22.

Hemofilia A.

Hemofilia A se caracterizeaz printr-un deficit genetic de FVIIIc (prin anomalii ale cromozomului 10) cu sintez normal a factorului von Willebrand. Este afectat numai procesul de coagulare. Manifestrile clinice hemoragice apar la valori ale FVIIIc plasmatic sub 20% din valoarea normal. Din punct de vedere clinic exist o toleran destul de mare la deficitul de FVIIIc pentru c el este un cofactor, care nu particip direct la reaciile enzi matice, pe care ns le favorizeaz (fixeaz FIX). Deficitul de FVIIIc duce la o fixare redus a FIX, la o activare redus a acestui factor, suficient ns pentru activarea FX. La valori ale concentraiei FVIIIc plasmatic sub 20% din valoarea normal, se formeaz cantiti foarte mici de FIX activat, insuficiente pentru activarea FX, astfel nct apar sngerrile caracteristice. Deficitul sever de FVIIIc determin formarea unor cantiti insuficiente de protrombinaz, care scindeaz o cantitate mic de protrombin, cu apariia unei cantiti reduse de trombin i implicit de fibrin. Dopul plachetar este astfel slab ancorat la nivelul pertelui vascular, fiind mobilizat uor odat cu reluarea fluxului sanguin (dup dispariia vasoconstriciei). Defectul genetic de FVIII se transmite legat de cromozomul X i se manifest la brbai. La femei, gena de pe al doilea cromozom X este de obicei normal, astfel nct boala se poate manifesta doar dac tatl este hemofilic, iar mama transmite defectul de la nivelul cromozomului X (foarte rar). Forme clinice de hemofilie A: 1. Forma sever de hemofilie A, n care concentraia plasmatic a FVIIIc este sub 1% din valoarea normal, se caracterizeaz prin sngerri spontane grave, aprute nc de la natere (din cordonul ombilical). Localizri caracteristice ale sngerrilor la hemofilici: - hemartroze (frecvent la nivelul genunchilor). Repetarea sngerrilor articulare poate duce la modificri degenerative ale articulaiei, cu instalarea ankilozei; - hematoame subcutanate ntinse; - hemoragii intramusculare. Odat cu naintarea n vrst manifestrile clinice se pot atenua, deoarece pacienii nva s se protejeze. 2. Forma medie de hemofilie A se caracterizeaz printr-o concentraie plasmatic a FVIIIc ntre 1-5% din valoarea normal, precum i prin manifestri clinice de intensitate intermediar ntre forma clinic sever i cea uoar. 3. Forma uoar de hemofilie A se caracterizeaz printr-o concentraie plasmatic a FVIIIc peste 5% din valoarea normal. Manifestrile hemoragi ce spontane lipsesc. Apar sngerri lungi i abundente dup extracii dentare, operaii diverse, accidente etc. Evoluia hemofiliei A poate fi: - favorabil, la pacieni cu hemoragii de gravitate mic i care, prin restrngerea sferei de activitate, pot avea o via relativ normal;

agravat n timp de transfuziile repetate de snge. Acestea conin FVIIIc care poate determina apariia de anticorpi anti-FVIIIc n circulaia bolnavilor transfuzai.

23.

Boala von Willebrand.

Boala von Willebrand este o afeciune genetic transmis autosomal recesiv, caracterizat prin anomalii ale cromozomului 12, care determin scderea sintezei de factor von Willebrand i de FVIIIc. Factorul von Willebrand se sintetizeaz (sub controlul unei gene situate pe cr. 12) sub form de monomeri, care se asambleaz i formeaz multimeri. Acetia reprezint forma activ a factorului von Willebrand. ntre sinteza factorului von Willebrand i cea a FVIIIc exist n mod normal o perfect sincronizare (monomerii factorului von Willebrand stimuleaz gena situat pe cromozomul X, care comand sinteza FVIIIc). De aceea, orice scdere a produciei de monomeri ai factorului von Willebrand este nsoit i de o scdere a produciei de FVIIIc. Tipuri de boal von Willebrand: * Tipul 1 de boal von Willebrand este deficitul global de FVIII, forma cea mai frecvent ntlnit. Celulele sintetizeaz FVIII dar sunt incapabile s -l elibereze, astfel nct, scade concentraia plasmatic, att a factorului von Willebrand, ct i a FVIIIc. Consecine: - -scderea concentraiei factorului von Willebrand determin incapacitatea plachetelor de aderare la fibrele de colagen (afectarea hemostazei primare); - scderea concentraiei FVIIIc determin incapacitatea generrii reelei de fibrin (afectarea hemostazei secundare). Clinic acest tip de boal von Willebrand se manifest prin hemoragii asemntoare celor ntlnite n hemofilii, precum i prin hemoragii caracteristice tulburrilor de hemostaz primar (mucoase i tegumentare). *Tipul 2 de boal von Willebrand are dou variante: a) varianta n care exist o sintez normal de monomeri ai factorului von Willebrand i de FVIIIc dar, asamblarea n multimeri este deficitar. Manifestrile hemoragice se datoresc tulburrilor hemostazei primare. b) varianta n care exist o sintez normal de monomeri de factor von Willebrand i de FVIIIc, dar asamblarea se realizeaz incorect. Apare n circulaie un factor von Willebrand anormal din punct de vedere conformaional, cu afinitate mare pentru receptorii trombocitari specifici (pseudoboala von Willebrand). Aceast afinitate mare a factorului von Willebrand pentru receptorii trombocitari tulbur secvena normal de ataare a lui la colagenul vascular. El se leag mai nti de trombocit, astfel nct, nu se mai poate lega cu cellalt capt de colagen. Manifestrile hemoragice care apar se datoresc tulburrilor de hemostaz primar. *Tipul 3 de boal von Willebrand este deficitul global de sintez a FVIII. n acest tip de afeciune exist un deficit absolut de sintez a factorului von Willebrand, datorat deleiei genelor de la nivelul braului scurt al cr. 12, care comand sinteza factorului von Willebrand. Absena factorului von Willebrand din circulaie determin supresia genelor care comand sinteza FVIIIc (aflate pe cr. 10) ceea ce explic i deficitul global de sintez a FVIII. Consecinele fiziopatologice ale deficitului global de sintez a FVIII:

scderea concentraiei factorului von Willebrand determin incapacitatea plachetelor de a adera la fibrele de colagen (este afectat hemostaza primar); scderea concentraiei FVIIIc determin incapacitatea generrii reelei de fibrin (este afectat hemostaza secundar).

Din punct de vedere clinic acest tip de boal von Willebrand se manifest prin hemoragii asemntoare celor ntlnite n hemofilii, precum i prin hemoragii caracteristice tulburrilor de hemostaz primar (mucoase i tegumentare).