Judeul ..............................................................

Nr. .................................

Localitatea .....................................................

ONC. 2

Unitatea sanitar ..................................................................................

FIA DE EVIDEN A BOLNAVULUI DE CANCER

CNP

DATA LURII N EVIDEN

anul ............ luna ............................ ziua ............

I. IDENTITATE
Numele ...................................................................... Prenumele ............................................................................................................. Sexul M/F
Data naterii: anul ................ luna ......................................... ziua ............... Domiciliul: judeul ..................................... localitatea
....................................................... str. ........................................................................

nr. ............... bl. ............. sc. ............. et. ............. ap. .............

Ocupaia ................................................................................ Locul de munc .............................................................................................................

judeul ......................................................... localitatea .................................................................. Dac bolnavul a fost expus la noxe
cancerigene: da / nu. Cabinet medic de familie .............................................................................................................................................

II. DIAGNOSTIC (localizare primar)

...............................................................................................................................................................................................................................................................

Tipul histologic .......................................................................................................................................................................................................................

Stadiul evolutiv .......................................................................................................................................................................................................................
Diagnostic confirmat prin (metode) ........................................................................................................................................................................
Data stabilirii diagnosticului: .......................................................................................................................................................................................
Cine a stabilit diagnosticul (unitatea sanitar, sectia, cabinetul): .....................................................................................................
Judeul ......................................................... localitatea ..................................................................
schimbri de:
domiciliu:

loc de munc:

22.25; A4;t2

III. ANAMNEZA
1. Riscuri cancerigene ........................................................................................................................................................................................................
a) familiale .................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................

b) personale ...............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................

c) expunere profesional la noxe cancerigene (denumirea noxelor, durata i perioada de expunere,

locul de munc): ..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................

d) ali factori de risc ...........................................................................................................................................................................................

2. Data debutului observat de bolnav, simptome i semne de debut: .........................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................

3. Examene medicale ale bolnavului de la debut la data stabilirii diagnosticului de cancer:

- Consultaii
Localitatea

Unitatea sanitar

Cabinetul
(specialitatea)

Data consultaiei
(an, lun, zi)

Diagnostic

Cabinetul
(specialitatea)

Data consultaiei
(an, lun, zi)

Diagnostic

Cabinetul
(specialitatea)

Data consultaiei
(an, lun, zi)

Diagnostic

- Internri n uniti sanitare

Localitatea

Unitatea sanitar

- Examene radiologice
Localitatea

Unitatea sanitar

-Alte examene sau analize medicale:

...............................................................................................................................................................................................................................................................

4. Msuri luate de medicul oncolog (fa de punctele 1 - 3): ..............................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................

IV. CONSULTAII LA CABINETUL DE ONCOLOGIE

Data consultaiei:
anul, luna, ziua

Simptome
i semne clinice

Rezultatele
examenelor
paraclinice

Diagnostic evolutiv

Tratament prescris
(nr. zile
concediu medical)

V. TRATAMENTE ONCOLOGICE
(nainte i dup completarea cap. I, II i III)
1. Intervenii chirurgicale cu scop oncologic (denumirea interventiei, data, unitatea sanitar n care s-a
efectuat i rezultatul examenului histologic al piesei operatorii): ............................................................
...............................................................................................................................................................

2. Radioterapia antitumoral (perioada i unitatea sanitar n care s-a efectuat, metoda, numr cmpuri,
numr edine, doza total pentru fiecare perioad):
...................................................................................................................

3. Citostatice administrate (perioada i unitatea sanitar n care s-au administrat, doza zilnica i doza
total administrat): .....................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

VI. SCOATEREA DIN EVIDENTA

1. Mutat din teritoriu n: judeul .............................................................................. localitatea ........................................................................
str. .............................................................................................................................. nr. ................... bl. ............. sc. ............. et. ............. ap. .............
Data: anul .. luna . ziua
Medic de familie ..................................... Tel. Adresa:
2. Vindecat: anul .. luna . ziua
3. Decedat: anul .. luna . ziua Locul: ...............................................................................................
Cauzele de deces:

a) .
b) .
c) .

Durata supravietuirii - n luni mplinite de la data stabilirii diagnosticului .........................

Semntura i parafa medicului,

.................................................