Curs 2.

ATI

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

Definitie: incapacitatea mentinerii schimburilor normale de gaze la nivel celular.

CLASIFICARE 1. Clasificare fiziopatologica: hipoxemica - PaO2 <55-60 mmHg, - Pa CO2 </= 40 mmHg hipoxemica- hipercapnica - PaO2 <50-60 mmHg - Pa CO2 </= 40 mmHg 2. Clasificarea in functie de durata de evolutie IR acuta- imediat amenintatoare pentru viata, IR cronica- potential amenintatoare pentru viata, rezultatul unei boli cronice. 3. Clasificare clinica: - in functie de alterarea homeostaziei organismului - IR compensata - IR necompensata

Mecanismele fiziopatologice ale insuficientei respiratorii

1.
-

Hipoventilatia alveolara este determinata de urmatoarele

mecanisme:

Reducerea miscarilor cutiei toaracice sau restrictia de parenchim pulmonar

Obstructia cailor aeriene la diferite nivele

Coexistenta mecanismelor restrictive si obstructive.

Restrictiv: tumori toracice, traumatisme toracice, miastenia gravis, miopatii, atrofia musculaturii respiratorii , malformatii toracice, PTX, pleurezii, ridicarea diafragmului ( ascita masiva, ocluzie intestinala, tumori abdominale), afectarea parenchimului pulmonar. Obstructiva: - obstructia CAS- prin caderea limbii, corpi straini, traumatisme ale fetei si gatului, tumori traheale sau laringiene, laringita - obstructia CAM- brongospasm in AB, inec, aspiratea continutului gastric.

2. Alterarea raportului ventilatie- perfuzie

Cauze:
-afectiuni pulmonare ce duc la o distributie anormala a aerului in plamani: bronsita cronica -afectiuni pulmonare ce afecteaza vasele pulmonare: vasospasm, tromboze , leziuni .

3.Afectarea difuziunii Cauze:

Alterarea structurii sau grosimii membranei alveolo-capilare ( edem interstitial,

fibroza pulmonara). Descresterea timpului de contact dintre sangle arterial si aerul alveolar : pneumonii.

4. Suntul intrapulmonar
In mod normal o mica cantitate din sangele venos contamineaza sangele arterial prin colateralele extrapulmonare (ex. venele Tebesius). Cand suntul este mult mai mare apare hipoxemia. Fractia de sunt este masurata ca procent din debitul cardiac. Cand mai mult de 15% din DC este suntat, hipoxemia este severa, chiar daca schimburile gazoase sunt normale. Ex.: in SDRA edemul alveolar face sa avem arii pulmonare perfuzate dar

Semne clinice de IRA

A. Semne clinice de hipoxie si hipoxemie :

- Semne respiratorii:
-

Tahipnee cu hiperventilatie Hiperventilatia poate duce la hipocapnie ce determina vasoconstrictie in patul vascular coronarian si cerebral.

Semne cardio vasculare:

Tahicardie, transpiratii, cresterea TA. - cianoza apare cand valoarea Hb este mai mare de 5mg %, in rest poate fi absenta Odata cu agravarea hipoxemiei apare bradicardia, scaderea DC, a TA si SCR.

Semne de afectare a SNC:

Descresterea capacitatii mentale, agitatie, stupoare sau coma. Cand hipoxemia se instaleaza progresiv, se induc mecanismele compensatorii care sunt eficiente o perioada lunga de timp. Astfel, in afectiuni pulmonare cronice, se stimuleaza producerea de eritropoetina ce induce policitemie.

B. Semne clinice de hipercapnie

Semne de afectare a SNC
- cresterea PaCO2 duce la VD cerebrala si cresterea presiunii intracraniene. - hipercapnia severa determina acidoza intracelulara si alterarea functiei celulelor nervoase, pana la coma (coma apare la valori ale PaCO2 de sub 80 mmHg).

Semne respiratorii:
-

Hiperventilatie si chiar apnee.

Semne cardio -vasculare

-

cresterea DC si RVP, tahicardie, extremitati reci, transpiratii profuze, HTP. Acidoza severa produsa de hipercapnie favorizeaza tulburarile de ritm.

Semne metaboloce
-

Devierea curbei de disociere a Hb la dreapta

Hiperpotasemie Cresterea reabsortiei renale de bicarbinat.

Elemente de diagnostic in IRA

Examenul fizic - poate fi dificil de efectuat, pentru ca pacientul este: agitat, comatos, dispneic - examenul fizic al aparatului respirator va cuprinde inspectia, palparea, ascultatia, percutie. 2. Analiza gazelor sangvine: - permite masurarea valorilor PaO2, PaCO2, PH si alti parametri utili in interpretarea echilibrului acido-bazic. - Analiza gazelor sangvine: - dovedeste hipoxemia - diferentiaza tipul de IR - apreciaza gradul hipoxemiei - apreciaza existenta si gradul compensarilor metabolice. 3.Radiologia si laboratorul - Ofera date asupra morfologiei aparatului respirator si etiologiei disfunctiei respiratorii - Laboratorul da indicatii asupra etiologiei si implicarii altor organe.
1.

Metode de tratament in IRA

1.

Mentinerea libertatii cailor aeriene

Metode de dezobstructie a CAS Extensia capului si ridicarea barbiei Subluxatia mandibulei Extragerea corpilor straini Insertia dispozitivelor speciale: pipe, sonde IOT, etc. Tratamentul spasmului laringian, edemului laringian Cricotiroidectomie si traheostomie Metode de dezobstructie a CAI bronhoscopie droguri bronhodilatatoare Agenti mucolitici hidratare aerosoli metode de drenaj postural si gimnastica respiratorie.

2. Ventilatia mecanica - este o procedura care se aplica ori de cate ori pacientul nu este capabil sa si
mentina valorile normale ale gazelor sangvine respirand spontan aer ( atmosferic sau imbogatit cu oxigen ). Ventilatoarele sunt aparate speciale care substituie sau ajuta munca muschilor respiratori si livreaza aer cu oxigen introdus sub o presiune pozitiva in calea aeriana a pacientului.

Moduri de ventilatie: IPPV, ventilatie controlat- asistata, ventilatie asistata = pacientul respira spontan si aparatul este programat sa -l ajute creand de exemplu un suport de presiune.
Cei mai importanti parametri care decid nevoia de ventilatie mecanica: - frecventa respiratorie >35 respiratii/minut - PaO2 sub 60 mmHg - PaCO2 peste 50 mmHg

3. Oxigenoterapia -cresterea concentratiei de O2 in aerul alveolar duce la cresterea sau

normalizarea gradientului alveolo- capilar si favorizeaza ameliorarea schimburilor. Complicatii :- uscarea secretiilor, alterarea epiteliului bronsic ce favorizeaza infectia, riscul de agravare a IR la pacientii cu IRC, toxicitatea O2 atunci cand este administrat in concentratii mai mari de 60% timp indelungat : fibroza

Principalele dispozitive de utilizare a O 2

-Dispozitive ce stabilesc exact concentratia de O2 in aerul inspirat:

- ventilatoare: - folosesc flux mic de gaze - realizeaza concentratii de O2 de la 21 % -100%. - mastile Venturi: - folosesc flux mare de gaze folosita in hipoxemia severa - elibereaza concentratii de 02 de la 24%- 60%. Se incepe cu 24% O2 si marim progresiv PiO2, daca este nevoie, pe baza gazelor sangvine.

-Dispozitive ce realizeaza concentratii de O2 in proportii variabile, in functie de

fluxul de gaze si de marimea rezervorului de 02: -canula nazala : 2-3 l O2/min- folosita in hipoxemia usoara - masti faciale simple: 4 l O2/min -folosita in hipoxemia usoaramedie - masti faciale cu rezervor - Dispozitive de administrare a O2: - - camera hiperbara