MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Protocol clinic standardizat pentru medicii neonatologi din seciile de reanimare i terapie intensiv neonatal

Insuficiena renal la nou-nscut

A. Partea introductiv
A.1. A.2. A.3. A.4. A.5. A.6. A.7. Diagnostic Codul bolii (CIM 10) Utilizatorii Scopul protocolului Data elaborrii Data revizuirii Definiia Insuficien renal N 17-17,2; N 17,8-17,9; P 96,0 Seciile de reanimare i terapie intensiv neonatal Sporirea calitii managementului nou-nscuilor cu insuficien renal n seciile de reanimare i terapie intensiv neonatal aprilie 2009 aprilie 2013 Insuficiena renal neonatal sindrom caracterizat printr-o reducere brusc a filtraiei glomerulare i a funciei tubulare, cu nivelul seric al creatininei mai mare de 0,15 mmol/l nectnd la diurez

B. Partea general
Descriere B.1. Internarea
n secia de reanimare i terapie intensiv neonatal

Nivel de asisten medical spitaliceasc Motive

Cauzele IRA C.2.1.2.

Pai

Transferul n secia de reanimare i terapie intensiv neonatal Oxigenoterapie CPAP/VAP Linie venoas central/periferic Iniierea perfuziei endovenoase Investigaiile paraclinice obligatorii: Investigaiile paraclinice recomandabile: Coagulograma Albumina seric Examenul radiologic al cavitii abdominale

B.2. Diagnosticul
C.3. C.5.

Stabilirea severitii procesului ntru determinarea tacticii de tratament

BAB AGS AGU Ureea, creatinina n snge i urin Ionograma n snge i urin Urocultura Azotul neproteic Glicemia

B.3. Tratamentul
C.7.1. C.7.2. C.7.3. Stabilizarea homeostazei, pofiaxia IRA renale Meninerea fluxului renal Depistarea precoce a dereglrilor pasajului de urin Tratamentul IRA prerenale Tratamentul IRA intrarenale Tratamentul IRA postrenale

C.1. Algoritmul de conduit

Creatinina/oligurie Echografie renal

AGS, BAB, biochimia sngelui, analiza general de urin, osmolaritatea urinei, Na i creatinina n urin, urocultura Norma sau ecogenitate mrit EFNa > 2,5% IR >3 Calculai EFNa i IIR EFNa 2,5% IIR 3 IRA prerenal

Hidronefroz, hidroureter, vezica urinar dilatat

IRA postrenal

IRA intrinsec

C.2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor

C.2.1. C.2.1.1. Clasificarea Clasificarea n funcie de diurez
Insuficien renal anuric diurez mai mic de 0,8 ml/kg/zi Insuficien renal oliguric diurez 0,8 1 ml/kg/or Insuficien renal non-oliguric diurez 1 5 ml/kg/or Insuficien renal poliuric diurez peste 5 ml/kg/or Not. Diureza normal 1 5 ml/kg/or

C.2.1.2.

Clasificarea cauzelor IRA la nou-nscut

Prerenale Micorarea volumului real intravascular (oc) hemoragie perinatal deshidratare micorarea spaiului III (sepsis, traumatizarea esuturilor, EUN) pierderi gastrointestinale hipoalbuminemie Micorarea volumului efectiv intravascular VCC, pericardite, tamponada cordului Renale Necroz tubular acut asfixia perinatal insult hipoxic/ischemic medicamente nefrotoxice - aminoglicozide - substane de contrast intravenoase - AINS (indometacina) - inhibitorii enzimei de conversie (captopril, enalapril) - amfotericina Semne renale rinichii sau vezica urinar palpabil Postrenale/obstructive Nefrit interstiial Leziuni vasculare tromboza arterei/venei renale necroza cortical Cauze infecioase sepsis pielonefrit infecie specific (toxoplasma, candida)

C.3.

Examenul fizic
Hipervolemie - tahipnee - edeme - creterea greutii corporale - hipertensiune arterial - ritm de galop - hepatomegalie Semne extrarenale - edem pulmonar - aritmie cardiac - pleurezie - ascit - pericardit - pnemonie - purpur prin disfuncii plachetare - hemoragii gastrointestinale - encefalopatie hipertensiv sau metabolic - tulburri ale sistemului imunitar prin supresie uremic - infecii cu germeni oportuniti Formele de manifestare a IRA sunt diferite, n tabloul clinic predomin semnele procesului patologic ce se complic cu afectarea funciei rinichilor (asfixie, SDR, SCID, oc, sepsis, hipoxie) Hipovolemie - extremiti reci - timp de recolorare capilar prelungit - tahicardie - oligurie/anurie

C.4. C.4.1.

C.4.2.

C.4.3.

C.4.4.

Examinrile de laborator i funcionale Examenul urinei - Sumarul de urin: hematurie (3 - 5 eritrocite/cmp) n suspecia la malformaie renal sau tromboz de ven renal, cristale de acid uric (urina are culoare roz) infecie cu Serratia marcescens, proteinurie (norma 0,15 mg/kg/h dup a treia zi de via), leucociturie (norma 2 - 5 leucocite/cmp), glicozurie, cilindri, detrit tubular - Urocultura - Osmolatitatea urinei, Na, ureea i creatinina n urin Analiza sngelui clinic/biochimic Na, K, ureea, creatinina - zilnic BAB - zilnic Glicemia la 4 ore, n caz de normalizare o dat pe zi Ca, Mg, P, albumina - zilnic AGS - zilnic n caz de sindrom hemoragic - coagulograma Studii imagistice: Radiografie abdominal pentru determinarea poziiei cateterului ombilical arterial (s nu fie situat la nivelul L1) Echografie renal - pentru excluderea cauzelor congenitale, postrenale i tromboza venei renale ECG unda T nalt (hiperkaliemie) Datele de laborator specifice pentru IRA creterea ureei, creatininei, K, P, azotului neproteic scderea Na, Ca acidoz metabolic Not: creterea creatininei serice cu mai mult de 0,2 mg/zi i a azotului neproteic cu mai mult de 10 mg/zi este criteriu clasic al IRA Diagnosticul diferenial Indicii Prerenal Intrinsec Osmolalitatea urinei (mOsm [mmol]/kg) > 400 < 400 Analiza general de urin n norm > 5 eritrocite Na n urin (mEq/L) [mmol/L] 31 19 63 35 Raportul creatinina seric/urin 29 16 10 4 Excreia fracionat a Na (%) (EFNa) < 2.5 > 2.5 Indicele insuficienei renale (IIR) < 3.0 > 3.0
IIR = Na urin Creatinina n urin X 100 EFNa(%)= Na urin/ Na seric Creatinina urin/creatinina seric X100

C.5.

C.6.

Monitoringul Cntrire la 12 ore TA, FCC, ECG Monitorizarea strict a volumului infuzat Dac masa corporal rmne aceela, aceasta ne indic despre o hiperhidratare i necesit reducerea volumului lichidelor administrate Ideal pierderea zilnic trebuie s constituie 1% din masa corporal Tratamentul Tratamentul IRA prerenale - volum expander NaCl 0,9 % 10 20 ml/kg (n hipovolemie, hipotensiune) - n caz de hemoragie evident sau suspect mas eritrocitar timp de 30 60 minute - dac hipotensiunea nu este cauzat de hipovolemie Dopamin 5 mcg/kg/min, dac nu este acces central - Dobutamin 10 mcg/kg/min - dac nu este rspuns la administrarea de volum expanderi ( inotrope) trecei la tratarea IRA intrinseci Tratamentul IRA intrinseci - Stopai administrarea medicamentelor nefrotoxice - Monitorizai strict lichidele administrate i eliminate - Limitai volumul administrat la lichide minimale de meninere pierderi insensibile + diureza+pierderi GI + 30 % la nou-nscuii ngrijii sub cldur radiant - Pierderile insensibile: nn cu masa < 1500 g = 50 - 80 ml/kg/zi; nn cu masa > 1500 g = 30 - 45 ml/kg/zi

C.7. C.7.1.

C.7.2.

- Volumul infuziei n caz de IRA cu diureaz pstrat la nn la termen: n prima zi de via - 50 ml/kg/zi; dup prima sptmn - 120 - 150 ml/kg/zi; la nn prematuri: n prima zi - 70 ml/kg/zi; dup prima sptmn 150 - 180 ml/kg/zi, cu monitorizarea greutii de dou ori pe zi. - Dopamin n doza 1 3 mcg/kg/min - Furosemid 1 - 2 mg/kg/doz - Monitoringul i corecia hiperkaliemiei: cnd nivelul K este peste 6 mEq dar fr semne ECG oprii administrarea preparatelor de K, confirmai repetat rezultatul, iniiai monitoringul continuu al ECG; cnd nivelul K > 7,5 mEq fr semne pe ECG administrai Salbutamol 2,5 mg (sub form de spray) o singur doz, n vena central administrai Glucoz cu Insulin (la 100 ml de Glucoz 25 % adugai 12 U de Insulin), doza 5 ml/kg se administreaz pe parcurs de 30 minute (monitorizai nivelul glicemiei la fiecare 15 minute pe parcurs de 2 ore dup administrarea); cnd nivelul K > 7,5 mEq cu semne pe ECG administrai Calciu gluconat 10 % - 2 ml/kg diluat n volum egal cu Glucoz 10 % pe parcurs de 5 - 10 minute (dup administrare splai sistema cu NaCl 0,9 %), administrai Bicarbonat de sodiu 1mmol/kg (NaHCO3 4,2 % - 1 ml/1mmol); n caz de hiperkaliemie persistent exanguinotransfuzie cu snge proaspt sau eritrocite splate - Monitoringul BAB la 8 ore: dac pH-ul < 7,2 administrai NaHCO3 1mmol/kg, i/v, n infuzie continu - Monitoringul hiponatriemiei: dac Na seric < 120 mmol/l i este asociat cu semne clinice (convulsii) facei corecie reeind din formula: (nivelul Na dorit nivelul Na din serul bolnavului) x masa (kg) x 0,6 - Monitoringul i corecia hipocalcemiei: administrai Calciu gluconat 10 % - 2 ml/kg, i/v, timp de 10 minute, apoi administrai 2,5 ml/kg/zi pe parcurs de 48 de ore - Monitoringul glicemiei fiecare 4 ore: dac este hipoglicemie mrii concentraia soluiei de Glucoz infuzat - Necesiti calorice zilnice 100 kcal/kg/zi, 1 - 2 gr/kg protein - Dac anuria persist APT i dializ

C.7.3.

Tratamentul IRA postrenale - consult urologic - internare n secie specializat de urologie

AGS ECG EFNa IIR APT AGU BAB GI nn Analiza general de snge Electrocardiogram Excreia fracionat a natriului Indicele insuficienei renale Alimentaie parenteral total Analiza general a urinei Bilanul acido-bazic Gastrointestinal Nou-nscut
Elaborat de grupul de autori: Petru Stratulat, d.h..m., profesor universitar, ef catedr pediatrie i neonatologie, USMF N.Testemianu; Larisa Crivceanschi, d..m., confereniar universitar ; Dorina Rotaru, colaborator tiinific, ICDOSMC .

Abrevierile folosite n document IRA Insuficiena renal acut SCID Sindromul coagulrii intravasculare desiminate VCC Viciu cardiac congenital SDR Suferin respiratorie FCC Frecvena contraciilor cardiace USG Ultrasonografie AINS Antiinflamatorii nesteroidiene TA Tensiunea arterial EUN Enterocolita ulceronecrotic

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. 534 din 29.12.2009 Cu privire la aprobarea Protocoalelor clinice standardizate pentru medicii neonatologi din seciile de reanimare i terapie intensiv neonatal

1. 2. 3.

Bibliografie Drukker A, Guignard JP. Renal aspects of the term and preterm infant: a selective update. Curr Opin Pediatr. 2002;14:175182 Andreoli SP. Acute renal failure in the newborn. Semin Perinatol. 2004;28:112123 Stamatin M Neonatologie, probleme actuale, Ed. Junimea, Iasi, 2004