spirometrie, disfuncia ventilatorie obstructiv este definit prin diminuarea rapor tului VEMS/CV. Severitatea acestuia este evaluat prin msurarea pragului VEMS. Pentru ca tulburarea ventilatorie obstructiv s fie numit reversibil, VEMS msurat dup inhalarea bronhodilatatorului trebuie s fie mai mare cu cel puin 200 ml fa de VEMS iniial i dac raportul VEMS post-VEMS pre/ VEMS teoretic trebuie s fie cel puin peste 12%. n absena PFR, se va efectua ntotdeauna msurarea fluxului expirator de vrf (PEF) = peak flow+++; - printr-o radiografie toracic: eliminarea++ unui diagnostic diferenial (nu orice respiraie uiertoare este astm). A se avea n vedere mai ales corpul strin endobronic, insuficiena cardiac, cancerul bronic, di latarea broniilor, precum i compresia bronic extrinsec. Deci cel mai adesea: examenul clinic + PFR + radiografia toracic sunt suficiente pentru a stabili dia gnosticul de astm.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 151

2.226

II.

Identificarea situaiilor de urgen i managementul acestora

Exacerbrile astmului sunt episoade de agravare progresiv a simptomelor caracterizate printr-o diminuare msurabil a debitelor expiratorii. Exacerbrile reflect un eec n managementul astmului de lung durat sau o expunere la factori declanatori. Intensitatea exacerbrilor variaz de la uor la sever. n ciuda unui tratament adecvat, regresia exacerbrilor poate dura de la cteva ore pn la cteva zile. Cel mult, exacerba rea poate amenina pe termen scurt prognosticul vital: este vorba n acest caz de un astm acut grav. Astmul acut grav constituie o criz neobinuit prin intensitatea ei, ameninnd pe termen scurt prognosticul vital. Se pot distinge mai multe aspecte: - clinic: criz intens cu semne de detres respiratorie, rezistent la tratamentul cu bronhodilatatoare inhalatori obinuite; - gazometric: criz sever cu normocapnie sau hipercapnie; - funcional: flux expirator de vrf (PEF) < 30% din valoarea teoretic = obstrucia major a cilor aeriene. Este vorba ntotdeauna de o situaie potenial fatal care trebuie s fie recunoscut i tratat foarte rapid.

Semne de gravitate a unui astm

Semne de gravitate
Sem ne respiratorii

Semne care impun 6 ventilaie spontan

,n ,p M n lw >,e s p w * a -Tulburri de contiin, com - Pauze sau stop respirator - Respiraie paradoxal - Hipercapnie > 50 mmHg

Dificultatea de a vorbi sau de a tui FR >30/min PEF < 30% dect cel teoretic Transpiraii Contractura muchilor sternocleidomastidieni Cianoz, linite auscultatorie

Sem ne hem odinam ice

- FC > 120/min
Sem ne neuropsihice

- Anxietate, agitaie
Date paraclinice

- PaC02>40mmHg

Examinri complementare de realizat:

- gazometrie arterial: de realizat n prezena semnelor clinice de gravitate. Nu sunt necesare dac PEF > 200 1/min sau PEF > 40% dect cel teoretic; - ECG: tahicardie sinusal, semne de cord pulmonar acut (aspect S,Q3 = S n D, + und Q mare n Dm; negativitatea T n D ; bloc incomplet drept; inversiunea lui T n Vt, V2, V3). Pentru a avea o oarecare valoare de orientare, aceste anomalii trebuie s fi survenit recent i s dispar pe trasee succesive; - radiografie toracic: nu se va realiza dect dup ameliorarea documentat i fr a ntrerupe supravegherea+++. Nu aduce informaii pertinente dect n 1-2% din crizele de astm (pneumotorace asociat, pneumomediastin, atelectazie, focar parenchimatos...). Nu este necesar dect atunci cnd tabloul clinic este grav i se suspecteaz o complicaie sau n absena rspunsului clar la tratament sau n caz de febr asociat sau de astm recent descoperit; , /- altele: n funcie de context, hemogram, hemoculturi...

Dou entiti care trebuie cunoscute:

a) astm supraacut: form particular a astmului acut grav marcat printr-o evoluie exploziv spre asfixie. Astmul supraacut surprinde adeseori pacientul, incapabil s reacioneze, i poate conduce la deces n cteva minute. Afecteaz cu precdere subieci masculini < 30 ani cu o funcie respiratorie de baz sensibil normal. Factorul declanator este adeseori un conflict sau stres psihologic, sau expunerea alergenic masiv (aditivi alimentari), sau administrarea de AINS la pacienii cu intoleran la aceste medicamente. Suprainfecia bronic este rar incriminat.
152 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.226

Recursul la ventilaie mecanic se impune fr ntrziere. Exist ntr-adevr frecvent o hipercapnie franc i o acidoz extrem, nsoite de tulburri majore ale vigilenei (frecvent com) i de anomalii cardiorespiratorii amenintoare (cord pulmonar acut, uneori oc franc; tulburri de ritm cardiac). n acest grup aparte de pacieni, corecia hipercapniei este adeseori obinut dup cteva ore de ventilaie mecanic; b) astmul instabil: chiar dac exist cazuri de astm supraacut care pot avea ca rezultat un stop cardiorespirator rapid, AAG este frecvent precedat de o perioad de agravare progresiv ; astm instabil, denumire care tinde s o nlocuiasc pe cea de sindrom de astm acut grav. Astmul instabil poate surveni n orice moment, oricare ar fi gradul de severitate a bolii astmatice. Este vorba n special de repetarea crizelor, care devin mai puin sensibile la bronhodilatatoare. n mod pragmatic, creterea consumului cotidian de beta- 2 -agoniti inhalatori cu aciune de scurt durat, rmne cel mai bun indiciu de instabilitate. Acest consum crescut nu este nsoit de un tablou clinic spectacular i permite cel mai adesea continuarea activitilor cotidiene, ntrziind astfel contactul cu medicul. Criterii de astm instabil: creterea frecvenei crizelor, care devin pluricotidiene; sensibilitate mai mic a crizelor la bronhodilatatoarele obinuite; mari variaii diurne ale obstruciei bronice (variaii ale PEF > 30%); agravare n zori; agravare progresiv a obstruciei bronice apreciat prin scderea PEF; creterea progresiv a consumului de beta-2 -agoniti rmne, n practic, cel mai bun indiciu al instabilit ii astmului, chiar dac starea clinic a pacientului nu pare ngrijortoare.

III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului

1) Tratamentul exacerbrii severe
Dincolo de tratamentul simptomelor i al eventualilor factori declanatori, necesitatea unei corticoterapii orale n cur scurt (8-10 zile), n doz de 0,5-1 m g/kg/zi echivalent de prednison la adult, se impune n ambulator n majoritatea cazurilor. Tratamentul de fond al astmului trebuie, bineneles, s fie continuat n timpul curei de corticoizi orali i adesea intensificat. Corticoterapia oral n cure scurte nu impune precauii dietetice particulare i poate fi ntrerupt brusc n caz de ameliorare net, cu revenire la starea de baza. Des creterea progresiv nu prezint interes, cu condiia de a menine corticoterapia inhalat n doze adecvate. Reducerea progresiv a corticoizilor orali pe cteva zile se poate dovedi necesar n caz de ameliorare lent. Este necesar s se caute i s se trateze un eventual factor favorizant sau declanator. Kinetoterapia respira torie de drenaj poate fi indicat n caz de obstrucie bronic major.

2) Tratamentul astmului acut grav

Scopul tratamentului astmului acut grav: obinerea unei reversibiliti rapide a obstruciei bronice pentru a ameliora detresa respiratorie. ntotdeauna se va acorda prioritate administrrii imediate de doze puternice de beta-2 -agoniti inhalai. Chiar dac tratamentul poate fi nceput la domiciliu de ctre pacient, astmului acut grav necesit ntotdeauna o intervenie medical spitaliceasc: orice astmului acut grav trebuie monitorizat la spital i justific n principiu o spitalizare. - nebulizri cu doze puternice de beta-2-agoniti: timp de aciune foarte rapid (< 5 minute). Salbutamol = Ventoline, terbutalin = Bricanil 5 m g/2 ml, de nebulizat n 15 min i de rennoit la fiecare 20-30 min. nainte msurarea PEF+++; - oxigen nazal: 3-4 1/min. Servete de asemenea de gaz vector nebulizrilor de bronhodilatatori; - corticoizi sistemici: efect decalat (4 ore). Potenializeaz efectul beta-2-agonitilor i permit evitarea reagravrilor secundare i.v. = per os. n Frana, se prefer metilprednisolonul = Solu-Medrol 60-80 mg x 3 i.v./24 h, cu continuare oral rapid;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 153

2.226

- nebulizri de anticolinergice: timp de aciune de 15-20 minute. Bromur de ipratropium = Atrovent aduli 0 ,5 mg / 2 ml, de asociat beta-2 -agonitilor n astmului acut grav; - antibioterapie: nu sistematic, ci doar dac se suspecteaz pneumopatie sau sinuzit. Atenie la alergii...; - hidratare abundent (3 liltri /24 h), cu aporturi potasice++, sub supraveghere regulat a kaliemiei. n caz de astm acut grav, evaluarea rspunsului terapeutic trebuie s fie precoce, nc de la prima nebulizare de bronhodilatatori i va fi repetat la 120 minute dup nceperea tratamentului. Ea va avea la baz nainte de toate msurarea PEF, care va fi comparat cu valoarea iniial msurat nainte de prima nebulizare. Ea va cuprinde, de asemenea, un examen clinic i va ncerca s aprecieze impresia subiectiv a pacientului. Dup 4 ore va avea loc o nou evaluare. n caz de eec al tratamentului de prim intenie, se vor utiliza beta-2 -mimetice intravenos, de exemplu salbutamol = Salbumol forte 0,1-0,2 m g/kg/m in i.v. cu sering electric, de dublat la fiecare 15 min n absena ameliorrii pn la atingerea 1 m g/kg/m in, sub monitorizare permanent a FC i a TA. n caz de eec, adre nalin IVSE. Ventilaia mecanic se va institui ca ultim recurs, dup eecul tratamenului medical maximal.

3) Dup orice criz de astm examinat la urgene

Mai mult dect gravitatea proprie a tabloului iniial, rspunsul la tratament este cel mai bun element predictiv al necesitii unei spitalizri. Spitalizarea este indicat dac PEF este < 50% din valoarea optim dup tratamentul iniial (evaluarea la 2 sau 3 ore). La urgene, ntoarcerea la domiciliu este posibil dac PEF este > 70% din valoarea optim. La pacienii care prezint rspuns incomplet (PEF cuprins ntre 50-70% din valoarea optim sau teoretic dup dou ore) i simptome moderate, evaluarea trebuie realizat n funcie de caz. Decizia de a spitaliza pacientul trebuie s fie bazat pe durata i severitatea simptomelor, existena exa cerbrilor severe precedente, tratamentul deja administrat, precum i accesul la ngrijiri, calitatea ngrijirii la domiciliu sau prezena unei patologii psihiatrice. Dup o spitalizare sau o consultaie la urgene pentru exacerbarea astmului, este ntotdeauna recomandat o corticoterapie oral de scurt durat (0,5-1 m g/kg/zi de echivalent prednison timp de 5 - 10 zile). Descreterea progresiv a corticoizilor nu este util dac astmul este controlat i dac PEF a revenit la valoa rea lui de baz (PEF > 80% din valoarea optim). n toate cazurile, consultaia la urgene trebuie s permit ameliorarea educaiei pacientului astmatic, n special identificarea factorilor agravani. Chiar atunci cnd pacientul primete cura scurt de corticoizi orali, el trebuie ncurajat s continue, chiar s intensifice trata mentul de fond: se va prescrie cel mai adesea o corticoterapie inhalatorie n doze nalte pentru o perioad minim de 1 - 3 luni. Singura excepie de la aceast regul este criza uoar (PEF > 80% din valoarea optim) care nu urmeaz dup o perioad de astm instabil, nici a unui consum important de beta-2 -agoniti. n luna care urmeaz trebuie efectuat o consultaie specializat, pentru a verifica stabilitatea astmului i pentru a adapta tratamentul de fond. Identificarea factorilor favorizani sau agravani trebuie s permit tratarea acestora (sinuzit, pneumopatie, suprainfecie bronic, reflux gastro-esofagian...) sau propunerea de nlturare a acestora (tutun, animale domestice, medicamente contraindicate...). n afara crizei va fi reali zat o spirometrie, pentru a aprecia rsunetul funcional i a evidenia o disfuncie ventilatorie obstructiv, care s justifice realizarea unui test de reversibilitate cu un bronhodilatator.

IV. Descrierea principilor de management pe termen lung

Managementul pe termen lung depinde de la severitatea astmului. Obiectivul tratamentului de fond este un bun control al astmului.

1) Severitate-control
Severitatea unui astm trebuie s fie evaluat pe o lung perioad de timp (ultimele 12 luni, de exemplu) i servete la instituirea unui tratament pe termen lung. Ea este deci diferit de gravitate, care reprezint starea clinic n momentul consultaiei i condiioneaz urgena managementului imediat (cel mult, astmul acut grav).
154 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.226

Un singur criteriu de severitate est suficient pentru a plasa un pacient pe palierul corespunztor. Se ine sea ma ntotdeauna de criteriul cel mai peiorativ. naintea oricrui tratament, se definesc 4 stadii: stadiul 1: astm intermitent: - simptome intermitente < 1 dat pe sptmn, - exacerbri severe (de la cteva ore pn la cteva zile), - simptome de astm nocturn < 2 ori pe lun, - ntre crize, fr simptom i funcie respiratorie normal; - PEF sau VEMS > 80% din valorile prezise, cu variabilitate < 20%; stadiul 2: astm persistent uor: - simptome > 1 dat pe sptmn dar < 1 dat pe zi, - exacerbri care pot influena activitatea i somnul, - simptome de astm nocturn > 2 ori pe lun, - PEF sau VEMS > 80% din valorile prezise, cu variabilitate de 20: 30%; stadiul 3: astm persistent moderat: - simptome cotidiene, - exacerbri care pot influena activitatea i somnul, - simptome de astm nocturn > 1 dat pe sptmn, - utilizare zilnic de beta- 2 -agoniti inhalai cu durat scurt de aciune, - PEF sau VEMS cuprins ntre 60 i 80% din valorile prezise, cu variabilitate > 30%; stadiul 4: astm persistent sever: - simptome permanente, - exacerbri frecvente, - frecvent simptome de astm nocturn, - activiti fizice limitate de ctre simptomele de astm, *1 ' ' - PEF sau VEMS < 60 din valorile prezise, cu variabilitate > 30%. Un tratament de fond este indicat pentru toate cazurile de astm persistent, de exemplu, pornind de la stadiul 2. 5 . Sub tratament, se are n vedere obinerea unui control optim: ' ' 7 . ; ' -V/;.y.; ;;. .

Parametri

. < 4 zile/ sptmn < 1 noapte/sptmn

Normal Puin frecvente Niciunul ,

1 - Simptome diurne

2 - Simptome nocturne
3 - Activitate fizic 4 - Exacerbri uoare* 5 - Absenteism profesional sau colar

> .

6 - Utilizare de beta-2 mimetice cu aciune

rapid 7 -VEM S sau PEF

< 4 doze/ sptmn > 85% din cea mai bun valoare personal < 15%

8 - Variaie nictemeral a PEF (opional)

^Exacerbare uoar: exacerbare gestionat de ctre pacient, care necesit doar o cretere tranzitorie (timp de cteva zile) a consumului cotidian de beta-2-agonist cu aciune rapid i scurt.

2) Managementul simptom elor

Oricare ar fi severitatea astmului, simptomele sunt tratate la cerere cu beta-2-agoniti selectivi inhalatori cu durat scurt de aciune (salbutamol = Ventoline; terbutalin = Bricanil).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

155

2.226
3) Tratament de fond (principii generale)
Stadiul 1: astm intermitent. Fr tratament de fond. naintea unui efort sau expunere la un alergen: inhalare de beta-2-agoniti selectivi cu durat scurt de aciune sau de cromone (cromoglicat de sodiu = Lomudal, nedocromil sodic= Tilade), aproape cele mai utilizate. Stadiul 2: astm persistent uor. Tratament de fond (2 prize zilnic): corticoizi inhalatori n doze mici - moderate, 200-800 \xg/2A ore pentru beclometazon = Becotide, Qvar i budesonid = Pulmicort, i 100-400 pg/24 ore pentru fiuticazon = Flixotide. Tratament alternativ pentru unele cazuri: cromone inhalatori (dar corticoizii inhalai vor fi introdui n toate situaiile n care simptomele nu sunt rapid controlate) sau antileucotriene. La copil, tendina actual este de a institui precoce corticoizi inhalatori, n loc de cromone. Stadiul 3: astm persistent moderat. Tratament de fond: corticoizi inhalatori n doz moderat la forte (800-2000 pg/24 ore pentru beclometazon sau budesonide; 400-1000 pg/24 ore pentru fiuticazon) i bronhodilatatori cu aciune prelungit (cu precdere beta-2-agoniti selectivi cu durat lung de aciune: 50-100 pg/24 ore pentru salmeterol = Serevent; 24-48 pg/24 ore pentru formoterol = Foradil, cel mai frecvent n 2 prize). Not: asocierile de corticoizi inhalatori + bronhodilatatori cu aciune prelungit ntr-un singur dispozitiv: Seretide (fiuticazon + salmeterol), Simbicort (budesonid + formoterol), Innovair (beclometazon + for moterol). Stadiul 4: astm persistent sever. Tratament de fond: corticoizi inhalatori n doze nalte + bronhodilatatori cu aciune prelungit + antile ucotriene corticoterapie oral pe termen lung (0,4-1 m g/kg/24 ore echivalent- prednison n tratament de atac pentru un adult, cu cutarea celei mai mici doze eficiente) omalizumab (anti-IgE). Observaii privind tratamentul de fond: n caz de ameliorare, este necesar s se atepte cel puin 3 luni na inte de a avea n vedere o reducere progresiv i pe paliere a corticoterapiei inhalatorii. Beta-2-agonitii cu durat lung de aciune (1 2 ore) nu trebuie s fie prescrii dect n asociere cu corticoizi inhalatori, ntruct sunt lipsii de efect antiinfiamator. 4) A se avea n vedere i managementul factorilor favorizani/agravani - pneumalergeni domestici: acarieni (Dermatophagodes pteronyssimus); alergeni de origine animal (pisici, cini, roztoare), gndaci sau gndaci de buctrie, mucegaiuri; - pneumalergeni atmosferici: polen (astm cu recrudescen sezonier), mucegaiuri {Alternara); - alergeni de origine profesional; - alergeni de origine alimentar; - medicamente: betablocante (chiar sub form de colire), peniciline n caz de alergie, AINS, aspirin n caz de sindrom Widal; - tutun; - poluare atmosferic; - infecia cilor aeriene (micoplasme, virus), sinuzit; - reflux gastroesofagian. 5) Locul PFR PFR cu msurarea VEMS, a capacitii vitale lente i a capacitii vitale forate, permit aprecierea rsunetului funcional al astmului i sunt realizate la fiecare 3 - 6 luni n funcie de nivelul de control al astmului sau, n caz de modificare terapeutic, cel mai bine n lunile 1 - 3 , consecutive modificrii. n caz de corticoterapie oral de scurt durat, ele vor fi realizate cel mai bine la 1 sptmn i 1 lun dup oprire. Ele pot fi indicate n caz de agravare, n decursul unei spitalizri, nainte i dup un program de recuperare.

156

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.106

Tuberculoza
Franois-Xavier Blanc

duram nr. 29 - Tuberculoza activ (fa rxiunile de lungo duratp -Tuberculoza

I. Introducere
Tuberculoza este o boal infecioas datorat bacilului Mycobacterium din complexul tuberculosis (= bacilul Koch sau BK), contagioas n special pe cale aerian i care se transmite de la om la om. Forma pulmonar este predominant (peste 70% din cazuri), dar pot fi afectate toate organele. Tuberculoza este o boal vindecabil cu condiia de a res pecta un tratament standardizat la nivel internaional i care const ntr-o asociere de antibiotice n decursul unei perioade de ase luni sau mai mult. Apariia multirezistenei (rezistena cel puin la isoniazid i la rifampicin) face managementul mai complex, ntruct alte medicamente sunt puin eficiente i induc multe efecte adverse.

II. Diagnosticul tuberculozei pulmonare i cunoaterea localizrilor extratoracice

A - Tuberculoza pulmonar
Forma cea mai frecvent este tuberculoza pulmonar comun. Pot fi ntlnite i alte forme toracice. 1) Tuberculoza pulmonar comun: - clinic: alterarea strii generale, subfebriliti, transpiraii nocturne, tuse prelungit! hemoptizie. Spre de osebire de pneumopatia bacterian, are debut progresiv (de-a lungul mai multor sptmni) i fr modi ficri la auscultaia pulmonar; - radiografie toracic: infiltrate, noduli, caverne ale lobilor superiori sau segment apical al lobilor inferiori; - explorare bacteriologic (coloraia Ziehl-Neelsen): n cazul prezenei la examenul direct a bacililor acido-alcoolo rezisteni (BAAR) (din expectorat n 3 zile succesive, tubajul gastric matinal, aspirat prin fibrobronhoscopie) este vorba de o form bacilifer. Confirmare prin cultur n mediu solid Ldwenstein-Jensen (3-4 spt mni) sau n mediu lichid (Bactec = detectarea rapid a creterii prin respirometrie radiometric cu carbon 14 n 9 -1 6 zile). In cazul culturii pozitive, se va efectua ntotdeauna antibiogram sistematic. 2) Tuberculoza miliar: diseminare hematogen a BK. - examenul clinic: grav++ febr + alterarea rapid a strii generale (semne generale de prim plan, semne locale discrete). Dispnee posibil pentru forma evoluat; - radiografie toracic: sindrom interstiial micronodular difuz i intens (noduli < 3 mm); - explorare bacteriologic: cutarea BK frecvent negativ la examenul direct microscopic i chiar n cultur (dac +, excavare asociat); - diagnostic prin biopsii bronice/hepatice/medulare: granulom epitelioid i giganto-celular cu necroz cazeoas. Se impune necesitatea++ unui bilan de extensie. 3) Pneumonia tuberculoas: aspect neltor de pneumopatie cu germene banal. 4) SDRA: excepional...

B - Tuberculoza extrapulmonar
Localizri de reinut:
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 157

1. 7.106

- tuberculoz ganglionar: pot fi afectate toate ariile ganglionare!; - pleurezie serofibrinoas (exudat limfocitar fr BAAR n direct; interesul biopsiei pleurale pentru a pune n eviden fie BAAR, fie un granulom epitelioid i gigantocelular cu necroz cazeoas); - pericardit/peritonit/meningit; - tuberculoz hepatosplenic; - tuberculoz renal sau urogenital: prezena BAAR n urin (n mod clasic evocat n faa unei leucociturii fr germen); - tuberculoz osoas (boala Pott = spondilodiscit tuberculoas). Toate organele pot fi afectate.

C - Atenie+++
Primo-infecia tuberculoas = inhalare de BK + implantare n alveola pulmonar: este vorba aadar de pri mul contact infectant cu bacilul tuberculos (copii/tineri aduli). Diagnostic: viraj recent al testelor cutanate tuberculinice. Un viraj tuberculinic este definit ca o cretere a diametrului intradermoreaciei (IDR) la tuberculin ntre 2 teste realizate la interval de 3 luni. De exemplu, se consider viraj dac prima IDR < 5 mm i a doua IDR >10 mm sau dac primul IDR > 5 mm dac diametrul celui de-al doilea IDR depete 10 mm. In general, se prezint fr semne clinice, iar pacientului este asimptomatic. Se vorbete n acest caz de in fecie tuberculoas latent (ITL), ce se va diferenia de tuberculoza activ. Un pacient care prezint ITL nu este bolnav, deci necontagios. Nu se indic tratament dect chimioprofilaxie pentru a evita dezvoltarea unei tuberculoze active n urmtori anii. Dou excepii: - pacient imunodeprimat: primo-infecia trebuie tratat ca o tuberculoz-boal; - la orice pacient, o primo-infecie simptomatic sau care este nsoit de anomalii radiologice trebuie s fie tratat ca o tuberculoz-boal.
IDR la tuberculin 5 UT = Tubertest: 0,1 ml injectat pe cale intradermic strict pe faa anterioar a antebraului. IDR este pozitiv la 72 de ore dac diametrul transversal al induraiei este > 5 mm (mijloc mnemotehnic: 5 mm ca cele 5 uniti ale IDR). Trebuie bine difereniat acest prag de pozitivitate (= simplu rezultat al testului) de pragurile de inter pretare care, n funcie de caracteristicile fiecrui pacient, vor ajuta la luarea unei decizii terapeutice.

III.

Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului

1) Obiective
Anunarea diagnosticului. Instituirea unui tratament ct mai rapid posibil n interesul bolnavului (vindecare mai rapid i limitarea sechelelor) i pentru a diminua riscul de contaminare a anturajului. Informarea obligatorie a pacientului (Legea francez nr. 2002-303 din 4 martie 2002: boal care expune terii la un risc de contaminare). Informarea pacientului este crucial: pacienii neinformai pot modifica schema terapeutic, suprimnd unul sau mai multe medicamente despre care ei cred c nu le mai sunt necesare, provocnd astfel eecul tra tamentului sau recidiva; pacientul este de asemenea informat asupra demersurilor de declarare obligatorie i de semnalare care implic mai ales o anchet asupra anturajului. Educaia pacientului trebuie s comporte urmtoarele elemente: natura i durata tratamentului, respectarea tratamentului, modalitile la transmitere a bacililor tuberculoi i prevenirea transmiterii, necesitatea m o nitorizrii subiecilor contact. Trebuie s ne asigurm de accesul la tratament, de monitorizarea sub tratament i de finalizarea tratamentului.

2) Bilanul biologic nainte de instituirea tratamentului

Hemogram. Transaminaze, bilirubin, fosfataze alcaline i Gamma GT. Creatininemie, natremie, uricemie. Serologia de depistare HIV: propus sistematic innd seama de comorbiditi. Serologia de depistare a hepa titelor B i C: propus sistematic innd seama de frecvena coexistenei cu tuberculoza. La copil, acest bilan poate fi adaptat fiecrui caz.
158 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3o Alte examinri )
Examen oftalmologie cu vizualizarea culorilor: nainte de instituirea tratamentului cu etambutol. Identificarea unei sarcini la femeia care are vrsta de procreere, datorit contraindicaiei pirazinamidei, printr-un interogatoriu (privind mai ales data ultimului ciclu menstrual) i la nevoie un test calitativ de sarcin.

. 4) Prescripie

Toate tratamentele antituberculoase se vor administra ntr-o singur priz, dimineaa jeun i la mare dis tan, de mese. Important: se va ine seama de toate interaciunile medicamentoase mai ales n cazul utiliz rii rifmpicinei. Pacientul se va plasa n izolare respiratorie n caz de afectare pulmonar++++, bronic sau laringian. Faza de contagiozitate maxim persist de obicei 1-3 sptmni dup instituirea tratamentului. Quadriterapia antituberculoas ce se va prescrie adultului: - isoniazid (INH) = Rimifon: 5 m g/kg/zi (cp de 150 pentru cp de 50 mg); - rifampicin = Rifadine: 10 m g/kg/zi (gel. de 300 mg, sirop de 100 mg); - etambutol - Miambutol: 20 m g/kg/zi (cp de 400 mg); - pirazinamid = Pirilene: 25 m g/kg/zi (cp de 500 mg), fr a depi 2000 mg/zi.

'

Primele dou timp de 6 luni, ultimele dou timp de 2 luni. Formele galenice combinate sunt recomandate pentru a favoriza respectarea tratamentului i a reduce riscul de rezisten la medicamente. Rifater (50 mg INH + 120 mg rifampicin + 300 mg pirazinamid): 1 cp pentru 12 kg de greutate (deci 5 cp pentru o greutate de 60 kg): de obicei 2 cp/zi. nc de la primirea rezultatelor antibiogramei, adaptarea eventual a tratamentului n funcie de rezisten. Cazuri particulare: - femeie nsrcinat = pirazinamida este contraindicat. Deci triterapie INH + rifampicin + etambutol timp de 3 luni, urmat de 6 luni cu INH + rifampicin fr etambutol. Durata total a tratamentului: 9 luni (la fel cu durata sarcinii!); - la subiectul HIV sub tratament antiretroviral, se nlocuiete rifampicina cu rifabutina; - la copil: tratament zilnic de 6 luni n dou faze cuprinznd: n timpul primei faze de 2 luni, asocierea a 3 antibiotice: isoniazid, rifampicin, pirazinamid. Utilizarea etambutolului este rezervat cazurilor bogate n bacili sau suspecte cu bacili rezisteni; apoi, n a doua faz de 4 luni, asocierea de isoniazid i rifampicin.

5) Educaia terapeutic
Educaia terapeutic trebuie s aib n vedere implicarea pacientului (i a familiei lui) care are o boal tuber culoas: nelegerea bolii lui i respectarea tratamentului. Ea comport o educaie care vizeaz: - natura i durata tratamentului; - modalitile de administrare a tratamentului; - necesitatea respectrii tratamentului; - modalitile de transmitere a tuberculozei i prevenia acesteia; - necesitatea supravegherii subiecilor contact.

6) Urmrirea pacientului
Obiectiv: vindecarea pacientului; evitarea rspndirii bolii de ctre un pacient tratat neadecvat i evitarea dezvoltrii rezistenei la medicamente antituberculinice; asigurarea supravegherii pacientului pn la finalul bolii i documentarea sfritului tratamentului. ,, ; : Pentru a atinge aceste obiective, monitorizarea va trebui: s verifice buna respectare a tratamentului; s se asigure de dispensarea nentrerupt pe parcursul ntregii durate a tratamentului; s instituie un tratament supervizat (TDO: tratament sub direct observare), la nevoie cu ajutorul unei structuri de proximitate (Cen trul de lupt antituberculoz, auxiliar medical, etc.) n cazurile de nerespectare, de rezisten la tratament, de recidiv, de dificulti de nelegere a tratamentului, de incapacitate, de pacient fr domiciliu fix; s ca ute i s trateze complicaiile tuberculozei i efectele secundare ale tratamentului; s verifice vindecarea n
BOOT d e SECN - EDIlN LIMBA ROMN 159

1. 7.106

funcie de urmtoarele criterii: BK sensibil, tratament corect de 6 luni, dispariia semnelor clinice i regresia semnelor radiologice reversibile; s califice rezultatul tratamentului fiecrui pacient conform avizului Consi liului superior de igien public din Frana (CSHPF) din 2006. O consultaie clinic este recomandat cel puin: - 10-15 zile dup iniierea tratamentului; - apoi la 1, 2, 4, 6 , 9, 12 i 18 luni. Bilan hepatic (transaminaze++): - 15 zile dup iniierea tratamentului; - apoi o dat pe lun pn la sfritul tratamentului; - se va crete frecvena n caz de citoliz moderat (< 5 N).
n caz de cretere a transaminazelor > 6 N: se va opri isoniazida + pirazinamida (pentru unele cazuri se va pstra rifampicin + etambutol pn la normalizarea transaminazelor; n alte cazuri, se vor opri toate pn la normalizarea transaminazelor pentru a evita apariia rezistenei induse) + se va verifica dac dozele sunt respectate + se vor cuta alte cauze de hepatit. Cnd transaminazele s-au normalizat, se va reintroduce isoniazida n doz mai mic (3 mg/kg/ zi) cu supraveghere hepatic de doua ori pe sptmn. Pirazinamida nu este reluat: trebuie deci prelungit durata total a tratamentului pn la 9 luni, la fel ca la femeia nsrcinat.

Radiografia toracic Se va realiza cel puin: - n a doua lun de tratament; - la finalul tratamentului; - 18 luni dup debutul tratamentului unei boli tuberculoase. Monitorizarea bacteriologic Este indispensabil pentru a confirma sterilizarea leziunilor. Supravegherea bacteriologic (examen direct i cultur) cuprinde: - un examen bacteriologic precoce ntre a zecea i a cincisprezecea zi de tratament, este indicat la bolnavii cu examen microscopic pozitiv; - apoi la 2 luni i la 6 luni. Examen oftalmologie Tratamentul cu etambutol impune un al doilea examen ocular n a doua lun de tratament, apoi din dou n dou luni n cazul excepional de prelungire a tratamentului cu etambutol (caz ce necesit recursul la prerea unei echipe specializate).

7) Formaliti

- declarare obligatorie; - cerere de exonerare de tichet moderator (Afeciunea de lung durat nr. 29); - depistarea anturajului: persoane care triesc sub acelai acoperi (risc de contaminare = 30% pentru membrii familiei, fa de 0 , 2 % pentru contacte mai puin strnse, cum ar fi colegii de munc). Din 6 mai 1999, declararea obligatorie acoper 2 proceduri distincte ale cror finaliti sunt diferite: semna larea (scop = intervenia de urgen) i notificarea (scop = supraveghere epidemiologic).

Semnalare: efectuat fr ntrziere la Direcia Departamental a Administraiilor Sanitare i Sociale (DDASS) de care depinde medicul declarant, utiliznd mijloacele adecvate n funcie de urgen (fax, telefon...). Pentru a realiza o anchet asupra cazului: declarantul are obligaia s furnizeze orice informaie util, incluznd identitatea i adresa bolnavului. A se avea n vedere+++ mai ales din momentul n care un rezultat bacteriologic iese pozitiv la examen direct (prezena BAAR = semnalare rapid). Notificarea: se efectueaz pornind de la fia specific de declaraie obligatorie i se trimite la Direcia Departamental a Administraiilor Sanitare i Sociale (DDASS) de care aparine medicul declarant. ntruct scopul este supravegherea epidemiologic i evaluarea politicii de sntate public, ea este adesea realizat dup semnalarea i confirmarea diagnosticului. Nu figureaz dect iniiala numelui i prenumele n ntregime (cu sexul i data naterii), deci anonim.
160
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.227

Bronhopneumopatia obstructiva cronic

Franois-Xavier Blanc

i.

Diagnosticul bronhopneumopatiei obstructive cronice

Pentru a stabili diagnosticul de BPOC, trebuie s se realizeze explorri funcionale respiratorii (PFR) cu test de re versibilitate bronic i msurarea ansamblului volumelor i debitelor pulmonare (dac este posibil utiliznd cele 2 metode: pletismografie i diluie) astfel nct s se documenteze disfuncia ventiatorie obstructiva (raport VEMS/CV) i evaluarea severitii bolii n funcie de VEMS postbronhodilatator.

1) Generaliti
Termenul de bronhopneumopatie obstructiv cronic (BPOC) regrupeaz boli respiratorii caracterizate printr-o limitare cronic a debitelor aeriene care se agraveaz n mod lent progresiv. Este vorba deci de bronite cronice cu obstrucie bronic i de emfizeme altele dect paracicatriciale. Bronita cronic: existena unei tuse cronice productive 3 luni pe an cel puin 2 ani consecutivi, n general la un fumtor. Aadar, diagnosticul se face numai prin anamnez. Emfizemul: definit printr-o lrgire anormal i permanent a spaiilor aeriene dincolo de broniolele termi nale, asociat unei distrugeri a pereilor/alveolari, fr fibroz pulmonar. Diagnosticul este adeseori pus n faa asocierii anomaliilor radiologice i funcionale.
: ; V f lS ilf Definiie clinic (i paraclinic) T ^ .: ... i \

il

Bronita cronic simpl

Expectoraie zilnic timp de cel puin 3 luni conse cutive n cursul a cel puin 2 ani consecutivi

............................ . Bronit cronic cu obstrucie persistent a cilor aeriene mici, asociat sau nu unei reversibiliti pariale (sub betamimetice, anticolinergice, corticoizi), unei hipersecreii bronice, sau unui emfzem pulmonar Dispnee de efort i/sau VEMS ntre 35% i 80% i absena hipoxemiei de repaus

obstructiv cu IRC

Bronit cronic obstruc tiv asociat unei hipoxemii de repaus n afara exacerbrilor

n practic

Tuse i expectoraie cro nic fr dispnee cu VEMS > 80%

Dispnee de repaus i/sau VEMS < 35% i hipoxemie de repaus (Pa02 60 < mmHg sau 8 kPa)

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

11 6

2.227

Diferene ntre emfizemul panlobular i centrolobular

; i l l l l

:;,L -

im

| f

puffer)
Toate structurile lobilor (vase) Deficit alfa-1 antitripsin, toxice exogene - brbat tnr - dispnee+++, inaugural - tuse/expectoraie rar i tardiv - corpolen slab - cianoz = 0 -distensie+++ - ronchusuri = 0 - IVD = 0 distensie++++ hiperclaritate difuz inim n pictur arter pulmonar de dimensiune normal

E m fiz e m c e n tr o lo b u la r (b lu e b lo a te r)

Anat. pat. Etiologie Clinic

Broniole respiratorii Bronit cronic (tutun+++) brbat de 50 de ani dispnee + tardiv tuse/expectoraie precoce corpolen obez cianoz-Hdistensie ronchusuri++, cu sibilante iVD frecvent i precoce distensie hiperclaritate a vrfurilor cardiomegalie dimensiunea arterelor pulmonare crescut

Rx toracic

Hemoglobina PFR

- normal VEMS/CV sczut CPT foarte crescut complian foarte crescut DLCO sczut Pa0 2normal (sczut doar la efort) PaC0 2 normal

adeseori crescut (poli-globulie) VEMS/CV sczut CPT subnormal DLCO normal sau puin sczut PaO, sczut PaC0 2crescut

Actualmente BPOC este a patra cauz de deces n lume, cu o prevalen i o mortalitate care vor mai crete n viitorii ani. Factori de risc de apariie a unei BPOC: tabagism+++, deficit de alfa-l-antitripsina, aerocontaminante profe sionale (bumbac, lemn, praf de metal, praf de piatr, S 0 2, N 0 2, izocianai...).

2) Simptome = nespecifice: tuse, expectoraii, dispnee 3) Examen clinic:

- anomalii ale ventilaiei spontane: boal, ventilaie cu buze uguiate, punerea n micare a muchilor respi ratori accesorii (scaleni, sternocleidomastoidieni); - semne de distensie toracic: creterea diametrului anteroposterior al toracelui, semnul Hoover (deplasarea peretelui toracic spre interior n timpul contraciei diafragmului) - rsunet cardiac: semne de HTAP i IVD; - altele: hipocratism digital, pierdere n greutate.

4) Examinri complementare:
a) PFR: disfuncia ventilatorie obstructiv (DVO), parte integrant a definiiei BPOC, nu poate fi afirmat dect dup realizarea unei spirometrii: DVO = raport VEMS/CV < 0,70 sau 70%. Severitatea DVO est definit numai prin valoarea VEMS;

162

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Diferite stadii ale BPOC

...... ................ .....^.... 7 ;: * Toate * : I BPOC uoar II BPOC mode rat VEMS/CV < 0,70 VEMS postbronhodilatator >80% dect cel teoretic Cu sau fr simptome VEMS/CV < 0,70 50% <VEMS < 80% dect cea teore tic Cu sau fr simptome III BPOC sever IV BPOC foarte sever VEMS/CV < 0,70 30% <VEMS < 50% dect cel teoretic Cu sau fr simptome VEMS/CV <0,70 VEMS < 30% din cel teoretic sau VEMS < 50% din valorile prezise n prezena insuficienei respiratorii (Pa0 2 < 60 mmHg) sau a semnelor cli nice de insuficien cardiac dreapt Dispnee de efort iFr dispnee r ' ' ' ................ . E c h iv a le n ta nk* . .

1-

-,

/'

Oprirea fumatului i a oricrui alt factor de risc i vaccinarea antigripal preventiv Bronhodilatatori cu scurt durat de aciune la cerere

Dispnee de efort incon stant

Bronhodilatatoaren mod continuu + recuperare respiratorie. Corticoizi inhalatori n prezena simptomelor semnificative i a unui rs puns la PFR Corticoizi inhalatori n caz de exacerbri repetate sau n prezena simptomelor semnificative i a unui rspuns pe PFR Tratament regulat cu unul sau mai multe bronhodilatatoare, corticoizi inhalatori n prezena simptomelor semnificative i a rspunsurilor la PFR sau a exacerbrilor repetate. Tratamentul complicaiilor, recuperare res piratorie, oxigenoterapie de lung durat. Se va discuta un tratament chirurgical.

Dispnee la cel mai mic efort sau dispnee de repaus

b) radiografie toracic CT: distensie toracic, uneori bul de emfizem, Eliminarea++ unui cancer bronhopulmonar sau a unei complicaii (pneumopatie, pneumotorace...); c) fibroscopie bronic: eliminarea unui cancer bronhopulmonar; d) hemoleucogram: se va identifica o poliglobulie; e) ECG; f) polisomnografie: doar n caz de suspiciune a apneelor n timpul somnului; g) gazometrie. Indicaia gazometriei: - oricare ar fi VEMS: dispnee, discordan clinico-funcional, comorbiditate cardio-vascular, Sa0 2 < 92%; - se va efectua sistematic dac VEMS < 50% dect cel teoretic.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

163

II.

Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora

ntotdeauna se vor cuta criterii de gravitate: - istoricul bolii: oxigenoterapie de lung durat, cardiopatie stng asociat, alcoolism, afectare neurologic; - clinic: temperatur > 38,5C, edeme ale membrelor inferioare, FR > 25/min, FC > 110/min, cianoz care se agraveaz, utilizarea muchilor respiratorii accesorii, scderea vigilenei, tulburri recente ale funciilor superioare; - flux expirator de vrf < 1 0 0 1/min; - gazometrie n aer ambiant (se va compara ntotdeauna cu valorile gazometriei de referin dac acestea sunt cunoscute). n caz de gazometrie puin perturbat anterior, semnele de gravitate sunt Pa0 2 < 60 mmHg, SaO? < 90%, PaC02 >45 mmHg. Semne de alarm care impun ventilaie mecanic: - clinice: tulburri de contiin (confuzie, somnolen sau com), epuizare respiratorie (respiraie abdomi nal paradoxal, tuse ineficient), semne de oc; - gazometrice: se vor compara ntotdeauna cu valorile gazometriei de referin. n cazul gazometriei puin perturbate anterior, semnele care impun ventilaia mecanic sunt Pa0 2 <45 mmHg, PaC0 2 >70 mmHg, pH 1 < 7,30, absena ameliorrii rapide n ciuda oxigenoterapiei. Managementul exacerbrilor acute ale BPOC fr criterii de gravitate

164

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.227

Managementul exacerbrilor acute ale BPOC cu criterii de gravitate

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

165

2.227

Indicaia i alegerea unei antibioterapii n timpul unei exacerbri a BPOC.

evaluat n afara ori dfde^acerbri

n absena rezultate lor PFR cunoscute
Absena dispneei Rezultate PFR cunoscute V EM S > 5 0 %

f j f antWoterapt? /

ff

...

Fr antibiotic

Dispnee de efort

VEMS < 50%

Antibioterapie doar dac exist expectoraie franc

purulent verzuie

Amoxicilin sau

cefuroxime-axetil sau cefpodoxime-proxetil* sau cefotiam-hexetil* sau macrolide sau pristinamicin sau telitromicin
Amoxicilin/acid clavulanic

Dispnee la cel mai mic efort sau dispnee de repaus

VEMS < 30%

Antibioterapie sistematic + identificarea altor cauze de exacerbare a dispneei

sau C3G injectabil (cefotaxim sau ceftriaxon) sau FQAP (levofloxacin)

* Emergena suelor secretoare de betalactamaz n comunitate ar trebui s conduc la limitarea utilizrii lor. FQAP: fluorochinolone active mpotriva Pneumococului.

III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii

1) Prevenia i reducerea factorilor de risc
Oprirea fumatului: substitut nicotinic sau tratament farmacologic de a doua intenie; consultaie specializa t de tabacologie (n caz de eec al sevrajului).

2) Tratamentul farmacologic
Bronhodilatatori cu aciune scurt (fenoterol + bromur de ipratropium = Bronchodual, bromur de ipratro pium = Atrovent) sau prelungit (bromur de tiotropium = Spiriva; salmeterol = Serevent; formoterol = Foradil) i/sau corticosteroizi inhalatori n funcie de caz: ajustare individual controlat n cursul consulta iilor succesive pn la ameliorarea clinic i funcional. Alegerea clasei (beta-2-mimetice sau anticolinergice sau asocierea de tip salmeterol + fluticazon = Seretide, formoterol + budesonide = Simbicort, formoterol + beclometazona = Innovair) depinde de rspunsul individual. Aerosoli nebulizatori cu prescripie iniial de specialitate. Dup caz: teofilin i derivai, corticoizi orali. Acetia sunt din ce n ce mai puin utilizai. De reinut: un tratament prelungit cu corticoizi inhalatori nu modific diminuarea progresiv a VEMS de-a lungul anilor la pacienii cu BPOC. Corticoizii inhalatori se rezerv deci pacienilor pentru care rspunsul spirometric a fost documentat sau tuturor celor care prezint simptome semnificative n ciuda unui trata ment bronhodilatator continuu i al cror VEMS de baz este < 60% fa de cel teoretic cu exacerbri repeta te. Un tratament de lung durat cu corticoizi orali nu este recomandat n BPOC.

3) Vaccinrile
Vaccinri antigripale i antipneumococice, n funcie de calendarul de vaccinare.

166

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2,227
4) Kinetoterapia respiratorie (n afara unui program de recuperare)
Precedat de un bilan respirator i osteomuscular. Realizat dup tehnicile urmtoare: dezobstrucie bronic, exersarea tusei, ventilaie dirijat. Include educaia terapeutic. Realizat intr-un ritm i cu o frecven care depind de starea clinic a pacientului i de evoluia lui.

5) Recuperarea
Reantrenarea la efort: precedat de o evaluare a handicapului, i - n absena contraindicaiei: prescripie cu obiective, coninut care include n special kinetoterapia respiratorie (i ansamblul msurilor adaptate strii respiratorii, locomotorii, generale i psihosociale), locul, colaborarea pacient-kinetoterapeut, preciznd cu sau fr oxigenoterapie; monitorizare la finalul programului. Educaia terapeutic a pacientului i/sau a aparintorilor. Management nutriional si psihologic.

6) Oxigenoterapia
Oxigenoterapie de lung durat (cel puin 15 ore pe zi): indicat la distan de un episod acut i sub rezerva unui management terapeutic optim (incluznd oprirea fumatului, administrarea de bronhodilatatori i kinetoterapie respiratorie), 2 gazometrii la interval de sptmni 3 arat: - o presiune arterial n oxigen (P a02) diurn msurat n repaus, n aer < 55 mmHg; j, - sau o P a0 2 < 60 mmHg dac se constat de asemenea: oHTAP, sau o poliglobulie important (hematocrite > 55%), sau semne de insuficien ventricular dreapt (IVD), sau desaturri nocturne (Sa0 2 < 90% mai mult de 30% din timpul de nregistrare) sau la efort+++ n niciun moment nu intervine nivelul de PC0 2 n indicaia oxigenoterapiei de lung durat. Concentratoarele sunt rezervate fluxurilor slabe. Oxigenul lichid permite administrarea de debite mai mari i autorizeaz deambularea cu sisteme portabile.

.. .
'M'- -si';-.'

Concentrator
Nelimitat Max. 15 m de racord 23 -32 kg aprox. 50 dB 350-465 W 4-5 l/min

Oxigen lichid
40 I de 0 2 lichid (34000 I de 0 2 gazos) Fix + portabil - Fix: 40-80 kg - Portabil plin: 2,4 kg

Contenan Greutate Greutate Nivel sonor Consum electric

0 0
10-15 l/min

Debit maxim

7) Ventilaia
Ventilaia non invaziv (VNI): se instituie fie n mod programat n afara unei exacerbri, fie n decursul unui episod de insuficien respiratorie acut care a necesitat o VNI; n caz de eec al oxigenoterapiei de lung du rat, este propus o VNI la domiciliu dac exist semne clinice de hipoventilaie alveolar nocturn, PaC0 2 > 55 mmHg i noiunea de instabilitate clinic (cazuri frecvente de spitalizare). Ventilaia invaziv: n caz de imposibilitate de sevraj dup spitalizare sau eec al VNI.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

167

2.227
8) Chirurgie
Rezecia bulelor la unii pacieni cu emfizem centrolobular, cu bule voluminoase compresive. Chirurgie pen tru reducerea volumului, prin pansarea teritoriilor hipoperfuzate: amelioreaz senzaia de dispnee i tole rana la exerciiu la pacienii cu hiperinflaie (CPT> 125% de la teoretic), nesecretani, cu o Pa0 2 medie n jur de 60 mmHg, un VEMS mediu la aproximativ 25% din cel teoretic. Intervenie contraindicat dac PC0 2 > 60 mmHg, HTAP, tabagism persistent, corticoterapie superioar la 15 mg/zi continu. La nevoie, transplant monopulmonar i bipulmonar, rezervat subiecilor cu afectare grav, cu eec al oricrui alt tratament medi cal i tinerilor.

9) Se va avea n vedere i
a) tratamentul comorbiditilor i complicaiilor: - managementul suprasarcinii ponderale sau denutriiei, - diuretice n caz de edeme ale membrelor inferioare necontrolate prin oxigenoterapia de lung durat, - tratamentul unui reflux gastroesofagian, - n caz de depresie dovedit sau de anxietate major legat de insuficiena respiratorie grav, poate fi propus un tratament adaptat, respectnd contraindicaiile tratamentelor, - tratarea unui eventual sindrom de apnee n somn (SAS). b) fr antibiotice continue, fr mucolitice sistematice, mai ales far antitusive+++. Contraindicaie formal pentru toate medicamentele care au un efect depresor respirator (hipnotice, sedative, analgezice pe baz de codein). \ ; c) n cursul supravegherii, este bine s se verifice eficacitatea, tolerana, respectarea i s se adapteze trata mentul n funcie de nevoile pacientului. d) se va verifica de asemenea, +++ buna utilizare a dispozitivelor de inhalare.

IV.

Descrierea principiilor monitorizrii de lung durat

Supravegherea minimal pentru orice subiect afectat sau cu risc de BPOC

x * .V: V . . PFR o dat pe an dac este posibil Radiografie toracic o dat pe an Gazometrie arterial/3-6 luni Sa0 2 la intervale

PFR/1 -2 ani Radiografie toracic/1-2 ani

PFR o dat pe an Radiografie toracic o dat pe an Gazometrie arterial o dat pe an

168

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

' .....................................................

Obiective: - tratarea simptomelor (tuse, expectoraie, etc.); - ameliorarea toleranei la efort i a strii de sntate (calitatea vieii); - tratarea factorilor de risc (tabagismul n special); - prevenia i tratarea complicaiilor i a exacerbrilor (suprainfecie, decompensare respiratorie, etc.). - diminuarea mortalitii.

1.7.86

Infeciile bronhopulmonare la adult

Franois-X avier Blanc

Atenie: Aici, numai adultul.

Pneumopatia
/. Diagnosticul pneumopatiei la adult
Pneumonia acut, definit ca o infecie a parenchimului pulmonar cu evoluie acut, este numit comunitar dac este dobndit n mediu extraspitalicesc sau dac, la spital, ea survine nainte de a 48-a or dup inter nare. Este vorba de o afeciune potenial grav care poate s angajeze prognosticul vital. Diagnosticul de pneumopatie este suspectat n prezena unor semne funcionale precum tuse, expectoraie, dispnee, dureri toracice i/sau semne fizice precum un sindrom de condensare clinic, o boal > 25/min, o tahicardie > 100/min, o temperatur > 37,8 C, anomalii auscultatorii (raluri crepitante localizate) survenind brutal sau n absena infeciei cilor respiratorii superioare. Nevoia unei confirmri printr-o radiografie toracic (fa + profil dac starea pacientului o permite, n in spiraie profund, cu 5 arcuri costale anterioare proiectndu-se deasupra cupolei diafragmatice drepte) care arat o imagine evocatoare: . ' ' opacitate parenchimatoas tipic (unic, localizat, chiar sistematizat cu bronhogram aerian); opaciti n focare multiple; . f s opaciti interstiiale difuze; * necunoscute anterior. -

II. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora

Cine s fie spitalizat? Decizia de a spitaliza depinde de factorii de risc de mortalitate, de aprecierea situaiei socio-economice a pa cientului i bineneles de gravitatea infeciei. Factori de risc de mortalitate: vrsta > 65 ani; insuficiena cardiac congestiv; boala cerebrovascular (accident vascular cerebral sau ischemie tranzitorie); boala renal (insuficien renal cronic sau creterea creatininemiei); boala hepatic (ciroza hepatic sau alt hepatopatie cronic); diabet zaharat neechilibrat; bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC); imunodepresie (corticoterapie pe cale general sau tratament imunosupresor n ultimele 6 luni, splenectomie, chimioterapie n ultimele 6 luni, SIDA, cahexie, etc.); drepanocitoza homozigot; spitalizarea n cursul anului; s. antecedentele de pneumonie bacterian; viaa instituionalizat.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

169

1. 7.86

Managementul pneumopatiilor: cine s fie spitalizat n funcie de teren? V"

Niciunul Inferioar sau egal cu 65 ani Peste 65 ani Tratament ambulator n general tratament ambulator n general spitalizare

'

2 sau mai mult

Spitalizare

Tratament ambulator

Spitalizare

Spitalizare recomandat: - semne n focar; - eec al antibioterapiei de prim intenie; - prezena factorilor de risc; - semne de gravitate imediat (unul din semnele urmtoare): confuzie, frecven cardiac >125/min, tempera tur < 35C sau > 40C, frecven respiratorie >30/min, cianoz, presiune arterial < 90/60 mmHg; - ngrijirea la domiciliu imposibil (una din condiiile urmtoare): vrsturi, excludere social, dependen, risc de nerespectare a tratamentului, tulburri ale funciilor superioare, complicaie. Criterii biologice i radiografice de spitalizare: - leucopenie (< 4000 GB/ml) sau leucocitoz sever (> 20000 Gb/ml); - anemie (hemoglobina < 9 g/dl); - insuficien renal (uree > 7 mmol/1 sau 0,5 g/l, creatinin > 12 mg/l); - Pa0 2 < 60 mmHg sau PaC0 2 > 50 mmHg n aer ambiant; - anomalii ale hemostazei: trombopenie, creterea timpului de trombin, diminuarea timpului de protrombin, creterea TCA, prezena produilor de degradare a fibrinei; - afectarea mai multor lobi, revrsat pleural, cavitate pe radiografia toracic.
Scorul CrB65 care cuprinde 4 variabile este uor de utilizat n ora:

Criterii ale scorului CRB65: C: confuzie; R: frecvena respiratorie >30 /min; B: presiunea arterial sistolic < 90 mmHg sau presiunea arterial diastolic < 60 mmHg. 65: Vrsta * >65 ani.
* Mai mult dect vrsta civil, trebuie luat n considerare vrsta fiziologic, mai ales la pacienii fr comorbiditate.

Conduita de urmat:
0 criteriu: tratament ambulator posibil; > criteriu: evaluare la spital. 1

Indicaii de spitalizare n secia de terapie intensiv sau de reanimare: polipnee > 30/min, Pa0 2/F i0 2 < 250 mmHg (sau < 200 mmHg la BPOC), necesitatea ventilaiei asistate, afectare bilateral sau multilobar sau progresie radiografic a dimensiunii opacitii (> 50% n 48 ore dup internare); presiunea arterial sistolic < 90 mmHg, presiunea arterial diastolic < 60 mmHg, necesitatea catecolaminelor mai mult de 4 ore; debit urinar < 20 m l/h sau < 80 m l/4 h n absena unor explicaii, insuficien renal acut care impune dializ; anomalii metabolice sau hematologice: acidoz sever (f < 7,3), CIVD; alte afectri organice severe.

170

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.86
III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului

Elemente n favoarea pneumococului

- agentul etiologic cel mai frecvent la subiect > 40 ani i/sau cu comorbiditate(ti) asociat(e); - debut brutal; - febr crescut nc din prima zi; - stare general de ru; -ju n g h i toracic; - opacitate alveolar sistematizat; - hiperleucocitoz cu polinucleare neutrofle.

Elemente n favoarea bacteriilor atipice - context epidemic (mai ales pentru Mycoplasma pneumoniae); - debut progresiv n 2 - 3 zile.

Elemente n favoarea unei legioneloze

- context epidemic sau situaie de risc (cltorie, staiuni termale, expunere la ap n aerosol con taminat. - comorbiditate(ti) frecvent(e); - tablou clinic evocator (1/3 dintre cazuri) cu pneumonie de alur sever, debut progresiv, fr semne ORL, puls disociat, adesea afectare bilateral; - prezena unor semne extratoracice: digestive (dureri abdominale, vrsaturi, diaree), neurologice (tulburri de contien, cefalee, mialgii); - eec al betalactaminelor active asupra pneumococului.

a) La domiciliu: n orice situaie n care exist prezumia de pneumopatie alveolar, tratamentul antibiotic trebuie ntotdeauna s acioneze mpotriva Streptococcus pneumoniae, care este microorganismul cel mai ade sea n cauz. Ceilali germeni ntlnii frecvent sunt Mycoplasma pneumoniae i Haemofilus influenzae, n timp ce Staphylococcus aureus, Legionella pneumofla, Moraxella catarrhalis i bacilii gram negativ sunt rari. Rmne de precizat rolul Chlamidia pneumoniae. Alegerea de prim intenie = amoxicilin 3 g/zi n 3 prize per os. n caz de ineficacitate, un tratament activ pe germenii intracelulari (macrolide, pristinamicin, telitromicin, levofloxacin) trebuie substituit sau ajustat. NB. n eventualitatea unei pneumopatii la adultul tnr fr factor de risc, fr semn de gravitate, care nu evoc o pneumopatie alveolar, macrolidul oral este justificat n prima intenie. n caz de ineficacitate, trebuie s fie instituit un tratament cu amoxicilin sau cu un antibiotic de spectru mai larg. b) La spital: patogenii cei mai frecveni sunt S. pneumoniae, M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, bacilii Gram negativ, L. pneumophila, Haemofilus influenzae, S. aureus i anaerobi. La pacienii internai n secia de terapie intensiv, S. pneumoniae i L. pneumophila sunt etiologiile frecvente pentru pneumoniile severe. Prezentarea clinic nu poate prezice germenele n cauz. Asocierea amoxicilin (1 g / 8 h) + inhibitor de betalactamaze (sau cefalosporine de a treia generaie i.v. tip cefotaxim 1 g / 8 h sau ceftriaxon 1 g/24 h) i fluorochinolone (ofioxacin, ciprofloxacin, chinolone de a treia gene raie active pe pneumococ) sau macrolide (de exemplu, eritromicin i.v. 1 g / 6 h) rifampicin i.v. (600 mg /1 2 h). Caz particular: abces pulmonar, cavitate, suspiciune de inhalare = amoxicilin 1 g / 8 h + acid clavulanic. ntotdeauna se va avea n vedere evaluarea rspunsului dup 48-72 ore (apirexie, absena progresiei radiologice a infiltratelor). A nu se omite msurile asociate (dintre care oprirea fumatului, prevenia DT i a compli caiilor de decubit, oxigenoterapie...). c) Durata tratamentului antibiotic: V ii , 7-14 zile pentru pneumoniile necomplicate; 10-14 zile n cazul infeciei suspectate sau documentate cu Mycoplasma pneumoniae sau Chlamydia pneumoniae; 21 zile n cazul pneumoniei suspectate sau documentate cu Legionella pneumofila sau Staflococcus aureus sau n cazul pneumoniei severe;
BOOK DES ECN - EDIIA IhTlJMBAROM N~ 171

1. 7.86

calea i.v. trebuie s fie nlocuit cu calea oral cnd bolnavul este apiretic i condiia lui clinic stabiln cazul subiectului fumtor > 40 ani, fibroscopie bronic la distan (depistarea cancerului bronhopulmonar).

IV.

Cteva tablouri tipice

a) Pneumopatie franc lobar acut cu pneumococ: - debut brutal+++, febr crescut, debut cu frisoane; - expectoraie ruginoas, roea la nivelul pomeilor, herpes nazolabial; - focar de condensare: matitate, creterea vibraiilor vocale, raluri crepitante sau suflu tubar; - absena semnelor extrarespiratorii, cu excepia complicaiei; - radiografie = opacitate alveolar sistematizat; - biologic: sindrom inflamator, cu CRP > 200 mg/l; hiponatremie moderat; hemoculturi pozitive n 20-30% din cazuri; -complicaii: pleurezie purulent++, oc septic, CIVD, SDRA, meningite/pericardite/otite/artrite; - tratament de prim intenie = amoxicilin (pristinamicin n caz de alergie). b) Legioneloza pulmonar: - debut rapid progresiv (cteva zile), febr crescut, frisoane; - tuse seac; - semne extrarespiratorii+++: digestive (diaree, dureri abdominale), neurologice (confuzie, agitaie, cefalee), renale (oligurie), mialgii; - radiografie = opaciti alveolare (nu interstiiale) vagi, confluente, puin limitate, nesistematizate, uneori bilaterale++; - explorri biologice: hiponatremie, limfopenie, citoliz hepatic, creterea CPK, proteinurie, chiar insufici en renal; - diagnostic: imunofluorescen direct din expectoraii; serologie = Dg retrospectiv cel mai frecvent (2 re coltri la interval de 15 zile); antigenurie pentru serogrup 1 = Dg rapid+++; - tratament = macrolide (sau fluorochinolone) timp de 2 1 zile. c) Pneumopatie cu Mycoplasma pneumoniae: - debut progresiv, febr puin crescut, absena frisoanelor; - rinofaringit, tuse seac tenace, astenie, mialgii, cefalee; - radiografie = opaciti interstiiale bilaterale; - explorri biologice: anemie hemolitic cu aglutinine la rece (Testul Coombs direct pozitiv); - diagnostic = serologie; - tratament = macrolide timp de 10-14 zile (sau pristinamicin, fluorochinolone, cicline); - frecvena hiperreactivitii bronice reziduale. d) Pneumopatie cu anaerobi: - circumstane favorizante: stare bucodentar deficitar, alcoolism, false traiecte; - halen fetid, important alterare a strii generale; - radiografie = excavaie cu nivel hidroaeric, unic sau multiplu; afectare pleural posibil; - explorri biologice: hiperleucocitoz franc la PNN; - diagnostic uneori dificil (hemoculturi frecvent negative). Condiiile de recoltare prin fibroscopie bronic (recoltare protejat la distan) sau puncie pleural (nsmnarea flacoanelor cu hemocultur) sunt im portante; - tratament = Penicilina G i.v. sau amoxicilin + acid clavulanic timp de 4-6 sptmni; - eradicarea focarelor infecioase+++. NB: alte cauze de pneumopatii excavate = Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus e) Pneumopatia subiectului HIV: ipotezele diagnostice i conduita de urmat depind de prezentarea radioclinic (a se vedea schema). n toate cazurile i oricare ar fi prezentarea, trebuie s se evoce n mod sistematic pneumococul, tuberculoza (chiar i sub form de miliar, de tuberculoz pleural sau pseudo-pneumonic) i bacilii gram negativ. Toxoplasmoza pulmonar, pneumopatia cu Rhodococcus equi, criptococoza pulmonar i pneumopatia cu CMV sunt rare, chiar excepionale n Frana.
172 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Schema. Ipoteze diagnostice i conduita de urmat n funcie de prezentarea radioclinic a afectrii pul monare n cursul infeciei cu HIV. MAI= Micobacterium avium intracelular (micobacterie atipic). R. equi = Rhodococcus equi.

V. Pneumopatii nosocomiale
In caz de pneumopatie nosocomial, semnele apar obligatoriu dup 48 ore de spitalizare (pentru unii paci eni, 72 ore). Factori favorizani: vrsta naintat, antecedente bronhopulmonare, EPA, oc, com, sepsis, insuficien re nal, anestezie, chirurgie toracic sau abdominal nalt, ventilaie artificial, alimentaie enteral prin son d nazogastric, tratament anti-H2. Mortalitate: 20-50%. Reprezint a doua cauz de infecie nosocomial dup infeciile urinare. Se va ncerca ntotdeauna documentarea: recoltri bacteriologice prin hemocultur, fibroscopie bronic... Pneumopatia nosocomial cu stafilococ: - favorizat de o antibioterapie prealabil cu spectru larg sau o corticoterapie; atenie la cateterele venoase (punct de plecare cutanat); - debut subacut, ntrerupt de un tratament antibiotic; - febr, sput purulent uneori hemoptoic; - radiografie = una sau mai multe opaciti uneori cu nivele lichide i/sau reacie pleural; - hemocultur + fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la distan sau LBA = sistematice; - evoluie grav, uneori cu ruptura unui abces n pleur (piopneumotorace);

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

173

- tratament = bi-antibioterapie i.v. adaptat antibiogramei: Stafilococ meticilin-sensibil = oxacilin + aminozid (sau fluorochinolon); Stafilococ meticilin-rezistent = vancomicin (sau teicoplanin) + fosfomicin (sau aminozid sau acid fusidic). Pneumopatia nosocomial cu BGN: - context de afeciune subiacent sever i de antibioterapie cu spectru larg; - germeni n cauz: Pseudomonas aeruginosa (Piocianic), Klebsiella pneumoniae, Serratia, Acinetobacter, enterobacterii...; - debut uneori brutal, cu semne de septicemie, stare de oc; - radiografie = opaciti extensive bilaterale uneori abcedate, chiar aspect de plmn alb bilateral; - hemocultur + fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la distan sau LBA = sistematice; - tratament = bi-antibioterapie i.v. adaptat antibiogramei.

Bronita acut
/. Diagnosticul bronitei acute la adult
Bronita acut = inflamada acut a bronhiilor i/sau a bronhiolelor, n general de origine infecioas (virus++, mai puin frecvent bacterii) i cu evoluie benign. Frecven crescut iarna. Factori favorizani: fumatul, poluarea domestic i/sau atmosferic, condiii socio-economice precare. I o) Clinic: la nceput, catar al cilor aeriene superioare cu choriza banal, apoi afectare descendent, care realizeaz o rinobronit. Faza seac: tuse chintoas, chinuitoare, neproductiv; arsuri retrosternale; uneori dispnee de efort; febr (38-39 C), astenie, raluri bronice ronflante la auscultada pulmonar. Apoi faza productiv, n care tuea i pierde caracterul dureros i devine gras, seromucoas, mucopurulent, productiv. La auscultaia pulmonar se identific acum raluri bronice ronflante i umede. Aceast faz dureaz aproximativ 4-5 zile, dar poate fi mai lung la subiectul fumtor. Episodul este cel mai adesea rezolvat spontan, fr sechele. Tuea poate persista mai multe sptmni, chiar mai multe luni (posibil hiperreactivitate bronic post-viral, cauz de tuse cronic). 2) Examinri complementare: cel mai adesea inutile! Examenul citobacteriologic al sputei: niciun interes! Radiografia toracic: numai pentru a depista (n caz de dubiu sau de teren fragilizat) o alt afectare sau o complicaie secundar bronitei acute. Radiografia sinusurilor i a feei: pentru a depista o sinuzit cronic sau o infecie focal care ar putea s fi fost la originea bronitei acute. Ortopantomograma maxilarelor: diagnosticul unor infecii dentare latente sau al unor granuloame apicodentare.

II. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora.

NeaplicabiL

III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului

I o) n toate cazurile: Oprirea fumatului+++. Sedative ale tusei: n faza iniial de tuse seac i dureroas, sau n caz de tuse rezidual. Antibioterapie: Penicilina A sau macrolide, numai dac expectoraia este purulent timp de mai mult de 7 zile sau dac subiectul este fumtor i deja purttor al unei bronite cronice.

174

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.86

2o Caz particular nr. 1: exacerbarea bronitei cronice la un pacient cu bronhopneumopatie obstructiv ) cronic (BPOC): Febra = criteriu n favoarea originii infecioase a exacerbrii, dar nu permite distincia ntre o origine viral i o origine bacterian. Intensitatea ei nu este un argument n favoarea unei origini bacteriene; In schimb, persistena sa n a patra zi de evoluie trebuie s conduc la evocarea unei infecii bacteriene (suprainfecie bronic sau pneumonie). Prezena semnelor ORL asociate (rinoree, disfagie nalt ...) orienteaz spre o in fecie viral. Radiografia toracic este recomandat n formele febrile: - chiar de la prima consultaie, n caz de febr asociat unei dureri toracice sau unor raluri crepitante; - n timpul unei reevaluri, n caz de persisten anormal a febrei (febra > 38 C dincolo de a treia zi de evo luie a exacerbrii), asociat unei dureri toracice sau ralurilor crepitante. n caz de pneumopatie, antibioterapie+++. Exceptnd descoperirea unei pneumopatii, indicaia de antibioterapie probabil depinde mai ales de stadiul bronitei cronice i de criteriile lui Anthonisen. Criteriile clinice ale triadei lui Anthonisen = ajutor pentru diagnosticul exacerbrii de origine bacterian: - creterea volumului expectoraiei; - creterea purulenei expectoraiei; - accentuarea dispneei. Existena a cel puin 2 din aceste 3 criterii evoc o origine bacterian. Indicaia i alegerea unei antibioterapii n timpul unei exacerbri a BPOC.
j

JSSEtt.
n absena PFR cunoscute
Absena dispneei Rezultate PFR cunoscute V EM S > 5 0 % Fr antibiotic

Dispnee de efort

VEMS< 50%

Antibioterapie doar dac exist expectoraie franc purulent verzuie

Amoxicilin

sau cefuroxim-axetil sau cefpodoxim-proxetil* sau cefotiam-hexetil* sau macrolide sau pristinamicin sau telitromicin
Amoxicilin/acid clavulanic

Dispnee la cei mai mic efort sau dispnee de repaus

VEMS < 30%

Antibioterapie sistematic + cutarea altor cauze de exacerbare a dispneei

sau C3G injectabil (cefotaxime sau ceftriaxon) sau FQAP (levofloxacin)

* Emergenta suelor secretoare de betalactamaza n comunitate ar trebui s conduc Ia limitarea utilizrii lor. FQAP: fluorochinolone active mpotriva Pneumococului.

3) Caz particular nr. 2: bronita acut la un astmatic: Risc de exacerbare sever a astmului, de unde nevoia de a prescrie o corticoterapie oral de scurt durat (0,5 m g/kg/zi timp de 7 -10 zile) + intensificarea tratamentului de fond.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

175

Detresa respiratorie acut la adult. Corpii strini la nivelul cilor aeriene superioare
Fran ois-X avier Blanc

I. Diagnosticul detresei respiratorii acute la adult

Clasificarea detreselor respiratorii acute n funcie de radiografia toracic i de gazometria arterial
Absena opacitii radiologice pulmonare -f gazometrie normal Absena opacitii radiologice pulmonare + hipercapnie Absena opacitii radiologice pulmonare + hipoxemie Prezena opacitilor radiologice pulmonare + hipoxemie Dispnee laringian Acutizarea insuficienelor respiratorii cronice obstructive (paragraful 227) sau restrictive (paragraful 254) Embolie pulmonar (paragraful 135) Astm acut grav (paragraful 226) Pneumotoracele bilateral sau compresiv (paragraful 276) Edem pulmonar acut (paragraful 250) Pneumopatii hipoxemiante (paragraful 86) SDRA

II. Sindromul de detres respiratorie acut (SDRA)

SDRA = insuficien respiratorie acut care necesit ventilaie asistat, cu imagini alveolare bilaterale i raport PaO /F i0 2 < 200 + presiune arterial pulmonar de ocluzie (PAPO= Pcap, msurat prin cateterism Swan-Ganz) < 18 mmHg. Este vorba aici de un edem pulmonar lezional i nu cardiogenic, pentru c nu exist cretere a jtresiunii hidrostatice microvasculare, spre deosebire de ceea ce se ntmpl n insuficiena cardiac stng. In SDRA, exist o cretere a permeabilitii alveolocapilare sub influena agresiunilor diverse. Prognostic: foarte sever (mortalitate = aproximativ 50% din cazuri).

1) Etiologie
Cauze = foarte variate (a se vedea tabelul): orice agresiune susceptibil s activeze cascadele de mediatori responsabili de leziunile endoteliale poate determina un SDRA.

176

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.11.193

Tabel. Exemple de cauze i de factori de risc de SDRA

Infecie

- respiratorie

- pneumopatie bacteriana - pneumopatie viral (grip malign, varicel pulmonar...)

- extrarespiratorie

- septicemie - oc septic sau sepsis sindrom satelit al unei infecii localizate (de exemplu digestiv: peritonita)

Agresiune pulm onar toxic^

- respiratorie

-necare -fum uri toxice - inhalarea de lichid gastric (sindromul Mendelson) - oxigenoterapie prelungit cu Fi0 2crescut - pneumopatie medicamentoas imunoalergic - iradierea pulmonar

- general

- toate strile de oc non cardiogenic (septic, hemoragie, anafilactic) - pancreatita acut necrotic - acidocetoza diabetic

'

- embolia amniotic - hemopatii, vascularit, colagenoze - intoxicaii medicamentoase voluntare sau accidentale (heroin, barbiturice, paraquat...) - diverse proceduri medicale (circulaie extracorporal, transfuzii masive, bleomicin)

Traumatisme

- toracic (printre care contuzia pulmonar) -extratoracic - politraumatism , ' <t

-traumatism cranian (edem pulmonar neurogenic, de mecanism puin evident) - arsuri ntinse - fracturi ale oaselor lungi (embolie grsoas+++) - zdrobire de membre =

Principii de diagnostic etiologic: - importana+++ contextului; - indicaie larg a fibroscopiei bronice pentru lavaj bronhoalveolar (LBA) i recoltare distal protejat; - necesit un bilan infecios extrarespirator complet; - se va evoca ntotdeauna o toxicitate medicamentoas; - se vor elimina cauzele abdominale (pancreatite, peritonite) cel puin prin ecografie abdominal i radiogra fie pe gol (realizabile la patul pacientului); - CT toracic nu prezint interes pentru diagnosticul pozitiv i etiologic, chiar dac acest examen rmne foarte caracteristic. El cuantific mai bine importana leziunilor i poate detecta eventuale complicaii (pneumotorace, pneumomediastin, abces ...).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 177

1.11.193

n plan gazometric, perturbarea principal a SDRA este hipoxemia, secundar unui dezechilibru ventilaie/ perfuzie, cu prezena de teritorii slab perfuzate neventilate (edem, alterri ale surfactantului...). Tulburrile de difuzare nu intervin dect n faza de fbroz, n care regenerri parenchimatoase antreneaz formarea de caviti aerice ventilate, dar slab perfuzate (efect spaiu mort: hipercapnie). Anomaliile rapoartelor ventilatie/perfuzie induc o hipertensiune arterial pulmonar, care particip la faza precoce a vasoconstriciei hipoxice. n plan mecanic, capacitatea rezidual funcional este diminuat i volumul de nchidere al unor alveole este crescut i uneori chiar superior capacitii reziduale funcionale. Proprietile elastice ale plmnului sunt afectate.

2) Diagnostic diferenial
- pneumopatie grav cu Pneumocistis carinii: context de seropozitivitate HIV cunoscut, teren cu risc++, sau corticoterapie oral pe termen lung. Diagnostic prin LBA sau expectoraie indus, identificnd prezena Pneumocistis carinii. Tratament specific = cotrimoxazol (Bactrim) + corticoterapie (corticoizii fiind inefici eni n SDRA n faza precoce, de unde importana realizrii diagnosticului diferenial cu pneumocistoza, pentru care corticoizii sunt indicai nc din faza iniial n prezena semnelor de gravitate). - hemoragie alveolar: anemie, LBA cu sput rozacee i prezena de siderofage (scorul Golde pozitiv), care impune un bilan specific (boli de sistem) i frecvent o corticoterapie.

III. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora

1) Pacientul se va spitaliza ntotdeauna n reanimare+++. Condiionare obinuit, incluznd prevenia ulce rului de stres i a complicaiilor de decubit. 2) Necesitatea ventilaiei mecanice sub sedative, dup intubare traheal, pentru a ncerca s se corecteze hipoxemiei: aplicarea unei presiuni expiratorii pozitive pentru a crete CRF peste volumul de nchidere alve olar i a reduce astfel shuntul (dar exist risc de barotraumatism i de reducere a debitului cardiac). Uneori, strategie de ventilaie permisiv, cu scopul de a evita presiunile alveolare prea importante i care conduc la o hipercapnie moderat (diferit de hipercapniile incontrolabile, prognostic foarte pesimist n timpul fazei de fbroz a SDRA). 3) Uneori, ventilaie n decubitul ventral pentru a ncerca redistribuirea perfuziei spre zonele cele mai bine ventilate (zone declive = cele mai slab ventilate): efect tranzitoriu, leziunile redevenind declive cteva ore mai trziu. 4) Administrarea de monoxid de azot (NO), vasodilatator arterial pulmonar selectiv, pentru a vasodilata zonele ventilate i a ncerca reducerea HTAP i shuntului intrapulmonar. 5) Uneori, almitrin (Vectarion) pentru vasoconstricia zonelor neventilate. 6) Antibioterapie: frecvent necesar, fie datorit cauzei, fie datorit unei frecvente suprainfecii. 7) Limitarea inflaiei hidrosodate sub supraveghere strict a diurezei, uneori cu necesitatea hemodiafiltrrii continue. 8) Evitarea unor interaciuni medicamentoase care ar putea s duneze hematozei: beta-blocani, derivai nitrai, vasodilatatori (nicardipin, nitroprusiat...), pot reduce vasoconstricia hipoxic i pot majora o hipoxemie.

178

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 11.193

9) Utilizarea de diuretice (furosemid = Lasilix); la pacientul cu insuficien respiratorie cronic, poate agra va o stare ventilatorie precar prin alcaloza hipokaliemic, hipocloremic i excesul de compensaie n bicarbonai, putnd crete astfel hipercapnia.

IV.

Diagnosticul corpilor strini n cile aeriene superioare

1) Generaliti
Survin n 80-90% din cazuri la copii mai mici de 10 ani. Responsabil de 7% dintre decesele accidentale la copiii sub 4 ani. La copii: bomboane, alune, buci de jucrii. La adult: resturi alimentare (buci de carne), proteze dentare... Factori de risc pentru inhalarea de corp strin la adult: - vrsta naintat; - dentiia deficitar; - instituionalizarea; - administrarea de medicamente sedative; - alcoolism; - tulburri de deglutiie; - tulburri de vigilen; - boli neurologice (Parkinson, tumori cerebrale, epilepsie, AVC...).

2) Examen clinic
Manifestrile iniiale ale inhalrii unui corp strin n arborele bronic depind+++ de dimensiunea i forma obiectului, care condiioneaz localizarea sa n arborele bronic. Obiectele cele mai voluminoase se localizeaz n trahee i pot antrena, n caz de obstrucie total sau subtotal, o detres respiratorie cu apariie brutal, cu afonie, cianoz, pierderea cunotinei i deces atunci cnd corpul strin nu este repede nlturat. n caz de obstrucie traheal parial, stridor inspirator i expirator. Obiectele mai puin voluminoase afecteaz bronhiile (n general, bronhia su dreapt sau trunchiul bazalelor drepte). Impactul intrabronic poate provoca o iritaie care se traduce printr-o tuse chintoas, uneori asociat cu dispnee, dureri toracice, wheezing, greuri, febr. n caz de obstrucie parial a unei bronhii sue, wheezing-ul poate fi perceput doar n partea obstruat. Impactul lobar sau segmentar se traduce printr-o di minuare asimetric a murmurului vezicular. Uneori, tabloul clinic poate fi iniial srac i poate trece neobservat, corpul strin fiind atunci descoperit n faza existenei complicaiilor sau a sechelelor (dilatarea localizat a broniilor, al crui diagnostic etiologic diferenial este primo-infecia tuberculoas).

3) Radiografia toracic
Corpul strin nu este vizualizat dect dac este radioopac. n caz contrar, se poate observa o hiperinflaie a unui lob sau a unui plmn, dar radiografia toracic este adeseori normal. Dac sunt luate cliee n expiraie profund, se poate obiectiva un trapping aeric al prii afectate, cu deviaie controlateral a mediastinului. CT toracic poate vizualiza corpul strin n cazurile dificile.

4) Complicaii si sechele
Pneumopatii, abcesul pulmonar, perforaia bronic, hemoptizie, emfizem obstructiv, stenoz bronic, di latare localizat a broniilor.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

179

1. 11.193
5) Principii generale de tratament
Obstrucia complet a cilor aeriene = urgen vital+++: - extracia manual a unui corp strin vizibil n gt; - manevra Heimlich; - bronhoscopie rigid: spontan n caz de asfixie, corp radioopac sau diminuare unilateral a murmurului vezicular; precedat de o endoscopie supl pentru a localiza exact corpul strin n toate celelalte cazuri; - rar, extracie chirurgical, numai dac corpul strin este nclavat permanent n peretele bronic i nu poate fi extras prin bronhoscopie rigid sau atunci cnd este prea distal pentru a fi accesibil endoscopului. NB: Bronhoscopie rigid = ntotdeauna sub anestezia general. Bronchoscopie supl = anestezie local. Fr endoscop suplu la copilul mic.

180

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.317

Hemoptizia
Franois-Xavier Blanc

I. Generaliti
Hemoptizia = eliminarea de snge rou aerat pe gur, provenind din cile aeriene sub-glotice, n timpul unui efort de tuse. Este vorba de un simptom (peste 100 de cauze repertoriate). Orice hemoptizie, chiar mini m, justific o supraveghere spitaliceasc de cel puin 12-24 ore. Se va avea n vedere eliminarea unei sngerri de origine stomatologic, ORL sau digestiv (hematoas). De reinut: o hemoptizie masiv este frecvent precedat de episoade de hemoptizie santinel cu abunden redus.

II. Argumentarea principalelor ipoteze diagnostice i justificarea examinrilor complementare pertinente n faza unei hemoptizii
Necesitatea+++ de a cuantifica hemoptizia:
hemoptizie fudroaiant: deces n cteva minute, intubaie n extrem urgen; hemoptizie masiv: > 300-500 ml/24 ore sau > 200 ml odat; hemoptizie n cantitate medie: 50-200 ml / 24 h; ;hemoptizie n cantitate mic: simpl sput sanguinolenta 50 ml/24 ore.

Semnele de anemie acut sunt rare i indic o gravitate extrem: hemoptizia ucide prin asfixie (inundare alveolar) i nu prin spolierea sanguin. Se va avea n vedere rsunetul hemodinamic: hipotensiune arterial, tahicardie, oligoanurie, chiar veritabil stare de oc... Examinri de prim intenie, sistematice: - hemoleucogram, grup saguin, Rh i cutarea de aglutinine neregulate, hemostaz complet, gazometrie; radiografie toracic; - fibroscopie bronic: permite mai ales localizarea originii sngerrii i dezobstruarea cilor aeriene (toa leta bronic). Uneori ajut la stabilirea spontan a diagnosticului cauzei. Atenie: fr biopsie intempes tiv n cursul primei fibroscopii -> ntotdeauna va fi timp pentru refacerea examenului la rece; - CT toracic (cu excepia cazului de hemoptizie masiv): ajut adeseori la diagnosticul patologiei cauzale: 1) cancer bronhopulmonar: frecvent, hemoptizie n cantitate redus, 2) tuberculoz pulmonar comun n forma ulcero-cazeoas bacilifer, 3) dilatarea bronhiilor/bronsiectaziile: hemoptizie potenial grav, 4) cauze cardio-vasculare: stenoz mitral, edem pulmonar acut cardiogenic, embolie pulmonar, anevrismul aortei toracice, fisur ntr-o bronhie, anevrism artero-venos al bolii Rendu-Osier, HTAP, 5) cauze infecioase: bronit acut, pneumopatie (mai ales Stafilococ, Klebsiela i Aspergillus), abces pul monar, 6) hemoragie alveolar: sindrom Goodpasture, poliangeit microscopic, hemosideroz pulmonar, lupus, Wegener, PAN, Churg-Strauss, cauze medicamentoase sau toxice, 7) altele: traum toracic, ingerare de corp strin, tulburri de hemostaz (dar o hemoptizie care complic un tratament anticoagulant impune acelai demers diagnostic ca orice alt hemoptizie), iatrogene (dup puncie/ drenaj), tumor benign a bronhiilor (carcinoid), sechestraie pulmonar (fragment de parenchim anormal vascularizat de ctre o arter sistemic de origine sub-diafragmatic), necroz aseptic a maselor silicotice pseudotumorale, endometrioz bronic (hemoptizie catamenial).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

181

3.317

Cazuri particulare: La un fost pacient tuberculos: 5 cauze clasice de hemoptizie: - recidiva BK, - dilatare postcicatricial a bronhiilor - aspergilom (gref n cavitatea deterjat), - cancer bronhopulmonar pe cicatrice, - bronholitiaz. La un subiect traheotomizat: eroziune a trunchiului arterial brahiocefalic prin canul. La un subiect silicotic: . 1 - BK/micobacterioz atipic, - gref aspergilar, - dilatare a bronhiilor, - necroz aseptic a maselor pseudotumorale. Principii de management: a) Hemoptizia de mare abundent: - prevenirea asfixiei: aspiraie faringian; poziia Trendelenburg (cu capul n jos) sau semi-aezat -> nu se va aeza pacientul n poziie lateral de siguran pn nu se tie din ce parte sngereaz; oxigenoterapie nazal n flux puternic, - perfuzarea de soluii macromoleculare - transfuzie sanguin, - ntreruperea sngerrii: terlipresina = Glipressine (2 mg i.v. direct, apoi 1 m g/4-6 ore). Atenie la insufi ciena coronarian i la puseul hipertensiv, - arteriografe bronic selectiv embolizare (contraindicaie pentru embolizare: artera medular ramu r care ia natere dintr-un trunchi comun intercostobronic sau dintr-o arter intercostal, artera esofagian inferioar care ia natere dintr-o arter bronic), - eventual, chirurgia hemostazei. b) Hemoptizia medie: - spitalizare sistematic, - oxigenoterapie n funcie de rezultatele gazometriei, - fibroscopia bronic poate fi amnat pentru a doua zi,
- se v a t r a t a cauza+++.

182

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.276

Pneumotoracele
Franois-Xavier Blanc

I. Diagnosticul pneumotoracelui
Pneumotorace = prezena patologic de aer in cavitatea pleural (cavitate virtual n starea normal). Dia gnosticul este de obicei uor, bazat pe analiza minuioas a radiografiei toracice. In cele mai multe cazuri este vorba de o urgen terapeutic. Semne funcionale: - durere brutal, lancinant, laterotoracic, ca o lovitur de cuit, care apare n repaus; - dispnee de intensitate variabil; - chinte dureroase de tuse, uneori absente. Examenul clinic: - sindrom de epanament gazos al pleurei: timpanism la percuie, diminuarea transmisiei vibraiilor vocale la palpare i diminuarea murmurului vezicular la auscultaie; - aceste semne pot lipsi n caz de pneumotorace puin important; - dac apare matitate bazal franc: suspiciune de hemopneumotorace; - uneori; examenul clinic poate fi normal. > Orice durere toracic de apariie brutal la un subiect tnr trebuie s evoce diagnosticul de pneumotorace i s conduc la efectuarea unei radiografii toracice de urgen.
Diagnosticul de certitudine a! unui pneumotorace = radiografia toracic: - din fa, la subiect n picioare, n inciden posteroanterioar; - ntr-o prim etap numai n inspiraie (fr expiraie forat nainte de a fi vzut filmul n inspiraie+++). Colabarea parial sau complet a unui plmn apare ca o hiperclaritate omogen i avascular ntre peretele toracic i parenchimul pulmonar, delimitat de o linie pleural, predominnd frecvent la vrf. Pneumotoracele este complet dac apare colabarea total a plmnului i parial dac apare colabarea parial a plmnului.

II.

Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora

1) Trebuie fcut clar distincia ntre cazurile de pneumotorace spontan (primitiv n absena patologiei respiratorii subiacente, sau secundar, care complic astfel o boal respiratorie subiacent), de cazurile de pne umotorace traumatic. Pneumotorace spontan primitiv: - aduli tineri, longilini, cu net predominan masculin; - fumatul = factor favorizant; - ruptura unei caviti aerice situate n contact cu pleura apical: bula (a crei limit intern este situat n interiorul parenchimului) sau blebsuri (o cavitate superficial mic situat n ntregime n interiorul pleu rei viscerale); - frecvena recidivelor: 25% dintre pacieni recidiveaz n urmtorii doi ani; 50% n urmtorii ase ani. Pneumotorace spontan secundar, care complic o boal respiratorie subiacent: BPOC (60% din cazuri), HIV (mai ales n timpul pneumocistozelor), mucoviscidoz, astm, pneumopatii cronice infiltrante difuze, tuber culoz, pneumopatii cu stafilococ sau cu klebsiela, infarct pulmonar, cancer, nodul reumatoid, pneumotorace catamenial (endometrioz subpleural)...
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 183

Pneumotorace traumatic: .i u - care complic un traumatism toracic cu sau fr plag transfixiant; - dac este consecutiv unei fracturi costale, poate fi asociat un hemotorax; - se adaug aici cazurile de pneumotorax iatrogen, dup manopere invazive (postpuncie pleural, biopsie transbronic, puncie transparietal, implant de cateter subclavicular, anestezie prin bloc intercostal, acupunctur...) sau dup ventilaie mecanic. 2) Cutarea semnelor de gravitate Semne clinice de intoleran a unui pneumotorace: - insuficien respiratorie acut: dispnee major, polipnee, cianoz, desaturare (puls oximetrie); - compresiune: turgescen jugular, puls paradoxal, distensie toracic, emfizem subcutanat; - deglobulinizare (hemopneumotorace): paloare, sete, tahicardie, hipotensiune arterial, puls filant. Semne radiologice de gravitate:
Trebuie cutate ntotdeauna cinci semne radiologice de gravitate: - pneumotorace compresiv: mediastin deplasat n partea contralateral, cupol diafragmatic aplatizat i rectilinie; - brid pleural: lipirea n diferite puncte a pleurei, responsabil de aspectul biconcav al liniei pleurale (risc de ruptur de brid i deci de sngerare); - nivel hidroaeric: semn de existen a unui hemopneumotorace prin ruptura de brid; - pneumotorace bilateral; - anomalie a parenchimului pulmonar subiacent (BK, emfizem, fibroz, pneum opatie...)

Semne gazometrice de gravitate: hipoxie major n aer ambiant. Management: atitudinea terapeutic depinde de importana dezlipirii i de tolerana clinic: - n toate cazurile: spitalizare, repaus la pat, analgezice (la nevoie morfinice) i oxigenoterapie nazal (acce lereaz resorbia pneumotoracelui); - colabare parial sub 1 cm: simplu repaus la pat; - colabare parial cuprins ntre 1-3 cm: exsuflare cu acul, sub anestezie local (aceeai tehnic folosit la o puncie pleural destinat evacurii unei pleurezii), cu un ac de injecie intramuscular, n al doilea spaiu intercostal, pe linia medioclavicular, pe marginea superioar a celei de-a treia coaste; - cu colabare complet (sau, n unele cazuri, atunci cnd dezlipirea parial depete 2 cm): iniial, exsuflare cu ac sau implantarea unui drenaj toracic de mic calibru sub anestezie local, ndreptat n sus i conectat la o surs de aspiraie (-20 cm H 0 2) printr-un sistem de drenaj pleUral. Aspiraia este meninut pn la oprirea pierderilor aerice care traduce nchiderea breei alveolare. ncepnd cu acest moment, drenul este plasat n sifonaj 24 ore, apoi retras dac plmnul rmne la perete pe radiografia toracic de control. A se avea n vedere i drenajul = radiografie toracic zilnic la pat + monitorizare. Monitorizare: puls, TA, FR, T, starea drenului (se va verifica mai ales permeabilitatea acestuia pleurocateterele se obstrueaz i se cudeaz uor), fluxul de bule de aer volumul de lichid colectat, nivelul de depresiune meninut, starea local (pansament): la nceput, cel puin de 2 ori/zi. Se va avea n vedere i tratamentul cauzei (dac exist una) i corectarea factorilor favorizani sau agravani (tutun). Dac pneumotoracele este bilateral, se va ncepe drenajul cu partea mai puin colabat pentru a obine o mai bun toleran. - } Apoi, trebuie realizat sistematic o simfiz pleural (= pleurodez). Complicaii posibile: - complicaii hemoragice/mecanice iatrogene n caz de implantare a unui tub de dren; - risc de infecii (pleurezie purulent); - atelectazie/dopuri mucoase n plmnul colabat, jennd reexpansionarea -> fibroaspiraie.
184
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.276

edem pulmonar a vacuo (lezional -> rar, dar grav+++); persistena breei pleurale: fistul deschis mai mult de 8-10 zile; complicaii de decubit; decompensarea eventualelor tare asociate.

III.Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea managementului pacientului

n toate cazurile: - eforturile violente sunt nepermise timp de o lun, la fel ca i cltoriile cu avionul; - evitarea tuturor eforturilor cu glota nchis (de exemplu suflatul n trompet); - contraindicaie pe termen lung pentru scufundrile submarine Atitudinea terapeutic propus n caz de recidiv: Al doilea episod: - omolateral: management la fel ca pentru primul episod; X - controlateral: indicaie de simfiz pleural, realizat cel mai adesea cu ocazia unei toracoscopii medicale sau chirurgicale, cu talcaj (alternative: pleurectomie, abraziune pleural, rezecia chirurgical a zonelor buloase distrofice). Al treilea episod: - homolateral: simfiz pleural, realizat cel mai adesea cu ocazia unei toracoscopii medicale sau chirurgica le, cu talcaj (alternative: pleurectomie, abraziune pleural, rezecia chirurgical a zonelor buloase distrofice). La un subiect tnr, poate fi util s se propun realizarea unei serologii HIV, a dozrii de alfa-l-antitripsin cu determinarea fenotipului Pi, i realizarea unui CT toracic pentru a vizualiza blebsuri i/sau bule, nainte de a se institui un tratament specific, dac nu a fost adoptat o rezolvare definitiv de tip simfiz pleural cu ocazia managementului iniial.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

185

3.312

Revrsatul pleural
Franois-Xavier Blanc

I. Generaliti
Spaiul pleural conine n mod normal ntre 7 i 14 ml de lichid, rezultat al unui flux net. O cretere a acestui volum apare atunci cnd fluxul de intrare depete fluxul de ieire. Formarea de lichid poate fi mrit dato rit creterii gradientului de presiune hidrostatic (transsudat) sau datorit creterii permeabilitii vaselor pleurale (exsudat). Pot interveni i alte mecanisme, cum ar fi scurgerea de lichid peritoneal prin diafragm, sau n cursul anomaliilor drenajului limfatic. Mari principii: Orice revrsat lichidian pleural a crui natur este necunoscut trebuie puncionat. Orice revrsat lichidian pleural care survine n context febril trebuie puncionat de urgen.

II. Argumentarea principalelor ipoteze diagnostice i justificarea examinrilor complementare pertinente n prezena unui revrsat pleura!
I o Trebuie fcuta distincia ntre mai multe tipuri de situaii: )
- hemotorace, n general traumatic, necesitnd cel puin plasarea unui tub de drenaj toracic, dup ce ne-am asigurat de posibilitatea unui procedeu chirurgical rapid (chirurgie n urgen n caz de ruptur vascular) transfuzie de mas globular; - pleurezie purulent, al crei diagnostic este stabilit pornind chiar de la aspectul lichidului colectat n tim pul punciei pleurale (puroi franc, tip exsudat, cu glucoza sczut i pH < 7,20), care impune: drenaj pleural n urgen, cu puncie-lavaj cotidian cu ser fiziologic fibrinolitice intrapleurale, antibioterapie i.v. n doz puternic, bactericid, eficient asupra anaerobilor (de exemplu, amoxicilin + acid clavulanic, 4-6 g i.v./24 ore). Durata total a tratamentului: patru - ase sptmni, identificarea circumstanelor favorizante: focar infecios parenchimatos, cancer suprainfectat, fis tul esofagian, teren debil...; - pleurezie nepurulent (transsudat, exsudat).

2) Semne funcionale:
Durere bazitoracic, accentuat prin inspiraie profund. Tuse uscat n cursul schimbrilor de poziie, uneori dureroas. Dispnee variabil, depinznd de volumul revrsatului i de starea plmnului subiacent. Se va ine seama de existena semnelor generale, care pot orienta spre o anumit etiologie (febr, alterarea strii generale...)

3) Examenul clinic:
Sindrom de revrsat lichidian pleural: - auscultaie: abolirea murmurului vezicular, suflu pleuretic (+ a se avea n vedere cutarea unei devieri a zgomotelor inimii traducnd deplasarea mediastinului, care impune eliminarea de urgen a lichidului); - palpare: absena transmiterii vibraiilor vocale; - percuie: matitate decliv (cu excepia cazului n care revrsatul este localizat sau nchistat). In cazul unui revrsat purulent, percuia este adeseori dureroas. Semne de intolera: polipnee, cianoz, tahicardie, hipotensiune arterial, laterodeviaie a zgomotelor inimii.
186 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.312
4) Radiografia toracic:
Dac este posibil n poziie n picioare, cu incidena fa i profil. Opacitate dens i omogen, cu limita superioar concav n sus, i cu vrf axilar (linia Damoiseau), care se prelungete frecvent printr-o linie bordant axilar. In caz de revrsat foarte abundent, aspect de plmn alb omogen, cu deplasarea mediastinului controlateral. NB: dac un singur plmn este n ntregime alb = 3 mari cauze posibile: - pleurezie de mare abunden: deplasarea mediastinului de partea opus opacitii; - atelectazie complet a unui plmn prin obstrucia unei bronhii su: retracia mediastinului de partea opacitii; - antecedent de pneumonectomie (n acest caz, context evocator, i prezena unei cicatrici de toracotomie...).

5) Exam enul cheie: puncia pleural exploratorie cu scop diagnostic

Dac revrsatul este puin abundent sau nchistat, este necesar o reperare prin ecografie naintea punciei pleurale. Se va ine seama ntotdeauna de aspectul macroscopic al lichidului i se vor recolta cel puin 3 tuburi pentru examen biochimic (distincia exsudat/transsudat), bacteriologic i citologic.

Un lichid pleural este un exsudat dac este ndeplinit cel puin una din urmtoarele condiii: - raport proteine n lichid/proteine n snge > 0,5; - raport LDH n lichid/LDH n snge > 0,6; - LDH n lichid > dou treimi din limita superioar normal a LDH din snge.
Invers, un lichid pleural este un transsudat dac niciuna din aceste trei condiii nu este ndeplinit. Deci, necesitatea++++ de a avea valori concomitente ale proteinelor i ale LDH n snge (dup cum este de asemenea necesar s se compare glicorahia cu glicemia pacientului!). NB: Se va avea n vedere radiografia toracic de control dup puncie.

6) Etapele conduitei de urmat depind de rezultatele punciei pleurale+++

a) Transsudat Insuficien cardiac. Ciroz. Sindrom nefrotic (proteinurie++). Dializ peritoneal. Mixedem. Atelectazie. UrinotOrace. Obstrucia venei cave superioare. Embolie pulmonar (care poate da i exsudate). n toate cazurile, tratamentul cauzei++++.

1 >

1' '

"

>

b) Exsudat Schematic, fie diagnosticul etiologic al unei pleurezii exsudative este rezultatul punciei pleurale cu scop dia gnostic, fie sunt necesare alte examinri complementare: n acest caz se ncepe n general cu efectuarea, dup verificarea hemostazei+++, a unei biopsii pleurale cu ac (ac Abrams sau Castelain), foarte util mai ales n caz de suspiciune de pleurezie tuberculoas, ceva mai puin n caz de pleurezie neoplazic (recoltri realizate orbete i nu sub controlul vederii: nu tim ce recoltm prin biopsie!). n caz de negativitate, se poate realiza o toracoscopie (= pleuroscopie) cu scop diagnostic. NB: Se va avea n vedere radiografia toracic de control dup biopsie. Toracoscopia medical sau chirurgical: realizat cel mai frecvent sub anestezie general, dup verificarea hemostazei+++. Dup crearea unui pneumotorax, se introduce un toracoscop n cavitatea pleural pentru a o explora n ansamblul ei i a efectua recoltri dirijate sub controlul vederii (eficacitate net superioar biopsiei
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 187

3.312

pleurale realizate orbete). n caz de pleurezie neoplazic, manevra se poate termina realiznd o simfiz pleural (= pleurodez) prin talcaj. Pe parcurs, apare nevoia de a plasa un tub de drenaj toracic pentru evacuarea aerului deoarece s-a creat iniial un pneumotorace pentru a introduce toracoscopul. Toracoscopia este ntot deauna precedat de un CT toracic, cel mai adesea de o fibroscopie bronic i de probe funcionale respiratorii. Patologii tumorale: \ - cancer bronhopulmonar (afectare pleural = stadiul IV); - metastaze ale unui alt cancer: sn, prostat, ovar, tiroid, limfoame, hemopatii maligne...; - mezoteliom malign = cancer primitiv al pleurei: expunere la azbest, revrsat de obicei dureros, la radiogra fie toracic pleur tipic mamelonat i festonat, lichid bogat n acid hialuronic... Patologii infecioase: - pleurezii bacteriene, cel mai frecvent reacionale sau parapneumoriice (cu lichid steril, glicopleurie norma l i pH > 7,20), al cror tratament const ntr-o simpl evacuare cu acul, asociat tratamentului pneumopa tiei. Uneori, pleurezii purulente, care necesit drenaj lavaj fibrinolitice i n plus antibioterapie; - pleurezii tuberculoase: limfocitare, cu procent ridicat de adenozin-desaminaz. Biopsia pleural confirm diagnosticul, prin evidenierea de foliculi tuberculoizi, gigantocelulari, cu necroz cazeoas. PCR din lichi dul pleural nu are mare relevan. Pentru tratament, anti-BK + evacuarea lichidului (corticoizii nu prezint interes): - pleurezii ale infeciilor virale; - pleurezii ale infeciilor fungice; - pleurezii ale infeciilor parazitare; - abcese intra-abdominale; - hepatit. Boli sistemice: poliartrit reumatoid (cu glicopleurie sczut, cu prezena ragocitelor); lupus; boala Wegener; sindrom Churg-Strauss; sindrom Sjogren; febra mediteranean; sarcoidoz (n mod excepional). Patologii gastrointestinale: pancreatit (creterea amilazei n lichidul pleural); ruptur esofagian (creterea amilazei n lichidul pleural); chirurgie abdominal; scleroz de varice; toxicitate medicamentoas (amiodaron, bromocriptin, dantrolen, izoniazid, metotrexat metisergid, nitrofurantoin...). Altele: embolie pulmonar; azbestoz; pleurezie post-radioterapie; chilotorax (aspect lptos, creterea trigliceridelor n lichidul pleural; secundar unei leziuni a canalului toracic sau unei limfangioleiomiomatoze). Observaii Dincolo de tratamentul cauzei, se va avea ntotdeauna n vedere efectuarea mai multor edine de kinetoterapie pleural dup evacuarea unei pleurezii exsudative (scop = limitarea sechelelor pleurale). Dac diagnosticul final este un mezoteliom pleural i dac s-a plasat un tub de drenaj toracic (de exemplu n decursul unei toracoscopii cu scop diagnostic), se va avea n vedere realizarea unei radioterapii a orificiului de drenaj.
18 8 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 8.120

Pneumopatia interstiial difuz

Franois-Xavier Blanc

I. Diagnosticul pneumopatiei interstiiale difuze

1) Examen clinic: - semne clinice evocatoare: dispnee de efort, tuse seac, uneori cu semne generale; - inspecia poate identifica un hipocratism digital, mai ales n caz de fibroz pulmonar primitiv; - auscultada pulmonar poate evidenia raluri crepitante velero; - se vor cuta semne extrarespiratorii asociate: cutanate, neurologice, articulare...; - se va determina dac evoluia este acut, subacut sau cronic. La cea mai mic suspiciune, se vor elimina principalele cauze de pneumopatii difuze cu evoluie acut: pneumopatie n relaie cu infecia HIV, pneu mopatii oportuniste diverse, infecii acute comunitare (Micoplasma pneumoniae, chlamidiae, Coxiella Burnetti, grip, VRS, rujeol...), pneumopatie toxic, SDRA, edem pulmonar cardiogenic...; - se va cuta ntotdeauna o expunere profesional (azbestoz, silicoz, boala cresctorilor de psri, plmni de fermier...), administrare de medicamente (amiodaron, nitrofurantoin, penicilin, betablocante, s ruri de aur, bleomicin...), i noiunea de antecedente de neoplazie, cardiopatie sau seropozitivitate HIV. In caz de teren imunodeprimat: pneumocistoz, tuberculoz, micobacterioz atipic, pneumopatie cu CMV, herpes, toxoplasmoz, pneumopatie interstiial limfoid (LIP), sarcom Kaposi. 2) Radiografie toracic: opaciti interstiiale nesistematizate, neconfluente, reticulo-nodulare sau miliare (ntotdeauna cu limite nete), fr bronhogram aerian+++. La debut, aspect de sticl mat sau de opaciti lineare sau de micronoduli. Mai trziu, prezena de infiltrate, de traversri fibroase mai mult sau mai puin confluente, de retracii parenchimatoase (cu aspect de fagure de miere) i aspect global de plmni mici. 3) CT toracic n seciuni fine (milimetrice) de nalt rezoluie: precizeaz sindromul interstiial, tipul de afectare (micronodular, reticular, chistic), caut semne de distorsiune evocatoare de fibroz, caut leziu nile asociate i permite evocarea unor diagnostice n funcie de aspect (a se vedea tabelul): - fibroz pulmonar primitiv: opaciti lineare care deseneaz o reea cu ochiuri mici, predominant la baze uneori cu aspect de fagure de miere; - histiocitoz X: imagini chistice care predomin n lobii superiori; - limfangit carcinomatoas: imagini reticulonodulare, triangulare, uneori asociate unor adenopatii mediastinale tumorale; - sarcoidoz: distribuie peribronic predominant, asociat afectare interstiial i adenopatii hilare bilate rale i simetrice. v >

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

189

Tabel. Caracteristici tomodensitometrice ale unor pneumopatii interstiiale difuze.

m- nm* a \#-* i f i . R
?

i',jt

.f .

.2 :

\7 - . ' :
y'/ fi M

' ! *'? - i
'U f-

<' ?

S
s f

-fe

Y.'V fr \ 7 *' *

=
$ i

s i l
' ' K. * <

>i

-*

m
i. :v *> >- L

f i .f '

Predomi nana leziunilor n cmpurile pulmonare Micronoduli Noduli Imagini chistice Sticl mat Condensare alveolar Linii septale de atenuare Fagure de miere Adenopatii mediastinale Calcificri pleurale

Regiunea medie

Regiunea medie i superioar

D\fuz. Respectarea vrfurilor i fundurilor de sac + ++

Baze

Baze

Regiunea medie i superioar

+++ ++ -

+++ + -

+ +

++ -

+++ +

+ -

+++

+++

,.

+++

4-'+

+++

.. I.

4) Gazometrie sanguin: normal la debut, doar cu desaturare la efort, apoi efect shunt (hipoxie + hipocapnie, cu suma Pa02 + PaC02 < 120 mmHg). Este vorba de un efect shunt, nu de un shunt adevrat, pentru c hipoxia este corectat n acest caz prin administrarea de oxigen pur (P 02 atinge 500-600 mmHg sub Fi02 100%). 5) Prob funcional respiratorie (PFR): disfuncie ventilatorie restrictiv, definit printr-o diminuare a CPT < 80% fa de cea teoretic. Cel mai frecvent, raportul Tiffeneau (VEMS/CV) este normal. Exist de asemenea o diminuare a raportului DLCO/VA (tulburare de difuzare) i o diminuare a complianei la CRF. (capacitatea rezidual funcional) 6) Fibroscopia bronic cu lavaj bronhoalveolar (LBA) +++: LBA este singurul examen care permite explora rea plmnului profund i care permite orientarea diagnosticului n funcie de celularitatea obinut. LBA normal: aproximativ 150 000-250 000 elemente nuclee/ml, cu 90% macrofage, 5-10% limfocite i mai puin de 2% PNN. a) n caz de cretere a limfocitelor: alveolit limfocitar: - sarcoidoz: cretere moderat a limfocitelor (20-40%, cu predominan net a limfocitelor CD4, responsa bile de o cretere a raportului CD4/CD8);
190 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

- pneumopatie de hipersensibilitate (alveolit alergic extrinsec): cretere semnificativ a nivelului de limfocite (50 -80%, cu predominant net a limfocitelor CD8, responsabile de o diminuare a raportului CD4/ CD8); - limfom: populaie limfocitar monoclonal pe imunomarcaj; - altele: Gsaugerot-Sjgren, lupus, pneumopatie medicamentoas... b) Alveolit cu neutrofile: fibroz pulmonar primitiv, sclerodermie, poliartrit reumatoid. c) Alveolit cu hipercelularitate major: histiocitoz X, cu expresia antigenului CDla > 5%. d) Alveolit cu polinucleare eozinofile: fibroz pulmonar primitiv (prezena eozinofilelor n LBA = factor de prognostic negativ, cu absena rspunsului la corticoizi, histiocitoz X, pneumopatie medicamentoas, pneumopatie interstiial cronic cu eozinofile... / e) Prezena particulelor minerale n LBA: de exemplu, azbestoz n cazul prezenei corpilor azbestozici n cantitate semnificativ. 7) Biopsie pulmonar: Reorezint ultima etap, atunci cnd diagnosticul nu a putut fi stabilit altfel. Biopsiile pulmonare pot fi ob inute cu ocazia unei fibroscopii (biopsii transbronice, n care acul de biopsie traverseaz peretele bronic i recolteaz din parenchimul pulmonar: risc++ de hemoptizie i de pneumotorace) sau prin toracoscopie chirurgical sau prin biopsie chirurgical cu torace deschis.

II.

Principalele cauze ale pneumopatiilor interstiiale difuze

Prin definiie, este vorba de o infiltraie difuz a esutului conjunctiv pulmonar de ctre celule inflamatorii i/sau fibroz, mai rar de ctre alte elemente (de celule tumorale). Exist de asemenea infiltraie a interstiiumului, cu ngroarea pereilor alveolari, dar i a spaiilor alveolare i uneori a cilor aeriene i a vaselor pulmonare. !apte cauze sunt responsabile de peste 80% din pneumopatiile interstiiale difuze. I o) Sarcoidoza: 40% din cazuri (a se vedea paragraful 124).

2) Fibroz pulmonar primitiv: + de 15% din cazuri. - vrsta medie de apariie = 50 ani; - debut insidios, cu tuse seac chintoas, putnd rmne izolat timp de cteva luni. Apoi, dispnee de efort cu agravare progresiv. Intervalul ntre primele simptome i diagnostic este n medie de 2 ani: - exist rar semne extrarespiratorii; - hipocratism digital n 40-50% din cazuri; - raluri crepitante velero tipice la auscultare pulmonar; - CT toracic: leziunile predomin n prile inferioare i posterioare ale celor dou cmpuri pulmonare. Plaje de sticl mat, linii de atenuare septale i nonseptale, cu imagini n reea, bronhectazii prin traciune, distorsiuni scizurale, reducerea volumelor pulmonare (aspect de plmni mici) fr plac pleural i adenopatie mediastinal+++; - examinrile de laborator nu ajut la stabilirea diagnosticului; - LBA = alveolit cu PNN frecvent cu eozinofile; - biopsie pulmonar chirurgical: rezervat fibrozelor de prezentare clinic sau radiologic atipic; - supravieuire medie la 5 ani: aproximativ 50%, cu evoluie spre insuficien respiratorie, hipertensiune arterial pulmonar sever, conducnd la deces; - tratament: oxigenoterapie, iniial la efort, apoi n continuare, frecvent cu nevoia unui debit puternic (oxi gen lichid, i nu concentrat). Corticoterapie oral Imurel. 3) Alveolit alergic extrinsec: datorat inhalrii de prafuri organice. Diagnosticul se bazeaz pe evideni erea precipitinelor serice, a unei alveolite limfocitare demonstrate prin LBA i a unui context compatibil. TraBOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

191

tament = evicia alergic+++. n formele acute i subacute, corticoterapie oral. n caz de leziuni pulmonare ireversibile, a se avea n vedere solicitarea unei despgubiri de tip boal profesional. 4) Histiocitoza langerhansian (histiocitoza X): granulomatoz constituit prin proliferarea i infiltrarea esuturilor de ctre celule Langerhans. - afecteaz subiecii ntre 20 i 40 ani, care consum cantiti importante de tutun+++: - circumstanele descoperirii: tuse, dispnee de efort, semne generale (febr, astenie, pierdere n greutate), pneumotorace (10% din cazuri), radiografie toracic sistematic; - CT toracic: iniial, noduli centrai n lumenul bronic, apoi formarea de mici caviti chistice n parenchimul pulmonar, predominant n regiunile superioare ale plmnilor. Juxtapunerea sau confluena lor reali zeaz un aspect de fagure de miere sau plmni de dantel; - diagnostic prin LBA, cu elemente ce exprim CDla (celule Langerhans); - confirmare prin biopsie pulmonar, cu necesitatea biopsiilor de mari dimensiuni (inegalitatea repartizrii leziunilor anatomice, care sunt de mici dimensiuni i care fac ca biopsiile transbronice s fie puin eficien te); - tratament: oprirea fumatului++++. Se va discuta despre administrarea corticoizilor orali. Transplant pul monar pentru formele care evolueaz spre o insuficien respiratorie sever invalidant, n ciuda diferitelor tratamente. 5) Colagenoze: mai ales sclerodermie. Cutarea++ semnelor extrarespiratorii. Importana contextului i a anamnezei. 6) Pneumoconioze (n special silicoza) la subiecii expui prin natura profesiei (topitorie, industria sticlei, mineri, industria ceramic...). - anomalii radiologice evocatoare: opaciti nodulare bilaterale predominnd n jumtatea superioar a ace lor dou cmpuri pulmonare, uneori confluente (ajungnd la formarea de mase pseudotumorale). Hiperclariti predominante la baze, n raport cu emfizemul. Adenopatii hilare bilaterale+++, uneori cu calcificri fine n coaj de ou: - nu exist tratament specific pentru silicoza cronic necomplicat; - a se reflecta la solicitarea de recunoatere a bolii profesionale. 7) Pneumopatii medicamentoase: anamneza+++. Fr hipocratism digital. Peste 60 de cauze... - amiodaron; - nitrofurantoin; - sruri de aur; - D-penicilamin; - bleomicin.

192

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.324

Opaciti i mase intratoracice

Franois-Xavier Blanc
n cadrul parenchimului pulmonar, se disting opaciti alveolare, interstiiale i rotunde (unice sau multiple). Mase anormale se pot situa de asemenea n mediastin. Ipotezele diagnostice i examinrile complementare depind de tipul de opacitate.

1) Opaciti alveolare
de tonalitate hidric; cu contururi difuze; confluente; cu bronhogram aerian (vizualizarea aerului intrabronic contrastant cu opacitatea sau densitatea dato rate umplerii alveolare adiacente). Diagnosticul etiologic are la baz datele clinice i depinde de tipul de opaciti alveolare. Sindrom alveolar localizat: pneumopatie bacterian, tuberculoz, infarct pulmonar, contuzie pulmonar, cancer bronhioloalveolar... Sindrom alveolar difuz: EPA cardiogen, edem lezional, pneumopatie infecioas extensiv (viral, bacterian, oportunist), alveolit alergic extrinsec, hemoragie intra-alveolar, sarcoidoz, tuberculoz... n funcie de contextul evolutiv: evoluie acut: pneumopatii infecioase, edem pulmonar, hemoragie pulmonar, infarct pulmonar, embolii septice, boala Wegener; evoluie cronic: cancer brohioloalveolar, limfom, pneumonii infecioase cronice, sarcoidoz, broniolit obliterant cu pneumonie n organizare (BOOP), pneumonie cronic cu eozinofile, pneumopatie interstiial descuamativ, pneumonie lipidic, pneumopatie medicamentoas. -

2) Atelectazia
O atelectazie este o opacitate dens, omogen, fr bronhogram aerian+++, sistematizat, triunghiular cu vrf hilar i baz periferic, retractil++++ (atracie a structurilor nvecinate). Traduce o tulburare de ven tilaie prin obstrucia bronic, mecanism de departe cel mai frecvent (corp strin endobronic, cancer+++, fistul gangliobronic tuberculoas, compresie de origine extrinsec de ctre o adenopatie...). n toate cazu rile, este important s se realizeze o fibroscopie bronic i nu o puncie pleural (pentru c nu exist revrsat lichidian!!!). Pe lng tratamentul cauzei, este util kinetoterapia respiratorie cu drenaj postural.

3) Opaciti interstiiale

. .*

Opaciti nesistematizate, neconfluente, cu limite nete, fr bronhogram aerian+++. Ele pot fi liniare (lini ile Kerley) sau nodulare (punctiforme dac diametru <1,5 mm, micronodul dac diametrul este cuprins ntre 1,5 si 3 mm, noduli dac diametrul este cuprins ntre 6 i 10 mm). Aspectul miliar este definit de prezena micronodulilor diseminai n ansamblul celor dou cmpuri pulmonare. Utilitatea-f++ CT toracic n seciuni fine milimetrice (= CT nalt rezoluie) pentru precizarea leziunilor. Diagnosticul etiologic depinde de rezultatul CT, dar frecvent i de lavajul bronhoalveolar (realizat n cursul unei fibroscopii bronice), chiar i de prelevrile histologice. D iagnostic etiologic a) Liniile Kerley Cauze acute: edem pulmonar, pneumopatie infecioas (micoplasm, pneumocistoz, virus...), hemoragie pul monar, alveolit alergic extrinsec. Cauze subacute sau cronice: sarcoidoz, pneumoconioze, limfangit carcinomatoas, stenoz mitral, histiocitoz langheransian...

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

193

b) Miliar pulmonar: tuberculoz, miliar carcinomatoas (metastaze), pneumoconioze (silicoza), sarcoidoz, alveolit alergic, histiocitoz langheransian... Dac nodulii sunt calcifiai, poate fi vorba de sechele de tuberculoz, de varicel, de sarcoidoz, de silicoz, de histoplasmoz, de stenoz mitral. c) Opaciti reticulare sau reticulonodulare: fibroz interstiial primitiv, sarcoidoz, limfangit carcinoma toas, pneumoconioze (azbestoza), alveolit alergic extrinsec, pneumopatie medicamentoas, pneumopa tie infecioas (micoplasm, pneumocistoz, virus), histiocitoz langheransian, colagenoz... d) Imagini n fagure de miere: fibroza interstiial idiopatic+++, histiocitoz langheransian, pneumoconioze, sarcoidoz.

4) Opaciti rotunde
Prin definiie, opaciti rotunjite cu diametrul mai mare de 10 mm. n prezena unei opaciti rotunde intraparenchimatoase, demersul diagnostic este dominat de suspiciu nea de cancer: n absena diagnosticului, la un pacient operabil, este indicat toracotomia pentru exerez chirurgical. La pacienii inoperabili, diagnosticul poate fi obinut dup caz prin puncie transparietal ghidat sub CT sau biopsii transbronice (n timpul unei fibroscopii bronice). n demersul diagnostic, se va preciza+++ existena unei intoxicaii tabacice, dar i profesia, expunerea eventu al la produi toxici, noiunea de vaccinare BCG i mai ales evolutivitatea imaginii fa de clieele anterioare. Realizarea unui CT toracic este sistematic, pentru a preciza caracterele opacitii i a cuta leziunile asociate, n caz de opacitate unic, se realizeaz o fibroscopie bronic, un bilan de extensie i de operabilitate (suspi ciune de cancer bronhopulmonar). Se propune i o antibioterapie nespecific (tip amoxicilin + acid clavulanic) timp de 10 sau 15 zile: o eventual regresie pledeaz n favoarea unui proces infecios. Opaciti rotunde intraparenchimatoase unice: - cancer bronhopulmonar n peste 70% din cazuri (cu precdere epidermoid, mai puin frecvent adenocarcinom sau cancer anaplazic cu celule mici); - metastaz unic; - limfom; - plasmocitom; - tumor benign (carcinoid bronic, hamartocondrom, fibroleiom, lipom...); - proces infecios: tuberculom, aspergilom, abces pulmonar pe cale de constituire, pneumopatie cronic de tip actinomicoz sau nocardioz; - chist bronhogen; - chist hidatic (n zona de endemie = Africa de Nord); - boala Wegener (valoarea c-ANCA); - noduli reumatoizi; - anevrism arteriovenos (izolat sau n cadrul unei boli Rendu-Osler); - sechestraie pulmonar; - infarct pulmonar cu forme pseudotumorale; - hematom intrapulmonar. Opaciti rotunde intraparenchimatoase multiple n peste 80% din cazuri, este vorba de metastaze. Mai poate fi vorba de abcese pulmonare multiple, chisturi hidatice multiple, sarcoidoz, tuberculoz, limfom sau silicoz...

5) Sindromul mediastinal
Importana+++ CT toracic realizat cu i fr substan de contrast pentru a preciza sediul, dimensiunea i densitatea masei suspecte, cutnd de asemenea i leziunile asociate. Pentru mediastinul posterior, este util ecografa transesofagian (care ofer de asemenea posibilitatea de a realiza o puncie transesofagian). n funcie de context i de sediul opacitii, se va realiza o fibroscopie bronic, o fibroscopie esofagian, un tranzit esogastric sau opacifierea vascular. Dac nu se ajunge la stabilirea unui diagnostic cu certitudine, se va realiza o mediastinoscopie n secia de chirurgie (incizie suprasternal median) dac adenopatia este accesibil (loja Barety, adenopatie mediastinal dreapt).
194 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.324

Circumstane de descoperire: a) descoperire ntmpltoare pe o radiografie sistematic; b) sindrom mediastinal de compresie: - sindrom de cav superior: edem cervicofacial n pelerin, cu aspect buhit recent al feei, cianoz, cir culaie venoas colateral a prii superioare a toracelui i a membrelor superioare, turgescen a venelor jugulare externe, - compresia cilor respiratorii: dispnee de tip laringian, inspiratorie, zgomotoas = cornaj, tiraj intercostal i sternocleidomastoidian, tuse seac, rguit, cu variabilitate poziional: semne agravate n decubit dorsal, - paralizie recurenial stng (care traduce o invazie mediastinal tumoral de natur malign compri mnd nervul recurent stng sub crosa aortic): voce rguit bitonal de apariie recent, cu paralizie a corzii vocale stngi la examinarea laringian; - paralizie diafragmatic unilateral: pe radiografia toracic, ascensiune a cupolei cu confirmarea diagnos ticului n scopie, cu ocazia sniff-test-\i\\ii (ascensiune paradoxal a cupolei afectat n cursul respiraiei), - paralizie diafragmatic bilateral: imposibilitatea de a menine decubit dorsal strict, diminuarea capaci tii vitale pe PFR, dispnee de efort++; c) alterarea strii generale; d) mai rar, miastenie sau sindrom paraneoplazic. Existena unei mase mediastinale, asociat sau nu unei tumori pulmonare, impune obinerea unui diagnos tic histologic precis nainte de a ntreprinde un tratament specific. Diagnosticul etiologic este orientat de ctre sediul opacitii radiologice.

Conduita diagnostic n faa unei mase mediastinale:

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

195

3.324

Cteva tablouri caracteristice: - adenopatii ale sarcoidozei: aspect evocator de limfom hilar benign bilateral: adenopatii bilaterale, sime trice, policiclice, uneori voluminoase, necompresive, cu sediu interbronic, uneori asociate unei adenopatii laterotraheale; - primo-infecia tuberculoas: adenopatie izolat, unilateral, cu sediu interbronic sau laterotraheal, une ori asociat unui ancru de inoculare parenchimatos. Risc de fistulizare sau tulburare de ventilaie, posibi l datorit unei compresii (care poate s dea, cel mult, civa ani mai trziu, o dilatare localizat a bronhi ilor, mai ales la nivelul lobului mediu: sindrom Brock); - adenopatiile bolii Hodgkin: superioare, laterotraheale, responsabile de o lrgire a mediastinului superior n emineu, asimetrice i compresive; - pneumoconioze (silicoze): adenopatii bilaterale, calcifieri fine la periferie (n coaj de ou), frecvent asoci ate unor noduli parenchimatoi i unor opaciti retractile (a se cuta++ o expunere profesional). Tehnici diagnostice , * Mediastinoscopia permite practicarea biopsiei adenopatiilor laterotraheale drepte si stngi, traheobronice, hilare i intertraheobronice. Nu permite explorarea lanurilor ganglionare ale mediastinului anterior i a lanurilor mediastinului postero-inferior. Videotoracoscopie: sub anestezie general, care necesit o intubaie traheobronic selectiv pentru a exclu de un plmn; permite practicarea biopsiei ganglionare intertraheobronice, dar i din pleura parietal i din parenchimul pulmonar.

196

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 10.157

Tumori ale plmnului primitive si secundare j ___________ __ ______________________ ________________________________________________________

Franois-Xavier Blanc

I. Tumori primitive ale plmnului

1 ) Diagnosticul tumorilor primare pulmonare
Clasic, se face distincia ntre cancerele bronice cu celule mici i cancerele bronice fr celule mici. Circumstane obinuite de descoperire a unui cancer bronhopulmonar (KBP) La un subiect tabagic de peste 40 ani, orice simptom respirator, oricare ar fi gravitatea i natura acestu ia, trebuie s atrag atenia i s conduc la efectuarea unei radiografii toracice: - apariia sau agravarea unei tuse sau a dispneei; - episod infecios pulmonar care treneaz sau recidiveaz n acelai teritoriu; - hemoptizie; *'. *;' - semne n raport cu extensia locoregional: disfonie (paralizia nervului recurent stng), wheezing (com presiune traheal), sindrom cav superior (compresiunea venei cave superioare, mai ales n KBP cu celule mici), disfagie (compresie a esofagului), durere toracic (afectare a pleurei sau a peretelui toracic); - semne generale: pierdere n greutate, anorexie, astenie, mai rar febr; - metastaze revelatoare (ficat, os, creier, adenopatie supra-clavicular); - sindrom paraneoplazic (hipocratism digital, ginecomastie); - depistare radiologic sistematic. Valoarea prognostic a simptomatologiei

Circumstane de descoperire
Radiografie toracic j sistematic j Simptome locale i i Metastaz simptomatic ! Semne generale '

Frecvena (% )
6
27 32 j j 34 ". 18

12 0 6

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

197

Bilan iniial ce trebuie realizat n faza unui KBP

KBP fr celule mici

Fibroscopie bronic CT toracic + suprarenal CT cerebral Ecografie abdominal Scintigrafie osoas Biopsie medular Markeri tumorali PFR + n caz de dureri + + + + +

KBP cclule mici

+ (chiar i RMN) + + + -

De civa ani, PET-CT cu 18-FDG permite realizarea unui bilan de extensie complet in cutarea localizrilor secundare i nlocuiete scintigrafia osoas. Bilanul preterapeutic sistematic: funcia renal i hepatic, ECG ecografie cardiac, examen ORL, examen stomatologic. De discutat n KBP fr celule mici: mediastinoscopie, scintigrafie pulmonar ventilaie/perfuzie.

2 ) Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului

Atitudinea terapeutic este diferit pentru cancerele fr celule mici i cancerele cu celule mici. a) Cancerele fr celule mici Regrupeaz n principal KBP epidermoide (40%), adenocarcinoamele (20-40%) i KBP cu celule mari (10%): - cancerul cel mai frecvent la brbat; - rolul tutunului+++ (numai 7% dintre pacienii cu KBP sunt nefumtori: cel mai frecvent, adenocarcinoame la femei); - factori profesionali: azbest, radiaii ionizante, crom, fier, nichel, arsenic anorganic, bis-cloro-metil-eter, radon, hidrocarburi policiclice aromatice, clorur de vinii; - clasificarea TNM: validat pentru prima dat n 1974, de atunci reevaluat de mai multe ori. Actualmente, a aptea ediie (2009). Permite descrierea standardizat a bolii, evaluarea prognosticului n funcie de sta diu i ajut la determinarea unei strategii terapeutice n funcie de stadiu. Cancerul plmnului fr celule mici: frecvena i supravieuirea pe stadiu

Cancer localizat stadiile I i II Cancer local avansat stadiul III Cancer metastatic stadiul IV

Frecvena iiaghosticarii
15-30%

' I h & i'

52,6% 23,7% 3,8%

5 ani

20%
40-55%

Principii de tratament: pentru toate stadiile, supravieuirea relativ la 5 ani este estimat la aproximativ 14%. Pentru cancerele diagnosticate ntr-un stadiu localizat, cel mai adesea accesibile unui tratament chirur gical, supravieuirea pn la 5 ani poate atinge 50%. n general, tratamentul depinde++ de clasificarea TNM.

198

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 10.157

Principii de tratament al cancerului bronhopulmonar fr celule mici

K 1 ' ' w k v * .1 1 ^:. _ ....... TI NO T2 NO T1, 2 N 1 T3 NO Stadiul IA Stadiul IB Stadiul II Stadiul 1sau II neoperabil Stadiul IHA T3 NI T I, 3 N2 T4 NO, 1 Stadiul IIIB Toate T, N3 T4, N2

ti i k
............ .......................... ........ ........ .

x%
.. ..

J
. + +

R a d io te ra p ie

............ .........................................................

+ + +

<
,.r

..

+ +

+ + +

+ + + +

Stadiul IV

Toate T, N, M1

+: modalitate terapeutic de referin, sistematic (cu excepia cazurilor de contraindicaie). : poate fi avut n vedere n asociere cu tratamentul de referin.

Pentru stadiile III neoperabile (stadiile IIIA non rezecabile sau stadiile IIIB sau pacieni care refuz sau cnd exist contraindicaie pentru chirurgie), tratamentul de referin se bazeaz pe o chimioradioterapie con comitent pe baz de sruri de platin. Pentru stadiile IV, se disting tumori cu sau fr mutaie activatoare a genei EGFR. ntr-adevr, strategia terapeutic este de acum orientat de prezena sau nu a unei mutaii a acestei gene. Procentajul de pacieni care prezint o mutaie a acestei gene se estimeaz la aproximativ 15% n Europa. In absenta mutaiei genei EGFR: tratamentul are la baz o biterapie care asociaz cisplatina i o molecul de a treia generaie de tip gemcitabin, taxan (docetaxel i paclitaxel), vinorelbin sau pemetrexed. Durata optim a tratamentului se situeaz ntre 4 i 6 cicluri de chimioterapie. In prezenta unei mutaii a genei de EGFR: tratamentul de prim linie are la baz un inhibitor al tirozin-kinasei (gefitinib) n monoterapie sau o biterapie ce asociaz o chimioterapie de a treia generaie i cisplatina. b) Cancerele cu celule mici Reprezint 20% din tumorile maligne primitive ale plmnului. n aproape 2/3 din cazuri, se remarc exis tena metastazelor. Baza tratamentului = chimioterapia (i nu chirurgia): - prezentare de obicei central; - frecvena semnelor generale; - rapiditatea semnelor (timp de dublare = 1 lun); - apare ntotdeauna, afectare mediastinal i frecvent masiv; - sindrom cav superior, ntlnit de asemenea, dar mai puin frecvent n KBP fr celule mici (tratament: an ticoagulante + corticoizi + oxigenoterapie + chimioterapie). Mecanisme: compresia venei cave superioare n mediastin sau tromboza venei cave superioare. Cauze: aproape ntotdeauna maligne (dar nu 100%): timom malign (se va cuta o miastenie asociat), limfom (LMNH/Hodgkin), cancer bronic primitiv (mai ales cu celule mici) sau secundar, gu endotoracic (mult mai rar, pentru c aceasta implic existena prealabil a unei disfagii i a unei compresii traheale, care ar fi motivat deja o consultaie); - frecvena crescut a sindroamelor paraneoplazice tip Schwartz-Bartter (secreie inadecvat de hormon antidiuretic);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 199

1.10.157

- clasificare: mai mult dect TNM, se prefer utilizarea termenilor forme limitate la hemitoracele ipsilateral i la ariile sale de drenaj ganglionar (tratabil printr-un cmp unic de radioterapie) i forme extinse. Se vorbete de boal diseminat, cnd exist metastaze la distan. Forme limitate = localizate: asocierea chimioterapiei (coninnd platin i VP 16) + radioterapie (concomiten t sau n alternan). n caz de remisie complet dup 6 cure, radioterapie cerebral profilactic. Forme diseminate= metastatice: numai chimioterapie (coninnd platin i VP 16), cu posibilitate de radiote rapie n funcie de caz (de exemplu: radioterapie antalgic pe o metaosoas bine delimitat, sau radioterapie cerebral i metastaz clinic simptomatic).

II.

Tumorile pulmonare secundare

Dup ficat, plmnul este al doilea sit frecvent pentru metastaze. Difuzarea metastatic se poate face pe cale hematogen (localizare la nivelul parenchimului pulmonar) sau limfatic (plecnd de la ganglionii mediastinali sau de la pleura visceral invadat).

1) Diagnosticul unei tumori pulmonare secundare

- noduli pulmonari: miliara metastazic este mai frecvent ntlnit n caz de melanom malign, de cancer renal, carcinom medular al tiroidei i cancer al ovarului. Clinic, asimptomatici n majoritatea cazurilor, nodulii pot ocaziona dureri toracice i pot fi nsoii de re vrsat pleural lichidian sau aeric n caz de afectare pleural prin contiguitate. Diagnosticul este uor, prin radiografie toracic i/sau CT toracic: noduli bine limitati, cu margine net si regulat, cu precdere periferici i predominani n lobii inferiori. Prezena calcificrilor nu exclude natura tumoral. De la 5 noduli, se poate vorbi de aspectul lansrii de baloane. - limfangit carcinomatoas: observat cu precdere n limfoame, cancerele plmnului, snului, stoma cului, uterului, prostatei i pancreasului. Diseminare limfatic retrograd a celulelor carcinomatoase n limfaticele pulmonare. Clinic, dispnee progresiv asociat cu o tuse seac. Gazometrie arterial: hipoxemie. Radiografie toracic: normal n stadiul precoce, punnd apoi n eviden un sindrom interstiial predomi nant bazai, cu pierdere de volum i liniile Kerley. Aspect scanografic foarte evocator. Principalul diagnostic diferenial al unei limfangite carcinomatoase este o insuficien cardiac congestiv. - adenopatii mediastinale: frecvente n cazurile de cancer testicular. Diseminare limfatic prin canalul tora cic, vena cav superioar i vascularizarea pulmonar. - metastaze endobronice: cancer n sfera ORL, esofagului sau bronhopulmonar. Frecvent tuse, dispnee, hemoptizie, uneori pneumopatie sau atelectazie. Diagnostic prin fibroscopie bronic. - afectare arterial pulmonar: tablou identic celui al emboliei pulmonare cruorice (dar aici, emboli tumorali). Demersul diagnostic este diferit dup cum cancerul primitiv este cunoscut sau nu. a) Cancerul prim itiv cunoscut Pentru orice bolnav afectat de cancer, se va efectua o radiografie toracic+++. n caz de simptomatologie respiratorie sau anomalie pe radiografia toracic: se va completa bilanul cu CT toracic i fibroscopie bronic cu biopsii etajate. Cancerul de stomac evolueaz cu precdere cu limfangit carcinomatoas, n timp ce cancerul de colon, mai frecvent cu noduli pulmonari. La un bolnav cu cancer de colon, descoperirea unui nodul nu nseamn metas taz dect n 50% din cazuri. Atenie: cancerele de rinichi i de sn pot da metastaze la mai muli ani dup un tratament iniial considerat drept satisfctor din punct de vedere carcinologic.

200

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 10.157

Obinerea cu orice pre a unei o probe histologice nu are sens dect dac aceasta modific tratamentul i prognosticul bolii. b) Cancerul necunoscut Examenul clinic: cutarea semnelor evocatoare ale unui un sit primitiv. Cutare de adenopatii uor accesibile la o biopsie. Se va avea ntotdeauna n vedere diagnosticul diferenial al nodulilor multipli necanceroi: cauz infecioas (piogeni, tuberculoz, histoplasmoz, chist hidatic, nocardioz, aspergiloz, criptococoz,..), embolie pulmo nar, granulomatoz Wegener, sarcoidoz, malformaie arteriovenoas, noduli reumatoizi, tumor benign.

2) Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului

Chirurgie: metastazectomie (mai ales pentru cancerele snului, colorectale, ale tiroidei, carcinom cu celule clare ale rinichiului, melanom, osteosarcom). Numai dac primitivul este identificat i controlat, cu absena altei localizri metastatice, funcie pulmonar compatibil, risc anestezic acceptabil i rezecabilitate posibil a tuturor metastazelor. Index de prognostic negativ de metastazectomie: metastaze > 5, importana semnelor funcionale pulmona re, bilateralitatea metastazelor, interval de timp scurt ntre descoperirea primitivului i apariia leziunilor secundare pulmonare, timp de dublare < 20 zile. Tratament nechirurgical: chimioterapie, imunoterapie sau hormonoterapie n prim intenie pentru cance rele testiculelor, ale ovarelor, neuroblastoame, limfoame hodgkiniene i nonhodgkiniene, osteosarcoame i tumori trofoblastice. In cazul localizrilor endobronice: tratament dezobstructiv cu laser n cazul pneumo patiilor repetate, atelectazii sau rsunet funcional important.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

201

1.10.157

Arborele diagnostic n caz de suspiciune de cancer bronhopulmonar secundar (*prelevare histologic necesar dac modific demersul terapeutic)

NTREBRILE: 1) Evolutivitatea cancerului 2) Accesibilitatea gestului chirurgical

NTREBRILE: 1) Leziunile primitive sau secundare bronhopulmonare 2) Cutarea sitului primitiv

202

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.254

Insuficiena respiratorie cronic

Franois-Xavier Blanc

I. Diagnosticul insuficienei respiratorii cronice

Insuficiena respiratorie cronic (IRC) = imposibilitatea aparatului respirator de a menine normal gazometria IRC = IRC obstructiva (diminuarea raportului VEMS/CV) i IRC restrictiv (diminuarea CPT / capacitii pulmonare totale).

IRC obstructiv: tratat la paragraful 221 (BPOC). Ansamblul acestui paragraf nu va trata dect IRC restric tiv. IRC restrictiv = afectarea pompei ventilatorii (i nu a schimbului pulmonar, ca n IRC obstructiv): este vor ba aici de o alterare organic sau funcional a suprafeei de schimb.

Etiologia IRC restrictive

a) IRC restrictiv datorat unei afectri neurologice sau musculare: - origine cerebral sau medular: poliomielit anterioar acut, scleroz lateral amiotrofica, traumatism medular...; - afectarea nervului: poliradiculonevrit (sindrom Guillain-Barre); - afectarea jonciunii neuromusculare: tetanos, miastenie, botulism, miopatii, miozite (dermatopolimiozite), disfuncie diafragmatic, porfirie acut intermitent, hipokaliemie, hipofosforemie. b) IRC restrictiv de origine mecanic: - afectare parietal: cifoscolioz sau deformare toracic important, spondilartrit anchilozant, obezitate, pleurezie, toracoplastie (intervenie praticat n anii 1940-1950 pentru tratamentul tuberculozei, nainte de apariia medicamentelor antituberculoase: scopul era punerea n repaus a plmnului subiacent). NB: Exist deformri toracice fr rsunet funcional respirator: pectus excavatum (torace n plnie), ab sena primei coaste, coast cervical accesorie, aplazia marelui pectoral, defect de osificare a claviculelor...; - afectare parenchimatoas: pneumopatii interstiiale (fibroz pulmonar idiopatic, sarcoidoz, histiocitoz langheransian, localizri pulmonare ale bolilor de sistem, silicoz, afectare pulmonar postradic sau medicamentoas...), traumatism toracic, contuzie pulmonar, exerez pulmonar.
Diagnosticul de tulburare ventilatorie restrictiv are la baz PFR: ~ diminuarea CPT, cu VEMS/CV normal (pentru c VEMS scade n aceleai proporii ca i CV); - uneori, diminuarea complianei pulmonare i/sau parietale; - doar n caz de patologie interstiial, diminuarea raportului DLCO/VA; - atunci cnd exist o cretere a raportului VR/CPT, este vorba de distensia spaiilor aeriene (asociat n special unei compliane parietale diminuate, ca n obezitate, cifoscolioz, spondilartrit anchilozant).

II.

Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului

1) Msuri igieno-dietetice
Oprirea fumatului, dac subiectul este fumtor (risc de IRC mixt, restrictiv + obstructiv), alimentaie hiperprotidic hipercaloric, prevenirea infeciilor respiratorii prin vaccinare antigripal anual i antipneumococic din 5 n 5 ani (Pneumo 23).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 203

2.254
2) Ameliorarea oxigenrii
a) kinetoterapie respiratorie; b) oxigenoterapie de lung durat; c) ventilaie spontan cu presiune pozitiv expiratorie; d) ventilaie asistat. n caz de afectare a schimbului pulmonar (IRCO), markerul biologic cel mai precoce al IRC este hipoxemia arterial cronic, al crei tratament logic este oxigenoterapia de lung durat la domiciliu. In schimb, n timpul IRC secundare unei afectri predominante a pompei ventilatorii, parenchimul pulmonar este a priori sntos, n special n patologiile neuromusculare, afectrile parietale, anomaliile controlului respirator.'Este vorba aadar de o indicaie logic i preferenial de ventilaie mecanic pe termen lung la domiciliu i nu numai de oxigenoterapie. Ventilaia mecanic pe termen lung la domiciliu permite n general ameliorarea n mod direct a ventilaiei alveolare, al crei marker biologic este nivelul PaC02. NB: Singurul caz de IRC restrictiv al crei tratament se bazeaz n principal pe oxigenoterapie de lung du rat: fibrozele interstiiale evoluate, primitive sau secundare datorate, mai ales, unei pneumoconioze grave (silicoz sau azbestoz), n care hipoxemia este frecvent sever i dificil de tolerat, necesitnd debite crescute de oxigen (4-5 1/min), cu oxigen lichid. Celelalte etiologii ale IRC restrictive pot fi supuse unei oxigenoterapii de lung durat dac hipercapnia nu este prea important i dac predomin hipoxemia, ceea ce se ntmpl rar la pacienii la care hipercapnia apare frecvent naintea hipoxemiei. Mecanisme de aciune a asistenei ventilatorii mecanice: - creterea ventilaiei alveolare, - punerea n repaus a muchilor respiratori, - normalizarea comenzii respiratorii secundare coreciei alterrilor nocturne ale schimburilor gazoase, - creterea complianei pulmonare i toracice secundare utilizrii de volume curente importante n timpul nopii. Metode de ventilaie la domiciliu: - ventilaie n presiune pozitiv intermitent: aplicat prin intermediul unei mti nazale sau a unei traheotomii, cu precdere noaptea, cu respiratoare volumetrice reglate pe un mod controlat sau asistat, - ventilaie la domiciliu prin traheotomie: traheotomia acioneaz reducnd spaiul mort anatomic, facili tnd aspiraia endotraheal i drenajul bronic, ajutnd la ventilaia endotraheal, reducnd capacitatea rezidual funcional (CRF) i rezistenele cilor aeriene (reducerea efortului respirator), inhibnd apneile obstructive prezente la bolnavii cu un sindrom overlap (asocierea sindrom de apnee a somnului + BPOC), - ventilaie n presiune pozitiv intermitent nazal cu masc nazal n timpul nopii; e) tratament etiologic: uneori posibil: - chirurgie corectoare a unei scolioze, - decorticare pleural, - pierdere n greutate semnificativ n caz de obezitate, - stimularea diafragmei prin pacemaker diafragmatic n cursul unor afeciuni neurologice...; *

f) n toate cazurile: prevenirea episoadelor infecioase i management precoce i atent al oricrui episod infecios: risc crescut de agravare brutal (ntruct hipoventilaie alveolar de baz adeseori este marcat de hipercapnie crescut). Pacieni cu risc+++ de decompensare respiratorie rapid i sever.

2 04

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.254

III. Descrierea principiilor managementului pe termen lung

In IRC restrictiv: - n timpul unei afectri neuromus.culare, deoarece exist o afectare a efectorului, foarte frecvent asociat complicaiilor respiratorii ale bolii primitive (false traiecte, atelectazii, infecii...), va trebui combtut hipoventilaia alveolar (hipoxemie + hipercapnie); ; - n timpul unei afectri mecanice: pe lng hipoventilaia alveolar (prin alterarea micrilor normale ale cutiei toracice), exist i o diminuare a complianei toraco-pulmonare i tulburri de difuziune prin dimi nuarea suprafeei de schimb i a volumului sanguin capilar (anomalii ale raportului ventilaie/perfuzie). Acest tip de pacieni sunt mai adesea predispui s dezvolte rapid o hipertensiune arterial pulmonar (HTAP) dect n timpul unei IRC cu afectare neuromuscular.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

205

1 .1 1 .2 0 1

Evaluarea gravitii i investigarea complicaiilor precoce la un pacient cu traumatism toracic

Olaf Mercier
- se disting plgile penetrante ale toracelui de traumatismele nchise, cel mai frecvent secundare unui acci dent rutier; - 70% din traumatismele nchise ale toracelui apar n cadrul unui politraumatism i 25% dintre ele pun n joc de la bun nceput prognosticul vital. Leziunile asociate sunt frecvente i pot agrava pronosticul vital; - traumatismele toracice, deschise sau nchise, pot antrena rapid o detres respiratorie i un oc hemodinamic; - mecanismul producerii accidentului d informaii asupra complicaiilor care trebuie cutate; - n 70% din cazuri este vorba de pacieni tineri, ntre 20-50 ani.

I. Evaluarea clinic iniial a gravitii traumatismului toracic

1.1. Detresa respiratorie
- este legat de o alterare a mecanicii ventilatorii i/sau de o contuzie pulmonar; - mecanica ventilatorie poate fi alterat de fracturi costale sau de volete costale, de hemopneumotorax, de ruptura cupolei diafragmatice, de afectarea nervului frenic; - contuzia pulmonar este urmarea unui oc rapid i de mare vitez i corespunde unui edem hemo ragie al unei pri a parenchimului pulmonar. Aceste leziuni se pot suprainfecta i sunt la originea unei hipoxemii prin efect shunt.

1.2. ocul hemodinamic

- Detresa circulatorie poate fi datorat: unui oc hemoragie, unui oc cardiogenic legat de o contuzie miocardic sau o disecie coronar, unei tamponade (hemoragic sau gazoas n caz de pneumotorace compresiv), unei luxaii extrapericardice a cordului. Gravitatea iniial a traumatismului toracic este legat, pe de o parte, de asocierea acestor leziuni i, pe de alt parte, de leziunile extratoracice asociate.

II.Managementul iniial al pacientului cu traumatism toracic

- depinde de prezena semnelor de gravitate; - un pacient instabil trebuie preluat direct n blocul operator, unde o radiografie toracic, o ecocardiografie transtoracic sau o fibroscopie bronic, efectuate n cel mai scurt timp, vor orienta gestul chirurgical de salvare; - din punct de vedere hemodinamic i respirator, un pacient stabil va putea beneficia de un bilan lezional de orientare care va cuprinde: o radiografie toracic, o ecografie cardiac transtoracic, o tomografie toracic cu contrast,
2 06 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 11.201

a o bronhoscopie; - aceste examinri vor putea fi completate cu alte examinri mai specifice n funcie de leziunile dia gnosticate sau prezumate (n special vasculare dup fracturi sternale sau ale primelor trei coaste).

III. Complicaii precoce dup traumatism toracic

II 1.1. Leziuni parietale
' ; - fracturile costale. Acestea pot fi la originea unui hemopneumotorace prin neparea plmnului sau sngerare datorit unei leziuni a pediculului intercostal. Fractura primei coaste este dovada unui traumatism de intensitate puternic i trebuie s duc la cutarea unei plgi a arterei subclaviculare care poate trece neobservat la CT, a unei rupturi de istm aortic sau a unei rupturi traheobronice. O fractur a coastelor inferioare la stnga, trebuie s duc la suspicionarea unei leziuni splenice. - - voletul costal. Voletul costal corespunde unor fracturi costale bifocale, care desolidarizeaz un segment parietal al grilaju lui costal. Voletul costal este o dovad a violenei ocului. El este frecvent asociat unui hemotorax prin lezarea pedicu lului intercostal. Se disting trei tipuri de grupuri costale: grupul costal anterior (fracturi ale arcurilor costale anterioare + dubl fractur sternal); grupul costal lateral (fracturi la nivelul arcului costal mediu); grupul costal posterior (fracturi costale ale arcului posterior).
, . . . . . : . i .. . ; '

- ruptura cupolei diafragmatice. Este mai frecvent la stnga. Mecanismul de producere a leziunii const n compresia toracic cu contuzie abdominal. Radiografia toracic poate fi neltoare i poate prezenta ruptura ca pe o atelectazie a lobului inferior sau o paralizie frenic. Prezena unui nivel hidroaeric intratoracic poate preciza diagnosticul. Ruptura diafragmatic expune la compresia parenchimului pulmonar, la strangularea structurilor digestive i la hemotorax. Diagnosticul se bazeaz pe tomografia toracic.

111.2. Revrsate pleurale

- pneumotoracele. * ;I- . ' >; , Este vorba de un revrsat gazos pleural legat de o plag pleural, o plag pulmonar sau a axului traheobronic. Orice pneumotorax traumatic impune realizarea unei bronhoscopii. Riscul este pneumotoracele compresiv care trebuie exsuflat sau drenat n extrem urgen. - hemotorace. Poate fi izolat sau asociat unui pneumotorace. El este secundar unei leziuni vasculare i/sau pulmonare (hemopneumotorax). Radiografia toracic, realizat cel mai frecvent n poziie alungit, pune n eviden un aspect cenuiu difuz al cmpului pulmonar. Dac pacientul este stabil, tomografia toracic este indispensabil pentru aflarea cauzei.

111.3. Leziunile mediastinale

- pneumomediastin. Este vorba de prezena aerului n mediastin. El nu amenin niciodat prognosticul vital. Fibroscopia este obligatorie pentru a elimina o plag a axului traheobronic i/sau esofagian.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 20 7

1 .1 1 ,2 0 1

- ruptura de istm aortic. > . Mecanismul de producere a leziunii const ntr-o decelerare brutal i violent. Leziunile observate merg de la leziunea intimei la ruptura aortic franc i total. La pacienii stabili, diagnosticul este pus pe baza tomografiei toracice cu substan de contrast. n caz de suspiciune, ecografia transesofagian permite un studiu precis al istmului aortic. La pacienii instabili, lrgirea mediastinului superior, tergerea butonului aortic, coborrea trunchiului brahiocefalic stng i hemotorax sunt elemente ale diagnosticului. - dezinseria trunchiurilor supra-aortice. Un oc violent cu fractur sternal i decelerare trebuie s duc la cutarea leziunilor de dezinserie a trun chiului arterial brahiocefalic. . . t

II 1.4. Leziunile axului traheobronic

- asocierea ntre pneumotorax, pneumomediastin, emfizem subcutanat i hemoptizie trebuie s con duc la suspectarea unei leziuni a axului trahebronic i impun o fibroscopie bronic; - leziunile posibile sunt: ruptura membranei traheale, dezinseria laringo-traheal, ruptura bronic.

III. 5. Leziunile pulmonare

- plgile pulmonare. Pot fi secundare unei plgi penetrante sau unei bree parenchimatoase printr-un focar de fractur costal. Dou complicaii pot surveni: hemopneumotorace i embolie gazoas. - contuziile pulmonare. v Ele sunt legate direct de traumatism. Ele pot evolua spre suprainfecie, abces, hemopneumatocel (veritabil cavitate intrapulmonar), chiar spre un edem pulmonar lezional.

III.6. Leziunile cardiace

- hemopericardul. Plgile directe sau leziunile cardiace prin decelerare brutal (plag a atriului drept, desinseria venelor pul monare) se pot traduce printr-un hemopericard care poate deveni compresiv i induce o tamponad. n cazul unei efracii pericardice, aceste leziuni se pot traduce printr-un hemotorace masiv. Ecografia cardiac este indispensabil. - contuzia miocardic. Se traduce prin tulburri de ritm i/sau de repolarizare i o cretere a troponinei; - disecia coronar. O disecie coronar poate trece neobservat. Trebuie avut n vedere n prezena traumatismelor toracice anterioare, mai ales prin compresie cu creterea troponinei; - leziunile valvulare traumatice. Insuficienele valvulare prin dezinseria cuspidelor sau ruptur de pilier sunt diagnosticate prin ecografie cardiac. .. . .

IV. Particularitile plgilor penetrante toracice

- necesitatea de a determina tipul de arm utilizat i de a reconstitui traseul acesteia.

208

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Figura 1: Ruptur de istm aortic pe o seciune tomografic sagital

Figura 2: Traumatism toracic nchis cu fractur-nfundare costal i strpungere a plmnului pe o ra diografie toracic fa i o tomografie toracic. De observat emfizemul subcutanat care indic afectarea pulmonar.

Figura 3: Ruptur posttraumatic a cupolei diafragmatice stngi cu ascensiunea viscerelor abdominale n hemitoracele stng.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

209

1.9.135

Tromboza venoas profund _____________ i embolia pulmonar________________________

Xavier Monnet

I.Tromboza venoas profund

1.1 Diagnostic
1.1.1 Semne clinice \ funcionale: durere spontan sau provocat la nivelul gambei, semnul Homans, durere de-a lungul traiec tului veno; = . generale: subfebrilitate, tahicardie clasic progresiv (pulsul crtor al lui Mahler) locale: edem inflamator, cordon venos dur, pierderea capacitii de balans a gambei. 1.1.2 Strategia diagnostic stabilirea probabilitii clinice: n practic, exist posibilitatea ca Examenul Clasant Naional (ECN) s conin un dosar clinic, prezentat pentru a orienta candidaii fie spre o suspiciune vag, fie spre o suspiciune cert a unei tromboze venoase profunde, fr a fi necesar realizarea unui calcul de scor. se vor efectua analize complementare n funcie de gradul suspiciunii. Strategia este detaliat de figura 1.

1.2 Tratament curativ

spitalizare doar n caz de insuficien renal sever, de risc hemoragie, de sindrom obstructiv venos sever sau de localizare iliocav, de context psihosocial, geografic sau medical, cnd nu este posibil ngrijirea optim la domiciliu; anticoagularea eficient. Poate fi realizat astfel: cu heparin nefracionat (bolus i.v. de 80 U/kg, apoi 500U/kg/zi i.v. n perfuzie continu, adaptat pentru a obine un aPTT de 1,5-2,5 ori mai mare dect valoarea normal. prin LMWH (heparine cu greutate molecular mic), fie cu enoxaparin (Lovenox, 100 U I/kg/12 ore s.c.), fie cu tinzaparin (Innohep), dac clearance-ul creatininei este mai mare de 30 ml/min. printr-un inhibitor selectiv al factorului Xa (fondaparinux, Arixtra, < 50 kg: 5 mg/24h s.c.; 50-100 kg: 7.5 m g/24 h s.c.; > 100 kg: 10 m g/24 h s.c.), dac clearance-ul creatininei > 30 ml/min. debutnd din diagnosticul de certitudine, dar i mai devreme n caz de probabilitate clinic mare, n ateptarea rezultatelor analizelor. Trecerea la anticoagulante orale (20 mg fluindion sau 10 mg warfarin/24h), din care se va administra o pri m doz ncepnd din prima zi. INR int este de 2-3. Tratamentul cu heparin sau cu inhibitori ai factoru lui Xa va fi oprit dup obinerea a dou valori INR optime i dup cel puin 5 zile de tratament concomitent cu doi ageni anticoagulani; durata total: 3 luni (cf infra); nu se recomand odihna la pat (dimpotriv); contenia venoas poate preveni maladia postflebitic, pentru o perioad minim de 2 ani; NB: tratamentul trombozelor venoase profunde distale: identic cu cel al trombozelor proximale.

210

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.9.135
1.3. Tratamentul preventiv

1.3.1 Prevenia mecanic: ridicarea precoce din pat dup operaie, post-partumul pacientelor aflate la pat, masajul gambelor la pacienii aflai la pat. 1.3.2 Tratamentul antitrombotic preventiv 1.3.2.1 Mijloace LMWH/ heparine cu mas molecular mic (fie enoxaparin (Lovenox, 4000 U/24 h s.c.) fie dalteparin) sau fondaparinux (Arixtra 2.5m g/24 h s.c.); Contraindicatie n caz de clearance al creatininei < 30 ml/min. nlocuirea cu heparin calcic (Calciparine, 5000 UI x 2/24 h s.c.) 1.3.2.2 Indicaii Pacieni medicali cu vrsta peste 40 de ani, internai (sau neinternai, ns imobilizai) pentru o perioad de mai mult de 3 zile pentru: - O decompensare cardiac sau respiratorie acut sau - O infecie sever, o afeciune reumatologic inflamatorie acut, o afeciune inflamatorie intestinal - cnd acestea sunt asociate cu un factor de risc al maladiei tromboembolice venoase: vrsta > 75 ani, cancer, antecedente tromboembolice venoase, tratament hormonal, insuficien cardiac sau respi ratorie cronic, sindrom mieloproliferativ; pacieni chirurgicali": chirurgie digestiv i urologic non-celioscopic i non-endoscopic, chirurgie orto pedic a membrelor inferioare i a coloanei vertebrale, chirurgie oncologic, chirurgie toracic.

II.Embolia pulmonar
11.1 Diagnostic
11.1.1 Semne clinice: dispnee, polipnee, dureri toracice, tuse, hemoptizie, palpitaii, simptome congestive cardiace drepte, ntrirea zgomotului 2 n focarul pulmonar, tahicardie, febr, anxietate, transpiraie, sinco pe (semne ale severitii). Asocierea posibil a semnelor trombozei venoase profunde a membrelor inferioare. 11.1.2 Examinri complementare II.1.2.1 Examinri ce vizeaz suspiciunea unei embolii pulmonare Radiografia toracic: poate fi normal sau poate reflecta: atelectazia n band, supraelevaia domului pleural (corespondente unei atelectazii), pleurezia, opacitatea triunghiular pe fond pleural, hipertransparena clasic a unui cmp pulmonar (semnul lui Westermarck); gazometrie arterial: pot fi normale, n forme cu severitate redus sau s aib un efect de shunt gazometric (Pa02 + PC02 < 120 mmHg); electrocardiograma: poate fi normal sau poate arta urmtoarele: tahicardie sinusal (frecvent), blocaj de ramur dreapt, deviere axial dreapt a complexului QRS, unde negative de la V! la V3, aspect S ^ (unda S n D1 unda Q n D3 Atenie: acest aspect nu este specific emboliei pulmonare i se ntlnete n ? ). multiple alte situaii de insuficien cardiac acut dreapt (decompensare a insuficienei respiratorii cro nice i mai ales de astm acut grav). 11*1.2.2 Examinri ce vizeaz confirmarea diagosticului Rolul acestora n strategia diagnostic este detaliat n Figurile 2 i 3. Acesta depinde de gradul de suspiciune diagnostic. Cel mai utilizat tip de scor este cel al lui Wells (Tabel 1). n practic, exist posibilitatea ca exa menul naional ECN (Epreuves Classantes Nationales) s conin un dosar clinic, prezentat pentru a orienta candidaii fie spre o suspiciune vag, fie spre o suspiciune cert a unei embolii pulmonare, fr a fi necesar realizarea unui calcul de scor.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

211

1.9.135

Dozajul D-dimerilor Valoare predictiv negativ sigur dac < 500 pg/1; angio-CT spiralat al arterelor pulmonare (atenie: termenul simplu CT toracic (cu substan de contrast) este foarte puin descriptiv). Se va cuta un defect endoluminal, cu ntreruperea produsului de contrast. Sensibilitate mare pentru embo liile localizate n amonte de arterele sub-segmentare. In caz de suspiciune nalt, dar de CT negativ, se poate efectua o ecografie Doppler a membrelor inferioare, pentru a se exclude diagnosticul; scintigrafie pulmonar de ventilaie-perfuzie. Cutarea unui defect de perfuzare necorelat cu un defect de ventilaie (mismatch). Valoare predictiv negativ excelent; ecografie venoas a membrelor inferioare. Cutarea absenei compresabilitii unei vene profunde a membrelor inferioare, ce atest prezena unei tromboze endoluminale, care este uneori direct vizibil. Este utilizat mai puin frecvent n cadrul algoritmului diagnostic al emboliei pulmonare, din cauza sensibi litii mari a angio-CT spiralat al arterelor pulmonare. Din acest moment, ecografia Doppler va fi recoman dat a cazurilor n care scanerul este contraindicat; angiografia pulmonar Cutarea unui defect de perfuzare al arterelor pulmonare. Este o examinare invaziv i periculoas, nlocuit astzi de ctre angioscanarea spiralat a arterelor pulmonare. II.1.2.3 Examene ce vizeaz evaluarea gravitii Troponina I sau C cardiac; Peptidul natriuretic de tip B (BNP).

11.2

Evaluarea riscului

Se realizeaz n prezena sau n absena a 3 criterii: (1) hipotensiunea arterial; (2) disfuncia cardiac dreap t vizibil la ecografie sau prin creterea nivelului BNP i (3) afectarea miocardic demonstrat de o cretere a concentraiei plasmatice a troponinei cardiace I sau C. n absena tuturor acestor criterii: mortalitate < 1%.

11.3.

Tratamentul n faz iniial

spitalizare, cu excepia cazurilor de absen a tuturor criteriilor de gravitate citate mai sus. n acest caz, se poate organiza tratamentul la domiciliu sau spitalizarea de scurt durat; oxigenoterapia destinat obinerii unei saturaii a hemoglobinei n oxigen n sngele periferic > 90%; odihna la pat pn n momentul obinerii unei anticoagulri eficiente; anti-coagularea eficient poate fi realizat astfel: cu heparin nefracionat (bolus intravenos de 80 U/kg, 500U/kg/zi iv. n perfuzie continu, adap tat pentru a obine un aPTT de 1.5-2.5 ori mai mare dect valoarea normal; cu LMWH (heparin cu mas molecular mic), fie enoxaparin (Lovenox), fie tinzaparin (Innohep), cu excepia cazurilor n care clearance-ul creatininei este < 30 ml/min. cu inhibitori selectivi ai factorului Xa (fondaparinux, Arixtra), cu excepia cazurilor n care clea rance-ul creatininei este < 30 ml/min. trecerea la ACO (20 mg fluindion sau 10 mg warfarin/24h), din care se va administra o prim doz nce pnd din prima zi. INR int este de 2-3. Tratamentul cu heparin sau cu inhibitori ai factorului Xa va fi oprit dup obinerea a dou valori INR optime i dup cel puin 5 zile de tratament concomitent cu doi ageni anticoagulani; contenia venoas elastic pentru minim dou luni, n caz de tromboflebit profund recurent a membre lor inferioare.

212

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.9.135
11.4 Durata urmrii tratamentului anticoagulant dup un prim accident tromboembolic (tromboz venoas profund si embolie pulmonar)
n absena unui factor favorabil: 3-6 luni, mai ales 6 luni n absena riscului de sngerare i al echilibrului faciLalINR; n prezena unui factor favorabil reversibil: 3 luni; n caz de recidiv a accidentului tromboembolic: tratament prelungit (termen definit greit); f n caz de neoplazie evolutiv: pn la dispariia neoplaziei; n caz de anticoagulant de tip lupic, deficit de antitrombin, protein C sau S, sau la pacienii cu factor V Leiden homozigot: tratament pe via dup un prim episod de embolie pulmonar.

11.5 Instalarea unui filtru de ven cav

n caz de contraindicaie absolut pentru anticoagulante; este posibil utilizarea de filtre amovibile, care pot fi ndeprtate atunci cnd dispare contraindicaia pen tru anticoagulante. 5 .

11.6 Ancheta etiologic dup tromboza venoas profund sau embolia pulmonar - aspecte principale
pentru 50% dintre accidentele tromboembolice, nu a fost gsit etiologia imediat dup episod. n 20% din cazuri, se depisteaz o maladie neoplazic n anul urmtor respectivului accident tromboembolic venos; cutarea unei neoplazii subiacente: testarea pentru cancer debuteaz cu un examen clinic. Bilanurile complementare (imagistic, markeri tumorali) nu sunt indicate sistematic, ci recomandate prin orientare clinic; cuarea unei trombofilii: nu este recomandat sistematic dup un episod de maladie tromboembolic, este propus n special dup un accident tromboembolic venos la pacientul tnr, care nu prezint factor favorabil evident, i mai ales dac exist antecedente tromboembolice venoase familiale, se recomand efectuarea, dup acordul pacientului (teste genetice): - dozaj antitrombin, protein C, protein S, - cutarea factorului V Leiden, - dozaj de factor VIII, - dozaj de hemocisteinemie, - cutarea sindromului antifosfolipidic.

11.7 Caz special: embolia pulmonar masiv

11.7.1 Precizri j " . Embolia pulmonar prezint un rsunet hemodinamic atunci cnd mai mult de 30-50% din patul arterial pulmonar este obstrucionat. 11.7.2 Semne clinice = , n special stare de oc i presiune arterial sistolic < 90 mmHg. Semnele de insuficien cardiac dreapt congestiv lipsesc destul de rar; diagnostic diferenial: mai ales cel al tamponadei pericardice (stare de oc i semne cardiace drepte), 11.7.3 Diagnostic - aspecte principale ' EKG nu va arta neaprat un aspect S ^ , ns tahicardia sinusal este prezent n mod constant; diagnosticul trebuie confirmat ct mai rapid posibil prin angioscaner toracic (Figura 3); ecocardiografia transtoracic permite punerea n eviden a unui tablou cardiac drept acut, cu dilatare major a cavitii drepte (care este favorabil stabilirii diagnosticului), ns permite doar n rare ocazii vi zualizarea trombului n cavitile cardiace drepte sau n arterele pulmonare (care confirm diagnosticul). Din acest moment, ea nu permite, n majoritatea cazurilor, stabilirea clar a diagnosticului de tromboliz (cf. infra); nu sunt compatibile cu acest cadru: dozajul de D-dimeri, ecografia Doppler venoas a membrelor inferioare i scintigrafia pulmonar;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 213

1.9.135

nu trebuie omis solicitarea bilanului complementar al strii de oc, cutndu-se mai ales dovezi ale unei hiperlactemii i ale unei insuficiene renale funcionale. II.7.4 Tratament - aspecte principale 11.7.4.1 Tratament simptomatic spitalizare i reanimare; dou ci venoase periferice; expansiune volemic n prim instan, prin cristaloide sau coloide (500 ml intravenos, ct mai rapid posi bil); n caz de ineficien a expansiunii volemice: dobutamin (5^g/kg/m in intravenos cu sering automat, adaptabil n etape de 5fig/kg/min) i noradrenalin n caz de hipertensiune arterial (0.5 m g/h intravenos cu sering automat, adaptabil n etape de 5/ig/kg/min). n acest caz, tratamentul hemodinamic este com plex i face parte din msurile de ngrijire aplicate de personalul specializat n reanimare; oxigenoterapia cu debit mare, pentru obinerea unei saturaii a hemoglobinei n oxigen n sngele periferic > 90%; intubarea i ventilaia mecanic n caz de hipoxie foarte sever, n ciuda oxigenoterapiei i n caz de epui zare respiratorie. Aceasta antreneaz uneori o agravare hemodinamic dramatic (prin intermediul hiperpresiunii intratoracice induse). 11.7.4.2 Tratament curativ tromboliz intravenoas: indicat n emboliile pulmonare confirmate cu stare de oc; n practic: nu este indicat n formele fr hipotensiune arterial (spre exemplu, formele cu ele vaie simpl a lactatemiei arteriale sau cu obstrucie arterial pulmonar masiv la CT, ns fr hipotensiune arterial, Figurile 2 i 3), n practic: necesit o confirmare formal prealabil a diagnosticului (trombus arterial pulmonar vizualizat prin angioscaner sau ecocardiografie), alteplaza (Actilyse) administrat intravenos, urmat de o soluie anticoagulare eficient, cu heparin nefracionat; embolectomia chirurgical este rezervat contraindicaiilor absolute de tromboliz i este caracterizat de o mortalitate foarte mare, n caz de oc asociat. Embolectomia sau fragmentarea percutanat pot constitui alternative ale embolectomiei chirurgicale. Mesaje-cheie: pentru testele ECN, candidaii trebuie s poat diagnostica emboliile pulmonare proximale i segmentare pe un CT toracic; se impune cunoaterea schemei diagnostice a emboliilor pulmonare non-grave; se impune cunoaterea semnelor de gravitate ale emboliei pulmonare, care pot determina reorientarea spontan spre atitudinea diagnostic i terapeutic a emboliei pulmonare grave; tratamentul anticoagulant cu LMWH sau cu inhibitor selectiv al factorului Xa este contraindicat n caz de insuficien renal cu clearance de creatinin < 30 ml/m in i nu este recomandat n caz de embolie pulmo nar masiv. ntrebri adresate frecvent de ctre studenii DECM : Aspectul S ! ^ este specific emboliei pulmonare masive? R: Nu, el poate fi ntlnit n toate cazurile de insuficien cardiac dreapt acut, dintre care i banala decompensare a insuficienei respiratorii cronice. : Se poate recomanda tromboliz intravenoas n cazul unei suspiciuni de embolie pulmonar masiv, dac nu exist hipotensiune arterial? R: Este o chestiune foarte dezbtut. Pentru moment, se recomand rezervarea trombolizei pentru form e le nsoite de stare de oc. : Este posibil administrarea unui bolus de heparin nefracionat n scop curativ? R: Da, se recomand mai ales n cazurile de embolie pulmonar.

214

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.9.135

Tabel 1. Scorul lui Wells

f c ! i | | j | j j f j f ^ f | F a c to ri p re d is p o z a n i +1.5 +1.5

Antecedente de maladie tromboembolic venoas sau de EP (embolie pulmonar) Chirurgie recent sau imobilizare Cancer Simptome Hemoptizie Semne clinice Frecven cardiac > 100 bti/mm Semne clinice de tromboz venoas profund Decizii clinice Diagnostic alternativ puin probabil
Probabilitate clinic Sczut Ridicat

+1

+1

+1.5 +3

+3

Total 0-4 T otal> 4

Figura 1

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

215

1.9.135
Suspiciune de EP grav (cu hipotensiune)

angio-CT disponibil imediat

s1
r

ecocardiografie - semne de deficien ventricular dreapt '' ippp Iii f ncercarea de a obine un CT

cutarea unei alte cauze

Figura 2

tromboliz

cutarea unei alte cauze

Suspiciune de EP nongrav (cu hipotensiune)

evaluarea gradului de suspiciune clinic

> pozitiv .. tratamentul EP

Figura 3

:iv

cautarea unei alte cauze

cutarea unei alte cauze

216

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.11.185

Stopul cardio-circulator
Xavier Monnet

I. Etiologie - clarificri
principala cauz a stopului cardiac (termen ce va nlocui denumirea cardio-circulator) este infarctul mi ocardic; etiologia stopului cardiac nu va fi clasificat n funcie de cauz (infarct miocardic, intoxicaie, hipoxie, nec, etc.), ci n funcie de ritmul cardiac nregistrat la nceputul reanimrii, pentru c este singurul ele ment care condiioneaz tratamentul iniial; fibrilaia ventricular (FV) declaneaz ntotdeauna un stop cardiac i nu este spontan reversibil; tahicardia ventricular (TV) nu declaneaz stopul cardiac (TV fr puls) dect n anumite circumstane: frecvena cardiac foarte rapid, funcia cardiac subiacent alterat. Exist i cazuri de TV (cu ritm lent la o inim sntoas) care prezint puine simptome; disocierea electromecanic este corespunztoare persistenei activitii electrice a inimii, ns este lipsit de eficacitate hemodinamic. Spre exemplu, ea se ntlnete n embolia pulmonar masiv (inima bate, dar sngele nu ajunge la artera pulmonar) sau n disecia aortic (inima bate, dar sngele nu ajunge la arterele periferice); ' 4> u doar 21% dintre pacieni prezint FV (fibrilaie ventricular) sau TV n momentul stopului cardiac, alii intr n asistolie, care este cel mai sumbru prognostic. Stopul cardiac survine n prezena unui martor n mai mult de 70% din cazuri, iar n 13% din cazuri, martorul nu poate realiza manevre de reanimare cardiopulmonar (RCP).

ii. Management
II.1 Diagnostic
Conform recomandrilor actuale, amatorii n acordarea primului ajutor trebuie s stabileasc diagnosticul de stop cardiac n caz de moarte aparent, fr a cerceta dispariia pulsului arterial. n schimb, profesioni tilor n medicin i n acordarea primului ajutor li se recomand cercetarea pulsului arterial (carotidian sau femural).

il.2

Manevre de baz reanimare cardio-pulmonar

* notarea orei debutului reanimrii; eliberarea cilor aeriene. Nu va fi necesar verificarea sistematic a absenei intrabucale a corpurilor stri ne, cu excepia cazului n care prezena lor este suspectat; * masajul cardiac extern, la un ritm de 100 compresii/min; * ventilaia gur-la-gur sau gur-la-nas sau, cei mai bine, cu un insuflator manual (balon autogonflabil); alternana a 30 compresii toracice la 2 insuflri, indiferent de numrul de specialiti. La nceputul rea nimrii, se va aplica un ciclu de 30 compresii toracice, lipsite de cele dou insuflri. Realizarea masajului cardiac este mai important dect realizarea ventilaiei. Cu toate acestea, asocierea masajului cu ventilaia este soluia recomandabil; intuba'rea i ventilaia mecanic trebuie realizate ct mai repede posibil (singurele capabile de a restaura oxigenarea optim).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 217

11.3 Reanimarea specializat

Depinde de ritmul cardiac constatat de cel ce preia cazul. Aceasta este detaliat prin algoritmi simplificai n Figurile 1 i 2 de mai jos. Cteva precizri importante: dac se presupune c FV a aprut de mai mult de 4 minute, se recomand nceperea reanimrii prin 2 minu te de masaj cardiac i de ventilaie, urmate de oc electric extern (SEE) cu scopul de a reoxigena miocardul i de a-1 sensibiliza pentru defibrilaie; dup administrarea unui SEE, se recomand reluarea manevrelor RCP de baz (masaj cardiac i ventilaie) timp de 2 minute, nainte de a verifica dispariia FV/TV pe traseul EKG; n prezent, adrenalina este singura catecolamin indicat n caz de asistolie. Aceasta exercit n mod nor mal o aciune batmotrop pozitiv (susceptibil de a stimula reluarea activitii electrice) i vasopresiv (susceptibil de a reinstala presiunea arterial diastolic, de care depinde perfuzarea coronar, n timpul manevrelor reanimare cardio-pulmonar de baz); scopul injeciei cu adrenalin n caz de FV rezistent la SEE este de a restabili tonusul arterial, ceea ce crete eficiena masajului cardiac asupra presiunii arteriale diastolice i amelioreaz perfuzarea coronar destinat sensibilizrii miocardului pentru defibrilare; lidocaina nu mai este recomandat ca tratament antiaritmic, nici chiar n caz de ischemie miocardic:

11.4 Tratamentul etiologic

n caz de recuperare a ritmului sinusal, tratamentul etiologic se va aplica fr ntrziere. Mai ales n cazurile de infarct miocardic, revascularizarea miocardic este o prioritate absolut.

11.5 Tratamentele speciale

11.5.1 Alcalinizarea prin administrare de bicarbonat Nu este indicat dect n caz de: (1) hiperpotasemie confirmat (de o ionogram prealabil) sau suspectat (de ex. la un caz de insuficien renal dializat la o perioad mare de la ultima dializ) i (2) n caz de stop cardiac n cadrul unei intoxicaii cu stabilizani de membrane (de ex. cu antidepresori triciclici). 11.5.2 Hipotermia terapeutic este indicat mai ales dup recuperarea pacientului post-stop cardiac n FV (n absena unei probe de efica citate n alte circumstane); vizeaz protejarea creierului de reperfuzarea cerebral nsoit de o eliberare masiv i nociv de aminoacizi neuroexcitani; se realizeaz prin rcirea pacientului la 32-34 de grade timp de 12-24 ore (sunt disponibile diverse tehnici pentru evidenierea tratamentului specializat de reanimare). Mesaje eseniale: la testele ECN, este esenial distingerea unei FV de o TV, precum i identificarea altor tulburri ale ritmu lui cardiac; defibrilarea nu prezint indicaii n caz de asistolie; analiza ritmului cardiac (printr-o scopie, ECG sau cu un debrifbrilator automat) este indispensabil reani mrii specializate.

218

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 11.185

ntrebri adresate frecvent de ctre studenii DECM I: n caz de asistolie, ritmul cardiac recuperat dup injecia cu adrenalin este tot o FV? R: Nu, acesta este mai degrab un ritm sinusal; : La un pacient ventilat mecanic, cum se poate sincroniza masajul cardiac cu ventilaia? R: Masajul se realizeaz n ritm continuu, fr a se acorda atenie deosebit ritmului de ventilare, : ncepnd de la ce interval de timp se ntrerupe reanimarea stopului cardiac? R: Nu exist un rspuns general valabil. Decizia depinde de: (1) condiiile subiacente (pacient tnr fr antecedente vs. pacient n vrst cu cardiopatie sever); (2) caracterul mai mult sau mai puin reversibil al cauzei stopului cardiac (intoxicaie medicamentoas vs. hipoxie prealabil prelungit); (3) durata stopului cardiac nainte de reanimare (perioada de no flow) i (4) de prezena sau absena factorilor de protecie cerebral (hipotermia sau intoxicaia medicamentoas).

Stop cardiac prin asistolie

Stop cardiac prin FV/TV fr puls

ntrziere >4 miri

RCP de baz timp de 2 min Primul SEE bifazic 150-200 J
Reluarea RCP de baz 2 min.

Al doilea SEE bifazic 150-200 J

Reluarea RCP de baz 2 min.

sau

adrenalin 1 mg i.v.
;e reia RCP de baz, se ateapt 30-6C secunde, apoi se aplic din nou SEE

Al treilea SEE bifazic 150-200 J

Reluarea RCP de baz 2 min.

sau

amiodaron 300 mg i.v., apoi i.v. cu sering automat

se reia RCP de baz, se ateapt 30-60 secunde, apoi se aplic din nou SEE

Al patrulea SEE bifazic 150-200 J

Reluarea RCP de baz 2 min.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

219

1. 11.200

Starea de oc
Xavier M onnet

I. Fiziopatologie
1.1 Starea de oc hipovolemic
mecanism patologic: volum sanguin circulant ^ prencrcare cardiac -* debit cardiac ^ aport de oxigen la celule; mecanisme adaptative: stimulare simpatic cu vasoconstricie i tahicardie, 71 extracie de oxigen prin esuturile periferice.

1.2 Starea de oc cardiogenic

mecanism patologic: funcia de pompare cardiac debit cardiac i 71 prencrcare cardiac aport de oxigen la celule; mecanisme adaptative: stimulare simpatic cu vasoconstricie, 71 extracie de oxigen prin esuturile periferice.

1.3 Starea de oc septic

mecanisme patologice: (1) vasodilatare masiv -* presiunea perfuziei organelor, (2) ^ extragerea oxige nului prin esuturile periferice i (3) atingerea cardiac inconstant, dar posibil precoce (miocardiopatia asociat cu sepsis); mecanisme adaptative: stimulare simpatic (cu eficien sczut). \
!

...

1.4 Starea de oc anafilactic

mecanisme patologice: vasodilatare masiv; mecanisme adaptative: stimulare simpatic (eficien sczut).

I. Diagnostic
diagnosticul de stare de oc este clinic; definiia clinic: hipotensiune arterial cu presiune arterial sistolic < 90 mmHg + semne de hipoperfuzie a organelor; . cutarea semnelor clinice: - tahicardie (carena n caz de administrare de betablocani), - marmorare, mai ales la nivelul genunchilor, - creterea timpului de recolorare cutanat (mai ales la copii), - confuzia mental i tulburrile de atenie (mai ales n caz de oc septic: encefalopatie septic), - oligurie (cu excepia cazurilor de hiperdiurez patologic: acidocetoz diabetic, administrare ma siv de diuretice), - polipnee (n caz de atingere pulmonar, dar i din cauza acidozei metabolice i a stimulrii simpatice), - semnele maladiei cauzale (raluri crepitante n caz de pneumonie, semne cardiace drepte n caz de embolie pulmonar...);
220 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1 .1 1 .2 0 0

semne biologice: - elevaia lactatemiei arteriale (i non-venoase) >1.2 mmol/1 (constant), - insuficien renal funcional (constant), - acidoz metabolic cu gol anionic crescut (hiperlactatemie i insuficien renal), - coagulare intravascular diseminat (trombocite, factori coagulani, fibrinogen, D-dimeri [incon stant], - citoliz i colestaz hematic (ficat de oc, inconstant), - hipoxie n cazul sindromului de detres respiratorie acut (SDRA), - semne biologice asociate cu maladia cauzal.

III.

Tratament

-> Pentru testele ECN, se impune cunoaterea tratamentului de prim intenie (faza pre-spitalizare i servi ciile de urgen). Managementul ulterior relev competenele specializate ale reanimrii.

111.1 Tratamentul non-specific

spitalizare n secia de reanimare; dou ci venoase periferice (lipsa unei ci centrale n primele minute); montarea unei sonde urinare; administrarea de oxigen n caz de hipoxemie sau de desaturaie simpl, recurgerea rapid la intubare i ventilaie mecanic n caz de detres respiratorie grav sau de tulburri severe ale ateniei. Se recomand soluia ventilaiei mecanice mai ales datorit faptului c permite relaxarea muchilor respiratori.

II 1.2 Tratament simptomatic

111.2.1 Expansiune volemic - pentru toate tipurile de oc, cu excepia edemelor pulmonare evidente; - cristaloide (ser fiziologic) mai degrab dect coloide (hidroxietilamidon); - administrarea intravenoas ct mai rapid a 500 ml, eventual repetarea n scopul obinerii unei presiuni arteriale medii > 65 mmHg; - cazuri speciale: albumin n caz de hipoalbumin patent (ciroz, etc.) i concentrate eritrocitare n caz de anemie (oc hemoragie). 111.2.2 Vasopresoare - noradrenalin (1 m g/h i.v. cu sering automat), adaptabil pe etape de 0.5 m h/h pentru obinerea unei tensiuni arteriale medii > 65 mmHg) mai frecvent dect dopamina sau adrenalina; - administrare - din momentul n care apare o hipotensiune arterial rezistent la reumplerea vascular (pragul volumetric ce definete o expansiune volemic ineficient este la rndul su greit definit) sau la o asociere cu reumplerea vascular de la nceputul tratamentului, dac hipotensiunea arterial este grav i asociat cu o presiune arterial diastolic foarte sczut (< 40 mmHg), care relev o vasoplegie major. 111.2.3 Inotrop pozitiv - dac s-a concretizat o diminuare a contractilitii cardiace; - soluia: n caz de oc cardiogenic sau de oc septic asociat cu un defect cardiac asociatcu sepsis-ul. Asociat frecvent cu noradrenalina, deoarece dobutamina nu permite restaurarea tensiunii arteriale. Din aceast cauz, unii specialiti prefer administrarea adrenalinei (care este att inotrop pozitiv, ct i vasoconstrictiv) n locul combinaiei noradrenalin + dobutamin; - dobutamina: inotrop pozitiv de prim intenie (5jjg/kg/m in i.v. cu sering electronic, adaptabil n doze de 5pg/kg/m in); - adrenalina: echivalent de noradrenalin + dobutamin. Indicat mai ales n caz de oc anafilactic sau cardi ogenic (lm g /h i.v. cu sering automat, adaptabil n doze de 1 mg/h).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

221

1 .1 1 .2 0 0

111.2.4 Schema terapeutic simtomatic simplificat a strilor de oc, n funcie de tipul acestora (excep tnd ocul anafilactic) oc hipovolemic: reumplere vascular reumplere vascular reumplere vascular -> vasopresoare (n stadiul de oc hipovolemic prelungit care provoac o reacie inflamatorie similar sepsis-ului); oc cardiogenic datorat unei deficiene cardiace stngi: dobutamin + noradrenalin dac hipotensiunea arterial persist + tratament al maladiei cauzale (revascularizare, etc.); oc septic: reumplere vascular * > reumplere vascular -> reumplere vascular -> vasopresor. 111.2.5 Tratamente adjuvante ale ocului septic Corticoizi: - n doze mici, pentru a compensa insuficiena renal funcional care apare n unele cazuri de oc septic; - indicai n caz de oc septic rezistent la vasopresoare; - neindicai n prima or, necesit tratament specializat; Proteina C activat: - n caz de oc septic cu colaps de mai mult de 3 organe; - neindicat n prima or, necesit tratament specializat;

111.3 Tratament etiologic

Cazuri speciale: n caz de oc cardiogenic asociat cu infarct miocardic: revascularizarea miocardic urgent, cu plasarea unei contrapulsaii intraaortice, n caz de oc septic: antibioterapie ideal administrat n inter valul primei ore.

111.4 Caz special: tratamentul ocului anafilactic

eliminarea alergenului (stoparea perfuziei cu betalactamin, etc.); adrenalin n bolus intravenos de 0,1 mg, pentru a restaura o presiune arterial > 65 mmHg. Dac hipo tensiunea arterial reapare: repetarea bolus-ului n fiecare minut. Dac hipotensiunea arterial persist totui: trecerea pe perfuzie intravenoas continu cu adrenalin. n absena cii venoase, adrenalina poate fi administrat intramuscular n doz de 0,5 mg; Corticoidele i antihistaminicele nu s-au dovedit eficiente. Mesaje importante: n stare de oc: EKG; lactatemia: mereu arterial, nu venoas (doar lactatemia combinat a sngelui arterial reflect metabolis mul anaerob al ntregului organism); intubarea nsoit de ventilaie mecanic nu poate fi decis doar n urma unui scor Glasgow. Indicaiile ei sunt vagi n caz de stare de oc; este ideal nceperea tratamentului n timpul primei ore dup instalare (The golden hour).

222

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1 .1 1 .2 0 0

ntrebri adresate frecvent de ctre studenii DECM : De la ce volum al reumplerii vasculare se poate recurge la vasopresoare? R: Nu exist un volum exact - aproximativ 1500 ml. Tehnica este mai uoar atunci cnd presiunea arterial diastolic scade. : Cristaloide sau coloide? R: Nu exist nc o decizie definitiv pentru aceast chestiune. Exist mai multe argumente n fa voarea cristaloidelor. : Este necesar aplicarea unei antibioterapii fr prelevare microbiologic, sub pretextul prezenei unei stri de oc septic? R: Nu, doar n caz de purpura fulminans. La nevoie, se pot preleva hemoculturi i uroculturi n c teva minute. : Dopamin, noradrenalin, dobutamin, adrenalin? R: Dopamina: vasoconstrictor; nu este indicat, fiind mai puin eficient dect noradrenalina, cu excepia cazurilor de bradicardie. Noradrenalina: vasoconstrictor de referin; se poate administra n timpul primelor 20 min. pe cale venoas periferic; administrarea sa este indicat pentru a resta bili presiunea arterial, indiferent de cauza ei. Dobutamina: inotrop de referin; indicat n caz de oc cardiogenic sau septic, asociat cu insuficien cardiac; dobutamina nu este suficient pentru a restabili presiunea arterial (nu este vasopresoare). n caz de hipotensiune arterial, noradrenalina va fi nsoit de dobutamin. Adrenalina: inotrop i vasoconstrictor. Indicat n 3 cazuri: (1) pentru a trata stopul cardiac, (2) pentru a trata ocul anafilactic i (3) n unele cazuri, pentru a nlocui pe rechea noradrenalin + dobutamin. Astfel, ea nu va fi utilizat ca agent vasoactiv de prim intenie contra ocului septic dac nu a fost depistat o afeciune cardiac. I: Ce trebuie s tim despre instrumentele de monitorizare hemodinamic utilizate n reanimare (ecocardiografe, cateter arterial pulmonar, PiCCO, Vigileo)? R: Instruciunile de utilizare a acestor instrumente se ncadreaz n practicile de specialitate ale reanimrii i depesc programa destinat ECN. Ce trebuie s tii este faptul c suspectarea unei afectri cardiace (n cazurile cu oc cardiogenic) impune realizarea rapid i obligatorie a unei ecografii cardiace (stabilirea cauzei strii de oc, a bilanului gravitii afectrii cardiace, etc.)

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

223

1. 11.214

Principalele intoxicaii acute

X avier Monnet

I. Intoxicaia cu psihotrope i cardiotrope

1.1Diagnostic clinic
n afara contextului anamestic, semnele asociate care permit evocarea unei grupe farmacologice sau a unui anumit agent medicamentos sunt: coma calm: benzodiazepine i derivai (zolpidem, zopiclone), fenobarbital, meprobamat, fenotiazine, se dative, opiacee, fenitoine, valproat de sodiu; coma agitat: antidepresive policiclice, antihistaminice, substane hipoglicemice; hipotonia: benzodiazepine, fenobarbital, meprobamat; hipertona: antidepresive policiclice, fenotiazine, substane hipoglicemice; convulsii: antidepresive policiclice, fenotiazine antihistaminice, teofilin, carbamazepin, litiu, dextropropoxifen, cocain, amfetamine, substane hipoglicemice; mioclonii: antidepresive policiclice, litiu, inhibitori specifici recaptrii serotoninei (ISRS); mioz pn la mrimea unui vrf de ac: opiacee; midriaza (reactiv): antidepresive policiclice, atropin i derivate, cocain, amfetamine, antiparkinsoniene, ISRS; halucinaii: antihistaminice, antiparkinsoniene; tulburri hemodinamice: meprobamat, toxice cu efect de stabilizare a membranei, betablocani i inhibi tori calcici. n plus, anumite intoxicaii cauzeaz tablouri clinice specifice: digitalice: tulburri digestive, tulburri neurosenzoriale (discromatopsie, tulburri de atenie), tulburri de ritm i circulaie a sngelui; betablocante: bradicardie, stare de oc cardiogenic, tulburri circulatorii; clorochine: pierderea cunotinei, semne neurosenzoriale (vedere nceoat, tinitus, vertij), semne diges tive i apoi stare de oc cardiogenic, prin efectul de stabilizare a membranei.

1.2

Teste diagnostice i terapeutice pentru psihotrope

naloxon: antagonist morfinic. Se administreaz n bolus repetat pn la trezirea complet. Riscul utilizrii sale este trezirea brutal i agitat a unui pacient toxicoman; flumazenil: antagonist al benzodiazepinelor. Se administreaz n bolus repetat pn la trezirea complet. Riscul utilizrii este apariia convulsiilor la pacientul epileptic sau care a ingerat substane pro-convulsivante (dintre care i antidepresive triciclice). Astfel: nu se utilizeaz n caz de intoxicaie exclusiv i cert cu benzodiazepine; rolul naloxonului i al flumazenilului este mai presus de cel al testului terapeutic n cazurile de com n care cauza presupus este consumul de substane toxice. ntr-adevr, utilizarea acestora n scop terapeutic (administrare continu pentru ntreinerea ateniei i n ateptarea eliminrii toxicelor) expune pacientul
224
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 11.214

la un risc de agravare brutal a comei, ntr-un mediu non-reanimator. De obicei, este preferabil aplicarea ventilaiei mecanice.

1.3

Bilanul complementar

1.3.1 Stabilirea tipului i a dozajului toxicelor paracetamolemia: n orice caz de: (1) suspiciune de intoxicaie cu paracetamol i (2) lips a datelor exacte privind toxicele consumate. n practic: prescriere foarte general; prelevri n scop conservator (plasmatic i urinar), dac (1) cauza intoxicaiei nu este clar sau (2) into xicaia este grav. n practic: ntotdeauna; testarea urinei pentru substane ilicite: dac o permite contextul; testarea pentru benzodiazepine, antidepresive triciclice i neuroleptice: de omis, pentru c nu schimb da tele managementului cazului. Singurul motiv al acestei testri ar fi cutarea unei cauze toxice a unei come total inexplicabile; testarea pentru alte substane i dozajul lor, influenat de modalitatea de management: digitalice, acid valproic, litiu, salicili, etc. 1.3.2 Restul bilanului paraclinic cutarea semnelor orientative ale unui anumit toxic: hipoglicemie (antidiabetice orale hipoglicemiante (insulin sau alcool), hipopotasemie (clorochin sau teofilin), gaur anionic (alcool etilic i etilen glicol), acidoz metabolic cu gaur anionic crescut (acid salicilic); cutarea complicaiilor: radiografia toracic (pneumonie de aspiraie, atelectazie), CK (creatinfosfokinaza) (rabdomioliz), uree i creatinin (insuficien renal funcional prin deshidratare sau stare de oc, prin rabdomioliz, prin efectul toxic direct al anumitor substane, ASAT, ALAT [hepatita citolitic]); cutarea unei alte cauze a comei: glicemia (ntotdeauna +++), CT cerebral n caz de: (1) com fr context clar de intoxicare; (2) semne de localizare neurologic; (3) de trezire anormal de tardiv.

1.4

Tratament

1.4.1 Tratamentul simptomatic al urgenelor vitale com: intubare i ventilaie mecanic (fr indicaie de ventilaie non-invaziv). Nu se poate defini o limit a scorului Glasgow, care s impun intubarea; stare de oc: expansiunea volemic i recurgerea la vasopresoare - dac hipotensiunea arterial persist sau la dobutamin - dac s-a pus n eviden o disfuncie cardiac contractil. 1.4.2 Decontaminarea i eliminarea toxicelor splturile gastrice: doar n caz de ingestie mai veche de o or a toxicelor non-carboabsorbabile (n caz con trar, se va utiliza crbunele activ), adic a litiului sau a fierului. n practic: nu se practic aproape niciodat splturile gastrice; administrarea de crbune activ: doar n caz de ingestie mai veche de o or a substanelor carboabsorbabile. Se vor proteja ntotdeauna cile aeriene; administrarea de sirop de ipeca (emetic): contraindicat, evitat; alcalinizarea urinei: doar n caz de intoxicaie salicilat - nu justific dializa; hemodializa: doar n caz de intoxicaie salicilat sever. Indicat doar dac exist o insuficien renal care s justifice hemodializa. 1.4.3 Tratamentul specific al tulburrilor circulatorii (intraventriculare sau auriculoventriculare) asoci ate cu medicamentele de stabilizare a membranei (n practic: antidepresive triciclice) n caz de tulburri circulatorii, se administreaz intravenos soluie de lactat sau bicarbonat molar (100 la 250 ml) pn la corectarea tulburrilor; n caz de ineficien a tratamentului: stimulare electrosistolic.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

225

1.11.214

1.4.4 Tratament specific intoxicaiei cu digitalice neutralizarea prin fragmente FAB (facilitated-antigen binding) de anticorpi antidigitalici, n funcie de severitate: neutralizare echimolar, dac unul din semnele urmtoare este prezent: aritmie ventricular, bradicardie < 40 bti/min rezistent la atropin, kaliemie > 5.5 mmol/1, oc cardiogenic, infarct mezenteric; neutralizare semi-molar n prezena a cel puin 3 din urmtorii factori: sex masculin, cardiopatie preexistent, vrsta > 55 ani, BAV, bradicardie < 55 bti/min rezistent la atropin, kaliemie >4.5 mmol/1. 1 1.4.5 Tratament specific intoxicaiei cu betablocante n asociere cu tratamentul unui eventual oc cardiogenic (dobutamin) i al eventualelor tulburri circula torii (stimulare electrosistolic); utilizarea glucagonului ca antidot. 1.4.6 Tratament specific intoxicaiei cu paracetamol paracetamolemia este cel mai bun indicator al severitii. Aceasta trebuie dozat la 4 ore dup ingerare, iar severitatea este interpretat n funcie de diagrama lui Rumack i Matthew. Dac nu se cunoate ora ingestiei, se realizeaz dou determinri ale paracetamolemiei la 4 ore distan, pentru a se stabili jumtatea duratei eliminrii toxicului; N-acetilcisteina, precursor al glutationului, este administrat n intoxicaiile confirmate sau suspecte. M o nitorizarea sa este decis n funcie de paracetamolemie i de diagrama lui Rumack i Matthew; n caz de hepatit, apariia unei encefalopatii i a unei rate a protrombinei mai sczute de 40% impun transferul n unitatea de transplant hepatic pentru a discuta aceast alternativ.

If. Intoxicaia cu monoxid de carbon (CO)

CO este un gaz incolor i inodor, neiritant, care se produce prin combustia incomplet a hidrocarburilor. Context: intoxicaie accidental prin sisteme de nclzire greit reglate. CO se fixeaz n hemoglobin sau ia locul oxigenului.

11.1 Simptome
neurologice (cefalee, vertij, confuzii mentale, com, sindrom piramidal, comiialitate); digestive: mai ales greuri i vrsturi; cutanate: coloraia clasic roie-viinie a pielii. Totui, aceasta lipsete n multe cazuri. respiratorii: edem pulmonar cardiogenic n caz de afectare cardiac, edem lezional prin atingere toxic direct, pneumonie de inhalare; cardio-vasculare (rare): sindrom coronarian acut, hipotensiune arterial; simptome la distan: sindrom post-intervalar: semne neuropsihice aprute la 7-21 zile de la intoxicaie; sindrom sechelar: persistena semnelor neuropsihice iniiale.

11.2 Semne biologice

carboxihemoglobina (HbCO). Rat normal de 1-3%, mai crescut la fumtori. Se suspecteaz intoxicaia dac aceasta ia valori > 10%, iar certitudinea apare la rata > 15%. Pa02 normal (cu excepia afectrii pulmonare asociate), saturaie fals normal dac aceasta este msu rat pe un aparat lipsit de co-oximetru (care nu msoar saturaia, ci deduce Pa02 ); lactatul sanguin: poate fi uor crescut. Dac este foarte crescut: se suspecteaz o intoxicaie cianhidric asociat.

226

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.11.214
11.3 Tratament j %

scoaterea pacientului din mediul toxic; oxigenoterapie cu debit mare n toate cazurile, ct mai repede posibil; oxigenoterapie hiperbar (1) la toate gravidele, (2) discutat n caz de pierdere a cunotinei iniiale sau a tulburrilor neurologice persistente; managementul simptomatic obinuit al complicaiilor asociate (com, detres respiratorie etc); monitorizarea pe termen mediu i lung, n cutarea complicaiilor neuropsihice.

11.4 Aspect special: asocierea cu o intoxicaie cianhidric

co-intoxicaie suspectat n caz de intoxicaie cu fumul unui incendiu; acidul cianhidric, prezent n fumul incendiului, inhib respiraia celular i determin un tablou clinic de colaps multivisceral cu stare de oc i cretere semnificativ a lactatului sanguin; tratament prin administrarea de hidroxicobalamin (vitamina B12). Realizat sistematic, de la monitoriza rea n caz de expunere la fum de incendiu, cu tulburri de contien. Mesaje importante: coma cu suspiciune de intoxicaie = glicemie capilar; epurare digestiv doar n caz de protecie asigurat de cile aeriene, i respectiv dac intoxicaia dureaz de mai puin de o or; intoxicaiile cu medicamente pentru stabilizarea membranei = lactatul sau bicarbonatul molar.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2 27

1.

Bazele neurofiziologice___________ _____ si evaluarea durerii acute si a durerii cronice

j _____________________________________________

____ _________________________________________________________________________ ________________

______________________________________________

Thomas Geeraerts, Vincent Minville, Kamran Samii, Olivier Fourcade

I. Definiii
- definiia OMS: durerea este definit ca o experien senzorial i emoional dezagreabil legat de o leziune a esuturilor existent sau potenial, sau descris n termeni care evoc o atare leziune; - durerea cronic este un sindrom dureros care persist sau este recurent n afara limitelor normale ale cau zei iniiale presupuse, care rspunde insuficient la tratament, sau care provoac o deteriorare semnificativ i progresiv a capacitilor funcionale i relaionale ale pacientului (definiia HAS - nalta Autoritate de Sntate). Se consider de obicei c durerea este cronic dac persist pentru o perioad mai lung de 3 - 6 luni; - parestezie: senzaie anormal, dar nedureroas (furnicturi, nepturi); - disestezie: senzaie anormal nedureroas, dar dezagreabil; - alodinie: durere cauzat de un stimul normal nedureros (de exemplu, atingerea uoar a pielii); - hiperalgezie: durere exagerat cauzat de un stimul normal nedureros.

II. Baze neuropsihologice

- receptori periferici (cutanai, musculari, articulari, viscerali) pentru cldur, aciditate, presiune, tragere; - eliberarea local a substanelor algogene care pot activa receptorii sau pot amplifica transmiterea semnalu lui (histamin, serotonin, bradichinin, prostaglandine i leucotriene, prin intermediul ciclooxigenazei); - transmiterea prin fibre senzitive spre rdcina posterioar a mduvei; - aciune de tip releu sau modulare a mesajului n cornul posterior (retrocontrol segmentar i suprasegmentar, inhibare [gate control] sau facilitare descendent, neuromodulare prin substan P, somatostatin, peptid legat de gena calcitoninei sau CGRP, bradichinin etc.); - aciune de tip releu reticular, bulbar i n talamus, integrare final n cortexul cerebral; - dou mari grupe de fibre senzitive:
228 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.6.65

fibre A beta (A (3): vehiculeaz sensibilitatea discriminativ (tactil i proprioceptiv) n fasciculul cordonal posterior, aciune de tip releu n talamusul lateral, proiecie spre cortexul senzitiv primar (parietal somestezic SI i S2); fibre A delta (A 6) i C (cvasitotalitatea aferenelor viscerale): puin sau deloc mielinizate, vehicu lnd sensibilitatea termoalgic (fascicule spinotalamice), cu aciune de tip releu n talamusul medi an i proiecii spre cortexul limbic i frontal.

III.

Tablouri clinice

ntotdeauna se va evaluarea periodicitatea, factorii declanatori, ritmul, localizarea i proieciile durerii: - exces de nocicepie: stimul dureros prelungit i intens, cel mai frecvent ntlnit la durerile acute, sistem nervos intact (durere traumatic, inflamatorie, degenerativ); - neuropatice: arsur, senzaie de frig dureroas, torsiune, caracter paroxistic, descrcare electric sponta n sau provocat, alodinie asociat cu furnicturi, nepturi, amoreal, mncrimi. Simptome obiective asociate: hipoestezie la atingere sau la neptur. Cel mai frecvent, sistem nervos lezat (atingere central sau periferic); 1 - stimulare excesiv a sistemului nervos simpatic: transpiraie, tulburri trofice grupate sub termenul de sindrom dureros regional complex (cauzalgie, algodistrofie); - psihogene: component emoional predominant; - mixte: asociere posibil. '

IV.

Evaluare

- Durere acut: scal unidimensional, autoevaluare pentru vrsta > 5 ani i stare normal de contien; altfel, heteroevaluare de ctre personalul medical (mai puin relevant); scal vizual analogic (SVA): rigl gradat pe verso de la 0 la 100 mm, cu un cursor pe fa care poate aluneca de la nedureros,, la durere maxim imaginabil, SVA este metoda de referin, reproductibil i adaptat pentru a evalua eficiena unui tratament. Un obiec tiv acceptabil este < 40. scal numeric simpl (SNS): coteaz durerea de la 0 la 10; scal verbal simpl (SVS): scal categorial clasat n ordine cresctoare a intensitii (durere ab sent, moderat, intens, cea mai cumplit durere).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

229

1. 6.65
Scala verbal simpl (SVS)
0 = Nicio durere 1 - Durere slab 2 = Durere moderar 3 = Durere intens 4 = Cea mai cumplit durere imaginabil Simplu de neles, ns subiectiv.

Scala numeric simpl (SNS)

De la 0 (nicio durere) la 100 (cea mai cumplit durere imaginabil). Simpl, rapid, ntotdeauna folosibil, adaptat persoanelor vrstnice, mai puin relevant dect SVA.

Scal vizual analogic (SVA)

Rigl cu cursor (nicio durere - durere maxim, gradat pe verso de la 0 la 100). Mai obiectiv, reproductibil, atenie la tulburrile de vedere i la persoanele vrstnice.

se va utiliza aceeai scal pentru compararea scorurilor durerii la acelai pacient; evaluarea n plus a intensitii localizrii durerii, a tabelului su clinic i a evoluiei sale, se va nota pe o fi de supraveghere. - durere cronic: pe lng scalele unidimensionale exist i scale multidimensionale prin chestionar aprecierea depresiei i anxietii care nsoesc durerea: Chestionarul McGill al durerii, corespunztor n Frana chestionarului Saint-Antoine; scala lui Beck; HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale); evaluarea impactului social, profesional, economic; evaluarea eficienei tratamentelor ntreprinse anterior; scorul DN4 pentru durerea neuropatic.

230

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1 .6 .6 6

Tratamente antiaigice medicamentoase si nemedicamentoase ___________________________________________________________ r _I____________________

j

Thomas Geeraerts, Vincent Minville, Kamran Samii, Olivier Fourcade

8 Abordare global .
- Este obligatorie evaluarea global a durerii (cf. paragrafului 5): ; etiologia i mecanismul durerii: tratarea prioritar a cauzei; tratamentul simptomului durere va fi mai eficient fr tratamentul cauzei; intensitatea este cel mai bine evaluat prin autoevaluare: durere acut: scala unidimensional a durerii: vizual analogic (SVA), numeric simpl (SNS) sau verbal simpl (SVS); durere cronic: scal multidimensional, aspect psihologic, comportamental, social, economic.

II.

Clasificarea antialgicelor conform OMS

- Palier I (non-opioide): , ' paracetamol: antalgic i antipiretic, nu este antiinflamator, mecanism de aciune insuficient cunoscut, ra port favorabil eficien/efecte secundare, biodisponibilitate bun a formei de administrare oral, vrf de eficien intre 30 i 90 de minute dup administrare pe cale oral, risc de citoliz hepatic i intoxicaie la doze > 10 g; posologie: administrare pe cale oral sau intravenos: 1 g per priz, max 4 g/zi; aspirin: efect antalgic, antipiretic, antiagregant plachetar, antiinflamator prin inhibarea ciclooxigenazei (COX). Efecte secundare: gastrit, sngerare, alergie; posologie antalgic administrare pe cale oral: 1 g per priz, max 3 g/zi; antiinflamatoare non-steroidiene: aciune central i periferic, antalgic, antipiretic, antiinflamatoare i antiplachetar prin inhibarea COX; pentru inhibitorii selectivi ai COX 2 (rofecoxib, celecoxib), efect redus asupra timpului de sngerare; * efecte secundare: gastrit, sngerare pentru inhibarea non-selectiv a COX, toxicitate renal, protrombotic pentru anti-COX 2. Atenie la prizele prelungite (n cazul durerii acute, durat < 48 ore). - Palier II (antalgice centrale i opioide slabe): codein: opioid slab, slab depresor respirator, eficien bun a administrrii pe cale oral; > efecte secundare digestive (grea, vom, constipaie), somnolen, vertij; dextropropoxifen: opioid slab (derivat al metadonei), administrare doar pe cale oral; efecte secundare digestive i la doze puternice n caz de intoxicaie: cardiotoxicitate i depre sie respiratorie;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 231

1 .6 .6 6

tramadol (Topalgic, Contramal, Zamudol); $ ; agonist | i inhibare a receptrii noradrenalinei i serotoninei; i forme cu eliberare imediat sau prelungit, administrare pe cale oral sau intravenos; efecte secundare: grea, vom, somnolen, cefalee, vertij; contraindicaii: asociere cu IMAO (inhibitori de monoaminoxidaz), insuficien hepatic sau renal sever; nefopam (Acupan): analgezic non-morfinic: fr aciune antipiretic sau antiinflamatoare; forme de administrare: pe cale oral sau intravenos (20-40 mg per priz, 120 mg/zi maxim); efecte nedorite: transpiraie, grea, vom, reacie atropinic (retenie a urinei); contraindicaii: convulsii, probleme prostatice, glaucom cu unghi nchis; asociere paracetamol + antalgic de palier II; 500 mg paracetamol + 30 mg codein; 400 mg paracetamol + 30 mg dextropropoxifen; paracetamol + tramadol; n practic exist un interes redus n asocierea de opioide slabe cu opioide puternice. - Palier III (opioide puternice): respect regulile de prescriere i administrare conforme: ordonane nominale securizate; n general, administrare de 7 zile n cazul formei intravenoase, 28 zile n cazul formei de ad ministrare pe cale oral cu eliberare prelungit.
------------- ------- .---- -------- <--- ----- .....

H * J

Specialiti

.......

Formede adminiistrafe
Fiole 10,20,50,100 mg Fiole 10, 20 mg Cp 10, 20 mg Gel 5,10,20, 30 mg Cp 10, 20 mg Gel 4,8,16, 24 mg Cp 10,30, 60,100, 200 mg Gel 10, 30, 60,100 mg Cp 10-80 mg Gel 20, 50,100 mg Cp 0,2 mg Plasture 25,50,100 |jg/h

^
7 zile

, -Max.

Morfin injectabl Morfin soluie buvabil Sevredol (sulfat de morfin) Actiskenan (sulfat de morfin) Oxynorm (oxicodon) Sophidone LP (hidromorfon) Moscontin LP Skenan LP OxicontinLP (oxicodon) Kapanol LP Temgesic (buprenorfin) Durogesic (fentanil)

14 zile

28 zile

232

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1 .6 .6 6

- clasificate n funcie de efectul lor asupra receptorilor p: agoniti de tip morfinic puri: morfin: administrare per os, subcutanat, intravenoas, peridural, intratecal; administrare discontinu sau continu, pomp programabil, analgezie controlat de ctre pacient (PCA); ' per os: 1 . r. eliberare prelungit: Moscontin i Skenan LP: 1-2 prize pe zi, Kapanol LP: 1 priz pe zi; eliberare imediat: Actiskenan i Sevredol, pn la 6 prize pe zi, doz intern, titrare pe cale oral; hidromorfon fentanil i derivai (Durogesic): plasture transdermic: eficien maxim n 48 ore, durat 72 ore; n conexiune cu un tratament pe cale oral dac durerea persist; indicat n tratamentul durerilor cronice de origine canceroas, intense sau rebele la alte antalgice, sau n cazul durerilor stabile; baton transmucozal (de supt); agoniti pariali: buprenorfin (Temgesic), administrare pe cale oral: efect plafon, efecte secundare non-antagoniste cu Naloxone; agoniti-antagoniti: nalbufin (Nubain), intravenos, efect plafon, eficien real; indicaii recunoscute: dureri postoperatorii la copil. - efecte secundare: comune tuturor morfinicelor; efecte depresoare respiratorii i somnolen (chiar com); dependen de doz, ns dificil de prevzut (variabilitate interindividual puternic); importana supravegherii (frecven respiratorie, scor de somnolen); atenie n cazul insuficienei renale severe i al subiecilor vrstnici; n caz de frecven respiratorie < 6/min i somnolen, antagonizare cu 1/4 fiol de naloxon intravenoas sub supraveghere n mediu specializat; * efecte digestive: grea, vrsturi: tratament cu antiemetice (metoclopramid, droperidol, n caz de eec antagoniti ai re ceptorilor 5HT3 ai serotoninei); constipaie: hidratare i laxative; retenie acut a urinei: se va supraveghea globul vezical, subieci vrstnici +++; toleran: necesitatea creterii dozelor pentru obinerea aceluiai efect: psihic: posibil n cazul tratamentului durerilor cronice; fizic: sindrom de sevraj (transpiraie, tahicardie, agitaie, durere abdominal, midriaz); diminuarea progresiv a dozelor pn la oprire. - contraindicaii: toate sunt relative. Ca regul, se adapteaz posologia (sczut n caz de insuficien renal sever) i se urmresc semnele de supradoz; risc semnificativ n cazul insuficienei renale, hepatice sau respiratorii severe. - reguli de administrare: tratamentul durerii intense: titrare n morfin (recomandat - intravenos): se titreaz posologia care va permite ameliora rea strii pacientului (supraveghere de proximitate pn la o or dup titrare): dac SVA > 70/100: bolus iniial de 0,1 mg/kg;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 23 3

1 .6 .6 6

subiect > 60 kg: 3 mg morfin i.v. la fiecare 3-5 min, pn cnd SVA < 40, supraveghere frecven respiratorie i scor de somnolen; subiect < 60 kg: 2 mg morfin i.v. la fiecare 3-5 min, pn cnd SVA < 40, supraveghere frecven respiratorie i scor de somnolen; asociere cu unul sau dou antalgice de palier I (cel mai frecvent: paracetamolf AINS); releu o dat ce starea pacientului se amelioreaz, pe cale subcutanat, intravenoas secvenial sau PCA sau pe cale oral; alegerea metodelor antalgice va depinde de intensitatea durerii, de etiologie, de mecanism, de teren (cu eventuale contraindicaii), de eficiena tratamentelor ntreprinse anterior i de analiza cauzelor eecului. 7

Intensitatea durerii
Slab pn la moderat (SVA < 40) Moderat pn la sever (40 < SVA < 70)

Antalgic de prim intenie

Palier 1 Palier II Palier III asociat cu palier 1

Intens (SVA s 70)

III. Coanalgezice
Prescrierea acestor molecule este conceput n asociere cu alte antalgice, n cazul durerilor dificil de tratat, precum durerile neuropatice: - antidepresive: n principal antidepresive triciclice: efect asupra strii de spirit, ns i efecte antalgice propii prin inhibarea receptrii noradrenalinei i serotoninei (Laroxyl). Eficien maxim ntrziat (15 zile - 3 sptmni); - antiepileptice: eficien n cazul durerilor neuropatice, cretere progresiv a dozelor (Rivotril, Tegretol, Neurontin, Lyrica); - psihotrope: n principal, anxiolitice, n cazul n care componenta emoional a durerii este semnificativ.

IV. Alte tratamente antialgice

Indicate n anumite cazuri de dureri rebele la antalgice: - tratamentul neurochirurgical al anumitor dureri neuropatice, al crui scop este ntreruperea transmiterii mesajului dureros; radicotomie posterioar; cordotomie spinotalamic; termocoagularea fibrelor senzitive ale nervului trigemen; - stimulare neurochirurgical prin electrod medular posterior sau talamic profund; - neurostimulare transcutanat, n cazul durerilor neuropatice localizate; - termoterapie, crioterapie; - vibroterapie, acupunctur, hipnoz, sofrologie. Nu se va refuza niciuna dintre aceste tehnici, care se vor adapta n funcie de eficiena lor la pacient.

234

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.6.67

Anestezia l o c a l , _______ iocoregional i general

Thomas Geeraerts, Vincent Minville, Kamran Samii, Olivier Fourcade

f. Definiii
- Anestezia: act medical ce i permite pacientului s beneficieze de proceduri diagnostice sau terapeutice dure roase; abolirea sau diminuarea senzaiei de durere: pur: anestezie local sau Iocoregional; asociat unei pierderi reversibile a contienei: anestezie general: necesitatea de a suplini funciile vitale respiratorii i cardio-vasculare; - sedare: stare de contien alterat moderat, care permite beneficierea de acte deseori puin dureroase.

II.

Anestezia general (AG)

- trei componente: analgezie: pierderea sau diminuarea senzaiei dureroase, cel mai des indus de morfinomimetice puternice; somn: indus de hipnotice (barbiturice sau non-barbiturice) cu aciune scurt; miorelaxare: faciliteaz intubaia traheal (deschiderea corzilor vocale) i poate facilita gestul chi rurgical (laparotomie); este indus de ctre curare (cu sau fr depolarizarea plcii motorii). - moduri de administrare: inhalarea de anestezice volatile (halogeni), necesit vaporizoare specifice (izofluran, desfluran, savofluran); inhalarea de protoxid de azot: aciune analgezic sigur, ns relativ modest; intravenos: bolus urmat de perfuzie continu de ntreinere, utilizare de modele farmacocinetice pentru obinerea unor concentraii plasmatice sau cerebrale. - trei timpi ai anesteziei generale: inducie: conform profunzimii anesteziei cerute de gest (perioad de risc): controlul cilor aeriene: . intubaie orotraheal; : masc laringeal; masc facial; meninerea permite realizarea actului pentru care este efectuat anestezia: supravegherea profunzimii anesteziei; supravegherea stabilitii hemodinamice i respiratorii a temperaturii; monitorizarea complicaiilor induse de actul chiurgical: sngerare, probleme tehnice; trezire: perioad de risc, transfer obligatoriu n sala de supraveghere postintervenional: autonomizare respiratorie (extubare); asumarea i anticiparea durerii, a greurilor i vrsturilor postoperatorii; depistarea i tratamentul complicaiilor postoperatorii precoce: sngerare, complicaii cardio-vasculare i respiratorii.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 235

n realitate, nu exist contraindicaii absolute pentru anestezia general, ci mai degrab o apreciere a rapor tului beneficiu/risc.

III.

Anestezia local i locoregional

Anestezicele locale blocheaz conducia nervoas (prag diferit pentru conducia motorie i cea senzitiv). - anestezie local: injectare ntr-o regiune precis a unui anestezic local care s permit realizarea unui gest de dimen siuni reduse (de exemplu, sutura unei plgi); poate fi realizat de ctre un practician nespecializat n anestezie-reanimare; risc: intoxicaie cu anestezice locale: la ora actual, se utilizeaz aminoamine (lidocain, bupivacain, ropivacain, levobupivacain); trecere intravascular n cazul injectrii sau resorbiei semnificative de ctre esuturi; prevenire: test de aspiraie nainte de injectare (absena sngelui), injectare fracionat, res pectarea dozelor maxime; semne clinice: neurologice: agitaie, iuit al urechilor, furnicturi difuze, gust metalic n gur, convul sii urmate de com; cardio-vasculare: tulburri de conducere intraventricular, tulburri de ritm, colaps. - infiltrare: injectare direcionat (de exemplu, cicatricea, n timpul nchiderii unei lobotomii) care s permit o analgezie postoperatorie. - anestezie locoregional (ALR) : anestezia unui teritoriu inervat de un nerv sau un grup de nervi; injectarea unui anestezic local n apropierea unui nerv sau a unui grup de nervi; reperarea prin cunotinele de anatomie, cu ajutorul neurostimulrii sau, mai recent, prin ecografie; nu poate fi operat dect de ctre un anestezist; posibilitatea montrii unui cateter perinervos pentru administrarea pre-/ i postoperatorie a anes tezicelor locale; anestezie periferic; a indicaii: intervenia chirurgical asupra unui membru anestezie troncular: a unui trunchi nervos (de ex.: blocul unui nerv sciatic n cazul chirurgiei piciorului); anestezie plexic: a unui plex nervos (de ex.: bloc axilar cu administrarea, n jurul ple xului brahial, a unui anestezic local, n cazul interveniei chirurgicale asupra unui mem bru superior); contraindicaii: refuzul pacientului, tulburri ale hemostazei (constituionale sau pre luate [antiagregante]), infecie a locului de puncie, patologie neurologic evolutiv; complicaii: intoxicaie cu anestezice locale (cf. supra), tulburri neurologice tranzitorii sau definitive; anestezie central (sau axial): a rahianestezie: injectare intratecal (cel mai frecvent n conul terminal) a anestezicelor locale morfinice, care produce paralizia i analgezia segmentar putnd ajunge pn n zona tora cic nalt indicaii: chirurgia membrului inferior/membrelor inferioare, zona pelvian, cezarian; efecte secundare: blocaj extins (blocul sistemului nervos simpatic), hipotensiune arte rial, depresie respiratorie prin atingerea nervilor intercostali, chiar a nervului frenic; contraindicaii: refuzul pacientului, tulburri ale hemostazei (constituionale sau prelu ate [antiagregante]), sepsis, patologie neurologic evolutiv, patologie cardiac evoluat; complicaii: bloc simpatic extins (hipotensiune), stop cardiac, infecie, hematom compresiv, tulburri neurologice tranzitorii sau definitive;

236

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.6.67

peridural: injectarea de anestezice locale morfinice n spaiul peridural: alegerea etajului n funcie de teritoriile de blocat; , indicaii: peridural obstetrical (lombar), analgezie dup operaie chirurgical majo r abdominal sau toracic; contraindicaii: la fel ca n cazul rahianesteziei; complicaii; idem rahianestezie, bre duramater (sindrom post-PL [cefalee postdural]), rahianestezie total (injectare intratecal a unei cantiti ridicate de anestezic local).

IV. Riscuri asociate anesteziei

- riscuri asociate anesteziei n sine: mortalitate foarte sczut asociat anesteziei (ntre 1/100 000 i 1 /1 0 0 0 000) n cazul unui subiect cu stare de sntate bun; riscul global nu este foarte diferit n funcie de actul anestezic n sine (AG vs. ALR); riscul este mai ridicat n cazul unei operaii efectuate n regim de urgent i asupra pacienilor ASA III sau IV; alergie (curara +++, dar i la orice alt produs); hipertermie malign (accident grav, de origine genetic, n relaie cu utilizarea de halogeni); dificultate de controlare a cilor aeriene; inhalarea lichidului gastric, complicaii respiratorii; complicaii cardio-vasculare: hipotensiune arterial prelungit, infarct perioperator. - riscuri chirurgicale: sngerare (se va prevedea transfuzia n funcie de acest risc); dificulti tehnice prevzute sau neprevzute. - riscuri legate de pacient (context): risc mare (> 5 %) n caz de coronaropatie instabil, patologie respiratorie neechilibrat, diabet com plicat. - riscul perioperator va fi suma riscurilor legate de bolnav, de operaie i de anestezie.

V. Obligaii legale
Organizarea i desfurarea anesteziei generale sau locoregionale sunt responsabilitile medicului anestezist-reanimator, care aplic strategiile i metodele adaptate pacientului i operaiei efectuate. Operaiile de anestezie sunt consemnate n scris ntr-un dosar care nsoete dosarul clinic. - consultaia nainte de anestezie: obligatorie; cu cel puin 48 ore nainte de o intervenie programat (cu excepia urgenelor); evaluarea riscului alergic, cardio-vascular, neurologic, respirator, a dificultilor tehnice previzibile (intubare), a sngerrii, a raportului beneficiu/risc al operaiei; depistarea patologiilor nerecunoscute; informaii clare cu privire la pacient; optimizare medical a pacientului i a tratamentului acestuia; elaborarea protocolului de anestezie prevzut; alegerea examenelor preoperatorii (nu exist o list obligatorie a examenelor preoperatorii, se va decide n funcie de pacient i de operaie).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

23 7

1.6.67

Clasificarea riscurilor conform Asociaiei Americane a Anestezitilor (ASA):

ASA I ASA II ASA III ASA IV ASA V Pacient n stare bun de sntate Afeciune de severitate sczut, fr limitare funcional (HTA echilibrat) Afeciune sever cu limitare funcional (de ex.: BPCO) Afeciune cu ameninare vital permanent (de ex.: instabilitate coronarian) Pacient muribund cu speran de via < 24 ore

- vizit preanestezic (n seara anterioar sau dimineaa) obligatorie (cu excepia anesteziei n ambulatoriu): verificarea examenelor cerute, a absenei modificrilor majore din momentul consultaiei pentru anestezie; regulile meselor preoperatorii (orice tip de anestezie, general sau locoregional): cu 6 ore nainte de anestezie pentru alimentele solide, cu 3 ore nainte pentru lichidele limpezi (ap); premedicaie: non-sistematic, anxioliz dac este necesar. Transfer obligatoriu, dup o anestezie locoregional sau general, n sala de supraveghere postintervenional.

238

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 11.188

Cefaleea acut si cronic

Christian Denier

Cefaleea poate avea foarte multe cauze, dintre care unele trebuie rezolvate de urgen: hipertensiunea intracranian (HTIC) legat de un proces expansiv intracranian, cefaleele legate de un puseu de HTA, hemoragia meningian legat de o ruptur de anevrism, patologia organelor nvecinate (origine ORL, oftalmologic sau cervical), boala Horton,... Raionamentul se bazeaz pe semiologie (mod de instalare i mod de evoluie). - n mod simplificat, cefaleele sunt clasificate n acute i cronice, apoi fiecare, dup modul de instalare, se clasific n: - cefaleele acute, care sunt cel mai adesea secundare (cauzate de o patologie organic): - cu debut brutal, cauzate de o hemoragie meningian pn la proba contrarie; - cu debut progresiv (cteva ore, zile, chiar sptmni (subacute): aici trebuie inut cont n primul rnd de cauzele care afecteaz prognosticul vital i care justific managementul diagnostic i tera peutic specific: meningite, procese expansive (tumori, tromboflebit), boala Horton, patologia orga nelor nvecinate (glaucom acut)... - cefaleele cronice sunt cel mai adesea eseniale (primitive). Sunt clasificate n dou tipuri: - paroxistice recurente (evolund n crize repetate): cefaleele de tensiune i migrena sunt cele mai frecvente cauze; nevralgia de trigemen i algia vascular a feei trebuie de asemenea luate n consi' . derare (tratamente specifice eficiente (cf. paragrafului 262); - continue: n principal includ cefaleele provocate de abuzul de antalgice, cefaleele sindromului postraumatism cranian i cefaleele psihogene.

Cefaleele acute/subacute: urgene medicale/chirurgicale important de recunoscut (cu bilanul adaptat):

- orice cefalee acut cu debut brutal (= n lovitur de trznet, care ajunge la intensitate maxim de la un mi nut la altul) = hemoragie meningian pna la proba contrarie = CT cerebral de urgen i puncie lombar dac CT-ul n urgen este normal (cf. paragrafului 244); - orice cefalee acut asociat cu sindrom meningian i/sau febr = se suspecteaz o meningit acut infecioas = puncie lombar de urgen (cf. paragrafului 96); - orice cefalee cu instalare subacut asociat cu HTIC i/sau semne de deficit neurologic focal = CT cerebral de urgen iniial fr, apoi cu substan de contrast, se suspecteaz un proces nlocuitor de spaiu = tu mor cerebral, metastaz, gliom (cf. paragrafului 146), abces cerebral, tromboflebit cerebral (cf. para grafului 133); - cefalee (sau cervicalgii) acute asociate cu semnul Claude-Bernard-Horner unilateral (ptoz, mioz, enoftalmie) = disecie carotidian omolateral CBH pn la proba contrarie, se indic ecografie doppler sau angio-RMN al vaselor gtului de urgen (cf. paragrafului 133); - cefaleele cu debut brutal asociate cu midriaz unilateral (afectarea nervului III) = ruptur de anevrism a terminaiei arterei carotide interne omolaterale pn la proba contrarie (cf. paragrafului 244); - cefaleele subacute asociate cu midriaz unilateral ( diplopie) = proces expansiv intracranian cu angajare temporal omolateral (= imagistic cerebral de urgen); - cefaleele subacute, cu abolirea pulsului temporal (sau arter temporal indurat/dureroas la palpare) = boala Horton pn la proba contrarie (arterit gigantocelular) mai ales dac sunt prezente alterarea strii generale, pseudopoliartrit rizomelic (= explorri biologice: VSH, CRP de urgen, i introducere de trata ment corticoid n caz de suspiciune important, n ateptarea realizrii biopsiei temporale);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 239

1. 11.188

- cefaleele subacute asociate contextului hivernal (nclzirea cu lemne, spaiu prost ventilat) = intoxi caie cu CO pn la proba contrarie (dozarea CO i tratament cu oxigenoterapie pe masc, n ateptarea rezultatelor); - cefaleele acute/subacute simptomatice unor afeciuni ale organelor nvecinate trebuie cunoscute: de ori gine ORL (sinuzit acut blocat), stomatologic (tulburri ale articulaiei temporomandibulare, dinte in clus), oftalmologic (glaucom cu unghi nchis, uveit, keratit); - cefaleele subacute din boala Horton: arterit gigantocelular predominant pe ramurile arterei carotide externe, de luat n considerare n faa oricrei cefalee la un subiect n vrst de peste 50 de ani cu abolirea pulsului temporal, asociat n general cu alterarea strii generale, pseudopoliartrit rizomelic, hiperestezia scalpului, claudicaie mandibular, se confirm prin punerea n eviden a unui sindrom inflamator biologic (VSH/ CRP de urgen), dac se suspecteaz prezena bolii Horton: spitalizare i tratament de urgen prin corticoterapie intravenoas (n ateptarea organizrii rapide a biopsiei arterei temporale care va confirma dia gnosticul), risc evolutiv pe termen scurt: cecitate (nevrit optic ischemic); - cefaleele subacute legate de intoxicaia cu monoxid de carbon: teren: iarna, sisteme vechi de nclzire cu combustie i/sau probleme de ventilaie, n general cnd exist mai multe persoane din aceeai locuin care acuz cefalee, cefalee coloraie rou carmin a tegumentelor, nsoit de grea, vrsturi, ameeal, confuzie dac HbCO > 20%, com dac HbCO > 30%, = de urgen = dozarea CO dac exist cea mai mic ndoial i tratament cu 0 2 (pe masc cu con centraie mare, de la nceput n ateptarea rezultatelor); - HTA malign: cefalee subacut confuzie, tulburri de vedere, alte semne de HTA malign (proteinurie, insuficien cardiac, edem pulmonar acut...), teren: HTA cunoscut sau nu n prealabil, femeie nsrcinat = eclampsie, tratament de urgen.

Cefaleele cronice: important de recunoscut (cu bilanul adaptat):

- Cefaleele cronice paroxistice recurente (diagnostic din anamnez): migren (cf. paragrafului 262); cefalee de tensiune episodic (cf. paragrafului 262); nevralgii de trigemen (eseniale sau secundare, cf. paragrafului 262); algii vasculare ale feei (cf. paragrafului 262). Este important punerea unui diagnostic precis: - pentru a solicita sau nu examinri complementare (RMN cerebral indicat numai n cazul nevralgiei trigeminale de tip secundar); - pentru a institui tratamentul antalgic specific adaptat (migren: AINS i triptani, de discutat chiar un tratament de fond; nevralgii eseniale: antiepileptice de tip Rivotril-Tegretol; algii vasculare ale feei: triptan injectabil, oxigenoterapie la domiciliu i punere la compensare 100% ALD 30 (30 de afeciuni de lung durat) (cf. paragrafului 262). n ceea ce privete cele mai frecvente tipuri de cefalee cronic, principalele diferene ntre migrena fr aur (20% din populaie) i cefaleea de tensiune (care afecteaz la un moment dat 80% din populaie) sunt: - localizare hemicranian versus holocranian; - durere pulsatil versus continu; '
240 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1 .1 1 .1 8 8

intensitate n general sever versus uoar/suportabil; agravat la efort versus neagravat de efort; cu grea/vrsturi versus fr grea/vrsturi; durata crizelor 4-72 ore versus 30 minute - 7 zile; tratamente antalgice de nivel I (AINS, paracetamol) eficiente pentru amndou, dar tratamente mai speci fice eficiente (triptani) disponibile pentru crizele migrenoase.

Situaie distinct: tulburrile de refracie ne/prost corectate (hipermetropie, miopie, heteroforie) sunt o sur s a cefaleelor recurente de sfrit de zi. - cefaleele cronice permanente (fr interval liber): - cefalee de tensiune: 2-5% din populaie sub forma sa permanent; dureri vechi, difuze (n casc, senzaie de greutate), permanente, izolate, intensificate de stres i diminuate n perioadele de relaxare (week-end i vcane); prin definiie: 15 zile pe lun timp de cel puin trei luni, cu examen neurologic normal; trata ment de fond: antidepresive asociate cu sevrajul de abuzul medicamentos frecvent asociat, terapii adju vante (relaxare, terapii comportamentale, psihoterapie de susinere); tratamentul crizelor suplimentare (AINS sau paracetamol); - cefaleele cronice zilnice prin abuz medicamentos: ansamblu eterogen definit prin cefalee permanente mi mult de 15 zile pe lun i mai mult de 4 ore pe zi n absena tratamentului, de mai mult de trei luni, cu examen neurologic perfect normal; tratament: repaus (eventual spitalizare) i sevraj de antalgice, eventual asociat cu un antidrepresiv triciclic de tip amitriptilin (Laroxyl); tulburri anxioase i/sau depresive n general asociate; - cefaleele posttraumatism cranian: asociaz cefalee i tulburri de concentrare, tulburri de memorie, iritabilitate i stare de vertij n diferite grade.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

241

2.262

Migrena i algiile faciale

____
Christian Denier

Exist 4 tipuri de cefalee cronice care evolueaz n mod paroxistic recurent, care trebuie s fie cunoscute: cefaleele numite de tensiune, migrena (cu i fr aur), nevralgia de trigemen (esenial i secundar) i algia vascular a feei.

1) Cefaleele numite de tensiune

prima cauz a cefaleelor cronice paroxistice recurente (80% din populaia general); = cefalee banal; patogenie incert (tensiune nu se refer la HTA, ci la tensiunea psihic i/sau musculoscheletic!); criterii de diagnostic: cel puin dou crize care ndeplinesc urmtoarele criterii: durat de la 30 min pn la 7 zile, cefalee la care cel puin 2 dintre caracteristicile urmtoare sunt prezente: localizare bilateral, de tip presiune sau strngere, nepulsatil, de intensitate slab sau moderat, neagravat de activitatea fizic de rutin, fr grea sau vom, fr fonofobie sau fotofobie (una din cele dou este posibil); - exist sub form episodic sau cronic (cel puin 15 zile/lun timp de trei luni); - tratamentul crizei: antalgice nespecifice de nivel I: paracetamol, aspirin, AINS; - tratament de fond n caz de form cronic: medicamentos, antidepresive triciclice [amitriptilin, clomipramin (Laroxyl, Tofranil, Anafranil)] i metode nefarmacologice (psihocomportamentale, medicin fizi c). -

2) Migrena
- a doua cauz ca frecven a cefaleelor cronice paroxistice recurente; afecteaz 10-15% dintre aduli (migre n fr aur: 10-12%; migren cu aur: 2-5%); - sex-ratio: 3 fem ei/l brbat; - diagnosticul de migren = diagnostic clinic; - nicio examinare complementar (biologic sau imagistic) nu este necesar; - debuteaz la adultul tnr: n 90% din cazuri nainte de 40 de ani; - evolueaz prin crize episodice recurente; - fiecare criz dureaz cel mai adesea mai puin de 24 ore; - cu dispariia complet a simptomelor dup criz. Migrena fr aur Cefalee avnd urmtoarele caracteristici: - localizare unilateral, partea afectat alternnd n funcie de crize;
242 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.262

mod de instalare: rapid progresiv, n cteva minute pn la cteva ore; tip: pulsatil, intensificat de efort; simptome acompaniatoare: grea, vrsturi, fotofobie, fonofobie; criterii pentru migrena fr aur = crize recurente: cel puin 5 crize avnd criteriile urmtoare: criz de cefalee care dureaz de la 4 la 72 de ore fr tratament; cefalee ndeplinind cel puin dou dintre criteriile urmtoare: unilateral, f pulsatil, .1 de la moderat pn la sever, ' ' . agravat de activitatea .fizic; - cel puin unul dintre simptomele acompaniatoare urmtoare prezente n timpul crizei: grea sau vrsturi, fotofobie sau fonofobie; - cu examen clinic normal ntre crize. M igrena cu aur - mult mai rar dect migrena fr aur; - aur migrenoas = apariia semnelor neurologice focale nainte de criza cefalalgic (sau rareori n cursul acesteia); - aceste manifestri neurologice se instaleaz n mod: progresiv, n cteva minute (este extinderea de tip migrenos), i dispar complet n mai puin de o or. - aceste simptome pot fi: vizuale (pozitive sau negative: scotom strlucitor, vizibil n acelai hemicmp al ambilor ochi, per sistnd cnd ochii sunt nchii, mrindu-se [de tip striaii sau linii de fortificaii Vauban], i apoi lsnd loc unui scotom adevrat [gaur neagr], hemianopsie lateral omonim, fosfene, scotom strlucitor), senzitive: parestezii progresive, fazice (n mod excepional motorii); - criterii pentru migrena cu aur = crize recurente: cel puin dou crize ndeplinind criteriile urmtoare: - simptome de aur ndeplinind cel puin trei dintre criteriile urmtoare: simptome complet reversibile, instalare progresiv a simptomului n mai mult de 4 minute, dac exist mai multe simptome, ele apar succesiv, fiecare simptom dureaz mai puin de 60 de minute, cefaleea apare dup un interval liber de mai puin de 60 de minute, ea poate de asemenea s apar naintea sau n timpul aurei; - examen clinic normal ntre crize. - Forme particulare: - cefalee cronice zilnice: definite prin cefalee care persist mai mult de 4 ore pe zi, mai mult de 15 zile pe lun i care dureaz de mai mult de trei luni, teren migrenos n general subiacent, asociat cu abuzul de antalgice, teren anxios sau depresiv, - stare de ru migrenos: persistena mai mult de 72 de ore a unei cefalee care are iniial caracteristicile migrenei, factori favorizani: abuz medicamentos, cefalee de tensiune asociate, teren anxios sau depresiv; TRATAMENTELE MIGRENEI INCLUZND I EDUCAIA PACIENTULUI: - identificarea factorilor declanatori n general asociai: senzoriali (zgomote, mirosuri, alimente ciocolat, vin alb, tutun...); hormonali [ciclu menstual = migren catamenial], contraceptive orale; circadieni: somn prelungit, sritul peste mese, sevraj de cafein; psihologici: stres (profesional, familial) sau din contr re laxare (week-end, vacane); - factorii declanatori trebuie identificai i ndeprtai n msura posibilului; - medicul se va asigura c tratamentul este corect urmat;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 24 3

2.262

prevenirea riscului de abuz medicamentos; tratamentul crizelor; repaus n linite, ntuneric; . tratamentul medicamentos al crizelor (pe etape): ct mai precoce posibil (pentru triptani/derivai de ergot, trebuie ateptat sfritul aurei i ncepu tul cefaleei n cazul migrenei cu aur), folosirea cii nazale sau rectale dac vrsturile sunt abundente, se ncepe cu antalgice de nivel I non-specifke: AINS, aspirin (500 mg - 1 g per os), metoclopramid (antiemetic de asociat dac starea de grea este important), tratamente medicamentoase specifice (folosite n caz de eec al tratamentelor non-specifice): triptani per os: zolmitriptan (Zomig), naratriptan (Naramig), eletriptan (Relpax), almotriptan (Almogran), frovatriptan (Tygreat); per os, n soluie nazal sau injectabil: sumatriptan (Imigrane); caz particular pentru tratamentul crizelor de migren catamenial: Estradiol percutanat (Estrogel gel) din Ziua - 1 pn n Ziua + 7 (numai dac ciclurile sunt regulate), pentru anumii pacieni, AINS per os n aceeai perioad sistematic n fiecare zi (Naproxene); n timpul sarcinii: pentru tratamentul crizelor, AINS sunt contraindicate n al treilea trimestru, trebuie folosit parace tamolul (i triptanii sunt contraindicai), se prefer n general ntreruperea tratamentelor de fond, contraindicate sau ca principiu de precau ie (cf. infra); alptare: se evit de asemenea triptanii (principiu de precauie); tratamentul strii de ru migrenos (cefalee migrenoase > 72 ore): repaus n linite, tratament standard (AINS i paracetamol), triptani la nevoie, antiemetice, anxiolitice, hidratare, n caz de abuz medicamentos concomitent: este necesar sevrajul de antalgice, dintre care de codeine i triptani: este adesea necesar spitalizarea; dac este insuficient: spitalizare; triciclice i antiemetice i.v.; sevraj de toate antalgicele, psihoterapie de susinere, educare/antalgice.

Tratament de fond - propus atunci cnd migrena este invalidant prin frecvena crizelor i/sau intensitatea lor, n ciuda folosi rii medicamentelor de criz specifice; - repercusiunile pe plan profesional, social sau familial vor fi evaluate pentru fiecare caz n parte; - indicat i atunci cnd consumul medicamentos din timpul crizelor este important (mai mult de 6-8 prize/ lun), pentru a evita abuzul de antalgice (care poate induce cefalee cronice cotidiene); - obiectivul tratamentului de fond: nu este dispariia crizelor, ci diminuarea frecvenei i intensitii lor (>50%), ameliorarea calitii vieii; - reguli generale: se ncepe cu monoterapie, n doz mic, se mrete ulterior doza n funcie de eficacitate i de toleran, n caz de eec (dup cel puin 3 luni de tratament bine administrat, cu doze eficiente) se ncearc un alt medicament; - alegerea medicamentului de fond: terapiile sunt numeroase i echivalente din punctul de vedere al eficienei, alegere n funcie de antecedentele pacientului i de efectele secundare,

244

BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMN

2.262

- Tratamentele de fond ale migrenei: tratamente medicamentoase

C a

a Tera eu'c
Astenie, impoten, comaruri Efecte atropinice (gur uscat, hipotensiune ortostatic), Somnolen, cretere ponderal Somnolen Somnolen, cretere ponderal Astm, sindromul Raynaud, BAV (bloc atrioventricular) grad II sau III Glaucom cu unghi nchis, obstacol uretroprostatic Sarcin Sarcin, alptare Hepatit acut sau cronic

Betablocante (Propranolol, Avlocardyl) Antidepresive triciclice (Amitriptilin, Laroxyl) j Antagoniti serotoninergici (Oxerotone, Nocertone) Inhibitori calcici Flunarizine, Sibelium) Antiepileptice (Valproat de sodiu, Depakine) Antiepileptice (Topiramate, Epitomax) Derivai de ergotde secar (Methisergid, Desernil)

Tremur, alopecie, cretere ponderal, hepatit Somnolen, tulburri de memorie, scdere ponderal Rare, dar grave: ergotism, responsabil de necroza extremitilor Fibroz retroperitoneal (tratament nu mai mult de 18 luni, oprit timp de o lun dup fiecare 6 luni)

Alergie la sulfamide Asocierea cu triptani contraindica t, sarcin, alptare, coronaropatie, sindrom Raynaud, insuficien renal i hepatic

- Tratamente de fond ale migrenei: tratamente nemedicamentoase: relaxare, terapii cognitivo-comportamentale de gestionare a stresului.

3) Nevralgia esenial de trigemen

- nervul trigemen = nerv mixt (senzitiv i motor); - rdcin motorie, muchi masticatori (maseteri i temporali); - rdcin senzitiv = inervaie senzitiv a feei: V I sau nerv oftalmic (frunte, pleoape superioare i cornee), V2 sau nerv maxilar (pomei), V3 sau nerv mandibular (mandibul); Nevralgia esenial de trigemen - afeciune rar; - inciden anual 5 /100000; - teren: mai ales femei de peste 50 de ani; - caracteristici tipice ale durerii: factori declanatori: spontan sau declanat de masticaie sau deschiderea gurii, poate fi declanat prin atingerea unei zone cutanate precise a feei (zon trgaci), sediul durerii: ntotdeauna unilateral, afecteaz cel mai adesea V2, cteodat V3 (rareori VI), de tip descrcri electrice fulgurante, de cteva secunde, n salve; - examen clinic normal ntre crize (o difereniaz de nevralgia secundar); - n nevralgia esenial tipic a nervului V: nu sunt necesare explorri morfologice; - tratament: medicamentos de prim intenie: benzodiazepine, tip clonazepam picturi (Rivotril) eficient rapid, n asociere cu carbamazepin (Tegretol) eficient n cteva zile/sptmni, n.doze foarte progresive,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 2 45

2.262

contraindicaii ale carbamazepinei; alptare, bloc auriculoventricular, tratament chirurgical: n caz de eec al tratamentului medicamentos: termocoagulare a ganglionu lui Gasser; NEVRALGIA SECUNDAR DE TRIGEMEN - secundar unei alte patologii situate pe traiectul nervului trigemen; - dureri paroxistice pe un fond dureros permanent; - examen clinic: dac exist anomalii permanente la examenul clinic intercritic, hipoestesie facial, deficit motor al teritoriului trigeminal, abolirea reflexului cornean, alte semne (ali nervi cranieni, sindrom pira midal, sindrom cerebelos...) = se suspecteaz o nevralgie secundar pn la proba contrarie; - etiologii: leziune a trunchiului cerebral (scleroza multipl: prima cauz de luat n considerare pentru orice nevralgie de trigemen care apare la un subiect tnr, tumor cerebral, siringomielobulbie, leziune a un ghiului pontocerebelos, neurinom al VIII, meningiom, colesteatom, leziune a bazei craniului...); - nevralgie de trigemen de tip secundar = RMN cerebral cu contrast; - tratament simptomatic antalgic (identic celui din nevralgiile eseniale) + etiologic adaptat cauzei.

4) Algia vascular a feei

cauz rar de cefalee esenial; prevalen = 1 /1 0 0 0 din populaia general (inciden anual 10/100 000); teren: mai ales brbatul tnr (ratio 5/1). Caracteristici ale durerii: unilateral, periorbitar, ntotdeauna pe aceeai parte, foarte intens, maximal n cteva secunde, de tip sfiere sau arsur, pacientul este agitat i se plimb inndu-se de fa, nsoit de semne vegetative (lcrimare, hiperemie conjunctival, semnul Claude-Bernard-Horner: unilaterale i omolaterale cu durerea), crizele dureroase dureaz 15 minute - 3 ore; crizele au dubl periodicitate: pe an: mai frecvente primvara, pe zi: mai frecvente dimineaa devreme; evoluie: cu alternarea perioadelor dureroase (mai multe crize pe zi timp de cteva luni) i a perioadelor fr criz, durere ntotdeauna intens i foarte greu suportat = risc de sinucidere; examen clinic ntre crize: normal; examinri complementare: niciuna, diagnosticul este clinic (nu exist form secundar); tratament: . renunarea la alcool (factor declanator), tratamentul crizei; = sumatriptan pe cale subcutanat (Imiject, < 2 injecii pe zi); sau nazal (compensat 100% pentru aceast indicaie [dar nu i pentru migren]), eficacitate remarcabil, n a doua intenie, sau pentru a evita un consum exagerat de triptan: oxigenoterapie (7 1/min timp de 15 min) [compensat 100%]; tratament de fond = verapamil (Isoptin).

246

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.262
--- 7" v T ' T

"

"

.................... Sediu Durere

Nevralgie esenial de ' V trigemen

* v , >

...........................................................

...... : :

'

Mevraf giesecun> ar k " i t fii 1 J ( . Y * i * ' ' ' . ' - Periorbitar Foarte intens, de tip smul gere, zdrobire, timp de 15 min pn la 3 ore Semne vegetative asociate omolateral durerii Intervale libere Normal ntre crize ,l;

: rjj t f l CI617)611 ^ , ? y ?. % / jW i * ; > . Variabil (V1 foarte adesea) De la moderat la sever, permanent, cu paroxisme supraadugate Fr zon trgaci

Teritoriu mai ales V2, cte odat V3 Intens, ocuri electrice n salve Cu durat de cteva secun de pn la 2 minute Existena unei zone tr gaci Intervale libere Normal ntre crize

Periodicitate Examen clinic

Fond dureros permanent Anormal ntre crize: - hipoestezie a unui terito riu senzitiv al nervului V; - n generai asociat cu alt deficit neurologic. Etiologic i simptomatic (Tegretol)

Tratament

Numai simptomatic (benzodiazepine i Tegre tol iniial)

...........................

.............

..... , i

Renunarea la alcool Tratamentul crizelor: Suma triptan subcutanat i/sau oxigenoterapie Tratament de fond (verapamil [Isoptin] de prim intenie)

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

247

1. 11.192

Deficitul neurologic recent

Christian D enier

Raionament n faa unui deficit neurologic recent:

dup tipul de deficit: - se suspecteaz un deficit motor de origine central dac exist: deficit motor predominant pe mu chii extensori la membrul superior i flexori la membrele inferioare; cu semnul Babinski prezent; ROT vii cu difuziunea zonei refiexogene; sincinezii (cf. paragrafului 301), cu att mai mult dac exist sistematizare central (hemiplegie/parez la cele 3 etaje sau cu predominan brahiofacial; paraplegie/parez), - se suspecteaz un deficit motor de origine periferic dac exist: areflexie i amiotrofie, iar siste matizarea deficitului urmeaz anatomia nervoas periferic (deficit troncular, radicular, plexal [cf. paragrafului 265]), - se suspecteaz un deficit legat de o disfuncie a jonciunii neuromusculare dac exist: deficit motor pur (ntotdeauna), fluctuant i care se agraveaz la efort (cf. paragrafului 263), - se suspecteaz un deficit miopatic dac exist: deficit simetric, cu dispariia reflexului idiomuscular (cf. paragrafului 340); dup modul de instalare: - deficit central, - mod de debut brutal (de la o secund la alta) = AVC pna la proba contrarie = imagistic cerebral de urgen i management ca atare pn la proba contrarie (cf. paragrafului 133), - deficit constatat la trezire: se ia n considerare etiologia care justific managementul de urgen (diagnostic i terapeutic) = AVC pna la proba contrarie, - diagnosticul diferenial al unui deficit cu debut brutal = ntotdeauna se va verifica prezena hipoglicemiei (n principal iatrogen), - mod de debut rapid n cteva secunde = difereniere de crizele de epilepsie, n general asociate cu micri clonice i/sau generalizare cu pierderea cunotinei, criz de epilepsie cu debut parial = imagistic cerebral de urgen (fr i apoi cu contrast [cutarea unei leziuni focale cerebrale] [cf. paragrafului 235]), - mod de debut rapid n cteva minute = extindere de tip migrenos = migren cu aur, primul episod de migren cu aur = imagistic cerebral de urgen (fr i apoi cu contrast [cutarea unei leziuni focale cerebrale] [cf. paragrafului 262]), - mod de debut progresiv n cteva zile sau sptmni: difereniere de tumori (cf. paragrafului 146), pro cese inflamatorii, scleroz multipl (cf. paragrafului 125), - mod de debut progresiv n cteva zile sau sptmni asociat cu cefalee: se evoc un proces nlocuitor de spaiu = tumori (cf. paragrafului 146) sau tromboflebit cerebral (cf. paragrafului 133) = imagistic cerebral de urgen (fr i apoi cu contrast), - mod de debut progresiv n cteva luni sau ani: se evoc un proces degenerativ, - deficit periferic: cf. paragrafului 265.

248

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Figura paragraf 192: Deficit neurologic recent n stnga: lentoare psihomotorie de cteva luni, raportat de anturajul unui brbat de 75 de ani aflat sub tra tament cu anticoagulante orale: CT fr contrast: hematoame subdurale (lentil biconcav) bilaterale cro nice (fiind izodense); n mijloc: hemiparez dreapt posttraumatism cranian survenit ntr-un accident rutier: hematom subdural acut (hiperdensitate) stng, cu efect de mas asupra ventriculului lateral i deplasarea structurilor liniei mediane; n dreapta: bilan encefalic al unei come posttraumatism cranian survenit ntr-un accident rutier: CT fr contrast: hematom extradural (lentil biconcav) acut (hiperdensitate) temporal stng, asociat cu hemoragie intracranian intracerebral temporal drept (contuzie hemoragic).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

249

1.9.133

Accidentele vasculare cerebrale (AVC)

Christian Denier
& $ y '' * y* v L/',?3 x ' v % ( r

? brat management precoce (alertare, faz de prespitalizare, faz de spitalizare iniiala, indicaii recomandrilor. HAS (nalta Autoritate de Sntate), mai 2009; izitoriu la adult: Prevenie i management. Ministerul Sntii, mai 2009; rctlui cerebral la subiectul tnr - Propuneri ale grupului de lucru al Societii franceze neu2008; T prevenie vasculara, clasifcate, etiologii. HAS (nalta Autoritate de Sntate), martie 2008; : < managementul intactului cerebral i al accidentelor ischemice tranzitorii. European Stroke :ru
"v; V ./ i -: 7 V'-i, -. . ' 'v i

y?.

; '

i* f :

stic l tratamentul imediat.al accidentului ischemic tranzitoru la adult. Recomandri ANAES ie d itg r^ id /B a lu ffn S m d t e ) ^ 0 0 4 - . . aspecte medicale. Recoman-

vascular cerebral. Recoman- 1

* valuare n Sntate), iunie2002. Acdente vasculare cerebrale (AVC) = problem major de sntate public: - prima cauz de handicap dobndit; - a doua cauz de demen; - a treia cauz de mortalitate n Frana. Inciden: 1-3 cazuri/l 000 locuitori pe an. Prevalen: 150-200 000/an n Frana.

Diagnostic: orice deficit central focal instalat brutal trebuie s fie considerat AVC pn la proba contra rie (i tratat ca atare). Suspiciune de AVC = imagistic cerebral de urgen (cel mai bine RMN sau CT). Dup examenul imagistic: nu se mai utilizeaz termenul AVC, ci infarct sau hematom (nu exist nicio modalitate de a preciza acest lucru nainte). n practic, 80% dintre AVC sunt ischemice i 20% hemoragice. Caractere comune pentru toate AVC (infarcte sau hematoame); - deficit brutal, focal, central; - suspiciune de AVC = imagistic cerebral de urgen (cel mai bine RMN); - confirm diagnosticul i permite abordarea cauzei responsabile; - diagnostice difereniale: hipoglicemie, epilepsie, aur migrenoas (cf. paragrafului 192); - AVC = justific un management adaptat n urgen: repaus la orizontal n pat, cale de abord venos corectarea glicemiei i oxigenoterapie dac saturaia < 92%, se asigur stabilitatea constantelor fiziologice, transfer asistat medical la spital, internare cel mai bine ntr-o unitate neurovascular (de stroke) imagistic cerebral de urgen, combaterea factorilor care agraveaz suferina neuronal (HTA, hipo-/hiperglicemie, hipo-/hipercapnie), evaluarea tulburrilor de deglutiie (prevenirea infeciilor bronhopulmonare), prevenirea complicaiilor de decubitus (escare, flebite, retracii...), kinetoterapie precoce (i ortofonie dac exist afazie).
250 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.9.133

Infarctele/ ischemiile cerebrale

Examenul neurologic n infarctul cerebral: - principalele tablouri clinice ale infarctului n teritoriul carotidian: - infarctul sylvian complet (= total) (ocluzia arterei cerebrale mijlocii sau a carotidei interne): deficit senzitivomotor masiv i proporional, afazie, apraxie n caz de afectare a emisferului dominant (stnga la dreptaci), sau sindrom de emisfer cerebral minor (hemineglijen, hemiasomatognozie [nerecunoaterea hemicorpului stng], anosodiaforie [indiferen referitor la propria boal], anosognozie), hemianopsie lateral omonim, semnele sunt controlaterale leziunii, tulburri de contien n caz de infarct sylvian malign (> 150 cm3); - infarctul sylvian superficial: . ' deficit senzitivomotor predominant brahiofacial, hemianopsie lateral omonim (HLO), semnele sunt controlaterale leziunii, afazie dac este afectat emisferul cerebral major, sau sindrom de emisfer cerebral minor (hemineglijen, hemiasomatognozie [nerecunoaterea hemicorpului stng], anosodiaforie [indiferen la boal], anosognozie); - infarctul sylvian profund (capsular intern): hemiplegie masiv proporional; - infarctul arterei cerebrale anterioare: deficit senzitivomotor crural (predominant la membrul inferior), controlateral leziunii, sindrom frontal; ' - principalele tablouri clinice ale infarctului n teritoriul vertebrobazilar; - infarctul cerebral posterior superficial: 1 HLO (hemianopsia lateral omonim) controlateral (cecitate cortical dac infarctul este bilateral), n emisferul major: alexie i agnozie vizual, n emisferul minor: confuzie; . ^ - infarctul cerebral posterior profund (talamic): hipoestezie controlateral +/- hiperpatie; - sindromul cerebelos; ' < - sindroamele alterne: semne de afectare a trunchiului cerebral, asociate cu afectare senzitiv i/sau motorie pe hemicorpul controlateral leziunii, i cu afectarea nervilor cranieni situai de aceeai parte cu leziunea; - sindromul Wallenberg: .. > . este un model de sindrom altern, secundar ischemiei laterobulbare, asociaz de partea leziunii: anestezia hemifeei (V); vertij i nistagmus rotator (VIII); tulburri de fonaie i deglutiie + paralizia hemivlului (IX i X); sindrom cerebelos; semnul Claude-BernardHorner (nucleu simpatic), iar de partea opus leziunii: anestezie termoalgezic hemicorporal, care nu afecteaz faa (afecta rea fasciculului spinotalamic); - sindromul locked-in: tetraplegie cu diplegie facial i mutism, < secundar unui infarct protuberanial bilateral, persist numai: clipitul pleoapelor i micrile verticale ale globilor oculari, starea de contien este normal (diagnostic diferenial cu coma). - principalele tablouri semiologice evocatoare de infarct lacunar (mici infarcte profunde): hemiplegie pur n caz de afectare a capsulei interne; hemianestezie izolat, n caz de afectare a talamusului; dizartrie + mn nendemnatic, n caz de afectare protuberanial; hemiparez + ataxie, n caz de afectare protuberanial sau a coronei radiata.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

251

- Tabloul semiologic evocator al infarctului lacunar multiplu; - instalare n mai muli timpi (pe msur ce apar infarctele); - a unui sindrom numit pseudobulbar: sindrom piramidal bilateral, rs i plns spasmodic, tulburri de fonaie i de deglutiie, mers cu pai mici, tulburri sfincteriene, demen (cf. paragrafului 63). Mecanismele fiziopatologice ale infarctului cerebral: - ateroscleroz: responsabil de 25% din infarctele cerebrale, formarea de plci: risc de tromboz in situ i/sau embolii de la arter la arter (obstrucie n aval), factori de risc pentru aterom: HTA: multiplic riscul cu 4: factorul de risc modificabil numrul 1, ali factori de risc modificabili: diabet, fumat, hipercolesterolemie: x 2, factorii de risc se multiplic i nu se adun, ali factori de risc nemodificabili: sexul masculin, vrsta naintat; - boli ale arterelor mici: responsabile de 25% din infarctele cerebrale, la originea infarctelor de dimensiuni mici numite lacunare (= boala arterelor cerebrale mici; lacu nele = mici infarcte profunde < 15 mm), legate cel mai adesea de HTA sau de diabet dezechilibrat, produse prin lipohialinoza arterelor mici perforante, infarcte situate n general n profunzime (nuclei bazali, capsul intern, protuberan i cerebel); - embolii de origine cardiac: cardiopatii emboligene, responsabile de 25% din infarctele cerebrale, fibrilaie auricular cel mai adesea, altele: infarct miocardic recent, boli ale atriului stng (cu tromb intracavitar), valv mecanic cu anticoagulare ineficient, cardiomiopatii dilatative i hipo-/akinezii segmentare (infarcte miocardice vechi), endocardit, infarctele cerebrale recente multifocale vizualizate de imagistica cerebral sunt foarte evocatoare pentru originea cardioembolic; - mai rar: hiperviscozitate sau tulburare de coagulare (poliglobulie, leucemii, sindromul anticorpilor antifosfolipidici (cf. paragrafului 117), vascularit (Horton...); - cteodat, nu se regsete nicio cauz (15% dintre infarctele subiectului < 45 ani). Cauze care trebuie cutate n cazul unui infarct cerebral la subiectul tnr (< 45 ani): - incidena infarctelor cerebrale este mai mic dect la subiecii n vrst; - etiologiile sunt diferite i mai variate; - n funcie de frecven: cardiopatii emboligene i disecii ale trunchiurilor arteriale cervicoencefalice (ar tere vertebrale i carotide); - endocardit infecioas cu emboli cerebrali: de cutat n cazul oricrui AVC (hematom i infarct) febril, mai ales dac exist alterarea strii ge nerale, febr, suflu de insuficien mitral sau aortic, poart de intrare infecioas... - disecia unei artere cervicale: reprezint a doua cauz de infarct cerebral la subiecii < 45 ani (dup cardiopatiile emboligene), factori declanatori: traumatism craniocervical n general menionat (adesea minim), cervicalgie i/sau cefalee concomitent, semnul Claude-Bernard-Horner n caz de compresiune a plexului simpatic pericarotidian (n Caz de disecie carotidian; este omolateral diseciei), tratamentul este antitrombotic sistematic - aspirin sau anticoagulant (avizul specialitilor);
252 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.9.133

- cauze imunologice (sindromul anticorpilor antifosfolipidici [cf. paragrafului 117], angeit...). Imagistica cerebral n infarctul cerebral: - CT cerebral: iniial normal, uneori semne precoce de ischemie (lips de difereniere ntre substana alb i cea cenuie), sau vizualizarea trombului intravascular care apare hiperdens (aspect de prea frumoasa sylvian), - RMN; . hipersemnal n secvenele de difuzie (ncepnd cu 30 minute de la ischemie), hipersemnal pe secvenele FLAIR dup cteva ore de la ischemie, hemoragie vizualizabil pe secvenele eco de gradient (= T2*), examen n general completat prin secvene de angio-RMN cervicale (dup injectarea de gadoliniu) i intracraniene numite cu timp de zbor (TOF - time o f flight) (efectuate pentru bilanul etiologic).

Examinrile paraclinice de realizat de urgen n cazul unui infarct cerebral:

- examinri biologice: hemoleucogram, ionogram sanguin, funcie renal, hemostaz, glicemie, bilan lipidic, troponin IC; - ECG nregistrare Holter ECG timp de 24 sau 48 ore; - radiografie toracic; - eco-Doppler cervical i Doppler transcranian; - ecografie cardiac transtoracic eventual completat cu o ecografie transesofagian; - alte examinri n funcie de context i dac rezultatele primului bilan sunt negative (fr argumente pen tru o origine ateromatoas sau cardioembolic): ' puncie lombar, cutarea de argumente pentru o vascularit (meningit), cutarea unei trombofilii: anticorpi antinucleari, antifosfolipidici, Ac-anti-beta-2-GPl, dozare homocisteinemie, electroforeza proteinelor serice, electroforeza hemoglobinei (cutare hemoglobin S), TPHA-VDRL, serologie HIV n funcie de context, cutare de produi toxici n snge i urin; - arteriografie cerebral n caz de suspiciune de vascularit; - n caz de suspiciune de endocardit: hemoculturi, alte recoltri bacteriologice, ecografie cardiac (ecografie transtoracic/ETT i transesofagian/ETO sistematice de urgen). Accidentul ischemic tranzitoriu (sau AIT): t. - vechea definiie: apariia unui deficit neurologic care regreseaz n mai puin de 24 ore; - noua definiie: deficit neurologic datorat unei ischemii focale cerebrale sau retiniene, care dureaz n gene ral mai puin de o or i fr dovada unui infarct acut la examinrile imagistice (imagistic RMN de difuzie normal); - etiologii: aceleai ca pentru infarctele cerebrale, trebuie considerat ca o urgen: unul din cinci infarcte cerebrale constituite este precedat de un AIT; - semiologie evocatoare de AIT, cecitate monocular tranzitorie (ischemia arterei oftalmice, ramur a arterei carotide interne), tulburri de limbaj (afazie) (= teritoriu carotidian), hemianopsie lateral omonim, ataxie cerebeloas (= teritoriu vertebrobazilar), tulburri motorii i/sau senzitive unilaterale (nu sunt localizatoare). Managementul iniial al ischem iilor cerebrale (infarct constituit i AIT): - spitalizare, cel mai bine, ntr-o unitate de terapie intensiv neurovascular; - de urgen; - transfer medicalizat imediat; - repaus la pat; ' - supravegherea pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii (combaterea factorilor agravani); - msuri de neuroprotecie (evitarea transformrii zonei de penumbr aflat n hipoperfuzie n infarct definitiv) = combaterea hipoxiei, hipertermiei, hipo- sau hiperglicemiei, hipo-TA;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

25 3

1.9.133

- meninerea unei poziii strict la orizontal pn la efectuarea examenului eco-Doppler al trunchiurilor supraaortice (singurul examen care poate exclude un mecanism hemodinamic, n caz de stenoz strns sau de disecie a unui trunchi supraaortic); - respectarea hipertensiunii arteriale (HTA) n faza acut a unui AVC cu excepia cazurilor urmtoare: tratament dac HTA > 220/120 mmhg (> 185/110 dac se prevede tratament trombolitic), identificarea i tratarea complicaiilor amenintoare ale HTA (disecie aortic, insuficien cardia c) sau a HTA ru tolerate (infarct miocardic, edem pulmonar acut, encefalopatie hipertensiv,...), tratament anti-HTA pe cale i.v. pentru eficacitate rapid i reglarea fin a adaptrii dozelor (nicardipin sau labetalol), - prevenirea complicaiilor tromboembolice i a altor complicaii de decubitus; - ridicarea precoce din pat imediat ce este posibil; - tratament antiepileptic numai n caz de criz dovedit: dac crizele sunt precoce (nainte de Z 15): tratament antiepileptic tranzitoriu, dac sunt tardive (> Z 15): tratament timp de cteva luni; - recuperare: kinetoterapie/ergoterapie i ortofonie precoce i adaptat; - tratament antidepresiv: psihoterapie i/sau medicamentos (necesar frecvent; ntrzie recuperarea; greu de diagnosticat n caz de afazie); - fr gesturi invazive (injecii intramusculare sau puncii lombare) dac se are n vedere tromboliza (infarct mai recent de 4 ore i 30 de minute); - tratament antitrombotic: cf. paragraf infra. Tratamentul antitrom botic n infarctul cerebral: - tratamentul antiplachetar: aspirina: cel mai bun raport eficacitate-cost (uneori se folosete: clopidogrel [Plavix] sau asocierea aspirin-dipiridamol [Asasantine]), se administreaz imediat ce este posibil dup un infarct arterial, numai dac nu se are n vedere un tratament fibrinolitic; - tratamentul anticoagulant eficace: are puine indicaii, risc de transformare hemoragic > > beneficiul ateptat, indicaie sigur = limitat la AIT de origine cardioembolic cert (beneficiu cert, fr risc de trans formare hemoragic deoarece nu exist un infarct constituit), de luat n considerare dac infarctul este de dimensiuni mici i exist o cardiopatie emboligen do vedit (tip fibrilaie atrial FiA), excepie: infarctele venoase (tromboz venoas cerebral) n care anticoagularea este necesar, alte indicaii foarte discutabile: n afara programei ECN (disecie arterial extracranian, stri de hipercoagulabilitate justificnd o anticoagulare, stenoz extracranian strns n ateptarea inter veniei chirurgicale: discutat [avizul expertului]); - tratament trombolitic intravenos: indicat n caz de infarct cerebral datnd de mai puin de 4 ore i 30 de minute, a crui or de debut poate fi deci precizat cu certitudine, i n absena contraindicaiilor (intervenie chirurgical recent, sub anticoagulare eficace, ...), de instituit urgent, permite ameliorarea prognosticului funcional n timp. Tratamentul neurochirurgical n infarctul cerebral: - intr n discuie n unele cazuri particulare rare: infarct cerebelos cu efect de mas/hipertensiune intracranian HTIC, infarct emisferic cu edem cerebral malign extensiv; - se discut n fiecare caz n parte, n funcie de tarele asociate i de prognosticul infarctului; - dac exist risc de angajare cerebral i de moarte n scurt timp.

254

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1 9.133
instituirea profilaxiei secundare dup un infarct cerebral
- profilaxia secundar n cazul ischemiilor de origine ateromatoas (AIT i infarcte constituite): - antiplachetare: aspirin (cel mai bun raport eficacitate/toleran/cost), clopidogrel, aspirin + dipiridamol; - statine (atorvastatin): obiectiv de LDL < 1 g/l; - anti-HTA: ' tip biterapie Coversyl-Fludex (chiar i la ne-hipertensivi, n absena contraindicaiilor i a steno zei carotidiene semnificative), obiectiv: normalizarea TA sau scderea TA cu 8-10 mm Hg; - cutarea/screenz'rtg-ul diabetului i tratament adaptat (igienodietetic i tratament oral, chiar i insulin); - sevraj de tutun, total i definitiv; - activitate fizic regulat; - chirurgie carotidian (endarteriectomie): n caz de stenoz carotidian intern simptomatic > 70%: indicaie operatorie, de urgen n caz de AIT sau infarct de dimensiuni mici, la distan n caz de infarct masiv din cauza riscului de hemoragie de reperfuzie; - profilaxia secundar n cazul ischemiilor de origine cardioembolic (AIT i infarcte constituite): - tratamentul cardiopatiei: tratament antitrombotic: pe termen lung: stratificat dup riscurile embolice i hemoragice, risc embolie crescut: antivitamine K (AVK) (INR: 2-3), risc embolie sczut sau contraindicaie la AVK: aspirin, tratamentul cardiopatiei: antiaritmice, protez valvular...; - profilaxia secundar n cazul ischemiilor legate de bolile arterelor mici (lacune): aceeai atitudine ca i n cazul infarctului legat de ateroscleroz, atenie special la depistarea i tratamentul unei eventuale HTA i diabet subiacent; - alte tratamente specifice: corticoide i imunosupresoare n caz de vascularit (Horton, periarterit nodoas), tratament anticoagulant imunosupresoare n caz de neurolupus i sindrom antifosfolipidic (cf. paragrafului 117), tratamente hematologice la nevoie (poliglobulii, leucemii, ...), tratament anticoagulant pe via dac exist tulburri ale hemostazei de tip protrombotic (i depis. tare familial dac este ereditar).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

255

1.9.133

Figura paragraf 133.1: Accidente vasculare cerebrale: infarct cerebral i imagistic cerebral CT i RMN precoce: afazie i hemiplegie dreapt constatat la trezire la un brbat de 65 de ani cu HTA i diabet tratate: sus n stnga: CT cerebral fr contrast n seciuni axiale: evidenierea unei hiperdensiti spontane a arterei sylviene stngi (aspect de prea frumoas sylvian = trombus intraluminal); sus n dreapta: CT cerebral fr contrast n seciuni axiale la acelai pacient: evidenierea unor semne precoce de ischemie emisferic stng n teritoriul arterei sylviene (= artera cerebral medie): pierderea diferenierii alb-gri (ntre substana alb i substana cenuie) cu absena sau vizualizarea slab a nucleilor cenuii centrali (nucleu lenticular; de com parat cu emisfera dreapt); jos n stnga, acelai pacient cruia i s-a fcut RMN n secvene de difuzie: eviden ierea unui hipersemnal pentru ntreg teritoriul arterei sylviene stngi, semnalnd un infarct recent extins; jos n dreapta: acelai pacient cruia i s-a fcut un CT la 24 de ore de la instalarea tulburrilor: hipodensitatea apare clar.

256

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Figura paragraf 133.2: Accidente vasculare cerebrale: imagistica infarctului cerebral Sus n stnga: HLO - hemianopsie lateral omonim stng instalat brutal la un brbat de 55 de ani: RMN de urgen: RMN n secvene de difuzie cu evidenierea unui hipersemnal n teritoriul arterei cerebrale posteri oare drepte semnificnd un infarct cerebral recent; sus n dreapta: RMN n secvene de difuzie cu evidenierea mai multor hipersemnale n teritorii vasculare arteriale diferite, evocnd un mecanism cardioembolic prin frecven (sau o hiperviscozitate sanguin sau chiar o vascularit); jos n stnga, studiul arterelor cervicoencefalice prin angio-RMN (ARM) (jos n stnga) cu evidenierea unei ocluzii a carotidei interne drepte i prin angio-CT (jos n dreapta) punnd n eviden o stenoz strns a carotidei interne.

Hematoame intraparenchimatoase (= sau accidente vasculare cerebrale hemoragice)

- semiologie identic cu infarctul. - diagnosticul se bazeaz pe imagistica cerebral. aspecte ale hematoamelor intraparenchimatoase n imagistica cerebral: hiperdensitate spontan la CT; hiposemnal n T2*, hipersemnal n FLAIR la RMN; teritoriu profund = capsul intern, nuclei cenuii centrali (mai ales dac sunt legate de HTA); teritoriu lobar = cortico-sub-cortical (mai ales dac este legat de ruptura unei malformaii arteriovenoase subiacente la subiectul tnr sau de angiopatia amiloid dac subiectul este n vrst).

- Etiologia i managementul formelor specifice de hematoame intraparenchimatoase: - hematoamele din hipertensiunea arterial: legate de ruperea micilor artere perforante (lipohialinoz), hematom intracerebral cu localizare profund: capsul intern, nuclei cenuii centrali, protuberan, cerebel, asociate cu leucopatie extins (leucoaraioz), lacune vechi, microsngerri la imagistica cerebral, i cu complicaii generale ale HTA (hipertrofie ventricular stng - HVS, proteinurie, retinopatie), tratament n faza acut: scderea presiunii arteriale pe cale iv, msuri generale i de protecie cerebral, prevenirea complicaiilor: identice cu cele pentru infarct;
BOOK DESECN - EDIIA N LIMBA ROMN 257

1.9,133

- malformaiile vasculare de tipul malformaiilor arteriovenoase: shunt ntre o arter cu debit mare i vene de drenaj, fr capilare interpuse, surs de hematoame cu localizare n special lobar (teritoriu cortico-sub-cortical), hematom lobar la un subiect tnr: justific indicaia de arteriografie cerebral de urgen, necesit consult neurochirurgical/ radiologie intervenional (pentru nchiderea shuntului); - hematoamele intraparenehimatoase aprute sub tratament anticoagulant: apar deseori n timpul supradozrii i/sau al unui puseu de HTA, dup caz: oprirea anticoagulantului sau continuarea cu heparin i.v. pe sering automat, hematom sub AVK: administrare vitamina K, concentrat de factori protrombinici (protrombin, factor VII, factor VIII, factor X PPSB) n funcie de indicaia AVK (balan beneficiu/riscuri), hematom sub heparin: administrarea de sulfat de protamin este discutabil; - hematoamele intraparenehimatoase legate de angiopatia amiloid; diagnostic suspectat la un subiect foarte vrstnic, n general dement, surs de hematoame cu localizare mai ales lobar (teritoriu cortico-sub-cortical), arterele cerebrale mici sunt fragilizate de depozite amiloide; - hematoamele intraparenehimatoase legate de abuzul de droguri: la subiecii tineri, cocain, psihostimulante... {.' diagnostic care trebuie luat n considerare rapid i confirmat pe baza testelor toxicologice de snge i urin. Figura paragraf 133.3: accidente vasculare cerebrale: hemoragii intracerebrale n stnga: hemiplegie dreapt apoi com la un brbat de 50 ani sub tratament anticoagulant: CT fr contrast: evi denierea unei hiperdensiti spontane (hematom) intraparenchimatos emisferic stng, cu efect de mas asupra structurilor mediane; n mijloc: hemiparez dreapt ataxiant la pacient tnr de 28 ani cu hipertensiune sever netratat (240/110 mmHg); CT fr contrast: hiperdensitate spontan talamic stng, nconjurat de o coroan hipodens: tipic pentru hematomul hipertensiv dat fiind contextul i localizarea hemoragiei; n dreapta: hemiple gie dreapt i cefalee brutale la un brbat de 35 ani fr antecedente: evidenierea unei hiperdensiti spontane (hematom) intraparenehimatoase emisferice temporale stngi = hematom lobar la subiectul tnr nonhipertensiv: se suspecteaz o malformaie arteriovenoas subiacent = arteriografie cerebral indispensabil.

Trombozele venoase cerebrale

- rare: 0,5% dintre AVC; - dar trebuie cunoscute pentru c vindecarea poate fi complet dac tratamentul adaptat este nceput preco ce (i mortale n caz contrar); - terenuri favorizante: post-partum/post-abortum, contracepie estroprogestativ, trombofilie (sindromul de anticorpi antifosfolipidici, deficit de protein C, S i antitrombin III), hemopatii i cancere subiacente, boli de sistem (Behet, Crohn);
258 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.9.133

cauze locale: infecii de vecintate (abcese cerebrale, meningite, focare infecioase dentare, stoma tologice sau ORL (mastoidit, otit). clinic, asociaz n mod clasic: cefalee (acut sau progresiv), chiar HTIC; i/sau crize de epilepsie (n general cu debut parial); i/sau deficite neurologice focale, cu instalare acut sau subacut (rar brutal). n faa unei suspiciuni de tromboflebit cerebral = CT sau RMN cerebral de urgen, fr i cu contrast: scopul este demonstrarea tromboflebitei pentru a putea anticoagula eficient; prin evidenierea infarctizrii venoase (fr topografie arterial); sau chiar a unei transformri hemoragice focale; mai ales a lipsei de vizualizare a unui sinus venos (pe angio-RMN sau angio-CT); i a trombusului in situ (hiperdensitate spontan la CT sau hiposemnal T2* eco de gradient la RMN); dup injectare de produs de contrast: numai pereii sinusului trombozat sunt conturai, coninutul sinusului nu se umple = semnul triunghiului vid. o dat ce s-a confirmat diagnosticul de tromboflebit cerebral, se indic urmtoarele examinri pentru stabilirea etiologiei: examen local (ORL, stomatologic) i general (cutare infecie, neoplazie,...); cutarea sistematic a unei trombofilii; puncie lombar (cu scop antalgic simptomatic i etiologic pentru cutarea unei meningite infeci oase sau neoplazice). ; tratamentul unei suspiciuni de tromboflebit cerebral: tratament antitrombotic cu anticoagulante n doz eficace (de urgen, dar numai n caz de certitudi ne diagnostic: CT sau RMN; cu heparin apoi continuare cu AVK (chiar i n caz de infarctizare venoas hemoragic asociat) timp de 6 luni-1 an sau chiar pe via n funcie de etiologia identificat; tratament etiologic: n funcie de context; tratamente simptomatice asociate (antalgice n caz de durere, anticomiiale n caz de criz epileptic).

Figura paragraf 133.4: Accidente vasculare cerebrale: tromboflebite cerebrale Crize de epilepsie generalizat la o femeie de 35 ani, n contextul unei cefalee progresive neobinuite care dureaz de trei zile = RMN de urgen: sus: RMN n secven FLAIR care evideniaz anomalii cu sediu cortical i subcortical, n hipersemnal, semnificnd un edem difuz multifocal; jos, RMN n seciuni coronale dup injectarea de gadoliniu, artnd lipsa de umplere a sinusului longitudinal (= semnul triunghiului vid) din cauza trombusului endoluminal.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

259

2.244

Hemoragia meningian
Christian Denier
Orice cefalee cu debut brutal (de la un moment la altul) este o hemoragie meningian prin ruptur de anevrism pn la proba contrarie. Orice cefalee cu debut brutal justific aadar un CT (chiar o PL) de urgen, ruptura de anevrism fiind o ur gen diagnostic i terapeutic, prin afectarea prognosticului funcional i vital. Definiie: o hemoragie meningian se definete prin prezena sngelui n spaiul subarahnoidian. Poate surveni: - fie n contextul unui traumatism cranian (cele mai frecvente): arat severitatea impactului, dar nu necesit tratament specific; - fie ntr-un context de cefalee brutal spontan, fr traumatism: acest tablou ne face s suspectm o rup tur de anevrism care este o urgen diagnostic i terapeutic; Hemoragia meningian nontraumatic: inciden de 5/100000. n trei cazuri din patru, aceasta este legat de o ruptur de anevrism. . Diagnosticul unei hemoragii meningiene nontraumatice: este suspectat pe tabloul clinic: - cefalee brutal (de la un moment la altul, n lovitur de trznet ); - neobinuit, de la nceput intens; - orice cefalee cu debut brutal este o hemoragie meningian pn la proba contrarie. - la examenul clinic: sindrom meningian inconstant (redoarea cefei, fotofobie, fonofobie, grea, vrsturi; semnul Kernig; semnul Brudzinski); uneori asociat cu tulburri de contien (putnd merge pn la com inaugural), uneori asociat cu o criz convulsiv i cu alte semne de localizare. Examinri complementare n caz de suspiciune de hemoragie meningian nontraumatic: - imagistic cerebral (CT cerebral de prim intenie), fr injectare de contrast (cutarea hiperdensitii spontane a spaiilor subarahnoidiene): dac examenul CT arat o sngerare meningian = arteriografie cerebral de urgen pentru identi ficarea unui anevrism (prezent n 3 cazuri din 4) i pentru tratament nainte s se produc resngerarea (pe cale endovascular sau neurochirurgical), un CT cerebral normal nu elimin diagnosticul de hemoragie meningian: este posibil s fie o hemo ragie meningian minim = n acest caz se efectueaz o puncie lombar. Managementul unei suspiciuni de hemoragie meningian nontraumatic: - instituirea tratamentului d hoc, repaus la pat strict. Cale venoas periferic. Tratamente simptomatice (antalgice, antiepileptice n caz de crize); - CT cerebral de urgen (apoi PL la nevoie), apoi arteriografie cerebral, dac hemoragia meningian este confirmat; 5 . f * '; V - spitalizare de urgen n serviciul de neurochirurgie sau la reanimare pentru formele grave dup manage mentul anevrismului (chirurgical sau neuroradiologic intervenional); - msuri de neuroprotecie, combaterea edemului cerebral, a hipertensiunii, hiperglicemiei, hipertermiei; - prevenirea vasospasmului prin administrarea de inhibitor calcic (nimodipin [Nimotop]); - tratament antiepileptic/antalgic la nevoie (salicilaii sunt contraindicai); - supraveghere clinic (puls, TA, temperatur, examen neurologic cu cutarea semnelor de HTIC) i paraclinic (bilan biologic i examene eco-Doppler transcraniene repetate pentru identificarea vasospasmului); CT cerebral n caz de agravare (cutarea unei resngerri, a unei hidrocefalii). Complicaiile precoce ale hemoragiei meningiene: - moarte subit n timpul rupturii de anevrism; - hidrocefalie acut, n general secundar inundrii ventriculare, cu formare de cheaguri care blocheaz scurgerea LCR (risc de HTIC cu angajare i deces); - vasospasm arterial (mai ales n jurul Z 4 -Z 14), cu risc de infarct cerebral n aval; tratament preventiv sistematic cu nimodipin ([Nimotop] cale oral sau iv, timp de 2-3 sptmni);
260 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.244

- recidiv hemoragic (dac anevrismul nu este tratat); - hiponatremie prin secreia inadecvat de hormon antidiuretic ADH. Complicaiile pe termen mediu ale hemoragiei meningiene: epilepsie, complicaii de decubitus,... Complicaiile pe termen lung ale hemoragiei meningiene: - sechele motorii sau cognitive n funcie de sediul i complicaiile hemoragiei iniiale; - hidrocefalie cu presiune normal: y legat de o diminuare global a resorbiei LCR, prin nfundarea granulaiilor arahnoidiene, diagnostic suspectat clinic: triada Hakim i Adams = mers cu pai mici, tulburri sfincteriene apoi V deteriorare cognitiv, diagnostic susinut radiologie: aspect de dilatare a ntregului sistem ventricular cu hipodensiti periventriculare (resorbie transependimar), diagnostic confirmat dup testul terapeutic prin puncie lombar evacuatoare care amelioreaz simptomele pacientului (urmat de montarea neurochirurgical a unei derivaii lombo/ventriculoperitoneale definitive dac diagnosticul este confirmat); - epilepsie secundar. Alte cauze de cefalee cu debut brutal: - i alte afeciuni, n afar de hemoragiile meningiene, se pot manifesta prin cefalee brutale n lovitur de trznet. Nu trebuie s-l linitim pe pacient i nici s-l lsm s plece dup acest bilan minim realizat de urgen (CT /PL); - printre celelalte cauze responsabile de cefalee brutal, pot fi amintite diseciile arteriale, infarctele i hematoamele cerebrale, malformaiile arteriovenoase, trombofiebitele cerebrale, angiopatiile cerebrale acute reversibile, necrozele pituitare, blocajele LCR printr-un obstacol (tumor, malformaie), meningitele, glaucoamele acute, sinuzitele blocate,... (cf. paragrafului 188).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

261

2.244

Figura paragraf 244: Hemoragie meningian: Sus: cefalee apoi com cu debut brutal: CT cerebral de urgen: evidenierea unei hiperdensiti spontane a spatiilor subarahnoidiene (cisternele bazale i ventriculul lateral drept) semnificnd o hemoragie meningi an; jos: examinarea angio-RMN a arterelor intracraniene cu evidenierea unui anevrism al arterei sylviene drepte.

262

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Poliradiculonevrita acut inflamatorie ____ (si nd rom uI G u ilia in-Ba rr)

Christian Denier I. Diagnostic
Poliradiculonevritele (PRN) = neuropatii periferice multifocale determinate de leziuni demielinizante i in flamatorii, localizate la nivelul trunchiurilor nervoase, rdcinilor sau plexurilor. - prin definiie PRN acute = se instaleaz n mai puin de 4 sptmni (cteva zile-cteva sptmni); - PRN care se instaleaz n mai mult de 4 sptmni, nu fac parte din programa ECN (PRN subacute sau cronice). Printre PRN acute: - sindromul Guillain-Barre este forma primitiv, de origine inflamatorie autoimun i cea mai frecvent (inciden = 1/100 000); - exist i forme de PRN numite secundare (infecioase [CMV, seroconversie HIV,...] i neoplazice infiltra tive). , ' ' . . r. Diagnosticul clinic al sindromului Guillain-Barre: - n general precedat de un episod infecios cu aspect banal (ORL, diaree...) [mai ales cu Campylobacter jejuni, mycoplasma] sau de vaccinare; - evolueaz spontan n trei faze clinice care dureaz fiecare de la cteva zile la cteva sptmni: faza de extensie (prin definiie mai puin de 4 sptmni): apariia progresiv a unui deficit motor proximal i distal, asimetric i asincron, independent de lungimea fibrei nervoase i/sau a unui de ficit senzitiv ( subiectiv de tip parestezii, furnicturi, nepturi) i obiectiv (senzitiv profund) i/sau vegetativ localizat la nivelul celor patru membre i al capului; multifocal (independent de lungimea fibrei nervoase); nsoit de dispariia progresiv a reflexelor osteotendinoase, urmat de o faz n platou: stabilitatea deficitelor neurologice, > ; . urmat de o faz de recuperare progresiv, - durata de evoluie total: se ntinde n general pe mai multe luni; - este considerat stabilizat dup 12-18 luni (= stadiu sechelar); - recuperare complet n 80% din cazuri. Orice suspiciune de sindrom Guillain-Barre impune spitalizarea (la reanimare n caz de tulburri de deglutiie sau respiratorii) = urgen diagnostic i terapeutic. Diagnosticul diferenial al sindromului Guillain-Barre: cu o compresiune medular, dac deficitul ascendent al celor patru membre respect faa (sau o compresiune a cozii de cal dac se limiteaz la membrele inferioare). Examinri complementare de realizat cnd se suspecteaz sindromul Guillain-Barre: - examinri biologice standard: hemogram, ionogram sanguin (posibil secreie inadecvat a hormonu lui antidiuretic ADH), uree i creatinin, glicemie jeun, hemostaz, ASAT/ALAT, CRP; - gazometrie arterial de baz; - ECG i radiografie toracic (examen de referin/risc de paralizie diafragmatic, risc de embolie pulmonar);

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

26 3

1. 8.122

- examinarea LCR (puncie lombar): arat de regul o disociere albuminocitologic n caz de sindrom Guillain-Barr (proteinorahie cres cut [> 0,4 g/l]; n general valori de 1-2 g/l), n timp ce citologia este normal < 5 celule/mm3 ), poate fi de asemenea strict normal fr a exclude diagnosticul, puncia lombar are de asemenea un rol n eliminarea diagnosticelor difereniale (PRN secundare, meningoradiculita din boala Lyme,...), n cazul suspectrii unei compresiuni medulare trebuie realizat un RMN medular nainte de PL; - electromiografie: afectare nervoas demielinizant, evidenierea unei scderi marcate a vitezelor de conducere nervoas, cu blocuri de conducere, cre terea latenelor distale i dispariia undelor F la stimulodetecie, poate fi normal la debutul evoluiei. Diagnosticele difereniale ale sindromului Guillain-Barr: - compresiune medular sau sindrom de coad de cal (cf. paragrafului 231); - miastenie (cf. paragrafului 263); - PRN secundare dac exist pleiorahie la PL > 5 elemente/mm3 (n afara programei ECN): serologie HIV i antigenemie p24 dup obinerea acordului pacientului; - meningoradiculite: boala Lyme, boli autoimune (lupus) sau inflamatorii (sarcoidoz), infiltraii neoplazice (limfom infiltrant i alte hemopatii maligne); - botulism: toxiinfecii alimentare (cf. paragrafului sntate public): secundare ingestiei de alimente din conserve artizanale/perimate, afectare oculomotorie n prim plan, cu afectare vegetativ (midriaz), apoi faz descendent cu tulburri de deglutiie, apoi paralizia membrelor; - poliomielit: infecie viral prezent n rile n curs de dezvoltare, afecteaz indivizii nevaccinai, deficit motor pur asimetric, precedat de tulburri digestive, asociat cu o meningit de tip viral la PL, faz descendent cu tulburri de deglutiie, apoi paralizia membrelor; - porfirie acut intermitent: paralizii multifocale de tip periferic, asociat/precedat de episoade recurente de dureri abdominale mimnd o urgen chirurgical: i/sau de episoade de confuzie neetichetate, cu emisie de urin de culoarea vinului de Porto.

II. Situaii de urgen i managementul adaptat al sindromului Guillain-Barr

- urgen diagnostic i terapeutic: internare la reanimare medical, sau ntr-o secie medical situat aproape de reanimare (risc de a necesita intubaie i ventilaie asistate n timpul evoluiei); - tratament specific: schimburi plasmatice (plasmafereze, n numr de 2-4, o dat la dou zile), sau perfuzii cu imunoglobuline intravenoase (0,4 m g/kg/zi timp de 5 zile), se instituie n timpul fazei de extensie, corticoizii sunt ineficace i surse de complicaii (infecioase); - msuri simptomatice: protecie ocular i tratamente locale n caz de paralizie facial periferic (cf. paragrafului 326), prevenia evenimentelor tromboembolice (heparin n doze profilactice), prevenirea/tratamentul complicaiilor (respiratorii, disfagiei, disautonomiei), kinetoterapie (pasiv i activ, motorie i respiratorie, combaterea retraciilor tendinoase, limitarea complicaiilor de decubitus (ncrcare traheobronic, escare); - supraveghere cotidian: a constantelor fiziologice (puls, tensiune, temperatur, frecven respiratorie),
264 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1 .8 .1 2 2

a funciei respiratorii, a deglutiiei i fonaiei, testing muscular, identificarea complicaiilor. Complicaii potenial letale - tulburri de ventilaie: supravegherea capacitii ventilatorii (VEMS, peak-flow), supravegherea eficienei tusei, numrtoare n apnee, risc de insuficien respiratorie acut; - tulburri de deglutiie: testarea regulat a deglutiiei i a fonaiei, identificarea pneumopatiei secundare; - tulburri tromboembolice: anticoagulare preventiv cu heparin n doze profilactice, cutarea semnelor de fiebite surale/embolii pulmonare (cf. paragrafului 135); - sindroame disautonomice: stop cardiac, tulburri de ritm cardiac, bradicardie, hipotensiune arterial se ver.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

265

Neuropata periferic

1) Recunoaterea unei neuropatii periferice:

Clinic: semne de afectare periferic = - amiotrofie, fasciculaii (denervare), tulburri trofice (mal perforant); - deficit motor cu abolirea reflexelor osteotendinoase, semne negative: reflex idiomuscular pstrat, fr sem ne centrale (fr semnul Babinski); - tulburri senzitive subiective de tip parestezii (nepturi, furnicturi, amoreal); hiperpatie, alodinie (senzaie dureroas declanat de tact), dureri neuropatice (arsuri, senzaii de descrcri electrice, sponta ne sau provocate [semnul Lasgue, Lri, Tinel]); - tulburri senzitive obiective: tulburri de sensibilitate superficial (tact grosier, sensibilitate termoalgic), tact fin (sensibilitate epicritic) i sensibilitate profund, sensibilitate la vibraii (palestezie) i simul de poziie al segmentelor membrelor (propriocepie). - chiar i semne neurovegetative, hipotensiune ortostatic cu bradicardie paradoxal, semne vasomotorii (edem, cianoz), tulburri de erecie, incontinen urinar, semnul Argyll-Robertson, tulburri sudorale, xerostomie, diaree, gastroparez. O dat stabilit diagnosticul de neuropatie periferic, modul de instalare: acut (instalare n mai puin de 4 sp tmni), subacut (n 4-8 sptmni) sau cronic (instalare n peste de 2 luni) i sistematizarea deficitului (topo grafia troncular, radicular, plexal: simetric sau asimetric multifocal) orienteaz diagnosticul etiologic. Clasificarea neuropatiilor periferice: o neuropatie periferic se definete pe baza formei clinice, distribuiei semnelor, modului de instalare i, eventual, a mecanismului subiacent: - dup forma clinic (neuropatii motorii, senzitive, vegetative i/sau mixte); - dup distribuia semnelor: polineuropatie (polinevrit): afectare politroncular distal, bilateral i simetric, dependent de lungimea fibrei nervoase (= PAAP/polineuropatii axonale ascendente progresive; corespunde atingerii celor mai lungi fibre nervoase, extinzndu-se centripet), mononeuropatie (mononevrit): afectare troncular unic (deci unilateral), n general acut, multineuropatie (multinevrit): afectare asimetric, cu atingerea mai multor nervi (mai multe mononevrite), n general asimetric n timp i spaiu, radiculopatie: atingerea unei rdcini nervoase (cel mai frecvent: cruralgie, sciatalgie, nevralgie cervicobrahial), meningoradiculit: atingerea uneia sau a mai multor rdcini nervoase, asociat cu o meningit, plexopatie: atingerea fibrelor provenind din acelai plex nervos (brahial sau lombosacrat), poliradiculonevrit: afectare multifocal a nervilor i a rdcinilor nervoase. Forma acut infiamatorie primitiv de poliradiculonevrit corespunde sindromului Guillain-Barr (cf. paragrafului 122); - dup modul de instalare: acut (mai puin de 4 sptmni), subacut sau cronic (instalare n peste 2 luni); - dup mecanismul subiacent (determinat prin EMG i/sau histologie): neuropatii prin leziune primitiv axonal (sau neuropatie axonal) sau prin leziune primitiv a mielinei (sau neuropatie demielinizant).

266

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.265
2) Exam inri complementare n neuropatiile periferice:
Nu exist un bilan stereotip de realizat pentru orice neuropatie. Cel mai adesea, diagnosticul este evident, i nu este nevoie nici de bilan biologic complementar nici de EMG (de exemplu polineuropatia diabetic), n schimb, n alte cazuri, se va efectua fr ezitare, nc de la nceput, biopsia nervoas (neuropatie multifocal cauzat de o vascularit). Electromiografia (EMG): electromiograma este compus din 2 pri: - o faz de detecie care nregistreaz activitatea electric a diferiilor muchi n repaus i apoi la efort; ea precizeaz extinderea afectrii, precum i caracterul su miopatic sau denervant; - o faz de stimulare (sau stimulodetecie) care msoar amplitudinea potenialurilor de aciune motorii i senzitive i determin vitezele de propagare a impulsurilor nervoase. Rezumnd ceea ce trebuie s se tie: - n caz de mielinopatie (de exemplu sindrom Guillain-Barre): exist o scdere a vitezelor de conducere, cu creterea latenelor distale, mergnd pn la blocuri de conducere specifice; - n caz de axonopatie (neuropatie axonal): exist o scdere a amplitudinilor (motorii i/sau senzitive), cu un traseu srac de tip simplu accelerat la detecie (denervare). Analize biologice sanguine: n funcie de cauza presupus (cf. paragrafului infra): - cutarea sindromului inflamator n caz de polinevrit acut (cutare vascularit); - bilan infecios n funcie de prezentare: multinevrit progresiv la imigranii care provin dintr-o zon endemic = lepr; meningoradiculit la subiecii cu risc = Lyme, ...; - bilan metabolic: glicemie, TSH, electroforeza proteinelor plasmatice/imunelectroforeza proteinelor plasmatice, dozaje vitaminice pentru polineuropatia senzitiv progresiv. Biopsie neuromuscular: - util pentru determinarea mecanismului etiopatogenic subiacent (n cazuri dificile sau mixte la EMG [me canism axonal sau demielinizant]); - indispensabil pentru anumite diagnostice etiologice (vascularit, depozite de amiloid, lepr, sarcoidoz); - uneori trebuie realizat de urgen, de exemplu dac se suspecteaz o vascularit (periarterit nodoas PAN) [diagnostic i tratament imunosupresor de urgen].

3) Raionament n faa principalelor sindroame de neuropatie periferic:

RAIONAMENT N CAZ DE AFECTARE MONONEVRITIC (= MONONEUROPATIE); - definiie: afeciune troncular unic izolat; - etiologii: n principal un fenomen compresiv (sindroame canalare: canal carpian de exemplu; cf. paragrafu lui 279); - atenie: o mononevrit poate fi un debut de multinevrit; RAIONAMENT N CAZ DE AFECTARE MONORADICULA R: - - - etiologii: compresiune focal: n principal sciaticile (L5 i SI), cruralgiile (14) i nevralgiile cervicobrahiale (cf. paragrafului 279), secundare unor hernii de disc, artroze; RAIONAMENT N CAZ DE AFECTARE MONOFOCAL PLEXAL (SAU PLEXOPATII): - cauze frecvente de afectare a plexului brahial: ' *o; posttraumatice (smulgere, elongaii, contuzii), tumorale infiltrative (cancer la sn) i postiradiere, sindromul Pancoast-Tobias, legat de leziunea apexului pulmonar (asociaz semnul Claude-BernardHorner [mioz-ptoz-enoftalmie]) i nevralgie de plex brahial de tip inferior: C8-D1 (n principal secundar cancerelor pulmonare), inflamatorii: sindromul Parsonage-Turner (aprut dup o infecie banal sau vaccinare; debuteaz n cteva zile sau sptmni dup dureri la nivelul umrului; apoi deficit motor predominant n partea superioar a plexului cu amiotrofie rapid i evident; tratament simptomatic corticoizi; recuperare lent); - cauze frecvente de afectare a plexului lombosacral: posttraumatice: fractur de bazin (smulgere, elongaii, contuzii), tumorale infiltrative (tumori n bazinul mic) i postiradiere,

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

267

2.265

RAIONAMENT N CAZ DE AFECTARE MULTIFOCAL MULTITRONCULAR (multineuropatie sau mononeuropatie multipl = multinevrit) [= asimetric n timp i spaiu (asincron)]; - diabet zaharat (instalare brutal dureroas); atinge n general nervii femurocutanai, peronieri, crurali, nervii cranieni: IV, III sau VI (oftalmoplegie); n general evoluie spontan regresiv n cteva luni, indife rent de echilibrarea diabetului (spre deosebire de polineuropatia diabetic); - boli de sistem (vascularit: periarterit nodoas, lupus, ...) [legate de o ischemie nervoas]; instalare bru tal i dureroas (mai ales nervul ulnar la membrul superior i peronier la membrul inferior); n general asociat cu alterarea strii generale, febr, dureri, purpur, sindrom inflamator i hepereozinofilie; este posibil afectarea multivisceral; justific corticoterapia pe cale general, imediat ce se obine confirmarea histologic: urgen diagnostic i terapeutic; - HIV: de origine inflamatorie vascularitic; - lepr: evoluie indolor, silenioas pe mai muli ani la pacieni originari sau care au cltorit n zona ende mic (Africa, Asia, America de Sud); legat de infecia cu bacilul Hansen afectare troncular mai ales ulnar i peronier (i a ramurii superioare a nervului facial); hipertrofia trunchiurilor nervoase la palpare + pete cutanate hipocrome. Progresie lent cu arsuri indolore, fracturi spontane, tulburri trofice; biopsia este in dispensabil pentru confirmarea diagnosticului; tratament prelungit cu antibioterapie adaptat corticoizi; RAIONAMENT N CAZ DE AFECTARE MULTIRADICULAR: - afectare nsoit de deficite adiacente (L4 i L5 sau C5 i C6 de exemplu): n acest caz trebuie cutat o lezi une local focal (se va exclude o hernie de disc); - mai multe afectri la distan unele de altele: n acest caz trebuie cutat o meningoradiculit (ex.: parali zie facial periferic stng i L5 dreapt): infiltraie tumoral (meningit carcinomatoas), meningoradiculit Lyme: meningoradiculit de origine infecioas, cauzat de o bacterie (Borrelia burgdorferi) transmis prin muctura de cpu (surs: cervidele din pdure); primo-infecie: eritem cronic migrant (indolor, ce dureaz aproximativ 21 de zile); a doua faz: simptome generale (fe br, astenie); simptome reumatologice (artralgii i artrite); simptome cardiace (bloc de conducere) i simptome neurologice (meningit limfocitar, afectri radiculare inclusiv senzitive dureroase i/ sau motorii dintre care paralizie facial periferic; Examinri complementare: meningit cu predo minan limfoplasmocitar; confirmare prin serologie; tratament: antibioterapie (cefalosporin de a treia generaie) timp de 1-3 sptmni n funcie de stadiul bolii; RAIONAMENT N CAZ DE AFECTARE POLIRADICULONEVRITIC (MULTIFOCAL DIFUZ): - afectare multifocal a nervilor periferici; - proximal (plex i rdcini) i distal (troncular) = afectare bilateral difuz, asimetric sau n principal simetric (de exemplu: afeciune omogen proximal i distal, sau predominant la rdcina membrelor) cu deficit motor, senzitiv i/sau vegetativ; - cel mai frecvent secundar unor leziuni demielinizante; - instalare acut = sindromul Guillain-Barre = origine primitiv; dac este meningit = PRN acut secundar (cf. paragrafului 122) [PRN subacut sau cronic n afara programei ECN]; RAIONAMENT N CAZ DE AFECTARE DIFUZ DEPENDENT DE LUNGIME (= polineuropatii = polinevrite): - definiie: afectare a sistemului nervos periferic, dependent de lungime (afectnd mai nti fibrele nervoa se cele mai lungi, apoi evolund centripet); - n mod clasic, afectarea este predominant senzitiv; - afectarea este ascendent: debut n partea distal a membrelor inferioare, urcnd progresiv spre genunchi, afectnd apoi minile, apoi abdomenul i scalpul; - n a doua etap: apariia unui deficit motor asociat, de asemenea cu aspect dependent de lungime; - se mai numete i polineuropatie axonal ascendent progresiv (PAAP). - cauze toxice (chimioterapie [vincristin] antibiotice [izoniazid, metronidazol, nitrofuranton, dapson], unele antiretrovirale (DDC, DDI); - de origine metabolic: diabet zaharat insulinodependent (DID) i noninsulinodependent (DNID): influen ate de echilibrul glicemic; - alcoolocarenial;

268

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.265

- alte cauze: amiloz dobndit, depozitre de imunoglobuline (MGUS sau mielom); insuficien renal cro nic (n special la pacienii cu dializ), hipotiroidism, chiar vascularite, paraneoplazic (cu anticorpi antiHU, anti-Cv2, mai ales satelite cancerului pulmonar cu celule mici); RAIONAMENT N CAZ DE AFECTARE DIFUZ TIP NEUROPATIE ATAXIANT (afectare senzitiv profund): - definiie: neuronopatie senzitiv cu lezarea corpilor celulari din interiorul ganglionilor spinali posteriori (ganglionopatie) [mult mai rar dect PAAP]; - ataxie proprioceptiv pe primul plan; - principalele cauze: iatrogen (cisplatine), intoxicaie cu vitamina B6, paraneoplazic, neuropata Denny< Brown (prezena anticorpilor anti-Hu sau anti-Cv2) [satelite cancerelor pulmonare cu celule mici], gangli onopatie satelit bolii Gougerot-Sjgren (anticorpi antinucleari, SSA-SSB, biopsia glandelor salivare, exa men oftalmologie), chiar PRN ataxiant; . . ..... RAIONAMENT N CAZ DE AFECTARE MOTORIE PUR: - limitat la membrele superioare: cutarea unei compresiuni locale (sindromul defileului scalenic [muchii scaleni], coaste supranumerare cervicale, complicaii postiradiere, sindrom postpoliomielitic tardiv n funcie de teren); ntotdeauna trebuie avut n vedere o scleroz lateral amiotrofic (SLA) la debut; - limitat la membrele inferioare: se vor cuta un canal lombar ngustat, complicaii postiradiere, sindrom postpoliomielitic tardiv n funcie de teren; ntotdeauna trebuie avut n vedere o scleroz lateral amio trofic (SLA) la debut; - generalizat: scleroz lateral amiotrofic: definiie: afeciune degenerativ progresiv a primului i a celui de-al doilea motoneuron (la nivelul cortexului i al cornului anterior al mduvei), tablou motor pur cu excepia oculomotricitii; debut n general n jurul vrstei de 55 ani, evolund iremediabil spre moarte, prevalen: 0,1 %o locuitori, deficit motor de tip periferic (amiotrofie, crampe, fasciculaii, abolirea unor reflexe osteotendinoase) i deficit motor central (unele reflexe vii, policinetice, difuzate cu semnul Babinski), afectarea nervilor cranieni este posibil cu sindrom bulbar sau pseudobulbar, semne negative: fr tulburri senzitive sau sfincteriene, fr sindrom parkinsonian sau cerebelos, fr afectarea oculomotricitii, EMG util pentru detectarea extinderii denervrii (cele 4 membre i fa), tratament specific cu riluzol (Rilutek) i simptomatic (kinetoterapie).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

269

1 . 8.125

Scleroza multipl (Scleroza n plci)

Ch ristian D enier

1. Diagnosticarea unei scleroze multiple

Scleroza multipl (SM) este: - o boal cronic inflamatorie care afecteaz exclusiv substana alb a sistemului nervos central (creier, m duv i nervi optici); - evolueaz n pusee care se succed n timp i spaiu; - survine n general la subiectul tnr (predominan feminin - 1,7/1). Prevalen = aproximativ 0,5-1 cazuri/l 000 locuitori (predispoziie familial moderat). Nu exist un test diagnostic specific (biologic sau radiologie) pentru susinerea formal a diagnosticului. Diagnosticul: - se bazeaz pe numeroase argumente clinice, paraclinice i evolutive n timp i spaiu (diseminare spaiotemporal); - suspectat n faa unui tablou clinic de deficit neurologic central cu instalare subacut/progresiv la un adult tnr; - ntrit de argumente: neuroradiologice (RMN), i biologice (examenul LCR), - confirmat definitiv n caz de episoade: clinice remitente succesive (pusee), multifocale n timp (asincrone), i n spaiu, , , = acestea sunt condiiile necesare i suficiente pentru a pune diagnosticul, (exemplu: afectare medular, apoi cerebeloas sau nevrit optic retrobulbar/NORB n anul urmtor), asociat cu aspecte neuroradiologice i biologice compatibile; - uneori, diagnosticul este reinut graie unor criterii neuroradiologice (exemplu: puseu clinic medular la o femeie tnr, care regreseaz dup tratament corticoid, apoi evidenierea de noi leziuni cerebrale evoluti ve pe un RMN efectuat sistematic, de control, un an mai trziu, timp n care pacienta este asimptomatic). SM: argumente clinice: - teren: adult tnr (mai degrab de sex feminin); - semne clinice: pusee care se instaleaz n timp de cteva zile - sptmni, cu semiologie variat n funcie de regiunea afectat: deficit motor piramidal/central: monoparez, paraparez, hemiparez, tulburri senzitive: subiective: parestezii; dureri (nevralgii); semnul Lhermitte (dureri de tip des crcri electrice la nivelul rahisului i al membrelor n timpul flexiunii cefei); obiective: hipoestezie, tulburri n special proprioceptive: neuropatie optic retrobulbar (NORB): scderea acuitii vizuale unilaterale, asociat cu dureri oculare accentuate de mobilizarea globului ocular; cu scotom central sau paracentral n cmpul vi zual i alterarea percepiei culorilor (discromatopsie rou-verde); i un fund de ochi normal la nce put care poate prezenta ulterior o decolorare a papilelor n stadiul sechelar, diplopie prin afectarea nucleului nervilor oculomotori n interiorul trunchiului cerebral (cf. paragrafului 304), paralizie facial, central (atingerea fasciculului piramidal) sau periferic (prin atingerea nervului facial n poriunea intraprotuberanial), nevralgie de trigemen (secundar/simptomatic; cf. paragrafului 142),
270 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 8.125

sindrom cerebelos (cf. paragrafului 340), sindrom vestibular central sau periferic (cf. paragrafului 340), dar i: senzaie de oboseal, tulburri genitosfincteriene, tulburri cognitive i psihiatrice (semne tardive n evoluia bolii); - semne negative: din contr, unele simptome neurologice nu sunt de obicei gsite n SM, cum ar fi: crizele de epilepsie, surditatea sau afazia; - nu n ultimul rnd, SM afecteaz numai SNC. Nu trebuie s se gseasc semnele unor boli generale sistemice.(febr, simptomatologie extraneurologic). n schimb, n cazul puseelor, acestea sunt n general pro vocate de evenimente intercurente, ca de ex. infecioase, care trebuie identificate i tratate sistematic. Puseu de SM i evoluia SM: - definiia unui puseu de SM: apariia sau agravarea unor semne neurologice pe durat de cel puin 24 ore; - urmat de regresia total sau parial a simptomelor; - regresia poate fi spontan sau dup tratament adaptat. Forme clinice de scleroz multipl: - se disting trei forme: forma recurent remitent (cea mai frecvent, 80%) a crei evoluie se face prin pusee succesive, forma secundar progresiv, care se prezint la nceput ca o form recurent, apoi evolueaz progre siv (handicap care se accentueaz progresiv fr ameliorare nici mcar parial), i, n fine, forma progresiv de la nceput, cea mai rar, n care afeciunea evolueaz de la nceput n mod progresiv. SM: Argumente paraclinice pentru diagnostic: Imagistica sistemului nervos central: - CT: deseori cerut de prim intenie n caz de deficit focal progresiv la un subiect tnr, examenul CT nu aduce un argument decisiv n favoarea unui diagnostic de SM, dar permite excluderea altor diagnostice difereniale (tumori, de exemplu); - RMN cerebral fr i apoi cu injectare de gadoliniu = examen de referin n SM; ntotdeauna anormal, pune n eviden leziuni ale substanei albe tipice evocatoare (dar nu patognomonice), de form ovoid i situate numai n substana alb, tipic n iso- sau hiposemnal pe secvenele n TI, n hipersemnal, pe secvenele n T2 i FLAIR, pot capta substana de contrast dup injectarea de gadoliniu n cazul leziunilor recente (< 3 luni), prezena mai multor leziuni semnific diseminarea spaial la RMN; n timp ce diseminarea temporal poate fi demonstrat prin apariia de noi leziuni pe RMN-uri succesive (la distan de minim trei luni); - RMN medular: n caz de simptomatologie medular, cu att mai mult n cazul primului puseu, unde RMNul spinal este o urgen, deoarece se suspecteaz ntotdeauna o posibil compresie mecanic care ar justi fica un gest chirurgical de urgen (risc de plegie definitiv prin mielomalacie; cf. paragrafului 231); - prezena leziunilor de SM n etajul medular: este denumit mielit, iar RMN-ul identific unul (sau mai multe) hipersemnale T2 intramedular(e), care n general capteaz substana de contrast, semnalnd o lezi une recent activ. SM: Argumente paraclinice pentru diagnostic: examinri biologice sanguine: - nu exist teste biologice care s permit punerea unui diagnostic de SM; - n schimb, n caz de puseu, trebuie cutat un sindrom infecios declanator i tratat sistematic (nu exist sindrom inflamator biologic n SM, cu excepia cazului de infecie intercurent asociat). SM: Argumente paraclinice pentru diagnostic: examinarea lichidului cefalorahidian (LCR): - aceast examinare, de neevitat nainte de era RMN, n cazul n care se suspecta o SM, nu mai este necesar n mod sistematic dac RMN-ul i istoricul clinic sunt tipice (pusee clinice succesive i rezolutive, cu evi deniere de leziuni tipice la RMN); - n schimb, se realizeaz de obicei o puncie lombar (PL) n cazul primului puseu, n cadrul bilanului ce caut argumente favorabile pentru diagnostic (preconizat de asemenea de unii i n scop prognostic); - examenul LCR evideniaz de obicei:
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 271

1. 8.125

hiperproteinorahie moderat (< 1 g/l), meningit limfocitar (pleiocitoz moderat) < 20 elemente/mm3 (50 maxim), cu evideniere la electroforeza proteinelor din LCR a unui profil oligoclonal al IgG (sintez intratecal), PL poate fi de asemenea normal, ceea ce nu elimin totui diagnosticul de SM, n schimb, diagnosticul de SM trebuie rediscutat n caz de pleiorahie mai mare de 50 celule/mm3 (cutarea unei afectri cerebrale n cadrul unei boli de sistem [Sjgren, lupus, vascularit,...]). SM: Argumente paraclinice pentru diagnostic: de tipul potenialelor evocate: - mai ales vizuale, dar i somestezice i auditive; - sunt din ce n ce mai puin utilizate n epoca RMN-ului; - ele pot autentifica o diseminare spaial de exemplu evideniind leziuni infraclinice pe cile vizuale mai ales (de tip sechel de NORB - neuropatie optic retrobulbar paucisimptomatic).

2. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului

Tratamentul puseelor: - se face prin corticoterapie intravenoas n doz mare i de scurt durat (bolus tip metilprednisolon (Solumedrol) 1 g/zi timp de 3 zile, asociat cu msuri preventive (pansamente gastrice, aport de potasiu i hipnotice eventual asociate); - obiectiv: reducerea duratei puseului (ineficient pentru evoluia pe termen lung); - se ncepe dup identificarea i tratarea unui eventual factor declanator n special infecios (cutarea foca relor infecioase care pot fi surs a puseelor de SM, care contraindic administrarea de corticoizi [infecie urinar + n funcie de orientarea clinic: focare dentare, pulmonare, ORL]); - repaus, concediu medical la nevoie. Tratamentul de fond specific al SM: - obiectiv: diminuarea frecvenei puseelor i ncetinirea progresiei handicapului (trebuie prescris de un spe cialist i n caz de SM dovedit [deci nu n cazul primului puseu]); - tratamente imunomodulatoare: interferon beta (Avonex, Betaferon, Rebif, pe cale i.m. sau subcutanat) sau Copaxon injecii s.c. zilnic, Tysabri (natalizumab: anticorp monoclonal anti-alfa-4-integrin n perfuzie lunar), n caz de SM care continu s dea pusee sub tratament imunomodulator sau n caz de SM cu forme active severe; - tratament imunosupresor: mitoxantron pentru formele active severe (chiar ciclofosfamid [Endoxan], azatioprin [Imurel]... n afara autorizaiei de punere pe pia a medicamentelor); Tratamentul de fond nespecific al SM: - compensat 100%; - kinetoterapie: n caz de pusee severe, este de lung durat (n faza de autonomie a pacientului, dar i n faza de dependen); - ergoterapie: adaptarea locuinei i/sau a locului de munc; - combaterea spasticitii: kinetoterapie i tratamente antispastice: baclofen (Lioresal), dantrolen (Dantriwn), benzodiazepine, chiar injecii cu toxin botulic n caz de spasticitate focal; - identificarea i tratarea tulburrilor urinare: depistare sistematic, iar n caz de tulburri urinare, cutarea unui reziduu postmicional la ecografie, care va determina managementul medical (Xatralsau Ditropan); - identificarea i tratamentul tulburrilor sexuale (tulburri de erecie la brbat); - tratamentul durerilor paroxistice (cu antiepileptice pentru o nevralgie de trigemen [cf. paragrafului 262] sau semnul Lhermitte invalidant, de exemplu) sau al durerilor permanente (antalgice uzuale sau antidepresive); - cutarea i tratamentul unui sindrom depresiv; - oboseala: n funcie de context: repaus, fracionarea efortului, adaptarea locului de munc i/sau reorienta re profesional, tratament farmacologic: amantadin (Mantadix), inhibitori ai recaptrii serotoninergice (Prozac, Zoloft); - n total: monitorizare multidisciplinara (neurolog, medic de familie, psiholog, kinetoterapeut, ergoterapeut, asistent social, urolog...). Un simptom neurologic care survine n timpul unei hipertermii i care dureaz mai puin de 24 ore: - nu constituie un puseu; - corespunde aa numitului fenomen Uhthoff;
272 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 8.125

- nu trebuie tratat altfel dect cu antipiretice; - n plus tratamentul cauzei febrei: - SM = evitarea hipertermiei (la originea agravrii tranzitorii a deficitelor neurologice). Prognostic individual pe termen lung = imprevizibil: - factor de prognostic favorabil: debut cu NORB - neuropatie optic retrobulbar sau cu semne senzitive; interval lung ntre primele dou pusee; - factor de prognostic nefavorabil: debut tardiv, debut cu semne motorii deficitare, sexul masculin, debut prin forme de la nceput progresive, pusee frecvente; - sunt utile pentru studiile de cohort, dar inutilizabile pentru a face predicia fiecrui caz; - risc de handicap spontan (fr tratament de fond): 50% au dificulti la mers dup 10 ani, 1 50% au nevoie de baston pentru mers dup 15 ani, i 50% au nevoie de scaun rulant pentru deplasare dup 30 ani de evoluie. ' " SM i sarcina: - reducerea frecvenei puseelor n timpul sarcinii, n special n al treilea trimestru; - apoi creterea frecvenei puseelor n primul trimestru post-partum; - n schimb, nu influeneaz evoluia handicapului neurologic; - se va avea n vedere ntreruperea oricrui tratament de fond nainte de concepie (interferon, Copaxone, mitoxantrone, azatioprin, Tisabri) din cauza puinelor date disponibile despre teratogenicitate; - corticoizii intravenos pot fi utilizai n timpul sarcinii; - sarcina poate fi urmrit n mod normal, fr contraindicaii pentru natere pe cale vaginal sau cezaria n, nici pentru anestezia peridural (se va anuna anestezistul). Figura paragraf 125: Scleroz multipl: hemiparez stng instalat progresiv la o tnr de 20 ani: sus: RMN cerebral n secvene FLAIR pe seciuni axiale, cu evidenierea de leziuni n hipersemnal tipice pentru SM (ovoide, situate exclusiv n substana alb); bine vizualizate i pe secvenele sagitale (jos n stnga), n special la nivelul corpului calos; jos n dreapta: tulburri de echilibru cu instalare progresiv la un brbat de 18 ani cu un nivel medular C4-C5 la examenul fizic: afectare medular acut/subacut = RMN de urgen (ex cluderea unui proces compresiv [cf. paragrafului 231]: RMN n secvene T2 pe seciune sagital: evidenierea unor anomalii de semnal intramedular etajate, semnificnd o mielit (aici n cadrul unei SM).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

273

1.10.146

Tumorile intracraniene
Christian Denier

Circumstanele descoperirii tumorilor intracraniene intraparenchimatoase, benigne sau maligne: - epilepsie (n general cu debut parial); > . - cefalee neobinuite; - sindrom de hipertensiune intracranian (HTIC): cauzat de orice proces nlocuitor de spaiu, cu risc de angajare, care poate provoca decesul, semne clinice evocatoare: cefalee predominant matinal, accentuat la efort, cu grea-vrsturi n jet (atenund cefaleea); diplopie prin afectarea nervului VI secundar HTIC (fr valoare localizatoare); vedere neclar, edem papilar bilateral la fundul de ochi, - deficit neurologic central cu instalare progresiv (hemiparez, ataxie, ...); - excepie: adenoamele hipofizare (cf. paragrafului endocrinologie). Tumori intracraniene: - diferenierea tumorilor extra- sau intraparenchimatoase; - benigne sau maligne; - circumstanele descoperirii: similare; - conduit diagnostic bazat pe imagistica cerebral (CT de urgen, precizat de RMN). Diagnostic final = anatomopatologic (dup biopsie sau exerez).

7. Tumori intracraniene intraparenchimatoase, benigne sau maligne

Tumori intracraniene intraparenchimatoase: - n principal maligne; - situate mai ales: n fosa posterioar la copil i emisferele cerebrale la adult; - tumori primitive (= glioame, clasate n funcie de gradul de malignitate i de severitate n astrocitom (grad sczut), oligodendrogliom, glioblastom (grad nalt cu prognostic nefavorabil); - sau tumori secundare (metastaze). n caz de suspiciune de tumor intracranian: - imagistic cerebral: CT cerebral fr i apoi cu contrast (n absena RMN-ului iniial): identific tumora (unic sau multipl), dimensiunea, efectul de mas, riscul de angajare (prognostic vital influenat pe termen scurt ?); - bilan general: hemoculturi i serologie HIV dac exist suspiciunea de abces; - CT toracoabdominopelvian, mamografie,... sau chiar PET-CT dac exist suspiciunea de metastaze = iden tificarea cancerului primitiv i diagnostic histologic definitiv (fibroscopie bronic, colonoscopie, punciebiopsie ghidat ecografic sau CT); - metastaze cerebrale: n funcie de frecven, cancerul primitiv poate fi: pulmonar, mamar, de colon (mela nom i cancer al rinichiului dac exist metastaze hemoragice). Mangementul i tratarea unei tumori intraparenchimatoase maligne: - spitalizare n mediu neurochirurgical; - dac exist sindrom de HTIC = management de urgen; - combaterea edemului cerebral (poziie semi-aezat; echilibrarea aporturilor hidroelectrolitice, a tensiunii arteriale i a glicemiei; corticoterapie per os sau intravenoas n caz de edem important; i chiar tratament hiperosmolar (manitol sau glicerol iv); - n caz de hidrocefalie acut (n funcie de prognostic i tarele asociate): derivaie ventricular extern de urgen; ^ %.. /. . = & - tratament simptomatic: antalgic i antiepileptic la nevoie (nu n profilaxie); - tratament etiologic adaptat n funcie de rezultatul histologic (exerez chirurgical de Ia nceput sau biop sie cerebral sau biopsie periferic (cancer bronic, colic...) i de context (tratament curativ sau paliativ);
27 4 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.10.146

complement terapeutic: exerez total dac este posibil i/sau chimioterapie i/sau radioterapie; informarea pacientului i a familiei, susinere psihologic; compensare 100%; i n funcie de caz: recuperare, adaptarea locuinei i/sau a locului de munc.

Leziuni intracerebrale n context de serologie HIV pozitiv: - leziuni tumorale: limfom cerebral, sarcomul Kaposi; . - leziuni infecioase: abces: toxoplasmoz, tuberculom, criptococ; abces cu germeni piogeni secundari unei endocardite n caz de toxicomanie intravenoas, leucoencefalopatie multifocal progresiv (LEMP) legat de reactivarea virusului JC.

2. Tumori intracraniene extraparenchimatoase, benigne sau maligne

Tumori intracraniene extraparenchimatoase n principal benigne: - schwannom (fostul neurinom) acustic: tumor benign a celulelor tecii Schwann, dezvoltat n principal pe al VIII-lea nerv cranian, risc = compresia structurilor vecine, n ;-.: ' n stadiul precoce, exist numai semne auditive i/sau vestibulre (surditate de percepie unilatera l progresiv, cu acufene unilaterale), n stadiul tardiv, dezvoltarea tumorii n unghiul pontocerebelos = afectarea nervului V (nevralgie secundar, cf. paragrafului 188 i cf. paragrafului 262) i chiar sindrom cerebelos, diagnostic: aspect tipic la RMN: tumor a conductului auditiv intern, cu limite precise,cu captare intens i omogen dup injectarea substanei de contrast, tratament: chirurgical (risc = paralizie facial periferic postoperatorie); - meningiom: tumor benign a menigelor, risc = crize de epilepsie i/sau compresia structurilor nvecinate, diagnostic: aspect tipic la RMN: tumor extranevraxial, cu baz de implantare meningianextracerebral, cu limite precise, cu captare intens i omogen dup injectarea substanei de contrast, tratament: chirurgical.
rf- r? 'jf v ^ f f y

" V'-.

^
f '

^ :
, * 0 . . -4 -

' 5 ? :
. . .;& i* . ' .

Si
. ' * ... .

V. .

..

*S*i

, SK '

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

275

1.10.146

Figura paragraf 146: Tumori intracraniene Crize de epilepsie generalizat, care au debutat cu clonii ale membrului superior drept, la o femeie de 50 ani, fumtoare, ntr-un context de cefalee progresiv neobinuit timp de 3 zile = RMN de urgen: sus: RMN pe seciuni axiale, n secvena T I dup injectarea de gadoliniu, evideniind dou formaiuni rotunjite cu sediu corticosubcortical, cerebeloase i parietale stngi, inelare, cu priz de contrast n coroan, puternic evocatoare pentru metastaze (aici neoplazie pulmonar) [NB: aspectul nu permite diferenierea ntre abcese bacteriene i metastaze] (cf. paragrafului 96); n mijloc: tumor primitiv a sistemului nervos: glioblastom (gliom de grad nalt) manifestat printr-un sindrom progresiv de hipertensiune intracranian: leziune cu aspect tumoral, intracerebral frontoparietal dreapt cu edem perilezional (pe secven FLAIR n stnga) i priz de contrast (TI dup injectare n dreapta); jos, tumor intracranian extraparenchimatoas frontal dreapt manifestat prin ncetinire psihomotorie progresiv pe parcursul a ase luni, complicat apoi cu o criz convulsiv generalizat: leziune cu aspect de tumor intracranian i extracerebral cu edem perilezi onal (pe secven FLAIR n stnga) i priz de contrast masiv omogen (TI dup injectarea de gadoliniu) evocatoare de meningiom.

276

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.11.199

________________ >__________ >___________________________________________________________________________

Starea confuzional i tulburrile_________ de contient

Christian Denier

are in Sntate), mai 2003. ' Boala Alzheimer i boli nrudite; diagnostic i management. HAS (nalta Autor Recomandri practice pentru diagnosticarea bolii Alzheimer, Recomandri Ai de Evaluare in Sntate), septembrie 2000. Boala Alzheimer i boli nrudite: managementul tulburrilor de comportament HAS (nalta Autoritate de Sntate), mai 2009, Confuzia acut ia persoana in vrst: managementul iniial al agitaiiei. HAS ( Definiie: - tulburare de vigilen i/sau de comportament cu dezorientare temporo-spaial; - stare acut reversibil; - cu instalare rapid; - ntotdeauna secundar unei leziuni organice = urgen diagnostic; risc: evoluie spre com i moarte. Diagnostic diferenial - afazia Wernicke; limbaj incoerent, fluent, parafazii, chiar jargon, asociat cu o anosognozie, cauzat de o leziune temporal superioar stng (HLO - hemianopsie lateral omonim dreapt asociat); - sindromul Korsakoff: tulburare electiv a memoriei anterograde, prin afectarea circuitului lui Papez, asociaz uitare progresiv, confabulare i fals recunoatere, vigilen normal, fr tulburare de judecat sau de raionament, cel mai frecvent ireversibil, secundar unei carene prelungite de Bl (alcoolism cronic), mai rar posttraumatic, postmeningoencefalit cu HSV, ... - ictusul amnezic: episod brutal, tranzitoriu, tulburare de memorie izolat (amnezia este anterograd, cu uitare progresiv), pacientul repet continuu aceleai ntrebri, fr alte tulburri ale funciilor cognitive (orientare, lectur, calcul, raionament, judecat), examenul neurologic este normal n timpul episodului, tulburrile dispar spontan dup cteva ore, etiologia este necunoscut; n general nu recidiveaz; - demena (cf. paragrafului 63): progresiv i cu evoluie cronic (dar greu de apreciat uneori n urgene, n lipsa anturajului), funcii cognitive alterate (limbaj, praxii, gnozii, funcii executive), dezorientare temporalo-spaial posibil, dar fr tulburri de vigilen; - episod delirant acut, farmacopsihoz... poate evoca n mod greit un sindrom confuzional (precum i unele stri maniacale).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

27 7

1.11.199

Atitudinea diagnostic n caz de sindrom confuzional - Interogarea anturajului (antecedentele pacientului, factori declanatori, consum de medicamente toxice, sevraj, cltorie recent, circumstanele apariiei, ...); - examen clinic (constante fiziologice: glicemie capilar, puls, TA, temperatur, saturaie n oxigen) i exa men clinic complet inclusiv examen neurologic; - examinri complementare sistematice (ionogram sanguin, glicemie, calciu, funcie renal, bilan he patic, hemoleucogram, CRP, ECG, radiografie toracic, bandelet urinar i CT cerebral fr contrast (cu excepia cazurilor n care este identificat i confirmat rapid o etiologie trivial prin dispariia durabil a tulburrilor dup tratament adecvat); - n funcie de context: dozaje toxicologice (alcool, CO la cea mai mic suspiciune); puncie lombar, frotiu/ pictura groas, EEG,... Etiologii - Etiologii extracerebrale: medicamentoase: n general multiple (psihotrope, antiepileptice, antihipertensive centrale, antiparkinsoniene, corticoizi...), cutarea unui sevraj, inclusiv medicamentos (benzodiazepine, barbiturice, ...) sau toxic (alcool...), intoxicaii (monoxid de carbon, droguri, ...), metabolice (hipoglicemie, acidocetoz; com hiperosmolar; hipo- sau hipernatremie/calcemie, in suficien renal sau hepatic, encefalopatia Gayet-Wernicke (caren n vitamina Bl): de evocat n caz de confuzie, sindrom cere belos i tulburri oculomotorii; la pacienii denutrii (alcoolici sau malnutrii, vrsturi repetate la femeia nsrcinat sau sub chimioterapie); n general precipitat de perfuziile cu ser glucozat fr aport vitaminic asociat; un tratament prin suplimentare cu vitamina Bl parenteral se impune de la prima suspiciune clinic (nu exist test diagnostic util), endocriniene: insuficien suprarenal, tiroidian, infecie grav, stare de oc, pancreatit acut; - Etiologii cerebrale (n general asociate cu semne focale sau cu sindroame meningiene): traumatice: hematom extradural, subdural, intracerebral, vasculare: AVC ischemic sau hemoragie; hemoragie meningian netraumatic; tromboflebit, infecioase: meningite, neuropaludism, meningoencefalit herpetic, tumori cerebrale, epilepsie prin confuzie postcritic sau stare de ru epileptic parial nonconvulsiv. Atenie la etiologiile multiple intricate - mai ales la subiecii n vrst (exemplu: febr n infecie urinar pe glob vezical, fecalom...); - i la alcoolicul cronic (hipoglicemie, hematom subdural hematom intracerebral contuzie cerebral), infecie (pneumopatie comunitar, meningit, infecia lichidului de ascit); confuzie postcritic; sindrom de sevraj (delirium tremens); encefalopatia Gayet-Wernicke; pancreatit acut alcoolic, hepatit acut alcoolic, toate cauzele de insuficien hepatic decompensat, encefalopatie hepatic alcoolizare acut (chiar i n caz de alcoolizare acut dovedit, trebuie identificate i celelalte cauze care pot fi asociate...).

27 8

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.230

Coma netraumatic
Christian Denier
Definiie i-. - coma = alterarea vigilenei; - coma = urgena managementului simptomatic (funcii vitale i complicaii imediate) cel mai bine n secia de reanimare; - coma = urgena diagnosticului etiologic; - coma = risc evolutiv al oricrei stri confuzionale, cu aceleai cauze (focal cerebral, toxic [medicamente, droguri], metabolic, infecioas, epileptic... [cf. paragrafului 199]). Diagnostice difereniale * - mutism akinetic: legat de leziuni bitalamice sau bifrontale (pacient treaz, contient, dar fr nicio iniiati v motorie sau verbal); - sindromul locked-in: legat de o leziune protuberanial (infarct mai ales) (pacient treaz, contient, dar total paralizat cu excepia micrilor de verticalitate i de deschidere a ochilor; funcii superioare intacte i EEG normal); - areactivitate psihogen, simulare, isterie sau melancolie: origine psihiatric (pacient treaz i contient). Atitudinea terapeutic - msuri imediate: asigurarea funciilor vitale: puls, TA, temperatur, frecven respiratorie, glicemie capilar; activitate cardiorespiratorie: eliberarea cilor aeriene superioare (necesit intubare dac scorul Glasgow < 8); - cale venoas cu suplimentare de Bl n mod sistematic; - injectare imediat de glucoz 30% i.v. direct n caz de hipoglicemie (< 5 mmol/1); - injectare de naloxon (Narcan) dac tabloul este evocator pentru o intoxicaie cu opiacee (pupile n mioz, urme de injecii iv); - monitorizare; ptur termoizolatoare n caz de hipotermie; transfer de urgen n mediul spitalicesc; - culegerea de informaii despre circumstanele n care a survenit coma (de la anturaj, antecedente i trata mente uzuale); - inspectarea pacientului (urme de injecii, traumatisme, mucarea limbii, pierderi urinare, halen alcoolic sau cetonic); - evaluarea respiraiei spontane (dispnee Cheyne-Stokes, Kussmaul); - evaluarea profunzimii comei: 1 1 - simplificat n patru stadii, .. I: coma vigil. Rspunsuri posibile la stimulri, II: coma uoar. Rspunsuri inadaptate la stimulri nociceptive, III: coma profund. Micri de decerebrare n timpul stimulrilor nociceptive, tulburri neurovegetative, IV: coma depit: absena rspunsului la stimulri, hipotonie, abolirea funciilor vegetative; - evaluarea mai detaliat a profunzimii comei: scorul Glasgow (de la 3 [sever] la 15 [normal]), (deschiderea ochilor [de la 1 la 4]: niciuna = 1; la durere = 2; la cerere = 3; spontan = 4), cel mai bun rspuns verbal (de la 1 la 5): niciunul = 1; incomprehensibil = 2; incoerent = 3; confuz = 4; orientat = 5, cel mai bun rspuns motor (de la 1 la 6): niciunul= 1; extensie la durere (decerebrare) = 2; flexiune la durere (decorticare) = 3; evitare/retragere neadaptat = 4; localizeaz durerea = 5; ascult ordinele = 6.

Examinri complementare care trebuie realizate de urgen

- bilan biologic: - glicemie capilar, ionogram sanguin, calciu, fosfor, glicemie, funcie renal, hemoleucogram, bilan hepatic; - CRP, hemoculturi, bandelet urinar, eventual frotiu-pictur groas;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 279

gazometrie, enzime musculare (rabdomioliz asociat); dozaje toxice, alcool, CO: n funcie de context; puncie lombar n funcie de context (dup CT cerebral); alte bilanuri: ECG, radiografie toracic; CT cerebral fr i cu injectare cvasi-sistematic; EEG n funcie de context (singura modalitate de certificare a unei stri de ru epileptic neconvulsivant);

- respiraia i tipul de dispnee: dispneea de tip Cheynes-Stokes (alternan hiperpnee i apnee cu tranziie progresiv): evoc o leziune diencefalic sau mezencefalic, dispneea Kussmaul: alternan inspiraie, pauz, expiraie, pauz: n cadrul acidozei metabolice, dispneea ataxic (neregulat i anarhic): evoc o leziune bulbar, dispneea apneustic (pauz n expiraie sau inspiraie): evoc o leziune protuberanial joas, hiperventilaie neurogen central: evoc o leziune diencefalic sau mezencefalic.

Tratament
tratament etiologic adaptat rezultatului bilanului complet realizat de urgen (paragraf supra); msuri simptomatice: transfer la reanimare, intubare i ventilaie la nevoie; montare sond urinar sau capion urinar; combaterea complicaiilor de decubitus (anticoagulare preventiv [flebit], kinetoterapie motorie [retracii, escare] i respiratorie); - supraveghere: puls, tensiune, temperatur, saturaie 0 2, diurez, examene clinice repetate indicate. Etiologii ale comelor netraumatice - exact aceleai ca pentru sindromul confuzional (cf. paragrafului 199, origine metabolic, toxic, infecioas, vascular, tumoral, epileptic...). Stare de moarte cerebral - definiie = pierderea ireversibil a tuturor funciilor cerebrale emisferice; - afirmat prin dou trasee EEG plate la interval de 6 ore; - sau prin arteriografie cerebral artnd absena fluxului; - diagnosticul de moarte cerebral este indispensabil nainte de a se lua n considerare recoltarea de organe; - excepii: hipotermia profund i unele intoxicaii (barbiturice) pot fi responsabile de trasee EEG plate re versibile. -

280

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.231

Compresiunea medular netraumatic____ si sindromul de coad de ca] * ______________ ________________________________________________________________:____________________ ;____________________________________

Christian Denier

Compresiunea medular. Tablou clinic: - sindrom lezional = afectare periferic radicular de tip dureros, cu deficit senzitiv (hipoestezie sau aneste zie) i/sau motor cu abolirea unui reflex tendinos; - nivele radiculare care trebuie cunoscute: C5: faa intern a braului cu abolirea reflexului bicipital, C6: faa extern a antebraului iradiind pn la primul i al doilea deget cu abolirea reflexului stiloradial, C7: faa dorsal a antebraului pn la al treilea deget cu abolirea reflexului tricipital, C8 D l: faa intern a antebraului iradiind pn la al treilea i al patrulea deget cu abolirea reflexu lui cubitopronator, D4: dureri n (hemi-) centur iradiind la nivelul mamelonului, D6: dureri n (hemi-) centur iradiind la nivelul xifoidului, D10: dureri n (hemi-) centur iradiind la nivelul ombilicului, L4: faa anterioar a coapsei cu abolirea reflexului rotulian, L5: faa dorsal i intern a piciorului, SI: faa plantar i extern a piciorului cu abolirea reflexului ahilian; - sindrom sublezional: sindrom piramidal: deficit motor, spastic cu reflexe osteotendinoase vii, difuze, policinetice i sem nul Babinski, deficit senzitiv: dureri, parestezii, hipoestezie cu nivel medular (D4 = mamelon; D6 = xifoid; D10 = ombilic; D12 = regiune inghinal), " (. " tulburri sfincteriene: tardive (miciuni imperioase sau incontinen urinar i/sau fecal); - sindrom rahidian: . rigiditate, dureri rahidiene, - semne negative: examen neurologic normal deasupra leziunii. Forme clinice particulare de compresiune medular: - compresiune medular anterioar: sindrom piramidal pe primul plan; - compresiune medular posterioar: tulburri proprioceptive pe primul plan; - sindromul Brown-Sequard = compresiune lateral: sindrom lezional pe partea leziunii, sindrom sublezional: sindrom piramidal i deficit de sensibilitate proprioceptiv i discriminativ pe partea leziunii, deficit de sensibilitate termoalgic pe partea opus leziunii; - sindrom siringomielic = proces centromedular: sindrom lezional: deficit bilateral suspendat pentru sensibilitatea termoalgic, fr sindrom sublezional, etiologii: tumor centromedular, siringomielie (= neocavitaie lichidian centromedular); - claudicaie intermitent medular: apariia la efort a unui sindrom piramidal, spasticitate la efort (mers cosind dac este unilateral; forfecat dac este bilateral), indolor.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

281

Examinri complementare: imagistic medular de urgen, cel mai indicat RMN medular centrat pe nivelul lezional. Anchet etiologic: - rezultatele RMN-ului medular orienteaz n general nspre cauz; - leziuni intramedulare: se suspecteaz n primul rnd o tumor (ependimom, astrocitom); - leziuni intradurale extramedulare (cele mai frecvente): tumori benigne: schwannom i meningiom; - leziuni extradurale: tumori secundare (metastaz epidural [plmni, prostat, rinichi, sn, tiroid]), mielopatie cervicoartrozic, luxaie axoidoatlantoidian i poliartrit reumatoid, hernie de disc cervical sau dorsal, spondilodiscit infecioas, hematom epidural la subiect sub anticoagulante. Diagnostic diferenial al unei compresiuni medulare: - leziuni medulare noncompresive: inflamatorii: scleroz multipl (debut subacut), infecioase: paraparez spastic la HTLV1, sifilis teriar, mielopatie vascular din HIV (debut pro gresiv), malformative: siringomielie, fistul dural (debut subacut), careniale (caren vitamina B12: scleroz combinat medular cu afectarea fasciculelor piramidal i cordonal posterior, cu instalare indolor i progresiv timp de cteva sptmni - luni (prima cauz = boala Biermer), vasculare ischemice medulare (debut brutal), ereditare (paraplegie spastic pur progresiv sau Strumpell-Lorrain [cronic]); - altele: poliradiculonevrit acut: uneori greu de difereniat n urgen cnd afectarea se limiteaz la mem brele inferioare. Tratament: - adaptat cauzei; - urgen terapeutic; - chirurgical (hernie,...) sau medicamentos (chimioterapie, antituberculos,...); - cel mai indicat dup stabilirea diagnosticului definitiv (microbiologic sau anatomopatologic) sau probabi listic/empiric n funcie de accesibilitatea leziunii... Sindromul de coad de cal - corespunde unei suferine a rdcinilor lombare i sacrate; - situate sub nivelul la care se termin mduva; - = sindrom neuropatic periferic (fr afectare central). Diagnosticul clinic al sindromului de coad de cal: - neuropatie periferic limitat la teritoriile inervate de rdcinile cozii de cal; - dureri (cruralgii, sciatalgii); - deficit motor (extensia genunchiului [L4] flexia dorsal [L5] flexia plantar [SI] a piciorului); - hipoestezia sau anestezia membrelor inferioare i/sau hipo- sau anestezie n a (perineu, organe genitale externe i anus); - cu abolirea reflexelor tendinoase i perineale; - i tulburri genitosfincteriene (disurie sau incontinen urinar/anal, glob urinar, insensibilitate la emi sia urinei i a scaunului); - semne negative: absena sindromului piramidal. C i. Examinri complementare: - sindromul de coad de cal justific efectuarea unui RMN lombosacrat de urgen (CT n lipsa RMN-ului sau n caz de contraindicaii la RMN);

282

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.231

- permite: punerea definitiv a diagnosticului, orientarea diagnosticului etiologic. Etiologii care trebuie evocate n cazul sindromului de coad de cal: - hernia de disc; - alte cauze, tumori (ependimom, neurinom, metastaze). Diagnostice difereniale ale sindromului de coad de cal: - poliradiculonevrit acut (sindromul Guillain-Barr) cu simptomatologie limitat la membrele inferioare. Tratament = urgen terapeutic: - transfer n mediu chirurgical, bilan preoperator; - tratament chirurgical de urgen. Sindromul de canal lombar ngust: - tablou progresiv (dar agravare acut posibil); - asociaz: claudicaie intermitent a rdcinilor cozii de cal, ce apare la efort, '* i dureri de aspect radicular, - secundar compresiunii progresive a rdcinilor cozii de cal, dobndite (artroz) sau/i favorizate de un canal ngustat/strmt constituional; - tratament: chirurgical n caz de afeciune sever (laminectomii pentru lrgirea canalului lombar), medical (kinetoterapie, infiltraii) dac simptomele sunt minore. Figura paragraf 231: Compresiuni medulare Exemple de suspiciuni de compresiune medular explorate la RMN, de urgen, n secvena T2 n seciune sagital: n stnga-, compresiune medular cauzat de o cervicartroz avansat, etajat predominant n C4C5; n mijloc: compresiune medular de origine discal; n dreapta: evidenierea unor anomalii de semnal intramedulare etajate, semnificative pentru o mielit i nu pentru o compresiune medular; aici n cadrul unei scleroze multiple (cf. paragrafului 125).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

283

2.261

Boala Parkinson
Christian Denier

Sindrom parkinsonian = triada clinic: tremor de repaus, hipo-/akinezie i hipertonie. Cauza cea mai frecvent a sindromului parkinsonian = boala Parkinson idiopatic: - prevalen = 2 la 1000; - boal degenerativ afectnd electiv neuronii dopaminergici de la nivelul substanei negre; - debuteaz n general ntre 55 i 65 de ani; - diagnostic pur clinic: niciun examen paraclinic nu este necesar; - afectare iniial unilateral, apoi se bilateralizeaz, dar rmne asimetric; - evoluie lent progresiv timp de mai muli ani; - testul terapeutic (= rspunsul la L-dopa) face parte din diagnostic: simptomele regreseaz sub tratament dopaminergic = confirmarea diagnostic i terapeutic. Orice evoluie atipic ne face s suspectm un alt diagnostic (cf. paragrafului diagnostic diferenial). Examenul tipic al bolii Parkinson idiopatice = triada: tremor, akinezie i hipertonie. Tremorul de repaus: deseori inaugural: - lent (4-6 Hz); unilateral, sau bilateral asimetric; - afecteaz membrele i mandibula, dar nu i capul; - accentuat de emoie sau de efortul intelectual (calcul mental); - dispare n timpul micrilor voluntare i n timpul somnului. Akinezia/hipokinezia: , - lentoare la iniierea i realizarea gesturilor; - mimic srac (amimie), voce monoton; - mers cu pai mici, ezitare, pierderea balansului braelor; - dificultate la realizarea micrilor fine, alternative i rapide; - micrografie. Rigiditatea: ' - rigiditate plastic, de tip eav de plumb; - cedeaz cu ntreruperi (roat dinat); . - n general asimetric; 'vvVv,-. X'fM, - agravat sau revelat de proba Froment: agravarea hipertoniei la ridicarea membrului superior controlate-

Semne negative: fr tulburri oculomotorii, semne cerebeloase sau disautonomie, fr deficit senzitivomotor sau semn Babinski sau semne de demen precoce. n caz contrar: paragraf diagnostice difereniale.

284

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.261

Diagnostice difereniale: alte cauze de sindrom parkinsonian: - sindrom parkinsonian simetric akinetorigid fr tremor = evocator pentru sindromul parkinsonian iatrogen/neuroleptic +++ (atenie la neurolepticele ascunse: antiemetice, metoclopramid [Pimperan], metopimazin [Vogalene]; antivertiginoase, flunarizin [Sibelium]; hipnotice; aceprometazin [Mepronizin], acepromazin [Noctran i anti-histaminice HI, prometazin [Phenergan], alimemazin [Theralene]); ] - sindromul parkinsonian cu debut precoce (nainte de 40 ani) trebuie s duc la cutarea posibilitii unei boli Wilson; datorat unui deficit de excreie a cuprului, ceea ce duce la acumularea sa n organism; simp tomatologia asociaz afectare neurologic (distonie; akinezie; tablou pseudopsihiatric), hepatic (hepatit acut sau ciroz), oftalmologic (depozite de cupru pe cornee, vizibile la examenul cu lampa cu fant) [inelul Kayser-Fleischer, ntotdeauna prezent n form neurologic]; diagnostic biologic: ceruloplasmin sczut cu cupremie liber crescut i cuprurie ridicat; tratament = D-penicilamin de prim intenie, i chiar transplant hepatic; - prezena unei afectri neurologice mai difuze (cu sindrom cerebelos, paralizie oculomotorie, demen...) i/sau absena ameliorrii sub tratament dopaminergic trebuie s duc la cutarea unui alt diagnostic dect cel de boal Parkinson idiopatic (alte patologii degenerative mai difuze [paralizie supranuclear progresi v (Steele Richardson)], atrofie multisistemic, degenerescen corticobazal,...) n afara obiectivelor ECN; i chiar lacunarism cerebral dac exist antecedente de AVC sau factori de risc cardio-vascular necontro lai, cu deficit senzitivomotor sau semn Babinski sau semne de demen precoce). Examinri paraclinice Nu este necesar niciun examen biologic sau radiologie morfologic, atunci cnd examenul clinic este n favoa rea unei boli Parkinson tipice. n caz de sindrom parkinsonian care a debutat nainte de 50 ani, se realizeaz dozaje serice pentru identifi carea bolii Wilson (cupremie, cuprurie i ceruloplasminemie). n caz de aipii la examenul neurologic: se realizeaz un examen de imagistic cerebral. Pentru a clasifica subtipurile de afeciuni multisistematizate, un DaTSCAN este uneori prescris de specialiti (n afara obiectivelor ECN). Tratamentul bolii Parkinson: - tratament medicamentos = agonist dopaminergic (bromocriptin [Parlodel], ropinirol [Requip], piribedil [Trivastal], pergolid [Celance], pramipexol [Sifrol]) sau L-dopa (levodopa + inhibitor de dopa-decarboxilaz periferic [Modopar, Sinemet]), cu iniiere progresiv n doza minim eficace fracionnd prizele; - asociat cu Motilium (domperidon) n timpul instaurrii tratamentului (grea frecvent la instaurarea tratamentului) i supravegherea riscului de hipotensiune ortostatic (risc de cdere); - tratament medicamentos n asociere sau n a doua intenie: anticolinergice (Artane, Lepticur: active mai ales mpotriva tremorului), amantadin, IMAO-B [inhibitori de monoaminoxidaz-B (selegilin [Deprenyl]), inhibitor ai COMT [catecolortometiltransferaza] (entacapone [Comtan]) i chiar agoniti dopaminergici injectabili (Apokinon sc); - tratament chirurgical (implantarea de electrozi de stimulare n nucleii subtalamici): indicaii limitate: su biect tnr nedeteriorat, afectat de o boal care evolueaz de cel puin 5 ani, cu handicap mare n ciuda tratamentului optimal, cu sensibilitate pstrat la L-dopa. Management pe termen lung: - msuri simptomatice: kinetoterapie (oricare ar fi stadiul bolii: la nceput: pentru echilibru i postur; ntr-un stadiu mai avansat: ajutor la transfer, controlul cderilor; ntr-un stadiu foarte evoluat: manevre de nursing, prevenirea complicaiilor de decubitus); - ortofonie n caz de dizartrie/tulburri de deglutiie; - meninerea autonomiei i managementul handicapurilor, ajutor social; - asigurarea de gratuitate 100% (ALD 30 [30 de Afeciuni de lung durat]); - susinere psihologic, asociaii ale bolnavilor; - educare pe termen lung: informarea pacientului i a familiei (a se evita automedicaia i modificarea do zelor sau a orarului de administrare a medicamentelor de ctre pacient); completarea unui carnet de ctre pacient; ameliorarea ergonomiei la domiciliu...

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

28 5

2.261

Complicaii clasice: - n faza iniial: test diagnostic i terapeutic la L-dopa: luna de miere; - legate de iniierea tratamentului: grea, hipotensiune ortostatic; - datorate tratamentului dup mai muli ani de terapie (faza de apariie a complicaiilor motorii ale tra tamentului dopaminergic): fluctuaii ale eficienei (akinezia de sfrit de doz, efectul on-off), diskinezii (micri involuntare de tip coreic sau uneori balistic, care survin n general la mijlocul intervalului dintre doze: fracionarea prizelor de dopa; halucinaii, confuzie); - legate de afectarea degenerativ mai difuz, ce apare dup mai mult de 10 ani de evoluie: faza de declin cu apariia semnelor axiale (dizartrie, tulburri de mers) i cognitive, a tulburrilor de somn, depresiei, putnd ajunge pn la imobilizare la pat; - complicaii neuropsihiatrice legate de agonitii dopaminergici (halucinaii, sindrom confuzional): efectu area n acest caz a unui bilan ca pentru orice sindrom confuzional (bilan biologic i imagistic cerebral [cderi + risc hematom subdural HSD/ hematom extradural HED]); nu se va continua dect cu L-dopa n doz minim; bolnavul va fi spitalizat pn la identificarea cauzei sindromului confuzional (cf. paragrafu lui 63).

286

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.263

Miastenia
Christian Denier
Miastenia (myastheniagravis): - boal autoimun a jonciunii neuromusculare; - legat de un blocaj postsinaptic al receptorilor plcii motorii; - prin autoanticorpi antireceptori pentru acetilcholin (ACh) [mai rar: autoanticorpi anti-MuSK (Muscle-SpecificKinase)]. Exist.la orice vrst, predominan feminin (2/3). Prevalen: circa 0,5/1000; inciden: 2-5 pe an la un milion de locuitori. Diagnostic clinic: Fatigabilitate la efort a musculaturii striate (se agraveaz la sfrit de zi i/sau apare la efort). Principalele simptome: - afectare ocular, frecvent i evocatoare: ptoz i/sau diplopie (musculatura pupilar vegetativ nu este niciodat atins); - deficit motor pur al membrelor (mai ales proximal); - tulburri de fonaie (voce nazonat), de masticaie, de deglutiie sau de respiraie, care trebuie identificate sistematic, pentru c ele pot condiiona managementul (transfer la reanimare). Factori de gravitate: spitalizare la reanimare n caz de: tulburri de deglutiie, ptrunderea alimentelor pe cile respiratorii, tulburri de respiraie, dispnee, deficit motor sever sau cu agravare rapid. Diagnosticul de miastenie: - evocat pe baze clinice; - confirmat gratie examenelor complementare: EMG, cutarea anticorpilor antireceptori de acetilcholin, teste farmacologice la edrofonium sau la prostigmin (anticholinesterazice cu aciune rapid); - i n fine test diagnostic i terapeutic la tratamentul oral cu anticholinesterazice. O dat ce diagnosticul a fost evocat clinic, se realizeaz pentru confirmarea acestuia: - un test farmacologic cu un anticholinesterazic cu aciune de scurt durat administrat pe cale enteral: i.v. (edrophonium [Enlon sau i.m. [prostigmine]), care confirm diagnosticul fcnd s dispar n mod tranzi ] toriu deficitul motor, timp de cteva minute (iv) sau cteva ore (im); _ electromiogram (EMG): n mod tipic, exist un decrement al amplitudinii (diminuare progresiv i tranzito rie) potenialurilor de unitate motorie n timpul stimulrii repetate a unui nerv motor dintr-un teritoriu defici tar (autentificare electric a fatigabilitii musculare), n timp ce stimularea unic (nerepetitiv) este normal; - cutarea anticorpilor antireceptori de acetilcholin (pozitivi la 90% dintre pacienii afectai de miastenie generalizat, i la 50% dintre pacienii afectai de miastenie ocular pur); n a doua etap cutarea anti corpilor anti-MuSK (MuscIe-SpecificKinase): pozitivi la jumtate dintre pacienii fr anticorpi antireceptori de acetilcholin. n cadrul miasteniei dovedite, este indicat s se realizeze: - un CT toracic pentru cutarea unei anomalii timice frecvent asociat: benign (hiperplazie timic) sau mai rar malign (timom malign); - cutarea unei alte boli autoimune asociate n funcie de context (distiroidie, lupus, anemie Biermer). Tratament pe termen scurt: - tratament simptomatic = anticholinesterazicele (pyridostigmine [Mestinon], ambenomium [Mytelase]) se opun degradrii ACh n fanta sinaptic; riscurile supradozajului: efecte muscarinice (pe musculatura nete d) = diaree, hipersalivaie, transpiraie, hipersecreie bronic; efecte nicotinice (pe musculatura striat) = fasciculaii, crampe;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 287

- tratament curativ: tim ectom ie imediat ce se evideniaz o anomalie timic i/sau tratament imunosupresor (corticoterapie, Azathioprine [Imurel]).

- n caz de puseu, tratament cu schimburi plasmatice/plasmaferez sau imunoglobuline intravenos (ca pentru sindroamele Guillain-Barre) sau corticoterapie general. Tratamentul pe termen lung se bazeaz pe: - educarea pacientului: informaii; lista medicamentelor strict contraindicate care pot agrava simptomele (curarizante, benzodiazepine i nrudite, aminozide, betablocante, fenitoin, hidantoin, chinin, chinidi n, clorochin, carbamazepin, neuroleptice, litiu, etc.), anestezicele chiar i cele locale (risc de criz miastenic n timpul interveniilor chirurgicale); purtarea unui carnet care s menioneze boala i tratamentul; - supraveghere clinic regulat; - caz particular: sarcina i n special perioada post-partum pot provoca o agravare. Diagnostice difereniale = alte sindroame miastenice: - sindroame paraneoplazice: legate de prezena anticorpilor anticanale calcice voltaj-dependente (blocaj presinaptic) = sindromul Lambert-Eaton, n principal satelite cancerelor pulmonare cu celule mici; mai rar asociate cu o boal autoimun (lupus, distiroidie, anemie Biermer, sindrom Gougerot-Sjgren), sau chiar idiopatic; - blocarea receptorilor de acetilcholin de ctre o toxin (veninuri), botulism (toxiinfecie alimentar), botulism (paragraful de mai jos); - sindroame miastenice congenitale: legate de mutaia genei receptorilor pentru acetilcholin; - botulism: boal toxiinfecioas alimentar legat de toxina Clostridium botulinum (anticanale calcice vol taj-dependente), secundar ingestiei conservelor artizanale alterate. Simptomatologie: grea, vrsturi, uscciunea gurii, apoi diplopie i midriaz, paralizia rspntiei orofaringiene (tulburri de fonaie i deglutiie, i apoi deficit motor descendent) cu debut la 12-24 ore de la ingerare; diagnostic susinut de EMG i confirmat prin identificarea toxinei botulice n snge i/sau alimentul n cauz; tratament: simptomatic (reanimare la nevoie) i preventiv; - excepie: miastenia neonatal: poate surveni la copii cu mame miastenice, prin transferul pasiv al anti corpilor materni ndreptai mpotriva receptorilor de Ach ai copilului (viitoarele mame i obstetricienii acestora trebuie informai); trebuie notat c aceste miastenii neonatale sunt doar tranzitorii: nu dureaz dect cteva sptmni (timpul de njumtire al anticorpilor circulani).

288

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.96

Meningitele infecioase i _________________ meningoencefalitele adultului

Christian Denier

7. Meningita infecioas: trebuie suspectat clinic n caz de:

- sindrom meningian (cefalee intens, redoare meningian, fono/fotofobie); - grea/vrsturi; - n contextul de sindrom infecios (febr). Suspiciune = examenul LCR de urgen: - dup testarea hemostazei i dup CT cerebral dac exist un semn neurologic focal i/sau scorul Glasgow < 11; - examen LCR: biochimic, bacteriologic (direct i culturi) explorri specifice (cutare antigene, cultur pe mediu Lowenstein...); - asociat cu: bilan standard i alte probe bacteriologice sistematice (hemoculturi, cutarea porii de intrare (radiografie toracic, radiografii ale sinusurilor, antigene solubile, din snge i urin, n funcie de germe nii identificai sau suspectai); - excepie: . , * antibioticele se administreaz nainte de puncia lombar n caz de purpura fulminans (purpur echimotic stare de oc), = urgen vital, = antibioterapie cu scop antimeningococic i tratamentul ocului nainte de examenul LCR (pentru confirmare); - antibioterapie probabilist sau adaptat n funcie de germenii identificai la examenul direct (ci. irifrd). Examenul LCR: - puncie lombar; ' - = meningit dac > 5 elemente/mm3; - meningit numit purulent dac majoritatea sunt polinucleare; - meningit numit cu lichid clar dac majoritatea sunt limfocite. 1 X !

2. Meningita infecioas: tratament i management

Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul bacteriologic direct ara t Coci gram pozitivi: - este vorba probabil de pneumococi (Streptococcus pneumoniae); - de obicei: debut n general brutal, cu tulburri de vigilen, teren: subieci n vrst, etilici, splenectomizai, purttori ai unei bree osteomeningiene, posttraumatism cranian, prevenire: n caz de asplenie: vaccinare i penicilin pe termen lung, tratament curativ: cefotaxim x 15 zile ( vancomicin), verificarea concentraiei minime inhibitorii a antibioticului (posibil sensibilitate diminuat), n caz de antecedent de traumatism cranian: identificarea i tratarea eventualei bree osteomeningiene. Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul bacteriologic direct ara t Coci gram negativ: - este vorba probabil de meningococi (serotipul B este cel'mai frecvent n Frana; vaccinarea este posibil pentru serotipurile A i B);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 289

1. 7.96

- de obicei: debut brutal, ca urmare a unei rinofaringite, posibil prezen a unei purpure echimotice extinse asociate (trebuie cutat n cazul oricrui sin drom meningian febril), teren: aduli tineri, deficit de complement seric, prevenire: risc de epidemie: subiecii contaci: recoltare probe bacteriologice i rifampicin sau-rovamicin (profilaxie); se declar obligatoriu; - tratament curativ, cefotaxim x 7 zile. Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul bacteriologic direct ara t Bacili gram pozitivi: - este vorba probabil de o listerioz (Listeria monocytogenes); - n general: instalare subacut, cu afectarea nervilor cranieni (VII, paralizie facial periferic [cf. paragrafului 326]), teren: sarcin, nou-nscui, cirotici, subieci n vrst, tratament curativ: amoxicilin + aminozide timp de 21 de zile, prevenire: control sanitar i precauii alimentare la persoanele cu risc (sarcin). Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul bacteriologic direct ara t Bacili gram negativi: - este vorba probabil de Haemophilus influenzae; - n general: teren: copii nevaccinai, focare ORL, tratament curativ: cefotaxim x 7 zile, prevenire: vaccinarea la copii. n caz de alergie la (3-lactamine (peniciline, cefalosporine): - nlocuirea cefalosporinelor de a treia generaie cu triamfenicoli; - nlocuirea amoxicilinei cu cotrimoxazol (Listeria). n caz de meningit purulent (deci bacterian, pn la proba contrarie), n absena germ enilor iden tificai la examenul direct, trebuie lrgit fr ezitare spectrul antibioterapiei, adaptat ulterior, n timpul 2, germenului izolat din cultur i antibiogramei. Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid clar: - raionamentul trebuie s se bazeze pe restul examenului biochimic; - dac LCR este limfocitar i hipoglicorahic: se suspecteaz o tuberculoz; tratament adaptat (cvadriterapie + corticoterapie; paragraf); - n caz de LCR panach cu citologie amestecat [50% polinucleare, 50% limfocite] i hipoglicorahic: se suspecteaz o listerioz: tratament adaptat; - dac LCR este normoglicorahic: cu proteinorahie < lg/1: probabil meningit viral banal benign (cele mai frecvente): tratament simptomatic i supraveghere n spital 48 ore, pn la primirea rezultatelor culturilor nsmnate din LCR (nu se face puncie lombar de control dac exist evoluie spontan bun), cauzele princi pale: coxsackies, echovirus, (dar i rujeol, oreion), la cea mai mic ndoial (semne encefalitice, confuzie, crize de epilepsie, afazie) = administrare aciclovir (Zovirax ) i.v. pn la rezultatele PCR pentru virusul Herpes simplex (HSV) din LCR (dac este pozitiv = tratament i.v. timp de 21 zile cu aciclovir), ntoarcere din zone de endemie: de luat n considerare neuropaludismul, n fine: de luat n considerare seroconversia HIV n funcie de teren. Meningit: corticoterapia se asociaz primei injecii cu antibiotic numai i numai n caz de: diagnostic bacterian stabilit cu certitudine (tuberculoz, meningococ sau pneumococ la adult [nerecomandat la pacient imunodeprimat]; i Haemophilus influenzae n plus la copil) (indicaie de discutat n caz de diagnostic prezumtiv de meningit bacterian tratat probabilist [LCR purulent]). Meningite: de luat n considerare declararea epidemiologic obligatorie (meningococi, HIV stadiu SIDA i tuberculoz).
290 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.96

Meningite infecioase: spitalizare la reanimare n caz de: - purpura fulminans; - oc septic; - n caz contrar: n secie medical. Meningit i puncie lombar de control: - n majoritatea cazurilor, nu este necesar (evoluia clinic este suficient). Diagnostic diferenial pentru meningita infecioas: - meningism: = sindrom meningian cu examen LCR normal, satelit virozelor (grip, postvaccinare, sepsis sau infecii de vecintate [spondilit]); - reacie meningian fr infecie veritabil: meningit dup PL fr germen identificat la culturi, o infecie parameningian activ trebuie cutat i tratat (ORL, osteovertebral); - meningite neinfecioase: iatrogene postchimioterapie intratecal, tumorale, imunoalergice. Complicaii ale meningitelor purulente: - oc septic; - tulburri hidroelectrolitice, coagulare intravascular diseminat (CIVD); - coma, epilepsie, hidrocefalie, HTIC; - recdere dac tratamentul este insuficient ca durat sau posologie sau dac poarta de intrare nu este trata t (ORL, bre osteomeningian) sau n caz de deficit imunitar nedetectat (H IV,...); - sechele: intelectuale, surditate (supraveghere auditiv regulat indispensabil la copil, cu verificarea adap trii colare), tulburri de mers (sechele imediate sau aprute la distan (hidrocefalie cu presiune norma l) [cf. paragrafului 340].

3. Meningoencefalita herpetic HSV

Meningoencefalita cu HSV: se suspecteaz clinic n caz de: - tablou cu instalare brutal sau rapid; - sindrom meningian (cefalee intens, redoarea cefei, fono/fotofobie); - grea, vrsturi; - semne encefalitice (tulburri de memorie, de comportament, de vigilen i/sau de localizare (epilepsie, afazie, (mai ales Wernicke), hemianopsie lateral omonim); - n context de sindrom infecios (febr). Meningoencefalita cu HSV i lichidul cefalorahidian: - meningit limfocitar (LCR poate fi normal sau cu polinucleare la nceput); - n general asociat cu prezena hematiilor n LCR (encefalit necrozant hemoragic); - normoglicorahic; - fr germen identificat la examenul direct; - PCR pentru HSV + (rezultate n 24-48 ore). Meningoencefalita cu HSV i imagistica cerebral: - RMN sau CT (sistematic nainte de PL dac exist semne de localizare); - arat n mod tipic leziuni bilaterale: * asimetrice, - temporale interne, ce capteaz substana de contrast. Meningoencefalita cu HSV i EEG: - unde lente i/sau vrfuri; - n general cu localizare temporal, asimetric.

BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMN

291

1. 7.96

Meningoencefalita cu HSV si tratamentul: - Zovirax (aciclovir) i.v.; - imediat ce se suspecteaz diagnosticul; - confirmat de rezultatele PCR pentru HSV n LCR (rezultate n 24-48 ore); - intravenos; 10 m g/kg x 3/zi timp de 21 zile; - asociat cu tratament simptomatic (antalgice i antiepileptice la nevoie). Meningoencefalita cu HSV i complicaiile posibile: - n faza acut: edem i HTIC, complicaii de decubitus, deces; - sechele de tip epilepsie refractar, tulburri de memorie (sindrom Korsakov ireversibil), tulburri afazice, tulburri comportamentale sau psihiatrice; - cu att mai frecvente cu ct tratamentul este nceput mai trziu. Diagnostic diferenial al unei meningoencefalite cu HSV: - meningitele bacteriene complicate cu abces intraparenchimatos; - neuropaludismul; - listerioza, tuberculozele neuromeningiene; - HIV i complicaii stadiului SIDA: criptococcoz, toxoplasmoze... Neuropaludism (= acces paludic complicat): - form grav de paludism cu Plasmodium falciparum (parazit protozoar); - clinic: debut rapid, tulburri de contien (de la obnubilare la com), convulsii, mortal n absena tratamentului, hipoglicemie, anemie, insuficien respiratorie, coagulare intravascular diseminat (CIVD) deseori asociat; - management: spitalizare la terapie intensiv, urgen diagnostic (frotiu cu pictura groas), urgen terapeutic: chinin i.v. (doz de ncrcare apoi de ntreinere), a se supraveghea regulat chininemia i glicemia.

292

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 7.96

Figura paragraf 96: Meningoencefalit herpetic: confuzie de 48 ore, complicat cu o criz convulsiv generalizat la un brbat de 35 ani, la examinare: febr 38,5 C i HLO - hemianopsie lateral omonim dreapt la trezire = imagistic cerebral: sus n stnga: CT fr contrast n secvene axiale, cu evidenierea unei hipodensiti temporale interne stngi; sus n dreapta: RMN n secvene FLAIR pe seciuni axiale, cu evidenierea unui hipersemnal bitemporal intern predominant n stnga, foarte evocator n context pentru o meningoencefalit herpetic (confirmat la examenul LCR [meningit limfocitar i PCR pentru HSV +]). Abcese cerebrale multiple: crize convulsive generalizate la o femeie tnr de 30 ani, toxicoman pe cale intravenoas: prima criz = imagistic cerebral (cf. paragraf 235); jos: RMN n secvene T I dup injectarea de gadoliniu pe seciuni axiale, cu evidenierea unor prize multifocale inelare de substan de contrast, evo catoare pentru abcese (bacteriene sau parazitare [toxoplasmoz pe HIV] n context).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

293

Epilepsia adultului
Christian Denier
'V ' r

la adult: managementul diagnostic i terapeutic 'o!sincopelor. Recomandri HAS (nalta

00$. ' ^lepsnle grave ALD (Afeciuni de lung durat) nr 9 HAS (nalta Autoritate de Sntate) iulie 2007 Managementul epilepsiilor farmacorezistente. Conferina de consens, ANAB (Agenia Naionala de Acreditare i de Evaluare in Sntate), aprilie 2004. Definiie: - o criz convulsiv este ansamblul manifestrilor clinice secundare hiperactivitii paroxistice i sincrone a unui grup de neuroni din cortexul cerebral; - trebuie fcut distincia ntre o criz de epilepsie care poate fi circumstanial (de origine toxic, infecioas, traumatic,...) i boala epilepsie, definit prin repetiia crizelor; - afeciune foarte frecvent: aprox. 500000 epileptici n Frana; - incidena anual este de 50 la 100 000 (curb n U n funcie de vrst). Diagnosticul de epilepsie se bazeaz esenialmente pe examenul clinic (chestionarea anturajului martor la criza pacientului). T -Clasificarea epilepsiilor - crize generalizate: - caracterizate printr-o abolire momentan a contienei; - regrupeaz: absenele (suspendarea izolat a contienei, fr simptom motor), crizele tonicoclonice generalizate. - Crize pariale: - caracterizate prin manifestri clinice focale (motorii, fazice, senzitive n funcie de regiunea cortical implicat); - se difereniaz: v ...v crizele pariale simple (fr tulburri de contien), crizele pariale complexe (cu tulburri de contien) care se pot generaliza secundar. Etiologiile crizelor epileptice: - idiopatice (fr leziune cerebral): legate de un prag epileptogen constituional sczut; - simptomatice: legate de o leziune focal; - sau criptogenice: probabil cauzate de o leziune care nu poate fi pus n eviden cu mijloacele actuale (din ce n ce mai puin frecvente cu noile modaliti de imagistic RMN). Diagnosticul de epilepsie: se bazeaz n mod esenial pe chestionarea aparintorilor martori la criz. - chestionarea trebuie s vizeze: - antecedentele personale i familiale; - consumul de medicamente sau substane toxice (intoxicaie, dar i sevraj); - factorul declanator al crizei: consumul de alcool, privarea de somn; - descrierea crizei (generalizat sau parial; mod de instalare; durat; stare de confuzie postcritic). Examinri paraclinice: - electroencefalograma (EEG):

294

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.235

pune diagnosticul, la nevoie, atunci cnd arat elemente paroxistice specifice (vrfuri, unde, polivrfuriunde) (a cror apariie poate fi favorizat de probe de sensibilizare de tip hiperpnee sau stimulare lumi noas intermitent sau privare de somn: favorizeaz apariia anomaliilor paroxistice i chiar a crizelor), normalitatea acesteia nu exclude diagnosticul n perioada intercritic; - alte examene paraclinice: analize de laborator pentru cutarea unor factori declanatori/favorizani (he mogram, ionogram sanguin, calcemie, glicemie, funcie renal i hepatic; i chiar puncie lombar, serologie HIV i analize toxicologice n funcie de context; - alte examene paraclinice: imagistic cerebral (CT/RMN) cu scop etiologic. n faa unei prime crize comitiale: - se impune spitalizarea pentru a realiza diagnosticul sindromic i etiologic, cu excepia cazului n care exis t un factor situaional/circumstanial foarte clar (convulsie febril la sugar); - examinri paraclinice: r imagistic cerebral (cel mai bine RMN), hemogram, ionogram sanguin, calcemie, glicemie, funcie renal i hepatic, cutarea de toxice, n caz de febr sau de cefalee intens i brutal: puncie lombar. Starea de ru epileptic: - urgen diagnostic i terapeutic; - definiie: persistena simptomelor clinice mai mult de 5 minute sau repetarea crizelor la intervale scurte fr revenirea contienei ntre aceste crize. Diagnosticele difereniale ale unei crize de epilepsie: - pentru crizele generalizate: sincop de origine cardiac: o sincop autentic se poate complica cu fenomene convulsive (sincop convulsivant) legate de hipoperfuzia cerebral, sincop vagal, narcolepsie (crize atonice), .-4 , crize pseudoepileptice psihogene; * - pentru crizele pariale simple AIT (accident ischemic tranzitoriu) (mod de instalare brutal), migren cu aur (mod de instalare > 5 minute), " : hipoglicemie, crize de angoas; . , - pentru crizele pariale complexe: orice sindrom confuzional. Atitudine terapeutic n urgen n caz de criz convulsiv generalizat: - protejarea pacientului i prevenirea eventualelor complicaii; - n spital, canul Guedel pentru a preveni mucarea limbii; - dup criz, aezarea pacientului n decubitus lateral de siguran; - medicamentele antiepileptice nu vor fi administrate dect n caz de crize prelungite sau repetate; - dac este vorba despre o prim criz comiial: prevederea unui bilan etiologic adaptat (cf. infra). Atitudine terapeutic n caz de criz convulsiv generalizat la un pacient epileptic cunoscut: - spitalizarea nu este indispensabil dac: criza este identic cu cele precedente, iar factorul declanator este cunoscut (nerespectarea trata mentului, consum de alcool, lips de somn): n absena acestor factori, trebuie suspectat o posibil trecere n starea de ru epileptic i deci pa cientul trebuie spitalizat sub supraveghere 24-48 ore. Atitudine terapeutic n caz de criz convulsiv generalizat la un pacient alcoolic: - cauze poteniale care trebuie precizate: alcoolizare acut, , tulburri metabolice (calcemie, natremie, glicemie, dar i hepatit sau pancreatit acut), cauze traumatice (hematom subdural, extradural sau intracranian),
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 29 5

2.235
cauze infecioase (pneumonie, meningit cu pneumococ), sindrom de sevraj alcoolic (delirium tremens): sindrom confuzional cu halucinaii, agitaie i uneori crize de epilepsie, la un pacient prezentnd transpiraii, tahicardie; tratament: rehidratare impor tant pe cale venoas, identificarea i tratarea cauzei care l-a mpiedicat pe pacient s bea (trauma tism, infecie), aport de vitamina Bl i.v. pentru prevenirea encefalopatiei Gayet-Wernicke, sedarea cu benzodiazepine i supraveghere de aproape n cadrul spitalizrii. - atenie la cauzele care sunt n general multiple i intricate. Managementul strii de ru epileptic: - diagnostic uor n caz de stare de ru convulsiv, dificil dac starea de ru epileptic este neconvulsivant (EEG indispensabil); - urgen vital; - complicaii: deshidratare, hipertermie, apnee, edem cerebral, rabdomioliz, insuficien renal acut, hiperkaliemie, edem pulmonar acut i deces; Management: eliberarea cilor aeriene i intubare, ventilaie asistat, identificarea i tratarea cauzei, transfer la reanimare (monitorizare, pulsoximetrie continu), tratament medicamentos: injecie imediat cu Valium (diazepam) sau Rivotil (clonazepam), care se repet n caz de eec dup 5 minute (o dat [timp de njumtire scurt]), se continu cu perfuzie de antiepileptice (cel mai adesea fenitoin [Dyhidan, Prodilantin]) sau fenobarbital (timp de njumtire lung), continuate mai apoi per os, tratament preventiv asociat (heparin n doz normocoagulant),...

Sindroame epileptice ale sugarului i copilului cu vrst sub 2 ani

Convulsiile febrile: - survin n general la copilul de 3 luni - 5 ani; - n context de febr, fr semn de infecie cerebromeningian; - fr alt cauz de convulsie identificat; - tratament simptomatic (cf. paragrafului pediatrie). Sindromul West: - encefalopatie epileptic grav cu prognostic sever; - survine la vrsta de 4-7 luni; este rar (3 cazuri la 100 000 nateri); ~ clinic: asociaz spasme n flexie i regresia dezvoltrii psihomotorii; - EEG: tipic de hipsaritmie (succesiune nentrerupt de unde lente i de vrfuri de foarte mare amplitudine); - n general simptomatic unei boli subiacente; uneori idiopatic (n acest caz tratament prin corticoterapie); - prognostic nefavorabil: retard psihomotor important, stri de ru epileptic; - poate evolua spre sindromul Lennox-Gastaut (a se vedea mai jos).

Sindroame epileptice ale copilului n vrst de 2-10 ani

- epilepsia generalizat idiopatic = epilepsia absent a copilului = petit mal: 1 0 % dintre epilepsiile copilului, clinic: absene tipice cu anosognozie (n general raportate de nvtoare sau de prini), EEG: patognomonice cu vrfuri unde regulate i bilaterale de 3 Hertzi, prognostic destul de bun: rspuns bun la tratamentul medicamentos, poate evolua la vrsta adult spre epilepsie generalizat idiopatic tonicoclonic de tip grand mal; - epilepsiile pariale idiopatice de tipul epilepsiei benigne a copilului cu paroxisme rolandice: clinic: manifestri motorii bucofaciale predominant nocturne, fr alte simptome asociate, prognostic favorabil: oprirea spontan a crizelor la adolescen; - sindromul Lennox-Gastaut: encefalopatie epileptic cu prognostic nefavorabil, care apare spre vrsta de 5 ani, asociaz mai multe tipuri de crize i este nsoit de retard psihomotor, de la nceput rezistent la tratament.
296 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.235
Sindroame epileptice ale adolescentului i ale adultului
- epilepsia mioclonic juvenil: apare n adolescen, de origine idiopatic, clinic: mioclonii la trezire, deseori asociate cu crize generalizate tonicoclonice, EEG intercritic tipic: polivrfuri-unde generalizate i fotosensibilitate (= declanate de stimuli vizuali de tip jocuri video), rspuns foarte bun la tratament (valproat de sodiu; Depakine); '* - epilepsia generalizat idiopatic tonicoclonic = grand mal: - cea mai frecvent epilepsie a adultului, .) . clinic: de la nceput crize generalizate, EEG: anomalii paroxistice bilaterale sincrone i simetrice, EEG poate fi normal ntre crize, rspuns bun la tratament; - epilepsia parial simpl sau complex lobar (frontal, parietal...): simptomatic la adult datorat n principal unor sechele vasculare corticale sau unei atrofii de tip degenerativ, poate revela de asemenea o scleroz hipocampic, tumor intra- sau extranevraxial, o malformaie arteriovenoas, ... Tratament antiepileptic de fond . - n caz de criz epileptic survenit ntr-un context particular = tratamentul cauzei: metabolice (hipoglicemie, ...), substane toxice ...: nlturarea cauzei i nu tratament de fond antie pileptic, hematom extradural (HED)/hematom subdural (HSD): tratament chirurgical i nu tratament de fond antiepileptic (sau numai tranzitoriu), tumor cerebral inextricabil: tratament de fond antiepileptic indispensabil (nu n prevenie pri mar) viznd crizele pariale (carbamazepin [Tegretol], oxcarbazepin [Trileptal]); - diagnosticul unui sindrom epileptic bine definit: - exemple: epilepsia cu paroxisme rolandice la copil, sau epilepsia grand mal idiopatic sau epilepsia mio clonic juvenil,' ; - introducerea tratamentului antiepileptic adaptat recunoscut ca eficient, - n cazul unui bilan etiologic negativ: - discutarea de la caz la caz a celui mai bun tratament, - n caz de rspuns terapeutic nesatisfctor: schimbarea tratamentului, - se folosete termenul de epilepsie farmacorezistent n caz de recidiv n ciuda mai multor tratamente n doze.eficace, - n aceste cazuri, se pot lua n considerare n centre specializate: nregistrri EEG-video, EEG intracraniene, , cu scopul de a preciza locul de debut al crizelor n vederea exerezei chirurgicale a acestuia. Introducerea tratamentului antiepileptic - instituit numai cnd exist certitudinea diagnosticului de criz convulsiv; - msuri asociate: informaii date pacientului, educarea n legtur cu boala i tratament (nlturarea factorilor declanatori), la nevoie: reorientarea profesional (conductori de autovehicule, muncitori n construcii), informaii referitoare la permisul de conducere (interdicia de a conduce vehicule grele i vehicule colare [permisele profesionale categoria C i D]; pentru orice alt tip de permis de conducere [permis A i B], orientarea spre comisia medical responsabil de permisele de conducere din circumscripia de care aparine, care va decide), afeciune de lung durat, compensare de 1 0 0 %; - criterii pentru alegerea tratamentului: n funcie de tipul crizelor sau sindromului,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

297

2.235

reguli generale de tratament: fr tratament antiepileptic de la prima criz, numai dac exist leziune focal epileptogen identificat, monoterapie cu doze progresive de prim intenie, epilepsie generalizat = valproat (Depakine) sau lamotrigin (Lamictal) de prim intenie, epilepsie parial = carbamzepin (Tegretol), oxcarbazepin (Trileptal) sau levetiracetam (Keppra) de prim intenie, n caz de eec, se vor ncerca celelalte monoterapii, apoi biterapiile (avizul specialitilor); - n general: n timpul instituirii unui tratament de fond, s-a recurs la un tratament cu o benzodiazepin (Urbanyl (clobazam), Rivotril (clonazepam), Valium (diazepam) pentru a obine o eficien rapid (n timpul ct este necesar tratamentului de fond pentru a atinge nivelele serice terapeutice); - atenie la interaciunile medicamentoase;
' ; g M e d lc n w h t | | S Toate crizele Toate crizele cu excepia absen elor Toate crizele cu excepia miocloniilor i absenelor Toate crizele cu excepia miocloniilor i absenelor te / ' . . E fe c te se c u n d a re . > .

Valproat de sodiu (Depakine) Barbiturice Fenobarbital (Gardenal, Alepsal) Fenitoin (Dihydan, Dilantin i.v.) Carbamazepin (Tegretol)

Toxicitate hepatic, cretere n greutate, trombopenie Sedare, algodistrofie Atenie: inductor enzimatic Erupii cutanate, sindrom cerebelos, hirsutism, hipertrofie gingival Atenie: inductor enzimatic Erupii cutanate, tulburri hematologice (leucopenie, trombopenie), hiponatremie Atenie: inductor enzimatic Hiponatremie Atenie: inductor enzimatic Rash cutanat i chiar sindrom Lyell Puine efecte secundare Somnolen

Oxcarbazepin (Trileptal) Lamotrigin (Lamictal) Levetiracetam (Keppra)

Crizele pariale i pariale secundar generalizate Criz generalizat tonicoclonic Toate crizele Toate crizele

Sarcina i contracepia - informarea femeilor aflate la vrsta fertil nainte de orice sarcin; - n caz de contracepie oral, folosirea unui tratament non inductor enzimatic (a se evita fenobarbitalul, hidantoinele, carbama- i oxcarbazepina); - interviu nainte de concepie pentru planificarea sarcinii; - risc de malformaii mai ridicat (spina bifida, fanta palatin); - suplimentare cu acid folie cu 3 luni nainte i n timpul primului trimestru de sarcin; - suplimentare cu vitamina K dac se folosete un tratament inductor enzimatic (n al treilea trimestru); - supraveghere clinic i ecografic mai atent a sarcinii; - dup sarcin: alptarea este nerecomandat n cazul majoritii antiepilepticelor; - efecte secundare ale antiepilepticelor luate n cursul sarcinii asupra nou-nscutului: valproat de sodiu (Depakine): spina bifida, fant palatin, barbiturice: boal hemoragic la nou-nscut, din cauza deficitului de vitamina K, care trebuie supli mentat la sfritul sarcinii, fant palatin, Trileptal (oxcarbazepin) contraindicat. Lamotrigina (Lamictal) i gabapentina nu au manifestat efect teratogen i pot fi deci utilizate sub suprave ghere maternofetal strict.

298

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.326

Paralizia facial
Christian Denier

Nervul facial (VII): rol motor (muchii mimicii); senzitiv (zona Ramsay-Hunt = conca urechii i parte a conductului auditiv extern); senzorial (sensibilitatea gustativ a celor dou treimi anterioare ale limbii); i vegetativ (inervaia glandelor lacrimale i salivare).

Se deosebesc paraliziile faciale periferice legate de o leziune a celui de-al doilea motoneuron (ntre nucleul protuberanial i jonciunea neuromuscular) i paraliziile faciale centrale legate de afectarea primului mo toneuron (ntre corpul celular situat pe circumvoluiunea frontal ascendent [cortex prerolandic controlaterall i sinapsa cu al doilea motoneuron la nivel protuberanial). Diagnostic clinic: - afectarea teritoriului facial inferior: tergerea anului nazogenian, cderea comisurii bucale (exist att n afeciunile centrale ct i n cele periferice); - n paraliziile faciale centrale: afectarea predomin la nivelul jumtii inferioare a feei (pentru c aferenele corticale din terito riul facial superior provin de la ambele emisfere), exist o disociere automaticovoluntar (micrile reflexe sunt posibile la nivelul hemifeei inferioa re afectate [grimas sau zmbet spontan] spre deosebire de micrile voluntare la comand); - n paraliziile faciale periferice: afectarea cuprinde faa n ansamblu, n mod proporional (atenuarea ridurilor frunii, imposibilita tea de a arta dinii sau de a zmbi), exist semnul Charles Bell (incapacitatea nchiderii pleoapelor pe partea afectat las s se vad globul ocular orientat n sus i n afar) sau cel puin semnul Soucques: pacientul poate nchide pleoapele, dar genele rmn mai vizibile pe partea afectat. Cauzele paraliziilor faciale centrale: identice ca pentru orice deficit central (AVC, tumori, leziuni inflama torii,... = imagistic cerebral de urgen). Cauzele paraliziilor faciale periferice (PFP): ~ Paraliziile faciale periferice a frigore (= idiopatice); cauza cea mai frecvent (dar diagnostic de excludere +++): prodroame: dureri mastoidiene n ajun, instalare imediat n cteva ore sau ntr-un interval de pn la 2 zile, izolat: restul examenului clinic trebuie s fie strict normal, bilan: nic'iunul n caz de PFP de tip a frigore tipic; sau bilan biologic (i chiar PL) i morfologic (RMN-ul cerebral, care nu e necesar pentru diagnostic, poate arta o accentuare discret a nervului facial dup injectarea produsului de contrast n caz de PFP a frigore), sechele estetice: 1 0 -2 0 % dintre cazuri, complicaie pe termen scurt: leziune cornean (din cauza defectului de ocluzie palpebral i de se creie lacrimal); cheratitele sunt prevenite prin ocluzia palpebral nocturn, aplicarea unei creme antiseptice/antivirale i instilarea repetat de lacrimi artificiale, complicaie pe termen mediu sau lung: sindromul lacrimilor de crocodil (legat de o reinervare aberant ncruciat ntre fasciculele vegetative i motorii (persoana plnge n timp ce mnnc, de exemplu), msincinezii: micri involuntare ale mai multor grupe musculare ale feei cnd se dorete m o bilizarea uneia singure (legate de reinervarea aberant: persoana nchide ochiul n timp ce deschide gura, de exemplu), hemispasm facial (contracii involuntare i repetate ale hemifeei paralizate anterior);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 299

3.326

~ Paraliziile faciale periferice secundare: cauze traumatice (fractura stncii temporalului): PFP imediat: se va discuta intervenia chirurgical de descarcerare, PFP ntrziat: se va discuta corticoterapia; infecioase: primo-infecie cu HIV, zona zoster a ganglionului geniculat (subfebriliti, adenopatie pretragian, vezicule n terito riul Ramsay-Hunt i conductul auditiv extern, chiar hipoacuzie omolateral (urgen terape utic i contraindicaie a tratamentului cu corticoizi; PFP = examen ORL sistematic pe lng un examen neurologic complet), meningoradiculit Lyme, lepr (afectarea predomin n teritoriul facial superior); inflamatorii (scleroz multipl) [PFP sau central n funcie de localizarea leziunii]; boli de sistem (sarcoidoz: asociat cu o afectare uveoparotidian, ce realizeaz sindromul Heerfordt); tumorale: focale sau meningite carcinomatoase; unele patologii ORL: mastoidit, otite, tumor a parotidei i parotidit. Bilan de realizat n caz de PFP izolat n funcie de orientarea clinic: - bilan biologic minimal (identificarea unui sindrom inflamator); - inclusiv enzima de conversie a angiotensinei, calcemie i radiografie pulmonar dac se suspecteaz o sarcoidoz, Ag-p24 i serologie HIV dac exist teren cu risc, puncie lombar dac se suspecteaz boala Lyme...; - examen de imagistic cerebral (RMN sau CT) n caz de traumatism de exemplu, care nu e necesar dac tabloul PFP a frigore este tipic.

300

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.3

Deficitul motor si/sau senzitiv al membrelor

i
Christian Denier

Rapel anatomic i baza raionamentului clinic

Motricitatea voluntar/contient. :

Caracteristicile clinice ale deficitului variaz n funcie de nivelul afectat: - influxul nervos responsabil de motricitatea voluntar este vehiculat de fasciculul piramidal, al crui prim neuron se situeaz la nivelul ariei motorii primare (circumvoluiunea frontal ascendent) i al crui axon traverseaz centrul semioval, capsula intern i partea anterioar a trunchiului cerebral omolateral, pn la nivelul celui de-al doilea motoneuron, unde se ncrucieaz la diferite nivele (fibrele destinate nervilor cranieni se ncrucieaz la nivelul trunchiului cerebral, fibrele destinate membrelor au al doilea motoneuron la nivelul coarnelor anterioare ale mduvei). Al doilea motone uron (care face parte din sistemul nervos periferic) transmite apoi influxul m otor spre muchi prin intermediul jonciunii neuromusculare; - raionament n caz de deficit motor: tipul de deficit precizeaz nivelul afectat (primul motoneuron [cen tral], al doilea [periferic], jonciunea neuromuscular [tipic pentru miastenie] sau afectare muscular [miopatii]); - deficit motor determinat de o afectare central: deficit predominant pe muchii extensori la mem brul superior i pe flexori la membrele inferioare, cu ROT (reflexe osteotendinoase) vii, difuzate, policinetice i extinderea zonei reflexogene (abolirea ROT este posibil n faza acut), semn Babinski, corespunznd unei distribuii de tip hemiplegie/parez sau paraplegie/parez, cu hipertonie spastic secundar (hipotonie n faza acut); - deficit motor determinat de o afectare periferic: deficit flasc (hipotonie) cu ROT abolite, n general asociat cu amiotrofie (cu apariie ntrziat), tulburri trofice, eventual asociate cu tulburri ve getative, crampe, fasciculaii, corespunznd unei distribuii asimetrice (multinevrit), bilaterale, simetrice i distale (polinevrit) sau multiradiculare (poliradiculonevrit [cf. paragrafului 265]); - deficit motor determinat de o afectare a jonciunii neuromusculare: deficit survenind electiv la efort, cu afectare bilateral i simetric (predominant proximal), asociat cu ROT normale fr amiotrofie, afectarea ocular extrinsec fiind de asemenea frecvent n cadrul miasteniei (cf. paragrafului 263); - deficit motor determinat de o afectare muscular primitiv (miopatie): deficit bilateral, simetric, hipoton predominant proximal, cu ROT normale, dar dispariia reflexelor idiomusculare; asociat cu amiotrofie sau hipertrofie muscular compensatorie i dureri musculare; - o dat ce nivelul afectat a fost precizat, central (primul motoneuron), periferic (al doilea), jonciunea neuromuscular (tipic pentru miastenie) sau muscular (miopatii), modul de instalare i contextul vor orienta bilanul etiologic i managementul. Motricitatea automat/incontient: - se efectueaz prin bucle ntre structurile subcorticale i nucleii cenuii centrali (substana neagr Qocus niger), striat (nucleu caudat i putamen) i pallidum = sistem extrapiramidal); - afectarea sa se traduce prin micri anormale/ parazite = sindrom parkinsonian, coreic, balistic (cf. paragrafului 261, cf. paragrafului 322). Coordonare/sistem cerebelos: - se efectueaz prin bucle ntre cerebel i nucleii cenuii centrali (talamus); - asigur coordonarea i armonia micrilor; - afectarea sa se traduce prin sindrom cerebelos static (ataxia mersului cu lrgirea poligonului de susinere, mers pseudoebrios) sau dinamic (= cinetic) [dismetrie, asinergie, discronometrie, adiadococinezie],
BOOK DES E C - EDIIA N LIMBA ROMN 301

3.301

Sensibilitatea lemniscal/cordonal posterioar: - calea tactului epicritic/tactului fin i a sensibilitii profunde (proprioceptive); - anatomie: stimulat la nivelul receptorilor periferici, influxul ajunge la nerv, apoi la rdcina pos terioar a mduvei, apoi continu prin cordonul posterior al mduvei, se ncrucieaz n partea inferioar a bulbului, pentru a ptrunde apoi n lemniscul median, apoi face sinaps la nivelul talamusului pentru a se termina n cortexul parietal (cortex primar senzitiv). Sensibilitatea extralemniscal/spinotalamic: - calea tactului protopatic/grosier i a sensibilitii termice i dureroase; - anatomie: stimulat la nivelul receptorilor periferici, influxul ajunge la nerv, apoi la rdcina poste rioar a mduvei, apoi se ncrucieaz nc de la nivelul de intrare n mduv, pentru a intra apoi n cordonul anterolateral al mduvei, apoi face sinaps la nivelul talamusului pentru a se termina n cortexul parietal (cortex primar senzitiv). O dat ce nivelul de deficit a fost precizat (central [medular/emisferic], periferic [troncular, radicular,, plexal], jonciune neuromuscular sau muscular), modul de instalare i contextul (teren: vrst, factori de risc vascular, alte antecedente, noiunea de traumatism prealabil, de febr, de alterare a strii generale, concomitente) sunt cele care vor orienta bilanul etiologic, realizarea examinrilor complementare ce vor fi eventual cerute (uneori de urgen) precum i managementul terapeutic.

Exemple de management:
- deficit central brutal (de la o secund la alta) = AVC pn la proba contrarie = imagistic cerebral de urgen i management n consecin pn la proba contrarie (cf. paragrafului 133); - deficit central cu debut progresiv n cteva zile - sptmni: a se lua n considerare o tumor intracranian (cf. paragrafului 146), un proces inflamator, o scleroz multipl (cf. paragrafului 125) = imagistic cerebra l de urgen (fr i apoi cu contrast); - deficit central cu debut progresiv n cteva zile - sptmni asociat cu cefalee: a se lua n considerare un pro ces nlocuitor de spaiu = tumori (cf. paragrafului 146) sau tromboflebit cerebral (cf. paragrafului 133) = imagistic cerebral de urgen (fr i apoi cu injectare de contrast); - deficit motor cu debut progresiv n cteva luni - ani: se suspicioneaz un proces degenerativ; - deficit periferic cu aspect multitroncular cu instalare rapid (paralizie ulnar i peronier): se suspecteaz o vascularit: bilan de urgen (biologic pentru cutarea unui sindrom inflamator evocator pentru o periarterit nodoas), la nevoie biopsie neuromuscular (cf. paragrafului 265); - deficit periferic cu aspect multiradicular cu instalare rapid: se suspecteaz o poliradiculonevrit de tip Guillain-Barre = bilan de urgen (cf. paragrafului 122); - deficit senzitiv i motor al membrelor inferioare, hipotonic cu areflexie, instalat n cteva zile: se suspectea z o compresiune medular (sau coad de cal): imagistic medular i lombosacrat de urgen (cf. paragra fului 231).

30 2

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.322

Micrile anormale
i
Christian D enier

Definiie: micrile anormale sunt micri involuntare, care survin n timpul meninerii atitudinii (tremor esenial), n timpul unei aciuni (sindrom cerebelos), n repaus (sindrom parkinsonian) sau n mod imprevi zibil. Ele sunt n general incontrolabile (cu excepia ticurilor care pot fi temporar ntrerupte prin voin). Ele dispar n general n timpul somnului. Tremorul/tremurturile: - definiie: oscilaii ritmice involuntare n jurul unei poziii de echilibru; - tipuri de tremurturi: tremorul de repaus = sindrom parkinsonian lent (4-6 Hertzi); poate afecta toate prile corpului cu excepia capului, diminueaz/dispare n timpul micrilor voluntare; este accentuat de emoie, calcul mental (cf. paragrafului 261), tremorul de aciune = sindrom cerebelos (apare n timpul micrii voluntare = dischinezii voliionale), tremorul de atitudine = tremor esenial rapid (6-12 Hertzi), apare n timpul meninerii voluntare a unei poziii, diminueaz dup consumul de alcool, este accentuat de consumul de cafea, poate fi le gat de sevrajul alcoolic; iatrogen (triciclice, litiu, depakin, beta-mimetice); hipertiroidism sau poate fi idiopatic (cel mai frecvent; 0 ,2 - 0 ,5% din populaie) = tremor esenial. Miocloniile: - definiie: contracii musculare scurte, repetitive i involuntare, antrennd deplasarea unui segment de membru; - origine: epileptic, encefalopatii toxice i metabolice, boli neurodegenerative, dintre care boala Alzheimer n stadiile avansate, boala Creutzfeldt-Jakob; - cel mai adesea, fiziologice (exemple: sughi, mioclonii de adormire). Coreea, balismul, atetoza: - legate de lezarea nucleilor cenuii centrali, frecven: foarte rare; - riscuri evolutive: fracturi n caz de micri violente (balism) i deshidratare n caz de micri nencetate; - coreea: secundar unei leziuni a striatului; definit prin micri rapide ale rdcinii membrelor, neregu late, dezordonate, cu amplitudine mare i violente, n general cu o stereotipie de nvrtire a membrelor; etiologii: coreea Huntington (boal degenerativ autosomal dominant cu test genetic disponibil); coreea Sydenham (complicaie clasic a reumatismului poststreptococic); lupus i sindrom antifosfolipidic; - hemibalismul: secundar unei leziuni a nucleului subtalamic (n general unilateral); definit prin micarea rapid a rdcinii membrelor, neregulat, dezordonat, cu amplitudine mare i violent, n general cu o stereotipie de nvrtire a membrelor; etiologie clasic: vascular prin hematom sau infarct afectnd corpul Luys (nucleul subtalamic); - atetoza: micri de tip reptaie, lente, neregulate, cu amplitutide redus i localizate la nivelul extremitii membrelor. Dischineziile: - micri parazite n bufeuri scurte care survin n timpul gesturilor voluntare; - secundare consumului de neuroleptice sau L-dopa. Ticurile: - micri rapide i elaborate, care survin n salve i reproduc un gest normal; - accentuate de emoie; - pot fi temporar suspendate prin voin; ~ boala Giles de la Tourette asociaz ticuri complexe i vocalizare (coprolalie, ecolalie i/sau tulburri de comportament de tip obsesional compulsiv).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

30 3

3.322

Distonia: - contracie muscular anormal i prelungit, care fixeaz o parte a corpului ntr-o atitudine/postur anor mal; - apare n timpul unei micri voluntare sau al meninerii unei atitudini; - uneori controlabil tranzitoriu (prin voin sau un gest conjurator); - poate atinge toate elementele musculaturii striate: musculatura axial (torticolis spasmodic), membre, fa, pleoape (blefarospasm); ; - poate fi de asemenea o distonie de funcie (survine numai n timpul efecturii unei activiti precise: cram pa scriitorului); - pot fi primitive (eseniale sau ereditare) sau secundare; - distoniile focale sunt tratate prin injecii locale cu toxin botulinic; - distoniile generalizate pot fi tratate prin neurostimulare palidal. u

304

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.340

________ ____________________________________ j ___ ____________________ ____________________ Christian Denier

Tulburrile de mers si de echilibru

~ Diagnostic Diagnosticul se bazeaz pe un examen complet cuprinznd n mod sistematic anamneza orientat i exame nul fizic complet centrat pe analiza neurologic. Anamneza pacientului i a anturajului acestuia: f - teren, vrst, antecedente (n special neurologice, reumatologice, cardio-vasculare i oftalmologice); - tratamente n curs, consum de substane toxice; - mod de instalare; , : .. > . ' . . - vechimea tulburrilor; i. - repercusiunile psihice (sindrom depresiv) i sociale (toaleta, mbrcarea, alimentaia, deplasarea n exterior). Examenul fizic: ... , - examenul mersului (atitudine, pornire, mrimea pailor, poligon de sustentaie, ntoarcere...), evaluarea echilibrului (cu ochii deschii, apoi nchii); - examen neurologic propriu-zis: identificarea unui declin cognitiv, a unui deficit motor, senzitiv, a unui sin drom piramidal, extrapiramidal, cerebelos, vestibular; - examen general inclusiv oftalmologie (acuitate vizual), i osteoarticular. In funcie de modul de instalare i tipul anomaliilor observate la examenul fizic, se poate indica spitalizarea sau un RMN cerebral de urgen (de exemplu dac se suspecteaz un AVC) sau, din contr, se va prescrie doar un tratament simptomatic (antivertiginos de exemplu). - Aspecte clinice, ipoteze diagnostice i management de luat n considerare Disfuncie de origine osteoarticular: - mers cu evitarea sprijinului (origine mecanic focal); - gonartroz, coxartroz, fractur posttraumatic sau de oboseal: dureri localizate la efort, evitarea spri jinului (chioptarea de eschivare); ; r. - a se indica imagistica adaptat. Dureri localizate la efort sau Ia sprijinire: * . - mers cu evitare (origine mecanic focal); - origine multipl (tendinite, ruptur tendinoas, unghie ncarnat, etc.).
3

Cderi la ridicare legate de hipotensiunea ortostatic: - definiie: scderea cu 20 mmHg a presiunii sistolice (sau cu 10 mmHg a presiunii diastolice) la trecerea n pozi ia de ortostatism (msurat la 1, 5 i 10 minute dup ridicare; dup un repaus de 20 minute n clinostatism); - fr accelerarea compensatorie a pulsului = legat de o neuropatie vegetativ (diabet), cardiopatie, iatrogenie; - n ciuda accelerrii pulsului = legat de o hipovolemie, anemie, deshidratare, etc. Claudicaia dureroas a membrelor inferioare la efort: - dureri de tip crampe ale membrelor inferioare (molet) care apar dup o anumit distan de mers (ntotdeau'na aceeai); ; - abolirea pulsului; - suflu pe traiectele arteriale; - se va indica un examen eco-Doppler al arterelor membrelor inferioare. Claudicaia indolor la efort: - dispare la mersul aplecat nainte (pe biciclet, semnul cruciorului); - fatigabilitate; ; ' ;> - exist semne obiective neurologice la membrele inferioare care nu apar dect dup efort; - se va indica imagistic medular sau lombosacrat (CT/RMN: identificarea unei compresiuni lente, canal lombar ngust).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 30 5

Mersul ataxic cerebelos: ,v \ ~ " " ' - lrgirea poligonului de sustentaie; - mers pseudoebrios n zigzag; - dansul tendoanelor; - Romberg negativ: fr agravare la nchiderea ochilor; - instalare acut brutal = AVC pn la proba contrarie (management n consecin [cf. paragrafului 133]); - instalare subacut: iatrogenie, metabolic (caren Bl i encefalopatie Gayet Wernicke), infecioas, tumoral, paraneoplazic (satelit cancerului pulmonar n special...); - instalare cronic: iatrogenie (litiu, antiepileptice), toxice (alcool), careniale, metabolice, degenerative... Mersul ataxic de tip vestibular periferic: - vertijul veritabil, rotator, este deseori pe primul plan (cf. paragrafului 344); - deviere lateralizat pe partea vestibulului lezat; - semnul Romberg lateralizat pe partea lezat; - mers n stea i testul Fukuda lateralizate pe partea lezat; - nistagmus (orizontal sau orizontorotator) cu secus lent n acelai sens; - = sindrom vestibular numit armonios = de origine periferic; c - uneori nsoit de semne cohleare care atest originea periferic; - probele calorice pot arta o hipo- sau inexcitabilitate vestibular pe partea lezat; - sindrom vestibular periferic de scurt durat (cteva secunde pn la 1 minut) = vertij rotator intens po ziional izolat, tipic pentru vertijul paroxistic poziional benign; reprodus prin manevra Dix i Hallpike; se va trata cu medicamente antivertiginoase (tratament de sprijin, de confort) i mai ales prin manevrele eliberatorii Semont-Epley; - sindrom vestibular periferic de tip vertij rotator recurent (de la cteva minute la cteva ore), asociind acufene, vertij, apoi surditate de percepie (n timpul crizelor apoi unilateral progresiv permanent) = boa la Meniere; teren: adult tnr (30-45 ani); cauz: hidrops (hiperpresiune) al endolimfei labirintice; test diagnostic: auzul poate fi ameliorat printr-un test diagnostic osmotic cu manitol sau glicerol i.v. ce con firm hidrops-ul; evoluie: la nceput asimptomatic ntre crize, apoi apariia unei surditi unilaterale progresive; examinri care trebuie realizate: poteniale evocate auditive (PEA) i RMN: eseniale n caz de diagnostic incert (difereniere de neurinomul de VIII); tratamentul crizei: manitol iv; tratament de fond: Diamox (acetazolamid); regim fr sare; evitarea excitantelor (cafea), + importana stresului ca factor declanator..., uneori chiar decompresie chirurgical; - sindrom vestibular periferic de tip vertij (rareori veritabil) sau cel mai frecvent simpl instabilitate, fluc tuant sau recurent cu surditate progresiv retrocohlear (Rinne pozitiv i Weber lateralizat pe partea sntoas) acufene = neurinom acustic; n general asociat cu semne de compresiune a structurilor de vecintate de tip nevralgie de trigemen (simptomatic = secundar), hipoestezie facial i reflex cornean diminuat (paragraf), chiar ataxie cerebeloas. Fr paralizie facial (PF) n evoluia spontan; diagnostic: RMN; tratament: chirurgical (risc de paralizie facial periferic [PFP] postchirurgical); - sindrom vestibular periferic de tip vertij rotator izolat timp de mai multe zile - sptmni = nevrit vesti bular; n general sezonier (origine viral); vindecare spontan n cteva sptmni (prin compensare); tratament: simptomatic (antivertiginoase i anti-emetice); posibil asociat cu o erupie zosterian (n ge neral asociat n acest caz cu PFP i erupie zona Ramsay-Hunt (VII bis [cf. paragrafului 326]). Mersul ataxic de tip vestibular central: - vertij mai puin net (senzaie de instabilitate, dezechilibru); - nistagmus rotator (leziune bulbar) sau vertical pur (leziune peduncular), uneori multidirecional, rar orizontorotator sau orizontal pur; '* - n general asociat cu semne neurologice centrale; - fr semne auditive asociate; - cu debut brutal: AVC cerebelos (infarct sau hematom) sau de trunchi cerebral (sindrom Wallenberg) i AIT vertebrobazilar (cf. paragrafului 133); - cu debut progresiv, permanent sau fluctuant: tumor a cerebelului, scleroz multipl (SM) (cf. paragrafului
l2 5 )i 7

- cronic: SM, tumor a trunchiului cerebral; - mai rar: malformaie a jonciunii cervicooccipitale (Arnold Chiari).
306 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.340

Mersul ataxic proprioceptiv: ' ' - mers talonat/pe clcie, senzaia de mers pe vat; - semnul Romberg pozitiv ne-lateralizat; - deficit de sensibilitate proprioceptiv (artrokinetic [simul poziiei degetului mare], hipo/a-palestezie); - determinat de o afectare central: acut: compresiune medular posterioar, subacut/cronic; neurosifilis, caren n vitamina B12, SM; i - determinat de o afectare periferic: polineuropatii, poliradiculonevrit (Guillain-Barr [cf. paragrafului 1 2 2 ]), ganglioneuropatii (paraneoplazice satelite ale cancerelor pulmonare). Sindromul parkinsonian: . . . . .... : - poziie n ortostatism n anteflexie, tendin la retropulsie; - mers cu pai mici, rigid, fijat; - demaraj dificil, cu ezitare; .,< - pierderea micrii de balans a braelor, ntoarcere instabil; - n caz de sindrom extrapiramidal izolat, asimetric: test diagnostic i terapeutic la L-dopa: dac este pozitiv = boala Parkinson (cf. paragrafului 261); - dac este simetric fr tremor: identificarea unei iatrogenii (neuroleptice); - dac este asociat cu alte semne neurologice care evoc o afectare mai difuz (sindrom cerebelos, tulburri oculomotorii sau sfincteriene, declin cognitiv precoce) = aviz specializat pentru atrofie multisistemic (n afara obiectivelor ECN). * Mersul cu pai mici: - cu tremor de repaus = sindrom parkinsonian; . : - cu declin cognitiv, antecedente cardio-vasculare i/sau AVC: se evoc o stare lacunar, determinat de multiple leziuni de mrime mic de origine ischemic; - cu apariia secundar a unor tulburri sfincteriene, apoi a unui declin cognitiv: se suspicioneaz o hidrocefalie cu presiune normal (cauzat de tulburri de resorbie ale lichidului cefalorahidian); teren: anteceden te de meningit sau de traumatism cranian; imagistic cerebral: dilataie tetraventricular cu leucopatie periventricular (resorbie transependimar a LCR); se amelioreaz dup puncia lombar cu scop evacua tor; afeciune curabil prin PL repetate sau montarea chirurgical a unei derivaii lomboperitoneale; - cu examen normal n stare de repaus = a se lua n considerare o astazie abazie fobic. A fectarea sistemului piramidal: - deficit motor; - cu deficit flasc iniial n faza acut; - apoi se transform n rigiditate spastic: responsabil pentru un mers cosit (forfecat dac este bilateral), picior n varus equin; - asociat cu alte semne piramidale: reflexe vii, difuzate, semnul Babinski; - instalare acut brutal = AVC pn la proba contrarie (management n consecin [cf. paragrafului 133]); - instalare subacut/cronic: compresiune mecanic, inflamatorie (SM), tumoral (cf. paragrafului 146), proces degenerativ (SLA [cf. paragrafului 265]). Afectarea nervului periferic: - deficit motor ntotdeauna flasc; - cu distribuie periferic (troncular [peronier de exemplu], radicular [L5 sau SI de exemplu] sau plexal; [cf. paragrafului 265]); - deficit senzitiv asociat n acelai teritoriu; - abolirea reflexelor osteotendinoase; - cu amiotrofie, uneori tulburri trofice asociate; - mod de instalare brutal i troncular de tip peronier: se suspecteaz o vascularit de tip periarterit nodoas (urgen diagnostic [biopsie neuromuscular) i terapeutic [corticoizi]); - mod de instalare brutal i radicular: se suspecteaz o compresiune = urgen diagnostic (RMN/ CT) i terapeutic (eliberarea chirurgical a compresiunii);

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

30 7

3.340

- mod de instalare cronic/subacut: n funcie de teren i etiologia suspectat management urgent (exemplu: poliradiculonevrita de tip sindrom Guillain-Barre [cf. paragrafului 122]) sau management de lung durat (exemplu: polineuropatie n diabetul dezechilibrat [cf. paragrafului 265]). Afectarea muscular: - mers legnat; - deficit predominant n general la rdcina membrelor inferioare i la muchii perirahidieni lombari; - origine multipl i variat; - instalare acut: se suspecteaz o miozit dureroas i inflamatorie = urgen diagnostic (CPK - creatininfosfokinaz, VSH i biopsie muscular) i terapeutic; corticosteroizi de urgen (dac este asociat cu o dermatopolimiozit = cutarea unei origini paraneoplazice); - instalare subacut/cronic: ereditar, congenital, metabolic (hipotiroidism). Afectarea jonciunii neuromusculare: miastenie: - tulburare motorie pur, fluctuant (examenul poate redeveni strict normal ntre perioadele simptomatice); - asociat cu fatigabilitate; - afectare predominant a membrelor, dar putnd interesa i oculomotricitatea, deglutiia i muchii respira torii (dispnee); - test farmacologic diagnostic i terapeutic cu anticholinesterazice i.v. sau i.m., cu aciune rapid, cu amelio rare parial sau complet, dar tranzitorie; - confirmare prin EMG i identificarea anticorpilor antireceptori de acetilcolin; - tratament de lung durat i recuperator (cf. paragrafului 263). Astazobazofobie, tulburri psihiatrice somatoforme, fobice: - fobia de cdere; - mers cu picioarele deprtate, pai leni, inndu-se de perete; - examen neurologic obiectiv normal; - primitiv sau secundar (putnd s se suprapun peste o alt cauz responsabil de cdere); - handicapeaz recuperarea oricare ar fi cauza cderilor; - risc de imobilizare la pat cu instituionalizare.

308

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.203

Febra acut Ia adult

Pierre Loulergu Aspecte importante
febra nu este sinonim cu infecia; unele infecii pot s nu provoace febr sau s provoace hipotermie; febra trebuie investigat cu atenie n lipsa semnelor de gravitate.

1. Definiii

Febra se definete printr-o temperatur central mai mare de 38 C dimineaa i 38,3 C seara. Pentru a identifica corect febra, condiiile de msurare a temperaturii trebuie s fie precise: la un anumit interval de la servirea mesei, n repaus, la nivel axilar sau bucal. Se adaug n acest caz 0,5 C pentru estima rea temperaturii centrale. Temperatura poate fi msurat i la nivelul timpanului (fr a aduga 0,5 C), dar aceast modalitate poate fi limitat de prezena cerumenului n conductul auditiv. Termenul de febr acut desemnez o febr care evolueaz de mai puin de 20 de zile. Se face distincia ntre febra acut recent, datnd de mai puin de 5 zile, i febra acut recent de durat intermediar (5-20 zile). Atunci cnd depete 20 de zile vorbim despre febr prelungit.

2. Fiziopatologie
Febra se datoreaz unei disfuncii de termoreglare, asigurate n mod normal de hipotalamus. Unele substan e pirogene (interleuchine, interferon, factorul de necroz tumoral) sunt produse de celulele organismului gazd (leucocite, celule endoteliale...) dup activarea de ctre un microorganism viral sau bacterian. Aceste substante modific echilibrul mecanismelor de producere/pierdere de cldur la nivel periferic (piele, mu chi).

3. Conduit de urmat n caz de febr acut

Orice tip de febr trebuie asistat i investigat de urgen. Se vor cuta semne de gravitate ale unei stri septice i se va aprecia tolerana febrei.

4. Semne de gravitate ale unei febre acute

sepsis grav, oc septic; s complicaii neurologice: com, convulsii, encefalopatie; deshidratare acut; insuficien respiratorie acut; purpur; decompensarea unei afeciuni concomitente; teren cu risc: subieci imunodeprimai, vrste extreme, sarcin, subiect recent operat, subieci purttori de material strin; - ntoarcerea dintr-o zon de endemie malaric; - situaie social precar. . -

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

309

1. 11.203

5. Strategie diagnostic i terapeutic

Anamneza i examenul clinic vor orienta diagnosticul. 5.7. Anamneza

Anamnez precis

Circumstanele apariiei: pacientul revine dintr-o zon de endemie malaric? Ce profilaxie a urmat i cum a fost luat ? A intrat n contact cu animale ? Contacte sexuale neprotejate ? A consumat toxice ? Au existat cazuri similare n anturaj ? A avut prodrom ? Au existat semne asociate ? Care sunt antecedentele pacientului ? Vaccinrile lui sunt la zi ? Urmeaz tratamente de obicei ? lese dintr-o structur de ngrijiri? Este purttor de material strin ? Care sunt caracteristicile febrei: data apariiei, modul de debut, curba termic? Ce tratamente a luat pacientul de la debutul febrei (antipiretice, antibiotice) ? n ce msur au fost eficiente ? A fost consultat pentru aceast febr ?

5.2.

Examen clinic

Dup nregistrarea constantelor pacientului, se realizeaz un examen clinic complet i scrupulos, n cutarea unui focar infecios. ^ - ! > -

6. Etiologii ale febrei acute

- bacteriene: febra poate fi semnul unei bacteriemii; - virale: sezonalitate, cel mai adesea o bun toleran a febrei i a simptomelor i vindecare spontan; - parazitare: paludism +++ n primul rnd (a se vedea paragraful 99), n caz de ntoarcere dintr-o ar ende mic i indiferent care a fost profilaxia urmat sau prescris i caracteristicile pacientului; - patologii neinfecioase: boal tromboembolic, boli inflamatorii sistemice, tumori solide sau hematologice, boli metabolice, alergie medicamentoas;

310

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

- n funcie de teren: , ' I , apariie n mediul sanitar: infecii de plag operatorie, infecii asociate materialelor strine, infecie urinar la sondai, boal tromboembolic, subieci n vrst: pneumopatie prin inhalare, infecii pulmonare i urinare, toxicomani pe cale intravenoas: infecii cu HIV, virusurile hepatitelor B i C, endocardit dreapt, pneumopatie prin inhalare, celulit, pacient alcoolic: pneumopatie prin inhalare, hepatit alcoolic acut, pancreatit acut, infecia li chidului de ascit, delirium tremens, context social precar: infecii cu HIV, virusurile hepatitelor B i C, tuberculoz.
n faa unei febre acute, urgenele infecioase sunt: - septicemie; - meningoencefalit; - meningit bacteriana; - purpura fulminans; - malarie cu Plasmodium falciparum; - endocardit infecioas; - febr la un pacient imunodeprimat; - celulit extensiv.

7 Examinri complementare
In afara semnelor de toleran dificil i a semnelor orientative, se poate propune un tratament simptomatic, fr AINS sau antibiotice, i o a doua consultaie dup 48 de ore (sau nainte, dac apar simptome noi). Atunci cnd febra persist iar examenul complet rmne neschimbat, dup cea de-a doua consultaie, se re alizeaz o prim serie de examene paraclinice orientative: hemogram, VSH, CRP, transaminaze, bandelet urinar ECBU, radiografie toracic, hemoculturi. In funcie de rezultate, vom putea propune examinri complementare mai specifice pentru o etiologie: serologii virale i bacteriene, radiografia sinusurilor, radioagrafie panoramic dentar, ecografie sau tomografie... Probele pentru analizele microbiologice vor tebui realizate nainte de orice antibioterapie, cu excepia cazu rilor de oc septic i de purpura fulminans.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

311

3.334

Sindromul mononucleozic
Pierre Loulergue

A sp e c te im p o rta n te

prezena limfocitelor hiperbazofile mari la numrarea formulei sanguine; patru etiologii: primo-infecie cu EBV, CMV/HIV sau toxoplasmozic.

I. Fiziopatologie i diagnostic
Pentru a stabili diagnosticul de sindrom mononucleozic, trebuie s existe: - creterea numrului de elemente sanguine mononucleare (limfocite i monocite) la peste 50% a liniei albe; - prezena limfocitelor hiperbazofile mari (reprezentnd mai mult de 1 0 % dintre limfocite). Acest diagnostic este stabilit pe baza hemogramei. El este legat de stimularea limfocitelor T ca rspuns la o agresiune infecioas, cel mai adesea viral. Limfocitele hiperbazofile sunt limfocite T stimulate. Diagnosticul diferenial se face fa de hiperlimfocitoza fiziologic a copilului, leucemii acute, leucemii limfoide cronice sau bolile Waldenstrom. Diagnosticul diferenial se face pe baza tabloului clinic i a examenului frotiului sanguin.

II. Diagnostic etiologic

Sindromul mononucleozic este legat n principal de patru cauze infecioase: primo-infeciile cu virusul Epstein-Barr (EBV), cu citomegalovirus (CMV), cu virusul imunodeficienei umane (HIV) sau cu parazitul Toxoplasma gondii (toxoplasmoz).

II. A Mononucleoza infecioas

Este forma simptomatic de primo-infecie cu EBV. Transmiterea este interuman, prin saliv (noiunea de partener nou recent). Primo-infecia i vizeaz n primul rnd pe adolesceni i pe adulii tineri. Seroprevalena anticorpilor anti-EBV la populaia adult este de 95%. Incubaia este de 30-50 de zile i contagiozitatea persist mai multe luni dup vindecarea clinic.

Forme clinice
- Form tipic: - debuteaz cu o astenie marcat, cu febr moderat, - apar apoi semne locale de tip angin bilateral pseudomembranoas cu edem al luetei, purpur peteial a vlului palatin, - asociat cu poliadenopatii superficiale, cervical, occipital sau difuz, - splenomegalie n jumtate din cazuri, - i mai rar exantem maculopapulos al trunchiului i membrelor. Administrarea de amoxicilin duce la apariia unui rash difuz. NB: la copil, tabloul clinic este deseori paucisimptomatic.

Complicaii
- Locale: disfagie, suprainfecie bacterian;
312 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.334

- generale: astenie prelungit; - hematologice: anemie hemolitic i trombopenie autoimun; - neurologice: meningit, poliradiculonevrit, cerebelit, encefalit; - altele: ruptur splenic, miocardit, pericardit. La pacienii imunodeprimai, EBV se poate reactiva i poate cauza o boal limfoproliferativ. Unele cancere sunt legate de EBV (limfomul Burkitt, cancere ale nazofaringelui). In cursul infeciei cu HIV, pot fi ntlnite limfoame cerebrale cu grad mare de malignitate legate de EBV

Exam inri complementare

- citoliz hepatic foarte frecvent colestaz asociat; - MNI-test (test rapid de aglutinare a hematiilor heterologe pentru identificarea IgM) pozitiv, cu o sensibili tate de 50-85%; - serologia EBV este testul cel mai sensibil i specific: n primo-infecie, se regsesc IgM anti-VCA, i nu se regsesc IgG anti-EBNA sau anti-VCA; - PCR EBV servete la urmrirea ncrcturii virale, n caz de complicaie, la subiectul imunodeprimat.

Tratament
- ambulatoriu, dac nu exist complicaii; - simptomatic: repaus la pat, concediu medical dac este cazul, antalgice, antipiretice - niciun tratament etiologic. Evoluia este favorabil n mod spontan n cteva sptmni. Astenia poate persista timp ndelungat. Nu exist tratament profilactic.

II.B Primoinfecia cu CMV

Este o infecie viral foarte rspndit, a crei seroprevalen la populaia adult variaz ntre 50 i 80%. Transmiterea este interuman, n esen pe cale respiratorie; dar se poate produce i pe cale salivar, sexual, precum i prin alptare i urin. Primo-infecia afecteaz n special adulii tineri. Incubaia este de aproximativ 30 de zile. - Form tipic: - febr prelungit izolat timp de 2 -6 sptmni, - uneori hepatosplenomegalie, adenopatii cervicale. Primo-infecia este cel mai adesea asimptomatic. Complicaiile sunt rare la adultul imunocompetent: poliradiculonevrite, miocardite, pneumopatii, colite, anemii hemolitice. Aceste complicaii sunt mai frecvente la subiectul imunodeprimat, n special la subiecii transplantai, la care pot fi ntlnite pneumopatii interstiiale, glomerulonefrite, miocardite, encefalite. In cursul infeciei cu HIV, retinita este complicaia cea mai frecvent atunci cnd imunosupresia este grav (un nivel al CD4 mai mic de 50 mm3 urmat de afeciunile digestive, neurologice i pulmonare. Toate organele ), pot fi afectate. - Examinri complementare: - citoliz hepatic moderat (creterea transaminazelor de 2-4 ori fa de normal), - serologie CMV: pozitiv pentru IgM i IgG, - CMV este un virus herpes, tehnica de referin rmne evidenierea efectului citopatogen asupra fibroblatilor, dar aceast tehnic este prea lung i costisitoare, nu este folosit n mod curent. -T ratam en t Tratament simptomatic Tratamentul etiologic apeleaz la antivirale (ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidifovir) i este rezervat formelor grave sau formelor la imunodeprimat. Imunodeprimaii urmeaz uneori un tratament profilactic pentru evitarea reactivrii CMV. Nu exist vaccin anti-CMV.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 313

U.C Primoinfecia cu HIV

Transmiterea este interuman, pe cale sexual (IST) sau sanguin. Grupurile de risc sunt adulii cu factori de risc sexual, toxicomanii pe cale intravenoas, pacieni victime ale accidentelor cu expunere la snge. Perioada de incubaie variaz de la 1 la 8 sptmni dup un contact infectant. Clinic, primo-infecia cu HIV este asimptomatic n 90% dintre cazuri. Cnd este simptomatic, se pot regsi o multitudine de semne, printre care: - semne generale: febr, astenie, mialgii, artralgii; - semne ORL: disfagie dureroas, ulceraii bucale; - semne genitale: ulceraii genitale; - poliadenopatii superficiale; ' '< : - rash cutanat. 1 - Examinri complementare: - sindromul mononucleozic biologic este inconstant, - antigenemie p24 pozitiv i ncrctur viral plasmatic (ARN HIV) crescut, - serologie HIV pozitiv 2-8 sptmni dup contaminare (testul ELISA care trebuie confirmat prin testul Western blot). A nu se uita s se cear acordul pacientului pentru orice investigaie de identificare a HIV. - Tratament: - simptomatic, dac este necesar, - se recomand un tratament antiretroviral n stadiul de primo-infecie, - msuri asociate: raporturi sexuale protejate; depistarea partenerilor; informare i educare pentru sntate; declarare obligatorie i asisten 1 0 0 %.

II.D Primoinfecia toxoplasmozic

Este o infecie parazitar frecvent, cosmopolit Transmitere ' ; ~ ap sau cruditi contaminate; - contact cu dejeciile pisicii tinere; - carne puin prelucrat termic; - trecere transplacentar: toxoplasmoz congenital, n caz de primo-infecie a mamei n cursul sar cinii; - transplant de organ (rareori). - Epidemiologie: copil, adolescent, adult tnr. - Incubaie: cteva zile. f

- Clinic In majoritatea cazurilor (80%), primo-infecia este asimptomatic. Atunci cnd este simptomatic, se regsesc semne nespecifice, de exemplu semne generale (febr moderat, astenie); adenopatii superficiale (cervicale posterioare i occipitale), Splenomegalie, erupie maculopapuloas, corioretinit (5-10%).
- Complicaii: - sunt excepionale la subiecii imunocompeteni: meningoencefalit, miozit, pneumopatie interstiial, - la subiecii imunodeprimai, reactivarea unei toxoplasmoze vechi determin gravitatea bolii, - toxoplasmoz congenital (transmitere maternofetal) cu forme grave.

314

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.334

- Examinri complementare: ' * - serologie pentru toxoplasmoz: pozitiv IgM i IgA din prima sptmn, apoi IgG (la 1- 3 spt mni dup IgM). - Tratament: ' - ambulatoriu per os: simptomatic nespecific, - fr tratament etiologic n absena simptomelor persistente sau a complicaiilor (pirimetamin/ sulfadiazin), - tratament profilactic la subiectul imunocompetent: reguli igienodietetice i monitorizare serologic la femeia nsrcinat neimunizat.

II.E Alte cauze:

- infecii virale: hepatite virale A, B sau C, rubeol, adenovirus, HHV6 ; ' - infecii bacteriene: sifilis secundar, bruceloz, febr tifoid, rickettsioz, listerioz; - patologii hematologice: sindrom de hemofagocitoz, agranulocitoz n curs de recuperare, aplazie medular toxic; - medicamente: benzodiazepine, sulfamide, fenilbutazon, hidantoine.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMAN

315

1. 7.84

Infeciile cu virusuri herpetice la adultul imunocompet e n t ______________________ , .

Pierre Loulergue

Aspecte importante:
2 tipuri de herpes: cefaiic (bucal, ocular, encefalic), legat de HSV1 i pelvian (genital, meningeal, neonatal) legat cel mai adesea de HSV2; transmitere interuman direct (cutaneo-mucoas); 2 faze: primoinfecie (deseori asimptomatic) i recidive. Forme grave mai frecvente la subiecii imodeprimai, la nou-nscui, la subieci atopici; encefalita herpetic este o urgen terapeutic: aciclovir IV; VZV provoac de asemenea o primoinfecie (varicel) i recidive (Zona Zoster) favorizate de o imunodepresie. Un vaccin este disponibil.

I. Epidemiologie i fiziopatologie
I.T.HSV
Este vorba despre virusuri strict umane, transmise prin contact direct cutaneo-mucos. Virusul difuzeaz apoi spre ganglionii rahidieni senzitivi. Cu ajutorul a diferii factori (imunosupresie, infecii, stres, expunere la soare, ciclu menstrual...), virusul poate parcurge invers traseul i poate cauza o recidiv herpetic. Rareori, virusul poate lua un traseu diferit, mai ales spre sistemul nervos central. n cazul recidivelor, virusul este excretat, realiznd transmiterea, dar recidivele nu sunt ntotdeauna simp tomatice. Formele neonatale (1/10 4 nateri) se datoreaz trecerii prin canalul genital n momentul naterii, cu att mai mult cnd este vorba despre o primo-infecie survenit la finalul sarcinii. Ele sunt urmate de o diseminare hematogen i de afectarea mai multor organe. Exist dou virusuri distincte: - HSV1: 90% din populaie este seropozitiv. Infecia se produce cel mai adesea n copilrie. Se regsete la nivel oral, dar i genital n 2 0 % din cazuri; - HSV2: 20% din populaie este purttoare, n mod foarte variabil n funcie de modul de via (contaminare sexual). Mortalitatea este legat n esen de formele encefalitice neonatale.

1.2.

VZV

Este un virus din familia Herpesviridae, a crui transmitere este uman direct, pe cale respiratorie sau por nind de la leziuni cutaneo-mucoase.

316

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.84

Primoinfecia corespunde varicelei, o diseminare cutaneo-mucoas a virusului, uneori cu afectarea unor or gane (plmni, sistem nervos central). Dup vindecare, virusul se cantoneaz n ganglionii senzitivi i va putea da recidive n condiiile unei imunosupresii: Zona Zoster. Varicela survine n 90% din cazuri nainte de 15 ani. Formele la adult sunt mai grave. Mortalitatea este foar te sczut (de ordinul a 1 / 1 0 5 ).

II. Diagnostic - definiie de caz

11.1. Clinic
11.1.1. Incubaie HSV: 2-12 zile.' VZV: 14 zile. 11.1.2. Forma simpl

, \ ,, , .

'

. -

11.1.2.1. HSV1: gingivostomatit acut

Febr, ulceraii bucale cu disfagie, adenopatiii subangulomaxilare. Evoluie favorabil.

11.1.2.2. HSV2 (sau HSV1): herpes genital

Vezicule apoi ulceraii pe gland, penis sau vulv, fese, col, vagin (leucoree). Febr, adenopatii inghinale. Evoluie favorabil, uneori lung.

11.1.2.3. VZV
Varicel: erupie maculoas apoi veziculoas pe ntreg tegumentul i mucoasele, cu febr, poliadenopatii: Vindecare spontan (uscarea veziculelor i cderea crustelor). Afectri respiratorii i chiar encefalitice, mai frecvente la adult. Zona: erupie veziculoas la nivelul unui metamer, deseori precedat de podroame dureroase. 11.1.3. Complicaii

11.1.3.1. HSV1
Encefalit herpetic: urgen +++. Semne de encefalit (confuzie, tulburri de contien sau ale funciilor superioare, deficit neurologic) febril la adultul tnr sau la copil, cu debut brutal. Se va realiza un examen RMN (sau CT) de urgen: afectarea zonelor temporale +++, frontale sau occipitale. Puncia lombar identific o meningit cu lichid clar, formul citologic variat, hiperproteinorahie, normo-/hipoglicorahie. Mortalitate de 80%, risc de sechele neurologice majore. Cheratit herpetic: urgen. Ulceraie dendritic a corneei, unilateral. Semne locale. Consult oftalmologie de urgen: eroziune cornean n form de hart geografic (lamp cu fant). Corticoizi contraindicai +++. Pustuloza varioliform Kaposi-Juliusberg. Suprainfecia herpetic a unei eczeme. Rar, dar foarte grav. * . .

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

317

11.1.3.2. HSV2 sau

: ...

Herpes neonatal: urgen +++. Erupie veziculoas difuz cu afectarea mai multor organe: hepatit, pneumopatie interstiial, encefalit, enterocolit, cheratit, miocardit... NB: n cazul unei primo-infecii n cursul sarcinii, se pot ntlni embriopatii. 11.1.3.3. VZV Varicel: formele grave afecteaz subiecii imunodeprimai (afectri diseminate, oc, localizri viscerale), nou-nscutii (n cazul unei contaminri materne la finalul sarcinii, mortalitate ridicat), fetuii (malformaii aleSNC). Zona Zoster: durerile postzosteriene sunt principala complicaie a Zonei Zoster, evoluia acestora este varia bil. Pacienii imunodeprimai pot dezvolta forme diseminate, cu prognostic nefavorabil.

Se va lua n considerare n prezena:

oricrei erupii cutanate i/sau mucoase veziculoase; unei localizri: orale (HSV1), pelviene (HSV), generalizate (varicel), metamerice (Zona Zoster); unei noiuni de contagiune, cu perioad de incubaie compatibil.

11.2. Examinri complementare

Diagnosticul infeciilor cu HSV sau VZV este clinic. 11.2.1. Biologic > r ? ' !>

- izolarea virusului i identificarea efectului citopatogen (metod de referin): de durat, costisitoare, deci neutilizat n mod curent; - imunofluorescen direct pe frotiu din leziuni: tehnic valoroas, dar cu costuri ridicate. Nu se realizeaz n mod curent; - detectarea genomului viral prin PCR: indispensabil pentru LCR n prezena unei suspiciuni de encefalit. 11.2.2. Radiologie Numai pentru formele complicate: - radiografie toracic n caz de varicel la adult; - imagistic cerebral (RMN > CT) n caz de encefalit.

III. Management
II 1.1. Tratament
111.1.1. Curativ , / v : >

111.1.1.1. Gingivostomatit: aciclovir (Zovirax5 mg/kg/8 ore per os sau i.v. (dac per os este imposibil). Tratament de ) ntreinere per os cu valaciclovir (Zelitrex 2 x 500 mg/zi. Durat: zece zile ) Nl.1.1.2. Herpes genital: valaciclovir per os 2 x 500 mg/zi timp de zece zile (ase zile n caz de recidiv) 111.1.1.3. Cheratit herpetic: aciclovir crem 5 aplicri/zi timp de zece zile aciclovir i.v. n caz de afectare profun d. Consult oftalmologie.

318

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.7.84

11 1.1.1.4. Encefalit herpetic: urgen vital aciclovir 15 mg/kg/8 ore (20 mg/kg/8 ore la copil) i.v. timp de douzeci i una de zile. 111.1.1.5. Varicel: numai la subiecii cu risc (imunodeprimai, aduli cu o form complicat): aciclovir i.v. 10 mg/kg/8 ore timp de 10 zile.
La femeia nsrcinat, nou-nscui: consult de specialitate infecionist.

111.1.1.6. Zona Zoster: indicaiile tratamentului se refer la:

Zona Zoster oftalmic Subiect imunodeprimat Subiect > 50 ani pentru prevenirea durerilor postzosteriene Valaciclovir per os 1 g x 3/zi timp de 7 zile Aciclovir i.v. 10 mg/kg/8 ore timp de 10 zile Valaciclovir 1 g x 3/zi timp de 7 zile (instituirea precoce a trata mentului < 72 ore)

111.1.2. Simptomatic Antalgice NB: pentru durerile postzosteriene, se utilizeaz amitriptilin, gabapentin, clonazepam, carbamazepin. Local: bi zilnice cu spun dermatologic.

111.2,

Monitorizare

Sub aciclovir: funcie renal, tulburri neurologice.

II 1.3. M suri asociate

Depistarea IST n caz de herpes genital.

111.4. Prevenie
111.4.1. HSV Nu exist vaccin. Se pot preveni recidivele dac sunt frecvente (> 6 /an) sau la pacienii imunodeprimai cu risc, cu valaciclovir per os 500 mg/zi, de lung durat (6-12 luni). Sarcina reprezint un caz particular. In caz de herpes genital simptomatic n perioada final a sarcinii: - recoltare de probe genitale n cursul travaliului; - aciclovir per os pentru mam; - cezarian; - aciclovir i.v. pentru nou-nscut. 111.4.2. VZV Vaccinare: autorizaia de punere pe pia vizeaz copiii imunodeprimai, persoanele neimune fa de VZV care vin n contact cu subieci imunodeprimai, persoanele care lucreaz cu copii, adulii expui de mai puin de 72 de ore. In 2010, n Frana, nu exista vaccinare universal. Scutire medical de la coal pentru copii pn la cderea crustelor. Evitarea contactului cu subiecii imunodeprimai neimunizai mpotriva VZV.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 319

Gripa
Pierre Loulergue

H cwA i

..... . . j

siHif NMmttf &

P .mn^Md pm&ttf'f h

A sp e c te im po rtan te:

evoluie epidemic sau endemic, legat de diversitatea genetic; vaccinare anual (persoane n vrst, personal din sntate); morbiditate ridicat, mortalitate direct sczut (teren fragil), mai ales indirect (suprainfecii bacteriene +++); contagiozitate.

1 Epidemiologie i fiziopatologie .
/ 7. .

Elemente virusologice

Virusurile gripale sunt virusuri cu ARN responsabile de infecii respiratorii acute la om i la animal. Ele fac parte din familia Orthomyxoviridae; trei genuri sunt patogene pentru om: Myxovirus influenza A, B i C. Virusurile B i C sunt strict umane. Virusurile A infecteaz diferite animale (psri, mamifere marine, cai, porci); psrile constituie rezervorul gripei. Se disting diferite subtipuri, clasificate n funcie de tipurile de hemaglutinin (H) i de neuraminidaz (N). Pn n prezent au fost identificate 16 tipuri de hemaglutinin i 9 tipuri de neuraminidaz. Recombinrile genetice sunt frecvente ntre virusurile gripale, fie n mod intrinsec, fie datorit schimburilor de gene ntre specii (psri, oameni, alte mamifere). Aceste fenomene sunt responsabile de epidemiile gripale anuale precum i de pandemii.

1.2. Fiziopatologie
Se pot distinge patru etape: - penetrare celular graie hemaglutininei; - replicare intracelular; - eliberarea virionilor graie neuraminidazei; - liz celular, reacie inflamatorie i suprainfecii bacteriene poteniale. Viremia este inconstant. Contagiozitatea ncepe nainte de debutul semnelor clinice.

1.3. Epidemiologie
Transmiterea este interuman, pe cale respiratorie (aerosoli), cu grad mare de contagiozitate. Exist dou tipuri de evoluie: - epidemic: datorat unui alunecri antigenice (modificare minor a genomului). Epidemiile apar n Frana cu un ritm anual, n perioada de toamn-iarn. Aceste epidemii sunt datorate virusurilor A sau B. Virusu rile A dau tablouri clinice mai grave i mai extinse din punct de vedere geografic; - pandemic: datorat unei bree antigenice (modificare major a genomului). Aceste modificri genetice sur vin mai rar dect alunecrile antigenice (periodicitate de 10-30 ani). Morbiditatea i mortalitatea sunt ri dicate. Difuzarea geografic a pandemiei este rapid (rolul transportului i al schimburilor internaionale). Numai virusurile A au un potenial pandemic.

320

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.82

Reasortrile genetice au loc ntre diferite specii (om, psri i porci) n circumstane favorizante (contacte directe i repetate). Epidemiile pornesc cel mai adesea din Asia de Sud-Est. Mai multe virusuri pot circula n acelai timp n aceeai zon geografic. n Frana incidena este estimat la 2 -1 0 milioane de cazuri pe an, responsabile de aproximativ 3 000 de decesuri.

II. Diagnostic
11.1. Clinic
11.1.1. Noiunea de contaminare i de epidemie Contextul epidemic este important pentru a stabili diagnosticul de grip. Perioada de contagiozitate se ntin de de la dou zile nainte de apariia semnelor clinice la ase zile dup apariia acestora. Noiunea de conta minare trebuie cutat n cadrul anamnezei. 11.1.2. Incubaie Foarte scurt: 1-3 zile. 11.1.3. Podroame Puin specifice (febr ridicat, frisoane, artromialgii, cefalee, stare de ru general), dar cu apariie brusc. 11.1.4. Forma simpl Febr ridicat (39-40 C), frisoane, astenie, anorexie. Semnele se atenueaz n patru - apte zile n mod spontan. 11.1.5. Complicaii Suprainfecii bacteriene (pneumopatie cu pneumococ +++) responsabile de o mare parte dintre decese. Decompensarea tarelor (cardiac, respiratorie, renal, diabet). Grip malign: rar, dar grav. Ea corespunde unui sindrom de detres respiratorie acut legat de virusul gripal. ,
Se va lua n c o n sid e ra re n caz de:

debut brusc; febr ridicat, frisoane, semne respiratorii, artromialgii, cefalee, ameeal; prezena unui context epidemic (noiembrie-martie); prezena contaminrii recente.

11.2. Examinri complementare

Nu se va efectua nicio examinare complementar n prezena unei gripe necomplicate, n afara unei situaii pandemice:

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

321

II.2.1. Explorri biologice

Ale secreiilor respiratorii: - izolarea virusului pe culturi celulare (metod de referin): se va efectua n primele trei zile cu simptome; - detectarea direct a genomului prin RT-PCR sau a antigenilor virali prin ELISA; - imunofluorescen indirect pe prelevat nazal: trebuie s fie efectuat n primele trei zile dup apariia simptomelor, metod puin sensibil; - izolarea virusului pe culturi celulare; - serologie: fr interes diagnostic.

Ale sngelui:

II.2.2. Examene radiologice Niciun semn specific. .: ' ' .

II.3. Diagnostice difereniale

Numeroi ageni patogeni cu tropism respirator pot da tablouri clinice pseudogripale: VRS, adenovirus, en terovirus, coronavirus, bacterii intracelulare (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae pneumoniae i psittaci, Coxiella burnetti).

III. Management
lll.h Tratament
Fr antibiotice cu excepia cazurilor de suprainfecie bacterian. 111.1.1. Specific: Antivirale Inhibitori de neuraminidaz: ; ^ - oseltamivir (Tamiflu): per os, adult sau copil (> 1 an), timp de cinci zile; - zanamivir (Relenza): inhalaie, adult i copil > 12 ani. Aciunea lor este limitat: diminuarea intensitii, a duratei simptomelor i a contagiozitii, numai dac sunt administrate n primele 48 de ore de la debutul simptomelor (altfel aciunea lor este nul). Amantadina nu mai este utilizat. 111.1.2. Simptomatic ++++ Repaus (concediu medical). Antalgice, antipiretice. Hidratare. 111.1.3. Supraveghere Evoluie spontan rapid favorabil (4-7 zile)..

322

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

. 7.82

II 1.2. Prevenie
III.2.1. Vaccinare Prezint un interes major la nivel individual i colectiv. Trebuie repetat n fiecare an, din cauza variaiilor genetice ale virusurilor gripale. ' .. Este vorba despre un vaccin inactivat, produs anual pe ou embrionat, pornind de la o combinaie de tulpini din epidemiile trecute. Eficacitatea sa depinde de factori intrinseci (vrsta, comorbiditile, tratamentele imunosupresoare diminu eaz eficacitatea vaccinurilor) precum i extrinseci (caracteristici ale noii tulpini emergente). Vaccinarea este eficient n termeni de reducere a morbimortalitii precum i de raport cost-eficacitate. Vaccinul este recomandat pentru: - subiecii de peste 65 ani; - pacienii (de peste 6 luni) care prezint: afeciuni bronhopulmonare cronice, incluznd astmul, displazia bronhopulmonar i mucoviscidoza, cardiopatii congenitale dificil tolerate, insuficiene cardiace grave i valvulopatii grave, nefropatii cronice grave, sindroame nefrotice pure i primitive, drepanocitoze homozigote i dublu heterozigote S/C, talasodrepanocitoza, diabet insulinodependent sau non insulinodependent care nu poate fi echilibrat numai prin regim, deficite imunitare celulare, mai ales infecie cu HIV; - persoanele aflate n uniti sanitare cu spitalizare de durat medie, lung sau de recuperare, indiferent de vrsta acestora; - contacii de familie ai sugarilor sub 6 luni, care prezint factori de risc ai gripei grave cum sunt: prematurii, mai ales cei care au consecine de tip bronhodisplazie i copiii cu cardiopatie congenital, deficit imunitar congenital, patologie pulmonar, neurologic sau neuromuscular sau cu o afeciune cronic; - personalul din sntate. Este contraindicat n caz de reacie alergic la ovalbumin. Vaccinul antigripal nu este utilizat la copiii sub 6 luni, pentru c nu este eficace pentru acest grup. 111.2.2. Antivirale Nu sunt prescrise n mod sistematic. Se poate recomanda oseltamivir n caz de expoziie la un caz diagnosti cat, n perioad epidemic i/sau pandemic, la aduli i copiii peste 13 ani. Precocitatea tratamentului este elementul cheie. Se trateaz pn la apte zile dup apariia ultimului caz. 111.2.3. Msuri de ntrerupere a transmiterii Sunt fundamentale pentru a evita propagarea unei epidemii sau a unei pandemii. Consist n evitarea trans miterii aeriene i indirecte prin contact: - pacienii i cazurile suspecte sunt izolate; - vizitele sunt limitate; - splatul minilor cu soluii hidroalcoolice trebuie s fie sistematic pentru pacieni, vizitatori i personalul de ngrijire; - pacienii i personalul de ngrijire trebuie s poarte mti de protecie; - personalul de ngrijire trebuie s poarte ochelari, mnui i halat de protecie la contactul cu pacienii. C a zu l p a n d e m iilo r g rip a le : Virusurile gripale A au un potenial pandemic. n secolul al XX-lea au aprut trei pandemii: 1918-1919 (numi t gripa spaniol) determinat de un virus H1N1, 1957 (numit gripa asiatic) determinat de un virus H2N2, i n 1968 (numit gripa Hong-Kong) determinat de un virus H3N2. Din 2003, virusul aviar H5N1 nelinitete comunitatea internaional pentru c au fost diagnosticate mai multe sute de cazuri de transmitere la om, cu o mortalitate ridicat (aproximativ 60%). Mai multe cazuri de transmitere interuman au fost de asemenea confirmate, dar n mod foarte limitat. Dac virusul se adaptea z mai mult la om, se poate suspecta o pandemie deosebit de grav.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 32 3

1. 7.82

Au fost create mai multe vaccinuri prepandemice pentru a putea rspunde rapid, imediat dup apariia unei sue pandemice. n martie 2009, n Mexic a aprut o nou tulpin viral, care combin secvene genomice aviare, porcine i umane. Virusul a fost numit H IN lv (v pentru variant). Pandemia din 2009 n-a avut o rat mare de morta litate, dar a afectat populaii de obicei puin afectate de grip, mai ales aduli tineri fr antecedente. nce pnd cu 2005, prepararea vaccinurilor prepandemice n cadrul gripei H5N1 ne-a permis s dispunem foarte devreme de un vaccin eficace pentru evitarea propagrii virusului. Virusul H IN lv (tulpina A /H 1N 1/2009/ California) a nlocuit vechea tulpin A/H1N1 n vaccinul sezonier pentru sezonul 2010-2011.

32 4

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Infecia cu HIV
*

Pierre Loulergue

A s p e c te im p o rtan te :

diferite situaii n momentul diagnosticului: descoperire accidental, primo-infecie, accident de expunere, infecie oportunist; ? i . .

serologie realizat numaicu acordul pacientului;

importana confidenialitii; > "s instaurarea tratamentului antiretroviral n serviciu specializat, cunoaterea profilaxiei infeciilor oportuniste.

!. Istoria natural
- infecie cronic, care dureaz toat viaa (nu exist vindecare virusologic); - retrovirus cu ARN. Enzime principale: transcriptaz invers, proteaz, integraz; - replicare viral continu responsabil de un deficit imunitar progresiv (limfocite CD4). Afectarea tuturor esuturilor; > - manifestri clinice dominate de infecii oportuniste; - ineficacitatea rspunsului imunitar, din cauza unei mari variabiliti genomice a virionilor; - patru faze: primo-infecie, deseori asimptomatic, cu evoluie spontan favorabil, cu un vrf de replicare viral i scdere tranzitorie a CD4; faza de laten, cronic (durat variabil n funcie de subieci, deseori mai muli ani), asimptomatic, cu diminuarea progresiv a CD4 i creterea ncrcturii virale; faza paucisimptomatic legat de un deficit imunitar moderat (leucoplazia proas, candidoze orale sau genitale, Zon Zoster...); faza simptomatic sau SIDA, legat de un deficit imunitar grav, infecii oportuniste (pneumocistoz, toxoplasmoz, CMV, criptococcoz, tuberculoz, micobacterioze atipice...), tumori (limfoame non hodgkiniene, cancer invaziv al colului, Kaposi...), caexie, encefalit cu HIV; - clasificare CDC: 3 stadii clinice: A (primo-infecie, faza de laten), B (simptomatic fr criteriile A sau C), C (simptome definind SIDA) i 3 clase biologice 1 (> 500 CD4/mm 3 i > 29%), 2 (200- 499 CD4/mm 3 i 1429%) i 3 (< 200/m m 3 i < 14%).

II.

Diagnosticul i comunicarea acestuia

Diagnosticul se bazeaz pe serologie: atenie, din 2010, condiiile de depistare a infeciei cu HIV s-au schim bat: nu se mai utilizeaz dect un singur test reactiv ELISA, permind identificarea combinat a anticorpilor anti-HIV 1, HIV 2 i a antigenului p24, cu un prag minimal de detectare a antigenului p24 cel puin echivalent cu cel cerut de reglementrile europene (teste combinate de generaia a patra). Dac testul este negativ, concluzia este c infecia este absent (cu excepia cazurilor n care exist suspi ciunea de expunere la HIV n ultimele 6 sptmni). Dac un test este pozitiv, el va fi confirmat prin testul Western.blot sau imunoblot (identificarea direct a proteinelor virale) pe aceeai prob. Un rezultat pozitiv va fi confirmat printr-o a doua prob (test ELISA combinat), pentru evitarea erorilor de etichetare. Dac testul imunoblot este negativ sau indeterminat, se realizeaz o ncrctur viral. Dac aceasta este pozitiv, este vorba despre o infecie recent; dac este negativ, poate fi vorba despre o reacie nespecific care trebuie interpretat n funcie de context.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

32 5

Testele de diagnostic rapid pot fi utilizate n situaiile de urgen. Atenie: serologia este fals negativ n timpul ferestrei serologice (3-6 sptmni dup primo-infecie). O serologie HIV nu poate fi realizat dect cu acordul pacientului (n afara situaiilor de urgen care anga jeaz prognosticul vital al acestuia). Rezultatul trebuie s fie comunicat pacientului, de ctre medic, n timpul unei consultaii personalizate, dedicate acestuia. Trebuie s i se aloce timpul necesar, s se rspund la ntrebrile pacientului. Modurile de transmitere trebuie explicate sau prezentate. Pacientul va fi redirecionat spre un specialist, i se va propune o depistare a partenerilor i a copiilor. Management multidisciplinar, social i sprijin psihologic.

III. Atitudine terapeutic i monitorizare

Bilan iniial: serologie HIV de confirmare, ncrctur viral HIV plasmatic, test genotipic de rezisten, tipare limfocitar CD4/CD8, hemoleucogram, creatinin, bilan hepatic, bilan metabolic (glicemie, colesterolemie total, HDL, LDL, trigliceridemie), cutarea altor infecii cu transmitere sexual (serologii hepatitele A, B i C, serologie sifilis, cutarea de gonococ/chlamidia), serologie CMV, serologie toxoplasmoz; fund de ochi dac CD4 < 100/mm3; radiografie toracic. Tratamentul antiretroviral scade morbiditatea i mortalitatea refcnd parial capacitatea imun (creterea CD4, scderea ncrcturii virale sub pragul de detectare). Indicaia de terapie se face dac pacientul este simptomatic sau are CD4 < 200/m m 3. Tratamentul este recomandat dac CD4 sunt < 350/m m 3, dup pre gtirea psihologic. ntre 350 i 500 CD4/mm3, tratamentul este recomandat n caz de ncrctur viral ridicat, de scdere rapid a CD4, de co-infecie cu VHB sau VHC, de nefropatie HIV i la pacienii peste 50 ani. Tratamentul nu este recomandat peste valoarea de 500 CD4/mm3. Tratamentul cuprinde clasic asocierea a 3 antiretrovirale. Antiretroviralele de prim intenie sunt: 2 inhibi tori nucleoz(t)idici ai transcriptazei inverse (abacavir + lamivudin sau tenofovir + emtricitabin) + un inhi bitor non nucleozidic al transcriptazei inverse (efavirenz) sau un inhibitor al proteazei (lopinavir, atazanavir, darunavir) potenate de ritonavir. Importana aderenei la tratament (respectarea) pentru a evita apariia de mutaii de rezisten care persist pe via. Profilaxia infeciilor oportuniste cu Cotrimoxazol (Bactrim) dac CD4 < 200/mm3: aceast profilaxie serve te ca profilaxie primar pentru pneumocistoz i toxoplasmoz i ca profilaxie secundar pentru pneumocistoz. n caz de alergie: aerosoli de pentamidin, dapson pirimetamin, atovacon. Urmrire atent la instituirea tratamentului pentru a verifica tolerana i respectarea acestuia. Apoi evaluare la intervale mai mari (3-4 luni). Supraveghere clinic i imunovirologic (CD4, ncrctur viral HIV plasmatic). Toxicitatea antiretroviralelor: hipersensibilitate, toxicitate digestiv, cutanat, neuropsihic, hepatotoxicitate, tulburri ale metabolismului lipidie i/sau glucidic, lipodistrofie, hemotoxicitate, toxicitate mitocondrial, complicaii cardio-vasculare. ' j

326

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.85

IV. Complicaii
Principalele complicaii, care sunt totodat i condiii de descoperire a bolii sunt infeciile oportuniste. Ele apar atunci cnd concentraia de limfocite CD4 este sub 200/m m 3. Principalele infecii oportuniste sunt: - pneumocistoza pulmonar: este infecia oportunist cea mai frecvent, este legat de un fung, Pne umocystis jiroveci. Tabloul clinic este cel al unei pneumopatii interstiiale febrile, rezistent la anti bioticele clasice. Diagnosticul pozitiv se face prin evidenierea unor chisturi sau trofozoii ntr-un prelevat din cile respiratorii (ideal este un lavaj bronhoalveolar). Examenele de imagistic pulmo nar arat o afectare alveolo-interstiial. Tratamentul apeleaz la cotrimazol per os sau i.v. timp de 3 sptmni. Se adaug corticoterapia dac hipoxemia este accentuat. O profilaxie secundar cu Cotrimoxazol per os va fi nceput la sfritul tratamentului de atac; - toxoplasmoza cerebral: datorat unei reactivri a parazitului Toxoplasma gondii. Diagnostic care trebuie avut n vedere n prezena oricrui semn neurologic la un pacient infectat cu HIV. Diagnosti cul este confirmat de context (serologie toxoplasmoz pozitiv, concentraie CD4 sub 200/m m 3, ab sena profilaxiei) i examen de imagistic cerebral (CT fr i cu injectare de substan de contrast sau RMN) care identific una sau mai multe leziuni rotunjite cu aspect de cocard. n acest context, trebuie iniiat un tratament de prob asociind pirimetamin + sulfadiazin timp de 6 sptmni (se adaug acid folinic). O profilaxie secundar va fi instituit, bazndu-se pe aceeai asociere medica mentoas, dar cu jumtate de doz; - infecia cu citomegalovirus: toate localizrile sunt posibile, cea mai frecvent fiind retinita (necroz hemoragic) care impune management de urgen, deoarece prognosticul funcional este grav. Lo calizrile digestive i neurologice sunt frecvente. Diagnosticul se stabilete prin antigenemie pp65 sau PCR. Tratamentul apeleaz Ia ganciclovir, valganciclovir sau foscarnet. O profilaxie secundar cu valganciclovir este necesar; :. / - alte infecii oportuniste sunt mai rare i sunt legate de o imunosupresie grav; leucoencefalopatia multifocal progresiv (LEMP): este o afeciune demielinizant legat de virusul JC responsabil de tulburri neurologice grave. Nu exist tratament specific, criptococcoza: infecie fungic determinat de Cryptococcus neoformans. Responsabil de meningite i meningoencefalite. Se pun n eviden fungiile n LCR (examen direct cu tu de China, cultur, antigen criptococic). Tratamentul apeleaz la asocierea de amfotericin B + flucitozin IV, tratament de ntreinere cu fluconazol per os. O profilaxie secundar cu fluconazol este necesar, micobacteriile atipice: infecie diseminat, febr, alterarea strii generale. Tratament prelun git cu multi-antibioterapie. Cancerele sunt din ce n ce mai frecvente n evoluia infeciei cu HIV: - sarcomul Kaposi: cea mai frecvent tumor cutaneo-mucoas cu aspect violaceu tipic, poate afecta de asemenea organele profunde. Diagnosticul este histologic. Tratamentul antiretroviral face ca leziunile Kaposi s regreseze. Se pot propune chimioterapii citotoxice; - limfoame: cel mai adesea limfoame non hodgkiniene (cu prognostic nefavorabil), dar i boala Hodg kin i limfoame primitive cerebrale; - cancere solide: n cretere constant. Cele mai frecvente rmn cancerul pulmonar, al colului uterin i al canalului anal.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

327

1. 7.85

V. Informare i sfaturi profilactice

- cunoaterea modalitilor de transmitere: mai ales sexual, sanguin (consumul de droguri i.v., transfuzie), maternofetal (ri n curs de dezvoltare); - supraveghere epidemiologic mondial i naional (declarare obligatorie). In Frana, aproximativ 100 000 de persoane infectate (40 de milioane n lume), aproximativ 7 000 de cazuri noi pe an; - profilaxie sexual: prezervative (masculine sau feminine) nainte de penetrare, informare nainte de debutul vieii sexuale, informarea i depistarea anturajului unui pacient (cu acordul acestuia); - profilaxie sanguin: excluderea donrii de snge la pacienii infectai, selectarea donatorilor, depis tarea produselor sanguine; la consumatorii de droguri: schimb de seringi, substituire; - accidente de expunere: consultaie specializat pentru a evalua riscul potenial de infecie. Eventual instituirea unei triterapii profilactice n caz de risc crescut, n primele 48 de ore i timp de 4 spt mni; \ - profilaxia transmiterii maternofetale: tratarea mamei n timpul sarcinii (serviciu specializat), na tere asistat de o echip antrenat, tratament profilactic pentru nou-nscut timp de 6 sptmni, alptarea este contraindicat; - aducerea la zi a vaccinrilor: virusul hepatitei B, grip, pneumococ, virusul hepatitei A (homosexu ali masculini). 5 ...

VI. Altele
- asistare 100% de ctre Asigurrile sociale (ALD 30 - 30 de Afeciuni de lung durat); - declarare obligatorie care devine anonim, pentru toate infeciile cu HIV i a pentru toate cazurile de trecere la stadiul de SIDA.

32 8

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 7.95

Boli cu transmitere^sexual: gonococi, chlamidioz, sifilis_____________

Pierre Loulergue

A sp e c te im p o rtan te :

n prezena unei IST, se vor cuta ntotdeauna alte IST; se vor depista i trata partenerii; se va insista asupra msurilor de profilaxie.

I. infeciile cu transmitere sexual (1ST)

L I. Generaliti
Se utilizeaz de preferin termenul de infecii cu transmitere sexual, n loc de boli cu transmitere sexual, pentru a include i formele asimptomatice (care sunt frecvente). Acestea sunt infecii frecvente (inciden estimat la 250 milioane pe an n lume), cu gravitate diferit, pu tnd ridica prognosticul vital (infecia cu HIV) sau funcional (sterilitate). Principalii factori de risc recunoscui pentru 1ST sunt: sexul feminin, raporturi sexuale precoce, parteneri sexuali multipli, antecedente de 1ST, perioada primelor dou decenii ale vieii sexuale, un nivel socio-econo mic nefavorabil. < : Principalele 1ST sunt: infecia cu HIV, infecia cu virusurile hepatitelor A, B i C, infecia cu gonococ, chlamidiozele, sifilisul, herpesul genital, tricomoniaza, infeciile cu HPV (human papilloma virus), ancrul moale, infeciile cu micoplasme, ectoparazitozele (scabie i pediculoz).

1.2.

Circumstane de identificare

Semnele evocatoare pot fi locale sau extragenitale. Semnele locale sunt: scurgere i/sau senzaie de arsur uretral, dureri pelviene, prurit genital, balanit/ cervicit, leucoree, orhiepididimit, prostatit, salpingit, ulceraie genital, adenopatii inghinale. Semnele extragenitale vizeaz articulaiile (artrite cu gonococ, sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter), ancru bucal (sifilis, ancru moale), erupie cutanat, conjunctivit (neonatal mai ales n infeciile cu gonococ i chlamidia).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

329

1.3. Bilan de realizat n faa unei IST

Toate IST trebuie s conduc la identificarea sistematic a altora. Bilanul care trebuie realizat este: - clinic: '' anamneza: antecedente de IST, tratamente urmate, recidive, obiceiuri sexuale (parteneri precedeni i actuali, raporturi protejate, relaii homo-, bi- sau heterosexuale), semne funcionale, examen clinic: temperatur, semne inflamatorii genitale, adenopatii, semne extragenitale; - biologic: serologie HIV 1 i 2 (cu acordul pacientului), serologia virusurilor hepatitelor A, B i C, . TPHA-VDRL, prelevat uretral n caz de scurgeri sau senzaie de arsur, prelevat vaginal n caz de leucoree.

1.4. Managementul IST

1.4.1. Curativ Tratamentul unei IST trebuie instituit rapid, asigurnd cea mai bun respectare a tratamentului, pentru a reduce astfel riscul de complicaii i de transmitere altor parteneri. Acest tratament trebuie recomandat, de asemenea, tuturor partenerilor pacientului, n limita posibilului. Tratamentul este nsoit de recomandri profilactice, n special de a practica raporturi sexuale protejate pe durata tratamentului. Pacientul trebuie s revin la control dup tratament pentru a verifica vindecarea. Rezistenele germenilor sunt frecvente, iar pacienii se pot de asemenea recontamina. 1.4.2. Profilaxie

1 .4.2.1. Profilaxie primar

Informare cu privire la IST i factorii de risc ai acestora, folosirea sistematic i corect a prezervativului (masculin sau feminin), limitarea numrului de parteneri. Un comportament sexual cu risc reprezint o indicaie pentru vaccinarea contra virusului hepatitei B. ' Sunt disponibile dou vaccinuri contra anumitor serotipuri de HPV, asociate cu condiloame i/sau cancer de col uterin. Vaccinul anti-HPV este recomandat tuturor fetelor n vrst de 14 ani, i o recuperare a vaccinrii este prev zut pentru fetele i tinerele n vrst de 15-23 ani, care nu au avut raporturi sexuale sau, cel trziu, n anul urmtor debutului vieii sexuale.

1.4.2.2. Profilaxie secundar

Profilaxia recidivelor de IST include informarea asupra IST i a factorilor de risc, depistarea i tratarea parte nerilor pacientului, identificarea sistematic a IST asociate, respectarea tratamentului i utilizarea corect a msurilor profilactice (prezervativele).

II. Infecia cu gonococ

11.1. Epidemiologie

Infecie cauzat de coci Gram negativi, Neisseiriagonorrhoeae, n cretere de la sfritul anilor 1990, mai ales la brbaii care ntrein raporturi sexuale cu ali brbai (homosexuali i bisexuali).

330

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

11.2. Clinic
Perioada de incubaie este foarte scurt, 2-7 zile. Manifestrile clinice pot fi: - uretrit, clasic la brbat, cu scurgere purulent (verzuie) i arsuri micionale intense; - orhiepididimit (testicul mrit) uni sau bilateral; - prostatit acut cu febr i frisoane asociate cu semne funcionale urinare (dizurie, arsuri micionale, du reri pelviene, polachiurie); - cervicit, deseori evideniat prin leucoree purulent; - salpingit: risc de sterilitate tubar; . . - anorectit, deseori asimptomatic; - faringit, deseori asimptomatic; > - o form diseminat cu febr, poliartrit, pustuloz. Aceste forme sunt cel mai adesea secundare unei infec ii netratate. NB: formele oftalmice se pot ntlni la nou-nscut dup infectarea din timpul naterii. Prognosticul funci onal al ochiului este angajat.

11.3. Diagnostic
Diagnosticul este sugerat de examenul clinic n formele purulente clasice. Se realizeaz un prelevat uretral, ideal dimineaa, naintea primei miciuni, prin tamponare uretral + prele vat vaginal la femei. In caz de suspiciune, se pot recolta probe din faringe i anus. Examenul direct nu este concludent dect la brbai, pentru c flora vaginal normal conine coci Gram negativi. Se ntlnesc diplococi Gram negativi n boabe de cafea n interiorul polinuclearelor. In toate formele neclasice (cu excepia uretritei simptomatice la brbat), se realizeaz o cultur pe un mediu specific, pentru c bacteria se dezvolt greu. O antibiogram este realizat dup izolarea bacteriei.

11.4. Tratament
Trebuie instituit fr ntrziere un tratament, pentru c este o IST foarte contagioas i cu complicaii p o tenial severe. n Frana, gonococii sunt n mod particular rezisteni la penicilina G, la cicline i la fluorochinolone (aprox. 30%). Se prefer un tratament rapid cu ceftriaxon (250 mg pe cale intramuscular), foarte eficace. n formele di seminate, tratamentul este prelungit. Nu trebuie uitate depistarea i tratarea altor IST, precum i a partenerilor sexuali. Tratamentul infeciilor gonococice este sistematic asociat cu cel al chlamidiozei (coinfecie frecvent) cu azitromicin 1 g n priz unic sau doxiciclin 2 0 0 mg/zi timp de apte zile. Pacientul va reveni la control dup apte zile pentru a se evalua vindecarea i pentru efectuarea unei noi re coltri n caz de persisten a simptomelor.

III. Chlamdioz
III. 1. Epidemiologie
Infecie cauzat de Chlamydia trachomatis, bacterie intracelular. Ea este responsabil de IST i de infecii oculare (trahom). Chlamidioza este o boal foarte rspndit n lume. Serotipurile LI, L2 i L3 sunt responsabile de limfogranulomatoza veneric (LGV) care evolueaz n Frana sub form de epidemii localizate, mai ales la homosexualii masculini.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3-31

111.2. Clinic
Uretrite - cervicite: Chlamydia trachomatis este frecvent implicat n uretrite i cervicite. Exist un portaj latent la unele persoane care favorizeaz diseminarea bacteriei. Aceasta este responsabil de sterilitatea tubar. NB: sindromul Fitz-Hugh-Curtis este o perihepatit cauzat de Chlamydia trachomatis la femeie, mimnd o colecistit acut. LGV: Aceast boal evolueaz n 3 faze: faza primar cu leziuni cutaneo-mucoase papulare localizate la nivel anal (uneori cu sindrom rectal) sau faringian; faza secundar cu apariia unor adenopatii, cel mai adesea inghina le, la cteva sptmni dup faza primar, asociate cu febr i alterarea strii generale; apoi faza teriar cu fibroz i tulburri de drenare limfatic. Sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter: Acesta asociaz uretrita, conjunctivita i poliartrita. Forme neonatale: Infectarea se produce n momentul naterii, copilul va dezvolta o conjunctivit purulent sau chiar o pneu mopatie.

III.3. Diagnostic
Se recolteaz o prob din mucoasa uretral, o prob de urin (primul jet), sau un frotiu cervicovaginal. Iden tificarea chlamidiei se va face prin PCR. Este tehnica de referin pentru diagnosticarea unei chlamidioze. Serologia este puin relevant i nu se realizeaz dect pentru diagnosticarea formelor profunde sau a com plicaiilor. Acest examen nu disociaz Chlamydiae trachomatis de Chlamydiae pneumoniae.

II 1.4. Tratament
Depinde de locul infectat: ' . . . - n uretrite i cervicite: tratament unic cu azitromicin 1 g per os. Se poate utiliza doxiciclina 200 m g/zi timp de apte zile; - n prostatite i orhiepididimite: fluorochinolone; - n salpingite: amoxicilin-acid clavulanic (10 zile) + doxiciclin (21 zile); - n LGV: doxiciclin 200 mg/zi timp de douzeci i una de zile. Ca pentru toate 1ST, profilaxia include educaia sanitar, depistarea i tratarea partenerilor i raporturile sexuale protejate.

IV. Sifilis
IV.l. Epidemiologie
Sifilisul prezint o recrudescen ncepnd cu sfritul anilor 1990, n principal la homosexualii i bisexualii masculini. Infeciile sunt contractate mai ales n timpul rapoartelor orogenitale neprotejate.

IV.

2. Clinic

Se disting 3 stadii: - sifilis primar: incubaie de aprox. 3 sptmni. Este stadiul de ancru sifilitic: ulceraie cel mai adesea uni c, superficial, indolor, cu margini nete, fr relief, cu suprafa curat, cu baz indurat, cu adenopatie satelit neinflamatorie. Cicatrizeaz spontan n cteva sptmni. Este situat cel mai adesea la nivelul glandului sau al vulvei, dar poate fi i bucal;

332

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1 7.95

- sifilis secundar: apare la aproximativ ase sptmni dup ancru. Se caracterizeaz prin leziuni cutanate, polimorfe: leziunile precoce constituie rozeola sifilitic (macule roz, nepruriginoase, cu intervale de piele sntoas), leziunile tardive sau sifilide sunt papuloase, armii, scuamoase, pe trunchi i n general pe palme i pe tlpi. Sifilidele sunt foarte contagioase. Se ntlnesc de asemenea plci mucoase sau alopecie. In acest stadiu pot fi prezente semnele generale: febr, adenopatii, hepatosplenomegalie...; - sifilis teriar: sunt manifestri viscerale care apar dup zeci de ani de evoluie. Leziunile neurologice i cardio-vasculare sunt cele mai grave. Aceste forme au devenit rare. Neurosifilisul poate aprea n stadiile secundar i teriar. Se poate identifica o meningit, o afectare a pe rechilor de nervi cranieni, o afectare oftalmic. Formele tardive cuprind tabesul, goma sifilitic i paralizia general, devenite excepionale.

IV.3. Diagnostic
Diagnosticul direct (evidenierea de spirochete la microscop pe fond negru pornind de la prelevate genitale) este specific, dar deseori greu de realizat n practic. Se prefer diagnosticul serologic. Acesta cuprinde 2 teste: unul non-treponemic, sensibil dar puin specific, VDRL. (Venereal Disease Research Laboratory) i un test treponemic, TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay). Se poate utiliza i testul de imunofluorescen indirect (FTA). Interpretarea depinde de evoluia bolii: - VDRL - /TPHA absena sifilisului sau perioad de incubaie (se face un FTA pentru confirmare); - VDRL + /TPHA +: sifilis (nivelul VDRL permite aprecierea stadiului); - VDRL + /TPHA fals-pozitiv: ciroz, MNI, HIV, lupus, sclerodermie, sarcin, sindrom antifosfolipidic; - VDRL - /TPHA +: cicatrice serologic a unui sifilis vechi (sau treponematoz non veneric).

IV.4. Tratament
Utilizeaz penicilina G sau ciclinele n caz de alergie. Indicaiile sunt urmtoarele: Sifilis precoce: primar, secundar i latent precoce: - Benzatin benzilpenicilin (Extencilline): 2,4 M UI ntr-o injecie i.m.; - sau doxiciclin 200 mg/zi timp de paisprezece zile n caz de alergie la penicilin. Sifilis tardiv: teriar, lantent tardiv: - Benzatin benzilpenicilin (Extencilline): 2,4 M UI i.m. x 3 injecii la o sptmn distan; - sau doxiciclin 200 m g/zi timp de optsprezece zile n caz de alergie la penicilin. Neurosifilis: ... , - penicilina G 18-24 M Ul/zi n 6 perfuzii timp de paisprezece - douzeci i una de zile.
c

Supravegherea: \ . Administrrile se fac sub supraveghere medical din cauza accidentelor alergice. Este necesar de asemenea s se previn reacia Herxheimer (sifilis secundar i teriar): febr, erupie cutana t, poliadenopatii. Se utilizeaz paracetamol sau corticoizi. Supravegherea eficacitii tratamentului se face prin controlul VDRL. O reascensiune este un semn de reinfectare sau de eec al tratamentului. Se vor cuta alte IST i se vor depista i trata partenerii.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

333

1.7.81

Febra acut la bolnavul imunodeprimat

Pierre Loulergue

A sp e c te im po rtan te:

orice imunosupresie se poate complica cu o infecie; orice febr acut la un pacient imunodeprimat este o urgen diagnostic i terapeutic; febra poate avea legtur cu o infecie oportunist, dar i cu o infecie comunitar sau nosocomial; acelai pacient poate avea mai multe infecii concomitente.

I. Generaliti
I. 1. Tipuri de imunosupresie
Se disting mai multe situaii de imunosupresie. 1.1.1. Deficitele imunitare congenitale: sunt descrise mai mult de cincizeci. Toate componentele imunitii pot fi interesate. Acestea sunt boli ereditare rare, al cror diagnostic este dese ori stabilit ca urmare a unor infecii repetate n copilrie. Ele necesit management n servicii specializate.

1.1.2. Deficitele imunitare dobndite

1.1.2.1. Legate de o boal sau de o stare patologic

infecia cu HIV: afectarea imunitii celulare; diabet; sindroamele limfoproliferative: LLC, mielomul, boala Waldenstrom; boala Hodgkin i limfoamele non hodgkiniene; boli de sistem: lupus, poliartrit reumatoid, colagenoze; asplenie (anatomic sau funcional); 1 ciroz; insuficien renal cronic. 1

. . * - f i -

1.1.2.2. Legate de un tratam ent

corticoterapie prelungit; tratamente imunosupresoare: chimioterapii, anticorpi monoclonali...; tratament antirejet dup transplantul de organ; alogref de celule sue hematopoietice.

334

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.7.81
1.2. Risc infecios

Aceste imunosupresii expun la diferite riscuri. 1.2.1. Neutropenia t-

infecii bacteriene grave i rapid evolutive; un tratament antiinfecios empiric urgent se impune n caz de febr; riscul este corelat cu nivelul neutropeniei: apare mai ales la sub 500 PNN/ml; se ntlnesc infecii cu BGN, mai ales enterobacterii cu punct de pornire digestiv prin diseminare bacterian; infeciile cu piocianic sunt de asemenea posibile, mai ales n caz de antibioterapie prealabil, de context nosocomial...; - infeciile cu coci Gram + sunt de asemenea frecvente, fie prin diseminare cu origine digestiv (streptococi din cavitatea bucal...), fie pornind de la catetere (stafilococi); - infecii fungice pot fi de asemenea ntlnite, mai ales n caz de neutropenie prelungit. 1.2.2. Imunosupresia celular, de tip infecie HIV - urgena tratamentului este deseori mai mic; ; - febra poate fi legat de reactivri ale unor infecii latente (tuberculoz, toxoplasmoz, citomegalovirus...), sau de patogenicitatea anormal a germenilor saprofii sau comensali (pneumocistoz, micobacterii atipi ce...); - febra poate fi legat de asemenea de infecii bacteriene mai banale care trebuie tratate relativ urgent: pneumococi, salmoneloze...; . *: : - este de preferat un management specializat. ' . , . ;
t .. ' 1V >" ; . .>>/ ' .

1.2.3. Imunosupresia umoral, de tip splenectomie/asplenie funcional - expune la risc de infecie prin germeni ncapsulai ca Streptococcus pneumoniae, Salmonella sp., Haemophilus Sp'; - este necesar managementul ct mai rapid, dat fiind riscul de infecie grav rapid progresiv (mai ales pneumococic).

II.

Situaii de urgen i management iniial

, , , , tt ..... ,

Vor fi descrise trei situaii principale.

II. 1. Neutropenia febril

11.1.1. Definiii Neutropenia se definete ca un numr de polinucleare neutrofile mai mic de 500/m m 3 sau mai mic de 1000/ mm 3 cu diminuare previzibil sub 500/m m 3. Se consider c mai mult de jumtate dintre pacienii neutropenici care prezint un episod febril au o infecie i c cel puin 20% dintre pacienii cu mai puin de 100 polinucleare neutrofile/mm3 au o bacteriemie. \* " Infeciile fungice sunt frecvente la pacienii care urmeaz o antibioterapie cu spectru larg, dar ele pot fi res ponsabile de asemenea de infecii primitive. Mortalitatea care se atribuie infeciilor pe acest teren este de ordinul a 10%. Ea difer mult n funcie de gradul de risc al pacientului. r In funcie de context, se disting, de asemenea, dou situaii.
11.1.1.1. Risc ridicat \

- neutropenie prelungit (> 14 zile); - leucemie acut, alogref de mduv; - bacteriemie;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 33 5

1. 7.81

mucozit; toleran clinic redus; comorbiditi; rspuns sczut la antibiotice.

11.1.1.2. Risc sczut

- neutropenie < 7 zile; - tumor solid, hemopatie in remisie complet; - absena documentrii microbiologice; - absena mucozitei; - absena semnelor de gravitate clinic; - absena comorbiditilor; - rspuns favorabil la antibiotice. Aceste dou niveluri de risc implic strategii de management diferite. Ideea este de a putea asigura manage mentul unui anumit numr dintre aceti pacieni n afara spitalului (risc sczut) reevalundu-i precoce pen tru a judeca oportunitatea unei spitalizri. Aceasta permite evitarea unor spitalizri inutile att n termeni de cost ct i de risc nosocomial. 11.1.2. Microbiologie Semnele clinice sunt deseori absente, iar documentarea microbiologic a acestor stri febrile este decepionant. Astfel, nu identificm un germen patogen dect n 30% dintre neutropeniile febrile, indiferent dac exist sau nu un focar infecios clinic, n principal n hemoculturi. Prognosticul este variabil n funcie de germen: Pseudomonas aeruginosa, S. aureus i enterobacteriile prezint un risc ridicat de mortalitate. In situaii rare (aprox. 10%), se poate identifica un focar clinic fr germen izolat, n majoritatea cazurilor (60%), nu se identific nici focarul infecios nici germenul.

11.1.2.1. Germenii cel mai adesea identificai II. 1.2.11 Cod Gram pozitivi (2/3 dintre cazuri) .
- stafilococi: coagulazo-negativi (70% sunt rezisteni la meticilin), S. aureus; - streptococi, mai ales orali (tablouri clinice deseori mai grave); - rareori enterococi.

11.12.1.2. Bacili Gram negativi (1/3 dintre cazuri)

E. coli +++; alte enterobacterii; Pseudomonas aeruginosa (mortalitate ++); rareori: Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp.

11.1.2.2. Cazul bacteriilor anaerobe

Rata de infecie cu bacterii anaerobe este, ca de obicei, subestimat la pacienii neutropenici febrili din cauza difi cultilor tehnice de cultur. Exist puine studii n domeniu. Ele ar reprezenta 4% dintre alogrefele de mduv i s-ar datora n principal unei Fusobacterium. Poarta de intrare este mai ales oral, dar ntotdeauna trebuie avut n vedere o poart de intrare digestiv n prezena semnelor de celulit i de colit la pacientul neutropenie (tiflit).

11.1.2.3. Cazul fungilor

Infeciile fungice reprezint ntre 2 i 10% dintre germenii identificai la pacienii neutropenici febrili. Dar aceast proporie crete la 30% n caz de neutropenie persistent. Rata puternic de mortalitate i dia gnosticarea dificil trebuie s conduc la luarea n considerare a unui tratament antifungic.
336 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 7.81

11.1.2.4. Examinri complementare

' .

Bilan inflamator: n acest context, CRP este din pcate puin relevant, pentru c ea crete cu o anumit laten i nu are specificitate. Ea are totui o bun valoare predictiv negativ dac rmne sczut n mai multe determinri. Este aadar puin pertinent clinic n managementul iniial.

11.1.2.5. Bilan microbiologic

a. hemoculturi: ele trebuie neaprat realizate precoce, nainte de orice antibioterapie, pe flacoane pentru ae robi i anaerobi. In cazul prezenei unui cateter central sau a unei camere implantabile, trebuie neaparat s se realizeze hemoculturi cuplate (periferic i central) i trebuie trimise concomitent la laborator pentru a se pune n eviden o eventual diferen de pozitivitate sugestiv pentru o infecie legat de cateter. b. recoltri orientate clinic: se vor recolta probe din orice loc care ar fi putut fi la originea infeciei (ECBU, tegumen te, esuturi moi, faringe, LCR, plag...). Nu trebuie uitat s se trimit probele la laboratorul de bacteriologie (cu trimitere imediat pentru identificarea bacteriilor anaerobe), dar i la laboratorul de micologie (recrudescena infeciilor fungice invazive, precum i rezistenele) i chiar la laboratorul de parazitologie i/sau virusologie; c. cutarea unui portaj de bacterii multirezistente. II.1.3. Managementul pacienilor Pacientul trebuie spitalizat. . > Un tratament antibiotic cu spectru larg se impune de urgen. Se va alege cel mai adesea o biterapie. 11.1.3.1. Ce familie de antibiotice ? > ;

11.1.3.1.1. Betalactaminele:
Sunt antibioticele de referin. Se vor folosi antibiotice cu aciune anti-Pseudomonas aeruginosa, cu excepia unui prim episod de aplazie i n absena antecedentelor de infecie cu Pseudomonas aeruginosa. - ceftazidim; - piperacilin/tazobactam; - imipenem. In caz de alergie la penicilin, se poate utiliza aztreonam asociat cu vancomicin i un aminozid. In caz de alergie la familia betalactaminelor, se va utiliza o triterapie ciprofloxacin + vancomicin + aminozid.

11.1.3.1.2. Aminozidele
Sunt frecvent utilizate n practic, cel mai adesea n biterapie cu o penicilin. Tobramicina i Amikacina au o activitate anti-Pseudomonas aeruginosa.

11.1.3.1.3. Fluorochinolonele
Nu trebuie niciodat utilizate n monoterapie. Ciprofloxacina are o activitate anti-Pseudomonas aeruginosa, n biterapie cu o betalactamin (sau vancomicin n caz de alergie).

11.1.3.1.4. Voncomicina
Recomandrile pentru prescrierea vancomicinei de prim intenie sunt: infecie de cateter, mucozit grav (se va suspecta la pacienii care au primit aracitin n doze nalte), infecie cu coci Gram pozitivi, sepsis grav, colonizare cunoscut cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilin.

11.1.3.2. Antifungicele sunt justificate n situaiile urmtoare

- iniial, dac infecia fungic invaziv este confirmat biologic sau dac suspiciunea clinic este puternic (examen clinic i/sau radiologie evocator, antecedente de infecie fungic invaziv); - secundar dac pacientul rmne febril n Z3-Z5.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 337

11.1.3.3. Antiviralele nu sunt recomnadate n tratamentul em piric. Nu se vor utiliza dect n caz de docum entare microbiologic. 11.1.3.4 Supraveghere

O supraveghere atent este indispensabil (examen clinic cel puin zilnic, supravegherea eficacitii i a to leranei la anti-infecioase), precum i o reevaluare terapeutic. Nu exist recomandri pentru durata trata mentului. n practic, antibioterapia este meninut, cel puin 48 de ore dup ieirea din aplazie. n caz de ieire rapid din aplazie, se preconizeaz o durat a tratamentului egal (cel puin) cu cea a tratamentului aplicat unui subiect sntos care ar prezenta aceeai infecie.

H.2. Infecia cu HIV

Primo-infecia cu virusul HIV poate fi la originea unei febre fr cauz evident. Totui, primo-infecia este cel mai adesea asimptomatic. La un pacient cunoscut cu infecie HIV, febra nu trebuie neglijat. Este preferabil ca pacientul s fie trimis pentru management specializat ntr-un serviciu de boli infecioase. Nivelul de limfocite CD4, noiunea de tratament antiretroviral i respectarea acestuia, instituirea unei profilaxii cu cotrimoxazol sunt elemente importante de orientare. 11.2.1. Principalele cauze ale febrei sunt:
11.2.1.1. Infeciile comunitare 11.2.1.2. Infeciile specifice

- tuberculoza: posibil oricare ar fi stadiul de imunosupresie; - sub 200 limfocite CD4/mm3, se va avea n vedere: pneumocistoza pulmonar: n prezena oricrui semn respirator, toxoplasmoza cerebral: n prezena oricrui semn neurologic; - n prezena unei imunosupresii mai profunde (mai puin de 100 limfocite CD4/mm3 ): o criptococcoz, -> o infecie cu CMV, infecii cu micobacterii atipice. 11.2.2. Bilanul n prezena unei febre la un pacient infectat cu HIV cuprinde: un bilan biologic inflamator: hemogram, CRP, VSH; hemoculturi; cutarea unui BAAR; n prezena semnelor respiratorii: o radiografie toracic (CT), gazometrie, cutare Pneumocystis jiroveci dac este posibil prin lavaj bronhoalveolar; - n prezena semnelor neurologice: tomografie cerebral, sau chiar RMN, antigenemie criptococic, Serolo gie pentru toxoplasmoz i chiar puncie lombar pentru identificarea unor criptococi. -

11.3.

Asplenia

Orice stare de asplenie, fie c este legat de o splenectomie sau de o asplenie funcional (din cauza unei drepanocitoze, de exemplu), expune la riscul de infecie invaziv prin germeni ncapsulai, mai ales pneumococ. Acest risc impune un tratament antibiotic urgent cu ceftriaxon la un pacient asplenie, care prezint o febr acut. Vaccinarea antipneumococcic este recomandat la asplenici, cu rapeluri o dat la 3-5 ani, dar ea nu elimin total riscul de infecie pneumococic. Aceti pacieni trebuie de asemenea vaccinai anti-meningococic, Haemophilus influenza B. Ei vor urma o antibioprofilaxie cu betalactamin n primii ani dup splenectomie.
33 8 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.7.91

Infeciile nosocomiale _______j ______________________________________________________________________________

Pierre Loulergue

Aspecte importante: boli frecvente, morbiditate i mortalitate importante; importana profilaxiei: supraveghere, igien, utilizarea corect a antibioticelor, izolarea bacteriilor multirezistente; aspecte medicale, economice, juridice, politice.

I. Generaliti
1.1. Definiie
Infeciile asociate ngrijirilor medicale nglobeaz orice infecie care survine la un pacient n timpul mana gementului medical, care nu este prezent i nici n perioad de incubaie la nceputul acestui management. Aceasta se refer n egal msur la activitile de ngrijire curativ, de profilaxie sau de diagnosticare. Aceste infecii pot surveni dup ngrijirile acordate ntr-o unitate sanitar (infecii nosocomiale) sau n afara unei uniti sanitare.

1.2. Epidemiologie
Prevalena este nalt, n jur de 10%. Mortalitatea este de cteva mii pe an. Infeciile cel mai frecvent ntl nite sunt infeciile urinare, infeciile pulmonare i infeciile de plag operatorie. Bacteriile responsabile sunt deseori multirezistente.

1.3. Informare-profilaxie

Informarea pacientului afectat de o infecie nosocomial este obligatorie i poate conduce la despgubire. Semnalarea anumitor infecii nosocomiale este obligatorie. Msurile profilactice sunt fundamentale pentru combaterea infeciilor nosocomiale. Ele cuprind informarea i formarea personalului, respectarea regulilor de igien, utilizarea corect a antibioticelor, msurile de com batere a bacteriilor multirezistente.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

339

1. 7.91

II. Principalele infecii nosocomiale

11.1. Infecii urinare
Acestea sunt infeciile nosocomiale cele mai frecvente (30%). Definirea lor se bazeaz pe mai multe criterii: - epidemiologie: infecie dobndita ntr-o unitate sanitar; - clinic: febr, semne funcionale urinare (polachiurie, imperiozitate micional, arsuri micionale, dureri pelviene); - biologic: examen citobacteriologic al urinei pozitiv (cultur > IO3 CFU/ml + leucociturie > 104 /ml). Prezena unei bacteriurii n absena semnelor clinice semnalizeaz o colonizare (frecvent n caz de sondaj).

11.2. Pneumopatii infecioase

Ele reprezint 15% dintre infeciile nosocomiale. Diagnosticul acestora se bazeaz pe semne: - clinice: febr, expectoraii purulente; - biologice: hemoculturi pozitive, antigen urinar Legionella pozitiv, izolarea unei bacterii ntr-un prelevat din cile respiratorii inferioare (lavaj bronhoalveolar, expectoraii, aspiraie endotraheal, prelevare distal protejat); - radiologice: opaciti pulmonare recent aprute. Principalul factor de risc este intubarea endotraheal.

11.3. Infecii de plag operatorie

Ele reprezint pn la 15% dintre infeciile nosocomiale. Se caracterizeaz prin semne: - clinice: cicatrice inflamat i/sau purulent; - biologice: izolarea unui germen ntr-o prob recoltat din plaga operatorie; - eventual radiologice. Aceste semne trebuie s survin n decurs de 30 de zile de la intervenie sau n decursul primului an n cazul implantrii de material strin.

11.4. Infecii legate de catetere

Ele reprezint 10% dintre infeciile nosocomiale. Acestea sunt ntotdeauna infecii nosocomiale. Sunt mai frecvente la cateterele centrale dect la cele periferice. Diagnosticul este stabilit de o cultur pozitiv a cateterului. Ele pot fi bacteriemice; exist rezultate pozitive ale hemoculturilor periferice i de cateter. Intervalul de pozitivitate al hemoculturilor recoltate pe cateter va fi mai scurt dect cel al hemoculturilor recoltate la periferie.

III.

Principalele msuri profilactice

Msurile de igien vizeaz: - personalul de ngrijire (n sens larg, adic orice persoan care particip la asistarea pacientului): igiena personal, inut adaptat ngrijirilor i schimbat n mod regulat; - spaiile: igienizare zilnic conform protocolului stabilit. Ele cuprind: - igiena minilor: splarea nainte i dup fiecare ngrijire acordat cu soluie hidroalcoolic; - purtarea mnuilor: sterile sau nesterile n funcie de tipul de ngrijire;
340 BOOK DES ECN -ED IIA N LIMBA ROMN

- purtarea mtii: protejarea pacientului i a personalului; - sterilizarea instrumentelor: conform protocolului stabilit. Se prefer materialul de unic folosin. - eliminarea deeurilor: orice deeu medical cu risc infecios trebuie aruncat n pubele adecvate. Orice ac sau obiect contondent trebuie n mod obligatoriu s fie aruncat ntr-un container special (cutie pentru ace) Anumite msuri de izolare speciale sunt instituite la identificarea unei boli infecioase, pentru limitarea transmiterii: - tuberculoz: este important masca pentru personal i pacient, trebuie limitate ieirile pacientului i vizi tele, pn la sfritul perioadei contagioase; - bacterii multirezistente: importana splrii minilor, izolrii pacientului, purtrii mnuilor. Trebuie li mitat transportul pacientului; - pacient imunodeprimat: instituirea unei izolri de protecie pentru a evita contaminarea pacientului cu germeni oportuniti. Circulaia persoanelor va fi limitat. Personalul de ngrijire va folosi material de pro tecie steril.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

___________________________________

Infeciile osteoarticulare. Spondilodiscita_____________ __________

9 _______________________________ __________________________ _____________ ______ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pierre Loulergue

Aspecte importante: importana documentrii bacteriologice nainte de nceperea antibioterapiei; tratament lung i delicat, bazat pe o echip pluridisciplinar; recuperarea este un element fundamental al managementului (prognostic funcional).

Terminologie Osteita corespunde infeciei osului, artrita, infeciei unei articulaii, osteo-artrita, infeciei celor dou situsuri, iar spondilodiscita, unei infecii a coloanei vertebrale.

I. Epidemiologie i fiziopatologie
Sunt posibile trei modaliti de contaminare: - inoculaia situs-ului: nosocomial (chirurgie, infiltraie, puncie, artroscopie) sau posttraumatic (frac tur); - extinderea unui focar infecios nvecinat; - diseminarea hematogen. Prezena unui material strin complic managementul din cauza penetrrii sczute a antibioticelor i a for mrii unui biofilm (glicocalix) de ctre bacterii.

IL Ecologie microbian
artrit: S. aureus +++, H. influenza (copil mic), gonococ, streptococi, borelioza Lyme; spondilodiscit: S. aureus +++, enterobacterii ++, streptococi, stafilococi coagulazo-negativi, tuberculoz, bruceloz, fungi (candida); osteomielit: S. aureus, streptococi, H. influenza, salmonella (pacieni cu drepanocitoz); infecie pe o protez: S. aureus i stafilococi coagulazo-negativi; cazul particular al piciorului diabetic: infecie polimicrobian cu stafilococi, streptococi i enterococi, en terobacterii, P. aeruginosa, germeni anaerobi.

342

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.7.92

III. Diagnostic
111.1. Clinic
Se bazeaz pe asocierea semnelor locale (inflamaie, colecie, eventuale secreii, durere, impoten funcio nal) i generale (febr). Semnele vor fi cu att mai prezente cu ct infecia este acut; n prezena unei infec ii cronice, semnele vor fi mai atenuate, iar diagnosticarea mai dificil. Se va cuta o poart de intrare la examenul clinic i o circumstan favorizant. Noiunea de prezen a unui material strin este un element fundamental. 111.1.1. Osteite Modalitatea de contaminare este deseori evident (traumatic, nosocomial). Semnele locale predomin (in flamaie, durere, i chiar secreii). Febra este i ea posibil. Tabloul' clinic se poate croniciza dac o infecie acut a fost neglijat. Semnele sunt atunci mai discrete, iar diagnosticarea mai dificil. , . ,, 111.1.2. Osteomielite Este o infecie specific copilului. Contaminarea se face pe cale hematogen. Diagnosticul este orientat clinic de prezena unei febre asociate cu durere metafizar localizat la nivelul cartilajelor de cretere (aproape de genunchi, departe de cot) cu impoten funcional. Articulaia nu este afectat. 111.1.3. Artrite Modalitatea de contaminare poate fi hematogen sau prin inoculare direct. Semnele inflamatorii locale predomin (impoten funcional), asociate cu febr. Articulaiile mari sunt afectate cel mai adesea (oldul la sugar). O artrit nu este neaprat septic: boli de sistem, artrite reactive, artrite seroase. 111.1.4. Spondilodiscite: a se vedea mai jos 111.1.5. Cazuri speciale 111.1.5.1. Piciorul diabetic: Este vorba despre o infecie cronic a oaselor i a articulailor piciorului evolund prin contiguitate, pornind cel mai adesea de la un ulcer perforant plantar. Infecia este favorizat de complicaiile vasculare i neurolo gice ale diabetului. Se va cuta o osteoartrit n prezena oricrei plgi cronice la un pacient diabetic. 111.1.5.2. Infecie osteoarticular de protez: Infecia se produce cel mai adesea n cursul interveniei. Tabloul clinic poate avea aspect acut cu febr brutal, cicatrice inflamat, scurgere purulent la nivelul cicatricei; dar exist de asemenea tablouri mult mai fruste cu simptomatologie a minima (febr i semne locale inconstante). Cel mai bun semn rmne durerea la nivelul articulaiei. Se pot ntlni n fine i tablouri de infecie prin diseminare hematogen, al cror aspect clinic seamn cu cel al unei osteo-artrite clasice.

II 1.2. Paradinic
III.2.1. Explorri biologice Se identific un sindrom inflamator (hiperleucocitoz cu polinucleare neutrofile, creterea VSH-ului i a CRP), mai mult sau mai puin marcat n funcie de tabloul clinic, care poate fi acut sau subacut.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

343

1. 7.92

111.2.2. Explorri microbiologice Recoltrile microbiologice sunt indispensabile i trebuie realizate nainte de nceperea antibioterapiei (sau n timpul unei pauze antibiotice). Pe lng hemoculturi, se vor recolta probe de calitate, de la nivelul situs-ului afectat (sau suspect de infecie): puncie articular (eventual sub ghidaj ecografic), biopsii osoase n blocul operator, probe de la poarta de intrare suspectat. Probele vor trebui duse rapid la laborator i va trebui ghi dat microbiologul cu privire la germenii suspectai, n funcie de tabloul clinic. Microbiologul va realiza un examen direct i culturi n medii adaptate. Culturile vor fi pstrate cel puin 14 zile. Se poate recurge uneori la biologia molecular pentru identificarea germenilor (dar nu de rutin). 111.2.3. Imagistic Radiografiile sunt normale n perioada de debut a infeciei. Semnele apar dup 2-3 sptmni. Se poate re curge la alte examene dect radiografiile standard n funcie de situaie. artrite: se observ pe radiografie o ngustare a interliniei articulare i eroziuni subcondrale. Ecografia per mite evaluarea cantitii de lichid din articulaie i eventual ghidarea unei puncii. In unele cazuri, se va face un examen RMN sau o scintigrafie (articulaii profunde sau greu de vzut la un examen radiologie standard); osteite-osteomielite: examenul radiologie identific tardiv semnele de liz osoas (ruptura corticalei) i chiar sechestre. Examenul RMN este cel mai bun n aceast situaie (precocitatea semnelor). Scintigrafia este de asemenea elocvent n stadiul precoce; spondilodiscite: a se vedea mai jos; infecii de protez: n infeciile acute, examenele imagistice sunt puin relevante, cu excepia ecografiei care poate identifica o colecie profund. In infeciile subacute, radiografia identific sechestrele osoase, un halou n jurul materialului (dezlipirea protezei), zone de osteoliz, apoziii periostice. Scintigrafia trebuie realizat la un anumit interval de timp dup intervenia chirurgical (cel puin 6 luni). Examenul RMN i tomografia sunt greu de interpretat din cauza artefactelor legate de protez.

SV. Tratament
Tratamentul este lung i complex. Necesit management multidisciplinar (medical, chirurgical, microbio logic).

IV.1. Medical
Tratamentul antibiotic este instituit dup recoltarea probelor microbiologice. Se va ntreprinde un tratament empiric cu antibiotice cu bun penetrare osoas, ateptnd rezultatele. Antibioticele cu cea mai bun difuzie osoas sunt fluorochinolonele, macrolidele, rifampicina, acidul fusidic, metronidazolul, teicoplanina, trimetoprimul. Tratamentul const ntotdeauna ntr-o asociere de antibiotice (pentru a limita apariia rezistenelor), n ge neral nceput pe cale intravenoas i continuare pe cale oral. Tratamentele probabile sunt: - oxacilin + aminozid i.v. sau fluorochinolon + aminozid; - n caz de infecie de protez: C3G + vancomicin (sau fosfomicin) sau ureidopeniciline i inhibitor de betalactamaz sau carbapenem + vancomicin.

344

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.7.

Antibioticele de elecie, n funcie de agentul patogen, sunt:

, | ^ .

Germeni
Stafilococi sensi bili la meticilin Penicilina M + gentamicin Fluorochinolon + Rifampicin (sau acid fusidic) sau Cotrimoxazol + rimfapicin Rimfapicin + fluorochinolon (sau cotrimazol, sau acid fusidic) Glicopeptid + aminozid Clindamicin Fluorochinolon + aminozid Ceftazidim + Fosfomicin sau Imipenem + amikacin Clindamicin Amfotericin B Doxiciclin + ciprofloxacin

C i S. ''i !s r. 1

HP

^ 4 *I < IB * 1 mw-t 1 m m m m m i..m

Ofloxacin + rimfapicin (sau acid fusidic) sau Cotrimoxazol + rimfapicin sau Clindamicin + acid fusidic Rimfapicin + fluorochinolon (sau Cotrimoxazol sau acid fusidic) Amoxicilin Amoxicilin sau clindamicin Fluorochinolon Ciprofloxacin

Stafilococi rezis teni la meticilin

Glicopeptid + rimfapicin (sau fosfomicin sau acid fusidic) Amoxicilin + aminozid Amoxicilin + aminozid C3G + fluochinolon Ceftazidim + Ciprofloxacin (sau amikacin)

Enterococi Streptococi ! Enterobacterii Pseudomonas aeruginosa

Germeni anaerobi Candida albicans Brucella

Metronidazol Fluconazol Doxiciclin + rimfapicin

Imidazol sau clindamicin Fluconazol

IV.

2. Chirurgical

Depinde de situaie. artrite: lavaj-drenaj n caz de colecie important; osteite: lavaj-debridare, exereza unui sechestru osos, drenarea unui abces. Actul chirurgical este folosit de asemenea i pentru recoltarea probelor microbiologice de profunzime. Nu exist tratament chirurgical n osteomielite; infecii de protez: ndeprtarea materialului este cel mai adesea indispensabil pentru a asigura vinde carea. Prelevatele din profunzime sunt recoltate n timpul interveniei chirurgicale. O a doua protez va fi pus la un anumit interval de timp dup prima, dup tratament antibiotic adaptat i prelungit.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

34 5

IV.3, Recuperare
Iniial pacientul este imobilizat, apoi mobilizat, mai nti pasiv, cnd nu mai exist semne inflamatorii, i apoi activ, la sfritul tratamentului.

V. Monitorizare
Supravegherea unei osteoartrite trebuie prelungit, in mediu specializat. Se va acorda o atenie special toleranei la antibiotice, pentru c tratamentul este lung i reuita depinde de asemenea, de respectarea lui. Absena recidivelor este cea care certific vindecarea.

VI. Profilaxie
Vizeaz infeciile de plag operatorie. Orice focar infecios la un pacient care urmeaz s fie operat trebuie identificat i vindecat n prealabil. Msurile de asepsie trebuie respectate cu strictee. Se utilizeaz uneori cimentul cu antibiotice.

VII. Discospondilita (spondilodiscita)

Spondilodiscita este o infecie a discului intervertebral i a corpurilor vertebrale adiacente. Incidena anual este estimat la 2,4/100 000. Este mai frecvent n deceniul al 5-lea i al 6-lea. Mecanismul este cel mai frec vent hematogen sau prin inoculare direct.

VI1.1. Microbiologie
Spondilodiscite cu piogeni Spondilodiscite tuberculoase (boala Pott) Spondilodiscite iatrogene Spondilodiscite brucelozice Spondilodiscite cu Candida sp. Staphylococcus aureus n mai mult de jumtate din cazuri, urmat de bacilii Gram negativi n aproximativ 20% - 30% dintre cazuri, apoi de streptococi

20% dintre spondilodiscite

Stafilococii coagulazo-negativi (Staphylococcus epidermidis) sunt germenii n cauz cei mai frecveni. Inciden n cretere ncepnd cu ultimele decenii Profesii cu expunere (agricultor, veterinar...), eroziunea osoas a marginilor vertebrale anterioare Imunodeprimai, toxicomani, cateterism central prelungit

VII.2. Manifestri clinice

Trebuie avut n vedere o spondilodiscit n prezena unei rahialgii inflamatorii sau a unei redori rahidiene. Febra este prezent n 75% dintre cazuri. Afectarea lombar este categoric cea mai frecvent (60% dintre cazuri). Examenul clinic trebuie s identifice semne de coad de cal i semne de compresiune medular sau un sin drom radicular. Examenul clinic va cuta de asemenea o poart de intrare.

VII.3. Diagnostic morfologic

Examenul cel mai sensibil i cel mai specific pentru diagnosticare este examenul RMN (TI, T2, T I + gadoliniu) care trebuie realizat n decurs de 72 de ore de la diagnosticul suspicionat. Examenul RMN poate fi normal dac este realizat ntr-o faz prea precoce. Acesta nu exclude realizarea unei radiografii standard.

346

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.92

Primele semne sunt ngustarea discal, apoi apar semne la nivelul vertebrelor (distrugerea platourilor verte brale n oglind, geode intracorporeale). Scintigrafia este recomandat n cazul n care examenul RMN este contraindicat, pentru c ea este foarte sensibil la fenomenele inflamatorii i va arta o hiperfixare n zona infectat.

VII.4. Diagnostic microbiologic

Este indispensabil identificarea agentului patogen n cauz. Hemoculturile sunt pozitive ntr-o treime din tre cazuri. Puncia discovertebral cu ac fin este examenul principal care trebuie realizat dac hemoculturile rmn negative. Se vor cere examinri bacteriologice pentru germenii uzuali, micobacterii i examene anatomopatologice. Acestea permit mai ales o antibiogram. Puncia discal se face n condiii chirurgicale.

VII.5. Tratament
Se bazeaz pe un triplet. VII.5.1. Tratamentul antibiotic :4 ''

n limita posibilului, n absena sepsisului sever, se va atepta documentarea microbiologic. Alegerea tra tamentului se face n funcie de poarta de intrare. n faa frecvenei infeciilor cu stafilococ, tratamentul de prim intenie este o penicilin antistafilococic i un aminozid. Tratamentul este cel mai adesea adminis trat pe cale intravenoas. Durata este n general de 6-12 sptmni, 6 luni pentru spondilodiscitele fungice i 12 luni pentru tubercu loz. VII.5.2. Imobilizarea ' w. .

Este indispensabil i const cel mai adesea n instituirea unui corset cu dou valve, variabil n funcie de etajul afectat. Durata de meninere este de 3 luni. Decubitusul este deseori necesar timp de 1-3 sptmni. VII.5.3. Recuperarea i msurile asociate Recuperarea vizeaz combaterea complicaiilor de decubitus. n afar de LMWH, trebuie asigurat ntrei nerea mobilitii articulare, ntrirea muscular, ntreinerea musculaturii membrelor, condiionarea respi ratorie. 7 ? -

VII.6.Monitorizare
Elementele de urmrire se bazeaz pe: examenul clinic, supravegherea biologic a parametrilor sindromului inflamator, examene radiologice. Examenul RMN nu trebuie utilizat ca instrument de supraveghere, pentru c anomaliile persist mai multe luni.

VII.7. Rolul interveniei chirurgicale

In faza acut, intervenia chirurgical este rareori indicat, singurele indicaii sunt deficitele neurologice (laminectomie de urgen). Chirurgiei i se rezerv rolul de a trata abcesele. Orice deficit senzitiv, oricare ar fi localizarea acestuia, reprezint o indicaie chirurgical. Abcesele pot fi tratate prin drenaj percutanat prin intermediul radiologiei intervenionale.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

347

Piciorul rou eritematos

Pierre Loulergue

Erizipelul: A sp e c te im p o rta n te

diagnostic clinic; identificarea unei pori de intrare (deseori intertrigo), factori favorizani; nu justific n sine o anticoagulare profilactic, nici antiagregani, nici chiar identificarea sistematic a unei tromboze venoase profunde; se datoreaz cel mai adesea streptococilor = > penicilina G sau amoxicilin.

1. Erizipelul
7.7. Definiie

Este cauza cea mai frecvent a piciorului rou eritematos. Este cauzat de o dermo-hipodermit acut bacterian (streptococi +++, n principal betahemolitic din grupa A) non necrozant. Aceast infecie survine cel mai adesea la adultul peste 40 ani, cu att mai mult cu ct exist un teren de risc (adult > 50 ani, suprapon deral, insuficien venoas, igien defectuoas, diabet, ulcer al piciorului).

7.2. Tablou clinic

Debutul este brusc, asociind semne: - generale: febr ridicat (39-40 C), frisoane; - locale: placard eritematos cutanat inflamator (rou, cald, dureros, edemaiat) purpur, vezicule; - loco-regionale: adenopatii satelite, limfangit. Se va cuta ntotdeauna o poart de intrare: intertrigo +++, ulcer al gambei, traumatism i orice alt lezare a barierei cutanate.

1.3. Examinri complementare

Examenele complementare nu se vor realiza dect n caz de complicaii sau comorbiditi. Se identific un sindrom inflamator biologic (hiperleucocitoz cu polinucleare neutrofile, creterea VSH-ului i a CRP). Prelevatele bacteriologice (locale sau hemoculturi) nu sunt relevante pentru diagnostic. Nu se va realiza un eco-Doppler al membrelor inferioare dect n caz de suspiciune clinic de tromboz aso ciat, dar nu sistematic (afectarea infecioas fiind superficial).

1.4. Tratament
- repaus la pat, cu picioarele ridicate; - antalgice; - spitalizare: este necesar n caz de semne de gravitate, comorbiditi, tratament pe cale oral imposibil, diagnostic incert, nesigurana respectrii tratamentului, context social precar, eecul unui tratament bine administrat;

348

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA

1.11.204

- antibioterapie antistreptococic: penicilin de prim intenie: amoxicilin i.v. (50-100 m g/kg pe zi n 3 perfuzri) sau penicilina G i.v. (12-24 milioane uniti n 4-6 perfuzri pe zi). Tratament de ntreinere per os cu amoxicilin (1-1,5 g de 3 ori pe zi), < n caz de alergie: pristinamicin (1 g x 3 ori pe zi) sau clindamicin, * * durata tratamentului este de 10-20 zile; - tratarea porii de intrare: crem antifungic, 1 aplicare pe zi timp de 21 de zile n caz de intertrigo (se vor trata ambele picioare n acelai timp); - fr anticoagulant sistematic. Numai n caz de suspiciune clinic puternic sau de antecedente de tromboz venoas profund; - anti-inflamatoarele non steroidiene sunt contraindicate (risc de agravare). NB: In faa unei forme tipice necomplicate, tratamentul este ambulator. Evoluia sub tratament este rapid favorabil (48-72 ore). Se supravegheaz evoluia local delimitnd leziu nea cu un pansament zilnic. Complicaiile pot fi locale (abces, necesitnd intervenie chirurgical) sau generale (bacteriemie, glomerulonefrit poststreptococic). Principala complicaie este recidiva (20-30% dintre cazuri). Ea este cu att mai frecvent cu ct exist factori favorizani. Controlul acestor factori favorizani (n limita posibilului) face parte din managementul medical pentru evitarea recidivelor.

2. Dermo-hipodermite bacteriene necrozante i fasceite necrozante

2.1. Definiie
Aceste infecii sunt cauzate n principal de Streptococcus pyogenes (streptococ betahemolitic din grupa A), ca urmare a unei leziuni cutanate. Sunt rare, dar grave din cauza necrozei hipodermului i chiar a aponevrozei (fasceite) i cu extindere rapid. Ele survin cel mai adesea pe terenuri fragile (diabetici, pacieni din secii de oncologie/hematologie, toxico mani, alcoolici cronici, ali subieci imunodeprimai) i ar putea fi favorizate de consumul de AINS.

2.2. Tablou clinic

Infecia debuteaz ca un erizipel, apoi starea pacientului se degradeaz rapid, cu prezena semnelor de sepsis i apariia unei necroze locale cu extindere progresiv. Aceast necroz nu este ntotdeauna vizibil foarte distinct la nivelul epidermului. Este deseori mult mai extins n profunzime fa de ceea ce este vizibil. I se asociaz o durere intens. Evoluia poate fi fulgertoare n caz de oc toxic streptococic sau adesea subacut. Membrele inferioare sunt cel mai adesea afectate, dar pot fi implicate i faa i perineul (cangrena Fournier).

2.3. Examinri complementare

Prelevatele microbiologice se fac sistematic. Se recolteaz probe de la poarta de intrare i cele din profunzi me n blocul operator. Aceste infecii sunt n majoritate plurimicrobiene, implicnd streptococi (grupabili i ne-grupabili), germeni anaerobi i chiar enterobacterii n cazul localizrilor perineale. La toxicomani, se regsete mai mult asocierea Staphylococcus aureus i streptococi. Diagnosticul este clinic. Se va realiza eventual un examen de imagistic pentru a preciza extinderea sau pen tru a cuta o colecie. Niciun examen nu trebuie s ntrzie managementul medical.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

349

1. 11.204
2.4. Tratament
Urgen medicochirurgical. Prognosticul vital este n joc: - spitalizare n secia de terapie intensiv; - antibioterapie dubl, probabilist, pe cale intravenoas: betalactamin + clindamicin sau rifampicin. Se va adapta n mod secundar rezultatelor prelevatelor microbiologice; - tratament chirurgical de urgen: debridare, excizia esuturilor necrozate.

350

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Cltoria ntr-o ar tropical: recomandri nainte de plecare, patologii dup ntoa rcere: fe br, diaree_____________________
lise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau

P a lu d ism = u rg e n d ia g n o stic i terapeutic

" - '

O b ie c t iv 1 C a nsiliere cu privire la igien i

msurile de profilaxie adaptate

1 . Evaluarea riscurilor clto riei nainte de plecare

Destinaie: situaia sanitar i politic a rii, sezon secetos/ploios, zon urban/ rural Durata ederii i condiiile de cazare Cltor: vrst, sarcin, status imunitar Natura riscurilor i gravitatea lor Modaliti de prevenire Importana respectrii chimio-profilaxiei antimalarice n timpul ederii i la ntoarcere n caz de simptome la ntoarcere -> se va consulta un medic Igiena alimentar +++ Sublinierea riscurilor de infecii cu transmitere sexual -> prezervativul Repelente i insecticide -> paludism, arbovirusuri (dengue, chikungunya, West Nile) Evitarea contactului cu animalele, cu apele dulci, mersul cu picioarele goale. Managementul diareei cltorului - Rehidratare +++ (SRO* pentru copii) - ATB n caz de diaree de tip invaziv, grav sau holeriform > 24 ore Profilaxia paludism ului - Informare asupra nivelului de risc: diferit n funcie de ar - Insecticide: plas contra narilor impregnat +++ - repelente (cu pruden la copilul sub treizeci de luni) - Chimio-profilaxie: contra Plosmodium falciparum (a se vedea paragraful 99) Vaccinri (a se vedea paragraful 76) - Aducerea la zi a calendarului de vaccinare +++: DTP, tuse convulsiv, rujeol, hepatita B - Obligatorii: vaccinul amarii**, meningococic tetravalent (A, C, Y, W 135) n caz de pelerinaj la Mecca - Recomandate: hepatita A, febra tifoid, encefalita japonez n funcie de ar i de condiiile sejurului, meningo-A-C

2 . informarea cltorului

3. Msuri generale de profila xie i combaterea pericolului fecal +++

| 4. Msuri specifice de profilaxie

*SRO; plicuri pentru rehidratare oral; ATB: antibiotic, DTP: difterie-tetanos-poliomielit. **Vaccinul amarii: febra galben: - vaccin viu atenuat;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 351

1. 7.107

- obligatoriu pentru cltoriile n Africa intertropical i n regiunea amazonian; - centre acreditate de vaccinare internaional; - imunitate la zece zile dup administrare, timp de zece ani.

La revenirea dintr-o ar tropi cal Anamnez

Febr = paludism pn la proba contrarie Sejur: loc, durat, condiii Data simptomelor durata incubaiei Expunerea la un risc: ap, alimentaie Statut vaccinai i chimio-proflaxie Aspectul curbei termice Semne generale i funcionale Examen obiectiv cutanat, neurologic, digestiv Imediate: Hemogram +++ Frotiu sanguin (diagnostic de specie), pictura groas (prezena parazitului) Hemoculturi, uroculturi Teste hepatice Radiografie toracic P. falciporum = urgen terapeutic Febr tifoid Infecii cu meningococ Amibiaz hepatic Arboviroze (dengue, chikungunya, West Nile...) Febre hemoragice virale Rickettsioze, leptospiroze Hepatite virale Primo-infecie cu HIV

Diaree Deseori benign Caracteristici diaree: Simpl Dizenteriform Holeriform Febr -> paludism +++

Argumente clinice

Examene paraclinice

n funcie de tabloul clinic Hemogram Coproculturi Examen parazitologic al scaunului

Etiologii care se vor avea n vedere n primul rnd

E. Coli Salmonella spp Shigella Amibiaz intestinal

Alte etiologii

Giardiaz Rotavirus Enterovirus

35 2

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 7,107

Nu se vor omite nici celelalte cauze clasice de febr (pielonefrit, pneumopatie...)

Paludism = potenial mortal -> urgen diagnostic i terapeutic Se va lua ntotdeauna n considerare la revenirea dintr-o cltorie +-F+.

Febra tifoid: bacteriemie cu punct de pornire limfatic cauzat de Salmonella typhi (a nu se confunda cu Salmonelta non-tifoidlc sau salmonella minor, principal agent responsabil de toxiinfecii alimentare colective n Frana):
cltorie n Africa subsaharian +++; incubaie < 14 zile; febr: atinge un platou la 40 C spre ziua 6 (= faza de stare); + Somnolen diurn + insomnie nocturn + diaree de tip suc de pepene + puls disociat + splenomegalie; leucopenie sau absena hiperleucocitozei + trombocitopenie; diagnostic = hemoculturi; tratament = flurochinolone +++; profilaxie =vaccin contra 5. typhi; boal cu declarare obligatorie.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

353

Parazitozele digestive: lambliaza, teniaza, ascaridioza, oxiu roza, amibiaza__________ _

Pierre Loulergue
A sp e c te im po rtan te:

parazitoze autohtone i de import; hipereozinoflie inconstant; amibiaza i hidatidoza sunt cu risc din cauza localizrii lor tisulare (ficat +++); tratament medical (metronidazol, albendazol...) i chiar chirurgical (abces amibian, chist hidatic).

I. Epidemiologie i fiziopatologie
Parazitozele digestive sunt responsabile de milioane de cazuri de diaree n lume i se estimeaz c mai mult de jumtate din populaia mondial este expus la parazii cu tropism intestinal. Chiar dac mortalitatea direct imputabil paraziilor este sczut, consecinele sunt importante, n principal pentru copiii mici. Diferiii parazii potenial responsabili de tulburri gastrointestinale sunt numeroi, iar repartiia lor geo grafic este foarte eterogen. Transmiterea paraziilor se face pe cale fecal-oral, fiind deci direct legat de nivelul de igien individual i colectiv a rii. Majoritatea acestor afeciuni intereseaz tubul digestiv (giardiaz, teniaz, ascaridioz, oxiuroz), dar anu mii parazii au un tropism tisular, mai ales hepatic (amibiaz, hidatidoz) care determin gravitatea acestor infecii, cu att mai mult cu ct apar pe un teren imunodeprimat.

II. Giardiaza (lambliaza)

11.1. Generaliti
Parazit cosmopolit (Giardia intestinalis), mai frecvent n rile n curs de dezvoltare. Poate evolua sub form de focare epidemiologice (copii, instituii). Unii subieci sunt purttori sntoi. Dup ingerare, parazitul (sub form chistic) se fixeaz n intestinul subire, se dezvolt i genereaz alte chisturi, care vor fi eliminate n mediul exterior prin scaun.

11.2. Diagnostic
Simptomele digestive sunt rare, adesea de tip diaree fr febr. Diagnosticul este adesea stabilit n mod n tmpltor, printr-un examen parazitologic al scaunului (EPS).

11.3. Tratament
Metronidazol (Flagyl) per os 500 mg x 2/zi timp de 5 zile. Tratamentul se va repeta dup 15 zile. Albendazol (Zentel) 400 mg/zi timp de 5 zile.

354

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 7.100

III.Teniaza
111.1. Generaliti
Parazii cosmopolii (Taenia saginata la bovine, T. solium la porc), mai frecveni n rile n curs de dezvoltare. Dup ingerare, parazitul se fixeaz pe mucoasa intestinului subire prin cap (scolex). Inelele din care este format corpul sunt n numr variabil, ele se detaeaz i sunt eliminate n mediul exterior, elibernd astfel oule, care vor fi ingerate de organismul gazd intermediar (bovin sau porc). Parazitul va disemina, mai ales n muchi i va fi ingerat de om prin consumul de carne contaminat, insuficient prelucrat termic.

111.2. Diagnostic
Eliminarea inelelor caracteristice pe cale anal, permite diagnosticul de teniaz. Acestea pot fi identificate de asemenea n scaun (EPS). Hipereozinofilia este posibil (helmintiaz).

II 1.3. Tratament
Niclosamid (Tredemine) 4 capsule n 2 prize (la interval de 2 ore). Praziquentel (Biltricide) 10 m g/kg (T. saginata) sau 25 mg/kg (T. solium) n priz unic.

IV. Ascaridioza
IV.1. Generaliti
Parazit cosmopolit (Ascaris lumbricoides), mult mai frecvent n rile n curs de dezvoltare. Parazitul este ingerat sub form de ou embrionate. Ele eclozeaz, elibereaz larvele care traverseaz activ mucoasa intestinat i ajung la plmn sub form de viermi aduli, dup trecerea prin vena port. Aceti viermi traverseaz peretele alveolar i urc n cile aeriene. Ei trec din nou n sistemul digestiv prin deglutiie. La dou luni dup infestare, oule sunt produse i eliminate prin scaun n mediul exterior.

IV.2. Diagnostic
Poate fi stabilit n 2 faze: - faza de invazie: sindromul Lffler: este expresia clinic a prezenei viermilor n plmni, cu febr, tuse dispnee. Hipereozinofilia este important, se pot gsi eozinofile n sput sau cristale Charcot-Leyden (do vedind prezena eozinofilelor n celule); - faza de stare: semne digestive nespecifice (dureri, diaree...). Proliferarea viermilor n tubul digestiv poate fi responsabil de complicaii (ocluzie, angiocolit, pancreatit acut, apendicit, perforaie). Examenul scaunului poate identifica oule de parazit. Diagnosticul poate fi determinat de asemenea i de eliminarea parazitului.

IV.3. Tratament
Albendazol (Zentel) 400 mg n priz unic. Flubendazol (Fluvermal) 2 capsule/zi timp de 3 zile.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

355

1.7.100

V. Oxiuroza
V.1. Generaliti
Primo-infestarea cu parazit se face pe cale oral, prin ingerarea direct a oulor de oxiur (Enterohius vermicularis). La nivelul sistemului digestiv, oul produce o larv care, dup mai multe faze de maturaie, devine parazit adult, mascul sau femel. Viermii aduli au un tropism particular n regiunea ileocecal. Dup acuplare, fe melele migreaz pn la anus i depun oule care se fixeaz n pliurile marginii anale. Subiectul se poate recontamina cu proprii si parazii, pe cale oroanal direct. Oul reprezint o form direct contaminant, foarte contagioas, mai ales la copii.

V.2. Diagnostic
Sindromul principal este pruritul anal sau vulvar la femeie. Diagnosticul biologic este stabilit prin testul benzii de scotch (aplicarea unei buci de scotch la nivelul pliurilor marginii anale pentru capturarea oulor, apoi analizarea la microscop). Nu exist hipereozinofilie.

V.3. Tratament
Albendazol 400 mg, se va repeta la Z15. Flubendazol 1 capsul, se va repeta la Z15. Embonat de pirviniu (Povanyl) 5 ml, se va repeta la Z15.

VI. Amibiaza
VI.1. Generaliti
Exist mai multe specii de amibe, dar numai Entamoeha histolytica este patogen pentru om. Este o parazitoz cosmopolit, foarte frecvent n forma sa intestinal, mai rar n forma invaziv. rile n curs de dezvol tare sunt cele mai afectate. Dup ingerarea chisturilor, parazitul migreaz pn n colon unde poate traversa activ mucoasa, apoi trece n circulaia portal i ajunge la alte organe, mai ales la ficat.

Vl.2. Diagnostic
VI.2.1. Forma intestinal Este deseori asimptomatic, dar se poate traduce printr-o colit acut (diaree cu mucus i snge, dureri) febr. Exist o form supraacut (colita amibian malign), foarte rar, care combin ocul septic i deshidratarea sever, avnd prognostic defavorabil. Pe plan biologic, se gsesc uneori amibe la un EPS, corespunznd cel mai adesea amibelor nepatogene. Scau nul trebuie trimis rapid la laborator, pentru a mri sensibilitatea. Se vor cuta amibe hematofage (prezena hematiilor n interior). Serologia este deseori negativ. Rectosigmoidoscopia, nesistematic, arat o mucoas cu aspect de zgrieturi de unghii (ulceraii puncti forme). VI.2.2. Amoebomul Este o entitate rar, o pseudotumor colic inflamatorie (cecul +++) corespunznd unei reacii granulomatoase a peretelui intestinal n prezena amibelor. Serologia este pozitiv. Se poate prezenta ca un cancer al colonului.
356 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

VI.2.3. Form tisular Este ntotdeauna consecutiv unei forme intestinale (simptomatice sau nu). Localizarea este cel mai adesea hepatic, dar pot fi afectate i alte organe (plmni). Abcesul amibian al ficatului este o consecin a aproximativ 10% dintre amibiazele intestinale. Pacientul este febril i acuz dureri n hipocondrul drept. Examenul identific o hepatomegalie dureroas la percuie. Analizele de laborator relev o hiperleucocitoz neutrofil, un sindrom inflamator, o serologie amibian po zitiv. EPS sunt negative. Examenul imagistic este indispensabil (ecografie, tomografie) pentru a confirma diagnosticul, pentru a pre ciza localizarea i pentru a avea n vedere diagnosticele difereniale (tumori). Abcesele pot fi multiple. Puncia abcesului este inutil. n absena tratamentului, abcesul poate evolua i se poate rupe n seroase.

VI.3. Tratament
Form intestinal: amoebicid de contact: tilbroquinol (Intetrix) 2 capsule x 2/zi timp de 10 zile. Form tisular: se va asocia ntotdeauna un amoebicid tisular: metronidazol (Flagyl) 500 mg x 3/zi timp de 7 zile i un amoebicid de contact (tratarea simultan a formelor intestinale).

VII. Hidatidoza
VII. 1. Generaliti
Echinococcus granulosus este tenia cinelui. n cadrul ciclului su, ea este eliminat n mediul exterior i ingerat de ctre organismele gazd intermediare, erbivorele (oi +++), la care parazitul disemineaz. Cinii se recontamineaz, hrnindu-se cu viscerele contaminate. Omul este o gazd accidental (contactul cu un cine contaminat, ingerarea de alimente contaminate cu dejecii canine), parazitul ajunge la ficat prin circulaia portal unde va forma un chist. Sunt posibile i alte localizri (plmni ++, splin, oase, creier...). Pacienii provenii din zonele de cretere a animalelor sunt principalii afectai (n Frana, pacienii originari din Maghreb).

VII.2. Diagnostic
Chistul hidatic hepatic este deseori descoperit accidental la un examen radiologie (ecografie, tomografie). O tomografie este ntotdeauna necesar nainte de a se lua n considerare tratamentul chirurgical. Se poate observa uneori membrana intern proliger (unde se afl capurile paraziilor sau scolexul) care este patognomonic. Complicaiile sunt fisurarea, ruptura, suprainfectarea. Exist riscul de diseminare i de oc anafilactic. Nu exist hipereozinofilie. Serologia trebuie s fie pozitiv la mai multe teste pentru a fi interpretabil (ELISA, imunodifuzie dubl, imunoelectroforez, hemaglutinare).

VII.3. Tratament
Tratamentul const n extirparea chirurgical a chistului. Nu trebuie s se efectueze niciodat puncia unui chist hidatic, pentru c riscul de diseminare intraabdominal este major ++++. NB: Anumite centre specializate propun tehnica PAIR pentru puncie-aspiraie-injecie (soluie alcoolizat)reaspiraie. Tratamentul medical cu albendazol are rolul de a ncadra intervenia chirurgical, dar nu reprezint tratarea chistului n sine. Poate fi ndelungat la pacienii inoperabili.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

35 7

1.7.100

VIII. Altele
VIII. 1. Msuri asociate
Se vor avea ntotdeauna n vedere consecinele unei diaree asupra strii de hidratare, tulburrile ionice i chiar consecinele unei malabsorpii n caz de afectare cronic.

VIII.2. Profilaxie
Educarea pacientului, reguli simple de igien. Splarea minilor. Prelucrarea termic a crnii, splarea alimentelor. Combaterea riscului fecal (distribuirea de ap potabil, evacuarea apelor uzate, construirea de instalaii sa nitare).

358

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.99

Paludismul
Pierre Loulergue

A sp e c te im po rtan te:

diagnosticul trebuie avut n vedere n prezena oricrui caz de febr la revenirea dintr-o zon de endemie malaric, indiferent dac a fost sau nu administrat un tratament profilactic; urgen diagnostic i terapeutic; importana profilaxiei n timpul unei consultaii specializate nainte de cltorie.

I. Epidemiologie i fiziopafologie
Paludismul este o boal parazitar prezent n rile din zona intertropical. Este cauzat de un protozoar, plasmodium i transmis de ctre nari (anofel). Exist patru specii: Plasmodi um falciparum (cea mai frecvent i cea mai grav), P. vivax, P. oval i P. malariae. Mortalitatea prin paludism este estimat la 2 milioane pe an, n principal n Africa subsaharian. Ea afectea z mai ales copiii sub 5 ani. rile cu endemie malaric sunt clasificate n 3 zone n funcie de gradul de rezisten la clorochin (pentru Plasmodium falciparum): - zona 1: absena clorochinorezistenei; - zona 2: prezena clorochinorezistenei; . - zona 3: prevalen nalt a clorochinorezistenei. In Frana este vorba despre un paludism de import. Peste 4000 de cazuri au fost raportate anual, n prin cipal la revenirea dintr-o ar african subsaharian (95% dintre cazuri). Peste dou treimi dintre cazurile la aduli apar la migrani, numai 10% sunt la turiti, la revenirea n ar. Cazurile pediatrice apar aproape exclusiv la migranii care revin n ar. Transmiterea se produce n zona urban, mai ales n Africa. Frecvena atinge nivelul maxim n septembrie, cu o mic recrudescen n ianuarie. Numai jumtate dintre pacieni au utilizat msuri de protecie mpotriva nepturilor de nari i/sau o chimioprofilaxie (deseori incorect administrat). Ciclul parazitar este divizat n dou faze: - un ciclu sexuat sau sporogonie la nar: infecia are loc n timpul prnzului hematofag, apoi se produce fecundarea gametociilor, care devin sporozoii n glandele salivare ale narului; - un ciclu asexuat sau schizogonic la om: transmiterea sporozoiilor se face n timpul unei nepturi de nar, sporozoiii se multiplic n ficat pn la ruperea hepatocitelor, elibernd merozoii care infecteaz hematiile. In hematii, parazitul este sub form de trofozoii (forme vizibile la microscop pe frotiul sangu in), se multiplic pn la hemoliz (faz simptomatic clinic), elibernd noi merozoii care vor infecta alte hematii sau forme gametocite care vor putea fi ingurgitate de anofeli, iar ciclul sexuat va rencepe.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

359

1.7.99

II. Diagnostic
Orice febr la revenirea dintr-o ar tropical de endemie malaric este considerat acces paludic pn la proba contrarie. Prezumia clinic trebuie s se bazeze pe noiunea de febr (atenie la antipireticele pe care pacientul le-ar fi putut lua nainte de a se prezenta la medic) i de revenire dintr-o ar de endemie. Incubaia medie pentru Plasmodium falciparum este de 7 zile, dar poate ajunge pn la 2 luni. Simptomatologia clinic este nespecific: cefalee, dureri abdominale, tulburri digestive, artralgii, mialgii. Se vor cuta n mod obligatoriu urmtoarele criterii de gravitate: - com; - stare de oc; - convulsii (generalizate sau repetate); - sindromul de detres respiratorie acut; - anemie (< 6 g/dl); - insuficien renal; - hipoglicemie (< 2,2 mmol/1); - coagulare intravascular diseminat; - acidoz metabolic (pH < 7,25); - hemoglobinurie macroscopic. Diagnosticul de certitudine este realizat de laborator prin analiza unui frotiu sanguin i prin pictura groas. Pictura groas permite mrirea sensibilitii cobornd pragul de detectare, iar frotiul sanguin permite dia gnosticul de specie. Aceast tehnic rmne n prezent n Frana metoda de referin pentru diagnosticarea unui acces de paludism. Exist i alte tehnici de laborator care pot fi utile uneori ca i complement la frotiu. Este vorba despre imunocromatografia n bandelete (detectare pornind de la o pictur de snge prin reacionarea cu antigene de plasmodium), testul acridine orange (sau QBC: quantitative buffy coat) care necesit un echipament specific i antrenament, precum i tehnici de biologie molecular (PCR, PCR grupat sau PCR cantitativ) foarte sensi bil, dar care nu poate fi utilizat ca examen de rutin.

III. Management medical

n caz de acces malarie simplu (adic n 85% dintre cazuri) exist criterii pentru tratamentul ambulatoriu al pacientului: - parazitemie sczut (< 2%); - absena eecului primului tratament (importana anamnezei +++); - absena vrsturilor; - absena semnelor de gravitate (cf. supra); - plachete >50 g/l; - creatinin >150 fimol/1; - absena factorilor de risc (sarcin, splenectomie, copii, vrstnici); - pacient care poate fi ngrijit la domiciliu; - asigurarea c tratamentul a fost corect neles; - asigurarea c tratamentul a fost eliberat (sau se va furniza tratamentul); - asigurarea c pacientul nu este prea departe de o unitate sanitar; - verificarea coordonatelor pacientului; - asigurarea de consultaii de supraveghere n Z3, Z7 i Z28. Dac unul dintre aceste criterii este absent sau nesigur, spitalizarea pacientului este imperativ.

360

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

111.1. Tratamente
Alegerea tratamentului: - de prim intenie: atovaquone-proguanil (Malarone) sau artemether-lumefantrin (Riamet); - de a doua intenie: chinin per os sau meflochin (Lariam); - de a treia intenie: halofantrin (Halfan); - caz special: dac tratamentul pe cale oral este imposibil (vrsturi), se va utiliza chinina pe cale i.v. (n ser glucozat). n caz'de semne de gravitate, pacientul va fi spitalizat de urgen la reanimare i se va demara un tratament cu chinin i.v. (n ser glucozat). Copiii: n principiu sunt spitalizai sistematic: - de prim intenie: atovaquone-proguanil (Malarone) sau artemether-lumefantrin (Riamet) sau meflo chin (Lariam); - de a doua intenie: halofantrin (Halfan).

III.2. Monitorizare

Clinic Paraclinic

Eficacitate: temperatur, stare neurologic Toleran: tulburri cardio-vasculare, vrsturi, vertij Eficacitate: chininemie, parazitemie n Z3 (poate fi persistent cu molecule cu aciune lent cum este atovaquone-proguanil) Toleran: chininemie (pentru c indicele terapeutic este mic), glicemie (risc de hipoglicemie), ECG (alungirea QTcu artemether-lumefantrin, chinin, halofantrin +++)

II 1.3. Profilaxie
Orice cltorie ntr-o zon impaludat trebuie s fac obiectul unei consultaii specializate. Aceast consul taie are ca scop informarea cltorului cu privire la riscurile la care se expune, mai ales riscul de paludism. Vaccinrile cltorului vor fi verificate cu aceast ocazie i aduse la zi, dac este cazul. Mijloacele de lupt contra paludismului sunt multiple: - purtarea hainelor lungi; - impregnarea hainelor nainte de plecare (permetrin); - utilizarea repelentelor cutanate; - utilizarea insecticidelor; - utilizarea musticarelor impregnate; - chimioprofilaxie. Chimioprofilaxia depinde de caracteristicile cltorului, de zona i de durata cltoriei. Ea reduce riscul de acces malarie, dar nu protejeaz 100%. Anamneza unui pacient febril, care a revenit dintr-o zon impaludat, va aborda i problema modului n care a fost urmat profilaxia. Exist 5 produse disponibile n Frana: - chlorochin (Nivaquine): rile din grupul 1; - chlorochin-proguanil (Savarine): rile din grupul 2; - atovaquone-proguanil (Malarone): rile din grupul 2 i 3 (utilizabil i la copiii peste 11 kg); - meflochin (Lariam): rile din grupul 3 (contraindicat n caz de antecedente neuropsihiatrice i la copiii sub 15 kg); - doxiciclin (Doxypalu sau Granudoxy): rile din grupul 3 (contraindicat nainte de vrsta de 8 ani i n caz de sarcin).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

361

1.7.99

n cazul sejururilor lungi: - se va prefera atovaquone-proguanil dac durata sejurului este mai mic de 3 luni, - se vor prefera celelalte molecule pentru sejururile ntre 3 i 6 luni (n absena datelor) - dac sejurul depete 6 luni: profilaxia antipaludism se va administra pe perioade scurte (n timpul sezo nului ploios sau n timpul deplasrilor). n orice situaie, pacientul se va adresa de urgen la medic n caz de febr +++. ncercri de vaccin sunt n curs, dar niciun vaccin nu este n prezent disponibil.

IV.

Msuri asociate

- se vor cuta i alte patologii (tropicale sau nu) concomitente; - declarare obligatorie n caz de paludism autohton sau paludism de import n departamentele franceze de peste mri.

362

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.102

Patologia infecioas la migrani

Pierre Loulergue Aspecte importante:
se va cuta ntotdeauna paludismul; contexte foarte variabile; management multidisciplinar: medical, social, psihologic; se vor cuta boli endemice din zona geografic de origine i din zonele de tranzit; se vor avea ntotdeauna n vedere HIV, tuberculoza, hepatitele cronice B i C; nu reprezint numai medicina tropical !

I. Epidemiologie
Termenul de migrani trimite la realiti foarte diferite. Originea geografic a migranilor n Frana este n primul rnd Maghrebul i Europa, apoi Africa subsaharian i Asia, i n fine America (mai ales latin). Situaiile sociale sunt diverse, iar pacientul trebuie chestionat n legtur cu: - zona geografic de origine, cu precizarea ct mai exact posibil (zon urban sau rural, deplasri regula te); - eventualele zone de tranzit nainte de sosirea n Frana; - data sosirii n Frana; - antecedentele, situaia vaccinrilor, eventualele tratamente; - statutul social, condiiile de via: dac este cazul, adresabilitate la asistena social; - statutul matrimonial, raporturile sexuale (risc de IST); - practic o profesie n Frana (riscuri profesionale) ? Pacienii pot prezenta boli infecioase de import, printre care regsim bolile numite tropicale, dar nu tre buie neglijate bolile infecioase dobndite n Frana. Infeciile latente pot fi puse n eviden cu ocazia unei alte boli infecioase (ex. pneumopatie cu pneumococ revelnd o tuberculoz).

II. Principalele boli infecioase

11.1. Boli dobndite n Frana
Se vor cuta bineneles boli infecioase comunitare (pneumopatii, pielonefrite, etc.). Atenie la infeciile cu germeni ncapsulai la cei cu drepanocitoz! Se va cuta o IST.

11.2. Boli infecioase de im port

II.2.1. Paludismul (a se vedea paragraful 99) Ca i pentru cltor, orice persoan care vine dintr-o zon de endemie malaric i prezint febr trebuie suspectat de paludism. Premuniia relativ a subiecilor care triesc ntr-o zon de endemie palustr dispare rapid atunci cnd paci entul nu mai este supus la presiunea parazitar. Profilaxia nu trebuie omis la ntoarcerea n ar i nici nu trebuie s se recurg la automedicaie.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

363

1. 7.102

11.2.2. Tuberculoza (a se vedea paragraful 106) Prevalena este deosebit de nalt la populaia de migrani din cauza originii geografice (deseori zon de endemie) i a condiiilor de via din Frana (deseori precare). Se vor cuta toate formele clinice de tuberculoz: pulmonar, neurologic, ganglionar, hepatic, osoas sau diseminat. Se va propune ntotdeauna serologia HIV n caz de tuberculoz. Medicul se va asigura c pacientul a neles corect boala i tratamentul (administrare jeun, durat prelun git). 11.2.3. Parazitozele digestive (a se vedea paragraful 100) Sunt bolile infecioase cele mai frecvente la migrani, dar sunt rareori grave. Sunt legate de nivelul de igien individual i colectiv al zonelor vizate. Diferite parazitoze sunt n cauz: - amibiaz; - oxiuroz; - ascaridioz; - strongiloidoz; - anchilostomiaz; - teniaz; - lambliaz; , - criptosporidioz; - microsporidioz; - isosporoz; - ciclosporioz. 11.2.4. Infecia cu HIV (a se vedea paragraful 85) La cea mai mic suspiciune asupra unor eventuali factori de risc sau n caz de simptome evocatoare de primoinfecie, i se va propune pacientului o depistare serologic. Atenie: realizarea unei serologii pentru HIV necesit ntotdeauna acordul pacientului. Dac acesta nu vor bete limba, serologia nu se va realiza nainte de a avea certitudinea c totul s-a neles bine (se va recurge eventual la un interpret). 11.2.5. IST (a se vedea paragraful 95) Condiiile de via n ara de origine, n timpul perioadelor de tranzit i n Frana reprezint uneori un factor favorizant pentru contractarea de infecii cu transmitere sexual. Anamneza are un rol important, precum i examenul clinic, mai ales al organelor genitale externe. Se va suspecta scabia n caz de prurit. 11.2.6. Treponematozele endemice Anumite bacterii apropiate de Treponema pallidum, agentul etiologic al sifilisului, provoac boli endemice: pi anul (zone intertropicale), pinta (America de Sud), bejelul (Africa de Nord). Ele nu se transmit pe cale sexual i au o evoluie cronic. Au mai ales proprietatea de a da o serologie sifilitic fals pozitiv (VDRL - TPHA +).

364

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

11.2.7. Bilharioza Ecologia parazitului face ca numai bilharioza intestinal s fie prezent n America i n Antile, n timp ce formele urinare i digestive de bilharioz sunt prezente n Africa. 11.2.8. Leishmanioza ;?. 1

Forme cutanate i viscerale pot fi ntlnite n Africa, America latin, Europa (bazinul mediteranean). Nu exis.t un focar n Asia de Sud-Est. 11.2 .9. Tripanosomiaza Tripanosomiaza african este n recrudescen. Exist dou forme: una n Africa de Vest ('Trypanos.oma gambiense) cea mai frecvent, al crei rezervor este omul; una n Africa de Est (T. rhodesiense) al crei rezervor este reprezentat de animalele slbatice. Ea este transmis prin nepturile de musca tze-tze i este responsabil de afectri neurologice grave. Tripanosomiaza american (T. cruzi) este cauzat de neptura de ploni i d tablouri clinice cardiace i neurologice. . 11.2.10. Filariozele Patru tipuri sunt patogene pentru om: - filariile limfatice: zone intertropicale. Tablouri clinice de limfangite apoi afectri limfatice cronice (elefantiaz); - loaz: Africa subsaharian. Reacii alergice (edemul Calabar); - oncocercoz: Africa + America latin. Afecteaz pielea i ochiul (cauzeaz cecitatea +++); - dracunculoz: Africa. Afectare cutanat i/sau articular. n curs de eradicare. 11.2.11. Histoplasmoza Prezent n toate zonele tropicale (i n America de Nord), aceasta d mai ales tablouri clinice pulmonare (acute n caz de primo-infecie simptomatic sau cronice n caz de reactivare). Subiecii imunodeprimai pot dezvolta forme diseminate.

Se va avea ntotdeauna n vedere:

. propunerea unei serologii HIV; depistarea unei eventuale tuberculoze; controlul serologiilor VHB i VHC; asistarea anturajului.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.102

III. Management
II 1.1. Tratament
Se va adapta n funcie de agentul patogen, dar i de condiiile de via. Medicul se va asigura c pacientul este capabil s urmeze tratamentul i c o va face (constrngeri sociale). Este uneori necesar spitalizarea pacienilor pentru a institui un tratament sau pentru a-1 readapta.

III.2. Masuri asociate

Asisten social. Psiholog. Legturi medicale n ora: medic curant, dispensar, protecie maternal i infantil... Asociaii.

II 1.3. Profilaxie
Profilaxie antimalaric la revenirea n zonele de endemie. Vaccinri. Profilaxia IST.

366

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1 7.103

Profilaxia tetanosului
Pierre Loulergue

- expunerea modurilor de transmitere a bolii; - cunoaterea aplicrii profilaxiei.

Aspecte importante:
bacterie ubiquitar, exotoxin neurotrop => boal mortal; vaccin cu eficacitate nalt; declarare obligatorie +++; afecteaz n principal persoanele n vrst n Frana (aproximativ 10 cazuri/an).

I. Epidemiologie i fiziopatologie
Tetanosul este o boal infecioas datorat efectului neurogen al exotoxinei (toxiinfecie) produse de Clostri dium tetani. Este un bacii Gram pozitiv anaerob, ubiquitar, care se gsete n tubul digestiv al animalelor i ai crui spori rezist n mod particular n sol. Ptrunderea n organism se face prin intremediul unei plgi cutanate sau mucoase. Dezvoltarea bacteriei i producerea toxinei (tetanospasmin) nu vor putea avea un efect dect dac pacientul nu este vaccinat (sau in corect Vaccinat) i dac local exist condiii propice (ischemie, necroz) deoarece bacilul nu se poate dezvolta dect n condiii de anaerobioz. Toxina se deplaseaz prin axoni n mod centripet i blocheaz eliberarea de neurotransmitori la nivel sinaptic, ceea ce induce spasticitate muscular. In rile industrializate, este vorba n principal despre o patologie care afecteaz subiecii n vrst. n Fran a, 75% dintre pacieni au peste 70 ani i 95% peste 60 ani (date InVS - Institut de supraveghere sanitar), din cauza absenei vaccinrii corecte. Sex-ratio M/F este de 0,5. Rata mortalitii este n medie de 30%. n rile n curs de dezvoltare, tetanosul este responsabil de 400000 decese/an, n principal la nou-nscui, din cauza contaminrii prin instrumente infectate n momentul naterii. Este a treia cauz de mortalitate pentru acest grup (rata mortalitii 90%). Totui, nivelul de acoperire vaccinal crete progresiv i face ca boala s regreseze. O vaccinare n mas este singurul mijloc de a controla apariia tetanosului. Nu exist transmitere interuman pentru tetanos.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

36 7

1 7.103 II. Diagnostic - Definiie de caz

11.1. Clinic

Incubaie Podrom Forma simpl

Este de 3-30 zile, n medie o sptmn Simptomul inaugural este trismusul. El este permanent, ireductibil, fr febr asociat. Impu ne spitalizarea de urgen la reanimare, pentru c progresia este rapid. Mai nti este afectat faringele, apoi faa, apoi trunchiul i la sfrit membrele. Contracturile sunt generalizate, responsabile de opistotonus. Apoi apar semne de distonie neurovegetativ. Diagnosticul este clinic. Complicaii de decubit, mai ales tromboembolice; Suprainfecii, mai ales pulmonare (aspiraie n cile aeriene +++); Sindroame disautonome; Decompesarea tarelor.

Complicaii

A se avea n vedere n faa:

oricrei plgi cutanate sau mucoase +++. O plag trebuie s conduc la verificarea statusului vaccinai al subiectului; oricrui trismus la o persoan n vrst; oricrei dificulti de sugere la nou-nscut, ntr-o ar n curs de dezvoltare.

11.2. Examinri complementare

Nicio examinare complementar nu este necesar pentru diagnostic.

11.3. Diagnostice difereniale

n principal cu cauze locale, mai ales dentare +++ i chiar articulare (articulaia temporomandibular). Cauzele neurologice centrale (afectarea nervilor cranieni) sunt rare.

III.

Management medical

II1.1. Tratament

Curativ

Curarea i debridarea plgii Antibioterapie probabilist (penicilin de prim intenie) i.v. Seroterapie (administrare i.m. de anticorpi umani specifici neutralizani). Protecia este pentru o lun Vaccinarea (tetanosul nu este o boal imunizant, nu determin producerea de anticorpi) Intubare/traheotomie Alimentaie parenteral Anticoagulante profilactic Curarizare

Simptomatic

368

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

II 1.2. Masuri asociate

Recuperare. Declarare obligatorie.

II 1.3. Profilaxie
Primo-vaccinarea contra tetanosului este obligatorie n Frana din 1940. Aceast primo-vaccinare cuprinde trei injecii la interval de o lun la vrsta de 2, 3 i 4 luni, urmate de un rapel nainte de vrsta de 18 luni. Celelalte rapeluri sunt recomandate, ele au loc la vrsta de 6 ani, 11-13 ani i 16-18 ani. La vrsta adult, este recomandat un rapel o dat la 10 ani. Vaccinul conine anatoxina tetanic (toxin fr putere patogen). Este eficace i bine tolerat. Nu exist con traindicaii. In faa oricrei plgi, trebuie verificat statusul vaccinai al pacientului i trebuie luate urmtoarele msuri, dac eSte cazul:

Status vaccinai

... '1 "

'

Riscmodera
Plag minim, curat Plag extins, curat sau murdar, corp strin (arsuri, gangren, muc tur/zgrietur)

Risc foarte crescut ,

Plag murdar, vzut tar div, debridare incomplet

Vaccihare complet i sigur Ultimul rapel < 5 ani Ultimul rapel ntre 5 i 10 ani Ultimul rapel > 10 ani Vaccinare incomplet Nimic Nimic Rapel Rapel + vaccinare ulteri oar Vaccinare complet Nimic Rapel Rapel + IgG (250 ul) Rapel + vaccinare ulteri oar + IgG (250 ul) Vaccinare complet + IgG (250 ul) Antibioterapie Rapel + antibioterapie Rapel + IgG (500 ul) + antibioterapie Rapel + vaccinare ulte rioar + IgG (500 ul) + antibioterapie Vaccinare complet + IgG (500 ul) + antibioterapie

Vaccinare absent sau nesigur

Rapel = o doz de 0,5 ml de anatoxin tetanic. IgG = injectare de imunoglobuline antitetanice umane. Vaccinare ulterioar = aducerea la zi a vaccinrii conform schemelor recomandate.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

369

1 7.104

Septicemia
P ierre Loulergue

Aspecte importante:
evaluarea toleranei, cutarea semnelor de gravitate; identificarea unei pori de intrare i a localizrilor secundare; confirmarea bacteriemiei prin hemoculturi.

Definiii
Termenul bacteriemie desemneaz prezena bacteriei n snge, obiectivat prin una sau mai multe hemocul turi. In prezent se prefer termenul de bacteriemie i nu cel de septicemie care desemneaz n acelai timp bacteriemia i noiunea clinic a impactului acestei bacteriemii.

Clasificarea strilor infecioase

Sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS) Desemneaz rspunsul inflamator al organismului la o agresiune, infecioas sau nu. Definiia este clinic i cuprinde: Febr peste 38 C sau sub 36 C. Hiperleucocitoz peste 12 000/m m 3, leucopenie < 4000/m m 3 sau mai mult de 10% celule imature. Frecven respiratorie peste 20/min. Frecven cardiac peste 90/min. Sepsis ' *

Tabloul SIRS cu o infecie confirmat (clinic i/sau microbiologic). Sepsis grav Tablou de sepsis asociat cu disfuncia unui organ: consecine hemodinamice: hipotensiune: presiune arterial sub 90 mmHg sau scdere cu 40 mmHg; hipoperfuzie periferic cu cianoz, marmorare; insuficien respiratorie: hipoxemie inexplicat; consecine neurologice: confuzie, agitaie, dezorientare, torpoare; insuficien renal: oligurie, acidoz lactic; consecine hematologice: tulburri de coagulare.

370

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 7.104

oc septic Sepsisul grav cu hipotensiune arterial persistent n ciuda unei umpleri vasculare adaptate (cel puin 500 ml) i/sau necesitatea de a recurge la amine vasoactive. Cnd presiunea arterial medie [(PAS + 2 PAD) /3] este sub 70 mmHg, exist riscul de hipoperfuzie tisular.

Epidemiologie
Incidena bacteriemiilor este de aproape 10% n serviciul de reanimare. Mortalitatea cauzat de ocul septic este ridicat (de ordinul a 50%), cu att mai mult cu ct pacientul prezint un teren fragil (vrst, comorbiditate, imunosupresie).

Diagnostic
Diagnostic de sindrom
Argumente clinice: ' A se vedea definiiile de mai sus. Semne de gravitate imediat: Semnele disfunciei de organ: hipotensiune i semne de anomalie a perfuziei tisulare; semne cutanate: cianoz, marmorare, creterea timpului de recolorare cutanat, scderea local a tempera turii cutanate (genunchi); oligurie: diurez spontan sub 0,5 m l/kg/or; anomalii ale funciilor superioare.
Purpura fulminans este o urgen vital absolut: asociaz febr, sindrom meningeal i purpur cu extindere rapid. Ceftriaxona trebuie administrat imediat intramuscular, nainte chiar de recoltarea probelor. Pacientul va fi apoi pre luat de SAMU (Serviciul de Ajutor Medical de Urgen) pentru a fi transferat la reanimare.

Teren cu risc: Imunosupresie congenital sau dobndit, celular sau umoral. Spitalizare sau perioad postoperatorie recent. Prezena de material strin. Toxicomanie. Examinri paraclinice: Hemoculturi

Realizare: Probele se recolteaz nainte de instituirea oricrei antibioterapii. Ideal, recoltarea se face n timpul vrfuri lor febrile sau al frisoanelor pentru a mri ansele de identificare a unei bacterii. In practic, se recolteaz dou flacoane pe serie de hemoculturi: unul n mediu aerob, unul n mediu anaerob, n condiii stricte de asepsie (aproximativ 20 ml de snge). Se realizeaz maxim 3 serii de hemoculturi la 24 ore. Peste acest nivel, nu cresc ansele de a identifica bacterii circulante. In endocardit, hemoculturile pot fi recoltate n orice moment pentru c exist teoretic o bacteriemie la fie care sistol. Analiza bacteriologic: Este fundamental informarea corect a microbiologului, mai ales asupra antecedentelor medicale, trata mentelor anterioare cu antibiotice, identificrii germenilor cu cretere lent care impune conservarea hemoculturilor pe perioad prelungit.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 371

1.7.104

n mod obinuit, hemoculturile nu sunt pstrate dect cinci zile. Rezultat: Hemoculturi p ozitive: ' ' ' ! b\ : 'i , ' -K Confirm bacteriemia. Dac mai multe hemoculturi izoleaz acelai germen, cu un context clinic compatibil: diagnosticul de bacteriemie este stabilit. Dac identificarea arat mai muli germeni diferii: se va avea n vedere un teren imunodeprimat sau o poart de intrare particular (cutanat, digestiv). Dac o singur hemocultur este pozitiv: - germenul este un patogen: diagnostic de bacteriemie, exemplu: Salmonella typhi; - germenul este un germen comensal al pielii (stafilococi coagulazo-negativi, corinebacterii, Propionibacte rium acnes), potenial un contaminant n timpul actului recoltrii: nainte de a stabili c este o bacteriemie, trebuie ca i contextul s fie compatibil (teren imunodeprimat, material strin, toxicomani) i ca mai multe probe s fie pozitive la aceeai bacterie. Hemoculturi negative: Nu elimin diagnosticul de bacteriemie, mai ales n caz de tratament antibiotic recent, sau cu anumii ger meni: germeni cu cretere lent sau ciuperci. Alte explorri biologice Sindrom inflamator biologic Hemogram: hiperleucocitoz uneori leucopenie, trombocitoz. VSH i CRP ridicate. Procalcitonin crescut. Elemente n favoarea unei insuficiene de organ Insuficien renal cu creterea ureei i a creatininei din snge. Acidoz metabolic: dozajul lactailor este dovada unui metabolism anaerob tisular, dovada hipoperfuziei. Trombopenie. Scderea factorilor de coagulare (sau chiar coagulare intravascular diseminat). Insuficien hepatocelular. Examene orientate clinic ECBU. Radiografie toracic. Examen citobacteriologic al sputei. Puncie lombar. Prelevate cutanate, ginecologice, ORL... Examen imagistic specific al situs-ului infectat.

Diagnostic etiologic
Identificarea unei pori de intrare este un element fundamental pentru diagnostic.

372

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.7.104

Germenii cei mai

' Tegumente Tub digestiv
i i Stafilococi

'actori favorteani

Plgi, arsuri, ischemie, cateter, toxicomanie Tumori, diverticuloz, colit, hipertensiune portal, chirurgie, toxiinfecie alimentar Litiaz, cateterism retrograd, chirurgie

Steptococi
EnterobacterM

Streptococi D Anaerobi Ci biliare

Enterobacterii

Enterococi Anaerobi Plmn Endocard

Pneumococi

Alcoolism, vrst naintat, infecie cu HIV Valvulopatie, chirurgie dentar, cateter venos, toxicomanie Obstacole pe cile urinare, manipulare instru mental, sond vezical permanent, sarcin, chirurgie Alimentaie parenteral, cateter venos i arteri al, infecie la distan, toxicomanie

Klebsielle pneumoniae
Streptococi

Entorococi Stafilococi Sistem urinar

Enterobacterii

Pseudomonas sp. Enterococi Focar-vascular ....................... ................................ i

Stafilococi

Bacili Gram negativi Steptococi

Diagnostic diferenial
oc cardiogen. Embolie pulmonar. oc hipovolemic (deshidratare grav, hemoragie acut).

Principii de management
Spitalizare de urgen. Montarea unui cateter pentru abord venos. Supraveghere clinic.

Meninerea funciilor vitale n caz de soc

Tratarea insuficienei circulatorii. Expansiune volemic utilizarea de ageni cardio- sau vasoactivi. Oxigenoterapie, chiar intubare i ventilare mecanic. Epurare extrarenal de urgen, n caz de insuficien renal oligoanuric.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

373

1.7.104
Tratament antiinfecios
Este iniiat de urgen dup recoltarea probelor microbiologice. Tratamentul este iniial probabilist, ghidat de contextul clinic i epidemiologie (teren, poart de intrare, lo calizri secundare). Tratamentul antibiotic se face pe cale intravenoas, cel mai adesea in biterapie. Durata este n general de 1015 zile, dar poate fi prelungit n funcie de context. Antibioterapia de prim intenie depinde de germenul suspectat.

iii Stafilococ (comunitar, sensibil la meticilina) ............ 11 r Stafilococ (nosocomial, rezistent la meticilina) Pneumococ, meningococ Streptococ Streptococ D, enterococ Enterobacterii (comunitar)

Tratament de prim intenie

Oxacilina, cloxacilin 4-n caz de gravitate: aminozid Vancomicin + fosfomicin sau acid fusidic sau rifampicin Amoxicilin (100-150 mg/kg/zi) Amoxicilin Amoxicilin + [gentamicin sau netilmicinl

:v.. Ciprofloxacin sau ofloxacin acid fusidic sau rifampicin Cefotaxim + fosfomicin Ceftriaxon sau cefotaxim Glicopeptid (n caz de alergie)

Alternativa

Glicopeptid (n caz de alergie)

n absena semnelor de gravitate: monoterapie cu cefotaxim sau ceftriaxon sau fluorochinolon n caz de sepsis grav: biterapie cu 2 dintre antibioticele urmtoare: cefotaxim sau ceftriaxon, fluochinolon, aminozid Ciprofloxacin sau ofloxacin Ceftriaxon

Salmonella sp. BGN (nosocomial) Pseudomonas aeruginosa (comunitar) P. aeruginosa (nosocomial) Acinetobacter baumannii Anaerobe

[Cefepim sau cefpirom sau ciprofloxacin sau imipenem sau piperacilin + tazobactam] + [amikacin sau isepamicin] [Ticarcilin sau piperacilin] + [amikacin sau isepa micin] Ciprofloxacin + [amikacin sau isepamicin]

Ceftazidim sau piperacilina-tazobactam sau cefepim sau imipenem sau aztreonam] + [amikacina sau isepamicina] Imipenem + amikacina sau isepamicina sulbactam Imidazol dac nu este acoperit de antibioterapie Aminopenicilin + inhibitor de betalactamaz sau piperacilin-tazobactam sau imipenem

Semne de gravitate n focar primitiv aparent (comunitar) Semne de gravitate n focar primitiv aparent (nosocomial)

[Cefotaxim sau ceftriaxon] + aminozid [Cefepim sau cefpirom]+ [amikacin sau isepamicin] + vancomicin

Antibioterapia va fi secundar adaptat rezultatelor microbiologice (identificarea germenului i antibiogram).

374

~~

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.7.104
Monitorizarea
Monitorizare clinic: temperatur, frecven cardiac i respiratorie, presiune arterial, diurez, examen clinic, oximetria pulsului, funcii superioare, toleran la antibiotice. Supravegherea tratamentului Clinic: curb termic, stare general, poart de intrare, localizri secundare. Biologic: hemogram, CRP, hemostaz. n caz de persisten a febrei: repetarea hemoculturilor: verificarea porii de intrare; identificarea unor noi localizri secundare; verificarea caracterului adecvat al antibioterapiei; identificarea unei complicaii iatrogene.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

375

Patologia de inoculare
P ierre Loulergue

- identificarea situaiilor cu risc de patologie de inoculare; - diagnosticarea i argumentarea principiilor de tratament al bolii Lyme i al bolii ghearelor de pisic.

Aspecte importante:
cunoaterea principalelor patologii de inoculare i a cauzelor acestora; cunoaterea atitudinii terapeutice n faa unei plgi. Profilaxia tetanosului este sistematic; luarea n considerare a bolii Lyme n faa semnelor articulare sau neurologice.

I.Generaliti
Patologia de inoculare este definit ca ptrunderea unui germen prin traversarea barierei cutanate i deter minarea unei boli infecioase. Aceast ptrundere poate fi secundar unei nepturi cauzate de vegetale, de insect sau de artropode (cpue); unei mucturi sau unei zgrieturi de animal; sau oricrui contact al tegumentelor lezate. neptura de cauz vegetal poate fi la originea tetanosului, a pasteurelozei sau a limforeticulozei benigne de inoculare. Animalele transmit la om zoonoze. Principalele sunt:

Boal
Leptospiroz Pasteureloz Boala ghearelor de pisic Turalemie Rugetul porcului Crbune Bruceloz Turbare Lyme Babesioz Ehrlichioz Febr butonoas mediteranean

Germen responsabil
Leptospira sp. Pasteurella multocida Bartonella henselae Francisella tularensis Erysipelothrix rhusopathiae Bacillus anthracis Brucella sp. Rhabdovirus Borrelia sp. Babesia sp. Ehrlichia sp. Rickettsia conorii Roztoare Cine, pisic Pisic

Animal anuriai

Roztoare, iepuri, cpue Porci, crustacee, peti Ovine Ovine, bovine Lilieci, vulpi, cini Cpue Cpue Cpue Cpue

37 6

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.7.101

Germen responsabil
Febr recurent Encefalit de cpue Pest Denga Febr galben Filarioze limfatice Leishmanioz Tripanosomiaz Loaz Oncocercoz Borrelia sp., Bartonella quintana Flavivirus Yersinia pestis Flavivirus Flavivirus Wuchereria bancrofti Leishmania sp Trypanosoma sp. Loa loa Onchocerca volvulus

'

Animal

Cpue/pduchi Cpue Pureci nari nari nari Flebotom Glosin Chrysops Simulie

II. Conduita de urmat n faa unei plgi

Profilaxia tetanosului este sistematic n faa oricrei plgi, oricare ar fi profunzimea sau gravitatea acesteia (a se vedea paragraful 103). Verificarea vaccinrii antitetanice face parte din anamnez. Profilaxia turbrii este sistematic n faa oricrei mucturi animale (a se vedea paragraful 213). Examenul plgii extinse sau profunde va fi fcut de un chirurg, la blocul operator. Explorarea chirurgical va cuta leziuni tendinoase, vasculare, articulare sau nervoase. De asemenea se vor recolta probe microbiologice din profunzime. Eventualii corpii strini vor fi nlturai, se vor realiza o splare i o dezinfecie local. Nu se va practica nicio sutur de la nceput pe o plag prin muctur. Se va institui de urgen un tratament antibiotic. n absena criteriilor orientative, se va utiliza o asociere de amoxicilin + acid clavulanic. Se vor realiza hemoculturi n caz de semne de diseminare.

III. Principalele boli infecioase de inoculare

111.1.Boala Lyme
Este boala cea mai frecvent asociat cpuelor n Europa i n America de Nord. Este prezent de asemenea i n Asia. Este o boal emergent i n Frana unde sunt recenzate aprox. 7 000 cazuri pe an. Varietatea de cpue vectoare ale bolii este diferit n funcie de zonele geografice: n Europa, este Ixodes ricinus. Boala Lyme este o borelioz produs de spirocheta Borrelia sp. Speciile ntlnite n Europa sunt Borrelia azfelii, Borrelia garinii i Borrelia burgdorferi. Inocularea se face prin muctura de cpu infectat. Muctura de cpu este indolor i una singur este suficient pentru a cauza infecia. Cpuele se infecteaz pe organismele gazd care constituie rezervorul bolii (roztoare, cervide). Omul nu este dect un organism gazd ocazional. Transmiterea este maxim de la nceputul primverii pn la sfr itul toamnei, n pduri i lizierele de pdure. Riscul este variabil n funcie de regiuni; se consider c acest risc este prezent peste tot n Frana. Transmiterea bacteriei se face prin regurgitare i necesit ataarea prelungit a cpuei (mai mult de 24 de ore). Boala evolueaz n cteva faze: replicarea n derm dup inoculare (faza primar), apoi diseminarea hematogen i afectarea altor organe cum ar fi creierul i articulaiile (faza secundar), apoi pot aprea manifestri neurologice tardive, al cror mecanism este deocamdat insuficient cunoscut, iar prognosticul incert.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 377

1. 7.101

III.1.1. Diagnostic

Clinic

Faza primar: er.tem cronic migrator

Eritemul cronic migrator constituie semnul patognomonic al fazei primare a bolii Lyme. Este vorba despre o leziune cutanat eritematoas papuloas sau maculoas, nepruriginoas, centrat pe locul mucturii, cu evoluie centrifug progresiv, putnd ajunge pn la mai muli zeci de centimetri. Se situeaz cu precdere pe membrele inferioare (muctur n timpul unei plimbri prin pdure), dar oricare alt zon poate fi afectat. Incubaia este de 3-30 zile. Semnele generale sunt posibile (febr, cefalee, artralgii). Evoluie spontan spre vindecarea complet n cteva sptmni. Este vorba despre un diagnostic clinic, nicio examinare complementar nu este recomandat n acest stadiu.

Examinri complementare

Faza secundar
Clinic Ele sunt deseori primele semne ale bolii percepute de pacient, pentru c eritemul cronic migrator trece deseori neremarcat. Trebuie s se aib n vedere boala Lyme n acest stadiu, chiar i n absena noiunii de muctur de cpu. Aceste manifestri apar la cteva sptmni - cteva luni dup faza primar. Sunt posibile diverse manifestri: - neurologice: aceste manifestri sunt mai frecvente n Europa din cauza neurotropismului B. garinii. Clinic, se observ o triad: meningit, afectarea nervilor cranieni, afectarea nervilor periferici. Meningoradiculita este adesea ntlnit n Europa, cu dureri poliradiculare la membrul atins, extinderea la coloan i posibil afectare, motorie (teritoriu rahidian sau cranian). Paralizia facial este un semn frecvent (50% dintre afectrile neurologice), uneori cu diplegie facial. Mai rar, se pot ntlni ence falite i encefalomielite sau neuropatii periferice; - articulare: artralgii, monoartrite sau oligoartrite; - cutanate: rare n Europa. Se pot ntlni leziuni multiple de eritem cronic migrator; - cardiace: rare (mai puin de 4% dintre cazuri). Se pot ntlni miocardite (cu risc de bloc auriculoventricular) sau pericardite. - generale: astenie important. Boala Lyme este rareori febril. Diagnosticul este confirmat de serologie: - metoda de dozare nu este standardizat (atenie la fals pozitivi i fals negativi). Tehnica utilizat este ELISA cu confirmare prin Western blot; - aceast tehnic poate fi realizat n snge sau LCR; - analiza unui LCR infectat va arta o pleiocitoz limfocitar, benzi oligoclonale spe cifice, identificarea unor anticorpi specifici pozitiv cu un index LCR/ser peste 2, un Western blot pozitiv, o cultur pozitiv. Identificarea genomului bacterian prin PCR nu se realizeaz de rutin.

Examinri complementare

378

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

.......

-..............: , '

..... ............................. " \

,1,... ....... ..............................................,r r, , F,"' ' V' ' ii. 1 . ;;-v i ' . . - , /

. ,
Clinic

Manifestrile survin la luni sau ani dup contaminare: - cutanate: acrodermatita atrofiant Pick-Herxheimer, limfocitom cutanat benign; - articulare: mono- sau oligoartrit recidivant, afectnd articulaiile mari; - neurologice: manifestri foarte polimorfe. Se identific afectri cerebrale sau me dulare, afectri meningeale. Exist deseori semne psihiatrice asociate. Diagnosticul este confirmat de serologie i analizarea LCR dac este cazul (cultur, PCR)

Examinri complementare

III.1.2. Principii de tratament Boala Lyme se trateaz cu tratament antibiotic. Fiind nscris n tabelul bolilor profesionale, ea trebuie de clarat atunci cnd este cazul.
rim a T ra tiirit n t ^ ..,.t.. & .........m ............. & ... i i ... ....t. Posologie 1 g X 3/zi

..... -.............................................................................^ ATB Prima linie Linia a doua Contraindicaii sau alergie Amoxicilin Doxicilin

Durat 14-21 zile 14-21 zile 14-21 zile

100 mg x 2/zi
500 mg x 2/zi 500 mg/zi

Cefuroxim-axetil Azitromicin

10 zile

Tratamentul fazei secundare i teriare

Prim intenie Paralizie facial izolat Doxicilin 200 mg/zi (14-21 zile) Amoxicilin 1 g x 3/zi (14-21 zile) Ceftriaxon 2 g/zi (14-21 zile) Ceftriaxon 2 g/zi (14-21 zile) Doxiclin 200 mg/zi (21-28 zile) Doxicilin 200 mg/ zi (30-90 zile) Ceftriaxon 2 g/zi (14-21 zile) Ceftriaxon 2 g/zi (21-28 zile) Ceftriaxon 2 g/zi (14 zile) Doxicilin 200 mg/zi (28 zile) Penicilina G 18-24 MUI/zi (21-28 zile) Doxicilin 200 mg/zi (21-28 zile) Amoxicilin 1g x 3/zi (21-28 zile) : Alternativ

Alte neuroborelioze Artrite acute Artrite cronice Afectri cardiace Acrodermit cronic atrofiant

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

37 9

1.7.101

III.1.3. Profilaxie Purtarea hainelor lungi, scoaterea precoce a cpuelor n caz de muctur. Tratamentul antibiotic postexpoziie nu este recomandat dect la femeia nsrcinat (amoxicilin per os). Nu exist vaccin disponibil.

111.2. Boala ghearelor de pisica (limforeticuloz benign de inoculare)

Infecie frecvent, cauzat de Bartonella henselae, o bacterie intracelular, ea este transmis prin zgrietura sau muctura de pisic i n mod excepional prin rnirea de cauz vegetal. Pisica reprezint rezervorul principal al bacteriei. Aceasta este excretat n saliv. 111.2.1. Diagnostic
111.2.1.1. Clinic

Diagnosticul este stabilit cel mai adesea n urma apariiei unei (i rareori a mai multor) adenopatii unilatera le, n teritoriul zgrieturii/mucturii (cervical, axilar, epitrohlear, inghinal). Adenopatia este inflamatorie, sensibil. Evolueaz spontan spre supuraie. Este posibil febra asociat. La subiectul imunodeprimat, forma clinic este mult mai sever cu afectare visceral: angiomtoz bacilar (leziuni cutanate papulonodulare violacee), pelioz hepatic. Semnele generale sunt importante. Bartonella henselae poate fi de asemenea responsabil de endocardit cu hemoculturi negative. 11 1 .2.1.2. Diagnostic diferenial A se vedea paragraful 291
111.2.1.3. Examinri com plem entare Diagnostic indirect Diagnostic direct Serologie - examen direct i cultura unei puncii-aspiraii ganglionare - uneori trebuie realizat o biopsie care va fi analizat anatomopatologi - detectarea B. henselae prin PCR (biopsii, puncie ganglionar).

III.2.2 Principii de tratament n formele simple, tratamentul antibiotic este controversat innd seamna de evoluia spontan favorabil. Antibioticul de referin este azitromicina pentru tratament scurt (4 zile). n caz de supuraie, se poate recurge la puncii - aspiraii repetitive i chiar la exereza ganglionar. Profilaxia const n evitarea contactului cu pisicile. Ea vizeaz numai subiecii imunodeprimai, susceptibili de a dezvolta forme grave.

380

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Plgi/ nepturi i mucturi Profilaxia rabiei

Pierre Loulergue

A sp e c te im p o rta n te :

urgen +++; infecii polimicrobiene; tratament medico-chirurgical; antibioterapie cu spectru larg acoperind anaerobi, Pasteurella, stafilococi, streptococi; profilaxia tetanosului i a rabiei +++; fr anti-inflamatoare!

I.Epidemiologie
nepturile i mucturile sunt frecvente n practica medical. Ele pot fi la originea strilor infecioase grave care necesit profilaxie imediat. Sunt deosebit de grave pe teren imunodeprimat. Majoritatea pacienilor se adreseaz tardiv medicului. > Natura germenilor este variabil n funcie de tipul de accident:
nepturi - Staphylococcus aureus - Streptococi - Germeni anaerobi - Bartonella - Erysipelothrix rhusiopathiae: prezent n oase (porci), crustacee, peti - Stafilococ auriu - Streptococi - Germeni anaerobi - Pasteurella: cini, pisici - Bartonella henselae: agent al bolii ghearelor de pisic - Francisella tularensis: manipularea vnatului - Leptospires: obolani - Rabie: vulpi, cini, lilieci - Herpesvirusul simian B: maimue >

5 -

Mucturi, zgrieturi

NB: Mucturile umane sunt deosebit de grave din cauza florei orale foarte bogate.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

381

1. 11.213

II. Conduita de urmat n faa unei mucturi

11.1. Examenul plgii
Splare cu spun. Dezinfecie cu un antiseptic. Descrierea leziunii: localizare, ntindere, profunzime. Identificarea unor leziuni profunde: nervoase, vasculare, tendinoase. Consult chirurgical: explorare i curare chirurgical a plgii, recoltri bacteriologice preoperatorii (probele trebuie duse rapid la laborator pentru identificarea de anaerobi), excizarea necrozei. Fr sutur sistematic, mai ales dac plaga este infectat sau consultat tardiv sau pe teren imunodeprimat. Examen imagistic la nevoie (suspiciune de artrit, fractur eventual). Pacientul trebuie consultat din nou de chirurg n ziua 11.

11.2. Antibioterapie
Sistematic, mai puin n cazul n care plaga a fost consultat devreme (< 6 ore), nu este complicat i survine la nivelul membrelor, la un subiect sntos (imunocompetent). n toate celelalte cazuri, va fi tratat cu:
amoxicilin + acid clavulanic sau pristinamicin + metronidazof n caz de alergie Durat: 5 zile

n prezena unei stri infecioase dovedite, pacientul este spitalizat i i se administreaz o antibioterapie i.v. cu
piperacilin + tazobactam , de exem plu.

III. Profilaxia rabiei

111.1. Epidemiologie i fiziopatologie
Rabia este cauzat de un virus de genul Lyssavirus. Vectorii si sunt diferii n funcie de zonele geografice: vulpi i lilieci n Europa, cini i lilieci n Africa i Asia, lilieci n America de Nord. Majoritatea cazurilor umane se ntlnesc n rile n curs de dezvoltare (Africa, Asia). In Europa, sunt ntl nite cazuri autohtone n Europa de Est (rabia canin n Europa de Est, rabia vulpin n Rusia), n Frana, rabia afecteaz cu precdere regiunile din Nord-Est, dar nu au mai fost identificate cazuri autoh tone de la vaccinarea masiv a vulpilor. Ultimele cazuri ntlnite sunt de import (mucturi de animale im portate fr control veterinar). Saliva este cea care conine virusul. El traverseaz nervii periferici i urc spre sistemul nervos central. In cubaia poate fi lung (mai multe luni). n faza de stare, este ntlnit encefalita, constant mortal (fr tratament curativ).

111.2. Diagnostic
Diagnosticul clinic nu poate fi stabilit dect dup debutul semnelor, deci prea trziu pentru pacient. O serologie negativ nu exclude nimic la nceputul bolii. n faza precoce, se recolteaz probe de saliv, urin, piele.

382

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.213
111.3. Conduit de urmai
Examenul plgii: a se vedea mai sus. Splarea cu spun Anunarea centrului antirabic: discutarea tratamentului profilactic postexpoziie va ine cont de: - localizarea mucturii: mai grav la nivelul feei, al extremitilor (regiuni puternic inervate), indicaie de tratament; - animalul n cauz: animal necunoscut: indicaie de tratament, animal cunoscut: mort: tratament i autopsia animalului (dac rabia nu este gsit n sistemul nervos, se ntre rupe tratamentul), mviu: nesuspect: supraveghere veterinar timp de 14 zile. Tratament n funcie de starea ani malului. suspect (schimbarea comportamentului, animal vagabond): supraveghere veterinar i tratament de la nceput, ntrerupt dac supravegherea este normal. caz particular: tratament sistematic cu vaccin i imunoglobuline n cazul mucturii de liliac (rare ori n Europa), n cazul unui animal domestic, se va ncerca gsirea certificatului vaccinai la proprietar; - tipul leziunii: muctur profund sau lingerea mucoasei: tratament vaccinai i imunoterapie, zgrietur uoar, lingerea pielii lezate: tratament vaccinai.

111.4. Tratament
Cuprinde dou modaliti: - vaccin: 4 sau 5 injecii pe cale i.m.. Dou protocoale sunt validate ZO, Z3, Z7, Z14, Z28, ' ZO x 2, Z7, Z21; - imunoglobuline specifice: sunt indicate n caz de muctur profund, de muctur de liliac, de lingere a mucoasei, de teren imunodeprimat. Sunt administrate n ZO cu prima doz de vaccin.

II 1.5. Profilaxie
Exist un vaccin profilactic pentru profesiile cu risc i pentru unii cltori. Schema trebuie s fie complet: ZO, Z7, Z21, rapel la 1 an. Se realizeaz un control serologic postvaccinare. Eficacitatea este variabil n func ie de suele ntlnite (nicio protecie pentru anumite sue, chiar i dup vaccinarea complet). Dac vaccinarea profilactic a fost complet, tratamentul postexpoziie va fi limitat la 2 injecii (ZO i Z3). Profilaxia cuprinde i vaccinarea masiv a animalelor (domestice i slbatice).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

38 3

3.291

Adenopatia superficial
Pierre Loulergue Aspecte importante: etiologi in fe c ta s e +++, dar i canceroase, inflamatorii; importaa anamnezei i a examenului clinic; adenogram (puncie) = orientare; histologie (biopsie) - confirmare.

Definiie: o adenopatie corespunde unei hipertrofii patologice a unui ganglion limfatic (de peste 1 cm). Anamnez: anamneza este un moment cheie al diagnosticului. Ea trebuie s precizeze data debutului, cir cumstanele apariiei adenopatiei (plag, muctur/zgrietur, spontan) i evoluia acesteia. Se vor c uta de asemenea semne nsoitoare (febr, pierdere ponderal, transpiraii, astenie, anorexie, prurit, etc.). Se va avea n vedere cutarea unei expuneri particulare la patogeni: profesie (i hobby-uri), cltorii, animale de companie, contextul epidemiologie al anturajului, factori de risc de IST. Examen clinic: este necesar precizarea caracteristicilor adenopatiei pentru a avansa n stabilirea diagnos ticului. - acut sau cronic; - semne asociate, context; - izolat sau multipl; - topografie; - mrime; - consisten; - liber sau fixat; - fistulizare; - caracter dureros sau nu; Examenul clinic cuprinde trei nivele: Local: Se va preciza pe o schem datat localizarea adenopatiilor precum i caracteristicile acestora: inflamatorii, dureroase, tari sau moi, aderente sau neaderente la esuturile subiacente. Locoregional: Se examineaz teritoriul drenat de reeaua limfatic ce corespunde localizrii adenopatiei pentru identifica rea unei pori de intrare. General: Se va examina complet pacientul cutndu-se mai ales semne de compresiune legate de adenopatiile profun de. Identificarea unei organomegalii, a unui sindrom tumoral. Curba termic i ponderal.

3 8 4 ...........

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.291

Examinri complementare
Biologice: Hemogram i frotiu sanguin, CRP, VSH, electroforeza proteinelor plasmatice, bilan hepatic, LDH. Radiologice: Radiografie toracic. Altele: Ghidate de examenul clinic i de anamnez: se va avea n vedere serologia HIV (acordul pacientului +++), testul IDR la tuberculin, IST. n absena unei cauze evidente, se va realiza o puncie ganglionar pentru: r citologie (adenogram); - examen direct (coloraiile Gram i Ziehl) i cultur (bactriologie clasic i micobacterii); PCR Bartonella n funcie de context. Ea permite o prim orientare diagnostic, dar nu trebuie s ntrzie biopsia. In caz de anomalie citologic, se va realiza o biopsie ganglionar (la blocul operator, sub anestezie) pentru examenul anatomopatologic i chiar microbiologic.
.... r j I i ............. . < r?............w . : , . .... * Infecioase " , T 7' ' r

Etiologii

Adenopatfl izolate
- Piogeni* (stafilococi, streptococi) - Micobacterii** > Tuberculoz Localizare preferenial cervical, pacient originar dintr-o zon de endemie > Atipice: mai ales la copil sau la subiectul imunodeprimat -IS T > Sifilis: semne inflamatorii reduse, nedureros > ancru moale (H. ducreyi): lo calizare inghinal, inflamatorie, dureroas > Boala NicolasFavre (limfogranulomatoz venerian): localizare inghinal, inflamatorie, supurat > Herpes genital - Patologii de inoculare > Boala ghearelor de pisic (limforeticuloz benign)*** > Pasteureloz > Tularemie > Rugetul porcului > Pest - Bacterii > Micobacterii tuberculoz, lepr sau micobacterioze atipice > Sifilis secundar > Bruceloz - Virus > HIV > EBV > cm v w > V2V > Adenovirus > Parvovirus B19 > Rubeol - Parazii > Toxoplasmoz > Leishmanioz visceral > Tripanosomiaz african > Filarioz limfatic - Ciuperci Histoplasmoz african

.
.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMAN

38 5

3.291
lenopatii izolate
- Hem opatii - Hem opatii

Etioiogii
Tumorale

Boala Hodgkin, limfom non hodgkinian

- Cancere solide

Metastaze n teritoriul de drenaj al tumorii

> Boala Hodgkin > Limfom non hodgkinian > Leucemie acut > Leucemie limfoid cronic > Boala Waldenstrom
-C a n c e re solide

> Metastaze n teritoriul de drenaj al tumorii

Inflamatorii Sarcoidoz Lupus eritematos diseminat Boala Still Sindromul Kikuchi Sarcoidoz Lupus eritematos diseminat Poliartrit reumatoid Boala Still Sindromul Kawasaki Sindromul Kikuchi

Altele: adenopatii medicamentoase (mai ales antibiotice, anticomiiale, allopurinol) sau dup vaccinare. *Piogeni: germenii cel mai adesea ntlnii sunt stafilococii i streptococii. Sunt legai de o infecie local n teritoriul de drenaj. Tratamentul necesit o antibioterapie activ pentru aceste dou grupuri de bacterii i chiar o intervenie chirurgical. **Micobacterii: tuberculoza ganglionar este o boal frecvent. Se va cuta un context cu risc (sejur, chiar i ndeprtat, ntr-o zon de endemie) i alte localizri. Localizarea cervical este cea mai rspndit. Diagnos ticul este stabilit prin examenul direct, cultur i chiar PCR. Micobacteriile atipice trebuie cutate la copil i la subiectul imunodeprimat. ***Boala ghearelor de pisic (limforeticuloza benign de inoculare): legat de Bartonella henselae sau Afipia felis, ea este transmis prin zgrietura sau muctura pisicii tinere (mai rar prin neptur cu spin vegetal). Adenita este deseori cronic, dureroas. Diagnosticul este realizat prin PCR (puncie) i serologie.

386

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 11.173

Prescripia i supravegherea _______ tratamentului antiinfectios :__________________ ______________ ________________________________ *________

'
Aspecte importante: supravegherea tratamentelor: eficacitate i toleran +++; antibiotice dependente de timp i dependente de concentraie; tratament iniial empiric i secundar adaptat rezultatelor microbiologice.

Pierre Loulergue

I. Generaliti
Antibioticele blocheaz evoluia infeciilor, distrugnd bacteriile sau inhibnd multiplicarea acestora. Anti bioticele acioneaz asupra sintezei peretelui bacterian sau asupra metabolismului bacteriei. Sunt clasificate n familii, n funcie de caracteristicile lor chimice. Spectrele de aciune ale antibioticelor se modific n mod constant din cauza dezvoltrii rezistenei bac teriene (prin achiziia de plasmide sau mutaie cromozomial). Rezistenele bacteriene pot fi naturale sau dobndite. Mecanismele de rezisten sunt.de mai multe feluri i pot coexista n interiorul aceleiai bacte rii: secreie de enzim, modificarea intei antibioticelor (sau diminuarea afinitii), scderea permeabilitii membranare, eliminarea activ a antibioticului (eflux).

II. Circumstanele de prescripie a antibioticelor

11.1. Antibioterapie curativ
Este situaia cea mai frecvent de prescripie. Antibioterapia este nceput dup recoltarea probelor micro biologice (este fundamental ca infecia s poat fi documentat, cu excepia cazurilor de purpura fulminans i de oc septic). Ea va fi ntr-o prim etap probabilist, orientat de situs-ul infectat, contextul clinic i epidemiologie. Apoi va fi secundar adaptat germenilor identificai n prelevatele microbiologice i antibiogramelor acestora.

11.2. Antibioterapia profilactic

Uneori antibioticele trebuie prescrise profilactic, n situaii speciale cu risc ridicat de infecie, de exemplu intervenia chirurgical, intervenii de chirurgie dentar (profilaxia endocarditei infecioase), contacte cu un caz de meningit cu meningococ, contacte cu un caz de tuberculoz pulmonar... Antecedentele alergice ale pacientului sunt deosebit de importante.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

387

1.11.173

III. Modaliti de prescripie a antibioticelor

111.1. Alegerea antibioticului
Depinde de spectrul acestuia, care trebuie s fie adaptat bacteriei/bacteriilor n cauz sau suspectate. Bac teria evideniat trebuie s fie sensibil, adic antibioticul va putea fi n concentraie suficient n situs-ul infectat pentru a distruge sau inhiba creterea bacterian: ea este evaluat in vitro pe antibiogram prin m surarea concentraiei minime inhibitoare (CMI).

111.2. Se vor determina

- calea de administrare i ritmul: acesta din urm depinde de infecie, dar i de calitile intrinseci ale antibioticelor. Anumite antibiotice sunt dependente de timp (aciunea lor depinde de durata expunerii bacteriilor la aces tea): betalactaminele (cu excepia carbapenemilor), glicopeptidele, fluorochinolonele (pentru bacteriile Gram pozitive), rifampicina; altele sunt dependente de concentraie (rapid bactericide): aminozidele, carbapenemii, imidazolii, fluorochinolonele (pentru bacteriile Gram negative); sau bacteriostatice: ciclinele, macrolidele, lincosamidele, sinergistinele, acidul fusidic, sulfamidele; - posologie adaptat localizrii i terenului; - necesitatea asocierii mai multor antibiotice pentru obinerea unei sinergii de aciune, pentru lrgi rea spectrului sau limitarea apariiei rezistenelor.

III.3. Supravegherea tratamentului antibiotic

Eficacitate Toleran

- clinic: curb termic, semne locale i generale de infecie - biologic: sindrom inflamator - clinic: alergii (imediate sau ntrziate), semne digestive, tendinopatii (fluorochinolone), fotosensibilitate, tulburri neuropsihologice (fluorochinolone) - biologic: toxicitate hematologic, renal (aminozide), dozri serologice (vrf i nivel rezidual)

IV. Clasificarea antibioticelor: principalele familii i indicaii

Betalactaminele
- bactericide - puin toxice - foarte frecvent utilizate datorit spectrului larg i toxicitii reduse Penicilinele - penicilinele G, V i benzilpenicilina (penicilina G forma retard) - inactive n caz de penicilinaz sau B lactamaz, inactive asupra BGN; forma retard pentru sifilis Extencilin; - penicilin din grupa M: oxacilin (Bristopen), cloxacilin (Orbenin) - utile pentru a diferenia stafilococii meti-5 (SASM) de stafilococii meti-R (SARM). Oxacilina per os are o slab biodisponibilitare, se utilizeaz i.v.; - penicilin din grupa A: ampicilin (Ampicilina), amoxicilin (Clamoxil); - carboxipenicilin: ticarcilin (Ticarpen acid clavulanic i ureidopenicilin: ) piperacilin tazocilin (Tazobactam) - infecii grave cu germeni sensibili, n special infeciile cu bacili Gram negativi, n funcie de antibiogram.

388

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 11.173
- spectru larg, dar inactive, mai ales pentru Listeria, enterococ, SARM, chlamidia, micoplasme, legionale, anaerobi; - infecii spitaliceti grave; - numai forme orale = cefixim (Oroken) i cefpodoxim (Orelox): cefalosporine per os utilizate cu precdere n pediatrie (puine indicaii la adult n afara infeciilor ORL i a infeciilor urinare joase); - alergie ncruciat cu betalactaminele n 10% dintre cazuri. - exemplu: acid clavulanic + amoxicilin (Augmentin); tazocilin + piperacilin (Tazobactam); - permite, n asociere cu o betalactamin, restaurarea activitii asupra tulpinilor pro ductoare de betalactamaz. - spectru extrem de larg, incluznd practic toate bacteriile (deci antibiotic de rezerv ++), ineficace pentru SARM; - risc de convulsii.

Cefalosporinele

de a treia generaie (C3G)

Inhibitorii reversibili ai betalactamazei

Carbapenemii

Amir

icnetele

- spectru ngust: sunt inactive pentru anaerobi, treponeme, pneumococ, streptococi, gonococ, m eningococ, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia; - cu aciune bactericid puternic i rapid; - aciune concentraie-dependent (importana vrfului seric); - i.v. sau i.m.; - n asociaie (cu o betalactamin); 1 - toxicitate renal i cohleo-vestibular (risc de surditate), mai ales n cazul administrrilor multiple i la intervale apropiate, sau n asociere cu alte medicamente nefrotoxice; - administrare n doz unic zilnic; - contraindicate la femeia nsrcinat (cu excepia cazurilor de urgen vital); - indicaii: infecii grave cu BGN i stafilococi (exemplu: bacteriemii, endocardite), agranulocitoz, imunosupresie; - posologii: gentamicin: 3-5 mg/kg/zi, netilmicin: 6 mg/kg/zi, amikacin: 15 mg/kg/zi

inele
- utile pentru germ enii intracelulari, mai ales n cadrul IST: chlamidia, micoplasm, gonococ, ureaplasm (fr activi tate antitreponemic); Listeria, Rickettsia; leptospiroz; utilizate n anumite condiii pentru profilaxia antimalaric. - per os mai ales - risc de fotosensibilizare (este interzis expunerea la soare) - contraindicate la femeia nsrcinat, copilul sub 8 ani (coloraie definitiv a smalului) i n timpul alptrii

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

389

1.11.173
/ * ' c. S- . > / ; '

______________ _

v v #

7 > 1

, *' 5 ^ @ ffx S O D 6 o fll3 e 'V B r K v * ^ f J' * v * ;_____ .______________________ ______________________ __________________________________ ;V:: - ....- m.i., ..... .
7

- utile mai ales pentru infeciile grave cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilin, mai ales endocardite sau cu Clostridium difficile. - toxicitate local (flebit), reacie cutanat (sindromul omului rou), foarte rar nefrotoxicitate - contraindicate la femeia nsrcinat i la copil
.v ;

........ .I

" H'mk- " *

- activitate antibacterian (anaerobi, mai ales digestivi) i antiparazitar (trichomonas, giardiaz [= lambliaz], amibiaz) - rezisten bacterian sczut la anaerobi - cel mai adesea prescris: metronidazol Flagyl 1 500 mg/zi n 3 prize - contraindicai la femeia nsrcinat i n timpul alptrii - risc de neuropatie n caz de utilizare prelungit (> 15 zile)

- utile mai ales pentru Gram pozitivi i intracelulare (dintre care IST i pneum opatiile atipice): Streptococ piogen (angin), micoplasm, Chlamydia, Legionella, Rickettsia, treponeme; de interes la pacientul cu HIV, imunodeprimat, pentru activitate antimicobacterii atipice - tulburri digestive frecvente - exemple: azitromicin (Zithromax) 1 g n doz unic sau pe zi - conform indicaiilor, claritromicin (Zeclar) 1 g/zi, eritromicin (Eritrocin) 3 g/zi n 3 prize, roxitromicin (Rulid) 2 g/zi n 2 prize, spiramicin (Rovamicin) 9 MUI/zi n 3 prize, telitromicin (Ketek) 2/zi - atenie la asocierile cu derivai de corn de secar: risc de ergotism acut
- v V - v -Y :v ; r , . . . : ^

Fluoroehinolanele
- utile mai ales pentru infeciile urinare sau osoase datorit bunei difuziuni; de asemenea tratament de referin al
salm onelozelor

- activitate anti-BGN (E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis mai ales, pentru infeciile urinare) i Staphylococcus aureus sensibil la meticilin (pentru infeciile osoase) conform antibiogramei - utilizare local posibil pentru infeciile ORL sau oftalmice - risc de fotosensibilizare (expunerea la soare este interzis) i de tendinopatie ahilean cu risc de ruptur - adaptarea dozelor n caz de insuficien renal - efecte nedorite gastrointestinale i neuropsihice (mai ales la subiecii n vrst)
- contra-indicate la femeia nsrcinat n primul trimestru i n ultima lun de sarcin; precum i n timpul alptrii

- exemple: ofloxacin (Oflocet) 400 mg/zi n 2 prize, ciprofloxacin (Ciflox) 800 mg/zi n 2 prize, levofloxacin (Tava nic) 500 mg/zi ntr-o singur priz '
V r*-vv# ij:

S
|^ i

H......... .....................................................................- - ...............--..... a .

.V.\ \ &

wm

- activitate antibacterian bacteriostatic i antiparazitar (toxoplasmoz, pneumocistoz) - utile n infeciile urogenitale pentru prezervarea chinolonelor (difuzie bun) i digestive (salmoneloz typhi sau non typhi, ECEP) -atenie lafo lai! - contraindicate la femeia nsrcinat n trimestrul al treilea i n caz de deficit de G 6PD - exemple: Cotrimoxazol (Bactrim) 2 g/zi n 2 prize

390

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

________

Vaccinrile: baze imunologice, indicaii, eficacitate, reacii adverse

Recomandri

9___' __________________________#____________ i __________________________________.

-,

Pierre Loulergue

Calendar vaccinal 2010. Bulletin pidmiologique hebdomadaire, www.invs.sante.fr/beh/2010/14_ 15/beh_ 14_ 15.pdf

A s p e c te im p o rtan te:

vaccinurile vii atenuate sunt contraindicate pentru subiecii imunodeprirnai i femeile nsrcinate; singura obligativitate vaccinal n Frana n 2010: primo-vaccinarea contra difteriei, tetanosului i a poliomielitei; ncetarea vaccinri obligatorii cu BCG din 2007: vaccinarea grupurilor cu risc.

E Baze imunologice .
Vaccinarea const n administrarea unui preparat antigenic care permite inducerea la individul vaccinat a unui rspuns imun capabil, iar n caz de expunere ulterioar la agentul infecios, s evite apariia bolii sau s-i atenueze manifestrile clinice. Ea se bazeaz pe capacitatea sistemului imunitar de a recunoate o struc tur strin i de a dezvolta memoria imun n aa fel nct s se realizeze mai rapid protecia specific fa de acel agent, n cazul expunerii ulterioare. Vaccinarea realizeaz imunoprofilaxia activ. Protecia pe care o induce se instaleaz dup un interval de timp i este durabil, spre deosebire de cea produs de imunoprofilaxia pasiv (sau seroprofilaxia prin admi nistrarea de imunoglobuline umane) care permite o protecie imediat, dar tranzitorie. Vaccinurile sunt produse biologice. Trebuie luate msuri de precauie pentru asigurarea calitilor acestora, n special cele referitoare la condiiile de pstrare (n mod obinuit ntre 4 i 10C), a termenelor de utilizare i de valabilitate, care trebuie respectate.

fl. Clasificarea vaccinurilor

Vaccinurile sunt clasificate n funcie de modul de fabricare: vaccinuri vii atenuate sau vaccinuri inactivate. Principalele vaccinuri sunt prezentate n tabelul de mai jos.
I V ! ? -v >

Vaccinuri vii atenuate Virale

Rujeol Oreion Rubeol Varicel Febr galben BCG

Vaccinuri inactivate i M t %
-------.............

Bacteriene
Grip Pertusss Poliomielit (cale injectabil) Hepatita A Febr tifoid Pertussis acelular Difterie Ttanos Hepatita B Haemophilus influenzae B

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

391

1.7.76

accinur v

inactivate

, % $

lljjip

'\ t te

fe b i

Corpuscular
Rabie Encefalit japonez Encefalit de cpue Pneumococic (conjugat i polizaharidic) Meningococic (conjugat i polizaharidic) Febr tifoid Grip HPV

Grip (cale nazal) Rotavirus Poliomielit (cale oral)

III. Indicaii *
Indicaiile de vaccinare n Frana (calendarul vaccinai) sunt publicate n fiecare an n Bulletin pidmiologique hebdomadaire. Ultimele modificri importante se refer la vaccinul antipneumococic conjugat 13-valent care trebuie s n locuiasc progresiv vaccinul heptavalent la copil; i vaccinarea contra meningococului C care este n prezent recomandat pentru toi copiii ntre 12 i 24 de luni precum i pentru recuperarea vaccinrii copiilor, adoles cenilor i adulilor pn la vrsta de 24 de ani.

ri uzual disponib Boaia infecioas l II l

Vaccinuri virale vii atenuate

j'i

jrriiri comerciale i scf.ema de vaccinare

..... - , ..........................................

Populaia vizata

-v v V

vaccinare
'

Febra galben Rotavirus

Stamaril Rotateq (vaccin tetravalent) Rotarix (vaccin monovalent)

1 doz injectabil i.m./ s.c. o dat la 10 ani

3 doze orale (ZO, L1 i L2) la intervale de cel puin 4 sptmni 2 doze orale (ZO, L1) la intervale de cel puin 4 sptmni

Cltori, ncepnd de la vrsta de 9 luni Sugari ncepnd de la vrsta de 6 sptmni, fr indica ie de vaccinare general |

Rujeol

Rouvax

1 doz i.m./s.c.

Recuperarea vaccinrii la adulii n vrst de maxim 30 de ani, vaccinare n antu rajul unui caz Recuperarea vaccinrii la femeile la vrsta fertil nevaccinate Copii de 12-24 luni (se poate ncepe la 9 luni n caz de intrare n colectivitate)

Rubeol

Rudivax

1 doz i.m./s.c.

Rujeol - Oreion - Rubeol

ROR Vax, Priorix, M-M-RVaxPro

2 doze s.c. la interval

de cel puin o lun

39 2

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Varicel

Varivax, Varilrix

1-2 doze s.c. n funcie de vrst

Femei la vrsta fertil fr antecedente de varicel, anturajul (neimun) al subiecilor imunodeprimai, adulii imunocompeteni postexpunere

Vaccinuri bacteriene vii atenuate

Tuberculoz

Vaccin BCG SSI

1 doz injectabil a 0,05 ml nainte de 12 luni, sau 0,1 ml dup 12 luni, intradermic
IDR prealabil Ia un co pil cu vrsta de peste 3 luni (pentru a evita vaccinarea unui copil contaminat)

Copii de la natere la vrsta de 15 ani i personalul vizat. Factori de risc: subiect ori ginar sau avnd un anturaj originar dintr-o zon de endemie sau locuind n le-de-France sau n Guyana, sau toate situaiile conside rate cu risc de ctre medic

Vaccinuri virale inactivate

Encefalit japonez Encefalit de cpue

Ixiaro Ticovac 0,25 ml, Ticovac 0,5 ml Encepur 0,5 ml Hidroxid de Aluminiu (HA)

2 doze i.m. sau s.c. n Z0 i Z28

1 doz i.m. n Z0-L1L6 sau

Cltori Cltori: ntre 1-16 ani (0,25 ml) sau ncepnd de la 16 ani (0,5 ml) Aduli i copii ncepnd de la 12 ani

1 doz i.m. n Z0-Z14L6, rapel la 3 ani

1 doz i.m. n Z0, L3, L12-15 (schem scurt posibil Z0-Z7-Z21)

Grip (vaccinuri inactivate)

Fluarix, Immugrip, Previgrip, Mutagrip, Vaxigrip Agrippal, Influvac, Fluvirine Gripguard MF59

1 doz anual i.m./s.c.

Grip (vaccin subunitar)

1 doz anual i.m./s.c. 1 doz anual i.m. (AMM pen tru persoanele de peste 65 ani)
1 doz i.m. n Z0L1-L6

Persoanele peste 65 ani, perso nalul medical, pacieni spitalizai n regim de spitalizare cu durat medie, cu durat lung sau de recuperare, anturajul copiilor sub 6 luni cu risc, pacieni peste 6 luni care prezint o patologie imunitar, pulmonar, cardiac, neurologic, nefrologic, o drepanocitoz

Hepatita B

Engerix B l0 (copii), Engerix B20, Genhevac-B

HA

Toi sugarii i copiii pn la 15 ani, anturajul persoanelor infectate, pacieni cu hepatopatii cronice, i cltori

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

393

Hepatita A

Havrix 720, Havrix 1440, Avaxim

HA

1 doz i.m. n Z0-L6

ncepnd cu vrsta de 1 an Cltori, vaccinare n anturajul unui caz, tineri instituionalizai cu handicapuri, hepatopatii cronice, homosexuali masculini, copii cu prini originari dintr-o zon de endemie

Hepatita A Hepatita B

Twinrix copii, Twinrix aduli

HA + fosfat de aluminiu (PA)

1 doz i.m. n Z0L1-L6

Cf. supro

Papillomavirusuri umane (vaccin tetravalent HPV 6, 11 , 18 i 16) Papillomavirusuri umane (vaccin bivalent HpV 18 i 16) Rabie

Gardasil

HA

1 doz i.m. n Z0-L2-L6

Adolesceni de la 14 ani (reco mandat de preferin) la 23 de ani, n primul an al vieii sexuale Adolesceni de la 14 ani la 23 de ani n primul an al vieii sexuale

Cervarix

AS04

1 doz i.m. n Z0-L1-L6

Vaccin rabic Pasteur, Rabipur * ' U

Profilaxie (nce pnd cu vrsta de 1 an): 1 doz i.m. n Z0-Z7-Z21 sau Z28, rapel la 1 an apoi o dat la 5 ani Postexpunere: Z0, Z7, Z21 sau Z0, Z3, Z7, Z14, Z28 Vaccinare obli gatorie nce pnd cu vrsta de 2 luni (a se vedea vaccinuri combinate)

Cltori i personal n contact cu animalele (veterinari, paznici de vntoare, angajai ai abatoa relor)

< Poliomielit Imovax polio

Sugari ncepnd de la 2 luni

394

""

~~ BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.76

Vaccinuri bacteriene inactivate

Haemophilus influenzae tip B Leptospiroz

Act-HIB

A se vedea vacci nurile combinate pentru copii

Copii de la 2 la 18 luni

Spirolept

1 doz s.c. n Z0-Z15 i L4 sau L6, rapel o dat la 2 ani

HA

Personal n contact frecvent cu locurile infestate de roztoare

Meningit C

Neisvac Menjugatekit

1 doz i.m. n Z0-L2 ntre 2 i 12 luni i rapel la vrsta de 2 ani 1 doz i.m. dup vrsta de 1 an 1 doz s.c. nce pnd cu vrsta de 2 ani, rapel la 3 ani

Toi sugarii de la 12 la 24 de luni, recuperarea vaccinrii pn la 25 ani

Meningitec Meningit A-C Vaccin meningococic A +C poliozidic

PA

Cltori, postexpunere

Meningit A-CY-W135

Mencevax, Menactra1 , Menveo Prevenar PA

1 doz s.c. nce pnd cu vrsta de 2 ani, rapel la 3 ani 1 doz i.m. n Z0-L1-L2, rapel la vrsta de 2 ani 1 doz i.m. n Z0L1, rapel la vrsta de 2 ani 1 doz i.m. n Z0-L2 1 doz i.m.

Cltori dup vrsta de 2 ani i postexpunere

Pneumococ (7 valene)

Sugari 2-6 luni

Sugari 7-11 luni

Copii 12-23 luni Copii 24 luni- 5 ani Copii sub 2 ani fr factori de risc Asplenie, drepanocitoz homozigot, sindrom nefrotic, insuficien respiratorie, insuficien cardiac, alcoolism cu hepatopatie cronic, antecedente de infecie invaziv cu pneumococ, infecie cu HIV Postexpunere (plag tetanigen) Personalul laboratoarelor de anali ze medicale i cltori

Pneumococ (13 valene) ! Pneumococ (23 valene)

Pneumo 23

PA

1 doz i.m. n L2 i L4, rapel la vrsta de 12 luni 1 doz i.m ./s.c., rapel la fiecare 3 pn la 5 ani

Tetanos

Vaccin tetanic Pasteur Typhim Vi , Typherix

..... ...

HA

1 doz i.m. 1 doz i.m. nce pnd cu vrsta de 2 ani, rapel ia 3 ani

Febr tifoid S

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

395

1.7.76
Vaccinuri combinate Difterie-tetanos-poliomielit (DTPolio) DTPolio Vaccinri obligatorii ncepnd cu vrsta de 2 luni: 1 doz i.m./s.c. n L2-L3-L4 i rapel la 18 luni. Rapeluri reco mandate la 5-6 ani i la vrsta de 11-13 ani Vaccinri ncepnd cu vrsta de 2 luni: 1 doz i.m./s.c. n L2-L3-L4, rapeluri la 18 luni i la vrsta de 11-13 ani i la adultul tnr la 26-28 de ani HA Vaccinri ncepnd cu vrsta de 2 luni: 1 doz im/sc n L2-L3-L4, rapel la 18 luni Copii de la 2 luni la 6 ani

DTPolio- per tussis acelular (DTcaP)

TetravacAcelular

Sugari ncepnd cu vr sta de 2 luni

DtcaPolio H. influenzae Tip b Difterie (1/6 dintr-o doz)-tetanos-poliomielit (DTPolio) DTPolio - per tussis acelular (DTca Polio)

Pentavac, Infanrixquinta

Sugari ncepnd cu vr sta de 2 luni

Revaxis

HA

1 doz i.m./s.c. la vrsta de 11-13 ani i de 16-18 ani apoi o dat la 10 ani 1 doz i.m./s.c. la vrsta de 26-28 ani

ncepnd cu vrsta de 16-18 ani, rapel o dat la 10 ani ncepnd cu vrsta de 16-18 ani, 1 doz la 2628 ani sau recuperarea vaccinrii, dar o singur doz la vrsta adult Sugari ncepnd cu vr sta de 2 luni

Boostrixtetra, Repevax, Infanrixtetra

HA, PA

DtcaPolio H. influenzae tip b- hepatita B Tetanos-grip Febr tifoid hepatita A

Infanrixhexa

HA

Vaccinri ncepnd cu vrsta de 2 luni: 1 doz i.m.n L2-L4-L16sau L18

Tetagrip Tyavax HA

1 doz i.m./s.c.odat la 10 ani 1 doz i.m./s.c., rapel la 6 luni pentru hepatit

i la 3 ani pentru febra tifoid Cltori

1 Disponibil n ATU (Autorizaie temporar de utilizare) dar ncetarea producerii se face de ctre fabricant; HA: hidroxid de aluminiu; PA: fosfat de aluminiu.

396

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

IV. Eficacitate
IV.1. Rspunsuri imunitare
Rspunsul imun postvaccinal se msoar, cel mai frecvent, prin dozarea anticorpilor serici specifici (rspuns umoral). Acest rspuns, chiar dac poate fi uneori corelat cu protecia clinic fa de boala n cauz, nu reflec t dect parial protecia real. Aceasta se bazeaz i pe rspunsul imun celular, a crui evaluare nu se face n mod uzual. Diminuarea concentraiei de anticorpi serici sub pragul recunoscut de protecie nu nseamn automat pierderea proteciei, pentru c se constatat o cretere rapid a IgG dup revaccinare sau expunere la agentul patogen, graie memoriei imune.

IV.2. Rspuns prim ar i secundar

Primul contact cu antigenul este urmat de un rspuns primar, caracterizat printr-o cretere distanat n timp i lent a anticorpilor (dintre care o proporie mare de IgM), care ating nivelul maxim ntre a doua i a patra sptmn, apoi nivelul lor descrete, pentru ca ulterior s scad rapid. Un contact ulterior, chiar foarte ndeprtat, cu acelai antigen, va induce un rspuns secundar (memorie sau anamnestic), punnd n funciune memoria imun (efect de rapel), caracterizat printr-o cretere rapid (n cteva zile), important i durabil a anticorpilor protectori (n principal IgG). Vaccinurile vii administrate pe cale parenteral sau la nivelul mucoaselor antreneaz o boal infecioas a minima. Ele induc de obicei, dup o doz unic, o protecie imun rapid i prelungit. Vaccinurile inactivate necesit cel mai adesea mai multe administrri (primovaccinare), mai ales la sugar, pentru a induce o imunitate suficient. ntreinerea imunitii necesit apoi administrri de rapel. Adjuvanii imunologici (cum este hidroxidul sau fosfatul de aluminiu) sunt deseori necesari pentru a ameliora imunogenicitatea vaccinurilor inactivate. Antigenele polizaharidice induc un rspuns specific, dar nu permit apariia memoriei imune i nu sunt imunogene nainte de vrsta de 2 ani. Conjugarea cu o protein purttoare permite inducerea unei memorii imu ne i permite utilizarea lor la copilul mic.

IV.3. Factori care influeneaz rspunsul imun

IV.3.1. Factori legai de vaccin
Tip de vaccin Adjuvani Cale de administrare Vaccinurile vii induc un rspuns mai bun dect vaccinurile inactivate (intensitate, durat) Amelioreaz imunogenicitatea vaccinurilor inactivate Calea intramuscular este cea mai utilizat n special pentru vaccinurile care necesit un adjuvant. Unele vaccinuri vii (gripal viu, rotaviral) sunt administrate la nivelul mucoaselor (nazal sau digestiv), care permite inducerea unui rspuns imun att la nivelul mucoaselor ct i sistemic

IV.3.2. Factori legai de organismul gazd

Vrst Deficite imunitare Rspunsul imun este slab la natere, devine optim n copilrie i n adolescen, apoi scade cu vrsta. Deficitele imune congenitale sau dobndite (infecie cu HIV, tratamente imunosupresoare printre care cele cu corticoizi, tratamente antirejet, chimioterapie anticanceroas) sunt susceptibile de a reduce considerabil rspunsul imun la vaccinuri. Ele contraindic adminis trarea vaccinurilor vii, cu excepia cazurilor particulare i dup aviz special.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

397

1.7.76

V.

Reacii adverse j

n funcie de tipul de vaccin, pot fi ntlnite: - reacii i efecte adverse consecutive administrrii vaccinurilor vii, n general de natur infecioas (boal infecioas vaccinal) i cu manifestare ntrziat, survenind pe terenuri particulare; - reacii determinate de vaccinurile inactivate, imediate sau precoce, evideniind o hipersensibilitate sau uneori efecte toxice. Trebuie difereniate: - reaciile uoare, relativ frecvente (febr, cefalee, mialgii, durere, inflamaie la locul injectrii); - reaciile grave, rare, precum: reacii anafilactice, excepionale (1/200 000-1/1000000) dar foarte grave, care este posibil s se dezvolte n minutele urmtoare inoculrii unui vaccin proteic. Anamneza pacientului este funda mental nainte de vaccinare, mai ales pentru identificarea antecedentelor alergice, becegita generalizat poate complica vaccinarea BCG cnd aceasta este efectuat unui subiect cu o imunodeficien congenital sau dobndit, necunoscut. Aceast vaccinare este formal contrain dicat la toi subiecii imunodeprimai, paralizii (vaccin antipoliomielitic oral).

398

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Durerile ___________ ________________si ___________________________________________ abdominale i lombare _____ acute la copil i adult__________________
Jean-David Zeitoun i Morgan Rouprt

Partea 1. Dureri abdominale acute la adult

I. EtioBogi
.1. Dureri epigastrice
ulcer gastroduodenal; pancreatit acut; colic biliar, colecistit acut, angiocolit (durerile biliare au sediu epigastric n 2/3 din cazuri); durere de origine cardio-vascular: infarct miocardic inferior, anevrism aortic abdominal fisurat; dispepsie non-ulceroas.

1.2. Dureri n hipocondrul drept

colic biliar, colecistit acut, angiocolit; dureri de origine hepatic: ficat cardiac, abces hepatic, boli vasculare hepatice (sindromul Budd-Chiari, tromboz portal); abces subfrenic; apendicit acut subhepatic; ulcer perforat; embolie pulmonar, pneumopatie bazal dreapt.

1.3. Dureri n hipocondrul stng

infarct splenic, abces splenic; ulcer perforat; embolie pulmonar, pneumopatie bazal stng. ;s. .

1.4. Dureri n fosa iliac dreapt

apendicit acut; dureri de origine ginecologic: sarcin extrauterin, chist ovarian torsionat, salpingit; infecia diverticulului Meckel; ileit terminal (cel mai adesea n cadrul bolii Crohn); colopatie funcional.

1.5. Dureri n fosa iliac stng

sigmoidit acut diverticular; dureri de origine ginecologic: sarcin extrauterin, chist ovarian torsionat, salpingit;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 399

1.11.195

colopatie funcional.

1.6. Dureri pefviene

dureri de origine ginecologic: sarcin extrauterin, chist ovarian torsionat, salpingit; glob vezical, colic renal; colopatie funcional.

1.7. Dureri lombare

colic renal, pielonefrit; apendicit acut retrocecal; dureri rahidiene.

1.8. Dureri abdominale difuze

p e rito n it ;

ocluzie; infarct mezenteric.

1.9. Dureri abdominale acute recidivante

boal periodic; porfirie; intoxicaie cu plumb; . edem angioneurotic; drepanocitoz; vasculite: purpur reumatoid, periarterit nodoas.

II.

Management

11.1. Examen clinic

anamnez: antecedente: sarcin, medicamente, consum de alcool, diabet zaharat, imunosupresie, antecedente vasculare, caracteristicile durerii: localizare, orar, iradiere, vitez de instalare, factor declanator, factor cal mant, semne asociate: vrsturi, semne funcionale urinare, semne ginecologice; examen fizic: semne generale: febr, semne de oc, inspecie: icter, paloare, cutarea unei cicatrice abdominale, palpare abdominal: aprare muscular i chiar contractur, semnul Murphy, mas abdominal, palparea orificiilor herniare, tueuri pelviene, cutarea unei ascite.

11.2. Examinri complementare

n funcie de context i de tabloul clinic +++: Examenele morfologice nu trebuie s ntrzie managementul terapeutic dac acesta este urgent (exem plu: peritonit acut cu stare de oc). bandelet urinar ECBU (examen citobacteriologic al urinei); ECG;

400

............ BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 11.195

Explorri biologice (n funcie de tipul durerii ++): hemoleucogram, CRP, hemoculturi n caz de febr, bilan hepatic, lipazemie n caz de durere evocnd o pancreatit acut, ionogram sanguin i creatinin plasmatic; beta-HCG (femei aflate la vrsta fertil); examene morfologice: radiografie abdominal fr pregtire: cutare pneumoperitoneu, nivele hidroaerice, bilan de colic renal; ecografie abdominal i pelvian: cutare patologie biliopancreatic, ginecologic, bilan de mas abdominal, bilan de colic renal; CT abdominal indicat n caz de suspiciune de apendicit acut, de sigmoidit diverticular, n bilan ul unei ocluzii, al unei peritonite, al unei pancreatite acute.

Partea 2. Dureri abdominale acute la copil

I. Etiologii
1.1. Cauze chirurgicale
La sugar: invaginaie intestinal acut, torsiune testicular, torsiune de anexe, hernie strangulat, volvulus al intestinului subire pe fond de mezenter comun, apendicit acut; La copil: apendicit acut, diverticulul Meckel (responsabil de invaginaie ileo-ileal), hernie strangulat, torsiune testicular, torsiune de anexe.

1.2. Cauze medicale

La sugar: gastroenterit acut, alergie la proteinele laptelui de vac, reflux gastroesofagian, colicile sugarului; La copil: gastroenterit acut, adenit mezenteric, purpur reumatoid, cauze biliopancreatice: colecistit acut (context de hemoliz cronic), pancreatit acut (viral), cauze extradigestive: acidocetoz diabetic, insuficien suprarenal acut, infecie ORL sau pul monar, patologia cilor urinare, dureri de origine psihogen: diagnostic de excludere ++.

L Management
11.1. Examen clinic

diagnostic uneori dificil la sugar: plns, zvrcoliri, paloare, ameeal, vrsturi;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 40?

1.11.195

antecedente: hemoliz cronic, antecedente chirurgicale; semne asociate: vrsturi, sindrom ocluziv, sindrom viral (de infecie viral acut), tulburri de tranzit, semne urinare; palparea orificiilor herniare; palparea organelor genitale externe; examen extradigestiv: ORL, pulmonar.

11.2. Examinri complementare

Dac examenul clinic este normal, nu este indicat realizarea unor examinri complementare, n funcie de context: bandelet urinar (examen sumar de urin); explorri biologice: hemoleucogram, CRP; radiografie abdominal fr pregtire: cutare de nivele hidroaerice; ecografie abdominal: cutarea unor adenopatii, a unei apendicite acute, a unei anomalii biliopancreatice.

402

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Diareea acut si deshidratarea la adult

i

Jean-David Zeitoun

I. Definiie - generaliti
Definiie = emisie de mai mult de 2 scaune moi sau lichide, survenit brusc, cu durata de mai puin de 14 zile. Prima cauz de mortalitate infantil n rile din lumea a treia. Problem major de sntate public i n rile industrializate, mai ales n Frana, unde diareile acute sunt la originea a 3 milioane de consultaii la medicul generalist i a unui milion de concedii medicale. Aproximativ 1% dintre diareile acute necesit management din partea unui medic specialist i/sau spitalizare. Cea mai mare parte a diareilor acute sunt de origine infecioas, benigne i autolimitate, chiar dac o etiologie medicamentoas (antibiotice ++) trebuie eliminat ntotdeauna.

II. Anamneza
Esenial +++'+. Teren: imunosupresie, comorbiditi. Modalitate de debut a diareii. Caracteristici clinice ale diareii, avnd ca scop principal identificarea profilului diareii (gastroenterit, sin drom holeriform, sindrom dizenterie). Sejur recent ntr-o zon endemic. Tratament(e) medicamentos(oase) recent(e) sau n curs. Prezena unor cazuri similare n anturaj (pledeaz pentru o gastroenterit viral sau o intoxicaie alimentar colectiv). Semne digestive asociate: greuri, vrsturi, dureri abdominale. Semne extradigestive asociate: erupie cutanat, artralgii, mialgii... Semne de deshidratare: sete, senzaie de uscciune a mucoaselor, palpitaii, ameeal n ortostatism... Semne generale: temperatur, alterarea strii generale...

III. Examen clinic

Trebuie s fie complet ++. Se va elimina o urgen: deshidratare sever extra- i/sau intracelular: cel mai adesea legat de un teren fragil, cu pacieni care sunt n imposibilitatea de a-i satisface ne voile personale sau de un sindrom holeriform (vezi sindroame holeriforme), este vorba cel mai adesea de o deshidratare extracelular: pierdere ponderal, sete moderat, hipotensiune ortostatic, vene jugulare externe colabate, pliu cutanat persistent, hipotonia globilor oculari, mai rar, poate fi vorba despre o deshidratare global: sete mai intens, uscciunea mucoaselor (baza limbii ++), febr i chiar tulburri neuropsihice; sepsis sever sau oc septic; semne de megacolon toxic sau semne de iritaie peritoneal; teren debilitat sau cu risc (vrste extreme, femeie nsrcinat). Examen abdominal complet, care cuprinde un tueu rectal, sau chiar un examen proctologic complet cu anuscopie.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 403

Examen extradigestiv: tegumente i mucoase, articulaii, arii ganglionare... Examen general: greutate, temperatur, frecven cardiac, presiune arterial. Ca urmare a anamnezei i a examenului clinic, este posibil identificarea profilului sindromic al diareii: sindrom gastroenteritic: afectare intestinal, diaree banal, puin sever, asociat cu semne digestive (greuri, vrsturi, dureri abdominale), extradigestive (sindrom pseudogripal) i generale moderate (subfebriliti), evoluie rapid favorabil n majoritatea a cazurilor; sindrom holeriform (diaree hidroelectrolitic): afectare intestinal prin mecanism toxic sau toxinic, diaree profuz i apoas, sindrom septic moderat sau absent, risc de deshidratare sever i chiar de mortalitate, n absena unei asistene medicale adaptate; sindrom dizenterie (diaree invaziv): afectare colic invaziv, cu destrucie celular, diaree cu scaune numeroase, dar puin abundente i ale cror caracteristici sunt suficiente, n gene ral, pentru evocarea diagnosticului: prezena de giere, snge, puroi i/sau debritusuri de mucoas, sindrom septic franc, dureri abdominale i sindrom rectal (tenesme, dureri nsoite de senzaii false de defecare) completeaz tabloul tipic, risc de oc septic i, mai ales, de megacolon toxic, sau chiar de perforaie colic.

IV. Examinri complementare

Examenul scaunului examen direct, pentru identificarea leucocitelor i/sau a hematiilor, care indic o afectare invaziv; coprocultur pe medii selective, indicat n caz de: sindrom dizenterie, diaree > 3 zile, diaree cu deshidratare sever, epidemie recent de diaree acut sau suspiciune de toxiinfecie alimentar colectiv, sindrom infecios sever inexplicat; cutarea toxinelor din infecia cu Clostridium difficile, indicat n caz de: diaree persistent sau invaziv aprut dup un tratament antibiotic sau chimioterapie, diaree nosocomial; examen parazitologic al scaunului, indicat n caz de: diaree > 3 zile, diaree > 7 zile, n ciuda unui tratament antibiotic specific, diaree la un subiect imunodeprimat, diaree la revenirea dintr-un sejur n zon tropical. Explorrile microbiologice ale scaunului trebuie repetate n caz de rezultat negativ iniial, dac diareea persist. Examinri sanguine hemoculturi n caz de febr sau hipotermie; frotiu/pictur groas n caz de suspiciune de paludism; hemoleucogram, CRP n caz de sindrom infecios; ionogram sanguin, uree, creatinin n caz de suspiciune de deshidratare; bilan hepatic n caz de suspiciune de febr tifoid.

404

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.194

Examinri imagistice radiografie abdominal simpl pe gol sau CT (tomografie computerizat) nesistematice; se vor cere n caz de suspiciune de complicaie a unei diarei invazive (megacolon toxic sau perforaie, n principal). Examinri endoscopice: rectoigmoidoscopie sau, mai rar, colonoscopie total; cu biopsii multiple care trebuie trimise la bactriologie i la anatomopatologie; indicate n caz de diaree invaziv sau diaree persistent i examene negative ale scaunului.

V.

Cauzele diareii acute

V. 7. Diarei acute infecioase

Gastroenteritele acute virale Acestea sunt cele mai frecvente, survenind n epidemii (iarna ++) sau sporadic. Virusuri responsabile: calicivirus, rotavirus i multe altele... Contagiozitate+++i transmitere interuman. Evoluie spontan favorabil n cteva zile. Sindroamele holeriforme Toxiinfeciile alimentare colective = apariia a cel puin dou cazuri grupate, cu simptomatologie similar, n general digestiv, a cror cauz poate fi corelat cu aceeai origine alimentar: stafilococ auriu: enterotoxin termostabil patogen, incubaie scurt +++, vrsturi n prim plan, diaree n plan secund; Clostridium perfringens: < . incubaie mai lung, diaree i dureri abdominale n prim plan; Bacillus cereus: dou enterotoxine posibile = una termostabil (tablou analog celui din infecia cu stafilococ auriu) i una termolabil (tablou analog celui din infecia cu Clostridium perfringens). Holera cauzat de Vibrio cholerae, rar n zona noastr; toxina este patogen, inducnd un tablou tipic de sindrom holeriform, cu deshidratare rapid, amenin toare pentru via. Turista diareea cltorilor, cauzat de E. coli enterotoxinogen; toxine termostabile i/sau termolabile; tablou clinic n general puin sever; importana msurilor de prevenie (a se vedea paragraful prevenia contaminrii). Sindroamele dizenterice Campylobacter jejuni contaminare alimentar; complicaie postinfecioas: poliradiculonevrita acut Guillain-Barr.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

405

1.11.194

Yersinioze manifestri extradigestive frecvente: eritem nodos ++; yersinia enterocolitica: sindrom dizenterie clasic; yersinia pseudotuberculosis: tablou clinic de sindrom apendicular. Shigeloze numeroase serotipuri+++; tablou clinic uneori sever. Salmoneloze minore (non-tifice), responsabile de majoritatea toxiinfeciilor alimentare colective; tifice i paratifice, responsabile de febrele tifoide i paratifoide: clinic: evoluie n 2 faze, posibilitate de erupie rozeoliform (pete lenticulare), puls disociat, scaune diareice cu aspect glbui, de suc de pepene, explorri biologice: citoliza hepatic i leucopenia sunt tipice, hemoculturile i serologia Widal pot ajuta la stabilirea diagnosticului, prognostic grav n absena tratamentului, numeroase complicaii posibile, declarare obligatorie. E. coli Entero invaziv sau enterotoxinogen (responsabil de faimosul sindrom hemolitic i uremie).

V. 2. Diarei acute medicamentoase

Foarte multe medicamente pot fi responsabile. Trebuie s se fac distincia ntre: - cazurile n care diareea indic pur i simplu o intoleran la medicament; - cazurile n care ea este un semn de alarm i/sau de supradozaj.

V. 3. Atunci cnd nu este identificat nicio cauz infecioas sau medicamentoas, trebuie evocat o diaree cronic la debut

VI. Managementul pacientului i principii de tratament

Spitalizare n situaiile urgente descrise anterior, iar n celelalte cazuri posibil tratament ambulator. Rehidratare: oral n majoritatea cazurilor; parenteral n caz de vrsturi incoercibile, de deshidratare sever, de tulburri de contien/de vigilen. Reluarea alimentaiei: regim de cruare, fr rezidiu, n majoritatea cazurilor; suprimarea alimentaiei orale n caz de oc septic, de risc chirurgical pe termen scurt, de vrsturi incoer cibile. Tratament simptomatic: al diareii: modulatoare de motilitate cu efect de ncetinire a tranzitului intestinal = loperamid (Imodium), contra-indicat n caz de suspiciune de diaree invaziv, antisecretoareperos (inhibitori de enkefalinaze) = racecadotril (Tiorfan), topice adsrbante = diosmectit (Smecta); grea/vrsturi: antiemetice;
406 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

 dureri abdominale: antispasmodice i antalgice, innd cont de faptul c morfincele i derivaii lor sunt n general contraindicai n diareea invaziv (la fel ca modulatoarele de motilitate cu efect de ncetinire a tranzitului intestinal). Tratament antibiotic: nu este administrat sistematic, pentru c majoritatea cazurilor de diaree acut sunt de origine viral; dou posibiliti: antibioterapie empiric, n principal indicat n caz de diaree cu aspect invaziv, care va fi demarat dup recoltarea probelor microbiologice = chinolon per os metronidazol n caz de tablou clinic sever sau de suspiciune de parazitoz, antibioterapie intit, n caz de identificare a unui agent infecios responsabil de diaree: salmoneloz, shigeloz, yersinioz, E. coli (n afar de O 157: H7) = chinolon timp de 5-7 zile, Campylobacter jejuni: macrolid timp de 14 zile, Vibrio cholerae: doxiciclin, 300 mg, doz unic, Clostridium difficile: oprirea antibioticului responsabil i metronidazol per os timp de 7 zile. n caz de eec sau de recidiv precoce: vancomicin per os timp de 10-14 zile. Prevenia contaminrii anturajului: splarea minilor, dezinfectarea toaletelor i chiar izolarea pacientului n mediul spitalicesc, declarare obligatorie n funcie de caz.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

407

3.302

Diareea acut la adult_________ ______________ (i tratament!____________________________

Jean-David Zeitoun

I. Definiie - generaliti
Definiie = emisie de mai mult de 2 scaune moi sau lichide, survenit brusc, cu durata de mai puin de 14 zile. Prima cauz de mortalitate infantil n rile din lumea a treia. Problem major de sntate public i n rile industrializate, mai ales n Frana, unde diareile acute sunt la originea a 3 milioane de consultaii la medicul generalist i a unui million de concedii medicale. Aproximativ 1% dintre diareile acute necesit management din partea unui medic specialist i/sau spitalizare. Cea mai mare parte a diareilor acute sunt de origine infecioas, benigne i autolimitate, chiar dac o etiologie medicamentoas (antibiotice ++) trebuie eliminat ntotdeauna.

II. Anamneza
Esenial ++++. Teren: imunosupresie, comorbiditi. Modalitate de debut a diareii. Caracteristici clinice ale diareii, avand ca scop principal identificarea profilului diareii (gastroenterit, sin drom holeriform, sindrom dizenterie). Sejur recent ntr-o zon endemic. Tratament(e) medicamentos(oase) recent(e) sau n curs. Prezena unor cazuri similare n anturaj (pledeaz pentru o gastroenterit viral sau o intoxicaie alimentar colectiv). Semne digestive asociate: greuri, vrsturi, dureri abdominale. Semne extradigestive asociate: erupie cutanat, artralgii, mialgii... Semne de deshidratare: sete, senzaie de uscciune a mucoaselor, palpitaii, ameeal n ortostatism... Semne generale: temperatur, alterarea strii generale...

III. Examen clinic

Trebuie s fie complet ++. Se va elimina o urgen: deshidratare sever extra- i/sau intracelular: 0 cel mai adesea legat de un teren fragil, cu pacieni care sunt n imposibilitatea de a-i satisface ne voile personale, sau de un sindrom holeriform (vezi sindroame holeriforme), este vorba cel mai adesea de o deshidratare extracelular: pierdere ponderal, sete moderat, hipotensiune ortostatic, vene jugulare externe colabate, pliu cutanat persistent, hipotonia globilor oculari, mai rar, poate fi vorba despre o deshidratare global: sete mai intens, uscciunea mucoaselor (baza limbii ++), febr, i chiar tulburri neuropsihice; sepsis sever sau oc septic; semne de megacolon toxic sau semne de iritaie peritoneal; teren debilitat sau cu risc (vrste extreme, femeie nsrcinat). Examen abdominal complet, care cuprinde un tueu rectal, sau chiar un examen proctologic complet cu anuscopie.
408 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.302

Examen extradigestiv: tegumente i mucoase, articulaii, arii ganglionare... Examen general: greutate, temperatur, frecven cardiac, presiune arterial. Ca urmare a anamnezei i a examenului clinic, este posibil identificarea profilului sindromic al diareii: sindrom gastroenteritic: afectare intestinal, , diaree banal, puin sever, asociat cu semne digestive (greuri, vrsturi, dureri abdominale), extradigestive (sindrom pseudogripal) i generale moderate (subfebtriliti), evoluie rapid favorabil n imensa majoritate a cazurilor; sindrom holeriform (diaree hidroelectrolitic): afectare intestinal prin mecanism toxic sau toxinic, diaree profuz i apoas, sindrom septic moderat sau absent, risc de deshidratare sever, i chiar de mortalitate, n absena unei asistene medicale adaptate; sindrom dizenterie (diaree invaziv): afectare colic invaziv, cu destrucie celular, diaree cu scaune numeroase, dar puin abundente i ale cror caracteristici sunt suficiente, n gene ral, pentru evocarea diagnosticului: prezena de glere, snge, puroi i/sau debritusuri de mucoas, sindrom septic franc, dureri abdominale i sindrom rectal (tenesme, dureri nsoite de senzaii false de defecare) completeaz tipic tabloul, risc de oc septic i, mai ales, de megacolon toxic, sau chiar de perforaie colic.
9

IV. Examinri complementare

Examenul scaunului Examen direct, pentru identificarea leucocitelor i/sau a hematiilor, care indic o afectare invaziv; coprocultur pe medii selective, indicat n caz de: sindrom dizenterie, . , diaree > 3 zile, ; diaree cu deshidratare sever, epidemie recent de diaree acut sau suspiciune de toxi-infecie alimentar colectiv, sindrom infecios sever inexplicat; cutarea toxinelor din infecia cu Clostridium difficile, indicat n caz de: diaree persistent sau invaziv aprut dup un tratament antibiotic sau chimioterapie, diaree nosocomial; examen parazitologic al scaunului, indicat n caz de: diaree > 3 zile, diaree > 7 zile, n ciuda unui tratament antibiotic specific, diaree la un subiect imunodeprimat, diaree la revenirea dintr-un sejur n zon tropical. Explorrile microbiologice ale scaunului trebuie repetate n caz de rezultat negativ iniial, dac diareea persist. Examinri sanguine Hemoculturi n caz de febr sau hipotermie; frotiu/pictur groas n caz de suspiciune de paludism; hemoleucogram, CRP n caz de sindrom infecios; ionogram sanguin, uree, creatinin n caz de suspiciune de deshidratare; bilan hepatic n caz de suspiciune de febr tifoid.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

409

3.302

Examinri imagistice radiografie abdominal simpl pe gol sau CT (tomografie computerizat) ne-sistematice; se vor cere n caz de suspiciune de complicaie a unei diarei invazive (megacolon toxic sau perforaie, n principal). Examinri endoscopice: rectosigmoidoscopie sau, mai rar, colonoscopie total; cu biopsii multiple care trebuie trimise la bactriologie i la anatomopatologie; indicat(e) n caz de diaree invaziv sau diaree persistent i examene negative ale scaunului.

V.

Cauzele diareii acute

V. 1. Diarei acute infecioase

Gastroenteritele acute virale Acestea sunt cele mai frecvente, survenind n epidemii (iarna ++) sau sporadic. Virusuri responsabile: calicivirus, rotavirus i multe altele... Contagiozitate +++ i transmitere interuman. Evoluie spontan favorabil n cteva zile. Sindroamele holeriforme Toxi-infeciile alimentare colective = apariia a cel puin dou cazuri grupate, cu simptomatologie similar, n general digestiv, a cror cauz poate fi corelat cu aceeai origine alimentar: stafilococ auriu: enterotoxin termostabil patogen, incubaie scurt +++, vrsturi n prim plan, diaree n plan secund; Clostridium perfringens: incubaie mai lung, diaree i dureri abdominale n prim plan; Bacillus cereus: dou enterotoxine posibile = una termostabil (tablou analog celui din infecia cu stafilococ auriu) i una termolabil (tablou analog celui din infecia cu Clostridium perfringens). Holera Cauzat de Vibrio cholerae, rar n zona noastr; toxina este patogen, inducnd un tablou tipic de sindrom holeriform, cu deshidratare rapid, amenin toare pentru via. Turista Diareea cltorilor, cauzat de E. coli enterotoxinogen; toxine termostabile i/sau termolabile; tablou clinic n general puin sever; importana msurilor de prevenie (a se vedea paragraful prevenia contaminrii). Sindroamele dizenterice Campylobacter jejuni Contaminare alimentar; Complicaie postinfecioas: poliradiculonevrita acut Guillain-Barr.

41 0

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.302

Yersinioze Manifestri extradigestive frecvente: eritem nodos ++; Yerinia enterocolitica: sindrom dizenterie clasic; Yerinia pseudotuberculosis: tablou clinic de sindrom apendicular. Shigeloze Numeroase serotipuri+++; Tablou clinic uneori sever. ' -

Salmoneloze Minore (non tifi.ee), responsabile de majoritatea toxi-infeciilor alimentare colective; tifice i paratifice, responsabile de febrele tifoide i paratifoide: clinic: evoluie n 2 faze, posibilitate de erupie rozeoliform (pete lenticulare), puls disociat, scaune diareice cu aspect glbui, de suc de pepene, explorri biologice: citoliza hepatic i leucopenia sunt tipice, hemoculturile i serologia Widal pot ajuta la stabilirea diagnosticului, prognostic grav n absena tratamentului, numeroase complicaii posibile, declarare obligatorie. E. coli Entero-invaziv sau enterotoxinogen (responsabil de faimosul sindrom hemolitic i uremie).

V. 2. Diarei acute medicamentoase

Foarte multe medicamente pot fi responsabile. Trebuie s se fac distincia ntre: - cazurile n care diareea indic pur i simplu o intoleran la medicament; - cazurile n care ea este un semn de alarm i/sau de supradozaj.

V. 3. Atunci cnd nu este identificat nicio cauz infecioas sau medicamentoas, trebuie sa fie evocat o diaree cronic ia debut

VI. Managementul pacientului i principii de tratament

Spitalizare n situaiile urgente descrise anterior, iar n celelalte cazuri posibil tratament ambulator. Rehidratare: oral. n majoritatea cazurilor; parenteral n caz de vrsturi incoercibile, de deshidratare sever, de tulburri de contien/ de vigilen . Reluarea alimentaiei: regim de cruare, fr rezidiu, n majoritatea cazurilor; suprimarea alimentaiei orale n caz de oc septic, de risc chirurgical pe termen scurt, de vrsturi incoer cibile. Tratament simptomatic: al diareii: modulatoare de motilitate cu efect de ncetinire a tranzitului intestinal = loperamid (Imodium), contra-indicat n caz de suspiciune de diaree invaziv, antisecretoare per os (inhibitori de enkefalinaze) = racecadotril (Tiorfan), topice adsrbante = diosmectit (Smecta); grea/vrsturi: antiemetice;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

411

3.302

dureri abdominale: antispasmodice i antalgice, innd cont de faptul c morfinicele i derivaii lor sunt n general contra-indicai n diareea invaziv (la fel ca modulatoarele de motilitate cu efect de ncetinire a tranzitului intestinal). Tratament antibiotic: nu este administrat sistematic, pentru c majoritatea cazurilor de diaree acut sunt de origine viral; dou posibiliti: antibioterapie empiric, n principal indicat n caz de diaree cu aspect invaziv, care va fi demarat dup recoltarea probelor microbiologice = chinolon per os metronidazol n caz de tablou clinic sever sau de suspiciune de parazitoz, antibioterapie intit, n caz de identificare a unui agent infecios responsabil de diaree: salmoneloz, shigeloz, yersinioz, E. coli (n afar de O 157: H7) = chinolon timp de 5-7 zile, Campylobacter jejuni: macrolid timp de 14 zile, Vibrio cholerae: doxiciclin, 300 mg, doz unic, Clostridium difficile: oprirea antibioticului responsabil i metronidazol per os timp de 7 zile. n caz de eec sau de recidiv precoce: vancomicin per os timp de 10-14 zile. Prevenia contaminrii anturajului: splarea minilor, dezinfectarea toaletelor i chiar izolarea pacientului n mediul spitalicesc, declarare obligatorie n funcie de caz.

412

BOOK DES CN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Diareea cronic
Jean-David Zeitoun

E Generaliti - definiie .
9

Diaree cronic = masa fecal > 300 g/24 ore, cu durat mai mare de 4 sptmni, n condiii de diet de tip occidental. In practic, frecvena crescut a scaunelor (> 3/zi), consistena anormal (lichide sau pstoase) sau cantitatea mare evident sunt suficiente, n general, pentru a reine diagnosticul n mod prezumtiv i pentru a declana un demers diagnostic. Diagnostice difereniale: falsa diaree din constipaie = diagnostic pe baza anamnezei +++ care permite identificarea alternanei dia ree - constipaie; incontinena fecal (s incontinena anal) = diagnostic pe baza anamnezei ++, urmat de examenul clinic al perineului; sindrom rectal. Demersul diagnostic n faa unei diarei cronice este din ce n ce mai bine codificat (chiar dac nu exist o re comandare francez) i a evoluat mult n ultimii aproximativ douzeci de ani. Testele funcionale de absobie i de coprologie, care erau nainte pe primul plan, au fost nlocuite de explorrile endoscopice i de examenele imagistice ale tubului digestiv. In mod clasic, se face distincie ntre diareile cronice fr sindrom de malabsorbie (= majoritatea cazurilor) i diareile cronice cu sindrom de malabsorbie/maldigestie. Distincia ntre malabsorbie i maldigestie este n esen fiziopatologic i nu are dect un interes minor pentru practic, pentru c malabsorbia i maldigestia se manifest prin diaree cronic cu sindrom carenial.

II.

Anamnez i examen clinic

Anamnez: teren: tratamente medicamentoase recente sau semi-recente, intoxicaie alcoolo-tabagic, cltorii n zona tropical; antecedente: chirurgie digestiv, radioterapie, diabet, seropozitivitate HIV, boal cronic; diaree propriu-zis: modalitate de debut, caracteristici semiologice ale scaunului (frecven, orar, consis ten, lienterie, abunden), imperiozitate/incontinen; semne asociate: digestive: dureri abdominale, balonare, vrsturi, extradigestive: cutanate, articulare, oculare, cardiopulmonare, generale: astenie, anorexie, pierdere ponderal, febr. Examen clinic: examen general: stare general, greutate (n comparaie cu greutatea ideal), stare nutriional; examenul sistemului digestiv: palparea abdominal, examen proctologic; examenul altor aparate: cutanat, articular, adenopatii periferice, palpare tiroidian.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 413

3.303

Cutarea sindromului de malabsorbie = dou componente: diaree caracteristic: scaune abundente, glbui sau gri, grsoase, cu aspect de sup gras sau de excremente de vac; sindrom carenial: pierdere ponderal, astenie, sindrom anemic, semne de osteomalacie, edeme ale mem brelor inferioare, sindrom hemoragie. Atenie: sindromul de malabsorbie este uneori frust, greu de depistat la examenul clinic.

III. Examinri complementare

Examinri de prim intenie, n absena unei orientri etiologice: examinri biologice: hemoleucogram, ionogram sanguin, uree, creatinin, sideremie, calcemie, magnezemie, bilan lipidic, bilan hepatic, albumin, CRP, TSH, anticorpi anti-transglutaminaz, serologie HIV 1 i 2; examenul scaunului: examenul parazitologic al scaunului, n 3 zile consecutive; examinri endoscopice: endoscopie digestiv superioar cu biopsii duodenale multiple i colonoscopie total cu ileoscopie i biopsii ileale n caz de anomalii macroscopice, precum i biopsii ale colonului multiple i etajate; examinri imagistice abdominale: CT (tomografie computerizat) abdominal cu seciuni pancreatice. Examinrile considerate de a doua intenie vor fi cerute n cazul n care exist o orientare etiologic iniial (situaie rar) sau la sfritul bilanului de prim intenie: examene de scaun: masa scaunului, timpul de tranzit orofecal, steatorea, clairance-ul a-l-antitripsinei, gaura osmotic, elastaza fecal, identificarea de laxative n scaun, calprotectina fecal; teste funcionale sau dinamice: testul cu D-xiloz, teste respiratorii pentru excreia respiratorie de hidrogen; examene morfologice: entero-RMN sau entero-CT, RMN pancreatic; dozaje hormonale: gastrinemia cnd se suspicioneaz sindromul Zollinger-Ellison, cromogranina A cnd se suspicioneaz o tumor carcinoid, tirocalcitonina cnd se suspicioneaz un cancer medular tiroidian, VIP n cadrul sindromului Verner-Morisson, care este extrem de rar.

IV. Diareile cronice fr sindrom de malabsorbie

Sunt diareile hidroelectrolitice. Mai multe mecanisme permit clasificarea acestora. Diareile motorii = accelerarea tranzitului intestinal i mai ales colic. Ele reprezint o situaie foarte frecvent. Diagnosticul este n general evocat ncepnd cu anamneza: scaune numeroase, dar relativ puin abundente (< 600 grame/24 ore); imperiozitate i chiar pseudo-incontinen; emisii matinale i postprandiale; prezena alimentelor nedigerate n scaune = lienterie; ameliorare net la administrarea de medicamente modulatoare ale motilitii intestinale cu efect de nce tinire a tranzitului i dispariie la testul de suprimare a ingestiei alimentare. Diagnosticul este confirmat la nevoie de timpul de tranzit orofecal (sau testul cu rou carmin) = primul scaun rou trebuie s fie observat la mai puin de 8 ore de la ingerarea capsulelor cu rou carmin. Principala cauz este sindromul de intestin iritabil (probabil 80% dintre cazuri). n restul cazurilor, sunt evocate alte cauze: o origine endocrin: hipertiroidism, carcinom medular tiroidian, sindrom carcinoid; o cauz neurologic: neuropatie vegetativ (diabet i amiloz +++), antecedente de vagotomie sau de simpatectomie. Diareile osmotice = cauzate de ingerarea voluntar sau involuntar de substane cu mas molecular mic, non-absorbabile (i deci active osmotic). Non-absorbia substanei poate fi: fiziologic (= substan non-absorbabil natural: lactuloz, sorbitol, polietilen glicol, magneziu...);
41 4 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.303

patologic (= substan non-absorbabil din cauza unui deficit enzimatic: deficit de lactaz, deficit de sucraz-izomaltaz). Diagnosticul este stabilit prin: anamnez +++; ionogram fecal, pentru calculul gurii osmotice a scaunului; identificarea de laxative n scaun (falsa diaree).

>

Diareile secretorii: sunt clasificate n dou categorii, n funcie de prezena sau absena leziunilor intestina le macroscopice la endoscopie. n absena unei leziuni intestinale macroscopice: ele sunt cauzate de creterea secreiei i/sau scderea absorbiei apei i a electroliilor la nivelul intestinului subire i al colonului. Hipokaliemia este clasic. Cauzele predo minante sunt reprezentate de colitele microscopice (colita limfocitar sau colita colagen). n prezena unor leziuni intestinale macroscopice: ele corespund adesea unuia sau mai multor mecanisme de diaree cronic: secretorie, motorie, componente variabile de malabsorbie, exsudaie frecvent... i ar putea fi clasificate n alt categorie. Se vor evoca, cu prioritate, o colit i, n special, o boal inflamatorie cronic a intestinului sau chiar o tumor viloas rectal sau sigmoidian. Diareile de volum = corespund n esen sindromului Zollinger-Ellison. Diareile exsudative = corespund enteropatiilor sau gastroenteropatiilor exsudative, care se definesc prin exagerarea pierderilor digestive de proteine plasmatice. De fapt, ele sunt cel mai adesea manifestri asociate altor boli, care sunt la origine, dar apar clinic uneori pe primul plan. tablou clinic complet = retenie hidrosodat cu edeme ale membrelor inferioare de tip limfatic i chiar ta blou clinic de anasarc; explorri biologice: hipoalbuminemie i hipogamaglobulinemie ++++, limfopenie; diagnostic reinut dac clairance-ul fecal al a-l-antitripsinei este ridicat. Cauzele posibile sunt multiple: obstacol n drenajul limfatic: limfagiectazii intestinale primitive, compresie tumoral sau tuberculoz (adenopatii), fibroz retroperitoneal, hiperpresiune venoas central (insuficien cardiac dreapt, tromboza venei cave inferioare); ruptur a barierei epiteliale: boala Mntrier, boala celiac, colonizare bacterian cronic a intestinului subire, boala Crohn i RCH, enterita rdic...

V.

Diareile cronice cu sindrom de malabsorbie

In primul rnd trebuie cunoscute boala celiac i insuficiena pancreatic exocrin. Unele parazitoze (lambliaza, criptosporidioza) pot, de asemenea, reprezenta o cauz, dar sunt tratate n alt parte. La fel, boala Crohn. Colonizarea bacterian cronic a intestinului subire este mai rar, iar boala Whipple este excepional. Boala celiac este o boal cu component imun care survine la subieci cu predispoziie genetic. Este unic prin faptul c factorul etiologic principal - glutenul - este cunoscut. Este vorba despre o boal subdiagnosticat, a crei prevalen este estimat la 1%. Diagnostic clinic = boal foarte polimorf +++. n forma clasic, este vorba despre diaree cronic cu sindrom de malabsorbie, dar aceast form este de fapt relativ rar (mai puin de 20% dintre pacieni). Formele ati pice sunt cele mai frecvente: forma paucisimptomatic = majoritatea cazurilor la adult, mimeaz cu precdere sindromul de intestin iritabil; forma dominat de manifestri extradigestive: dermatit herpetiform, osteoporoz, artralgii, infertilitate...; forma asimptomatic.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

415

3.303

Confirmarea diagnosticului se bazeaz pe triada: serologie pozitiv = se va cere, ca examinare de prim intenie, determinarea anticorpilor IgA antitransglutaminaz; histologie duodenal pozitiv: atrofie vilozitar total sau subtotal, hiperplazie compensatorie a criptelor, infiltrat inflamator n corion, creterea numrului de limfocite T intraepiteliale; rspuns la regimul fr gluten: clinic precoce, serologie apoi, histologie mai trziu. Complicaii ale bolii celiace: limfom ++ i adenocarcinom al intestinului subire; sprue refractar, care este oarecum o stare intermediar ntre boala celiac i limfomul intestinului subire; rezisten la regimul fr gluten i consecinele proprii acestuia: denutriie. Insuficiena pancreatic exocrin este ntlnit n esen n cursul pancreatitei cronice. Colonizarea bacterian cronic a intestinului subire - numit i populare microbian - se definete prin prezena n intestinul subire a unei populaii bacteriene rezidente anormale, cantitativ i calitativ. Principalele cauze (deseori asociate ++): stenoz digestiv; diverticul al intestinului subire; montaje chirurgicale; pseudo-obstrucie intestinal cronic primitiv sau secundar; deficit comun variabil de imunoglobuline. Diagnostic indirect ++ = test de excreie respiratorie de hidrogen dup ingerarea glucozei. Boala Whipple este o boal foarte rar, cauzat de infecia cu o bacterie foarte greu cultivabil, numit Tropheryma whippelii. Ea este caracterizat printr-o triad simptomatic clasic (ntr-adevr, deseori incom plet): . diaree cu malabsorbie; febr; poliartralgii. Endoscopia digestiv superioar va ncerca s fac biopsii ct mai distal posibil (duoden distal i chiar jejun). Biopsiile sunt trimise la laboratorul de anatomopatologie pentru examen histologie (formol), ultrastructural (microscopie electronic) i bacteriologic (PCR).

416

BOOK DES ECN

EDIIA N LIMBA ROMNA

3.3

Constipaia [a adult _______________ _________ (i tratament) _________________________

Jean-David Zeitoun

I. Definiie - generaliti
Constipaia se definete ca o tulburare a defecaiei, care poate fi cauzat: fie de scaune rare; fie de expulzarea dificil a scaunului; fie de amndou. Este vorba despre o definiie foarte subiectiv.

In practic, se pot distinge patru situaii, care explic demersul diagnostic n faa unei constipaii: constipaia este secundar, fiind n acest caz simptomul bolii cauzatoare; constipaia este numit de tranzit (sau de progresie) = tulburare de progresie a materiilor fecale la nivelul colonului; constipaia este numit terminal (sinonime = constipaie distal, dischezie) = tulburare de evacuare la nivelul rectului; constipaia este numit funcional (cazul cel mai frecvent ++): atunci cnd nu este vorba despre o consti paie secundar, iar diferitele explorri nu evideniaz nici tulburri de progresie n colon nici tulburri de evacuare rectal. Constipaia de tranzit i constipaia terminal sunt foarte adesea asociate la acelai pacient. Dat fiind frecvena constipaiei la populaia general, demersul diagnostic const n: eliminarea nainte de toate a unei constipaii secundare i n special a unui cancer colorectal printr-o colonoscopie; v , propunerea unui tratament de prob; n caz de eec al acestuia, evocarea unei constipaii de tranzit sau terminale, luarea n considerare a unor examinri complementare adecvate.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

417

3.300

II.

Fiziopatologie - etologie

II. 1. Constipaia secundar

Se va elimina ntotdeauna n primul rnd o constipaie secundar, n special un cancer colorectal.

Obstacol

Cancer colorectal +++ Carcinomatoz peritoneal Stenoz colonic non tumoral: postradic, ischemic, sigmoidit... Compresiune extrinsec Analgezice, antidepresive i antipsihotice, antihipertensive, anticholinergice, antiparkinsoniene, rini (cholestiramin)... Hipotiroidism, diabet (care d cu precdere o diaree cronic), hipercalcemie, hipomagnezemie, hiperuricemie, insuficien renal cronic, hipokaliemie, panhipopituitarism... Patologii ale sistemului nervos central: Parkinson, SM, AVC, leziune medular Patologii ale sistemului nervos periferic: diabet, alcoolism, boala Hirschprung... Depresie, demen, psihoz Sarcin Imobilizare prelungit la pat

Medicamente Boal endocrin sau metabolic Patologia sistemului nervos Diverse

II. 2. Constipaia de tranzit

Se manifest prin scaune rare, cu diminuarea senzaiei de scaun. Poate fi legat de: o hipomotricitate a colonului, ajungnd la ncetinirea tranzitului scaunelor de-a lungul colonului: cel mai frecvent legat de un deficit n fibre din alimentaie (scaune insuficient hidratate), uneori de origine medicamentoas, n mod excepional, inerie primitiv a colonului; sau o hiperspasticitate segmentar a colonului, cu spasme ntr-o poriune limitat a acestuia, jennd pro pulsia scaunelor: ' deseori n cadrul sindromului de intestin iritabil (Sil) cu dureri abdominale i balonare.

II. 3. Constipaia terminal

Se manifest prin dificulti n evacuarea scaunului, cu eforturi repetate de defecaie, senzaie de evacuare incomplet, timp de expulsie prelungit i chiar manevre digitale. Poate fi legat de: o tulburare a staticii pelvine, n special un rectocel; un anism (= disinergie anorectal sau disinergie abdominosfincterian) care corespunde unei contracii paradoxale sau unei absene de contracii a planeului pelvian n timpul efortului de defecaie; mai rar o hipertonie anal instabil (numit uneori hipertonie sfincterian) sau un megarect idiopatic, entiti a cror existen nsi este discutat; n mod excepional, boala Hirschsprung.

418

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

II. 4. Constipaia funcional

Este cazul cel mai frecvent. Nicio anomalie nu este evideniat la diferitele examene care exploreaz tranzi tul colonului sau evacuarea rectal, dac sunt efectuate. Ea se integreaz cel mai des n cadrul unui SIL

III. Anamnez si examen clinic

Anamneza ncearc: s a,duc precizri despre constipaie: evalueaz caracteristicile constipaiei: vechime, rapiditatea instalrii, numr de scaune/sptmn, consistena scaunului (scala Bristol), caut argumente pentru o fals diaree de constipaie, precizeaz frecvena senzaiei de scaun, caut factori favorizani, caut argumente pentru o constipaie terminal, se informeaz cu privire la medicamentele luate, evalueaz antecedentele personale de chirurgie abdominal, ginecologic sau urologic i antece dentele obstetricale, precum i eventualele semne funcionale urinare i ginecologice; semne de alarm care justific o colonoscopie: vrsta > 50 ani, > > AEG (pierdere ponderal ++), constipaie recent, cu agravare progresiv, rezistent la tratament, rectoragii, sindrom rectal, antecedente familiale de cancer colorectal < 60 ani; argumente pentru o boal general: semne de hipotiroidism, boal neurologic...
t

Examenul clinic trebuie s fie complet! Se va insista pe: cutarea semnelor de alarm: ascit, adenopatia Troisier, hepatomegalia tumoral...; cutarea semnelor unei boli generale; examenul proctologic i tueul pelvin sistematice. Dup anamnez i examenul clinic: dac exist semne de alarm, se vor efectua examinri adecvate (colonoscopie ++++); n absena semnelor de alarm (sau dac examinri complementare au eliminat o cauz de constipaie se cundar), se va propune un tratament de prob; n cazul n care tratamentul de prob este ineficient, se va cuta o constipaie de tranzit sau terminal i se vor cere: * un timp de tranzit al colonului, o manometrie anorectal, cu test de expulzare cubalona (care este un foarte bun marker de dischezie); dac aceste examinri identific o anomalie, aceasta trebuie explorat i tratat, dac sunt normale, se va avea n vedere: cutarea unei tulburri de static pelvian prin defecografie i/sau RMN dinamic; o reeducare perineal prin biofeedback; o evaluare psihiatric i/sau o intervenie chirurgical n ultim instan.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

419

3300
IV. Tratament
Tratamentul de prim intenie se bazeaz pe: msuri igienodietetice: sfaturi de stimulare a defecaiei, creterea raiei hidrice, activitate fizic, creterea raiei zilnice de fibre alimentare; asociate de la nceput sau secundar cu laxative: osmotice i/sau de lest n prim intenie, emoliente n a doua intenie, splturi n anumite situaii, stimulentele care trebuie evitate. n a doua intenie, se poate avea n vedere, de la caz la caz: o reeducare perineal prin biofeedback; un tratament chirurgical: corectarea tulburrilor de static pelvian, colectomie subtotal cu anastomoz ileorectal, n mod excepional.

V. Complicaii
Complicaiile constipaiei sunt: fecalomul; proctologice: agravarea unei patologii hemoroidale, fisur anal, prolaps rectal; boala laxativelor.

420 ........................

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Vrsturile la adult (i tratament)

Jean-D avid Zeitoun

I. Definiie - generaliti
Este vorba despre expulzarea pe gur a coninutului gastric, asociat cu contracia dureroas a muchilor abdominali i a diafragmei. Fenomen activ, care trebuie difereniat de: regurgitare: fenomen pasiv, fr contracia dureroas a muchilor abdominali sau a diafragmei; ruminaia: patologie psihiatric ntlnit cu precdere la copil, care corespunde ntoarcerii voluntare a con inutului gastric n cavitatea bucal n vederea remasticrii alimentelor.

II. Etiologii
II. 1. Vrsturi acute
Cauze digestive: ' sindrom ocluziv; aproape orice urgen abdominal medical sau chirurgical: colic biliar, colecistit, peritonit, pielone frit, apendicit, pancreatit acut... gastroenterit acut i toxiinfecie alimentar cel mai adesea ++++. Cauze extradigestive: neurologice: sindrom meningian, traumatism cranian, hipertensiune intracranian, migren; ORL: ameeal i sindrom vestibular labirintic; toxice/medicamentoase: majoritatea chimioterapiilor anticanceroase, .* radioterapie, opiacee, supradozaj cu digitalice, intoxicaie cu monoxid de carbon, intoxicaie alcoolic acut; altele: cetoacidoz diabetic, insuficien suprarenal acut, infarct miocardic inferior, glaucom acut cu unghi nchis.

II. 2. Vrsturi cronice

Se va evoca ntotdeauna o sarcin sau o cauz medicamentoas. Cauze digestive: r . stenoze digestive = problem anatomic; stenoz gastroduodenal: cancer, stenoz postulceroas, boala Crohn, stenoza intestinului subire: tumor, boala Crohn, enterit rdic, stenoz postischemic, compresiune extrinsec: carcinomatoz peritoneal, tumor sau pseudochist pancreatic; patologie motorie a tubului digestiv = problem funcional: gastroparez: diabet, amiloidoz i chiar sechele de chirurgie esogastric. Endoscopie normal (cu excepia unui eventual bezoar) i diagnostic posibil graie scintigrafiei gastrice, pseudoobstrucie intestinal cronic (POIC): episoade recidivante de obstrucie a intestinului subire fr leziune organic, legat de o afectare a inervaiei i/sau a musculaturii netede a intestinului subire.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 421

3.345
Cauze extradigestive: se vor elimina sistematic sarcina i medicamentele; neurologic: hipertensiune intracranian; psihiatric = diagnostic de excludere +++. ?

III. Managementul pacientului i principii de tratament

III. 1. Diagnostic etiologic
anamnez: ........... caracteristici ale vrsturilor: natur, orar, cronicitate... data ultimului ciclu menstrual, medicamente; boal general (diabet); intoxicaie alcoolo-tabagic; antecedente de cancer, de traumatism cranian; examen clinic: semne asociate vrsturilor; sindrom meningian, semne de localizare; orifkii herniare i tueu rectal n caz de sindrom ocluziv manifest.

III. 2. Diagnosticul complicaiilor

metabolice: alcaloz, hipokaliemie, hipocloremie, deshidratare cu insuficien renal acut funcional; respiratorii: pneumopatie de aspiraie; mecanice: sindromul Mallory-Weiss, sindromul Boerhaave, esofagit peptic.

III. 3. Examinri complementare, orientate parial de suspiciuni diagnostice

explorri biologice: bilan metabolic, (3-HCG, lipaz, bilan hepatic... imagistic: radiografie abdominal fr pregtire, n poziie ortostatic, din fa, CT abdominal, CT cerebral... endoscopie: endoscopie esogastroduodenal.

III. 4. Tratament
etiologic +++; spitalizare n caz de deshidratare, care necesit rehidratare parenteral sau teren debilitat; simptomatic = antiemetice: prokinetice, neuroleptice, setron; antihistaminice.

///. 5. n practic, n faa vrsturilor

se vor elimina urgenele: sindrom ocluziv, hipertensiune intracranian, sindrom meningian; se vor cuta complicaiile metabolice, mai ales pe teren fragil (subieci n vrst, comorbiditi); se vor identifica medicamentele indispensabile per os pe care bolnavul nu le mai poate lua i se vor substitui printr-o formul injectabil (ex.: AVK [anti-vitaminele K] de ntreinere => LMWH (heparine cu greutate molecular mic); cel mai des, exist o cauz evident: medicament, gastroenterit acut...; se vor lua n considerare cauzele metabolice i toxice (intoxicaie cu CO +++); examinrile complementare vor fi ghidate de tabloul clinic: CT RMN cerebral, n caz de context neurologic, endoscopie esogastroduodenal, dac se suspicioneaz o stenoz digestiv superioar, CT abdominal, dac se suspicioneaz o compresiune extrinsec a tubului digestiv sau o stenoz a intestinului subire.
422 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.308

Disfagia
Jean-D avid Zeifoun

I. Definiie - diagnostice difereniale

Disfagie = senzaie de blocaj sau jen a progresiei bolului alimentar. Anamneza ncearc de la nceput s disting ntre cele 2 tipuri de disfagie: disfagie oro-faringian: survine n timpul fazei de deglutiie voluntar, < sediu cervical (valoare semiologic mai puin bun dect cronologia blocajului); disfagie esofagian: survine dup faza de deglutiie voluntar, sediu retrosternal. Diagnosticele difereniale posibile ale unei disfagii sunt: globus hystericus: senzaie de constricie cervical (nod n gt) rspunznd unei manifestri anxioase; anorexia. . . . . % , .

II. Management iniial

Anamnez: ; ' teren: etilo-tabagism, imunosupresie, antecedente de cancer, de radioterapie, de ingestie a unor substane caustice, boal general; anamnez: circumstanele apariiei, i mai ales caracterul predominant pentru solide sau lichide i profil evolutiv (agravare continu sau intermitent); simptome asociate: pirozis, regurgitri, dureri toracice de tip esofagian, aspiraie n cile aeriene, halitoz. Examen clinic: semne generale: stare general, greutate ++++, stare de nutriie i de hidratare; semne fizice: cavitatea bucal, adenopatii, palpare cervical, hepatomegalie, tueu rectal, ascit... Endoscopie digestiv superioar (= endoscopie esogastroduodenal): examen sistematic de prim intenie: n cutarea unei cauze de disfagie; cu biopsii ale oricrei leziuni stenozante, suspecte sau patologice; i biopsii esofagiene multiple etajate n caz de examen endoscopic normal n cutarea unei esofagite eozinofilice.

Excepie = suspiciune de diverticul Zenker (vezi anomalii anatomice), care va justifica o prim prescripie de tranzit esogastroduodenal (TEGD) din cauza riscului de perforaie.
Alte examinri: manometrie esofagian: examen cheie, de a doua intenie, n caz de endoscopie normal, n cutarea unei tulburri motorii esofagiene; TEGD: non sistematic. Se va cere n caz de stenoz care nu poate fi depit la examenul endoscopic sau n caz de suspiciune de diverticul Zenker, nainte de endoscopie;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 423

3.3 8

CT toracoabdominal i ecoendoscopie nalt: nesistematice. Se vor cere n caz de compresiune extrinsec a esofagului sau de suspiciune de achalazie secundar.

III. Cauze ale disfagiei

III. 1. Disfagii lezionale

Stenoze tumorale = disfagie progresiv, pentru solide, apoi pentru lichide carcinom epidermoid esofagian: teren alcoolo-tabagic +++, tumor localizat adesea n 1/3 medie sau 1/3 superioar; adenocarcinomul esofagului inferior sau adenocarcinomul cardial: teren de reflux gastroesofagian vechi, ne- sau insuficient tratat; compresiune extrinsec tumoral: tumor pulmonar sau mediastinal, cunoscut sau nu. Aspect de com presiune extrinsec la endoscopie. Biopsii negative. Importana examenului CT i a ecoendoscopiei puncie-biopsie cu ac fin pentru examenul citologic. Stenoze netumorale: stenoza peptic: complic tipic un reflux gastro-esofagian cu esofagit sever. Teren debilitat frecvent (per soane fr adpost, alcoolo-tabagici). Stenoz cu aspect benign, dar biopsii sistematice necesare pentru excluderea unui cancer; stenoza caustic: complic o esofagit caustic (importana anamnezei), la cteva sptmni dup episodul acut. Biopsii sistematice, chiar dac cancerul apare n general la civa ani dup; stenoza rdic: d complicaii la interval de luni sau ani dup o radioterapie cervical sau toracic (impor tana anamnezei) pentru cancer ORL, limfom, cancer pulmonar i cancer de sn. Biopsii sistematice; stenoz anastomotic; corp strin sau alimentar = endoscopie superioar pentru extracie, tiindu-se c impactarea alimentar poate demasca o stenoz subiacent, sau o esofagit eozinofilic. Esofagite nestenozante: esofagit peptic: a se vedea paragraful; esofagit medicamentoas: ulceraie esofagian suspendat, cauzat de contactul prelungit ntre mucoas i medicament (tetracicline, bifosfonai, clorur de potasiu); esofagit infecioas: context de imunosupresie +++. Agenii cauzali cei mai frecveni sunt reprezentai de candida, herpesul i CMV. Diagnostic suspectat endoscopic i confirmat prin biopsii; esofagit caustic: urgen terapeutic +++. Endoscopia trebuie efectuat la 4-6 ore dup ingerare, pentru c n acest interval leziunile sunt maxime. Tratamentul depinde de stadiul leziunilor. Poate fi medical i uneori chirurgical; esofagit eozinofilic: patologie inflamatorie cronic a esofagului, care se poate dezvolta pe un teren aler gic. Tabloul clinic este dominat de disfagie i episoade de impactare alimentar. Endoscopia poate fi nor mal sau poate identifica semne puin specifice dar uneori evocatoare. Biopsiile multiple etajate permit stabilirea diagnosticului (infiltrat inflamator cu eozinofile). Anomalii anatomice diverticulii esofagieni: se dezvolt n raport cu o tulburare motorie a esofagului (care este cauza direct a acestora). Cel mai frecvent este diverticulul Zenker, legat de o hipertonie cricofaringian. Semnele evocatoare sunt regurgitaiile frecvente, halitoza, mas moale cu coninut lichid la palparea cervical. Tratamentul este en doscopic sau chirurgical; inelul Schatzki (rar): diafragm mucos, localizat n 1/3 inferioar a esofagului, n amonte fa de o hernie hiatal (probabil secundar unui reflux gastroesofagian).

424

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.308
III. 2. Disfagii nelezionale = tulburri motorii esofagiene

Disfagia este n principal (dar nu n mod constant) paradoxal, adic predominant pentru lichide. Achalazia = cea mai frecvent tulburare motorie esofagian: semne clinice: disfagie paradoxal, regurgitrii, durere toracic, rare pneumonii de aspiraie, pierdere pon deral moderat frecvent; endoscopie uneori evocatoare: dilatare esofagian, cu staz alimentar i cardia ngustat, care se deschide brusc la aplicarea unei presiuni cu endoscopul; manometrie: absena undelor peristaltice propagate = element semiologic indispensabil pentru diagnostic +++, mai trziu = hipertonie bazal a sfincterului esofagian inferior i absena relaxrii n relaie cu de- glutiia; complicaii: pneumopatii de aspiraie, denutriie, ' carcinom epidermoid esofagian (rar); o ecoendoscopie i un CT toracoabdominal vor fi cerute la cea mai mic suspiciune, n cutarea unei acalazii secundare (cancer al cardiei sau al organelor nvecinate +++). Alte tulburri motorii primitive esofagiene: Spasmul esofagian difuz. Esofagul hiperperistaltic - sindromul peristaltismului dureros. Alte tulburri motorii nespecifice.

^ }

Tulburri motorii esofagiene secundare: ntlnite uneori n context de diabet, amiloz, sclerodermie. Boala subiacent este n general cunoscut, atunci cnd tulburrile sunt clinic manifeste.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

42 5

1. 11.205

Hemoragia digestiv
Jean-D avid Zeitoun

I. Definiii - generaliti
Hemoragia digestiv este una dintre principalele urgene n hepatogastroenterologie. Hemoragia digestiv superioar: hemoragie provenind din tubul digestiv situat n amonte de unghiul duodenojejunal; se poate manifesta prin hematemez i/sau melen i/sau rectoragii, dac este foarte abundent; deseori grav; cauze dominate de patologia ulceroas i de hipertensiunea portal. Hemoragia digestiv inferioar: hemoragie provenind din tubul digestiv situat n aval de unghiul duodenojejunal (colonul este cea mai frec vent surs, constatat la 9 cazuri din 10); se poate manifesta prin melen i/sau rectoragii; se oprete deseori spontan; dominat de hemoragiile diverticulare i angiodisplazii.

II. Conduit iniial

II. 1. Confirmarea diagnosticului i excluderea unui (unor) diagnostic(e) diferenial(e)
Diagnostic n general evident, ca urmare a anamnezei i a examenului clinic. Tueu rectal sistematic n cutare de snge rou sau negru. Sond nasogastric posibil n caz de ndoial, innd cont de faptul c pot exista rezultate fals-pozitive (le ziuni de sond) i rezultate fals-negative. Diagnosticele difereniale sunt: n caz de hemoragie digestiv superioar: hemoptizie, sngerare de origine ORL sau bucal, vrsturi cu coninut de culoare roie (vin, sfecl roie); n caz de hemoragie digestiv inferioar: origine proctologic (hemoroizi, fisur anal).

II. 2. Evaluarea gravitii hemoragiei

Anamnez: deseori puin relevant, pacienii avnd tendina de a supraestima abundena sngerrii; identificarea unei ameeli, a unei pierderi de cunotin, a unei dureri toracice, a unei tare subiacente. Examen clinic = identificarea unor semne de oc i ECG. Examene paraclinice: hemoleucogram, grup sanguin, RH, teste de coagulare (RAI, IP, TCA), ionogram, uree, creatinin, bilan hepatic.

II. 3. Msuri de reanimare

Urgen vital. Pacient jeun i eliberarea cilor aeriene superioare i chiar poziie lateral de securitate. Oxigenoterapie.
426 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 11.205

Dou ci venoase periferice sau o cale central n funcie de gravitate. Umplere vascular i chiar transfuzie n starea de oc sau n funcie de teren i hemoglobin. Monitorizare cardiac, tensional i a saturaiei periferice a oxigenului.

II. 4. Completarea anamnezei l a examenului clinic, dup ce funciile vitale au fost controlate
Anamnez: consum de medicamente gastrotoxice; consum de antiagregante plachetare sau anticoagulante; antecedente sau factori de risc pentru hepatopatie. Examen clinic: tueu rectal; identificarea semnelor de hipertensiune portal i de insuficien hepatocelular.

III. Conduita ulterioar - secundar

III. 1. n caz de suspiciune de hemoragie digestiv superioar
Se va iniia ct mai repede posibil: un tratament farmacologic empiric cu inhibitori de pomp de protoni intravenos, n doze crescute, cu se ring electric; Droguri vasoactive splanhnice (octreotid), cu administrare intravenoas, n caz de hipertensiune portal cunoscut sau suspectat. Endoscopie digestiv superioar n urgen: la pacient stabil hemodinamic; la nevoie sau n caz de tulburri ale strii de contien, la pacient intubat i ventilat; la pacientul jeun de 6 ore sau dup golirea stomacului, care poate fi realizat prin administrarea unei per fuzii intravenoase lente cu eritromicin; cu scop diagnostic, prognostic i terapeutic = hemostaz endoscopic. Exist 3 tipuri de metode de hemostaz endoscopic: injeciile: ser adrenalinat, n principal, mai ales pentru leziunile ulcerate; metodele termice; metodele mecanice: clips(uri) sau ligaturi elastice pentru varicele esofagiene.

Cauzele hemoragiei digestive superioare

Ulcerulgastroduodenal i leziunile ulcerate gastroduodenale Sunt incluse aici ulcerul adevrat, legat de Helicohacter pylori i leziunile ulcerate favorizate de aspirin i AINS, fiind cunoscut faptul c HP i gastrotoxicele se poteneaz i sunt deseori asociate. Clasificarea Forrest ghideaz tratamentul endoscopic i farmacologic.
C
*.< J;"} l .- /

..^ .................... ; ........; Hemoragie n jet Hemoragie n pnz Vas vizibil nehemoragic

IA IB HA IIB IIC .

Tratament: IPP IVSE timp de 72 de ore pentru Forrest IA-B, IIA-B Tratament: IPP peros pentru Forrest IIC, III
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 427

Cheag aderent Pete pigmentare Fond alb

.. 111

1.11.205

Leziunile Forrest IA - IIA trimit, n principiu, la hemostaza endoscopic. n caz de leziune Forrest IIB, acest tra tament este de interes discutabil. n caz de leziune Forrest IIC i III, hemostaza endoscopic nu este indicat. n caz de eec al tratamentului endoscopic, sunt necesare: repetarea endoscopiei, cu scopul de a face o nou tentativ de hemostaz; n caz de eec repetat se vor discuta o embolizare arterial pe cale radiologic sau o intervenie chirurgical. Hipertensiunea portal: a se vedea paragraful: complicaii ale cirozei. Esofagita peptic Prognostic favorabil = cel mai adesea hemoragie puin abundent. Conduita este similar celei adresate lezi unilor ulcerate. Sindromul Mallory-Weiss Ruptur longitudinal supra-cardial, secundar eforturilor de vrstur. Prognostic favorabil = deseori hemoragie puin abundent. Tratamentul este analog celui al leziunilor ulcerate. Tumori, ulceraii Dieulafoy, wirsungoragii, hemobilii: rare.

III.

2. n caz de hemoragie digestiv inferioar

n caz de ndoial iniial asupra sursei hemoragiei, dup excluderea unei hemoragii digestive superioare, printr-o endoscopie esogastroduodenal, se va efectua, de preferin, o colonoscopie total: n urgen; , . sub anestezie general; dup pregtirea colonului cu PEG; cu scop diagnostic i eventual terapeutic = hemostaz endoscopic, n funcie de cauza sngerrii i de ca racterul activ sau inactiv al hemoragiei n momentul examenului. Dac colonoscopia este normal, hemoragia i are probabil originea la nivelul intestinului subire; dac hemoragia s-a oprit sau persist, dar este puin abundent, se va efectua rapid un examen cu videocapsul endoscopic, cu scopul de a detecta originea hemoragiei i de a estima tratamentul adecvat; dac hemoragia persist i este abundent, se va avea n vedere efectuarea de urgen a unei arteriografii celiomezenterice, cu embolizare pe cale radiologic.

Cauzele hemoragiei digestive inferioare

Originea este colonul n 90% dintre cazuri i intestinul subire n 10% dintre cazuri. Hemoragiile diverticulare Cauza cea mai frecvent de hemoragie digestiv inferioar. Favorizate de consumul de aspirin sau AINS. Survin independent de complicaiile inflamatorii ale unei diverticuloze. Diagnosticul este cel mai adesea prezumtiv, sngerarea fiind n general ntrerupt n momentul efecturii colonoscopiei. n caz contrar, se va ncerca o hemostaz endoscopic. Angiodisplaziile Anomalii vasculare cel mai adesea dobndite, avnd ca sediu colonul i/sau intestinul subire. Cancerul de colon Se manifest rareori printr-o hemoragie acut i adesea prin rectoragii repetate puin abundente. Un tratament antiagregant sau anticoagulant favorizeaz producerea unei hemoragii digestive inferioare.

428

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.11.205

Colitele: oricare ar fi cauza, ele se pot manifesta prin rectoragii, dar acestea sunt rareori n prim plan, diareea dominnd n general tabloul clinic. Cauzele legate de intestinul subire Vom aminti: ulceraiile legate de AINS; diverticulul Meckel; tumorile; ulceraiile legate de boala Crohn; angiodisplaziile, deja citate.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

429

2.280

Refluxul gastro-esofagian la a d u l t . ____ Hernia hiatal __________ ____

J e a n - D a v id Z e sto u n

I. Definiii - generaliti
RGE = trecerea unei pri a coninutului gastric n esofag, considerat patologic atunci cnd este simptomatic. Problem de sntate public prin prevalena i complicaiile posibile (cancer al esofagului). Fiziopatologie: alterare anatomic sau funcional a barierei fiziologice antireflux, situat la jonciunea esogastric; hernie hiatal = factor favorizant, care nu este nici necesar, nici suficient; obezitatea i sarcina favorizeaz de asemenea apariia unui RGE simptomatic.

II. Tablou clinic

Diagnostic prin anamnez +++: semne tipice: piroz, regurgitaii acide sau alimentare, sindrom postural; semne atipice: epigastralgii, grea, eructaii; semne extradigestive: manifestri ORL = laringite repetate ++ (faringite, otite, sinuzite mai discutabile), manifestri pulmonare = tuse cronic, astm, eroziunea smalului dentar, manifestare pseudo-coronarian = durere pseudo-anginoas; * semne de alarm: > teren alcoolotabagic, anemie prin caren marial, disfagie, alterarea strii generale, dureri nocturne.

III. Examinri complementare

III. 1. Endoscopie digestiv superioar

Nesistematic, dar rmne examenul de prim intenie n toate cazurile. Indicaii: vrst > 50 ani; semne de alarm; semne atipice sau extradigestive; RGE cu evoluie de peste 5 ani, niciodat explorat,
430 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.280

Scop: diagnostic pozitiv de RGE, dac tabloul clinic este la limit, atunci cnd endoscopia evideniaz o esofagit (unul din dou cazuri); cutarea unei complicaii a RGE.

III. 2. pH-metrie esofagian

n ambulator, pe 24 de ore, la pacient jeun i care a ncetat orice tratament cu inhibitori de pomp de protoni (IPP). de 8 zile. Cu sistem de marcare a evenimentelor, n caz de simptom atipic sau extradigestiv. Indicaii = examinare de a doua intenie ntotdeauna, dup o endoscopie digestiv superioar: simptome atipice de reflux sau extradigestive, cu endoscopie esogastroduodenal normal; simptome rezistente la tratamentul medical; bilan preoperator al RGE, dac endoscopia este normal. ,,

IV. Evoluie - complicaii

Boal cronic. Patologie benign n majoritatea cazurilor, dar posibil alterare, uneori semnificativ, a calitii vieii. Complicaii: esofagit peptic: eritem i/sau pierdere de substan n treimea inferioar a esofagului, biopsii nesistematice; stenoz peptic: se manifest prin disfagie, biopsii sistematice pentru a exclude un cancer; endobrahioesofag: metaplazie glandular n treimea inferioar a esofagului, secundar unui RGE cronic, diagnostic suspectat la endoscopie (mucoas portocalie) i confirmat de anatomopatologie = biopsii sistematice, risc de degenerescen n caz de metaplazie intestinal, via secvena metaplazie => displazie => can cer (adenocarcinom).

V. Tratament
Obiectivele tratamentului: atenuarea simptomelor i normalizarea calitii vieii; cicatrizarea leziunilor endoscopice n caz de esofagit sever.

V. 7. Reguli igienodietetice i medicamente

Doar ridicarea cptiului patului i-a dovedit eficacitatea. Medicamente: antiacide i alginai: ageni neutralizani, cu durat scurt de aciune. Eficacitate limitat; anti-H2: activitate antisecretorie mai puin eficace dect cea a IPP; IPP: eficacitate superioar tuturor celorlaltor clase terapeutice, asupra controlului simptomelor i a cicatri zrii leziunilor de esofagit.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

431

2.280
V. 2. Chirurgie
Obiectiv = reconstituirea unei bariere antireflux. Dou tehnici = Nissen (valv) sau Toupet (hemivalv). Indicaii: recidiv precoce a simptomelor la ntreruperea IPP = de departe cea mai bun indicaie +++; simptome persistente sub IPP, cu pH-metrie esofagian confirmnd RGE. Contraindicaii: achalazie, sclerodermie +++, comorbiditi. Bilan preoperator: endoscopie, manometrie i pH-metrie sistematice. Complicaii: disfagie,gas bloat syndrome (imposibilitatea de aeructa).

V. 3. Strategie de management

432

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.290

Ulcerul gastric i duodenal. G a s t r i t a ______

y
K i j j i ^ op^ic MO.
&ufaX$piei tityejfcv ^ P'

_____ _
Jean-David Zeitoun

Depkwmc fttefr cu
'

'
f
txfh f n

W1

# rt'ilW tjgvVwVf N ihiJito^u^M/df-f$ SM&0N?' A-

flj& ft

{ fif w m

jg Sooft,

Partea I: Ulcerul gastric i duodenal

(. Definiii - epidemiologie
Ulcer = pierdere de substan a peretelui digestiv afectnd musculoasa (eroziunile, abraziunile i exulceraiile sunt mai superficiale). Inciden - n scdere semnificativ, dup anii 1990 i dup aplicarea strategiilor de eradicare a Helicobacter pylori. Ulcerul duodenal este de aproximativ 3 ori mai frecvent.

II. Fiziopatologie - etiologii

i i>

Dezechilibru ntre factorii de agresiune ai mucoasei (secreia acid gastric) i factorii de protecie (bariera mucoasei). . . v , Doi factori principali care favorizeaz secreia acid trebuie cunoscui (i pot fi asociai): infecia cu Helicobacter pylori, ntlnit mai frecvent n ulcerele duodenale; -;1 consumul de aspirin sau AINS. .% ,

III. Tablou clinic

Circumstane de diagnostic: durere ulceroas tipic (ntlnit n aproximativ 1/3 dintre cazuri): sediu epigastric, de tip cramp sau foa me dureroas, ritmat de mese (postprandial tardiv i ameliorat de alimentaie); dureri atipice (frecvente): sediu epigastric, dar celelalte criterii sunt n general absente sau incomplete; asimptomatic (frecvent): descoperire ntmpltoare la o endoscopie efectuat pentru un alt motiv; revelat de o complicaie: a se vedea paragraful complicaii. Anamnez i examen clinic: ! ' ' > se va cuta ntotdeauna un consum de medicamente gastrotoxice; se vor cuta argumente pentru un cancer: alterarea strii generale, mas abdominal, adenopatie(i), nodul carcinomatos la tueul rectal; examenul clinic este n general normal n caz de ulcer necomplicat.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

433

2.290

IV. Examinri complementare

Endoscopia digestiv superioar este examenul cheie pentru diagnostic: permite diagnosticul pozitiv de ulcer, prin vizualizarea uneia sau a mai multor pierderi de substan, cro ra le precizeaz sediul; permite realizarea biopsiilor: biopsii antrale i fundice pentru identificarea Helicobacter pylori, oricare ar fi localizarea ulcerului, biopsii din ulcer, numai n caz de localizare gastric, cu scopul de a exclude un cancer; =>n cazul ulcerului cu localizare gastric, preocuparea major a clinicianului trebuie s fie ex cluderea unui cancer, nu att pentru c ulcerul gastric se cancerizeaz, ci mai degrab pentru c un cancer de stomac poate mima foarte bine un ulcer.

V. Tratament
Tratamentul difer n funcie de urmtoarele elemente: dac este vorba despre un ulcer gastric sau duodenal; dac o infecie cu Helicobacter pylori este identificat; dac un consum de medicamente gastrotoxice este cauza. Global, sunt necesare ntotdeauna: eradicarea Helicobacter pylori, dac este prezent; prescrierea unui tratament cu inhibitori de pomp de protoni (IPP) pe durat variabil; luarea n considerare a ntreruperii unui tratament gastrotoxic. Eradicarea Helicobacter pylori: tripl terapie de prim intenie = IPP doz dubl + amoxicilin + claritromicin timp de 7-10 zile. Tratament cu IPP:

1
n caz de ulcer duodenal necomplicat i fr risc i dac eventualele simptome ulceroase au cedat, continu area tratamentului cu IPP nu este indicat (eradicarea H. pylori); n caz de ulcer duodenal complicat sau cu risc (aspirin, AINS, anticoagulante, vrst > 65 ani, comorbiditi) sau n caz de dureri persistente, tratamentul cu IPP trebuie continuat timp de 3 sptmni, n doz standard; n caz de ulcer gastric, tratamentul cu IPP trebuie urmat timp de 4-6 sptmni, n doz standard. Se va lua n considerare ntreruperea unui tratament gastrotoxic, de la caz la caz. Se va avea n vedere nlocu irea unui tratament cu AINS cu un tratament cu inhibitori selectivi-Cox 2. Apoi, n caz de ulcer duodenal, controlul cicatrizrii nu este necesar, dac ulcerul nu a fost complicat. Un control al eradicrii Helicobacter pylori printr-un test respirator neinvaziv este suficient. n caz de ulcer gastric, un control endoscopic la 6 sptmni este indispensabil: n principal, pentru a controla cicatrizarea ulcerului i pentru a preleva noi biopsii (din cicatrice) pentru excluderea unui cancer; examinarea poate fi utilizat pentru a controla eradicarea Helicobacter pylori, prin practicarea unor biopsii antrale i fundice multiple.

434

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.290

Vi. Complicaii
Hemoragie: acut: a se vedea paragraful hemoragie digestiv; cronic, ocult, responsabil de o anemie prin caren marial. Perforaie: urgen chirurgical = peritonit (a se vedea paragraful); durere epigastric brutal, cu iradiere n ansamblul abdomenului; tratament chirurgical n majoritatea cazurilor. Stenoz: complicaie rar, localizare piloroduodenal preferenial; se manifest prin vrsturi alimentare postprandiale tardive; diagnostic endoscopic, fr a uita biopsiile pentru excluderea unui cancer; tratament medical de prim intenie (IPP doz mare per os). n caz de eec, se va lua n discuie un trata ment endoscopic sau chirurgical.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

435

2.290

Ulcerul gastric i duodenal. Gastrita____ _____ ______ ___________

. ______
Jean-D avid Zeitoun

"if/if
Partea II: gastrita

I. Gastritele cronice
/. 7. Diagnostic pozitiv
tablou clinic: deseori asimptomatic sau paucisimptomatic, n caz contrar semne nespecifice (sindrom dispeptic); endoscopie: corelaie imperfect ntre aspectul endoscopic i rezultatele histologice, biopsii antrale i fundice indispensabile, cutarea unei patologii ulceroase sau a oricrui alt tip de leziune; histologie = indispensabil diagnosticului de gastrit cronic: infiltrat inflamator limfoplasmocitar (= element necesar diagnosticului de gastrit cronic), infiltrat cu PMN (polimorfonucleare) (caracterizeaz activitatea gastritei), atrofie glandular, metaplazie, displazie, prezena Helicobacter pylori;

1.2. Cauzele gastritelor cronice

Gastrita cronic cu Helicobacterpylori De departe prima cauz a gastritei cronice. Infecia bacteriana cea mai frecvent n lume, dobndit n general n copilrie. Riscuri evolutive: ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric, limfom gastric MALT. Metode de diagnostic a infeciei cu H. pylori: metode directe i invazive = pornind de la biopsii: examen histologic (coloraie cu violet de cresyl), test rapid cu ureaz (sau CLO test), cultur din biopsii, tehnici de amplificare genomic a ADN-ului H. Pylori, prin PCR; metode indirecte, non invazive: serologie, test respirator cu uree marcat cu carbon C13 (test respirator) => controlul eradicrii +++; detecia antigenelor n scaun: utilizare limitat, din cauza acceptabilitii reduse. Indicaiile ferme pentru eradicarea H. pylori sunt: o patologie ulceroas gastric i/sau duodenal; un limfom gastric MALT; o gastrit atrofic i a fortiori cu metaplazie intestinal;
436 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.290

antecedente de gastrectomie parial pentru cancer; rude de gradul nti ale unor pacieni care au avut un cancer gastric. Celelalte indicaii poteniale vizeaz: pacienii candidai la un tratament cu antiinflamatoare non steroidiene; pacienii cu dispepsie non-ulceroas; n mod discutabil, pacienii sub 45 de ani, cu dispepsie neexplorat prin endoscopie, dac un test respirator revel prezena H. pylori; -* pacienii cu anemie prin caren marial neexplicat sau cu purpur trombocitopenic idiopatic; n fine, pacienii candidai la un tratament cu antisecretoare pe termen lung. Tratament de eradicare de prim linie: a se vedea paragraful ulcer. n caz de eec al tratamentului de prim linie: se va propune o nou tripl terapie empiric de linia a doua, asociind timp de 14 zile: amoxicilin, metronidazol, IPP doz dubl, n caz de eec repetat, se va cere o nou endoscopie digestiv superioar, pentru realizarea de biopsii gastrice i duodenale, n vederea obinerii unei antibiograme a suei de H. pylori infectant;
G astrita cron ic a u to im u n

Mult mai rar. <. > , . . ... Distrugerea glandelor fundice n raport cu existena anticorpilor anticelule parietale => atrofie fundic, cu hipoclorhidrie i hipergastrinemie reactiv => deficit de factor intrinsec i hipoclorhidrie => malabsorbia vitaminei B12 => anemie n 20% dintre cazuri = boala Biermer. Diagnostic: clinic = asimptomatic, cu eventuale semne de anemie i alte boli autoimune asociate; biologic: anemie normocrom, macrocitar, trombopenie i leucopenie, caren de vitamina B12, anticorpi anticelule parietale i anticorpi antifactor intrinsec; endoscopic: aspect atrofie al mucoasei gastrice, dar biopsii indispensabile; histologie: atrofie fundic major, mucoas antral tipic normal sau subnormal. Risc de adenocarcinom gastric i de tumori endocrine ale stomacului, justificnd monitorizarea endoscopic regulat. Tratament = suplimentarea vitaminei B12, pe cale parenteral.
Alte cau ze ale g a strite lo r cron ice (care s u n t ga strite fr atrofie)

Gastrite chimice: biliare, alcool, AINS. Gastrita limfocitar: definiie pur histologic = numr de limfocite intraepiteliale > 25 pe o plaj de 100 de celule epiteliale. Asociere statistic semnificativ cu un aspect endoscopic macroscopic de gastrit varioliform i cu boala celiac. Gastrita eozinofilic: rar. Se va cuta o parazitoz sau o origine medicamentoas. Gastrita granulomatoas: rar. Se vor cuta mai ales o sarcoidoz sau boala Crohn.

II.

Gastropatii hipertrofice

Grup eterogen de boli, caracterizate printr-o ngroare a pliurilor peretelui gastric, apreciabil la examenul endoscopic. Aceast situaie impune excluderea unei tumori, unei linite gastrice sau a unui limfom gastric. In rest, cauza cea mai frecvent este boala Mntrier.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

437

2.290

III. Gastrite acute

438

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Boala Crohn i rectocolita hemoragic

Jean-David Zeitoun

.Generaliti j
Boli inflamatorii cronice ale intestinului (BICI). Incidena anual ~ 5/100000. Sex-ratio ~ 1; subiect tnr (15-30 ani). Aprox. 10% dintre subiecii afectai au antecedente familiale de BICI. Fiziopatologie complex i imperfect elucidat: rspuns imunitar inadecvat, care survine la subieci cu pre dispoziie genetic, ca rspuns la interaciunea dintre factorii din mediul nconjurtor, agenii microbieni (flor comensal ++) i sistemul imunitar intestinal. Tutun = factor de risc pentru boala Crohn i factor protector pentru rectocolita hemoragic. Cele dou boli au multe elemente comune i cteva diferene (referitoare n principal la afectarea anatomic i histologic, precum i la complicaiile posibile).

II.

Rectocolita hemoragic

Boal inflamatorie non-transmural, care afecteaz constant rectul i urc, mai mult sau mai puin, la nive lul colonului, fr s ajung niciodat la intestinul subire i nici la un alt segment al tubului digestiv. Simptomatologia depinde de localizarea leziunilor, dar este dominat, n general, de diareea cu glere i snge, cu evoluie progresiv, asociat, eventual, cu dureri abdominale. Examenul clinic este deseori srac, cu excepia colitelor acute grave (a se vedea paragraful). Examinrile biologice sunt nespecifice (sindrom inflamator, anemie), examene microbiologice ale scaunului negative, serologia neindicat n practica curent (pANCA pozitivi la 2/3 pacieni). Colonoscopia total cu ileoscopie (pentru a face diagnosticul diferenial cu boala Crohn) este examenul cheie pentru diagnostic: leziuni continue i omogene, fr interval de mucoas sntoas, limita superioar net, ileon sntos; aspect eritematos, granular, posibile ulceraii; fr stenoze, fr fistule; biopsii multiple n zona patologic i n zona sntoas. Histologie: asocierea semnelor de inflamatie cronic i a semnelor de activitate (infiltrat cu PMN) caracteristice pentru BICI; nu exist semne specifice pentru rectocolita hemoragic; fr granulom epiteliod i gigantocelular.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 439

Evoluie-complicaii: boal cronic, cu evoluie n pusee, cu extindere anatomic a leziunilor posibile de la un puseu la altul; 20-30% dintre pacienii afectai vor fi operai la un moment dat = coloproctectomie total cu anastomoz ileoanal, n funcie de 3 posibile indicaii: rectocolita hemoragic rezistent la tratament medical, cancer sau displazie de grad nalt, colit acut grav, rezistent la tratament medical; sperana de via similar cu cea a populaiei generale; complicaii: cele ale colitei acute grave: denutriie, megacolon toxic, perforaie, tromboz venoas profund, cancer colorectal (5-15%).

III. Boala Crohn

Boal inflamatorie transmural, care poate afecta tubul digestiv n ansamblu, de la cavitatea bucal pn la anus (n practic, ileonul, colonul i anusul reprezint localizrile cele mai frecvente). Simptomatologia depinde de localizarea leziunilor, dar este dominat de diareea cronic, cu evoluie progre siv, asociat cu dureri abdominale. Semnele generale completeaz de obicei tabloul clinic. Examenul clinic este deseori puin relevant, cu excepia examenului proctologic care poate evidenia leziuni anoperineale specifice. Explorri biologice nespecifice (sindrom inflamator, anemie), examene microbiologice ale scaunului negative, serologie neindicat n practica curent (ASCA pozitivi la 2/3 dintre pacieni). Colonoscopia total cu ileoscopie este examenul cheie pentru diagnostic: leziuni discontinue i eterogene, posibile intervale de mucoas sntoas, situate pe colon i/sau ileon; leziuni ulcerate ( aftoide) i/sau neulcerate; stenoz i fistul posibile n formele evoluate/complicate; biopsii multiple din zona patologic i din zona sntoas. Endoscopie digestiv superioar nesistematic. Histologie: asocierea semnelor de inflamatie cronic i a semnelor de activitate (infiltrat cu PMN) caracteristic pentru BICI; leziune caracteristic = granulomul epitelioid i gigantocelular, fr necroz cazeoas. Alte explorri morfologice: eseniale n boala Crohn, cu scopul de a cuta o afeciune a intestinului subire, dac aceasta nu a fost evi deniat de colonoscopie; se vor prefera enterografia-CT i enterografia-RMN (innd cont de faptul c RMN-ul nu este iradiant); videocapsula endoscopic pentru intestinul subire poate ajuta n anumite situaii, cu atenie la riscul de retenie a capsulei n caz de stenoz a intestinului subire (= anamnez n prealabil, n cutarea sindromu lui Knig). Evoluie-complicaii: boal cronic, care evolueaz n pusee, cu posibil modificare fenotipic de la un puseu la altul (boala Crohn poate deveni stenozant sau fistulizant); 70% dintre pacienii afectai vor fi operai la un moment dat pentru o complicaie a bolii. Recidiva postope ratorie fiind foarte frecvent, rezecia trebuie s fie ct mai scurt posibil; sperana de via uor diminuat, raportat la populaia general; complicaii: acute: fistule/abcese, colit acut grav (mai rar dect n cursul rectocolita hemoragic), tromboz venoas profund, subacute: stenoz(e) digestiv(e),
44G BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 8.118

pe termen lung: denutriie, cancer (colorectal ++, posibil i de intestin subire i anus), amiloidoz AA.

IV. Manifestri extradigestive asociate cu BICI

Vizeaz aproximativ un sfert dintre pacieni: Se disting: manifestrile extradigestive asociate cu BICI, care evolueaz n paralel cu puseele: uveite, aftoz bucal, artrif(e), eritem nodos; bolile inflamatorii cronice asociate, care evolueaz independent de pusee: pelvispondilit reumatismal i colangit sclerozant primitiv.

V. Colita acut grav

n afara urgenelor chirurgicale reprezentate de hemoragia grav i de perforaie, diagnosticul de colit acut grav se bazeaz pe: criterii clinico-biologice; i/sau criterii endoscopice; Criteriile clinico-biologice: cele mai vechi i cele mai cunoscute sunt criteriile Truelove i Witts: numr de evacuri/24 ore > 6, cu snge, temperatur vesperal > 37,5 C, frecven cardiac > 90/min, hemoglobin < 10,5 g/dl, ' vitez de sedimentare > 30, actualmente nlocuit cu CRP; Criteriile endoscopice de gravitate sunt: ulceraii extinse, cu dezlipire i puni mucoase; ulceraii delabrante, dezgolind musculara; ulceraii profunde.

ak

n concluzie, care va fi bilanul n faa unei suspiciuni de BICI ?

Anamnez i examen clinic complet. Hemoleucogram, ionogram, creatinin, CRP, albumin. Colonoscopie Total, cu ileoscopie, biopsii n zonele sntoase i patologice. endoscopie esogastroduodenal n caz de simptome digestive superioare sau de incertitudine diagnostic ntre boala Crohn i RCH. n caz de boal Crohn suspectat sau dovedit = explorarea morfologic a intestinului subire este recomandat: entero-CT sau entero-RMN. n caz de Incertitudine diagnostic ntre boala Crohn i RCH = serologii ASCA/pANCA. n fine, n caz de simptome clinice sugestive = cutarea unei manifestri extradigestive: radiografii osoase, RMN bazin, colangio-RMN.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

441

3.318

Hepatomegalia i masa abdominal

Jean-David Zeitoun
Puncia-biopsie het oatic. Recomandri pentru practica clinic. Societatea National Franceztfde Gastroenterologie 2001:

I. Hepatomegalie
Definiie
Creterea sgeii hepatice > 12 cm Cauzele hepatomegaliei = se disting schematic:

Hepatomegalia cu leziuni ale parenchimului hepatic

tumori primitive ale ficatului: carcinom hepatocelular multifocal ++; metastaze hepatice multiple: cancer primitiv digestiv ++; abces hepatic piogen; abces hepatic parazitar: amibiaz hepatic ++.

Hepatomegalie cu parenchim hepatic omogen

ciroz; hepatit acut viral, hepatit alcoolic acut; steatoz; ficat cardiac; sindromul Budd-Chiari; cauze infecioase: bacteriene (tuberculoz hepatic ++) i parazitare (bilharzioz ++); infiltrarea ficatului cu celule anormale (tumorale ++), amiloidoz hepatic.

Orientarea diagnosticului Clinic

anamnez: alcool, antecedente de cancer, cardiopatie, antecedente de hepatopatie viral sau de alt etiologie; palpare hepatic: consistena marginii inferioare, hepatalgie, reflux hepatojugular; semne asociate: alterarea strii generale, febr, insuficien cardiac, semne de insuficien hepatocelular i/sau de hipertensiune portal.

Ecografie Doppler hepatic; examen cheie, de prim intenie ++

semne de ciroz; noduli n parenchimul hepatic; tromboza venei porte sau a venelor suprahepatice.

Explorri biologice
bilan hepatic complet; n funcie de context: Serologie viral, parazitar, hemoculturi, markeri tumorali (alfa-fetoprotein).

442

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.318

n funcie de context CT i/sau RMN hepatic pentru caracterizarea nodulilor din parenchimul hepatic; ecografie cardiac transtoracic.

II.

Mas abdominal
, A

D efin iie-gen eraliti

O mas-abdominal poate corespunde: mririi volumului unui organ intra-abdominal; unei tumori benigne sau maligne dezvoltat ntr-un organ intra-abdominal; => orientarea diagnosticului n funcie de sediul masei i de context +++.

Cauzele masei abdominale

Mas epigastric: pseudochist pancreatic, tumor a stomacului, tumor a pancreasului, hipertrofie a lobului stng al ficatului; anevrism al aortei abdominale; . * < r' . ' ' -

Mas n hipocondrul drept: hepatomegalie tumoral sau netumoral, vezicul biliar destins (clasic, n cadrul unui cancer pancreatic cefalic); Mas n hipocondrul stng:
S p le n o m e g a lie , ' ' u .

tumor sau pseudochist la nivelul cozii pancreasului; Mas hipogastric: glob vezical, leziune ginecologic: miom uterin, sarcin, tumor a ovarului, afeciune inflamatorie a ileonului terminal (boala Crohn, tuberculoza ileal), cancer al colonului drept, apendicit acut cu plastron apendicular; Mas n fosa iliac stng: cancer al colonului sigmoid; sigmoidit diverticular;

/ ,
<.1 " .. h

Mas intra-abdominal fr sediu specific:

adenopatii intra-abdominale (limfom), tumori mezenchimatoase, sarcoame;

Orientarea diagnosticului Clinic:

s e d i u l i c o n s is t e n a m a s e i, v i t e z a d e a p a r i ie ,

semnele asociate: digestive, ginecologice, urinare, greutatea, starea general;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 443

3.318

Examene imagistice: examene cheie +++ pentru a caracteriza sediul masei i pentru a orienta diagnosticul: de prim intenie: ecografie abdominal, CT RMN abdominal; n funcie de context: markeri tumorali, biopsia masei sub ghidaj ecografic sau CT...

III. Nodul hepatic

Acest paragraf abordeaz orientarea diagnosticului n faa descoperirii la o ecografie abdominal a unui no dul n parenchimul hepatic. Diagnosticul i managementul tumorilor hepatice sunt detaliate n paragraful tumori hepatice primitive i secundare.

Etiologia nodulilor hepatici

Tumori primitive benigne ale ficatului: chist biliar, hemangiom, hiperplazie nodular focal, adenom hepatocelular; Tumori primitive maligne ale ficatului: carcinom hepatocelular +++: se dezvolt pe o ciroz subiacent n majoritatea cazurilor, colangiocarcinom intrahepatic, \ mult mai rar: carcinom fibrolamelar, hepatoblastom la copil; Metastaze hepatice: cancer primitiv digestiv +++ = diseminare pe cale portomezenteric, cancer primitiv cu alt localizare = diseminare pe cale arterial; Abces hepatic.

Orientarea diagnosticului
n faa descoperirii unui nodul hepatic la ecografie este necesar: s se caute o ciroz; s se solicite un CT cu contrast + un examen RMN hepatic pentru a caracteriza nodului. Atitudinea diagnostic se va articula n felul urmtor: 1. Exist o ciroz subiacent? dac da, cel mai probabil, diagnosticul este de carcinom hepatocelular; sunt de reinut dou situaii: i. criteriile Barcelona modificate sunt prezente: diagnostic de carcinom hepatocelular, ii. criteriile Barcelona modificate nentrunite (absente): puncie-biopsie hepatic ghidat ecografic a nodulului + puncie-biopsie hepatic n ficat non tumoral. 2. n absena cirozei, aspectul i comportamentul vascular al nodulului la CT i RMN permite distingerea a dou situaii: aspect evocnd metastaze hepatice: se va cuta un cancer primitiv digestiv (endoscopie digestiv superioar, colonoscopie), dac bilanul endoscopic este negativ: puncie-biopsie hepatic sub ghidaj ecografic a nodulului; aspect evocnd o tumor hepatic primitiv: cel mai adesea, examenele imagistice permit stabilirea diagnosticului (hiperplazie nodular focal tipic, angiom), n caz de ndoial (adenom): puncie-biopsie hepatic sub ghidaj ecografic a nodulului sau exerez chirurgical de la nceput +++.
444 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.32

Icterul
Jean-David Zeitoun

I. Definiie - fiziopatologie - generaliti

Icter = coloraie galben a pielii i a mucoaselor legat de creterea nivelului plasmatic al bilirubinei (subicter dac bilirubin > 30 fimol/1, icter manifest dac bilirubina > 50 |imol/l). Dou mecanisme sunt posibile: creterea produciei de bilirubin de origine hematologic = hemoliz = icter cu bilirubin neconjugat; deficit de eliminare a bilei: deficit de conjugare (sindromul Gilbert) = icter cu bilirubin neconjugat, refluxul bilirubinei conjugate legat de o diminuare sau ncetare a secreiei biliare (colestaz) = icter cu bilirubin conjugat. Un icter cu bilirubin mixt are aceeai valoare semiologic ca un icter cu bilirubin conjugat. Icterul cu bilirubin conjugat sau mixt - urin de culoare nchis, scaune decolorate. Icter cu bilirubin neconjugat = urin deschis la culoare, scaune normal colorate.

Exist dou tipuri de colestaz: extrahepatic: obstrucie sau compresiune a cii biliare principale; intrahepatic: obstrucia cilor biliare intrahepatice, distrugerea canaliculelor biliare, disfuncie hepatocitar,

II. Icter cu bilirubin neconjugat

Dou cauze principale: . ; hemoliza (a se vedea paragraful hematologie); sindromul Gilbert: deficit parial de glucuronoconjugare a bilirubinei cu transmitere autosomal recesiv, care ar afecta 5% din populaie, tablou clinic: normal cu excepia icterului moderat i fluctuant, explorri biologice: cretere moderat (< 60 |imol/l) a bilirubinei neconjugate, Hb normal, bilan hepatic normal, tratament: niciunul, linitirea pacientului;

III. Icter cu bilirubin conjugat

ill. 1. Anamnez i examen clinic
Antecedente, consum de medicamente, mod de via. Mod de instalare a icterului, semne asociate. Examen clinic complet: greutate, temperatur; leziuni de grataj; palpare hepatic, cutarea distensiei veziculei biliare; semne de hipertensiune portal i de insuficien hepatocelular.

BOOK DES E C r T ^ I N LIMBA ROMN

445

3.320
III. 2. Examene paraclinice de prima intenie

Explorri biologice: hemoleucogram, bilan hepatic complet, indice de protrombin IP (i cofactori dac IP este redus), TCA (timp de cefalin activat), ionogram sanguin, uree, creatinin, electroforeza proteinelor. Ecografie abdominal: n primul rnd, cutarea dilatrii cilor biliare sugestiv pentru o colestaz extrahepatic.

III.

3. Cauzele icterului de origine extrahepatic

Trei cauze maligne: cancer pancreatic cefalic, ampulom vaterian, colangiocarcinom (tumor malign dezvol tat din epiteliul cilor biliare). Trei cauze benigne: litiaz biliar, pancreatit cronic, colangit sclerozant primitiv.

III.

4. Cauzele icterului de origine intrahepatic

Obstrucia cilor biliare intrahepatice: origine tumoral sau infiltrativ. Distrugerea canaliculelor biliare: ciroz biliar primitiv. Disfuncia hepatocitar: hepatit, oricare ar fi cauza; ciroz, oricare ar fi cauza.

III.

5. Examene paraclinice de a doua intenie

Alegerea acestora este determinat de diagnosticul prezumtiv. Colestaz extrahepatic: tumor a confluentului duodenopancreatic: CT ecoendoscopie/puncie; tumor a regiunii hilare: CT i colangio-RMN; litiaz biliar: ecoendoscopie sau colangio-RMN; pancreatit cronic: CT sau RMN. Colestaz intrahepatic: examene biologice: serologii virale, feritinemie i coeficient de saturaie al transferinei, autoanticorpi, puncie-biopsie hepatic transparietal sau transjugular n ultim intenie;

446

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Ascita
Jean-David Zeitoun

I. Anamnez si examen clinic

9

Anamnez: anamneza ascitei; rsunet: dispnee de efort sau de repaus, punere n tensiune a herniei/eventraiei, durere abdominal...; etiologic: antecedente sau factor de risc de hepatopatie, antecedente de cancer, etilism, cardiopatie...; greutatea normal. Examen clinic: diagnostic pozitiv: greutate; inspecia, palparea i percuia abdomenului care este n mod tipic destins, cu semnul valului prezent ' i sediul unei matiti mobile i declive, cu timpanism periombilical; diagnosticul complicaiilor: funcia ventilatorie (indicaie pentru puncia evacuatoare a ascitei n urgen, n caz de proast toleran), statusul hemodinamic, punerea n tensiune a unei hernii/eventraii, ! apariia unei hernii ombilicale, febr; diagnostic etiologic: semne de hipertensiune portal i de insuficien hepatocelular evocnd o ciroz, i, dac sunt prezente = cutarea unui factor de decompensare (hemoragie digestiv, infecie), semne de insuficien cardiac dreapt, ' adenomegalii, edeme ale membrelor inferioare.

II.

Examinri complementare = se vor respecta invariabil 3 axe

Bilan biologic: hemoleucogram, bilan hepatic complet, ionogram sanguin, uree, creatinin, CRP (prote ina C reactiv), electroforeza proteinelor serice. Puncie exploratorie a ascitei n plin matitate i trimiterea sistematic a lichidului la laboratorul de: biochimie pentru dozarea proteinelor; bactriologie pentru celularitate i nsmnare pe flacoane de hemocultur pentru flora aeroanaerob; citopatologie pentru cutarea unor celule cu anomalii (n esen, celule tumorale). Examen imagistic abdominal (ecografie n prim intenie ++) dup puncia evacuatoare n caz de ascit abun dent: examinarea contribuie la ancheta etiologic (cutarea de argumente pentru o hepatopatie, o pancrea tit cronic, noduli suspeci de carcinomatoz, o tumor ovarian...). Remarc: CT sistematic n caz de suspiciune de carcinomatoz peritoneal.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

447

III. Diagnostic diferenial

Alte cauze de distensie abdominal: glob vezical; ocluzie intestinal acut; leiomiom uterin; chist sau tumor ovarian (care ar putea fi i cauz a ascitei...); obezitate. Alte cauze de revrsat intra-abdominal (n funcie de context +++): hemoperitoneu; peritonit purulent;

IV. Etiologie
IV. 1. Cauzele ascitei srace n proteine (< 20 sau 25 g/l)
Hipertensiune portal intrahepatic = ciroz +++++: Anasarc: pierdere proteic renal = glomerulopatie +++; pierdere proteic digestiv = enteropatie exsudativ; pierdere proteic cutanat = arsuri extinse, dermatoz buloas; denutriie proteic.

IV. 2. Cauzele ascitei bogate n proteine (> 20 sau 25 g/l)

Cauze tumorale: carcinomatoz peritoneal: cutarea prioritar a unui cancer digestiv sau ovarian; mezoteliom peritoneal: cancer primitiv al peritoneului; Cauze netumorale: ascit de origine pancreatic; ascit legat de un obstacol suprahepatic: ficat cardiac sau sindrom Budd-Chiari; ascit de origine tuberculoas = tuberculoz peritoneal.

V. Complicaii
Mecanice: jen respiratorie; punerea n tensiune a unei hernii sau a unei eventraii; hernie ombilical i complicaiile proprii ale acesteia: ruptur, strangulare. Infecioase: infecie spontan a lichidului de ascit (privete, n primul rnd, pacientul cirotic); infecie secundar, prin difuzarea de la un focar infecios sau perforarea unui organ cavitar.

448

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.298

Ascit refractar i sindrom hepatorenal: i acestea nu vizeaz dect pacientul cirotic:

Situaie distinct, ascita chiloas

Definit printr-un nivel al trigliceridelor > 1,1 g/l (sau superior nivelului trigliceridelor plasmatice), ea va fi suspectat n cazul n care puncia furnizeaz un lichid lptos, opalescent (dar aspectul macroscopic al ascitei nu este suficient1 pentru diagnostic). ,, ' Principalele cauze: obstrucie limfatic, mai ales tumoral; obstrucie sau plag a canalului toracic; ciroz (apariia, n acest caz, a unei ascite chiloase are semnificaie nefavorabil).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

449

1. 7.83

Hepatitele virale. Anomaliile biologice hepatice la subiectul asimptomatic

Jean-David Zeitoun

Metode non invazive de evaluare a fibrpzei n hepatopatiile cronice. HAS (nalta Autoritate de Sntate) 2006.

I. Definiie - generaliti
Hepatitele virale se caracterizeaz printr-o inflamaie a parenchimului hepatic, secundar unei infecii virale. Ele sunt legate n majoritatea cazurilor de virusuri hepatotrope (A, B, C, Delta, E) sau mult mai rar de virusuri non-specifk hepatotrope din grupa herpes virus (CMV, EBV, HSV). n acest capitol ne vom ocupa n principal de virusurile hepatotrope. Epidemiologie i virusologie Toate virusurile hepatotrope sunt virusuri cu ARN, cu excepia VHB care este cu ADN. VHA i VHE sunt responsabile de hepatite acute care pot fi n mod excepional fulminante. VHA nu se afl niciodat la originea unei hepatite cronice i, chiar dac rare cazuri de hepatit cronic cu VHE au fost descri se recent, trebuie reinut c VHE nu provoac hepatit cronic. VHE este foarte rar ntlnit n rile occidentale. VHB i VHC sunt responsabile de hepatite acute, dar i de un anumit numr de cazuri de hepatite cronice virale. Virusul Delta este un virus numit defectiv: el nu poate dect s suprainfecteze sau s coinfecteze un subiect deja infectat cu VHB. Modurile de transmitere ale fiecrui virus trebuie cunoscute i coincid parial. Istoria natural a unei hepatite virale este destul de stereotip i cuprinde urmtoarea succesiune: o faz iniial de contaminare; o faz de incubaie, a crei durat variaz n funcie de virusul n cauz; o faz preicteric (a se vedea infra:); o faz icteric (care este de fapt asimptomatic sau paucisimptomatic la majoritatea pacienilor); o faz de vindecare sau de trecere la cronicitate. n caz de trecere la cronicitate, riscul evolutiv este dominat de constituirea unei ciroze cu complicaiile pro prii acesteia i, mai ales, riscul de carcinom hepatocelular.

II.

Hepatita acut viral

Aa cum s-a precizat, n mod clasic se disting: o faz preicteric = sindrom pseudogripal + erupie cutanat, cu precdere urticarian; o faz icteric (care este de fapt deseori asimptomatic sau paucisimptomatic) care poate dura 2-6 spt mni: icter cu bilirubin conjugat (scaun decolorat i urin de culoare nchis), prurit facultativ, uneori, durere subcostal dreapt i hepatomegalie sensibil la palpare;
450 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Celelalte forme clinice sunt: forma anicteric, cea mai frecvent; v> forma colestatic; forma prelungit = durat cuprins ntre 6 sptmni i 6 luni; forma asociat cu manifestri extrahepatice: poliradiculonevrit, anemie hemolitic autoimun, glomeru lo patie..,; forma fulminant = cea mai grav +++++++: definit prin apariia unei encefalopatii hepatice la mai puin de 2 sptmni dup apariia icterului, indicele de protrombin (IP) este frecvent < 25%, ", mortalitate > 50% n absena tratamentului, prin insuficien hepatic sau n relaie cu complicai ile acesteia (infecie ++), tratamentul se bazeaz n principal pe spitalizarea n secii de terapie intensiv, abordare simpto matic i eventual transplant hepatic n urgen respectnd anumite criterii; Remarc: o hepatit acut cu un IP < 50% fr encefalopatie hepatic este numit hepatit acut sever. Examinri complementare: explorri biologice: bilan hepatic complet: citoliz constant i n general important (> 10 N), predominant pe ALAT, colestaz n general moderat, IP cel mai adesea normal, dar care trebuie supravegheat +++ = atenie la hepatita acut sever i la hepatita fulminant; r r serologie = elementul-cheie al diagnosticului ++++: VHA: IgM anti-VHA, VHB: Ag HBs, IgM anti-Hbc, VHC: Ac anti-VHC, PCR VHC (viremie), . Virus A: Ac anti-Delta i PCR Delta (viremie) la subiectul purttor de Ag HBs, VHE: Ac anti-VHE; ecografie: nu este relevant pentru diagnosticul pozitiv, dar este deseori cerut n faa unui tablou clinic hepatic acut; puncie-biopsie hepatic: irelevant.

III. Hepatita viral A

Virus cu ARN. Contaminare feco-oral. Prevalena este nalt i contaminarea precoce n rile n curs de dezvoltare, n timp ce n rile industriali zate este mai rar i mai tardiv. Incubaie = 2-6 sptmni. Infecie cel mai adesea asimptomatic. > Diagnosticul se bazeaz pe serologie: IgM anti-VHA n faza acut; IgG izolate semnific un contact vechi. Niciodat trecere la cronicitate, dar exist un risc (slab) de hepatit fulminant. Nu exist tratament specific = se recomand repaus tranzitoriu, ncetarea temporar a consumului de alcool i a consumului de medicamente hepatotoxice. Se va supraveghea apariia unui asterixis i a IP +++. Profilaxie = msuri de igien i vaccinare.

IV. Hepatita viral B

Virus cu ADN. > . Contaminare posibil pe cale sexual, parenteral, vertical (materno-fetal) sau orizontal (interindividual, mai ales n Africa subsaharian). Astzi, 2 miliarde de indivizi, deci una din trei persoane din populaia mondial, au venit deja n contact cu virusul hepatitei B. Un numr de 350 milioane de persoane sunt actualmente afectate de hepatita B cronic. In
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 451

1. 7.83

Frana, se estimeaz c 0,5% din populaie ar fi infectat (adic aproximativ 300000 de persoane, de dou ori mai puin dect hepatita viral C). Incubaie = 6-12 sptmni. Infecie iniial cel mai adesea asimptomatic. Diagnosticul de hepatit viral acut B se bazeaz pe serologie: Ag HBs prezent de ndat ce subiectul este infectat cu VHB (hepatit acut sau cronic) n timp ce prezena de Ac anti-HBs este un semn de vindecare sau de vaccinare eficient; prezena Ac anti-HBc indic o infecie cu VHB (acut sau cronic), n timp ce prezena IgM anti-HBc este un semn de infecie acut. Nu exist tratament specific pentru hepatita acut viral B la adult = supravegherea serologiei pentru a veri fica vindecarea spontan. Trecerea la cronicitate este ntr-adevr rar la adult (~ 5-10% dintre cazuri), dar este frecvent la nou-nscut sau la sugar (~ 80% dintre cazuri). Istoria natural a hepatitei cronice B prezint schematic 3 faze: imunotolerana: replicare viral puternic, transaminaze normale sau puin crescute, leziuni hepatice mi nime sau absente; _ imunoeliminarea (sau rspunsul imun): scderea replicrii virale, creterea transaminazelor, constituirea leziunilor hepatice, seroconversie n sistemul HBe (cu excepia celor infectai cu virusuri mutante n regiu nea pre-C care au un profil Ac anti-HBe pozitiv, Ag HBe negativ); faza non replicativ (numit i portaj inactiv sau laten clinic): replicare viral nedetectabil (foarte slab sau nul), transaminaze normale sau crescute dac s-a constituit o ciroz ca urmare a fazei de imunoeliminare, leziuni hepatice variabile (fr activitate, dar fibroz cu grad variabil). Hepatita cronic viral B se definete prin portajul cronic (> 6 luni) al Ag HBs i este cel mai adesea asimpto matic (rare manifestri extradigestive). Bilanul se bazeaz pe: bilan hepatic; serologie (fr a uita n bilanul iniial, bilanul virusurilor cu aceleai modaliti de transmitere = HIV, VHB, virus Delta); cuantificarea ADN-ului viral prin PCR (= ncrctur viral); puncie-biopsie hepatic care rmne standardul de aur pentru evaluarea activitii i a fibrozei via scorul Metavir; se va cere ecografie abdominal o dat pe an, n cutarea semnelor de ciroz i mai ales pentru depistarea unui carcinom hepatocelular care poate surveni la pacienii cu hepatit B cronic fr ciroz (n caz de ciro z: ecografie hepatic i alfafetoprotein din 6 n 6 luni pentru depistarea CHC); Un tratament antiviral este indicat n caz de hepatit cronic viral B la pacienii: cu ADN-ul VHB > 2 000 Ul/ml (adic * 10 000 copii/ml) i/sau; creterea persistent a ALAT cu viremie detectabil i; scorul Metavir > A2 i/sau F2. Tratamentul este de asemenea indicat n caz de ciroz compensat dac ADN-ul VHB este detectabil n ser (chiar < 2 000 Ul/ml) independent de ALAT i trebuie iniiat de urgen n caz de ciroz decompensat. Dou strategii terapeutice sunt posibile: n caz de factor(i) de rspuns virologic bun (ALAT > 3 N i replicare viral slab sau moderat), se poate propune o monoterapie cu interferon pegilat pe durat previzibil de un an; altfel, trebuie prescris un tratament antiviral cu analogi nucleotidici sau nucleozidici, pe durat indeterminat: n prezent, de prim intenie entecavir sau tenofovir. La pacienii cu ciroz, se vor prefera n toate cazurile analogii ++++.

452

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 7.83

Nu vor fi uitate nici msurile nespecifice: limitarea consumului de alcool; interzicerea medicamentelor hepatotoxice; depistarea i vaccinarea anturajului; raporturi sexuale protejate; ngrijirea afeciunilor de lung durat

'

V.

Hepatita viral C

Virus cu ARN. Contaminare parenteral ++++ (sexual foarte rar). Prevalen ridicat n lume, mai ales n Asia. In Frana = 1% din populaie ar fi afectat de hepatita cronic viral C. Incubaie = 4-6 sptmni. A Infecie iniial cel mai adesea asimptomatic i cel mai adesea nediagnosticat (cu excepia accidentelor secundare expunerii la snge, pentru care este posibil i uneori indicat tratamentul n aceast etap). Niciodat hepatit fulminant, ns se face trecere la cronicitate n aproximativ 70% dintre cazuri. Posibile manifestri extrahepatice (crioglobulinemie ++, astenie). In caz de serologie pozitiv pentru VHC, sunt necesare: confirmarea realitii infeciei prin cutarea de ARN viral prin PCR calitativ i cutarea viruilor cu ace eai modalitate de transmitere (HIV i VHB n principal); apoi, n caz de ARN pozitiv, realizarea unui bilan complet: bilan biologic: bilan hepatic complet, hemogram, alfafetoprotein, genotip viral i ncrctur viral; identificarea unor comorbiditi: serologiile HIV i VHB deja amintite i serologia virusului hepatitei A (anticorpi IgG antiVHA), TSH, anticorpi antitiroperoxidaz, AAN, anticorpi anti-muchi neted i anti-LKMl, creatinin, glicemie, bilan lipidic, feritinemie, coeficient de saturaie al transferinei, ecografie abdominal, evaluarea non invaziv a fibrozei hepatice = Fibrotest sau elastografie tranzitorie (ETU) unidimen sional (Fibroscan), identificarea unor contraindicaii definitive sau temporare pentru tratament: ECG la pacienii > 40 ani sau n caz de cardiopatie cunoscut, examen oftalmologie pentru decelarea unei xeroftalmii n caz de simptomatologie evocatoare, aviz psihiatric n caz de an tecedente de manifestri psihiatrice, diagnostic biologic de sarcin la femeile aflate la vrsta fertil; Un tratament antiviral: este indicat n principal n caz de scor Metavir F2, F3 sau F4 (adic n caz de ciroz) independent de activi tate; este contraindicat n caz de ciroz decompensat; este propus la pacienii cu manifestri extrahepatice VHC, sau un genotip 2 sau 3 (cu rat crescut de rs puns la tratament), chiar n absena fibrozei semnificative. Se bazeaz ntotdeauna pe o biterapie numit pegilat: interferon alfapegilat: o injecie subcutan pe sptmn; ribavirin per os: doza depinde de genotipul viral i de greutatea pacientului. Durata acestui tratament depinde de genotip, dar pacientul trebuie ntotdeauna consultat din nou n spt mna 12 printr-o PCR viral cantitativ: n caz de rspuns virologic precoce (scderea cu cel puin 2 log a ncrcturii virale) = continuarea trata mentului pe durata prevzut iniial; n caz contrar = pacient care nu rspunde (non-responder) = ntreruperea tratamentului.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 45 3

Principalele efecte secundare: pentru interferon: anemie, trombocitopenie, sindrom pseudogripal dup injecie (prevenit prin adugarea sistematic de paracetamol); pentru ribavirin: anemie hemolitic.

VI. Hepatita Delta

Virus cu ARN. Virus defectiv = necesit prezena VHB pentru a se multiplica = nu trebuie cutat dect la pacienii purttori de Ag HBs. Coinfecie sau suprainfecie a VHB. Aceleai modaliti de contaminare ca VHB. Infecie acut cel mai adesea asimptomatic. Diagnosticul se bazeaz pe detectarea de Ac anti-Delta n serul pacienilor Ag HBs pozitivi. Puncie-biopsie hepatic indicat (ca pentru hepatita viral B) pentru a aprecia activitatea i fibroza (scorul Metavir). Infecia cu virusul Delta, n cursul unei hepatite cronice virale B, are un prognostic defavorabil pentru c are ntotdeauna tendina de a agrava leziunile hepatice. Un tratament antiviral: este indicat n caz de multiplicare viral Delta atestat prin detectarea de ARN viral n ser; se bazeaz pe o monoterapie cu interferon alfapegilat pe o durat de cel puin un an; este asociat cu un risc mare de recidiv la ntreruperea tratamentului.

VII. Hepatita viral E

Virus cu ARN. . Contaminare feco-oral. Rar n Frana, dar endemic n rile n curs de dezvoltare. Incubaie = 2-6 sptmni. Infecie acut cel mai adesea asimptomatic, dar deseori mai grav (hepatit fulminant) la persoanele n vrst, femeile nsrcinate i pacienii care prezint deja o hepatopatie cronic. Diagnosticul se bazeaz pe serologie (prezena de Ac anti-VHE) i detectarea de ARN viral prin PCR n snge sau scaun. Trecerea la cronicitate nu a fost observat dect la subiecii imunodeprimai. n aceste cazuri, singur ribavirina per os timp de 12 sptmni a dovedit foarte recent o anumit eficacitate. Profilaxie = msuri de igien n rile vizate n absena unui vaccin disponibil.

VIII. Hepatite cauzate de virusurile din grupa Herpes

Patru virusuri sunt n cauz: EBV, CMV, HSV i VZV. Trebuie s se neleag: * c, n general, pe primul plan se situeaz simptomele tipice ale infeciei virale: febr, angin i adenopatii n caz de primo-infecie cu EBV, febr prelungit n caz de primo-infecie cu CMV, erupie veziculoas la nivelul mucoaselor n caz de primo-infecie cu HSV 1 sau 2, erupie veziculoas cutanat n caz de varicel sau erupie metameric n caz de Zona Zoster; c hepatita viral este deseori asimptomatic sau paucisimptomatic i de aceea este descoperit ntmpl tor: creterea important a transaminazelor; c hepatita viral este mai frecvent i mai grav la subiecii imunodeprimai. n consecin, rareori, n faa unei creteri izolate i asimptomatice a transaminazelor, se vor avea n vedere i se vor cuta i aceste virusuri.
454 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Anomaliile biologice hepatice la subiectul asimptomatic

Jean-David Zeitoun

I. Defniii-generaliti
/. 1. Citoliza
Citoliza este creterea transaminazelor: aspartat-aminotransferaza: ASAT i alanin-aminotransferaza, ALAT. Citoliza cronic: creterea transaminazelor > 6 luni. ASAT sunt enzime prezente n principal n muchi i ritr-o cantitate mai mic n ficat. ALAT sunt prezente mai ales n ficat. Citoliza hepatic: raportul ASAT/ALAT < 1 cel mai adesea ++++. Dac ASAT/ALAT > 1, se vor avea n vedere: citoliza de origine muscular; hepatopatia alcoolic; ficatul de oc, sindromul Budd-Chiari; ciroza de orice cauz. Colestaz: Definiie: creterea y-GT (gamaglutamin-transpeptidaz), a fosfatazei alcaline a bilirubinei conjugate. Citoliza i colestaza pot fi asociate. Patru mari cadre nosologice ntlnite n practica clinic:

Citoliza cronic cu transaminaze < 10 N Pacient cel mai adesea asimptomatic. Poate fi efectul unei ciroze: se va cuta +++. Citoliza acut cu transaminaze > 10 N
Asociat n majoritatea cazurilor cu simptomatologie clinic. Risc de hepatit fulminant (supravegherea IP).

Colestaza
Cauzele sunt aceleai ca pentru icterul cu bilirubin conjugat (a se vedea paragraful).

Creterea izolat a gama-GT.

SI. Citoliza < 10 N: etiologie i conduit recomandat

Cauze frecvente:

Ciroza, oricare ar fi cauza, poate provoca o citoliz < 10 N; Hepatite virale cronice B i C: Hepatit medicamentoas:
criterii de imputabilitate intrinsec i extrinsec, mecanism imunoalergic sau toxic, numeroase medicamente n cauz: antiepileptice, AINS, antibiotice, tuberculostatice...

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

45 5

1.7.83

Hemocromatoz Hepatopatie alcoolic:

raport ASAT/ALAT > 1; leziuni hepatice posibile: steatoz, hepatit alcoolic acut, ciroz.

Steatohepatit non-alcoolic:
context: subiect supraponderal, diabet zaharat, dislipidemie, n absena intoxicaiei alcoolice. Cauze rare: hepatita autoimun; boala Wilson; sindromul Budd-Chiari; ficatul cardiac; * boli generale: boala celiac (enteropatie glutenic), disfuncie tiroidian, parazitoz, amiloidoz, tuberculoz... Conduit:

1. Bilan de p rim intenie

examen clinic (cutarea semnelor de ciroz, Indice de mas corporal, circumferina taliei); anamnez (alcool, medicamente); ecografie Doppler hepatic: cutarea semnelor de ciroz, de steatoz; Ag HBs, serologia VHC; glicemle jeun, bilan lipidic; coeficient de saturaie al transferinei.
2. D a c bilanul d e p rim intenie este negativ, bilan de a d o u a intenie

Ac antinucleari, Ac antl-muchi neted cu specificitate antl-actin, Ac anti-LKMl, Ac anticltosol; ceruloplasmin + ex. oftalmologie (lamp cu fant) - inel Kayser-Fleischer; ecografie cardiac; Ac anti-transglutaminaz; n funcie de context: IDR, serologle parazitar...

3. Indicaie p e n tru o p u n c ie -b io p sie hepatic n trei situaii

citoliz al crei bilan exhaustiv non-invazlv rmne negativ; suspiciune de ciroz, oricare ar fi cauza, cu criterii clinicobiologice i morfologice insuficiente pentru afirmarea diagnosticului; bilanul unei hepatopatii evideniate prin bilan etiologic (exemplu: hepatita autoimun, al crei diagnostic este stabilit de pozitivitatea anticorpilor, puncie biopsie hepatic realizat n cadrul bilanului bolii).

III. Citoliza > 10 N: etiologie i conduit recomandat

Cauze frecvente: Hepatite acute virale: A, B, C, Delta, E, CMV, EBV, virusuri din grupul Herpes: Hepatit medicamentoas sau toxic:
medicamentele pot fi responsabile de citoliz < sau > 10 N; clasic: hepatita provocat de paracetamol, dac este ingerat o doz > 15 g; substane toxice: amanita phaloides, droguri.

456

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.83

Litiaz cu migrare de calcul:

migrarea unui calcul vezicular n calea biliar principal; citoliz rapid regresiv; evidenierea unei litiaze veziculare i a cii biliare principale (ecografia este puin sensibil; n caz de sus piciune de litiaz a cii biliare principale, ecoendoscopia are o sensibilitate net superioar).

Ischemie hepatic:
context de oc sau de debit cardiac sczut pe fond de tulburare de ritm cardiac; ASAT/ALAT > 1; Cauze rare: cel mai adesea citoliza < 10 N boala Wilson; hepatit autoimun; sindromul Budd-Chiari; infiltraie tumoral hepatic (limfom, tumor solid...). Conduit:
1. E va lu are a gravitii: cutarea u n e i hepatite severe i ch iar fu lm in a n te

cutarea unei encefalopatii hepatice la examenul clinic (asterixis +++); IR factor V.

2. O rie n tare a e tio lo g ic

anamnez: medicamente +++; serologie viral (a se vedea paragraful hepatita viral); ecografie Doppler hepatic i a cilor biliare; autoanticorpi.

3. P u n c ie -b io p sie h e pa tic d ac b ila n u l e tio lo g ic este n e gativ:

IV. Colestaza: etiologie i conduit recomandat

Cauzele i demersul diagnostic sunt aceleai ca pentru icterul cu bilirubin conjugat. Reamintim c trebuie difereniate colestazele extrahepatice i intrahepatice. Cauzele colestazei extrahepatice: cauze benigne: litiaza cii biliare principale, pancreatit cronic, colangit sclerozant primitiv, compresiune extrinsec a cii biliare principale de adenopatii, tumori... parazitoze ale cilor biliare (ascaris); cauze maligne: cancer pancreatic cefalic (adenocarcinom +++), ampulom vaterian, colangiocarcinom. Cauzele colestazei intrahepatice: ciroz biliar primitiv; invazia tumoral a ficatului (metastaze hepatice, tumor solid, hemopatie malign...); sepsis; colestaza poate fi ntlnit n bolile ficatului de orice cauz, asociat cu citoliza: hepatopatie alcoolic, ciro z evoluat...
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 457

1. 7.83

V.

Creterea izolat a y-GT

Trei cauze predomin:

1. Intoxicaia alcoolic cronic:

inducia enzimatic provocat de alcool antreneaz creterea y-GT; creterea y-GT este posibil chiar i n absena unei leziuni hepatice histologice.

2. Medicamente inductoare enzimatice:

3. Steatoz:
prezena trigliceridelor n citoplasma hepatocitelor; cauze: alcool, exces ponderal, dislipidemie, diabet zaharat, nutriie parenteral; ficat hiperecogen la ecografie i hipodens la tomodensitometrie. Conduit practic: 1. Bilan de prim intenie Anamnez: alcool, medicamente. Index de mas corporal, circumferina taliei. Ecografie hepatic pentru cutarea unei steatoze. Glicemie, bilan lipidic.

2. Dac bilanul este negativ, se vor avea n vedere:

Boal colestatic la debut. Boal general: disfuncie tiroidian, diabet (n funcie de context ++) -> se va supraveghea bilanul hepatic.

458

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.228

Ciroza i complicaiile acesteia

Jean-David Zeitoun

Partea 1: Ciroza necomplicat

I. Definiie - fziopatologie
Ciroza = consecina ultim a majoritii bolilor cronice ale ficatului (= hepatopatii). Definiie histologic: proces difuz; caracterizat printr-o fibroz mutilant; care distruge arhitectura normal a ficatului i izoleaz noduli cu structur anormal. ...

Dou consecine majore: ..... ' * r ' insuficien hepatocelular => alterarea funciei hepatocitare de sintez i de epurare, precum i alterarea funciei biliare; hipertensiune portal = definit printr-un gradient portosuprahepatic > 4 mmHg => splenomegalie/hipersplenism i prin formarea unei circulaii de derivaie.

II. Etiologii
Cauze frecvente (se vor cuta n prim intenie la toi pacienii): alcool; hepatit(e) cronic(e) viral(e) B ( Delta) i C; steatohepatit non-alcoolic; hemocromatoz genetic. * Cauze mai rare (se vor cuta n a doua intenie sau de la caz la caz): hepatit autoimun; ciroz biliar primitiv; ciroz biliar secundar (colestaz extrahepatic prelungit) i colangit sclerozant primitiv; tromboza venelor suprahepatice (sindromul Budd-Chiari); ficat cardiac; boala Wilson (suprancrcare cu cupru); deficit ereditar de alpha-l-antitripsin. Frecvent, la acelai pacient, pot coexista mai multe cauze de ciroz. > .

III. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul de ciroz este, clasic, histologic, dar n practic este deseori stabilit pe baza unui set de argu mente clinice, biologice i morfologice, dac se regsesc semne de hipertensiune portal i de insuficien hepatocelular.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

459

2.228

Tablou clinic: ficat ferm, cu marginea inferioar ascuit; semne de hipertensiune portal: splenomegalie, circulaie venoas colateral abdominal de tip portocav (cu sediu epigastric i/sau periombilical), ascit n caz de ciroz decompensat; semne de insuficien hepatocelular: angioame stelare (la nivelul prii superioare a toracelui) eritroz palmar, leuconichie/hipocratism digital, icter i asterixis posibile n caz de ciroz decompensat. Explorri biologice = niciun semn obligatoriu sau specific: anemie/trombocitopenie/leucopenie prin hipersplenism; citoliz hepatic variabil n funcie de cauza i activitatea cirozei, n general cu predominana ASAT; yGT i Ph Ale crescute; IP sczut, cu factor V sczut, hipoalbuminemie, hiperbilirubinemie cauzat de insuficiena hepatocelular. Imagistic = ecografie Doppler hepatic: contur hepatic boselat, nodular; dismorfie hepatic; semne de hipertensiune portal: dilatarea trunchiului portal, ci de derivaie (circulaie colateral), splenomegalie, ncetinirea i chiar inversarea fluxului portal; complicaii: tromboz portal, nodul(i) suspect(i) de carcinom hepatocelular. '

Endoscopie = cutarea semnelor de hipertensiune portal: varice: esofagiene +++, subcardiale; anomalii ale mucoasei: gastropatie portal ++. Aa cum s-a spus, examenul histologic reprezint standardul de aur, dar nu este necesar dect rareori. n plus, uneori poate oferi erori n plus sau n minus.

IV. Evaluarea gravitii cirozei = scorul Child-Pugh

s ilf i
Ascit Albumin (g/l)

Encefalopatie hepatic

mm

f :'! m r

f --:
.x ..

r:

fe te

Absent Absent <35 >35 >50

Asterixis, confuzie

-----....... j.

----

'''

La

$ puncte

s /' ."'V: r

.....................

Com Refractar > 50 <28 <40

Controlat prin tratament diuretic 35-50 28-35 40-50

Bilirubin total (|jmol/l)

Nivel (indice) protrombin (%)

Gravitatea cirozei crete o dat cu valoarea scorului: 5-6: ChildA; 7-9: Child B; 10-15: Child C.
460 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.228

Pacienii cu ciroz compensat sunt clasai Child A. Pacienii cu ciroz decompensat sunt clasai Child B i C.

V. Management
Tratamentul cauzei. Depistarea complicaiilor i n special a carcinomului hepatocelular. Managementul comorbiditilor. Prevenirea infeciilor bacteriene: msuri de igien, ngrijiri bucodentare i cutanate, limitarea gesturilor invazive. Vaccinare contra VHA, VHB, pneumococului i gripei. Msuri asociate: ngrijirea afeciunilor de lung durat, suport nutriional, ndeprtarea altor factori hepatotoxici. Adaptarea posologiei anumitor medicamente. '

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

461

2.228

Ciroza i complicaiile acesteia

Jean-D avid Zeitoun

I. Generaliti
Complicaiile decurg din hipertensiunea portal i /sau insuficiena hepatocelular, cu excepia carcinomului hepatocelular i definesc o ciroz decompensat. Toate sunt asociate cu o cretere semnificativ a mortalitii. Aceste complicaii pot fi legate ntre ele, una favoriznd apariia altora = n caz de decompensare se vor cuta ntotdeauna toate complicaiile cirozei.

II. scita
A se vedea paragraful. Vizeaz o treime dintre pacienii cirotici n cursul istoriei bolii lor. Fiziopatologie complex, dar rezultnd din combinarea hipertensiunii portale i a insuficienei hepatocelulare. Tablou clinic = a se vedea paragraful. Cutarea sistematic a unui factor declanator ++++: alcool, ntreruperea tratamentului; infecie: febr, semne focale de infecie a unui aparat; hemoragie digestiv: tueu rectal +++; carcinom hepatocelular (CHC): ecografie abdominal; tromboz portal: dureri abdominale neobinuite i, mai ales, ecografie abdominal. Bilanul care trebuie efectuat = nu difer dect foarte puin de bilanul unei ascite inaugurale (a se vedea paragraful): bilan biologic: hemoleucogram, ionogram, uree, creatinin, bilan hepatic complet, CRP, IP, electroforeza proteinelor plasmatice, a-fetoproteina, hemoculturi n caz de febr sau hipotermie; ecografie abdominal, dup puncia evacuatoare pentru a mri sensibilitatea examenului: cutarea n spe cial a unui nodul suspect de CHC i/sau a unei tromboze portale; puncia ascitei, cel puin exploratorie, pentru examene biochimice, bacteriologice i citopatologice. Complicaii: ele sunt comune cu cele ale oricrei ascite, dar sunt dominate la subiectul cirotic n primul rnd de: infecia spontan a lichidului de ascit; complicaie grav, asociat cu o mortalitate ridicat (cel puin 30%) pe termen scurt i mediu, semne clinice (uneori srace): febr sau hipotermie, dureri abdominale, diaree, decompensarea ciro zei (encefalopatie ++, creterea volumului ascitei...), diagnostic urgent, afirmat dac nivelul PNN (polinuclearelor neutrofile) > 250/m m J n ascit, chiar dac culturile sunt negative (ceea ce survine frecvent), tratament de urgen: antibioterapie empiric (cefotaxim sau amoxicilin-acid clavulanic n prim intenie), perfuzie de albumin n ziua 1 i ziua 3, supraveghere clinic i biologic (creatinin i scdere cu 50% a nivelului de PNN n ascit la 48 ore), evoluia este dominat de riscul de sindrom hepatorenal,
462 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.228

ascita refractar, care poate corespunde la dou situaii distincte: unei ascite rezistente la un tratament diuretic optim, unei ascite numite intratabil cu diuretice = contraindicaie la diuretice sau apariia unor complicaii sub terapia cu diuretice i care oblig la ntreruperea tratamentului: hiponatremie, insuficien renal... Tratamentul ascitei: ncetarea consumului de alcool i prevenirea eventual a sindromului de sevraj (hidratare i vitaminoterapie B1/B6/PP +++); prevenirea/tratarea tuturor cofactorilor hepatotoxici i/sau a factorilor declanatori; regim hiposodat (< 5 g/24 ore); tratament diuretic: diuretice distale n doze progresive diuretice de ans n doze progresive; puncie evacuatorie (cu compensare prin perfuzie intravenoas de albumin la peste 3 litri evacuai) n caz de: proast toleran clinic, ascit refractar, r . . . - ' ' supravegherea eficacitii tratamentului: clinic: greutate, circumferin abdominal, edeme ale membrelor inferioare, biologic: reluarea natriurezei (monitorizare facultativ), supravegherea toleranei la tratament: a regimului: anorexie i denutriie, a diureticelor: insuficien renal funcional, hiponatremie, hipo/hiperkaliemie, ginecomastie...

III. Hemoragia digestiv

A se vedea paragraful. Complicaie frecvent i grav+++. . .. '

Principalele cauze de hemoragie: ' .i hipertensiune portal +++: varice esofagiene n primul rnd, mai rar cardiotuberozitare (sinonim pentru subcardiale); altele: ulcer gastroduodenal, esofagit, sindrom Mallory-Weiss. Tablou clinic: hemoragie digestiv exteriorizat: hematemez i/sau melen i/sau rectoragii; decompensarea cirozei: encefalopatie, ascit... anemie acut. Abordare diagnostic iniial = a se vedea paragraful, fr a omite funcia hepatic (IP, factor V) i bilanul infecios. Management terapeutic, articulat n jurul a 3 axe eseniale i de neevitat: ...t , msuri de reanimare: a se vedea paragraful; controlarea hemoragiei: farmacologic: tratament empiric care se va iniia ct mai repede posibil, cu medicamente vasoactive splanhnice i.v. administrate cu seringa electric (octreotid) i inhibitori de pomp de protoni tot pe cale i.v., administrai cu seringa electric n ateptarea identificrii cauzei hemoragiei, endoscopic = endoscopie digestiv n urgen (< 6 ore) pentru diagnostic i hemostaz endoscopic (ligaturi n caz de varice esofagiene); prevenirea complicaiilor: sindromului de sevraj: hidratare i vitaminoterapie B1/B6/PP, denutriiei: renutriie precoce, suprainfeciei lichidului de ascit: antibioprofilaxie, encefalopatiei: lactuloz (per os sau prin clism).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMAN

463

2.228

Management ulterior: n caz de recidiv hemoragic pe termen scurt; o nou endoscopie pentru o nou tentativ de hemostaz endoscopic, n caz de eec: se va avea n vedere un TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt - shunt portosistemic transjugular intrahepatic) sau un transplant hepatic, tamponamentul cu sonda Blakemore (varice esofagiene) sau Linton (varice subcardiale) poate con stitui un tratament provizoriu; profilaxie secundar: betablocante non-cardioselective i ligaturi elastice repetate ale varicelor esofagiene pn la eradicarea acestora.

IV. Encefalopatia hepatic

Definit prin ansamblul complicaiilor neuropsihice ale cirozei, legate de insuficiena hepatocelular. Ea asociaz n mod variabil: anomalii ale examenului clinic neurologic; tulburri de contien; tulburri de personalitate. -

Fiziopatologie complex i imperfect elucidat; rolul deseori invocat al amoniacului nu a fost demonstrat niciodat n mod convingtor. Examenul clinic permite: afirmarea diagnosticului; stadiul I: asterixis i inversarea ritmului nictemeral, stadiul II: asterixis i sindrom confuzional, stadiul III: com fr semn de localizare; posibile semne piramidale sau extrapiramidale; excluderea diagnosticelor difereniale - tulburri neuropsihice de cauz: traumatic (hematom subdural), vascular (AVC), infecioas (meningit/meningoencefalit), toxic (beie acut, delirium tremens, encefalopatie Gayet-Wernicke, intoxicaii exogene diverse), metabolic (hipoglicemie, hiponatremie); cutarea unui factor declanator: consum medicamentos ++++: anamneza pacientului sau a anturajului, hemoragie digestiv: tueu rectal +++, infecie. Examenele complementare nu au nicio utilitate pentru diagnosticul pozitiv care este pur clinic, dar ele vi zeaz: excluderea unui diagnostic diferenial; glicemie, alcoolemie i bilan hidroelectrolitic sistematic, CT cerebral la cea mai mic suspiciune, puncie lombar la cea mai mic suspiciune; identificarea unui factor declanator: bilan infecios sistematic: examenul citologic i bacteriologic al urinei, hemoculturi, puncia ascitei i chiar radiografie toracic, alcoolemie, cutarea unor substane toxice la cea mai mic suspiciune, la pacientul etilic, se va avea n vedere o form sever de hepatit alcoolic acut, care se va confir ma, dac au fost epuizate alte mijloace, printr-o puncie-biopsie hepatic.

464

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Tratament: tratamentul cauzei +++++++; lactuloz sau neomicin deseori prescrise, fr dovada cert a unui efect benefic; transplantul hepatic se va lua n considerare n caz de encefalopatii hepatice recidivante fr cauz identi ficata; preventiv +++: educarea pacientului, a anturajului i a medicilor de familie cu privire la contraindicarea prescrierii oricrui tratament psihotrop.

V.

Sindromul hepatorenal

Insuficien renal funcional care poate complica o ciroz ntotdeauna decompensat cu ascit i insufici en hepatocelular. Factori declanatori posibili: infecie; hepatit alcoolic acut; hemoragie digestiv; i chiar puncia ascitei cu volum mare necompensat (prin echilibrare electrolitic i aport de albumin). Diagnosticul de sindrom hepatorenal este un diagnostic de excludere, care se bazeaz n principal pe 4 crite rii majore obligatorii i pe anumite criterii minore neobligatorii: criterii majore: creterea creatininei > 130 pmol/1 (sau clearance < 40 ml/min) n absena tratamentului diuretic, absena altor cauze de insuficien renal: medicamentoas, absena hipovolemiei, absena unei infecii, absena ameliorrii funciei renale dup eventuala ncetare a tratamentului cu diuretice i mai ales dup perfuzie de albumin (sau, n lips, de ser fiziologic), proteinurie < 0,5 g/24 ore, fr argumente ecografice pentru o obstrucie a cilor urinare; criterii minore: diurez < 500 cc/24 ore, natriurez < 10 mmol/1, osmolaritate urinar > osmolaritate plasmatic, natremie < 130 mmol/1.

Insuficiena renal la subiectul cirotic nu este ntotdeauna echivalentul unui sindrom hepatorenal!
Distincia ntre sindromul hepatorenal de tip 1 (cu evoluie rapid i prognostic dramatic pe termen scurt) i sindromul hepatorenal de tip 2 (cu evoluie mai lent i prognostic mai puin sumbru) are importan redus n practic. Conduit practic: eliminarea unei alte cauze de insuficien renal; ecografie renal i a cilor urinare, prob de ncrcare cu fluide (albumin +++), ionogram sanguin i urinar, proteinurie/24 ore, examenul citologic i bacteriologic al urinei i bilan infecios; albumin n perfuzie intravenoas, apoi vasoconstrictor dac aceasta este ineficient (terlipresin i chiar noradrenalin), apoi discutarea unui transplant hepatic; profilaxie +++: contraindicarea oricrei prescrieri de AINS sau medicaii nefrotoxice, compensarea punciilor ascitei > 3 L prin albumin n perfuzie intravenoas, albumin n perfuzie intravenoas n caz de infecie spontan a lichidului de ascit, ncetarea precoce a diureticelor n caz de insuficien renal sau hiponatremie, detectarea i tratarea (corticoterapie) unei hepatite alcoolice acute severe.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 465

2,228

VI. Complicaii pleuropulmonare

Hidrotoracele, care este o pleurezie caracterizat prin: lichid srac n proteine (< 20 g/l); asociat cu ascit; localizare dreapt ++; ecografa cardiac vizeaz excluderea unei insuficiene cardiace; tratament = tratarea ascitei i, la nevoie, chiar puncie pleural. Sindromul hepatopulmonar: hipoxemie legat de prezena dilataiilor vasculare pulmonare i de shunturi intrapulmonare; element cheie = platipnee (dispnee accentuat n ortostatism); diagnostic prin ecografie cardiac de contrast sau scintigrafie pulmonar; tratament = oxigenoterapie i chiar transplant hepatic. Hipertensiunea portopulmonar: hipertensiune arterial pulmonar la subiectul cu hipertensiune portal; complicaie posibil = insuficien cardiac dreapt; tratament = betablocantele sunt contraindicate, se va discuta transplantul hepatic.

466

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.269

Pancreatita cronic
Jean-David Zeitoun

I. Definiie
9

Afeciune cronic caracterizat prin inflamarea i apoi distrugerea parenchimului pancreatic putnd condu ce la pierderea funciei exocrine i/sau endocrine a glandei.

II. Fiziopatologie - etiologie

Pancreasul este o gland mixt: exocrin i endocrin. Pancreasul exocrin este esenial pentru funcia de digestie, iar pancreasul endocrin produce insulina i glucagonul implicate n reglarea glicemiei. In pancreatita cronic: n stadiul iniial predomin inflamada; apoi se instaleaz o fibroz destructiv a parenchimului, conducnd la pierderea funciei exocrine i/sau endocrine. Celelalte anomalii care trebuie cunoscute sunt: dopurile proteice ale canalelor pancreatice care se pot ulterior calcifica; stenozele canalelor pancreatice, alternnd uneori cu dilataii n amonte. Durerea, care este. principala manifestare iniial a unei pancreatite cronice, poate fi legat de mai multe mecanisme: hiperpresiune canalar (n acest caz, durerile sunt de obicei de tip postprandial); inflamaia nervilor peripancreatici. Cauzele pancreatitei cronice: alcoolul reprezint n continuare cauza net dominant +++: nu exist doz prag, ci consum prelungit > 10 ani, n general n istoria natural a bolii alcoolice n general, pancreatita cronic alcoolic survine naintea cirozei, forma anatomoclinic obinuit este de pancreatit cronic calcifiant; alte cauze care trebuie cunoscute: hipercalcemia cronic n contextul unei hiperparatiroidii, genetice (pancreatita cronic Ia subiectul tnr ++), autoimun, numit i pancreatit limfoplasmocitar sclerozant. n acest caz, e important cunoa terea posibilitii existenei unor forme pseudotumorale i a absenei caracteristice a dilatrii cana lelor pancreatice, obstructive, legate n principal de o tumor care obstrueaz canalul pancreatic principal, (post)radice.

III. Istoria natural

Trei faze succesive: n timpul primilor 5 ani ai bolii, durerile, puseele acute i eventualele complicaii care decurg din aceste pusee domin tabloul clinic; n timpul urmtorilor 5 ani, se observ o diminuare a durerilor i dispariia puseelor acute; dup aceasta, durerile dispar total, iar manifestrile de insuficien pancreatic sunt n prim plan.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA 467

2.269

IV. Tablou clinic

Context: subiect etilic, vrst medie (40 ani). Dureri pancreatice +++, evolund cu perioade de exacerbare, declanate n mod tipic de mese i/sau de ingestia de alcool. Pierdere ponderal moderat frecvent, deseori prin autorestricie alimentar. Examen clinic srac, contrastnd cu intensitatea durerilor (se vor cuta semne n favoarea unei complicaii i a altor complicaii ale alcoolismului cronic).

V. Complicaii
Pusee de pancreatit acut: a se vedea paragraful pancreatita acut; poate fi vorba despre o pancreatit acut benign (edematoas) sau sever (necroticohemoragic). Pseudochist (= chist fals): colecie extra- sau intrapancreatic de lichid pancreatic, al crui perete este fibroinflamator; mecanism retenional sau necrotic; clinic; dureri +++ n primul rnd, mai ales n caz de recrudescen dup un interval liber, fr reluarea intoxicaiei alcoolice; complicaii: compresiune de organ (coledoc, vase portale, duoden), suprainfecie, ruptur (ascit pancreatic), hemoragie prin eroziune arterial; regresie spontan posibil, mai ales n cazul pseudochistului de dimensiuni mici. Insuficien pancreatic exocrin: diaree cronic prin maldigestie cu steatoree; se afl rareori la originea unei alterri a strii generale. Insuficien pancreatic endocrin: diabet, cel mai adesea insulino-necesitant; hipoglicemii frecvente. Alte complicaii (mai rare): se confund parial cu complicaiile pseudochisturilor: icter obstructiv prin compresiunea cii biliare principale: multiple origini posibile (compresiune exercitat de pseudochist, de un edem al capului pancreasului, de fibroz); compresiune duodenal: idem; revrsat pleural (stng ++)/ascit; adenocarcinom pancreatic: creterea semnificativ a riscului (multiplicat cel puin de 10 ori), majorat de tabagismul asociat, diagnostic dificil +++, din cauza modificrilor morfologice a cror interpretare este delicat, se va avea n vedere n faa recrudescenei durerilor dup un interval liber ndelungat, nu exist depistaj recomandat actualmente; tromboze vasculare: vena splenic, vena port. Risc de hipertensiune portal global sau segmentar; hemoragie digestiv: wirsungoragie, hipertensiune portal.

VI. Examinri complementare

Examenele morfologice urmresc identificarea a 3 tipuri de anomalii: calcificrile parenchimatoase; anomaliile canalare (stenoze, dilataii, calculi intracanalari);
468 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

 pseudochisturi. Examenele complementare morfologice sunt: CT-ul abdominal fr i cu injectare de produs de contrast = examen care se va cere n prim intenie; RMN pancreatic = examenul cel mai performant, care se va cere n a doua intenie; ecoendoscopia = examen foarte sensibil, indicat pentru detectarea unei forme incipiente de pancreatit cronic. Radiografia abdominal fr pregtire (pe gol) i ecografa abdominal sunt puin sensibile i puin specifice i nu sunt indicate n demersul diagnostic al pancreatitei cronice. Examenele biologice nu sunt relevante pentru diagnosticul pozitiv de pancreatit cronic. Examenul histologic nu este necesar pentru diagnosticul pozitiv de pancreatit cronic.

VII. Diagnostice difereniale

O tumor a pancreasului: aceasta trebuie evocat n faa oricrei pancreatite acute sau cronice declarate dup vrsta de 50 de ani, cu att mai mult cu ct ea poate fi cauza unei pancreatite acute sau cronice; contextul i cutarea unei imagini evocatoare sunt eseniale. ' '; O tumor intracanalar papilar i mucinoas a pancreasului (TIPMP): transformarea epiteliului normal al canalelor pancreatice ntr-un epiteliu mucosecretant; dilataii chistice ale canalelor pancreatice; se poate manifesta prin dureri pancreatice recidivante, mai adesea la subiectul n vrst; risc de transformare malign, mai ales n cazul afectrii canalului pancreatic principal (= canalul Wirsung). Un angor mezenteric, pentru c durerea este i aici tipic postprandial recidivant.

VIII. Management
Sevraj alcoolic, cu sprijin pentru sevraj i prevenirea delirium tremens. Tratamentul durerii: * sevraj alcoolic (deja menionat) i tabagic, precum i enzimoterapie; antalgice n paliere succesive (palierul III deseori necesar); tratament endoscopic (litotriie pentru distrugerea calculilor, protez canalar, drenaj transgastric al pseudochistului); tratament chirurgical (anastomoz pancreaticojejunal, mai degrab dect duodenopancreatectomie cefalic). Urmrire i monitorizare clinic, biologic i morfologic: examen clinic; glicemie jeun, bilan hepatic; ecografie abdominal. Tratamentul complicaiilor: pseudochist: supraveghere, tratament endoscopic i, la nevoie, chirurgical; insuficien pancreatic exocrin: enzimoterapie cu enzime pancreatice gastroprotejate care vor fi admi nistrate n timpul meselor; diabet: insulinoterapie frecvent necesar; compresiunea de organ(e): tratament endoscopic n prim intenie sau chirurgical; pleurezie sau ascit: implantarea pe cale endoscopic a unei proteze n canalul pancreatic fistulizat.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

469

2.229

Colopatia funcional
Jean-D avid Zeitoun

I. Definiie - generaliti
Colopatie funcional (sinonim cu tulburri funcionale intestinale, TFI) = Totalitatea simptomelor asociind n mod variabil: dureri abdominale; tulburri ale tranzitului; balonri. => fr etiologie organic detectat de explorrile complementare standard. Boal frecvent, cronic i benign, ntlnit mai frecvent la femeia tnr sau de vrst medie. Diagnostic de excludere (ntotdeauna se va exclude n special un cancer colorectal). Cunoaterea sistemului de clasificare Roma-III.

II. Fiziopatologie
Catalogate n trecut ca pur psihosomatice, TFI par s aib o origine multifactorial. Sunt actualmente n studiu: tulburrile de motricitate intestinal; < * hipersensibilitatea visceral; anomalii ale coordonrii abdominofrenice; pierderea integritii barierei epiteliale i/sau o anomalie a microflorei colonului, care este (sunt) uneori consecina unei gastroenterite virale; o disfuncie a axei brain-gut; rolul stresului este agravant, mai ales asupra percepiei durerii; n fine, se pare c pacienii cu TFI prezint destul de frecvent antecedente de abuz sexual.

III. Tablou clinic

Anamnez = simptomatologie bogat asociind variabil: dureri abdominale: localizare variabil, migratoare, uneori atenuate prin emisia de scaun; tulburri de tranzit: diaree, constipaie sau alternana celor dou; balonri abdominale: izolate sau asociate cu meteorism veritabil, sunt frecvent postprandiale. Cutarea principalelor semne de alarm (pentru cancer): vrst > 50 ani; prezena sngelui n scaun; diaree predominant. Celelalte semne de alarm considerate n trecut clasice par s fie mai puin discriminatorii conform studiilor recente: intensitatea durerii; pierderea ponderal; anorexia; durerile nocturne.

470

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.229

Examen clinic = normal sau cu modificri minore, contrastnd cu complexitatea simptomatologiei funcionale: greutate actual, care va fi comparat cu greutatea considerat normal; palpare abdominal n cutarea unei mase abdominale sau a unei hepatomegalii, dar identificnd cel mai adesea o sensibilitate localizat sau difuz; . examinarea ariilor ganglionare i tueu rectal; completarea examenului general sistematic, fr a omite palparea tiroidian n caz de tulburri de tranzit. n general, pledeaz pentru TFI: terenul: femeie tnr; simptome evolund de > 6 luni; dureri difuze; asocierea durerii cu modificarea consistenei scaunului; coexistena unui reflux acid gastroesofagian; ; asocierea tulburrilor digestive cu multiple manifestri extradigestive (cefalee/migrene, fibromialgie, lombalgii, dispareunie, dismenoree); agravarea simptomelor la stres.

IV. Examinri complementare

Nesistematice, ele vor fi orientate n funcie de semnele clinice. Nu vizeaz deloc stabilirea diagnosticului pozitiv, ci excluderea unei patologii organice. Problema central este legat de indicaia colonoscopiei: care va fi ntotdeauna cerut n caz de semn(e) de alarm; a crei indicaie, la modul general, trebuie ghidat n funcie de recomandrile societilor savante. Explorri biologice: explorrile biologice standard nu vor fi cerute sistematic; anumite studii au sugerat c boala celiac ar fi mai frecvent Ia pacienii cu TFI. Depistarea sistematic prin serologie (anticorpi antitransglutaminaz) nu este, ns, recomandat n prezent; cutarea sistematic a unei disfuncii tiroidiene, a unei parazitoze, a unei intolerane la lactoz nu este recomandat.

V. Evoluie
Evoluie foarte variabil, imprevizibil, dar cel mai adesea cronic, fazele de remisie alternnd cu fazele de recrudescen a simptomelor. Anumii pacieni relateaz dispariia spontan i durabil a simptomelor. Se va evita multiplicarea inutil i costisitoare a examinrilor complementare. Orice modificare recent a simptomatologiei va conduce la luarea n consideraie a efecturii unor noi explo rri complementare.

VI. Tratament
Trebuie s fie global i n primul rnd simptomatic. Relaia medic-pacient este primordial. Medicului i se cere: s dea ascultare: se vor asculta atent acuzele pacientului, fr a le minimaliza i pentru a identifica factorii de exacerbare a simptomatologiei; s ofere explicaii: i se va explica pacientului c este vorba despre o patologie autentic n ciuda normalitii examinrilor complementare, c fiziopatologia este complex, multifactorial i deocamdat n mare parte necunoscut; s liniteasc: se va asigura pacientul, n principal cu privire la caracterul benign al bolii.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 471

2.229

Reguli igienodietetice: alimentaie bogat n fibre n caz de constipaie, adaptat n funcie de balonri (fibrele mresc volumul scaunului i pot amplifica balonrile); se vor evita ntotdeauna, n caz de balonri, buturile gazoase i alimentele fermentescibile. Tratament farmacologic: tulburri de tranzit: laxative sau modulatoare de motilitate cu efect de ncetinire a tranzitului intestinal dup caz; dureri: antispasmodice, probiotice, antidepresive triciclice, eficace mai ales n caz de sindrom depresiv asociat; balonare = puine medicamente eficiente: crbunele medicinal activat acioneaz cu precdere asupra mirosului gazelor i mai puin asupra volumului acestora, simeticonul i-a dovedit efectul benefic, conform anumitor studii, probioticele sunt eficiente la unii pacieni.

472

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.273

Patologia hemoroidal
Jean-David Zeitoun

I. Definiie- generaliti
Hemoroizii sunt formaiuni vasculare (arteriovenoase) normale prezente la fiecare individ sub marginea anal i n canalul anal. Hemoroizii externi sunt situai prin definiie sub linia pectinee. Hemoroizii interni sunt situai prin definiie deasupra liniei pectinee. Se vorbete de patologie hemoroidal (sinonim cu boala hemoroidal) atunci cnd hemoroizii devin simpto matici sau se manifest clinic. n acest caz, se pot manifesta prin prolaps, sngerri, tromboz(e). Fiziopatologia este incomplet elucidat: factor mecanic = alterarea esutului conjunctiv care ancoreaz hemoroizii de sfincterul intern; factor vascular = hipervascularizare arterial i/sau perturbarea ntoarcerii venoase. Numeroi factori favorizani sunt incriminai, dar foarte puini au fost demonstrai. Vom reine: rolul probabil al tulburrilor de tranzit i n special al constipaiei asociate cu eforturile de defecaie; perioadele vieii genitale (sarcin i post-partum) care pot favoriza apariia manifestrilor clinice; rolul discutabil al antecedentelor familiale. Epidemiologie greu de precizat: o mare parte a populaiei este afectat, att brbaii, ct i femeile; un vrf de frecven ar fi observat ntre 45 i 65 de ani.

-. .

II. Tablou clinic

Diagnosticul unei patologii hemoroidale este exclusiv clinic

II. 1. Patologia hemoroidal extern = tromboza hemoroidal extern

Durere anal acut de intensitate variabil, neritmat de scaune, care nu provoac trezirea din somn. Examen proctologic: tumefacie albstruie edemaiat, extins, dureroas la palpare.

II. 2. Patologia hemoroidal intern = sngerrile i/sau prolapsul sunt manifestrile cele mai frecvente
Sngerri tipic nedureroase, cu snge rou aprins, care survin n timpul defecaiei, sau imediat dup aceasta. Stropesc vasul de toalet sau pteaz hrtia igienic. Prolapsul = exteriorizarea hemoroizilor interni prin orificiul anal; prolapsul trebuie cutat n timpul anamnezei i confirmat de examenul clinic. Hemoroizii interni sunt descrii, dup clasificarea lui Goligher, n 4 stadii. ,.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

473

2.273
* - v. I li
iii

Stdiulolidhfir'

&1 b ...,j z j l :

'

V ,.:':

Clinic

Hemoroizi interni congestivi fr prolaps Prolaps reductibil spontan Prolaps reductibil manual Prolaps permanent i ireductibil

IV

Tromboza hemoroidal intern: mai rar. Dureri anale acute, cu margine anal normal la inspecie n ab sena prolapsului, dar tueul rectal relev unul sau mai muli noduli fermi i dureroi corespunznd unui (unor) tromb(i). In caz de prolaps hemoroidal trombozat, inspectarea marginii anale permite stabilirea dia gnosticului; tueul rectal precum i anuscopia trebuie evitate n urgen pentru c sunt inutile i dureroase.

III.
III.

Management
1. Tromboza hemoroidal extern

Tratament medicamentos de prim intenie n majoritatea cazurilor: antalgice/AINS; , reglarea tranzitului; topice (creme i/sau supozitoare); venotonice cu utilitate discutabil. Intervenie chirurgical local de la nceput sau n caz de ineficien a tratamentului medicamentos: incizie sau mai ales excizie. Asigurarea pacientului asupra benignitii bolii i a prognosticului favorabil +++. n caz de tromboze hemoroidale externe repetate, se va lua n considerare un tratament chirurgical (hemoroidectomie).

III.

2. Patologia hemoroidal intern

Strategia de management este adesea gradual i depinde de constatrile clinice i de disconfortul exprimat de pacient. Preocuparea major a clinicianului trebuie s fie excluderea unui cancer colorectal n caz de sngerri dup vrsta de 40 ani = colonoscopie. Patru atitudini posibile: abstenie terapeutic: justificat n absena unor acuze funcionale; reguli igienodietetice i tratament medical: creterea raiei zilnice de fibre alimentare i limitarea eforturilor excesive de defecaie, reglarea tranzitului: laxative sau modulatoare de motilitate cu efect de ncetinire a tranzitului intes tinal, dup caz, topice locale i venotonice cu utilitate discutabil; tratamente instrumentale: trei tehnici trebuie cunoscute: scleroza, fotocoagularea cu infraroii i ligatura elastic, toate sunt efectuate n una sau mai multe edine, n regim ambulator, fr anestezie, scop - inducerea unei fibroze, care s produc retracia mucoasei anale prolabate ligatura elastic este cu ceva mai eficient dect sclerozarea, dar mai riscant (risc hemoragie prin decaparea escarelor); tratamente chirurgicale: hemoroidectomie clasic: const n ndeprtarea hemoroizilor patologici care sunt, n general, gru pai n 3 pachete i n lsarea plgilor deschise pentru o cicatrizare dirijat, hemoroidopexie (= tehnica Longo): const n repoziionarea hemoroizilor prolabai n canalul anal cu ajutorul unei pense speciale, ligatura sub control Doppler a arterelor hemoroidale (a nu se confunda cu ligatura elastic, care este un tratament instrumental): const n ligaturarea arterelor care strbat peretele rectului inferior n direcia hemoroizilor interni patologici cu ajutorul unui rectoscop fenestrat dotat cu un transductor Doppler (pentru reperare).
474
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.10.148

Tumorile colonului i ale rectului

Jrm ie Lefevre i M agali Lefranois

IR P M

I
|d||i fcw Ifoak# A u r # # ;ifel ,b Ma j d ^ r Jr hAS m

|i||p ii m

|W p!sI i i !
ISSif: ;i p | g | r

I. Epidemiologie
24 000 cazuri de cancer de colon i 12 000 de cancer rectal pe an n Frana.
Factori de risc: - antecedente personale sau familiale de adenom sau de CCR (cel puin o rud de gradul I, mai tnr de 60 de ani, sau mai multe rude de gradul I). - rectocolita ulcerohemoragic. - boala Crohn, n caz de pancolit. - acromegalia. - membri ai unei familii suferind de polipoz familial adenomatoas sau polipoz juvenil sau sindromul Peutz-Jeghers. - sindromul HNPCC (cancer colic ereditar non-polipozic).

In peste 90 % din cazuri, tumorile sunt reprezentate de adenocarcinoame + + +.

>

II.
11.1.

Diagnostic
Forma necomplicat
' ?

Trsturi clinice: tulburri de tranzit/modificri de tranzit; rectoragie/melen; alterarea strii generale; mas palpabil? Hepatomegalie? Ganglionul lui Troisier?; pentru cancerul rectal: tenesme, false necesiti, senzaie de evacuare incomplet; tueu rectal; snge?, 'distana dintre polul inferior al tumorii i sfincter, . mobilitatea leziunii, localizare (anterioar, posterioar, circumferenial), tonusul sfmcterian. - Confirmare diagnostic: colonoscopie complet: biopsie + anatomopatologia leziunii;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

'

475

1 10.148

cutare activ de tumori sincrone / polipi; Coloscaner ++++ (colonoscopia virtual)/ Clism cu substane de contrast hidrosolubile, n caz de colonoscopie incomplet, pentru a specifica localizarea tumorii, a extensiei sale i pentru a verifica absena unei tumori colice sincrone.

IL2. Forme complicate Ocluzia intestinal

Cel mai frecvent ntlnit n cancerul colonului stng: ocluzie prin obstrucia colonului (cf. paragrafului 227); cutarea semnelor de gravitate: febr, aprare abdominal, distensia cecului, deshidratare, eventual peritonita generalizat. Confirmare diagnostic: CT abdominal (tumor + distensie colic, nivele hidroaerice. Cutarea semnelor de severitate).

Infecia
febra, aprarea abdominal; uneori tumori/mas palpabil; hiperleucocitoz, sindrom inflamator. Confirmare diagnostic: CT abdominal (tumor + infiltrare peritumoral abces peritumoral).

III. Bilanul cancerului colorectal

9

Explorri biologice: hemoleucograma trombocite, bilan hepatic complet, bilan preoperatoriu; markeri: ACE sistematic.

Colonoscopie complet
Imagistic: CT (toracoabdominopelvin): extensia local/invazia organelor din vecintate, metastaze hepatice/pulmonare/carcinomatoz peritoneal. Pentru cancerul rectal (al rectului mediu i inferior): ecoendoscopie: infiltrare parietal statusul ganglionar; RMN pelvin: infiltrare parietal i limita lateral a tumorii statusul ganglionar,

Clasificarea TNM a cancerelor de colon:

TNM
Tis TI T2 Stadiu 0 Stadiu 1 T1-T2/N0/M0
M ucoasa colic Subm ucoasa colic Tunica muscular

476

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

_ -------- --------------- ___-----7 ----- -------? Stadiu IIA T3/N0/M0

Stadiu IIB

f rv

iv ^ s c r i lllR ?

T3 T4 N1 .

Subseroas
Invazia organelor din vecintate sau perforarea seroasei

T4/N0/M0 Stadiu IIIA T1-T2/N1/M0

Stadiu IIIB 1-3 ganglioni limfatici regionali invadai

T3-T4/N1/M0 N2 Ml Stadiul IIIC Toate T/N2/M0 Stadiu IV Toate T/toate N/M1 4 ganglioni regionali invadai - sau mai muli Metastaze
(inclusiv ganglionii limfatici supraclaviculari)

Clasificarea TNM a cancerelor rectului mediu i inferior Identic celui de colon, cu excepia:

Stadiu TNM |
Stadiu IIA

J l

U lii

Rectiiiedu Hoferiqr r , ^

T3 T4

T3/N0/M0
Stadiu IIB

Grsimea perirectal = mezorect Invazia organelor pelvine

T4/N0/M0

IV. Principii de tratament

IV.1.Cancerul de colon non-ocluziv
Tratamentul se bazeaz pe intervenia chirurgical. Colectomia carcinologic (cu margini de cel puin 5 cm, de o parte i alta a leziunii). Aceste limite sunt de cele mai multe ori respectate, deoarece lungimea zonei de rezecie depinde de ligaturile vasculare fcute pen tru realizarea limfadenectomiei: cancerul de colon drept; hemicolectomie dreapt, limfadenectomie pe vasele colice drepte, la originea acestora din vasele mezenterice superioare, restabilirea continuitii printr-o anastomoz ileocolic; cancerul de colon stng: - hemicolectomie stng, limfadenectomie cu ligatura vaselor mezenterice inferioare, restabilirea continuitii printr-o anastomoz colorectal. Intervenii programate - realizarea unei stomii este rareori necesar. In caz de invazie ganglionar -> poate fi propus o chimioterapie adjuvant, asociind 5-FU (fluoro-uracil) cu oxaliplatin, pe o perioad de ase luni.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

477

1. 10.148
IV.2. Cancerul de colon ocluziv
Urgen. Tratament simptomatic + + +. Tratament etiologic: examen anatomopatologic; cancerul colonului stng: rezolvarea de urgen a ocluziei: stomie n amonte sau aplicare de endoprotez; reechilibrarea i stabilizarea funciilor vitale (management medical), hemicolectomie carcinologic stng, n al doilea timp, cu anastomoz colorectal i examen anato mopatologic, cancer perforat cu peritonit: intervenia Hartmann, cancer cu distensie cecal major: colectomie subtotal cu anastomoz ileorectal.

IV.3. Cancerul rectal

Cancerul rectului superior: colectomie stng i rezecie parial a rectului (5 cm sub tumor); limfadenectomie cu ligatura vaselor mezenterice inferioare; excizia parial a mezorectului; restabilirea continuitii printr-o anastomoz colorectal joas. Pentru tumorile rectului mediu i inferior, se va aplica un tratament neoadjuvant, n caz de leziune T3-T4 i/ sau N +: radiochimioterapie 45 Gy asociat cu 5-FU timp de 5 sptmni; 6-8 sptmni dup finalizarea radioterapiei: intervenie chirurgical; tipul interveniei depinde de localizarea tumorii n raport cu sfincterul (sau cu linia pectinat): treimea medie - treimea inferioar a rectului cu > 1 cm distan fa de sfincter: rezecie anterioar de rect (= proctectomie) + excizia total a mezorectului + ligatura vaselor mezenterice inferioare + anastomoz coloanal + ileostomie de protecie, treimea inferioar a rectului cu sub 1 cm distan fa de sfincter: amputaie abdominoperineal + excizia total a mezorectului + limfadenectomie pe vasele mezenterice inferioare + sigmodostomie iliac definitiv. Chimioterapia adjuvant depinde de examenul histologie i de realizarea radioterapiei naintea interveniei chirurgicale. Monitorizare: clinic (TR +++), ecografie abdominal + radiografie toracic sau CT toracoabdominal, ACE, colonoscopie; msuri de depistare pentru rudele pacientului.

478

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Tumorile stomacului
Jrmie Lefevre i Magali Lefranois

i.

Generaliti

Ca frecven este al treilea tip de cancer n Frana. Inciden 9/100 000. Factori de risc: infecia cu Helicobacter pylori: cauzatoare de gastrit cronic atrofic; antecedente familiale de cancer gastric; ulcer gastric; antecedente personale de gastrectomie; maladia Mntrier. Tumorile stomacului sunt reprezentate de adenocarcinoame n mai mult de 90% din cazuri. Clasificarea TNM: ,< i T: Tis: tumor intraepitelial: 1 > ' . . TI: tumor limitat la mucoas sau la submucoas (cancer superficial); T2a: tumor extins la tunica muscular; T2b: tumor extins la subseroas, T3: tumor extins la seroas; T4: tumora invadeaz organele din vecintate. N: NO: fr invazie ganglionar: Nx: ganglioni non-evaluai sau mai puin de 15 ganglioni examinai, NI: 1-6 ganglioni regionali metastatici; N2: 7-15 ganglioni regionali metastatici; N3: > 15 ganglioni regionali metastatici. M: MO: fr metastaze; M l: metastaz la distan (inclusiv ganglioni retropancreatici, mezenterici, paraaortici, supraclaviculari). Stadii: Stadiu 0: Tis N0M0; Stadiu IA: T1N0M0; Stadiu IB: T1N1M0, T2a/bN0M0; Stadiu II: TlN 2M 0,T2a/bN lM 0, T3N0M0; Stadiu IIIA: T2a/bN2M0,T3NlM0, T4N0M0; Stadiu MB: T3N2M0; Stadiu IV: T4N + MO, T1-3N3M0, orice tumor cu M l.

II.

Diagnostic

Clinic: alterarea strii generale; disfagie, vrsturi postprandiale; dureri epigastrice; hematemez, melen; sindrom paraneoplazic: fiebit, acanthosis nigricans, anemie hemolitic;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 479

 cutarea extensiei tumorale: mas abdominal epigastric, hepatomegalie, carcinomatoz depistat la tueu rectal, ganglion Troisier. Confirmarea diagnostic i bilanul extinderii: endoscopie superioar: biopsie + examen anatomopatologic, localizarea cancerului; CT cervico-toraco-adbomino-pelvin: bilan local, identificarea metastazelor hepatice/pulmonare/carcinomatoz; ecoendoscopie: bilanul extinderii locoregionale: indispensabil pentru toate leziunile superficiale; markeri tumorali: ACE, Ca 19-9; evaluarea bilanului contextului, asociat cu bilanul de nutriie.

III. Principii de tratament

In caz de tumor rezecabil (fr metastaze): chimioterapie perioperatorie (3 cicluri nainte i 3 cicluri dup); cancer antral: gastrectomie de 4/5 i anastomoz gastrojejunal, limfadenectomie, examen anatomopato logic; alte localizri ale cancerului gastric: gastrectomie total, anastomoz esojejunal, limfadenectomie, exa men anatomopatologic: aport suplimentar de vitamina B12 pe cale intramuscular pe toat durata vieii; monitorizare pe termen lung: examen clinic, CT toracoabdominal, markeri tumorali, endoscopie superioar, complicaii ale gastrectomiilor (anemia macrocitar, malabsorbie etc.). n caz de tumor metastatic: chimioterapie ca unic tratament. n caz de tumor nerezecabil, responsabil de disfagie: aplicare a unei endoproteze.

480

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.10.151

Tumorile primitive si secundare ale ficatului

Jrmie Lefevre i Magali Lefranois
HpvntrttpvsdiacUnlcft;

fe%iptmv

hemtk M te Autpr;mtde Sntm m $,m $

r.m0 perna iTflfcaw'S p i NSP^W l;

m re cr% m k>0e- cancer Hexvottti!?i : tr j&rfrr1i r d t o t .4 $ ^T O 5* ^ :, SPCD P JW

I. Tumori hepatice benigne

Trei tipuri de leziuni: adenom: provenind din hepatocite; hemangiom: provenind din celulele endoteliale; hiperplazie nodular focal: provenind din hepatocite.

1.1. Hemangiomul
Asimptomatic, depistare ntmpltoare, probe biologice hepatice normale. Imagistic: ecografie: hiperecogen, bine delimitat, omogen; CT: hipodens fr substana de contrast, fixare progresiv a substanei de contrast de la periferie spre centru; RMN: hiperintens n T2. . ; * * Abinere terapeutic n majoritatea cazurilor, fr monitorizare.

1.2. Hiperplazia nodular focal

La femeile ntre 20-50 de ani; Leziune asimptomatic depistat ntmpltor, fr anomalii ale probelor hepatice. ,r

Imagistic: -v i ecografie: iso-/hipoecogen; -k ! CT: iso-/hipodens fr administrare de contrast, hipervascularizat pe cale arterial, evideniere tardiv a cicatricii centrale; RMN: is o - /h ip e r T2, iso-/hipo-T l, hipervascularizat n timpul arterial. Abinere terapeutic, dac diagnosticul este sigur. In caz de dubiu: puncie-biopsie a leziunii.

1.3. Adenomul
La femeile ntre 20-50 de ani. Leziune simptomatic n jumtate dintre cazuri (durere); n caz contrar, depistarea este ntmpltoare, fr anomalii ale probelor hepatice. Imagistic: ecografie: eterogen, hiperecogen; CT: isodens fr substana de contrast, hipervascularizat n mod eterogen n timpul arterial;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 481

1. 10.151

RMN: iso~/hiper-T2, iso-/hipo-Tl, hipervascularizat n mod eterogen n timpul arterial; Puncie-biopsie a leziunii pentru confirmarea diagnosticului. Se va propune o excizie chirurgical, datorit riscului de transformare malign, ncetarea contracepiei estroprogestative.

L4. Chistul biliar

Cel mai frecvent tip de leziune. Formaiune lichidian nconjurat de epiteliu biliar. Asimptomatic cu excep ia ctorva chisturi rare, de dimensiuni mari. Biologie normal. Imagistic: ecografie: bine delimitat, anecogen, margini nete, ntrire posterioar. Abinere terapeutic, fr monitorizare.

II. Carcinomul hepatocelular (CHC)

Cea mai frecvent form de cancer hepatic primitiv, ce apare n mai mult de 85% din cazuri pe fondul unui ficat cirotic.

11.1. Diagnostic
descoperire n cursul monitorizrii unei ciroze hepatice; decompensarea unei ciroze aflate n eviden; sindromul tumoral: dureri, febr, alterarea strii generale; complicaii: hemoragie, hemobilie, icter prin comprimarea cilor biliare. Puine semne clinice specifice. Dozajul a-fetoproteinei + + + '+: -: diagnostic aproape cert dac > 500 ng / ml. Imagistic: ecografie hipoecogen, chiar eterogen dac are dimensiuni mari; CT: hipodens fr substan de contrast IV . . evideniere puternic n timpul arterial, diminuarea contrastului n timpul portal RMN: hipo-Tl, hiper-T2, evideniere puternic n timpul arterial, diminuarea contrastului n timpul portal; n toate cazurile: se vor cuta argumentele unei ciroze sau ale unei tromboze portale. Confirmarea diagnosticului prin PBH (puncie-biopsie hepatic) nu este necesar n caz de: nodul de 1-2 cm, cu hipervascularizare evident la 2 examinri imagistice, n caz de ficat cirotic; nodul > 2 cm cu aspect tipic sau cu a-FP > 200 ng / ml; n caz de dubiu puncie-biopsie hepatic (tumor + ficat sntos).

...

11.2. Evoluie / factori de prognostic

Un CHC poate suferi urmtoarele complicaii: ruptur/hemoragie; suprainfectare; tromboz portal care va accentua hipertensiunea portal; obstrucie biliar;
482 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 10.151

metastaze (pulmonare, osoase etc). Principalii factori prognostici: dimensiunea i numrul tumorilor; funcia hepatic; ascit, albuminemia, bilirubinemia; scorul Child; starea general a pacientului; prezena metastazelor, prezena trombozei portale.

11.3. Principii de tratament

Profilactic: tratamentul hepatitei cronice B sau C; vaccinare anti-VHB; depistarea CHC (ecografie + a-FP) la fiecare ase luni. Curativ: transplant hepatic (cel mai bun tratament); rezecie chirurgical; distrugere local (radiofrecven, crioterapie, alcoolizare). Non-curativ: chimioembolizare; sorafenib - Nexavar. Indicaii terapeutice: , CHC.'l leziune < 5 cm sau 2- 3 leziuni < 3 cm; n lipsa contraindicailor pentru gref - transplant hepatic + + +, * dac exist contraindicaii: Child A -> rezecie, Child B -* distrugere local, chimioembolizare, Child C tratament paliativ; * CHC avansat non-metastatic; Child A -* chimioembolizare, Child C - tratament paliativ; CHC avansat metastatic sau cu contraindicaie de chimioembolizare; Child A sorafenib per os, u Child C tratament paliativ; . :

III. Tumori hepatice secundare: metastaze

111.1. Generaliti
Sunt cele mai frecvente forme de tumori hepatice: tumori primitive digestive + + +: colorectale, stomac, pancreas; alte tumori primitive: sn, tiroid, plmn, prostat, tumori endocrine etc. Metastaze sincrone: diagnosticate n acelai timp cu cancerele primitive. Metastaze metacrone: diagnosticate dup tratamentul pentru cancerul primitiv.

111.2. Diagnostic
De cele mai multe ori asimptomatice +++ cu bilan hepatic normal. Depistate n cadrul examenelor de moni torizare/evaluare a extinderii cancerului.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA 4 83

1.10.151

Rareori: durere, icter prin compresia cilor biliare, alterarea strii generale, hepatomegalie. Imagistic: ecografie: hipo-/isoecogen, halou hipoecogen circumferenial; CT: iso-/hipodens fr substan de contrast IV; evideniere discret n timpul arterial; RMN: isoVhipo-Tl, iso-/hiper-T2; evideniere discret n timpul arterial. Nu se recomand puncia-biopsie sistematic, dac aspectul i tabloul clinic sunt tipice.

II 1.3. Principii de tratament

Factori prognostici: numrul i localizarea (uni- sau bilobar) a metastazelor; localizarea extrahepatic (TEP-scan-tomografia cu emisie de pozitroni este util); starea general a pacientului; funcia hepatic (mai ales dup mai multe cure de chimioterapie). Tratamentul este de multe ori multimodal: chimioterapie preoperatorie + + +; rezecie complet (n una sau mai multe etape); uneori, asocierea unor tehnici de distrugere localizat; n unele cazuri, embolizare portal pentru a determina hipertrofierea ficatului. Intervenia chirurgical nu va fi luat n considerare dect dac excizia metastazei poate fi complet.

484

BOOK DE5 ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.10.152

Tumorile esofagului
Jerem ie Lefevre i M agali Lefran ois

I. Generaliti fi
Ca frecven este al doilea tip de cancer n Frana. Inciden: 13/100000. Dou tipuri histologice: adenocarcinoame: 40% din cazuri (n cretere); carcinom epidermoid: 60%. Factori de risc: carcinomul epidermoid: intoxicaie alcoolotabagic +++, antecedente de cancer ORL adenocarcinom: reflux gastroesofagian cu endobrahiesofag (esofag Barrett); achalazie; antecedente de esofagit caustic; sclerodermie, tiloz. Clasificarea TNM: T - Tumor primitiv: T0 fr identificarea unei tumori primitive; Tis carcinom in situ; T I tumora ce invadeaz lamina propria sau submucoasa; T2 tumora ce invadeaz musculara proprie; T3 tumora ce invadeaz adventitia; T4 tumora ce invadeaz structurile adiacente.

. >.

N - Limfadenopatiile regionale. Nx invazia ganglionilor nu poate fi apreciat; NO fr semne ale afectrii ganglionilor limfatici regionali; NI metastaze ganglionare limfatice regionale: esofag cervical: ganglioni cervicali, jugulari interni, periesofagieni i supraclaviculari, esofag toracic (nalt, mediu i jos): ganglioni periesofagieni mai sus sau mai jos de vena azygos, subcarinari, mediastinali i perigastrici (cu excepia ganglionilor celiaci), ganglioni cervicali: N pentru cancerele de esofag cervical, M ia pentru cancerele poriunii superioa re a esofagului toracic, M lb pentru localizrile subiacente. M - Metastaze la distan: MO lipsa metastazelor la distan; M l prezena metastazelor la distan: M ia metastaze n ganglionii limfatici celiaci (cancer al treimii inferioare a esofagului), M ia metastaze n ganglionii limfatici cervicali (cancer al treimii superioare a esofagului), M lb alte metastaze.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

485

1. 10.152

Stadii: 0: pTisNOMO, I: pTINOMO, IIA: pT2-3N0M0, IIB: PT1-T2N1M0, III: pT3Nl sau T4N0-1M0, IVA: toate cancerele M ia, IVB: toate cancerele M lb.

..

'v Z

II. Diagnostic
Clinic: alterarea strii generale; disfagia; tuse la deglutie: pe calea fals; disfonia: paralizia nervului recurent stng; identificarea extinderii: dureri mediastinale, celiace: demonstreaz invazia, hepatomegalie, carcinoz palpabil la tueu rectal, ganglionul Troisier; depistarea altor complicaii n caz intoxicaie alcoolotabagic: ciroz, simptome pulmonare, etc. Confirmarea diagnosticului i bilanul extinderii: Endoscopia nalt: biopsie + anatomopatologie, localizarea cancerului; tom ografie cervicotoracoabdom inopelvin; bilan local, identificarea metastazelor hepatice/pulmonare/carcinomatoz; ecoendoscopie: bilan al extensiei locoregionale: indispensabil pentru toate leziunile superficiale; markeri tumorali: ACE (pentru adenocarcinom) Ag CSC (pentru carcinomul epidermoid) CSC cancer cu celule scuamoase; bilan al contextului, nsoit de bilanul nutriional: panendoscopie ORL i pulmonar: sistematic n caz de carcinom epidermoid, explorri ale funciei respiratorii, bilan cardiac scorul Child-Pugh.

III. Principii de tratament

Tumorile superficiale (TI): mucosectomie endoscopic + anatomopatologie. n caz de tumor rezecabil (fr metastaze) la un pacient care poate suporta aceast intervenie: contraindicaii chirurgicale: ciroz B sau C, insuficien respiratorie, insuficien cardiac, aderena tumorii la aort, bronhii, la trahee, la nervii recureni, metastaze, ganglioni celiaci; esofag cervical: radiochimioterapie exclusiv; esofag toracic: stadiul II: esofagectomie, precedat uneori de chimioterapie; stadiul III: epidermoid: radiochimioterapie exclusiv;
486 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.10.152

adenocarcinom: esofagectomie precedat uneori de chimioterapie sau de radiochimioterapie; Monitorizare pe termen lung: examen clinic, - CT toracoabdominal, markeri tumorali, endoscopie superioar, complicaii ale intoxicaiei alcoolotabagice. n caz de tumor metastatic: numai chimioterapie. n caz de tumor nerezectabil cauzatoare de disfagie: instalarea unei proteze, chimioterapie, radiochimio terapie.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

487

Tumorile pancreasului
J^remie Lefevre i M agali Lefranois

pP ictJici cliralc
t . , 5 .' 1 . B / ; *. t ai i* 5" , ,

*
.

-affibet iy w te A u i n c e ^ e

K'V W fcQ 0 l O T , S C ; pri i1 tfd >D

$ C 4 ^img. Nmkm!dv Cmm. ttnsmo

I. Generaliti
9

Al patrulea tip de cancer n Frana. Inciden: 3 500 cazuri noi pe an. n 95% din cazuri, sunt adenocarcinoame. Localizarea tumorii: cap de pancreas: 70%; corpul pancreasului: 13%. Factori de risc: pancreatita cronic; diabetul, antecedentele familiale de cancer pancreatic; fumatul. Clasificarea TNM:

T -Tumora primitiv;
T0: fr semne de tumor primitiv; Tis: tumor in situ; TI: tumor limitat la pancreas < 2 cm n cel mai mare diametru; T2: tumor limitat la pancreas > 2 cm n cel mai mare diametru; T3: tumor extrapancreatic fr afectarea trunchiului celiac sau a arterei mezenterice superioare; T4: tumor extrapancreatic cu afectarea trunchiului celiac sau a arterei mezenterice superioare; (= tumor inoperabil). N -Adenopatii regionale: Nx ganglioni neevaluai; NO fr semne de afectare a ganglionilor limfatici regionali; NI metastaze ale ganglionilor limfatici regionali. M -Metastaze la distant: MO fr metastaze la distan; M l prezena metastazelor la distan. Stadii: 0: pTisNOMO, IA: pTINOMO, IB: pT2N0M0, IIA: pT3N0M0; IIB: toateTNIMO; III: T4N0-1M0; IV: toate cancerele M l.

488

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 10.155

II. Diagnostic
Clinic: semne comune: alterarea strii generale, pierdere n greutate, dezechilibru al diabetului/apariia diabetului, pancreatit acut; cancer al capului de pancreas: icter progresiv, decolorare a scaunului, urin de culoare nchis, prurit, - vezicul biliar, mare, palpabil; cancer de corp/coad de pancreas: dureri n epigastru/celiace, iradiere posterioar; identificarea extinderii: hepatomegalie, carcinomatoz la tueul rectal, ganglion Troisier. Confirmarea diagnostic i bilanul extensiei: ecografie: mas pancreatic, dilatare a cilor biliare intra- i extrahepatice, dilatare a canalului Wirsung, metastaze hepatice; tomografie (CT) toracoabdominopelvin: mas pancreatic hipodens, bilan local: raport al tumorii cu vasele (vena port, artera mezenteric superioar), identificare a metastazelor hepatice/pulmonare/carcinomatoz; ecoendoscopia: bilan al extinderii locoregionale (n raport cu vasele): permite realizarea unei biopsii nsoite de examen anatomopatologic (sistematic dac este prevzut chimioterapia/radioterapia); markeri tumorali: ACE (pentru adenocarcinom) Ca 19-9 (crescut i datorit colestazei); evaluarea terenului pacientului, nsoit de un bilan nutriional: glicemie, TP (reducerea absorbiei de vitamin K), bilan preoperatoriu.

III. Principii de tratament

Identificarea contraindicaiilor exerezei: metastaze, carcinomatoz peritoneal; invadarea vaselor de snge (mezenterice superioare, de trunchi celiac, vena port); alterare major a strii generale, comorbiditate. n caz de tumor rezecabil la un pacient ce poate suporta aceast intervenie: cancer al capului de pancreas: duodenopancreatectomie cefalic, anatomopatologie: anastomoz: biliar, gastric, pancreatic; cancer de corp/coad de pancreas: splenopancreatectomie cefalic: fr anastomoz, se va considera vaccinarea postsplenectomie i profilaxia cu antibiotice; dac, n timpul examinrii, tumora se dovedete a nu fi rezecabil: dubl derivaie (biliodigestiv i gastrojejunal) paliativ.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

489

1. 10.155

n caz de tumor nerezecabil/pacient inoperabil: radiochimioterapie sau doar chimioterapie. n caz de tumor metastatic: chimioterapie. Tratament paliativ: analgezice + + +; proteze biliare/duodenale; tratament pentru prurit; renutriie. Monitorizarea pe termen lung: examen clinic; CT toracoabdominal; markeri tumorali.

490

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMAN

1 .1 1 .2 0 1

Evaluarea severitii i identificarea complicaiilor precoce ]a pacientul cu traumatism abdominal

Jeremie Lefevre i Magali Lefranois

I. Generaliti i
Contuziile (traumatismele nchise) abdomenului se ncadreaz cel mai adesea n cadrul unui politraumatism + + + -> se vor identifica ntotdeauna leziunile asociate. O treime din cazurile de politraumatism prezint contuzii abdominale. Ficatul i splina sunt cele mai afectate organe. Bilan sistematic al tuturor politraumatismelor: radiografie toracic; bazinul n inciden anteroposterioar; ecografie abdominal - ofer primele elemente ale diagnosticului de contuzie abdominal. Biologia standard i completat cu: bilan hepatic, lipaz. In caz de stabilitate hemodinamic - CT de corp ntreg. Managementul unei contuzii abdominale depinde de stabilitatea hemodinamic: . - * pacient instabil - laparotomie de urgen; laparotomie scurt(ca durat): stoparea hemoragiei ct mai repede posibil (splenectomie, sutura arterei, packing) i laparorafie, pacient stabil tratament medical; unitate de terapie intensiv, analgezice, monitorizare armat (posibilitate de a indica oricnd necesitatea operaiei), corecie a tulburrilor electrolitice, nclzire, a 7 .> 1 "- ntreinererea unei hemodinamici favorabile; profilaxia tetanosului, monitorizare prelungit n mediu spitalicesc. Criteriile de tratament medical n caz de traumatism abdominal: stabilitate hemodinamic; fr indicaii de intervenie n caz de urgen (eviscerare, peritonit, plag penetrant); nu mai mult de 4 uniti de mas sanguin transfuzate.

II.

Traumatismul splinei

A se evoca sistematic n caz de: plag penetrant/traumatism al hipocondrului stng; n general pentru toate traumatismele abdominale.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

491

1 11.201
Semne clinice: fracturi ale ultimelor coaste stngi; identificarea unei instabiliti hemodinamice.

; ;

Imagistic: ecografie nsoit de CT n caz de stabilitate hemodinamic; hemoperitoneu, hematom al splinei, subcapsular + + + ne-nconjurat de parenchimul splenic. Management: depinde de starea hemodinamic; stabil -> tratament medical, monitorizare;
in s t a b il la p a r o t o m ie d e u r g e n

splenectomie, anatomopatologie, vaccinare mpotriva infeciilor cu pneumococ, haemophilus, antibioterapie cu amoxicilin, monitorizarea trombocitozei postoperatorii; instabil dup o stabilitate hemodinamic; splenectomie, sau embolizarea arterial dac este posibil.

III. Traumatismul hepatic

A se evoca sistematic n caz de: plag penetrant/traum a hipocondrului drept; n general, pentru toate traumatismele abdominale. Semne clinice: fractura ultimelor coaste de pe partea dreapt; identificarea unei instabiliti hemodinamice. Biologie: citoliz. .

Imagistic: ecografie nsoit de CT n caz de stabilitate hemodinamic; hemoperitoneu, hematom, fracturi, contuzii, leziuni vasculare (vene suprahepatice, vena port, artera hepatic). Existena leziunii vasculare poate s semnaleze o plag a cilor biliare asociate. Complicaiile traumatismului hepatic: embolia gazoas n caz de plag a venelor suprahepatice; hemobilia: angiocolit + hemoragie digestiv; biliom/coleperitoneu. Managementul: depinde de starea hemodinamic; stabil - tratament medical, monitorizare, instabil - laparotomie de urgen explorare, control al hemoragiei prin compresia ficatului pe diafragm, tamponare cu ajutorul compreselor (packing), mlaparorafie, ndeprtarea cmpurilor sterile printr-o nou laparotomie la 24-48 de ore, monitorizare.
492 BOOK DES ECN * EDIIA N LIMBA ROMN

IV. Traumatismul pancreatic

Apare n mod tipic dup o decelerare puternic/traumatism epigastric. Diagnostic: durere de pancreatit acut; creterea lipazei. Imagistic (CT + + + ): aspect eterogen al pancreasului, fractur; infiltrare a grsimii peripancreatice. Prognosticul este dominat de asocierea cu: plag a canalului Wirsung - bili-RMN; afectarea duodenului - tablou de peritonit. Complicaiile: pancreatita acut i complicaiile sale (necroz, infectare, pseudochiste etc); fistula pancreatic (plag a duetului Wirsung). Principiu de tratament: stabil tratament medical (regim absolut, analgezice, monitorizare); stabil cu plag a duetului Wirsung - tratament endoscopie (poziionarea unei proteze); instabilitate, peritonit asociat, plag a canalului Wirsung netratabil endoscopie -* intervenie chirurgical.

V. Plgi abdominale
Examen clinic: identificarea punctului de intrare i a punctului de ieire; vizualizarea traiectoriei; plaga este penetrant (peritoneul a fost traversat)??? -> examen sub anestezie local. Examinrile complementare - puin utile. Plag penetrant - laparotomie, explorare a ntregului tub digestiv, tratamentul leziunilor ( cel mai adesea o rezecie-anastomoz sau sutur). Plag nepenetrant - debridare, sutura plgii. In toate cazurile: profilaxia tetanosului, antibioprofilaxie.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

493

1. 11.217

Sindromul ocluziv
Jerem ie Lefevre i Magali Lefranos

I. Generaliti j
Trei mecanisme: obstrucie: cu hiperperistaltism reactiv; strangulare: va provoca leziuni vasculare timpurii, cu risc de necroz (infarct) a peretelui n mai puin de 8 ore. Durerea este intens; funcional: legat de diminuarea activitii peristaltismului intestinal. Toate ocluziile vor fi nsoite de: apariia unui al treilea sector, de insuficien renal funcional, de hipovolemie, de alcaloz metabolic etc; risc ischemic digestiv n absena tratamentului. Localizare: intestin subire: vrsturi precoce i abundente de tip bilios, oprirea mai tardiv a tranzitului pentru materii i gaze; colon: oprirea precoce a tranzitului pentru materii i gaze; vrsturi tardive i de aspect fecaloid.

II. Diagnostic
II. 7. Examen clinic
Anamnez + + +; antecedente: chirurgicale (bride), patologie digestiv; risc de cancer colorectal: anemie, rectoragie/melen, alterarea strii generale; medicaia anterioar: unele medicamente pot determina ncetinirea tranzitului. Confirmarea diagnosticului: oprirea tranzitului pentru materii i gaze; meteorism abdominal, durere abdominal, timpanism; vrsturi (cantitate i aspect); Clinic: cicatrice abdominal brid?; orificii herniale; tueu rectal - fecalom, tumor, prezena sngelui. Semne de severitate: stare general: deshidratare, oc; sepsis: febr, sepsis sever, oc; aprare abdominal/durere intens.

494

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

11.2. Examinri complementare

Explorri biologice: aprecierea sindromului inflamator - semn de severitate; ionogram aprecierea deshidratrii; bilan preoperator.

* :

Imagistic (CT abdominal +++): diagnostic pozitiv: nivele hidroaerice (intestin subire/colon); diagnostic etiologic: brid: jonciunea intestin subire plat - intestin dilatat, cancer: mas hipodens, cu priz de contrast n zona periferic metastaze, ileus biliar: calcul hiperdens, aerobilie. boala Crohn: ngroarea peretelui intestinului subire, mezouri ngroate, compresiune extrinsec, corpi strini, carcinomatoz: noduli, lichid liber intraabdominal metastaze ... /... Diagnostic de gravitate: dilatarea cecului > 10 cm; . pneumatoza parietal, aeroportia; pneumoperitoneul; lichid liber intraabdominal; absena fixrii substanei de contrast n pereii intestinului (ceea ce indic o ischemie). Examinrile endoscopice sunt contraindicate n caz de ocluzie acut +++

III. Etiologia ocluziilor

S Brid + + + + Strangulare

m s iio i Volvulus sigmoidian Volvulus de cec Hernie strangulat

Cancer de colon

Hernie strangulat Invaginaie intestinal acut Diverticul Meckel Adenocarcinom al intestinului subire Metastaze Polipi Hematom al peretelui Boala Crohn Bezoart Corp strin Ileus biliar Carcinomatoz Mas extrinsec Toate afeciunile intraabdominale Ileus postoperator

Diverticuloza cu pseudotumor Fecalom Corp strin

Obstrucie

Funcional

Sindromul Ogilvie

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.11.217

IV. Tratamentul general al ocluziilor

Managementul medical este sistematic pentru toi pacienii: spitalizare de urgen; regim absolut, sond nazogastric; compensarea pierderilor i a tulburrilor hidroelectrolitice; analgezice. n absena semnelor de severitate, se va continua tratamentul medical. n prezena semnelor de severitate i eec al tratamentului medical, pacientul va fi tratat chirurgical. Tratament chirurgical de urgen: explorare; prelevarea eventualului lichid peritoneal; tratarea cauzei, decompresia segmentului din amonte (stomie); tratarea unei complicaii; n caz de necroz digestiv, se va realiza o rezecie i un examen anatomopatologic; de obicei, nu se realizeaz restabilirea continuitii digestive - stomie.

496

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.11.217

Sindromul ocluziv. Elemente specifice

Jeremie Lefevre i Magali Lefranois

I. Ocluzia prin brid

Cea mai frecvent dintre etiologiile ocluzive ale intestinului subire. Orice intervenie chirurgical (chiar i laparoscopia) poate fi cauza unei ocluzii prin brid (chiar i dup trei zeci de ani). n absena semnelor de severitate: tratament medical; dup 12-24 ore de aspiraie: testul cu gastrografin (substan de contrast hidrosolubil): Radiografie abdominal simpl dup 8-12 ore: mtrecerea substanei n colon -* ablaie a sondei nazogastrice, reluarea progresiv a alimentaiei, dac nu se observ substana de contrast n colon tratament chirurgical. n prezena semnelor de severitate: tratament medical; de urgen: laparotomie: ' explorare, prelevare lichid peritoneal, . secionarea bridei, verificarea vitalitii intestinului subire: prezena necrozei rezecie, anatomopatologie restabilirea continuitii digestive sau stomie n funcie de situaia local; absena necrozei - laparorafie.

II. Volvulus al sigmoidului

Factori de risc: vrsta > 70 ani; constipaia; megadolico-sigmoid. Diagnostic: Tablou de ocluzie prin strangularea colonului cu: meteorism voluminos asimetric; radiografie abdominal simpl/CT: niveluri colice n U inversat. Tratament: tratamentul medical al ocluziei; .t ':, n absena semnelor de severitate: reducerea volvulusului cu o sond Faucher colonoscopie; meninerea pe loc a sondei timp de o sptmn; dac starea general a pacientului este suficient de bun -> scurt sigmoidectomie cu anastomoz colorectal ntr-o singur intervenie; n prezena semnelor de severitate/eec de reducere a volvulusului: laparotomie, explorare, prelevare de probe; rezecie a colonului volvulat, anatomopatologie, stomie (intervenia Hartmann); prevederea restabilirii continuitii dup 2-3 luni. . . . .

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

497

1.11.217

III. Volvulus al cecului

Factori de risc: vrsta > 60 ani; constipaia; absena acolrii posterioare a cecului.
D iagn ostic:

Tablou de ocluzie prin strangulare a colonului cu: meteorism voluminos difuz, vrsturi frecvente; radiografie abdominal simpl/CT: absena aspectului obinuit granitat al cecului, nivel colic la nivelul hipocondrului stng. Tratament: tratamentul medical al ocluziei; tratament chirurgical sistematic: rezecia colonului cu volvulus, anatomopatologie, restabilirea continuitii (a intestinului subire i a colonului din aval nedilatat): anastomoz ileocolic.

IV. Sindromul Ogilvie

Factori de risc: vrsta > 60 ani; context medical/chirurgical: postoperator, reanimare, hipopotasemie, insuficien cardiac... Diagnostic: Se va exclude totdeauna o cauz organic ++++ Tablou de ocluzie prin strangulare a colonului cu: meteorism voluminos difuz; lipsa semnelor peritoneale; radiografie abdominal simpl/CT: se va cuta mai ales identificarea unei etiologii organice, distensie cecal (semn de severitate). Tratament: tratamentul medical al ocluziei; tratament etiologic (hipopotasemie etc); n absena semnelor de severitate: suprimarea ocluziei: tub Faucher, neostigmin-prostigmin IV lent, colo-exsuflare n caz de eec; n prezena semnelor de severitate: colo-exsuflare sau, laparotomie exploratorie: colostomie/colectomie subtotal/cecostomie n conformitate cu constatrile locale.

498

BOOK DS ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.224

Apendicita la copii i aduli

Jrmie Lefevre i Magali Lefranois

L Generaliti j
Definiie: infecia apendicelui. Fiziopatologie: cel mai adesea pe cale endogen, ca urmare a unei obstrucii a apendicelui (printr-un stercolit, un corp strin sau o hipertrofie a peretelui). Apendicita va evolua spre: 1. o apendicit supurativ/flegmonoas; 2. un abces abdominal/peritonit pelvian. Anatomie: cea mai frecvent poziie: laterocecal variante anatomice: retrocecal, pelvin, mezoceliac, subhepatic.

II.

Diagnostic

Clinic: durere n fosa iliac dreapt, aprare; vrsturi, greuri; . febr 37.5-38.5C; tueu pelvin dureros. Explorri biologice: sindrom inflamator; sumar de urin: negativ +++.

'

Imagistic: aproape sistematic +++: ecografie: cretere n diametru a apendicelui (> 8 mm), perete > 3 mm, uneori prezena unui stercolit, lichid liber periapendicular i n fundul de sac al lui Douglas, n 40% din cazuri apendicele nu poate fi vizualizat ecografic; CT: examinare cu cea mai bun valoare predictiv negativ, aceleai semne ca i la ecografie, ntrirea conturului mucoasei apendicelui (CT cu substan de contrast), infiltrarea grsimii periapendiculare.

. ,

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

499

2.224

Forme complicate: 1. abces apendicular: diagnosticat cu ajutorul imagisticii; 2. plastron apendicular: infiltrare difuz a ntregii zone periapendiculare: a. infiltrarea peretelui, mas slab delimitat b. confirmare prin CT, 3. peritonit generalizat: contractur abdominal; 4. ocluzie febril n caz de apendicit mezoceliac; 5. psoit n caz de apendicit retrocecal.

III. Diagnostic diferenial

1. limfadenit mezenteric: a. context de infecie viral (rinofaringit ++), b. febr mare (39 C), fr aprare, c. imagistic: adenopatii mezenterice; 2. invaginare intestinal acut; 3. infecie urinar/colic renal...; 4. torsiune ovarian/salpingit/sarcin (intra- sau extrauterin)...; 5. boala Crohn, TBC, mucocel apendicular, sarcoidoz.

IV. Tratament
Apendicit acut: spitalizare; tratament simptomatic: analgezice, regim absolut, corecie a tulburrilor electrolitice; antibioterapie intravenos 24-48 de ore, bilan preoperator, consultaie de anestezie; tratament etiologic: apendicectomie (laparoscopic/laparotomie), prelevare lichid pentru examen bacteriologic, lavaj al cavitii abdominale trimiterea apendicului la laboratorul anatomopatologic. n caz de abces abdominal: tratament chirurgical imediat sau drenaj percutanat i apendicectomie la distan. n caz de plastron apendicular: tratament medical iniial i apendicectomie la distan. n caz de peritonit: lavaj peritoneal abundent; apendicectomie; antibioterapie timp de cel puin 5 zile.

- .

\
500 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.234

Diverticuloza colic i sigmoidita

Jeremie Lefevre i Magali Lefranois

Recomandri pe ficaHle diverticu,

I. Generaliti
9

Diverticuloza este o patologie benign, frecvent ntlnit n rile dezvoltate. Mai mult de 66 % dintre pacienii de peste 80 ani prezint diverticuli. Diverticulii sunt localizai n principal pe colonul sigmoid i niciodat pe rect. 1 < Definiie: diverticulii: herniere a mucoasei i submucoasei printr-o zon mai slab a peretelui muscular al colonului (la nivelul de ptrundere n perete a vaselor); diverticuloza: prezena diverticulilor colonulului, asimptomatici; maladia diverticular: diverticulita, complicaiile diverticulitei, hemoragia diverticular; diverticulita: inflamaie/infecie a unui diverticul.

II. Diagnostic
II. 1.Diverticuloza
Lipsa simptomelor - descoperire ntmpltoare n timpul unei colonoscopii/CT.

11.2.

Diverticulita

Clinic: durere n fosa iliac stng, aprare; febr: 38-39C; uneori tulburri ale tranzitului. Biologie: sindrom inflamator; sumar de urin normal.

> . .

Imagistic (CT ++) efectuat n primele 24 de ore: r diagnostic pozitiv: infiltrarea grsimii pericolice, ngroarea peretelui colic; ^ diagnostic etiologic: prezena diverticulilor (imagine aeric adiional celei din colon); diagnostic al complicaiilor: prezena de aer delimitat n afara tubului digestiv, extravazare a substanei de contrast, prezena abceselor, peritonitei.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

501

2.234
II.3. Diverticulita complicat
Peritonita: debut imediat (contractur, sepsis ) sau cu instalare n doi timpi (perforare secundar a unui diverticul sau a unui abces); imagistic: pneumoperitoneu, lichid liber abdominal. Abces: debut imediat sau care apare n cursul tratamentului medical; mas dureroas, aprare; sindrom septic mai pronunat sau reapariia febrei; CT +++: colecie hipodens, ntrirea conturului peretelui colic (CT cu substan de contrast), drenaj percutanat sub CT + examen bacteriologic. , v: Fistula ( cel mai adesea sigmoidovezical): infecii urinare repetate, germeni digestivi; pneumaturie, fecalurie; pneumocistie vizibil la CT. Pseudotumora inflamatorie: tablou de ocluzie prin obstrucie; mas palpabil n fosa iliac stng; confirmare: CT + colonoscopie; se va exclude obligatoriu cancerul colorectal +++.

,, ,

>

<:

Hemoragia diverticular: tablou de rectoragie sau melen; confirmare prin colonoscopie (sngerare activ sau urme de sngerare recent ) sau prin angiografie/angioCT prin extravazarea substanei de contrast.

III. Tratament
111.1. Diverticuloza
diverticuloza nu necesit un tratament special; se vor trata tulburrile de tranzit deseori asociate (diet bogat n fibre, laxative); nu este necesar o monitorizare a diverticulozei.

111.2. Diverticulita fr complicaii

tratamentul se bazeaz pe antibiotice; * 3 - \ . tratamentul medical: . regim absolut, analgezice, Augmentin 1 g x 3/zi timp de 7-10 zile; spitalizarea este de multe ori necesar, dar la unii pacieni fr comorbiditi, tratamentul poate fi ambulator. Nu exist tratament medical preventiv pentru recidivele diverticulitei.

502

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

111.3. Diverticulita complicata

Abcesul: tratament medical pentru diverticulit; drenajul percutanat pentru abcesele mai mari de 5 cm sau pentru cele care persist n urma unui tratament medical bine aplicat. Peritonita diverticular: urgen chirurgical: tratament medical al sigmoiditei, laparotomie, sigmoidectomie, anatomopatologie, lavaj al cavitii abdominale, stomie colic i nchiderea bontului rectal (intervenia Hartmann); organizarea la distan a restabilirii continuitii digestive. Hemoragia diverticular: de cele mai multe ori, hemoragia nceteaz spontan, iar managementul ncepe printr-o colonoscopie dup pregtirea colonului. Dup confirmarea diagnosticului (excluderea cancerului de colon +++), se va discuta posibilitatea unei sigmoidectomii, n funcie de terenul asociat. Hemoragie abundent sau prost tolerat: mcontrolul parametrilor hemodinamici, al hemostazei etc. endoscopia poate permite realizarea hemostazei (injecie cu ser i adrenalin, eventual pozi ionarea unui clip), la fel ca i arteriografia (embolizarea selectiv), x administrarea oral a PEG (polietilenglicol - Fortrans) este recomandat, deoarece, pe lng pregtirea coloscopiei, aceasta permite de multe ori ncetarea hemoragiei, chirurgia de urgen poate fi indicat n caz de imposibilitate a utilizrii altor posibiliti terapeutice sau n caz de hemoragie masiv cu instabilitate hemodinamic. In mod ideal, colectomia va fi segmentar, dac s-a precizat originea sngerrii; n caz contrar, intervenia de elecie este colectomia total.

111.4. Sigmoidectomia pentru diverticuloz

Tratamentul chirurgical include: rezecia sigmoidian, nsoit de rezecia jonciunii rectosigmoidiene; restabilirea continuitii ntr-un singur timp operator prin anastomoz colorectal; proba este trimis pentru examen anatomopatologie.

^'

Indicaie pentru sigmoidectomia profilactic: la distan de episodul de diverticulit (2-3 luni) pentru a evita formarea unei stomii, acionnd la dis tan de inflamaia iniial; . dup o colonoscopie complet, cu excluderea unui cancer sau unui polip ++++; dup un prim episod, dac acesta este nsoit de semne de severitate CT (aer localizat extradigestiv, extravazare a substanei de contrast); n caz de diverticulit complicat (abces, fistul); alte indicaii sunt mai puin consensuale i nu prezint beneficii clar demonstrate: dup primul episod fr complicaii la pacienii: tineri < 50 ani pacieni sub tratament cu corticosteroizi, imunosupresoare. dup al un doilea episod sau chiar al treilea la ceilali pacieni.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

50 3

2.245

Hernia parietal la copil

i adult
Jrm ie Lefevre i Magaii Lefranois

I. Definiii
9

Hernia corespunde unei exteriorizri a coninutului abdominal printr-un orificiu natural al peretelui; Eventraiile: corespund unei exteriorizri printr-un orificiu ne-natural (cicatricea unei laparotomii de exemplu); t Evisceraiile: se disting de eventraii prin apariia la scurt timp dup intervenia chirurgical i prin ab sena peritoneului din jurul viscerelor.

II.Epidemiologie
Herniile pot fi multiple (n funcie de localizarea orificiului natural), dar cele dou tipuri principale sunt her niile inghinale i herniile ombilicale. Tratamentul herniei inghinale este una din cele mai frecvente intervenii practicate n Frana.

III. Fiziopatologie
111.1. Hernia inghinal
Exist dou mari categorii de hernii inghinale: hernii inghinale al cror orificiu este situat mai sus de arcada crural (band fibroas ntins ntre spina iliac anterosuperioar i pubis): direct: se exteriorizeaz prin fascia transversalis, indirect: se exteriorizeaz prin orificiul inghinal profund, n relaie cu cordonul spermatic; hernii crurale (femurale), al cror orificiu este situat sub arcada crural, medial de vasele femurale. Sub presiunea abdomenului i a ctorva factori extrinseci (tuse cronic, constipaie...), aceste elemente de sl biciune a peretelui abdominal anterior se vor lrgi progresiv i vor lsa s scape coninutul abdominal, nvelit de peritoneu. Coninutul herniei este variabil (intestin subire, colon, epiploon, vezic urinar, apendice etc.)

111.2. Hernia ombilical

mai puin frecvent; lrgirea inelului ombilical, care msoar n mod normal 2-3 mm; factori de risc: obezitate, ciroz cu ascit, dializ peritoneal, multiparitate.

504

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.245

IV. Diagnostic
IV.7. Hernia inghinal fr complicaii
Diagnosticul este clinic ++. Anamnez: senzaie de mas inghinal sau testicular, impulsiv la tuse; identificarea factorilor de risc/a factorilor agravani: obezitate, fumat, tuse cronic. Palpare: examinare bilateral, n ortostatism, apoi n decubit dorsal. mas inghinal, impulsiv la tuse, nedureroas, reductibil; poate'fi situat n scrot; orificiul herniar poate fi perceput prin avansarea degetului dinspre scrot spre orificiul inghinal superficial (n sus i n afar); n caz de hernie crural, vrful acesteia este palpabil la rdcina coapsei. Restul examenului clinic este standard, avnd ca scop principal identificarea contraindicaiilor chirurgicale sau a antecedentelor/tratamentelor capabile de a crete riscul operatoriu (anticoagulante, comorbiditate cardiac etc.). La copii, herniile inghinale afecteaz mai ales bieii i sunt congenitale, ele multe ori chiar bilaterale i uneori asociate cu criptorhidia.

IV.2. Hernia ombilical

tegumentul ombilical neted (fr pliul cutanat obinuit), hernie reductibil; inel ombilical lrgit; uneori: afeciuni cutanate asociate (intertrigo, infecii etc.).

IV. 3. Forme cu complicaii

Principala complicaie a herniilor este strangularea. Aceasta corespunde unei ocluzii prin strangulare ce dezvolt rapid o necroz a coninutului herniei. Diagnos ticul este clinic, iar hernia este dureroas, de volum mare, ireductibil. In funcie de coninutul herniei, simptomele digestive variaz: epiploon: tablou clinic atenuat, n afara unui ileus reflex (paralitic); intestin subire: durere major, ocluzie nalt cu vrsturi precoce; colon: blocarea tranzitului pentru materii i gaze n prim instan. Tratamentul reprezint o urgen medico-chirurgical.

V. Management
Tratamentul unei hernii ombilicale sau inghinale este pur chirurgical. Nu este necesar nicio examinare suplimentar, cu excepia celor utile anesteziei (generale sau specifice, n funcie de pacient). Se va avea n vedere i managementul factorilor de risc/factorilor agravani (sevrajul tabagic, tratamentul tusei cronice etc.) . . Principiile interveniei sunt: 1. laparotoma sau laparoscopia; 2. eliberarea sacului herniar i reintegrarea coninutului n cavitatea abdominal; 3. reparaia parietal: a. hernia inghinal -> poziionarea unei plase neresorbabile, fixate la arcada crural; b. hernia femural - sutura direct, prin coborrea tendonului comun la ligamentul Cooper; c. hernia ombilical - sutura simpl prin puncte separate pentru micile orificii, poziionarea unei plase neresorbabile n caz de orificiu mare.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 50 5

Transplantul hepatic
Jeremie Lefevre i Magali Lefranois

Recomandri pentru practica clinic: Indicaii privind transplantul hepatic (HA5 -2005)

I. Generaliti i
TH este unica metod de tratament pentru ciroz i cel mai bun tratament al CHC +++ (cancer hepatocelular). Anual, n Frana au loc 1000 TH. Aproape toate grefele de ficat provin de la donatori aflai n moarte cerebral. Alte posibiliti: donator viu: lob stng/ficat drept; TH domino: utiliznd un ficat de la un pacient cu neuropatie amiloid. Tehnica chirurgical: exereza ficatului bolnav - anatomopatologie; realizarea grefei cu un ficat nou prin: anastomoz cu ven cav, anastomoz cu vena port, anastomoz arterial, anastomoz biliar.

...

II. Criteriile pentru prelevarea grefelor

Donator cadaveric: lipsa refuzului exprimat; compatibilitatea grupei de snge - obligatorie; serologii negative; lipsa cirozei, steatozei < 60%; cea mai scurt ischemie rece posibil. Bilan pre-gref hepatic: *. imunologie: grup sanguin, Rh, aglutinine; ficat: biologie complet, studiu al vascularizaiei, ecografie, bili-RMN; stare general: cardiac, probe respiratorii, panoram dentar, anestezie.

III. Indicaiile transplantului

Insuficiena hepatic: ciroz Child C sau B, cu ascit refractar, infecia ascitei, encefalopatie; hepatit fulminant nscriere pe lista de transplant n regim de supra-urgen.

506

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 8.127

Cancerele hepatice: CHC ++++ conform criteriillor de la Milano: 1 nodul de mai puin de 5 cm; 2-3 noduli de mai puin de 3 cm fiecare. Boli colestatice: atrezia cilor biliare; colangita sclerozant primitiv; ciroza biliar secundar. Altele: hemocromatoza, boala Wilson, boala lui Gaucher, atunci cnd sunt nsoite de insuficien hepatic.

IV. Complicaiile transplantului

Chirurgicale: hemoragie, stenoz biliar, tromboza arterial, disfuncia primar; infecii +++ (bacteriene, virale, fungice); imunologie: respingere acut, respingere cronic a grefei de ctre organism; neoplazie: sindrom limfoproliferativ, sarcom cutanat Kaposi, cancere asociate cu contextul pacientului (alcoolotabagic); 4 : i .s . recidiva bolii in iia le++: CHC (15%), - r , . .i hepatit B (prevenit prin injectare cu anticorpi pe termen lung), hepatit C: aproape constant, consum de alcool (10-80%).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

507

2.258

Litiaza biliar i complicaiile ei

Jrm ie Lefevre i Maga I i Lefran eis

jjM tflci pfictlci clinici i

O ^ iM 0 4 : m m m

* S ! iH 1 J Partea 1. Fr complicaii

I. Definiii - Epidemiologie
Litiaza vezicular corespunde prezenei calculilor n cile biliare sau n vezicula biliar. Calculii biliari sunt mai ales colesterolici (80%) sau pigmentri (20%). Aproximativ 10-15% din populaia general prezint o litiaz vezicular ++++. > 1 Factori de risc pentru litiaza vezicular: vrsta > 60 ani; sex feminin, sarcin, multiparitate; obezitate; dislipidemie, regim alimentar hipercaloric; tratament cu fibrai, ciclosporin, contraceptive orale etc; antecedente de rezecie ileal, mucoviscidoz; hemoliz cronic, paludism -> calculi pigmentri.

"

> W

II.

Istoria natural a litiazei veziculare

80% din calculi sunt asimptomatici depistare ntmpltoare; 20% din calculi cauzeaz complicaii: colecist: colici hepatice, urmate de: colecistit acut: piocolecist, abces subhepatic, peritonit biliar; colecistit cronic: vezicul scleroatrofic, ileus biliar, calculocancer; calea biliar principal: colangita, pancreatita acut, migraia litiazic.

III. Litiaza vezicular simptomatic necomplicat

Colica biliar este secundar obstruciei canalului cistic cu calculi.

Ill.h Diagnostic clinic

Durere tipic: n epigastru sau n hipocondrul drept; debut brutal, iradiere spre umrul drept; amplificare la inspiraia profund, durat sub 6 ore +++. Apirexie, fr icter, fr aprare.
508 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.258

Semnul lui Murphy: durere la palparea hipocondrului drept i blocarea inspiraiei profunde.

II 1.2. Exam inri suplimentare

Examenele biologice sunt solicitate pentru diagnosticul diferenial. Bilanul hepatic este normal, fr sindrom inflamator. Ecografa abdominal confirm diagnosticul: litiaz vezicular: calculi hiperecogeni cu con de umbr; fr lichid liber pericolecistic; peretele vezicular nengroat (< 2 mm).

IV. Tratamentul litiazei veziculare lipsite de com plicaii

Tratamentul episoadelor colicative: analgezice simple. Organizarea interveniei la rece, cu consultaie pre-anestezic, pentru a preveni recidivele i alte complicaii ale litiazei veziculare. Tratament etiologic: colecistectomia laparoscopic. explorarea cavitii abdominale; disecia arterei i a canalului chistic; colangiografia intraoperatorie: n caz de calculi ai cii biliare principale extracia calculilor; colecistectomia; trimiterea probei pentru examen anatomopatologic. Nu este necesar un tratament postoperator special (fr regim).

. >

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

509

2.258

Litiaza biliar i complicaiile sale

Jrm ie Lefevre i Magali Lefranois

Partea 2. Complicaiile litiazei biliare

I. Litiaza vezicular simptomatic

Aceasta corespunde unei colecistite i se prezint n dou forme: acut; cronic.

.... . r

/.7. Colecistita acut

Definiie: inflamaie a peretelui vezicii biliare. Fiziopatologie: secundar obstruciei prelungite a canalului chistic (printr-un calcul +++). Va evolua spre piocolecist, apoi spre necroza peretelui vezicii biliare. Diagnostic clinic: durere n hipocondrul drept, ce persist mai mult de ase ore, cu aprare iradiere continu spre omoplat, febr: 38-38.5C, fr icter, fr semne de ocluzie; biologie: sindrom inflamator, nu exist colestaz i nici citoliz, lipaza normal; ecografie +++: calculi n colecist, un calcul n infundibul/canalul chistic, ngroarea peretelui vezicular (> 4 mm) uneori cu aspect dedublat, lichid liber perivezicular, fr dilatarea cilor biliare intra- sau extrahepatice. Forme clinice colecistita alitiazic: spitalizare la reanimare, stare de oc, ischemie etc; colecistita gangrenoas/abces subhepatic/peritonit biliar: evoluie a unei colecistite netratate; sindromul Mirizzi: colecistit cu comprimarea cii biliare principale prin inflamaie. Se asociaz semne de colestaz i apoi icterul. Tratament 1. spitalizare; 2. tratament simptomatic; 3. antibioterapie intravenoas;

510

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

4. colecistectomie: a. n 24 de ore de la debutul simptomelor, b. colangiografie intraoperatorie; i. tratament al unei eventuale litiaze a cilor biliare principale; c. anatomopatologie.

1.2.

Colecistita cronic

Fiziopatologie: secundar unor episoade repetate de colecistit cu tablou clinic atenuat, netratate. Poate dez volta o serie de forme clinice: , colecistit scleroatrofic; *. ' . ' vezicul de porelan/calculocancer; fistul biliar. < Vezicula scleroatrofic i vezicula de porelan sunt uneori asimptomatice sau pot fi responsabile de dureri asemntoare cu cele din colicile biliare. Tratamentul indicat n acest caz este colecistectomia. Examinarea anatomopatologic permite excluderea unui calculocancer. Ileusul biliar , secundar unei fistule ntre vezicula biliar i duoden, permind trecerea unui calcul de mari dimensiuni, care se va bloca n intestinul subire i va provoca o ocluzie prin obstrucie; diagnostic clinic: anamnez: episoade de colecistit/dureri biliare, ocluzie prin obstrucie (vrsturi, blocarea tranzitului pentru materii i gaze), lipsa icterului; ? . imagistic: . : .< ocluzie digestiv a intestinului subire, aerobilie, .j calcul (hiperdens) n fosa iliac dreapt; tratament: urgen, spitalizare, tratament simptomatic (rehidratare, analgezice etc.), laparotomie, enterotomie, extragerea calculului, sutura intestinului subire: de cele mai multe ori nu se asociaz cu gesturi chirurgicale asupra colecistului.

J J

- , 1 A

. &l.

>

II.

Litiaza cii biliare principale

Un calcul prezent n calea biliar principal poate: fi asimptomatic (se va depista la o ecografie sau o colangiografie intraoperatorie); provoca o reacie de migraie litiazic; cauza o pancreatit acut (cf. paragrafului 268); cauza o angiocolangit.

li. ?. Migrarea calculilor

Secundar trecerii unui calcul ce a cauzat o obstrucie parial. Diagnostic clinic: durere biliar icter febr: dispariie rapid a simptomelor; biologie: perturbare a bilanului biologic: citoliz, colestaz, uneori mici reacii pancreatice (elevaia lipazei)
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

. >

511

 c a re r e g r e s e a z n c te v a d e z ile .

11.2. Angiolangita
Definiie: septicemie de origine biliar. Fiziopatologie: determinat cel mai adesea de obstrucia cii biliare principale prin staz i apoi printr-o infecie a bilei. , Diagnostic clinic: triada Charcot: durere biliar, urmat de febr i apoi de icter, fr aprare, fr tulburri de tranzit, decolorarea scaunului, urin de culoare nchis, sepsis: frisoane, chiar stri de oc; biologie: sindrom inflamator, hemoculturi pozitive, colestaz, citoliz; imagistic (ecografie): litiaz vezicular, dilatare a cilor biliare intra- i extrahepatice, vizualizare ocazional a calculilor n coledoc, identificarea complicaiilor: abces hepatic. Tratament urgen, spitalizare; tratament simptomatic; antibioterapie intravenoas timp de 10 zile, de adaptat la antibiogram; n caz de sepsis necontrolat, se va realiza o sfincterotomie endoscopic de urgen n cadrul unei colangiopancreatografii endoscopice retrograde ERCP; n caz de evoluie favorabil, trebuie tratat litiaza cii biliare principale.

11.3. Tratamentul litiazei cii biliare principale

Explorri prealabile: bili-RMN: explorare non-invaziv foarte sensibil; ecoendoscopie: cel mai sensibil tip de examinare, care necesit anestezie general. ERCP nu mai este considerat examinare diagnostic +++. Tratamentul trebuie s cuprind: tratamentul litiazei cii biliare principale; colecistectomia. Dou posibiliti: ERCP sfincterotomie endoscopic sub anestezie general, urmat de o colecistectomie n al doilea timp; tratament exclusiv chirurgical: colecistectomia, colangiografia intraoperatorie: n caz de calcul prezent n calea biliar principal - extragere chirurgical (prin canalul cistic sau printr-o coledoctomie); trimiterea probei la laboratorul anatomopatologic.

512

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.268

Pancreatita acut
Jeremie Lefevre i Magali Lefranois

I. Definiii - etiologie
Pancreatita acut este o inflamaie acut a pancreasului. Se stabilete acest diagnostic n caz de: durere tipic i cretere a lipazei > 3N. Se disting dou etiologii responsabile de aproximativ 80-90% din cazurile de pancreatit acut: 1. alcoolul: rmne un diagnostic de eliminare. Pancreatita acut poate avea loc pe un pancreas sntos sau s complice evoluia unei pancreatite cronice; 2. litiaza vezicular: pancreatita acut este cea mai grav complicaie a litiazei biliare. Mai ales calculii de mai puin de 5 mm diametru sunt implicai n acest sens. Aceast etiologie trebuie ntotdeauna eliminat prin realizarea unei ecografii abdominale +++. Alte etiologii ale pancreatitei acute: hipercalcemia: n special n cazurile cu hiperparatiroidism; hiperlipidemia: mai ales n cazurile cu hipertrigliceridemie (tip I, IV V); , medicamente +++: criterii de relaie cauzal intrinseci i extrinseci; tumora de cap de pancreas/ampulomul vaterian: se va cuta excluderea n caz de pancreatit acut fr etiologie evident; complicaia unei colangiopancreatografii retrograde endoscopice (1% din ERCP); traumatismul abdom inal;' anomaliile ductale: TIPMP (tumora intraductal, papilar i mucinoas a pancreasului), pancreasul anular, DCPA (distrofie chistic pe pancreas aberant); mucoviscidoza; _ infecioase: virui, bacterii, parazii; formele genetice.

ii. Diagnostic
II.7. Clinic
Aceasta este susinut de asocierea: durere pancreatic: epigastric, transfixiant, iradiind spre posterior, calmat de anteflexia trunchiului; creterea lipazemiei > 3N (sau a amilazemiei dac lipaza nu se poate doza, dei lipaza este mai specific). Identificarea semnelor/de gravitate: obezitate (crete riscul de PA sever); oc (hipotensiune arterial, oligurie, marmorare); echimoze periombilicale, infiltrare hematic a flancurilor.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

513

2.268
11.2. Examinri biologice
>

Biologia trebuie s fi complet: hemoleucogram, electrolii, bilan hepatic complet (BHC), lipaz, hemostaz, CRP (proteina C reactiv), glicemie, calcemie. Acest bilan permite calcularea scorului Ranson (0-11). Fiecare element valoreaz un punct, iar pancreatita este considerat grav dac scorul este > 3.

.......................................................... Glucoza > 1 mmol/l (cu excepia diabetului) 1 Vrsta > 55 ani Leucocitele> 16000/mm3 LDH > 1,5 N ASAT > 6 N

La 48 ore

...........

Scderea bicarbonailor > 4 mmol/l Pa02 60 mmHg Creterea ureei > 1.8 mmol/l Calcemia ^ 2.00 mmol/l Scderea hematocritului > 10% Retenia de fluide estimat: aport IV-pierderi, i anume diureza + aspiraia gastric -f 1 I (Estimare arbitrar a pierderilor insensibile) > 6 I

CRP mai mare de 150 mg/l n ziua a treia este de asemenea un factor de evaluare a riscului de pancreatit grav.

11.3. Imagistic
La internare: este necesar doar o ecografie abdominal pentru a exclude o litiaz vezicular. CT abdominal trebuie s fie efectuat la 48 ore (cu excepia ndoielilor diagnostice). diagnostic pozitiv: edem pancreatic, infiltrare a grsimii peripancreatice; diagnosticul complicaiilor: ' . ' . ! * necroza pancreatic: zon de parenchim pancreatic care nu capteaz substana de contrast n timp arterial; . , / colecii/fuzee inflamatorii: hipodensiti neaccentuate de substana de contrast, infiltrarea fasci ilor prerenale etc. J Scorul Balthazar permite de asemenea clasificarea severitii PA:

Dup injectare (necroza: zone

* * 1
Pancreas normal Cretere de volum localizat sau difuz a pancreasului Infiltrarea grsimii peripancreatice 30-50% > 50%

' ---------

1 singur fuzeu de necroz peripancreatic 2 sau mai multe fuzee de necroz

peripancreatic sau la distan de pancreas sau: prezena bulelor de gaz n cadrul unui fuzeu necrotic
514 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.268

Scorul Baltazar corespunde clasei de gravitate i este dat de suma punctelor realizate.

fIB Complicaiile .
II 1.1. Generale
oc septic, insuficien multiorganic; hiperglicemie; , insuficien renal acut (cu hipocalcemie). -< ; , 1

III.2. Locale
colecii: care pot evolua spre constituirea de pseudochiste la aproximativ o lun sau care se pot resorbi spontan; abcese: corespund unor colecii infectate. Diagnosticul este stabilit prin puncie percutanat i examen bacteriologic; infecia necrozei pancreatice: survine tipic n cea de-a treia sptmn: complicaia cea mai grav (mortalitate de 20%), tablou clinic discret: febr, reapariia sepsis-ului, confirmare: puncie a necrozei i examinare direct + cultur, germeni: Stafilococ auriu, E. coli; perforarea organelor din vecintate (duoden, colon transvers, stomac).

IV. Principii de tratament

80% din pancreatitele acute sunt benigne, avnd o evoluie favorabil n cteva zile i permind trata mentul etiologic; 20% din pancreatitele acute vor deveni severe i vor necesita internarea pacientului la reanimare, nsoit de tratamentul pentru complicaii (abces, infecie a necrozei).

IV.1. Tratamentul iniial al pancreatitei acute

spitalizare: n secia de reanimare n cazul formelor grave, cu comorbiditi asociate sau al insuficienei de organ; repaus absolut; fr sond nazogastric sistematic (cu excepia cazurilor cu vrsturi); corectare a tulburrilor electrolitice; analgezice majore; tratament etiologic: * oprirea administrrii unui medicament toxic, 9 prevenirea delirium tremens, suplimentarea vitaminic la alcoolici.

IV.2. Tratamentul pancreatitei acute grave

reanimare; corectarea deficienelor de organ; In caz de angiocolit i/sau icter obstructiv, sunt indicate ERCP i SE (sfincterotomia endoscopic), indiferent de durata evoluiei i a gradului de severitate al PA. nutriie artificial: enteral n mod ideal sau parenteral; n caz de infecie dovedit a necrozei/coleciilor: antibioterapie intravenoas, cu spectru larg, de adaptat secundar la antibiogram: imipenem-Tienam, drenaj al necrozei/coleciilor: percutanat/endoscopic sau chirurgical.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

515

IV.3. Tratament etiologic

PA alcoolic: sevraj alcoolic; PAlitiazic; PA benign: mcolecistectomia cu colangiografie intraoperatorie poate fi realizat n cursul aceleiai internri; dac un calcul persist n calea biliar principal (vizibil la bili-RMN sau la ecoendoscopie) acesta poate fi tratat prin ERCP; PA grav: tratamentul etiologic va fi realizat la distan de complicaii.

51 6

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Peritonita acut
Jermie Lefevre i Magali Lefranois

i. Definiii
Peritonita corespunde unei inflamaii acute a peritoneului. Chiar dac majoritatea peritonitelor sunt secun dare unei perforaii de tub digestiv, se pot totui descrie trei tipuri: 1. primitiv: aceasta corespunde peritonitelor de origine hematogen (tuberculoz, infecia ascitei, dializ peritoneal...); 2. secundar: secundar unei perforaii de organ cavitar (perforaie a unui diverticul, ulcer perforat, fistul anastomotic postoperatorie, etc.); 3. teriar: corespunde infeciilor intra-abdominale persistente dup o infecie deja diagnosticat (peritonita cu fungi, peritonita fr germeni, etc.).

fl. Fiziologie
Peritonita generalizat nu apare dect atunci cnd mecanismele de aprare ale cavitii abdominale sunt depite de procesul infecios. . . ,r .; .. Mecanisme de aprare: peritoneu (absorbie), epiploon (partiionare, absorbie), sistemul complement i polinucleare neutrofile. Consecinele sistemice apar rapid i explic severitatea peritonitei generalizate (oc septic, insuficien rena l acut, insuficient respiratorie, acidoz metabolic, insuficien hepatic etc). Agenii infecioi sunt de cele mai multe ori multipli, n cazul peritonitei secundare. Bacteriile sunt uneori rezistente la antibiotice, n cazurile de peritonit postoperatorie (infecii nosocomiale). Numai peritonitele primitive sunt monomicrobiene.

III. Diagnostic
Dou tablouri clinice sunt de reinut: peritonita extrahospitalier (cea mai frecvent) i peritonita postope ratorie. Peritonit extrahospitalier (de exemplu: perforaia diverticulului sigmoid) anamnez: durere abdominal brutal, ce crete tot mai mult; clinic: 'contractur abdominal, oprirea tranzitului pentru materii i gaze, vrsturi, durere la tueu rectal (prezena de lichid n fundul de sac al lui Douglas), sindrom septic: febr, tahicardie, oligurie, oc septic, insuficien multiorganic etc; biologie: hiperleucocitoz pe baza polimorfonuclearelor, creterea CRP, bilan complet al impactul infeciei: bilan hepatic complet, electrolii, hemostaz, examen de urin complet, hemoculturi, bilan preoperatoriu;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

517

 imagistic: CT abdominal: nu trebuie s cauzeze ntrzieri ale tratamentului. Se va aplica dac starea general a pacien tului o permite sau n caz de dubiu diagnostic (rar), semne pozitive: pneumoperitoneu, lichid liber intraabdominal, etiologie: cancer perforat, diverticuli sigmoidieni etc. severitate: aeroportie, pneumatoz parietal, pileflebit etc. Peritonita postoperatorie (de exemplu: dehiscena anastomotic) Uneori este dificil de diagnosticat (dureri abdominale, ileus, vrsturi, tulburri ale bilanului biologic, pne umoperitoneu etc, prezente frecvent n postoperator). Va fi evocat n toate cazurile de abatere de la evoluia postoperatorie normal i n special n caz de: febr; tulburri de cunotin, agitaie, insuficien renal acut, insuficien respiratorie acut etc.; secreii purulente prin cicatrice/pe tuburile de dren. - < CT-ul este cel mai adesea necesar, pentru a confirma diagnosticul.

IV. Tratament
Este o urgen medico-chirurgical major. Principalul factor prognostic este intervalul de timp scurs pn la intervenia chirurgical. +++. Tratament simptomatic/medical: reanimare, oxigenoterapie; montarea a dou ci venoase; reumplerea volemic n oc, corectarea tulburrilor hidroelectrolitice; analgezice;, yr .< - :.... . v * \ > . ' . antibioterapie, intravenos, cu spectru larg, ce va fi nceput ct de repede posibil: peritonit extrahospitalier: Augmentin + aminozid timp de 5 zile peritonit postoperatorie: Tazocillin + aminozid Triflucan i Vancomicin n caz de suspiciune de infecie fungic asociat sau de germen meticilinorezistent. Tratament etiologic: r; . laparotomie (cel mai adesea, n unele cazuri, laparoscopia poate fi luat n considerare n special n caz de ulcer gastroduodenal perforat); explorarea cavitii abdominale; prelevarea de probe bacteriologice multiple; toalet peritoneal cu ser fiziologic; tratamentul cauzei: ulcer perforat: sutura ulcerului duodenal/excizia sutur a unui ulcer gastric, cu trimitere a piesei pentru examen anatomopatologic, sigmoidita diverticular perforat, cancerul de colon stng perforat: intervenia Hartmann (colectomie stng, nchiderea bontului rectal, colostomie terminal), perforaie de intestin subire: rezecie i dubl stomie, lavaj al cavitii abdominale cu 10-15 1de ser fiziologic; laparorafie. Monitorizare (de cele mai multe ori n secia de reanimare). In perioada urmtoare interveniei, se continu managementul, n funcie de etiologie: ulcer perforat: eliminarea Helicobacter pylori, inhibitor al pompei cu protoni; intervenia Hartmann, realizarea unei stomii: programarea restabilirii continuitii digestive n 3-6 luni.

518

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 2.15

Examinarea prenupial
Xavier Defeux

I. Legislaie
Certificatul prenupial este un act medical necesar cstoriei civile, instituit de ctre Regimul de la Vichy din 1942 i reglementat de ctre articolele 63 din Codul Civil francez, respectiv L153 din Codul francez de sntate public; acesta ns nu mai are caracter obligatoriu ncepnd din 1 ianuarie 2008. Certificatul se ridic de la primrie de ctre cei doi viitori soi. Acesta va fi completat de ctre un medic specialist, n dou exemplare, dup dou consultaii medicale diferite i eventual dup recoltarea de probe biologice. Certificatele vor fi nmnate personal ambilor soi. ' t t , ; * , . *1 * i . * > v

II. Caracterul non-obligatoriu

Obiective
Depistare (anamnez, examinare i serologie) i prevenie (reguli igienico-dietetice). Informarea viitorilor soi cu privire la infeciile cu transmitere sexual. Informarea soilor cu privire la contracepie. Sfat genetic, dac exist risc de transmitere a unei malfomaii sau a unei boli cromozomice sau genetice.

III. Anamneza
Obinerea de informaii care pot afecta cstoria i procreerea; antecedente personale i familiale (infecii, afeciuni obstetricale, cancer, HTA, diabet zaharat,...); evaluarea situaiei socio-profesionale a soilor.

Exam enul clinic

Auscultaia cardiac i pulmonar; msurarea tensiunii arteriale; examenul snilor i predarea auto-palprii; examenul ginecologic, eventual cu o prelevare de frotiu pentru depistarea cancerului de col uterin.

Sfaturi cu privire la regimul de via

Alimentaia sntoas (hipo-caloric, fr grsimi, cu cantiti mici de sare i zahr); limitarea ctigului ponderal; evitarea alcoolului i igrilor (propunerea ncetrii fumatului); activitatea fizic regulat; respectarea orelor de somn.

IV. Examene biologice recomandate

Pentru femeia sub 50 de ani: frotiu cervicovaginal de depistare (dac nu a fost efectuat recent); grupa sanguin, Rh, identificarea aglutininelor neregulate; serologie: toxoplasmoz i rubeol (cu excepia cazurilor de pozitivitate anterioar); serologie: HIV, sifilis, hepatit B i C.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

519

1. 2.15

Pentru brbat: serologie: HIV, sifilis, hepatita B i C; grupa sanguin i Rh dac femeia este Rh negativ.

V. Vaccinuri recomandate
La femeie: rubeola (dac nu este deja imunizat), att la femeie, ct i la brbat: hepatita B dac lucreaz n mediu de risc i dac nu sunt imunizai; vaccinul DTP n funcie de calendarul de vaccinare. \ ?.

VI. Pstrarea secretului medical

Certificatul nu trebuie s conin nicio indicaie medical, deoarece se impune pstrarea secretului m edi cal legat de examinarea respectiv, att fa de ofierul de stare civil, care va valida cstoria, ct i fa de viitorul consort. Medicul nu va putea s interzic mariajul sau s informeze consortul celui n cauz despre eventualele boli depistate.

520

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 2.16

Sarcina normal. Necesitile nutriionale

___ j _____________________________ _______ _____________ _____ ___________________ j____________ ________

ale femeii gravide

____________
Xavier Deffieux

I. Obiectivele primei consultaii

- confirmarea strii sarcinii; precizarea debutului sarcinii i a termenului teoretic; < * - evaluarea factorilor de risc - vrsta, talia, greutatea, contextul socio-economic, antecedentele medicale, obstetricale i ginecologice, antecedentele familiale ereditare, tutun, alcool, droguri; - declararea legal a sarcinii pe un formular care indic i data nceperii acesteia; - prescrierea examenelor biologice obligatorii; - informarea pacientei asupra depistrii trisomiei 21; - recomandri pentru igiena sarcinii; - stabilirea unui plan de monitorizare adaptat contextului clinic.

Ii. Care sunt semnele clinice sugestive pentru diagnosticul de sarcin?

- semne simpatice de sarcin, inconstante: creterea tensiunii snilor (+++), greuri matinale, vrsturi oca zionale, polakiuria, creterea volumului snilor cu bombarea areolei i creterea glandelor sebacee (tuber culii lui Montgomery); - la examenul cu speculul: col violaceu, glera cervical absent; - la tueu vaginal: creterea volumului uterului, cu umplerea fundurilor de sac vaginale; uter moale, mai ac centuat la nivelul istmului; - auscultaia btilor inimii ftului la detectorul ultrasonic, ncepnd din luna a 3-a (mai puin la gravidele obeze). In schimb, n primul trimestru: - luarea n greutate este absent sau minim; - nlimea uterului nu este msurabil la palparea abdominal; - btile inimii ftului nu sunt auzibile cu stetoscopul lui Pinard.

III.

Care sunt examenele complementare necesare pentru confirmarea sarcinii?

Uneori, nu este necesar niciun fel de test (datorit ntrzierii ciclului i dorinei sarcinii, apariiei semnelor simpatice de sarcin i depistarea creterii volumului uterin la examenul clinic). In caz contrar: . Beta-hCG urinar sau plasmatic. Ecografie pelvin (sacul ovular este vizibil din sptmnile 5-6, sub forma unei imagini anecogene [lichidiene] intrauterine, nconjurate de o coroan ecogen [trofoblastul]); embrionul i activitatea sa cardiac sunt vizibile n sacul ovular din sptmnile 6-7 de amenoree). Termenul teoretic = data ultimului ciclu + 14 zile (nceputul gestaiei)+ 9 luni. NE: Aceast regul se aplic femeilor care au ciclu regulat la 28 de zile.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

521

1. 2.16
Definiia trimestrelor: - trimestrul I: de la 0 la 15 sptmni; - trimestrul II: de la 15 la 28 sptmni; - trimestrul III: de la 28 la 42 sptmni.

IV. Modificri fiziologice n timpul sarcinii

Tensiunea arterial: normal < 14/8 cm Hg; Proteinurie: normal < 300 mg/l; Hemoleucogram - leucocite: normal < 14-16 000/m m 3 (hiperleucocitoza fiziologic); - trombocite: normal > 150 000/ mm3 - hemoglobina: normal > 10g/100 ml (hemodiluie fiziologic); Augmentarea fosfatazei alcaline; Accelerarea vitezei de sedimentare a hematiilor: VSH.

V. 7 consultaii obligatorii: L3, L4, L5, L6, L7, L8, L9.

Totdeauna: anamnez. Examen clinic complet cu: cntrire, msurarea tensiunii arteriale i a temperaturii rectale, msurarea nl imii uterului, identificarea eventualelor edeme. Bandelet reactiv urinar: albuminuria, glicozuria i identificarea nitriilor i a leucocitelor n urin.

VI. Examene paraclinice n timpul primei consultaii

Obligatorii: - grupa i factorul Rh grupa i factorul Rh a soului dac femeia este Rh negativ (pentru a stabili dac este necesar o imunizare anti-Rh dup natere); - serologia rubeolei i a toxoplasmozei, cu excepia cazurilor deja imunizate; - identificarea aglutininelor neregulate (RAI); - VDRL& TPHA ,: - proteinuria i glicozuria. Recomandate: - serologie HIV, CMV; - depistarea biochimic a sarcinilor cu risc de trisomie 21; - hemogram pentru depistarea anemiei; - frotiu cervico-vaginal, dac a trecut mult timp de la ultima analiz. N.B.: Hemograma i analiza antigenului Hbs sunt obligatorii n timpul sarcinii, ns se recomand n luna a 6-a.

VII. n caz de miopie sever

Consult oftalmologie cu msurarea acuitii vizuale i a fundului de ochi, precum i identificarea de leziuni retiniene considerate contraindicaii ale eforturilor expulzive.

VIII. Dac femeia este Rh negativ i brbatul Rh pozitiv (necesitatea de a preveni imunizarea cu factor Rh)
Dou opiuni: Opiunea 1: Determinarea factorului Rh fetal la nceputul sarcinii; Dac ftul este Rh pozitiv: prevenia imunizrii Rh a mamei printr-o doz unic injectabil de 300 pg antiD la 28 de sptmni.

52 2

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 2.16

Opiunea 2: Se iau msuri de prevenie pentru toate femeile cu Rh negativ al cror so este Rh pozitiv. Msura adoptat este injectarea unei doze unice de 300 [ig antiDTa 28 de sptmni.

IX. La ce dat se va prescrie prima ecografe? Care sunt scopurile acestei examinri?
- ntre sptmnile 11-13 de amenoree (+++); - se confirm sau se corecteaz vrsta sarcinii prin msurarea lungimii craniocaudale i a diametrului biparietal; - diagnostic precoce al sarcinilor multiple; - depistarea precoce a unor malformaii severe (ex. anencefalie); - depistarea trisomiei 21 prin msurarea translucenei nucale (+++). u '

X. Depistarea trisomiei 21
n prezent, depistarea are loc prin estimarea riscului combinat, calculat n funcie de 3 parametri: vrsta pacientei, dimensiunea translucenei nucale n primul trimestru i markerii serici n primul trimestru. Femeilor care se afl n grupa de risc crescut a acestei valori (risc > 1/250) li se recomand efectuarea unei biopsii a trofoblastului (n sptmna 13) sau o amniocentez (n sptmna 17), pentru a se obine analiza cariotipului, singura care poate stabili diagnosticul trisomiei 21. Riscul pierderii ftului dup biopsia trofoblastului sau dup amniocentez: 1-2%.

XI. Bilanul paraclinic n luna a 6-a

AgHbs; . ! hemogram, trombocite; ; ;, < - -r .< / serologia toxoplasmozei, la nevoie; : .. .y depistarea diabetului n sarcin prin testul lui OSullivan la cazurile de risc: glicemia a jeun i la o or de la ingestia oral a 50 g de glucoz; identificarea albuminei i a glucozei n urin. <> . , k

XII. n caz de prezentaie pelvin: programarea radioplevimetriei pentru sptmna 37

Radiopelvimetria prin pelvi-scan (scanopelvimetrie). Diametrul promonto-retropubian (PRP) [normal > = 10.5 cm]. .> . Diametrul transvers median (TM) [normal > = 12.5 cmj. a , ' Indicele lui Magnin (PRP+TM) [normal > = 23, cu valori normale ale ambilor parametri]. Diametrul bispinos al strmtorii mijlocii pelvine [normal >=10 cm]. Simetria bazinului i aspectul regulat al concavitii sacrale. ", ? ' ; . . i

XIII. Consultaia i bilanul preanestezic

n luna a 8-a.

XIV. Recoltare vaginal pentru portajul streptococului B

n luna a 8-a. Dac rezultatul este pozitiv, se recomand tratament antibiotic n timpul travaliului, pentru a preveni riscul infeciei neonatale cu streptococ B.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

52 3

1. 2.16

Concediile de maternitate . < '

Fr copii sau cu un singur copil n grij Cel puin 2 copii n ngrijire

pcttiat, fina Ite de travaliul prevzut)

6 sptmni 8 sptmni

....... .... , ...................................... -... -......... ...... Concediu postnatal dac naterea este natural

..

Fr copii sau cu un singur copil n grij Cel puin 2 copii n ngrijire

10 sptmni
18 sptmni

n prezent, femeile pot opta pentru un concediu prenatal de doar 3 sptmni (dac dein un certificat eliberat de medic, care s ateste c starea lor de sntate le permite prelungirea activitii nainte de natere) i s beneficieze dup natere de 13 sptmni de concediu pentru primul copil (16 sptmni n total).

XV. Necesitile nutriionale n timpul sarcinii

Mecanismele de adaptare i permit femeii bine hrnite, cu o stare de sntate bun, care are o alimentaie va riat, s duc la termen o sarcin normal, fr alte resurse suplimentare dect cele determinate de creterea spontan a alimentaiei n sarcin.

XVI. Consiliere igienico-dietetic: odihn/ ncetarea fumatului, a alcoolului i a stupefiantelor ( sevraj)

Trei elemente suplimentare Acid folie (pentru toate gravidele). Vitamina D (pentru toate gravidele). Fier (pentru sarcina gemelar sau anemie). Suplimentarea cu acid folie: previne anomaliile de nchidere a tubului neural. Se va insista ca femeile aflate la vrsta reproducerii s consume alimente bogate n folai: legume verzi cu frunze, legume uscate, citrice... Pentru femeile care prezint un grad de risc: suplimentarea dozei de acid folie cu 5 m g/ zi din momentul planificrii unei sarcini. Pentru femeile care prezint risc ridicat: * * - femeile avnd antecedente de sarcin cu anomalii de nchidere a tubului neural; - femeile tratate cu medicaie antiepileptic. Pentru femeile fr antecedente i care doresc s conceap: Suplimentarea sistematic a dozei 0,4 mg/zi. Direcia General de Sntate reamintete faptul c, pentru a fi eficient, prevenia trebuie s fie nceput cu 4 sptmni naintea conceperii i s continue 8 sptmni dup aceasta. Suplimentarea dozei de vitamina D Doz unic de 100 000 UI de vitamina D (per os: o fiol) la nceputul lunii a 7-a. Suplimentarea dozei de fier n caz de anemie (depistat la numrarea globulelor n luna a 3-a), se recomand o suplimentare de 30-60 mg de fier/zi, pn la corectarea anemiei.

524

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Principalele complicaii ale sarcinii

Xavier Deffieux

Recomandri CHGOF/SFAfl (Colegiu! Naionalt Ginecologilor f i'OfesietrWftnitor Francei! - Societatea Francez de Anestezie i Reanimare) 2009
fAmagmemv, km etepM <& p^l#npx
............................ '

Definiii:
Hipertensiunea arterial gestaional (HTAG) i Hipertensiunea izolat (TAs > 140 mmHg i/sau TAd > 90 mmHg), fr proteinurie ncepnd cu sptmna 20 de amenoree (de sarcin), n absena antecedentelor. Maneta tensiometrului adaptat morfotipului pacientei ++. Msurarea HTA se va efectua dup o perioad de repaus de 15 minute, pacienta fiind n poziie eznd, cu braul la nlimea inimii. Preeclampsia (PE) = toxemia gravidic HTAG + proteinuria > 300 mg/zi sau > 2 cruci (pe bandelet). n unele cazuri, proteinuria poate lipsi iniial. Totui, este justificat suspectarea unei preeclampsii, n cazul unei HTA de novo, asociate cu unul din semnele urmtoare: 1. edeme aprute brutal sau agravate rapid; 2. uricemia > 350 f/m ol/l; , ; 3. creterea ASAT peste valoarea normal; ! 4. trombocite < 150000/m m 3; 5. retard de cretere intrauterin (RCI). Preeclampsia sever PE cu TAs > 160 mmHg i/sau TAd > 110 mmHg, sau asociat cu unul din semnele urmtoare: dureri n epigastru, greuri, vrsturi; -cefalee persistent, hiperreflectivitate osteotendinoas, tulburri de vedere; proteinuria > 3.5 g/zi; creatininemia > 100 jamol/1; oliguria nsoit de diurez < 20 ml/h; hemoliza; ASAT de 3 ori mai mare dect valoarea normal; trombopenia < 100000/m m 3; EPA - edem pulmonar acut; eclampsie, tulburri neurologice; sindromul HELLP.

..

Factori de risc
antecedente de preeclampsie la mam sau la o sor; primiparitatea, o perioad scurt de expunere la sperma tatlui/donatorului/inseminatorului; ' vrsta naintat a mamei; viaa la altitudine mare, stresul fizic i psihic; obezitatea; insulinorezistena; trombofilia, afeciunile autoimune; HTA cronic sau nefropatiile; .. i 1 intervalul mare ntre dou sarcini;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 525

sarcinile multiple; tabagismul; originea afro-american.

...............

v \ s \

Fiziopatologia i anatomo-patologia placentar

Defect de invazie vascular trofoblastic: tulburri ale placentaiei, cu ischemie uteroplacentar i defect de invazie trofoblastic a arterelor spiralate. Lipsa leziunilor patognomonice placentare: leziuni ischemice (infarct placentar). Reducerea oxigenrii placentare are 3 efecte principale: producerea de radicali liberi ai oxigenului i de peroxizi toxici pentru celule; posibila cretere a apoptozei; producia de VEGF placentar, incriminat n fiziopatologia sindromului; VEGF induce o alterare a permeabilitii capilare i perturb coagularea.

Managementul cazurilor de preedampsie

Internarea n urgen. Transferul in utero la o maternitate adaptat pentru aceste cazuri, dac este necesar (nivel 3 dac sarcina are < 34 sptmni; nivel 2 dac are > 34 sptmni). Odihn. Naterea este singurul factor ce va determina vindecarea n cteva zile +++ Ateptarea are ca rol evitarea naterii premature, dar expune la o serie de complicaii. Supravegherea permanent materno-fetal este esenial. Se va explica pacientei: - caracterul imprevizibil al evoluiei sarcinii; - posibilitatea apariiei complicailor pentru ea: eclampsie, HELLP, hematom retroplacentar (HR)... - posibilitatea apariiei complicailor pentru ft: RCI, HR, MFIU, prematuritate. Tratarea hipertensiunii arteriale Indicarea tratamentului antihipertensiv dac TAd > 110 sau TAs > 160 mmHg. Corectarea progresiv, meninnd TA la 140/90. Antihipertensive utilizate (mono- sau biterapie, dup caz): Nicardipin (Loxen) ca prim soluie; Labetalol (Trandate); Clonidin (Catapressan). Reumplere vascular moderat (fr restricii hidrice, chiar n caz de edeme). Cur de corticoizi dac sarcina este mai mic de 34 sptmni (cu excepia necesitii provocrii de. urgen a naterii) ++. Nu se recomand expansiunea volemic sistematic, deoarece nu s-a demonstrat c ar ameliora prognosticul matern sau neonatal i poate de asemenea provoca un edem pulmonar acut (EPA). Nu se recomand diureticele, excepie fcnd cazurile foarte rare de EPA, ce complic preeclampsia.

Prevenirea eclampsiei
Controlul tensiunii arteriale (tratament antihipertensiv) ++. Se va lua n considerarea administrarea M gS04 IVSE dac cefaleea persist, iar reflexele osteo-tendinoase (ROT) sunt accentuate i generalizate.

Bilanul HTA n evaluarea complicaiilor:

hemogram, trombocite; ASAT, ALAT, GGT, PAB Bilirubin total i direct; creatininemie, ionogram sanguin; LDH; schizocite; haptoglobinemie; TCA, TP, fibrinogen, D-dimeri.

526

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 2.17

indicaii pentru ntreruperea sarcinii (inducerea travaliului sau operaia cezarian)

HTA necontrolat. Eclampsie. EPA. HRP (hematom retroplacentar). Trombocitopenie < 50000. Hematom subcapsular hepatic. ; i :; ' Dup corticoterapia pentru maturizarea ftului (dac starea mamei i a ftului permit prelungirea sarcinii cu 48 h): - insuficiena renal cu agravare rapid i/sau oliguria (< 100 ml/4h) persistent, n pofida reumplerii vascu lare adaptate; f ? - ' - semnele persistente de iminen a unei eclampsii (cefalee sau tulburri de vedere), durere persistent n epigastru; , ' 1 > \ - sindrom HELLP; . . . . - indicaii fetale: RCIU sever, anomalii Doppler severe. >

Monitorizarea
Matern Msurarea semi-continu a tensiunii arteriale (Dinamap). Diureza, edemele, dispneea. Bilan biologic al HTA repetat. Monitorizare cardiorespiratorie (clinic i paraclinic). Supravegherea electrocardiogramei i a oximetriei pulsului.

. ,

Fetal (risc de RCI i MFIU) .... ~ Ecografie obstetric i fetal iniial, cu msurarea greutii ftului (RCIU?) i examinarea placentei. Dop pler matern i fetal.

Post-partumul pacientei care a avut o preeclampsie

Monitorizare +++. (Eclampsia sau HELLP rmn posibile n zilele post-partum). Este contraindicat bromocriptina (Parlodel) dac mama nu vrea s alpteze. In postrpartum, HTA i disfunciile organice regreseaz treptat, ns acestea se pot agrava uneori dup delivren; acest fapt justific prelungirea monitorizrii pacientei i adaptarea tratamentului n aceast perioa d, care poate dura 2-3 zile.

Prevenia medicamentoas a recidivei preedampsiei cu ajutorul aspirinei

Aspirina (100-150 mg/zi) administrat de la nceputul perioadei peri-concepionale. Indicaii: cazurile cu antecedente de PE sever precoce i de RCI de origine vascular.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

527

1. 2.17

I. Cazuri particulare Eclampsia

Apariia convulsiilor i/sau a tulburrilor de contien la o pacient preeclamptic. Poate fi prima manifestare a preeclampsiei. Fiziopatologie: vasospasm cerebral sau encefalopatie hipertensiv. Acestea survin n 30% din cazuri n perioada post-partum ++. Se va trata fr a atepta rezultatul IRM sau al CT +++. Se aeaz pacienta n poziia lateral de siguran, cu eliberarea cilor respiratorii superioare i se aplic o canul Guedel. Tratament anticonvulsiv (diazepam sau clonazepam). Operaie cezarian de urgen +++ (urgen vital). Tratament hipotensor (Nicardipin i.v. cu sering electronic). Tratament contra vasospasmului cerebral i pentru prevenirea recidivelor: MgS04 IVSE. Sulfatul de magneziu este metoda de elecie pentru prevenirea recidivelor +++. Trebuie avut ntotdeauna n vedere perspectiva unei intubri n secven rapid i a ventilaiei artificiale, mai ales n caz de tulburri respiratorii (cauzate de benzodiazepine sau de magneziu).

Sindromul HELLP
HELLP = hemoliza + citoliza hepatic + trombopenia (uneori, HELLP poate fi incomplet). Complicaie a PE, care pune n pericol mama i ftul. Diagnostic diferenial (dificil): steatoza acut gravidic. Sindromul poate aprea post-partum (30% din cazuri) i n absena oricrui simptom de PE (10-20% din ca zuri). Tratamentul sindromului HELLP este realizat prin terminarea sarcinii, prin operaie cezarian sau pe cale vaginal, dup caz. n caz de mare prematuritate (< 32 sptmni), poate fi justificat o perioad de ateptare, care permite ad ministrarea unei corticoterapii materne i fetale i o monitorizare strict. De multe ori, dup aceste msuri se observ o ameliorare tranzitorie a HELLP, ns doar pentru cteva zile, naintea unei noi degradri.

Hematomul retroplacentar (HRP)

Complicaie rar (5%) a PE severe. Simptomatologie: metroragie, contracii i suferin fetal (anomalii ale ritmului cardiac fetal - RCF). Riscuri: MFIU (chiar i pentru HRP de mici dimensiuni), CIVD, oc hemoragie matern. Operaie cezarian de urgen+++. Tratamentul PE asociate.

528

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 2.17

Principalele complicaii ale sarcinii: hemoragiile genitale .r.. : .

Xavier Deffieux

. Metroragiile primului trimestru i ntreruperea spontan a sarcinii

Evaluarea severitii hemoragiei
Anamnez: prezena cheagurilor, de ct timp, raportul cu ultima menstruaie normal, numr de absorbante/ tampoane schimbate pe zi, semne de anemie (astenie, dispnee, vertij, stri de ru), coagulopatie cunoscut. Examen clinic: semne clinice de anemie (tahicardie, dispnee, paloare a pielii i a conjunctivelor, tensiune arterial). Evaluarea clinic a severitii hemoragiei, cu ajutorul speculului. Examen biologic: Hemogram (se poate solicita un HemoCue n ateptarea hemogramei).

ILEtiologie
Sarcin extra-uterin. Avortul spontan. Risc de avort precoce i de decolare a trofoblastului. Sarcin oprit n evoluie. Mola hidatidiform. Chisturile ovariene. V >. . > .

Conduita impusa
Ecografie pelvian, pe cale transvaginal i abdominal. Eliminarea unei sarcini extrauterine (SEU). Vizualizarea embrionului, a activitii sale cardiace, precum i a unei eventuale decolri sau a unui hematom. Prevenia imunizrii cu factor Rh la toate femeile Rh negative. Repaus, ntreruperea activitii. Solicitarea unui control al evolutivitii sarcinii, dup o sptmn. Dac sarcina este oprit n evoluie sau este un avort spontan incomplet, se administreaz uterotonice (Misoprostol) timp de trei zile, cu un nou control prin ecografie pelvin dup o sptmn. Dac retenia intrauterin persist, se va indica o aspiraie sub anestezie general, n sala de operaie.

Avortul spontan hemoragie

Pacienta, care a fost examinat ecografic la nceputul sarcinii i care prezenta o sarcin intrauterin, se pre zint la medic cu sngerri genitale foarte grave, nsoite de semne ale unui debut de oc. Ecografia relev: resturi trofoblastice, fr un embrion identificabil. Conduita terapeutic: abord vascular pe 2 ci: reUmplere vascular prin macromolecule i oxigenoterapie; aspiraie de urgen extrem sub anestezie general, n sala de operaie; . transfuzia de mas eritrocitar i plasm proaspt congelat.

M Hemoragia genital n al doilea i al treilea trimestru al sarcinii l.

Diagnostice posibile: risc de avort tardiv, MFIU, placenta praevia, HRP sau ruptur uterin.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

529

IB

Riscul avortului tardiv

Pacienta se prezint la medic n sptmnile 14-22, cu sngerri nsoite uneori de contracii uterine. Punga apelor nu este rupt, ns colul este deschis spontan, cu o dilatare de dou degete, punga apelor fiind vizibil la nivelul orificiului cervical dilatat. , ! * * _ , 3 .:,H Conduita impus: internare, odihn la pat; bilan preoperator; hemogram, PCR pentru testarea absenei sindromului inflamator. Se va discuta opiunea unui cerclaj la cald pentru a nchide colul uterin; Tocoliza medicamentoas.

Sarcina cu risc de natere prematur

O astfel de sarcin poate fi nsoit de urme de metroragie, n cazul modificrilor cervicale rapide. Diagnos tic: contracii uterine i modificri cervicale. ' Management: a se vedea Paragraful 1. Prematuritatea: factori de risc i prevenie.

MFIU (moartea fetal intrauterin): ntreruperea spontan a sarcinii n trimestrul 2 sau 3

Din fericire, fenomen rar (1 sarcin din o mie). Pacienta consultat pentru metroragie moderat sau pentru dispariia micrilor fetale active. Ecografia obstetric i fetal ofer diagnosticul de MFIU. Bilan etiologic: test de diabet, preeclampsie cu HRP, trombofilie matern... Etiologiile MFIU HRP. Diabet. a . .? Consumul de substane toxice. Chorioamniotita. ' Sindromul transfuzor-transfuzat (n sarcina gemelar monochorionic). Anomalii cromozomice.

.# . ; > t -1 .

Hematomul retroplacentar
Aprut n contextul unei preeclampsii sau al unui traumatism abdominal (n accident rutier) sau al consu mului de cocain. Hemoragii genitale ncepnd din al 3-lea trimestru (metroragii cu flux redus, de culoare negricioas). Uter contractat, a se vedea: uter de lemn. Anomalii ale RCF, descoperite prin cardiotocografie sau la depistarea MFIU. Ecografia relev: imaginea unui hematom eterogen cu decolare de placent, MFIU n multe cazuri, RCI n multe cazuri. Placenta praevia Sngerri genitale abudente de multe ori, nsoite de contracii uterine (risc de natere prematur) Ecografia relev: placenta inserat foarte jos, la mai puin de 4 cm de orificiul intern al colului (uneori acoper colul total sau parial). Ruptur uterin.

Ruptura uterin
Survine cel mai frecvent n timpul travaliului, la nivelul unei zone slbite a peretelui: cicatrici de cezarian, cicatrici de miomectomie. Ruptura apare sub forma unei sfieri a peretelui uterin, care este de multe ori foarte dureroas, n ciuda instalrii corecte a anesteziei peridurale. Uterul se deformeaz ca urmare a rupturii i ia forma unei clepsidre. Ruptura declaneaz o hemoragie intraperitoneal destul de rapid, nsoit de oc; sngerarea este grav, iar n unele cazuri, ftul poate iei total sau parial prin ruptur. Apar anomalii severe al RCF (deceleraii sau bradicardii brutale), necesitnd astfel o operaie cezarian de extrem urgen, pentru salvarea mamei i a ftului. Ruptura va fi suturat. Dac aceste msuri nu sunt suficiente, hemoragia poate fi stopat prin ligaturi vasculare, chiar printr-o histerectomie de hemostaz. Se pot ntlni la fel de frecvent i forme mai puin grave.
530 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

ale sarcinii: diabetul

Xavier Deffieux

betul gestaional.
I. Sarcina femeii diabetice ^

n afara cazurilor de complicaii degenerative grave (retinopatie florid, nefropatie avansat cu insuficien renal i HTA sever, coronaropatie), sarcina nu este contraindicat femeii diabetice. Dac pacientei i se administrau sulfamide hipoglicemiante, acestea vor fi nlocuite cu insulin pe perioada sar cinii. Este necesar un control glicemic perfect nainte de a se autoriza conceperea de ctre o femeie diabetic. Diabetul expune ftul la riscuri grave, fie n raport cu dezechilibrul metabolic al mamei, fie cu toxemia gravidic. Obinerea unui control metabolic strict - din perioada preconcepional i pn la natere - ar putea diminua primul tip de risc. Monitorizarea riguroas i multidisciplinar ntr-un centru specializat permite reducerea gradului de risc vascular.

II. Diabetul gestaional

Consecine materne i fetale pe termen scurt i iung
Consecine materne pe termen scurt: HTA gravidic, sensibilitate la infecii. Consecine fetale i neonatale: avort spontan, malformaii fetale, macrosomie, exces de lichid amniotic, MFIU (foarte rar), distocia umerilor, cu risc de traumatisme fetale (moartea la natere, paralizia plexusului brahial, fractura humerusului...), detres respiratorie i complicaii metabolice neonatale (n special hipoglicemie i hiperbilirubinemie). Malformaiile sunt mai frecvente n sarcinile femeilor diabetice, ele fiind corelate cu efectul teratogen al tulburrilor metabolice dominate de hiperglicemia matern, prezente n timpul primelor opt sptmni de sarcin. Frecvena apariiei malformaiilor depinde n principal de calitatea echilibrului glicemic din aceast perioad +++. Pe termen lung, la femeile care au prezentat diabet gestaional (DG): risc de dezvoltare a diabetului insulinodependent. Copiii vor fi predispui la obezitate, patologie care implic riscuri cardio-vasculare.

Depistarea diabetului gestaional

Aceast analiz trebuie s se adreseze tuturor femeilor, nu doar celor care prezint factori de risc (anteceden te familiale de diabet, obezitate, vrsta > 35 ani, antecedente obstetricale de preeclampsie, MFIU, macroso mie, malformaii). La femeile cu factorii de risc de mai sus sau care au prezentat diabet gestaional la o sarcin anterioar, testul de depistare va fi efectuat de la prima vizit la medic i apoi, dac este negativ, va fi reluat n sptmnile 2428, eventual n sptmna 32 a sarcinii. Test de depistare: testul OSullivan sau testul OMS. Depistarea bolii depinde de testul OSullivan, ce const n dozarea glicemiei venoase la 1 or dup ingerarea a 50 g de glucoz, fie c pacienta a mncat sau nu. Rezultatul este considerat pozitiv dac valoarea glicemiei este > 1.40 g /l (7.8 mmol).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

531

III. Conduita impus dup depistarea diabetului gestaional

Dac testul este pozitiv, va fi necesar realizarea unui test de diagnostic TTGO la 100 g de glucoz. n acelai timp, dac glicemia n cursul testului OSullivan este > 2 g /l (11.1 mmol), diagnosticul de DG nu mai necesit un test TTGO, iar femeia va necesita tratament. Depistarea i diagnosticul DG nu trebuie s se bazeze pe un test de glicozurie sau pe msurarea hemoglobinei glicozilate sau a fructozaminei. Automonitorizarea cotidian a glicemiei, cu ajutorul unui aparat de msurare a glicemiei capilare, cel puin dimineaa jeun i la 2 ore dup nceputul fiecreia din cele 3 mese principale. Decizia modificrii tratamentului poate fi luat doar n funcie de valorile glicemiei (fructozamina i hemo globina glicozilat nu permit o adaptare destul de rapid). Se va msura glicemia venoas jeun i apoi la 2 ore dup fiecare mas, pentru a lua o decizie cu privire la adaptarea tratamentului, dar i ca msur de control a calitii tratamentului la un interval de 15 zile. Testarea pluricotidian a unei posibile cetonurii. Consultaii frecvente (la 15 sau chiar la 8 zile) de ctre echipa diabetologic (medic, infirmier, dietetician). Obiectivele glicemice sunt: glicemia jeun < 0.95 g /l (5.3 mmol) i glicemia la 2 ore dup fiecare mas < 1.2 g /l (6.7 mmol). Prescrierea dietei se va adapta fiecrui caz dup un interogatoriu alimentar, considerndu-se greutatea na intea sarcinii, cea ctigat n sarcin i urmrindu-se urmtoarele principii: - alimentaia va conine 50% glucide, mai ales glucide cu index glicemic mic i fibre; - raia energetic total va fi repartizat pe trei mese i trei gustri; - insulinoterapia va fi nceput dac regimul nu este suficient pentru a atinge obiectivele glicemice fixate; - insulinoterapia va fi instaurat de la nceput dac glicemia a jeun este mai mare de 1.3g/l; - odat cu atingerea obiectivelor glicemice i n absena complicaiilor, monitorizarea sarcinii i naterea nu vor mai avea elemente speciale.

532

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Sarcina extrauterin
Xavier Deffieux

I. Definiii
9

SEU = implantarea sacului gestaional n afara cavitii uterine. SEU = riscul de oc hemoragie prin ruptura tubar (hemoragie intraperitoneal). SEU = diagnostic de evocat n cazurile de dureri i/sau metroragii ale nceputului sarcinii. Localizare posibil a SEU: . 1 - tubar (mai ales ampular, adic n pavilionul trompei); .a . - interstiial (cornual); . > * > - peritoneal (abdominal), ovarian; - cervical (n colul uterin). Sarcina heterotopic = coexistena unei SEU i a unei SIU (sarcin intrauterin) [apare aproape exclusiv n procedurile de asistare medical a procreerii],

II. Epidemiologie
Se disting dou entiti: SEU fr contracepie (eec de reproducere) i SEU cu contracepie (eec de contracepie). . ' .... . . .... .

Vrsta > 35 ani (riscul crete proporional cu vrsta) Tabagismul (tabagism sever, risc ridicat) Antecedente de sarcini extrauterine Endometrioza pelvin Antecedente de salpingit Tratamente cu clomifen citrat Antecedente de intervenii chirurgicale tubare

III.

Fiziopatologie

Anomalie de migrare a ovocitului sau a embrionului, cu implantare ectopic. Cauzele erorii de tranzit: alterri ale musculaturii sau ale cililor tubari, cauzate de sechele post-salpingit sau de perturbarea mesajelor hormonale care controleaz implantarea.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

53 3

1, 2.18

IV. Dou mari tablouri clinice

SEU care nu s-a rupt = diagnostic i tratament posibil n ambulatoriu. Dureri pelvine moderate i metroragie la nceputul sarcinii. Tueu vaginal: durere lateral ocazional, mas laterouterin palpabil uneori. Diagnostic suspectat dac exist factori de risc confirmai ulterior de analiza beta-hCG i de rezultatele ecografiei pelvine. SEU rupt = internare de urgen n clinic. Durere violent sincopal, semne de anemie (tahicardie), oc (hipotensiune, marmorare a tegumentelor...), aprare abdominal, dureri ce radiaz la nivelul umerilor.

V. Bilan biologic
Hemogram i trombocite HemoCue dac SEU este rupt
Permit eliminarea existenei anemiei.

Dozajul plasmatic al beta-hCG

Asocierea unui nivel al beta-hCG > 1500 UI/1 cu absena sacului intruterin demonstrat de ecografia pe cale vaginal orienteaz diagnosticul spre o SEU. Dac prima analiz nu este concludent (cnd rezultatul ecografiei relev o sarcin cu localizare incert), se va monitoriza ecografic i biologic la fiecare 48 h, pn la o concluzie final. Se va suspecta o sarcin extrauterin n caz de evoluie atipic a beta-hCG.

Dozajul plasmatic al progesteronului (progesteronemie)

Dac progesteronemia < 5 ng/ml, este vorba de o sarcin ntrerupt sau de o SEU. Dac progesteronemia > 25 ng/ml, este vorba de o sarcin intrauterin evolutiv.

Grupa sanguin i factorul Rh

Dac factorul Rh este negativ, se va avea n vedere prevenirea imunizrii cu factor Rh (antiD).

VI. Ecografia pelvin pe cale abdominal i transvaginal (2 ci indispensabile)

Absena sacului gestaional intrauterin (raritate a sarcinilor heterotopice) Semne directe: Vizualizarea unui sac gestaional extrauterin (imagine n cocard") (uneori nsoit de o vezicul ombilical sau un embrion, chiar i de activitate cardiac) Semne indirecte: Hematosalpinge Hemoperitoneu (colecie de lichid n cavitatea peritoneal) Endometru gros, decidualizat i sac gestaional intrauterin absent

534

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

VII. Diagnostic diferenial

n caz de SEU care nu s-a rupt (metroragii i/sau dureri la nceputul sarcinii): -a v o rt; - torsiune anexial (dac durerile pelvine sunt severe i fr metroragii). n caz de hemoperitoneu cu oc hemoragie la nceputul sarcinii: - ruptura unui chist hemoragie; - ruptura unui anevrism al arterei splenice. c, , y ** . , . ... . -

VIII. Tratament
In caz de tratament chirurgical, se va efectua o laparoscopie, n prim instan. Exist dou modaliti de a trata chirurgical o SEU tubar: salpingotomia (tratament conservator: se incizeaz trompa i se aspir SEU) i salpingectomia (tratament radical: ablaia trompei). Alegerea uneia din varian te depinde de starea trompelor, de vrsta pacientei, de terenul biologic i de dorina unei sarcini ulterioare. Tratamentul medicamentos este o alternativ rezonabil a tratamentului chirurgical. Terapia const n ad ministrarea intramuscular de Metrotrexat n doz unic de 1 mg/kg. Injeciile in situ vor fi rezervate cazu rilor rare de sarcin ectopic cornual sau cervical. Indicaii de tratament chirurgical (= contraindicaii de tratament medical) - hemodinamica instabil; - durerile abdominale severe; - beta-HCG plasmatic > 10000 UI/1; - hematosalpinge > 4 cm la ecografie; - insuficien hepatic sau renal; - imposibilitatea unui tratament ambulator; - scor Fernandez > 13 (indic un risc crescut de eec al tratamentului medicamentos).

....- .........rf . '

Nivelul hCG (Ul/I)

Puncte

.... ?f ..
>8

1 11 1
6-7 1000-5000 5-10 provocate 1-3

fllilEfBI
<6
> 5000

Vrsta gestaional, n sptmni deam enoree

< 1000
<5 absente

Nivelul progesteronului (ng/ml) Dureri abdom inale D im ensiunea hem atosalpingelui (cm) Hem operitoneu (ml)

>10
spontane >3

<1
0

1-100

>100

Scorul Fernandez (ntre 6 i 18) Pentru un scor < 12, rata de succes a tratamentului medicamentos va fi > 85%. Pentru un scor > 13, rata de succes a tratamentului medicamentos va fi < 50%. Dac progestronemia > 10 ng/ml, se poate administra un antiprogestativ (Mifepriston, RU486), pentru a crete rata de succes a tratamentului cu Metrotrexat.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

535

Particulariti ale tratamentului pentru SEU rupt = urgen vital absolut Dou ci venoase de calibru adecvat. Reumplere vascular precoce. Tratament chirurgical de urgen prin laparoscopie (metoda de elecie - salpingectomia, pentru a nu risca o nou intervenie i un oc hemoragie). Transfuzia de mas eritrocitar i de PPC. Oxigenarea prin sond nazal. Prevenia imunizrii cu factor Rh, dac este necesar. Supravegherea post-tratament i informarea pacientei Monitorizarea ambulatorie a beta-hCG pn la negativare (n caz de tratament medicamentos sau chirurgical conservator). ' , * -... O descretere anormal de lent va necesita metode adiionale de tratament (repetarea injeciilor cu metotrexat sau intervenii chirurgicale). Pacienta va fi informat cu privire la riscuri: eec, ruptur tubar, necesitatea unei intervenii chirurgicale secundare, efecte secundare ale metrotrexatului (greuri, vrsturi, stomatite, citopenii, citoliz hepatic), risc de recidiv a SEU i de infertilitate tubar sechelar.

536

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Prevenia riscurilor fetale: infectioase, medicamentoase, ______ __ j ___________ \________________________________ _ ' toxice, de iradiere____
' r
' " ______________

__________________ _

^
Xavier Deffieux

I. Medicamentele n sarcin
Teratogene
Roaccutane Soriatane (retinoide) Litiu Depakine Tegre tol Warfarine (anticoagulant oral)

_____ * ________ ____-... .____

SNC, ureche, inim | Con^ra^ndicatie absolut ^ (chiar i dup o perioad de la ncetarea tratamentului) Se va avea n vedere o ntrerupere terapeutica a sarcinii dac ftul a fost expus. :1 Diagnostic antenatal prin ecografie, dac ftul a fost expus Prevenie: acid folie, 5 mg/zi per os 2 luni nainte de concep ie + 1 lun dup Diagnostic antenatal prin ecografie Trecerea pe LMWH de la nceputul sarcinii Dac ftul a fost expus: diagnostic antenatal prin ecografie i RMN fetale. >-...... . .. .... .*.

Inim

Anomalie de nchidere a tubu lui neural (spina bifida) Sindrom fetal Warfarin (dismorfe facial, hipoplazia falange lor, calcifieri osoase)

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

537

.2.2

AINS Aspirin > 500 mg/zi Inhibitori ai sintezei PG Inhibitori Cox-2 IEC Antagoniti receptori ai angiotensinei-2 Inductori enzimatici (rifampicin, fenobarbital, carbamazepin, fenitoin) . o i

e : . ............ ..-.... ."1" ................ MFIU - -V ^ , r - Contraindicase absolut dup luna a 6-a Insuficien cardiac dreapt neonatal (prin Contraindicaie oricrui tratament cro nic n timpul sarcinii HTAP (hipertensiune arterial pulmonar) i nchiderea prematur a canalului arterial) Insuficien renal Oligoamnios, oligoanurie, insuficien renal, Anomalii ale osificrii craniului Sindrom hemoragie fetal n timpul travaliu lui i/sau neonatal n primele 24 h de via (prin deficit de vitamina K) Anomalii ale bilanului fosfocalcic, prin deficit de vitamina D. Contraindicaie Se va schimba agentul antihipertensiv La mam: Vit K1 per os n ultima lun Vit D2 n al treilea trimestru La nou-nscut: Vit K1 la natere

Dac este necesar tratamentul anticoagulant

Se va opri tratamentul cu AVK i se va trece pe LMWH (heparin cu greutate molecular mic) pn la sfr itul sarcinii.

Dac este necesar tratamentul antiepileptic

Se va op>ri tratamentul cu Depakine sau Tegretol i se va nlocui cu Lamictal (chiar dac va crete puin riscul dezvoltrii unei fante labiopalatine).

Antibiotice: n mod formal, niciun antibiotic nu este contraindicat n sarcin

Cicline: vor colora dinii dac sunt administrate mai trziu de sptmna 14 a sarcinii. Streptomicina: risc de atingere a nervului cohleovestibular. Fluorochinolonele: risc articular teoretic, nedemonstrat ns la om. Tuberculoza n timpul sarcinii va fi tratat normal.

Vaccinurile i sarcina
Vaccinurile pe baz de virusuri/bacili vii atenuai sunt contraindicate n timpul sarcinii. (ROR, varicel, febr galben, BCG, vaccin antipoliomelitic pe cale oral). Risc teoretic (nedemonstrat) ca virusul s traverseze placenta i s afecteze ftul. Femeile care au fost vaccinate n primele luni de sarcin, fr a se cunoate acest fapt sau cele care au conce put imediat dup vaccinare pot fi ns asigurate de lipsa riscurilor, deoarece nu a fost nregistrat niciun caz de embriopatie rubeolic n aceste circumstane.

II. Alcoolul si sarcina 9

Consecine posibile
Sindromul alcoolismului fetal: RCI, perimetru cranian mic, dismorfie craniofacial specific (a nazal pro nunat, nas scurt, filtrum alungit, brbie mic, retrognatism...). Malformaii congenitale (CIV, CIA, spina bifida). Creterea riscului naterii premature.

Prevenia prim ar: informarea femeii nsrcinate

Expunerea ftului la alcool este principala cauz a retardului mental dobndit la copil. Dozele moderate de alcool sau ingerarea ocazional a acestuia prezint risc pentru ft. Se interzice consumul de alcool n timpul sarcinii ++ (nu exist doz limit).
538 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1 .2 .2 0

Prevenia secundar: cutarea sistematic a alcoolismului matern

Anamnez, examen clinic (inut, trsturi faciale), dozaje biologice (GGT).

Prevenia teriar: reperarea noilor-nscui expui la alcool in utero

Testarea precoce i luarea n eviden a handicapurilor motorii, cognitive i senzoriale.

III. Toxoplasmoza i sarcina

Sfaturi de prevenie adresate fem eilor seronegative
Splarea minilor i perierea unghiilor nainte de manipularea oricrui aliment. Splarea cu mult ap a fructelor i legumelor (cu mnui) nainte de a le consuma. J Consumul de carne bine preparat termic (i manipularea crnii crude doar cu mnui). Evitarea consumului de mezeluri. .u Evitarea contactului cu excremente de pisic sau cu nisipul acesteia (sau purtarea de mnui n acest caz). Curarea atent a suprefeelor i ustensilelor care au venit n contact cu alimente.

Transmiterea materno-fetal n caz de infecie matern

La nceputul sarcinii: riscul de transmitere este mic, ns consecinele fetale pot fi grave dac transmiterea are loc. La finalul sarcinii: riscul de transmitere este mare, ns consecinele sunt limitate dac transmiterea are loc. leziunile cele mai severe - cele oculare sau neurologice - au loc atunci cnd infectarea fetal este precoce; diagnosticul infectrii ftului se stabilete prin evidenierea genomului parazitului n lichidul amniotic prin PCR, mai mult sau mai puin prin inoculare la oarece; se va realiza o amniocentez dup 6 sptmni (sau mai bine dup 8 sptmni) dup infectarea maternal i dup sptmna 20 a sarcinii. * ; >

Care este atitudinea n caz de seroconversie toxoplasmatic?

Soluie de urgen: administrare de Spiramicin (Rovamycine) pn la finalul sarcinii. ; ; Programarea unei amniocenteze la 6-8 sptmni dup data presupus a infeciei, i nu nainte de sptmna 20. - dac testul ofer un rezultat negativ, se prescrie Rovamycine pn la finalul sarcinii + monitorizare eco grafic fetal + examinarea copilului la natere. - dac testul ofer un rezultat pozitiv, se prescriu cure alternative de Malocide + Adiazine/ Rovamycine + acid folinic + monitorizare ecografic fetal + examinarea copilului la natere. - dac apar malfomaii fetale, se va avea n vedere o IMS.

IV. Varicela si sarcina

j

Riscul de forme grave (pneumopatie) pentru mam. Transmiterea maternofetal este posibil, pe cale hematogen, n timpul viremiei materne. Rata transmiterii crete odat cu avansarea sarcinii. Gradul de afectare fetal depinde de vrsta gestaional la care a aprut varicela matern: - < 8 sptmni: principiul totul sau nimic (avort spontan sau nicio leziune) - 8-20 sptmni: risc de fetopatie variceloas (RCI, aplazia membrelor, microftalmie...) - > 20 sptmni: posibil varicel in utero (leziuni cutanate la natere, zona zoster); - perinatal (imediat nainte de natere): varicel neonatal cu posibil encefalit grav (varicel malign) dac varicela matern a survenit cu 5 zile nainte de natere. Evitarea naterii n sptmna de dup declanarea varicelei materne.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

539

1.2.20

V. Herpesul genital i sarcina

n cazul unei recidive de herpes genital, se va prescrie valaciclovir (Zelitrex) per os, n ultima lun a sarcinii, pentru a evita o recuren n timpul travaliului. In caz de prim infecie n luna ce precede travaliul sau dac leziunile sunt prezente n momentul naterii, sau dac recurena nu este mai veche de 7 zile: - valaciclovir pn la natere - operaie cezarian (cu excepia cazurilor n care punga apelor s-a rupt de mai mult de 6 ore); - prelevarea de probe de la noul-nscut + PCR + unguent cu aciclovir 5 zile i aciclovir i.v. pn la primirea rezultatelor probelor. n caz de recuren cu mai mult de 7 zile nainte de natere: se poate nate pe cale vaginal.

VI. Infeciile vaginale i sarcina

O vaginoz sau o colonizare extins de streptococ B crete riscul naterii premature. Se recomand tratarea unei vaginoze aprute n timpul sarcinii. Nu se recomand tratarea unei infecii cu streptococ B n timpul sarcinii, ci numai la momentul naterii (n timpul travaliului).

VII. Rubeola si sarcina

Prevenie primar: vaccinarea fetielor i adolescentelor, depistarea prin serologie cu ocazia analizelor prenupiale, depistarea prin serologie la nceputul sarcinii pentru toate femeile. Monitorizarea sarcinii unei femei neimunizate: efectuarea unei serologii la nceputul sarcinii i a alteia pn n sptmna 20, precum i vaccinarea post-partum. Simptomele primei infecii rubeolice n timpul sarcinii: asimptomatic n 50% din cazuri, erupie discret constnd n macule de culoare roz-pal (ce apar mai nti pe fa i se extind rapid pe trunchi i membre), adenopatii, artralgii. Riscul de transmitere materno-fetal este de maxim (90%) pn n sptmna 11, se apoi diminueaz. Riscul unei embriopatii rubeolice exist nainte de sptmna a 16-a (dar nu i dup sptmna 20). Conse cinele la natere sunt: surditate, malformaii cardiace, retinopatie, cataract, microftalmie... n caz de suspectare a unei prime infecii, diagnosticul va fi confirmat de detectarea simultan a IgG i IgM specifice. Conduita impus n caz de prim infecie rubeolic confirmat: - < 12 sptmni: IMS recomandabil, datorit frecvenei mari a atingerilor fetale grave; - 12-18 sptmni: amniocentez sau prelevare de snge fetal dup 22 de sptmni, cu testarea ARN-ului viral din lichidul amniotic + ecografie. n caz de infecie fetal i/sau anomalii ecografice: IMS. - > 18 sptmni: nicio aciune; monitorizare ecografic i apoi pediatric dup natere.

540

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1 .2 .2 0

VIII. Hepatita i sarcina

|

Transmitere

jj

-1

r t

' r t

} 41

i r> iy

wasterk

Pentru
ill ''-00S Sero-vacci- .} nare intramuscular la natere

itr m ...... r r ........&

<
Obligatorie n luna a 6-a (AgHBS) Recomandat n luna a 6-a '... t .JK K R .... *... .. Natural Da

Hepatita B

La natere

Hepatita C

Transmitere vertical posibi l dac viremia este pozitiv (ncrctur viral > 106 l) /m

Normal dac ncrctura viral este negativ Cu precauii dac ncr ctura viral este pozitiv (protejarea pungii apelor, fr gesturi invazive asu pra scalpului fetal)

Da (chiar dac n crctura viral este pozitiv)

Pentru fiecare caz de hepatit B sau C, se va consulta un hepatolog, se va obine un bilan hepatocelular i o ncrctur viral, se vor solicita teste pentru coinfecii (HIV) i pentru dependene (alcool).

IX. HIV si sarcina

9

La femeia infectat cu HIV i fr indicaii terapeutice, tratamentul antiretroviral este necesar pentru a pre veni transmiterea de la mam la copil. Dac mama necesit tratament, acesta va fi administrat dup aceleai reguli ca i n afara sarcinii. Mulumit agenilor anti-retrovirali, rata transmiterii HIV-1 mam-copil n Frana este de 1-2%. Obiectiv n timpul sarcinii: ncrctur viral nedectabil (cu ct este mai joas, cu att scade riscul transmiterii), n timpul sarcinii pacienta va fi consultat direct de un specialist n HIV i de un obstetrician, precum i (dac este posibil) de pediatrul care va monitoriza copilul; n funcie de posibiliti, echipei i se pot altura o moa, un psiholog i un asistent social. Cezariana programat nu este recomandat dac ncrctura viral este nedetectabil la 36 de sptmni. Cezariana programat la 38 de sptmni este recomandat dac ncrctura viral este (ARN-HI V-l) > 400 de copii/m l la 36 sptmni. Nu a fost nregistrat niciun beneficiu adus de cezarian dac travaliul era deja nceput sau dac membranele erau rupte. Se recomand profilaxia cu AZT (zidovudine) i.v. n timpul naterii, indiferent de calea desfurrii acesteia.

X. Consumul de metadon i de opiacee n timpul sarcinii

Consumul de halucinogene i medicamente n timpul sarcinii antreneaz riscul de sindrom de sevraj la nounscut n momentul naterii: iritabilitate, plns, tremurturi, hiperreflectivitate, polipnee, diaree, hiperreactivitate, vrsturi, tragerea nasului, cscatul, sughiul. Evaluarea clinic a nou-nscutului, cu ajutorul scorului Finnegan. Msuri de ngrijire: - evitarea stimulrii sonore sau vizuale; - inducerea sevrajului progresiv prin soluie buvabil de morfin; - meninerea tratamentului 3-5 zile, apoi diminuarea progresiv sub observaie atent; - tratament concomitent cu BZD. Alternana intoxicaie-sevraj expune sarcina la un risc crescut de avort, de natere prematur, ntreruperea brutal a consumului este contraindicat: se va administra o soluie de substituie n continuare, n caz de probleme sociale, mama va fi orientat de la nceputul sarcinii spre un Centru de protecie maternal i infantil.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 541

1.2.21

Prematuritatea i retardu[ de cretere intrauterin: factori de risc i prevenie

_________________________________________

________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ .

Xavier Deffieux

I. Definiie i diagnostic
Natere prematur = naterea dup 22 sptmni i nainte de 37 sptmni a unui ft mai mare de 500 g.
Prematuritate medie Prematuritate mare Prematuritate foarte mare 33-37 sptmni 28-32 sptmni 22-27 sptmni 80% din naterile premature

10% din naterile premature 10 % din naterile premature

INP = iminena naterii premature INP = modificri cervicale -f contracii uterine regulate i dureroase < 37 sptmni. Valoarea diagnostic a examenului clinic este mare n cazuri extreme (col foarte modificat, asociat cu con tracii uterine regulate). n situaiile intermediare, care sunt i cele mai numeroase, predicia naterii premature printr-un examen clinic este de valoare mediocr; se recomand astfel ecografia cervical. . , Etiologie (excluznd prematuritatea indus, n care declanarea prematur a naterii se face conform unei decizii medicale): - chorioamniotita; - placenta praevia; - sarcina multipl; - incompetena cervico-istmic; . ; V - gesturi invazive asupra uterului i al placentei; - hidramnios; - idiopatie (fr cauz aparent). Factori de risc: - vrsta < 18 ani sau > 35 ani; - efort fizic mare; - anemia; - malformaiile uterine (uter septat); - nivel socio-economic sczut; - factori psihologici, de mediu; - vaginoz.

> .' 1; ; !

542

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.2.21

II. Bilan obligatoriu n caz de INP

nregistrare cardiotocografk (monitorizarea ritmului cardiac fetal i a contraciilor uterine). Ecografia obstetrical i fetal, n identificarea unei cauze (hidramnios, placenta praevia). Prelevare de probe cervicovaginale, urmate de examen bacteriologic, micologic i parazitologic + PCR pentru chlamydia i micoplasme. Urocultura. Hemogram i numr de trombocite. CRP. Bilan al hemostazei, grupei sanguine, factorului Rh, identificarea aglutininelor neregulate. dozaj de fibronectin prin prelevare cervicovaginal (valoare prognostic).

III. Tocoliza = msuri i tratamente care opresc contraciile uterine

Odihn (nu neaprat la pat)+++. Spitalizare la o maternitate de nivel 2 sau 3, n funcie de termen (reanimare neonatal). Majoritatea tocoliticelor prelungesc sarcina prin diminuarea procentului de nateri premature n primele 48 de ore de tratament, dar nu mai mult. Mai multe grupe de tocolitice prezint eficicacitate demonstrat n prelungirea sarcinii, spre deosebire de un agent placebo: inhibitorii calcici, betamimeticele, antagonitii ocitocinei (foarte costisitori, neindicai ca prim opiune), anti-inflamatoarele nesteroidiene (contraindicate dup 22 de sptmni). Inhibitorii calcici au o eficacitate egal sau superioar betamimeticelor. Se poate lua n calcul o tocoliz n caz de infecie matern fr chorioamniotit i n caz de hemoragie geni tal moderat, asociat unei placenta praevia. Se indic tocoliza n caz de INP (i n afara contraindicaiilor) timp de 48 h, pentru toate pacientele pn la 34 sptmni. ntre 34 i 36 de sptmni, aplicarea tocolizei va fi discutat. Dup primele 48 h, tocoliza de ntreinere nu aduce beneficii garantate. Prevenia imunizrii cu factor Rh trebuie realizat la toate femeile Rh negative care au un consort Rh pozitiv i care nu au beneficiat de profilaxia specific pn la 28 sptmni. Administrarea sistematic de antibiotice n caz de INP nu este recomandat. ;-

IV. Cura de corticoizi

Celestene cronodoz: dou injecii la interval de 24h. Pentru a diminua complicaiile i morbimortalitatea asociat cu prematuritatea (boala membranelor hialine, bronho-displazia, hemoragia intraventricular, sechelele neurologice, infirmitatea motrice cerebral, enterocolita ulcero-necrozant). Se recomand o cur dac INP apare nainte de sptmna 34. Nu se va aplica o a doua cur sistematic. Se va discuta o a doua cur doar dac apare o recidiv a INP la 15 zile de la primul episod (i dac termenul este n continuare mai mic de 34 de sptmni). Nu se aplic niciodat mai mult de dou cure de corticoizi (risc de complicaii fetale).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

543

1.2.21

Ageni tocolitici (cu excepia AINS - care sunt contraindicai dup luna a 6-a) Agent tocolltic
Inhibitor calcic (Adalate Loxen) Beta-2-mimetice (salbutamol) Antagoniti ai oxitocinei i vasopresinei: atosiban (Tractocile)

Cal de administrare
Peros +++sau i.v. i.v.

Efecte adverse
Cefalee frecvente, periflebit (n caz de i.v.) Palpitaii

.......- ' i . * .. ................ . Suspiciune de chorioamniotit Diabet Sarcin gemelar (risc EPA) Suspectarea unei chorioamniotite

i.V.

Rare (cefalee)

Agenii AINS, datorit complicaiilor fetale poteniale grave pe care le provoac, sunt rezervai utilizrii punctuale n situaii excepionale, ca spre exemplu o INP foarte precoce (ameninarea de avort tardiv) n sptmnile 14-22. De la ce grad de dilatare este inutil tocoliza? Chiar i la o dilatare avansat - pn la 5-6 cm - naterea poate fi ntrziat cu 48 h n aproximativ 20-50% din cazuri. Aplicarea tocolizei poate fi justificat n aceast situaie, cu scopul de a permite realizarea unei corticoterapii pentru maturizarea pulmonar fetal.

Rata brut de supravieuire a noilor-nscui prematuri

.

. Rata de supravieuire
24-26 spt. > 26 spt. > 28 spt. 30-40% > 70% > 85%

Greutatea la natere
.,..,l..
< 650 g 650-1 000 g > 1000 g

Rata de supravieuire
35% 65-75% > 85%

V. Cauzele decesului neonatal

Hemoragia intraventricular Leucomalacia periventricular Insuficiena respiratorie i displazia bronhopulmonar 1/3 1/3 1/3

VI. Ruptura prematur a membranelor = ruptura prematur a pungii apelor

Definiie
Ruperea pungii apelor ce survine nainte de declanarea travaliului i nainte de 37 sptmni. In caz de dubiu n timpul examenului clinic, se poate testa lichidul prezent la nivelul fundului vaginal: prele varea de lichid prin examinarea cu specul i testarea pentru a se stabili dac este lichid amniotic: Amnicator

544

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA

1 .2 .2 1

(Ph-metrie), test DAO (diaminoxidaza), test PRQM. Aceste teste prezint ns multe rezultate fals-pozitive dup raporturile sexuale i n prezena metroragiei.

Tratarea rupturii premature a membranelor

Spitalizare n maternitate de nivel 2 sau 3. Repaus-la pat (nu permanent). -- k Nu se face tocoliz. Cur de corticoide, dac ne aflm nainte de sptmna 34. Antibioterapie profilactic (ampicilin dac nu exist alergii). Prevenia imunizrii cu factor Rh la toate femeile Rh negative care au un consort Rh pozitiv i care nu au beneficiat de profilaxia specific pn la 28 sptmni. Apoi, dac travaliul nu se declaneaz spontan, iar mama i ftul nu prezint semne de infecie, se ateapt ct de mult posibil pn n sptmna 34, apoi se declaneaz naterea (n acest moment, riscul complicaii lor unei nateri premature devine mai mic, n raport cu riscul de chorioamniotit).

VII. Chorioamniotita
Definiie
Infectarea ftului i anexelor sale (lichid aminiotic i placent). Chorioamniotita cu membrane rupte Este cea mai frecvent form: ruptur prematur a pungii apelor, care se infecteaz secundar cu germeni din sfera genital. Simptome: contracii uterine, febr, tahicardie fetal, scurgerea de lichid amniotic cu aspect tulbure sau pu rulent, sindrom inflamator biologic. Chorioamniotita cu membrane intacte Poate fi cazul unei contaminri pe cale general (listerioz contactat prin alimentaie) sau local (dup bio psia trofoblastului, amniocentez sau prelevare de snge fetal). Simptomele sunt identice, cu excepia faptului c nu exist scurgeri de lichid amniotic din vagin, deoarece punga apelor nu este rupt.

Tratarea unei suspiciuni de chorioamniotit

Dac se suspecteaz prezena unei chorioamniotite, se impune naterea de urgen. Dup recoltarea probelor biologice, se ncepe administrarea de urgen a unei terapii antibiotice cu 2 sau 3 ageni cu spectru larg. In general, naterea survine spontan, rapid (provocarea naterii spontane rapide). Dac naterea nu are loc rapid, se recurge fie la declanarea acesteia, fie la o operaie cezarian (care poate fi realizat de urgen n caz de anomalii severe ale ritmului cardiac fetal: deceleraii repetate).
'r . . . ' ;;.; s

VIII. Msuri profilactice destinate unei sarcini ulterioare unei nateri premature
Odihn. ncetarea precoce a activitii. i Depistarea infeciilor urinare asimptomatice cu ajutorul bandeletelor urinare. Discutarea cerclajului profilactic al colului la 14 sptmni dac femeia a avut multiple antecedente de avort tardiv sau de nateri foarte premature; n acest caz, se va testa permeabilitatea clinic a canalului cervicoistmic (testul cu dilatator) sau prin histeroscopie diagnostic n afara sarcinii. Monitorizare frecvent prin ecografie cervical (msurare pe cale vaginal) n timpul sarcinii.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

545

1 .2 .2 1

RCIU: factorii de risc i prevenia

Xavier Deffeux

Definiie
RCIU = anomalie a creterii fetale = ft de talie/greutate insuficient pentru vrsta gestaional. Existena unui RCIU crete riscul de MFIU (moartea ftului in u tero) i a complicaiilor neonatale.

La natere, ftul va avea o greutate insuficient (hipotrofie), conform curbelor de referin.

Ecografa fetal= metod diagnostic de referin

Estimarea greutii fetale +++, care depinde de mai muli parametri biometrici: perimetru cranian (PC), pe rimetru abdominal (PA) i lungime femural (LF). Se impune stabilirea unei date fiabile a nceputului de sarcin, pentru a putea diagnostica RCIU +++ (toate curbele de referin sunt stabilite n funcie de un termen precis). Exist tendina de a suspecta un RCIU la orice ft a crui biometrie prezentat de ecografie este mai mic de 10 percentile ( sau < 2 deviaii standard). n acelai timp, un ft cu talie mai mic de 10 percentile nu este neaprat anormal, mai ales dac prinii sunt de nlime mic i slabi.

Severitatea RCIU
< 10 percentile = suspiciune de RCIU sau RCIU uor, < 5 sau 3 percentile = RCIU sever = risc ridicat de MFIU +++. j,

Studii Doppler la mam (cu scop etiologic) i la ft (cu scop prognostic)

Doppler al arterelor uterine (n caz de anomalie = posibil etiologie vascular). n caz de RCIU, se va cuta o anomalie Doppler la nivelul arterelor uterine (notch) care evoc o problem vasculo-renal (diminuarea schimburilor feto-maternale prin diminuarea debitului uteroplacentar). Doppler fetal (Doppler ombilical, cerebral, duet venos etc). Aceste studii vor contribui la evaluarea afectrii ftului de ctre RCIU. Cu ct crete numrul anomaliilor Doppler-ului fetal (diastolie nul sau reverse fiow al Doppler-ului ombilical, redistribuia cerebral etc), cu att se amplific riscul de MFIU (se va decide n acest caz declanarea naterii). , Metoda optim pentru determinarea datei nceputului sarcinii (data presupus a concepiei - DC) estem surarea lungimii craniocaudale (LCC) ntre 7 i 11 sptmni. Se pot obine rezultate sigure, cu o marjde eroare de 5 zile. " ; "

Msurarea nlimii uterului

' ,

Dac ecografia este metoda de depistare a majoritii cazurilor de RCIU, diagnosticul poate fi stabilit n ace eai msur prin aflarea nlimii uterului (IU). 4 luni = 16 cm, 5 luni = 20 cm, 6 luni = 24 cm = 28 sptmni, 7 luni = 28 cm = 32 sptmni, 8 luni = 30 cm, 9 luni (41 sptmni) = 32 cm. Sarcina gemelar. Obezitatea matern, uterul polifibromatos sau hidramniosul creeaz impresia fals de cretere a nlimii uterului.

Diagnosticul etiologic (determinarea cauzei RCIU)

Cea mai bun ipotez n funcie de momentul diagnosticului: primul trimestru (12 sptmni). sugereaz n primul rnd trisomia (13,18) sau triploidia: trimestrul al 2-lea (22 sptmni). sugereaz mai frecvent o anomalie cromozomial, o infecie, o boal autoimun sau un sindrom polimalformativ: trimestrul al treilea (32 sptmni). sugereaz n primul rnd o insuficien placentar. Ipoteze bazate pe tipul de RCIU. RCIU simetric, armonios.
546 BOOK DES CN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.2.21

Global (afectarea perimetrului cranian, perimetrului abdominal i lungimii femurale), este de multe ori pre coce, iar gradul de severitate crete rapid. Sugereaz o anomalie genetic sau infecioas, dar poate fi, uneori de asemenea, asociat cu o boal vascular (sindrom preeclampsic). RCIU asimetric, nearmonios. * t > . Fenomen segmentar (ndeosebi circumferina abdominal este diminuat la nceput), apare mai trziu i este de multe ori de origine vascular.

RCIU poate fi cauzat de diverse procese fiziopatologice

Reducerea schimburilor feto-materne prin diminuarea debitului uteroplacentar. Sindromul preeclampsic (= sindrom vasculorenal = toxemie gravidic). Cauze placentare: chorioangiom, infarct, patologii disimunitare. Sarcina multipl, sindromul de transfuzor-transfuzat. Anomaliile fetale. Anomaliile cromozomiale. Infecii (rubeol, toxoplasmoz, sifilis, parvovirus, enterovirusuri, varicel, CMV). Malformaii. Patologiile cronice materne. Tabagismul, alcoolismul, consumul de substane toxice.

Factori de risc materni

Vrsta mamei <20 sau> 35 de ani. Primaritatea i primipaternitatea. Mediul socio-economic defavorabil. Intoxicaiile (droguri, tutun, alcool). Antecedente de preeclampsie sau RCIU. Hipertensiune arterial cronic. DZID. Malformaii uterine, hipoplazii uterine. Hipoxii materne cronice (cardiopatii cianogene, hemoglobinopatii, anemie). SAFL, LES, boli autoimune, boli renale. Trombofilie. Alterarea strii generale, anorexie mental, malnutriie, cretere ponderal mic. Constituia mic (<1,50 m).

Conduita impus dup descoperirea RCIU

verificarea vrstei sarcinii. Data nceputului sarcinii, cu determinarea LCC (ecografie n primul tri mestru); evaluarea impactului fetal (monitorizare a ritmului cardiac fetal (RCF) i studierea Doppler-ului fetal (Doppler ombilical, Doppler cerebral, Doppler de duct venos); cuterea unei etiologii: vasculare (Doppler uterin), altele. Se vor discuta urmtoarele analize, n funcie de context: proteinurie, urocultura serologiei: CMV, rubeol, toxoplasmoz, herpes... hemogram ; bilanul hepatic; bilanul imunologic; amniocenteza nsoit de studiu de cariotip fetal dac RCIU este precoce PCR al lichidului amnio tic pentru a cuta: CMV, rubeol, toxoplasmoz, parvovirus B19, n caz de context al seroconversiei sau de seropozitivitate.

Decizia terapeutic
Nu exist niciun tratament pentru RCIU. Este recomandat odihna i ntreruperea activitii, ncetarea fumatului.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 547

Dup excluderea unei anomalii fetale, se va monitoriza ftul i se va ncerca amnarea pe ct posibil a nate rii, pentru a nu se asocia afeciuniilor RCIU i naterea prematur. n cazul n care diagnosticul de RCIU are loc nainte de 34 sptmni i acesta este sever, se va administra o cur de corticoizi, i se va monitoriza ftul (Doppler fetal i RCF); dac ftul va prezenta anomalii care pot anuna o MFIU iminent, va fi declanat naterea (cale vaginal sau cezarian n funcie de condiiile obstetricale).

Prevenirea RCIU
Depistarea patologiilor materne de la nceputul sarcinii (HTA cronic, DZID). ncetarea precoce a activitii i odihn n cazul unei HTA precoce sau a antecedentelor de preeclampsie sau RCIU. Se va corecta malnutriia (cu avizul unui nutriionist). Sevrajul intoxicaiilor (droguri, tutun, alcool).

548

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1 .2 .2 2

_______.

Travaliul, naterea i post-partumul normal

_________ M ________ i ___________________________

Xavier Deffieux

I. Definiia activrii travaliului #

Debutul travaliului = contracii uterine dureroase i regulate + modificri cervicale. Debutul travaliului poate fi precedat de pierderea dopului mucos (leucoree mucinoas, dens, cu pete de sn ge) i ruptura pungii apelor. ' ;

II. Cele trei faze ale travaliului

1. tergerea (scurtarea) i dilatarea colului uterin; 2. expulzia = naterea; 3. delivrena = desprinderea i expulzia placentei.

III. Prezentaia= partea ftului care se prezint prima la strmtoarea superioar a bazinului:
Diagnostic clinic prin palpare abdominal i tueu vaginal ecografie. Prezentatia cefalic: y - prezentaie cu cap n flexie maxim (cea mai eutocic); - cu fruntea, cu nasul sau cu brbia nainte - deflectate.

Prezentaia pelvin (n ezut): - ezut complet: cu picioarele nainte; - ezut incomplet: cu fesele nainte, picioarele fiind alungite de-a lungul trunchiului. Aceasta este prezentaia incomplet cea mai favorabil pentru ezut. Prezentaia transversal (distocic) Cu umrul, oblic. *u . >s .

V- ", v

'

IV. Distocia = natere dificil sau imposibil pe cale vaginal

Radiopelvimetrie (recent, cu ajutorul tomografiei computerizate)
Obiectiv: Pentru a determina dac bazinul este strmtat. Indicaii pentru radiopelvimetrie: ft n prezentaie pelvin; nlime a gravidei < 1.50 m; antecedente de fractur a bazinului, suspiciune de macrozomie fetal, cicatrici uterine...

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

549

1.2.22
Monitorizarea n timpul travaliului:
Sngerare. Culoarea lichidului amniotic. Dilataia cervical i nlimea prezentaiei fetale (realizarea unei partograme). Contiena. Frecvena i intensitatea contraciilor uterine i a ritmului cardiac fetal (cardiotografie). Pulsul, tensiunea arterial, temperatura, nivelul de analgezie epidural. Monitorizarea tergerii i dilatrii colului uterin, asociat cu realizarea unei partograme. Modificarea colului uterin are loc n dou faze: faza lent, pn la 4 cm i faza rapid, de 1 cm /h, pn la dilatarea complet de 10 cm. Monitorizarea n paralel a tensiunii arteriale, a ritmului cardiac, a temperaturii. Culoarea lichidului amniotic. Cardiotocografia - contracii uterine: (frecven, intensitate) i ritmul cardiac fetal (RCF). Anomalii ale dinamicii uterine. Hypokinezia de frecven i/sau intensitate: scderea frecvenei sau intensitii contraciilor. Hiperkinezia de frecven i/sau intensitate. Hipertonia uterin = uterul nu se relaxeaz ntre contracii RCF normal Ritm bazai: 120-160 de bti pe minut. Oscilaii: 10-20 de bti pe minut. Reactivitate: prezena acceleraiilor. Anomaliile RCF Bradicardie fetal - dac ritmul bazai < 110 pm. Tahicardie - dac ritmul bazai > 160 bpm. Decelerri = ncetiniri scurte ale ritmului de baz: decelerare rezidual sau tardiv, dac aceasta survine dup apogeul contraciilor; decelerare non-reziduala sau precoce. Angajarea prezentaiei (trecerea prin strmtoarea superioar). Diagnosticul angajrii este important pentru a determina calea naterii n caz de anomalii ale RCF; . prezentaie angajat = se poate ncerca extragerea instrumental (ventuz, forceps); prezentaie neagajat = cezarian.

Delivrena-desprinderea i expulzia placentei

Delivrena (provocat, spontan sau natural trebuie s aib loc n termen de 30 de minute dup natere). n caz contrar, placenta va fi extras artificial.

Delivrena spontan
Placenta iese din tractul genital fr nicio intervenie extern.

Delivrena natural } Delivrena dirijat

Delivrena ajutat de tragerea de cordonul ombilical pentru a facilita ieirea acesteia din vagin.

'

Facilitat de o injecie de 10 uniti de oxitocin-Syntocinon, n momentul ieirii umrului anterior al copi lului. Scade cantitatea hemoragiei delivrenei.

Delivrena artificial
Extragerea manual a placentei i a membranelor. Asepsie + +. Cu mnui i manet.

550

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

.2.22

V. Naterea survenit pe neateptate la domiciliu

Estimarea vrstei sarcinii (anamnez, rapoarte ecografice). Estimarea evoluiei travaliului (frecvena contraciilor dureroase, tueu vaginal). Estimarea iminenei naterii. Dac travaliul este prea avansat pentru ca mama s fie transferat rapid la maternitate, se vor organiza con diii de igien corecte pentru desfurarea naterii. Dac naterea este iminent, se vor alerta serviciile de ambulan pentru aduli i cele pediatrice. Gravida nu va ncepe manevrele de mpingere dac prezentaia nu este angajat. Nu se va ncerca expulzia artificial a placentei acas (cu excepia cazurilor de hemoragie cataclismic): se va atepta transferul la maternitate. Se va asigura monitorizarea sngerrii la domiciliu. Se va nclzi nou-nscutul. .. > , , .> ;t ; Se va ncerca o eventual profilaxie a tetanosului. Familia sau medicul care a asistat la natere va declara naterea. ?

VI. Monitorizarea post-partum

Monitorizarea n sala de nateri n timpul primelor dou ore dup natere. Sngerri genitale exteriorizate. Glob uterin (contracia bun a uterului), semne de anemie i oc. A \ Cunotina mamei, ritmul cardiac, temperatura, presiunea arterial, saturaia 0 2. Lochiile fiziologice. Scurgerile vaginale sero-sanguinolente, limitate n primele zile dup natere, cu un miros fad, dar nu fetid. Contracii uterine fiziologice. Contracii fiziologice uterine dureroase, cauzate de alptare. Tratament cu analgezice simple. , . ;<

VII. Tratamentul la ieirea din maternitate

Contracepia: . ; - pilule orale combinate n ziua 21 dup ntreruperea tratamentului cu Parlodel; - microprogestativ n doz continu, de iniiat la ieirea din maternitate; - DIU (se va aplica la 2-3 luni dup natere); -/ - n acest timp, se recomand folosirea prezervativului. Dac este necesar, se vor administra inhibitori ai alptrii (Parlodel). > .< Administrarea suplimentelor de fier, dac este necesar. Vaccinarea mpotriva rubeolei n caz de seronegativitate, sub acoperirea unei contracepii eficace. Se va dis cuta despre vaccinarea sau revaccinarea pentru hepatita B i tetanos.

VIII. Reinstalarea menstruatiei i

Prima menstruaie n termen de ase pn la opt sptmni dup natere, n absena alptrii, n termen de trei luni, dac femeia alpteaz. ;

IX. Consultaia postnatal (6- 8 sptmni dup natere)

Se va verifica absena complicaiilor: continen, dureri, verificarea involuiei uterine. Se va prescrie contracepia adecvat. Dac apar simptome urinare sau perineale, se vor prescrie exerciii de tonifiere a perineului.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

551

1. 2.24

Alptarea i complicaiile ei
Xavier Deffieux

I. Explicaia fiziologiei alptrii

Dezvoltarea lobular i alveolar n timpul sarcinii, sub influena estradiolului, a progesteronului i a horm o nului lactogen placentar. Diferenierea celular (lactogeneza), n ultima parte a sarcinii. Declanarea lactaiei dup naterea copilului (frecvent n ziua a treia) = galactopoieza ce debuteaz la natere. Prima secreie mamar = colostru (lapte dens n cantiti mici, foarte bogat n imunoglobuline). Apariia produciei de lapte matern se explic prin scderea cantitii de progesteron dup natere; dispariia feedhack-ului de progesteron determin apariia unei secreii post-hipofizare de prolactin. Meninerea secreiei lactate prin alptari regulate: suciunea mamelonului declaneaz secreia de prolacti n (care stimuleaz galactopoieza) i de oxitocin, care determin golirea snului. Involuia glandei mamare va ncepe odat cu nrcarea.

II. Beneficiile alptrii: alptarea este recomandat de ctre OMS i HAS (nalta Autoritate de Sntate)
Beneficiu imunologic (aportul de imunoglobuline). Diminuarea ratei infeciilor: infecii digestive (gastroenterita) i - posibil - infecii ORL i respiratorii. Dimi nuarea astmului, alergiilor, obezitii, diabetului. Risc mai mic de sindrom de moarte subit a sugarului. Stimularea secreiei de oxitocin favorizeaz contraciile uterine (involuia uterului) dup natere i diminu eaz astfel riscul de hemoragie post-partum. Favorizeaz relaia mam-copil. Cost nul, n comparaie cu laptele praf.

III. Prevenirea complicaiilor

Sfaturi i explicaii cu privire la modalitatea de alptare. Punerea la sn precoce a copilului, n sala de nateri. Frecvena alptrii: de 6-10 ori/zi la nceput, iar dup declanarea lactaiei, de 6 ori pe zi. Poziia femeii: eznd, spatele drept, rezemat, nou-nscutul n poziie vertical, cu faa spre snul mamei, n scopul de a prinde corect areola. Durata: 10-30 de minute. Se recomand o hidratare matern corect. Se va alpta de la ambii sni de fiecare dat, la nceput i apoi alternativ (un sn la fiecare alptare). Prevenirea fisurilor la fiecare hrnire (curarea mamelonului, atenia la poziionarea areolei n gura copilu lui). Prevenirea blocrii duetelor mamare: alptare n mod regulat, masaj al snilor. Se va evita alptarea mixt. Se va consulta un medic de la primele semne anormale (inflamaie local, durere, blocaj). Se va verifica eficiena alptrii: creterea n greutate va fi normal dac alptarea este eficient: 20-30 g/zi din a patra zi, cu scaune moi galbene-aurii. Se va administra nou-nscutului o suplimentare de vitamina D.

552

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.2.24

IV. Contraindicaiile alptrii

Infecia cu HIV n rile dezvoltate (avem n vedere c n rile n curs de dezvoltare alptarea este esenial). Administrarea de antitiroidiene de sintez. Tuberculoza. ' . ; ' Consumul de substane toxice: dependena de alcool, toxicomania. Cardiopatia slab compensat. Diabetul insulino-dependent insuficient echilibrat. Depresie sever post-partum. Antecedente de abces de sn (dup unii autori). Antecedente de chirurgie reconstructiv complex a snului (fr probleme n caz de protez simpl). Malformaii orofaciale sau ale cerului gurii la copil, care s mpiedice suciunea. Boala hemolitic neonatal. Galactozemia congenital (deficit de lactaz). W. .

V. Blocarea lactatiei j
Bromocriptin (Parlodel) per os din ziua naterii.
Agent de prim intenie, dar care nu funcioneaz n cazul n care declanarea lactaiei a avut deja loc. Blocheaz ascensiunea lactaiei. Se va continua tratamentul timp de 21 de zile. Contraindicaii: pre-eclampsie, HTA, n asociere cu metilergometrin.

Cabergolin (Dostine ) per os: 2 capsule n doz unic Agonist al dopaminei, blocheaz lactaia chiar i atunci cnd declanarea lactaiei a avut loc. Mod de administrare: 1 mg = 2 comprimate n doz unic. Contraindicaii: hipertensiune arterial, boli de inim. Mijloace fizice (de utilizat pentru nrcare, dac declanarea lactaiei este deja instalat).
Non-stimularea mamelonului i non-prezentarea nou-nscutului la sn. Restricie hidric. Aspirin sau AINS 48 de ore. Bandajarea compresiv a snilor.

VI. Complicaii
Fisuri
Fisuri i ulceraii superficiale la nivelul mamelonului, cauzatoare de dureri, fr febr. Pot cauza congestii (dureri ce limiteaz alptarea), precum i limfangit. Tratament: continuarea alptrii, aplicarea local de soluii grase, cicatrizante.

Blocajul duetelor mamare - angorjarea mamar

Drenaj defectuos al snului, cu dureri care nu se atenueaz prin alptare. Sni tensionai, dureroi, fr semne de infamaie. Posibile subfebriliti. Analgezice (paracetamol dextropropoxifen) oxitocin nainte de alptare.

Limfangita mamar (frecventa n primele 10 zile de la natere)

Febr ridicat (40 C), semne inflamatorii locale (placard rou, cald, dureros), fr colectare sau puroi n lapte, cu adenopatie axilar homolateral dureroas. Tratament: continuarea alptrii, ngrijirea local a eventualelor fisuri locale, cataplasm local cu antiflogistin, antalgice AINS antibioterapie antistafilococic (oxacilin).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

553

Galactoforita acut
Febr, semne inflamatorii locale, durere permanent non-pulsatil, puroi n lapte (=semnul lui Budin = lap tele colectat pe o compres este amestecat cu puroi i pteaz compresa). Conduita impus: probe bacteriologice din secreia mamar, hemoculturi. Tratament: mulgerea laptelui de pe partea afectat i aruncarea sa, alptarea contralateral, spitalizarea, administrarea de analgezice, antibioterapie antistafilococic (oxacilin i pristinamicin).

Abcesele mamare
Febr, colecie mamar inflamatorie i fluctuant, durere permanent i pulsatil, sni voluminoi, roii, tensionai, foarte dureroi. Adenopatie axilar dureroas homolateral. Tratament: oprirea definitiv a alptrii, spitalizare, incizia i drenajul n sala de operaie, sub anestezie general, dup un bilan preoperator i un consult preanestezic. Antibioterapia parenteral adaptat la ger menii cauzali.

554

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA

1. 2.25

Post-partumul patologic: patologia matern n timpul celor 40 de zile

Xavier Deffieux

I. Hemoragia delivrenei
Definiie '

Hemoragia genital (> 500 ml), care apare n termen de 24 de ore de la natere.

Etio log ie
anomalie a delivrenei (retenia complet sau parial a placentei). atonie uterin (absena retraciei uterine = uter complet moale), anomalie a inseriei placentare (placenta accreta sau percreta). inversia uterin (foarte rar).

Factorii favorizani:

'

'

'

. '

<

':

- plaga cervicovaginal hemoragic ce va agrava tulburrile hemostazei; -H R P , MFIU; - sarcina multipl; - uterul polimiomatos; * - infecia (chorioamniotit); ', - inducerea travaliului (expunerea ndelungat la oxitocin); - travaliul ndelungat; \ - marea multiparitate; * - embolie amniotic; - terapia anticoagulant sau tulburri de hemostaz (CIVD, trombocitopenie...).

.........

- < .

^ . -

M anagementul ca urgen vital + + + +

Se va alerta obstetricianul de gard i medicul anestezist de gard. Oxitocin (Syntocinon) i.v.. Sondaj vezical permanent. ..... . Aplicarea unei pungi pentru colectarea sngelui sub fesele pacientei (cuantific sngerarea). Inspecia colului cu ajutorul valvelor (identificarea leziunilor cervicovaginale). Delivren artificial i examinarea uterului. Masajul uterin. s Dou linii venoase de calibru bun. Evaluarea pierderii de snge i a tulburrii de coagulare: hemoleucogram, hemostaz, D-dimeri.

: =;

Dac nu apare nicio ameliorare dup 30 de minute: Nalador sulprostone i.v. cu sering electronic. Dac nu apare nicio ameliorare dup 30 de minute: embolizare (radiologie intervenional) sau ligatura hipogastric prin laparotomie. ntre timp, de la nceput, se aplic msuri de gestionare a ocului hemoragie + + + (dac este stabilit diagnos ticul de oc). Reumplere vascular prin soluii macromoleculare.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 555

1. 2.25

Oxigenare prin sond nazal. nclzire. Dac nu are loc nicio ameliorare, n ciuda tuturor acestor tratamente conservatoare, se va aplica o hiserectomie pentru hemostaz. Transfuzie de pachete de globule roii i plasm proaspat congelat - PPC trombocite i factori de coagula re factor VII activat (NovoSeven) pentru a trata afeciuni de coagulare concomitente.

Supravegherea unei hemoragii a delivrenei

Clinic: puls, TA, temperatur, semne de oc i anemie, cunotin. Monitorizarea sngerrii (supraveghere vizual, sac de snge). Hemoleucogram, hemostaz complet, D-dimeri.

II. Trombul vaginal

Hematom paravaginal n fosa ischiorectal. Complicaie a epiziotomiei (= hematom extensiv al zonei de epiziotomie). Din punct de vedere clinic, se manifest la pacienta care a nscut n ultimele 24 sau 48 de ore, cu dureri foarte mari la nivel vaginal, radiind n mod unilateral spre fes i spre ischion. Stri subfebrile asociate n unele cazuri (ca n cazul oricrui hematom); febra apare dac are loc suprainfectarea hematomului. n paralel, exist semne de anemie sau oc hemoragie. Diagnosticul este clinic: tueul vaginal depisteaz o colecie paravaginal dur, de multe ori foarte mare. Une ori, hematomul urc foarte mult i nu va putea fi evaluat n ansamblul su dect printr-un CT abdominopelvian. Tratament: - Managementul anemiei sau al ocului hemoragie; Revenirea n sala de operaie, sub anestezie general, pentru evacuarea hematomului, hemostaz, compresie hemostatic prin meaj, instalarea unui dren pentru a monitoriza o eventual recuren a sngerrii.

III. Embolia amniotic

Complicaie foarte sever, cu stare de oc imediat i CIVD extrem de grav. Foarte rar, foarte sever, rat mare a mortalitii. Factorii care contribuie: toate gesturile intrauterine... Este o complicaie imprevizibil.

IV. Diagnosticul unei stri febrile post-partum

endometrita; trombofebita pelvin sau a venei ovariene; limfangit mamar, abces al snului; hematom sau abces care complic cezariana; hematom pelvin (tromb); flebit la nivelul membrelor inferioare; tromboflebit cerebral; embolie pulmonar; altele: nespecifice (pielonefrit, pneumonie, colecistit, endocardit...).

V. Bilan necesar n caz de febr post-partum

Examen clinic complet (examinarea lochiilor, a snilor, palpare abdominal, auscultaie cardiopulmonar, palparea gambelor, examinarea cicatricilor de epiziotomie sau cezarian). Hemoculturi multiple i repetate. Urocultur. Probe bacteriologice ale lochiilor pentru examinare direct i cultur.
556 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.2.25

Hemogram i RPC (util pentru monitorizare). radiografie toracic n caz de simptome sugestive pulmonare. eco-Doppler venos al membrelor inferioare.

VI. Endometrita
Definiie
Infecie uterin, n general secundar unui avort sau unei nateri (vaginale sau cezariene)

Factorii favorizani:
Retenia placentar. = . . Proceduri invazive la nivelul uterului (delivren artificial, cezarian). Travaliu lung, manevre instrumentale (forceps). Diabetul, imunosupresia.

Diagnostic
Febr, frisoane, transpiraii. Dureri abdominale. Uter foarte dureros la mobilizare. Lochii murdare, purulente. Ecografie: de multe ori se poate evidenia o retenie placentar.

; _:

Bilan impus n caz de suspiciune de endometrit

Hemoculturi multiple i repetate. Probe bacteriologice ale lochiilor: examinare direct i cultur. Urocultur.

Tratament
Bi-antibioterapie i.v. i apoi trecere pe ageni per os, dilp 48 de ore de apirexie. Antibioterapia se va adapta n funcie de antibiogram.

VII. Tromboflebita pelvin sau a venei ovariene

Se va evoca n caz de durere abdominopelvin (chiar i pe flancuri i n zona lombar dac este vorba despre o tromboflebit a venei ovariene), de subfebrilitate sau febr uoar, de sindrom inflamator moderat sau de absen a altei explicaii (fr flebit a membrelor inferioare, fr endometrit, fr abcese ale cicatricii inter veniei cezariene). Diagnosticul se face prin CT abdominopelvin cu contrast: vizualizarea trombozei la nivel pelvin sau la nivel de ven ovarian.

Tratament:
Anticoagulante (heparin sau heparin cu mas molecular mic); AINS, analgezice; Antibioterapie extins, care s cuprind i bacilii Gram-negativi, streptococii, stafilococii i bacteriile anaerobe.

VIII. Complicaii parietale ale cezarienei (hematom, abces)

Factorii favorizani:
cezariana de urgen; diabetul; obezitatea.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 557

1. 2.25

Hematomul parietal
Dureri parietale, subfebriliti, tumefacie dur palpabil sub cicatrice. Posibile stri subfebrile. Hematomul poate fi mai mult sau mai puin profund: subcutanat, subfascial, intraperitoneal. Tratament: intervenie chirurgical pentru evacuarea hematomului i hemostaz.

Abcesul parietal
Aceleai simptome asociate cu dureri pulsatile i insomniante, precum i cu febra i cu semnele inflamatorii locale. Tratament: incizie n sala de operaie, sub anestezie general + drenaj (instalarea unei lame). Antibioterapie contra streptococilor, stafilococilor i bacteriilor anaerobe, dar care acioneaz i mpotriva bacililor gramnegativi. Infecii mamare asociate cu alptarea: a se vedea paragraful 24. Alptarea i complicaiile sale.

558

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 2,26

Anomaliile ciclului menstrual. _____ IVietroragiile ______________________; v

Ciclul menstrual J

'

Xavier Deffeux

Menstruaia (ciclul n limbaj comun) = sngerare genital de snge rou, incoagulabil, dovad a unui ciclu ovulaor. Durat: maxim apte zile. ; \ ; ? Menstruaiile ciclice apar la pubertate. Prima menstruaie = menarha. Menstruaia se oprete la menopauz, ca urmare a epuizrii stocului de foliculi ovarieni. Prima zi a ciclului = prima zi a menstruaiei = data ultimei menstruaii (DUM). Dou faze ale ciclului menstrual: - faza folicular, ce se ncheie cu ovulaia; - faza Iueal, ce corespunde transformrii foliculului n corp galben.

Sngerrile genitale i tulburrile ciclului

Metroragia = sngerarea n afara menstruaiei, Menoragia = menstruaia prea abundent, n cantitate sau ca durat; Spaniomenoreea = cicluri prea neregulate i prea rare (> 45 zile); Hipomenoreea = menstruaia n cantitate mic; Amenoreea primar = absena menarhei (n Frana, lipsa menarhei pn la 16 ani); Amenoreea secundar = absena menstruaiei pentru mai mult de trei luni.

Sindromul ovarului polichistic (SOP)

Asociat cu dou dintre cele trei semne urmtoare: . , - spaniomenoreea sau amenoreea; y . - aspectul sindromului la ecografie (se ia n considerare numrul crescut de foliculi antrali); - hiperandrogenism (semne clinice sau biologice). Acest sindrom combin tulburrile menstruale, infertilitatea, avorturile spontane recurente, insulinorezistena, excesul de greutate (n jumtate din cazuri), precum i hiperandrogenismul clinic (hiperpilozitatea etc.) sau biologic. Tratament (unul sau mai multe dintre aceste tratamente): - reducerea greutii; - metformin; - anticoncepionale orale (pentru a reglementa ciclurile n lipsa dorinei unei sarcini); - clomifen citrat (n caz de infertilitate) pentru a obine cicluri ovulatorii; - decorticare (drilling) ovarian chirurgical (microperforaii n cortexul ovarian) pentru regularizarea cicluri lor ovulatorii. .s

n orice caz de sngerare genital a femeilor de vrst fertil (< 50 ani)

Examen clinic: examinare cu specul a colului utrin, TV. Test de sarcin (beta-hCG plasmatic sau urinar) + + +, Cuantificarea sngerrilor: - durata, numrul de absorbante/tampoane pe zi, cheaguri; - scorul Higham: scorul de evaluare obiectiv a menoragiilor;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 55 9

1. 2.26

- semne de anemie (ritm cardiac, colorare cutaneomucoa i conjunctiv, dispnee, vertij...). Ecografie pelvin pe cale abdominal i transvaginal. Hemogram i trombocite. Feritinemie. \ v ' Bilan al hemostazei histeroscopie diagnostic i biopsie endometrial.

. .

I v

Scorul Higham (diagram de completat) pentru menoragie

n timpul menstruaiei, femeia va nota n fiecare zi numrul de absorbante i/sau tampoane n rubrica cores punztoare gradului de impregnare cu snge printr-un bastona. Calculul se realizeaz n funcie de numrul de bastonae. < , . ' "'V 'Menoragia = total puncte (scor Higham)> 100.

Etiologia metroragiei

l.n timpul sarcinii

Sarcina extrauterin. Avortul spontan sau riscul de avort. Sarcina molar. Placenta praevia. Hematomul retroplacentar. Toate cauzele nespecifice sarcinii (vezi infra).

II.n afara sarcinii

Ectropion. < Cancerul de col uterin. Cancerul endometrial. Polipul endometrial. Fibromul uterin (mai frecvent cei submucoi). Adenomioza. Hiperplazia endometrial. Endometrita. Chist ovarian. Cancer ovarian. Sngerare pe sterilet. Tulburri hormonale asociate cu administrarea de pilule. Sngerare cauzat de anticoagulant (iatrogen). Tulburri de coagulare: maladia lui Willebrand... Metroragii funcionale (dup excluderea tuturor etiologiilor). Metroragii intermenstruale: spre a 14-a zi a ciclului. Metroragii premenstruale, datorit insuficienei luteale. Metroragii postmenstruale datorate insuficienei estrogenice de la nceputul ciclului.

Metroragiile cauzate de raportul sexual

Evocarea, n prim instan, a cancerului de col uterin. Factori de risc: infecia cu HPV, antecedente de displazie, infecia cu HIV, fumatul. Se va examina colul uterin cu specul +++. Se va preleva o biopsie din masa cervical i nu un frotiu +++. Diagnostic diferenial: ectropion.

560

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Metroragii la femeile aflate la menopauz

Evocarea, n prim instan, a cancerului endometrial +++. Factor major de risc pentru cancerul endometrial: obezitatea. Ecografie pelvin pentru identificarea unei hipertrofii a endometrului. La femeile aflate la menopauz, este vorba de o hipertrofie, dac endometrul este > 5 mm. Se va preleva o biopsie endometrial, nsoit de un examen anatomopatologic +++. Biopsia endometrial se realizeaz cu ajutorul canulei Novak sau cu o chiuret flexibil (pipelle), fr anestezie.

Contraindicat n caz de metroragie:

- frotiil Papanicolau - inutil ++++. Prezena sngelui determin rezultate greite ale frotiurilor. - histerosalpingografia nu prezint utlitate n acest context.

Tratamentul metroragiei
Este n primul rnd etiologic +++. n caz de metroragie funcional, pentru care nu exist o cauz aparent, se pot lua n considerare diverse tratamente: Antifibrinolitic (Exacyl = acid tranexamic) ' Sterilet Mirena, ce elibereaz un progestativ. . f.; Tratamente chirurgicale: - distrugerea endometrului (endometrectomie), la femeile care nu mai doresc s rmn nsrcinate (histeroscopie operatorie i termocoagulare cu Thermachoice); - histerectomia, ca o ultim soluie. n toate cazurile: suplimentarea cu fier i acid folie n caz de anemie feripriv.

Sindromul premenstrual
Predominant n adolescen i premenopauz. Simptome care apar n perioada premenstrual (6-7 zile nainte de menstruaie) i dispar n primele zile de menstruaie. Semne mamare: mastodinia ciclic, secundar unei insuficiene luteale. Dureri pelvine, dismenoree. Modificri ale caracterului: iritabilitate, tulburri de somn. . Senzaii de meteorism abdominal. Diagnosticul clin ic+++. ... Fr alt examinare complementar de rutin. . Mamografie i ecografie mamar n caz de rezultate neconcludente sau discutabile. Tratament: - explicarea sindromului; - terapia cu progestativ: Z16-Z25 sau Z5-Z25 (contraceptive); - pastila combinat; - tratament simptomatic: * AINS pentru dismenoree; > * anxiolitic n cadrul fitoterapiei pentru anxietate i iritabilitate.

.' c

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

561

1. 2.27

Contracepia
Xavier Defeux

I. Contracepia = metoda de prevenire a sarcinilor

Dou modaliti principale de aciune a contraceptivelor: Mecanice sau chimice: mpiedic ntlnirea grneilor sau implantarea intrauterin (DIU, prezervativ, spermicid). Hormonale: mpiedic ovulaia i/sau modific impregnarea hormonal genital favorabil fecundrii sau implantrii intrauterine a oului (estroprogestative, progestative, DIU hormonale).

II.

Contracepia hormonal

Contraceptivele estroprogestative sunt mprite pe categorii, n funcie de distribuia lor cronologic (sec venial sau combinat), de dozajul de estrogen (etinilestradiol) exprimat n | contraceptivele progestative _ig; pure sunt clasificate n: macroprogestative (derivate de 19-norpregnan i 17-OH progesteron) i microprogestative (levonorgestrel).

Pilula estroprogestativ
Mod de aciune Pilula asigur organismului aportul zilnic de molecule hormonale care vor bloca ovarele; adic le va pune n repaus. Tripl aciune: blocarea ovulaiei (estroprogestativele inhib sinteza gonadotrofinelor i eliberarea acestora prin hipofiz); modificri ale mucusului cervical, fcndu-1 pe acesta impermeabil la trecerea spermatozoizilor; atrofia endometrului, fcndu-1 inadecvat implantrii embrionului.

Tipurile de pilule estroprogestative

n funcie de dozajul de etinilestradiol, exist pilule: - normodozate, 50 micrograme; - minidozate, 5- 35 micrograme (avantaj: mai puin estrogen nseamn un grad mai mic de risc). Pilulele cu doz fix de etinilestradiol n timpul ciclului: pilule monofazice. Pilulele cu doz variabil de etinilestradiol n timpul ciclului: bifazice i trifazice.

M od de administrare
Prima pilul de pe primul blister va fi luat n prima zi de menstruaie. Apoi, se va lua cte o pastil pe zi, aproximativ la aceeai or (mai ales c pilula are o doz mic), timp de douzeci i una de zile. Dup ce se termin respectivul blister, pacienta va atepta exact o sptmn nainte de a ncepe un nou bli ster. De obicei, n cursul acestei sptmni de ntrerupere se instaleaz menstruaia, ns data apariiei aces teia nu este un motiv de ngrijorare, chiar dac aceasta apare cu puin timp nainte sau dup data prevzut. Desigur, pacienta este protejat i n timpul sptmnii de ntrerupere. Unele pilule, i mai ales cele mai recente, sunt formate din 28 de comprimate. Pacienta va ncepe cu prima pilul de pe blister n prima zi de menstruaie i va continua fr ntrerupere. De la finalul primului blister se trece direct la nceputul celui nou, respectnd ntotdeauna ordinea de administrare, n conformitate cu diagrama explicat.
562 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Indicaii si contraindicaii
..rfv p la s t u r , | 1 : I sa

mr
DIU . '. ' cu te vo n o r. ,y c S i e l + Im p la n t le v o n o r

p r o g e s t a t iv

.....
p ro te sta t!v i

Antecedent SEU Anomalie uterin cu deformare de cavitate Cancer de sn n prezent i/sau recurent HTA Antecedent de flebit sau em bo lie pulmonar Tabagism DZNID / DZID

& B .

+ + +

' . -

>.

":.

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ + *'

Bilan impus n cele trei luni ulterioare prescrierii medicale a pilulelor

Glicemia jeun. Colesterol, trigliceride. Frotiuri cervicovaginale. Efecte secundare, de tipul tensiunii mamare, migrenelor, greurilor. Acestea pot s apar la nceputul trata mentului, ns vor ceda n general n al doilea sau al treilea ciclu de administrare. n cazul n care persist, doza de estrogen trebuie redus. 4 '

Hi. Dispozitivul intrauterin (DIU) = sterilet

Dou tipuri diferite de DIU: DIU din cupru i DIU cu eliberare a unei doze de 20 pg/zi de levonorgestrel (Mirena).

M od de aciune
Traumatism direct al endometrului + reacie inflamatorie + diminuarea motilitii trompelor uterine n ca zul DIU din cupru + atrofia endometrului i ngroarea mucusului datorit DIU cu levonorgestrel.

Inseria
Realizat de ctre un medic ce dispune de un minim de echipamente tehnice (masa ginecologic, instalaie de sterilizare i materiale sterile). Nu sunt necesare examinri suplimentare nainte de inserarea unui DIU +++. Examinarea ginecologic i histerometria (msura lungimii uterine) nainte de instalare. Poziionarea se face n perioada imediat postmenstrual (ziua 3 - ziua 5 a ciclului). Firele vor fi tiate la 2 cm de orificiul colului uterin. Se va realiza o ecografie, dac sunt suspiciuni de perforaii sau instalare necorespunztoare. Durata de utilizare: cinci ani. Complicaii: perforare, endometrit i salpingit, expulzare, sarcin ectopic.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 563

1. 2.27
Contraindicaii absolute
Sarcin. Infeciile genitale recente sau acute. Menometroragia nediagnosticat. Uterul malformat, polipii i mioamele submucoase. Alergia la cupru i boala Wilson - pentru DIU din cupru. Tromboflebita evolutiv - pentru DIU cu levonorgestrel.

Monitorizarea dup instalare

Examen ginecologic de control dup o lun, apoi anual. Ecografie dac firul DIU nu este vizibil la examinarea cu specul (perforare sau expulzare nedepistat), n caz de sarcin aprut pe DIU, se recomand pe ct posibil scoaterea DIU (risc de infecie ovular i prematuritate). , . -

Contracepia de urgen
Se va utiliza doar n cazuri excepionale ++ deoarece rata de eec este superioar celei a contracepiei clasice. Aceasta permite evitarea unei sarcini nedorite dup contactul sexual neprotejat sau slab protejat (prezervativ rupt, de exemplu). Administrarea ct mai curnd posibil dup raport: trei posibiliti: - levonorgestrel: 1 capsul pe cale oral ca doz unic, ct mai curnd posibil i nu mai trziu de 72 de ore dup contact, - ulipristal acetat: 1 capsul pe cale oral ca doz unic, ct mai curnd posibil i nu mai trziu de 120 de ore dup contact, - instalarea unui sterilet (dispozitiv intrauterin) din cupru ct mai curnd posibil i nu mai trziu de 120 de ore dup contact.

IV. Sterilizarea = contracepia definitiv

Sterilizarea este o form de contracepie definitiv. La femei = sterilizare tubar prin laparoscopie (inserarea de clipsuri) sau histeroscopie (implant intratubar). La brbat: vasectomie = ligaturarea canalelor deferente. Att n cazul femeilor, ct i al brbailor, solicitantul sterilizrii trebuie s fie major. n timpul primei consultaii, i se vor explica constrngerile, procedurile chirurgicale, alternativele, principa lele riscuri. Se impune un interval de patru luni de ateptare ntre prima consultaie cu chirurgul i cea de-a doua, care poate avea loc chiar n ziua sterilizrii. Se va explica exact caracterul complet ireversibil al tehnicilor de sterilizare tubar.

V. Vasectomia
Poate fi efectuat sub anestezie local. Are caracter ireversibil, ns se poate colecta sperm nainte de vasectomie, care va fi pstrat n cadrul CECOS (Centrul de studii i de conservare a ovulelor i spermei). Riscuri: hematom, ran a pediculului tes ticular. Cele patru luni, ntre prima consultaie cu chirurgul i operaia efectiv, reprezint timp de gndire. Eficaci tatea este imediat.

564

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 2.27

Vi. Sterilizarea prin implanturi intratubare

Poate fi realizat, n majoritatea cazurilor, fr nicio anestezie (premedicaie simpl). Nu este necesar ca pa cienta s fie jeun. Se va realiza o histeroscopie prin vaginoscopie (nu este necesar introducerea unui specul, a unei cleme pe col sau a unui agent de dilatare a colului uterin). Se localizeaz punctul de plecare al trompelor i se insereaz un implant n form de arc. Trei luni mai trziu, se realizeaz o ecografie de control i o radiografie abdominal fr pregtire prealabil, pentru a verifica poziionarea corect a implanturilor Essure. Dac exist dubii, o histerosalpingografie va permite verificarea calitii ocluziei trompelor uterine. Riscuri: perforare (celioconversie dac perforaia este sever), conversie n laparoscopie, eec, deplasarea sau evacuarea dispozitivului. Atunci cnd pacienta nu dorete s ncerce procedura fr anestezie (de obicei poziionarea unui DIU este foarte dureroas, la fel ca i frotiul de depistare) se impune organizarea unei consultaii pre-anestezie.

VII. Sterilizarea prin laparoscopie cu clem tubar

Perioada de patru luni de reflecie reprezint o condiie i n acest caz. Este o tehnic secundar, deoarece ea este cea mai expus la riscul complicaiilor: necesitatea anesteziei ge nerale cu intubare, plag gastrointestinal sau a vaselor majore n momentul inserrii trocarelor. Identificarea trompelor i plasarea unei cleme metalice pe fiecare dintre acestea. Caracter complet ireversibil, chiar dac la unele paciente operaia de repermeabilizare reuete.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

56 5

ntreruperea voluntar a sarcinii

X avier Deffieux

I. Prima consultaie
Medicul solicitat de pacient pentru ntreruperea sarcinii o va informa pe aceasta, chiar de la prima vizit, cu privire la metodele medicale i chirurgicale ale ntreruperii de sarcin, riscurile i posibilele efecte adverse. Oferirea unui ghid detaliat pacientei. A doua consultaie va avea loc dup o sptmn.

II. Interviu cu consilierul de planning familial

n mod sistematic, se propune femeii majore o astfel de consultaie, nainte i dup avortul voluntar, cu o persoan care a absolvit un tip de formare n domeniul consilierii de cuplu sau cu alt persoan calificat dintr-o instituie de informare, consultare sau consiliere familial, dintr-un centru de planificare sau de educaie familial, un serviciu social sau alt organism autorizat. Aceast consultaie prealabil implic o conversaie privat n care se ofer asistena i consilierea adecvat situaiei.

III. Pacient minor

Va fi nsoit n mod obligatoriu de un tutore adult. Interviul cu un consilier familial este obligatoriu. Organismul n cauz trebuie s elibereze un certificat de consultaie. n cazul n care minora i exprim dorina de a pstra secretul n ceea ce privete identitatea autoritii pa rentale sau a reprezentantului legal, ea va fi consiliat cu privire la alegerea persoanei majore susceptibile de a o susine n alegerea sa.

IV. Complicaii posibile ale unei ntreruperi voluntare a sarcinii

Eecul. Sinechia uterin. Perforaia uterin. Endometrita. Hemoragia, transfuzia.

V. Tehnicile de ntrerupere voluntar a sarcinii

Pn la 7-8 sptmni: abordare medicamentoas (RU486 3 capsule, apoi, la 48 h se administreaz misopostol). Monitorizare n spital sau la domiciliu pn la expulzia sarcinii. Control ecografic al evacurii complete a uterului. De la 9 sptmni, se aplic metoda chirurgical (aspiraia), sub anestezie local sau general scurt. Termen limit n Frana: 14 sptmni.

VI. Prescrierea contracepiei

Foarte important la femeile care au suferit un eec contraceptiv ++. Pilula microprogestativ - impus n perioada imediat urmtoare.
566 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

n caz de multiple episoade de omitere a administrrii pilulei sau de multiple avorturi, se recomand implan tul subcutanat cu progestogen, pe partea interioar a braului (se poate realiza n acelai timp cu avortul).

VII. Msurile asociate

Avortul = a avut un contact sexual neprotejat. Se recomand realizarea serologiei HIV i a celei de hepatit B. Se recomand vaccinarea anti-HPV (procedur compensat n Frana, n cazul n care are loc n primul an de activitate sexual). Informarea cu privire la riscurile sexului neprotejat i la necesitatea de a folosi prezervative.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

567

Sterilitatea cuplului: conduita n cadrul primei c o n s u l t a i i _______________

Xavier Deffieux

I. Elemente de sintez
Sterilitatea cuplului = absena sarcinii dup minim un an de relaii sexuale regulate neprotejate. Consultaia de cuplu = a brbatului i a femeii. Interogatoriul cuplului este esenial, nc de la prima consultaie. Evaluarea posibilitii unei sarcini. Cercetarea cauzei infertilitii: modul de via, aspectele psihoafective, bilanul etiologic organic. Consultaia infertilitii = consultaie pre-concepie (pregtirea sarcinii: acid folie, rubeol, vaccinrile actu alizate, pierderea n greutate, diabetul, etc.) Bilanul etiologic minim, de explorare a etapelor majore ale concepiei (ovulaia, trompele uterine, sperma) completat n funcie de reperele de orientare diagnostic.

II. Diagnosticul de infertilitate

Consultaia cuplului (brbat + femeie): dac este posibil, de la prima consultaie, dac nu, la a doua; ulterior, acetia vor fi consultai i separat; evaluarea planului de a avea un copil: luarea n considerare a interesului fa de acest copil i a planurilor vieii de cuplu, dar i a condiiilor familiale deja existente (ex. ali copii mai mari ai unuia din soi sau chiar ai cuplului); vrsta femeii +++, a brbatului, oportunitatea unei sarcini. Motivul consultaiei = dorina nesatisfcut de a avea copii. Absena concepiei (este diferit de pierdere fetal precoce). Durata infertilitii (n contextul raporturilor neprotejate). Frecvena raporturilor, vizarea perioadei fertile. Infertilitatea. Definiia OMS. Infertilitatea = absena concepiei dup un an de raporturi neprotejate, mai ales n perioada presupus a ovulaiei. Luarea n eviden de ctre Serviciul de asigurri medicale are loc doar dup 2 ani! n realitate: 1- 2 ani, n funcie de vrsta femeii +++.

III. Bilanul etiologic

Obiective: identificarea cauzei infertilitii, determinarea elementelor care orienteaz managementul tera peutic fie spre asistena medical pentru procreere (AMP), fie spre tratamente specifice (inducerea ovulaiei, intervenii chirurgicale, tratament medical) i n cele din urm evaluarea prognostic.

568

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Anamneza: La femeie: Management anterior al infertilitii: investigaii anterioare, eventuale tratamente, AMP, dac este cazul. Stil de via dezordonat, stres personal sau profesional, activiti sportive intense. Frecvena actual a raporturilor, eventualele dificulti sexuale. Substanele toxice: tutun+++, alcool, canabis, alte droguri, eventuale expuneri toxice profesionale sau In tim pul liber. Alimentaia, dieta. Antecedente medico-chirurgicale, n special la femei. Regularitatea ciclurilor, identificarea ovulaiei (curbe de temperatur, teste de urin pentru ovulaie), dismenoree. Sarcini anterioare (avort spontan, sarcini ectopice, ntreruperi de sarcin, nateri, cezariene). Fertilitate/ infertilitate cu un partener anterior. Ginecologice: salpingit, diverse infecii, endometrioz, eventuale intervenii. Expunerea nregistrat in utero la dietilstilbestrol (Distilbene). Maladia tromboembolic. . La brbat: Cu o partener anterioar: sarcini anterioare/infertilitate anterioar. Infecii genitourinare. : Intervenii testiculare (ectopie +++, la ce vrst, torsiune), hernii, ci urinare. Expunere nregistrat in utero la dietilstilbestrol (Distilbene, DES). Antecedente familiale ale cuplului. La frai < > Infertilitate familial, avorturi spontane. > Boli ereditare sau genetice cunoscute (fibroz chistic ++). Menopauza precoce n familia matern. Maladii tromboembolice n familie. Cancer mamar n familia matern.

. ; ^

:" . 1

IV. Examenul clinic al cuplului

La femeie. . , , , Greutate, nlime, IMC. . Semne de hiperandrogenism: pilozitate corporal, acnee. . *' Examen-clinic genital i mamar, cicatrici abdominale, Identificarea semnelor sugestive de expunere in utero la DES: adenoz cervicovaginal, anomalii cervicale. La brbat: 1 n . Greutate, nlime, IMC. Semne de hipoandrogenism: hipopilozitate, ginecomastie. Examinarea anatomic a organelor genitale externe, cutarea unui varicocel, volumul testicular.

V. Bilanul complementar minim

La femeie: Bilan hormonal la nceputul ciclului (Z3-Z5): dozaj plasmatic cu estradiol FSH, LH, progesteron, prolactin, androgeni. Dozaj de progesteron n faza Iueal (ziua 20 - ziua 24), TSH, glicemie jeun n caz de tulburri ale ciclului.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

569

1. 2.29

Ecografie pelvin la nceputul ciclului, pentru a realiza un bilan anatomic i numrarea foliculilor antrali. Histerosalpingografie n prima parte a ciclului, sub protecie antibiotic dup verificarea absenei unei infec ii genitale. In funcie de context: testul postcoital (al lui Hiinher), n perioada ovulatorie, 6-12 ore dup un contact sexu al vaginal fr toalet vaginal. i La brbat: Spermogram, spermocitogram test de migrare i supravieuire (TMS), dac se prevede necesitatea unei AMP.

VI. Bilanul complementar opional (n funcie de context)

La femeie: ... y-. ' Dozajul hormonului antimiillerian (n afara nomenclatorului, nerambursabil) pentru evaluarea rezervei ovariene nainte de FIV dup 35 de ani. Histeroscopia diagnostic n caz de leziuni uterine suspecte (polipi, fibrom, sinechii). Celioscopia, n caz de suspectare a unor leziuni tubare, pelvine sau endometriozice n urma bilanului iniial. Cariotip sanguin constituional n cazul avorturilor spontane repetate sau al suspiciunii de anomalii cromozomiale (dup informarea pacientei i obinerea consimmntului pentru analiz genetic). n afara nomen clatorului (nerambursabil). Bilan de trombofilie n caz de avorturi spontane repetate sau de antecedente tromboembolice personale sau familiale. ? La brbat Ecografie testicular i a tractului genitourinar. Bilan genetic al unei oligospermii severe: cariotip sanguin constituional testare pentru microdeleii la ni velul cromozomului Y (dup informarea pacientului i obinerea consimmntului pentru analiz genetic), n afara nomenclatorului (nerambursabil). Biochimie seminal dac exist suspiciuni de anomalii ale cilor urinare seminale.

VII. Consultaia pre-concepie

Sfaturi cu privire la pierderea (sau luarea) n greutate, alimentaia variat i dieta echilibrat, recomandarea unui supliment de acid folie (0,4 mg/d). Bilan pre-concepie: frotiu cervicovaginal, serologie rubeol, toxoplasmoz, HIV (cu consimmntul paci entei), AgHBs, anticorpi anti-HBs i anti-HBc, VHC, bilan lipidic n caz de factori de risc, glicemie n caz de prezen a factorilor de risc sau a tulburrilor de ciclu. Recomandarea vaccinrii anti-rubeolice dac vaccinrile sunt negative, actualizarea vaccinrilor la aduli (tuse convulsiv + + +, DT-Polio); recomandarea vaccinrii antigripale n funcie de sezon. Managementul viciilor: tutun, alcool, canabis, alte droguri. Managementul eventualelor afeciuni cronice care pot interfera cu sarcina: echilibrarea unui diabet, hipertiroidia, trombofilia, etc.

VII. Aspecte de reglementare

Asigurarea gratuitii tuturor investigaiilor pentru diagnosticul de infertilitate de ctre Serviciul de asi gurri medicale (articolul L322.3-12 Codul de Securitate Social) la brbai i femei pn la cea de-a 43-a aniversare a femeii; realizarea unui protocol de examinare i trimiterea informaiilor corespunztoare ctre Serviciul de asigurri medicale. ;

570

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.2.30

__________ ________

Asistena medical la procreere (AMP): principalele aspecte biologice, medicale si etice

j __________;_________________,

-_______ ,_______

Xavier Deffieux

Tehnicile de asisten medical la procreere = AMP = tehnici care permit procreerea i care necesit mani pularea grneilor n laborator: - inseminarea, fertilizarea in vitro (cu sau fr microinjecie); - grneii cuplului sau ai unui ter donator (sperm sau ovule) sau embrioni de la un cuplu donator; - de obicei, ea este precedat de stimularea ovarian adecvat pentru tipul de AMP, cu monitorizare ecogra fic i hormonal n scopul de a preveni complicaiile. Inseminarea intrauterin = IIU= injecie n uter cu un preparat de spermatozoizi mobili. Fertilizarea in vitro = FIV = fecundaia ovocitelor de ctre spermatozoizi prin simpla lor punere mpreun ntr-o plac de laborator (FIV clasic) sau prin micro-injecie (ICSI = injectarea intracitoplasmatic a spermei). Transferul n uter a embrionilor obinui dup 2-6 zile de cultur embrionar n laborator. Apelarea la un ter donator: ovocitele, sperma sau embrionii pot proveni de la donator ter, ce a donat ano nim i gratuit. ., . 1 . ; : Principalele complicaii = sarcinile multiple, sindrom de hiperstimulare ovarian. Risc crescut de sarcin ectopic. ' V ; t Principalul factor prognostic: vrsta femeii (reducere semnificativ a ratei de succes de la 38 de ani i scde rea galopant a acesteia dup 40 de ani).

I. Contextul legal i de reglementare

Legile Bioeticii (06 august 2004), Regulamentul de bune practici (Ordonana din 3 august 2010) - AMP autorizat pentru: ... . .. infertilitatea constatat medical sau prevenirea transmiterii bolilor cu severitate deosebit; cuplul format dintr-un brbat i o femeie n via i la vrsta procreerii, cstorii sau care triesc mpreun de 2 ani; ' . * -realizat: n centre clinico-biologice autorizate (pentru IIU - biologice); de practicieni autorizai: clinicieni i biologi (biologi pentru IIU); - bilanul i tratamentul infertilitii vor fi suportate 100% de ctre Serviciul de asigurri medicale (pn la a 43-a aniversare a femeii), dup ce a fost trimis un protocol de testare special pentru fiecare membru al cuplului. Costul procedurilor AMP este rambursat dup obinerea acordului prealabil: ase inseminari i/ sau 4 FIV la fiecare femeie i la fiecare natere a unui copil viu; - informaii pentru cuplu: conduita, riscurile i rata de succes a diferitelor tehnici AMP, contextul juridic i de reglementare, dispoziiile privind adopia, depunerea unui dosar-ghid; - cererea iniial AMP, urmat de o perioad de gndire de o lun i de semnarea unui consimmnt infor mat ce va confirma cererea i va specifica tehnica propus, ce va fi rennoit cu fiecare nou ncercare; - apelarea la un ter donator: donare anonim i gratuit.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

571

1. 2.30

II.Bilan nainte de AMR

- evaluarea planului de a avea un copil (innd cont i de interesul copilului); - etiologia infertilitii (a se vedea Paragraful 29 Sterilitatea cuplului); ; - < - bilan standard: la femeie: serologiile HIV, TPHA-VDRL, AgHBs, Ac anti-HBs, Ac-anti-HBC, VHC mai recente de 6 luni na inte de tentativ, dac femeia este la prima determinare i mai recente de un an n caz contrar. serologia rubeolei (dac nu se cunoate c este imunizat iar dac este negativ, se va reco manda vaccinarea) i a toxoplasmozei (dac nu se cunoate c este imunizat); la brbat serologia HIV, TPHA-VDRL, AgHBs, Ac anti-HBs, Ac-anti-HBC, VHC mai recente de 6 luni nainte de tentativ, dac este prima determinare i mai recente de un an n caz contrar. spermograma, spermocitograma cu test de migrare-supravieuire (TMS) i spermocultur mai recent de 6 luni nainte de tentativ.

III. Inseminarea intrauterin (IIU)

- tehnica: injectare n uter a unui preparat spermatic din sperma soului (proaspt sau congelat) sau a unui donator ter (congelat). - desfurare: stimularea ovarian: recomandat pentru a sincroniza IIU cu ovulaia, FSH (urinar sau recombinant) sau hMG (urinar) injectabil, limitarea riscului de sarcin multipl: monitorizarea ecografic hormon de cretere folicular (1 sau 2 foliculi maturi), inducerea ovulaiei atunci cnd exist cel puin un folicul de 18 mm, hCG (urinar sau recom binant) injectabil; material seminal: colectarea spermei n laborator la 36 de ore dup declanare (dac materialul este proaspt), pregtirea spermei ntr-un laborator autorizat: migraia materialului seminal centrifugat n funcie de gradul de densitate: fraciune concentrat de spermatozoizi mobili (cel puin 1 milion), inseminare la 36-40 ore dup declanare: n poziie ginecologic, sub specul, preparatul spermatic se injecteaz n uter prin cateter transcervical; - indicaii: cf. tabelului: testul Hiinher negativ, n ciuda mucusului favorabil (scorul Insler > 10), patologia cervical cu absen sau insuficien a produciei de mucus, oligo-astenoteratospermie (OAT) moderat cu TMS > 1 milion de spermatozoizi mobili; prevenirea transmiterii la femeie a infeciei cu HIV a brbatului (sub rezerva unor cerine de regle mentare) sau a transmiterii la brbat a virusului HIV al femeii (sub rezerva unor cerine de regle mentare), n caz de eec al autoinseminrii, apelarea la un donator de sperm: azoospermie, OAT sever cu anomalii, care nu permite realizarea ICSI, bolile genetice paterne; n toate cazurile, dup verificarea permeabilitii trompelor uterine (cel puin a uneia din ele); - Rezultate: 10-15% sarcini clinice per ciclu (5% dup 40 de ani).

IV. Fertilizarea in vitro (FIV)

- tehnica: declanarea fecundrii ovocitelor i a spermatozoizilor prin simpla prezen (FIV clasic) sau prin micro-injecie (ICSI = injectarea intracitoplasmatic a spermei) i transferul embrionilor n uter; ovocitele, sperma sau embrionii pot proveni de la cuplu sau de la un donator ter;
572 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 2.30

- desfurarea: 9 stimularea ovarian: hiperstimularea ovarian controlat: poliovulaia indus, destinat obinerii a aproximativ zece ovocite, FSH sau hMG, n doze mari (150-450 Ui/zi), monitorizarea ecografic a hormonului de cretere folicular i o ajustare a dozei pentru a preveni apariia sindromului de hiperstimulare ovarian, protocoale destinate prevenirii apariiei ovulaiei spontane; agonist al LH-RH (depozit sau zilnic), administrat naintea (protocol lung) sau la nce putul stimulrii (protocol scurt); antagoniti de LH-RH, administrai n timpul stimulrii; inducerea ovulaiei atunci cnd exist mai muli foliculi de 18 mm: hCG; colectarea de ovocite prin puncie ovarian sub ecografie i sub anestezie local sau general,dup . 36 de ore de la inducerea ovulaiei; prepararea spermei pornind de la: j > . . material seminal proaspt sau congelat: pregtire prin migraie n funcie de gradul de den sitate (ca i la IIU), sperma colectat prin puncie chirurgical a tractului genital masculin sau a testiculelor pre gtite n prealabil (congelat) sau sincrone (proaspt); fertilizarea n laborator aprobat, prin FIV clasic sau ICSI, cultur embrionar timpde 2-6 zile n etuv, n atmosfer controlat la 37C i C 0 2 5% repoziionarea embrionilor prin cateter transcervical, eventual sub observaie ecografic: maxim 2 embrioni, sau 1 dac factorii sunt favorabili; congelarea eventualilor embrioni suplimentari (n funcie de calitate), cu scopul de a transfera un \ embrion dup un FIV euat sau de a fi utilizat dup o natere pentru o nou FIV; - rezultate: 25% sarcini clinice prin puncie, * + + + influen major a vrstei femeii, < 10% dup 40 de ani; -com plicaii: . ' < .. sarcini multiple: 25% sindrom de hiperstimulare ovarian cu al treilea sector (ascit, pleurezie), risc tromboembolic venos+++ i arterial: 1-5%; complicaii infecioase sau hemoragice ale punciei: 1-3% complicaii psihologice ale eecurilor repetate i ale constrngerilor AMP; - indicaii: FIV clasic: 1 .< u eecuri ale IIU, ' '* afectare tubar, a endometrioz n stadiu III sau IV, OAT moderat: TMS ntre 500 000 i 1000 000 de spermatozoizi mobili; ICSI: OAT sever cu TMS < 500 000 spermatozoizi mobili sau n caz de teratospermie < 2% dup migraie, ; : azoospermii care necesit utilizarea spermei prelevate chirurgical, eec al fertilizrii sau paucifecundare (> 20% din ovocitele utilizate n fertilizare), n FIV clasic, diagnostic pre-implantare.

8 0 0 K DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

573

Amenoreea
Xavier Deffieux

I. Definiii
Amenoreea primar = lipsa menarhei)
Absena instalrii menstruaiei la vrsta normal a pubertii (limit la 16 ani n Frana).

Amenoreea secundar
Dispariia menstruaiei pentru mai mult de trei luni.

II. Amenoreea primar

Se va exclude mai nti posibilitatea unei sarcini +++. Evaluarea dezvoltrii staturo-ponderale i identificarea caracterelor sexuale secundare.

III. Bilan paraclinic n caz de amenoree primar

Ecografie pelvin pe cale abdominal +++. Beta-hCG +++. Radiografia oaselor de la mn (vrsta osoas). Dozajul plasmatic de: FSH, LH, testosteron, estradiol (E2) i prolactin (PRL). Cariotipul. RMN hipofizar. . .. ' . r -

IV. Amenoreea primar cu dureri ciclice

Evocarea n primul rnd a unui hematcolpos prin neperforarea himenului. Caracterele sexuale secundare sunt normale.

V. Caracterele sexuale secundare absente = impuberism

Vrst osoas pentru a diferenia un impuberism simplu de un impuberism patologic. Dozajul FSH, LH i al prolactinei. Dac vrsta osoas > 13 ani (prezena sesamoidului la degetul mare) = impuberism patologic. FSH crescut = insuficien ovarian: - disgenezie gonadal: sindromul Turner 45 XO, mozaicuri; - cauze iatrogene: chimioterapie, radioterapie. FSH sczut sau normal = origine hipotalamohipofizar. Dac vrsta osoas < vrsta real, este vorba de un retard pubertar simplu. Definiie: absena la 16 ani a sesamoidului degetului mare, observat la radiografia ncheieturii minii.

57 4

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA

VI. Caractere sexuale secundare normale i semne de virilizare (hiperandrogenie clinic)

Bilan biologic: testosteron, 4D-androstenedion, 17-OH-progesteron. Etiologie posibil: n cazul creterii nivelului de 17-OH-progesteron: hiperplazie suprarenal congenital (deficit enzimatic); n cazul creterii nivelului de testosteron: sindromul ovarului polichistic, tumori virilizante ovariene i su prarenale.

VII. Amenoreea primar fr dureri asociate i caracterele sexuale secundare normale

Aplazia uterovaginal (agenezia canalelor lui Mller). Insuficiena hipotalamohipofizar (hipopituitarismul, hiperprolactinemia, hipotiroidia, craniofaringiomul, maladia suprarenal).

Amenoreea secundar
Se recomand n primul rnd excluderea unei sarcini +++.

Amenoreea secundara cu dureri ciclice

Evocarea, n primul rnd, a unei hematometrii, mai ales dac amenoreea urmeaz dup o intervenie chirur gical de col uterin (conizaie). Examinri recomandate n prim instan: Beta-hCG; , ecografia pelvin pe cale abdominal i transvaginal.

VIII. Amenoreea secundar fr dureri asociate

Sindromul ovarului polichistic = SOP (hiperandrogenism, aspect polichistic al ovarelor la ecografie). Disfuncie hipotalamic (anorexie, activitate sportiv excesiv...). Patologie hipofizar. Sinechii uterine. Insuficien ovarian prematur (menopauza precoce). Examinri recomandate n prim instan: Ecografie pelvin pe cale abdominal i transvaginal. FSH, LH, AMH, estradiol, prolactinemie.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

575

Infeciile genitale la femei Leucoreea ______ ________

Xavier Deffieux

I. Infeciile genitale joase = vulvovaginitele

(Fr febr sau dureri abdominopelvine). Dezechilibre ale florei comensale: dispariia lactobacililor. Poate fi favorizat de un tratament antibiotic, de splturi vaginale inadecvate, de un diabet...

Simptome ................................
Vaginita bacterian (Gardnerella vaginalis) Trichomonas vaginalis (IST*) Leucoreea gri, urt mirositoare (de pete putred) Aspectul colului: normal Leucoreea verde, urt mirositoare Arsuri vaginale, dispareunie Prurit vulvovaginal Cervicit

.....*..............

Tratament *

:v

Metronidazol

2 g per os, n doz unic

Metronidazol

2 g per os, n doz unic

Micoz Candida albicans

Prurit++ Leucoreea alb, zgrunuroas, inodor Depozite albicioase (lapte btut) Eritem vaginal Dispareunie Disurie

Econazol ovule Spun alcalinizant

1
1ST = in fecie sexu al-transm isibil = tratarea partenerului.

Raporturi sexuale protejate pn la vindecare.

II. Testul pentru anaerobi sau testul cu hidroxid de potasiu (KOH)

n caz de vaginoz bacterian (Gardnerella + bacterii anaerobe), adugarea unei picturi de KOH pe o prob de leucoree degaj un miros de pete putred.

III. Examen microscopic direct i cultur cu antibiogram

Evidenierea bacteriei Trichomonas ++ (protozoar multiflagelat mobil). Evidenierea Gardnerellei (celule-clue). Evidenierea filamentelor miceliene (micoze) la 5 minute dup adugarea potasiului.

57 6

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

. 7.

IV. Infeciile genitale nalte" (endometrita, salpingita)

Endometrita
Febr. ; Dureri abdominopelvine. Dureri la mobilizarea uterin. Leucoree (lochii n perioada post-partum), purulent sau murdar. Exist ntotdeauna un context: post-partum sau post-avort. A se vedea paragraful 25. Post-partumul patologic. . . V . i

Salpingita
Diagnostic

Leucoree purulent sau murdar. Dureri abdominopelvine: hipogastrice n caz de endometrit, localizare i intensitate variabile, de multe ori asociate cu dispareunia i amplificate datorit efortului fizic. Febra: n special n caz de endometrit (post-partum), salpingit gonococic sau complicaii infecioase (abces, peritonit). Dac apare un sindrom Fitz-Hugh-Curtis asociat: dureri n hipocondrul drept.

Diagnostic diferenial
Apendicit, diverticulit, peritonit de origine digestiv, hepatit i colecistit (n caz de sindrom Fitz-HughCurtis). Endometrioz, chisturi ovariene, sarcina ectopic, cistit, pielonefrit, litiaz renal.

Bilan paraclinic
Hemocultur + ECBU + probe cervicovaginale pentru analize bacteriologice, PCRsau culturi pentru Chlamy dia sau cultur n caz de micoplasm. Ecografie pelvin pentru identificarea complicaiilor (piosalpinge) i a unei efuziuni de puroi n punga lui Douglas.

Tratament
Spitalizare. Dou opiuni: tratament empiric dup recoltare sau celioscopie imediat. Bi-antibioterapie bactericid cu spectru larg de urgen, activ asupra bacteriilor aerobe i anaerobe. Augmentin+ Oflocet + analgezice antiinflamatoare nesteroidiene i corticoizi. La femei tinere, se recomand o laparoscopie nainte de nceperea tratamentului cu antibiotice. Aceasta va permite evaluarea leziunilor trompelor uterine + recoltarea de probe bacteriologice.

V. PosaSpingeie = abces al trompei uterine

Clinic: Febr. Dureri abdominopelvine, uneori pulsatile i insomniante. Leucoree murdar sau purulent. Mas latero-uterin dureroas la tueul vaginal i vizibil la ecografie. Evaluare: Hemoculturi + ECBU + probe cervicovaginale pentru analize bacteriologice, cultur PCR/Chlamydia i mi coplasm.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

577

1.7.88

Tratament: Laparoscopie cu drenaj i evacuare de puroi din piosalpinge (i probe bacteriologice) + tri-antibioterapie: Mefoxin + Oflocet + Flagyl + analgezice antiinflamatoare nesteroidiene i corticoizi. ndeprtarea DIU dac acesta este instalat. Se va urmri administrarea unei bi-antibioterapii adaptate antibiogramei (inclusiv anti-anaerobe) timp de 6 sptmni i apoi se va programa o laparoscopie de control salpingectomie.

VL Complicaii pe termen mediu i lung ale infeciilor genitale nalte

Infertilitatea tubar (aderene sechelare peritubare, distrugerea mucoasei ciliate a trompelor uterine). Sarci na extrauterin. Aderene pelvine nsoite de dureri pelvine cronice. Recidive.

rj

"

'

f V

'

578

BOOK DES ECN - EDIIA JN LIMBA ROMN

3.292

Durerile pelvine la femei

Xavier Deffieux

I. Conduita impus n caz de apariie a durerilor pelvine la femeie (acute sau cronice)
Cuantificarea durerii (SVA, SNS). Bandelet urinar pentru identificarea semnelor de infecie i de hematurie. Beta-hCG plasmatic sau urinar. v ? Examenul clinic: , - identificarea semnelor de febr; - palparea abdominal i a foselelor lombare (luarea n calcul a etiologiei urinare i digestive!); - cu specul: identificarea leucoreei patologice i a anomaliilor colului uterin; - tueu vaginal rectal (identificarea unei formaiuni tumorale, a localizrii durerii). ,

Ecografie pelvin pe cale abdominal i transvaginal (examinarea imagistic de prim intenie); - cutarea unei patologiei uterine? (fibroame, adenomioz); - patologia anexial (chist ovarian, hidrosalpinge, piosalpinge); - identificarea unei colecii intraperitoneale. K Doar dup acest bilan iniial, se poate discuta despre o eventual realizare a altor teste (de ex. RMN pelvin). Apli carea unei laparoscopii exploratorii pentru durerile pelvine cronice trebuie s rmn o practic excepional.

II. Etiologia evocabil n cazul durerilor pelvine acute

Etiologia ginecologic n timpul sarcinii
Sarcin extrauterin. Avort. Iminen de natere prematur. Debutul travaliului (contracii uterine dureroase). Hematom retroplacentar. Ruptur uterin. .

Etiologia ginecologic n afara sarcinii

Infecia pelvin (salpingita, endometrita). Torsiunea anexial. Hemoragia intrachistic (chist ovarian). Ruptura hemoragic a unui chist ovarian. Necrobioza fibromului. Puseul de endometrioz (poate simula o infecie pelvin). Dismenoreea (menstruaia dureroas).

A,

Etiologia non-ginecologic
Cistit. Apendicit. Pielonefrit. Colici renale. Sigmoidit.

*'
p

: M'

* v : ' !

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

57 9

3.292

III. Etiologia evocabil n cazul durerilor pelvine cronice

. Etiologie ginecologic
Endometrioz pelvin. Adenomioz. Fibrom uterin. Hidrosalpinge. . Tumori benigne sau maligne ale colului uterin, ale uterului i anexelor. Infecii subacute (salpingita cronic). Dureri pelvine cronice ciclice i amenoree primar = hematocolpos prin himenul neperforat. Dureri pelvine cronice ciclice i amenoree secundar (beta-hCG negativ) = hematometrie prin stenoz cervi cal (dup conizaie de exemplu).

Etiologia non-ginecologic
Febra mediteraneean familial (FMF). Aderene pelvine, pseudochisturi peritoneale (sechele ale interveniilor chirurgicale sau ale infeciiilor). Cistita interstiial. Diverticuloza sigmoid. Colpopatia funcional.

IV. Bilanul n caz de durere pelvin cronic

Se recomand continuarea evalurii i dup constatarea datelor evidente +++. Chiar i atunci cnd exist motive clare de suspectare a unei etiologii, cum ar fi endometrioz, vor fi cercetate i alte etiologii. Intr-adevr, multe patologii ginecologice (endometrioz, fibroamele) pot fi asimptomatice, astfel c descope rirea lor prin apariia durerii nu nseamn neaprat c numai ele sunt cauza durerii pacientei. Hemoleucogram (identificarea anemiei i a sindromului inflamator), CRP. Frotiuri cervicovaginale, prin prelevarea cu periu a celulelor endocervicale, pentru identificarea bacteriilor intracelulare (Chlamydia i micoplasmele) prin PRC sau cultur. Ecografie pelvin pe cale abdominal i transvaginal. Ecografia abdominal, hepatobiliar i renal. RMN pelvin (sensibilitate excelent pentru diagnosticul adenomiozei, cartografierea fibroamelor i bilanul endometriozei).

V. Endometrioz pelvin
Definiie
Implantarea de esut endometrial n afara uterului. esutul endometrial ectopic se va comporta similar endometrului, cu alte cuvinte se va dezvolta sub aciunea estrogenilor, iar la fiecare menstruaie, leziunea va prezenta o mic hemoragie n cadrul acesteia. Deoarece aceast sngerare n cadrul leziunii nu se poate evacua, ea va provoca dureri care vor disprea doar la sfritul menstruaie!. Aceast implantare endometriozic este, de asemenea, nsoit de o reacie inflamatorie i cicatrizant n jurul implantului. Aceast reacie este cauzatoare de dureri i de fenomene cicatrizante i aderente. Unele dintre aceste leziuni vor fi distruse prin reacia inflamatorie i nu va rmne dect o cicatrice retractil. Leziunile de vrste diferite pot coexista: leziuni recente hemoragice i leziuni vechi cicatrizate. Foarte frec vente la femeile tinere, ele se vindec la menopauz fiind sub influena hormonilor. Nu exist corelaii ntre severitatea leziunilor i simptome. Durerile asociate cu endometrioz sunt ritmate de menstruaii: - cu debut chiar nainte de menstruaie; - persistente n timpul menstruaiei, pot dura cteva zile dup.
580 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.292

Aceste dureri dispar pe msura eliminrii menstruaiei (pilula estroprogestativ sau progestativ continu, steriletul cu eliberare de progestativ, agonitii GnRH, care induc o menopauz temporar). Uneori, pilula estroprogestativ discontinu (21 de zile pe lun, cu menstruaie de privare), poate fi sufi cient pentru a atenua durerile, astfel nct simptomele apar sau devin cu adevrat severe la ntreruperea administrrii acesteia. Impactul frecvent asupra fertilitii prin aderene pelvine, chisturi ovariene i reacii inflamatorii pelviene. Simptome dureroase asociate cu endometrioza: - dismenoreea; - dispareunia profund; - durerile pelvine cronice, n jurul perioadei menstruaiei; - durerile la defecare, n jurul perioadei menstruaiei.

Localizri clasice:
chist ovarian endometriozic (=endometriom); implantarea endometriozic ovarian de suprafa; . ambele ovare sunt adesea lipite de linia median (kissing ovaries) i aderente la fosa ovarian; trompe uterine: hematosalpinge; noduli pe ligamentele uterosacrale i pe torusul uterin; implante endometriozice pe jonciunea rectosigmoidian; endometrioz superficial a peritoneului, care se poate extinde pn la cupola diafragmatic, n special pe partea dreapt; endometrioz ureteral cu compresie i dilatare ureteropielocaliceal subiacent; endometrioz pleural ce poate cauza un pneumotorace catamenial recidivant; endometrioz vaginal sau perineal sub form de noduli albstrui (mai ales n timpul menstruaiei); endometrioz pe cicatricea unei laparoscopii sau laparotomii (noduli albstrui).

RMN pelvin = examinare de referin pentru bilanul endom etriozeipelvine

Corelarea rezultatului RMN cu cel anatomopatologic este suficient pentru a nu mai fi necesar explorarea chirurgical sistematic prin biopsie a leziunilor suspecte de endometrioz. La RMN se pot vizualiza leziuni endometriozice de diferite vrste, cele mai tipice fiind leziunile hemoragice, foarte vizibile pe RMN. RMN-ul permite identificarea leziunilor digestive (jonciunea rectosigmoid) i a leziunilor endometriozice profunde (uterosacrale, torus uterin, sept rectovaginal), uneori foarte puin vizibile pe ecografia pelvin.

Tratament
blocarea ovulaiei prin pilule orale combinate, AINS, analgezice; blocare menstruaiei (progesteron continuu, agoniti ai GnRH); Tratamentul chirurgical cu rezecia tuturor leziunilor endometriozice.

VL Adenomioza
Definiie
Localizarea esutului glandular endometrial n grosimea miometrului. Simptomele tipice: dismenoreea asociat cu menoragie n perioada de premenopauz. Vrsta general a debutului simptomelor adenomiozei: 35-45 ani. Dispariia spontan a simptomelor dup menopauz.

BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMNA

581

3.292
Diagnostic
Diagnosticul radiologie este de obicei suficient. In cazul existenei ndoielilor, poate fi solicitat o confirmare anatomo-patologic cu biopsie sau rezecia leziunilor. Ecografia pelvin i RMN-ul pelvin prezint o sensibilitate diagnostic foarte mare pentru leziunile adenomiozice, care se prezint fie n forma unei infiltraii difuze a zonei jonciunii, cu amplificarea grosimii miometrului, fie prin noduli ai adenomiomului, al cror diagnostic diferenial cu fibroamele este deseori dificil. RMN-ul ofer un diagnostic mai evident, prin identificarea focarelor hemoragice n cadrul leziunilor adenomiozice. Orificiile glandulare ale focarelor adenomiozice sunt vizibile de asemenea prin histeroscopie, sub forma unor diverticuli.

Tratament
Tratamentele posibile includ: analgezice, antiinflamatoare nesteroidiene pentru dismenoree, blocajul men strual prin progesteron n doz continu, steriletul Mirena cu eliberare de progesteron, distrugerea endometrului prin termocoagulare, precum i prin histerectomie, care poate fi recomandat n ultim instan femeilor care nu mai doresc s aib copii.

58 2

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.243

Hemoragia genital la femeie

Xavier Deffieux

I. Definiii
Menoragia = menstruaia foarte abundent n volum sau durat. Metroragia = sngerarea genital ntre perioadele menstruale. Menometroragia = menoragie + metroragie. ' . *':
i-j .

'

II. Atitudinea iniial (indiferent de etiologie)

Cuantificarea sngerrii. Anamnez: numr de tampoane, cheaguri, haine ptate de sngerare. Scorul Higham pentru menoragie. Examinarea cu specul. Evaluarea pierderii de snge: HemoCue hemograma. , Evaluarea clinic a impactului hemoragiei ++.

Semne de anemie greu tolerabil

Tahicardie. Paloare mucotegumentar i a conjunctivelor. Dispnee. Astenie. Vertij. ' . .< < : ,./ .. .f -

Semne de oc
Hipotensiune arterial. Lipotimie. Transpiraii. Extremiti reci. Marmorare. Y* \.? o

Conduita corespunztoare, dac exist semne de semne de oc i anemie greu tolerabil. Spitalizare. Dou ci venoase de calibru bun. nclzire. Oxigenoterapie prin sond nazal. Hemograma, coagulograma, grupa de snge, ABO, factor Rh (dou determinri), evaluarea pretransfuzie. Beta-hCG (cu excepia cazului prezenei unei sarcini cunoscute).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

58 3

2.243

Hemoragia genital n timpul sarcinii

Severitatea hemoragiei genitale
SEU j Avort spontan sau sarcin molar Hematom retroplacentar - HRP Placenta praevia Ruptur uterin Hemoragie la delivren + + pn la + + + + + pn la + + + + pan la + + + +++++

Momentul apariiei
TI (trimestrul 1 ) T1 T3 T2-T3 Natere Imediat dup post-partum

Hematom retroplacentar. Contextul unei preeclampsii sau al ocului abdominal (accident rutier) sau al consumului de cocain. Hemo ragii genitale n al treilea trimestru (metroragie redus, negricioas). Uter contrctil, chiar uter de lemn. Anomalii ale RCF evideniate de cardiotocografie sau moarte fetal intrauterin. Ecografie: imaginea hematomului heterogen ce desprinde placenta, de multe ori MFIU sau RCIU. Placenta praevia. Hemoragii genitale deseori abundente, nsoite de contracii uterine (INP). Ecografie: placenta inserat la mai puin de 4 cm de orificiul intern al colului uterin (uneori acoper complet colul - central).

III. Etiologia hemoragiei genitale n afara sarcinii

Cauze cervicale: Ectropion. Cancer de col uterin. Cervicit. Cauze uterine: Cancerul endometrial. Polipul endometrial. Fibromul uterin (n special cel submucos). Adenomioza. Hiperplazia endometrului. Endometrita. Cauze ovariene (tubare i ovariene): Chistul ovarian. Cancerul ovarian. Sngerarea pe sterilet.

. ,

584

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

IV. Cauze generale

Tulburare hormonal determinat de administrarea unei pilule. Sngerare n perioada tratamentului cu anti-vitamina K (iatrogen). Tulburri de coagulare: maladia lui Willebrand. Metroragia funcional (dup excluderea tuturor etiologiilor): metroragia intermenstrual - a ovulaiei: spre a 14-a zi a ciclului; metroragia premenstrual datorit insuficienei luteale; metroragie postmenstrual datorit insuficienei estrogenice la nceputul ciclului.

V. Bilanul n caz de sngerare genital n afara sarcinii

Examinare clinic: a colului cu specul, TV. Test de sarcin (beta-hCG plasmatic sau urinar) +++. Cuantificarea sngerrii. Ecografia pelvin pe cale abdominal i transvaginal. Hemoleucograma i trombocitele. Feritinemia. Bilanul hemostatic histeroscopia diagnostic i biopsia endometrial.

Nu se recomand frotiul cervicovaginal sau histerosalpingografia +++

Vi. Tratamentul pentru polipi endometriali

Histeroscopia operatorie cu rezecia fibromului. La femeile care nu mai doresc s aib copii, se va realiza distrugerea sau ablaia endometrului, pentru a redu ce riscul-de recuren a polipilor i a hemoragiei.

VII. Tratamentul fibroamelor

Fibrom submucos intracavitar. Histeroscopie cu rezecia fibromului dac acesta < 4 cm. Miomectomie prin laparotomie sau laparoscopie n caz de fibrom > 4 cm.

Fibroame interstiiale i fibroame subseroase

Miomectomia prin laparotomie sau laparoscopie. Agonitii GnRH (vor determina involuia temporar a fibroamelor i vor opri sngerarea n cteva sptmni). Mioliza cu ultrasunete focalizate sau cu radiofrecven. Este posibil i embolizarea arterelor uterine.

VIII. Tratamentul menometroragiei asociate cu adenomioza

Antifibrinolitice. Sterilet cu eliberare de progestativ (Mirena).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

585

2.243

IX. Tratamente simptomatice, indiferent de etiologia hemoragiei genitale

Fier per os + vitamina C. Fier i.v. (cur de Venofer). Antifibrinolitic (Exacyl= acid tranexamic).

X. Tratamentul hemoragiilor genitale cataclismice

(n afara tratamentului etiologic specific). Antifibrinolitic (Exacyl= acid tranexamic). Estrogeni n doze mari prin plasture transdermic aplicat pentru 72 de ore. Embolizarea arterial (arterele uterine) sub angiografie (scopie n cadrul radiologiei intervenionale). Histerectomia de hemostaz ca ultim soluie.

586

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Formaiuni tumorale pelvine la femeie

Xavier Oefeux

I. Circumstanele diagnosticului
Consultaie pentru creterea volumului abdominal. Descoperirea unei mase pelvine la palparea abdominal sau la tueul vaginal sau rectal. Aceast descoperire poate avea loc la o consultaie pentru urmtoarele simptome: alterarea strii generale, scderea sau creterea n greutate, durerile pelvine, durerile lombare prin compresie ureteral, stare subfebril...

II. Ipoteze diagnostice nainte de descoperirea unei formaiuni tumorale pelvine

Sarcin avansat. Tumori benigne ale uterului (fibroame, adenomioze). Tumor malign a uterului (cancer de endometru, sarcom). Tumori ovariene benigne (chist ovarian, hidrosalpinge, hematosalpinge, piosalpinge, endometrioz). Tumori ovariene maligne (cancer de ovar sau al trompelor uterine). Tumori benigne sau maligne ale colonului. Tumori retroperitoneale (sarcom, cancer urologic, anevrism arterial). Carcinoz peritoneal, ascit. ....... ' . * i |%

III. Bilan clinic

Tueu pelvin destinat determinrii originii formaiuni tumorale. Examinare cu specul: identificarea unei mase cervicale i a metroragiei. Identificarea unei alterri a strii generale. Identificarea semnelor de inflamaie sau infecie. :< Cutarea adenopatiilor periferice, a hepatosplenomegaliei asociate. Auscultaia pulmonar. 5 .

IV. Investigaii complementare

Beta-hCG (urinar sau plasmatic) dac pacienta este la vrsta procrerii.

Ecografa pelvin + + +
De prim intenie. Examinare ieftin. Uor accesibil. * Nu iradiaz. Fr risc iatrogen. Sensibilitate foarte mare i specificitate a diagnosticulului maselor pelvine.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

587

3.342
RMNpelvin (non-sistematic)
De intenie secundar. Nu iradiaz. Nu este uor accesibil. Costisitor. Risc de alergie la injectarea de gadoliniu.

CT abdominopelvin (non-sistematic)
Analiz complementar a RMN. Uor accesibil (mai puin accesibil dect ecografia). Mai scump dect ecografia, dar mai ieftin dect RMN. Puin iradiant. Injectarea de iod radio-opac de contrast (risc de alergie, risc renal).

V. Hemograma, CRP.
Identificarea unei inflamaii.

Markeri tu morali (CA 125, CA 19-9, CEA)

Nespecifici. Fr scop diagnostic. Singurul scop: preterapeutic de exemplu la cazurile de cancer ovarian (CA 125).

VI. Chisturile ovariene

Majoritatea chisturilor funcionale (chisturi foliculare sau de corp luteal) apar n timpul perioadei de activi tate genital, ns pot aprea i dup menopauz.

Natura organic a chistului va fi evocat de prezena unuia dintre urmtoarele semne:

una sau mai multe vegetaii intrachistice; diametrul chistului mare sau egal cu 6 cm, indiferent de aspectul ecografic; component solid; , . caracter multilocular; perete gros.

VII. Semne ecografice evocatoare ale malignitii: chist organic, nsoit de unul sau mai multe alte semne:
ascita; importana componentei solide; existena vegetaiilor; vascularizarea central i un indice de rezisten Doppler sczut.

VIII. Dozajul CA125

La femeia tnr cu un chist presupus benign, dozajul sistematic nu este recomandat. Femeii aflate la menopauz i care prezint un chist benign, i va fi recomandat dozajul de CA 125 pentru o mai bun conduit terapeutic.
588 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.342 IX. Tratamentul chisturilor ovariene presupus funcionale

Ecografie dup 1-3 luni pentru verificarea dispariiei chistului.

X. Tratamentul chisturilor ovariene organice (nefuncionale)

Indicaia operatorie (chistectomie prin laparoscopie) se recomand:
- n caz de chist cu aspect organic evideniat de ecografie; - n caz de cretere n volum a chistului; - n caz de modificri morfologice ale chistului.

Aspiraie transvaginal a chistului sub ghidaj ecografic: indicat n cazuri foarte rare
Puncia ecoghidat nu este mai eficient dect abstinena terapeutic pentru gestionarea chisturilor ovarie ne asimptomatice la femeile aflate la vrsta fertil. Puncia este contraindicat n caz de suspiciune ecografic a unei tumori maligne sau borderline, a unui chist mucinos sau dermoid.

XI. Managementul tumorii anexiale suspecte

n caz de suspectare la ecografie a unui cancer ovarian. Evaluarea morfologic a tumorii + bilanul extinderii: RM N pelvin; CT toracoabdominopelvin, CA 125.

XII. n caz de suspiciune a unei tumori ovariene maligne:

- dac exist scit, se va efectua o puncie a ascitei pentru identificarea celulelor carcinomatoase; - n restul cazurilor, va fi necesar o explorare chirurgical, dac este posibil sub laparoscopie; scopul acesteia este realizarea unei anexectomii nsoite de examinarea anatomopatologic extemporanee a masei; - aceast explorare se va face n cele 10-15 zile dup descoperirea tumorii.

XIII. Adenomioza
Infiltrarea zonei jonciunii cu esut endometrial n cadrul miometrului. Dismenoreea debuteaz cu cteva zile nainte de menstruaie i continu, uneori, dup ncheierea acesteia. Uneori, uterul poate fi complet invadat de adenomioz, caz n care volumul su va crete enorm. Aceast patologie este foarte frecvent i poate fi asociat cu o endometrioz pelvin sau cu un fibrom uterin.

XIV. Piosalpinxul
Este un abces tubar (sau un abces tubo-ovarian). Reprezint o complicaie a salpingitei i apare de multe ori pe sterilet. Simptome: dureri, febr sau subfebrilitate, colecie dureroas latero-uterin vizibil la ecografie. Sindrom biologic inflamator. Se va cuta o imunosupresie.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

589

1.11.196

Durerile abdominale acute ______ n timpul sarcinii______ _____ .

Xavier Deffieux

I. Principalele diagnostice evocate n primul trimestru

Sarcina extrauterin. Avortul. Colicile renale, cistita, pielonefrita. Chistul ovarian complicat (torsiune de ovar, hemoragie intrachistic). Colici, colecistit. Gastroenterita acut, apendicita, ulcerul gastric, ocluzia intestinal.

Principalele d iagnostice evocate n al doilea i al treilea trimestru

v *. p Ifts f
1

M i
t a

v
X
! f *< ^ ,f m . y ti S > S Zf 'l > : r.'vr,-: : W M S fi

1
? $ Lt :-J J : v

g .. -

|.E

1
e

S t

0 0
' RBC ++

....................
Colic renal Torsiune de anex T2,T3 Lombar i fosa iliac T2, T3 Lombar i fosa iliac +++++ (subfebrilitate n caz de necroz) + +++++ Nu

P l f f. ** X -? - , rft- -'U Nu Normal

Nu

Normal

Pielonefrita

T2, T3

Lombar i fosa iliac arsuri la urinare Arsuri la urinare H ipogastru

++

Leucocite + + N itrii ++ Eritrocite +

Nu

Tahicardie n caz de febr

Cistita

T2, T3

++

Nu

Leucocite ++ N itrii ++ Eritrocite +

Nu

Norm al

INP

T2,T3

Pelvis iradiere dorsal Pelvis iradiere dorsal

++

Nu

Nu

Normal

..

INPcu corioam niotit

T2, T3

++

Nu

Tahicardie n caz de febr

5 90

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

:|||| !
.......f ; W-M

r
t

' s

i*
$ s 'jt jw

? - .' Z v W ': Mv . |fc |S j|g \i\ . A $

f 1y * ; " S 'S

1 1 rV V : INP cu
p c n la e ta pa v r e ia '

. .
' T3 Pelvis iradiere dorsal A bdom en

... ________ ,..... Nu

: *

Da Normal

r ' .i RBC (m etroragii)

++

H em atom retro placentar Ruptur uterin A pendicit '

T3

++ '

Nu

RBC (m etroragii) ; 1t ' r -

Da

Anom alii

!-
Da A nom alii

Natere

A b dom en

+++

Nu

T2, T3

FID, hip o con d ru d re p t H ipocondru d re p t

++

S ubfebrilitate sau febr

Nu

Normal

C olecistita

T2, T3

++

Da

Nu

_________

Tahicardie n caz de febr

II. Intricarea simptomefor i a diagnosticelor

Orice infecie (apendicita, pielonefrita, colecistita) poate fi complicat de o INP ++.

III. Conduita
Evaluarea intensitii durerii ++ (scal vizual analogic, scal numeric simpl). t Evaluarea clinic: TA, frecven cardiac, temperatur, palpare abdominal pentru identificarea unei aprri i a unui uter contractil, T V (modificri cervicale?). Evaluarea unui eventual impact fetal: monitorizarea cardiotocografic. Spitalizare imediat n caz de durere sever.

IV. Investigaii complementare

n primul trimestru
Ecografie pelvin pe cale abdominal i transvaginal. BU/ECBU + hemoleucograma, CRP. ASP i CT posibile (cteva expuneri), dac este necesar (de exemplu, n caz de ocluzie).

n trimestrele II i III
Cardiotocografie de monitorizare (din sptmnile 24-26). Ecografie obstetrical i fetal ecografie cervical (msurarea lungimii colului uterin). BU/ECBU + hemogram, CRP.

Indiferent de termen, n funcie de caracteristicile durerii (topografie, intensitate):

Ecografie renal (identificarea dilatrii cavitii pielocaliceale).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 591

1.11.196

Ecografie hepatobiliar, bilan hepatocelular. CT abdominopelvin, dac exist suspiciune de apendicit sau litiaz renal.

V. n caz de durere supraacut (VAS 9/10), cu RCF normal, fr contracii i col nchis
Dou diagnostice evocabile: colici renale i torsiune anexial. n ambele cazuri, apar simptome digestive asociate (grea i vrsturi). Fr hematii pe bandeleta urinar n caz de torsiune anexial. Fr dilatare a cavitilor pielocaliceale n caz de torsiune anexial. Mas anexial (chist sau altele) n caz de torsiune anexial. Dac se suspecteaz o torsiune anexial, se va realiza o laparoscopie de urgen +++ Dac torsiunea este confirmat, se va realiza o detorsiune i se va trata cauza (chistectomie) sau se va fixa anexa (ovariopexie).
i * " ;j y. ",

VI. n caz de colici renale confirmate:

Analgezice (paracetamol, codein, morfin). ; AINS ocazional. Se va discuta instalarea unei sonde JJ sau, dac durerea persist sau apare o infecie suprapus, realizarea unei nefrostomii. Filtrarea urinei. ?i Restricia hidric numai n perioadele dureroase.

VII. Se va acorda atenie urmtoarelor aspecte:

n caz de examinare iradiant: or de plumb pentru protejarea ftului i informarea femeilor cu privire la riscuri; n caz de tratament cu antibiotice: atenie la antibioticele contraindicate n timpul sarcinii.

592

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Tumorile de col uterin,_____ tumorile de corp uterin

______
Xaviar Deffieux

n caz de tumor pe colul uterin: primul gest impus = biopsie din masa cervical +++. Nu se prelev frotiu de pe masa cervical +++.

I. Diagnostice difereniale n caz de suspiciune a unui cancer de col uterin

Ectropion (fr infiltraii, fr tumor, eversiune simpl a mucoasei endocervicale). Chisturile Nabot (regulate, nedureroase, pur chistice la ecografie).

II. Tipul histologic al cancerului de col uterin (ambele sunt favorizate de infecia cu HPV)
Carcinomul epidermoid (90%) se dezvolt din zona de jonciune exocol/endocol. Adenocarcinom (10%): cancer al endocolului.

III. Displazie cervical (CIN) = leziune precanceroas IV. Fiziopatologia displaziilor cervicale i a cancerelor de col uterin
Displaziile= modificrile celulare asociate cu infecia cu human papilloma virus (HPV). Unele tipuri sunt clar oncogene (tipurile 16, 18, 31, 33). Cu transmitere sexual.

V. Factorii favorizani ai infeciei cu HPV i cancerul de col uterin

Fumatul, imunosupresia, multiparitatea. Viaa sexual precoce, mai muli parteneri i lipsa proteciei n timpul raportului. Igiena genital defectuoas, nivelul socio-economic sczut.

VI. Depistarea leziunilor precanceroase (displaziile)

Pot trece cincisprezece ani ntre infectarea cu virus HPV cu grad de risc oncogen ridicat i apariia cancerului de col uterin. Frotiul cervicovaginal = depistare = identificarea leziunilor infraclinice. Intre 25 - 65 ani: interval de 1-2 ani, apoi 1/3 ani, dac primele 2 FCV sunt normale. Trei probe: exocol, endocol (zona de jonciune) i fund de sac vaginal posterior. Probe etalate pe lame de sticl i fixate imediat + examinare citologic.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 593

VII. Rezultatele frotiului i conduita impus

Anomalii celulare ce evoc displazia moderat (LSIL): se vor controla frotiurile. Anomalii celulare ce evoc displazia sever (HSIL): colposcopie + biopsii. ASCUS/ASC-H: se va afla tipologia oncogen HPV sau se realizeaz o colposcopie cu biopsii. Celule inflama torii: repetarea frotiului colposcopie i biopsii dac exist anomalii vizibile. Frotiuri neinterpretabile (lipsa celulelor endocervicale): repetarea frotiurilor.

VIII. Colposcopia + biopsia zonelor suspecte

Examinarea colului uterin sub lup de mrire, nedureros i realizabil n cabinetul medical, n stare proaspt, apoi sub aciunea acidului acetic, apoi cu Lugol.

......
' R e i u l t a t u 1h li| R is c u l d e

,,:r

....

( S lif IS f

R is c u l d e p r o g r e s ie s p r e Cm a W e d

R is c u l d e tr a n s fo rm a re n c a n c e r -

\V j - 7 T ra ta m e n t , f *

I l S

l I l i l

CIN 1

59%

30%

10%

1%

Lips sau cu laser Conizaie sau laser C onizaie

CIN 2

40%

35%

20%

5%

CIN 3

30%

55%

15%

IX. Simptomele i circumstanele de depistare a cancerului de col uterin

Metroragii (adesea provocate de contactul sexual). Leucoree glbuie. Dureri pelvine, semne de compresie, dureri lombare (ureterohidronefroz).

X. Bilanul impus n caz de diagnostic confirmat (prin biopsie sau conizaie)

RM N pelvin (standardul de aur pentru bilanul extinderii locoregionale). CT toracoabdominopelvin dac RMN-ul este n favoarea de tumori avansate. PET-CT. limfadenectomie lomboaortic laparoscopic. examinare sub anestezie general (n prezent excepional). proctoscopie i/sau cistoscopie cu biopsii.

XI. Clasificarea TNM a cancerului de col uterin

Tis: carcinom in situ. TI: carcinom de col uterin limitat la uter. T la : carcinom micro-invaziv diagnosticat numai prin histologie (leziune microscopic). T lb : leziune vizibil clinic, limitat la col. T lb l: leziune vizibil clinic < 4 cm n cel mai mare diametru al su. Tlb2: leziune vizibil clinic > 4 cm n cel mai mare diametru al su. T2: carcinom de col uterin extins dincolo de uter, care ns nu afecteaz peretele pelvin sau treimea inferioar a vaginului.
594 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 10.147

T3: carcinom de col uterin extins pn la peretele pelvin i/sau la treimea inferioar a vaginului. T4: cancer ce invadeaz mucoasa vezical sau rectal i/sau se extinde dincolo de pelvis.

XII. Principiile de tratament ale cancerului de col uterin

Stadiul Ia: conizaia la femeia tnr, histerectomie la femeia care nu mai dorete copii. Stadiul Ib l: curieterapie, apoi colpohisterectomie extins. Stadiul Ib2 i toate tumorile mai mari de 4 cm: radiochimioterapie concomitent. Radiochimioterapie conco mitent = radioterapie extern + curieterapie + chimioterapie.

XIII. Tabloul cel mai frecvent: carcinom epidermoid depistat la consultaia pentru metroragie.
Examinare cu specul: tumor exofitic dezvoltat pe col. Biopsie: carcinom epidermoid. Bilan al extinderii: RM N pelvin care pune n eviden o tumor de 4 cm. Limfadenectomie lomboaortic pentru a determina utilitatea iradierii lomboaortice. Tratament: radiochimioterapie concomitent. Evaluarea la sfritul tratamentului: examen clinic i RMN. Histerectomia doar n caz de tumor rezidual depistat clinic sau vizibil la RMN.

XIV. A nu se omite +++

Serologia H IV i a hepatitei. Renunarea la fumat, dac este necesar. Discutarea unei anuscopii (probabilitatea unui cancer epidermoid al anusului, asociat cu HPV). Prevenia aplicat partenerului: examinare genital.

XV. Prevenirea cancerului de col uterin

Vaccinarea anti-HPV la fetele de 14 ani, mpreun cu o vaccinare posibil a celor de 15-23 de ani care nu au avut relaii sexuale sau, cel mai trziu, vaccinarea n anul urmtor debutului vieii sexuale. Rapoarte protejate cu prezervativ (mod de protecie incomplet eficient contra HPV).

Tumorile maligne ale uterului

Post-menopauz n 80% din cazuri, prevalena de vrf: 60 de ani. Adenocarcinom +++. ' i y'-.

XVI. Factori de risc

Femei aflate la postmenopauz (60-70 ani) [cancer foarte rar nainte de 40 de ani]. Expunerea pe termen lung la estrogeni (pubertate precoce i menopauza tardiv). Obezitate (sintez a estrogenului din lipide). Antecedente de iradiere pelvin (multiplicarea riscului de 10 ori). Administrarea de estrogen ca agent unic: TSH (terapia de substituie hormonal) fr progesteron. Istoric de hiperplazie atipic a endometrului ++. Antecedente familiale de adenocarcinom (ovarian, mamar, de colon, de endometru).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 595

1.10.147

XVII. Circumstanele depistrii

Metroragia la femeia la menopauz ++++. Acestea sunt metroragii spontane, de abunden sczut i fr dureri. Test Papanicolau (form extins cu descuamare mare). Leucoree dens, brun, de apariie recent. Anemie, infecii pelvine, tromboembolism.

XVIII. Conduita impus n cazul femeii aflate la menopauz ce prezint metroragie

Nu se vor opri investigaiile la un diagnostic facil (fibrom, atrofie, polip...) +++

Ecografa pelvin pe cale transvaginal i abdom inala

La femeia aflat la menopauz (fr TSH): grosimea endometrului > 5 mm = anormal.

Biopsie endometrial + + +
Efectuat nedirijat la cabinet, fr anestezie: canul Novak sau chiuret flexibil Cormier. Cu examen histologie (semnificativ doar dac este pozitiv).

Histeroscopie diagnostic
Vizualizarea leziunii: aspectul cerebroid, neregulat, sngerarea la contact. Permite realizarea unei biopsii endometriale i tumorale (chiuret, Novak, chiuret flexibil). Schem datat i semnat.

XIX. Diagnostice difereniale n cazul metroragiilor post-menopauz

Polip endometrial. Adenomioz. Atrofie endometrial. Hiperplazie endometrial (cu sau fara aipii). Fibrom (= miom): n mod normal, acesta nu mai prezint simptome dup menopauz. Cancer de col uterin sau cancer ovarian. Metroragii funcionale (diagnostic de excludere).

XX. Bilanul extinderii

Clinic: TV, TR, identificarea adenopatiei periferice, auscultaia pulmonar. Ecografie abdominopelvin i hepatic. RM N pelvin + + (definete infiltrarea miometrului i invadarea ganglionilor limfatici). CT toracoabdominopelvin: meta-identificare ganglionar, hepatic, pulmonar. Mamografie bilateral pentru screening (pot fi asociate cancere mamare). Consultaia preanestezie i evaluare preoperatorie (pentru evaluarea operabilitii).

XXI. Clasificarea Figo (reactualizat n 2009)

Stadiul I: limitare la uter; Stadiul Ia: invazia miometrului < 50%
596 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

- Stadiul IB: invazia miometrului > 50%; Stadiul II: tumora afecteaz colul uterin; Stadiul III: tumora afecteaz seroasa, vaginul sau ganglionii limfatici; Stadiul IV: tumora afecteaz vezica urinar sau rectul sau dezvolt metastaze la distan.

XXII. Markerii tumorali

Foarte puin fiabili, multe alarme false.

XXIII. Criterii de prognostic nefavorabil

Stadiul FIGO. Gradul histo-prognostic avansat: III (difereniere redus); Tipul histologic: tumor mixt cu contingent non-adenocarcinomatos. Citologie peritoneal pozitiv. Absena receptorilor hormonali (tumor de tip 2, estrogeno-independent).

XXIV. Conduita terapeutic

Stadiul Ia, gradul 1sau 2 de difereniere: histerectomie i ovarectomie bilateral. Stadiile Ia - gradul 3, Ib: histerectomie i ovarectomie bilateral + limfadenectomie pelvin lombo-aortic. Radioterapie extern pelvin complementar i curieterapie complementar, posibiliti discutate n reuniu nea de consens pluridisciplinar (RCP) oncologic n funcie de stadiul FIGO, de grad, de emboli... Stadiul II i mai sus: discutarea n RCP n funcie de stadiul FIGO, grad, stare general.

XXV. Monitorizarea posttratament

La fiecare 3 luni n primul an i apoi la fiecare 6 luni. Cicatrice vaginal (recidiv local), examinare cu specul, frotiu vaginal, TV, TR. Radiografie toracic. Ecografie hepatic i palparea hipocondrulului drept. A l doilea cancer: mamar (mamografie i examen clinic). Depistarea complicaiilor asociate tratamentului radiochirurgical.

f'r

>

XXVI. Prevenia cancerului de endometru

Prevenia prim ar
Niciodat nu se administreaz estrogen ca agent unic n terapia de substituie hormonal.

Prevenia secundar i teriar

Prevenia obezittii
Tratamentul precoce i radical al leziunilor precanceroase (hiperplazie atipic).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

597

Tumorile ovariene
X avier Deffieux t*

stl^iiiPC p fiifl f^vOIIIiMCI^riH Ifiif l-

M . rtM

jmrtfc, im m> l J I

imBi unln 3i d - hiutm jwi ta .

imuiu. nlti jiitij

H.' jiiIi

0 P # fi%# * # ; ftecomandrlCNGOF {Colilu Naionala! G*m9h&m ff Ob$tetr|ctewilor Franc! 2MI

I. Histologie
Tumorile epiteliale
Pentru fiecare dintre aceste categorii, exist tumori benigne, maligne i borderline (tumori de malignitate limitat, numite de asemenea i tumori de frontier). Ele reprezint 85% din tumorile primare ovariene: seroase; mucinoase; endometrioide; cu celule clare; cu celule tranziionale; epiteliale mixte; nediferentiate.

Altele
Tumori cu celule germinale (cea mai frecvent este chistul dermoid = teratom matur). Tumorile stromei gonadale, ale cordoanelor sexuale i tumorile steroidice. Tumori mixte ale cordoanelor sexuale i cu celule germinale. Tumorile de rete ovarii. Tumori secundare (metastaze).

II.

Chistul ovaran benign

Se face distincia ntre chisturile funcionale (foliculare sau de corp luteal) i chisturile organice. Chisturile ovariene funcionale dispar spontan n cteva luni (1-3). Nu este necesar administrarea de anticoncepionale pentru a le face s dispar. Chisturile organice vor fi operate (chistectomie laparoscopic sau ovariectomie, n funcie de volumul chis tului i de vrsta femeii). Dac un chist organic prezint caracteristici sugestive pentru malignitate (a se vedea paragraful 342. Tumefierea pelvin la femeie), se va aplica o anexectomie de prim intenie (ablaia ovarelor i a trompei homolaterale). ntr-adevr, nu se recomand ca, prin chistectomie, s se transforme o tumor limitat la ovar ntr-o tumor extins la pelvis, prin provocarea unei rupturi intraoperatorii a tumorii suspecte.

Particulariti ale chisturilor dermoide

Chisturi dermoide = teratoame mature. Tumori benigne ale ovarelor. Conine grsime, fanere (fire de pr), dini, fragmente de os... La radiografia simpl, se pot vedea dinii (opaciti).
598 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.10.153

La CT sau RM N se va confirma existena real a chistului dermoid (specificitate foarte mare), din momentul n care esutul adipos este evideniat n cadrul chistului. Toate chisturile dermoide simptomatice trebuie s fie operate (chistectomie laparoscopic). Pentru chisturile dermoide asimptomatice, se recomand rezecia (chistectomie) n momentul n care diame trul acestora ajunge la 6 cm, deoarece din acest moment, riscul complicaiilor, cum ar fi torsiunea anexial, este semnificativ.

III. Complicaiile chisturilor ovariene

Hem oragia intrachistic
O sngerare n interiorul unui chist. 1 Clinic: durere pelvin, de multe ori fr aprare, fr hemoperitoneu, beta-hCG negativ. Posibile stri subfebrile. Frecvent, sindrom inflamator moderat. Anemia este rar ntlnit i poate fi uoar, deoarece hemoragia intrachistic este foarte redus. Ecografia evideniaz un chist ovarian cu coninut eterogen. Lipsa hemoperitoneului. Tratament: spitalizare. Analgezice. Monitorizare clinic i hemoleucogram, deoarece unele hemoragii intrachistice se rup n final. In cele din urm, dup soluionarea episodului acut i dac de la nceput chistul nu fusese funcional i nu a disprut spontan, acesta trebuie ndeprtat (chistectomie laparoscopic).

Ruptura hem oragic a unui chist ovarian

Tablou de hemoperitoneu cu dureri pelvine severe, cu aprare, uneori nsoite de oc hemoragie, daca snge ra rea este foarte sever. Tratament: - n caz de oc hemoragie: tratamentul ocului hemoragie i laparoscopia de urgen pentru hemostaz (coa gulare, chistectomie sau ovarectomie, dac este necesar); - dac durerea este moderat i hemoperitoneul este minim: spitalizare pentru monitorizare, analgezice i tratament al chistului la distan (chistectomie laparoscopic sau ovariectomie).

Torsiunea ovarelor
Ovarul, ngreunat de prezena unui chist, se va rsuci n jurul pediculului su (ligament lombo-ovarian). Clinic: durere sever de tip lovitur de pumnal, lateralizat, foarte intens (SVA 9/10 sau 10/10) uneori cu iradiere lombar sau n zona inghinal, nsoit de vrsturi. Aprare abdominopelvin. Dac episodul nu este tratat de urgen, durerea va disprea treptat, odat cu necroza ovarului, lsnd n urm un tablou neconcludent cu dureri descresctoare, cu stri subfebrile i semne inflamatorii care suge reaz necroza ovarian. , Tratament: laparoscopie de urgen cu detorsiune ovarian i eliminare a cauzei (chistectomie, fixare [ovariopexie] pentru a preveni recidiva), sau ovarectomie dac apare necroza complet ireversibil.

IV. Cancerul ovarian

Factori de risc
Mutaia BRCA1 sau BRCA2.

Sem ne de depistare
Vrsta medie la momentul diagnosticului: 60-65 de ani. Metroragie. Depistarea de multe ori tardiv a semnelor de carcinomatoz peritoneal (ascite...). Colecie pleural.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 599

Tumora pelvin depistat cu ocazia examinrii (tueu pelvin, palpare abdominal). Dureri pelvine. Tulburri digestive (constipaie, diaree). Adenopatii periferice inghinale. Anomalii citologice n frotiul de depistare.

Bilan preterapeutic n caz de m as ovarian suspect.

Examen clinic: pelvian, abdominal i al tuturor grupurilor de ganglioni limfatici. Ecografie abdominopelvin de referin, cu apelarea la un ecografist cu experien n ginecologie, dac este cazul. RMN abdominopelvin cu injecie, incluznd regiunea lomboaortic i regiunile diafragmatice n caz de tu mor suspect sau incert la ecografie. CT (toraco)-abdominal i pelvin. Markeri tumorali: CA 125, ACE .CA 19-9.

Reuniunea de consens pluridisciplinar oncologic

Dup realizarea bilanului extinderii, se realizeaz o reuniune de consens pluridisciplinar (RCP) oncologic pentru a decide tratamentul. La sfritul discuiilor n cadrul RCP, pot exista dou situaii.

Tumora aparent complet rezecabil spontan

Laparoscopic sau laparotomic (n funcie de mrimea tumorii i experiena chirurgului): anexectomie cu examinare extemporanee, dac este posibil; confirmarea rezecabilitii complete a tumorii. In caz de confirmare a tumorii epiteliale maligne la examenul extemporaneu: laparotomie median. Obiectiv: reziduu tumoral macroscopic nul la finalul interveniei chirurgicale: citologie peritoneal primar; anexectomie bilateral; histerectomie total; apendicectomie (n special dac este mucinos); omentectomie; rezecia pediculilor lombo-ovarieni drept i stng; biopsii peritoneale etajate (inclusiv ale cupolelor diafragmatice); ndeprtarea oricrui element suspect; rezecia orificiilor de trocar dac s-a efectuat o laparoscopie anterioar i exist suspiciuni de contaminare; limfadenectomia pelvin i lombo-aortic. Dup operaie, se ncepe chimioterapia adjuvant (6 cure paclitaxel + carboplatin).

Tumori aparent nerezectabile spon tan

Va fi necesar totui o analiz anatomopatologic (histologic) nainte de chimioterapia neoadjuvant ++. Laparoscopia este de preferat naintea chimioterapiei neoajuvante. Anexectomie dac este posibil sau biopsii ale carcinomatozei peritoneale. (Dac exist contraindicaii pentru operaie, biopsia se va realiza sub ghidaj CT). Confirmarea histologic a tumorii epiteliale maligne. Chimioterapia neoadjuvant (paclitaxel + carboplatin). Reevaluare clinic, CT sau RM N i markeri (CA 125) dup trei cicluri: - dac rspunsul este bun, se va realiza chirurgia de interval, cu scopul rezecrii complete. Apoi, se adminis treaz ca adjuvant chimioterapia complementar; - dac rspunsul este parial pozitiv, se va continua terapia cu pn la ase cicluri nainte de intervenia chirurgical; - dac nu se nregistreaz niciun rspuns sau progresie a bolii dup trei cicluri, se administreaz a doua linie de chimioterapie.
600 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.10.159

Tumorile mamare
r.-t Xavier Deffi eux

I. Argumente clinice n favoarea unei tumori benigne

Tumefiere rotunjit, mobil, fr retragere cutanat supraiacent, bine delimitat, cu margini nete, de con sisten ferm, dar nu dur, fr adenopatie suspect asociat.

IL Tumori mamare benigne

A denofibrom ul m am ar
La femeile tinere (15-35 de ani). Nodul mamar izolat, superficial, bine delimitat, ferm, uneori dur, uneori plurilobat, nedureros, foarte mobil, constant indiferent de momentul ciclului. - *. . . < Pielea din jurul su este neafectat, la fel ca i mamelonul. Nu exist adenopatie asociat. Dup menopauz, aceste adenofibroame involueaz, cu excepia TSH. Mamografia i ecografia vor confirma aspectul benign i tipic al adenofibroamelor. n caz de existen a dubiilor, se va realiza o biopsie sub ghidaj ecografic. Dac nodului nu cauzeaz probleme, iar toate examinrile (clinice i imagistice) sunt concordante i liniti toare, se va indica abstinena terapeutic, mpreun cu monitorizarea clinic i eventual ecografic. Dac exist vreo ndoial sau dac nodului incomodeaz pacienta, acesta va fi eliminat chirurgical.

M astoza = Distrofia fibrochistic a snului

Asocierea leziunilor de diferite tipuri, non inflamatorii, non-neoplazice (scleroza, chisturile, adenoza). Pre zena unei mastoze crete riscul cancerului de sn (x 2.8). Simptome: mastodinia ciclic cronic cu agravare premenstrual. Examinare: unul sau mai muli noduli, chiar un placard, nsoite uneori de scurgeri mamelonare. Mrimea chisturilor este variabil n funcie de momentul ciclului. Pot fi prezente adenopatii axilare homolaterale, dar acestea nu sunt suspecte. Dup terminarea menstruaiei (la nceputul ciclului), simptomele se atenueaz, iar examenul clinic redevine normal (mai mult sau mai puin complet). Mamografiile i ecografia mamar vor confirma impresia clinic de caracter benign. n cazul existenei dubi ilor, se va realiza o biopsie sub ghidaj ecografic. Tratamentul. Tratament: progestative per os sau topice timp de 20 de zile pe lun.

Chisturile m amare solitare

Tumefiere unic, mobil, regulat, uneori dureroas, spontan sau sub presiune. Pot fi prezente adenopatii axilare homolaterale non-suspecte. Mamografia i ecografia vor confirma caracte rul chistic. Se va realiza o puncie ghidat ecografic pentru examenul citologic, n cazul n care aspectul chistului este suspect. Tratament: monitorizare simpl dac toate elementele sunt concordante i chistul nu jeneaz paci enta; n celelalte cazuri, se va aplica exereza chirurgical nsoit de examenul histologic.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

601

1.10.159
Papilomul intraductal
Este o tumor benign care se dezvolt din canalele galatoforice. De obicei, determin o scurgere mamelonar uneori hemoragic (galactoragia). n cazul oricrei secreii mamelonare suspecte, se va efectua o mamografie, o ecografie i o galactografie + o citologie a scurgerii. Se va realiza ndeprtarea chirurgical a ntregii zone glandulare (piramidectomie) n care este localizat pa pilomul, dar i examinarea anatomopatologic care va confirma caracterul benign.

Abcesul m am ar
Cele mai multe abcese mamare complic alptarea matern. A se vedea paragraful 24 (Alptarea i complicaiile ei). Exist, de asemenea, abcese aseptice, favorizate de fumat, care recidiveaz frecvent; n acest caz, se recoman d evitarea drenrii abcesului. Tratamentul antiinflamator antibioticele asociate cu renunarea la fumat pot reduce frecvena recidivelor.

Lipomul
Proliferarea benign a esutului adipos nconjurat de o capsul. Mas moale, mobil, nedureros. Vrsta medie: 45 de ani. Mamografiile: zone hiperclare nconjurate de o capsul fin i opac. Fr tratament, cu excepia cazului femeii anxioase sau dac tumora creeaz disconfort.

III. Cancerul mamar

Factorii de risc pentru cancerul m am ar
Antecedente personale de patologie benign a snului cu aipii. Antecedente personale de cancer mamar. Antecedente familiale, n special n caz de cancer precoce al pacientei. Mutaia genelor BRCA 1 i BRCA2. Pubertate precoce. Nuligestitate. "> Prima sarcin tardiv. Absena alptrii. Menopauza tardiv. Antecedente de radioterapie toracic. Condiiile socio-economice favorabile. Obezitatea. Terapia de substituie hormonal.

Diferite tipuri anatom opatologice de cancer m am ar

Adenocarcinom ++++ Carcinom in situ (canalicular sau lobular). Lipsa trecerii de membrana bazal. Carcinomul lobular in situ nu este o tumor malign, dar este un factor de risc pentru malignitate. Carcinomul infiltrant (canalicular sau lobular). Din momentul n care acesta devine invaziv, exist riscul apariiei metastazelor ganglionare sau sistemice.

Depistarea cancerului m am ar
Obiectivul este de a identifica tumorile subclinice.
602 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Screeningul populaional. . . al . ... Mamografie ncepnd de la 50 de ani i apoi la fiecare doi ani, pentru femeile de peste 50 de ani. Depistarea individual Identificarea mutaiilor BRCA 1 i 2, dac exist antecedente familiale sugestive. Examinri clinice periodice de ctre medicul curant sau de medicul ginecolog.

Cancerul m am ar palpabil, depistat la exam enul clinic

Depistarea la autoexaminare sau de ctre medicul curant a unei mici umflturi de 20 mm, dur, neregulat, fixat n plan profund, cu atracie cutanat. Mamografia: opacitate stelat, neregulat. Biopsia sub ecografie: adenocarcinom (carcinom ductal invaziv). Bilan de extindere (pre-sau post-operator): - radiografie toracic i/sau CT toracic; - ecografie hepatic* bilan hepatic; u. . - scintigrafie pulmonar (care va fi efectuat n caz de invazie a ganglionilor limfatici); - CA 15-3 (cu scop de monitorizare). Tratamentul chirurgical ca prim opiune, dac rezecia tumorii este posibil (tumor < 3 cm). Excizia larg a tumorii + tehnica de prelevare a ganglionului santinel. Examinarea anatomopatologic pentru a determina dac marginile zonei de rezecie sunt neinvadate i dac ganglionii prelevai sunt liberi de metastaze. Dac zonele marginale sunt afectate, se va efectua imediat rezecia acestora. Dac un ganglion santinel este atins, se realizeaz o limfadenectomie axilar complet. Analiza final histologic va include: tipul histologic al tumorii, procentul carcinomului in situ asociat; gradul histoprognostic 1-3, dimensiunea tumorii; distana de la marginile tumorii la marginile zonei de rezecie. Imunohistochimie: expresia receptorilor pentru progesteron i estrogeni. Expresia HER2 (expresie prezent, dar slab/supraexpresie puternic). Emboli tumorali n vasele i ganglionii limfatici.

Principiul ganglionului santinela axilar

Scopul este prevenirea limfedemului braului prin excizia primului sau a primilor ganglioni din lanul axilar. Dac ganglionii santinel sunt neinvadai i ceilali vor fi, probabil, neafectai. Aceast tehnic a fost validat pentru tumori < 3 cm. Pentru a localiza ganglionii santinel, este injectat un coloid radioactiv (Tc 99 m) cu o zi nainte de operaie, la nivelul tumorii sau periareolar. O limfoscintigrafie va determina numrul de ganglioni santinel care vor fi prelevai. Chiar nainte de operaie, se va injecta un colorant (Patent Blue) subcutanat n periareolar, n cvadrantul superoextern. Se va realiza o mic incizie n axil i se va preleva ganglionul santinel albastru i fierbinte (radioactiv); identificarea acestora depinde, prin urmare, de disecie i de identificarea vizual + detectare prin sond radioizotopic (camera gamma). Analiza extemporanee a ganglionilor santinel. Limfadenectomie axilar n caz de ganglion santinel metastatic.

Tratamente adjuvante
Dac ganglionii santinel sunt invadai de proliferri carcinomatoase, se va relua intervenia chirurgical, cu o limfadenectomie axilar. Radioterapia mamar complementar din momentul aplicrii unui tratament conservator (rezecia tumorii). Imunoterapie (Erceptine) n caz de supraexprimare a HER2.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 603

1.10.159

Terapie hormonal dac RE+ (tamoxifen dac femeia nu este la menopauz; antiaromataz dac este la me nopauz). Opiune pentru femeia tnr: suprimarea funciei ovariene cu GnRH. Chimioterapie adjuvant n caz de factori cu prognostic nefavorabil: invazie ganglionar, vrsta < 35, embolie tumoral, grad nalt, absena receptorilor hormonali (RE-).

Tabloul cancerului m am ar subclinic

n cadrul depistrii prin mamografie, descoperirea unui focar de microcalcifieri. Realizarea biopsiei sub ghidaj ecografic sau prin microbiopsii stereotaxice. Anatomopatologie: carcinom intraductal. Chirurgie: tumorectomie dup localizare radiologic i radiografie a piesei peroperator (pentru a se asigura c focarul de microcalcifieri a fost eliminat). Nicio aciune ganglionar. Tratamentul adjuvant al carcinomului ductal Radioterapie extern a snului restant. Fr chimioterapie. Fr hormonoterapie.

604

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.5.55

Xavier Deffeux

(. Definiie
9

Menopauza = ncetarea secreiillor ovariene (progesteron, estradiol). Lipsa de impregnare estrogenic a endometrului cauzeaz absena sngerrii de privaie dup administrarea de progesteron (test progesteron). . ' ; ... ; )

IE. Menopauza = diagnostic clinic

Amenoreea secundar > 1 an la femeia n jurul vrstei de 50 de ani. Asociat cu sindromul climacteric (sindromul de privare estrogenic). Sindromul climacteric = reacii adverse determinate de deficitul de estrogeni. Bufeuri, transpiraii nocturne (manifestri vasomotorii). Subierea pielii i scderea elasticitii acesteia. Atrofia vulvo-vaginal ce cauzeaz vaginite repetate. Involuia uterin cu atrofie endometrial i o diminuare progresiv a volumului fibroamelor, a adenomiozei. Probleme urinare (polakiurie, infecii mai frecvente ale tractului urinar). Atrofia mamar. Diminuarea pilozitii genitale. Apariia pilozitii androgenice (buza superioar, obraji). Creterea greutii corporale dup 50 de ani, prin redistribuirea esutului adipos i scderea masei muscula re. Osteoporoza. Tulburri subiective: astenie, tendine depresive, pierderea libidoului, tulburri de somn. Menopauza confirmat: - clinic, prin testul cu progesteron: fr hemoragie de privaie dup terapia cu progestativ timp de zece zile; - biologic, prin: FSH > 20 U/1i estradiol < 20 pg/ ml. Este precedat de o perioad de aproximativ 5 ani numit premenopauzal (menstruaie neregulat: spaniomenoree, cu disovulaie i apoi cicluri anovulatorii.

III. Complicaiile menopauzei

Sindromul climacteric (bufeuri etc). Afectarea calitii vieii. Osteoporoza de menopauz (trabecule osoase) i fracturile osteoporotice. Ateroscleroza coronarian. s *. O h

IV. Osteoporoza menopauzal

Osteoporoza postmenopauzal afecteaz cu precdere osul trabecular spongios (vertebre, ncheietura mi nii), iar osul cortical este atins mai trziu (riscul de fractur a colului femural, a oaselor antebraului).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

605

1. 5.55

V. Factorii de risc pentru fractura de osoas (cu excepia vrstei) = indicaie de osteodensitometrie la menopauz
Antecedente personale de fracturi. Terapie anterioare sau curent cu corticosteroizi. Antecedente de fracturi ale extremitii superioare a femurului, la rudele de gradul I. Scderea acuitii vizuale. Insuficiena masei corporale, IMC < 19 Tulburri neuromusculare sau ortopedice. Fumatul. Creterea markerilor remodelrii osoase (dup avizul specialistului).

VI. Osteodensitometria osoas = confirm osteoporoza

Densimetria osoas prin absorbie bifotonic de raze X. - scor T > -1 SD (deviaia standard) = os normal; - scor T ntre -1 i - 2, 5, DS = osteopenie; - scorul T < - 2,5 = osteoporoz. Controlul se va efectua doar dac a existat osteopenie sau osteoporoz iniial (control la 24 luni).

VII. TSH = terapia de substituie hormonal pentru menopauz

17-beta-estradiol + progesteron sau progestativ (cu excepia antecedentelor de histerectomie).

VIII. Contraindicaii absolute pentru terapia de substituie hormonal

neoplasm malign al snului sau al endometrului, trecut, prezent sau suspectat; antecedent venos tromboembolic (flebit, embolie pulmonar); hemoragii genitale nediagnosticate; adenom cu prolactin i tumori ale sistemului nervos central; accident tromboembolic arterial recent sau n evoluie; porfirie; insuficien hepatic sever; lupus eritematos.

IX. Contraindicaii relative

mastopatia benign; fibromul; endometrioza; insuficiena renal; otospongioza (sub rezerva unei monitorizri ORL stricte); antecedente tromboembolice (se vor discuta de la caz la caz).

X.

Indicaii pentru TSH

Tratamentul tulburrilor climacterice +++. Luarea n considerare a raportului riscuri/beneficii, de evaluat la fiecare femeie. Respectarea contraindicailor. Rediscutarea utilitii TSH la fiecare ase luni.

606

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1, 5.55

XI. La femeile cu tulburri climacterice

TSH poate fi iniiat n cazul n care pacienta dorete acest lucru (recomandare HAS/ nalta Autoritate de Sntate). n aceast indicaie, raportul risc-beneficiu al TSH rmne favorabil pe termen scurt (<5 ani) cu cea mai mic doz eficient; pe durata simptomelor; cu ferestre terapeutice, pentru a evalua scopul continurii TSH; - fie prin reducerea treptat a dozei de estrogen administrate, - fie prin suspendarea timp de cteva sptmni a tratamentului; ncetarea tratamentului, dac apar contraindicaii.

XII. La femeia aflat la menopauz cu factori de risc pentru osteoporoz

Fie c femeia are sau nu probleme climacterice, terapia de substituie hormonal poate fi administrat dup indentificarea factorilor de risc ai osteoporozei i, eventual, msurarea densitometriei osoase. aceasta va fi iniiat la menopauz, ct mai curnd posibil; efectul asupra densitii minerale osoase crete odat cu doza de estrogen; durata recomandat a tratamentului este de 5 ani; reguli igieno-dietetice asociate; ' \ f tratamentele alternative constau n administrarea de bifosfonai i raloxifen.

XIII. La femeia fr factori de risc pentru osteoporoz sau tulburri climacterice

Fr prescripie sistematic de TSH, unicul scop fiind de a conserva masa osoas i de a preveni fracturile* + +. Alternative n acest caz: prevenia primar a osteoporozei: ; . exerciii fizice, diet bogat n calciu, renunarea la fumat. Suplimentarea vitaminei D, n funcie de caz. Prevenirea riscului de fractur datorit osteoporozei: bifosfonai, raloxifen.

XIV. Beneficiile TSH

Dimunuarea simptomelor menopauzei. mbuntirea troficitii vulvovaginale. Prevenirea osteoporozei. Prevenirea cancerului de colon.

XV. Dezavantaje (riscuri) ale TSH

Risc crescut al cancerului mamar i al cancerului endometrial. Risc crescut al tromboembolismului. Risc crescut al apariiei calculilor biliari.

XVI. Recomandri AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate) 2004
Riscul relativ crescut al cancerului mamar, al cancerului endometrial sau ovarian, demonstrate sau suspec tate, nu pun la ndoial, doar ele singure, indicaiile TSH pentru femeile la care nu exist contraindicaii, la care tulburrile climacterice justific administrarea TSH.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

607

1. 5.55

XVII. Modaliti practice ale TSH

Informarea pacientei despre riscurile TSH. Dou mari scheme terapeutice.

XVIII. Tratament secvenial care antreneaz hemoragia de privaie

Estrogen n zilele 1-24 ale fiecrei luni. Progestativ n zilele 12-24 ale fiecrei luni. ntreruperea tratamentului din ziua 24 i pn la sfritul lunii.
< > < i

,y .

XIX. Tratament continuu: fr hemoragie de privaie

Estrogen continuu i progestativ o zi din dou.

XX. Monitorizarea femeii aflate la menopauz, fr TSH

Monitorizare clinic anual: TA, greutate, examen mamar, examen cu specul, TV. Frotiu Papanicolau: la fiecare trei ani (cu excepia cazurilor cu factor de risc). Depistarea organizat a cancerului mamar: mamografie la fiecare doi ani.

XXL Monitorizarea femeii aflate la menopauz cu TSH

Consultaie la trei luni dup iniierea TSH, pentru ajustarea dozelor. Semne de subdozaj: bufeuri, uscare vaginal. Semnele de supradozaj: tensiune mamar, hemoragie de privaie abundent. Apoi: consultaie la fiecare 6-12 luni: anamnez + TA, greutate, sni, examen cu specul, TV. Obiectivele acestei monitorizri: evaluarea toleranei i identificarea apariiei contraindicaiilor pentru con tinuarea tratamentului. Durata maxim recomandat de TSH: 5 ani. v i Frotiu Papanicolau: la fiecare trei ani (cu excepia cazurilor cu factor de risc). > Depistarea organizat a cancerului mamar: mamografie la fiecare doi ani.

608

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 11.186

Astenie i fatigabilitate
Jacques-Eric Gotfenberg, Jeremie Sellam

I. Ce trebuie neles?
Oboseala este un fenomen fiziologic legat de utilizarea unei funcii. Fatigabilitatea este predispoziia la obo seal (fr. fatigue), indiferent de nivelul de efort. Astenia este sentimentul de epuizare n repaus, cu o senzaie de incapacitate de a efectua activitile zilnice. Aceasta poate fi de ordin fizic sau de ordin psihologic. ^ Pe baza acestor simptome, exist trei grupe etiologice majore: 1. oboseala reacional; 2. oboseala somatic: referitoare la boli organice; 3. oboseala mental; este o boal legat de anxietate sau depresie. Scopul este acela de a nu pierde din vedere o patologie organic, care s necesite un tratament special, uneori urgent. Creterea vesperal a oboselii evoc mai mult o origine organic, n timp ce oboseala matinal evoc mai degrab o origine psihologic. Dac exist o disociere ntre lipsa de alterare a strii generale i slbiciunea major, trebuie avut n vedere o tulburare psihologic. Mod de evoluie: cu ct starea de oboseal este mai veche, cu att mai mult trebuie presupus o origine psihic (pacientul se simte mereu obosit). Alterarea strii generale sau febr: ne gn dim n primul rnd la cauze etiologice organice. Sindromul oboselii cronice este un diagnostic de excludere. Abordarea diagnosticrii se bazeaz pe examenul clinic iar solicitarea unor investigaii suplimentare va fi bazat pe rezultatele examenului clinic.

Ii. Erori de evitat

Trebuie ntotdeauna s lum n considerare semnele asociate i s acordm prioritate identificrii cauzelor care necesit tratament de urgen. Trebuie s ierarhizm ipotezele de diagnostic n funcie de semnele de avertizare asociate cu oboseala, n baza frecvenei lor i n funcie de vrsta pacientului n mod special i s reinem, n primul rnd, cauzele urgente.

Iii. Obligatoriu de reinut!

III.I.Etiologii
Etiologii urgente - alterarea strii generale i sindrom inflamator: infecii cronice: tuberculoz, HIV, HCV, endocardita subacut Osler, cancer, hemopatii (cea mai frecvent cauz a alterrii strii generale la vrstnici), boal inflamatorie: vasculit (arterita cu celule gigant, dac vrsta este compatibil); - de ordin endocrin: K V -.. cetoacidoz diabetic, hipo-/hipertiroidism, hiperglicemia (descoperirea unui diabet zaharat insulino-dependent), hipoglicemia, insuficien suprarenal cronic;' - . < - cauze metabolice: hipopotasemia, , 'V; hipo-/hipercalcemia, hipo-/hipernatremia;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 609

1.11.186

- anorexia nervoas, - anemia sever.

>

v.

Etiologii frecvente: - depresie; - apnee n somn; - stres, surmenaj; - medicamente psihotrope, laxative, diuretice, hipnotice, analgezice (de luat n considerare dac au fost in troduse recent sau n cazul unui vrstnic cu tratament polimedicamentos); - consum de toxice (alcool, droguri); - deficiena de fier, carena de vitamine, dieta fr sare prea strict; - infecii virale (HIV, VHB, VHC, mononucleoza infecioas cu EBV, virusul citomegalic), grip, astenie postinfecioas (mononucleoza infecioas); - tulburri de vedere; .' < ? - sindromul oboselii cronice: diagnostic de excludere, poate fi asociat cu fibromialgie. Oboseal muscular: i / ' ;i; - miastenia gravis; - miopatie (luam n considerare cu precdere disfunciile tiroidiene, medicamente cum ar fi statinele i fibratiile, corticosteroizii); r - miozit (polimiozit sau dermatopolimiozit).

III.2. Abordare clinic i de laborator

Examinarea clinic (anamnez i examen fizic) este un element esenial n procesul diagnosticrii i trebuie s ghideze strategia de prescriere a investigaiilor suplimentare. Anamneza: - antecedente, stil de via; - consumul de alcool i droguri; - tratamentele prescrise; - descrierea asteniei i a impactului acesteia; - semne asociate: alterarea strii generale, febr, cefalee, artralgii, mialgii; *- dispoziie, tulburri de somn; ... - pentru apnee n somn: sforit, nelinite pe timp de noapte, somnolen n timpul zilei, hipertensiune arte rial, dureri de cap. Examinarea fizic: - greutatea, nlimea, tensiunea arterial, frecvena cardiac, temperatura; - limfadenopatie, mas palpabil (palparea snilor la femei, tueu rectal la brbai), paloare, puls temporal, sindrom dureros; - examinare general. Examinri complementare: ' Prescripia lor depinde de datele relevate de examenul clinic. Teste biologice standard: hemograma, electroliii sanguini, ureea, creatinina, transaminazele, fosfataza alcali n, gamma-GT. Sindrom inflamator biologic: VSH, proteina C reactiv, electroforeza proteinelor serice. Analiza fierului. Analizele endocrine: TSH, proba la Sinacten imediat, glicemia venoas. Analize pentru boli infecioase: serologice HIV, VHB, VHC, EBV, virusul citomegalic. n cazul suspiciunii de endocardit Osler: hemoculturi i ecocardiografie transtoracic i transesofagian. n cazul suspiciunii de tuberculoz: testul cutanat la tuberculin (IDR la tuberculin), radiografie pulmonar.
610 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

>

1.11.186

n cazul suspiciunii de afectare muscular: CPK, eventual EMG. n cazul suspiciunii de apnee n somn: polisomnografie. n cazul suspiciunii de neoplazie: CT toraco-abdomino-pelvian, mamografte, PSA.

HL3.Traament
Ne referim aici la tratarea cauzei. ntreruperea activitii poate fi o msur complementar. Uneori, trebuie efectuat un test de diagnosticare la antidepresive triciclice. s

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

611

3.306

Dureri ale membrelor i extremitilor

Jacques-Eric Gottenberg, Jrmie Sedam

I.Ce trebuie neles?

- la aceast ntrebare de sintez ar trebui s se rspund dup ce s-au tratat toate celelalte ntrebri referitoa re la reumatologie din testul ECN. Nu este util s se nvee o list de diagnostice, este mai important s se neleag procesul de diagnosticare, s se rein principalele ipoteze de diagnostic i s se cunoasc modul de justificare a investigaiillor suplimentare; - procesul de diagnosticare este urmtorul: eliminarea diagnosticelor non-reumatice (dureri viscerale pro iectate, dureri de natur nervoas, cum ar fi radiculalgia, cf. paragrafului 279), apoi identificarea tipului de afectare: tendinoas, muscular (sau, n sens mai general, afeciune abarticular), osoas, articular, osteo-articular i, n cele din urm, identificarea localizrii anatomice precise a afeciunii; Natura afeciunii depinde de articulaia implicat: afeciunile abarticulare sunt foarte frecvente la umr (tendinopatia coafei rotatorilor), la cot (tendinita epicondilian, de exemplu), mai puin frecvente la old; - n acest proces, anamneza i examenul clinic sunt de maxim importan i permit alegerea unor investi gaii complementare corespunztoare.

II.

Erori de evitat

- omiterea examinrii oldului n cazul n care exist dureri de genunchi (durerile de old se proiecteaz ade sea la genunchi); - omiterea determinrii concentraiei plasmatice a calciului sau efectuarea hemoleucogramei, a creatininei, a electroforezei proteinelor plasmatice i a proteinuriei n cazul durerilor osoase, cu afectare a strii gene rale (diagnostice precum mielom, metastaze, mai rar, leucemie, cu excepia cazului copiilor, la care durerile osoase sunt un mod comun de revelare a leucemiei); - confuzia unei dureri de umr cu o nevralgie cervico-brahial, sau o durere de old cu o neuropatie femural; aici trebuie avut n vedere importana examenului neurologic!; - confuzia unei afeciuni sacroiliace (pseudosciatica n bascul), cu o sciatic (SI); - confuzia unei claudicaii vasculare, datorate unei arterite, cu o claudicaie radicular, asociat cu stenoza/ ngustarea unui canal vertebral lombar.

III.

Obligatoriu de reinut

a) Anam neza
- antecedente vasculare, antecedente de cancer, antecedente de traume, factori de risc pentru osteonecroza aseptic (alcoolism, corticosteroizi); - programul durerilor (inflamatorii/mecanice), factori declanatori, caracter impulsiv (afeciune radicular), existena unei claudicaii (afeciune radicular sau vascular); - traseul i natura durerilor: musculare (crampe, dureri musculare), osoase, articulare, neurologice (parestezie, disestezie); - blocare, senzaie de corp strin; - afectare rahidian asociat (radiculalgia); - impactul: distana de mers pe jos (afectarea membrelor inferioare), scala vizual analogic, natura i doza analgezicelor, numrul i durata ntreruperilor activitii;
612 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3 .30 6

- semne asociate: febr, afectarea strii generale, semne extra-reumatologice (dureri abdominale, simptome respiratorii, apariia unui sindrom Raynaud unilateral [sindromul defileului toracobrahial] sindromul Claude-Bernard-Horner). t .

b)

Exam enul clinic

'

li

* Diferenierea unei afeciuni reumatice de, o durere de origine visceral, neurologic sau vascular. O durere cu etiologie reumatic este ntotdeauna reprodusprin palpare i/sau mobilizarea articulaiei, muchiului, tendonului sau osului. Semnele asociate cu dureri de umr de tip digestiv (durere in hipocondru, grea, vrsturi, icter,,..), respirator (dispnee, tuse...) ar trebui s determine investigarea unor boli ale cilor biliare sau tulburri pleuropulmonare..., mai ales dac mobilizarea activ sau pasiv a umrului nu produce durere. Prezena paresteziei, a disesteziei, a tulburrilor sfincteriene, a anomaliilor la examenul clinic neurologic (deficit senzitiv/motor, abolirea unui ROT, sindrom piramidal), trebuie s ridice suspiciuni pentru cercetarea unei etiologii neurologice. Examenul neurologic i al coloanei vertebrale este esenial pentru orice durere la jiivelul extrem itilor. Caracterul de claudicaie al durerii, dispariia unui impuls, cianoza, sindromul Raynaud unilateral, tulburri le trofice ar trebui s determine cutarea unei etiologii vasculare a durerii. Examinarea vascular (palparea pulsului, auscultarea traiectelor vasculare) este esenial pentru orice durere la nivelul extrem itilor. * Diferenierea, prin intermediul examenului clinic i n contextul durerilor de origine reumatologic, a uiei afeciuni musculare, tendinoase, abarticulare, articulare sau osoase. ? * n cazul n care afeciunea este articular, examinarea trebuie s fie ntotdeauna bilateral i comparativ i implic articulaia supra- i subiacent (durere de genunchi: examinarea genunchilor, dar i a oldurilor i a articulaiilor tibio-tarsiene). . - Afectarea muscular: . M ialgiile, sensibilitatea muscular (durere la palpare), investigarea unui deficit motor, semne neurologice sau extramusculare (afectare cutanat, artrit, sindrom sec: dermatomiozita, polimiozita, sindromul GoujerotSjdgren; cefalee i dureri de centuri: boala Horton; purpur, polinevrit: vasculit; alterarea strii generale: afeciune paranebplazic; dureri osoase, fisuri osoase: osteomalacie); - afeciuni ale tendonului: durere deosebit la inseria tendinoas, durere la tensionarea pasiv i n timpul mobilizrii contra; > ? - entezopatie (enteza este zona de inserie a tendoanelor i ligamentelor n os): talalgii, dureri ale zonei trohanteriene, ischiopubiene, sternale. Afirmarea unei origini entezopatice a anumitor dureri este adesea dificil (anamneza este adesea mult mai folositoare dect examenul clinic). Afectarea entezelor trebuie s ne duc cu gndul la existena unei spondilartropatii (a se vedea ntrebarea corespondent); - alte tipuri de afeciuni abarticulare (bursite, afectarea depozitelor adipoase, meniscuri): cel mai adesea, articulaia nu este dureroas la mobilizare sau durerea nu se produce n mod izolat. Unele manevre (cum ar fi cercetarea semnelor meniscale ntr-o durere de genunchi asociat cu blocaje), pot fi utile. Nu exist nicio efuziune articular. Este important s se diferenieze prin examen clinic bursita (denumit mai demult higroma) prerotulian sau olecranian de efuziunea articulaiei genunchiului (lipsa ocului rotulian n cazul bursitei prerotuliene); - afeciune articular: se manifest prin dureri, rigiditate i/sau efuziune articular. Aceasta poate fi de ori gine degenerativ (osteoartrita) sau legat de o afeciune infecioas, microcristalin, inflamatorie (a se vedea ntrebarea durere/efuziune articular). Mai rar, afeciunea ar putea fi legat de prezena unui corp strin intra-sinovial ([osteo] condromatoz) sau de o patologie sinovial benign (sinovit vilonodular, responsabil pentru hemartroz) sau malign (sinovialosarcom); - afeciune osoas: este posibil prezena unei afeciuni articulare de contiguitate (efuziune reacional n afeciunile juxta-articulare, cum ar fi n cazul osteonecrozelor aseptice, aigodistrofiilor sau al bolii Paget). Este important s reinem c radiografiile pot arta normale n timpul primelor sptmni dup debutul simptomelor (fisura/fractura, osteonecroza aseptic, algodistrofia); - uneori este dificil s se identifice cu certitudine localizarea anatomic a durerii prin examen clinic. Durerile . extremitilor se integreaz adesea n cadrul polialgiilor i, mai puin frecvent, sunt asociate cu descoperi rea unui reumatism inflamator.

BOOK DES ECN-"EDIIA n T M BA ROMN

~~613

c) Exam inri de laborator

- se decid n urma examenului clinic (enzime hepatice n caz de icter, durere n hipocondrul drept), hemoculturi n caz de febr; - hemograma, VSH, CRP (cutarea unui sindrom inflamator, o boal hematologic); - calciu seric, fosforemie, 25-OH-vitamina D (hipercalcemie, osteomalacie), calciuria, fofaturia (n cazul unui bilan fosfo-calcic anormal n snge: identificarea unui diabet fosforat n caz de hipofosforemie), fosfataza alcalin, markeri ai resorbiei osoase (dac exist suspiciunea bolii Paget); - dac apar semne de afeciune muscular sau osteomalacie: CPK, LDH, ASAT, mioglobina, electroliii din snge (potasemie), 25-OH-Vitamina D; - EPP, proteinurie de 24 de ore, ionogram, uree, creatinin; - n caz de polialgii: serologie pentru hepatite, HIV, TSH, T4 liber; n cazul n care se asociaz uscciunea anticorpii antinucleari cu cutarea Ac. anti-SSA/SSB (cutarea sindromului Goujerot-Sjogren).

d) Alte examinri complementare

- se decid n urma examenului clinic (ecografie vezicular, dac se suspecteaz litiaza vezicii biliare, radio grafie toracic, dac se costat anomalii pleuropulmonare n timpul examenului clinic, ecografie arterial Doppler n cazul suspiciunii de boal vascular, biopsia arterei temporale n cazul n care semnele indic boala Horton (artrit cu celule gigant), testul Schirmer n caz de sindrom sec, densitometrie osoas (DXA) n cazul fisurilor sau fracturilor, biopsie osoas, dac se suspecteaz tumori osoase primitive maligne n urma imagisticii medicale); - utilitatea ultrasunetelor i a RMN-ului pentru afeciunile abarticulare (tendoane, meniscuri, muchi); - utilitatea razelor X (radiografiilor) i de multe ori a RMN-ului pentru afeciunile articulaiilor profunde (old, umr); - utilitatea razelor X i, uneori, a CT-ului pentru a clarifica natura anumitor patologii osoase; - radiografia de bazin, eventual nsoit de un CT sau R M N al articulaiilor sacroiliace, este util n diagnos ticarea spondiloartropatiei; - indicaiile de scintigrafie osoas sunt din ce n ce mai limitate (bilanul extinderii cancerelor osteofile, fisu ra de sacru, eventual algodistrofie; scintigrafia nu are niciun rol la pacienii cu mielom), datorit non-specificitii acestei investigaii. Scintigrafia cu glucoz marcat, asociat cu scanarea (PET-CT sau PET-scan n limbajul curent) poate fi util pentru a evidenia o neoplazie sau anumite vasculite. Artro-CT-ul prezint un oarecare interes preoperatoriu n unele indicaii din ce n ce mai rare (afeciuni articulare sau abarticulare ale umrului, genunchiului, oldului), deoarece RMN-ul este adesea suficient i artro-CT-ul este o procedura invaziv (injecie intraarticular de substan de contrast).

614

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.307

_______:____ _______ ____j ______ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______________________ _________ _

__________________________________________L_ _

Durerea si efuziunea articular. Artrita de evoluie recent

___ _________ ___________________ _

.______________ _____

Jacques-Eric Gottenberg, Jrmie Sedam

I.Ce trebuie neles?

.i

.....

- la aceast ntrebare de sintez ar trebui s se rspund dup soluionarea chestiunilor privind, artrita reumatoid, spondilita i artrita microcristalin; - existena unei efuziuni articulare, caracterul inflamator al durerilor i compoziia inflamatorie a lichidului articular (> 2 000 elemente = celule albe/mm3 desemneaz diagnosticul de artrit (sinonim: sinovit), de ) cele mai multe ori asociat cu diagnosticul de reumatism inflamator/microcristalin sau infecios, dect cu durerile articulare fr efuziuni (artralgii); - trebuie deci s confirmm ntotdeauna efuziunea articular printr-un examen clinic i, dac este posibil, prin puncia articular a unei articulaii m ari (genunchi, old, articulaia pumnului, glezn); - abordarea clinic este de a ncerca s se identifice n regim de urgen artritele septice, artritele care relev reumatism inflamator cronic distructiv, dintre care, n primul rind, poliartrita reumatoid i spondilartropatia (a se vedea ntrebrile ECN corespunztoare) sau care relev un reumatism inflamator ale crui complicaii extrareumatologice pot pune viaa n pericol (vasculita, lupus sistemic); - n afeciunea monoarticular trebuie s investigm mai nti o etiologie infecioas i apoi o afeciune microcristalin sau un reumatism inflamator. Etiologiile infecioase sunt mai puin frecvente la pacienii cu afeciune oligoarticular (mai puin de 4 articulaii) sau poliarticular (>4 articulaii), ceea ce implic o bacteriemie i frecvent o endocardit infecioas. Afeciunile poliarticulare relev mai des un reumatism inflamator sau microcristalin i foarte rar o origine paraneoplazic; - aproximativ 50% din poliartritele recente nu devin cronice, sugernd originea lor viral. Este important s se ncerce identificarea celor care relev un reumatism cronic inflamator, n special datorit datelor imunologice; ' ; < i, / .. ... , , > r f .. . - cercetarea semnelor extraarticulare la anamnez i examenul fizic sunt eseniale pentru orientarea anche tei etiologice; , 5 .< . *' - lipsa semnelor extraarticulare i afeciunea bilateral i simetric, care afecteaz articulaiile de la mini, ar trebui s sugereze diagnosticul de poliartrit reumatoid.

!L Erori de evitat:
- puncionarea unei artrite recente; - cutarea n lichidul articular a prezenei germenilor, a numrului de celule i prezena cristalelor (valoarea glucozei, a proteinelor din lichidul sinovial etc. nu prezint n schimb niciun interes); - s nu se realizeze hemocultur i ecocardiografie n caz de poliartrit febril; - aprecierea c acidul uric seric cu valori normale elimin criza de gut; - omiterea determinrii transaminazelor, serologia hepatitelor, radiografia toracic i bandeleta urinar n caz de poliartrit recent; - aprecierea c prezena unui factor reumatoid, asociat cu durere sau poliartrit sugereaz ntotdeauna di agnosticul de poliartrit reumatoid. ;/ ,

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

615

3.307

III.

Obligatoriu de reinut

A) Importana anam nezei

- antecedente familiale/personale de boli autoimune, uveit, psoriazis, boli inflamatorii intestinale; - factor declanator: istoric al unui episod infecios (diaree, uretrit, conjunctivit), care preced artrita cu o lun (artrit reactiv), prezena unui copil bolnav n anturajul apropiat (parvovirusul B19), muctura de cpu (boal Lyme), apariia simptomelor n timpul unui sindrom gripal (viroz); - programul durerilor; - efectele tratamentului: efect spectaculos al corticosteroizilor (polimialgie reumatic, arterit temporal boala Horton), AINS (spondilartrite); - semne de afeciune axial sau enteziopatic: rahialgii/dureri inflamatorii de fese/durerea entezelor (spondilatrite); - semne asociate: * semne generale: febr (afeciunile reumatice inflamatorii prezint rareori reacii febrile, dac nu exist in fecii concomitente), alterarea strii generale (pierderea a > 10% din greutate, transpiraii nocturne) (boala Horton, artrita paraneoplazic, endocardita infecioas) * semne extraarticulare: psoriazis, diaree, dureri abdominale (boli inflamatorii intestinale), afte (lupus, boa la Behcet), fotosensibilitate (lupus), avorturi spontane, flebit, embolie pulmonar (sindrom antifosfolipidic), membranele mucoase uscate (sindrom Sjgren) sindromul Raynaud, eritem nodos (artrit infecioas, sarcoidoz), uveita...

B) Puncia articular indispensabil

a) n cazul durerilor cu program mecanic i cu efuziune articular de compoziie mecanic (<2000 i, de obi cei, <1000 celule/mm 3 aceasta este fie o boal degenerativ, precum osteoartrita, fie o efuziune reactiv la ); o boal osoas juxta-articular (de exemplu, din cauza unei algodistrofii sau a unei osteonecroze aseptice). b) n cazul n care efuziunea este hemoragic (hemartroza), exist fie o tulburare a hemostazei constitui onale (hemofilia) ori dobndite (tratament anticoagulant) fie o cauz traumatic (fractura rotulei, entorsa grav la genunchi) sau - mai rar - o boal microcristalin (frecvent condrocalcinoza) sau o tumor sinovial (benign: sinovita vilonodular, malign: sinovioiosarcomul). In principiu trebuie cercetat ntotdeauna o origine infecioas. - 1 c) n cazul n care efuziunea este de natur inflamatorie (> 2000 celule), etiologia poate fi infecioas (n spe cial n monoartrit) sau microcristalin, sau inflamatorie (reumatisme inflamatorii, boli de esut conjunctiv, boli autoimune) i mult mai rar paraneoplazic. d) n absena efuziunii articulare, demonstrat printr-un examen clinic, ecografia ar putea fi util pentru gsirea unei efuziuni minime (mini, picioare, glezne) sau a unei efuziuni articulare profunde (old, umr), care nu se observ la examenul clinic i care ar putea face obiectul unei puncii.

C) Examinri complementare de prim intenie

1) Biologie
- hemogram, creatinin, AST, ALT, CRP, VSH, acid uric, serologie hepatit B i C, PPE, factor reumatoid, Ac anti-CCP, AN A, bandelet urinar; - dac se prezint semne de orientare: serologie Lyme, serologia parvovirusului B19, ANCA, crioglobulinemie, C3, C4, CH50...

616

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.307

2) Radiografii

1 >

Mini din fa, picioare din fa i 3/4, bazinul din fa, torace din fa i din profil.

3) Alte examinri complementare n funcie de semnele de orientare

Ecografie i/sau R M N a minilor (identificarea sinovitei subclinice, eroziunilor infraradiologice). RM N al coloanei vertebrale dorsolombare i al articulaiilor sacroiliace (dac radiografia bazinului este nor mal i se suspecteaz spondiloartrita.) Fluxul salivar, testul Schirmer, biopsia glandelor salivare minore, dac exist semne ale sindromului Gourjeot-Sjogren. ' .. PFR/CT toracic dac exist dispnee (afectare pulmonar interstiial, uneori asociat cu reumatisme infla matorii). ' Biopsie arter temporal (suspiciune de arterit cu celule gigant - Boala Horton), etc.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

617

1. 5.57

Osteoartroza
Jacques-Eric Gottenberg, Jeremie Sellam

L Ce trebuie neles?
- osteoartroza este o boal degenerativ caracterizat prin degradarea progresiv a cartilajului, asociat cu infiamaie sinovial la un nivel minim i o afectare a osului subcondral; - OA este multifactorial, dar obezitatea i vrsta sunt cei doi factori principali de risc; - se face distincia ntre osteoartrita primitiv i osteoartrit secundar unei alte patologii (infecioase, in flamatorii, metabolice, malformaii cum ar fi diplazia de old); - tratamentul medical pentru osteoartrit este numai simptomatic; - etapa final a managementului terapeutic este nlocuirea protetic.

II. Erori de evitat

- poate exista o discrepan clinicoradiografic, fr ca diagnosticul s fie exclus n formele debutante cu radiografii subnormale; - s nu se specifice tipul de artroz: primitiv sau secundar atunci cnd se stabilete diagnosticul de artroz; - s nu se uite de asocierea tratamentului medicamentos cu cel nemedicamentos; - s se efectueze radiografii n timp ce pacientul simte un foarte mic disconfort; - s nu se sugereze diagnosticul diferenial de cruralgie pentru coxartroz i de nevralgie cervicobrahial pentru omartroz; - s nu se examineze oldul ipsilateral n caz de dureri de genunchi (durere proiectat); - s nu se cunoasc faptul c o durere mecanic poate fi nsoit de treziri nocturne pentru schimbarea pozi iei i o scurt rigiditate dimineaa (ntotdeauna mai puin de 30 de minute).

III. Obligatoriu de reinut!

111.1 Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul osteoartritei se bazeaz pe anamnez i examen fizic. Lund ca argument frecvena, o durere articular mecanic, care apare la un pacient cu o vrst compatibil (peste 50 de ani), cu debut lent progresiv, ar trebui s sugereze n mod prioritar diagnosticul de osteoartrit. Osteoartritele primitive implic oldul, genunchiul, coloana vertebral lombar i minile (baza degetului mare = rizartroza; interfalangiene proximale cu noduli Bouchard i distale cu noduli Heberden). n cazul artrozei la alte articulaii trebuie n mod obligatoriu s ne gndim la o osteoartrit secundar (de exem plu: omartroz pe ruptur de coaf de rotatori, osteoartrit a gleznei secundar a unei fracturi sau entorse). Pentru osteoartrita genunchiului (gonartroza): - se definete ntotdeauna compartimentul(le) afectat(e): patelofemural (extern i/sau intern), femurotibial intern (durere medial), femurotibial extern (durere lateral); - s se cunoasc semnele funcionale ale osteoartritei patelofemurale (sindromul scaunului de cinema, dure re la coborrea scrilor). Pentru coxartroz: durerea este localizat de obicei la nivelul pliului inghinal, dar poate iradia pe faa anteri oar a coapsei pn la genunchi (uneori izolat) sau s se situeze la nivelul fesei. Cum se evaluez o osteoartrit: VAS durere, VAS impoten funcional, distana parcurs (genunchi sau old) i indicele Lequesne (pentru sold).

618

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 5.57
111.2 Investigaii suplimentare
Radiografiile permit: ? - confirmarea diagnosticului; - evaluarea gravitii afectrii anatomice (gravitatea nu este n sine o indicaie pentru chirurgie); - eliminarea diagnosticelor difereniale (osteonecroz aseptic, algodistrofie, fisuri/fracturi, tumori osoase, sinovit vilonodular); - cutarea unei osteoartrite secundare (gut, condrocalcinoz, boala Paget). Imagini de solicitat: Genunchi: din fa n picioare, Schuss, profil, incidena patelofemural 30 grade. old: radiografie bazin fa, olduri fa, profil fals Lequesne. Mini: mini i pumni din fa. Semnele cardinale ale osteoartritei: ngustare de spaiu articular localizat, osteofite, macrogeode subcondrale, osteoscleroza subcondral. Radiografiile normale sau subnormale nu exclud diagnosticul (osteoartrit debutant). RMN-ul este indicat pentru a investiga un diagnostic diferenial n caz de form clinic atipic (nceput precoce al durerilor, pro gram m ixt sau inflamator, suspiciune de tumor osoas sau sinovit vilonodular, factori de risc ai osteonecrozei sau algodistrofiei). Testele de laborator nu sunt necesare ntr-un caz tipic de osteoartrit primitiv. Nu exist niciun sindrom inflamator biologic n osteoartrit primar. Puncia de lichid sinovial i analiza lichidului articular: permit confirmarea naturii mecanice a lichidului, eliminarea diagnosticului diferenial (artrit microcristalin i septic sau inflamator ie); poate fi completat printr-o infiltrare de cortizon sau acid hialuronic.

111.3 Forme clinice deosebite

Coxartroza pe displazie de old Responsabil pentru osteoartrita precoce. Factor de risc genetic (origine din Bretania). Coxopatia distructiv rapid Definiie: ngustarea a mai mult de 50% din interliniul articular sau de 2 mm ntr-un an. Adesea nu prezint osteofite. Diagnostic diferenial: artrit septic sau artropatie microcristalin (analiza lichidului sinovial permite tranarea diagnosticului). Chistul popliteu Diagnosticul este clinic, dar poate fi confirmat i prin ecografie. Descoperirea complicaiilor se face cu ajutorul ultrasunetelor: ruptur a unui chist sau chist compresiv cu tromboz venoas profund. A rtroza eroziv digital Prezena eroziunilor radiografice cu distrugeri semnificative, deformare i puseuri inflamatorii cu sinovit. Diagnostic diferenial: poliartrit reumatoid, artrit psoriazic.

IV. Management terapeutic

Nu exist niciun tratament etiologic al osteoartritei. Obiectivele tratamentului: controlul durerii i limitarea impotenei funcionale. Este vorba de o combinaie de tratament farmacologic i nefarmacologic.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

619

1, 5.57
IV.1 Tratamentul nemedicamentos > ^

- msuri igieno-dietetice (dieta, evitarea mersului pe jos, evitarea statului n picioare prelungit i a ridicrii greutilor n perioadele dureroase i ncurajarea activitii fizice n afara puseurilor, utilizarea unui baston pe partea sntoas). " - purtarea de orteze plantare corective n caz degenu vlgum sau genu varum sau pentru osteoartrita digital; - reeducarea izometric i izotonic, n scopul de a menine troficitatea muscular i jocul articular, luptnd mpotriva poziiei n flexie fixat; - educaia terapeutic a pacientului; - crenoterapia. ' -:

IV.1.1 Tratament farmacologic Tratament de ordin general

Toate aceste tratamente pot fi combinate. Analgezicele:" v i i' - paracetamolul trebuie s fie ncercat mai nti, pnla o doz de 3 grame pe zi;; - analgezicele clasa II, de tip tramadol sau codein sau analgezicele clasa III. > 1 * ] \ : ). :

^ 1 -,

': '

\ '

Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), cure scurte (8-14 zile) i n cea mai mic doz eficace, pe cale oral sau aplicate local (pasaj sistemic). Antiartrozice simptomatice cu aciune lent: diacereina, componentele nesaponificabile de avocado i soia, sulfat de condroitin, glucozamina. . v ?

Tratamente locale
Infiltrarea de corticosteroizi. Injeciile cu acid hialuronic (genunchi). Lavai articular urmat de in fi ltrarea de corticosteroizi. AINS de uz local.

Tratamentul chirurgical
n cele mai multe cazuri, nlocuirea protetic n caz de impoten funcional major i dureri foarte greu de controlat. n cazurile de displazie i coxartroz secundar debutant la un pacient tnr (mai puin de 50 de ani),, se prefer un tratament conservator de tip bute cotiloidian sau de ostotomie. :La pacienii tineri (sub 65 ani); n caz de gonartroz moderat Unicompartimental intern sau extern, dureroas, dezaxat, fr hipermobilitate, poate fi propus o osteotomie de corectare a axelor femurotibiale. Acest tip de intervenie poate ntrzia plasarea unei proteze de genunchi (cu 12 ani n medie).

6 20

BOOK DES E C N - EDIIA N LIMBA ROMN

2.225

Artropatia microcristalin
Jacques-Eric Gottenberg, Jeremie Sellam

I. Ce trebuie neles? j
- corespunde gutei, condrocalcinozei i reumatismului la hidroxiapatit; - forme mono-, oligo-sau poliarticulare; - diagnostic diferenial de artrite septice i reumatisme inflamatorii pentru gut i condrocalcinoz, pentru c este vorba de artropatii distructiv inflamatorii; - diagnosticul definitiv: analiza lichidului din articulaie, punnd n eviden microcristale (i lipsa bacteri ilor, pentru a elimina artrita septic); - n forme monoarticulare, afectnd o singur articulaie mare, n plus fa de tratamentul unei posibile cauze, cel mai bun tratament, pentru c este cel mai bine tolerat, este cel local: infiltrarea de derivai de corticosteroizi (dup obinerea rezultatelor unei prime puncii efectuate pentru diagnosticare, care a eliminat artrita septic).

II. Erori de evitat

- s nu se investigheze i nici s nu se previn complicaiile renale i urologice (colica renal prin litiaza uric) ale gutei, din cauz c nu s-a alcalinizat urina, n caz de apariie a unui prim episod de colic renal; - tratamentul hiperuricemiei moderate necomplicate; - tratamentul cu AINS al pacienilor cu contraindicaii; . - nceperea tratamentului cu antibiotice n caz de artrit microcristalin, deoarece este foarte febril, nsoit de un sindrom inflamator de mare amploare sau de lichid articular purulent (toate aceste manifestri pot fi, de asemenea, observate n formele pseudoseptice de reumatisme microcristaline. Trebuie, desigur, s se ia hemoculturi, s se efectueze o puncie de lichid articular pentru a elimina posibilitatea unei artrite septice); - prescrierea tratamentului hipouricemiant de prim intenie. Tratamentul hipouricemiant nu este introdus dect n cazul unui al doilea episod artritic. - prescrierea tratamentului hipouricemiant fr s fi prescris anterior cel puin trei sptmni de colchicin (riscul de a declana atacuri acute de gut).

III. Obligatoriu de reinut

a) Guta
- diagnosticul nu necesit nicio examinare suplimentar n cazul n care exist o afeciune metatarsofalangian (M TP) a halucelui. Eficacitatea colchicinei este, aadar, un test diagnostic; - n cazul n care guta este cronic, prezena de tofi gutoi este, de asemenea, patognomonic (pavilionul urechii, MCP i IFP, faa posterioar a cotului, tendonul lui Ahile); - n lipsa afectrii M TP a degetului mare, diagnosticul se bazeaz pe analiza lichidului din articulaie (care permite eliminarea artritei septice) i detectarea de microcristale (n form de ac, refringente n microsco pie cu lumin polarizat); - cauzele sunt reprezentate foarte rar de deficite enzimatice i rareori asociate cu o hemopatie malign, o insuficien renal cronic sau anumite tratamente (unele diuretice [tiazidice i diureticele de ans], doze mici de aspirin, ciclosporin, pirazinamid i etambutol). n cele mai multe cazuri, guta este numit idiopatic i apare la brbatul pletoric, cu factori de risc cardio-vasculari (pentru care va trebui s se ia msuri); - acidul uric poate fi normal n cursul crizei de gut; - masuri terapeutice: tratarea cauzei (n special medicamentoas), tratamentul medicamentos general simptomatic al gutei idiopatice:
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 621

2 . 2.25

Analgezice/colchicina/AINS n absena unor contraindicaii (clearance-ul creatininei), precum i n cazul n care exist intoleran sau lips de eficien a colchicinei. Medicamente care ncetinesc tranzitul intestinal - pentru diareea datorat tratamentului cu colchicin (loperamid); tratament medicamentos general de fond. n lipsa eficacitii msurilor igieno-dietetice i/sau dac pacientul prezint artrit gutoas cronic (cel puin 2 episoade), gut tofacee i/sau complicaii nefrourologice. Tratamentul hipouricemiant cu allopurinol, n absena contraindicailor, dup ce a fost prescris anterior colchicin cel puin trei sptmni (risc de a declana atacuri acute de gut fr administrarea n prealabil a colchicinei), tratamentul este adesea continuat timp de 3 luni. Adaptarea dozei hipouricemiantului se va face n funcie de valoarea uricemiei, tratament medicamentos local: ......... infiltrarea de derivai de corticoizi (dup obinerea rezultatelor unei prime puncii efectuate pen tru diagnosticare, n urma creia a fost eliminat artrita septic); tratament nemedicamentos: msuri igieno-dietetice: dieta hipouricemiant antigutoas, alcalinizarea urinei, ghea, repaus articular, chirurgie: plasarea unei proteze articulare n gute foarte avansate.

b) Condrocalcinoza
- diagnosticul poate fi sugerat de prezena semnelor radiologice pe radiografiile genunchiului, pelvisului, minilor (calcificarea meniscurilor, a simfizei pubiene, a ligamentului triunghiular carpian); - diagnosticul de certitudine se bazeaz pe analiza lichidului articular (care permite eliminarea artritei septice), pre cum i prin detectarea de microcristale (ptrate, puin sau deloc refringente la microscopul cu lumin polarizat); - hemocromatoza sau hiperparatiroidismul sunt foarte rar cauze; ar trebui totui s fie ntotdeauna investi gate ntr-un prim atac de condrocalcinoz (calcemie, fosforemie, fier, albuminemie, transferin sau coefici entul de saturaie al transferinei i feritinemie); - ngrijire terapeutic; tratarea cauzei (hiperparatiroidism, hemocromatoz), medicamentos general simptomatic: analgezice/AINS n absena contraindicaiilor/nu a fost demonstrat eficacitatea colchicinei, tratament medicamentos de fond general; pentru unii utilizarea de colchicin n prevenirea recidi velor (nedemonstrat), nemedicamentos. Tratamentul chirurgical: plasarea de proteze articulare n condrocalcinozele foarte avansate.

c) Reumatisme cu hidroxiapatit
adesea asimptomatic; calcificri liniare, uneori rotunjite; ?.. v locaiile cele mai frecvente: umr, old, tendon gluteus medius, mini; uneori responsabil pentru un tablou clinic hiperalgic: umr hiperalgic acut, tendinit a gluteusului medius sau tendinite multiple i recurente; - particip n fiziopatologia tendinopatiei coafei rotatorilor; - tratament: medicamentos general simptomatic, cu analgezice/AINS, niciun tratament de fond cunoscut, tratament medicamentos local: infiltrare cu derivate de corticosteroizi i, uneori, puncie/aspiraie, triturare, tratament nemedicamentos: kinetoterapia umrului, ultrasunete, unde de oc, tratament chirurgical (rareori este necesar).
622 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Jacques-Eric Gottenberg, Jeremie Sellam

I. Ce trebuie neles?
9

- rahialgie = durere de-a lungul coloanei vertebrale; ' - durerile lombare sau cervicale sunt de multe ori mecanice, n timp ce dorsalgiile indic n primul rnd o cauz secundar osoas sau visceral; - lucrai la aceast problem din ECN, mpreun cu radiculalgiile (279), deoarece demersul este identic, iar pacienii i dosarele au de multe ori dureri rahidiene i radiculare asociate; - problem de sintez: de aceea este mai bine s se revizuiasc, n prealabil, ntrebrile cu privire la osteopo roz, infecii discovertebrale, metastaze, mielom, spondiloartropatii; - afeciunea este foarte des subiectul problemelor din cadrul ECN, deoarece este frecvent ntlnit i st la baza prescrierii excesive i inadecvate de investigaii suplimentare. Aceasta este o problem de sntate public! - trei obiective: ; A) cunoaterea diagnosticelor difereniale corespunztoare durerilor proiectate, care sunt diagnostice dife reniale de alur rahidian (acestea se refer n special la nivelul coloanei vertebrale toracice) (disecie aortic, ulcer gastroduodenal, cancer pancreatic, pericardit, pleurezie); ., . B) capacitatea de a face diferena n cadrul anamnezei i al examinrii clinice. ntre: ! .i rahialgiile comune (adic banale legate de osteoartrita coloanei vertebrale sau de discopatii degenerative) i; rahialgiile simptomatice (= secundare) care necesit investigarea unei fracturi vertebrale (= tasare vertebra l), de origine osteoporotic sau neoplazic (mielom, limfom, metastaz osoas, tumori primitive verte brale, tumor intraductal cum ar fi neurinomul), o infecie a coloanei vertebrale (spondilodiscit) sau un reumatism inflamator (spondiloartropatie). Intr-adevr, rahialgiile simptomatice necesit ngrijire de urgen i pot fi supuse la terapii orientate (tratament preventiv al unor noi fracturi osteoporotice, al unor noi metastaze, ngrijire oncologic, tratament cu antibiotice, tratament cu AINS i/sau imunomodulatoare n cazul spondiloartropatiilor). Ins rahialgiile comune nu solicit ngrijire de urgen (cu excepia sindromului de coad de cal), n afar de tratarea durerii iar tratamentul lor este, n esen, simptomatic sistemic (analgezice, AINS n cure scurte, n absena unor contraindicaii, infiltraii rahi diene) i nemedicamentoase (kinetoterapie rahidian, centura lombar, igiena coloanei vertebrale); C) s se prescrie investigaii suplimentare adecvate atunci cnd este suspectat o rahialgie simptomatic. i, de cele mai multe ori, s NU se prescrie examinri suplimentare pentru o rahialgie comun. Mai ales atunci cnd este vorba de dureri recente (rahialgii acute), care implic coloana cervical sau lombar!

II. Erori de evitat

- insistena asupra importanei anamnezei i a examenului clinic n rspunsurile la subiectele de examen; - prescrierea de teste de laborator sau imagistice pentru rahialgii acute comune (nu se vor prescrie raze X/ CT/RMN pentru torticolis sau lumbago!). ,v = .

III. Obligatoriu de reinut

- abordarea clinic i paraclinic este aceeai, indiferent de nivelul de durere rahidian; - patologiile rahidiene comune afecteaz mai frecvent coloana cervical, toracic (dorsal) joas, jonciunea dorsolombar i coloana vertebral lombar. S se acorde atenie, n cazul unei dureri rahidiene dorsale nalte, la durerile proiectate i la patologiile rahidiene simptomatice!
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 623

1. 11.215

A ) Elementele-cheie ale anamnezei: se caut argumente pentru o cauz simptomatic. *Istoric de cancer/mielom i orar al durerilor, istoric al fracturilor care sugereaz osteoporoz sau pierderea de nlime. Dac exist antecedente de cancer/fractur sugestiv/sau orar inflamator (treziri nocturne, durat a rigidit ii matinale > 30 minute), s se sugereze o boal simptomatic: debut insidios sau prezena unui factor declanator, un prim episod sau istoric de episoade similare dure roase (dureri de spate cronice, accidente la locul de munc), program inflamator al durerilor de spate; > febr, transpiraie, elemente sugestive de infecie, afectarea strii generale (dureri de spate simptomatice); semne neurologice: durere radicular (care poate exista n dureri de spate comune sau simptomatice, vezi paragraful 279), tulburri sfincteriene; simptome extraspinale: dureri epigastrice (ulcer gastroduodenal, patologie pancreatic, durere migratoare, disecie aortic). B) Bazele examenului clinic n f ... ,,

a) Examinarea reumatologic are scopul de a gsi elemente ale sindromului rahidian (dureri de spate, rigiditate). Msurarea pierderii n nlime a unui pacient (msurarea nlimii) permite suspectarea existenei unor fracturi vertebrale sau a unei rigiditi majore (spondiloartropatia). Palparea coloanei vertebrale trebuie s permit: " U. - localizarea segmentului spinal dureros (la nivelul coloanei cervicale/dorsale/lombare); - aprecierea contracturii musculaturii paravertebrale. Mobilizarea coloanei vertebrale trebuie s produc durerea. n caz contrar, este vorba de durere proiectat. Se apreciaz rigiditatea coloanei vertebrale (indicele Schober i distana degete-sol pentru coloana vertebral lombar, distan C7-perete sau menton-stern/menton-acromion pentru coloana cervical). Aceast rigidi tate poate fi major la pacienii cu spondilodiscit infecioas sau spondiloartropatie. b) Examenul neurologic este esenial (..0 la ntrebare!). Este necesar identificarea: - unei radiculalgii asociate, a topografiei sale i a existenei complicaiilor de tipul deficitului motor; - dac este suspectat o rahialgie simptomatic: identificarea unui nivel senzitiv, a unei hipoestezii n a, o afectare de ci lungi (sindrom sub-lezional: sindrom piramidal sau al cordonului posterior). Un tueu rectal va aprecia tonusul sfincterului atunci cnd exist tulburri sfincteriene. c) Restul examenului clinic va fi orientat n funcie de existena unor semne sugestive ale rahialgiei simpto matice i de cauza suspectat: > - investigarea semnelor de spondilartropatie: afectarea entezelor (talalgii), afectarea articulaiilor periferice (artralgii/artrite/dactilite), semne extra-articulare (boal inflamatorie intestinal, psoriazis, uveit anteri oar...); - palparea snilor la femei, examen digital rectal la brbai (prostat), investigarea unei limfadenopatii, a unei hepatomegalii/splenomegalii dac se suspecteaz un neoplasm (metastaze de cancere osteofile [ri nichi, sn, prostat, pulmonar, tiroidian], lim fom sau mielom); - cutarea unei pori de intrare infecioase, semne ale endocarditei infecioase, dac se suspecteaz o spon dilodiscit infecioas. . . C) Examinri complementare Lombalgie sau dureri cervicale comune recente, cu factor declanator: nicio investigaie. Rahialgie comun cronic: radiografii rahidiene/interes sczut pentru teste de laborator i RM N sau CT. Rahialgie simptomatic sau dorsalgie: - suspiciune de spondilodiscit: hemoculturi, uroculturi, probe de la locul porii de intrare a infeciei, ecocardiografie, hemograma, CRP, VSH, TP, TCA, IDR la tuberculin, BK sput, BK urin, BK tuburi, ionogram seric, uree, creatinin, radiografii ale coloanei vertebrale, RMN cervical, dorsal sau lombar ( > CT), biopsie discovertebral controlat radiologie cu examen bacteriologic standard + BK i anatomopatologic.

624

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.279

Radiculalgia i sindromul de compresie nervoas

Jacques-Eric Gottenberg, Jrmie Sellam

i. Ce trebuie neles?
- afeciunile neurologice periferice pot afecta rdcinile nervoase (afeciune radicular), reunirea lor n ple xuri (afeciune a plexului) sau ramurile de diviziune nervoas a plexului (afeciune troncular). Caracteris ticile semiologice (teritoriul motoriu, senzitiv, reflex) ale acestor afeciuni sunt diferite; - afeciunea radicular este deseori, dar nu ntotdeauna, de origine rahidian i este, aadar, asociat cu du reri rahidiene i favorizat de mobilizarea coloanei vertebrale. . a) cea mai obinuit este lomboradiculalgia comun (care nu este legat de infecii, fracturi vertebrale sau tumor), necomplicat (fr deficit motor sau disfuncie sfincterian): prin hernie de disc (lombocruralgie L3 sau L4, lombosciatic L5 sau SI, nevralgie cervicobrahial C6, C7, C8 sau D l) mai des la pacienii tineri cu un factor declanator; de origine artrozic (osteoartrita interapofizar posterioar), mai degrab la persoanele n vrst cu osteoartrit; asociat cu stenoza de canal vertebral lombar (SCVL) (de multe ori la vrstnici, etiologie mixt frecvent: discal i artrozic) cu o afectare m ono- sau pluriradicular, unilateral sau bilateral, numit de efort (osteoartrita afecteaz de obicei mai multe etaje vertebrale); rareori este legat de o deformare rahidian congenital sau dobndit (spondilolistez). n aceste situaii, orarul durerii este mecanic, nu exist febr, nici semne asociate sau semne de compresie medular (mduva spinrii se termin la L1-L2). Afeciunea este cel mai adesea monoradicular i unilate ral (cu excepia SCVL, n cazul creia aceasta poate afecta mai multe rdcini, n mod bilateral). Examenul clinic, uneori completat de radiografii simple este, de obicei, suficient. ; b) uneori aceste radiculalgii sunt complicate de un deficit motor i/sau de tulburri ale sfincterelor. n acest caz este vorba despre o urgen terapeutic, iar efectuarea unei tomografii computerizate (hernie de disc) sau a unui R M N rahidian (spondilodiscit, metastaze, mielom) este justificat. c) unele radiculalgii sunt simptomatice, deoarece acestea relev o spondilodiscit infecioas, o fractur pa tologic legat de o metastaz osoas sau de un mielom sau o tumor de tip neurinom. Ele au un orar infla mator, sunt uneori asociate cu semne generale (febr, alterarea strii generale), iar n afeciunile cervicale i dorsale prezint simptome de afeciune medular (n cazul n care topografia radicular indic nivelul lezional [nivelul de compresie] i afeciunea piramidal i/sau cordonal posterioar corespunde afeciunii sublezionale), prezint un sindrom inflamator biologic, uneori cu hipercalcemie. Este vorba de urgene diagnostice i terapeutice i de necesitatea investigaiilor biologice suplimentare (calciu seric, electroforeza i proteinuria), bacteriologice (hemoculturi i, uneori, biopsie discovertebral), de imagistic (R M N rahidian i nu CT) sau histologice (biopsie vertebral n caz de metastaze n care cancerul primitiv nu este cunoscut). - atunci cnd afeciunea radicular nu este asociat cu un sindrom rahidian i, cu excepia herniei de disc rupte, cu migrare (lombalgie iniial care apoi dispare), trebuie cutat o compresie extrarahidian (tumor sacral sau ovarian de investigat n radiculalgiile SI sau leziune a muchiului psoas, tumoral sau infeci oas, n cazul unei cruralgii fr durere rahidian (efectuare CT pelvian), sau o afeciune infecioas (boala Lyme, herpes zoster) sau inflamatorie (meningo/radiculonevrit) (efectuarea punciei lombare) - atenie la diagnosticele difereniale ale afeciunilor radiculare, cum ar fi: sacroiliita (inflamaie a articulaiilor sacroiliace): pseudosciatica trunchiat n bascul. afectarea troncular a nervului sciatic popliteu extern: absena durerii rahidiene, lipsa afectrii feei externe a coapsei i a muchiului gluteus medius (spre deosebire de sciatic L5)
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 625

2.279

boal arterial obliterant a membrelor inferioare ca un diagnostic diferenial al SCVL (factori de risc cardio-vasculari, durere cu caracter claudicant, dar i dispariia pulsurilor distale; prezint in teres efectuarea unei ecografii arteriale Doppler a membrelor inferioare).

II. Erori de evitat

- eroare terminologic: cruralgie (L3 sau L4), sciatic (L5 sau SI); hernie de disc L3-L4, dar cruralgia este L3 sau L4 (i nu L3-L4), nu uitai s menionai de care parte este situat i dac prezint complicaii (deficit motor < 3 sau sindromul de coad de cal) sau nu prezint complicaii i dac etiologia acesteia este, n baza examenului clinic, simptomatic sau comun. Dac se asociaz durerea rahidian, este vorba de lombocruralgie. ^

Exemplu de rspuns: Lombocruralgie L3 dreapt prin hernie de disc L3-L4; - solicitarea de CT rahidian pentru o lomboradiculalgie necomplicat recent; - solicitarea unei alte examinari n afar de RM N rahidian (n afara cazului de contraindicaii la R M N) n caz de radiculalgie simptomatic asociat cu un sindrom rahidian (nu CT, nu mielo-CT, nu sacoradiculografie sau scintigrafie osoas): RMN-ul ofer informaii eseniale privind afectarea prilor moi, a spaiului epidural i a impactului asupra mduvei spinrii; - menionarea posibilitii de comprimare a mduvei spinrii la un pacient cu o lombocruralgie sau lombosciatic; - a lua drept indicaii chirurgicale: dimensiunea unei hernii de disc, faptul c este rupt sau cu migrare sau existena un deficit senzitiv izolat; nu se efectueaz CT! - nesugerarea diagnosticului de Pancoast-Tobias la un fumtor cu radiculalgie C8-D1 cu orar inflamator i semne asociate, precum sindromul Claude-Bernard-Horner (enoftalmie, ptoz, mioz ipsilateral); s se ia n conside rare efectuarea unei radiografii de torace, eventual CT toracic cu cercetarea unei tumori de apex sau liz costal; - nemenionarea posibilitii unei amiloidoze A L la un pacient de peste 65 ani, la care se dezvolt un sindrom de tunel carpian (electroforeza proteinelor plasmatice, proteinurie de 24 de ore); - confundarea unei afectri radiculare L5 cu o afectare troncular a nervului sciatic popliteu extern.
: * r ^ ^ ' . : :

III. Obligatoriu de reinut

- semiologia afeciunii radiculare: topografie radicular, originar la nivelul coloanei vertebrale, cunoaterea teritoriului senzitiv (TS), motor (T M ) i reflex (ROT) ia C5 (TS: partea de sus a umerilor, TM: abducia bra ului, ROT: bicipital), C6 (TS: faa exterioar a braului, antebraului, degetul mare, TM: muchii flexori ai antebraului pe bra, ROT bicipital i stiloradial), C7 (TS: faa posterioar a braului i antebraului, TM: muchii extensori ai antebraului pe bra, ROT: tricipital), C8-T1 (D l) (TS: faa intern braului i antebra ului, TM: muchii flexori ai degetelor i interosoi, ROT: cubitopronator), L3 (TS: faa anterioar coaps pn la genunchi, TM: cvadriceps, psoas, ROT: rotulian), L4 (TS: faa anterioar coaps i faa anterioar gamb, TM: cvadriceps i tibial (gambier) anterior ROT: rotulian), L5 (TS: coaps faa extern, uneori pliu inghinal, coaps faa extern, anterior de maleol extern, dosul piciorului, degetul mare, TM: gluteus medius, tibial anterior, extensor comun al degetelor, extensorul degetului mare, fibular lateral, ROT: niciunul), SI (TS: faa posterioar a coapsei, a gambei, n spatele maleolei externe, talpa piciorului, al 5-lea deget de la picior, TM: gluteus maximus, triceps sural, flexorii degetelor, tibial posterior? ROT achilean). Din zona afectat, cea mai specific este zona distal; - origine discal a unei afectri radiculare: 2 semne patognomonice: semnul lui Leri (cruralgie L3 sau L4) sau semnul Lasegue (sciatica L5 sau S I) i semnul soneriei. Aceste semne dispar atunci cnd hernia nu mai este n continuitate cu discul (hernie rupt); - investigaiile suplimentare n cazul unei radiculalgii necomplicate cu evoluie de mai puin de ase spt mni: niciuna, cu excepia radiografiei coloanei vertebrale, hemoleucograma, CRP i hemostaz, dac s-au prevzut infiltraii rahidiene. Dup ase pn la opt sptmni: radiografii ale coloanei vertebrale, herrioleucogram, CRP, hemostaz i CT rahidian; - indicaii chirurgicale n cazul unei lomboradiculalgii: deficit motor recent, inferior sau egal cu 3 din 5, tulburri recente ale sfincterului legate de afeciunea radicular, sindromul de coad de cal (anestezie a
626 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.279

perineului, afeciune pluriradicular, tulburri sfincteriene), durere radicular foarte mare (radiculalgie hiperalgic), persistena unei dureri radiculare de origine discal, cu insuficien funcional major dup cel puin ase pn la opt sptmni de evoluie, n ciuda unui tratament medical bine efectuat; - ngrijire terapeutic nechirurgical a radiculalgiilor de origine discal. Tratament medicamentos pe cale general (sistemic): analgezice, AINS pe cale oral i limitat (s se respec te contraindicaiile, n cea mai mic doz eficace i cea mai scurt durat posibil), relaxante musculare n anumite cazuri. Medicamente locale: dac durerea persist, n absena unor tulburri de hemostaz i dup efectuarea radio grafiilor rahidiene, se administreaz infiltraii epidurale sau foraminale cu derivate de corticosteroizi. Tratament nemedicamentos: centura lombar, reeducare la distan de episodul dureros: igiena lombar, blocarea muchilor abdominali. Limitarea perioadei de ntrerupere a muncii. Repaus relativ (n funcie de durere, nu repaus strict): - caracteristici ale unei radiculalgii asociate cu stenoza de canal vertebral lombar. Durerile de spate care cresc la extensia rahidian (ameliorate prin anteflexie: semnul de co), dureri care apar dup o anumit distan de mers pe jos (claudicaie radicular), adesea bilaterale i multiradiculare: - sindromul de tunel carpian. '

a) Cauze ale sindrom ului de tunel carpian

Cel mai adesea sunt idiopatice. In caz contrar, microtraumatismele repetate, endocrinopatiile (hipotiroidism, diabet zaharat, acromegalie), reumatismele inflamatorii (poliartrita reumatoid), tenosinovitele infecioase, amiloidoz, cauz traumatic (fractur sau contuzie la ncheietura minii).

b) Clinic
- semne funcionale: acroparestezie nocturn, cu salvarea degetului mic, pe teritoriul nervului median (faa palmar: primele 3 degete i jumtatea exterioar din inelar, faa dorsal: falangele 2 i 3 ale indexului, degetul mare i jumtatea extern a inelarului); - manevre Tinel (percuia tunelului carpian) i Phalen (hiperflexia ncheieturii minii) pozitive (cresc paresteziile n zona nervului median); - n formele avansate: hipoestezie n teritoriul nervului median, deficitul opozantului, abductorului scurt i al fasciculul superficial al flexorului degetului mare, atrofie tenar (pacientul scap obiectele involuntar). Absena altor semne neurologice (ROT ale membrelor superioare prezente), absena argumentelor care s susin o nevralgie cervicobrahial.

c) Exam inri complementare

Hemograma, VSH, CRP, EPP, proteinurie de 24 de ore. Radiografii ale minilor + articulaia pumnului - din fa. Electromiograma: cutarea semnelor de denervare n pretratare (preterapie). Poate s sugereze indicaie pen tru operaie imediat.

d) Tratament
tratamentul cauzei (inclusiv, dac este posibil, adaptarea postului profesional, tratamentul unei endocrinopatii); tratament analgezic sistemic; tratament medicamentos local: infiltraie de corticosteroizi n asepsia complet, n absena unor tulburri de coagulare i a indicaii chi rurgicale; - tratament nemedicamentos: atel de repaus; - indicaiile chirurgicale n sindromul de tunel carpian: deficit motor, atrofie muscular n loja tenar, semne de denervaie la electromiogram (EMG) (sistematic n faz preoperatorie, de interes medico-legal), eecul tratamentului medical sau recidivele foarte frecvente.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 627

1. 8.121

Poliatrita reumatoid (PR)

Jacques-Eric Gottenberg, Jrmie Sellam

I. Ce trebuie neles?
- este reumatismul cronic inflamator cel mai frecvent; - aceasta este, de obicei, dar nu ntotdeauna, o poliartrit goal, adic, fr simptome/semne extraarticulare; - nu exist PR fr artrit (sau sinovit): deci trebuie s existe tumefacii obiective din punct de vedere clinic sau ecografic sau RM N sau chiar un lichid inflamator fr cristale i aseptic. A se diferenia de poliartralgii sau entezopatii (SPA); - s se menioneze n cazul oricrei poliartrite recente peristente, diagnosticul de PR; - este arhetipul reumatismului inflamator cronic distructiv: scopul este de a bloca apariia leziunilor radiografice, n plus fa de tratarea simptomelor clinice; - diagnosticarea sa precoce este esenial pentru a ncepe ct mai curnd posibil un tratament de fond capabil s blocheze degradarea radiologic: este vorba despre conceptul de fereastr de oportunitate terapeutic; - evaluarea PR este clinic, biologic i radiologic i se face ntr-un mod standardizat i se repet n follow-up; - managementul terapeutic referitor la gestionarea tratamentului de fond a fost subiectul unor recomandri (nalta Autoritate de Sntate, recomandri din 2007 - http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_533480/ polyarthrite-rhumatoide-aspects-therapeutiques-hors-medicaments-et-chirurgie-aspects-medico-sociaux-et-organisationnels).

II. Erori de evitat

- diagnosticul de PR se bazeaz att pe examenul clinic, pe autoanticorpi (factor reumatoid i anticorpi antipeptide ciclice citrulinate = anti-CCP), ct i pe radiografii. Nu se va exclude diagnosticul de PR, dac nu exist nicio anomalie radiografic: diagnosticarea i tratamentul precoce pot permite tocmai evitarea apa riiei de anomalii radiografice; - autoanticorpii (factor reumatoid i anti-CCP) sunt utilizai n diagnosticare i sunt markeri de severitate ai bolii, dac sunt prezeni la momentul diagnosticrii, dar sunt inutili n urmrirea ulterioar a pacientului, dup ce s-a stabilit diagnosticul; - Ac anti-CCP sunt foarte specifici pentru diagnosticul PR, n timp ce exist alte cauze ale pozitivitii FR (cauzele subliniate pot fi n plus responsabile pentru poliartralgii sau poliartrite): vrstnici (15% la vrstnici peste 70 de ani), alte reumatisme inflamatorii: sindromul Sjogren, lupus sistemic, sclerodermia, reumatism psoriazic, alte spondiloartropatii, infecii cronice (virusul hepatitei C, leismanioza, tuberculoza, endocardita subacut Osler, lepra, boala Lyme, gripa, mononucleoza infecioas, hemopatie B (leucemie limfatic cronic, boala Waldenstrom, limfomul B), altele: silicoz, azbestoz, ciroz, sarcoidoz; - se vor efectua radiografii sistematice ale minilor (fa) i picioarelor (fa i 3/4) chiar i n absena durerii, ale celorlalte articulaii i ale coloanei vertebrale cervicale n funcie de dureri, iniial la ase luni, la un an i apoi n fiecare an la follow-up; - diagnosticarea PR nseamn, de asemenea, eliminarea altor diagnostice etiologice de poliartrit: acest aspect trebuie avut n vedere atunci cnd se prescriu investigaii suplimentare n cazul oricrei poliartrite recente: alte boli reumatice inflamatorii, cum ar fi vasculita sau bolile esutului conjunctiv (simptome extra articulare ++, simptome rahidiene, afectarea visceral, autoanticorpii specifici, cum ar fi anticorpii anti-ADN nativi sau anumii anticorpi anticitoplasmatici de neutrofile polinucleare = ANCA), origine microcristalin (gut, condrocalcinoz), origine infecioas (viral: VHB, VHC, HIV, EBV, parvovirusul B19; bacterian: germeni comuni, endocardita ++, gonoreea, boala Lyme, artrita reactiv care nu este cu adevrat septic);
6 28 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 8.121

- n cazul oricrei artrite debutante: se caut o afectare visceral, posibil legat de alte boli sistemice sau de o afectare sistemic a PR, care necesit tratament de urgen: testarea probei urinare (bandeleta urinar) i radiografie pulmonar sistematice; - orice PR trebuie s primeasc tratament de fond; tratamentul de referin rmne metotrexatul. Nu prescriei hidroxiclorochin (Plaquenil) care este un tratament pentru lupus sistemic i rareori se prescrie n PR, cu excep ia cazului n care se asociaz altor tratamente de fond (de exemplu metotrexat + sulfasalazin + Plaquenil ) - ngrijirea pacientului cu PR este multidisciplinar i nu este doar medicamentoas: nu uitai de tratamen tul nemedicamentos; - s nu se piard din vedere comorbiditile (cardio-vasculare, riscul de infecie), precum i msurile asociate cu tratamentele prescrise (corticosteroizi).

III. Obligatoriu de reinut

111.1.Clinic
- PR este o poliartrit cronic (mai mult de ase sptmni), persistent, de obicei goal (70%), adic fr simptome/semne extraarticulare; - predominant la femei, vrsta de debut 50 de ani. Posibilitatea de debut la pacient vrstnic, cu o prezentare rizomelic (diagnostic diferenial cu polimialgia reumatic); - afectarea preferenial a minilor (interfalangiene proximale i metacarpofalangiene) i picioarelor, apoi a articulaiilor mari, cu respectarea interfalangienelor distale (care sunt afectate preferenial de artroza digital i artrita psoriazic); - sunt posibile i alte moduri de debut: forma febril, alterarea strii generale.

IU.2. Exam inri com plem entare

Biologice: - hemograma, VHS, CRP: cercetarea sindromului inflamator; - anticorpi anti-CCP: foarte specifici i sensibili n PR. Pozitivitatea lor semneaz diagnosticul de PR; v - factor reumatoid; - AN A: n 30% din cazuri, dar, de obicei, nespecifici (sau anti-SSA sau anti-SSB la pacienii cu sindrom Sjogren asociat). Anticorpii anti-ADN pozitivi ar trebui s ridice semne de ntrebare asupra diagnosticului de PR i s semnaleze un lupus sistemic; - cutarea unei afeciuni viscerale de boal sistemic: examen citobacteriologic de urin (ECBU), proteinurie/24 ore (sau bandelet urinar), creatinina, testele funciei hepatice (transaminaze, fosfataza alcalin, gammaGT); - eliminarea diagnosticelor difereniale atunci cnd exist suspiciune clinic: ANCA, parvovirusul B19, VHB, VHC, HIV, EBV, EBV PCR, test MNI, antigenemia p24, hemocultura n caz de febra, prelevare uretral (gonoree), serologie Lyme, acidul uric seric; - examinarea sistematic a lichidului sinovial, dac exist efuziune articular accesibil (pentru examinare citobacteriologic, cutarea de microcristale). Lichidul este inflamator steril i fr cristale n PR. Radiografie: - mna -+ articulaia pumnului din fa, picioarele din fa i 3/4 n cutarea eroziunilor sau ngustrilor de spaiu tipice de PR sau a semnelor de condrocalcinoz (diagnostic diferenial). Daunele radiologice sunt fcute n principal n primii 2 ani de evoluie; - celelalte articulaii vor fi supuse radiografiei n funcie de durere; - n absena leziunilor radiologice i n cazul n care anti-CCP sunt abseni, se caut eroziuni infraradiologice prin ecografie sau RMN, la nivelul minilor sau picioarelor; - torace fa i profil (pentru semne pulmonare extraarticulare).

Hi.3. Factori de prognostic ai severitii PR:

- debut acut poliarticular;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 629

afectare extraarticular; prezena de eroziuni radiografice la diagnostic; sindrom inflamator ridicat; teren genetic HLA-DR 0401, 0404, 0405. Testarea HLA nu se practic n mod curent i nu are nicio valoare pentru diagnostic; - statut economic defavorizat; - rspuns slab la tratamentul iniial (persisten de sinovit la trei luni sub tratament).

111.4. Complicaiile PR
- complicaiile articulare: distrugere osteocondral responsabil pentru deformrile articulare care afectea z prognosticul funcional; - complicaii sistemice: vasculit reumatoid (a se lua n considerare dac apare purpura, un deficit motor de tip multinevrit sau mononevrit), fibroz pulmonar, noduli reumatoizi, sindromul Sjogren secundar (sindromul sec), episclerit, pericardit, noduli reumatoizi pulmonari, pleurezie, sindromul Caplan (PR + silicoza), sindromul Felty (splenomegalie i leuconeutropenie cu risc infecios), amiloidoza AA; - complicaie rahidian: sinovit atlantoaxoidian (C1-C2), responsabil pentru luxaie atlantoaxoidian, care este responsabil de nevralgia Arnold sau de comprimarea mduvei spinrii. n practic, n prezena cervicalgiei inflamatorii: examen neurologic sistematic i radiografiile coloanei cervicale din fa, din fa cu gura deschis, din profil, din profil dinamic pentru a demasca un diastazis atlantoaxoidian (> 1 cm = patologic); - complicaii infecioase: legate de PR i de tratament (corticosteroizi, tratamente de fond). Este vorba des pre infecii comunitare, oportuniste (de exemplu, pneumocistoza sub metotrexat), tuberculoz (sub antiTNF ++), cel mai adesea branhopulmonare, cutanate i ale articulaiilor; - complicaii neoplazice de tip limfom B; . - complicaii cardio-vasculare: infarct miocardic, accident vascular cerebral; - amiloidoza AA. Cauzele principale ale m ortalitii n PR sunt: infecia, evenimentele cardio-vasculare (AVC, infarct miocar dic) i cancerul.

111.5. M anagem ent terapeutic

ngrijire multidisciplinar (reumatolog, medic generalist, specialist de reabilitare, fizioterapeut, asistente medicale, chirurg ortoped, ergoterapeut, asistent social, psiholog).

Tratament medicamentos
Tratamente simptomatice Generale: i " ' - corticosteroizi (oral sau n caz de pusee foarte grave prin bolus intravenos): a se utiliza ca o alternativ sau n completare la alte tratamente, dac PR este n puseu polisinovial foarte invalidant n plus fa de AINS. A se limita la doza minim eficace, chiar prin majorarea tratamentului de fond. Se permite pn la 0,1 mg/ kg/zi de prednison (Cortancyl). Nu uitai msurile ajuttoare (calciu vitamina D, bifosfonai, potasiu, di eta hiperproteic, srac n sare i zaharuri rapide, exerciii fizice, controlul tensiunii arteriale, profilului lipidic i glicemiei) AINS cu inhibitor de pomp de protoni sau coxib (pentru c se administreaz pe termen lung), s se verifice absena contraindicatiilor pentru prescrierea sa i monitorizarea presiunii sanguine i a creatininei serice; Analgezice (clasele I-III n conformitate cu OMS); Locale: infiltraii locale de corticosteroizi, sinoviorteza izotopic. Tratament de fond Obiectiv: reducerea activitii clinice a PR, prevenirea apariiei de leziuni radiologice i de handicap funcional, remisia bolii. Tratament de fond convenional Tratamentul de referin este m etotrexatul:
6 30 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

- asociat cu Speciafoldine (vitamina B9)(acid folie) - reacii adverse ale metotrexatului: dispepsie, stomatit, alopecie, citopenii, anemie, valori crescute ale enzimelor hepatice, infecii (n special pulmonare), pneumonie de hipersensibilitate; Alte tratamente: leflunomid (Arava), sulfasalazin (Salazopyrine). Bioterapie: anti-TNF (etanercept, adalimumab, infliximab), anti-CD20 (rituximab), inhibitor de limfocit T (abatacept), anti-interleukina-6 (tocilizumab), anti-interleukina-1 (Kineret). Strategie terapeutic ' Se ncepe cu un tratament de fond convenional (metotrexat, leflunomid). Dac este ineficient dup trei luni, adugarea unei bioterapii la terapia convenionala (anti-TNF, tocilizumab, abatacept) sau modificarea tratamentului de fond (leflunomid sau combinaie de tratament cu metotrexat + Salazopyrine + Plaquenil). Dac nici acestea nu sunt eficiente, se impune schimbarea bioterapiei (anti-TNF, tocilizumab, rituxi mab, abatacept). n caz de PR sever i agresiv de la nceput, poate fi discutat o bioterapie de prim intenie (anti-TNF). Modificrile tratamentului de fond s in seama de activitatea clinic a bolii (judecat pe baza DAS28, a se vedea Infra), de progresia radiologic i doza de corticosteroizi, dac s-a prescris. Tratamentul chirurgical sinovectomia artroscopic sau deschis (n caz de sinovit rebel); nlocuire articular (artroplastie) (protez); artrodez. Tratament fizic: kinetoterapie, terapie ocupaional, orteze, repaus relativ n caz de puseu dureros. Educaia terapeutic i informarea pacientului. Msuri sociale: asisten social, adaptarea la locul de munc, (ALD - Ghidul Afeciunilor de Lung Durat) nr. 30, o asociaie de pacieni.

II 1.6. Monitorizare
Evoluia PR este cel mai adesea determinat de pusee intermitente; care necesit follow-up pe teimen lung i evaluri clinice, biologice i radiologice foarte regulate. Evaluarea clinic: trezire nocturn, rigiditate matinal, DAS 28 (= Disease Activity Score) care include nu mrul de sinovite, de dureri articulare, scala vizual analog (SVA) a activitii globale a bolii, SAV durere, manifestri extraarticulare, comorbiditate cardio-vascular, complicaii infecioase. Evaluarea biologic: VSH, proteina C-reactiv. Evaluarea radiografic: minile + articulaiile pumnilor - din fa, i picioarele din fa i 3/4 la fiecare ase luni timp de un an i apoi n fiecare an (+ alte articulaii simptomatice).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

631

3.327

Fenomenul Raynaud
Jacques-Eric Gottenberg, Jrmie Sellam

I.Ce trebuie neles:

fenomenul Raynaud este unul dintre acrosindroamele vasculare care includ, de asemenea, acrocianoza, eritermalgia, degerturile i ngheurile, se difereniaz boala Raynaud sau fenomenul Raynaud primar (benign) de sindroamele Raynaud simpto matice ale unei boli, provocarea cu care ne confruntm n faa fenomenului Raynaud este aceea de a nu pierde din vedere sindro mul Raynaud simptomatic, sindromul Raynaud este frecvent (3%), cu o predominan net la femei i este de cele mai multe ori idiopatic (boala Raynaud, n 80% din cazuri).

II.

Erori de evitat

s se cread ca fenomenul Raynaud afecteaz doar degetele de la mini; el poate afecta degetele de la picioa re, nasul i urechile, , s nu se caute o etiologie n caz de fenomen Raynaud, nainte de a concluziona c este o form primar (boala Raynaud), s se cread c un fenomen Raynaud care are loc n timpul verii, fr legtur cu expunerea la frig este des tul de banal pentru boala Raynaud.

III. Obligatoriu de reinut

///.? Diagnosticul pozitiv
Este clinic i se bazeaz pe anamnez, punnd n eviden o faz alb sincopal (de multe ori asociat cu un sentiment de pierdere a sensibilitii), o faza de asfixie albastr i o faz eritematoas hiperemic.

III.2 Caracteristicile bolii Raynaud:

survine n condiii de stres, la frig; este bilateral; exclude policele; 1 , nu prezint ulceraii, cangrene sau cicatrici digitale; nu prezint alte anomalii clinice i de laborator (lips de autoanticorpi, fr sindrom inflamator biologic, capilaroscopie normal); evoluie mai mare de 2 ani; femeie tnr; caracter familial; antecedentele personale de migren; capilaroscopie normal.

IH.3 Cauzele sindroam elor Raynaud simptomatice:

Se suspecteaz n primul rnd medicamentele, bolile autoimune sistemice (n primul rnd sclerodermia) i vasculitele. boli autoimune sistemice: sclerodermie sistemic +++ din care sclerodermia sistemic limitat, anterior denumit sindromul CREST (calcinoza, fenomen Raynaud, dismotilitate esofagian, sclerodactilie, telangiectazii), conectivitate mixt, sindromul Sjogren, lupus sistemic, dermatomiozit, poliartrit reumatoid;
632 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.327

vasculit (crioglobulinemia, boala aglutininelor la rece, arterita Takayasu); substane toxice (amfetamine, clorura de vinii); medicamente (beta-blocante, bleomicina, interferon alfa, secara cornut, metisergid...); arterita digital ateromatoas; boala Buerger (trombangeita obliterant); maladii asociate cu folosirea aparatele ce vibreaz (ex. pickhammer); microtraumatisme localizate cronice; sindrom al defileului toracobrahial; sindroame mieloproliferative: policitemie, trombocitemie; neoplazie; - * : gamapatie (mielom multiplu, boala Waldenstrom); tulburri de hemostaz (sindrom antifosfolipidic); endocrinopatii: tiroidita Hashimoto, acromegalie, anorexie nervoas.

111.4 Exam inri com plem entare

De prim intenie n cazul fenom enului Raynaud necomplicat: -hem ogram a; - CRP, VSH, fibrinogen; . - AC antinucleari factor reumatoid; - capilaroscopie periunghial. . ^ -;, L

In vestigaii de linia a doua: dac exist tulburri trofice sau se efectueaz im ediat n caz de fenomen Raynaud atipic: CPK; crioglobulinemia; Ac Anti-SCL70, Ac anticentromer; ANCA; . Ac anticardiolipinici, TPHA/VDRL, Ac anti Beta-2-GPI , radiografii ale minilor; ecografie Doppler arterial a membrelor superioare; radiografie toracic; biopsia glandelor salivare accesorii (n cazul n care exist suspiciunea de sindrom Sjogren).

111.5 M anagem e nt terapeutic

n caz de boal Raynaud: linitirea pacientului ++. Tratam entul b olii Raynaud: tratam ent simptomatic - izolarea de frig: mnui de mtase, osete, evitarea contactului cu frigul, schimbarea locului de munc. - renunarea la fumat; - ncetarea lurii de medicamente vasoconstrictore (dac este posibil); - ;'i - n caz de eec: inhibitori ai canalelor de calciu (de exemplu nifedipina), unguente cu derivai nitrai n momentul crizelor, alfablocante, vasodilatatoare (buflomedil). " : Tratam entul sindromului Raynaud secundar: - msuri simptomatice (cf. Raynaud primar); - tratamentul bolii n cauz: oprirea medicamentaiei rspunztoare, tratamentul de fond al bolii sistemice; - n caz de ulceraii cutanate: Ilomedin i.v. sau analogi de prostaciclin: oprirea intoxicaiei prin fumat, reconvertireprofesional... ; - '
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 633

2.282

Spondilita anchilozant
Jaeques-Eric Gottenherg, Jrmie Seliam

I. Ce trebuie neles
- boala este la fel de frecvent ca i poliartrita reumatoid; - grup de boli n care sunt incluse: spondilita anchilozant, artritele reactive, artrita psoriazic, spondilartritele asociate cu boli inflamatorii intestinale, precum i (pentru unii) sindromul SAPHO (inovit, acnee, pustuloz, hiperostoz, osteit); - spondiloartropatiile asociaz diferite grade de afectare a coloanei vertebrale (dureri de spate cu orar infla mator), a articulaiilor periferice (artralgii/artrit de multe ori asimetric, care poate afecta articulaiile interfalangiene distale) i a entezelor (zona de inserie n os a ligamentelor i tendoanelor, explicnd mai ales durerea de clci (talalgie = durere clci) cu program inflamator; - semnele extraarticulare principale pot s apar la nivelul pielii (psoriazis), tractului gastrointestinal (boal inflamatorie intestinal sau diaree care preced artrita reactiv), ochilor (uveit sau conjunctivit care pre ced artrita reactiv), dar ele pot fi absente; - sensibilitatea la AINS este un test de diagnosticare (rapiditatea de aciune, recul n urmatoarele 48 de ore dup oprire); - pozitivitatea antigenului HLA-B27 nu este un argument puternic n favoarea diagnosticului (8% din popu laia asimptomatic este purttoare a acestui antigen); - afectarea radiologic sacroiliac este un argument cert de diagnostic; semnul Romanus, aspectul de verte bre ptrate i sindesmofitele sunt evenimente tardive; - RMN-ul coloanei vertebrale i al zonei sacroiliace este foarte util, deoarece acesta permite, uneori, diagnos ticarea n absena unei afectri radiografice; - tratamentul spondiloartropatiilor a fost revoluionat prin apariia de anti-TNF-alfa.

II. Erori de evitat

- s se trateze o afectare axial i entezopatic cu un tratament de fond general, cum ar fi sulfasalazin sau metotrexat, ineficiente n aceste tipuri de afectri (pentru care AINS sunt foarte eficiente, n schimb); - s nu se ia n considerare examinarea articulaiei oldului: coxitele inflamatorii pot duce la distrugerea rapid a articulaiilor, n absena tratamentului; - s nu se identifice un istoric de tuberculoz primar (anamnez, radiografie pulmonar, IDR) nainte de a ncepe tratamentul cu anti-TNF-alfa.

III. Obligatoriu de reinut

a) Diagnosticul este, n principal', clinic
- antecedente familiale de boli inflamatorii intestinale, psoriazis, spondiloartropatie, istoric personal sugestiv de artrit reactiv (conjunctivit, uretrit, diaree n luna precedent simptomelor), psoriazis, pustuloz palmoplantar (SAPHO), uveit, o boal inflamatorie intestinal, n cele din urm, sensibilitatea durerilor la AINS; - se caut dovezi pentru o afectare rahidian (axial) inflamatorie: msurarea nlimii, redoare lombar (indicele Schober, distana degete-sol), cervical (distan occiput-perete, C7-perete, mentn- stern, acromion-ureche), a impactului respirator (msurarea expansiunii cutiei toracice); - afectare sacroiliac: durere fesier, dureri la manevrele sacroiliace; - afectare articular periferic: artralgii/artrite adesea asimetrice ale articulaiilor mici i mari i care pot afecta articulaiile interfalangiene distale; examinarea mobilitii articulaiei oldului (coxitele inflamato rii pot duce la distrugerea rapid a articulaiilor, n absena tratamentului);
634 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.282

- afectarea entezelor: dureri de clci inflamatorii, dureri .ternale, trohanteriene; - cutarea simptomelor/semnelor extraarticulare (vezi anamneza).

b) Exam inri com plem entare

- hemograma, VSH, CRP: un sindrom inflamator biologic este posibil, dar nu este obligatoriu; - puncie articular, dac exist efuziune a unei articulaii mari (confirmarea caracterului inflamator, asep tic, fr microcristale); - ionogram, uree, creatinin, transaminaze (nainte de AINS); - bandelet urinar (rar asocierea cu o nefropatie IgA pe de o parte, iar pe de alt parte, riscul amiloidozei A A n caz de spondiloartropatie biologic inflamatorie veche i netratat); - radiografii ale bazinului, coloanei vertebrale toracice fa + profil, lombare fa + profil, din fa i profilul minilor i picioarelor din fa i 3/4; - ecografie articular sau R M N old: identificarea unei efuziuni articulare la old, dac se manifest durerea coxofemural; ' ' * - ecografie articular: se caut sinovite ale articulaiilor minilor i picioarelor; - RM N al coloanei vertebrale dorsolombare i al articulaiilor sacroiliace, n caz de incertitudine de diagnos tic (radiografii normale, forme predominant entezopatice): hiposemnal T I dup injecie cu gadoliniu, hipersemnal T2 al spaiului articular sacroiliac, al colurilor vertebrelor, articulaiilor articulare posterioare sau discopatie inflamatorie (spondilit sau spondilodiscit non-infecioas).

c) M anagem e nt terapeutic
- tratament medicamentos general simptomatic: analgezice, AINS (tratamentul cheie al spondiloartropatiei, echivalent cu un tratament de fond pentru unii); - tratament medical general de fond: n artrita periferic, metotrexat sau sulfasalazin (salazopirina); n caz de eec sau intoleran la metotrexat sau sulfasalazin, n caz de afectare coxofemural: anti-TNF-alfa, n afectri ale entezelor i/sau ale coloanei vertebrale: n caz de eec succesiv a trei AINS, luate n dozaj corect i pentru cel puin 2 sptmni, n caz de majorare a rigiditii, de impact familial i profesional major, se administreaz anti-TNF-alfa, - tratament medicamentos local: infiltrarea cu derivai ai corticosteroizilor, dac exist o efuziune articular persistent, n ciuda tratamentului general (n special n cazul efuziunii articulare coxofemurale); - tratamentul patologiilor asociate: osteoporoza, favorizat sau nu de corticosteroizi, este adesea prezent i trebuie ngrijit; - tratament nemedicamentos: esenial; kinetoterapie i balneoterapie pentru a favoriza supleea coloanei vertebrale i munca n lordoz, autoexerciiile (decubit ventral) i kinetoterapie respiratorie n formele avansate (pentru mbuntirea amplitudinii cutiei toracice); - tratament chirurgical: montarea de proteze articulare i chirurgie rahidian n formele severe i avansate; - ngrijire 100% (ALD - Ghidul Afeciunilor de Lung Durat), n formele severe; - tratamentul uveitelor anterioare: tratamentul local este de obicei eficient (corticosteroizi locali i midriatice de tipul atropinei). - *1 > : . ' *> .

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

635

1. 5.56

Osteoporoza
Jacques-Eric Gottenberg, Jrmie SeSllam

I. Ce trebuie neles
definiia dat de OMS osteoporozei: maladie difuz a scheletului, caracterizat prin scderea masei osoase i deteriorarea microarhitecturii esutului osos, ceea ce duce la fragilitate osoas crescut i risc crescut de fracturi; osteoporoza primar este boala osoas fragilizant cea mai frecvent; osteoporoza primar este asociat cu naintarea n vrst i cu privarea hormonal datorat postmenopauzei; nainte de a stabili diagnosticul de osteoporoz primar, este necesar investigarea osteopatiilor fragilizante non-osteoporotice i osteoporozelor secundare; o fractur netraumatic sau prezena unor factori de risc pentru osteoporoz ar trebui s sugereze diagnos ticul de osteoporoz i s conduc la realizarea unei densitometrii osoase; tratamentul osteoporozei include msuri igieno-dietetice i prescrierea de medicamente care reduc riscul de fracturi.

II. Erori de evitat

s se cread c osteoporoza este dureroas, cnd de fapt durerea apare numai n caz de fractur; omiterea testelor de laborator minime n cazul oricrei fracturi cu aparen osteoporotic; omiterea corectrii unei deficiene de vitamina D i a adugrii msurilor igieno-dietetice la terapia medi camentoas pentru osteoporoz; neprevenirea riscului de cdere; s se cread c monitorizarea unui pacient cu osteoporoz necesit densitometrii osoase sistematice; s nu se omit, n caz de durere mecanic recent n zona inghinal la un pacient n vrst, posibilitatea unei fisuri de col femural, care poate preceda cu cteva zile o fractur complet.

III. Obligatoriu de reinut

III. 1 Definiia osteoporozei densitometrice n conformitate cu O M S
- utilizarea absorbiometriei cu raze X pentru a msura densitatea osoas la nivelul coloanei vertebrale lom bare i/sau la extremitatea superioar a femurului; - rezultatul este dat n forma densitii minerale osoase (DMO) per unitate de suprafa (g/cm2 i este, ) de asemenea, exprimat prin abaterea de la deviaia standard de la curbele de referin obinute din dou controale ale unor pacieni sntoi de aceeai etnie: pacienii de acelai sex i vrst similar (scor Z) sau pacienii tineri (20-40 ani) i acelai sex (scor T); definiiile OMS pentru femeile aflate la menopauz sunt: densitatea osoas normal scor T > - 1, osteopenia: scor T ntre - 1 i - 2,5, osteoporoza: scorul T < - 2,5, osteoporoz sever: scor T < - 2.5 i prezena uneia sau mai multor fracturi.

La brbaii de peste cincizeci de ani, este recunoscut faptul c se poate folosi acelai prag de diagnostic pentru osteoporoz (Scor T < - 2,5), cu condiia s se utilizeze valori normale pentru brbai.

636

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 5.56
111.2 Stabilirea diagnosticului de osteoporoz primar
Diagnosticul de osteoporoz primar va fi pus sub rezerva normalitii investigaiilor suplimentare pentru a elimina alte cauze ale osteopatiei fragilizante (tulburri de mineralizare, boli metabolice i afeciuni osoase maligne), care pot duce, de asemenea, la scderea DMO. se caut n primul rnd o cauz general de osteopatie fragilizant non-osteoporotic: boli maligne: hemopatii (inclusiv mielom) sau metastaze osoase, boli benigne: boli genotipice de colagen (osteogenez imperfect) sau ale esutului elastic (maladie Marfan sau sindromul Ehlers-Danlos), tulburri de mineralizare osoas (osteomalacie i osteodistrofie renal); apoi se elimin osteoporozele secundare. Cele mai frecvente cauze sunt: endocrinopatiile cu impact asupra osului: hipercorticism endogen, hiperparatiroidism primar sau secundar, hipogonadism prelungit, anorexie nervoas, hipertiroidism netratat, osteoporoza iatrogen: terapie cu corticosteroizi pe cale general, privare androgenic chirurgical (orhidectomie) sau medicamentoas (analogii de Gn-RH), inhibitori de aromataz, tratament pre lungit cu heparin, terapie hormonal care suprim secreia de TSH, anticonvulsivante i litiu, bolile aparatului digestiv: gastrectomie sau rezecii intestinale extinse, boal celiac, maladii croni ce inflamatorii intestinale sau hepatobiliare, bolile pulmonare: bronhopneumonii obstructive cronice, bolile inflamatorii i sistemice: reumatism inflamator cronic, mastocitoz sistemic. Testele de laborator care trebuie efectuate sunt urmtoarele: - hemogram, VSH i PCR, electroforeza proteinelor serice, imunofixarea urinar, TSH, calciu seric, fosfor seric, creatinin seric, funcia hepatic, 25-OH-vitamina D i PTH 1-84 seric, calciuria i creatininuria n 24 de ore.

111.3 Fracturile osteoporotice

Fracturile caracteristice osteoporozei primare apar spontan sau n cazul unui traumatism minim. - localizri uzuale ale fracturilor osteoporotice: - fracturi vertebrale, - extremitatea superioar a femurului (= fractura de old), - extremitatea distal a antebraului (cum ar fi fractura Pouteau-Colles), care este cea mai precoce dup menopauz (n jurul vrstei de 60 de ani). Uneori este vorba de fisuri osoase nontraumatice i nedeplasate: radiografia standard este normal i celelal te tehnici imagistice vor fi mai repede pozitive (scintigrafie osoas, CT sau RMN); - fracturile degetelor de la mini sau de la picioare, ale craniului i ale coloanei vertebrale cervicale nu sunt considerate ca osteoporotice; - argumente n favoarea originii osteoporotice a fracturilor vertebrale: - nu prezint simptome/semne neurologice: un deficit motor, o compresie medular sau un sindrom de coad de cal impun cutarea unui neoplasm, - neafectarea coloanei cervicale (se caut o cauz malign), - semne radiografice care sugereaz o cauz malign: fracturi vertebrale mai sus de T4, recul al peretelui posterior, liza pediculului (vertebr suspect), asimetrie vizibil din fa a vertebrei.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

637

1. 5.56
II 1.4 Indicaii pentru prescrierea unei densitometrii osoase (nalta Autoritate de Sntate - HAS 2006)

1) La populaia general, indiferent de vrst i sex: a) n caz de simptome/semne de osteoporoz:

descoperire sau confirmare radiologic a unei fracturi vertebrale (deformare a corpului vertebral), fr c o n text traumatic sau tumor evident; antecedente personale de fractur periferic ce a avut loc fr o traum major (sunt excluse din aceast categorie fracturile craniului, degetelor de la picioare, degetelor de la mn i ale coloanei vertebrale cervicale).

b) n caz de patologie sau tratamentul care are potenial s induc osteoporoza: n timpul unei terapii sistemice cu corticosteroizi prescrise pentru o perioad de cel puin trei luni con
secutive, la o doz > 7,5 mg/zi echivalent al prednisonului (cel mai bine este s se fac examenul la nceput); istoric documentat de: hipertiroidism evolutiv netratat, hipercorticism, hiperparatiroidism primar, osteogenez imperfect sau hipogonadism prelungit (inclusiv privarea androgenic chirurgical [orhidectomie] sau medicamentoas [tratament prelungit cu un analog al GnRH]).

2) Femei aflate n postmenopauz (inclusiv femeile crora li se administreaz T5H (terapie de substituie h orm o
nal) n doze mai mici dect cele recomandate pentru protecia oaselor), indicaii suplimentare (n comparaie cu populaia general): a) antecedente de fractur de col femural, fr traume majore, la o rud de gradul nti; b) IM C (indice de mas corporal) < 19 kg/m2 ; c) m enopauz nainte de 40 de ani, indiferent de cauz; d) istoric de tratament cu corticosteroizi pentru o perioad de cel puin 3 luni consecutive, la o doz > 7,5 mg/zi echivalent al prednisonului.

III.5

M anagem ent terapeutic

Prevenirea osteoporozei primare

Msuri igieno-dietetice lupta mpotriva fumatului i a alcoolismului, meninerea unei greuti i a unui IMC normale, activitate fizic, aport vitamino-calcic: calciu 1000 la 1200 mg/zi i vitamina D 400-800 Ul/zi pentru aduli i cel puin 800 Ul/zi la vrstnici. Se corecteaz deficienele nainte de a ncepe un tratament pentru os teoporoz. Protecie pentru old Prevenirea fracturilor de col de femur la vrstnicii internai ntr-o instituie.

Mijloace medicamentoase
Bifosfonatii: - alendronat, risedronat per os, ibandronat per os sau intravenos, zoledronat intravenos. Reduc riscul fractu rilor vertebrale i de old. Efecte secundare: esofagit, n mod excepional osteonecroz de mandibul, sindrom pseudogripal pentru formele IV. Modul de administrare oral: dimineaa pe stomacul gol, fr a mnca sau a se ntinde pentru 30-60 de mi nute, cu un pahar mare de ap de la robinet. - Raloxifen - pe cale oral. Aparine familiei SERMs (modulatorii selectivi ai receptorilor de estrogen). Reduce riscul de fracturi vertebrale, dar nu i al celor de old.
638 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

De asemenea, reduce riscul dezvoltrii cancerului de sn hormono-dependent. Contraindicaii: antecedente de tromboembolism venos. Nu are nicio aciune mpotriva bufeurilor de cldur. - Teriparatidul . . . . . Fragment recombinant 1-34 de hormon paratiroidian. Administrare zilnic, prin injectare subcutanat, ntr-o doz de 20 pg pentru o perioad limitat la 24 de luni. Reduce riscul de fracturi vertebrale i nonvertebrale. Pentru osteoporoza sever (se ramburseaz doar n cazul pacienilor cu cel puin 2 fracturi vertebrale). Con traindicaii: hipercalcemie, hiperparatiroidism primar, boala Paget, creteri inexplicabile ale fosfatazei alca line, antecedente de radioterapie extern sau tumori osoase sau metastaze. / - Ranelatul de strontiu -t . Administrare oral. : . . -i. ; ... m . Reduce riscul de fracturi vertebrale i de old. S-a demonstrat eficacitatea antifractur la pacieni peste 80 de ani. Efecte secundare: riscul de alergii cutanate (sindrom de hipersensibilitate medicamentoas sau sindrom DRESS): apariia unei erupii cutanate/rash impune ntreruperea definitiv a tratamentului. Atenie: la pacienii cu risc de TEV. ' - Tratamentul hormonal de menopauz (TSH)/THM TH M nu mai este considerat printre tratamentele pentru osteoporoz. Prescripia unui TSH ar trebui s se lim iteze la tratarea tulburrilor climacterice ale menopauzei (n principal bufeurile). Doar anumii bifosfonai (alendronat, risedronate, zoledronate) i teriparatidul (ntotdeauna n cazul n care sunt prezente cel puin dou fracturi vertebrale) fac obiectul unei autorizaii AM M (autorisation de mise sur le march = autorizaie de intrare pe pia) n Frana pentru tratamentul osteoporozei masculine sau cortizonice.

Decizia terapeutic
Estimarea riscului individual de fractur necesit asocierea rezultatelor msurrii densitii osoase cu fac tori de risc ai fracturii: antecedente personale de fracturi datorate fragilitii; vrsta > 60 de ani; antecedente de tratament sistemic cu corticosteroizi > 7,5 mg/zi echivalent al prednisonului, timp de cel puin 3 luni); antecedente de fractur a femurului proximal (extremitatea superioar) la o rud de gradul I; greutate corporal < 19 kg/m2 ; menopauza precoce (nainte de vrsta de 40 de ani); fumat; alcoolism; scdere a acuitii vizuale; tulburri ortopedice i neuromusculare. De asemenea, ar trebui s se ia n considerare factorii care majoreaz riscul de a cdea: tulburri ortopedice sau neurologice, tulburri neurosenzoriale, medicamente antihipertensive sau psihotrope.

Strategia terapeutic
n prezena unei fracturi osteoporotice (osteoporoza fracturar) In cazul unei fracturi vertebrale sau a femurului proximal, tratamentul trebuie nceput dac scorul T este < - 1. n cazul unei alte fracturi non-vertebrale (de exemplu, ncheietura minii, humerus), se propune un tra tament n cazul n care scorul T este < - 2 i ntr-un context clinic de osteoporoz (femeile la postmenopauz, cu cel puin un factor de risc clinic). n absena unor fracturi osteoporotice (osteoporoz densitometric) Tratamentul farmacologic nu este sistematic.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 639

1. 5.56

Tratamentul este iniiat pentru femeile cu DMO foarte sczut (scorul T < - 3) sau sczut (scorul T < - 2,5), cu ali factori de risc de fractur. n caz de osteopenie, msurile igieno-dietetice sunt de obicei suficiente. nainte de 70 de ani, predomin riscul de fracturi vertebrale i tratamentul poatefi ales ntre raloxifen, un bisfosfonat sau ranelatul de stroniu. Dup 70 de ani, riscul de fractur de old estedominant, astfel c se poate opta pentru un bifosfonat sau ranelatul de stroniu. Durata tratamentului: cel puin 4 ani, cu excepia teriparatidului (24 luni). Indicaie pentru tratament n caz de osteoporoz indus de corticoizi: potrivit APP: indicat n caz de tratament cu corticosteroizi >7,5 mg/zi mai mult de trei luni; aa cum se recomand de ctre nalta Autoritate de Sntate: n lipsa de fractur, scorul T < - 1,5 SD, dac exist antecedent de fractur osteoporotic.

Monitorizarea pacientului cu osteoporoz

monitorizarea eficacitii clinice a tratamentului. n caz de fractur dup primul an de tratament, se ridic problema respectrii tratamentului. n caz contrar, este vorba de un eec al tratamentului i ar trebui s fie introdus ca nlocuitor un alt medi cament care poate face parte din aceeai clas terapeutic, monitorizarea durerilor de spate i a nlimii (n cazul pierderii de nlime de 2 cm sau mai mult, se efectueaz radiografii ale coloanei vertebrale toracice i lombare n cutarea unei fracturi); nu este necesar efectuarea de osteodensitometrii sistematice, cu excepia cazului n care se discut despre oprirea tratamentului sau ca i control la 3-5 ani dup o examinare iniial n cazul apariiei factorilor de risc de fractur. Msurarea DMO prin densitometrie osoas nu este util n prezent nici pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului osteoporozei, nici pentru a evalua respectarea acestuia.

640

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.221

Algodistrofia
Jacques-Eric Gottenberg, Jeremie Sellam

I. Ce trebuie neles #
. * *

- este o boal osteoarticular, a crei fiziopatologie nu este bine cunoscut, al crei management este n esen simptomatic-medicamentos, prognosticul su fiind, de obicei, excelent; - sinonimele: la umr, algodistrofia (al crei nume real este sindromul distrofic reflex) este responsabil pentru un tablou de capsulit retractil (umr ngheat). Adesea, algodistrofia membrului superior afectea z umrul i mna (sindrom umr-mn); - aceasta este una dintre cauzele durerilor de old mecanice cu un spaiu articular normal (cu osteonecroz aseptic debutant i fisur). Se poate gsi un factor declanator sau favorizant, fie n cadrul anamnezei, fie n examenul paraclinic care va fi solicitat dup pronunarea diagnosticului. '

II. Erori de evitat

- prescrierea unei scintigrafii osoase poate ajuta, uneori, n caz de afectare extins (sindrom umr-mn), dar se prefer RMN-ul, care este mult mai specific i permite diferenierea algodistrofiei de o osteonecroz sau o fisur, n special la old; - un R M N sau o scintigrafie normale nu exclud diagnosticul; - s se insiste asupra importanei tratamentului nemedicamentos (niciun tratament medicamentos nu i-a dovedit eficiena pentru algodistrofie); - descrierea unui sindrom old-picior de origine algodistrofic: nu exist un echivalent la membrul inferior a sindromului umr-mn!; - evoluia algodistrofiei se produce n dou etape (cald, apoi rece), dar poate ncepe, de asemenea, i cu o faz rece imediat. a . ; '

III. De reinut
a) Factorii favorizani
- generali: posttraumatici (fractura, ntinderea, luxaia, traumatisme, imobilizarea n ghips i/sau reabilita rea inadecvat), anxietate, medicamente: barbiturice, izoniazid, inhibitori de proteaz (n special indina vir: Crixivan); - la membrul superior (umr): zona zoster, infarct miocardic, pericardit, pleuropneumopatie, tumor cere bral, accident vascular cerebral, boala Parkinson; - la membrul inferior (old): sarcin.

b) Simptomele clinice
n timpul fazei calde (<2 luni): semne inflamatorii locale (piele strlucitoare, transpiraie, edem), dureri articulare al cror program poate fi m ixt sau inflamator (nu este vizibil la nivelul oldului i al umrului, deoarece este vorba despre articulaii profunde); n timpul fazei reci (de la 6 la 18 luni): tulburri trofice (piele rece, fr pr), scderea durerii, limitare arti cular activ i pasiv.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

641

2.221
c) Evoluie
n cele mai multe cazuri, vindecare (restituire ad integrum). Foarte rar, sechele cum ar fi rigiditatea articular, contracturi ale tendoanelor i tulburri trofice persistente. Recidivele sunt posibile.

d) Examinri complementare
Radiografia este iniial normal i apoi prezint semne de demineralizare ptat. Spaiul articular este ntotdeauna conservat. Tumefierea esuturilor moi este vizibil. Scintigrafia osoas, sensibil, dar foarte puin specific, va arta, n faza cald, o hiperfixare marcat n tim pii precoce. Cel mai bun test este RMN-ul centrat pe articulaia afectat: semnal hipo-Tl, hiper-T2, creterea n T I dup injectarea de gadoliniu. RMN-ul pune n eviden uneori o efuziune articular reactiv, care, dac este puncionat, are compoziie mecanic (<2000 celule/mm3 ). Absena sindromului inflamator, inclusiv n faza cald (cu excepia cazului n care cauza algodistrofiei este responsabil i pentru un sindrom inflamator).

e) M anagem ent terapeutic

- tratamentul cauzei: o posibil retragere a unui medicament; - tratament medicamentos general simptomatic: analgezice (clasele I-III n conformitate cu prevederile OMS), tratamentul durerilor neuropate (anticonvulsivante, antidepresive triciclice); - tratament medicamentos general de fond: niciun tratament nu i-a dovedit eficacitatea (bloc anestezic, betablocante, bifosfonai); - tratament medicamentos local: o infiltraie este uneori recomandat pentru pacienii cu efuziune articula r reactiv sau pentru a favoriza funcionarea kinetoterapiei (distensie capsular); - tratament nemedicamentos: esenial n algodistrofie: * Reabilitarea: punerea iniial n repaus pe perioad scurt n caz de afectare a membrelor inferioare. n faza cald, balneoterapie duuri scoiene i mobilizare blnd, respectnd pragul de durere: n faza rece: importana mobilizrii active i pasive i autoexerciii pentru a mbunti amplitudinea articular (gama de micare). *Reasigurarea pacientului, insistnd pe vindecarea aproape constant. * Tratarea unui posibil sindrom anxiodepresiv asociat.

642

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1,4.53

Principalele tehnici de reeducare_ ___ _ i reabilitare. Modul de prescriere a maso-kinetoterapiei i a logopediei __

Jacques-Eric Gottenherg, Jrmie Sellam

I. Ce trebuie neles
- medicul este cel care poate prescrie reeducarea i apoi s evalueze eficacitatea acesteia; - n cazul reumatologiei, asigurarea reabilitrii const n prevenia sau reducerea handicapurilor legate de o boal care afecteaz n mod tranzitoriu sau permanent aparatul locomotor; - prile interesate n reeducare i reabilitare sunt variate: medic, fizioterapeut, terapeut ocupaional, tera peut psihomotor, ortoptist, podo-ortezist, ortoprotezist, pedichiurist-podolog; - metodele utilizate de ctre fizioterapeut sunt variate: tehnici manuale, fizioterapie, balneoterapie.

II. Erori de evitat

- s se omit ngrijirea prin reeducare funcional n bolile reumatismale cronice (lombalgie, reumatism inflamator, artrit...),' - s se uite s se prescrie kinetoterapie n caz de boal nereumatismal: boli neurologice (dup accident vas cular cerebral, scleroz multipl, ...) sau respiratorii (lupta mpotriva congestionrii pulmonare), cardio vasculare, ngrijirea paliativ, ajutarea mersului pe jos la vrstnici, de exemplu.

III. De retinut *
/ 1 Prescrierea de kinetoterapie //.
Prescripia medical de maso-kinetoterapie Este obligatorie. Se precizeaz motivele medicale pentru intervenia maso-kinetoterapeutului (care este protejat de secretul medical). Medicul poate specifica numrul total de edine (care poate fi schimbat de maso-kinetoterapeut), calendarul lor, precum i s indice tehnicile care pot fi utilizate (inclusiv fizioterapie), dar i pe cele care nu trebuie folosite. Medicul trebuie s precizeze, dac este necesar, o aciune urgenta sau la domiciliu sau de rambursare 100%. O evaluare iniial i final trebuie s fie trimis medicului prescriptor. O cerere pentru acordul prealabil este trimis de ctre maso-kinetoterapeut la instituia de Securitate social dar, n cazuri de urgen, edinele pot ncepe fr s se mai atepte rspunsul acestei instituii. Prescripia unei evaluri a diagnosticului Evaluare osteoarticular i muscular a unuia sau mai multor membre i/sau a coloanei vertebrale pentru evaluarea deficienelor iniiale i indicaiile medicale care s justifice intervenia maso-kinetoterapeutului. Un bilan de urmrire este apoi posibil. Exemplu: testarea muchilor.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

6 43

1.4.53
111.2 Exemple de prescripie de reeducare
Reumatism inflamator n timpul puseelor: fizioterapie analgezic i atel de repaus. n afara puseelor: consolidarea muscular izometric, ameliorarea amplitudinii de micare, terapie ocupaional. In spondilita anchilozant, exerciii de extindere a coloanei vertebrale, kinetoterapie respiratorie (expansiune toracic), autoprogram de combatere a rigiditii (dormitul pe o suprafa dur, poziia culcat pe burt). Boli ale tendonului. Fizioterapie analgezic. Atel de imobilizare. Masaj i ntindere. Exerciii de prevenire a recidivei (exemplu: decoaptare a coafei rotatorilor, n caz de tendinopatie scapular).

111.3 Prescripie de echipamente

Echipamentele mici includ susintori plantari, orteze de imobilizare i centuri lombare. Echipamente de mari dimensiuni (corset rahidian, nclminte ortopedic): trebuie s se completeze de ctre medicii prescriptori un formular special (prescripie medical pentru echipamente m ari) pe care pacientul trebuie s l trimit la instituia de securitate social pentru un acord prealabil.

II 1.4 Logoterapie
Indicaii: Tulburri de limbaj (retard de vorbire, blbial, dislexie). Sechele ORL sau neurologice. Prescrierea logoterapiei este de dou tipuri: - o evaluare logopedic al crei raport de evaluare (inclusiv a modalitilor de reeducare propuse) vor fi tri mise medicului curant; - o evaluare logopedic cu reeducare, dac este necesar (logoterapeutul declar numrul de edine i natura lor). Logoterapeutul face o cerere pentru un acord prealabil. Medicul prescriptor specific pe recomandarea sa aciune urgent sau la domiciliu.

644

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 11.174

Prescrierea si monitorizarea antiinflamatoarelor corticosteroidiene si necorticosteroidiene

________ ______ __________________ _____ ________________________________________________

Jacques-Eric Gottenberg, Jrmie Sellam

I. Ce trebuie neles
se difereniaz medicamentele antiinflamatorii steroidiene (= corticoide) de cele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS); corticosteroizii au proprieti antiinflamatorii ( aadar analgezice), antialergice i imunosupresoare; frecvena i severitatea complicaiilor corticosteroizilor depind de doza zilnic i/sau de durata tratamen tului i comorbiditile pacientului; terapia cu corticosteroizi impune msuri suplimentare; AINS au efecte antiinflamatorii, analgezice i antipiretice; AINS acioneaz prin inhibarea cii prostaglandinelor, aceast inhibare fiind responsabil att pentru efi cacitatea AINS, ct i pentru efectele lor secundare; frecvena efectelor secundare ale AINS variaz n funcie de tipul de AINS i caracteristicile pacientului (medicamentele pe care le ia, comorbiditile cardio-vasculare i gastrointestinale); se difereniaz AINS non-selective care inhib att ciclooxigenaza-1 (implicat n protecia mucoasei gas trice) ct i ciclooxigenaza de tip 2, de AINS selective cunoscute sub numele de coxibi care inhib n mod specific ciclooxigenaza de tip 2; 8 pentru a evita reacii adverse severe ale AINS, trebuie s se respecte normele de prescripie bazate pe rapor tul risc/beneficiu, o durat i o doz minimal (a tratamentului cu AINS) i informarea pacientului; eficacitatea acestor tratamente antiinflamatorii este incontestabil: punctul crucial este monitorizarea i prevenirea efectelor adverse. Acest lucru necesit o reet care s in cont de comorbiditile pacienilor i de contraindicaiile acestor tratamente, precum i de monitorizarea toleranei i elaborarea unor msuri adjuvante.

ii.

Erori de evitat

prescrierea unui AINS n timp ce exist o contraindicaie formal; . . prescrierea a dou AINS simultan (atenie la automedicaie: AINS n doz analgezic); prescrierea AINS intravenos gndindu-ne c vom evita toxicitatea gastrointestinal. Aceasta din urm este independent de programul administrrii n legtur cu mesele, deoarece rezult din efectul lor sistemic. Acesta este independent de calea de administrare; s se cread c terapia cu AINS este esenial. Exist ntotdeauna posibilitatea de a optimiza tratamentul analgezic, n caz de contraindicaii; continuarea tratamentului cu AINS n timpul remisiunii complete a reumatismului inflamator cronic i n perioadele nedureroase n reumatismele degenerative; prescrierea AINS pentru o spondilartrit satelit a unei boli inflamatorii intestinale dificil controlat (ris cul de deteriorare a bolii digestive); prescrierea AINS n timp ce pacientului i se administreaz AVK (anticoagulante orale); s se cread c o alergie la o clas de AINS exclude posibilitatea de a prescrie un AINS din alt clas; s nu se prescrie endoscopie digestiv superioar, n cazuri de semne funcionale sugestive la un pacient pe AINS.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 645

1.11.174

III. AINS: De reinut

1 1LI. Cunoaterea diferitelor clase de AIN S
r ... a ir fi Wiv'-; 'K 4 1 ...........1. * Salicilai Pirazoli Indolice Arlcarboxilice (inclusiv propionice) Oxicami Coxibi (anti-COX-2 specifice) i. ,lflSs rS * <* > v4B . ...... .....!.................... J ...........,K ........................ ^ .... ...... ........................... ?... ir............. '.
J

. .v___ r
Aspirin

. # "

Fenilbutazon (butazolidine:SPA- atenie la hem oleucogram ) Indom etacin (Indocid) K etoprofen (Profenid), diclofenac (Voltaren) Piroxicam (Feldene) Celecoxib (Celebrex), etoricoxib (Arcoxia)

111.2. Cunoaterea principalelor indicaii

tratamentul pe termen scurt: > artroza (n caz de puseu congestiv [= cu efuziune] sau eecul analgezicelor singure) > patologii microcristaline (CCA, gut), y patologii periarticulare (bursit, tendinit), > patologii rahidiene i radiculare (rahialgii, dureri radiculare), > traume sportive; tratament prelungit cu AINS: > reumatisme inflamatorii cronice (spondilit > PR).

n poliartrita reumatoid i uneori n cazul colagenozelor, ar putea fi necesar prescrierea simultan de AINS i corticosteroizi.

111.3. Respectarea contraindicaiilor

alergie cunoscut la medicamente sau legat de molecule (sulfamide...); antecedente de ulcer peptic recent sau activ; astm la aspirin i/sau alergie ncruciat la alte AINS (sindrom Widal); insuficien: renal, hepatic, cardiac (forme severe); sarcin (trimestrul 3) i alptare; tulburri hemoragice; astm; insuficien renal acut sau cronic.

Istoric de boli cardio-vasculare precum: infarct miocardic, accident vascular cerebral ischemic, arterit a mem brelor inferioare: coxibi contraindicai i evitarea altor AINS (non-selective), n special atunci cnd exist al ternative terapeutice posibile. n caz contrar, se va prescrie cea mai mic doz pentru cea mai scurt durat.

111.4. Condiii de prescriere

- cea mai scurt durat posibil, cu excepia de spondiloartropatiilor (i PR) unde pot fi prescrise AINS pe termen lung, dar doza trebuie ajustat n funcie de durere; - doz minim eficace;

646

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

- Ci de administrare: cale local (not: efect fotosensibilizant ++ -> a se evita ketoprofenul): > boli abarticulare (tendinite superficiale), > artroza digital, artroza genunchiului (articulaii de suprafa); cale rectal: de evitat!!!: > toxicitate identic pentru stomac, y riscul de rectit hemoragic; cale intramuscular: interes foarte sczut: > cale de administrare rareori justificat, y biodisponibilitatea IM = per os!!!, > avantaj - viteza de instalare a efectului este de obicei <15 minute, > prescripie medical costisitoare: intervenia unei asistente medicale, > patologii radiculare acute: de scurt durat (48 ore) apoi administrare pe cale oral; cale intravenoas: un singur AINS este autorizat (Vidai): > condiii acute: ketoprofen (300 mg/zi max., 48 la 72 de ore maxim).

111.5. Principalele efecte secundare

Complicaii gastroduodenale: > dispepsie; y ulcer gastroduodenal; ^ complicaii ale ulcerului: perforaie, sngerare.

Factori de risc principali: - vrsta > 65 ani, antecedente de ulcer sau hemoragie gastrointestinal superioa r, coprescripii (aspirina, AVK, corticosteroizi), AINS n doze mari, combinaii de dou AINS (contraindica ie absolut); complicaii intestinale digestive: > ulcer de intestin subire sau ulceraii colonice, > crize de diverticulit sigmoidal n caz de antecedente de boal diverticular colonic, > pusee intestinale ale maladiilor inflamatorii intestinale; complicaii renale: > insuficien renal funcional ++, ^ nefrit acut interstiial imunoalergic (rar), . ' > leziuni glomerulare minime (LGM), y hiperkaliemia (prin hipoaldosteronism secundar: indometacin + +); complicaii alergice: toxiderm ii cutanate: eriteme, urticarii, dermatoze buloase, > bronhospasm, y angioedem i anafilaxie; complicaii hepatice: > hepatit imunoalergic i/sau toxic, > citoliz moderat, fr progresie spre hepatit; complicaii neurosenzoriale: y dureri de cap, vertij, ameeli (indometacin ++: 10%); complicaii hematologice: ^ agranulocitoz, aplazie medular, (pirazoli ++); AINS i sarcina: ; y nchiderea canalului arterial (trimestrul 3), > natere ntrziat, y scderea fertilitii.

III.6. Interaciuni principale ale medicamentelor

AVK i A AP (antiagregani plachetari): risc crescut de sngerare; diuretice i inhibitori ai ECA: riscul de insuficien renal acut;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 647

 sulfamide hipoglicemiante; riscul de hipoglicemie sever (Butazolidine ++); litiu: supradozaj de litiu; fenitoin: risc de supradozaj.

III.7. Adugarea sistematic a unui IPP la A IN S neselectivi:

vrsta peste 65 de ani; antecedente de ulcer gastroduodenal; antecedente de intoleran la AINS; terapie concomitent cu aspirin n scop antiagregant. ' .

IV. Steroizi: de retinut

IV.1. Principalele indicaii
reumatism inflamator cronic: poliartrit reumatoid, colagenoze, vasculit (maladia Horton), polimialgie reumatic; nevralgie cervicobrahial, lombocruralgie (de scurt durat).

IV.2. Principalele contraindicaii

Nu exist contraindicaii absolute dac boala de fond justific utilizarea lor. De exemplu, se ncepe o terapie antiinfecioas i apoi se iniiaz terapia cu corticosteroizi. -

IV.3. Modalitile de prescripie a corticosteroizilor pe cale general

- ci de administrare: oral: cel mai des utilizat, * s intravenoas: rezervat pentru terapia de atac n bolile sistemice, alergiile acute, puseele de poliartrit, intra-articular (ntotdeauna s se aib n vedere tratamentul local al osteoartritei sau artritei in flamatorii atunci cnd persist o articulaie dureroas). Amintii-v de trecerea sistemic minim a formelor locale injectabile; - posologiile n terapia prelungit cu corticosteroizi: ntotdeauna are loc o faz de atac, apoi o scdere treptat pn la atingerea dozei minime eficace; n poliartrita reumatoid, fr semne extraarticulare, 0,1 mg/kg/zi de prednison, care se va opri dac este posibil, prin utilizarea tratamentelor de fond, boala Horton: 0,5 -1 mg/kg/zi de prednison, n polimialgie reumatic: 0.25-0.5 mg/kg/zi de prednison; - modaliti de retragere: Scdere n trepte de 2.5-5 mg/zi de prednison (sau 10% din doza anterioar) la fiecare trei sptmni (apro ximativ). Sub 10 mg/zi, se scade de la mg la mg, lunar. Sub 0,1 mg/kg/zi, din cauza riscului de insuficien suprarenal, se realizeaz un test de Synacthen imedi at. Dac reacia este bun, descreterea poate continua. n caz contrar, se va administra hidrocortizon; - posologiile n terapia de scurt durat cu corticosteroizi: - terapia scurt cu corticosteroizi nu impune descreterea progresiv; - prezint unele complicaii: infecii, diabet zaharat, hipertensiune arterial, complicaii digestive, glaucom, tulburri psihice.

N A . Reacii adverse
- obezitatea faciotroncular = sindrom Cushing; - cretere n greutate prin retenie de lichide (edeme, hipertensiune arterial) i efectul orexigenic al corti costeroizilor); r . . ' . - hipopotasemie (prin hiperaldosteronism);
648 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.174

- tulburri psihiatrice: accese maniacale, depresie, delir, halucinaii, insomnie; - intoleran la carbohidrai sau diabet zaharat (diabetul zaharat devenind insulinodependent sub corticosteroizi); - cataract (foarte frecvent), glaucom cronic mai rar; - miopatie de centuri (mers pe jos trgnat, CK de obicei normal, amiotrofie muscular, dup cteva spt mni sau cteva luni de tratament cu steroizi); - pierderea de mas osoas i osteoporoz: riscul de fractur, n special n primele 6-12 luni de tratament, parial reversibile la ntreruperea tratamentului; - osteonecroz aseptic; - dispepsie, potenare a riscului ulcerogen al AINS (corticosteroizii sunt puin ulcerogeni prin ei nii); - sigmoidit, perforaii intestinale n diverticuloz (++ la pacienii n vrst, urmrii de exemplu pentru polimialgie reumatic); . . - infecii oportuniste i comunitare: este o idee fix. Atenie la hiperleucocitoz cu PMN, frecvent n trata mentul cu corticosteroizi; . . - complicaii cardio-vasculare; > > - hiperlipidemia; .* > .......... - retard de cretere la copii; - amenoree, impoten; * . - fragilitatea pielii, acnee, echimoze, hipertricoz, vergeturi, foliculite, ntrzierea vindecrii plgilor.

IV.5. M asuri adjuvante farmacologice i nefarmacologice n terapia prelungit cu corticosteroizi

- msuri igieno-dietetice: restricie de zaharuri de absorbie rapid, limitarea consumului de sodiu, diet bogat n produse lactate i proteine, activitatea fizic regulat; - calciu (1 g/zi) i vitamina D (800 Ui/zi dac nu exist deficit anterior); - potasiu, dac este necesar; - inhibitor de pomp de protoni, n caz de dispepsie; - bifosfonai (de exemplu, alendronat): n conformitate cu AM M : indicaii dac terapia cu corticosteroizi > 7,5 mg/zi pentru mai mult de trei luni, aa cum se recomand de ctre nalta Autoritatea de Sntate: mn absena fracturii, la un scor T < - 1,5 SD, n cazul n care exist istoric de fracturi osteoporotice; corecia factorilor de risc cardio-vasculari (dislipidemie, hipertensiune arterial, hiperglicemie); - dac pacientul provine din Insulele Caraibe, decontaminarea preventiv a strongyloidiazei invazive (ivermectin Stromectol). M odaliti de supraveghere: - clinic eficien (n funcie de boal de fond), toleran: tensiunea arterial, greutatea, nlimea, temperatura, cutarea unei surse de infecie, starea pielii, a muchilor, a ochilor; - paraclinic: eficien (de multe ori VSH, CRP), toleran: hemoleucogram (limfopenie), potasiu seric, glucoz jeun, profil lipidic, sumar de urin + cultur urinar dac exista simptome, ECG dac exist simptome.

IV.6. Cazul special al infiltraiilor de corticosteroizi

Indicaiile infiltraiilor de corticosteroizi: artrit aseptic, artroz, tendinite, bursite, canal carpian, lomboradiculalgii comune;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

6 49

1.11.174

Complicaii specifice la infiltraiile de corticosteroizi: diseminarea sistemic a produsului: flush (eritem), hipersensibilitate imediat (angioedem Quincke) artrit acut microcristalin, artrit septic, ^ hemartroz, atrofie a pielii (atunci cnd exist o pierdere/scurgere de produs), ruptur de tendon n caz de infiltrare periarticular; Contraindicaiile infiltrrii de corticosteroizi: infecie activ, tulburri de coagulare, hipersensibilitate la oricare dintre excipieni; Infiltrarea practic de corticosteroizi: se informeaz pacientul cu privire la beneficiile i riscurile implicate, asepsie strict, odihn sau repaus articular dup procedur, limitat la 3-4/an ntr-o anumit locaie articular. Pentru un numr mai mare, s se revizuiasc manage mentul terapeutic n general. ; . Lichidul sinovial colectat este analizat sistematic (examinare citologic, bacteriologic i identificarea cris talelor).

650

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 11.180

Prescrierea curei termale

Jacques-Eric Gottenberg, Jrmie Sellam

1 Ce trebuie nteSes . #
- definiia crenoterapiei: ansamblu de proceduri nemedicamentoase, care utilizeaz ape minerale, n special la sursa acestora (staiuni termale); - curele termale combin crenoterapia, kinetoterapia i reabilitarea funcional, precum i o schimbare de climat, amplasare i stil de via; - nu a fost demonstrat nicio virtute terapeutic proprie a apelor termale i a nmolului. Combinaia diferi telor msuri terapeutice (= gestionare global), este cea care ar putea permite o reducere a consumului de analgezice i AINS; - niciun efect protector al tratamentului termic asupra distruciei structurale (radiografice); - crenoterapia se ncadreaz n ngrijirea general a pacientului cu reumatism, dar nu constituie un element esenial; - susinute de securitate social, dup o cerere de acord prealabil; - nu se poate vorbi de superioritatea unui tip de ap termal fa de altul; - cura termal se face pe baz de prescripie medical.

il. Erori de evitat

- medicul solicitant nu este obligat s precizeze coninutul tratamentului, care urmeaz s fie decis de ctre medicul centrului; - nu se va prescrie o cur fr a se ine seama de tratamentul medicamentos.

III. De retinut
3

III. 7 ngrijirea prin cure termale presupune

tehnici specifice de utilizare a apei termale (duuri, bi, jeturi, mpachetri); kinetoterapie i fizioterapie; balneoterapie i talasoterapie; reabilitarea funcional; odihn fizic; schimbarea stilului de via obinuit; informarea i educarea pacientului cu privire la boala lui (sesiuni de grup). ...........

111.2 Principalele indicaii reumatologice

poliartrita reumatoid; spondiloartropatia i artrita psoriazic; osteoartrit; lombalgii.

111.3 Principalele contraindicaii

Contraindicaii generale: - alterarea strii generale; - imunosupresie profund;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 651

insuficien cardiac sever, hipertensiune arterial sever; insuficien venoas (deoarece se utilizeaz ap fierbinte); boli infecioase (tuberculoz, HIV); leziuni nevindecate ale pielii (plgi, cicatrici deschise/escare).

Contraindicaii specifice: - imunosupresor din cauza riscului de infecie; - puseul unui reumatism inflamator.

111.4 Modalitate de prescriere

Completarea formularului special chestionar de management pentru o cur termal trimis la asigurrile medicale: - de ctre medic: prescrierea tratamentului, orientarea terapeutic a curei, propunerea unei staiuni de tra tament balnear, . . - de ctre pacient: completarea cererii i prezentarea de dovezi pentru a justifica decontarea cheltuielilor de cazare, tratament i de transport. Pacientul trimite dosarul su la instituia de asigurare social.

111.5 Aspecte reglementare

Susinut de asigurarea social: - costurile de tratamente balneare, pn la 65%; - taxa de supraveghere medical pn la 70% (100% n caz de ALD - afeciune de lung durat). Pentru boli cronice (ALD -Ghidul Afeciunilor de Lung Durat), accidente de munc, boli profesionale sau pacienii dezavantajai din punct de vedere social: sum forfetar pentru cazare i transport (= sprijin pari al), dar, de obicei, hotelul pe cheltuiala pacientului. n general, pentru cele mai multe persoane tratate, 3/4 din costuri revin pacienilor (n principal cele axate pe costurile de cazare).

II 1.6 Progresul vindecrii (Derularea curei)

- durat de trei sptmni sau optsprezece zile de ngrijire, cu o consultaie medical iniial, la mijlocul i sfritul tratamentului; - o cur pe an i rennoit pentru trei ani consecutivi.

652

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.238

______________ ___________________________ 9

Fractura extremittii ________________________________________________ inferioare a radiusului la adult

Marc-Antoine Rousseau

I. Clasificare
Fracturi extraarticulare Deplasare posterioar (a lui Pouteau-Colles) Deplasare anterioar (a lui Goyrand-Smith) Fracturi articulare M arginal anterioar Marginal posterioar Cunean extern Fractur n T Fractur n cruce (a lui Destot) Asocieri Cu o fractur a co lului ulnei (fractur de sfert distal a celor dou oase ale antebraului) Cu o fractur a stiloidei ulnare (fractura lui G erard-M archand) Cu o luxaie a capului ulnar la nivelul articulaiei radio-ulnare distale (fractura lui Galeazzi) Fractur cunean extern asociat unei entorse scafolunare

II. Diagnostic
7. Diagnostic pozitiv
durere i impoten funcional; edem i deformarea pumnului n dos de furculi, dac deplasarea este posterioar; radiografii: pumn fa + profil (pot fi completate de radiografii fa i profil n traciune sub anestezie): din fa: analiza interliniei articulare, m analiza indicelui radio-ulnar, analiza liniei bistiloidiene; din profil: manaliza interliniei articulare, analiza orientaiei glenei radiale.

2.Diagnostic etiologic
fractur produs n urma cderii pe os osteoporotic: - se va investiga cauza cderii: urgen cardio-vascular/cerebral sau simpl cdere mecanic; fractur prin mecanism de nalt energie la pacientul tnr: - accident sportiv, politraumatism produs n accidente.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

653

2.238
3. D ia gn o stica i complicaiilor
iniial: - deschidere cutanat, - compresie a nervului median, - decompensare a tarei la pacientul vrstnic, - n mod excepional, leziune vascular; postoperator: - infecie a zonei operate, - sindrom de compartiment al lojelor, - depresie reacional/sindrom de alunecare, - pierderea autonomiei la pacientul vrstnic.

654

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.239

Fractura extremitii superioare a femurului la adult

Marc-Antoine Rousseau

(.Clasificare
7. Fracturi cervicale reale
intraarticulare (hemartroz i hipertensiune); risc de necroz secundar a capului femural (arter circumflex posterioar); risc de pseudoartroz; o deplasare conform clasificrii lui Garden: Garden I: valgus (angrenat), Garden II: fr deplasare (angrenat), Garden III: varus cu persisten a unui angrenaj al articulaiei posterioare i orizontalizarea traveelor osoase, Garden IV: varus cu ruptur complet (oblicitate a traveelor).

2. Fracturi ale m asivului trohanterian

extraarticulare; fr necroz, dar cu posibilitatea consolidrii n poziie vicioas: fracturi pertrohanteriene (oblice, de la marele la micul trohanter), fracturi intertrohanteriene (orizontale, ntre cele dou trohantere), fracturi subtrohanteriene, fracturi trohanterodiafizare, ale cror despicturi separ un segment diafizar.

3. Fracturi parcelare
marele trohanter: rareori; capul femural: extrem de rar, deseori leziune de trecere n cadrul unei luxaii de old (sau fractur de cotii).

II.

Diagnostic

7. Diagnostic pozitiv
durere i impoten funcional, cu excepia fracturii angrenate; deformare: rsucire, aducie i rotaie externe, cu excepia fracturii angrenate; < radiografii seriate de bazin fa + old fa + old profil chirurgical al lui Arcelin. *

2. Diagnostic diferenial
fractura cadrului obturator

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

655

2.239
3. Diagnostic etiologic
fractur spontan a osului tumoral: metastaz, mielom, limfom; fractur provocat de cderea pe os osteoporotic: se va determina cauza cderii: urgen cardio-vascular/ cerebral sau simpl cdere mecanic; * fractur provocat de mecanismul de nalt energie la pacientul tnr: politraumatism cauzat de accidente.

4. Diagnosticul complicaiilor
Tipul de fractur determin tehnica operatorie a tratamentului, care este, n orice caz, chirurgical: preoperator: deshidratare, decompensarea afeciunilor asociate; postoperator: infectarea zonei operate, alunecarea, pierderea a autonomiei la pacientul vrstnic, leziuni de decubit.

6 56

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.257

Leziuni periarticuiare i ligamentare ale genunchiului, g leznei i umrului. Leziuni meniscale ale genunchiului

__

M a rc -A n to in e R ousseau

I. Leziuni periarticuiare i/sau ligamentare ale umrului

7. Luxaia glenohum eral anterioar
oc direct sau traumatism indirect (rotaie extern forat), impoten funcional dureroas, rotaie extern i abducie ireductibil a membrului superior, semnul epoletului, vacuitatea glenei, investigarea complicaiilor nervoase, n special ale nervului axilar (hipoestezie a regiunii deltoidiene), pareza plexului brahial (la pacientul vrstnic), complicaii vasculare (abolirea pulsurilor distale, semne de ischemie); - radiografii: umr - fa i profilul lui Lamy: asociere: fractur de col chirurgical/tubercul minor/glen, fractura Malgaine; - tratament: reducerea n regim de urgen prin metode conservatoare, dac este nevoie n anestezie, control radiologie dup reducere, imobilizarea cotului lipit de corp timp de 3 sptmni: blocheaz rotaia extern pentru a permite cicatrizarea dezlipirii capsulo-periostice anterioa re (leziunea lui Bankart); -m on itorizare: -, ^..4 chirurgie secundar n caz de recidiv/FDR recidiv (< 25 ani), intervenia lui Brankart artroscopic: reinseria bureletului, \ ;; intervenia lui Latarjet: bute coracoidian. -clin ic:

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

657

2.257
2. Disjuncie acromioclavicular
- clinic: oc direct; r: .... : stadiul 1: entors a ligamentelor acromioclaviculare: durere, stadiul 2: ruptur a ligamentelor acromioclaviculare: clap de pian (reductibil n abducie), stadiul 3: ruptur a ligamentelor coracoclaviculare; clap de pian nereductibil n abducie + ser tar anterior stadiul 4: ruptur a manonului trapezo-deltoidian: extremitatea lateral a claviculei proemin sub piele, - radiografii: umr, fa + defileu acromioclavicular fa n abducie; - tratament: tratament funcional (earf antalgic 10 zile, reeducare primar), tratament chirurgical pornind de la stadiul 3, n funcie de necesitile funcionale (reparaia liga mentelor coracoclaviculare)

3. Tendinopatia capei rotatorilor

- clinic: durere de umr, amplitudine articular pasiv normal, amplitudinea activ poate fi diminuat de durere sau n cazul rupturii coafei; testing supraspinos: testul lui Jobe, infraspinos: rotaie extern contrariat, subscapular: rotaie intern contrariat, capul lung al bicepsului: testul palm-up, mimpingement acromioclavicular: manevra lui Yocum, manevra lui Neer; - imagistic: radiografii: umr fa rotaie neutr, rotaie intern, rotaie extern n profilul lui Lamy: mcalcifieri, ascensiunea capului umeral, ruptura arcului scapulohumeral, acromion agresiv, artroz, RM N sau artrotomografie: ruptura coafei rotatorilor (n repaus, ntins, n retragere), degenerescen muscular; - tratament: reeducare muscular i proprioceptiv (exersarea muchilor depresori pentru recentrare), chirurgie: reparaia coafei la pacientul tnr, acromioplastie izolat n caz de conflict subacromial izolat sau la pacientul vrstnic

II.

Leziunea ligamentar i/sau meniscal a genunchiului

7. Leziunea ligamentar
- iniial; - mecanism al traumatismului (oc direct sau indirect): durere, edem, tumefiere articular puin specific, eliminarea unei fracturi: radiografii genunchi fa, profil ( 3/4), ghea, antalgice, repaus, fixarea unei aele, membru inferior supraridicat;

658

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.257

- examen clinic fiabil dup cteva zile:

- W !"

& M ecanism evocator Leziune Inspecie

:j.

i ...

:: ......... .....! . t .. .. Varus n sem ifle xiune

s:.. . Rotaie n sem iflexiu ne, lovitur n gol Ruptur Nespecific oc anteroposte rior n flexiune Ruptur Flexarea tu b e ro zit ii tibiale anterioare la 90 Nespecifc Sertar" posterior la 90

Valgus n sem iflexiune

Distensie Nespecific

| Ruptur

Ruptur Nespecifc

Pal pa re
T s g e tin

Punct dureros aleatoriu pe tra ie ctu l lig a m e n tu lu i Valgus la 30 de flexiune: d u rere la punerea sub presiune + laxitate Varus la 30 de flexiune: durere la punerea sub presi une + laxitate

Nespecific S ertar" an te rio r la 90 S ertar" an te rio r la 30 (Lachman) Test reflex = reacie rotativ (flexiune/ex tensie n valgus + Rl)

- R M N pentru confirmarea leziunii suspectate - tratam ent

.... "1

Leziune Tratam ent

Distensie Functional

Ruptur O rto p e d ic (genunchier ghipsat la 10 de fle x iu n e - 6 sptm ni) Apoi reedu care

Ruptur Chirurgical pre coce (relnserie/sutur cu plastie de ntrire)

Ruptur Funcional sau chirurgical diferenial (ligam entoplastie de nlocuire) C onform s ta b ilit ii g e n u n ch iu lu i i exig e n e lo r sportive

Ruptur Funcional sau chirurgical diferenial (liga m entoplastie de nlocuire) C onform laxitil g e n u nchiului

- luxaie femurotibial: risc de ischemie acut prin disecie/ruptur poplitee, reducie urgent +/- pontare, reparaie ligamentar: prioritate pentru planurile lateral i ncruciat posterior; - luxaie femuro-patelar. Luxaia lateral a rotulei este favorizat de displazie (trohlee plat i faete patelare anormale). Ea survine n extensie i este nsoit de ruptur de retinacul rotulian medial. Cicatrizarea este, de obicei,, realizat prin tratament ortopedic (aparat gipsat n flexiune 10 timp de 6 sptmni, urmat de reeducare a cvadricepsului cu ntrirea muchiului vast medial). Uneori se aplic tratamentul chirurgical, conform gradului de displazie (plastia prilor moi, transpoziie a tuberozitii tibiale anterioare, pateloplastie). - ruptur de ligament rotulian Tratamentul este reprezentat de reparaia chirurgical.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

659

2,257
2. Leziune meniscal
patologie traumatic: mecanism de rotaie n semiflexiunea genunchiului, durere electiv pe interlinia femurotibial medial sau lateral, blocaj elastic n flexiune lejer, dac exist un fragment meniscal luxat n clivaj (diagnostic diferenial de corp strin articular - fragment osteocondral), - grinding test = decubit ventral, flexiunea genunchiului la 90, compresia-rotaie extern provoac o durere n compartimentul medial n cazul leziunii meniscului medial i lateral, pentru meniscul lateral, - RMN: fisur vertical (langhet), - tratament: funcional sau chirurgical (sutur meniscal sau meniscectomie parial) n funcie de locaia i stabilitatea leziunii; degenerativ: - durere electiv pe interlinie, - grinding test = compresie + rotaie n flexiune, - RMN: clivaj orizontal, fisur radial, altele, - tratament: tratamentul artrozei genunchiului: reeducarea funcional, infiltraii articulare, osteotomie tibial de valgizare n cazul afectrii compartimentului medial al genunchiului varum, scdere n greutate n caz de supraponderabilitate. -

3. Asocieri lezionare clasice

- triada intern: LCM + menise medial + LCA -LIA; - triada extern : LCL + menise lateral + LCA- LIA; pentad: triad + LCP + punct de unghi (medial sau lateral)

III. Leziunea ligamentar a gleznei

1. Entorsa ligamentului colateral lateral
- clinic: inversiune forat, durere pre- i sub-maleolar extern, - radiografii ale gleznelor F + P dac exist cel puin un criteriu Ottawa: vrst > 55 ani, vrst < 18 ani, imposibilitate de a face 4 pai, durere intens: ' maleol medial, . maleol lateral, la baza metatarsianului V, navicular; - diagnostic diferenial: fractur a bazei celui de-al cincilea metatarsian, a maleolelor, a talusului, luxaia tendoanelor muchilor peronieri. - reevaluare dup cteva zile: nedureroas, durere moderat: entors benign: imobilizare timp de 6 sptmni cu atel de tip Aircast cu sprijin durere semnificativ: entors grav : imobilizare timp de 6 sptmni cu atel de tip Aircast sau cu gheat ghipsat, iniial fr sprijin, tratament anticoagulant preventiv (NB: n acest caz, se vor face radiografiile gleznei F + P pentru a confirma eventual diagnosticul);

660

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

- tratament de evitare a recidivei: .s reeducare proprioceptiv: reprogramare neuromuscular, drenaj limfatic, reeducare articular n amplitudine n cazul instalrii redorii dup intervalul de cicatrizare; - chirurgie n cazul recidivei: radiografii varus forat n sertar anterior; ligamentoplastii.

2. Luxaia gleznei
- reducie n urgen (manevra scoaterea cizm ei); - imobilizare; : - risc de necroz secundar a talusului (aspect radiologie tardiv de osteocondensare).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

661

3.299

Mersul chioptat i dificultile de mers la copil ____

Marc-Antoine Rousseau
- n cazul mersului chioptat sau al dificultilor de mers la copil, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se vor justifica examenele complementare pertinente. Este vorba despre un m otiv foarte frecvent pentru consultaie. Etiologia este vast. Demersul diagnostic se bazeaz, n principal, pe interogatoriu i examen clinic. Examenele complementare se efectueaz n funcie de context.

Elemente orientative pentru diagnostic:

durata evoluiei i factorul declanator: acut (traumatic, septic), cronic (tumoral, inflamator, congenital); tipul de dificultate a mersului: monoplegie, (hemiplegie) paraplegie, mersul lui Trendelenburg (chioptatul umrului, legat de old), mers chioptat de eschiv (genunchi/picior); semne asociate localizrii originii mersului chioptat: semne neurologice (evoc o localizare cerebral sau medular): ntrziere mental, spasticitate, semne senzitive, afeciune unilateral sau bilateral; afeciune muscular (fatigabilitate), afeciune articular (old, genunchi, picior, rahis), afeciune osoas a membrelor inferioare: defect de ax (varus/valgus), tulburri de rotaie, inegalitatea lungimii; semne asociate mecanismului leziunii: sindrom septic (artrit, osteomielit), palparea unei leziuni tumorale, durere generat de fractur.

6 62

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.299

Tabel recapitulativ
" v Q r ig i " N eurologic
lH;A P I

'

y W '}%* c?r * 1
Cerebral

Etb,o9e
RMN cerebral

H em iplegie infantil Paraparezie spastic a in firm ilo r m o to ri cere brali (pre m a tu rita te major)

M edular

Tumor rahidian Spina bifida M iopatii

Radiografii rahidiene (Tomografie/RM N) Anchet genetic Biopsie muscular Sindrom inflam ator b io lo g ic Ecografie a oldului
Puncie bacteriologic a oldului

Muscular

Osteoarticular

old

A rtrit septic (primar sau secundar)

Sinovit acut tranzitorie (reacie la viroz) Epifizioliz

Diagnostic de elim inare Radiografie a bazinului din fa i a oldului din profil + + + Ecografie (erupie = recent) Radiografie sistematic a bazi nului din fa la distan Radiografii

O steocondrit (boala lui Legg-Perthes-Calve) de b u ta n t Genunchi Varus/valgus rar n o n -fizio lo g ic - D eform aie articular (boala lui Blount) - Rahitism Rar platfus n o n -fizio lo g ic Sinostoz -Traum atism (contuzie,fractur) - Tumor (osteom osteoid, displazie fibroas, sarcom ul lui Ewing, osteosarcom, leucemie) - Osteit

Picior

Radiografii Tom ografie Radiografii S cintigrafie RMN

M em bru in fe rio r

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.237

Fracturi la copil: particulariti epidemiologice, ___ diagnostice i terape u t i c e ___

M arc-Antoine Rousseau
Traumatologia pediatric are particulariti de luat n considerare.

I. Particulariti epidemiologice
- se nregistreaz mai multe cazuri la biei dect la fete; - jocuri, sport; - contexte particulare de amintit: maltratare/fragilitate genetic.

II. Particulariti diagnostice

n afara fracturilor similare celor nregistrate la aduli, exist i fracturi specifice: - fractura n butoia de unt: impact metafizar (fr urme vizibile de fractur); - deformare plastic: angulare diafizar (fr urme vizibile de fractur); - dezlipire epifizar: leziune localizat la nivelul cartilajului de cretere: - clasificare conform lui Salter i Harris: 1. linia de fractur trece integral prin cartilajul de cretere (radiografie normal dac nu este deplasat), 2. urma se prelungete spre metafiz, 3. urma se prelungete spre epifiz (fractur articular), 4. urma se prelungete spre metafiz de o parte i spre epifiz de cealalt parte (fractur articular), 5. compresiune axial i leziune a cartilajului de cretere (radiografie normal, diagnostic a posteriori).

III. Particulariti terapeutice

Acestea sunt legate de cretere (potenial de cretere restant, n funcie de vrst i sex): leziunea cartilajului de cretere (dezlipire epifizar): risc de stopare a creterii prin formarea unui punct osos la nivelul leziunii, dac este afectat stratul germi nativ (Salter 3, 4, 5): - epifiziodez parial: deformare axial a segmentului osos (sau deformare intraarticular), - epifiziodez complet: rsucire a segmentului osos (inegalitate de lungime ntre membre); leziune la distan de cartilajul de cretere: remodelare posibil i corecie spontan a poziiei vicioase pe parcursul creterii: - se refer la epifizele fertile: aproape de genunchi i departe de cot, - se refer la deformaiile angulare fa sau profil, ns nu i la rotaii. NB: Prevenia tromboembolic i kinetoterapia nu pot fi indicate la copil. Astfel, riscul de epifiziodez postoperatorie (n cazul n care intervenia chirurgical este localizat pe car tilajul de cretere), buna toleran a fixrii vicioase prin remodelarea scontat i absena complicaiilor de rigiditate sau a fiebitei sub ghips explic de ce tratamentul este cel mai frecvent ortopedic, prin imobilizare n ghips (cu sau fr reducie sub anestezie).
664 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Evaluarea gravitii i investigarea complicaiilor precoce______ _ ____ _

Marc-Antoine Rousseau
la un pacient la un pacient la un pacient la un pacient n cazul unei cu arsuri; cu politraumatisme; cu traumatisme ale membrelor; cu traumatism vertebro-medular; plgi a prilor moi.

I. Pacientul ars
Factorii de gravitate iniiali sunt clinici i orienteaz spre primirea pacientului ntr-o unitate specializat: context: vrste: copii i vrstnici, scor ASA >2; suprafa: pierderi hidrocalorice semnificative depind 25% din suprafa (Regula celor 9 a lui Wallace); profunzime: gradul 1: limitat la epiderm (eritem), gradul 2: afecteaz derma (flicten), gradul 3: distrugerea structurilor hipodermice (aspect necrotic); localizare: periorificial, fa, pliuri cutanate; asociat cu: intoxicaia cu CO la asurile termice, tulburri ale ritmului cardiac n cazul arsurilor electrice. Factor de prognostic vital: indicele lui Baux = vrst + % suprafa ars f' 100% anse de supravieuire dac este sub 50; 10% anse de supravieuire dac este peste 100. Arsurile extinse i profunde pe un teren fragil sunt responsabile pentru colapsul multivisceral (metabolic, respirator, renal, funcia hemostatic).

II. Pacientul politraumatizat

Contextul energiei puternice a unui traumatism este suficient pentru a suspecta un traumatism corporal grav, care poate decompensa n mod brutal, n ciuda absenei leziunilor evidente, ceea ce justific o ngrijire specific, multidiscipl'inar.

7. Bilan iniial
- clinic: complet, sistematic dar rapid: stare neurologic central (scorul Glasgow), stare cardio-vascular i respiratorie (frecven cardiac, auscultare cardiac i bipulmonar, tensi une arterial), 4 5 examen abdominal (creterea volumului, tumefierea), examen al bazinului (fractura inelului pelvian),
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 665

 examen al rahisului i statusului neurologic periferic, examen al membrelor i al plgilor (risc de tetanos); - biologie: complet prelevat n prim instan: bilan transfuzional, hemogram, hemostaz, ionogram, funcia hepatic i renal; - imagistic: 3 examene sistematice trebuie efectuate fr ntrziere (chiar pe targ!): radiografia toracelui, radiografia bazinului, ecografia abdominal a organelor parenchimoase (ficat, splin, rinichi) i a cavitilor peritoneale, pleurale i pericardic.

2. Bilan aprofundat
Cu excepia necesitii chirurgiei urgente a hemostazei (toracic sau abdominal), bilanul morfologic se va completa, o dat pacientul stabilizat, prin: tomografie cranio-cervico-toraco-abdomino-pelvian fr i cu substan de contrast, pentru a depista leziunile cerebrale, cardiace, pleuropulmonare, hepatice, splinice, renale, aortice, rahidiene (rahis integral: cervico-toraco-lombo-sacral) radiografii centrate pe punctele de apel lezional clinic ale membrelor. In ciuda contextului de urgen, ra diografiile trebuie s respecte regulile obinuite: inciden fa - profil, artnd articulaiile supra- i subadiacente leziunii. Efectuarea fiecrui examen ia timp, iar radiografiile periferice nemotivate nu sunt sis tematice.

3. Situaii urgente
Este vorba despre situaiile de criz hemodinamic, respiratorie sau neurologic care impun gesturi imediate. Risc vital: . stop cardiac; oc hemoragie; hemoragie intereranian; edem cerebral; pneumotorace (bilateral sau compresiv); hemotorace; hemoperitoneu; fractur de bazin; .

Alte urgene: leziune medular; " ischemie acut a membrului; fractur deschis; luxaie articular; fracturi articulare sau diafizare cu deplasri majore i eventual compresie vasculo-nervoas; amputaie traumatic; plag arterial.

III. Pacient care a suferit un traumatism al membrelor

7. Fractur deschis
- rezecie i detersie de urgen, deoarece exist riscuri secundare de: infecie a focarului fracturii (i tetanos), ntrziere a consolidrii i pseudartroz;

666

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Clasificarea lui Cauchoix stabilete ngrijirea i prognosticul: I: punctiform dinspre interior spre exterior, II: suturabil sub presiune, III: nesuturabil.

2. Fractur complicat de o afeciune vascular

- mecanism: spasm/compresie/disecie arterial prin forfecare la nivelul fracturii. Urgent: realinierea foca rului; - diagnostic clinic: absena pulsului, paloare, rceal; - confirmare imediat prin ecografie Doppler portabil, apoi prin arteriografie preoperatorie sau operatorie; - complicaii ulterioare: - sindrom de revascularizare: acidoz metabolic (toxicitate renal a enzimelor musculare), - sindromul de compartiment: aponevrotomie sistematic (urmat de pierderi de snge).

3. Fractur complicat de o afeciune nervoas

- mecanism: elongaie/compresie/ruptur; urgen - realinierea focarului; - diagnostic clinic: deficit senzitiv/motor sistematizat; - evaluare electrofiziologic ulterioar prin EMG.

4. Complicaii specifice
- fracturi ale difizei femurale: oc hemoragie, embolie grsoas (dac nu se reduce dup intervale ntre 24 i 48 ore); - fracturi ale piciorului: sindromul de compartiment, diagnostic clinic; tensiune dureroas a lojelor, durere la tragerea pasiv a muchilor, deficit senzitiv i apoi motor, prezena pulsurilor distale. 1:

IV.

n traumatismele coloanei vertebrale

Factorii agravani sunt:

7. Afeciune neurologic (examen precis i consemnat)

- deficit senzitiv/motor: scorul lui Frankel (evaluare global), scorul ASIA (dermatoame sensibile 0-2 i cotaie muscular 0-5); - deficit al sistemului autonom: risc respirator/tensional; - capcane diagnostice ale sindromului confuzional i ale stopului cardiac traumatic la nivel C1C2. *

2. Instabilitatea mecanic: risc de agravare neurologic

Precauie sistematic la nivelul gulerului cervical i manipulri n monobloc pn la obinerea avizului specializat: - leziuni instabile ale rahisului toracolombar: Magerl A3: fractur de tip compresiune axial a corpului vertebral, Magerl B: traciune ligamentar sau fracturarea arcurilor posterioare (poate fi asociat sau nu cu o tasare anterioar), Magerl C: leziuni rotatorii (asimetrie);

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

6 67

- leziuni instabile ale rahisului cervical inferior: leziuni n rotaie: luxaii/fracturi uniarticulare, tear drop: compresie a corpului i rupturi disco-ligamentare, entors grav: rupturi disco-ligamentare. Criteriile Louis pentru entorsa grav (3/5 criterii) aplicate unui clieu n flexiune activ: - anterolistez > 3mm, - angulare a corpurilor vertebrale > 11, - decoaptare a apofizelor articulare, - descoperire a apofizelor articulare > 50%, - distan extins dintre apofizele spinale. - leziuni instabile ale rahisului cervical superior: fractur de odontoid, fractura pediculilor C2, instabilitate sagital C1-C2, luxaie rotatorie C1/C2.

;U

Bilan imagistic: - iniial: tomografia coloanei vertebrale (cu colier cervical); - alte indicaii: RMN n cazul deficitului neurologic la tomografia normal (identificarea unei contuzii medulare, hernii, hematom spinal), radiografii dinamice ale rahisului cervical n flexiune/extensie sistematic la distan, pentru depis tarea entorselor grave.

V.

n cazul leziunilor prilor moi

Factori de gravitate: - leziune a elementului nobil: investigaie chirurgical n caz de suspiciune: arter (ischemie/hemoragie), nerv (deficit sistematizat), tendon (deficit motor), articulaie (risc septic); - localizare: fa, mn, perineu; - risc tetanic: ngrijire n funcie de profunzimea rnii i de vechimea vaccinrii; - muctur sau zgrietur: risc infecios specific: cine/pisic: turbare, Pastorella multocida, . om: HIV.

668

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 11.207

Infeciile acute ale prilor m o i _____ (abces, panariiu, fle gmon al tecii)______
Marc-Antoine Rousseau

I. Diagnostic pozitiv
- simptome generale: , febr; - simptome locale: abces: colectare fluctuant sau reinut, durere pulsatil, care provoac insomnii; panariiu: inflamarea/colectarea periunghial sau pulpar (stadiu flegmonos/stadiu purulent); flegmon: infecie propagat ntr-un compartiment anatomic, de exemplu: flegmon digital: creterea volumului degetului, deget ncovoiat din cauza tensiunii dureroase legate de lichidul din teaca nveli, durere la extensia pasiv a degetului, durere electiv de-a lungul nveliului pn la obstrucia n deget de mnu proximal: pliu palmar distal pentru degetele II, III i IV, pliul pumnului pentru degetele I i V; - bilan: biologic: hiperleucocitoz, valoare ridicat CRP radiogafii F + P: identificarea unui corp strin, identificarea nivelelor aerice gangrenoase

II. Diagnostic etiologic

- factor etiologic: calea de intrare a rnii (eventual ocult), corp strin, - factor favorizant: diabet, imunodepresie, - germeni: bactriologie - recoltri profunde (n caz de bloc).

III. Diagnostic al complicaiilor

extinderea spre o structur nobil adiacent: artrit, flegmon digital, extindere la distan: endocardit, artrit (mai ales n cazul protezei articulare), ttanos, decompensare n cazul unui teren favorizant.

IV. ngrijire n situaiile de urgen

n afara complicaiilor generale, situaiile de urgen locale sunt reprezentate de afectarea elementelor nobile. - artrit: ablaii articulare chirurgicale sinovectomie, recoltri bacteriologice, terapie cu antibiotice de spectru larg timp de 45 de zile;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

669

1.11.207

- flegmon digital: ? ;v, ^ investigare i debridare chirurgical cu recoltare i terapie cu antibiotice de spectru larg timp de 21 de zile: stadiul 1: lichid limpede: ablaie prin cele 2 contraincizii de la extremiti, * stadiul 2: lichid purulent: deschidere n Z a degetului i sinovectomie digital, stadiul 3: tendon necrotic: excizia tendonului, reconstrucie ulterioar. Sechele probabile; - pentru a preveni extinderea septic spre o situaie de urgen, tratamentul iniial al prilor moitrebuie s fie respectat: absena colectrii: terapie cu antibiotice (penicilin) timp de 10 zile i bi antiseptice de 2 ori pe zi, colectare: chirurgie de debridare, nu sunt necesare antibioticele dup excizia complet, n absena semnelor generale.

670

BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMNA

1.10.154

Tumori osoase primare_______________ si secundare j>___________________________________________________________ __________ _

Marc-Antoine Rousseau

I. Tumori primare
Apar cel mai frecvent, ns nu exclusiv, la pacienii tineri.

D iagnostic pozitiv
- clinic: durere permanent, tumefacie, factur; - imagistic : anomalia semnalului osos; - semne radiologice care anun malignitatea: - absena condensaiei osoase peritumorale, - distrugerea cortical, - ruptur a periostului, - invadarea prilor moi.

D iagnostic etiologic
- histologie: biopsie planificat cu scopul de a realiza excizia n bloc a tumorii i a cii de abord n caz de ma lignitate confirmat.
....... ; , T"V " ....... i r
' r r y ............................ ..... ..

v. Osoas Osteom osteoid Osteoblastom

lillillli-ft
Osteosarcom intram edular Osteosarcom periostic Osteosarcom paraosteal Condrosarcom O steocondrom C ondrom C ondroblastom Fibromatoz Displazie fibroas Hem angiom Chist anevrismal

Cartilaginoas

C onjunctiv

Fibrosarcom H istio cito fib ro m m align H em angioendoteliom H em angioperictom Cordom

Vascular

Notocordal A lta/N ecunoscut Tumor cu celule gigante (TCG) Histiocitoz cu celule Langerhans

A dam antinom Sarcomul lui Ewing

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

671

1. 10.154
Diagnosticul complicaiilor
- extensie: tomografie pulmonar, ecografie hepatic, tomografie/RMN cerebral; - complicaii: flebit, embolie pulmonar, alterarea strii generale.

Diagnostic diferenial
- infecie osoas (aspect osos heterogen, apoziii periostice); - infarct osos; - sindromul S.A.RH.O.

II.

Tumori secundare

Se regsesc n principal la pacienii cu vrsta de peste 40 de ani.

Diagnostic pozitiv
- clinic: durere permanent, fractur spontan, compresiune medular; - imagistic: anomalia semnalului osos (radiografie/tomografie/RMN).

Diagnostic etiologic
- histologic: biopsie; - originea esutului: cancer solid: cancere osteofile: plmn, rinichi, sn, tiroid, prostat, boal hematologic: mielom, limfom; - bilan de investigaii primare: tomografie toracic, ecografie hepatic i renal, ecografie prostatic sau mamografie, ACE, PSA (liber i total), tomografie cu emisie pozitronic, scintigrafie osoas, hemogram, electroforeza proteinelor plasmatice.

Diagnostic al complicaiilor
- extensie: tomografie/RMN cerebral, tomografie toracic, ecografie hepatic; - flebit: eco Doppler vascular n cazul prezenei semnelor; - hipercalcemie (ionogram, EKG).

Diagnostic diferenial
- infecie osoas (aspect radiologie, biologic).

672

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.283

Monitorizarea unui pacient n aparat ghipsat_____________ _______

Marc-Antoine Rousseau
Confecionarea unui aparat ghipsat circular este un act medical (spre deosebire de confecionarea unei aele). Un pacient n ghips trebuie informat cu privire la semnalele de alarm care impun consultarea unui medic: apariia unui edem major al degetelor, coloraie distal anormal sau o durere neobinuit, n special durerea neurogen distal. Deschiderea aparatului ar putea fi urgent.

I. Compresia global: sindromul lojelor

Psihopatologia unui cerc vicios: suferin a esuturilor/edem/efect stenozant al aparatului ghipsat/scderea returului venos/tulburarea drenajului limfatic/creterea presiunii n interiorul aparatului/suferin a esuturilor. Diagnosticul este clinic. Durerea se produce ca urmare a punerii sub tensiune a compartimentelor musculare (durere la contracia pasiv a muchilor) i a compresiei trunchiurilor nervoase (durere neurogen distal asociat). Masele mus culare sunt dure la palpare. Tensiunea nu afecteaz tensiunea arterial i pulsurile sunt meninute (diagnostic diferenial de ischemie acut a membrului). Tratamentul const n ablaia ghipsului i deschiderea chirurgical foarte urgent a compartimentelor (aponevrotomie de descrcare).

IS. Compresia local

O durere localizat poate fi legat de un punct de compresie specific. Este posibil prezena unei escare. n anumite zone, poate fi vorba despre o compresie nervoas (de ex.: nervul fibular comun colului fibulei). Com presia poate fi cauzat de o deplasare a focarului fracturii sau a materialului de osteosintez (caz frecvent: migrarea broelor pumnului).

III. Ineficiena/fractura ghipsului

Ajustarea corect a aparatului ghipsat poate disprea ca urmare a resorbiei edemului. Inspectarea ghipsului permite verificarea eficienei, rigiditii sale i a absenei unei fracturi. Absena deplasrii secundare este verificat prin radiografii pe aparat. La nevoie, se confecioneaz un aparat ghipsat nou.

IV. Flebita
Se refer la cazurile de punere n ghips a membrelor inferioare. Se poate produce n ciuda aplicrii unui tratament anticoagulant preventiv. Ablaia ghipsului este necesar pentru diagnosticul clinic (pierderea n circumferin a moletului, semnul lui Homans) i pentru efectuarea unei ecografii Doppler vasculare. O dat cu nceperea ngrijirii bolii tromboembolice, poate fi confecionat un aparat ghipsat nou, cu scopul de a finaliza tratamentul fracturii. La descoperirea unei fiebite, decubitul este preconizat iniial pentru evitarea migraiei pulmonare a trombului.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

673

2.283

V. Infectarea zonei operate

Febra i durerea pulsatil a abcesului conduc la suspectarea unei infecii a zonei operate. Ablaia aparatului ghipsat permite diagnosticarea i ngrijirea.

VI. Deplasarea secundar sub ghips

Supravegherea regulat prin radiografii de control este, iniial, sptmnal, n cazul tratamentului ortope dic n sens strict (fr osteosintez chirurgical).

Indicaii i autosupraveghere pentru pacienii purttori de ghips circular:

poziia procliv; mobilizarea extremitilor; supravegherea coloraiei i sensibilitii distale; supravegherea durerii; supravegherea volumului extremitilor; orice anomalie necesit consultaie. -

NB : Prevenirea bolii trom boem bolice a membrului inferior.

674

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.4.50

Complicaii derivate din imobilitate si decubit. 2

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ . _____________________________________ . ____________________________________ _ _ _

Prevenie i management

Marc-Antoine Rousseau

Complicaiile derivate din imobilitate i decubit privesc pacienii care prezint pierdere de autonomie. Este important distingerea pierderii definitive a autonomiei (de exemplu: deficitul neurologic) de cea temporar (leziune ortopedic, perioad petrecut la reanimare). Tratamentul este, n principal, preventiv.

I. Escarele
Relieful osos este o suprafa de risc. Simpla roea reprezint primul stadiu care prefigureaz necroza, urmat de pierderea de substan. Infectarea unei escare reprezint o complicaie distinctiv de colonizarea normal n cazul pierderii de substan. n afara imobilitii, fragilitatea prilor moi i tulburrile senzoriale reprezint ali factori de risc. Denutriia este principalul factor agravant. Tratamentul este mai ales preventiv, n situaii de risc: - protocol de mobilizri regulate; - prescrierea unei saltele cu aer; - vigilen nutriional sau renutriie; - educarea i implicarea pacientului; - protejarea zonelor de sprijin cu pansamente de tip coloid. Tratamentul curativ al escarelor va alterna cu detersia, detensionarea zonei cu escare i aplicarea de pansa mente ocluzive specifice. Tratamentul chirurgical prin aplicarea unui lambou implic ngrijiri postoperatorii stricte. Se adreseaz pacienilor tineri, motivai, cu o stare general bun, la care cauza escarei a fost eliminat. Atenie: zonele de risc nu trebuie masate sau supuse friciunii.

II.

Tulburri de tranzit

Tulburrile de tranzit sunt frecvente n cazul pacienilor imobilizai la pat, independent de un eventual deficit sfincterian asociat unui deficit neurologic cauzal. Frecvent, cauza este multifactorial: spitalizare, tratamente medicamentoase (morfinice), dificulti de utilizare a toaletei, dependen, deshidratare. Constipaia poate cauza apariia unui fecalom sau chiar a ileusului i a ocluziei intestinale, respectiv a sindromului Ogilvie. Tratamentul este preventiv (tratament medicamentos care favorizeaz tranzitul, ajut i stimuleaz n mod repetat scaunul, verticalizare) i curativ (clisme).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

675

1.4.50

III. Infecia i litiaza urinar

O perioad prelungit n care pacientul este imobilizat la pat favorizeaz instalarea infeciei urinare, inde pendent de eventualele tulburri sfincteriene sau de un eventual sondaj urinar. Tulburrile urmare sunt asociate, mai mult sau mai puin direct, cu maceraia, cu anumite tratamente medicamentoase (morfinice), cu dificultile de utilizare a toaletei, cu dependena, cu deshidratarea. Msurile preventive sunt hidratarea i igiena.

IV. Congestia respiratorie

Congestia respiratorie poate fi determinat de o deficien de ventilaie, de poziia orizontal sau semi-eznd i de lipsa activitii fizice. Eventualele ci false legate de deglutiie i decubitul dorsal pot constitui un factor agravant. Congestia bronhic este agravat n cazul n care exist un deficit neurologic asociat al muchilor intercostali (tetraplegie/paraplegie nalt), de epuizarea respiratorie i de reducerea efortului de tuse. Tratamentul preventiv este reprezentat de supravegherea funciei respiratorii i de kinetoterapie respirato rie. Atenie: nu se vor ignora manifestrile pulmonare i boala tromboembolic.

V. Flebita
Tromboza venoas este favorizat de staza venoas: - absena mersului cu sprijin (interes pentru sprijinul-contact simplu); - compresia vascular determinat de absena schimbrilor de poziie sau de poziia viciat (picioare ncruciate ntinse). Diagnosticul, suspectat clinic, local prin pierderea n circumferin a moletului, creterea volumului moletului i semnul lui Homans, este confirmat prin eco Doppler vascular. Msurile de prevenire asociaz: mobili zarea, verticalizarea, purtarea de ciorapi compresivi, tratamentul anticoagulant preventiv.

VI. Depresia reacionaf

Depresia reacional sau sindromul de alunecare (la persoanele vrstnice) este multifactorial: - spitalizare; - imobilitate; - etiologie (traumatism, boal neurologic); - prognostic (sechele/vindecare); - implicaii sociale i profesionale; - comorbiditi (n special escare i luare n greutate). Ea trebuie prevenit i ngrijit cu ajutorul psihoterapiei de susinere terapie medicamentoas. Calitatea relaiei doctor-pacient este esenial.

VII. Creterea n greutate

n afara situaiilor de denutriie nregistrate - ca de exemplu pierderea autonomiei pacientului vrstnic imobilitatea favorizeaz luarea n greutate din cauza unui bilan energetic pozitiv. Creterea n greutate agra veaz ansamblul celorlalte comorbiditi legate de decubit: dificulti respiratorii i tromboembolice, escare, depresie. Kinetoterapia i exerciiul fizic trebuie s aib obiective specifice privind membrele superioare, n defavoarea membrelor inferioare. Bilanul nutriional va fi adaptat.

676

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.4.50

VIII. Retractil *
Imobilitatea favorizeaz instalarea rigiditii n poziie viciat. Eventuala spastiitate, asociat cu o boal neurologic cauzal, poate reprezenta un factor favorizant suplimentar. Equinul gleznei este un exemplu ilustrativ al rigiditii articulare legate de un defect de utilizare. n absena sprijinului, flexiunea plantar pasiv este permanent din cauza gravitii. Refracia capsulo-ligamentar limiteaz dorsiflexia (activ i pasiv). Prevenirea const n limitarea la maxim a interdiciei sprijinului (n interesul sprijinului-contact). Glezna trebuie mobilizat regulat, la fel i ansamblul articulaiilor. Prevenirea const de asemenea n utilizarea de dispozitive anti-equine (ortez sau sistem de susinere care menine glezna la 90). Tratamentul chirurgical poate face apel la artrolize i la tenotomii n aceste situaii aparte.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

677

1.11.187

Anomalii ale vederii cu debut brutal

Ivan de Monchy
Anamneza precizarea tipului de anomalii vizuale (scderea acuitii vizuale, amputarea cmpului vizual, metamorfopsii, eclipse vizuale...); ; ... afectare unilateral sau bilateral; afectare vizual permanent sau tranzitorie; ochi dureros sau nu. Examen oftalmologie bilateral i comparativ acuitatea vizual de departe i de aproape; evaluarea reflexului fotom otor direct i consensual (Marcus-Gunn ?) ; examenul segmentului anterior la lampa cu fant (biomicroscop); msurarea tensiunii intraoculare prin aplanaie (cu excepia situaiei n care se suspicioneaz o plag a glo bului ocular); examen de fund de ochi cu pupila dilatat. Examenele complementare cele mai utilizate: perimetria Goldmann: explorarea cilor optice; angiografia cu fluorescein: explorarea retinei i a maculei; tomografia n coeren optic: explorarea maculei.

I. Anomalia brutal a vederii cu ochi alb, calm i nedureros

Eliminarea cauzelor vasculare ocluzia arterei centrale a retinei (OACR); ocluzia venei centrale a retinei (OVCR); complicaia neovascularizaiei din cadrul unei degenerescene maculare legate de vrst (cf. DMLV); cecitatea monocular tranzitorie. Eliminarea afeciunilor nervului optic: neuropatia optic retrobulbar (NORB); neuropatia optic ischemic acut anterioar sau posterioar (N O IA A); compresiunile nervoase; neuropatia optic ereditar degenerativ Leber. Eliminarea afectrilor oftalmologice pure dezlipirea de retin (DR); hemoragia intravitrean; hialita ; contextul traumatic.

II. Afectarea brutal a vederii pe ochi rou i dureros

glaucomul acut prin nchiderea unghiului; keratita acut; uveita anterioar acut;
678 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

endoftalmita; . glaucomul neovascular; contextul traumatic.

Ocluzia arterei centrale a retinei

Semne funcionale: scderea brutal i profund a acuitii vizuale (limitat la percepia luminoas sau la percepia micrii minii); acuitatea vizual pstrat dac artera cilioretinian perfuzat (rar). Semne clinice Dispariia reflexului fotomotor direct, pstrarea celui consensual. Fundul de ochi edem papilar; edem retinian ischemic; artere subiri i filiforme; cireaa macular. Etiologii Cea mai frecvent: ateroscleroza: tromboze, embolii; a se avea n vedere i +++: boala Horton; altele: spasmul arterial, deficit de perfuzie; subiectul tnr: disecia carotidian. Examinri complementare Oftalmologice (nu sunt obligatorii, diagnosticul fiind cel mai adesea clinic): Angiografie cu fluorescein (ntrzierea umplerii coroidiene, creterea timpului de circulaie bra-retin, as pect de arbore vascular mut, uneori vizualizarea embolului; non oftalmologice: . * de laborator: PCR, VS n urgen +++ biopsie din artera temporal, bilan cardio-vascular: holter ECG, ECG (cardiopatie ritmic emboligen), ecografie cardiac transtoracic ( transesofagian) i a trunchiurilor supraaortice, holter tensional, bilan lipidic, glicemie jeun, HbAlC, neurologic: OACR = AVC ischemic, RM N cerebral, chiar angio-RMN. Tratament spitalizare; corticoterapie intravenos, dac se suspecteaz boala Horton; terapie anticoagulant eficace, dac se suspecteaz cardiopatie emboligen, dac nu, antiagregant plachetar; terapie anticoagulant contraindicat, dac la CT cerebral se evideniaz sechele dup AVC recent; managementul factorilor de risc cardio-vascular. Evoluie Dispariia edemului retinian n 4-5 zile. Atrofia optic definitiv se constituie n cteva sptmni. Glaucom neovascular n 10-15% din cazuri. Prognostic foarte sever n ceea ce privete partea afectat (fr recuperare vizual). Supravegherea ++ riscului de glaucom neovascular (10-15%). OACR de etiologie ateromatoas: creterea riscului relativ de accidente cardio-vasculare (infarct miocardic, AVC). ..i .al ' : > * ?> -; ^,. -C M

t- : -:. .

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

679

Ocluzia venei centrale a retinei

Semne funcionale scderea acuitii vizuale sever; forma edematoas: AV > 2/10; forma ischemic: AV < 2/10. Semne clinice edem papilar; vene dilatate i sinuoase; hemoragii retiniene striate (superficiale) sau rotunde (profunde); noduli albi, pufoi Semne iniiale de gravitate: AV mult sczut (< 2/10), rubeoz irian, HTO, numeroase hemoragii profunde (rotunde) i noduli albi, pufoi. Etiologii: ateroscleroz; H T A (O R V R ); stenoze i ocluzii ale carotidei interne; diabet i ali factori de risc vascular; cauze venoase: compresiuni intraorbitare, flebite i periflebite (boala Behet, sarcoidoza); tulburri ale hemostazei... (foarte rare); hipertonie ocular (20% din OVCR). Examinri complementare o ftalmologice: angiografie cu fluorescein: ntrzierea umplerii venoase, OCT++: cuantificarea edemului macular cistoid; non ofalmologice: de laborator: hemoleucogram, TP, TC, electroforeza proteinelor plasmatice, bilan cardio-vascular: holter-ECG, ECG (cardiopatie ritmic emboligen), ecografie cardiac transtoracic ( transesofagian) i a trunchiurilor supraaortice, holter tensional, bilan lipidic, glicemie jeun, H bAlC, consultaie de medicin general. Conduita de urmat si tratament: msurarea tensiunii arteriale; identificarea semnelor de gravitate (n favoarea unei forme ischemice); nu exist tratament curativ eficient; managementul factorilor de risc cardio-vascular (antiagregante plachetare...); tratament preventiv al complicaiilor neovasculare: fotocoagulare panretinian pe 360; tratamentul edemului macular cistoid: injectare intravitrean de corticoizi Kenacort (Triamcinolon), laser grid, anti-VEGF. Prognostic Forma edematoas: evoluie favorabil (50%), edem macular cistoid cronic (25%), evoluie spre forma ischemic (25%);

680

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 11.187

forma ischemic: ^ u evoluie constant negativ: neovascularizaie retinian i glaucom neovascular de 100 zile (apare n medie dup trei luni), tratamentul glaucomului neovascular: tratament hipotonizant maximal, PFCL sau crioaplicaii dac PFCL nu este posibil, reducerea secreiei umorii apoase - crioablaia corpului ciliar.

Neuropata optic ischemic anterioar acut (NOIAA)

Prima manifestare oftalmologic a bolii Horton. Semne funcionale scderea brutal, nedureroas, mai mult/mai puin sever a acuitii vizuale; amputarea cmpului vizual. Semne clinice edem papilar ischemic, hemoragii peripapilare. Etiologii boala Horton +++; ateroscleroza: N O IA A non arteritic. Examinri complementare cmp vizual Goldmann: deficit altitudinal; angiografie cu fluorescein; de laborator: VS, PCR; se va efectua biopsie din artera temporal homolateral (chiar dac poate iei negativ, datorit caracte rului segmentar al afeciunii), bilan cardio-vascular (cf. OACR). Prognostic evoluie spre atrofie optic i adesea imposibilitatea recuperrii vizuale; risc de bilateralizare. Tratament spitalizare; corticoterapie pe cale intravenoas n urgen datorit riscului de bilateralizare (metilprednisolon 500 mg/zi timp de 3 zile) apoi se continu cu prednison 1 mg/kg/zi; managementul factorilor de risc cardio-vascular.

Neuropatie optic retrobulbar

Semne funcionale scderea rapid progresiv a acuitii vizuale profund; durere la mobilizarea globului ocular. Semne clinice ochi alb i nedureros; deficit al reflexului pupilar aferent (fenomenul Marcus-Gunn); fund de ochi: papil normal. Examinri complementare perimetrul lui Goldmann: scotom central sau centro-cecal (uneori deficit altitudinal); RM N cerebral i orbitar T I cu i fr gadoliniu, T2 secvena FLAIR: hipersemnal n T2 la nivelul nervului optic afectat (confirmarea diagnosticului),
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 681

identificarea bolii demielinizante asociate; de laborator: hemogram, VS, PCR, ECA (sarcoidoz asociat), ANCA, serologia Lyme. Prognostic recuperare AV > 8/10 la 90% dintre pacieni. Etiologie scleroz multipl; sarcoidoz, lupus, infecii (Lyme, sifilis, HIV); intoxicaie alcoolo-tabagic; medicamente (etambutol, chinin); idiopatic. Tratament 1 * 1 spitalizare; bolus intravenos de metilprednisolon lg/zi timp de 3-5 zile ( se continu cu cortancyl (Prednison) 1 mg/kg/ zi timp de 11 zile apoi se oprete tratamentul); fr corticoterapie cu administrare ndelungat. De reinut: Optic Neuritis Treatment Trial (O NTT): studiu prospectiv pe 15 ani. Risc de a dezvolta scleroz multipl dup primul episod de NORB (Neuropatie Optic RetroBulbar): 30% la cinci ani (condiionat de RMN-ul iniial). Cretere semnificativ dac pe RMN-ul iniial: una/mai multe leziuni, n afara NORB, 16% dac nu sunt leziuni, 51% dac > 3 leziuni. Corticoterapie intravenos: accelerarea recuperrii vizuale fr modificarea AV finale, diminuarea riscului de recidiv la doi ani. Corticoterapie per os: creterea riscului de recidiv la doi ani. Prognostic favorabil: AV final > 8/10 la 90% dintre pacieni.

Accident vascular cerebral

Semne funcionale amputarea brutal i nedureroas a cmpului vizual. Semne clinice ochi alb i nedureros; fund de ochi normal.

' ' (

Examinri complementare cmp v izual Goldmann: hemianopsie lateral homonim; RM N cerebral: confirm AVC, precizeaz caracterul su hemoragie sau ischemic. Tratament: cf. managementul AVC.

Glaucom acut prin nchiderea unghiului

Teren si factori favorizani: hipermetropie, simpatomimetice, parasimpatolitice, stres, ntuneric. Semne funcionale scderea acuitii vizuale; durere ocular intens; semne generale: cefalee, greuri, vrsturi. Semne clinice edem cornean, ochi rou cu cerc perikeratic, camera anterioar ngust, chiar plat, midriaz areactiv, hipertonie ocular major (> 30 mmHg), unghi nchis la gonioscopie.
682 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 11.187
Mecanisme blocaj pupilar, blocaj pretrabecular. Tratament Spitalizare n urgen: 1. reducerea PIO: ' c : * . pe cale general: Diamox (Acetazolamida) Manitol 20%, pe cale local: |3-blocante, derivai ai adrenalinei, inhibitor al anhidrazei carbonice, se vor evita prostaglandinele; 2. cnd PIO este n curs de normalizare: ageni miotici: Pilocarpin ochi drept i stng pn la obinerea miozei; 3. tratam ent curativ i preventiv: iridotomie la nivelul ochiului afectat, iridotomie la ochiul congener: singurul tratament preventiv al glaucomului acut prin nchiderea unghiului, risc de evoluie spre glaucom cronic prin nchiderea unghiului, dac se impune chirurgia glaucomului: trabeculectomie. Caz particular: glaucom neovascular (hipertonie ocular i rubeoz irian).

Etiologii:
ocluzia venei centrale a retinei (forma ischemic); retinopatia diabetic proliferativ complicat; ocluzia arterei centrale a retinei (10-15%); stenoza carotidian strns. Tratament: spitalizare; tratament hipotonizant local i general apoi distrugerea proceselor ciliare cu laserul cu diod; tratamentul neovascularizaiei: fotocoagulare panretinian (n caz de imposibilitate: crioaplicaii); se va discuta triamcinolon intravitrean, anti-VEGF.

Keratita acut
Semne f unc ionale durere; fotofobie; lcrimare; blefarospasm. Teren purttori de lentile de contact (50%) +++; traumatism ocular; sindrom de ochi uscat; conjunctivit; sindrom viral; utilizarea prelungit a colirurilor cu conservnd. > . ' ; : , ,

Semne clinice leziune cornean care se coloreaz cu fluorescein; o leziune localizat superior va impune cutarea unui corp strin subpalpebral; o leziune central ne sugereaz o ocluzie palpebral defectuoas; o leziune localizat inferior poate fi provocat de un sindrom de ochi uscat sau de toxicitatea conservanilor coninui n diferite coliruri.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

683

Etiologii Infecii Virale: herpes: ulcer dendritic sau n form de hart geografic, adenovirus: keratit punctual superficial asociat unei conjunctivite; bacteriene (stafilococ, streptococ, piocianic), parazitare, micotice sau amibiene; sindrom de ochi uscat; malpoziii palpebrale; cauze iatrogene. Tratament herpes: coliruri sau unguente antivirale (Zovirax unguent, Virgan gel) timp de 14 zile; bacteriene: coliruri antibacteriene cu administrare intensiv; parazitare, micotice, amibiene: tratament local general adaptat.

Uveita anterioar acut (~ in fiamai a irisului + corpului ciliar)

Semne funcionale ochi rou dureros; cerc perikeratic; scderea acuitii vizuale: variabil. Semne clinice precipitate pe endoteliul cornean; efect Tyndall; sinechii irido-cristaliniene; tonus ocular variabil; ntotdeauna/sistematic fund de ochi +++: se va avea n vedere o hialit, un focar corioretinian, o vasculit sau un edem macular. Anamneza antecedente medicale (spondilartrit anchilozant, boala Beh^et, sarcoidoz, tuberculoz...); originea etnic a pacientului; contact tuberculos; cltorii recente n strintate. Bilan minimal n caz de uveit: negativ n 30% din cazuri hemogram, VS, PCR, plachete; bilan fosfocalcic, ionogram sanguin, uree i creatinin; ECA, IDR 5 UI de tuberculin (tubertest); TPH A -VDRL; radiografie pulmonar a articulaiilor sacro-iliace a coloanei dorso-lombare; tipizarea HLA-B27; restul bilanului este orientat de ctre examenul clinic general. Tratament o ftalmologie n asociere cu tratament etiologic Corticozi locali (dexametazon Dexafree): 1 pictur pe or timp de 48 ore apoi descretere progresiv; Unguent antibiotic+corticoid (Sterdex)(Oxitetraciclinum+Dexametazonum): 1 aplicare/zi; coliruri midriatice: Atropin i Mydriaticum (Tropicamidum) cu scop analgezic i pentru prevenirea apari iei sinechiilor. Caz particular: endoftalm it (= infecie intraocular). Cel mai adesea de origine exogen (postchirurgical +++). Uneori endogen (origine micotic: subiect toxicoman care folosete droguri intravenos).
684 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Conduita de urmat: n urgen Puncia camerei anterioare (determinri bacteriologice: S. aureus i streptococ, piocianic) (1); injectare intravitrean de antibiotice cu spectru larg: vancomicin: 0,05 ml, fortum (ceftazidime) sau amiklin (amikacin) 0,05 ml; continuarea antibioterapiei pe cale intravenoas adaptat secundar antibiogramei, foarte probabil: Tienam (imipenem + cilastatin sodic) 1 g x 3/zi, Tavanic (levofloxacin) 500 mg/zi; tratament local: antibiotic: ciprofloxacin (Ciloxan) x 6/zi, antiinflamator i antibiotic: tobramicin-dexametazon (Tobradex) x 6/zi, midriatic: Mydriaticum (Tropicamidum); antiinflamator pe cale sistemic: metilprednisolon (Solumedrol) 500 mg/zi timp de 3 zile iniiat n primele 48 ore de la debutul afeciunii; supraveghere: acuitate vizual: dac este limitat la percepia luminoas: indicaie operatorie (vitrectomie), tonus ocular, ' inflamaie n camera anterioar i segmentul posterior, ; identificarea complicaiilor precoce: dezlipire de retin inflamatorie.

Scderea brutal sau rapid progresiv a acuitii vizuale

Ochi rou i dureros: afectarea segmentului anterior

Ochi alb i nedureros: afectarea segmentului posterior

Keratit epitelial: viral sau bacteriana Uveit anterioar Glaucom acut prin nchiderea unghiului Glaucom NeoVascular (GNV) Contuzie a globului ocular + / - plag Sclerit posterioar cu hialit

Hemoragie Intravitrean Uveit posterioar (toxoplasmoz) OACR (aterom) OVCR DMLV+Neovase NOIAA (Horton) NORB Afectare retrochiasmatic sau chiasmatic

Arborele decizional n faa unei scderi brutale sau rapid progresive a acuitii vizuale

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

685

1 .1 1 .2 1 2

Ochiul rou i/ sau dureros

Ivan de M o n c h y

1 Ochiul rou puin dureros sau nedureros fr scderea acuitii vizuale .

Hemoragie sub-coniunctival: eliminarea unui corp strin; eliminarea unui puseu de hipertensiune arterial; , ;

Conjunctivita: semne funcionale: senzaie de nisip n ochi, de corp strin, de arsuri, lcrimare ...; clinic: congestie difuz, secreii clare (virale), purulente (bacteriene), papile (alergice, bacteriene), foliculi (virale); etiologii. Bacteriene (stafilococ, streptococ, hemofilus): lavaj cu ser fiziologic i msuri de igien; colir antiseptic Vitabact (Picloxydine): 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile; coliruri antibiotice de prim intenie, dac exist factori de risc sau semne de gravitate (recomandrile Agen iei Franceze de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate: la copii: Rifampicin: 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile, la aduli: Rifampicin, Tobrex: 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile dac: 1- factori de risc de infecie a suprafeei oculare (imunodepresie, diabet neechilibrat), patologie local subi acent (sindrom de ochi uscat, distrofie cornean), gref de cornee, chirurgie ocular recent, corticoterapie local, purtarea de lentile de contact, obstrucia cilor lacrimale, tulburri ale staticii palpebrale; 2. criterii de gravitate a unei conjunctivite bacteriene: secreii purulente abundente, chemozis (edem conjunctival), lcrimare abundent, scderea acuitii vizuale, chiar moderat, fotofobie; fr fluorochinolone ca prim intenie. V irale (adenovirus): context epidemic, bilateral, secreii clare, adenopatie pretragian, foliculi, foarte contagioase; tratament; msuri de igien ++; lavaje oculare; colire antiseptice Vitabact (Picloxydine): 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile. Alergice: bilaterale i sezoniere; prurit +++; chemozis i papile. Tratament: lavaje oculare, coliruri antihistaminice i antidegranulante mastocitare, evitarea alergenului: caz particular: conjunctivita trachomatoas la copil: azitromicin per os sau rifampicin local, conjunctivita chlamidian la copil: azitromicin per os i rifampicin local (sau tetraciclin) i identificarea leziunilor genitale.
686 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1 .1 1 .2 1 2

II. Ochiul rou dureros fr scderea acuitii vizuale

episclerita: roea localizat, dispare dup aplicarea unui vasoconstricor (Neosynephrine), adeseori idiopatic, tratament: corticoterapie local n doz redus (Vexol - Rimexolonum). sclerita: durere ocular important, intensificat de micrile oculare; roea localizat (nu dispare dup aplicarea unui vasoconstricor ); etiologie+++: boli articulare: spondilita anchilozant, poliartrit reumatoid, lupus eritematos diseminat, boala Crohn, psoriazis, boli vasculare: periartrita nodoas, boala Wegener, boala Behet, boli granulomatoase: tuberculoz, sarcoidoz, lepr, boli infecioase: sifilis, zona zoster, herpes, micoz, boala Lyme, traumatic. Ochiul rou dureros asociat cu scderea acuitii vizuale: glaucom acut prin nchiderea unghiului (cf. paragrafului); glaucom neovascular (cf. paragrafului); uveite anterioare acute (cf. paragrafului); endoftalmit (cf. paragrafului); keratite acute (cf. paragrafului); traumatisme (cf. paragrafului); sclerit posterioar cu hialit (excepional).

Ochiul rou fr scderea acuitii vizuale Fr dureri

Dureri in suportabile Episoade identice Boal general PR Wegener PCA ' Sclerit

Dureri moderate Episoade identice Boal general Lu DUS

Congestie localizat

Congestie difuz

Congestie net
........... . ... Jk-'............. . . Traumatism ?

Congestie moderat

Spontan ? ir HTA++ Anticoag-HAINS

Secreii seroase

Secreii purulente

'

Plag conjunctival

Ganglion pretragian

Alergie

Lentile de contact?

Hemoragie subconjunctival Episclerit Traumatism Spontan Conj. viral Conj. alergic Conj. bacterian

Adaptare dup M. Labetoulle Figura 1. A rborele decizional n faa unui ochi rou fr scderea a cuitii vizuale
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 687

1 .1 1 .2 1 2

Debut semi-brutal Dureri

Episoade identice

Boal general

Iris tern

Pupil deformat

Uveit anterioar acut

688

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Tulburri de refracie
Ivan de Monchy
Repetarea metodelor de determinare a acuitii vizuale: Dup studiul refraciei: Msurat de la distant si de aproape, dup corectarea unui viciu de refracie. De departe: scala Monoyer: :1 evaluat n zecimi: 1/20 la 10/10; dac este necifrabil: numrarea degetelor, percepia micrilor minii, percepia luminoas n cele 4 cadra ne, percepie luminoas negativ. De aproape: scala Parinaud plasat la 33 cm, cifrat de la Parinaud 14 la Parinaud 1,5 (normal = P2). Definiii: Ochi emetrop: razele luminoase converg spre retin, imagine vzut clar, fr corecie optic. Ochi ametrop: ochi care prezint o anomalie refractiv. mprejurrile descoperirii: Scderea acuitii vizuale de deprtare i/sau de aproape++. Dureri cronice de cap fr explicaie +++. Blefaroconjunctivit cronic i invalidant.

c... - m

Forme clinice: Hipermet ropia: Ametropia cea mai frecvent +++ ochiul nu este destul de convergent, n repaus imaginea se formeaz n spatele retinei (acomodaie permanent n privirea la infinit); diferite tipuri: hipermetropia axial: cea mai frecvent, lungimea anteroposterioar prea scurt, hipermetropia de curbur: curbur insuficient a corneei (cornea plana...), hipermetropie de indice: diminuarea refraciei cristalinului; semne funcionale: cefalee supra-orbitar, oboseal vizual, diagnostic: refracie dup cicloplegie, complicaii: glaucom acut prin nchiderea unghiului, strabism convergent; tratament: lentile convergente (convexe), lentile de contact, chirurgie refractiv; exemplu de reet: ochiul drept: + 1,50, ochiul stng: + 1,25. Miopia: diferite tipuri: miopie axial: ochi prea lung n sens anteroposterior, imaginea se formeaz n faa retinei, imaginea = cerc de difuziune = imagine difuz; miopie de indice: diminuarea razei de curbur i/sau modificare a refringenei (cretere) mediilor transpa rente (cataract);

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

689

2.287

miopie boal: miopie forte >- 6 dioptrii (1% dintre miopi), risc crescut de dezlipire de retin, glaucom cronic cu unghi deschis, complicaie neovascular; semne funcionale: scderea acuitii vizuale la distan, mai clar la aproape; diagnostic dup cicloplegie; tratament: lentile divergente (concave), lentile de contact, chirurgie refractiv; exemplu de reet: ochiul drept: - 3,25, ochiul stng: - 3,50. Astigm atism ul: imaginea unui punct = 2 focare (sau planuri) [1 focar orizontal i 1 vertical]; raza de curbur a corneei variaz ntre 2 valori corespunztoare planului de inciden sau planelor principale (1 plan vertical i 1 plan orizontal); plan vertical mai convergent dect planul orizontal: astigmatism conform regulii; dac unul dintre cele dou focare este situat pe retin: astigmatism simplu (miopie sau hipermetropie); dac focarele sunt situate de o parte i de cealalt a planului retinian: astigmatism mixt; semne funcionale: cefalee, vedere neclar de departe i de aproape; diagnostic: keratoscopie, oftalmometru Javal, refractometru automatizat; tratament: lentile cilindrice: deviaz razele luminoase situate ntr-un plan perpendicular pe axa lor, definite prin pute rea i axa lor, lentile de contact, chirurgie refractiv; exemplu de reet: ochiul drept: plan, - 1,00 la 0 (astigmatism conform regulii), ochiul stng: plan, - 1,25 la 90 (astigmatism neconform regulii). Presbiia: datorat scderii acomodaiei; debuteaz ctre 40-45 ani; fiziologie: pierderea elasticitii cristalinului, scderea eficacitii muchiului ciliar; semne f uncionale: scderea vederii de aproape; tratament: lentile convexe, lentile de contact, chirurgie refractiv; exemplu de reet: ochiul drept i stng: + 1,00 (45 ani), + 2,00 (50 ani), + 3,00 (60 ani).

690

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.293

Alterarea funciei vizuale

Ivan de M o n chy
Acuitatea vizual i cmpul vizual: 2 parametri obligatorii n evaluarea funciei vizuale. Anamneza: tipul alterrii vizuale: scderea acuitii vizuale, alterarea cmpului vizual, miodezopsii, fosfene, fotopsii, metamorfopsii; rapiditatea instalrii: brutal, rapid progresiv, progresiv; tip unilateral sau bilateral; dureri asociate; ; ' antecedente oculare i generale; ' ' ";o; tratamente; noiunea de traumatism. Examen oftalm ologie bilateral i comparativ: msurarea acuitii vizuale de aproape i de la distan; studiul reflexului foto-motor direct i consensual +++; examenul segmentului anterior; tonus ocular; fund de ochi; . gonioscopie.

f H <

Scderea acuitii vizuale cu ochi rou i dureros = afectare acut a segmentului anterior: keratita acut (cf.); uveita anterioar acut (cf.); glaucom acut cu unghi nchis (cf.); glaucom neovascular (cf.); traumatismul segmentului anterior (contuzie/plag a globului) (cf.); sclerita posterioar cu hialit (excepional).

Scderea acuitii vizuale cu ochi alb i nedureros: afectarea segmentului posterior: retinopatii: degenerescen macular legat de vrst (DMLV), retinopatie diabetic, gaur macular, mem bran epiretinian, retinopatie toxic, infecioas, edem macular; neuropatii: NORB, NO IAA, compresiune nervoas; cauze vasculare: OVCR, OACR, CMT, neovase; dezlipire de retin; uveit posterioar (prima cauz: toxoplasmoza ocular); hemoragie intravitrean. A mputarea cmpului vizual: afectare unilateral: NORB: scotom central, centro-cecal, N O IA A: deficit de cmp altitudinal, traumatismul nervului optic; afectare bilateral: afectare chiasmatic (adenom hipofizar): hemianopsie bitemporal, afectare a bandeletelor optice: hemianopsie lateral homonim, afectare a radiaiilor optice: cuadranopsie lateral homonim, afectare occipital: cecitate cu pstrarea reflexului foto-m otor direct i consensual, traumatisme oculare. >

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

691

3.293

Corp strin superficial: conjunctival: lcrimare, senzaia de corp strin sau de nisip n ochi, se recomand: ablaia corpului strin, ser antitetanic, vaccin antitetanic, instilaii cu ser fiziologic i antisep tic Vitabact (Picloxydine); cornean: ochi rou i dureros, lcrimare, fotofobie, blefarospasm, se recomand: ablaia corpului strin, instilaii cu ser fiziologic, coliruri antibiotice (tobramicin), unguent cu vitamina A. Corp strin intraocular sau plag a globului: conduita de urmat: este de suspectat n faa unui ochi rou i dureros, a scderii profunde a acuitii vizuale i a unui ochi hipoton la palpare; tabloul capcanelor posibile: simpl hemoragie subconjunctival, efect Tyndall al camerei anterioare, cataract; circumstanele si natura traumatismului oftalmologie trebuie s conduc la suspectarea diagnosticului; Conduita de urmat: examen bilateral i comparativ +++ (medico-legal), statut vaccinai antitetanic +++, bilan antecedente generale ale pacientului (AG), ora ultimei mese, circumstanele i natura traumatismului oftalmologie, examen oftalmologie complet (acuitatea vizual a celor 2 ochi: medico-legal): Bilan oftalmologie: CT orbitar (nu RMN), eco B (cutarea unui corp strin non radio-opac), bilan extraoftalmologic; urgen medico-chirurgical: spitalizare, bi-antibioterapie pe cale intravenoas: imipenem 1 g/zi (Tienam) i levofloxacin 500 mg/zi (Tavanic) timp de apte zile, explorare chirurgical la blocul operator, nchiderea plgii, ablaia corpului strin, supraveghere +++: acuitate vizual, etaneitate a plgii (Seidel), tonus ocular, examen al segmentului anteri or i al fundului de ochi; precoce: endoftalmit (infecie intraocular), dezlipire de retin (DR), cataract traumatic; tardive: sideroz i calcoz, oftalmie simpatic. Arsuri oculare: arsurile oculare termice (igar); arsuri cu acid; arsuri cu baze +++: risc de progresie i de penetrare intraocular; la locul accidentului: tratament de urgen prin lavaj (+++) ct mai repede posibil 20-30 minute, nu se va ncerca neutralizarea causticului, din cauza riscului de agravare a leziunilor, pung de 500 sau 1000 ml de ser fiziologic sau ap;

692

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.293

n serviciul de urgene oftalmologice: administrarea unui anestezic topic, continuarea lavajului ocular, determinarea pH (Labstix), verificarea c ilor lacrimale, profilaxie antitetanic; gravitatea arsurii se va evalua dup clasificarea Roper-Hall; tratament cu coliruri cu corticoizi administrate precoce; complicaii: cataract, glaucom, simblefaron, sindrom de ochi uscat; traumatisme fizice: keratoconjunctivit cu ultraviolete (oftalmia zpezilor): lcrimare, fotofobie, blefarospasm, ochi rou i dureros, clinic: keratit punctat superficial; tratament: unguent cu vitamina A: 1 aplicaie de 3 ori/zi, coliruri antibiotice (Rifampicin): 1 pictur de 4 ori/zi, durata: cinci zile, cicatrizare cornean n 48 ore.

&

' ' 1

I. DMLV (Degenerescena macular legat de vrst)

prima cauz de scdere a vederii dup 50 ani n rile industrializate. Prevalena global: 8%. i .

Principalii factori de risc: v asociai: tabagism, afeciuni cardio-vasculare i extracia cristalinului; discutabili: sexul feminin, etnia, culoarea irisului, hipermetropia, expunerea la lumin albastr, carenele n vitam ine i n antioxidani, dezechilibrul n acizi grai; genetici: gena Apo E (proteina de transport a lipidelor): scderea riscului relativ la purttorii de alel E4, gena ABCA4 (q l) [boala Stagardt], gena CFH, , \ gena PLEKHA-1 (LOC387715/HTRA1). 3 forme de afectare legat de vrst a maculei: forme precoce (aproximativ 40% din cazuri): maculopatie legat de vrst (MLV): migrri pigmentare, alterri ale epiteliului pigmentar, acumulare de material, drusen miliar i seros; 's 1*

DMLV

<(

forma atrofic (aproximativ 40% din cazuri): alterri majore ale epiteliului pigmentar, subierea maculei consecutiv evoluiei drusenelor, vizualizarea unor plaje largi de atrofie; forma exsudativ (aproximativ 20% din cazuri): dezvoltarea unor neovase coroidiene, cu evoluie foarte rapid, care duce la pierderea vederii centrale (AV < 1/10) n cteva sptmni sau luni,

semne .clinice: hemoragii retiniene, exsudate lipidice, decolarea epiteliului pigmentar, decolare seroas retinian;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

693

diagnostic clinic: semne funcionale de alarm; Maculopatia legat de vrst: examen oftalmologie sistematic, scderea progresiv a acuitii vizuale uneori metamorfopsie; Degenerescenta macular legat de vrst (DMLV): scderea progresiv a acuitii vizuale (DMLV atrofic), scderea brusc a acuitii vizuale (DMLV exsudativ), metamorfopsii +++ (DMLV exsudativ), scotom central sau paracentral (DMLV exsudativ); Conduita oftalmologic de urmat: evaluarea acuitii vizuale de departe i de aproape (scala Parinaud sau scala Snellen, ETDRS), examenul fundului de ochi cu pupila dilatat +++: evaluarea drusenelor, cutarea semnelor indirecte de neovascularizaie (Nv): hemoragii retiniene, exsudate lipidice, decolarea epiteliului pigmentar, decolarea seroas retinian; examinri complementare: angiografie cu fuorescein: pune n eviden neovasele vizibile, angiografie cu verde de indocianin: pune n eviden neovasele oculte, tomografie n coeren optic (OCT); managementul maculopatiei legate de vrst: autosupraveghere: grila Amsler, contientizarea semnelor funcionale care impun o consultaie de urgen (scderea acuitii vizuale, scotom central sau paracentral, metamorfopsii), consultaie oftalmologic anual, vitaminoterapie: antioxidani i suplimentare vitaminic (asociere de vitamina E, vitamina C, zinc), omega 3, pigmeni maculari, , ex.: Preservision3 (vitamine pentru ochi): 2 comprimate n timpul mesei; DMLV atrofic: semne funcionale: scdere progresiv a acuitii vizuale, orice scdere brutal sau rapid progresiv a acuitii vizuale ridic sus piciunea unei complicaii neovasculare; semne clinice: leziune rotunjit sau ovalar, mai palid dect retina nvecinat, net conturat, evoluie spre extinderea atrofiei n suprafa (n form de potcoav) cu respectarea centrului (foveola), stadiu tardiv: afectare a foveolei cu scderea important i definitiv a acuitii vizuale; managementul DMLV atrofice: vitaminoterapia: ntotdeauna justificat; autosupraveghere: grila Amsler, risc de complicaie neovascular; reeducarea vederii foarte sczute: sisteme de ajutor vizual; DMLV exsudativ (complicaie neovascular): semne funcionale: scderea brutal sau rapid progresiv a acuitii vizuale, metamorfopsii, scotom central sau paracentral, semne clinice: semne indirecte: +++ (neovasele sunt excepional vizibile la FO): hemoragii retiniene de orice tip (punctiforme, striate, extinse, chiar hematom submacular, decolare seroas a retinei i epiteliului pigmentar, exsudate lipidice intraretiniene, edem intraretinian:
694 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.293

managementul n faa unei suspiciuni de complicaie neovascular: examinri complementare: angiografie cu fluorescein: punerea n eviden a neovaselor vizibile, angiografie cu verde de indocianin: neovasele oculte, tomografie n coeren optic (OCT): punerea n eviden a neovasului, a tipului su, permite monitorizarea, depistarea precoce a recidivelor; schema terapeutic: forma neovascular retrofoveolar: anti-VEGF (ranibizumab: Lucentis): tratament de atac: 3 injecii intravitreene (IV T ) la interval de o lun n ochiul afectat, monitorizare la o lun, dup a treia IVT: AV (ETDRS, Snellen), fund de ochi, OCT, reinjecie dac activitatea neovascular persist, trebuie respectat un interval de o lun ntre fiecare IVT, n decursul primului an numrul de IVT: 6-7; cataracta i DMLV: beneficiu vizual, risc de progresie post chirurgie (presupus factor de risc al progresiei), evaluarea rolului opacifierii cristalinului n scderea acuitii vizuale +++, se va informa pacientul, se va ine seama de ateptrile acestuia, consimmnt informat.

II. Dezlipirea de retin regmatogen (DR)

Secundar unei rupturi retiniene la nivelul retinei periferice care urmeaz cel mai adesea unei decolri pos terioare a vitrosului. La originea dezlipirii de retin - trecerea lichidului din cavitatea vitrean n spaiul subretinian. In absena tratamentului, evoluie spre cecitate. ! 3 cauze principale: dezlipirea de retin idiopatic, cel mai frecvent la subiectul vrstnic; miopie (miopie forte peste 6 dioptrii) chirurgia cataractei. Semne funcionale: amputarea cmpului vizual periferic = DR; miodezopsii, fosfene, fotopsii = decolarea posterioar a vitrosului; scderea acuitii vizuale: dezlipirea maculei, hemoragie intravitrean asociat. Examen oftalm ologie bilateral i comparativ: Acuitatea vizual de departe i de aproape; determinarea tonusului ocular: frecvent hipotonie; examenul segmentului anterior: cataract asociat; examenul fundului de ochi (lentila cu 3 oglinzi): identificarea rupturilor cauzale; examenul fundului de ochi congener: cutarea leziunilor predispozante (degenerescena n palisad"). Examenul fundului de ochi (lentila cu 3 oglinzi): Examenul ochiului afectat i al ochiului congener +++; localizarea dezlipirii de retin; localizare i tip (uri) de ruptur (i); macul dezlipit sau nu;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

695

semne asociate: hemoragie intravitrean, traciune...; ochi congener: identificarea rupturilor sau leziunilor predispozante (degenerescena n palisad). Managementul chirurgical doar n situaii de urgent (n funcie de disponibilitatea echipelor chirurgicale 24 h): tehnica de referin: crio-indentaie; obturarea rupturii (crioterapie); modificarea curenilor de convecie (indentaie); relaxarea bridelor de traciune vitreoretinian (indentaie); reaplicarea retinei (consecin a crio-indentaiei); alte tehnici mai invazive posibile: vitrectomie, indentaie intern cu gaz sau silicon, endolaser. Tratament preventiv: examinarea sistematic a retinei periferice la pacienii cu risc; educarea pacienilor asupra semnelor funcionale care trebuie s-i conduc urgent la oftalmolog; tratarea sistematic a leziunilor predispozante cu laser fotocoagulator.

III. Retinopatia diabetic (RD)

Epidemiologie: prima cauz de cecitate n lume la persoanele sub 50 ani. Incidena dup 10 ani de evoluie: 89% n diabetul de tip 1,67% la diabeticul de tip 2 (79% la cei cu necesar de insulin). Clasificarea Alfediam a RD: retinopatia diabetic i maculopatia evolueaz n mod independent. RD neproliferativ minim: numr mic de microanevrisme, hemoragii punctiforme. RD neproliferativ moderat: care nu prezint caracteristicile RD neproliferative minime i severe. RD neproliferativ sever (50% de risc de evoluie spre o RD proliferativ dup 1 an): hemoragii retiniene severe n cele 4 cadrane periferice i/sau anomalii venoase cu aspect de irag de mrgele n 2 cadrane i/sau anomalii microvasculare intraretiniene (AM IR ) numeroase ntr-un cadran. RD proliferativ minim, moderat, sever (neovase prepapilare de mari dimensiuni). RD proliferativ complicat: hemoragie intravitrean, dezlipire de retin tracional, rubeoz irian, glaucom neovascular. A ceast retinopatie este asociat unei maculopatii diabetice. Maculopatie diabetic Maculopatie edematoas: focal (prezena exsudatelor); difuz: edem macular cistoid sau non-cistoid, maculopatie ischemic: ocluzie extins a capilarelor din regiunea macular, Factori de risc pentru evoluia rapid a RD: adolescen, pubertate; sarcina; decompensarea tensional sau renal; chirurgia cataractei; normalizarea rapid a glicemiei; vechimea diabetului i severitatea dezechilibrului; Recomandri de supraveghere Alfediam +++: Fr RD sau RD minim: examenul fundului de ochi o dat pe an.

696

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.293

RD neproliferativ moderat: examenul fundului de ochi la fiecare 6 luni, angiografie cu fluorescein dac exist suspiciune de evoluie recent. RD neproliferativ sever: examen de fund de ochi la fiecare 3 - 6 luni, asociat frecvent cu o angiografie. Intr n discuie fotocoagularea panretinian, dac exist factori de risc pentru evoluia rapid a RD. RD proliferativ: indicaie de fotocoagulare panretinian pe 360 grade, n mai multe edine distanate pen tru a nu decompensa edemul macular, monitorizare ndeaproape la fiecare 2 luni. Femeie nsrcinat: examenul fundului de ochi la nceputul sarcinii, apoi trimestrial n absena RD i lunar dac RD este prezent. Managementul maculopatiei diabetice: echilibrul tensiunii arteriale < 130/80 mmHg (125/75 n prezena microalbuminuriei); echilibrul diabetului: obiectiv H bAlC < 7%; ' maculopatie focal: laser fotocoagulator focal pe microanevrismele generatoare de exsudate; maculopatie edematoas difuz: echilibrarea TA i diabetului, reevaluare la 4-6 luni, eec sau ameliorare insuficient (AV < 5/10): laser grid, injecie intravitrean de Kenacort (Triamcinolon), maculopatie ischemic: fr tratament, sisteme de ajutor vizual n funcie de acuitatea vizual.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

697

3.304

Diplopia
Ivan de M o n chy
Vederea dubl a aceluiai obiect. v. . , -

I. Diplopia monocular sau binocular

Monocular: persistent dup ocluzia unui ochi: Cauze oftalmologice: anomalie a filmului lacrimal, afectare cornean (astigmatism important, cicatrice cornean...), iris (iridectomie...), cristalin (cataract...), maculopatie; binocular +++: dispariie la ocluzia unui ochi; 3 urgene de eliminat: ruptura de anevrism a carotidei interne +++ (III intrinsec i extrinsec + cefalee), HTIC (cefalee, greuri, vrsaturi, edem papilar), boala Horton (creterea VS, PCR, teren).

II. Anamneza
Caracteristici ale diplopiei: vertical? Orizontal? Permanent? Variabil n cursul zilei? Teren: antecedente medicale (diabet, patologie tiroidian, metabolic, HTA) i chirurgicale. Debut: brutal? Progresiv? Circumstane de apariie: efort? Spontan? Traumatism? Semne asociate: semne de HTIC? Durere? Exoftalmie?

III. Inspectarea privirii axiale, n ambian scotopic i fotopic:

Anizocorie? Atitudine compensatorie? Deviaia globului? Ptoz?

IV. Examen oftalmologie complet bilateral i comparativ

Examenul micrilor oculare n cele 9 poziii diagnostice ale privirii. Determinarea originii paraliziei oculomotorii: afectare III extrinsec: diplopie vertical i ncruciat, ochi n divergen, ptoz, paralizia ridicrii, cobor rii i adduciei, midriaza areflexiv (III intrinsec), afectare VI: diplopie orizontal i homonim maximal la privirea spre exterior, ochi n convergen, para lizia abduciei, afectare IV: diplopie vertical, maximal la privirea n jos i n abducie, jen la citit, atitudine vicioas: capul ntors nspre umrul opus paraliziei, afectarea fasciculului longitudinal median (OIN = O ftalmoplegie Inter Nuclear): paralizia ochiului de partea leziunii, reflex de acomodare - convergen - mioz pstrat; msurarea acuitii vizuale de departe i de aproape; studiul reflexului fotom otor direct i consensual +++; examinare la lampa cu fant (biomicroscop); msurarea tonusului ocular; examinarea fundului de ochi.

6 98

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.304

V. Bilan ortoptic
Test Hess-Lancaster: precizeaz ochiul i muchii paralizai, confirm diplopia; test cu sticla roie: determin muchii paralizai; principiul testului cu sticl roie; prin convenie, sticla roie aezat n faa ochiului drept; subiect normal: percepe un singur punct roz; diplopie homonim: punct rou n dreapta punctului alb, ochi n convergen; diplopie ncruciat: punct rou la stnga punctului alb, ochi n divergen; testul acoperirii (Cover-test): strabism paralitic.

VI. Etiologii
M onocular = cauze oftalmologice pure: anomalia filmului lacrimal; afectare cornean (keratit, macul cornean, keratocon, astigmatism...); afectare irian (iridectomie, iridodializ...); afectare cristalinian (cataract...); afectare macular (DMLV...). Binocular = trebuie eliminate 3 urgene: ruptura unui anevrism al carotidei interne; ; hipertensiune intracranian; boala Horton; R M N i angio-RM N trebuie efectuate de urgen n prezenta oricrei diplopii cu apariie brutal pentru a elimina o cauz vascular +++. Traumatice: fractura planeului orbitei; traumatisme craniene (hematom extradural, hemoragie meningeal...); fistula carotido-cavernoas +++ (exoftalmie pulsatil cu suflu, dilatare a venelor conjunctivale cu aspect de cap de meduz i a venelor retiniene, chemozis, cefalee); traumatisme ale fantei sfenoidale: afectarea nervilor cranieni (III, IV, V I, VI); traumatisme ale apexului orbitar: fanta sfenoidal + afectare a nervului optic (cecitate monocular). Cauze vasculare: anevrism al carotidei interne +++: III intrinsec i extrinsec + cefalee, angio-RMN n urgen; boala Horton ++; accident vascular cerebral (cf. item); migren oftalmic (rar). Hipertensiune intracranian. Tumori cerebrale primitive sau secundare. Cauze inflamatorii: scleroza multipl +++ (O IN = Oftalmoplegie Inter Nuclear). Cauze generale: boala Basedow +++; diabet: V I +++, III extrinsec (neuropatie ischemic); miastenie: diplopie variabil n timp; botulism, ttanos, difterie; heteroforii decompensate.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.304

Adaptare dup D. Mila, C. Vignal. N e u ro -o p h ta lm o lo g ie . O p h ta lm o lo g ie en urgence

Figura 1. Arborele decizional n faa unei diplopii

700

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.333

Strabismul la copil
Ivan de M o n ch y
= deviaia axei vizuale a ochiului fa de axa lui normal. Dou aspecte importante: 1. eliminarea unei cauze organice; 2. depistarea unei ambliopii (prima complicaie a strabismului). v , i. . '

Definiii: fuziune: n vedere binocular creierul primete o imagine de la fiecare ochi i le integreaz pentru a forma una singur; neutralizare: n cazul strabismului, creierul suprim imaginea aberant a unui ochi pentru a evita diplopia; ambliopie: consecina neutralizrii, scderea acuitii vizuale fr leziune organic a ochiului secundar me canismului cerebral de neutralizare a imaginilor percepute de ctre ochiul ambliop; 2 tipuri de ambliopie: ambliopie funcional: secundar strabismului, ambliopie organic: prin malformaie ocular (cataract, retinoblastom...); strabism convergent: esotropie (notat Et de departe, Et de aproape); strabism divergent: exotropie (notat Xt de departe, X t de aproape); hipertropie: deviaia ocular cu un ochi mai sus dect celalalt; hipotropie: deviaia ocular cu un ochi mai jos dect celalalt; strabism concomitent: ochiul deviat urmeaz ochiul normal n toate direciile, unghi de deviaie constant; strabism paralitic: ochiul deviat nu urmeaz ochiul normal n toate direciile, unghi de deviaie variabil. Examenul oftalmologie al copilului cu strabism: anamnez: antecedente familiale, evoluia sarcinii, tratamente deja administrate, simptome asociate (semne de HTIC); inspecie: atitudine vicioas (torticolis), anomalie a feei i/sau a orbitei, leucocorie, nistagmus; refracie (skiascopie sau refractometrie automatizat) sub-cicloplegic ++++: Atropin 0,3% nainte de 1 an, 0.5% ntre 1 i 3 ani, 1% peste 3 ani; msurarea acuitii vizuale: cutarea unei ambliopii +++; studiul vederii binoculare i testul Worth (neutralizare); examinarea strabismului: sens: studiat prin testul reflexului luminos cornean sau cover - testul unilateral, unghi: msurare obiectiv cu prismele, ghideaz chirurgia, existena unei alternane sau a unui strabism unilateral (cover - testul alternat); examenul m otilitii oculare; studiul reflexului luminos cornean: reflex centrat: absena strabismului, deviaie nazal a reflexului: strabism divergent, deviaie temporal a reflexului: strabism convergent; examenul la lampa cu fant (biomicroscop): cutarea unei cauze organice a strabismului (cataract) +++; examenul fundului de ochi: cutarea unei cauze organice a strabismului (retinoblastom, dezlipire de retin, colobom,..). Forme clinice. Strabisme convergente: esotropii +++ (cele mai frecvente): 1. strabism congenital;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 701

3.333

2. microstrabism (unghi de deviaie < 4 dioptrii); 3. strabism acomodativ: hipermetrop +++; 4. strabism acut normosenzorial: debut brutal, apariie tardiv (3-5 ani), context defavorabil: alterarea strii generale, febr, grip, diplopie brutal cu risc major de ambliopie; 5. strabisme convergente dobndite. Strabism divergent: exotropie mai rar. Examinri complementare: ghidate de ctre examenul clinic: bilan ortoptic sistematic; imagistic cerebral (R M N sau CT) dac exist context de HTIC sau strabism cu apariie brutal. Tratament: depistare precoce a strabismului;

"

corecie optic total +++; prevenia i tratamentul ambliopiei: ocluzia ochiului bun pentru a permite dezvoltarea vizual a ochiului ambliop, ocluzia total iniial cu pansament ocular apoi intermitent cu pansament ocular sau lentile opace (.Ryser); tratament chirurgical (spre 4 ani) dac deviaia persist n ciuda tratamentului medical. Supraveghere prelungit: oftalmologic i ortoptic; depistarea ambliopiei ochiului strabic sau o basculare a ambliopiei spre ochiul dominant; acuitatea vizual de aproape se corecteaz prima.

702

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Cataracta
Ivan de M o n chy
Semne funcionale scderea progresiv a acuitii vizuale de departe apoi de aproape (excepie: cataracta subcapsular posterioar) +++; diplopie monocular; fotofobie; examen oftalmologie sistematic. . f . . Examen oftalmologie msurarea acuitii vizuale de departe i de aproape; examen la lampa cu fant (biomicroscop): confirmare clinic a diagnosticului; msurarea tonusului ocular; fund de ochi: alt cauz de scdere a acuitii vizuale (DMLV, dezlipire de retin, retinopatie diabetic, glaucom cronic), examen al retinei periferice (degenerescena palisadic...). Examinri complementare niciuna nu este necesar pentru a confirma diagnosticul; n caz de context traumatic (se bnuiete un corp strin): CT orbit sau ecografie n modul B (cutarea unui corp strin non radio-opac); examene preoperatorii: calcularea puterii implantului de camer posterioar: keratometrie (puterea n dioptrii a corneei), lungime axial: ecografie n modul A, n caz de cataract matur, miopie forte: ecografie n modul B, se va programa i consultaie de anestezie.
. .. \w * . . I. . ^

Etiologii Senile +++ (cataracta nuclear, corticonuclear, brun, alb).

Secundare: cataracte traumatice: contuzii, traumatism perforant; cataracte consecutive unei patologii oculare: uveita cronic; cataracte legate de o patologie general: hipoparatiroidie sau avitaminoz C, cataract diabetic, trisomie 21, boala Steinert i anumite afeciuni cutanate (sclerodermie), eczem atopic; cataracte iatrogene: corticoterapie general pe termen lung (>1 an), radioterapie orbitar. Cataracte congenitale: embriopatie: rubeol congenital ++; ereditare: transmitere autozomal dominant.

Tratament: doar chirurgical

Indicaii: acuitate vizual < 5/10 sau pacient perturbat n viaa lui socio-profesional. Informarea clar i adaptat pacientului cu privire la: definiia cataractei; interesul chirurgiei cataractei; modaliti chirurgicale i de anestezie; evoluie i tratament postoperator obinuit; principalele complicaii ale interveniei i frecvena lor: endoftalmit (1/1000), DR (1/100)...:
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 703

1. 5.58

comunicarea fiei medicale Societii franceze de oftalmologie necesitatea unei consultaii de anestezie. Facoemulsificare i implantare a unui cristalin artificial de camer posterioar: sub anestezie local la blocul operator. Tratament medical postoperator: antibiotic + corticoizi (tobramicin-dexametazon [Tobradex], neomicin-dexametazon [Chilbrocadron]) timp de o lun; antiinflamatoare non steroidiene (indometacin [Indocollyre]) timp de o lun; colir antibiotic sinergie cu cele menionate anterior (ofloxacin [Exocine]) timp de apte zile; colir midriatic (tropicamid [Mydriatricum]) timp de apte zile; prescripia de lentile corectoare la o lun dup chirurgie. Complicaii peroperatorii posibile ruptura capsular posterioar; luxaii ale cristalinului posterior, n vitros; hemoragie expulziv; dificulti de implantare. Complicaie postoperatorie: cea mai grav: endoftalmit: puncie a camerei anterioare, injecii intravitreene cu antibiotice (imipenem) [Tienam] i vancomicin), bi-antibioterapie intravenos (Tienam i Tavanic ); cea mai frecvent: opacifierea capsulei posterioare (cataract secundar): perforarea capsulei cu laser YAG; altele: dezlipire de retin (1%), edem macular cistoid (sindromul Irvine-Gass), edem cornean.

704

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Glaucomul cronic
Ivan de M o n ch y
Definiie: ; c ' . V Neuropatie optic progresiv mult timp asimptomatic. Depistarea se bazeaz pe determinarea tonusului ocular, studiul excavaiei papilare la pacienii peste 40 ani. Tratamentul const n controlul presiunii intraoculare (PIO). Factori de risc principali: hipertonie ocular+++; antecedente familiale de glaucom cronic; factori de risc cardio-vascular (diabet, HTA, sindrom de apnee n somn); vrst naintat; '* s miopie forte; corticoterapie pe termen lung; ! . . subieci de ras neagr.

- .

4 .

Examen clinic: - acuitate vizual de departe i de aproape (alterat ntr-un stadiu tardiv); - lampa cu fant (biomicroscop): camera profund, cutarea semnelor n favoarea unui glaucom secundar (material pseudoexfoliativ, dispersie pigmentar). Gonioscopie: ++ unghi deschis gradul 3 sau 4: vizibilitate n ansamblu a structurilor (dinspre anterior spre posterior: linia Schwalbe, trabecul, pintene scleral, band ciliar); cutarea de material pseudoexfoliatifv (glaucom pseudoexfoliativ) sau o pigmentare anormal a trabeculului (glaucom pigmentar); tonus ocular corelat cu pahimetria (grosimea corneei): normal 10-21 mmHg pentru o pahimetrie cornean normal (520-560 fim); fund de ochi: raport cup (excavaie)Afoc (dimensiunea discului) (C/D), evaluarea dimensiunii papilei (papila mare normal = excavaie mare; papila mic = excavaia mic sau deloc), respectarea regulii ISNT: inelul neuroretinian (spaiul cuprins ntre C i D) este n mod normal mai gros In ferior dect Superior, dect Nazal i dect Temporal. Nerespectarea regulii ridic suspiciunea unei patologii glaucomatoase, alte semne: hemoragii peripapilare striate, zone de atrofie peripapilar (zona a i (3) excluderea unui vas emergent al papilei. Examinri complementare: diagnostic pozitiv: hipertonie ocular, unghi deschis la gonioscopie (3 sau 4), excavaie papilar patologic, alterarea cmpului vizual (traduce neuropatia optic): cmpul vizual automatizat (Humphrey sau Qctopus) cu studierea celor 24 centrale: - alterat dac deficitul de fibre optice >40%, -treapta nazal: deficit localizat n regiunea nazal superioar sau inferioar, - scotoame paracentrale, - scotom arciform (form particular a scotomului Bjerrum ntre 10 i 30 fa de punctul de fixaie), - cmp vizual agonic (CV tubular la finalul evoluiei glaucomului. A lte examinri: scopul: depistarea bolii glaucomatoase naintea apariiei modificrilor de cmp vizual. Heidelberg Retina Tomograph (HRT): analiza inelului neuroretinian; tomografie n coeren optic (OCT): analiza fibrelor optice; nerve fiber analysis-GDx: analiza fibrelor optice.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

705

2.240

Diferite forme de elaucom: - glaucom cu presiune normal; - glaucom pseudoexfoliativ; - glaucom pigmentar; - glaucom de origine iatrogen: corticoterapie pe termen lung; - glaucom juvenil (nainte de 40 ani); - glaucom postuveitic; - glaucom cronic prin nchiderea unghiului. Tratament: normalizarea PIO, stabilizarea deficitelor perimetrice (sau prevenirea apariiei acestora). Ca prim intenie: prostaglandine (Travatan, Xalatan Lumigan): , creterea eliminrii umorii apoase pe cale uveoscleral, contraindicaii: inflamaie intraocular; B -blocante (Carteol, Tim optic - timolol, Geltim- tim olol): reducerea secreiei umorii apoase, contraindicaii: identice cu cele ale (3-blocantelor pe cale general. Alte tratamente locale: inhibitori ai anhidrazei carbonice (IAC) (Trusopt, Azopt): reducerea secreiei umorii apoase; alpha-2-adrenergice (Alphagan): reducerea secreiei i creterea scurgerii pe cale uveoscleral. Strategie terapeutic: - se ncepe cu monoterapie (B -blocante sau prostaglandine); - dac este insuficient: schimbarea monoterapiei de prim intenie sau asociere medicamentoas: - {3-blocante + prostaglandine (Ganfort, Duotrav...), - (3-blocante + IAC (Cosopt), - B-blocante + a-2-adrenergice (Combigan); - dac este insuficient: triterapie sau se discut chirurgia filtrant n funcie de pacient; - dac este insuficient: chirurgie filtrant. Chirurgia glaucomului: - tehnica de referin: sclerectomie profund neperforant; - alt tehnic posibil: trabeculectomie. Tratament laser (trabeculoretracie, trabeculoplastie): - n caz de contraindicaie sau refuz al chirurgiei; - toleran redus a terapiei locale. Monitorizare de-a lungul ntregii viei (din sase n ase luni): eficacitatea tratamentului: - clinic: PIO, examenul papilei; - paraclinic: examen al cmpului vizual i al progresiei deficitelor. Toleran: - efecte secundare locale i generale ale colirelor.

706

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Patologia pleoapelor
Ivan de M o n ch y

i. Chalazion

Granulom inflamator al glandelor Meibomius, n grosimea tarsului. Dou stadii: stadiu acut: durere ascuit, pulsatil, tumeflere cu caracter inflamator. stadiu rece de nchistare: fr semne funcionale.

;.

Recomandri ale Ageniei Franceze de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate (AFSSAPS )++: Unguent antibiotic + corticoizi 15 zile (Sterdex - Oxitetraciclinum+Dexametazonum la adult, Frakidex Dexametazonum + Framicetinum la copil). Dac este ineficient: tratament chirurgical.

II. Orgelet
Orgelet = infecie a foliculului pilosebaceu al genei (S. aureus). Clinic: tumefacie roie i dureroas la nivelul marginii libere n jurul unei gene. Unguent antibiotic + corticoizi 10 zile (Sterdex) (Oxitetraciclinum+Dexametazonum) sau antibiotic (Fucithalmic).

III. Ptoz
Cderea pleoapei superioare (normal: marginea liber acoper partea superioar a corneei). Doi muchi particip la deschiderea pleoapei superioare: ridictorul pleoapei superioare (RPS) [perechea a IlI-a a nervilor cranieni] +++; muchiul Mller (inervaie simpatic) +. ntrebri importante la copil: axa vizual obturat? Risc de ambliopie? Examen oftalmologie. Anam neza: caracter congenital sau dobndit al ptozei: dobndit: debut brutal sau progresiv, evoluie i variabilitate n timp; antecedente oftalmologice i generale; examen oftalmologie: refracie cu msurarea acuitii vizuale; studiul sensibilitii corneene, msurarea timpului de ruptur a filmului lacrimal (BUT testul Schirmer (secreie lacrimal); Testul acoperirii (Cover test): elimin ptozele false prin hipotropie.

Break - Up- Time),

Static: normal: marginea liber acoper cu 1-2 mm limbul corneoscleral n poziie primar; ptoza: creterea acoperirii; intensitatea ptozei: compararea deschiderii fantei palpebrale de partea cu ptoza/partea normal (normal: 9 mm); minor: n caz de ptoz < 2 mm, moderat ntre 2 i 4 mm i major dac > 4mm. Inspecie: ' hiperaciune a muchilor frontali (diminueaz ptoza); prezena sau absena pliului palpebral superior (8-10 mm fa de marginea liber);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

707

2.271

dac situare nalt: dehiscen sau dezinserie aponevrotic. Dinamic: msurarea amplitudinii aciunii muchiului RPS; diferena de nlime a pleoapei superioare ntre privirea n sus apoi n jos (blocaj suprasprncenos al aciunii frontalului); normal: 12-15 mm (2 mm = Mller); bun dac > 8 mm, medie ntre 4 i 8 mm i slab dac < 4 mm; tulburri oculomotrice asociate, Charles Bell; semne asociate: test neosinefrin: rolul muchiului Mller n ptoz. Etiologii: congenital+++; dobndit: afectarea muchiului RPS (III) sau a muchiului Mller (afectare simpatic). Neurogen: sindrom Claude-Bernard-Horner: (disecie carotidian, tumor a apexului pulmonar, traumatism cervical); ptoz neurogen prin afectarea III (paralizie...). M iogen: congenital+++; ptoz posttraumatic (secionare a muchiului RPS); miastenie: ptoz variabil n timp; miotonia Steinert; sindrom Kearns-Sayre; ptoz senil. A ponevrotic: ptoz posttraumatic (secionare a RPS); senil. Tratament chirurgical: n funcie de afectarea RPS. n caz de persisten a unei aciuni a muchiului RPS: rezecia muchiului RPS. n caz de absen a aciunii muchiului RPS: suspensie la muchiul frontal.

IV. Ectropion
Eversiunea marginii libere a pleoapei inferioare. Semne funcionale: senzaie de arsur, furnictur, corp strin, lcrimare Semne clinice: lagoftalmie (nchiderea incomplet a pleoapei) keratit de expunere. Etiologie: ectropion senil; 65% din cazuri, mbtrnirea muchiului orbicular (a Vil-a pereche cranian); ectropion paralitic; 30% din cazuri (similar unei paralizii faciale periferice) traumatic. Tratament. .s / Medical: ageni lubrifiani, ocluzie palpebral, coliruri antibiotice n caz de suprainfecie, dac afectare VII: se va atepta recuperarea (6 luni), tarsorafie n caz de expunere cornean sever.

708

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.271

Chirurgical: cantopexie extern.

V. Entropion
Orientarea marginii libere a pleoapei spre interior Semne funcionale: durere, arsuri, lcrimare. Semne clinice: hiperemie conjunctival, orientarea genelor spre interior. Etiologie: senil: (65% din cazuri); favorizat de laxitatea tisular i atrofierea grsimii orbitare; forme spastice (hiperactivitate a orbicularului); trachom: (30% din cazuri); similar unei keratoconjunctivite cu Chlamydia trachomatis. Cicatricial: Plag sau arsur palpebral. Tratament. M edical: ageni lubrifiani antibiotice. Chirurgical: plicatura retractorilor rezecia orbicularului. - ' . ;

' . =

>

f .

.-- v

VI. Tumori palpebrale

Carcinom bazocelular. 80% din tumorile maligne ale pleoapelor. Pacient > 50 ani. Factor de risc: expunerea solar. Pleoapa inferioar, cantul intern. Clinic: nodul cenuiu, perlat, telangiectazii. Forma nodular este cea mai frecvent (form pigmentat, plan cicatricial, sclerozant, vegetant, ulcerativ). Extensie local; Chirurgie: rezecie pentagonal i examen anatomapatologic al leziunii. Carcinom spinocelular. 20% din tumorile maligne palpebrale. Factori de risc: expunerea solar (UVB), arsuri. Leziune precanceroas: keratoz actinic, radiodermit, cicatrice de arsur. Pacient > 70 ani, margine liber a pleoapei. Clinic: leziune cu aspect nmugurit, cu centrul ulcerat keratinizat. Form vegetant sau infiltrant. Extensie local: infiltraie +++. Extensie general: limfatic (plmn, inim), neurotrop (creier). Bilan: radiografie pulmonar CT cerebral sau orbitar. Tratament chirurgical: exereza complet a leziunii trecnd n zona sntoas. Supravieuire = 100% dac invazia < 0,75 mm. Alte tumori. Benigne epiteliale: papilom (origine viral), veruc seboreic, Molluscum contagiosum.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

709

2.271

Vasculare: angioame: displazii vasculare (angioame stelate, telangiectazii); malformaii ale capilarelor (angiom plan, angiom stelat). Sudorale: hidrocistom: tumefacii chistice bine delimitate dezvoltate pe seama canalelor excretoare ale glandelor sudoripare. Dacriocistit acut. Infecie bacterian a sacului lacrimal secundar unei obstrucii mixte a canalului lacrimo-nazal i a ostiumului intern al canaliculului comun. Clinic: tumefiere inflamatorie situat sub ligamentul palpebral intern. Semne de gravitate: teren debilitat, rezisten la antibioterapie, semne de celulit retroseptal (exoftalmie, diplopie, scderea acuitii vizuale), alterarea strii generale. Germenii principali: stafilococ, streptococ, pneumococ. Tratament medical la adult: tratament ambulator. Amoxicilin-acid clavulanic (Augmentin): 1 g de 3 ori /zi timp de 10 zile. n caz de alergie: Pyostacine. Tratament local: Rifampicin colir 1 pictur de 4 ori/zi. Supravegere 48 ore. Dac exist semne de gravitate. Spitalizare. Examene bacteriologice pentru a ghida antibioterapia. CT orbitar. Bi-antibioterapie: amoxicilina-acid clavulanic (Augmentin), levofioxacin (Tavanic) apoi antibioterapie adaptat n funcie de antibiogram 10 zile. Tratament local: Rifampicin colir 1 pictur de 4 ori /zi timp de 10 zile.

710

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.294

Alterarea funciei auditive

j

Frdric Venail, Michel Mondain

I. Generaliti *
Alterarea funciei auditive (hipoacuzie sau surditate) este definit prin : - partea sa : stng, dreapt sau bilateral; - mecanismul su : neurosenzorial (afectarea cohleei i a nervului acustic), transmisie (afectarea conductu lui auditiv extern, membrana timpanic, exdate, trompa lui Eustachio), sau mixt (= cauza hipoacuziei de transmisie + hipoacuzie neurosenzorial); - gravitatea sa : uoar 20-40 decibeli, moderat 40-70 decibeli, sever 70-90 decibeli i profund > 90 decibeli.

II. Explorarea funciei auditive

A. Exam enul subiectiv auditiv = necesit participarea pacientului Acumetria
Msurarea clinic a auzului, n cadrul creia se utilizeaz diferite diapazoane de variate frecvene pentru a testa auzul pacientului. Se pot realiza diferite teste : - testul Weber: mnerul diapazonului este plasat pe fruntea pacientului care este ntrebat n care ureche aude zgomotul. Sunetul se aude la nivelul urechii afectate n cazul hipoacuziei de transmisie, la nivelul ure chii de partea opus n hipoacuzia neurosenzorial, n timp ce, n cazul n care ambele urechi sunt normale, pacientul nu poate localiza sunetul. - testul Rinne: diapazonul vibrant este plasat pe mastoid pe partea care este testat, pentru a evalua con ducerea osoas (CO); dup ce pacientul nu mai percepe vibraia, diapazonul se poziioneaz lateral fa de conductul auditiv extern (CAE). Cnd conducerea aerian este mai bun dect cea osoas (CA > CO), vorbim despre un rspuns care apare n condiiile unei urechi normale i n cazul hipoacuziei neurosenzoriale. Atunci cnd conducerea osoas > conducerea aerian, pacientul sufer de hipoacuzie de transmisie.

Audiometria tonal liminar

Prin audiometrie se testeaz auzul separat al urechilor: cu ajutorul unei cti n CA, i n CO cu ajutorului unui vibrator aezat pe mastoid. Aparatul este setat astfel nct CA = CO la auzul normal. Intensitatea so nor minimal (n decibeli) responsabil de percepia auditiv se testeaz frecven cu frecven. Acest lucru permite crearea unei audiograme. In audiometrie, n cazul n care curba CA se suprapune cu CO, pacientul aude normal (pragul < 20 decibeli) sau sufer de o hipoacuzie neurosenzorial (pragul > 20 decibeli). Dac CA < CO, pacientul sufer de o hipoa cuzie de transmisie (dac CO < 20 decibeli) sau de o hipoacuzie mixt (dac CO > 20 decibeli).

Audiometria vocal
Pacientul trebuie s repete n casc liste de cuvinte cu intensiti sonore diferite, iar la sfrit se calculeaz numrul exact de cuvinte repetate la aceeai intensitate. Aceast procedur se repet pentru fiecare ureche separat. Audiometria vocal permite testarea organului periferic auditiv, a cilor auditive centrale i a buclei audio-fonatorie. Prezena distorsiunilor (neatingerea pragului de 100% a inteligibilitii la intensitate puter nic) poate indica existena unei afeciuni severe a cohleei.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

711

3.294
B. Examenul obiectiv auditiv Impedanmetria (timpanometria)
Aceast msur confer inform aii despre buna funcionare a sistemului timpano-osicular. Atunci cnd funcia timpano-osicular este normal, curba complianei are form de clopot, centrat la presiunea 0 (cur b de tip A). Prezena unui exudat retrotimpanic diminueaz compliana maxim fr s modifice curba (curb de tip B sau aspect de cupol). Unele otite cronice pot fi nsoite de o depresiune retro-timpanic, care se caracterizeaz printr-o complian normal, dar al crei maxim este localizat n presiunea negativ (curb de tip C sau curb decalat spre presiunea negativ). In caz de discontinuitate complet a lanului osicular, compliana este ridicat. Timpanometria este imposibil de realizat n cazul unui timpan perforat. Pornind de la timpanometrie, se poate realiza i studiul reflexului stapedian. Un sunet intens, mai mare de 90 de decibeli provoac o contracie a muchiului stapedian (reflex acustico-facial), i modific aspectul cur bei impedanmetriei. n cazul hipoacuziei de transmisie, lipsa acestui reflex este expresia unui fenomen de blocare a oscioarelor. n cazul hipoacuziei neurosenzoriale, pragul reflexului stapedian trebuie s fie egal cu pragul auditiv +80 de decibeli. Dac pragul reflexului stapedian este inferior, are loc fenomenul de recrutare n favoarea unei afeciuni endocohleare.

Otoemisii acustice (OEA)

Otoemisiile acustice sunt expresia fizic a bunei funcionri a celulelor ciliate externe (CCE), care sunt res ponsabile, printre altele, de selectivitatea frecvenial a auzului.

Poteniale evocate auditive precoce de trunchi cerebral (PEATC sau PEA)

Aplicarea unui stimul acustic provoac apariia unui potenial electric la nivel cerebral. Pot fi appreciate dou elemente: intensitatea sonor minim, capabil s declaneze apariia PEA i latena i sincronizarea fibrelor nervoase (prezena i latena apariiei undelor). Aadar, se pot determina praguri auditive obiective (PEA) sau se poate identifica localizarea hipoacuziei (PEA latente). Undele de la I pn la III sunt generate la nivelul cohleeii i al nucleelor cohleare ale trunchiului cerebral, iar undele IV i V sunt generate la nivelul colicului in ferior i al talamusului. O cretere a latenei I - III ndrum spre depistarea unei afeciuni a nervului auditiv, pe cnd modificrile de laten III - V conduc spre depistarea unei afeciuni a trunchiului cerebral.

Electrocohleografia ECoG

Stimularea acustic antreneaz depolarizarea celulelor ciliate interne i generarea unui potenial de aciune la nivelul primei sinapse auditive. Aceast examinare se dovedete a fi util n diagnosticarea precis a afec iunilor celulelor ciliate din compartimentul endolimfatic (boala Meniere) i a neuropatiilor auditive.

III. Importana imagisticii i a altor examinri pentru precizarea etiologiei hipoacuziei

TC
Tomografia computerizat (TC) are rolul de a evalua integritatea lanului osicular i al labirintului (cohlee i vestibul). Aceasta permite, de asemenea, aprecierea extinderii procesului tumoral (colesteatom, alte tumori) sau infecios (osteit a stncii temporale). Acest tip de examinare este de elecie n special n cazul hipoacu ziei de transmisie.

RM N

RMN-ul permite vizualizarea precis a labirintului i a patologiilor sale (labirintit, malformaii, tumori, n funcie de caracteristicile semnalului T I i T2 i dup injectarea de gadoliniu) i a nervului cohleo-vestibular

712

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.294

(tumorile unghiului ponto-cerebelos - schwanom i meningiom ++, agenezie VIII). Acest tip de examinare este aleas n special n cazul hipoacuziei de percepie.

Alte examinri imagistice

Radiografia standard (incidena Schuller) este o examinare ieit din uz, neindicat. Scintigrafia osoas poa te fi de interes n cazurile de osteit i de tumori, angiografia este rezervat diagnosticului de tumor vascu lar (glomus jugular), conflictelor vasculo-nervoase i malformaiilor vasculare.

Bilanul sanguin
Pentru hipoacuzie nu exist niciun bilan specific. Bilanul sanguin poate fi realizat n cadrul etapelor de precizare a etiologiei hipoacuziei (bilan infecios i labirintit, bilan autoimunitar, etc).

Bilanul genetic
Hipoacuzia congenital sever profund poate face obiectul cercetrii mutaiilor genetice n funcie de mo dul de transmitere al afeciunii (n general, autosomal recesiv, gen cel mai adesea mutant = conexina 26).

Nazofibroscopia

* ?

Toate cazurile de hipoacuzie de transmisie cu exudat retrotimpanic, n special dac hipoacuzia este unilate ral i apare la vrsta adult, trebuie s beneficieze de o examinare de cavum, pentru a elimina posibilitatea existenei unei tumori +++.

IV. Hipoacuzia de transmisie cu rezultat anormal al examinrii obiective ORL

CAE
D op de cear O tit extern Aplazie major (agenezie CAE) Tumor benign sau m align CAE

Timpan
Perforaie simpl Pung de retracie Colesteatom Tumor ure chea m edie

Oscioare
Distrugerea lanului osicular

Niciun examen
O tit sero mucoas

Niciun examen

CT +/RMN

Impedanmetrie

CT +/Nazofbros copie i RMN

CT

Aplazie maior: agenezie a CAE malformaie timpano-osicular, Tumori CAE: cele mai frecvente = carcinom bazo- i spinocelular. Otite medii cronice (OMC): cuprind otita seromucoas, otita mucoa s cu timpan deschis (perforaie simpl), pungi de retracie a mem branei timpanice (retracia tim panului sub efectul unei scderi a presiunii retro-timpanice) care pot ajunge la atelectazie i colesteatom (idem + proliferare epidermic tumoral benign).

V. Hipoacuzia de transmisie cu rezultat normal al examinrii obiective ORL

Otoscleroza: distrofie osoas a capsulei otice. In forma sa clasic, afecteaz scria i este responsabil pen tru hipoacuzia de transmisie, dar poate afecta i labirintul cauznd o hipoacuzie neurosenzorial, tinitus i ameeli. Timpanoscleroza : sechel a otitei cronice. Este responsabil de blocajul oscioarelor (scria +++). Diagnostic diferenial de otoscleroz. Aplazia minor: malformaie congenital care poate afecta oscioarele timpanul. O form particular este fixarea capului ciocnelului. Distrugerea nicovalei: sechel a OMC.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

713

3.294
Timpanogram
norm al anorm al

reflex stapedian
\ absent Otoscleroz + + Timpanoscleroz Aplazie minor fixarea capului cioc nelului Distrugerea nicovalei A prezent dehiscen a canalului semicir cular superior Tumor urechea medie

i
Tip C D isfuncie tubular

liaB
Luxaie osicular

Nazofibroscopie

CT

Disfunctia tubar: problem de permea bilitate a trompei lui Eustachio (hipertro fie mucoas, lipsa contraciei musculare). Atenie la o posibil tumor a cavumului. Sindromul de dehiscent a canalului se micircular superior: eroziune a osului din jurul canalului superior. nsoit de vertij. Tumor a urechii medii: benign: schwanom, glomus, hemangiom; malign: me tastaz, carcinom epidermoid. Luxaie osicular: sechele posttraumatice.

CT

CT Nazofibroscopie

VI. Hipoacuzie neurosenzorial unilateral

Expunerea la zgom ot: expu nerea la zgomote intense i/ sau repetate implic o pier Confirmare prin dere a celulelor senzoriale. pragul PEA Ototoxicitate n topice locaA le: aminozide ++, glicopeptiN edeterm inat Traum atic Infectios Progresiv C ongenital de, solveni i conservani. Vascular? Labirintit Fistul Expunere la zgom ot M alform aie Sindromul Menire: anoma OMA Viral? perilimfatic profesional/tim p liber cohlear lie de reglare ionic la nivelul Traumatism Mastoidit Tumorile O totoxicitate n Agenezie nerv urechii interne cu hidrops unghiul p o n to acustic auditiv topice locale endolimfatic. Include o tria cerebelos Barotraum Sindromul Menire Hipoacuzie RMN d de simptome: hipoacuzie, C onflict vasculai Tumor n unghiul genetic Bilan vertij i tinitus care evoluea CT ponto-cerebelos infectios z spre o criz. Prodrom al ParacenPEA latente crizei sub forma de plenitu Minim = PEA tez RMN +/dine a urechii. latente OEA Tumor n unghiul pontoDup context cerebelos: schwanom (neuriRMN nom) al nervului V III i meECoG ningiom +++. Fistul perilimfatic: dup un traumatism, o suflare violent a nasului sau o decompresie. Ameeal, hipoa cuzie i tinitus intermitente, favorizate de schimbarea poziiei i de manevra Valsalva. Barotraumatism: survine la plonjarea submarin sau n avion. Existena unei bule de aer n cohlee sau comoie labirintic. Traumatism: responsabil de ischemie, comoie labirintic sau fistul perilimfatic. OMA. labirintit si mastoidit: extindere a unei infecii a lichidelor labirintice. Hipoacuzie neurosenzorial i vertij. Vascular: embolie sau ischemie a arterei labirintice (ramur a arterei cerebeloase antero-inferioar - ACAI). Viral: reactivarea HSV1 i VZV, dar de asemenea primoinfecie H IV i CMV.

Brutal

714

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.294

Vii. Hipoacuzia neurosenzanal bilateral

Presbiacuzie: este cea mai frecvent cauz a surditii legat de vrst. Este vorba de o degenerescen progre siv a celulelor ciliate, a N edeterm inat Infectios Traumatic Progresiv C ongenital neuronilor auditivi i a Viral? Fistul Labirintit Prezbiacuzie M alform aie striei vasculare care asi A u to im u n Meningit perilimfatic cohlear Expunere la zgom ot gur homeostazia ioni Traumatism O totoxic Hipoacuzie profesional/tim p liber c. Aceasta este agrava Sim ulator acustic O totoxicitate genital Fetopatii t de factori ambientali, Barotraum (TORCH) Otoscleroz cohlear i afecteaz mai nti A noxie neonatal Flipoacuzie genetic frecvenele nalte, apoi Icter nuclear ansamblul frecvenelor n general, nimic CTn cazul PEA latente auditive. Prezbiacuzia Dac evoluia este trauma RMN este bilateral i sime brusc, acelai tismului Bilan autoi tric i este nsoit de bilan ca n cazul direct sau mun tinitus. hipoacuziei brutale explozie +/-OEA Meningit: nseosebi n Dac hipoacuzie cazul infeciilor cu pnemixt, CT umococ. Ototoxicitate: cisplatin, aminoglicozide, chinin i derivatele sale, diuretice de ans i aspirin n doz ri dicat.

VIII. Cazuri particulare de hipoacuzie la copii

Hipoacuzia la copii prezint numeroase particulariti n raport cu hipoacuzia adulilor.

M od ul de descoperire
Se manifest n special printr-o ntrziere a vorbirii i tulburri ale comportamentului copilului, cteodat confundate cu autismul. n cazul sugarilor, diagnosticul este mai complex; absena reaciei la Stimuli sonori i la vocea prinilor trebuie s atrag atenia, n caz contrar, exist riscul diagnosticrii i tratrii tardive. Formele unilaterale sunt de obicei descoperite ntmpltor, deoarece acestea nu afecteaz vorbirea.

Etiologie
Hipoacuziile congenitale severe i profunde sunt cauzate de embriofetopatii (agent infecios - TORCH: toxoplasmoz, oreion, rubeol, CMV, herpes), de probleme neonatale (hipoxie, icter nuclear, natere prematur i greutate sczut la natere) sau de probleme genetice (cel mai adesea autosomal recesiv legat de mutaia conexinei 26). Cazurile dobndite sunt identice cu cele ale adultului (aminoglicozide n cazul infeciei neo natale +).

Teste diagnostice
Depistare neonatal: realizat la natere prin OEA i PEA automatizate, necesit o confirmare prin OEA sau PEA pentru orice urm de ndoial. In continuare, se realizeaz audiometrie comportamental dup tehnici adaptate vrstei (investigarea reflexu lui de orientare cu testul Baby metre i jucrii sonore, reflexul orientrii condiionate, peep-show). Orice anoma lie sau discordan n audiometria comportamental trebuie confirmat prin metode obiective (OEA i PEA).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

715

1.7.98

Otalgii i otite ia copii i aduli

Frdric Venail, Michel M o n d a in

I. Otalgii: definiii i mecanisme

Otalgia este durerea localizat de pacient la nivelul sau n interiorul urechii. Aceasta poate rezulta fie din stimularea fibrelor nociceptive care inerveaz urechea extern i urechea medie, fie din localizarea eronat a unei dureri provenite dintr-o structur limitrof. Inervaia senzitiv a urechii externe este asigurat de nervul auriculotemporal (ramur a nervului trigemen), de nervul Wrisberg (ramur a nervului facial, inervaia zonei Ramsay-Hunt), de ramul auricular al nervului vag i de plexul cervical superior (rdcinile cervicale C l - C2). Inervaia senzitiv a urechii medii este asigurat de nervul timpanic i ramurile sale (ramuri ale nervului glosofaringian). Orice afeciune a acestor filete nervoase poate fi responsabil pentru otalgie. n plus, orice afeciune a trunchiurilor nervoase principale (nerv facial, nerv trigemen, nerv glosofaringian i nerv vag) poate provoca dureri asemntoare otalgiilor.

O t a l i i d e H g lfe

otdlogfc

.3 1

.. \

.....

Durere prin proximitate

A rticu la ie te m p o ro -m a n d ibular A rtrit, algii d isfu n cio n a le ale aparatului m asticator (ADAM) Parotide Parotidit (oreion +), tum or m align parotidian

O tit m edie acut Catar tu b a r M iringit viral M astoidit Zon a g a ng lionulu i geniculat O tit extern acut Osteit a tem po ra lulu i (otit extern malign) Eczem a co nd u ctu lu i a u d itiv extern (CAE) Furuncul al CAE Pericondrit Corp strin Tumor m align a CAE i a urechii m edii Traumatism

Nervul trig e m e n V Dureri dentare, nevralgii, tu m o ri de V i ale u n g h iu lu i ponto-cerebelos (m eningioame, schw anoam e...), cefalee prim are d in tre care m igrena i algiile vasculare ale feei, tu m o ri m aligne ale foselor na zale i ale foselor infratem porale. Nervul facial VII Zona acustico-facial Nervul glosofaringian IX Angina, faringit Nevralgii, tu m o ri IX i din foram en jugular, tu m o ri m aligne ale cavum ului i o ro fa rin ge lu i (am igdale +) N ervul vag X Esofangit Nevralgii, tu m o ri X i foram en jugular, tum or malign a h ip o fa rin g e lu i (sinus piriform )

716

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.7.98

II. Stabilirea diagnosticului de otit medie acut, otit extern i otit seromucoas
Diagnosticul acestor patologii este clinic, examinrile suplimentare justificndu-se doar n cazul complicai ilor sau al evoluiilor nefavorabile sub tratament. '

A. Otita medie acut (OMA) Definiie i generaliti

O M A este o inflamaie acut a mucoasei urechii medii. r ' De cele mai multe ori este de natur infecioas (virus +++, bacterii dintre care pneumococ, Haemophilus in fluenzae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Proteus mirahilis, streptococ etc), n cazuri mai rare, aceasta poate fi consecina unei schimbri brutale de presiune (disfunciune acut a trom pei lui Eustachio sau catar tubar, n contextul unei plonjri, cltorie la altitudine sau cltorie cu avionul) sau manifestarea unei boli sistemice inflamatorii (vasculit, spre exemplu granulomatoza Wegener). O M A poate constitui un al doilea motiv pentru a apela la serviciile medicale de urgen n cazul copiilor. Aceast patologie este rar ntlnit la aduli.

M otive de apelare la serviciile medicale i semne funcionale

Principalul semn este otalgia. nsoit de hipoacuzie, care trece pe planul secund. Pe lng complicaii, se poate remarca prezena tinitus-ului sau a instabilitii, care trebuie investigate. Dac n cazul copiilor se poate observa prezena febrei, aceasta este foarte rar la aduli (a se vedea Formele clinice). De asemenea, n cazul strilor febrile, trebuie realizat o examinare a timpanului.

Examinare clinic
Inspectarea timpanului n timpul otoscopiei este elementul cheie pentru stabilirea unui diagnostic. Stadiile O M A sunt descrise n funcie de aspectul otoscopic: - stadiul congestiv: timpanul este hiperemiat cu vasele timpanice dilatate; - stadiul de colectare: prezena unei colecii retrotimpanice cu aspect purulent. Timpanul este bombat, rriat, iar relieful osicular nu mai este vizibil. - stadiul perforat: perforaie a membranei timpanice prin care iese de manier pulsatil o otoree purulent, posibil amestecat cu snge; Examinarea audiometric nu este necesar pentru stabilirea diagnosticului, dar poate descoperi, pe lng complicaii, o hipoacuzie de transmisie.

Forme clinice i diagnostic diferenial

Legate de vrst: - O M A la copii: ' : Cazurile cu disfuncie funcional otologic n cazul copiilor sunt foarte rare sau lipsesc. Cteodat, copilul ajut la suspiciunea diagnostic punnd mna la ureche. Deseori, tabloul clinic este dominat de febr, de o astenie susinut, de anorexie sau din contr, de agitaie i plnsete. O M A apare de obicei concomitent cu un episod infecios viral i din aceast cauz se pot identifica semne de rinofaringit, bronit sau gastroenterit asociate cu OMA. Formele bilaterale sunt de asemenea frecvente.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

717

1. 7.98

- O M A la adult Cazurile de O M A sunt rare n cazul adulilor. Formele produse de modificrile de presiune sunt majoritare (disfuncie tubar acut sau catar tubar). Tabloul clinic este dominat de otalgie urmat de hipoacuzie, iar cazurile de febr sunt rare. Legate de agentul patogen - asocierea febr > 38,5 + otalgie important = suspiciune de pneumococ. - asocierea O M A + conjunctivit = suspiciune de virus Coxsackie i Haemophilus influenzae. Acutizarea patologiei cronice Orice otit medie cronic (OMC) (otit seromucoas, colesteatom) se poate complica i transforma ntr-o O M A n timpul unui puseu inflamator. Aceasta explic motivul pentru care este bine ca urechea s fie consul tat la distan de un episod acut. Miringita viral Diagnostic diferenial al OMA, miringita se manifest printr-o durere intens, iar examinarea ajut la iden tificarea mai multor bule (flictene) prezente pe membrana timpanic. De obicei, nu exist exudat retrotimpanic. Aceast afeciune poate fi asociat cu complicaii precum labirintita.

Complicaii
- mastoidit : apare fie n caz de eec al tratamentului medicamentos sau se dezvolt dintr-o dat i reprezin t apariia unei colecii purulente subcutanate retroauriculare. Se observ o decolare a pavilionului auricu lar i o colecie renitent i eritematoas n spatele pavilionului. n urma otoscopiei se poate descoperi un timpan cu aspect bombat n uger de vac n partea posterosuperioar a conductului auditiv. - tromboflebit a sinusului lateral: complicaie a mastoiditei, avnd ca simptome cefalee i uneori crize comiiale; - paralizie facial : O M A este cauza principal a paraliziei faciale la copii; - labirintit : complicaia senzorial a OMA. Se poate observa apariia unei hipoacuzii neurosenzoriale, tinitus i ameeal; - m eningit: diseminarea germenilor n lichidul cefalorahidian (LCR) cu punct de plecare n lichidele labirin tice, hematogen sau prin contact de-a lungul membranei dura mater; - abces cerebral: n cazuri excepionale, sunt necesare investigaii pentru identificarea unei otite cronice latente.

B.Otita extern Definiie i generaliti

Otita extern este o inflamaie acut a esuturilor cutanate i conjunctive ale urechii externe. n general aceasta afecteaz doar 2/3 din conductul auditiv extern (CAE), dar poate afecta i pavilionul urechii (pericondrit, a se vedea Formele clinice). Infamaia este cauzat de o infecie bacterian (stafilococ, Bacilul piocianic, streptococ) sau micotic (aspergillus), favorizat de leziuni cutanate preexistente (traumatisme cauzate de beioarele de urechi, dopuri de cear, eczeme ale CAE, corpuri strine, proteze auditive, dopuri de urechi, etc), macerarea n interiorul CAE (spltur i cldur).

Motive de apelare la serviciile medicale i semne funcionale

Otalgia este elementul principal al tabloului clinic. Durerea este intens i cauzatoare de insomnii. Hipoa cuzia poate fi observat dac obliterarea CAE este complet. De obicei, pacientul nu are febr sau alte semne funcionale.

Examinare clinic
n urma examinrii conductului auditiv se observ o otoree purulent asociat unui edem al conductului, i prezena unei dureri intense la micarea pavilionului i la introducerea otoscopului. Pielea are un aspect eri718 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 7.98

tematos i lucios. n unele cazuri, examinarea otoscopic este imposibil de realizat din cauza edemului care oblitereaz complet CAE. Aspectul timpanului nu are nicio particularitate. Examinarea audiometric nu este necesar pentru stabilirea diagnosticului, dar poate descoperi, pe lng complicaii, o hipoacuzie de transmisie.

Forme clinice
Pericondrita pavilionului: edemul i eritemul sunt localizate la nivelul pavilionului urechii, cu dispariia relie furilor cartilaginoase. Este secundar leziunilor cutanate, traumatismelor (othematoame infectate) sau postoperator. Colecia purulent poate necesita un drenaj. Diagnosticul diferenial este pericondrita inflamatorie care survine n afeciunile autoimune (policondrit atrofiant). Otita extern micotic: n urma otoscopiei se descoper filamente micotice. n cazul formelor bacteriene ede mul este mai puin vizibil. Otit extern malign: este vorba de o form clinic i de o complicaie a otitei externe. Pe fondul imunodepresiei (persoan n vrst i diabetic, SIDA, radioterapie, chimioterapie, hemopatie) se observ o infecie cronic a CAE, care se extinde progresiv pn ajunge la forma de osteit a osului temporal. Evoluia merge spre o osteoliz a timpanului i a osului temporal. Simptomatologia este fr durere sau puin dureroas, otoreea cronic sau complicaiile fiind cele care conduc la stabilirea diagnosticului. Pielea CAE este inflamat i necrotic, n unele cazuri putndu-se observa zone de denudare osoas. Aceast osteit se poate complica cu hipoacuzie neurosenzorial, ameeli, paralizie facial i afectarea altor nervi cranieni prin leziunile de la nivelul apexului stncii temporale i foramenul jugular. Principalul diagnostic diferenial este cu o tumor malign a CAE, care poate mima acest diagnostic i care necesit o biopsie pentru examen anatomopatologic pentru sigurana diagnosticului. Examinrile imagistice (R M N sau CT) identific semne de osteoliz, n timp ce scintigrafia cu galiu-tehneiu confirm natura inflamatorie a procesului litic.

C. Otita serom ucoas (OSM) Definiie i generaliti

Prezena unui exudat seromucos inflamator, neinfecios, la nivelul cavitii urechii medii. Caracterul cronic este determinat de durata evoluiei, mai mare de 3 luni. Se constat prezena disfunciei permeabilitii trompei lui Eustachio. Aceast disfuncie este frecvent n cazul copiilor (din motive anatomice i imaturitate imunologic), dar n cele mai multe dintre cazuri dispare la vrsta adult.

Motive de apelare la serviciile medicale, i semne funcionale

OSM se manifest n principal prin hipoacuzie, fiind nedureroas. n cazul copiilor, stabilirea diagnosticului este dificil deoarece de multe ori, hipoacuzia trece neobservat. Altele sunt semnele care trebuie s atrag atenia (ntrzierea vorbirii, dificulti colare, tulburri de atenie sau de comportament, O M A repetat), dar de cele mai multe ori, descoperirea sa este ntmpltoare.

Examinare clinic
Cu ajutorul otoscopiei se identific un timpan translucid cu prezena unei secreii seroase glbui, albstrui sau sub forma unei mucoase albicioase, cu sau fr semne inflamatorii. Se pot observa bule de aer cu un nivel hidroaeric. Alte semne ale otitei cronice (ngroarea membranei timpanice, pung de retracie a membranei timpanice, colesteatom) pot fi asociate la OMS. Afectarea este de cele mai multe ori bilateral, dar poate fi i asimetric. Audiometria se utilizeaz pentru evaluarea consecinelor funcionale. Prin intermediul acesteia se descoper o hipoacuzie de transmisie, mai mult sau mai puin important.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

719

1.7.98

Impedantmetria se utilizeaz pentru identificarea curbelor de tip B sau C (aspect aplatizat datorit exudatului sau decalajului vrfului spre presiunile negative din cauza disfunciei tubare). Bilanul ortofonic poate ajuta la aprecierea repercusiunilor asupra vorbirii la copii.

Forme clinice
Otit seroas la copii: este cea mai frecvent form, favorizat de hipertrofia i infecia vegetaiilor adenoide, responsabile de rinofaringita repetat. Hipertrofia vegetaiilor adenoide este favorizat de colectivitate, un mediu alergic, fumatul pasiv, reflux gastroesofagian, deficiene imunitare i despicturi velopalatine. Otit seroas la aduli i formele unilaterale: n cazul otitei seroase la adult, mai ales dac este unilateral, este necesar identificarea unei tumori a cavum-ului prin realizarea unei nazofibroscopii. OMS poate complica tratamentul acestor tumori (radioterapie) i evoluia bolilor sistemice (vasculite i colagenoze).

Complicaii
- OMA: apariia repetat este consecina unui puseu de suprainfecie a OSM; - otit medie cronic cu pung de retracie a membranei timpanice i colesteatom: evoluia unei OSM netra tate care poate merge pn la atelectaza complet a timpanului; - timpanoscleroz: blocarea oscioarelor, aceasta fiind o consecin a otitei cronice; - ntrzierea vorbirii la copii; . . . . - devieri de comportament la copii;

III. Principii terapeutice i continuarea tratamentului

A. Otita medie acut

Otitele n stadiul congestiv sunt fie de origine viral, fie bacterian, nainte de debutul fazei de supurare. Acest lucru justific lipsa tratamentului antibiotic n stadiul congestiv. In cazul stadiului supurat, originea bacterian este clar. De asemenea, originea viral, mai frecvent la copii mai mari de 2 ani, permite evitarea tratamentului antibi otic (n anumite condiii) n cazul unei otite congestive; tratamentul cu antibiotic este necesar pentru otitele supurate, pentru copii mai mici de 2 ani sau n cazul adulilor, din cauza etiologiilor bacteriene mai frecvente. Indicaii ale antibioterapiei: Copil sub 2 ani: antibioterapie de prim intenie. Copil peste 2 ani: este permis neaplicarea antibioterapiei cu condiia s existe posibilitatea de reevaluare n 48 - 72 de ore i n lipsa simptomelor marcante (febr i durere ++). Aduli: antibioterapie de prim intenie. Alegerea antibioticului: 4 - alegere probabilistic, legat de ecologia bacterian: haemophilus = 50% germeni dup vrsta de 6 ani cu germeni secretori de beta-lactamaz, pneumococ = 40% germeni cu sensibilitate diminuat la penicilin; - monoterapie per os: amoxicilin - acid clavulanic, cefpodoxima proxetil. In caz de alergie: pristinamicin sau eritromicin - sulfafurazol; - durata tratamentului per os : copii < 2 a n i: 8-10 zile; > 2 ani: 5 zile; ad u li: 7-10 zile. Alternativ la tratamentul per os: ceftriaxon IM sau IV n monodoz. Msuri adjuvante: Antalgice - antipiretice (de tip paracetamol sau ibuprofen), eficacitatea antiinflamatoarelor nesteroidiene (A INS) i a corticoizilor nu este stabilit clar. Tratamentul local nu aduce niciun beneficiu, de asemenea dezinfecia rinofaringelui n faz acut are un beneficiu incert.

720

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Indicaiile paracentezei pentru precizare bacteriologic: - copii < 3 luni; - fond imunodepresiv sever; - complicaii; - eec al primei ncercri de tratam ent: agravare, persisten mai mult de 48 de ore de la debutul tratamen tului antibiotic (durere sau febr +++), sau reapariia n decurs de 4 zile de la terminarea tratamentului, semne funcionale sau generale, asociate semnelor otoscopice ale unei OM A purulente. ngrijirea : n ambulator, de ctre un medic generalist sau pediatru, recurgere la un specialist ORL n cazul n care este nevoie de paracentez sau de o examinare dificil a timpanului (CAE ngust, dopuri de cear). Verificarea eficienei tratamentului dup 48 de ore. Verificarea strii timpanului dup o lun de la terminarea tratamen tului pentru eliminarea persistenei OSM.

B. Otita externa
Tratament local: - curare i aspiraie a conductului n cazul unor secreii abundente; - tratament topic auricular cu antibiotice i antiinflamatoare (de tip Antibiosynalar sau Polydexa); - n cazul unei perforaii timpanice sau dac timpanul nu poate fi vzut, se utilizeaz picturi antibiotice non ototoxice (ofloxacin, rifampicin); - n cazul unei etiologii micotice, tratament antifungic (soluii auriculare); - n cazul n care conductul prezint stenoze, se aplic un dren care va fi schimbat regulat pe parcursul ngrijirii. Tratament general : antalgice adaptate (nivel 2) asociate cu un antiinflamator steroidian; ngrijirea: Evitarea ptrunderii apei n conduct pe parcursul tratamentului. Se trateaz factorii favorizani, la distan (diabet, eczeme, beioare de urechi i alte surse de traumatism precum tampoanele auriculare).

C. Otita serom ucoas

Depistarea i tratarea factorilor favorizani Copii: a se vedea III B. Forme clinice. Dezinfecia rinofaringelui, tratarea refluxului gastroesofagian (RGE), tratarea alergiilor, eliminarea fumatului pasiv i limitarea ieirii n colectivitate. A d u li: examinare naso-sinusian, cavum, cavitate bucal, oro i hipofaringe prin fibroscopie. ngrijirea n cazul n care tratamentul nu are efect sau msurile luate privind factorii favorizani sunt insuficiente. Copii: adenoidectomie aerator transtimpanic (referine medicale obligatorii: OM A > 6/an, OSM cu retracie, evoluie lung previzibil (chirurgie sau sechele ale despicturii velo-palatine, radioterapie, etc), hipoacuzie > 30 decibeli bilateral, ntrzierea vorbirii). Aduli i copii mari: reeducare tubar, crenoterapie, aeratori transtimpanici. Supraveghere Supraveghere regulat pentru prevenirea evoluiei spre alte forme de otit cronic. Dac pacientul are aeratoare: a se feri de ap, supravegherea permeabilitii aeratorilor i otoree, controlarea timpanului pn la expulzie i cicatrizarea acestuia, control audiometric.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

721

1 .7.77

Angine i faringite ale adultului

Sophie Deneuve
Definiie Angina este inflamarea acut, cel mai adesea infecioas, a amigdalelor, asociat clinic cu: - odinofagie; - febr; - otalgie reflex frecvent. . ' >< ' La examinarea faringelui, asociat unei examinri ORL complete, diagnosticul clinic este pozitiv. Acesta permite diferenierea a patru forme clinice.

Virale, dintre care m ono

A ngina V incent

H erpangin

Streptococic

D ifterie

ancru sifilitic

Herpes Zona nervului IX

L Angina eritemato-pultacee sau eritematoas (90%)

7 Angina . Clinic: febr, faringit eritematoas, hipertrofie a amigdalelor, depunere pultacee albicioas, punctiform i neaderent pe amigdale. Agent patogen: virus n cele mai multe cazuri (rinovirus, VRS, adenovirus, virusul parainfluenza, cteodat EBV...); bacterie ntr-un sfert din cazuri: streptococ beta hemolitic grupa A, Haemophilus influenzae... Diagnostic pozitiv: Test pentru diagnostic rapid i disponibil.

7 22

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 7.77

Factori de risc ai RAA (reum atism articular acut) antecedente personale de RAA; v vrsta cuprins ntre 5 i 25 de ani asociat a n te cedentelor de episoade m u ltip le de angin cu SGA (streptococ de grupa A), c l to riilo r n regiuni cu endem ie RAA (Africa, D epartam entele i regiunile de peste mri [acronim DOM-TOMJ) i unor fa c to ri de m ediu (condiii sociale, sanitare i econom ice, prom iscuitate, c o le ctivita te nchis). * * A nta lg ic i/sau antip ire tic.

Figura 1: arborele decizional al AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate). Recomandri 2002. n absena unui test pentru diagnostic rapid: tratament antibiotic sistematic dup 3 ani. Tratament: simptomatic: antalgic - antipiretic de tip paracetamol i dezinfectante locale sau pastile anestezice locale. Antibioterapie n caz de TDR pozitiv: - penicilin V (Oracilline): 1 M UI de 3 ori pe zi timp de 10 zile, tratament de referin; - amoxicilin (Clamoxyl): 2 grame sau 1 gram/priz, dou prize/zi, timp de 6 zile (tratament scurt, care amelioreaz compliana, recomandat de AFSSAPS - Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate, 2005); - azitromicin (Zithromax): 500mg/zi ntr-o priz timp de 3 zile (n cazul alergiei la penicilin, tratament recomandat de AFSSAPS - Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate, 2005).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 723

1. 7.77

Figura 1: Angina eritemato-pultacee

2. Flegmon periam igdalian

Clinic: semne generale mai marcate, trismus, voce nazonat, edem al uvulei, incurbarea vlului palatin. Tratament: - puncie/drenaj sub anestezie local; - antibioterapie amoxicilin-acid clavulanic (Augmentin) l g de 3 ori/zi per os (sau IV n caz de disfagie); - antalgice (nivel II deseori necesar); - se propune amigdalectomie la distan dup al doilea episod.

Figura 2: Fiegmon periam igdalian d re p t n aceast imagine, incurbarea vlului palatin permite ieirea puroiu lui. A se observa lim itarea deschiderii fantei bucale i edemul moderat al uvulei.

II.

Angina pseudomembranoas: examinare complementar obligatorie

1. D ifteria
# A se evoca ntotdeauna n cazul unei forme pseudomembranoase: boal rar dar potenial grav (letal n 10% din cazuri).

Clinic: pacient nevaccinat sau care s-a ntors dintr-o ar cu endemie;

724

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

- angin cu membrane false ngroate, gri, cu aderen i sngernde, extensive, deseori ntinse dincolo de pilierii migdalieni i care acoper uvula. - posibil paralizie velopalatin, a se vedea crupul laringian (difteria laringelui); - adenopatii cervicale bilaterale, semne generale marcate. Diagnostic pozitiv: Prelevare din gt cu o atenie deosebit pentru Corynebacterium diphteriae (bacii gram +). Tratament: - urgen terapeutic; - spitalizare + izolare + cutarea persoanelor cu care a luat contact + declaraie obligatorie; - seroterapie de urgen i.m. metoda lui Besredka; - antibioterapie i.v.: penicilin G4 MUI/zi timp de 10 zile; ;H - vaccinare (seroterapia nu este imunizant).

2. M ononucleoza infecioas
Clinic: patologia adultului tnr, cu angin pseudomembranoas asociat, eritemato-pultacee sau ulceronecrotic cu simptome generale marcate, se poate observa o astenie important care persist mult timp dup episodul acut. ! Falsele membrane sunt nonconfluente, asociate uneori cu o purpur a vlului palatin. Afectare general difuz cu hepatosplenomegalie, adenopatie n mai multe teritorii cervicale. Diagnostic pozitiv: - hemogram: sindrom mononucleozic; - test M NI, reacia lui Paul-Bunnel-Davidsohn; - seroiogia EBV (EBNA, EA, VCA) realizat n forme atipice (costisitoare);

;> :

Tratament: - penicilina de grup A este contraindicat din cauza riscului ridicat de toxidermie (rash cutanat);

- tratament simptomatic (antalgice, antipiretice);

Figura 3: Angin pseudomembranoas. Falsele membrane de aici, exclusivamigdaliene, indic o origine viral.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

725

III. Angin ulceroas: examinare complementar obligatorie

hem ogram sistematic: leucemie? agranulocitoz? 1. A ngina lui Vincent
Clinic: - ulceraie amigdalian foarte dureroas, neindurat, unilateral. Acoperit de o fals membran gri neade rent; - sunt asociate respiraiei urt mirositoare i strii bucodentare proaste; - semne generale deseori marcate. Diagnostic pozitiv: prelevare din gt. Asociere fusospirilar la examinarea direct (BGN + spirochet). Tratament - penicilina V (Oracilline) 1 M UI per os de 3 ori/zi timp de 10 zile. - tratament simptomatic; . . - ngrijire dentar.

2. Sifilis
Clinic: ulceraie indurat nedureroas, unilateral, superficial, curat. Comportament sexual riscant. Diagnostic pozitiv: - prelevare din gt: Treponema pallidum; - serologie sifilis: TPH A VDRL. Tratament: - Benzatina Benzilpenicilin G (Extensiline) 2,4 M UI n doz unic.

r-- Se realizeaz biopsia tuturor ulceraiilor care persist.

Figura 4. Angina lui Vincent. A se remarca existena unei ulceraii a amigdalei drepte.

IV. Angina vezicular

7. Unilateral
Zona faringian (IX)

726

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.7 7
2. B ilateral
Primo-infecia herpetic (HSV1): Clinic: febr ridicat, disfagie intens; Asociat de obicei cu o gingivostomatit marcat. T ra ta m e n t: simptomatic: - antipiretice: paracetamol 60mg/kg/zi; - antalgice: gel cu xilocain.

Herpangina
Clinic : la copii mici, de obicei cu vrsta sub 7 ani, erupie vezicular bilateral din cauza virusului coxsackie A. Localizate pe stlpii amigdalieni, veziculele se rup devenind ulceraii albastre sau gri. Evoluia ntr-un context febril, cu prezena vomei, debut brutal, dar vindecare rapid n 2 - 4 zile. V i? 5 Dac se asociaz veziculelor extremitilor : sindromul mn - picior - gur. .. T ra ta m e n t: simptomatic.

V. Amigdalectomia
Propus n cazul anginelor care se repet (4 pe iarn, n dou ierni consecutive) i/sau n cazul recidivei flegmonului periamigdalian. Se realizeaz sub anestezie general; n cazul adultului, foarte dureros postoperator. Complicaii principale ale acestei intervenii: hemoragie precoce sau n timpul cderii escarelor (n mod nor mal n jurul zilei a 10-a). Contraindicaii principale: nu exist contraindicaii absolute, dar trebuie s existe un echilibru ntre risc i beneficiu. A se verifica bilanul hemostazei nainte de intervenia chirurgical, a se evita operaia n perioada inflamatorie.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

727

1.7.90

____________ i ____________________________________________________ i ________ __________

S o p h ie D e n e u ve

Infecii naso-sinusale la aduli

Rapel anatomic
Sinusurile maxilare, frontale i etmoidale anterioare comunic i se dreneaz prin meatul nazal mijlociu. Sinusul sfenoidal i etmoidul posterior comunic i se dreneaz prin meatul superior.

Figura 1: Anatomie. A. CT al sinusurilor - seciune axial. B. CT al sinusurilor - seciune coronal.

Rinita acut a adultului

Clinic:
epidemic i sezonier; viroz cu astenie, febr, curbatur; semne rinologice: rinoree clar, obstrucie nazal, strnut; dureaz aproximativ o sptmn; rinoscopie: mucoas nazal congestiv.

Tratament:
- simptomatic +++; - antalgice i antipiretice; - vasoconstrictoare, contraindicate dac HTA netratat (de exemplu: Derinox).

728

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Sinuzite acute
Principalii germ eni responsabili:
Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae; Moraxella catarrhalis; ali streptococi; infecie cu anaerobi pentru sinuzitele de origine dentar.

Tabloul clinic al unei sinuzite maxilare acute

Clinic:
- durere tipic: suborbitar, uni sau bilateral, pulsatil, postural (care se amplific o dat cu nclinarea capului n fa sau la efort); < %. ' - rinoree mucopurulent uni sau bilateral; - febr moderat; - rinoscopie: puroi n meatul mijlociu, uni sau bilateral.

Colegiul francez de ORL i chirurgie cervico-facial: criterii clinice pentru debutul antibioterapiei (2 criterii majore - antibioterapie): Criterii majore:

- persisten, chiar agravarea durerilor sinusiene suborbitare, care nu trec n ciuda unui tratament simptomatic de 48 de ore; " - caracteristici ale durerii: unilateral, pulsatil, durerea crete la nclinarea capului n fa i se intensific la sfritul zilei sau noaptea; - creterea rinoreei i a purulenei. Sem ne care cresc n valoare cnd devin unilaterale

Criterii minore:
- febr mai mult de 72 de ore; - obstrucie nazal, jen faringian, strnut, toate acestea persistnd mai mult de cteva zile.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

729

Figura 2: Rinoscopie anterioara: puroi la meatul mijlociu stng.

Tabloul clinic al unei sinuzite frontale acute

Clinic:
durere tipic: frontal, supraorbital, hemicranie intens, pulsatil; rinoree mucopurulent, anterioar, uni sau bilateral; febr moderat; rinoscopie: puroi n meatul mijlociu, uni sau bilateral.

Tabloul clinic al unei sinuzite sfenoidale acute

durere tipic: foarte variabil. Cefalee occipital, n vertex, bazocranian; rinoree mucopurulent, posterioar, uni sau bilateral, febr moderat; rinoscopie posterioar: puroi n meatul sfenoidal;

Bilanul sinuzitelor
- nicio examinare complementar pentru sinuzita maxilar acut +++; - CT al sinusurilor (ofer mai multe informaii dect radiografia n incidena Blondeau) doar dac: - exist o suspiciune de sinuzit sfenoidal; - se caut existena complicaiilor; - tratamentul antibiotic nu are efect (antibiotic de a doua intenie: fluorochinolon); - prelevare bacteriologic: n cazul n care prima antibioterapie profilactic nu are efect; - cutarea unei origini dentare a unei sinuzite maxilare unilaterale survenit fr prodroam rinologice, n special dac este asociat cacosmia: examen stomatologic + radiografie dentar panoramic.

730

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Tratamentul sinuzitelor
Tabelul 1: Localizarea i tratamentul de prim intenie al sinuzitelor acute

.
' {........ ...... Maxilar Durere in fraorbital unilateral sau bilateral, care se am plific o dat cu nclinarea capului n fa; uneori pulsatil i maxim la sfritul zilei sau noaptea; A m oxicilin acid clavulanic Cefalosporine de a doua i a treia gene raie (fr Cefixim); Cefuroxime axetil, C efpodoxim e proxetil Pristinamicin Frontal Cefalee supraorbital Idem, sau flu o ro c h in o lo n e active pe pneum ococ (levofloxacin) Idem, sau flu o ro ch in o lo n e active pe pneum ococ (levofloxacin) Idem, sau flu o ro ch in o lo n e active pe pneum ococ (levofloxacin)

Etmoidal

U m plere a u n g h iu lu i intern al ochiului, edem palpebral. Cefalee re tro -o rb ita l Cefalee re tro -o rb ita l perm anent, care iradiaz n vertex, care poate simula prin localizare, intensitate i perm anen o durere de hipertensiune intracranian. Scurgere purulent pe peretele faringelui posterior (n spatele o stiu m u lu i de drenaj sinusian) vizibil la scoate rea lim bii.

Sfenoidal

Sem ne clinice care duc la su sp ectarea unei sinuzite cu complicaii: sindrom m eningeal, exoftalm ie, edem palpebral, dificul ti ale m obilitii oculare, dureri cauzatoare de insom nii. Spitalizarea, prelevarea bacteriologic i antibioterapia parenteral sunt obligatorii. '

Tabel: tratamentul sinuzitelor, recomandri AFFSAPS 2002 (idem 2005)

Posologie: amoxicilin acid clavulanic (Augmentin): l g de 3 ori/zi timp de 10 zile; pristinamicin (Pyostacine): l g de 2 ori/zi timp de 4 zile; levofloxacin (Tavanic): 500mg/zi ntr-o doz, timp de 7 zile.

Monitorizare
n principal clinic, apirexie, sedarea durerilor i ameliorarea aspectului rinoreei n 48 - 72 de ore

In cazul unei evoluii favorabile, nu este necesar nicio examinare de control, n afar de cazul sinuzitei sfenoidale - CT al sinusurilor.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

731

1.7.90

Complicaiile sinuzitelor sinuzit nchistat: form hiperalgic cu dezvoltare brusc, cu dispariia rinoreei. Tratament prin drenaj de urgen
al sinusului responsabil;

ntinderea infeciei la structurile adiacente i:

- complicaii orbitare (abces orbitar sau palpebral,celulita orbital...); - complicaii endocraniene (meningit, abces cerebral frontal, tromboflebit a sinusului cavernos, abces ex tradural...); - osteit a maxilarului (rar);

sepsis, embolii septice i risc de endocardit; sinuzit cronic, mucocel: retenie de m ucus care formeaz un chist, ce duce la deformarea sinusului.

732

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.337

Tulburri acute ale vorbirii, disfonie

Sophie Deneuve

Figura 1: Laringoscopie direct n suspensie

A. Examinarea direct presupune utilizarea unui laringoscop rigid, prin urmare laringoscopia direct se poa te realiza doar sub anestezie general, contrar nazofibroscopiei cu fibroscopul flexibil (laringoscopie indi rect)... B. Un bra al prghiei suspend laringoscopul astfel nct medicul chirurg s aib ambele mini libere, pen tru a putea interveni chirurgical. Utilizarea microscopului faciliteaz anumite exereze.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

733

3.337

ETIOLOGII FUNCIONALE: diagnostic de excludere dac examenele anterioare sunt normale

I. Etiologii tumorale
Examinare foniatric: stroboscopie doar n caz de patologie benign, descoperit la examinarea corzilor vocale. Dac nu, laringoscopie direct n suspensie + biopsii + examen anatomo-patologic + schem datat i semnat. Tratament: chirurgical + ncetarea inhalrii substanelor toxice sau tratarea unei cauze + ortofonie pentru leziunile benigne.

Patologii m aligne
Factori de risc: tutun +++ alcool: - laringit cronic = stare precanceroas! eritoplazie (mucoasa roie); leucoplazie (mucoasa alb); - cancer al laringelui; - cancer al hipofaringelui;
734 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.337

Figura 2 : Aspectul unei tumori burjonate, dezvoltat la Figura 3: Aspectul unei laringite cronice n laringosconivelul corzii vocale drepte, n laringoscopie direct. n pie direct. Leucoplaziile numeroase sunt responsabile acest caz este vorba de un carcinom epidermoid. pentru aspectul neregulat al corzilor vocale, mai ales n partea dreapt.

Patologii benigne
Factori de risc: iritaie fizic, forarea vocii...; - polipi, noduli, sulcus, chisturi, mixoedem...; - glot palmat congenital; - granulom dup intubaie prelungit sau consecutiv unui reflux gastroesofagian dac este posterior; - papilomatoz laringian (legat de virusul papilloma uman, debut n copilrie, transformare malign po sibil, n special pentru HPV 16 i 18); - alte etiologii rare: lipoame, condroame...

II.

Etiologii inflamatorii

Laringit acut viral

Clinic: . ' - tuse seac, disfonie, uneori afonie; - puine semne generale, rareori febr > 38C; - laringoscopia indirect ajut la stabilirea diagnosticului: laringe inflamat. Tratament: - repaus vocal; - corticoizi locali n aerosoli; - corticoterapie oral;

Laringit specific (rar)

Niciun semn clinic patognomonic. Diagnostic diferenial principal: cancer al laringelui. - tuberculoz laringian (populaia transplantat, imunodeprimat); - sifilis laringian; - laringi micotic (pacient imunodeprimat). Niciun aspect clinic evocator, laringoscopie direct n suspensie, cu examinarea anatomopatologic a biopsiilor.

Laringit posterioar refluxului gastroesofagian

Clinic: - simptomatologia RGE (cteodat frust): tuse, pirozis...; - diagnosticul este stabilit cu ajutorul laringoscopiei indirecte: eritem al coroanei laringiene posterioare.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

735

3.337
Laringe radiotratat
Aspect global inflamator, sechele n urma iradierii cervicale.

III. Paralizia laringian

n cazul n care nu exist o etiologie evident, se recomand CT cervico-toracic cu injectare, pentru explorarea traiectului nervilor recureni. Dac acesta este normal, se realizeaz o electromiografie (EMG) a laringelui.

Figura 4: Aspectul paraliziei laringiene stngi, n laringoscopie direct. Aritenoidul stng blocat n poziia paramedian.

Unilateral
- tumor malign cervico-toracic (tiroid, hipofaringe, laringe, mediastin...); - traumatism cervico-toracic; - iatrogenie: seciunea sau leziunea unui nerv recurent n timpul unei intervenii chirurgicale cervico-toracice (tiroidian, pulmonar, aortic...); - anchiloz cricoaritenoidian: sechel a intubrii, poate fi uni- sau bilateral; - cauz neurologic (Guillain-Barre, AVC, SM...); - nevrit toxic (de exemplu post-radioterapie) sau infecioas; - idiopatic (diagnostic de excludere - 20% din cazuri).

Bilateral
- traumatism nechirurgical, tumor malign sau chirurgie tiroidian. - anumite neuropatii (poliomielit, SLA, SM) AVC al bulbului, encefalite infecioase. malformaia lui Arnold Chiari, sindromul lui Guillain-Barre. - n mod excepional, nu se gsete nicio cauz: - sindromul Riegel (n nchidere); - sindromul Gerhart (paralizia abduciei).

IV. Etiologii funcionale

Endocrin
- hipertiroidism; - hiperandrogenism; ........ . .

Surmenaj vocal
Acut sau cronic, n urma forrii vocii (n special n profesiile pentru care vocea este esenial, de exemplu profesorii). Constricia benzilor ventriculare.

Conversie isteric
De cele mai multe ori debutul este brutal, evoluia imprevizibil. Diagnosticul poate fi stabilit n urma bilan ului psihiatric.

736

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Epistaxisul i tratamentul acestuia

Frdric Venait, M ichel M o n d a in

i. Generaliti
Epistaxisul este sngerarea ale crei origini se afl n fosele nazale sau n sinusurile paranazale. Acesta poate fi anterior i/sau posterior (nazofaringe i apoi deglutiie), uni sau bilateral. Epistaxisul nu trebuie confundat cu o sngerare de origine bucal, o hemoptizie (efortul depus pentru a tui) sau o hemoragie digestiv (n urma efortului de vom). Este dificil stabilirea diagnosticului diferenial ntre epistaxis posterior nghiit i hematemez. Un epistaxis nghiit poate fi responsabil pentru vom, iar aceste dou forme de sngerare duc la melen. Singura diferen rezid n faptul c sngele unui epistaxis este sub form de cheaguri, pe cnd n cazul hemoragiei digestive sngele este rou, necoagulat. In plus, prezena sngelui rou pe peretele posterior al faringelui, exceptnd voma, indic o origine nazal. n cazul tratamentului de urgen al unui epistaxis, cel mai complex lucru este estimarea sngerrii i a riscului de decompensare sub forma unui oc hemoragie. Pentru aprecierea abundenei epistaxului, trebuie luai n con siderare doi factori: debitul i durata acestuia. Debitul este ntotdeauna supraestimat de ctre pacient, dar teo retic, un epistaxis cu un debit slab umple aproximativ cteva batiste i poate fi oprit prin compresia bidigital. Un epistaxis cu debit mediu ajunge s pteze i partea superioar a hainelor. Poate s se opreasc spontan, dar atunci cnd este ntr-o faz activ nu poate fi oprit prin manevre simple. Un epistaxis foarte abundent implic o sngerare foarte mare, bilateral, anterioar i posterioar cu scuipare i vomitare de snge. Unele epistaxisuri de abunden redus sau medie pot pune n pericol prin durata lor prognosticul vital, dac se ntind pe mai multe zile sau chiar sptmni. Aadar, investigarea paloarei, a hipotensiunii i a tahicardiei este primordial. Un alt element major care trebuie luat n considerare n timpul tratamentului este contextul n care survine epistaxisul. Unele contexte pot favoriza sngerarea (a se vedea mai jos), n timp ce n alte situaii (vrst fra ged sau persoan n vrst, antecedente cardio-vasculare) pot face ca pacientul s fie mai puin tolerant la pierderea sanguin i s fie expus mai mult la riscul de oc hemoragie. I
.1 N i i

II.

Tratamentul epistaxisului n regim de urgen

Mijloacele terapeutice
- limitarea riscului de oc hemoragie: dac riscul este ridicat, se perfuzeaz cu una sau mai multe CVP (ci venoase periferice) de calibru mare, asigurndu-se o umplere hemodinamic eficace. Transfuzie, dac este necesar (eventualitate rar); - identificarea i limitarea factorilor agravani: anxietate: prezent n permanen, administrarea unui tratament anxiolitic; hipertensiune arterial: este frecvent n faza acut a epistaxisului. Poate fi legat de stres, dar poa te indica o decompresie a unei HTA persistente. Orice HTA sistolic > 16 trebuie investigat; coagulopatie: n prim faz, suflarea nasului este necesar pentru eliminarea cheagurilor care ntre in fibrinoliza i consumarea plachetar i deci agraveaz situaia. Orice administrare de tratament anticoagulant i antiagregant trebuie investigat i antagonizat dac este necesar (supradozare AVK i heparin++); factori locali care trebuie luai n considerare, n plan secundar: alergie i fragilitate a mucoasei, . patologie vascular (boala Rendu-Osler), prizarea de substane toxice, traumatism...; - asigurarea hemostazei: compresia bidigital i tamponarea suprafeei vestibulare: nu sunt necesare n cazul unui epistaxis c abunden slab (pat vascular +++), tamponament anterior: se aplic o compres hemostatic prin orificiul nazal pentru comprimarea structurilor fosei nazale. Acesta este eficient n cazul n care epistaxisul are punctul de plecare n partea anterioar a foselor nazale,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 737

 tamponament posterior: n cazul n care epistaxisul are punctul de plecare n partea posterioar a foselor nazale, tamponamentul anterior poate fi insuficient. Astfel, este necesar introducerea unui punct de compresie ntre cavum i coane. Acest lucru se poate realiza trecnd prin fosele nazale (son d cu balon), sau prin cavitatea bucal. n cele 2 cazuri, se completeaz prin tamponare anterioar, n cazul n care toate msurile luate eueaz, se poate face o explorare sub AG (anestezie general) a originii sngerrii, realizndu-se o cauterizare sau ligatur a vaselor responsabile pentru epistaxis, sau o arteriografie diagnostic i terapeutic prin embolizarea vaselor incriminate; - msuri adjuvante: n cazul n care tamponul este lsat mai mult de 48 de ore, se realizeaz o protecie antibiotic, se aplic o pomad hemostatic n cazurile de ectazie a petei vasculare cu epistaxis n pnz, se aplic un tratament hemostatic general (acid tranexamic), dar niciuna din acestea nu se dovedete a fi util.

Evoluie terapeutica

Suflare a nasului
ntoarcere la domiciliu dac nu sunt factori agravani

A bundent redus

Compresie bidigital/ tamponarea suprafeei vestibulre

Suflare a nasului

1
Abundent medie

tamponarea anterioar
t
i

Eec

ntoarcere la dom iciliu dac nu sunt factori agravani

tamponarea anterioar bilateral

Esec

A se ncerca a doua oar

tamponarea anterioaroposterioar bilateral

A b undent puternic ' I j Eec

Spitalizare

Arterografien bloc operator

III. Orientarea diagnosticului n cazul unui epistaxis

Mijloacele de diagnostic
Orientarea diagnostic se face la distan de episodul acut. Interogarea pacientului ofer elemente importante: antecedente (HTA, tratament anticoagulant sau antiagregant, caracter rcidivant, diabet, alergie, chirurgie nazo-sinusian sau traumatism recent), expunerea profesional (tiere de lemne - adenocarcinom al etmoidului, solveni, radiaii) i modul n care a debutat epistaxisul (n majoritatea cazurilor, epistaxis bilateral cu origine unilateral, iar cealalt fos nazal se um ple din cauza excesului de snge). Medicul va cuta i alte semne care pot indica o origine tumoral (obstruc ie nazal unilateral progresiv, dureri localizate, tulburri ale oculomotricitii). Examinarea clinic a foselor nazale dup extracia tamponului identific originea sngerrii prin nazofibroscopie (perete, partea lateral a foselor nazale cu cornetele i arcul choanal, ostiumurile sinuzale, cavum) i etiologia sa, dac este de cauz local (tumor, anomalie vascular, ulceraie i traumatism). Examinrile complementare sunt intite:
738 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

- bilan de coagulare (conform problemelor specifice); - bilan al factorilor de risc cardio-vascular; - bilan de imagistic dac n urma nazofibroscopiei se identific leziuni vizibile (CT, RMN, angiografie).

Orientarea diagnosticului

Epistaxis

Simptom epistaxis (cauz local) Anomalii vasculare Rendu-Osler purpura

Boal epistaxis (cauz general)

Traumatisme, corpuri strine i fracturi Epistaxis esenial

Rinosinuzit

Tumori

Hemostaz secundar - AVK - insuficien hepatic - caren vitamina K - coagulare intravascula r diseminat - hemofilie

HTA - criz acut - eclampsie Hemostaz primar - trombofenie - trombopatie ~ Willebrand - antiagregante

Diagnosticul etiologic al epistaxisurilor are dou cadre nosologice mari: epistaxisurile de cauz local, unde un factor local este responsabil de sngerare i epistaxisul boal, unde sngerarea este doar o manifestare nazal a unui context hemoragie. Pentru majoritatea cauzelor generale de epistaxis v rugm citii proble mele specifice din acest manual. Vom discuta pe larg mai jos anumite cauze locale sau generale mai specifice, descrise n schema de mai sus: - traumatisme i fracturi: de natur accidental (fractur de nas ++, zgrierea nasului, traumatism facial) sau chirurgical; - corpi strini n fosele nazale: la introducere sau la nlturarea corpului strin; - epistaxis esenial: sngerare la nivelul petei vasculare, la nivelul peretelui nazal. ntlnit frecvent la ado lescentul de sex masculin, sngerarea este favorizat de manipularea local, suflarea nasului, efort i ex punere la soare. Sngerarea poate fi favorizat i n cazul femeilor prin schimbrile impregnrii hormonale (pubertate, menstruaie, sarcin); - infecie sistemic i nazosinusian: avnd n prim plan rinitele i sinuzitele, aceste infecii pot aciona n mod sistemic cu purpur (febr tifoid) sau prin fragilitate capilar (grip); - tumori: deseori revelatoare de tumori maligne ale foselor nazale, ale sinusurilor sau ale cavumului (adenocarcinom, carcinom epidermoid, cilindrom, melanom) sau de tumori benigne ca de exemplu polipi sau fibrom nazo-faringian (tumor bogat vascularizat, mai frecvent la adolescenii de sex masculin, cu risc de sngerare +++, fr biopsie); - boala Rendu-Osler: angiomatoz autosomal dominant cu multiple malformaii vasculare mucoase (fose nazale, cavitate oral, tub digestiv, arbore respirator) i extra-mucoase. Aceast boal este responsabil de sngerri recidivante, dintre care i epistaxisul. Dac tratamentul de urgen este identic cu cel pentru alte epistaxisuri, se poate aplica i un tratament local de fond al angioamelor, prin embolizare i scleroterapie. Utilizarea anticorpilor anti VEGF s-ar fi dovedit eficient n tratamentul general asupra creterii angioame lor. -

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

739

3.344

Vertijul i tratamentul acestuia

Frdric Venail, Michel Mondain

I. Generaliti
Vertijul este iluzia micrii persoanei n raport cu mediul sau a mediului n raport cu persoana. In general, d senzaia de rotire, dar se poate limita i numai la o senzaie de cdere sau de deplasare orizontal. Nu este nsoit niciodat de pierderea cunotinei. Este nsoit deseori de semne neurovegetative (paloare, grea, vom, transpiraie). Se caracterizeaz prin durat (de la cteva secunde la cteva minute, cteva ore, cteva zile), modul de apariie (spontan, poziional, la efortul depus pentru a tui - Valsalva, la zgomot - fenomenul lui Tullio) i profilul evolutiv (o singur criz puternic sau mai multe crize repetate interval liber). Acesta indic existena unui sindrom vestibular. O alterare a funciei vestibulare se manifest prin anomalii ale reflexului oculovestibular (nistagmus) i ale reflexului vestibulospinal (deviaie postural). Nistagmusul const ntr-o faz lent (echivalent cu deviaia postural) i o faz de ntoarcere rapid a ochiului ntr-o poziie neutr (care d direcia de nistagmus). Nistagmus-ul este definit n funcie de tipul acestuia i de direcie (a se vedea tabelul). Deviaia postural segmentar poate fi identificat printr-o laterodeviere a indexurilor, o cdere lateralizat pe aceeai parte n timpul probei lui Romberg i o deviaie unghiular > 45 n timpul manevrei lui Fukuda, n care pacientul trebuie s peasc cu ochii nchii, avnd minile ntinse n fa. Sindromul vestibular este armonios dac toate deviaiile lente (inclusiv cele ale nistagmus-ului) au loc pe ace eai parte i dizarmonios n caz contrar. Acest lucru permite diferenierea sindromului vestibular de origine periferic (afectarea labirintului vestibular sau a nervilor vestibulari) de cel de origine central (afectare ce depete nucleele vestibulare ale trunchiului cerebral).

ndromul vestibular armonios periferic

Nistagmus O rizo ntal-rota tor sau orizontal, niciodat vertical A b o lit sau d im in u a t de fixarea ocular Se mrete o dat cu privirea ntr-o parte a nistagm us-ului U nidirecional D eviaii axiale n sensul opus al nistagm us-ului Fr alte semne neuroloqice Semne otoloqice asociate: variabile Hipoacuzie neurosenzorial, tinitus, otoree, ota lg ii, senzaia de plen itud in e a urechii, paralizie facial

romul vestibular dizarmonios central

Nistagmus Vertical inferior, vertical superior, ro ta to r pur, o rizo n tal, rareori o riz o n to ro ta to r N em odificat de fixaia ocular sau de poziia p rivirii i poate schimba direcia Deviaii axiale Variabile Semne neuroloqice asociate: variabile H em isindrom cerebelos, sindrom C laude-B ernardHorner, paralizia altei perechi de nervi cranieni, anestezie hem icorporal, term oalgic, hom olaterl i sensibilitate tactil epicritic i p roprioceptiv controlateral, cefalee

740

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.344

II. Explorarea funciei vestibulare

Videonistagmografie (VNG)
Acest examinare cuprinde dou tipuri de probe: probe calorice calibrate i probe rotatorii. Oricare din cele dou probe const n nregistrarea micrilor oculare, care pot indica un nistagmus, cu ajutorul unei camere prinse de o masc, purtat de pacient. O alternativ este electronistagmografia, care nregistreaz activita tea electric provocat de deplasarea globului ocular cu ajutorul electrozilor cutanai, dar aceast metod este nvechit i expus la artefacte. Probele calorice calibrate constau n msurarea activitii fiecrui vestibul, pentru fiecare ochi n parte (n special a canalelor semicirculare), dup o stimulare activatoare (irigare a CAE cu ap cald 44) sau dup o stimulare inhibatoare (irigare a CAE cu ap rece 30). Dup stimularea cu ap cald i ap rece, activitatea fie crui vestibul este nregistrat pe diagrama Freyss. n absena unui nistagmus spontan, curbele diagramei se intersecteaz n centru. Dac intersectarea nu este central, deplasarea pe axul X d sensul nistagmus-ului, iar deplasarea pe axul Y d preponderena. Un sindrom vestibular distructiv (cel mai adesea periferic) d un nistagmus i o preponderen pe partea opus leziunii. Sindromul iritativ se caracterizeaz printr-un nis tagmus de aceeai parte i o preponderen pe partea opus leziunii. Probele pendulare i rotatorii evalueaz micrile de urmrire i sacadare ocular (n cutarea unei afeciuni centrale) i reflexele cervico-oculare i vestibulo-oculare (care favorizeaz o afectare central, dac exist afeciuni).

Poteniale evocate miogenice sau saculare

O stimulare acustic de frecven joas, care stimuleaz sacula i utricula, poate crete tonusul inhibitor al cii vestibulo-spinale. Aceasta nseamn apariia potenialelor, nregistrate de pe muchii posturali (n general sternocleidomastoidian) i generate de diferii neuroni ai acestei ci. Aceast examinare vizeaz in vestigarea saculei, contrar VNG care exploreaz de preferin structurile asociate canalelor semicirculare.

III. Importana imagisticii i a altor examinri pentru stabilirea etiologiei

Audiometria tonal i vocal, timpanometria cu studiul reflexului stapedian
Util n principal n cazul hipoacuziei i al vertijului periferic, permite scoaterea n eviden a unei hipoacuzii neurosenzoriale cu sau fr recruitment, care indic o cauz endocohlear (boala lui Meniere, labirintit, ischemie, ototoxice...) sau retrocohlear (tumora unghiului pontocerebelos, schwanom, meningiom); o hipo acuzie de transmisie sau mixt (colesteatom, otit medie complicat de labirintit); sau absena hipoacuziei (vertij paroxistic poziional benign/VPPB, nevrit vestibular).

CT
Investigarea CT are ca scop evaluarea integritii labirintului (cohlee i vestibul). Aceasta permite aprecierea extinderii unui proces tumoral (colesteatom cu fistul perilimfatic prin deschiderea canalului semicircular lateral, alte tumori) sau infecios (osteit a stncii osului temporal). Acest tip de investigaie este ales n cazul vertijului periferic traumatic i al tumorilor urechii medii. Realizarea unei angiografii cerebrale poate permi te eliminarea cauzelor principale ale vertijului (disecie vascular, AVC, tumori).

RMN
RM N-ul permite vizualizarea precis a labirintului i a patologiilor sale (labirintit, malformaii, tumori, etc. n funcie de semnalul T I i T2 i dup gadoliniu) i a nervului cohleovestibular (diagnosticul de tumor a unghiului pontocerebelos, schwanoame i meningioame ++). Acest tip de investigaie este ales n cazul altor forme de vertij periferic care necesit o explorare radiologic. Realizarea unui angio-RMN cerebral poate permite eliminarea cauzelor centrale ale vertijului (disecie vascular, AVC, tumori).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

741

3.344
Bilan sanguin
Nu exist niciun bilan sanguin specific vertijului. Bilanul sanguin poate fi realizat pentru a descoperi eti ologia vertijului (bilan infecios i labirintit, bilan autoimun, etc.) i efectele vomei asupra echilibrului hidroelectrolitic.

Poteniale evocate auditive

Folosite mult timp pentru suspiciunea de afeciune retrocohlear (alungire a intervalului ntre undele I i III), aceast examinare a fost nlocuit de RMN, mai specific i precis.

IV. Orientarea diagnosticului n cazul vertijului

r..... ... ----------------------

Examinarea tim panelor

Normal Lipici

Otit serioas

Urmtoarea diagram

URGEN RMN, CT, puncie lombar

Hipoacuzie Da . Nevrit vestibular URGENT CT +/- RMN * Labirintit * Ototoxice Meniere Tumor UPC

Normal VPPB Vertij iterativ Anxietate Psihogene Simulatori

Labirintita: este o inflamaie a li chidului urechii interne. Aceasta se manifest printr-o hipoacuzie neurosenzorial, vertij i tinitus. Exist un stadiu seros, un stadiu purulent i un stadiu fibros. Primul este sta diul debutant, puin simptomatic, cel purulent (n general bacterian) este mai marcat, iar stadiul fibros este sechelar. Originile sunt virale, bacteriene i autoimune. Punctul de plecare poate fi otogen (OMA, mastoidit, colesteatom...), dar disemi narea se poate realiza prin snge i prin lichidul cefalorahidian (LCR) (Lyme, HSV, CMV). N evrita vestibular: afeciune vira l sau vascular care afecteaz ner vii vestibulari. Sindrom vestibular periferic cu debut brutal, care poate dura cteva zile. Dup cteva zile, compensarea central se activeaz, iar recuperarea dureaz cteva luni. Boala M eniere: anomalie a reglrii ionice a urechii interne cu hidrops endolimfatic. Triad de hipoacuzie, vertij i tinitus care evolueaz cu o criz. Hipoacuzia predomin pe frecvenele grave. Simptomul crizei este senzaia de plenitudine a ure chii. Durat de la 30 de minute la 24 de ore. Diagnostic n funcie de repetarea crizelor. Tumora unghiului pontocerebelos: schwanom (neurinom) al nervului V III i meningiom +++. Modalita tea de descoperire poate fi urmarea unui vertij acut sau n caz de surdi tate brusc, urmate de o evoluie cu hipoacuzie progresiv i instabilita te.

742

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.344

Fistul perilimfatic: scurgerea lichidului din urechea intern. Aceasta poate fi o urmare a fracturii osului temporal sau a oscioarelor, a unui traumatism de presiune (plonjare, suflare a nasului, plmuire), postoperator sau tumoral (colesteatom). Se manifest prin vertij, hipoacuzie i tinitus, fluctuante, cteodat poziiona le, care pot fi declanate de schimbrile de presiune (senin al fistulei). Vertij paroxistic poziional benign: responsabil de vertij scurt (cteva secunde), dar care se repet, este cauzat de detaarea i deplasarea otoconiilor n canalele semi-circulare. Vertijul se poate declana n mod stereotip prin manevra lui Dix-Hallpike. n afara crizelor, examinarea poate fi normal. Vertij iterativ: alte vertijuri care survin n urma unor crize nespecificate mai sus. Anxietate psihogen si stimulatori: lipsa unui sindrom vestibulr la examinarea clinic, absena nistagmusului. n general, crizele sunt prea scurte pentru a permite examinarea clinic. TORCH: grup de boli infecioase, toxoplasmoz, oreion, rubeol, CMV, herpes.

V.

Tratamentul de urgen i principii de tratament

Urgena este elementul cel mai important al tratamentului i const n excluderea unei urgene neurologice care primeaz asupra bilanului de vertij. Dup ce urgena neurologic a fost eliminat, tratamentul presupune 3 pai: tratarea crizei, tratamentul etiologic i recuperarea. - tratarea crizei: este necesar ca pacientul s stea ntr-o poziie ct mai confortabil (n general, decubit dor sal sau uneori lateral, n cazul vertijului poziional): grea i vom: tratament antiemetic adaptat, n cazul vomei serioase pacientul se perfuzeaz i se reechilibreaz hidroelectrolitic; stres: tratament anxiolitic; vertij: tratament antivertiginos (acetil-ieucin) per os sau i.v. n funcie de tolerana digestiv; - tratament etiologic: j * VPPB: caz particular, deoarece antivertiginoasele sunt inutile i ineficiente. Tratament = manevra eliberatoare a lui Semont sau manevra Epley; nevrit vestibular: antivirale i corticoterapie; boala Meniere: test terapeutic cu glicerol sau manitol, corticoterapie, diuretice (acetazolamid); labirintit: tratament etiologic (antiviral, antibiotice, tratament boal autoimun); fistul perilimfatic: explorare chirurgical la cea mai mic suspiciune, pentru colmatarea curgerii fluidelor din urechea intern. - recuperare element fundamental al ngrijirii: kinetoterapie vestibular; stimuleaz compensarea central; favorizeaz compensarea vizual i somestezic; indispensabil pentru sindromul vestibulr cu deficit (VNG anormal); poate fi util i n cazul VPPB care nu rspunde la manevre.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

743

Tumori ale cavitii bucale i ale cilor aero-digestive superioare

Sophie Deneuve

B A ZA CRANIULUI
ui

Fose nazale
PALATUL O SO S
O rofaringe Cavitate f Limb Planeu (^bucal Cartilaj tiro id Cartilaj cricoid Trahee

O
u

Rinofaringe = cavum
CC

Cavitatea bucal
O S H IO ID

uj o
2
<
cc
UJ

uj

CC

Orofaringe CRICOID

Laringe
t

Hipofaringe Esofag

Trahee

Rapel de anatomie
Figura 1: Anatomia ORL

>- '

A. Seciune sagital. B. Rapel al principalelor regiuni anatomice i raporturile lor, n seciune sagital.

Carcinoame epidermoide ale cilor aero-digestive superioare:

Epidemiologie
- brbat (9 brbai/l femeie); - vrst medie: 50 de ani; - factori de risc: alcool, tutun, HPV;

Examinarea clinic
1. Examinare ORL
- Cutarea semnelor funcionale: dispnee; disfonie; disfagie; durere; otalgie reflex (cu timpan normal);
744 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.10.145

- Examinarea cilor aero-digestive superioare orofaringe i cavitatea bucal: examinare direct cu ajutorul oglinzii lui Clar i paipare; laringe i hipofaringe: examinare indirect cu ajutorul oglinzii laringiene i/sau cu nazofibroscop; Cutarea unei tumori ulcerante sau burjonate, care sngereaz la contact. Cutarea unei diminuri a protraciei limbii, cutarea unei paralizii cordale, sau a unui trimus; - Paipare cervical pentru cutarea unor adenopatii.

2. Exam inare general

- evaluarea strii generale de sntate: n principal denutriia i comorbitile legate de consumul de alcool i de fumat; - cutarea punctului de plecare al unei metastaze (pulmonar > hepatic > osos > cerebral); - cutarea punctului de plecare al unei alte forme de cancer, survenit pe acelai fond de intoxicaie alcoolotabagic (plmn, esofag, stomac).

Examinri complementare Bilan locoregional

1) panendoscopia ORL a blocului adenopatic, sub anestezie general. Evaluarea tumorii i identificarea localizrilor sincrone. Efectuarea unei biopsii, apoi trimiterea pntru examenul anatom opatologic definitiv; realizarea unei sche me (cu dat i semntur) a tumorii i a adenopatiilor; 2) C T cervico-facial cu contrast; 3) RM N cervico-facial cu contrast pentru localizarea n orofaringe i cavitatea bucal.

Bilan la distan
4) CT toracic cu contrast (pentru identificarea unei metastaze sau a unei tumori primitive, fibroscopie pulmonar n cazul unei anomalii rezultate dup examinare); 5) bilan hepatic ecografie hepatic; 6) fibroscopie esogastroduodenal (cutarea unei localizri sincrone); 7) alte examinri dac i numai dac exist puncte de plecare clinice: CT cerebral i scintigrafie osoas;

Bilan preterapeutic
8) bilan preoperator; 9) bilan nainte de radioterapie: radiografie panoramic dentar, consultaie stomatologic cu rezolvarea problem e lor dentare, confecionarea unor gutiere cu fluor. 10) bilan minimal nainte de chimioterapie: ionogram sanguin, uree, creatinin, bilan hepatic, ECG, ecografie I cardiac, h e mogram.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

745

Figura 2: Carcinom epidermoid al sinusului piriform stng.

A. CT cervico-facial cu contrast. Seciune orizontal la nivelul C4. Mas eterogen care capteaz contrastul i care invadeaz sinusul piriform stng. Cancer al sinusului piriform stng. B. Schem cu dat i semntur. Rezumatul panendoscopiei pacientului cu cancer al sinusului piriform stng vizualizat prin scanarea anterioar.

Clasificarea TNM
Laringe, hipofaringe
TI: tumor limitat la o regiune anatomic; T2: tumor extins la mai multe regiuni anatomice, fr fixarea corzii vocale; T3: tumor extins la mai multe regiuni anatomice, fixat; T4: tumor cu invadare locoregional, de tip liz cartilaginoas;

Orofaringe, limba
T1: tumor < 2 cm; T2: 2 cm < tumor < 4cm; T3: tumor > 4 cm; T4: tumor cu invadare locoregional, de tip osos, invadare cutanat;

Adenopatii
NO: fr ganglioni; NI: adenopatie unic < 3 cm; N 2 :3 cm < adenopatie < 6 cm cu 2a: adenopatie unic; 2b: mai multe adenopatii homolaterale; 2c: mai multe ade nopatii bilaterale; N3: adenopatie > 3 cm.

746

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 10.145

Schem terapeutic
Cerere de ngrijire pentru 100% din cazuri, cu titlul de afeciune de lung durat (ALD) 30; Dosarul se va discuta ntr-o comisie pluridisciplinar pentru o hotrre comun a medicilor: - fie tratament chirurgical i tumor extirpabil: - discutarea aplicrii chimioterapiei neoadjuvante: 5-FU (toxicitate cardiac, hematologic) cisplatin (toxicitate neurologic, renal, cohlear, hematologic) n principal, cteodat taxani (alopecie, toxicitate hematologic, digestiv, neuropatii periferice); - apoi, ndeprtarea chirurgical a tumorii i evidarea ganglionar cervical asociat; - se discut posibilitatea aplicrii radioterapiei, i chiar a radiochimioterapiei adjuvante: 50Gy; - fie tratament exclusiv radioterapeutic: - radioterapie extern exclusiv pe tumor i ganglionii cervicali 75 Gy; - sau radiochimioterapie concomitent pe tumor i ganglionii cervicali 75 Gy;

Sprijin psihologic
- oprirea definitiv a consumului de tutun i alcool. Prevenirea delirium tremens pe perioada spitalizrii. - supraveghere pe via din cauza riscului de recidiv i de localizri metacrone datorate intoxicaiei alcoolotabagice.

Prognostic
- depinde de localizarea tumoral: cel mai bun prognostic: laringe > cavitate bucal > orofaringe > hipofaringe; - depinde n egal msur de extinderea local (T4 este un prognostic foarte ru, T I este un prognostic bun) la T egal, de stadiul ganglionar N i de existena unei rupturi capsulare. - supravieuire n ani:

Supravieuire pn la 5 ani
Laringe Cavitate oral Orofaringe Hipofaringe .

Toate stacifeidentfficate
55% 40% 30% 25% 90% 70% 65% 35%

sj

iii tig

- .

R ap e l

Complicaia major a radioterapiei O RL este osteoradionecroza mandibular. Prevenia este primordial din cauza faptului c ngrijirea este foarte dificil.

nainte de radioterapie:
Verificarea strii danturii i eliminarea tuturor focarelor de infecie; confecionarea unor gutiere cu fluor.

Ou p a radioterapie i pe via:
a mucoasei).

Purtarea gutierelor cu fluor, ngrijirea dinilor cu precauii speciale (antibioterapie nainte i dup, nchiderea cu grij

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

747

1. 10.145

Cancerul cavum-ului
Rapel de terminologie: cavum - nazofaringe = rinofaringe Epidemiologie
cancer etnic: - Asia de Sud-Est + Africa de Nord; rata/sex = 1; distribuie bimodal: un vrf n jurul vrstei de 15 ani i altul n jurul vrstei de 50 de ani; cancer viro-indus: EBV

Histologie
Carcinom nazofaringeal nedifereniat: UCNT (Undifferencied carcinoma nasopharyngeal).

Examinare clinic
7. Examinare ORL
Semne funcionale: - hipoacuzie de transmisie legat de o otit seromucoas, deseori bilateral, cu disfuncie tubar; - diplopie; - rar: jetaj posterior hemoragie, obstrucie nazal; Efectuarea unei rinoscopii anterioare i mai ales posterioare cu optici mritoare sau cu nazofibroscop, n urma creia se poate descoperi o mas ulcero-burjonat n cavum. Otoscopie: cutarea unei otite seromucoase. Palpare cervical n cutarea adenopatiilor (cel mai frecvent motiv de consultaie).

2. Examinare neurologic i oftalmologic

Testarea perechilor craniene i n special motilitatea ocular.

3. Examinare general
Evaluarea strii generale. Cutarea unui punct de plecare pentru metastaze (osos > pulmonar > hepatic > cerebral).

Examinri complementare Bilan locoregional 1. cavoscopie sub anestezie generala. Efectuarea unei biopsii, apoi trimiterea pentru examenul anatom opatologic
definitiv. Palparea adenopatiilor cervicale.

2. CT cervico-facial cu contrast; 3. RM N cervico-facial cu contrast;

Bilan la distan 4. CT toracic cu contrast (n cutarea unei metastaze);

5. bilan hepatic ecografie hepatic;

6. scintigrafie osoas sistematic;

Bilan preterapeutic

'

7. alte examinri dac i numai dac exist puncte de plecare clinice: C T cerebral.

8. markeri tumorali: serologie EBV: EA (antigen precoce) antigen capsidic viral, EBNA;

9. bilan nainte de radioterapie: radiografie panoramic dentar, consultaie stom atologic cu rezolvarea problem e
lor dentare, confecionarea unor gutiere cu fluor. Examinare oftalmologic: cm p vizual+acuitate vizual.

10. bilan minimal nainte de chimioterapie: ionogram sanguin, uree, creatinin, bilan hepatic, ECG, ecografie
cardiac, hem ogram

748

BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN

1.10.145

Figura 3: Cancerulcavumului
A. CT cervico-facial cu contrast, seciune orizontal. A se observa asimetria i aspectul eterogen al masei care umple cavumul. B. CT cervico-facial fr contrast, seciune sagital. Mas eterogen, neregulat, ataat cavumului. C. RM N cervico-facial cu contrast, seciune orizontal. Mas eterogen, neregulat, care capteaz contrastul.

Clasificare TNM
TI: tumor limitat la nazofaringe; T2: extindere spre esuturile moi, orofaringe sau fose nazale; T3: invazii osoase, sinusiene; T4: extensie intracranian, perechi de nervi cranieni, fos infratemporal, orbit...

Adenopatii
N1: adenopatie unilateral < 6 cm; N2: adenopatii bilaterale < 6 cm; N3:3a adenopatii: > 6 cm; 3b adenopatii subclaviculare.

Schem terapeutic
Cerere de ngrijire pentru 100% din cazuri, cu titlul de afeciune de lung durat (ALD) nr. 30; Dosarul se va discuta ntr-o comisie pluridisciplinar pentru o hotrre comun a medicilor: tratament bazat pe radiochimioterapie. 1. Chimioterapie: 5-Fu + cisplatil, 3 cure la un interval de 3 sptmni. . 2. Radioterapie: (! cu protecia mduvei i a orbitei, aadar mai bine IM RT) 70Gy n zona tumoral i n zonele ganglionare. } ~ , . 3. Chirurgie n unele cazuri, dac la sfritul tratamentului rezult adenopatii reziduale. Sprijin psihologic. Supraveghere pe via.

Alte histologii posibile

Limfom. Carcinom epidermoid.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

749

1.10.145

Prognostic
Speran de via de 5 ani pentru toate stadiile MO identificate: 55%.

Cancerul sinusurilor
* v
m

'

i - factori de risc: m u n citorii piele, cu nichel, expunerea zamine, nichel, gu d ro n ...); - boli profesionale nscrise zierea lurii n eviden: 30 A d e n o ca rd n o m care lucreaz cu lemn, cu la substane toxice (nitron tabelul 47B i 37ii! (ntr de ani);

Sinusmaxilar
. .............. '

r^} :n /y

'

E pidem iologie

Cancer n cazul persoanelor n vrst sau fr fa cto ri predispozani

H istologie

Carcinom e p id erm o id (cel mai frecvent) 20% din to a te stadiile identificate

Supravieuire 5 ani

50% din toa te stadiile identificate Recidiv local frecvent

Examinare clinic
Semne rinologice: (deseori unilaterale sau asimetrice) obstrucie, anosmie, jetaj mucopurulent cu snge, epistaxis spontan unilateral. Facial: nevralgie a nervului trigemen, sinuzit, distensie nazal, subierea osului propriu nazal/OPN (dure roas). Orbital: probleme oculare sau lacrimale, exoftalmie. Realizarea unei examinri rinologice cu ajutorul nazofibroscopului: tumor burjonat sngernd la contact, localizat n etmoid sau n sinusul maxilar.

Examinri complementare Bilan locoregional 1. endoscopie nazal. Efectuarea unei biopsii, apoi trimiterea pentru examenul anatom opatologic definitiv; 2 . CT al masivului facial cu seciuni coronale; 3. RM N cervico-facial cu contrast; Bilan la distan 4. CT toracic cu contrast (n cutarea unei metastaze); 5. bilan hepatic ecografe hepatic;

6.alte examinri dac i numai dac exist puncte de plecare clinice: C T cerebral sau scintigrafie osoas.
Bilan nainte de radioterapie 7. radiografie panoramic dentar, consultaie stom atologic cu rezolvarea problemelor dentare, confecionarea
unor gutiere cu fluor.

750

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Schem terapeutic
Cerere de ngrijire pentru 100% din cazuri, cu titlul de afeciune de lung durat (ALD 30); Dac este cazul, declararea bolii profesionale. Dosarul se va discuta ntr-o comisie pluridisciplinar pentru o hotrre comun a medicilor: tratament bazat pe chirurgie. 1. Chirurgie: exereza ct mai complet; 2. Radioterapie: (! cu protecia mduvei i a orbitei, aadar mai bine IM RT) n zona tumoral i n zonele ganglionare. Sprijin psihologic. Supraveghere pe via.

Figura 4: Carcinom epidermoid al sinusului maxilar drept

A. CT al-sinusurilor n seciune coronal. Proces tumoral care invadeaz sinusul maxilar drept. A se observa liza planeului orbitei. B. CT al sinusurilor n seciune coronal. A se observa liza peretelui extern al sinusului i invazia intraorbitar.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

751

1. 11.201

Evaluarea gravitii i identificarea complicaiilor precoce ____ la traumatismul cranio-facial

Sophie Deneuve
Traumatismele eranio-faeiale sunt prima cauz de mortalitate i de handicap funcional n cazul pacienilor tineri (18 - 25 de ani). Principalele etiologii sunt: 1. accidente n spaiul public 2. accidente n sport 3. accidente la locul de munc 4. accidente domestice Traumatismele feei: - sunt, cel mai adesea, impresionante, dar rareori pun n pericol prognosticul vital imediat i consti tuie o urgen chirurgical; - totui, sechelele morfologice i funcionale cauzate de nerecunoaterea acestor traumatisme pot duce la invaliditate, de unde importana bilanului exhaustiv al leziunilor care necesit tratament, i care sunt consemnate ntr-un certificat medical iniial detaliat. Din cauza gravitii acestora, identificarea semnelor evocatoare ale unui traumatism cranio-cerebral trebuie s fie prioritar.

1 Consultul de urgen: examinarea pacientului cu traumatism cranian .

7. Eliminarea urgenei vitale
- meninerea axului cap - gt - trunchi n linie dreapt: traumatismul facial este de asemenea un trauma tism cranian i rahidian (aplicarea unui colier, imobilizare n saltea vacuum); - se asigur eliberarea cilor aeriene superioare: dispnee posibil prin obstrucia datorat unui edem, unui corp strin, unei glosoptoze (aplicarea unei canule sterile Guedel, intubare traheal n urgen sau traheotomie); - controlarea unei hemoragii abundente (epistaxis conform paragrafului 313; plag vascular); - identificarea unui traumatism asociat (urgen neurochirurgical, plag toracic).

2. Interogarea (pacientului sau a martorilor; dac pacientul este incontient)

Antecedentele principale ale rnitului pot modifica atitudinea terapeutic (anomalii congenitale ale hemostazei, adicie cunoscut...). Circumstane i mecanisme ale traumatismului. Pierderea iniial a cunotinei sau noiunea de interval liber cu deteriorarea secundar a strii de cunotin.

3. Realizarea unei examinri neurologice complete

Evaluarea vigilenei prin scorul Glasgow: un tramatism cranio-cerebral grav are scorul < 8 i ochii nchii dup corectarea funciilor vitale (ANAES/Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate, 1998, ngrijirea traumatismelor craniene grave n faz precoce). Identificarea semnelor de localizare. Testarea perechilor de nervi cranieni. Cutarea semnelor de angajare. Cutarea semnelor de sindrom meningian.

752

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

- Se realizeaz un CT cerebral de urgen n cazul pierderilor de cunotin, al problemelor legate de sem nele de localizare, alterarea secundar a cunotinei, criz comiial, sindrom meningian, plag cranio-cerebral, fractur cranian.

4. Tehnicile n cazul pacientului cu traumatism cranian grav

Transferarea pacientului prin serviciile medicale de urgen ctre o secie de neurochirurgie. Cale venoas periferic. Meninere: - Sat > 90% (intubare dac este necesar); - TAS > 90 mmHg. Contraindicaie pentru soluiile hipotonice. Dac exist semne de angajare, manitol 20%. Fr prevenie sistematic anticomiial.

5. Realizarea bilanului lezional maxilo-facial

OCHI: verificarea existenei unei plgi a globului ocular - urgen funcional, a se trata n secia de oftalmologie; verificarea acuitii vizuale i a reflexelor fotomotoare; verificarea existenei unei diplopii, a unei oftalmoplegii. SCALP: verificarea existenei unei plgi (n mod frecvent cauza unei hemoragii abundente), a unei fracturi craniene, a unei scurgeri anormale, a unei hernieri a esutului cerebral; TEGUMENTE: consemnarea plgilor pe un formular datat, precizarea caracterului lor transfixiant sau nu; verificarea existenei unei leziuni a canalului Stenon n cazul unei plgi care intersecteaz linia tragus-aripa nazal; o leziune a cilor lacrimale n cazul unei plgi aflate n apropierea cantusului intern, cutarea unui othematom; NERV I CRANIENI: testarea ramurilor nervului trigemen (V), a mobilitii faciale (VII, manevra lui Pierre Mrie i Foix dac pacientul este incontient); verificarea existenei unei anosmii, a unei cofoze sau a vertijului (nistagmus dac pacientul este incontient); FRACTURI FACIALE: a se consemna traumatismele dentare (paragraful 256) n dosar (valoare medico-legal); palparea reliefurilor osoase, cutarea punctelor dureroase, a decelajelor i a eventualelor mobiliti (! aceste deformaii sunt mascate n scurt timp de edem); verificarea kineticii mandibulare, a deschiderii gurii, a ocluziei dentare; verificarea existenei unei scurgeri normale: otoragie, otolicvoree (otoragie care se clarific), o rinoree cerebrospinal.

6. Solicitarea de exam inri complementare orientate de examinarea clinic

il. Prescrierea supravegherii

Supraveghere orar timp de 24 de ore: constante hemodinamice : puls, tensiune, frecven respiratorie, scorul Glasgow, stare neurologic: stare de contien, deschiderea ochilor, rspuns verbal sau motrice adaptat, pu pile i reflex fotomotor;

i CT cerebral fr substan de contrast indicat n caz de urgen n cazul deteriorrii strii clinice.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 753

III. Planificarea monitorizrii

7. Leziunile craniocerebrale
j

A. Hematomul extradural (HED)

Clinic: hipertensiune intracranian, deficit focal, a se vedea semnele de angajare cu noiunea de interval liber (Pierderea iniial a cunotinei, revenirea la o stare normal de cunotin, apoi reapariia tulburrii strii de vigilen). Proceduri de imagistic solicitate: CT cerebral fr injectare de substan de contrast indicat n caz de ur gen. Arat o lentil spontan hiperdens biconvex. Tratament: urgen neurochirurgical: eliminarea hematomului extradural (HED) i a hemostazei. Prognostic: bun, dar depinde de rapiditatea lurii n eviden pentru ngrijire.

Figura 1: CT cerebral fr contrast. Hiperdensitate spontan parietal dreapt, form biconvex. Hematom extradural parietal drept.

B. Hematomul subdural acut

Clinic: n principal comoie cerebral, uneori hipertensiune intercranian, angajare temporal, epilepsie par ial dificil de evocat din punct de vedere clinic. Proceduri de imagistic solicitate: CT cerebral fr contrast indicat n caz de urgen. Pune n eviden o hiperdensitate spontan biconcav cu un contur slab definit. Tratament: urgen neurochirurgical: eliminarea hematomului subdural acut (HSDA) i a hemostazei. Prognostic: sumbru.

754

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 11.201

Figura 2: CT cerebral fr contrast. Hiperdensitate spontan fronto-temporo-occipital stng, care se dezvolt spre un hematom subdural acut fronto-temporo-occipital stng.

C. Hemoragia meningeal traumatic Clinic: sindrom meningeal (conform paragrafului 244). Proceduri de imagistic solicitate: CT cerebral fr contrast indicat n caz de urgen. Pune n eviden o hiperdensitate spontan mulat pe circumvoluiuni i fisuri. D. Breele osteo-meningeale

Clinic: otolicvoree, rinoree cerebrospinal (cteodat exteriorizat prin cavum), spontan sau declanat prin manevre de hiperpresiune. ! > . Proceduri de imagistic solicitate: CT craniocerebral n ferestrele osoase i parenchimatoase, seciuni fron tale, orizontale i coronale. RM N cerebral (secvena T2++). Tratament: fr antibioprofilaxie. Vaccin pneumococic, nchidere chirurgical. 2. Plgile feei Verificarea prezenei vaccinrii antitetanice. Curare minuioas, scoaterea eventualilor corpi strini. Sutura tuturor leziunilor nervoase i a tuturor canalelor (canalul parotidian, cile lacrimale) cu ajutorul mi croscopului (reducerea i imobilizarea fracturilor osoase subiacente). Sutur cutanat plan cu plan (n cazul unei plgi transfixiante se va realiza un plan mucos cu fir resorbabil).

3. Othematom ul
Clinic: dispariia reliefurilor de la nivelul pavilionului, umflate din cauza hematomului. Durere intens. Drenaj din cauza riscului de infecie cartilaginoas n caz de neglijen. Pentru evitarea recidivei se pune un tamponament.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 755

1.11.201
4. Fracturi simple A. Fracturi izolate ale osului propriu nazal
Clinic: deformaie nazal, mobilitate osoas, epistaxis. Cutarea unor complicaii: rinoscopia anterioar n cutarea unui hematom de sept, care trebuie drenat de urgen. Proceduri de im agistic solicitate: inciden ochi propriu nazal (OPN) n profil. Tratament: reducerea sub anestezie general, la distan de traumatism.

B. Fractura planeului orbital

Clinic: hematom periorbitar, enoftalmie, diplopie vertical. Cutarea unor complicaii: ncarcerarea cornetului nazal drept inferior, care antreneaz o oftalmoplegie complet i dureroas cnd pacientul privete n sus. Proceduri de im agistic solicitate: CT craniocerebral n ferestrele osoase i parenchimatoase, seciuni fron tale, orizontale i coronale. + Realizarea n fiecare caz a unei examinri oftalmologice specializate - testul Landcaster i cmp vizual. Tratament: chirurgical, la distan de traumatism, fr ncarcerarea cornetului nazal drept inferior: urgen chirurgical.

Figura 3: CT craniocerebral n ferestrele osoase, seciune coronal. Fractur a planeului orbital drept. De remarcat solu ia de continuitate a planeului orbitalhernia grsimii n sinusul maxilar stng i lama de hemosinus stng.

C. Fractura mandibulei
Clinic: laterodeviere a brbiei, ocluzie dentar, mobilitate osoas dureroas, n cazul unei fracturi a poriunii dentare se realizeaz anestezia labio-maxilar, durere pretragian cu limitare dureroas a deschiderii n ca zul unei fracturi a procesului condilian. Cutarea unor complicaii: dispnee prin glosoptoz i edem al planeului n cazul unei fracturi parasimfizare bilaterale. Atenie la asocierea frecvent a fracturii de corp mandibular i a procesului condilian controlateral. Proceduri im agistice solicitate: ortopantogram care arat procesul condilian, clieu de fa czut, iar pentru fracturile complexe i condiliene, un CT craniofacial n ferestrele osoase i parenchimatoase, seciuni frontale, orizontale i coronale. Tratament: ortopedic (blocaj maxilomandibular) sau chirurgical (osteosintez prin mini/microplci), la dis tan de traumatism. NB: Fractura procesului condilian trebuie mobilizat rapid (risc de anchiloz temporomandibular).
756 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.11.201

Figura 4 : Fractura bifocal a mandibulei: fractur parasimfizar bilateral.

A. CT craniofacial, reconstrucie 3D. , B. Ortopantomogram. Fractur parasimfizar bilateral, arcuri maxilare aplicate. C. Ortopantomogram. Fractur parasimfizar bilateral, osteosintez prin miniplci.

D. Fractura osului zigomatic

Clinic: tergerea pometului, hematom suborbitar, anestezia V2, decroaj la palparea planeului orbital, lim i tarea deschiderii bucale. Cutarea unor complicaii: diplopie. Proceduri imagistice solicitate: incidena lui Waters, CT craniofacial n ferestrele osoase i parenchimatoase, seciuni frontale, orizontale i coronale. Realizarea unei examinri oftalmologice specializate - testul Landcaster i cmp vizual. ' ' ' > Tratament: chirurgical, reducere (i imobilizare n cazul unei fracturi instabile).

Figura 5: CT craniofacial n ferestrele osoase, seciune coronal. Fractur a osului zigomatic. De remarcat soluia de continuitate a celor trei puncte de mbinare a zigomei. E. Fractura stncii osului temporal
Clinic: fractur transversal (oc anteroposterior), cofoz i sindrom versibular cu nistagmus contralateral. Fractur longitudinal (oc lateral), hemotimpan i hipoacuzie de transmisie.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN A

757

1 .11.201

Cutarea unor complicaii: paralizie facial imediat, se consider ca fiind o seciune a nervului facial care necesit o explorare chirurgical de urgen (aprut secundar n raport cu un edem). Otolicvoree care evoc o bre osteomeningeal. , .1 / Proceduri imagistice solicitate: CT craniofacial n ferestrele osoase i parenchimatoase, seciuni frontale, orizontale i coronale. Audiogram tonal i vocal. Tratament: a se considera ca un traumatism cranian i a se supraveghea ca atare, cu tratamentul simptoma tic al sindromului vestibular. Supravegherea dispariiei hipoacuziei de transmisie i a vertijului.

5. Fracturile complexe A. Disocierea craniofacial

Clinic: mobilitatea feei n raport cu craniul cu fractura apofizei pterigoide constante. Lefort I: separ maxilarul superior la nivelul foselor nazale, din punct de vedere clinic, bolta palatin este mobil n raport cu restul feei. Lefort II: trece prin cavitatea suborbitar pentru a detaa platoul palatin i piramida nazal, din punct de vedere clinic, piramida nazal i palatul sunt mobile n raport cu pomeii care rmn la loc. Lefort III: separ masivul facial n totalitate trecnd prin jonciunile nazo-frontale i frontomalare (asocie rea cu o fractur a dou arcade zigomatice implic o disjuncie craniofacial complet). Proceduri imagistice solicitate: CT craniofacial n ferestrele osoase i parenchimatoase, seciuni frontale, orizontale i coronale. Tratament: chirurgical, la distan de traumatism, n afar de cazurile de urgen neurochirurgical.

B. Dislocarea orbito-nazo-etmoido-frontal (DONEF)

Clinic: epistaxis, hematom n ochelari, telecantus i aplatizarea piramidei nazale. Cutarea unor complicaii: rinoree cerebrospinal care evoc o bre osteomeningeal, semne de localizare neurologic. Proceduri imagistice solicitate: CT craniofacial n ferestrele osoase i parenchimatoase, seciuni frontale, orizontale i coronale. RM N n cazul suspiciunii unei bree meningeale. Tratament: chirurgical, la distan de traumatism, n afar de cazurile de urgen neurochirurgical.

A. CT craniofacial, reconstrucie 3D. A se observa tergerea reliefurilor i a telecantusului. B. CT craniofacial n ferestrele osoase, seciuni orizontale. A se observa dislocarea etmoidal, telecantusul, nfundarea sinusului frontal.

758

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

IV. Cunoaterea complicaiilor tardive i a sechelelor observabile

7. Hem atom ul subdural cronic
Clinic: puin specific, cefalee, probleme ale funciilor superioare, uneori deficite focale. Proceduri de imagistic solicitate: CT cerebral fr substan de contrast. Lentil biconcav izo- sau hipodens. Tratament: neurochirurgical, evacuarea hematomului.

2. Hidrocefalia la presiune norm al

Triad clinic: probleme ale funciilor superioare + probleme la mers i la stat + probleme ale sfincterelor. Proceduri de imagistic solicitate: CT cerebral fr contrast. Arat o dilatare ventricular i o hipodensitate peri-ventricular. Tratament: punctia evacuatoare confirm diagnosticul, acetazolamid, tratament chirurgical prin derivarea LCR. '

3. Sechelele datorate nerecuperrii n urma deficienelor iniiale

Seciune nervoas (paralizie facial sau hipoestezie a nervului trigemen), anosmie definitiv, cofoz, cecit, deficit focal nerecuperat.

4. Sechelele consecutive fracturilor faciale

A. Funcionale Pierderea dinilor, ocluzie dentar prin cicatrizare vicioas, limitarea deschiderii gurii, anchiloz temporomandibular, diplopie.

B. Cosmetice
Cicatrice, pierderea simetriei reliefurilor faciale, enoftalmie.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

759

Patologia glandelor salivare

Chlo Bertolus

i. Litiaza glandelor salivare

1.1 Litiaza submandibular
frecven; calculul situat cel mai frecvent n canalul Wharton sau n bazinetul glandei; caracter clinic ritmat de alimentaie; hernia salivar: dupa regresarea tumefierii lojei submaxilare, perceput ca o senzaie de tensiune; colica salivar: durere a planeului bucal n timpul mesei, durere care cedeaz spontan prin drenarea salivei din gland; palparea unui calcul fixat n canal, care poate fi eliminat spontan sau n urma manevrelor de extracie pe cale endobucal; retenia i infecia: sunt obinuite; evidenierea/prezena litiazei poate fi relevat printr-un episod infecios: flegmon al planeului bucal, edem al planeului bucal, orificiul duetului Wharton edematos cu secretare de puroi, care ajunge pn la sialadenit submandibular; sialadenit submandibular, infectarea glandei cu tumefacia lojei submandibulare; complicaie major: celulit facial (apariia unui an liber ntre tumefacia planeului i tblia intern a mandibulei). Diagnostic difereniat dificil cu celulit de origine dentar (mandibular) [infecie n faza subperiostal]; radiografii standard (n proiecie ocluzal sau radiografie de profil) care permit stabilirea unui diagnostic prin examinare clinic i anamnez.

Tratament: - antibioterapie, analgezice, lavaje orale i tratament sialogog n afara episoadelor acute; - tentativ de extracie a calculului sub anestezie local, dac acesta este n vecintatea ostiumului. n caz contrar, submaxilectomia pe cale extraoral este cel mai adesea efectuat. n unele cazuri (litiaz < 1 cm), poate fi propus litotripsia.

11.1
-

Litiaza parotidian

mai puin frecvent; episoade de hernie sau colic salivar cu recuren ritmat de alimentaie, inflamarea ostiumului duetului Stenon; filme radiologice standard dac litiaza este radioopac; ecografia are valoare n diagnostic.

Tratament: - antibioterapie, analgezice, lavaje orale i tratament sialogog n afara episoadelor acute; - n cazul calculilor intraductali intracanlari, extracie pe cale endobucal; - n cazul calculilor intraglandulari, tratament chirurgical (parotidectomie rezervat form elor recidivante i invalidante).

II.

Parotidite acute
Bacteriene

- param ixovirus (oreion)

Contexte diferite: im unosupresie, pacient n vrst, deshidratat, litiaz parotidian suprainfectat

760

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.270

U | | I

'

| |

- coxsackie

Tum efacie i durere parotidian cu inflam aia canalului Stenon, amplificarea durerii i nrutirea strii generale de sntate, febr i puroi n ostium ul canalului Stenon Examinri com plem entare: examen bacte rio lo g ic al p u ro iu lu i prelevat, clieu radiologie care exclude litiaza, exam inare to m o g ra fk cu substan de con trast p e ntru evaluarea difuzrii infeciei n spaiul parafaringian Tratam ent: hidratare pe cale general, a n tib iote ra p ie antistafilococic pe cale general, analgezice, antlpiretice, lavaje orale, antiseptice i masajul glandei Prevenirea recidivelor: n fu n c ie de cavitatea bucal, tra ta m e n tu l focarelor de in fe cii dentare asociate unei hidratri corespunztoare.

- ecovlrus

- MMI (m ononucleoz infecioas)

- CMV (virusul citom egalic)...

III. Parotidite cronice

lll.h Parotidite cronice i recidivante 111.1.1. Parotidite cronice ale adultului
- deseori mpreun cu litiaz, dar nu sistematic; - cel mai adesea dup parotidit acut.

111.1.2. Litiaza glandelor salivare

- puseuri de parotidit; - episoade inflamatorii i simptomatologie litiazic (hernii, colici); - opacitate radiologic multipl.

111.1.3. Parotidite recidivante la copii

copil ntre 4 i 5 ani, etiologie necunoscut; unilateral, cu semne locale inflamatorii, puroi n duetul Stenon; evoluie n puseuri; vitez de sedimentare ridicat i hiperleucocitoz; sialografie: dilatarea canalelor,

III.2. Parotidoz i hipertrofie parotidian cronic

- sindrom ul Heerfordt (hipertrofie parotidian bilateral); - sindromul lui Gougerot-Sjgren (tumefacie bilateral inconstant a parotidelor); - alte cauze: alcoolodependen; bulimie; diabet; boala Cushing;
. HIV;

leucemie limfoid cronic; hipertrofie parotidian esenial (familial).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

761

2.270

IV. Hiposialia i asialia

- examinare endobucal: limb depapilat, fisurat, neted i cu prezena unei mucoase bucale roii; - testul bucii de zahr: care permite observarea lipsei de saliv n funcie de timpul n care se dizolv zahrul; - diferite cauze: iatrogene (radioterapie cervico-facial, tratament neuroleptic sau antidepresiv), vrst na intat, sindromul lui Gougerot-Sjgren, cauze neurologice; - sialografia: ntrzierea eliminrii substanei de contrast; - scintigrafia: captare slab a techneiului de ctre parenchimul salivar; - biopsia glandelor salivare accesorii cu anestezie local n scopul examinrii anatomopatologice.

V. Tumori
V.l. Adenom pleomorf
- 50% dintre tumorile parotidei (tumor benign); - tumefacia unilateral a parotidei, ferm, nedureroas, mobil, cu evoluie lent fr adenopatie, cel mai adesea situat n lobul superficial; - absena inflamrii duetului Stenon; - absena semnelor unei infecii; - diverse examinri radiologice (ecografie, sialografie, tomograf sau RMN); - tratament chirurgical prin parotidectomie total cu disecia nervului facial i examinare extemporanee pentru depistarea eventualelor semne de malignitate; - evoluie: parez tranzitorie de nerv facial postoperatorie, sindromul lui Frey (roea i transpiraie tempo rar n timpul somnului prin reacia eronat a elementelor parotidiene nervoase secretoare care inerveaz glandele sudoripare), recidive locale, degenerescen malign rar.

V.2. Chistadenolimfom (tumora Warthin)

- 10% din tumorile parotidei la brbai cu vrsta ntre 50 - 60 de ani; - tumor a polului inferior cu evoluie foarte lent, rotunjit, renitent, posibile puseuri inflamatorii care pot simula o parotidit; - tratament: parotidectomie superficial, dac tumora este situat n lobul superficial.

IA3. Tumora m align

V.3.I. Carcinom adenoid chistic (cilindrom): cea mai frecvent dintre tumorile maligne - ntre 5 i 10% din tumorile parotidei, cel mai frecvent la femeile de aproximativ 60 de ani; - tumor cu suprafa neregulat, deseori dureroas cu potenial metastatic ntrziat (metastaze pulmonare la interval de mai mult de 10 ani); - tratament: parotidectomie total i evidare a ganglionilor homolaterali. Radioterapia postoperatorie este frecvent recomandat. V.3.2. Adenocarcinom - 20% din tumorile parotidei cel mai adesea ntlnite la brbai spre 60 de ani; - tumor dureroas cu evoluie rapid, paralizie facial, adenopatii cervicale frecvente; - tratament chirurgical.

762

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.256

Leziuni dentare i gingivale

Chlo Bertolus

I. Rapel de anatomie

Dentin Pulp: arter, ven, nerv

Parodont: gingie desmodont (ligament alveolodentar) os alveolar

II.

Leziuni dentare

Fig. 1: A fectarea dentinei

Fig. 2: Afectarea pulpei

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

763

Carie a sm alului

N iciunul

Pat alb, apoi m aronie Afectarea den tin e i

Normal

Normal

Carie a dentinei (Fig.1)

Durere provocat, care cedeaz la ncetarea stim ulrii Durere spontan, continu, pulsatil (furia din ilo r)

Nedureroas

Teste dureroase

Afectarea pulpei dentare (care determ in pulpita) (Fig.2) Parodontit apical acut

Carie profund

Transversal dureroas

Teste fo a rte dureroase (pulp infectat)

Durere spontan mare la contact, continu, im presia de d in te lu n g "

Carie profund, m obilitatea d in te lui, edem gingival

Axial dureroas

Absent (dinte devial = pulp distrus)

11.2. Complicaii locale

granuloame i chisturi apicale (la apexul rdcinii); afectarea suportului osos al dinilor prin transmiterea cronic a germenilor din canalul dentar, dup distrugerea pulpei; granulom < 10 mm, chist > 10 mm, diagnostic radiologie (radiografie dentar panoramic, radiografie retroalveolar).

11.3. Complicaii regionale

sinuzit maxilar de origine dentar: la dinii sinusali (14-17 i 24-27), cronic n cele mai multe cazuri, cu puseuri de acutizare, ngroare uoar a planeului sinusal. Infecia dentar antreneaz o inflamare i infecie a mucoasei sinusului, cauz dentar: parodontit cronic a unui dinte sinusal, cauze iatrogene: m comunicare buco-sinusal dup avulsiunea unui dinte sinusal; depirea cu material de obturaie n timpul obturrii canalelor unui dinte sinusal, cu o even tual suprainfecie cronic cauzat de o ciuperc (Aspergillus fumigatus); diagnostic: sinuzit (conform anamnezei) unilateral (semnalnd o cauz local) i fetid (cacosmie n legtur cu germenii anaerobi ai florei dentare), prezena unui dinte sinusal devial sau a unei comunicri buco-sinusale. Tomografie a masivului facial (pentru vizualizarea coninutului sinusal) i radiografie pa noramic dentar (pentru identificarea dintelui n cauz) n completarea tabloului de analize medicale. abces migrator Chomprey-Lhirondel: fistul cutanat cronic a unui chist periapical, care mimeaz aspectul unui furuncul recidivant, tumefiere extraoral situat n dreptul marginii bazilare a mandibulei, posterior fa de punctul de emergen trigeminal (ntre dinii 4 i 5), diagnostic: prezena unui cordon indurat n vestibulul inferior, corespunznd traseului fistulos; ra diografie panoramic dentar pentru observarea chistului, tratament: extracia dintelui cauzal.

11.4. Celulit de origine dentar

complicaii frecvente ale infeciilor dentare, care necesit intervenie de urgen; infecia esutului celular subcutanat al feei, pe cale osteoperiostal;
764 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

 patologia pacientului tnr (din momentul apariiei dinilor); trei forme evolutive: celulit seroas, celulit supurat, celulit gangrenoas sau difuz, cea de a treia pu tnd s apar ca urmare a celorlalte dou sau direct; celulita seroas: durere moderat; tumefacie roie i cald cu margini nedefinite, incluznd godeul; dini cariai, mucoas inflamat; se determin cauza printr-o radiografie panoramic (granulom, chist); tratamentul dintelui i antibioterapie; celulita supurat: dup 3-4 zile de evoluie a precedentei; durere intens, pulsatil, cauzatoare de insomnii, febr inconstant; trismus, dac exist dini posteriori incriminai; tumefacie roie i cald, fluctuent, cu evoluie spre o fistulizare cutanat sau a mucoasei; dini cariai, mucoas inflamat, puroi la coletul dentar; radiografie: idem supra; tratament: internare, drenajul abcesului sub anestezie general, extracia dintelui cauzal; complicaii ale celulitei maxilarului: tromboflebita venei faciale: cordon indurat al pleoapei inferioare; mprevenie prin doze preventive de LM W H (heparine cu greutate molecular mic); evoluie = tromboz a sinusului cavernos; edem al pleoapei superioare, exoftalmie, afectarea nervilor III, IV i V I (ptosis, strabism, diplopie), afectarea meningelui, complicaii ale celulitei mandibulei: compresia cilor aero-digestive superioare, cu disfagie complet, disfonie i ortopnee, prece dnd stopul respirator, ' difuziune mediastinal; celulit gangrenoas sau difuz: aprut direct sau n urma celor de mai sus; prognostic grav (rata de mortalitate estimat de 80%); oc septic, necroz tisular extensiv, fr colecii purulente, crepitaie la palpare (zgomote asem ntoare mersului pe zpad), indicnd proliferarea germenilor anaerobi; ngrijirea pacientului la reanimare, debridarea esutului necrotic; diagnostic diferenial: celulite faciale care nu au origine dentar: origine salivar (sub-mandibulit, parotidit) (conform paragrafului 270) sau origine amigdalian; origine cutanat (furuncul) sau lacrimal (dacriocistit); infecia chistului congenital (conform paragrafului 35); 5 s suprainfecia unui cancer. n

11.5 Complicaii la distan

Treizeci i doi de dini = 32 de ui de intrare pentru infecii poteniale! complicaii la distan: septicemie: identificai focarul dentar n caz de orice tip de septicemie fr o cauz evident; febr ndelungat; afeciuni pulmonare: abces, pleurezie purulent; artrit (n special din cauza grefelor infecioase pe proteze); glomerulonefrit proliferativ; uveit infecioas; endocardit de tip Osler (recomandri Conferina de consens 2002 - Profilaxia endocarditei infeci oase - rezumat/Medicin i boli infecioase 32 (2002) 533-554): msurvine spontan sau dup intervenii stomatologice la pacienii cu risc; a apare n 40% dintre cazuri;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 765

2.256

apariia sau agravarea suflului de insuficien valvular, febr ndelungat; antibioprofilaxie prin amoxicilin 3 g ntr-o singur doz, cu o or nainte de orice intervenie stomatologic (clindamicin 600 mg n caz de alergie) pacienilor din grupa A i B.

f 'S 't ii

risc ridicai ru a A)

.......... ..,xS ............. ..............

Cardiopatii cu risc sczut (grupa B)

- valvulopatii: IA, IM, SA*; - PVM cu IM i/sau ngroare valvular; - bicuspidie aortic; - cardiopatii congenitale necianogene cu excepia CIA* - ca rd io m io p a tie h ipertrofic obstructiva (cu suflu la ascultare)

- protez valvular (mecanic, hom ogref sau bioprotez); - cardiopatii congenitale cianogene neoperate i deriva ii chirurgicale (pulm onaro-sistem ice); - antecedente de endocardit infecioas;

* IA = insuficien aortic, IM = insuficien m itral, SA = stenoz aortic, PVM = prolaps al valvei m itrale, CIA = co m u nicare interacuricular (cardiopatie fr risc).

III. Leziuni gingivale sau parodontopatii

Boli inflamatorii de origine bacterian, care afecteaz esutul de susinere al dintelui, responsabile de edentaie, complicaii comparabile cu cele ale cariilor evoluate. , gingivit tartric: cauzat de o igien bucal deficitar, acumularea plcii dentare care cauzeaz proliferarea bacterii lor, iritarea din cauza tutunului i alcoolului; evoluie: dispariia gingiei; clinic: tartru, gingie hipertrofic, eritematoas, sensibil, care sngereaz la atingere; prevenie i tratament: detartraj, periaj postprandial; gingivit ulcero-necrotic context disimunitar, hemopatii +++, durere, gingivoragii spontane, zone necrotice nnegrite, gingivit odontiazic: inflamaie local legat de erupia dentar; hipertrofii gingivale: hemopatii (leucemii); iatrogenice (anticonvulsive, antihipertensive, imunosupresoare); careniale (scorbut); hormonale (sarcin, pubertate, pilule contraceptive); idiopatice; diagnostic difereniat al tuturor anomaliilor mucoasei bucale: carcinom epidermoid! Efectuarea biopsiei la cea mai mic ndoial.

766

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Durerea bucal
Chloe Bertolus

I. Rapel de anatomie: inervaia senzitiv a cavitii bucale

Trigeminal (V ) Glosofaringian (IX ) Vag (X) Facial (V II) .

s ms sw& IU I

> >

..

...

asigurat n principal de nervul trigeminal (V2 i V3, ramura mandibular i maxilar); regiunea tuberozitar a maxilarului inervat de nervul facial (VII); rdcina limbii inervat de nervul vag n partea median i de nervul glosofaringian (IX) n lateral; vlul palatin, cteodat peretele faringian posterior i lateral inervate de nervul glosofaringian (IX).

II Orientarea n stabilirea diagnosticului

Se va avea n vedere problema pus de fiecare etiologie tratat.

/ . 7 Dureri dentare i gingivale /

Conform paragrafului 256. Examinarea clinic (identificarea cariilor dentare, a abcesului gingival) orienteaz diagnosticul, confirmat de radiografii (radiografie panoramic, cliee retroalveolare) care pune n eviden afectarea profund a dintelui incriminat i eventuala afectare parodontal.

11.2

Durerile m ucoasei bucale

.x o

Conform paragrafelor 343, 84, 87 i 145.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

767

3.305

Cancer
diagnostic ce trebuie obligatoriu avut n vedere n cazul anomaliilor mucoasei care persist de mai mult de 2 sptmni; cel mai adesea, carcinom epidermoid, pe fond alcoolo-tabagic, leziune cu margini neregulate, induraie care depete limitele vizibile ale leziunii, sngerare la atingere; se impune efectuarea unei biospii;

Ulceraie traumatic
se datoreaz unui dinte rupt, unei proteze neadecvate; leziune cu margini regulate, puin indurat; vindecarea are loc dup cteva zile de la corectarea cauzei - altfel, se suspecteaz un cancer i se efectueaz o biopsie;

Aft
ulceraie cel mai adesea unic, rotund, cu margini regulate, cu un fund plat i fibrinos, nconjurat de un halou rou. Induraie absent; vindecare n 7 zile; forme clinice: aftoz bipolar (Behcet), aftoz extins (imunosupresie, chimioterapie, HIV), aftoz recidivant; biopsie i bilan imunitar n cazul n care persist.

Boli infecioase
ulceraie unic: tuberculoz: ulceraie neregulat, neindurat, fund glbui, absena unui halou, foarte dureroas; IDR, biopsia i prelevarea bacteriologic confirm rezultatul; infecie cu virus dtomegalic, boala ghearelor de pisic: ulceraie puin dureroas, confirmarea se face prin serologie, dac este necesar (persisten mai mare de 7 zile); ulceraii multiple: herpes bucal (HSV1): ulceraii multiple hiperalgice, adenopatii dureroase, febr. Diagnostic clinic; alte virusuri: coxsackie (sindromul mn-picior-gur, herpangin), VZV (zona Zoster de repartiie metameric). Diagnostic clinic; micoze: cel mai adesea candidoze; durere sub forma unei arsuri; 2 forme principale: glosit eritematoas sau muguet bucal (un strat alb se desface uor de pe mucoas). Diagnosticul micologic este util doar dac micoza persist dup tratamentul aplicat corect.

Alte cauze mucoase

De exemplu mucozit rdic (inflamaia mucoasei n timpul unei terapii de iradiere), afeciuni buloase.
Cancerul trebuie analizat printr-o biopsie, n czui leziunilor mucoasei care persist de mai mult de 2 sptmni. O leziune dureroas a mucoasei bucale poate fi revelatoare pentru o patologie general.

11.3Dureri osoase Tumor malign

Acest diagnostic trebuie stabilit n cazul tuturor durerilor bucale stabilite n os, nsoite de o imagine endoosoas - tumorile benigne fiind de regul nedureroase. Cele mai frecvente diagnostice: afectarea esutului vecin unui carcinom epidermoid, osteosarcom, localizare secundar.

768

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Fractur
Diagnosticul este, n general, evident n cazul n care pacientul resimte o durere puternic la palpare, nsoit de cu o mobilitate anormal a osului, dup un oc. Diagnosticul poate fi dificil de stabilit n cazul pacienilor bolnavi mintal, n stare de ebrietate, etc. Certitudinea diagnosticului se bazeaz pe radiografii standard (radi ografie dentar panoramic, incidena de etaj inferior al feei, incidena vertico-nazal Blondeau) sau pe CT.

Osteit
nsoete n general o infecie dentar i produce o durere foarte mare (neptoare). Acest diagnostic este confirmat de radiografii, care arat o hipodensitate osoas nedelimitat (osteoliz).

Osteonecrozele
osteoradionecroz. Este vorba despre o osteit cronic, ce survine n urma unei iradieri a cavitii bucale, a unei expuneri osoase (extracie, biopsie) sau a unei infecii dentare. Diagnosticul este clinic, innd cont de context - dar nu exclude realizarea unei biopsii n analizarea unei recidive. Examenul CT identific limitele afeciunii. osteochimionecroz. Aceasta apare n urma unui tratament cu bifosfonai, n general doze mari pentru tratarea hipercalcemiei datorate afeciunilor maligne. Circumstanele de declanare sunt aceleai ca la os teoradionecroz.

11.4 Dureri salivare

Conform paragrafului 270. Colica salivar i tumora salivar malign pot constitui motive de consultaie n cazurile de dureri salivare.

11.5 Nevralgiile
nevralgiile nervului trigemen: nevralgia trigeminal esenial, caracterizat prin dureri paroxistice, fulgurante, unilaterale, loca lizate n apropierea nervului trigemen, care dureaz cteva secunde, n reprize care alterneaz cu perioade nedureroase. Durerea se declaneaz spontan sau la stimularea zonei dolorigene (zona trigger). Diagnostic de excludere; nevralgia secundar datorat unei tumori la baza craniului, unei zone situate pe un ram trigeminal, unei screloze multiple. Acest diagnostic trebuie eliminat pentru a se putea stabili diagnosticul de nevralgie esenial; nevralgiile nervului glosofaringian (IX), eseniale sau secundare, caracterizate printr-o durere fulgurant la rdcina limbii, unilateral, care iradiaz spre ureche i faringe. Zona dolorigen, situat la rdcina limbii, poate fi stimulat prin vorbire, tuse, deglutiie.

11.6 Durerile articulaiei temporo-mandibulare (ATM)

dureri puternice: artrita articulaiei temporo-mandibulare semne inflamatorii pretragiene (durere, roea, cldur), limitarea deschiderii cavitii bucale. Examinrile CT i RM N confirm afectarea articulaiei, iar puncia permite precizarea naturii acestei afeciuni; fractura articulaiei temporo-mandibulare: context evocator, limitarea dureroas a deschiderii cavi tii bucale, ocluzie dentar anormal; luxaie bilateral a articulaiei temporo-mandibulare: blocarea maxilarelor n poziie deschis, condilul temporal gol la palpare; dureri cronice: nefuncionarea articulaiei temporo-mandibulare: dureri periarticulare, care pot iradia spre sec toarele molare. Pocnituri ale articulaiei la deschiderea cavitii bucale. Durere la presiune asupra

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

769

3.305

canalului auditiv extern i la palparea muchilor pterigoidieni. Origine dentar prin anomalii de ocluzie; artrite cronice: repetarea episoadelor de artrit sever, distrugerea radiologic articular, instala rea progresiv a constriciei maxilarului.

11.7 Boala Horton

Conform paragrafului 19. forma de manifestare oral, cu claudicaia intermitent a maxilarului, a limbii (durere n timpul vorbirii, n timpul deglutiiei); la extrem, necroza lingual; vrsta > 65 de ani, versus > 50, abolirea pulsului arterei temporale, nrutirea strii generale, febr i slbire fizic, cefalee temporo-occipitale, semnul pieptenelui; risc de cecitate; diagnostic stabilit dup biopsia arterei temporale.

11.8 Dureri fr cauza ale limbii

glosodinii, stomatodinii, sub forma unor furnicturi, arsuri, etc; diagnostic de excludere; survin pe un fond depresiv, pe care l agraveaz.

770

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 3.35

Dezvoltarea buco-dentar si anomaliile acesteia

J_______ .

_________________________________________ ________________________: ____________________ _

Chlo Bertolus

I. Dezvoltare cranian i cervico-facial prenatal, anomalii

P e r io a d Prima spt mn 2 - 8 sptm ni Histogenez Crearea d ife rite lo r tip u ri celulare Inducerea i orga nizarea extre m it ii cefalice prin tu b u l neural i expansiunile sale (placode) M orfogenez Fuziunea m u g u rilo r faciali i a arcurilor branhiale Creterea d ife rite lo r esuturi M alform aii cranio-fa ciale din cauza lipsei fuziunii m ug u rilo r M alform aii cranio-facia le din cauza anom aliilor de cretere: disostoze, si nostoze ale craniului, ale feei, ale m andibulei Despicturi, chisturi i fistule ale feei i gtului Craniostenoz, faciocraniostenoz (sidrom ul Crouzon, sindro mul Apert), sindrom otom a n d ib u la r A rtone Displazie celular = facom atoz M alform aii cerebrale cranio-faciale fr orga ne, fr os"

Si
falie

-.V iW i -* -'

,t , r

Scleroz tuberoas Bourneville Anencefalie, arhinencefalie, holoprosence-

Organogenez

8 sptm ni pn la natere

M orfogenez

Depistare: ecografie prenatal pentru despicturi, sindrom otomandibular, disostoze i sinostoze; examinare postnatal pentru despicturi, chisturi; n orice situaie, consult genetic.

II.Dezvoltarea cranian i cervico-facial postnatal

11.1 Osificarea cranio-facial
osificarea membranoas a boitei craniene i a oaselor feei, proprieti osteogenice ale periostului, cretere legat de dezvoltarea organelor (creier, ochi, limb); osificarea encondral a bazei craniului, proprieti osteogenice ale cartilagiului de cretere, cretere hormonodependent.

11.2 Creterea cranio-facial

craniul: cretere legat de dezvoltarea creierului; masiv facial: dezvoltare vertical asigurat de creterea ochiului n orbit, aezarea osului alveolar o dat cu erupia dentar n arcada dentar superioar;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

771

1. 3.35

dezvoltare anteroposterioar n legtur cu evoluia mezetmoidului cartilaginos (etmoid + cartilajul septal al vomerului); dezvoltare transversal asigurat n sus de dezvoltarea mesetmoidului, n jos de funcia lingual (care determin lrgirea suturii intermaxilare) i funcia ventilatorie (care permite expansiunea foselor nazale i a sinusurilor); mandibula: creterea, legat n principal de funciile muchilor faciali, stimulat de timpul succiunii, al mastica iei i al angrenrii dinilor din arcadele superioar i inferioar (mandibula urmat de maxilar).

III. Anomaliile creterii cranio-faciale

111.1 Anomaliile craniene
anomaliile bolii craniene, nchiderea precoce a suturilor craniene (sinostoze): grave, deoarece mpiedic dezvoltarea cerebral, printr-o hipertensiune intracranian cronic; ne cesit operaie la o vrst precoce (sub 1 an); deformare vizibil a craniului, a crui cretere are loc n axul paralel cu sutura patologic (legea Virchow); diagnostic clinic antenatal sau postnatal; izolate sau asociate cu disostoza facial (sidromul Crouzon) sau chiar cu oase lungi (sindactilie a sindromului Apert, asociat n unele cazuri debilitii mentale); anomaliile bazei craniului: ndeosebi n cazurile de acondroplazie: craniu voluminos, aspectul curbei nazale, micrognatie maxila r rezultat din absena creterii mezetmoidului, cu o cretere normal a lamei ciuruite a etmoidului

111.2 Anom alii maxilo-mandibulare

punct comun: probleme ale ocluziei dentare: ocluzia dentar: poziia dinilor n raport cu dinii de pe aceeai arcad i n raport cu dinii antagoniti de pe arcada opus; ocluzie dentar normal, care definete clasa I din clasificarea lui Angle; alinierea punctelor interincisive superioare i inferioare; arcada dentar inferioar nscris n arcada dentar superioar; primul molar superior situat n spatele primului molar mandibular; caninul maxilar angrenat ntre canin i primul premolar mandibular; depistare: examinare clinic, teleradiografie de profil, amprente ale ocluziei dentare; anomalii alveolodentare: de exemplu dinii n fa (proalveolie maxilar) cauzai de sugerea degetului mare; lipsa anomaliilor de cretere osoas, tratament prin ortodonie; anomalii de baz osoas: cu ocluzii dentare de clas II Angle (decalaj n spate al arcadei dentare inferioare/superioare) prin retrognaie mandibular retromandibulie sau prognatie maxilar; brbie retras, nas proeminent, n unele cazuri crn (cifoz nazal); cu ocluzii dentare de clas III Angle (decalaj n fa al arcadei dentare inferioare/superioare) prin prognatism mandibular sau retrognatism maxilar. Brbia este proeminent, n cazurile extreme, doar cel de-al doilea molar se articuleaz; principii terapeutice: tratament chirurgical pentru repoziionarea bazelor osoase, precedat de un trata ment ortodontic.

772

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 3.35

IV. Dezvoltarea dentar

Originea embriologic a dinilor: smalul provine din lama dentar epitelial, dentina este rezultat din proliferarea odontoblastelor mezenchimale.

IV.1 Anom alii n embriologa dentar

Acestea sunt anomalii de poziie, de volum, de numr, de form. Este important s se cunoasc urmtoarele noiuni: dinte inclus: dinte reinut n os, pe traiectoria normal de erupie; ectopie dentar: dinte reinut n os n afara, traiectoriei normale; heterotopie dentar: dinte situat n afara osului maxilarului sau mandibulei (chist dermoid al ovarului); anodonia: absena total a dinilor (excepional); oligodonie: lipsa unui anumit numr de dini, n spe cial a celor definitivi, permind persistena dinilor de lapte; polidonie: exces al numrului de dini, ca n cazul disostozei cleidocraniene a lui Pierre Mrie.

IV.2 Displazii dentare

Acestea afecteaz fie dentina, fiind genetice, fie smalul (amelogenez imperfect) i pot fi genetice, conge nitale dar nu genetice (rubeol matern, sifilis congenital, tulburri nutriionale gestaionale), dobndite (patologii infantile de exemplu traumatisme, infecii, rahitism). Putem aduga aici i discromia, legat cel mai adesea de administrarea tetraciclinei mamei sau copilului (coloraie gri-glbuie a dinilor).

IV.3 Erupii dentare i anom alii

dentiia de lapte: 20 de dini aprui ntre 2 - 30 de luni; incisivi centrali i laterali: ntre 6 i 12 luni; primul molar: ntre 12 i 18 luni; canin: ntre 18 i 24 de luni; al doilea molar: ntre 24 i 30 de luni; numerotare n funcie de cadran: 5 (cadran superior drept), 6 (cadran superior stng), 7 (cadran inferior stng), 8 (cadran inferior drept); numerotare n funcie de dinte: de la 1 la 5 plecnd de la incisivul central al cadranului luat n considerare; anomalii: mdentiie precoce (1/6000 de nateri): n general incisiv central mandibular existent la natere; erupie complicat: semne locale (gingivostomatit, hipersalivare); semne generale (febr); persisten: agenezia dintelui definitiv sau includerea acestuia; dentiia definitiv: 32 de dini aprui ntre 6 - 1 8 ani; primul molar: 6 ani (dintele de 6 ani); incisiv central: 7 ani; incisiv lateral: 8 ani; primul premolar: 9 ani; canin: 10 ani; al doilea premolar: 11 ani; al doilea molar: 12 ani (dintele de 12 ani); mal treilea molar: 18 ani (molarul de minte); numerotare: cadranele de la 1 la 4; dinii de la 1 la 8; anomalii: accidente de erupie: privind n special molarul de minte, pericoronarit asociat cu durere retromolar care iradiaz spre ureche, inflamare gingival, febr, adenopatie satelit; mincluderea molarilor de minte mandibulari, a caninilor maxilari; persistena lor implic un risc de infecie i de eroziune progresiv a rdcinilor adiacente.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

773

1. 3.35

Prevenia bolilor buco-dentare frecvente la copii

cea mai frecvent: caria dentar; diagnostic: pat discromat a smalului, apoi pierdere de substan a dentinei; apare la dinii provizorii sau definitivi; prevenie: periaj dentar cu past de dini cu fluor, acumularea de fluor prin alimentaie (0,05 mg/kg corp o dat pe zi), diminuarea aportului de carbohidrai, supraveghere anual la dentist; complicaii: a se vedea paragraful; tratamentul tuturor cariilor, inclusiv la dinii provizorii.

774

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 5.54

m bt rn irea normal: aspecte_________

biologice, funcionale si relaionale.______ Date epidemiologice i sociologice. Prevenia mbtrnirii patologice. __
Christiane Verny

Date epidemiologice
n Frana, n 2009: 64,3 milioane de locuitori; 5,6 milioane n vrst de 75 de ani sau peste. 24,8% au sub 20 de ani, 16,5% au 65 de ani sau peste. Sperana de via la natere: 84,5 ani pentru femei, 77,8 pentru brbai (cretere de 2 luni, ntre 2008 i 2009, datorat scderii mortalitii ntre 70 i 90 de ani). Sperana de via la diferite vrste:

Brbai Femei

Evoluie preconizat: ntre 2000 i 2050 - numrul persoanelor n vrst de 75 de ani i peste va crete de 3 ori; - numrul persoanelor n vrst de 85 de ani i peste va crete de 4 ori; - numrul centenarilor va crete de 5 ori. Sperana de via fr incapacitate (la natere n 2007) = 63,1 pentru brbai; 64,2 pentru femei. Crete o dat cu sperana de via global. Consecine sociologice prevzute: - diminuarea raportului dintre populaia activ i cea inactiv; - creterea populaiei foarte vrstnice, cel mai adesea bolnavi, deci spitalizai; - necesitatea de a anticipa att creterea cererii n ceea ce privete unitile i paturile de ngrijire instituionalizat, colectiv, ct i creterea ofertei de ngrijiri medicale i de ajutor la domiciliu; Necesitatea unei abordri preventive, ncepnd cu vrsta de mijloc, n vederea diminurii cauzelor incapacitilor i ale handicapului +++.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

775

Definiii ale procesului de mbtrnire

mbtrnire = totalitatea proceselor fiziologice i psihologice care modific structura i funciile unui organ ncepnd cu vrsta adult. Fenomen lent, progresiv i inevitabil, avnd o variabilitate inter- i intra- indivi dual +++. 3 forme de mbtrnire: - mbtrnire reuit: simplul efect al timpului care trece. Fr patologii evolutive. Conservarea capacitilor funcionale; - mbtrnire obinuit: fr patologii evolutive, dar cu o limitare relativ a capacitilor funcionale; - mbtnire patologic: cu patologii cronice evolutive, provocnd handicapuri i dependen care poate ajunge pn la dependena total pentru toate activitile vieii cotidiene. n funcie de vrst se disting 3 stadii ale mbtrnirii: - btrnii tineri: ntre 65 i 75 de ani; - btrnii: ntre 75 i 85 de ani; - btrnii btrni: 85 de ani i peste. Este mai puin important de luat n considerare vrsta cronologic dect vrsta fiziologic, determinat de efectele mbtrnirii, de patologiile cronice evolutive, de eventualele sechele ale unor patologii non-evolutive i de patologiile acute actuale. Geriatria se ocup n general de pacienii de 75 de ani i peste aceast vrst.

Cauzele mbtrnirii
Multifactoriale, incomplet elucidate. Exist factori intrinseci (factori genetici...) i factori extrinseci (de mediu...). Factori metabolici: glicolizarea proteinelor responsabil pentru pierderea elasticitii esuturilor conjuncti ve; stresul oxidativ i acumularea radicalilor liberi care are consecine duntoare. Alterarea ADN-ului i n special scurtarea telomerelor.

Consecinele mbtrnirii asupra organelor i funciilor

Capacitile funcionale sunt conservate n stare bazal, n repaus, n ciuda mbtrnirii inevitabile. Capacitile de adaptare la efectele mbtrnirii sunt deci deja angajate pentru a asigura aceast funcionare normal n timpul repausului i nu mai pot fi utilizate pentru a asigura funcionarea n condiii deosebite sau de efort. n consecin, exist o diminuare progresiv a rezervei funcionale o dat cu vrsta i o mai slab reactivitate n situaiile de efort sau la testrile dinamice.

mbtrnirea cardiac
- adaptare la mbtrnirea vascular, cu hipertrofie ventricular stng; - proces degenerativ: diminuarea progresiv a numrului de miocite, cu hipertrofia miocitelor restante i fibroz miocardic -* scderea complianei miocardului cu alterarea fazei de umplere ventricular (disfuncie diastolic); - mecanisme de adaptare: sporirea contribuiei sistolei atriale la umplerea ventriculului. Consecine clinice: n afara strilor patologice, debitul cardiac este normal n repaus. Dar exist risc de insuficien cardiac n cazul pierderii sistolei atriale i mai ales n caz de fibrilaie atrial. La efort: scderea sensibilitii receptorilor adrenergici duce la creterea mai puin accentuat a frecvenei cardiace. Compensare printr-o cretere a volumului-btaie, pentru a ncerca meninerea unui debit cardiac normal n timpul efortului.

776

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 5.54
mbtrnirea vascular
- peretele arterelor mari: diminuarea calitii i cantitii fibrelor elastice i creterea colagenului duce la diminuarea complianei vasculare; - scderea sensibilitii receptorilor (3-adrenergici vasculari i a sensibilitii baroreceptorilor. Consecine clinice: - diminuarea presiunii arteriale diastolice, creterea presiunii arteriale sistolice care devine principalul fac tor de risc vascular (spre deosebire de persoanele tinere, pentru care este presiunea arterial diastolic); - tendin la hipotensiune ortostatic, accentuat de anumite probleme venoase, deshidratare sau medica mente. ' -

mbtrnirea aparatului respirator

- asocierea vrstei cu expunerea la factorii de mediu (tutun +++); - diminuarea amplitudinii micrilor cutiei toracice n timpul respiraiei (cifoz, anchiloza articulaiilor costovertebrale...); - diminuarea funciilor ciliare i a eficacitii tusei; " - diminuarea volumelor pulmonare mobilizabile; - diminuarea suprafeei schimburilor gazoase. Consecine clinice: scderea (uoar) a P 0 2 -ului, PC02stabil, scderea VEMS. Fr insuficien respiratorie n repaus, dar toleran sczut la febr i infecii +++. Toleran sczut la fracturile costale sau la imobili zrile toracice pe durata tratamentului ortopedic al fracturilor de humerus.

mbtrnirea funciei renale

- diminuarea fluxului sanguin renal; - diminuarea numrului de nefroni (diminuarea posibil a clearance-ului creatininei pn la 60 ml/min. Sub aceast valoare se suspecteaz existena unei patologii); - mbtrnirea funciilor tubulare: diminuarea capacitii de diluare i concentrare a urinei, n situaii de exces i, respectiv, de restricie hidric; - diminuarea activitii sistemului renin-angiotensin-aldosteron n repaus i o mai slab reactivitate a acestuia. Consecine clinice: - frecvena insuficienei renale acute la orice patologie acut extrarenal cu rsunet asupra hemodinamicii intrarenale; - frecvena complicaiilor renale iatrogene; - frecvena hipo- i hipernatremiei; - frecvena deshidratrilor extracelulare i toleran sczut la regimurile desodate.

mbtrnirea neuro-cognitiv
diminuarea neuronilor corticali i rarefierea substanei albe; creterea timpului de reacie; diminuarea ateniei; diminuarea capacitii de nvare.

Consecine clinice: niciun rsunet asupra autonomiei n stare bazal, dar n condiii de stres (patologie medi cal acut, postoperator, stres psihologic...) apar frecvent sindroame confuzionale.

mbtrnirea sistemului muscular

- creterea masei grase cu repartiie android; - sarcopenia = scderea masei musculare;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 777

1. 5.54

- diminuarea progresiv a forei musculare (mbtrnire sau lipsa exerciiului?) Consecine clinice: consecine metabolice cu insulinorezisten, n legtur cu vrsta. Nu afecteaz activita tea motorie n mod normal, dar apar dificulti de deplasare, frecvente dup un repaus prelungit la pat sau o cdere +++.

Principii de prevenie a mbtrnirii patologice

Definiia preveniei: totalitatea msurilor care permit evitarea apariiei (prevenie primar), agravrii sau recidivei (prevenie secundar) sau consecinelor i complicaiilor (prevenie teriar) unor boli. Principiile fundamentale: - ntreinerea capitalului de baz intelectual (stimulare familial, social...); - ntreinerea capitalului de baz fizic: practicarea regulat a unei activiti fizice de durat (30 de minute de mers pe jos zilnic, de exemplu), dar i contra unei rezistene pentru a conserva capitalul muscular; - ntreinerea capitalului de baz relaional; - prevenia bolilor infecioase atunci cnd este posibil (vaccinare); - profilaxia cardio-vascular: importana igienei vieii ++; - renunarea la tutun, consumul moderat de buturi alcoolice; 5 fructe sau legume pe zi; - tratatea precoce a afeciunilor susceptibile de a provoca decompensarea n cascad a patologiilor cronice evolutive, s<

778

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 5.59

Pacientul vrstnic: particulariti semiologice, psihologice, terapeutice

Christiane Verny

Cteva concepte
mbtrnirea patologic: efectelor vrstei, li se adaug efectele patologiilor cronice evolutive, responsabile de handicapuri i deci de diminuarea progresiv a autonomiei. Polipatologia: pacientul de 75 de ani i peste aceast vrst sufer n medie de 5 pn la 7 boli cronice evolu tive. Cele mai frecvente sunt afeciunile cardio-vasculare, diabetul, patologiile neurodegenerative mai ales demenele, HTA, artroza, fibrilaia atrial... Aceste boli pot interfera unele cu altele, tratamentele lor pot interaciona cu celelalte, tratamentul unei boli poate decompensa o alt boal, etc. n consecin, atunci cnd pacientul are mai multe simptome, foarte rar se gsete o singur boal care s explice ntregul tablou. Pe de alt parte, un singur simptom poate fi explicat prin mai multe boli, ceea ce implic necesitatea ntocmirii unui bilan complex. Exemplu: o anemie determinat de o caren prin folai i de o caren marial asociat unui cancer digestiv, cu insuficien renal de stadiul 4 de origine vascular... Vulnerabilitatea: poate fi definit n mod simplu ca o diminuare a rezervelor funcionale, a capacitilor de adaptare, astfel c pacientul nu mai este n stare s reacioneze ntr-o situaie acut. Se disting: fragilitatea medical, cu decompensarea diferitelor funcii unele dup altele n cursul unui episod acut, fragilitate social i psihologic, frecvent asociate. Vulnerabilitatea este o stare dinamic, care se situ eaz nre mbtrnirea reuit i dependena total, evoluia sa putnd fi accelerat de orice patologie acut intercurent.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

779

1. 5.59

Raionamentul medical n geriatrie

Funcia

(Dup J.-P. Bouchon, 1984).

1. efectele mbtrnirii asupra unui organ sau funcii nu pot fi singurele responsabile pentru insuficiena acestui organ, chiar i la vrstele foarte naintate, n schimb pot provoca o diminuare progresiv a rezervei funcionale, care poate fi insuficient pentru a se adapta la o situaie acut; 2. patologia sau patologiile cronice care afecteaz acest organ sau aceast funcie evolueaz progresiv i sunt responsabile de o pierdere suplimentar a capacitilor de adaptare. Deficiena survine atunci n cursul unui episod intercurent acut, n faa cruia organul sau funcia nu mai pot reaciona sau n stadiul termi nal al patologiei cronice; 3. factorul precipitant, n general curabil, poate fi o anemie, un accident iatrogen, o infecie... Consecinele asupra diagnosticului: pacientul este examinat n general n stadiul de decompensare. Inves tigarea i tratarea patologiei acute intercurente permit o revenire (uneori incomplet) la starea de echilibru anterioar. Semnele clinice ale acestei patologii acute pot fi mascate de o decompensare a patologiei sau patologiilor cronice i astfel s se manifeste ntr-un mod atipic: trebuie fcut un bilan complex! De exemplu, o anemie se manifest printr-o decompensare cardiac sau o cardiopatie ischemic sau printr-un sindrom confuzional pe fondul unei boli Alzheimer sau printr-o cdere datorat unei gonartroze evoluate. In conclu zie, un eveniment acut poate demasca o patologie cronic nediagnosticat pn atunci. Consecine asupra prognosticului; decompensarea unei funcii este un prognostic mai bun atunci cnd este vorba de o afeciune acut intercurent dect n cazul unei evoluii terminale a unei patologii cronice: stabi lirea acestei diferene permite fixarea obiectivelor globale ale tratamentului i transmiterea unei inform aii clare aparintorilor. Consecine terapeutice: obiectivul este de a trata patologia acut, de a intensifica poate temporar tratamentul patologiei cronice decompensate.

I. m btrn ire a fizio logic a o rg a n u lu i sau a funciei

Efectele ateptate de la tratament

3. p a to lo g ie intercurent acut

2. patologie cronic evolutiv

Reguli de management pentru un pacient vrstnic bolnav

- management global, efectuat de o echip multidisciplinar +++; - al crui obiectiv global trebuie fixat inndu-se cont de sperana de via, de calitatea vieii;
7 80 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

- identificarea rapid a patologiilor acute i tratarea lor pentru a evita decompensrile n cascad; - dup faza acut, evaluarea i adaptarea tratamentului pe termen lung al patologiilor cronice, stabilind pen tru fiecare doz raportul beneficiu/risc i planul de supraveghere; - dac pacientul este spitalizat, se vor evita complicaiile nosocomiale care duc la pierderea autonomiei, precum regresul psihomotor, incontinena, malnutriia, depresia reacional, accidentele iatrogene medicamentoase; - se vor avea n vedere ntotdeauna componentele psihologice, cognitive i sociale. Managementul pacientului trebuie s cuprind ntotdeauna: - reconstituirea tuturor antecedentelor (anamneza, contactarea medicului curant, consultarea biletelor de externare anterioare); - reconstituirea anamnezei; - cunoaterea tratamentului pacientului, fr a omite automedicaia; - examen clinic complet, inclusiv tueu rectal i ECG; - analiza situaiei cu studierea factorului declanator;

Reguli de prescriere n geriatrie

Foarte puine studii intervenionale au fost fcute n rndul pacienilor de 75 de ani i peste aceast vrst. Medicina bazat pe dovezi nu este deci modul de lucru obinuit n acest domeniu. Trebuie tiut c riscul iatrogen este mai crescut la persoanele n vrst: - modificri farmacocinetice datorate vrstei; - modificri ale volumelor de distribuie, cu diminuarea masei musculare i risc de supradozaj al medicamen telor hidrosolubile, creterea esutului adipos i risc de subdozaj al medicamentelor liposolubile; - modificri ale capacitii de eliminare a medicamentelor: atenie la funcia renal +++; - polipatologia i polimedicaia cresc riscul interaciunilor medicamentoase; - sensibilitate crescut a unor organe la tratament (de exemplu creierul i psihotropele); - probleme de respectare a tratamentului (uitarea unei administrri sau administrarea n exces, nenelegerea reetei, trierea medicamentelor) ca o consecin a tulburrilor cognitive i senzoriale; - lipsa reevalurii tratamentelor prescrise i rennoite pe termen lung; - din cauza polipatologiei, crete numrul de medici care prescriu, situaie care poate crea probleme dac nu exist coordonare i comunicare ntre acetia +++. In cazul oricrei probleme acute care apare la pacientul n vrst sau n cazul unui simptom inexplicabil, a se cuta o cauz iatrogen +++. nainte de a f ace prescrierea: - trebuie s se cunoasc ntotdeauna ansamblul reetei/reetelor; cu aceast ocazie se vor revedea indicaiile fiecrui medicament i absena contraindicaiilor i se vor suprima medicamentele care nu s-au dovedit eficiente, dup ce i s-a explicat problema pacientului; - ierarhizarea patologiilor, inndu-se cont de prerea pacientului; - explicarea efectelor benefice ateptate de la medicament i eventualele riscuri la care se expune; - explicarea modalitilor de supraveghere (examinri clinice, biologice) i planificarea controalelor; - greutatea i estimarea funciei renale prin formula Cockroft; - se va determina dac pacientul poate s-i administreze singur tratamentul; - se va verifica dac ngrijirile n cazul patologiei respective sunt rambursate 100% de asigurarea de sntate, n caz afirmativ, se va face o cerere de rambursare. n momentul prescrierii: - alegerea medicamentului cu cele mai puine efecte secundare cunoscute, a crui eficacitate a fost demons trat tiinific, fr s existe posibilitate unei interciuni cu medicamentele administrate deja, cu un plan de administrare i o form farmaceutic adaptate la particularitile pacientului; - stabilirea duratei tratamentului, iar dac este un tratament pe termen lung, stabilirea criteriilor ntreruperii; - redactarea reetei corespunztoare, personalizate, lizibile... detaliind momentele administrrilor i regru pnd medicamentele pe patologiile tratate;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 781

1. 5.59

- stabilirea datei urmtorului control; - informarea tuturor medicilor care consult pacientul. Dup prescriere: - nu se va nceta niciodat supravegherea; - se va verifica n mod regulat dac raportul beneficiu/risc este n continuare favorabil; - ncetarea tratamentului atunci cnd nu mai este indicat, dac devine contraindicat, n cazul reaciilor ad verse sau n cazul n care nu se respect prescrierea; - nu se mrete niciodat doza fr a verifica n prealabil modul n care a fost administrat medicamentul.

782

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 5.60

Deficitul neuro-senzorial la vrstnic

Christiane Verny Foarte frecvent: 75% din pacienii de 80 de ani i peste. Identificarea acestuia face parte din evaluarea geriatric global, deoarece genereaz anumite complicaii: - diminuarea autonomiei, nevoia de asisten pentru activitile vieii cotidiene; - cderi datorate unui mediu neadaptat; - complicaii psihologice cu depresii reacionale, izolare social; - rsunet cognitiv. Diagnosticarea precoce permite aplicarea msurilor de compensare a handicapului i de adaptare a mediului.

Boala auditiv datorit mbtrnirii

Este vorba despre prezbiacuzie, alterarea capacitilor auditive din cauza vrstei. Atenie la supradiagnosticare: pacientul n vrst poate suferi de asemenea de oricare din celelalte patologii auditive, care vor fi excluse prin examenul ORL.

Definiie

\i

Surditate de percepie bilateral i simetric, care se agraveaz progresiv, predominant la frecvene nalte, cel mai adesea izolat, foarte rar nsoit de tulburri de echilibru sau acufene. Este vorba despre mbtrnirea patologic a urechii interne. Factori care cresc riscul i explic marea variabilitate interindividual: - factori genetici; < - expunerea la traume sonore; - factori de risc vascular (HTA, diabet, dislipidemie); - hipotiroidism; - otit cronic.

Baza fiziopatologic
Degenerescena progresiv a celulelor neurosenzoriale ale organului Corti, mai accentuat la baza cohleei (sunete nalte) dect la vrf. Deteriorare calitativ, de asemenea, prin modificarea neuromecanic a cohleei (distorsiuni auditive).

Stadiile
- stadiul infraclinic: disconfort n conversaiile cu mai muli locutori, afecteaz capacitatea de a nelege vorbirea ntr-un mediu zgomotos; - stadiul de regresie social: disconfort auditiv net; - stadiul de izolare: nchidere n sine, sindrom depresiv reacionai, diminuarea progresiv a relaiilor sociale.

Diagnostic
- se va determina prin anamnez; - examen clinic (vorbit n oapt, frecarea minilor); . s . - elemente de diagnostic diferenial: n cazul surditilor brute, se vor lua n considerare cauzele vasculare i de asemenea cele iatrogene (aminozide, furosemidul +++). In caz de anomalii, examen de specialitate ORL: - otoscopie: timpan normal (elimin diagnosticele difereniale sau agravante precum dopul de cerumen, oti ta cronic evolutiv, perforarea timpanului);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 783

1. 5.60

- audiogram: surditate de percepie pur n cazul sunetelor nalte. Atenie: dac este mixt, de percepie i de conducere, se va recurge la o impedanmetrie. n caz de asimetrie, se va cuta o cauz tratabil chirurgi cal, precum un neurinom de acustic +++; - audiometrie vocal sistematic pentru a evalua capacitatea de a nelege vorbirea i astfel de a evalua gravi tatea handicapului.

Tratament
Prevenie primar: controlarea i limitarea factorilor favorizani (expunerea la zgomot, tulburri metabolice). Prevenie secundar: depistarea precoce a disfunciei, pentru a evita evoluia spre un stadiu de izolare social i utilizarea unui aparat auditiv. Prevenie teriar: adaptarea mediului, asistenei medicale i tehnice, pentru a limita impactul negativ asu pra autonomiei. Nu exist tratament curativ.

Aparatul auditiv
precoce; explicarea scopului i principiului; se vor avea n vedere dificultile psihologice, de adaptare, financiare ale pacientului; dup ce s-au verificat capacitile cognitive ale pacientului, capacitatea sa de a utiliza proteza, motivaia sa; se va stabili o perioad de prob i se vor programa controalele; sfaturi pentru anturaj: a se vorbi cu faa ndreptat spre persoan, fr a ascunde buzele (labiolectur), fr a ipa, fr zgomot de fundal, lent, mai degrab cu o voce grav.

Afeciuni ale vederii datorate mbtrnirii j

mbtrnire fiziologic: prezbiopie. mbtrnire patologic: - cataract, degenerescen macular datorat vrstei, glaucom; - afecteaz autonomia persoanei; - poate evolua spre cecitate.

Prezbiopie
- fenomen inevitabil ncepnd cu vrsta de 40 de ani; - scleroz cu pierderea progresiv a elasticitii cristalinului responsabil pentru tulburrile de acomodre; - diminuarea acuitii vizuale de aproape, deformarea vederii de aproape, diminuarea percepiei culorilor i a vederii pe timp de noapte; - evaluare oftalmologic pentru a stabili diagnosticul cu un examen complet pentru a exclude patologiile; - prescrierea unor ochelari adaptai deficitului.

Cataracta
- prevalena crete o dat cu vrsta: mai mult de 60% din persoanele de peste 80 de ani; - opacifierea progresiv a cristalinului; - factori favorizani: factori genetici, expunerea la soare, toxicofilia alcoolic i tabagic, diabetul, corticoterapia, miopia...; - semne de alarm: diminuarea acuitii vizuale, fotofobia, modificarea percepiei culorilor i reliefurilor, disconfort la citire i la televizor = acuze frecvente. n cel mai ru caz, dac diagnosticul este neglijat, paci entul risc compromiterea autonomiei i cecitatea;
784 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 5.60

- diagnostic: examen complet fcut de un oftalmolog; - msuri de prevenie de la cele mai mici vrste: protecia ochilor n timpul expunerilor la soare; - tratament curativ, chirurgical (nu s-a demonstrat eficacitatea colirului), se stabilete mpreun cu pacientul n funcie de starea local, de disconfortul cauzat i de consecinele pe care le are asupra calitii vieii sale.

Degenerescena m acular legat de vrst (DMLV)

- principala cauz a cecitii incurabile dup 60 de ani; - factori favorizani: vrsta, sexul feminin, predispoziie genetic, factorii de risc vascular, hipermetropie. Rol discutabilul expunerii la soare; - semne clinice: scderea acuitii vizuale, care poate merge pn la un scotom central n stadiu avansat; metamorfopsie; halucinaii vizuale (simptom care trebuie s determine ntotdeauna un examen oftalmologie complet, chiar i n prezena unei patologii psihiatrice sau neurodegenerative cunoscute sau suspectate); - rsunet funcional major, cu depresie reacional, alterarea calitii vieii i pierderea autonomiei; - examen oftalmologie complet i angiografie cu fluorescein i cu verde de indocianin; - 2 forme: o form uscat n 80% din cazuri, cu o atrofie progresiv a epiteliului pigmentar i a coriocapilarului, fr tratament eficace; o form exudativ, cu neovascularizaie responsabil pentru exudate i hemoragii subretiniene; - suplimente de vitamine; reeducarea ortoptic pentru mobilizarea vederii periferice; corectarea vederii foarte sczute; - tratamentul formelor exudative: fotocoagularea, fototerapia dinamic, injecii locale cu factori antiangiogenici; - a se avea n vedere consecinele psihologice +++ i a se adapta la mediu +++.

Glaucomul
creterea odat cu vrsta a incidenei glaucomului cu unghi deschis; nevrit optic anterioar progresiv cu alterarea cmpului vizual; factori de risc: vrsta, factori de risc vascular printre care diabetul, factori genetici, corticoterapia; examen oftalmologie cerut pe motiv de tulburri de vedere: ochi calm, midriaz, cu papila optic palid i excavat, cu tensiunea ocular de peste 20 mmHg; - poate duce la cecitate; - tratament medical local. Atenie la absorbia sistemic a picturilor oculare betablocante, care pot interaciona cu medicaia cardiologic de bradicardie sau de tulburri de conducere. Chirurgie n caz de eec. ' . ; -

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

785

1. 5.61

Tulburrile de nutriie la vrstnic

Christiane Verny

Epidemiologie
Prevalen variabil n funcie de criteriile alese i de populaia vizat: - la domiciliu: ntre 2 i 20%; - n instituii geriatrice: 15 pn la 40%; - n instituii de recuperare i readaptare: 30 pn la 50%; - spitalizare de scurt durat: 20 pn la 60%. Meninerea unui status nutriional satisfctor trebuie s fie unul din obiectivele managementului pacien tului vrstnic spitalizat +++.

Definirea malnutriiei protein-calorice

Rezult dintr-un dezechilibru ntre aporturile i nevoile proteice i calorice ale organismului. Acest dezechi libru provoac pierderi de esut involuntare, avnd consecine funcionale negative. i r

Nevoile nutriionale ale vrstnicului

Necesiti energetice: aceleai ca i la adultul tnr cu o activitate fizic asemntoare. Necesiti proteice: 1,1 pn la 1,2 g/kg. Glucidele trebuie s reprezinte 50% din aportul energetic. Necesarul de vitamine i oligoelemente identic cu cel al adulilor mai tineri. Necesarul de calciu: cel puin 1000 pn la 1500 mg/zi.

mbtrnirea este un factor de risc al malnutriiei

diminuarea sensibilitii gustative i olfactive: pacienii n vrst prefer preparatele foarte srate sau dulci; deteriorarea gingiilor i dinilor: masticaie dureroas; regim mrunit monoton; mbtrnirea aparatului digestiv: aclorhidrie i ncetinirea evacurii gastrice; scderea secreiei enzimelor digestive; ncetinirea tranzitului intestinal; pierderea capacitii de adaptare alimentar (lipsa sau insuficiena hiperfagiei compensatorii dup o peri oad anorexic datorat unei boli acute); - scderea forei musculare (sarcopenia fiziologic). -

Situaii patologice care favorizeaz apariia malnutriiei

Boli acute severe
- scderea aporturilor prin anorexie; - compensarea n detrimentul masei musculare;
786 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 5.61

- sarcopenia patologic, mai ales dac episoadele acute se repet. De unde importana realimentrii i a kinetoterapiei n timpul convalescenei.

Bolile cronice
patologii tumorale; insuficien cardiac, respiratorie, renal cronic severe; patologii neurologice, vasculare sau degenerative, cu tulburri ale deglutiiei; patologii psihiatrice, n special depresia; malabsorbia; dar i distiroidia, ulcerul gastroduodenal; stare bucondentar proast.

Cauze iatrogene
polimedicaia n sine; medicamente responsabile de disgeuzie (IEC); medicamente responsabile pentru senzaia de uscare a gurii (anticolinergice); medicamente care provoac o scdere a vigilenei; inhibitorii acetilcolinesterazei; . unii psihotropi; ' regimuri restrictive +++.

Factori sociali i de mediu

- izolarea social, dificultile financiare; - schimbarea obiceiurilor i a mediului de via (instituionalizarea); - pierderea autonomiei fizice i psihice i inadecvarea ntre nivelul ngrijirilor i nivelul dependenei.

Factori care favorizeaz anorexia pe durata spitalizrii

stresul spitalizrii, recoltarea jeun a unor analize; afeciunile acute (mai ales cele chirurgicale, infeciile); sindromul confuzional; constipaia sau fecalomul; micoza bucal sau esofagian; dureri, escare; factori iatrogeni.

Criterii pentru diagnosticarea malnutriiei

Mijloace
evoluia ponderal, indicele de mas corporal (IMC = greutate/nlime2); scara M N A (mini-nutritional assessment): anamneza + parametrii antropometrici simpli; anamneza de la pacient i de la familie; dozarea albuminei, a CRP; dozarea prealbuminei: are timp de njumtire mai scurt, se utilizeaz n special n etapa de supraveghere.

Criterii
Malnutriia: unul sau mai multe din criteriile urmtoare: - scderea n greutate > 5% ntr-o lun sau > 10% n 6 luni; - IMC < 21;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 787

1. 5.61

- albuminemie < 35 g/l; - M N A < 17/30. Malnutriia sever: mai multe sau cel puin unul din criteriile urmtoare: - scderea n greutate > 10% ntr-o lun sau > 15% n 6 luni; - IMC < 18; - albuminemie < 30 g/l (grav dac este < 25 g/l).

Principiile managementului nutriional

Identificarea si eliminarea, atunci cnd este posibil a factorilor favorizanti. Verificarea organizrii meselor (ajutoare +++). n grijiri bucodentare: protez dentar? Sfaturi nutriionale: - privilegierea realimentrii orale; ., - 30-40 kcal/kg/zi i cel puin 1,2 g de proteine/kg/zi; - cel puin 3 mese pe zi, carne, pete sau ou 2 x/zi, feculeni sau pine la fiecare mas, 5 porii de fructe sau legume pe zi; - adaptarea meniului la gusturile pacientului i a texturii la capacitile sale; - alimente mbogite, suplimente nutriionale orale; - supravegherea cantitilor ingerate.

Alimentaia enteral
- intr n discuie n cazul eecului realimentrii orale sau n cazul tulburrilor severe ale deglutiiei; - dar atunci cnd se ia decizia se ine cont: de natura i severitatea comorbiditilor, de handicapuri, de pro gnosticul global, de prerea pacientului, de anturajul acestuia i de cei care l ngrijesc; - sond nazogastric; - dac durata prevzut este mai mare de 4 sptmni, se utilizeaz gastrostoma pe cale endoscopic sau transcutanat.

Alimentarea parenteral
Rar n geriatrie. Rezervat pentru situaiile n care tubul digestiv nu este funcional.

788

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Tulburrile de mers i echilibru.

Cderile la vrstnic.
Christiane Verny

evaluarea iwant

Importana problemei
- 30% din persoanele n vrst de 65 de ani sau peste cad cel puin o dat pe an; - 50% din vrstnicii care au czut, vor repeta evenimentul n cursul aceluiai an; - cderea = determinant independent al declinului funcional al persoanelor vrstnice autonome care triesc la domiciliu; - cderile sunt responsabile pentru 9 000 de decesuri anuale n Frana.
.a

Tulburri de mers i de echilibru la pacienii vrstnici

Efectele mbtrnirii
- diminuarea capacitilor vizuale; - mbtrnirea vestibular: scderea sensibilitii receptorului labirintic; - alterarea sensibilitii proprioceptive; - sarcopenia progresiv. La pacientul n vrst, mersul se caracterizeaz printr-o scdere a vitezei de deplasare, a lungimii pasului cu o diminuare a timpului monopodal, dificulti n efectuarea primei pri a pasului, cu clciul, lrgirea poligonului de susinere.

Efectele diverselor patologii

<

Tulburri de mers i de echilibru pot fi cauzate de sechelele accidentelor neurologice sau ortopedice. n afara acestor probleme, principalele patologii se pot observa la mersul pacientul: - sindromul parkinsonian: mersul cu pai mici, pierderea balansului braelor, de tip: monobloc, cu tendin spre antepulsie; ' - sindromul post-cdere: tendin de verticalizare marcat de o angoas extrem, cu o retropulsie accentuat; - mers reumatic, dureros, cu chioptare, permind scderea timpului de sprijin pe membrul dureros (artroz ++).

Fiziopatologia cderilor la vrstnic

Cderea poate fi considerat, n schema lui 1 + 2 + 3, ca o insuficien a sistemului locomotor. mbtrnirea intrinsec descris precedent afecteaz progresiv ortostatismul i mersul la subiectul vrstnic. Pe lng aceasta, exist un anumit numr de factori patologici care predispun Ia cdere: - afeciuni reumatice: artroza cu durere i modificarea schemei de mers, tulburri de static rahidian a coloa nei vertebrale (cifoza, scolioza), sechelele ale interveniilor ortopedice sau ale fracturilor consolidate vicios;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 789

- afeciuni neurologice: sechelele ale accidentelor vasculare cerebrale, status multilacunar, patologii neurodegenerative, mielopatie cervicartrozic, stenoza canalului lombar, hidrocefalie cu presiune normal; - afeciuni podologice: deformarea piciorului, glezn rigid, hiperkeratoz dureroas, escara clciului; - afeciuni musculare: distiroidii, hipercorticism ntre care i corticoterapie pe termen lung; - afeciuni vizuale; - tratamente pe termen lung: psihotrope dintre care neurolepticele (scderea vigilenei, akinezia...); - malnutriia cronic; - antecedent recent de cdere cu sindrom de post-cdere.

Factori extrinseci care predispun la cdere

- mediu neadaptat sau cu obstacole (covor, sol alunecos...); - nclminte neadecvat.

Factori precipitani
Cu ct patologia cronic este mai evoluat, cu att factorul precipitant trebuie s fie mai puin important pentru a cauza o cdere, care nu este n acest caz dect un simptom atipic. - infecii; - decompensarea unei patologii cronice; - factori cardio-vasculari: tulburri de ritm i de conducere, cardiopatie ischemic, embolie pulmonar, acci dent vascular cerebral; - criz epileptic; - hipotensiune ortostatic, oricare ar fi mecanismul acesteia; - tulburri metabolice: deshidratare, modificri ale natremiei, hipercalcemie, hipoglicemie iatrogen sau nu; - anemie; - medicamente introduse recent sau administrate doar n acel moment (psihotrope dintre care benzodiazepinele, antihipertensivele i vasodilatatoarele, tratamente alfa-blocante ale hipertrofiei prostatei, antalgice de palierul 2 sau 3...); - retenia de urin, fecalom...

Managementul unui vrstnic n perioada de dup cdere

Ce trebuie tiut: - cderea este un marker al slbiciunii persoanei vrstnice care accelereaz n acelai timp declinul; - cderile sunt o cauz frecvent a instituionalizrii sau a izolrii sociale; - circumstanele sunt n general greu de precizat; - cderea este cel mai adesea multifactorial; - clasica opoziie dintre cderea datorat strii de ru i cderea mecanic nu se aplic persoanelor naintate n vrst.

Bilanul consecinelor cderii

- consecine traumatice: fracturi, n special ale extremitii superioare a femurului; hematom superficial sau profund; hematom subdural sau cerebral intraparenchimatos; plgi cutanate; - complicaiile unei staionri pe sol prelungite: rabdomioliza cu risc de insuficien renal; deshidratarea, pneumonie de aspiraie; - sindromul confuzional, chiar i fr leziune neurologic; - sindromul post-cdere: se manifest fie imediat dup cdere, fie dup un timp. Ortostatismul imposibil, retropulsia cu imposibilitatea de a se proiecta nainte pentru a demara mersul, cu o component psihic major sub forma anxietii i depresiei, sunt la originea cderilor repetate frecvente i duc n final la pier derea capacitii de a merge.

7 90

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN


Exam enul clinic
- anamneza pacientului i a anturajului, contactarea medicului curant: istoricul bolii pacientului, lista patologiilor cronice evolutive, lista tratamentelor urmate fie pe baza reetei, fie ca automedicaie (antalgice +++, somnifere +++), elemente de anamnez dac este posibil, cderi repetate sau nu, evaluarea timpului petrecut pe sol; - examen clinic.eomplet, pentru a ntocmi bilanul consecinelor cderii i a investiga factorii predispozani i precipitani. Realizarea sistematic a ECG-ului, tueului rectal, glicemiei capilare, investigarea n mod regulat a hipotensiunii ortostatice, analiza mersului i a echilibrului n absena complicaiilor traumatice.

.5 .

Exam inri complementare

Sunt prescrise n funcie de contextul clinic +++. - sistematic: ionogram sanguin, creatininemie, calcemie, hemogram, CRP; - radiografia zonelor dureroase; - n cazul unei staionri prelungite pe sol, sau n caz de ndoial, dozaj CPK; - n cazul unor modificri de comportament dup cdere sau al unor semne neurologice de focar sau n cazul unui sindrom confuzional, se va realiza o imagistic cerebral, cel mai adesea un CT fr contrast; - Holter cardiac, ecocardiografie n cazul n care argumentele clinice i electrocardiografice conduc spre ipo teza unei tulburri de ritm i conducere (istoric de palpitaii, impresia de oprire a inim ii, bloc atrioventricular pe ECG sau hiperexcitabilitate, anomalii la auscultaie...). Tratamentul este format din mai multe pri: - tratamentul consecinelor cderii: management ortopedic, neurologic, suturi, rehidratare...; - reevaluarea tratamentelor pe termen lung, survenirea czturii poate uneori inversa raportul beneficiu/ risc al unui medicament (tratament anticoagulant de exemplu); - managementul factorilor precipitani, fr a uita de anticoagularea preventiv n cazul repausului prelun git la pat, infeciilor, decompensrii cardiace sau respiratorii, fracturilor...; f - ridicarea precoce din pat, chiar la spital, kinetoterapia precoce +++ pentru a combate sindromul post-cdere, management psihologic: toate acestea condiioneaz prognosticul funcional +++.

Tratamentul preventiv al recidivei cderii

"

v. \

- evaluarea riscului: n funcie de patologiile predispozante, de natura evenimentului declanator, de existena sau absena unui sindrom post-cdere, de rezultatele la testele standardizate (testul lui Tinetti). Elementele predic-tive standardizate ale riscului de recidiv sunt: imposibilitatea de a se ine n sprijin pe un picior mai mult de 5 secunde, incapacitatea de a rezista la o presiune sternal sau de a merge vorbind (stop walking when talking test) sau de a se ridica dintr-un fotoliu, de a merge 3 metri, de a se ntoarce 180 i de a se reaeza n mai puin de 20 de secunde (timedget up andgo test); - optimizarea, pe termen lung, a managementului patologiilor care predispun la cdere; - corectarea factorilor extrinseci (vizita la domiciliu a unui ergoterapeut, sfaturi pentru nclminte); - organizarea ngrijirilor la domiciliu; - continuarea kinetoterapiei pentru a menine autonomia motorie i redactarea reetei urmnd recomanda rea: reeducarea analitic i global musculo-articular a celor dou membre inferioare, a posturii, echili brului i coordonrii.
. -F ;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

791

Confuzia, depresia, dementa ia vrstnic ________________ * ____________________________________________________________________________ ____

Christiane Verny HAS (nalta Autoritate de Sntate) 20,09:confuziaacut la persoana naintat n vrst. Managementul precoce al agitaiei. HAS 2008: recomandri profesionale: diagnosticul i managementul bolii Alzheimer i al altor boli nrudite.

Sindromul confuzional
- diagnosticul poate fi dificil la o persoan n vrst, dar trebuie luat n considerare n cazul oricrei modifi cri acute a comportamentului, n cazul unei inversri a ritmului nictemeral; - este o urgen medical, care provoac un exces de mortalitate atunci cnd nu este identificat; - bilanul etiologic trebuie s identifice factorii favorizani i factorii precipitani. Trebuie s fie amplu i s urmreasc n mod prioritar o cauz iatrogen. Criterii diagnostice: - debut brutal sau care progreseaz rapid; - fluctuaii n timpul zilei, cu o recrudescen a semnelor seara; - tulburatea ateniei; > ' - tulburarea vigilenei; - dezorganizarea gndirii, tulburri psihiatrice (activitate psihomotorie sczut = form hipoactiv, sau ac tivitate psihomotorie crescut = form hiperactiv, perturbarea ciclului veghe-somn); - tulburri cognitive difuze (tulburri de memorie, dezorientare tempo-spaial). Factori predispozani: - tulburri cognitive subiacente; - multiple patologii cronice, polimedicaia; - malnutriia; -deficite senzoriale; - imobilizarea, contenia, utilizarea unei sonde urinare permanente; - depresie subiacent; - antecedente de sindrom confuzional. Factori precipitani: Orice patologie acut, orice modificare de organizare a vieii, orice stres psihologic poate provoca un sindrom confuzional la pacientul vrstnic, mai ales n cazul existenei unei afectri cognitive anterioare. Cei mai frecveni factori precipitani sunt: - medicamentele +++ (anticolinergice, morfin, psihotrope, antiparkinsoniene, corticoizi n doze mari). Poa te fi vorba i de un sindrom de sevraj n cazul benzodiazepinelor; - fecalom, retenie acut de urin; - cauze neurologice: accident vascular cerebral cu rsunet n special asupra aparatului vizual, hematom subdural, n urma unei cderi, epilepsie (stare post-critic, stare de ru non-convulsiv); - anomalie metabolic: hipoxie, hipercapnie, modificri ale natremiei, deshidratare, hipercalcemie, hipoglicemie, anemie, distiroidie; - durere nerecunoscut de pacient la nivelul membrelor sau visceral; - o scdere a presiunii de perfuzie cerebral: hipotensiune arterial, insuficien cardiac, embolie pulmona r, ischemie miocardic; - febr, indiferent de origine i toate infeciile; - toxice (alcool, monoxid de carbon...).
792 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 5.63

A nchet etiologic, realizat la spital - examen clinic complet, care cuprinde: anamneza (reet, medicaie prezent sau n trecut, etc.), msurarea temperaturii, determinarea saturaiei de 0 2 msurarea presiunii arteriale, tueu rectal i depistarea unui glob , vezical, depistarea semnelor meningeale, semnelor de localizare neurologic, de mioclonii, glicemia capilar; - ECG;- ionogram sanguin, uree, creatininemie i calculul clearance-ului (creatininei) calcemie, hemogram, CRP; - bandelet de biochimie urinar; - CT cerebral mai ales dac exist semne de localizare sau cderi recente; - EEG; - puncie lombar, n cazul unui sindrom meningian sau al unor semne care indic o infecie, atunci cnd nu poate fi identificat sursa de infecie. Tratament . , ' Tratamentul factorului declanant este esenial deoarece duce la o regresie a simptomelor. 1 Tratament simptomatic: - fr a folosi metode de contenie, pstrarea ochelarilor i a aparatelor auditive; - asigurarea unui mediu linitit; - ncurajarea exerciiilor de mobilitate fizic, prezena familiei; - evaluarea atent a raportului beneficiu/risc al oricrei aciuni invazive (sondaj vezical, mai nti cateter venos); - asigurarea unei bune hidratri, dac este necesar chiar i cu perfuzii subcutanate; - tratament antalgic n caz de incertitudine privind nerecunoaterea unei dureri; - administrarea punctual, doar la nevoie, nu sistematic i n doze mici a anxioliticelor precum meprobamatul sau benzodiazepina cu timp de njumtire scurt (alprazolam). Neurolepticele doar n caz de delir (risperidona). Supraveghere _: i .* Suspectarea unei demene latente neevaluate. Consultarea pacientului pentru a realiza o evaluare cognitiv timp de cel puin 3-6 luni dup episodul confuzional.

Diagnosticarea unei stri depresive la vrstnic

adesea subestimat sau nediagnosticat i pus pe seama vrstei; afecteaz 30% din persoanele de peste 75 de ani; diagnosticul diferenial, uneori dificil, se face cu sindromul demenial; impact asupra calitii vieii i speranei de via; nu trebuie exclus niciodat riscul unui suicid.

Factori de risc - antecedente de patologie psihiatric; - izolare, doliu, deficite senzoriale; - boli cronice, mai ales dac sunt invalidante, precum diabetul; - perioada urmtoare unui accident vascular cerebral; - pierderea autonomiei; - distiroidie (hipo +++); - unele medicamente, printre care betablocantele i anticalcicele. Tablou clinic - forma clasic se manifest printr-o durere moral profund, prin idei negre, autodepreciere, anhedonie, lentoare psihomotorie, anorexie i tulburri de somn; - frecvena depresiilor mascate: n principal simptome fizice sau chiar hipocondriace; - depresia ostil: se manifest prin agresivitate; - depresia delirant: pe primul plan se afl delirul, n general determinat de o suferin (idei de persecuie, de otrvire, halucinaii); - depresia anxioas: anxietate profund, agitaia, sindrom pseudoconfuzional; - inhibarea i nchiderea n sine pe primul plan.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 5.63

Diagnosticul diferenial Se face n primul rnd cu demena. Mai multe legturi posibile: - depresia pseudodemenial: cu dezorientare, tulburri de memorie. In general, nu exist anozognozie n cazul depresiei, n timp ce n cazul demenei exist tulburri de memorie, banalizate sau minimalizate de pacient. Diagnostic uneori dificil. Se poate merge pn la stabilirea unui tratament antidepresiv de prob. - depresie n stadiul incipient al unei boli demeniale, reacional fa de diminuarea activitilor cognitive, nc resimit de pacient. Bilan: - a se avea n vedere ntotdeauna riscul de suicid i internarea pacienilor dac este cazul; - depistarea unei patologii somatice subiacente (examen clinic complet, TSH, hemogram, CRP, ionogram san guin, calcemie, creatininemie, evaluarea statusului nutriional, CT cerebral n caz de tulburri cognitive); - scala GDS (geriatrie depression sca/e/scala de depresie geriatric) sau mini-GDS se raporteaz la 4 itemi care evalueaz posibilitatea existenei unui sindrom depresiv i severitatea acestuia. Asemenea celorlalte scale, nici aceasta nu ofer o certitudine diagnostic. - testele cognitive sunt dificil de interpretat n cazul unei depresii evolutive. Tratamente - medicamente antidepresive: triciclicele sunt excluse din cauza aciunii lor anticolinergice i a riscului de tulburri de ritm cardiac; cele mai utilizate sunt inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (risc de hiponatremie, atenie la interaciunile cu antivitaminicele K); n caz de anxietate major, administrarea mianserinei sau a mirtazapinei, seara (sedative). Administrarea pe o durat minim de un an; - timoregulatoare la pacienii bipolari; - anxiolitice provizoriu, la nceputul tratamentului antidepresiv, n caz de anxietate generalizat; - psihoterapie dac este posibil i dac pacientul este cooperant; - terapie electroconvulsiv n anumite cazuri (melancolie, catatonie, eecul tratamentelor, n lipsa contraindicaiilor); - ntotdeauna: evaluarea dependenei pacientului i instituirea de ngrijiri la domiciliu n caz de nevoie.

Sindroamele demeniale si boala Alzheimer

9 *

Afecteaz 20% din persoanele de peste 80 de ani. Prevalena i incidena cresc odat cu vrsta. Foarte mult timp au fost banalizate, privite ca simple aspecte ale mbtrnirii cognitive. Provoac un exces de morbi-mortalitate, diminuarea calitii vieii i pierderea autonomiei. Boala Alzheimer este cea mai frecvent, urmat de demena vascular i demena cu corpi Lewy. Definiia sindromului demenial - tulburri de memorie i de ideaie; - asociat afectrii cel puin unei alte funcii cognitive (limbaj, praxie, gnozie); - dureaz de cel puin 6 luni (* sindromul confuzional); - suficient de grav ct s aib un impact asupra vieii cotidiene i autonomiei (* mbtrnirea). Criteriile de diagnosticare a bolii Alzheimer A. Apariia unor tulburri cognitive multiple: a. alterarea memoriei, b. alte afeciuni (afazii, apraxii non-motorii, agnozii de origine non-senzorial, perturbarea funciilor executive); B. provoac o alterare semnificativ a comportamentului social sau un regres fa de autonomia anterioar; C. debut progresiv i evoluie continu; D. nu se datoreaz unei alte afeciuni neurologice, unei afeciuni somatice, substanelor toxice sau medica mentoase;
794 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 5.63

E.nu este relaionat cu sindromul confuzional sau cu o patologie psihiatric. Diagnosticarea unei boli Alzheimer nu poate fi dect probabil, certitudinea fiind oferit de histologa cerebral. Diagnosticul se ia n considerare n general atunci cnd exist acuze mnezice. Evaluarea iniial - discutarea cu pacientul i, dac este de acord i cu nsoitorul acestuia: antecedente, tratamente pe termen lung, nivel de educaie i statut profesional, anamneza tulburrilor mnezice i cutarea de argumente n favoarea altor afeciuni cognitive (tulburri de limbaj...); - evaluarea cognitiv global: MMS (mini-mental statement), testul orologiului, proba de memorare a 5 cuvin te, test de fluen verbal; - evaluarea funcional, cu ajutorul nsoitorului dac pacientul este de acord: anamneza, scala ADL (scorul activitilor cotidiene) i IADL (scorul activitilor cotidiene ce necesit folosirea instrumentelor precum: utilizarea mijloacelor de transport n comun, folosirea telefonului, gestiunea banilor i administrarea me dicamentelor); - evaluarea timiei, identificarea tulburrilor de comportament; - examen clinic complet, care cuprinde: greutatea, evaluarea cardio-vascular, gradul de vigilen, depista rea deficitelor senzoriale care ar putea agrava tabloul i s incomodeze procesul de testare i un examen neurologic (normal la boala Alzheimer). Bilan: - examen psihometric complet realizat de ctre un psiholog (tulburri de memorie episodice de tip hipocampic, cu tulburri de encodare, fr eficacitatea indiciilor taxonomice - explorri biologice: pentru a elimina o cauz curabil, pentru evaluarea statusului nutriional i a comorbiditilor (TSH, hemogram, ionogram sanguin, calcemie, glicemie, albuminemie, creatininemie i calculul clearance-ului creatininei). n funcie de context, dozarea folailor i vitaminei B12, serologie sifilis, H IV i Lyme); - imagistic cerebral: eliminarea unei alte cauze (vascular, hidrocefalia cu presiune normal, tumor), eva luarea atrofiei hipocampice. Cel mai indicat: RM N n secvene T I, T2, T2*, flair plus seciuni coronale. n caz de imposibilitate, CT; - imagistic funcional cerebral: scintigrafie, Dat Scan doar n cazul unor manifestri atipice sau dac se suspecteaz o alt demen (demena cu corpi Lewy, demena frontal)*; - examen LCR: n cazul unei stri clinice ngrijortoare sau care evoleaz rapid. Anunarea diagnosticului h - pacientului; - unui membru al familiei sale, dac pacientul este de acord; - se va realiza o consultaie destul de lung pentru a putea rspunde la ntrebrile i angoasele pacientului. Management global - organizarea i adaptarea ngrijirilor n funcie de gradul de dependen (APA = ajutor personalizat pentru autonomizare n scopul finanrii ngrijirilor n funcie de gradul de dependen) - msuri de protecie juridic (punerea sub protecia justiiei, tutel, curatel) dac este necesar; - informarea medicului de familie care trebuie s se ocupe de compensarea integral a ngrijirilor medicale; - asisten psihologic acordat pacientului i familiei; - prescrierea unui tratament ortofonic. Managementul medicaiei - nu exist tratament curativ; - tratament simptomatic pentru a ncetini evoluia bolii, prevenirea apariiei tulburrilor de comportament, ncetinirea procesului de pierdere a independenei i amnarea instituionalizrii. Forme uoare: MMSE > 20: se administreaz un inhibitor al acetilcolinesterazei (IACE). Forme moderate: 10 < MMSE < 20: se administreaz un inhibitor al acetilcolinesterazei sau memantina (antiglutamatergic).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 795

1. 5.63

Forme severe: MMSE < 10: se administreaz memantina. - efectele adverse ale IACE: tulburri digestive, anorexie, tulburri de somn, indispoziia, bradicardia posibi l n special n cazul donepezilului (efectuarea unui ECG nainte de orice prescripie). Supraveghere - o dat la 6 luni. Mai frecvent n cazul unui eveniment intercurent, care se va investiga n mod sistematic dac declinul cognitiv este prea rapid (depistarea unei decompensri printr-un sindrom confuzional); - urmrirea evoluiei tulburrilor cognitive (anamneza, MMSE); - determinarea tulburrilor de comportament prin interogarea familiei; - evaluarea persistenei unui raport beneficiu/risc favorabil tratamentului; - reevaluarea gradului de dependen i adaptarea ngrijirilor; - urmrirea statusului nutriional (msurarea greutii la fiecare consultaie); - consultarea asistenilor sociali i elaborarea de metode de sprijin a pacientului.

Alte demene
Dementa cu corpi Lewy - tulburri de atenie +++, tulburri de memorie de tip subcortical cu eficacitatea indiciilor taxonomice; - sindrom extrapiramidal, foarte puin sensibil la L-dopa; .............................. - halucinaii vizuale; , - fluctuaie a simptomelor; - semne de disautonomie; - hipersensibilitate la neuroleptice care sunt formal contraindicate. Demente frontotemporale - prezint pe primul plan tulburri de comportament de tip frontal; - tulburri de personalitate; : / - sindromul frontal; - n general afecteaz pacienii mai tineri; - foarte slab toleran a IACE. Demene vasculare - la pacienii cu factori de risc vascular; - urmeaz unui accident vascular cerebral ischemic sau hemoragie; - asociat demeelor prin infarcte multiple i statusului multilacunar; - evoluie pe paliere n opoziie cu evoluia continu n cazul bolii Alzheimer; - demenele mixte sunt frecvente la pacientul vrstnic: boala Alzheimer cu o component vascular.

796

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Autonomie i dependen la v r s t n i c _______ V--

_______
Christiane Verny

Definiii
Autonomie ' ' ' -v Capacitatea de a se autoguverna. n teorie, un individ poate fi autonom, dei are nevoie de ajutor n toate activitile. Prin extensie, n medicin: un individ autonom poate efectua fr ajutor toate activitile vieii cotidiene i s se adaptaze la solicitrile mediului su de via. Dependena Imposibilitatea total sau parial de a efectua singur activitile vieii cotidiene sau de a se adapta la solici trile mediului su de via. Dependena poate fi fizic, psihic sau social. Clasificarea lui W ood - deficiena: alterarea temporar sau definitiv a unei funcii anatomice, fiziologice sau psihologice; - incapacitatea: este rezultatul deficienei. Imposibilitatea total sau parial de a efectua o activitate n mod normal; - handicapul: este disconfortul care rezult din incapacitate, lund n calcul i constrngerile sau resursele de care pacientul dispune pentru a-i face fa. Handicapul poate fi fizic, psihic sau social.

Populaia naintat n vrst dependent

prevalena dependenei crete odat cu vrsta; majoritatea persoanelor vrstnice triesc la domiciliu; 80% din persoanele n vrst de peste 90 de ani beneficiaz de ajutor cotidian; n jumtate din cazuri, ajutorul principal l acord familia (soul sau copiii). n celelalte cazuri, este asigurat de asisteni profesioniti; - mbtrnirea populaiei va provoca o cretere a nevoilor, care trebuie anticipate (ngrijiri la domiciliul, nu mrul de paturi n instituiile pentru persoane vrstnice dependente). -

Evaluarea autonomiei i dependenei

Aceast evaluare si propune s msoare gradul de handicap secundar incapacitii de efectuare a activitilor vieii cotidiene, simple sau complexe. Obiectivele propuse: - facilitarea accesului la asistena medical i social; - urmrirea progresului i, o dat cu acesta, adaptarea serviciilor de asisten medical i social. Aceast evaluare se face printr-o discuie aprofundat cu pacientul, dar i cu familia acestuia, pentru c pacientul poate minimaliza importana dizabilitilor sale, n special n cazul patologiei demeniale. Aceast discuie este vital pe plan individual. Totui, pentru a standardiza rezultatele, este recomandat utilizarea a 2 scale atestate: - scala ADL (activities ofdaily living = activitile vieii cotidiene): evaluarea capacitii persoanei de a-i asi gura igiena personal, de a se mbrca, de a utiliza toaleta, de control sfincterian, de a se deplasa i de a se hrni;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 797

1. 5.64

- scala IADL (instrumental activities ofdaily iving: activiti mai complexe ale vieii cotidiene) care se refer la capacitile pacientului de a utiliza mijloacele de transport n comun, de a face cumprturi, de a ntreine casa, de a-i spla rufele, de utilizare a telefonului, de a-i prepara hrana, de a gestiona actele administrati ve i bugetul i de a-i administra medicaia. ; Pe plan global, aceste metode de evaluare standardizate sunt folosite la descrierea unei anumite categorii de populaie. Pe plan individual, aceste metode permit: o punere n eviden a activitilor pentru care pacientul are nevoie de asisten, informarea acestuia i a familiei sale n legtur cu diferitele metode de asisten posibile pentru compensarea handicapurilor, s i conving i s i ajute s le pun n practic. - Grila AGGIR (Autonomie Gerontologique Groupe IsoRessources): nu are dect interes financiar. Aceasta permite clasarea indivizilor n funcie de gradul de dependen, nivelul GIR 6 fiind cel al persoanelor independente, iar nivelul 1 corespunde celei mai grave dependene, fizic i psihic. Pentru atribuirea APA (ajutor personalizat de autonomizare) se utilizeaz aceast gril. Grila AGGIR permite totodat evaluarea sarcinilor de ngrijire ntr-o instituie.

Factori de risc pentru pierderea autonomiei

Factori predispozani
Toate patologiile sau sechelele care afecteaz motricitatea, capacitatea de comunicare i de percepeie: - sindroamele demeniale (pierderea independenei intr n definiiile lor); - patologiile senzoriale; - patologiile cerebrovasculare sau cardiace evoluate; - patologiile osteoarticulare (artoza, reumatismele inflamatorii); - izolarea cu diminuarea progresiv a utilizrii funciilor; - depresia; - i, n general, orice patologie cronic evolutiv, mai ales atunci cnd sunt multiple. Astfel, trebuie s se urmreasc semnele de alarm: cderi repetate, degradarea statusului nutriional, in curia, diminuarea interesului, neglijarea locuinei, raportat de familie sau vecini: orice factor care indic faptul c pacientul nu mai este capabil s se ntrein singur.

Factori precipitani
Pierderea sever a autonomiei nu este doar o problem de ordin social. Cu ct aceast pierdere este mai grav, oricare ar fi punctul de pornire, cu att este mai mare constrngerea de a gsi o explicaie medical. Orice patologie acut care se produce la un pacient cu risc poate s se manifeste astfel, iar imposibilitatea vieuirii la domiciliu poate s treac pe prim plan. O anamnez minuioas, un examen clinic riguros i examinri complementare specializate permit revenirea la starea de autonomie anterioar.

Ajutoarele disponibile
Ajutoare financiare
- dosar de cerere pentru APA/Ajutor personalizat pentru autonomizare (pentru pacienii de GIR 1 pn la 4 inclusiv, cf. seciunii urmtoare); - n general cerere de rambursare integral n cazul polipatologiei cronice invalidante.

Servicii de ngrijire la domiciliu

asistent medical (asigurarea administrrii tratamentului, ajutor la igiena personal...); ajutor pentru menaj, cumprturi, prepararea hranei; ajutor pentru realizarea igienei personale, alimentare, pentru deplasrile n exterior; distribuirea hranei la domiciliu.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

798

1. 5 . 4

Servicii de ngrijire profesionala la domiciliu (aspectele tehnice)

A se consulta de preferin un ergoterapeut: - adaptarea locuinei; - ajutor pentru deplasri sau transferuri: elevator, scaun rulant, cadru de mers; - telealarm dac exist risc de cdere.

Msuri de protecie juridic

Informarea pacientului i a fam iliei sale. n funcie de evoluia prevzut a strii pacientului, pregtirea nainte de apariia episoadelor urgente acute (a ti s anticipezi +++) a unui dosar de instituionalizare (informarea, dedramatizarea, deculpabilizarea nsoitorilor persoanelor cu handicap). - interesul pacientului primeaz ntotdeauna; - judectorul ia decizia de a acorda tutela dup ce a examinat certificatul medical ntocmit de un expert, ra portul social, dup ce a interogat familia i pacientul, dac este posibil; - 3 msuri: punerea sub protecia justiiei (msur provizorie n situaiile de urgen), curatela (asisten i consiliere n caz de incapacitate parial), tutela (reprezentare juridic n cazul incapacitii totale).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

799

1.1.2

Metodologia cercetrii clinice

lise Seringe-Aulagnier, Laurent Karila Prim a ntrebare care trebuie pus

Studiu EXPERIMENTAL?

Studiu OBSERVATIONAL?

Da

Obiectul studiului? Medicament = studii terapeutice

Care sunt diferitele faze ale studiului terapeutic? "m m
prima admin-strare ta om; grup m ic de voluntari sntoi: tolerana: doza maxima tolerat.

in

no i farmacocinetica,

Etica i reglementarea studiilor terapeutice?

* etica Declaraia de la Helsinki (1964) a Adunrii Medicale Mondiale: - respectul pacientului; consimmntul prealabil al pacientului; -> consimmntul informat; - determinarea raportului beneficiu/risc nainte de angajarea pacientului ntr-un studiu terapeutic. cadru reglementar Legea Huriet-Serusclat din 20 decembrie 1988: - pune bazele proteciei persoanelor care particip la o cercetare biomedical;

800

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

nlocuit de: Legea sntii publice din 9 august 2004, completat cu norma metodologic de apli care din 26 aprilie 2006, care modific n profunzime cadrul juridic al cercetrii biomedicale: armonizarea reglementrilor cu dreptul european, ) aduce mbuntiri la legea din 1988. )

CPP = Comitetul de Protecie a Persoanelor: - prin transformarea CPPRB; - aviz favorabil obligatoriu; - evalueaz: protecia persoanelor + cercetarea (pertinen, beneficii/risc) + resursele (calificarea investiga torilor, unitile de cercetare). AFSSAPS = Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate: - autorizaie prealabil necesar; - evalueaz: calitatea i securitatea medicamentelor + securitatea persoanelor care particip la studiu; - context european +++. ( CNIL = Comitetul Naional pentru Informatic i Liberti: - protecia datelor care au caracter personal.

Protocol j
Nu putem elimina rolul ntmplrii dintr-un studiu clinic, dar putem decide nivelul pn la care s-l acceptm... = riscul a de 0,05 fixat a priori.

I. Tipul de studiu n funcie de ntrebarea/obiectivul stabilit()

T ratam entul este eficace? N oul tra ta m e n t este mai eficiace dect cel de referin? Tratem entul este la fel de eficace precum tra ta m e n tu l de referin, dar are mai p u in e efecte secundare dect acesta? Tratam entul este echivalent cu cel de referin? Studiu de superioritate fa de placebo Studiu de superioritate fa de referin Studiu de n o n -in fe rio rita te

Studiu de echivalen

II. Planul de studiu

Apariia evenimentului

n paralel

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

801

1 .1.2

ncruciat:

reducerea variabilitii rspunsului la tratament +++; este necesar un numr mai mic de subieci; putere statistic mai bun.

Perioad de wash out" III. Alocarea tratamentelor

Randomizare Metoda orb asigur comparabilitatea iniial a grupurilor; meninerea comparabilitii grupurilor.

IV. Criteriul de judecat

.r -

- n funcie de obiectivul principal; - permite stabilirea numrului de subieci necesari; - analiza este efectuat n jurul acestuia. n mod ideal, se alege un criteriu dur = mortalitate sau morbiditate. Adesea, criteriul dur este dificil de utilizat deoarece perioada de studiu este foarte lung criteriu inter mediar sau de substituie (ex.: IMC poate fi un criteriu de substituire a morbiditii i mortalitii persoane lor obeze ntr-un studiu care evalueaz un medicament de slbire).

V Definirea populaiei .
- definirea precis a criteriilor de includere i non-includere; - locul n care se desfoar studiul i metoda de recrutare a pacienilor. Extrapolarea/reprezentativitatea final.

VI. Numrul de subieci necesari (NSN)

- calculat pe baza criteriului principal de judecat +++; - depinde de diferena pe care dorim s o avem ntre efectele tratamentelor; - depinde de riscul a i de puterea statistic dorit (1 - | ). 3 Cu ct diferena dintre efectele tratamentelor (A)este njai mic, cu att trebuie mai muli subieci pentru a rspunde la ntrebare: n studiile de superioritate: A trebuie s fie mare pentru a fi pertinent din punct de vedere clinic NSN redus; n studiile de non-inferioritate: A este sczut deoarece noul tratament trebuie s fie cel puin la fel de eficace ca i tratamentul de referin NSN mare.

VII. Analiza unui studiu clinic randomizat

FIow chart +++ subiecii inclui, abaterile de la protocol (pierdui din vedere, ntreruperea tratamentului...) i subiecii analizai. Tipul de analiz depinde de tipul de studiu: - studiu de superioritate -> analiz cu intenia de a trata (ITT) indispensabil; - studiu de non-inferioritate sau de echivalen analizele per protocol (PP) + IT T trebuie s duc la acelai rezultat.

8 02

BOOK DES E C N - EDIIA N LIMBA ROMN

1 .1 .2

ntrebri care trebuie luate n considerare: analiz bazat pe: criteriul principal de judecat +++; grupuri adecvate: verificarea analizei pe un grup iniial ITT sau PP, dac analiza se face pe un subgrup nu se poate formula nicio concluzie, ci doar o ipotez care va putea fi evaluat printr-un alt studiu; teste adecvate: fr teste multiple n caz contrar se verific dac a fost folosit o metod de evitare a riscului a,
date cantitative = regresia liniar, date calitative binare = regresia logistic, date de supravieuire - modelul lui Cox;

ajustare pentru controlarea factorilor de confuzie - analiza multivariat.

VIII. Rezultate
Diferena observat ntre grupurile de pacieni inclui n studiu poate fi statistic atribuit tratamentului, cu excepia erorii aleatorii de 5% (riscul a), datorate ntmplrii. Rezultate semnificative (valoarea p < 0,05): confruntarea cunotinelor anterioare i gradul de semnificaie p; diferena a fost observat n mod ntmpltor? exist o eroare sistematic? diferena se datoreaz n mod real tratamentului? Nesemnificative (valoarea p > 0,05): nu duce la concluzia egalitatii variabilelor testate; puterea statistic a testului (1 - (3) este insuficient?

Elemente cheie

Cercetrile realizate asupra ntregii populaii nefind posibile - se apeleaz la un eantion: valoarea unui parametru variaz n funcie de eantion = fluctuaii de eantionare + + + .

-"Intervalul de ncredere de 9 5 % (l 95%) este asociat ntotdeauna cu estimarea riscului (risc relativ/RR
sau OR) deoarece furnizeaz dou informaii: - estimri p re cise : exist 9 5 % anse ca l-ul s includ valoarea real, - semnificaia riscului estimat (dac nu-l conine pe 1) ; > valoarea p este de asem enea asociat cu estimarea riscului = probabilitatea de a observa din greeal o diferen, care nu exist. Furnizeaz dou informaii: - semnificaia riscului estimat (dac < 0,05), - gradul de ncredere pe care putem s-l avem n rezultat. .....

Exemplu: p

= 0,03 (3 a n s e d in 1 0 0 ca difere na o b s e rv a t s se d a to re z e n t m p l rii) n u

d e t e rm in a c e e a i n c re d e re ca i p = 0,0001 (o a n s d in 1 0 0 0 0 ca d ife re n a o b s e rv a t s fie o n t m p la re ) p e n tru rezultatul estim at.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

803

1.1.3

Raionamentul si decizia n medicin. Medicina bazat pe dovezi.________ Riscul terapeutic

__________ __________ ____________i _____________________ ______________________________________________

lise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau

I. Raionamentul i decizia n medicin

Raionamentul medical preced decizia medical i are scopul de a rspunde la dou ntrebri: - care este modalitatea cea mai rapid i eficient de a ajunge la diagnostic? = demers diagnostic; - care este terapia cea mai adecvat pentru pacientul meu? = demers terapeutic.

Pacient Acuze, simptome Medic

Dem ers diagnostic

Anamnez si examen clinic

Recunoaterea tablourilor clinice

Cunotine fiziopatologice

Algoritm diagnostic
i

Experiena

Ipoteze Examen clinic intit examinri complementare intite Diagnostic

Dem ers terapeutic

Niciun tratament
Raionament bazat pe dovezi

Raionament prin analogie

Raionament farmacologic

II. Medicina bazat pe dovezi (MBD) sau evidence-based medicine

Consider c decizia medical nu trebuie s se mai fondeze pe experiena personal sau pe avizul expertu lui, ci pe o mai bun utilizare a datelor tiinifice actuale, furnizate n special de studiile clinice; Se bazeaz pe utilizarea adecvat, n activitatea cotidian a medicului i a personalului de ngrijire, a celor mai bune date disponibile, provenite din studiile clinice de calitate.

804

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

MBD necesit din partea personalului medical capacitatea de a citi articole tiinifice recente, bazndu-se n special pe analiza critic a studiilor publicate, cu scopul de a extrage (sau nu) datele care ar putea ameliora procesul de luare a deciziei n faa bolnavului. Este vorba despre un model de decizie clinic format din patru etape succesive: - pornind de la un caz clinic concret, se definete problema i se formuleaz ntrebarea adecvat; - cercetarea metodic a literaturii pentru identificarea dovezilor care permit formularea unui rspuns; - ierarhizarea informaiei, evaluarea validitii i utilitii datelor din literatur; - punerea n aplicare a practicilor selecionate i evaluarea performaei ulterioare.

III. Riscul terapeutic

Legea din 4 martie 2002 cu privire la drepturile bolnavilor a creat o norm de reglementare a accidentelor medica

le, a afeciunilor iatrogene i a infeciijor nosocomiale.

Aceasta ofer posibilitatea de a soluiona accidentele medicale, pe cale amiabil i permite despgubirea rapid a victimelor.
D e fin iie

- accident imprevizibil com is fr greeala medicului, de tipul: accidente medicale, afeciuni iatrogene i infecii nosocomiale; - apare cnd n urma unui act sau tratament medical, pacientul sufer o agravare subit a strii din cauza acestora, dar fr a se putea dem onstra o greeal medical; - indemnizaie n numele solidaritii naionale, dac profesionitii din dom eniul medical sau instituia medical nu sunt responsabili de accident.

Dou instituii care regleaz procedura de indemnizaie (a se vedea figura): - O N IA M (Oficiul Naional al Indemnizrii Victimelor Accidentelor Medicale); - CRCI (Comisiile Regionale de Reconciliere i Indemnizare).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

805

1. 1.3

D e c tre a s ig u r t o r u l c a d r u lu i m e d ic a l d a c a c e sta e ste r e s p o n s a b il

D e c tre O N I A M d a c m e d ic u l n u are n ic io r e s p o n s a b ilit a t e

A ten ie: v ic t im a p o a t e re fu za ce le d o u o fe r te - re n u n astfe l la cale a a m ia b il i p o a t e s e siz a tr ib u n a lu l p e n t ru a-i e x p u n e d in n o u c e re re a n faa u n u i ju d e c to r.

806

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Evaluarea examinrilor complementare n demersul medical: prescripii utile i inutile

A.

M a ko to M iyara

1 Aportul diagnostic al examinrilor complementare .

examinrile complementare (biologice, imagistice, explorrile funcionale, etc.) fac parte din demersul de diagnosticare; ' *v trebuie s confirme sau s aduc un argument n favoarea unei ipoteze diagnostice formulate n urma exa menului clinic (anamnez + examen fizic) sau, din contr, s permit excluderea acestei ipoteze; caracteristici pe baza crora se evalueaz validitatea unui examen: sensibilitatea = bolnavii care au rezultatul testului pozitiv/numrul total de bolnavi = AP/(AP + FN), specificitatea = subiecii care nu au boala i au rezultatul testului negativ/nr. total de persoane care nu au boala = AN/(AN + FP), valoarea predictiv pozitiv = bolnavii cu rezultat pozitiv/numrul total de teste pozitive = AP/(AP + FP), valoarea predictiv negativ = subiecii care nu au boala i au rezultat negativ/numrul total de teste negative = AN/(AN + FN), * A = adevrat F = fals; P = pozitiv; N = negativ, dac exist posibilitatea alegerii dintre mai multe examinri complementare, se va alege (dac este posibil) examinarea cu cea mai mare valoare predictiv pozitiv pentru stabilirea diagnosticului i cu cea mai mare valoare predictiv negativ pentru excluderea diagnosticului, evluarea raportului beneficiu (aportul diagnostic)/risc, n special n cazul examenelor invazive (biopsia, injectarea substanelor iodate), n funcie de contextul clinic (accidente, comorbiditi, tratamente); dac examenele au valoare diagnostic similar, se va lua n considerare costul. Practica cea mai puin cos tisitoare este aceea de a nu prescrie examene inutile (cu valoarea diagnostic slab).

II. Analiza critic a rezultatelor unui examen medical

Se va ine cont ntotdeauna de contextul clinic; se va lua n considerare ntotdeauna posibilitatea: unor erori de identificare, unor erori tehnice; se va verifica dac ntrebarea formulat pe cererea de examinare este clar i corespunde indicaiilor examenului; se va verifica dac ntrebarea formulat este bine neleas de ctre persoana care redacteaz raportul; se va discuta la nevoie cu persoana care a validat/interpretat rezultatele i/sau care a redactat raportul.

III. Utilizarea referinelor medicale

medicina bazat pe dovezi = dovada validitii/valorii unui examen pe baza publicaiilor; conferine de consens/avizul experilor; referine medicale opozabile; recomandrile profesionale ale organizaiilor oficiale: AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate), HAS (nalta Autoritate de Sntate).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 807

1.1.4

IV. Redactarea unei solicitri de examinare complementar

trebuie s fie clar; identitatea solicitantului trebuie s fie lizibil i este recomandat ca acesta s i lase coordonatele pentru a putea fi contactat (adres, telefon); trebuie s cuprind: contextul clinic, tratamentele, printre care cele care pot s interacioneze n mod periculos cu manevrele care se efec tueaz n cadrul examenului (de exemplu, biguanidele pentru injectarea cu substane de contrast), ipotezele de diagnostic, dac este vorba despre un examen de control, se vor meniona i rezultatele examenelor anterioare pentru a le putea compara i pentru a putea evalua evolutivitatea leziunilor, dac este necesar, se poate discuta i cu medicul care efectueaz examenul pentru a determina ct de per tinent i/sau urgent este cererea.

V. Stabilirea unei colaborri cu un coleg

Este necesar n contextul: managementului pluridisciplinar al pacienilor, optimizrii managementului pacienilor (aviz specializat, avizul expertului), muncii n echip (staff) pentru luarea unei decizii comune; prin diferite mijloace: infrmale: aviz verbal, telefonic, e-mail, formale: scrisoare medical adresat unui coleg, raportul ntlnirilor dintre diferiii specialiti, bi letul de ieire din spital.

Structura tip a unui bilet de ieire din spital

denumirea seciei, spitalului; ( coordonatele medicului (-ilor) referent (-i), numele, prenumele, data naterii pacientului, data spitalizrii, ? motivul internrii, modul de via, antecedente, tratamente la internare, istoricul bolii, examenul clinic efectuat la internare, examinri complementare (cu data efecturii), evoluia pacientului, concluzii (diagnostic, complicaii, tratamente stabilite), progresul strii pacientului, tratament recomandat la externare, inform aii despre : infecii nosocomiale, administrarea de produse derivate din snge, pacient informat asupra diagnosticului (diagnosticelor). -!'v

Participanii la o reuniune de consultaie pluridisciplinar n oncologie

medic referent (specialist); chirurg, anatomopatolog, radiolog, radioterapeut, chimioterapeut.
808 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.1.12

Cercetarea documentar i autoformarea. Lectura critic a unui articol medical.____ Recomandrile pentru activitatea practic. Bolile rare
Laurent Karila Ghid de analizo litera

I. Cercetarea documentar
Studenii trebuie s aib acces la inform aiile tiinifice i s fie formai s exploateze, s neleag, s inter preteze i s critice aceste informaii.

1.1. Diverse aspecte ale cercetrii documentare

alegerea unei strategii eficiente de cutare a articolelor; exploatarea articolelor tiinifice din diferitele baze de date disponibile pe internet (PubMed, Embase, Google Scholar, Primary Care Electronic Library, Trip Database, catalogul i indexul site-urilor medicale francofone ale centrului medical universitar din Rouen: CHU de Rouen (CISMeF), Sum Search, Health on the Net) sau de la bibliotec; articole n limba francez i englez; rezumatele n qnglez accesibile pe majoritatea motoarelor de cutare; cunoaterea englezei medicale este o condiie necesar (limba de referin); diverse tipuri de articole: articolul original, referatul de punere la punct sau sinteza din literatura de speci alitate, meta-analiza, articolele preliminare, didactice, studiile de caz, scrisoarea ctre editor; recomandri de bun practic medical, expertize asupra unui subiect ntocmite de ctre INSERM sau de ctre o societate savant ntr-o disciplin dat, fondate pe dovezi tiinifice fr echivoc.

1.2. Obiectivele cercetrii documentare

cutarea unei informaii pertinente; selectarea informaiei din ansa m b lu l de date existente; alegerea materialului pe care vrem s l citim (n funcie d e subiectul clinic sau fu ndam en tal care intereseaz); parcurgerea articolului dac este util cercettorului i n cazul n care cunotinele m e to d o lo g ic e i statistice perm it nelegerea acestuia; identificarea pertinenei articolului: utilizarea grilelor de lectur; utilitatea pentru m b ogirea cu no tinelo r teoretice; utilitatea n practica clinic.

i.3.

Sfaturi de cutare

* metodologie variabil n funcie de motorul de cutare; ecuaia cuvintelor cheie;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 8 09

 utilizarea cuvintelor cheie exacte din domeniul medical, termenilor medicali corespunztori cercetrii; se utilizeaz de preferin descriptori din limbajul MeSH (tesaurus al National Library o f Medicine), califi cative, domenii, funcia limits i preview/index pentru Pub Med, de exemplu; proiectul CERISE: ghid adresat studenilor pentru o cutare eficient a informaiei specializate.
Bolile rare 8 0 0 0 n ntreaga lume; denumite i boli orfane; cercetrile medicale n dom eniu mai puin dezvoltate; num eroase publicaii tiinifice i ne-tiinifice; num eroase asociaii; diverse site-uri internet de informare: Orphanet, Eurordis, Aliana pentru Boli Rare, Federaia Bolilor Orfane. :

II.

Lectura critic a unui document sau articol medical

Grila de lectur general 1. Inventar: c u m s citeti n m o d critic Valoarea tiinific: - n ce m sur articolul c o re sp u n d e problem aticii iniiale; - evaluarea corectitudinii datelor; - evaluarea interpretrii datelor; - identificarea generalizrilor eronate. 2. Sinteza utilitii clinice a rezultatelor - date generale; - practica personal; - capacitatea d e a induce o m odificare n co m p o rta m e n tu l profesional; - mijloc d e autoform are pe parcursul lecturii. 3. Evaluarea pertinenei nelegerea conceptelor m e to d o lo g ic e utilizate. Verificarea corectitudinii datelor: - distincia ntre un fapt i un com entariu; - structura IM R A D - introducere, m etode, rezultate i discuii; - depistarea erorilor sistematice; - verificarea exhaustivitii datelor; - calitatea i pertinena tabelelor i figurilor. Evaluarea interpretrii datelor: - nivelul dovezilor tiinifice; - planul de cercetare; - testele statistice utilizate; - generalizarea rezultatelor n acord cu limitele perm ise d e ctre m e to d o lo g ie i d e ctre populaia de referin. ' " '

ntrebrile generale care trebuie formulate sunt urmtoarele: - n ce scop a fost realizat studiul? La ce ntrebare rspunde acesta ? - studiul este original? - care este tipul de studiu realizat?
810 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1 .1 .1 2

studiu primar: studiu comparativ randomizat, studiu deschis, studiu de cohort, studiu caz-martor, studiu transversal sau longitudinal, raportare de caz sau serie de cazuri? studiu secundar: recenzia literaturii, sinteza, meta-analiza, analiza decizional, recomandri pen tru activitatea clinic? protocolul de studiu este adecvat domeniului general de cercetare vizat: tratament, diagnostic, depistare, prognostic, etiologie? cum au fost recrutai subiecii? efectivul este suficient? sunt respectate regulile de etic medical? condiiile experimentale sunt adecvate? care este calitatea analizelor statistice? v

n urma acestei lecturi critice, se impun 3 aspecte: - studiul este valid sau nu pe plan tiinific; - studiul este util sau nu n practica clinic; - confruntarea cu grila de analiz a recomandrilor furnizate de publicaiile tiinifice.
,

Hive
::-t

r" S

c mare

*st

i>v J

'

corect

i. corect - s t u d ii de c o h o rt . ^

- studii co m parative cu erori sistematice - s t u d ii retrospective - s e r ii de cazuri

...

....

lmmm
- ....... - -> ..........

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

811

1.1.12

III. Argumentarea regulilor de elaborare a recomandrilor i conferinelor de consens

Conferinele de consens: baza metodologic pentru organizarea lor n Frana - ANAES (Agenia Na ional de Acreditare i Evaluare n Sntate) 1999.
II 1.1. Conferina de consens
- promotorul se ocup de finanare, alege tema i ncredineaz responsabilitatea conferinei unui comitet de organizare; - acesta din urm alctuiete un grup de cercetare bibliografic i desemneaz un juriu multidisciplinar for mat din diveri profesioniti i un grup de experi; - retroplanning prdfinit; - tema poate fi dezvoltat n 4 pn la 6 ntrebri clare; - ntrebri concepute n avans; - tema tratat trebuie s provoace controverse, s fie o problem de sntate public i s dispun de nume roase date tiinifice publicate la un nivel savant; - analiza critic a literaturii tiinifice; - prezentarea public a raportului ntocmit de experi n care se face sinteza cunotinelor despre un subiect specific; - dezbateri n care se realizeaz o nelegere ntre prile care sunt pentru tema discutat i cele care sunt contra; - decizia se ia cu uile nchise; - decizia final este luat de un juriu independent; - redactarea recomandrilor de ctre un juriu n 24-48 ore; - difuzarea recomandrilor.

III.2. Recom andri pentru activitatea clinic

tema tratat trebuie s fie important i ampl; sinteza numeroaselor date disponibile; aspectele care creeaz controverse nu trebuie s ocupe un loc important n documentul final; definirea unei strategii terapeutice sau clinice n funcie de progresul cunotinelor la momentul t; promotorul finaneaz, alege un grup de lucru i tema recomandrilor; sinteza literaturii este realizat de ctre un grup de lucru, care va redacta recomandrile sub supervizarea preedintelui acestuia; - se ine cont de avizul experilor; - recomandrile se prezint sub forma unor texte lungi i scurte; - difuzarea recomandrilor se face dup validarea acestora de ctre un comitet tiinific independent. -

812

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

 r ;

Rspundere
V C
Penal M

*. 1 O ' :-::' . " .'v - v: ' : v . -- ' . i ' .

Caracteristici

'?

Actorii

Cadru legislativ
Codul penal Jurisdicie judiciar

Abateri de la condu- Uf ta legal

In fra c iu n i/in s ta n a com petent: - co ntravenii (rar n t ln ite n d o m e n iu l m e d ica l)/trib u n a l de p o liie - d e lic t/trib u n a l corecional - crim e /cu rte cu ju ra i Ex. C ertificate false (= d e lict profesional), eutanasia, nerespectarea secretului profesional, refuz de acordare a asistenei m edicale de urgen, (= d e lict de d re p t comun)...

Procedura

Sanciuni
. .

3 3 D

&
Q .

-o
0
3

33
QJ<

= rspunderea m e d icu lu i fa de societate:

- personal
- neacoperit de asigurrile profesionale

- m edicul (care profeseaz n sectorul privat, sau n spital) - pacientul - Statul (Minis te ru l Public)

- plngere din partea v ictim e i - P rocurorul Repu blicii -ju d e c to ru l de in stru cie - M inisterul Public tre b u ie s aduc dovezi i s d e m onstreze: greeala m e dicu lui p re judiciul ra p o rtu l de cau zalitate

- pedeapsa cu nchisoarea - amenzi

in 0 1 O "

3
3
I

mm m

3
Q _

uT
V i Q J < O. 0 > (/> O )
3

sy
r + H

fl>

E*
3

<
< ( /)

Kf i

nv
Disciplinar sau colegial = m edicul tre b u ie s rspund de faptele sale n faa colegilor - m edicul (care profeseaz n sectorul privat, sau n spital) - pacientul -C o le g iu l M e d icilo r (CM) Codul de d e o n to lo g ie medical Jurisdicie disciplinar

3
U

Abateri disciplinare
(c o m p o rta m e n t prin care m edicul ncalc re gulile care stau la baza profesiei sale)

>

2 3*

- plngere n faa Consiliului Depar ta m e n ta l al Cole g iu lu i M e d icilo r - C onsiliul Depar ta m e n ta l al C ole g iu lu i M e d icilo r = ju d e cat n prim instan - m e dicul poate face recurs n faa Comisiei de disci plin a C onsiliului N aional al C ole g iu lu i M e dicilor

- avertism ent - v o t de blam - in terd icia tem po rar de exercitare a profesiei - retragerea calitii de m em b ru al C olegiului M edicilor

v \

QJ<

(fi i

3 >

io

ST
3

Ti
fii (A >

S L
IA

fi)
(fi

00

u>

ti

00

c n * > * "9 ? fe * .

n ii r >* a i/ - X >
~ ft> ^ fp -o* " n cr ^ o =: ri 3 n " 5L
7-T
CU

cu n

< cu

a >
5 > cu
^ <T>

= rspunderea m e d icu lu i care i desfoar activitatea n m od indepen

O V' n

dent

CU

- m edicul (care profesea z n sectorul privat, sau n cadrul unui spital public) - pa cie ntu l

n>

<} " ? O D

Codul civil - rspundere delictual - rspundere contractual -* nu sunt cu m u la b ile Jurisdicie judiciar

- greeal tehnic m e dical (nerespectarea d a te lo r tiinifice) - act m edical ilegal - violarea d re p tu rilo r p a cie ntu lu i (inform area pacientului, respecta rea vo in e i acestuia...)

O ' 3 . % <> r* -3
fD q _C Q

Q_ ) J

- plngere din partea victim e i - trib u n a lu l de instan - victim a tre b u ie s aduc dovezi i s dem onstreze: greeala m ed icului paguba invocat ra p o rtu l de cauza litate .... ,

-d e s p g u b iri

0< J Q. 5 a a >

n >

3
3

O )

_ --f *0 c O ) 5 n -< > iy\ CUt

U ) O 3 iu 5L rr+ Ln <> -Q T
c< u

cu Q.'c* <

Q- D O ^ )

* z s s

n Q. <

io 3 3 fl> ) 3 O^ Q. C 1 ? SLg D
% g :
C ' =-

5 5

f i

Q >
A d m in istra tiv = rspunderea m edicului din sp ita l care profeseaz n serviciul p ublic - m edicul din spital - pacienul D rept a d m i nistrativ Rspunderea A dm inistraiei Jurisdicie ad m inistrativ - rspundere cu v in o vie (m edical sau ch i rurgical, n acordarea n g rijirilo r, de organiza re sau de fu n c io n a re a seciei) * * - rspundere fr v in o vie (cazuri restrnse) = introdus de legea din 4 m artie 2002 n caz de in fe cie nosocomial sau de produse m edicale defectuoase - plngere din partea victim e i - trib u n a l adm inis tra tiv - victim a tre b u ie s aduc dovezi i s dem onstreze: greeala m e dicului paguba invocat ra p o rtu l de cauzali tate - com pensaii financiare

3 -C Q ^ _ r> o

& * ^ n 3 c u ro _ = 0 -3 3 ro
^ c_ Q 2 ,3

- instituia medical

--.T3 c
L O A

2 r? rS &*
= ?

t/i _> 0 3 > n

n ijc ' Q

1 .1.11

Principiile demersu lu i de asigurare a calitii i de evaluare a practicilor profesionale :,r"

lise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau

Potrivit Organizaiei M o n d ia le a Sntii, calitatea ngrijirilor se definete astfel: Asocierea d e acte d ia gn o stice i terapeutice care vor asigura pacientului cel mai b u n rezultat pe plan medical, c o n form stadiului actual al cunotinelor m edicale, cu cel mai m ic co st posibil pentru acelai rezultat, cu un risc iatrogen m in im pentru satisfacia pacientului cu privire la procedurile, rezultatele i contactul um an, n interiorul sistem ului d e ngrijiri."

Conceptul de demers calitativ n instituiile de sntate a aprut recent n Frana. Iniiativele profesionale cu privire la calitatea i evaluarea medical au aprut n anii 1980. Demersurile calitative au cunoscut o dezvol tare rapid ca o consecin a ordonanei din 24 aprilie 1996, care instituia n Frana o metod de acreditare pus n aplicare de ANAES (Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate) din 1999. Necesitatea de a lua n considerare nevoile i satisfaciile pacientului a determinat apariia acestui demers calitativ. Ameliorarea continu a calitilor se obine printr-un sistem de mbuntire treptat a procesului funcional, de reducere a dis'funcionalitilor i de implicare a persoanelor. Certificarea intervine n contextul acestui proces de ameliorare continu a calitii ngrijirilor. Aceasta este efectiv validat prin aplicarea procedurilor de evaluare a practicilor profesionale, care vizeaz tocmai ameli orarea continu a calitii ngrijirilor.

I. Certificarea instituiilor
Procedur obligatorie, de evaluare extern a instituiilor d e sntate publice i private, efectuat d e ctre profesionitii independeni.

Obiectiv = promovarea ameliorrii continue a calitii i securitii n instituiile de sntate. contribuie la progresul unei instituii medicale; acord un rol central pacientului, evoluiei sale, coordonrii ngrijirilor care i sunt acordate, satisfaciei sale; are 6 obiective principale: verificarea calitii i securitii ngrijirilor; verificarea capacitii instituiei de a mbunti n mod permanent calitatea ngrijirilor i mangementul global al pacientului, formularea de recomandri explicite, implicarea profesionitilor n toate etapele demersului calitativ, recunoaterea extern a calitii ngrijirilor n instituiile de sntate; ameliorarea continu a ncrederii publicului. Istoricul structurilor de evaluare n Frana: 1989: nfiinarea ANDEM (Agenia Naional pentru Dezvoltarea Evalurii Medicale) - Obiective = evalu area calitii ngrijirilor i instituirea recomandrilor profesionale;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

815

 1996: ANAES (Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate) nlocuiete ANDEM -> Obiective = promovarea ameliorrii calitii i securitii ngrijirilor n sectorul spitalicesc public i privat i n cabine tele private din orae; 2004 (legea din 13 august 2004): HAS (nalta Autoritate de Sntate) nlocuiete ANAES (Agenia Naio nal de Acreditare i Evaluare n Sntate), iar demersul de acreditare devine unul de certificare -> Misiuni extinse: centrate pe evaluarea practicilor profesionale. Astfel se creeaz o dinamic a evaluri n instituiile de sntate i a programelor de ameliorare a calitii. Etapele certificrii: autoevaluare: pluri-profesional, pe ansamblul temelor, cu ajutorul referinelor stabilite de HAS, rezultatele sunt transmise la HAS cu dou luni nainte de vizit; vizita de acreditare: de ctre experii-vizitatori de la HAS: care msoar nivelul calitii i apreciaz dinamica ameliorrii calitii; redacteaz un raport de vizit cu recomandri, innd cont de autoevaluarea efectuat de instituie; raportul de certificare HAS: nivele de certificare: 1 = certificare simpl = valabil 4 ani, 2 = certificare cu supraveghere = valabil 4 ani sub rezerva unei supravegheri, care se concre tizeaz printr-un raport de supraveghere sau o vizit focalizat pe un obiectiv precis, 3 = certificare condiionat = instituia nu este certificat, certificarea fiind condiionat de satisfacerea cerinelor supravegherii, 4 = necertificat = acest nivel poate fi pronunat numai n cazul unei certificri condiionate care nu corespunde exigenelor cerute; modaliti de supraveghere.

816

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 1.11

II. Evaluarea practicilor p rofe sionale (EPP)

Rezult din evoluia rapid a cu n o tin e lo r tiinifice, care tre b u ie integrate n practica medical to t mai com plex i din in terdepe nden a cadrelor m edicale to t mai specializate.

Obiectiv Cadru legislativ

am eliorarea calitii n g rijirilo r evaluarea p ra cticilo r profesionale este o b lig a to rie p e ntru to i m edicii (legea din 13 august 2004), dem ers co o rd o n a t cu cel al form rii m edicale co n tin u e (FMC)

Definiie

const n analiza practicii profesionale pe baza u nor recom andri i a unei m etode elaborate sau validate de HAS i include m o d a lit ile de aplicare i supraveghere a m surilor de a m e lio rare a p ra cticii" (decretul din 14 aprilie 2005) - vizeaz stim ularea aplicrii recom adrilor de bun practic - este integrat practicii clinice (i nu este com plem entar aceasteia). - ameliorarea p ra cticilo r i nu evaluarea practicilor, aceasta din urm reprezint doar un m ijloc, - am eliorarea se rviciilo r m edicale acordate prin creterea nivelului calitii i securitii m ana g e m e n tu lu i pacientului. - o b lig a ia unei form ri m edicale continue este prevzut n Legea sntii publice din 9 august 2004, - o b lig a ia individual de EPP a m edicilor este prevzut de Legea din august 2004, - acreditarea m e d icilo r i e ch ip elo r m edicale = corespunde angajam entului m edicilor ntr-un sistem de gestiune a riscurilor - specialiti i activit i m edicale cu risc: ecografia obstetrical, o b stetric-ginecologie, chirurgie, anestezie-reanimare, specialiti intervenionale. alegerea su b ie ctu lu i corespunztor unui o b ie c tiv de ameliorare, analiza procesurilor i p ra cticilo r de ngrijire, identificarea i aplicarea recom andrilor de practic pertinente, culegerea datelor, analiza datelor, elaborarea unui plan de am eliorare, supraveghere: evaluarea rezultatelor o b in u te i m eninerea lor (indicatori).

Concept Finalitatea

Textele legislative prevd mai m ulte fo rm e de EPP

Demersul

Validarea (diferit n fu n c ie de form a de exercitare a profesiei) *URML = U niunile Regionale ale M e d icilo r Privai *CME = Comisia Medical de O rga nizare a M edicilor
d in Spitale

- elaborarea unui c e rtifica t individual de EPP de ctre URML* i/sau CME*, - pe baza unui aviz extern (m edic e xp e rt din e xte rio r sau m edic abilitat), - acesta va fi transmis C onsiliilor regionale de FMC, - care l trim ite Consiliului d e partam ental al C olegiului m edicilor, - acesta din urm elibereaz un atestat pe 5 ani de EPP, EPP p e rm ite validarea a 100 de credite din 250 necesare p e ntru validarea fo rm rii m edicale continue.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

817

Organizarea sistemelor de ngrijire medical. Filiere i reele - Prima parte

Elise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau lanore, de informare, de prevenie i/sau de tratare, organizat

Un sistem de sntate se caracterizeaz prin patru componente principale: - populaia (sau cererea de ngrijiri); - oferta de ngrijiri (profesioniti i instituii medicale); - structuri de finanare public i privat: - structuri de reglementare (ndrumare i control). Apariia a trei sisteme fondate pe o filosofie diferit (a se vedea tabelul 1) - sisteme profesionale numite Bismark; - sisteme universale numite Beveridge; - sistemul liberal american.

Organizarea sistemului de sntate n Frana

I. Sistemul de protecie social (a se vedea paragraful 14)

model mixt: - francezii au asigurri n funcie de profesie -* sistem profesional de drept, pentru gestiunea sa Bismark, - cei mai sraci depind de CMU (acoperirea universal de boal), din anul 2000 - tinde spre univer salitate (100% din populaie asigurat din 2000) ** Beveridge; finanare mixt: - cotizaii sociale -> contribuii proporionale cu salariile, - impozit; gestionare paritar sub tutela statului.

II. Organizarea sistemului de sntate (a se vedea figura 1 )

Coordonarea i aplicarea politicilor de sntate se realizeaz pe diferite nivele, la nivel naional (Ministerul Sntii), dar i regional (ARS).

La nivel naional = Statul

Politicile de sntate sunt elaborate de ctre Ministerul Muncii, Locurilor de munc i Sntii care intervi ne n calitate de reprezentat al statului. Dou institiii principale: Direcia General de Sntate (DGS), Direcia General a Ofertei de ngrijiri (DGOS, fost DHOS) i instituii auxiliare: IGAS, DREES. Din 1996, Parlamentul deine competena de a fixa anual obiectivele de cheltuieli prin adoptarea Legilor de Finanare a Securitii Sociale (LFSS).

818

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 1.13

Statul a stimulat n mod progresiv crearea mai multor organisme care s aib competene ntr-un domeniu specific. Ele se afl sub tutela statului care definete misiunile: naltei Autoriti de Sntate/HAS (a se vedea paragraful 11) trebuie s contribuie la meninerea unui sis tem de sntate solidar i la mbuntirea calitii ngrijirilor, n beneficiul pacienilor; naltului Comitet de Sntate Public (HCSP) a crui funcie este de a contribui la definirea obiectivelor sntii publice; Institutului Naional de Prevenie i Educaie pentru Sntate (INPES). Anumite organizaii sunt centrate pe un domeniu specific: InVS (Institutul de Control Sanitar); AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate) trebuie s garanteze eficacita tea, calitatea i utilizarea corect a produselor de sntate destinate omului; ANSES (Agenia Naional de Securitate Sanitar: rezultat din regruparea AFSSA i AFSSET); Agenia de Biomedicin; INCa (Institutul Naional al Cancerului); IRSN (Institutul de Radioprotecie i Siguran Nuclear).

Pe plan re gio n al= Ageniile Regionale de Sntate (ARS)

prevzute de legea Spital, Pacieni, Sntate, Teritorii votat n 2009 i create n aprilie 2010; regrupeaz 7 organisme care nainte se ocupau cu politicile de sntate din regiuni si departamente: DDASS, DRASS, ARH, GRSP, CRAM, URCAM, MRS; acestea devin o autoritate unic la nivel regional, nsrcinat cu administarea sntii publice; sub tutela Ministerului Muncii, Locurilor de Munc i Sntii; misiuni: aplicarea, la nivel regional, a politicii de sntate public: prevenie, promovare i educaie pentru sntate, dar i supravegherea securitii sanitare, organizarea ofertei de sntate n regiune: privete sectorul ambulatoriu, medico-social i spitali cesc, stimuleaz cooperarea ntre profesionitii din domeniul medical i instituiile medicale pentru faci litarea managementului pacienilor, contribuie la respectarea obiectivului naional de cheltuieli pentru asigurrile de sntate; activitatea acestora vizeaz ameliorarea sntii populaiei i eficientizarea sistemului sanitar.

Nivelul departam ental = delegaiile teritoriale ale ARS n departamente

*D D A S : Direcia Dep artam ental pentru Afaceri Sanitare i Sociale; D RA SS: Direcia Regional pentru Afaceri Sanitare i Sociale; ARH: A genia Naional de Spitalizare; GRSP: G ru p Regional d e Sntate Public; C R A M : Casa Regional de Asigurri d e Sntate; U R C A M : U niunea Regional a Caselor d e Asigurri d e Sntate; M RS: M isiune a Regional de Sntate (MRS).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

819

III. Oferta de ngrijiri

r fc *1
i

1%

*',

. In s titu iile de sntate

S tatutul ju rid ic : public, privat cu scop lucrativ sau nelucrativ M isiuni: p o t participa sau nu la serviciul medical public Specializare Durata de spitalizare: scurta, m edie, lung In stitu ii publice de sntate In stitu ii private cu scop lucrativ In stitu ii private cu scop nelucrativ - In stitu ii care particip la serviciul public spitalicesc (PSPH) - In stitu ii care nu particip la serviciul p u b lic spitalicesc nainte de 2003: - Pentru in s titu iile publice i PSPH: finanare global anual - Pentru in s titu iile private: plata pe a ctivitate Taxare pentru prestaii ncadrat n tarife cuantificate la nivel naional Taxarea actului medical Dup 2003: tarifarea activit ii (T2A) - Responsabilizarea cu privire la costurile m edicalizrii - Echilibrarea resurselor i c h e ltu ie lilo r - Instaurarea progresiv i m eninerea n in s titu iile publice a unei finanri pariale sub form de a trib u ire (finanare anual com plem entar sau DAC)

Difer n fu n cie de

T ipuri

Finanarea

"

2004

T2A

DAC (finanare anual com plem entar} n > '

Altele-MIGAC, taxe anuale, produse supra-tarifate

>.*T. 2007 T2A DAC | | Altele: MIGAC, taxe anuale,

" produse supra-tarifate...

2012

T2A

*MIGAC = m isiune de interes general de asisten a co n tra ct rilor

IV. Filiere i reele de ngrijiri medicale

Filiere de ngrijire = traseul ngrijirilor acordate pacientului care rezult din regulile definite n c o m u n pentru prac
ticile profesionale i din co o rdo n area care vizeaz o mai b u n calitate a ngrijirilor.

Reele de ngrijire = a nsam blu l m ijloacelor organizate ntr-o zon ge ografic pentru coordon area supravegherii. Misiunile reelelor de ngrijiri
faciliteaz accesul la ngrijiri, coordonarea, continuitatea sau interdisciplinaritatea manangementului me dical, mai ales cel specific unei anumite populaii, patologii sau activiti sanitare; asigur un management adaptat nevoilor persoanei, att pe planul educaiei pentru sntate, al preveniei al diagnosticului, ct i pe cel al ngrijirilor; efectueaz aciuni de evaluare pentru a garanta calitatea serviciilor i prestaiilor.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 1.13
Com ponena
profesionitii din domeniul sanitar i social, din cabinetele private sau instituiile de sntate, asociaii de utilizatori sau asociaii la nivel de cartier, instituiile locale sau descentralizate. cooperarea profesionitilor ntr-o reea este voluntar i se fondeaz pe definirea comun a obiectivelor.

Tipuri de reele
reele de instituii: ntre instituiile de sntate; reele Ora-Spital: ntre profesionitii din ora/privai i spitale; Ex.: reele HIV, cancer, hepatita C... reele de ngrijiri de proximitate: asociaz serviciile publice locale, profesionitii din domeniul sntii i asociaiile.

Tabelul 1. Diferite sisteme de ngrijiri

opa 2 .m o * 6 F o n d a to a r e < i l, r i , ..... i > -f 1 fiii m '"wfa1 ...
' 1 f 0 ti

?s a u s i s e m u i p r o i e s io n a i , && | ...... i ....................... . 1942: sistem de p ro te cie social fo n d a t pe uniform izarea co stu rilo r la scar naional 3 principii: - Universal (acoperirea universal a populaiei) - Unic (este ge stion a t n to ta li tate de un sistem a d m in istra tiv central) - U niform (aceleai beneficii p en tru toat lumea) G estionat de stat Finanat prin im po zite -> Egalitatea n accesul la serviciile m edicale garantat mai bine n sistemele naionale de sntate, dar libera circulaie a pacientului este mai restrns dect n siste mele de asigurri de sntate Unde? Anglia, Suedia, Norvegia, Finlanda Sfritul secolului XIX Protecie social sub rezerva unei a ctivit i salariale. Sistem de asigurare social individual 4 principii: - Rezervat salariailor - Principiul asigurrii: cotizaii p ro p o rio n a le cu salariile i prestaii n fu n c ie de cotizaie - Protecie o b lig a to rie pentru cei care nu depesc un a n u m it plafon - Gestionare descentralizat de ctre angajai i angajatori -> Inegaliti de acoperire soci al n fu n c ie de capacitate de c o n trib u ie a d ife rite lo r profesii

Unde? Germania, Austria, Belgia, Elveia

Sisteme m ixte Unde? Frana, Portugalia, Spania, Grecia, Italia

Sistem privat de asigurri de sntate - De ctre angajator: - salariai = 58% d in tre americani. > - Individuale: -> o parte din n tre p rin d e ri nu propun plan de asigurare; -> costisitoare i slab ram bursate Asigurri de sntate fin a n a te de statul federal: - M edicare = invalizii i persoanele n vrt de peste 65 de ani, care nu au asigurare privat; - M edicaid = pentru persoanele defa vorizate (40 m ilioane de am ericani cu ve n itu ri mici), dar nu acoper persoanele fr copii; = acopereau 85% din populaie. 2009-2010 = Reforma sistem ului de sntate -> se acord a ju to r financiar p e ntru fa m iliile m odeste i li se interzice co m p a n iilo r de asigurri s refuze asigu rarea din cauza antecedentelor medicale. Va acoperi nc 32 de m ilioane de am ericani

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

821

Figura 1. Organizarea sistemului de ngrijiri n Frana

DGS: Direcia general d e Sntate; D G O S: Direcia General d e O rganizare a ngrijirilor; DREES; Direcia de Cercetare, Studii, Evaluare i Statistic; IGAS: Inspecia General pentru Afaceri Sociale; AFSSAPS: A genia Francez d e Securitate Sanitar a Produselor d e Sntate; Anses: A genia Naional d e Securitate Sanitar; HAS; nalta Autoritate de S n ta te; IRSN; Institutul de Radioprotecie i Siguran Nuclear; Inpes: Institutul Naional de Prevenie i Educaie pentru Sntate; INCa: Institutul Naional de Cancer; HCSP; naltul C om itet d e Sntate Public; D D A SS; Direcia D e p a rta m ental pentru Afaceri Sanitare i Sociale; D RASS: Direcia Regional pentru Afaceri Sanitare i Sociale; ARH: A genia Regional de Spitalizare; GRSP: G ru p Regional de Sntate Public; C R A M : Casa Regional de Asigurri de Sntate; U R C A M : U niunea Regional a C aselor d e Asigurri d e Antate; M RS: M isiune a Regional de Sntate (MRS)..

822

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Sistemul convenional francez Partea a doua

lise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau
C onve nia Naional - O rganizeaz raporturile dintre m edicii din sectorul privat (generaliti i specialiti) i asigurarea d e sntate; - Se nch eie ntre

UNCAM

(U niunea Naional a Caselor de Asigurri de Sntate) i

sindicatele medicilor din

sectorul privat;
- O biective: - regularizarea cheltuielilor din sntate; - creterea eficienei sistem ului d e ngrijiri; - Stabilete tarifele de ram bursare ale prestaiilor m edicale i obligaiile reciproce ale caselor de asigurri i ale profesionitilor din d o m e n iu l medical.

n Frana, consultaiile medicale sunt rambursate parial de asigurarea de sntate. UNCAM-ul propune medicilor interesai semnarea unei conveii. -> Aceast convenie fixeaz un tarif opozabil medicilor care o semneaz i doar acest tarif va fi rambursat de asigurarea de sntate. -> Prin semnarea conveniei, medicul se angajeaz n principiu s nu cear de la pacient o sum mai mare dect cea rambursat de asigurarea de sntate. n prezent, tariful opozabil pentru un medic generalist este fixat la 22 . Medicul care semneaz convenia poate totui depi onorariul prevzut (a se vedea infra).Dar, potrivit Codului de deontologie, medicul trebuie s-i fixeze onorariul cu tact i msur, n orice situaie. Medicii care nu doresc semnarea aceastei convenii au libertatea de a-i alege onorariile. Doar o parte din sum va fi rambursat pacientului, aceasta fiind fixat de asigurarea de sntate sub tariful opozabil.
C: ' '.vi"'' , , . S ector 1 22 pe ntru un generalist 25 p entru un specialist

jv
-

Vechea Convenie
.....A .I..

N C ,.............. .......... . ............... ................

-Idem

*; r

'M

- respectarea ta rife lo r o p o z a b ile - Fr depiri, cu excep ia u n o r cerine p a rticu la re ale p acientului (DE) - C2* autorizate p e n tru a o b in e aviz de la a n u m ii specialiti -G estionarea co tiza iilo r sociale de ctre asigura rea de sntate Nu exist

- Depirea ta rife lo r este a u to ri zat pentru in te rve n iile n acces lib e r** i se m enin DE-urile - C2 autorizate pentru a o b in e aviz de la toa te specialitile - Gestionarea c o tiz a iilo r sociale de ctre asigurarea de sntate

- Majorarea o n o ra riilo r - Depiri - Extinderea do m e n iu lui C2 (consultaii pentru cererea unui aviz)

S e ctor 2 * * * o p io n a l

-T a rife opozabile - Depirea ta rife lo r lim itat - C otizaii sociale pe baza veni tu rilo r provenite din onorariile ta rife lo r opozabile

- Se reduc p o s ib ilit ile de depire a ta rife lo r - Extinderea dom eniului C2 - ctig n materie de cotizaii sociale

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

823

' <. ' : r

i :?

r . v

Vechea Convenie
- Tarife neopozabile = onorarii libere - Depirea ta rife lo r este nelim itat - C2* autorizate pentru a o b in e aviz de la anum ii specialiti - Nu sunt reinute cotizaii sociale
Id m e

Noua Convenie
+C2 autorizate pentru a o b in e

Diferene
Extinderea d o m e n iu lu i C2 (consultaie p e ntru ** obinerea unui aviz)

Sector 2 (fr o p iu n e )

aviz de la toate specializrile

Nu semenaz nicio con ve n ie

O norarii libere i care nu le sunt ram bursate pacienilor

*C2: C onsultaie pentru obinerea unui aviz cotat C2. **Acces liber: n afara parcursului coordonat. ** * Din 1990: doar fotii asisteni universitari responsabili de stagii clinice i fotii asisteni universitari din spitale, generaliti sau specialiti sunt autorizai s se instaleze n sectorul 2.

Sectorul opional Crearea unui nou sector, numit sector 2 cu opiune de coordonare. Aceti medici accept s limiteze depirile (controlate) n schimbul majorrii tarifului consultaiilor coordonate i al cotizaiilor sociale (pe baza veniturilor provenite din onorariile tarifelor opozabile). Noiunea de parcurs de ngrijiri +++: ntre medicul curant ales de bolnav i medicii specialiti care acord ngrijiri specializate; se ncearc o responsabilizare a pacientului prin diferenierea tarifelor i a rambursrii n funcie de modul n care este respectat parcursul de ngrijiri. In cadrul parcursului de ngrijiri, asigurarea de sntate ramburseaz 70% din tariful convenional. Pentru a beneficia de o rambursare maxim a cheltuielilor din partea asigurrii de sntate, pacientul trebuie s primeasc o trimitere de la medicul curant pentru obinerea unui aviz sau pentru o secven a ngrijirilor. Totui, accesul direct rmne liber pentru unii specialiti, ginecologi, oftalmologi i psihologi, pentru o parte din servicii; i Diferenierea tarifelor n funcie de parcursul de ngrijiri. Noua convenie medical instituie o difereniere a tarifelor n funcie de pacienii care trec sau nu pe la me dicul curant: - dac pacientul a fost trimis de ctre medicul curant, tarifele rmn opozabile. Acestea sufer o majorare de coordonare (2 ) pentru serviciile medicilor din sectorul 1 sau 2 opional; - nu exist modificri de tarif pentru medicii din sectorul 2 ne-opional, care au libertatea de a practica depirile pe care le doresc; - consultaia pentru cererea unui aviz, cotat C2 (40 ) este valabil pentru toate specialitile; - n cazul unor ngrijiri primite n afara schemei de ngrijiri, vor fi autorizate depiri pentru medicii din sectorul 1 i limitate pentru medicii din sectorul 2, care au aderat la opiunea de coordonare.

8 24

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Protectia social. j _____ ____ Cheltuieli medicale__ _______ ____ si economia snttii

j ______ ___ . _____________ _____________________ j ___________ ____________________________ :_________________ _

lise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau

Protectia social
9

Protecia social cuprinde totalitatea sistemelor care vizeaz protejarea indivizilor de consecinele financiare ale riscurilor sociale (boal, invaliditate, maternitate, btrnee, educaia copiilor, omaj i excludere), n ansamblu, protecia social furnizeaz prestaii care se ridic la o valoare de 505,5 miliarde de euro, ceea ce reprezint 29,6% din PIB. Principii: - logica asigurrii sociale -> prestaii finanate prin cotizaiile sociale reinute din salarii i vrsate asigurailor i celor care beneficiaz de drepturi de pe urma asigurailor n msura n care acetia au cotizat n prealabil; - logica asistenei stabilete o solidaritate ntre persoane, pentru a lupta mpotriva diferitelor forme de srcie - asigurarea venitului minim n limita resurselor disponbile, dar n lipsa unei cotizaii prealabile; - logica proteciei universale -> acoper anumite categorii de cheltuieli pentru toi indivizii n mod uniform, fr a fi condiionate de resurse sau cotizaii.

Securitatea social = principalul actor al proteciei sociale

-isto ric: , creat n 1945: fondat pe munc -> cotizaii - persoanele protejate sunt asiguraii sociali; n 2000: CMU - ntreaga populaie este protejat; - acoper riscurile: de sntate (boal, maternitate, invaliditate, deces, accidente de munc), de btrnee i cele familiale.

Principalele regimuri de securitate social

Regim general Regim agricol R egimul social al lu cr to rilo r in d e pe n d e n i R egim uri speciale Acoper 80% din populaia salarial din industrie, co m e r i servicii A g ricu lto rii i salariaii din agricultur (10% d in populaie) Artizanii, fabricanii i comercianii, precum i profesiile liberale i avocaii Angajaii cilor ferate, cei din tra n sp o rtu rile p ublice pariziene, marinarii

Asigurare de sntate obligatorie = suma asigurrilor de sntate oferite de fiecare regim.

UN CAM (Uniunea Naional a Caselor de Asigurri de Sntate) = noua instan creat de Legea privind reforma asigurrii de sntate din august 2004.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

825

- regrupeaz principalele trei regimuri de securitate social: regimul general, regimul agricol (MSA) i regi mul social al lucrtorilor independeni (RSI), -> rolul su este: de a conduce politica de convenii, de a defini prestaiile rambursabile, de a fixa procentul de rambursare a ngrijirilor: - procentul de acoperire a populaiei: 100% din 2000, prin instaurarea acoperirii medicale universale (CMU); - contribuia este proporional cu venitul individului; - nu ramburseaz 100% toate ngrijirile ; - pacientul poate beneficia de o alt form de finanare a cheltuielilor medicale prin intermediul unei asigurri complementare private: asigurrile mutuale (47%), asigurrile private (20%), instituiile de prevederi sociale (15%).

Prestaiile din domeniul sntii 1 n natur .

= rambursarea parial a cheltuielilor: consultaiile medicale, taxe de spitalizare, serviciile dentare... = reprezint 93,7% din cheltuielile asigurrii de sntate (aproximativ 112,9 miliarde euro n 2006); - procentul de rambursare variaz n funcie de natura prestaiei (consultaii medicale, medicamente, trans port sanitar) i n funcie de respectarea parcursului de ngrijiri coordonate (majorarea tichetului mode rator n caz de nerespectare); - nu se ramburseaz toate cheltuielile - o parte sunt suportate de ctre asigurat (a se vedea tabelul).

to de asigurat Chel tui11 suporta te d a a d m i r a t

'

Cazuri de exonerare
Sub 18 ani, CMU/AME* Sarcin > luni

Franiza de ductibil

Sum dedus din ram bursrile efectuate de ctre casa de asigurri de sntate pentru m edicam ente, n g rijiri param edicale i tra n sp o rtu ri sanitare Plafonat la 50 pe an Se aplic pentru toate consultaiile sau inte rve n iile medicale, dar i pentru examenele radiologice i explorrile biologice
Pentru orice sejur mai mare de 24 de ore n tr-o in stitu ie

Tax forfetar de

Sub 18 ani CMU/AME Sarcin > luni ALD, CMUc/AME, Sarcin > luni, accidente de munc, boli profesionale...

Taxa forfetar de spitalizare

medical = 18 pe zi n spital sau clinic;

6 6

13,50 n
Tichet m ode rator

spitalele psihiatrice sau in s titu iile medicale M ajorat dac nu se respect par cursul de n g rijiri coordonate (cu excepia specialitilor care p o t fi consultai fr trim ite re ) ALD, CMUc/AME, " Sarcin > 6luni, accidente de munc, boli profesionale...

Parte din cheltuielile medicale neram bursat de asigura rea de sntate Poate fi ram bursat (integral sau parial) de asigurarea com plem entar

Tax forfetar de 18

Pentru
cu 91

actele m edicale a cror ta rif este mai mare sau egal

*CMU: acoperire universal de boal, AME: a ju to r medical de stat.

CMU: protejeaz toate persoanele care locuiesc n Frana n mod legal i care altfel nu ar fi putut beneficia de o asigurare de sntate sau persoanele care au dificulti de a rspunde condiiilor administrative datorit situaiei precare n care se afl. Beneficiarii acoperirii universale de boal sunt exonerai de plata tichetului moderator i scutii de plata n avans a ngrijirilor medicale.
826 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2. n numerar
Indemnizaii zilnice pentru a compensa pierderea unui venit: vrsate ncepnd cu a patra zi de concediu me dical i din prima zi n cazul unui accident de munc.

Reforma asigurrii de sntate = legea din august 2004

Trei axe principale: parcursul de ngrijiri coordonate de ctre medicul curant, ales de fiecare asigurat n vrst de 16 ani i pes te, pentru a fi ngrijit, supravegheat i orientat n sistemul de sntate (a se vedea paragraful 13); dosarul medical personal va conine informaii despre starea de sntate a pacientului (alergii, rezultatele examenelor, tratamente n curs, etc.); constituit i actualizat de medicul ales, dosarul va fi electronic i se va baza pe respectarea strict a secretului medical; noul card Vitale, pe care este inclus fotografia de identitate, devine cheia de acces la dosarul medical.

Costurile Securitii Sociale

sursele de finanare ale Securitii Sociale: cotizaii: au tendine de diminuare; pltite de ctre angajatori i angajai i vrsate URSSAF-urilor; impozite: au tendine de cretere; CSG = contribuie social generalizat, RDS = rambursarea datoriei sociale, reinute din totalitatea veniturilor unei familii: salarii + redevene i investiii, vnzri, pen sia de btrnee... taxa pe viciu (alcool, tutun) i pe vnzarea de medicamente; cheltuielile: cheltuielile regimurilor de baz ale securitii sociale (acoperirea celor 3 riscuri sociale) = 363,7 m i liarde de euro n 2005, cheltuieli pentru tratarea bolilor (a se vedea figura conturilor naionale ale sntii).
,
S i

V"

. ..... ................................ .....................: .......... : .. |

Controlul cheltuielilor din sntate

Cererea de ngrijiri

mbtrnirea populaiei Creterea natalitii Nevoile resimite Creterea numrului de boli cronice

Contribuia financiar a asigurailor Alegerea unui medic curant Parcurs de ngrijiri coordonate

Oferta de 1 ngrijiri ! i

Progresul tehnic i terapeutic Difuzarea inovaiilor Numrul m edicilor i instituiilor de snta te i repartizarea geografic inegal

N m rus cla su u e u s Planificare spitaliceasc Ameliorarea calitii practicii profesionale Dezvoltarea reelelor de ngrijiri (paragraful 13) Reglarea preurilor Medicam entele generice O ND AM (obiectivul naional de cheltuieli pen tru asigurrile de sntate) n cadru LFSS*

* Legea de finanare a Securitii sociale

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

8 27

1.1.14

Conturile naionale de sntate (n 2006) Cheltuielile curente ale sistemului de sntate (DCS) i cheltuielile medicale totale (CMT)

Cheltuielile curente ale sistemului de sntate (DCS) 198,3 m iliarde de euro = 11,1% din PIB (pe locul 3 dup Statele Unite 15,3% i Elveia 11,6%)

Pentru bolnavi 8 6 % Pentru prevenie 3 % Pentru sistemul de ngrijiri 3,9% Pentru administrarea general a sntii 7,1%

Cheltuieli medicale totale (CMT) 159,7 miliarde de euro

Alte cheltuieli Indemnizaii zilnice Subvenii pentru sistemul de sntate Cheltuieli pentru profilaxia colectiv Cercetare i formare medical Cheltuieli de administrare

1 ' Cheltuieli pentru ngrijiri i bunuri medicale C SB M 156,6 miliarde de euro ngrijiri spitaliceti (44,6% din CSBM) ngrijiri ambulatorii (27,3%) Medicamente 20,4% Alte bunuri medicale (5,7%) Transportul pacienilor (2%)

' Prevenie individual 3,1 miliarde de euro Medicina muncii, medicina colar, protecia maternal i infantil

Finanat de Asigurarea medical obligatorie O N C A M (Organisme complementare de asigurare medicale) Menaj (tichet moderator, taxa forfetar de spitalizare) Statul i colectivitile locale

% CSBM 77% 13% 8,6% 1,4%

8 28

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Msurarea strii de sntate_________ a populaiei_________________________

lise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau
Un indicator de sntate este un instrument de msurare, care caracterizeaz diferite grupuri de persoane dintr-o populaie n funcie de starea de sntate. -> De 3 tipuri +++: demografici, morbiditate i mortalitate.

Obiective Descriere: perm it descrierea strii de sntate a unei anum ite populaii n m o d precis i uor d e neles. Supraveghere: o cretere brusc a frecvenei unei boli trebuie s determ ine efectuarea unei anchete cu privire la
cauzele unei a sem en ea recrudescene i eventual s instituie m suri d e prevenie.

Comparare temporar: m surarea la un interval de mai muli ani perm ite definirea evoluiei frecvenei unei boli, a
nu m rului d e spitale publice i d e m edici din sectorul privat.

Comparare spaial: m surarea n diverse locuri (departam ente, ri, continente...) perm ite stabilirea prioritilor
g e og ra fice ale cam paniei d e vaccinare, pentru instalarea tomografelor...

Evaluarea unei aciuni de sntate: prin m surarea frecvenei rujeolei la o anum it populaie nainte i d u p c a m
pania d e vaccinare, se p oate evalua eficacitatea unei a sem en ea aciuni.

Generarea de ipoteze etiologice: frecvena crescut a cancerelor cutanate n zonele d e nsoleiere puternic a
p erm is evidenierea rolului radiaiilor ultraviolete pentru acest tip d e afeciune.

1. Rata brut de nata litate Rata fertilitii dup vrst Indicele sintetic de ! fecunditate | Sperana de via
.

Indicatorii demografici

Numrul nscuilor-vii dintr-un an Media populaiei din anul respectiv Numrul nscuilor-vii la femeile de o anumit vrst Efectivul femeilor de aceeai vrst din anul respectiv Suma ratelor de fertilitate dup vrst pentru un an dat

Sperana de via la natere = vrsta medie la momentul survenirii decesului unei cohorte
'

I i

de indivizi care s-au nscut n acelai an 1 n 2009: sperana de via este de 77,8 ani pentru brbai i 84,5 pentru femei

- Sperana de via la vrsta X = numrul mediu de ani care rmn de trit dup vrsta X - Sperana de via n stare bun de sntate = sperana de via total din care se scade
numrul anilor trii cu incapacitate de munc

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

8 29

1. 7.71

5 I n r J i r a f n H H o morbiditate 2. Indicatoriiide m n r h i H i t a f o

Sursa din care provin datele: declaraia obligatorie, registrul de cancere i boli cardio-vasculare, reele de supraveghe re (reea Santinel, laboratoarele spitalelor...), anchete punctuale, datele furnizate de PMSI Incidena = Numrul cazurilor noi de boal, pe o perioad de tim p , la o p o p u la ie dat Msurarea dinamic a flu x u lu i de cazuri noi de m bolnvire: ia n considerare viteza de apariie a unei b o li n tr-o p o p u la ie Studiu de cohort + + +

- Incidena cumulat = num rul de cazuri noi n tr-o perioad de tim p A t/p o p u la ie cu risc n
perioada A t

- Rata de atac = inciden cum ulat utilizat n general n urma u n o r expuneri de scurt
durat, ca de exem plu n cazul unei epidem ii

- Densitatea incidenei (Id) = num rul de cazuri noi de boal n tr-o perioad de tim p /n u m
rul de persoane-tim p expuse riscului - este utilizat atunci cnd pop u la ia este instabil sau cnd s-a p ie rd u t din vedere un n u m r mare de persoane - n u m ito ru l se calculeaz in n d co n t p e ntru fiecare persoan n parte de durata de supra veghere i de expunere la risc. De exem plu, o persoan care a fost supravegheat 3 luni este notat cu 3. N u m ito ru l se o b in e fcnd suma tu tu ro r persoanelor-tim p (n exem plu anterior se va vorbi de persoane-luni)

Prevalena

Num rul total de cazuri (prin urm are se iau n considerare cazurile noi i cazurile deja exis tente n m o m e n tu l nceperii anchetei) d in tr-o populaie dat Indicator static de m o rb id ita te Studiu transversal + + + Rata de prevalen = num rul de cazuri observate la un m o m e n t t/p o p u la ia supus riscului la acel m o m e n tu l t

Relaia inciden prevalen

Prevalena (Pr) i incidena (I) sunt legate prin durata b o lii (D) l*D P r= --------------1 + I* D Dac incidena este sczut populaia stabil (internri-externri echilibrate) atunci Pr = l*D

830

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 7.71

3. Indicatorii de mortalitate
Date din: certificate de deces co m p le ta te de ctre un m edic (cauza principal a m o rii, cauza im ediat a m orii, stri m orbide) - Centralizate de INSERM (CepiDC) p entru analiz i publicare Rata brut de m o rta lita te sau m ortalitate a global Rata specific de m o rta lita te N um rul de decese n tr-o perioad dat pentru o anum it po p u la ie Efectivul p o p u la ie i din aceeai perioad

Pe grupe de subieci: ex.: g rupe de vrst N um rul de decese n tr-o perioad dat p e n tru o grup de vrst Efectivul grupei de vrst alese din aceeai perioad Pe cauze de deces: N um rul de decese ntr-o perioad dat p e ntru o cauz dat Efectivul p o p u la ie i din aceeai perioad

Letalitate

Num rul de decese datorate unei boli ntr-un interval de tim p f Num rul de persoane afectate de acest boal n intervalul t

M ortalitate a ! p ro p o rion a l ] M ortalitatea prem atur

N um rul de decese datorate unei cauze date N um rul to ta l de decese = M ortalitatea nainte de 65 de ani 50% din decese sunt considerate a fi evitabile: - M o rta lita te evitabil asociat co m p o rta m e n te lo r cu risc: tu tu n , alcool, alim entaie... - M o rta lita te evitabil legat de sistemul de n g rijiri: boli cardio-vasculare... Structura p o p u la iilo r, n special dup g rupe de vrst este diferit. Rata standardizat sau com parativ ofer posibilitatea de a in e cont de aceast com ponen i de a com para ratele stabilite pentru p o p u la ii d ife rite (de exem plu ntre Nord-Pas-de-Calais, regiune tnr" i Limousin, regiune m btrnit").

Rate co m p a ra ti ve sau standar dizate

M etodele de calcul ale acestor rate nu fac parte din program . Trebuie cunoscui num ai te r m enii utilizai: SMR (S ndardized M ta ortalitysau ICM (indice com parativ de m ortalitate). R tio a ) Indicele m ediu este 100 (uneori ). Un indice mai mare de 100 indic o supram ortalitate, mai mic de o m o rta lita te sczut.

10 0

indicatorii de mortalitate feto-infantil

M o rtalitatea fe to -in fa n til Regula n u m ito ru lu i + + + - A tunci cnd perioada n cauz include* data naterii, n u m ito ru l luat este num rul total: copii m o ri sau vii - A tunci cnd perioada ncepe** odat cu naterea, n u m ito r este num rul de nateri cu copil viu (sau num rul de copii care triau la natere) * i **: a se vedea schema urm toare

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

831

1.7.71
Mortalitate feto-infantil*

28 Sptmni Natere
i
\

7 zile

28 zile

1 an

i i i i

832

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.72

Inter prt a rea unei anchete____________

epidemiologice_____

_____ ________
lise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau

I. Obiectivele epidemiologiei
Studierea problemelor de sntate dintr-o populaie: distribuia acestora (epidemiologie descriptiv) i determinanii lor (epidemiologie analitic).

II. Dou mari categorii de studii (a se vedea figura recapitulativ)

- studii EXPERIMENTALE: atribuirea expunerii controlate se face de ctre investigator; adesea limitate de constrngerile etice; studii terapeutice, studii de intervenie (evaluarea unei campanii de depistare sau de prevenie). - studii OBSERVATIONALE: 7 analizeaz o realitate observat pe care investigatorul nu a ales-o i asupra creia nu poate interveni; 2 tipuri: epidemiologie descriptiv: statistici care permit cunoaterea strii de sntate a unei populaii, evoluia sa... (a se vedea paragraful 71-Starea de sntate), 2 tipuri de anchet: . . . , studiul transversal anchet de prevalen (Ancheta naional de prevalen a infeciilor nosocomiale o dat la 5 ani), studiul longitudinal anchet de inciden, Epidemiologie analitic sau etiologic: Studiaz legtura dintre expunerea (E) la un factor i apariia unei boli (B) sau probleme de sntate, 3 mari tipuri de anchet: n studiul de cohort, studiul caz-martor, studiul transversal (colectarea simultan de informaii despre expunere i despre boal), .< alegerea unui studiu din cele 3 se face n funcie de constrngerile impuse de obiective, de erorile poteniale ale studiu i de timpul disponibil.

III. Epidemiologie analitic

Permite s se rspund la urmtoarea ntrebare: Exist o legtur ntre expunerea la factorul E i apariia bolii B? Necesit cel puin 2 grupuri de comparaie +++ care pot fi selectate n funcie de expunere sau boal (a se vedea tabelul urmtor).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

833

1. 7.72

f '1< V* rl

Selectarea grupelor pentru c o f nparaie pe baza

Bolii (B) Grup bolnavi (B+)/Grup non bolnavi (B-) = studiu caz-m artor

E xpunerii (E) T ipul de studiu Grup expus la risc (E+)/Grup neexpus (E-) = studiu de cohort Caracteristici

B oa l

Boal
? ? O M-

e-

? ?
fc, T im p

E+ # Ct W

k m +

. . .

T im p De scurt durat Puin costisitoare Studiul b o lilo r rare Msurarea expunerii la unui sau mai m uli factori Nu este determ inat incidena bolii + + + n concluzie nici riscul relativ (RR) Bias de m em orare Este studiat o singur boal -* Calcularea i compararea frecvenei de expunere la factorul E n g rupul de bolnavi i n g ru p u l de nonbolnavi Calcularea odds ratio OR-ului: estimarea sau riscului relativ deoarece este im posibil s se calculeze incidena bolii (num rul de cazuri i de m artori este fixat n cadrul studiului).

Avantaje

Calcularea incidenei b o lii Mai p u in e erori Un nivel de dovezi mai bun

;/

Inconveniente

Subieci p ie rd u i din vedere Tim p mai n d e lu n g a t (pn survine boala) Mai costisitor

Msurarea ' asocierii

- Calcularea i compararea incidenei bolii n g ru p u l expus i g ru p u l neexpus la factorul de risc - Calcularea riscului relativ RR= ra p o rtu l ratelor de inciden a bolii n cele dou gru p u ri

Aceaste msuri ale asocierii (RR sau OR) permit calcularea forei de asociere i sensului acesteia. Interpretarea asocierii: RR sau OR > 1 factorul studiat = factor de risc; RR sau OR = 1 -> factorul studiat = fr efect; i. RR sau OR < 1 -> factorul studiat = factor de protecie. Sunt nsoite ntotdeauna de intervalul de ncredere de 95% care furnizeaz o precizare asupra estimrii i asupra gradului de semnificaie (semnificativ dac nu conine 1).

834

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.7.72

Principalele tipuri de bias: bias de selecie = la momentul constituirii eantionului: poate afecta grupul de cazuri i mai frecvent grupul martor, apar atunci cnd grupurile de cazuri i de martori nu sunt reprezentative pentru populaia int, situaie frecvent ntlnit n studiile realizate n spitale specializate (bias de admitere); bias de informare sau de msurare (information bias, measurement bias): (rezult din clasificarea incorect a subiecilor expui sau neexpui, bolnavi sau care nu au boala), -> indic erori de msurare a expunerii, r . tipuri de bias: j . - bias de memorare (frecvente n special n anchetele caz-martor), - bias legate de investigator (subiectivitate), - bias legate de calitatea datelor disponibile (de exemplu dosare medicale), - bias produse prin pervertirea adevrului (omisiuni, minciuni), - dac greelile de clasificare afecteaz n mod identic frecvena, direcia i importana grupurilor comparate, se vorbete despre erori de clasificare non-diferenial care genereaz o reducere a pu terii statistice, dac erorile de clasificare a expunerii nu sunt aceleai n grupurile de bolnavi i cele de nonbolnavi, se vorbete despre erori de clasificare diferenial care pot ntri sau crea o asociere; bias de confuzie (confounding bias) = n cazul controlului insuficient al factorilor de confuzie: - datorate influenei unor teri factori asupra asocierii dintre expunere i boal, -* aceti teri factori, numii factori de confuzie, sunt asociai n acelai timp factorului de expunere si bolii studiate si modific estimarea asocierii dintre cele dou, cu alte cuvinte, modific RR-ul sau OR-ul, | : cnd i cum trebuie controlai? < - n momentul constituirii eantionului: prin formare de perechi sau stratificare, - n momentul analizei: ajustare printr-o analiz multivariat.

Elemente cheie: alegerea tipului de anchet depinde de:

- obiectivul studiului; - frecvena bolii; - frecvena expunerii; - reducerea la minim a erorilor sistematice; - mijloacele materiale i umane.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

835

1 . 7.72

Caracteristicile diferitelor tipuri de studii

Da
Studiu experim ental

Studiu terapeutic

Nu

Studiu observational

Sunt comparate dou grupe? Da Studiu Nu ------ descriptiv Studii defaza III + + +

^u ^ Studii de faza I i II

dou grupe? Da Studiu etiologic sau aralitic

Studiu de superioritate?

Studiu de non-inferioritate sau echivalen?

Selecia populaiei? Pe baza expunerii Controlat Randomizat Orb: simplu sau dublu orb sau deschis Studiu mono- sau multicentric

Pe bazay bolii

Studiu caz-martor

Studiu de cohort

Analiz

Culegerea datelor despre expunere nainte sau dup apariia bolii? Nu Studiu retrospectiv Da Studiu prospectiv

ITT*

PP* ITT

* ITT = intenia de a trata (a se vedea paragraful 2). * PP = per protocol (a se vedea paragraful 2).

836

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.73

________

Riscuri sanitare legate de ap i alimentaie. Toxiinfectii alimentare.

________ i

____
_________ ; ; ______

_____________________________________

lise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau

Sursa datelor = sistem de supraveghere

- Declararea obligatorie (DO): nainte la DDASS i n prezent la Ageniile Regionale de Sntate (ARS, create la 1 aprilie 2010) care transmit apoi datele Institutului Naional de Control Sanitar (InVS); - Centrul Naional de Referin (CNR) pentru salmonella i shigella: primete din partea laboratoarelor tul pini pentru serotipare. Aceste date permit urmrirea tendinelor principalelor serotipuri de salmonele i detectarea anumitor epidemii.

Dou mecanisme principale cu manifestri digestive

IiiSI
Sindrom ; Clinic Febr' Mecanism

Enteroinvaziv
Sindrom dizenterie Sindrom coleriform Fr febr

Enterooxig;

Diaree m u c o -s a n g u in o le n t M ultiplicarea age n tu lu i infecios + invadarea peretelui intestinal Media:

Scaune apoase + vrsturi Secreia unei to xin e (enterotoxina)

Incubaie G erm eni

- 3 zile

Mai scurt: cteva ore

S p ylo ccu a re s (S ) ta h co s u u A C strid m p rfrin e s lo iu e g n V rio ch le e ib o ra B cillu c re s a s e u E C li e te to o n ro xig n e

S lm n lla non typhi a o e S ig lla h e C m ylo a a p b cte jejuni r Y rs ia en ro e in te co litica

NB: B otulism = m ecanism to xin ic cu m anifestri neurologice

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

837

. 7.73

Elemente cheie:
- Germenii cei mai frecveni: Salmonella +++, Staphylococcus aureus (SA) i Clostridium (Cl) perfringens;

- 3 m ecanism e responsabile pentru 3 tablouri clinice diferite: enteroinvaziv -* manifestri digestive + febr -> Salmonella +++, enterotoxigen -* manifestri digestive fr febr -* SA, CI perfringens +++,
-> manifestri neurologice = botulism, histaminic -> tulburri vasomotorii + incubaie < 1 or, - Atenie: o diaree febril indic un sindrom enteroinvaziv, dar absena febrei nu l exclude, -> unul din cele mai bune elemente de orientare n ceea ce privete germ enul este durata de incubaie.

Atitudine n caz de suspiciune de toxiinfecie alimentar colectiv

- Rehidratare + + + P ro e dac este posibil (cu adaos de sare i de glucoza) s dac nu pe cale parenteral - com baterea vrsturilor A ntiem eticele adesea inutile Buturi rcoritoare n cantiti mici, coca-cola - A ntipiretice - Reducerea diareei Continuarea alim entrii sau realim entrii precoce, cu excepia a lim en te lo r s tim u la n te " (legume, fructe, lactate) Favorizarea antisecretoarelor (tiorfan) U tilitate pansam entelor gastrice nu a fo st dem onstrat Evitarea substanelor care ncetinesc tra n zitu l (opiacee, atropinice...) Spitalizare n caz de intoleran digestiv + + sau pier dere major n greutate

Dac: - S im ptom e > 48 ore - Suspiciune de salmoneloz - Pacieni cu riscuri: valvulopatii, sugari sau persoane n vrst, im u n o d e p rim a i - Sindrom dizenterie de o rigine bacteriana - Forme severe Pentru: - Reducerea in tensitii i duratei a fe ciu n ii - Reducerea riscurilor de disem inare extraintestinal - Limitarea contagiozitii scaunelor F lo rochinolone+++

Examen bacteriologic din scaun. Indicaii: - suspiciune de salmoneloz; - sem ne de gravitate; diaree m ucoas sau muco-sanguinolent, AEG ; - benign, dar nu regreseaz dup 48 de ore; - copil sub vrsta de 2 ani; - pacieni ntori dintr-o cltorie n strintate; Se va investiga: - Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia; - E coli enterohemoragic, ca Ici vi rus.

838

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.7.73

2/ Confirm area d ia gnosticulu i

y i l fii S I

"

- Ne gndim la o to x iin fe c ie alim entar colectiv n prezena unei s im p to m a to lo g ii evocatoare chiar i pentru un num r lim ita t din cazurile grupate - Descrierea cu precizie a sim p to m e lo r - Identificarea a lim e n te lo r din mesele anterioare care ar putea fi im plicate '.......... ' .... - Informarea im ediat, prin te le fo n sau fax, a m edicului de sntate public al ARS-ului
(A geniei Regionale de Sntate care nlocuiete DDASS-ul)

- Durata de incubaie - G erm enii n cauz

Declararea
o b ig a to rie

- Urmat de o ntiinare scris Anchet ep id em io l gica - Se vor nregistra bolnavii rata de atac - Curba epidem ic: aspect surs com un punctual", repartiia grafic a apariiei cazurilor n tim p , - Ancheta alim entar - asupra m eselor luate n com un pe parcursul celor 3 zile prece
dente;

- Ancheta caz-martor sau de cohort retrospectiv: cohort retrospectiv = com pararea ratei de atac pentru fiecare a lim e n t la cei expui i la cei neexpui calcularea unui risc relativ (RR) = riscul de to xiin fe cie la subiecii
expui la alim e n t n ra p o rt cu riscul la subiecii neexpui, caz-m artor = compararea cazurilor cu m artorii care au luat parte la aceeai mas i cutarea unui alim e n t consum at mai frecvent de cei bolnavi- calcularea unui odds ratio (OR) = msoar fo ra de asociere d in tre a lim e n t i boal. * Anchet m icro biolog ic - Prelevri bacteriologice r - Cutarea de p u rt to ri n rndul personalului (coprocultur pentru Salmonella, nas/gt p entru S. aureus) - Eantion alim entar o o b ligaia pentru co le ctivit i de a pstra alim entele tim p de 72 de ore Cutarea sursei de contam inare = studierea circuitu lui alim e n te lo r Producerea, tra n sp o rtu l i stocarea m a te riilo r prim e Pregtirea alim entelor, tra n sp o rtu l, intervalul d in tre preparare i consumare Spaiile utilizate: ntreinere, curenie Controlarea la n u lui de frig Verificarea respectrii n o rm e lo r de igien.

Principii de prevenie
obiectiv: evitarea contaminrii i proliferrii bacteriene n interiorul lanului alimentar. respectarea: normelor de igien ale circuitului alimentelor i meninerea temperaturii reglemetare. " educarea, supravegherea i controlarea personalului din lanul alimentar: igiena minilor, inutei, evacuarea persoanelor care prezint simptome ale infeciei, identificarea purttorilor asimptomatici. controlul microbiologic al alimentelor servite n alimentaia public.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

839

1 .7.73

Clasificarea germenilor n funcie de tabelul clinic si de durata de incubaie

Tablou enteroinvaziv

Ou i produsele
derivate Produsele lactate Carnea de pasre

A lim ente puin sau deloc p re lu crate term ic

Carnea de pasre i lapte nepas teurizat

Ap Lapte Porc

Tablou enterotoxiqen

Dureri abdominale + diaree Fr febr

Vrsturi? Nu
Clostridium perfringens

Da Incubaie? 2-4 ore

CStaphylococcus aureus

Incubaie: 8-24 ore

Carne cu sos

2-12 ore
Bacillus cereus

Preparate gtite cu o zi nainte Lapte i produse derivate Preparate gtite cu o zi nainte ngheat

Orez, piure

840

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Riscuri sanitare legate de radiaii

lise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau

Radioactivitatea
- proprietatea pe care o au anumite nuclee de a se dezintegra n mod spontan emind energie: -> emisie de radiaii, -* sunt numite ionizante i au puterea de a transforma materia, principalele tipuri: a, (3 y; , - dou tipuri: natural: sistemul solar, corpul uman, artificial: industrial i militar, medical cu scop diagnostic i terapeutic, cercetare.
Uniti dozimetrice: Gray Gy: radiaii ionizante; Sievert Sv: efectul biologic produs de ctre radiaiile ionizante; Becquerel Bq: intensitatea unei surse radioactive.

Tipuri de iradiere: - extern: expunerea la o surs radioactiv, expunerea la razele X - intern: inhalare, ingestie, pasaj transcutanat.

Riscuri biologice

Leziuni fizice
Leziuni chim ice - Formarea radicalilor liberi

lonizarea atomilor
- D istrugerea enzim elor i p ro te in e lo r din m em bran - leziuni ale ADN -ului

Leziuni m oleculare

- Intercalare - Ruperea de legturi - Crearea de legturi anorm ale Mitoze: - fr m u ta ii -> refacerea adintegrum a celulei; - cu m u ta ii - n u sunt letale, dar p o t duce la apariia cancerului -a b s e n te ->leziuni letale. Variaz n fu n c ie de: - doz; -fra c io n a re (num rul de edine) i repartizare (durata total); - v o lu m u l iradiat. Iradiere parial: efecte nespecifice = cancer radioindus, tera to g e n icita te ; - efecte specifice asupra organelor = acu te sau cronice (a se vedea tabelul urmtor). Iradiere total masiv: - faza = digestiv (greuri, vrsturi) lim fo p e nie, cefalee; - faza = cutaneo-m ucoas, pancitopenie; -fa z a 3 = aplazie; - deces.

Leziuni celulare

Leziuni tisulare

1 2

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

841

1.7.74

Efectele secundare ale unei iradieri pariale i fracionate

.....
Cardiac M edular D igestiv N eurologic O ftalm ologie ORL D erm atologic I Pulm onar Renourinar Gonade Osos

.:_

|j|i| Efecte secundare acute |lj|

Pericardit, tam ponad Pancitopenie, aplazie Diaree, vrsturi, disfagie HTIC, cefalee, som nolen Eritem palpebral, lcrimare Stom atit, disfagie, disfonie H iperpigm entare, eritem , alopecie, ulceraie cutanat Dispnee, tuse, revrsat pieural Cistit acut aseptic

Efecte secundare cronice

C oronaropatii Leucemie Stenoz, rectit rdic Encefalopatie, m ielit rdic Cataract, sindrom ul o ch ilo r uscai O steoradionecroza m andibulei Fibroz cutanat

Fibroz pulm onar C istopatie cronic rdic Sterilitate, anom alii genetice Osteonecroz

Msuri de radioprotecie

2 structuri: - Institutul de radioprotecie i siguran nuclear (IRSN): creat n 2002: obiective: cercetare, studii i expertiz; - Autoritatea pentru Siguran Nuclear (ASN): din 2006: asigur n numele statului controlul siguranei nucleare i radioproteciei care vizeaz protejarea muncitorilor, pacienilor, publicului i mediului.

842

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.74

. ..

a tf <$@ f& d u s ; pi

' J 1 %

* *

........
Principii: - lim itarea indicaiilor; -ju s tific a re a tip u lu i de aparat; -ju s tific a re a num rului de radiografii. Mijloace: < ;i - solicitare de examinare scris, ju s tifi cat; - verificarea antecedentelor de iradiere anual ale pacientului; - avizul te le fo n ic al ra d iologului.

nainte Prevenie speci fic n ra d io d ia gn o stica re n tim p u l

- lim itarea num rului de ra d io grafii/optim izarea dozei adm inistrate - protecia personalului: distan, or, mnui, ochelari, ecran protector; - protecia pacientului, protecia gonadelor, ochelari. Prevenia efectelor secundare: - verificarea statusului sntii orale; - g utiere fluorizate; - d e ta rtra ju l d in ilo r; - supraveghere nainte i dup tra ta m e n t;

Prevenie speci fic n ra d io te . ra p ie

Respectarea co n tra in d ica iilo r: leziune infectat, afeciune febril

Fracionarea i ealonarea dozelor

Riscuri legate de principalele investigaii radiologice

Radiologie
- Doza la suprafaa de intrare a paci entu lu i: n m iligray (mGy); - Produsul doz-arie (DAP): - n gray ce n tim e tri ptrai (Gy cm2). - Torace F/P: 0,3/1,5 mGy - Coloan lom bar F/P: 10/30 mGy - M am ografie: 10 mGy - Indexul dozei pentru to m o g ra fie com puterizat ponderat: -n m iligray (mGy); - produsul doz-lungim e (DLP): n m iligray ce n tim e tri (mGy cm). - Torace: 20 mGy/500 mGY cm - Encefal: 58 mGy/1 050 mGy cm

M rim i dozim etrice utilizate

Exemple

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

843

Epidemiologa i prevenia bolilor transmisibile:________________ metode de supraveghere_____

lise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau

Transmisibile din anturaj sau din m ediu O rganism ul uman = 10,4germ eni la nivelul tu b u lu i digestiv, al pielii sau al mucoaselor Flor p otenial patogen dac mecanismele de apra re locale sau generale sunt alterare (plag, intervenie chirurgical, frig...) Rezervor: n fu n cie de a gentul patogen = Uman: variol, rujeol, varicel Anim al: zoonoze: pest (roztoare), febr galben (maimue), bruceloz (vite), rabie (vulpe) De m ediu: sol (ttanos), ap (legionella)

Contact dire ct de la om la om Aerogen (rujeol, tuberculoz, varicel) Picturi de saliv Prin interm ediul m inilor: infecii enterice cu transm itere fecal-oral, BMR* Pe cale sexual: sifilis, HIV, hepatita B Pe cale sanguin: virusul hepatitei B i C, HIV, CMV...

Interm ediul elem entelor inerte sau anim ate Ap i alim ente contam inate cu ageni infecioi enterici, de origine uman: Salmonella, Shigella, Legio nella... Sol: ascaris, anchilostom A rtro p o d e : nari, mute, cpue

De la mam la copil Transplacentar: rubeo, sifilis, toxoplasm oz, HIV, hepatit B Intrapartum : HIV, sifilis, toxoplasm oz, hepatita B

* BMR = bacterii m ultirezistente

844

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 7.75

Supraveghere 1. Obiective

supravegherea apariiei bolilor transmisibile i detectarea precoce a epidemiilor (numr neobinuit de mare de cazuri grupate ntr-un loc anume i la un moment dat) pentru a evita rspndirea acestora; evaluarea aciunilor de prevenie. Exemplu: supravegherea incidenei rujeolei nainte i dup vaccinare. sprijinirea programelor de combatere a bolilor infecioase i orientarea msurilor de prevenie.

2. Modaliti de supraveghere
numr important de parteneri i participani printre care un rol primordial l au medicii clinicieni i de laborator; 4 modaliti fundamentale de supraveghere a maladiilor transmisibile: - declararea obligatorie (DO), - centrele naionale de referin (CNR): laboratoarele spitalelor sau laboratoarele de cercetare care se ocup cu analiza agenilor infecioi implicai, - reelele de profesioniti voluntari: reea Santinel (medici generaliti repartizai pe ansamblul teri toriului francez), reelele medicilor din spitale i specialitilor n medicina de laborator, - anchete punctuale. Exemple: ancheta naional de prevalen a infeciilor nosocomiale (o dat la cinci ani); ' ' ' < Coordonarea acestor structuri se face la nivel naional de Institutul de Supraveghere Sanitar, organism sub tutela ministerului responsabil de sntate.

Prevenie

- Izolare i dezinfecie. Ex.: SARS = punere n carantin, tuberculoza = izolare aerogen, - Igiena corporal, - Igiena sexual, - Igiena apei i m ediului, - Igiena-alim entaiei, - Com baterea zoonozelor, - Lupta antivectorial

Msuricarevfeaant.
j - Im unoprofilaxia: vaccinare i seroprofilaxie - C him ioprofilaxia Ex.: vaccinarea persoanelor care au in tra t n co n ta ct cu un bolnav de m eninigit cu m eningococ Ex.: rifam picin pentru persoanelor care au in tra t n con ta ct cu un bolnav de m e n in ig it cu m eningococ

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

845

1. 7.75

Cine declar? Medicii i biologii Ce declar? Treizeci de boli cu declarare obligatorie (Decretul nr. 2001-437, 16 mai, 2001) printre care: tuberculoza, TIAC, meninigita cu meningococ, rujeola... Cui? medicului din sntate public de la ARS (Agenia Regional de Sntate creat la 1 aprilie 2010); InVS: centralizeaz, analizeaz i transmite datele autoritilor publice, mpreun cu recomadrile referi toare la msurile care trebuie instituite. Cum? n 2 etape: semnalarea urgent prin telefon sau fax: stabilirea msurilor de profilaxie necesare i organizarea implementrii lor, - privete doar bolile cu declarare obligatorie pentru care sunt puse la dispoziie msuri de sntate public eficiente care permit limitarea rspndirii acestora, -> Ex.: tuberculoza, meninigita cu meningococ; urmat de o ntiinare scris: -* supravegherea epidemiologic a tendinelor, supraveghere naional, - privete toate bolile cu declarare obligatorie.

846

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.169

Evaluarea terapeutic si nivelul dovezilor j____________________________________________________________

lise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau

Progresul rapid al cunotinelor medicale i creterea numrului de publicaii impun nevoia unei sintetizri critice a inform aiilor disponibile. Aceste sinteze permit elaborarea unor recomandri destinate diferitelor categorii de profesioniti din dome niul medical.

Principalele surse de informare, principalele tipuri de articole

- articolul original = munca personal a unor autori n contextul cunotinelor actuale. Articolul prezint rezultatele unui studiul care vizeaz confirmarea sau infirmarea unei ipoteze de lucru. In domeniul terape utic, studiul calitativ superior este un studiu prospectiv, comparativ, randomizat i dublu orb; - punerea la punct = articol centrat pe cunotinele recente privind un subiect limitat; - recenzia general = are ca scop reunirea unor informaii mai complexe pe o tem mai larg; - recenzia sistematic = referat general n care se respect o metodologie riguroas de cutare a materialelor bibliografice, de selectare a studiilor i de extragere a datelor. Prezentarea datelor se poate efectua prin integrarea datelor numerice din mai multe studii printr-o meta-analiz; ~ cazul clinic = observaii relevante referitoare la rezultatele sau efectele adverse ale unei intervenii terape utice. Are o valoare tiinific redus; - articolul preliminar = prezint rezultatele preliminare ale unui studiu, dar care trebuie privite cu rezerv i integrate cu pruden.

Nivelul dovezilor i recomandrile

Nu toate presupoziiile unei dovezi medicale au aceeai valoare. Dincolo de opiniile personale ale medicilor, referenilor unei specialiti medicale, comitetelor de experi, fondate pe propriile lor observaii, numai stu diile epidemiologice, permit obinerea unui anumit nivel de dovezi. Nivelul de dovad al unui studiu caracterizeaz capacitatea acestuia de a rspunde la ntrebarea care a fost pus. Aceast capacitate este evaluat n funcie de: - adecvarea protocolului clinic la ntrebarea formulat; - prezena sau absena unor erori importante; - puterea statstic a studiului i n special mrimea eantionului; Recomandrile se adreseaz profesionitilor cu scopul de a-i ajuta n alegerile diagnostice i terapeutice. Clasificarea n grade (A, B, C) se realizeaz n funcie de nivelul dovezilor tiinifice ale literaturii. Acestea sunt clasate n tabelul urmtor, n ordinea descresctoare a nivelului de dovad.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

847

1.11.169

Gradarea recomandrilor
Nivelul I - Studii com parative random izate (ECR)cu putere statistic mare - Meta-analiza stu d iilo r com parative random izate Nivelul II - Studii com parative random izate (ECR) cu putere statistic mic - Studii com parative nerandom izate efectuate n m od corect - Studii de cohort N ivelul III -S tu d ii caz-m artor Nivelul IV - Studii retrospective - Serii de cazuri - Studii epidem iologice descriptive (transversale, longitudinale) n lipsa unor studii, recom andrile se ntemeiaz pe un acord profesional (care exprim opinia m a jo rit ii acestora) A Dovad tiinific stabilit

B Prezum ie tiinific

C Nivel sczut al dovezilor tiinifice

Recomandrile profesionale sau recomandrile de bun practic: - sunt definite ca nite propuneri; - dezvoltate dup o metod explicit pentru a ajuta profesionitii din domeniul medical i pacienii s caute ngrjirile cele mai adecvate n circumstanele clinice date; - se bazeaz pe dovezi tiinifice publicate i pe opiniile experilor; - n colaborare cu anumite specialiti din domeniul medical i ne-medical; - prin intermediul mai multor metode, printre care: < conferinele de consens, consensurile oficializate de experi, recomandrile pentru practica clinic (RPC), recomandrile profesionale ne-medicale.

Lectura critic a unei informaii terapeutice

Lectura critic a unui studiu terapeutic are ca obiectiv evaluarea fiabilitii i pertinenei rezultatului nain tea eventualei sale aplicri. Pentru aceasta este necesar s fie analizate urmtoarele trei elemente:
- validitatea intern: rezultatul este fiabil, adic real i fr erori? - coerena extern: rezultatul este confirmat de ctre alii sau este concordant cu stadiul cunotinelor despre subiect? - pertinena clinic: rezultatul reprezint un beneficiu clinic important?

848

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 11.169

n momentul citirii unui studiu terapeutic, principalele ntrebri care trebuie puse sunt urmtoarele: - studiu comparativ? Doar un studiu comparativ poate stabili o asociere ntre ameliorarea unei boli i admi nistrarea unui tratament; - studiu randomizat? Repartizarea aleatorie a bolnavilor n grupuri; - studiu controlat versus tratament de referin sau placebo? - studiu dublu orb? Nici investigatorul nici bolnavul nu cunosc tratamentul atribuit; - definirea populaiei selectate sau criterii de includere? Concluziile studiului nu se aplic n mod strict dect populaiei astfel definite; - definirea tratamentelor studiate i plan experimental? - descrierea testelor statistice? Trebuie s fie precise, iar analiza criteriului principal trebuie s conduc la o diferen statistic semnificativ n raport cu grupul de control; - calcularea numrului de subieci necesari? Efectivele teoretice necesare pentru a evidenia diferena scontat dintre tratamentul studiat i tratamentul de referin sau placebo. Numrul de subieci inclui trebuie s fie n acord cu calculul; - analiz cu intenia de a trata? Compararea final a eficacitii trebuie s aib n vedere totalitatea pacienilor inclui, indiferent care au fost metodele reale de tratament. Analiza trebuie s includ pacienii care nu au primit tratamentul din diverse motive (efecte adverse, evoluia clinic, motive personale, etc.). Analiza per protocol evalueaz efectele existente la grupurile care au fost tratate efectiv conform protoco lului; - criteriu principal de evaluare? Acest criteriu trebuie s fie unic, pertinent din punct de vedere clinic, con sensual. Sunt de preferat criteriile care au o semnificaie clinic real (morbiditatea, mortalitatea) dect criteriile biologice sau intermediare; - numrul celor pierdui din vedere, care au prsit studiul? - rezultatele m vor ajuta n tratarea pacienilor? Criteriile de judecat sunt pertinente i rezultatele sunt extrapolabile populaiei generale? -

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

8 49

1.11.202

Expunerea accidental la un lichid biologic. Atitudinea terapeutic

lise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau
- Circulara interministeriala nr. DGS/HOS/DRT/DSS/2008/9I din 13 martie 2008. ' - Raportul Yni 2010, cu privire la managementul persoanelor in fectate cu HIV, recomandrile grupului de experi.

Definiie V - * Orice contact cu snge sau un lichid biologic care ar putea fi contaminat, n urma unei nepturi cu un ac, tierii cu un obiect ascuit (lama bisturiului) sau contactului cu o plag, cu pielea care nu este intact sau cu mucoasele. Risc de transmitere: - H IV (0,3%); - VHC (1-3%); - VHB (5-30%) ; = 0 dac subiectul este vaccinat mpotriva hepatitei B i dac rspunde la vaccin (nivelul de anticorpi > 10 Ui/ml).
Accident cu expunere la snge (AES) la profesionitii din dom eniul medical/obligaii legale:

- declararea obligatorie a accidentului de munc n primele 24 de ore, ntr-o instituie privat i n 48 de ore ntr-o instituie public; - redactarea unui certificat medical iniial; - consult de medicina muncii pentru analizarea cauzelor accidentului i pentru a lua msurile de prevenie necesare.

P.: 'fr

Atitudinea terapeutic

1/ngrijiri imediate n cazul unui accident percutn: - se vor ntrerupe ngrijirile - nu'. se va provoca sngera rea; - curarea plgii: imediat, cu ap curent i spun, cltire abundent;

- antisepsie 5 minute: dakin sau soluie de hipoclorit de sodiu de 9 sau alcool de 70 sau betadin dermic
2/Urgen terapeutic: examinare de urgen: - de preferin n primele 4 ore dup AES, cel trziu n 48 de ore; - medicul referent HIV/medicul de la urgen pentru evaluarea riscului de infecie:

- profunzimea rnii, tipul de ac, gestul n cauz, -> statutul serologic i clinic al pacientului surs, - bilanul serologic la victim: HIV, VHC i anticorpi anti-HBs (dac este vaccinat i nu se cunoate sta tutul postvaccinal), -* decizia de realizare sau nu a unei profilaxii (a se vedea tabelul 1).

Tratament postexpunere (TPE)

l/Cui? = Indicaii de tratament antiretroviral
Recomandarea triterapiei se face n vederea reducerii riscului de transmitere H IV i a riscului efectelor secun dare asociate tratamentului. Tratamentul postexpunere trebuie s fie rezervat situaiilor cu risc de transmi tere a H IV care pot fi identificate.
850 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1 .1 1 .2 0 2

Tabelul 1. Indicaiile profilaxiei postexpunere referitoare la virusul HIV - Accidentul cu expunere la snge (AES) al profesionitilor din domeniul medical

i p

" |^ |

: o o z itiv H f e p t

. ;
,

: . ( "

Important:
-n e p tu r profund, ac ascuit introdus arterial sau venos

Profilaxie recomandat y . j

Profilaxie recomandat

Mediu:
-T ie tu r cu bisturiul - neptur cu un ac i.m. sau s.c. -n e p tu r cu un ac de sutur - Expunere cutaneom ucoas > 15 m in u te - M uctur profund cu sngerare

Profilaxie recomandat
r j

Profilaxie nerecom andat

Minim:
- neptur cu acul unei seringi abandonate - Sput, muctur lejer sau zgrieturi

Profilaxie nerecom andat

Profilaxie nerecom andat

2/Cnd i pentru ce durat ?

Ct de repede p osib il: de preferin n primele 4 ore dup expunere, cel trziu n 48 de ore, pentru c dup acest interval, tratamentul devine ineficient. -* Reduce riscul de seroconversie, dar fr a-1 suprima n ntregime. Inial este prescris n cadrul urgenei pentru patruzeci i opt la aptezeci i dou de ore dup care pacientul este revzut de un medic referent pentru HIV. Acesta poate modifica schema terapeutic i chiar s o ntreru p n funcie de context (rezultat negativ al serologiei H IV la pacientul surs, reevaluarea riscului, toleran sczut). Dac va decide continuarea tratamentului, medicul referent pentru H IV va prelungi prescripia pentru o durat total de 28 de zile. + Contracepie mecanic pentru un interval de trei luni (4 n caz de tratament).

3/Monitorizare postexpunere n contextul unui accident de m unc

Pentru HIV: dac pacientul surs nu este infectat cu H IV -* fr supraveghere cu excepia situaiilor n care exist risc de primoinfecie la persoana surs; dac pacientul surs este seropozitiv sau are statut necunoscut - supraveghere serologic pn la 4 luni, n caz de tratament. Pentru VHC: supraveghere dac pacientul surs este infectat cu VHC sau dac are statut serologic necunos cut: pn la 4 luni. Pentru VHB: dac nu este vaccinat sau dac nu rspunde la vaccin (anticorpi anti-HBs < 10 Ui/ml) - Ig uman anti-hepatita B pe cale i.m. + injectarea unei doze de vaccin n primele 72 de ore. In general, nu este necesar ca personalul medical s fie supravegheat, oricare ar fi statutul bolnavului-surs, deoarece majoritatea sunt vaccinai i rspund la vaccin (anticorpi anti-HBs > 10 Ui/ml).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

851

1.11.202
Supraveghere biologic postexpunere (modificat fa de 2008 +++)
2 -rr;.. . ... - .g . ....

v.. I ......... f..

....... ................. .................I...-

AES tratat = 4 luni Z30

...

<

Z0

ZI 5

L4

- Hemogram -ALAT - Creatinin - HCG Serologie VHC - Anticorpi anti-HBs dac este vaccinat i nu se cunoate nivelul acestora

- Hemoqram -ALAT - Creatinin dac se administreaz tenofovir

- Hemogram -ALAT - Creatinin dac se administreaz tenofovir -PCR VHC dac pacientul surs este infectat cu VHC+

H :

Li

- Serologie VHC si ALAT pentru risc VHC - Anticorpi antiHBc dac nu a rspuns sau nu este vaccinat

- ALAT + Serologie VHC - Anticorpi an ti-HBs dac este vaccinat i nu se cunoate nivelul acestora

- Serologie VHC i ALAT pntru risc VHC

Serologie VHC i ALAT dac pacientul surs VHC+

- Anticorpi anti-HBc dac nu a rspuns sau nu este vaccinat

852

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.108

Mediul profesional i sntatea. Prevenirea riscu rilor profesionale. Organizarea______ departamentului de medicina muncii
P e ggy Krief

I. Organizarea departamentului de medicina muncii

n Frana, principiile care stau la baza medicinii muncii se aplic tuturor salariailor, indiferent de regimul de securitate social n care se integreaz: regim general +++, regim agricol, regimuri speciale (Ci Ferate, Electricitate/Gaz, Pot...); de asemenea, se aplic funcionarilor publici (din domeniul sanitar, teritorial sau de stat). Nu se aplic lucrtorilor independeni (artizani, comerciani, profesii liberale). Serviciul de medicina muncii este administrat i finanat de ctre angajator. Legea protejeaz libertatea de aciune a medicului de medicina muncii. Se disting: - serviciul medical autonom, care aparine unei singure ntreprinderi, obligatoriu atunci cnd aceasta are peste 2 200 de salariai; - serviciul medical interntreprinderi, comun mai multor ntreprinderi mici, obligatoriu atunci cnd exist un numr mai mic de 413 salariai. ntreprinderile ncadrate ntre cele dou categorii au libertatea de a-i alege serviciul medical.

II. Rolul medicului de medicina muncii

Prevenie +++ i n caz de urgen.
"", ' ^ "

7
;

~ ~

................... .....

- ........... ..........

Prevenie 1 Prevenie II

A ciu n i care vizeaz reducerea incidenei unei boli Dem ersurile efectuate n scopul depistrii a fe ciu n ii n stadiu precoce p e ntru a preveni agravarea acesteia, tra t n d -o din tim p Demers care vizeaz evitarea recidivelor, sechelelor sau c o m p lic a iilo r unei boli ( i consecinele sechelelor, incapacitile cronice sau recidivele)

Prevenie III

Prin activiti foarte diversificate (medicale, prevenie la locul de munc, pedagogice, de negociere, adminis trative, de cercetare i de instituire a msurilor de prevenie la locul de munc), medicul de medicina muncii: - supravegheaz starea de sntate a lucrtorilor i depisteaz efectele nocive datorate condiiilor de lu cru (prescrie examinri complementare, msuri de prevenie);

Riscuri fizice: manipularea manual a maselor, ambian term ic,zgom ot, vibraii, radiaii UV, laser, radiaii ionizante, p u lb e ri... Riscuri ch im ice: cancerigen, m utagen, toxic reproductiv, teratogen, toxic, coroziv, irita n t...

:--------- :------ ----------------------------------------------------------- -------------:------ --Riscuri psihosociale Risc de incendii sau ex p lo z ii

Riscuri b io logice : accidente cu expunere la snge, transm iterea a g e n ilo r patogeni

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

853

1. 7.108

- particip la acordarea ngrijirilor de urgen, la vaccinri, la educaia pentru sntate; - determin aptitudinea de munc a salariatului;
m ......

g j
s

mm ..... m medic- Vfctte

' - ' H A H v mkv A

TgSgT I ||ji | i

Modalitli

V/

Determinarea aptitudinii de

: " V -

Control la angajare (obligatoriu)

Se determ in dac angajatul sufer de afeciune periculoas pentru ceilali sau pentru sine (ex.: ofer vehicul de mare tonaj i epilepsia) Se efectueaz dat la doi ani sau mai des, n fu n c ie de gradul de expunere la an u m ite riscuri (cancerigene, m utagene, toxice reproductive) sau n cazul a n u m ito r categorii de persoane cu regim special (persoanele cu handicap, angajatele nsrcinate, m am ele care au ns c u t recent < de luni sau care alpteaz, im ig ra n ii < 18 luni, salariaii < 18 ani)

Da

C ontrol periodic (obligatoriu)

Da

Control nainte de reluarea a c tiv i t ii + + + (facultativ)

- Poate fi cerut de angajat, de m edicul generalist al acestuia sau de m edicul consilier al Casei de Asigurri; - co n tro lu l se desfoar n perioada concediului medical; - perm ite anticipare a d ific u lt ilo r care apar n m o m entul relurii activitii n scopul asigurrii unei mai bune reintegrri socio-profesionale a angajatului.

Nu, niciodat

C ontrol la reluarea activit ii (obligatoriu)

- Se efectueaz dup concediul medical pentru boal profesional - dup concediul m edical p e n tru accident de munc > zile, - dup un concediu m edical > zile, - dup concediul de m aternitate, - n caz de absene repetate, - p e rm ite efectuarea unei evaluri clinice precum i evaluarea solicitrilor de la locul de munc.

Da

2 1

C ontrol la cererea salariatului, a angajatorului sau a m edicului de m edicina m uncii

n fu n c ie de cerere |

- petrece o treime din timpul su n afara cabinetului, pe teren: evaluarea riscurilor (are acces la procedeele industriale, la compoziia produselor utilizate precum i la modalitile de utilizare ale acestora, identific muncitorii expui la risc n timpul vizitelor pe care le face n ateliere..., redacteaz fia ntreprinderii (de obiectiv), particip la elaborarea documentului unic, poate efectua prelevri i msurri la locul de munc, analiza postului i aciuni de prevenie; - se asigur de eliminarea, reducerea sau controlarea riscurilor profesionale (fizice, chimice, biologice, psihosociale...) prin studierea i modificarea n ansamblu a condiiilor de munc; - consiliaz angajatorul, salariaii i pe reprezentanii acestora; - informeaz salariaii i i instruiete, l sensibilizeaz pe angajator cu privire la riscurile profesionale i la metodele de prevenie care trebuie instituite;

854

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. Sensibilizarea angajatorului fa de riscurile profesionale 2. Eliminarea riscurilor 3. Evaluarea riscurilor in evitabile (cauze industriale i mai ales societale) 4. Combaterea riscului la surs 5. Adaptarea m uncii la om (i nu invers)

6 8

. Se va in e cont de e vo lu iile din d o m e n iu l te h n o lo g ie i

7. Substituirea unui produs periculos cu un produs inofensiv . Planificarea m surilor de prevenie > > > Echipam ente de p ro te cie individual

9. Echipam ente de p ro te cie colectiv > > > (privilegiate) Reducerea riscurilor la surs Organizarea m uncii (izolarea surselor, lim itarea dura tei de expunere) Semnalizarea zonelor de risc

Respiratorii (masc...) A uditive (d o p u ri...)

Casc/ochelari H alat/or nclm inte de p ro te cie

10. Inform area i instruirea lu cr to rilo r cu privire la riscurile la care se expun i la m ijloacele eficiente de protec ie (echipam entele, dar i practicile profesionale ale salariailor) i m odul de n tre b u in a re ale acestora pentru optim izarea eficacitii lor.

- amelioreaz condiiile de via i de lucru n ntreprindere: securitate, prevenirea accidentelor de munc i a bolilor profesionale; - particip la CSSM (Comitetul de Securitate i Sntate n Munc); - ntocmete un raport de activitate anual, cu privire la supravegherea medical i activitatea de teren; - efectueaz studii i cercetri despre sntatea n munc.

III. Relaiile medicului de medicina muncii cu ceilali parteneri din sntate

111.1 Medicul de medicin general sau specialist - medicul de medicina muncii are rol preventiv i este abilitat s decid asupra aptitudinii n munc; me
dicii de medicin general sau specialiti au rol curativ (adeverinele medicale ale medicului de medicin general cu privire la aptitudinea n munc a angajatului nu au nicio valoare legal i nu fac dect s ncu rajeze ideile pacientului - uneori false - despre relaia dintre o boal i locul de munc, fapt care face i mai dificil reinseria profesional); - nevoia de comunicare dintre medicul de medicina muncii i ceilali medici este esenial pentru asigura rea unei coeziuni ntre ngrijirile acordate i pstrarea slujbei sau reintegrarea socioprofesional n cazul unui concediu prelungit (acesta este i scopul controlului efectuat nainte de reluarea activitii) ntruct consecinele pentru pacientul salariat sunt foarte importante. Comunicarea informaiilor ntre specialiti este permis doar dac pacientul i-a dat n prealabil acordul; - medicul de medicina muncii, ca oricare alt medic, are obligaia de a pstra secretul profesional, la care se adaug i secretul industrial;
BOOK DES ECN - EDIJIA N LIMBA ROMN 855

- n caz de boal profesional, medicul de medicina muncii asigur tratamentul etiologic (suprimarea cauzei patologiei profesionale), medicul de medicin general asigur tratamentul simptomatic i amndoi se ocu p de educaia sanitar a pacientului. Exemplu: un brutar care sufer de astm la fin: medicul de medicina muncii recomand: fie nteruperea expunerii profesionale la fin (= schimbarea mese riei, informaii despre diferite cursuri de recalificare...), fie reducerea expunerii (= recalificarea n patiserie, ameliorarea condiiilor de lucru prin reducerea prafului de fin rspndit), medicul de medicina muncii + medicul de medicin general recomand pacientului s renune la tutun; - dac n timpul controlului medical, pacientul este suspectat de o afeciune comun, medicul de medicina muncii l trimite la medicul de medicin general cruia i adreseaz o scrisoare medical prin intermediul pacientului. Medicul de medicina muncii va putea adapta locul de munc al angajatului dac boala provoac sechele.

II 1.2 Medic-consilierla Asigurrile Sociale

Medicul de medicina muncii nu controleaz absenteismul. n schimb, medicul-consilier poate s se infor meze dac starea pacientului i permite s-i reia activitatea, trimindu-1 nainte de reluarea activitii, la , un control la medicul de medicina muncii +++ pentru a anticipa ntoarcerea acestuia la munc..

III.3 Medic inspector al muncii

Poate consilia medicul de medicina muncii n ceea ce privete aplicarea Codului muncii. Este arbitru n cazul unui conflict dintre medicul de medicina muncii i angajator sau salariat.

II 1.4 Servicii de prevenie i consultaii specializate

Serviciile de prevenie ale CRAM (Casa Regional de Asigurri de Sntate) precum i INRS (Institutul Na ional de Cercetare i Securitate) au un rol de informare i suport tehnic n cadrul Serviciilor de sntate n munc. Serviciile care se ocup de bolile profesionale n cadrul CHU (Centrelor Spitaliceti Universitare) ofer asisten pentru diagnosticarea bolilor profesionale; pentru avizele de aptitudine, de recalificare profe sional; asisten tehnic pentru elaborarea acestora i materiale informative.

IV. Impactul muncii asupra sntii

IV. 1 Anam neza profesional
Este deosebit de important pentru orice medic s tie s depisteze o boal profesional punnd ntrebri pacientului despre munca sa (sarcini, suprasolicitri...), despre legtura dintre simptome i profesie (amelio rarea sau dispariia simptomelor n timpul concediilor i la sfrit de sptmn, agravarea sau apariia lor la munc, identificarea factorilor declanatori n raport cu activitatea desfurat), sau despre cazuri similare n rndul colegilor de serviciu...). De asemenea, medicul are obligaia de a interoga persoanele pensionate cu privire la parcursul profesional, deoarece, de exemplu, n cazul unui cancer, expunerea la agenii cancerigeni a avut loc cu civa ani sau zeci de ani nainte de punerea diagnosticului.

IV.2 Identificarea unei boli profesionale

Anumite patologii curente pot avea o etiologie profesional (A se vedea tabelul 1, paragraful 109).

IV.3 Supravegherea postprofesional

Aciunea de prevenie II const n depistarea patologiilor profesionale, dup ncetarea activitii profesio nale (boli cu perioade lungi de laten, precum cancerul). Investigaiile sunt efectuate de ctre medicul de
8 56 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

medicin general al persoanei n cauz. Exemple: radiografie toracic n cazul unui pacient care a fost expus la azbest sau nazofibroscopie pentru depistarea cancerului de etmoid (ADK) n cazul unui pensionar care a fost expus la praful de lemn.

V. Prognostic medical i prognostic profesional

V.1 Pregtirea pacientului pentru reluarea activitii dup un concediu medical pentru a anticipa problemele medicale i socio-profesionale + + +
Fiecare medic trebuie s-i sftuiasc pacientul s se adreseze medicului de medicina muncii pentru efectu area unui control nainte de reluarea activitii, pentru a anticipa ntoarcerea la munc i pentru a facilita reintegrarea profesional, atta timp ct pacientul este nc n concediu medical. Medicul de medicina muncii decide dac salariatul are nevoie de anumite amenajri sau restricii la locul de munc; de o adapta re a programului de lucru (reluarea progresiv a activitii) sau de o recalificare, de o formare profesional n cazul unei inaptitudini fizice a angajatului de a se ntoarce pe acelai post. Exemple: eforturile fizice depuse n timpul transportului de greuti pot fi contraindicate n urma unei pato logii cardiace; conducerea vehiculelor este contraindicat persoanelor cu un diabet neechilibrat...

V.2 Recunoaterea calitii de muncitor cu dizabiliti

Permite protejarea angajatului (concedierea este mai complicat), facilitarea procesului de ntoarcere la munc i de integrare social sprijinind obinerea unei amenajri a locului de munc de ctre angajator cu posibilitatea accesrii unui ajutor tehnico-financiar de la AGEFIPH (Asociaia Naional pentru Gestiunea Fondurilor Profesionale ale Persoanelor cu Handicap, ale crei fonduri sunt alimentate prin cotizaiile ntre prinderilor care angajeaz muncitori cu handicap ntr-un procent mai mic de 6%). Cererea, mpreun cu certificatul medical, trebuie trimise la Casa Departamental pentru Persoanele cu Handicap (MDPH).

V. 3 ncetarea activitii
Atunci, cnd reluarea activitii nu este posibil, medicul de medicin general poate face o cerere pentru recunoaterea strii de invaliditate (pentru o afeciune comun) dac pacientul i-a pierdut mai mult de 2/3 din capacitatea de munc. 0 persoan care beneficiaz de o pensie de invaliditate poate s i reia activitatea profesional cu norm ntreg sau cu jumtate de norm, dar n acest caz i se suspend sau i se reduce pensia.
medicul de medicina muncii are rol preventiv, medicul de medicin general are rol curativ; consultaii i activitate de teren; depistarea factorilor profesionali; colaborare ntre medicii de medicin general, madicii consilieri i specialitii de medicina muncii pentru a favoriza reintegrarea profesional a pacientului; control medical nainte de reluarea activitii + + + ; contactarea specialistului de medicina muncii dac pacientul sufer de o patologie care ar putea interaciona cu m unca sa, pentru a evita apariia repercusiunilor socio-profesionale grave, sau n caz de suspiciune de boal pro fesional, pentru a asigura protejarea drepturilor pacientului.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

857

1.7.109

Accidentele de munc si bolile profesionale: definiii

*

P e ggy Krief

I. Accidente de munc (AM)

1.1 Definiie * *

- accident suferit n timpul ndeplinirii ndatoririlor de serviciu sau n timpul procesului de munc, de o persoan angajat, indiferent de tipul de contract de munc, indiferent de locul unde lucreaz sau dac lucreaz pentru unul sau mai muli angajatori. Prezum ia de imputabilitate +++: existena unei legturi ntre leziune i munca practicat este admis n favoarea salariatului.

1.2 Procedura de declarare a unui accident de m unca

Consult i furnizeaz
foaia de n g rijiri AM / Furnizeaz foaia de ngrijiri pentru AM - primul exemplar destinat salariatului - al 2~lea medicului - al 3-lea farmacistului ' ^ ; g , (exemplarele 2 i 3 pentru obinerea prestaiilor n cazul n care i sunt \ acordate ngrijiri)

Salariat

AM

Medic
Trimite primele dou ex< piare a|CMI n termene -24e ore prin RCP

AM sau nu), 4 exemplare: 2 pentru CPAM 1 pentru salariat 1 pentru angajator B. Menioneaz pe foaia de ngrijiri AM (partea 1&2) actele medicale v efectuate

V
dorsale

trim ite decizia i _ notificrile + recufs * * rt caz de refuz

-y -'

'

CPAM 1/se asigur c toate criteriile sunt ndeplinite: - autenticitatea faptelor: anchet administrativ - cauza leziunilor: avizul serviciului medical 2/durata maxim pentru investigare: 3 luni Prelungire: 2 luni

S Informeaz

Inspecia muncii

CRAM

CMI: certificat medical iniial, RCP: recomandat cu confirmare de primire, CPAM/CRAM: casa primar/ regional de asigurri de sntate.
858 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.109

II. Bolile profesionale (BP)

11.1Definiie, tipuri i epidemiologie
Afeciuni care se produc ca urmare a exercitrii unei meserii. Procedura se face n funcie de statutul profesional. Pentru salariai:

1. Boli profesionale care pot fi indemnzate +++: compensare

- existena unor tabele n care sunt clasificate bolile profesionale indemnizabile: prezumia de origine (dac toate criteriile din tabel sunt ndeplinite); - comisia regional de recunoatere a bolilor profesionale (CRRMP) admite existena unei boli profesionale chiar dac nu sunt ndeplinite toate criteriile din tabel (nerespectarea termenului de constatare a maladiei sau a duratei de expunere sau absena meseriei de pe lista limitat a activitilor) sau dac boala nu se reg sete n niciun tabel, cu condiia ca procentul de incapacitate permanent parial (IPP) al acestei maladii s fie estimat la peste 25%. Salariatul trebuie s aduc dovada existenei unei legturi directe i relevante dintre boala sa i profesie, corespunztoare fiecrui caz (a se vedea schema 2.4). De asigurarea medical beneficiaz: salariaii, funcionarii, liber-profesionitii care pltesc o cotizaie de risc profesional, persoanele care nu mai lucreaz sau angajaii care au o patologie provocat de azbest.

2. Boli legate de profesie

Alte patologii suspectate ca fiind de origine profesional: nu exist compensare, sunt tratate n acelai mod cu afeciunile comune.
ip IS K -

Boli profesionale
v / 'V . ,

Procentul bolilor recunoscute ca boli profesionale n 2008

74

.. '< , ' '* ' >

A fe ciuni m usculo-scheletice (tend in o pa tii: umr, cot, pum n, deget, sindroam e de canal cot, pum n Plci pleurale, azbestoz, m ezoteliom Sciatalgii, cruralgii cronice d a tora te herniei de disc Cancer B ronho-P ulm onar (CBP) A lteleBoli alergice: - derm atoze - rinit, astm Boli infectioase: - tuberculoza, hep a tite virale P neum oconioze: silicoz... A fe ciu n i canceroase: - leucem ie - cancer de vezic - cancer de e tm o id (ADK)

Micrile repetate i/sau fo r ate ale articulaiilor afectate

Azbest

M anipulare de greuti

Azbest

1 0 2 2
7

i} > ^yi

'

Dosar
i

apar ca
H jg | | |

Coafez (produse) Brutar (fin) n g rijito ri Siliciu cristalin (extracie m inereuri) - benzen, Rxl -a m in e arom atice - p u lb eri de lemn

S IS

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

859

Tabelul 1: Statistica bolilor profesionale la persoanele care lucreaz n regim general nregistrate n 2008 [CNAMTS, 2008]. BP: boal profesional, CBP: cancer bronhopulmonar, Rxl: radiaii ionizante, ADK: adenocarcinom.
11.2 Procedura de declarare a unei boli profesionale (BP)

k
tfip jf >
ssian ndreptit BP

Declararea BP (numai personal] prin 3 documente; - formular de declaraie (dura ta maxim a unei prescrieri = 2 Q ani, pe baza CMI) - CMI (2 exemplare) adeverin de salariu

Redacteaz CMI-ul care Include: - data primei constatri medicale - boala investigat - expunerea profesional cauzatoare - nr. tabelului care corespunde bolii profesionale n cauz (medicul trebu ie s se raporteze n permanen la acest tabel) 4 exemplare: 2 pentru CPAM 1 pentru salariat 1 pentru angajator

Emite fia de ngrijiri medicale Trimite decizia i Q H notificarea + recurs \ n caz de refuz

\ i

CPAM 1/Dubl anchet: elemente medicale i condiii de munc (posibilitatea de a sesiza CRRMP) 2/durata maxim pentru investigaii: 3 luni Prelungire: 3 luni

B Informeaz

O Informeaz

O Informeaz

Inspecia muncii

Medicul de medicina muncii

CMI: certificat medical iniial, CPAM/CRAM: Casa Primar/Regional de Asigurri de Sntate, CRRMP: Comitetul Regional de Recunoatere a Bolilor Profesionale.

11.3 Descrierea unui tabel m odel de boal profesional

Pentru accesarea tabelelor integrale ale bolilor profesionale indemnizabile: pagina de internet a INRS - baze de date - tabele MP.
Termenul de constatare + + + (intervalul m axim de tim p d in tre data ultim ei expuneri profesionale i data prim ei constatri a Denumirea bolii bolii) Durata de expunere

Lista m eseriilor care p o t provoca boala

860

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.109
11.4 Condiii pentru indemnizarea unei boli profesionale + + + Recunoaterea unei boli Alineatul profesionale n funcie de: 2

Alineatul 3

Alineatul 4 Fr tabel

Diagnostic Termenul de constatare Durata de expunere Meserie

+ +

Stabilizare?

IPP>25% sau deces EXPUNERE CURENT--------------CRRMP alineatul 3

Legat

Prezumia de origine

n mod direct de meserie?

CRRMP alineatul 4 Datorat In mod direct i esenial meseriei?

III. Indemnizaie
Identic pentru accidentele de munc i bolile profesionale. Dup acordarea ngrijirilor: medicul determin odat cu redactarea certificatului medical final: - fie vindecarea: ncetarea prestaiilor i IP = 0; - fie stabilizarea cu sechele (leziune definitiv): acordarea n continuare a prestaiilor n natur i n bani, n funcie de gradul de IP stabilit de medicul-consilier al CPAM.
*

aW :; i

v-v,*

| || a c c id e n t e le d e m u n c /

P r e s t a ii n b a n i p e n t r u " , f e -

'*s prestapiiotfy-

t >'

'

Incapacitate tem porar

* Din prim a zi - vindecare sau stabilizare Recidive

* n g rijiri gra tu ite (nu) Plata n avans a serviciilor (nu) Exonerarea de la copiat (nu)

Indem nizaie zilnic: nu exist peri* oad neacoperit (3 zile de ateptare) Indem nizaie zilnic vrsat pentru fiecare zi: fr a face distincia ntre zilele lucrtoare i nelucrtoare Indem nizaie mai avantajoas dect n cazul unei afeciuni comune: - n prim ele 28 de zile de inactivitate: 60% din salariul zilnic brut; - ncepnd cu cea de-a 29 a zi: 80% (- 50% din salariul zilnic brut). ncetarea in d e m n iza iilo r zilnice Evaluarea IP - sub form de indem nizaie: gradul de IP <10% sau - pensie de boal: gradul de IP>10%

Incapacitate perm anent

ncepnd cu m o m entul stabilizrii

n g rijiri poststabilizare gratuite Nu este necesar plata n avans serviciilor Exonerarea de la copiat

Tabelul 2: Elemente de sintez: prestaiile acordate angajailor, victime ale unui accident de munc sau ale unei boli profesionale, comparativ cu cele acordate pentru afeciunile comune.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 861

1. 7.109

IP: incapacitate permanent. Consecine la locul de munc Identificarea unei boli profesionale nu este urmat neaprat de o inaptitudine fizic. Fiecare medic trebu ie s-i sftuiasc pacientul s se adreseze medicului de medicina muncii pentru efectuarea unui control nainte de reluarea activitii, pentru a anticipa ntoarcerea la munc i pentru a facilita reintegrarea profesional: amenajri, restricii la locul de munc; adaptarea programului de lucru (reluarea progresiv a activitii) sau recalificare, formare profesional n cazul unei inaptitudini fizice a angajatului de a se ntoar ce pe acelai post.

Dispoziii suplimentare care vizeaz bolile provocate de inhalarea fibrelor de azbest. 1. Fonduri de indemnizaii pentru victimele azbestului (FIVA) +++. 2. Pensionarea anticipat a lucrtorilor expui la azbest.
depistarea factorilor profesionali; prezumia de imputabilitate n caz de accident de munc/boal profesional; cunoaterea riguroas a procedurilor administrative (raportarea n permanen la tabelele bolilor profesionale); prestaii accidente de munc/boli profesionale > > > > prestaii afeciuni comune, rol de consiliere a angajatului; F!VA i pensionarea anticipat a lucrtorilor expui ia azbest; medicul are posibilitatea de a contacta medicul de medicina muncii al pacientului i Serviciul de Accidente de M unc i Boli Profesionale pentru a asigura o protecie mai bun a drepturilor pacientului; colaborare ntre medicul de medicin general, medicul-consilier i medicul de medicina muncii pentru a favoriza reintegrarea profesional a pacientului;
9 control medical nainte de reluarea activitii +++.

862

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1 .1 .1

__________j ______________________________________________________________________________ _____

Relaia medic-bolnav. Informarea pacientului asupra unei boli grave. Educarea pacientului care____ sufer de o boal cronic. Personalizarea managementului medical

Laurent Karila

Relaia medic-bolnav suscit n prezent interesul filosofilor, juritilor, eticienilor, medicilor, ngrijitorilor i pacienilor. In relaia medic-bolnav este esenial: s tii s comunici cu pacientul, s stabileti cu el o relaie empatic, s te compori n mod adecvat n momentul n care l anuni c are o boal grav, un handicap, s informezi pacientul despre patologia sa i s i personalizezi managementul medical.
Ptacek i Eberhardt au realizat n 1996 o sintez a literaturii tiinifice referitoare la informarea pacientului cu pri

vire la diagnosticul unei boli grave, cu privire la un handicap

I. Dou modele opuse n relaia medic-bolnav

.1. M odelul paternalist
- termenul de paternalist: relaie asemntoare cu cea care se stabilete ntre prini i copii; - modelul paternalist: principiul de binefacere justific aciunile de protejare a pacientului slbit din cauza bolii, suferinei i ignoranei; - specialistul are responsabilitatea de a se substitui pacientului cu scopul de a-i face un bine; - relaia de binefacere paternalist se bazeaz pe responsabilitatea unilateral a medicului, iar aceast absen a reciprocitii accentueaz i mai mult asimetria fundamental a relaiei medic-pacient.

1.2.

M odelul bazat pe autonomie

Se inspir din morala deontologic potrivit creia trebuie respectate libertatea i dreptul pacientului la autodeterminare. Cel dinti principiu moral nu este de a face bine pacientului, ci de a respecta demnitatea individului i liber tatea acestuia de a decide pentru el nsui, cu garania unei negocieri contractuale... Paradigma este aceea a unui contract ntre dou pri egale.

SI. Relaia medic-bolnav i

In exersarea funciei sale, medicul trebuie s se bazeze pe o interpretare adecvat a diferitelor texte legale i/ sau deontologice i pe o aplicare strict a acestora. Pacientul are drepturi, iar Legea din 4 martie 2002, Legea cu privire Ia drepturile bolnavilor i calitatea sistemului de sntate. Democraia sanitar. Drepturile omului. Drepturile i responsabilitile asiguratului. Informarea bene-

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

863

1. 1.1

ficiarilor sistemului de sntate i exprimarea voinei acestora. i permite s le exercite. Progresele tiinifice au modificat coninutul actului medical: - relaiile umane se modific n funcie de evoluia bolii; - red practicianului o anumit putere de decizie cu condiia ca acesta s furnizeze pacientului informaii obiective, un plan terapeutic, un prognostic, sfaturi de ameliorare a calitii vieii i s-i expun elementele tratamentului medical; - bolnavul: partener care trebuie s decid pentru sine, dup ce a fost informat de ctre medic n privina patologiei sale i a direciilor de tratament care se impun; - relaia depinde de interlocutor, de mediu, de momentul ntlnirii, de motiv i de disponibilitatea celor dou persoane; - empatia este necesar; - capacitatea de a asculta este esenial pentru pacient, care se afl acolo tocmai cu acest scop i indispen sabil pentru medic, care trebuie s extrag maximum de informaii pentru a putea realiza o abordare diagnostic, prognostic i terapeutic adecvat; - trebuie s orienteze discursul pacientului sau s-l ajute s verbalizeze i s realizeze astfel dialogul indis pensabil care va constitui un colocviu unic; - pe parcursul examinrii i se va explica pacientului pas cu pas ce se ntmpl; - evitarea manifestrii n faa pacientului a preocuprii legate de aflarea unei stri patologice; - contactul fizic este important i indispensabil n relaia medic-pacient; - redactarea reetei i explicarea acesteia reprezint o etap important a consultaiei. Medicul trebuie s se asigure c aceasta a fost perfect neleas i c include toate indicaiile necesare; - respectul demnitii i al nondiscriminrii umane; - consimmntul: principiu important, deoarece consimmntul nu este posibil fr o informaie clar, loial i adecvat. Pacientul are dreptul de a alege ntre mai multe alternative, cu condiia ca acestea s-i fie expuse cu obiectivitate i s aib posibilitatea de a accepta sau nu anumite investigaii complementare sau un tratament; n situaii de urgen i n cazul n care pacientul nu poate s-i exprime voina, medicul poate lua o decizie fr s atepte acordul acestuia, dar asigurndu-se c nimeni altcineva nu poate fi consultat cu privire la acest subiect; n contextul unei boli grave, obinerea consimmntului n luarea unei decizii se realizeaz prin dialogul cu pacientul i familia sa. Gradul de informare pe care pacientul l primete des pre boala sa i despre prognostic este un element cheie n luarea unei decizii n cunotin de cauz. Pacientul poate refuza ngrijirile;

P otrivit articolului 42 d in C d l d de n lo ie m d o u e o to g e ica : u m d ch m t s a rd ngrijiri unui m l n e ic e a co e inor (...) t

n e e s in rm ze prinii s u re re c rc fo e a p ze ta ii lega s obin consim n n li i m ntul a e to . n ca d u e c s ra z e rg n cu tre u s in cont d a e s l b ie e c a ta n c a m m re m su e ai a r p sib . o il

a ce tia n pot n cta u /? co ta i, m d e icu tre u s a rd ng l b ie co e rijirile n c s re D c p re a pacientului poate fi obinu e e a . a re

- secretul medical; - timpul: lipsete cel mai adesea medicului i o consultaie prea scurt i-ar putea fi reproat. Este esenial s stabileasc o a doua consultaie pentru ca pacientul s poat pune toate ntrebrile pe care le dorete i astfel s se elibereze de frustrri; - transparena aciunilor i deciziilor medicului, accesul liber al pacientului la dosarul medical propriu ar trebui s limiteze conflictele medic-bolnav. Cu toate acestea, constrngerile administrative pot perturba aceast relaie; - medicul trebuie s aib un anumit nivel teoretic i practic, i s se preocupe constant de actualizarea cuno tinelor, prin abonarea la diferite reviste medicale, consultarea site-urilor de internet rezervate profesio nitilor, participarea la congrese medicale.

864

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Anum ite articole ale Codului de deontologie medical subliniaz urmtoarele:

Articolul 34. Medicul trebuie s formuleze prescripiile cu o foarte mare claritate, s se asigure c a fost neles de ctre pacient i anturajul acestuia i s ncerce sa obin o bun aplicare a tratamentului. Articolul 35. Medicul datoreaz persoanei pe care o examineaz, ngrijete sau o consiliaz o informaie sincer, dar i adecvat despre starea sa, investigaiile i ngrijirile pe care i le propune. Pe tot parcursul bolii, acesta va ine cont de personalitatea pacientului atunci cnd ofer explicaii i se va asigura c mesajul su a fost neles. Cu toate acestea, n interesul bolnavului i din anumite motive legitime pe care practicianul le consider n cunotin de cau za, i se poate ascunde pacientului un diagnostic sau un prognostic grav, cu excepia situaiilor n care afeciunea de care sufer i expune pe cei din jur la riscul de contaminare. Un prognostic fatal trebuie dezvluit cu foarte mult pre cauie pacientului, iar familia lui trebuie ntiinat, n afar de cazurile n care exist o excepie sau dac pacientul a interzis n prealabil aceast dezvluire sau a desemnat alte persoane crora ea le este permis. Articolul 36: Consimmntul persoanei examinate sau ngrijite este ntotdeauna necesar. Cnd pacientul, capabil s-i exprime voina, refuz investigaiile sau tratamentul propus, medicul trebuie s respecte acest refuz dup ce l-a informat asupra consecinelor deciziei sale. Dac pacientul nu este capabil s-i exprime voina, medicul poate interveni doar n caz de urgen sau dac familia a fost avertizat i informat. Obligaiile medicului fa de pacient atunci cnd acesta este un minor sau un major aflat sub protecie sunt definite n articolul 42. Articolul 42: Un medic chemat s acorde ngrijiri unui minor sau unui major aflat sub protecie trebuie s ncerce s informeze prinii sau reprezentantul legal i s obin consimmntul acestora. n caz de urgen, chiar dac ace tia nu pot fi contactai, medicul trebuie s acorde ngrijirile necesare. Dac dorina pacientului poate fi cunoscut, medicul trebuie s in cont de aceasta n cea mai mare msura posibil.

III. Pacientul terminal i refuzul ngrijirilor

III. 7. Pacientul terminal

- se va ine cont de dorina pacientului; - medicul trebuie s dea dovad de empatie, s i asume rolul care i revine n asemenea circumstane i s i acorde pacientului ngrijiri paliative; - trebuie s se in cont de convingerile acestuia (religioase, filosofice...); - n aceste momente prevaleaz relaia uman i nu tiina.

III.2. Refuzul ngrijirilor

- medicul este obligat s respecte refuzul pacientul dup ce l-a informat asupra riscurilor la care se expune. Refuzul consimmntului trebuie consemnat n scris n prezena bolnavului; - diferite mprejurri pot explica acest refuz: pacientul i exprim refuzul de a fi considerat doar un obiect de ctre medici; m relaia medic-bolnav nu este potrivit; fenomenul de transfer poate i el influena decizia pacientului (ateptrile pacientului de la terapeutul su).

IV. Relaia amical

- orice medic ntreine cu pacienii si o relaie amical, afectiv, uneori ambivalen, ale crei pericole nu trebuie subestimate; - medicul trebuie s fie prezent att n situaiile fericite, ct i n cele nefericite, iar rolul de ndrumtor pe care l are fa de pacientul aflat pe moarte trebuie s se extind n mod obligatoriu i la anturajul acestuia care, n aceste circumstane speciale, recunoate rolul capital al medicului.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

865

1.1.1

V. Informarea pacientului asupra diagnosticului unei boli grave, educarea pacientului care sufer de o boal cronic. Personalizarea managementului medical
- primirea pacientului i a familiei acestuia ntr-un loc linitit, suficient de spaios; - medicul va aloca un interval suficient de timp pentru consultaie, asigurndu-se c nu vor fi ntrerupi de ceilali colegi i va contacta membrii ai echipei de ngrijiri, care ar putea s l consoleze pe pacient i s-l ajute s-i controleze emoiile; - mesajul trebuie formulat utiliznd termeni simpli, cu empatie i respect, determinnd nivelul cunotin elor pacientului pentru a adapta informaia, de asemenea medicul trebuie s se adapteze n funcie de reacia pacientului i a anturajului su, s rspund la diferite ntrebri i s consemneze n prezena paci entului coninutul n scris al conversaiei; - ritmul discuiei trebuie adaptat n funcie de pacient, eventual se poate desfura n etape; - elaborarea unui proiect pedagogic individualizat pentru educarea pacientului care sufer de o afeciune cronic (cancer, SIDA, boli genetice, neurologice cu sau fr deteriorarea capacitii mentale, tulburri psi hiatrice, handicap major), inndu-se cont de cultura i convingerile acestuia; - personalizarea ngrijirii medicale cu sprijinul echipei de ngrijiri medicale implicat n tratarea pacientului (kinetoterapeut, ergoterapeut, psiholog...).

866

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 1.6

Dosarul medical. Informarea pacientului Secretul medical

Laurent Karila

I. Dosarul medical
Document realizat pentru fiecare pacient spitalizat sau consultat n regim ambulator, alctuit conform reco mandrilor de bun practic medical i care conine diferite informaii definite n Codul de sntate public.

/ 7. Centralizarea informaiilor consem nate n timpul consultaiilor externe, la serviciul de urgene sau n . m omentul internrii i pe parcursul perioadei de spitalizare
biletul de trimitere pe baza cruia s-a efectuat consultaia sau internarea; motivele spitalizrii; antecedente personale i familiale; evaluare clinic iniial; tipul de ngrijiri medicale recomandate i prescripiile efectuate la internare; natura ngrijirilor acordate i prescripiile stabilite n timpul consultaiilor n ambulator sau la urgene; inform aii cu privire la ngrijirile medicale din timpul spitalizrii (stare clinic, ngrijiri primite, examinri complementare); conduit medical; dosar de anestezie; protocol medical dup o operaie sau o natere; consimmntul scris al pacientului n situaiile n care este solicitat n aceast form pe cale legal sau reglementar; menionarea transfuziilor suferite de ctre pacient i, dac este cazul, o copie a fiei de incidente transfuzionale; inform aii legate de prescripia medical, executarea acesteia i investigaiile complementare; dosar ngrijiri infirmerie sau, n lipsa acestuia, inform aii legate de ngrijirile acordate de ctre asistenii medicali; inform aii legate de ngrijirile acordate de ctre ceilali specialiti; corespondenele care au avut loc ntre profesionitii din domeniul medical (farmaciti, ali medici...).

1.2.
-

Informaii consem nate la externare

biletul de ieire din spital i scrisoarea medical redactat la externare; reeta i biletul de externare; modaliti de externare a pacientului (domiciliu, alte instituii); foaia de observaie clinic.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 867

1.1.6

1.3.Informaii culese de la diferite persoane (rude, aparintori) care nu intervin n procesul terapeutic sau privitoare la acestea. Recom andri H A S (ANAES)/nalta Autoritate de Sntate (Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate -2003 cu privire la dosarul medical:
Gsirea rapid i fr risc de greeal a dosarului n cauz; rememorarea consultaiilor precedente; medicul trebuie s aib la dispoziie n permanen un istoric medical actualizat i sintetic care s conin informa iile necesare n luarea unei decizii; organizarea informaiilor despre pacient cu ocazia consultaiilor; explicarea argumentelor care stau la baza lurii deciziilor; planificarea i asigurarea unei supravegheri personalizate, innd cont de pacient (patologii prezente, factori de risc...); facilitarea transmiterii dosarului ctre un alt cadru medical; reducerea la minim a riscului iatrogen; documentarea faptelor privitoare la ngrijirile de sntate efectuate;

dosarul pacientului este un element important n procedura de acreditare (certificare). 1.4.

-

D osar medical personal (DMP)

conceput n urma Reformei asigurrilor medicale (lansat n 2010); pacient de peste 16 ani, posesor al unei asigurri medicale; dosar medical personal unic i n format electronic; conine toate datele dintr-un dosar medical standard consemnate de cadrele medicale, la domiciliu sau la spital; accesul la date este limitat, se face cu acordul pacientului (pacient, medic curant i ali practicieni desem nai de pacient, dar n prezena acestuia), prin intermediul noului card Vitale (cu poz); - confidenialitatea: accesul medicilor la un dosar medical personal este securizat prin folosirea concomiten t a crdului profesionitilor din domeniul medical i crdului Vitale. - dosarul medical personal poate fi consultat pe internet de ctre pacient, cu respectarea condiiilor de sigu ran si confidenialitate; - pstrarea dosarului: centralizarea datelor din dosar, n mod complet securizat, ntr-o baz de date medicalea cu caracter personal

Avantajele DMP-ului (http://www.sante.gouv.fr/assurance_maladie/actu/dmp.htm):

- o mai bun supraveghere a pacientului; - acces sistematizat la informaie pentru a putea coordona mai bine ngrijirile; - limitarea ngrijirilor medicale n exces i redundante; - ameliorarea calitii ngrijirilor; - economii de resurse materiale i umane.

II.

Informarea pacientului

- cerin legal existent naintea legii din 4 martie 2002 care a modificat anumite elemente din documen tele anterioare; - necesar pentru a obine consimmntul informat al pacientului, naintea oricrei abordri diagnostice, terapeutice; - carta drepturilor pacientului spitalizat (informaii care trebuie furnizate de ctre instituia medical): ofe rirea de rspunsuri la ntrebrile pacienilor, noiunea de secret profesional, ghidul pacientului, o inform a ie clar, inteligibil i adaptat condiiilor de spitalizare, inform aii de ordin financiar i social precum i inform aii cu privire la diferiii angajai i compartimente din domeniul spitalicesc;
868 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 1.6

- medicul are datoria de a furniza tuturor pacienilor si inform aii simple, accesibile, inteligibile i sincere; - furnizarea de inform aii cu privire Ia investigaiile, tratamentele i msurile de prevenie propuse, uti litatea acestora, eventuala lor urgen, consecinele i riscurile frecvente sau grave care pot fi prevzute, precum i prezentarea soluiilor alternative posibile i a consecinelor previzibile n cazul unui refuz; - raportul Beneficii/riscuri' trebuie s figureze n dosar; - n cazul n care apar riscuri noi i neprevzute, pacientul trebuie informat, excepie fcnd situaiile n care acesta nu poate fi contactat; - personalul paramedical contribuie, de asemenea, la activitatea de informare a pacientului; - oricfe individ decide n privina sntii sale, mpreun cu medicul su i innd cont de informaiile i recomandrile furnizate de acesta; - pacientul poate s nu fie informat de un prognostic sau un diagnostic grav, cu excepia situaiilor n care persoanele cu care vine n contact sunt expuse riscului de contagiune; - acelai lucru este valabil i n cazul n care pacientul nu dorete s fie informat asupra strii sale de snta te, dorin care trebuie respectat; - n caz de litigiu, dovada c informaia a fost furnizat trebuie adus de ctre medic sau oricare alt angajat din domeniul sanitar; - pacientul poate desemna n scris o persoan de ncredere (un membru al familiei, o rud, un prieten apro piat, medicul curant) care s fie consultat n cazul n care s-ar afla n imposibilitatea de a-i exprima voina sau de a recepiona informaiile necesare pentru luarea unei decizii. Aceast desemnare poate fi revocat n orice moment; - consimmntul minorului (sub autoritatea printeasc) sau al majorului aflat sub tutel trebuie solicitat sistematic dac acesta este capabil s-i exprime voina i s participe la luarea deciziei.

Cazuri particulare (informai

- cercetarea biom edical; predarea le ciilo r de exam inare clinic la patul pacientului; prelevarea de organe de la un d o n a to r viu; avortul la cerere;, transfuzia sanguin; acte chirurgicale sau in te rve n ii m edicale estetice; reproducerea asistat medical; diagnosticul prenatal.

III. Secretul medical

- potrivit Legii din 4 martie 2002 (art. L. 1110-4. din CSP- Codul de Sntate Public): orice persoan creia i sunt acordate ngrijiri - de ctre un profesionist, o instituie, o reea de ngrijiri medicale sau orice alt organism care particip la profilaxia i tratarea afeciunilor - are dreptul s i se respecte viaa privat i confidenialitatea inform aiilor personale; - se aplic tuturor profesionitilor din domeniul medical i celor care lucreaz n sistemul de sntate (asis teni sociali, secretar medical...); - secretul aparine pacientului; - medicii nu l pot comunica n mod liber ntre ei; - derogri de la pstrarea secretului medical, cu excepia situaiilor n care pacientul i-a exprimat dezacor dul, atunci cnd de ngrijirea pacientului se ocup o echip de profesioniti dintr-o alt instituie medical, pentru a putea asigura continuitatea ngrijirilor sau pentru a realiza cea mai bun ngrijire posibil; - n cazul n care pacientul apeleaz la un dispensar, spital public i o organizaie de asigurri i ngrijiri me dicale private, este de la sine neles c informaiile circul n interiorul echipei i al organismului, excepie fcnd meniunile confideniale ale medicului;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

869

- respectarea secretului medical se refer i la medicii inspectori ai Asigurrilor Sociale i la specialitii de medicina muncii (o justificare a necesitii de acces la informaiile medicale este necesar n cadrul unei investigaii); - medicii companiilor de asigurri trebuie s obin acordul pacientului pentru a putea consulta dosarul me dical al acestuia sau pentru a putea adresa ntrebri medicul su curant;

nateri, decese; boli contagioase declarate la DDASS, boli venerice; certificat de spitalizare o b lig a to rie (fr consim m ntul pacientului) n psihiatrie; alcoolici periculoi; persoane m ajore cu incapacitate mental; accidente de munc i boli profesionale; pensii m ilitare i civile; certificate pentru utilizarea ilicit de stupefiante, certificate prenupiale, de vaccinare, de constatare n caz de violen; m altratarea m in o rilo r sub 15 ani sau a persoanelor care nu sunt capabile s se protejeze din cauza vrstei, a strii fizice sau psihice; crim e n curs de sau pe p u n ctu l de a fi svrite; asigurarea pro prie i aprri n faa tribunalelor, dar divulgarea secretelor m edicale tre b u ie s fie lim itat la ceea ce este strict necesar aprrii.

- n cazul n care medicul depune o mrturie la tribunal, acesta poate preciza c o face sub rezerva dispozi iilor ce protejeaz secretul medical i c, n consecin, nu va dezvlui starea de sntate a pacientului su fr acordul acestuia; - expertul judiciar este absolvit de obligaia pstrrii secretului medical n cadrul misiunii sale; - n cadrul percheziiilor i sechestrelor, judectorul poate consulta un dosar medical dup ce a desemnat un expert medical;

Potrivit Codului penal, dezvluirea unei informaii cu caracter secret de ctre o persoan care l pstreaz fie prin natura statutului sau profesiei sale, fie n contextul unei funcii sau misiuni temporare, este pedep sit cu un an de nchisoare i o amend de 15 000 de euro.

870

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 1.7

Etic i deontologie medical: drepturile pacientului; probleme cu privire la stabilirea diagnosticului, la respectul persoanei i la moarte
Laurent Karila

Managementul pacientului adult care necesita ngrijiri paliative (HAS 2002).

I. Principiile deontologiei medicale

Totalitatea obligaiilor care i revin medicului fa de pacienii, confraii, auxiliarii si i fa de societate. Evoluia principiilor de etic i deontologie medical de-a lungul timpului. Jurmntul lui Hipocrate. . ' Principiile Declaraiei de la Helsinki din 1964, un exemplu cu elementele cheie. Comisiile de etic care aprob realizarea cercetrilor medicale. Declaraia referitoare la implicaiile etice ale cercetrii medicale. Investigatorul principal competent din punct de vedere tiinific este responsabil pentru studiul clinic pe care l coordoneaz. Raportul beneficii/riscuri al unui studiu. Respectul vieii private a subiectului participant la studiu. Confidenialitatea datelor. Informaia adecvat. Consimmntul liber i n cunotin de cauz, oral i/sau scris. Conceptul de medic ter bine informat care nu particip la studiu. Reprezentant legal. Principiile etice referitoare la activitatea autorilor i editorilor. Codul de deontologie: text normativ care reunete ndatoririle medicilor; elaborat de Colegiul Medicilor, adoptat de Par lament i publicat n Monitorul Oficial; se modific n funcie de evoluia societii i a practicilor medicale; privete toi medicii nscrii n Colegiul Medicilor; conine trei mari principii: -. ,h . pacientul reprezint prima prioritate (medicul se afl n serviciul pacientului i al societii), libertatea alegerii medicului i a interveniilor medicale propuse; noiune strns legat de cea a unei inform aii clare, sincere, adecvate, indispensabil pacientului pentru obinerea unui consimmnt n cunotin de cauz, calitile medicului: independena, responsabilitatea aciunilor sale, competene (necesitatea unei formri medicale continue), practicarea profesiei fr discriminare.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

871

1.1.7

II. Drepturile bolnavului: probleme legate de diagnostic, respectul persoanei umane i moartea
Legea din 4 martie 2002 cu privire la drepturile pacientului i la calitatea sistemului de sntate: solidaritate fa de persoanele cu handicap, Democraie sanitar format din mai multe capitole printre care i drepturile pacientului la inti mitate i individualitate m dreptul fundamental de protecie a sntii, respectul demnitii persoanei bolnave, acordarea de ngrijiri fr discriminare, garantarea respectrii a dreptului la viaa privat, la secretul medical, preciznd cadrul i limitele acestora, acces direct la dosarul medical, ngrijiri paliative, luarea n considerare a drepturilor pacientului drept criteriu n politica de evaluare a activit ii instituiilor sanitare, dac primesc acordul, reprezentanii beneficiarilor din sistemul sanitar pot exercita drepturi le recunoscute prii civile ntr-o procedur judiciar; compensarea consecinelor riscului medical: punerea n aplicare a unui nou dispozitiv care vizeaz simplificarea i accelerarea procesului de despgubire a victimelor sistemului de sntate, n special n cazul unor consecine impre vizibile ale actului medical (riscurile terapeutice) oricare ar fi sistemul n care profeseaz practicianul (privat sau public).
" ...m m
'

p e u tit Aplicarea unei terapii agresive cu scop curativ, al crei singur o b ie ctiv este prelungirea vieii fr a in e cont de ca litatea acesteia, chiar dac nu exist nicio speran raional de a o bine am eliorare a strii pacientului (Carta n g rijirilo r

'

Eutanasia

""A- d \

paliative i a m surilor de acom paniam ent). Poziie am bivalen a m edicilor n aceast problem atic: respectul vieii/respectul d e m n it ii umane. Necesitatea trecerii de la un tra ta m e n t cu n g rijiri curative la unul cu ngrijiri paliative n cazul unui pacient term inal. Respectul d e m n it ii pacientului term inal.

Aciunea de a provoca m oartea unei persoane considerat a fi ntr-o situaie insuportabil. Forma pasiv: ntreruperea tra ta m e n tu lu i care m enine pacientul n via. Exist cereri din par tea pa cie nilo r pentru aplicarea acestei form e de eutanasie, dar Codul de d e o n to lo g ie i Codul penal se opun. Forma activ: intervenie direct prin adm inistra rea de ctre m edic a unei substane toxice sau prin supradoz letal.

Legea privind sfritul vieii (aprilie 2005)

Autorizeaz suprimarea ngrijirilor medicale din m om entul n care acestea devin inutile sau disproporionate sau a cror unic efect este meninerea artificial a vieii. Posibilitatea administrrii anumitor medicamente antalgice puternice i eficiente unui pacient aflat n faza avansat sau terminal a unei afeciuni grave i incurabile (chiar dac efectele secundare ale acestora ar putea grbi decesul pacientului).

872

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Certificatele medicale. Proceduri legislative n caz de deces. Legislaia cu privire la prelevarea de organe
Laurent Karila

I. Reguli generale cu privire la elaborarea certificatelor medicale

certificatele i atestatele medicale sunt redactarea de ctre un medic (intern sau doctor n tiinele medica le, membru al Colegiului Medicilor) la cererea unui pacient; acte care vizeaz constatarea i interpretarea faptelor de natur strict medical; redactarea certificatelor se face n limba francez; certificat datat pe care se regsete semntura manuscris a medicului i numele semnatarului; dac este posibil, se va efectua traducerea certificatului n limba pacientului; certificat emis n original, la solicitarea persoanei n cauz, pentru a-i servi n scopuri legale; certificatul trebuie s fie nesigilat, lizibil i comprehensibil; n cazul unui pacient minor, certificatul este eliberat reprezentantului legal; < < > n cazul unui deces, certificatul se elibereaz persoanelor ndreptite; asumarea unei rspunderi penale, civile i disciplinare; diferite tipuri de certificate
"""
t

Prevzute tn Codul civil

C ertificatul prenupial C ertificatul de deces Msuri de p ro te cie a b u n u rilo r (punerea sub p ro tecia ju s tiie i, curatel, tutel) Testam entul

Prevzute n Codul de Sntate Public

r f uhu i , , r1

'

" . . .

... V .

;.......................... :

C ertificatul prenupial C ertificat m edical necesar serviciilor de p ro te cie a co p ilu lu i Carnet de vaccinare ntreruperea sarcinii la cerere sau ntreruperea terapeutic a sarcinii Spitalizarea la cererea unui te r sau din oficiu Toxicom anie (Legea din 1970): ce rtifica t care indic locul i durata tra ta m e n tu lu i

certificate necesare pentru a putea beneficia de anumite drepturi i avantaje sociale (certificate de boal, sarcin, accidente de munc, boli profesionale...); alte adeverine: de scutire de educaie fizic, care s ateste faptul c nu exist risc contagios la coal; certificate medico-legale: - constatarea leziunilor de ctre medic (descrierea acestora), - redactarea unui certificat constatator dup examinarea victimei, - nu este obligatoriu s se raporteze versiunea victimei, dar dac totui este consemnat se va utiliza condiionalul, - pe o coal alb, - numele medicului, - data i semntura, - durata incapacitii totale de munc datorat leziunilor,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 873

- certificatul este eliberat n dublu exemplar, din care unul va fi pstrat la dosarul medical, - nmnat personal pacientului n cauz, la solicitarea acestuia, pentru a-i servi n scopuri legale, - infraciunea calificat se stabilete n funcie de durata ngrijirilor medicale prevzute n certifica tul medico-legal.

Tribunalul de Poliie
V iolene voluntare V iolene involuntare <

Tribunalul Corectional
>

zile: contravenie

zile: pedeapsa cu nchisoarea + amend

< 3 luni: contravenie

> 3 luni: pedeapsa cu nchisoarea + amend

II. Examinarea unui cadavru

atunci cnd este examinat, cadavrul trebuie s fie dezbrcat n totalitate; trebuie verificate toate prile corpului, din fa, din spate i orificiile, n cutarea unui element sau a unei urme suspecte; modificri cadaverice precoce: rcirea, deshidratarea (pliu cutanat), rigiditatea, lividiti (datorate gravita iei i care ncep s apar progresiv dup 3 ore, la nivelul regiunilor declive ale cadavrului); modificri cadaverice tardive: putrefacia (ncepe dup aproximativ 48 de ore prin pata verde abdominal situat iniial n fosa iliac dreapt, i se extinde ulterior pe ntreg abdomenul i pe torace) i modificrile cadavrului (mumificare prin deshidratare); stabilirea momentului morii: msurarea temperaturii rectale i observarea evoluiei modificrilor cadaverice:
corp cald, flexibil, fr lividiti: < 6-8 ore; corp cldu, rigid, lividitile dispar la presiune: < 10 ore; corp rece, rigid, lividiti permanente: < 24 ore; rigiditate mai accentuat, pat verde: > 36 ore;

III. Principiile legislaiei cu privire la deces i nhumare

11 . 1 . Certificatul de deces 1

Formular compus din dou pri

1
" T T r !r - ? '-v TT. : ~ T~ ~ .'r y

v v' h ^ i / :\T r - ;d fit3 S t g 6 fierul strii civile i trimisa /V d icului de la DDASS Inform aii m edicale confideniale Precizarea exact a cauzelor decesului

!! 1IM i ......... M : .......> .. ,

:-"i

. < -

inferioar anonim

destinata Marii avi

r.. 1 . kw ....... tat...

Locul decesului Starea civil a de fu n ctu lu i Data i ora m o rii Atestarea caracterului real i p e rm anent al m o rii n funcie de info rm a iile prim ite, ofie ru l strii civile autorizeaz sau refuz anum ite operaii funerare m edico-legale: raport de autopsie m edico-legal, punerea urgent n sicriu, necesar n cazul n care cadavrul se afl ntr-o stare degradat sau n cazul unor boli infecioase sau co n ta g io a se, opoziie la donarea cadavrului, recoltarea unor probe n vederea identificrii cauzei m o rii, prezena unei proteze care funcioneaz cu baterii

874

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

111.2.Transportul cadavrului, nhumarea, exhumarea

autorizaia de transport a cadavrului, naintea punerii n sicriu, emis de ctre eful de secie; vehicul special amenajat; transportul trebuie efectuat la cel mult 24 de ore dup deces (48 de ore dac s-au aplicat ngrijiri speciale de conservare a cadavrului); ' atunci cnd transportul cadavrului se efectueaz n afara localitii de care aparine persoana decedat: este nevoie de autorizaia primarului i de o brar de identificare aplicat de comisariatul de poliie.

Trei motive pentru a refuza transportului defunctului:

- opoziie medico-legal; - boal contagioas; - starea cadavrului nu permite transportul fr sicriu.

Cadavrul este pus n sicriu A utorizaia de nhum are este eliberat de ctre o fie ru l strii civile Prezentarea certifica tu lu i de deces n tre 24 de ore i zile de la deces

A utorizat de ctre prim ar i n prezena unei rude sau a unui m andatar al fam iliei Amnare cu un an dac boala a fost contagioas n caz de m oarte suspect (la cererea o rganelor de justiie) n caz de accident de munc n caz de boal profesional

IV. Principiile legislaiei cu privire la prelevarea de organe

:

.I

V i

consimmntul persoanei n timpul vieii; prelevarea n scop terapeutic sau tiinific; constatarea decesului este obligatorie; proces-verbal de constatarea a morii ntocmit de ctre un medic n cazul n care persoana decedat a sufe rit un stop cardiac sau respirator i de ctre doi medici n caz de ventilaie asistat medical i de persisten a unei funcii hemodinamice.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

875

Transplantul de organe: aspecte epidemiologice i imunologice;_____ principii de tratament i supraveghere; complicaii i prognostic; aspecte etice i legale
M a ko to M iyara

transplantul de organe: plmn, inim, ficat, pancreas, intestin, rinichi, transplant combinat: rinichi-pancreas, ficat-rinichi, inim-plmn, ficat-intestin.

I. Epidemiologa i rezultatele transplantelor de organe

Gref pulm onar l cardiopulm onar

200 grefe pulmonare sau cardiopulmonare pe an; cerere: 250 pacieni noi nscrii pe lista de ateptare n fiecare an; peste 40 de decese n perioada de ateptare; indicaii: insuficien respiratorie cronic avansat cu dispnee de gradul III sau IV, prognostic de via estimat la cel puin 18 luni; patologii: mucoviscidoz, emfizem, fibroz pulmonar, hipertensiune arterial pulmonar, rezultate: procentul de supravieuire: 65% la un an, 45% la 5 ani.

Gref cardiac
peste 350 de grefe cardiace pe an; cerere: 500 de pacieni noi nscrii pe lista de ateptare n fiecare an; aproximativ 70 de decese n perioada de ateptare; indicaii: insuficien cardiac sever cu dispnee de gradul III sau IV, cardiomiopatie cu risc crescut de moarte subit;

rezultate: procentul de supravieuire: 75% la un an, 65% la 5 ani.

876

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Grefa hepatic
peste 1000 de grefe hepatice pe an; cerere: peste 1500 de pacieni noi nscrii pe lista de ateptare anual; peste 100 de decese pe an n perioada de ateptare; indicaii: . carcinom hepatocelular, insuficien hepatic sever datorat unei ciroze, intoxicaie alcoolic, infecie viral, afeciune autoimun, boal genetic, hepatite acute fulminante, tumori hepatice, afeciuni metabolice; rezultate: ' procentul de supravieuire: 83% la un an, 73% la 5 ani.

Gref pancreatic
ntre 90 i 100 de grefe pancreatice pe an; n general, grefe combinate pancreas-rinichi; indicaii: diabetul de tip 1, complicat de o insuficien renal; rezultate: aproximativ 85% din pancreasurile transplantate sunt funcionale la 1 an.

Gref intestinal
foarte rar n Frana; ! indicaii: copiii afectai de o patologie digestiv, care necesit alimentaie parenteral pe termen lung i care prezint complicaii severe datorate acesteia: infecii repetate sau afectare hepatic.

Grefa renal
aproximativ 2 500 de grefe renale pe an; 3 000 de pacieni noi nscrii anual pe lista de ateptare; timpul mediu de ateptare: peste 18 luni n 2007; n Frana, mai puin de 10% din pacieni primesc un rinichi de la un donator viu (peste 40% n Statele Unite); indicaii: pacienii cu insuficiene renale cronice, care necesit o epurare extrarenal sau care nainte de efec tuarea acesteia au un clearance n jur de 20 ml/min; rezultate: procentul de supravieuire al pacienilor dup o gref renal > 95% la 1 an, procentul de supravieuire al pacienilor transplantai n jur de 95% la 1 an i 80% la 5 ani, cele mai bune rezultate se observ la grefele cu rinichi de la donatori vii, grefa renal crete sperana de via i amelioreaz calitatea vieii pacientului.

II.

Organizarea administrativ

transplantul de organe nu poate fi realizat dect n instituiile publice i de ctre echipe autorizate; Agenia de Biomedicin care se ocup cu organizarea transplanturilor are urmtoarele obligaii: gestionarea listei de ateptare, repartiia i atribuirea grefoanelor, evaluarea operaiilor de prelevare i transplant, promovarea transplantului i informarea publicului,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 877

1. 8.127

gestionarea registrului naional al celor care refuz s-i doneze organele.

III. Principiile alegerii cuplurilor donator-primitor i modalitile de donare a organelor

Donatorii de organe
donatori decedai n moarte cerebral; definiia morii cerebrale: com profund care se manifest prin absena total a continei i a activitii motorii spontane, lipsa reflexelor trunchiului cerebral, absena respiraiei spontane, se impune eliminarea factorilor de confuzie: hipotermie profund, .. . intoxicaie acut cu psihotrope; diagnostic: absena activitii cerebrale supravegheate: prin dou electroencefalograme cu traseu plat i izoelectric sau printr-o angiografie care dovedete absena vascularizrii cerebrale; decese prin moarte cerebral: reprezint mai puin de 1% din decesele survenite n spitale; aproximativ 3 000 de decese prin moarte cerebral anual, din care sunt preluai aproximativ 1500 de donatori; principalele cauze ale neprelevrii de organe: refuzul defunctului sau al familiei de a dona organe, existena unei contraindicaii medicale; nu exist limit de vrst pentru prelevarea de organe; doar starea fiziologic a organului este luat n considerare (la prelevarea de ficat i de rinichi); donatori decedai prin stop cardiac: numai rinichii pot fi prelevai (n anumite centre); donatori vii: potrivit legii bioeticii, persoanele susceptibile de a dona un organ unui pacient sunt: tatl sau mama primitorului, i prin derogare fraii, surorile, soul/soia, fiii, fiicele, bunicii, unchii, mtuile, verii primari, soul tatlui sau al mamei i orice persoan care poate demonstra c triete mpreun cu primitorul de cel puin doi ani; persoanele care doresc s devin donatori se ntlnesc cu un comitet special care se asigur de infor maia primit de candidat (raportul beneficiu/risc al interveniei) i acord autorizaia de prelevare; candidatul trebuie s-i exprime voina de a dona un organ sau o parte de organ n faa unui magis trat; donatori vii de rinichi: examinarea amnunit a donatorului pentru: evaluarea funciei renale, repercusiunile previzibile ale nefrectomiei, excluderea oricrei patologii care ar putea fi transmisibil, infecioas sau canceroas, excluderea oricrei patologii care sporete riscul operator n mod considerabil, realizarea examenelor morfologice necesare pentru intervenie, donatori vii de ficat: posibilitatea realizrii unei grefe dintr-o parte a ficatului unui donator viu; lobul stng dac primitorul este copil; lobul drept sau ficatul drept dac primitorul este adult; explorri: excluderea patologiilor infecioase, transmisibile sau neoplazice, bilanul hepatic com plet, evaluarea riscului operator.

878

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 8.127
Primitorul
naintea nscrierii pentru un transplant de organe se face un bilan: grupa BO: fenotipare complet n caz de transfuzie; fenotip sau genotip HLA; testarea pentru anticorpi anti HLA: n mod repetat, sistematic i dup fiecare eveniment imunizant; identificarea patologiilor infectioase: . serologii H IV 1 i 2, VHC, VHB, HTLV, sifilis, toxoplasmoz, CMV, serologie EBV efectuat n mod sistematic, * alte investigaii n funcie de contextul clinic, identificarea patologiilor neoplazice n funcie de sex, vrst i antecedente; evaluarea cardio-vascular n funcie de organul ateptat, urgena grefei, vrsta i antecedentele primitorului; bilan specific n funcie de organul ateptat; 4 obiectivul bilanului: eliminarea contraindicaiilor grefei: )1 infecie activ; neoplazie (cu excepia transplantului hepatic pentru carcinomul hepatocelular); patologii psihiatrice grave (respectarea medicaiei); evaluarea riscului cardio-vascular; evaluarea raportului risc/beneficiu; criterii de selectare a primitorului: izogroupa ABO (n afara excepiilor); imunizare anti-HLA; cauze: ^ . sarcin, transfuzie sanguin, transplant anterior de organe, : gref de esuturi alogene, = anticorpi anti H LA = cauza respingerii hiperacute; test de histocompatibilitate (cross match) ntre donator i primitor: incubarea limfocitelor donatorului cu serul primitorului i al complementului, dac incubarea produce o moarte celular semnificativ, aceasta semnaleaz prezena la primitorul potenial a anticorpilor ndreptai mpotriva antigenelor donatorului: a nu se realiza grefa, selectarea primitorului de gref pulmonar; ischemie rece (perioada dintre prelevare i gref, n care organul este introdus ntr-un lichid de conservare la 4 C) ct mai scurt, grupa sanguin, criterii morfologice (perimetrul toracic al donatorului i al primitorului); selectarea primitorului de gref cardiac; ischemie rece ct mai scurt, , /. * mgrupa sanguin, ' a criterii morfologice (greutatea, nlimea); ' 1 selectarea primitorului de gref hepatic; atribuirea organelor se realizeaz n funcie de scorul obinut de pacient, scor format din: parametrii biologici (INR, creatininemie), etiologia bolii hepatice, indicaiile grefei (n special pentru cancerul hepatocelular) i perioada de ateptare, selectarea primitorului de gref renal; : durata de ischemie rece admisibil pentru o gref renal este mai mare (pn la 48 de ore), realizarea cvasi sistematic a testului de cross-match. Compatibilitatea antigenelor HLA influ eneaz supravieuirea pe termen lung a grefoanelor renale, mpentru atribuirea grefoanelor se vor lua n considerare urmtoarele: compatibilitatea HLA ntre donator i primitor,

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

879

 perioada de ateptare i posibilitatea de acces la grefa donatorului n funcie de caracte risticile sale imunologice.

IV. Principii terapeutice i modaliti de supraveghere a unui pacient transplantat

Tratament de inducie
n primele zile dup gref; atunci cnd riscul de rejet este maxim; anticorpi mono- sau policlonali: la grefa renal, acetia permit amnarea introducerii anticalcineurinelor, care sunt nefrotoxice, anti-receptori de IL-2 sau, anti-CD3 sau anticorpi policlonali ndreptai mpotriva limfocitelor i timocitelor umane.

Tratament de ntreinere
inhibitori ai protein-fosfatazei: ciclosporina, tacrolimusul; inhibitori ai mTOR (mamalian target o f rapamycin), sirolimusul, everolimusul; inhibitori ai purinelor: micofenolat mofetil, azatioprina; corticoizi. &

Modaliti de supraveghere a unui pacient transplantat: depistarea complicaiilor

rejet hiperacut: determinat de prezena anticorpilor preformai mpotriva grefonului (anti-HLA), duce la distrugerea grefonului n cteva ore; rejet acut: -t creterea creatininemiei n cazul grefei renale, creterea enzimelor hepatice n cazul grefei de ficat, disfuncie ecocardiografic n cazul grefelor cardiace, tuse, dispnee i/sau anomalii radiologice i gazometrice la pacientul cu transplant pulmonar, niciun semn clinic, radiologie sau biologic specific rejetului, , stabilirea diagnosticului de certitudine se face pe baza examenului histologic, tratament: creterea dozei de corticoizi, anticorpi monoclonali (anti-CD3, anti CD-20) sau policlonali, rejet cronic: distrugerea progresiv a grefonului ale crei cauze nu sunt doar imunologice, diagnostic histologic, nu exist tratament cu adevrat eficient, la grefa renal: hipertensiunea arterial, deteriorarea funciei renale, proteinurie, la grefa hepatic: fibroz centrolobular cu distrugerea canalelor biliare, la grefa cardiac: aterom coronarian,
880 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

 la grefa pulmonar: broniolit obliterant; * infecii: mai frecvente mai grave (oc septic), bacteriene: germeni banali, tuberculoz, legioneloz, listerioz, virale: CM V (tratament profilactic), VZV, HSV, parazii i ciuperci: pneumocistoze (tratament profilactic), candidoz, aspergiloz, criptococoz; cancere: risc de trei ori mai crescut (n special la transplanturile toracice), ' cancere cauzate de virusuri, - cancer de piele (spinocelular): supraveghere dermatologic anual, fotoprotecie, limfoame, sarcomul Kaposi (HHV8), neoplazii.mucoase; * complicaii cardio-vasculare: diabet, HTA, hiperlipidemie, * complicaii osoase: corticoterapia, insuficiena renal.

V.

Aspecte medico-legale i etice ale transplantului de organe

Condiiile clinice de prelevare a organelor

Cf.: Principiile alegerii cuplului donator-primitor i modalitile de donare a organelor.

Reguli de securitate sanitar i trasabUitate

depistarea oricrei patologii potenial transmisibil = contraindicate prelevrii; depistare obligatorie: VHB, VHC, H IV 1 i 2, HTLV, sifilis, CMV, toxoplasmoza, contraindicaii absolute pentru gref: prezenta unui A g HBs, serologie H IV sau HTLV, grefoanele donatorilor anti-HBc sau anti-VHC pozitivi pot fi utilizate urmnd anumite pro tocoale stricte, elementele care permit o trasabilitate optim a grefonului trebuie puse n aplicare de echipele medicale care realizeaz prelevarea i grefa.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

881

1. 8.127
Transplant de la un donator viu
cf.: principiile alegerii cuplului donator-primitor i modalitile de donare a organelor; furnizarea de informaii exhaustive donatorului privind riscurile i consecinele poteniale ale prelevrii; registrul de monitorizare a donatorilor vii administrat de Agenia de Biomedicin.

882

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.1.9

Spitalizarea la cererea unui ter sau din oficiu

Laurent Karila
; : ;/*': ' ..V V'-V. /.. /*-. . . ./

Modaiiti de luare a unei decizii cu privire la internarea de utyen/far consimmnt a unei persom e care prezint ' vt : ' tulburri mentale (HASAnalta Autoritate de Sntate - 2005). : vii'-, : ?V ;;' < " r, * : $ / Vv * " . s -

*
* spitalizare la cererea unui te r (procedura standard), conform a rtico lu lu i L-3212.1 din Codul de sntate public m o d ifica t de Legea din iunie 1990 (revizuit de Legea din 4 m artie 2002): o cerere scris a unui te r, dou certificate medicale, un ce rtifica t m edical redactat n term en de 24 de ore de la internare; * spitalizare la cererea unui te r: pericol im in e n t (urgen), conform a rtico lu lu i L-3212.3 din legea din iunie 1990 a C odului de sntate public (revizuit de Legea din 4 m artie 2002): o cerere a unui te r, dou certificate medicale, un ce rtificat medical redactat n term en de 24 de ore; * spializare din oficiu (procedura standard): ce rtifica t m edical detaliat, redactat de ctre un m edic psihiatru care nu profeseaz n institu ia n care este inte rn a t pacientul. n Paris decizia este p ro n u n a t de ctre prefectul poliiei, iar n de parta m e n te de ctre reprezentanii statului, n urma exam inrii ce rtifica tu lu i medical, care tre b u ie s fie redactat n term en de 24 de ore; , internarea unui m in o r: decizia de internare aparine titu la ru lu i a u to rit ii parentale.

I. Spitalizare la cererea unui ter

indicaii: tulburrile pacientului i afecteaz capacitatea de a-i exprima consimmntul, iar starea sa ne cesit acordarea de ngrijiri imediate, sub supraveghere constant, ntr-o instituie medical; persoanele care pot solicita internarea pacientului sunt: membrii familiei sau o persoan care acioneaz n interesul acestuia, cu excepia cadrelor medicale care profeseaz n instituia n care este internat pacientul; cererea trebuie s fie scris de mn:
Subsemnatul/Subsemnata, (nume, prenume), (ocupaia sau fr ocupaie"), nscut() la data de..., cu domiciliul (adresa), solicit n calitate de (natura relaiilor dintre cele dou persoane, gradul de rudenie), conform articolului L3212.1 din Codul de sntate public i concluziilor certificatelor medicale anexate, spitalizarea lui (nume, prenume), (ocupaia sau fr ocupaie"), n vrst d e . d o m ic ilia t (adresa). Data i semntura; * Acte de identitate (carte de identitate, permis de conducere, paaport). * * 1

Identitatea pacientului i a persoanei care efectueaz cererea sunt verificate de ctre directorul instituiei. 2 certificate medicale emise cu cel mult 15 zile n urm, redactate de medici, nu neaprat psihiatri, membri ai Consiliului Colegiului medicilor; primul certificat trebuie s fie redactat de ctre un medic care nu profeseaz n instituia medical respec tiv, n schimb cel de-al doilea poate fi realizat de ctre un medic din instituie.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

883

1.1.9

Exemplu de certificat:______________________ ____________________________________

Data i semntura Subsemnatul, Dr, nr. de nregistrare, certific faptul c domnul/doamna..., n vrst de..., cu domiciliul n..., prezint tulburri care i afecteaz capacitatea de a-i exprima consimmntul (descrierea sim ptom elor fr a meniona nea prat diagnosticul). Pacientul necesit ngrijiri imediate, supraveghere medical i internarea, pe baza cererii unui ter, ntr-o instituie reglementat prin Legea din 27 iunie 1990 (articolul L-3212.1 sau articolul L-3212.3 [n caz de pericol iminent] din Codul de sntate public) revizuit de legea din 4 martie 2002. La sfrit, medicul poate aduga: Menionez c nu sunt rud pn la gradul IV inclusiv (nici prin filiaie nici prin alian), cu persoana spitalizat sau cu persoana care solicit spitalizarea."

confirmarea necesitii de prelungire a spitalizrii: certificat medical dup 24 de ore, 15 zile, la o lun dup certificatul de 15 zile i apoi n fiecare lun; modaliti de externare: aviz medical de la directorul spitalului, la cererea persoanelor prevzute n artico lul L-3212.9, n lipsa certificatelor (de 24 ore, 15 zile, o lun dupa cele 15 zile, apoi lunare), n cazul n care pacientul fuge din instituie sau n urma unei decizii judiciare.

II.

Spitalizare din oficiu

indicaii: pericol pentru ordinea public i sigurana persoanelor; spitalizare la cererea unui ter imposibil (nu exist o astfel de persoan sau refuz s semneze); n majoritatea cazurilor este vorba despre urmtoarele patologii: delirul paranoic, decompensare delirant cu manifestri care constituie un potenial pericol; certificat medical detaliat de ctre un psihiatru care nu profeseaz n instituia n care este internat paci entul (precizarea circumstanelor care au determinat spitalizarea).
Data i semntura Subsemnatul, Dr. certific/declar pe proprie rspundere faptul c am examinat astzi pe dom nul/doam na nscut() n ... domiciliar) n ... i am constatat c pacientul prezint tulburri psihice evidente (se vor descrie simptomele, se va insista asupra dovezilor clinice care demonstreaz faptul c pacientul reprezint un pericol de vtmare p e n tru el nsui i pentru alte persoane, se vor meiona absena discernmntului i necesitatea acordrii de urgen a unor ngrijiri adecvate; nu este necesar indicarea diagnosticului). Tulburrile pacientului pun n pericol ordinea public i sigurana persoanelor. Starea sa justific spitalizarea din oficiu ntr-o instituie autorizat s acorde ngrijiri persoanelor care sufer de tulburri psihice, prin aplicarea articolului L. 3222-1 din Codul de sntate public, m odi ficat de Legea din 27 iunie 1990, revizuit de Legea din 4 martie 2002.

n Paris, hotrrea este pronunat de ctre prefectul poliiei, iar n departamente de ctre reprezentanii statului, n urma examinrii certificatului medical; certificat medical dup 24 de ore redactat de ctre un psihiatru din instituia n care este internat pacientul, certificat dup 15 zile, dup o lun de la internare i apoi n fiecare lun; modaliti de externare prin decizie prefectoral: pe baza avizului medical; pe baza deciziei prefectului dup ce a primit avizul comisiei departamentale; n urma expertizei efectuate de doi psihiatri care nu aparin instituiei, alei de reprezentanii statului din departamente, pe baza unei liste stabilite de ctre Procurorul Republicii.
Spitalizare din oficiu, de urgen (pericol iminent): primarul, respectiv comisarii de poliie n Paris iau msurile provizorii necesare, pe baza unui aviz medical sau n lipsa acestuia pe baza diverselor mrturii. n termen de 24 de ore trebuie informat reprezentantul statului din departamentul respectiv, care evalueaz situaia fr ntrziere i pronun decizia de spitalizare din oficiu conform pevederilor din articolul L-3213.1. Aceste msuri nu mai sunt valabile dup 48 de ore, n lipsa deciziei pe care trebuia s o pronune reprezentantul statului. Spitalizare din oficiu, judiciar: atunci cnd autoritile judiciare consider c starea psihic a unei persoane, care a bene ficiat de o soluie de netrimitere n judecat, de o scoatere de sub urmrire penal sau de o achitare, n baza prevederilor articolului 122-1 din Codul penal, ar putea pune n pericol ordinea public sau sigurana persoanelor.

884

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.4.52

Handicapul psihic. Tutela, cratela,______ punerea sub protecia jus t i i e i ______ _

Laurent Karila

I. Handicapul mental
Au fost descrise dou tipuri: deficitul intelectual i deficitul psihic n primul caz este vorba despre deficienele specifice ale anumitor funcii cognitive, tulburri de limbaj i de nvare (discalculie, dispraxie, de exemplu); n al doilea caz, este vorba despre deficienele psihice care afecteaz viaa relaional, comunicarea, com portamentul. Aceste deficiene apar n cazul patologiilor psihiatrice cronice care necesit n acelai timp n grijiri psihiatrice i msuri de acompaniament specifice care vizeaz diminuarea consecinelor invalidante induse de acest tip de deficit.

II.Tutela/curatela

Msur de protecie a unei persoane majore {i/sau a bunurilor acesteia) Patologie sau handicap confirmat i de durat, care necesit reprezentare pemanent n toate aciunile civile Alte msuri de protecie a bunurilor sunt insuficiente (curatela, punerea sub protecia justiiei) Expertiz psihiatric Certificat medical (medic nscris pe lista experilor), cerere ctre autoritile tutelare (realizat de persoana n cauz, de persoanele apropiate cu relaii stabile, de procu rorul republicii), audiere i examinarea cererii Judecarea i desemnarea tutorelui sau consiliului de familie Pierderea capacitilor civile, civice i juridice i anularea actelor juridice anterioare, dac era prezent patologia Durat: 5 ani maxim (fixat de judector, dar mai lung n cazul n care este vorba despre o alterare iremediabil a facultilor mentale ale majorului pus sub interdicie, msur.care poate fi restrns n orice moment) ncetarea tutelei: pronunat de judector, nu poate fi rennoit, poate fi nlocuit de curatel, prin deces

Msur de protecie a unei persoane majore (i/sau a bunurilor acesteia) Msur pronunat n cazul n care punerea sub protecia justiiei este insuficient Patologie sau handicap care necesit n permanen protecie i asisten n aciunile civile Expertiz psihiatric necesar Certificat medical (medic nscris pe lista experilor), cerere ctre autoritile tutelare (realizat de persoana n cauz, de persoanele apropiate cu relaii stabile, de procurorul republicii), audierea i examinarea cererii Judecarea i desemnarea curatorului Asistat pentru: cstorie, PACS (pactul civil de soli daritate), acte de dispoziie (de exemplu vnzarea unei case), donaii Durat: 5 ani maxim (fixat de judector, dar mai lung n cazul n care este vorba despre o alterare ire mediabil a facultilor mentale ale majorului pus sub interdicie) Diferite tipuri de curatel: simpl n care judectorul evalueaz limitele autonomiei persoanei sau curatela avansat (se apropie de tutel)

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

885

1.4.52

III. Punerea sub protecia justiiei

msur de protecie juridic temporar a unei persoane majore i/sau a tuturor bunurilor sau a unei pri din bunurile sale; alterarea temporar sau permanent a capacitilor mentale sau deficiene fizice care au consecine asupra aciunilor civile; poate fi pronunat n ateptarea adoptrii unei msuri de tutel sau curatel; nu necesit expertiz psihiatric; pronunat n urma deciziei autoritilor tutelare, pe baza certificatului medical redactat de ctre un medic nscris pe lista experilor stabilit de Procurorul Republicii; sau declaraie medical adresat Procurorului Republicii: - procedur facultativ de adresare a unei declaraii procurorului republicii din partea medicului cu rant care constat c subiectul are nevoie s fie protejat n aciunile civile; declaraia trebuie confir mat de ctre un medic psihiatru - procedur obligatorie de adresare a unei declaraii procurorului republicii din partea medicului cu rant printr-un certificat care constat alterarea aptitudinilor fizice sau mentale ale pacientului spi talizat.

'

tW

t Un an

Durata

"..v

ncetare

Conservarea drepturilor civice i civile Aciune n nulitate n cazul n care este dovedit tulburarea psihic a pacientului Reducerea cheltuielilor n exces (angajament financiar ex cesiv i disproporionat n raport cu resursele personale) Resciziune pentru leziune (cutarea proprietarului unui bun care ar fi fost cumprat de la o parte la un pre mic) ........ .........................................

Prelungire: o singur dat, de ctre judector Durat maxim de 2 ani

Punerea sub protecia justiiei pe baza deciziei unui judector: dac nu este prelungit printr-un certificat medical dup 12 luni sau n orice m o ment prin suprimarea msurii pe baza deciziei judectorului Punerea sub protecia justiiei pe baza declaraiei medicale adresate procurorului re publicii: radierea declaraiei medicale la decizia Procurorului Republicii, declaraie adresat procurorului n cazul n care msura nu mai este necesar n ambele cazuri: expirarea termenului, n urma ndeplinirii aciunilor pentru care a fost instituit, instituirea unei tutele sau curatele

886

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Bazele psihopatologice ale psihologiei me d ic a le ______

Laurent Kariia

Psihologia medical studiaz factorii i procesele psihologice implicate n apariia bolii. Psihologia medical se ocup de studierea consecinelor psihologice ale efectelor sociale, familiale i materiale datorate patologi ei, consecinelor directe ale acesteia i consecinelor relaiei medic-bolnav. mprumut elemente din diverse discipline precum: psihanaliza, psihiatria biologic, neurobiologia, genetica, imagistica... Abordarea este n totdeauna tiinific.

I. Diverse aspecte ale psihologiei medicale

1.1. Psihologia utilizat n practica medical

studiul facultilor psihice, al funciilor cognitive (atenia, motivaia, memoria, concentrarea, funciile executive) sau studiul personalitii.
1.2. Aspecte psihologice legate de pacient

studiul reaciilor emoionale, comportamentale i adaptative pe parcursul bolii: se urmrete nelegerea procesului psihic al pacientului confruntat cu patologia; reaciile psihologice ale pacientului sunt condiionate de structura personalitii sale, de caracteristicile so ciale, familiale, afective, de adaptare la mediu i de experienele anterioare pe care le-a avut cu sistemul me dical. Evenimentele stresante din viaa pacientului, antecedentele familiale i/sau personale, mecanismele adaptative, tulburrile de personalitate pot determina anumite reacii adaptative particulare i perturba relaia medic-bolanv; pacientul poate avea diverse reacii atunci cnd se confrunt cu o afeciune: durere, semne fizice, crearea propriei teorii despre boal, negarea acesteia.
1.3. Psihologia relaiei medic-pacient

Balint a fost printre primii cercettori care au studiat relaia medic-bolnav, demonstrnd importana ateptrilor pe care pacientul le are de la medic, a limbajului, a rolului i a efectelor preconcepiilor pe care le au medicii. Exist diferite caracteristici: - fondate pe cerinele unei persoane bolnave adresate unei persoane avizate; - noiunea de transfer (ateptrile pe care pacientul le are de la terapeutul su) i contra-transfer; - imaginea pe care pacientul i-o creeaz despre medicul su; - eficacitatea ngrijirilor; - efectul placebo; - respectarea tratamentului (adeziunea pacientului la tratament); - personalitatea, valorile, convingerile medicului care intervin n aceast relaie; - pacientul poate avea ateptri mai mari de la medicul su dect vindecarea; - poate fi perturbat de factorii afectivi. Cunoaterea psihologiei relaiei medic-pacient este indispensabil oricrui medic. Sunt instituite programe de pregtire n acest sens nc din primul ciclu de studii medicale i n cadrul formrii medicale continue. Pe lng cunotinele teoretice, aceste programe se focalizeaz pe reprezentrile pe care medicul i le face despre sine nsui, despre funcia sa i despre pacieni.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 8 87

1. 3.47

1.4. Pacientul confruntat cu boala

Schimbrile care survin n viaa pacientului dup mbolnvire, n special n cazul unei boli cronice, au de asemenea consecine psihologice, care se adaug consecinelor directe ale bolii. Familia, soul/soia, n multe cazuri la fel de afectai ca pacientul, au un rol capital n susinerea lui i influeneaz ateptrile acestuia. Persoanele afectate de o boal pot s-i piard statutul social, s renune la un anumit mod de via, s aib cheltuieli n plus.
Reaciile pacientului confruntat cu o boal

Adaptare
- Depinde de personalitatea, de sistemul de valori i de funcionarea psihic normal a pacientului - Reacia dorit de echipa de ngrijire - Atitudine supl i echilibrat a pacientului

Depresie
- Alterarea imaginii de sine - Sentiment de devalorizare - Fatalism asociat cu abandonarea frecvent a proiectelor - Resemnare - Tratament psihotrop n caz de simp tom atologie sever sau invalidant

Simptomatologia
- Durere - Anxietate somatizat - Semne fizice - Crearea unei teorii asupra bolii - Decompensri psihiatrice

te ila r e - Emoii puine sau inexistente n momentul contientizrii diagnosti cului

Mecanisme de aprare
Regresia: - nchidere n sine; - scderea interesului; - egocentrism; - dependena de anturaj. Negare: - fragilitate psihologic; - refuzul tratamentului; - revendicri nentemeiate; - identificarea unei cauze exterioare a problemei; - linitirea i redarea ncrederii pacien tului. Clivajul (ntre cele dou pri ale obiectului) Proiecia Refularea Identificarea cu ceilali bolnavi sau cu personalul medical Raionalizarea - Strategii de adaptare la boal: nfruntarea problemelor emer gente

- Rspuns adaptat la aflarea diagnosticului

| - Risc de agravare secundar a bolii - Rol esenial al relaiei medic-pacient

888

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Agitaia i delirul acut

Laurent Karila Agitaia - creterea patologic a activitii motorii; - intensitate variabil (moderat pn la furie); - diverse cauze (organice, iatrogene, adictologice, psihiatrice).

. Diverse cauze
1.1. Organice

nainte de a lua n considerare o cauz psihiatric, trebuie cutat i exclus n mod sistematic o cauz organi c (anamnez, examen clinic riguros, examinri complementare n funcie de rezultatele examenului clinic). Pe plan clinic, se poate identifica un sindrom confuzional.

Metabolice
- Hipoglicemie - Deshidratare - Hipertiroidism - Hipercalcemie

N e u r o lo a ic e i .......:...... M l ..:...... - AVC - Convulsii - HTIC - Hematom subdural - Sindrom demeial - Sindrom coronarian acut - Insuficien cardiac - Insuficien respiratorie acut - oc septic

Viscerale - Pancreatit acut - Sindrom dureros abdo minal febril sau afebril - Septicemie

1.2.

Cauze legate de consumul unor substane i iatrogene

Anamneza, examenul clinic, dozarea toxinelor din urin (cu precizarea substanei cutate), alcoolemia, ajut la stabilirea diagnosticului.

Adictologice
| - Intoxicaia alcoolic acut, beia patologic, sindromul de sevraj, delirum tremens - Consumul, consumul nociv (abuz), sindromul de sevraj la cocain (pudr, crack, free base) - Consumul, consumul nociv (abuz), sindromul de sevraj la heroin (opiacee), la canabis, la benzodiazepine - Consumul, consumul nociv de ecstasy, de droguri de sintez (mephedrone, butylone, flephedrone...) - Farmacopsihoz (psihoz delirant acut toxic) - Sindromul de sevraj la nicotin - Corticoizi . ..

...

Ia tr o g e n e

- Benzodiazepine - Supradoz de antidepresive triciclice - Litiu - Tratamentul anticonvulsivant - Tratamentul antituberculos...

Intoxicaia cu monoxid de carbon (CO) este o etiologie care trebuie evocat n funcie context.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 889

1.11.184
1.3. Cauze psihiatrice
- Episoadele maniacale. - Melancolia agitat. - Bufeul delirant acut. - Decompensarea delirant acut a unei psihoze cronice disociative (schizofrenia) sau non-disociative (delir parano ic, psihoz halucinatorie cronic...). - Psihoze ale post-partum-ului (bufeul delirant acut confuzo-oniric). - Tulburri de comportament asociate cu tulburrile de personalitate (antisocial, borderline, histrionic, paranoid...). - Tulburri de conduit la adolescent, tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie.

II.

Atitudine diagnostic i terapeutic

3 Aspecte importante - Diagnostic etiologic. - Tratament farmacologic. - Orientarea pacientului.

11.1. Diagnostic etiologic

- comunicarea: dedramatizare, calmare, empatie, retragere ntr-un spaiu linitit; - anamnez + + +: n general reconstituit cu ajutorul persoanelor apropiate; contactarea telefonic a familiei, a medicului curant, a unui medic referent sau a medicului psihiatru, antecedentele personale i familiale (medicale, chirurgicale, psihiatrice); - suspectarea n prim instan a unei cauze organice sau a unei adicii; - examen clinic n mod sistematic, consemnat n dosarul medical; - examinri complementare standard care se prescriu pentru o stare de agitaie: hemogram, ionogram sanguin, uree, creatininemie, transaminaze, GGT, glicemie, dozarea toxinelor din urin, alcoolemie, ECG: tomografia cerebral prescris n funcie de examenul clinic, dozarea substanelor toxice din snge se efectueaz ntr-un context medico-legal (viol, arestare...).
11.2. Tratarea strii de agitaie

- n cazul unui sindrom confuzional: neuroleptice sedative (ex. ciamemazina, Tercian, administrare per os sau i.m. n caz de refuz); - n cazul unei agitaii severe: neuroleptice sedative (ex. loxapina, Loxapac, administrare per os sau i.m. n caz de refuz); - n cazul unei agitaii incontrolabile: asocierea unui neuroleptic sedativ i a unei benzodiazepine (ex.loxapina, Loxapac + clonazepam Rivotril pe cale i.m.); - n cazul unei agitaii moderate: neuroleptice sedative (ex. ciamemazina, Tercian, administrare per os sau i.m. n caz de refuz) sau benzodiazepine (ex. diazepam, Valium, administrare per os sau i.m.);
11.3. Orientarea pacientului

- n cazul unei etiologii organice: spitalizare ntr-o unitate medical sau chirurgical; - n cazul unei etiologii psihiatrice: spitalizare voluntar sau sub constrngere (la cererea unui ter sau din oficiu); - situaii n care nu este nevoie de spitalizare: dac dispare starea de agitaie, dac pacientul beneficiaz de un sprijin social adecvat, dac nu exist riscul s devin auto- sau heteroagresiv; trebuie stabilit o consultaie cu medicul curant sau medicul psihiatru curant (dinsistemulprivat sau din centrul medico-psihologic existent n sectorul pacientului).

890

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.11.184

Delirul acut
Laurent Karila

I. Diagnostic
- incidena: sex-ratio identic (B/F: 1), apare la pacienii tineri; - antecedente familiale i personale psihiatrice (absena antecedentelor personale psihiatrice exclude din start diagnosticul de schizofrenie); - prodromul: dispoziie instabil, anxietate, tulburri de somn n sptmnile precedente; - poteniali factori declanatori: pierderea unei persoane apropiate, primele relaii sexuale, evenimente tra umatizante (sociale, afective, familiale, profesionale).
Analiz semiologic: mijloace metodologice

delirul; debut brutal (n 24-48 de ore); >' .. acut pentru c este vorba despre o durat mai mic de 6 luni; mecanisme polimorfe: halucinaii psiho-senzoriale (auditive, vizuale, kinestezice, olfactive, gustative...), halucinaii intrapsihice (automatism mental cu sindrom de influen), imaginaie, interpretri i intuiii delirante; teme polimorfe: de persecuie, de influen, mistice, erotice, cosmogonice, de grandoare...; delir nesistematizat (vag, n toate sensurile): ideile nu sunt niciodat organizate; adeziune total la delir; participare afectiv: labilitate emoional, anxietate, iritabilitate...; simptome somatice: anorexie, insomnie, astenie...; tulburri de comportament: comportament anormal, dezorganizat, incoerent, fug, agitaie... (nu se va lua niciodat n considerare un sindrom disociativ); examen fizic normal; a se preciza dac s-au efectuat examinri complementare.

4 diagnostice difereniale principale

decompensare acut a unei schizofrenii paranoide; tulburare datorat unei patologii organice (tablou clinic de confuzie mental); farmacopsihoz (canabis, cocain, amfetamine...); decompensare acut a unui delir cronic non-disociativ (psihoz halucinatorie cronic, delir paranoic).

II. Examinri complementare

Este vorba despre examinrile complementare standard care se prescriu pentru o stare de agitaie: hemogram, ionogram sanguin, uree, creatininemie, transaminaze, GGT, glicemie, dozarea toxinelor din urin, alcoolemie, ECG. In schimb, nu exist un consens n ceea ce privete prescrierea sistematic a tomografiei cerebrale. Aceasta se efectueaz n cazul n care apar anomalii la examenul clinic sau dac afeciunea este trenant. Dozarea substanelor toxice din snge nu este indicat.

III. Evoluie
- vindecare la o treime din cazuri; - recidive unice sau multiple la o treime din cazuri;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 891

1.11.184

- evoluie cronic la o treime din cazuri: tulburri bipolare, schizofrenie, tulburare schizoafectiv (schizofre nie afectiv); - exist posibilitatea apariiei unei depresii postpsihotice cu risc de acte autoagresive (apare la un interval mai lung de timp dup episodul delirant).

IV. Management
- spitalizare voluntar sau la cererea unui ter n caz de refuz (2 certificate medicale, o cerere manuscris a terului, un certificat medical de confirmare dup 24 de ore, Legea din iunie 1990 revizuit de Legea din 4 martie 2002; .. . . - tratament medicamentos: bilan nainte de administrarea neurolepticelor: hemoleucogram, plachete sanguine, transaminaze, GGT, potasemie (ionogram sanguin), ECG (potasemia i ECG sunt foarte impor tante), simptomatic: sedarea n strile de agitaie cu benzodiazepine (ex. lorazepam, Temesta) sau neuroleptice sedative (ex. ciamemazina, Tercian), curativ: aciune antipsihotic: amisulprid, Solian; olanzapin, Zyprexa; risperidon, Ris perdal; aripiprazol, Abilify, haloperidol, Haldol, per os sau i.m. n caz de refuz, n faza acut, durata: 12 luni n cazul primului episod; 18 luni n caz de recidiv; - psihoterapie de susinere; - se va prevedea monitorizarea pacientului dup externare, n centrul medico-psihologic sau ntr-o instituie privat.

892

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2 . 2.78

___________________ 3___________________________________________________ ___________________________

Laurent Karila

Psihoza si delirul cronic

Schizofrenia

I. Diferite etiologii
Stresul. Tulburri precoce n dezvoltarea sistemului nervos central. Factori genetici. Anomalii neurobiologice: sistemul dopaminergic, serotoninergic, noradrenergic, glutaminergic, GABA-ergic... Anomalii neurocognitive. Infecii virale.

II.

Diagnostic

1% din populaia general; debutul schizofreniei la o vrst precoce (50% nainte de 23 de ani); cel mai frecvent ntre 15 i 35 de ani; poate debuta nainte de vrsta de 12 ani; debut brusc (+++) sau progresiv, poate s se manifeste prin diferite simptome (delir acut, sindrom confuzional, depresie, tulburri de comportament...); diagnosticul de schizofrenie se stabilete doar dac simptomele persist cel puin 6 luni; identificarea trepiedului simptomatic: sindromul disociativ, delirul paranoic, replierea autist; alt terminologie: simptome pozitive (producii delirante) i simptome negative (deficiene cognitive, afec tive i sociale).
r ........... ................................ " D e lii paranoic < ..... .... x ,. >**
*

:': : ' 4

*'

3 - l-f * fr*

1) Disociere la nivel psihic - Discurs impenetrabil - Distractibilitate semnificativ - Tulburri ale desfurrii gndirii (confu z, discurs incoerent, cu divagaii, fenom e nul de baraj, fading mental)

- Delir cronic polim o rf - Mecanisme halucinatorii psihosenzoriale, intrapsihice (automatism mental cu sindrom de influen ++), interpretri, intuiii delirante - Teme de persecuie, de influen, de grandoare, mistice

- Retragere social - Detaarea de realitate - Bogia lumii interioare (construit pe baza unor idei delirante) - Reflex arhaic

.....

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

893

2 . 2.78

' . . . . ^'" : - Alterarea limbajului (inflexiunea vocii, schizofazie, mutism, vorbirea pe lng", neologisme, paralogisme) - Distorsiunea sistemului logic (raionament ilogic sau pseudologic, gndi rea magic, raionalismul morbid...) - Ambivalen 2) Disociere la nivel afectiv - Atitudine distant - Ambivalen - Negativism - Apragmatism - Emoii neadaptate (furie, violen, rs nem otivat( anxietate) - Atimhormia (pierderea elanului vital) - Anhedonie - Abulie - Implicaii familiale, afective, sociale 3) Disociere la nivel comportamental - Bizarerie - Stereotipii - Impulsivitate - Ambivalen - Manierism - Catatonie (im obilitate motorie, catalep sie, inerie) - Nesistematizat - Adeziune total la delir - Participare afectiv important: idei delirante de transformare corporal (dismorfofobie, negarea organelor), idei de fragmentare, depersonalizare, derealizare - Nu exist etiologie organic

Diagnostic diferenial Sindrom confuzional. Delir cronic neschizofrenic. Bufeu delirant acut. Tulburri bipolare. Tulburri de personalitate.

894

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2 . 2.78

HI. Forme clinice

Sunt evaluate n funcie de analiza semiologic (trepiedul simptomatic). Sindromul disociativ este prezent ntotdeauna deoarece este patognomonic pentru schizofrenie.
Schizofrenia paranoid: cea mai frecvent (sindrom disociativ + delir paranoid). Schizofrenia hebefrenic: sindrom disociativ + repliere autist. Schizofrenia cataonic: tulburri psihomotorii importante. Schizofrenia afectiv: asociaz sindromul disociativ, episoadele delirante i tulburrile dispoziiei (episodul depresiv, maniacal sau mixt) Schizofrenia heboidofren: sindrom disociativ + tulburri de comportament de tip antisocial. Schizofrenia infantil. f >'.

IV. Examinri complementare (debutul bolii i monitorizarea)

hemoleucogram (control anual); ionogram sanguin (anual); glicemie (trimestrial n primul an i apoi semestrial); creatininemie (anual); ASAT, ALAT (anual); colesterolemie (anual), HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceridemia (anual sau trimestrial n funcie de tratament); ECG n funcie de tratament i de rezultatele bilanului iniial; prolactina n cazurile n care este indicat; dozare sanguin n tratamentul antipsihotic (n cazul absenei rspunsului clinic, vrste extreme, n cazul n care se suspecteaz nerespectarea tratamentului sau pentru a monitoriza administrarea acestuia, n polimedicaie sau pentru analiza efectelor secundare).

V. Prognostic, evoluie, complicaii

factori care sugereaz un prognostic favorabil: form acut cu debut tardiv, cu factor declanator la un pacient cu antecedente familiale de tulburri de dispoziie i care prezint simptome pozitive i depresive. Anturajul este de calitate; decompensri delirante; remisii; h- recidive; episoade deficitare; depresie postpsihotic (apare dup un interval de timp mai lung de la episodul delirant); tentative de suicid, suicide (10% din cazuri); handicap social.

VI. Management
1. spitalizare (voluntar, la cererea unui ter sau din oficiu, n funcie de caz); 2. msuri de protecie a bunurilor; 3. tratament simptomatic: neuroleptice sedative (loxapina, ciamemazina) sau benzodiazepine (de exemplu, diazepam); 4. tratament curativ: - bilan nainte de administrarea neurolepticelor (hemoleucogram, ionogram sanguin, transaminaze, GGT, ECG),
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 895

2.278

- antipsihotice atipice: amisulprid, Solian (ntre 50 i 400 mg/zi n caz de predominan a simptomelor negative, ntre 600 i 900 mg/zi n caz de predominan a simptomelor pozitive); risperidon, Risperdal (ntre 4 i 16 mg/zi); olanzapin, Zyprexa: ntre 5 i 20 mg/zi; aripiprazol, Abilify (ntre 5 i 20 mg/zi); clozapin, Leponex (primul pe list; ntre 150 i 600 mg/zi) (monitorizarea hemogramei, deoarece exist risc de agranulocitoz), - sau neuroleptice convenionale antiproductive (haloperidol, Haldol), - neuroleptice cu aciune prelungit n caz de administrare incorect a tratamentului, - antidepresive i timoleptice prescrise n funcie de simptomatologie; 5. terapia electroconvulsivant: schizofrenie catatonic +++ sau n caz de rezisten la toate tratametele far macologice; 6. psihoterapii de susinere, terapii familiale, comportamentale; 7. asociaii ale persoanele bolnave i ale familiilor acestora; 8. socioterapia: spital de zi; casele departamentale pentru persoanele cu handicap (MDPH); terapie ambu latorie n centrele medico-psihologice (CMP), centre de asisten terapeutic cu internare parial (CATTP), instituii i servicii de ergoterapie (ESAT), ateliere protejate, apartamente terapeutice, vizite la domiciliu de ctre infirmieri, asistenta social, medicul curant; rambursare 100%, cerere CDAPH (Comisia Drepturilor i Autonomiei Persoanelor cu Handicap).

Deliruri cronice nonschizofrenice (nondisociative)

I. Deliruri paranoice pasionale
,1 ' | j': ; D e lir u l e ro to m a r

,"
. ... .........."vL. .>.* t: *tJ - Dup 35 de ani - Predominant la persoanele de sex feminin - Persoanele celibatare - Poziie social bun - Idei delirante care persist mai m ult de ase luni, care vizeaz o persoan cu statut social superior - Mecanisme interpretative - Tema: erotomania - Sistematizat n sector - Absena sindromului disociativ - Absena tulburrilor organice - 3 stadii: speran, decepie, ur 'v . J r f t w V 5 - Dup 35 de ani - Predominant la persoanele de sex masculin - Idei delirante care persist mai m ult de ase luni - Personalitate paranoid - Mecanisme interpretative - Anchete, verificarea corespon denei, e-mailurilor, sms-urilor, mms-urilor, chestionarea persoa nelor apropiate, urmrirea soiei (care poate s-l nele n mod real) - Tema delirant: gelozia - Delir sistematizat n sector - Participare afectiv intens (anxi etate, comportament neadecvat) - Absena sindromului disociativ - Absena tulburrilor organice - Evoluie: consumul abuziv de alcool, reacii heteroagresive sau autoagresive, depresie, revendi cri, implicare social
896 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

'

'

'

'

- Dup 35 de ani - Afecteaz ambele sexe - Idei delirante care persist mai m ult de ase luni - Mecanisme interpretative, intuitive - Teme: inventatori delirani, idealiti pasionai, cveruleni progresivi, sinistroza deliran t, hipocondra - Sistematizat n sector - Absena sindromului diso ciativ - Absena tulburrilor orga nice - Implicaii sociale

2 . 2.78

II. Alte deliruri paranoice

- Dup 35 de ani - Personalitate premorbid paranoid - Delir cronic - Mecanisme interpretative - Teme de persecuie, de grandoare, de referin - Sistematizat n reea (afecteaz toate aspectele vieii) - Participare afectiv: agresivitate, lamentri, dispoziie trist - Absena sindromului disociativ - Absena tulburrilor organice - Evoluie: decompensri delirante; depresie; risc de agre sivitate dac exist un individ considerat a fi responsabil pentru persecuii - Im plicaii sociale

Dup 35 de ani Personalitate premorbid senzitiv - Delir secundar interpretrii unei situaii conflictuale sociale (familiale, profesionale) - Mecanisme interpretative - Teme de persecuie, de referin - Sistematizat n sector - Participare afectiv: anxietate, depresie, ncredere exagerat n propriile capaciti, - Absena sindromului disociativ - Absena tulburrilor organice - Evoluie: depresie, momente delirante ;

III. Psihoza halucinatorie cronic i parafrenia

- Dup 35 de ani - La persoanele de sex feminin - Celibatare, vduve ; - Factori declanatori diveri, variai - Debut progresiv sau spontan - Idei delirante care persist mai m ult de 6 luni - Mecanisme interpretative, halucinatorii (auditive, vizu ale, gustative, olfactive, kinestezice), automatism mental - Teme: de persecuie, erotice, megalomanice, de referin, de influen - Slab sistematizat sau nesistematizat - Participare afectiv: anxietate, tristee - Absena sindrom ului disociativ - Absena tulburrilor organice - Evoluie: decompensri delirante, ncapsularea deliru lui, depresie, tentativ de suicid, adicii

- Dupa 35 de ani - La persoanele de sex masculin - Debut progresiv sau spontan - Idei delirante care persist mai m ult de 6 luni - Mecanisme imaginative (gndirea magic, fabulaie), halucinaii psiho-senzoriale, chiar i intrapsihice (automa tism m e n ta l++) - Teme fantastice, cosmogonice, megalomanice, de influen, de persecuie - n funcie de mecanisme i de teme, se disting 2 forme clinice: forma fantastic i forma confabulatorie - Sistematizatn sector - Participare afectiv important - Absena sindromului disociativ - Absena tulburrilor organice - Evoluie: decompensare delirant, absena implicaiilor sociale
897

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2 . 2.78

IV. Diagnostic diferenial

bufeul delirant acut; delirul paranoid schizofrenic; farmacophsihoz; mania delirant; melancolia delirant; sindromul confuzional.

V. Management
- spitalizare (voluntar, din oficiu dac ordinea public i securitatea celor din jur sunt puse n pericol);
- A se evita spitalizarea la cererea unui ter, pentru c astfel terul ar putea fi perceput ca persecutor n delirul paranoiac.

cutarea i excluderea unei cauze organice; tratament medicamentos simptomatic; neuroleptice sedative sau benzodiazepine; tratament curativ cu antipsihotice atipice sau neuroleptice clasice; bilan nainte de neuroleptice; tratamentul de ntreinere se poate efectua pe baz de neuroleptice cu aciune prelungit (Haldol Decanoas, RisperdalConsta, Zypadhera pe cale intramuscular); tratarea complicaiilor n caz de nerespectare a tratamentului (depresie, adicii...); psihoterapie de susinere; monitorizare n ambulator; supravegherea comportamentului social dac este necesar;

- n general, pacientul nu solicit ngrijiri i nici tratament n parafrenie.

Tulburri prevazive de dezvoltare de tipul autismului infantil

I. Clinic nainte de 3 ani; * izolare; alterarea limbajului; stereotipii; inflexibilitate; * tulburri ale conduitelor motorii, sfincteriene, alimentare; agresivitate; automutilare; tulburri de somn.

898

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2 . 2.78

II. Diagnostic diferenial surditate; * cecitate; * depresie; afeciuni metabolice; sindromul X fragil; sindromul Rett; site boli genetice. ' ' "

III. Bilan (pentru excluderea unei etiologii organice) * examen ORL: audiogram, poteniale evocate.. .; examen oftalmologie: examenul fundului de ochi, n funciile de afeciunile suspectate...; RMN cerebral; EEG; cariotip; examenul tiroidei; examen psihologic; examen ortofonic; examen psihomotor. , .

*-

' ;

IV. M anagem ent terapeutic multidisciplinar (cf. paragrafului)

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

8 99

2.285

Tulburri aledispoziiei __ Tulburri bipolare ______________ ; .

Laurent Karila ALD (Ghidul Afeciunilor de Lung Durat) nr. 23 - Tulburri bipolare (HAS/nalta Autoritate de Sntate - 2009). Tulburri depresive recurente sau persistente la aduli (HAS 2009). Managementul complicaiilor evolutive ale unui episod depresiv major la aduli (HAS 2007). Managementul unui episod depresiv izolat la aduli, n ambulator (HAS 2002).

Depresia (episodul depresiv major sau caracterizat)

I. Diagnostic:
1.1. Clinic

inciden: ntre 4 i 8% din populaia francez pe an; sunt afectate de dou ori mai multe femei dect brbai; la persoanele ntre 18 i 45 de ani; anamneza; examen clinic fizic complet; principalele criterii diagnostice: - durata de manifestare a simptomelor: cel puin 15 zile (aproape n fiecare zi), - dispoziie depresiv, - i/sau anhedonie (nevoia redus de plcere), - astenie, - anergie, - lentoare psihomotorie sau agitaie, - abulie (dificultatea de a lua decizii), - anxietate, - scdere/cretere ponderal, - anorexie sau hiperfagie, - sentimente de inutilitate, culpabilitate, devalorizare, - pacientul se gndete n mod constant la moarte, are idei suicidare, tentative i planuri de suicid (se vor depistata n mod sistematic i se vor consemna n dosarul medical), - tulburri ale libidoului, funciei sexuale, - tulburrile de somn.
1.2. Forme clinice

Melancolia: - forma clinic cea mai grav; - trei sub-tipuri: delirant (sindromul Cotard: negarea delirant a organelor - este indicat sismoterapia de prim intenie), stuporoas i anxioas; - principalele semne clinice: durere moral, lentoare psihomotorie major (i uneori chiar agitaie), idei delirante de devalorizare, de eec, de culpabilitate, de ruin, de autoacuzare sau de incurabilitate, idei suicidare; tentative de suicid; plan de suicid premeditat; suicid altruist.
900 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.285
........ 1...... i... . DePresia sezonier
Femeie tnr (peste 20 de ani) Antecedente familiale de tulburri de dispoziie sau dependen de alcool

Tulburare,
Mai frecvente la femei Debut: 15-16 ani

Debuteaz toamna

Simptomatologie identic cu cea a episodului depresiv major Durata: ntre 2 zile i 2 sptmni, cel puin o dat pe lun tim p de 12 luni

Triad simptomatic: hipersomnia, hiperfagia (nevoia de zahr + ), disforie abulic + Acuze somatice m ultiple

Scderea libidoului Implicaii profesionale Durata: 3 luni

...........

.....................
Afecteaz femeile +++ Sub 21 de ani: debut precoce Episod depresiv moderat cu durat minim de 2 ani fr episod intercurent Implicaii sociale i/sau profesionale Excluderea diagnosticelor difereniale Dubl depresie suspectat la pacienii care prezint o distimie (de peste 2 ani) i episoade depresive majo re Persistena simptom elor depresive sub forma distimiei n 20-35% din cazuri Simptome depresive (anxietate, dispoziie fluctuant...) Apare n mod regulat n faza Iueal tardiv Se regsesc la majoritatea ciclu rilor menstruale din anul prece dent Diminuarea rapid a sim pto melor dup nceputul ciclului i absena lor pentru cel puin 7 zile dup ciclu Implicaii sociale i profesionale

Persoanele naintate n vrst +++ Acuzele somatice sunt pe pri mul plan ! Dispoziie trist | * Iritabilitate Tulburri de somn Dispariia simptomatologiei fizice n cursul tratam entului sim ptom atologiei depresive subi acente I

1.3.

Diagnostic diferenial

tulburri ale dispoziiei datorate unei afeciuni medicale generale; cauze medicamentoase; episodul maniacal, hipomaniacal sau mixt; tulburri ciclotimice; tulburri psihotice; abuzul/dependena de o substan; doliul normal.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

901

2.285

II.

Evoluia tulburrii
... .

Factori de cronicizare
Sexul feminin Debutul precoce Repetarea episoadelor Severitate simptomelor Com orbiditate/Comorbiditi

.... d 'v , Suicidul Adicii Dureri Somatizare

Complicaii

. / .

Vindecarea (episodului): remisie cu o durat de cel puin 4 luni Remisii Recidive Recurene Cronicizare

Implicaii sociale, afective i profesio nale

III.

Management

spitalizare n caz de risc suicidar; examen clinic, identificarea antecedentelor medicale i/sau chirurgicale car ar putea contraindica prescrie rea antidepresivelor; realizarea unei electrocardiograme la pacienii cu antecedente cardio-vasculare sau la cei n vrst de peste 40 de ani; prescrierea unei explorri biologice standard n cazul unui tratament cu antidepresive non-triciclice, non-IMAO; alegerea unei molecule n funcie de factorii predispozani i de tipul de depresie; informarea pacientului cu privire la efectele secundare ale tratamentului; preferarea monoterapiei (inhibitorii selectivi ai serotoninei sau inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei); , antidepresivul nu poate fi nlocuit dect dup 3 sptmni de tratament; perioada de laten a antidepresivelor: ntre 15 zile i 3 sptmni; ameliorarea clinic n prima sptmn este un factor predictiv al eficacitii tratamentului antidepresiv; durata tratamentului: 6 luni dac nu exist antecedente, 12 luni n caz contrar; asocierea posibil cu un neuroleptic sedativ (loxapin, ciamemazin de exemplu) la nceputul tratamentului n cazul n care anxietatea i riscul suicidar sunt foarte pronunate dup introducerea antidepresivului (risc crescut n depresiile melancolice) i n cazul riscului de viraj spre manie (risc mai crescut la pacienii bipolari); tratamentul de ntreinere: tratament preventiv ntre 3 i 5 ani care se administreaz la pacienii n vrst de peste 50 de ani, dup al doilea episod i la pacienii de peste 40 de ani dup al treilea episod; corectare efectelor secundare.
Conform referinelor medicale opozabile (RMO), un antidepresiv nu trebuie asociat sistematic, la nceputul tratamentului, cu: un anxiolitic; sau un hipnotic; sau un timoregulator; sau un neuroleptic: dac severitatea anxietii, insomniei, agitaiei, riscului de abolire brusc a inhibiiei, justific o asociere, aceasta trebuie s fie de scurt durat i reevaluat la un interval ct mai scurt de timp, nu trebuie prescris n tratam entul de prim intenie al unei stri depresive mai mult de un antidepresiv n doz terapeutic, nu trebuie prelungit un tratam ent antidepresiv peste 6 luni, dup obinerea remisiei complete a episo dului depresiv (perioad n care se observ o ameliorare suficient a strii pacientului pentru ca acesta s fie considerat asimptomatic), cu excepia cazurilor n care exist antecedente de episoade depresive majore, recurente i apropiate In timp.

902

BOOK DES ECN - EDIIA lN LIMBA ROMN

2.285

n caz de rezisten terapeutic Identificarea i tratarea unei cauze organice; Evaluarea modului n care este administrat tratamentul; nlocuirea antidepresivului (clase identice sau diferite); Adugarea unui timoregulator; Asocierea a dou antidepresive; Sismoterapie dup efectuarea bilanului preanestezic.

Psihoterapii cognitiv i comportamental; de inspiraie psihanalitic; psihoterapie de susinere.

Mania (episodul maniac)

I. Diagnostic
1.1- Clinic

aspect nengrijit, familiaritate excesiv, raport inadecvat cu cei din jur; nevoia intepestiv a unui contact social; hipertimia: euforie, bucurie, versatilitate, nerbdare, iritabilitate; tahipsihie: logoree, fuga de idei, asocieri rapide, jocuri de cuvinte, discurs dezorganizat, distractibilitate; excitaie motorie: hipermimie, energie, hiperkinezie, libido crescut, dezinhibiii pulsionale, cheltuieli i cumprturi impulsive; hipersintonie: acomodarea strii afective n funcie de mediu; simptome psihotice (30-50% din cazuri), tulburri de coninut ale gndirii, tulburri n perceperea i reprezantarea mediului i a viitorului, idei delirante care corespund sau nu dispoziiei (prognostic mai puin favorabil n ultimul caz); simptomatologie somatic: rezisten mare la oboseal, nevoie psihologic redus de somn, scdere ponde ral, semne neurovegetative.
1.2- Forme clinice

hipomania: simptomele scad n intensitate pentru un interval de cel puin 4 zile; mania delirant: cf. simptome psihotice; form mixt: asocierea simptomelor specifice maniei cu cele depresive pe o perioad de cel puin 7 zile, aproape n fiecare zi; mania supraacut sau furia maniacal: rar.
1.3- Diagnostic diferenial

abuzul de substane toxice (cocaina, amfetaminele...): simptomele apar doar n timpul intoxicaiei; mania iatrogen; cauze organice (confuzia mental); bufeul delirant acut; schizofrenia afectiv.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

903

2.285

II.

Management
,

spitalizare n funcie de diferitele modaliti medico-legale; punere sub protecia justiiei; tratamentul sedativ al agitaiei; - benzodiazepine: lorazepam, Temesta de exemplu, - sau neuroleptice n monoterapie (loxapina, ciamemazina), - per os sau pe cale intramuscular n caz de refuz, - durata tratamentului: n funcie de starea clinic; tratamentul curativ al episodului maniacal: timoregulatoare.

1. Srurile de litiu, dup efectuarea bilanului preterapeutic - doza se adapteaz astfel nct s se ajung la litemia eficace (0,6-0,8 mEq/1 pentru formele clasice; se alege forma cu eliberare prelungit cu administrare vesperal Olheralithe 400 LP): litemie matinal ntre 0,8 i 1,2 mEq/1); - litemia trebuie prelevat dup 12 ore de la ultima priz de litiu; - creterea progresiv a dozei controlnd litemia n a 4-a i a 7-a zi; - n continuare se rrete intervalul de examinare: o dat la 8 zile timp de o lun, apoi lunar n primul tri mestru i apoi o dat la dou luni. O ntrerupere de 24 de ore a tratamentului duce la scderea litemiei cu aproximativ 50%; - reguli: pacientul trebuie s aib ntotdeauna asupra un act medical doveditor de tratament; contracepie imperativ; - conform RMO, n supravegherea tratamentului cu litiu nu sunt necesare alte examinri biologice de rutin, n afar de dozarea litemiei i creatininemiei i, o dat pe an, controlul TSH. 2. Anticonvulsivante: divalproat de sodiu, Depakote
Bilan preterapeutic: examen clinic complet; bilan hepatic naintea, n tim pul i la sfritul tratamentului; < hemogram n a 15-a zi i la sfritul tratamentului; * TP, factorii de coagulare, fibrinogen n caz de hipertransaminazemie; amilazemie, lipazemie n cazul unui sindrom dureros abdominal acut;

3. Anticonvulsivante: carbamazepin, Tegretol

Bilan preterapeutic: . examen clinic complet; hemoleucogram, plachete; ASAT, ALAT, GGT, PAL; ECG.

4. Antipsihotice atipice: olanzapin, Zyprexa; risperidon, Risperdal; aripiprazol, Abilify continuarea tratamentului timoregulator cu scop profilactic; sismoterapia n caz de rezisten la tratamentul cu timoregulator; psihoterapie de susinere, terapie cognitiv i comportamental.

904

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.285

Tulburri bipolare

I. Diagnostic
tulburare bipolar de tip I: asocierea episodului depresiv major (descris anterior) cu un episod maniacal, episod maniacal izolat (dup ce s-a exclus o cauz organic, adictologic sau iatrogen), stare mixt; tulburare bipolar de tipul II: alternarea episoadelor depresive majore cu episoadele hipomaniacale (depre sii severe i risc suicidar crescut); tulburare bipolar de tipul III: tulburare a dispoziiei de tip maniacal sau hipomaniacal indus de medica mente (cel mai frecvent antidepresive) i n cazul episoadelor depresive recurente cu antecedente familiale de bipolaritate i temperament hipertimic; cicluri rapide: cel puin 4 episoade depresive pe an cu o perioad posibil de remisie ntre episoade; ciclotimie: numeroase episoade cu simptome hipomaniacale i/sau depresive timp de cel puin doi ani (un an pentru copii i adolesceni); mai puin de dou luni fr simptome; stare mixt: toate elementele unui sindrom maniacal sau hipomaniacal apar n mod simultan cu simptomele depresive asociate (sunt excluse simptomele comune cu mania precum insomnia, agitaia, tulburrile de concentrare). . Diagnostic diferenial patologie organic; adicii; schizofrenia afectiv.

II. Evoluie i
boal periodic; iregularitatea ciclurilor; perioade intercritice variabile; durata mai scurt a episodelor la pacienii bipolari dect la cei unipolari; alterri sociale; 20% din decesuri prin suicid; consum abuziv/dependen de alcool: intoxicaie acut n episoadele maniacale; comorbiditate alcoolic mai frecvent la tipul II.

III. Management
tratament curativ al episoadelor i tratamentul profilactic al tulburrilor bipolare; sruri de litiu n tratamentul de prim intenie a tulburrii bipolare I; anticonvulsivante n caz de contraindicaii sau rezisten la litiu, pentru ciclurile rapide, tulburrile - bipolare de tipul II sau starea mixt; antipsihotice atipice: Zyprexa, olanzapin; Abilify, aripiprazol; Risperdal risperidon, n cazul n care molecula a fost activ n episodul acut; antidepresive asociate cu timoregulatoare pe termen lung n cazul depresiilor fr episoade mania cale; sismoterapie de ntreinere n caz de rezisten la tratamentul profilactic; psihoterapie de susinere, terapie cognitiv i comportamental; psihoeducaie; msuri sociale.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

905

Conduita suicidar la adolesceni si aduli $ $ $

Laurent Kariia - M e lanie Ferreri

Suicidant: persoan care a supravieuit unei tentative de suicid. Suicidan are idei de sinucidere sau exprim, verbal sau prin comportament, ameninri de sinucidere. Criza suicidara: criz psihic al crei risc major este suicidul. Tentativele de suicid (TS): aciunile persoanelor care ncearc s se sinucid, dar care nu reuesc. Suicidul: moartea voluntar.

I. Date epidemiologice
Frecvena tentativelor de suicid: 150000- 180000/an. Decesul prin suicid: aproximativ 12000/an. 40% sufer recidive, din care jumtate se manifest n acelai an. 2% decese prin suicid la un an dup tentativa de suicid. De 4 ori mai multe tentative de suicid la femei dect la brbai, de 3 ori mai multe la adolesceni. Mortalitate masculin crescut prin suicid: aproximativ 3/1 la aduli i 5/1 la adolesceni. La aduli: cea mai mare rata de suicid se nregistreaz la brbaii n vrst de peste 45 de ani i la femeile de peste 55 de ani. Rat de 40/100000 la brbaii de peste 65 de ani. Persoanele n vrst au mai puine tentative de suicid, dar reuesc mai des. Majoritatea suicidurilor se nregistreaz ntre 15 i 44 de ani.

II.

Criza suicidara

Criza suicidar se poate recunoate la persoanele care exprim idei i intenii suicidare i care au manifestri de criz psihic ntr-un context de vulnerabilitate.
11.1.
'

Elemente clinice
: . '

Stadiul ulterior al crizei suiddare

Suferin psihic intens Interes subit pentru armele de foc Acalmie brusc suspect Scderea simului valorilor Disperare Preocupri morbide

Oboseal, anxietate, plns Iritabilitate, agresivitate Abulie Sentimente de eec i inutilitate Scderea stimei de sine Ruminaii Tulburri de somn Tulburri ale apetitului Retragere, izolare

906

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.189

Este esenial identificarea minuioas a urmtoarelor elemente: antecedente familiale de suicid; tentativ(e) anterioar(e)de suicid: plan de suicid; idei de sinucidere verbalizate: pesimism sau disperare excesive; redactarea unui testament; simptome anxioase, depresive, astenie major; mijloace letale uor accesibile; preocupri legate de efectul suicidului asupra membrilor familiei; situaii de criz recente (de exemplu doliul). Depistarea crizei suicidare la adolesceni: scderea performanelor colare; hiperactivitate; tulburri de comportament; impruden, n special pe plan sexual; violen ndreptat mpotriva propriei persoane sau a celor din jur; fuga de acas; atracie pentru grupurile de risc; tulburri ale comportamentului alimentar.
11.2. Factorii de risc suicidar
'? > >' ,

Factori

: i;

Risc crescut

j j
Feminin Cstorit Angajat Stabile Stabil

" s e t a t

y t
.
,

Sociodemografici Vrsta Sexul Stare civil Statut profesional Relaii, interpersonale Mediul familial Sntate Fizic Boal cronic Consum excesiv de medicamente Mental Depresie sever Tulburri psihotice Hipocondriac Tulburri grave de personalitate Dependen Disperare Stare de sntate bun Consum redus Depresie moderat Tulburri anxioase Se simte n form Personalitate normal Consum abuziv de alcool Optimism Peste 45 de ani Masculin Divorat sau vduv omer Conflictuale Haotic, conflictual Sub 45 de ani

, .

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

907

1.11.189

Factori
Conduit suicidar Idei suicidare Tentative de suicid

........ ....... 1 .... ^ ... .... ...

Frecvente, intense i prelungite Numeroase Premeditate

ft

It

Risc sczut ................ ., . : ; L ... - ...... A .

: ......

Rare, de slab intensitate i tranzitorii Prima dat Impulsive Posibilitatea de a prim ir ajutor cert

Posibilitatea de a primi ajutor im pro babil Dorin clar de a muri Interiorizare (repro) Metode letale accesibile

Dorin de schimbare Exteriorizat (furie) Metode mai puin letale i greu accesibile

Resurse Personale Reuite slabe Insuficient cunoatere de sine Detaarea afectiv sau incapacitatea de a-i controla emoiile Sociale Puine relaii sociale izolare social Familie indiferent Reuite im portante Bun cunoatere de sine Prezena strilor afective, controlate n mod normal Relaii de calitate Integrare social Familie preocupat

Factori de risc suicidar la adolescent: antecedente de tratamente psihiatrice sau tentative de suicid; pierderea unuia dintre prini nainte de vrsta de 13 ani; episod depresiv major; episod maniacal; tulburri psihotice; adiciile; tulburri de comportament; evenimente stresante recente; agresivitatea i impulsivitatea n conflictele familiale sau cu prietenii; sentiment de umilin dup un eec; factori precipitani, precum conflictele cu membrii familiei sau prietenul/prietena/prietenii.
11.3. Evaluarea urgenei i periculozitii

Se evalueaz urmtoarelor elemente: - suferina (durere moral ++); - posibilitatea de utilizare a mijloacelor letale (puc, arme albe...); - intenionalitatea; - conduitele cu risc suicidar; - impulsivitatea; - depresia; - evenimentele precipitante; - ntreruperea ngrijirilor; - antecedente personale i familiale de tentative de suicid, de adicii, psihiatrice i somatice; - sprijinul acordat de familie i anturaj.

908

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.11.189

III. Management
managementul pluridisciplinar al crizei suicidare; evaluarea riscului suicidar i de recidiv; evaluarea tulburrilor psihopatologice subiacente (depresie, schizofrenie, dependene, personalitate bor derline, stri delirante acute); studierea relaiilor individului cu anturajul su i cu ansamblul anturajului social; implicarea familiei n managementul conduitei suicidare, n special n cazul adolescenilor, pentru a favo riza aliana terapeutic.
-u . . . -- r - r r .(f!},, n ^ .. ' ; SCOP U ri

.................... '......... ^ ... .. ... *

Risc suicidar im inent Plan de suicid Impulsivitate

Evitarea punerii n aplicare a ideilor de sinucidere Permite rezolvarea crizei ntr-un mediu protejat Crearea unei legturi bazate pe ncredere cu mediul spitalicesc Introducerea unui tratam ent specific n cazul unei patologii psihiatrice nlturarea obiectelor periculoase, asigurarea unei supravegheri constante i a unei companii linititoare

Absena criticii gestului suicidar Refuzul ngrijirilor n ambulatoriu Episod depresiv major Melancolie Idei delirante Schizofrenie Nerespectarea tratam entului sau automedicamentaie Pacient n vrst Izolare afectiv'' Dificulti de integrare social sau evenimente triste recente A se avea n considerare spitalizarea Ia cererea unui te r n caz de refuz

indicaii pentru managementul n ambulatoriu; - anturaj de calitate, ntelegtor i implicat; - mediu fr dramatizri, dar contient de problem; - cooperare i rspuns pozitiv la interveniile psihoterapeutice; - introducerea unui tratament sedativ cu doz eficace pentru a diminua anxietatea i pentru a evita o nou tentativ nainte de diminuarea simptomelor sau nainte de rezolvarea situaiei de criz; tratamente farmacologice n funcie de simptomatologie; psihoterapie de susinere asociat cu o psihoterapie mai structurat (de inspiraie analitic sau cognitiv i comportamental); planificarea unei monitorizri n ambulatoriu dup o criz suicidar sau dup o tentativ de suicid.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

909

Criza de angoas acut i atacul de panic

Laurent Karila

I. Diagnostic
- adulii tineri (femei > brbai), prevalen: ntre 3 i 6%; - debuteaz n mod spontan, fr o cauz declanatoare aparent, progreseaz n mod rapid i este resimit ca o stare de indispoziie generalizat; - dureaz cteva minute, dar uneori poate s se prelungeasc 10 minute; - resimit ca o durat mult mai lung de timp de ctre pacient; - diferite manifestri clinice (comportamentale, fizice); impresie intens de nelinite, de catastrof iminent; sentiment de depersonalizare sau derealizare; frica de a muri, de a nnebuni, de a pierde controlul, de a nu putea fi salvat, de a nu mai avea aer, agitaie motorie, durere sau disconfort toracic, palpitaii, tahicardie, dispnee, greuri sau disconfort abdominal, senzaie de vertij, de lein, frisoane sau bufeuri de cldur; transpiraii, tremurturi, parestezii. Intensitatea simptomelor somatice, subiective i comportamentale scade progresiv odat cu apariia unei senzaii de uurare i de astenie. - comorbiditi: depresie, adicii, tulburri anxioase...

II. Diagnostic etiologic

Trebuie excluse ntotdeauna etiologiile organice i adictologice nainte de suspectarea unei etiologii psihiatrice.

II. 1. Etiologii organice

-

confuzie mental; hipoglicemie; embolie pulmonar; sindrom coronarian acut; tulburri de ritm; abdomen chirurgical; AVC.

910

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

11.2. A d ic ii

- abuzul de substane psihoactive (alcool, droguri ilicite, medicamente); - dependena de substane psihoactive (alcool, droguri ilicite, medicamente);
II.3. Psihiatrice

- tulburri anxioase (tulburarea de panic, tulburarea anxioas generalizat, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburrile fobice [agorafobie, fobie simpl, fobie social], starea de stres posttraumatic); - depresie de intensitate variabil (poate ajunge pn la melancolie); -schizofrenie; , - tulburri de personalitate.

III. Management
- depistarea i eliminarea unei cauze organice (iatrogene +++); - dedramatizare, izolarea ntr-un loc linitit, calmare, empatie; - prescrierea unui tratament medicamentos (favorizarea administrrii per os n tratamentul de prim intenie, administrarea intramuscular poate da un caracter excesiv de dramatic episodului): benzodiaze pine n tratamentul de prim intenie per os (a se vedea tabelul) sau neuroleptice sedative n cazul unei crize foarte severe i dac benzodiazepinele sunt ineficiente, n special la pacienii care sufer de schizofrenie sau de o alt tulburare psihotic.
Tabelul 1: exemple de benzodiazepine cu tim p de injumatatire scurt sau intermediar
:D C i J Oxazepam Lorazepam Alprazolam Seresta Temesta Xanax * w T im n d o u " in ju n n t iff i 1-4 h 12 h 10-15 h Comprimate de 10-50 mg Comprimate de 1-2,5 mg Comprimate de 0,25-0,50 mg ntre 0,5 i 4 mg/zi n 2-3 prize

- orientarea pacientului n ce privete spitalizarea: * pentru o cauz organic: spitalizare n secia de medicin intern sau de chirurgie, pentru o cauz psihiatric: spitalizare voluntar sau sub constrngere (spitalizare la cererea unui ter, spi talizare din oficiu), - pacientul nu necesit internare, dac se rezolv starea de agitaie, dac beneficiaz de o asisten social de calitate i dac nu exist riscul unui comportament autoagresiv sau heteroagresiv: - se va stabili o consultaie la medicul curant sau la medicul psihiatru curant (ntr-o instituie privat sau n centrul medico-psihologic din sectorul pacientului).
Referine medicale opozabile (RMO) cu privire la anxiolitice I - prescrierea hipnoticelor sau anxioliticelor trebuie s se bazeze pe o analiz atent a situaiei clinice, se parnd ceea ce ine de tulburrile tranzitorii i de reaciile la o anumit patologie somatic, de patologia psihiatric stabilit; - aceasta trebuie reevaluat n mod sistematic, innd cont de APP, de fia de transparen i de hotrrea din 7 octombrie 1991;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

911

- un tratam ent care dureaz de cteva sptmni nu poate fi ntrerupt brusc. n cadrul acestei precripii: nu trebuie s se asocieze n tratam entul anxietii, dou anxiolitice (benzodiazepine sau altele); nu trebuie s se asocieze dou hipnotice, anxioliticele i hipnoticele nu trebuie prescrise fr a se ine seama de durata maxim regle mentar de administrare a unui medicament (incluznd perioada de sevraj), iar prelungirea pre scrierii nu se face dect pe baza unei reevaluri regulate, perioadele de administrare trebuie s fie scurte i s nu depeasc 4-12 sptmni n cazul anxioliticelor i 2-4 sptmni n cazul hipnoticelor, prescrierea unui anxiolitic sau a unui hipnotic trebuie s nceap cu doza cea mai slab i s respecte doza minim eficient pentru fiecare pacient.

912

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Tulburrile anxioase, tulburrile fobice, tulburrile obsesiv-compulsive, tulburrile conversive, starea de stres __ _ posttraumatic i tulburrile___ de adaptare ____________
Laurent Karila >- nalta Autoritqte de Sntate 2007). a c y\nc' ' W 'V H it an < 8 ' Tulburri anxioase tulburri de panic cu sau fr agorafobie; tulburare anxioas generalizat (TAG); agorafobie cu sau fr tulburri de panic; anxietate (fobie) social; fobie specific; tulburri obsesiv-compulsive (TOC); starea de stres acut; starea de stres posttraumatic; tulburare anxioas provocat de o boal sau substan; tulburare anxioas nespecifcat.

l. Tulburrile de panic
Diagnostic

tulburare mai frecvent la femei; debut ntre 25-35 de ani; declanat de diferii factori stresani (conjugopatie, probleme relaionale, profesionale, surmenaj...); atacuri de panic sau crize de angoas acute, repetate, n general spontane, imprevizibile, sau chiar situaionale; asociere posibil cu o anxietate intercritic (teama constant, ateptarea anxioas a unui nou atac de pani c) ce devine tot mai sever; asociere posibil cu agorafobia; evitarea anumitor situaii pentru a preveni declasarea unui nou atac de panic; comportamentul pacientului n viaa cotidian este modificat din cauza atacurilor de panic.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

913

1. 3.41
Diagnostic diferenial

sindromul coronarian acut, HTA, cardiopatii, tulburri electrocardiografice; astm, pneumopatie, embolie pulmonar; AVC, epilepsie, boala Parkinson; hipoglicemie, diabet, tulburri hidroelectrolitice, insuficien renal; hipertiroidism, hipercorticism, feocromocitom, insuficien suprarenal, insuficien hipofizar; caren de vitamina B12; adicii (canabis, alcool, cocain...); depresii; IJ .i tulburri somatoforme; . ' ' alte tulburri anxioase; schizofrenia.
Evoluie

? ;

vindecarea dureaz ntre cteva sptmni i cteva luni; remisie n 30-40% din cazuri; posibilitatea recidivelor ulterioare; cronicizare pe fondul agravrii agorafobiei; complicaii: implicaii socio-profesionale, depresii, risc suicidar, adicii.
Management

tratarea crizei de angoas acut; cutarea i tratarea unei cauze organice acute i/sau a unei comorbiditi organice, psihiatrice sau adictologice; tratament simptomatic cu benzodiazepine (diazepam, alprazolam...): indicat atunci cnd este necesar un control rapid al anxietii (atacurile de panic); dar exist risc de dependen. Acest tratament este indicat pentru maxim 12 sptmni, perioad n care este inclus i sevrajul progresiv; tratament curativ cu antidepresive, dup efectuarea bilanului preterapeutic: antidepresive inhibitori se lectivi ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei (venlafaxin, Effexor) sau inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (paroxetin, Deroxat, escitalopram, Seroplex) (durat de tratament ntre 6 i 12 luni); psihoterapie de susinere, terapie cognitiv i comportamental sau psihoterapie de inspiraie analitic; n formele grave i invalidante: instituirea unei reele de ngrijiri, contactarea caselor departamentale pen tru persoanele cu handicap (MDPH).

II.

Tulburarea anxioas generalizat

Diagnostic

afecteaz n special persoanele de sex masculin, din copilrie i pn la vrsta adult; apariia involuntar a unei anxieti provocate de anumite evenimente negative din viaa pacientului; preocupri pe care pacientul nu reuete s le controleze; simptomele trebuie s persiste mai mult de ase luni i se manifest prin: astenie, insomnie, tensiune mo torie cu transpiraii, palpitaii, simptome gastro-intestinale, tensiune muscular, tulburri de concentrare; comorbiditi: alte tulburri anxioase (tulburri fobice, TOC, tulburri de panic...), depresii, adicii; la copii, anxietatea generalizat se manifest prin simptome somatice mai puin variate-dect la aduli i nu evolueaz neaprat spre o tulburare de anxietate generalizat; totui, aceasta poate provoca tulburri depresive sau anxioase; Diagnostic diferenial: cf. tulburarea de panic.

914

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 3.41
Evoluie

remisii; cronicizare; complicaii: tulburri depresive, tulburri de panic, dependene, izolare social.
Management

tratarea crizei de angoas acut; depistarea i tratarea unei cauze organice acute i/sau a unei comorbiditi organice, psihiatrice sau adictologice; tratament simptomatic: administrarea de benzodiazepine sau de hidroxizin pe o perioad limitat de timp, pentru a controla manifestrile anxioase acute; tratament curativ pe baz de antidepresive, dup efectuarea bilanului preterapeutic: antidepresive inhi bitori selectivi ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei (venlafaxin, Effexor) sau inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (paroxetin, Deroxat, escitalopram, Seroplex) (durata tratamentului ntre 6 i 12 luni); antidepresive triciclice pentru tratamentul de a doua intenie; psihoterapie de susinere, terapie cognitiv i comportamental sau psihoterapie de inspiraie analitic; pacientul i controlez singur anxietatea.

8 1 Tulburrile fobice 1.
Diagnostic

Afecteaz 8 - 10 % din aduli Inhibiie comportamental Frica de a fi judecat n mod negativ de ctre cei din jur; de a se comporta ntr-un mod um ilitor i ridicol n prezena unor persoane necunoscute, de sex opus sau superioare pe scara ierarhic Anxietate +++ Teama de a vorbi, de a scrie, de a rspunde la ntrebri n public, de a susine examene orale Teama de a tremura, de a roi (ereutofobia), de a se blbi n public Evitarea acestor situaii sau a tririlor emoionale foarte intense Contientizarea caracterului morbid al tulburrii Dificulti poteniale pe plan social, profesional i afectiv Evoluie variabil cu remisii Complicaii: depresie, dependene (alcool, anxiolitice, canabis) Tratament medicamentos: benzodiazepine (pentru o perioad scurt de timp), betablocante noncardioselective (anxietate situaional), antidepresive inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei, n urma bilanului preterapeutic, ca tratam ent de fond (6-12 luni) Psihoterapie de susinere, terapie cognitiv i com porta mental sau psihoterapie psihodinamic, hipnoz

Afecteaz 6% din aduli, n principal persoanele de sex feminin (18-35 ani) Poate fi asociat cu anumite tulburri din copilrie; anxietatea de separare, terorile nocturne, fobia colar Teama de spaii largi, de mulime, de locuri publice, de poduri, de tuneluri, de transporturile n comun, de imobilizare prelungit (consultaii prelungite, ambuteiaj...)... Anxietate care se poate transforma ntr-un atac de panic n caz de expunere la situaia fobogen Conduite de evitare Persoane sau obiecte contrafobice Contientizarea caracterului morbid al tulburrii Evoluie variabil cu remisii Complicaii: depresie, tulburri de panic, alte tulburri anxioase, comportamente adictive cu scop autoterapeutic, implicaii sociale i/sau profesionale Tratament medicamentos: benzodiazepine (cu durat scurt de aciune (pentru o perioad scurt de timp), antidepresive inhibitori selectivi ai recap trii serotoninei, n urma bilanului preterapeutic, ca tratam ent de fond (6-12 luni) Psihoterapie de susinere, terapie cognitiv i com portamental sau psihoterapie psihodinamic, hipnoz

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

915

1. 3.41

Afecteaz 1% din populaie, preponderen mas culin Copii fr dificulti colare Pstrarea interesului pentru coal Apariia brusc a fricii de a merge la coal, dup vrsta de 8 ani Anxietate asociat cu teama copilului de a fi separat de mama sa, nainte de vrsta de 6 ani Simptomatologie: anxietate cu tulburri somati ce, tulburri de somn, simptome regresive (enurezis...) Evoluie: - Favorabil pe plan colar i social la o treime din cazuri - Frica de a merge la coal persist, dar se reuete integrarea social la o treime din cazuri - Nefavorabil n celelalte cazuri

Apare n tim pul copilriei Stabilitate n tim p Fobie izolat, declanat de o situaie sau un obiect specific: teama de a vedea snge, de insecte, de intervenii medicale, de nlimi, de spaii nchise, de obscuritate, de avion... Anxietate care apare n m om entul expunerii la situaia sau obiectul fobogen i care poate duce la un atac de panic Contientizarea caracterului morbid al tulburrii Anxietate anticipatorie Conduite de evitare Rsunet funcional minor Poate s dispar sau s se agraveze n contextul unor eveni mente stresante Tratament medicamentos alternativ: benzodiazepine sau betablocante (pentru o perioad scurt de timp) Psihoterapie comportamental i cognitiv sau psihoterapie psihodinamic, hipnoz dac fobia este invalidant

Principalele diagnostice difereniale sunt patologiile organice, tulburrile de dispoziie, schizofrenia...

IV. Tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC)

Diagnostic

1-2% din populaia general (copii, aduli de ambele sexe); asociaz n mod variabil 2 tipuri de simptome: obsesii i compulsii; compulsiile n stare pur sunt mai frecvente la copil, n timp ce obsesiile n stare pur sunt mai rare; existena unei personaliti obsesive nu este un criteriu obligatoriu pentru dezvoltarea unei tulburri obsesiv-compulsive.

916

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

 Gnduri, impulsuri sau imagini recurente i persis tente Resimite ca fiind intruzive i neadecvate Anxietate sau detres considerabil Contiina caracterului m orbid al tulburrii Pacientul face eforturi pentru a ie ignora i repri ma prin alte aciuni sau gnduri Pierdere de tim p important (> 1 or pe zi) Consecine asupra activitilor sociale, profesiona le, colare | Obsesiile cele mai frecvente: cele de contaminare, | nevoia de a aranja lucrurile ntr-o ordine precis, | ndoieli repetate, imagini sexuale,..

Comportamente sau acte mentale repetitive cu scopul de a se opune unei obsesii Pacientul se folosete de acestea pentru a reduce anxie tatea sau detresa sau pentru a preveni un eveniment sau o situaie temut Contiina caracterului morbid al tulburrii Resimite ca fiind excesive i/sau neadecvate Pierdere de tim p important (> 1 or pe zi) Consecine asupra activitilor sociale, profesionale, colare Compulsiile cele mai frecvente sunt: splatul pe mini, aranjarea, verificarea, rectificarea, adunarea..." Actele mentale cele mai frecvente: numratul (aritmomania)

Sindromul Gilles de la Tourette (ticuri m otorii sau vocale sau tricotilomania) Tulburri de com portam ent alimentar (bulimie, anorexie mental esenial) Micri anormale Ticuri cronice (prognostic nefavorabil) Schizofrenie Depresie (concomitent, complicaii, preced tulburarea)

Diagnostic diferenial

adicii; patologie organic; tulburri anxioase: tulburri de dispoziie; tulburare delirant.

Evoluie

cel mai frecvent: cronic/recidive/remisii; factori care sugereaz un prognostic nefavorabil: severitatea iniial a tulburrii, rspuns slab la tratamen tul iniial; implicaii sociale.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

917

1. 3.41
Management
Antidepresive: aciune curativ n urma bilanului preterapeutic - inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS): fluoxetin, Prozac 20-60 mg/zi; paroxetin, Deroxat 20-80 mg/zi la adult; sertralin, Zoloft 25 mg/zi la copil (APP ncepnd cu vrsta de 6 ani); 50 mg/zi la adult; - eficacitatea ISRS n tulburrile obsesiv-compulsive este independent de simptomatologia depresiv; - triciclice (copil, adult): clomipramin, Anafranil 75-250 mg/zi; - IMAO n caz de chimiorezisten, conduite de evitare severe, depresie atipic; - eficacitate comparabil a antidepresivelor; - toleran mai bun a ISRS; - eficacitatea tratamentului se evalueaz dup 4-12 sptmni de administrare; - durata tratamentului: ntre 12 i 24 luni.

psihoterapie de sprijin i inspirarea unui sentiment de ncredere pacientului datorit tratamentului medi camentos; psihoterapie comportamental i cognitiv: capital: - form interactiv; - edine regulate; - metode de relaxare; - desensibilizare (prin imaginaie i expunere in vivo cu prevenirea rspunsului), - restructurare cognitiv; - afirmare individual; - evaluarea progresului cu instrumentele psihometrice adaptate (scala Y-BOCS, de exemplu); alte abordri: - psihoterapie psihodinamic, - terapie familial (adolescent, copil).

V.

Tulburrile conversive

Se raporteaz la nevroza isteric descris de Freud.

Diagnostic

Caracteristici clinice poate lua aspectul oricrei patologii psihiatrice sau somatice; variabilitatea evoluiei simptomului; reversibilitate simptomului; absena unei cauza organice; simptomele nu sunt simulate; indiferena pacientului fa de tulburrile sale ( la belle indifference); urmrirea beneficiilor secundare. Argumente clinice n favoarea diagnosticului simptomatologie histrionic tipic; personalitate histrionic sau pasiv dependent; relaie comprehensiv ntre tulburrile prezentate i contextul psihologic; raport specific cu ngrijirile i ngrijitorii; bilan somatic perfect normal.

918

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Simptome de conversie

manifestri acute: agitaie psihomotorie, sincope, indispoziie, lipotimie, crize pseudo-convulsive, micri anormale, tremurturi; manifestri cronice motorii (paralizii funcionale generalizate sau localizate n absena unei afeciuni ne urologice, hemiplegie, paraplegie, contracturi musculare localizate sau generalizate); senzoriale (diplopie, scotom, cecitate, anosmie, surditate,..); senzitive (anestezie, hiperestezie, dureri diverse); neurovegetative.
Manifestri psihice

tristee, anxietate, fobie...

Diagnostic diferenial

patologii psihiatrice (tulburri de dispoziie, tulburare delirant); ' tulburri somatoforme; patologie organic.
Management

identificarea i excluderea unei cauze organice; evitarea spitalizrii (cu excepia formelor grave); evitarea prescripiilor medicamentoase inutile; tratament psihotrop n cazul decompensrii unei alte patologii psihiatrice; psihoterapie analitic sau de inspiraie analitic.

...

VI. Patologii posttraumatice

Diagnostic
'-,v V. ' . ; ^ . ' A > v,' V' ' v;:' ^

Stresul acut
Imediat dup un eveniment traumatizant (agresiune, viol, atentat, accident...) Repetarea evenimentului (involuntar, stereotip) Flash-back, comaruri, gnduri obsedante Retrire spontan sau provocat Evitare Anxietate, hipervigilen, tulburri de somn Simptome disociative n traumatismele violente: rt ciri, dezorientare, detaare, afectarea contiinei, derealizare, depersonalizare, amnezie Simptome disociative asociate cu un risc crecut de evoluie spre o stare de stres posttraumatic

Starea de stres postraymaiic

Apare dup mai m ult de o lun de la eveniment, n prelungirea strii de stres acut Poate surveni la cteva sptmni, luni sau chiar an dup evenimentul traumatizant Factori de risc care trebuie identificai: sexul feminin, antecedentele psihiatrice, tulburrile de personalitate, adiciile Sindrom ul de repetiie: comaruri, amintiri vivide repetitive, flash-back-uri Evitarea permanent a stim ulilor asociai cu traumatis mul i indiferen afectiv, tendin la izolare Anxietate, insomnie, hipervigilen, dificulti de con centrare

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

919

La copii, principalele argumente clinice ale strii de stres posttraumatic sunt: sindromul de repetiie (quasi patognomonic) manifestat prin simptome similare cu cele ale adulilor, posibile conduite de evitare i o simp tomatologie emoional nespecific (angoas de separare, comportamente regresive, acuze somatice).
Evoluie

vindecare; stabilizarea, agravarea tulburrii; evoluie cronic n 33% din cazuri: complicaii: alte tulburri anxioase, depresie secundar, adicii, implicaii sociale i/sau profesionale.
Management

identificarea i tratarea comorbiditilor asociate; furnizarea de informaii pacientului i anturajului su; terapie de susinere: terapie cognitiv i comportamental; sau desensibilizarea prin micri oculare; tehnici de hipnoz benefice n cazul unor simptome precum anxietatea sau comarurile; tratament cu antidepresive inhibitori ai recaptrii serotoninei (dac tulburarea dureaz mai mult de un an): paroxetin +++, dup un bilan preterapeutic, timp de 3 luni, apoi reevaluat pentru o perioad de 12 luni. In caz de eec, utilizarea altor antidepresive din familia ISRS sau a triciclicelor dup obinerea unui aviz specializat; asociaii de pacieni; asociaii de victime; rambursare 100% (dac dureaz mai mult de 12 luni).

VIL Anxietatea de separare

afecteaz 1-5% din copii; apare nainte de pubertate; survine n urma unui eveniment traumatizant; anxietate de o intensitate considerabil, declanat de o separare; conduit de evitare care poate persista i la maturitate; remisii, exacerbarea tulburrii.

VIII. Tulburarea de adaptare

Diagnostic

afecteaz ambele sexe, indiferent de vrst, cu o predominan evident la sexul feminin; tulburare tranzitorie; tulburare caracterizat prin apariia unor simptome emoionale (anxietate, tristee, agresivitate), somatice (durere, oboseal, cefalee...), comportamentale sau cognitive (memorie, atenie) ca rspuns la unul sau mai multe evenimente sau factori stresani; poate s se repete n mod regulat sau s evolueze constant; apare la 3 luni dup evenimentul stresant i nu trebuie s persiste mai mult de 6 luni dup dispariia facto rului de stres; investigarea unei tulburri de personalitate, a unei tulburri depresive, anxioase i a unei adicii.

920

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Factori de stres dificulti colare; dificulti sociale; conjugopatii; probleme familiale; probleme profesionale; etapele importante ale vieii (intrarea la coal, cstorie, divor, pensionare...).

Forme clinice tulburare de adaptare tulburare de adaptare tulburare de adaptare tulburare de adaptare tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv; cu anxietate; mixt (depresiv, anxioas); cu perturbri de conduit; cu perturbri de conduit i emoionale.

Management

tratament medicamentos simptomatic n funcie de forma clinic; nu se administreaz antidepresive n cazul formei cu dispoziie depresiv; terapie comportamental i cognitiv; intervenii scurte; terapie de grup n caz de expunere normal la un factor de stres.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

921

Tulburri psihice n perioada sarcinii i tulburri ale post-partumului

Laurent Karila Pregtirea pentru natere i pentru ndeplinirea funciei,de printe (HAS - nalta Autoritate de Sntate 2G05).

I. Tulburri psihice n perioada sarcinii

Perioada sarcinii poate constitui o surs de stres pentru o persoan instabil pe plan psihic. Pregtirea pen tru ndeplinirea funciei de printe este identic la cuplurile n care femeia sufer de o tulburare psihic i la cele fr tulburri. Totui, n unele cazuri se pot ntlni proiecte delirante. Preocuprile frecvente care apar nainte de sarcin se refer la riscurile genetice de transmitere a unei tulburri bipolare, a schizofreniei sau a unei adicii, la impactul maternitii asupra evoluiei bolii psihiatrice, la modul n care boala va afecta capacitile de ngrijire a copilului i la riscul de instituionalizare a acestuia. Contracepia se recomand atunci cnd exist ndoieli n privinajnodului n care este respectat tratamentul sau n cazul unei debiliti mentale sau a unei psihoze infantile. ntreruperea voluntar a sarcinii este posi bil n cazul unei sarcini nedorite, respectnd condiiile legale. O expertiz psihiatric ar putea fi necesar.

Tulburare psihotic
....... M Labilitate emoional Anxietate la nceputul sarcinii (care se atenueaz i reapare naintea termenului de natere) Perioad disforic de scurt durat Dependen afectiv Posibile perturbri de compor tament alimentar i de somn Grea, vrsturi n primul se mestru (care dispar ulterior)
M L

Depresie i i
... . . .......... ' - Apare la 15% din sarcini n primul trimestru n 60% din cazuri Identificarea antecedentelor personale i/sau familiale de depresie Identificarea evenimentelor stresante (conjugopatie, izolare social) Simptome depresive: -astenie - disforie - plns - autodepreciere - anhedonie - ruminaii anxioase Atitudine ambivalen fa de sarcin Somatizare Vrsturi incoercibile Episod depresiv major cu elemente melancolice - rar - form delirant sau confuzional - evaluarea riscului suicidar

.... I

Afeciune mai puin frecvent n tim pul sarcinii Rol protector" al sarcinii Episod delirant acut cu semnele clinice obinuite Evoluie posibil spre schizofre nie

922

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 2.19

..... .iv .
Agorafobie

..........'... ......... * ...... .. .. .n.,.,,^!^,,-,-...... ... ,

O ..-1-^--^.............. .........

. . .............. . ,,, .j.,,

.

? -

p it|
-

Ameliorarea tulburrii de panic Agravarea TOC f

Stare de stres posttraumatic (dup natere) la o femeie care a avut o prim sarcin traumatizant sau o natere dificil

Patologii psihiatrice preexistente Absena monitorizrii obstetricale Atitudine ambivalen fa de copil nainte de natere Creterea numrului de nateri premature, de complicaii obstetricale, rat mare a m ortalitii perinatale Tulburri de interaciune mam-copil

Managem ent

spitalizare n caz de simptomatologie delirant sau risc suicidar; * tratamente medicamentoase;

Primul trimestru
- Evitarea prescrierii medicamentelor psihotrope - Dac aceasta este necesar, se va realiza sub strict supraveghere obstetrical i psihiatric

1 ....

- Neuroleptice din clasa fenotiazinelor, (clorpromazin, Largactil) sau din clasa butirofenonelor (haliperidol, Haldol) per os sau i.m. - Anxiolitice nonbenzodiazepinice: hidroxizin, Atarax per os - Antidepresive imipraminice (Clomipramin, Anafranil per os) - Timoregulatoare: sruri de litiu, carbamazepin, Tegretol, divalproat de sodiu, Depakote sub supraveghere medical - Antipsihotice atipice (olanzapin, Zyprexa) - Tratamente de substituie pentru opiacee (metadon, buprenorfin n doze nalte) autorizate pe to t parcursul sarcinii

1 depresiilor delirante, rezistente la tratamentele medicamen

toase

- Sismoterapie dinaintea anesteziei generale, n cazul

psihoterapie de sprijin; supravegherea mamei i a copilului la natere (psihotropele trec de bariera placentar).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

923

m
II. Tulburrile psihice ale post-partum-ului

11.1. Post-partum blues (sau sindromul celei de-a treia zile sau baby blues)

Tulburare caracterizat prin manifestri disforice acute tranzitorii (dureaz mai puin de o sptmn): Nu se va evoca niciodat un sindrom depresiv sau o depresie: ntre a 3-a i a 5-a zi la 50-80% din femei; concomitent apariia lactaiei; benign; factori de risc: - antecedente personale i familiale de depresie, - antecedente de sindrom premestrual invalidant; elemente diagnostice: - hiperestezie afectiv cu stri de tristee, plns, - astenie, - anxietate, nelinite, - devalorizare, culpabilizare, iritabilitate, - tulburri de somn; evoluie: - dureaz ntre 1-7 zile, - regresie total i spontan, - depresie postnatal, - psihoz puerperal (dup o sptmn sau dou); tratament: - sprijin din partea anturajului i a echipei medicale, - nu se administreaz tratament medicamentos.
11.2. Depresia postpartum

survine la 2 - 8 sptmni de la natere; poate prelungi un post-partum blues; factori de risc: - antecedente psihiatrice de depresie, - complicaii obstetricale, - statut socio-economic sczut, - evenimente stresante; diagnostic: - astenie, - plns repetat, iritabilitate, - fobie de impulsie (teama de a nu face ru copilului); conduite contrafobice, - alte semne clinice de depresie, - depistarea sistematic a ideilor de suicid; evoluie: - dureaz ntre 3 i 12 luni, - recidiv n 30-50% din cazuri, - depresie cronic, - alterarea relaiei precoce mam-copil, - perturbarea dezvoltrii psihologice a copilului i a adolescentului; management: - antidepresive dup bilanul preterapeutic, - psihoterapie de sprijin, - abordare psihodinamic sau cognitiv i comportamental.

924

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 2.19
11.3. Melancolie delirant 'p

tablou clinic de depresie sever cu anxietate, agitaie, durere moral, tematic delirant care se centrea z pe mam i copilul ei (incapacitate, lipsa demnitii, moarte, ruin, autodevalorizare, autoacuzare), persecuie; risc sicidar i de infanticid.
11.4. Psihoz puerperal (bufeu delirant acut confuzo-oniric)

dup primele 2-3 sptmni de la natere; factori de risc: antecedente personale i familiale de tulburri de dispoziie, primiparitate, complicaii obstetricale perinatale; prodromuri: insomnie, comaruri, manifestri anxioase, comportament bizar, manifestri depresive n cursul ultimelor sptmni de sarcin; tabel clinic al unei stri delirante acute, nesistematizate, cu simptome confuzionale (nu se va evoca sindromul.confuzional), fluctuaii de dispoziie i tematic delirant centrat pe copil; 2 riscuri: suicid, infanticid; diagnostic diferenial: infecii, tromboflebit cerebral, retenie placentar, cauze psihiatrice (manie, me lancolie); evoluie: - favorabil, - recidive n postpartum n 50% din cazuri sau n cursul unei sarcini ulterioare n 30% din cazuri, - poate evolua spre o tulburare bipolar, sau spre schizofrenie; tratament: - spitalizare (voluntar sau la cererea unui ter), " ' - separarea precoce dintre mam i copil, - dup bilanul preneuroleptic, neuroleptice sedative i antipsihotice atipice, - alternativ terapeutic: sismoterapie dinaintea anesteziei generale de prim intenie sau de a doua n absena unei ameliorri, - consiliere psihologic, - participarea activ a tatlui la psihoterapie, - supraveghere clinic (reducerea simptomatologiei, toleran neuroleptic) i monitorizare n ambu latoriu.
11.5. Episodul maniacal

survine n primele 15 zile; tabel clinic de episod maniacal cu elemente delirante halucinatorii, tematic de grandoare centrat pe copil i de persecuie; tabel clinic mixt posibil (elemente depresive melancolice coexistente); episodul se ncheie cu elemente depresive.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

925

2.289

Tulburri somatoforme
Laurent Karila

I. Diagnostic
' H ip o c o n d r ia " : ' \

Tulburarea dureroas
Durere, care nu este provocat n mod intenionat sau simulat, suficient de intens ct s necesite un examen clinic Factorii psihologici au un rol n declasarea, intensi tatea, agravarea sau persistena durerii Implicaii sociale, profesionale, familiale Evoluie care dureaz sub 6 luni (acut) asociat cu o tulburare anxioas Evoluie care dureaz mai m ult de 6 luni (cronic) asociat cu o tulburare depresiv Dependen posibil de antialgice opiacee sau benzodiazepine Diagnostice difereniale: schizofrenie paranoid, tulburri anxioase, depresie, alte tulburri somato forme, tulburri factice, simulare

Teama sau ideea de a suferi de o boal grav, fondat pe interpretarea disproporionat a semnelor i simptomelor fizice (tranzit, bti cardiace, plgi minime, tuse ocazional...) Durat > 6 luni Debut la orice vrst Teama poate fi legat de unul sau mai multe sisteme orga nice n acelai tim p sau succesiv sau de un organ specific sau de o boal specific Examen clinic somatic normal Persistena fricii i a ideii nejustificate de a fi bolnav, n ciuda asigurrilor primite din partea medicilor Preocupri exagerate fr a fi delirante i care nu se bazea z pe aparene Implicaii sociale, profesionale, familiale Evoluie cronic i fluctuaii de intensitate ale simptomelor Diagnostice difereniale: tulburare anxioas, depresie, tulburare somatoform

Tulburarea de somatizare femeile sub 30 de ani; j multiple solicitri de aviz medical i/sau numeroase spitalizri, i/sau numeroase prescripiimedicamentoase; simptomatologie anxioas sau depresiv pe primul plan; numeroasele acuze somatice sunt exprimate printr-un limbaj metaforic, n mod excesiv; istoric de mai muli ani de dureri care afecteaz cel puin 4 pri sau funcii ale corpului (cap, spate, articulaii, extremiti, piept, rect, miciuni, raporturi sexuale, ciclul menstrual), cu antecedente de cel puin 2 simptome diges tive (grea, vrsturi, diaree...), cu antecedente de cel puin un simptom sexual sau o afeciune a aparatului genital (tulburri de libido, erecie, ejaculare, dismenoree...), cu antecedente de cel puin un simptom sau deficit pseudoneurologic (motor, senzitiv sau senzorial); acuze somatice disproporionate i antecedente de boal organic; nu pot fi explicate n totalitate de o afeciune organic sau iatrogenn urmaexamenului somatic i a examinrilor complementare adecvate; evoluie cronic; comorbiditi depresive, anxioase, adictologice; diagnostice difereniale: schizofrenie paranoid, tulburare anxioas, depresie, alte tulburri somatoforme, tulburare factice, simulare.

926

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.289

II.

Management

n ambulatoriu, cel mai frecvent; spitalizare n caz de complicaii sau comorbiditi invalidante; tratament medicamentos n funcie de context: anxiolitice (benzodiazepine, neuroleptice sedative cu doz mic), antidepresive dup bilanul preterapeutic; asociat cu psihoterapia: - psihoterapie de sprijin +; - terapie cognitiv i comportamental; - sau terapie de inspiraie psihanalitic; - sau terapii scurte; metode auxiliare posibile: de relaxare, hipnoz.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

927

2.286

Tulburri de personalitate
Laurent Kariia

Personalitatea este rezultatul mbinrii elementelor pulsionale, emoionale i cognitive propii fiecrui individ. Tulburrile de personalitate debuteaz la vrsta adult i pot afecta n mod persistent capacitile cognitive, funionarea interpersonal, afectivitatea i controlul pulsional. Aceste tulburri sunt rigide i afecteaz situaiile sociale i personale, provocnd o suferin important n unele cazuri.
.. t f 'V v; ? v P e r s o n a lit a t e b o r d c r iin s ,* , ' ?: ^ ' /, * .. - Debut la vrsta adult - Instabilitatea relaiilor Interpersonale, a imaginii de sine l instabilitatea afectiv cu o impulsivitate marcat - Instabilitatea se manifest n diferite contexte - Clivaj (totul sau nimic") - Abandonism - Sentiment cronic de vid - Impulsivitate n cel puin dou domenii cu potenial distructiv pentru subiect: sexualitate, cheltuieli, alimente, adicii, comportament la volan - Comportamente, ameninri, gesturi suicidare sau automutilri repetate - Tristee episodic intens, anxietate tim p de cteva ore - Dificulti de a-i controla furia - Posibile idei de persecuie, chiar i simptome disociati ve severe care se manifest tranzitoriu - Evoluie fluctuant - Acte heteroagresive - Dezinserie socio-profesional Diagnostic diferenial - Tulburri de dispoziie - Bufeu delirant acut - Tulburare schizofrenic - Tulburri prevazive de dezvoltare - Debut dup 18 ani - Antecedente de tulburri de conduit n copilrie sau adolescen - Dispreul i violarea drepturilor celorlali - Impulsivitate - Iritabilitate sau agresivitate (bti sau acte agresive repetate) - Ocupaii ilegale - Iresponsabilitate persistent (incapabil s i pstreze locul de munc) - Instabilitate n relaiile sociale cu tendina de a-i nela pe cei din ju r pentru profit sau pentru plcere, minciuni repetate - Absena remucrilor - Atitudine indiferent dup ce a rnit, maltratat sau violat pe cineva - Tendin permanent de recidiv - Atenuarea progresiv a instabilitii i impulsivitii ri dat cu vrsta (dup 40 de ani) - Complicaii anxioase, depresive, adictologice D iagnostic d ife re n ia l - Heboidofrenie - Tulburri datorate consumului de substane - Cauz organic (neurologic, metabolic)

PersonalitateantisoaaMmanifestare

928

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.286

- Debut la vrsta adult - Mai frecvent la brbai - Mai frecvent la subiecii care au n familie persoane cu schizofrenie sau cu personalitate schizotipal - Rceal - Detaare - Nu ncearc s creeze relaii intrafamiliale nici mcar cu rudele de gradul nti - Activiti izolate - Relaii sexuale puine sau absente - Indiferen afectiv - Dificultatea de a-i exprima sentimentele Diagnostic diferenial - Tulburri prevazive de dezvoltare - Schizofrenie - Tulburri de dispoziie cu trsturi psihotice - Tulburare delirant - Personalitate schizotipal - Personalitate evitant - Etiologie organic

- Debut la vrsta adult - Deficit social i interpersonal marcat de: - idei de referin (nedelirante) - dispre, persecuie - discurs bizar - com portam ent ciudat - gndire magic, gndire bizar - limbaj bizar (metafore, stereotipii) - percepii neobinuite - puine relaii interpersonale (cu excepia rudelor de gradul nti) - afectivitate redus

Diagnostic diferenial
- Tulburri prevazive de dezvoltare -S chizofrenie - Tulburri de dispoziie cu trsturi psihotice - Tulburare delirant - Personalitate borderline, schizoid - Etiologie organic

Personalitate obsesiva
- Debut la vrsta adult - Brbai +++ - Preocupare excesiv pentru ordine - Perfecionist - Contiincios - Meticulos - Rigiditate (moral, etic, valori) - Avar - Devotament excesiv pentru munc i productivitate - Eliminarea distraciilor i a relaiilor de prietenie - Tendina de a coleciona obiecte uzate sau nefolositoare - Complicaii depresive, anxioase, adictologice - Evoluie posibil spre o tulburare obsesiv-compulsiv

'- 4 , , '.

Personalitate histrionic

- Debut la vrsta adult - Femei +++ - Teatralism (histrionism) - Dramatizare - Tendin de erotizare a raporturilor sociale (modaliti de seducere neadecvate, atitudini provoca toare) - Lipsa interesului sexual, evitarea relaiilor sexuale - Exprimarea em oiilor n mod exagerat (instabilitate, impulsivitate) - Sugestibilitate - Dorina de a se afla n centrul ateniei - Exprimare foarte subiectiv - Complicaii depresive, anxioase, adicii

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

929

2.286

p
Diagnostic diferenial - Tulburare obsesiv-compulsiv - Personalitate paranoid - Personalitate schizotipal - Schizofrenie

S til

& ersona * a

...

strionic

. ..;

Diagnostic diferenial - Personalitate narcisistic - Personalitate borderline - Schizofrenie

Personal
- Debut la vrsta adult - Brbai +++ - Nencredere * i

.H ., 1 1 ............< ... *.

- Pune Ia ndoial sinceritatea i fidelitatea prietenilor, asociailor, soului/soiei sau a partenerului sexual - Orgoliu - Crede c este nelat, exploatat - Intoleran, ostilitate - Psihorigiditate - Judecat eronat - Furie - Izolare social progresiv - Complicaii - Decompensare delirant - Evoluie spre un delir cronic nedisociativ (paranoiac), depresie, adicii (alcool +++) Diagnostic diferenial - tulburri prevazive de dezvoltare - schizofrenie - tulburri de dispoziie cu trsturi psihotice - tulburare delirant - personalitate schizotipal - personalitate schizoid - etiologie organic

930

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.286

s . S S lU g S * ..* - Debut la vrsta adult - Exagerat de supus - Nevoia de aprobare - Team de separare - Are nevoie de sfaturi sau de con firmare din partea celorlali pentru a lua decizii - i este greu s acioneze indepen dent - Caut sprijinul i ajutorul celor din ju r - Nu poate s-i asume singur prin cipalele responsabiliti - Teama exagerat de a fi incapabil - Caut o nou relaie imediat dup o desprire - Complicaii depresive, anxioase, adictologice - Debut la vrsta adult

J |p

P e r f la lit a t e

- Debut la vrsta adult - Grandomanie - Fantezii de succes nelimitat, de frumusee, de putere - Se simte unic - Exigen de admiraie i afeciune - Totul i se cuvine" - Lipsa empatiei - Sensibilitate exagerat la prerile celorlali - Orgolios i arogant - i folosete pe ceilali pentru a-i atinge scopurile - Intoleran la critic - Complicaii depresive, adictologi ce, acces psihotic tranzitoriu, somatizare

- Se consider incompetent pe plan social - Extrem de sensibil la refuz - Evitarea contactului social - Teama de a fi respins sau criticat - Teama de a se pune ntr-o situaie penibil - Timiditate - Inhibiie social - Incapacitatea de a se implica n relaia cu ceilali - Evoluie spre fobia social sau alte tulburri anxioase - Complicaii adictologice, depresive

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

931

Managementul victimelor______________ violentelor sexuale ___________ ____________________ :_________________________________________________________________ >

Laurent Karila

urgene medico-judiciare; derogare legal de la secretul medical. Medicul poate recurge, cu acordul victimei majore, la sesizarea organelor judiciare n legtur cu agresiunea; derogare de la secretul profesional dac victima este un minor sau o persoan vulnerabil.

I. Interviul i examenul clinic n cazul unei victime majore

examen precoce, prudent i minuios, realizat de ctre un expert medico-legal cu sau fr rechizitoriu. Este de preferat ca acesta s aib n prealabil un mandat de la autoritile judiciare pentru a putea efectua un examen i un bilan complementar; management pluridisciplinar; retragerea ntr-un loc linitit, empatie; determinarea agresiunii sexuale cu penetrare sau nu; verificarea lipsei de consimmnt a persoanei; efectuarea bilanului complicaiilor fizice i psihologice.

Data, ora, locul, condiiile, modalitile precise de desfurare a agresiunii Antecedente medicale, chirurgicale Antecedente ginecologice (data ultim ului ciclu menstrual, virginitate, data ultimului raport sexual nainte de agresiune, arsuri, prurit, aspecte legate de toaleta intim a victimei dup agresiune) Antecedente de adicii

Sal de examinare luminat Respectul intim itii Lenjerie curat Data i ora examenului Identificarea leziunilor traumatice (cutanate sau mucoase) i a leziunilor traumatice ale zonelor de aprare Examen ginecologic complet pentru identificarea sngerrilor recente, echimozelor sau plgilor organelor genitale externe (vulv ++++, plgi sau corpuri strine intravaginale), tueu rectal i examen anal Fotografierea leziunilor Examen

Evaluare psihologic Tulburri de comportament, tulburri de memorie (drogarea victimei)

Acordul pacientului trebuie cerut pe msur ce se fac prelevrile

932

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.183

II. Bilan complementar

prezena spermatozoizilor (toate cavitile, tampon i altele) timp de 72-96 de ore n cavitatea vaginal dac nu s-a efectuat o toalet intim important, timp de maxim 6 ore n cavitatea bucal i 48 de ore n cavitatea rectal; serologie sifilis (VDRL, TPHA), HIV (cu acordul victimei se repet la 3 i 6 luni), VHB, VHC. Pentru HIV, pacientul trebuie trimis de urgen la medicul responsabil cu accidente de expunere; bilan preterapeutic antiretroviral; depistarea infeciilor cu transmitere sexual (Chlamydia, gonococi, Trichomonas vaginais dozarea (3-HCG plasmatic; prelevri sanguine, urinare i recoltarea secreiei fundului de sac vaginal posterior, prelevri de pe haine, cutarea firelor de pr pubian ale agresorului pentru identificarea ADN-ului; dozarea toxinelor din urin i snge pentru identificarea substanelor chimice folosite pentru drogarea victimei (BZD, GHB...); alte examene n funcie de contextul clinic.

III. Management
n ambulatoriu sau spitalizare; triterapie antiretroviral profilactic n termen de 48 de ore de la agresiune pentru riscul de transmitere HIV; antibioterapie fr a atepta rezultatele examenelor bacteriologice (ex. doxicilin); vaccin contra hepatitei B recomandat n mod sistematic dac agresiunea dateaz de mai puin de 8 zile; prevenirea tetanosului; contracepie de urgen dac agresiunea dateaz de mai puin de 48 de ore; medicamente psihotrope n caz de nevoie; intervenii psihologice precoce; psihoterapie de sprijin.
Pe lng plngere este necesar: un certificat medical iniial complet, descriptiv: - declararea faptelor relatate de victim, utiliznd condiionalul; - descrierea leziunilor; - descrierea impactului psihologic; - prelevrile efectuate;
- ITT.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

933

1. 3.42

Tulburri de comportament alimentar a copii i aduli

Lau ren tK arila

I. Principalele modaliti de asigurare a unei igiene alimentare corecte

- echilibru ntre diferitele grupe de alimente (zahr, grsimi, carne, produse lactate, fructe, legume...); - reducerea alimentelor bogate n grsimi saturate (deoarece exist riscul de obezitate, boli coronariene, cardio-vasculare i de anumite cancere) i n colesterol; - aporturi energetice echilibrate (necesar zilnic de 2 5 0 0 -2 700 calorii pentru o activitate moderat la brbai, 2 000 calorii pentru femei); - protide: 10-15% din aporturile energetice totale (carne, pete, ou, lapte); - glucide: 50-55% din aporturile energetice totale (cantitatea de zaharuri simple nu trebuie s depeasc 10% din aporturile energetice totale); - lipide: 30-35% din aporturile energetice totale; limitarea aporturilor n grsimi saturate la 8 % (carne, me zeluri, produse lactate); grsimile mono- (ulei de msline) sau polinesaturate (ulei vegetal, pete, cereale, ou...) corespund la 20 % din aporturi (antiaterogene).

II. Anorexie mental

11.1. Tablou clinic

- ntre 0,5 i 1% dintre adolesceni i adulii tineri ntre 12 i 20 de ani; - din 10 pacieni 8 - 9 sunt femei; - diagnostic uor datorit triadei simptomatice: scdere ponderal (provocat, secundar), anorexie, amenoree (primar dac pacienta n-a avut nc ciclul menstrual sau secundar dup minim 3 luni de absen a ciclului); - conduit alimentar restrictiv activ i de combatere a foamei, justificat de teama de a se ngra sau de dorina de a slbi; - ritualuri alimentare nainte de mas, n general bine descrise de anturaj; - diverse metode de cotrolare a greutii: hiperactivitate fizic, abuz de laxative, vrsturi provocate postprandiale; - diverse conduite de verificare a greutii: se cntrete de mai multe ori pe zi, cunoate nivelul caloric al alimentelor i buturilor, i msoar circumferina braului sau a coapselor; - negarea tulburrii; - hiperactivitate intelectual; - scderea performanelor colare; - izolare social; - tulburri ale libidoului.
Semne de malnutriie

- riduri faciale; - pr casant; - unghii casante i striate;

934 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

lanugo; piele uscat, paloare, extremiti reci; ... . i' edem prin caren; scderea masei musculare; constipaie; 1~ amenoree; hipotensiune arterial, bradicardie, hipotermie, hipotensiune ortostatic; ncetarea sau oprirea creterii.

S il1 /
- Scdere ponderal (mai m ult de 2 kg/sptmn) - Afagie - Lipotim ii - Obosete repede, epuizare - IMC < 14 kg/m 2dup vrsta de 17 ani, IMC < 13,2 kg/m 2 la 15-16 ani; IMC < 12,7 kg/m2 la 13-14 ani - Frecvena cardiac < 40 bti/m inut - Tahicardie - PA sistolic < 80 mm Hg - Tensiunea arterial < 80/50 mm Hg - Hipotermie < 35,5 C - Hipertermie - Acetonurie (bandelet reactiv) - Hipoglicemie - Hipopotasemie +++ - Creterea creatininemiei - Citoliz > 4N - Leuconeutropenie < 1 000/m m 3 - Trombopenie < 60 000/mm3 - Pierdere de 20% din greutate n 3 luni - Disconfort i/sau cderi sau pierderi de contiin - Vrsturi incoercibile - Deshidratare - IMC < 14 kg/m 2 - Am iotrofie important cu hipotonie axial - Hipotermie < 35,5 C - Tensiunea arterial < 90/60 mm Hg - Frecvena cardiac < 4 0 bti/minut - Tahicardie de repaus > 60 bti/m inut dac IMC < 13 kg/m 2 - Anomalii ECG - Hipoglicemie - Citoliz hepatic > 10N - Hipopotasemie (< 3mEq/l) - Hipofosforemie - Insuficien renal - Natremie < 125 m m ol/l sau >150 m m ol/l - Leucopenie < 1 000/m m 3 .s

Diagnosticele difereniale care trebuie luate n considerare sunt n acelai timp somatice (tablou clinic de panipopituitarism primar...) i psihiatrice (schizofrenie, depresie, tulburare anxioas).
11.2. Bilan complementar

Cele 3 examene care nu trebuie omise sunt: electrocardiograma, potasemia (ionogram sanguin) i glicemia. Bilanul complementar cuprinde: - hemogram: anemie, leucopenie, hiperlimfocitoz, nivel normal de plachete; - bilan nutriional complet: dozarea proteinelor plasmatice, a albuminei, a prealbuminei, a CRP ultrasensibil; - bilanul fierului, folailor pentru identificarea cauzei anemiei; - ionogram sanguin: hipopotasemie (+++), hipocloremie (asociat cu vrsturile), hiponatriemie sau hipernatriemie, hipo- sau normocalcemie, hipofosforemie sau hipo- sau normofosforemie;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 935

1. 3.42

uree, creatininemie: insuficien renal funcional; glicemie: sczut de cele mai multe ori; transaminaze, gama GT, fosfataze alcaline: creterea transaminazelor, a gamei GT; TP: funcie hepatic alterat; electroforeza proteinelor plasmatice: evalueaz hipoproteinemia; electrocardiogram: indispensabil, deoarece evalueaz rsunetul hipopotasemiei; osteodensitometrie iniial dac amenoreea dureaz mai mult de 6 luni.

n al doilea rnd: - cortisolemie i cortisol crescute n urin de 24 de ore; - scderea FSH i LH serice; - prolactinemie normal sau prolactinemie uor crescut; - imagistic cerebral; - TSH; - bilan lipidic.
11.3. Forme clinice

- form mixt anorexie-bulimie: 50% din anorexiile mentale eseniale; - anorexia prepubertar: ntrzierea creterii, scdere rapid n greutate, antecedente de tulburri de condu it alimentar n timpul copilriei, cu prognostic grav; - anorexie tardiv: perioade anorexice subestimate n adolescen, apare dup 25 de ani, cu evoluie cronic, participare afectiv; - anorexia mental a bieilor: 10% din biei, form cu bulimie i vrsturi, tulburri de libido i erecie (echivalentul amenoreei), tulburare de identitate sexual, comorbiditate cu tulburarea obsesiv-compulsiv i tulburarea de dispoziie.
11.4. Evoluie i prognostic

evoluie favorabil n aproximativ o treime din cazuri; recidive n aproximativ o treime din cazuri; evoluie cronic (> 4 ani) n aproximativ o treime din cazuri; deces n 10% din cazuri (caexie, complicaii somatice, suicid); complicaii secundare malnutriiei, vrsturilor i renutriiei, tulburri de ritm cardiac, tulburrile hemostazei; comorbiditi psihiatrice: risc suicidar, automutilri repetate, depresie tulburri anxioase, simptome psihotice.

11.5. Management

- monitorizare n ambulatoriu iniial; - spitalizare dac apar semne de gravitate sau n cazul unei monitorizri n ambulatoriu dificile - spitalizare la cererea unui ter n caz de risc vital sau de refuz al ngrijirilor; - anchet alimentar; - contract privind greutatea - separarea de mediul familial (izolarea pacientei de familie cu diminuarea autonomiei pn ce ajunge la o greutate normal); - realimentare progresiv per os; - realimentare enteral prin sond nazogastric dac este necesar; - prevenia complicaiilor somatice (aport de calciu, de vitamina D...), prevenia sindromului de realimentare; - chimioterapie psihotrop necesar n caz de simptome depresive sau anxioase...; - terapie familial (copii, adolesceni +++); - psihoterapie de sprijin; - terapie cognitiv i comportamental sau de inspiraie analitic; - interviu motivaional la nceputul terapiei; - msuri preventive: nutriionale, educarea pacientei i a anturajului, grup de sprijin; - ergoterapie, kinetoterapie, balneoterapie.
936 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 3.42

III. Bulimie
11.1. Tablou clinic

1% dintre adolescente i femeile adulte tinere ntre 18 i 21 de ani; form compulsiv normoponderal +++; debut-brutal; evoluie brusc pn la vrsturi spontane sau provocate; rspuns la un sentiment de singurtate pe care l agraveaz accesul; frecvena acceselor (cel puin 2 pe sptmn timp de 3 luni); cumpr sau fur alimente hipercalorice; ingerarea impulsiv i irezistibil a alimentelor fr oprire, pe ascuns, n afara meselor, frecvent la sfritul zilei; sfritul accesului: poate fi urmat de o stare de somnolen sau de un sentiment de depersonalizare; strategii pentru controlul greutii: administrarea medicamentelor (laxative, diuretice, amfetamine, hor moni tiroidieni), substane emetizante, vrsturi provocate, hiperactivitate fizic; - ruine, culpabilitate, stim de sine sczut, dureri; - repetarea posibil a accesului, o dat sau de mai multe ori, atta timp ct are mncare la dispoziie; - nu exist o negare a tulburrii.
E x a m e n clinic

- dureri abdominale; - dureri faringiene; - hipertrofie parotidian; - ulceraii bucofaringiene; - diaree/constipaie; - leziuni dentare; - slbiciune muscular; - bradicardie; -p a lp ita ii; - tulburri ale ciclului menstrual: amenoree, menometroragii.

111.2. Diagnostic diferenial

mncatul compusiv (Binge eating disorder); ronit; hiperfagie; bolii somatice: endocrinopatii, demen de lob frontal, epilepsie, tumori cerebrale; boli psihiatrice: schizofrenie, sindrom depresiv sezonier...; tratamente medicamentoase: neuroleptice...

111.3. Bilan complementar

- rsunet biologic al vrsturilor (potasiu, ECG +++); - tipul complicaiilor somatice ale bulimiei: stomatologice, metabolice, digestive, iatrogene...
111.4. Forme clinice

- bulimarexia: bulimie cu perioade anorexice; - form multi-impulsiv; - form specific bieilor: antecedente de supraponderalitate, comorbiditi cu tulburrile de dispoziie, consumul de substane psihoactive, o tulburare de personalitate (tablou clinic asemntor cu cel prezent la femei).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 937

13.42
III. 5. Evoluie si prognostic

vindecare total n 50% din cazuri; remisie n 30% din cazuri; cronicizare n 20% din cazuri; deces n 0,5 din cazuri.

Complicaii somatice
- Osteoporoz - Deshidratare, hipopotasemie, hipocloremie, alcaloz - Gingivit, stomatit, carii dentare, parodontopatii - RGE, Mallory-Weiss, esofagit - latrogene - Menometoragii, infertilitate

Complicaii psihiatrice
- Stare de ru bulimic (numeroase crize n aceeai zi care se repet mai multe zile) - Adicii: abuz/dependen de produse psihoactive, cum prturi patologice, sex patologic, cleptomanie - Depresie - Tentative de suicid - Automutilri - Sacrificri - Agravarea unei tulburri de personalitate sau a unei tulburri anxioase

II 1.6. Management

- n ambulatoriu, cel mai frecvent, dup un examen clinic complet cu anchet alimentar, inerea unui jurnal de crize, evaluare psihopatologic; - bilan complementar; - spitalizare preconizat n caz de complicaii psihiatrice i/sau somatice; - abordare nutriional i dietetic: renvarea cantitilor de alimente i a ritmurilor de mncare; - chimioterapie psihotrop cu scop anticompulsiv (prescriere n afara indicaiilor autorizate): fluoxetin (ISRS) cu doz nalt, naltrexon; - psihoterapie de sprijin; - terapie cognitiv i comportamental sau de inspiraie analitic; - terapie familial (adolesceni +++); - grup de sprijin; - msuri de prevenie educative.

938

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 3.43

Tulburri de somn la copii i aduli

Laurent Karila

I. Evaluarea clinic a tulburrilor de somn

antecedente personale i familiale generale (somn i vigilen +++); vrsta i circumstanele n care apare tulburarea; v > evoluia tulburrii; tratamente i rezultate; caracteristici actuale ale tulburrii: insomnii: pacientul are dificulti de a adormi, somnul este insuficient, neodihnitor, hipersomnii (exces de somn), parasomnii (ansamblu de manifestri care nsoesc somnul); - consecinele tulburrii (personale, familiale, sociale, profesionale); - examen clinic somatic complet i examen psihologic; - examinri complementare: jurnal de somn, chestionare specifice, scale psihometrice (care evalueaz depre sia, anxietatea...), chiar i polisomnografie. -

II. Hipersomnia
11.1. Narcolepsia (boala Glineau): hipersomnia primara

- cel mai frecvent se ntlnete la adulii de sex masculin; - survenirea tulburrii o dat pe an de mai multe ori pe zi; - tetrad simptomatic: 2 semne majore: somnolen diurn excesiv cu acces de somn irezistibil i atacuri de cataplexie (patognomonic) [survenirea brutal a unei cderi a tonusului muscular axial declanat de o emoie, fie pierderea tonusului general, fie paralizia tranzitorie a muchilor de la ceaf, ai maxilarului, ai coapselor sau slbiciune muscular provocat de o emoie], 2 semne auxiliare: halucinaii hipnagogice (somn nocturn) sau hipnopompice (somn diurn) n gene- ral auditive sau vizuale i paralizii n somn; - alte simptome clinice: somn de slab calitate cu adormire rapid i multiple treziri n cursul nopii i acti vitate oniric intens; - diagnostic diferenial: hipersomnie secundar, sindrom de apnee n somn (trebuie depistat i tratat +++), micri periodice ale membrelor (trebuie depistate i tratate +++), tumori cerebrale, traum cranian, epilepsie, insuficien vertebrobazilar, scleroz multipl, encefalit, parologii psihiatrice;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

939

1.3.43

- examinri complementare: nregistrarea poligrafic a somnului pe parcursul a 24 de ore: confirm diagnosticul, test iterativ de laten a adormirii n ziua urmtoare: timp mediu de adormire ntre 3 i 4 minute (inferioar timpului mediu normal de 15-20 minute); acesta indic de asemenea faza REM a som nului - respectiv survenirea somnului paradoxal n mai puin de 15 minute dup adormire. Pentru diagnostic sunt necesare 2 faze REM, RMN cerebral, tipaj HLA (nu este indispensabil, dar diagnosticul poate fi exclus dac nu se gsete o asociere cu HLADR2DQ1); - tratament: creterea vigilenei: modafinil sau medilfenidate administrat pe termen scurt, n caz de eec al modafinilului, , antidepresive n doz mic pentru a aciona asupra somnului paradoxal, psihoterapie comportamental, efectele benefice ale uneia sau mai multor sieste pe zi, stimuleni (ceai, cafea...), exerciii fizice, identificarea i tratarea comorbditilor.
11.2. Sindromul Kleine-Levin

- mai frecvent la biei, n perioada adolescenei; - hipersomnolen diurn (cu prelungirea somnului nocturn) + hiperfagie + tulburri de conduit sexual (masturbare); - asocieri posibile cu tulburrile de dispoziie, cu tulburrile cognitive i tulburrile de caracter; - nregistrarea poligrafic a somnului pe parcursul a 24 de ore: confirm diagnosticul, - tratament medicamentos: sruri de litiu (prescriere n afara indicaiilor autorizate); - psihoterapie comportamental.
11.3. Hipersomnie idiopatic

apare la persoanele tinere; somn nocturn prelungit n mod excesiv; cu dificulti la trezire (beie de somn); somnolen diurn permanent: pacienii spun c se simt n continuare adormii; diagnostic prin anamnez i jurnal de somn; tratament cu modafinil, Modiodal (APP i vrst neprecizate).

11.4. Hipersomnii induse

somn insuficient; . , . munc n schimburi; zboruri transmeridiane; decalaj orar; consum de alcool; consum de droguri; medicamente administrate.

11.5. Hipersomnii secundare

tripanosomiaza african; leziuni ischemice cerebrale; tumori cerebrale; cauze psihiatrice (dup ce a fost exclus o etiologie organic): episod maniacal, tulburri bipolare, depre sie...

940

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

HI. Insomnii
- dou tipuri de insomnii: insomnii tranzitorii sau ocazionale i insomnii cronice (primare sau secundare).
11.1. Insomnii tranzitorii (perturbri ale somnului n raport cu anumii factori ocazionali i reversibili)
- proast igien a somnului; - factori de mediu: clim, altitudine, zgomote... - evenimente stresante: conjugopatii, doliu, constrngeri profesionale, familale, orice fel de patologie; - com portam ent adictiv; - fenomenul de rebound n urma ncetrii tratamentului cu anxiolitice sau hipnotice.

- diagnosticul se stabilete prin anamnez i n general de ctre pacient. - necesitatea unei nopi de acomodare naintea prescrierii de examinri complementare.
111.2. Insomnii cronice
Forme primare Insomnie psihopatologic (forma cea mai frecvent, numit i insomnie cronic"); - debut n jurul vrstei de 20-30 de ani; - asociat cu o anxietate anticipatorie i o condiionare negativ legat de somn; - factor declanator banal sau eveniment stresant; - uneori debuteaz cu o insomnie tranzitorie; - perioad de remisie lung urmat de o reapariie a simptomului; - diagnosticul se stabilete dup ce s-a exclus o etiologie secundar; - diagnostic diferenial: insomnia paradoxal (diagnostic pus pe baz polisomnografiei); insomnia idiopatic. Forme secundare

Sindrom f d
- Acest diagnostic trebuie ntotdeauna evocat n prezena unei insomnii - Este. necesar investigarea unui sindrom de apneen somn sau a unei narcolepsii asociate - Micri de extensie a degetului mare de la picior cu dorsifexia piciorului, putnd fi nsoite de o flexie a genunchiului sau chiar a oldului - Durat: ntre 2 i 5 secunde - Provoac trezirea la majoritatea pacienilor - Devine patologic dac au loc mai m ult de 5 treziri pe or - nregistrarea poligrafic nocturn, care cuprinde o electromiogram a muchilor anteriori ai piciorului, obiectiveaz micrile de flexie predom inant distale (confirm diagnosticul) - Tratament cu agoniti dopaminergici

Sindromul picioarelor nelinitite

- Investigarea unui sindrom de micare periodic a membrelor (asociat n 80% din cazuri) - Forme familiale sau asociate cu o caren marial sau o caren de folai - Parestezii intense i variabile ale membrelor inferioare - nsoite de o senzaie de disconfort - Survine exclusiv n tim pul repausului, n special la sfritul zilei, uneori cu o intensificare a senzaiilor nain te de a adormi sau n cursul trezirilor nocturne - Atenuarea simptomelor pacientului o dat ce ncepe s mearg sau s i mite membrele inferioare - Membrele superioare sunt afectate doar n cazul for melor severe

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

941

sindromul de apnee n somn: asocierea somnolenelor diurne + sforit; boli inflamatorii; patologii neurologice (boala Parkinson, demen...); abuz de cafein; abuz, dependen de substane psihostimulatoare (amfetamm, cocain); latrogene: hipnotice pe termen lung, benzodiazepine la copii i la pacienii vrstnici, antidepresive.

Cauze psihiatrice episod depresiv major; episod maniacal; tulburri anxioase; episod delirant acut; schizofrenie.

Tulburri ale ritmului circadian - sindromul ntrzierii fazei: ntrzierea ireductibil a momentului de adormire i trezirea constant la aceeai or n fiecare zi (7 sau 8 ore mai trziu) la adolescent; diagnostic pozitiv cnd exist dovada unei ntrzieri stabile a ritmului somn-veghe (pacientul ine un jurnal de somn tim p de 3 sptmni); cronoterapia; - sindromul avansului de faz: nevoia irezistibil de somn care apare la sfritul dup-amiezei la pacientul vrstnic; trezire definitiv n ju r de ora 2-3 dimineaa; - zboruri transmeridiane (Jet Lag); - munca n schimburi.

IV. Parasomnii (adormire, somn lent, somn paradoxal)

- tresriri hipangogice (nepatologice): n general asociate cu impresia de cdere; - aritmii nocturne (nepatologice): debuteaz la vrsta de 5-11 luni, micrile ritmice ale capului sau chiar ale ntregului corp n momentul adormirii sau n cursul som nului lent lejer, care uneori pot fi violente i nsoite de vocalizri, evoluie spontan rezolutiv, nu se administreaz niciun tratament; - bruxism, scrnirea dinilor n timpul somnului cu posibile consecine ortodontice n special la aduli, tratament ortodontic, relaxare; - terori nocturne, afecteaz ntre 1 i 3% din copiii mai mici de 15 ani i 1% din aduli, se manifest dup 1- 3 ore de somn, episod unic cu debut brutal, comportament de teroare al copilului, impresionant pentru anturaj, cu manifestri neurovegetative, dureaz ntre 1 i 15 minute; cedeaz spontan, amnezie total a episodului a doua zi, poate fi nsoit de somnambulism, chimioterapie n caz de frecven mare a terorilor nocturne, n celelalte cazuri, se recomand linitirea prinilor i s nu fie trezit copilul;
942
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

13.43

- somnilocvie: se manifest prin vorbirea n timpul somnului timp de cteva minute (nepatologic); - enurezis: persistena miciunilor voluntare dup vrsta de 5 ani; - somnambulism: afecteaz bieii cu vrsta ntre 8 i 12 ani, antecedente familiale n 60-80% din cazuri, survine n prima parte a nopii, activitate motorie complex (poate s se ridice, s se plimbe, s execute sarcini precise), dureaz mai puin de 10 minute, forme cu risc: accese frecvente (mai multe de 2-3 pe sptmn); antecedente familiale; durata ac cesului (mai mare de 10 minute); activiti periculoase n timpul accesului (sindromul Elpenor: risc de accident sau de defenestrare); somnambulism - teroare (form care asociaz o teroare nocturn cu o deambulare violent), tratamente medicamentoase cu antidepresive dac exist o frecven mare a crizelor, - comaruri (nepatologice), debuteaz ntre 3 i 8 ani; se manifest prin trezirea brusc n mijlocul nopii, n timpul unui vis nspimnttor, amintire precis, pacient complet trezit i lucid, - paralizie n somn.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

943

1. 3.46

Pacienii aflai n situaie de precaritate:___ factori de risc i evaluare. _ _ Msuri de protecie.

Laurent Karila

I. D fin e iii
9

Precar

dimensiunea instabil prin care se definete parcursul persoanelor aflate n situaia de excludere, n societate.
Precaritate

absena unuia sau a mai multor elemente securizante care s permit indivizilor i familiilor lor s-i asu me responsabilitile elementare i s beneficieze de drepturile fundamentale; nesiguran, cu consecine mai mult sau mai puin grave i definitive; srcie extrem; diferit de starea de excludere sau de srcie extrem; precaritatea vizeaz de asemenea persoanele care sunt n mod obiectiv - sau care se simt - ameninate de evoluia unei societi ale crei reguli s-au modificat brutal i care risc, n condiiile asocierii precaritii cu un alt handicap, s intre progresiv ntr-o stare de srcie extrem i de excludere, care le-ar compromite sever ansele de reintegrare n societate.
Excludere social

procese multidimensionale care afecteaz att domeniile profesionale, relaionale, ct i pe cele sociale (locuin, accesul la ngrijiri, de exemplu); persoanele cele mai afectate triesc n situaii de mare vulnerabilitate social: copii decolarizai, tineri necalificai, omeri de lung durat, persoane care lucreaz pentru venituri mici, tineri cu servicii precare, mame singure care triesc din venituri mici.

II. F c ri d ris a to e c
medii nefavorizate; evenimente din copilrie: plasamentul n instituii, n familii substitutive, divorul prinilor; antecedente familiale psihiatrice; probleme somatice cronice; detres psihologic intens; patologii psihiatrice (depresie, schizofrenie, personalitate antisocial); patologii adictive; lipsa unui loc de munc, omaj, venituri foarte sczute; precaritate material; sprijin social slab; acces dificil la ngrijiri.

944

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

III. Principalii factori de evaluare a precaritii

n general, evaluarea se realizeaz n timpul consultaiilor: grad de integrare social; venituri; * .. condiii, de via; .; ** diverse locuri de munc (contract pe perioad nedeterminat, joburi mici, munc nedeclarat); starea de sntate, eventuale monitorizri; statut social; nivel de educaie..

IV. Msuri de protecie social

Venit de solidaritate activ (RSA)

intr n vigoare la data de 1 iunie 2009 n metropol, ca i nlocuitor al RMI-ului (venitul minim de integrare); se adreseaz tuturor persoanelor, indiferent dac sunt apte sau nu de munc sau dac dispun de un venit minim; vizeaz att persoanele inactive, ct i muncitorii sraci; beneficiarul venitului de solidaritate activ este obligat, atunci cnd nu are un loc de munc, s-i caute unul, s ntreprind demersurile necesare pentru crearea unei activiti proprii sau s ntreprind aciunile necesare pentru o mai bun integrare social sau profesional; pentru a putea beneficia de venitul de solidaritate activ, solicitantul trebuie s semneze un contract PPAE (proiect personalizat de obinere a unui loc de munc) cu colectivitatea sau cu serviciile publice de ocupare a forei de munc; nerespectarea PPAE poate atrage sanciuni.
Acoperire universal de boal (CMU)

Acoperirea universal de boal de baz: acoperirea universal de boal permite accesul la asigurarea de sntate tuturor persoanelor rezidente n Frana, n mod stabil i reglementar, de cel puin trei luni i care nu au dreptul la o alt asigurare medical. Acoperirea universal de boal complementar: permite accesul la o asigurare complementar gratuit; se acord pentru un an, n funcie de venituri (se ia n calcul venitul total realizat de ctre o familie n ulti mele 12 luni nainte de depunerea cererii, venit care nu trebuie s depeasc un anumit plafon); scutit din start de taxele medicale, inclusiv de partea nerambursat de asigurarea de sntate (de exemplu, de tichetul moderator/copiat); astfel, beneficiarul nu trebuie s plteasc nimic pentru consultaiile medicale i ngrijirile primite la un cabinet privat din ora, pentru medicamentele compensate de securitatea social sau pentru examinrile biologice i taxele de spitalizare (taxe forfetare); n majoritatea cazurilor i n limitele fixate de acordul ntre ministere, se acoper i cheltuielile dentare, protezele, coroanele, ochelarii (lentilele i ramele), precum i alte produse i aparate medicale.
Ajutorul complementar pentru sntate

ajutor financiar pentru ncheierea unui contract individual de asigurare complementar de sntate; vizeaz persoanele al cror venit se situeaz ntre plafonul fixat pentru acoperirea universal de boal com plementar i acelai plafon majorat cu 20%.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

945

13.46
Ajutorul medical de stat (AME)

permite accesul la ngrijiri al persoanelor strine care locuiesc n Frana de cel puin trei luni fr ntreru pere, dar n situaie ilegal; poate fi acordat persoanelor aflate n trecere pe teritoriul francez dac starea lor de sntate justific aceste ngrijiri i numai pe baza deciziei individuale a ministrului nsrcinat cu Aciunea social; acordat pentru o perioad de un an pe baza acelorai criterii de venituri ca i acoperirea universal de boal; beneficiarilor unui ajutor medical de stat li se ramburseaz integral cheltuielile de ngrijire n caz de boal sau maternitate, precum i taxele de spitalizare.

946

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Evaluarea clinic i funcional a unui handicap motor, __ cognitiv i senzoriaf

;
Laurent Karila

I. Definiii
9

Deficien (noiune care se refer la leziune): orice pierdere de substan sau alterare a unei structuri sau a unei funcii psihologice, fiziologice sau anatomice. Afecteaz capacitile intelectuale, psihologice, funciile viscerale, funciile ortopedice, estetica, limbajul, auzul, vederea. Incapacitate (noiune de ordin funcional): orice reducere, rezultat dintr-o deficien, parial sau total, a capaci tii de ndeplinire a unei activiti, n limitele considerate a fi normale pentru o persoan obinuit. Exist mai multe tipuri de incapacitate asociate cu: ngrijirea personal, mobilitatea, activitile cotidiene, comportamentul (orientare, relaii), comunicarea (auz, limbaj). Handicap: rezult dintr-o deficien sau incapacitate care limiteaz sau mpiedic ndeplinirea unei funcii normale (n raport cu vrsta, sexul, factorii sociali i culturali).

II.

Evaluare clinic

Anamnez: etap esenial care presupune consultaii multiple, empatizare, evaluarea condiiilor de via i a calitii anturajului social. grad de autonomie: evaluat n funcie de asistena necesar (familie, prieteni, personal paramedical); dimi nuarea acestei autonomii determin apariia unei invaliditi care se raporteaz la handicapul major; eva luarea regulat a gradului de autonomie n cazul patologiilor neurologice cronice; capacitatea pacientului de a efectua o sarcin zilnic n raport cu performanele anterioare; impact profesional: inapt de munc, absenteism, concedii medicale repetate, omaj, stare de oboseal a pacientului, modificarea obiceiurilor. Medicul trebuie s ncurajeze meninerea unei activiti profesionale, s propun o metod de asisten adaptat pacientului i persoanelor apropiate; impact psihologic.
-depresie; -anxietate; -dependen; => Necesitatea unui sprijin psihoterapeutic acordat de ctre medic pacientului i familiei acestuia.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

9 47

1.4.49

Examen clinic complet n special neurologic (testing muscular, perimetru de mers), ortopedic, reumatologie, care presupune investigarea fiecrui aparat n parte. Evaluarea pe baza scalelor, consacrate pentru anumite afeciuni sau situaii neurologice i care iau n calcul diferite aspecte ale deficienei i incapacitii. Exemple: scala lui Barthel ia n calcul aspectele de incapacitate i de handicap; scale de evaluare a calitii vieii. Evaluarea funciilor cognitive (memorie, atenie, concentrare, funcii executive precum luarea de decizii, inhibiia rspunsului), a limbajului, a praxiilor, a funciilor vizual-spaiale, a gnoziilor.

III. Management
structuri specializate n funcie de tulburare; msuri de ergoterapie; msuri de reeducare funcional (kinetoterapie cu precizarea membrelor care au nevoie de reeducare, nece sitatea exersrii mersului i a echilibrului, precizarea numrului de edine); tratamente farmacologice n funcie de deficit (exemple: antispastice, anxiolitice, antialgice, antidepresive...) psihoterapie de susinere; msuri de socioterapie n caz de handicap invalidant.

948

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Doliul normal i patologic

Laurent Karila Pierderea unei persoane apropiate cu urmri psihoafective. Ocup prima poziie n scala evenimentelor de via. n general, se consider c doliul normal se ncheie dup un an, dar exist variaii interindividuale.

I. Doliul normal
/. 7 . Trei etape clasice
Faza de oc; de la cteva ore pn la cteva zile sau sptmni - dezorientare; - negare, nencredere; - stupefacie; - agitaie neproductiv sau indiferen afectiv; - manifestri neurovegetative (transpiraii, tremurturi, paloare, tahicardie...); Persoana ndoliat continu s triasc i s acioneze, n mod automat, ntr-un fel de amoreal, cu puine amintiri din aceast perioad. Faza de depresie: cteva sptm ni pn la 6 luni - pe de o parte, regrete nostalgice, pe de alt parte, protestare/dezorganizare; - agitaie, iritabilitate, tristee, cu anhedonie pe primul plan. La majoritatea persoanelor aflate n doliu vindecarea ncepe aproximativ n luna a asea. Faza de vindecare: ncepnd cu luna a asea - recuperare, regsire, acceptarea pierderii; - contientizarea perioadei de doliu; - regsirea strii de bine; - dorina de a avea relaii, proiecte i funcii noi.
I.2. Consecine sanitare

- fr alterarea sntii fizice, cu excepia patologiilor preexistente care, n acest caz, s-ar putea agrava; - posibile tulburri psihiatrice care pot aprea n primul an de doliu (creterea numrului de consultaii spe cializate sau de spitalizri); - mai multe simptome de anxietate i spitalizri la pacienii tineri vduvi; - creterea ratei de suicid la persoanele vduve (rat inferioar celei nregistrate la persoanele celibatare, divorate, separate); - conduite adictive +++ (alcool, tutun, droguri ilicite, anxiolitice, hipnotice); - nu s-a nregistrat o cretere a mortalitii la vduvi n anul ulterior decesului partenerului; - cretere posibil a mortalitii la persoanele vrstnice n decursul primului semestru de doliu.

II. Doliul patologic

- caracteristici comune cu doliul normal: ambivalen i furie n legtur cu relaia preexistent cu defunctul i frecvena perioadelor repetate de doliu; - durat mai mare de un an; - diferite tipuri de doliu ntlnite: doliul cu caracteristici histrionice, obsesive, melancolice, maniacale sau delirante;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

949

variaz n funcie de personalitate i de condiiile de doliu; intensitatea i persistena anumitor simptome la mai mult de un an dup faza de depresie; posibil episod depresiv major sau tablou distimic; decompensarea patologiilor psihiatrice.

Tipuri de doliu complicat

- Doliul absent sau ntrziat: atribuit negrii contiente sau incontiente a re alitii decesului, gradul ridicat de anxietate permite ignorarea conflic telor interne. - Doliul intensificat: furia i culpabilizarea sunt n acelai tim p o reacie la pierdere i o tentativ de meninere a legturii. Se ntlnete mai frecvent la pacienii care au o reacie precoce intens. - Doliul prelungit: simptome depre sive care persist mai m ult de 6 luni sau 12 luni sau care sunt reac tivate n diferite circumstane. - Doliul mascat: doliul neterminat este un ele m ent precursor. Prezena simptom elor somatice. - Doliul netermi nat: poate aprea civa ani mai trziu prin reacii anormal de dure roase.

III. Elemente de management

- nu este indicat un tratament medicamentos n cazul unui tablou de doliu normal; - psihoterapia de sprijin pentru doliul normal; - se recomand un tratament farmacologic pentru doliul complicat la pacienii cu antecedente personale i/ sau familiale de depresie; - consultaii de evaluare pentru instituirea unei monitorizri cu scopul de a preveni posibilele complicaii n sptmnile ulterioare perioadei de doliu, cu preponderen n cazul persoanelor vulnerabile.

950

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Sexualitatea normal i tulburrile ei

Laurent Karila, M o rg a n Rouprt

I. Principalele tulburri de sexualitate

/. 7. D isfuncille sexuale

Se refer la perturbarea rspunsului sexual sau la o durere asociat cu raporturile sexuale. Aceste tulburri afecteaz dorina, excitarea, raportul sexual i orgasmul. Trebuie investigat n primul rnd o cauz organic.

Tulburriis instinctului sexual

Scderea libidoului; Deficiena sau absena persistent i repetat a fanteziei imaginative de natur sexual i a dorinei de activitate sexual..." Aversiune sexual persistent sau repetat i evitarea oricrui (sau aproape oricrui) contact genital cu un partener sexual;' Dac nu se determin o cauz organic, se trece la identificarea conflictelor din cuplu.

vv:Y' v

-tiv-iivl Ibur

impoten sau alt tulburare a ereciei; Etiologiile impotenei: organic (33% din cazuri), psiho logice (33% din cazuri) i mixt n restul cazurilor;

Incapacitatea persistent sau repetat de a menine o activitate sexual adecvat pn la mplinirea actului sexual (lubrifiere, intumescen)."

Raporturi sexuale dureroase

Vaginismul: contracie spastic a musculaturii externe a vaginului, fcnd imposibil penetrarea, dei exist o persiten a orgasmului clitoridian; Consecine psihologice de cele mai multe ori; Dispareunie (superficial sau profund, primar sau secundar): dureri n tim pul penetrrii; Etiologie organic, psihologic sau mixt.

| |

|||

T u lb u r r fle o r ^ s J t iu lM f J

Anorgasmia masculin (lipsa orgasmului n tim pul ejaculrii); Etiologie psihologic, anestezia psihogen a penisului; Ejaculare precoce: - selectiv sau nu, n funcie de partener/; - biografia pacientului este foarte important; Ejaculare ntrziat sau anejaculare (cel mai frecvent, etiologie psihologic sau organic); La persoanele de sex feminin: anorgasmia feminin nu mpiedic raporturile sexuale, dar necesit un examen clinic precis.

1.2.Parafiliile (perversiunile sexuale)

Parafiile sunt fantezii imaginative excitante sexual, impulsuri sexuale sau comportamente, care se manifes t n mod repetat i intens i care implic obiecte neanimate, suferina sau umilirea propriei persoane sau a partenerului, a copiiilor sau a altor persoane care nu sunt de acord cu acestea. Tulburrile se manifest timp de cel puin ase luni. Sinteza lor se regsete n tabelul urmtor.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

951

.3.4

V o y e u r is m u l

.
apare la brbaii heterosexuali: observarea unei alte persoane, fr tirea sa, n tim pul activitilor intime; nu exist dorina unui raport sexu al cu victima; act urmat de masturbare; modalitate exclusiv de excitare. brbaii heterosexuali: expunerea repetat a organelor genitale n faa strinilor; nu exist dorina unui raport sexu al cu victima; act urmat de masturbare; cu tendine de cronicizare; modalitate exclusiv de excitare. persoanele de sex masculin: focalizarea interesului sexual asupra obiectelor neanimate care amintesc de o parte a corpului: pan tofi, lenjerie intim feminin, ciorapi, mnui...; modalitate exclusiv de excitare.

'

<1 > ,t <1t>. , *v

v /it:r /;r ' . :-v. Masochismul sexual: situaia de supunere; excitare sexual obinut n urma suferinelor sau umilinelor provoca te de partener; torturat" i torionar". Sadismul sexual: situaia de dominare; excitare obinut prin suferinele sau umilinele provocate parteneru lui/partenerei. risc crescut de acte agresive

-'

vv;'; ;:c;

Travestism

r -

brbatul tnr: excitare obinut prin frecare; se manifest n locurile publice; mijloacele de transport n comun (metrou, autobuz...) +++ modalitate exclusiv de excitare.

afecteaz cel mai des brbaii; modalitatea exclusiv de excitare prin purtarea vestimentaiei sexului opus; trebuie fcut diferena ntre travestismul exhibiionist i travestismul homosexual.

Pedofilia

La 30% dintre cazuri se pot gsi antecedente de abuz sexual la agresor. Majoritatea abuzurilor sexuale sunt comise de aduli, dar jumtate dintre ei recunosc existena unor tulbu rri nc din adolescen. Pedofilia se definete ca o activitate sexual comis de un agresor n vrst de minim 16 ani, cu cel puin 5 ani mai mare dect victima sa, cu un copil n vrst de maxim 13 ani. Copilul este astfel definit ca un obiect sexual. Este necesar s se defineasc sexul copiilor agresai (fat, biat sau ambele), practica sexual exclusiv, sau nu, tipul de agresor i dac este vorba despre un incest.
Agresorului i se aplic Legea din 17 iunie 1998 cu privire la represiunea i prevenia infraciunilor sexuale

precum i la protecia minorilor.

Alte parafilii

Necrofilia (persoane decedate), zoofilia (animale), scatofilia (excremente), urofilia (urin), gerontofilia (per soane n vrst).

952

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 3.40
1.3. Dependena sexual

n concepia lui Goodman, dependena este un proces complex prin care un comportament, care poate func iona n acelai timp pentru producerea plcerii i pentru alinarea disconfortului interior, se caracterizeaz prin eecul repetat de a-i menine aceste funcii, n ciuda consecinelor negative semnificative. Caracteristicile clinice ale dependenei sexuale sunt: vrsta medie de manifestare a tulburrii njur de 30 de ani, mai mult de 7 orgasme pe sptmn timp de cel puin 6 luni ncepnd cu vrsta de 15 ani, pierderea controlului i a timpului (cel puin 1-2 ore pe zi), accesarea site-urilor de internet sau a unui alt material erotic ntre 1 i 10 ore pe sptmn, pierderea de bani (pn la 200 pe lun), una sau mai multe activiti de natur sexul.
Viaa sexual este ntotdeauna disociat de iubire. Insatisfacie permanent. n general i prsesc partenerul/partenerii imediat dup raportul sexual. Gnduri orientate permanent spre sex. Dificulti de concentrare n activitile zilnice. i pun n pericol serviciul, cuplul sau familia. Teama de a nu le fi descoperit viaa sexual secret". Risc crescut de a contacta o infecie cu transmitere sexual.

Dependenele sexuale regrupeaz diferite manifestri: - seducie compulsiv i cutare de parteneri multipli; - fixaie compulsiv pentru un partener inaccesibil; - masturbare compulsiv; - utilizarea compulsiv de materiale erotice; - sexul virtual; - cutarea compulsiv a unei relaii amoroase.

II. Cum se abordeaz problema sexualitii pe parcursul unei consultaii

11.1. Sexualitatea normal

Sexualitatea este un ansamblu de trsturi anatomice i fiziologice care definesc fiecare sex". Pentru Organizaia Mondial a Sntii, sntatea sexual este o mbinare a aspectelor somatice, afective, intelectuale i sociale ale fiinei sexuate cu scopul de a ajunge la mbogirea i la mplinirea personalitii umane, a comunicrii i a iubirii. Sexualitatea integreaz n managementul pacientului factori bio-psiho-sociali uneori interdependei i in separabili. Exist 3 faze principale ale rspunsului sexual uman: libidoul (dorina de satisfacere), trezirea sexual (erec ia n cazul brbilor i lubrifierea n cazul femeilor), orgasmul.
11.2. Examenul clinic

medicul trebuie s l determine pe pacient s precizeze caracteristicile clinice ale tulburrii; cu empatie, s lase pacientul s se exprime folosindu-se de propriile reprezentri; explorarea vieii sexuale i relaionale a pacientului; identificarea antecedentelor medicale, chirurgicale, psihiatrice personale i familiale; consultarea partenerului (numai cu acordul pacientului) cu privire la viaa de cuplu i la viaa sexual; realizarea unui examen clinic complet; prescrierea examinrilor complementare dac este cazul i n funcie de examenul clinic; aviz urologic i ginecologic. Tulburrile somatice (cardio-vasculare, boli cronice...) i psihiatrice (depresie, schizofrenie, tulburare bipola r, abuz sexual...) pot cauza perturbri ale comportamentului sexual. Cauzele adictologice (droguri, alcool) sau iatrogene (antidepresive, antipsihotice...) pot fi de asemenea la originea unei tulburri sexuale.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA ~ 953

1. 11.177

Prescrierea i monitorizarea psihotropelor

Laurent Karila

Antidepresivele
Managementul unui episod depresiv n ambulator (ANAES - Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate 2002,l Utilizarea adecvat a antidepresivelor pe parcursul tulburrilor depresive la aduli (AFSSAPS - Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate 2005) Recomandri de Utilizare adecvat a medicamentelor antidepresive n tratamentul tulburrilor depresive i tulburrilor de anxietate ta aduli." (AFSSAPS 2006). Recomandri de Utilzare adecvat a antidepresivelor pe parcursul unei depresii la copii i adolesceni." (AFSSAPS 2008).

1.1.

Clase farmacologice
m m

a i M a w i s i V". oi^cut^w 0 o U viijf comerciala jw w c)

1. *

'

Clomipramin, Anafranil (triciclice)

Episoade depresive majore Anumite stri depresive aprute n cazul schizofreniilor Tulburri obsesiv-compulsive Prevenia atacurilor de panic, cu sau fr agorafobie Dureri neuropatice la aduli Enurezis nocturn
la copii pentru doza de 10 mg

Imipramin, Tofranil (triciclice)

Episoade depresive majore

Enurezis nocturn

la copii

Dureri neuropatice la aduli

Escitalopram, Seroplex (inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei) (ISRS)

Episoade depresive majore Tulburare de panic, cu sau fr agorafobie Tulburare de anxietate social (fobie social) Tulburare de anxietate generalizat Tulburri obsesiv-compulsive Episoade depresive majore Tulburri obsesiv-compulsive Tulburare de panic, cu sau fr agorafobie Tulburare de anxietate social Stare de stres posttraumatic
(fobie social)

Paroxetin, Deroxat (ISRS)

Tulburare de anxietate generalizat

954

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.177

>-

'

^ n, r1r p p, ^

Fluoxetin, Prozac (ISRS)

Episoade depresive majore Tulburri obsesiv-compulsive Bulimie: ca i complem ent n psihoterapie, indicat pentru diminuarea frecvenei crizelor de bulimie i a vrsturilor sau utilizarea de laxative

Sertraiin, Zoloft (ISRS)

Episoade depresive majore (sau caracterizate) Prevenia recidivelor depresiei la pacienii care prezint o tulburare unipolar (pentru 50 mg) Tulburri obsesiv-compulsive (adult i copil)

Venlafaxin, Effexor (inhibitori ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei) (IRSNA)

Episoade depresive majore Prevenia recidivelor episoadelor depresive majore Tulburare de anxietate social (fobie social) Tulburare de anxietate generalizat Tratamentul tulburrii de panic, cu sau fr agorafobie

Duloxetin, Cymbalta (IRSNA)

Episoade depresive majore Durere neuropatic diabetic periferic la adult

Mirtazapin, Norset (activator serotoninergic i noradrenergic) Tianeptin, Stablon M odobem id (IMAO) Iproniazid (IMAO) Agomelatin, Valdoxan (agoniti ai receptorilor melatoninei i antagonist de tipul 5-HT2c ai receptorilor serotoninei)

Episoade depresive majore

Episoade depresive majore Episoade depresive majore

,...
Episoade depresive majore

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

955

1.11.177

Efectele secundare ale antidepresivelor

ai r e # # Cefalee Tremurturi Greuri Vrsturi Gastralgii Hepatit Scdere ponderal Hiponatremie Sindrom ul serotoninergic: apariia brutal, simul tan sau ntrziat, a cel puin 3 din urmtoarele semne clinice, la instituirea unui tratament cu ISRS sau n momentul creterii ulterioare a dozei acelu iai tratament, dup ce s-au exclus cauzele organice (infecioase, metabolice...) sau toxice (sevraj sau conduit adictiv): simptome confuzionale; mioclonii; stare de agitaie; hiperreflexie; tremurturi; rigiditate; hipo- sau hipertensiune arterial; tahicardie; hipertermie; frisoane; diaree. Neurologice: disartrie, sindrom confuzional, tremurturi, polinevrit, nevrit optic retrobulbar (n caz de tratam ent prelungit) Psihiatrice: excitare, risc suicidar, delir, insomnii, comaruri, cretere ponderal (cu Laroxyl), sedativ, tulburri mnezice Cardiologice: hipotensiune ortostatic; tahicardie; tulburri de ritm si de conducere atrio-ventricular

seritoninei!

.............. .... ..... ....

-......... ;.............. ............... .. ........... ...............

Anticolinergice; uscciunea gurii; constipaie; retenie urinar; disurie; tulburri de acomodare; midriaz

Trombopenie, hipereosinofilie (rare)

Glosit, stomatit

> K Milnacipran, Ixel: vertij, accese de cldur, hipersudaie, greuri, vrsturi, uscciunea gurii, constipaie

8. t # . . !. ! . . . . . . . . . ' . . .
Dependen Sindrom serotoninergic

Venlafaxin, Effexor: efecte moderate att pe cale noradrenergic, ct i serotoninergic HTA Mirtazapin, Norset: efecte moderate att pe cale noradrenergic, ct i serotoninergic

Hepatit

956

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Antidepresive riciclice Absolute

- Glaucom acut cu unghi nchis - Hipertrofia benign a prostatei . ..

- Antecedente de retenie urinar acut

- Cardiopatie nestabilizat - Insuficien cardiac decompensat - Sindrom coronarian recent - Sarcin: n prim ul semestru - Asociere cu IMAO neselective

Relative
- Epilepsie - Insuficien hepatic i/sau renal

Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei Absolute:

- Asociere cu IMAO neselective

Relative:
- Asociere cu anticoagulani administrai pe cale oral, cu anumii betablocani - Asociere cu IMAO selective

IMAO neselective Absolute:

- Hipertensiune arterial - Feocromocitona - Accident vascular cerebral - Pacient cu poliartrit : .

Relative:
- Sarcin, alptare - Alimentaie bogat n tiramin i n triptofan ,,.

- Asociere cu morfinice, anestezice generale, riciclice, L-dopa, simpatomimetice, vasoconstructori locali, amfetamine

; IMAO selective Absolute:

- Asociere cu IMAO ireversibile, triptani - Episod maniacal - Episod delirant - Vrsta < 15 ani Relative: ! - Asociere cu simpatomimetice, morfinice, ISRS - Sarcin, alptare ;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

957

1.2. Reguli de prescriere

antecedente medicale i chirurgicale; antecedente psihiatrice familiale i personale (tulburare depresiv unipolar, tulburare bipolar); comorbiditi psihiatrice i adicii; adaptarea alegerii moleculei n funcie de contextul i tipul depresiei; identificarea contraindicailor tratamentului.

Hemogram lonogram sanguin Natremie, kaliemie: bilan iniial, monitorizare, efecte adverse semnalate Uree, creatininemie, clearence-ul creatininei Transaminazele, gama-GT, determinarea transferinei deficiente (CDT) TSHus Test de sarcin ECG

informarea pacientului despre efectele secundare ale tratamentului; se recomand monoterapia; antidepresivul nu poate fi nlocuit dect dup 3 sptmni de tratament; corectarea efectelor adverse (hipotensiune ortostatic: Hept-a-Myl (500-1500 mg/zi); uscciunea gurii; Sulfarlem S25 (50-150 mg/zi); constipaie: hidratare suficient, regim alimentar adecvat, exerciiu fizic, Lansoyl; tremurturi: propranolol, Avlocardyl 40mg/zi); oprirea progresiv a tratamentului deoarece exist riscul sindromului de sevraj.
Conform referinelor medicale opozabile (RMO), nu trebuie asociate sistematic, la nceputul tratamentului, un antidepresiv cu; un anxolitic; sau un hipnotic; sau un timoregulator; sau un neuroleptic: dac severitatea anxietii, insomniei, agitaiei, riscului de abolire brusc a inhibiiei, justific o asociere, aceasta trebuie s fie de scurt durat i reevaluat la un interval ct mai scurt de timp, nu trebuie prescris n tratamentul de prim intenie al unei stri depresive mai mult de un antidepresiv n doz terapeutic, nu trebuie prelungit un tratament antidepresiv peste 6 luni, dup obinerea remisiei complete a episodului depresiv (perioad n care se observ o ameliorare suficient a strii pacientului pentru ca acesta s fie considerat asimptomatic), cu excepia cazurilor n care exist antecedente de episoade depresive majore, recurente i apropiate n timp.

958

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Prescrierea i monitorizarea_____________ psihotropelor _______________________

Laurent Karila

Neurolepticele
1.1. Farmacologie clinic

Neurolepticele acioneaz pe 4 ci dopaminergice

Cale dopaminergic mezo-limbic, responsabil de efectele terapeutice asupra simptomelor pozitive (delir, halucinaii) Cale dopaminergic mezo-cortical responsabil de efectele secundare deficitare i cognitive (nchidere n sine, anhedonie, tulburri mnezice, pasivitate, indiferen afecti v, somnolen, efect depresogen, confuzie mental) Receptorii D2 ai cii dopaminergice tubero-infundibular cauzeaz o hiperprolactinemie (efecte negative asupra fertilitii, n special la femei, asupra sexualitii i cretere ponderal).

Cale dopaminergic nigro-striat responsabil de simptomele m otorii (distonie acut, trismus, protracia limbii, tulburri de deglutiie, micri ale rotaiei axiale, diskinezie tardiv)

Alte funcii *
rolul antagonist al receptorilor colinergici muscarinici: provoac efecte secundare precum uscciunea gurii, vederea n cea, constipaia, retenia urinar, incongruena afectiv i extrapiramidal; blocajul receptorilor al-adrenergici (hipotensiune ortostatic, somnolen) i histaminici HI (cretere ponderal, somnolen); antagoniti ai serotoninei (5-HT2A) - dopamin D2 (antipsihotic atipic).

- Capacitatea de a ameliora simptomele negative ale schizofreniei - Capacitatea de a ameliora simptomele pozitive ale schizofreniei - Lipsa sau creterea redus a prolactinei serice - Efecte extrapiramidale limitate

1.2. Clasele terapeutice

...

;.n,

ini ;'a w M v

Clase terapeutice
Fenotiazina Alimemazma Clorpromazina Ciamemazina Theralne Largactil Tercian i

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

959

1.11.177
Fenotiazina Levomepromazina Pipotiazina Butirofenona Haldoperidol Pipamperona Benzamida Amisulprida (atipic) Tiaprida Tioxanten Flupentixol Zuclopentixol Dibenzodiazepina Dibenzo-oxazepina Clozapina (atipic) Loxapina Olanzapina Benzisoxazol Agonist antagonist dopaminergic Risperidon Aripiprazola Nozinan Piportil Haldol Dipiperon Solian Tiapridal Fluanxol Clopixol Leponex Loxapac Zyprexa Risperdal Abilify

Neurolepticele (antipsihotice) nu se administreaz dect per os sau intramuscular.

Certitudinea respectrii tratam entului A se prescrie neurolepticul echivalent per os nainte de a trece la forma i.m. retard Prescriere pe cale i.m, o dat la 2 sau 4 sptmni Neuroleptic antiproductiv: haloperidol decanoat, Haldol Decanoas Neuroleptic antidefcitar: pipotiazina L4, Piportil L4 Antipsihotic atipic retard: risperidon, RisperdalConsta LP;olanzapin retard, Zypadhera

1.3.

Indicaii

Conform referinelor medicale opozabile, n tratamentul de supraveghere a psihozei, nu trebuie s se aso cieze dou neuroleptice chiar dac sunt de polariti diferite, cu excepia cazului n care prescrierea lor este justificat i reevaluat periodic.

Examen clinic (cu sedarea agitaiei n prealabil, dac este necesar) Hemoleucogram, plachete Bilan hepatic: ASAT, ALAT, GGT, PAL Kaliemie (ionogram sanguin) ECG (tulburri de ritm, pentru excluderea prelungirii spaiului QT)

960

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

 episod psihotic delirant acut; psihoze cronice disociative sau nu; stare de agitaie; angoas psihotic; insomnie rebel; micri anormale; sindromul Gilles de la Tourette; dureri cauzate de cancer; dureri cauzate de nevralgia de trigemen, ntr-o anumit zon; analgezia obstetrical, pregtirea pentru anestezie.
1.4. Contraindicaii

Hipersensibiitate comun neurolepticilor Agent responsabil de sindromul malign (clasa tera peutic +++)

Epilepsie Boala Parkinson Glaucom cu unghi nchis Adenomul de prostat Neuroleptic cauzal i cu aciune ndelungat n cazul sindromului neuroleptic malign Primul trimestru de sarcin Miastenie Insuficien renal Insuficien hepatic Insuficien cardiac Persoanele vrstnice Copil mai mic de 6 ani Tulburri hematologice Asocierea cu alte neuroleptice, cu alcool sau cu IMAO

1.5.

Efecte secundare (altele dect cele prezentate n capitolul Farmacologie clinic)

Epilepsie
Glaucom Disurie Sindromul neuroleptic malign Depuneri pigmentare pe retin i/sau pe cornee Diminuarea peristaltismului intestinal Icter Hepatit citolitic Fotoalergie Agranulocitoz (sub efectul clozapinei) Leucopenie

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

961

1.11.177

Corectarea efectelor secundare

Conform referinelor medicale opozabile, nu este necesar administrarea de prim intenie, cu rol preventiv, a corec torilor anticolinergici la nceputul unui tratament neuroleptic, dect n cazul bolnavilor cu risc (persoane vrstnice, antecedente de Parkinson sau alte disfuncii cerebrale). Din cauza pericolelor posibile (creterea riscului de efecte secundare atropinice), nu trebuie asociai doi corectori anticolinergici.

n caz de distonii precoce, de sindroame akineto-hipertonice: anticolinergici sau benzodiazepine; n caz de icter colestatic: ntreruperea tratamentului; n caz de galactoree: diminuarea dozei sau schimbarea clasei farmacologice.

iftan cursul tratamentului

..... Debut brutal Agravarea simptomatologiei extrapiramidale i neurovegetative 3 criterii majore: febr, rigiditate, creterea CPK 6 criterii minore: tahicardie, anomalii tensionale, tahipnee, alterarea contienei, transpiraii profuze, hiperleucocitoz Diagnostic foarte probabil dac sunt prezente 3 criterii majore sau 2 criterii majore i 4 criterii minore Management: ntreruperea imediat a tratam entului Bilan infecios de principiu Transfer la reanimare (rehidratare +++) Bromocriptin (Parlodel) sau alt antagonist dopaminergic; dantrolen (Dantrium) (monitorizare hepatic) administrat pe cale intravenoas Administrare de benzodiazepine n caz de anxietate, agitaie sau onirism Contraindicaii ale clasei neuroleptice utilizate sau ale neurolepticelor retard Informarea centrului de farmacovigilen < ~

......

.......

.........

'

'

'

9 62

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.177

___

Prescrierea si monitorizarea _ ___________;_______ *__________________ ____________________________________________________ psihotropelor______

Laurenf Karila

Timoregulatoarele
Ghidul ALD (Ghidul Afeciunilor de Lung Durata) m,23 - Tulburri bipolare HAS (nalta Autoritate de Sntate) 2009i

I. Srurile de Litiu (Carbonat de Litiu, Teralithe)

S ilii - Examen clinic complet - Hemoleucogram - Bilan hepatic (transaminaze, GGT( PAL) - Glicemie - Protidemie - Calcemie - F ie r seric - 3-HCG plasmatice ; * -r

- Bilan renal (clearance, creatinin, ionogram sanguin i urinar, depozit urinar, identificarea corpilor cetonici din urin) - TSHus - ECG - Radiografie toracic - EEG (n caz de antecedente neurologice)

1.1.

Indicaii

Aciune curativ episod maniacal; Aciune profilactic tulburare bipolar de tipul I (de prim intenie fiind prescrierea srurilor de litiu); depresie bipolar; depresie unipolar, prescriere ncepnd cu al treilea acces melancolic sau cu al doilea dac exist anteceden te familiale de tulburri de dispoziie; tulburare schizoafectiv.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

963

1.11.177
1.2. Contraindicaii
T ; r v .r , m .... ..... ...... ^ .... ...........

S s A i i .... 1..... .... * Distiroidism

Relative

.........i...............

Insuficien renal Insuficien cardiac Hiponatremie, regim desodat Respectare neadecvata a tratam entului

Insuficien cardiac, renal moderat Stare predemenial Sechele AVC Disfuncie metabolic (glucide, lipide) Sarcin cu risc teratogen (primul trimestru)

1.3. Efecte secundare

Tremurturi uoare i involuntare ale extremitilor

Gu eutiroidian sau hipotiroidian Sindromul neutralitii afective (astenie, apatie, lipsa motivaiei) Cretere ponderal Poliurie i polidipsie (diabet insipid posibil) Diaree Vrsturi Gastralgii Vertij

H ipotonie muscular

Hiperleucocitoz Cardiomiopatii Supradozaj: deshidratare, vertij, vrsturi, disartrie, cefalee, tremurturi, astenie, semne extrapiramidale; sindromul confuzional, crize convulsive, com vigil (superficial) cu hiperexcitabilitatea neuromuscular -Confirmarea diagnosticului:dozajul litemiei - ncetarea administrrii de litiu -Transfer la reanimare - Diurez osmotic alcalin sau hemodializ n cazurile grave

; y.

. ........

^ '

j * *'

v 'J

sx

...............\

.....................................

icamente
Creterea litemiei cu AINS, diuretice, IEC, alfa-metildopa Potenializarea efectelor centrale ale neurolepticelor i ale carbamazepinei (confuzii mentale, sindrom cerebelos) Este necesar supravegherea n cazul asocierii cu corticoizi, medicamente nefrotoxice, insulina i sulfamide hipoglicemiante Agravarea trem urturilor n cazul asocierii cu antidepresive imipraminice Risc de sindrom serotoninergicn cazul asocierii cu inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei sau inhibitorii recaptrii serotoninei i noradrenalinei

964

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMAN

1.11.177
1.4. Prescrierea tratamentului

- instituirea tratamentului dup o recidiv depresiv tratat cu antidepresive, pe parcursul unui episod ma niacal sau al unei depresii bipolare; - doza trebuie adaptat la o litemie eficace (0,6-0,8 mEq/1 pentru formele clasice; pentru forma cu eliberare prelungit, cu administrare vesperal (Teralithe 400 LP), litemie matinal trebuie s se situeze ntre 0,8 i 1,2 mEq/1); - litemia trebuie prelevat ntotdeauna la 12 ore dup ultima priz de litiu; - creterea progresiv a dozei controlnd litemia n a 4-a i a 7-a zi; - n continuare se rrete intervalul de examinare: o dat la 8 zile timp de o lun, apoi lunar n primul tri mestru i apoi o dat la dou luni. O ntrerupere de 24 de ore a tratamentului duce la scderea litemiei cu aproximativ 50%; - reguli: pacientul trebuie s aib ntotdeauna asupra sa un act medical doveditor al tratamentului; contracepie imperativ.
Conform referinelor medicale opozabile, pentru monitorizarea tratamentului cu litiu, nu sunt necesare alte examene biologice de rutin n afara de dozarea litemiei i creatininei i, o dat pe an, controlul TSHus.

II.

Anticonvulsivante

11.1. Carbamazepina, Tegretol

Examen clinic complet

Hemoleucogram,
ASAT, ALAT, GGT, PAL ECG

11.1.1. Indicaii

tulburri bipolare de dispoziie, de a doua intenie n cazul contraindicaiilor sau intoleranei la srurile de litiu; tulburare bipolar de tip II (depresie + hipomanie); manie disforic; . stri mixte; cicluri rapide (4 episoade timice pe an); epilepsie; dureri neurogene.
11.1.2 Contraindicaii

sarcin; bloc atrio.-ventricular; perturbri biologice hepatice i/sau hematologice.

fl.1.3. Efecte secundare

somnolen; vertij; uscciunea gurii; greuri; tulburri de conducere;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

965

1.11.177

tulburri hematologice (neutropenie, trombopenie, agranulocitoz, aplazie mdular, ncetarea brusc a tratamentului); - * hepatit; embolie.
ll.2.Divalproat de sodiu, Depakote

Bilan preterapeutic: Examen clinic complet Bilan hepatic naintea, n tim pul i la sfritul tratamentului Hemogram n a 15-a zi i la sfritul tratam entului TP, factorii de coagulare, fibrinogen n caz de hipertransaminazemie Amilazemie, lipazemie n cazul unui sindrom dureros abdominal acut

11.2.1 Indicaii

- tratamentul curativ al episoadelor maniacale la aduli i tratamentul preventiv al tulburrii bipolare

ll.2.2.Contraindicaii

Absolute
Antecedente de hipersensibilitate la valproat sau divalproat de sodiu sau la o component a acestora

Relative
Asociere cu lamotrigin Primul trimestru al sarcinii Femeie posibil nsrcinat Alptare

Hepatit acut
Hepatit cronic Antecedent personal sau familial de hepatit n special medica mentoas

Porfirie hepatic
Asocierea cu mefochin

II.2.3. Efecte secundare

risc tetratogen; simptome digestive la nceputul tratamentului (greuri, vrsturi, gastralgii, diaree); tremurturi uoare; somnolen; cderea prului (efect trector i/sau dependent de doz); cefalee; \ risc alergic (galben-portocaliu S, rou de coenil); cretere n greutate; tulburri ale ciclului menstrual; rash exantimatiform (cazuri excepionale); afeciune renal (cazuri excepionale); pancreatit (cazuri excepionale); hepatopatie; encefalopatie;
966
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 11.177

hiperamoniemie; cazuri rare de sindrom parkinsonian reversibil; trombopenie dependent doz (fr rsunet clinic); diminuarea fibrinogenului sau prelungirea timpului de sngerare abundent (fr rsunet clinic); n caz de supradozaj: com calm, hipotonie muscular, hiporeflexie, mioz, diminuarea frecvenei respira torii, cteva cazuri de hipertensiune intercranian. Un alt anticonvulsivant valpromid, Depamide, derivat din Depakote este utilizat ca i timoregulator pro filactic.
11.3. Antipsihotice atipice
gw ^ * " ^

Risperidona, Risperdal
Aciune curativ i profilactic n cazul tulburrilor bipolare Aciune asupra episoadelor maniacale

fii*<erit.-.'* .K :

Aciune asupra episoadelor maniacale moderate pn la severe ale tulburrilor bipolare de tip 1 Prevenia recidivelor episoadelor maniacale la pacienii care au prezentat episoade predominant maniacale i care au rspuns la un tratam ent cu aripiprazol pe parcursul episodului

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

967

1. 11.177

Prescrierea i monitorizarea psihotropelor

Laurent Karila

Anxioliticele

Antecedentele pacientului Caracterul acut sau cronic al tulburrii Caracteristicile clinice ale tulburrii Diagnostic Durata prevzut a prescripiei Existena sau absena unei comorbiditi Fracionarea dozelor la pacienii vrstnici i la copii Monitorizarea tratamentului, evaluarea clinic regulat a pacientului, a toleranei i a eficacitii.

I. Tipuri de clase (anxiolitice benzodiazepinice i non benzodiazepinice)

Exist 3 clase de benzodiazepine (BZD) n funcie de timpul de njumtire i care se integreaz n familia anxioliticelor.
Timp de njumtire scurt (< 5 ore) sau intermediar (5-24 ore)

comercial Denumire comerciala

Oxazepam Larazepam Alprazolam Bromazepam Seresta Temesta Xanax Lexomil 1-4 h 12 h 10-15 h 20 h

Timp de njumtire lung (> 24 ore)

p Diazepam Clorazepat Prazepam

DCI

Denumire comercial
Valium Tranxene Lysanxia 32 h 40 h 65 h

Timp de njumtire

968

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.177

Carbamat: meprobamat, Equanil Hidroxizin, Atarax Imidazopiridine, zolpidem, Stilnox, mecanism de aciune asemntor cu cel al BZD. Antidepresive Neroleptice Betablocante, activitate anxiolitic asupra manifestrilor vegetative i somatice ale anxietii (tremurturi, transpira ii, palpitaii, modificarea tranzitului intestinal).

II. Indicaiile benzodiazepinelor

tulburri de anxietate: anxioliticele reprezint doar un tratament alternativ, durata de prescriere trebuie s fie scurt i controlat de ctre medic. Anxioliticele sunt eficiente n cazul tulburrilor reactive la factorii de stres; episod depresiv major: asocierea antidepresiv-anxiolitic nu se face n mod regulat, dar este justificat la nceputul tratamentului din cauza ntrzierii aciunii anxioliticelor timp de 15 zile, n cazul apariiei anxietii i/sau insomniei (RMO); < tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv; . . .. tulburare psihotic: prescrierea unui neuroleptic, asociere posibil cu un anxiolitic sindrom extrapiramidal secundar n cazul administrrii cu neuroleptice; patologii organice cu manifestri anxioase; convulsii; anestezie; " dureri (acute sau cronice); tulburri de somn; sevraj terapeutic la alcool: utilizarea BZD n asociere cu hidratarea i cu vitaminoterapia cu B l, B6, PP i magneziu; sevraj terapeutic la BZD.

III. Contraindicaiile BZD

Hipersensibilitate la produs Sindrom de apneen somn Sarcin Alptare Miastenie Insuficien hepatic sever Insuficien respiratorie sever

IV. Efecte secundare

sedative: somnolen diurn (efect dependent de doz), astenie, senzaii de vertij i tulburri de coordona re, lentoare, apatie chiar i confuzie (la copiii i pacienii vrstnici cu risc); cognitive: tulburri mnezice i afectarea capacitilor de reacie la imprevizibil; fenomen de rebound al anxietii;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

9 69

1.11.177

reacii paradoxale (copii i pacieni n vrst +++) favorizate de asocierile de medicamente i/sau consumul de alcool: reacii de ebrietate sau confuze cu agitaie, agresivitate, dezinhibare comportamental, halucina ii sau delir oniric, respectiv simptome psihotice; abuz/dependen de benzodiazepine i de carbamat cu apariia sindromului de sevraj survenit odat cu oprirea tratamentului, apariia rapid n funcie de timpul de njumtire al produsului scurt; tremurturi ale extremitilor; tulburri vizuale (hidroxizin); . . . cefalee (buspiron); tulburri sexuale; anorexie; tulburare digestiv (deglutiie, tranzit intestinal); alergii.
Referine medicale opozabile (RMO) cu privire la anxiolitice Prescrierea hipnoticelor sau anxioliticelor trebuie s se bazeze pe o analiz atent a situaiei clinice, se parnd ceea ce ine de tulburrile tranzitorii i de reaciile ia o anumit patologie somatic, de patologia psihiatric stabilit; Aceasta trebuie reevaluat n mod sistematic, innd cont de APP, de fia de transparen i de hotrrea din 7 octombrie 1991; Un tratam ent care dureaz de cteva sptmni nu poate fi ntrerupt brusc. n cadrul acestei precripii: nu trebuie s se asocieze n tratamentul anxietii, dou anxiolitice (benzodiazepine sau altele); nu trebuie s se asocieze dou hipnotice, anxioliticele i hipnoticele nu trebuie prescrise fr a se ine seama de durata maxim reglementat de administrare a unui medicament (incluznd perioada de sevraj i cu reevaluare sistematic): 4-12 spt mni pentru anxiolitice; 2-4 sptmni pentru hipnotice (2 sptmni pentru triazolam), perioadele de administrare trebuie s fie scurte i s nu depeasc 4-12 sptmni n cazul anxioliticelor i 2-4 sptmni n cazul hipnoticelor, prescrierea unui anxiolitic sau a unui hipnotic trebuie s nceap cu posologia cea mai slab i s respecte doza minim eficient pentru fiecare pacient. prescrierea de anxiolitice sau hipnotice nu trebuie prelungit sistematic i fr reevaluare.

970

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.11.177

Prescrierea i monitorizarea psihotropelor. Tratamente substitutive pentru opiacee: metadona i buprenorfina n doz nalt

(BHD)

~
Laurent Karila

I. Indicaii *
dependen de opiacee dovedit.

II. Caracteristicile tratamentelor substitutive la opiacee (TSO)

metadona: neinjectabil (sirop) i sub form de capsule, aduce o mai bun satisfacie a pacientului, dar provoac riscul de deces prin supradoz; trebuie respectate interaciunile cu alte medicamente, gam insu ficient (doze i forme de prezentare); BHD: posibilitate de injectare intravenoas i pe cale intranazal, risc mai mic de supradozaj, satisfacie mai mic a pacientului, cu risc n cazul administrrii asociate, asociere BHD-BZD n doze nalte este peri culoas n special n cazul injeciilor cu BHD; alegerea moleculei ar trebui s poat fi adaptat: de exemplu, metadona pare mai potrivit pentru pacienii care se injecteaz. . " ; - .

III. Cadrul de reglementare

metadona: prima prescripie se face n centrul de ngrijiri specializate pentru dependen (CSAPA) sau n instituiile medicale, dar ea poate fi monitorizat ntr-un cabinet privat din ora; prescripie pentru 14 zile, se elibereaz pentru 7 zile, lista de stupefiante; BHD: pot fi prescrise de orice medic, prescripie pentru 28 de zile, se elibereaz pentru 7 zile, lista I (reguli de prescriere i eliberare a stupefiantelor).

IV. Stabilirea tratamentului

obligaia medicului de a contacta farmacistul naintea de a prescrie medicamentul i de a-i scrie numele pe reet; meninerea unui contact regulat ntre medic i farmacist, de la nceputul tratamentului i pn la obinerea dozei de ntreinere i n perioada de destabilizare; se va acorda prioritate muncii n echip (colaborare ntre medicul privat i centrul specializat).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA

971

V.

Bilan prealabil
, h

primul contact este fundamental; medicul trebuie s fie empatic; trebuie s confirme diagnosticul de dependen de opiacee; trebuie evaluate traiectoria i starea de sntate.

VI. Iniierea tratamentului

informarea pacientului i precizarea cadrului de ngrijire; garantarea secretului profesional; administrarea iniial a medicamentului substitutiv trebuie s se fac la apariia primelor semne de sevraj, iar medicul trebuie s i ofere pacientului informaii despre acesta; se va ncearca oprirea ct mai rapid a consumului ilicit de opiacee; se vor lua n considerare riscurile de interaciune cu alte medicamente i substane.
Metadona

- doza iniial: de la 10 la 40 mg/zi; - paliere de cretere de la 5 la maxim 10 mg, pe paliere de 1 - 3 zile, n funcie de starea clinic, fr a se de pi doza iniial cu mai mult de 50% pe sptmn; - administrare zilnic unic pe cale oral.
BHD

- doza iniial: ntre 4 i 8 mg/zi pentru practicile profesionale; - trebuie s se respecte un interval de 24 de ore de la ultima administrare de opiacee pentru a evita sindromul de sevraj cauzat de proprietile antagoniste ale buprenorfinei; - paliere de cretere de la 1 la 2 mg pe paliere de 1 ~ 3 zile, n funcie de starea clinic, pn la obinerea dozei optime; : ' - administrare zilnic pe cale sublingual. control urinar: se recomand analiza de urin, indispensabil la nceputul tratamentului, pentru a verifica prezena opiaceelor i, dac este necesar, controale ulterioare cu acordul pacientului; tratamentul iniial este prescris printr-o reet securizat, pentru 1 sau 2 zile, cu eliberare zilnic. Numele farmacistului trebuie s figureze pe reet; iniierea tratamentului constituie nceputul unei lungi colaborri medic-farmacist, cu schimb permanent de informaii.

VII. Adaptarea tratamentului

identificarea dozei optime: iniial pe paliere de 1 - 3 zile n timpul primelor 10-15 zile, pn la suprimarea simptomelor de sevraj, apoi pe paliere de 4 - 7 zile; paliere: metadon ntre 5 i 10 mg/zi; BHD ntre 1 i 2 mg; doz de stabilizare: metadon: ntre 60 i 100 mg/zi; BHD: ntre 8 i 16 mg/zi; n aceast perioad, farmacistul trebuie s fie anunat n privina modificrilor tratamentului i modalit ilor de eliberare. La rndul lui, el trebuie s semnaleze orice anomalie medicului care prescrie.

VIII. Monitorizarea pacientului n perioada de stabilizare

medicul trebuie s fie atent la: administrarea neadecvat a tratamentului substitutiv, reluarea consumului de heroin, apariia sau creterea consumului altor substane psihoactive; dac nu se nregistreaz o ameliorare: reevaluarea i reorientarea managementului n caz de nevoie.
972 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 11.177

IX. Cnd i cum se oprete un tratament substitutiv al opiaceelor (TSO)

cererea de oprire a tratamentului, n afara circumstanelor excepionale, nu poate veni dect din partea pacientului; nu exist durat optim pentru administrarea TSO; consilierea pacientului care nceteaz administrarea unui TSO este indispensabil, trebuie s i se sugereze modalitile de ntrerupere cele mai eficiente i mai puin dureroase. posibilitate unei ntreruperi lente i regresive (controlate chiar de pacient n funcie de simptome); nu s-a ajuns la un consens n privina duratei a priori a procesului de diminuare n scopul ncetrii unui TSO.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

973

Tipuri de tehnici psihoterapeutice

rei a b o r d r i e v c T

___________
Laurent Karila

-/>IV ' >* ' / v'

i. Psihanaliza
Sigmund Freud, ntemeietorul psihanalizei, a fondat n 1910 International Psychoanalytical Association (IPA). Conceptele freudiene au aprut n Frana la nceputul anilor 1920 datorit influenei determinante pe care au avut-o curentele artistice, literare i micarea suprarealist. In 1926 a fost fondat Societatea de Psihanaliz din Paris, recunoscut de IPA, al crei obiectiv este de a permite medicilor care doresc s devin psihanaliti s studieze psihanaliza didactic. Majoritatea grupurilor ataate asociaiei se declar pentru planificarea nvmntului, pentru prestabilirea numrului i duratei orelor i pentru alegerea unui numr limitat de profesori analiti. Dup 1933, sub impulsul unor analiti precum Lebovici, a funcionat un institut de psihanaliz, n cadrul Societii de Psihanaliz din Paris, care avea ca scop instruirea i formarea viitorilor psihanaliti dup un model de tip medical. n interiorul Societii de Psihanaliz din Paris s-au produs mai multe sciziuni: n anii 1950, a avut loc prima dintre ele, iniiat de Lacan care a fondat Societatea Francez de Psihanaliz, deoarece considera c regle mentarea analizei este contrar teoriei sale. Societatea Francez de Psihanaliz a disprut la nceputul anilor 1 9 6 0 .1 s-a reproat lui Lacan numrul crescut de elevi, modalitatea de practicare a edinelor.... Pe 21 iunie 1964, Lacan a fondat coala Freudian din Paris i, n paralel, se creeaz i Asociaia Psihanalitic din Frana. n 1969, s-a creat al patrulea grup n jurul vechilor membri ai colii Freudiene. n 1980, aceasta din urm i va opri activitatea ca urmare a deciziei lui Lacan.

Psihanaliz

*Cur analitic: - Terapeutul l las pe pacient s vorbeasc - Caracterul regulat al ritmului, frecvenei, duratei edinelor i7

- Reactualizarea conflictelor din copilrie - Explorarea pacientului dincolo de simptom - Pacient capabil de introspecie, de toleran la frustrare, dornic s-i neleag tulburrile - Pacientul st ntins, iar terapeutul se afl n afara cmpului su vizual - Transfer: afectele pacientului pentru terapeut - Contratransfer: ceea ce terapeutul resimte din partea pacientului - Asocierea de idei, vise Exist i terapii de inspiraie analitic (subiectul st n faa terapeutului).

974

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

II. Terapiile cognitive i comportamentale (TCC)

Aceste terapii se fondeaz pe modele experimentale de condiionare (dobndirea de comportamente devine posibil datorit relaiilor existente ntre stimulrile mediului i reaciile organismului), fiind descrise la nceputul secolului de ctre Pavlov sau Skinner. Exist i alte teorii bazate pe experimentare care se adaug primelor modele, precum teoriile behaviouriste ale lui Thorndike, teoria nvrii sociale a lui Bandura, teo riile cognitive ale lui Beck. Pavlov (1849-1936), medic ftziolog, descrie condiionarea clasic sau de tipul 1 pornind de la un experiment cu un cine, o cantitate de hran (stimul necondiional) i sunetul unui ceas (stimul condiional). Procedura const din a face ca, n mod repetat, un stimul neutru s precead un stimul care s declaneze ntr-un mod reflex o reacie fiziologic msurabil. Dup un anumit numr de prezentri ale celor doi stimuli, stimulul iniial neutru devine capabil s genereze rspunsul. Dac este asociat, simultan i n mai multe reprize cu stimulul condiionat, sunetul ceasului va face ci nele s saliveze. Principalele legi de condiionare descrise de Pavlov sunt: extincia, generalizarea i discriminarea. Ele pot fi aplicate i la om. Skinner (1904-1990), psiholog american, considera comportamentul ca fiind instrumentul care permite obinerea unei recompense. Orice comportament poate fi explicat prin ntririle constante provenite din mediu. Paradigma experimental a condiionrii instrumentale este urmtoarea: Un obolan nfometat este pus ntr-o cutie pe care o descoper pentru prima dat. Aceasta conine un rezervor mic legat la o prghie care declaneaz eliberarea unei bile de mncare. obolanul ex ploreaz nentrerupt cuca i ajunge s apese din greeal prghia. Se msoar timpul dintre dou apsri succesive ale prghiei. Pe parcusul experimentului, timpul scade rapid. Exist dou condiii pentru ca nvarea s se efectueze: s fie produs i s fie recompensat. Thorndike (1874-1949) este precursorul teoriilor nvrii din psihologia behaviourist. Paradigma experimental este urmtoarea: o pisic-nfometat este pus ntr-o cuc i primete mncare. Se msoar timpul care separ mo mentul n care pisica este pus n cuc i cel n care reuete s ias. Exist nvare n msura n care pisica va iei din cuc din ce n ce mai repede. Teoria nvrii social a lui Bandura Se refer la influena pe care o are mediul asupra capacitii noastre de nvare. ntririle nu se apli c direct comportamentului celui care nva, ci comportamentelor pe care le observ. Factorii care favorizeaz aceast nvare sunt faptul de a atrage atenia, de a facilita memorarea i nelegerea, de a permite producerea comportamentului vizat, recompensele i ncercrile.
TCC distinge trei elemente de baz: - analiza funcional ce incude evaluarea antecedentelor i consecinelor consumului, precum i capacitile cogni tive i resursele individului; - tehnicile de intervenie bazate pe teoriile nvrii; - posibilitatea practicrii unor noi strategii n contextul vizat

III. Interviul motivational

9

Interviul motivaional s-a dovedit a fi eficient n adicii, bulimie i anumite patologii somatice. Se bazeaz pe noiuni teoretice (ambivalen, balan decizional, sentiment de autoeficacitate) i pe concepte preexisten te, precum stadiile transteoretice de schimbare ale lui Prochaska i DiClemente: - precontemplarea: pacientul crede c nu are nicio problem, c niciuna din strategiile terapeutice propuse nu va funciona. El trebuie s fie informat; - contemplarea: pacientul minimalizeaz importana tulburrilor sale, dar recunoate c ele ar putea exista. Este necesar informarea i realizarea unei balane decizionale; - intenia: pacientul dorete s acioneze pentru vindecarea tulburrii;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 975

- pregtirea pentru schimbare: explicarea strategiilor terapeutice n cazul abstinenei sau a meninerii ei; - aciunea: aplicarea strategiilor terapeutice precum sevrajul terapeutic la spital sau n ambulator; - stadiul de meninere i de prevenie a recidivei. Terapeutul trebuie s-l ajute pe pacient s-i contientieze problemele i s cunoasc diferitele strategii care pot fi adoptate n vederea schimbrii.

De evitat n timpul interviului

- Empatie: terapeutul trebuie s fie prezent, disponibil, s asculte - Balan decizional: explorarea ambivalenei - Terapeutul trebuie s nu foreze rezistena - S evite confruntarea - S creasc autoeficacitatea pacientului - S consolideze libertatea de alegere - S nlture obstacolele: de exemplu simptomele de sevraj - ntrebrile nchise, al cror rspuns se face prin da sau nu - Confruntarea - Termenii specializai chiar dac ei pot fi identificai de pacient - Eticheta diagnostic - Focalizarea strict de la nceput asupra problemei - Judecarea pacientului

-...............

- 1

IV. Terapia sistemic

Terapia sistemic se bazeaz pe studiul relaiilor, comunicrii, interaciunilor i schimbrilor dintr-un anu mit grup. Curentul sistemic, creat la Palo Alto, lng San Francisco, const n studierea grupurilor de organisme vii prin diferite modele matematice (teoriile logicii, cibernetic). Bateson, fondatorul acestei coli de gndire, adapteaz abordarea sistemic la studiul relaiilor umane, bazndu-se pe lucrrile sale de etnologie. In 1953, Jackson, de profesie clinician, i se altur lui Bateson, fon dnd o nou form de terapie n schizofrenie. Unul din principiile fundamentale ale acestei coli afirm faptul c individul nu este dect rezultatul unei disfuncii a cadrului general, a grupului de indivizi cu care interacioneaz zilnic i care constituie sistemul su afectiv. Un alt principiu fundamental n psihologia comunicrii se numete dubla constrngere. Jackson fondeaz Mental Research Institute. Watzlawick, doctor n filosofie i psihanalist, se altur acestui grup de studiu, dar se detaeaz de colaboratorii si prin modul original prin care teoretizeaz rezultatele practicii terapeutice. In 1980, Bateson moare, iar coala de la Palo Alto ncepe s se bucure de o apreciere deosebit. Acest curent de gndire s-a rspndit n Italia, Frana, Suedia, Belgia, dar i n alte ri.

V. Hipnoza
Bazele hipnozei au fost puse n secolul al XVII-lea de Mesmer. Aceasta const ntr-o stare modificat a contienei n care concentrarea pacientului este focalizat pe un anumit stimul, cu ajutorul sugestiilor. Permite identificarea conflictelor refulate i transpunerea lor ntr-un plan contient. Aceast abordare este utilizat n diferite tulburri psihiatrice i somatice.

976

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.3.45

Adiciile i dopingul:______ epidemiologie, prevenie, depistare. Morbiditate, comorbiditi i complicaii. Management, tratamente de substituie i sevraj.
Laurent Karila

Alcoolul

I. Date epdemiologice
consumul abuziv de alcool: aproximativ 4 milioane de francezi; 1,5 milioane de francezi dependeni de alcool; cauza direct sau indirect a 20% din consultaiile de medicin general; 15 - 25% dintre spitalizri; ntre 3 0 0 0 0 i 35 000 de decese/an (sinucideri, accidente domestice, accidente rutiere, cancer...).

II.

Date clinice

Neconsumatori Consum moderat Consum nociv pentru sntate sau abuz Dependen

Dependena se definete prin: o durat de consum mai mare de 12 luni, sindromul de sevraj, dorina compulsiv de a bea alcool care l face pe subiect incapabil s se controleze, consumul de alcool influeneaz majorita tea aciunilor subiectului, iar preocuparea pentru consumul de alcool se impune naintea celorlalte activiti, creterea toleranei, consecine medicale i sociale. Examinrile complementare pentru dependena de alcool sunt markerii biologici precum carbohydrate defici ent transferrin (CDT), GGT, transaminazele i VGM. De cele mai multe ori, la ecografa abdominal se identi fic o steatoz hepatic.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

977

1. 3.45

Complicaii: delirium tremens (DT) [forma cea mai grav a sindromului de sevraj]: simptome subiective, neurovegetative i digestive ale sindromului de sevraj, tulburri de contiin, hipertonie, delir oniric halucinator cu predominana halucinaiilor vizuale (zoopsii) i kinestezice, intensificat de ntuneric, deshidratare intra- i extracelular; hepatit alcoolic; ciroz; " pancreatit cronic; neuropatii; depresie, delir.

III. Management
III. 1. Sevrajul terapeutic

se va lua n considerare spitalizarea n caz de: eec al tratamentului n ambulator; condiii de via dificile; comorbiditi somatice sau psihiatrice semnificative; antecedente de accidente de sevraj (crize convulsive, delirium tremens) hidratarea: 3 l/zi per os, 4 n caz de sindrom confuzional sau greuri i vrsturi rebele; benzodiazepine cu timp de njumtire lung: diazepam, valium...; oxazepam, Seresta (timp de njumtire scurt, metabolism nemodificat) n caz de suferin hepatic se ver; vitamine: B l, B6, PP; acamprosat (Aotal) din prima zi de sevraj; psihoterapie de susinere.
III.2. Managementul pe termen lung

tratament farmacologic pentru meninerea abstinenei

acamprosat, Aotal (poate fi prescris de la nceputul sevrajului); naltrexon, Revia (poate fi prescris din a 7-a zi de sevraj); disulfiram, Esprai (ultima linie de tratament): principiul acestei medicament antabuse este de a produce efecte aversive n caz de consum simultan de alcool. Astfel, abstinena este obligatorie (bilan preterapeutic: hemoleucogram, trombocite, PGT, transaminaze EEG, ECG).

consiliere psihologic: creterea motivaiei i a stimei de sine, rezolvarea problemelor... tratamentul comorbiditilor psihiatrice i somatice; stimularea reintegrrii socio-profesionale; asociaii de ajutor reciproc; post-cur (spitalizare prelungit n mediu specializat) sau ngrijiri acordate n spitalele de zi; supraveghere n ambulator pe termen lung.

978

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 3.45

Tutunul
Laurent Karila

I. Principalele date epidemiologice

prima cauza a mortalitii evitabile; scurteaz durata vieii umane cu 18 ani; 66 000 de decese premature anual.
II. Principalele date clinice

efectele psihoactive ale nicotinei: efect hedonic, anxiolitic, stimulant, antidepresiv, anorexigen; sindrom de sevraj: - dispoziie depresiv, - insomnie, - iritabilitate, - frustrare, furie, - anxietate, - dificulti de concentrare, - agitaie, - ncetinirea pulsului, - creterea apetitului i/sau cretere ponderal rapid. Aceste semne cauzeaz suferin fizic i, uneori, alterarea funciei sociale sau familiale i nu pot fi explicate printr-o afeciune mental. instalarea progresiv a dependenei: evaluarea dependenei pe baza testului Fagerstrom, identificarea comorbiditilor psihiatrice (tulburri de anxietate, depresie), identificarea complicaiilor somatice (cardio-vasculare, pulmonare, diferite tipuri de cancer), evaluarea comportamental i cognitiv cu scopul de a ajuta pacientul s nceteze consumul; identificarea altor adicii (alcool, cocain, canabis...).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

979

1. 3.45

III. Management
Sintetizat n schema urmtoare (Karila e t al, C onduites addictives, Trait de m decine Akos EMC, 7-045,2008)

980

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 3.45

Factorii care constituie risc de recidiv subdozarea nicotinei; cretere ponderal; stres, anxietate; depresie; scderea motivaiei; stimuli din mediu.

11 1 Bupropion l
Contraindicaii:''

(Zybaft L i

P )

''

J?

. Vareniclirte {Chaiwpfet^ % f

f f j g

Tratament ntre 7 i 9 sptmni

- Tratament de 12 sptmni - Mai eficace dect bupropionul la pacientul sntos, la 3 luni dup ncetarea fum atului - Eficacitate comparabil cu cea a tratam entului de substituie nicotinic . - Contraindicaii: hipersensibilitate la produs

- Tulburare convulsiv sau antecedente de convulsii - Sevraj terapeutic la alcool sau la benzodiazepine - Bulimie sau anorexie mental - Antecedente de tulburare bipolar - Hipersensibilitate la medicament - Insuficien hepatic sever

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

981

1. 3.45

Opiaceele
Laurent Karila

I. Principalele date clinice (heroina)

- profil nou al consumatorului n vrst de 21-29 ani; - prepararea prin acetilarea pudrei de opium sau a morfinei brute impure (provenite din Iran sau Pakistan) sau pornind de la morfina-baz de calitate mai bun (provenit din India sau China); - produs adesea pisat (bicarbonat, zahr, fin, chinin...); - timp de njumtire foarte scurt: 3-10 minute; - administrare: se poate priza, inhala (fuma), injecta intravenos; - efecte clinice rapide; - durat: ntre 4 i 6 ore; - efecte bifazice: faza de euforie intens (flash orgasmic), reverie i bun dispoziie, dar i: somnolen, tulburri cognitive, lentoare sau excitaie psihomotorie, grea i/sau vrsturi (primele prize), mioz. faza de scdere a efectelor cu senzaii de anxietate; - sindrom de sevraj (cronologie clinic tipic): dup 6-14 ore: cscat, lcrimat, rinoree, midriaz, transpiraii, anxietate; prima zi: intensificarea semnelor clinice la care se adaug contraciile musculare, iritabilitatea, in somnia, anorexia, greaa, mialgiile, crampele abdominale, frisoanele; a treia zi: apogeul simptomelor somatice (diaree, vrsturi, deshidratare, tahicardie, hipertensiune arterial, anxietate sever); a opta zi: regresia simptomatologiei, anxietate cu tulburri de somn i astenie.
Complicaii - abuzul i dependena apar ia unii pacieni mai rapid dect la alii; - dependene asociate: alcool i medicamente psihotrope precum benzodiazepinele (50% din cazuri), canabis (prevalen pe parcursul ntregii viei) [90% din cazuri], cocain (20-30%), tutun +++, consumul abuziv al medicamentelor antialgice pe baz de opiacee (buprenorfin, codein) sau a medica mentelor de substituie a opiaceelor (buprenorfin doz nalt, clorhidrat de metadon);,

982

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.3.45

- supradozaj (overdose): . risc-major dup o perioad de abstinen voluntar sau involuntar, depresie respiratorie, . scderea presiunii arteriale, mioz accentuat, stare de oc, edem pulmonar acut, stare stuporoas sau com, hipotermie; - riscuri infecioase directe i indirecte (hepatite, HIV, abces...); - endocardite; - pneumopatii; - flebite, edeme la nivelul membrelor cauzate de scleroza venoas; - AVC, convulsii; - prurit,flush; - retenie urinar acut; - SIADH; - consecine ginecologice i obstetrice: amenoree, monitorizare incorect a sarcinii, avort spontan (15-30% din cazuri), natere prematur (20-50% din cazuri), eclampsie, ; ' . ntrzierea creterii intrauterine, moarte fetal in utero, * *- . sindromul de sevraj apare n primele ore - primele zile dup natere: citabilitate, plns ascuit, tulburri de somn, tahipnee, apnee, diaree insuficient; - complicaii psihice: depresie, risc suicidar, atacuri de panic, stare delirant acut, tulburri cognitive, perturbarea interaciunilor mam-copil; - complicaii sociale: rupturi familiale; ' dificulti profesionale; marginalizare, prostituie, furt.

. <

....... 1 ..... ' < c

' ,.

. instabilitate, hiperactivitate,'hiperexcu deshidratare, cretere ponderal '

II.

Evaluarea clinic a pacientului dependent de opiacee

- evaluarea conduitei adictive: vrsta de debut i istoricul consumului, alte produse consumate, spitalizri, monitorizri n ambulator, sevraj terapeutic, post-cure, tratamentele utilizate (psihotrope, de substituie); - examen clinic psihopatologic: antecedente psihiatrice, personalitatea subiacent, starea actual,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 983

1. 3.45

gradul de dependen, starea cognitiv, tratamente psihotrope; \ - examen clinic somatic: amnunit, semne de intoxicaie, semne de sevraj, vigilen; - evaluarea motivaiei de schimbare (interviu motivaional); - evaluare social: urmriri penale n raport sau nu cu produsul, anterioare consumului, calitatea anturajului, via familial, copii, serviciu, asigurare de sntate.

1-

III. Management
- management global (somatic, psihologic, psihiatric i social); - sevraj terapeutic n ambulator sau n decursul unei spitalizri (eecul ngrijirilor n ambulator, risc suicidar, risc de acte heteroagresive, izolare social); - tratamentul simptomatic al sindromului de sevraj (anxiolitice nonbenzodiazepine, antialgice non opiacee, antispasmodice decontracturante, antiemetice); - tratamente de substituie pentru opiacee (TSO): clorhidrat de metadon (sub form de sirop sau capsule), controlul concentraiei sanguine a metadonei la prima prescripie, buprenorfin doz nalt (generic sau Subutex comprimate), buprenorfin/naloxon; - continuarea supravegherii n ambulator ntr-un centru de consiliere i prevenie a adiciilor (CIPA); - teste urinare; - psihoterapie de susinere i terapie comportamental; - reuniune de sintez cu diferiii specialiti implicai; - colaborare cu medicul curant i farmacistul; - supraveghere regulat.

984

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Jocul de noroc patologic

Laurent Karila

I. Date epidemiologice
dou treimi din francezi au jucat la Loteria naional francez (la Franaise des jeux); aproximativ 2% din populaia general este afectat de jocul patologic; 7-39% din juctori sunt dependeni de o substan; 6-12% din pacieni sunt internai ntr-o unitate de psihiatrie general.

II. Date clinice

jocul patologic afecteaz mai ales brbaii, cstorii i cu copii, cu vrsta ntre 25 i 44 de ani. n schimb, dependena de jocurile de noroc se instaleaz mai repede la femei dect la brbai, persoanele n vrst fi ind de asemenea afectate. De cele mai multe ori, exist o predilecie pentru un anumit tip de joc (jocuri de loterie, pariuri, Internet, poker); joculpatologic se instaleaz progresiv pe parcursul mai multor ani i se manifest n 3 etape: ctigul (winnig phase), etap n care apare iluzia conform creia ctigurile vor rezolva toate problemele subiectului, pierderea (loosing phase) n care subiectul joac din nou pentru a recupera banii pierdui i disperarea (desperation phase) n care, pe fondul unor probleme tot mai numeorase, subiectului caut soluii ilegale pentru a continua s joace. Juctorul patologic se ncadreaz n categoria dependentelor conform criteriilor DSM IV TR sau CIM-10;
1. Preocuparea pentru joc.

2. Nevoia de a juca sume de bani tot mai mari pentru a atinge starea de excitaie dorit...
3. Eforturi repetate, dar nereuite de a limita practicarea jocurilor de noroc sau de a renuna la acestea. 4. Aceste tentative sunt asociate cu stri de agitaie sau iritabilitate. 5. Subiectul joac pentru a uita de probleme sau pentru a scpa de o dispoziie disforic (de exemplu, sentimente de neputin, de culp, de anxietate, de depresie). 6. Repercusiuni sociale, familiale, afective, profesionale.

principalii factori de risc au la baz antecedentele familiale de joc patologic sau de dependen de alcool, singurtatea, expunerea precoce la jocurile de noroc nc din adolescen, dependenele de alcool sau de droguri; comorbiditile psihiatrice sunt n proporie de 60% tulburri de personalitate, 49% tulburri de dispoziie i 41% tulburri de anxietate, un risc de 3 ori mai crescut de tentative de suicid. Comorbiditile toxicomanice sunt n proporie de 73% tulburri datorate alcoolului, 60% dependene de tutun i 38% tulburri datorate substanelor ilicite (canabis, opiacee, cocain...).

III. Management
abordare multiprofesional i terapii mixte; tratament farmacologic: - antidepresive (ISRS), - timoregulatoare (litiu), - naltrexona-nalmefen - n studiu;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 985

1. 3.45

psihoterapie (TCC sau psihodinamic); msuri sociale i juridice (protecia bunurilor, msuri de protecie a persoanele suprandatorare, interdicie n cazinouri); grupuri de juctori.

986

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 3.45

Exerciiul fizic i sportul

Laurent Karila

I. Principalele date clinice

activitate fizic stereotip; practicat cel puin o dat pe zi, mai intens dect oricare alt activitate; creterea rezistenei fizice, de la an la an; simptome de sevraj n perioada de ntrerupere, care se atenueaz sau dispar n momentul relurii exerciiului; nevoia compulsiv de micare; reluarea rapid a activitii compulsive dup o perioad de ntrerupere; practicarea intens a activitilor sportive n ciuda problemelor fizice sau psihologice grave cauzate sau agravate de practicarea sportului; dificulti sau conflicte (familiale, amicale, profesionale) din cauza activitii sportive, probleme somatice; subiectul i impune un regim de slbire, pentru a-i ameliora performanele.
Efecte dorite reducerea suferinei fizice sau psihice; anxiolitic, antidepresiv; anestezic; dorina de valorificare a strilor dureroase (Body-builders); combaterea pasivitii, plictiselii i singurtii.

comorbiditile sunt identice cu ale celorlalte adicii analizate n capitolele precedente. activitile sportive de performan pot duce la dopaj. Acestea se manifest prin consumul anumitor sub stane n scopul depirii unui obstacol, care va duce la mbuntirea performanelor din timpul unei competiii sportive. Totui, acest comportament poate s apar i n cazul unui examen, unui interviu de angajare sau n alte situaii sociale.

II.

Management

Combinarea tratamentelor simptomatice i psihoterapeutice.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

987

1. 3.45

Internetul - Jocurile vdeo

Laurent Karila

I. Principalele date clinice

Aceast form de dependen se refer la: calculator, sexul virtual, cumprturile compulsive on-line, forme le de comunicare sincrone i asincrone prin e-mail sau n grupurile de discuii.
Caracteristici clinice maturitate; vid emoional; frustrare i incapacitatea de a o depi; anxietate; tulburri de comportament; dependen afectiv; sentimente de inferioritate i de lipsa aprecierii de ctre ceilali; sentiment de izolare i caracter singuratic. pierderea timpului; neglijarea celorlalte activiti importante (familiale sau sociale, serviciu); reprouri din partea anturajului; gnduri obsedante (c r o v i n g ); incapaciatea de a reduce consumul; echivalentul simptomelor de sevraj.

II.

Management

Combinarea tratamentelor simptomatice i psihoterapeutice.

9 88

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Ecstasy (MDMA)
Laurent Karila

I. Principalele date epidemiologice

- numrul de persoane ntre 12 i 64 de ani care au consumat ecstasy cel puin o dat pe parcursul vieii este estimat la 800 000 de persoane, iar cel al consumatorilor din ultimul an, la 200 000. produs consumat n special de adulii tineri (3,7% din populaia ntre 15-34 ani), mai frecvent la biei.

II. Principalele date clinice

- drog de sintez, consumat mai ales pe cale oral sau pe cale intranazal (prizat), i - mai rar - injectat pe cale intravenoas; 3,4-metilendioximetamfetamin (MDMA): principala substan psihoactiv; - efectele ecstasy-ului sunt: creterea intensitii plcerilor resimie de pe urma experienelor tactile (efec tul entactogen), exuberan, empatie, o stare de bine, anxietate, tulburri cognitive, agitaie, chiar i un had trip sau o stare delirant acut. Efectele apar la 30 de minute dup administrare i pot dura ntre 3 i 6 ore; - simptome somatice: grea, hipertermie, transpiraii, bruxism involuntar, crampe musculare, tulburarea vederii. Nu trebuie neglijat nici riscul indirect de infecii transmise pe cale sexual; - semnele clinice ale supradozei: hipertermie sever, hipertensiune arterial, astenie, crize de angoas, pier derea cunotinei i convulsii. Complicaia cea mai grav, care pune n pericol viaa pacientului, este hipertermia malign, cu risc de rabdomioliz i insuficien renal acut; - efectele clinice pe termen lung: alterarea funciilor cognitive, depresie, anorexie, tulburri de somn, stare delirant, scderea libidoului. Pot aprea i alte complicaii precum hepatita, cariile dentare sau flashback-ul.

III. Managament
Prevenia se face prin educarea potenialilor consumatori, cu precdere n mediile colare, studeneti i n locurile n care se desfoar petreceri, festivaluri, concerte. Nu exist un tratament farmacologic specific pentru abuzul sau dependena de ecstasy. Tendina actual este de a asocia tratamentele simptomatice i terapiile comportamentale.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

9 89

Cocaina (pudr, baz)

Laurent Karila

I. Principalele date epidemiologice

- este substana psihoactiv ilicit cea mai consumat, dup canabis; - sex-ratio B/F: 3/1; - numrul persoanelor care au consumat cocain cel puin o dat pe parcursul vieii: aproximativ 2% din populaia francez; - numrul persoanelor care au consumat cocain cel puin o dat n ultimul an: 250000, 5% din utilizatorii de cocain ntre 15 i 44 de ani devin dependeni n primul an de consum i aproximativ 20% pe termen lung. '

II. Principalele date clinice

11.1. Intoxicaie acut

- efectele variaz n funcie de modalitile de administrare, de indivizi i de doza administrat; - tabel clinic comun cu cel al episodului maniacal: manifestri neurovegetative, euforie, stare de bine, di namism, idei de grandoare, tahipsihie, dezinhibiie, hipervigilen, creterea capacitii de concentrare, anorexie, excitare senzorial, creterea libidoului i a excitaiei erotice, tulburri de somn.
11.2. Sindromul de sevraj

- tabel clinic similar cu cel al episodului depresiv: disforie, lentoare psihomotorie, iritabilitate, letargie, lipsa libidoului, bradipsihie, tulburri cognitive (memorie, concentrare...), scderea stimei de sine, suspiciune patologic, stri paranoice, hiperfagie, hipersomnie, cutarea obsesiv a strii de euforie pe care o ofer cocaina i bradicardie; - dureaz cteva zile; - este o manifestare a dependenei fizice.
11.3. Nevoia sau dorina irezistibil de consum (Craving)

ine de dependena psihologic; stare de disconfort care dispare rapid dup ce se administreaz cocaina; construirea de obsesii n jurul produsului care pot dura ntre cteva minute i cteva ore; factori de risc pentru recidive chiar i dup o lung perioad de abstinen.

11.4. Pierderea controlului i incapacitatea de a lua decizii 11.5. Procurarea cocainei, consumul i riscurile multiple (sanitare, medico-legale)

990

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 3.45

Iii. Complicaii
Sindrom coronarian acut Tulburri de ritm cardiac Disfuncie ventricular stng Disecie aortic Tromboze arteriale i venoase AVC ischemic sau hemoragie Scderea pragului epileptogen

Virale (HIV, hepatita B i C) Bacteriene (abcese locale, endocardite, pneumopatii, septicemii) Boli cu transmitere sexual

Bronhospasm Pneumotorace Hemoragii Fistul pulmonar

Leziuni ale septului Infecii nazo-sinuzale datorate leziunilor septului

Complicaii dermatologice

Leziuni la nivelul minilor/picioarelor la consumatorii de crack

Complicaii psihiatrice (n afara comorbiditailor)

Delir Paranoia indus de cocain Sindromul cutrii compulsive de crack Depresie i tentative de suicid Atacuri de panic induse de cocain HTA Cardiopatii ischemice Hemoragii Hematom retroplacentar ntrzierea creterii intrauterine Prematuritate Aritmii cardiace fetale ~ f- ' ;v Tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie la copil

s i : * ; ' - ? - :

Complicaii ginecologice i obstetrice

%r

IV. Management
- program terapeutic structurat i individualizat la pacient, pe o perioad de minim 12 luni; - bilan somatic complet i neuropsihologic, la nceputul tratamentului; - tratamentul fazei de sevraj i al fazei de preveie a recidivei prin asocierea diferitelor abordri farmacologi ce cu terapia comportamental (terapie cognitiv i comportamental, managementul contingenelor); - nu exist tratament de substituie; - teste urinare; - supraveghere n ambulator.
booicde Y e c n ^ e d iia n l im b a r o m n

991

Canabisul
Laurent Karila
./.i'Wf.v
E x p e r t iz a IN S E R M C a n a b is 2 0 0 1

I. Principalele date epidemiologice

cel mai consumat produs ilicit, 30,6% din persoanele ntre 15-64 ani au consumat deja canabis; aproximativ 50% dintre tinerii de 17 ani au consumat cel puin o dat canabis, iar evoluia consumului regulat la aceast vrst este comparabil cu cea a alcoolului; Frana este una din rile cu cel mai mare consum de canabis din Europa.

II. Principalele date clinice

diferite forme: iarb, rin (shit) sau ulei (coninut mare de delta-9-tetrahidrocanabinol [THC], principiul psihoactiv al canabisului).
11.1. Intoxicaia acuta

modificri ale dispoziiei: euforie chiar i o exaltare afectiv, rsete incoercibile i nemotivate, uneori o indispoziie anxioas i idei depresive; tulburri cognitive care afecteaz memoria, atenia i concentrarea; . modificri senzoriale (exacerbarea percepiilor vizuale, tactile, auditive, asociat cu sincinezii), tulburri de schem corporal, adesea apare sentimentul de plutire, de eliberare din propriul corp, alteori un senti ment de greutate fizic, chiar i de somnolen.
11.2. Consumul nociv pentru sntate sau abuzul

Criteriile de diagnosticare ale consumului nociv (abuz) de substane psihoactive sunt definite n CIM-10 i DSM-IV TR. Consecinele bio-psiho-sociale ale consumului se manifest prin: conflicte familiale, izolare, sustragerea de la obligaiile colare sau profesionale, consecinele juridice (procese pentru conducere sub influena canabisului, furturi...).
11.3. Dependena

se definete prin: pierderea controlului, a rbdrii, prin sindromul de sevraj (dependen fizic) i consecin ele medicale, psihologice i sociale; consumul de canabis devine compulsiv, necesit mai mult timp dect cel prevzut. Dorina de a consuma persist, iar eforturile de a o diminua sau controla se dovedesc a fi inutile, n ciuda complicaiilor fizice, psihologice i sociale.
11.4. Sindromul amotivaional

ntlnit la subiecii care sufer de o depeden major; diferite manifestri clinice: astenie intelectual i fizic, indispoziie, anhedonie, pasivitate, apatie, apragmatism, tulburri cognitive; repercusiuni sociale: restrngerea relaiilor sociale, izolare, marginalizare, subnutriie i/sau nengrijirea igienei, tulburri ale funcionrii intelectuale i indiferen afectiv; regresia simptomatologiei dup cteva sptmni de sevraj; . pierderea reperelor sociale i eecul colar.
992 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

11.5. Complicaii somatice

1 1

- r . ; - : : ....,t

-------------------------'S E B R Creterea fotosensibilitii Hiperemie conjunctival Midriaz inconstant ^ "' ........ '................. : _ l : _ Anomalii ale ciclului menstrual Anomalii ale implan trii embrionare, ntrzierea creterii intrauterine, com pli caii n tim pul naterii Tulburri cardiace Astenie Uscarea gurii, deshi dratare Reducerea m otricitii intestinale Creterea apetitului Greuri, vrsturi

Vasculare
p i i s i t i i

i ! 3.

Dispnee de efort Tuse cronic Expectoraii Bronit cronic

Hipotensiune arterial Tulburri de ritm Arteriopatie (tip boala lui Buerger) Infarct miocar dic

Al cilor aero-digestive superioare (faringe, laringe, amigdale...) Bronhopulmonar

1
'

Pentru copilul expus in utero: alterare neuro-comportam ental i de dezvoltare (tulburri mnezice, de atenie, hiperkinetice, de integrare a infor maiilor, com porta mente impulsive). .

11.6. Complicaii psihiatrice:

atacuri de panic; depresie, tentative de suicid; tulburri cognitive (memorie, atenie, funcii executive); tulburri psihotice provocate de canabis (sindromul de depersonalizare, bad trip n timpul unei intoxicaii acute, efectul parano i farmacopsihoz [stare delirant acut indus de canabis]). Comorbiditile psihiatrice sunt tulburrile anxioase (tulburare de panic, tulburarea de anxietate generali zat, fobia social), tulburri de personalitate i schizofrenia.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

993

1. 3.45

III. Prevenie
principalul obiectiv: depistarea precoce a consumului nociv de canabis mai ales n rndul tinerilor; strategii de depistare: precizarea modalitilor de consum ale canabisului (consum, abuz, dependen), identificarea diferiilor factori de risc i de vulnerabilitate a pacientului, evaluarea psihopatologiei subiacente, utilizarea chestionarelor de identificare, precum ADOSPA (adolescenii i substanele psihoactive) i CAST (cannabis abuse screening test), indicarea efecturii unei dozri calitative i cantitative a drogului din urin; evaluarea motivaiei i inteniilor pacientului pentru a putea institui un program de ngrijiri indivi dualizat pentru pacient.

IV. Management
Recomandri de spitalizare
Eecul unuia sau a mai m ultor sevraje n ambulator Pacient care necesit o separare de anturajul su pentru sevraj Politoxlcomanii Tulburare somatic sau psihiatric grav Necesitatea unei evaluri psihiatrice pentru persoanele care sufer de o tulburare psihic asociat cu o toxicomame

.......... ...

..... ,

..................

nu exist terapie farmacologic specific, nici tratament de substituie; tratamente medicamentoase simptomatice (anxiolitice nonbenzodiazepinice de tip hidroxizin, neuroleptice sedative, antidepresive i/sau hipnotice); substituia nicotinic recomandat; asisten psihologic; interviu motivaional asociat cu terapia cognitiv - comportamental; supraveghere n ambulator pentru consolidarea abstinenei.

994

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Dezvoltarea psihomotorie a sugarului i a copilului: aspecte normale_______ i patologice (somn, alimentaie, control sfmcterian, psihomotricitate, limbaj,_____ inteligen). Crearea unei legturi________ precoce prini-copil i importana e i . ___ Tulburri de nvare. _______ _______________ _________________ 3__________________ ____________________________________ =
Metanie Ferreri - Laurent Karila

I. Dezvoltarea normal
Dezvoltarea copilului de la natere pn fa vrsta de 6 ani

T 1

........

, M o t r , c it a t a

Natere: Motricitate spontan, anarhic, asimetric Tonusul segmentaral membre lor este puternic, tonusul axial este dim inuat Activitatea motric este subor donat reflexelor primare

.. .. . .S1 .
: 8 - Permis de dezvoltarea contro lului postural i de progresele m otorii precum i de m bunt irea vederii - Dispariia grasping-ului spre 3 luni - La 4 luni: prehensiune cubitopalmar - n ju r de 6 luni: prehensiune median, trece obiectele dintr-o mn n alta -

. . .

0-3 luni: fixeaz cu privirea i descoper mna la 3 luni i descoper piciorul la 5 luni Se privete n oglind la 6 luni Rspunde la zmbet la 4-6 sptmni - Rde n hohote la 4 luni - Zmbet selectiv la 3-6 luni - Imit micrile

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

995

1. 3.32
!l l p P f | & ........ i l - La 3 luni: ntrirea tonusului axial cu controlul musculaturii capului urmat de inerea capului n poziie vertical indiferent de poziia corpului - La 6 luni: ridicarea capului atunci cnd copilul este ntins pe spate - La 6-7 luni: st n poziie eznd cu sprijin - ncepnd cu 7-8 luni: micri alternative de flexie-extensie a membrelor inferioa re cu sprijin - n ju r de 8 luni: se deplaseaz prin ntoarcere, se ridic n picioare cu sprijin i se deplaseaz n patru labe - La 8 luni: st n ezut fr sprijin - La 9 luni: st n picioare fr sprijin - Merge singur la 12-18 luni - Dobndirea progresiv a echilibrului perfect - La 18 luni: ncepe s se care, s urce scrile fr s alterneze picioarele, sare pe ambele picioarele - La 24 luni: se car, alearg, coboar, lovete cu piciorul n minge - La 3 ani: copiaz cercul, mnnc singur, se dezbrac singur - La 4 ani: copiaz ptratul - La 5 ani: copiaz triunghiul - La 6 ani: copiaz rombul - n ju r de 4 ani: lateralizarea minii i a piciorului - Dispariia sincineziilor ntre 6 i 10 ani . _______________________________ L , ** r jj

.li..... .

Re IM JRe - Recunoate persoanele apropi ate - Frica de strini la 8 luni - Rspunde la prenume; perma nena obiectului - La 9 luni: ncepe s se opun - n jurul vrstei de 2 ani: nce putul controlului sfincterian (reflex diurn) - ncepnd cu vrsta de 2 ani: ex ploreaz mediul nconjurtor, da/nu, ascult ordinele simple - Contientizarea sexului - Rivaliti familiale - Control sfinterian nocturn n jurul vrstei de 2-3 ani

- n ju r de 9 luni: pens d ig ita l deget mare-index - Stabilirea i dezvoltarea progre siv a raporturilor cu un obiect care succesiv este apucat, supt, aruncat, lovit - Manipulri din ce n ce mai elaborate - n jur de 15-18 luni: turn din cuburi, introduce un obiect n altul, ansamblare - n jur de 18-24 luni: prinde i d drumul unui obiect fin, rsfo iete o carte, imit o expresie, mzglete - ncepnd cu vrsta de 2 ani: independen manual

996

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.332

sr , , \ "P _ w' - La natere percepe formele i lumina, are reflex fotom otor - Urmrete cu privirea, dar vede n unghi mic - n ju r de o lun: fixeaz cu p rivi rea - La 3 luni: urmrete un obiect care se mic 180 - La 9 luni: privete n toate direc iile - ntre 9 i 24 de luni: lrgirea progresiv a cmpului vizual, ameliorarea capacitii de adaptare

i s ?

i*

'

\ :

Avi - Faza prelingvistic: m odulaii ale ipetelor n funcie de condiiile fiziologice; - La sfritul celei de-a doua luni: gngurete, scoate sunete la nceput uniforme, apoi variate, ca rspuns la stimulrile celor din ju r - Dup 4 luni: lalalizare - La 6 luni: articuleaz primele silabe - n ju r de 8-9 luni: silabe repetate auto mat: tata, mama - n ju r de 9-10 luni: reacioneaz la mai multe cuvinte familiare tata", mama" nsuite - n ju r de 10-12 luni: pronun primele cuvinte - n ju r de 16-18 luni: cuvinte-fraz - n ju r de 18-22 luni: primele propoziii juxtapuse - ncepnd cu vrsta de 2 ani: m bogi rea vocabularului: 50 cuvinte (eu", tu") - n jurul vrstei de 3 ani construiete propoziii corecte

- Tresriri, reflexul cohleo-palpebral nc de la natere - La o lun: identific sursa de unde provine zgomotul - n ju r de 2 luni: anumite stimu lri auditive duc la modificarea com portam entului copilului - n ju r de 5 luni: i ntoarce capul spre sursa sonor

II. Dezvoltarea patologic

ntrzierea achiziiilor corespunztoare vrstei

f"4,

....

p-*

: > 5 luni: nu-i poate susine capul > 6 luni: persistena reflexelor arhaice > 7 luni: absena prehensiunii voluntare > 8 luni: hipertona m em brelor > 9 luni: i privete minile i se joac cu ele > 10 luni: nu poate sta n ezut > 12 luni: nu gsete obiectul ascuns > 15 luni: arunc obiectele oferite > 18 luni: nu distinge forma de coninut > 24 luni: mers neachiziionat - Encefalopatii cromozomiale, dobndite, degenerative, metabolice, malformative - Paralizie m otorie cerebral - Miopatie - Deficit auditiv, vizual - Retard mintal dac IQ < 70 70 < IQ < 85: debilitate uoar 50 < IQ < 70: debilitate moderat 30 < IQ < 50: debilitate profund IQ < 30: ntrziere profund - Tulburri psihotice - Hospitalism

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

997

1. 3.32

Tulburri sfincteriene

fV r< 3 V ' V - M iciuni active, complete, involuntare, incontiente la copilul de cel puin 5 ani - Biei +++ - Forma primar cea mai frecvent (reflex nedobndit) - Forma secundar: ntrziere ntre dobndirea reflexu lui i apariia enurezisului - Apariie: nocturn - Evoluie favorabil spontan - Diagnostice difereniale: epilepsie, diabet, patologii urologice, somnambulism - Reguli igieno-dietetice, tehnici educative, terapii comportamentale (tehnica jurnalului...), medicamente (Desmopressine, Tofranil...) t :-.' . " ^ ' ' ;\ : , ;

- Defecare involuntar n absena unei afeciuni organi ce la copilul de cel puin 4 ani - Biei +++ - Forma secundar mai frecvent - Apariie: diurn - Retenie voluntar - Asociat adesea cu constipaia - Mai grav dect enurezisul (asociere posibil) - Dispare adeseori n tim pul separrilor de familie - Diagnostice difereniale: malformaii, fecalom, boala Hirschprung - Ameliorare cu tratament - Psihoterapie de susinere

Tulburri de conduit alimentar (cf. paragrafului 42)

^
ntre 10 i 30% din copiii cu vrstele ntre 1-6 ani Vrsta de debut: 12-24 luni Ingerarea de ghips, vopsele, pr, pmnt, hrtii, excremente de animale... Timp de cel puin o lun, ingereaz substanele nealimentare, de caliti i cantiti variabile, n funcie de accesibilitatea lor Nu se depisteaz nicio alt tulbu rare mental

Mericism

................

Alte tulburri
Vrsta de debut: 6 ani Dificulti de alimentare Incapacitatea persistent a suga rului sau a copilului de a mnca n mod corespunztor Suspiciune dac tim p de cel puin o lun, nu se nregistreaz creteri sau scderi ponderale semnificati ve Aceast perturbare nu se datorea z unei afeciuni medicale genera le i nici nu se explic printr-o alt tulburare mintal.

La copiii n vrst 3-12 luni Dup o perioad de funcionare normal, tim p de cel puin o lun, apare regurgitarea repetat a alimentelor i remestecarea lor Regurgitarea alimentelor parial digerate, n absena unei stri de gre sau a unei patologii gastrointestinale, care sunt scuipate, remestecate sau renghiite Poziie caracteristic: spatele ncordat, curbat, capul pe spate Micri de suciune cu limba (im presia c aceast activitate i face plcere) Copil iritabil, coleric ntre episoade Nu se depisteaz nicio alt tu lb u rare psihologic

998

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 3.32

Tulburri de somn (cf. paragrafului 43) Dificulti i retard colar

Pe lng fobia colar, exist i regresia colar provocat de schimbarea colii, separarea de prini, doliu, divorul prinilor, o patologie psihiatric sau organic. Printre tulburrile de comportament se regsesc: tulburarea de tip opoziie-sfidare, tulburrile de conduit i tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie. O tulburare de vorbire poate fi cauza dificultilor sau retardului colar.
Tulburri psihotice Autismul Kanner. Sindromul Rett. Sindromul Asperger. '. .. / , .m- -

Tulburarea dezlntegrativ a copilriei. Schizofrenie infantil cu debut precoce. AlteTPD (tulburri pervazive de dezvoltare).

" 1

* ^ -

Autismul Kanner * f Definiie: autismul infantil este o tulburare de dezvoltare precoce i sever care afecteaz limbajul i abili tile de comunicare, interaciunile i relaiile sociale, caracterul restrns, repetitiv al comportamentelor, intereselor i activitilor. ' Diagnostic: nainte de 3 ani (cel trziu la intrarea n colectivitate), mai frecvent la biei dect la fete; izolare, tulburri de limbaj, stereotipii motorii, inflexibilitate, absena contactului vizual; tulburri de coordonare motorie, tulburri sfincteriene, alimentare; agresivitate, automutilare; tulburri de somn. Diagnostic diferenial: surditate; cecitate; depresie; afeciuni metabolice; sindromul X fragil; sindromul Rett; alte afeciuni genetice. Examinri complementare: Diagnosticul este clinic confirmat de observaiile i analizele unei echipe multidisciplinare constituite n acest scop, dar trebuie excluse diagnosticele difereniale.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

999

1. 3.32
Examen ORL adaptat vrstei. Examen oftalmologie adaptat vrstei. Examen genetic: cariotip standard i biologie molecular. Evaluare neuropsihologic, limbaj (oral, scris), comunicare. Evaluare psihomotorie i senzorio-motorie. RMN cerebral (anomalii non-specifice). . Electrofiziologie: EEG, PEA, PEV. Serologii virale (rubeol, herpes, CMV, oreion, HIV). Depistarea malformaiilor i bilanul etiologic. Depistarea afeciunilor metabolice, cromatografa aminoacizilor urinari i plasmatici, acizilor grai volatili, acizilor organici urinari i plasmatici, lactailor, folailor, ionogram urinar l sanguin.

III. Iniierea precoce a relaiei prini-copil i importana ei

relaia prini-sugar: bazat pe procesele bidirecionale, de influen reciproc dintre prini i copii; interaciunea dintre mam i nou-nscut se creeaz n timpul naterii i imediat dup aceasta; primele zile dup natere: perioad n care mama stabilete n mod particular relaia de ataament cu be beluul. Trei nivele de interaciune: interaciuni comportamentale (fizice, vizuale, verbale, de tandree): modul n care comportamentul copi lului i cel al mamei se adapteaz unul la celalalt; interaciuni afective: Reciprocitatea influenei dintre starea emoional a copilului i cea a mamei.; interaciuni fantasmatice: Reciprocitatea influenei dintre starea psihic a mamei i cea a copilului..

Stimulare excesiv. Stimulare necorespunztoare (mam depresiv, mam psihotic). Perturbarea reciprocitii relaiei (la nivelul contactului vizual, fizic i verbal), Fenomen de regresie.

1000

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 3.32

IV. Dificulti de nvare (citit, calcul matematic, scris)

n ju r de 7 ani Nivel de lectur inferior capacitilor intelectuale Citire lent, greeli n tim pul lecturii cu voce tare, d ifi culti de memorare, de reproducere si de secveniere a literelor i a cuvintelor scrise, nelegere minimal, dificul t i n distingerea caracterelor i a mrimii literelor scrise Eec colar Perturbri emoionale Investigarea tulburrilor limbajului expresiv sau mixt, tulburrilor de expresie scris, tulburrilor vizuale i audi tive, tulburrilor emoionale i comportamentale.

Intre 7 i 10 ani Pot fi afectate 4 componente: - Lingvistice (nelegerea term enilor aritmetici i con versia problemelor n simboluri aritmetice) - Perceptive (recunoaterea i nelegerea simboluri lor) - Aritm etice (adunare, scdere, nmulire, mprire) - Atenionate (copierea cifrelor i a simbolurilor) - Dificulti de utilizare a conceptelor aritmetice sau de memorare a secvenelor aritmetice - Dificulti de a alege strategii pentru rezolvarea problemelor - Competene intelectuale normale - Investigarea tulburrilor asociate (psihiatrice, organi ce, senzoriale...) .a - Management prin reeducarea adaptat copilului

Management:
Reeducare logopedic Alte asocieri terapeutice Adaptarea la nvmntul colar prin plasarea copilului ntr-o clas ct mai apropiat de nivelul su Managementul com orbiditilor Psihoterapie

Dificulti de scris

ntre 7 i 10 ani; nivelul de exprimare n scris inferior nivelului ateptat pentru vrsta sa; greeli de ortografie, gramatic, punctuaie; organizare incoerent a paragrafelor; exprimare n scris incorect; folosirea unor cuvinte greite, inadecvate, paragrafe dezorganizate; eec colar; tulburri de comportament, depresie, sentiment de frustrare, izolare; investigarea sistematic a unei tulburri asociate de vorbire i/sau de citit; management: reeducarea n vederea dezvoltrii creativitii i expresivitii limbajului scris, psihoterapie, ndrumare parental. . "

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1001

Maltratarea i copiii n pericol. Protecia mamei i a copilului.

M lanie Ferreri - Laurent Kariia

I. Diagnostic
Diagnosticul clinic de maltratare este complex n majoritatea cazurilor. Anamneza de la prini poate fi ne concordant cu starea clinic a copilului. Orice suspiciune clinic trebuie s fie susinut de examinri com plementare. Examenul clinic trebuie efectuat cu precizie i transcris n fia medical.
Tipuri de maltratare

violene (abuzuri) fizice (lovituri aplicate unui copil de ctre o persoan care este responsabil pentru el) asociate cu o violen pasiv (ngrijiri necorespunztoare sau neglijen); 50% < 3 ani, 40% < 1 an, ntre 300 i 500 de decese anual, risc de recidiv > 50%; abuz sau violen sexual: orice activitate sexual neadecvat pentru vrsta i pentru dezvoltarea copilului, la care acesta este incitat s participe cu sau fr consimmntul su de ctre o persoan care are autorita te asupra lui sau de ctre orice alt persoan care se folosete de manipularea fizic, afectiv sau material; comportamente sadice, umiline; exigene disproporionate; violene instituionale; > r ;?- violene psihologice sau morale. '
Factorii de risc pentru maltratare

Vrsta tnr Statut socio-economic sczut Neglijene sau abuzuri n copilrie Antecedente psihiatrice Funcionarea cuplului Familii monoparentale reconstruite Conjugopatii Sarcin nedorit Monitorizare necorespunztoare Negarea sarcinii Mediu defavorizat Nesiguran Marginalizare Mediu instituional - Desprire precoce sau prelungit de prini - Vrsta tnr - Prematuritate - Gemelaritate - Handicap - Tulburri de com portam ent

1002

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 3.37

- Fracturi m ultiple, cu vechimi diferite, epifizometafizri (smulgerea polului metafizar al epifizei; micri violente de rsucire sau traciune), apoziia periostal, fracturi diafizare spiroide Bilan: radiografia ntregului schelet, scintigrafie osoas, bilan fosfocalcic - Arsuri de diferite tipuri, pe diverse pri ale corpului - Sindrom ul copilului zdruncinat: traumatisme craniene grave nainte de vrsta de 1 an, cu hemoragii sau leziuni cerebrale severe: FO i CT/RMN cerebral +++ - Echimoze i hem atoam e cu vechimi diferite i localizri m uli pe - Contuzii toracice cu pneumo- sau hemotorace - Leziuni abdom inale de tipul rupturilor de splin, rupturi lor hepatice, mezenterice - Sindrom ul ocluziv Indic prezena unor hematoame Intraperitoneale pe peretele duodenal - Leziuni ale tim p a n u lu i sau dentare

- Semne fizice care pot alerta: prurit, scurgeri vaginale, sngerri, durere genital sau anal, sngerare anal, arsuri urinare - Tulburri de com portam ent legate de sexualitate - Mediu social nefavorabil - Antecedente familiale de abuzuri sexuale - Examen clinic com plet netraumatizant - De cele mai multe ori, nu exist niciun semn clinic specific - Medic experim entat +++ - Capacitatea de a asculta copilul

ichhausen prin f*M$pr

- Carene alimentare: m alnutriie, rahitism - Igien precar - Lipsa ngrijirilor (tratamente insuficiente, perioade de spi talizare prea lungi sau prea scurte, consultaii tardive...) - Carene afective - Afectarea dezvoltrii staturo-ponderale, psihom otorii i com portamentale - Investigarea violenelor fizice i a abuzului sexual - Anchet psihosocial +++ - Apel la spitalizare +++ Patologia copilului provocat sau stimulat de un printe Examen medical frecvent la cererea printelui Negarea cauzei simptomelor de ctre printe Regresia simptomelor n perioada n care copilul este desprit de printele responsabil Criterii de gravitate: copil de cel puin 2 ani, apnee, indispoziie, antecedente de moarte subit ia frai, context psihologic particular: mama lucreaz n domeniul medical sau paramedical Riscuri de sechele fizice, psihologice i de deces

II. Managementul copilului maltratat i al anturajului familial

rolul protector al medicului; spitalizarea copilului cu consimmntul prinilor, autorizat printr-o dispoziie provizorie de plasament.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1003

.lak i ........ '...P,a. Leziuni fizice grave Impact emoional im portant Leziuni traumatice inexplicabile Posibilitatea unei recidive Leziuni neurologice la sugar Sarcin n urma unui abuz sexual

... Mf i ......

Asigurarea de ngrijiri medicale i psihologice imediate Protejarea imediat a copilului Bilan clinic i paradinic Evaluarea situaiei Managementul interveniei

informarea structurilor de proximitate (Protecia mamei i a copilului [PMA], Serviciile de asisten social a copilului [ASE], structuri colare, medic curant) brigada minorilor numr verde naional: 119. Semnalarea de ctre orice persoan care se afl n posesia unor informaii sigure sau care suspecteaz mal tratarea unui copil, pentru a determina ncetarea acesteia i pentru a declana o anchet social. Necesitatea constatrilor medicale obiective i limitarea la o descriere obiectiv a faptelor.

lng unjudector specializat n problemele minorului sau un procuror

:* lv .................... ..... ............ ........ ... .. Msuri de prevenie individual i colectiv Aplicabile n cazul n care exist noiunea de risc, de pericol pe planul sntii, m oralitii i al siguranei Acordul familiei

A . ,is..1

Decizia judectorului specializat n problemele minorului n cazul n care condiiile de dezvoltare ale copilului sunt periclitate i grav compromise Instituirea unui program de asisten educativ fr instituionalizare, la domiciliu sau ntr-un centru de plasa ment Decizie provizorie de plasament (OPP) Rennoit o dat la 6 luni Copilul este ncredinat serviciilor de asisten social a copilului (ASC): prin decizia Consiliul general Jurisdiciile penale pot pronuna pedepse (de la 3 ani pn la nchisoarea pe via pentru violen fizic, ntre 10 i 20 de ani pentru violen sexual) Jurisdicia civil poate pronuna o decdere din drepturile printeti

1004

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.3.37

III. Protecia mamei i a copilului

, J* Msuri de prevenie i de educaie pentru sntate care vizeaz viitorii prini i copiii Aciuni de prevenie, depistare i managementul handicapuri lor la copii sub 6 ani Ofer consiliere pentru familiile copiilor cu dizabiliti Supravegherea i controlul instituiilor i serviciilor de ngrijire a copiilor sub 6 ani i a asistenilor maternali | ....... 1 i i i t ! l . l Examene medicale cu scop preventiv nainte de vrsta de 6 ani Consultaii medicale gratuite Supravegherea medical preventiv a copiilor la grdini Msuri medico-sociale preventive la domiciliu Rol n depistarea handicapului i n orientarea copiilor i a familiei lor spre structuri de tip CAMSP (Centrul de Aciune Medico-Social Precoce) Aciuni de prevenie a tratam entelor nepotrivite i managementul maltratrii Consultaii prenupiale, prenatale i postnatale Msuri de prevenie medico-social Msuri de prevenie la domiciliu pentru femeile nsrcinate Planificare i educaie familial Faciliteaz obinerea unui loc la cre sau conti nuarea educaiei Cre ' . ; :

Subordonat Consiliu lui general Medici Infirmiere Moae Educatori Kinetoterapeui Psihiatri, psihologi Asisteni sociali

...........

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1005

1. 3.37
Circuitul proteciei copilului

Celul de semnalare Orice persoan

Serviciul judiciar
Procurorul Republicii, Tribunalul de Instan Suprem (judector)

Serviciul administrativ
(preedintele Consiliului general)

Poate transmite

Serviciul de Asisten Social a Copilului

Brigada pentru Minori pentru declanarea unei anchete

Msuri de urgen Msura plasamentului provi zoriu la Serviciul de Asisten Social a Copilului Msura plasamentului provi zoriu: insituii judiciare Msura plasamentului pro vizoriu: insituii de ngrijire

Clasarea dosarului

Msuri de protecie cu acordul prinilor

Judectorul specializat n problemele minorului

Asisten educativ frinstitutionalizare

Camer de prim audiere

Netrimitere n judecat Plasare n insti tuii specializate (Protecia ju di ciar a tinerilor sau Asisten educativ fr instituionalizare)

Asisten educativ fr instituionalizare

Evaluarea condiiilor de educare a minorului

1006

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA


TuIburrile de comportament aie adolescentului
M lanie Ferreri - Laurent Karila

.3 .3 9

I. Caracteristicile comportamentale i psihosociale ale adolescentului normal

perioada de dezvoltare a individului: ntre 10 i 19 ani; nceputul adolescenei se caracterizeaz prin fenomene pubertare, care provoac numeroase modificri ale organismului i modificri radicale ale raportului cu corpul. Pubertatea se poate instala ntre 9 i 15 ani la biei i ntre 8 i 13 ani la fete; contientizarea i adaptarea la modificrile anatomice; identitatea sexual; adolescenii se afl n cutarea identitii, proces n care anturajul are un loc principal. Ei resimt nevoia intens de apartenen la un grup i dorina puternic de a experimenta situaii noi pentru a-i modela identitatea; nevoia de relaii extrafamiliale; dorina de autonomie social; decalaj posibil ntre maturitatea fizic i cea psihologic: avans sau ntrziere pubertar declanat de con textul educativ sau de mediu; sfritul adolescenei este determinat de anumite criterii sociale (familiale: viaa de cuplu, cstoria, pro crearea; civice; independena financiar; crearea unei situaii stabile).

II. Tulburri de comportament

II. 1. Tentativele de suicid i suicidul

Identificarea crizei suicidare la adolesceni: scderea performanelor colare; hiperactivitate; tulburri de conduit; :l asumarea de riscuri, n special pe plan sexual; violena ndreptat mpotriva propriei persoane sau a celorlali; fugile; atracie pentru grupurile de risc; tulburri ale comportamentului alimentar.

. . >

. i:.. .= ..<

Factori de risc suicidar la adolescent: antecedente de tratament psihiatric sau de tentative de suicid; pierderea unui printe nainte de vrsta de 13 ani; episod depresiv major; episod maniacal; tulburare psihotic; adicii; tulburri de comportament; evenimente stresante recente; agresivitate i impulsivitate n timpul conflictelor familiale sau cu prietenii; sentimentul de umilin dup un eec; factori precipitani, precum conflictele cu membri familiei sau cu prietenul/prietena/prietenii.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1007

1. 3.39
11.2 Abuzul de substane

alcoolul i tutunul: primele substane ntlnite de adolescent, cele mai accesibile i, prin urmare, cele mai consumate. vrsta primei intoxicaii acute alcoolice: aproximativ 14,9 ani la biei i 15,3 ani la fete; este necesar s se acorde o atenie special acestei probleme, deoarece se tie foarte bine c experimentarea alcoolului la o vrst precoce, crete riscul unei dependene la vrsta adult; experimentarea de substane psihoactive precum canabisul sau cocaina; dependea de alcool i de anumite droguri, cu excepia canabisului i a tutunului, rar n adolescen.

Vrsta de debut este de 12-13 ani, consumul crete n jurul vrstei de 17-18 ani, n perioada bacalaureatului, dar n general este vorba despre un consum ocazional. Consumarea a mai m ult de 5 pahare de alcool succesive ntr-un tim p foarte scurt, de obicei mai puin de 2 ore, n special n serile de week-end. ncercarea de a se mbta a tinerilor care nu consum alcool n mod regulat. Ritual n tim pul petrecerilor. Consumarea unui alcool tare, gol sau amestecat cu sucuri carbogazoase. Valoare de apartenen la un grup, de norm social i ncurajarea repetiiei comportamentului.

11.3. Tulburrile de conduita

mai frecvente la bieii n jur de 12 ani i la fetele de 14-16 ani; antecedente familiale de personalitate antisocial i/sau de dependen de alcool; conflictul parental, ab sena unui model parental, copil nedorit; agresivitate verbal i fizic frecvent din partea prinilor; atitudine ostil ntre prinii divorai; abuz, neglijen, maltratarea copilului; sechele parentale din copilria acestora; omaj; condiii de via nefavo rabile; apariia progresiv a tulburrilor; nsumarea tuturor conduitelor agresive, cu un caracter repetitiv i persistent, n decursul ultimelor ase luni; agresivitate ndreptat mpotriva persoanelor sau animalelor (brutal, btu, ostil, utilizare de arme, cru zime fizic, furt prin atacarea victimei, relaii sexuale sub constrngere); distrugerea de bunuri materiale (foc, degradare); furt sau fraud (efracie, neltorie, furt de obiecte); violarea grav a regulilor stabilite (hoinrete pe drumuri seara trziu n ciuda interdiciei prinilor, fuga de acas, absenteismul colar); alterarea funcionrii sociale, colare, profesionale (izolare, retragere, integrarea ntr-o band, delincven); consum regulat de tutun, alcool, droguri; stim de sine sczut; gnduri, gesturi i acte suicidare frecvente; diagnostice difereiale: tulburri de dispoziie, tulburri psihotice, dificulti de nvare, deficit de atenie cu hiperactivitate, dependene; evoluie: vulnerabilitate crescut la tulburrile de dispoziie, abuz/dependen de substane, evoluie favo rabil n cazul unei tulburri moderate, a unei funcionri intelectuale normale i n absena comorbidittilor. \

1008

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.3.39
II.4. Tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie

3 tipuri de manifestri: hiperactivitate motorie, deficit de atenie i impulsivitate; mai frecvent la bieii primii-nscui, la vrsta colar, de 3 sau 4 ori mai frecvent la biei dect la fete; de obicei, debut precoce (de la vrsta de 3 ani, nainte de 7 ani); frai i surori predispui la alte tulburri (de anxietate, de comportament, de dispoziie); antecedente familiale de personalitate antisocial, de tulburare conversiva, de comportamente adictive; hiperactivitate prezent n cel puin dou situaii, de exemplu la coal i acas; deficit de concentrare a ateniei; distractibilitate; dificulti de respectare a regulilor, acas sau la coal; comportamente impulsive, iritabile; labilitate emoional; asociere posibil cu tulburarea de citire, de vorbire sau de coordonare, cu comportamente agresive i de provocare; diagnostice difereniale: tulburri anxioase, manie, tulburri de conduit, dificulti de nvare; evoluie: - persisten posibil la vrsta adult (n 15-20% din cazuri); - poate disprea la pubertate; - remisie ntre 12 i 20 ani, dar parial; - vulnerabilitate la tulburrile de personalitate (antisocial) i la tulburrile de dispoziie; - risc de apariie a unei tulburri de conduit atunci cnd tulburarea persist n adolescen; - dac aceste tulburri coexist, apare riscul de abuz de substane i de tulburri legate de acestea; prognostic n funcie de severitatea tulburrilor de conduit i de funcionare familial.

III. Principii de prevenie i de management

depistarea precoce; campanii de prevenie n instituiile colare; supraveghere n ambulatoriu; spitalizare n caz de ngrijiri n ambulatoriu complexe; tratament farmaceutic n funcie de situaie: antidepresive atunci cnd este asociat cu tulburri depresive i/sau anxioase; tratament anxiolitic, psihostimulant pentru tulburarea hiperactiv cu deficit de atenie, cu reguli de prescripii stricte i structurate la care se adaug ntotdeauna edinele de psihoterapie; psihoterapia individual a copilului; - abordare comportamental, - terapie familial; tratarea comorbiditilor; ndrumarea prinilor; supravegherea de ctre o echip multidisciplinara (infirmieri, educatori, psihiatri, psihologi, logopezi, psihomotricieni, asisteni sociali...).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1009

Riscul i comportamentul suicidar a copii, adolesceni i aduli: depistare i management

M lanie Ferreri - Laurent Karila Criza suicidara; recunoatere,? management Recomandri de bun practic (nalta Autoritate de sntate -HAS 2000). Spitalizarea adolescenilor dup tentativ d suicid. (HAS 1998).

I. Date epidemiologice
Frecvena tentativelor de suicid: 150000 - 180000/an. Decesul prin suicid: aproximativ 12 000/an. 40% sufer recidive, din care jumtate se manifest n acelai an. 2% decese prin suicid la un an dup tentativa de suicid. De 4 ori mai multe tentative de suicid la femei dect labrbai, de3 ori mai multe la adolesceni. Mortalitate maculin crescut prin suicid: aproximativ 3/1 la aduli i 5/1 la adolesceni. La aduli: cea mai mare rata de suicid se nregistreaz la brbaii n vrst de peste 45 de ani i la femeile de peste 55 de ani. Rat de 40/100000 la brbaii de peste 65 de ani. Persoanele n vrst au mai puine tentative de suicid, dar reuesc mai des. Majoritatea suicidurilor se nregistreaz ntre 15 i 44 de ani.

II.

Criza suicidar

Criza suicidar se poate recunoate la persoanele care exprim idei i intenii suicidare i care au manifestri de criz psihic ntr-un context de vulnerabilitate.

1010

BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMN

1. 3.44
11.1. Elemente clinice
i:;,. - . : L :. v : v ,

Suferin psihic puternic Interesul subit pentru arme de foc Acalmie brusc suspect Diminuarea sensului valorilor Disperare Gust morbid

Oboseal, anxietate, plns Iritabilitate, agresivitate Abulie Sentimentul de eec i de inutilitate Scderea stimei de sine Ruminaii Tulburri de somn Tulburri de apetit Retragere, izolare

Este esenial investigarea minuioas a urmtoarelor elemente: antecedente familiale de suicid; tentativ/e anterioar/e de suicid; plan.de suicid; idei de sinucidere verbalizate; pesimism sau disperarea copleitoare; redactarea unui testament; simptome anxioase, depresive; astenie major; , ' mijloace letale uor accesibile; preocupri legate de efectul suicidului asupra membrilor familiei; situaii de criz recente (de exemplu doliul). Depistarea crizei suicidare la adolesceni: scderea performanelor colare; hiperactivitate; tulburri de conduit; impruden, n special pe plan sexual; violen ndreptat mpotriva propriei persoane sau a celorlali; fuga de acas; atracie pentru grupurile de risc; tulburri ale comportamentului alimentar.
11.2. Factori de risc suicidar

Factori
...... Sociodemografici Vrst Sex Stare civil Statut profesional. Relaii interpersonale Mediu familial Peste 45 ani Masculin Divortat sau vduv omer Conflictuale Haotic, conflictual Sub 45 ani Feminin Cstorit Angajat Stabile Stabil ....-... ... ..."...,&,! ' H ......... ../>

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

11 01

, Sntate Fizic

Risc crescut

Risc sczut
..:....^ ; . ......... ....

Boli cronice Hipocondriac Consum excesiv de medicamente Depresie sever Tulburri psihotice Tulburare grav de personalitate Dependen Disperare : -> ' . . : .v ..

Stare bun de sntate Se simte n form Consum sczut Depresie moderat Tulburri anxioase Personalitate normal Alcoolism social Optimism

Mental

Activitate suicidar Idei suicidare Tentative de suicid

Frecvente, intense i prelungite Numeroase Premeditate Posibilitate de a primi ajutor im pro babil Dorin clar de a muri Interiorizare (repro) Metod puin letal i greu accesibil

Rare, de slab intensitate i tranzi torii * Prima dat Impulsive Posibilitate de a primi ajutor cert Dorin de schimbare Exteriorizat (furie)

Metode letale accesibile

Resurse Personale Reuite nesemnificative Insuficient cunoatere de sine Detaarea afectiv sau incapacitatea de a-i controla emoiile Puine relaii Izolare social Familie indiferent Reuite im portante Bun cunoatere de sine Prezena strilor afective, controlate n mod normal Relaii de calitate Integrare social Familie preocupat

Sociale

Factori de risc suicidar la adolescent: antecedente de tratamente psihiatrice sau tentative de suicid; pierderea unuia dintre prini nainte de vrsta de 13 ani; episod depresiv major; episod maniacal; tulburri psihotice; adicii; tulburri de comportament; evenimente stresante recente; agresivitate i impulsivitate n conflictele familiale sau cu prietenii; sentiment de umilin dup un eec; factori precipitani, precum conflictele cu membrii familiei sau cu prietenul/prietena/prietenii.

1012

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 3.44

II.3. Evaluarea urgenei i a periculozitii

Se evalueaz urmtoarelor elemente: - suferina (durere moral ++); ' posibilitatea de utilizare a mijloacelor letale (puc, arme albe...); * - intenionalitatea; - conduitele cu risc suicidar; - impulsivitatea; . J 1 - depresia; - evenimentele precipitante; - ntreruperea ngrijirilor; - antecedente personale i familiale de tentative de suicid, de adicii, psihiatrice i somatice; - sprijinul acordat de familie i anturaj.

III. Management
managementul multidisciplinar al crizei suicidare; evaluarea riscului suicidar i de recidiv; evaluare tulburrilor psihopatologice subiacente (depresie, schizofrenie, dependene, personalitate border line, stri delirante acute); studierea relaiilor individului cu anturajul su i cu ansamblul anturajului social; implicarea familiei n managementul conduitei suicidare, mai ales la adolescent, pentru a favoriza aliana terapeutic.
r ... i " ' * ' . h-rv : ;

indicaii pentru spitalizare

P
: v.. .

1 ....... " r .............n"T V " ' ... ., *, f \ , Scopuri :

. _' _

; ..... :

:.........

Risc suicidar iminent Plan de suicid Impulsivitate Absena criticii gestului suicidar Refuzul ngrijirilor n ambulatoriu Episod depresiv major Melancolie Idei delirante Schizofrenie Nerespectarea tratam entului sau automedicamentaie Pacient n vrst Izolare afectiv Dificulti sociale sau evenimente triste recente A se avea n considerare o internare la cererea unui te r n caz de refuz

Evitarea punerii n aplicare a ideilor de sinucidere Permite rezolvare crizei ntr-un mediu protejat Crearea unei legturi bazate pe ncredere cu me diul spitalicesc Introducerea unui tratam ent specific n cazul unei patologii psihiatrice nlturarea obiectelor periculoase, asigurarea unei supravegheri constante i a unei companii linititoare

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1013

1. 3.44

indicaii pentru managementul n ambulatoriu: - anturaj de calitate, nelegtor i implicat; - mediu fr dramatizri, dar contient de problem; - cooperare i rspuns pozitiv la interveniile psihoterapeutice; - introducerea unui tratament sedativ cu doz eficace pentru a diminua anxietatea i pentru a evita o nou tentativ nainte de diminuarea simptomelor sau nainte de rezolvarea situaiei de criz; tratamente farmacologice n funcie de simptomatologie*; psihoterapie de susinere asociat cu o psihoterapie mai structurat (inspiraie analitic, cognitiv i com portamental); planificarea unei monitorizri n ambulatoriu dup o criz suicidar sau dup o tentativ de suicid.
* Antidepresive: n cazul unui episod depresiv major, n funcie de molecul, n asociere cu psihoterapia, la copiii n vrst de 8 ani i peste, care n-au rspuns doar la edine de psihoterapie i sub supraveghere strict (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate - AFSSAPS, 2008)

1014

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Conduita suicidar la adolesceni si aduli

M lanie Ferreri - Laurent Karila Criza suicidar; recunoatere i m anagement Recomandri de hun practica (nalta Autoritate de s n tk e -fiA S 200Q) Spitalizarea adolescenilor dup o tentativ de suicid (HAS 1998). ' Suicidant: persoan care a supravieuit unei tentative de suicid. Suicidan are idei de sinucidere sau exprim, verbal sau prin comportament, ameninri de sinucidere. Criz suicidara: criz psihic al crei risc major este sinuciderea. Tentativele de suicid (TS): aciunile persoanelor care ncearc s se sinucid, dar care nu reuesc. , Suicidul: moartea voluntar. .

I. Date epidemiologice
Frecvena tentativelor de suicid: 150000- 180000/an. Decesul prin suicid: aproximativ 12000/an. 40% sufer recidive, din care jumtate se manifest n acelai an. 2% decese prin suicid la un an dup tentativa de suicid. De 4 ori mai multe tentative de suicid la femei dect la brbai, de 3 ori mai multe la adolesceni. Mortalitate maculin crescut prin suicid: aproximativ 3/1 la aduli i 5/1 la adolesceni. La aduli: cea mai mare rata de suicid se nregistreaz la brbaii n vrst de peste 45 de ani i la femeile de peste 55 de ani. Rat de 40/100000 la brbaii de peste 65 de ani. Persoanele n vrst au mai puine tentative de suicid, dar reuesc mai des. Majoritatea suicidurilor se nregistreaz ntre 15 i 44 de ani.

II.

Criza suicidar

ii.

- i

. i

Criza suicidar se poate recunoate la persoanele care exprim idei i intenii suicidare i care au manifestri de criz psihic ntr-un context de vulnerabilitate.
11.1. Elemente clinice

Manifestri ini
Oboseal, anxietate, plns Iritabilitate, agresivitate Abulie Sentimente de eec i inutilitate Scderea stimei de sine Ruminaii i Tulburri de somn Tulburri ale apetitului Retragere, izolare

ta r iin i u i e r i : 3 m Q1u l .il...; Suferin psihic intens Interes subit pentru armele de foc Acalmie brusc suspect Scderea simului valorilor Disperare Preocupri morbide

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1015

1. 11.189

Este esenial identificarea minuioas a urmtoarelor elemente: antecedente familiale de suicid; tentativ(e) anterioar(e)de suicid: scenariu de suicid; idei de sinucidere verbalizate: pesimism sau disperare excesive; redactarea unui testament; simptome anxioase, depresive, astenie major; mijloace letale uor accesibile; preocupri legate de efectul suicidului asupra membrilor familiei; situaii de criz recente (de exemplu doliul). Depistarea crizei suicidare la adolesceni: scderea performanelor colare; hiperactivitate; tulburri de comportament; impruden, n special pe plan sexual; violen ndreptat mpotriva propriei persoane sau a celor din jur; fuga de acas; atracie pentru grupurile de risc; tulburri ale comportamentului alimentar.
11.2. Factorii de riscsuicidar

ZV

Factori

>

L Risc crescu ; ) a * 'A'

V --

- y y - f 'y

v: ; Risc sczut : " > {$vS\

: \

Sociodemografici Vrsta Sexul Stare civil Statut profesional Relaii interpersonale Mediul familial Sntate Fizic Mental

Peste 45 de ani Masculin Divorat sau vduv omer Conflictuale Haotic, conflictual

Sub 45 de ani Feminin Cstorit Angajat Stabile Stabil

Boal cronic Consum excesiv de medicamente Depresie sever Tulburri psihotice Hipocondriac Tulburri grave de personalitate Dependen Disperare

Stare de sntate bun Consum redus Depresie moderat Tulburri anxioase Se simte n form Personalitate normal Consum abuziv de alcool Optimism

1016

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

-------------------- ------- ----------------

\ . F a e to n ,:< v N15C Vi VU f m

Conduit suicidar Idei suicidare

.
Frecvente, intense i prelungite Numeroase Premeditate Posibilitate de a primi ajutor improbabil Dorin clar de a muri Interiorizare (repro) Metode letale accesibile Rare, de slab intensitate i tranzitorii Prima dat Impulsive Posibilitate de a primi ajutor cert Dorin de schimbare Exteriorizat (furie) Metode mai puin letale i greu accesibile

Tentative de suicid

Resurse \ Personale

Reuite slabe Insuficient cunoatere de sine Detaarea afectiv sau incapacita tea de a-i controla emoiile Puine relaii sociale Izolare social Familie indiferent

Reuite importante Bun cunoatere de sine Prezena strilor afective, controlate n mod normal Relaii de calitate Integrare social Familie preocupat

Sociale

Factori de risc suicidar la adolescent: antecedente de tratament psihiatric sau de tentative de suicid; pierderea unui printe nainte de vrsta de 13 ani; episod depresiv major; episod maniacal; tulburri psihotice; adicii; tulburare de comportament; evenimente stresante recente; * agresivitate i impulsivitate n timpul conflictelor familiale sau cu prietenii; sentimentul de umilin dup un eec; factori precipitnd, precum conflictele cu membri familiei sau prietenul/prietena/prietenii.
11.3. Evaluarea urgenei i a periculozitii

Se evalueaz urmtoarele elemente: - suferina (durere moral ++); - posibilitatea de utilizare a mijloacelor letale (puc, arme albe...); - intenionalitatea; - conduitele cu risc suicidar; - impulsivitatea; - depresia; - evenimentele precipitante; - ntreruperea ngrijirilor; - antecedente personale i familiale de tentative de suicid, de adicii, psihiatrice i somatice; - sprijinul acordat de familie i anturaj.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1017

1.11.189

III. Management
managementul pluridisciplinar al crizei suicidare; evaluarea riscului suicidar i de recidiv; evaluarea tulburrilor psihopatologice subiacente (depresie, schizofrenie, dependene, personalitate bor derline, stri delirante acute); studierea relaiilor individului cu anturajul su i cu ansamblul anturajului social; implicarea familiei n managementul conduitei suicidare, n special n cazul adolescenilor, pentru a favo riza aliana terapeutic.

Risc suicidar iminent Plan de suicid Impulsivitate Absena criticii gestului suicidar Refuzul ngrijirilor n ambulatoriu Episod depresiv major Melancolie Idei delirante Schizofrenie Nerespectarea tratam entului sau automedicaia Pacient n vrst Izolare afectiv Dificulti de integrare social sau evenimente triste re cente A se avea n considerare spitalizarea la cererea unui te r n caz de refuz

Evitarea punerii n aplicare a ideilor de sinucidere Permite rezolvare crizei ntr-un mediu protejat Crearea unei legturi bazate pe ncredere cu me diul spitalicesc Introducerea unui tratam ent specific n czu! unei patologii psihiatrice nlturarea obiectelor periculoase, asigurarea unei su pravegheri constante i a unei companii linititoare

indicaii pentru managementul n ambulatoriu; - anturaj de calitate, ntelegtor i implicat, - mediu fr dramatizri, dar contient de problem, - cooperare i rspuns pozitiv la interveniile psihoterapeutice, - introducerea unui tratament sedativ cu doz eficace pentru a diminua anxietatea i pentru a evita o nou tentativ nainte de diminuarea simptomelor sau nainte de rezolvarea situaiei de criz; tratamente farmacologice n funcie de simptomatologie; psihoterapia de susinere asociat cu o psihoterapie mai structurat (de inspiraie analitic sau cognitiv i comportamental); planificarea unei monitorizri n ambulatoriu dup o criz suicidar sau dup o tentativ de suicid.

1018

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 2.31

Boli genetice: boli cromozomiale - _______

trisomia 21; boli monogenice mucoviscidoza; instabilitate_____ ., cromozomial - sindromulX frag il_____ _
Em m anuelle D u ge lay

L T r is o m ia 2 1
A. Diagnosticul trisomiei2J

Cea mai frecvent anomalie cromozomial i prima cauz de retard mintal. 1/700 nou-nscui, predomina masculin. Incidena crete cu vrsta mamei. > I. -
Diagnostic prenatal: dup acordarea consimmntului informat

- ecografia prenatal din primul trimestru de sarcin: translucen nucal > percentila 95; - ecografia prenatal din trimestrul al doilea: malformaii cardiace sau digestive, femur scurt, hipoplazia oaselor nazale; . ' - markeri serici: determinare sistematic ntre sptmnile 14 i 17 de amenoree a HCG i alfafetoproteinei, acetia vor fi nlocuii apoi cu cei din primul trimestru;
Risc integrat: depinde de: vrsta mamei/markerii serici/translucen nucal n primul trimestru

- amniocenteza propus din sptmna a 15-a de amenoree pentru realizarea cariotipului fetal dac: * risc integrat > 1/250, exist semne ecografice, antecedente n familie (copil cu trisomie 21 n cuplu); permite depistarea a 80 pn la 85% din cazurile de trisomie 21. Risc de avort spontan = 1%.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1019

Diagnostic clinic
...

; DlsmorUsm facial
Fante palpebrale oblice Epicantus Ceafa plat i scurt Hipoplazia oaselor nazale Urechi jos inserate i grosier m ode late Protruzie lingual Pete Brushfield Facies rotund, microcefalie

! *

< ....,.i....'ULt.... * ..... J 4 ...............'

Alte elemente f > ,

Hipotonie neonatal Malformaii cardiace +++ M alformaii digestive Agenezia coastelor

Membre scurte Clinodactilie, brahimezofalangie Pliu palmar transvers unic Picioare late, mici i plate Sindactilie (degetele II i III de la picioare) Spairea degetelor 1i II de Ia picioare Hiperlaxitate ligamentar Retard osos i statural

Este necesar efectuarea cariotipului din probe de snge pentru confirmarea diagnosticului i determinarea tipului citogenetic.
B) Complicaiile trisomiei 21

- cardiace: n 50% din cazuri, se recomand ecocardiografie n mod sistematic: canal atrioventricular cel mai frecvent, mai rar: tetralogie Fallot, comunicare interatrial sau interventricular; - digestive: stenoz sau atrezie duodenal (30% din cazuri), constipaie sever; - imune i hematologice: leucemii acute limfoide (RR=20), boli autoimune (diabet zaharat, hipotiroidism), infecii ORL repetate (deficit al imunitii umorale i celulare); - fertilitate: fete hipofertile, biei sterili; - neurosenzoriale: retard psihomotor (IQ mediu de 50 la 5 ani), demen precoce, cataract precoce, epilepsie. 90% dintre pacieni decedeaz nainte de 40 de ani.
C) Sfat genetic

."-v

Risc = 1% Risc < 1% Risc variabil: ntre 0 i 100%

'

Trisomie 21 liber i omogen (95% din cazuri) Trisomie 21 n mozaic Trisomie 21 prin translocaie

Riscul nu crete n caz de translocaie de novo (prini cu cariotip normal) Trisomie 21 parial excepional

1020

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 2.31

II.

Mucoviscidoza

Transmitere autozomal recesiv, boal frecvent (aproximativ 1/4000 de nateri). Incidena heterozigoilor n populaia general este de 1/30. Mutaia genei CFTR -* Cromozomul 7 deltaF508 (66% din cazuri)
A)Diagnosticul mucoviscidozei
Diagnostic prenatal

alterarea funcional a unui canal de clor din celulele epiteliale

deshidratarea mucusului.

Se efectueaz n caz de: - antecedente familiale; - stare de heterozigot cunoscut la unul dintre prini; - semne ecografice (hiperecogenitate a intestinului subire). Studiu genetic la prini. Biopsie de trofoblast sau amniocentez.
Depistare neonatal

n Frana, se efectueaz sistematic din 2002: testul Guthrie J 3 , efectuat n ziua a 3-a de via (cu acordul semnat al prinilor). ^ Const n dozarea tripsinei prin metoda imunoreactiv; peste o anumit valoare a acesteia, se caut cele mai frecvente 30 de mutaii. Sensibilitate = 90%, specificitate slab.
Diagnostic clinic

Se stabilete cel mai adesea nainte de vrsta de 1 an. Risc = deshidratare hiponatremic
Sem ne digestive - ntrzierea emisiei de meconiu la natere (chiar ileus meconial) - afectare pancreatic (85% din cazuri): insuficien pancreatic exocrin cu malabsorbie i retard staturoponderal, insuficien pancreatic endocrin (apare mai tardiv) cu diabet zaharat de tip 1 - prolaps rectal - ileus stercoral - steatoz hepatic, chiar ciroz biliar primitiv Sem ne respiratorii - tuse cronic productiv - infecii bronhopulm onare repetitive - evoluie spre insuficien respiratorie cronic Fertilitate - retard al pubertii - sterilitate la brbai (agenezia canalelor deferente) L .. . - hipofertilitate la femei

Confirmarea diagnosticului

- testul sudoraiei: pozitiv dac concentraia clorului n sudoare > 60 mEq/L la dou teste diferite; - biologie molecular: cutarea direct a mutaiilor cunoscute.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1021

1. 2.31
B) Examinri complementare

n funcie de evoluia clinic a bolii. Respirator: :: - imagistic toracic obinuit (radiografie, CT); - probe funcionale respiratorii (sindrom obstructiv iniial, sindrom restrictiv ulterior); - examen citobacteriologic al sputei (Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa); - gazometrie, saturaia n oxigen a sngelui arterial; - serologia antipiocianic i aspergilar; - ecografie cardiac pentru depistarea unei hipertensiuni arteriale pulmonare. Digestiv: - monitorizarea testelor funcionale hepatice i pancreatice, glicemia; - monitorizarea strii nutriionale i a sindromului de malabsorbie (bilan fosfocalcic, vitamine, bilan lipi die, bilan al hemostazei, steatoree, elastaz fecal); - monitorizarea creterii staturale (vrsta osoas).
C) Sfat genetic
M: alel sntoas n: alel mutat Risc: 25% de a avea un copil bolnav (homozigot mm) 25% de a avea un copil sntos (homozigot MM) 50% de a avea un copil heterozigot, indemn de boal (Mm sau mM)

III. Sindromul X fragil

Boal genetic dominant legat de X (femeile sunt purttoare). Expansiune a bazelor CGG prin instabilitate (mutaia apare dac sunt > 200 copii), inactivnd gena FMR1. Premutaie (ntre 50 i 200 de copii): nu exist semne clinice.
A) Diagnosticul sindromuluiX fragil

Diagnostic prenatal: dup acordarea consimmntului informat: - biopsia de trofoblast ncepnd de la 11 sptmni de amenoree pentru studii de biologie molecular; - amniocentez ncepnd de la 15 sptmni de amenoree pentru efectuarea de culturi celulare.
Diagnostic clinic

Penetran incomplet i expresivitate variabil

B r b a i ............................................________ _______ nainte de pubertate - dismorfism facial nespecific (macrocefalie) - retard mintal cu agravare progresiv - tulburri de com portam ent - epilepsie Vrsta adult Triada clinic - retard mintal - dismorfism facial caracteristic (faa alungit, frunte nalt, urechi grosier modelate, maxilar proeminent, buze groase - macroorhidie

1022

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 2.31
X V .............. ..

;g | i|

'?f-\ -

J -r.............. ;

1____!_______:............... .
Fr simptome Semne clinice n 50% din cazuri: - retard mintal moderat - dismorfism facial parial

.aSP^. ,H .

>fa #

j t . V OTT ;

...................^-!V 1

$ -< w .a

E w A ^ i K /TOi gg.fy'V.;

Femei purttoare de premutaie Femei purttoare de mutaie

Examinri complementare Biologie molecular +++ (cuantificarea numrului de triplete CGG prin PCR). Cariotipul este necesar pentru eliminarea altor cauze de retard mintal.
B) Sfat genetic

Arbore genealogic

..

............ ... ------ _*.... ................. ......... . .... Femei purttoare de mutaie complet

50% risc de a avea un copil afectat (biat afectat, fat purttoare a unui fenotip imprevizibil) Risc de transmitere prin instabilitate: - Aproape 0 dac < 60 copii - 100% dac > 100 copii sau dac exist deja un copil afectat

Femei purttoare de premutaie

Brbai afectai

Transmiterea mutaiei la fiice

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1023

Urmrirea sugarului, copilului______ si a ___________ ____________________ ___normal. adolescentului __________________________ ___________________________ ^___ Depistarea anomaiilor ortopedice, a tuiburrilor vizuale si auditive. ______________ __________________________________*_ _____________ ___________________ _____________ Examene de sntate obligatorii. Medicin colar. Mortalitatea si morbiditatea infantil. i __________ ________ ______ _ * __ _______ _ _______________________ _
Em m anuelle D u ge la y

kjl de la 71

emi'sep

I. Urmrirea sugarului, copilului i a adolescentului

Examinri de sntate obligatorii n Frana, de la natere i pn la vrsta de 6 ani, se efectueaz 20 de examinri clinice care sunt rambursate 100% i sunt consemnate n carnetul de sntate. In cursul primului an se efectueaz urmtoarele examinri: la 1 sptmn (certificat obligatoriu), n fiecare lun pn la 6 luni, 9 luni (certificat obligatoriu) i 1 an. ntre 1 i 6 ani: la 4 luni n al doilea an de via (certificat obligatoriu la 2 ani), apoi de 2 ori/an.
Consultaia pediatric = prevenie i depistare

starea vaccinrilor; creterea staturoponderal, prevenirea obezitii; dezvoltare psihomotorie, tulburri de nvare sau de dezvoltare; depistarea anomaliilor auditive, vizuale, ortopedice; starea buco-dentar; dezvoltarea pubertar; tulburri psihiatrice.
Medecin colar

Trei bilanuri medicale (3 ani, 5 ani i sfritul ciclului primar): - dezvoltare psihomotorie (limbaj, nvare, lateralitate); - anomalii ortopedice, vizuale sau auditive; - adaptarea n colectivitate. + 1 bilan de orientare la 14 ani (dezvoltare psihosomatic i afectiv, tulburri de comportament, proiecte).
1024

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 3.33

II.

Anomaliile ortopedice

A) Displazia congenital a oldului

I........ .............i a .. r * , , T * Fr factori de risc urmrire clinic c lin ic ti) g
v

**

i&.i ta

t','

' I C " i Ecografia oldurilor n maternitate

> 1 factor(i) de risc ecografie la o lun

....-...................

Factori de risc: - antecedente familiale; - compresiuni mecanice prenatale: gemelaritate, macrosomie, prezentaie pelvian; - sindrom polimalformativ sau alte anomalii ortopedice. Examinare clinic Manevrele Barlow i Ortolani pentru depistarea unui clic la intrarea sau ieirea capului femural n/din cavi tatea cotiloid. Tratament Meninerea unei poziie de abducie a membrelor inferioare cu ajutorul scutecelor. Urmrire clinic i ecografic regulat.
B) Membrele inferioare

- lungime inegal. - genu varum, valgum, flessum sau recurvatum.

C) Scolioza

Frecvent n adolescen (5%), predominant la sexul feminin. Deformare tridimensional (diferit de atitudinea scoliotic) cu evoluie lent n perioada prepubertar, apoi rapid la pubertate. Diagnostic - clinic (gibozitate cnd copilul se apleac nainte); - radiografie: radiografii de coloan vertebral n ntregime (fa + profil) i de bazin. Cauze

....

Scolioz primar (75%) .... i ..v . .., '"y.A'y-:-.:-'.

; > i r v : \ *

Antecedente familiale frecvente Neuromusculare (miopatie, siringomielie...) Malformative (defect de formare sau de segmentare)

*- A

ii

Boli de sistem (sindrom Marfan, neurofibromatoz tip 1...)

Tratament = n funcie de severitate i de stadiul maturrii osoase i pubertre: - reeducare muscular n caz de curbur < 15; - tratament ortopedic (corset) n caz de curbur ntre 15 i 35; - tratament chirurgical (osteosintez + artrodez) n caz de curbur > 35.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1025

III. Tulburrile de vedere

Recomandri n practic: - depistarea tulburrilor vizuale la examinarea de la vrsta de 8 zile, la 4 luni, la 9 luni, la 24 de luni (leucocorie, strabism, nistagmus, reflex fotomotor, urmrire ocular, clipire la ameninare); - examen oftalmologie nainte de intrarea n grupa pregtitoare (acuitate vizual, vederea culorilor, stra bism, ambliopie). Strabismul dup vrsta de 4 luni este patologic pn la proba contrarie. Leucocoria trebuie explorat de urgen.
Principalele anomalii ale funciei vizuale
Reflex fotom otor Clipire Ia ameninare Nistagmus (cauz neurologic) Tulburri de paralelism (strabism) Necoordonare ocular, privire rtcit 1 .

Acuitate vizual redus Leucocorie Anomalii congenitale

ntrziere la prehensiune, micri necoordonate, jocuri de umbre i lumini Retinoblastom, cataract Cataract congenital, glaucom, malformaii oculare, colobom, retinopatie, afectare neurologic central

Strabism Frecvent (4%), trebuie tratat precoce (naintea vrstei de 6 ani) pentru a evita evoluia ctre o ambliopie unisau bilateral care poate fi definitiv.
Ambliopie

- neutralizarea unuia dintre ochi (ochiul ambliop) pentru evitarea diplopiei datorate strabismului; - tratament: ocluzia ochiului sntos pentru a suprima neutralizarea; - factori de risc: antecedente familiale, hipotrofie fetal/prematuriatate, anomalii cromozomiale, sindrom malformativ, expunere in utero (tutun, alcool, cocain, infecie...).

!V Tulburrile de auz
Depistare neonatal generalizat = din maternitate. - prioritar, se efectueaz prin otoemisii acustice; - efectuarea potenialelor auditive evocate, la nevoie.

1026

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.3.33
Factori de risc ai tulburrilor de auz
Antecedente familiale Cosanguinitate Infecii materno-fetale (meningite, CMV) Prematuritate, hipotrofie, anoxie perinatal Sindrom plurim alform ativ Afectare neurologic Meningit bacterian (frecvent pneumococ) Tratament cu aminoglicozide Fractur de stnc temporal

Depistarea individual Orice retard de limbaj sau de achiziii trebuie s sugereze o tulburare de auz. Diagnosticul trebuie s fie stabilit precoce, naintea apariiei limbajului, pentru a se realiza protezarea audi tiv dac este necesar. Se urmresc urmtoarele: - tresrire la zgomote puternice de la 4 luni (se folosesc jucrii care produc zgomot); - stimuli vocali familiari de la 9 luni; - rspunde la prenumele su, posed limbaj de la vrsta de 2 ani.

V.

Mortalitatea si morbiditatea infantil 9

t afeciuni perinatale

Rata mortalitii infantile (< 1 an) = rata mortalitii neonatale (< 28 zile) + rata mortalitii postneonatale.

- . Interval de vrst ? . < 1 an

mm tu

^^ , <

- malformaii congenitale - moartea subit a sugarului 1-14 ani - accidente domestice (frecvent) - tum ori

> 14 ani

- suicid - accidente de circulaie - com portamente cu risc . ..

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1027

1.3,34

_____ _______________ 9______9

Alimentatia si nevoile nutriionale _________________________ 9___________________________________

ale sugarului i copilului

A rnaud Isa p o f

Sunt definite trei perioade de alimentaie: - pn la vrsta de 4-6 luni: lapte sau formule pentru sugari. Alimentaie lactat exclusiv. Rspunde nevoilor nutriionale ale sugarilor. - dup mplinirea vrstei de 4-6 luni pn la vrsta de 12 luni: lapte sau formule de continuare. Perioada diversificrii alimentaiei. Consum zilnic de lapte de continuare: minim 500 ml/zi. - de la 1 la 3 ani: lapte de cretere. Alimentaie diversificat.

I. De la natere pn la 4-6 luni: alimentaie lactat exclusiv

Sunt posibile dou moduri de alimentaie: alptare matern sau alptare artificial. Laptele matern este alimentul de elecie pentru sugari n primele luni de via. Contraindicaii excepionale pentru laptele matern : HIV sau galactozemie. Beneficiile alptrii materne: - compoziie perfect adaptat nevoilor copilului; - conine acizii grai eseniali indispensabili pentru maturizarea cerebral; - nu conine proteine alergizante (lactoglobulina din laptele de vac); - prezena proteinelor cu proprieti protectoare: IgA; - costuri inexistente; - avantaje psihoafective n relaia mam-copil. Principiile alptrii naturale: - precoce, din primele ore de via; - la cererea sugarului, de 6-8 ori pe zi; - durat scurt (< 20 min) a suptului, din fiecare sn. Suplimente necesare: - vitamina K o dat pe sptmn atta timp ct alptarea de ctre mam este exclusiv; - vitamina D, zilnic. Alimentaia artificial: Pe baz de lapte de vac modificat pentru a fi ct mai apropiat de laptele matern. Formule de lapte praf: - formule pentru sugari (formule de start); - lapte antireflux (cu rocove sau amidon); - lapte anticolici acidifiat;
1028 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1334

- lapte hipoalergenic: obinut prin hidroliza parial a proteinelor din laptele de vac, se utilizeaz n caz de atopie familial; - lapte fr proteine din laptele de vac: obinut prin hidroliza proteinelor din laptele de vac (PLV), se utilizeaz n caz de alergie la laptele de vac, n realimentarea dup o gastroenterocolit la copilul - sub 3 luni . - lapte de soia: alternativ posibil n caz de alergie la PLV. Prezint risc de alergii ncruciate i reper cusiuni asupra dezvoltrii organelor genitale (fitoestrogeni); - lapte fr lactoz: se utilizeaz n caz de intoleran la lactoz, n realimentare dup gastroentero colit sever la copilul de peste 3 luni, n caz de galactozemie, glicogenoz; - lapte pentru copiii cu greutate mic la natere; - alte tipuri de lapte: lapte de capr, oaie, iap, buturile de soia - nu sunt adaptate pentru aportul nutriional al sugarului, prezint risc de carene nutriionale grave.

^
,

..

' ,

*- 'v ' .,

1 Nevoile nutriionale de la natere la vrsta de 6 Iun * , .......................... j p ..... La natere

80-100 ml/kg 90 kCal/kg/zi 2,2 g/kg/zi 400 mg/zi 6 mg/zi 120-150 m l/kg/zi 120

Ap Calorii Proteine Calciu Fier

150 m l/kg/zi 110 2 g/kg/zi 8 mg/zi

II.

De Ia 4-6 luni la 1 an: perioada de tranziie i diversificare

Perioada de tranziie: dup vrsta de 4-6 luni. Alimentaia lactat rmne necesar: minim 500 ml/zi. Se trece la laptele de continuare, pn la vrsta de un an, care are un aport de fier mai mare. Diversificarea alimentaiei, deoarece laptele singur nu mai acoper totalitatea nevoilor nutriionale ale copi lului. Diversificarea nu se ncepe nainte de 4 luni, deoarece exist riscul de a dezvolta alergii alimentare. Introducerea legumelor, apoi a fructelor fierte de la 4 luni. Introducerea cerealelor fr gluten de la 4 luni, apoi cu gluten la 6 luni. Introducerea proteinelor animale: carne, pete, ou de la 7-8 luni. Scderea progresiv a numrului de mese: trecere la 4 mese de la 6 luni. Continuarea suplimentrii cu vitamina D. Nevo* nutriionale de Ia 6 luni la 1 a

1 ...
Ap Calorii Proteine Calciu Fier

^ '
120 m l/kg/zi 110 Cal/kg/zi 2 g/kg/zi 500 mg/zi 8 mg/zi

6 luni
110 m l/kg/zi 110 2 600 mg/zi 10 mg/zi

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1029

1. 3.34

III. De la 1 la 3 ani: alimentaie diversificat

Este necesar meninerea aportului lactat de 500 ml/zi: lapte de cretere sau lapte integral. Patru mese principale pe zi. Apa este singura butur recomandat. A se evita buturile gazoase sau dulci. Se va continua diversificarea i dezvoltarea simului gustativ.

1030

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.10.23

Evaluarea i ngrijirea nou-nscutului la termen

Vincent G ajdos

1. Realizarea unei examinri complete a nou-nscutului la termen i primele manevre: - antecedente familiale: boli ereditare, . . , > ; malformaii congenitale; - istoricul sarcinii : *.- > paritate, iminen de natere prematur, grupa sanguin ABO, Rh-ul mamei, medicamentele i substane toxice administrate n cursul sarcinii, rezultatul ecografiilor prenatale, serologia matern: HIV, HBV, HCV, rubeol, sifilis, toxoplasmoz, < recoltare vaginal n luna a 8-a de sarcin: prezena streptococului B? - naterea: la termen, durata rupturii membranelor, a travaliului, prezentaia ftului, .? . . . . . " lichidul amniotic: cantitate, culoare, temperatura matern, administrarea de antibiotice n timpul travaliului, prezena suferinei fetale (ritmul cardiac fetal), calea de natere, necesitatea unor manevre instrumentale; - examenul nou-nscutului la natere (dup tergere rapid cu prosop uscat i cald, prevenirea hipotermiei): greutate (normal n jur de 3 000 g), lungime (normal n jur de 50 cm), perimetru cranian (normal n jur de 35 cm), evaluarea adaptrii la viaa extrauterin: scor Apgar la 0, 1, 3, 5 i 10 minute, Scor Apgar
m $ . V !. "... 0 Cianoz generali zat sau paloare Cianoza extrem i tilor Roz Absent 1-........... ..............................

! ' 0 0

cardiac

i
Absent

< 100/min.

Neregulat

Flectarea mem brelor inferioare Flectarea celor 4 membre

Slab (geamt grimas) Puternic (ipt)

> 100/min.

Normal

A p g a r < 4: stare de m o a rte aparent. A p g a r n tre 4 i 7: s u fe rin m oderat. A p g a r > 7: n o rm a l.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1031

 examen clinic complet: mevaluarea strii clinice reale: aspectul pielii (normal roz, puin zbrcit), temperatura corpului, depistarea malformaiilor: fant labial sau labiopalatin, verificarea permeabilitii choanale, aspectul membrelor, al extremitilor (5 degete la mini, 5 degete la picioare), verificarea coloanei vertebrale, depistarea unei displazii de old (clic), verificarea absenei unei anomalii de linie median (foseta sacrococigian sau cel mult, spina bifida), examen cardio-vascular: depistarea unui suflu, a unei anomalii a pulsurilor i acelor femurale n special (coarctaia aortei), verificarea ombilicului (o ven i dou artere), a normalitii timpului de recolorare cutanat (< 3 s), auscultaie pulmonar (normal simetric, frecven normal: 40-50/minut, absena pauzelor respiratorii mai mari de 10 s), palpare abdominal pentru a ne asigura c structurile digestive sunt la locul lor, introduce rea unei sonde n stomac i testarea cu seringa pentru a verifica absena atreziei esofagiene, verificarea absenei imperforaiei anale. Primul meconiu trebuie emis n primele 24 de ore. Verificarea instalrii diurezei n primele ore, verificarea aspectului normal al organelor genitale externe: penis de lungime normal, meat urinar normal situat, testiculi situai n scrot, aspectul normal al organelor genitale externe feminine (la fetie, sunt normale leucoreea, chiar metroragia i o mic tumefacie a glandelor mamare spre ziua a 5-a), - examen neurologic: examinarea craniului (fontanele i suturi), evaluarea tonusului muscular pasiv, cutarea reflexelor arhaice); ! intervenii care se efectueaz sistematic la natere: administrarea de vitamina K (prevenirea bolii hemoragice a nou-nscutului), administrarea de colir oftalmic antibiotic (prevenirea infeciei cu Chlamydia), punerea la sn sau primul biberon n primele ore (previne riscul de hipoglicemie). 2. Managementul n primele zile: - verificarea calitii alimentaiei; - supravegherea curbei ponderale: nou-nscutul nu trebuie s piard mai mult de 10% din greutatea iniial i trebuie s revin la greutatea de la natere n primele 10 zile; - depistarea precoce a icterului: utilizarea bilirubinometriei transcutanate, raportarea valorilor peste limit i tratament prin fototerapie dac valorile obinute indic riscul de a dezvolta un icter grav; - depistarea celor mai frecvente boli congenitale, care au un tratament accesibil: hipotiroidism congenital, fenilcetonurie, hiperplazie congenital de suprarenale, mucoviscidoz (consimmnt scris al prinilor, deoarece este necesar examenul genetic, drepanocitoz n caz de origine geografic specific); - examinare clinic (n ziua a 8-a), n practic nainte de ieirea din maternitate. 3. Recunoaterea situaiilor care necesit ngrijire specializat: - prematuritatea: vrsta gestaional < 37 sptmni; este apreciat ca prematuritate foarte mare (< 28 s), prematuritate mare (28-32 s) sau prematuritate medie (32-37 s), se stabilete de fiecare dat cauza: matern (infecie, boal cronic, malformaie ginecologic, condiii socio-economice precare, consum de substane toxice), placentar (toxemie, chiar preeclampsie, ruptura prematur a membranelor, hidramnios), fetal (sarcin multipl, patologie fetal), poate fi legat de decizia de extragere a ftului din cauze materne (HTA amenintoare, pa tologie matern care necesit ngrijiri incompatibile cu evoluia sarcinii) sau fetal (suferin fetal acut sau cronic, retard sever al creterii intrauterine), cauza nu este ntotdeauna descoperit, lupta mpotriva principalelor complicaii: management de reanimare neonatal specializat. Este necesar totui s li se explice prinilor principiile mai importante ale acesteia. risc major de hipotermie (plasare n incubator), de hipoglicemie (nutriie precoce, eventual parenteral),
1032 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 10.23

risc de detres respiratorie cu att mai mare cu ct vrsta gestaional este mai mic (imaturitatea surfactantului nainte de sptmna 34), este necesar instilarea surfactantului exogen intratraheal, apnee central prin imaturitatea trunchiului cerebral, risc infecios cu att mai mare cu ct vrsta gestaional este mai mic i n cazul n care exis t protezare respiratorie, risc digestiv: imaturitate intestinal ce expune nou-nscutul la riscul de a dezvolta enterocolit ulcero-necrozant, risc hemodinamic: persistena canalului arterial, risc neurologic: hemoragii intraventriculare, intracerebrale, leucomalacie periventricular, - retardul de cretere intrauterin: greutatea la natere raportat la vrsta gestaional este inferioar percentilei 10; suspectat prenatal (prin biometrie fetal) sau descoperit postnatal (prin examinri antropometrice), cu att mai sever, cu ct s-a instalat mai devreme n timpul sarcinii i dac este global (afectarea tuturor indicilor antropometrici): arat o suferin fetal global, iar riscurile de a aprea sechele neurologice sunt mai mari, depistarea cauzei, -; matern (condiii socio-economice precare, vrsta mamei < 20 ani sau > 40 ani, hipertensiune arterial, malformaie uterin, consum de substane toxice, cauze anexiale: anomalie de poziie a placentei, infarct sau tromboz a placentei, patologie a cordonului ombilical (arter ombilical unic), fetale: embriofetopatie infecioas (CMV, toxoplasmoz), anomalie cromozomial, sarcin multipl, ; . se descoper i se trateaz complicaiile, hipotermie, tulburri metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie), cretere deficitar, - infecia maternofetal, < germenii cei mai frecveni: streptococ B, E. Coli, enterococi, Listeria monocitogenes, riscul este mai important n caz de ruptur prematur a membranelor, febr matern n timpul naterii, tablou evocator de corioamniotit, a se lua n considerare n caz de orice prematuritate neexplicat, suferin fetal neexplicat, modi ficri la examenul clinic fr o cauz evident sau febr, depistarea semnelor de instabilitate hemodinamic i neurologic, bilan sistematic: hemogram, PCR, hemocultur, examen sumar de urin, puncie lombar (n caz de stare general alterat, sepsis, bombarea fontanelei, anomalie a examenului neurologic), preleva re de probe microbiologice periferice: lichid gastric (interpretabil dac este realizat n primele 6 ore de via), radiografia toracelui, tratament de prim intenie, dac nou-nscutul este simptomatic: tripl antibioterapie asociind o cefalosporin de generaia a IlI-a, ampicilin i un aminoglicozid. Continuarea tratamentului va fi adaptat n funcie de rezultatul culturilor, - detresa respiratorie neonatal; cauze principale: ' ; v pulmonare: infecie pulmonar, ntrzierea resorbiei lichidului pulmonar, inhalare de lichid amniotic, boala membranelor hialine (la prematur), pneumotorace, extrapulmonar: cardiopatie congenital, malformaii (hernie diafragmatic, imperforaie choanal...); * diagnostic clinic: frecven respiratorie, coloraie tegumentar, S a 0 2, auscultaie pulmonar, temperatur, he modinamic, sindrom de detres respiratorie: scorul Silverman,

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1033

Scorul Silverman
0 Btaia aripilor nazale Balans toracoabdominal Tiraj intercostal Deprimare xifoidian Geamt respirator Absent Absent Absent Absent Absent Moderat Asinergie toracoabdominal Moderat Moderat Audibil cu stetoscopul 1 Intens Respiraie paradoxal Intens Intens Perceptibil cu urechea liber

examinri complementare: radiografia toracelui, hemogram, PCR, hemocultur, management: tratamentul insuficienei respiratorii: oxigenoterapie, chiar ventilaie artificial, antibioterapie la cea mai mic bnuial de infecie, management spacializat (boala membranelor hialine, malformaii...); - consecinele unor patologiii materne; diabet gestaional: principalele riscuri fetale sunt moartea ftului n uter, macrosomia i riscurile de traumatism obstetrical, prematuritatea, hipoglicemiile neonatale (riscul principal), management postnatal: prevenirea hipoglicemiilor: alimentaie regulat cu aport bogat n glucide, monitorizare, cel mult injectare de glucagon, patologie viral: HBV, HIV, HBV: orice copil nscut dintr-o mam a crei serologie pentru HVB nu este cunoscut sau care are hepatit trebuie s beneficieze de o serovaccinare nc din sala de nateri. Alptarea matern nu este contraindicat, HIV: la orice mam cu infecie HIV se efectueaz perfuzie cu AzT n timpul naterii. AzT se va continua la copil timp de ase sptmni, iar urmrirea va pemite decelarea seroconversiei copilului. n rile dezvoltate, alptarea este contraindicat. 4. Se va promova calitatea primelor legturi afective prini-copil. Li se vor explica prinilor bazele puericulturii: - se va promova alptarea matern (contraindicaiile sunt excepionale); este necesar suplimentarea cu vitamina K, . mama va fi sftuit s se hidrateze corespunztor, punere la sn la cerere, supturi ntre 5 i 10 minute din fiecare sn, se va propune suplimentare cu formule de lapte (formule de start) n cazul n care cantitatea de lapte este insuficient pentru a asigura nevoile nou-nscutului, supravegherea greutii (cretere n greutate de 25-30 g/zi); - alimentaie cu formule de lapte; prescrierea la ieirea din maternitate a formulelor de start (60 ml, de 6-8 ori pe zi), - suplimentare sistematic cu vitamina D (1000 Ui/zi); - ngrijirea ombilicului; - consult obligatoriu la 10 zile de via; - recomandarea de consult de urgen n caz de febr.

1034

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.6.68

Durerea la copil: sedarea_______________ i terapia antialgic_________________ _

Vm cent G ajdos

I. Instrumente de evaluare
- autoevaluare scala analog-vizual (SAV), scala numeric simpl, scala facial, scala verbal simpl, schema corporal (a omuleului) poker Chips (jetoane), metoda Algocubes; - heteroevaluare: Childrens Hospital ofEastern Ontario Pain Scale (CHEOPS), durere acut la nou-nscut (DAN), scala durerii i disconfortului la nou-nscut (EDIN), Premature Infant Pain Profde (PIPP), Amiel-Tison inversat, Objective Pain Scale (OPS), Neonatal Facial Coding System (NFCS), FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability), scala San Salvadour (DESS -Douleur Enfant San Salvadour - copil cu multiple handicapuri), durere pe scara Gustave-Roussy (DEGR: copil cu dureri cronice), heteroevaluare a durerii copilului (HEDEN: scara DEGR simplificat), EVENDOL (evaluarea durerii copilului).
-, ' ' ,: :

purere acut \
., Prematur i nou-nscut . ......... .

. : .
- DAN (validat mai ales pentru durerea din cursul ngrijirilor medicale) [3/10] - NFCS (adaptat i la durerea din cursul ngri jirilo r medicale) [1/4] - PIPP (validat mai ales pentru durerea din cursul ngrijirilor medicale [6-12/21] | 0-2 ani Amiel-Tison (5/20) OPS (3/10) FLACC 1

.... / ; v

EDIN (5/15)

EDIN (instrum ent validat pentru nounscut, dar utilizat im plicit pentru aceast grup de vrst) (5/15)

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1035

ry -y ,-; 1 sg----T. -------1 ;. % % M; ; ' 2-7 ani OPS (3/10 sau 2/8 dac itemul presiune arterial" este absent CHEOPS (validat i la durerea din cursul ngrijirilor medicale) [9/13] 4-6 ani Jetoane Scala facial (4/10) SAV (3/10) n seciile de reanimare, de la natere pn n adolescen n urgen de la 0 la 7 ani Copil handicapat De la 6 ani Confort Scale (24/40) Jetoane Scala facial (4/10) DEGR (10/40) HEDEN (3/10) . ' ' ::

EVENDOL (4/15)

EVENDOL (4/15)

DESS (6/40) Scala facial (4/10) SAV (3/10) ENS (de la 8-10 ani i mai ales n adoescen) (3/10)

DESS (6/40) Scala facial (4/10) SAV (3/10) : 1

ENS (de la 8-10 ani i mai ales n adoles cen) [3/10] Schema om uleului" DEGR (validat pn la 6 ani, dar se poate folosi i mai trziu n caz de inerie psihomotorie) [10/40]

II.

Modaliti terapeutice

- tratamente nemedicamentoase: cel mai bun tratament: prevenirea durerii legate de ngrijirile medicale: ngrijirile medicale se raio nalizeaz (se face numai ceea ce este necesar, ngrijirile sunt regrupate...), informarea, pregtirea copilului i a familiei, calmarea lui, distragerea ateniei de la durere, administrarea de soluii dulci, alptare matern i contact direct cu tegumentele mamei pentru nou-nscui, - medicamente utilizate pentru tratamentul durerii prin percepie nociceptiv accentuat: antialgice de nivel 1: '. paracetamol: 15 mg/kg/6 ore, n 4 prize, de preferin pe cale oral sau intravenoas. Se evit calea rectal. Dac se administreaz intravenos nainte de vrsta de un an sau dac greutatea este mai mic de 10 kg, doza este de 7,5 mg/kg/6 ore, AINS: ibuprofen (sirop Advil autorizat de la vrsta de 3 luni): 10 mg/kg/8 ore per os. Contra indicat n caz de deshidratare sau de varicel; antialgice de nivelul 2: codein (Codenfan autorizat de la vrsta de 1 an): 0,5-1 mg/kg/4-6 ore. Disponibil sub form de sirop [sau comprimate, asociat cu paracetamol; autorizat de la vrsta de > 15 ani], tramadol (picturi, autorizat de la vrsta de 3 ani; cp 50 mg, autorizat de la vrsta de > 12 ani), 1 mg/kg/8 ore (a nu se depi 2 mg/kg sau 100 mg, de 3 ori pe zi),

1036

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

 nalbuphin: opioid slab, agonist-antagonist, 0,2 mg/kg la 4 ore (perfuzie lent i.v. n 5 pn la 10 min.) sau 0,4 mg/kg pe cale rectal (produs de elecie n urgene). Exist un efect de plafon (doza maxim 1-2 mg/kg/zi); antialgice de nivelul 3: morfin: nu exist posologie maximal. Doza adecvat este cea care calmeaz durerea cu un minim de efecte secundare, posologia pe cale oral este de dou sau de trei ori mai mare fa de cea pe cale i.v. titrare i.v.: doz de atac de 100 ng/kg urmat de bolus de 25 (ig/kg la 8 minute pn la obi nerea unei analgezii eficiente (SAV < 30/100). Doza total care a permis obinerea analgeziei reprezint doza eficient pentru 4 ore, dispozitive de administrare de morfin dup vrsta de 6 ani: este posibil analgezia contro lat de pacient, dispozitive de administrare de morfin nainte de vrsta de 6 ani: , a. perfuzie continu (posologie iniial: 10 - 20 fig/kg/or; nou-nscut sau sugar 10 fig/ kg/or), se au n vedere bolusuri de 10% din doza zilnic n caz de dureri acute intercu rente, se crete debitul continuu pe paliere de 25% n caz de ineficien, b. NCA (Nurse Controled Analgesia): analgezie controlat de ctre asistent sau de ctre prini. Este extrem de important s se prevad limite de doz pe perioada de 4 ore pentru a evita orice risc de supradozaj (de exemplu 4 bolusuri n decurs de 4 ore). In toate cazurile, perioada refractar dintre dou bolusuri este de 8 minute (timp minim de eficien), c. continuarea tratamentului cu morfin pe cale oral. Preparate galenice: picturi (Oramorph, Morphine Aguettant), comprimate cu eliberare imediat (Actiskenan, Sevredol), comprimate cu eliberarea prelungit (Moscontin, Skenan). Doza zilnic oral eficient este 2-3 x doza zilnic total eficient utilizat pe cale i.v., adic: - forma cu eliberare imediat: o priz la 4 ore, adic de 6 ori pe zi, inclusiv noaptea. Prima priz se adminis treaz n momentul debranrii de la perfuzie; - forma cu eliberare ntrziat: n dou prize sub form de comprimate cu eliberare prelungit (devine efici ent dup 2-3 ore i pentru un interval de 12 ore). A se prevedea necesitatea de a administra n acest inter val i doze sub form de comprimate cu eliberare imediat (eficien n 20 de minute, 10% din doza zilnic total); - se prescrie pe reet cu regim special, nu se admit prescurtri, nici chiar pentru posologie, se scriu toate datele copilului: nume, prenume, greutate, data prescrierii reetei, numele medicului, semntura i durata tratamentului (maxim 28 de zile); 1 efecte adverse: a. somnolen excesiv: primul semn de supradozare, b. depresie respiratorie: a se supraveghea frecvena respiratorie, c. constipaie: apare constant dup 48 de ore de tratament cu morfin. Se previne prin administrarea sistematic i de la nceput a laxativelor, d. greuri i vrsturi, e. cefalee, f. retenie de urin, g. prurit: frecvent la copii, dar dispare dup cteva zile (prin toleran). Tratamentul standard al oricrui efect advers sever este Naloxone-Narcan administrat i.v. direct, apoi con tinuat pe cale i.v. continuu timp de cteva ore (timpul de eliminare complet a excesului de morfin). Prescrierea unui tratam ent cu morfin trebuie s fie nsoit de o supraveghere riguroas a semnelor de supradozare (somnolen, scderea frecvenei respiratorii i ulterior pauze respiratorii). Trebuie s se indice ntotdeauna o doz maxim zilnic raportat la greutate. Dac se utilizeaz intravenos, este obligatoriu s existe, lng copil, o fiol de antidot (Naloxone).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1037

1.6.68
Anestezia local

Emla: Crema anesteziant conine n proporie egal lidocain i prilocain. Trebuie s fie aplicat pe pielea sntoas timp de cel puin 60 de minute (120 de minute pentru copiii cu pielea neagr). Adncimea aneste ziei cutanate este n funcie de durata de aplicare: civa milimetri.
Durerile neuropatice

Sunt suspectate n prezena unor tulburri de sensibilitate (parestezie, disestezii, hipoestezie, hiperestezie, senzaie de arsur...) i n cazul unor accese fulgurante (descrcare electric...). Sunt datorate toxicitii nervoase (mecanic, toxic) i nu rspund bine sau nu rspund deloc la medicamentele utilizate pentru dure rile determinate de accentuarea percepiei nociceptive: 1. tratamentul de fond al durerii: amitriptilin (Laroxyl) per os sau i.v.; 0,5-1 mg/kg/zi, se ajunge la aceast posologie progresiv, ncepndu-se cu 0,1 mg/kg (altfel exist risc de somnolen); 2. tratamentul acceselor fulgurante: clonazepam (Rivotril) per os; se ncepe cu doza de 0,030 mg/kg/zi i se crete progresiv pn la 0,050-0,1 mg/kg/zi; 3. alternativ n caz de toleran redus sau de eec al terapiei anterioare: gabapentine (Neurontin), n cazul copiilor mari se utilizeaz capsule; nu exist autorizaie de punere pe pia pentru populaia pediatric; 4. unele medicamente posed o dubl activitate (sunt active la durerile neuropatice i la cele nociceptive): Topalgic, Diantalvic (dextropropoxifen-paracetamol) i chiar i cele morfinice; 5. neurostimulare transcutanat (TENS): metod neinvaziv i foarte simplu de utilizat. Electrozii sunt pla sai n jurul zonei sau al traiectului dureros i conduc un influx electric ale crui frecven i intensitate pot fi ajustate. Inhib senzaia de durere.
Amestecul echimolar oxigen-protoxid de azot (Kalinox)

- asociaz o aciune anxiolitic, euforizant (gaz ilariant) i un efect antialgic. Starea de contien este mo dificat (sedare contient), pacientul rmne treaz, reacioneaz cu mediul nconjurtor i poate vorbi cu cei din anturaj; percepiile senzoriale sunt modificate. Aciune rapid (3 minute) i reversibil (< 5 minute); - efectele nedorite sunt rare i reversibile n cteva minute: greuri i vrsturi, uneori sedare mai profund, senzaie de ru, disforie la subiecii anxioi care nu au fost bine pregtii; - a se verifica ntotdeauna manomentrul nainte de nceperea procedurii, pentru a stabili dac flaconul este suficient de plin; - modaliti de administrare: se prefer autoadministrarea, se caut ntotdeauna acceptarea spontan, a nu se aplica niciodat masca cu fora; - inhalare continu cu durata de minim trei minute nainte de nceperea unei intervenii dureroase. Trebuie s se verifice constant dac nu exist scpri de gaz ntre fa i masc; - indicaii: intervenii de scurt durat (sub 30 min) cu lezare cutanat: puncie lombar, mielogram, puncie venoas, mic chirurgie, ndeprtarea corpilor strini sau a drenurilor, sond vezical...; - contraindicaii: alterarea strii de contien, traumatism cranian neevaluat, pneumotorace, accident de scufundri, distensie abdominal, traumatism al feei, hipertensiune intracranian; - asocierea medicamentoas: prezint risc de potenare a efectului de ctre un medicament psihotrop (benzodiazepin) sau opioid. Asociere recomandat, n caz de lezare cutanat, cu anestezie local cu crem anesteziant sau cu infiltraie pentru suturi cutanate, puncii lombare, mielograme.
Schema de management a durerii Evaluarea mecanismului i intensitii durerii (utilizarea unei scale adaptate vrstei i tipului de durere) i aplicarea tratamentului cauzei dac este cazul. Alegerea unui tratament antialgic: se ncepe cu medicamentele situate pe cel mai jos nivel OMS dac intensitatea durerii e redus, se trece direct la nivelul 2 sau 3 dac durerea este iniial intens. Evaluare regulat: - a eficienei; - a toleranei. Adaptarea tratamentului n funcie de evaluarea precendent. Reevaluare regulat.

1038

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.203

Febra acut la copil

Vincent G ajdos Recomandri
P r e c iz r ile A g e n ie i F r a n c e z e d e S e c u r it a t e S a n it a r a P r o d u s e lo r d e

Sntate (AFFSAPS) d e s p r e managementul f e b r e i ;

d is -

: p o n i b i le la : h t p ; / / w w w . a f s s a p s .f r / v a r / a f $ s a p s _ s it e / s t o r a g e 7 o r ig in a l/ a p p llc a t io n / 8 a 3 e 7 2 e 8 f e c 9 c 0 f 6 8 7 9 7 a 7 3 8 3 2 3 7 2 3 7 l p d f

ntotdeauna acelai demers, adaptat la vrsta copilului i la particularitile sale: - se va evidenia febra: temperatura central > 38C; - se caut semnele de gravitate: semne hemodinamice (diurez, tim p de recobrare cutanat, frecvena cardiac, TA, aspect marmorai al tegumentelor), frisoane, tulburri neurologice; - se va stabili cauza.

Particularitile managementului n funcie de vrst

Vrsta sub 3 luni .

- msurarea temperaturii rectal sau axilar; - la aceast vrst copilul este expus la infecii maternofetale; germenii cei mai frecveni sunt: streptococ grup B (rezultatul contaminrii vaginale n luna a 8-a de sarcin?, antibioprofilaxie per partum dac recoltarea vaginal a fost pozitiv?) E. Coli, enterococi (rezisten nativ la C3G), Listeria monocytogenes; - semnele clinice sunt foarte fruste la aceast vrst; - management tipic: sub 6 sptmni: hemogram, PCR, hemocultur, radiografia toracelui, examen de urin, puncie lombar, spitalizare, tripl antibioterapie de prim intenie (cefalosporine de generaia a IlI-a, amoxicilin, aminoglicozid), cu adaptarea terapiei n funcie de germenul evideniat de culturi sau ntreruperea terapiei dup 48 h, dac culturile sunt negative; 6 sptmni - 3 luni hemogram, PCR hemocultur, radiografia toracelui, examen de urin, hemocultur, puncie lombar la cea mai mic suspiciune (se efectueaz cu att mai uor, cu ct sugarul este mai mic), antibioterapie i/sau spitalizare, la cea mai mic suspiciune de infecie bacterian sever, mai ales dac sugarul este mic i prezint semne de gravitate.

Il.ntre 3 si 36 de luni
9

msurarea temperaturii auricular sau axilar; cauza cea mai frecvent este o infecie ORL sau respiratorie; examen clinic n cutarea semnelor de gravitate (cf. paragrafului) i a unui punct de apel infecios; indicaie de examinri paraclinice dac sunt prezente urmtoarele: febr ru tolerat sau cu semne de gravi tate, febr fr semne de gravitate care dureaz mai mult de 48-72 de ore, teren cu risc particular (uropatie cunoscut suspectnd astfel o infecie urinar...). Examenul sumar de urin nu se efectueaz dect dac se obin rezultate pozitive cu ajutorul bandeletelor urinare (cu excepia riscului de rezultat fals negativ: antibi oterapie, neutropenie); - indicaie de puncie lombar: febr greu tolerat, cu att mai mult cu ct nu exist punct de plecare clinic sau cel care s-a evideniat nu explic tolerana sczut, prezena semnelor de gravitate i/sau a semnelor neurologice;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA ~~ 1039

1. 11.203
Nu i se va reproa niciunui medic c a efectuat puncie lombar unui sugar febril.

- indicaii de antibioterapie: punct de plecare clinic bacterian evident (antibioterapie adaptat localizrii infeciei i germenului suspectat), antibioterapie de prim intenie n caz de febr greu tolerat sau cu semne de gravitate fr punct de plecare clinic: cefalosporine de generaia a IlI-a, pe o perioad de timp ct mai scurt posibil.

III. Peste 3 ani

msurarea temperaturii auricular sau axilar; cutarea semnelor de gravitate (cf. paragrafului); cutarea unui punct de plecare; ...... . . . nu se administreaz tratament, cu excepia cazurilor de febr ru tolerat sau cu semne de gravitate sau punct de plecare clinic prezent.

Orientare diagnostic n funcie de examenul clinic:

Meningococemie

Purpura, cu att mai m ult cu ct exist urmtoarele modificri: - aspect toxic al copilului - leziuni > 2 mm diamteru - tim p de recolorare cutanat> 3 secunde - redoare de ceaf .

Meningit

Redoare de ceaf Fontanela bombat Tulburri de contien Stare de ru epileptic .

Encefalit cu virusul Herpes simplex

Semne neurologice de focar Criz convulsiv parial Tulburri de contien

Pneumopatie Infecie urinar (> 3 luni)

Tahipnee, semne de lupt, raluri crepitante, cianoz, Sa02< 95% Vrsturi, lipsa poftei de mncare Letargie Iritabilitate Durere sau sensibilitate abdominal anormal Polakiurie, disurie Urin tulbure sau hematurie

Artrit Osteoartrit

a - .

Tumefierea unui membru sau a unei articulaii Refuzul de a utiliza un membru chioptare

1040

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.11.203
Febr > 5 zile i cel puin 4 semne conjunctivit aseptic; enantem; edem al extrem itilor; erupie polimorf; adenopatie cervical. p

Boala Kawasaki

Managementul febrei: - tratamentul se indic pentru o temperatur de peste 38,5C; - msuri fizice: evitarea acoperirii copilului, buturi reci i din abunden; - tratament de prim intenie: paracetamol; - alternana cu un AINS este rezervat pentru febra ru tolerat (tratament de confort) i cu respectarea contraindicailor relative sau absolute; - situaie infecioas necontrolat; 1 i -deshidratare; : - varicel. . . .

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1041

Retardul de cretere staturo-ponderal

Francis Perreawx

Creterea este un fenomen dinamic care debuteaz antenatal i se termin la pubertate. Retardul de cretere se definete n situaia n care parametrii somatici sunt situai sub -2 DS. Oprirea sau ncetinirea creterii este ns mai ngrijortoare dect o cretere constant, pe o curb situat sub - 2 DS, de unde necesitatea de a efectua msurtori antropometrice n mod regulat i de a nota valorile pe curbele de referin din carnetul de sntate.

I. Evaluarea creterii j

,
m

nainte de natere, creterea depinde mai ales de aportul placentar.

Dup natere, se disting trei faze de cretere distincte: - o faz de cretere rapid de la natere la 4 ani; - o faz de cretere constant de 5-6 cm/an, ntre 4 ani i pubertate; - o nou faz de cretere rapid la pubertate. n cazul creterii normale, vrsta statural este n raport cu vrsta cronologic i cu vrsta osoas. Vrsta osoas se apreciaz cu ajutorul unei radiografii a hemischeletului stng sub 2 ani, apoi cu ajutorul unei radi ografii a minii i pumnului stng (metoda Greulich i Pyle). Creterea depinde de factori genetici (talie int), de factori de mediu (nutriionali, socio-economici i psihoafectivi) i de factori endocrini (hormonul de cretere, hormonii tiroidieni, hormonii glucocorticoizi, hor monii sexuali).

II. Cauzele retardului de cretere

- talia mic constituional: antecedente familiale, absena retardului de vrst osoas; - talia mic datorat RCIU (retard de cretere intrauterin): parametri somatici situai sub percentila 10 la determinrile efectuate n cursul ecografiilor antenatale sau la natere: cauze fetale: anomalii cromozomiale, ntre care sindromul Turner, boli genetice precum osteocondrodisplazii, infecii (toxoplasmoz, rubeol, CMV, sifilis...), cauze materne sau placentare: boli cronice (HTA, diabet zaharat...); intoxicaii (alcool, droguri); sarcin multipl; - talia mic de cauz secundar: boli cronice severe: insuficien renal, cardiac sau respiratorie, patologii endocrine: deficit de hormon de cretere: talie mic armonioas, este evident clinic cel mai adesea dup vrsta de 4 ani, uneori sunt asociate anomalii de tij pituitar, insuficien tiroidian: formele congenitale sunt depistate n mod normal la natere; formele secundare asociaz ncetinirea creterii i a performanelor intelectuale, ctig n greutate i retard al maturrii oasoase, retard al pubertii (a se vedea paragraful respectiv), hipercorticism sau sindromul Cushing (foarte rar) responsabil de obezitatea facio-troncular caracteristic: patologii digestive: intoleran la gluten, boala Crohn..., n care creterea ponderal stagneaz naintea creterii staturale, nanism psihosocial: context familial particular, tumor cerebral: semne de HTIC (cefalee, vrsturi).

1042

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 3.36

III. Examinri diagnostice

Examinrile complementare trebuie orientate n funcie de anamnez i de examenul clinic. - Anamneza: prezena hiposaturii n familie (prini i bunici); vrsta, pubertii prinilor; evoluia sarcinii, context socio-economic i psihoafectiv; antecedente personale: lungime i greutate la na tere; patologie perinatal; alimentaie, decelarea semnelor de boal cronic: poliurie, diaree, cefalee, dispnee, oboseal cronic.... - Examen clinic Se precizeaz starea general i nutriional; stadiul pubertii, nlimea n poziie eznd i lungimea membrelor; existena unui sindrom dismorfic; existena unor tulburri cardiace, respiratorii, digestive, re nale sau osoase. ... " - Examinri complementare / . Pe lng vrsta osoas, sunt utile ionograma sanguin, ureea i creatinina, hemograma, bilanul tiroidian, cariotipul la fete. n caz de retard al mturrii osoase, se testeaz secreia de hormon de cretere. Mai rar, se efectuez dozarea cortizolului liber din urin i al ACTH-lui dac exist suspiciune de hipercorticism. RMN cerebral se va efectua n caz de suspiciune de tumor cerebral sau dac este prezent un deficit complet de hormon de cretere, cu scopul vizualizrii tijei pituitare.

IV. Tratament
Tratamentul bolii de baz n caz de retard de cretere secundar. Injecii zilnice cu hormon de cretere biosintetic n caz de deficit de STH, RCIU (la care nu s-a obinut recu perarea somatic pn la vrsta de 3 ani), sindrom Turner.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1043

1.3.38

Pubertatea normal i patologic

Francis Peireaux

I. Pubertatea normal
Definiie i fiziologie

Pubertatea este un fenomen neurohormonal complex care apare n mod normal ntre 8 i 13 ani la fete (n medie, la 10,5 - 11 ani) i ntre 10 i 14 ani la biei (n medie, la 12 ani) i care permite dezvoltarea caracte relor sexuale i maturizarea gonadelor, fcnd posibil fecundaia. GnRH este secretat de hipotalamus i stimuleaz hipofiza care secret LH i FSH, care la rndul lor stimu leaz testiculele la biei i ovarele la fete, cu scopul producerii testosteronului la biei sau al estradiolului la fete. Aceti hormoni sexuali sunt responsabili de modificrile fizice i psihice din adolescen.
Manifestri clinice

Primele semne ale pubertii sunt creterea volumului testicular la biei i apariia unui mugure mamar la fete, fenomene nsoite de accelerarea vitezei de cretere la ambele sexe. Ctigul total n nlime n timpul fazei pubertare este de aproximativ 25 5 cm la fete i 30 5 cm la biei. Creterea se face mai ales la nivelul coloanei vertebrale i este nsoit de o cretere considerabil a masei osoase. Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare este apreciat prin clasificarea Tanner n 5 stadii, de la stadiul 1 (stadiul prepubertar) la stadiul 5 (stadiul adult), n funcie de dezvoltarea penisului, a testiculelor i pilozit ii pubiene la biei (de la G1P1 la G5P5) i n funcie de dezvoltarea glandelor mamare i a pilozittii pubiene a fete (de la S IP l la S5P5). La ambele sexe se dezvolt secundar i pilozitatea axilar. Modificrile hormonale de la pubertate sunt cel mai adesea rspunztoare de puseele de acnee. Exist i o modificare a vocii la biei, precum i apariia pilo zitii faciale i corporale. Primul ciclu apare n general la fete dup doi ani de la debutul pubertii.
Manifestri psihice

Transformrile fizice din adolescen sunt nsoite adesea de mari frmntri din partea adolescenilor, cu contestarea autoritii parentale, cutarea de noi contacte sociale, sentimentul c sunt atotputernici putndu-i mpinge spre comportamente cu risc: fuga de acas, droguri, sexualitate... Apariia unor tulburri psi hice veritabile (anxietate, depresie) este frecvent la aceast vrst, ceea ce explic de ce sinuciderea este a doua cauz de deces dup accidente.

II. Pubertatea patologic

Pubertatea precoce: este mult mai frecvent la fete dect la biei.
Definiie

Dezvoltare pubertar nainte de 8 ani la fete i nainte de 10 ani la biei.

Cauze

Origine central: idiopatic (cel mai adesea la fete); tumor cerebral; malformaie cerebral congenital; postinfecioas (meningit sau encefalit); posttraumatic. Origine periferic: tumor ovarian, testicular sau suprarenal secretant de hormoni sexuali.
1 04 4 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 3.38
Explorri paraclinice

Vrsta osoas avansat/ecografie pelvian la fete, pentru evidenierea semnelor de impregnare hormonal a ovarelor sau uterului/test cu LH-RH care permite confirmarea originii centrale a pubertii precoce/imagis tic cerebral (RMN n mod special i mai puin CT), dac este vorba despre o pubertate precoce de origine central.
Tratament

Frnarea secreiei de gonadotropi, dac exist riscul de talie mic definitiv.

Retardul pubertar: este mai frecvent la biei dect la fete.
Definiie ^

Absena dezvoltrii mamare dup 13 ani la fete i a creterii volumului testicular dup 14 ani la biat.
Cauze

Retard pubertar simplu: apare cel mai frecvent la biei, adesea familial. Boli cronice severe: renale sau digestive n special, axorexie mental, antecedente de leucemie sau tumor: chimioterapie gonadotoxic sau iradierea gonadelor. Patologie hipotalamo-hipofizar: tumori cerebrale; insuficien hipofizar (sindromul Kallamnn-De Morsier) sau displazie olfacto-genital. Boli genetice (sindrom Turner la fete, sindrom Klinfelter la biei).
Explorri paraclinice

Vrsta osoas/dozarea testosteronului sau estradiolului i n special FSH i LH/test cu LH-RH/cariotip/imagistic cerebral (de preferat RMN n loc de CT).
Tratament

n funcie de etiologie; injecii cu testosteron la biei dac retardul pubertar simplu este greu tolerat sau dac exist insuficien gonadotrop; tratament hormonal de substituie la fete.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1045

1. 7.111

Sportul i sntatea. Aptitudinile sportive ale copilului. Nevoile nutriionale ale sportivului
Francis Perreaux
..... 'i - v V . -;f. i "f^; < .

I. Sportul i sntatea
Practica sportiv este n continu dezvoltare n Frana, att la aduli ct i la copii. Practicarea regulat i moderat a unui sport n cazul copiilor previne obezitatea i conduce la buna dezvol tare fizic i psihologic. Din pcate, atunci cnd activitatea sportiv se practic intensiv (mai mult de 8-12 ore de sport pe sptmn, n funcie de vrst), asupra organismului n cretere exist unele riscuri: - pentru sntatea fizic: creterea riscului de traumatism acut: fracturi, entorse, luxaii, traumatisme osoase sau articulare cronice: fracturi din cauza suprasolicitrii, apofizite de cretere (boala Osgodd-Schlatter la nivelul genunchilor, boala lui Scheuermen la nivelul coloanei), tendinite, retard de cretere i/sau retard pubertar; - pentru sntatea psihic: surmenaj cu oboseal, scderea randamentului colar, tentaia de a recurge la dopaj, stare anxio-depresiv.

II. Certificatul de aptitudini * sportive . -t / * ' ..

t
: t Vv . ; ..,2 . . ; :

* ?..<

. -

.. :

Dac practicarea sportului n coal nu necesit niciun control, nscrierea la o activitate sportiv n cadrul unui club necesit prezentarea n fiecare an, a unui certificat care atest lipsa contraindicaiei de a face sport. Acest certificat trebuie s fie eliberat responsabil, deoarece implic rspunderea celui care l-a eliberat. Chiar dac contraindicaiile pentru practicarea unui sport sunt rare la copii, ele trebuie s fie depistate: - la anamnez: n caz de antecedente de moarte subit la efort n familie trebuie s se efectueze EKG pentru decelarea unui sindrom QT lung congenital; antecedentele personale de stare de ru la efort, impune efec tuarea unei consultaii cardiologice; - la examenul fizic: examen complet (greutate, nlime, frecven cardiac, TA), pentru a elimina hiper tensiunea arterial, suflul sistolic organic, scolioza sau alt patologie ortopedic ce risc s se agraveze cu practicarea sportului, n lipsa unor msuri terapeutice. Pentru anumite sporturi (de exemplu scufundri submarine) sau n cazul practicrii sportului de performan , se poate solicita avizul unui medic specializat n medicina sportiv. Pentru copiii cu patologii cronice (diabet zaharat, astm bronic sever, cardiopatie, epilepsie, insuficien re nal...), se va cere avizul specialistului respectiv.

III. Nevoi nutriionale la copilul sportiv

Acestea trebuie s acopere att cantitativ (calorii), ct i calitativ (ap, proteine, glucide, lipide, vitamine, minerale i oligoelemente) nevoile de baz necesare unei creteri staturo-ponderale normale, nevoi ce depind de vrsta co pilului i sunt maxime n adolescen, precum i nevoile suplimentare necesare practicrii intensive a sportului. Dac nevoile de baz n funcie de vrst i de sex sunt bine stabilite, aprecierea nevoilor suplimentare legate de practicarea intensiv a unui sport este mai dificil, deoarece ele depind i de tipul de sport: suplimentare cu 20 pn la 50%. Prin urmare, copiii care practic o activitate sportiv intens trebuie s beneficieze de management din par tea unei echipe pluridisciplinare, incluznd o component de dietetic.

1046

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3 .3 3 6

Tuea la copil (i tratament)

Em m anuelle D u ge lay

- n cazul tusei acute sau cronice la copil, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se vor justifica examinrile complementare pertinente; - se va argumenta atitudinea terapeutic i se va planifica urmrirea pacientului. } r ,

I. Caracterizarea tusei
-an am n ez: antecedente personale i familiale de atopie sau de patologie respiratorie (mucoviscidoz), mediu (tabagism pasiv, habitat, animale), tipul de tuse (productiv sau uscat, emetizant, chintoas), orar (diurn sau nocturn), factorii declanatori (postinfecioas, sezonier, la efort), eficiena sau rezistena la tratamentele anterioare, - ,.. * \ semne de nsoire (transpiraie, febr, astenie, diaree), corp strin (sindrom de penetraie); - examen clinic complet pulmonar: auscultaie, deformare toracic, hipocratism digital, mORL: hipertrofie amigdalian, obstrucie nazal, h consecine asupra strii generale i a creterii staturo-ponderale, semne de malabsorbie (mucoviscidoz)

? :

II. Diagnostic
1) Tuse acut

- durata sub 3 sptmni; - cauza: cel mai frecvent infecioas (viral sau bacterian); - a se lua n considerare prezena unui corp strin n absena unui context infecios.
p Is ih ii

Principalele ipoteze diagnostice

Examinri complementare adecvate

Niciuna

infecii ORL: - rinit; - rinofaringit; - laringit; Infecii respiratorii joase: - traheit; - bronit; - broniolit; - pneumopatie; j - tuse convulsiv. Inhalare de corp strin

n caz de pneumopatie: - radiografia toracelui; - sindrom inflamator (hemogram, PCR) n caz de suspiciune de tuse convulsiv: PCR pentru tuse convulsiv.

Radiografie a toracelui din fa n inspiraie pentru dece larea de trapping".

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1047

3336
2) Tuse cronic

- durat peste 3 sptmni; - de cele mai multe ori sunt necesare examinri complementare.
p rin c Patologie respiratorie: - astm/alergii respiratorii/hiperreactivitate bronic; - mucoviscidoz; - tuberculoz; - tuse convulsiv; - bronhodilataie; - corp strin; - malformaii bronhopulmonare (fistul esotraheal, chist bronhogenic, broniectazie); - deficit imun (infecii repetate). Patologie ORL: - hipertrofie adenoidian; - sinuzit maxilar cronic; - infecii repetate. Patologie digestiv: - reflux gastroesofagian (RGE); - tulburri de deglutiie. Patologie mediastinal: - anomalii ale arcurilor aortice - compresie traheal sau bronic Fumat pasiv Radiografia toracelui imagistic complementar (CT, RMN) pH-metrie n caz de suspiciune de RGE (neindicat dac RGE este manifest clinic) . ^ a l ta d

in toate cazurile: radiografia toracelui; n context infecios: hemogram/PCR; astm/alergii: - IgE totale i specifice, - hemogram (hipereozinofilie, anemie), - explorri funcionale respiratorii;, mucoviscidoz: testul sudoraiei; tuberculoz: IDR la tuberculin; malformaii: imagistic complementar (CT, RMN); deficit imun: determinarea cantitativ a Ig. Examen ORL specializat CT al sinusurilor. ...... - 'I .

III. Atitudine terapeutic

- tratamentul se adreseaz n principal cauzei; - tuea productiv nu trebuie s fie combtut (singurul mijloc de evacuare a secreiilor bronice); - niciun antitusiv (opiaceu, antihistaminic, sau neopiaceu/non antihistaminic) nu i-a dovedit eficiena. Tre buie s fie folosite cu mare pruden, limitate la tuea iritativ uscat cu repercusiuni asupra somnului copilului. Majoritatea antitusivelor sunt contraindicate nainte de vrsta de 30 de luni.

1048

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 11.194

Diareea acut i deshidratarea la sugari i copii (inclusiv tratamentul)

Em m anueile O ugelay

I. Identificarea semnelor de gravitate

Caracterizarea deshidratrii se efectueaz n p rin c ip a l p rin exam en clinic ++ +.
1 t ~ <>' 'r Pierdere n greutate +++ Contracia sectorului plasmatic = semne de hipovolemie: tahicardie, hipotensiune arterial, alungirea tim pului de recolorare, oligurie, tegumente marmorate, extrem iti reci, vene jugulare colabate, pn la colaps hemoconcentraie, insuficien renal funcional Contracia sectorului interstiial = pliu cutanat persistent, depresia fontanelei, piele uscat, cearcne .h = sete puternic, mucoase uscate, hipotonia globilor oculari, tulburri neurologice, febr . i ' .^... ..... ~ .. liis & Ut' ' "1 1.: ... a ..i V' '...v .....

:........................ ........... . i ..... H .... ..............- .

,A

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1049

1.11.194
Managementul deshidratrii
< 5% din greutatea corporal 5-10% din greutatea corporal Soluii de rehidratare oral, frecvent, n cantiti mici (GES 45) ncercare de rehidratare oral ; * ,

Rehidratare intravenoas sau, n caz de eec, cu sonda nasogastric > 10% din greutatea corporal Urgen terapeutic Rehidratare intravenoas, chiar expansiune volemic n caz de hipovolemie

Criterii de spitalizare
Sem ne clinice - deshidratare > 10%; - deshidratare > 5% n caz de eec al rehidratrii orale; - intoleran digestiv total. Teren subiacent - vrsta < 3 luni, prematuritate; - boal cronic preexistent; - dificulti de monitorizare/complian.

II.

Diagnosticul diareei acute

Anamnez - mod de instalare, evoluie; - noiune de contagiozitate; - repercusiuni asupra strii copilului (semne generale, sistemice, septice, febr); - teren predispozant; - tratament administrat (antibiotice). Examen clinic: - semne de deshidratare; - semne de sepsis: se caut semnele de sindrom hemolitic uremie (infecie cu E. Coli O 157-H7: paloare, astenie, oligoanurie, purpura trombocitopenic); - semne de denutriie (n caz de diaree cronic sau malabsorbie preexistent).

1050

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.11.194

Iii. Cauzele diareei acute

Cauze virale - cele mai frecvente (80% din cazuri) - rotavirus - cel mai freevent; - adenovirus; - CMV Cauze bacteriene - Escherichia coli patogen; - Salmonella; - Shigella;

- Campylobacter jejuni; - Vibrio cholerae; - Clostridium difficile.

Cauze parazitare

- Giardia intestinalis; - Cryptosporidium hominis; - Entamoeba hystolytica.

IV. Examinri complementare = cel mai adesea inutile

Indicaii: - semne septice, sistemice sau diaree entero-invaziv (sanguinolent): hemogram, PCR, hemoculturi, coprocultur; - deshidratare sever: ionogram sanguin i urinar, funcia renal, bicarbonat, proteinemie i hematocrit (hemoconcentraia), pH sanguin; - context nosocomial: examenul virusologie al scaunului; .j - revenire dintr-o zon endemic: coprocultur, examen coproparazitologic; Indicaii pentru efectuarea coproculturii: - prezena de snge n scaun; - imunodepresie; - revenire dintr-o zon endemic.

. Atitudine terapeutic
Rehidratre + + +
Realimentare '

Echilibrare hidroelectrolltic
- precoce; - lapte fr lactoz n caz de teren fragil sau de diaree persistent; - hidrolizat de proteine din lapte de vac (Peptijunior) pentru vrst < 3 luni.

Tratamente asociate

- antibioterapie adaptat n caz de diaree bacterian dovedit; - antisecretorii (racecadotril = Tiorfan).

Prevenie

Reguli igieno-dietetice

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1051

3.302

Diareea acut la copil (i tratament)

Em m anuelle D u ge lay

I. Identificarea semnelor de gravitate

Caracterizarea deshidratrii se efectueaz n principal prin examen clinic +++.

Deshidratare extracelular
Pierdere n greutate +++ Contracia sectorului plasmatic = semne de hipovolemie: tahicardie, hipotensiune arterial, prelungirea tim pului de recolorare, oligurie, tegumente marmorate, extrem iti reci, vene jugulare colabate pn la colaps hemoconcentraie, insuficien renal funcional Contracia sectorului interstiial = pliu cutanat persistent, depresia fontanelei, piele uscat, cearcne = sete puternic, mucoase uscate, hipotonia globilor oculari, tu lb u rri neurologice, febr

Managementul deshidratrii
< 5% din greutatea corporal 5-10% din greutatea corporal Soluii de rehidratare oral, frecvent, n cantiti mici (GES 45) ncercare de rehidratare oral Rehidratare intravenoas sau, n caz de eec, cu sonda nasogastric > 10% din greutatea corporal Urgen terapeutic Rehidratare intravenoas, chiar expansiune volemic n caz de hipovolemie '

1052

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.302
Criterii de spitalizare Semne clinice
- deshidratare > 10%; - deshidratare > 5% n caz de eec al rehidratrii orale; - intoleran digestiv total.

Teren subiacent

- vrsta < 3 luni, prematuritate; - boal cronic preexistent; - dificulti de urmrire/complian.

II. Diagnosticul diareei acute

Anamnez - mod de instalare, evoluie; - noiunea de contagiozitate; - repercursiuni asupra strii pacientului (semne generale, sistemice, septice, febr); - teren predispozant; - tratament administrat (antibiotice). Examen clinic: - semne de deshidratare; - semne de sepsis: se caut semnele de sindrom hemolitic uremie (infecie cu E. Coli O 157-H7: paloare, astenie, oligoanurie, purpur trombocitopenic); - semne de denutriie (n caz de diaree cronic sau malabsorbie preexistent).

III. Cauzele diareei acute

Cauze virale - cele mai frecvente (8 0% din cazuri) - rotavirus (cel mai freevent); - adenovirus; -C M V . Cauze bacteriene

- Escherichia coli patogen;

- Salmonella;

- Shigella;
- Campylobacterjejuni;

- Vibrio cholerae;
- Clostridium difficile. Cauze parazitare - Giardia intestinalis; - Cryptosporidium hominis;
-

Entamoeba hystolytica.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1053

3.302

IV. Examinri complementare = cel mai adesea inutile

Indicaii: - semne septice, sistemice sau diaree entero-invaziv (sanguinolent): hemogram, PCR, hemoculturi, coprocultur; - deshidratare sever: ionogram sanguin i urinar, funcia renal, bicarbonat, proteinemie i hematocrit (hemoconcentraia), pH sanguin; - context nosocomial: examenul virusologie al scaunului; - revenire dintr-o zon endemic: coprocultur, examen coproparazitologic; Indicaii pentru efectuarea coproculturii: - prezena de snge n scaun; - imunodepresie; - revenire dintr-o zon endemic

V. Atitudine terapeutic
. :- W v Realimentare t , - V

... -.
- precoce;

_ .

'

. '

- lapte fr lactoz n caz de teren fragil sau de diaree persistent; - hidrolizat de proteine din lapte de vac (Peptijunior) pentru vrsta < 3 luni. Tratamente asociate - antibioterapie adaptat n caz de diaree bacterian dovedit; - antisecretorii (racecadotril = Tiorfan). Prevenie Reguli igienico-dietetice

1054

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.300

C o n s tip a ia c o p ilu lu i (i tr a ta m e n t)
Emmanuelle Dugelay - n caz de constipaie la copii, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se vor justifica exa minrile complementare pertinente; - se va argumenta atitudinea terapeutic i se va planifica urmrirea pacientului.

I. D iagnostic .
Se vor diferenia cauzele funcionale (cele mai frecvente) de cauzele organice (5%).
1) Definiie

- emisia de scaun: ' prea rare (< l/zi sub 6 luni, < 3/sptmn ntre 6 luni i 2 ani, < 2/ sptmn peste 3 ani), mici i dure cu emisie dificil, chiar dureroas; :' "" - se va suspiciona constipaia n caz de encoprezis (emisie de scaun involuntar dup 3 ani), de fisur anal, de infecii urinare repetate sau de retenie vezical.
2) Examenul clinic

- cauz funcional: e debut dup perioada neonatal (noiune de interval liber), se precizeaz circumstanele de apariie (nceputul colii, probleme familiale), se caut antecedente familiale de constipaie sau de colopatie funcional, anchet alimentar, hidratare insuficient, greeli dietetice, retard staturo-ponderal absent, fr balonare abdominal evident, medicaie care ncetinete tranzitul (preparate care ngroa alimentele, antispastice, anticolinergice); - cauz organic: retard (> 72 de ore) n emisia meconiului, debut neonatal sau la nrcare, .. antecedente personale de intervenie chirurgical abdominal sau antecedente familiale de consti paie organic, existena de dureri abdominale, vrsturi (semn de ocluzie), balonare abdominal important, rectoragii, afectarea dezvoltrii staturo-ponderale; - este necesar ntotdeauna un examen proctologic riguros: fisur anal, anit, prolaps rectal, vacuitate rectal, fecalom, antepoziie anal, tonicitate anal; - examinrile complementare sunt utile n caz de suspiciune de cauz organic. >' -

II, C zeorganice au
1) Boala Hirschsprung

- absena congenital a celulelor ganglionare din plexurile nervoase intestinale, care determin mpiedicarea progresiunii bolului fecal, a lichidelor i gazelor cu staz n amonte; - form rectosigmoidian (80% din cazuri) > form pancolic (10%); - forme': neonatal: retard n emisia de meconiu, precoce: balonare abdominal permanent cu retard staturo-ponderal,
BOOK~DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1055

3.30

tardiv (> 18 luni): form adesea distal, mai localizat; - semne clinice: debaclu diareic la introducerea unei sonde rectale, scaune mici i tari, alternan constipaie/diaree, vacuitate rectal la tueul rectal, .- examinri complementare: radiografia abdominal pe gol: aspect de ocluzie mecanic (distensia colic cu absen de aer n rect i colonul terminal), irigografie: colon sntos dilatat/colon patologic strmt, manometrie rectal: absena reflexului rectoanal inhibitor, diagnostic histologic cu ajutorul biopsiilor rectale etajate, prelevate cu pensa Noblett.
2) H ipotiroidism

- depistarea obligatorie la natere a hipotiroidismului periferic; - examinri complementare: determinri hormonale: TSH crescut, T3 i T4 cu valori foarte reduse, ecografie i scintigrafie tiroidian, dozarea anticorpilor antitiroidieni i antitiroglobulin, radiografii osoase: retard de vrst osoas.
3) Cauze anorectale

- stenoz rectal congenital; - fisur anal, anit, abces rectal; - antepoziie anal.
4) Pseudo-obstrucie intestinal cronic (POIC)

r '*

- anomalie congenital sau dobndit a motricitii digestive; - episoade ocluzive sau subocluzive repetate; - diagnostic histologic (biopsie rectal profund).
5) Alte cauze metabolice

,,

- hipercalcemie; - hipokaliemie; - saturnism.

6) Cauze medulare

"*

: .

v -

- tumor medular; - compresie sacrococcigian; - patologie neurologic degenerativ.

III.

Atitudine terapeutic

1) Sfaturi igieno-dietetice

- alimentaie: echilibrat, bogat n fibre, limitarea amidonului/zaharurilor/produselor lactate; - hidratare abundent (ap bogat n magneziu); - se va favoriza activitatea fizic;

1056

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.300

- se va ncuraja mersul la toalet la ore fixe, de preferat dimineaa sau dup mese, cutndu-se o poziie con fortabil; - se vor sista tratamentele medicamentoase constipante.
2) Tratament medicamentos

- indicaii: eecul msurilor igieno-dietetice, constipaie persistent sau recidivant (dup ce s-a eliminat o cauz organic), encoprezis; - tratament oral de prim intenie pentru a ntreine un tranzit regulat: laxativ osmotic: macrogol (Forlax) = 0,5 g/kg/zi, lubrifiant: parafin (Lansoyl gel oral) = 1/2 pn la 3 lingurie/zi; - utilizarea clismelor evacuatoare va fi rezervat pentru cazurile de fecalom: Normacol clism pentru copii. ,s '
3) Tratamentul unei cauze organice

- chirurgie: pseudoobstrucie intestinal cronic, boala Hirschsprung, malformaie anorectal; - corectarea unei anomalii metabolice (hipercalcemie, hipokaliemie) sau hormonale (hipotiroidism).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1057

3.320

Icterul
v* Vincent G ajdo s

Recomandri : 0

F izio p a to lo g ie

Bilirubina provine din degradarea hemului. Bilirubina este un pigment hidrofob, toxic, care circul n snge sub forma legat de albumin. Fraciunea din bilirubin neconjugat i nelegat de albumin este potenial toxic. n ficat, bilirubina este captat de hepatocit. Glucuroconjugarea bilirubinei n derivai mono- sau diglucuroconjugai hidro fiii permite eliminarea ei n bil. n perioada neonatal, icterul cu bilirubin neconjugat este de departe cel mai frecvent. Este legat n special de: - o producie crescut de bilirubin, deoarece durata de via a hematiilor este mai scurt; - o activitate redus la natere a glucuronosiltransferazei i care va crete ns progresiv n primele spt mni de via. - i Depistarea clinic a icterului: - clinic, diagnosticul de icter este evident: nu trebuie s ne bazm pe un singur examen clinic pentru aprecierea intensitii, cci, de regul, ochiul uman subestimeaz intensitatea i severitatea unui icter cutaneo-mucos, intensitatea icterului este apreciat prin intermediul bilirubinometriei transcutanate, pentru a aprecia gravitatea icterului (i riscul de neurotoxicitate), valoarea bilirubinemiei trebuie raportat la limitele n funcie de vrst, care indic riscul de dezvoltare al unui icter nuclear; - pentru orientarea diagnosticului, este imperativ necesar s fie efectuate rapid cteva gesturi clinice: apreciearea consistenei i volumului hepatic, culoarea scaunului i culoarea urinei, aprecierea semnelor de infecie, aprecierea semnelor de hemoliz (paloare) i factorii favorizani: incompatibilitate sanguin materno-fetal, antecedente familiale de anemie, bos sero-sanguin, aprecierea semnelor de rsunet neurologic (hipertonie), modul de alimentaie al copilului.
Orice icter care debuteaz n primele 24 de ore de via este prin definiie patologic.

Examinri complementare: - bilan infecios n caz de context evocator: hemogram, PCR, examen sumar de urin, recoltri periferice; - hemoleucrograma cu reticulocite; - grupa sanguin a mamei i a copilului, testul Coombs direct; - msurarea bilirubinei totale i a albuminemiei: determinarea raportului molar bilirubin/albumin ofer o bun evaluare a riscului potenial de neurotoxicitate a bilirubinei neconjugate; - eventual, n caz de hiperbilirubinemie sever, msurarea bilirubinemiei intraeritrocitare i a bilirubinei neconjugate sunt cele mai bune ilustrri ale trecerii barierei hematoencefalice i deci ale riscului de neuro toxicitate; - bilanul hepatic (transaminaze, hemostaz) nu este necesar dect n caz de icter colestatic. Orientare diagnostic

1058

BOOK OES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.320

I. Icterul fr colestaz; hiperbilirubinemiile neconjugate

- Ictere cu apariie precoce: s * h < > icter simplu: cel mai frecvent (30-50% dintre copii): apariie n a doua sau a treia zi de via, izolat, cu intensitate moderat. Dispare ctre ziua a 5-a sau a 6-a la nou-nscutul la termen, poate dura mai mult timp i poate fi mai marcat la nou-nscutul prematur; ictere determinate de hemoliza neonatal: adesea precoce, cu debut nainte de 24 de ore de via, se agraveaz cu rapiditate, paloare, hepatosplenomegalie; scaunele au coloraie normal, urina este de obicei limpede, cu excepia nou-nscuilor cu hemoliz brutal, biologic: anemie, eritroblastoz, hiperreticuloz, cauze: cel mai adesea incompatibilitate feto-matern: - incompatibilitate Rh (din ce n ce mai rar); testul Coombs pozitiv de tip IgG. Icter in tens, risc neurologic important. Profilaxie: administrare sistematic de gamaglobuline anti-D n primele 48 de ore dup natere sau de la orice gest din timpul sarcinii (amniocentez, biopsie de trofoblast, etc.) la toate femeile Rh negative, - incompatibilitate n sistemul ABO (mam grup 0 i nou-nscut grup A sau B). Hemoliz mai puin sever i mai puin precoce dar care se poate manifesta de la primul nou-ns cut al mamei. Prezint ns risc maxim de anemie la o lun de via: n acest interval copilul trebuie reevaluat, - anemii hemolitice: enzimopatii eritrocitare (deficit de G6PD) i membranopatii eritrocitare (sferocitoz ereditar). Antecedente familiale, origine geografic compatibil, do zajul activitii G6PD sau ektacitometrie pentru sferocitoz, - hemoliz secundar unei infecii neonatale (virale, bacteriene, parazitare); - ictere prelungite: hiperproducie de bilirubin: apare cnd o hemoliz neonatal persist mai mult de 10 zile dup natere, cnd un cefalhematom i/sau hematoame legate de un traumatism obstetrical continu s se resoarb, deficit tranzitoriu de captare, transport, conjugare a bilirubinei; icterul sugarului alimentat la sn: apare la 3% din copiii alptai. Apare spre a 5-a sau a 6-a zi de la natere. Este moderat i izolat, persist mai multe sptmni. Complet benign, dispare rapid dac se oprete alptarea. Nu este necesar niciun tratament. Se continu alptarea.

II. Icterul cu colestaz: scaun decolorat (parial sau total), urin de culoare nchis, hepatomegalie. Urgen: injecie cu vitamina K (risc hemoragie)
- colestaze extrahepatice: atrezie biliar (1/10 000 nou-nscui). Colestaza apare n zilele care urmeaz naterii. Scaunul este decolorat, urina nchis la culoare, ficatul este mrit n volum i are consisten crescut. Acest diagnostic trebuie suspectat sistematic (este necesar efectuarea interveniei Kasai n primele ase sptmni); alte colestaze extrahepatice: chisturi de coledoc, litiaz biliar, stenoz congenital la nivelul convergenei canalelor hepatice, infecie urinar cu E. Coli, infecie cu CMV, EBV, echo-virus; - colestaze intrahepatice: paucittea sindromatic a duetelor biliare intrahepatice (sindromul Alagille) sau non-sindromatic, deficit de alfa-l-antitripsin, mucoviscidoz, boli rare: boala Niemann-Pick, sindromul Zellweger, colestaze recurente familiale, colangite slerozante, complicaia unei hipoxii perinatale severe sau a nutriiei parenterale prelungite.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1059

Refluxul gastro-esofagian la sugar i copil (RGE). Hernia hiatal.

Em m anuelle D u ge la y

I. Diagnostic
RGE simplu: - regurgitrii postprandiale uneori tardive, nedureroase; - favorizat de alimentaia lichid, schimbrile de poziie, decubit; - regurgitaiile alimentare, nu sunt niciodat bilioase sau cu snge; - cretere staturo-ponderal normal. Nu este indicat nicio examinare complementar. RGE complicat: - semne de esofagit (durere, plns periprandial, atitudine n hiperextensie, hematemez); - arsuri retrosternale, pirozis la copilul mai mare; - stare de ru (cianoz, bradicardie, apnee, hipotonie); - semne pulmonare i/sau ORL (tuse cronic, infecii repetate, astm); - retard de dezvoltare staturo-ponderal (rar), se caut un sindrom de malabsorbie asociat; - disfagie (excepional stenoz peptic).

Esofagit eritematoas l cataral Esofagit eroziv cu leziuni superficiale mai m ult sau mai puin confluente Esofagit cu ulceraii la jonciunea eso-gastric IV Ulcer profund, stenoz, endobrahiesofag

Hernia hiatal Trei tipuri: prin alunecare (85% din cazuri), prin rostogolire sau hernie mixt. Examinri complementare: - radiografia toracelui (fa + profil): opacitate retrocardiac, rotunjit cu nivel hidroaeric; - tranzit eso-gastro-duodenal. Tratament chirurgical (intervenia Nissen).

1060

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.280

Fibroscopie digestiv nalt pHmetrie

Hematemez, semne de esofagit Complicaii extradigestive fr regurgitai! (stabilete diagnosticul de RGE) Hernie hiatal Stenoz piloric Hernie hiatal, arc vascular anormal Megaesofag idiopatic

Radiografia toracelui Ecografie abdominal Tranzit eso-gastro-duodenal Manometrie esofagian

IL Atitudine terapeutic
Evoluie natural: dispariia simptomelor n cursul primului an n 80% din cazuri. Msuri igieno-dietetice +++ n toate cazurile: - se va ngroa laptele, se va fraciona masa; - se va evita compresia abdominal; . : ;. - se va evita fumatul pasiv; . ' := - poziie procliv dorsal la 30, cu sistem de contenie. > Tratamente medicamentoase: n caz de complicaii sau eec al msurilor igieno-dietetice: - prokinetice (eficien controversat) = domperidon (Motilium) 1 ml/kg/zi, fracionat, cu 15 minute na intea fiecrei mese; - pansamente esofagiene = alginat/bicarbonat de sodiu (Gaviscon) 1 ml/kg/zi, fracionat, se administreaz dup fiecare mas; - antisecretorii = omeprazol (Mopral) 1 mg/kg/zi n 1-2 prize.
1

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1061

3.345

Vrsturile la sugar i cop i l ____________ (i tratament)________________ .v

Em m anuelle D u ge la y

I. Diagnostic
Anamnez: - vrsta i antecedente personale i familiale; - caracteristicile vrsturilor (frecven, aspect bilios sau alimentar); - cinetica i evoluia tulburrilor (interval liber de la natere, agravare); - semne asociate digestive sau extradigestive; - consum de medicamente sau toxice. Examen clinic - consecinele asupra strii pacientului (deshidratare, denutriie); - palpare abdominal pentru decelarea unei cauze chirurgicale; - focar infecios asociat; ' - examen neurologic (semne meningeale sau de hipertensiune intracranian). Toate vrsturile bilioase (verzi) impun cutarea unei cauze chirurgicale.
rsP ! t e : sS Cauze medicale Cauze infecioase: -m e n in g it ; - gastroenterocolit acut; - focar infecios ORL sau pulmonar. Cauze neurologice: - hemoragie meningean; - hematom intracerebral; -tro m b o fie b it cerebral. Cauze metabolice: -to x ic e s a u medicamentoase; - insuficien renal acut; - cetoacidoz diabetic; - tulburri hidroelectrolitice. Cauze chirurgicale Cauze abdominale: - apendicit acut; - sindrom ocluziv (brid, volvulus, strangulare herniar); - invaginare intestinal acut.

'

1062

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

mm : Cauze digestive - stenoza piloric;

i m

wj; m

% ,1

- alergie alimentar (la proteinele din laptele de vac) sau greeal dietetic; - reflux gastro-esofagian. Cauze neurologice - hipertensiune intracranian; - migren; - epilepsie. Cauze metabolice - insuficien suprarenal cronic; - aminoacidopatii i alte boli metabolice.

Stenoza piloric - predomin la sexul masculin; - apare dup un interval liber de 2-8 sptmni, cu agravare progresiv; - vrsturi (clasic sub form de lapte prins) n jet, abundente, la distan de mese; - apetit pstrat, n contrast cu oprirea creterii ponderale; - denutriie i deshidratare variabile, cu alcaloz hipocloremic; - palpare abdominal: oliv piloric + unde peristaltice; - diagnosticul este confirmat de ecografia abdominal; - tratament chirurgical dup reechilibrare hidroelectrolitic.

S Examinri complementare I.
Orientate n funcie de examenul clinic.
A) Vrsturi acute

- se vor evalua consecinele asupra strii copilului (deshidratare, tulburri electrolitice, hipoglicemie): ionogram sanguin, calcemie, funcie renal, pH, glicemie; - se va cuta un focar infecios: hemogram, PCR, hemoculturi, puncie lombar, radiografia toracelui, exa men sumar de urin; - se va elimina o cauz chirurgical: ecografie abdominal, radiografie abdominal pe gol.
B) Vrsturi cronice

imagistic cerebral pentru decelarea unei hipertensiuni intracraniene (CT cerebral); bilan hepatic (bilirubinemie, transaminaze, gama-GT) pentru diagnosticul unei hepatite; bilan hidroelectrolitic i metabolic; tranzit eso-gastro-duodenal n caz de cauz mecanic suspectat.

81 Atitudine terapeutic i monitorizare 1

Tratamentul cauzei. Tratament al unei deshidratri asociate (pe cale oral sau i.v.). Tratament antiemetic: - inutil dac este vorba despre o cauz chirurgical; - nu trebuie s se substituie tratamentului cauzei; - domperidon (Motilium) = 0,2-0,4 mg/kg/8 h per os;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1063

3.345

- metopimazin (Vogalene) = 0,2 mg/kg/8 h i.v. n timpul monitorizrii, se va avea n vedere: - normalizarea strii hidroelectrolitice i nutriionale; - absena efectelor secundare ale antiemeticelor (diskinezii).

1064

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 7.78

Tuea convulsiv
Vincent G ajdos

I. Generaliti 9
- toxiinfecie cu Bordetella pertusis (bacii gram negativ); - secreie de toxine (pertussis, adenil-ciclaz, de hemaglutinine) responsabile de necroza epiteliului repirator i cu tropism neurologic; - boal foarte contagioas (transmitere pe cale aerogen); - este prima cauz de mortalitate infecioas la sugarul ntre 10 i 70 de zile; - recrudescen n ultimii ani din cauza pierderii imunitii subiecilor vaccinai n copilrie: actualmente, rezervorul este reprezentat de adulii tineri; - incubaie: 7-10 zile.

II. Clinic
- teren: sugar vaccinat incomplet (sub 3 doze); - faza cataral: tuse i rinit nespecific, febr moderat; - faza de stare: cvinte de tuse, cu reluarea inspiraiei zgomotoas (cntat de coco), mai mult sau mai puin dificil, emetizant, cu recrudescen nocturn, din ce n ce mai numeroase, declanate de mobilizare, alimentaie; auscultaie normal (n afara cazurilor de suprainfecie) particulariti la nou-nscut: cvinte asfixiante cu posibile stri de ru apnee particulariti la adult: tuse izolat, nespecific, dar trenant k la un subiect la care ultima vacinare dateaz de peste 12 ani; - faza de declin: diminuare progresiv a numrului de cvinte, durat total de mai multe sptmni (boala de 100 de zile).

III. Diagnostic microbiologic

- examen PCR din secreiile nazo-faringiene: examen de elecie n primele 3 sptmni: sensibilitate i spe cificitate excelente; - cultur: sensibilitate medie, diminueaz rapid; - serologie: 2 determinri din ser la interval de 21 de zile; se deceleaz anticorpii antitoxin pertussis.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1065

1. 7.78

IV. Tratament
- criterii de spitalizare: sugar sub 3 luni: monitorizarea cvintelor, a apneei, ale strilor de ru; - antibioterapie: macrolid (josamicin timp de 14 zile, claritromicin timp de 7 zile sau azitromicin timp de 3 zile); - izolarea este necesar n primele 5 zile de tratament (foarte important); - msuri de prevenie: secundare: depistarea i tratarea sursei de infecie, antibioprofilaxie i vaccinare la zi a contacilor; , :* primare: vaccinri (trei doze luna 2, luna 3, luna 4, rapel la 18 luni, la adultul tnr la vrsta la care poate procrea), declararea la Direcia Departamental pentru Afaceri Sanitare i Sociale (DDASS) n situaia n care exist cazuri grupate (> 2 cazuri).

1066

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.97

Oreionul

'
Francis Perreaux

Infecie viral ce afecteaz mai ales copilul mic, n regres net de la vaccinarea generalizat, cel mai adesea cu evoluie benign, dar cu risc de complicaie neurologic.

S Epidemiologie .
Virusul urlian, din familia paramyxovirusurilor, foarte contagios, se transmite de la om la om pe cale aeri an n cursul celor 7 zile care preced i n cele 7 zile care urmeaz de la debutul simptomelor, dup o faz de incubaie de 18-21 zile.

II. Clinic
Faza de invazie este scurt, caracterizat prin otalgie febril cu stare general conservat. In faza de stare, boala se limiteaz cel mai adesea la parotidit (tumefiere sub-auricular cu tergerea anu lui retromaxilar) la nceput unilateral, apoi bilateral, cu evoluie rapid favorabil n cteva zile. Examenul endobucal indic roeaa canalului stenon. Interesarea extra-parotidian este rar, dar potenial periculoas: - meningit urlian limfocitar; - encefalit cu risc de sechele de tip surditate sau retard mintal definitiv; - orhit, mai frecvent la brbai dect la copii, cel mai adesea unilateral, cu risc de atrofie i sterilitate; - i mai rar: pancreatit, ovarit, tiroidit. : vn.

III. Diagnostic
De cele mai multe ori examenul clinic este suficient pentru stabilirea diagnosticului de parotidit, dar acesta nu poate diferenia originea urlian de o alt parotidit viral. Determinarea IgM specifice din snge sau saliv permite confirmarea diagnosticului de oreion dac este necesar. In caz de suspiciune clinic ntre parotidit i o adenopatie retromandibular voluminoas, se poate efectua ecografie.

IV. Tratament
- preventiv: const n vaccinarea cuplat cu rujeola i rubeola, 2 doze la interval de cel puin o lun, ntre 12 i 24 de luni. Prima doz se efectueaz de la 9 luni dac copilul este introdus n colectivitate (cu vaccin viu atenuat). - curativ: nu exist tratament antiviral specific; o dat boala instalat, tratamentul este pur simptomatic: antialgice i antipiretice. Spitalizarea nu se justific dect n cazul semnelor de encefalit.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1067

1.7.77

Anginele

i faringitele copilului
Francis P e rr e a u x

I. Rinofaringita
Generaliti

Afeciune inflamatorie a faringelui i a foselor nazale, aproape exclusiv de origine viral, afectnd mai ales copiii mici. Patologie benign cu evoluie spontan favorabil n mai puin de o sptmn, dar care se poate complica cu otit medie, chiar sinuzit. Este cea mai frecvent patologie infecioas la copii.
Tablou clinic

Rinoree anterioar i/sau posterioar, seroas sau purulent, ce poate fi responsabil de obstrucia nazal; faringit; tuse iritativ cu accentuare nocturn; otit congestiv; conjunctivit; apare n context de febr de cele mai multe ori moderat, uneori mare. Pot fi prezente i adenopatii cervicale reactive.
Management

Tratamentul este pur simptomatic: spltura foselor nazale cu ser fiziologic, antipiretice n caz de febr. Tra tamentul antibiotic nu se ia n considerare dect n caz de complicaie bacterian dovedit (otit, sinuzit) sugerat de febr persistent mai mult de 3 zile sau n caz de evoluie prelungit peste 10 zile. O conjunctivit purulent izolat, a crei prezen trebuie s suspicioneze o infecie cu haemophilus (otit) justific doar un tratament antibiotic local cu colir.

II. Anginele
Generaliti

Afeciune inflamatorie a amigdalelor palatine foarte frecvent la copil, cel mai adesea de origine viral, mai ales sub vrsta de 3 ani. Anginele cu streptococ (25-40% din cazuri dup 3 ani) se pot complica (reumatism ar ticular acut = RAA, glomerulonefrit, abces retrofaringian, adenoflegmon) i justific un tratament antibiotic.
Tablou clinic

Toate anginele asociaz febr adesea ridicat, aprut brusc, odinofagie (durere la nghiire) i modificri ale orofaringelui. Examenul clinic sau anamneza pot descoperi i adenopatii cervicale bilaterale, otalgie reflex, tulburri digestive. De cele mai multe ori niciun semn nu permite afirmarea originii virale sau bacteriene la copii.
Dup aspectul local se disting:

- angine eritematoase: simpl congestie eritematoas a amigdalelor; - angine eritemato-pultacee: pelicul albicioas care acoper parial amigdalele eritematoase; - angine veziculoase: vezicule eroziuni pe fond eritematos ntinzndu-se pe amigdale i/sau pe vlul pala tin: evoc mai degrab etiologia viral (herpangin cu coxsackie A; angin herpetic cu HSV de tip I);

1068

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.77

- angine pseudomembranoase: false membrane groase i aderente de amigdale i de pilieri, care se pot extin de ctre luet: trebuie s suspecteze o mononucleoz infecioas cu EBV sau difterie (excepional n Fran a, datorit vaccinrii; de luat n considerare n cazul imigranilor de dat recent dintr-o ar endemic, nevaccinai); - angine ulceroase sau ulcero-necrotice: rare la copii: sugereaz o angin Vincent (infecie fusospirilar), n caz de ulceraii unilaterale ale amigdalelor sau agranulocitoz relevnd o leucemie, n caz de ulceraii bilaterale.
Management

n absena scorului predictiv de angin bacterian validat la copil, orice copil sub 3 ani diagnosticat cu angin trebuie s beneficieze de un test de diagnostic rapid (TDR). Dac TDR este pozitiv, se iniiaz un tratament cu amoxicilin pentru 6 zile. Dac TDR este negativ i n absena factorilor de risc pentru RAA (antecedente personale de RAA, sejur ntro ar cu endemie ridicat, angine repetate cu streptococ, condiii sociale sanitare sau economice defavoriza te) tratamentul este doar simptomatic la fel ca i pentru copiii sub 3 ani: antialgice i antipiretice. Dac TDR e negativ dar exist factori de risc pentru RAA, trebuie efectuat un exudat faringian, iar tratamen tul antibiotic nu va ii instituit dect dac exsudatul este pozitiv: tratamentul rmne eficient dac este iniiat n decurs de 9 zile de la primele simptome. n caz de alergie la amoxicilin, se prescrie o cefalosporin de a doua sau a treia generaie timp de 4 sau 5 zile, n funcie de tipul de preparat. n caz de alergie la toate betalactaminele, se prescrie un macrolid timp de 3 sau 5 zile, n funcie de tipul preparatului, dup realizarea unui exsudat faringian, datorit riscului crescut de rezisten. n caz de aspect atipic, sunt necesare examinri speciale: exudat faringian i hemogram n caz de angin ulceroas; exudat faringian, hemogram i serologia EBV n caz de angin pseudomembranoas. Se recomand scutire de la coal pentru 48 de ore dup nceperea tratamentului antibiotic n caz de angin streptococic, precum i tratament profilactic al contacilor care prezint risc de infecie sever cu streptococ (imunodeprimai, antecedente recente de varicel).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1069

Infeciile naso-sinusale la copii

Francis Perreaux

I. Generaliti
Afeciune infecioas a unuia sau a mai multor sinusuri ale feei, tratamentul antibiotic este justificat n ca zul n care este probabil etiologia bacterian. Bacteriile responsabile de sinuzit sunt mai mult sau mai puin aceleai ca i cele ntlnite n otite: Haemophi lus influenzae, pneumococ, streptococ, Brahnamella catarrhalis i, mai rar, stafilococ. Sinusurile se dezvolt progresiv pe parcursul creterii, explicnd vrsta apariiei diferitelor sinuzite: etmoidul este prezent de la natere, sinusul maxilar apare dup 3 ani, iar cel frontal dup 7 ani.

II. Tablou clinic i management

Sinuzita etmoidal

Afecteaz copiii ntre 6 luni i 5 ani. Este cea mai rar, dar i cea mai grav dintre sinuzitele la copii, din cauza riscului de afectare oftalmologic. Asociaz febr nalt i edem eritematos la nivelul unghiului intern al pleoapei superioare. Necesit spitalizare imediat pentru iniierea antibioterapiei intravenoase cu spectru larg, dup realizarea unui examen CT pentru confirmarea diagnosticului i depistarea unei colecii intraorbitare. Drenajul chirur gical al coleciei intraorbitare se efectueaz n caz de exoftalmie, oftalmoplegie extern, anestezie corneean sau midriaz.
Sinuzita maxilar

Afecteaz copiii de peste 3 ani. Trebuie difereniat de o simpl rinosinuzit n contextul unei rinofaringite virale care justific doar tratament simptomatic. Sunt n favoarea unei supraifecii bacteriene: - persistena febrei mai mult de 3 zile; - persistena sau accentuarea durerilor sinusale suborbitare; - durere unilateral pulsatil accentuat n anteflexie, la efort sau la sfritul zilei; - rinoree purulent unilateral. Diagnosticul este de cele mai multe ori clinic. Radiografia standard este inutil. Se va efectua un examen CT n caz de dubiu de diagnostic, de rezisten la tratamenul de prim intenie sau cnd se suspicioneaz prezen a complicaiilor (abces orbitar, abces cerebral, tromboflebit cerebral). Tratamentul asociaz antibioterapie de prim intenie timp de 7-10 zile (amoxicilin-acid clavulanic sau cefpodoximeproxetil sau pristinamicine n caz de alergie); antialgice i antipiretice; corticoterapie de scurt durat (0,8-1 mg/kg/zi timp de 3 zile).

1070

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Sinuzita frontala

Afecteaz copiii de peste 10 ani; semiologie identic cu cea a adultului: febr i durere pulsatil frontal suprabrbitar mai ales unilateral. Tratamentul antibiotic trebuie instituit mai repede dect n sinuzitele maxilare din cauza riscului mai mare de complicaii.
Sinuzita sfenoidal

Afecteaz rar copiii mari, diagnostic clinic dificil (febr i cefalee intens retro-orbitar), confirmat de exa menul CT care se efectueaz pentru depistarea unei complicaii neurologice (abces cerebral sau tromboflebit) frecvente. Se iniiaz de urgen tratament antibiotic n condiii de spitalizare.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1071

1. 7.84

Infeciile cu virusul herpetic la copilul imunocompetent

A rn au d Isapo f Virusuri din grupul Herpes | - :i > 1 r

! Herpes virus:
Virus cu ADN. Dermoneurotropism cu posibilitate de laten (ganglion senzitiv local) i de recuren; HSV1: tropism bucal; HSV2: origine genital; primo-infecie sub 5 ani n 80% din cazuri.

Varicel: virus dermoneurotrop. Posibilitate de recuren (zona zoster).

CMV: virus ubicuitar: 50% din populaia adult imunizat. EBV: virus ubicuitar: 95% din populaia adult imunizat. HHV6: responsabil de a 6-a boal sau exantem subit al sugarului. HHV8.

I) Infeciile herpetice
1) Meningoencefalite cu replicare viral
Fiziopatologie

Contaminare prin primo-infecie cutaneo-mucoas n teritoriul nervului trigemen sau olfactiv. Virusul r mne latent n ganglionii senzitivi dorsali. Se produce multiplicarea virusului n ganglionii senzitivi, apoi virusul rmne latent la nivelul ganglionilor senzitivi dorsali. Dup un stimul, virusul se multiplic i se ndreapt ctre axonii din lobii fronto-temporali.
Clinic

Debut progresiv. Sindrom febril i alterare nespecific a strii generale. Evoluie n cteva zile, cu tulburri de contien i anomalii neurologice focale: crize convulsive pariale brahiofaciale, stare de ru convulsiv, deficite diverse.
Diagnostic

'

Analiza LCR prin puncie lombar. Pleiocitoz moderat (aproximativ 100 c./mm3), cu predominana limfocitelor. Biochimie: hiperproteinorahie: 1 g/l. PCR al genomului viral din LCR. Creterea interferonului alfa n LCR; poate fi normal la debutul bolii. Imagistic: CT: leziuni hipodense frontoparietale. RMN cu substan de contrast (gadoliniu): hipo T I ihiper T2 cortico-sub-corticale frontoparietale. EEG: ncetinire i focalizare: prezena complexelor lente periodice.
Tratament: de urgen, cu spitalizare

Etiologic: aciclovir i.v. 20 mg/kg/8 h timp de 15-21 de zile. Simptomatic: anticonvulsivant, antiedematos, ngrijiri de nursing. Prognostic: 70% deces fr tratament, < 20% la 6 luni cu tratament. Aproximativ 40% sechele minore, 50% sechele severe. Factori de prognostic: prezena tulburrilor de contien, rapiditatea iniierii tratamentului.
1072

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 7.84
2) Gingivo-stomatita herpetic

Cea mai frecvent primo-infecie herpetic. Simptomatic n 10-15% din cazuri. Incubaie de 4-8 zile. Febr nalt. Odinofagie i refuzul alimentaiei. Gingivit: gingiile sunt roii, tumefiate, sanguinolente. Stomatit: prezena unor vezicule n cavitatea bucal, uneori exist vezicule peribucale. Apoi veziculele sunt nlocuite cu ulceraii. Evoluie: afebrilizare i dispariia semnelor locale n 8-15 zile. Risc de recuren n acelai teritoriu. Tratament: simptomatic: ape de gur antiseptice, antialgice, hidratare; etiologic: aciclovir per os sau i.v. n doz de 800 mg/zi timp de 5 zile poate reduce durata evoluiei; spitalizare n caz de form sever: disfagie, dureri, deshidratare. Perfuzie intravenoas, aciclovir i.v.
3) Afectarea oculara

Keratoconjunctivit unilateral asociind ochi rou dureros, fotofobie, lcrimare. Aspect de keratit dendritic la examenul cu lampa cu fant cu utilizarea fluoroesceinei. Tratament: aciclovir unguent oftalmic. Corticoizii locali sunt contraindicai. Evoluie: risc de recidiv dup primo-infecie. Evoluie cu sechele: opacifierea corneei i scderea acuitii vizuale.
4) Herpesul neonatal

Survine n primele 21 de zile dup natere. Singura infecie herpetic la copil este determinat de virusul HSV2. Contaminare in utero pe cale transplacentar sau ascendent sau per-partum prin contact cu filiera genital. Risc de a dezvolta o form sistemic foarte grav cu meningoencefalit, hepatit pulmonar i form cuta nat extins. Msurile de prevenire a contaminrii sunt foarte importante. Diagnosticul de infecie neonatal se stabilete clinic i prin efectuarea PCR a genomului viral din probe periferice. Monitorizare clinic a nou-nscutului n primele zile. Tratament: etiologic: n caz de cultur pozitiv sau semne clinice: zovirax i.v.: 10 mg/kg/8 ore sau 20 mg/kg/8 ore timp de 15-21 zile n caz de afectare neurologic.
5) Herpesul cutanat

Reprezint o localizare frecvent a primo-infeciei. Localizare preferenial peribucal. Senzaie de arsur i mncrime. Apare un eritem, apoi vezicule care se organizeaz n buchet cu aspect con fluent i necrotic. Evoluie spontan favorabil n 7-10 zile. Risc de recuren. Tratament: aciclovir crem cutanat.
6) Sindromul Kaposi-Juliusberg

Urgen terapeutic i diagnostic. Complicaie infecioas a eczemei nou-nscutului. Reprezint primo-infecie cu HSV1 la sugarii sub 2 luni, prin contaminare de la o persoan care prezint o leziune cutanat herpetic. Apar vezicule pe leziunile de eczem i pe pielea sntoas cu extindere la mucoase i generalizare. Veziculele au aspect confluent i umed. Sindrom febril generalizat cu alterarea strii generale. Evoluie: colaps, suprainfecie cutanat. Tratament: spitalizare. etiologic: aciclovir i.v. n doz de 250 mg/m2; simptomatic: antibioterapie cu spectru larg n caz de suprainfecie, rehidratare i.v. i tratamentul colapsului.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1073

7) Panariiul herpetic: prin auto-inocularea de la o gingivostomatit (supt)

II) Infecii cu virusul varicella-zoster (VZV)

7. Forma clasic de varicel Reprezint primo-infecie. Contaminare pe cale respiratorie apoi diseminare sistemic. Incubaie de 15 zile n medie. Apariia unui puseu febril rapid asociat cu o erupie cutanat, cu evoluie n pusee. Primele leziuni apar la nivelul extremitii cefalice, generalizndu-se progresiv. Exantem sub form de vezicule coninnd un lichid limpede, apoi uscarea veziculei i formarea de cruste. Coexistena lezuinilor de vrste diferite (n stadii dife rite de evoluie). Evoluie cel mai adesea benign n cteva zile. Risc de suprainfecie cutanat, pulmonar. Tratament: simptomatic: evitarea pruritului, dezinfecie cutanat. Antipiretice la nevoie (paracetamol). Sunt contraindicate antiinflamatoarele steroidiene (pentru riscul de suprainfecie) i aspirina (pentru riscul de sindrom Reye). :.
2. Forme grave: varicela neonatal

Risc major n caz de erupie aprut cu 5 zile nainte i 2 zile dup natere (absena anticorpilor protectori materni). . Form diseminat cu leziuni cutanate, florid, pot fi prezente: suprainfecii, hepatit, encefalite, CID. Tratament de urgen cu aciclovir i.v. 20 mg/kg/8 h timp de 8 zile.
3. Recuren: zona zoster

Reapariia virusului ntr-un teritoriu localizat (dispunere metameric) prin migrare de la un ganglion senzi tiv, infectat iniial. Localizare frecvent: trunchi, fa. Apariia unei nevralgii apoi a unei erupii veziculoase metamerice unilaterale, dureroase. Risc funcional local n caz de afectare oftalmologic. Tratament: aciclovir sistemic n faza acut pentru reducerea intensitii i a duratei episodului; unguent aci clovir n caz de afectare oftalmologic.
4. Encefalita, mielita, cerebelita variceloas

Origine postinfecioas (fr replicare viral). Apar la 2-6 zile dup erupie. Evoluie, de cele mai multe ori, benign.

III)

Infeciile cu CMV
i ... . . x

7. Forma congenital Infecie adesea asimptomatic (90%). Este determinat de o viremie matern n caz de primo-infecie sau de reactivare. i Tabloul clinic al bolii incluziilor citomegalice asociaz: - semne generale: hepatosplenomegalie, trombocitopenie, icter, RCIU (retard de cretere intrauterin), detres respiratorie, miocardit; - semne neurologice: calcifieri cerebrale, surditate, corioretinit. Risc de sechele neurosenzoriale majore.
1074 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.7.84

Diagnostic prin cultura CMV n urin, n primele zile de via. Tratament cu ganciclovir la nou-nscut n caz de afectare neurologic. 2. Primo-infecia De cele mai multe ori asimptomatic. Semne generale puin specifice: febr, astenie

IV) Infeciile cu EBV

1. Mononucleoza infecioas

Semne clinice: febr i astenie important, angin eritematopultacee, adenopatii cervicale. Semne biologice: citoliz hepatic, hiperleucocitoz cu monocitoz. Diagnosticul se stabileie mai ales pe criterii clinice. Testele biologice sunt utile n formele atipice: MNI-test sau serologie EBV (creterea IgM i IgG VCA). 2. Patologia malign Limfomul Burkitt. Apare n zonele endemice pentru EBV (Africa), la copii cu vrsta ntre 6-10 ani prin proli ferarea neoplazic a unei clone de limfocite B. Este asociat cu EBV n 96% din cazuri. Limfomul Hodgkin.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1075

1. 7.96

Meningite infecioase i meningoencefalite la copil

Francis Perreaux A 17-a conferin de

Profilaxia infeciilor invazive cu SD5C720027400 din 15iu!ie2002.

n afara perioadei neonatale, graie generalizrii vaccinrilor anti-haemophilus, antipneumococ i mai recent antimeningococ tip C, numrul meningitelor bacteriene a sczut considerabil, la ora actual meningita la copii fiind de cele mai multe ori de origine viral (enterovirus); totui, riscurile netratrii unei meningite bacteriene (sechele neurologice severe) sunt de aa natur nct demersul diagnostic trebuie s fie deosebit de riguros.

I. Recunoaterea sindromului meningean

La copil, acesta asociaz febr brusc instalat, cefalee i vrsturi. Examenul clinic deceleaz redoare i/sau durere la mobilizarea cefei, durere la flexia coapselor i gambelor ntinse pe bazin (semnul Kernig), flexie reflex a membrelor inferioare la anteflexia capului (semnul Brudzin ski), fotofobie, hiperestezie cutanat. La sugar, redoarea cefei este rar, se observ de cele mai multe ori hipotonie global, iritabilitate cu plns, bombarea fontanelei dac aceasta este nc deschis, n contextul unei alterri evidente a strii generale. Semne de gravitate ce orieneaz ctre meningita bacterian: tulburri ale contienei, convulsii, tulburri hemodinamice, purpur.

II. Examinri complementare

Puncia lombar (PL), realizat la un copil stabil hemodinamic, este singura care permite infirmarea sau confirmarea diagnosticului de meningit n caz de dubiu la examenul clinic: LCR-ul normal conine sub 5 elemente/mm3 i niciun germen, prezint proteinorahie < 0,5 g/l i un raport glicorahie/glicemie > 0,5. Existena unui sindrom inflamator (creterea numrului de neutrofile la hemogram i PCR sau mai exact PCT crescut orienteaz ctre originea bacterian. n caz de semne neurologice de focar, se efectueaz CT, pentru a se elimina o contraindicaie de puncie lom bar i anume abcesul cerebral; aceast investigaie nu trebuie s ntrzie tratamentul, deoarece prognosticul este cu att mai bun cu ct antibioterapia se iniiaz mai rapid.

III.

Tratament

n caz de sindrom meningean asociat cu purpur extins, se stabilete diagnosticul de purpura fulminans. n acest caz, urgena major este reprezentat de nceperea antibioterapiei i.v. dup prelevarea hemoculturii i de tratamentul ocului septic asociat i nu de practicarea punciei lombare, care se va realiza n secia de terapie intensiv dup ce copilul va fi stabilizat hemodinamic. n situaia n care exist semne neurologice de focar care necesita examen CT cerebral nainte de efectuarea punciei lombare, se prefer iniierea terapiei antibiotice nainte de efectuarea examenului CT (din cauz c efectuarea CT n urgen necesit o anumit perioad de timp).
1076

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

n absena semnelor de gravitate, au fost elaborate scoruri clinico-biologice pentru a ncerca diferenierea meningitei virale de cea bacterian; este ns mai bine s se trateze o meningit viral 48 ore cu antibiotic n ateptarea rezultatelor culturilor definitive din LCR, dect s fie lsat o meningit bacterian s evolueze. Abinerea de la terapia antibiotic este justificat n cazul unui copil n stare general bun, la care PL evi deniaz LCR clar, cu pleiocitoz < 1 0 0 0 GB/mm3, cu predominana limfocitelor, fr hiperproteinorahie, fr hipoglicorahie, fr sindrom inflamator biologic. Aceast conduit terapeutic poate fi aplicat mai ales n perioada de circulaie a enterovirusului i dac se dispune n laboratorul spitalului de posibilitatea de a efectua PCR din LCR pentru enterovirus n cteva ore. Antibioterapia de prim intenie iniiat depinde de prezena germenului la examenul direct: n absena germenului: cefalosporin de generaia a treia; n prezena cocilor Gram pozitivi care sugereaz prezena pneumococului: cefalosporin de generaia a treia + vancomicin; n prezena cocilor Gram negativi care sugereaz prezena meningococului: cefalosporin de generaia a treia; n prezena bacililor Gram negativi care sugereaz Haemophilus la sugarul nevaccinat sau salmonella pe un teren imunodeprimat (sugar < 6 luni, drepanocitoz): cefalosporin de generaia a treia + quinolon n caz de salmonella; n prezena bacililor Gram pozitivi care sugereaz Listeria, excepional n afara perioadei neonatale, n afara cazurilor cu imunodepresie sever: amoxicilin + gentamicin. n rest, tratamentul este n special simptomatic: antipiretice i antialgice, adaptarea aporturilor hidroelectrolitice la ionograma sanguin (risc de secreie inadecvat de ADH = SIADH). Corticoterapia de scurt du rat (48 de ore) s-a dovedit eficient n prevenirea sechelelor neurosenzoriale: aceasta trebuie s fie iniiat, dac este posibil, chiar naintea antibioterapiei.

IV. Monitorizare
Monitorizarea este clinic i biologic, cel mai bine la nceput n secia de reanimare sau de terapie intensiv continu, din cauza riscului de oc septic i de complicaii neurologice (com, convulsii, edem cerebral, abces sau empiem subdural, trombflebit cerebral). Se recomand puncie lombar de control la 48-72 de ore de la debutul tratamentului pentru a se verifica sterilitatea LCR n caz de meningit cu pneumococ cu sensibilitate sczut sau n caz de evoluie nefavorabil oricare ar fi germenul. La distan de episodul infecios, trebuie s se depisteze eventualele sechele auditive (poteniale auditive evocate = PEA), comiiale (EEG), cognitive (IQ) i s se caute un deficit imun n caz de meningit cu pneumo coc (ecpgrafie abdominal pentru a se verifica prezena splinei, determinarea cantitativ a imunoglobulinelor, dozarea complementului).

V . Profilaxie
Profilaxia primar se bazeaz pe vaccinarea tuturor sugarilor mpotriva Haemophilus; a tuturor sugarilor i copiilor imunodeprimai mpotriva pneumococului; a tuturor copiilor ntre 1 i 18 ani mpotriva meningocului C, n ateptarea unui eventual vaccin contra meningococului B, serotip care este predominant n Frana. Pro filaxia-secundar se bazeaz pe antibioprofilaxia tuturor contacilor n cele 10 zile care preced meningita cu meningococ, a sugarilor nevaccinai care au fost contaci cu o persoan bolnav de meningit cu Haemophilus.

VI. Cazuri particulare

Meningoencefalita Asociaz un sindrom meningean febril, semne neurologice de focar (convulsii, adesea la nivelul unui hemicorp), tulburri de contien (obnubilare, com), semne de deficit (deficit motor, afazie, micri anormale), n acest caz, trebuie se ia n considerare n primul rnd etiologia herpetic. La imunodeprimai, trebuie s se ia n considerare i o meningit cu Listeria. Poate fi vorba despre o form postinfecioas, mai ales viral.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1077

Impune realizarea unor investigaii de imagistic cerebral, ideal RMN sau cel puin CT cu substan de con trast, nainte de a se realiza puncia lombar. EEG este de asemenea un bun examen diagnostic, artnd un traseu encefalitic. Trebuie efectuat dozarea interferonului (crescut) i s se realizeze PCR din LCR pentru virusul herpetic. Tratamentul instituit trebuie s acioneze asupra virusului herpetic (Zovirax i.v.) i Listeriei (amoxicilin + gentamicin). Meningita tuberculoas Devenit excepional graie bunei acoperiri cu vaccin BCG n Frana timp ndelungat, ar putea s reapar din cauza desfiinrii obligativitii de vaccinare din 2008 i a dificultilor tehnice de vaccinare legate de utilizarea vaccinului intradermic.

1078

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Convulsiile la sugar i copil

A rnaud Isap of

I) Manifestare paroxistic: diagnostic

1.1) Diagnostic esenial clinic:

anamnez; antecedente personale i familiale; dezvoltare psihomotorie; circumstanele apariiei: somn, febr, posttraumatic. Factor declanator; descrierea clinic a crizei: micri anormale, lateralitate, contien, durat, deficit postcritic, recuperare.
LII) Eliminarea unei manifestri paroxistice neepileptice

sincop; spasmul hohotului de plns; mioclonii i manifestri motorii; fenomene paroxistice n somn; migrene; micri oculare anormale; micri extrapiramidale; tulburri psihologice, ticuri.

. -

II) Eliminarea unei cauze acute ocazionale vindecabile

11.1) Encefalit acut

Encefalit herpetic: vrst < 1 an (vrsta medie 7,5 luni); debut: progresiv, sindrom febril; evoluie: alterarea progresiv a contienei. Convulsii ntrziate, la 48-72 h. Crize focale brahiofaciale; subin trante cu evoluie spre stare de mal epileptic. ................ Diagnostic (tratarea de urgen nu trebuie s ntrzie!): Prelevare de LCR: efectuarea examenului PCR pentru virusul HSV, dozarea interferonului alfa. Se repet dup 72 h n caz de prelevare iniial negativ; imagistic cerebral: CT: hipodensitate corticale (necroz) frontoparietale sau RMN: hiperdensitate T2 frontoparietale; EEG: unde lente focale, complexe lente periodice (necroz cortical). Tratament: de urgen, fr a se atepta confirmare biologic: aciclovir 500 mg/m2/8 h timp de 15-21 zile; msuri adjuvante: anti-edematos, anticonvulsiv; msuri asociate de nursing.

BOOK OES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1079

1. 11.190
Figura 2: Diagnostic diferenial ntre encefalita acut si post-infecioas Encefalit acut cu replicare viral Vrst Debut Febr Tulburri de contien Anomalii neurologice Convulsii EEG CT <1 an i adolescent Progresiv Ridicat Progresive Focale Pariale, stare de mal epileptic Encefalit post-infecioas 5 ani Acut Moderat De la nceput Puin importante Stare de mal epileptic

Unde lente, complexe lente periodice Unde lente difuze Hipodensiti focale Hipodensiti difuze

11.11) Alte convulsii ocazionale

infecioase: meningit, sindrom hemolitic uremie cu E. coli O 157; rotavirus; shigelloz; intoxicaii endogene: insuficien renal, boli metabolice ale ciclului ureei; intoxicaii exogene: alcool, sindrom de sevraj (nou-nscut)...; vasculare: AVC la sugar; traumatice: hematom subdural; tulburri hidroelectrolitice: hipoglicemie/calcemie.

III) Convulsiile febrile simple

definiie: eveniment ce apare la un sugar sau copil, ntre 3 luni i 5 ani, asociat cu febr, dar fr semne de infecie intracranian; clinic: criz convulsiv tonico-clonic generalizat cu durata sub 15 minute la un sugar de peste 12 luni, fr antecedente neurologice i cu dezvoltare psihomotorie normal.
Diagnosticul de convulsie febril simpl este un diagnostic de eliminare.

IV) Criza epileptic

IV. I) Obiectiv: stabilirea clasificrii sindromatice de epilepsie (in caz de repetare a cel puin doua convulsii) IV.II) Clasificarea internaional a crizelor de epilepsie (1981)

Crize generalizate: absene tipice, absene atipice, crize mioclonice, crize tonice, crize tonico-clonice, crize atonice. crize pariale: crize pariale simple: motorii, somatosenzitive sau senzoriale, vegetative, psihice; crize pariale complexe: debut parial simplu, urmat de tulburri de contien sau de automatisme; crize pariale secundar generalizate.

1080

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

IV. 1 1) Examinri complementare 1

Imagistic cerebral: n caz de anomalii cerebrale suspectate: n urgen CT: examen clinic evocator pentru sindrom hemolitic uremie, tulburri de contien, deficit postcritic; sugar < 1 an, se caut o cauz traumatic; la distan: RMN examen clinic anormal. Retard psihomotor, criz parial, EEG atipic. EEG: se efectueaz n primele 72 h. EEG n cursul somnului, dac vrsta < 3 ani..

IV.IV) ncadrare

- epilepsie idiopatic legat de vrst, dezvoltare normal, crize bine controlate de terapia anticonvulsivant (AED), dispare la vrst adult; - epilepsie simptomatic: dezvoltare normal sau nu, ncetinirea dezvoltrii; - epilepsie criptogenetic.
IV.V) Clasificarea sindroamelor epileptice

Epilepsii i sindroame epileptice generalizate; Epilepsii i sindroame epileptice focale; Epilepsii al cror caracter focal sau generalizat nu este determinat. ;

V)

Management

Tratamentul unei convulsii simple: copilul va fi plasat n poziie lateral de siguran pentru a evita aspirarea limbii; etiologic: antibioterapie...; anticonvulsiv: valium intrarectal 0,5 mg/kg pentru reducerea duratei crizei (max. 10 mg); antipiretice; apelarea serviciului de urgen n caz de prelungire a crizei.

Manifestare paroxistic? Manifestare paroxistic non convulsiv Se vor elimina: sincopa, miocloniile benigne, parasomniile... Nu

Criz convulsiv

Cauz acut?

Unic -* Criz epileptic Multiple - Sindrom epileptic Criz simptomatic meningoencefalit, meningit

Convulsie febril

Figura 1: Demers diagnostic n caz de manifestare paroxistic

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1081

2.235

Epilepsia copilului
A rnaud Isa p o f nalta Autoritate de Sntate (HAS): Ghidul pacientului - Afeciunile de lung durat (ALD) nr. 9 - Epilepsia grav.

Definiie: repetare cronic a crizelor epileptice spontane.

I) Evaluare iniial
Obiective
cutarea argumentelor clinice, paraclinice care s permit diagnosticul sindromic; se va elimina o afeciune ce poate da aceste simptome; se va preciza, evoluia, gravitatea, complicaiile sindromului; se va anuna diagnosticul, se va adapta managementul pacientului.

Bilan iniial Bilan clinic

anamnez: antecedente personale i familiale pentru patologie neurologic sau epilepsie; descrierea clinic a crizei, prezena factorilor declanatori, frecvena i orarul crizelor; examen neurologic complet cu msurarea perimetrului cranian. Evaluarea dezvoltrii psihomorii, a semnelor mor fologice; f f , Bilan neuropsihologia teste psihometrice standardizate permind cunoaterea consecinelor epilepsiei asupra funciilor cognitive i atenionale. Permite orientarea reeducaional,

Bilan paraclinic
Electroencefalogram de veghe i somn, (sistematic nainte de 3 ani); cu sau fr privare de somn, cu sau fr hiperventilaie i stimulare luminoas intermitent. nregistrare video n caz de dificultate n precizarea simptomelor clinice. EEG se poate repeta. Im agistic: RMN cerebral pentru decelarea unei origini focale responsabile de epilepsie parial sau simptomatic. Uneori RMN funcional, SPECT n caz de epilepsie sever nainte de intervenia chirurgical. Examinri biologice: n funcie de orientarea clinic. Examinri genetice: utile pentru confirmarea unui sindrom de epilepsie sever: exemplu: mutaia genei SCNA1 n epilepsia mioclonic sever a sugarului (sindromul Dravet). Examinri metabolice: utile n caz de suspiciune de encefalopatie progresiv.

Anunarea diagnosticului etap esenial care reprezint o obligaie legal, etic i deontologic; necesitatea informrii asupra restriciilor de activitate: scldatul interzis necesitatea de prezentare la comi sia departamental a permiselor de conducere; posibilitatea furnizrii de materiale scrise care explic boala.

1082

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.235

II) Clasificri
(I.I) Clasificarea internaional simplificata (1989)

Epilepsii i sindroame epileptice generalizate Idiopatice: apar la subieci normali fr leziuni cerebrale i fr deficit neurologic, fr antecedente semnificative, cu excepia antecedentelor familiale. Origine uneori genetic.
Epilepsia petit mal (absenele copilului): epilepsie frecvent: 5-10% din copii; debuteaz n ju r de 7 ani adolescen; '-frecvente pierderi ale contactului cu mediul. EEG: aspect de vrf-und de 3 Hz; este favorizat de hiperpnee. Prognostic bun. Epilepsia grand mal: crize tonico-clonice generalizate ce apar la pubertate; dimineaa, la trezire, favorizate de privarea de somn; prognostic bun.

Criptogenetice: epilepsie presupus simptomatic, dar fr etiologie cunoscut

Sindromul West: epilepsie sever n primul an de via triada clasic: spasme n flexie + hipsaritmie la EEG + regresia achiziiilor Sindromul Dravet: epilepsie mioclonic sever a sugarului; crize mioclonice, tonicoclonice, absene atipice. Prelungite, pe un hemicorp, pariale; apar n context febril nainte de 9 luni; evoluie ctre stare de mal convulsiv i regresul achiziiilor. Sindromul Lennox-Gastaut: epilepsie sever cu debut n jurul vrstei de 3-5 ani, pe leziuni cerebrale preexistente; crize tonice axiale, cderi, crize generalizate tonico-clonice, crize atonice, absene atipice, crize tonice nocturne; EEG: anomalii bifrontale; retard intelectual. Sindromul Doose: epilepsie rar, mioclono-astatic; debut n ju r de 3 ani cu crize violente generalizate tonico-clonice sau clonice; apoi apariia de mioclonii, cderi i absene; pronostic foarte variabil, vindecare sau farmacorezisten. , .

Simptomatice: origine cunoscut (leziune cerebral, boal metabolic...) [epilepsii mioclonice pro gresive, encefalopatie infantil precoce cu suppression-burst...]

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1083

Epilepsii i sindroame epileptice focaie

idiopatice (epilepsie cu paroxism rolandic); criptogenetice (epilepsii temporal, frontal..., bifocale...); simptomatice (idem cu leziune sau anomalie preexistent).
Epilepsii al cror caracter focal sau generalizat nu este determinat

Sindroame de vrfuri-und de somn.

Sindroame speciale

IU I) Clasificare topografic:

1. epilepsie generalizat: descrcare electric interesnd de la nceput majoritatea creierului. Semiologia cri zei nu are caracter de orientare topografic: absen, atonie, criz tonic. Prezena anomaliilor difuze bila terale la EEG; 2. epilepsie parial: descrcare epileptic cu origine ntr-o zon cerebral localizat, cu posibilitatea de gene ralizare secundar. Simptome clinice variable n funcie de topografie. Anomaliile EEG vor fi focale; 3. epilepsie al crei caracter focal sau generalizat nu este determinat.

III)

Management terapeutic

management multidisciplinar implicnd medicul pediatru i neurolog pediatru, ali profesioniti din sntate n funcie de comorbiditi: psihologi, ergoterapeui, logopezi, psihomotricieni...; tratament medical i uneori chirurgical pentru a obine dispariia crizelor sau diminuarea frecvenei acestora; ajutor la inseria colar i social; detectarea tulburrilor de nvare.

Principii Modaliti
i ril

...-

J r

: T .

Tratament farmacologic: n funcie de sindromul epileptic i de manifestrile clinice; monoterapie de prim intenie. Tratament chirurgical: indicaie n caz de epilepsie farmacorezistent; intervenie curativ: rezecia focarului epileptogen, calostomie sau stimulare vagal n caz de epilepsie farma corezistent multifocal. Regim cetogen

Educarea pacientului i a familiei

Necesitatea unei bune nelegeri de ctre copil i familie a patologiei, a consecinelor bolii, a factorilor declan atori, a contraindicaiilor, a urmririi terapeutice (risc de apariie a strii de mal convulsiv n caz de oprire brusc a tratamentului).

1084

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.235

Management paramedical
Managem ent reeducativ ; multidisciplinar, n funcie de nevoile copilului; personal paramdical: psiholog, specialiti n psihomotricitate, logoped, neuropsiholog, ergoterapeui. M anagem ent mdicosocial sub egida MDPH (Casa Departamental pentru Persoane cu Handicap); ajutoare sociale adaptate: ALD (Afeciune de Lung Durat), AEH (Aciunea European a handicapailor)...; uneori instituii medico-sociale: CAMSP (Centru de Aciune Medico-Social Precoce), CMP (Centru Medico-Psihologic); colarizare cu PAI (Proiect de Acompaniament Individualizat) sau PPS (Proiect Personalizat de colarizare); n clas normal, clas specializat (Clas de integrare colar CLIS, Unitate pedago gic de integrare UPI) sau institut medico-educativ, colarizare cu 1/3 din norma de ore, msuri auxiliare de acompaniament colar (AVS).

Monitorizare consultaii specializate regulate; determinri de laborator n cazul tratamentului cu anumite medicamente antiepileptice; EEG n caz de modificri ale crizelor sau ale terapiei.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1085

1. 11.210

Starea de ru grav a sugarului si moartea subit _____________ __________________________________________ _________________ __ .__

j

,
__________ _
Arnaud Isapof

I. Starea de ru grav a sugarului

Definiie

Apariia neateptat i brutal n starea de veghe sau n timpul somnului a unor simptome ce evoc moartea iminent. Simptomele asociaz: paloare, hipotonie, apnee, tulburri de contien.
Evaluarea gravitii

La examenul clinic Examen clinic complet, care permite verificarea recuperrii integrale a funciilor cardiorespiratorii. Recunoaterea simptomelor care evoc insuficiena respiratorie: apnee, respiraie neregulat, cianoz gene ralizat sau peribucal. Recunoaterea simptomelor de insuficien circulatorie: paloare, tegumente marmorate, bradicardie. Recunoaterea simptomelor de anoxie cerebral: tulburri de contien, convulsii. Aceste simptome necesit spitalizarea la unitatea de terapie intensiv dac persist la distan de momentul crizei. Examinri complementare: dozarea lactailor pentru evaluarea gradului de anoxie, dozarea CPK.
Evaluarea riscului de recidiv Stabilirea etiologiei

La anamnez: - circumstanele de apariie: durat, orar, factor declanator, febr, traumatism, legtura cu alimen taia, mesele, simptomele prezentate, simptomele persistente la distan; - antecedentele personale: reflux gastro-esofagian, infecii respiratorii, prematuritate, prezena unei boli cardiace n familie, convulsii, consum de medicamente. La examenul clinic: se va efectua un examen clinic complet. Se vor cuta semne infecioase (febr, hipotonie la sugar), se vor cuta semne de maltratare, examen neurologic complet cu msurarea permietrului cranian i se vor cuta semne de HTIC. Se vor cuta leziuni traumatice, malformaii. Examinri complementare: - pentru etiologia cardio-vascular: ECG cu studierea segmentului QT; holter ECG pentru depistarea unor tulburri de ritm; ecografie cardiac pentru depistarea unei anomalii cardiace anatomice; - pentru etiologia infecioas: hemogram, determinarea PCR sau PCT; puncie lombar cu examen bacteriologic i virusologie n caz de suspiciune de infecie a sistemului nervos central. Se efectuea z examinri ale secreiilor nazale prin imunofluorescen pentru depistarea VSR sau PCR pentru diagnosticul de tuse convulsiv. Examinrile sunt orientate n funcie de focarul infecios; - pentru etiologia neurologic: CT cerebral pentru depistarea unui hematom subdural. Video EEG; - pentru etiologia metabolic: ionogram sanguin, glicemie, lactai, amoniemie;

1086

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.210

- pentru etiologia traumatic: fund de ochi pentru depistarea unei hemoragii retiniene, scintigrafie osoas cu techneiu, radiografii ale segmentelor membrelor; - pentru etiologia digestiv: pH-metrie, fibroscopie gastroduodenal pentru depistarea unor semne inflamatorii.
Cauze:

cardiace: - cardiopatii; - hipertonie vagal (fost prematur); - sindromul QT lung congenital; digestive: - reflux gastro-esofagian (sindrom de aspiraie, bradicardie n esofagit, pauz respiratorie obstructiv); infecioase: ! . v , - infecii ale cilor respiratorii superioare: apnee prin obstrucia regiunii nazofaringiene; - infecii ale cilor respiratorii inferioare: broniolita determinat de VSR, tuse convulsiv; respiratorii: - malformaie congenital a cilor respiratorii superioare: angiom subglotic, atrezia choanelor...; - laringospasm (hipercalcemie); neurologice: - epilepsie i convulsii responsabile de apnee de cauz central; - infecii ale SNC; - traumatism, hematom subdural; - hipertensiune intracranian (tumor a SNC, hidrocefalie evolutiv) maltratare, intoxicaie medicamentoas i sindrom Mnchhausen prin delegaie.
Tratament

'

Conduita de urmat depinde de gravitatea iniial i de riscul de recidiv. In cazul n care copilul i-a revenit complet: - ! spitalizare n secia de pediatrie obinuit cu monitorizare cardio-respiratorie pentru: - supravegherea riscului de recidiv; - bilan clinic i paraclinic pentru decelarea cauzei i a consecinelor; - linitirea familiei. ~ ; ' In cazul n care simptomatologia persist: spitalizare n secia de terapie intensiv cu monitorizare cardio-respiratorie: - dezobstruarea cilor nazale superioare. Oxigenoterapie. n cazul n care copilul nu prezint micri respi ratorii se efectueaz respiraie pe masc cu balon, sub oxigen. n caz de bradicardie sau de stop cardiorespirator: masaj cardiac extern cu ventilaie artificial i intubare; - supravegherea riscului de recidiv; - bilan clinic i paraclinic pentru decelarea cauzei i a consecinelor; - linitirea familiei.
Prevenirea riscului de recidiv

Tratament etiologic indispensabil: antiacide i prokinetice n caz de reflux gastro-esofagian; dezobstruarea cilor respiratorii superioare n caz de infecie; tratament antiepileptic n caz de convulsii.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1087

1. 11.210

Msuri de precauie pentru evitarea riscului de moarte subit a sugarului: culcat pe spate pe saltea tare, la orizontal, temperatura camerei 19, fr plapume sau perne, fr obiecte la nivelul capului care ar putea obstrua cile aeriene. A se evita fumatul pasiv.

II. Moartea subit a sugarului

Definiie: deces brutal i neateptat al unui sugar considerat pn atunci sntos i fr cauz aparent.
Factori favorizani: condiiile de somn: ventral, obstruarea cilor respiratorii cu perne sau plapum e... fumatul pasiv; camera supranclzit.

Management: ntr-un centru de referin specializat pentru situaiile de moarte neateptat a sugarului. Obiective:
investigaii diagnostice pentru stabilirea cauzei decesului; susinerea familiei i a persoanelor aflate de fa la momentul decesului; identificarea deceselor accidentale care ar putea conduce la msuri de prevenire; identificarea eventualelor cazuri de maltratare.

Modaliti de management: tentativa de reanimare: dac stopul respirator pare recent; anunarea decesului: - discuie calm, care s explice prinilor moartea subit, cauza dac este cunoscut, necesita tea unor investigaii etiologice (autopsie, schelet ntreg...), absena riscului de apariie la frate n cazul gemenilor, - susinere psihologic pentru familie, empatie pentru frai, - deculpabilizarea prinilor, - propunerea de suport psihologic, de tratament anxiolitic, - propunerea de spitalizare pentru cellalt frate n cazul gemenilor, pentru a liniti familia n legtur cu lipsa riscurilor pentru cellat geamn, - transfer la un centru de referin, - realizarea unui examen clinic complet (a se vedea paragraful Starea de ru a sugarului) pentru decelarea cauzei, evidenierea echimozelor, a urmelor de msurare a temperaturii rectale, - examinarea locului decesului: dac exist vreun toxic, - realizarea unor investigaii complementare biologice, radiografii osoase ale ntregului corp, CT cerebral, fund de ochi i autopsie (cu acordul scris al prinilor) dac nu este clar cauza decesului, - se vor alerta autoritile judiciare n caz de semne evidente de maltratare.

1088

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

aspecte epidemiologice, diagnostice i principii de tratament

A rnaud Isapo f

I. Definiie
9

- atopie: sindrom cuprinznd astmul alergic i/sau rinita alergic i/sau eczema atopic. Cu transmitere ere ditar, caracterizat de sinteza crescut a IgE fa de alergenii din mediul nconjurtor; - rspuns imunologic: mecanisme fiziopatologice: - * rspuns primar (faza de sensibilizare), alergenii vin n contact cu sistemul imun. Subiecii predispui vor reaciona fa de antigen, recunoscut ca strin, printr-o secreie exagerat de IgE, activarea limfocitelor T... - * rspuns secundar (clinic): apare la o nou ntlnire cu acelai alergen. Alergenii sunt recunoscui de celu lele imunitare i antreneaz un semnal de activare i eliberare de mediatori responsabili de manifestrile tipice ale reaciei alergice.

II. Epidemiologie
Cretere regulat a fenomenelor alergice i atopice cu 50% la fiecare 10 ani. Frecvena dermatiei atopice este n cretere constant de circa 20 de ani (n rile industrializate s-a dublat n decurs de 20 de ani). Prevalen estimat ntre 15 i 20% n Europa de Nord, cu sex ratio aproape de 1 n copilrie apoi predomin sexul feminin peste vrsta de 10 ani (sex ratio 2/1). Prevalena alergiilor alimentare este n cretere, estimat la 2,1-3,8% din populaia general n Frana (Mauneret-Vautrin, 1998). Prezint variabilitate n funcie de vrst (cretere dup un an), n funcie de obiceiu rile alimentare. Alergiile medicamentoase reprezint 1/3 din efectele secundare ale medicamentelor. Afecteaz 10-15% din pacienii spitalizai. ......... In Frana sunt raportate 250 de cazuri de anafilaxie alimentar pe an. Alergenii responsabili de anafilaxie sunt n ordine descresctoare: alimentele (59,9% dintre subieci), apoi insectele, anafilaxia idiopatic, medi camentele i pe ultimul loc latexul. --! V .

III. Manifestri alergice

lll.l) Alergii cutanate

1) Dermatit atopic (DA): dermatoz inflamatorie, pruriginoas, cronic ce evolueaz n pusee, alctuit din leziuni de tip eczem. Este marcat de o reactivitate cutanat anormal, de obicei la subiecii cu antecedente personale sau familiale. Debutul este precoce (n 80% dintre cazuri naintea vrstei de 1 an), iar n 90% dintre cazuri copilul este afec tat naintea vrstei de 5 ani. Poate debuta mai trziu, chiar n adolescen i mai rar la vrst adult. Evoluie n pusee succesive. Poate fi nsoit de complicaii infecioase (bacteriene i virale). n 80% din ca zuri, dispare naintea vrstei de 6 ani. Diagnosticul de dermatit atopic este clinic. Leziunile formeaz placarde eritematoase, edematoase, uneori veziculoase, umede, cu margini neregulate, foarte pruriginoase. Forma clasic la sugar: leziuni situate pe zonele convexe (obraji), feele de extensie ale membrelor, plice.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1089

Forma copilului: apariia de zone lichenificate, n zone concave (plica cotului...). Forma adolescentului: se caracterizeaz prin polimorfismul leziunilor. Tratamentul dermatitei atopice are ca scop ameliorarea calitii vieii pacienilor: - tratamente antiinflamatorii (dermatocorticoizi); v , - tratametul suprainfeciilor (antiseptice cutanate); - tratamentul xerozei cutanate (creme emoliente); - tratamentul pruritului (antihistamince); - pentru formele severe: fototerapie, imunosupresoare (ciclosporin, tacrolimus topic), imunomodulatoare; - tratamentul factorilor de mediu: eviciune alergenic. 2) Eczema de contact: manifestare alergic secundar contactului cu pielea a unei substane exoge ne, vegetale, animale sau chimice (cosmetice, bijuterii...). Poate s constituie o boal profesional (la cei ce lucreaz n construcii). Diagnostic clinic: plci cutanate eritematoase apoi eritemato-veziculoase, nsoite de prurit important. Vezi culele evolueaz n cteva zile, leziunile devin umede, apoi se formeaz cruste, evolund ctre descuamare. Anchet alergologic cu realizarea de teste cutanate: patch-test, teste de provocare. Tratament: -* , - eviciunea alergenilor; - tratamente simptomatice: dermatocorticoizi, antihistaminice pe cale general, emoliente; - reorientare profesional, declaraie de boal profesional.
III. II) Alergii alimentare: manifestri de hipersensibilitate de tip I

Manifestri clinice la copil: atopie n peste 50% din cazuri. Urticarie n 30% din cazuri. Astm n 9% din ca zuri. oc anafilactic < 5% din cazuri. Manifestri clinice la adult, adeseori mai violente: 25% oc anafilactic; urticarie > 40% i edem Quincke frec vent.
Arahidele sunt alimentul care cauzeaz cel mai frecvent oc anafilactic.

Diagnosticul alergiilor alimentare: esenialmente clinic: anamnez i anchet alimentar; corelarea cu teste cutanate: prick-test; teste biologice: dozarea IgE specifice; teste de provocare: pentru a avea dovada implicrii alimentului suspectat n declanarea manifestrii clinice. Tratamentul alergiilor alimentare: - dietetic: regim de excludere, cu durata variabil n funcie de alergen (pentru toat viaa n cazul arahidelor, tranzitoriu pentru laptele de vac); - prescrierea de pen cu adrenalin (Anapen) pentru autoadministrare n caz de risc de anafilaxie; - prevenirea riscurilor de expunere: amplasarea unui PAI (Proiect de Acompaniament Individualizat) n coli.
III.III) Alergii respiratorii (cf. paragrafului 115) III. IV) Alergii medicamentoase

Manifestri clinice ale alergiilor medicamentoase: - afectare sistemic: oc anafilactic, boal seric; - afectare pulmonar: bronhospasm, boala eozinofilic pulmonar; - afectri cutanate: toxidermii, eczeme, urticarie, edem Quincke, eritem maculopapulos, eritem pigmentat fix, fotosensibilizare, eritem polimorf, sindrom Lyell...; - afectare hematologic: anemii hemolitice, trombocitopenii, agranulocitoz, hipereozinofilie; - altele: nefrite interstiiale acute, hepatite, boli de sistem.
1090 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.8.113

Diagnosticul alergiilor medicamentoase: * - clinic i prin anamnez; - depistarea criteriilor care dovedesc implicarea unui medicamnet n apariia alergiei: intrinseci (clinic, cro nologie); extrinseci (consultare de literatur); - teste diagnostice: - teste cutanate cu interpretare imediat (prick-test i teste intradermice) n caz de oc anafilactic, - dozarea IgM i IgG specifice n afectrile hematologice; - intradermoreacie i/sau teste epicutanate cu interpretare tardiv (patch-test) n toxidermii, eczeme de contact; - fotopatch-test n caz de fotosensibilizare, - test de provocare uneori (contraindicat n cazul manifestrilor sistemice). Tratamentul alergiilor medicamentoase: <. . , tratament simptomatic al reaciilor alergice: urticarie, bronhospasm.,.; prevenirea recidivelor (consemnare n carnetul de sntate), cunoaterea reaciilor alergice ncruciate; inducerea toleranei n caz de medicament indispensabil.
III. V) Reacii anafilactice

Definiie: * apariie acut (ntre cteva minute i cteva ore) a unei afectri cutanate i/sau a mucoaselor, locali zat sau generalizat (urticarie, prurit sau erupie, edemul buzelor, al limbii, al faringelui) plus cel puin unul din urmtoarele criterii: - tulburri respiratorii: dispnee, bronhospasm, stridor, diminuarea PEF, hipoxemie, - hipotensiune arterial sau simptome de insuficien visceral (colaps, sincop, incontinen). Mecanismele anafilaxiei: - hipersensibilitate imediat IgE-dependent (medicamente, veninuri, alimente, pneumalergeni); - hipersensibilitate prin complexe imune (dializ, perfuzare de imunoglobuline...); - alte mecanisme. ;

Tratament: urgen terapeutic: si : - adrenalin pe cale i.m. de urgen. Aciune beta-2 i beta-1 stimulant; - umplerea patului vascular cu soluii macromoleculare n caz de oc anafilactic; i v - aerosoli cu beta-2 mimetice n caz de bronhospasm; - oxigertoterapie; ! r, - tratament antihistaminic, corticoizi (tratament de a doua intenie); - prevenire: eviciunea definitiv a alergenului, educaia pacientului i a familiei, trus de urgen cu pen cu adrenalin, corticoizi, antihistaminice. ' ?

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1091

Alergiile respiratorii la copil

A rn au d Isa p o f

I. Epidemiologie
Prevalena astmului 6-12% la copil i 2-10% la adult. Sex-ratio cuprins ntre 1,5-3,3 biei/fete. Creterea prevalenei cu 50% n numeroase ri.

II. Factori de risc

a. endogeni: i. teren genetic; ii. factori emoionali; stres psihologic; iii. obezitate; b. exogeni: i. alergeni: antigene susceptibile s declaneze un rspuns imun mediat de IgE. Pneumoalergenii pre zeni n aer (acarieni, polen, mucegai...); ii. poluarea la domiciliu: tabagism, produse de combustie, materiale de construcii (lipiciuri); iii. poluare atmosferic: dioxid de azot, dioxid de sulf, acid sulfuric...; iv. infecii respiratorii.

III.

Astmul alergic

Definirea astmului sugarului sub 36 de luni: esenialemente clinic i anamnestic. Astmul copilului sub 36 de luni se definete ca orice episod dispneic cu raluri sibilante, care s-a produs cel puin de 3 ori de la natere, indiferent de vrsta de debut, cauza declanatoare, existena sau neexistena unei atopii. Definiia astmului alergic Astm nsoit de urmtoarele fenomene: - atopie personal: eczem, rinit alergic, rinit sezonier, alergie alimentar; - atopie familial; examinri complementare necesare: - anchet alergologic personal i familial; - prick-test cutanat: depistarea unei reacii alergice la nivelul mastocitelor cutanate prin introducerea unei picturi de alergen subcutanat. Permite testarea sensibilitii de tip 1; - teste multialergenice cu rspuns global: trofalergen (alergeni alimentari) i pneumalergeni (alergeni respi ratorii) indicai la copilul peste 36 de luni. Examinri inutile: dozarea IgE totale la copilul sub 36 de luni. Evaluarea severitii astmului: Clasificarea severitii astmului nainte de instituirea tratamentului la copilul sub 36 de luni propus de ex perii francezi (Document al naltei Autoriti de Sntate).

1092

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 8,115
S tad iu ' Astm intermitent Simptome diurne < -1 zi/s pt. Simptome nocturne < 1 noapte/lun Repercusiuni asupra activitilor zilnice - Niciuna Beta-2-mimetice cu durat scurt de aciune < 1 zi/semestru Exarcerbri 0-1 pe an > 2 n ultimele 6 luni > 2 n ultimele 6 luni 1 sau 2 zile/spt. > 4 zile/lun Uor 1 sau 2 nopi/lun > 2 nopi/lun 1 sau 2 zile/spt. > 2 zile/spt. Astm persistent uor spre moderat Astm persistent sever

Important

Principii de tratament In funcie de severitatea astmului: astm intermitent: fr tratament de fond; astm uor: corticoizi inhalator n doz mic/medie; astm sever: corticoizi inhalator n doz mare ft-2 mimetice cu durat lung de aciune. Tratamente asociate: omalizumab: anticorp monoclonal ce se fixeaz selectiv pe IgE. Indicaie: astm alergic sever, n asociere cu tratamentele de fond pentru astm. Msuri de mediu asociate: - combaterea fumatului pasiv; - reducerea expunerii la alergeni n caz de sensibilizare; - prevenirea infeciilor virale (igien, vaccinare...).

IV. Rinita alergic

a. definiie: rinit cronic cuprinznd: inflamaia mucoasei nazale indus de alergeni i incluznd cel puin: obstrucie, rinoree, strnut, prurit nazal, secreii posterioare. Frecvent asociat cu conjunctivita sau cu simptome bronice; b. epidemiologie: atinge 10-40% din populaia general. Prevalen aproape de 30% n Frana; c. diagnostic: bazat pe anamnez, pentru decelarea simptomelor cronice, precum i pe teste cutanate de aler gie imediat; d. forme clinice: i. rinit alergic polenic intermitent (boala fnului)Debuteaz ntre 5 i 35 de ani, frecvent la pubertate. Episoade declanate de expunerea la polen. Manifestri de hipersensibilitate imediat depinznd de IgE. Eliberare de histamin de ctre mastocitele activate responsabile de simptome: secreie nazal, prurit, strnut, congestie nazal. Tratamente: eviciune alergenic; tratamente medicamentoase locale: corticoizi inhalator. Antihistaminice, cromone, decongestionante; imunoterapie specific.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1093

1. 8.115

Rinita alergic persistent Indus de expunerea cronic a pacientului sensibilizat la alergeni (acarieni, animale, gndaci de buctrie, mucegaiuri). Manifestri de hipersensibilitate imediat de tip 1 induse de IgE. Epidemiologie: prevalen ntre 1 i 10%. Diagnostic: esenialmente clinic. Prezena simptomelor > 4 zile/sptmn timp de cel puin 4 sptmni consecutiv. Simptome de obstrucie nazal cronic importante. Strnut, rinoree, prurit mai puin important ca n rinita intermitent. Examinri complementare: teste cutanate alergologice, dozarea IgE specifice, endoscopie nazal pentru dia gnosticul diferenial. Tratament: eviciune alergic. Tratamente medicamentoase locale (corticoizi, antihistaminice HI). Igien nazal. Imunoterapie specific.

1094

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.226

Astmul la copil
Vincent G ajdos

Criterii de gravitate ale crizelor de astm (GINA 2006)

1i
Dispnee - La mers

>

....................................................... .................................. !.....

1
- n repaus - Alimentaie im po sibil

msr
- Aplecat n fa Cuvinte izolate De obicei agitaie Somnolen confuzie Pauze

-C nd vorbete - Sugar prea linitit, ipete mai scurte, - dificulti de ali mentaie -Tolereaz clinostatismul - Poziia preferat eznd Fraze izolate De obicei agitaie

Vorbire Starea de contien Frecven respi-' ratorie

Normal Agitaie posibil

Crescut

Crescut

> 30/min

Frecvena respiratorie normal n funcie de vrst < 2 luni< 60/min 2-12 luni < 50min Utilizarea mu chilor respiratori accesorii Raluri sibilante Neobinuit Obiuit

1-5 ani < 40/min 6-8 a n k 30/min Obinuit Asinergie toraco-abdominal

Moderate, numai expiratorii < 100/min

Importante

Importante

Silenium la auscul ta ie Bradicardie

Frecven car diac

100-120/min

>120/min

Frecvena cardiac normal n funcie de vrst 2-12 luni: <160/min 1-2 ani: <120/min 2-8 ani: < 11/min Puls paradoxal Absent Sau < 10-20 mmHg PEF (debit expirator de v rf) Pa02** (cnd respir ae rul din camer) PaC02** Sa02 < 45 mmHg > 95% < 45 mmHg 90-95% > 80% Poate fi prezent 10-20 mmHg 60-80 mmHg Adeseori prezent 20-40 mmHg <60 mmHg Absena lui sugereaz epuizare respiratorie

Normal

> 60 mmHg

< 60 mmHg Cianoz posibil > 45 mmHg < 90%

* Procent din valoarea teoretic sau din cea mai bun valoare obinut. Realizat dup o prim administrare de brohnodilatatoare. ** Gaze din snge care de obicei nu se realizeaz n caz de criz uoar sau moderat.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1095

2.226
Parametrii care definesc controlul astmului (GINA 2006)
V m p \. , mm %

feSHS
' ?yV-.v'- 'i; ' i' '' ! vM,'y':s :v-

iH fe
< 2/sptmn Niciuna Niciunul < 2/sptmn Normal

. ,

rU ~ ^ c la t

Parial c o i
'Jjf ... > 2 sptmn : Da Da > 2/ sptmn

*' 'V i "

Simptome diurne Limitarea activitilor Simptome nocturne Utilizarea ft2 agonitilor VEMS/PEF

> 3 itemi de la astmul parial controlat prezeni n oricare sptmn

< 80% (prezis sau cel mai bun obinut) > 1/an 1 criz, n oricare spt mn

Exacerbri

Niciuna

1096

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Tratamentul crizei (adaptat dup GINA, 2006)

Evaluare iniial Istoricul bolii, examen clinic (auscultaie, semne de lupt, FR FC, Sa02 PEF) , , Tratament local Oxigenoterapie pentru obinerea unei Sa02 > 95% Nebulizare de G -adrenergice cu aciune rapid continu timp de o or 2 Corticoterapie general n absena ameliorrii imediate, n caz de consum recent de B2-adrenergice sau de criz inial sever 3 ; : T i :

i Rspuns bun - Rspuns clinic persistent 1 or dup finalizarea tratamentului - Examen clinic: fr semne de detres respiratorie - PEF>70% - Sa02> 95%

i Rspuns parial - Factori de risc pentru astm acut grav - Semne clinice uoare sau mode rate - PEF < 60% - Sa02< 95% Spitalizare - Oxigenoterapie - il,-adrenergice cu aciune rapi d anticolinergice - Corticoterapie - Monitorizare continu

i Rspuns slab - Factori de risc pentru astm acut grav - Detres respiratorie important, tul burri de contient, somnolen - PEF < 30% - PaC02 > 45 mmHg, Pa02 < 60 mmHg Terapie intensiv ~ Oxigenoterapie - G-adrenergice cu aciune rapid + 2 anticolinergice - Corticoterapie i.v. - B2 -adrenergice i.v. - Asisten ventilatorie - Monitorizare continu

Evaluare repetat Criterii de revenire la domiciliu - PEF > 60% - Stabilitate clinic sub tratament Tratament la domiciliu - 82-adrenergice inhalator ~ Corticoterapie oral scurt - Se va evalua necesitatea unui tratament de fond - Educarea pacientului: plan de aciune individualizat, complian - Urmrire medical ndeaproape Rspuns slab Internare la terapie intensiv Rspuns parial n 6-12 ore Se ia n considerare internarea la terapie intensiv Ameliorare clinic evident Trecere n treapta terapeutic precedent
1097

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.226
Indicaii terapeutice bazate pe nivelul de control al simptomatologiei (GINA 2006)

Nivel de control

Aciune terapeutic

C o n tro la t

i stabilirea dozei minime eficiente

Parial controlat Necontrolat

A - 'A

Se va discuta ? pentru o controlare mai bun

? pn la controlare

T
Criz

W
Tratamentul crizei

ri

te- !

i 1

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Educaia i controlul mediului Tratamentul crizei: (3 - adrenergice cu aciune rapid la nevoie Tratament de fond De prim intenie . . _ ,
m m %' t ' d S iab
ji _ _. X J. ;

CS per os* ' .. .......... ............ ALT CS per os*

CSI doz medie sau mare Opiuni ALT CSI doz mic + ALT sau Theo retard

+ Theo retard

Ani-lgE

CSI: corticosteroizi inhalator. ALT: antileucotriene. LABA: G - adrenergice cu aciune prelungit. Theo: theofilin. CS: corticoste 2 roid. Modalitile de tratament preferate sunt indicate pe fond gri. * Indicaie excepional care nu va fi considerat dect dup eecul tuturor celorlalte alternative i cu avizul specialistului.
1098 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 7.86

Infeciile bronhopulmonare ia sugar i copil________ :.

'

'
Vincent G ajdo s

I. Broniolifa acut la sugar

- diagnostic: epidemii de iarn, de cele mai multe ori virale (VSR = virus sinciial respirator), sugar sub 2 ani, tuse seac asociat cu detres respiratorie cu raluri sibilante, precedat de o faz de rinofaringit, eventual raluri crepitante care evoc o bronho-alveolit. - diagnostic diferenial: infecie pulmonar bacterian (tablou infecios evident, raluri crepitante pe prim plan), tuse convulsiv (tuse uscat ce apare n cvinte, la copilul nc neimunizat, la care exist contaminare), cardiopatie congenital sau cardiomiopatie (importana evidenierii semnelor de insuficien cardiac); - criterii de gravitate: polipnee superficial, semne de lupt majore sau dimpotriv epuizare respiratorie, hipoxemie (Sa02), hipercapnie (transpiraii), apnee, repercusiuni: dificulti alimentare, hipotonie, somnolen; - examinri complementare: . nu sunt necesare de cele mai multe ori, radiografia toracelui i bilan infecios (hemogram, PCR) n caz de suspiciune de suprainfecie; - criterii de spitalizare: legate de terenul individual: cardiopatie, patologie respiratorie cronic; prematuritate (< 34 sptmni), sugar de vrst mic (< 6 sptmni), context social care mpiedic supravegherea i/sau accesul la ngrijiri medicale; detres respiratorie: intensitatea polipneei (FR > 60/min), a intensitatea semnelor de lupt, apnee sau insuficien respiratorie; repercusiuni asupra strii generale: dificultate la alimentaie (<2/3 din numrul obinuit de mese/zi); deshidratare, somnolen, aspect toxic, stare de ru; - tratament n ambulatoriu: . i dezobstrucie nazal cu ser fiziologic, repetat ori de cte ori este necesar, fracionarea meselor, kinetoterapie respiratorie n cazul n care copilul este ncrcat cu secreii, antibioterapie numai n caz de suprainfecie bacterian patent (semne infecioase generale, con densare alveolar radiologic): asociere amoxicilin-clavulinat;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1099

1. 7.86

- tratament n spital: oxigenoterapie n caz de insuficien respiratorie, poziie procliv dorsal la 30 (realizat cu ham de siguran), supravegehere atent a frecvenei respiratorii, a semenor de lupt respiratorie, a Sa02, a strii hemodinamice i nutriionale, meninerea hidratrii i nutriiei corecte (90-120 ml/kg/zi): alimentaie enteral n caz de alimen taie oral dificil, hidratare intravenoas numai dac alimentaia enteral este greu tolerat.

II.

Bronita acut

- diagnostic: tuse febril, detres respiratorie, raluri bronice; - indicaii de efectuarea a unei radiografii toracice: copil febril cu auscultaie pulmonar evocatoare (raluri crepitate, subcrepitante /sau tahipnee (n afara broniolitelor), febr inexplicabil (prelungit sau ru tolerat), mai ales la sugar, tuse febril persistent sau nsoit de tahipnee care se accentuez progresiv, pneumonii recidivante i/sau suspiciune de inhalare de corp strin, diagnostic diferenial ntre bronit i pneumopatie; - tratament: dezobstrucie nazal cu ser fiziologic, tratamentul simptomatic al febrei, antibioterapie, indicaii: febr > 38 C persistent peste trei zile, afectare alveolar clinic (raluri crepitante) sau radiologic, amoxicilin + acid clavulanic (S. pneumoniae, Haemophilus influenzae non B).

III.

Pneumonii

- diagnostic: context epidemic, noiune de contagiozitate, febr, polipnee, tuse, semne de lupt mai mult sau mai puin marcate n funcie de intensitatea detresei respiratorii (cel mai grav, insuficien respiratorie), tablouri clinice neltoare: dureri abdominale febrile, meningism, auscultaie: afectare alveolar localizat: raluri crepitante, diminuarea murmurului vezicular, su flu tubar); - criterii de gravitate: legate de teren: vrst mic, patologie cronic cardiac sau respiratorie subiacent, imunodepresie, legate de tabloul clinic, sindrom infecios sever (se vor evidenia tulburrile hemodinamice), insuficien respiratorie, repercusiuni asupra strii copilului: tulburri alimentare, alterarea strii generale; - principalele cauze: pneumopatii virale, streptococ pneomoniae (tablou clinic instalat brusc, semne generale marcate, febr important, eventual otit medie acut asociat);

10 10

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 7.86

mycoplasma pneumoniae (tablou clinic progresiv, febr mai puin intens, eventual erupie poli morf asociat) - examinri complementare: radiografia toracelui: relev focarul pulmonar alveolar sau interstiial, evideniaz complicaii: revrsat pleural, abces; biologie: sindrom inflamator (hemogram, PCR), n favoarea unei infecii cu pneumococ dac este marcat, hemocultur n caz de suspiciune de bacteriemie cu pneumococ (prezena semnelor de gravitate) hiponatremie n caz de infecie cu pneumococ PCR din secreiile nazale pentru decelarea mycoplasmei, dac acest germen este suspectat; - tratament: spitalizare n caz de semne de gravitate, cu tratarea insuficienelor (hemodinamic, respiratorie, alimentar), antibioterapie: sistematic, iniiat de urgen i de prim intenie, naintea vrstei de 3 ani (pneumococ pn la proba contrarie): - amoxicilin 80-100 mg/kg/zi n 3 prize i pentru o durat de 10 zile, - n caz de alergie la penicilin sau cnd sunt prezente semnele de gravitate: cefalosporin de generaia a IlI-a (cefotaxime 100 mg/kg/zi sau ceftriaxone 50 mg/kg/zi); dup vrsta de 3 ani (pneumococ i mycoplasma): - amoxicilin (100-120 mg/kg/zi n 3 prize i pentru o durat de 10 zile dac tabloul cli nic este evocator pentru pneumococ. Se schimb cu un macrolid n absena ameliorrii dup 48 de ore de tratament bine condus, - macrolid (josamicine, claritromicin sau azitromicin) dac tabloul clinic evoc mycoplasma, - n caz de alergie la penicilin, pristinamycine n cazul n care copilul are peste 6 ani i afectarea e moderat. Spitalizare i tratament cu cefalosporine de generaia a IlI-a n restul cazurilor; n toate cazurile, reevaluare la 48-72 de ore, sau mai repede n caz de agravare: - nu se modific tratamentul n caz de ameliorare, - n absena ameliorrii, se ia n considerare efectuarea unei radiografii toracice, - spitalizare n caz de agravare; monitorizare: n cazul n care copilul este internat, monitorizare ndeaproape a semnelor generale, a hemodinamicii i a strii respiratorii, n ambulatoriu, control la 48-72 ore pentru a ne asigura de normalizarea strii clinice, radiografia de torace de control nu este necesar pentru un prim episod.

IV. Pleuropneumopati
- diagnostic: tablou infecios i respirator marcat, dureri abdominale importante, matitate la percuie, diminuarea murmurului vezicular, radiografie toracic ce arat un revrsat pleural, diagnostic confirmat de puncia pleural (realizat la un copil stabil i la nevoie dup ghidaj ecografic); - etiologia cea mai frecvent: pneumococ, stafilococ, streptococ A; - strategie antibiotic: cefalosporin de generaia a IlI-a (cefotaxime) asociat cu vancomicin sau rifampicin, tratament i.v. minim 15 zile (pn la obinerea unei afebrilizri evidente i normalizarea examenului pulmonar) apoi continuare peros (amoxicilin-rifamicin) pentru o durat total de 6 sptmni.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

noi

Detres respiratorie acut la sugar i copil. Corpii strini Ta nivelul cilor respiratorii superioare
Vincent G ajdos

I. Diagnosticul pozitiv al detresei respiratorii acute la sugar i copii

- diagnosticul de detres respiratorie: frecvena respiratorie (normal < 50/min la nou-nscut, < 40 la sugar, < 20 la copilul mare), prezena dispneei inspiratorii (cauze laringeene), expiratorie (cauze bronhoalveolare) sau n doi timpi (traheal), prezena semnelor de lupt, tuea i natura acesteia (rguit - evoc laringita sau laringotraheita, productiv, seac...), consecine: cianoz i S a02 (insuficien respiratorie?), transpiraie (hipercapnie), * epuizare respiratorie (polipnee superficial ineficient, diminuarea semnelor de lupt i tul burri de contien), nivelul de contien, calitatea alimentaiei i a activitii generale; stabilirea etiologiei (anamnestic): antecedente personale de patologie respiratorie, antecedente personale ce constituie teren cu risc (prematuritate, cardiopatie, imunodepresie), antecedente personale de detres respiratorie, de astm bronic, sindrom de penetraie (tuse brutal asfixiant), tratamentele primite i eficiena lor, semne infecioase asociate (febr); examen clinic: frecven respiratorie, semne de lupt, consecine, tipul dispneei, S a02, auscultaie pulmonar: tip de raluri: crepitante, sibilante, bronice; auscultaie normal, percuie: matitate sau timpanism, temperatur; examinri paraclinice: se efectueaz n funcie de examenul clinic i de ipotezele diagnostice: radiografia toracelui n caz de suspiciune de pneumopatie sau de inhalarea unui corp strin, bilan infecios (hemogram, PCR) n caz de suspiciune de pneumopatie; - management imediat: plasare n poziie semi-eznd, monitorizare cardio-respiratorie, n caz de insuficien respiratorie, oxigenoterapie, la nevoie, asistare ventilatorie.

10 12

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.193

II.Cauze i management specific. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului

- infecii bronhopulmonare la sugar i copil: a se vedea paragraful respectiv; - astm bronic: a se vedea paragraful respectiv; - corp strin n cile aeriene superioare: diagnostic: jf :V evident dac cei din jur au constatat inhalarea, se va cuta un sindrom de penetraie: acces brutal de tuse, tuse cronic, bronhopneumopatii repetate; ' explorri paraclinice: > , ' i radiografia toracelui n expiraie i inspiraie: imagine de trapping, atelectezie, la cea mai mic bnuial: fibroscopie ORL i bronic: act diagnostic i terapeutic dac s-a evideniat un corp strin; management n urgen: dac obstrucia nu e total, nu se va ncerca mobilizarea corpului strin, iar copilul va fi trimis de urgen la ORL, dac obstrucia este subtotal (copil cu asfixie), se va favoriza tuea pn la expulzare, manevrele de dezobstruare nu se realizeaz dect dac obstrucia este complet: tuse inefici ent (fr zgomot), detres respiratorie cu stridor, cianoz, pierderea contienei; - tentativ de extragere manual a corpului strin; - sub vrsta de 1 an: copil contient: 5 palme aplicate dorsal urmate de 5 masaje toracice rapide. Conti nuarea manevrelor pn cnd copilul este incontient. dac copilul este incontient, alternan ntre compresie, tentativ de extragere, ventilare: a se vedea algoritmul; dup vrsta de un an: copil contient: 5 palme aplicate dorsal, apoi manevra Heimlich, dac copilul este incontient, alternan ntre compresie, tentativ de extragere, ventilare: a se vedea algoritmul; Algoritm de management n caz de inhalare a unui corp strin. - laringit acut subglotic: diagnostic: copil cu vrsta ntre 1 i 3 ani, n context de rinofaringit, \ mbradipnee inspiratorie zgomotoas (cornaj) cu apariie brutal, nocturn, tuse ltrtoare, voce rguit; = , management: poziie semi-eznd, | | l oxigenoterapie n caz de insuficien respiratorie (rar) aerosoli cu adrenalin i corticoid, corticoterapie oral timp de 3-5 zile, externare dup cteva ore de monitorizare dac starea o permite, mn caz de insuficien respiratorie persistent, transfer asistat n secii de terapie intensiv, reevaluare de ctre medicul de familie dup 2-3 zile; caz particular: laringitele ce apar naintea vrstei de 3 luni: este necesar efectuarea fibroscopiei ORL pentru depistarea unui obstacol (angiom subglotic).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1103

1.11.193

Copil contient

<

on 7

> 1 an

5 palme aplicate dorsal 5 compresiuni toracice Se vor continua pn la extragerea _ _ _ _ _ _corpului strin (CS)_ _ _ _ _ _ _ _

5 palme aplicate dorsal 5 compresiuni Heimlich Se vor continua pn la extragerea _ _ _ _ _ _corpului strin (CS)_ _ _ _ _ _ _ _ _

Copil incontient

< 1 an

> 1 an

PermeabiUzarea cilor aeriene

Permeabilizarea cilor aeriene

Deschiderea cavitii bucale Extragerea CS dac este vizibil

Deschiderea cavitii bucale Extragerea CS dac este vizibil

. n cazdeesec: 5 insufl ri

n caz de esec: 5 insuflri

n caz de eec 5 palme aplicate dorsal 5 compresiuni toracice

n caz de eec 5 palme aplicate dorsal 5 compresiuni Heimlich

Deschiderea cavitii bucale Extragerea CSdac este vizibil

Deschiderea cavitii bucale Extragerea CS dac este vizibil Se va continua alternarea msurilor anterioare MCE/Ventilaie Se va chema ajutor medical de urgena _ _ _ _ _ _ _ _ dup 1 m inut_ _ _ _ _ _ _V _ _ _ _ _

Se va chema ajutor medical de urgen dup I m inut

1104

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.93

Infeciile urinare la copil. Leucocituria. _ _

Vincent G ajdo s

I. Pielonefrita
Este cea mai frecvent infecie bacterian sever: diagnosticul este suspicionat n toate cazurile de febr prelungit fr o cauz clinic decelabil. Diagnostic clinic : - febr; - semne funcionale urinare ( evidente n funcie de vrst): polakiurie, disurie, urin mirositoare; - alterarea strii generale (inconstant); - dureri lombare (inconstante, cu att mai frecvente cu ct copilul e mai mare); - vrsturi; - se vor cuta ntotdeauna tulburri hemodinamice (tegumente marmorate, creterea timpului de recolorare cutanat, hipotensiune). Examinare complementar de prim intenie: bandelet urinar (BU): prezena leucocituriei i a nitriilor. Prezint o mare sensibilitate: dac este negativ, exclude diagnosticul, cu excepia sugarilor sub 3 luni, n caz de antibioterapie sau de leucopenie. Alte examinri complementare: nu se vor realiza dect n caz de BU pozitiv (cu excepia cazurilor particula re citate mai sus): Acestea sunt: - examenul sumar de urin: examen direct (leucociturie, bacteriurie la coloraia Gram, urocultur i efectu area antibiogramei n caz de urocultur pozitiv); - hemograma: leucocitoz cu polinucleare crescute; - PCR sau procalcitonina: sindrom inflamator; - hemocultura: n caz de semne generale care evoc o bacteriemie (frisoane, tulburri hemodinamice); - valoarea normal a ureei i creatininei sanguine: elimin o insuficien renal (foarte rar); - ecografia renal pentru depistarea unui abces renal, a unei anomalii a cilor excretoare (dilatare uropielocaliceal), decelnd o uropatie subiacent; - cistografia retrograd pentru depistarea unui reflux vezico-ureteral (RVU): nu se va realiza la primul episod de pielonefrit dect n caz de anomalie ecografic (dilatare ureteral i/sau pielocalicial evocnd un reflux vezico-ureteral de grad nalt); se va efectua sistematic n caz de recidiv); - scintigrafia renal cu DMSA dup 6 luni de la infecie: decelarea unor cicatrici renale. Examinarea este re zervat la cazurilor de infecii recidivante.
Diagnosticul de pielonefrit se confirm n caz de leucociturie de peste lOVml i prezena unei bacteriurii unice peste 10s/ml.

BOOK DES E C N - EDIIA N LIMBA ROMNA

1105

Principii terapeutice

Spitalizare dac copilul are vrsta sub 3 luni sau dac prezint semne de infecie sever. Tratament antibiotic timp de 10 zile n total, iniial intravenos, apoi oral. Tratament de atac 2*4 zile

- ceftriaxon (i.v. sau i.m.), pentru pacienii spitalizai sau n ambulator: 50 mg/kg/zi n doz unic, fr a se depi doza adultului de 1 g/zi, excepie dac germenul identificat este un enterococ (urocultur) sau dac exist semne directe care indic prezena acestui germen: n acest caz, ceftriaxona se nlocuiete cu amoxicilina (100 mg/kg/zi n 3-4 doze fr a se depi 4 g/zi); - asocierea unui aminoglicozid (gentamicin n doz de 3 mg/kg/zi i.v. sau i.m. o dat pe zi) n caz de: vrsta < 3 luni, uropatie malformativ cunoscut, sindrom septicemic, imunodepresie. .... Tratament oral de ntreinere - cotrimoxazol (contraindicat naintea vrstei de 1 lun) sau cefixim (de la 6 luni), n funcie de rezultatele antibiogramei; - n caz de rezisten la alte familii de antibiotice, ciprofloxacina poate fi luat n considerare la prepubertate. La adolescent, fluoroquinolonele pot fi utilizate ca i la adult. Reevaluare clinic la 48-72 ore. Depistarea i tratarea factorilor de risc pentru pielonefrit: - semne de instabilitate vezical: miciuni imperioase, incontinen: reguli igieno-dietetice prescriere de oxibutin (copil > 6 ani); - prevenirea i tratamentul constipaiei.

II.

Cistita

Diagnostic rar ntlnit la sugar. Diagnostic frecvent la fetie: - semne urinare pe prim-plan: disurie, polakiurie, arsuri la miciune, incontinen urinar, dureri abdominale; - absena febrei; - absena durerii lombare; - absena sindromului inflam ator; - BU pozitiv (leucociturie, nitrii); - sumar de urin: leucociturie peste 104/ml i prezena unei flore bacteriene unice de peste 105/ml.
Tratament

- antibioterapie: cotrimoxazol sau cefixim pentru 3-5 zile; - prevenirea recidivelor (tratamentul instabilitii vezicale, al constipaiei).

1106

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3 . 330

Purpura la copii
Francis Perreaux

Definiie: erupie cutanat i/sau mucoas, purpuric, care nu dispare la vitropresiune, peteii i/sau echimo ze, secundar extravazrii sngelui n derm. Management: stabilirea etiologiei n caz de purpur este ntotdeauna o urgen i se bazeaz pe o anamnez foar te amnunit (momentul apariiei, evoluie, factor declanator); un examen clinic complet (topografie, aspect, stare general, sindrom infecios asociat, constante hemodinamice) i cteva examinri complementare simple. I) Purpura febril: orice purpura febril trebuie s fie considerat ca purpura fulminans pn la proba con trarie (a se vedea managementul, paragraful 96) pentru a nu se ntrzia instituirea antibioterapiei, chiar daca este vorba cel mai probabil de purpur de origine viral. Elementele n favoarea originii bacteriene (cel mai adesea meningococ, posibil i pneumococ) sunt prezena elementelor purpurice a cror numr i mrime cresc rapid, prezena cel puin a unui element necrotic (sau echimoz) de peste 3 mm diametru; existena unui sindrom infecios sever; a unui sindrom inflamator biologic. ' *II) Purpura nonfebril: se va elimina o tulburare de hemostaz primar: hemogram/timp de protrombin/ timp parial de tromboplastin/timp de sngerare. 1) Purpura trombocitopenic: risc de hemoragie grav dac numrul de trombocite < 20000/mm3; necesit cel mai adesea efectuarea unei mielograme pentru a o diferenia de: a) trombocitopenie central n caz de mielogram srac n elemente (putnd necesita transfuzie de mas trombocitar n funcie de severitatea trombocitopeniei i de riscul hemoragie): - trombocitopenie central dobndit: leucemie, limfom, mielodisplazie, - trombocitopenie central constituional: amegacariocitoz; b) trombocitopenie periferic n caz de mielogram bogat n elemente: - purpura trombocitopenic idiopatic (PTI): boal autoimun determinat de producerea de anticorpi antiplachetari, transfuzia de mas trom bocitar fiind astfel ineficient. Adesea, este secundar unei infecii virale sau unui vaccin, Prezint rezoluie spontan frecvent n mai puin de 6 luni (PTI acut), ns boala poate evolua timp de mai muli ani (PTI cronic). Tratamentele (corticoizi n doz mare sau perfuzie cu imunoglobuline) nu sunt indicate dect dac valoarea trombocitelor este < 10000/mm i/sau n prezena semnelor de gravitate, pentru evitarea unei hemoragii intracerebrale excepionale. Semnele de gravitate sunt: ' numr de peteii > 100 i/sau numr de hematoame > 5 (cu diametrul > 3 cm), prezena bulelor v hemoragice la nivelul mucoasei bucale, a hemoragiilor exteriorizate (epistaxis, hematurie, hematemez, melen), hemoragie retinian la examenul de fund de ochi; - trombocitopenie imunoalergic medicamentoas: AINS, antibiotice, anticonvulsivante. 2) Purpura nontrombocitopenic: a) TP (timp de protrombin) i timp parial de tromboplastin normale: se va cuta o patologie de hemostaz primar prin efectuarea unui timp de sngerare (TS): - TS normal: purpura vascular sau mecanic: purpura reumatiod sau boala Schnlein-Henoch: este vasculita acut sistemic cea mai frecvent la copil, care apare mai ales ntre 3 i 12 ani i asociaz: purpur decliv la nivelul membrelor inferioare, artralgii cu edem periarticular al
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1107

3 . 330

articulaiilor mari (glezn, genunchi), dureri abdominale; uneori intr-un context febril mo derat. Evoluia este n pusee timp de cteva sptmni sau luni. Riscurile sunt reprezentate de apariia unei invaginaii intestinale acute sau a unei orhite la biei, n timpul puseelor; apariia unei afectri renale (sindrom nefrotic) chiar la distan de la puseu, necesitnd moni torizarea bisptmnal a proteinuriei i/sau hematuriei prin utilizarea bandeletelor urinare, timp de 6 luni de la ultimul puseu. Tratamentul este mai ales simptomatic (antialgice, suport nutriional n caz de form digestiv sever); uneori corticoterapia este necesar n caz de for m digestiv sever sau de afectare renal (dup efectuarea biopsiei renale). Forma la sugar, numit edem acut hemoragie, are adesea o prezentare clinic iniial mai impresionant dar se complic rar cu afectare renal. purpura localizat pe fa i secundar eforturilor de tuse sau de vom, sindromul Silverman sau sindromul copiilor btui se suspicioneaz n prezena echimozelor de vrste diferite i localizare suspect, cu bilan al hemostazei normal; - TS prelungit = trombocitopatie: trombocitopatie constituional: trombastenie Glanzmann, trombocitopatie dobndit: AINS; b) TP i/sau APTT prelungite: sunt elemente ale unei coagulopatii (cale extrinsec sau intrinsec), al crei mod de prezentare nu este n general purpura, ci mai frecvent hematoamele, hemartrozele, hemoragiile mu coase spontane sau provocate. - TP prelungit i APTT normal (deficit de factor VII), - APTT prelungit i TP normal: (deficit de factor VIII = hemofilie A, de factor IX = hemofilie B, de factor XI sau XII, boala von Willebrand, prezena anticoagulantului circulant), - TP i APTT prelungite (insuficien hepatocelular, hipovitaminoz K, anomalii ale fibrinogenului, deficit sever de factor II sau V sau X, CID).

11 08

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.233

Diabetul zaharat tip 1 i 2 la copil. Complicaii

Em m anuelle D u ge la y

I. Diagnostic clinic
Sindromul cardinal (n 3 cazuri din 4): - poliurie osmotic (datorat glicozuriei); - polidipsie (datorat glicozuriei); - polifagie; - scdere n greutate (prin creterea catabolismului i deshidratare). Cetoacidoz (1 din 4 cazuri) = urgen terapeutic: - polipnee (respiraie de tip Kssmaul); - deshidratare global; - greuri, vrsturi, dureri abdominale; - astenie; - tulburri de contien.

II.

Diagnostic de laborator
Diagnostic sigur n caz de semne clinice evocatoare i: - glicozurie + cetonurie sau sau - glicemie plasmatic > 11 m m ol/l - 2 glicemii jeun > 7 m m ol/l

Confirmarea diabetului

Diagnostic ince rt dac: glicemia a jeun este ntre 6 i 7 m mol/l, n absena semnelor clinice necesitatea realizrii unei hiperglicemii provocate (pe cale oral) Confirmarea caracterului insulinodependent Insulinemia i peptidul C cu valori foarte reduse nainte de trata ment Anticorpi anticelule insulare, anti-GAD, anti-IA-ll, anti-insulin pH < 7,30 i/sau rezerv alcalin < 15 mEq/l (la determinarea gazometriei) + corpi cetonici n snge i urin

Confirmarea caracterului autoim un Confirmarea cetoacidozei

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1109

2.233

III.

Situaii de urgen

A)Cetoocidoza diabetica

Cauze: cetoacidoz inaugural, oprirea insulinterapiei sau infecie intercurent

i m r a i m p p p p p m m p ta t* /

Acidoz sever Deshidratare sever Hiperglicemie major Tulburri de contien Tulburri hemodinamice Vrst < 5 ani Hipocapnie (PC02 < 15 m mol/l)

Examinri complementare: - confirmarea cetoacidozei; - ionogram sanguin: depleie de sodiu (calcularea natremiei corectate) i potasiu; - evaluarea deshidratrii: hiperproteinemie, insuficien renal funcional; - electrocardiogram: semne de diskaliemie. Management terapeutic:
7 , Faza iniial f r : ; : .... u y 7 ~ ; Insulin cu aciune rapid i.v. continuu 0,05-0,1 U/kg/h Doza de insulin: se va adapta debitul n funcie de glicemiile determinate din sngele capilar ............

Umplerea patului vascular: NaCI 9 %o = 20 ml/kg n 20 de minute Apoi NaCI 9 %o + KCI

n cursul primelor 24 de ore

G5% + NaCI + KCI Apoi G10% + NaCI + KCI Cantitatea de electrolii se va adapta n funcie de ionograma sanguin

Dup primele 24 de ore

Rehidratare oral

Insulin subcutanat

Monitorizare - clinic (tulburri de contien, monitorizare cardio-respiratorie, diurez); - biologic: glicemii din sngele capilar, gazometrie, ionogram seric i urinar. Se va evita: - edemul cerebral (se va evita aportul hidric excesiv i bicarbonatul de sodiu); - hipoglicemia (a nu se corecta prea rapid glicemia).
B) Hipoglicemia

Cauze: raport inadecvat ntre aportul glucidic, insulin i execiiul fizic.

1110

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.233
Semne clinice evocatoare

tahicardie transpiraii - anxietate parestezii - trem urturi

astenie - tulburri de vedere, de vorbire tulburri de echilibru tulburri de contien - convulsii

Pe parcursul evoluiei diabetului, semnele adrenergice de hipoglicemie dispar progresiv. Management: - tratament per os: aport de glucide cu absorbie rapid + glucide cu absorbie lent - tratament parenteral: injectarea de glucagon intramuscular sau G30% i.v.

iV. Management pe termen lung

Obiective: - obinerea echilibrului glicemic = Hb gheat < 7,5%; - evitarea hiperglicemiilor postprandiale precoce; - evitarea hiperglicemiilor postprandiale tardive sau nocturne; - asigurarea unei creteri staturo-ponderale satisfctoare; - evitarea complicaiilor micro- sau macro-angiopatice. Complicaii n caz de dezechilibru glicemic: - microangiopatie (retinopatie, nefropatie); - macroangiopatie (coronaropatie, neuropatie). Management terapeutic

Scheme de terapie insulinic ;

Cooil autonom fauto-iniectare) 3 sau 4 inje cii/zi Insulina cu aciune rapid nainte de mese + insulina cu aciune lent seara Fr gustri Copil neautonom 2 injecii/zi (doza total: 1 U l/kg/zi) 2/3 din doza total dimineaa, 1/3 seara La fiecare injecie: 1/3 insulin rapid i 2/3 insulina lent Gustare la ora 10

*
Raia caloric total

J ">
: :

' ' ' > " / ; 'W m x .v ,

: , , :: V

- 50% glucide cu absobie lent (se vor limita glucidele cu absorbie rapid) - 30% lipide - 20% proteine Limitarea abaterilor alimentare i adaptarea terapiei n funcie de acestea.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1111

2.233

Monitorizare: - clinic: control la 3 luni + bilan complet pentru depistarea complicaiilor legate de boal sau de tratament, adaptarea schemei insulinice, monitorizarea curbei de cretere; - biologic: HbAlc (hemoglobin glicat)/ 3 luni (reflect controlul metabolic al celor 3 luni precedente). Msuri asociate: - educaie terapeutic (autocontrol glicemic, notarea glicemiilor i a dozelor de insulin injectate ntr-un caiet, conduita de urmat n caz de urgen sau de infecie); - PAI (proiect de acompaniament individualizat) pentru favorizarea integrrii colare; - favorizarea activitii fizice; - compensare n cadrul celor 30 de afeciuni de lung durat (ALD 30); - susinere psihologic; - asociaii ale bolnavilor.

1112

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.4.51

Copilul cu dizabiliti: _____________ orientare i management __________

A rn au d Isapo f

Definiie: Art. L. 114. Constituie handicap n sensul prezentei legi orice limitare a activitii sau restricie de participare la viaa n societate n mediul propriu al unei persoane din cauza unei alterri substaniale durabile sau definitive a uneia sau a mai multor funcii psihice, senzoriale, mentale, cognitive sau psihice, a unui polihandicp sau a unei tulburri invalidante de sntate. Legea din 11 februarie 2005. Definiia lui Wood: noiunea de deficien: alterarea funciei fiziologice, anatomice sau psihologice reducerea capacitii de a ndeplini o sarcin -* Dezavantaj (sau handicap): consecine 1989. Incapacitate:

I) Orientri
- depistare:

deficienele mintale reprezint 50% din totalitatea handicapurilor (2/3 retard mintal, tulburri severe de dezvoltare, tulburri de comportament, tulburri de nvare); testul pentru depistarea retardului psihomotor: indicaii: semne clinice orientative: anomalie de dezvoltare a craniului, absena susinerii ca pului la 5 luni, absena prehensiunii voluntare la 7 luni, absena statului n ezut la 10 luni, absena mersului la 20 de luni, absena formrii de fraze la 3 ani, metod: depistare prin teste psihometrice standardizate n coal sau de ctre specialiti din domeniul medical; testul pentru depistarea tulburrilor de dezvoltare: indicaii: n prezena unei modificri care orienteaz spre o alterare calitativ a interaciuni lor sociale sau a comunicrii, perturbri comportamentale, metod: teste standardizate: Checklist for Autism in Toddlers CHAT (18 luni) sau evaluarea comportamentelor autiste la sugar E-CAN (< 3 ani); testul pentru depistarea deficitului de atenie-hiperactivitate (ADHD): indicaie: n prezena unei modificri sugestive pentru hiperactivitate motorie, impulsivitate, tulburri de atenie. naintea vrstei de 7 ani, metode: scalele Conners pentru prini, profesori, vrsta la care se efectueaz: de la 3 ani; testul pentru depistarea tulburrilor de limbaj: indicaii: cnd exist modificri evocatoare n acest sens, metode: teste standardizate n funcie de vrsta copilului: ERTL4 (3 ani 9 luni - +4 ani 6 luni); brev (4 la 9 ani), deficiene motorii 25% (paralizie cerebral, afeciuni neuromusculare); deficiene senzoriale 25% (2/3 surditate i 1/3 de cecitate); testul pentru depistarea tulburrilor auditive: scop: permite diagnosticul precoce i managementul surditii congenitale bilaterale; depista rea consecinelor otitelor seromucoase, identificarea surditilor unilaterale tardive, indicaii: n prezena unui factor de risc de surditate congenital: infecie in utero TORSCH, anomalii craniofaciale, greutate la natere sub 15 0 0 g, hiperbilirubinemie necesitnd exsanguinotransfuzie, medicamente ototoxice, meningit bacterian, scor Apgar de 0-4 la 1 minut sau de 0-6 la 5 minute de via, ventilaie mecanic prelungit timp de peste 10 zile, antece dente familiale de surditate, prezena unor semne clinice asociate unui sindrom cunoscut ce
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1113

1.4.51

include surditate; n prezena unor modificri clinice sugestive (tulburri de limbaj) sau a unui factor de risc pentru surditate dobndit (otit seromucoas >3 luni, boli infecioase (menin git), traumatism cranian, . , . metode: otoemisii acustice (OEA), poteniale evocate acustice automate (PEAA), teste Moatti, vrsta la care se efectueaz: depistare neonatal a surditii congenitale prin OEA sau PEAA. La 9 luni se efectueaz testul Moatti. La 2 ani se efectueaz proba vocii optite. Intre 3 i 6 ani se efectueaz audiometrie; testul pentru depistarea tulburrilor vizuale la copil: scopuri: cutarea factorilor de risc pentru ambliopie: strabism i tulburri de refracie (mio pie, astigmatism...), afectri organice ale ochiului (glaucom, cataract...), obstacole pe traiec toria razelor luminoase (ptoz...), indicaii: n caz de ambliopie sau dac exist factori de risc care favorizeaz ambliopia. Se depisteaz leucocoria sau anomalia pupilar, vrsta la care se efectueaz: la natere (anamnez pentru decelarea factorilor de risc de ambli opie, examen extern al ochiului, reflexe oculare), ntre 9 i 15 luni (idem i depistarea strabis mului i a aprrii la ocluzie, studiul vederii stereoscopice) i ntre 2 ani i jumtate i 4 ani (idem i msurarea acuitii vizuale la distan), metod: depistare prin examen clinic oftalmologie cu studiul refraciei n caz de modificri care sugereaz existena ambliopiei.

II)

Management

Proiect terapeutic Proiect educativ i de ngrijiri global, multidisciplinar. Adaptat i personalizat n funcie de deficienele copilului i de capacitile sale. .

- ngrijiri Cnd deficiena este unic (o singur funcie n cauz), orientarea ctre specialist se face dup circuite preci se: cabinet ambulator, serviciu spitalicesc sau centru specializat pentru handicap vizual, auditiv, intelectual, psihologic. n caz de asociere de dizabiliti sau n caz de handicap grav, e preferabil s se apeleze la echipe pluridisciplinare... (medici pediatri, reeducatori, psihiatri, neurologi, kinetoterapeui, ergoterapeui, logo pezi specialiti n ortoptic, reeducatori psihomotorii, asistente medicale, educatori, personal auxiliar din puericultur, psihologi, asistente sociale ...). ngrijirea unui copil cu dizabiliti poate fi efectuat n cadrul a dou structuri medicale: Structuri sanitare cu posibiliti de cazare: - servicii de reeducare funcional i readaptare (spitalizare pe timpul sptmnii sau complet); - servicii spitaliceti sau case de copii cu caracter sanitar; - centre pentru copii handicapai motor (comparabile cu centrele de reeducare funcional, dar cu atribuii medicale mai reduse); - centrele pentru copii cu polihandicap; Structuri sanitare fr posibiliti de cazare: - CAMSP: centru de aciune medico-social precoce (polivalent sau specializat) ce are ca obiective diagnosti carea precoce a handicapului, depistarea i managementul pluridisciplinar naintea vrstei de 6 ani; - CMPP: centru medico-psihologic, se adreseaz n special nevoilor psihologice ale copilului (psihologi, psihi atri, specialiti psihomotori i logopezi) rezervate copiilor de peste 6 ani. Unele CMMP sunt considerate ca i CAMSP, putnd primi i copii sub 6 ani; , - SESSAD: servicii de ngrijiri i educaie specializat la domiciliu: echip multidisciplinar mobil. De la 0 la 18 ani;

1114

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.4.51

- SAFEP (serviciu de acompaniere familial i educaie precoce) rezervate copiilor cu deficien senzorial de la 0 la 3 sau 6 ani. colarizare i educaie . !

Proiectul de lege din februarie 2005 (Frana): egalitatea drepturilor i anselor, participarea i cetenia persoane lor handicapate. Noiunea de proiect de via". Consecine: - copilul este nscris n instituia colar cea mai apropiat de domiciliu; - dac' este absolut necesar nscriere n mod excepional ntr-o instituie specializat; - constituirea unui proiect personalizat de colarizare (PPS).

Sub trei ani: cree specializate sau nu. ... .. -^ ; Peste trei ani: colarizarea se poate face: - ntr-o structur sanitar; - n mediu obinuit. Intr-o clas obinuit cu copii fr dizabiliti, cu constituirea unui proiect personalizat de colarizare (PPS) i intervenia diferitelor programe: Auxiliar de Via colar (AVS), Reea de Ajutoare Specializate pentru Elevii n Dificultate (RASED). Amenajri necesare colarizrii tehnice i materiale. Intr-o clas de integrare colar (CLIS pentru ciclul primar), de cel mult 12 copii, toi cu dizabiliti sau ntr-o secie de nvmnt general i profesional adaptat (SEGPA) pentru ciclul gimnazial, integrate ntr-o insti tuie obinuit. In instituie colar specializat IME, Institutul Medico-Educativ (de la 6 ani), ofer educaie general i practic adaptat posibilitilor in telectuale i aptitudinilor fiecruia. Institutele Medico-Educative primesc n principal copii cu deficit intelec tual cu sau fr probleme de comportament, deficit motor i deficit senzorial. IM Pro (Institut medico-profesional) primete copii de la 14 la 20 de ani, ofer educaie general i formare profesional n funcie de handicap. Ajutoarele sociale i financiare Casa Departamental pentru Persoane cu Handicap (MDPH) exercit misiunea de primire i informare a persoanelor cu dizabiliti i a familiilor acestora. Aici se primesc toate cererile de drepturi sau de servicii: alocaie, educaia copilului, carnet de invaliditate, ajutor tehnic... Demersurile la MDPH sunt necesare i pentru a beneficia de orientare educaional sau colar i n cadrul anumitor structuri. Luarea n eviden a unui copil cu dizabiliti necesit o bun cunoatere a circuitelor instituionale din de partamentul de domiciliu. MDPH, serviciile de PMI (protecia mamei i copilului) i cele spitaliceti sunt interlocutori privilegiai pen tru oferirea de informaii. Familiile nu trebuie s ezite s se informeze i la asociaiile familiilor i/sau ale pacienilor.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1115

Cancerul la copil: particulariti ___ epidemioiogice, diagnostice i terapeutice

Vincent G ajdo s

I. Generaliti
- patologie rar: 1% din totalitatea bolilor neoplazice; - rata de vindecare: > 70%; - 60% sunt hemopatii, 40% tumori solide.

II. Leucemii
- 80% leucemii acute limfoblastice, 20% leucemii acute mieloblastice; - frecven maxim de apariie: ntre 2 i 5 ani; - diagnostic: invadare medular: anemie: astenie, paloare cutaneo-mucoas, leucopenie: infecii, trombocitopenie: hematoame, purpur, sindrom tumoral: dureri osoase hepatosplenomegalie, adenopatii, alte localizri: testicule, meninge, complicaii: leucostaz n formele hiperleucocitare: dispnee, semne neurologice, compresie mediastinal; - bilan paraclinic: de urgen: hemogram, frotiu sanguin pentru evidenierea blatilor, teste complete de hemostaz, pentru evidenierea unui sindrom de coagularea intravascular diseminat, bilan infecios, bilan pretransfuzional: grupa ABO-Rh, determinarea anticorpilor antieritrocitari, pentru sindromul de liz tumoral: ionogram sanguin, funcie renal, LDH, calcemie, fosforemie, uricemie, evidenierea unui sindrom tumoral: radiografia toracelui, ecografie abdominal, pentru confirmarea diagnosticului: mielogram: confirm diagnosticul (prezena a peste 30% blati), permite caracterizarea leucemiei: examinri citologice i citochimie, imunofenotipare, precizeaz prognosticul: cariotip (hipo- sau hiperdiploidii, translocaii), biologie molecular (translocaii i fuziune), bilan de extindere: puncie lombar; - principii terapeutice: tratament simptomatic de urgen: tratamentul sindromului de liz (sau prevenia acestuia): hiperhidratare i.v. alcalin, rasburicaz, tratamentul anemiei i trombocitopeniei: transfuzie de mas eritrocitar i trombocitar,
1116 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.10.144

tratamentul unui eventual focar infecios: asociere de dou antibiotice cu spectru larg, admi nistrare intravenoas, tratament curativ, inducie consolidare, protecie neuromeningeal, intensificare, ntreinere (n leucemia acut limfoblastic); - prognostic: leucemia acut limfoblastic (LAL): > 80% vindecare, leucemia acut mieloblastic (LAM): 60% vindecare.

HI. Tumori cerebrale

- tumora solid cea mai frecvent; - semne de suspiciune clinic: hipertensiune intracranian: cefalee vrsturi, astenie, sindrom cerebelos, deficit motor, ncetinirea achiziiilor neurologice i diminuarea capacitii de a nva, cretere anormal a perimetrului cranian, convulsii; - diferite tipuri de tumori; tumori cu prognostic mai mult sau mai puin bun: craniofaringiom, gliom de grad redus, meduloblastom localizat, ependimom, astrocitom, tumori germinale maligne, . ' . tumori cu prognostic rezervat, gliom infiltrant al trunchiului cerebral, glioblastom, mtumor primar neuroectodermal (PNET), tumori rabdoide, - principii terapeutice: tratamentul hipertensiunii intracraniene (chirurgical, shunt) chirurgie de exerez cea mai complet posibil, tratament adjuvant prin chimioterapie i radioterapie, managementul eventualelor sechele neuropsihologice, endocrine.

IV. Neurobiastom
- generaliti: tumora cea mai frecvent naintea vrstei de 1 an, cel mai adesea prezint metastaze la diagnostic, tumora deriv din sistemul nervos i se poate dezvolta oriunde la nivelul axului rahidian de la oc ciput pn la coccis; - diagnostic: clinic: alterarea strii generale, sindrom tumoral: dispnee indicnd o formaiune tumoral toracic, dureri abdominale care indic o formaiune tumoral abdominal, HTA,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1117

1.10.144

sindrom mioclonic, compresiune medular, metastaze osteomedulare: tumefacie osoas (craniu), dureri osoase, sindromul Hutchinson, noduli subcutanai, pancitopenie (form pseudoleucemic), examinri complementare: diagnosticul tumorii: catecolamine urinare, ecografie abdominal: tumor suprarenal sau pararahidian, RMN pentru tumorile de la nivelul canalului medular, radiografia toracelui, tomodensitometrie toracic: tumor mediastinal posterioar, scintigrafie cu MIBG (meta-iodobenzilguanidin): diagnosticul tumorii primitive i a eventualelor localizri secundare, diagnostic histologic: biopsie tumoral pentru analiza histologic i molecular; - bilanul extinderii tumorale: scintigrafie cu MIBG, hemogram, mielogram i biopsii osteomedulare; - histologie: celule mici nedifereniate, biologie molecular: amplificarea N-myc, deleia lp, hiperploidie, CGH-Arrays, creterea nivelului de LDH, amplificarea markerilor moleculari la nivel tumoral; - principii terapeutice: n cazul unei forme localizate neoperabil, se recomand chimioterapie neoadjuvant de la nceput, intervenie chirurgical, chimioterapie adjuvant, tratament de ntreinere cu Roacutane i anti-GD2 pentru formele cu metastaze sau localizate, tipul cu amplificarea N-myc; - prognostic: prognostic bun pentru tumorile localizate, prognostic slab pentru n cazul formelor cu metastaze.

V.

Nefroblastom

- generaliti: supravieuire global la 5 ani: 85%, frecven maxim de apariie ntre 1 i 5 ani, uneori reprezint componenta unor sindroame: Wiedemann-Beckwitt, mutatia WT1, Sotos, Drash, WAGR; - diagnostic: clinic: mas abdominal cu cretere n volum foarte rapid (atenie, tumora este foarte fragil, palparea trebuie s fie foarte prudent), hematurie, . HTA, dureri abdominale (compresie, hemoragie intratumoral); examinri complementare: diagnostic: ecografie abdominal i CT abdominal cu substan de contrast: mas retroperitoneal intrarenal, cu ecogenitate tisular, heterogen, stabilirea raporturilor cu vasele renale (compresie), depistarea trombilor, verificarea rinichiului contralateral; depistarea metastazelor hepatice, pulmonare sau a adenopatiilor intraabdominale (radiogra fie toracic, tomodensitometrie abdominal), diagnostic diferenial: cu neuroblastomul, pe baza catecolaminelor urinare,
1118 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMNA

1.10.144

bilanul consecinelor asupra altor organe i preterapeutic: hemoleucogram, trombocite, funcie renal; - histologie: esut embrionar polimorf cuprinznd cel puin dou dintre urmtoarele componente n propor ii variabile: esut blastomatos, epitelial i mezenchimal; - factori de prognostic: * histologici: forme anaplazice difuze sau predomominant blastomatoase, sarcom cu celule clare al rinichiului (diagnostic diferenial); extindere: invadarea sau depirea grsimii perirenale, ruptur capsular, invadare ganglionar, vascular sau a ureterului, determinri metastatice.
Clasificare postoperatorie . , .. , ..........

Stadiul I: tumor intra renal, ncapsulat, cu exerez complet. Satdiul II: tumor ce depete capsula renal, cu exerez complet. Stadiul III: exerez incomplet sau ruptur tumoral pre- sau postoperatorie. Stadiul IV: metastaze la distan. Stadiul V: nefroblastom bilateral.

- principii terapeutice: chimioterapie neoadjuvant, chirurgie: ureteronefrectomie total lrgit, tratament adjuvant: chimioterapie radioterapie.

VI. Limfoame
- generaliti: cel mai adesea non Hodgkin, cel mai frecvent: limfomul Burkitt, mai rar limfom T, frecven maxim de apariie ntre 5 i 7 ani; - diagnostic: clinic: a alterarea strii generale, sindrom tumoral: mas abdominal (dureri abdominale, sindrom cav, adenopatii sau hepatosplenomegalie) sau mas mediastinal revelat prin dispnee; examinri complementare: evidenierea tumorii: ecografie abdominal: hepatosplenomegalie, adenopatii, radiografia toracelui: sindrom mediastinal cu compresie traheobronic; sindrom de liz tumoral: ionogram, funcie renal, LDH, calciu, fosfor, acid uric, s citologie: b puncie transcutanat a masei tumorale, puncie pleural sau paracentez (n caz de ascit, colecie pleural), puncie ganglionar sau adenectomie, bilanul de extindere: mielogram, analiza LCR; - histologie: limfom Hodgkin, limfom non Hodgkin: B (pre-B, Burkitt, B cu celule mari), limfom T, limfoame anaplazice, imunoshistochimie, biologie molecular (translocaia t [8,22] n limfomul Burkitt);

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1119

- principiu terapeutic: chimioterapie intensiv; - prognostic: foarte bun (> 80% vindecare).

VII. Alte tumori

- tumori osoase: clinic: '* dureri, tumefieri, fractur patologic, histologie: tumori benigne: fibrom, osteom osteoid, chist osos anevrismal, histiocitoz, tumori maligne: osteosarcom, sarcom Ewing (translocaie t [11,22]); examinri complementare: radiografii, RMN, biopsie pentru examen histologie i examinri de biologie molecular, bilanul extinderii tumorale: tomodensitometrie toracic, scintigrafie osoas, mielogram, biopsii osteomedulare pentru tumorile Ewing; - retinoblastom: diagnostic: leucocorie, strabism, screening n familiile cu antecedente de retinoblastom (boal gene tic cu transmitere autozomal dominant, este implicat gena RB1), dou forme: unilateral (rar ereditar), bilateral (ntotdeauna ereditar), tratament: chimioterapie laserterapie, radioterapie, enucleere, prognostic excelent dac diagnosticul este precoce;
Simetria reflexului pupilar trebuie s fie cutat sistematic la toi copiii. Absena ei impune realizarea unui fund'de ochi dup dilatare sub anestezie general la vrste sub 5 ani.

- sarcoame de esuturi moi: rabdomiosarcom embrionar, alveolar, sarcom nedifereniat, prognostic sumbru; - tumori germinale maligne.

1120

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.267

Obezitatea la copil
Francis Perreaux

I. Definiie
Obezitatea corespunde unui surplus de greutate determinat de creterea masei grase. Obezitatea gradul 1 se definete la copil printr-un IMC superior percentilei 97, iar cea de gradul 2 printr-un IMC care depete 30 kg/m2 la vrsta de 18 ani; valoarea IMC se raporteaz la curbele corespunztoare, existente n carnetul de s ntate al copiilor. Aceste curbe permit depistarea precoce a unui surplus adipos, predictiv pentru obezitatea la vrsta adult i confirm necesitea urmririi regulate a copiilor i a creterii lor staturo-ponderale.

II. Epidemiologie
Obezitatea infantil este n cretere constant n toate rile industrializate de peste 20 de ani, ns studiile de dat recent arat o stabilitate i chiar o diminuare a acestei evoluii. n 2006, prevalena obezitii era apreciat la 16,5% la copiii cu vrsta cuprins ntre 3 i 10 ani (din care 3,4% obezitate de gradul 2), predo minant la sexul feminin i la 21,2% ntre 11 i 14 ani (din care 3,1% obezitate de gradul 2), predominant la sexul masculin. Este multifactorial: ea rezult mai ales dintr-o modificare a obiceiurilor alimentare (canti tativ i calitativ) i din accentuarea sedentarismului la un organism cu teren genetic predispus.

III. Management
Managementul obezitii este multifactorial i vizeaz ncercarea de a evita persistena obezitii la vrsta adult i apariia unor complicaii precoce sau tardive: - cardio-vasculare i metabolice: HTA, steatoz hepatic, dislipidemii (hipertrigliceridemie i hipoHDL-colesterolemie), hiperinsulinism i insulino-rezisten cu risc de apariie a diabetului zaharat de tip 2; - respiratorii: astm bronic, sindrom de apnee obstructiv de somn; - osteroarticulare: genu valgum, epifizita oldului; - morfologice: adipomastie, ginecomastie, vergeturi, hipogenitalism aparent la biei; - psihologice: tulburri anxios-depresive legate de stima de sine sczut i/sau de denigrare n coal. Anamneza i examenul clinic permit excluderea unei obeziti endocrine (hipotiroidism, hipercorticism), foarte rar, responsabil ntotdeauna de ncetinirea creterii staturale sau a unei obeziti din cadrul unor sindroame genetice la fel de rare (de exemplu sindromul Prader Willi). n prezena unei obeziti comune, nicio examinare complementar nu este necesar. Managementul dietetic: are ca i scop educarea copilului i a familiei n vederea unei modificri de durat a comportamentului alimentar i mai puin instituirea unui regim restrictiv. Acesta include: - repartizarea aportului alimentar zilnic n 3 mese regulate, luate n linite i n familie + o gustare uoar; excluderea gustrii de la ora 10; - suprimarea produselor de ronit i a buturilor dulci; - diminuarea cantitii de grsime din alimente i stimularea consumului de fructe i legume. Activitatea fizic: chiar dac numai exerciiile fizice singure nu duc la scderea greutii, activitile fizice re gulate permit reducerea sedentarismului, limitarea timpului petrecut n faa televizorului sau calculatorului (factor de risc independent de excesul ponderal) i readaptarea copilului la efort.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1121

2.267

Management psihologic: are ca scop s ajute copilul s suporte frustrrile i s i reconsolideze stima de sine, copiii obezi fiind adesea victimele btii de joc i discriminrilor. Management medicamentos sau chirurgical (inel gastric): nerecomandat la copiii cu obezitate comun, poate fi discutat la adolescentul mare n caz de obezitate morbid cu eecul msurilor precedente. Managementul obezitii este coordonat cel mai bine de ctre un medic generalist, membru al unei Reele de Management i Prevenie a Obezitii n Pediatrie (REPOP), care cuprinde i dieteticieni i psihologi; se recomand controale regulate, n fiecare lun timp de 6 luni apoi eventual mai rar, n funcie de rezultate, timp de cel puin 2 ani pentru consolidarea motivaiei copilului i a prinilor i pentru verificarea atingerii obiectivului stabilit la nceput: stabilizarea IMC n obezitatea de gradul 1 i scderea lui n cea de gradul 2. n practic, att timp ct copilul nu i-a ncheiat creterea statural, simpla stabilizare a greutii permite scderea IMC-ului. r..

1122

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.331

Suflul cardiac la copil

Em m anuelle D u ge lay

I. Caracterizarea suflului
7 Sufluri funcionale = anorganice )

- cele mai frecvente (9/10) sunt benigne; - uneori apar n context particular: febr, anemie; - caracteristici clinice: timp auscultatoriu: sistolic, scurt, sediu: cel mai adesea endopexian sau pulmonar, variabil cu poziia i/sau ciclul respirator, intensitate: intensitate sub gradul 3/6, timbru dulce, niciodat aspru, rztor, iradiere: deloc sau foarte puin, zgomotele cardiace (ZI i Z2) normale, apare izolat: fr alt simptom cardio-vascular, pulsuri normale, presiune arterial normal, fr devierea apexului cardiac. Toate aceste caracteristici trebuie sa fie prezente pentru a putea interpreta un suflu cardiac ca suflu funcio nal benign. In acest caz nu este necesar nicio examinare complementar.
2) Sufluri organice

traduc cel mai adesea o cardiopatie sau o valvulopatie, congenital sau dobndit; suspectate n cazul n care caracteristicile suflului funcional nu sunt prezente n totalitate; se va cuta un sindrom malformativ, familial sau genetic; sunt necesare examinri complementare.
Semne de insuficien cardiac la sugar i copilul mic: - semne funcionale: dificulti la supt, polipnee, transpiraii, falimentul curbei ponderale; - semne fizice: hepatomegalie, cianoz, tahicardie, edeme periferice. La copilul mai mare: - durere toracic, palpitaii; - stri de ru, sincope; - dispnee de efort.

Orice suflu persistent, suspectat ca organic sau nsoit de semne cardio-vasculare, impune o evaluare cardi ac de urgen.

II.

Ipoteze diagnostice n prezena unui suflu organic

1) Shunt stng-drept

- comunicare interventricular - cea mai frecvent: suflu holosistolic mezocardiac care iradiaz n spie de roat, intensitate invers proporional cu gravitatea shuntului, Z2 accentuat n caz de hipertensiune pulmonar; - comunicare interatrial: suflu n focarul pulmonar (datorat hiperdebitului pulmonar legat de shunt), cu dedublarea Z2;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1123

3.331

- persisten de canal arterial (comunicare fiziologic n perioada fetal ntre aort i artera pulmonar): suflu continuu subclavicular stng, puls accentuat i scderea presiunii arteriale diastolice (prin fenomenul de furt vascular).
2) Obstacol aortic

- coarctaia aortei (n dreptul zonei de nchidere a canalului arterial): suflu sistolic subclavicular stng care iradiaz n spate, cu diminuarea, chiar abolirea pulsurilor femurale i hipertensiune arterial la membrele superioare; - stenoz aortic: suflu mezosistolic n focarul aortic, care iradiaz spre vasele gtului, aspru i intens.
3) Obstacol la nivelul inimii drepte

- tetralogie Fallot (comunicare interventricular, stenoz pulmonar i n consecin hipertrofie ventri cular dreapt i dextropoziia aortei): suflu mezosistolic n focarul pulmonar cu cianoz (shunt dreaptastnga) i uneori stri de ru anoxic; - stenoz pulmonar: suflu mezosistolic n focarul pulmonar care iradiaz spre axile, avnd intensitatea proporional cu gradul stenozei.

III. Examinri complementare

1) Radiografie pulmonar

din fa, n picioare, n inspiraie profund; decelarea cardiomegaliei (msurarea indicelui cardiotoracic); analiza siluetei cardiace (cele 3 arcuri stngi i cele 2 arcuri drepte); vascularizaia pulmonar (suprancrcare n caz de shunt stng-drept, diminuare n caz de obstacol la ni velul inimii drepte).

2) Electrocardiogram

frecvena cardiac; tulburri de conducere sau tulburri de ritm; semne de suprancrcare ventricular stng sau dreapt; tulburri de repolarizare.

3) Ecografie cardiac

- mod bidimensional (2D): anatomia cardiac (defect septal, dilatarea sau hipertrofia cavitilor), msurarea fraciei de ejecie; - mod monodimensional (M): msurarea fraciei de scurtare care reflect funcia sistolic a ventriculului stng; - Doppler: direcia i velocitatea shunturilor, msurarea presiunii arteriale pulmonare sistolice (hipertensi une arterial pulmonar).

1124

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.8.112

Reacia inflamatorie: aspecte biologice i clinice. Abordare clinic____________

M a k o t o M iy a r a

I. Inflamatia: definiie
i i

*. cascad de modificri fiziologice declanat de o agresiune tisular, permind eliminarea agentului cauzal i refacerea esuturilor; poate deveni patologic n caz de reacie neadaptat sau prelungit.

II. Principalele mecanisme ale reaciei inflamatorii

Cinetica evenimentelor locale

faza iniial = faza vascular: activarea plachetelor, a celulelor endoteliale, a coagulrii i eliberarea de bradichinin, vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare cu apariia edemului, recrutarea de celule inflamatoare (monocite, polinucleare, mastocite, limfocite) prin chimiotactism dup eliberarea de anafilatoxine: C3a i C5a; faza de amplificare = faza celular: adeziunea celulelor inflamatoare la celulele endoteliale (creterea exprimrii moleculelor de adeziune), diapedeza celulelor inflamatoare prin peretele endotelial, activarea celulelor inflamatorii: eliberare de mediatori: * t % amine vasoactive (histamin, serotonin), citokine pro-inflamatoare (IL-lbeta, IL-6, TNF-alfa), prostaglandine, proteaze, radicali liberi etc.; * faza de reparare = faza de cicatrizare: j,-.u oprirea fazei de amplificare prin producerea de molecule reglatoare (citokine, cum este TGFbeta, antiproteaze, antiradicali liberi), ' ' * iniierea procesului de cicatrizare a esuturilor (factori de cretere): coagulare, remodelare tisular, neovascularizare (neoangiogenez). *
Sindrom inflamator

apare n cazului unui rspuns local excesiv; este mediat de citokinele inflamatoare (IL-lbeta, TNF-alfa, IL-6) care induc: febr (acionnd asupra axului hipotalamo-hipofizar), producerea de glucocorticoizi de ctre suprarenale (prin ACTH), producerea de proteine inflamatoare de ctreficat (CRP, protein amilod seric A sau SAA), somnolen, slbire, stimularea hematopoezei (hiperleucocitoz cu polinucleoz, trombocitoz).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1125

1.8.112

III. Manifestarea clinic i biologic a reaciei inflamatoare

Manifestri clinice

. .

...

...

A *

'*

local: color, dolor, ruhor, tumor = cldur, durere, roea, edem; sistemice: febr, anorexie, slbire, astenie, somnolen.
Manifestri biologice

hemograma: anemie inflamatorie: hiposideremic, microcitar, feritin seric crescut, capacitate total de fixare a siderofllinei diminuat; hiperleucocitoz, trombocitoz; vitez de sedimentare crescut (atenie la alte cauze de variaie a VSH, cf. Tabel 1); proteinele inflamatoare: cinetic rapid: CRP, procalcitonina (mai ales n infeciile bacteriene), cinetic lent: fibrinogen (n general corelat cu VSH), haptoglobin, orosomucoidul, la electroforez: creterea alfaglobulinelor, scderea albuminei, principalele proteine care migreaz la electroforez proteinelor serice: albumina, alfa-l-globulina: alfa-l-antitripsina, orosomucoidul, alfa-l-antichimotripsina, alfa-2-globulina: alfa-2-macroglobulina, haptoglobina, ceruloplasmina, beta-l-globulina: transferina, beta-2-globulina: beta-2-microglobulina, fraciunea C3 a complementului, gamaglobuline: imunoglobuline.

IV. Puncte de impact ale terapiei antiinflamatoare

corticoizi: ir se leag de receptorul glucocorticizilor, inhib proliferarea celulelor proinflamatoare induc apoptoza acestora, inhib sinteza de IL-1, IL-6, TNF-alfa; AINS: inhib ciclo-oxigenaza, inhib producerea de prostaglandine; bioterapii: anti-TNF-alfa (infliximab, adalimumab, etanercept), anti-IL-1 (canakinumab), receptor solubil de IL-1 (anakinra), antireceptor al IL-6 (tocilizumab).

;s ;

V. Abordarea diagnostic n prezena unui sindrom inflamator i/sau a unei VSH crescute fr explicaie
Cauzele neinflamatoare de VSH crescut

tehnic de determinare necorespunztoare; pacient n vrst: VSH (mm/h) este < vrsta/2 (brbai); < (vrsta + 10)/2 (femei); femeie nsrcinat; 1126
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1 .8 .1 1 2

hipergamaglobulinemie mono sau policlonal; insuficien renal; anemie; Coombs direct +; perfuzare de soluie macromolecular; CIVD; hiperlipoproteinemie, obezitate; medicamente: heparin, estroprogestative.
Cauzele sindroamelor inflamatoare neexplicate

infecii: se vor avea n vedere: infecii ale protezelor, sinuzit, r . focare infecioase dentare, mendocardit, tuberculoz, .*>> . _> boala Lyme, rickettsioze; examinri: hemoculturi repetate, ecografie cardiac transesofagian, cutarea bacililor Koch n sput, IDR la tuberculin, a serologii virale i bacteriene (borelioze, rickettsioze), s mexamen citobacteriologic al urinei, a radiografia sinusurilor, radiografie panoramic dentar; cancer; . tromboz; > medicamente; boli inflamatorii sistemice.

. .r

VI. Amilodoza AA
cauze: poliartrita reumatoid, spondilartrita anchilozant, reumatisme psoriazice, . : i o boala Crohn, febra mediteranean familial, osteomielita cronic, abcesele recidivante i infeciile pulmonare cronice recidivante, boala Hodgkin, tuberculoza, . . w ............ lf amiloidoza idiopatic; ' afectare principal: rinichiul: < . .. insuficien renal organic glomerular (sindrom nefrotic), dimensiunile rinichilor pstrate; ; evideniere: anatomopatologic (coloraie rou de Congo).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1127

1.8.126

Imunoglobulina monoclonal
M a k o to M iyara

I. Circumstanele de descoperire
anomalie frecvent 7-8% dup 80 de ani; simptome evocatoare de limfoproliferare B. mielom (cf. paragrafului 166), limfom (cf. paragrafului 164); simptome datorate prezenei sau proprietilor imunoglobulinei monoclonale: hipervscozitate, imunoglobulin cu activitate de autoanticorp: anemie hemolitic autoimun, neuropatie periferic demielinizant (anti-MAG), factor reumatoid, anti-factor VIII: hemoragii; ' , precipitare: la frig: crioglobulin, lanuri uoare n tubii renali: . v insuficien renal, sindrom Fanconi: tubulopatie proximal; depozite de lanuri uoare: amiloidoz AL, sindrom Randall; depozite de lanuri grele: lanuri grele a: malabsorbie digestiv, lanuri grele (J: tablou apropiat de LLC; descoperire ntmpltoare la determinarea sistematic a electroforezei proteinelor serice: de cele mai multe ori.

II. Etiologie
gamapatie monoclonal cu semnificaie nedeterminat (MGUS): diagnostic de eliminare, evoluie spre hemopatie malign: 1% pe an cu risc cumulativ (10% la 10 ani, 30% la 30 de ani), absena parametrilor bioclinici care s sugereze evoluia posibil ctre hemopatie; hemopatie limfoid B malign: mielom, plasmocitom, limfom B, leucemie limfoid cronic, macroglobulinmie Waldenstrm, amiloidoz AL; mielodisplazii; orice inflamaie acut sau cronic: infecie viral (CMV) sau bacterian, focar infecios profund, endocardit Osler; boli autoimune: lupus, sindrom Gougerot-Sjgren, poliartrit reuumatoid; transplant de organ sau de mduv osoas; hepatopatie cronic pe fondul unei hepatite C; deficit imunitar primitiv sau secundar (HIV). s !

1128

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.8.126

II!. Abordare diagnostic

Examinri de prim intenie

electroforeza proteinelor serice: permite cuantificarea picului monoclonal (prin integrare) n g/l, IgG migreaz n gama, IgM n beta-gama, IgA n beta, ' ' : lanurile uoare n beta; .; 1 electroforeza proteinelor urinare: ...... detectarea lanurilor uoare urinare (nedetactate pe bandeleta urinar) = proteinurie BenceJones, din urina colectat pe 24 de ore; V .* dozare ponderal a IgG, IgA i IgM: 1; , 1 prin nefelometrie, permite detectarea unui deficit de sintez a imunoglobulinelor; ,.b dozarea lanurilor uoare libere serice: dozarea lanurilor libere lambda i kappa, prezint interes raportul kappa/lambda care este anormal n caz de hemopatie sau de amiloidoz.
Caracterizare imunochimica a imunoglobulinei monoclonale

imunofixare: permite obinerea aceluiai rezultat ca i la imunoelectroforeze, permite caracterizarea izotipului imunoglobulinei monoclonale, permite orientarea diagnosticului etiologic.
Diagnostic etiologic

depinde de izotipul lanului monoclonal; imunoglobulin monoclonal cu izotip IgG, IgA sau lanuri uoare libere: primul diagnostic de evocat: mielom, explorare diagnostic a mielomului: cf. paragrafului 166, n caz de explorri negative, se reine diagnosticul de MGUS; imunoglobulin monoclonal cu izotip IgM: primul diagnostic de evocat: macroglobulinmie Waldenstrm, se caut o organomegalie: mexamen clinic: adenomegalii, hepatosplenomegalie, radiografia toracelui, tomografie computerizat toraco-abdomino-pelvian; mielogram: limfocitele cu difereniere plasmocitar mai mult sau mai puin marcat exprimnd antigenele de difereniere B (CD19, CD20 i CD22) pn la plasmocit (CD38), prin citometrie n flux (flowcitometrie); depistarea complicaiilor pentru stabilirea indicaiei terapeutice: a mas tumoral mare: - hepatosplenomegalie, - adenopatii > 5 cm; a insuficien medular, x activitate specific a imunoglobulinei monoclonale: anemie hemolitic autoimun, neuropatie periferic, peak mai mare de 30 g, mmanifestare de hipervscozitate: - cefalee,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1129

- confuzie, - fund de ochi: curent sanguin segmentat i noduli pufoi; alte diagnostice de evocat: limfom B, n absena argumentelor pentru aceste diagnostice, se reine MGUS.

IV. Crioglobuline
imunoglobuline serice care precipit sub 37 C i se resolubilizeaz la cald; prelevare i transport, centrifugare la 37C; cutarea unui precipitat timp de 8 zile/n serul conservat la 4C; dozarea i tiparea crioprecipitatului prin imunofixare; clasificarea crioglobulinelor: tip I: monoclonale (IgM sau IgG). Cauze: hemopatii limfoide B, tip II mixt: contingent monoclonal (adesea IgM cu activitate anti-IgG (factor reumatoid) cu contingent policlonal, tip III mixt: numai contingent policlonal, cauzele tipurilor II i III: n principal hepatita C. Alte cauze ale tipului II: boli autoimune (lu pus, Gougerot-Sjogren, poliartrit reumatoid, etc.), focare infecioase profunde; crioglobulinemiile se pot manifesta sub form de vasculite: Raynaud, artralgii, purpura vascular, neuropatie periferic, sindrom nefrotic pe fond de glomerulonefrit membranoproliferativ.

1130

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.8.115 bis

Deficitul imunitar
M a k o to M iyara

I. Deficitele imunitare sunt caracterizate:

n principal prin infecii neobinuit de frecvente sau severe care la persoane cu imunitate normal se manifest ca infecii banale sau prin mbolnviri datorate unor ageni patogeni neobinuii; de asemenea, i prin manifestri autoimune sau neoplazii.

II. Situaii clinice n care se pune problema unui deficit imunitar

infecii

infecii recurente ale cilor respiratorii superioare i inferioare; mai mult de 8 otite pe an la copiii sub 4 ani; mai mult de 4 otite pe an la copiii peste 4 ani; mai mult de 2 pneumopatii infecioase sau sinuzite pe an; J infecii recurente cu bacterii piogene (cutanat, invaziv, tisular); infecii recurente cu acelai agent patogen; infecii severe cu germeni ncapsulai: un singur episod de sepsis sau de meningit este suficient; infecii neobinuite i/sau evoluie neobinuit (severitate): micobacterii, Nocardia, Aspergillus, Pneumocystis, veruci, Molluscum contagiosum profus, candidoz extins, complicaii vaccinale (BCG-it), abcese profunde, abcese cutanate recidivante; stagnarea curbei staturo-ponderale i/sau diaree persistent.
Context clinic

. -

. la copil, se va avea n vedere un deficit imunitar primar = boal genetic; ; la adultul tnr, se va avea n vedere existena unei imunodeficiene comune variabile (IDCV); la adult, se vor avea n vedere deficite imunitare secundare: hemopatii (mielom), cancere, * imunosupresoare, chimioterapii, HIV.

III.

Context biologic n care se pune problema unui deficit imunitar

hemograma; > neutropenie: neutropenii congenitale la copil, limfopenie: deficit al imunitii celulare, anemie, trombopenie: citopenie autoimun asociat cu deficite imunitare, corpii Jolly: lipsa splinei; electroforeza proteinelor, dozare cantitativ a imunoglobulinelor; hipogamaglobulinemie: IDCV, deficit imunitar secundar (imunosupresoare, hemopatii), hiper-IgM, deficit de IgA, de subclase de IgG;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1131

 aprecierea rspunsurilor la vaccinuri: antitetanic, difterie, polio, pneumococ, haemophilus, neinterpretabil naintea vrstei de 6 luni, anticorpi antipeptidici: cooperare T-B, anticorpi antipolizaharidici: limfocite B; fenotipare limfocitar: numrarea limfocitelor T CD4+, CD8+, NK, B.

IV. Abordare diagnostic

antecedente familiale: de deficit imunitar sau de semne clinice similare, consanguinitate, mortalitate infantil precoce i neexplicat; examen clinic: la copil: absen sau hipoplazie a esutului limfoid (deficit imunitar combinat sever), splenomegalie, poliadenopatii, retard staturo-ponderal, albinism, dismorfism, pr anormal, telangiectazii (ataxie-telangiectazii), eczem (sindrom hiper-IgE, sindrom Wiskott-Al drich); la adult: cutarea unui sindrom tumoral.

V. Diagnosticul cauzei deficitului imunitar n funcie de natura infeciilor

Deficit al imunitii umorale = defect n producia de anticorpi (evideniat prin electroforeza proteinelor)

infecie bacterian cu bacterii extracelulare: germeni ncapsulai: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, enterobacterii (Salmonella, Campylobacter, Shigella), Staphylococcus sau Streptococcus; localizri: cile aeriene superioare (ORL, pneumopatii, suprainfecia dilatrilor bronice), digestive (enterobacterii + parazitoze: giardiaze); cauze: hipo- i agamaglobulinemie congenital: agamaglobulinmie congenital sau boala Bruton = XLA (X-linked agammaglohulinaemia): - legat de X, - mutaia genei BTK (Bruton-tirozin-kinaz), - absena limfocitelor B; sindrom hiper-IgM: - defect de comutare izotipic: absena producerii de IgG, - deficit de costimulare B: absena CD40L (ligand al CD40), - deficit asociat T CD4, - sindrom Omenn, 1- hipogamaglobulinemie legat de X, - enteropatii cu pierdere de proteine, - timom;

1132

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.8.115 bis

deficit imunitar comun variabil: anomalii de maturare a limfocitelor B cu defect de producere a imunoglobulinelor, descoperit de cele mai multe ori n deceniile al 2-lea i al 3-lea, diaree cronic sau recidivant, hepatopatie cu hipertensiune portal, splenomegalie, manifestri autoimune sau inflamatoare asociate (citopenie autoimun, tablouri apro piate de sarcoidoz), defect al producerii de IgG (< 5 g/l), riscuri de hemopatii limfoide, de cancer gastric i de melanom; deficit de IgA, infecii digestive sau pulmonare recidivante, deficit de subclase IgG posibil asociat (IgG2); deficit umoral secundar: a hemopatii limfoide B, - mielom, - leucemie limfoid cronic, - boala Waldenstrm, - leucemie cu tricoleucocite (deficit de monocite asociat); a enteropatii exsudative, a sindrom nefrotic, a tratament imunosupresor, a sindrom Good, - hipogamaglobulinemie, limfopenie B sever, afectarea imunitii celulare, - secundar unui timom, - vrsta de debut n jur de 50 de ani.
Deficit de complement

infecii cu: 1 Neisseria meningitidis, pneumococ, Haemophilus influenzae; cauze primare: deficit genetic; cauze secundare: consumarea complementului: lupus, vasculite (crioglobulinemie), hipercatabolism: sindrom nefrotic, hipercortizolemie, defect de producie: insuficien hepatic.
Splenectomie i asplenie funcional

'

infecii cu germeni ncapsulai; cauze: splenectomie, asplenie funcional: a drepanocitoz, a lupus, a boal celiac; hemogram: prezena corpilor Jolly; necesitatea vaccinrii pacienilor contra pneumococului; antibioprofilaxie cu oracilin pe termen lung.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1133

Neutropen

sub 500 PMN/mm3; * infecii cu: bacili Gram negativi: enterobacterii (E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Morganella...) i BGN strict anaerobe (Pseudomonas, Acinetobacter); cocci Gram pozitivi: Staphylococcus aureus sau cu coagulaz negativ, Streptococcus levuri: Candida, Aspergillus; cauze: secundare: chimioterapie, radioterapie, a hemopatii, agranulocitoz imunoalergic (medicamente); primare: agranulocitoz ciclic, sindrom Shwachman-Diamond
Defect funcional al PMN i al fagocitelor mononucleate

absena neutropeniei; infecii identice cu cele din neutropenii; infecii cu germeni intracelulari; micobacterii, Listeria, salmonele; cauze: secundare: corticoizi, chimioterapie, radioterapie, sindroame mielodisplazice, primare-congenitale: deficit al chimiotactismului: boala Chediak-Higashi, sindrom hiper-IgE = sindromul Job (deficit de STAT-3), deficit de fagocitoz, deficit de bactericidie: - granulomatoz septic cronic, deficit de nicotinamid-adenin-dinucleotid fosfat (NADPH) oxidaz, legat de X sau autozomal recesiv, adenoflegmoane, osteomielite, leziuni cutanate, granuloame, infecii cu stafilococi, BGN, aspergillus, antibioprofilaxie cu cotrimoxazol i antifungic; - deficit de mieloperoxidaz; msusceptibilitate mendelian la infecii cu micobacterii (deficit al producerii interferonului, IL-12).
Deficit al imunitii celulare

infecii virale (Herpes virus) i virus JC; parazii cu dezvoltare intracelular; ciuperci (pneumocistoz, listerioz, criptococoz, nocardioz, candida, aspergiloz, nocardioz); bacterii: micobacterii, Salmonella i Listeria; deficit de limfocite T; cauze: primare: deficite congenitale = diagnostic precoce, infecii foarte grave (copiii trebuie izolai n camere sterile), tratament cu alogref i terapie genic,
1134 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.8.115 bis

deficit imunitar combinat = deficit celular asociat unui deficit umoral, - sindrom hiper-IgM (deficit de CD40-L), - deficit de exprimare a moleculelor CMH-II, deficit imunitar combinat sever (DICS): - moartea timocitelor/limfociteor (T-B-NK-): deficit de adenozin deaminaz (ADA), - defect de semnalizare citokinic (T-B+): IL2RG, IL7RA, JAK3, - defect de rearanjare VDJ (T-B-NK+): RAG1, RAG2, Artemis, - anomalii ale TCR sau pre-TCR (T-): CD45, CD3E, CD3D, CD3G, CD3Z, ZAP7, secundare: hemopatii, transplant de organe, gref de celule sue, imunosupresoare, boli autoimune sistemice: lupus, vasculite, . HIV (cf. paragraf), HTLV-1.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1135

Patologii autoimune: aspecte epidemiologice,____________ diagnostice i principii de tratament

O livier Lam botte

- explicarea epidemiologiei, factorii favorizani i evoluia principalelor patologii autoimune de organ i a celor sistemice: - inciden crescnd; - frecven crescut la femei; - boal ce rezult din activarea sistemului imunitar mpotriva antigenelor proprii (autoantigen); - exist o boal autoimun pentru fiecare organ; - bolile autoimune sistemice sunt ndreptate mpotriva antigenelor ubicuitare (imunitate anti-ADN, de exemplu, n lupus); - predispoziie genetic (HLA-B27 n spondilartropatii, alte alele HLA de clasa I sau de clasa a Il-a n majoritatea bolilor autoimune); - + factori de mediu (infecie, contact cu substane toxice, medicamente, stres); - factori favorizani pentru lupus: expunere la soare, graviditate, contracepie cu doz mare de estrogeni; - evoluie n pusee. - se vor interpreta anomaliile biologice cele mai frecvente observate n cursul patologiilor autoimune. Anumite boli autoimune sunt caracterizate de prezena autoanticorpilor ce pot fi detectai n snge. Acetia sunt adesea implicai n patogeneza bolii, dar au mai ales un interes diagnostic major. Factorul reumatoid: prezent n poliartrita reumatoid dar este puin specific, fiind identificat n numeroase colagenoze, n crioglobulinemii. Anticorpii anti-CCp sau anti-peptid ciclic citrulinat: anticorpi foarte specifici ai poliartritei reumatoide (in teres diagnostic ++). Anticorpii antinucleari (AAN): grupeaz anticorpii anti-ADN i anti-antigene nucleare solubile (ECT). Pre zint interes diagnostic pentru diferenierea diferitelor colagenoze i uneori pentru prognostic (cf. infra). Anticorpii antinucleari (AAN) sunt prezeni n 95% din cazurile de LED dar sunt puin specifici ++. Dac AAN sunt pozitivi, natura acestor AAN se precizeaz prin cutarea anticorpilor anti-ADN i a celor anti-ECT. Anti-ADN: mult mai specifici pentru lupus, deci de interes diagnostic ++ dar i prognostic ++ pentru c au valoare predictiv pentru puseele bolii i reflect activitatea acesteia. Anticorpii anti-antigene nucleare solubile (anti-ECT sau anti-ENA): regrupeaz anticorpi prezeni n diferite colagenoze: - anti-Sm: foarte specifici pentru lupus, dar rar ntlnii; - anti-SSA i SSB: prezeni n sindromul Gougerot-Sjogren primar sau secundar, asociat poliartritei reuma toide, lupusului...; - anti-RNP: anticorpi asociai bolii mixte de esut conjunctiv; - antihistone: asociate cu lupusul indus medicamentos; - anticentromer: anticorpi asociai sindromului CREST (calcinoz Raynaud afectare esofagian sclerodactilie telangiectazie), form limitat de sclerodermie; - Anti-SCL-70: anticorpi asociai sclerodermiei sistemice; - Anti-Jo-1, anti-PM-1: anticorpi antisintetaze asociai cu miozite inflamatorii.
1136 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.3,116

Anticorpii antifosfolipici: depistarea lor de dou ori la interval de cel puin 3 luni definete criteriile diagnos tice biologice ale sindromului antifosfolipidic. Se caut trei anticorpi: - anticoagulantul lupic (activitate antiprotrombinaz); - anticardiolipinele izotipi IgG i IgM; - antibeta-2 glicoproteina 1 (beta-2gp-l) izotipi IgG i IgM. Anticorpii anticitoplasma polinuclearelor neutrofile (ANCA): Sunt prezeni n vasculitele necrozante primitive: - antiproteinaza-3 (PR3) sau c-ANCA: foarte specifici pentru boala Wegener; - antimieloperoxidaz (MPO) sau p-ANCA: asociai cu micropoliangeita i cu sindromul Churg i Strauss. Exist i ali parametri imunologici importani. Dozarea fraciunilor complementului (C3 C4 CH50): important n diagnosticul i n supravegherea evoluiei lupusului deoarece are valoare predictiv pentru puseele de activitate a bolii. n cursul unui puseu, comple mentul se consum iar fraciunile acestuia scad (mai ales C3; posibil deficit ereditar de C4). Imunoglobulina monoclonal: depistat prin electroforeza protidelor serice. Trebuie tipat prin imunofixare (sau imunoelectroforez). Un pic IgM trebuie s evoce boala Waldenstrom. Un pic IgG, IgA sau IgD trebuie s ne orienteze din start spre un mielom pe care va trebui s-l cutm. Imunoglobulina monoclonal poate fi ntlnit i n leucemia limfoid cronic, limfoame, colagenoze i infecii cronice. Dac rezultatele sus menionate sunt negative, vorbim de gamapatie monoclonal cu semnificaie nedeterminat. Monitorizarea picului se face prin electroforeza protidelor serice i nu prin dozarea ponderal a imunoglobulinelor. argumentarea principilor de tratam ent i monitorizare pe termen lung a unei boli autoimune: tratamentul simptomatic n anumite situaii este suficient; corticoterapia este adesea necesar, dar cu moduri variate de prescriere n funcie de patologie; imunosupresoarele se indic n formele corticorezistente sau pentru a reduce dozele de cortizon; imunoterapia cu anti-TNF-a n poliartrita reumatoid, spondilartropatii, bolile inflamatorii ale tubului digestiv, psoriazis; - suprimarea factorilor declanatori. Se impune att monitorizarea bolii, ct i a efectelor secundare ale tratamentelor prescrise. -

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1137

1.8.117

Lupusul eritematos diseminat. Sindromul antifosfolipic (SAFL)

A L D ( G h i d u l A f e c i u n i l o r d e L u n g D u r a t ) n r. 2 1 - l u p u s e r i t e m a t o s s i s t e m i c ( M A S

, v
O livier Lam botte
d e S n ta te ):

- n a lt a A u t o r it a t e

Lupusul eritematos diseminat (LED)

A/Diagnostic pozitiv

Boal autoimun sistemic prin excelen, deoarece autoimunitatea este ndreptat n principal mpotriva componentelor nucleului celulelor, deci trebuie s reinem c orice organ poate fi atins. Afecteaz n principal femeile (8 femei/l brbat), de vrst tnr (15-45 ani), este posibil s survin i la subiecii n vrst, dar n acest caz este adesea indus de anumite medicamente (betablocante ++). Afectarea organelor se poate instala progresiv, n timp, sau poate s apar brusc odat cu debutul brutal al bolii, legat de un factor favorizant (cf. infra). Diagnosticul se pune n prezena unui set de argumente clinice i biologice care trebuie s conin cel puin 4 criterii ale ACR. , 1 Rash malar (aspect de masc de lup de carnaval). 2 Lupus discoid. 3 Fotosensibilitate. 4 Ulceraii ale mucoaselor orale sau nazofaringiene. 5 Artrite neerozive ce afecteaz cel puin dou articulaii periferice. 6 Pleurezie sau pericardit. 7 Proteinurie > 0,5 g/zi sau cilindrurie. 8 Convulsii sau psihoz. 9 Afectare hematologic: anemie hemolitic autoimun (AHAI); leucopenie < 4 G/L constatat de 2 ori; limfopenie <1, 5 G/L constatat de 2 ori; trombopenie < 100 G/L. 10 Titru anormal de anticorpi antinucleari (AAN). 11 Anomalii imunologice asociate: anticorp anti-ADN nativ; anticorp anti-Sm; serologia sifilisului disociat (VDRL + TPHA-) sau anticorpi anticardiolipin sau anticoagulant cir culant de tip lupic, modificri confirmate de 2 ori n 6 luni. n pratic, gravitatea se stabilete n funcie de afectarea renal care trebuie cutat ntotdeauna. Cteva comentarii (metodologic, se va trece n revist fiecare organ). Afectrile cutanate (60-75%): foarte polimorfe, se distinge lupus acut, subacut i cronic. Ultimele dou forme se limiteaz n general la afectri cutanate exclusive. O fotosensibilitate anormal trebuie s evoce diagnos ticul de lupus. Se poate asocia i sindromul Raynaud; prezena unei vasculite a vaselor mici reprezint un criteriu de gravitate. Trebuie diagnosticat de asemenea o eventual alopecie. Pentru orice leziune cutanat fr o etiologie evident se face biopsie (cu examinarea n IF a depozitelor de IgG, IgM i de complement la jonciunea dermoepidermic att pe pielea cu leziuni, ct i pe pielea sntoas).

1138

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.8.117

Artralgii i artrite (60-90%): forme acute +++ afectnd articulaiile mici i mijlocii ++++ (afectrile oldului i umrului sunt excepionale i reprezint n primul rnd complicaii ale corticoterapiei: osteonecroz asep tic). : Afectarea cardiac (10-30%): pericardit, rar miocardit (grav ++). Endocardit aseptic sau infarct n caz de SAFL. ' " . ; ; Afectarea pulmonar: pleurezie exsudativ, n caz de SAFL asociat sau sindrom nefrotic trebuie s avem n vedere o posibil embolie pulmonar. Afectarea interstiial fibrozant este excepional i trebuie s evoce un alt diagnostic. Este posibil s se asocieze o HTAP. . Afectarea renal (40%): orienteaz n privina gravitii, este glomerular, uneori insidioas, uneori n prim plan. Impune la fiecare consultaie msurarea tensiunii arteriale, a greutii i examinarea cu bandelet uri nar pentru evidenierea proteinuriei sau a hematuriei. n cazul n care se depisteaz modificri, trebuie s se realizeze dozarea creatininemiei, a proteinuriei pe 24 de ore i un examen citobacteriologic urinar care, n caz de anormalitate, vor aduce n discuie realizrea unei puncii-biopsii renale (atenie la hemostaz!). Afectarea clasic este un sindrom nefrotic impur ce impune biopsie. Exist 6 stadii de nefropatie lupic, iar aspectele histologice pot varia pe parcursul evoluiei la acelai pacient: - clasa 1: leziuni glomerulare minime; - clasa 2: afectare mezangial; , : - clasa 3: leziuni proliferative segmentare i focale; - clasa 4: leziuni proliferative difuze; - clasa 5: glomerulonefrit extramembranoas; - clasa 6: fbroz difuz. ntotdeauna histologie clasic i n imunofluorescen (depozite IgG Clq i C3). Leziunile din clasele 3, 4 i 5 justific un tratament imunosupresorpe cale general.PBR prezint interes pentru diagnosticul de lupus, pentru prognostic (clasificarea condiioneaztratamentul) i permite evalua rea activitii bolii. Afectarea sistemului nervos (20-50%): nti de toate, afectarea sistemului nervos central (mononevrite mul tiplex i polinevrite rare n contexul unei vasculite). Manifestrile sistemului nervos central includ de la cefalee migrenoase pn la afectri severe ale substanei albe mimnd o scleroz multipl pentru care lupusul este unul din diagnosticele difereniale. Justific RMN cu angio-RMN n caz de cefalee neobinuit, din cau za riscului crescut de tromboflebit cerebral n caz de sindrom antifosfolipidic asociat. Accidentele vasculare cerebrale arteriale sunt posibile n acelai context. Se pot asocia epilepsie, coree, mielit. Afectarea hematologic: LED trebuie cutat n prezena oricrei citopenii autoimune (AHAI, purpura trombopenic imunologic, Evans). Poliadenopatia cervical este frecvent, splenomegalia este posibil. Leucopenia este constant n caz de puseu de activitate, exceptnd situaia n care exist o infecie bacterian asociat. Afectarea muscular: posibil miozit. Afectarea vascular: vasculit n principal a vaselor mici. Tromboze posibile n caz de SAFL asociat. Slbirea i febra nsoesc adesea puseele de boal. Alopecia i ulceraiile bucale sunt semne clare ale activitii bolii. Afectarea digestiv este excepional i trebuie s evoce un alt diagnostic.

Diagnosticul pozitiv se bazeaz deci pe o serie de date clinice i pe anomalii imunologice.

Prezena sindromului inflamator nu este specific, iar CRP poate fi normal n caz de puseu. CRP este ns crescut, n caz de infecie asociat sau uneori de serozit.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1139

1.8.117

Datele imunologice sunt eseniale

Anticorpi antinucleari (AAN): prezeni n 95% din LED dar puin specifici ++ Dac AAN sunt pozitivi, natura lor este precizat prin cutarea urmtoarelor dou grupe (care sunt AAN): Anti-ADN: mult mai specifici, unul din elementele majore pentru monitorizare deoarece au valoare predictiv pentru pusee i reflect activitatea bolii. Anticorpi anti-antigene nucleare solubile (anti-ECT): grupeaz anticorpi prezeni n diferite colagenoze. n lupus ntlnim n primul rnd anticorpi anti-Sm, foarte specifici. Se caut de asemenea anti-SSA i-SSB (posibil sindrom Gougerot-Sjogren asociat cu sindromul de uscciune bucal i ocular), anti-RNP n caz de form de grani cu boala mixt de esut conjunctiv. Antihistonele sunt asociate cu lupusul indus de medi camente. Anticorpi antifosfolipidici: trebuie s fie cutai obligatoriu deoarece sunt asociai cu un risc crescut de tromboz ++. Se vor doza trei anticorpi, care trebuie detectai de cel puin 2 ori la un interval de peste 12 sptmni: - anticoagulantul lupic (activitate antiprotrombinaz); - anticardiolipinele izotipurilor IgG i IgM; - anti-beta-2-glicoproteina 1 (beta-2-gp-l) a izotipurilor IgG i IgM; este posibil o fals serologie VDRL pozitiv. Ali parametri imunologici importani: - dozarea fraciunilor complementului (C3-C4-CH50) care, mpreun cu anti-ADN, sunt cei doi factori predictivi ai puseelor. n timpul unui puseu, complementul este consumat i fraciunile acestuia scad (mai ales C3; posibil deficit ereditar de C4); - testul Coombs globular este adesea pozitiv fiind legat de o hipergamaglobulinemie frecvent (care accele reaz artificial viteza de sedimentare). Pot fi detectate crioglobuline i factorul reumatoid.
B/Bilanului unui LED

Afirmarea diagnosticului pozitiv: - se va confirma afectarea organelor. Rinichi: creatininemie, examen citobacteriologic al urinei, proteinurie/24 h (trebuie determinate greutatea i tensiunea arterial) sistematice i PBR n caz de modificri patologice. Plmni: radiografia toracelui (trebuie s fie fcut de la nceputul tratamentului, chiar dac pacientul este asimptomatic). Inim: ECG sistematic; n caz de simptomatologie: ecocardiografie i enzime cardiace. Piele: biopsie cutanat din pielea cu leziuni i din cea sntoas. Sistem nervos central: n caz de simptomatologie examinare RMN cerebral, PL. Articulaii: radiografii intite (trebuie s fie normale): - se vor cuta anomalii imunologice. Dozarea AAN, anti-ADN, anti-ECT cu anti-RNP, anti-SSA i SSB, anti-Sm, anticoagulantului lupic, anticardiolipinelor IgG IgM, anti-beta-2-gp-l IgG IgM, C3C4CH50, testul Coombs globular, crioglobulina, factorul reumatoid, electroforeza seric a protidelor: - se va verifica absena unui medicament inductor. Se vor evalua rsunetul i complicaiile: - o ionogram sanguin i urinar, precum i uree i creatininemie (afectare renal); - PBR are interes prognostic major; - grup sanguin, factor Rh, aglutinine neregulate i hemostaz cu TP TCA, fibrinogen (de referin i +++ n caz de trombopenie sau AHAI); - CPK de referin i troponin IC n caz de afectare cardiac. Se va cuta tromboza sau embolia pulmonar n caz de suspiciune.
1140 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Se vor exclude diagnosticele difereniale: > - infecie.!!! capcan!!! O infecie poate declana un puseu de lupus i/sau s complice tratamentul imunosu presor administrat pentru a controla puseul. Se poate manifesta prin aceleai simptome ca un puseu: febr, slbire, pleuropneumonie, meningit, primo-HIV... Atenie la pneumocistoz i la CMV dac pacientul este sub tratament imunosupresor i la infecia urinar naintea bolusului i.v. de corticoizi. Aadar sistematic hemoleucogram cu numrarea trombocitelor (leucopenie i limfopenie n caz de lupus, hiperleucocitoz n caz de infecie), CRP, VSH i 2 hemoculturi imediat ce temperatura depete 38 C, examen citobacteriologic al urinei sistematic; - alte colagenoze mai ales n cazul n care poliartrita este n prim-plan: sindrom Sjogren primitiv (fr antiADN, complement normal, uscciunea mucoaselor), poliartrit reumatoid (se va cere anti-CCP n caz de afectare articular predominant), sclerodermie (Raynaud sever, prezena anti-ECT de tip anticentromer sau anti-scl70), miozit (afectare muscular predominant, anti-ECT de tip anti-Jol), sindrom Sharp (ar trite, Raynaud, mialgii, degete edemaiate, anti-RNP); - vasculita necrozant primitiv n caz de vasculit i/sau sindrom nefrotic impur: micropoliangeit, boala Wegener, purpura reumatoid (adult tnr). n astfel de situaii trebuie cerut dozarea anticorpilor anticitoplasma polinuclearelor neutrofile (ANCA); se indic i dozarea altor anticorpi anti-ECT (anti scl70, anti centromer, anti-Jol) i a ANCA n caz de ndoial diagnostic, deoarece absena lor reprezint argumente suplimentare pentru diagnostic; - alte diagnostice difereniale n funie de context.
Bilan preterapeutic

Tratamentul LED se bazeaz n primul rnd pe hidroxiclorochin (Plaquenil*) care este un imunomodulator non imunosupresor. nainte de administrarea de Plaquenil*, este necesar consultaia oftalmologic (rar toxicitate retinian cu mulativ). Frecvent, este necesar corticoterapia local (piele) i general (artrite rezistente la AINS, afecta rea inimii, a plmnilor, a rinchiului, a sistemului nervos, citopenie...). n caz de afectare visceral grav, sau de corticodependen, se introduc imunosupresoarele. Trebuie deci verificat absena unui focar infecios (examen citobacteriologic al urinei, consultaie stomatologic i ORL, radiografie toracic).
Evoluie, m onitorizare i cteva rem arci

LED evolueaz n pusee, favorizate de infeciile intercurente, expunerea solar (fotoprotecie ++++), introdu cerea de contraceptive cu doz mare de estrogeni, sarcin, stres major. Trebuie verificat dac nu s-a introdus vreun medicament nou (p-). Sarcina este posibil, ns este o perioad dificil cu risc de declanare a unui puseu evolutiv al bolii, risc de eclampsie, de retard de cretere a ftului i de lupus neonatal (rar, 5%). Planificarea unei sarcini impune o boal stabilizat de cel puin 6 luni cu minim 10 mg prednison i aspirin. Atenie la complicaiile tratamentelor (corticoizi +++ i imunosupresoare deci riscul infecios), importana educaiei pentru respectarea tratamentului. Supravieuirea este de 90% la 10 ani cu 1/3 decese legate de for me grave refractare, 1/3 de infecii i 1/3 de complicaiile vasculare.

Monitorizarea
Este clinic pe baza prezenei sau a absenei semnelor de activitate, a determinrilor cu bandeleta urinar i prin cutarea efectelor secundare ale tratamentelor. Paraclinic, trebuie s se evalueze eficacitatea tratamen tului pe baza prezenei afectrii organelor i imunologic prin dozarea principalilor parametri de monitori zare imunologic: anticorpii anti-ADN i fraciunile C3, C4 i CH50 care trebuie s devin negative i s se normalizeze. Control oftalmologie anual sub hidroxiclorochin. Ritmul monitorizrii depinde de gravitatea pacientului i de afectrile organelor. Cel puin o dat pe an trebuie determinai parametrii imunologici men ionai, precum i probele renale (se poate utiliza raportul proteinurie/creatininurie ce permite obinerea unui rezultat dintr-o prob de urin).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1141

Sindromul antifosfolipidic (SAFL)

Poate fi primar sau secundar, caz in care este n principal asociat cu LED (20-30%) pentru care poate fi reve lator. Impune, n caz de tromboz, o anticoagulare prelungit > 6 luni, pe via. Se definete prin asocierea a cel puin unui semn clinic i a unui semn biologic. Clinic: eveniment trombotic i/sau obstetrical: . . - cel puin un episod de tromboz venoas profund sau arterial sau a vaselor mici, oricare ar fi locul aces teia (chiar dac exist ali factori de risc) confirmat de imagistic sau de histologie; i/sau; - cel puin o moarte fetal nainte de sptmna a 10-a de sarcin cu ft normal la autopsie; - cel puin o natere prematur nainte de sptmna a 34-a de sarcin, a unui nou-nscut morfologic nor mal n legtur cu o preeclampsie sau o eclampsie sau cu o insuficien placentar sever; - > 3 avorturi spontane consecutive nainte de sptmna a 10-a de sarcin cu un bilan exhaustiv negativ. Biologic Trebuie cutai trei anticorpi i cel puin unul dintre cei trei trebuie s fie detectat cel puin de dou ori 2 la un interval de peste 12 sptmni n titruri semnificative (> 40 uniti pentru ultimele dou): - anticoagulantul lupic (activitate protrombinic) [alungire spontan a TCA necorectat prin adugarea de plasm martor]; - anticardiolipinele izotipuri IgG i IgM (test ELISA); - anti-beta-2-glicoproteina-l (beta-2-gp-l) izotipuri IgG i IgM (test ELISA). TCA poate fi normal n prezena unei anticardiolipine sau a unui anti-beta-2-gp-l. Pot fi prezente: afectare cardiac valvular (insuficien mitral cu endocardit Libmann-Sachs), livedo cuta nat, trombopenie periferic, fals serologie VDRL pozitiv.

Concluzii
n prezena afectrii mai multor organe, fie simultan, fie decalat n timp, trebuie evocat i cutat o boal autoimun sistemic, ntre care LED care este printre primele care trebuie excluse, mai ales la adultul tnr. LED este deci un diagnostic la care trebuie s ne gndim imediat, poarta de intrare putnd fi reprezentat de diferite organe +++. Lupusul este o boal cronic a crei gravitate const mai ales n afectarea renal, complicaiile iatrogene i trombozele datorate asocierii frecvente a unui SAFL. Sarcina este o situaie cu risc care implic supraveghere de specialitate. n prezena oricrui episod trombotic, venos sau arterial, trebuie cutat un SAFL, deoarece rezolvarea tera peutic este dificil (durata tratamentului ++).
Tabelul 1. Bilan iniial n lupus lonogram sanguin, uree, creatininemie, examen citobacteriologic al urinei, proteinurie pe 24 de ore (bandelet urinar sistematic la examenul clinic). Hemoleucogram, TP, TCA, fibrinogen, CRP, grup sanguin, Rh, RAI, CPK, LDH, calcemie, electroforeza protidelor serice. Anticorpi antinucleari, anti-ADN, anti-ECTcu anti-Sm, anti-SSA, anti-SSB, anti-RNR C3-C4-CH50. Factor reumatoid, crioglobulin. Anticardiolipin, anti-beta-2-gp-l, anticoagulant lupic. V Testul Coombs globular. ....... ' . . . Radiografie toracic, ECG. Colesterol total i fraciunile sale, trigliceride, glicemie jeun (preterapeutic). < ;

1142

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.8,119

Boala Horton_________________ i pseudopoliartrita rizomelic

O livier Lam botte

A/Pseudopolartrita rizomelic (PPR)

Afeciune frecvent la subiecii n vrst: trebuie luat n considerare dup 50 i mai ales dup 65 de ani; afeciune cu cauz necunoscut definit numai pe criterii clinice: dureri cu caracter inflamator localizate la nivelul centurilor.
Clinic

- asocierea unui sindrom dureros ntr-un context de alterare a strii generale; - dureri inflamatoare ale centurilor, proximale, afectnd cu frecven descresctoare: umerii, oldurile, coap sele, coloana (cervical ++); - redoare matinal, limitare a micrilor articulare active i pasive datorit durerilor; - posibile afectri ale articulaiilor distale (rar); - debut progresiv n mai multe sptmni, dar este posibil i debutul brutal; - alterarea strii generale cu scdere ponderal (15-30%), posibil febr, astenie. Aceste simptome sunt asociate constant cu un sindrom inflamator biologic (accelerarea VSH, a CRP).
Elemente im p o rta nte pentru diagnosticele difereniale

- se vor cuta toate semnele bolii Horton: 20% din pacienii cu PPR au o biopsie a arterei temporale pozitiv; - se vor cuta semne clinice pentru mielom, cancer cu metastaze (dar nu se indic o cutare sistematic a unui cancer ocult), endocardit Osler; - poliartrita reumatoid la subiecii n vrst poate debuta cu afectri proximale.
C riterii diagnostice

redoare i dureri cu caracter inflamator ale centurilor scapulare i pelviene; durata simptomelor > 1 lun; vrst > 50 ani; VSH > 40 mm; excluderea diagnosticelor difereniale.

Examinri complementare

- diagnosticul este clinic + sindromul inflamator, deci: VSH, CRP; - electroforeza protidelor serice care va arta modificri de inflamaie i va elimina un peak monoclonal (mie lom); - biopsia arterei temporale trebuie s fie realizat la cel mai mic semn ce evoc boala Horton; - hemoculturi n caz de febr; * - examene orientate n caz de context clinic sugestiv; - radiografiile articulaiilor dureroase nu arat de obicei dect modificri artrozice (sau sunt normale), dar sunt utile pentru eliminarea diagnosticelor difereniale; - scintigrafia osoas nu prezint utilitate, ns poate depista zone de hiperfixare.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1143

1.8.119
Evoluie

Rspunsul spectaculos la corticoterapie este un test diagnostic: pacientul devine asimptomatic n 2-3 zile. Complicaiile sunt cele ale corticoterapiei, care se prelungete pe o durat de 1-2 ani. Reducerea corticoterapiei se face lent, pe paliere, revenindu-se la doza precedent, dac se constat reapariia unui sindrom infla mator. Monitorizarea este deci clinic - supraveghindu-se reapariia durerilor centurilor - i biologic prin determinarea VSH i CRR

B/Boala Horton
Este cea mai frecvent vasculit a vaselor mari. Afecteaz cu precdere ramurile carotidei externe. Diagnos ticul i tratamentul constituie urgene, deoarece principala complicaie a acestei boli este cecitatea, de cele mai multe ori prin afectarea arterei oftalmice i a arterelor ciliate posterioare. Diagnosticul este uor atunci cnd tabloul clinic este tipic, ns trebuie evocat sistematic n prezena unui sindrom inflamator neexplicat la un subiect n vrst. Biopsia arterei temporale este examenul-cheie.
Clinic

- debut progresiv sau brutal uneori dup un episod intercurent declanator (infecie, vaccin...); - pacient > 50 ani, dar frecvena maxim este n jurul vrstei de 80 de ani; - cefalee neobinuit n 2/3 din cazuri. Clasic, dureri temporale sau temporofrontale, superficiale, accen tuate de contact. Durerea maseterilor la masticaie este deosebit de evocatoare (claudicaie maseterin). Posibil dureri ale limbii; - se observ o arter temporal dureroas, proeminent, cu semne inflamatorii n aproape 50% din cazuri; - abolirea pulsului temporal n 50% din cazuri; - semne generale cu slbire i febr (posibil >39 C) n 50-90% din cazuri; - semne de PPR n 40% din cazuri; - semne oftalmologice traducnd o nevrit optic ischemic n 20% din cazuri. Amaurozele fugace sunt ade seori inaugurale precednd orbirea definitiv. Se regsesc adesea episoade scurte de vedere ca prin cea, diplopie sau ptoz intermitent. Acestea sunt semne de alert major i trebuie s conduc la iniierea de urgen a unui tratament cu corticoizi fr a se atepta confirmarea diagnosticului pentru a salva vederea. Fr tratament, afectarea devine bilateral; - fundul de ochi arat o nevrit optic ischemic anterioar acut. Alte manifestri clinice sunt mai rare: - afectarea altor trunchiuri arteriale mari. Predomin la membrele superioare, unde putem gsi abolirea pulsului, suflu, asimetrie tensional, ischemie. Este posibil s survin o aortit inflamatoare cu risc de anevrism al aortei toracice n timp. Afectarea coronar este rar. Sunt posibile i accidente vasculare cerebrale n teritoriile carotidian sau vertebrobazilar; - neuropatie periferic sub form de mononeuropatie multipl i polineuropatie; - necroze ale scalpului, limbii; - atenie la tuse care poate fi specific bolii Horton i dispare la tratament cu corticoizi.
Exam inri complementare

Examinri cu scop diagnostic - VSH, CRP, electroforeza protidelor pentru afirmarea sindromului inflamator care este prezent n aproape 90% din cazuri; - hemoleucograma ce indic polinucleoz, trombocitoz; - ASAT ALAT, gama GT, fosfataze alcaline: citoliza i/sau colestaza sunt prezente la aproape o treime dintre pacieni; , ~ biopsia arterei temporale: esenial n precizarea diagnosticului. Se face sub anestezie local. Sensibilitatea este de 75%, deoarece afectarea este segmentar i trebuie examinat ntregul bloc bioptic recoltat. Utili tatea biopsiei de cealalt parte n caz de prim biopsie negativ este discutabil. Biopsia arat panarterit segmentar i focal.
1144 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Leziunile elementare sunt: - distrugerea limitantei elastice interne cu reacie histiocitar la zona de contact. Aceast leziune este indis pensabil pentru diagnosticul de certitudine, - distrugerea fibrelor musculare ale mediei, - infiltrat inflamator polimorf al celor trei tunici cu prezena celulelor gigante histiocitare i reacie inflamatorie granulomatoas la contactul cu limitanta elastica intern, - tromb intraluminal n aproape 80% din cazuri. n situaii clinice tipice, un rezultat negativ nu trebuie s ntrzie debutul corticoterapiei. Rspunsul specta culos la corticozi este un test diagnostic ca i n cazul PPR. De asemenea, n caz de semne de gravitate, trebuie nceput tratamentul cu corticoizi i ulterior se efectueaz biopsia. Leziunile histologice rmn neschimbate timp de 1-2 sptmni dup debutul tratamentului. Celelalte examinri complementare cu scop diagnostic au o importan mai mic. n caz de suspiciune de afectare a trunchiurilor supra-aortice sau a aortei, angio-CT-ul i RMN-ul sunt examene de elecie pentru a evidenia ngroarea pereilor arteriali care indic o boal activ. Se vor cuta i stenoze sau ocluzii. Examinri pentru eliminarea diagnosticelor difereniale - boli infecioase: se va elimina endocardita Osler +++, diagnostic diferenial n prezena unei poliartrite in flamatoare sau a unui sindrom inflamator neexplicat la un subiect n vrst. Aadar: hemoculturi sistema tice i ecocardiografie n caz de ndoial. n prezena unei cefalei izolate, atipice, sunt necesare tomografia computerizat cerebral i puncia lombar; - tumori: electroforeza protidelor care va arta semne de inflamaie i va exclude o gamapatie monoclonal (mielom, amiloidoz AL). Nu exist boal Horton paraneoplazic; - alte vasculite: situaie rar, dar dificil. Periarterita nodoas sau boala Takayashu pot fi nsoite adesea de arterit temporal. Histologa i vrsta de apariie ajut la difereniere. Examinri preterapeutice . . . . Tratamentul const n corticoterapie. Trebuie s se verifice absena focarelor infecioase cronice. Prin urma re, dac este necesar trebuie fcute consultaii de stomatologie, urocultur i investigat o posibil tuber culoz (IDR i radiografia toracelui cu interogatoriu bine condus) precum i un bilan biologic cu ionogram sanguin, glicemie, colesterol i trigliceride.
Tratam ent

- corticoizi: prednison 0,7 pn la 1 mg/kg/zi n tratament de atac, doz continuat pn la normalizarea clinic i dispariia sindromului inflamator; - durata total: cel puin 18 luni, sczndu-se treptat doza; - administrare posibil a unui bolus intravenos de metilprednisolon n caz de afectri oftalmice; - msuri asociate: regim srac n sare i n glucide cu eliberare rapid, normocaloric, hiperprotidic, supliment de potasiu, calciu, vitamina D; la pacientul n vrst, tratament sistematic cu bifosfonai. Dac pacientul a locuit n zon tropical, deparazitare cu o doz de ivermectine; n caz de tuberculoz n antecedente, chimioprofilaxie cu isoniazide 9 luni sau isoniazide + rifampicina 3 luni (Atenie: dac se prescrie un me dicament inductor enzimatic cum este rifampicina, dar i cu numeroase anticomiiale, doza de corticoizi trebuie crescut cu 30%), exerciiu fizic; - antiagregant plachetar sistematic; - tratamentul anticoagulant intr n discuie chiar de la nceput n caz de amauroz.
Evoluie

Rspunsul rapid la corticoterapie este un test diagnostic. ns la aproape 50% dintre pacieni se observ reapariia manifestrilor cnd doza de corticoizi scade. Reapariia creterii VSH i a CRP (n absena unui eveniment intercurent) conduce la mrirea din nou a dozelor de corticoizi cel mai adesea revenindu-se la palierul anterior. n 30-50% din cazuri, oprirea corticoterapiei este imposibil, ceea ce duce la apariia com plicaiilor corticoterapiei prelungite (osteoporoz, diabet, infecii precum tuberculoza...). Monitorizarea presupune evaluarea eficienei (dispariia semnelor clinice, normalizarea VSH i a CRP) i a toleranei (greutate, tensiune arterial, temperatur, glicemie, kaliemie).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1145

Sarcoidoza
O livier Lam botte

Sarcoidoza este o boal granulomatoas difuz, cu etiologie necunoscut ce poate afecta orice organ, ns n 90% din cazuri este prezent afectarea mediastinopulmonar. Diagnostic cel mai adesea sub 50 de ani, forme mai grave la subiecii de ras neagr. Diagnosticul se bazeaz pe 3 elemente: - corelarea semnelor clinice i paraclinice; - evidenierea la biopsie a granuloamelor epitelioide i gigantocelulare fr necroz cazeoas. - excluderea diagnosticelor difereniale i n primul rnd a tuberculozei.

A/Principalele afectri
1/M ediastinopulmonare

cele mai frecvente, dar asimptomatice n 2/3 din cazuri; 4 tipuri radiologice: tip 1: adenopatii hilare i/sau mediastinale izolate (bilaterale, simetrice, necompresive); tip 2: afectarea parenchimului pulmonar cu adenopatii hilare i/sau mediastinale; tip 3: afectarea parenchimului pulmonar fr adenopatie; tip 4: fibroz pulmonar difuz; prezint importan tomografia computerizat i explorrile funcionale respiratorii (diminuare precoce a capacitii de difuziune a monoxidului de carbon, sindrom restrictiv n caz de form fibrozant evoluat) cu scop diagnostic i progonostic; - fibroscopie bronic cu lavaj bronhoalveolar pentru cutarea argumentelor diagnostice: alveolit limfocitar T-CD4, se fac biopsii bronice i se recolteaz probe pentru BK; - afectrile pleurale sunt rare: impun cutarea unui alt diagnostic.
2/Principalele localizri extratoracice

Se va avea n vedere diagnosticarea celor care impun un tratament cu corticoizi: - afectare cardiac: tulburri de conducere, n special BAV ++; - afectare renal: nefrite interstiiale granulomatoase (proteinurie moderat, leucociturie aseptic, acidoz tubular); - hipercalcemie; - afectri oculare: se vor cuta sistematic printr-un examen cu lampa cu fant (biomicroscop): uveite anteri oare, intermediare sau posterioare; - afectarea sistemului nervos central (deficite multifocale care apar n timp i n diferite sedii, comiialiate, meningit aseptic limfocitar, paralizia nervilor cranieni, n special paralizie facial). Sarcoidoza este unul dintre diagnosticele difereniale ale sclerozei multipl. Afectrile sistemului nervos periferic sunt mai rare (mononeuropatie multipl, polineuropatii). Se va avea n vedere cutarea celor care pot fi biopsiate i pot confirma diagnosticul: - afectri cutanate: lupus pernio, sarcoide; - afectarea glandelor salivare cu o posibil parotidit; - adenopatii periferice; - afectare hepatic: deseori asimptomatic sau cu colestaz i hepatomegalie; - afectare muscular (mialgii). ; -

1146

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.8.124

Alte afectri: - splenomegalie; * - poliartralgii, poliartrit, excepional osteit aseptic; - febr, slbire. Trebuie cunoscute dou sindroame.
a/Sindromul Lofgren (vindecare spontan)

' m: "

adenopatii mediastinale; eritem nodos (nu se va face biopsie, deoarece este inutil: aspect de dermohipodermit nespecific); febr; poliartralgii/artrite; anergie tuberculinic. f'

b/Sindromul Heerfordt

- uveit; - febr; - parotidit bilateral; - paralizie facial; - meningit. 'y In schimb, n sarcoidoz, afectrile tubului digestiv i citopeniile profunde sunt excepionale i trebuie s orienteze spre alt diagnostic.

B/Diagnostic
1/S tabilirea diagnosticului p rin biopsie care arat granuloam e epitelioide i gigantocelulare fr necroz cazeoas

Biopsii: - bronic prin fibroscopie bronic cu biopsii bronice (plus transbronice n caz de dificulti de diagnostic) i lavaj bronhoalveolar (hiperlimfocitoz T-CD4); - cutanat a oricrei leziuni suspecte; - glande salivare accesorii; - ganglionar n caz de adenopatie periferic; - hepatic sau renal, dac aceste organe sunt simptomatice.
2/Se va evalua extinderea b o lii: exam inri cu scop diagnostic pen tru evidenierea a fe ct rilo r de organ i cu scop prognostic

- radiografie i tomografie computerizat toracic (cutarea adenopatiilor mediastinale/hilare i/sau a afec trii parenchimatoase); - PFR cu msurarea DLCO (n aceast patologie capacitatea de difuziune a CO este diminuat); - ECG (cutarea BAV), iar n caz de rezultat neconcludent, scintigrafie miocardic sau RMN cardiac; - ionogram sanguin, uree, creatininemie, proteinurie/24 ore, sumar de urin; - calcemie i calciurie cu albuminemie (hiper); - ASAT ALAT gama GT, fosfataze alcaline, bilirubinemie; - consultaie oftalmologic (sechele de uveit); - n caz de simptome: PL i RMN cerebral; .. ,, ... - radiografii ale articulaiilor dureroase.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1147

1.8.124
3/Se vor exclude diagnosticele difereniale

- cutarea sistematic a BK n LBA i prin realizarea a 3 investigaii specifice n sput + n biopsii (cutarea unei necroze cazeoase); - IDR la tuberculin: anergie; - n caz de suspiciune de hemopatie sau cancer asociat: biopsia oricrei leziuni suspecte; - se va avea n vedere anamneza deoarece exist i cauze toxice de granulomatoze (Berilioz).
4/Alte eam inri

dozajul enzimei de conversie a angiotensinei (crescut n orice granulomatoz!); electroforeza protidelor (hipergamaglobulinemie); hemoleucogram: de cele mai multe ori normal (posibil limfopenie); scintigrafii cu galiu sau cu somatostatin: precizeaz extinderea leziunilor, au fost nlocuite treptat cu to mografie cu emisie de pozitroni.

Concluzii

Granulomatoz sistemic cu afectare mediastinopulmonar n 90% din cazuri, confirmat de aspectul histologic, dup excluderea unei tuberculoze. Trebuie reinute dou forme clinice particulare (Lofgren i Heerfordt). Examene eseniale: tomografie computerizat toracic, fibroscopie bronic cu LBA, biopsia oricrei leziuni + bronic, PFR cu msurarea DLCO.
Tabel 1. Examinri complementare pentru diagnosticul de sarcoidoz Histologia nu este necesar n caz de sindrom Lofgren. Pentru toate celelalte forme. :"

a/sistematice
Radiografia toracelui. PFR cu DLCO. Tomografie computerizat toracic. ECG. Examen oftalmologie. Hemoleucogram, ionogram sanguin, creatininemie, calcemie, albuminemie, examen citobacteriologic al urinei, proteinurie/24 ore, ASAT, ALAT gama GT, fosfataze alcaline, enzima de conversie a angiotensinei. Pentru diagnostic este necesar examenul histologic: 1/biopsia oricrui organ suspect n funcie de manifestrile clinice; 2/n caz de l/negativ sau dac singura manifestare este afectarea mediastinopulmonar, biopsii bronice prin fi broscopie cu LBA. b/n funcie de manifestrile clinice de organ Biopsia glandelor salivare, dac examinrile histologice precedente au fost negative sau greu de realizat. PL, RMN cerebral n caz de simptome neurologice centrale. Ecocardiografie, scintigrafie miocardic n caz de suspiciune de afectare cardiac. PBR n caz de anomalii ale sedimentului urinar. Scintigrafie cu galiu sau cu somatostatin.

1148

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.1.5

Indicaii i strategii de utilizare______ ale principalelor examene imagistice_____

SVaite Lewin - V irgin ie Louzun

Bazele diferitelor examene utilizate in imagistic

a - Radiografia

- radiaii X; -posibilitate de opacifiere cu produse de contrast cu administrare non vascular (irigografie, bariu-pasaj esogastroduodenal, histerografie, artrografie, colangiografie, UIV); - posibilitatea injectrii de substane de contrast vasculare (iod): arteriografie; - contraindicaie: sarcin ( pHCG); insuficien renal sever n caz de utilizare a substanelor de contrast vasculare; - risc: iradiere, insuficien renal acut n caz de utilizare a produselor de contrast vascular, disecie arteri al n caz de arteriografie; - avantaje: disponibilitate, costuri reduse, realizare rapid (n afara cazului particular al arteriografiei); - limite: analiz bidimensional de sumaie, examen invaziv n cazul arteriografiei.
b - Ecografa

ultrasunete; mod B, Doppler arterial sau venos; posibilitatea de utilizare a substanelor de contrast specifice ultrasonografiei (ecografie cu contrast); fr contraindicaii; fr riscuri; ' avantaje: simpl, rapid, costuri reduse, neiradiant, neinvaziv, se poate realiza la patul bolnavului; limite: operator dependent.

c - Computer-tomografia (CT)

radiaii X cu posibilitatea de injectare de produse de contrast vascular (iod); contraindicaii: la iradiere: femei gravide, la substana de contrast iodat: insuficien renal terminal cu clearance-ul creatinei < 30 ml/min; ante cedente de oc anafilactic sau de edem Quincke imediat dup injectarea unei substane de contrast iodate; - (nu va-fi reinjectat produsul incriminat, ns se poate injecta un produs de contrast diferit); - nainte de examen se va verifica ntotdeauna: - creatininemia i se va calcula clearance-ul creatininei; - protocol de hidratare n caz de clearance al creatininei ntre 30 i 60 ml/min; - alergie (premedicaie i bilan alergologic n caz de teren atopic); - diabet (n cazul utilizrii biguanidelor: oprire 48 de ore dup examen, fr s fie necesar oprirea cu 48 de ore naintea acestuia); - absena sarcinii (bHCG dac este necesar); - risc: malformaii fetale, la gravida n primul trimestru; - decompensarea unei insuficiene renale acute; - extravazarea substanelor de contrast; - se va evalua ntotdeauna raportul beneficiu/risc ++ (or de plumb dac este necesar); - avantaje: disponibil, rapid, cost moderat, rezoluie spaial; - limite: iradiere; substan de contrast. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1149

1.1.5
d - Rezonana magnetic nuclear (RMN)

- rezonan magnetic nuclear cu posibilitate de injectare a substanelor de contrast vascular (gadoliniu); - contraindicaii absolute: pacemaker; corpi striii metalici intraoculari; anumite valve cardiace; anumite clips-uri, agrafe neurochirurgicale (n caz de ndoial, radiografie a orbitelor); claustrofobie; - risc de fibroz nefrogenic n caz de injectare de gadoliniu dac exist o insuficien renal sever (clearance-ul creatininei < 30 ml/min); - avantaje: neiradiant, neinvaziv, rezoluie n contrast; - limite: examen lung, disponibilitate redus, cost mai ridicat.
e - Scintigrafia

radiaii radioactive; contraindicaii: sarcin i alptare; risc: radioactivitate; avantaje: foarte sensibil, bilan global al ntregului corp; limite: necesitatea izolrii dup examen, cost ridicat, lips de rezoluie spaial.

f - Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT)

radiaii X i marker 18F-FdG (18F [i8F]-fluoro-2dezoxiglucoz-D-glucoz); contraindicaii: sarcin i alptare; risc: radioactivitate; avantaje: foarte sensibil, bilan global al ntregului corp, fuziune cu scannerul; limite: obligatoriu jeun, cost ridicat, puin specific cu EDG.

Semantic radiologic
Radiografii Ecografe CT RMN Opacitate/transparen Hipo-/izo-/hiperecogenicitate Hipo-/izo-/hiperdensitate Hipo-/izo-/hipersemnal

Tablou costuri (pre mediu pe act n euro)

Radiografie de torace Radiografie simpl Ecografe hepatic CT 21,28 19,95 56,70 176,01 (25,27+100,51+50,23) Consultaie specializat 25,27 + costuri tehnice 100,51 + substana de contrast 50,23 RMN 307,85 (69+194,34+44,51) Consultaie specializat 69 + costuri tehnice 194,34 + substana de contrast 44,51

1150

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Scintigrafie PET-CT

150 400

"

Tablou expuneri (doz eficient)

Iradiere natural anual la Paris Radiografie toracic fa Abdomen fr pregtire (pe gol) CT Scintigrafie 2,5 mSv/an 0,08 mSv 1,4 mSV 2-10 mSv (n funcie de localizare) 1-6 mSv (n funcie de tipul de examen)

II.

Urgene diagnostice

7 - Radiografe

- radiografia toracelui: pneumomediastin; pneumotorace; - radiografie simpl: pneumoperitoneu; ocluzie intestinala; - bilan osos: fractur.
2 - Ecografe

- abdominal: invaginaie intestinal acut (copil), apendicit acut, colecistit acut; - renal: insuficien renal acut obstructiv; - pelvian: sarcin extrauterin, torsiune anexial.
3 -C T
5

- corp ntreg: politraumatism; - cerebral: traumatism cranian; accident vascular cerebral sub anticoagulante; trombofiebit cerebral; he moragie subarahnoidian; crize epileptice; com; - torace: embolie pulmonar; disecie aortic; - abdominal: peritonit, perforaia unui organ cavitar, ischemie arterial sau venoas, hemoragie digestiv, ocluzie, apendicit, sigmoidit; colic renal. ...
4 - RMN

- cerebral: accident vascular cerebral; trombofiebit cerebral; - medular: compresiune medular.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1151

1.1.5

III. n funcie de patologie

A - Patologie encefalic
mm. i & i M | |j v g a M ip g

| Patologie

Accident vascular cerebral

Srii

t i :

-,

I'-.';

' .

o . ;

...

R M N cerebral + A n gio-R M N a vaselor intracerebrale i vaselor gtului sau CT cerebral fr injectare i ecografie Doppler a vaselor gtului \ Cutarea etiologiei . . ...

Traumatism cranian

CT cerebral La pacient simptomatic, Nu se fac examene de imagistic la pacientul asimptomatic (suprave ghere)

Cefalee Acut brutal Progresive neobinuite i cronice

CT cerebral Hemoragie meningeal (un CT cerebral normal nu exclude o hemoragie meningeal) R M N cerebral

Scleroz multipl (n plci)

R M N cerebral Afectri ale substanei albe (secvena Flair), criteriile lui McDonald

Tumor cerebral Epilepsie Stri de mal epileptic Prima criz, crize cronice i farmacorezistente Tulburri ale de strii de contien Patologie neuroinfecioas (Meningoencefalit)

R M N cerebral

CT cerebral R M N cerebral

CT cerebral RM N cerebral

B - Patologia coloanei i a mduvei spinrii

E x a m in a r e i - K . a-.. \ . * V" ; w , ............................i., .

- Com presiune medular Spondilodiscit Rahialgii sau radiculalgii

-o

R M N medular n urgen RM N rahidian Radiografii CT sau R M N n caz de eec a l tratam entului medical

Tumori osoase

Radiografii, scintigrafie osoas, CT sau RM N a coloanei vertebrale

1152

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

C - Patologie toracic

. -7 --T W ---" ... Patologte i

Radiografia toracelui

Examinare

'

EPA (edem pulm onar acut) Embolie pulm onar

A ngioC T toracic, scintigrafie pulmonar, ecografie doppler venoas a m em brelor inferioare, ecografie transtoracic Radiografie toracic, CT toracic (monitorizare) Radiografia toracelui CT toracic n caz de simptome funcionale cu radiografie toracic normal

Sarcordoz Pneum opatie

Disecie de aort

A n gioC T toracic Hematom intram ural vizualizat pe achiziia fr injectare; flap intimai, canal adevrat i canal fals vizualizate pe achiziia cu injectare

D - Patologie abdominopelvian

,,,

... < v

Patologie
Apendicit Ecografie abdom inal CT abdom inopelvian n caz de ecografie abdominal necontributiv Diverticulit Pancreatit CT abdom inopelvian CT abdom inopelvian (calcifieri pe achiziia fr injectare; criteriile lui Balthazar) W irsu n go-R M N Ci biliare i vezic biliar Ecografie hepatobiliar, CT abdom inal C olangio-RM N Peritonit, ocluzie, perforaia unui organ cavitar Ischemie vascular (arterial sau venoas mezenteric) Sngerare abdom inal CT abdom inopelvian

CT abdom inopelvian

CT abdom inopelvian Hematom vizualizat pe achiziia fr injectare i sngerare activ vizualizat pe achiziia cu injectare Ecografie hepatic, CT hepatic i R M N hepatic

Tumori hepatice

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1153

E - Patologie urinar
.. v * ' Colic renal

.Sil.

Examinare
m m -

CT abdom inal
A b d o m e n f r p r e g t ir e i e c o g r a fie r e n a l d e p r im in t e n ie

Pielonefrit complicat Tumor renal

CT abdom inal CT abdominal, R M N renal

F - Patologie osteoarticular

| -, | Patologie

j |jg
Radiografii/CT/RMN Ecografie RM N ca a doua intenie

Examinare

Tumoral, inflamatorie, degenerativ Patologia sportului

1154

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1,8.123

Psoriazisul
A nn ab e l M aru an i Sursa: cartea CEDEF (Colegiul Cadrelor didactice de Dermatologie din Frana), Editura Massori.

I. Diagnosticul psoriazisului
Diagnosticul psoriazisului este n general clinic. Este o patologie frecvent (aproximativ 2% din populaie). Elementele de diagnostic sunt:
- Terenul

Pot fi nregistrate antecedente familiale.

- Datele anamnestice

Dermatoz cronic, evolund n pusee, corticosensibil.

- Datele clinice

Starea general se pstreaz n formele clasice. Etilismul cronic este factor de gravitate. Sindromul metabolic este considerat factor asociat.
- Leziuni elementare

Leziunile eritematoscuamoase bine delimitate, cu un strat scuamos superficial alb, de grosime variabil. Pruritul este prezent doar n aproximativ o treime din cazuri.
- Topografie

Leziunile sunt multiple, cel mai frecvent simetrice. Localizrile obinuite sunt: coate, genunchi i gambe, re giunea lombosacrat, scalp, unghii. Leziunile pot fi mai importante pe zonele de frecare (fenomenul Koebner).
- Formele clinice

* Psoriazis n form clasic (vulgar): leziuni numulare sau n plci, distribuite dup topografie tipic. Dia gnosticul diferenial poate fi pus cu pitiriazisul rozat Gibert, dar care are evoluie acut. * Psoriazis n picturi: leziuni eritematoscuamoase de mrime mic, difuze. * Psoriazisul scalpului: plci scuamoase, fr alopecie, ce pot conduce la o adevrat casc. Diagnosticul diferenial se face mai ales cu dermita seboreic (stare scuamoas a scalpului, cu leziuni pe sprncene i pliurile nazogeniene). * Psoriazis ungheal: depresiuni punctate cupuliforme (aspect de degetar), onicoliz, hiperkeratoz subungheal,'putnd fi prezente zone de leuconichie. * Psoriazis inversat: n marile pliuri (axilare, submamare, ombilical, interfesier). * Psoriazisul copilului: psoriazisul sugarului este adesea localizat n zona scutecelor (napkin psoriasis) i se poate confunda cu intertrigo bacterian sau micotic. La copilul mai mare, psoriazisul este adeseori acut, n picturi i poate succede unei infecii rinofaringiene streptococice. * Psoriazisul pustulos: form palmoplantar sau form generalizat. Este nsoit de alterarea strii generale cu febr i include pustule difuze ce pot s conflueze n arii mari. Poate pune n joc prognosticul vital i se poate confunda cu pustuloza exantematic acut generalizat (toxidermie). Se impune spitalizare.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1155

1.8.123

* Psoriazis eritrodermic: eritem generalizat ce afecteaz 90% din suprafaa cutanat, cu adenopatii periferi ce reacionale i uneori tulburri de termoreglare (febr, frisoane). Se cere spitalizare. Diagnosticul diferen ial al acestei forme cuprinde celelalte cauze de eritrodermie (limfoame T cutanate, toxidermie, eczeme). * Psoriazis artropatic: asocierea unui psoriazis cutanat cu artralgii, cu pusee inflamatorii recidivante (uneori aceste artralgii sunt izolate, fapt care pune problema diagnosticului diferenial cu alte reumatisme infla matorii): - form cu oligoartrit (cea mai frecvent), atingnd mai ales articulaiile distale (metacarpofalangiene i interfalangiene proximale); - form cu poliartrit; - form cu reumatism axial (afectare vertebral si sacroiliac, mimnd spondilartrita anchilozant).
- Examen histopatologic

n formele incerte clinic, se poate practica biopsie cutanat. Examenul histopatologic pune n general n eviden: * n epiderm, hiperkeratoz (= strat cornos ngroat) cu parakeratoz (= persistena nucleilor n stra tul cornos), acantoza epidermului (epiderm ngroat), microabcese cu polinucleare neutroflle n epi derm (Munro-Sabouraud); * n derm, un infiltrat de limfocite T, vasodilataie i alungirea papilelor dermice.

II. Factori favorizani ai puseelor

- factori de mediu: fenomenul Koebner; - factori infecioi: mai ales la copil; - factori medicamentoi: anumite medicamente sunt cunoscute ca inductoare de pusee ((3-blocante, litiu), ns acest aspect este controversat; efectul de recdere la oprirea corticoterapiei generale; - factori psihologici: stres; - nu exist efecte negative ale sarcinii; efecte benefice ale soarelui.

III. Tratament
- Principiile de tratament

1. informarea despre caracterul doar morbistatic (remisiune temporar) al tratamentului, psoriazisul fiind o boal cronic; 2. decizia asupra unui tratament local sau general n funcie de cererea pacientului, de contraindicaiile la tratamentele generale i de severitatea psoriazisului (form i extindere); 3. psihoterapie de susinere/relaie de ncredere pacient-medic; 4. tratamentul cofactorilor (sindrom metabolic, etilism).
- Tratamente locale

* emolieni (bile i cremele sunt utile pentru confort); * keratolitice: acid salicilic n preparare magistral cu vaselin sau n asociere cu dermocorticoizi pentru decaparea hiperkeratozei; * dermocorticizi: - se va utiliza o clas puternic pe corp, moderat pe scalp i uoar pe fa, - se va utiliza forma crem sau unguent pe corp, loiune pe scalp, crem pe fa, - 1-2 aplicri pe zi, - de preferin utilizare secvenial, - se vor numra tuburile utilizate, - asociere posibil cu analogi ai vitaminei D i keratolitice;

1156

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.8.123

* analogi ai vitaminei D: ~ aciune mai lent dect dermocorticoizii (a se utiliza cu precdere n continuarea corticoizilor, ca tratament de ntreinere, 1-2 aplicri pe zi, - doz sptmnal limitat la 100 g; - fr efecte secundare atrofiante ca n cazul dermocorticoizilor.
- Tratamente generale

Avnd n vedere potenialele efecte secundare, trebuie rezervate pentru formele extinse, cu alterarea calitii vieii i pentru formele pustuloase, eritrodermince i artropatice.
Tratamente sistemice ale psoriazisului

Fototerapie (PUVA sau UVB)

Cancere cutanate, alergie la psoralen i insuficien hepatocelular (PUVA), cata ract Insuficien renal, infecie evolutiv

Cancere cutanate, cataract

Ciclosporin (peros)

Insuficien renal acut, HTA, risc infecios, hipertricoz indus Risc infecios, pneumopatie de hipersensibilitate, agranulocitoz, hepatopatie, teratogen

Metotrexat (per os sau s.c.)

Insuficien renal/respiratorie/ hepatic cronic, hipersensibilitate la m etotre xat, infecie evolutiv, sarcin/absena contracepiei eficiente, alptare, hemopatie Sarcin/alptare/absena contracepiei eficiente, hepatopatie, dislipidemie sever Insuficien cardiac sever, antecedent de cancer, infecie evolutiv (tuberculoz ++)

Acitretin (peros)

Teratogen, uscciune cutaneomucoas, hepatit, dislipidemie Risc infecios

Bioterapii (s.c. sau i.v.) (ca a doua intenie)

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1157

1.9.137

Ulcerul de gamb
A n n ab e l M aru an i

I. Definiie
Pierdere de substan cutanat (dermoepidermic sau chiar hipodermic), cu evoluie cronic.

II. Etiologie
A - Cauze vasculare (> 90% din cazuri)

> Ulcer venos (cel mai frecvent) secundar unei incontinene a venelor superficiale, safene i perforante (boala varicoas) sau a venelor profunde (boal postflebitic). Prezentare clinic tipic: teren: femei, exces ponderal, insuficien venoas, varice; caracteristicile ulcerului: topografie perimaleolar, ulcer puin profund, durere de intensitate vari abil, care crete n ortostatism i scade n poziie decliv; semne asociate: dermit ocr (pigmentar), gamb sclerodermiform, n sticl de ampanie; semne negative: pulsuri pedioase i tibiale posterioare palpabile, indice de tensiune sistolic (ITS) > 0,8. > Ulcer arterial: secundar unei arteriopatii obliterante a membrelor inferioare. Prezentare clinic tipic: teren: brbat, tabagism, diabet, hipertensiune, dislipidemie; caracteristicile ulcerului: adeseori multiple, distale (degetele de la picioare) sau proximal (deasupra maleolei), ulcere profunde, ce pot denuda osul i tendonul, foarte dureroase, durerea fiind ameliora t n ortostatism (cu piciorul lsat s atrne pe marginea patului sau dormind ntr-un fotoliu); semne asociate: picior rece, uneori violaceu, pulsuri pedioase i/sau tibiale posterioare, chiar poplitee, abolite, ITS < 0,8. > Ulcer mixt (arteriopatie obliterant i incontinen venoas). >Angiodermit necrotic: secundar unei infarctizri arteriolare. Prezentare clinic tipic: teren: femeie, obezitate, HTA, diabet; debut brutal, n general dup un traumatism minim; caracteristicile ulcerului: topografie supramaleolar, ulcer iniial constituit dintr-o plac de necroz uscat (neagr), nconjurat de un contur livedoid, durere puternic. > Vasculit (panarterit nodoas, boala Wegener, altele): tipic, asocierea unei purpure palpabile (papule purpurice) cu mai multe ulcere necrotice de dimensiuni mici.
B - Cauze nevasculare (cauze rare)

> Hematologice: drepanocitoz, boala Vaquez, trombocitemie. Mnfecioase: micobacterii, micoz profund, parazitoz (leishmanioz cutanat). > Pyoderma gangrenosum: dermatoz neutrofilic neinfecioas, adesea asociat cu o boal inflamatorie cro nic intestinal, cu o boal inflamatorie cronic articular sau cu sindrom mieloproliferativ. > Tumorale: sarcom, carcinom epidermoid, melanom, etc. Trebuie difereniate neoplaziile care complic un ulcer vechi (carcinom epidermoid) de cele care se prezint de la nceput sub form ulcero-vegetant. > Plgi prin neuropatii: mal perforant prin neuropatie diabetic sau alte neuropatii. > Plgi prin presiune prelungit (escare). > Iatrogene (de exemplu hidroxicarbamid).
1158 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

III. Complicaii
> Infecie: dermohipodermit bacterian acut (erizipel) sau subacut, pentru care ulcerul este poart de intrare. Atenie, orice ulcer este colonizat de germeni: colonizare * infecie. > Cancerizare: pe orice plag cronic poate aprea un carcinom epidermoid. Pe orice zon hipervegetant anormal trebuie fcut biopsie. > Eczematizare periulceroas: eczem de contact frecvent, favorizat de numeroasele topice aplicate (anti biotice locale, antiseptice, pansamente). > Complicaii n funcie de cauz: ruptura varicelor cu hemoragie pentru ulcerul cu cauz venoas; metasta ze ganglionare sau viscerale pentru ulcerul cu cauz neoplazic; manifestri sistemice pentru ulcerul prin vasculit, etc. > Recidiv: spontan sau adeseori dup un traumatism, chiar minim. > Complicaii iatrogene.

IV. Explorri
Ecografie Doppler arterial i venoas a membrelor inferioare: - arterial: n cutarea unei stenoze, chiar a unei ocluzii localizate sau etajate; - venoas: n cutarea unui sindrom de reflux superficial sau profund i a unei tromboflebite vechi sau recente. Dup orientarea clinic: biopsie cutanat dac aspectul clinic este evocator pentru cutarea unei tumori, unei vasculite sau * a unei infecii profunde; explorri biologice (cutarea unei vasculite, a cauzelor hematologice, infecioase, etc.).

V. Tratament
> Tratament etiologic (dup cauz) - pentru ulcer venos: a se vedea tratamentul bolii varicoase (cf. paragrafului); -eventual chirurgie venoas de tip stripping; contenie elastic cu benzi simple/multistratificate, ciorapi sau osete. - pentru ulcer arterial: a se vedea tratamentul arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare (cf. paragrafului); chirurgie: dilatare/angioplastie, by-pass, uneori amputare. - pentru angiodermit necrotic: repaus, tratamentul terenului, autogref n lambou sau n pastil. > Tratament simptomatic Antalgice ngrijiri locale: - toalet cu ap i spun (fr antiseptice, deoarece sunt inutile i alergizante); - deterjarea mecanic (cu chiureta sau bisturiul); - apoi pansament adaptat (1) la stadiul de deterjare a plgii, cele 4 stadii fiind: necroz (negru), fibrin (galben), granulativ (rou), epidermizare (roz), (2) la cantitatea de exsudat i (3) la pielea periulce roas (eczematizat, eroziv, macerat). > Tratament preventiv: prevenia tetanosului (VAT), prevenia anchilozei tibiotarsiene (kinetoterapie). > Tratamentul complicaiilor: de exemplu, dermocorticoizi pe pielea periulceroas eczematizat. > Supravegherea eficienei i toleranei tratamentului.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1159

Ce trebuie tiut despre pansamente

n caz de piele periulceroas macerat fr pansamente adezive. n caz de exsudat abundent: pansamente absorbante (alginai sau hidrofibre). n caz de exsudat moderat: pansament hidrocoloid sau hidrocelular. n caz de plag granulativ: pansament hidrocelular, proiectiv sau gras. n caz de plag urt mirositoare: pansament cu crbune peste pansamentul primar. n caz de infecie: fr pansamente ocluzive.

1160

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.232

Dermatoze faciale: acnee, rozacee, dermatit sebore i c _____

A nn ab el M aruani

I. Acneea
Fiziopatologie

Acneea este o boal inflamatorie a foliculului pilosebaceu, ce afecteaz cel mai adesea adolescenii. n geneza acesteia intervin trei factori: 1. hiperseboreea legat de sensibilitatea glandei sebacee la androgeni; 2. keratinizarea foliculului pilosebaceu ce conduce la retenie; 3. inflamarea foliculului pilosebaceu i colonizarea bacterian (Propionibacterium acnes).
Diagnostic

Diagnosticul este clinic. Leziunile se clasific n: - leziuni retenionale: microchisturi nchise (albe) i microchisturi deschise (comedoane = puncte negre); - leziuni inflamatorii: pustule, papule, noduli. Cicatricile pot lsa sechele, mai ales dup leziunile nodulare. ' ; Formele clinice sunt: * acnee polimorf juvenil: acneea cea mai frecvent, de tip inflamator, retenional sau mixt; * acnee nodulochistic/conglobat: caracterizat de prezena nodulilor inflamatori care pot abceda, prezeni adesea pe fa, gt i trunchi. Aceast form las cicatrici; * acnee fulminant: excepional, nsoit de alterarea strii generale, febr crescut, artralgii. Necesit corticoterapie general; * acneea copilului: cuprinde acneea neonatal (prezent n primele sptmni de via, legat de impregna rea hormonal matern, apoi regreseaz spontan) i acneea prepubertar (leziuni retenionale de intensi tate moderat); * acnee excoriat: leziuni autontreinute prin manipulare, afectnd mai ales fete tinere cu probleme psiho logice; * acnee secundar unor produse: leziunile sunt monomorfe i pot fi induse de topice (cosmetice cum sunt fondul de ten, uleiuri) sau de tratamente generale (corticoizi, progestative, unele chimioterapii anticanceroase, etc.); * acnee secundar unei endocrinopatii: este nsoit de alte semne de hiperandrogenism (hirsutism, alopecie, tulburri ginecologice, etc.).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1161

2.232
Tratament

Tratamentele depind de trei factori: (1) predominana inflamatorie sau retenional, (2) severitatea acneei, (3) rsunetul psihologic al acneei. * 1. toalet adaptat a feei (spunuri neiritante); . , 2. dac este posibil, oprirea folosirii produselor ce induc sau agraveaz acneea; 3. informarea pacientului; 4. susinere psihologic; 5. tratament medical: *pentru acneele uoare/m oderate: antibiotice locale (eritromicin 4% sau clindamicin), peroxid de benzoil (2,5% sau 5%): antibacterian i comedolitic, gluconat de zinc: activitate antiinflamatorie moderat, dar poate fi prescris n caz de sarcin i n perioadele nsorite, retinoizi topici (derivai ai vitaminei A): puternic keratolitici, pot fi ru tolerai (uscciune cutanat indus), antibiotice per os (mai ales cicline): activitate antiseboreic, antibacterian i antiinflamatorie. Ciclinele sunt fotosensibilizante, sunt contraindicate la copiii sub 12 ani i la gravide i se administreaz n absena unei alergii cunoscute. Trebuie rezervate mai degrab pentru formele moderate, dect pentru formele uoare;
A Acn^ Antibiotice locale Peroxid de benzoil Retinoizi topici Gluconat de zinc Cicline +++ (forme moderate) +++ +++ + nan 0 ++ +++ 0 0 f ^ j ^

* pentru acneele severe: retinoizi per os (inhib secreia sebacee, sunt antiretenionale i moderat antiinflamatorii). Necesit precauii de folosire: - informarea pacientului, semntura unui acord de ngrijiri pentru femei, contracepie eficient la femei, - bilan preterapeutic i monitorizare: J3HCG, enzime hepatice (ASAT, ALAT), lipide sanguine (coles terol total, trigliceride), - posibile efecte secundare: teratogenie, risc de hepatit i de cretere a lipidelor sanguine, uscciune cutaneomucoas constant i dependent de doz, exacerbare iniial a acneei; 6. monitorizarea eficienei i a toleranei tratamentului; 7. tratementul cicatricilor (peeling, chirurgie, laser) nu se poate face dect atunci cnd leziunile acneice au regresat complet. - " Vi.

II.

Acneea rozacee

F iz io p a to lo g ie

Acneea rozacee este o afeciune care se manifest cu precdere femeia adult cu pielea de culoare deschis. Fiziopatologia ei nu este pe deplin neleas, ns mecanismul primar este, dup cte se pare, o perturbare funcional a vascularizrii feei, secundar cu inducerea de leziuni cutanate. Cauza poate fi de asemenea proliferarea local a unui parazit, Demodex folliculorum. Acneea rozacee este un fenomen cronic care are numai tratament suspensiv.

1162

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.232
Diagnostic
j;, . * : ;v ' .

Diagnosticul este clinic. Exist patru stadii, ns trecerea de la un stadiu la altul nu este obligatorie: w " , * stadiul I (bufeuri vasomotorii): flush-uri,> reversibile dup cteva minute, declanate de fenomene vasodi. latatorii, de exemplu emoiile, efortul fizic, alimentele picante, alcoolul, schimbrile de temperatur; * stadiul II (acnee rozacee eritemato-telangiectazic): eritroz facial (eritem permanent ce dispare la vitropresiune), predominant pe partea median a feei, asociat cu telangiectazii; * stadiul III (rozacee papulopustuloas): leziuni inflamatorii (papule i/sau pustule, fr leziuni retenionale) sunt .prezente pe eritroz; * stadiul IV (rinofima): n principal la brbai; * cazul rozaceei induse de medicamente (corticoizi +++): form cu eritroz i telangiectazii, corticodependent; * rozacee ocular: se poate manifesta printr-o hiperhemie a fundului de sac conjunctival inferior, chalazioane repetitive, uscciune ocular ce se poate complica cu conjunctivit/keratit.
Tratament

1. toalet cu spun neiritant 2. evitarea factorilor agravani (ntre care corticoizii locali); 3. tratament medicochirurgical: - laser pe leziunile cu eritroz si cuperoz (= telangiectazii), - metronidazol topic n formele papulopustuloase uoare/moderate, - cicline per os metronidazol topic n formele papulopustuloase mai severe, - tratament al rinofimei cu laser sau chirurgical; 4. monitorizarea eficienei i toleranei tratamentului.

III. Dermatita (sau dermita) seboreic

Fiziopatologie

Dermatita seboreic este o afeciune frecvent, mai sever la subiecii infectai cu HIV. Este legat de proli ferarea levuric saprofit cu Maassezia furfur pe zonele hiperseboreice.
Diagnostic

Leziunea elementar este un eritem acoperit de scuame grase, mai mult sau mai puin pruriginos. Este o dermatoz situat pe zonele bogate n glande sebacee (scalp, n special la liziera prului, sprncene, anurile nazo-geniene, regiunea mediotoracic). Puseele sunt declanate de stres. * Forma clasic: diagnosticul diferenial este psoriazisul, mai ales atunci cnd afectarea scalpului este im portant. * Forma neonatal: aspect de cruste de lapte profuze pe scalp, uneori asociate cu o dermit fesier; exist o form extensiv (eritrodermia Leiner-Moussous). ^ , . * Forma profuz la subiecii cu HIV.
Tratament

1. toalet cu spun neiritant; i 2. ampon cu piritionat de zinc; 3. tratament medical secvenial: antifungic, cel mai adesea derivat de imidazol (ketoconazol) topic pe scalp i piele, chiar per os n formele profuze. 4. informare despre caracterul cronic i recidivant al afeciunii.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1163

3.343

Ulceraii sau eroziuni ale mucoaselor orale i/sau genitale _ _

_____________ 9_______________________________________________ ________________________________________________________

A n n ab e l M aruani

I. Definiii
Ulceraie: pierdere de substan cutanat care denudeaz dermul. Eroziune: pierdere de substan mai superficial. Aft: form particular de ulceraie (ulceraie dureroas acut cu fond galben de culoarea untului i halou inflamator): poate fi idiopatic sau poate revela boli inflamatorii. Demersul diagnostic n ulceraii/eroziuni bucale/genitale necesit o anamnez detaliat (date despre cl toriile anterioare, aplicarea de topice, semnele generale i funcionale, evoluie), examen clinic atent (stare general, adenopatii, alte mucoase) i cel mai adesea examinri complementare.
Sunt indispensabile dou elemente: 1. a nu se omite cutarea celorlalte IST n caz de suspiciune de IST (infecii sexual transmisibile); 2. orice ulceraie cronic trebuie s fie analizat histologic (biopsie) n vederea depistrii unei neoplazii.

II.

Conduita diagnostic n cazul ulceraiilor/eroziunilor bucale

Primul element discriminant este caracterul acut sau cronic.

A. Leziuni acute (tabelul I)
* A ft e .

* * * *

Ulceraii traumatice/caustice/medicamentoase. Ulceraii infecioase. Eritem polimorf. Toxidermie grav (sindroamele Stevens-Johnson i Lyell).

B. Leziuni cronice (tabelul II)

* * * *

Boli buloase autoimune. Patologii oncohematologice. Lichen eroziv. Neoplazie.

1 1 64

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Tablelul I. Ulceraii i eroziuni bucale acute

................. p |........ f ... f..| If .."l..... ...r .... ....

Aftoz idlopatic Aftoz bipolar

Afte bucale fr alte semne Semne n favoarea bolii Behet

Examen oftalmologie, hemogram, CRP, VSH, HLA-B51, test de patergie Hemogram -

Aftoz prin neutropenie ciclic Ulceraii traumatice/caustice

Aftoz recidivant cu febr Protez ru adaptat/agent caustic la anamnez Administrarea unui medicament inductor (nicorandil +)

Ulceraii medicamentoase

Cauze infecioase - herpes Eroziuni dureroase/pruriginoase postveziculoasen buchet: recuren sau prim oinfecie (gingivostomatit febril) Leziuni similare dar mai diseminate (varicel) sau unilaterale, distribuite pe un teritoriu nervos (zona zoster) 2 tablouri: -herpangin" (faringit) veziculoas febril, tipuri virale A si B - sindrom picioare-mini-gur" (febr i vezicule bucale, la mini i la picioare, tip viral A l6 ++) - prim oinfectie HIV Teren i anamnez Febricule, rash, artromialgii inconstante - sifilis ancru sifilitic sau sifilis secundar (leziuni bucale i cutanate) (cf. eroziuni genitale) Eritem polim o rf Adesea postherpetic, uneori rcidivant, leziuni eritematobuloase adesea asociate cu leziuni cutanate n cocard Leziuni buloase superficiale adesea aso ciate cu detari cutanate Noiunea de consum de medicamente (ntr-un interval de 7-21 zile) (cf. eroziuni genitale) Antigenemie P24 i viremie Cultur viral (sau PCR)

-VZV

Cultur viral

- coxsackie

Toxidermie (epidermoliz toxic)

____ ..

.................. ..................................................................

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1165

3.343

Tabelul II. Ulceraii i eroziuni bucale cronice

"a 1 'M 5 v' ' > & v

*
Boli buloase autoimune - pemfigus autoimun Bule flasce (superficiale, Nikolski +), rapid erodate, n gur pe piele Idem i uneori semne generale nsoitoare (alterarea strii generale, de cutat o neo plazie) Bule tensionate (profunde, Nikolski -), afec tare ocular Bule tensionate (profunde, Nikolski -) i semne cutanate (prurit, leziuni pseudo-urticariene i bule) Eroziuni dureroase pe o reea bucal lichenian albicioas Leziune indurat sau ulcerat cronic: se va avea n vedere sistematic +++ Cutarea unei adenopatii dure regionale IFD: imunofluorescen direct IFI: imunofluorescen indirect

d M d l Examinri complementare

Biopsii (histologie, IFD) examene de snge (IFI, imunoblot) Idem . -

- pemfigus paraneoplazic

- pem figoid cicatriceal

Idem

- pem figiod bulos

Idem i hemogram (hipereozinofilie frecvent)

Lichen eroziv

Biopsie (histologie)

Neoplazie (carcinom epider moid, limfom)

Biopsie (histologie)

III. Conduita diagnostic n ulceraiile/eroziunile genitale

Acestea au cauze identice cu cele ale ulceraiilor bucale (neoplazii, traumatisme etc.). 1ST dein un loc privilegiat.
* Herpesul

- primoinfecie: febr, alterarea strii generale, eroziuni postveziculoase policiclice foarte dureroase, adenopatii regionale inflamatorii; - recuren: adesea puin simptomatic; - diagnostic prin cultur viral sau PCR.
* S ifilisul

- sancrul sifilitic: apariie la 10-30 de zile dup contact; leziune unic, indurat, indolor, curat; ade nopatii regionale frecvente; - diagnostic: frotiu examinat la microscop cu fond ntunecat, serologie (FTA [Z5-Z7], TPHA [Z7-Z10], VDRL [Z10-Z15])
* Sancrul moale

- incubaie n 3-7 zile; ancru inflamator, profund, moale, murdar; prezena unei adenopatii satelite care se poate fistuliza; - diagnostic: cutarea Haemophilus ducreyi prin cultur sau PCR.

1166

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

* Boala Nicolas-Favre

- incubaie de 3-30 de zile; leziune de tip papul/pustul/eroziune, adeseori anorectai, efemer; adenopatie inflamatorie ce se poate fistuliza n stropitoare (2/3 cazuri); - diagnostic: evidenierea Chlamydiei trachomatis (serotipurile LI, L2, L3).
* Donovanoza

- incubaie de 1-6 sptmni; afeciune foarte rar; ulceraie de culoare rou aprins, indolor, supraelevat, de 1-4 cm, fr adenopatie satelit; - diagnostic: evidenirerea corpilor Donovan (frotiu colorat cu Giemsa); agentul n cauz: Calymmatobacterium granulomatosis.
* Primoinfecie cu HIV

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1167

1.7.87

___________ 9

Infecii cutaneo-mucoase _____________________________________ bacteriene si micotice 9

A nn ab e l M aruani

I. Infecii cutanate bacteriene

Date preliminare - pielea nu este sterila; ea este sediul unei fiore bacteriene i micotice, rezidente sau tranzitorii: la prelevri trebuie s se in seama de acest lucru; - trebuie sa se disting colonizarea de infecia cutanat bacteriana; - infeciile cutanate bacteriene se mpart n infecii foliculare (centrate asupra firelor de pr) i nefoliculare; - majoritatea infeciilor cutanate bacteriene sunt legate de coci Gram + (stafilococ auriu, streptococ B-hemolitic:); - nu exist imunizare mpotriva acestor infecii (nici vaccin, deci infeciile pot recidiva); - exist factori favorizani locali (macerare, etc.) sau generali (imunodepresie, diabet, etc.); - diagnosticul este clinic n majoritatea cazurilor.

A. Infecii cutanate bacteriene foliculare > Diagnosticul si tratamentul foliculitei

* Definiie: inflamaie a foliculului pilosebaceu. * Clinic: leziunea elementar este o papulopustul centrat pe un fir de pr, superficial i care se rupe repede. * Topografie: foliculita brbii (= sicozis), a coapselor, a picioarelor i axilelor (ras), etc. * Agentul n cauz: Staphyloccus aureus n majoritatea cazurilor (cazul particular al foliculitei difuze cu Pseudo monas aeruginosa, la persoanele care utilizeaz jacuzzi). * Tratamentul foliculitei cu stafilococ aureu: antiseptice locale, chiar antibioterapie local, haine largi, brbie rit sau ras cu grij, etc.

1168

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.7.87

> Diagnosticul i tratamentul furunculului * Definiie: infecie profund a foliculului pilosebaceu cu Staphyloccus aureus. . . * * Clinic: nodul centrat de un fir de pr a crui evoluie este necroza i eliminarea folicului pilar n cteva zile (burbion); stare general conservat, apirexie. * Circumstane favorizante: diabet, imunodepresie, transmitere prin mini din locuri unde stafilcococul este n stare de rezident, manipulare intempestiv. * Tratament: antiseptice sau antibiotice locale, reguli de igien. * Complicaii: 1 . - anthrax (furuncul antracoid): aglomerare de furunculi, cu febr i adenopatii; - furonculoz: repetarea furunculilor timp de mai multe luni; 'o \ - stafilococie malign a feei: febr i placard inflamator facial, atenie la tromboza sinusului cavernos. * Tratamentul formelor complicate cuprinde antiseptice locale i reguli de igien, antibioterapie general, antistafilococic (de tipul penicilin M, dac nu exist alergie), internare de urgen i tratament parenteral (pentru stafilococia feei), investigarea i tratarea zonelor de reziden microbian.
B.Infecii cutanate bacteriene nefoiiculare (fr erizipel)

.~ p

> Impetiqo * Definiie: infecie cutanat superficial (epidermic) cu Staphyloccus aureus. Foarte frecvent la copil, auto-/hetero-inoculabil. Contagioas ^ scutire medical de la coal. + * Diagnostic: clinic + + (prelevri n caz de suspiciune de MRSA [SARM], epidemie sau colectivitate), absena febrei, prezena unor vezicule sau bule superficiale, cu coninut tulbure (pustule), evolund rapid spre o crust glbuie meliceric (de culoarea mierii). Adesea periorificial sau complicnd alt dermatoz care trebuie investigat (prurigo, pediculoz, scabie, etc.) - impetiginizare. * * Forme clinice: impetigo bulos, n special la copii i vrstnici. > Epidermoliza staflococic (SSSS = staphylococcalscaldedskin syndrome) * Tablou clinic: eritem difuz; dezlipire epidermic superficial (Nikolski + in special la marile pliuri, debut ), marcat adeseori de un impetigo periorificial (gur ++); semne generale (febr i alterarea strii generale). * Cauza: toxina secretat de stafilococul aureu. * Diagnostic diferenial principal: toxidermie, dar n general fr afectarea mucoaselor. > Ectima '

Form ulcerativ de impetigo, de obicei localizat pe membrele inferioare, favorizat de microtraume, adesea pe un teren imunodeprimat. ~ ...
> Tratamentul infeciilor cutanate stafiiococice

- ;

* Forme localizate: toalet cu ap i spun +antiseptice sau antibiotice topice. * Forme moderate: antibioterapie per os activ pe Staphyloccus aureus, cu bun difuzare cutaneomucoas, timp de 8-10 zile: oxacilin (30-50 mg/kg/zi) sau pristinamicin (30-50 mg/kg/zi) sau acid fusidic (30-50 mg/ kg/zi), dup verificarea absenei unei alergii cunoscute la antibioticul prescris. * Pentru formele severe: spitalizare i antibioterapie i.v. * Msuri de igien asociate i scutire medical de la coal.
C. Erizipelul (= dermohipodermit acut cu streptococ - hemolitic)

Diagnosticul este clinic.

'* >

..

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1169

> Diagnostic

* Clinic: 5; - debut brutal, febr mare (39-40), frisoane, apoi: . - placard inflamator (edematos, dureros, eritematos, cald), infiltrat, cu extindere centrifug rapid, mai mult sau mai puin delimitat de un burelet periferic - adenopatie satelit sensibil limfangit (inconstante); - poarta de intrare: intertrigo interdigitoplantar, ulcer, eroziune; - factori favorizani: poart de intrare, limfedem sau insuficien venoas. * Examinri complementare n caz de teren fragilizat sau suspiciune de complicaie: hemocultur, hemogram, VSH, CRP, CPK, BU. * Forme clinice: erizipel bulohemoragic, erizipel rcidivant (tablou mai degrab subacut), erizipel bilateral (rar). > Complicaii * 4- 4 rr.-

* Complicaii hemoragice: - fasceit necrotizant + + +; - abces, ulceraie; - flebit; - limfedeme; - recdere, recidiv. ^ r- " : ,> . * Complicaii generale: - septicemie, oc septic, CIVD; - complicaii poststreptococice; ' - complicaii de decubit (escar, boal trombembolic); ' - decompensarea tarelor; v,. ; - complicaii iatrogene. ,

/ s. ; ' i, ' v : -: :

' r '

..

Fasceita necrotizant: constituie urgen medico-chirurgical; apariia ei este favorizat de administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene; este nsoit de o alterare major a strii generale; se prezint local prin zone violacee necrotice, hipoestezice; biologic: sindrom inflamator major, mioliz biologic.

> Tratamentul erizipelului sever sau al pacientului cu comorbiditi 1. internare de urgen ntr-o secie medical; 2. pregtirea: aplicarea unei ci de abord venos periferic, oprirea AINS; ; 3. tratament simptomatic: - tratament antialgic, ; - reechilibrare hidroelectrolitic dac este necesar; 4. tratament etiologic: ... ,, , " - monoantibioterapie probabilist, activ asupra streptococului betahemolitic, pe cale parenteral cu continuare per os dup 48 de ore de apirexie, cu o bun difuzie cutanat, pentru o durat de 10-14 zile: penicilin G n perfuzie (10-20 milioane U/zi), n absena alergiei, n caz contrar macrolide (roxitromicin, eritromicin, spiramicin, josamicin) sau sinergistine (pristinamicinj, - tratarea cii de intrare; 1 . . 5. tratament preventiv: - vaccinare antitetanic dac vaccinarea nu este la zi, - contenie elastic pentru prevenia (sau tratarea) limfedemului, - tratament anticoagulant preventiv n caz de pierdere a mobilitii, - antibioprofilaxie n caz de erizipel recidivant;
1170 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 7.87

6. monitorizare clinic a eficienei i toleranei tratamentului. > Tratamentul erizipelului necomplicat la pacientul sntos: Tratament ambulatoriu, per os (amoxicilin sau pristinamicin), durat de 10-14 zile.

II. Infecii cutanate micotice i

A. Candidoze

* Definiie: infecii oportuniste cu ciuperci de tip levuri (genul Candida), favorizate de factori locali (mace rare, medii acide i zaharate - bogate n carbohidrai) i generali (imunodepresie, corticoterapie, diabet, sarcin, antibioterapie). * Clinic ~ candidoze cutanate: se disting candidoza marilor pliuri (intertrigo pe fondul pliului, cu marginea difuz, frmiat de mici pete eritematoase, uneori pustuloas sau/i descuamativ), candidoza comisurilor labiale (perle fisurat i macerat), candidoza pliurilor mici (intertrigo interdigitoplantar); - candidoza mucoaselor: candidoza bucal (depozite albicioase, limba lcuit, gust metalic - glosita candidozic) putndu-se extinde la mucoasa esofagian (imunodeprimai + + candidoza genital + ); (mucoas eritematoas i edemaiat, sediu al unor depozite albicioase, pruriginoas: vulvovaginit, indus cu precdere de administrarea de antibiotice i de balanite candidozice la partener); - candidoza ungheal: onicomicoz cuprinznd perionixis (inflamarea pliurilor i a repliurilor unghiale, uneori cu eliminare de puroi la presiune) i onichie secundar (n general afectare lateral i * proximal a unghiei). , " , ; * Diagnostic: suspiciune clinic, confirmare prin examen micologic (examen direct i cultur pe mediu Sabouraud) dup recoltarea unei probe sau, pentru unghie, decuparea unui fragment de lam ungheal. * Tratament - suprimarea factorilor favorizani dac este posibil; - toalet cu spun alcalin; - tratament antifungic local (imidazoli/amfotericin B/ciclopiroxolamin/terbinafin) timp de 2-4 sptmni pentru piele i mucoase, 6 luni pentru unghii; - tratament general (n principal derivai ai imidazolului: ketoconazol/fluconazol) pentru formele profuze, faringoesofagiene i/sau la imunodeprimai. B.Dermatofitoze * Definiii - dermatofiti: ciuperci filamentate, keratinofile (absena afectrii mucoase), ntotdeauna patogene, clasate dup specie (trichophyton, microsporum, epidermophyton) sau modul de transmitere (antropofil, zoofil, geofil); - tricofiie: infecie dermatofitic datorat unui tropism pilar; - kerion: tricofiie supurat cu inflamaie major, legat de un rspuns imun excesiv al gazdei mpo triva dermatofitului. * Clinic i diferite localizri ale dermatofitozelor: - dermatofitoza pielii glabre: plci unice sau multiple, anulare, cu bordur eritematoveziculoas i scuamoas, cu extindere centrifug (denumit n trecut herpes circinat), foarte pruriginoase. Pl cile pot fi greu de deosebit de eczema numular. Localizarea topografic pe marile pliuri, mai ales inghinale, posibil sub forma unui placard cu acelai aspect. Poate fi confundat cu o candidoz a ma rilor pliuri sau cu un psoriazis inversat. Dermatofitoza pliurilor se prezint ca un intertrigo interdigitoplantar, ce se poate extinde la totalitatea piciorului i contamina mna (two feet, one hand -dou picioare, o mn). Principalele diagnostice difereniale sunt candidoza i dishidroza plantar; - dermatofitoza ungheal: onicomicoz [onyxis] (afectarea prii distale i laterale a lamei ungheale putnd induce onicoliza) n general asociat cu afectarea spaiilor interdigitale i/sau plantare;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1171

1. 7.87

- tricofiie: poate afecta scalpul sau barba. Pe scalp: tricofiii tondante: inea Tonsurans (Trichophyton i Microsporum + sunt plci alopecice rotunde, ) unice sau multiple, cu diametrul de civa centimetri, cu extindere centrifug. Impetiginizarea este frecvent. Pe barba: foliculit acut supurat. Cazul tineei favice (favus): plci inflamatorii i cicatriciale, prezentnd cruste cu mici depresiuni centrale. - Kerion: tricofiie inflamatorie, cu scurgere purulent i adenopatii satelite frecvente. * Examen cu lampa Woo: fluorescen galben-verzuie a firelor de pr pentru dermatofitoza cu Microsporum, absent pentru dermatofitoza cu Trichophyton. * Prelevri micologice: raclajul scuamelor, prelevri de pr sau fragment de lam ungheal pentru examen direct (filamente) i cultur pe mediu Sabouraud (precizeaz specia i genul). * Tratament - antifungice locale (pentru afectrile puin extinse ale pielii glabre): imidazoli/ciclopiroxolamin/ terbinafin, durata de 1-8 sptmni; - antifungice generale: griseofulvin/terbinafin/ketoconazol pentru o durat de 2 sptmni (pie lea glabr) pn la peste 6 sptmni (tricofiii), chiar luni (afectare ungheal); - examen al familiei n caz de agent antropofil, tratarea animalului n caz de agent zoofil; - scutire medical de la coal.
C. Pitiriazis versicolor

* Definiie: afeciune cauzat de o ciuperc de tip levur (Malassezia furfur, denumit n trecut Pytyrosporum ovale), levur saprofit a epidermului. * Clinic - teren: n special adultul tnr; - contagiozitate redus; - macule cu scuame fine, de culoare roz/bej, ce devin hipocrome (hipocromia putnd fi persistent), cu fluorescen verde pal la lampa Wood, situate pe partea superioar a trunchiului. * Tratament: derivai topici ai imidazolului (aplicare unic sau repetat de ketoconazol, de exemplu gel n doz unic).

1172

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Edemul Quincke i anafilaxia

Makoto Miyara

A se vedea i paragraful 113 Alergia i hipersensibilitatea la copil i adult.

I. ocul anafiiactic
Semne clinice

prurit pe mini, plantele picioarelor i scalp; 8 greuri, dureri abdominale, diaree; conjunctivit, salivaie; scaia de gravitate: stadiul 1: .... prurit, flush urticarie, angioedem, angoas; stadiul 2: n plus fa de semnele din stadiul 1, manifestri respiratorii, rinoree, disfonie, dispnee, manifestri cardio-vasculare: tahicardie, constricie toracic, tulburri de ritm, manifestri digestive: greuri, vrsturi, diaree, dureri abdominale; stadiul 3: stadiile 1 i 2, la care se adaug, stridor, wheezing, * hipotensiune, confuzie; * , stadiul 4: . ,. detres respiratorie, < ,. . colaps cardio-vascular, pierderea cunotinei; moarte: mstop cardiac, stop respirator, com convulsiv, factori favorizani pentru ocurile anafilactice: medicamente: anestezice generale i derivai de curara, antibiotice, soluii de reumplere vascular, proteine; j latex, alimente, a kiwi, arahide etc.; veninul himenopterelor; importana dozrii triptazei (produs n degranularea mastocitelor): cauzele creterii triptazei: alergie/ocuri anafilactice, mastocitoze, hemopatii maligne: leucemie acut mieloid, leucemie mieloid cronic, sindrom hipereozinofilic prin mutaia FIP1L1-PDGFRA,
;v , .

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1173

1.11.211

capcane: > absena semnelor clinice sau prodromale n caz de anestezie general: prbuire hemodinamic fr alt semn sau bronhospasm sever, tahicardie absent n caz de oc anafilactic la betablocante; diagnostice difereniale: n pratic niciunul, orice bolnav ce prezint colaps cu perfuzie face oc anafilactic pn la pro ba contrarie, ruvagal, oc septic, ^,, flush (fr urticarie, nici semne respiratorii), mastocitoze (urticarie pigmentar, flush-uri), intoxicaie scomberoid (ingestia de peti ru conservai, eritem intens, cefalee), angioedem (cf. paragrafului de mai jos), atac de panic, medicamente: vancomicin (aspect de eritrodermie - om rou), procain, lidocain, sindrom de disfuncie a corzilor vocale.
Tratament n situaie de urgena cu posologie

urgen vital absolut; oprirea expunerii la produsul/factorul declanator; adrenalin: , drog vasoconstrictor, bronhodilatator i inotrop pozitiv, posologie: 0,01 mg/kg i.m. (n pratic 0,5-1 mg), dac exist cale venoas disponibil: 0,1 mg i.v. direct pn la 0,5 mg dac este grav de la nceput, obiectiv: creterea tensiunii arteriale sistolice (n practic > 100 mmHg), se vor repeta dozele de adrenalin (la 10-15 minute i.m. i la un minut i.v.) apoi dac este necesar se va continua i.v. cu sering electronic apoi se va aduga noradrenalin, gravid, se va prefera efedrina (15 mg i.v. direct/minut); la umplere vascular; corticoizi (timp de aciune de cteva ore): metilprednisolon 1-2 mg/kg la ase ore; n caz de bronhospasm: B2-mimetice n aerosoli; n paralel: ? se va nota ora la care s-a produs, se va verifica prezena funciilor vitale i se va ncepe reanimarea specific dac este necesar (masaj cardiac n caz de stop cardio-circulator, intubare, adrenalin 1 mg pe minut), se va solicita ajutor (managementul ocului nu se face de ctre o singur persoan), se va telefona la 112 sau vor fi chemai reanimatori n caz de oc n spital, mse va monitoriza frecvena cardiac i presiunea arterial, oxigenoterapie 6-8 1/min, picioarele n poziie ridicat, monitorizare n spital cel puin 12 ore.

II. Edemul Quncke

Semne clinice

1174

urticarie profund; edem al dermului, hipodermului, submucoaselor; tumefiere circumscris difuz delimitat; pe piele de culoare normal, palid sau roz;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1 .1 1 .2 1 1

asociat sau nu cu urticarie; * ? senzaie de tensiune sau de arsur, prurit discret sau fr; localizri obinuite: pleoape, buze, mini, organe genitale externe, dureri abdominale n caz de edem al mucoasei digestive; regresie n 24-48 de ore; gravitate n caz de: edem laringeal: dispnee laringian, oc anafilactic, diagnostice difereniale; .. ., > * ... . . infecii: ,*, ;: . . , ; . irale: HSV, VZV, EBV, v , . . r bacterii: erizipel, stafilococi, * ~ parazitoze: trichinela, Loa-loa; ? ; , .... eczem de contact, -* , f boli sistemice: lupus, dermatomiozit, vasculit, alte cauze de edem (sindrom nefrotic, insuficien cardiac, hepatic).
Etiologie

v.** *

alergie (hipersensibilitate de tip I mediat de IgE); anomalie de complement: deficit de inhibitor deCI (inhibitor de CI esteraz) = edem angioneurotic ereditar: , r . . - .. prevalen 1/100000, transmitere autozomal dominant, ~ it dureri abdominale, 1 ;> antecedente familile, < repetarea crizelor, .. traumatism prealabil (ngrijiri dentare, lovituri), activitatea inhibitorului CI diminuat (< 30% din normal); medicamente: IEC (inhibitori ai enzimei de conversie), U f. antagoniti ai angiotensinei-II, AINS, = estroprogestative. i< a
Tratament

n caz de semn de gravitate, managementul de urgen este acelai ca n ocul anafilactic: adrenali n +msuri de reanimare +oxigenoterapie cu masc, chiar intubare orotraheal n caz de afectare laringian; n absena semnelor de gravitate: corticoizi +antihistaminice; tratament etiologic: n caz de alergie, acelai management pe termen lung ca n celelalte hipersensibiliti de tip I (cf. paragrafului 113), n caz de deficit de inhibitor de CI: acid tranexamic concentrat de inhibitor de CI.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1175

3.329

Prurit (i tratament)
Makoto Miyara

I. Demers diagnostic
diagnostic pe baza anamnezei; existena unor leziuni cutanate nespecifice, consecin a autogratajului: excoriaii i striuri lineare, chiar ulceraii, prurigo: papulovezicule, papule excoriate sau cu cruste, noduli, lichenificare: piele groas, gri-cenuie, cu cadrilaj cutanat evident, acoperit de scuame fine, pigmentare, suprainfecie: impetigo, piodermite; clasificarea pruriturilor: pruritoceptiv, cu originea n piele, datorat unui proces inflamator sau patologic vizibil (ex.: scabie, urticarie...), neuropatic, datorat unor leziuni anatomice ale sistemului nervos central sau periferic, neurogen, cu origine central, dar fr evidenierea unei patologii neurologice (ex.: prurit colestatic...), psihogen, secundar unei patologii psihiatrice (ex.: parazitofobie), asocieri posibile; .= ; 1 'j : anamnez ; ; ltopografie: caracterul localizat sau difuz al pruritului, severitate: importana leziunilor de grataj, tulburri de comportament, tulburri de somn, dac produce insomnie, rsunet asupra strii generale, afectarea activitii pro fesionale, . circumstanele declanatoare sau agravante (hipersudoraie, mese, du, cldur...) sau calmante (bi reci...), orarul de apariie, v * ~ * evoluie (acut, paroxistic sau cronic), j mmedicamentele luate i tratamentele locale, existena unor semne generale (febr, transpiraii, slbire), eventual caracterul colectiv al pruritului (dac este prezent i la persoanele din anturaj); examen fizic complet: leziuni cutanate orientnd ctre o dermatoz specific responsabil de prurit, dermografism, adenopatii periferice, hepato-sau splenomegalie, distiroidie, examen genital (scabie), examen al prului i scalpului.

II. Etiologie
Prurit difuz i prezena leziunilor elementare

urticarie: papule edematoase, roz, fugace, migratoare i recidivante; dermografism: plac urticarian indus de grataj, reproductibil prin frecarea pielii cu un obiect cu vrf bont; eczem: placarde eritematoveziculoase cu extindere progresiv secundar contactului cu un alergen (eczem de contact) sau de origine genetic (dermatit atopic);
1176 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.329

ectoparazitoze: ;., 1 ; . scabie: prurit cu recrudescen nocturn fr afectarea feei, leziuni specifice: anuri, noduli scabioi, ' leziuni nespecifice: cruste, excoriaii, vezicule..., 1 poate afecta spaiile interdigitale, faa anterioar a articulaiei radio-carpiene, zona an terioar a pliurilor axilare, mameloanele sau organele genitale externe; pediculoz corporal: afecteaz ndeosebi persoanele fr domiciliu fix, * purici n haine i pe corp; psoriazis: ' * , :.h ,, prurit n 50% din cazuri (forme inflamatorii); - . , ; dermit seboreic: . . evoluie n pusee, .1 , .., . leziuni eritematoscuamoase pruriginoase, localizate pe regiunile seboreice ale feei (anuri naso-geniene, regiunea sprncenelor, coroat na seboreic a scalpului); ^ . ? lichen plan: ; .?........ papule de culoare brun nchis sau violet-pupuriu, acoperite de mici striuri albicioase n reea, . ... predomin pe faa anterioar a articulaiilor minii, a antebraelor, coatelor, genunchilor, re giunii lombare, dispuse simetric pe corp, biopsie cutanat: infiltrat celular dermic superficial caracteristic, leziuni mucoase bucale posibile (plci leucokeratozice reticulate endojugale); dermatoze buloase autoimune: prurit frecvent, . . .v . .. ., poate preceda leziunile cutanate urticariforme i buloase (pemfigoid bulos), veziculoase sau buloase (dermatit herpetiform); micozis fongoid sau limfom cutanat epidermotrop: subiect n vrst, placarde eritematoase i scuamoase, pruriginoase, evoluie: ) ; - u . infiltrare a pielii cu scuame relativ reduse, ' prurit important i care cauzeaz insomnie, form eritrodermic i leucemic = sindrom Sezary; mastocitoze: , f 7 cretere patologic a numrului de mastocite n esuturi (piele, mduv osoas, ficat, tract gastrointestinal, splin, ganglioni limfatici), urticarie pigmentar = mastocitoz maculoas eruptiv, erupie maculopapuloas pigmentat, a crei friciune induce turgescen i prurit local (sem nul Darier), dozarea triptazei crescut n formele sistemice (i normal n formele pur cutanate); erupii virale: * - ' ori 1 !;/ pot fi foarte pruriginoase, n special varicela. ,
Prurit difuz fr leziune specific

afeciuni generale (= cauze interne): ; colestaze: ciroz biliar primitiv, pancreatit cronic, colestaz medicamentoas, hepatit croni c, mai ales viral C, adesea intens i cauznd insomnii n icterele obstructive din cancerul cilor biliare sau cancerul de pancreas;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1177

3.329
insuficien renal cronic: v 'insuficien renal terminal, hemodializai; '> ' \ boli hematologice: limfom Hodgkin, poliglobulie Vaquez (prurit accentuat n urma contactului cu apa, mai ales bile calde), leucemie limfoid cronic, disglobulinemiile monoclonale maligne (mielom, Waldenstrm) sau benigne; boli endocrine i metabolice: hipertiroidism (mai ales boala Basedow), hipotiroidism (prurit n esen datorat uscciunii cutanate), sindrom carcinoid; i; infecii parazitare: dup un sejur ntr-o ar cu endemie de: cisticercoz, hidatidoz, echinococoz, anguiluloz, distomatoz, onchocercoz tripanosomiaz, bilharzioz, n Frana: ascaridioz, toxocaroz, trichineloz, prurit erupii fugace i nespecifice (papule urticariene, leziuni eczematiforme..,); infecie cu HIV: izolat sau nsoit de o erupie papuloas, excepional: ' 1 , paraneoplazic, patologii neurologice (accidente vasculare cerebrale, abcese cerebrale, tumor, scleroz multipl), / 1 ' Gougerot- Sjgren; ' factori exogeni: ; v medicamente: f mecanism farmacologic (opiacee...), colestaz, ? = <? v . alergie; ageni iritani: vegetali, ln, ' ' produse caustice (antiseptice care nu au fost bine cltite), utilizare prea frecvent de spun detergent la subiecii n vrst cu pielea uscat sau la cei atopici; 1 prurit acvagenic: apare imediat dup contactul cu apa, indiferent de temperatura acesteia, fr nicio maf: nifestare cutanat; < > piele uscat (xeroz), mediu natural cu variaii de temperatur, de umiditate (africani sau originari din Antile, care triesc n ri din Europa de Nord); situaii particulare: n timpul sarcinii: w; ;!'v ' :; modul de revelare a bolilor specifice sarcinii: colestaz intrahepatic de sarcin (prurit generalizat, sever, fr alte manifestri cutanate), pemfigoid gestaional, erupie polimorf de sarcin; la subiecii n vrst, pruritul senil este frecvent: diagnostic de eliminare, prurit psihogen = diagnostic de eliminare: se va evalua profilul psihologic (stare depresiv, cancerofobie, angoas...).

1178

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.329
Etiologie n funcie de localizarea specifica

scalp: : = pediculoz, : t-n. .......... , . <9 pitiriazis seboroid simplu : ' ' .* * psoriazis, . > -v dermit seboreic, . \ r rs * * . i ,. foliculit, tricofiie; fa: ..1 . ; V, eczem, * , . . h fotodermatoz, v dermit seboreic, p .; acnee tratat; r vi.v 3 . ,J anal: v . '.. . parazitoz (n special oxiuroz), diaree cronic, candidoz; . 1 genital: s dermit de contact, . ; u vulvit i balanit infecioas (n special cu Candida albicans), lichen scleros, i. lichenificare (= neurodermit): ngroare a pielii de culoare roie nchis sau brun, cu cadrilaj cutanat evident, rezultat n urma gratajului, devenind ea nsi surs de prurit.

11 Examinri complementare !.
examinri complementare indicate n caz de: prurit cronic cu evoluie de peste o lun, prurit ce induce o stare de jen important (insomnie, rsunet psihic, socio-profesional...), prurit fr cauz clinic evident; de prim intenie: hemoleucogram, trombocite, VSH (viteza de sedimentare), CRP (proteina C reactiv), gamma GT, fosfataza alcalin, bilirubin, creatinin, electroforeza proteinelor, n funcie de situaie: mTSH (thyroid-stimulating hormone), mradiografia toracelui, ecografie abdominal, CT toracoabdominal; de a doua intenie, n funcie de orientarea clinic: biopsie cutanat cu imunofiuorescen direct, explorri pentru anticorpi antiepidermici n ser, etc. investigaii pentru neoplazii, serologie HIV.

IV. Tratament
msuri generale: se vor evita factorii declanatori sau agravani: se vor ntrerupe medicamentele suspecte, se vor limita factorii iritani (antiseptici alcoolici, spunuri parfumate sau alcaline), contactul cu lna i nu vor fi purtate haine prea strmte;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1179

3.329

unghiile vor fi tiate foarte scurt pentru a se reduce leziunile de grataj, se vor evita alimentele picante i alcoolul (cauze de vasodilataie), se va evita supraexpunerea la cldur i la ap cald; tratament etiologic: se va trata dermatoza specific indicat de prurit, se va trata cauza intern (colestaz, poliglobulie...); tratament simptomatic: adesea decepionant, se va menine o bun umiditate ambiental, xeroz cutanat: emoliente i spunuri grase, dermocorticoizi: pentru anumite leziuni specifice (eczem atopic, patologii cutanate inflamatorii...), nerecomandai pentru prurit izolat; antihistaminicele sunt puin eficiente, cu excepia unor molecule sedative (hidroxizin) n caz de prurit nocturn i care produce insomnii, doxepin: aciune antihistaminic i antidepresiv, interes n caz de rsunet asupra strii psihice, sindrom depresiv asociat pruritului, poate fi eficient n pruritul din insuficiena renal; antidepresoare triciclice, inhibitori de recapturare a serotoninei: prurit psihogen; antagoniti opiacei (naltrexon): singuri sau n asociere cu colestiramina prurit sistemic indus de opiacee, prurit colestatic.

1180

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 8.113

Alergii i hipersensibilizri la adult: aspecte epidemioiogice, diagnostice i principii de tratament

Makoto Miyara

Epidemiologie, factori favorizani i evoluia principalelor alergii la copil i adult

prevalen n cretere n rile dezvoltate; teoria igienei: utilizarea antibioticelor i mbuntirea accesului la ngrijiri i produse de igien modific flora comensal care protejeaz mpotriva alergiilor i autoimunitatea. Exemplu: creterea ' astmului n Germania de Est dup unificare; teren atopic familial; factori favorizani: alergeni: medicamente, alimente, veninurile himenopterelor, pneumalergeni: acarieni, polenuri, pr de animale; prevalen: 20-30% din populaie; dermatit atopic (prevalen: 10% din copii); rinit alergic (prevalen: 21% n Europa); > oc anafilactic: 1-3/10 000 locuitori n Frana; mediu profesional cu risc: - agricultori, arboricultori, horticultori, mmcelari, cresctori sau vnztori de animale, persoane care vin n contact cu animale (laboratoa re de cercetare), productori de brnzeturi, personalul din industria agroalimentar, personalul din industria cauciucului (latex), industria textil, industria produselor de curenie (enzime), industria farmaceutic, industria mtsurilor, pomicultori, profesii paramedicale, chirurgicale sau medicale (latex), profesii cu expunere la contactul cu lemn exotic, b ebeniti, productori de instrumente muzicale, constructori de vapoare, muncitori n morrit, n silozuri, tmplari, ngrijitori de cai,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1181

1. 8.113
farmaciti, veterinari.

II. Principalele manifestri clinice i biologice i proceduri diagnostice i de tratament

Hipersensibilitate de tip I

rspuns imediat dup contactul cu antigenul: mediat de IgE, degranularea mastocitelor dup legarea complexului IgE-alergen (histamin), chimiotactismul eozinofilelor; alergii cutaneomucoase: cf. paragrafului 114/211, urticarie acut, edem laringian, oc anafilactic: , cf. paragrafului 211; astm: cf. paragrafului 115; rinit/conjunctivite: prurit, rinoree, strnuturi, obstrucie nazal, conjunctivit asociat, se va cuta ntotdeauna un astm asociat; prezente adesea: dureri abdominale, vrsturi, diaree; strategie de diagnostic: < * dozarea triptazelor: semn de degranulare a mastocitelor, nivel corelat cu gravitatea bolii, util n cadrul etiologic al ocurilor; bilan etiologic imunoalergologic: obiectiv: identificarea alergenului responsabil, anamnez, teste cutanate: - prick-test: aplicarea alergenului pe piele prin nepare epidermic, test pozitiv n caz de apariie a unei papule i a nroirii la 15-20 minute, ntotdeauna n comparaie cu un martor negativ i pozitiv (histamin); - intradermoreacii cu concentraie crescnd: explorarea alergiilor la medicamente injectabile sau la veninul himenopterelor; - patch-test: aplicarea alergenului pe piele cu patch i citire la 24-48 de ore (adaptat mai mult la sensibilizrile de tip ntrziat); determinarea IgE totale: crescute n alergii, dar i n parazitoze; v determinarea IgE specifice;

1182

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

 teste de provocare/teste de reintroducere: bronic, .... f.., .... nazal, . : ...... conjunctival, ; > . oral;

...

tratament pe termen lung: eviciunea alergenului declanator dac este posibil. Dac nu, se va lua n considerare desen sibilizarea (= imunoterapie specific), se va ine cont de mediul profesional i se va lua n considerare modificarea acestuia, rinoconjunctivit alergic; antihistaminice (anti-Hl) per os: - de generaie veche: hidroxizin (Atarax), dexclorfeniramin (Polaramine); - de generaie nou (traverseaz n mic msur bariera hematoencefalic: efect sedativ redus): Levocetirizin (Xyzall); - tratament important n presezon n rinitele alergice la polen; :. tratamente locale: V v, : i -v . - anti-Hl locali, cromone, corticoizi locali n rinite; - coliruri antidegranulante (cromone), antihistaminice n conjunctivite; carnet de alergii: . cuprinde alergenii identificai, indic ce tratament de urgen se va aplica; prevenie secundar: . h. b trus de urgen: - fi de instruciuni care indic: din ce este alctuit trusa de urgen, recomandri de urgen: se va telefona la Serviciul de Ajutor Medical de Urgen SAMU (15 sau 112), ;U semne evocatoare pentru situaia de urgen, : conduita de urmat n ateptarea Serviciului de Ajutor Medical de Urgent SAMU; - sering autoinjectabil cu adrenalin; : * - corticoid oral; - B2-mimetic inhalabil cu camer de inhalare; - antihistaminic; .* imunoterapie specific, desensibilizare: administrarea progresiv crescnd a unui alergen. Durat optim: 3-5 ani. . > ? . .
Hipersensibilitate de tip IV

mediat de imunitatea celular (macrofage, limfocite); hipersensibilitate ntrziat (rspuns n 24-72 de ore de la contactul cu antigenul); mecanismul de intradermoreacie la tuberculin; patologii: ' eczem de contact (cf. paragrafului 114), hipersensibilitate ntrziat microbian sau micotic.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1183

Alergii cutaneo-mucoase la copil [adult: urticarie, dermatite atopice i de contact

Maryam Piram

'

fp. : :'ji /

'' i

Diagnostic
a) urticarie superficial + + +: papule sau plci edematoase cu margini nete, bine delimitate, roz pruriginoase, fugace (< 24 ore), mobile, , - urticaria poate fi micropapuloas sau inelar (la sugar + sau figurat; ) b) urticarie profund sau angio-edem: edem hipodermic, tumefiere ferm, difuz delimitat, ^ nepruriginoas, fr eritem, ,; r ~ senzaie de tensiune dureroas, afectarea pielii i/sau a mucoaselor, >risc de dispnee n caz de afectare a sferei orolaringiene + : + - diagnosticul este clinic, - patologie foarte frecvent cu etiologii multiple.

Etiologia i managementul urticariei acute

- infecii: virale + + +; - alimente: histamino-eliberatoare: roii, crustacee, cpuni, fructe exotice..., alergie mediat de IgE: sensibilizare prealabil; n alergie, intervalul ingestie/urticarie este - medicamente: de obicei <30 minute (maxim 2 ore) alergie mediat de IgE: sensibilizare prealabil, posibil la toate medicamentele, histamino-eliberare: codein, opiacee, curarinice, betalactamine, vancomicin..., farmacologic: angioedem la IEC => urticarie dup mai multe zile de tratement => oprirea IEC, reacie ncruciat cu sartani; " .. . - urticarie de contact: imunologic mediat de IgE: latex + + alimente, medicamente..., +, neimunologic: urzici, meduze, om izi,..., intervalul contact-urticarie de obicei <30 minute; - nepturi de himenoptere (albine, viespi);

1184

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

>de cele mai multe ori: fr examinare complementar + ; + > origine alergic rar, risc de oc anafilactic n unele situaii clinic mai grave (de exemplu edem Quincke) explorri alergologice: IgE specifice, prick-test sau test de reintroducere efectuat n mediu spitalicesc; > tratament: antihistaminice, oprirea medicamentului responsabil, : ] contraindicaie la aliment sau medicament n caz de alergie. * ,

Etiologia i managementul urticariei cronice

Urticaria este denumit cronic sau recidivant dac are o evoluie de peste ase sptmni. - urticarie idiopatic+++; - urticarii fizice + : + dermografism: . ' plci cutanate urticariene declanate de friciune, se reproduce prin frecare cu un obiect cu vrf bont; > * urticarie ntrziat la presiune: 1 i. 3-12 ore dup o apsare puternic, testul la greutate; >. ' ' . -> - . u urticarie colinergic: mici papule urticariene de 1-5 mm diametru halo de vasoconstricie, trunchi + , declanat de cldur, traspiraie, emoii sau eforturi, durat scurt (< 30 min), test de efort; urticarie la frig: mini i fa+ , , j. . ap sau aer rece, zpad, 1 ., . > testul la ghea, . . , adesea idiopatic, se va evita frigul+ , risc n caz de imersiune n ap rece; + 1 urticarie acvagenic: mici papule urticariene de 1-5 mm diametru halo de vasoconstricie, test cu compres mbibat n ap la 37 C timp de 30 de minute; urticarie solar: w .. , > . h ,.' zone descoperite, ;; L dispare n mai puin de o or la umbr; - urticarii de contact (cf. supra); - urticarii alimentare: - de cele mai multe ori pseudoalergie alimentar (neimunologic), secundar la ingestia de alimente histaminoeliberatoare => se va evita aportul crescut de alimente histaminoeliberatoare, rar alergie adevrat => eviciune definitiv a alergenului; - infecii: parazitare++: toxocaroza, giardiaza, ascaridioza..., n caz de semne clinice evocatoare i hipereozinofilie: se va cere examen parazitologic de scaun serologii, n caz de angioedeme cervicofaciale recidivante: se va cuta un focar infecios dentar sau ORL; - boal autoinflamatorie: <> ; * urticarie familial la frig, sindrom Muckle-Wells, sindrom CINCA, debut n perioada neonatal + caracter familial, , simptomatologie asociat: conjunctivit, surditate..., tratament anti-ILl;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1185

- vasculit urticarian (urticaria vasculitis): particulariti ale urticariei: dimensiuni mici halou de vasoconstricie, nepruriginoas sau puin pruriginoas, fix (persist n acelai loc mai mult de 24 de ore), adesea alte simptome asociate (artralgii, afectare visceral...), necesitatea unei biopsii cutanate cu imunofluorescen direct: imagine de vasculit, sindrom inflamator frecvent, , n caz de hipocomplementenemie asociat = sindrom Mac Duffie, se va investiga o conectivit aso ciat (lupus + ); - edem angioneurotic: deficit (cantitativ + de inhibitor de CI esteraz, ) ereditar: autosomal dominant, rar dobndit (neoplazii, infecii), episoade recidivante de angioedem fr urticarie cutanat, predomin la extremiti i organele genitale externe, respect pleoapele, factori declanatori: traumatisme (chirurgie, endoscopie), medicamente (estrogeni...), risc de dispnee n caz de afectare laringian, dureri abdominale recidivante sau sindrom pseudoocluziv n caz de afectare digestiv, dozarea inhibitorilor de CI i C2, C4 sczut, C3 normal, n caz de mai mult de 1 criz/lun: tratament preventiv cu danazol (Danatrol) [= androgen] sau acid tranexamic (Exacyl), , n caz de criz grav: spitalizare, perfuzare de inhibitor de CI purificat i/sau corticoterapie n doz mare.
Managementul urticariei cronice

- cazul a) urticarie izolat fr semne clinice de orientare etiologic: ; i> fr examinare complementar, >antihistaminic anti-Hl timp de patru - cinci sptmni, >dac persist: hemogram, VSH, CRP, anticorpi antitiroperoxidaz; - cazul b) semne clinice sugernd o orientare etiologic: > urticarie la frig: crioglobulinemie, criofibrinogenemie, imunoglobuline monoclonale, aglutinine la rece, 5 : > urticarie solar: fototeste standardizate, >angioedeme cronice sau recidivante izolate: deficit de inhibitor de CI esteraz, > angioedem cronic localizat pe fa fr administrare de IEC, sartani, aspirin, AINS: examen radio logie panoramic dentar, CT pentru sinusuri, > urticarie fix sau alt semn de vasculit: biopsie cutanat, >distiroidism clinic: dozajul TSH, anticorpi antitiroperoxidaz, anticorpi antitiroglobulin i antire ceptor de TSH, rr :\> .> alergie: RAST, prick-teste, >alte explorri n funcie de semnele clinice relevante; - urticaria cronic est rar alergic; aminele biogene (histamina, tiramina), consumul n exces al unui aliment (lapte, gru), anumite medicamente (AINS, aspirin) i alcoolul favorizeaz urticaria (fals alergie alimen tar) => se va investiga consumul excesiv; .v > tratamente: se vor evita factorii declanatori, > V ; - 4, se vor evita factorii agravani histaminoeliberatori (medicamente, alimente), antihistaminice anti-Hl de a doua generaie timp de cel puin 4-8 sptmni, dac nu este eficient, bilan sanguin i adugarea unui anti H I de generaia nti (sedativ) seara timp de patru-opt sptmni, dac nu este eficient, se va schimba cu alt antihistaminic i se va verifica de fiecare dat respectarea tratamentului. management psihologic.

1186

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1. 8.114

Allergii cutaneo-mucoase la copil i adult: urticarie, dermatite atopice i de contact

i:*
Maryam Piram

- dermatoz inflamatorie pruriginoas recidivant cu evoluie n pusee; - 10-2.0% din copiii din rile industrializate (n cretere); - factori genetici (antecedente personale sau familiale de atopie) +factori imunologici (reacie de hipersensi bilitate ntrziat, rspuns TH2) +anomalii ale barierei epidermice; - teren atopic (75%): dermatit atopic/astm/rinit alergic/conjunctivit alergic; - diagnosticul este clinic.

Clinic
leziuni eritematoase papuloveziculoase pruriginoase supurative; evoluie n pusee; xeroz cutanat frecvent asociat; pot fi asociate: fisuri subauriculare, paloarea feei, dublu pliu subpalpebral inferior (Dennie-Morgan), keratoz pilar... / * ,, > - ...

1) La copilul sub 2 ani: debuteaz adesea spre vrsta de 3 luni, zone convexe ale feei (obraji+ i n special membre, ) localizare de obicei respectat, < * pruntul se poate traduce de obicei prin tulburri de somn.

2) La copilul > 2 ani: leziunile sunt localizate la pliuri (cot, genunchi, gt), la mini, articulaia radio-carpian i glezne, lichenificarea = ngroarea pielii, indic prurit localizat persistent. 3) La adolescent i adult: pliuri de flexie, fa i gt, mini i picioare, leziuni lichenificate + secundare cronicizrii, + de remarcat: majoritatea dermatitelor atopice dispar n copilrie.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1187

Complicaii
1) suprainfecii bacteriene = impetiginizare (stafilococ aureu > > > streptococ piogen): - a se avea n vedere n caz de leziuni melicerice, pustuloase i crustoase, - interes diagnostic redus pentru prelevarea bacteriologic cutanat, deoarece pielea copilului cu atopie este frecvent colonizat cu stafilococ aureu; 2) suprainfecia herpetic: - a se avea n vedere n caz de apariie de veziculopustule ombilicate i/sau de modificare rapid a aspectului leziunilor, - noiunea de herpes labial n anturaj, - n caz de febr +i alterarea strii generale = sindrom Kaposi-Juliusberg; 3) eflorescen de molluscum contagiosum; 4) retard de cretere n caz de dermatit atopic sever; 5) tulburri ale somnului secundare pruritului; 6) eczem de contact mai frecvent: se va avea n vedere n caz de localizare neobinuit; 7) boal cronic: repercusiuni asupra calitii vieii.

Examinri complementare
- de obicei niciuna: diagnosticul este clinic; - teste alergologice: IgE totale, IgE specifice (RAST), prick-teste cutanate sau patch-teste n caz de: eec al unui tratament bine condus, stagnare sau ntrerupere a curbei staturo-ponderale, semne evocatoare de alergie alimentar (urticarie, tulburri digestive), respiratorie (astm, rinit sau rinoconjunctivit) sau de contact: - alergia alimentar cea mai frecvent la sugar: intolerana la proteinele din laptele de vac.

Evoluie
- boal cronic ce evolueaz n pusee; - ameliorare, chiar dispariie cu vrsta; - poate s persiste la vrsta adult.

Tratament
Tratamentul nu este curativ, ci simptomatic. Va fi rennoit la fiecare puseu. - dermocorticoizi: poten n funcie de vrst, de localizare, de severitate i de extinderea dermatitei atopice, 4 clase: contraindicare pentru clasele IV (foarte potente) la sugar, copilul mic, pe fa, pliuri, ezut, o dat pe zi pe leziuni, crem pe leziunile supurante i pliuri, unguent pe leziunile uscate, loiune pe scalp; - inhibitorii de calcineurin (Protopic 0,03% copil i 0,1% adult) sunt o alt opiune terapeutic; - tratamente cu imunosupresoare per os n caz de dermatit atopic sever rezistent la tratamentele locale; - crem emolient zilnic; - msuri de igien: toalet cu produse fr spun, duuri sau bi scurte, cu ap cldu, unghiile vor fi tiate scurt, se va evita contactul cu persoanele purttoare de leziuni herpetice;
1188 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 8.114

- mbrcminte: bumbac, mtase (+), ln (-); - antihistaminice anti-Hl per os pe durat scurt numai n caz de prurit important; - tratamentul complicaiilor: impetiginizare = > antibioterapie, suprainfecie herpetic: spitalizare, aciclovir i.v., . < > la nevoie management psihologic, eviciunea eventualilor alergeni identificai; - boal cronic: importana educaiei terapeutice; * - monitorizare: afectare clinic, repercusiuni asupra calitii vieii, administrarea i modul de utilizare al dermocorticoizilor...

Eczem de contact
- sensibilizare percutanat la alergeni.

Clinic
- eczem acut: placarde eritematoveziculoase foarte pruriginoase cu margini erodate supurative crustoase: pe fa i organele genitale: aspect edematos, palmo-plantar (strat cornos foarte gros): vezicule intraepidermice = dishidroz; - n formele cronice: . , ? eczema se lichenific = ngroarea tegumentului care capt un cadrilaj vizibil i se pigmen teaz ca urmare a gratajului, < la nivel palmoplantar: keratodermie palmoplantar: hiperkeratoz i fisuri; - leziunile pot depi zona de contact cu alergenul i pot difuza la distan; - biopsie numai n caz de ndoial diagnostic: spongioz +exocitoz +edem dermic.

Diagnostice difereniale
- dermatit de iritatie: y agresiune fizic sau chimic direct: necroz epidermic (mecanism neimunologic), la orice persoan n contact cu produsul, leziuni cu margini nete, bine definite, limitate la zona de contact, senzaie de arsur, patch-test negativ; - dermatit atopic: topografie diferit, dermatita de contact i dermatita atopic pot fi asociate.

Demers: cutarea alergenului responsabil ++++

- anamnez + : topografie iniial, circumstanele declanrii (activiti n zilele de dinaintea apariiei le + ziunilor), cronologie (n caz de ameliorare n perioada de concediu, evoc un alergen profesional), profesie, timp liber, cosmetice...; - topografii evocatoare: ! lobul urechii, articulaia radio-carpian, ombilic => nichel, fa, pleoape (cosmetice), gt (parfumuri...), picioare: alergie la o substan din nclminte; - confirmare prin teste epicutanate (= patch-teste): indispensabile pentru diagnosticul de certitudine,

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1189

1. 8.114
dup vindecarea eczemei i dup cel puin apte zile de la oprirea tratamentului cu dermocorticoizi i antihistam inice,* alergeni aplicai sub ocluzie pe spate timp de 48 de ore (baterie standard = 25 de substane) + alte substane folosite de bolnav +teste orientate de anamnez, citire la 48 de ore (15 minute dup ce s-au scos testele) i la 72 de ore, piele normal = negativ; papul eritematoas = + papulovezicul eritematoas = + , papulo, + veziculobule eritematoase = + + +, un rezultat negativ nu elimin cu certitudine o alergie de contact, un rezultat pozitiv poate in dica o sensibilizare veche fr legtur cu leziunile recente => se va confrunta cu datele clinice ++ +.

Alergeni
- alergeni profesionali: mini + , ameliorare n timpul perioadelor de concediu, boal profesional pltit prin asigurarea de sntate, exemple: parafenilenediamin (prezent n vopsele) sensibilizeaz coafezele, latex (mnui) poate sensibiliza personalul din sntate ...; - medicamente topice: pe zona de aplicare dar i la distan + , AINS, balsam de Peru, antiseptice, plasturi...; - cosmetice: ; r O. r- = .\ -. : : fa + ; - mbrcminte i accesorii: n funcie de topografie, nchiztori de curea, nasturi de pantaloni, ceas => nichel...; - fotoalergeni: zone fotoexpuse, AINS, plante..., ... diagnostic cu fotopatch-teste (patch-test +raze ultraviolete).

Complicaii
- cronicizare n lipsa eviciunii alergenului; - impetiginizare; - eritrodermizare; - impact socioprofesional.

Tratament
- eviciunea alergenului + + pacientului i se va da o list cu produse pe care s le evite, nu exist posibilitatea +, de desensibilizare, dac eviciunea este imposibil: protecie vestimentar (exemplu: mnui); - dermocorticoizi timp de zece-cincisprezece zile; se alege potena n funcie de vrst, de localizare, de seve ritate i de extinderea leziunilor; - tratamentul complicaiilor; - ntreruperea activitii profesionale i declararea ca boal profesional, dup caz; - cauze profesionale: dotri specifice la locul de munc prin intermediul medicului de medicina muncii, evic iunea contactului (protecie sau evitare)...

1190

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.223

Angioame cutanate
Maryam Piram

I. Hemangoamele infantile
r : . ' ' ' .

- proliferare benign de celule endoteliale; - cea mai frecvent tumor la copii: aproximativ 5% din copii; - mai frecvente la fete, prematuri; .. - mai frecvente la nivelul capului i gtului.
A. Aspect clinic

. ..

1. Hemangioame superficiale (tuberoase, tip frag sau tip zmeur): - tumefiere sau plac n relief, rou aprins, cu suprafa neted sau mamelonat; - consisten ferm, elastic, dar nu dur; - dimensiune, numr i volum variabile; - fr suflu, fr thrill. / < ' * t -t ' ' ; } 2. Hemangioame subcutanate: .u ! 4 = . - tumefiere subcutanat albstruie sau de culoarea pielii normale; <; - consisten elastic; , ; : - uneori telangiectazii fine la suprafa. .. 3. Forme mixte: - asocierea celor 2 forme anterioare.
B. Evoluie caracteristic +++

- de obicei absente l natere (uneori o pat/telangiectazii premonitorii); - apar n primele zile de via; - faz de cretere timp de aproximativ 6-8 luni; - stabilizare pn la vrsta de aproximativ un an; - apoi regresie spontan progresiv timp de mai muli ani; albirea leziunii, scdere n dimensiune i ramolire, de cele mai multe ori regres total fr sechele, uneori esut fibro-adipos rezidual, telangiectazii persistente. C. Examinri paraclinice inutile n majoritatea cazurilor; , - ecografie Doppler i/sau biopsie (glutl + = transglutaminaza epidermic 1 pozitiv) n caz de dubiu dia gnostic; - n caz de tumor congenital, unic, dur, se pune problema unei tumori maligne; - n caz de suflu sau thrill se pune problema unei malformaii arteriovenoase; - RMN n anumite localizri cu risc (periocular) sau pentru a se preciza extinderea; - angio-RMN cerebral n caz de hemangiom extins (segmentar) al feei; - ecografie hepatic n hemangiomatoza miliar.
-

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1191

2.223
D. Complicaii

niciuna n 90% de cazuri + + +; ulceraii; - hemangioame ale ezutului, buzelor, pliuri (gt), - dureri + + sngerri, suprainfecie, cicatrici la distan, +, - tratament; antalgice, laser pulsat cu colorant, pansamente; hemangioame orbitopalpebrale; - risc de ambliopie (cecitate) prin ocluzie palpebral sau compresie ocular, - examen oftalmologie +RMN, - supraveghere ndeaproape n faza de cretere, tratament frecvent; hemangioame pe vrful nasului (hemangioame Cyrano); - risc de deformare sechelar a cartilajului, prejudiciu estetic; hemangioame subglotice; - risc de obstrucie laringian n timpul fazei de cretere, - se va avea n vedere n caz de simptomatologie de laringit naintea vrstei de 3 luni, - asociere frecvent cu un hemangiom cutanat pe brbie, - consultaie ORL n caz de hemangiom situat n regiunea brbiei, * sindrom PHACES; - anomalii ale fosei Posterioare, - Hemangiom segmentar al feei de dimensiuni mari, - anomalii Arteriale, coarctaia aortei, - anomalii Cardiace, - anomalii oculare (Eyes), ' - anomalii Sternale sau de rafeu median; sindrom PELVIS (SACRAL): hemangiom lombosacrat, disrafie, anomalii genitourinare i anale; mhemangiomatoz miliar; ' : - multiple hemangioames de dimensiuni mici (<1 cm), - afectare visceral (hepatic + posibil cu risc de insuficien cardiac cu debit crescut. )
m

E. Tratament

- n general niciun tratament n formele necomplicate; - n unele cazuri propranolol per os, corticoterapie general, chirurgie...

II. Hemangioamele congenitale

* \ * ' . * . . *

- prezente la natere; - 2 forme: RICH: hemangiom congenital cu involuie rapid, NICH: hemangiom congenital ne-involutiv.

III. Hemangioendoteliomul kaposiform/angioamele papilomatoase

- tumori vasculare ferme violacee, calde, inflamatorii; - diagnostic anatomopatologic; - se va cuta o trombopenie + + = > risc de fenomen Kasabach-Merrit: coagulare intravascular diseminat + cu mortalitate crescut.

IV. Granuloamele piogenice (Botriomicom)

- tumor vascular inflamatorie benign a pielii sau mucoaselor; - nodul eritematos lucios indolor sesil sau pediculat;
1192 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.223

- crete n 1-3 sptmni pn la dimensiuni de 0,5-2 cm; - apare la orice vrst, dar n special < 5 ani, femei gravide; - adesea secundar unui traumatism.

V.

Hemangiopericitomul

Malformaii vasculare

i. Angioame piane
- malformaie vascular capilar cu flux lent; . .. - macul congenital roz pal ca drojdia de vin cu margini bine delimitate = pat de vin; - fr suflu, fr thrill, fr creterea cldurii cutanate; - nu dispare spontan; ... ' - cretere n dimensiune proporional cu creterea copilului; - uneori hipertrofierea prilor moi din zona afectat; - de cele mai multe ori izolate. ,. .

'

.. ?

Asocieri sindromice: . ; ........... sindromul Sturge-Weber-Krabbe (SWS): .u , > ' - angiom plan localizat pe teritoriul nervului oftalmic V I (frunte/pleoapa superioar/rdcina na sului); ' 'x .. . - angiom leptomeningeal responsabil de convulsii i retard mintal; - anomalie oftalmologic (glaucom + sau angiom coroidian). + Riscul de SWS este mai imporant dac angiomul plan este extins, bilateral, cu afectarea total a pleoapei superioare. - RMN cerebral +examen oftalmologie; * sindromul Klippel-Trenaunay i Parkes-Weber asociaz hipertrofia global a unui membru cu angiom plan anomalii limfatice i cu anomalie vascular profund (capilaro-venoas pentru Klippel-Trenaunay i arteriovenoas pentru Parkes-Weber); sindrom Cobb; - angiom plan metameric al trunchiului, - angiomatoz vertebromeningomedular ce poate fi responsabil de tulburri neurologice; angioamele plane se pot ntlni de asemenea n unele sindroame genetice rare. Diagnostic diferenial: malformaie arteriovenoas (plac angiomatoas cald, pulsatil, cu sufluri, congenital sau dobndit); hemangiom infantil n stadiu iniial: contururile sunt mai degrab imprecise, iar coloraia neregulat; pete roz somon; - mediofrontale, glabelare (ntre sprncene), palpebrale superioare, occipitale, - culoare roz pal i cu margini fr delimitare clar, - la > 40% dintre sugari, - nu se asociaz cu nicio alt anomalie, - dispar spontan n majoritatea cazurilor (cu excepia localizrii occipitale).

II.

Malformaii venoase (angioame venoase)

- malformaie vascular venoas cu flux lent; - tumefieri albstrui subcutanate sau reea de vene dilatate superficiale; - moi, depresibile; - se golesc la presiune sau la ridicarea segmentului afectat; - se umfl n poziie decliv sau, pe fa, n caz de plns ori efort;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN ~ 1193

2.223

- fr suflu, fr thrill, cldur cutanat normal; - volume i dimensiune variabile; - extremitile membrelor i fa+ ; + - diagnostic confirmat la ecografie Doppler, chiar RMN; - riscuri: tromboze n zona malformat => dureri i inflamaie, flebolii; rar CIVD n formele voluminoase.

III. Malformaii limfatice (limfangioame)

- dilatri limfatice macro- sau microchisitce (flux lent); - macrochistice: tumefieri voluminoase cu apariie brutal laterocervical + ; - microchistice: arie de vezicule translucide sau hematice n caz de afectare superficial, se asociaz adesea cu afectare profund; 7 - ' - evoluie: pusee inflamatorii n unele cazuri revelatoare; ' . - diagnostic confirmat de ecografie Doppler i/sau RMN.

IV. Malformaii arteriovenoase

- malformaie vascular cu debit crescut; - tumefiere sau macul eritematoas cald, pulsatil, extensiv, thrill i suflu; - diagnostic confirmat de ecografie Doppler, chiar angio-RMN; - pusee evolutive spontane sau declanate de un traumatisme, sarcin sau la pubertate; - dificulti terapeutice+ . +

V. Malformaii complexe
- asocierea mai multor malformaii. Angiom cutanat capilar dobndit

Angioame stelate
- arborescen de telangiectazii radiare pornind dintr-un capilar central; - arborescenele dispar la vitropresiune, dar nu i capilarul central, cu recolorare pornind de la centru; - fa i degete + ; - frecvente la femei, aduli i copii; - pot fi un semn clinic pentru insuficiena hepatic (mai ales dac sunt numeroase).

1194

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.288

Tulburri ale fanerelor

Maryam Piram

Alopecii Cdere fiziologic a prului: 30-150 fire de pr/zi.

Scalpul sntos Ic Alopecii localizate

1.1. Pelada (alopecia areata)

- plci circumscrise fr pr n centru i cu fire de pr n semn de exclamare la periferie; - uneori unghii cu aspect polizat, mate, fr luciu; - evoluie imprevizibil: cretere spontan a prului (+ sau plci alopecice stabile ori n extindere; ) - etiologie necunoscut, probabil autoimun; - asociere posibil cu alte boli autoimune: tiroidit, vitiligo, diabet.
1.2.TricotHomania

- ticul de smulgere a prului, - fire de pr rupte, de lungime neregulat.

1.3. Alopeciile traumatice

>

..

...

- prin traciune: cozi, coc... - prin frecare: alopecie occipital a nou-nscutului...

1.4. Alopecia triunghiular a scalpului

- alopecie congenital care apare n primii 10 ani de via; - alopecie triunghiular cu baz temporal unilateral sau bilateral; - hipotricoz localizat sau puf fin; - persist toat viaa.

II.
11.1.

Alopecii difuze
Efluviul telogen

- 2-3 luni dup un stres (infecie, chirurgie, natere...); - refacerea spontan (a prului pierdut); -~ - asigurarea pacientului, nu este necesar tratament.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1195

2.288
11.2. Carene: marial, de zinc, denutriie hemogram, feritinemie, TSH n caz de cdere prelungit > 3 luni sau n caz de alte simptome evocatoare

11.3. Distiroidia

11.4. Alopecia androgenic

- debut ntre 12 i 40 de ani; - la brbat: adncirea zonelor temporale, apoi vertex, apoi tonsur; - la femeie: rrire oval a vertexului. A se avea n vedere o hiperandrogenie dac se asociaz o acnee, o dismenoree i hirsutism: - dozare la nceputul ciclului (fr contracepie); + *17~0H progesteron, *S-4-androstendion, *sulfat de dehidroandrostendion, ^testosteron.
11.5. Pelada decalvant

- pelad universal, dac sunt afectate toate zonele pilare.

11.6. Conectivite (lupus...), vasculite

- +alte simptome evocatoare.

11.7. Medicamentoasa, toxic (chimioterapie, colchicin, arsenic...)

11.8. Hipotricoze ereditare, displaziipilare

- importana analizei microscopice a firului de pr + .

Scalpul anormal I. Alopecii localizate

1.1. Tricofiia

- copii + + +; - scalp cu scuame la nivelul plcilor alopecice; - form inflamatorie pustuloas = kerion; - prelevare micologic de fire de pr (cultur 4 sptmni); *Microsporum cani: plci mari, puine, fluorescen verde la lampa Wood, *Trichophyton: pici mici numeroase; - contagios: examinarea membrilor familiei + , scutire de la coal; + - tratament per os cu griseofulvin timp de ase sptmni.
1.2. Pseudopeladele = alopecii cicatriceale:

nlocuirea foliculilor pilari cu fibroz prin colagen, alopecii definitive; > importana biopsiei cutanate cu imunofluorescen n caz de leziune recent;
1196 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.288

- lichen plan: leziuni foliculare keratozice +eriteme peripilare; - lupus eritematos diseminat; - mor fee linear (n lovitur de sabie); - sarcoidoz; - metastaz a cancerului de sn; - arsuri termice sau chimice; - idiopatice.
1.3. Aplazia cutanat congenital

- plag congenital cu contururi geografice.

1.4. Hamartomul sebaceu al scalpului

- plac rugoas glbuie pe scalp.

II.
Onixis

lopecii difuze: rare

Terminologie: - onixis: inflamaie sau infecie ce afecteaz lama ungheal (matricea/patul unghiei); - perionixis = paronichie: inflamaie a esuturilor din jurul unghiei; - onicoliz: detaare distal i lateral a lamei ungheale de patul unghiei; - pahionichie: ngroare regulat i limitat la lama ungheal; - koilonichie: unghii deformate n form de lingur sau plate; - melanonichie: colorare maro-negru a lamei ungheale (pigment melanic); - leuconichie: zon din lama ungheal ce se coloreaz n alb; - onicotilomanie: mpingerea cuticulelor de la degetele mari cu arttorul. Afectarea unui deget: mai ales fenomen local +(traumatism, infecie, tumor). Afectarea mai multor degete: se suspecteaz o dermatoz sau o boal sistemic. Afectarea matricei: distrofia lamei ungheale. Afectarea patului unghiei: dezlipire sau ngroare a esuturilor subunghiale. Acelai semn poate fi ntlnit n mai multe patologii. O singur patologie se poate traduce prin afectare ungheal multipl: importana unui examen dermatologic general complet.
11.1. Etiologii n funcie de afectarea ungheal

. %

striaii longitudinale: anuri = depresie creste = relief - fiziologice (fragilitate unghial distal), - psoriazis, -lichen plan, - pelad;

ss

.i

BOOKDESCN- EDIIAN LIMBAROMN

1197

 striaii transversale: - ^ - liniile Beau: anuri liniare secundare unei opriri sau ncetiniri a creterii unghiei ca urmare a unui stres (infecie, boal, traumatism...) sau fiziologic dup natere, - onicotilomanie; * depresiuni punctiforme: aspect de degetar: - psoriazis+ + +, : ; - pelad, - eczem, koilonichie; - fiziologic la nou-nscut, - distiroidii, lichen plan, pelad, psoriazis, caren marial, - uneori familial, - idiopatic; atrofierea unghiilor: - onicotilomanie, - dermatoze inflamatorii: lichen plan, reacie gref contra gazd, dermatoze buloase...; leuconichii: - pelad, - caren de zinc, pelagr, - traumatism, - insuficien hepatic, hipoalbuminemie... - de notat aspectul Half and half": extremitate proximal alb, 20-50% distal roz, roie sau maronie => a se avea n vedere insuficien renal; melanonichie longitudinal: - fiziologice (persoane cu piele pigmentat + ), - lentigo, - nev, > ; - melanom, - se va analiza forma, marginea, intensitatea culorii, limea, evoluia => n caz de ndoial: biopsia * leziunii pigmentate de pe matrice, s ! * = unghii galbene: - limfedem cronic, ?r . . .* - psoriazis, , ' : - afeciuni ORL sau bronhopulmonare cronice, - distiroidii, - anumite medicamente (tetracicline, D-penicilamin...); unghii albastre: - anumite medicamente (antipaludice, minociclin...), - argirie, boala Wilson...; onicoliz: - traumatic (unghii albicioase), - micotic (glbui), ; y - inflamatorie: psoriazis (glbui), eczem, lichen plan...; -distiroidii, ? ,. . ^ s' - medicamente fototoxice, - idiopatic; hemoragii n achie (filiforme): - psoriazis, endocardite bacteriene, vasculite, traumatisme, scorbut...; twenty nails dystrophy (distrofia celor douzeci de unghii): - afectarea celor 20 de unghii, s ' ::; - dobndit, rar la adult, - lame ungheale rugoase: unghii polizate, mate, parc date cu mirghel, cu striuri, fragmentate, sub iri sau groase, - cauz necunoascut: lichen plan? Pelad? Psoriazis? - ameliorare n timp (ani).
1198 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2 .2 8 8

l.2. Afectri ungheale asociate unor patologii frecvente

onicomicoz: - adult + + rar la copiii sub 6 ani; +, - degetele de la picioare > degetele de la mini; - mai ales lateral sau distal; < ... dermatofie (trichophyton rubrum + hiperkeratoz subungheal debutnd cu marginea liber a ): unghiei fr perionixis. Afecteaz mai mult picioarele (n special degetele 1 i 5) dect minile; - candida: burelet inflamator periungheal. Cel mai adesea la mini; degetele de la picioare sunt afecta te mai rar; Unghia poate fi afectat pornind de la marginea proximal i se nglbenete: prelevare micologic: prin gratajul zonei de jonciune a unghiei sntoase i patologice i a anului subungheal; - aplicarea local de lac este eficient numai pe onicomicozele de suprafa redus, fr afectare ma tricial i dup abraziunea (mecanic sau chimic) a unghiei; -* n caz de afectare matricial: tratament cu terbinafin (Lamisil) per os timp de trei luni (mini) sau ase luni (degetele de la picioare); psoriazis: - depresiuni punctiforme cu aspect de degetar, discromie, onicoliz, hiperkeratoz subungheal, dismorfism al lamei ungheale, hematoame filiforme...; pelad: - unghii fr luciu, distrofii, discromii, lam subiat, - importan legat de gravitatea afectrii capilare i de brutalitatea debutului afeciunii; lichen plan: - striaii longitudinale, koilonichie, pterigion dorsal dobndit (expansiunea repliului supraunghial, care ader la unghie fisurnd-o i distrugnd-o) ce evolueaz spre o atrofiere a unghiilor, uneori melanonichie longitudinal.

,>j /.v

.i ;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1199

3.314

Exantemul. Eritrodermia
Maryam Piram

S n prezena unui exantem sau a unei eritrodermii, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se vor justifica examinrile complementare pertinente. Exantem: rash cutanat difuz cu apariie brutal, adesea asociat cu simptome sistemice de tip febr sau stare de ru. : . . .: J ; , Se poate asocia afectarea mucoaselor (enantem). ' ' , ;. Eritrodermie: eritem confluent i inflamator asociat cu descuamare, afectnd > 90% din suprafaa corpului i cu evoluie prelungit (mai multe sptmni).

I. Exanteme morbiliforme
= eritem maculopapulos ce poate conflua n plci separate de arii de piele sntoas: > infecii virale + + +; ' .* >toxidermii + . +
a) Megaleritem epidemic

i< " ,: _

- legat de parvovirusul B19; / . * = - vrst: 5-10 a n i+ ; + v" > . - incubaie 4-20 zile; - exantem n form de hart geografic al convexitilor feei (aspect de obraji plmuii) apoi al membrelor (eritem reticulat); - erupie purpuric n mnui i osete i artralgii (n special la adult); - risc de apariie a unei eritroblastopenii la copiii cu anemie hemolitic cronic; - examinri complementare numai n anumite cazuri: examinri serologice specifice n caz de contact cu o gravid (la copil confirm diagnosticul, la gra vid informeaz asupra statusului - infectat sau nu), examinri serologice specifice i hemogram n caz de anemie hemolitic cunoscut.
b) Mononucleoz infecioas

- legat de virusul Epstein-Barr (EBV); - vrst: 1-6 ani i adolesceni/aduli tineri + ; - incubaie: 2-7 sptmni; - transmitere: saliv; - febr, astenie, adenopatii, angin, hepatosplenomegalie; - edem palpebral; - erupie nespecific n 5-10% din cazuri dup o sptmn; - erupie maculopapuloas frecvent apte-zece zile dup administrarea antibioterapiei cu penicilin => nu este alergie la penicilin! - Examinri complementare n caz de febr prelungit: serologie, hemogram (hiperimfocitoz cu limfocite hiperhazofile), transaminaze (citoliz hepatic).

1200

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

c) Rujeol

- paramyxovirus; - vrst: 3-7 ani; - incubaie: 10-15 zile; - rar de la introducerea vaccinrii ROR (rujeol-oreion-rubeol), dar n rescrudescen; - catar oculonazal, febr 39-40 C, tuse; - semnul Koplick: puncte albe nconjurate de un halou inflamator rou la nivelul primilor molari superiori - erupie cu evoluie descendent ce debuteaz n spatele urechilor; ? - complicaii viscerale rare; ., .. r, > - diagnostic clinic, serologie la nevoie. ' d) Febr butonoas mediteranean

- legat de Rickettsia conorii; v i- . ? . . - transmis de o cpu; : , - incubaie: 1 sptmn; - febr 40 C, cefalee, mialgii; - mici papule eritematoase uneori purpurice evolund n pusee cu afectare palmoplantar, - ancru superficial la locul nepturii de cpu; - complicaii viscerale: meningoencefalit, CIVD, afectare cardio-pulmonar sau renal; - examinri complementare: .*.< . . serologie, ; . . ^....... . _ . izolarea rickettsiilor n snge sau pe biopsie cutanat, n funcie de orientarea clinic (complicaii viscerale).
e) Infecia cu adenovirus

febr; - faringit, conjunctivit, adenopatie; - erupie morbiliform purpuric; - complicaii: pneumopatie, diaree; - examinri complementare n caz de febr prelungit; PCR pentru adenovirus din secreii nasofaringiene.
-

f) Alte infecii: hepatit B (HBV), CMV, primoinfecie HIV, micoplasmoz, toxoplasmoz...

g) Toxidermia:peniciline, antiepileptice... (cf. paragrafului 181)

h) Boala Kawasaki (cf. mira)

li. Exanteme rozeoliforme

= mici macule sau papule rozacee, palide bine delimitate unele de altele; > infecii virale + + +.
a)Exantem subit (rozeola infantil)

- legat de Herpes virus uman tipurile 6 sau 7; - vrst: 6 luni- 2 ani; - incubaie: 5-15 zile; - 3 zile cu febr 39-40 C;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1201

3.314

- apoi erupie troncular (+); - complicaii: crize convulsive hiperpiretice, complicaii viscerale rare; - diagnostic clinic. b) Rubeol

- legat de un togavirus; - incubaie: 14-21 zile; - rar de la introducerea vaccinrii ROR (rujeol-oreion-rubeol); - erupie fugace (2-3 zile); - puine semne generale; - risc: rubeol congenital; - examinri complementare: serologia rubeolei n timpul sarcinii n cazul unei gravide ne-imunizate sau n cazul unui partener bolnav care a avut contact cu o gravid ne-imunizat.
c) Primoinfecie HIV

~ incubaie 2-3 sptmni; V -febr; ' ' ; ;'s.v : : - erupie macular pe corp, posibil cu afectarea feei i palmoplantar; - adenopatii, faringit, eroziuni bucale i genitale; - examinri complementare: *= = ' antigenemie p24 i determinarea ncrcturii virale, hemogram (hiperlimfocitoz cu limfocite hiperbazofile).
d) Alte infecii: sifilis, febra tifoid...

;! '*v /

... ,

e) Toxidermii (-)

ML Exanteme scariatiniforme
= plci eritematoase difuze fr interval de piele sntoas, mai pronunate la pliuri i care pot evolua Ctre descuamare. > Infecii bacteriene + + +; , > toxidermii + .
a) Scarlatina

'*

- streptococ ^-hemolitic de grupa A secretor de toxine, rar stafilococ; - vrst: 5-10 ani; - febr de 39-40 C, angin, limb sabural apoi cu aspect de zmeur; - exantem moderat n mici puncte roii debutnd pe trunchi i rdcina membrelor, cu respectarea zonei peribucale i palmoplantare; ' - descuamare dup a 10-a zi; - complicaii rare: glomerulonefrit poststreptococic, reumatism articular acut; - diagnostic clinic; la nevoie confirmare prin prelevare de secreie faringian, pozitiv la streptococ sau Streptotest.
b) Sindromul de oc toxic stafilococic

- eliberarea unei toxine TSST1 secretat de un stafilococ;

1202 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

<

- tampoane igienice la femeia tnr + ; - febr ridicat, oc hipovolemic, erupie pe fa i trunchi; - uneori enantem: cheilit, conjunctivit, vulvit; > > - complicaii grave: CIVD, viscerale; - examinri complementare: hemoculturi, hemogram, bilan hepatic, renal i altele, n funcie de starea clinic. , : H
c) Boala Kawasaki

- vasculit a arterelor de calibru mediu; :- " - vrsta < 5 an (80%); - alterarea strii generale; - - febr > 5 zile (criteriu obligatoriu); - exantem polimorf al trunchiului; , ~ afectarea extremitilor (eritem, edem) i perineal; - conjunctivit bilateral nesupurat; - cheilit sau afectarea cavitii bucale (faringit); - adenopatii cervicale >1,5 cm; - descuamare tardiv; - forme atipice la copilul < 1 an; - complicaii: anevrisme coronariene, afectri cardiace, articulare, oftalmologice i digestive; - examinri complementare: hemogram, VSH, CRP (sindrom inflamator), . examen sumar de urin (leucociturie fr germeni, proteinurie), ecografie abdominal (hidrocolecist), ecografie cardic (anevrisme). d) Toxidermii (cf. paragrafului 181)

,'?

. yy

IV. Exanteme veziculoase

a)Varicela

- virus din grupa herpesviride; . ; ;; v . , - copil de vrst colar(+) i nevaccinat; #= . ^. . h ... - noiunea de contagiune cu 14 zile nainte (incubaie 11-21 de zile); ; y - febr, stare de ru; .... - macule eritematoase care se transform n vezicule ombilicate, apoi n cruste n jur de o sptmn; - mai multe pusee cu elemente de vrste diferite; - debuteaz la nivelul scalpului -> ceaf -> trunchi - > membre -> fa; - afectarea mucoaselor de tip eroziuni; - contagiozitate: dou zile naintea erupiei pn cnd toate leziunile sunt n starea de cruste; - evoluie cel mai adesea benign; - complicaii: suprainfecie bacterian: stafilococ, streptococ, ' pneumopatie variceloas, < . .. neurologice (ataxie cerebeloas, encefalit, meningit...), sindrom Reyes n caz de administrare de aspirin (contraindicat), forme profuze; - factori de risc pentru forme complicate: imunosupresia, corticoterapia general, nou-nscut, adult, gravide (fetopatie variceloas nainte de a 20-a sptmn de gestaie, varicel congenital la nou-nscut dac va ricela mamei apare ntre 5 zile nainte i 2 zile dup natere); - diagnostic clinic.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1203

3.314
b) Infecii cu enterovirus (coxsackie, ecovirus)

-copii mici; - ; . - erupie cu afectare palmoplantar i enantem => sindrom picioare-mini-gur: erupie veziculos secunda r virusului coxsackie; - febr moderat, cefalee, anorexie, uneori tulburri digestive; - contagiozitate dou zile nainte i dou zile dup erupie; - diagnostic clinic.

V.

Alte exanteme cu localizare caracteristic

a) Acropapuloza Gianotti-Crosti

-"numeroase virusuri incriminate: EBV, ecovirus, coxsackie, hepatice, CMV, virus respirator sinciial, PVB19, rubeol, rotavirus, adenovirus, grip...; - vrst: 8 luni- 4 ani; - papule de culoare trandafirie sau roz; - afectarea membrelor i a feei, trunchiul nu este afectat; - durat: dou pn la opt sptmni.
b) Exantemul laterotoracic unilateral (APEC)

- vrst: < 4 ani; - fete + primvara + , ; - numeroase virusuri; - papule eczematoase, eritematoase, morbiliforme, pe o parte a toracelui, extinse pe o perioad de 3 spt mni; - durat: mai multe sptmni; - hiperpigmentare sechelar postinflamatorie posibil.
c) Pitiriazisul rozat Gibert

- vrst: n special copii i aduli tineri; - origine viral probabil; - mici macule eritematoase cu scuame fine pe trunchi i la rdcina membrelor cu orientare liniar n form de pom de Crciun pe spate. - adesea precedate de un medalion iniial, de dimensiuni mai mari, cu un fin coleret descuamativ la periferie; - diagnostic clinic; - durat: trei-ase sptmni.
d) Necroliza epidermica stafilococic (SSSS)

- stafilococ secretor de endotoxin; - vrst: copil mic; v ' - eritem periorificial i la nivelul pliurilor; - apoi scarlatiniform; - dezlipire superficial (a epidermului de pe derm); - afectarea mucoaselor prin contiguitate; - febr moderat i sindrom inflamator moderat; - infecie adesea de origine ORL sau cutanat.

: : . ' <

1204

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.314

VI. Eritrodermia
Urgen dermatologic 1. Clinic: - eritem generalizat inflamator cu apariie rapid, de intensitate variabil; - este mai cianotic n zonele declive; - descuamare constant; - edem. (fa + pachidermie (pliuri + ), ); - poliadenopatii generalizate; - prurit; - tulburri de termoreglare, febr, frisoane; - adeseori alterarea strii generale; - uneori afectare mucoas; - afectarea fanerelor dup cteva sptmni de evoluie; - evoluie prelungit. 2. Etiologie: psoriasis i eczem + + +; lichen plan; toxidermie: a sindromul de hipersensibilitate medicamentoas sau DRESS (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms) + + eritrodermie +febr +edeme al feei +adenopatii +hepato+: splenomegalie +hipereozinofilie, hemopatie: a sindrom Sezary (limfom T cutanat epidermotrop) + , + eritrodermie cronic i infiltrat, diagnostic histologic +celule Sezary n snge +clonalitatea celulelor; scabie norvegian (hipercheratozic); viral: HIV + ; idiopatic. La sugar se vor avea m vedere i: genodermatozele: eritrodermia ihtioziform congenital buloas + sindromul Netherton...; , eritrodermia descuamativ Leiner-Moussous: a succede unei dermatite seboreice bipolare (scalp +zona scutecelor), a poate evolua ctre dermatit atopic sau psoriazis; necroliza epidermic stafiiococic (SSSS) a nou-nscutului; a poarta de intrare: ombilic + ; + histiocitoza cu celule Langerhans. 3. Complicaii + + => spitalizare: + - tulburri de termoreglare: mdeshidratare, pierdere caloric; - tulburri hidroelectrolitice: => decompensare visceral, a datorate febrei, vasodilataiei cutanate, descuamrii, madidrii i edemului; - infecioase => principalele cauze de mortalitate; - complicaii de decubit; - legate de patologia pre-existent.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1205

3.314

4. Examinri complementare pertinente: - biopsie cutanat: de ajutor n diagnosticul etiologic; - hemoleucogram, VSH, CRP; - ionogram sanguin, uree i creatinin sanguin, bilan hepatic; - prelevri bacteriologice multiple (cutanate, hemoculturi); - alte examinri n funcie de orientarea etiologic.

1206

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1. 7.79

Ectoparazitoza cutanat: scabia i pediculoza

fVtaryam Piram

I. Scabia
> contaminare cu Sarcoptes scabiei hominis; a > Incubaie n jur de 3 sptmni (= ciclu parazitar), mai scurt n caz de reinfestare; > boal contagioas. Scabia este o infestaie cu transmitere sexual; > teren: populaii defavorizate, colectiviti; > transmitere: prin contact uman direct i prelungit (+++), mai rar indirect prin mbrcminte i lenjerie de pat (mai ales n formele hiperkeratozice - scabia norvegian).
a)Clinic

mprurit intens, difuz, cu recrudescen nocturn, fr afectarea feei; mafecteaz adesea mai muli membri ai familiei; a leziuni de grataj foarte frecvente (+++): - topografie evocatoare: * faa anterioar a articulaiei minii, ;: spaiile interdigitale, coate, axile, fese, faa intern a coapselor i organe genitale externe, mamelonul i areola mamar la femei, , . ombilicul, t . de obicei faa nu este afectat (cu excepia sugarilor i a scabiei norvegiene); a leziuni specifice mai rare: ;^ anuri scabioase: . interdigital i faa anterioar a articulaiei minii n special, reprezint traiectoria acarianului femel n stratul cornos, - vezicule perlate: * spaii interdigitale, vezicule translucide pe o baz eritematoas, - noduli scabioi, + regiuni genitale la brbat i periaxilare la copilul mic, papulonoduli de culoare roie violacee.
b)Particularitile anumitor forme clinice

> scabia sugarului: veziculopustule palmoplantare, noduli scabioi periaxilari, afectare posibil a feei: , ; > scabie hiperkeratozic = rie norvegian: proliferare parazitar intens, afectare difuz: corp, fa, scalp, uneori eritrodermie cu zone hiperkeratozice,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1207

 pruritul poate fi absent, contagioas + + +, persoane n vrst, n colectivitate sau imunodeprimate; > scabie diseminat inflamatorie: afectare cutanat difuz, n caz de deficit imunitar, diagnostic tardiv sau corticoterapie; > scabia persoanelor cu igien corespunztoare: < leziuni puine, a se lua n considerare n caz de prurit diseminat persistent.
c) Diagnostic

'. v.,. V j

,* ,

... v"

diagnosticul este clinic; . * investigaiile pentru evidenierea parazitului nu au valoare dect dac sunt pozitive (numr mare de rezul tate fals negative).
d) Complicaii

impetiginizare + + +; eczematizare; noduli post-scabioi: papulonoduli pruriginoi de culoare roie-armie de origine imunoalergic.
e) Tratament

>se va trata pacientul, persoanele apropiate i cei care locuiesc n acelai spaiu la momentul respectiv: tratament general: ivermectin 200 pg/kg per os (nu la persoane < 15 kg sau la gravid) - tratament de elecie n scabia norvegian tratament local: benzoat de benzii (Ascabiol) (dup du, se va aplica soluia pe ntregul corp, mai puin pe fa, excepie dac faa este afectat). Se va lsa s acioneze 24 de ore, apoi se va spla. Se va rennoi dup o sptmn; > dezinfectarea rufelor: rufria se va spla n maina de splat la 60 C, marticolele care nu pot fi splate la 60 C vor fi depozitate 5 zile ntr-un sac nchis, apoi se vor spla normal, lenjeria i patul vor fi decontaminate cu Apar. Cauzele pruritului persistent n ciuda tratamentului
Nerespectarea tratamentului. Eczematizare, iritaie din cauza tratamentului. Acarofobie. Reinfestare. Noduli post-scabioi. Alt cauz de prurit.

II.

Pediculoze

Parazii hematofagi la om. Lindinile devin adulte (pduchi) n 6 zile.

1208

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

a) Pediculoza scalpului +

> Pediculus humanus capitis; > copii de vrst colar + ; + ' > transmitere direct de la om la om + , mai rar indirect (cciuli, perii...); + ;: prurit al scalpului; - leziuni de grataj ale scalpului i cefei, uneori impetiginizare i adenopatii cervicale; a diagnostic de certitudine: observarea direct a pduchilor vii (mobili) sau a lindinilor (ou lipite de firele de pr, care nu alunec de-a lungul tijei pilare) = > vizibile n regiunea retroauricular.
b) Pediculoza corporal

>pediculus humanus corporis; > persoane care triesc n condiii precare; > transmitere de la om la om, direct sau indirect (mbrccminte); > poate transmite boli infecioase: febr recurent cosmopolit, tifos exantematic, febra traneelor (Bartonel la quintana); prurit; e leziuni de grataj diseminate pe trunchi i rdcina membrelor, impetiginizare frecvent, adenopatii; diagnostic de certitudine: pduchi pe mbrcminte (+ sau pe corp (-). )
c) Ftiriazis (pediculoz pubian)

>Phtirius inguinalis; > boal cu transmitere sexual; prurit pubian, leziuni de grataj, impetiginizare, adenopatii inghinale; mdiagnostic de certitudine: pduchi prezeni lng orificiul firelor de pr (puin mobili), lindini puin vizibile; posibilitatea afectrii regiunilor perianale, axilare, pectorale, chiar a genelor.
d) Tratamente

Pduchi de scalp: - loiune pe baz de malathion (Prioderm). Se las s acioneze 12 ore, apoi prul va fi pieptnat cu un piep tene des; - o nou aplicare dup 8 zile; - lenjeria, epcile, cciulile, etc. se vor spla la 60 C; - se va examina scalpul celorlali membri ai familiei; - va fi anunat coala pentru controlul celorlali copii; - n caz de rezisten la tratament: tratament local cu alte principii active (ex.: permetrin -Pyreflor- loiu ne) sau tratament general cu ivermectin. Cauzele de eec al tratamentului
Nerespectarea tratamentului. Costuri (produse nerambursate). Reinfestare. Rezisten la tratament. Form galenic neadaptat (ampoane puin eficiente).

Pduchi de corp: - de cele mai multe ori este suficient decontaminarea rufriei i a lenjeriei (60 C); - insecticid topic: malathion timp de 12 ore.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1209

1.7.79
Ftiriazis

- ca i pentru scalp; - prul va fi tuns la zero, dac lindinile sunt abundente; - vaselin pe gene n caz de afectare; ' > . - vor fi tratai partenerii, se vor cuta alte infecii cu transmitere sexual.

1210

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Boli eruptive la copil

Maryam Piram Generaliti

* ,,

w ^m m i } M e p le r ite m
,
Frecven Rar de la introducerea vaccinrii-n recrudescen Iarna i pri mvara Paramixovirus

"

Scarlatina <**>) i Sf; ' %

h&wM mm im Frecvent

*) 0
Rar de la introduce rea vacci nrii Iarna i primvara Togavirus Frecvent

Frecvent

Frecvent

Anotimp

Sfritul iernii i primvara Parvovirus B19

Toate

Toate

Toate

Agent infecios

HHV6>HHV7

EBV

Steptococ B-hemolitic de grupa A

(+ + +)
Stafilococ Incubaie 10-15 zile 14-21 zile 4-20 zile 5-15 zile 2-7 sptmni 2-5 zile

(-)

Diagnostic
<J *P t' ^ j' v ^ 1 . & p ic ie m ic 1 ^ ' {b o a la a S-a) 5-10 ani i aduli
-

-v <

CdXan te m 4-. 'V V i/i

i i i M

B S f

8 ; 3-7 ani 2-10 ani i aduli

Vrst

6-24 luni

1-6 ani Adolesceni Aduli tineri Uneori asimptomatic (copil mic) Astenie, stare de ru, episoa de de cefalee, febr Edem palpebral Erupie rar (5%) nespecific morbiliform Rash macuiopapulos nealergic 7-10 zile dup administrarea de penicilin (90%)

Vrst colar

Stare general

Prodrom: Catar oculonazal Indispoziie, iritabilitate Febr crescut Rash eritematos maculopapulos cu arii de piele sntoas

50% din cazuri asimptomatice Febr mic sau deloc Macule roz pal spaiate de piele sntoas

Stare general bun Fr febr

Stare genera l bun 3 zile cu febr de 40C ce dispare odat cu erupia Maculopapule de dimensiuni mici, roz pal

Stare gene ral bun Febr crescut

Semne cutanate

Aspect de obraji plmuii Eritem al membrelor n mnu" Uneori purpura n mnui i osete" Posibilitatea re apariiei erupi ei la cldur

...... ..

..............
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Eritem granitat fr inter val de piele sntoas Eritem de culoare mai nchis la nivelul pliurilor de flexi une (semnul Pastia) Descuamare dup ziua a 10-a

1211

1. 7.94
T/'Ti 7--- TT* F IIIl 1 il /i^ -

Topogra fie

_[,..------------Debuteaz n spatele urechilor apoi trunchi i membre

11 "S li.

. i"

(boala a 5-a)

\'

subit

ixv ' . Trunchi apoi difuz

..... o z e o ....... Gt apoi trunchi (++) apoi membre

i / i '..'V.v'VTrunchi (faa anterioar ++), apoi rdcinile membrelor, apoi difuz Fr eritem palmoplantar sau bucal Angin Limb sabural, apoi cu aspect de zmeur Adenopatii cervicale dureri abdominale, vrsturi

Fa apoi trunchi i membre

Fa apoi mem bre

Afectarea mucoase lor

Semnul Koplik patognomonic

Nu

Nu

Uneori maculopapule pe palatul moale (pete Nagayama) Adenopatii cervicale Timpane congestio nate Posibil bombarea fontanelei n timpul fazei febrile

Angin (70%) Petesii la nivelul palatului

Alte ' semne

Tuse

Adenopatii cervicale posterioare si retroauriculare Artralgii (adolescent i adult) 7 zile nainte i 7 zile dup erupie n caz de rubeol congenital, excreia viru sului n urin i secreii respiratorii se poate prelungi (1-2 ani) Serologie la gravida nei munizat (pacienta sau antura jul)

Artralgii (aduli)

Adenopatii cer vicale Spleno megalie hepatomegalie

Contagiozitate

5 zile nainte i 2 dup erupie Contagiozitate crescut

1-5 zile nainte de erupie

Prelungit

Maxim n faza acut Mai multe zile sau sptmni dac nu se administrea z tratament Nu mai este contagioas la 24 de ore dup antibioterapie

Diagnos tic

Clinic La nevoie: serologie

Clinic La nevoie: serologie

Clinic Rar serolo gie

MNi test dac > 5 ani sau serolo gie EBV Limfocitoz cu limfocite hiperbazofile Uneori citoliz hepatic

Clinic Prelevare bacteriolo gic din gt sau streptotest n caz de dubiu

1212

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Evoluie i management

Compli caii . posibile

- Convulsii rare, menin goencefalite - Pneumo patii ' - Miocardite - Keratite - Otit

- Rubeol congenital

Risc de anasarc fetoplacentar sau moarte fetal in utero n caz de contaminare a unei gravide neimunizate Meningoence falit Miocardit, vasculit Hemoliz la pacienii cu cu risc (hemoglobinopatii), purpura trombopenic, neutropenie tranzitorie

-Convulsii febrile, HTIC, me ningoence falit - Hepatit

-Oboseal cronic -Amigdalit obstructiv -Meningoence falite - Hepatit - Ruptur sple nic posttraumatic (adult)

- Reumatism articular acut -Glomerulonefrit -Abces periamigdalian

Persoane cu risc

Risc embriofetal redus Primul an de via Deficite imunitare, terenuri debi litate

Gravide ne imunizate

Gravide neimu nizate Hemoglobinopatii Deficite Imunitare

Risc embriofetal neglijabil Deficite imunitare

Deficite imuni tare

Riscembriofetal neglijabil Deficite imunitare

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1213

1. 7.94

Prevenie

Vaccinare

Vaccinare

Contacte cu risc: monitori zare atent

gamaglobuline la contactele cu risc

Serologie n timpul sarcinii

Nu se acord scutire de la coal

Scutire medical de la coal cel puin 24 de ore dup debutul antibioterapiei

Scutire me dical de la coal

gamaglobuline n caz de contact cu rubeola n primul trimestru de sarcin la femeia neimuni zat

Scutire me dical de la coal Trata ment Simptomatic Simptoma tic Simptomatic Simptoma tic Simptomatic Antibioterapie antistreptococic (penicilin, macrolide) simptomatic

Febra dispa re o dat cu erupia

1214

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.241

Gua si nodului tiroidian

J ____ ___________________________________

- -

rfe,

___________________
Makoto Miyara

I. Glanda tiroid
dimensiunea unui lob: 5 cm nlime, 3 cm lime i 2 cm grosime; masa: 18 g la femeie i sub 25 g la brbat. ' ..v> .

II. Guile
cretere difuz sau nodular a volumului tiroidei; demers clinic: se efectueaz n 4 timpi: identificarea guii, corelarea cu o distiroidie sau o inflamaie, ; evaluarea riscului compresiv local, ? : identificarea unei neoplazii n cazul unei gui nodulare.
Examen clinic

anamnez: .5 < > ;. . -,.i ,p- ' apariia de dat recent sau veche, . j dinamica evolutiv (cretere rapid), context familial, geografic, expuneri: la caren de iod, . '/. />* y* > la alimente guogene (manioc, sorg, mei, bob), la toxice chimice sau radiaii ionizante (radioterapie cervical, accident nuclear...); inspecie la lumina direct: pacientul este rugat s nghit (micare ascendent a tiroidei), se vor repera sub piele lobii hipertrofiai ai guei ori unul sau mai muli noduli; palpare: > . volumul tiroidei, simetria lobilor, u. u . . ............ . > consistena guii: moale, supl, elastic sau mai ferm, pn la dur (lemnoas sau pietroas n cancere i tiroidita Riedel), . jen sau durere mai mult sau mai puin intens i caracteristic (tiroidite subacute i acute, hematocel), identificarea nodulilor, mobilitate la deglutiie, cutarea unor adnopatii satelite locoregionale ferme sau dure (cancer); msurarea perimetrului cervical pentru monitorizare; j ; cutarea semnelor de hipotiroidism sau hipertiroidism.
Forme clinice

gua simpl: creterea difuz n volum a tiroidei, proliferare de tireocite, ,-c , absena inflamaiei, neoplaziei sau distiroidiei; * > gu multiheteronodular: v .* ? cretere focal sau global a volumului tiroidei din cauza unor structuri nodulare,
BOOK DES ECN - EDIIA N LMBA ROMN 1215

2.241
noduli unici (nodul solitar) sau multipli (gu multinodular sau multiheteronodular), nodulii pot fi funcionali (noduli toxici) sau nu; gu endemic (caren de iod ++ ): + gu prezent la copiii de vrst colar (6-12 ani conform OMS) cu prevalen de peste 10%; gu sporadic: prevalen sub 10%; cretinism: complicaie a guei endemice, retard mintal ireversibil, , s > ; tulburri neurologice, predominant, motorii (diplegie spastic), senzoriale (surditate), hipotiroidism profund (mixedem, retard statural).
Examinri complementare

ecografie: msurri obiective ale diferitelor pri ale tiroidei (dimensiunea celor doi lobi, grosimea ist mului), calcularea volumului fiecrui lob: gu dac volumul tiroidei msurat ecografic > 18 ml la fe meie, 20 ml la brbat i 16 ml la adolescent, studiul omogenitii parenchimului i al ecogenitii (hipoecogenitatea structurilor lichidiene sau inflamatorii), identificarea existenei, numrului, dimensiunilor i structurii nodulilor care sunt repertoriai pe o schem recapitulativ de referin, , permite urmrirea evoluiei guilor i nodulilor; examinri biologice: TSH, dozarea anticorpilor antitiroperoxidaz (anti-TPO) i antitiroglobulin (anti-TG), n caz de hipertrofie dozarea anticorpilor antireceptori de TSH (boala Basedow), iodurie/24 de ore, util pentru depistarea carenei de iod.
Complicaii

compresia structurilor nvecinate: sugereaz o cauz malign, trahee: dispnee inspiratorie, cu sau fr stridor, nerv recurent (de cele mai multe ori stngul): disfonie (paralizie recurenial), esofag (rar): disfagie, comprimarea simpaticului cervical: sindrom Claude-Bernard-Horner (mioz, enoftalmie, ptoz palpebral), sindrom de ven cav superioar, la originea unui edem n pelerin, sincope iterative (excepionale): iritaia glomusului carotidian; inflamaie: . inflamaia guei = strumit acut, cauze: infecioas, fizic (secundar unui tratament radioactiv sau unei radioterapii cervica le), imunologic sau chimic, puseu dureros al guii care poate deveni compresiv, semne clinice generale (febr, alterarea strii generale, disfagie dureroas...), semne biologice (sindrom inflamator, polinucleoz); distiroidie: hipertiroidism pe gu cu remaniere nodular: autonomizarea unor focare prin administrare de iod (injectare de substan de contrast iodat, tratament cu amiodaron), hipotiroidism: gui foarte vechi;

1216

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.241

hematocel: ' .,/ y ; pseudochist hematie, . > apariia rapid a unui nodul dureros prezent dimineaa la trezire sau care crete pe parcursul zilei, otalgii reflexe homolaterale, > , disfagie dureroas, J . ; ecografie: formaiune lichidian (aproape anecogen, uneori cu mici imagini ecogene), puncie aspirativ, n acelai timp terapeutic (calmeaz durerea aproape instantaneu) i di agnostic (lichid hematie, mai mult sau mai puin maroniu); transformare malign: cancerul anaplazic complic de obicei gui foarte vechi, limfomul tiroidian poate complica o tiroidit cronic Hashimoto.
Tratament

monitorizare simpl: gu simpl de dimensiune mic; tratament frenator al axului tireotrop cu L-tiroxin: cu att mai eficient cu ct gua este recent, ; obiectiv: meninerea TSH-ului n limitele joase ale valorilor normale, monitorizare anual clinic, biologic (TSH) i ecografic, risc de reluare a evoluiei guei la oprirea hormonoterapiei; suplimentare cu iod (n zonele cu caren); tiroidectomie: lobectomie homolateral pentru noduli unici, : r tiroidectomie total pentru gui: > ... voluminoase, vechi, . K f ./. minestetice, evolutive; permite confirmarea caracterului benign al guii, complicaii ale tiroidectomiei: hipocalcemie temporar (prin afectarea paratiroidelor), hipoparatiroidie definitiv (fr remisiune dup un an), complicaii neurologice: paralizie recurenial: - parial: coarda vocal se mic pn la linia median, * - total: coarda vocal este imobil, u - temporar, < ... - definitiv (n absena remisiunii dup un an), - mobilitatea corzilor vocale trebuie s fie apreciat preoperator + + +; hemoragie cu risc de hematom compresiv (n absena managementului adaptat imediat), complicaii ale plgii operatorii: infecie, cicatrice hipertrofic sau cheloid; mobstruarea cilor respiratorii: edem laringian, hematom compresiv, ^ .... paralizie recurenial bilateral, * ;, traheomalacie; , .(' . pneumotorace, embolie gazoas, . criz acut tireotoxic, recidiva hipertiroidismului, hipotiroidism;
BOOK~DES~ECN - EDIIA FClM BA ROMN 1217

 substituie tiroidian, pe via, monitorizat prin dozarea TSH; tratament cu iod-131: n caz de contraindicaii sau riscuri la tratamentul chirurgical: volumul guii, caracter plonjant, teren fragil al pacientului (foarte n vrst, comorbiditate sever); mai eficient dac gua este mai puin voluminoas, poate fi pregtit prin administrarea parenteral de TSH uman recombinant (stimularea n corporrii de iod radioactiv de ctre tireocite); tratamentul distiroidiilor asociate (cf. paragrafului); tratamentul preventiv al guii endemice: suplimentare iodat a alimentelor de consum curent (sare, lapte, pine...).

III. Nodului troidian

nodul tiroidian = orice tumefiere circumscris la nivelul tiroidei; 5% din aduli; ; i '= w , . * 1 prevalena crete cu vrsta i la sexul feminin (50% dintre femeile la menopauz). excluderea unui nodul hiperfuncional (adenom toxic); excluderea unui cancer tiroidian.
Clinic

noduli nsoii de simptomatologie: nodul dureros: . m ' '. = ... I hematocel, tiroidit subacut (infecie ORL sau gastroenterit n sptmnile precedente), cancer (medular, limfom); nodul asociat unei distiroidii: hipertiroidism: . adenom toxic, nodul descoperit ntmpltor n cursul unui hipertiroidism, este necesar scintigrafia tiroidian + + +; hipotiroidism: tiroidit cronic limfocitar; nodul izolat, fr alte simptome: se vor cuta argumente pentru o cauz malign: anamnez: antecedente de iradiere cervical n copilrie, antecedente familiale de cancer medular tiroidian (CMT) izolat sau de neoplazie endocrin multipl (NEM) de tip 2, vrst < 20 ani sau > 60 ani, sex masculin; caracteristicile clinice ale nodulului: creterea nodulului (mai ales dac este rapid), consisten (nodul dur, lemnos sau aderent), nodul moale = puin suspect, nodul neregulat, dimensiuni > 3 cm, nodul fixat de planul supra sau subiacent; simptomatologie asociat: adenopatii cervicale, disfonie (compresia nervului recurent), dispnee (compresie sau infiltrare traheal),
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1218

 disfagie (compresie sau infiltrare esofagian), rar, sindrom de ven cav superioar (se suspecteaz un cancer anaplazic), descoperirea unei metastaze viscerale la distan (osoas sau pulmonar), diaree motrice, flush-uri (trimite la CMT); * diagnostice difereniale: chist tiroidian, pseudochist sau hematocel, gu multiheteronodular (GMHN), tiroidite cronice sau subacute cu variant nodular, chist de duet tireoglos, focar de tiroidit n variant nodular, chist epidermoid, laringocel, ; . . chist branhial, , -v tumor cervical extratiroidian.
Examinri complementare

examinri de laborator: : < .: . . * < ? TSH: examen de prim intenie: hipertiroidismul justific realizarea unei scintigrafii, n caz de hipotiroidism, dozarea anticorpilor antitiroidieni, mai ales anti-TPO (tiroidit autoimun); .- o dozarea sistematic a tirocalcitoninei (carcinom medular al tiroidei); ecografie tiroidian i cervical cu examinare Doppler color: cf. gu, caracteristicile nodulilor suspeci: . v nodul hipoecogen, . .^ limitele nodulului imprecise, infiltraia parenchimului sntos, halou periferic al nodulului gros i neregulat sau incomplet, prezena microcalcifierilor n nodul (evoc un cancer papilar), hipervascularizat la ecografia Doppler, prezena adenopatiilor satelite; caracteristici ecografice care arat leziuni puin sau deloc suspecte: ' nodul hiperecogen, chist pur anecogen, ... * halou complet cu umbre marginale de siguran, mslab vascularizat la ecografia Doppler; puncie aspirativ cu ac fin: examen cheie n managementul diagnostic al nodulilor tiroidieni clinici sau suspeci la eco grafie, n caz de nodul chistic, puncie diagnostic din partea parenchimatoas, tisular, a nodulului +evacuarea chistului, necesitatea colaborrii ntre clinicieni i anatomopatologi, 4 tipuri de rspuns: probabil benign: permite respectarea nodulului, malign: indic formal intervenie chirurgical, mndoial mai ales la leziunile microveziculate sau oncocitare: se va discuta intervenia chirurgical (n special pentru control histologic), neinterpretabil (n lipsa unui numr suficient de placarde de tireocite pentru analiz) sau alb: necesit o nou puncie; excelent aport diagnostic pentru majoritatea cancerelor tiroidiene, mai puin la cancer vezicular, deoarece criteriile diagnostice (depirea capsulei tiroidiene, emboli vasculari) sunt pur histopatologice,

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1219

2.241
puncie tiroidian rennoit dup 6-12 luni pentru a mbunti fiabilitatea diagnosticului pentru nodulii neextirpai; scintigrafie tiroidian cu 99 mTc sau 1231: nu este indicat dac TSHul este normal sau crescut, cert importan pentru diagnosticul nodulilor toxici, nediscriminant pentru diagnosticul de malignitate (5-10% din nodulii hipofixani sunt ma ligni).
Tratament

mijloace terapeutice: chirurgie: lobectomie sau loboistmectomie de partea cu nodului n prezena unei leziuni benigne unilaterale, tiroidectomie total n caz de afectare bilateral sau malign; tratament cu iod radioactiv: . administrare de iod 131 per os, n general, pacientul este izolat n camer plumbuit; tratament inhibitor cu levotiroxin: inhibarea creterii nodulilor benigni ai tiroidei, atenie, 15% din nodulii maligni pot s scad n dimensiuni la tratament inhibitor (este necesar cel puin o confirmare citologic); alcoolizare: alternativ terapeutic n cazul nodulilor dificil de operat; indicaii: chirurgie: tratament de elecie al guilor nodulare i al nodulilor n general, permite obinerea unei analize anatomopatologice a nodulilor; tratament cu iod radioactiv: rezolvarea hipertiroidismului produs de nodul autonom sau de gu multinodular to xic, < n cazul n care chirurgia este contraindicat, delicat sau cnd pacientul o refuz, neindicat ca prim intenie n nodulii maligni, contraindicat n caz de sarcin, n oftalmopatia basedowian: contraindicaie relativ sau absolut n funcie de severi tatea afectrii. Dac totui se indic tratament cu iod radioactiv, trebuie s i se asocieze corticoterapie; tratament inhibitor cu tiroxin al nodulilor eutiroidieni: se poate ncerca la noduli benigni relativ receni.

1220

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.246

Hipertiroidismul
Jean-Benot Arlet

I. Diagnostic
1.1. Diagnostic clinic

Diferenierea semnelor legate de hipertiroidism (semne de tirotoxicoz), adic legate de hipermetabolism: - slbire, transpiraii, termofobie, anxietate, tremor, diaree, tahicardie, semnul taburetului, amiotrofie..., ...de semnele legate de cauza hipertiroidismului: - boala Basedow: gu cu suflu la auscultaie i thrill la palpare, exoftalmie, mixedem pretibial, teren (femeie tnr cu antecedente autoimune); - tiroidita De Quervain: durere cervical acut, spontan, dar i la palpare i deglutiie; - hipertiroidism la amiodaron: administrare de amiodaron; - nodul toxic: prezena unui nodul tiroidian; -gu multiheteronodular: prezena unei gui cu muli noduli. A nu se omite palparea cervical la pacienii cu hipertiroidism.
1.2. Examinri complementare

!.2.1. Diagnostic hormonal de certitudine

> . .

' .

- Examen de depistare a hipertiroidismului: TSHus (ultrasensibil); - examen de confirmare a hipertiroidismului: TSHus sczut (frenat); - FT4 (tiroxina liber): dozare necesar pentru urmrirea tratamentului i pentru aprecierea impor tanei hipertiroidismului. v. Un FT4 normal asociat cu TSH sczut corespunde fie unui hipertiroidism frust, fie unui hipertiroidism T3 (rar); se va doza FT3. Ca prim intenie, dac se suspecteaz hipertiroidismul, se dozeaz numai TSH. 1.2.2. Examinri pentru diagnosticul etiologic n hipertiroidism * Se prescriu n funcie de contextul clinic: - n context de Basedow (exoftalmie, gu omogen, teren femeie tnr ...): anticorpi antireceptori TSH (TRAb). Dac este pozitiv, se confirm Basedow-ul; - n context de durere cervical i episod viral (subfebriliti...): CRP (proteina C reactiv); Hipertiroidism i CRP crescut = tiroidit De Quervain. - n prezena unui/mai multor nodul(i) la palpare: scintigrafie tiroidian. *n absena unui context clinic precis, trebuie s se realizeze scintigrafie tiroidian cu I1 3 sau Te" (nu este 2 necesar n caz de tablou tipic de Basedow sau De Quervain). Acest examen este contraindicat n timpul sarcinii i alptrii, precum i n caz de alergie la iod (se poate realiza n acest caz scintigrafie cu Te"). Aspectele scintigrafiei tiroidiene cu I1 3 sau Tc": 2 , . '
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1221

2.246

- scintigrafie fixant: omogen: Basedow, nodul cald izolat: adenom toxic, noduli captani multipli: gu multiheteronodular; - scintigrafie alb (absena captrii): hipertiroidism post-partum, tiroidit De Quervain, hipertiroidism factiia (administrare de hormoni tiroidieni), hipertiroidism iatrogen (ex.: la amiodaron de tip II, la interferon).

s . .

II.

Tratamentul hipertiroidismului

11.1. Principii generale de tratament

- tratament ambulatoriu; - repaus, ntreruperea activitii profesionale; - sedare cu benzodiazepine; - betablocante; - contracepie eficient la femei.
11.2. Tratament specific

- tratamentul, cel puin iniial, n majoritatea hipertiroidismelor, utilizeaz antitiroidiene de sintez-ATS (carbimazol [Neo-Mercazole] sau propiltiouracil [PTU]). PTU este utilizat preferenial n timpul sarcinii. = > debut n doz mare, apoi descretere progresiv timp de mai multe luni. - alte opiuni: iod radioactiv sau chirurgia guei, ns aceste tratamente nu pot fi realizate de urgen, de oarece exist riscul de criz acut tirotixic uneori mortal. Dac se aleg aceste opiuni, mai nti trebui utilizate ATS timp de aproximativ dou luni pentru a aduce pacientul n eutiroidie. n urgen (rar), pentru a se ajunge rapid la eutiroidie, se utilizeaz soluia Lugol. Cazuri particulare de tratament - tratamentul hipertiroidismului De Quervain: AINS sau corticoizi timp de cteva sptmni, nu ATS; - Basedow: la tratament se va aduga ntreruperea fumatului i msuri de protecie ocular: lacrimi artifici ale, ochelari de soare, ocluzie ocular nocturn.
11.3. Durata tratamentului

Acesta depinde de tipul de hipertiroidism: - Basedow: 18 luni ATS. n caz de recidiv, se va relua ATS apoi se vor lua n discuie tratamentul chirurgical sau cel cu iod radioactiv; - boala De Quervain: 1-2 luni de antiinflamator; - nodul toxic i gu multiheteronodular: cteva luni de ATS pentru a se ajunge la eutiroidie, apoi chirurgie sau iod radioactiv; - hipertiroidismul din sarcin: PTU cteva luni n timpul sarcinii, apoi ntreruperea tratamentului cu monito rizarea TSH-ului.

III. Monitorizare
111.1. Monitorizarea eficienei tratamentului

- FT4: la o lun de la nceperea tratamentului. Apoi la 15 zile-1 lun. Adaptarea dozelor de ATS se face n funcie de FT4; - n al doilea moment (cnd FT4 s-a normalizat), TSHus FT4 la 3 luni.
1222 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.246

Atenie, dozarea TSH prea devreme este inutil, cci de multe ori nu va crete dect dup mai multe luni de tratament. Scopul tratamentului: normalizarea FT4 apoi, dup cteva luni, a TSH. Dup cteva luni de tratament, apare n unele cazuri hipotiroidism (TSH crescut) care impune fie scderea ATS, fie asocierea cu L-tiroxin.
III.2. Monitorizarea toleranei la tratamentul cu ATS

- bilan hepatic regulat; - hemogram la zece zile timp de o lun i sistematic n caz de febr, deoarece exist riscul de agranulocitoz (oprirea ATS pn la rezultatul hemogramei n acest caz). Exemplu de urmrire a unei paciente sub ATS pentru Basedow (Z: zile, L: luni).
ZO FT4 Hemogram Beta-HCG (femei) ASAT, ALAT TSH
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

ZIO

Z20

Z30
X X

L2
X X

L3
X X

L6
X X

L9

LI 2 -i--

LI 6

LI 8
,.L.

X li?

IV. Cazul particular al hipertiroidismului indus de amiodaron

Se des riu dou tipuri de hipertiroidism indus de amiodaron. Fiziopatologia i tratamentul sunt diferite. c Pentru deosebirea celor dou entiti este important scintigrafia tiroidin.
IV.1. Hipertiroidismul indus de amiodaron de tip I: de cele mai multe ori exist o patologie tiroidian preexistent: nodul toxic, gu multiheteronodular, boal Basedow...

Scintigrafia este adeseori fixant (nodul cald, gu multinodular...). Poate fi i normal sau hipofixant. Ecografia Doppler arat hipervascularizare tiroidian. Tratamentul se bazeaz pe: - ntreruperea amiodaronei (= ntreruperea administrrii de iod); - antitiroidiene de sintez; - msuri simptomatice obinuite n hipertiroidism (betablocante, repaus, anxiolitice...).
r- f- j.

IV.2. Hipertiroidismul indus de amiodaron de tip II

Exist o distrugere inflamatorie a tiroidei prin toxicitatea amiodaronei, n special dup un interval prelun git de expunere (luni, ani). <.. k t Scintigrafia tiroidian este alb. Ecografia Doppler tiroidian este normal (nu exist hipervascularizare). Tratamentul se bazeaz pe corticoizi (2-3 luni). In practic, n caz de hipertiroidism la un pacient care ia amiodaron, trebuie s se ncerce determinarea ti pului prin: - cutarea unei patologii tiroidiene preexistente interogatoriului; - palparea gtului n cutarea unei gui, a unui nodul...; - realizarea unei scintigrafii tiroidiene ecografie Doppler; - n funcie de context (femeie tnr, exoftalmie gu omogen ...): dozarea anticorpilor antireceptor TSH, pentru confirmarea unei boli Basedow.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1223

Jean-Benot Arlet

-Colegiul Cadrelor didactice de Endocrinologie: http://umvfuniv-nantes.fr/endocrinologie/

I. Generaliti
Hipotiroidismul este de cele mai multe ori de origine periferic, datorat unei afectri a parenchimului tiroidian. Rareori poate fi de origine nalt, insuficien tireotrop, secundar unei afectri hipotalamohipofizare. n cele ce urmeaz vom discuta n principal hipotiroidismul periferic.

II. Diagnostic
11.1. Diagnostic clinic

Semnele de hipotiroidism sunt de dou tipuri: - semne de hipometabolism (totul se desfoar mai ncet): ncetinire ideopsihic, astenie, cre tere n greutate, frilozitate, bradicardie, constipaie, fatigabilitate muscular (semnul taburetului), lentoarea reflexelor osteotendinoase, amenoree, tulburri de libido... La pacientul n vrst, apare uneori tablou de demen (cauz vindecabil de demen); - infiltraie cutanat i mucoas: ten de cear, fa rotunjit, umplerea foselor supraclaviculare, tulburri ale fanerelor (cderea prului de pe cap i corp: dispariia treimii externe a sprncene lor...), macroglosie, semne de compresie nervoas prin infiltraie (canal carpian, hipoacuzie). Palparea cervical poate fi normal sau poate evidenia gu (evocnd n acest caz tiroidita Hashimoto). La anamnez se vor cuta antecedente de boli autoimune.
11.2. Examinri complementare

11.2.1. Diagnostic hormonal de certitudine al hipotiroidismului - Examen de depistare a hipotiroidismului: TSHus

- Examen de confirmare a hipotiroidismului: TSHus crescut

- Examen necesar pentru precizarea gravitii hipotiroidismului: t4 liber (FT4), sczut. FT3 nu are nicio relevan n hipotiroidism. FT4 normal, asociat cu TSH crescut, corespunde unui hipotiroidism frust. TSH-ul normal sau sczut, asociat cu FT4 sczut, evoc o insuficien tireotrop. Ca prim intenie, dac se suspecteaz hipotiroidismul, se cere numai TSH. 11.2.2. Examinri cu scop etiologic n hipotiroidism Se prescriu n funcie de contextul clinic. - Hipotiroidism cu gu: este patognomonic pentru tiroidita Hashimoto (gu omogen). Celelalte cauze de hipotiroidism nu sunt de obicei nsoite de gu. Afecteaz mai mult pacieni tineri. Reprezint o distruge re autoimun a tiroidei. Se vor cuta anticorpii anti-TPO (tiroperoxidaz) i anti TG (antitiroglobulin) (pozitivi).
1224 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

- Alte tiroidite autoimune, tiroidita atrofic: nu exist gu. Exist de multe ori un teren personal sau fa milial de boal autoimun (vitiligo, anemie Biermer, insuficien suprarenal...). Ac anti-TPO, antitiroglobulin sunt pozitivi. ' .^ - Hipotiroidismul din perioada de post-partum, tiroidit post-partum. Dac nu exist gu, nu se face nicio examinare suplimentar. Este necesar suplimentarea cu tiroxin, tiind c hipotiroidia are tendina de a se corecta dup cteva luni. \ - Se va investiga consumul de medicamente: + amiodaron, litiu, citokine (interferon + ). + + n lipsa unui context clinic precis, se va realiza o scintigrafie tiroidian cu I1 3 sau Te". 2 n caz de boal Hashimoto, apare aspect de tabl de ah (zone de hiper- i hipofixare). Aceast investigaiei este contraindicat n sarcin i n caz de alergie la iod (n acest caz este posibil scintigrafia cu T e "). . > ! ; '
5

.*

>

' <

Principalele cauze de hipotiroidism

............ ;' ' | Autoimun latrogen Post-partum Exces sau caren de iod Infiltrative Secundar tratamentului unui hipertiroidism Limfoame, sarcoidoze... Antitiroidiene de sintez, tiroidectomie, iod radioactiv S u b ip u H ......... ........

1 1
Hashimoto ++ (gu) Amiodaron, litiu, interferon

.. .......r .............; .............. diagnostic * g s * , . . , r

Ac anti-TPO, anti-tiroglobulin Context clinic Context clinic Context clinic Context clinic Context clinic

II.2.3. Alte anomalii biologice (inconstante) - hipercolesterolemie; - anemie macrocitar; - hiponatremie; - CPK crescut. : : .. >

III. Asociere patologic ce trebuie cunoscut pentru ECN

- Hashimoto +anemie macrocitar franc: a se avea n vedere investigarea anemiei Biermer (dozarea B12...). - Hashimoto i melanodermie, astenie marcat, hipotensiune: a se avea n vedere insuficiena suprarenal autoimun asociat (sindromul Schmidt). Se va realiza obligatoriu o prob la sinacten nainte de a debuta tratamentul hipotiroidismului, deoarece trebuie substituit n primul rnd insuficiena suprarenal.

IV. Complicaii
- insuficien coronarian (+ la iniierea tratamentului); + - blocuri de ramur, BAV; - com mixedematoas (foarte rar); - depresie..

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1225

V. Tratamentul hipotiroidismului: principii generale

V.1. La domiciliu sau spitalizare?

pacient n vrst coronarian sau cu factori de risc cardio-vascular: debutul tratamentului n spital (risc de = > decompensare a unei coronaropatii); <>pacient tnr fr factori de risc cardio-vascular: tratament ambulator. =
V.2. Tratament de substituie cu levotiroxin (Levothyrox, i-Thyroxine)

- administrare matinal jeun; , . % , <, - n doz mic (12,5-25 pg/zi la un pacient n vrst, 50 pg/zi la un pacient tnr); - cu cretere progresiv a dozelor; - ECG obligatorie la pacientul n vrst i cu insuficien coronarian naintea nceperii tratamentului i naintea fiecrei schimbri de posologie; - pn la normalizarea TSH; - dozele optime variaz n funcie de pacieni (n medie 75-125 pg/zi). 1 Durata tratamentului:pe via (cu excepia, uneori, a hipotiroidismuluipost-partum) A3.

VI.

Monitorizare: TSH

VI.1. Monitorizarea eficienei tratamentului hipotiroidismului periferic

Se face numai pe baza dozrii TSH care trebuie s fie normal. TSH se face la patru - cinci sptmni dup schimbarea posologiei. Cnd tratamentul este stabil: monitorizarea TSH-ului se va face anual. Atenie, prescrierea TSH n fiecare sptmn este o greeal, deoarece sistemul hipotalamohipofizar are nevoie de timp pentru asimilarea noilor posologii de levotiroxin (risc de majorare neadaptat a tratamentului).
VI.2. Monitorizarea toleranei la tratament

Singurul efect secundar posibil al levotiroxinei est supradozarea = hipertiroidism. Acesta va fi suspectat cli nic i va fi confirmat de TSH-ul sczut.

1226

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Insuficiena suprarenal
Makoto Miyara

I. Insuficiena suprarenal cronic

Semne clinice

alterarea strii generale: astenie fizic (cu agravare pe parcursul zilei), anorexie, slbire, scdere ponderal; hipotensiune arterial ortostatic; tendin depresiv, scderea libidoului; semne digestive: ; . i,s . dureri abdominale difuze, constipaie, grea, mai rar vom i diaree (mai frecvent n decompensarea acut); semne reumatologice: artralgii, mialgii.
Explorri biologice

c a

explorri biologice standard: hiponatremie (frecvent), , , hipoglicemie, j.l . . , anemie normocitar, > hipereozinofilie (rar); confirmarea diagnosticului de insuficien suprarenal: dozare static: cortizolemie la ora 8 a.m. (< 100 ng/ml), test de stimulare cu Sinacten rapid (ACTH de sintez): 1 or dup injecia intramuscular sau intravenoas de 250 fag sinacten, la o or de la injecie, insuficien suprarenal n caz de cortizolemie < 210 ng/ml = 550 nmol/1 (sub acest prag exist riscul de a dezvolta o insuficien suprarenal acut n caz de factor declanator); dozarea ACTH (difereniaz etiologia central de cea periferic).
Etiologic

insuficien corticotrop (insuficien suprarenal central): : > paloare, ht:'* " hipotensiune arterial mai puin marcat dect n boala Addison, ACTH normal sau sczut, proba la sinacten poate fi negativ dac insuficiena corticotrop este recent, cauze: iatrogen: corticoterapie > 10 mg/zi, tumori hipofizare (macroadenoame secretante de prolactin + + de LHRH sau nesecretante), +, a tumori hipotalamice (craniofaringiom...), ' * procese infiltrative ale tijei pituitare: sarcoidoz, \: histiocitoz, >
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1227

2.255
hemocromatoz, tuberculoz...; hipofizit autoimun, afectare ischemic: apoplexie hipofizar (sindrom Sheehan n post-partum), mtraumatice: chirurgie, radioterapie, traumatism cranian;
boala Addison (insuficien suprarenal periferic): m elanoderm ie,

predomin pe zonele cutanate descoperite (fa, mini), plicile de flexiune (mai ales mini i articulaia minii), zonele de frecare (bretele de sutien, curea...), areolele mamare i cicatrici, pete cenuiu nchis pe mucoasa bucal (palat, obraji, gingii), ACTH crescut, uneori hiperkaliemie, . ' cauze: atrofie cortical = boal autoimun (prima cauz): femei tinere, 20 - 30 de ani, anticorpi anti-21-hidroxilaz, CT suprarenal: atrofie suprarenal, asociere posibil cu alte boli autoimune: endocrine (boal Basedow sau tiroidit Hashimoto, diabet de tip 1...) sau neendocrine (boala Biermer, vitiligo...); tuberculoz suprarenal: sechel calcifiat a unei tuberculoze vechi, vizibil pe clieul de abdomen fr pregtire sau la CT suprarenal, se va cuta o tuberculoz activ; cauze maligne: metastaze bilaterale de cancer n special bronic, limfom; cauze infectioase: HIV, micoze: histoplasmoz, criptococoz; cauze genetice: adrenoleucodistrofia: - recesiv, legat de X, - depunere de acizi grai cu lan lung la biei, - deficit neurologic i mintal: - bloc enzimatic n steroidogenez (deficit de 21-hidroxilaz); cauze iatrogene: OPDDD, ketoconazol (Nizoral), hemoragii bilaterale ale suprarenalelor (sechele de distrugere acut);
Tratamentul insuficienei suprarenale cronice:

tratament pe via, tratament medicamentos de substituie cu hidrocortizon: 20 mg dimineaa, 10 mg la prnz, posologie trebuie s fie dublat sau triplat pe perioad de stres, deshidratare, infecie, doz dublat n caz de tratament antituberculos (inducie enzimatic), , <_ 9-a-fludrocortizon: 50-100 pg/zi, dimineaa, fludrocortizonul nu este necesar n insuficienele corticotrope, educarea pacientului i a anturajului, >- <. tratamentul de substituie nu se ntrerupe niciodat, se va respecta un regim normosodat, vor fi explicate situaiile cu risc de declanare a unei insuficiene suprarenale acute: deshidratare, stres, infecii, flacon de hidrocortizon (100 mg i.m.) disponibil n caz de vrsturi, pacientul s aib asupra lui un card care atest c sufer de insuficien suprarenal, afeciune de lung durat (ALD) 30, monitorizare: clinic: dispariia asteniei, a durerilor, rectig ponderal, normalizarea tensiunii arteriale,
1228 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.255

nteruperea corticoterapiei: . ' la 5 mg/zi prednison se va realiza un tratament de continuare cu hidrocortizon (20 mg/zi; 5 mg prednison = 20 mg hidrocortizon), se va realiza o prob la sinacten dup cteva sptmni: n dimineaa probei, nu se va lua hidrocortizon, dac proba la sinacten este pozitiv (> 210 ng/ml) >ntreruperea hidrocortizonului, = dac proba la sinacten este negativ (< 210 ng/ml) ^ se va continua cu hidrocortizonul i se va reface proba la sinacten dup aproximativ ase luni.

II. Insuficiena suprarenal acut

A evoca insuficiena suprarenal nseamn a o trata. ; dou situaii: decompensare acut a unei insuficiene suprarenale cronice = insuficien suprarenal acut ce apare la un bolnav cu insuficien suprarenal cronic, insuficien suprarenal acut ce apare n lipsa unei boli cronice a suprarenalelor = distrugere acut a suprarenalelor: cauze: hemoragie bilateral a suprarenalelor (AVK, meningococemii, tromboze bilatera le ale suprarenalelor n sindromul antifosfolipidic); se va cuta cauza declanatoare; urgen diagnostic i terapeutic; semne clinice: instalare rapid n 12-48 ore, alterare profund a strii generale: astenie foarte marcat, anorexie, tulburri de contien, com; semne digestive: greuri, vrsturi, dureri abdominale uneori pseudochirurgicale, diaree, semne de deshidratare global: tahicardie, pliu cutanat, hipotensiune arterial, chiar oc hipovolemic, febr (uneori n afara oricrei infecii); semne biologice: hipoglicemie (inconstant), hiponatremie, hiperkaliemie, natriurez crescut neadaptat, acidoz metabolic, insuficien renal acut funcional, eozinofilie rar; nicio examinare complementar nu trebuie s ntrzie demararea tratamentului <>se va investiga = insuficiena suprarenal dup tratarea insuficienei suprarenale acute; se va cuta sistematic un factor de decompensare care va trebui tratat: deshidratare, infecie, sarcin, infarct, stres fizic (accident, intervenie chirurgical) sau psihic, oprirea hormonoterapiei de substituie; tratament: urgen terapeutic, nicio examinare complementar nu trebuie s ntrzie nceperea tratamentului: dac se efectueaz examinri complementare (de exemplu n urgen), nu se vor atepta rezultatele pentru a iniia tratamentul,

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1229

2.255
caz de episod inaugural, se vor recolta 2 tuburi de snge pentru dozarea ACTH i a n cortizolului, pentru diagnostic a posteriori; tratarea hipoglicemiei, hidratare: ser fiziologic: 41 n prima zi, cel puin 11 n prima or de la debut, nu se va administra potasiu la nceputul tratamentului, tratament medicamentos: hidrocortizon: i.v. sau i.m.; 200 mg/24 ore cu injectomat electric, 100 mg i.v. sau i.m. la 6 ore, dup aproximativ 48 de ore, doze progresiv reduse pentru a permite trecerea la admi nistrare per os (50 mg dup 5 zile n general) n funcie de tabloul clinic i de investig rile biologice; suplimentarea cu mineralocorticoizi nu este necesar n urgen, tratarea factorului declanator; monitorizare ndeaproape: examen clinic: parametri vitali, contien, durere, de laborator: sodiu, potasiu, creatinin, glicemie.

1230

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.206

Hipoglicemia
Ma koto Miyara

I. Diagnosticul de hipoglicemie
semne adrenergice: . -' palpitaii, tahicardie; transpiraii profuze; paloare; tremurturi sau senzaia de tremor interior; foame imperioas; < crampe abdominale; , semne neltoare: vrsturi, r . . vedere neclar; ;i.< . -blocantele necardioselective atenueaz unele simptome, mai puin transpiraia. semne de neuroglucopenie: intensitatea semnelor este corelat cu severitatea hipoglicemiei: hipoglicemie moderat: . .; - oboseal, - senzaie de vertij, - dificulti de concentrare, , : - modificri ale dispoziiei sau personalitii care surprind anturajul pacientului, - cefalee, - tulburri de vedere ntre care diplopia; hipoglicemie sever: apariie brusc a unor semne severe: - hemiplegie, afazie, ; ; - criz comiial, criz focal (Bravais-Jackson), .1 - tulburri psihiatrice: agitaie psihomotorie, halucinaii, comportament anormal, chiar delincvent; -:' > 5 com hipoglicemic: - urgen vital, - ............... * . - cu debut brusc, ' - adesea precedat de semne adrenergice, . - com cu agitaie, ; . - sindrom piramidal, ,.<? - convulsii generalizate sau focalizate, -; : . - contractur pseudotetanic, - transpiraii profuze, ^ .......... - poate duce la deces, - injecia intravenoas imediat de soluie hiperton de glucoz, dup recoltarea de snge, trebuie s trezeasc pacientul. test terapeutic: 1 ; i; . . corectarea simptomelor prin aport de zahr. consecinele hipoglicemiei: n caz de episoade severe, prelungite sau repetate, sechele posibile: demen, comiialitate, neuropatie periferic amiotrofic, sindrom extrapiramidal, sindrom de neuron motor;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1231

1.11.206
risc de sindrom coronarian sau de accident vascular cerebral;
traum atism e secundare: fractur, luxaie de um r;

consecine sociale, profesionale, legate de accidente i medicolegale.

II. Hipoglicemia diabetic

Hipoglicemia indus de insulin

Insulinoterapie convenional sau cu pomp. Atenie la hipoglicemiile asimptomatice, nocturne (cefalee matinal). Necorelarea din punct de vedere temporal ntre doza injectat sau eliberat de pomp i necesarul de insulin. Cauze: . ; * : greeli n stabilirea dozei; activitate fizic (cu efect de scdere a glicemiei) neluat n considerare; greeli de alimentaie; funcionare defectuoas sau utilizare greit a glucometrului; lipodistrofii care modific absorbia de insulin; gastroparez; anticorpi antiinsulin (rar); diabet instabil; "' ntrzierea mesei dup o injecie cu analog rapid; pacient neglijent, psihiatric sau inapt; nerecunoaterea hipoglicemiilor (diabet cu dezechilibru de lung durat); consum de alcool sau de medicamente: hipoglicemiante orale, dextropropoxifen, antidepresive, > cotrimoxazole, (3-blocant non-selectiv n doz mare; disfuncii autonome; insuficien suprarenal; boal celiac; pancreatectomie total (dispariia glucagonului endogen); creterea dozei pentru hiperglicemie (infecie, corticoterapie) urmat de inadaptarea dozei n faza de remitere a evenimentului; o insuficien renal care prelungete durata de aciune a insulinei. Prevenie: corecii ale tehnicii de ajustare; consolidarea educaiei terapeutice.
Hipoglicemia indus de sulfonilureice i glinide

sunt medicamene care stimuleaz secreia de insulin; hipoglicemie mai puin frecvent dect cea indus de insulin; mai ales la pacienii n vrst cu funcie renal redus; favorizat de alcool, medicamente hipoglicemiante i ketoconazol; semne de neuroglicopenie + + +.

1232

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.206
Hipoglicemia sub tratament cu metformin sau glitazQne

rar; se va cuta alt factor favorizant de hipoglicemie: alcool, activitate fizic intens i post, medicament hipoglicemiant asociat, insuficien renal.
Prevenie i conduita de urmat

educarea terapeutic a pacientului tratat cu insulin + + +: recunoaterea hipoglicemiei incipiente moderate, confirmare prin glicemie capilar, corecie cu zahr pentru glicemia ntre 0,7 i 0,6 g/l, anturajul pacientului trebuie s fie prevenit n legtur cu simptomele suspecte: comporta ment neobinuit, nervozitate excesiv, iritabilitate, transpiraii, senzaie intens de foame; corectare imediat cu zahr: pacientul trebuie s aib tot timpul asupra lui trei buci de zahr, poate fi urmat de o gustare pentru evitarea unei recidive; 1 v hipoglicemie sever = intervenia unei tere persoane pentru salvarea pacientului este obligatorie n urmtoarele cazuri: r " conduit neadaptat (de exemplu refuzarea zahrului), hipoglicemie nerecunoscut sau cu debut brusc, ' injecie cu glucagon, , ^ a nu se corecta pe cale oral din cauza riscului de aspiraie; com hipoglicemic: injecie intravenoas imediat de ser glucozat hiperton 30% (3 fiole, se va repeta la nevoie), dac aceste opiune este indisponibil, se folosete glucagon, ulterior: aport alimentar sau uneori administrare de soluii de glucoz, repetarea glicemiilor capilare; hipoglicemia indus de sulfonilureice sau glinide: aceeai conduit de urmat, dar se va evita glucagonul (risc de accentuare a hipoglicemiei).

SSL Hipoglicemia la adultul nediabetic

Diagnostic n urgen

se va nota ora apariiei; nainte de corectarea hipoglicemiei se va doza: glicemia capilar, glicemia, insulinemia, dozarea peptidului C, al patrulea tub pentru alte eventuale dozri (sulfamid hipoglicemiant, dozarea cortisolului); pentru diagnosticul etiologic, se vor preciza: semnele adrenergice i de neuroglucopenie, orarul: n perioad jeun, se evoc o cauz organic, perioada postprandial tardiv, o cauz neorganic, n corectarea simptomelor prin administrare de zahr, triada Whipple n favoarea unei cauze organice: semne de neuroglucopenie, coexistena unei hipoglicemii confirmate, corectat de administrarea de zahr.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1233

IV. Etiologia hipoglicemiilor la nediabetici

Hipoglicemie neorganic

: -

sindrom idiopatic postprandial; simptome adrenergice; semne de neuroglicopenie puine; n perioad postprandial tardiv, adeseori n cursul dimineii; mai mult sau mai puin corectat prin alimentaie; persoane anxioase; recomandri: eliminarea cafelei, a ceaiului, se vor prefera glucidele cu absorbie lent, asisten psi hologic; se ncearc administrarea de medicamente (acarboz, b-blocante).

Medicamente, alcool

insulin, sulfonilureice; antiaritmice: disopiramid (Rythmodan), cibenzoline (Cipralan); dextropropoxifen, aspirin n doz mare; psihotrope: fluoxetin (Prozac), neuroleptice (Zyprexa), bupropion (Zyban);

pentam idin, Cotrimoxazol (Bactrim), fluorochinolone;

inhibitori ai enzimei de conversie (captopril, enalapril); chinin i derivai; . ' se vor cuta ali factori favorizani asociai (pacient denutrit, n vrst, cu insuficien renal, pato logie intercurent la originea administrrii medicamentului, activitate fizic intens, post).

Cauze endocrine

trebuie s se exclud naintea probei foamei:

- insu ficiena suprarenal;

- insuficiena hipofizar; - insufisciena tiroidian profund.

Insuficiena renal sau hepatic Infecia sever, denutriie, tumor, reanimare

, ? *

Cauze tumorale extrapancreatice (paraneoplazice)

: tumori secretoare de IGF-II; valori mici ale insulinemiei; peptid C sczut; cauze: fibrosarcom, r-..i . hemangioame, hemangiopericitom, J carcinom hepatocelular, cancer de rinichi, tumori ale glandelor suprarenale, tumori neuroendocrine.

" vv

' . -

Insulinomul

tumor neuroendocrin a pancreasului; cel mai adesea benign, unic, de mrime mic (n medie 1,5 cm); rar (2/1000 000/an);
1234 BOOK DES ECN- EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.206

rar malign sau multiplu; " f, i secreie neadecvat de insulina (insulinemie crescut n timpul hipoglicemiilor); secreie de peptid C crescut n timpul hipoglicemiilor; n 10% din cazuri, neoplazie endocrin multipl (NEM I: hiperparatiroidie, tumor hipofizar, tu mor corticosuprarenal); n caz de absen a dozrii de insulin i peptid C n timpul hipoglicemiilor: proba foamei: personalul va fi informat i va avea protocol scris; pacientul va fi supravegheat strict; regim normal n zilele de dinainte; post complet, fiind permis apa; eliminarea fumatului, a cafelei i a ceaiului; trebuie s fie la ndemn glucoz 30% (pentru corectarea hipoglicemiei); la ase ore: glicemie capilar, glicemie determinat n laborator, insulinemie, peptid C, cetonurie sau cetonemie (din deget), tub suplimentar pentru o eventual dozare de medicament; n caz de stare de ru sau de manifestri neuropsihiatrice, controlul glicemiei capilare i do zri complete; ' v ntreruperea probei dac glicemia < 0,35 g/l dup recoltare complet i corectarea glicemiei; poate dura pn la 72 de ore; n absena hipoglicemiei, test de efort; n insulinom, hipoglicemia apare adesea n primele 12 ore; localizarea tumorii: prin ecoendoscopie pancreatic; se vor cuta forme maligne (metastaze prin ecografie hepatic sau tomografie); localizare preoperatorie prin prelevri hormonale etajate n sistemul venos pancreatic n caz de dubii de diagnostic.
Hipoglicemia factitia

injecii cu insulin (mimarea unei patologii sau tentativ de asasinat): insulinemie crescut, peptid C nedozabil, -, uneori prezena de anticorpi antiinsulin; administrare nerecunoscut de sulfamide hipoglicemiante sau de glinide: insulinemie i peptid C crescute, nivelele de proinsulin nu sunt crescute, dozarea medicamentelor, profesie n domeniul medical, paramedical sau anturaj de persoane cu diabet.
Hipoglicemia autoimun

rar; context de patologie autoimun: lupus; administrarea unui medicament cu grupare tiol: antitiroidian pentru boala Basedow, D-penicilamin; hipoglicemie uneori postprandial; h <V anticorpi antiinsulin sau anticorpi antireceptori stimulant de insulin; insulin i peptid C sczute.

<.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1235

2.233

Diabetul zaharat de tip 1 i 2 [a adult. Complicaii

Makoto Miyara

I. Definiia diabetului zaharat

glicemie jeun n snge venos mai mare de 1,26 g/l -n dou ocazii diferite; sau n orice moment al zilei > 2 g/l.

II. Diabetul de tip 1

diabet insulinodependent; distrugere autoimun (n 95% din cazuri) a celulelor beta din insulele Langerhans din pancreas, responsabil de un deficit de insulin; 1 caz de diabet din 5; prevalen: 200 000 pacieni n Frana; vrst: tineri sub 35 de ani, raportul pe sexe 1.
Diagnostic

absena obezitii; debut rapid sau supraacut al simptomelor (n cteva sptmni); sindrom cardinal evocator de deficit de insulin: pierdere n greutate cu pstrarea apetitului, sindrom poliuro-polidipsic intens; slbire; astenie neobinuit; dureri abdominale; tulburri vizuale (anomalii de refracie); modificri de caracter; tablou clinic i biologic de cetoz; zahr i aceton n urin, cetonemie crescut; autoanticorpi; antiinsulin, antiglutamat decarboxilaz (GAD65), anti-IA-2 (islet antigen-2 sau tirozin-fosfataz); alte forme clinice: cetoacidoz: ! . manifestare inaugural, mai ales la copii, favorizat de un episod infecios acut i/sau ntrzierea tratamentului,
1236 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.233

com n formele severe de acidoze (pH < 7,1); diabet de tip 1 lent sau LADA: debut tardiv i progresiv ca la tipul 2, prezena anticorpilor anti-GAD65, ? insulinodependen dup 5-10 ani de evoluie, >^ de fapt, 10% din diabetele tip 2 sunt LADA; .r ' diabet al persoanelor de ras neagr de origine african subsaharian (hush diabetes): debut cetozic ce necesit tratament cu insulin, evoluie ctre insulino-independen, dar apare rapid epuizarea rezervelor pancreatice, absena anticorpilor anti-GAD65 i IA2; diabet MODY 3: caren de insulin ce necesit insulinoterapie, transmitere autozomal dominant, mutaia genei HNfla.
Evoluie
' .v *

faz de remisie parial sau total: aproape 25% din cazuri, favorizat de insulinoterapia intensiv i precoce (reducerea glucotoxicitii), recidiv inevitabil n cteva sptmni pn la cteva luni (durat medie 8 luni), cu reducerea necesarului de insulin, care poate fi ntrerupt tranzitoriu; evoluie ulterioar (2 faze): 9 peptid C pozitiv (insulinosecreie rezidual) n timpul primilor 5 ani: nevoi sczute de insuli n i echilibru uor de obinut, peptid C negativ: echilibru glicemic dificil cu instabilitate mai mare; n absena tratamentului: cetoacidoz, com, deces; n caz de tratament insuficient: complicaii micro- i macroangiopatice.

III. Diabetul de tip II

Diagnostic

diagnostic de excludere; se va exclude diabetul de tip 1 (n special LADA), diabetul genetic (MODY): diabetul non-cetozic naintea vrstei de 20 de ani, ereditate familial important (1 membru din 2 afectat, 3 generaii succesive afectate); citopatie mitocondrial: ereditate matern, diabet endocrin: acromegalie, Cushing, feocromocitom, tirotoxicoz, boala Conn sau excepi onal somatostatinom, glucagonom, diabet iatrogenic (cortico-indus), diabet pancreatic: pancreatit cronic alcoolic insuficien pancreatic exocrin (steatoree), pancreatit cronic familial, calcifieri pancreatice difuze n absena durerilor evocatoare n antecedente; hemocromatoz: mdozarea fierului seric i a transferinei cu determinarea coeficientului de saturare, mutaia genei HFE; cancer de pancreas,

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1237

2.233

fenotip clinic: de cele mai multe ori, diagnostic evident, nu se fac examinri complementare dect n cazurile de incertitudine (excluderea celorlalte cauze de diabet), > 40 ani, supraponderali: indice de mas corporal > 25 (exces ponderal), HTA, dislipidemie asociat (sindrom metabolic), ereditate familial de gradul I n 1 din 3 cazuri; bilan sistematic: TSH, ; -. dozarea fierului seric i a transferinei, serologia hepatitei C, cretere moderat a transaminazelor, de cele mai multe ori n cadrul steatozei hepatice; bilan iniial: investigarea factorilor de risc cardio-vascular, depistarea sistematic a complicaiilor micro- i macroangiopatice.

1238

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Diabetul zaharat de tip 1 i 2 la adult.

C o m p l i c a i i ________________ '_____________________
Makoto IViyara I

Situaii de urgen i managementul acestora. (Hipoglicemie, cf. paragrafului 206)

I. Cetoacidoza diabetic
caren profund de insulin: hiperglicemie *>poliurie <>deshidratare; lipoliz = producie de corpi = = > cetonici <>acidoz metabolic; = complicaie grav a diabetului de tip 1 (85% din cazuri) i a diabetului de tip 2 (15%); rata de mortalitate < 5%; factori de gravitate: com, hipotensiune, vrste extreme; inciden: ntre 4,6 i 8 la 1000 de persoane cu diabet pe an; s etiologie-factori favorizani: - . ?. ^ infecie, ^ . v , patologie cardio-vascular, ntrerupere voluntar, pacientul a uitat s i administreze insulin, ,< sarcin, , .. S tratament cu corticoizi.
Clinic

i instalare brutal mai ales la copii, gravide sau n cazul deficienelor de funcionare a pompei de in sulin (tipic sub 24 de ore); 4 faza de cetoz simpl: asocierea sindromului poliuropolidipsic (ca reflectare a hiperglicemiei) i simptomelor de ce toz: tulburri digestive, dureri abdominale, greuri, anorexie), dac managementul este precoce i adaptat, se evit agravarea cetozei spre acidoz; faza de cetoacidoz: * simptome legate de acidoza metabolic: tulburri de contien ce variaz de la contiena normal (20%) pn la com (10%), stare de stupoare i obnubilare, > . dispnee Kussmaul, * ..< , ;; - r. semne digestive: greuri, vrsturi (pn la gastrit hemoragic), dureri abdominale uneori pseudochirurgicale; deshidratare global legat de diureza osmotic i agravat de vrsturi, care predomin pe sectorul extracelular (pliu cutanat, tahicardie, hipotensiune arterial chiar colaps), hipotermie, favorizat de acidoz, ce poate masca un sindrom infecios.

Examinri complementare

se va realiza de urgen glicemie capilar i se vor cuta corpii cetonici urinari sau plasmatici; ionogram sanguin (Na+K+ CI", RA), uree, creatinin, protide i glicemie venoas; , , hemogram; gazometrie; electrocardiogram; dac este necesar:

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1239

2.233
hemoculturi, examenul citobacteriologic al urinei, enzime cardiace, hepatice, pancreatice i radiografie toracic, perturbri biologice ale cetoacidozei: glicemie plasmatic > 2,50 g/l, pH arterial < 7,30, bicarbonat < 15 mmol/1, corpi cetonici plasmatici prezeni, corpi cetonici urinari + la + + , + ++ deficit anionic (Na" [C1+HC03 > 10 mmol/1, ]) perturbri severe ale cetoacidozei: bicarbonat < 10 mmol/1, pH < 7, osmolaritate > 330 mOsm/kg.
Tratament

obiective: restaurarea volemiei, .. . corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice, corectarea cetoacidozei, corectarea carenei insulinice, tratarea factorului declanator; rehidratare hidroelectrolitic; adaptat n funcie de vrst, funcie cardiac i toleran hemodinamic, 6 litri la 24 de ore, din care jumtate n cursul primelor 6 ore repartizate astfel: 1 litru n cursul primei ore, 1 litru n urmtoarele 2 ore, apoi 1 litru n 3 ore, la sfrit 1 litru la 6 ore, cu ser NaCl izotonic (9 %o) ct timp glicemia este peste 2,50 g/l macromolecule n caz de colaps, dac glicemia este sub 2,50 g/l, se va utiliza ser glucozat 5% cu NaCl, chiar glucoz 10%, nu se va administra bicarbonat dac pH-ul este mai mare de 7; aport de potasiu; exist ntotdeauna un deficit de potasiu, risc de demascare a hipokaliemiei prin aport de insulin: risc de aritmie, stop cardiac, cantitatea de potasiu de suplimentat n funcie de ionograma sanguin, de electrocardiogra m i de diurez, doz adaptat pornind de la ionogram fr a se depi 2 g KC1 pe or; insulinoterapie; cu seringa electric, doz: 5-10 Ul/h (0,1 Ul/kg/h), cnd cetoza dispare (dup 2 controale succesive negative), se trece la insulin subcutanat; tratarea factorului declanator; heparinoterapie n doz preventiv; monitorizare clinic din or n or (contien, frecven respiratorie, puls, tensiune arterial, diu rez, cetonurie i glicemie capilar); monitorizare biologic la 4 ore; ngrijiri de nursing; complicaii: legate de tratament: - hipoglicemie i hipokaliemie, . . . - edem cerebral, rar i asociat cu mortalitate important, - suprancrcare hidrosodat datorat corectrii rapide a hipovolemiei;

1240

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.233

legate de cetoacidoz: *' - infecii favorizate de deshidratare (pneumopatie, infecii urinare...), - complicaii tromboembolice, - complicaii digestive (vrsturi hemoragice, pancreatit acut).
Prevenie

automonitorizare zilnic a glicemiilor capilare; adaptarea tratamentului; .... - " nu va se ntrerupe niciodat insulina; cetonuria se va investiga sistematic dac glicemia capilar > 2,50 g/l sau dac exist simptome car dinale; educaie terapeutic: pacientul trebuie s tie depista situaiile de risc (infecii, intoleran digestiv, chirurgie...), s tie cum s fac fa unor astfel de situaii, n caz de cetonurie i de glicozurie importante, trebuie s fac, pe lng tratamentul obinuit, un supliment de 4-8 UI de insulin rapid sau ultrarapid. Aceste injecii se vor repeta la fie care 3 ore pn la dispariia cetonuriei. n caz de eec, trebuie s contacteze imediat medicul. Spitalizarea se impune din momentul n care vrsturile mpiedic alimentarea.

II.

Coma hiperosmolar

apare mai ales la persoane n vrst, cu diabet de tip 2 necunoscut sau neglijat; asociere cu hiperglicemie >33 mmol/1 i osmolaritate peste 350 mmol/1; fr acidoz i cetonemie notabile; deficit relativ de insulin hiperglicemie major ^ diurez insuficient compensat prin aporturi hidrice = > ^ deshidrare major ^ insuficien renal acut funcional care agraveaz hiperglicemia; lipoliz i cetogenez moderate, din cauza persistenei insulinosecreiei reziduale.
Etiologie - factori favorizani

la subiectul n vrst cu mai multe comorbiditi, instituionalizat, cu capaciti fizice i mentale reduse, care nu simte senzaia de sete; .* * , ' diabet de tip 2 necunoscut sau neglijat; infecie intercurent; tulburri digestive (diaree, vrsturi); patologie cardio-vascular; consumul anumitor medicamente (corticoizi, diuretice...).
Clinic

instalare lent progresiv timp de mai multe zile, chiar mai multe sptmni a hiperglicemiei, a poliuriei osmotice i a deshidratrii; '. ^ pacientul trece.de la astenie crescnd la stare de obnubilare; com hiperosmolar instalat: semne neurologice cu alterarea important a contienei pn la com, posibilitate de semne de focalizare i crize convulsive, semne de deshidratare global major cu pierdere important n greutate, hipertermie i hipotensiune arterial pn la colaps cardio-vascular.
Examinri complementare

glicemie > 6 g/l; pH arterial > 7,30;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1241

2.233

bicarbonat plasmatic > 15 mmol/1; cetonemie i cetonurie reduse; hiperosmolaritate > 320 mOsm/kg.
Tratament

rehidratare hidroelectrolitic: ser NaCl izotonic primii litri, apoi ser NaCl de 4,5 la 1000 sau glucozat 5% cu 4-5 g de NaCl pe litru imediat ce glicemia a sczut sub 3 g/l, macromolecule n caz de colaps, debitul se va adapta la tolerana clinic, natremia i osmolaritatea pacientului, n total, 6-10 litri n primele 24 de ore, din care jumtate n primele 8 ore: 1 litru n prima or, 1 litru n urmtoarele 2 ore, apoi 1 litru la 3 ore; corectarea deficitului de potasiu prin aport de KC1: n funcie de kaliemia de la nceput, dup restaurarea condiiilor hemodinamice i reluarea diurezei, (n principiu ncepnd de la al treilea litru de perfuzie); insulinoterapie: insulin rapid intravenos cu sering electric; debit iniial de 5-10 Ul/h (0,1 Ul/kg/h), apoi se va adapta doza n funcie de glicemia care nu trebuie s scad prea repede n primele 12 ore; tratarea factorului declanator; heparinoterapie n doz profilactic; monitorizarea clinic trebuie s se fac o dat pe or (contien, frecven respiratorie, puls, tensiune arterial, diurez, cetonurie i glicemie capilar); monitorizare biologic la 4 ore; ngrijiri obinuite de nursing; complicaii; legate de coma hiperosmolar: colaps cardio-vascular cu oligoanurie prin necroz tubular acut, infecii favorizate de deshidratare (pneumopatie, infecii urinare...), complicaii tromboembolice, legate de tratament: cf. cetoacidoz.
Prevenie

identificarea situaiilor de risc: infecie, chirurgie, administrarea unui medicament nou (corticoizi, diureti ce...) sau orice situaie care conduce la risc de deshidratare la pacientul diabetic; risc crescut la pacientul n vrst, instituionalizat, cu tulburri ale funciilor superioare i cnd diabetul este neglijat sau sub antidiabetice orale; n caz de situaii de de risc, se va intensifica monitorizarea diabetului (glicemie venoas sau capilar); alegerea tratamentului este adaptat pacientului n vrst: insulinoterapie care s permit o mai bun su praveghere a pacientului (o infirmier va realiza n fiecare zi glicemie capilar sistematic).

III. Acidoza factc

definiie: nivelul de lactat sanguin peste 5-6 mmol/1 i pH arterial 7,35 (lactatemie normal: 1 mmol/1); supradoza de metformin: rar i grav (mortalitate crescut la aproximativ 50% din cazuri); adesea legat de o contraindicaie nerespectat a metforminului; factor declanator: episod de insuficien renal acut; problema dominant: implicarea metforminului ca i cauz a acidozei lactice.

1242

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.233
Etiologiaacidozeitactice ,

.-; i'%

........... *

n afar de administrarea de metformin: situaii n care oxigenarea tisular este insuficient: "* stri de oc, " 1 anemie sever, intoxicaie cu oxid de carbon, tumori maligne; cauze hepatice: insuficien hepatic grav n cursul unei hepatite acute, ciroz n stadiul terminal, ficat de oc; acidoz lactic legat de administrarea de metformin: rar, deoarece metforminul nu induce dect o hiperproducie minim de lactai n intestin i, o inhibiie moderat a neoglucogenezei hepatice i renale (care reprezint un efect antidiabetic), factori favorizani: insuficien renal, 1 , ........ ? . * insuficien hepatic, mhipoxie, " 1 .... < decompensare acut sau subacut a unei insuficiene renale; pentru a dovedi implicarea metforminului, se va doza metforminemia. < *
Diagnostic

faza precoce: sindrom dureros cu crampe musculare difuze, dureri abdominale i toracice, tulburri digestive (greuri, vrsturi...), apoi: polipnee, ' tulburri de contien variabile de la agitaie pn la com, apoi .U . i t oligoanurie, colaps., . . ' " ;:3.;v; ;i:' * ' biologie: ' i' acidoz metabolic sever, * gaur anionic mrit, . r f c hiperlactatemie, dozarea metforminemiei. !
Tratament

'

msuri de reanimare general; tratament specific al acumulrii de metformin prin hemodializ.

? -

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1243

Diabetul zaharat de tip 1 i 2 la adult. __ Complicaii

Makoto Miyara

Complicaii pe termen lung

I. Microangiopatie (afectarea capilarelor)

Complicaii anatomice

distensia peretelui capilarelor sub influena presiunii intracapilare, cu formare de microanevrisme; porozitate excesiv a membranei bazale care nu i mai ndeplinete rolul de barier fiziologic: edeme i exsudaii (trecerea apei i a fibrinei) n retin, n capilarele glomerulare, trecerea proteinelor ce conduce la micro- sau macroalbuminurie, ruptura peretelui capilar cu apariia de hemoragii perivasculare: hemoragii retiniene; tromboza capilarelor anormale al cror lumen este ngustat i al cror endoteliu este dezorganizat: prezena teritoriilor ischemice care pregtesc terenul pentru retinopatia proliferativ, ocluzii vasculare i dispariia progresiv a glomerulilor renali.
Retinopatia diabetic

complicaie frecvent a diabetului; prevalen: aproximativ 50% dup 15 ani de evoluie, > 75% dup mai mult de 20 de ani de evoluie; riscul de apariie sau de progres al retinopatiei crete odat cu nivelul hiperglicemiei evaluat de HbAlc i durata diabetului. (Studiul DCCT n diabetul de tip 1 i studiul UKPDS n diabetul de tip 2); monitorizare cu examen de fund de ochi n fiecare an sau mai frecvent n caz de leziuni evolutive: se va evalua retinopatia i se va vedea dac aceasta este asociat cu maculopatie; stadiile de evoluie ale retinopatiei: neproliferativ: dilatare capilar, microanevrisme, exudate, hemoragii; preproliferativ i proliferativ: zone de ischemie, ulterior neovase; proliferativ complicat: hemoragie n vitros, dezlipire de retin; maculopatie: maculopatie edematoas, edem macular localizat nconjurat de exudate, edem macular difuz al regiunii centrale (cistoid sau necistoid), maculopatie ischemic; anomalii precizate de angiografia cu fluorescein: evidenierea zonelor de ischemie retiniene secun dare capilarelor retiniene, chiar arteriolelor retiniene; forma cea mai sever: maculopatie ischemic prin ocluzia extins a capilarelor maculare; riscul zonelor de ischemie: proliferarea neovaselor, cu risc de glaucom neovascular;

1244

BOOK OES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.233

tratament: tratament medical: un bun control al glicemiei, un bun control al tensiunii arteriale; tratament cu laser: - - : . fotocoagulare panretinian: - coagularea ntregii suprafee retiniene cuprinse ntre arcul vaselor temporale i ecuator; ,. > - indicaie: toate retinopatiile proliferative, uneori n retinopatiile preproliferative, n special dac exist risc de agrava' : re rapid: pubertate, adolescen, sarcin, echilibrare rapid a glicemiei; fotocoagulare focal: indicaie: leziuni microvasculare responsabile de exsudaie; fotocoagulare n gril: indicaie: edem macular difuz; tratament chirurgical (vitrectomie): indicaie: hemoragii intravitreene, dezlipiri de retin prin traciune, dezlipiri mixte ce asociaz ruperi de retin i traciune; altele: injecii intrvitreene cu corticoizi pe edemele maculare refractare i, injecii intravitreene cu anti-VEGf (indicaie: neovase).
Nefropatia diabetic

frecven: 50% din cazurile de diabet de tip 1; vrf de inciden ntre 15 i 25 de ani dup debutul diabetului; ulterior incidena scade (se poate considera c pentru un diabetic de tip 1 care a trecut de 25 de ani fr nefropatie sunt puine riscuri s dezvolte nefropatie); factori de apariie i de progres a nefropatiei: control inadecvat al glicemiei, control inadecvat al tensiunii; etapele nefropatiei diabetice: primii ani, niciun semn de nefropatie, nici clinic, nici biologic, tensiune arterial normal (< 130/80 mmHg), microalbuminurie normal (< 30 mg/24 h sau < 30 mg/L creatinin), filtrarea glomerular evaluat prin clearance-ul creatininei este considerat normal (120 ml/min); nefropatie incipient: apare dup civa ani, prezena leziunilor anatomice ale glomerulilor i membranei bazale a glomerulilor, microalbuminurie anormal cuprins ntre 30 mg/24 h i 299 mg/24 h (sau ntre 30 mg i 299 mg/g creatinin), tensiune arterial normal, filtrare glomerular normal; 9 nefropatie patent macroalbuminuric: glomeruloscleroz Kimmelstiel i Wilson. Membrane bazale ngroate i deformate, acumulare de material membranoid n axele mesangiale i prezena unor noduli amiloizi voluminoi care strivesc i deformeaz lumenul capilarelor glomerulare,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1245

2.233
a pacient simptomatic: mhipertensiune arterial, sindrom edematos cu evoluie progresiv spre insuficien renal, n caz de control inadecvat al glicemiilor i tensiunii arteriale, filtrarea glomerular sca de cu 1,2 ml/min/lun, macroalbuminurie (albumin > 300 mg/24 h sau > 300 mg/g creatinin); tratament: control strict al tensiunii arteriale: meninut sub 130/80 mmHg, dac pacientul are proteinurie, obiectivul recomandat pentru tensiunea arterial este de sub 125/75 mmHg (recomandarea Asociaiei de Limb Francez pentru Studiul Dia betului i al Bolilor Metabolice ALFEDIAM/Societatea Francez de Cardiologie); echilibrarea glicemic a diabetului ct mai strict posibil; msuri igienodietetice de preconizat: mrenunarea la fumat, a reducerea aporturilor proteice (< 0,6 g/kg corp/zi) i sodate (< 5-6 g NaCl/zi).
Neuropatii

se va depista afectarea sensitiv tactil prin testarea cu monofilamentul; mononevrit-multinevrite: destul de frecvente, afectare motorie: a precedat de dureri musculare intense, a urmat de amiotrofie n teritoriul interesat; afectare senzitiv: a dureri intense adeseori nocturne, a hiperestezie cutanat, a anestezie la nepare i la cldur; teritorii afectate: a nervul femorocutanat (meralgia diabeticului), a nervul crural (cruralgie), a nervii membrelor superioare (afectri excepionale), ; a nervi cranieni: III, VI, IV, VII; evoluie: , a ameliorare sau dispariia simptomelor pe o perioad de mai multe sptmni; polineuropatie: mult mai frecvent dect mono- sau multinevritele, afectare bilateral i simetric, distal la nceput, urc progresiv spre partea proximal a membrelor, afecteaz aproape exclusiv nervii membrelor inferioare, debuteaz cu parestezii i dizestezii predominant nocturne, dup civa ani, simptomatologie dureroas cu dureri cu exacerbare nocturn, care cedeaz n general n cursul activitii fizice, areflexie osteotendinoas frecvent, sensibilitile profunde i superficiale pot fi alterate, tulburri motorii excepionale i tardive, pe plan electrofiziologic, alterrile sunt la nceput senzitive apoi motorii; neuropatie vegetativ (disautonomie): manifestri vasomotorii i sudorale: a hipotensiune ortostatic, sindrom de denervare cardiac cu tahicardie sinusal i dispariia aritmiei fiziologice respiratorii, a afectare sudoral cu anhidroz plantar,
1246 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

a dispariia reaciilor pilomotorii; manifestri genito-urinare: . mafectare genital (ejaculare retrograd i sterilitate), afectare vezical (atonia peretelui vezical cu miciuni la intervale rare, laborioase, pre lungite, cu jet slab); manifestri digestive: ... gastropareza diabetic (greuri, vrsturi, hipoglicemii postprandiale precoce; trata ment: antiemetice, eritromicin), diareea diabetic: motorie, predominant nocturn; managementul neuropatiei diabetice: prevenie = un bun control al echilibrului diabetului, tratamente simptomatice: analgezice, anticonvulsivante, antidepresive, benzodiazepine.

II. Macroangiopatia
Insuficiena coronarian

ischemie miocardic silenioas; dureri toracice mai puin frecvente sau absente, mai rspndit la diabetici, depistare sistematic a bolii coronare la diabeticii asimptomatici cu risc crescut de boal coronarian, teste de efort (ECG i/sau scintigrafie miocardic), completate de coronarografie n caz de test pozitiv sau evocator de ischemie miocardic; infarct miocardic: pronostic mai puin bun dect nediabeticii, pe termen scurt i lung; ^ restenozare dup angioplastie: mai important la diabetici, * __ la coronarienii multivasculari, by-pass-ul par s dea rezultate mai bune dect angioplastia.
A fectarea trunchiurilor supraaortice

responsabil de majoritatea accidentelor vasculare cerebrale; > atenie: afectarea vaselor intracraniene este mai frecvent la diabetic, explicnd apariia de acciden te vasculare cerebrale de mrime mic (sub 15 mm diametru) ^ lacune; explorri: CT, RMN de difuzie i perfuzie, ecografie Doppler continuu i arteriografie ca ultim in tenie-. : ? . . J - ; '' ' 'A .
Arteriopatia membrelor inferioare

leziuni etajate de-a lungul arborelui arterial; predomin la nivel distal, = necroze distale mai mult sau mai puin extinse; > neuropatie frecvent asociat = dureri puine reduse; > < ? .. evoluie n: 4 etape (clasificarea Leriche): / : ; ' stadiul 1: fr simptome, stadiul 2: claudicaie intermitent, stadiul 3: durere de decubit, stadiul 4: leziuni trofice cu necroz, stadiile 2 i 3 adesea nesimptomatice la diabetic; din cauza caracterului distal al leziunilor arteriale, apariia unei gangrene distale (degetele de la picioare sau antepicior) duce de multe ori la chirurgie neconservatoare, deoarece chirurgia de revascularizare este mai puin eficient dect la subiecii nediabetici. Principii terapeutice: Cf. paragrafului Managementul complicaiilor micro- i macroangiopatiilor n diabetul de tip 2 .
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1247

2.233

III. Tulburri trofice

Mal perforant plantar

ulceraie cutanat; la punctele de presiune ale plantei piciorului; corespunztor capului primului metatarsian (50% din cazuri); marginile plgii atone dar nete; leziune n general indolor datorit neuropatiei; tendin de recidiv dac tulburrile de static ale piciorului nu sunt corectate; se vor evita i se vor corecta: ' presiunile anormale, frecrile anormale din nclmintea neadecvat.

Osteoartropatia diabeticului

succede n general un mal perforant plantar ale crui leziuni au dobndit caracter terebrant cu suprainfecie local: focar infecios osteolitic, distrugere articular i osoas (articulaii metatarsofalangiene); consecin: remaniere osteoarticular cu deformarea piciorului: scurtare antero-posterioar, prbuirea boitei plantare. > \ ?

IV. Complicaii infecioase

infecii cutanate: stafilococii (furuncule), suprainfecii ale leziunilor trofice ale picioarelor, micoze cutanate sau cu afectarea mucoaselor bucale sau genitale; infecii dentare: abcese dentare, pioree alveolodentar; infecii urinare: \ frecvente, cistite, pielonefrit acut sau subacut manifestndu-se prin febr trenant, adesea asimptomatic, tratament sistematic din cauza riscului de dezechilibrare a diabetului.

V. Complicaii oculare
glaucom cronic; cataract.

1248

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Diabetul zaharat de tip 1 i 2 la adult.

C o m p lic a ii____________________
Makoto Miyara

Atitudinea terapeutic i planificarea monitorizrii pacientului.

I. Diabet de tip I
Principii generale

educaie terapeutic: transferul cunotinelor prin educaie individual sau de grup, verificarea comportamentului, definirea obiectivelor terapeutice personalizate i acceptate; obiectivul tratamentului: evitarea complicaiilor acute i cronice ale diabetului; obiectiv ideal: HbAlc < 7%. . i
Automonitorizare

>

obiective: iK obinerea unei imagini asupra echilibrului mediu al diabetului, adaptarea dozelor de insulin, gestionarea situaiilor de urgen (hipoglicemie, hiperglicemie cu cetoz), realizat cel puin de 4 ori pe zi (preprandial +nainte de culcare) i uneori la ora 3 dimineaa i postprandial; utilizarea aparatelor portabile de citire a glicemiei (exactitate de 15% raportat la glicemia venoas de laborator); automonitorizarea acetonuriei (cu bandelet urinar) sau a cetonemiei capilare dac hiperglicemia >2,50 g/l; carnet de monitorizare a diabetului inut judicios.
Monitorizare

:t A i -1 HbAlc: msurarea hemoglobinei glicate (HbAlc) la fiecare 3 luni cu metoda cea mai specific (HPLC) sau cea mai rapid (imunologic [DCA 2000]); reflect echilibrul din cele 2-3 luni precedente: valori normale ntre 4 i 6%, k. ? .. 7% = media glicemic de 1,5 g/l, 9% = media glicemic 2,1 g/l; cel mai bun indicator pentru riscul de complicaii; cauze de eroare: anemie hemolitic, uremie, hemoglobinopatie; poate fi nlocuit de dozarea fructozaminei: n caz de monitorizare strict n fiecare lun (sarcin), sau n caz de hemoglobinopatie; consultaie specializat de cel puin 3 sau 4 ori pe an;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1249

2.233
examinri complementare: profil lipidic, creatinin, microalbuminurie, examen citobacteriologic al urinei, ECG o dat pe an, examen oftalmologie cel puin o dat pe an (cu fund de ochi) din al cincilea an de la diagnostic.
Tratament cu insulin

. ,

,,

tratament simptomatic cu scop vital; tipuri de insulin: recombinant (strict identic cu insulina uman), uor modificat, analogi rapizi: lispro (Humalog), aspart (Novorapid), analogi leni: glargina (Lantus'), detemir (Levemir); ntotdeauna cu concentraia de 100 U/ml; insuline ultrarapide (1-3 h) i rapide (1-5 h), acoper nevoile prandiale (proporionale cu cantitatea de glucide ingerate); insuline intermediare NPH (9-16 h) i lente (aproximativ 24 h), acoper necesarul bazai (nevoile insulinice vitale independente de alimentaie); factori ce modific absorbia subcutanat: adncime, zon (coapse i zona lombar = zone de absorbie lent/brae i abdomen = zone de absorbie rapid), doz (variaie intraindividual 15-50%); vectori: stilouri cu insulin reutilizabile sau de unic folosin pentru toate tipurile de insulin solubile, pompe portabile (< 5% dintre pacieni) pentru administrare continu modulat subcutanat de insulin rapid sau ultrarapid. Mai eficient, mai flexibil, dar mai incomod i mai scum p, va fi rezervat pentru unii pacieni n cazuri de eec al insulinoterapiei optimizate sau n situaii speciale; schem terapeutic n funcie de acceptarea pacientului i de obiective; ideal: basal-bolus: acoperirea necesarului bazai prin insulin lent sau intermediar (seara nainte de culcare), bolusuri prandiale de insulin ultrarapid, adic 4-5 injecii/zi; doza total este n general n jur de 0,7 U/kg, doza de insulin lent n jur de 0,3 U/kg; autoadaptare n funcie de: glicemii (retrospectiv i/sau instantanee), activitatea fizic, alimentaia prevzut; efecte secundare: .. ,, . hipoglicemie, ctig n greutate n caz de supradozare, i alergie (foarte rar), ' lipodistrofii hipertrofice (injecii repetate n acelai loc) responsabile de absorbia aleatorie a I insulinei = factor de instabilitate glicemic.

Tratamentul non insulinic

suport psihologic; alimentaie; \ normocaloric, variat i fr interdicii, pacientul va fi instruit s evalueze coninutul de glucide din alimente pentru adaptarea dozelor de insulin prandial: a paste, orez, gri, cartofi-gtite (20% glucide),
1250 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.233

pine (50% glucide), leguminoase (linte, nut, fasole uscat: 30% glucide); se va prefera consumul de glucide n cadrul unei mese mixte, vor fi preferate alimente cu indice glicemic sczut (exemplu: legume uscate i cereale) alimentelor cu indice glicemic rapid, pacientului i se va explica despre corectarea cu zahr per os n caz de hipoglicemie minor: 15 g dintr-un glucid rapid (= 3 bucele de zahr = 150 ml de suc de fructe sau butur acidulat) cresc glicemia cu 0,50 g/l; 1 pacientul trebuie s tie c este necesar s ia o gustare n caz de activitate fizic neprogramat; activitatea fizic este recomandat i trebuie s se in seama de ea pentru dozele de insulin din cauza riscului de hipoglicemie; utilitatea asociaiilor (AFD = Asociaia Francez a Diabeticilor, A JD: Ajutor pentru tinerii diabetici).

Diabetul i sarcina

efectele sarcinii asupra diabetului: scdere fiziologic a HbAlc, creterea nevoilor de insulin la sfritul sarcinii, risc de agravare a retinopatiei i nefropatiei; contraindicaie absolut a sarcinii la o diabetic: insuficien coronarian; efectele diabetului asupra sarcinii: avort, malformaii, - macrosomie, , retard de maturare, c hipoglicemie i hipocalcemie neonatale, hipertensiune gravidic i preeclampsie; obiective glicemice foarte stricte: jeun < 0,9 g/l, . . r postprandial < 1,20 g/l; automonitorizare repetat; insulinoterapie optimizat; monitorizare diabetologic i obstetrical lunar.
C ;

* v. < - : a , . , , ......

> : .
.

II.

Diabetul de tip ii

Principii de tratament

mecanismul diabetului de tip II: insulinorezisten muscular i hepatic, apoi epuizarea insulinosecreiei, ' obiectivele tratamentului; aciune asupra insulinorezistenei: reducerea excesului de esut adipos (regim hipocaloric, normoglucidic, hipolipidic), creterea sensibilitii musculare la insulin: activitate fizic, medicamente care amelioreaz sensibilitatea muscular la insulin: metformin; diminuarea produciei hepatice de glucoz: metformin; creterea secreiei de insulin: sulfamide hipoglicemiante, ? glinide;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1251

2.233
prevenirea complicaiilor micro- i macroangiopatice ale diabetului, dac tratamentul cu regim i antidiabetice orale este insuficient ^ injecii cu insulin.
Schem terapeutic

prima etap: msuri igienodietetice personalizate: dietoterapie i activitate fizic adaptate fiecrui pacient, regim moderat hipocaloric, reducerea aporturilor de grsimi saturate (grsimi de origine animal, cu excepia petelui), diminuare sau oprirea consumului de alcool, suprimarea buturilor dulci, dac aceste msuri sunt neeficiente dup 3-6 luni, (HbAlc peste 6%) metformin; etapa a doua: metformin: posologii crescute progresiv pentru ameliorarea toleranei digestive (greuri, dureri epigastrice, diaree motorie), contraindicaie absolut: insuficien renal, n caz de intoleran digestiv, se va nlocui metforminul cu un inhibitor de alfa-glucozidaz (acarboz sau miglitol): scade absorbia intestinal a glucozei; n caz de hiperglicemie franc cu HbAlc > 6,5% la pacient fr exces ponderal = se va ncepe > cu sulfamide hipoglicemiante n locul metforminului; etapa a treia: dac n ciuda msurilor igienodietetice i monoterapiei iniiale HbAlc ajunge sau r mne > 6,5% = biterapie: asociere de metformin i sulfamide; > etapa a patra: dac HbAlc rmne peste 7%, n ciuda msurilor dietetice i biterapiei; se va recurge precoce la insulin: injecie cu insulin retard seara la culcare, se va viza o glicemie jeun sub 1,20 g/l; dac HbAlc rmne peste 8% insulinoterapie; = > schem terapeutic indicat pentru prevenirea complicaiilor micro- i macroangiopatice deci pen tru persoanele cu speran de via de peste 10 ani; dac sperana de via este sub 5 ani (vrst naintat sau patologii severe), obiectivele sunt diferite: confort metabolic, prevenia complicaiilor infecioase, evitarea riscului de hipoglicemie, obiectiv HbAlc sub 9% cu glicemii preprandiale sub 2 g/l, msuri asociate: cf. paragrafului Managementul complicaiilor micro- i macroangiopatice ale dia betului de tip 2.

Planificarea monitorizrii
automonitorizare glicemic: obiectiv: adaptarea tratamentului n funcie de rezultatele obinute, necesitatea definirii, mpreun cu pacientul, a frecvenei controlurilor i algoritmilor terape utici n funcie de rezultate; monitorizare: cf. diabetul de tip I; depistarea i prevenia complicaiilor micro- i macroangiopatice; n caz de risc cardio-vascular crescut; ^ depistarea ischemiei miocardice silenioase cu electrocardiogram de efort scintigrafie miocardic efort - persantine sau ecografie cardiac de stres. Dac depistarea este negativ, n absena simptomelor, exame nul se va repeta abia peste 3 ani; *> ecografia Doppler a trunchiurilor supraaortice n cutarea unor stenoze semnificative care s justifice = tratamentul; = ecografia Doppler a membrelor inferioare nu este obligatorie n toate cazurile (dac se percep normal toate > pulsurile, fr suflu, n absena oricrei tulburri trofice), dar indispensabil la cea mai mic suspiciune de arterit a membrelor inferioare.
1252 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.233

Diabetul zaharat de tip 1 i 2 la adult. Complicaii ___

Makoto Miyara

Principiile managementului pe termen lung: Managementul complicaiilor micro- i macroangiopatice ale diabetului de tip 2.

I. Investigarea factorilor de risc cardio-vascular

vrst: > 50 la brbat i > 60 ani la femeie, i ? antecedente familiale de accident cardio-vascular precoce: infarct miocardic sau moarte subi t naintea vrstei de 55 de ani la tat sau la o rud de gradul I de sex masculin; infarct mio cardic sau moarte subit naintea vrstei de 65 de ani la mam sau la o rud de gradul I de sex feminin; antecedente familiale de AVC constituit precoce (< 45 ani), tabagism (tabagism actual, sau ntrerupt de mai puin de 3 ani), HTA permanent, tratat sau nu, HDL-colesterol < 0,4 g/l, pentru ambele sexe, LDL-colesterol > 1,60 g/l (4,1 mmol/1), microalbuminurie > 30 mg/24 h, ali factori de comorbiditate de luat n considerare: obezitate abdominal (perimetru abdomi nal >102 cm la brbat i 88 la femeie) sau obezitate (IMC > 30 kg/m2 ), insuficien renal. * ' . *

II. Monitorizare clinico-biologic

Investigarea afectrii organelor int

investigarea eventualelor complicaii, simptomatice sau nu: oculare (depistare anual a fundului de ochi), ' ^ renale, neurologice, cardio-vasculare (insuficien miocardic, arteriopatii), investigarea leziunilor piciorului; trebuie s fie fcut sistematic prin anamnez, examen clinic, manopere i examinri specifice.
Monitorizare biologica

HbAlc, monitorizare sistematic, de 4 ori pe an: glicemie venoas jeun (controlarea automonitorizrii glicemice la pacienii vizai), 1 dat pe an; bilan lipidic (CT, HDL-C, TG, calculul LDL-C), 1 dat pe an; microalbuminurie, 1 dat pe an; ,r creatinemie jeun, 1 dat pe an. Calculul clearance-ului creatininei (formula Cockcroft), 1 dat pe an.

III. Management medical

Tratamentul diabetului propriu-zis (ase vedea paragraful referitor la fia atitudinea terapeutic n diabet)

regim srac n alimente cu indice glicemic crescut;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1253

2.233
antidiabetice orale i/sau insulin; echilibrarea ct mai bun a diabetului; prin ncercarea de a scdea HbAlc sub 7% (recomandrile americane ale Asociaiei Diabetolo gilor Americani ADA) sau, sub 6,5% (recomandrile franceze ale naltei Autoriti de Sntate (HAS) sau recomandri internaionale ale Federaiei Internaionale de Diabet (IDF).
Controlul lipidelor

LDL-colesterol: obiective: < 1,9 g/l rezervat pentru un numr mic de pacieni fr alt factor de risc adiional, fr microangiopatie (fr semne de retinopatie i fr microalbuminurie), cu diabet n evoluie sub 5 ani, < 1,6 g/l la pacienii care prezint cel mult un factor de risc adiional, < 1,3 g/l la pacienii care prezint cel puin doi factori de risc adiionali cu diabet ce evolueaz de mai puin de 10 ani, la pacienii n prevenie secundar sau cu risc echivalent, se recomand introducerea unei statine, indiferent de nivelul LDL-colesterolului, hipertrigliceridemie izolat (LDL-colesterol < 1 g/l i TG > 2 g/l) i HDL-colesterol < 0,4 g/l, sau hipertrigliceridemie important (TG > 4g/l); se recomand intensificarea tratametului diabetului, recurgerea la un regim redus n grsimi de origine animal, iar dac este necesar se va prescrie un hipolipemiant (utilizarea unui fibrat apare ca raional).
Controlul tensiunii arteriale

obiective tensionale: TA 130/80 mmHg, adaptat n funcie de pacieni, risc de hipotensiune ortostatic la persoa nele n vrst, cu neuropatie cardiac autonom i care urmeaz tratamente asociate; aplicarea msurilor igienodietetice; asociere cu un antihipertensiv n caz de eec (cinci clase: betablocant cardioselectiv, diuretic tiazidic, IEC, ARA 2, inhibitor de calciu). Dup eecul monoterapiei, biterapie, apoi triterapie.
Prevenia riscului trombotic

n asociere cu tratamentul hipolipemiant, administrarea unor doze mici de aspirin (75 mg la 300 mg) se recomand la diabetici n prevenie secundar sau cu risc echivalent.
Controlul greutii

obiective: IMC < 25 kg/m2 talie < 94 cm la brbai i < 80 cm la femei. ,

Sevrajul tabagic Managementul piciorului cu risc

toi diabeticii trebuie s beneficieze de un examen anual al picioarelor, permind evaluarea riscu lui. Aceast evaluare se bazeaz pe: noiunea de antecendent de ulceraie cronic a piciorului sau de amputare a membrelor inferioare; investigarea unei neuropatii periferice, prin monofilament; identificarea arteriopatiei, prin palparea pulsurilor periferice i determinarea indicelui de presiune sistolic (IPS); la inspecie, evidenierea deformrilor picioarelor.

1254

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Adenomul hipofizar
Julie Rigabert

(. Generaliti .
Adenoamele hipofizare sunt benigne. 90% din tumorile regiunii hipofizare sunt adenoame hipofizare dar exis i alte leziuni (= diagnostic dife renial): craniofaringiom, meningiom, chist, metastaz, sarcoidoz, histiocitoz, etc. Excepional se integreaz n cadrul unei neoplazii endocrine multiple (MEN) de tip 1 care asociaz: - hiperparatiroidism primar; - tumor neuroendocrin pancreatic; - adenom hipofizar.

II.Clinic
- modaliti de descoperire a unui adenom hipofizar (adesea combinate): - descoperire fortuit la imagistic cerebral; - sindrom tumoral; . - semne de hipersecreie hipofizar; - semne de insuficien antehipofizar.
11.1. Sindrom tumoral

- cefalee; - tulburri de vedere; - anomalii de cmp vizual la examenul clinic prin compresia chiasmei optice (situat chiar deasupra -hipofizei); - scderea acuitii vizuale (unilateral sau bilateral) prin compresia nervilor optici; - oftalmoplegie cu diplopie, prin invadarea sinusurilor cavernoase care se situeaz de fiecare parte a hipofizei i conin nervii III, IV i V (al V-lea afectat n mod excepional).
11.2. Sindroamele de hipersecreie i semnele de insuficiena hipofizar

Se vor trece n revist cele 5 axuri antehipofizare: n cutarea unei hipersecreii, apoi a unei insuficiene antehipofizare. . > Lipsete diabetul insipid central: posthipofiza nefiind afectat n adenoame (ns diabetul insipid central poate s apar postoperator n caz de lezare a tijei pituitare). Cele 3 mari sindroame de hipersecreie ce trebuie cunoscute sunt: hiperprolactinemia (de departe cel mai frecvent), boala Cushing i acromegalia.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1255

A i,A. !'
Lactotrop

i i ^ i

Insuficien
:':' : "l

H ip e rp ro la ctin e m ia (adenom se cre ta n t d e p ro la ctin sau h ip e rp ro la ctin e m ie de d eco n e xiu n e)

Fr simptome

-Amenoree/spaniomenoree i galactoree: la femeie - Impoten, tulburri de lbido, ginecomastie: la brbat Corticotrop

Boala C u sh in g (ad eno m co rtico tro p)

- Cretere ponderal cu repartizare faciotroncular a gsimii (cocoa de bizon, etc.) -Semne de hipercatabolism: fragilitate cutanat i capilar (eritroza pomeilor, hematoame, vergeturi), amiotrofie, osteoporoz

Astenie, paloare, depilaie, hipotensiune, pierdere n greutate, hipoglicemie, hiponatremie

-Hiperandrogenie cu hirsutism, amenoree. Rar melanodermie

- Patologie asociat: HTA, diabet, tulburri psihiatrice Somatotrop
A cro m e g a lie (ad en o m so m ato tro p)

Retard de cretere la copil. Fr simptomatologie la adult

-Sindrom dismorfic: creterea numrului de la picior, ngroarea minilor, a trsturilor feei, prognatism -Transpiraii, artralgii, cefalee

-Patologie asociat: HTA, diabet, sindrom de apnne n somn,

sindrom de canal carpian, polipi i cancer colorectal Gonadotrop De regul nesimptomatic La brbat: tulburri de erecie La femeie: spaniomenoree sau amenoree La ambele sexe: depilaie, tulbu rri de libido, osteoporoz Tireotrop Adenom tireotrop cu tablou clinic de hipertiroidism (rar +++) Astenie. Cretere ponderal

Punctele importante de consens ale Societii Franceze de Endocrinologie din 2005 asupra hiperprolctinemiei: - este o patologie frecvent. Clinic: amenoree sau spaniomenoree i galactoree; - n primul rnd: se va elimina o sarcin, se va elimina o cauz medicamentoas (neuroleptice, antiemetice ++ => se va opri medicamentul dac este i se va controla prolactinemia); - apoi se va elimina: o insuficien renal, o insuficien hepatic, un hipotiroidism, eventual un sindrom de ovare polichistice => creatininemie, transaminaze, TSHus; , - dac totul este normal => RMN hipofizar n cutarea unui micro- sau macroprolactinom, dar i a oricrei alte le ziuni care, dac este voluminoas, poate produce hiperprolactinemie (ntotdeauna moderat) de deconexiune prin compresia tijei pituitare; - tratamentul depinde de cauz: oprirea medicamentului, corectarea unui hipotiroidism; - n afara excepiilor, tratamentul de prim intenie al micro- i macroadenoamelor secretante de prolactin ste medical cu agoniti dopaminergci.

1256

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

III. Examinri complementare

II1.1. Imagistica

Se disting microadenoamele mai mici de 10 mm, macroadenoamele mai mari de 10 mm. RMN n secvenele TI i T2, fr, apoi cu injectare de gadoliniu, este examenul de referin. El confirm di agnosticul i permite adeseori eliminarea diagnosticelor difereniale (craniofaringiom, meningiom, chist...). Permite realizarea unui bilan local al extinderii (compresia chiasmei, invadarea sinusurilor cavernoase...). CT centrat asupra hipofizei este mult mai puin performant.
II 1.2. Bilanul oftalmologie

Este indispensabil n caz de macroadenom pentru investigarea unei afectri vizuale: - acuitate vizual; - fund de ochi; - cmp vizual Goldmann: clasic, din motive anatomice, compresia chiasmei optice duce la afectare temporal bilateral (cuadranopsie sau hemianopsie bitemporal); - testul Lancaster numai n caz de diplopie.
III.3. Bilanul hormonal

Va fi orientat de examenul clinic i este bine s se fac ntr-un centru specializat, deoarece interpretarea este dificil. Se caut o hipersecreie hormonal sau insuficien secretorie. Se trec n revist cele 5 axuri.
'

Hipersecreie
A d e n o m se c re ta n t d e p ro la ctin sau h ip e rp ro la ctin e m ie de d e co n e x iu n e

Lactotrop

Dozarea prolactinemiei

Dozarea profactinei Corticotrop

Boala C u sh in g (ad en o m co rticotrop)

Confirmarea hipercorticismului: - cortisolurie de 24 ore crescut - test de frenaj la Dexametazon (overnight sau mica inhibi ie) negativ = nu freneaz; - ciclul nictemeral al cortizolului plasmatic abolit. Se va doza ACTH care este neadecvat, adic normal sau cres cut = hipercorticism dependent de ACTH Principalul diagnostic diferenial: secreia paraneoplazic de ACTH care este rar Somatotrop
A cro m e g a lie (ad en o m so m ato tro p )

Cortizolemie i ACTH la 8 ore (sczute) Prob la sinacten (fr rspuns) Cf. tabelului de mai jos

- IGF1 crescut, GH nesupresibil la hiperglicemia oral provocat Gonadotrop n general fr repercusiuni pe plan plan biologic, cu excepia unei creteri a subunitii alfa (comun la LH i FSH)

IGF1 i teste dinamice n mediu specializat (hipoglicemie insulinic pe GH de exemplu) LH, FSH i testosteronul la br bat sau estradiolul la femeie. n caz de insuficien, testostero nul sau estradiolul sunt sczute, FSH i IH sunt neadecvate adic normale sau sczute

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1257

Tireotrop

Hipertiroidismul este central: FT4 este crescut i TSH ina decvat, adic normal sau crescut (n caz de hipertiroidism periferic este frenat)

FT4 (+++) i TSH. n caz de insuficien tireotrop, FT4 este sczut iar TSH inadecvat, adic normal sau sczut

Sintez despre insuficiena corticotrop (sau insuficien suprarenal nalt): Paragraf 255
Cortizolemia la 8 ore este sczut, rspunsul la slnacten este insuficient (atunci cnd suspiciunea clinic este mare i bilanul iniial normal, explorarea trebuie s fie completat cu hipoglicemie insulinic n mediu specializat). ACTH este neadecvat: normal sau sczut (contrar insuficienei suprarenale periferice n care ACTH este crescut). Nu exist melanodermie ci, mai degrab, paloare cutanat. Secreia de aldosteron este pstrat i explic un tablou de obicei mai puin sever. Exist o hiponatremie (de diluie), dar nu exist hiperkaliemie. Tratamentul face apel numai la hidrocortizon (introdus ntotdeauna de urgen dac exist suspiciune clinic, nainte de primirea bilanului hormonal: intravenos n caz de semne clinice de decompensare, dac nu pe cale oral). Nu se administreaz mineralocortlcoizi. Sfaturi: creterea dozelor n caz de stres, pacientul s aib asupra lui crdul care atest boala de care sufer), hemisuccinat de hidrocortizon, fiole pentru injecie la domiciliu: identic cu insuficiena suprarenal periferic.

1258

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.242

Hemocromatoza
Julie Rigabert

(.Generaliti
- este determinat de absorbia n exces a fierului din alimentaie; - > 95% dintre pacieni = hemocromatoz de tip 1, legat de o mutaie a genei HFE; - transmitere autozomal recesiv.

li. Clinic
- simptome tardive: dup 40 de ani; - penetran redus => muli pacieni nu au niciun simptom. Semnele cele mai frecvente: astenie (75% dintre pacieni), artralgii, citoliza hepatic (ALAT ++). Afectarea hepatic: - hepatomegalie, citoliz cu predominarea ALAT; - forme evoluate: ciroz hepatic; - asocierea altor hepatopatii agraveaz prognosticul (hepatit viral cronic, alcool). t

.j

Afectarea osteoarticular: - foarte divers (una sau mai multe articulaii, orar mecanic sau inflamator, de tipul artralgiilor simple sau foarte invalidante); - clasic = pumn dureros (afectarea metacarpofalangienelor 2 i 3); - aspect variabil la radiologie uneori cu aspect de condrocalcinoz; - osteoporoz frecvent. .* Afectare cardiac: - insuficien cardiac cu cardiomiopatie hipertrofic, uneori dilatativ secundar; - tulburri de ritm. Afectare endocrin: - diabet (insulinonecesitant sau nu); - hipogonadism hipogonadotrop (tulburri de libido i de erecie la brbai, tulburri de libido i spaniomenoree sau amenoree la femei). Celelalte axe hipofizare nu sunt afectate. Afectare cutanat: melanodermie.

III. Diagnostic
Evocat n prezena: - manifestrilor clinice descrise mai sus; - manifestrilor biologice precum creterea moderat a transaminazelor (predominant a ALAT) sau hiperferitinemie i desigur creterea coeficientului de saturare a transferinei. Diagnostic pozitiv: Dozarea coeficientului de saturare a transferinei + + +.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1259

Peste 45%: genotipare a HFE. Mutaia homozigot C282Y a genei HFE se regsete de cele mai multe ori. Celelalte cauze de cretere a coeficientului de saturare a transferinei sunt rare: - insuficiene hepatocelulare, citoliz major (hepatit C); - diseritropoieze, anemii hemolitice, talasemie major cu transfuzii repetate; - suplimentri mariale n exces. Feritinemia ofer informaii despre importana suprancrcrii: nu este un marker diagnostic bun: - sensibilitate redus: poate fi normal, deci nu elimin diagnosticul; - specificitate redus: poate fi crescut n multe alte patologii (hepatit B, C, hepatit alcoolic i steatoz hepatic, sindrom inflamator, insuficien hepatocelular, etc.). Biopsia hepatic este rareori util n diagnostic. Anchet familial: - propus tuturor rudelor de gradul 1 cu vrsta peste 18 ani; - genotipare +coeficient de saturare a transferinei +feritinemie.

IV. Atitudine terapeutic

HAS (nalta Autoritate de Sntate) a definit 5 stadii de severitate n ordine cresctoare, care indic atitudi nea terapeutic:
vV C ilii " /-ir i -1 v/ : '

Simptome

Stadiul 0

Normal

Asimptomatic

Stadiul 1

> 45%

Normal

Asimptomatic

Stadiul 2

> 45%

Crescut

Asimptomatic

Stadiul 3

> 45%

Crescut

Morbiditate ce afecteaz calita tea vieii

Astenie, impoten, diabet non insulinonecesitant, artralgii, melanodermie, debut cu hepatopatie

Stadiul 4

> 45%

Crescut

Morbiditate ce afecteaz pro gnosticul vital

Ciroz, carcinom hepatocelular, diabet insulinonecesitant, insuficien cardiac

1260

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

- stadiile O i 1: monitorizare biologic simpl, fr tratament; - la 3 ani n stadiul 0, - n fiecare an n stadiul 1, - nu necesit investigarea complicaiilor; - ncepnd cu stadiul 2: - emisii de snge repetitive: sptmnal (= faza de atac), apoi spaiere progresiv (= faza de ntreinere), => obiectiv: feritinemia sub 50 |ig/l, - se vor limita aporturile de fier: medicamente care conin fier sau vitamina C (favorizeaz absorbia fierului), - ntreruperea consumului de alcool, - tratarea eventualelor complicaii necorectate de emisiile de snge. Complicaiile hemocromatozei trebuie investigate ncepnd de la stadiul 2. - examen clinic complet; - transaminaze, ecografie hepatic; - ecografie cardiac; - glicemie jeun. In monitorizarea diabetului, HbAlc nu este relevant, fals sczut de emisiile de snge; se va recurge la glicemii capilare; - dozarea testosteronului la brbai. Investigarea tulburrilor de ciclu la femei; - osteodensitometrie. Radiografii osoase n funcie de elementele clinice.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1261

1.9.129bis

Dislipidemii
Julie Rigabert

f. Confirmarea diagnosticului i clasificarea anomaliei lipidice

- toi adulii trebuie s fie supui depistrii. n caz de anomalie, bilanul trebuie repetat pentru confirmare; - condiii de dozare: pacientul trebuie s fie jeun de 12 h; - explorarea unei anomalii lipidice = dozarea colesterolului total (Ct), a HDLc i a trigliceridelor (TG) i cal culul LDLc; calculul LDL valabil dac trigliceridele sunt sub 4 g/l (formula Friedwald (n g/l): LDLc = CT-HDLc(TG/5), n caz contrar, se msoar LDLc; - anomalia trebuie s fie identificat i clasificat: hipercolesterolemie pur (LDLc > 1,6 g/l, calculat sau msurat, TG < 1,5 g/l), hipertrigliceridemie pur (TG > 1,5 g/l, LDLc < 1,6 g/l), dislipidemie mixt: hipercolesterolemie +hipertrigliceridemie, hipoHDLemie (HDLc < 0,4 g/l); - rareori manifestri clinice: hipercolesterolemie: xantom tendinos (care indic hipercolesterolemie sever), arc cornean, xantelasm, hipertrigliceridemie: xantomatoz eruptiv (vezicule de dimensiuni mici, galben aprins), semne de pancreatit acut;

II.

Investigarea unei cauze secundare

- ntotdeauna trebuie eliminat o cauz medicamentoas; - tipul de dislipidemie permite orientarea investigrii: cu hipertrigliceridemie pur sau, mai rar, dislipidemie mixt (dislipoproteinemie de tip IVi Ilb), mdiabet, alcool, insuficient renal cronic, HIV, medicamente: corticoizi, estrogeni, retinoizi, antiretrovirale..., cu hipercolesterolemie pur (dislipoproteinemie de tip Ild), hipotiroidism, colestaz, sindrom nefrotic (uneori mixt cu hipertrigliceridemie asociat), medicamente: ciclosporin i anumite antiretrovirale; - bilan complementar sistematic: glicemie jeun; - se propun adesea: TSH, investigarea unei patologii renale (creatininemie i bandelet urinar pentru depis tarea unei proteinurii) sau a unei colestaze; - n absena unei cauze secundare, dislipidemia se numete primar.

1262

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

If. Clasificarea Frederickson

- generaliti: bazat pe electroforeza lipoproteinelor (chilomicroni, VLDL, IDL, LDL i HDL), clasificarea este aceeai pentru dislipidemiile primare i secundare, n practic, electroforeza nu este absolut necesar pentru clasificarea unei anomalii lipidice: bilanul lipidic (explorarea anomaliilor lipidice) i contextul clinic sunt de multe ori suficiente pentru clasa rea unei dislipidemii.
Cele mai frecvente

- dislipoproteinemie de tip IIA: electroforeza lipoproteinelor: creterea LDL, -, la bilanul lipidic: hipercolesterolemie pur, origine monogenic = 20% (majoritar mutaii ale receptorului de LDL): hipercolesterolemie familial: istoricul familial este de multe ori evocator (hipercolesterolemie i/sau afectare corona rian precoce), xantoame tendinoase, : .a > c form homozigot: foarte rar. Diagnosticat n copilrie n prezena xantoamelor ten dinoase. Hipercolesterolemie major (LDLc >5g/l). Evenimentele coronariene apar na intea vrstei de 10 ani n absena managementului precoce, heterozigot (1 natere/500): LDLc este foarte mult crescut (LDLc > 2,2g/l). Riscul cardio-vascular este net crescut, management necesar n serviciu specializat; 80% = forme poligenice sau secundare (hipercolesterolemii mai puin severe i nefamiliale); - dislipoproteinemie de tip IIB: k >,.{ , . electroforeza lipoproteinelor: creterea LDL i VLDL, . > la bilanul lipidic: dislipidemie mixt, forme secundare frecvente: asociat cu sindromul metabolic i cu diabet; - dislipoproteinemie de tip IV: electroforeza lipoproteinelor: creterea VLDL, la bilanul lipidic: hipertrigliceridemie pur cu hipoHDLemie, forme secundare frecvente n special alcool, obezitate, diabet, sindrom metabolic.
Cele mai rare

- dislipoproteinemie de tip I: electroforeza lipoproteinelor: creterea chilomicromilor, la EAL: hipertrigliceridemie pur sever, . n general este diagnosticat n copilrie. Riscul de pancreatit acut este important, contrar hipertrigliceridemiei n tipul IV, creterea trigliceridelor depinde de grsimi; - dislipoproteinemie de tip V: electroforeza lipoproteinelor: creterea chilomicronilor i a VLDL, bilanul lipidic indic o hipertrigliceridemie pur sever, este vorba despre o combinaie a tipurilor I i IV cu hipertrigliceridemie dependent de grsimi (ca i tipul I) i zaharuri (ca i tipul IV); - dislipoproteinemie de tip III: dislipidemie mixt sever. Profilul electroforezei lipoproteinelor este foarte particular, cu creterea IDL.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1263

Sintez asupra sindromului metabolic.

Se definete ca asocierea a cel puin 3 din urmtorii 5 factori: - trigliceridemie jeun > 1 g/l; ,5 - HDLc < 0,4 g/l; - glicemie ajeun > 1 g/l; - TA sistolic > 130 mmHg sau TA diastolic > 85 mmHg; - talia > 102 cm la brbat, > 88 cm la femeie.

IV. Recomandri de management: obiectivul terapeutic

Obiectivul nr. 1: controlul LDL-colesterolului => se va stabili obiectivul terapeutic => 3 categorii de pacieni cu risc ridicat: obiectivul LDLc sub 1 g/l. - pacient n prevenie secundar (coronaropatie, arteriopatie obliterant a membrelor inferioare, AVC ischemic); - pacient diabetic: cu proteinurie > 300 mg/24 h sau clearance-ul creatininei < 60 ml/min, sau cel puin doi dintre factorii de risc din tabelul 1, adugnd microalbuminuria (> 30 mg/24 h); - pacient cu un risc > 20% de a face un eveniment coronarian n urmtorii 10 ani (calculat pornind de la o ecuaie de risc de tip Framingham). => Pentru toi ceilali pacieni: se numr factorii de risc din tabelul 1. Obiectivul se stabilete dup cum urmeaz: - niciun factor de risc => LDLc <2,2 g/l; - 1 factor de risc => LDLc <1,9 g/l; - 2 factori de risc => LDLc <1,6 g/l.

Tabel 1 Factorii de risc ce trebuie luai n considerare n alegerea obiectivului terapeutic n funcie de va : lorile LDL-colesterolului Vrst - brbat de 50 ani sau peste 50 de ani, femeie de 60 de ani sau peste 60 de ani. Antecedente familiale de boal coronarian precoce
Infarct miocardic sau moarte subit naintea vrstei de 55 de ani la tat sau la o rud de gradul I de sex masculin. Infarct miocardic sau moarte subit naintea vrstei de 65 de ani la mam sau la o rud de gradul I de sex feminin.

Tabagism actual sau ntrerupt de mai puin de 3 ani Hipertensiune arterial tratat sau nu Diabet de tip 2 tratat sau nu (a se consulta recomandrile specifice pentru identificarea pacienilor diabetici cu risc
ridicat, la care LDL trebuie s fie < 1 g/l).

HDL-colesterol < 0,40 g/l (1,0 mmol/l).

Factor protector

HDL-colesterol > 0,60 g/l (1,5 mmol/l): se va elimina un risc". Obiective secundare: - normalizarea trigliceridelor; - creterea HDL-ului dac acesta e mai mic de 0,4 g/l, ns acest obiectiv este dificil de atins.

V. Tratament
Pentru atingerea obiectivelor fixate trebuie n primul rnd: - s se trateze cauza dac dislipidemia este secundar (ex.: oprirea unui medicament, substituirea hipotiroidismului, echilibrarea diabetului...);
1264
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.9.129bis

- aplicarea regulilor igienodietetice cu evaluarea eficienei o dat la 3 luni. Principii de baz n msurile igienodietetice: - pentru hipercolesterolemie: * ,* diminuarea grsimilor saturate: unt, brnz, biscuii i produse de patiserie, vor fi preferate grsimile mono- sau polinesaturate: grsimi vegetale, carne slab, pete, se vor limita aporturile de colesterol alimentar: ou, mezeluri, se va crete consumul de fibre: fructe, legume, cereale; - pentru hipertrigliceridemie: ntreruperea consumului de alcool, reducerea zaharurilor (buturi carbogazoase, fructe, produse de patiserie), l - se va corecta excesul ponderal, ; ! n cazul foarte specific (i rar) de dislipoproteinemie cu creterea chilomicronilor (tip I i tip V), re gimul trebuie s fie srac n grsimi (i srac n zahr pentru tipul V!). Pentru ambele: activitate fizic (minim 30 de minute pe zi de activitate cu intensitate moderat = mers pe jos n ritm rapid). Principiile de baz ale tratamentului medicamentos al dislipidemiilor Tratament medicamentos dac obiectivul terapeutic nu este atins prin regulile igieno-dietetice (evaluare la 3 luni): i . ; Tratamentul cu statin de prim intenie, deoarece statinele s-au dovedit eficiente n reducerea riscului cardio-vascular.
r . r-

Locul fibrailor este limitat: - la cazurile de intoleran la statine, - la cazurile de hipertrigliceridemie sever (> 4 g/l) i izolat, - n asociere, cu avizul unui specialist.

* - '

Monitorizarea eficienei i toleranei: 1-3 luni de la debutul tratamentului: - transaminaze i bilan lipidic sistematice; - CPK numai n caz de: siptomatologie evocatoare (mialgii, crampe), context favoriznd tolerana sczut (pacient n vrst, insuficien renal...).

....

In caz de eec, uneori este nevoie s se adauge alte tratamente hipolipemiante, n asociere: rini, inhibitor al absorbiei intestinale a colesterolului, acid nicotinic.
Pentru toti pacienii diabetici cu dislipidemie, indiferent de obiectivul fixat, nu se vor omite: msurile igieno-dietetice; managementul celorlali factori de risc cardio-vascular.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1265

_ ________ 9________ __________________________9____________________________________ _

Necesarul nutriional i aporturile alimentare la adult. Evaluarea strii nutriionale. Denutritia

___________

Judith Aron-Wisnewsky

Aporturi nutriionale recomandate (ANR) = acoper necesitile a 97,5% din membrii unei populaii studi ate (necesiti nutriionale +2 tipuri de diferene). Necesar energetic = media valorilor necesare unui anumit numr de subieci = necesar net.
ScOp ... :

- meninerea unei stri de nutriie bune (limitarea carenelor, dezechilibrelor sau surplusurilor); - mbuntirea duratei i calitii vieii; . ." - prevenirea sau ntrzierea anumitor patologii cronice. n funcie de circumstanele fiziologice ale individului, necesarul crete n urmtoarele cazuri: perioad de cretere, senectute, sarcin, alptare, subiect sportiv, boal, agresiune, stres. Necesar net = consum energetic (CE 24 ore) ~ 30-35 kcal/kg/z la adultul cu o stare a sntii bun = meta bolism de baz (MB) +consum legat de activitatea fizic. MB ~ 20 kcal/kg/z (MB puternic corelat cu masa slab). ' - Consum energetic per 24 h = MB x NAF (nivel de activitate fizic). Majoritatea populaiei: activitate medie (NAF = 1,6). CE 24 h femei 2 000 kcal/zi, CE 24 h brbai 2 500 kcal/zi. Activitate redus (NAF = 1,4). Activitate semnificativ (NAF = 1,8) la brbai. Activitate intens (NAF = 1,9 F i 2 H) la femei.

Necesar
Hidrice Proteine

ggjppj5 0 4 kcal/g 25-35 ml/kg/zi 10-12%

Particulariti
.i ....................... _ ...................... .
Singura butur indispensabil 0,8 kg/kg/zi de greutate Se va acoperi necesarul de aminoacizi eseniali Se vor limita aporturile lipidice i mai ales cele n acizi grai saturai. Recomandri 1/4 AG saturai 1/2 AG mono-nesaturai 1/4 AG polinesaturai Se vor prefera glucidele complexe Funcionalitatea digestiv

Lipide

9 kcal/g

30-35%

Glucide Fibre
AG (acizi grai).

4 kcal/g

50-55% 25-30 g/zi

O alimentaie echilibrat i deci, diversificat, aduce o cantitate suficient de micronutrieni, dac aporturile energetice sunt > 1500 kcal/zi.
1266
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.7.110

Evaluarea strii nutriionale

9

Starea nutriional este rezultatul echilibrului dintre aportul i necesarul de proteine i/sau de energie.

I. Evaluare global
Anamnez - evaluarea aporturilor: cu ajutorul uneia dintre metodele urmtoare (carnet alimentar, memo 24 ore, chestionar cu privire la frecvena de consum, istoric alimentar), modificare numr, cantitate sau calitate a meselor ingerate, grile de evaluare (depisteaz riscurile de malnutriie, gradul de denutriie); - activitate fizic zilnic; - evaluarea nivelului socio-economic; - polimedicaie, starea danturii; <'? *, . . - pierderea autonomiei, depresie sever; - identificarea unei afeciuni somatice responsabile pentru sau care agraveaz starea de denutriie: cancer, febr, infecie, patologie digestiv, traumatism... Investigaii clinice Criterii antropometrice - >. ; Greutate, nlime, indice de mas corporal = IMC (= greutate [kg]/nlime2 [m]) excluznd edemele, circumferina taliei/circumferina oldurilor
' iMC IM r : -. ,v;5? \

; < 10 10-12,9 13-15,9 16-16,9 17-18,4 18.5-24,9 25-29,9 30-34,9 35-39,9 >40

S ta re . Denutriie de gradul V Denutriie de gradul IV Denutriie de gradul III Denutriie de gradul II Denutriie de gradul I Normal Supraponderal Obezitate de gradul I Obezitate de gradul II Obezitate de gradul III

- circumferin muscular +palpare muscular +for muscular; - pliu cutanat (evalueaz masa gras); - variaie ponderal: n cazul pierderii n greutate, .cuantificarea i exprimarea procentajului greutii iniiale, rapiditate (2% ntr-o sptmn = 5% ntr-o lun = 10% n 6 luni);

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1267

1.7.110

- identificarea semnelor funcionale ale carenelor; - diminuare a capacitilor de memorare i concentrare, astenie; - amenoree (femei); - subnutriie proteic: anomalii ale tegumentelor: anomalii ale fanerelor, cderea prului, anomalii ale mucoaselor, piele tern, protuberana globului ocular, disfuncii vasomotoare ale extremitilor, oboseal, edeme. Estimarea consumului energetic Evaluare biologic Scderea eventual a nivelului proteinelor plasmatice trebuie interpretat n funcie de CRP. - albumin (timp de njumtire= 20 zile): sensibilitate redus, marker fiabil al denutriiei vechi sau severe (sever: dac < 30 g/l) [limita normal ntre 38 i 45 g/l]; - transferin: (timp de njumtire = 8 zile): marker sensibil al denutriiei (N ntre 2 i 3,5 g/l); - prealbumin (timp de njumtire = 2 zile): foarte sensibil la carenele proteice; - protein transportoare a retinolului (timp de njumtire = 12 ore): foarte sensibil la carenele proteice. Aceste dou ultime proteine sunt legate ntre ele i circul de manier echimolar; - creatinina urinar de 24 ore (reflect masa muscular a organismului): excreia de 1 g/24 h corespunde unei mase musculare de 20 kg; - indici multivariai: Nutritional Risk Index (Indice de Risc Nutriional) = NRI = 1,519 x albuminemie (g/l) + 0,417 x (greutate actual/greutate normal) x 100. NRI peste 97,5% (stare nutriional normal). NRI cuprins ntre 83,5% i 97,5% (denutriie moderat). NRI sub 83,5% (denutriie sever).

Denutritia
* Alterarea strii nutriionale este rezultatul unui dezechilibru ntre aportul i necesarul de proteine i/sau energie. Definiie: stare de deficit de proteine, energie sau oricare macro- sau micronutrient specific: - denutriie energetic (= marasm) cnd bilanul energetic este negativ; - denutriie proteic (sindrom kwashiorkor) cnd bilanul azotului este negativ (pierderea n greutate mai puin semnificativ poate fi mascat de edeme). Investigaii clinice - diminuarea capacitilor de memorare i de concentrare, astenie; - amenoree (la femei); - denutriie proteic (anomalii ale fanerelor, cderea prului, anomalii ale mucoaselor, piele tern, protube rana globilor oculari, disfuncii vasomotorii ale extremitilor, oboseal, edeme). Criterii de severitate - pierdere n greutate > 10%; - albuminemie < 30 g/l; - limfocite < 1 200/m3.

'

1268

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.7.110

Consecine , V . i creterea morbiditii (dac > 10%); factor de prognostic independent care agraveaz afeciunile medico-chirurgicale: - edeme (hipoalbuminemie = diminuarea presiunii osmotice), - diminuarea sintezei proteinelor, - infecie (diminuarea eficienei sistemului imunitar), . - cicatrizare ntrziat, - afectare neurologic periferic, amiotrofie, - hepatomegalie i steatoz. ngrijire i tratament - adaptate de la caz la caz, precum i patologiei; - creterea aporturilor calorice i azotate; ' v - diminuarea consumului energetic (repaus la pat); - gustri, alimente palatabile; - suplimente dietetice lichide sau semi-lichide complementare ingestei; - renutriie oral prioritar; - polivitamine.

4 .

Dac se are n vedere nutriia artificial se vor lua n considerare urmtoarele criterii: - nivel prea sczut al ingestei; - stare nutriional ngrijortoare; - pierderi digestive; , - stare hipermetabolic. > Preferin pentru calea enteral. > Calea parenteral va fi adoptat n cazul eecului cii enterale. Aporturi progresive i atingerea a 30 kcal/kg/zi ntr-o sptmn.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1269

1.11.179

Prescrierea unui regim dietetic

Judith Aron-Wisnewsky

I. Evaluare global
1 /Evaluarea obiceiurilor i contextului alimentar

Anamnez simpl, cu ajutorul carnetului alimentar (raportarea diverselor prize alimentare cu precizarea cantitii, orarului, ntr-un anumit interval de timp - de ex. o sptmn) sau completat de istoricul ali mentar (interogatoriu detaliat al alimentaiei, cel mai frecvent realizat de ctre dietetician). Se va compara cu o evaluare simpl a consumului energetic +++ . Scop - evaluarea profilului alimentar (tip de alimente, cantiti aproximative, ritmul prizelor alimentare, densiti calorice, obiceiuri gastronomice i alimentare de tip familial i cultural, surse de aprovizionare); - cercetarea prizelor alimentare extraprandiale, identificarea eventualelor tulburri de comportament ali mentar (gustri, compulsii, chiar bulimie); - evaluarea motivaiei modificrilor comportamentale; - evaluarea nivelului obinuit de activitate fizic (profesional, de plcere, sport), nivelul de sedentarism (timp petrecut aezat sau n faa ecranului), obstacolele n calea practicrii activitii fizice.
2/Stabilirea unui program alimentar

- nu exist recomandri dietetice standard, ci sfaturi pragmatice, individualizate; - fixarea unor obiective precise; - adaptat la pacient (vrst, patologii pre-existente, obiceiuri, cultur, motivaie de schimbare). Echilibru alimentar: - ritmul prizelor alimentare: conform obiceiurilor i toleranei fiecruia: trei mese sau fracionarea meselor pentru a evita prizele extrapandiale haotice. Se vor evita perioadele prea lungi de jeun; - diversificare: consum zilnic de alimente din fiecare dintre cele trei categorii principale (cf. tabele); - ajustarea frecvenei de consum al anumitor alimente (cf. tabele).
3/Monitorizare

- susinerea eforturilor; - reajustarea erorilor (memo 24 ore: nregistrare precis a tot ce a fost ingerat cu o sear nainte); - adaptarea, n funcie de evoluia situaiei medicale, nutriionale i generale.

1270

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

li. Cele nou repere eseniale ale Programului Naional de Nutriie pentru Sntate (PNNS)
Fructe i legume Pine, cereale, cartofi i legume uscate (feculente) Lapte i produse lactate La fiecare mas, cel puin 5 pe zi La fiecare mas De 3 ori pe zi, cu predilecie brnzeturile bogate n calciu, cu coninut sczut de grsime i de sare 1-2 ori pe zi Se va limita consumul Se va limita consumul Ap dup dorin, n timpul i n afara meselor. Se vor limita buturile dulci i alcoolul Se va limita consumul (nu se va aduga sare suplimentar) Echivalentul a Vi or de mers rapid/zi. Se va integra n viaa cotidian

Carne, pete, oua (proteine) Materii grase adugate Produse zaharoase Buturi

Sare Activitate fizic

http://www.mangerbourger.fr

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1271

III. Elemente specifice n funcie de patologii

t i :''- M 'C f> f4 i

p||S1|

< i*( v
d t if c iu r i c u in d ic e '

{} \ ,jl

'r ;

? i f g g t !**

v#%>!, ; v
, - -. * r ; ' . p ro t e in e

f c

f \ .-" ;? - ' a

j ^

contra submi ' \ : ;

ap

'J l l l f S ili
+

^ li/*' ' *

*!..J O b ezitate

.....

-i-L

I
+ +

ifj/i

4 -

+ crete rea frec venei chirurgiei obezitii +

D ia b et de tip 2

+ = comba terea supraponderii

H ipertriglicerid em ie

+ = comba terea supraponderii

H ipercolestero m ie

HTA

+ = comba terea supraponderii

Insuficien card iac Insu ficien resp irato rie cronic Sindrom n efrotic Insu ficien renal Reflux

+ +

+ +
...

+ +

+= comba terea supraponderii

H ep ato p atie a lco o lic

+
Com plet inter zis

AF: activitate fizic; Na+: aport de sodiu, OH: alcool.

1272
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.295

Pierderea n greutate
Judith Aron-Wisnewsky

Manifestarea unui dezechilibru ntre aportul i consumul energetic, pierderea n greutate poate fi consecina: - unei afeciuni evolutive sau - unei deviaii de comportament alimentar (anorexie mental). Subponderalitatea poate fi o stare constitu ional stabil.

I. Demers diagnostic
- anamnez (cinetica pierderii n greutate, antecedente familiale); - evaluarea modificrilor de comportament alimentar (ingestie, apetit, anorexie); - examen clinic (greutate, nlime, IMC, procent al pierderii n greutate, simptome asociate); - examinri complementare specializate. Demersul este bazat pe existena unei pierderi n greutate i pe nivelul aporturilor alimentare: Schem adap tat pornind de la duplicatul cu referire la nutriie al Colegiului Nutriionitilor,

Istorie ponderal Anchet alimentar Simptome asociate

____________I ___
Pierdere n greutate Nu Da [a p o rturi alime n ta rej Normale sau ridicate1 Sczute

Aporturi alimentare Normale sau ridicateU

1
Examen clinic normal Context familial Examen clinic specializat Context socio-economic ir Cauze organice Bilan specific

ir Anorexie tT Cauze psihologice

Subponderalitate constitutional

Neoplazie Malabsorpie (pierdere digestiv) Infecie Hipercatabolism Diabet Hipertiroidism

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1273

3.295

II. Etiologie
U U
i p ' d ^ W

' j i f 5
i* . ,

C lm c a " T

...... 77 " , 1 ,; u :/ ."""." 7 ...... ... *'> *!....< .................. i .... 1.................V . ^

A feciuni n eo p la zice M ala b so rb ie d ig estiv

Insuficien pancreatic sau hepatobiliar, boala celiac, Crohn, enteropatie exudativ, rezecie sau scurt-circuit digestiv, colonizare microbian, parazitoz...
Sind ro m infecio s

Scaune abundente, pstoase sau diareice, semn inconstant

Steatoree FOGD (fibroscopie gastroduodenal), testul cu D-xiloz. Depistarea unei malabsorbii (albuminemie, prealbuminemie, feritin, folat, TP)

Tuberculoz

Alterarea progresiv a strii generale, sindrom inflamator Fr infecie oportunist, anorexie

Intradermoreacie pozitiv, radio grafie toracic Serologii HIV 1 i 2

Infecie cu virusul HIV

En d o crin o p a tie

Hipertiroidism Diabet decompensat Hiperparatiroidie

Termofobie, palpitaii, tremor, diaree Sindrom poliuropolidipsic Anorexie, astenie, somnolen, poliuropolidipsie Amiotrofie, astenie, hipotensiune, tulburri digestive, melanodermie (dac este periferic) Funcionarea axului afectat Slbire explicat prin anorexie i carene nutriionale

TSH \ FT4 * Glicemie glicozurie

Hipercalcemie

Insuficien suprarenal

Nivel sczut de cortizol

Insuficien antehipofizar Alcoolism

Funcionarea axului afectat Identificarea unei neoplazii induse de alcool, ecografie abdominal

M aladii sistem ice

Sarcoidoz, lupus, Horton...

Insu ficien a o rg a n e lo r v ita le

Hemogram, VSH

Insuficien cardiac, insuficien respiratorie sau renal

M aladii n eu ro lo g ice

Pierdere n greutate, cteodat mas cat de edeme

Creatinin, ionogram !

Parkinson, accident vascular cere bral, demen, SLA

A n o m alii ale cavitii b u cale

Depresie, ci false, disfagie, tulburri de motricitate gastric i intestinal

Edentaie, protez inadaptat Candidoz bucal

Examen sistematic al cavitii bucale i al limbii

1274

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.295
rr^-T?..r y T r C lin ic, D ia g n o s tic -

...

'

latrogenie
Medicamente, tabagism, cafeinism

Subieci vrstnici +++, anorexie

Cauze psihologice
Anorexie mental subieci tineri ++ Slbire, amenoree Perturbarea imaginii corporale, absena oboselii, meninerea activitii fizice, frecvent negarea slbirii Anorexie, slbire, interiorizare, tristee Potasemie sczut, FT3 sczut Hipogonadism hipogonadotrop

Depresie

SI. Tratamente

,,

- tratamentul cauzei specifice, dup ce s-a stabilit etiologia; - creterea ingestiei (alimentaie diversificat, se va ine cont de preferine i de creterea palatabilitii mncrurilor, convivialitate, companie social); - suplimente nutriionale proteinoenergetice sau aplicarea unei nutriii asistate - de discutat n funcie de caz; - eventual, ngrijire psihiatric sau terapie comportamental, n funcie de situaie.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1275

2.267

Obezitatea ia aduli
Makoto Miyara

I. Indice de mas corporal: greutate (kg)/nlime2(cm)

< 18,5 kg/m2 subponderal; : 18,5-24,9 kg/m2 greutate normal; : 25-29,9 kg/m2 supraponderal; : 30-34,5 kg/m2: obezitate; < 35-39,9 kg/m2 obezitate sever; : >40 kg/m2 obezitate morbid. :

II. Sindrom metabolic

obezitate android; insulinorezisten; intoleran la glucoz sau diabet; hipertensiune arterial; dislipidemie hipo HDL-colesteromie, hipertrigliceridemie.

III. Cauzele obezitii secundare

hipotiroidism; hipercorticism (obezitate facio-troncular, semne de hipercatabolism); tumor hipotalamic sau hipofizar; genetic.

IV. Complicaii ale obezitii

cardio-vasculare hipertensiune arterial, evenimente coronariere, hipertrofie ventricular, insuficien cardiac, accident vascular cerebral, boli tromboembolice, respiratorii; dispnee de efort, sindrom restrictiv, sindrom de apnee n somn, sforit nocturn, hipersomnolen diurn (cuantificabil cu ajutorul scorului Epworth), apnee simite sau semnalate de ctre partener/-, cefalee matinal, astenie la trezire,
1276
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.267

a dificulti de concentrare, nicturie, dificulti erectile, bilan cardiorespirator, ORL i polisomnografie, a complicaii: 1 ? . . . HTAP, * moarte subit; hipoventilaie alveolar; astm; osteoarticulare; gonartroz, lombalgii, hiperuricemie, gut; 1 ' metabolice, endocrine: * ' . sindrom metabolic, insulinorezisten, diabet de tip 2, hipertrigliceridemie, hipo HDL-emie, disovulaie, sindromul ovarelor polichistice, hipofertilitate, . hipogonadism masculin; digestive; steatoz hepatic, NASH, hepatobiliare, hernie hiatal, reflux gastroesofagian, litiaze biliare; cutanate; t < micoze ale pliurilor, maceraii, limfedem, hipersudoraie, Acanthosis nigricans; cancere; la femeie: endometru, col uterin, ovar, sn, la brbat: prostat, colon, rinichi; psihosociale; risc operator; complicaii obstetrice.

'

V. Evaluarea unui pacient obez

Anamnez

istoric ponderal; investigarea cauzelor i circumstanelor creterii n greutate; , modificarea echilibrului hormonal (pubertate, sarcin, menopauz), oc emoional (depresie, doliu), modificarea mediului familial (cstorie, divor) sau profesional (pierderea locului de munc), sevraj tabagic, ncetare a activitilor sportive, intervenie chirurgical care a impus imobilizare prelungit, medicamente (antidepresive triciclice, neuroleptice, litiu, glucocorticoide, insulin), cazuri excepionale: traumatism cranian, chirurgie a regiunii hipotalamo-hipofizare, hipoti roidism sever; antecedente familiale de obezitate, de patologii cardio-metabolice (diabet, dislipidemii, hipertensi une arterial) i de cancer;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1277

2.267

anchet alimentar; ritmuri alimentare i investigarea factorilor care cresc densitatea caloric a alimentaei (kcal/g), exces de grsimi alimentare (unt, brnz, grsimi pentru gtit, alimente prjite...), exces de buturi dulci (sucuri) sau alcoolice; dereglri comportamentale; compulsii i tendina de ronit, restricia cognitiv (tentativa de a limita aporturile alimentare cu scopul controlrii greutii) este frecvent, bulimie; anchet cu privire la activitatea fizic; nivel obinuit al activitii fizice (profesional, de plcere, sportiv), nivel de sedentarism (timp petrecut n faa ecranului, timp petrecut eznd); existena unei depresii sau a altor tulburri psihologice; este important s se precizeze structura celulei familiale.
Examen fizic

evaluarea strii ponderale si a repartiiei esutului adipos; IMC; circumferina taliei: cu un metru de tip panglic plasat la jumtatea distanei dintre rebordul costal inferior i spina iliac anterosuperioar pe linia medioaxilar, corelat cu cantitatea de grsime intraabdominal (grsime visceral), asociat cu un risc crescut de complicaii metabolice i cardio-vasculare, > 80 cm la femei, > 94 cm la brbai: nivel 1, > 88 cm la femei, > 102 cm la brbai: nivel 2; repartiia esutului adipos n partea superioar a corpului, obezitate android, n partea inferioar a corpului, obezitate ginoid. ..... I .. j

VI. Examinri complementare

examene sistematice: glicemie jeun, bilan lipidie (trigliceride, colesterol total i HDL, calculul LDL), uricemie, gama-GT, transaminaze, hemoleucogram, ionogram sanguin, creatinin, ECG n repaus; n funcie de contextul clinic: poligrafie ventilatorie nocturn de depistare (detectarea sindromului de apnee n somn), teste de funcionalitate respiratorie, gazometrie arterial, test de efort ECG.

1278

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.267

VII. Tratament
obiectiv: o greutate rezonabil, fixat dup evaluarea clinic detaliat i innd cont de dorina paci entului; 5 , pierdere n greutate de 5-10% din greutatea maxim, . < . " permite ameliorarea semnificativ a complicaiilor (n ritm de 2 pn la 3 kg/lun), meninerea greutii pierdute, stabilizarea sau prevenirea creterii n greutate, ameliorarea calitii vieii; prescripie individualizat; 1 -.O; :, ' sfaturi alimentare, >. : activitate fizic regulat, limitarea sedentarismului, sprijin psihologic; tratamentul complicaiilor; medicamente: orlistat (Xenical): inhibitor al lipazelor intestinale, sibutramin (Sibutral): inhibitor selectiv al receptrii serotoninei, noradrenalinei i dopaminei: afect anorexigen, indicaii: IMC > 30 kg/m2 sau supraponderabilitate (IMC > 28 kg/m2pentru Xenical i > 27 , kg/m2pentru Sibutral) asociat cu factori de risc cardio-vascular; chirurgie bariatric: gastroplastie cu inel ajustabil (reversibil); complicaii: vrsturi, intoleran alimentar, deplasarea inelului - inducnd: dilatarea pungii gastrice, respectiv a esofagului; by-pass gastric (ireversibil); sindromul Dumping, carene (fier, vitaminice), chiar denutriie, suplimentare sistematic (fier, vitamine) indispensabil, pe via; indicaii privind chirurgia bariatric IMC > 40 kg/m2sau IMC > 35 kg/m2cu cel puin o comorbiditate susceptibil de a fi ameliora t n urma chirurgiei (HTA, sindromul de apnee n somn [SAS], diabet de tip 2, boli osteoarticulare invalidante, steatohepatit non-alcoolic, etc.), eecul unui tratament medical, nutriional, dietetic i psihoterapeutic aplicat corect timp de 6-12 luni (absena pierderii n greutate suficiente sau absena meninerii pierderii n greutate), patient bine informat n prealabil, evaluare i ngrijire preoperatorie pluridisciplinar pe durata mai multor luni, necesitatea neleas i acceptat de ctre pacient a unei supravegheri chirurgicale i medicale pe parcursul vieii, risc = operator acceptabil; contraindicaii pentru chirurgia bariatric: tulburri cognitive sau mentale severe, tulburri severe i instabile ale comportamentului alimentar, dependen de alcool i de substane psihoactive licite i ilicite, afeciuni care pun n pericol prognosticul vital pe termen scurt i mediu, contraindicaii la anestezia general, identificarea unei absene a ngrijirii medicale prealabile i incapacitatea pacientului de a par ticipa la o supraveghere medical pe parcursul vieii.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1279

2.267

VIII. Monitorizare continu

patologie cronic: nsoit, pe termen lung, de consultaii regulate; adaptarea tratamentelor i sfaturilor cu privire la modul de via la evoluia situaiei medicale i generale a pacientului i la tolerana acestuia; spitalizarea n mediu specializat n caz de: complicaii somatice care necesit investigaii i/sau un tratament urgent, obezitate masiv multicomplicat (n special pe plan cardiorespirator i reumatologie), ngrijire multidisciplinar nainte i dup chirurgia bariatric; dac regimul este prea restrictiv i dezechilibrat, exist riscul de abandon cu recidiva creterii n greutate i depirea greutii iniiale, denutriie proteic, depresie.

1280

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

HpercaIcemia (i tratament)
Makoto Miyara

I. Diagnostic
sindrom poliuropolidipsic: deshidratare extracelular, hemoconcentraie; astenie fizic i psihic; litiaz renal calcic (prin hipercalciurie); demineralizare osoas i fracturi; tulburri cardiace de conducere: scurtarea intervalului QT, tulburri ale ritmului supraventricular i ventricular; tulburri digestive: vrsturi >. r constipaie.

8. Examinri complementare 1
biologice: . . calcemie, calciu ionic, . albumin (calcemie corectat = calcemie msurat +(albumin-40)/40, fosfatemie, creatinin, calciurie si creatininurie/24 de ore, PTH 1-84, ; calcitriol plasmatic (1-25 OHD3) i 25-hidroxi vitamina D, dozajul markerilor de remodelare osoas: activitate osteoblastic: fosfataza alcalin osoas i osteocalcina, activitate osteoclastic: hidroxiplorinurie, cross-laps sanguin, altele, n funcie de orientarea etiologic: PTH-rp, hormoni tiroidieni, cortizolemie, markeri tumorali, electroforeza proteinelor plasmatice; imagistic n funcie de contextul clinic: radiografie simpl sau ecografie depistarea litiazei renale sau nefrocalcinozei, radiografie de coloan vertebral - diagnosticarea tasrii vertebrale (uneori asimptomatic), osteodensitometrie apreciaz demineralizarea osoas, scintigrafia paratiroidelor: nu este necesar pentru diagnosticul de hiperparatiroidie primar, permite reperarea glandei bolnave la solicitarea chirurgului, permite detectarea unei posibile glande paratiroidiene ectopice secretante; scintigrafie osoas: permite reperarea leziunilor litice ale scheletului.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1281

3.319

III. Etiologie

hiperparatiroidie primar prin: adenom, hiperplazie care afecteaz mai multe glande paratiroide, hipercalcemie, PTH seric crescut, hipercalciurie, fosfatemie la limita inferioar a normalului sau sczut, creterea calcitriolului, uneori, hipercalcemie i concentraie PTH normal, cauze: izolate, tratament cu litiu, neoplazie endocrin multipl, autonomizarea unei hiperparatiroidii secundare (insuficien renal); liz osoas: , 'a mielom, metastaze osoase ale unui cancer solid, . secreie de PTH related peptide (PTHrp) de ctre o tumor n general malign sau de ctre me tastaz (n acest caz, PTH este sczut), hipertiroidism, boala Paget, fracturi, imobilizri; > :;i creterea carcitriolului (1-25[OH] vit D3) i a absorbiei digestive a calciului: orice granulomatoz: sarcoidoz, tuberculoz, infecii fungice sistemice, boala Wegener, boa la ghearelor de pisic, boala Crohn, intoxicaie cu calcitriol, calcinoz tumoral, mutaia genei Fibroblast Growth Factor 23 (FGF23) sau a glucozidazei GALNT3; mutaii inactivatoare a receptorului de calciu, mutaii activatoare a receptorului de PTH, -c alte cauze: v V t boala Addison, intoxicaie cu vitamina A, ? hipercalcemie la pacienii cu insuficien renal.

IV. Tratament
Tratament de urgen corectarea deshidratrii pe cale oral sau intravenoas; n cazul semnelor de severitate (modificri ECG, deficit neurologic central), hemodializ. Tratament n afara cazurilor de urgen bifosfonai: eficiena bifosfonailor se instaleaz dup 48 ore de la iniierea tratamentului; corticoizi n caz de granulomatoz; cinacalcet: inhib secreia de PTH, indicaii: controlul hiperparatiroidiei la pacienii cu insuficien renal; tratamentul cauzei; hiperparatiroidie ^ intervenie chirurgical.
1282
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.319

V. Neoplazii endocrine multiple

Tip!

s mutaii ale genei meninei; paratiroide: hiperplazia paratiroidelor; pancreas: gastrinoame multiple cu localizare pancreatic i extrapancreatic. Frecvent, leziune malig n, cu metastaze ganglionare i hepatice, insulinoame multifocale: microadenoame, hiperplazie, tumori multiple, mai rare: vipom, glucagonom, somatostatinom, tumor secretant de polipeptide pancreatice; hipofiz: adenom scrtant de PRL sau de GH si, mai rar, adenom non-secretant sau scrtant de ACTH sau de TSH; alte leziuni endocrine: corticosuprarenala: adenoame multiple sau hiperplazie, frecvent asimptomatice, tiroida: gu distrofic, adenom, etc.; alte afeciuni mai rare: tumori carcinoide i tumori anaplazice bronhice, timice, gastrice, mai rar de intestin subire sau de apendice, lipoame multiple, foarte rar tumori ovariene sau testiculare.

Tipii

mutaii ale genei c-RET; medulocarcinom tiroidian cvasiconstant; feocromocitom; hiperparatiroidie; n plus, n forma Ilb: dismorfism marfanoid, neurinoame subcutanate si submucoase.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1283

1.11.195

Dureri abdominale i lombare acute la adult

Morgan Roupref

Se numete durere lombar acut o durere lombar care evolueaz de mai puin de apte zile.

I. Examen clinic
- anamneza: 'K semiologia precis a durerii, topografia exact, iradieri, mod de debut, brutal sau progresiv, existena unui factor declanator, orarul durerii, caracteristicile durerii: crampe, arsur, lovitur de cuit..., intensitate (scar vizual analogic sau numeric), consum de antialgice, factori agravani sau calmani ai durerii, existena unei poziii antialgice; semne funcionale asociate: generale: alterarea strii generale, febr, agitaie, digestive: grea, vom, blocare a gazelor i a materiilor fecale, diaree, rectoragie, melen, urinare: arsuri micionale, polakiurie, imperiozitate, hematurie, disurie, urin tulbure; antecedente personale medico-chirurgicale, tratamente n curs, tabagism; - examen fizic: controlarea funciilor vitale, identificarea unei stri de oc, palparea foselor lombare, identificarea unui contact lombar, percuia foselor lombare pentru a identifica o durere provocat, palpare abdominal pentru a identifica o durere abdominal asociat, sistematic: palparea tuturor orificiilor herniare, tuee pelviene, bandelet reactiv urinar.

II. Examinri
- prescrierea acestora trebuie s fie orientat dup ipotezele etiologice relevate de examenul clinic; - explorri biologice: hemoleucogram, PCR, ionogram sanguin, creatininemie, grup/rhesus/cutarea de aglutinine neregulate n caz de sngerare sau de indicaie chirurgical, hemoculturi n caz de febr > 38,5 C, examen citobacteriologic al urinei dac bandeleta urinar este pozitiv, din principiu, Beta-HCG la femeile cu vrst de procreare;

1284

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.11.195

- imagistic: radiografie abdominal simpl, ecografie renovezical, abdominal, " CT abdominal, uro-CT. ,

'j

III. Etiologii principale

- pielonefrit acut; - colic nefretic acut; - tumor renal: cancer, chist (polichistoz renal), angiomiolipom ...; - sindromul jonciunii pielo-ureterale; - fbroz retroperitoneal; - traumatism renal (fractur, contuzie); - apendicit acut retrocecal; - anevrism al aortei abdominale, dureros sau fisurat; - disecie aortic; - abces sau hematom al psoasului; - dureri rahidiene. w'

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1285

1.7.93

___________ i

Infeciile urinare la adult. Leucocituria_____________ ' '

_________________ ___________ _______ _ _ ___________________________________ _________

.. . . -r:' :
Morgan Roupret

I. Generaliti
- epidemiologie: afecteaz cel mai adesea femeile (lungime anatomic mai mic a uretrei), femei: 2 vrfuri de inciden = nceputul activitii genitale i post-menopauzal, brbai: rar i n majoritate > 50 ani (patologie prostatic); - germeni: digestivi prin contaminare ascendent ncepnd de la perineu: Escherichia coli, Proteus sp., Klebsiella sp., rar infecii hematogene: Staphylococcus sp., Streptococcus sp., micoze; - factori favorizani: generali: sarcin, menopauz, raporturi sexuale, constipaie, diabet, imunodepresie, diurez slab; urologici: litiaz, reziduu postmicional (hipertrofie benign de prostat, stenoz a uretrei, vezic neuro logic, prolaps...), reflux vezico-ureteral, stenoz ureteral, bilharzioz, tumor a vezicii, corp strin intravezical, polichistoz renal; - ECBU: efectuare: naintea oricrei antibioterapii, la mai mult de 4 ore de la ultima miciune, dup toaleta perineal (Dakin), urin din al doilea jet, trimitere rapid la laborator, examen direct, cultur i antibiogram; interpretare: . leucodturie > 10/mm3ou 104/ml, ") Infectie urinar bactenurie > 105 UrC/ml izolata. 1

1286

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.7.93

La un pacient simptomatic fr sond, asocierea dintre o bacteriurie 103 UFC/ml i o leucociturie > 104/ml este un indiciu solid de infecie. n caz de bacteriurie fr leucociturie, poate fi vorba de un nceput de infecie sau de un pacient imunodeprimat sau de o contaminare n prezena mai multor germeni.

SI. Cistita acut simpl

'1

- infecia aparatului urinar inferior cu inflamarea peretelui vezical, pe cale retrograd i germeni digestivi (E. coli ++); *r h- 1 - - atenie: afeciunea nu atinge dect femeile din motive anatomice (lungimea mic a uretrei, rolul protector al prostatei la brbat). Orice infecie urinar inferioar la brbat este o prostatit. - simpl = femeie ntre 15 i 65 de ani fr antecedente;
Criterii de cistita acut complicat: copil < 1 ani, femeie > 65 ani; 5 diabet, imunodepresie; sarcin; uropatie; insuficien renal; postchirurgie urologic.

clinic = semne locale: semne funcionale urinare: arsuri micionale, imperiozitate, polakiurie, urin tulbure i urt mirositoare, cteodat hematurie macroscopic, fr febr, bandelet reactiv urinar sistematic: leucociturie, nitriturie, hematurie; - examinri: ECBU neindicat, dect n caz de cistit acut complicat; - ngrijire = ambulatorie: antibioterapie per os, cu bun eliminare urinar: tratament minut = fosfomicin-trometanol/Monuril 3 g ntr-o doz unic sau ciprofloxacin/Ciflox 500 mg x 2/zi timp de trei zile, tratament prelungit: n caz de cistit acut complicat sau de eec al tratamentului minut = cipro-floxacin/Ciflox 500 mg x 2/zi timp de cinci zile; reguli igieno-dietetice + + +: buturi abundente, suc de merioare Ocean Spray 300 ml/zi, \ '* . miciuni regulate, nereinute, miciuni postcoitale, _ . : . * tergere dinainte-napoi, *. -... lenjerie de bumbac, tratarea unei constipaii; tratarea unui factor favorizant n caz de cistit complicat, tratament hormonal substitutiv local la femeia menopauzic, tratarea unei micoze vaginale asociate, autosupraveghere: febr, dureri lombare + ; + caz particular de cistite acute simple recidivante: > 4 episoade/an, f? . ECBU sistematic, tratament antibiotic lung adaptat la antibiogram,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1287

1.7.93
identificarea i tratarea factorilor favorizani (bride himenale, calcul vezical, prolaps, tumor a vezicii...), cteodat antibioprofilaxie cu Monuril 1 plicule/sptmn timp de 6-12 luni, suc de merioare Ocean Spray 300 ml/zi; - complicaii: pielonefrit acut prin alterarea mecanismului anti-reflux vezico-uretral i contaminare ascendent.

III. Pielonefrita acut

- infecie a aparatului urinar superior = infecie parenchimatoas renal; Tabel. Factori de risc de pielonefrit acut primitiv
Sex feminin Vrst naintat > 55 ani Antecedente personale de infecie urinar Raport sexual fr miciune postcoital Contraceptive locale (spermicide, diafragm uterin...) Imunodepresie/anomalie metabolic: diabet, infecie cu HIV, transplant de organe, corticoterapie de lung durat... Sarcin Prolaps pelvian genito-urinar Litiaze renale Reflux vezico-ureteral Anomalie anatomic sau funcional a tractului urinar: obstrucie, corp strin, sond vezical, rinichi unic, vezic neu rologic, polichistoz renal... _ s

- clinic:

semne funcionale urinare, cistit, febr, frisoane, dureri lombare cu durere la percuia fosei lombare, grea, vom, bandelet reactiv urinar pozitiv;

v. > :- . <

- examinri: ECBU, hemoculturi, evaluarea inflamaiilor: hemoleucogram, PCR, funcia renal: ionogram sanguin, creatinin, ecografe renal sistematic: identificarea dilatrii cavitilor pielocaliceale = determin gravita tea pielonefritei: fr dilatare = pielonefrit acut parenchimatoas simpl, dilatare = suspiciune de pielonefrit acut obstructiv = urgen medico-chirurgical, atenie totui: dilatarea renal nu este prezent ntotdeauna = n caz de obstrucie + + +; radiografie abdominal simpl: identificarea unei litiaze renale, uro-CT posibil: dovedete absena obstruciei (singurul examen valabil 100%), multiple formaiuni hipodense, triunghiulare cu baz periferic, corticomedulare, dnd un aspect radiar rinichiului afectat;

1288

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

- ngrijirea unei pielonefrite acute simple: ambulatorie, cu excepia:

sarcinii, , . vrstei > 65 de ani sau < 1 ani, 5 vomei, uropatiei, imunodepresiei, diabetului, proastei tolerane clinice;

n urgen, antibioterapie cu bun eliminare urinar, nceput imediat dup efectuarea prelevrii bacteriologi ce, timp de 15 zile: monoterapie per os cu fluorochinolone ciprofloxacin/Ciflox 500 mg x 2/zi, monoterapie i.v. n caz de spitalizare cu fluorochinolone ciprofloxacin/Ciflox 250 mg x 2/zi, trecere la per os la 48 de ore de la apirexie, !J biterapie i.v. n caz de semne generale importante fluorochinolone sau C3G +aminoside gentamicin 3 mg/kg/zi timp de 48-72 ore, trecere la per os la 48 de ore de la apirexie; antialgice, cur de diurez, ECBU de control la 48 de ore i 1 lun dup oprirea tratamentului, uro-CT dac febra persist dup 48 de ore de tratament: identificarea unui abces renal, identificarea i tratarea unui factor favorizant la distan de episodul acut; - ngrijirea unei pielonefrite acute obstructive: p spitalizare, urgen medico-chirurgical, drenaj al urinei n urgen prin montarea unei sonde ureterale sau efectuarea unei nefrostomii percutanate. De notat: fr tratament al obstacolului n urgen, antibioterapie dubl, parenteral, cu o durat total de 15 zile: C3G sau fluorochinolone (ciprofloxacin/Ciflox 250 mg x 2/zi), >1 aminoside (gentamicin 3 mg/kg/zi) timp de 48-72 ore, Trecere la per os la 48 de ore de la apirexie; aceleai msuri asociate ca i n cazul pielonefrite acute simple; - complicaii: oc sepic, abcese renale, pionefroz. . . -r

IV. Prostatita acut

- infecie a glandei prostatice pe cale ascendent/retrograd cel mai des sau iatrogen dup o operaiune invaziv (chirurgie, biopsii de prostat ++ ); - germeni: urinari n principal, uneori chlamydia sau gonococ; - diagnostic clinic: semne funcionale urinare: disurie, polakiurie, arsuri micionale, dureri perineale, uneori retenie acut a urinei, febr deseori ridicat, frisoane, tueu rectal prudent (risc de descrcare bacteriemic): prostat dureroas i cu volum mrit, atenie: verificai ntotdeauna existena unui glob vezical; -examinri: ECBU,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1289

1.7.93
hemoculturi, bilan inflamator: hemoleucogram, PCR, este recomandat efectuarea unei ecografii pelviene postmicionale, care permite detectarea unei retenii vezicale care necesit un gest de drenaj, 9 de notat: dac nivelul PSA este ridicat tranzitoriu n caz de prostatit acut (nu este cerut); - ngrijire: ambulatorie, spitalizare n caz de sindrom septic sever sau retenie acut de urin, antibioterapie simpl, cu bun difuzie intraprostatic, dup prelevri = fluorochinolone per os sau C3G i.v. +aminoside n caz de form grav, antibioterapia de trecere este ghidat de datele antibiogramei, fluorochinolonele sistemice i cotrimoxazolul (n lipsa rezistenei) sunt moleculele recomandate, tratament lung, ntre trei i ase sptmni, pentru a nu lsa n prostat focare, surse de recidive ulterioare, . antialgice n caz de disurie, n caz de retenie acut de urin, sondajul uretral este contraindicat = punerea de cateter suprapubian, ECBU de control la o lun dup sfritul tratamentului; - complicaii: retenie acut de urin, abcedare, , oc septic, evoluie spre o form cronic.

> " ?. h .

. <

V. Prostatita cronic
- infecie cronic a glandei prostatice, din cauza absenei sau insuficienei tratamentului unei prostatite acute; - pusee de prostatite acute, simptomatice sau nu; > - diagnostic clinic: ' semne funcionale urinare: disurie, arsuri micionale, dureri la ejaculare, greutate pelvian, tueu rectal: prostat normal sau nodular (atenie la diagnosticul diferenial cu un cancer de prostat); - examinri: ECBU, dar cel mai adesea negativ, spermocultur i ECBU dup masaj prostatic (contraindicate n caz de prostatit acut), ecografie endorectal: calcificri intraprostatice; - tratament: antibioterapie prelungit cu bun difuzie intraprostatic per os = fluorochinolone cotrimoxazol sau cicline timp de 12 sptmni, ECBU de control la o lun de la oprirea tratamentului; - complicaii: prostatodiniile pot s fie foarte invalidante. :>

VI. Sarcina si infeciile urinare

9 9

- numeroase modificri ale tractului urinar n timpul sarcinii: mecanice: compresia ureterului drept prin dextrorotaie uterin, reflux vezico-ureteral (RVU) bilateral prin ntinderea ureterelor;

1290

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.7.93

aciunea progesteronului: ' > inhib peristaltismul cilor urinare, favorizeaz refluxul vezico-uretral i stagnarea urinei; aciunea estrogenilor: favorizeaz adeziunea germenilor pe uroteliu; chimice: alcalinizarea urinei, 1; ,: - 5< . > glicozurie fiziologic; ; altele: a mrirea ncrcrii microbiene vulvo-perineale.

Aceeai frecven a bacteriuriei ca i la populaia general, dar probabilitate mai mare de afectare a cilor urinare superioare;
- particulariti ale ngrijirii: ECBU sistematic n caz de febr sau de simptomatologie urinar izolat, tratarea tuturor bacteriuriilor asimptomatice, orice pielonefrit trebuie spitalizat i s beneficieze de ecografie renal, a se verifica ntotdeauna riscul unei nateri premature, dup un episod de infecie urinar, realizarea sistematic a unui ECBU/lun pn la natere, atenie la antibioticele contraindicate n timpul sarcinii: fenicoli, aminoside, rifampicin, sulfamide, chinolone, tetracicline, imidazoli. A se utiliza, deci, betalactamine. De notat, n caz de pielonefrit grav cu iminen de natere prematur, raportul beneficiu/risc permite uti lizarea aminozidelor n tratament scurt (maxim 48 de ore).

VII. Infeciile urinare nosocomiale

- infecii dobndite ntr-un centru de ngrijire i care nu erau n incubaie sau prezente n momentul intern rii. Se pstreaz o ntrziere de 48 de ore ntre internare i semnele de infecie n cazul n care exist dubii; - pentru infeciile din blocul operator se pstreaz o ntrziere de 30 de zile; - este infecia nosocomial cea mai frecvent (40%); - germeni cel mai des multirezisteni; - factori de risc: sondaj vezical + + +, endoscopie, chirurgie a cilor urinare, femeie, > 50 de ani, diaree, diabet; - colonizare (= bacteriurie asimptomatic): fr tratament, n afar de imunodepresie, femeie nsrcinat, neutropenie, preoperatoriu, protez cardiac, epidemie de bacterie multirezistent. Dac pacientul sondat are ECBU pozitiv la 48 de ore de la suprimarea sondei, trebuie tratat; - infecie urinar (= bacteriurie simptomatic): antibioterapie adaptat la antibiogram, 10 zile la femeie, 21 la brbat. Schimbarea sondei vezicale la 2-3 zile dup instaurarea tratamentului antibiotic; - prevenie: limitarea indicrii i duratei sondajului, punere n asepsie strict i sistem nchis, ntreinere regulat, sac colector n poziie recliv, pstrarea unei diureze importante;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1291

1.7.93

- declararea la CLIN (Centrul de Coordonare a Luptei mpotriva Infeciilor Nosocomiale) i la DDASS (Direcia Departamental a Afacerilor Sanitare i Sociale).

VIII. Leucocituria
- definiie: leucocite > 104/ml la ECBU; - leucociturie +semne funcionale urinare i bacteriurie = infecie urinar; - leucociturie izolat: , : \ leucocite alterate (piurie): germeni atipici: tuberculoz, chlamydia, mycoplasma, imunodepresie, infecie urinar decapitat de o antibioterapie recent, tumor de vezic, litiaz vezical, infecie vaginal; leucocite nealterate, n cilindru: nefropatie tubulointerstiial cronic.

1292

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.7.89

Infeciile genitale la brbat. Scurgerea uret ra ia ___________________

Morgan Roupret

I. Uretrit
- infecie a uretrei, cel mai adesea din cauza germenilor transmii sexual = este vorba de o 1ST; - germenii cel mai frecvent incriminai sunt Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhae;

'

Epidemiologie Clinic

< 30 de ani, mediu defavorizat Uretrit simptomatic acu t , scurgere purulen t, arsuri micionale intense, balanit, meatit 5 zile

20- 35 ani, mediu favorizat Uretrit su b a cu t , cteodat asimptomatic scurgere limpede 1-3 sptmni

Incubaie Explorri biologice

Pentru ambele: p re le v a re a scu rg erii i g rataj en d o u re tra l cu examen direct, punere n cultur i antibiogram ECB U p e p rim ul je t de urin cu identificarea Chlamydia prin amplificare genic prelevri din anus i gt Examen direct: diplococi Gram - n boabe de cafea cultur: pe geloz-ciocolat
Im u n o flu o re scen a m p lificare g en ic

cultur i serologii neindicate Tratament C3G ceftriaxon/Rocephine 500 mg i.m. doz unic sau Fluorochinolone Ciflox 500 mg per os doz unic
cj

T ratam en t d u b lu !sistem atic, m inut

Macrolide azitromicin/Zithromax 1 g per os doz unic sau

;

| _
j i

..

Tetracicline doxiciclin 200 mg/zi timp de 7 zile per os Epididimit prostatit stenoz uretral

Complicaii

Gonococcemie (febr, semne cutanate i articulare)

Sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter (artrit/ uretrit/conjunctivit) anorectit

- msuri asociate + + +: depistarea partenerilor tratament, raporturi sexuale protejate pn la vindecare, informarea pacientului cu privire la IST, identificarea altor IST: serologii HIV 1 i 2 cu acordul pacientului, serologie VHB, TPHA/VDRL, de notat, infeciile cu gonococ nu mai sunt cu declarare obligatorie;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1293

-ali germeni care pot fi cauza: germeni urinari: tratament cu fluorochuinolone sau C3G timp de 15 zile, Trichomonas vaginalis: uretrit asimptomatic - examen direct - tratament cu Metronidazol - Fla gyl 2 g per os n doz unic, Candida albicans: uretrit asimptomatic - examen direct i cultur pe mediu Sabouraud - trata ment cu crem antifungic n toate cazurile, a se revedea pacientul dup 7 zile + + +.

II.

Orhiepididimita

- diagnostic clinic: mediu: brbat tnr, raporturi sexuale neprotejate = IST, Chlamydia trachomatis + brbat > 50 ani, + antecedente urologice (hipertrofie benign de prostat, stenoz uretral...) = germeni urinari prin contaminare ascendent; semne clinice: sindrom infecios cteodat grav, dureri testiculare cu iradiere la cordonul spermatic, burs inflamat, roie, dureroas, mrit n volum, posibil nodul epididimar dureros izolat, semnul Prehn pozitiv, verificai ntotdeauna existena unei prostatite asociate = tueu rectal, precum i a unei uretrite; - examinri: ECBU pe primul jet cu examen direct, cultur, antibiogram i amplificare genic Chlamydia, n caz de uretrit asociat, prelevare i grataj uretral, evaluarea inflamaiilor: hemoleucogram, proteina C reactiv; - diagnostice difereniale: eliminai ntotdeauna o torsiune de cordon spermatic (explorare chirurgical la cel mai mic dubiu), orhit urlian sau tuberculoas, traumatism testicular, tumor testicular; - ngrijire: urgen terapeutic, . . . . antialgice, suspensor, drenajul unui abces, adult tnr = 1ST = Chlamydia + i mycoplasma: + antibioterapie: cicline doxiciclin - Vibramycine 200 mg/zi per os + fluorochinolone, ofloxacin - Oflocet 200 mg x 2/zi timp de trei sptmni, depistarea i tratamentul partenerului, raporturi sexuale protejate, depistarea altor IST (HIV, VHB, sifilis), informarea pacientului cu privire la 1ST ; brbat > 50 ani = germeni urinari probabili, antibioterapie: fluorochinolone, ciprofloxacin - Ciflox 500 mg x 2/zi per os sau C3G injecta bil aminoside pn la apirexie dac exist semne infecioase grave timp de trei sptmni; tratarea factorului favorizant, -evoluie/complicaii: supurare purulent a testiculului, 1 abces fistulizare, . recidiv, h : v azoospermie (n caz de recidive frecvente cu atingere bilateral).
1294
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMAN

1.11.216

Retentia acut de urin

Este vorba de o imposibilitate total i brutal de a urina.

_____________ _J>__________________ ____________________________

_________'

______

Morgan Roupret

I. Diagnostic clinic
- nevoie dureroas de a urina; - glob vezical:
bombarea regiunii hipogastrice; mat, convex; dureros; palparea trezete nevoia de a urina;

- identificarea unui factor declanant/factori favorizani: patologie prostatic, disurie, priz medicamentoa s (morfin, alfastimulante...). Diagnosticul de retenie acut de urin este clinic. Nu este necesar nicio examinare complementar. n caz de dubiu (pacient obez...) o ecografic vezical la patul pacientului (bladder scan) se poate dovedi util.

II.Management
= Drenajul de urgen al urinei
r '

1 "T /1 .............,f ; J'r SonctaJ uretral *

.. .

.V .

A v an taje

Simplu de efectuat, uor de lsat demeure

Prob de clampare, posibil opacifiere a apara tului inferior, este imposibil lezarea uretrei Obstrucie frecvent din cauza calibrului redus

In co n ven ien te

Risc de fals rut uretral, prob de clampa re imposibil Prostatit acut + +stenoz a uretrei, trau +, matism de bazin i/sau de uretr

C o n train d icaii

Absen de glob vezical, tulburri ale hemostazei, hematurie, tumor de vezic, sarcin, pontaj aorto-femural

- msuri asociate: punerea unui dispozitiv de drenaj sub asepsie strict, n sistem nchis pentru sondajul uretral, ECBU pe urina drenat, golire vezical progresiv cu clampare (10 minute) la fiecare 500 ml pentru a evita hemoragia ex vacuo, prevenia sindromului de ridicare a unui obstacol (poliurie osmotic) prin compensarea pierderilor, cuantificarea urinei recoltate, -bun hidratare a pacientului;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1295

1 .1 1 .2 1 6

- caz particular = retenie acut de urin din cauza formrii de cheaguri intravezicale: acelai diagnostic clinic, cu hematurie macroscopic anterioar frecvent, ngrijire: ndeprtarea manual a cheagurilor (sering cu ambou mare sau sering Guyon), punerea unei sonde vezicale cu dublu curent (contraindicaie formal pentru cateter suprapubian), lavaj con tinuu pn la obinerea de urin limpede; - tratarea factorului favorizant (oprirea unui tratament, tratare chirurgical a hipertrofiei benigne de pros tat).

III. Monitorizare
- diurez; - ionogram sanguin (sindrom de dezobstrucie); - culoarea urinei, dispariia cheagurilor, dac retenia acut de urin este provocat de formarea de cheaguri intravezicale.

1296

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.315

Hematuria
Morgan Roupret

I. Preambul
- definiie: prezena sngelui n urin la miciune; - poate fi microscopic (descoperit cu bandelet reactiv urinar sau ECBU > 10 hematii/mm3 sau macro) scopic (vizibil cu ochiul liber); - numeroase diagnostice difereniale sunt surse de erori: colorarea roie a urinei: medicamente: rifampicin, vitamina B12, metronidazol, eritromicin, pigmeni sanguini: mioglobinurie, hemoglobinurie, pigmeni biliari, metale grele: plumb, mercur, * ' alimente: sfecl, mure...; . contaminarea urinei cu snge: uretroragie, menstruaie, > metroragie, hemospermie; - evaluarea gravitii: ; rar la originea unei stri de oc, puls, paloare cutaneo-mucoas, hemoleucogram, anemie microcitar dac este cronic, complicaii din cauza formrii de cheaguri: retenie acut de urin sau colic renal; - priza de anticoagulani de lung durat nu este niciodat suficient pentru a explica o hematurie; - pentru orice hematurie este contraindicat punerea de cateter suprapubian.

i '; 1

If. Hematuria de origine urologic

-caracteristici: prezena de cheaguri, dureri lombare sau pelviene, semne funcionale urinare asociate, snge rou; - cronologie: iniial: origine uretro-prostatic sau cervical, terminal: origine vezical, total: valoare localizatoare mai mic, aparat urinar superior; - examinri: ECBU, hemoleucogram, TP/TCA, grup/rhesus/cutarea de aglutinine neregulate, creatinin, ecografie reno-vezical, uro-CT, n stadiul II: citologie urinar, endoscopie;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1297

3.315

- etiologii: litiaz urinar, +, tumori uroteliale + + cancer de rinichi, cancer de prostat, infecii urinare, bilharzioz, polichistoz renal, traumatism al aparatului urinar superior, malformaie vascular renal (fistul arterio-venoas), endometrioz vezical, cistit hemoragic indus de ciclofosfamid/Endoxan, cistit interstiial.

III. Hematuria de origin nefrologic

- caracteristici: hematii n rulouri, indolor, snge brun, absena cheagurilor, posibil asociere cu HTA, edeme...; - examinri: ECBU, hemoleucogram, creatinin cu calculul clearence-ului renal, ionogram sanguin i urinar, glicemie jeun, proteinurie pe 24 de ore, hemoleucogram, TP/TCA, grup/rhesus/iod radioactiv, ecografie reno-vezical, puncie-biopsie prostatic de a doua intenie; - etiologii: glomerulonefrit cu depozite mezangiale de IgA (boala Berger), sindromul Alport, .V > v glomerulonefrit rapid progresiv, sindrom nefritic acut, glomerulonefrit acut poststreptococic, nefropatii interstiiale imunoalergice, necroz papilar.

1298

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.338

Tulburri de erecie
Conferin internaional de consens

________________J_____________________ J_________ ; _____ _

>
: '

____

______ ?
Morgan Roupref

_______

I. Generaliti
- definiie: incapacitate de a obine i/sau menine o erecie suficient pentru a permite o activitate sexual satisfctoare (timp de cel puin 6 luni). Se vorbete i despre disfuncie erectil; - epidemiologie: afeciune benign relativ frecvent, 20% dintre persoanele ntre 40-70 ani, puternic impact asupra calitii vieii, - fiziologia ereciei:

f I | V,

9 tumescent: umplerea spaiilor alveolare ale esutului musculo-conjunctiv ale corpilor cavernoi prin arterele cavernoase. Nu este posibil dect prin relaxarea fibrelor musculare netede, rigidificare: blocarea returului venos prin compresia venelor contra feei interne a albugineei, fr a compromite oxigenarea esuturilor, ! flaciditate: scderea aportului arterial antreneaz o diminuare a presiunii cavernoase i ridic blocajul venos. Sngele se golete atunci n vena dorsal profund a penisului,

mecanism complex a crui bun funcionare depinde de mai muli factori: inervaia somatic: mduva sacral (nervi dorsali ai penisului i perineali), care transmite senzaiile tactile, inervaia vegetativ: lant simpatic (rdcinile de la D II la LI) si parasimpatic (rdcinile de la S2 la S4), controlul superior: nucleu hipotalamic supraoptic, care primete aferenele de la diversele simuri, impregnaia hormonal: androgeni, buna stare a reelei vasculare, un bun echilibru psihic. r... I

II.

Examen clinic

- anamneza: natura exact a tulburrii: ejaculare cu penisul moale, absen total a ereciei..., vechimea tulburrii i modul de debut (brutal sau progresiv), libido, erecii nocturne, masturbarea posibil, identificarea unui factor declanant, a unui factor de stres, relaia n cuplu, chestionar IIEF-5 (International Index for Erectile Function), impactul asupra calitii vieii, tabagism, antecedente: factori de risc cardio-vasculari, traumatism al rahisului sau al bazinului, chirurgie pelvian; tratamente medicamentoase n curs;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1299

3.338
- examen fizic = urologic/neurologic/cardio-vascular/endocrinologic: paiparea organelor genitale externe: elasticitatea penisului, noduli fibroi (boala lui Lapeyronie), pulsul arterei dorsale a penisului, talia i consistena testiculelor, tueu rectal, paiparea pulsurilor periferice, msurarea tensiunii arteriale, examen neurologic: sensibilitatea perineului, tonus sfincterian, reflexe: bulbo-cavernos, bulboanal, cremasterian, caractere sexuale secundare: ginecomastie, pilozitate..., orientare diagnostic spre o origine psihogen sau organic + + +,

,,

;y

____ ______ L1

Anamneza

Debut brutal, factor declanant, erecii ma tinale prezente, masturbare posibil, libido sczut, simptomatologie diferit n funcie de partenere Normal

Debut progresiv, absena ereciilor matinale, masturbare imposibil, libido prezent, aceeai simptomatologie cu toate partenerele, ante cedente medicale sau chirurgicale Anormal

Examen fizic

III. Examinri
- bilanul al factorilor de risc cardio-vascular: glicemie jeun, bilan lipidic complet, HbAlc, uricemie; - bilan hormonal: testosteronemie, FSH/LH, prolactin, TSH; - PSA total n cadrul depistrii individuale; - ecografie Doppler penian: dup injecia intracavernoas de produs vasoactiv. Realizat n caz de suspiciu ne de insuficien arterial; - rigidimetrie: nregistreaz variaiile de diametru i rigiditate ale penisului n cursul unei stimulri. Pre scris n caz de suspiciune de origine psihogen, care este confirmat de pozitivitatea testului; - arteriografie iliac: prescris doar n cazul planificrii interveniei de revascularizare.

IV. Etiologii
- psihogene: , sindrom depresiv, anxietate, cerc vicios (pierdere stimei de sine i a ncrederii n sine), stare de stres posttraumatic...; - organice: endocrine: diabet + + distiroidie, Cushing, deficit androgen legat de vrst, +, neurologice: epilepsie, scleroz multipl, boala Alzheimer, tumor a sistemului nervos central, tra umatism medular, alcoolism cronic, vascular: tabagism + + arterioscleroz, HTA, sindromul Leriche, sechele de priapism; +, -iatrogene: medicamente: betablocante, antidepresive, neuroleptice, antiandrogene, digitalice, tiazidice, radioterapie pelvian, chirurgie pelvian: prostatectomie total + . + * ;

1300

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.338

Atenie: * deseori sunt implicate mai multe cauze n disfuncia erectil,

disfuncie erectil + factori de risc cardio-vascular = bilan cardiac (Conferina de consens de la Princeton +++), disfuncie erectil = simptom-santinel al disfunciei coronariene.

V.

Management

- trebuie s fie global; '< . - tratament etiologic dac este posibil (echilibrul strict n caz de diabet, sevraj tabagic...); - psihoterapie, sexoterapie, terapie de cuplu, ascultarea pacientului; - tratament specific al disfunciei erectile: inhibitori ai fosfodiesterazei de tip 5: Cialis/tadalafil, Viagra/sildenafil, Levitra/vardenafil, faciliteaz dilatarea corpilor cavernoi, stimulare sexual necesar (vizual, tactil olfactiv...), atenie la contraindicaiile formale: priza de derivai nitrai, medicamente care elibereaz NO (molsidomin) i relative: poppers (droguri de petrecere), insuficien cardiac, hipotensiune arterial n repaus, retinit pigmentar, tratament nerambursabil i costisitor; injecii intracavernoase cu prostaglandine (PGE1): cu papaverin sau Alprostadil, stimularea sexual nenecesar = erecie indus farmaceutic, eficacitate n mai puin de 15 min, erecie de circa 30 min, instruirea pacientului pentru utilizarea stiloului auto-injector, complicaii: priapism, noduli de fibroz cavernoas; substane vasoactive transuretrale: gel de prostaglandine de aplicat cu 20 de minute nainte de un raport sexual, risc de priapism; . revascularizare penian, proteze peniene (ultima linie terapeutic).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1301

Tulburri de miciune
Morgan Roupre

I. Fiziologia miciunii
- sistem somatic: nerv pudendal cu originea n mduva sacral, contractia sfincterului striat uretral; - sistem parasimpatic: S2-S4, contractia detrusorului; ( CONTINENT }

MICIUNE }

- sistem simpatic: D12-L2, inhib contracia detrusorului, nchiderea colului vezical.

CONTINEN }

Miciune normal = voluntar; uoar; indolor; complet; durata < 1 minut; < 6 miciuni/24 ore; exclusiv diurn.

II.

Examen clinic

- anamneza: debutul apariiei tulburrilor, alte semne urinare, antecedente medicale i chirurgicale i n special urologice, menopauz? efect asupra vieii cotidiene, profesionale i sexuale, calendar/catalog micional + + +, utilizarea de protecii/purtarea de scutece, cuantificarea aporturilor hidrice, prizele medicamentoase pot influena miciunea; - examen fizic: identificarea unui glob vezical, tuee pelvine + , + examinarea organelor genitale externe, aspectul meatului uretral, contact lombar, hernii, examen neurologic: sensibilitate perineal, tonusul sfincterului anal, reflexe bulb o-cavernos i cremasterian, sensibilitate i ROT ale membrelor inferioare.
1302
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.341

III. Tulburri de retentie *

- polakiurie: miciuni prea frecvente (> 6/24 ore) i puin abundente fr mrirea diurezei pe 24 de ore; - imperiozitate: nevoie presant de a urina imposibil de stpnit. Se vorbete acum de urgenturie; - nicturie: nicturia este definit ca plngerea pacientului de a trebui s se trezeasc de una sau mai multe ori n timpul nopii pentru a urina, fiecare miciune fiind precedat i urmat de o perioad de somn. Mai mult de jumtate dintre femeile i brbaii de peste 50 de ani se trezesc de una sau mai multe ori pe noapte pentru a urina. Nicturia este cauza cea mai frecvent a ntreruperii somnului nocturn, lucru care nu este fr consecine asupra calitii vieii; V. i - indic o iritaie vezical; - etiologii: iritaie vezical: cistite (infecioas, rdic, interstiial), tumori de vezic, corp strin intravezical, calcul al uretrei inferioare, obstrucie subvezical: HBP, cancer de prostat, stenoz a uretrei, reducerea capacitii vezicale: compresie vezical extrinsec, sarcin, sechele ale tuberculozei sau bilharziozei urinare, patologie infecioas de vecintate: sigmoidit, apendicit, salpingit, neurologic: vezic central hiperactiv (scleroz multipl, Parkinson, traumatism medular), retenie vezical cronic, psihogen; - examinri: ECBU i ecografie renovezical cu msurarea sistematic a reziduurilor postmicionale, dup caz: citologie urinar, endoscopie vezical, CT abdomino-pelvian, bilan urodinamic.

EV. Tulburri de evacuare

- disurie: dificultate de a urina. Efect vezical: vezic de lupt, diverticuli vezicali, reziduu postimicional, infecii urinare recidivante, calculi vezicali, efect asupra aparatului superior (insuficien renal cronic). Simptome: miciune pictur cu pictur, jet slab, picturi retardate, eforturi de mpingere abdominal; - retenie vezical cronic: diagnostic clinic mai dificil. Miciuni prin revrsare; - indic* o obstrucie vezical; - etiologii: .i obstrucie fizic la evacuarea vezical: formarea de cheaguri vezicale, calcul inclavat n col, corp strin n uretr, boal a colului vezical, HBP, prolaps genital la femeie, vezic neurologic: central (scleroz multipl, Parkinson, traumatism medular) sau periferic (di abet, etilism cronic), funcionale: vezic n distensie cronic, afectarea reflexului secundar la o patologie ano-rectal, medicamentoase: alfastimulante, parasimpaticolitice; - examinri: ecografie renovezical i msurarea reziduului postmicional, debitmetrie, uro-CT, uretrocistografie retrograd i micional (UCRM), endoscopie uretrovezical, bilan urodinamic.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1303

3.341

V.

Detalii asupra bilanului urodinamic

i''-

- examinare complementar de a doua intenie; - studiaz funcionarea vezico-sfincterian;

- 3 etape: debitmetrie: nregistrarea debitului, volumului i a duratei miciunii, debit maxim normal: 25-35 ml/s, curb clopot;

debit (ml/s)

curb normal

curb aplatizat de obstrucie

timp de miciune

cistomanometrie: msurtori ale presiunilor intravezicale, ale capacitii vezicale i a percepiei nevoii, identificarea contraciilor vezicale dezinhibate;

_2

60

80

120

1<S0

200

340

280

320

30

400

440

Volumul umplerii

Cistomanometrie normal

1304

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Cistomanometrie: vezic instabil

profilometrie uretral: msurarea presiunii de-a lungul uretrei prin intermediul unui senzor vezical retras progresiv, msurarea presiunii de nchidere (presiunea de nchidere a uretrei rezistent la contracia vezical. Fiziologic la femeie = 120 - vrsta).

Cm H2 0 10 0Presiune *> <uretral w'. _ 20 Cm H2 0 10 0 Presiune w vezical 20

~

.\ j LF

iii_L
p r r n l ,

Cm H2 0 10 0Puh ? 4* 0 Pv

......
Static Senzor blocat

L/TTL.
Tuse

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1305

3.321

Incontinena urinar la adult

Morgan Rouprt

Definiie = pierdere involuntar de urin prin uretr n afara miciunilor.

L Epidemiologie
- afecteaz 3 milioane de femei n Frana; - adevrat problem de sntate public la femei, cost anual al ngrijirilor medicale non chirurgicale ram bursate > 100 milioane de euro; - i brbaii sunt afectai, dar ntr-o mai mic msur i cel mai adesea de origine iatrogen (postchirurgical + +. +)

II.

Incontinenta urinar la femeie

- mai multe forme de incontinen: incontinena urinar de efort (50%), mco pierdere de urin la efort sau la apsare abdominal (tuse, rs ...), prin cervicocistoptoz, SI/SAU prin insuficien sfincterian, { etiologii: traumatisme obstetricale (natere natural + ) sau chirurgicale, tulburri trofice + cauzate de menopauz, patologie mecanic prin eforturi de mpingere abdominal repetate (tuse cronic, constipaie, transportarea de obiecte grele); incontinena urinar prin imperioziti (20%): imposibilitate de a reine urina n cazul unei nevoi urgente, = hiperactivitate vezical sau instabilitate vezical, contracii neinhibate ale detrusorului, > etiologii: iritaie vezical (cistite), obstacol cervico-uretral (stenoz), vezic central, psihogen; incontinena urinar mixt (30%); - anamnez: antecedente gineco-obstetricale: numr de sarcini, natere natural, traumatisme obstetricale (epiziotomie, ruptur perineal, forceps), greutatea copiilor la natere (> 4 kg), reeducarea perineal post-partum, antecedente de chirurgie pelvian, statut hormonal (menopauz, tratament hormonal substitutiv general sau local), ultimul frotiu cervico-vaginal, durata de evoluie, circumstanele i declanarea scurgerilor, calendar micional, semne funcionale urinare asociate (polakiurie, arsuri micionale, disurie), obezitate, constipaie, patologii ano-rectale, boli neurologice, tratament n curs, numr de protecii utilizate pe zi, impact social, profesional, asupra vieii sexuale;
1306
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.321

- examen fizic: n poziie ginecologic, cu vezica plin, verificarea existenei scurgerilor la tuse i la eforturi de mpingere, manevra Bonney/TVT: pozitiv la susinerea colului vezical/a uretrei pentru a corecta cervicocistoptoza, verificarea existenei prolapsurilor asociate (manevr cu valve), reducere a prolapsurilor pentru a demasca o incontinen urinar (efect de mascare), ' troficitate vulvo-vaginal, K . testing perineal (muchi ridictori anali, cot de la 1 la 5), examen neurologic (sensibilitate i reflexe perineale, ROT ale membrelor inferioare), tuee pelviene, y frotiu cervico-vaginal dac nu a fost efectuat, test de incontinen sau testul scutecului; - examinri: bandelet reactiv urinar/ECBU pentru a elimina o infecie urinar, ecografie reno-vezical (verificarea existenei unui reziduu postmicional, a unei dilatri a cavitilor pielocaliceale), cistoscopie n caz de semne iritative i/sau factori de risc (tabagism + + + ), bilan urodinamic (BUD): * debitmetrie,

durata miciunii cistomanometrie (identificarea contraciilor neinhibate ale detrusorului),

Cistomanometrie normala

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1307

3.321

Cistomanometrie care indic o instabilitate vezical

profilometrie uretral (identificarea unei insuficiene sfincteriene), nerecomandat ca prim intenie nainte de edinele de reeducare perineal; indispensabil naintea oricrei intervenii chirurgicale pentru incontinen.

III. Incontinena urinar la brbat

- mai rar dect la femeie; - n principal de origine iatrogen; - tueu rectal indispensabil; - etiologii: cancer de prostat: dup prostatectomie total, scurgerile urinare la ablaia sondei vezicale sunt foarte frecvente. Ameliorare n cea mai mare parte a cazurilor n cteva sptmni. Incontinen urinar sever i durabil < 10% dintre pacieni, chirurgie a HBP: urgenturii i scurgeri urinare frecvente n zilele urmtoare interveniei (TURP sau adenomectomie transvezical). Dispariie rapid fr tratament. Incontinen urinar sever i durabil < 1% dintre pacieni (endoscopie i BUD pentru a verifica integritatea sfincterului), traumatism pelviperineal: fractur de bazin i de uretr, iatrogenie: chirurgie i radioterapie pelviene, incontinen prin revrsare din cauza reteniei vezicale cronice, neurologic.

IV. Management
- tratarea factorilor favorizani: infecie urinar, laxative n caz de constipaie, tratament hormonal substitutiv local n caz de atrofie vulvo-vaginal, ^ i- i ' - reeducare vezicosfincterian biofeedback: amelioreaz peste 50% dintre pacieni, indicaii: incontinen urinar de efort prin cervicocistoptoz sau insuficien sfincterian; . - tratament medical: anticolinergice oxibutinin/Ditropan, indicaii: incontinen urinar prin imperioziti, efecte secundare: uscciune bucal i ocular;

1308

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.321

- tratamente chirurgicale - necesitatea unui bilan urodinamic preoperator + + +: TVT/TOT: bandelet suburetral sintetic: indicaii: incontinen urinar de efort prin cervicocistoptoz dup eecul reeducrii, incontinen urinar de efort prin insuficien sfincterian cu manevra Bonney poziti v dup eecul reeducrii, colposuspensie (intervenia Burch), indicaie: incontinen urinar de efort prin cervicocistoptoz dup eecul reeducrii, sfincter urinar artificial (AMS 800), indicaii: incontinen urinar de efort prin insuficien sfincterian, manevra Bonney negativ, dup eecul reeducrii.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1309

2.272

Patologia peno-scrotal la biat si brbat

Morgan Rouprt

I. Fimoza
- definiie: stenoz congenital sau secundar a prepuului, care mpiedic decalotarea complet. Poate s fie fiziologic la biatul mic dac dispare nainte de vrsta de 2 ani; - semne clinice evocatoare: infecii recidivante (balanopostite), prepu umflat de urin, deviere a jetului; - decalotare contraindicat din cauza riscului de parafimoz; - tratament: la copil, dermocorticoide locale, la adult: chirurgie cu plastie de prepu sau postectomie; - parafimoz: edem al prepuului dup decalotare cu risc de strangulare i apoi de necroz a glandului reducere n urgen.

II.

Torsiunea cordonului spermatic

- urgen chirurgical = orice durere testicular brutal unilateral este o torsiune a cordonului spermatic pn la proba contrar; - diagnostic clinic: examen ntotdeauna bilateral i comparativ, burs inflamat i dureroas, durere acut, intens, unilateral, fr poziie antialgic, testicul dur, retractat la inelul inghinal, semn Prehn negativ, abolirea reflexului cremasterian, uneori, palpare a rsucirii, absen a argumentului pentru un diagnostic diferenial (apirexie, bandelet reactiv urinar nega tiv...); - nicio examinare complementar nu trebuie s ntrzie explorarea chirurgical, r posibil ncepnd cu a asea or; necroz testicula

- ngrijire: urgen chirurgical, acord scris al prinilor, dac pacientul este minor, informarea pacientului asupra riscului de orhiectomie, explorare scrotal pe cale scrotal, detorsionare, renclzire a testiculului, verificare a viabilitii, orhidopexie bilateral (n doi timpi), dac nu este viabil, orhiectomie, protez testicular, orhidopexie controlateral;

1310

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.272

- diagnostice difereniale:
Torsiune de hidatida Morgagni Orhit Traumatism testicular Tumor testicular Hidrocel Hernie inghinal strangulat

- atenie la o form clinic neltoare: torsiunea de testicul ectopic (sau criptorhidic, dureri abdominale intense care pot simula o apendicit).

fl. Hidrocelul

- definiie: acumulare de lichid intrascrotal la nivelul vaginalei; - la copil, este vorba de un defect de nchidere a canalului peritoneovaginal. La adult este cel mai adesea idiopatic; - semne clinice: mrirea n volum a bursei, , .S . < f .. ^ ; 5 indolora, pulsatil la tuse i la efort, * transiluminabil; .. ; , 5 ! < ' - n caz de dubiu, ecografie testicular bilateral; - ngrijire: chirurgical: ' " f la copil, se ateapt vrsta de uri an, deoarece canalul se poate nchide spontan, la adult, indicaie chirurgical pus asupra caracterului handicapant al tulburrilor i nu asupra criteriilor estetice - procedeul Lord prin plicaturarea vaginalei sau prin rezecia vaginalei.

IV. Criptorhidia

- definiie: anomalie testicular prin oprirea migraiei embriologice a testiculului pe traseul dintre zona lom bar i scrot. Cel mai adesea unilateral; ; 'r ~ - semne clinice: burs goal, palpare a canalului inghinal pentru identificarea testiculului i evaluarea cobo rrii sale posibile; - complicaii: ; n cancer de testicul (risc relativ de 40%), o torsiune de testicul neglijat, sterilitate, V>-. "; hernie inghinal deseori asociat; - examinri: ecografie i CT abdomino-pelvine pentru a localiza testiculul ectopic;

- ngrijire: ncepnd de la vrsta de un an, tratament hormonal prin injecie intramuscular de hCG (7 injecii la 15 zile) - coborre a testicu lului n 20% din cazuri, coborre chirurgical n caz de eec al tratamentului medical. *

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1311

Litiaza urinar
Morgan Rouprt

I. Epidemiologie
- 5-10% din populaia general; - sex-ratio: 3 brbai la 1 femeie; - vrf de inciden: ntre 20 i 60 de ani; - recidive frecvente: peste 60% la 10 ani dup descoperirea unui prim calcul.

II. Etiologie
- diurez slab (< 1 litru/24 ore); - infecie urinar; - uropatii: boala Cacchi-Ricci (rinichi spongios), rinichi n potcoav, sindrom de jonciune pielo-ureteral, reflux vezicoureteral, megaureter i ureterocel; - litiaza calcic (75%): calculi radioopaci, oxalat de calciu mono- (whewellite) sau dihidratat (weddellite), fosfat de calciu (carbapatite), factori favorizani: hipercalciurie, hiperuricemie, hiperoxalurie; - litiaza fosfoamoniacomagnezian (struvit) (15%): calculi slab radioopaci, cretere rapid, deseori voluminoas (coraliform), factori favorizani: pH urinar alcalin (> 8), infecii urinare cronice cu germeni productori de ureaze (Proteus, Klebsiella, Providencia, Serratia, Enterobacter); - litiaza uric (8%): calculi radiotranspareni, netezi* factori favorizani: pH urinar acid (< 6), hiperuricemie, hiperuricozurie; - litiaza cistinic (rar); calculi radiotranspareni, duri, deseori bilaterali i multipli*, maladie ereditar autosomic recesiv responsabil de lipsa de resorbie tubular a cistinei; - litiaza medicamentoas: * calculi radiotranspareni, friabili, Indinavir + (antiretroviral la pacient HIV + + ). Natura exact a calculului este determinat ideal prin analiza morfoconstituional SPIR (infrarou) a calcu lului. O singur analiz este necesar n decursul istoriei clinice a pacienilor.

III. Diagnostic clinic

- colic renal (nefritic) prin punerea n tensiune brutal a cavitilor excretoare n amonte de obstacol: durere lombar acut, iradiere spre organele genitale externe homolaterale, absena poziiei antialgice (agitaie frenetic), agitaie,
1312 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.259

semne funcionale urinare (polakiurie, hematurie), semne funcionale digestive (grea, vom); - infecii urinare recidivante, - hematurie, - septicemie cu punct de plecare urinar, - pionefroz, - insuficien renal cronic, - anurie.

*?/

. ' <

IV. Examinri
- funcie renal: ionogram sanguin i creatininemie; - radiografie abdominal simpl: identificarea calculilor radioopaci; - ecografie renal: imagine hiperecogen cu con de umbr posterior, dilatare a cavitilor pielocaliceale homolaterale; - urografie intravenoas (UIV): bilan al litiazei n afar contextului de urgen, precizeaz topografia calcu lului, impactul su funcional (ntrziere de excreie?), identific o uropatie care favorizeaz litiaza; - CT abdomino-pelvin fr injecie: pune n eviden calculii milimetrici radioopaci sau transpareni; - uro-CT: ofer avantajele UIV i ale CT abdomino-pelvin.

V. Tratament
- ngrijirea colicii renale acute; identificarea semnelor de gravitate = febr, anurie, hiperalgie, mediu fragil (femeie nsrcinat, insuficien renal... colic renal complicat, bilan paraclinic: radiografie abdominal simpl +ecografie renal n caz de colic renal simpl, CT abdomino-pelvin fr injecie n caz de colic renal complicat, n toate cazurile, ECBU, ionogram sanguin, creatinin, bilan de hemostaz; colic renal simpl: a ambulatorie, mAINS i.v. apoi per os tip ketoprofen, antialgice i.v. apoi per os, . antispasmodice tip floroglucinol/Spasfon, restricie hidric n timpul fazelor dureroase, dac nu, cur de diurez, supraveghere la urgene, apoi ntoarcere la domiciliu cu autosupraveghere durere, diure z i febr, a filtrarea urinei (recuperarea calculului pentru analiza spectrofotometric n infrarou); colic renal complicat: spitalizare, urgen medico-chirurgical, oprirea alimentaiei orale, drenajul de urgen al urinei prin montarea de sond ureteral/dublu J sau nefrostomie percutan - trimiterea urinei pentru bactriologie i conservarea calculului pentru ana liz spectrometric, n caz de febr, antibioterapie parenteral conform prelevrilor efectuate, cu fluorochinolone sau C3G aminoside, > . antialgice, antispasmodice, tratarea unei eventuale hiperkaliemi; - ablaia calculului: indicaii: > 6 mm, calculi bilaterali sau pe rinichi unic,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1313

2.259

durere rezistent la tratamentul medical bine efectuat, infecii urinare recidivante, risc de pionefroz sau de sepsis; mijloace: litotriie extracorporeal (LEC), nefrolitotomie percutanat (NLPC), ureteroscopie flexibi l (++), chirurgie deschis (rar) - conform taliei i topografiei calculului, atenie: ablaia calculului la ECBU steril. De notat, 80% dintre calculii < 5 mm se elimin spontan; - anchet etiologic: interogatoriu: anchet alimentar, antecedente familiale, tratamente n curs, urin pe 24 de ore (creatinin, acid uric, uree, calciu, sodiu, volum total), creatininemie, calcemie, acid uric, glicemie jeun, urin la trezire (pH-metrie, densitate, cristalurie, bandelet reactiv urinar ECBU), spectrofotometrie n infrarou a calculului, identificarea unei uropatii congenitale sau dobndite care favorizeaz boala litiazic: UIV sau uro-CT; - prevenirea recidivelor: :' tratament chirurgical al unei anomali anatomice favorizante, :e reguli igieno-dietetice: litiaz calcic: cur de diurez, alcalinizarea urinei, litiaz fosfoamoniacomagnezian: cur de diurez, dezinfecie urinar, lupt contra reziduu lui postmicional, litiaz uric: cur de diurez, alcalinizarea urinei, regim hipopurinic, tratament hipouricemiant, . ' litiaz cistinic: cur de diurez, alcalinizarea urinei; autosupraveghere a pH-ului urinar cu bandelet reactiv urinar.

VI. Diagnostice difereniale

- n faa unei colici nefretice: etiologii non-litiazice, compresie extrinsec: adenopatie, fibroz retroperitoneal..., alt obstacol endoluminal: cheag sanguin, tumor, parazit, anomalie a cii excretoare: sindromul de jonciune pielo-ureteral; alte cauze de durere lombar acut: colecistit acut, colic biliar, pancreatit acut, pielonefrit acut, pneumopatie, dureri musculare sau articulare, insuficien suprarenal acut; - n faa calcificrilor prezente pe radiografiile abdominale simple: calcificri parenchimatoase renale (tumor, post-tuberculoz), calcificri extrarenale: calcificri condrocostale, litiaz biliar, flebolii, calcificri ganglionare.

1314

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.259

VII. Evoluie
- eliminare spontan a calculului; - recidiv + ; + - complicaii: insuficien renal acut, colic nefretic complicat, ruptura cii excretoare, urinom, infecie urinar; - sechele: pielonefrit cronic, nefropatie interstiial, necroz papilar, insuficien renal cronic.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1315

2.247

Hipertrofia benigna de prostat

Morgan Rouprt

Este vorba de o hipertrofie a glandei prostatice, dezvoltat n detrimentul zonei de tranziie prostatice.

I. Diagnostic clinic
- mediu: brbat de peste 50 de ani; - semne funcionale urinare: obstructive: disurie, jet urinar ntrerupt, picturi retardate, retenie vezical cronic, * iritative: urgenturie, polakiurie, nicturie; - tueu rectal: prostat neted, regulat i indolor, mrit n volum (a se estima), an median ters; - atribuirea unui scor IPSS pentru evaluarea simptomelor, impactul asupra calitii vieii.

Scor 1P55 (International Prostatic Score Svmptom) 20-35 puncte: simptome severe. Simptomele aparatului urinar inferior jeneaz puternic pacientul. 8-19 puncte: simptome moderate. Simptomele aparatului urinar inferior jeneaz, n funcie de circumstane, puternic pacientul. 0-7 puncte: simptome absente pn la moderate. Simptomele aparatului urinar inferior se vor clasa n simptomatologia moderat.

II. Bilan complementar

- PSA total, n cadrul depistrii individuale a cancerului de prostat; - funcie renal uree/creatinin, impact renal? - ECBU; - ecografie reno-vezico-prostatic; - debitmetrie i msurare a reziduului postmicional.

III. Evoluie
- stabilizarea simptomelor; - agravarea simptomelor; - apariia complicaiilor.

1316

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.247

- Impact asupra aparatului urinar superior: insuficien renal cronic obstructiv, hidronefroz; impact vezical: hematurie, vezic de lupt, diverticuli vezicali, litiaz de staz, miciuni prin revrsare, retenie acut de urin, infecii urinare cu repetiie (prostatit).

IV.

M anagem ent

- abinere de la terapie i supraveghere: indicaii: jen simptomatic uoar sau considerat acceptabil de ctre pacient, scor IPSS mic; - tratament medical = simptomatic: mijloace:
t: , v. ''-,v . . , y ; >:

<** 1 1 isrSS& S'ffil1

.
> .

...... v
<

;%

; i
i-'

Inhibitor a l 5-alfareductazei - 1 ' f f r , 1," *

i MU
l

Relaxarea muchilor netezi prostatici Mod de aciune Deschiderea colului vezical DCi Alfuzosin, tamsulosin

Diminuarea volumului prostatic Mod de aciune necu noscut Finasterid, Dutasterid Extract de Serenoa repens Permixon

Nume comercial

Xatral LP, Mecir, Omexel Urorec Hipotensiune ortostatic Grea Ejaculare retrograd posibil

ChibroProscar, Avodart

Efecte secun dare

Impoten Scderea libidoului Ginecomastie

Niciuna cunoscut

Particulariti

Aciune imediat Risc de RAU dac este oprit brutal

Diminueaz nivelul de PSA cu 2 Eficacitate dup circa 6 luni

indicaii: HBP necomplicat, HBP cu complicaii minore (hematurie, diverticuli nesimptomatici...), se ncepe cu o monoterapie, biterapie posibil n caz de ineficacitate;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1317

2.247

- tratament chirurgical: mijloace: rezecie transuretral a prostatei (RTUP): pe cale endoscopic, fragmente trimise pen tru examen de anatomopatologie, risc de sindrom RTUP n caz de rezecie > 1 or (tre cerea glicocolului n circulaia sistemic), ejaculare retrograd constant, adenomectomie transvezical: laparotomie, pies pentru examen de anatomopatologie, ejaculare retrograd constant, incizie cervicoprostatic (ICP): nu retrage adenomul, deschidere de col, ejaculare con servat; indicaii: - HBP complicat (RAU, calculi vezicali, insuficien renal cronic, diverticuli vezicali simpto matici...), - eecul unui tratament medical bine efectuat, - tumor de vezic asociat, - dorina pacientului, - adenom > 60 g = adenomectomie transvezical, adenom < 60g = RTUP, adenom < 30 g i paci ent tnr = ICP; - tratamente alternative: mijloace: sond vezical demeure, endoprotez uretral Fabian; indicaii: HBP complicat i pacient inoperabil.

V.

Monitorizare

- tueu rectal; - scor IPSS; - catalog micional, debitmetrie; - PSA, ECBU, creatinin.

1318

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.10.156

Tumori de prostat
Morgan Rouprt

I. Epidemiologie
- inciden: 40/100 000/an; - tipul de cancer cel mai frecvent dup 60 de ani; - a doua cauz de deces din cauza cancerului; - prevalen peste 70 000 de cazuri n Frana n 2010.

II. Factori de risc

- forme familiale: a se declara dac 3 rude de gradul I sau 2 rude de gradul I au fost afectate nainte de 55 de ani; - cancer hormonodependent deci: < , * ^ tratament cu androgeni, antecedente personale sau familiale de cancer de sn, de prostat; - origine etnic: afro-americani i antilezi.

HI. Diagnostic
- moduri de relevare: cretere izolat a PSA-ului total, anomalie la tueu rectal, < | n cadrul depistrii individuale a cancerului de prostat: f tueu rectal i PSA n fiecare an de la 50 la 75 de ani.

descoperire anatomopatologic pe fragmente de rezecie pentru HBP, hematurie/hemospermie, ntr-un stadiu mai avansat: semne urinare obstructive/iritative, dureri hipogastrice, metastaze osoase (dureri osoase, hipercalcemie...), insuficien renal cronic obstructiv; v' - examen clinic: anamnez: antecedente familiale, dozaje anterioare de PSA, tueu rectal: identificarea unui nodul dur, a unei asimetrii de consisten a prostatei, poate s fie normal; ' . T cA - explorri biologice = dozaj de PSA total: : < 4 ng/ml: dozaj normal, a fi urmat de depistarea manual deoarece nu elimin un cancer de pros tat n anii ulteriori, ; v ' .r > 4 ng/ml: dozaj peste limita normal, biopsiile prostatice sunt necesare, atenie: PSA nseamn prostate specific antigen, este vorba deci de o protein specific a prostatei, nu a cancerului. Creterea PSA poate deci s fie n raport cu alte etiologii n afar de cancerul de prosta t (prostatit, hipertrofie benign de prostat, sondaj vezical, ejaculare recent i chiar tueu rectal recent cu masaj prostatic aplicat),

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1319

1.10.156
diagnostic de certitudine = histologic = biopsii prostatice: ecoghidate, transrectale, sub anestezie local (xilocain), multiple, cel puin 10, 5 n fiecare lob, pentru a realiza o cartografie prostatic n caz de cancer mul tifocal,
Precauii prealabile: ECBU steril; antibioprofilaxie; preparare rectal; verificarea bilanului hemostazei. Complicaii principale: prostatit acut; hematurie; rectoragii.

n urma examenului anatomopatologic: adenocarcinom n peste 95% din cazuri, scor histoprognostic Gleason = grad de difereniere celular = adugarea de grade (de la 1 la 5 de la cea mai difereniat la cea mai puin difereniat) a 2 populaii celulare cele mai reprezentate. Cu ct scorul este mai ridicat, cu att prognosticul este mai slab,
Scor de 2,3,4: bine difereniat; scor de 5,6,7: mediu difereniat; scor de 8,9,10: puin difereniat sau nedifereniat.

extindere sau nu dincolo de capsula prostatei; n caz de biopsii prostatice negative, cu un nivel de PSA cuprins ntre 4 i 10 ng/ml, raportul PSA liber/PSA total poate ajuta la decizia de a realiza o a doua serie de biopsii. Un raport < 20% trebuie s conduc la propunerea unei a doua serii de biopsii prostatice, biopsiile prostatice normale nu elimin diagnosticul de cancer de prostat.

IV. Bilan de extensie

nesistematic; conform grupelor de risc pentru progresie DAMICO = risc de efracie capsular: risc sczut: PSA < 10 ng/ml i scor Gleason < 6 i stadiu clinic Tic sau T2a, risc intermediar: PSA ntre 11 i 20 ng/ml sau scor Gleason = 7 sau stadiu clinic T2b, risc ridicat: PSA > 20 sau scor Gleason de la 8 la 10 sau stadiu clinic T2c, n toate cazurile: RMN prostatic cu sond endorectal sau de suprafa pentru a explora trecerea dincolo de capsula prostatei (stadiu T2 vs. stadiu T3), veziculele seminale i ganglionii ilioobturatori; pacieni cu risc sczut: fr bilan de extensie; pacieni cu risc intermediar sau ridicat scintigrafie osoas, disecie ilioobturatoare. bilan de extensie obligatoriu:

1320

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Clasificare TNM 2010 (a aptea ediie), Cancer de prostat

T (clinic); Txtumor neevaluabil;

; ' ' 5' ,5 *" . .. v; ... <4

T1 Cancer non-palpabil sau non-vizibil; T1a: fragmente de rezecie de prostat, mai puin de 5% dintre fragmente, T1b fragmente de rezecie de prostat, mai mult de 5% dintre fragmente, T ic cancer detectat prin biopsii de prostat realizate pentru PSA anormal (TR normal); T2 tumor limitat a prostatei: T 2 a 5 0 % dintr-un lob, T2b > 50% dintr-un lob, T2c afectare a ambilor lobi; T3 prin capsula prostatei: T3a extracapsular, T3b invazie a veziculelor seminale (una sau dou); T4 afectare a structurilor din vecintate (vezic, rect etc.) precedat de o disecie ilioobturatoare n caz de risc mediu sau ridicat; Trimiterea piesei pentru analiz anatomopatologic. > ^ < ...... . .

N
Nxganglioni neevaluai; NO fr adenopatie metastatic; NI adenopatii metastatice. , . f. . t * ; .
m

... . . 1

*...

M
Mx metastaze la distan neevaluate; MO fr metastaze la distan; Ml prezena metastazelor la distan: M1a metaganglionare nonregionale, M lb metaosoase, M ic metaviscerale. n ' '/ > ' .*' .*

Stadiul I: TI, T2a/N0. Stadiul II: T2b-2c/N0. Stadiul III: T3/N0. Stadiul IV: T4/N0 sau N I (indiferent de T) sau M l (indiferent de T/N).

V. Management
- dup reuniunea de consens (consultaie pluridisciplinar) i informarea pacientului asupra beneficiilor i riscurilor tratamentelor propuse; - stadiu localizat T1/T2, NO, MO = tratament curativ; chirurgical = prostatectomie total: ablaia prostatei i a veziculelor seminale, apoi anastomoz vezico-uretral, efecte secundare: anejaculare constant, disfuncie erectil frecvent (circa 50% din cazuri), incontinen urinar cel mai adesea tranzitorie (rezultat funcional urinar mai puin bun la peste 70 de ani); radioterapie prostatic conformaional: cel puin 65 Gy, fracionat, efecte secundare: cistit i rectit rdice, aceleai rezultate ca i chirurgia pentru disfuncia erectil i pentru incontinena urinar,

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1321

de notat: imposibilitate de chirurgie secundar n caz de recidiv la un pacient care a avut o prim radioterapie; * n plus, supraveghere activ dac sperana de via < 10 ani i/sau PSA stabil i < 7ng/ml; - stadiu avansat local T3, NO, MO (invazie capsular) = tratament curativ: radio-hormono-terapie prelungit: 70 Gy timp de apte pn la opt sptmni, cuplat cu o hormono-terapie lung, urmat timp de trei ani; - stadiu metastatic T4, M l = tratament paliativ: ngrijire multidisciplinar, reea de ngrijiri paliative, doar hormonoterapie, scop = supresie androgenic: agonist LHRH triptorelin - Decapeptyl. Aciune central prin diminuarea secreiei de LH, antiandrogeni bicalutamid - Casodex. Aciune periferic prin blocarea receptorilor de testosteron, blocaj androgenic complet = agonist LHRH +antiandrogen, pulpectomie testicular bilateral, n linia 2, estrogeni dietilstilbestrol - Distilbene. Atenie la efectul fiare up: creterea tranzitorie a secreiei de LH la nceputul tratamentului cu agonist LHRH, ce antreneaz o cretere a masei tumorale, care poate avea consecine grave (compresie medular pe metas taza osoas ...). Aadar orice hormonoterapie cu agonist LHRH trebuie s nceap cu 15 zile de tratament cu antiandrogeni. Pulpectomia testicular este propus la pacienii noncompliani la tratamentul medicamentos. Cancerul de vine hor mono-refractar n medie dup doi ani de hormonoterapie, descoperit ca urmare a unei noi creteri a nivelului de PSA (dup eliminarea slabei respectri). Atunci poate fi propus o chimioterapie cu docetaxel - Taxotere, principale efecte nedorite: bufee de cldur, scderea libidoului, impoten, regresie a caracterelor sexuale secundare, ginecomastie, accidente trombotice; tratament simptomatic asociat: antialgice de palier 3, eventual prescriere de bifosfonai (acid zoledronic), radioterapie cu scop antalgic, decompresie medular chirurgical, rezecie transuretral prostatic, susinere psihologic, antidepresive...

VI. Monitorizare
- tueu rectal, dureri osoase; - dozaj PSA regulat (indozabil n caz de tratament curativ, < 1 ng/ml n caz de tratament paliativ); - n stadiu metastatic, CT toraco-abdomino-pelvin i scintigrafie osoas anuale; - n stadiu metastatic, a se supraveghea i testosteronemia pentru a evalua nivelul de castrare.

1322

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.10.158

Tumori de rinichi
-

Morgan Rouprt

,m n a r M S ,

1.

Epidemiologie i factori de risc

-

- cancer rar, 3 % din tipurile de cancer la adult; - al treilea tip de cancer urologic; - sex-ratio 3 brbai la o femeie; - adult > 60 ani. > 1

. ^

, >

- factori de risc: tabagism, dializ cronic, transplant renal, facomatoze: boala Von Hippel-Lindau, scleroz tuberoas Bourneville...; Boala Von Hippel-Lindau: facomatoz ereditar, mod de transmitere autsomal dominant, cu afectare polivisceral; mutaie unei gene supresoare a tumorii pe cromozomul 3; penetran cvasi-complet la vrsta de 60 de ani; brbat tnr, carcinom renal (60% din cazuri) cel mai adesea bilateral; hemangioblastom cerebelos, feocromocitom, tumor neuroendocrin de pancreas, tumor de sac endolimfatic; investigarea mutaiei genei VHL; consiliere genetic i anchet familial.

II.

Diagnostic clinic

- descoperire fortuit n urma unei imagistici abdominale i mai ales a unei ecografii n majoritatea cazuri lor (40%); , - hematurie: macroscopic i cel mai adesea total; - dureri lombare; - contact lombar; - varicocel, n general stnga, vena gonadic stng se vars direct n vena renal stng, indicnd o invazie i/sau un trombus al venei renale stngi; - semne generale: alterarea strii generale, febr, transpiraie; - sindroame paraneoplazice (< 5% din cazuri): hipercalcemie: secreie de PTHrp din tumor sau prin liza osoas metastatic, HTA: secreie de renin, fistul arteriovenoas intratumoral, accelerarea vitezei de sedimentare: > 30 mm la prima or, anemie: inflamatorie, secreie de autoanticorpi, febr de lung durat: eliberarea de substane pirogene sau de citokine,

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1323

 poliglobulie: secreie inadecvat de EPO, colestaz anicteric (sindromul Stauffer): cu pronostic slab; A se controla postoperator remisia acestora.

III. Examinri
- ecografie renal i abdominal: tumor cu invazie intraparenchimatoas, vascularizat, neomogen, hipoecogen; - uro-CT + + +: examen de referin, mas care deformeaz conturul rinichiului, densitate tisular cu cretere dup injecie, neomogen; de cutat: afectarea grsimii renale sau a organelor din vecintate, trombus al venei renale sau al venei cave inferioare, adenopatii lomboaortice; atenie: studiu sistematic al rinichiului controlateral, deoarece exist posibilitatea de cancer bila teral sincron; - diagnostic de certitudine = histologie = examen al piesei operatorii. Puncie-biopsie renal (PBR) doar n cteva indicaii.
Indicaii PBR pentru diagnosticul de tumor renal: dubiu diagnostic, suspiciune de limfom sau de metastaz intrarenal; pacient cu risc chirurgical ridicat (rinichi unic...); naintea unui tratament adjuvant n formele metastatice extinse; suspiciune de tumor benign la imagistic.

IV. Bilan de extensie

- local: uro-CT; - regional: CT abdominal; - la distan: CT toracic, scintigrafie osoas n caz de semnal clinic de apel sau n caz de hipercalcemie.
Clasificare TNM 2009

1324

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.10.158

Tumor < 7 cm limitat la rinichi . 1 a b <4 cm > 4 i < 7 cm Tumor > 7 cm limitat la rinichi 2 T a b a 3 b c 4 0 N 1 2
A/l IVI

< 10cm > 10 cm Afectare a grsimii perirenale i/sau a grsimii sinusului renal i/sau a venei renale Afectare a venei cave subdiafragmatice Afectare a venei cave supradiafragmatice

Tumora se ntinde dincolo de fascia lui Gerota i/sau la suprarenal prin continu itate Absena ganglionului metastatic Un singur ganglion metastatic Mai muli ganglioni metastatici Absena metastazei Metastaz la distan . .?

0 1

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1325

1.10,158

V. Management
dup ntlnirea interdisciplinar i informarea pacientului; - tratament chirurgical n majoritatea cazurilor. - nefrectomie parial sau tumorectomie renal: chirurgie conservatoare, trimiterea piesei pentru analiz anatomopatologic, indicaii: tumor de talie mic < 4 cm - Tla, No, Mo, tumor pe rinichi unic sau localizare bilateral; - nefrectomie lrgit: ablaia rinichiului, a grsimii perirenale pn la fascia lui Gerota i eventual la suprarenal, clampare prealabil a pediculului vascular, trimiterea piesei pentru analiz anatomopatologic; indicaii: tumor > 4 cm, nonmetastatic i rezectabil - Tlb/T2/T3/T4, NO, MO,

- anatomopatologie pe piesa operatorie: carcinom cu celulele clare (75%), dezvoltat ncepnd de la celulele tubului contort - grad nuclear Furhman de la I la IV (prognostic), r ; . carcinom tubulo-papilar (tip I sau II) (20%), carcinom la celulele cromofobe (5%), carcinom la tubii colectori Bellini (< 1%); - antiangiogenice: sunitinib/Sutent, sorafenib/Nexavar, bevacizumab/Avastin i interferon alfa, priz per os, efecte nedorite: vom, frisoane, alterare a strii generale; indicaii: n prim intenie la tumorile metastatice, mn asociere cu o nefrectomie de reducie tumoral; - ngrijire 100% - ALD (Ghidul Afeciunilor de Lung Durat) nr. 30; - susinere psihologica; - tratament simptomatic: HTA, hipercalcemie, dureri...

VI. Evoluie i monitorizare

- supravieuire global de 60%, foarte variabil conform stadiului TNM; - dup nefrectomie lrgit, supraveghere creatininemie, VSH i CT abdominal; - dup chirurgie conservatoare, supraveghere creatininemie, VSH i uro-CT; - scopuri: diagnostic precoce al unei recidive locale sau la distan, supraveghere a funciei renale i a rinichiului controlateral.

VII. Tumori benigne

- angiomiolipom: \ ] tumor mezenchimatoas benign, compus din esut gras, muscular neted i vase sanguine, cea mai frecvent tumor solid a rinichiului, poate s fie bilateral, mediu: femeie tnr, se poate integra ntr-o scleroz tuberoas Bourneville,
1326
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

 imagistic cvasipatognomonic: hiperecogen, hipodens chiar i dup injectarea de produs de contrast, abstenie terapeutic, embolizare sau tratament chirurgical conservator dac este simptomatic sau dac tumora > 4 cm (risc de ruptur hemoragic n retroperitoneu sau n calea excretoare superioar);

- oncocitom: diagnosticul diferenial cu cancerul de rinichi este dificil, imagistic: cicatrice central n mijlocul leziunii, este necesar explorarea chirurgical pentru prob histologic;

-chistrenal: 'V :.d . ,V. . ' b .< foarte frecvent, asimptomatic n afara polichistozei renale, ecografie: leziune anecogen, avascular, perei fini, ntrire posterioar, absena vegetaiei, CT: leziune cu coninut lichidian hipodens, contururi regulate, clasificare Bosniak (de la I la IV): permite clasarea chisturilor de la benign la foarte suspect, tratament conservator, n atenie: orice atipie trebuie s evoce cancer (carcinom chistic). -

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1327

Tumori de testicul
Morgan Roupret

I. Generaliti
-epidemiologie: 1% dintre tipurile de cancer la brbat = rar, cancer la brbatul tnr: vrf de frecven ntre 20 i 35 de ani, > 50% dintre cazurile diagnosticate la un stadiu limitat la testicul, fr depistare n mas: instruirea autopalprii; - factori de risc: criptorhidie + + + disgenezie testicular (Klinefelter), atrofie testicular posttraumatic sau infecioas, antecedente de cancer de testicul.

1 Diagnostic clinic !.
- anamnez: identificarea factorilor de risc, mrirea n volum a unei burse, durere testicular de tip senzaie de greutate sau acut prin necroz sau hemoragie intratumoral - atenie: la un subiect criptorhid, gndii-v la o patologie testicular n faa durerilor abdominale (tumor sau torsiune testicular); - examen testicular = bilateral i comparativ: identificarea unei mase dure, indolore semn Chevassu pozitiv: conservarea anului epididimotesticular, leziune opac la transiluminare, palparea testiculului controlateral + + +, atenie: un examen testicular normal nu elimin diagnosticul; - examen general: i palparea tuturor zonelor ganglionare; adenopatii retroperitoneale: identificarea unei mase abdominale, a edemelor membrelor inferioare..., alterarea strii generale, ginecomastie (prin secreia de HCG); - diagnostice difereniale: epididimit i orhiepididimit, orhit, torsiune a cordonului spermatic, traumatism testicular,

1r'

atenie: orice dubiu diagnostic impune o explorare chirurgical pe cale inghinal.

1328
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.10.160

III. Examinri complementare

- ecografie Doppler testicular bilateral; indispensabil, mas neomogen, hipoecogen, cteodat hipervascularizat, explorarea sistematic a testiculului controlateral; - markeri serici tumorali: alfafetoprotein, - HCG, : - X - =i LDH, ( . dozaj la diagnostic i 4 sptmni dup orhiectomie pentru a evalua cinetica scderii lor i a identi fica mase reziduale; - examen histologic = niciodat biopsie: trimiterea piesei operatorii pentru analiza anatomopatologic, orice mas testicular indolor trebuie s duc la o orhiectomie pe cale inghinal; - bilan al extinderii (realizat dup chirurgie): CT toraco-abdomino-pelvin, CT cerebral n caz de apel clinic sau n caz de metastaz visceral, scintigrafie osoas n caz de punct de apel clinic, PET-scan n caz de seminom pentru evaluarea maselor reziduale.

IV. Management imediat

- urgen chirurgical; - informare clar, loial i adecvat a pacientului; ? - consimmntul n scris al pacientului; - consultaie i prelevri CECOS (Centrul pentru Studierea i Conservarea Ovulelor i Spermei) = medicolegal, 3 prelevri cu cel puin o lun nainte de orhiectomie; - tratament chirurgical: orhiectomie pe cale inghinal (pe cale scrotal este contraindicat ++), clampare prealabil a cordonului spermatic, prelevri de markeri tumorali n cordon, montarea de protez testicular (n absena infeciei), trimiterea piesei pentru analiz anatomopatologic; - bilan al extinderii n postoperator; - dozaj al markerilor tumorali serici 4 sptmni dup orhiectomie. . j

V. natomopatologie
- tip histologic; tumori germinale (90%): mseminom (40%), mtumori non-seminomatoase (60%): coriocarcinom, carcinom embrionar, teratom, tu mori de sac vitelin, tumori mixte + + +; tumori non-germinale (10%). tumori ale cordoanelor sexuale i ale stromei gonadale: tumori cu celule Leydig, Sertoli, de granuloas, mixte, puin difereniate, a tumori ale primordiului gonadal: androblastom, gonadoblastom, tumori ale anexelor i ale esutului de susinere: mezoteliom, tumor Brenner, tumor a esuturilor moi, sarcom, tumor adenomatoid, maltele: metastaze, tumori secundare, tumor hematopoietic, limfoame, carcinoide, tumori ale rete testis; - clasificare postoperatorie TNM 2009;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMAN

1329

1.10.160

PT pTx pTO pTis P 1 P l2 pT3 pT4 N Nx NO N1 N2 N3 M Mx MO M1

Tumor primitiv, ntotdeauna postoperatorie dup examen anatomopatologic Non-evaluabil Fr tumor primitiv evident Carcinom insitu '

Tumor limitat la testicul i ia epididim, fr invazie limfatic, vascular sau a vaginalei Tumor limitat la testicul i la epididim, cu invazie limfatic, vascular sau a vaginalei Tumor care invadeaz cordonul spermatic, cu sau fr invazie vascular sau limfatic Tumor care invadeaz peretele scrotal Ganglioni regionali Adenopatii non-evaluabile Fr adenopatie Adenopatie < 2 cm cel mai mare diametru Adenopatie ntre 2 i 5 cm Adenopatie > 5 cm Metastaze la distan Metastaze la distan non-evaluabile Fr metastaze Metastaze la distan M1a ADP non-regionale sau metastaze pulmonare M1b alte situri metastatice .. .' . > ,

S Sx SO S1 S2 S3

Markeri tumorali serici Markeri non-evaluabili Markeri normali LDH < 1,5 N, hCG < 5 000, AFP < 1000 LDH 1,5-10 N, hCG 5 000-50000, AFP 1 000-10000 LDH > 10 N, hCG > 50000, AFP > 10000 , ; -

VI. Tratamente complementare

- seminom = chimio- i radiosensibil: stadiu localizat NO, MO: radioterapie a zonelor lomboaortice i a ramurii iliace homolaterale 25 Gy, N I sau N2, MO: acelai protocol cu supradoz de 10 Gy pe zonele ganglionare suspecte la CT, N3 sau M l: polichimioterapie cu BEP (bleomicin, etoposid, cisplatin), 3-4 cure, bilan de reevalua re la 1 lun, chirurgie a maselor reziduale;

1330

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.10.160

- tumori non-seminomatoase: stadiu localizat NO, MO: chimioterapie cu 2 cure de BEP sau disecie retroperitoneal selectiv sau abstenie/supraveghere, N+ ou M+: chimioterapie cu 3 sau 4 cure de BEP, bilan de reevaluare la 1 lun chirurgie a maselor reziduale. .

VII. Monitorizare
- 90% dintre recidive n primul an; - recidive controlaterale; - informarea pacientului cu privire la riscul de recidiv; - clinic: instruire a autopalprii + + testicul controlateral + ; +, + - markeri serici; - CT toraco-abdomino-pelvin; - complicaii ale chimioterapiei/radioterapiei.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1331

1.1 0.160bis

Tumori vezicale
Morgan Roupref

I. Clinic
- mediu i factori de risc: 4 brbai la o femeie, tabagism + + +, solveni industriali (amine aromatice), infecii i inflamaii cronice (cistit recurent, litiaze...), radioterapie pelvin, tratament cu ciclofosfamid - Endoxan (cistit hemoragic), imunosupresie, bilharzioz urinar (carcinom epidermoid); - simptome: hematurie + , total sau terminal, cu cheaguri, permanent sau intermitent, poate s fie la origi + nea reteniei acute de urin prin formarea de cheaguri intravezicale, semne funcionale urinare iritative: polakiurie, urgenturie, arsuri micionale, cistite abacteriene recidivante; - examen fizic: complet, tuee pelvine + , identificarea unui induraii pelvine, + identificarea unei alterri a strii generale, semne n favoarea unei anemii. NB: Anatomie: uroteliul este epiteliul de cptuire al rezervorului vezical, dar i al aparatului urinar superior (uretere, caviti pielocaliceale). Tumorile de vezic sunt majoritare, dar se pot ntlni i tumori ale cilor excretorii superioare.

II. Bilan diagnostic

ECBU ur*nar [= bilan de prim intenie n faa unei hematurii;

- ecografie renovezical; - cistoscopie diagnostic n ambulator, cu ECBU sterile (prezen a tumorii de vezic, zon eritematoas suspect). NB: n caz de citologie urinar pozitiv i de cistoscopie negativ, trebuie suspectat cu prioritate o tumor a cilor excretorii superioare (uro-CT + + + ).

1332

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.10.160bis

- rezecie endoscopic sub anestezie general, cu ECBU steril = RTUV: rezecie profund care aduce muscular, * trimiterea pieselor pentru analiz anatomopatologic (diagnostic histopatologic); - uro-CT (naintea oricrei rezecii) pentru a evalua invazia parietal i existena de tumor a cii excretorii urinare asociate. ;

III. Anatomopatoiogie
- tip histologic: carcinom urotelial cu celule tranziionale n 90% din cazuri, carcinom epidermoid (bilharzioz urinar ++), * adenocarcinom, altele: sarcom, leiomiom; - clasificare TNM 2009 = primul factor pronostic. Cistoscopie: leziune polipoid vezical
Ta CIS TI T2 Carcinom papilar non-invaziv Carcinom in situ Carcinom papilar care invadeaz corionul mucoasei Carcinom papilar care invadeaz musculara T2a muscular superficial T2b muscular superficial T3 Carcinom care invadeaz grsimea perivezical T3a microscopic T3b macroscopic T4 . -

Carcinom care invadeaz o structur perivezical T4a prostat, uter, vagin, rect T4b perete pelvin sau abdominal

NO NI N2 N3 MO Ml

Absena adenopatiei Adenopatie < 2 cm Adenopatie unic ntre 2 i 5 cm sau adenopatii multiple < 5 cm Adenopatie > 5 cm Absena metastazei Metastaz la distan

CIS corespunde unei neoplastii intraepiteliale plane. Prezena sa constituie un factor de risc de recidiv i de progresie major. CIS este deseori asociat cu o tumor urotelial de grad nalt, ea nsi cu risc ridicat de recidiv.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1333

1.10.160bis

Clasificarea TNM permite distingerea a dou grupe de tumori care vor condiiona ngrijirea ulterioar: tumori vezicale care nu infiltreaz muchiul (TVNIM) < pT2; tumori infiltrante (TVIM) > pT2; (de unde interesul major pentru o rezecie care s aduc muscular pentru a determina): - gradul = al doilea factor pronostic Noua clasificare OMS 2004 distinge tumorile cu grad sczut i cu grad nalt. Este vorba despre un grad de difereniere a celulelor tumorale i condiioneaz riscul de progresie spre un stadiu invaziv. Ceilali factori de pronostic sunt: numrul de tumori (multifocalitate), talia i prezena (sau nu) a CIS.

IV. Bilan de extensie

9

- doar n prezena unei tumori invazive; - CT toraco-abdomino-pelvin (ideal naintea rezeciei dac se suspecteaz o tumor invaziv la tueul pelvin); - scintigrafie osoas conform examenului clinic.

V. ngrijire
- dup ntlnirea pluridisciplinar; - tumori vezicale care nu infiltreaz muchiul (TVNIM): riscuri: recidiv i/sau progresie spre un stadiu infiltrativ, supraveghere apropiat (la fiecare 6 luni) sau cicluri de instilaii conform grupelor de risc. Astfel, este clasic diferenierea n funcie de riscul de recidiv i de progresie:
* ft ' 1 0

Ta unic, grad sczut sau LMP* (grad 1 i diametru < 3 cm i absen de recidiv tumoral )

intermediar

- Ta grad sczut sau LMP (OMS 73) multifocal i/sau recidivant - TI grad sczut sau (gradele 1-2)

- Ta grad ridicat (gradele 2/3 et 3) -T1 grad ridicat (gradele 2/3 et 3) sau T1 recidivant - CIS (carcinom in situ)

LMP: low malignancy potential (tumor cu potenial de malignitate sczut).

Supraveghere simpl

&

; .

Instilaii sptmnale cu mitomicin (MMC) timp de 8 sptmni consecutive dup cicatrizarea vezical (4-6 sptmni) BCG poate s fie discutat ca alternativ la instilaiile cu MMC de prim intenie sau n caz de eec al tratamentului cu mitomicin

1334

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Obis

Instilaii endovezicale cu BCG (n afar de contraindicaii) dup cicatrizarea vezical (4-6 spt mni). Dac instilrile cu BCG sunt bine suportate, interesul unui tratament de ntreinere n caz de eec al tratamentului cu BCG, cistectomia total rmne tratamentul cel mai recomandat Dup RTUV, o cistectomie imediat poate fi discutat la ntlnirea pluridisciplinar pentru anumite forme de pronostic slab la pacienii tineri

3 - Rezultate

3 1 - Modaliti de monitorizare a - Monitorizare legat de instilaiile vezicale

Mitomicin: efectele nedorite raportate n principal sunt efecte locale de tipul descuamare, prurit i erupie cutanat.
7 - Diverse tratamente

- tumori vezicale care infiltreaz muchiul (TVIM): risc: extensie locoregional i metastatic, NO, MO: tratament chirurgical prin cistectomie lrgit cu derivaie urinar (enterocistoplastie sau ureterostomie cutanat transileal), < : N + M + chimioterapie, excizia vezicii; , : Ureterostomie cutanat transileal tip Bricker

- eliminarea factorilor de risc (renunarea la fumat + , ncetarea muncii, tratarea unei bilharzioze...); + - declararea ca boal profesional, dup caz; - ngrijire la 100%, ALD (Ghidul Afeciunilor de Lung Durat) nr. 30.

VI. Monitorizare
- apropiat n caz de tratament conservator: cistoscopie I citologie urinar la fiecare 3 luni timp de un an, apoi la fiecare 6 luni timp de un an, apoi o dat pe an; - n caz de tratament chirurgical, identificarea unei recidive sau a unei localizri metastatice prin CT toracoabdomino-pelvin +supraveghere a funciei renale (creatinin, ionogram sanguin).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1335

1.5.55

Morgan Roupret

I. Generaliti
- definiie: scdere a activitii gonadice periferice, progresiv i inconstant, legat de vrst, care survine la brbat; - numit i deficit androgenic legat de vrst; - afecteaz circa 20% dintre brbai.

II. Fiziopatologie
- fenomen multifactorial i foarte diferit de la un individ la altul; - factori de reducere a activitii androgenice peste 50 de ani: diminuare a raporturilor sexuale, alterarea endocrin a testiculelor, alterarea secreiei gonadotrope, alterarea secreiei suprarenaliene de DHEA, diminuare a concentraiei de receptori de androgeni, dezechilibru al balanei androgeni/estrogeni; - diminuare a testosteronului total cu 1%/an de la vrsta de 30 de ani; - diminuare a testosteronului liber cu 1,5%/an de la vrsta de 35 de ani.

III. Clinic
- psihologic: depresie, iritabilitate, agresivitate, tulburri de somn, astenie, anxietate; - sexualitate: diminuare a libidoului, erecii mai puin rigide, dispariia ereciilor matinale, diminuare a volumului de sperm, testicule mici i moi, ejaculare retardat sau precoce; - stare general: luare n greutate, mrirea perimetrului abdominal, bufee de cldur, scdere a forei musculare; - fanere: fragilitate, depilare cu pierdere a caracterelor sexuale secundare. Complicaie principal = osteoporoz (echivalentul menopauzei la masculin).

1336

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.5.55

IV. Diagnostic pozitiv

- alterarea calitii vieii; - simptomele citate mai sus; - dozaj al testosteronului biodisponibil + + normal ntre 1 i 5 ng/ml, dimineaa (nivel seric de vrf ntre +, orele 8 i 10); - dozaj de LH i FSH dac testosteronul biodisponibil este sczut; scderea testosteronului biodisponibil cu 2 dozaje succesive i mrirea de FSH i LH (fr prag consensual) = deficit androgenic legat de vrst; - depistare individual a cancerului de prostat prin dozaj de PSA total seric sistematic pentru a elimina o contraindicaie a tratamentului.

V. Tratament
- suplimentarea cu androgeni; - pe cale oral, pe cale parenteral sau transdermic; - efecte secundare: agravarea cancerului de prostat, agravarea tulburrilor micionale secundare ale unei HBP, apnee de somn, . - contraindicaii: I cancer de prostat, cancer de sn, poliglobulie, hiperprolactinemie, insuficien cardiac sever, alterare a bilanului hepatic; - aadar bilan pre-terapeutic: . PSA + + +, hemoleucogram, bilan hepatic complet. De notat: tratamentul hormonal nu amelioreaz dect 50% dintre tulburrile sexuale cauzate de deficitul androgenic legat de vrst. '

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1337

1.11.219

Tulburri ale echilibrului acido-bazic i perturbri e l e c t r o l i t i c e ______

Alexandre Seidowsky

Anomalii ale bilanului apei i sodiului

DIMINUAT VOLUM EXTRACELU LAR HIPONATREM IE DUP D EPLEIE EXTRA CELU LA R

NORM AL

RIDICAT HIPONATREM IE D E DILUIE

Osm U > 150 mosmol/L martor al secreiei ADH

Osm U > 150 mosmol/L Hipouricemie Na > 60mM Secreie inadecvat de ADH (SIADH) / Medicamente: psihotrope (fluoxetin) carbamazepin

Osm U < 150 mosmol/L Rspuns renal adaptat

Osm U > 150 mosmol/L martor al secreiei ADH -Insuficien cardiac -Insuficien hepatic -Sindrom nefrotic -Insuficien renal

S Nav>20 pierderi renale

-Diuretice tiazidice -Insuficien suprarenal -Nefropatie cu pierderi de sare
Nav < 20 pierderi extrarenale

S Lipsa aportului osmolar * Butor de bere -Sindromul ceai i pine prjit"

-Vrsturi - Diaree

S Afectare pulmonar: neoplazie, infecie Secreie ectopic de ADH: S Cancer - Bronic - Prostatic - Digestiv

S Potomanie

Tratament S - Restricie hidosodat -Diuretice de ans *

S Tratament
-Etiologic -Aport de soluie izoton de clorur de sodiu

Etiologic i restricie hidric

1338

Tratament Restricie hidric

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.219

Hiponatremie asimptomatic-restricie hidric n plus, dac exist semne clinice de HTIC (hipertensiune intracranian) - corectarea natremiei prin perfuzii cu soluie hiperton de clorur de sodiu 10%: 1 pn la 2 mmol/l/h n primele 4 ore, 8 pn la 12 mmol/l/h n primele 24 de ore; - supraveghere: neurologic, osmolaritate sanguin i urinar, natremie. Atenie la riscul de mielinoliz centro-pontin dac se corecteaz prea rapid.

I. Deshidratarea extracelular: bilan negativa! sodiului

Clinic S - pliu cutanat, tahicardie; - hipotensiune ortostatic; - hipotensiune arterial; - oligurie, sete; - pierdere n greutate. S Explorri biologice - hemoconcentraie; - insuficien renal acut funcional;

Tratament simptomatic

^ bine tolerat: tratament per os: bulion srat, gelule de NaCl; ^ colaps renal: soluii de umplere aplicate intravenos: soluii coloidale, soluie izoton de clorur de sodiu (ser fiziologic).
Tratament etiologic

- ncetarea administrrii diureticelor; - suplimentare mineralo-corticoid: hemisuccinat de hidrocortizon; - corectarea hipercalcemiei.

Tratament preventiv

- supravegherea pacienilor crora li s-au administrat diuretice.

BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN

1339

I
Injecie de ADH exogen (ddAVP Minirin)

Absena efectului asupra diurezei i osmolaritii urinare

Diminuarea diurezei Creterea osmolaritii urinare

Diabet insipid nefrogenic

^Medicamentos: litiu +++ ^Metabolic: hipercalcemie ^Alterarea gradientului osmotic cortico-papilar: - diuretice -nlturarea obstacolului

Diabet insipid central

S Postchirugical S Posttraumatic S Adenoame hipofizare S Granulom hipofizar Infecios: S - meningoencefalit

1340

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Deshidratarea intracelular - Tratament S evaluarea volumului de ap care urmeaz a fi administrat: deficit de ap +pierderi previzibile; evaluarea deficitului de ap, pornind de la natremie: 1. calcularea apei totale = H2 tot = greutatea x 60%, 0 2. calcularea natremiei corectate Na corectat - Na m ra +1.6 * (glicemie -1), su t 3. calcularea deficitului de ap = H2 total * (Na co ctat' 140)/140. 0 re Aceast formul este aplicabil doar n cazul pierderii de ap pur! ntotdeauna trebuie evaluat un eventual deficit de volum extracelular i deci nevoia de NaCl! ! viteza de corectare: hipernatremie acut i simptomatic corectat 1 mmol/l/h pn la 145 mmol/1; s - hipernatremie mai veche i asimptomatic corectat cu viteza instalrii...; S tratament etiologic (diabet, sepsis, patologie neuropsihiatric); S anticoagulare preventiv (risc tromboembolic); tipul de soluii care trebuie administrate: deshidratare global: - soluie izoton de clorur de sodiu (ser fiziologic); deshidratare intracelular pur: - aport de ap pe cale oral; - soluie de glucoz izoton 5% pe cale intravenoas; deshidratare intra- i hiperhidratare extracelular; - aport de ap pe cale oral; - soluie de glucoz izoton 5% pe cale intravenoas; - diuretice.
S S S

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1341

Anomalii ale bilanului de potasiu HIPERKALIEMIE (K+> 5 mmol/L)

semne neuro-musculare nespecifice: parestezii

APORT EXOGEN
- iatrogenie

TRANSFER
s Liz celular - rabdomioliz - hemoliz - sindromul lizei tumorale

DEFICIT DE ELIMINARE
s Insuficien renal s Deficit de mineralocorticoizi - Insuficien suprarenal s Deficit de aciune a alderosteronului IEC/ARA2 inhibitor al reninei Spironolacton, Amilorid .

^Acidoz v'lnsulinopenie s Intoxicaie digitalic/blocare

MANIFESTRI ELECTRICE PE ECG? SEMNE DE GRAVITATE

- normal sau anomalii difuze - unde T ascuite ample i simetrice - i PR, BAV - lrgirea QRS - tulburri de ritm (TV, FV)

NU

DA

^ncetarea tratamentelor hiperkalemiante ^ Rini schimbtoare de ioni Kayexalate p e r

clism

os

sau

^Transfer intracelular de K+
- Alcalinizare prin bicarbonat de sodiu (contraindicat n caz de edem pulmonar) mai ales n prezena acidozei metabolice - Insulinoterapie (ser glucozat 30% + 30 UI de insulin timp de 30 de minute) - Punerea n discuie a aerosolilor de salbutamol v'n cazul EPA asociat, intr n discuie administrarea diureticelor de ans i.v.

Spitalizare la reanimare, tratament cardioprotector cu Gluconat de calciu i.v. (contraindicat n cazul tratamentului digitalic)

Epurare extrarenal
Hemodializ n urgen

Supravevghere:
Scop: K72h pn la < 5 mM

1342

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

HIPOKALIEMIE Manifestri clinice

- crampe - slbiciune muscular - poliuro-polidipsie

(K+<3.5 mmol/L) ECGN URGEN

- normal sau anomalii difuze -alungirea PR - subdenivelare QT - negativarea undei T - apariia undei U -tulburri ale ritmului supra- i/sau ventricular

TRANSFER INTRACELULAR
insulinoterapie tratament 82 adrenergic alcaloz metabolic

KALIUREZ K

Ku< 20 mmol/24 h ADAPTAT PIERDERI EXTRARENALE

Ku> 20 mmol/24 h NEADAPTAT PIERDERI RENALE

V
s Digestive - Boal cauzat de laxative - Diaree cronic -Tumor viloas - Fistul digestiv

FR HTA Clor urinar?

s Hipocloremie, dorurie normal

! ' ;*

HTA

^Hiperaldosteronisme primare
- hiperplazie bilateral suprarenalian - adenomul Conn

- Medicamente:
diuretice, litiu, cisplatin

-Tubulopatii:
Sindromul Bartter i Gitelman

/ Hiperaldosteronisme secundare
- stenoz arterial renal -HTA malign - hipercorticism

- Reluarea diurezei dup necroz tubular acut - Sindromul de ridicare a unui ob stacol ^ Clorurie < 25 mmol/L
-Vrsturi

<Intoxicaie cu glicirizin ^Sindromul Liddle

tratament etiologic (gelule/sirop de KCI) sau intravenos

Tratament \ In prezena semnelor electrice de gravitate

- spitalizare ntr-o unitate de terapie intensiv - cale venoas central - KC11 g/h (pentru kaliemie > 3 mmol/L) - corectarea hipomagneziemiei asociate -supraveghere: scop, kaliemie
5 -

- suplimentarea potasiului pe cale oral - corectarea hipomagneziemiei asociate

. .

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1343

u. > fc

S e m n e clin ice n e sp e cifice

Astenie, dureri abdominale, mialgie, confuzie, com

BOOK DES EC - EDIIA N LIMBA ROMN N

ACIDOZ pH < 7,38 METABOLIC HC03 < 22 Mm

C U T A R EA A N IO N ILO R N ED O ZAI C alcu lu l g u rii a n io n ic e p la sm a tice (GA) [Na+ - [CI- + H C 0 3 = 12 +/-4 m m o l/L ] ]

A cid o z re sp ira to rie a so cia t ?

Msurarea gradului de compensare respirato rie: PC02 anticipat (mmHG) = 1,5 (HC03 + 8 + 2 ) /-

G A n o rm al

G A m rit

Absena anionilor nedozai

Prezenta anionilor nedozati

Perturbri a echilibrului acido-bazic le

G A U R A A N IO N IC U RIN A R

(martor al secreiei urinare a NH4 ) GAU = UN + UK- Uci = NH4urinar a

G AU > 0 (NH4 u rin a r sc z u t = r sp u n s ren al n e a d a p ta t = ca u z renal) T u lb u rri ale m e ta b o lism u lu i endogen In to x ica ie e x o g e n

G AU < 0 (NH4 u rin a r rid icat = r sp u n s ren al a d a p ta t - c a u z ex tra re n a l )

S S -

Acidoz tubular proximal Tip 2 (hipokaliemie/mielom) Acidozo tubular distal Tip 1 (hipokaliemie - hipercalciuriehipocitraturie/Sjogren) - Tip 4 (hiperkaliemie/tratament IEC ARAII/ciclosporin - tacrolimus/diabet)

S Acidoz lactic - Hipoxie tisular (oc) - Biguanide S Acidocetoz ^Insuficient renal '

- Etilen-glicol - Metanol - Salicilat

Tratament
- Etiologic: tratamentul unei stri de oc, ntreruperea biguanidelor - Alcalinizare n acidozele cu gaur anionic normal - Acidocetoz: insulinoterapie i rehidratare intravenoas - Epurare extrarenal dac pH < 7,20, HC03 < 10 mmol/L, gravi tate clinic - Acidoz tubular proximal i distal tip 1 bicarbonat de sodiu : - Acidoz tubular hiperkalemic: Kayexalate +/-fludrocortizon - Insuficien renal: bicarbonat de sodiu

ALCALOZ pH > 7,45 METABOLIC HC03> 27 mM

S Pacieni cu risc d e co m p lica ii clin ice - id e n tificarea fa cto ru lu i ca re st la b a za a lca lo zei: S

- Insuficien cardiac, respiratorie - Cardiopatie ischemic

pH > 7,60 = p ro n o stic vital n jo c S

Context +++/Hipovolemie
Iden tifica rea fa cto rilo r d e n tre in e re S

Aport de sodiu Hipokaliemie, hipocloremie, hipomagnesemie

C o m p o n e n t re sp ira to rie a so cia t ?

APC 2 anticipat (mmHg) = 0,75AHC03 o

DIM IN UAT M su rare a clo ru riei N O R M A L -C R ES C U T > 3 0 m m o l/L < 25 m m o l/L

BiDES E N - EDIIA N LIMBA ROMN C 1345

-S R en in cre scu t A ld o ste ro n rid ica t

- HTA renovascular
- R e n in sc z u t A ld o ste ro n rid icat S

- Hiperaldosteronism primar - Diuretice - Nefropatie cu pierdere de sare (sindrom Bartter, sindrom Gitelman)
N av RID ICA T

S R en in sc z u t A ld o ste ro n sc z u t

- Vrstur recent - Diaree clorurat - Aspiraie gastric

- Sindrom Cushing

TRATAMENT: ETIOLOGIC +++

Corectarea unei depleii extracelulare i a deficitului de potasiu asociat Inhibarea secreiei gastrice acide (omeprazol) Suplimentarea cu magneziu n cazul hipomagnezemiei asociate - Acetazolamid n cazul insuficienei respiratorii cronice - Antagonizarea excesului de mineralocorticoizi (spironolacton)

1.11.219

Edeme ale membrelor inferioare

Alexandre Seidowsky

I. Edeme unilaterale: prin obstacol de ntoarcere venoas

- tromboflebit; /' - metastaz ganglionar a unui cancer; - filarioz; , - erizipel. ;
4

, ,5

",

II. Edeme bilaterale

t
1 i ;

J
I * ; \ 5 j

1. Edeme de retenie hidrosodat: edeme albe, moi, nedureroase, care las godeu. Bilan sodic pozitiv prin reabsorbia renal a sodiului. ^Insuficien renal: - creatininemie i calculul ratei de filtrare glomerular (formula lui Crockcroft, MDRD (Modification ofDiet in Rena! Disease). ; Sindrom nefrotic: , , j f 1 , - depistarea unei proteinurii prin folosirea unei bandelete urinare, cuantificarea proteinuriei pe 24 de ore, cutarea unei hematurii asociate; - albuminemie; ; o i\ * \[ I4 - ecografie renal. :; ? . ' I ^Insuficient cardiac: -ECG; ! j V ; -'V ' - radiografie toracic; i tH , \ - ecografie cardiac pe cale transtoracic (fracie de ejecie, presiune de umplere a cavitilor drepte). ^Insuficien hepatocelular: - bilan hepatic (indice de protrombin, albuminemie, transaminaze, fosfataz alcalin, yGT); - ecografie hepatic. v^Denutriie proteic sever: - proteine, albuminemie, prealbuminemie, transferin.
S

2. Altele venoase; X f S medicamentoase: inhibitori ai canalelor de calciu; edeme ciclice idiopatice.l

S S

<

. ir i

III. Tratament ;
1. Etiologic ] ; I ; 1

2 . In cazul reteniei.hidrosodate:.'. ! ;v ! - restricie hidrosodat; i ' i ] u, .. , . j - diuretic (de ans/tiazidic); v ; i ' j ii:; r - supravegherea: greutii, a presiunii arteriale dimineaa i seara, ionogram sanguin, uree, creatinin.

1346

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.310

________ j __________________________ _______________________________________ ____________

Creterea creatininemiei

______

Helene Franois-Pradier

Creatinina este produsul final al catabolismului ereatinei musculare. Creatinina (produs constant i eliminat n principal de glomeruli) este un marker a funciei renale, adic al ratei de filtrare glomerular (RFG). O cretere semnificativ reflect o scdere a RFG, adic o insuficien renal.
> > ... ,

I. Masuri

creatininemia variaz n funcie de greutate, de starea nutriional, de vrst, sex i de de etnia pacientu lui, aadar nu exist norme absolute; valorile considerate normale: ntre 50 i 90 pmol/1 la femei, ntre 80 i 115 fimol/1 la brbai. l :' k H < ' o creatininemie normal nu exclude insuficiena renal (15% din cazuri) i, invers, o cretere moderat a creatininemiei nu nseamn ntotdeauna insuficien renal; evaluarea funciei renale printr-un calcul estimativ al ratei de filtrare glomerular este deci indispensabil: - formula lui Crockcroft i Gault este cea mai simpl: RFG este estimat n ml/min: brbat: 1.23 x (140 -vrsta) x greutatea (kg)/creatininemie (jimol/l); : femeie: 1.04 x (140 -vrsta) x greutatea (kg)/creatininemie (pmol/1); - altele: MDRD, CKD-EPI: mai precise, innd cont de sex, de vrst, de etnie, dar nu de greutate. Valori exprimate n ml/min/1.73 m2 ; - calculul clearance-ul creatininei prin formula (UxV)/P (unde U este concentraia urinar a creatininei, P concentraia plasmatic a creatininei i V volumul urinar n 24 de ore), nu este recomandat de ANAES (Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate) (recoltare urinar imprecis); - RFG: valori normale ntre 90 i 120 ml/min/1.73 m2 ; - insuficien renal dac RFG < 60 ml/min/1.73 m 2 ; - ntre 60 i 90 ml/min/1.73 m2 insuficiena renal depinde de vrst (mbtrnire fiziologic rena , l), de evolutivitate i de prezena sau absena anomaliilor sedimentului urinar i a proteinuriei.

II. Conduit
- insuficiena renal este acut (IRA)?, adic a aprut brusc i recent (mai puin de 3 luni), cf. paragrafului; - sau este cronic (IRC)? prezent de cel puin 3 luni i frecvent ireversibil (cf. paragrafului); - anamenz: cifre anterioare + + +; - criterii morfologice: mrimea rinichilor < 10 cm (ecografie sau CT, variabil n funcie de talia pacientului) sau < 3x nlimea L I la o radiografie abdominal simpl, artrofie cortical; aspect morfologic: ecogenicitate: rinichiul normal este hipoecogen n raport cu ficatul, n cazul n care este izo- sau hiperecogen, aceasta evoc IRC, cortexul este hipoecogen n raport cu sinusul renal, n caz contrar este vorba despre o lips de difereniere cortico-medular care evoc IRC;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1347

3.310

- criterii biologice: anemie normocrom, normocitar, aregenerativ (caren EPO), hipocalcemie. Pot lipsi n cazul n care insuficiena renal nu este sever. Excepii: - hipercalcemie i IRC: mielom, sarcoidoz; - hipocalcemie i IRA: rabdomioliz, pancreatit acut; - anemie i IRA: hemoliz (microangiopatie trombotic + +> hemoragie; +) - eliminarea unei etiologii funcionale printr-o examinare clinic, ionogram sanguin i urinar; n favoarea unei etiologii funcionale: raportul uree/creatinin sanguin > 1 0 0 , excreia fracional a ureei < 35% (foarte fiabil + +) + , indicii concentraiei urinare foarte ridicai: U/P uree > 10, U/P creatinin > 40; Na urinar < 20 mmol/1, excreia fracional a Na < 1% (nu sunt valabile n condiii de admi nistrare de diuretice, n insuficiena renal preexistent), inversarea raportului Na/K urinar (hiperaldosteronism secundar); hipovolemie real: hidratare; hipovolemie eficace: tratamentul cauzei: medicamente (AINS, IEC, ARA2), stenoz arterial renal, insuficien cardiac, ciroz, sindrom nefrotic; - eliminarea unei etiologii obstructive prin ecografie renal: dilatarea cavitilor pielocaliceale, luare n eviden urologic: drenajul cilor urinare; - insuficiena renal este organic: anamneza pacientului: antecedente, diabet, boal renal n familie, expunerea la substane toxice, consum de medicamente, examinri biologice: de prim intenie: proteinurie, electroforeza proteinelor urinare, ECBU, dac > 50 de ani: imunoelectroforeza proteinelor plasmatice i urinare (proteinurie BenceJones), n funcie de context: serologie HBV, HCV, HIV, bilan autoimun, HbAlC, definirea sindromului nefrologic care va defini indicaia PBR+++: glomerular (aproape ntotdeauna PBR, cf. paragrafului), vascular (cel mai adesea fr PBR, cf. paragrafului), tubulointerstiial (PBR n funcie de context: sarcoidoz, sindrom Sjogren).

1348

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.310

Creatininemie

calcularea RFG

Normal

Insuficient renal

Obstructiv

Ecografie Doppler: mrime, cortex, iono U

P ro tein u rie , ex a m e n p e rio d ic al urinii, ECBU, te n siu n e a rte ri a l, e d e m e , IEP, electro fo re za p ro te in e lo r u rin are i v rsta > 50 de ani i/sau co n tex t

Definirea sindromului nefrologic

V a scu la r HTA T u b u lo -in terstiia l Proteinurie < 1 g/24 h G lo m e ru la r PBR

Proteinurie < 1 g/24 h i/sau < 50% albumin absena hematuriei, rinichi boselai HTA tardiv S. nefrotic pur sau impur

Proteinurie > 1 g/24 h i/sau > 50% albumin hematurie, HTA, OMI

Absena hem aturiei n caz de microangiopatie trombotic Proteinurie > 1 i hematurie g/zi posibil

S. nefritic

GNRP

Hematurie, proteinurie sau hematurie izolat

BOOK DES ECN - EDIflA N LIMBA ROMN

1349

2.252

Insuficienta renal acut. Anuria

Antoine Jacquet

I. Definiie
Scdere brusc i important a filtrrii glomerulare, responsabil de creterea creatininemiei. Metodele obi nuite de determinare a RFG (Cockroft-Gault, MDRD) nu pot fi utilizate n caz de insuficient renal acut (IRA). IRA este nsoit deseori de oligoanurie (diurez inferioar la 500 ml/24 h), dar diureza poate fi conservat. Retenia urinar (glob vezical + + trebuie identificat i eliminat sistematic. +)

II. Conduit: (cf. paragrafului 310)

- confirmarea caracterului acut al insuficienei renale, eliminnd criteriile permanente de IRC; - eliminarea elementelor de gravitate imediat care necesit epurarea extrarenal de urgen n cazul IRA: criterii clinice: edem pulmonar acut rezistent la tratament medicamentos, encefalopatie uremic, criterii biologice: hiperkaliemie periculoas (> 6.5 mmol/L sau manifestri ECG), acidoz metaboli c sever, uree > 40 mmol/1; - demararea etapelor de diagnostic etiologic: eliminarea cauzelor obstructive: investigarea unei dilatri pielocaliceale cu ajutorul ecografiei renale, eliminarea cauzelor funcionale: examinare clinic, ionogram urinar + + +.

III. Principalele cauze

II1.1 Obstructive =postrenale

Ecografie sistematic n cazul tuturor IRA, pentru eliminarea unui obstacol: dilatare pielocaliceal. - anamnez: pacieni n vrst, antecedente litiazice, vezic neurogen sau hipertrofie prostatic cunoscut; se asociaz frecvent semne funcionale urinare: dureri lombare, disurie, polachiurie nocturn, hematurie microscopic; - examen clinic: diurez variabil, uneori poliurie; glob vezical, mas pelvian, hipertrofie prostatic la tueul rectal; - cauze: obstrucie acut a cilor urinare: adenom sau cancer prostatic; litiaz urinar; mas abdomino-pelvin; fibroz retroperitoneal; - tratament: drenaj urinar de urgen (sond vezical sau cateter suprapubian n cazul unui obstacol subvezical, nefrostomie sau ureterostomie n cazul unui obstacol supravezical); urgen chirurgical n caz de febr asociat; prevenirea hemoragiei vezicale a vacuo (clampaj + +n caz de glob vezical cronic) i a sindromului de + ndeprtare a obstacolului dup dezobstrucia urinar (compensarea diurezei).

1350

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

II1.2 Funcionale =prerenale

Cauza cea mai frecvent de IRA, legat de anomalii de perfuzie renal, reversibil n majoritatea cazurilor. -diagnostic: *' U' K semne clinice legate de patologia cauzal: cel mai adesea tablou clinic de deshidratare extracelular (DEC), dar nu invariabil; ecografie renal: normal; examinri biologice: cel mai adesea urin concentrat i hiperaldosteronism secundar (vezi crete rea creatininemiei). *t ' - cauze ;. . perturbri ale hemodinamicii renale: medicamente + + (AINS, IEC/ARA2); + hipovolemie real (deshidratare extracelular prin pierderi digestive: diaree, vrsturi, fistul di gestiv; cutanate: arsuri; renale: diuretice, insuficien suprarenalian) sau relativ (insuficien cardiac, sindrom nefrotic, ciroz). - tratament combaterea patologiei cauzale; persistenta ndelungat a insuficientei renale funcionale poate duce la necroz tubular acut (NTA).
II1.3 Organice =renale

Afeciunea atinge unul din segmentele nefronului: glomerul, tubi, interstiiu sau vase. - diagnostic: semne clinice legate de patologia cauzal; ecografie renal: normal; examinri biologice: cel mai adesea, urin diluat i natriurez conservat (cf. paragrafului Creterea creatininemiei). - necroza tubular acut (NTA): - , * cea mai frecvent cauz de IRA organic; fr HTA, hematurie sau albuminurie, uneori diurez conservat; context cel mai adesea evident: - dup substane toxice: antibiotice (aminoglicozide, vancomicin, amfotericin B), substane de contrast iodate, chimioterapie (cisplatina)..., - ischemie renal prelungit: oc + +i insuficien renal funcional prelungit, + - obstrucie i/sau precipitare intratubular de toxice: lan uor de imunoglobuline: tubulopatie mielomatoas (mielom multiplu), enzime musculare (CPK): rabdomioliz (compresiune sau ischemie muscular, exerciiu fizic intens, traumatisme, infecii...), ' f: hemoglobin (hemoliz intravascular acut), medicamente (indinavir, aciclovir, metotrexat), acid uric i fosfat de calciu (sindrom de liz tumoral). Diagnostic: PBR nu este necesar n acest context atunci cnd diagnosticul este evident. Tratament: al cauzei subiacente: ncetarea administrrii medicamentelor responsabile, restaurarea hemodi namicii n caz de oc... Evoluie: cel mai adesea favorabil, prognosticul depinde de cauza subiacent. - nefropatie interstiial acut (NIA): cel mai adesea mecanisme imunoalergice; semne clinice: diurez adesea conservat, prezena semnelor alergice (inconstante): febr, rash cu tanat, artralgii, hipereozinofilie...; contextul: administrare de medicamente (>10-15 zile, mai ales n caz de reintroducere): antibiotice + + (rifampicin, (3-lactamine, sulfamide, chinolone), allopurinol, fenitoin...; + IRA cu leucociturie i eozinofile urinare, inconstante;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1351

2.252
diagnostic: PBR intr n discuie n caz de incertitudine diagnostic (infiltrat i edem interstiial variabile, n funcie de cauze); tratament: se ia n discuie corticoterapia; alte cauze de NIA: infiltrat (hemopatii, sarcoidoz), infecii urinare. - cauze glomerulare: asocierea unui sindrom glomerular (proteinurie constituit din albumine i/sau hematurie) cu IRA: sindrom nefrotic (SN) impur, sindrom nefritic, glomerulonefrit rapid progresiv (GNRP); diagnostic: PBR + + (cf.) + sindrom nefrotic impur (cf.); sindromul glomerulonefritei rapid-progresive (GNRP); urgen nefrologic + + +; este caracterizat prin existena unei proliferri extracapilare = semilune; sunt clasificate n funcie de existena depozitelor: - absena depozitelor: vasculite pauci-imune = vasculite cu ANCA (Wegener, poliangeit microscopic, Churg Strauss): prezena anticorpilor ndreptai mpotriva citoplasmei polinuclearelor neutrofile (ANCA), - depozite lineare de IgG pe membranele bazale glomerulare (MBG): sindromul Goodpasture (sindrom pulmo-renal, prezena anticorpilor circulani anti-MGB), - depozite granulare: cauze imune (lupus eritematos acut diseminat, nefropatie cu IgA/purpur reumatoid, crioglobulinemie): prezena depozitelor al cror tip depinde de cauz; - cauze postinfecioase: endocardite infecioase, focare infecioase profunde/cro nice; sindrom nefritic: este tipic glomerulonefritelor (GN) postinfecioase, mai ales post-streptococice, dar pot fi implicai i ali germeni. - exist un interval liber (de 1 la 6 sptmni) ntre o infecie, cel mai adesea ORL, i debutul semnelor renale; - diminuarea complementului seric: CH50 i C3; - identificarea unei infecii: recoltri diverse (din faringe ++ , serologie (ASLO...); +) - PBR: GN proliferativ endocapilar pur cu prezena polinuclearelor neutrofile n capilarele glomerulare i depozite tipice (humps) la microscopia optic; depozite de C3 la IF. Observaie: n cazul unui tablou tipic i al unei evoluii favorabile, PBR nu este indicat, mai ales la copii; - evoluie: favorabil n cteva sptmni; - cauze vasculare: tablou de IRA n contextul HTA + + (vezi Nefropatii vasculare); + afectare microvascular: microangiopatie trombotic, boala embolilor de colesterol, nefroangioscleroz malign, periarterit nodoas; afectare a vaselor mari: tromboz arterial sau venoas.

1352

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.253

____________________ __>

Insuficienta renal cronic

______________________________ ______ ; __________________________ _

Hlne Franois-Pradier

W S M c e tfn P

lice lo a d
iq f d ,A i

I. Rapel de fiziologie
Rinichiul asigur: - epurarea plasmatic a toxinelor via filtrare glomerular (funcia renal propriu-zis); - reglarea volemiei (i deci tensional pe termen lung): sistem renin-angiotensin, natriurez de presiune; - reglarea electrolitic; - funcia hormonal: sinteza eritropoietinei (EPO), activarea vitaminei D (hidroxilare alfa), sinteza reninei; Rsunetul clinic i biologic ale insuficienei renale cronice (IRC) este consecina direct a acestor funcii di ferite. ' ' * . * V

II. Complicaii ale insuficienei renale cronice

- consecine cardio-vasculare: . f f ' HTA, retenie hidrosodat, * . .. pericardit, cardiopatie hipertrofic, ateroscleroz accelerat (consecina hiperfosfatemiei, HTA, acumulrii de toxine, dislipidemiei); - consecine asupra metabolismului fosfocalcic i osos: hiperparatiroidism, hipocalcemie tardiv, hiperfosfatemie; - consecine hidroelectrolitice: hiperkaliemie, acidoz metabolic cu gaura anionic crescut; - consecine metabolice: hiperuricemie (cteodat gut), dislipidemie mixt; - consecine hormonale: scderea fertilitii, amenoree, impoten, anemie normocrom normocitar (caren EPO);

'

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1353

2.253

- consecine imunohematologice: deficit imunitar moderat (rspuns inadecvat la vaccinuri), trombopatie uremic (creterea timpului de sngerare), anemie prin caren EPO; - consecine neurologice: encefalopatie, foarte rar i tardiv, neuropatie periferic, nc i mai rar n rile unde este accesibil dializa.

;: j

III. Diagnostic i clasificare

IRC este o scdere cronic, timp de cel puin 3 luni, a RFG, sub 60 ml/min/1,73 m2 cel mai adesea ireversibil; , calcularea RFG + + cf. paragrafului 310, + formulele care permit calcularea RFG n stadiile de debut subestimeaz funcia renal, noiunea de insuficien renal n stadiile de debut depinde de: vrst: mbtrnirea fiziologic (de la 0,2 la 1 ml/min/1,73 m 2 ncepnd de la vrsta de 50 de ani), markerii afeciunii renale: hematurie, leucociturie, proteinurie, evolutivitate; exemple: RFG de 50 ml/min/1,73 m2este linititoare la 85 de ani, fr evolutivitate i fr markeri care h v. indic o afeciune renal asociat; RFG de 80 ml/min/1,73 m2la o femeie tnr de 20 de ani, n curs de agravare, cu markeri, care indic o afeciune renal, impune un consult nefrologic + + +; - orientarea diagnosticului este detaliat la paragraful 310; - cutarea unei cauze este indispensabil + + i trebuie fcut ct mai precoce, pentru a ncetini ct mai + mult posibil evoluia; - luarea n eviden depinde de stadiul IRC; - identificarea i corectarea factorilor de risc cardio-vascular sunt indispensabile, pentru c IRC (RFG < 60 ml/min/1,73 m 2 este un factor de risc cardio-vascular independent (ateromatoz multifactorial acce ) lerat n cursul IRC); - este preferabil s vorbim de boal renal cronic, deoarece anumite nefropatii cu anomalii ale sedimentului urinar i/sau proteinurie debuteaz cu o funcie renal normal; - stadiul 3 va fi divizat curnd n 2 stadii: 3a cu RFG ntre 45 i 59 ml/min/1,73 m2 ; 3b cu RFG ntre 30 i 44 ml/min/1,73 m2 ; - noiunea de proteinurie va fi luat n considerare n aceast clasificare.
' '' j u ll ; : ' 1 : . ''

1 2
3 4 5

- boal renal cronic cu funcie renal normal - insuficien renal discret sau incipient - insuficient renal moderat - insuficient renal sever - insuficien renal terminal sau preterminal

>90 60-90 30-59 15-29 < 15

1354

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

S ta d ii,

1 2
3 4 5 ' ,

- diagnostic etiologic i tratament, cutarea i corectarea factorilor de progresie - cutarea i corectarea factorilor de progresie, cutarea i tratarea factorilor de risc cardio-vascular - cutarea i tratarea efectelor IRC, cutarea i corectarea factorilor de progresie, cutarea i tratarea factorilor de risc cardio-vascular, vaccinarea mpotriva hepatitei B, pstrarea capitalului venos -- idem ca n stadiul 4 i pregtirea pentru tratamentul de substituie - nceperea tratamentului de substituie dac este necesar

IV. Mijloace terapeutice pentru ncetinirea progresiunii: nefroprotecie

- includ obiective clinice pentru a evita consecinele nefaste ale insuficienei renale i reguli de nefroprotec ie propriu-zise; - controlul presiunii arteriale i a proteinuriei se face de preferat prin IEC sau ARA, alturi de un regim ali mentar fr sare sau un diuretic (tiazidic dac RFG > 30 ml/min, furosemid dac RFG < 30 ml/min). Dac nu se atinge rezultatul dorit, se poate propune asocierea EC i ARA2; - controlul kaliemiei se face printr-un regim restrictiv n KCI i prin rini schimbtoare de ioni, corectarea unei eventuale acidoze metabolice; : - 1 ' - controlul bilanului fosfocalcic se face prin: , corectarea unei eventuale carene n 25-hidroxivitamina D prescrierea derivatelor hidroxilate n poziia l-alfa a vitaminei D, n absena hiperfosforemiei (vita mina D activ crete absorbia calciului i a fosfatului), un aport de calciu (a nu se depi 1200 mg/24h), mai ales n caz de hipocalcemie un regim limitat n fosfai (carne, pete, lactate) i chelatori de fosfat (carbonatul de calciu este sin gurul cu autorizaie de punere pe pia pentru pre-dializ); - controlul acidozei metabolice se face prin administrarea buturilor alcaline (ap Vichy, ap Salvetat) sau a gelulelor de bicarbonat de sodiu (atenie la aportul de sare: dac este necesar, creterea dozelor de diuretice); - corectarea anemiei se face prin corectarea eventualelor carene de acid folie i fier i prin prescrierea de EPO recombinat, aplicat subcutanat. :

- asigurarea unei stri nutriionale satisfctoare - asigurarea unui bilan hidrosodic (volemie normal sau puin ridicat) - meninerea kaliemiei < 5,5 mmol/l - meninerea calcemiei i a fosforemiei normale - evitarea acidozei metabolice: meninerea unei concentraii de bicarbonat > 23 mmol/l - corectarea anemiei > lOg/dl - reevaluarea frecvent a recomandrilor medicale: nefrotoxice, adaptarea n funcie de RFG

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1355

2.253

- controlul presiunii arteriale < 130/80 mmHg - controlul proteinuriei < 0,5g/24 h - controlul aportului de sare mai ridicat de 6g/zi sau 100 mmol/24h - limitarea aportului de protide ntre 0,8 i 1g/kg/zi - existena unui echilibru a glicemiei i diabetului - corectarea tuturor factorilor de risc cardio-vascular (greutate, dislipidemie, diabet, hiperfosfatemie) - ncetarea consumului de tutun - ncetarea administrrii substanelor i medicamentelor nefrotoxice - supraveghere medical regulat (7 consultaie la fiecare (RFG/10) x lun, o dat la 3 luni dac RFG este 30 ml/min)

V.

Terapii de substituie

cuprind: epurarea extrarenal (EER): pacientul are libertatea de a alege tehnica, hemodializa: la domiciliu, autodializ, sau ntr-un centru specializat, necesit o cale de acces (cateter venos) sau fistul arteriovenoas; dializ peritoneal: ambulatorie continu sau automatizat (ntotdeauna la domiciliu): permite cruarea capitalului venos, este mai bine tolerat hemodinamic, durat limitat (aproximativ 5 ani), contraindicaii principale: intervenii chirurgicale abdominale cu aderene, stom digestiv, boli intestinale inflamatorii cronice, antecedente de sigmoidit diverticular, insuficien respiratorie cronic, denutriie cu hipoalbuminemie; hipoalbuminemie (n caz de sindrom nefrotic), obezitate, condiii de locuit insalubre, imposibilitatea de a recurge la ajutor paramedical la domiciliu; transplantul renal: tratament de elecie, ansa de supravieuire a pacienilor cu transplant este mai mare dect a celor fr transplant (indiferent de vrst i comorbiditi), n mod ideal, nscrierea se face, dac este posibil, nainte de a ncepe epurarea extra renal -transplant preemptiv (RFG <20 ml/min), deoarece exist o mai bun ans de supravieuire a pacienilor, nu exist contraindicaii pentru intervenii chirurgicale (bilan cardio-vascular), absena neoplaziilor (sau mai mult de 2-5 ani de la existena unui cancer), absena unui focar de infecie, verificarea vaselor iliace externe si a vezicii urinare (Doppler aortoiliac, uretrocistografie ascendent i micional), grupele ABO i sistemul Rhesus RAI, tipizare HLA (A, B, DR i DQ), cutarea anticorpi lor anti-HLA la intervale de 3 luni i dup transfuzii; - semnele clinice de uremie nu trebuie s fie neaprat prezente nainte de a ncepe terapia de substituie: n mod normal, EER este nceput n jurul a 10 ml/min, cu excepia pacienilor diabetici (15 ml/ min, deoarece suprancrcarea hidrosodat este frecvent i deseori imposibil de controlat),

1356

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.253

semne clinice de uremie: astenie, anorexie fa de carne, grea, vrsturi, crampe, prurit, rar: pericardit uremic, neuropatie periferic, encefalopatie uremic; exist indicii formale de iniiere a EER;

- pericardit uremic - hipervolemie care nu poate fi controlat cu diuretice - hiperkaliemie rezistent la tratamentul medical - acidoz metabolic sever - sindrom uremie

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1357

3.328

Proteinuria i sindromul nefrotic la copil i adult ___ __

,, Hlne Franois-Pradier

Proteinurie

I. Rapel de fiziologie
- glomerulul filtreaz sngele prin bariera de filtrare care cuprinde: endoteliul capilarului glomerular (fenestrat), membrana bazal de colagen, fanta de filtrare: spaiu ntre prelungirile podocitelor; - bariera este impermeabil fa de celulele din snge i albumin +++ (60 kD), care este principala pro tein plasmatic; - proteinele plasmatice mai mici de 60 kD se filtreaz liber i sunt reabsorbite masiv la nivelul tubilor proximali (j32-microglobulin, lizozim...); - n mod fiziologic: proteinuria este sub 150 mg/24 ore: 60% prin filtrare glomerular, 40% prin secreie tubular i din uroteliu; albuminuria este sub 30 mg/24 de ore; - valori considerate patologice (ANAES -Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate): proteinuria > 300 mg/24 ore sau 0,2 g/g creatininurie (0,2 mg/mmol), albuminuria >30 mg/24 ore sau 2 mg/mmol creatininurie.

II. Cuantificare
- bandelet urinar: . . detecteaz doar albumina, metod semi-cantitativ (concentraie mai mare de 0,3 g/l): rezultate fals pozitive n cazul n care urina este foarte concentrat; - dozaj biochimic pe 24 de ore sau raportul proteinelor la creatinina urinar (dac corectitudinea colect rii urinii nu este sigur, excreia creatininei urinare pe 24 de ore de aproximativ 10 mmol); - electroforeza proteinelor urinare: arat compoziia proteinuriei: albumin, proteine cu greutate molecular mic... selectivitate (mai mult de 80% albumin); - imunoelectroforeza proteinelor urinare: detecteaz prezena lanurilor uoare monoclonale de imunoglobuline (proteinurie Bence-Jones).

1358

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.328

III. Orientarea diagnosticului

Depinde de tipul proteinuriei. - mai mult de 50% albumin: glomerular (cf. paragrafului), PBR cel mai adesea: aceasta nu nseamn ntotdeauna o afeciune renal permanent: citokine inflamatorii, hemodinamic (angiotensin II)... poate fi selectiv (> 80% albumin) i orienteaz n caz de SN spre o nefropatie cu leziuni glomerulare minime (cf. paragrafului), aceast noiune are o relevan clinic sczut; - mai puin de 50% albumine: ; tubular, PBR nu este indispensabil dac exist o cauz evident, de suprancrcare: proteine anormale n plasm, filtrate de glomerul: r tubulopatie mielomatoas (lanuri uoare, monoclonale, de imunoglobuline), mioglobin (rabdomioliz), '. hemoglobina (hemoliz).

- pusee de hipertensiune arterial sever -febr - pielonefrit - insuficien cardiac dreapt - proteinurie ortostatic . . - efort intens prelungit (maraton) - glomerulopatie (cf. paragrafului)

- tubulopatie proximal: sindrom Fanconi - dobndite +++ (adult): tenofovir, sruri de platin, MGUS, mielom, intoxicaie (plumb) - congenitale: Wilson, cistinoz, citopatii mitocondriale, galactozemie, tirozinemie... - nefropatii tubulointerstiiale cronice - nefrit interstiial acut

Sindromul nefrotic

I. Definiie
- adult: proteinemie < 60 g/l, proteinurie > 3 g/24 ore, albuminemie < 30 g/l; - copil: proteinurie > 50 mg/kg/zi, albuminemie < 30 g/l; - impur dac exist cel puin unul dintre criteriile urmtoare: hematurie microscopic, hipertensiune ar terial, insuficien renal organic (a se deosebi de o posibil insuficien renal funcional care poate complica un sindrom nefrotic).

IK Elemente de orientare .
Permite orientarea etiologic i decizia privitoare la necesitatea PBR. - context: vrsta, teren atopic, diabet zaharat cunoscut, infecii cronice virale cunoscute (VHB, VHC, HIV), lupus sau alte boli sistemice, antecedente familiale de nefropatie; - circumstane de instalare: debut brusc n favoarea anumitor etiologii (leziuni glomerulare minime) sau evoluie cronic; - factor declanant: tratament medicamentos (AINS, litiu, sruri de aur, D-penicilamin), vaccinuri, infecii virale, nepturi de insecte; -- % -------------------BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA 1359

3.328

- semne extrarenale: stare general alterat, febr, purpur, erupii cutanate, artralgii, neuropatie, sindrom Raynaud...

III. Conduita recomandat

- bilan biologic de prim intenie n cazul unui SN: PCR, ' glicemie, HbAlC, serologie HIV, VHC, VHB, C3, C4, CH50, AAN, anti-ADN nativ, IEP (imunoelectroforez) snge i urin, dac > 50 de ani (amiloidoz AL), (fr anti-MBG i ANCA, pentru c sunt mai rar nsoite de SN); - la copilul ntre 1 i 1 1 ani: dac tabloul clinic este pur, fr antecedente familiale sau semne extrarenale: fr PBR, deoarece n 9/10 cazuri este vorba de leziuni glomerulare minime corticosensibile. PBR este luat n considerare doar n caz de corticorezisten (fr remisie dup o lun de tratament); - dac nu i n special la aduli: PBR indispensabil, cu excepia: nefropatiei diabetice (fr aipii, cu insuficien renal, hipertensiune arterial, retinopatie la exa minarea fundului de ochi i fr hematurie), nefropatie ereditar cunoscut (Alport), suspiciune de amiloidoz (biopsie de gland salivar accesorie ca prim intenie), stadiu sever sau preterminal al unei nefropatii (hialinoz cu reducerea numrului de nefroni).

IV. Complicaii
3. h ... : > M l mkPi t 1 % . 'f
... .................. . &

Cronice.................................... ................................................ ! '

^
'

. "

........* .

..................................

................. -

- retenie hidrosodat: edeme ale membrelor inferioare, edem pulmonar, revrsate n seroase - insuficien renal acut (tromboza venelor renale, funcional, necroz tubular acut) - tromboze venoase sau arteriale - infecii (n special germeni ncapsulai)

dislipidemle mixt - denutrlie/tulburri de cretere - hipertensiune arterial, insuficien renal cronic n funcie de nefropatia cauzal

V. Cauzele principale la aduli

.......... - ..... ;............................................. ..................

SN impur
-HSF -GEM -diabet -glomerulonefrit membranoproliferativ (MPGN) -amiloidoz - rareori glomerulonefrite pauci-imune, boala Goodpas ture, Berger

- glomerulonefrit extramembranoas (GEM) - hialinoz segmentara i focal (HSF) - LGM (leziuni glomerulare minime) asociate corticoterapiei - amiloidoz

Glomerulonefrit extramembranoas (GEM) +++(nefropatie neproliferativ): cauza principal de SN la aduli (30-40%) +++ ,

1360

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMAN

3.328

u SN adesea impur (hematurie 20-70% din cazuri, puin abundent, hipertensiune arterial, insuficien renal), anatomopatologie: uneori fr modificri la microscopul optic cu excepia ngrorii mem branei bazale glomerulare, spike-uri, IF confirm diagnosticul n 100% din cazuri: depozite extramembranoase de C3 i IgG, idiopatic n mai mult de dou treimi din cazuri (n 80% din cazuri fiind asociat cu autoanticorpi mpotriva receptorilor fosfolipazei A2), principalele cauze secundare: infecioase: hepatit B +++ sifilis, , > tumor solid: pulmonar, de colon, de prostat, de sn, de stomac..,, medicamente: sruri de aur, D-penicilamin, AINS, boli autoimune: lupus + ++(clasa V cf. paragrafului, glomerulopatii); evoluie: s : '> remisie n proporie de 25% n ase luni, persistena SN 50%, progresie spre IRC 25%; tratamentul cauzei, dac este secundar, n cazul n care este idiopatic: tratament nefroprotector (cf. paragrafului) tratament imunosupresor de luat n considerare; LGM (leziuni glomerulare minime) sau nefroz lipoidic (nefropatie neproliferativ): mai mult de 80% din cazurile de SN pur la copii ntre 1 i 11 ani, brusc +++ , idiopatice n marea majoritate a cazurilor, legate de prezena unui factor circulant plasmatic de origine discutat (citokin?, imunoglobulin??). Teren atopic + + condiii declanatoare +, frecvente (vaccinuri, neptur de viespe, de urzic...), anatomopatologie: optic normal, IF negativ, electronic: fuziunea pedicelelor podocitare, principalele cauze secundare: medicamente: AINS, interferon (rifampicin i litiu n cazuri rare), limfon Hodgkin sau nu; evoluie: depinde de rspunsul la corticoterapie, 50% dintre copii i aduli au un singur puseu, iar 50% au recderi multiple cu prag de corticodependen; %dac sunt idiopatice: corticoterapie. La aduli, durata corticoterapiei este de cel puin 5 luni din care 6 spt mni n doz de lmg/kg/zi. La copii, durata total a corticoterapiei este de 4,5 luni din care cel puin 4 sptmni n doz de 60 mg/m 2 /zi. msuri asociate corticoterapiei. HSF-Hialinoz segmentar i focal (nefropatie neproliferativ): 10-157o din cazurile de sindrom nefrotic la copii i 20% la aduli, adesea impur: HTA, insuficien renal, hematurie moderat. Nu este ntotdeauna nefrotic, mai ales dac este secundar +++ , ; dac este idiopatic (majoritatea), rolul unui factor circulant plasmatic a crui origine este discutat (citokin?, imunoglobulin?). Recidiv n cazul transplantului renal 30%..., anatomopatologie: n principal sinechii floculocapsulare segmentare i focale cu depozite hialine glomerulare, IF: IgM i C3 la nivelul sinechiilor, principalele cauze secundare: ' , reducerea numrului de nefroni, indiferent de nefropatia iniial (sinechii floculocapsula re n glomerulii restai funcionali): n special agenezie renal, uropatii malformative.,., HIV: forme histologice particulare (colaps al ghemului vascular glomerular). Leziuni tubulare asociate, rinichiul este un rezervor viral, altele: obezitate +++ drepanocitoz, ca fiind cauzele cele mai clasice, , posibile cauze genetice;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1361

3.328
evoluie: { depinde de rspunsul la corticoterapie, n cazul persistenei sindromului nefrotic, prognosticul este foarte rezervat + + +, IRC n mai mult de 25% din cazuri la copii i 70% la aduli; dac este idiopatic: *, corticoterapie: la aduli, corticoterapia are o durat de cel puin 3-4 luni, n funcie de rspuns, n doz de 1 mg/kg/zi. La copii, durata total a corticoterapiei este de cel'puin 4,5 luni, din care cel puin 4 sptmni n doz de 60 mg/m 2 /zi. n caz de rezisten, alte tratamente imunosupresoare: anticalcineurine..., msuri asociate corticoterapiei. Diabet zaharat (nefropatie neproliferativ): cauza principal de includere n dializ n Frana (aproximativ 1/3), . aproape ntotdeauna impur: HTA, insuficien renal progresiv: de obicei, fr hematurie; PBR numai n cazul unei evoluii atipice (apariie foarte brusc a unui sindrom nefrotic pur), hematurie, absena retinopatiei diabetice (n special la tipul 1 ), tratamentul diabetului zaharat i tratament nefroprotector +++ ; Amiloidoz (nefropatie neproliferativ): depozite glomerulare i vasculare organizate sub form de (3-plicatur: pozitive n coloraia cu rou Congo (i birefringen n microscopia cu lumin polarizat), sindrom nefrotic impur: insuficien renal: de obicei, fr hematurie; PBR numai dac biopsia glandelor salivare accesorii este negativ (sngerri mai frec-vente dup PBR), . mai multe tipuri de amiloidoz, cele mai frecvente: AA: urmarea acumulrii proteinei SAA, crescut n cursul infiamaiei cronice (boal periodic, mucoviscidoz, poliartrit reumatoid, osteit cronic...), AL: ca urmare a acumulrii unui lan de imunoglobulin monoclonal (lan uor, greu sau amndou), n cursul unei hemopatii (mielom, Waldenstrom, leucemie limfoid cro nic...) sau a unei gamapatii monoclonale cu semnificaie nedeterminat); tratarea cauzei ++ +i tratament nefroprotector; Glomerulonefrit membranoproliferativ (nefropatie proliferativ): sindrom nefrotic impur n aproximativ 30% din cazuri: HTA +++ insuficien renal, hematurie, , se poate exprima ca sindrom nefritic sau glomerulonefrit rapid-progresiv (cf. paragrafului, insu ficien renal acut).

VI. Tratamente nespecifice

- tratamentul simptomatic al edemelor prin regim desodat n puseu (2 la 4 grame) i prin diuretice de ans i/sau distale (tiazide, amilorid), antialdosteronice, repaus la pat; - tratament nefroprotector n cazul n care sindromul devine cronic i este asociat cu insuficien renal cronic: tratament diuretic i regim hiposodat (4 g/zi), inta tensiunii arteriale <130/80 mmHg cu medicamente antihipertensive, dintre care IEC i/sau ARA2, medicamente nefroprotectoare cu efect antiproteinuric: IEC i/sau ARA2, statine n caz de dislipidemie (aproape constant...), ncetarea fumatului, . . . diet srac n proteine (ntre 1 i 0 , 8 g/kg/zi), n cazul n care exist o insuficien renal cronic, corectarea tuturor factorilor de risc cardio-vascular asociai (obezitate, diabet zaharat), evitarea tuturor medicamentelor sau substanele nefrotoxice (AINS, substane de contrast iodate...);

1362

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.328

- tratament anticoagulant profilactic, dar n doze eficiente: antivitamin K dup debutul heparin LMWH (cu greutate molecular mic) (atenie la controlul coagulrii dac RFG < 30 ml/min) sau heparin nefracionat: copii (nu exist studii prospective convingtoare, beneficiul nu a fost demonstrat clar, dar este reco' mandat de ctre ANAES -Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate): dac albuminemia < 2 0 g/l, dac fibrinogenul > 6 g/l, n cazul n care AT III < 70%, n cazul n care D-dimeri > 1000 ng/ml; aduli (nu exist studii prospective convingtoare, beneficiul nu a fost demonstrat n mod oficial, dar este recomandat de ctre ANAES/Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate): doar pacienii cu risc ridicat, hipoalbuminemie < 2 0 g/l, SN prelungit, a ali factori de risc tromboembolic.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1363

2.264

Nefropatii glom erulare

Antoine Jacquet

Aceste nefropatii sunt caracterizate prin prezena unor leziuni glomerulare: - alterarea membranei bazale glomerulare (MBG); - proliferarea celulelor endo-sau extracapilare; - depozite glomerulare cu localizare variabil.

I. Sindroamele glomerulare
Definiia sindromului glomerular: proteinurie, adesea abundent, compus din albumin +++(> 50%) i/sau hematurie (microscopic sau macroscopic), de cauz non-urologic; HTA/edeme ale membrelor inferioare/ insuficien renal. - sindrom nefrotic (SN) [cf. paragrafului 328]: proteinurie peste 3 g/24 h cu hipoalbuminemie sub 30 g/l; - sindromul nefritic acut (cf. paragrafului 252): apariia brusc a unei hematurii microscopice abundente (uneori macroscopic), cu proteinurie glomerular, HTA, edeme i insuficien renal acut; - sindromul glomerulonefritei rapid progresive (GNRP): insuficien renal rapid progresiv (n 2 pn la 8 sptmni), cu hematurie microscopic abunden t (uneori macroscopic) i proteinurie glomerular, de obicei, moderat; - sindromul hematuriei macroscopice recidivante; - sindromul glomerular nespecific.

II. Bilanul biologic minimal

Bilan imunologic: IEPP/IEPU, AAN, C3-C4-CH50, Ac anti-ADN, ANCA si Ac anti-MGB la pacienii cu insu ficien renal asociat; serologie viral: HIV, VHB i VHC; bilan inflamator: CRP; glicemie, HbAlc...

III. Indicaiile PBR

- la aduli: sistematic, cu excepia cazurilor particulare de diabet, amiloidoz i nefropatii genetice (Alport). - la copii: nu de la nceput n caz de sindrom nefrotic (cf. paragrafului 328).

1364

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.264

IV. Etiologie
Glomerulopatia poate fi primar sau secundar. Cutarea unei cauze secundare se face sistematic, n funcie de leziunile observate la PBR. ' ".e primare > f!l LGM (leziuni glomerulare minime), HSF (hialinoz segmentar i focal), GEM (glomeluronefrit extramembrnoas), nefropatie cu IgA, MPGN (glomerulonefrit membranoproliferativ).
-

- secundare Medicamente, infecii (VHB/HCV/HIV), cancer, lupus eritematos diseminat, amiloidoze AA/AL/altele, dia bet zaharat... Se face distincia ntre nefropatiile neproliferative (fara hematurie sau <105 /ml) i nefropatiile proliferative (adesea cu hematurie > 1 0 5 /ml, chiar macroscopic). - neproliferative LGM, HSF, GEM, diabet, amiloidoz... - proliferative Nefropatie cu IgA, lupus eritematos sistemic, glomerulonefrit membranoproliferativ, vasculite cu ANCA...

V. Tratament
- tratament simptomatic: n cazul sindromului edematos, restricie de sodiu i administrarea de diuretice; antiproteinurice: IEC i/sau ARA2; controlul HTA (int: 130/80); hipolipemiante: regim i statine (obiectiv: LDL <1 g/l); anticoagulant n cazul n care albuminemia < 2 0 g/l; tratamentul simptomatic al insuficienei renale acute... - tratament etiologic: tratamentul cauzei secundare, n cazul n care aceasta este identificat; forme primare: LGM: corticoterapie. GEM: corticoterapie i imunosupresoare...

; . ; '

VI. Cteva etiologii

- LGM (cf. paragrafului 328); - HSF (cf. paragrafului 328); - GEM (cf. paragrafului 328); - diabet (cf. paragrafului 328); - nefropatia cu IgA: cea mai frecvent form de GN cronic, cu excepia diabetului, cel mai frecvent sunt primitive, uneori secundare: hepatopatii + + cancere, spondilartropatii... +, context: persoane tinere, de sex masculin, tablou clinicobiologic: hematurie + + + episoade de hematurie macroscopic la cteva zile dup un : episod infectios (ORL sau altul), hematurie microscopic persistent, proteinurie cu debit variabil, HTA, IRC, PBR: proliferare mezangial i depozite mezangiale n MO, depozite mezangiale de IgA la IF, evoluie: 30% insuficien renal cronic terminal n decurs de 20 de ani, tratament: simptomatic n cazul formelor moderate, corticoizi imunosupresoare pentru formele severe;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1365

2.264

- LEAD (cf. paragrafului 117): Clasificarea nefropatiilor lupice (clasificarea ISN/RPS 2003), Clasa I: glomeruli normali n MO, dar depozite vizibile la IF, Clasa II: glomerulopatii mezangiale cu leziuni vizibile n MO, Clasa III: glomerulopatii proliferative focale (<50% din glomeruli afectai), Clasa IV: glomerulopatii proliferative difuze (> 50% din glomeruli afectai), Clasa V: glomerulonefrit extramembranoas, Clasa VI: glomeruloscleroz avansat (> 90% din glomeruli sclerozai); - glomerulonefrite membrano-proliferative (MPGN): este un grup heterogen de glomerulopatii, caracterizate prin proliferarea celular endocapilar i prin prezena de depozite, de obicei SN impur sau sindrom nefritic, forme primare sau secundare (VHC +++ ); - sindromul Alport: boal ereditar legat de o anomalie de structur a colagenului IV, principalul constituent al mem branei bazale glomerulare, transmitere dominant legat de X n 85% din cazuri, mai rar transmitere autosomal dominant sau recesiv, asocierea unui sindrom glomerular cu episoade de hematurie adesea macroscopic, hipoacuzie de percepie i, uneori, afectare ocular, evoluie spre insuficien renal cronic terminal, n special la femei. Altele amiloidoz AL/AA (cf. paragrafului 318), vasculite cu ANCA (cf. paragrafului 252), sindromul Goodpasture (cf. paragrafului 252).

s .

1366

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.9.134

Nefropatii vasculare
Alexandre Seidowsky

I. Nefropatii vasculare cronice

1. Stenoza arteriala renal

Leziuni stenoz ateromatoas: brbat de peste 50 de ani, cu multipli factori de risc cardio-vascular (cea mai frecvent +++ ); ^displazie fbromuscular: femeie tnr de 20-40 de ani. , J
S

Simptomatologie - HTA sever, rezistent la tripl terapie; - agravarea unei insuficiene renale cronice dup introducerea tratamentului cu IEC/ARA2 (diminu area cu peste 30% a ratei de filtrare glomerular estimat); - edeme pulmonare acute severe i n repetiie; - suflu abdominal; - hipokaliemie de origine renal (kaliurez > 20 mM); - insuficien renal, proteinurie <1 g/24 h. J . Diagnostic ,; :: ; / ecografie Doppler a arterelor renale: - identificarea unei asimetrii de mrime ntre rinichi, - studiul fluxului i a indicelui de rezisten, - dependent de examinator i puin fiabil la pacienii obezi, - sensibilitate ridicat i examinare neinvaziv; ^angio-CT spiral: : - sensibilitate excelent, - nefrotoxicitate (substana de contrast iodat); V'angio-RMN cu injectare de gadoliniu: - dac exist contraindicaii la angio-CT; contraindicat la pacieni cu implant metalic; arteriografie: - examinare invaziv i nefrotoxic, dar este o examinare de referin, care permite realizarea unui gest terapeutic.
S

Tratament ^ v''stenoz ateromatoas: - factori de risc cardio-vascular, HTA, msuri de nefroprotecie, - angioplastie percutanat n cazul n care: " t HTA este sever, necontrolat, edem pulmonar acut, insuficien renal progresiv cu rinichi mai mare de 8 cm, stenoz > 75%, bilateral sau pe rinichi unic, alte situaii clinice sunt discutate de la caz la caz. displazie fibromuscular la femeile tinere: angioplastie percutanat.
S

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1367

1.9.134
2. Nefroangioscleroza zis benign": endarterit fibroas, fibroz interstiial, glomerulosderoz

Context/etiologie: antecedente de HTA veche i netratat. Simptomatologie -HTA; - insuficien renal cu agravare lent. Diagnostic - microalbuminurie/proteinurie redus; - absena hematuriei; - hipertrofie ventricular stng; - retinopatie hipertensiv; - ecografie: rinichi de talie mic, cu contur omogen i regulat. Tratament - factori de risc cardio-vascular; - hipertensiune arterial (IEC/ARA2); - nefroprotecie (cf. paragrafului 253).

II.

Nefropatii vasculare acute

7 Nefroangioscleroza malign . Leziuni: proliferare miofibroblastic a arterelor arcuate i interlobulare, microangiopatie trombotic. Teren/etiologie: - esenial n 50% cazuri; - toate cauzele de HTA secundar. Simptomatologie/diagnostic: hipertensiune arterial malign: - HTA sever, adesea presiune arterial diastolic > 130 mmHg; - cu rsunet visceral: retinopatie hipertensiv stadiul III sau IV, encefalopatie, insuficien ventricular stng - edem pulmonar acut, insuficien renal, proteinurie, hematurie, microangiopatie trombotic (anemie hemolitic, creterea LDH, a bilirubinei libere, scderea haptoglobinei) de tip mecanic (prezena schizocitelor, test Coombs negativ) i trombopenie, hipokaliemie. Tratament - urgen medical care necesit spitalizare la terapie intensiv; - controlul volemiei; - tratament antihipertensiv intravenos pentru o presiune arterial diastolic <110 mmHg.
2. Boala embolilor cu cristale de colesterol

Etiologie - manoper endovascular (coronarografie, chirurgie aortic); - tratament anticoagulant; - brbat cu vrsta de peste 50 de ani, cu factori multipli de risc cardio-vascular, cu suferin polivascular. Simptomatologie i diagnostic: dup un interval liber de trei sptmni de la factorul declanant - deteriorarea strii generale; -HTA; - insuficien ventricular stng; - mialgii; - dureri abdominale; - livedo, purpur la degetele de la picior; - insuficien renal rapid progresiv; - hipereozinofilie i sindrom inflamator;
1368
BOOK OES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.9.134

- fund de ochi: emboli de cristale de colesterol. Tratament - preventiv (discutarea indicaiilor procedurilor invazive la pacieni polivasculari); - oprirea tratamentului anticoagulant; - statinele i IEC sau ARA2 au un efect stabilizator asupra plcilor ateromatoase; - tratamentul HTA i corectarea factorilor de risc cardio-vascular; - de luat n calcul corticoterapia, n caz de febr, semne generale; - prognosticul este foarte sumbru...
3. Ocluzia acut a arterei renale

Leziuni: ocluzie acut a arterei renale. Etiologie - cardiopatie emboligen; - tromb aortic; - disecie arterial. Simptomatologie - durere lombar; - HTA acut; - insuficien renal acut cu hematurie macroscopic; - creterea LDH. Diagnostic - ecografie Doppler a arterelor renale; - angios-CT spiral; - angio -RMN; - arteriografie. Tratament - revascularizare chirurgical; - angioplastie percutanat.
4. Sindromul hemolitico-uremic

' , ' .<

'v .

. . .

Leziuni: microangiopatie trombotic, ocluzia lumenelor arteriolare prin trombi fibrinoi. Etiologie - postinfecioas (E. coli 0157: H7; Shiga-toxina, HIV); - medicamentoas (mitomicin C, gemcitabin, ciclosporin, tacrolimus); , - preeclampsie; ;.,s * - HTA malign, lupus eritematos diseminat, sclerodermie, nefropatie glomerular; - cancer; - mutaia proteinelor reglatoare ale cii alternative a complementului. ; Simptomatologie SHU tipic postinfecios: - copil cu diaree mucosanguinolent, icter; - insuficien renal acut cu hematurie i proteinurie. Diagnostic - anemie hemolitic (creterea LDH, creterea bilirubinei libere, diminuarea concentraiei de haptoglobin); - mecanic (prezena schistocitelor, testul Coombs negativ); - trombopenie prin consum; - insuficien renal acut cu hematurie i proteinurie. Tratament - simptomatic; .}$ 4 i. - evoluie favorabil.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1369

2.227

Polichistoza renal
. > . Antoine Jacquet

I. Polichistoza renal autosomal dominant

Boal renal ereditar, cel mai frecvent diagnosticat la vrsta adult; frecven: ntre 1/400 i 1/700,10% dintre pacienii cu insuficien renal cronic (IRC) terminal; boal monogenic heterogen, transmitere autosomal dominant; variabilitate mare a exprimrii inter- i intrafamiliale; Dou locusuri identificate: - PKD1: 85% din PKRAD (cromozomul 16), - PKD2:15% din PKRAD (cromozomul 4), - familii non-PKDl, non-PKD2: alte gene ?
1.1 Tablou clinic evocator

- chisturi renale multiple, bilaterale, de diferite dimensiuni, corticale i medulare, ducnd la creterea di mensiunilor rinichilor; - asociere cu chisturi hepatice; - antecedente familiale. ; .
1.2 Manifestri renale

- dureri lombare sau n flanc: cronice: sub form de apsare, corelate cu volumul rinichiului/al chistelor, acute: de cutat hemoragii, infecii sau obstrucie prin calculi sau cheaguri; - hematurie macroscopic; - infecii urinare: IU joase, infecii parenchimatoase, infecii ale chisturilor: febr, dureri lombare sau n flanc, urocultur steril, hemoculturi pozitive, imagistic: CT > ecografie, de interes PET-scan? Antibioterapie: utilizarea de antibiotice cu penetran intrachistic bun (fluorochinolone, sulfametoxazol/ trimetoprim), durat ndelungat: minim 3 saptamani; - litiaz renal: . adesea asimptomatic, acid uric cel mai frecvent; - HTA: precoce i frecvent frecvena legat de gradul IRC, de mrimea i numrul de chisturi, compresiune activarea sistemului renin-angiotensin: eficacitatea IEC/ARA2; - insuficien renal cronic: vrsta medie de debut al IRC terminale: 55 de ani, 25% din cazurile de IRC terminal la 50 de ani, 75% la 70 de ani, viteza declinului funciei renale dup apariia IRC: -5 ml/min/an, corelat cu volumul chisturilor, factori de progresiune: gena PKD1 (IRC terminal medie: 54 ani, fa de 69 de ani), sex masculin, HTA.
1370
BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN

2.227
1.3 Manifestri extrarenale

- chisturi hepatice: manifestarea extrarenal cea mai frecvent; dezvoltare tardiv/chisturi renale; mai frecvente i mai voluminoase la femei; simptome mai puin frecvente/chisturi renale; complicaii acute: hemoragie, ruptur, infecie, torsiune; complicaii cronice: comprimarea cilor biliare i a structurilor digestive...; posibile boli hepatice asociate: boala Caroli, fibroz hepatic, dilatarea idiopatic a cilor biliare... - anevrisme intracraniene: risc x 5/populaia general; singurul factor de risc: antecedente familiale de anevrism intracranian; vrst medie de ruptur mai precoce/populaia general; modaliti de depistare: vrsta < 50 de ani, antecedente personale sau familiale de ruptur, ARM (angiografie prin rezonan magnetic); - alte manifestri: anevrisme aortice i coronariene: mai rare; valvulopatii: prolaps de valv mitral; poliglobulie relativ; diverticuloz colic, hernii inghinale i ombilicale; sterilitate masculin (astenospermie); chisturi pancreatice, splenice, ovariene, arahnoidiene...: asimptomatice.
1.4 Diagnostic

- antecedente familiale; - ecografie renal: criterii de diagnostic ecografic: n funcie de vrst; nainte de 30 de ani: cel puin 2 chisturi, unilaterale sau bilaterale; ntre 30-59 ani: cel puin dou chisturi pe fiecare rinichi; dup 59 ani: cel puin 4 chisturi pe fiecare rinichi. Absena chisturilor la vrsta de 30 de ani elimin diagnosticul de PKRAD ntr-o familie cu risc. RMQ: Diagnosticul genetic este rar utilizat n practica obinuit (gena PKD1 de talie mare, numeroase mu taii identificate).
1.5 Tratamente

- tratamente nespecifice: tratamentul HTA +++ IEC/ARA2...; : tratamentul complicaiilor specifice ale chisturilor; luarea n eviden a complicaiilor cardio-vasculare i a consecinelor IRC. - tratamente specifice Niciun tratament specific n prezent.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1371

II. Diagnostic diferenial

Frecven
w m
PKRAD

Antecedente
+++

Dimensiunea
Mrit +++

-- :L V- ^

| r

BBSwSwSsIl
+

jt\ ' & ' .-:y-K'fFn'r. ,f-:-/ r: * : ~ . Asociere cu chisturi hepatice Vrstnici Rareori simptomatice Funcia renal normal

Chisturi simple

+++

Normal

Rareori

Boal muitichistic

Diminuat

+ (cancer tubulopapilar)

n cazul de IRC sever

Boli familiale rare

rare

+++

Variabil

n funcie de boal

Scleroz tuberoas Bour neville Boala Von Hippel Lindau PKRAD Displazie chistic Nefronoftizie UMOD...

Boli pedia trice

rare

Variabil

n funcie de boal

1372

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.316

Hemograma: indicaii i interpretare

Jean-Benoft Arlet

I. Principalele indicaii ale hemogramei

Indicaiile sunt numeroase. Cele mai frecvente sunt: - sindromul anemic (vezi paragraful referitor la anemie); - sindromul hemoragie (vezi paragraful referitor la trombopenie); - semne clinice care indic o cretere a elementelor sanguine (splenomegalie, adenopatii, eritroz, tromboz); - sindrom infecios persistent; - alterarea strii generale; - sistematice (urmrirea pe parcursul sarcinii, pre- i post-chirurgical, urmrirea pe parcursul unor trata mente, etc.)

II. Interpretare
Hemograma normal, n funcie de vrst (adaptat de Varet, Manualul internului de hematologie i Colegiul Cadrelor didactice de Hematologie).
uu. y ,

.. .......i!...i..ar...

H s Hemoglobin (g/dl) VEM (fi)2 :\ v ' V: 12-161 81-99

- t,

w Brbat w m r * '* .......................................... " .... 1..... Wr,........ J i l ....... i . . m

-

............................. ...........

13-17 81-99 V.........

10-13 81-99
. ______....................... . . . . . . .

14-23 81-99
.......... .................. ....................................................................... . ....

Trombocite (/mm3 )3
'

150000-400000

150000-400000

150000-400000

150000-400000

Leucocite (/mm3 ) PMN (/mm3 ) Limfocite (/mm3)4 Eozinofile (/mm3 ) Monocite (/mm3 ) Bazofile (/mm3 )

4000- 10000 1 500-7000 1500-4 000 <500

4000-10000 1500-7000 1500-4000 <500

10000-15 000 5000- 10000 1 500-8 000 <500

10000-26000 6000-26000

2000 - 11 000
<500 <3 000

<1 000 <100

<1 000 <100

<1 000 <100

<100

VEM: Volum eritrocitar mediu, PMN: polimorfonucleare neutrofile. 1 La femeja nsrcinat n al doilea trimestru, anemia este definit de Hb<10,5g/dl. 2 Dup mai muli autori, limita superioar este 98 fi. 3 Dup mai muli autori, limita superioar este 450000/mm3 . 4 Dup mai muli autori, limita inferioar este 1000/mm3 .

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1373

3.316
Iat cteva amnunte care trebuie tiute: 1. Numrul de leucocite i de PMN la populaia de culoare este mai mic. 2. Se interpreteaz numrul absolut de leucocite (de mai sus) i nu procentajele. 3. Reticulocitele nu sunt incluse n hemogram i trebuie analizate n cazul oricrei anemii normo- sau macrocitare (vezi paragraful referitor la anemie) [<150000/mm3 aregenerativ, >150 000/mm3: regenerativ]. ): 4. Orice trombopenie trebuie verificat pe tubul cu citrat i frotiu (vezi paragraful referitor la trombopenie). Termeni utilizai dac elementele hemogramei depesc valorile de referin. --- ----- -rrr-........ .... v .................... ...... ... -

Ulii!
Hemoglobina VEM Trombocite Leucocite PNN Limfocite Eozinofile Monocite Bazofile

< valoare sczut sub limita de referin

Poliglobulie

referin

Anemie ^ 80 fl: microcitoz Trombopenie Leucopenie Neutropenie Limfopenie ,

> 100: macrocitoz Hiperplachetoz (sau trombocitoz) Leucocitoz Neutrofilie Limfocitoza Eozinofilie Monocitoz Bazofilie

1374

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.316

iii. Procedura de diagnostic

Procedurile care trebuie urmate n cazul anemiilor, al trombopeniilor sau eozinofiliilor sunt descrise n pa ragrafele specifice. Tabelul de mai jos rezum celelalte anomalii ale hemogramei, cu cauzele lor principale i examinrile paraclinice care trebuie realizate. n cadrul procedurii de diagnostic, trebuie luat, de asemenea, n considerare tipul acut sau cronic al anomaliei.

U o p s u t

S li? i f

7 |

Polinucleoz

- Infecii bacteriene* -Afeciune inflamatorie - Demarginaia neutroflelor (stres, fumat, efort fizic, corticoizi) - Leucemie mieloid cronic LMC** i alte sindroame mieloproliferative - Medicamente - Invadarea mduvei osoase (leuce mie acut LA...) - LLC (++), limfoame - Infecii virale (sindrom mononucleozic: EBV++) , -Virus +++ (HIV, altele) -Corticoizi, chimioterapie, imunosupresoare - Invadarea mduvei osoase - Lupus - Leucemie mielomonocitar croni c (LMMC) - Inflamaie cronic - Caren marial - Splenectomie -Trombocitemie esenial

Bilan infecios, PCR

Dac este persistent sau asociat cu Splenomega lie: studiu bcr-abl prin PCR (snge)

Neutropenie Limfocitoz

- Oprirea tratamentului medicamentos

- Mielogram (medulogram)

- Frotiu sanguin - Determinri serologice: (EBV...) - Serologie HIV

- Fenotipare limfocitar

Limfopenie

-Alte serologii virale -Anticorpii antinucleari: AAN -Mielogram

Monocitoz persistent Trombocitoz

- Mielogram

- PCR, feritinemie

- Ecografe abdominal (Sple nomegalie?) -Analiza mutaiei JAK-2

......

* Toate, cu excepia brucelozei i a febrei tifoide (mai degrab neutropenie). ** Asociat adesea cu mielemie. LMC: leucemie mieloid cronic, LA: leucemie acut, LLC: leucemie limfoid cronic, EBV: Virus Epstein-Barr, LMMC: leuce mie mielo'monocitar cronic, AAN: anticorpi antinucleari.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1375

3.297

Anem ia_________________________.

~"
Jean-Benot Arlet

I. Definiie *
Scderea nivelului de hemoglobin (Hb) sub nivelul de referin:
Brbat: Hb < 13 g/dl. Femeie: Hb < 12 g/dl.

Cazuri speciale: . Nou-nscut: Hb < 14 g/dl. Femeie nsrciant n al doilea sau al treilea trimestru: Hb < 10, 5 g/dl. Apoi, trebuie analizat volumul eritrocitar mediu (VEM), care definete: - VEM < 80 fi: anemie microcitar; - VEM 81-90: anemie normocitar; - VEM > 100: anemie macrocitar. n cazul anemiilor, procedura de diagnostic trebuie s nceap ntotdeauna cu analiza volumului eritrocitar mediu (VEM).

II. Clinic: sindromul anemic

- dispnee; - astenie; - cefalee, vertij (anemie profund); - paloare cutaneo-mucoas; - suflu cardiac sistolic n focarul aortic (suflu sistolic funcional).

III. Examinri complementare: acestea depind de VEM

III. 1. Anemia microcitar (VEM < 80 fi) ,

- dou diagnostice principale: anemie inflamatorie, anemie carenial; - dou examinri cheie: feritinemie, PCR. n cazul n care feritinemia i PCR sunt normale: electroforeza hemoglobinei.

1376

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.297

Cauzele i examinrile necesare n cazul unei anemii microcitare

'
Anemie inflamatorie Carena marial

Feritinemie ; ;

... Lfc*?'.... rM .? *.
crescut Normal

.4*
Electroforeza hemoglobinei (la a ll-a examinare) Electroforeza hemoglobinei
_ _

crescut sau normal (sczut)

Talasemie heterozigot

Normal

Normal

_ _

........ ...............

N B:

1. Analiza se poate complica atunci cnd exist simultan un sindrom inflamator i o caren marial (de exemplu, cancer de colon cu sngerri): o feritin normal cu PCR cu valoare ridicat cronic trebuie s sem naleze o anemie mixt (inflamatorie sau carenial). 2. A doua strategie (nediscutat aici, a se vedea HAS 2011, metabolismul fierului) se bazeaz pe cuplul fier+transferin+PCR: mai sensibil i specific, dar mai puin didactic. In cazul n care se confirm anemia carenial: se studiaz cauza carenei. Patru cauze principale ale carenei mariale: - deficit de absorbie 1 fierului (boala celiac); - sngerare ginecologic (menstruaie abundent la femeia tnr + , menoragie care necesit un examen + ginecologic la femeile aflate la menopauz); - simptomatologie digestiv: la persoanele de sex masculin sau n cazul n care nu exist o cauz evident la femei, se face o fibroscopie esogastroduodenal colonoscopie; - alte cauze: sngerri voluntare (afeciune psihiatric, rarisim). In cazul n care se confirm anemia inflamatorie: se analizeaz cauza sindromului inflamator.
111.2. Anemia normo- sau macrocitar

Examinare fundamental la primul consult: reticulocitele. 111.2.1. Anemia normo- sau macrocitar regenerativ (reticuolcite > 150000/mm3 ). Cauze: anemie hemolitic sau hemoragie acut (anemie periferic). Primele examinri: - confirmarea hemolizei: haptoglobina (sczut), bilirubin neconjugat (ridicat); - examinri cu caracter etiologic: testul Coombs direct, frotiul sanguin. Principalele anemii hemolitice: .. - anemii hemolitice autoimune (Coombs + ); - medicamentoase; - mecanice (schizocite la frotiu); - toxice (venin de arpe...); - infecioase (paludism); : \ - corpusculare (drepanocitoz, deficit de G6 PD, sferocitoz ereditar).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1377

111.2.2. Anemia normo- sau macrocitar aregenerativ (reticulocite < 150000/mm3 ). n aceast situaie, se pune problema unei anemii de origine central, i trebuie s se ia n calcul posibilitatea efecturii unei mielograme pentru a investiga o eventual maladie malign a mduvei osoase. Cauzele principale sunt: ---A

,:":'i
Insuficien renal cronica Inflamaie cronic Mieloame, limfoame r . Leucemie acut Metastaze medulare ale unor cncere solide Mielodisplazii Eritroblastopenia, aplazia medular... Alcoolism

. wEnr c iww

ii

* , .

Caren de vitamina B 12 i folai Disfuncie tiroidian Medicamente (hidroxiuree, methotrexat, Bactrim...) Mielodisplazii Toate invaziile medulare (hemopatiile limfoide, mieloide)

Primele examinri n cazul unei anemii aregenerative (dup reticulocite): clinic: studierea alcoolismului, a consumului de medicamente; V , biologic: - creatininemie, - PCR (inflamaia cronic duce la o anemie normo- iar apoi microcitar), - TSH, - electroforeza proteinelor serice, n caz de macrocitoz: vitamina B12, folai. Reguli: - dac nu exist un diagnostic evident: mielogram; - mielogram sistematic, dac apar alte anomalii ale hemogramei (blati circulani, trombopenie, neutropenie...); - a nu se efectua niciodat transfuzie n cazul unei anemii nainte de a efectua explorrile necesare pentru a-i preciza mecanismul.

IV. Tratamentul carenei mariale

IV.1. Tratamentul etiologic

Reglarea ciclurilor menstruale: contraceptive orale, tratarea leziunilor hemoragice digestive (cauterizarea ulcerului, chirurgia tumorii de colon, etc.). IV.2. Tratament substitutiv prin administrarea de fier

- administrarea de fier per os 2 0 0 mg/zi, n cure de patru luni; - complicaii ale tratamentului cu fier: colorarea scaunului n negru, dureri abdominale, greuri; - urmrirea eficacitii tratamentului cu fier: feritinemie.

1378

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.311

Eozinofilia
Jean-Benoit Arlet

I. Definiie
9

Eozinofile > 500/mm3la hemogram. ,* ^ ^ Pentru a se asigura c numrul este corect, se repet analiza.

II. Cauze
Cele mai importante trei cauze sunt: - alergiile: astmul, atopiile (eczemele, rinitele, sinuzitele), tratamentele medicamentoase; - paraziii: (viermii cilindrici, helminii, care determin eozinofilia). Trebuie reinute cele patru tipuri de parazii care determin o hipereozinofilie n Frana metropolitan: toxocara cani (toxocaroza transmis de cine) + , + glbeaza mare a ficatului transmis de Fasciola hepatica (distomatoza), trichinela (trichineloza), ascaris (ascaridioza). { Dup sejururi n ri tropicale, pot aprea alte patru: bilharzioza, filarioza, anghilulaza, ankilostomiaz. - medicamentele (eozinofilie iatrogen). Alte cauze sunt descrise n tabelul ce urmeaz.

Categorii etiologice
P arazito z A lerg ie , m e d ic a m e n te

-A/} ^

". }

n Frana: toxocaroza, distomatoza, trichineloza, ascaridioza Astm, atopie, stare toxic, iatrogenie : Dermatoza buloas, prurigo... - Limfoamele - Sindroamele mieloproliferative - Sindroamele hipereozinofilice (mutaie FIP-1/PDGFRa)

Dermatoza Hemopatiile

Cancere solide (rare) Va sc ulie Afeciuni digestive Insuficien suprarenal Churg i Strauss ++, periartrit nodoas... Boala Crohn, rectocolit ulcero-hemoragic

..............................................................................................

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA

1379

3.311

III. Concluzii
111.1. Clinic

Se va cuta n special: n anamnez: - cltorii, animale de companie, - tratament medicamentos, substane toxice, - antecedente alergologice, - simptome generale asociate (astenie, slbire, anorexie, febr); la examinarea fizic - + arii ganglionare, splina, + - se realizeaz o examinare fizic complet pentru a identifica o eventual afeciune a pielii, un cancer...
111.2. Paraclinic

Analizele necesare depind de orientarea diagnostic ce rezult din anamnez, examenul clinic si hemogram. Dac hemograma este normal, cu excepia hipereozinofiliei i nu exist elemente patologice la examenul clinic: ^examinri necesare: trimis de medicul de familie; - examen parazitologic al scaunului, serologie parazitar (n Frana, cele patru tipuri frecvente de helmintiaze, conform paragrafului 2). Se pot aduga i alte teste dac pacientul a fost n cltorie n zone endemice - PCR, - bilan hepatic complet; *al doilea consult: - radiografie toracic, - test alergologic cutanat (prick test). Adeseori, se poate prescrie un tratament antihelmintic nainte de a face mai multe explorri sau de a ntre rupe un medicament care ar putea fi implicat n ntreinerea eozinofiliei. Dac hipereozinofilia este izolat i cronic, >1 000/mm3 i bilanul este negativ, se realizeaz biologia mole cular a genei FIPl/PDGFRa din proba de snge (prezent n sindromul hipereozinofilic, care face parte din sindromul mieloproliferativ cronic). Examinri pentru confirmarea unui diagnostic clinic n cazul hipereozinofiliei
w s e s s s o t f "*.^

i p a r x 7,..;' *

*7

.../%:.................... :>*:,&..:................ Examen parazitologic al scaunului, serologie parazitar PCR Examen hepatic Radiografie toracic Gena FIPl/PDGFRa

AI treilea consult

Prick test (teste alergologice cutanate)

IV. Complicaii
Hipereozinofilia cronic poate fi toxic pentru anumite esuturi i poate duce la insuficien cardiac, afeci uni neurologice i pulmonare (fibroz).

1380

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.335

Trombocitopenia
Jean-Benot Arlet

I. Definiia trombocitopeniei (numit i trombopenie) Trombocite < 150000/mm3

nainte de a merge mai departe, trombocitele trebuie verificate pe tubul cu citrat i pe frotiul sanguin (exist posibilitatea unei trombopenii false, aglutinarea trombocitelor - eroare de laborator). Exist dou tipuri de trombopenie: - trombopenie periferic (distrugerea trombocitelor n sngele circulant sau distrugerea trombocitelor n splin); - trombopenie central (deficit de producie). Procedura de diagnostic const n diferenierea celor dou mecanisme. Examinarea cheie care permite dife renierea clar ntre cele dou este mielograma (medulograma).

II. Clinic
- purpura trombopenic (erupie macular, roie-violacee, elementele nu dispar sub vitropresiune); - sindrom hemoragie: sngerarea mucoaselor, exteriorizate, bule hemoragice bucale, hemoragii retiniene la examinarea fundului de ochi, hemoragii cerebrale. Riscul de hemoragie spontan apare doar dac numrul trombocitelor scade sub 30 000/mm 3

IV.

Ipoteze diagnostice

Acestea depind de caracterul central sau periferic al trombopeniei.

Trombopenie central
Hemopatii maligne (leucemie acut, mielom, limfom, dismielopoieza..,. Metastaze medulare ale unor cancere solide latrogen (medicamente) Toxic (alcoolism acut...) Aplazie medular Carena de vitamina B12 sau de folai

Trombopenie periferic
Purpur trombopenic autoimun (PTI)

Lupus, sindrom antifosfolipidic Infecii virale: HIV, Hepatita C, Hepatita B... Hipersplenism (ciroz...) latrogen (medicamente) Coagulopatii de consum (MAT, CIVD)

LA: leucemie acut; MAT: microangiopatie trombotic; CiVD: coagulare intravascular diseminat.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1381

3.335

IV. Examinri
Acestea depind de context. - ntrebri privind consumul de alcool, de medicamente (++), antecedente de ciroz i altele (cancer, afeciuni autoimune...), factori de risc de infectare cu HIV... - examinri suplimentare pentru primul consult: - frotiu sanguin, - examinarea hemostazei: TP, TCA, fibrinogen, - examen hepatic complet; - se pune ntotdeauna ntrebarea: trebuie fcut mielograma pentru a diferenia trombopenia central de cea periferic? NB: n trombopenie, mielograma nu este ntotdeauna obligatorie, dar se poate dovedi util. Trombopenie < 150000/mm3 Frotiu sanguin, tub cu citrat, TP, TCA, fibrinogen

Central

Mielograma?

Periferic

Cazuri (rare) n care mielograma poate fi eliminat - Pacient cirotic sau alcoolic cronic cunoscut, n acest caz se va cuta:
Splenom egalie la exam en clinic + sem ne de h ipertensiu ne p o rtal la ecografia abdom inal. Dac acestea sunt prezente, nu se va face m ielogram a,

alcoolism acut grav. Trombopenia se amelioreaz la o sptmn dup intoxicaie; - Pacient <50 ani i trombopenie izolat (hemogram normal cu excepia trombopeniei i frotiu interpre tat ca fiind absolut normal de citologul experimentat i examen clinic normal - fr adenopatii i Spleno megalie): se efectueaz serologie HIV, hepatit C, factori antinucleari; Dac aceste serologii sunt negative, se consider c pacientul are PTI, care se trateaz cu corticoizi dac trombocitele < 50 000/mm 3 (1 lun). - Medicamente administrate recent cu toxicitate trombocitar cunoscut: se oprete administrarea. Mielo grama se face dac trombopenia nu se amelioreaz dup 15 zile. - Anomalii ale hemostazei: PT crescut, TCA sczut, fibrinogen sczut, indic o coagulopatie de consum (CIVD sau MAT - schizocite la frotiu) n toate celelalte cazuri: mielogram NB: Mielograma se poate face indiferent de numrul trombocitelor. Mielograma indic: - megacariocite numeroase => trombopenie periferic; - megacariocite puine trombopenie central. Examenul citologic al mduvei poate stabili diagnos ticul etiologic (blati n leucemie acut, dismielopoiez, plasmocite n mielom, invazie de celule canceroa se...) n situaiile neclare sau dac mielograma este dificil de interpretat, se poate distinge ntre trombopenia central i periferic printr-un studiu izotopic al trombocitelor (durat de via a trombocitelor i locul dis trugerii).

1382

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.339

Anomalii ale hemostazei i coagulrii

Jean-Benot Arlet

I. Examinri de baz pentru explorarea hemostazei

-Trombocite: hemostaz primar. - Timp de sngerare sau PFA (plateletfunction onalyser): hemostaz primar. - Timp de protrombin (PT)*: hemostaz secundar, cale extrinsec. -Timp de cefalin activat (TCA): hemostaz secundar, cale intrinsec. - Fibrinogen: hemostaz secundar, cale comun.
* Numit i timp Quick.

- PT (patologic dac < 70%) exploreaz activitatea factorilor: ^ I (fibrinogen), II, V, VII, X; - TCA (patologic dac raportul pacient/martor > 1,2) factorii explorai sunt: I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII; - factori dependeni de vitamina K: II, VII, IX, X.

II.

Principalele anomalii i examinri

- PT sczut, TCA normal: deficit de factor VII = deficit de vitamina K, dou cazuri posibile: administrare de AVK (la nceput, deoarece dup, TCA scade) sau deficit de vi tamina K (caren alimentar, malabsorbie, colestaz), n cazul acestei anomalii ntlnit la un pacient la care nu s-a administrat AVK, se prescrie vitamina K pentru a crete PT. Nu este nevoie s se dozeze factorul VII; - PT normal, TCA prelungit: ^ Cauze: hemofilie A (factor VIII sczut), hemofilie B (factor IX sczut), deficit de factor XI, deficit de factor XII (fr risc hemoragie), boala von Willebrand (factor VIII adesea sczut, factorul von Willebrand sczut i PFA prelungit), anticoagulant circulant lupic (timp protrombin i timp de reptilaz prelungite), tratament cu heparin, ^ examinri care trebuie efectuate cu prioritate: determinarea nivelului de factor VIII, IX, cutarea unui anticoagulant circulant. - PT sczut, TCA prelungit: ^ cauze frecvente: insuficient hepatic, coagulare intravascular diseminat (CIVD), administrare de AVK; <> dozarea nivelului factorilor II, V, X i fibrinogen ( D-dimeri n funcie de context); =

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1383

3.339

- TCA mrit, PT sczut, fibrinogen sczut, trombopenie, D-dimeri crescui = CIVD, - PT normal, TCA normal, trombocite normale i sngerare, != timp de sngerare sau PFA: administrare de antiagregante trombocitare, maladia Willebrand, > trombopatii ereditare... ^ dozarea factorului XIII: factor de consolidare a cheagului, care nu intervine nici n PT, nici n TCA.

1384

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3.330

Purpura la adult
Jean-Benot Arlet

.Definiie
9

Reprezint o extrayazare a globulelor roii n derm, ducnd la apariia unor pete puternic roiatice, violacee, care nu dispar la vitropresiune (foto). Mai multe tipuri: - purpura peteial: pete punctiforme; - purpura echimotic: pete mari, uneori de culoare violacee; - purpura necrotic: pat roie cu centru negru, adesea infiltrat; - vibicii: purpur linear roiatic sau violacee. Localizare: n principal n zonele declive (+ membre inferioare), uneori la nivelul mucoaselor (partea intern + a obrazului, bolta palatin).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1385

3.330

II.

Etiologie

Trebuie fcut distincia ntre purpura vascular i purpura trombopenic. <> Examinarea de baz care trebuie realizat n cazul oricrei purpure: hemoleucograma: numrtoarea de = trombocite. - purpura trombopenic: n cazul unei trombopenii profunde, < 30000/mm3trombocite, se controleaz a doua oar, printr-o a doua hemogram pe tub cu citrat. Trombopenia poate fi central sau periferic. Tre buie discutat oportunitatea efecturii unei mielograme (conform paragrafului referitor la trombopenie); - purpura vascular: trombocitele sunt normale, timpul de sngerare normal, dar peretele vascular este alterat prin: infecie bacterian (meningococ, endocardit cu stafilococ, streptococ...) sau viral (HIV, VHC), o vasculit cel mai adesea a vaselor mici (inflamaie a peretelui): => purpura este adesea necrotic i elementele sunt infiltrative; purpura reumatoid (+ la copii), + vasculite ANCA (anticorpi anticitoplasmatici ai polinuclearelor): granulomatoza Wegener, micropoliangeit, sindromul Churg-Strauss, vasculita crioglobulinemic, vasculita esuturilor conjunctive: lupus, sindrom Sjgren, etc. poliarterita nodoas, o fragilitate capilar datorat: medicamentelor ( + corticoizilor pe termen lung), ++ carenelor de vitamine (scorbut...), ?: amiloidozei, / vrstei naintate (purpura vascular senil), diabetului, sindromulului Cushing; - alte tipuri de purpur, purpura legat de o trombopatie (disfuncie a trombocitelor): ^ trombocite normale, timp de sngerare prelungit, examinarea unei trombopatii dobndite: consumul de medicamente + : Aspirin, Clopidogrel, AINS..., + ciroz, insuficien renal cronic sever...; trombopatii constituionale rare (maladia Glanzmann, sindromul Bernard-Soulier).

1386

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

III. Examinri complementare

Acestea depind de rezultatul examenului trombocitelor i de contextul clinic.
Procedur de diagnosticare, examinri complementare n cazul purpurei

> 150000/mm3
Examen clinic A nam nez: -acut sau cronic - medicamente ++ - antecedente infecioase (HIV, VHC...), maladii imunologice - artralgil, dureri abdominale, alte simptome asociate Examen fizic: -febr? Purpur febril = pericol: meningococic, endocardit - purpur necrotic? = vasculit hipertensiune arterial? = vasculit?

< 150000/mm3
n general < 30000

Frotiu sanguin, tub cu citrat, PT, TCA Fr trombopenie " r ^ t lT

Etiologie evident: fr examinri suplimentare (ex.: consum de corticoizi, aspirin, vasculit cunoscut, etc.) Febr = urgen: spitalizare, hemoculturi, PL, ecografie cardiac, antibioterapie de urgen
Fr etiologie evident, fr febr sau cu bilan infectios negativ:

- biopsie cutanat (histologie standard i imunofluorescen),

- creatininemie, examen sumar de urin, bilan hepatic, electroforeza proteinelor serice, timp de sngerare

Mielogram?
(cf. paragrafului Trombopenie)

Rezultatul biopsiei cutanate: . ; - vasculit leucocitoclazic i depozite de IgA n imunofluorescen = purpur reumatoid; - vasculit (adeseori numit i leucocitoclazic i imunofluorescen negativ: examen imunologic: factori antinucleari (FAN), ANCA (anticorpi anticitoplasmatici ai polinuclearelor), crioglobulinemie, factor reumatoid, suplimentar (CH50, C3, C4), hemoculturi sistematice, radiografie toracic; - fr vasculit, fr depozite: examene nesistematice, se continu n funcie de context (administrare de vitamina C, cortizon...) NB; Examenul renal este util pentru indicarea unei vasculite naintea unei purpure. Purpur +suferin renal (snge n examenul de urin, creatininemie crescut, HTA) = vasculit.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1387

1,10.161

Dismielopoieza
Jean-Benot Arlet

I. Definiie >
Sindromul mielodisplazic (SMD) (sau mielodisplazia) este un ansamblu de patologii care au n comun pre zena anomaliilor morfologice a progenitorilor mieloizi, datorate unei disfuncionaliti clonale. Acestea se traduc printr-una sau mai multe citopenii. Este o afeciune a vrstnicului, care crete odat cu vrsta. Poate totui afecta, rareori, i indivizi mai tineri.

II. Cauze
- cel mai adesea sunt primitive: - uneori dup: chimioterapie, expunerea la radiaii ionizante, la substane toxice (benzen, pesticide...)

II.Diagnostic
II1.1. Mod de prezentare

Diagnosticul este indicat, de cele mai multe ori, de anomalii ale hemogramei: - anemie macrocitar (dar i normocitar) aregenerativ (+++): 80% din cazuri; - trombopenie izolat; - neutroleucopenie izolat; - bi- sau tricitopenie. Frotiu sanguin: normal sau anomalii celulare (polinucleare degranulate cu nucleu hipo- sau hipersegmentat, rari blati circulani). Pe plan clinic simptomatologia este srac, nespecific: sindrom anemic, purpur dac se declaneaz trombopenia. Examenul fizic este adesea normal, cu excepia palorii datorat anemiei (arii ganglionare i splin normal). Rareori, se asociaz simptome generale: febr, artrit, sindrom inflamator inexplicabil.
II1.2 Diagnostic de certitudine

Acesta este indicat de mielogram. Rezultatele lamelor interpretate de un citolog experimentat: - celularitate normal sau bogat; - anomalii morfologice, care afecteaz una sau mai multe linii mieloide (diseritropoieza, disgranulopoieza, dismegacariopoieza); - procentajul blatilor variabil dar < 2 0 % (cu excepia leucemiei acute). Se realizeaz o coloraie Perls pentru a se cuta sideroblati inelari (pentru clasificarea cf. infra). Odat cu mielograma, se va cere i un cariotip al mduvei. Acesta are un scop de prognostic. Indic adesea deleii cromozomiale. Atenie: BOM (biopsia osteomedular) nu se realizeaz la primul consult. Aceasta se realizeaz doar dac mielograma nu se poate face sau nu poate fi interpretat.
1388
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1 11.3. Clasificarea OMS a mielodisplaziilor

Anemie refractar (doar anomalii ale liniei roii)

< 5% blati < 15% sideroblati inelari < 5% blati > 15% sideroblati inelari < 5% blati

Anemie refractar cu sideroblati inelari (doar anomalii ale liniei roii) Citopenie refractar cu displazie multiliniar (linie roie + alb + trombocitar) Anemie refractar cu exces de blati (AREB 1 ) Anemie refractar cu exces de blati (AREB II) Sindrom 5qSMD neciasabil

5-9% blati 10-19% blati Deleia cromozomului 5 (cf. infra) : . . . : '

NB: Vechea clasificare FAB includea leucemia mielomonocitar cronic (LMMC), clasat actual sub o form mixt sindrom mielodisplazic/sindrom mieloproliferativ. n acest caz, trebuie luat n considerare o monocitoz cronic la hemogram > 1 000/mm3 citopenii.

II 1.4. Diagnostic diferenial

Diagnosticul pozitiv se face n funcie de aspectul celulelor din mielogram, anumite situaii putnd mima aceste aspecte ale dismielopoiezei: - carena de vitamina B12 sau folai (dar poate fi uor identificat de un citolog competent); - consumul de substante toxice (alcool...) sau medicamente; -HIV...
II1.5. Form particular

- Sindromul 5q-: + femeile de peste 60 ani; + anemie macrocitar aregenerativ i trombocitoz; mielogram: megacariocite gigante cu un singur lob; * cariotip: deleia braului lung al cromozomului 5. Aceast form a SMD are un tratament specific: lenalidomida.

...

fV. Complicaii
- pancitopenii (insuficien medular) care necesit transfuzii progresiv mai frecvente; - evoluie spre leucemie acut; - complicaii ale transfuziilor: hemocromatoz, alloimunizare.

V.

Tratament

- de multe ori paleativ: transfuzie de mas eritrocitar (anemie simptomatic), rareori de mas trombocitar. Tratament util la anumii pacieni: - eritropoietin, - ageni demetilani; : ^ - sindrom 5q-: lenalinomida, - alogrefa de mduv: rezervat pacienilor tineri.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1389

1.10.166

Mielomul multiplu
Makoto Miyara

I. Epidemiologie
inciden: 4/100000; rar nainte de vrsta de 40 ani (mai puin de 2%); inciden puin mai mare la brbai (4,7/100 000 vs. 3,2/100 000 la femei); incidena crete odat cu vrsta; mai frecvent la populaia de culoare a Americii i mai puin frecvent la asiatici; media de supravieuire de 5 ani; prezena unei gamapatii monoclonale de semnificaie nedeterminat (MGUS) nainte de transfor marea n mielom (stare preneoplazic); imunoglobulin monoclonal: IgG 60-65%, IgA 20%, lanuri uoare 15%, profil rar (IgD, IgM, IgE, biclonal sau nesecretant: mai puin de 5%.

II. Modaliti de debut

Simptomatologie osoas

sindrom dureros: siturile hematopoiezei active: oase plate i lungi: coloan vertebral, coaste, bazin, stern, craniu, extremitile proximale ale femurului i humerusului; dureri nemecanice; fracturi patologice: coloana dorso-lombar, n special cea dorsal + + +; imagistic: imagini standard: craniu (fa, profil), coloan vertebral (fa, profil), bazin (fa), torace (fa), coaste, humerus i femur bilateral, aspect: demineralizare, leziuni osteolitice: - leziuni osteolitice cu contur regulat, net, - leziuni osoase expansive cu extindere n prile moi, n legtur n special cu leziunile vertebrale, costale sau ale bazinului, - osteopenie difuz fr leziuni osteolitice asociate, - fracturi i tasarea vertebrelor cu aspect osteoporotic; RMN coloan i bazin: cercetarea compresiei medulare sau radiculare, semnal al mduvei corpurilor vertebrale, starea peretelui posterior al vertebrei, mevidenierea epiduritei, leziuni vizibile: - leziuni focale rotunde, multiple, hipointense n TI, hiperintense n T2 care se intensifi c dup injectarea cu gadoliniu, - aspect piper i sare cu anomalii de semnal discrete, punctiforme, ca urmare a apariiei multiplelor puncte de grsime, - infiltraie difuz a mduvei,
1390
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

n caz de contraindicaie a RMN-ului, se poate recomanda un CT; mielom condensant (rar, 3-4%): leziuni osteocondensante plurifocale sau difuze; se poate ncadra n sindromul POEMS: 5 polineuropatie, , organomegalie, ' * endocrinopatie, . / i. disglobulinemie monoclonal (IgA sau IgG lambda), anomalie cutanat (piele): atrofia bulei lui Bichat, unghii albe, alte anomalii sunt trombocitozele, edemele papilare, nivelul de VEGF este adesea foarte mare.
Complicaiile afectrii osoase

hipercalcemie: -J afeciuni neurologice: -: . compresie medular (sindrom rahidian, sindrom lezional i sublezional); neuropatie periferic declanat de imunoglobulina monoclonal: anti-MAG, *. POEMS, amiloidoza AL, crioglobulinemia; ' < neuropatii provocate de tratament (thalidomid, lenalidomid).
Complicaii hematologice

. *

anemie: a .y , N . 5 cauze frecvente: apoptoza precursorilor eritrocitari datorit proliferrii plasmocitelor maligne, fals anemie prin hemodiluie (hiperproteinemie), infiltraie medular osoas, insuficien renal (cronic), ; , iatrogen (chimioterapie, thalidomid, lenalidomid); ! , cauze rare: sindrom anemic autoimun: proprietile imunoglobulinei monoclonale (boala aglutininelor la rece), sindrom carenial: caren marial provocat de o sngerare (facilitat de dereglri ale hemostazei), carena vitaminei B12, sindrom infecios, > . ., a'- . v :* sindrom mielodisplazic; i :; sindrom hemoragie: v ' s trombopenie; - ,* , . h trombopatie indus de hiperproteinemie; dereglri ale coagularii induse de proprietile imunoglobulinei monoclonale (boala von Willebrand dobndit); '> > activitate anti-X a amiloidozei AL; sindrom infecios: imunodepresie: infecie cu pneumococ + + +; diminuarea imunoglobulinelor reziduale (cu excepia celei monoclonale); risc ridicat prin chimioterapie (neutropenie): infecii pulmonare (pneumococ, haemophilus), infecii urinare, HSV, VZV, pneumocistoz.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1391

1.10.166
Complicaii determinate de componentul monoclonal

insuficien renal: prerenal (insuficien renal acut funcional) prin deshidratare extracelular n cursul hipercalcemiei sau pierderilor digestive (vrsturi); organic tubular (n special legat de excreia lanurilor uoare): necroz tubular acut (n special dup utilizarea produselor iodate de contrast), tubulopatie mielomatoas (tubii distali) sindrom Fanconi: afectare tubular proximal; organic glomerular: amiloidoza AL, boala depozitelor monotipice (de lanuri uoare i/sau grele) neorganizate = sindromul Randall, depozite organizate neamiloide: aceste depozite glomerulare au o organizare microtubular = glomerulonefrita imunotactoid, afectare glomerular datorat crioglobulinemiei (de tip I sau II); postrenal datorat unei litiaze secundare unei hipercalciurii cronice; complicaii tromboembolice: factori favorizani: stare neoplazic, imunoglobulin cu proprieti protrombotice, vrsta adesea naintat a pacienilor, prezena unui dispozitiv venos central, utilizarea eritropoietinei, a agenilor imunomodulatori, mobilitate redus datorat complicaiilor neurologice, sindrom nefrotic, tratament: talidomide, lenalidomide; sindrom de hipervscozitate (rar).

Amiloidoza AL

poate surveni cu sau fr mielom; infiltrare cu lanuri uoare monoclonale care devin insolubile (structur fibrilar) n: rinichi (80%), sindrom nefrotic datorat unei afeciuni glomerulare, inim (prognosticul cel mai sumbru prin cardiomiopatie restrictiv cu dereglri de conducere), as pect strlucitor (ecogen) al septului la ecografia cardiac, sistemul nervos (neuropatie periferic senzitivo-motorie progresiv distal i simetric, canal carpian sau disautonomie), tubul digestiv (macroglosie, sindrom sicca i dureri abdominale), articulaii (poliartrit cu aspect hipertrofie al articulaiilor); lanul uor al imunoglobulinei este adesea lambda (); lanul uor poate avea o activitate anti-X cu un sindrom hemoragie (hematom periorbitar n ochelari, quasi patognomonic; diagnostic: prin biopsie a glandei salivare accesorii, rectal, grsime subcutanat abdominal, i chiar re nal: coloraie rou de Congo: depozite amiloide birefringente galben-verde n lumin polarizat.

III. Concluzii iniiale

Obiective

cunoaterea importanei plasmocitozei medulare; identificarea componentei monoclonale i msurarea proporiei acesteia n ser i urin; analiza existenei manifestrilor clinice sau biologice legate de mielom: CRAB (hyperCalcemia, Renal insuffjciency, Anemia and Bone lesions).
]392
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.10.166
Check-list

antecedente, istoricul afeciunii, examen clinic; hemogram (analiza anemiei); mielogram cu studiu citogenetic (procentaj de plasmocite); creatinin seric, calcemie; electroforeza proteinelor serice cu imunofixare; 'evidenierea aspectului monoclonal, apoi caracterizarea izotipului: G kappa, G lambda, A kappa, A Iambda...); dozaj cantitativ al imunoglobulinelor (scderea imunoglobulinelor normale); electroforeza proteinelor urinare cu imunofixare, proteinurie n 24 ore (evidenierea lanurilor uoare monoclonale, caracterizarea izotipului); dozarea lanurilor uoare libere n ser; examen radiologie al ansamblului scheletului axial +oase lungi, adesea completat de RMN (scintigrafia osoas nu este o examinare relevant n acest caz); &2-microglobulina seric (ft2-m), proteina C reactiv (PCR), lactico-dehidrogenaza (LDH) (reflec-tnd masa tumoral). :

IV. Criterii diagnostice

Mielom multiplu prezena n ser i/sau urin a unei proteine monoclonale (cu excepia unui mielom nesecretant); i a plasmocitozei medulare > 1 0 %; i prezena a cel puin unuia din criteriile CRAB: a calcemie > cu cel puin 0, 25 mmol/Lfaa de limita superioar a valorii normale sau > 2, 75 mmol/1, creatinin seric > 173 mmol/1, a anemie cu Hb < 2 g/dl fa de limita inferioar a valorii normale sau < 10 g/dl, leziuni osoase: lize osoase, osteopenie sever sau fracturi patologice, altele: sindrom de hipervscozitate, amiloidoz, infecii bacteriene recidivante (> 2 episoade ntr-un an). . , Gamapatie monoclonal cu semnificaie nedeterminat (MGUS) prezena unei proteine monoclonale n ser < 3 g/100 ml; i a unei plasmocitoze medulare < 1 0 %; i absena criteriilor CRAB. Mielom indolent sau smoldering myeloma (mielom asimptomatic) prezena unei proteine monoclonale n ser > 3 g/100 ml; i/sau a unei plasmocitoze medulare > 1 0 %; i absena criteriilor CRAB. Plasmocitom solitar

,. , v

*. o localizare unic a plasmocitelor monoclonale la nivelul oaselor sau tisular, care trebuie confirmat printr-o biopsie; mduv osoas normal cu absena plasmocitelor monoclonale; i RMN al coloanei vertebrale i a pelvisului fr alte leziuni (cu excepia afeciunii unice dac este rahidian sau plevian); i absena criteriilor CRAB.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1393

1.10.166

V.

Evaluarea masei tumorale i a factorilor de prognostic negativ

Clasificarea lui Salmon i Durie: evaluarea masei tumorale

Stadiu I (mas tumoral redus): 0 , 6 x IO1 2 celule/m2 : toate criteriile de mai jos sunt prezente: hemoglobin > 1 0 g/dl, calcemie normal < 3 mmol/1, os normal sau plasmocitom izolat, nivel Ig monoclonal redus: IgG < 50g/L, IgA < 30g/l, Ig monoclonal urinar < 4 g/24 ore; Stadiu I I (mas tumoral intermediar): 0,6 la 1,2 x IO 12 celule/m2 : niciunul din criteriile stadiului III sau I; Stadiu I I I (mas tumoral mare): > 101 2 celule/m2 doar un criteriu este prezent: hemoglobin< 8 ,5 g/dl, 1 ' mcalcemie > 3 mmol/1, multiple leziuni litice (leziuni destructive sau fracturi patologice), niveluri ridicate de Ig monoclonale: IgG > 70 g/L, IgA > 50g/l, Ig monoclonal urinar > 12 g/24 ore; Sub-clasificare: A - funcie renal normal (creatininemie < 20 mg/l), B - funcie renal anormal (creatininemie > 20 mg/l).
Factori de prognostic negativ

legai de gazd: vrst naintat; legai de tumoare: mas tumoral (conform criteriilor lui Salmon i Durie): ft2 -m seric ridicat, hemoglobin sczut/trombopenie, calcemie crescut, leziuni litice extinse, creatinin seric crescut, plasmocitoz medular crescut, ' * malignitate intrinsec: anomalii cromozomiale: - 1 (4,14), - del (17p),

* - '

- 13/13q-,
- hipodiploidie; albumin seric sczut, PCR ridicat, nivel LDH ridicat; citologie plasmablastic = prezena plasmocitelor imature; legai de tratament: chimiorezisten; indice prognostic internaional (ISS pentru anglo-saxoni): Stadiu I: rat de suprevieuire medie 62 luni: i32-m < 3,5 mg/l i albumin > 35 g/l; Stadiu II: rat de suprevieuire medie 44 luni: 13.2-m < 3,5 mg/l i albumin < 35 g/l; sau fi2-m >3,5 mg/l i albumin < 5,5 mg/l; Stadiu III: rat de suprevieuire medie 29 luni: f?>2-m > 5,5 mg/l.

.< *

1394

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

3.332

Splenomegalia
Jean-Benot Arlet

I. Metoda examinrii
Orice splin palpabil este patologic. Exist 2 tehnici de palpare: - pacientul st ntins pe spate, picioarele flexate. Mna examinatorului se pune pe hipocondru stng, n re giunea sub-costal; - pacientul st ntins pe partea dreapt. Examinatorul se afl pe partea stng, mna/ile ncruciat/e n regiunea sub-costal stng. Odat poziionat mna examinatorului, pacientului i se cere s inspire adnc. Dac splina se simte n timpul inspiraiei profunde, atunci pacientul sufer de splenomegalie (moderat n acest caz). Nu trebuie sa uitm c putem folosi i percuia: matitate mai mult sau mai puin extins la nivelul hipocondrului stng.

II. Ipoteze diagnostice

Se disting: - splenomegalii mecanice, datorate unei hipertensiuni portale (ciroz, tromboz sau compresiune portal...); - splenomegalii prin infiltraie (list neexhaustiv, dar util pentru ECN): cauze infecioase: tuberculoz, bruceloz, septicemie, virus (EBV...), paludism, leshmanioz, hemopatii maligne: limfoame, leucemie limfoid cronic i alte sindroame limfoproliferative, sindroame mieloproliferative, leucemie acut (rar splenomegalie); ' metastaze ale cancerelor solide i sarcom al splinei, patologii disimunitare: lupus, poliartrit reumatoid (sindrom Felty), sarcoidoz, maladii de suprancrcare: tezaurismozele, n special maladia Gaucher; - splenomegalie de hiperfuncionare (suprasolicitare): anemii hemolitice.

III. Examinri
II1.1. Examen clinic

- se pun ntrebri despre: antecedente hematologice, oncologice i infecioase. Consum de alcool. Cltorii, semne de alterare a strii generale, febr; - examen fizic: n afar de splin, se examineaz toate ariile ganglionare, ficatul i se realizeaz un examen general.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1395

3.332
111.2. Examinri complementare

Acestea au ca scop continuarea procedurii de diagnosticare. - n caz de alcoolism cronic sau de ciroz cunoscut, se va realiza o ecografe abdominal cu ex. Doppler a trunchiului portal. Restul examinrilor se axeaz pe examenul etiologic sau complicaiile cirozei (conform paragrafului); - n afara acestei situaii: Examinri sistematice n cazul unei splenomegalii:
.... Hemogram cu reticulocite PCR Examen hepatic complet

Badf
Ecografe abdominal Radiografie toracic (sau CT toraco-abdomino-pelvin, n funcie de disponi bilitate)

- dup rezultatele acestor examinri, se vor realiza examinri specifice n funcie de etiologia cercetat (serologiii, analiza BK, IDR, mielogram, biopsie osteomedular, biologie molecular [bcr-abl, JAK-2...], diverse biopsii [piele, adenopatii]); - dac splenomegalia este izolat i nu exist un indiciu cu privire la diagnostic, se poate propune o splenectomie cu scop diagnostic (studiu histologic i microbiologic). nainte de splenectomie, se va realiza un vac cin antipneumococic i antihaemofilus i se va preveni pacientul cu privire la urmarea unei antibioterapii pe parcursul a doi ani dup realizarea splenectomiei.

1396

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.10.165

Boala Vaquez
Jean-Benot Arlet

S Definirea bolii Vaquez (policitemia Vera) .

- poliglobulia cronic primitiv datorat adesea unei mutaii activatoare a unei kinaze situate naintea recep torului eritropoietinei: JAK2 (mutaie JAKV617 F); - boala Vaquez face parte din sindroamele mieloproliferative (incluznd i leucemia mieloid cronic (LMC), trombocitemia esenial, mielofibroza); - teren: +50 ani, brbat + . + Poliglobulia este definit:
........................ "

, : /V

. / J:- " ii: ' ' -'' 1

i '

m v > 17 g/dl >16 g/dl

Hemoglobina
> 54% > 47%

La brbat La femeie

- ca orice sindrom mieloproliferativ, poliglobulia poate fi asociat cu o trombocitoz i o hiperleucocitoz cu polinucleare neutrofile.

II.

Semne clinice

Semne comune sindroamelor mieloproliferative: 1. prurit (+ la ap); +

2. Sp len om eg alie;

Semne legate de poligobulie. *Eritroz (+ fa i mini). + *Sindrom de hipervscozitate: tulburri de atenie, de memorie...; cefalee, vertij, tinitus; tro m b o z e venoase sau arteriale (sindrom coronarian, AVC...)

NB: Sindroamele mieloproliferative (LMC, Vaquez, mielofibroz primitiv) sunt nsoite n general de Splenomegalie, dar nu i de adenopatii.

HI. Diagnosticul diferenial al unei poliglobulii Vaquez

- fals poligobulie * acut: orice deshidratare crete hematocritul i hemoglobina (hematoconcentraia), dar de fapt, n circulaie, nu se afl mai multe globule roii.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1397

1.10.165

- poliglobulie *poliglobulie secundar declanat de o hipersecreie de eritropoietin: hipoxie cronic: BPOC, apnee n somn, cardiopatii congenitale...; anumite tumori: cancer renal, ficat, hemangioblastom al creierului, n mod excepional tu mori ale ovarului i uterului... Aceste cauze trebuie studiate sistematic printr-o ecografie abdominal i o gazometrie sanguin. *alte sindroame mieloproliferative: mielofibroz primitiv cu poliglobulie (n mod excepional).
Boala Vaquez este uor de diagnosticat dac, n plus, se constat: - nicio cauz secundar (pacient fr antecedente pneumologice, cu gazometrie i ecografie abdominal nor male); - hiperleucocitoz, hiperplachetoz i/sau splenomegalie; - gaze n snge i ecografie abdominal normale (n afar de splenomegalie).

IV. Examinri biologice

Urmtoarele examinri trebuie efectuate n cazul unei poliglobulii:
: ' ; ; .. ' ' Splenomegalie J . ....... :v

Comentarii : .

Ecografie abdominal

- Elimin tumorile renale, ale ficatu lui, ginecologice - Detecteaz sau confirm o spleno megalie

Gazometrie JAK2 mutaie : : ; ' :

normale + n 95%

(da

r
'

Confirm poliglobulia

'

Mas globular isotopic (volum eritrocitar total) Cultura progenitorilor eritroizi

> 120% fa de normal Creterea spontan a progenitorilor

Confirm sindromul proliferativ .

Examinri la al lll-lea consult

Dozaj eritropoietin Biopsie osteomedular

:
/

' ;

V -

,.V

Sczut Hiperplazia celor 3 linii mieloide

* Examen de confirmare Studiul mutaiei JAK2 prin biologie molecular (analiza sngelui privind polinuclearele sau trombocitele): pozitiv n 95% din cazurile de boal Vaquez.

1398

BOOK DES ECN- EDIIA N LIMBA ROMN

Dac este negativ Se va demonstra poliglobulia prin msurarea izotopic a masei globulare (globule roii marcate). Dac este > 1 2 0 % fa de normal, se confirm poliglobulia. Alte elemente diagnostice n cazuri dificile (exemplu: poliglobulie izolat, fr semne de sindrom proliferativ: fr splenomegalie, trombocitoz, leucocitoz): - dozare seric a eritropoietinei: n teorie, sczut n boala Vaquez, ridicat n tumorile sau hipoxiile cronice; - mielogram pentru a realiza o cultur de progenitori eritroizi in vitro. Mduva pus n cultur fr adaos de eritropoietin. In boala Vaquez: creterea spontan a coloniilor eritroide (n cazul poliglobuliei secun dare, aceasta nu apare); - biopsie osteomedular pentru a analiza hiperplazia celor 3 linii mieloide.

V. Tratament n trei cuvinte

- sngerri; - aspirin; - hidroxiuree (Hydrea). NB: Ca alternativ a hidoxiureei, se poate folosi pipobroman (Vercyte).

VI. Complicaii: tromboz, leucemie acut, mielofibroz

VI.1. Tromboze

- + arteriale (infarct miocardic, AVC ischemic) i venoase. +

VI.2. Complicaii comune sindroamelor mieloproliferative

- Mielofibroz (frecvena crete odat cu vechimea maladiei n cel puin o treime din cazuri). Splenomegalia crete i duce la apariia unei anemii. Diagnosticul se va stabili n urma unei biopsii medulare. Mielograma i biopsia medular sunt dificil de realizat deoarece osul este foarte dur i fibros. - Mielodisplazie. - Leucemie acut mieloid adesea dup o perioad de mielodisplazie sau de la nceput.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1399

1.11.178

Transfuzia sanguin i produsele derivate din snge: indicaii, complicaii. Hemovigilena

Jean-Benot Arlet

1 1

fii * 1 4 ' 1 ^ i v j Indicaii absolute li ISM x ilf l K, ,

Sngerare cu simptome impor tante de deglobulizare sau oc Hb <8 g/dl pentru orice a n e
m ie cu mecanism identificat

Indicaii discutabile

C o m p M ^
Suprancrcare volemic (OAP)

clar, cen tral i cronic*

Transfuzia poate fi realizat la un nivel de Hb<10g/dl( n funcie de vrst, a n te c e

d e n te le ca rd io lo g ice , to leran a clin ic

Accident imunologic (hemoliz acut sau tardiv)

Infecii: - bacterii; - virusuri (rarisim). Alergie Suprancrcare cu fier (hemocromatoz post-transfuzional)

Plachete (Mas
Curativ al hemo ragiilor Curativ al hemo ragiilor

Indicaii absolute A .,
'

Complicaii in ordinea frecvenei

f i i S i SIl I i I i BBi i i l i
Infecii: bacterii

Trombopenie central cu sn gerare activ PTI cu hemoragie activ i important** Trombopenie central: plache te < 10000/mm3 la un pacient care are o stare bun (fr sepsis, fr leziuni cu risc de sngerare)

+ +

Alergie, pn la oc

Plachete preven- N tiv

Sindrom frisoane-hipertermie

1400

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.178

Plachete preven-' tiv

Trombopenie central: plache te < 20000/mm3la un pacient cu sepsis, febr, antecedente hemoragice, leziuni care pot sngera) Trombopenie central: plache te < 50000/mm3i act invaziv

TRALI (sindrom lezional pulmonar imunoiogic acut)

Plachete preven-. tiv i

'I

! & ik . , '

d
- hemoragie masiv cu deficit de factori de coagulare - MAT, CIVD grave - deficit congenital a unor fac tori ai coagulrii, fr produs specific de substituie - hemofilie pentru facto rii co ag u lan i (factor VIII, VII...) - afeciuni imunologice (PTI, hipogammaglobulinemie...) pentru imunoglobuline - hipoproteinemie important pentru albumin - alergie - suprasolicitare volemic - infecii: bacterii, virusuri - TRAU

Plasm a te ra p e utic

P ro d u se sa n g u in e sta b ile sau

medicamente derivate sangu ine"

- infecii: bacterii, virusuri - alergii; - anticorpi antifactori de coagu lare

TRALI: transfusion related acute lung injury; PTI: purpura trombopenic autoimun; MAT: microangiopatie trombopenic; CIVD: coagulare intravascular diseminat.

Atentie! $
In cazul unei anemii descoperit recent, al crui mecanism nu a fost nc descifrat, nivelul hemoglobinei (chiar dac este foarte sczut) nu este n sine un criteriu de efectuare a transfuziei. O transfuzie de urgen nu se va avea n vedere dect dac exist semne de proast toleran clinic (dispnee grav, durere toracic...). Dac nu este o urgen vital, nu se va transfuza un pacient cu o anemie a crei cauz nu se cunoate. * In mod normal, nu se transfuzeaz o trombopenie periferic (PTI, MAT), fr hemoragie activ, deoarece trombocitele transfuzate sunt distruse rapid.

- Reguli care trebuie respectate naintea transfuziei

- informarea pacientului despre beneficiile i riscurile transfuziei (riscuri infecioase, n special), obinerea consimmntului verbal i transmiterea unui document scris de informare (obligatoriu); - analiza transfuziilor precedente i a incidentelor din timpul acestora; - pentru masa eritrocitar, se va realiza n mod obligatoriu: grupa ABO, Rh(DccEe denumit i 1, 2, 3, 4, 5), Kell: la 2 recoltri diferite; detectarea anticorpilor iregulari: dup cel puin 3 zile dac transfuzia este recent, sau dup cel puin 2 1 zile dac aceasta nu este recent; - dac exist transfuzii iterative prevzute: se cere fenotipul extins"; - dac exist antecedente de accidente transfuzionale sau sunt prezeni anticorpii iregulari: se cere testul de compa tibilitate (la laborator, testul realizeaz compatibilitatea ntre serul pacientului i masa eritrocitar ce urmeaz a fi transfuzat).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1401

- Ce tip de mas eritrocitar se va cere?

- mas eritrocitar standard (grup ABO, Rh 1): tot mai puin utilizat, dac nu e urgen vital; - mas eritrocitar fenotipat (dup fenotipul Rh 2, 3, 4, 5 i Kell): cel mai frecvent utilizat, se prescrie n general pentru: - femei sub 45 ani, - pacieni politransfuzai i (dac este posibil, se cere mas eritrocitar cu fenotip extins, dar nu este disponibil ntotdeauna); - mas eritrocitar compatibilizat (test de compatibilitate): pacieni cu Anti Rh+ sau antecedente de acci dent transfuzional; - mas eritrocitar iradiat pentru prevenirea bolii gref-contra-gazd (GVH) post-transfuzional (prema turi, transfuzie in utero, deficit imunitar grav primitiv sau secundar [fr HIV], Hodgkin, transplant); - mas eritrocitar CMV negativ: receptor CMV negativ foarte imunodeprimat (exemplu alogrefat).

- Hemovigilena
- Semnalarea responsabilului cu hemovigilena din cadrul instituiei sanitare a oricrui incident transfuzio nal (febr, frisoane, ineficacitate transfuzional, hemoliz acut). Redactarea fiei de transfuzie de ctre responsabilul cu hemovigilena. * Dup transfuzie - se verific hemoglobina sau trombocitele la 24 de ore (eficacitate transfuzional); - anticorpii iregulari: la distan dup ultima transfuzie globular (obligatoriu).

1402

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.167

_____________________________________ _ _ _______________________________________________________________________________ __ _______________________________________________

Tratamente medicamentoase si nemedicamentoase. Cadrul de reglementare privind prescrierea i recomandrile unui tratament
3
_______________ __________________________________________________ ________

Dorothe Karila-lsrael i Jonathan Israel

Partea 1 I. Tratamente medicamentoase i nemedicamentoase

1. Definiii generale

Intre cele dou tipuri de terapii se disting: - tratamente medicamentoase: produsele farmaceutice sau medicamentele, terapiile genice i celulare, transplantul de organe i de esuturi, produse sanguine labile; - tratamente nemedicamentoase: dispozitivele medicale, dispozitivele medicale de diagnostic in vitro.
2 .

Definiia tratamentului medicamentos

6

Definiia medicamentului specificat n Directiva 2001/83/CE din tiva 2004/27/CE din 31 martie 2004.

noiembrie 2001, modificat prin Direc

- In Frana: punerea n aplicare a prezentei directive n legislaia naional a fost efectuat prin Legea nr. 2007-248 din 26 februarie 2007, care modific articolul L. 5111-1 din Codul de sntate public. Un medi cament este considerat ca fiind: Orice substan sau combinaie de substane prezentat ca avnd proprieti curative sau de prevenire a bolilor umane (sau ale animalelor), precum i orice substan sau combinaie de substane care se pot administra la om sau la animal n vederea stabilirii unui diagnostic medical sau pentru restabilirea, corectarea sau modificarea funciilor fiziologice, prin exercitarea unei aciuni farmacologice, imunologice sau metabolice - Diferite categorii de medicamente: Principala categorie este reprezentat de preparatele farmaceutice. Orice medicament gata preparat, prezentat ntr-un ambalaj special i caracterizat printr-o denumire special (ar ticolul L. 5111-2). - un medicament trebuie s respecte reglementrile n vigoare n Frana sau n Europa: nainte de a fi comercializat, trebuie obinut autorizaia de punere pe pia (APP) sau o autorizaie similar, ca rezultat al mai multor ani de studii preclinice i clinice;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1403

1.11.167
autorizaie eliberat de autoritatea de sntate competent. n Frana este vorba despre AFSSAPS/ Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate. n cazul autorizaiei temporare de utilizare ATU (articolul L. 601.2 din Codul francez de sntate public): auto rizaia poate fi emis de ctre AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate) unui grup de pacieni (ATU de cohort) sau unui anumit pacient (ATU nominal), n scopul utilizrii unui medicament n afara cadrului reglementat de autorizaia de punere pe pia sau cnd nu deine nc o astfel de autorizaie n Frana sau cnd procedura de eliberare a autorizaiei este nc n curs, n cazul unor patolo gii rare sau grave pentru care nu exist nicio alternativ terapeutic.

II. Prescrierea unui tratam ent

Codul francez de sntate public reglementeaz modul de prescriere a unui tratament. - toate profesiile medicale sunt autorizate s prescrie tratamente n limita experienei i a cunotinelor dobndite: medicii, stomatologii specializai n chirurgie maxilo-facial, moaele (n limitele unei liste restrnse de medicamente specifice profesiei lor) n exercitarea specialitii lor; - potrivit Codului francez de etic medical i Codului de sntate public, prescrierea unui tratament rm ne la latitudinea medicului curant care: poate aprecia raportul beneficiu/risc, deine informaii medicale, deine informaii socio-economice privind bolnavul, are responsabiliti juridice i economice; - prescrierea trebuie s in seama i de dosarul APP; acest dosar trebuie utilizat ca referin pentru prescri ere. El permite medicului s cunoasc posibilele reacii adverse ale medicamentului prescris i s evalueze raportul beneficiu/risc. Prescrierea unui medicament n afara indicaiilor existente n APP este posibil. Dar, n acest caz, medicul prescriptor se expune unui risc juridic n cazul apariiei unui accident terapeutic i expune pacientul la difi culti n relaia cu organisme sociale (de exemplu, rambursarea cheltuielilor legate de starea sa de sntate de ctre compania de asigurri...); - prescrierea unui medicament trebuie s se fac innd cont i de: recomandrile de bune practici, recomandrile medicale opozabile (RMO), conferinele de conses organizate de AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate) i de HAS (nalta Autoritate Naional de Sntate din Frana) [ase vedea seciunea urmtoare], beneficiul medical sau serviciul medical prestat definit n Frana de ctre Comisia de transparen (poziionarea medicamentului n cadrul strategiei terapeutice n funcie de tratamentele existente); - medicul trebuie s in cont de starea psihologic a pacientului. - Important: este absolut necesar ca pacientul s i dea, n prealabil, acordul pentru tratament. Medicul trebuie s i ofere persoanei pe care o examineaz, o trateaz sau o sftuiete informaii veridice, clare i conforme asupra strii sale, asupra investigaiilor i procedurilor pe care i le propune (articolul R. 4127-35 din Codul de sntate public).

III. Cadrul de reglementare privind prescrierea unui tratament

- tratamentul medical stabilit de ctre medic implic asumarea responsabilitii morale, juridice i profesio nale pe parcursul derulrii tratamentului. Aceasta este stipulat de ctre Codul de sntate public, Codul de etic medical i Codul asigurrilor sociale; - n afara prescripiilor medicamentoase, exist i alte prescripii sub form de reet: ngrijiri medicale acordate de ctre asistenii medicali, examinri paraclinice cu scop diagnostic (biologice, radiologice...), spitalizare, transport...; - pentru ca o reet s poat fi emis, aceasta trebuie obligatoriu s conin urmtoarele meniuni: date de identificare ale medicului prescriptor: nume, adres, specializare, date de identificare ale bolnavului: nume, prenume, vrst, sex, nlime/greutate dac este cazul, medicament(e): denumire, form, doz i mod de administrare, durata tratamentului,
1404 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.167

meniuni precum medicamentul poate fi reeliberat sau nu poate fi reeliberat, semntura imediat sub ultima linie, pentru a nu lsa spaiu liber, data; - exist 4 tipuri de reete: reete simple, reete securizate (sau nefalsificabile): pe hrtie cu filigran alb, avnd datele medicului curant, nu mrul de identificare al lotului din care face parte reeta, un ptrat pretiprit (n partea de jos, n dreapta) unde medicul va trebui s menioneze numrul de medicamente prescrise, ^reete bipartite: pentru pacienii care sufer de boli cronice, reete pentru medicamente cu statut special (a se vedea regimului 4); - trebuie s se fac diferena ntre medicamentele care pot fi eliberate pe baz de reet (listate) sau fr reet (nelistate); - medicamentele care exist pe liste speciale sunt accesibile fr reet: medicamentele sugerate de ctre farmacist pacientului care i solicit prerea, medicamentele accesibile tuturor, intens promovate publicului larg de ctre mass-media (publicita te supus anumitor reglementri). Medicamente supuse unor reglementri cu privire la prescriere, eliberare i deinere. - medicamentele listate pot fi eliberate numai n urma prezentrii reetei completate corespunztor, semna te i parafate de ctre un prescriptor autorizat; - aceste medicamente sunt nscrise pe o list de substane otrvitoare prezentate n Codul de sntate pu blic din Frana i trebuie s fi eliberate de ctre un farmacist (art. L. 5132 din Codul de sntate public). Clasificarea acestora este urmtoarea i figureaz pe autorizaia de punere pe pia:
' |
4

/-

v".

*.... 5 1

..... ^

\ ~ * Poate fi repetat pe o perioad de 12 luni dac se meni oneaz pe reet Pe fraciuni de ma ximum 30 de zile Cadru rou

List

Tipul de reet
# !

w V

L ista 1

Reet simpl care dateaz de mai puin de 3 luni, care nu poate fi reutiiizat numai dac prezint meniunea - a se elibera de x ori Reet simpl

Lista II

care poate fi reutiiizat, n ca

zul n care nu exist meniunea a nu se mai elibera
Stupefiante (art. ! R. 5209-5213 din Codul de sn tate public)

Se poate repeta fr alte meniuni, pe o perioad limi tat de 12 luni ntre 7 i 28 zile n funcie de substan a i forma farma ceutic

Pe fraciuni de ma ximum 30 de zile (n cazul contra ceptivelor 3 luni) ntre 7 i 28 zile n conformitate cu tratamentul

Cadru verde

Reet securizat detaliat (totul se scrie n cuvinte)

- medicamentele nscrise pe lista 1 : prezint cele mai mari riscuri de efecte secundare (toxice, teratogene, cancerigene, mutagene...); - medicamentele care fac parte din lista stupefiantelor: sunt medicamente care pot cauza dependen. Fa bricarea, comercializarea, deinerea i utilizarea lor necesit o autorizaie special. Medicamentele sunt pstrate cu evidena strict a numrului lor pe parcursul eliberrii, iar numrul lor trebuie s fie foarte bine stabili n momentul eliberrii; - cazul medicamentelor cu prescriere restrns (articolul R. 5121 din Codul de sntate public, site-ul MEDDISPAR): exist 4 regimuri: 1). Medicamentele rezervate utilizrii n spital (ex: anticorpii monoclonali de tipul rituximabului): tratamentul este prescris de un medic clinician, medicamentul este eliberat de un farmacist clinician, administrarea acestuia se face n cadrul spitalizrii ntr-o unitate public sau privat, medicamente disponibile doar prin farmaciile cu circuit nchis care funcioneaz n cadrul spitalelor
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1405

1.11.167
2). Medicamentele care sunt iniial prescrise pentru administrarea n spital (ex.: medicamente antiretrovirale): prima prescripie este fcut obligatoriu de ctre medicul din spital, repetarea acestuia poate fi prescris de orice medic, distribuit prin farmaciile cu circuit deschis; 3). Medicamentele care necesit monitorizare special (ex.: inter feronii...): prescrierea acestora necesit o monitorizare biologic datorit toxicitii lor particulare, APP sau dosarul de autorizare temporar de utilizare (ATU) precizeaz natura i frecvena examinrilor, aceste medicamente pot face parte din cele trei categorii menionate, 4). medicamentele cu statut special care oblig medicul curant s dein unele competene specifice pentru a le prescrie (ex.: antiemeticele anti-HT3 (de tipul Zophren), hormonii de cretere, Imiject- sumatriptan inhalabil), cuprind unele medicamente foarte costisitoare i cu indicaii precise, mnscrierea pe lista medicamentelor compensate cu condiia ca : prescrierea acestuia s fie efectuat dup un examen medical, redactarea unei fie medicale ntocmite de ctre Comisia de transparen, dup avizul obinut de la naltul comitet medical al securitii sociale din Frana: readuce la cunotin indicaiile terapeutice i modul de ntrebuinare al medicamentului, se anexeaz actului legislativ care stipuleaz lista medicamentelor compensate, menioneaz de asemenea i restriciile impuse de autorizaia de punere pe pia n ceea ce privete prescrierea i eliberarea medicamentului cu statut special, Prescrierea unei reete pentru un medicament cu statut special, trebuie s : corespund formularului tip de reet (avnd denumirea francez S3326a Cerfa 12708*01), includ 4 pagini: o copie care trebuie pstrat de ctre asigurat (pagina 1), 2 copii care trebuie anexate de ctre asigurat foii de ngrijiri n vederea compensrii medicamentului, din care una este destinat controlului medical (pagina 2 i 3), o Copie care trebuie pstrat de ctre farmacist (pagina 4), a dac prescrierea medicamentului nu este redactat pe acest formular, medicamentul nu poate fi eliberat.

IV.

Prescrierea unui medicament generic

1. Definiie

- conform Codului de Sntate Public, este vorba despre un produs farmaceutic care are aceeai compoziie calitativ i cantitativ a principiului activ, aceeai form farmaceutic i a crui hiochivalen cu produsul de refe rin este demonstrat prin studii conforme de biodisponibilitate> ; - numai excipienii sunt susceptibili de a fi modificai n raport cu compoziia produsului original (pericolul reprezentat de excipieni cu efecte cunoscute); - pot fi produse numai dac patentul medicamentului original a intrat n domeniul public (n general, paten tul expir dup 2 0 de ani, numai dac patentul nu se prelungete); - controlate de ctre AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate).
2. Prescrierea i eliberarea medicamentelor generice

- medicamentul se prescrie n denumirea internaional nebrevetat (DIN), denumirea comun internaional sau DCI (= numele substanei active a medicamentului), pe aceleai tipuri de reete precum originalul; - farmacistul are dreptul de a substitui medicamentul cu unul generic doar dac cel generic este mai ieftin i identic din toate punctele de vedere cu medicamentul original prescris de medic; - dac medicul a menionat n reet nesubstituibil , farmacistul nu poate s-i exercite acest drept; - unele limite ale genericelor: exemple de situaii cu risc potenial n cazul prescrierii i eliberrii: medicamentele cu indice terapeutic mic: antiepileptice, anticoagulante orale, formele farmaceutice: dispozitive pentru administrare inhalatorie, forme farmaceutice cu eliberare prelungit, forme topice, pacieni cu cu risc particular n caz de substituie: epilepticii, astmaticii, pacienii cu alergii cunos cute la unul dintre excipieni; (a se vedea lista excipienilor cu efect cunoscut, care se raporteaz conform Dicionarului medical Vidai
1406 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.167

Tratamente medicamentoase si nemedicamentoase. Cadrul de reglementare privind prescrierea si recomandrile unui tratament

j>_________________________________________________________________________________________________

j>___________________________________________________________ _____________________________________
Dorothe Karila-lsrael i Jonathan Israel

Partea a 2-a I. Recomandri profesionale

- recomandrile profesionale au drept scop definirea celor mai bune de bune practici de diagnosticare, tratament i prevenie, armonizarea practicilor profesionale i ameliorarea calitii asistenei medicale. Acestea sunt stabilite de nalta Autoritate de Sntate (HAS); - exist dou metode de elaborare a recomandrilor de bune practici: metoda conferinei de consens i metoda recomandrilor pentru practica clinica - metodele de elaborare ale recomandrilor de bune practici i criteriile lor de selecie difer n funie de: disponibilitatea datelor din literatura de specialitate, originea controverselor medicale i intensitatea acestora, complexitatea problemei n cauz, de numrul i precizarea chestiunilor care trebuie soluionate; - pentru orice tip de recomandare de bune practici, etapa iniial a elaborrii acestora presupune analiza critic a datelor culese din literatura de specialitate, pe o anumit tem: consultarea bazelor de date, selectarea studiilor clinice pertinente, definirea nivelului de eviden pentru studiile selecionate (evidence-based medicine). Informaiile colectate sunt dezbtute de profesioniti din domeniu n mod transparent, cu rigurozitate, obiectivitate i detaare, prentru a ajunge la un consens cu privire la coninutul editorial i la o form. ~ Im p o r ta n t: Elaborarea acestor recomandri este posibil i legitim doar dac: ele nu intr n conflict cu textele oficiale existente n Frana, (regulamente, APP, fie detransparen ...) sau cu datele disponibile, ntruct nivelul lor de eviden este ridicat, ele nu se refer la o intervenie sau la o strategie recent, nevalidat, care necesit studii comple' mentare.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1407

1.11.167

II.

Metode de elaborare a recomandrilor profesionale

\
? it .

7 Conferinele de consens .

- sunt necesare atunci cnd exist o controvers profesional important, care poate justifica o sintez a da telor disponibile, o prezentare a prerii experilor din domeniu, o dezbatere public i apoi exprimarea unei opinii din partea unei comisii independente. - n practic: 4-6 ntrebri elaborate de ctre de experi pe o anumit tem, rspunsurile sunt transmise unui juriu format din non-experi ai temei care ntocmesc recomandrile, clasificarea recomandrilor (dac este posibil) pe baza informaiilor privind nivelul de eviden al datelor disponibile, adaptate la o tema controversat care nu necesit dezbatere public. 2. Recomandri pentru practica clinic - elaborate de un grup de lucru constituit din experi i non-experi dup o analiz critic a datelor disponi bile; - sunt finalizate de ctre un grup de lectur; - gradate sistematic; - coordonate de ctre HAS (nalta Autoritate de Sntate).

1408

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.170

Prescrierea unui tratament personalizat. Compliana la tratament

Dorothe Karila-lsrael i Jonathan Israel

S Factorii care intervin n luarea unei decizii terapeutice .

- terenul (factori care in de pacient): antecedentele, insuficiena de organ, antecedente alergice, dependena, , tratamente asociate (polimedicaie), contextual socio-economic al pacientului; - aspecte clinice i paraclinice: patologia, examinri complementare; - aspecte farmacologice: obiective terapeutice, indicaii, efecte secundare, contraindicaii, eficacitatea trata mentului n funcie de datele existente; - medicina bazat pe dovezi [evidence-based medicine]: nivelul de eviden a tratamentului, recomandri de practici clinice, conferine de consens, recomandri medicale opozabile (RMO); 1 - raportul beneficiu/risc legat de tratament; - compliana la tratament evaluat de ctre medic; - costul tratamentului.

II.Absena prescripiei medicale, introducerea sau ntreruperea tratamentului cu un medicament

1. Lipsa tratamentului

< ' ' '

- n cazul patologiilor benigne; - n cazul n care exist contraindicaii la tratament; - raportul beneficiu/risc este nesatisfctor; - n cazul situaiilor de ngrijiri paliative; - interaciuni cu alte medicamente de mare importan. Absena tratamentului trebuie justificat i explicat pacientului.
2. Introducerea unui tratament

- se face n funcie de decizia terapeutic (cf. I.).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1409

1.11.170
3. ntreruperea tratamentului

- complian nesatisfctoare din partea pacientului; - efecte secundare foarte importante/intoleran/toxicitate; - reacii alergice; " - * ' ' . !'n - eec terapeutic; - tahifilaxie; - cost foarte mare; - introducerea unui tratament paliativ; - recuperarea pacientului; - necesitatea sensibilizrii pacientului la riscurile opririi tratamentului: riscul apariiei efectului de rebound sau al sindromului de sevraj.

III. Factori care amelioreaz compliana la tratament n momentul prescrierii iniiale i al monitorizrii
- pacientul: buna nelegere a tratamentului depinde de nivelul su social, de convingerile sale medicale, participarea anturajului (respectnd secretul medical), educarea/informarea, participarea activ a pacientului: aliana terapeutic, acordul de ngrijire, responsabilizarea pacien tului; - medicul: claritatea reetei, informarea clar i adaptat nivelului de nelegere al pacientului, educaia oral adaptat pacientului: acesta trebuie s repete explicaiile primite asupra tratamentu lui, ncrederea medicului n tratamentul prescris, limitarea polimedicaiei, monitorizarea regulat: carnet de urmrire, inventarierea comprimatelor rmase...; - calitatea relaiei medic/pacient (ncrederea); - tratamentul: complian mai ridicat dac tratamentul este curativ vs. preventiv, tratament acut mai bun vs cronic, de favorizat tratamentele de scurt durat, numrul i intensitatea efectelor secundare, calea de administrare a medicamentului aleas n funcie de dorina pacientului (oral versus intra venos (i.v.) sau intramuscular (i.m.), frecvena administrrii, limitarea polimedicaiei (n special n cazul persoanelor n vrst), adaptarea formei farmaceutice: favorizarea formelor combinate, comprimate mici, forme lichide, gustul, n special n pediatrie, monitorizarea tratamentului: eficacitatea (ndeplinirea obiectivelor clinice), tolerana, reevaluarea i ajustarea dac este cazul, rolul farmacistului n explicarea tratamentului; - monitorizarea regulat a pacientului.

1410

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.171

____________________________________ i ________________________________ _____________________ "

_______:__________ j

Decelarea situatiilor cu teren de risc i ajustarea tratamentului. Interaciuni medicamentoase

______________________________ __ _________ ; ______ , _ _

___________ _

Dorothe Karila-lsrael i Jonathan Israel

I. Terenul i pacienii cu risc

- insuficienele de organ: renale, hepatice, - - cardiace, respiratorii, endocrine (pancreatice...); - dependena (sau insuficiena cerebral): pierderea autonomiei datorit tulburrilor senzoriale, persoane n vrst; - pacieni cu handicap mental; - alergijle la medicamente; - organisme n cretere: . nou-nscui, sugari, copii, sarcin, alptare; - patologii multiple i polimedicaia. ................. y,i. . . .

...u -

-s:

.V

II. Ajustarea tratamentului

- prescrierea: , respectarea recomandrilor de bune practici, limitarea polimedicaiei, ;r, msuri de precauie n cazul pacienilor cu risc; - adaptarea dozelor i a intervalelor de administrare n funcie de clearance-ul organului metabolizator im plicat majoritar n eliminarea medicamentului: adaptare n funcie de tipul de insuficien organic, adaptare n funcie de greutate, n special n pediatrie, dozarea nivelelor serice maximal i rezidual, respectarea contraindicaiilor, optimizarea raportului eficacitate/toxicitate.

III. Asocieri medicamentoase cu risc

7 Prin efect farmacodinamic . - modificarea efectului farmacologic fr modificarea concentraiei serice: competiie ntre dou molecule la nivelul locului de aciune.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1411

1.11.171
2. Prin efect farmacocinetic a. Rolul major al citocromilor P450
i. Inductor enzimatic .v - ,, ' f:""\

- n cazul administrrii concomitente a unui medicament i a unui inductor al citocromului implicat n metabolizarea lui, se produce scderea concentraiei serice a medicamentului i n consecin, exist un risc crescut de ineficacitate a medicamentului. Ex.: rifampicina, inductor al CYP3A4 i contraceptive orale.
ii. Inhibitor enzimatic

- n cazul administrrii concomitente a unui medicament i a unui inhibitor al citocromului implicat n metabolizarea acestuia, creterea concentraiei serice a medicamentulului t crete riscul de supradozaj pericolul este i mai mare dac indicele terapeutic este mic. Ex.: antifungice orale, inhibitor al CYP 3A4, anumite antidepresive de tipul fluoxetin proxetin, sertralin, inhibitori ai CYP2D6.
iii. Cazul autoinductorilor

- capacitatea unei molecule de a-i induce propria metabolizare (rar). Ex.: fenobarbital. b. Administrarea concomitent de medicamente care modific proprietile fizico-chimice ale medicamentului -pH-ul gastric: cazul antiacidelor, inhibitorilor pompei de protoni, anti-H2 care scad pH-ul gastric i solubili... tatea unor medicamente administrate concomitent, reducnd astfel eficacitatea lor (numai fraciunea solubil traverseaz bariera intestinal) se recomand administrarea medicamentelor la distan unele de altele, din cauza riscului de ineficacitate; - influena alimentaiei: mese bogate n grsimi.

IV.

Modalitile de prevenire

7 Legate de personalul medical . - informarea clar i adaptat pacientului; - educarea pacientului; - actualizarea dosarului pacientului; - monitorizare periodic; . " - controlul eliberrii medicamentului de ctre farmacist; - limitarea accesibilitii pacienilor la medicamente prin prescrierea acestora pe baz de reet (limitarea automedicaiei); - formarea de profesioniti, medici i farmaciti. 2. Legate de pacient - depistarea situaiilor cu teren de risc; - interzicerea automedicaiei; - limitarea polimedicaiei; - n cazul bolilor cronice: susinerea utilizrii unui carnet de monitorizare...
3. Legate de medicamente

- studii clinice de calitate adresate populaiilor la risc (copii, persoane n vrst, insuficien de organ...); - autorizaia de punere pe pia este controlat de comisii de experi; - sisteme de farmacovigilen.

1412

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.172

Automedicatia
9

Dorothe Karila-Israel i Jonathan Israel

Raport adoptat n cadrul sesiunii Colegiului blic, articolul R 5015-1. ,

I. Modalitile de realizare ale unei automedicaii controlate

- automedicaia reprezint utilizarea, fr prescripie medical, de ctre anumite persoane, pentru uz pro priu sau pentru apropiai i din proprie iniiativ, de medicamente considerate ca atare i care dein au torizaia de punere pe pia, putnd fi asistai i sftuii de ctre farmaciti. Medicamentul este produsul ce deine o autorizaie de punere pe pia, emis pe teritoriul Franei sau al Europei; aceasta este definiia oferit de ctre Comitetul permanent al medicilor din Europa; - trebuie s permit folosirea de medicamente adaptate pentru pacient: informaia oferit de productor sau de distribuitor trebuie s fie suficient i pertinent: pentru asigurarea celei mai mari sigurane a utilizrii, eficien a ngrijirii i cel mai bun serviciu oferit pacienilor, cu risc minim de accidente; - medicamentele care intr n aceast categorie sunt: cele care sunt cunoscute de mult timp, cele cu un recul suficient, cu efecte secundare cunoscute, cu un risc sczut de interaciuni medicamentoase, cu index terapeutic mare. 7 Controlul automedicaiei . - depinde de fiecare pacient: de cunotinele sale n ceea ce privete simptomele manifestate, de capacitatea sa de observaie, cunotinele i antecedentele sale care variaz n funcie de nivelul socio-cultural, nivelul socio-profesional; - adaptatare n funcie de gradul de autonomie al pacientului: cultura medical; - n funcie de contextul economic; - ncurajarea educaiei pacientului de ctre profesionitii din domeniul sanitar; - interzicerea automedicaiei n caz de situaii cu risc. Important: o automedicaie controlat trebuie s presupun c administrarea medicamentului este de scur t durat i c manifestrile clinice sunt monosimptomatice.
2. Metode :

- monitorizare periodic prin intermediul carnetului de monitorizare n cazul pacienilor care sufer de o boal cronic - consultarea prospectelor din cutiile de medicamente; - existena unor fie cu conduita de urmat n cazul pacienilor care prezint riscuri (hipoglicemia la un paci ent diabetic).
3. Responsabiliti

- acestea sunt att civile ct i deontologice pentru: pacient: majoritatea (alegerea medicamentului n mod aleatoriu, utilizarea de medicamente cunoscute, expirate...),
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1413

1.11.172
medic: n cadrul prelungirii tratamentului standard pentru bolnav, dac nu l-a informat pe acesta de pericolele automedicaiei, verificarea inventarului farmaciei din familie, farmacist: n conformitate cu Codul de sntate public, farmacistul are datoria, prin excelen, de a sftui pacientul n momentul eliberrii unui medicament fr reet: informaiile trebuie s fie adecvate i adaptate pacientului, n domeniul su de competen.

II.

Riscurile asociate unei automedicaii necontrolate

1. Toxicitate-iatrogenie

- nerespectarea dozelor i a intervalelor de administrare; - interaciuni medicamentoase; - risc crescut n caz de teren cu risc (insuficiena de organe, sarcin); - abuzul de medicamente n cadrul familiei. 2. Reacie alergic Toxidermie, tulburri hematologice, oc anafilactic, edem Quincke...
3. ntrzierea adoptrii conduitei terapeutice

- semnele clinice ale unei anumite patologii pot fi mascate de automedicaie; - consult medical tardiv; - ntrzierea diagnosticului.
4. Costuri pentru sntate

- crescute n cazul supraconsumului de medicamente i a atitudinii terapeutice tardive. 5. Risc de ineficien a tratamentului - cazul antibioticelor luate necontrolat: dobndirea rezistenei, care face ca tratamentul prescris s devin ineficient.

1414

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.181

latrogenia. Diagnostic i prevenie

Dorothe Karila-lsrael i Jonathan Israel

I. Caracterul iatrogen al manifestrilor patologice

7 Definiia iatrogeniei . - se definete ca orice patogenie de origine medical n sens larg, care se refer la starea existent la un mo ment dat, innd cont de nivelul cunotinelor medicale (state ofthe art) la momentul respectiv, generat de o greeal, o omisiune sau de o neglijen; - cuprinde accidentele ntlnite n ora, n instituiile medicale private sau publice i care au fost provocate de medicamente, de intervenii sau de o abordare greit a tratamentului...; - de asemenea, n cadrul accidentelor iatrogene pot fi incluse infeciile nosocomiale; - n cadrul iatrogeniei medicamentoase se pot distinge: efecte adverse fr o abordare greit a tratamentului sau a unor recomandri riscante, efectele adverse datorate unei manipulri terapeutice greite, din cauza medicului, a personalului implicat n actul medical sau a pacientului nsui, n caz de automedicaie necontrolat sau nesupravegherea tratamentului; _ not: cu ct pacienii iau mai multe medicamente, cu att riscul iatrogen este mai ridicat - riscul cretela vrstnici. 2. Caracterul iatrogen al manifestrilor patologice - raportul de cauzalitate sau imputabilitate, este o etap esenial n declararea ctre serviciile de vigilen adecvate;' - gradul de imputabilitate al fiecrui medicament luat de pacient este msurat printr-un scor bazat pe datele cronologice i semiologice: * > J 1 ). imputabilitate intrinsec: ~ ; imputabilitate semiologic: simptome i manifestri clinice compatibile cu un accident medicamentos, absena unei alte cauze evidente, rezultate semnificative ale unor investigaii paraclinice (ex: prick-test pentru reaciile alergice imediate la penicilin), 1 cotaie de la 1 la 3, imputabilitate cronologic: 1 intervalul de apariie dup luarea tratamentului: adesea evocator dispariia la oprirea tratamentului, reapariia la reluarea acestuia (n mediu specializat, puin realizat din motive etice): argumente n favoarea unei cauzaliti, cotaie de la 0 la 3, 2 ). imputabilitate extrinsec: cunoaterea unui medicament ca producnd o anumit patologie: date farmacologice cunos cute i descrise n literatur, evaluare cu un scor de la 0 la 3.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1415

1.11.181

II. Prevenirea riscului iatrogen pe parcursul unei decizii medicale

- luarea n considerare a raportului beneficiu/risc al unui medicament sau al unei clase terapeutice; - identificarea factorilor de risc de genul: insuficien de organ, dependen, teren alergic, vrste extreme, polimedicaie, polipatologie, automedicaie, genetic, complian; - modaliti de prevenire: verificarea respectrii APP-ului, ex. doze, ritm de administrare i contraindicaii atunci cnd se face prescripia, ncurajarea complianei: informarea pacientului referitor la riscurile la care se expune n caz de complian sczut, interzicerea automedicaiei: informarea pacientului n legtur cu riscurile la care se expune n caz de automedicamentaie necontrolat, accentuarea importanei educrii pacienilor, ' J supravegherea regulat a pacienilor, formarea personalului de ngrijire; ? - n cazul depistrii unui eveniment iatrogen: declararea acestuia serviciilor de vigilen adecvate.

III. Obiective i principii ale funcionrii farmacovigilenei i a materiovigilenei

- conform Codului de sntate public, personalul medical este obligat s declare autoritilor competente orice eveniment nedorit sau orice incident sau risc de incident avnd drept cauz un medicament de pe pia (farmacovigilen) sau un dispozitiv medical (materiovigilen).
7. Farmacovigilena

- un rol principal este deinut de AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate); - se refer la medicamentele care beneficiaz de APP sau de ATU; - obiective: supravegherea i prevenirea riscului de manifestare a efectelor adverse ateptate sau neateptate, rezultate din utilizarea medicamentelor i a produselor de uz uman, dup punerea lor pe pia i pe tot parcursul comercializrii lor, declararea obligatorie a evenimentului; -principii: n Frana, exist 3 nivele de intervenie: 1 ). semnalarea efectelor secundare de ctre personalul din sistemul medical, 2). notificarea unuia dintre cele 31 de centre de farmacovigilen, 3). evenimentele sunt evaluate i nregistrate, apoi transmise la AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate), productorii pot anuna AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Snta te) n legtur cu efectele adverse care le sunt aduse direct la cunotin; - not: sistemul de farmacovigilen este pus n practic din etapa de dezvoltare clinic a unui medicament, n vederea obinerii unei APP sau a rennoirii unei APP, de la autoritile de reglementare. Sunt ntocmite rapoarte periodice ale noutilor n materie de farmacovigilen (PSUR sau periodic updated safety reportraport periodic de siguran recent) de ctre firmele de medicamente, acestea centraliznd toate evenimen tele de farmacovigilen survenite n toate rile unde medicamentul este comercializat.
2. Materiovigilena

- rol central al directorului general al AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de S ntate) nsrcinat cu aplicarea sistemului naional de materiovigilen, n colaborare cu Comisia naional de materiovigilen de pe lng AFSSAPS; - se refer la dispozitivele medicamentoase; - definiia dispozitivului medical se gsete n Codul de sntate public (articolul L 5211-1) i menionea z c acesta se refer la orice instrument, aparat, echipament, materie, produs, cu excepia produselor de
1416 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.181

origine uman sau alt articol utilizat singur sau combinat, inclusiv accesoriile i programele care intevin n funcionarea acestuia, destinat de ctre fabricant utilizrii la om cu scopuri medicale i a crui aciune dorit nu este obinut prin mijloace farmacologice sau imunologice, nici prin metabolism, dar a crui funcie poate f nsoit de astfel de mijloace; - sunt considerate dispozitive medicale: echipamentele biomedicale, instrumentele i protezele nesterile, dispozitivele medicale sterile i pansamentele; - obiective: . . supravegherea incidentelor i a riscurilor de incidente asociate dispozitivelor medicale puse pe pia, -sistemul naional de nregistrare i de analiz a incidentelor i a riscurilor de producere a incidente lor care au loc sau s-ar putea s aib loc dac dispozitivul este pus pe pia, declararea obligatorie care duce la aciuni de prevenire (ex: retragerea loturilor, semnalarea...) aciune de sntate public - principii: semnalarea incidentelor sau a riscurilor de producere a incidentelor pe fie CERFA (Centrul de nre gistrare i de revizuire a formularelor administrative din Frana) directorului general al AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate): de ctre personalul medical sau de ctre productor, de ctre corespondenii locali de materiovigilen cnd acetia sunt anunai de ctre utiliza tori sau teri, nregistrarea, evaluarea i exploatarea acestor informaii n scop preventiv, realizarea tuturor studiilor i lucrrilor legate de sigurana utilizrii dispozitivelor medicale, realizarea i monitorizarea aciunilor corective.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMAN

1417

Efectul placebo i medicamente placebo

Elise Seringe-Aulagnier i Pascal Astagneau

Definiii
- Placebo = terapie eficient asupra unui simptom, dar care nu deine proprieti specifice sau farmacodinamice. - Efect placebo = diferen pozitiv ntre rezultatul terapeutic observat i erectul terapeutic previzibil n funcie de datele stricte ale farmacologiei. - Efect nocebo = diferen negativ ntre rezultatul terapeutic observat i efectul terapeutic previzibil n funcie de datele stricte ale farmacologiei.
I P ...... ^ D o u 'P " Placebo pen tru stu d iile d e ce rce ta re Evidence-based medicine (medicin bazat pe dovezi) Substan inert pentru studii clinice de tip dublu-orb studiu de superioritate a medicamentului A fa de placebo" Studii clinice: obiectivul nu este de a msura efectul placebo, ci de a evidenia efectul farmacologic ntre grupul placebo i grupul tratat Efectul terapeutic observat n grupul placebo este numit efect placebo care poate fi favorabil sau devaforabil Efect placebo de la 30 pn la 40% dintre pacieni - Comparaie grup placebo/grup fr intervenie r ,p a C e b Placebo p en tru ng rijiri Prescris cu intenii terapeutice - Placebo pur: lactoz sau ser fiziologic - Placebo impur: numeroasele medicamente ale cror activitate nu este stabilit (homeopatie, anti-astenie, acizi aminai...)

Factori care influeneaz efectul placebo

- boala: patologie susceptibil la variaii, vindecrii sau remisiunii spontane, ncrctur psihosomatic, durata efectului placebo-controversat; - medicul: calm, contient (efect placebo frecvent) sau din contr, neglijent, stresat, brutal, convingere, carism, titlu, notorietate, preul consultaiei... exemple de studii tip simplu-orb (medic informat) comparnd eficacitatea unui antianginos n cazul insuficienei coronariene: . . medic sceptic: 37 % rspunsuri pozitive, medic entuziast: 79 % rspunsuri pozitive;

1418

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.11.168

- relaia medic-pacieri: , atitudinea de speran (efect placebo) sau atitudine suspicioas sau temtoare (efect nocebo); - mediul nconjurtor: atitudinea i discursul personalului de ngrijire, a familiei; - bolnavul: personalitate, nivel social, credin i convingere personal; - medicamentul: nume, gust, culoare, pre, eliberare pe baz de reet, cale de administrare.

Farmacocinetica medicamentului placebo

- ci de administrare: toate, dar picturile pot fi n mod particular interesante (participarea pacientului); - intervalul de aciune: de obicei mai scurt dect a medicamentului activ; - vrf de activitate: de obicei mai precoce dect la medicamentul activ; - durata efectului placebo -controversat, n medie dou sptmni, dar cteodat este mult mai prelungit; - relaia doz-efect = creterea posologiei pentru a se vedea cum crete efectul.

Placebo si cercetarea clinic

9

- indispensabil pentru evaluarea oricrui medicament nou + + +; 'J ^ - asigur calitatea i rigoarea metodologic; - evideniaz diferena ntre efectul farmacologic specific unui medicament comparndu- 1 cu grupul placebo; - studii de faz I I I ; * * :. * / *

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1419

Cancerul: epidemiologie, cancerogenez, dezvoltarea tu mora l^clasifica re

Christophe Massard

I. Epidemiologie
Cancerul este o boal foarte frecvent n Frana, fiind principala cauz de deces la brbai i a doua cauz de deces la femei, dup bolile cardio-vasculare. S-a estimat c numrul de cazuri de cancer n Frana n anul 2009, a fost de 346 900 cazuri noi (197 700 brbai i 149 200 femei). Datele legate de mortalitate, observate pentru anul 2007, sunt disponibile n cadrul Centrelor de epidemiologie care se ocup de cauzele medicale de deces (CepiDc) ale INSERM (Institutul Naional de Sntate i Cercetare Medical din Frana). Previziunile legate de inciden pentru anul 2009 au fost realizate pe baza datelor incidenei observate pn n anul 2005 n departamentele unde exist un registru de cancer i pe baza datelor referitoare la mortalitate pn n 2007. n 2007, au existat 149 000 de decese provocate de cancer n Frana: 89 000 brbai i 60 000 de femei. Rata de inciden (la 100 000 de persoane/an) a cancerului n Frana a fost estimat pentru anul 2009 la 319 pentru 100 000 locuitori/an (378 la 100 000 de brbai/an i 262 la 100 000 de femei/an). Tipurile de cancer cele mai frecvente i cu mortalitatea cea mai ridicat n anul 2009. Cele mai frecvente 4 tipuri de cancer n Frana sunt cancerul de prostat (71000 de cazuri noi estimate), cancerul de sn (52000 cazuri), cancerul colorectal (40000 de cazuri) i cancerul pulmonar (34000 cazuri); acestea reprezint 57% din toate cazurile de cancer nregistrate n 2009. Procentul ridicat al cancerului de prostat este rezultatul practicii de screening prin PSA din ultimii ani. n plus, mortalitatea cauzat de cancerul pulmonar continu s creasc n rndul femeilor i reprezint 1 1 % din decesele provocate de cancer la aceast populaie, pentru anul 2007.

Tipul de cancer
Brbat Prostat Plmn Colorectal Cavitate bucal, faringe, laringe Vezic urinar Femeie Sn Colorectal Plmn Endometru Ovar Melanom

Mortalitate (decese)
71 000 25000 21 000 10500 9000 51 700 18 700 9200 6300 4400 4000

.......... . ..............

1420

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.10.138
..........-... ...............".... .....

Brbat

Plmn Prostat Colorectal Ficat Cavitate bucal, faringe, laringe , ,

21 000 8900 9200 5400 3600 11300 8200 7300 3800 3100 ' ;

Femeie

Sn Colorectal Plmn Pancreas Ovar

..... Principalii factori de risc sunt:

"Factoriifte risc,

.t J

; 1'

....; ............... '

Sn Colorectal

Estrogeni O diet bogat n grsimi i srac n fructe i legume Androgeni Tutun Tutun i alcool Renunarea la fumat Renunarea la fumat i alcool Renunare la fumat Alimentaie special

Prostat Plmn Ci aerodigestive superioare

Vezic urinar

----------------------------------

Tutun

II. Istoria natural a cancereior

Este recunoscut faptul c originea cancerului este monoclonal, o singur celul se transform, apoi se divide i, din cauza instabilitii genetice, cancerele sunt heterogene i compuse din populaii policlonale. Aadar, cancerul este o boal genetic (n sensul c mai multe modificri moleculare ale oncogenelor i anti-oncogenelor coopereaz pentru a produce cancerul) multifactorial. Oncogenele reprezint orice gen creia o anomalie cantitativ sau calitativa i confer proprietatea de a transforma o celul normal ntr-o celul malign. O anomalie genetic, care afecteaz o singur copie a unei oncogene este suficient: efect dominant. Exemple de gene sunt cele care codeaz oncoproteinele, implicate n reglarea ciclului celular sau n semnalizarea celular. Anti-oncogenele sau genele supresoare tumorale sunt regulatori negativi ai creterii celulare. Pierderea func iei lor permite transformarea tumoral. Aciunea recesiv: pierderea activitii genelor necesit alterarea a dou alele. Astfel, dou etape succesive sunt necesare: prima etap poate fi somatic (cancer sporadic) sau germinal (cancer ereditar). In cazul n care prima etap este de tip germinai (transmiterea ereditar e unei alele mutante), gena acioneaz ca un factor predispozant pentru un cancer ereditar. n ambele cazuri, afec tarea celei de a doua alele este somatic i poate duce la apariia unei clone de celule transformate.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1421

De multe ori, este necesar o perioad de cinci pn la treizeci de ani ntre apariia primei celule canceroase i manifestarea clinic. Au fost descrise mai multe alterri moleculare care sunt clasificate schematic n ase familii majore de ano malii moleculare: - activarea cilor de transducie a semnalului, permind proliferarea celular; - independena n raport cu semnalele de inhibare a creterii; - potenialul invaziv i metastatic; - rezistena la moartea celular, numit apoptoz; - potenialul de neoangiogenez; - potenialul de imortalizare cu activarea telomerazei. Astfel, neoangiogeneza este indispensabil atunci cnd o tumor depete 2-3 mm3 de aceea, inhibarea ; angiogenezei reprezint o nou abordare terapeutic (bevacizumab, sorafenib, sunitinib). - celulele tumorale au capacitatea de a forma vase de neoformaie sanguine, pornind de la celulele endoteliale normale, permind dezvoltarea unei tumori; - principalii factori angiogenici: VEGF (factorul epitelial de cretere vascular), FGF (factorul de cretere a fibroblastelor) sau PDGF (factor de cretere derivat din trombocite). Dou concepte permit explicarea carcinogenezei: - conceptul de carcinogenez de cmp: ntreg epiteliul expus la aceeai substan toxic (de exemplu, tutun) este susceptibil de a se canceriza, explicnd posibilitatea prezenei cancerelor multiple sincrone sau metacrone; - conceptul de carcinogenez n mai multe etape: pentru formarea cancerului sunt necesare mai multe ano malii moleculare. La sfritul anilor 1990 a nceput o revoluie conceptual, care a permis scoaterea n eviden a faptului c formele de cancer sunt boli cauzate de acumularea alterrilor moleculare, care pot fi inhibate de noi terapii, numite terapii moleculare intite. ngrijirea pacienilor cu cancer a fost revoluionat complet la sfritul secolului trecut prin introducerea unor noi tratamente numite terapii intite sau, mai precis, terapii moleculare intite. Terminologia terapii moleculare intite se refer la strategiile terapeutice ndreptate mpotriva anomaliilor moleculare, care se presupune c sunt implicate n procesul de transformare neoplazic. Dezvoltarea acestor noi medicamente este, de fapt, paralel cu dezvoltarea unei viziuni moleculare, nu doar clinice i morfologice a bolii canceroase. Progresele biologiei permit astzi nceperea clasificrii tipurilor de cancer n funcie de organe (cancer pulmonar, de piele), dar mai ales n funcie de alterrile moleculare implicate n progresia cancerului i, astfel, confer posibilitatea de a propune un tratament specific pentru fiecare pacient. Aceste terapii moleculare intite se disting de medicamentele citotoxice vechi (alchilani, antimetabolii...) sau recente (inhibitori de topoizomeraz i taxani), chiar dac aceste medicamente inhib de asemenea o int (microtubuli, ADN). De fapt, intele chimioterapiei convenionale sunt n mod clasic, n raport cu pro prietile de proliferare accelerat a celulelor tumorale i, cel mai adesea, nu sunt implicate direct n procesul de transformare neoplazic. Acesta nu este totui un concept cu totul nou n cancerologie, deoarece manipu lrile hormonale realizate pentru tratamentul metastatic sau adjuvant al cancerului de sn, al prostatei sau tiroidei, au demonstrat de mult vreme beneficiul lor terapeutic. Aceste tratamente pot fi considerate str moii terapiilor moleculare intite, deoarece acioneaz asupra anomaliilor moleculare ale cancerelor hormono-dependente iar aceti receptorii hormonali (pentru estrogeni n cazul cancerului de sn, receptori pentru androgeni n cazul cancerului de prostat) sunt direct implicai n procesul neoplazic. Pn n prezent, mai multe zeci de terapii intite au autorizaii de punere pe pia pentru tratamentul pacieniilor cu cancer avan sat sau ntr-o situaie adjuvant (Tabelul 1).

1422

BOOK DES ECN * EDIIA N LIMBA ROMN

1.10.138

III. Clasificarea cancerelor

n funcie de tipul histologic, de stadiul i de alterrile moleculare, pot exista diferite clasificri ale tipurilor de cancer.
111.1. Clasificarea n funcie de tipul histologic

C arcln o a m e ep id erm o id e D ezvo ltate din epiteliul m alpighian (bronhii, ORL, col u terin ...) A d en o carcin o am e D ezvo ltate din epiteliul gland ular (sn, pancreas, tu b digestiv, b ro n h ii...) C arcino am e p aram alpigh ien e D ezvo ltate din epiteliul d e tranziie (cile tractului urinar) S a rco a m e D e z v o lta te a v n d o rig in e a n e su tu l m e ze n ch im a l, clasifica te n fu n cie d e e su tu l lor d e o rig ine O steo sarco m Lipo sarco m Leio m io sarco m R abdom iosarcom Fibrosarcom => OS => G rsim e M uchiul neted = M uchiul striat > esutul co nju n ctiv

T u m o ri cu o rig in e e cto d e rm ic N euro ecto d erm ale G liom , ep en d im o m , tum ori ale plexului coroid M ezo ecto d erm ice

wm-:.

M eningiom e, gang lio neuro ni, sim patoblastoam e, schw ano am e, m elanom e, tum ori en d ocrin e ! Tu m o ri e m b rio n a re Tum ori germ inale N euroblastom N efroblastom Tu m o ri m ixte A so c ie re d e stru ctu ri d iv e rse , su n t rare i au p ro g n o sticu l co n tin g e n tu lu i tisu la r cu cea m ai rid icat m alig n ita te.

. V : -
" ' '

' s. ,

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1423

1.10.138
II1.2. Clasificarea n funcie de stadiul TNM

Este clasificarea prognostic principal. Este vorba de o clasificare clinic, care poate fi rafinat prin studiul histologic, notndu-se n acest caz pT, pN i pM. Aceast clasificare este esenial n majoritatea tipurilor de cancer, deoarece permite foarte adesea stabilirea strategiei terapeutice (tip de tratament i secven): chirur gie sau nu, chimioterapie de prima intenie, adjuvant sau complementar, radioterapie.
Tumor primar (T pentru tumor) Cele patru subtipuri variaz n funcie de mrime sau de profunzimea inva ziei. T1 i 2 au n general un prognostic bun, iar T3 i 4 sunt considerabil mai nefavorabile. n absena acesteia (NO) prognosticul este cu mult mai bun. n multe tipuri de cancer, cum ar fi cancerul de sn, numrul de ganglioni limfatici invadai este foarte important. n majoritatea tipurilor de cancer (altele dect tumori germinale), existena unei metastaze nseamn c sperana de via de 5 ani este aproape nul. n general, metastazele osoase au un prognostic mai bun dect metastazele viscerale

Invazia ganglionar (N pentru nodul)

Extensia metastatic (M pentru metastaz)

Alte clasificri ale extensiei tumorale Acestea utilizeaz de cele mai multe ori acelai principiu: clasificarea FIGO (Federaia Internaional de Obstetric i Ginecologie) pentru cancerele de ovar i uter; clasificarea Dukes pentru cancerele colorectale, din ce n ce mai puin folosit, n favoarea clasificrii TNM; clasificarea n stadii de la I la IV pentru cancerele bronhice sau de testicul, de exemplu, stadiile sunt definite de fapt n funcie de TNM; clasificarea Breslow pentru melanoamele maligne: grosimea pielii invadat de ctre melanom.
111.3. Clasificarea n grade de histoprognostic

Aceast clasificare ine cont de diferenierea tumorilor. O tumor bine difereniat, de gradul I, va avea un prognostic mai bun dect o tumor nedifereniat de gradul III. Aceast clasificare este rafinat prin luarea n considerare a criteriilor morfologice (anizocitoz) i a numru lui de mitoze n cancerul de sn (grad SBR).
II1.4. Invadarea marginilor piesei operatorii R0 R1 R2 Margini sntoase la analiza histologic Margini invadate microscopic Margini invadate macroscopic

Marginile pozitive duc la un prognostic rezervat

Prezena embolilor tumorali vasculari sau limfatici i invazia perineural. Aceste elemente duc la un pro gnostic mai puin bun.
III.5. Clasificarea n funcie de markerii tumorali

n general, markeri tumorali nu au valoare pentru prognostic n funcie de nivelul lor. Pentru tumorile germinale, valorile LDH, alfa-fetoproteinei i HCG ajut la stabilirea unui diagnostic i a unui prognostic.

1424

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

II1.6. Clasificarea n funcie de biologia tu morala

Aceast clasificare se bazeaz pe prezena alterrilor moleculare, ca de exemplu expresia receptorilor pentru diveri factori de cretere a cror activare favorizeaz proliferarea tumoral i, n general, i confer un fenotip mai agresiv. . . '} De exemplu, n cancerul de sn, expresia receptorilor hormonali ofer un prognostic mai bun dac aceti receptori sunt exprimai, i exist posibilitatea de a folosi hormonoterapia. n plus, expresia moleculelor im plicate n semnalizare i ciclul celular, ca de exemplu proteina erb-B2, care confer un prognostic mai puin bun tumorilor care o exprim. Exprimarea puternic a erb-B2 permite luarea n considerare a unui tratament specific intit mpotriva acestei molecule (Herceptin, anticorp monoclonal dirijat mpotriva erb-B2).

800K DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1425

1.10.139

Factorii de risc, prev e n ia ______ , i depistarea cancerelor_______________ _____

Christophe Massard

I. Principalii factori de risc

1.1. Tutunul

Fumatul este cel mai important factor de risc n apariia cancerului, care poate fi evitat n totalitate. Este responsa bil de aproximativ 25 pn la 30% de decese prin cancer (35 000 de decese pe an n Frana) i este implicat n mod sigur sau probabil n oncogeneza a numeroase cancere: plmn, ORL, vezic urinar, pancreas, stomac, col uterin, leucemie, rinichi. Fumul de tutun conine o multitudine de ageni chimici (> 4000) din care peste 50 sunt cancerigeni: n special hidrocarburile aromatice policiclice, nitrozamine, hidrocarburi heterociclice, benzen i poloniu- 2 1 0 radioactiv. Cea mai bun prevenie este evitarea nceperii consumului de tutun. In acelai timp, renunarea la fumat, n cazul fumtorilor aduce un beneficiu demonstrat n reducerea incidenei cancerului n raport cu populaia care continu consumul de tutun. Fumatul pasiv este responsabil pentru 2 500 pn la 3 000 de decese anuale n Frana, n principal, din cauza cancerului pulmonar i al sinusurilor feei. Riscul de a dezvolta cancer pulmonar la un nefumtor crete cu 25%, n cazul n care soul/soia fumeaz.
1.2. Alcoolul

Este un factor de risc independent, dar acioneaz de cele mai multe ori prin sinergism extrem de duntor cu tutunul, n special n cazul cancerelor ORL.
1.3. Factorii profesionali

n cazul cancerelor profesionale, azbestul este agentul cel mai frecvent implicat: n fiecare an, 550 de cazuri de mezoteliom i 2 200 de cazuri de cancer pulmonar pot fi atribuite azbestului. Principalele ocupaii care implic expunerea la azbest sunt: constructorii, constructorii industriali, mecanicii auto, muncitorii care prelucreaz metalul. Azbestul este interzis n Frana, dar rmn multe surse de expunere n cldirile n care a fost folosit ca material izolant. Ali factori recunoscui pentru cauzarea cancerelor profesionale sunt: arsenicul (angiosarcom, carcinom epidermoid cutanat), gudronul, funinginea i derivatele crbunelui, inclusiv combustia acestuia (cancer pulmo nar, cancer de vezic urinar, carcinom epidermoid cutanat), radiaii ionizante (leucemie, cancer pulmonar, sarcomul osos), amine aromatice (cancer de vezic urinar), praf de lemn (cancer al etmoidului i al sinusuri lor feei), clorura de vinii (cancer al ficatului) i hepatita C sau D profesional (cancer al ficatului). Aceste tipuri de cancere profesionale dau dreptul la o indemnizaie pentru riscul contactrii unei boli profe sionale i trebuie s fac obiectul unei declaraii specifice.

1426

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.10.139
1.4. Stilul de via

Expunerea la ultraviolete este responsabi de apariia melanoamelor i a cancerelor de piele, prin lezarea direct a ADN-ului. Aceste tipuri de cancer sunt n cretere constant la populaia occidental, din cauza comporta mentului de expunere la soare a populaiilor cu fototip deschis la culoare. Alimentaia joac un rol probabil n apariia cancerului colorectal, de sn i de stomac. n prezent, este admis faptul c o alimentaie variat i echilibrat, cu accent pe aportul factorilor protectori i limitarea consumul de buturi alcoolice, mpreun cu activitatea fizic pentru a preveni excesul de greutate, poate reduce cu apro ximativ 30% cazurile de cancer.
1.5. Infeciile

Virusurile pot fi determinante n apariia cancerului i joac un rol major n apariia cancerelor survenite n rile n curs de dezvoltare. - virusul papiloma uman (HPV) i cancerul: dintre tipurile HPV, n principal tipurile 16 i 18 sunt oncogene, avnd un rol recunoscut pentru provocarea cancerelor anale i anogenitale i cel mai probabil i pentru unele cancere ORL. Infecia cu HPV sau virusul papiloma uman este cea mai ntlnit infecie viral cu transmite re sexual din lume. n prezent exist un vaccin disponibil pentru prevenirea cancerului de col uterin; - infecia cu virusul hepatitei (VHB, VHC): carcinomul hepatocelular survine dup o infecie cronic cu virusu rile VHB i VHC i este una din principalele cauze ale cancerului n ri endemice; - HIV i cancerul: risc crescut de cancer la pacienii infectai cu HIV, dar rolul direct al virusului nu a fost demonstrat. Creterea riscului poate fi legat de scderea imunitii antitumorale specifice; - alte virusuri: HTLV1 i HTLV2 responsabili pentru apariia anumitor limfoame; EBV i carcinoamele nasofaringiene; HHV 8 i sarcomul Kaposi. Ali ageni infecioi, cum ar fi Helicobacter pylori (cancer de stomac) sau Schistosoma haematobium (bilharioz) [Carcinomul epidermoid vezical] pot fi factori de risc pentru apariia cancerului.
I.6. Factorii hormonali

O hiperestrogenie relativ crete riscul de cancer de sn (nuliparitate sau prima sarcin dup 30 ani; terapia de substituie hormonal pentru menopauz, obezitate). n plus, trebuie remarcat faptul c eunucii (persoanele castrate, care nu mai produc testosteron), nu dezvolt niciodat cancer de prostat.

II. Factorii genetici de risc

Un anumit numr de tipuri de cancer (mai puin de 5%) este asociat cu anomalii genetice constituiona le i necesit un management specific cu efectuarea unui consult de oncogenetic atunci cnd este identificat un sindrom de predispoziie genetic.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1427

1.10.139
iiP lili ----"T-> Gena APC gene de reparare (n principal MLH1 i MSH2), defecte ale bazelor ADN (sistem Mismatch repair [MMR]) .

* .i .. Cancere colorectale

^ 2 ...B tiz L .M l Polipoz familial Sindromul Lynch, numit cancer nonpolipozic Cancer colorectal nonpoli pozic ereditar (HNPCC)

genetic .

Proliferarea polipilor poate duce la cancer Cancer de colon izolat (Lynch de tip 1 sau asociat cu alte tipuri ) de cancer (Vezic urinar, endometrial, stomac; Lynch de tip 2) Cancer mamar si ovarian

Cancer de sn

BRCA1/BRCA2

gen de reparare BRCA1-BRCA2 Mutaia genei p53

Sindromul LiFraumeni

Risc ridicat de sarcoame ale esu turilor moi, de cancer de sn, de tumori ale creierului, leucemii i cancere ale suprarenalelor Adenom paratiroidian, tumori entero-pancreatice i tumori hipofizare Pe lng tumorile NEM1 se asoci az i cancerul medular de tiroid

Neoplazii en docrine multi ple (NEM) ........ .

NEM 1 NEM 2

Asocierea tumorilor endocrine multiple Anomalia genei RET

III. Principii de prevenie

n termeni de prevenie distingem urmtoarele: - prevenia primar: evitarea apariiei cancerului (diminuarea fumatului i a consumului de alcool); - prevenia secundar: evitarea apariiei cancerului pornind de la o leziune precanceroas (exerez a unui adenom colonic sau ncetarea fumatului dup exereza unei leziuni precanceroase ORL); - prevenia teriar: mpiedicarea apariiei unui al doilea cancer (principalul aspect asupra cruia putem ac iona este oprirea fumatului).

IV. Principiul de depistare

Scopul depistrii este de a reduce mortalitatea specific cazurilor de cancer depistate. Depistarea trebuie s ndeplineasc anumite principii pentru a fi eficient: - s fie fiabil, puin costisitoare, cu o bun sensibilitate i specificitate i cu puine efecte secundare; - s permit depistarea cancerului ntr-un stadiu incipient, pentru a putea institui un tratament i, de ase menea, s iniieze un tratament cu scop curativ. Depistarea unui cancer precoce este inutil dac beneficiile legate de supravieuire lipsesc. Exist o distincie ntre depistarea generalizat i depistarea individualizat. - depistarea generalizat se bazeaz pe o politic de sntate public, instituit pentru depistarea cancerului. Exist bugete specifice pentru screening, cu o rambursare de 100% a testului de depistare; - depistarea individual se bazeaz pe responsabilitatea individual a pacientului, care trebuie s solicite aceas t depistare medicului su. Principalele politici de screening n Frana sunt: - cancerul de sn (mamografie); - cancerul colorectal (test Hemocult); - cancerul de col uterin (frotiu de col uterin); - cancer de prostat (dozare PSA): controversat.
1428
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.10.140

Diagnosticul cancerelor: semne de avertizare i investigaii paraclinice, stadia liza re, prognostic
Christophe Massard

I. Diagnosticul cancerului -de reinut

- diagnosticul cancerului se face prin depistare, ntmpltor sau cu ocazia apariiei semnelor clinice; - diagnosticul se confirm doar dup efectuarea examenului histologic (biopsie tumoral, cu excepia anu mitor forme de cancer testicular); - examenul anatomopatologic este indispensabil pentru stabilirea diagnosticului (clasificarea histologic a cancerului, paragraful 138) i contribuie la stabilirea prognosticului prin studiul diferenierii tumorale i a expresiei anumitor markeri (clasificarea histoprognostic, paragraful 138); - bilanul de extensie orientat de ctre istoria natural a bolii (clasificarea TNM, paragraful 138) permite de finirea unei posibile intervenii chirurgicale: o tumor localizat, operabil este, cel mai adesea, potenial curativ; o tumor extins beneficiaz n general de un tratament paliativ (cu excepia anumitor tipuri de cancer, cum ar fi cancerul testicular). !

II. Diagnostic clinic

Simptome generale posibile: - alterarea strii generale (scdere n greutate inexplicabil, anorexie, astenie...); - febr de lung durat; - sindroame paraneoplazice: tulburri endocrine (sindromul Cushing, retenia hidric, ginecomastie...); tul burri neurologice (miastenie, polinevrit...); tromboz (flebit, embolie pulmonar). Semne legate de o evoluie local (T sau N) sau metastatic (M): - legate de tumor (T) sau de adenopatii (N): tulburri ale tranzitului intestinal, dureri, tuse sau dispnee, disfagie, hemoragie, icter, semne de compresie (edeme ale membrelor inferioare, sindrom de ven cav su perioar); - legate de metastaze (M): distensie abdominal care indic o ascit, fractur patologic sau semne care in dic o hipercalcemie, semne de insuficien medular (anemie, infecii, hemoragii), tulburri neurologice (confuzie, deficite, tulburri ale vorbirii) (tumori cerebrale, compresie medular, meningit).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1429

1.10.140

III. Examinri paraclinice

Diagnostic: Diagnosticul de cancer este ana tomopatologi i nu va putea fi confirmat dect dup studiul histologic sau citologic Analiza citologic implic celule izolate i nu este ntot deauna fiabil, nu se poate preciza gradul histologic. Histologia se ocup cu esuturi, permind analiza celulelor tumorale i micromediul acestora Examen citologic: prelevare de probe cu ac fin (puncia unei mase de la nivelul snului sau a tiroidei, a unui ganglion), prelevarea unui lichid biologic (ascit, colecie pleural), prelevarea n cazul unei expectoraii, prelevarea de material prin periaj bronic n timpul unei ftbroscopii; (frotiu cervicovagina!) Examen histologic: biopsie, control tomografie sau ecografie; biopsie n timpul unei endoscopii (gastric bronic, colorectal...); microbiopsie a unei mase mamare; biopsie chirurgical

Un examen anatomopatologic negativ nu exclude diagnosticul Bilan de extensie Examenul clinic Adenopatii Hepatomegalie Tulburri neurologice Durere osoas Edemul membrelor inferioare Ascit Tulburri respiratorii \ ;

Imagistic de prim intenie

Radiografie toracic Ecografie abdominal CT toraco-abdomino-pelvin CT cerebral RMN Scintigrafie osoas PET-FDG sau PetScan (a se vedea seciunea TEPPET) Colorectal Bronic ORL Eso-gastro-duodenal Cistoscopie Colposcopie Hemoleucogram lonogram sanguin, uree, creatinin Calcemie Transaminaze, LDH, fosfataz alcalin Markeri tumorali (n special pentru monitorizarea tratamentului, nu au nicio valoare de prognostic sau de diagnostic, cu excepia tumorilor cu celule germinale i hepatocarcinoamelor)

Imagistica de a doua intenie Uneori sistematic n funcie de diferite tipuri de cancer

Endoscopii n funcie de patologia iniial

Explorri biologice:

Cancerul este o boal sistemic, realizarea bilanului sistemic este imperativ.

1430

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Bilan preterapeutic

nainte de orice tratament chirurgical

Teste standard de operabilitate: ECG, stare general... Testele respiratorii funcionale nainte de pneumonectomie, cu calculul teoretic al VEMS-ului restant (o valoare inferioar unui litru exclude gestul chirurgical) Funcie renal (mai ales nainte de utilizarea cisplatinei) Studierea funciei ventriculare stngi nainte de utiliza rea antraciclinelor (scintigrafie sau ecografie cardiac), din cauza riscului de insuficien cardiac Teste funcionale respiratorii cu studierea difuziunii monoxidului de carbon, nainte de a folosi bleomicin, din cauza riscului defibroz respiratorie

Bilan biologic Bilan cardiologie

Bilan respirator

Scopul nu este de a defini extinderea bolii, ci de a cuta posibile contraindicaii la tratamentele propuse.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1431

1.10.143

Agranuloci toza medicamentoas: conduita terapeutic

Yohann Loriot Management offebrile neutropenia. ESMO ClinicalPractice Guidelines 2010.10.15

f. Definiie
a absena total a granulocitelor neutrofile circulante; b n practic: neutrofile polinucleare < 500/mm3 ; c agranulocitoza poate fi de origine medicamentoas, infecioas, tumoral sau autoimun.

II. Etiologia agranulocitozelor medicamentoase

Medicamente n cauz: i. chimioterapii citotoxice: 1 . neutropenia este de ateptat i este depistat n cursul unei supravegheri hematologice, 2 . durata medie de apariie este de zece zile, variind n funcie de tipul de chimioterapie, 3. antraciclinele, agenii intercalani, agenii alchilani, vinorelbina... 4. radioterapia pe volume osoase mari; ii. anti-inflamatoare nonsteroidiene (mai ales fenilbutazona); iii. (31actamine i sulfamide; iv. AZT; v. sruri de aur i D-penicilinamin; vi. antipaludice (chinin, clorochin); vii. anti-tiroidiene de sintez; viii. medicamente antiepileptice; ix. fenotiazin. Alte cauze ale agranulocitozei: diagnostic diferenial: i. origine tumoral 1 . leucemie acut, n special mieloblastic, 2 . invazie medular a unei tumori solide (cancer de prostat, cancer de sn...); ii. origine infecioas: HIV, EBV, parvovirus B19; iii. origine autoimun: lupus, tiroidita Hashimoto.

III.

Fiziopatologie

a. mecanism toxic: afectare direct a celulelor hematopoietice; b. mecanism imunoalergic: agranulocitoz brusc, sever i grav: i. anticorpii sunt ndreptai mpotriva complexului medicament - proteine de suprafa celular, ii. anticorpii sunt ndreptai mpotriva complexului medicament - molecul plasmatic, iii. mai rar, medicamentul altereaz membrana PNN i demasc un antigen, care induce formarea anticorpilor.

1432

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.10.143

IV. Examinri complementare

a. hemoleucogram: evalueaz gradul de agranulocitoz i alte linii sanguine; b. mielogram: n scop diagnostic i etiologic: arat un aspect clasic de blocare a maturrii, care nu afecteaz dect linia granulocitar, n stadiul mieloblastic sau promielocitar; c. alte teste realizate rareori: i. studiu in vitro a sensibilitii precursorilor granulocitari la toxicitatea direct a medicamentului; ii. identificarea unei puteri inhibitoare a serului pacientului asupra creterii celulelor progenitoare, iii. teste de aglutinare a leucocitelor n prezena serului pacientului i a medicamentului; d. bilan bacteriologic: n caz de febr asociat (> 38,5C sau 38C confirmat o dat, la intervale de 1 or): i. hemoculturi (3) periferice i pe cateter central, aerobi i anaerobi, ECBU, coprocultur n caz de dia' ree cu identificare a toxinei Clostridium difficile, prelevarea din orice focar suspect, ii. radiografie a toracelui fa +profil, iii. CT toraco-abdomino-pelvin pentru identificarea unui focar de infecie profund, n caz de dubii, iv. ionogram sanguin, uree, creatinemie, bilan hepatic pentru evaluarea consecinelor unui posibil sepsis, v. CRP i procalcitonin, vi. bilan pretransfuzional i de coagulare: grup sanguin, aglutinine, TP, TCA, fibrinogen.

V. Managementul terapeutic
a. urgen medical: spitalizare ntr-un mediu specializat; b. discutarea precauiilor de asepsie n funcie de durata preconizat a neutropeniei: pacientul este singur n camer, u nchis, vizite limitate, splarea minilor, purtarea unei mti, a unei bonete, halat suplimen tar de protecie i ooni; c. ncetarea imediat a administrrii oricrui medicament care nu este indispensabil: d. cale de acces intravenoas i umplere vascular, dac este necesar; e. bi de gur de mai multe ori pe zi; f. antibioterapie de urgen, probabilistic, cu spectru larg, dubl, sinergic, intravenoas, activ n special n cazul bacteriilor Gram-negative i n al doilea rnd, adaptat antibiogramei; g. pentru pacientul oncohematologic, tratamentul se bazeaz mai mult pe administrarea unei betalactamine cu spectru larg i.v. n monoterapie: piperacilin-tazobactam, cefepime sau ceftazidim; h. n caz de semne de gravitate (oc septic), se justific o asociere de betalactamin, aminoglicozid i vancomicin; i. identificarea unui germen se obine doar n 25-30% din cazuri; j. antibioterapia trebuie s in seama de germenul izolat din probele bacteriologice; k. n caz de febr care persist mai mult de 48 ore, n cazul unui pacient n continuare neutropenic, n lipsa documentaiei microbiologice i n absena semnelor de gravitate, antibioterapia nu trebuie modificat; 1 adugarea unui antifungic empiric este indicat n cazul unei neutropenii > 7 zile; . m. adugarea vancomicinei este justificat n urmtoarele situaii: i. infecie cu bacterie Gram pozitiv, ii. n cazurile cunoscute de colonizare a stafilococului auriu meticilino-rezistent sau de pneumococ cu sensibilitate sczut la penicilin, iii. n caz de infecii ale esuturilor moi, iv. n cazul apariiei semnelor de gravitate; n. factorii de cretere hematopoietici (G-CSF) nu au nicio indicaie n tratamentul curativ al neutropeniei febrile; o. antibioterapia trebuie ntrerupt la 48 de ore dup rezolvarea neutropeniei (PNN > 500/mm3 n caz de ), apirexie i absen a infeciei documentate; p. cazul.particular al chimioterapiei: spitalizarea nu este justificat, n caz de neutropenie fr febr; q. monitorizare a testelor clinice de laborator, biologia clinic (HLG, CRP), bacteriologic (hemoculturi n caz de existen a frisoanelor, alte prelevri bacteriologice pe baza simptomelor); r. ntreruperea medicamentului implicat i raportarea incidentului la farmacovigilen.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.10.162

Leucemii acute
Christophe Massard

I. Diagnostic
LA reprezint aproximativ 2500 de cazuri noi pe an n Frana. Leucemiile acute (LA) sunt un grup heterogen de proliferri clonale maligne ale celulelor su hematopoietice (CSH), celule progenitoare sau precursori me dulari ai celulelor sanguine, care prezint un blocaj al maturrii ntr-un stadiu imatur, numite blati. Rezultatul este o acumulare de blati n mduva osoas, n snge (i eventual alte organe), o insuficien me dular cu deficit de producere a celulelor sanguine mature i un sindrom tumoral (leucostaz, liz tumoral, coagulopatie...). Diagnosticul i prognosticul se bazeaz pe examinarea morfologic a blatilor din snge i din mduva osoa s, imunofenotipare i studiu citogenetic i molecular. Astfel, se disting 3 subtipuri mari: LAM de novo; LAM secundare, care urmeaz dup evoluia unui sindrom mielodisplazic sau a unui sindrom mieloproliferativ; LAM induse de citotoxice i/sau radioterapie. Tratamentul asociaz tratamentul specific (chimioterapie, transplantul de mduv osoas) i tratamentul complicaiilor referitoare la masa tumoral (insuficien medular, infecii, hemoragii, leucostaz i sindrom de liz). .: \ -

II. Diagnostic clinic

Semnele clinice nespecifice sunt consecina insuficienei medulare i a proliferrii blastice: - insuficien medular: anemie (instalare rapid, ru tolerat), neutropenie i infecii (infecii ORL dese, fe br pe perioad ndelungat, sepsis grav...), sindrom hemoragie asociat trombocitopeniei, uneori agravat de CID (coagulare intravascular diseminat); - proliferare blastic: adenopatii, splenomegalie, hepatomegalie, localizri particulare (cerebrale, meningeale, gingivale, cutanate, testiculare...) - a se reine c hiperleucocitoza blastic nu are semne clinice dect atunci cnd este major (> 1 0 0 0 0 0 ), cu un sindrom de leucostaz. O LAM hiperleucocitar > 50000/mm3este, de asemenea, o urgen terapeutic. Semnele clinice ale leucostazei sunt respiratorii i neurologice. Febra este aproape constant. Coagulopatia asociat este frecvent. Mortalitatea imediat prin detres respiratorie i/sau hemoragie cerebromeningeal este crescut. n toate cazurile, doar un tratament de citoreducie rapid prin chimioterapie poate evita un rezultat fatal; - de reinut c starea clinic poate fi dominat de un sindrom hemoragie prin coagulopatie de consum (CID i/sau fibrinoliz), frecvent n cazurile de LAM3, LAM monocitar, LAM hiperleucocitar la acionarea tra tamentului. Spontane i/sau declanate de chimioterapie (liz blastic), aceste probleme sunt majorate de trombopenia central, care induce un risc hemoragie major (n special cerebro-meningealit).

III. Diagnostic paraclinic

- hemoleucograma este ntotdeauna anormal: anemie non-regenerativ, trombopenie important, leucocitoz variabil (de la leucopenie la hiperleucocitoz > 1 0 0 0 0 0 ); - examinarea medular (mielogram i biopsie osteomedular) permite stabilirea diagnosticului i caracteri zarea leucemiei: mduva este de obicei bogat n celule, srac n megacariocite i conine prin definiie cel puin 2 0 % blati (de multe ori mai mult, pn la 1 0 0 %);

1434

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.10.162

- imunofenotiparea este indispensabil, identificnd antigene de suprafa CD, cluster of differentiation, care s fac distincia ntre LAL (leucemie acut limfoblastic) i LAM (Tabelul 1). Unele LA combin caracterele morfologice i/sau imunologice ale LAL i LAM. n acest caz vorbim de LA bifenotipic; - citogenetica permite caracterizarea alterrilor moleculare ale LA (deleii), translocaii. Se disting trei grupe de prognostic n funcie de citogenetic: grup de prognostic favorabil (20% din cazuri ntre 15-60 ani), includ t (8 ; 21), t (15; 17) i inv. (16) sau t (16; 16). Foarte frecvent la pacienii mai tineri, se caracterizeaz prin rate ridicate de rspuns complet (> 85%). Vindecarea pare s depeasc 2/3 cazuri, sau chiar mai multe (aproximativ 75% n caz de LAP), grupul de prognostic nefavorabil (30% din cazuri ntre 15-60 ani): cariotipuri complexe (3 anomalii diferite asociate sau mai multe); monosomice 5 sau 7; deleia 5q, anomalii ale 3q, anormaliti n llq , t (6 , 9); t (9; 22); anomalii n 17p. Mai frecvent la subiecii mai n vrst i n caz de LAM secun dar, rata de supravieuire la 5 ani este < 10%, grup de prognostic intermediar (50% din cazuri ntre 15-60 ani): cariotipuri normale i anomalii cu excepia celor menionate mai sus. Rata de supravieuire la 5 ani se apropie de 40%; - biologia molecular: punerea n eviden prin PCR (amplificare genic) a transcrierilor diverse corespunz toare anomaliilor citogenetice care pot avea un rol prognostic i terapeutic; - alte teste: bilan al hemostazei (cutare CID), bilan metabolic (sindromul de liz asociind: hiperkaliemie hiperuricemie, hiperfosfatemie, hipocalcemie, de obicei, cu LDH ridicate), puncie lombar.
T a b e lu l 1: C la s if ic a r e a m o r f o lo g ic a L A M i a p o r t u l im u n o f e n o t ip r ii LAM n e d ife re n ia te

markeri mieloizi (+)

M ie lo b la stic (LAM 1, LAM 2)

Ml fr maturare M2 = cu maturare
P ro m ie lo cita r (LAM 3)

LAM 3 variant
M ie lo m o n o cita r (LAM 4) M o n o b la stic (LAM 5) *

LAM5a = nedifereniate LAM5b = difereniate

f E ritro b la stice (LAM 6) M e g a ca rio b la stice (LAM 7) Im u n o fe n o tip

Celule imature = CD34 HLA-DR Markeri mieloizi: mieloperoxidaz (MPO), CD 13 cit sau mb, CD33, CD 117 Markeri monocitari (de exemplu, CD14) Markeri eritrocitari: glycophorin A, CD36
j----------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------- i ;------------------------ f -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

: f

Markeri megacariocitari: CD41, CD42, CD61 Markeri granuiocitari (de exemplu, CD15)

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1435

Leucemii limfoide cronice

Christophe Massard

I. Diagnostic
LLC (Leucemia limfoid cronic) este o proliferare limfoid monoclonal, responsabil pentru infiltrarea medular, sanguin, uneori ganglionar, constituit din limfocite mature cu morfologie normal i fenotip B n 95% din cazuri sau T n 5% din cazuri. . Monoclonalitatea acestei populaii limfocitare este afirmat pentru proliferrile de tip B, prin prezena unei Ig monoclonale de intensitate sczut la suprafaa limfocitelor, cel mai adesea de natur IgM. Avnd o evolu ie cronic, LLC rmne o boal incurabil pentru marea majoritate a pacienilor. Cu toate acestea, LLC este o patologie heterogen cu evoluie variabil. Managementul este ghidat de clasi ficarea Binet, indicator de prognostic (tabel 1). Pentru stadiul A (2/3 din cazuri la momentul diagnosticului iniial), abstinena terapeutic este regula, un tratament specific fiind propus pentru stadiile B i C.

S VX; ..r P pacieni

Supravieuirea medi {Conform studiului LlC-76)

12 ani

Stadiul A (prognostic bun), mai puin de trei arii ganglionare afectate Stadiul B (prognostic intermediar) mai mult de trei arii ganglio nare afectate Stadiul C (prognostic prost), anemie i/sau trombopenie

60%

30%

6 ani

10%

4 ani

II. Diagnostic clinic

- pacieni de peste 50 de ani, debut lent progresiv; - anomalii ale hemoleucogramei (hiperlimfocitoz); - sindrom tumoral: adenopatie, splenomegalie; - complicaii infecioase: pneumopatii, zona zoster, tuberculoz...; - insuficien medular: anemie sau trombopenie.

III. Diagnostic paradinic

- hemoleucograma poate evoca diagnosticul n cazul unei hiperlimfocitoze, asociat semnelor de insuficien medular (anemie, trombopenie) sau de trombopenie autoimun; - imunofenotipul limfocitelor B permite afirmarea clonalitii acestora, exprimnd acelai lan greu (cel mai adesea de natur IgM), un singur tip de lan uor (kappa sau lambda), markeri de difereniere B (CD19, CD20) i markeri CD5 i CD23; - mielograma arat o infiltrare cu limfocite mici;

1436

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.10.163

- sindromul tumorl este legat de infiltrarea tumoral a diferitelor organe si poate necesita un bilan morfo logic (CT, radiografii); - identificarea unei hipogamaglobulinemii (responsabil pentru deficitul imunitar) sau a unor semne de autoimunitate (testul Coombs, autoanticorpi...).

IV. Diagnosticul diferenial

- hiperlimfocitoz reacional (infecii virale sau bacteriene); - alte sindroame limfoproliferative (limfom de manta, boala Waldenstrom, leucemie cu tricoleucocite...).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1437

1.10.164

Umfoame maligne
Christophe MassareS

I. Diagnostic
Proliferrile limfomatoase nglobeaz ansamblul patologiei tumorale clonale dezvoltat n detrimentul celu lelor esutului limfoid ganglionar i uneori extraganglionar. Limfoamele maligne la aduli sunt un grup heterogen de proliferri limfoide maligne, compuse din dou subgrupuri: Boala Hodgkin (MDH), i limfoamele non-Hodgkin (LNH), cu entiti diferite, dintre care unele sunt urgene terapeutice (ca de exemplu, limfomul Burkitt).
Circumstanele de descoperire

- sindromul tumoral: adenopatie (ii) superficial (e) sau profund (e) (mediastinale, retroperitoneale), locali zri extraganglionare (digestive, ORL, cutanate, meningeale); - deteriorarea strii generale: febr, scdere n greutate, transpiraii nocturne; - tablouri clinice revelatoare cu caracter de urgen: sindrom de ven cav superioar, mas abdominal rapid progresiv (sindrom ocluziv), compresiune medular...
Prelevarea biopsiei ganglionare

Este necesar o prelevare adecvat (ganglion ++ suficient de mare (biopsie-exerez), cu esut intact, care +), nu este necrozat, pentru a permite o clasificare precis. n plus, tehnicile de laborator utilizate permit stabilirea unui diagnostic: - histologie (fixare rapid i corect); - citologie (amprent); - congelare (biologie molecular, HIS); - citogenetic: cariotip, translocaii.... Fenotiparea se bazeaz pe determinarea unui panel de markeri CD, cel mai adesea realizai n parafin. Dou identiti cer identificarea unor anomalii citogenetice: limfoame agresive Burkitt (c-myc +altele) i limfoame de manta: t (11; 14). Bilan de extensie (Tabel 1). Clasificrile internaionale, cum ar fi clasificarea Ann Arbor permite prezicerea prognosticul pacienilor.

II. Principalele forme de limfoame

Boala Hodgkin - tineri aduli; - forme ganglionare mediastinale; - 4 forme histologice: scleronodular (60%), bogat n limfocite (1 0 %), cu celularitate mixt (2 0 %), cu depleie limfocitar (5%);

1438

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1,10,164

Limfomul Burkitt ' ;' - copii sau aduli tineri; - risc mare de sindrom de liz, n cazul unei mase tumorale mari: sindromul de liz tumoral este caracte rizat printr-o eliberare important de produse intracelulare n circulaia pacienilor (potasiu, fosfor, acid uric...), care poate duce la un risc de insuficien renal acut la nceputul tratamentului. Limfoame B cu celule mari - un grup heterogen de LNH (limfom non Hodgkin); - 1/3 din LNH; - cel mi adesea, afectri ganglionare, dar i extraganglionare (digestive, ORL...). Tabelul 1: Bilan de extensie a limfoamelor agresive la aduit
Clinic Arii ganglionare, ficat, splin, examinare ORL i endoscopie digestiv superioar Imagistic CT toraco-abdomino-pelvin, PET/CT scanare: da, pentru DJLBCL (limfoame difuze cu celule B mari) Histocitologie Biopsie osteomedular, PL Explorri biologice Hemoleucogram + frotiu sanguin lonogram sanguin, creatinin seric, uree, calcemie LDH, EPP . , . .. . Serologie HIV, HTLV-1, HBV, HCV Bilan pre-transfuzie ECG i ecocardiografie cardiac nainte de antraciclin

, . ., . .

........ .

; ' Tabelul 2: Clasificarea Ann Arbor

Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV Un singur teritoriu ganglionar afectat

/ : ! :. > '..S

Cel puin dou teritorii ganglionare afectate de aceeai parte a diafragmei Afectare ganglionar supra- i sub diafragmatic Afectare visceral (hepatic, pulmonar) sau medular ' r

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1439

1.10.149

Tumori cutanate, epiteliale i melanice

Yohann Loriot

I. Epidemiologie
a.tumori cutanate epiteliale (carcinom bazocelular epidermoid): i. creterea incidenei; ii. acestea sunt observate n principal la brbai mai n vrst. b. tumori melanice cutanate (melanom): i. 7 200 de cazuri noi n anul 2000, creterea constant a incidenei cu 10% pe an; ii. vrsta medie de diagnostic este n continu scdere (55 de ani); iii. mai mult de 1300 de decese anual; iv. n 80% din cazuri se dezvolta pe pielea normal i n 2 0 % din cazuri pe un nev preexistent.

II. Factori de risc

a.tumori cutanate epiteliale (carcinom bazocelular epidermoid): i. n principal, expunere solar cronic (UVB i UVA); ii. un context genetic predispozant (fototipul deschis); iii. pentru carcinomul epidermoid: radioterapie, PUVaterapie, plgi cronice, cicatrici de arsuri, arse nic, imunosupresie i papiloma virus uman. b. tumori cutanate melanice (melanom): i. antecedente personale sau familiale de melanom; ii. nev displazic; iii. nev congenital de talie mare sau nev benign > 1 0 0 ; iv. expunere solar; v. fototip deschis; vi. imunosupresie.

III. Fiziopatologie
a. tumori cutanate epiteliale (carcinom bazocelular epidermoid): i. carcinomul bazocelular: se dezvolt ncepnd de la stratul bazai al epidermei, apoi se extinde numai local; ii. carcinomul epidermoid: infiltreaz esutul n profunzime i poate forma metastaze ganglionare regionale sau osoase. Keratoza actinic i boala Bowen sunt leziuni precanceroase.

1440

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

b. tumorile cutanate melanice (melanom): i. anumite gene sunt implicate n fiziopatologie (oncogena: KIT) sau gena supresoare a tumorii (CDKN 2 A); ii. o faz de extensie orizontal: lent (posibil pe mai muli ani), intraepidermic i superficial; iii. i o faz de extindere vertical: mai rapid, celulele tumorale invadeaz dermul i apoi formeaz morfologic un nodul.

IV.Diagnostic clinic
a.tumori cutanate epiteliale (carcinom bazocelular epidermoid): ,i. aspectul clinic de carcinom bazocelular este variabil, dar elementul constant este prezena unei perle epiteliomatoase; ii. carcinomul epidermoid este caracterizat prin trei elemente semiologice: burjonare, infiltrare i ul cerare. b. tumorile cutanate melanice (melanom): i. patru forme semiologice mari; ii. melanom superficial extensiv (75%): 1 . cel mai frecvent la nivelul gambelor la femei i a spatelui la brbai, 2. se caracterizeaz prin criteriile ABCDE: asimetrie, margini neregulate, culoare neomogen, diametru > 6 mm i evoluie (prurit, sngerare, evoluie nodular); iii. melanomul nodular (15%): n principal pe trunchi sub forma unei leziuni negricioase sau acromice (roz), neregulate, uneori ulcerate i sngerare la contact; iv. melanomul aerai (5-10%): 1 . la nivelul zonelor palmoplantare i matricea unghiilor, 2 . leziuni ulcerate acromice sau o fie ungheal, cu o depire a pigmentaiei cutei unghiei; v. melanomul Dubreuil (5%): 1 . la vrstnici, de cele mai multe ori pe fa (pomei), 2 . leziune plat, nepalpabil, de form neregulat i culoare neuniform, cu zone de piele sn toas.

V. Diagnosticul pozitiv
a.tumori cutanate epiteliale (carcinom bazocelular epidermoid): i. diagnosticul carcinomului epidermoid este histologic i necesit, prin urmare, o biopsie a leziunii suspecte; ii. n cazul carcinomului bazocelular, examenul histologic arat celule asemntoare cu celule bazale ale epidermei, fr difereniere epidermoid sau de maturaie corneal; iii. n cazul carcinomului epidermoid, examenul histologic arat semne citologice de malignitate cu difereniere epidermoid (puni de uniune, maturaie corneal). b.tumorile cutanate melanice (melanom): diagnosticul este bazat pe examinarea histologic a ansamblului leziunii suspecte, dup exereza complet cu margini de siguran.

VI. Evoluie i factori prognostici

a. tumori cutanate epiteliale (carcinom bazocelular epidermoid): i. pentru carcinomul bazocelular, evoluia este pur local; ii. pentru carcinomul epidermoid, evoluia este local i uneori metastatic (n special ganglionar).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1441

b. tumorile cutanate melanice (melanom): r i. melanomul este o tumor malign extrem de agresiv; ii. principalii factori de risc sunt grosimea melanomului, evaluat de indiceleBreslow,prezena unei ulceraii i prezena sau absena metastazelor ganglionare; iii. ali factori de risc sunt indicele mitotic, vrsta (> 45 de ani), sexul masculin, nivelul Clarki loca lizarea tumorii la nivelul capului, gtului sau a mucoaselor.
-i *'S:i
vm'W,

- r ' r ; :/ A

. : . v

Supravieuire pn la S ani
< 0,75 mm 0,75 mm -1, 5 mm 1,51 mm -4 mm > 4 mm 40% 30% 10% < 5% r:

VII. Managementul terapeutic

a. tumori cutanate epiteliale (carcinom bazocelular epidermoid): i. se bazeaz pe exereza chirurgical a leziunii cu margini de siguran de 3-5 mm pentru carcinomul bazocelular i de 5-10 mm pentru carcinomul epidermoid; ii. exereza necesit o plastie sau o gref. b. tumorile cutanate melanice (melanom): i. intervenie chirurgical, care are scopul de a realiza exereza esutului peritumoral, cu o margine de siguran suficient determinat n funcie de indicele Breslow, cu nchidere realizat prin plastie sau gref.

indicele Breslow
Melanomul in situ < 1 mm , > 1,01-2 mm 2,01 mm-4 mm > 4 mm Melanomul Dubreuil non-invaziv

*>$ > 0,5 cm 1 cm 1 cm -2 2 cm

&

- .T '

2 pn la 3 cm 1 cm

ii. evidare ganglionar n caz de afectare ganglionar macroscpica (stadiul III), ns nu se realizeaz nicio evidare ganglionar sistematic pentru stadiile precoce; ; iii. se pune n discuie procedura ganglionului santinel (ca n cazul cancerului de sn) n cazul mela nomului > 1 mm (cu evidare ganglionar dac ganglionul este invadat); iv. fr chimioterapie adjuvant consensual n afara studiilor clinice (a se lua n discuie n cazul stadiilor IIB/C i III); v. n cazul melanomului metastatic, trebuie adus n discuie ntotdeauna o rezecie chirurgical a metastazelor; vi. un tratament sistemic poate fi utilizat prin dacarbazin (Deticene) sau fotemustin (Muphoran); vii. foarte recent, imunoterapia prin ipilimumab (anticorpi anti-CTLA4) i-a demonstrat eficacitatea n tratamentul de prim intenie.

1442

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

VIII. Prevenie i depistare

a. evitai soarele ntre orele 1 2 i 16; b. stai la umbr ct mai mult posibil; c. acopriri-v cu haine, purtai plrie i ochelari de soare; d. n lips de mbrcminte, aplicai o crem cu factor de protecie solar ridicat, n cantiti mari, i cu repe tarea frecvent a aplicrii; e. protejai n special copiii; f. evitai cabinele de bronzat (solarul); g. efectuai o vizit anual la dermatolog, mai ales pentru pacienii cu risc de melanom, cu antecedente fami liale de melanom, cu numeroi nevi displazici; vizitele la dermatolog sunt recomandate mai ales n cazul fenotipului deschis la culoare; h. orice leziune pigmentat cu risc (nev congenital sau atipic) sau suspect trebuie s fac obiectul unei exereze sistematice.

IX. Supraveghere
a. tumori cutanate epiteliale: nu exist recomandri pentru ritmul monitorizrii pacientului, dar se impune un consult anual; b.tumori melanice: i. se caut o recidiv sau o localizare secundar, ii. se urmrete identificarea complicaiilor tratamentului (limfedemul...) iii. se bazeaz n parte pe auto-examinare. Tehnici de auto-examinare. Recomandri HAS (nalta Autoritate de Sntate 2006)
Medicul trebuie s solicite pacientului cutarea unei leziuni melanocitare diferit din punct de vedere clinic de ali nevi, sau de a identifica apariia recent sau evolutiv n dimensiune, culoare sau grosime (timp de realizare: 1 minute). 5

Etapa 1
Examinarea direct: pacientul trebuie s-i examineze palmele i tlpile picioarelor, unghiile, degetele i spaiile din tre degete, faa, antebraele, coapsele i gambele.

I Etapa 2
| Examinarea cu oglinda aezat vertical, n picioare: pacientul trebuie s se plaseze in faa unei oglinzi aezate vertical i s i examineze pielea de sus n jos. El se va ntoarce spre oglind cu partea stng, apoi cu partea dreapt a cor pului su, cu braele ridicate vertical.

Etapa 3
Examinarea cu o oglind inut n mn: pentru zonele de piele care nu sunt accesibile pentru a fi examinate, paci entul se poate ajuta de o oglind inut n mn. Aezat pe un scaun, ridic fiecare picior pentru a putea examina partea intern, extern i posterioar a gambei i a coapsei. Partea posterioar a braelor, ceafa, spatele, scalpul i ! zona genital vor fi, de asemenea, examinate cu ajutorul oglinzii inute n mn. Pacientul poate solicita, de aseme nea, ajutorul cuiva din anturajul su.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1443

1.10.149

Ritmul monitorizrii pacienilor cu melanom. Recomandri INCa-HAS (Institui Naional al Cancerului - HAS (nalta Autoritate de Sntate), 2008
Stadiul 1 Examen clinic o dat la 6 luni timp de 5 ani, apoi o dat pe an Fr examinare complementar sistematic Examinare clinic o dat la 3 luni timp de 5 ani, apoi n continuare, o dat pe an Ecografia locoregional a zonei de drenaj o dat la 3-6 luni n primii 5 ani Examinare clinic complet o dat la 3 luni timp de 5 ani, apoi n continuare, o dat pe an Ecografia locoregional a zonei de drenaj o dat la 3-6 luni n primii 5 ani PET - CT, CT abdomino-pelvian, cerebral sau toracic pot fi realizate n primii 5 ani pentru iden tificarea metastazelor la distan. Frecvena acestor investigaii poate varia de la caz la caz

Stadiul HA i IIB

Stadiul IIC, III i IV

1444

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.10.142

____________ #

Managementul i ngrijirea unui pacient cu cancer, n toate stadiile bolii.___ Tratamente simptomatice. Modalitatea de monitorizare. Aspecte psihologice, etice si sociale
_______________ ____________ _________ _ _____________________________ ; ____ _ _ _ Yohann Loriot

I. Managementul i ngrijirea unui pacient cu cancer, n toate stadiile bolii

a. Managementul trebuie s fie global i multidisciplinar; b. evaluarea trebuie s se concentreze pe: i. boala oncologic: diagnostic histologic (diagnostic pozitiv), bilan de extensie (clasificare TNM), de terminarea factorilor de prognostic, c. pacient: vrsta fiziologic, sexul, tratamentul concomitent, comorbiditi, evaluarea psihologic i social, consecinele fiziologice ale cancerului; d. diagnosticul de cancer se bazeaz pe un examen anatomopatologic a unei probe tumorale (biopsie sau pie s chirurgical); : u e. bilanul de extensie este adaptat fiecrei localizri i poate include examinri radiologice (CT, RMN, PETCT), biologice (markeri tumorali), endoscopice (fibroscopie bronhic sau digestiv); f. bilanul preterapeutic evalueaz comorbiditile prin cutarea de factori care ar putea modifica strategia terapeutic (ecografie cardiac nainte de administrarea antraciclinelor, explorri funcionale respiratorii nainte de lobectomie...).

l. Tratamentele simptomatice i ale efectelor secundare induse de tratamentul antitumoral

a. greuri: a . . i. acestea pot fi precoce, ntrziate sau anticipate, ii. asocierile bazate pe cisplatin sunt cele mai emetogene, iii. radioterapia abdominal induce, de asemenea, grea, iv.. managementul se bazeaz n special pe inhibitori ai receptorilor 5-HT3 pentru serotonin (setroni), inhibitori ai receptorilor substanei K (aprepitant) i corticoizi;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1445

1.10.142

Agent de chimioterapie
Risc ridicat (> 90%) s Cisplatin Dacarbazin Carmustin Ciclofosfamid > 1500 mg/m2 Oxaliplatin Carboplatin Ifosfamid Antracicline Irinotecan Taxa ni Topotecan Antimetabolii Alcaloizi vinca Bleomycin ... ?

Moderat (30% la 90%)

Minim (10% la 30%)

Foarte sczut (<10%)

b. mucosit i diaree: i. definiie: inflamaia sau leziunile ulceroase ale mucoasei bucale sau digestive, induse de tratamen tele anticanceroase, ii. nu exist niciun tratament preventiv veritabil, iii. mucosite (inflamaie endobucal, afte) sunt prevenite prin bi de gur alcaline, iv. diareea este tratat prin utilizarea medicamentelor care ncetinesc tranzitul i a antisecretoriilor; c. neutropenia febril: a se vedea paragraful corespunztor: i. definiie: temperatura > 38C confirmat la intervale de 1 or sau > 38,2, asociat unei diminuri a numrului PNN (polinucleare neutrofile) < 50O/mm3 , ii. necesit un bilan bacteriologic (examen de urin i urocultur, radiografie a toracelui, prelevri intite), iii. trebuie prescris o antibioterapie cu | lactamin cu spectru larg n monoterapie; 3 d. toxidermie indus de terapii anti-EGFR (epidermalgrowth factor): i. n esen, este vorba de erlotinib (Tarceva) i cetuximab (Erbitux), ii. semiologie: eritem, papule i pustule pe fa i trunchi, care apar n primele 1 0 zile i a cror inten sitate este adesea corelat cu doza, iii. tratament: creme hidratante pe zonele xerozei, antibiotice locale pe pustule, aplicarea unor corticosteroizi locali pe leziunile inflamatorii, antibiotice pe cale oral, dac tratamentele anterioare nu sunt suficiente.

III.

Tratamentul simptomelor cauzate de cancer

a. insuficien respiratorie: i. etiologiile principale care trebuie identificate: embolie pulmonar, limfangit pulmonar, infecie pulmonar, insuficien cardiac (antracicline), colecie pleural, pericardit neoplazic, toxicitate pulmonar a tratamentelor anticanceroase (bleomicin: fibroz, radioterapie), supradoz de morfi n sau benzodiazepine, ii. tratamentul este n principal etiologic;

1446

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.10.142

b. insuficien renal acut: i. etiologii prerenale: deshidratare extracelular (vrsturi masive, ocluzie, insuficien suprarenal, hipercalcemie, carcinomatoz peritoneal, hipoalbuminemie prin denutriie, insuficien cardiac, sepsis sever), ii. etiologii postrenale: obstacol pe cile urinare (adenopatii sau mas tumoral care comprim cile pielocaliceale, retenie acut de urin responsabil pentru dilatarea n amonte), iii. etiologii renale: necroz tubular acut de origine iatrogen (iod, cisplatin, metotrexat, aminozide), precipitarea lanurilor uoare de imunoglobuline, infiltrare tumoral, glomerulopatie extramembranoas paraneoplazic, iv. aadar, tratamentul este etiologic, dar trebuie cutat i existena unor semne de urgen (hyperkaliemie, EPA, probleme neurologice) care justific hemodializa; c. hipercalcemie: i. etiologie: metastaze osoase i secreia paraneoplazic de PTHrp (mielom, cancer de sn, de tiroid, prostat, plmni, rinichi), :i ii. rehidratare ++++ 41 de G5% +6 sau 8 g NaCl/1 n prima zi i bifosfonai: acid zoledronic (Zometa), : care trebuie s se adapteze la clearance-ul renal; d. sindrom de liz tumoral: f i. hiperkaliemie, hiperuricemie, hiperfosforemie, hipocalcemie, LDH ridicat, insuficien renal acu t, CID (coagulare intravascular diseminat), ii. hiperhidratare sodat n timpul chimioterapiei, cu evitarea perfuzrii cu potasiu, evitarea alcalinizrii abuzive care favorizeaz precipitrile fosfocalcice, evitarea aportului de calciu care favorizeaz precipitrile fosfocalcice i insuficiena renal. Injectarea unui hipouricemiant, urat-oxidaz sau rasburicaz, C iii. a nu se administra alopurinol, deoarece aceasta poate induce formarea de cristale de xantin, iv. epurarea extrarenal n caz de tulburri metabolice periculoase; e. hipertensiune intracranian: ; i. CT-ul cranian trebuie realizat n regim de urgen pentru a identifica originea metastatic, pentru a evalua edemul i riscul, ii. corticoizii intravenoi trebuie administrai de urgen iar n prezena unor semne de gravitate se administreaz manitol i.v. nainte de iradierea encefalului in toto (ntregul encefal); f. sindrom de ven cav superioar: i. realizarea unui CT toracic cu injecie de substan de contrast, gazometrie i ecografie Doppler, ii. anticoagulare cu doz eficient, corticoizi administrai intravenos, iii. discuie asupra plasrii unei endoproteze vasculare, iv. tratament etiologic + . +

IV.
c & r >

Modalitatea de supraveghere

. Supravegherea se face pe via; . intervalele de timp sunt mai scurte n faza iniial a supravegherii, crescnd ulterior treptat; c. se desfoar alternativ ntre diferiii actori ai managementului medical (oncologul, chirurgul, radioterapeutul, medicul curant); d. are un scop dublu: i. diagnosticarea unei recidive i/sau progresia cancerului, ii. diagnosticarea complicaiilor pe termen scurt, mediu i lung a tratamentelor locale i generale ale cancerului, e. modalitile practice depind de localizarea tumorii si stadiul bolii i includ: i. o examinare clinic complet, concentrat asupra organului afectat, ii. examinri radiologice (radiografie, CT, RMN, PET-CT), iii. examinri biologice, hemoleucogram, uree, creatinemie, markeri tumorali: CA 125 n cancerul ovarian, alfa-fetoprotein, HCG n tumori cu celule germinale), iv. recomandrile au fost stabilite pentru cele mai multe forme de cancer.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1447

1.10.142

V.

Probleme psihologice, etice i sociale

a. tulburrile psihologice sunt frecvente la aflarea vetii existenei unui cancer, a unei recidive sau a faptului c se gsete n faza terminal: i. pacientul trece prin cinci etape de adaptare: negare, revolt, negociere, depresie i acceptare, ii. trebuie cutat un sindrom depresiv ++(sentimente de inutilitate, vinovie...), iii. factorii de gravitate a unui sindrom depresiv sunt: existena unor patologii psihiatrice subiacente, o izolare social sau familial i impulsivitatea, iv. trebuie oferit pacientului i anturajului acestuia sprijin psihologic, precum i activiti de relaxare, v. propunerea aderrii la asociaiile de pacieni i grupurile de discuie, vi. dac este necesar: propunerea unui tratament antidepresiv i anxiolitic, cu un inhibitor al recaptrii serotoninei ca prim intenie (de exemplu, Seropram sau Deroxat); b. aspectele etice: i. reguli generale: n toate fazele bolii, trebuie respectate urmtoarele principii: 1 . nsoire clar, asisten afectiv i spiritual, 2 . respectarea convingerilor politice, religioase i filosofice ale pacientului, 3. respectarea secretului medical; ii. anunarea diagnosticului de cancer trebuie s fie realizat n conformitate cu regulile de anunare (a se vedea paragraful 141), iii. desfurarea ngrijirii paliative trebuie s respecte cele patru principii ale legii Lonetti din 22 aprilie 2005: 1 . principiul autonomiei: respectarea voinei pacientului, 2 . principiul de caritate: scutirea de suferin a pacientului, 3. principiul de a nu face ru: refuzul ncpnrii nentemeiate, 4. datoria de a nu abandona pacientul; iv. ansamblul de decizii, strategii terapeutice, inclusiv la sfritul vieii, trebuie s fie colegial i mul tidisciplinar; s *1 ' c. probleme sociale: i. sprijinul social este esenial, n special pentru adulii tineri, ii. depistarea eventualelor consecine sociale trebuie realizat de timpuriu, la nevoie, cu ajutorul unui asistent social, iii. n Frana, ngrijirea este acoperit de asigurrile de sntate n proporie de 100%: cererea pentru declararea unei afeciuni de lung durat trebuie ntocmit de medicul curant, iv. pierderile financiare ca urmare a ncetrii activitii profesionale pot fi compensate temporar i parial, n funcie de statutul profesional al pacientului, v. ajutorul pentru gestionarea vieii de zi cu zi (ajutor pentru realizarea menajului, livrri de produse alimentare, asistent medical) pot fi propuse, de asemenea, pacienilor.

1448

BOOK DES ECN-EDIIA N LIMBA ROMNA

1.10.141

Tratamentul cancerului: chirurgia, radioterapia, chimioterapia,___________ hormonoterapia. Decizia terapeutic multidisciplinar i informarea pacientului
Yohann Loriot
Recomandri Modalitatea de anunare, de cancer n unitile de sntate.

tmmgm
'-h K ;;

I. Tratamentul cancerului
Tratamente locale: tratamente curative

i. Chirurgia . funcie tripl: diagnostic, prognostic i terapeutic; . trebuie efectuat n conformitate cu criteriile carcinologice de calitate: exerez monobloc, margini suficiente; 3. complicaii: funcionale (amputarea unui membru, lobectomie, nefrectomie), estetice sau generale (embo lie pulmonar, infecii postoperatorii).
1 2

ii. Radioterapia 1. efect citotoxic prin ruperea legturii duble a ADN-ului; 3. mai multe metode de administrare: radioterapie extern, curieterapie sau radioterapie intravenoas (radi oterapie metabolic); 3. poate fi asociat chirurgiei (nainte sau dup chirurgie) i chimioterapiei; 4. complicaii acute: radiodermit, radiomucosit, toxicitate hematologic; 5. complicaii ntrziate: cancer secundar, xerostomie, fibroz subcutanat, ileit, rectit rdic, cistit rdi c, retard neuropsihicologic, tulburri de cretere.
Tratamente sistemice

1. Chimioterapia
1

. este indicat n situaii metastatice sau n situaii de tumori localizate (chimioterapie neoadjuvant = na inte de tratamentul local sau chimioterapie adjuvant dup tratament local).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1449

1.10.141

ltti8
Alchilani

K ... ; v * ; 1 r r te-jA % < ' .

\ ;

Azot mutar: ciclofosfamid, melfalan, ifosfamid Nitrozouree: carmustine, fotemustine, lomustine, estramustine Altele: temozolamide, decarbazine

Adugarea unui grup alchil care formeaz puni intra- sau intercatene, fcnd replicarea imposibil sau eronat

Insuficien renal, cistit hemoragic, encefalopatie (Ifosfamid), riscul de leucemie secun dar, grea

Sruri de platin
Cisplatin, carboplatin, oxaliplatin

Adugarea unui grup de platin, care induce puni intra- sau intercatene

Necroz tubular acut (cisplatin), ototoxicitate (cisplatin), neuropatie periferic (cisplatin i oxaliplatin), alergie (carboplatin i oxaliplatin)

Inhibitori de topoizomeraz
Topoizomeraze I: irinotecan, topotecan Topoizomeraze II: ageni intercalani (antracicline: doxorubicin, epirubicin) i epipodofilotoxine (etoposid)

Inductori sau stabilizatori ai secvenele de ADN

Diaree (irinotecan), cardiotoxicitate, leucemie (antracicline), grea, alopecie

Antimetabolii
Antifolai: metotrexat, ralitrexed i pemetrexed Antagoniti ai purinelor: cladirin, fludarabin, pentostatin Antagoniti ai pirimidinelor: citarabin, gemcitabin, 5-fluoruracil, capecitabin

Inhibitori ai sintezei acizilor nucleici

Toxiciti Metotrexat: stomatite, leucopenii, hepatite 5-FU: stomatite, sindrom mn-picior, vasospasm coronarian

Taxani
Paclitaxel i docetaxel

Inhibitori ai depolimerazrii microtubulilor

Neuropatii periferice (Paclitaxel) Onciodistrofie i neutropenie (doce taxel) Neuropatii

Alcaloizi vinca
Vincristin, vinblastin, vindesin, vinorelbie

Inhibitori ai polimerizrii micro tubulilor

Bleomicin

Ruptur mono- sau bicatenar

Fibroz pulmonar

1450

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.10.141

2. Hormonoterapia: dou indicaii principale 1. Cancerul de sn care exprim receptori hormonali: a. prin intermediul unor inhibitori ai receptorilor periferici = antiestrogeni (tamoxifen); b. prin inhibitori ai transformrii androgenilor n estrogeni = antiaromataze (exemestan, letrozol, anastrozol); ' c. efecte secundare: i. tamoxifen: cancer endometrial, grea, bufeuri de cldur, ii. antiaromataz: bufeuri de cldur, osteoporoz, mialgii i artralgii. 2. Cancerul de prostat a. castrarea chirurgical sau medicamentoas prin agoniti LHRH (goserelin, leuprorelin, triptorelin): diminuarea secreiei testosteronului <50 ng/dl = tratamentul de baz al cancerului de pros-. tat metastatic; b. antiandrogeni periferici steroidieni (acetat de ciproteron) sau nesteroidieni (flutamid, bicalutamid, nilutamide): blocheaz receptorul androgenilor la suprafaa celulelor tumorale; c. efecte secundare: i. agoniti LHRH: impoten, depresie, scderea libidoului, efectul flare-up (creterea tranzitorie de testosteron n primele 3 sptmni de tratament, necesitnd o asociere cu un antiandrogen), ii. antiandrogeni periferici: toxicitate hepatic, grea, ginecomastie, pneumopatii interstiiale.
3. Terapii intite: ele inhiba o protein implicat ntr-o cale oncogenic, activat n mod specific ntr-un anu

mit tip de cancer i sunt de dou tipuri 1. Anticorpi monoclonali: blocarea domeniului extracelular al receptorului membranar
Cetuximab (Erbitux) Panitumumab (Vectibix) Anticorpi anti EGFR Efecte secundare: rash cutanat Indicaii: cancer colorectal metastatic, cancere ale cilor aerodiaestive superioare anticorpi anti-VEGF Efecte secundare: HTA, proteinurie, tromboz, hemoraaie Indicaii: cancer colorectal i pulmonar metastatic, cancer renal, glioblastom Anticorpi anti-HER2 Efecte secundare: insuficien cardiac Indicaie: cancerul de sn n situaii adjuvante sau metastatice exprimnd HER2n imunohistochimie sau cu amplificarea genei n FISH Anticorpi anti-CD20 Efect secundar: riscul de reacie citokinic n timpul perfuziei Indicaie: limfom B non-Hodgkin Anticorpi Anti-CD56 Efecte secundare: pancitopenie Indicaii: leucemie limfoid cronic * . j > ;

.:

Bevacizumab (Avastin)

<

i Trastuzumab (Herceptin)

> .

Rituximab (Mabthera)

Alemtuzumab (Mabcampath)

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1451

2. Inhibitori de tirozin kinaz: blocajul fosforilrii din domeniul tirozin kinaza intracelular al receptorilor
Erlotinib (Tarceva) Anti-EGFR Sorafenib (Nexavar) sunitinib (Sutent) Anti-VEGFR Efecte secundare: rash cutanat, diaree Indicaii: Cancerul pulmonar non small metastatic Efecte secundare: hipertensiune arterial, sindrom mn-picior, proteinurie, rar insufici en cardiac Indicaii: cancer renal metastatic, tumori qastro-intestinae stromale digestive (suniti nib), hepatocarcinom (sorafenib) Efecte secundare: toxicitate diqestiv (qrea, diaree), muscular (crampe, durere), cuta nate (rash) Indicaii: leucemie mieloid cronic i tumor qastro-intestinal diqestiv

Imatinib (Glivec) Anti-bcr-abl Anti-c-Kit

II* Decizia terapeutic multidisciplinar

. strategia diagnostic i terapeutic pentru orice pacient nou trebuie discutat cu diverii specialiti care ngrijesc pacientul (oncolog medical, medic internist, radiolog, medic radioterapeut...) ntr-o ntrunire multidisciplinar; 2 . n mod similar, dosarele pacienilor care necesit modificri substaniale ale tratamentului (recurena bo lii, toxicitate...) sunt, de asemenea, prezentate; 3 . daca dosarul corespunde unei situaii clinice, care face obiectul unei proceduri standard de management (care a fcut obiectul unui acord pluridisciplinar i exist ntr-un ghid de practic validat), figurnd pe o list ntocmit de reeaua regional, este posibil s nu fie discutat; 4 . propunerile terapeutice se bazeaz pe ghiduri de practic terapeutic elaborate la nivel regional, pornind de la recomandri de practic clinic naionale sau internaionale; 5 . decizia trebuie s figureze ntr-o fi standardizat i arhivat; 6 . n cele din urm decizia aparine medicului pacientului, dup discutarea n cursul unei reuniuni multidisciplinare.
1

III. Informarea pacientului

a. informarea pacientului este o obligaie medico-legal; b. informaia trebuie s respecte articolul 35 din Codul de deontologie (n Frana) i procedurile de anunare stabilite n Planul de Cancer 1 (2003); c. medicul explic diagnosticul, istoria natural a bolii, complicaiile sale, procedurile de diagnosticare nece sare (examinri radiologice, endoscopice), precum i propunerile terapeutice cu beneficiile i dezavantajele acestora; d. n cele din urm, medicul ofer informaii corecte, clare i adecvate strii pacientului, investigaiile i modalitatea de ngrijire (Codul deontologic francez), i trebuie s se asigure de nelegerea corect a infor maiilor de ctre pacient; e. trebuie s existe o nregistrare scris n dosarul medical, iar n cazul n care pacientul dorete acest lucru, aceste nregistrri sunt trimise corespondenilor medicali, pentru a asigura continuitatea asistenei medi cale; f. modalitatea de anunare i propune s standardizeze anunarea diagnosticului de cancer pacientului i include patru etape: i- etapa medical: medicul informeaz pacientul asupra diagnosticului, asupra deciziei de RCP i i prezint pacientului programul personalizat de ngrijire, ii. etapa paramedical: este etapa de reformulare major. Asistenta reafirm tratamentul, derularea sa practic i ofer pacientului posibilitatea de a recurge la diferii specialiti paramedicali, iii. etapa de ngrijire i suport: const n intervenia diverilor actori implicai n managementul paci entului (dietetician, psiholog),
1452
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

iv. etapa referitoare la relaia cu medicul de familie; g. Acest anun este fcut n timpul unei consultaii specifice, dedicate anunului diagnosticului, ntr-un loc potrivit, eventual n prezena persoanei de ncredere desemnat de ctre pacient; h. informaia trebuie s fie uor de neles i trebuie s respecte confidenialitatea n cazul n care aceasta este transmis i aparintorilor.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMAN

1453

1.6.69

ngrijirea paliativ pluridisciplinar a unui pacient la sfritul vieii. ngrijirea unui muribund i sprijinirea aparintorilor si
Yohann Loriot ngrijiri paliative: recomandri ANAES, decembrie 2002. fofa de consens 2004, Disponibila pesite-ul web al Societii Fran-

k 2005..

nr. 2005-370 din 22 aprilie 2005, privind ied (dispoziii reglementare). i; 70 din 22 aprilie 2005, privind drepturile iii reglementare).

I. Definiie
9

ngrijire care vizeaz ameliorarea calitii vieii pacienilor i a familiilor lor, n faa consecinelor unei boli, cel mai posibil mortal, prin prevenirea i ameliorarea suferinei identificat precoce i evaluat cu precizie i prin tratamentul durerii i a altor probleme psihice, psihologice i spirituale care sunt legate de boal; uureaz cele patru tipuri de suferin: suferin somatic, psihologic, social i spiritual; se adreseaz pacientului muribund i aparintorilor si.

II. Organizarea ngrijirilor paliative

la spital: unitate medical dedicat ngrijirii paliative, unitate de ngrijire paliativ n cadrul unui spital, paturi din cadrul unui serviciu cu intervenia unei echipe mobile de ngrijiri paliative; n ambulator: consultarea ngrijirilor paliative, n cursul trecerii prin structuri spitaliceti de ngrijiri pali ative, sau la domiciliu prin includerea ntr-o reea de ngrijiri paliative; ngrijirea paliativ este realizat de o echip multidisciplinar care cuprinde medic, asistent medical i psiholog.

III. Principiile generale ale ngrijirii paliative

principiul 1: condiiile pentru oprirea sau limitarea tratamentului la un pacient care nu i poate exprima voina au fost stabilite n legea Leonetti (n Frana); principiul 2: principiul de dublu efect: n cazul n care medicul constat c nu poate ameliora suferina unei persoane, n stadiu avansat sau terminal al unei boli grave i incurabile, indiferent de cauz, iar prin aplicarea unui tratament acesta poate avea ca efect secundar scurtarea vieii, medicul trebuie s informeze pacientul, persoana de ncredere, familia sau apropiaii; principiul 3: furnizarea unei substane letale pacientului (sinucidere asistat) sau administrarea unui injec ii cu intenia de a ucide pacientul (eutanasia) sunt interzise;

1454

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

 indicaii: n cazul unui stadiu terminal al bolii, cnd pacientul i/sau familia trebuie informai, n cazul n care pacientul i /sau familia acord prioritate mai degrab ameliorrii simptomelor dect tratamentului specific al patologiei subiacente, n cazul n care progresia bolii este documentat, n cazul multiplelor internri urgente n spital n ultimele ase luni sau n cazul alterrii recente a strii generale de sntate, alterarea strii nutriionale; obiective: alinarea durerii, '* i: ameliorarea simptomelor de disconfort la sfritul vieii (astenie, dispnee, grea, caexie, tulburri ale tranzitului), asigurarea confortului pacientului, propunerea de soluii la problemele sociale (ajutor menajer, asistent medical...), .managementul suferinei spirituale (nsoire atent, asisten afectiv i spiritual, respectnd convingerile pacientului).

IV. Sprijinirea familiei

informarea regulat i sprijinirea psihologic; informarea apropiailor, ncepnd cu persoana desemnat de pacient (n special persoana de ncredere), ntotdeuna respectnd secretul medical; disponibilitate + + +; propunerea consultrii unui psiholog i participarea la grupuri de discuie; prevenirea i anticiparea mpreun cu apropiaii pacientului, a problemelor sociale induse de decesul paci entului (n special financiar) i oferirea posibilitii de a apela Ia ajutorul asistenilor sociali.
Recomandare ANAES 2002: management n cazul fazei terminale
- igien (splarea, brbieritul pacientului) i, n special, ngrijirea cavitii bucale trebuie asigurat pn la final, ct mai puin traumatic posibil, - nutriia parenteral nu este necesar n aceast etap, iar meninerea unui hidratri parenterale trebuie discutat, n funcie de intensitatea simptomelor legate de deshidratare, - poate fi preferat calea subcutanat (cu excepia cazului n care pacientul are o camera implantabil de injectare), - durerea trebuie ameliorat pn la final, chiar i la pacienii care sunt n com, - sunt de preferat analgezice cu aciune rapida, - sunt indicate benzodiazepinele cu aciune rapid (de exemplu, midazolam), utilizate n doze anxiolitice, non-hipnotice, - morfina poate fi necesar pentru a ncetini ritmul respiraiei, - sedarea cu benzodiazepine asociate sau nu cu morfina rmne ultima instan, n cazuri de dispnee rezistent sau n caz de apariie a unui stridor acut.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1455

1.6.69
Consens: principiile stabilite prin legea Leonetti
- n cazul unei persoane contiente, niciun act medical i niciun tratament nu poate fi efectuat fr acordul consimit i clar exprimat (consimmnt informat). Ca urmare, medicul trebuie s respecte voina persoanei n cauz dup ce aceasta a fost informat de consecinele alegerii sale. - Medicul trebuie s se abin de la aciunile de ndrjire nejustificat privind investigaiile sau tratamentul; el poate renuna la nceperea sau continuarea tratamentelor care par inutile, disproporionate sau care nu au niciun alt scop sau efect n afar de meninerea artificial a vieii. - Procedurile de ncetare a ngrijirilor trebuie s respecte urmtoarele principii: (0) cutarea directivelor anticipate (texte care consemneaz dorinele bolnavului cu privire la sfritul vieii lui); cererea opiniei persoanei de ncredere; avizul tutorelui; procedura colegial (cel puin un medic fr legtur ierarhic).

1456

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN