Pseudonim: Varsta: Domeniul de activitate:

Data:

INSTRUCIUNI PENTRU COMPLETAREA CHESTIONARULUI

Cercetarea realizat urmareste identificarea unor diferene semnificative ntre dou perioade prin care femeile trec n fiecare lun, i anume: Perioada premergatoare menstrei, n care poate aprea sindromul premenstrual Perioada care se afla la intervale egale fa de ultima i urmtoarea menstr

Pentru a putea evalua rspunsurile date de dvs. i pentru a avea confirmarea c ai completat chestionarul n perioadele care ne intereseaz pentru aceast cercetare, v rugam sa precizai: Data ultimei menstre: ................... Data urmtoarei menstre: ...................

Am evaluat durata unui ciclu menstrual la 32 de zile. De aceea, va rugam sa completai chestionarul dup cum urmeaz: chestionarele: Echilibrul emoional i Chestionarul Fordyce al emoiilor se vor completa o singur dat, la nceput - primele 5 seturi* de chestionare se vor completa ncepnd cu a 15-a zi de la data ultimei menstre, timp de 5 zile. - urmtoarele 5 seturi v rugm s le completai ncepnd cu a 28-a zi, timp de 5 zile; Meniune: al doilea set de chestionare vizeaz evaluarea parametrilor n cele cinci zile premergtoare menstrei; innd cont de faptul c fiecare femeie este diferit i i cunoate propriul ritm, putei ncepe completarea celui de-al doilea set cnd tii c peste 5 zile aproximativ urmeaz s avei menstra din luna respectiv. *un set este alctuit din: Scala emoiilor pozitive i negative Scala reaciilor somatice

V mulumim pentru participare!

ECHILIBRUL EMOIONAL

V rugm s ncercuii acele evenimente pe care le regsii n lista de mai jos i care au existat n viaa dvs. n ultimele 6 luni:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Divor, separare sau ncheierea unei relaii semnificative i de durata Moartea unei persoane apropiate Pierderea locului de munc i imposibilitatea gsirii unui alt loc de munca Dificulti financiare severe care nu au fost nca depasite Probleme majore de sntate, accidente grave, convalescen prelungit Alt eveniment semnificativ care mi-a afectat puternic echilibrul emoional SAU

7.

Nu am trecut prin niciunul din evenimentele enumerate la punctele anterioare n ultimele 6 luni

Pseudonim: Varsta: Domeniul de activitate:

Data:

CHESTIONARUL FORDYCE, AL EMOIILOR

Ct de fericit sau de nefericit v simii n general? n lista de mai jos, bifai doar afirmaia care descrie cel mai bine nivelul vostru mediu de fericire. 10. Extrem de fericit: m simt extaziat, bucuros, fantastic. 9. Foarte fericit: m simt foarte bine, sunt n culmea fericirii 8. Destul de fericit: m simt bine dispus, m simt bine 7. Oarecum fericit: m simt destul de bine i oarecum vesel 6. Uor fericit: doar puin peste nivelul neutru 5. Neutru: nici fericit, nici nefericit 4. Uor nefericit: doar puin sub nivelul neutru 3. Oarecum nefericit: doar cu moralul puin sczut 2. Destul de nefericit: oarecum melancolic, ntr-o dispoziie proast 1. Foarte nefericit: deprimat, cu moralul foarte sczut 0. Extrem de nefericit: deprimat profund, complet demoralizat

Mai gndii-v puin la emoiile voastre. n medie, procentual, ct timp v simii fericit, nefericit sau neutru (nici fericit dar nici nefericit)? Facei cele mai fidele estimri posibile, n spaiile de mai jos. Asigurai-v c suma procentelor este egal cu 100. n medie: Procentul de timp n care m simt fericit:.........% Procentul de timp n care m simt nefericit:.........% Procentul de timp n care m simt neutru:.........%

Pseudonim: Varsta: Domeniul de activitate:

Data:

SCALA EMOIILOR POZITIVE I NEGATIVE

Aceast scal conine o serie de cuvinte ce descriu diferite sentimente i emotii. Citii fiecare cuvnt i notai rspunsul potrivit n spaiul liber din stnga acestuia. Indicai n ce msur fiecare cuvnt descrie felul n care v simii n prezent (chiar acum).

1. Foarte puin sau deloc

2. Puin

3. Moderat

4. Destul de mult

5. Foarte mult

Interesat Abtut Bucuros Suprat Puternic Vinovat Speriat Ostil Entuziast Mndru

Iritabil Alert Ruinat Inspirat Nelinitit Hotrt Atent Tensionat Activ Sentiment de fric

SCALA REACTIILOR SOMATICE

Folosind scala de intensitate de mai jos, punei n stnga fiecrei afirmaii cifra care considerai c ar corespunde strii dvs. actuale :

0. Deloc

1. Puin

2. Moderat (mediu)

3. Destul de .......

4. Foarte ............

1. Sunt anxios 2. mi vine s casc 3. Transpir 4. Ochii mi lcrimeaz 5. mi curge nasul 6. Pielea mi se face ca de gin 7. Tremur 8. M trec toate cldurile 9. Simt fiori reci 10. M dor oasele i muchii 11. Simt oboseal 12. Mi-e grea 13. mi vine s vomit 14. Am crampe musculare 15. Am crampe la stomac 16. mi vine s m mpuc (s-mi iau cmpii)