Apendicita Acuta

IMSP SR Cimislia 2011

APENDICITA ACUT cea mai frecvent urgen abdominal, afectnd unul din 500-600 de indivizi. Inciden maxim n decadele 2-3 de vrst; nainte de pubertate sex ratio = 1, dup pubertate : = 2:1 pn la 25-30 ani, cnd raportul devine iari unitar Nu exist predispoziie rasial, dar se pare c incidena este mai mare n societile cu alimentaie bazat n special pe consumul de carne.

ANATOMIE

FIZIOPATOLOGIE
Obstructia lumenului cresterea presiunii intraluminale
afectarea drenajului limfatic si venos edem parietal ischemie parietala

acumulare de mucus

Morfopatologie:
1. AA cataral (congestiv): apendice turgescent, congestionat, cu desen vascular evident, culoare roie-violacee; pe seciune mucoas ngroat, hiperemiat, cu zone de ulceraie superficial; microscopic zone de necroz mucoas. 2. AA flegmonoas (supurat, purulent): apendice mult mrit de volum, n tensiune i foarte friabil, seroas cu luciul disprut, vrful apendicelui mai gros; n zona periapendicular exist frecvent un lichid de reacie peritoneal tulbure-opalescent; mezou apendicular infiltrat si friabil; apendice posibil aderent la organele vecine (false membrane); dup secionarea apendicelui se constat coninutul purulent (empiem apendicular); microscopic se observ distrucia foliculilor limfatici cu transformarea lor n mici abcese. 3. AA gangrenoas (necrotico-hemoragic): perete apendicular cu zone devitalizate cu aspect flasc si culoare brun (frunz veted); mezou intens edemaiat i hiperemiat, adesea cu vase trombozate prin sepsis; prezena de lichid intens fetid i hiperseptic n peritoneu; examenul bacteriologic corect executat relev n majoritatea cazurilor prezena germenilor anaerobi (Clostridium perfringens, Bacilus funduliformis) alturi de colibacil i streptococ.

ANATOMIE PATOLOGICA
Apendicita catarala(congestiva) edemului parietal, hiperemiei Apendicita flegmonoasa(supurata ) turgescent, mrit de volum, friabil, cu false membrane, lichid tulbure periapendicular i mezoapendice

TABLOU CLINIC

vrsta bolnavului (copil mic, adult, btrn) poziia anatomic a apendicelui (retrocecal, subhepatic, mezoceliac, pelvin) forma anatomoclinic (plastron, abces , peritonit difuz purulent sau septic,

Tabloul clinic clasic Simptome: 1. Durere abdominal = simptom major, care i schimb caracterul iniial are caracter colicativ ,localizat n epigastru i periombilical dup 4-6 ore se localizeaz n fosa iliac dreapt (Mc Burney)

2. Anorexie (inapeten) instalat precoce.

3. Greuri i vrsturi (75% din cazuri): succed durerii; sunt reflexe, iritative, la nceput alimentare i apoi bilioase.

4. Modificarea tranzitului: constipaie (oprirea tranzitului gazos), dar poate fi i diaree.

Semne:
1. Febr : la nceput, sub 38C; importanta n cazul complicaiilor. 2. Puls normal sau uor accelerat. 3. Atitudine antalgic: respiraia, flectarea coapsei drepte pe bazin. 4. Hiperestezie cutanat sensibilitate excesiv a tegumentelor fosei iliace 5. Semnul lui Rovsing: palparea blnd cu palma ntins n fosa iliac stng i flancul stng durere la nivelul fosei iliace controlaterale 6. Durere la palparea superficial i profund in hipogastru, Palparea epigastrului, fara dureri 7. Semne de iritaie peritoneal: Blumberg, Woscresenskii 8. Semnul psoasului (manevra Jaworski-Lapinski): 9. Auscultaia abdominal constat raritatea sau chiar dispariia zgomotelor legate de peristaltismul intestinal. 10. Tuseul rectal: Douglas dureros, tumefiere pe dreapta, colecii lichidiene cu sediul n fundul de sac Douglas. 11. Vaginal: poate exclude suferine ale organelor genitale interne Clasic, simptomele locale alctuiesc triada dureroas a lui Dieulafoy: durere spontan i provocat, aprare muscular localizat, hiperestezie cutanat n fosa iliac dreapt.

 Semnul lui Grassmann-Mandel (semnul clopoelului) Aprarea muscular reprezint rezistena muscular voluntar la palpare i se datoreaz iritaiei peritoneale incipiente. Contractura muscular reprezint rezistena muscular involuntar la palpare i se datoreaz progresiei procesului de iritaie peritoneal i intensificrii spasmului muscular care devine involuntar.

 Semnul lui Rovsing: palparea fosei iliace stngi determin apariia durerii n fosa iliac dreapt datorit mpingerii retrograde a coninutului gazos de la nivelul colonului stng cu producerea unei distensii cecale. Semnul psoasului: apariia durerii la palparea fosei iliace drepte la ridicarea membrului inferior drept de pe planul orizontal. Hiperestezia cutanat nsoete tabloul clinic al apendicitei i poate fi primul semn pozitiv.

EXAMENUL OBIECTIV

- Apendicita retrocecala - Apendicita pelviana - Apendicita mezoceliaca - Apendicita subhepatica

EXPLORRI PARACLINICE
1. Leucocitoz moderat (10.000-18.000/mm3), cu predominana 3 polimorfonuclearelor; creterea la peste 20.000/mm este de regul semn al abcesului sau perforaiei organului. 2. Examen sumar de urin: apriia unei piurii sau hematurii discrete 3. Radiografia abdominal simpl: pneumoperitoneul la perforaiei organului; uneori se poate observa coprolitul responsabil de obstrucia lumenal. Important pentru excluderea ocluziei intestinale (diagnostic diferenial frecvent). n prezentri tardive ale bolnavului cu apendicit se pot descoperi nivele hidroaerice la nivelul cecului i ultimelor anse ileale. 4. Clisma baritat (irigografia): poate fi util la copii mici 5. Radiografia toracopulmonar: exclude suferine de cmp pulmonar drept inferior. 6. Ultrasonografia abdominal: vizualizeaz n 86% din cazuri apendicele inflamat, reduce temporizarea sub 6 ore la 98% din cazuri. 7. Laparoscopia

EXAMINARI PARACLINICE SI DE LABORATOR

Apendicita acuta cu prezenta unui stercolit in lumenul apendicular

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1. Limfadenita mezenteric acut (mai ales la copil) 2. Gastroenterita acut (viral, salmonelozic sau ricketsian 3. Afeciuni genitale masculine: epididimit acut, torsia hidei , testicolului 4. Diverticulita Meckel: tablou clinic asemntor, sanciune chirurgical. 5. Invaginarea ileocecal: mai frecvent la vrst < 2 ani; 6. Enterita regional (boala Crohn ileocecal): prezena diareei si raritatea anorexiei, greurilor i vrsturilor 7. Ulcerul peptic perforat: anamneza i radiografia abdominal simpl 8. Neoplasmul cecal perforat. 9. Infecii ale tractului urinar (pielonefrit dreapt, etc.): manevra Giordano pozitiv, eventual sindrom urinar prezent (piurie, polakiurie, disurie). 10. Litiaza ureteral dreapt: hematuriei i de absena febrei i leucocitozei. 11. Peritonita primitiv (pneumococ, gonococ, chlamidii, etc.): febr nalt de la debut; diagnostic pus prin aspiraie peritoneal. 12. Afeciuni ginecologice (anexit acut dreapt, folicul De Graaf rupt la ovulaie, chist ovarian drept torsionat, sarcin extrauterin rupt): examenul genital complet i foarte atent orienteaz diagnosticul. 13. Colecistita acut: confuzie posibil n cazul unui apendice cu traiect ascendent subhepatic; tratament chirurgical.

Diagnosticul diferenial:
La copil: limfadenita mezenteric, gastroenterocolita acut, invaginaia intestinal, diverticulul Meckel. La adult: colica renoureteral, ulcerul gastroduodenal perforat, gastroenterocolita acut, torsiunea testicular, boala inflamatorie pelvin (anexita), chistul folicular rupt, chistul ovarian torsionat, sarcina ectopic, colecistita acut, pancreatita acut. La vrstnic: cancerul de cec, ocluzia intestinal, infarctul entero-mezenteric.

FORME CLINICE
1. Apendicita la copilul mic (pn la 3 ani):
anamnez practic imposibil, relatri subiective ale prinilor examen fizic dificil i srac n contextul copilului agitat care plnge astenia fizica marcat, meteorismul abdominal, diareea, aprute n cursul unei gripe, unei angine sau gastroenterite Atitudinea de ales este intervenia chirurgical n situaiile dubitative.

2. Apendicita la btrni:
reactivitarea mai slab tablou clinic atenuat, boala rmnnd neidentificat pn la complicarea ei forme pseudoocluzive sau pseudotumorale, ducnd la creterea mortalitii postoperatorii; se face diagnostic diferenial cu cancerul de cecoascendent sau cu distensia cecal cu/fr perforaie diastatic din cursul evoluiei unui cancer ocluziv de colon stng;irigografia poate ajuta n diagnosticintervenia chirurgical impus de evoluia sindromului ocluziv traneaz diagnosticul.

3. Apendicita la gravide:
n primele luni de sarcin poate fi interpretat ca o sarcin extrauterin, ca o ameninare de avort sau ca o pielonefrit; n ultimele luni de sarcin tabloul clinic este i mai derutant, contractura muscular putnd lipsi, fiind nlocuit de contractura uterin dureroas de partea dreapt.

Apendicita cu sediu anormal:

- apendicita retrocecal:
simptomatologie digestiv i examen fizic abdominal srace se examineaz atent regiunea lombar (palpare cu pacientul n decubit lateral stng) se exclude un flegmon perinefretic sau certific evoluia ctre plastron sau abces consecutiv unei perforaii apendiculare cu sediu chiar subfrenic; - apendicita mezoceliac (a promontoriului): importana tueului rectal sau vaginal alipirea anselor de intestin subire de ctre apendicele inflamat explic evoluia sub forma unui sindrom ocluziv enteral cu stare febril de la nceput;

- apendicita pelvin:
adesea interpretat drept o salpingit, un flegmon al ligamentului lat, o evoluie acut a unei diverticuloze sigmoidiene sau a unei afeciuni urinare; absena unei simptomatologii abdominale suferine vezicale (disurie, tenesme) sau rectale (durere urmat de emisiuni gazoase repetate) tueu rectal dureros n lipsa interveniei poate evolua spre formarea de abcese pelvine ce se pot deschide spontan n rect, sau mai rar n vagin sau vezica urinar.

Evoluie i complicaii:
Peritonita generalizat n absena tratamentului, apendicita acut poate prezenta o evoluie rapid i nefavorabil spre perforaie, cu constituirea peritonitei generalizate ntr-un singur timp. Peritonita generalizat n doi timpi se realizeaz n urmtoarea secven: debutul apendicitei acute remisie aparent perforaie i peritonit generalizat. Peritonita generalizat n trei timpi respect urmtoarele etape: apendicit acut- formarea unui bloc apendicular urmat de abcedarea lui perforarea abcesului n cavitatea peritoneal cu apariia peritonitei generalizate.

Plastronul apendicular
apare la 24-72 ore de la debutul crizei se nsoete de dureri i vomismente care ulterior se linitesc las locul constipaiei rebele i anorexiei temperatura se ridic la 38-39C pulsul rmne rapid palparea masei tumorale constituite este dureroas, aceasta fiind ru delimitat prinde n fixitate i peretele abdominal anterior plastronul apendicular poate regresa progresiv sub tratament antimicrobian) n 2-3 sptmni apendicectomia se practic 2-3 luni mai trziu; (spontan sau

Abscedarea plastronului apendicular

semnele infecioase ale unui plastron se amplific: febra devine oscilant i se nsoete de frisoane anorexie complet leucocitoza crete pn n jur de 20.000/mm3 ramolirea central a formaiunii cu constituirea unui abces n lipsa drenajului chirurgical se poate produce deschiderea spontan a abcesului la piele (mai rar n cec sau rect), cu apariia unui debaclu purulent i scderea febrei apendicele este extirpat numai dac se ofer spontan n cmpul operator, orice manevr efectuat n scopul descoperirii lui fiind complex i periculoas; altfel, apendicectomia va fi tentat dup 6 luni, cnd poate fi descoperit numai un rest apendicular urmare a amputaiei spontane din cursul abcedrii plastronului (excizia restului apendicular este obligatorie, deoarece lsat pe loc poate fi punct de plecare al unor noi accidente inflamatorii acute grave) Peritonita generalizat n 2 timpi peritonita care survine ca urmare a unei perforaii produse pe un proces inflamator apendicular incomplet vindecat cu ocazia unui efort sau mai ales dup administrarea unui purgativ Peritonita generalizat n 3 timpi fistulizarea unui abces apendicular n peritoneu, excepional de rar i deosebit de grav.

Tratamentul apendicitei acute este chirurgical.

TRATAMENT I
Utilizarea antibioticoterapiei i a pungii cu ghea aplicate pe fosa iliac n apendicita acut diagnosticat NU poate opri evoluia spre complicaii grave ale procesului peritoneal acut. Recunoaterea suferinei n primele 48 ore de evoluie trebuie urmat de sanciunea chirurgical de urgen, indiferent c apare la sugar, copil, btrn sau femeia nsrcinat apendicectomia i drenajul cavitii peritoneale. Putem vorbi de o expectativ armat doar n situaiile de dubii diagnostice Sunt proscrise purgativele i clismele evacuatorii pn la excluderea patologiei apendiculare acute.

Peritonit apendicular difuz = operaia poate fi amnat cteva ore pentru a permite msurile medicale de corectare a tulburrilor hidroelectrolitice consecutive pierderilor lichidiene intraperitoneale i n cel de al 3-lea sector Randall reprezentat de ansele intestinale dilatate i imobile.
Exist nc discuii privind atitudinea n cazul plastronului apendicular: - intervenionism chirurgical imediat - temporizare i tratament medical (diet, pung cu ghea, antibioticoterapie cu spectru larg) sub continua urmrire clinico-paraclinic; majoritatea prefer ultima

APENDICITA CRONIC

Ansamblu de leziuni micro- si macroscopice rezultate n urma unui proces inflamator apendicular acut de intensitate moderat, care n absena interveniei chirurgicale a evoluat spre rezoluie. reprezint o afeciune latent apendicular explic o parte din suferinele de tip dispeptic se poate acutiza oricnd aceasta justific efectuate la rece. nenumratele apendicectomii

TRATAMENT
Tratamentul medical vizeaz blocul apendicular i se asociaz tratamentului chirurgical n abcesul apendicular i peritonita generalizat. Este reprezentat de antibioticoterapie, reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic i tratament simptomatic antiinflamator, antispastic i antialgic.

TRATAMENT
Tratamentul medical vizeaz blocul apendicular i se asociaz tratamentului chirurgical n abcesul apendicular i peritonita generalizat. Este reprezentat de antibioticoterapie, reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic i tratament simptomatic antiinflamator, antispastic i antialgic.

COMPLICATII POSTOPERATORII
Infecia plgii este cea mai frecvent complicaie. Hemoragia postoperatorie este determinat de cele mai multe ori de deraparea ligaturii de pe mezou. Peritonita acut localizat sau generalizat apare prin deraparea ligaturii de pe bontul apendicular. Ocluzia intestinal apare prin formarea de bride i aderene postoperatorii.

TRATAMENT
Tratamentul medical vizeaz blocul apendicular i se asociaz tratamentului chirurgical n abcesul apendicular i peritonita generalizat. Este reprezentat de antibioticoterapie, reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic i tratament simptomatic antiinflamator, antispastic i antialgic.

TRATAMENT
Tratamentul medical vizeaz blocul apendicular i se asociaz tratamentului chirurgical n abcesul apendicular i peritonita generalizat. Este reprezentat de antibioticoterapie, reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic i tratament simptomatic antiinflamator, antispastic i antialgic.

PROGNOSTICUL favorabil n apendicita acut depinde un diagnostic corect i precoce.

de