METABOLISMUL HIDRO - ELECTROLITIC

Prof. Univ.Dr. Daniela Adriana Ion

Echilibrul apei n organismul uman

Osmoza Presiunea osmotica Osmolaritate Osmolalitate Principalii solvii n compartimentele EC i IC Compartimentul extracelular Compartimentul intracelular Reglarea aportului exogen Meninerea homeostaziei sodiului Efectul Aldosteronului la nivel renal Familia peptidelor natriuretice

Tulburri hidrice asociate cu modificri ale osmolalitii plasmatice (extracelulare)

Hipertonia osmotic extracelular - Hipernatremia absoluta - relativa - Hiperglicemic Hipotonia osmotic - Hiponatremie absolut Deficit primar de mineralocorticoizi Deficit secundar de mineralocorticoizi Sindromul de secreie inadecvat de ADH - Hiponatremie relativ

Tulburri hidrice care nu sunt asociate cu modificri ale tonicitii extracelulare - Deshidratarea extracelular normoton (izoton)
- Hiperhidratarea extracelular izoton (edemele) - Mecanism - Clasificare Potasiul

Hiperpotasemie - Hipopotasemia

Echilibrul apei n organismul uman

Apa reprezint un constituent principal al organismului uman.

Procentul de ap coninut n esutul muscular i organe este mai mare dect cel de la nivelul esutului adipos i oaselor. La adulii tineri, sntoi, de sex masculin apa reprezint aproximativ 60% din greutatea corporal (restul, 18% proteine, 7% minerale i 15% lipide). La adulii tineri, sntoi, de sex feminin apa reprezint aproximativ 50% din greutate (cantitatea medie de esut adipos este mai mare dect la brbai, iar cantitatea medie de esut muscular este mai redus).

Compoziia corpului uman (adult, sex masculin, 70 Kg)

Echilibrul apei n organismul uman

La nou nscui, apa total din organism reprezint 80% din greutatea corporal, iar procentul scade spre 65% pn la mplinirea vrstei de 1 an. Odat cu naintarea n vrst, coninutul n ap scade, pn la 45%, pe msur ce scade capacitatea renal de concentrare a urinei, prin degenerescen tubular i rezisten parial la aciunea hormonului antidiuretic (ADH); n plus, scade masa muscular i scade aportul de ap (prin scderea sensibilitii osmoreceptorilor). Persoanele obeze au un procent de ap cu 10-20% mai mic dect persoanele normoponderale.

Echilibrul apei n organismul uman Aport de ap exogen ~2,2 litri

Apa rezultat din metabolismul celular ~ 0,3 litri

Pierderi de ap prin urin ~ 1,5 litri Minimum fiziologic pentru a menine excreia de solvii necesar homeostaziei (~ 600 mOsmoli) 0,5 litri Osmolalitatea urinar maxim 1200 mOsm/kgH2O

Pierderi de ap prin fecale ~ 0,1 litri

Pierderi de ap prin piele (esenial n meninerea temperaturii centrale) i prin respiraie ~ 0,9 litri

Echilibrul apei n organismul uman

Apa - solvent universal - molecul polar ce permite dizolvarea unei varieti de atomi i molecule ncrcate electric. Fiind o molecul polar permite formarea de legturi de hidrogen ntre moleculele de ap ceea ce genereaz urmtoarele avantaje fiziologice:

tensiune de suprafa ridicat, capacitatea crescut de transfer a cldurii

capacitatea crescut de conducere a curentului electric

Echilibrul apei n organismul uman

2/3 din totalul de ap din organism se gsesc la nivelul compartimentului intracelular (40% din greutate) - IC 1/3 din totalul de ap din organism se gsete la nivel extracelular (20% din greutate) EC Compartimentul fluid extracelular este reprezentat de:

Plasm coninutul n ap reprezint 4,5% din greutatea corporal

Lichid interstiial - coninutul n ap reprezint 15% din greutatea corporal

Alte fluide lichid cerebrospinal, lichid sinovial, umori oculare, secreii gastrointestinale etc.

Echilibrul apei n organismul uman

Osmoza reprezint difuzia unui solvent printr-o membran cu permeabilitate selectiv (impermeabil la solvii) care separ soluii de diferite concentraii, spre soluia cu o concentraie mai crescut de solvii. Presiunea necesar pentru a preveni migrarea solventului spre compartimentul cu concentraie de solvii mai mare presiunea osmotic - depinde de numrul de particule osmotic active din soluie (osmoli) care nu pot difuza prin membrana separatoare. Osmolaritatea numrul de osmoli la litru de soluie depinde de volumul diverilor solvii, precum i de temperatur

Echilibrul apei n organismul uman

Osmolalitatea numrul de osmoli la un kilogram de solvent nu depinde de volumul diverilor solvii sau de temperatur. (Volumul unei soluii se modific n funcie de temperatur, nu in functie de masa). n organismul uman, substanele osmotic active sunt dizolvate n ap (densitatea apei este 1). Osmolalitatea se poate exprima i n Osmoli la litru de ap. Solviii se pot clasifica n:

electrolii substane care disociaz n ap n echivalenii lor, anioni i cationi - srurile anorganice, acizii, bazele; non-electrolii glucoza, creatinina, lipidele, ureea etc

Echilibrul apei n organismul uman

Tendina natural este de meninere a echilibrului osmotic ntre SI i SE (Osmolalitate extracelular = Osmolalitate intracelular). Solviii din spaiul EC sunt diferii (concentraie, structur) de cei din compartimentul IC datorit permeabilitii selective a membranelor celulare, a prezenei transportorilor i a pompelor active.

Exist, astfel, un gradient de presiune osmotic ntre cele dou compartimente care determin osmoza apei, pentru meninerea echilibrului osmotic; volumul de ap dintr-un compartiment depinde de compoziia i concentraia de solvii.

Principalii solvii n compartimentele EC i IC

Sursa: Ganong's Review of Medical Physiology 23rd Edition, http//www.accessmedicine.com

Compartimentul extracelular
Lichidul intravascular (plasma) are rol de transport al elementelor nutritive celulare, electroliilor i metaboliilor celulari. Fiziologic, n spaiul interstiial apa nu este liber ci se asociaz cu proteoglicanii formnd un gel (presiunea hidrostatic este negativ - 5 mmHg). Prin jonciunile intercelulare endoteliale ale peretelui capilar (un strat de celule endotelilale i membrana lor bazal), difuzeaz oxigen, CO2, ap, substane liposolubile, substane hidrosolubile cu greutate molecular mic (Na, Cl, glucoz).

Compartimentul extracelular
Compoziia n electrolii a plasmei i a interstiiului este identic electroliii difuzeaz, prin jonciunile intercelulare endoteliale, din plasm n interstiiu. Jonciunile intercelulare endoteliale nu permit pasajul proteinelor plasmatice singurii solvii osmotic activi, care creeaz gradient osmotic ntre plasm i interstiiu. Schimburile de ap prin peretele capilar, ntre vas i interstiiu, depind de: gradientul de presiune hidrostatic gradientul de presiune coloid-osmotic (proteine plasmatice)

Compartimentul extracelular
Gradientul net de presiune determin deplasarea fluidului la captul arterial al capilarului spre esuturi, iar la captul venos spre spaiul intravascular. Magnitudinea gradientului de presiune la nivelul captului arterial difer n funcie de esut, aceasta fiind influenat i de tonusul sfincterului precapilar. La nivel glomerular, exist capilare cu presiune crescut, iar tonusul este sczut. La nivelul muchilor, exist capilare cu presiune sczut, iar tonusul este crescut. Spaiul interstiial este drenat de vasele limfatice n sistemul venos (intravascular).

Compartimentul intracelular
Schimburile ntre spaiul EC i compartimentul IC au loc prin urmtoarele mecanisme: prin difuziune pasiv (direct prin bistratul lipidic al membranei celulare) pentru oxigen, CO2, ap, substane liposolubile;

prin canale membranare (structural sunt proteine) pentru Na, K, Ca;

prin difuziune facilitat de un transportor transmembranar (structural sunt proteine) pentru glucoz, aminoacizi. Micarea apei ntre compartimentul EC i cel IC depinde de gradientul de presiune osmotic rezultat din compoziia i concentraia diferit a solviilor n cele dou sectoare.

Compartimentul intracelular
Proteinele (anioni) intracelulare contribuie la presiunea osmotic a acestui sector. Deoarece interstiiul conine proteine puine, pentru meninerea echilibrului osmotic (prevenirea ptrunderii n exces a apei interstiiale la nivel intracelular edem celular), este necesar o distribuie diferit ntre cele dou sectoare a altor ioni osmotic activi (Na, K, Ca, fosfai, etc). Meninerea distribuiei normale a ionilor ntre cele dou compartimente, IC i EC, depinde de activitatea pompei de sodiu ATP-aza Na+/ K+. ATP-aza Na+/ K+ export 3 Na+ extracelular i import 2 K+ intracelular.

Compartimentul intracelular
Principalul determinant al presiunii osmotice n spaiul EC este Na, iar n spaiul IC este K. Distribuia inegal a electroliilor n spaiul IC i cel EC este explicat i de Efectul Donnan distribuie a ionilor mpotriva gradientului chimic, cu scopul de a crea un echilibru electric ntre cele dou compartimente (Proteinele intracelulare ncrcate negativ creeaz un gradient electric ntre cele 2 compartimente, IC i interstiial). Potenialul membranar de repaus (ncrcarea negativ a feei interne a membranei celulare) este meninut, mpotriva efectului Donan, prin activitatea ATP-aza Na+/ K+.

Efectul Donan: Dac dou compartimente, separate de o membran semipermeabil, conin ioni difuzabil i ioni nedifuzabili. Ionii nedifuzabili creeaz un cmp electric care determin distribuia inegal a ionilor difuzbili pentru realizarea unui echilibru electric. Ionii de aceai valen cu cei nedifuzabili vor traversa membrana n numr mult mai mare dect ionii difuzabili de valen opus.

Echilibrul apei n organism Reglarea aportului exogen

Centrul hipotalamic al setei este stimulat de:
scderea volumului plasmatic cu 10-15%; creterea osmolaritii plasmatice (valoare normal: 284 295 mOsm/kg H2O) cu 1-2%; angiotensina II (activat prin scderea TA); uscarea mucoasei bucale. Centrul hipotalamic al setei este inhibat de: umidificarea mucoasei bucale; activarea receptorilor de ntindere de la nivelul stomacului i al intestinului; scderea osmolaritii plasmatice.

Crete osmolaritatea plasmatic (cu 1-2%) Stimulai osmoreceptori hipotalamici Sinteza ADH n hipotalamus

# Scade volumul plasmatic # Scade tensiunea arterial (cu 10 15%) Stimulai baroreceptori atriali, arc aortic, artere carotidiene

Stimulat eliberarea ADH la nivelul hipofizei posterioare

ADH - rec V2 tubi renali colectori, stimuleaz inseria aquaporinelor n membranele celulare, crete reabsorbia de ap

Scade osmolaritatea plasmatic

Meninerea homeostaziei sodiului

Cantitatea de ap i cantitatea de Na din organism sunt reglate prin mecanisme diferite. Aldosteron - efect precoce (la < 1 or de la secreie) crete numrul de canale de Na amilorid sensibile deschise (de la nivelul membranei apicale a tubilor colectori i contori distali). Aldosteron - efect tardiv (la 6-24 h de la secreie) activare ATP-aza Na+/ K+ de la nivelul membranei bazolaterale crete excreie urinar de K+ . Aldosteron - crete expresia ATP-aza H+ la nivelul membranei apicale i activitatea transportorului Cl-/HCO3- membran bazolateral celule intercalate crete excreia urinar de H+.

Efectul Aldosteronului la nivel renal

ENaC - epithelial sodium channel Canale de Na epiteliale sau Canale de Na amilorid sensibile

Sursa: Ganong's Review of Medical Physiology 23rd Edition, http//www.accessmedicine.com

Meninerea homeostaziei sodiului

Aldosteronul secretat de zona glomerular a corticosuprarenalei, sub controlul potasemiei i al sistemului renin - angiotensin. Eliberarea reninei n circulaie (celule musculare juxtaglomerulare din arteriole aferente) este controlat de trei efectori principali: baroreceptorii din peretele arteriolelor aferente stimulai de scderea presiunii de perfuzie arteriolar;

receptorii cardiaci i sistemici care activeaz sistemul nervos simpatic creterea catecolaminelor circulante, cu stimularea celulelor juxtaglomerulare prin receptorii 1 adrenergici

Meninerea homeostaziei sodiului

celulele din macula densa (celule musculare specializate, la nivelul ramului ascendent al ansei Henle) stimulate de reducerea concentraiei Na+ i Cl din fluidul tubular. Angiotensina II are urmtoarele efecte:

vasocontricie;
stimularea sintezei de aldosteron de ctre corticosuprarenal;

stimulare secreie ADH n prezena creterilor osmolalitii plasmatice.

Crete secreia de renin i activarea angiotensinei II + Osm. plasmatic crescut

Crete eliberare aldosteron

Crete eliberare ADH

Scade volumul sanguin Scade tensiunea arterial

Centrul setei

Scade volumul extracelular

Homeostazie alterat

Scad eliminrile renale de ap Crete retenia renal de Na i ap

Volum extracelular normal

Familia peptidelor natriuretice

Peptidul natriuretic atrial (PNA) este sintetizat de celulele cardiace atriale. Stimulul cel mai important pentru eliberarea PNA n circulaie este distensia atrial.

Efectele PNA
crete excreia renal de Na prin: creterea ratei de filtrare glomerular (relaxarea arteriolelor aferente) scderea reabsorbiei sodiului la nivelul tubilor proximali inhib secreia de renin, aldosteron i ADH vasodilataie, cu scderea TA

Familia peptidelor natriuretice

Peptidul natriuretic cerebral a fost izolat iniial din creierul de porc.

La om, este sintetizat de celulele cardiace ventriculare i are efecte similare PNA.
Peptidul natriuretic de tip C se sintetizeaz, n principal, la nivelul SNC, are o activitate natriuretic i diuretic redus, dar, este un vasodilatator puternic.

Crete eliberare peptid natriuretic atrial

Scade eliberare aldosteron

Scade eliberare ADH Crete volumul sanguin Distensie atrial Centrul setei Crete volumul extracelular (prin aport de apa sau aport de apa i sare)
Homeostazie alterat

Cresc eliminrile renale de ap Cresc pierderile renale de Na

Volum extracelular normal

Tulburri hidrice asociate cu modificri ale osmolalitii plasmatice (extracelulare)

Hipertonia osmotic extracelular Hipernatremic Hiperglicemic Acumularea n exces de ali osmoli activi (uremie, etanol, metanol, corpi cetonici etc.) Hipotonia osmotic extracelular Hipotonia osmotic prin hiponatremie absolut Hipotonia osmotic prin hiponatremie relativ

Hipertonia osmotic extracelular Hipernatremia

Hipernatremie - concentraie seric a Na >145 mEq/L (N: 135145 mEq/L) 90% din capitalul total de sodiu este EC (volumul de fluid EC este o reflexie a coninutului total de Na din organism).
Na mEq/l uree, glucoza mg/dl

Osm plasmatic = 2 Na+ (mEq/l) + glucoz (mg/dl)/18 + Uree (mg/dl)/28

n condiii fiziologice, glucoza i ureea osmoli ineficeni membranele celulare sunt permeabile pentru aceste substane. Hipernatremia este de obicei uoar, deoarece, setea este un rspuns eficient la hiperosmolaritate (un aport exogen adecvat de ap previne instalarea hipernatremiei simptomatice).

Hipertonia osmotic extracelular Hipernatremia

Hipernatremia simptomatic apare cnd este afectat mecanismul setei (osmoreceptori hipotalamici) prin ocluzii vasculare, ateroscleroz cerebral, tumori, boli granulomatoase Accesul la ap este restricionat copii mici, persoane cu dizabiliti, plgi maxilo-faciale, stenoze esofagiene, trismus (la bolnavii cu tetanos), afeciuni psihice, hidrofobie (la bolnavii cu rabie). Hipernatremia relativ (pierderi din SE predominant de ap fa de Na) reprezint, n practic, majoritatea cazurilor. Hipernatremia absolut (acumulare n SE predominant de Na fa de ap) administrarea inadecvat de soluii hipertone de NaCl 3% sau NaHCO3 7,5% sau administrarea de sare n formulele de lapte administrate nou-nscuilor; hiperaldosteronism primar; sindrom Cushing (cortizolul efect mineralocorticoid).

Hipertonia osmotic extracelular Hipernatremia absolut

Tulburare hidric mixt - hiperhidratare extracelular cu deshidratare intracelular datorit gradientului osmotic generat de creterea Osmolalitii extracelulare Hipernatremie hipervolemic (expansiune volum extracelular) Osmolalitatea EC crescut stimuleaz osmoreceptorii crete secreia de ADH, ceea ce determin volum urinar redus cu Osmolalitate urinar crescut. Natriurez Cresc eliminrile renale de Na cu scopul de a corecta hipernatremia. NB: hipernatremia scade eliberarea de insulin (ATP-aza Na+/ K+ blocat); apare hiperglicemia care agraveaz hiperosmolalitatea.

Hipertonia osmotic extracelular Hipernatremia absolut

Consecine fiziopatologice ale creterii volumului EC Creterea debitului cardiac, a presiunii venoase centrale HTA, accidente vasculare hemoragice, insuficien ventricular stng, edem pulmonar acut. Acumularea hidrosalin interstiial poate favoriza apariia edemelor. Consecine fiziopatologice ale deshidratrii IC Scderea de volum a celulelor cerebrale poate determina traciunea cu ruperea venelor cerebrale i apariia de hemoragii focale intracerebrale sau subarahnoidiene Clinic, semnele variaz de la agitaie, iritabilitate, hiperreflexie, hipertermie la letargie, convulsii, com, deces.

Hipertonia osmotic extracelular Hipernatremia absolut

Simptomatologia apare, de obicei, la valori ale natremiei > 160 mEq/L dar se coreleaz mai ales cu rata de eflux al apei de la nivelul celulelor SNC dect cu nivelul absolut al hipernatremiei gradul de deshidratare intracelular. Afectarea neurologic sever apare la pacienii cu instalare acut a hipernatremiei. Hipernatremia cronic (instalat pe parcursul a mai mult de 24 48 ore) este mai bine tolerat, deoarece, permite apariia fenomenului de adaptare osmotic la nivelul celulelor cerebrale. Adaptarea osmotic: la nivelul celulelor cerebrale, apar sintez i import de osmolii (inozitol, glutamin, taurin), cu cretere de osmolalitate intracelular i evitare a deshidratrii IC.

Hipertonia osmotic extracelular Hipernatremia relativa

Apa este distribuit ntre sectoarele IC i EC n raport de 2:1; pierderea unei cantiti de ap fr solvii determin deshidratare dubl a sectorului IC fa de cel EC. Termenul tonicitate se folosete pentru a descrie osmolalitatea unui fluid raportat la osmolalitatea plasmei (aceeai osmolalitate fluid izoton). Hipernatremia relativ poate fi:

cu un capital total de Na sczut ce apare dup o pierdere de fluid hipoton (conine relativ mai mult ap dect sodiu) cu un capital total de Na normal, prin pierdere de ap.

Hipernatremie cu un capital total de Na sczut prin pierderi renale

Insuficien renal acut faza poliuric (faza de reluare a diurezei) poliurie cu lips de rspuns la ADH, cu pierdere de solvii n funcie de capitalul de Na anterior instalrii IRA (Ex: pierderi gastrointestinale) i de gradul de disfuncie tubular existent, hipernatremie sau hiponatremie. Diuretice osmotice n exces: Manitol, solvit osmotic activ, non-reabsorbabil, n tub proximal i ram ascendent ans Henle induce un gradient osmotic ce mpiedic reabsorbia apei. (Deshidratarea i Na lumenal stimuleaz secreia de aldosteron) Deshidratare EC (cu hipovolemie) hiperton cu deshidratare IC (gradient osmotic i poliurie) Caracteristici: volum urinar crescut Osmolalitate urinar crescut (> 750 mOsm/l) natriurez crescut (Na urinar > 20 mEq/l

Hipernatremie cu un capital total de Na sczut pierderi extrarenale

Pierderi insensibile (piele, tract respirator) Febr Expunere la temperatur ridicat Exerciii fizice intense lichidul sudoral este hipoton - pe msur ce transpiraia devine mai abundent coninutul de Na scade. Pierderi gastrointestinale diaree osmotic (lactuloz, malabsorbie carbohidrai, boal celiac, gastroenterit viral cu afectare microvili intestinali i malabsorbie carbohidrai) pierderile de ap depesc pierderile de Na (lichid hipoton). Deshidratare EC (hipovolemie) hiperton cu deshidratare IC (gradient osmotic i pierderi de ap). Caracteristici Volum urinar scazut Osmolalitate urinar crescuta natriurez sczut (Na urinar < 10 mEq/l ) secreie ADH crescut

Hipertonia osmotic extracelular Hipernatremia relativ

Consecine fiziopatologice ale deshidratrii EC hipotensiune arterial, tahicardie reflex scderea debitului cardiac, cu hipoperfuzie tisular i hipoxie, oc hipovolemic i exitus mucoase uscate, globi oculari hipotoni, nfundai n orbite, persistena pliului cutanat Consecine fiziopatologice ale deshidratrii IC hemoragii focale intracerebrale sau subarahnoidiene suferina SNC, amplificat de hipoperfuzia i hipoxia cerebral (consecine ale hipovolemiei).

Hipernatremie relativ cu un capital total de Na normal

Cea mai frecvent cauz este diabetul insipid (incapacitatea rinichilor de a concentra urina, cu poliurie hipoton). Exist 2 tipuri de diabet insipid:

Diabet insipid tipul central, lipsa produciei de arginin-vasopresin (AVP) sau ADH; poate aprea n traumatisme cerebrale tumori (craniofaringiom) metastaze cerebrale meningite, encefalite hemoragii sau tromboze cerebrale congenital.
Diabet insipid tipul nefrogenic, lipsa rspunsului renal la aciunea AVP; poate aprea n afectare structuri renale boala renal polichistic Siclemie Sarcoidoz medicaie (litiu, furosemid, gentamicin).

Hipernatremie relativ cu un capital total de Na normal

Caracteristici urinare Poliurie volum urinar > 2,5 litri/zi Osmolalitate urinar sczut (< 300 mOsm/l) Dac mecanismul setei este intact i se asigur aport hidric adecvat pacientul nu dezvolt hiperosmolalitate plasmatic.

Dac nu se asigur aportul hidric adecvat, apare deshidratarea global (dac raportul ap IC/EC = 2:1, cnd se pierde 1 litru de ap pur, se pierd 667 ml din IC i 333 ml din EC).
Netratat evolueaz spre dilatarea tubilor colectori, hidronefroz, datorit volumelor mari de fluid ce ajung la nivelul tubilor colectori, n mod cronic. Modificrile de structur antrenate de hidronefroz i modificrile de Osmolalitate medular generate de volumele de ap filtrat glomerular determin n timp insuficien renal.

Hipertonia osmotic extracelular Hiperglicemic

Hiperglicemia crete osmolalitatea plasmatic glucoza devine osmotic activ, deoarece, membranele celulare i pierd permeabilitatea la glucoz (secundar deficitului de insulin) i determin deshidratare IC. Glicozurie (la o glicemie > 180 mg/dl), cu diurez osmotic i deshidratare EC (pierdere predominant de ap fa de sodiu). Natremia nu reflect capitalul total de sodiu, deoarece, la pacienii cu hiperglicemie apare transferul de ap IC spre spaiul EC, iar deshidratarea celular stimuleaz setea, cu aport de ap (poate induce hiponatremie diluional). Natremia corectat: la fiecare cretere cu 100 mg/dl a glicemiei, se adaug 2,4 mEq/l la valoarea Na msurat.

Hipotonia osmotic - Hiponatremie absolut

Hiponatremie: concentraie seric a Na < 135 mEq/L Pierderile de Na sunt nsoite (prin efectul osmotic al Na) de pierderi hidrice (pierdere de lichid hiperton, predominant de Na fa de ap) i pot avea drept cauze: diuretice tiazidice n exces (hidroclotiazida) care inhib transportorul Na-Cl la nivelul tubului contort distal; Diurez osmotic cu repleie selectiv de ap (diureza osmotic a generat pierderi de ap i Na) deficit de mineralocorticoizi sindroame cu pierdere renal de sare Pseudohipoaldosteronism tip I Sindromul cerebral cu pierdere de sare

Hipotonia osmotic - Hiponatremie absolut

La pacienii cu vrsturi severe capitalul total de Na este sczut, dar nivelul plasmatic al Na este variabil. Cel mai frecvent pacienii prezint hiponatremie prin pierderi de Na la nivel gastric i prin aport de ap fr electrolii. n funcie de gradul de deshidratare pacientul dezvolt hiperaldosteronism secundar scderea presiunii de perfuzie renal stimuleaz sistemul Renin-Angiotensin-Aldosteron cu apariie alcaloz metabolic i retenie de ap i Na (normoNatremie sau chiar HiperNatremie) Compensarea alcalozei metabolice dup vrsturi presupune creterea natriurezei i bicarbonaturie, care n contextul unui aport de ap fr electrolii genereaz hiponatremie.

Hipotonia osmotic - Hiponatremie absolut

Deficitul primar de mineralocorticoizi Insuficiena corticosuprarenalian acut Apare cel mai frecvent la pacienii cu ICSR cronic aflai n tratament de substituie i care nu cresc dozele de glucocorticoizi exogeni n perioade de stress puternic (boli infecioase, intervenii chirurgicale, traumatisme, etc). Sindromul Waterhouse - Friderichsen: n infecii acute de cauze variate, asociate cu tromboze de vene suprarenale cu hemoragie i necroz SR bilateral, secundar septicemie, cu CID (mai frecvent septicemia cu meningococ, 80%)

Hipotonia osmotic - Hiponatremie absolut

Deficitul primar de mineralocorticoizi

Insuficiena corticosuprarenalian cronic (Boala Addison), cu

pierdere gradual a esutului corticalei SR (deficit glucocorticoizi i mineralocorticoizi)

Autoimun (80%) TBC diseminat (n trecut cea mai frecvent cauz) SIDA Boli infiltrative (hemocromatoza, amiloidoza) Metastaze bilaterale etc.

Tulburri ereditare ale sintezei de mineralocorticoizi Deficitul de 21 hidroxilaz (Hiperplazia adrenal congenital) genereaz acumularea de 17-hidroxiprogesteron i sinteza de adrogeni n exces.

Hipotonia osmotic - Hiponatremie absolut

Deficitul primar de mineralocorticoizi

Deficitul de 21 hidroxilaz, cea mai frecvent form de hiperplazie adrenal congenital, cu afectarea liniei mineralocorticoid i glicocorticoid (deficit de cortizol i aldosteron). Scderea cortizolemiei induce hipersecreie de ACTH (cu hiperplazie CSR); n condiiile unei biosinteze normale a steroizilor sexuali, apare hiperproducie de androgeni cu semne de virilizare (sindrom suprareno-genital).

virilizare la fete, pn la hermafroditism, n funcie de severitatea deficitului enzimatic la biei apare macrogenitosomie hiperandrogenismul (fete i biei) induce pubertate precoce, maturizare prematur a epifizelor osoase (statur final joas)
Deficitul de mineralocorticoizi (sindrom de pierdere renal de sare) induce:

Hiponatremie; Hiperpotasemie; Acidoz; Deshidratare;

Hipotonia osmotic Hiponatremie absolut

Deficit secundar de mineralocorticoizi

Administrare cronic de heparin inhib secreia de aldosteron prin reducerea numrului i afinitii receptorilor pentru Angiotensin II din zona glomerulosa a CSR. AINS inhib eliberarea de renin. Consumul de AINS se asociaz cu risc crescut de hiponatremie la atlei n timpul probelor de rezisten (exp. maraton), prin urmtoarele mecanisme: pierdere Na prin transpiraie, deshidratarea nu poate fi compensat prin activarea sistemului Renin Angiotensin - Aldosteron Eventual aport de ap fr electrolii.

Hipotonia osmotic - Hiponatremie absolut

Deficit secundar de mineralocorticoizi

Diabet zaharat complicat cu neuropatie diabetic (insuficien de sistem nervos autonom) Insuficiena de sistem nervos autonom se asociaz cu defect de conversie prorenin renin. Sindroame cu pierdere renal de sare: Pseudohipoaldosteronism tip I mutaii ale genelor receptorilor mineralocorticoizilor sau ale canalelor de sodiu amilorid sensibile (canalele de Na de la nivelul membranei apicale a tubului colector, locul de aciune al aldosteronului).

Hipotonia osmotic - Hiponatremie absolut

Sindroame cu pierdere renal de sare:

Pseudohipoaldosteronism tip I Pacienii prezint nivel plasmatic crescut de aldosteron, dar rezisten la aciunea aldosteronului. Afeciunea apare sporadic deoarce se transmite n cadrul aceleiai familii att autozomal recesiv ct i autozomal dominant Pacienii copii, de obicei nou-nscui, prezint: natriurez sever hiponatremie, hiperpotasemie, acidoz metabolic deshidratare creterea nivelului plasmatic al aldosteronului i a activitii reninice.

Hipotonia osmotic - Hiponatremie absolut

Sindroame cu pierdere renal de sare

Sindromul cerebral cu pierdere de sare (Cerebral saltwasting syndrome, CSW) apare la pacieni cu traumatism cranio-cerebral acut, tumori cerebrale, AVC, intervenii chirurgicale cerebrale. Mecanismele patogenice implicate sunt incomplet elucidate: Eliberare de peptide natriuretice cerebrale; Eliberarea de dopamin inhib ATP-aza Na+/K+ n membrana bazolateral a tubilor renali. Natriureza este sever (>40 mEq/L), depete aportul de sodiu i exist poliurie.

Hipotonia osmotic - Hiponatremie absolut

Pierderea progresiv de Na i ap genereaz deshidratare extracelular. Dac deficitul de volum intravascular depete 5-10%, se activeaz secreia non-osmotic de ADH (prezervarea volumului circulator se face n detrimentul osmolalitii plasmatice). Scderea osmolalitii plasmatice determin hiperhidratare celular, cu edem celular (tulburare hidric mixt). Severitatea simptomelor hiponatremiei depinde de rapiditatea instalrii dezechilibrului i se datoreaz edemului cerebral.

Hipotonia osmotic - Hiponatremie absolut

Simptomele iniiale ale hiponatremiei nespecifice anorexie, grea, slbiciune.

sunt

Edem cerebral cu hiponatremie < 120 mEq/L instalat acut (< 24 de ore) poate induce letargie, confuzie, convulsii, com, deces. n cazurile severe, edemul cerebral poate determina hernierea tentorial, cu apariia compresiei bulbare, a stopului respirator i a decesului.

Hipotonia osmotic - Hiponatremie absolut

Pacienii cu o scadere lent (>48 de ore) a natremiei (hiponatremie cronic) prezint fenomenul de adaptare osmotic: o pierdere compensatorie din celula cerebral de electrolii i osmolii (aminoacizi). Manifestrile clinice n hiponatremia cronic se datoreaz schimbrii de potenial membranar (slbiciune muscular, convulsii)

Femeile la premenopauz risc mai mare de afectare neurologic sever dect brbaii sau femeile postmenopauz Estrogenii i progesteronul promoveaz acumularea de solvii n celulele SNC.

Hipotonia osmotic Sindromul de secreie inadecvat de ADH

Secreie crescut de ADH, independent de Osmolalitatea plasmatic i de volumul circulator. Producie autonom ectopic (frecvent: carcinom bronhogenic, pancreas, leucemie etc.) Indus medicamentos (Ciclofosfamida, Carbamazepina etc.) Afeciuni pulmonare netumorale (TBC, pneumonii, BPOC, abces) Afeciuni SNC (infecii, traumatisme, chirurgicale, tumori, leziuni vasculare) Durerile cronice hemoragii, intervenii

Evenimentul declanator din punct de vedere fiziopatologic este consumul de ap care nu va fi excretat, datorit creterii ADH; apare expansiunea lichidului EC i IC.

Hipotonia osmotic Sindromul de secreie inadecvat de ADH

Expansiunea sectorului EC determin creterea volumului circulator, care stimuleaz sinteza de peptide natriuretice, apare natriureza care genereaz i excreie de ap.
n plus, apare i un fenomen de adaptare renal, de pierdere a sensibilitii receptorilor pentru ADH. Pentru readucerea IC la normal sunt transportai n spaiul extracelular osmolii intracelulari (electrolii, aminoacizi) Prin aceste mecanisme de adaptare sectoarele EC i IC sunt doar puin expansionate

Hipotonia osmotic Sindromul de secreie inadecvat de ADH

Criteriile de diagnostic pentru SIADH: Osmolalitate plasmatic sczut Euvolemie clinic nu sunt semne de hiperhidratare EC (datorit natriurezei) Excreie urinar de Na crescut Concentraie inadecvat a urinei raportat la nivelul ADH plasmatic urin diluat, dar nu la nivel maxim. (n contextul hipersecreie de ADH ne-am atepta la o concentraie foarte crescut a urinei. Dar natriureza i fenomenul de adaptare renal permit eliminarea unei cantiti de ap.)

Hipotonia osmotic Sindromul de secreie inadecvat de ADH

Este esenial diagnosticul diferenial ntre SIADH i CSW, (CSW Cerebral salt-wasting syndrome - Sindromul cerebral cu pierdere de sare), deoarece, atitudinea terapeutic este complet diferit; aplicarea unei terapii greite induce complicaii neurologice severe, deces.

SIADH i CSW apar la pacieni cu afectare cerebral, prezint natriurez crescut i hiponatremie.
n SIADH, pacientul este euvolemic, volum urinar normal, ADH crescut, aldosteron sczut (Volum circulator normal) necesit acces restricionat la ap n CSW, pacientul este deshidratat, natriurez accentuat ce genereaz poliurie, ADH, aldosteron crescut (Volum circulator redus) acces liber la ap.

Hipotonia osmotic - Hiponatremie relativ

Hiponatremia diluional EC crescut fr pierderi excesive de Na (Na urinar < 20 mEq/L), Capital total de Na normal. Inhibitorii enzimei de conversie scad AgtII plasmatic cresc nivelul reninei. Renina stimuleaz secreia de Angiotensin la nivel cerebral care determin apariia setei, eliberare crescut de ADH. Insuficien corticosuprarenal secundar n perioade de stress, n care nu se asigur terapia adecvat cu glucocorticoizi. ICSR secundar se instaleaz, de obicei, la pacieni tratai cronic cu glucocorticoizi; n timp, se constat pierderea secreiei bazale de ACTH, cu atrofia zonelor CSR (fasciculata i reticulata), cu deficit de glucocorticoizi endogeni.

Hipotonia osmotic - Hiponatremie relativ

HipoNa din ICSR secundar se datoreaz scderii ratei de filtrare glomerular (glucocorticoizii cresc RFG mecanism incomplet elucidat), ceea ce determin creterea secreiei de ADH, retenie de ap.

Insuficiena cardiac congestiv scderea debitului cardiac = scdere volum circulator (arterial efectiv) scade RFG cu stimulare sistem Renin Agt Aldosteron (RAA) retenie de Na i ap, plus stimulare ADH retenie de ap. Hipotiroidism scderea DC prin bradicardie i afectarea contractilitii ventriculare determin scderea RFG retenie hidrosalin

Hipotonia osmotic - Hiponatremie relativ

Ciroza hepatic obstrucia drenajului limfatic hepatic, hipertensiunea portal, hipoalbuminemia (deficit de sintez hepatic) scadere volum circulator efectiv stimulare RAA i ADH.
n ciroza hepatic apare i scderea metabolizrii hepatice a aldosteronului. Creterea de ADH i aldosteron, determin retenie hidrosalin, cu creterea volumului extracelular (edeme) i cretere volum intracelular (hiperhidratare global).

Tulburri hidrice care nu sunt asociate cu modificri ale tonicitii extracelulare Deshidratarea extracelular normoton (izoton)
Pierderea din sectorul EC de ap i Na, n aceeai proporie ca cea existent n plasma normal (fluidul pierdut aceeai osmolalitate cu cea plasmatic). Na seric are valori normale

Semne de deshidratare EC: hipovolemie ce poate evolua, n funcie de severitatea afeciunii, ctre oc hipovolemic.
Cauze de deshidratare izoton pot fi: Cel mai frecvent, pacient copil cu diaree i vrsturi; Hemoragii acute, medii i severe; Arsuri severe, cu pierdere de plasm (inflamaia genereaz permeabilitate crescut a capilarelor)

Hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)

Hiperhidratarea extracelular izoton se produce prin acumularea n sectorul extracelular de ap i Na n cantiti proporionale, astfel nct, tonicitatea extracelular nu se modific. Edemele reprezint hiperhidratri izotone localizate n spaiul interstiial. Schimbul de ap prin peretele capilar, ntre vas i interstiiu, depinde de foele Starling: gradientul de presiune hidrostatic gradientul de presiune coloid-osmotic (proteine plasmatice) Cu excepia proteinelor plasmatice restul solviilor osmotic activ se mic liber ntre plasm i interstiiu

Hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)

Presiunea n spaiul interstiial subcutanat este negativ apa din acest compartiment este preluat de limfatice. Pe msur ce crete volumul EC presiunea hidrostatic interstiial devine pozitiv, apa se gsete n form liber.

Cnd presiunea hidrostatic devine pozitiv creterea compartimentului EC se face doar prin expansiunea interstiiului, volumul circulator pstrndu-se constant clinic apar edemele.

Relaia ntre volumul EC i volumul circulator

Hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)

Principalele mecanisme de producere a edemelor: Creterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor

Scderea presiunii coloid-osmotice plasmatice

Scderea drenajului limfatic al apei interstiiale Creterea permeabilitii capilare.

Creterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor

Insuficien cardiac congestiv scderea debitului cardiac i creterea presiunii venoase. Activare RAA (hiperaldosteronism secundar), ADH n ncercarea de a restabili volumul circulator, crete volumul extracelular, ntreind creterea de volum interstiial.

Hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)

Creterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor
Ciroza hepatic fibroza hepatic, noduli de regenerare, distorsiune arhitectur hepatic - crete presiunea n sistemul portal, obstrucie drenaj limfatic hepatic.

Ascita - crete presiunea intraabdominal cu scderea ntoarcerii venoase de la nivelul extremitilor inferioare. Activare RAA, ADH n ncercarea de a restabili volumul circulator, crete volumul extracelular, ntreind creterea de volum interstiial.
Obstrucii venoase tromboflebit, tumori.

Hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)

Scderea presiunii coloid-osmotice plasmatice
malnutriie, malabsorbie (deficit sever de aport proteic); insuficien hepatic (deficit de sinteze proteice) ciroza hepatic; sindrom nefrotic (pierderi renale de proteine >3.5 g/zi) glomeruloscleroza diabetic, glomerulonefrite, etc. gastroenteropatie cu pierdere de proteine (Boala Mntrier) infecie primar cu CMV Sindrom de realimentare apare la pacienii malnutrii o perioad lung de timp, care primesc brusc cantiti crescute de alimente. Mecanism mixt de apariie a edemelor prin deficit proteic i cretere presiune hidrostatic (NaCl din alimentaie determin i absorbie de ap, n plus Insulina crete reabsorbia tubular de Na i concomitent de ap).

Hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)

Scderea drenajului limfatic al apei interstiiale - limfedem:
Rezecia chirurgical a ganglionilor limfatici intervenii chirurgicale pentru neoplazii, Limfangite, Filarioz parazit care obstrucioneaz vasele limfatice, Insuficiena cardiac dreapt staz venoas retrograd scdere drenaj limfatic.

Creterea permeabilitii capilare

Leziuni endoteliale prin ageni bacterieni, virali, termici sau traumatici apariia unui rspuns inflamator eliberarea de mediatori ai rspunsului imun ce cresc permeabilitatea capilar citokine, histamin, prostaglandine, bradikinine, etc

Hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)

Creterea permeabilitii capilare determin transfer de proteine din capilar n interstiiu reducerea gradientului de presiune coloid-osmotic. n interstiiul zonelor inflamate - acumulare hidric prin predominana gradientului de presiune hidrostatic. Rar, caracter sistemic al creterii permeabilitii capilare: oc anafilactic degranularea mastocitelor prin Ac IgE

Clasificarea edemelor n funcie de suprafaa teritoriului afectat

Edemele sistemice factori patogeni care acioneaz sistemic -hiperaldosteronism secundar, hipoproteinemii, oc anafilactic etc. Edemele regionale tromboze venoase, obstrucii limfatice tumorale. Ascita - form particular de edem regional - acumulare hidric la nivelul cavitii peritoneale; apare datorit hipertensiunii portale, hipoproteinemiei, scderii drenajului limfatic hepatic. Edemele locale fenomene inflamatorii

Potasiul
Principalul cation intracelular valori plasmatice normale 3,5 5 mEq/L, iar intracelular 150 mEq/L. Aceast distribuie ntre spaiul EC/IC crucial pentru funcia neuromuscular normal meninerea potenialului membranar de repaus i desfurarea normal a etapelor potenialului de aciune. Meninerea distribuiei normale a ionilor de K ntre cele dou compartimente depinde de activitatea ATP-azei Na+/ K+ ATP-aza Na+/K+ - export 3 Na+ extracelular i import 2 K+ intracelular.

Potasiul
90% din K alimentar este absorbit, dar creterea nivelului EC de K postprandial este prevenit prin eliberarea de insulin postprandial. Insulina stimuleaz ATP-aza Na+/K+ i preluarea intracelular de K independent de glucoz, mai ales la nivel hepatic i muscular. Stimularea simpatic stimuleaz ATP-aza Na+/K+ prin intermediul receptorilor 2-adrenergici. Excreia renal este principala cale de eliminare a K la nivel tub contort distal i tub colector.

Potasiul
90% din K filtrat glomerular este reabsorbit la nivelul tubului contort proximal i ansei Henle. La nivelul tubului contort proximal K este reabsorbit pasiv mpreun cu apa i Na. La nivel ans Henle ram ascendent este reabsorbit cu ajutorul multiporterului luminal Na-K-2Cl. O parte din K reabsorbit se rentoarce n tub prin canale

de K, dar cea mai mare parte prsete celula la nivelul

membranei bazolaterale prin canale de K (flux pasiv) i simporterul K/Cl.

Ram ascendent ans Henle

Potasiul

La nivelul tubului contort distal K este secretat de ctre celulele principale dup ce a fost preluat din interstiiu prin intermediul ATP-azeiNa+/K+, din membrana bazolateral, stimulat de aldosteron. Aldosteronul stimuleaz de asemenea creterea numrului de canale de K la nivel membran luminal secreie K. Nivelul plasmatic al K influeneaz direct secreia de aldosteron de la nivel CSR independet de sistemul Renin Angiotensin.

Celule principale tub contort distal

Hormoni cheie implicai n homeostazia K

Sursa: The New England Journal of Internal Medicine - F. John Gennari, M.D. Hypokalemia, Vol. 339:451-458 August 13, 1998 Number 7

Hiperpotasemia
Apare de obicei ca urmare a scderii excreiei renale de K sau redistribuiei acestuia ntre spaiul EC i IC. Aportul excesiv de K este foarte rar o cauz de hiperK, deoarece la nivel renal exist mecanisme fine de adaptare a excreiei n funcie de nivelul plasmatic de K i de aportul exogen.

Concentraia de K de la nivelul interstiiului corticalei renale este similar cu cea plasmatic activitatea ATPazei Na+/K+, din membrana bazolateral, este foarte sensibil la aceast concentraie. Hiperpotasemia stimuleaz secreia de Aldosteron crete excreia de K.

Hiperpotasemia
Aportul excesiv de K determin hiperK doar la pacienii cu Insuficien renal:

Medicamente ce conin K (penicilina G potasic), terapie iv cu KCl.

Transfuzii masive cu snge conservat (K este eliberat din hematiile lizate);

Aport oral excesiv de KCl la bolnavi cu restricie sodat (cardiaci, hipertensivi etc.);
Scderea excreiei renale de K: IRA sau IRC; hiperpotasemia la pacienii cu IRC apare cnd rata de filtrare glomerular scade sub 10 ml/min.

Hiperpotasemia
Scderea excreiei renale de K:
Deficit de mineralocorticoizi:

Hipoaldosteronism primar Boala Adisson, Deficit de 21 hidroxilaz, etc. vezi hiponatremia Hipoaldosteronism secundar: AINS, heparin, Inhibitorii enzimei de conversie vezi hiponatremia Hiporeninemie nefropatie diabetic, afeciuni tubulointerstiiale cronice, Insuficien renal moderat, etc. Rezisten la aciunea aldosteronului: Spironolactona diuretic ce antagonizeaz aldosteronul

Hiperpotasemia
Rezisten la aciunea aldosteronului:
LES Pseudohipoaldosteronism tip I - vezi hiponatremia Pseudohipoaldosteronism tip II (Sindromul Arnold-HealyGordon), transmitere AD, manifestri clinice ce debuteaz n adolescen.

o Mutaie la nivelul genelor enzimelor de tip serintreoninkinaz ce regleaz activitatea transportorilor implicai n reabsorbie Na i Cl i excreia K. o HiperK (inhibat secreia de K) cu acidoz metabolic, i reabsorbie crescut de Na i Cl (nu prezint natriurez), cu RFG normal. Clinic: HTA cu hiperK

Hiperpotasemia
Redistribuia K ntre spaiul EC i IC
Distrugeri tisulare/celulare - politraumatisme, necroze, hemoliz, distrugere de celule prin chimioterapie, exerciiu fizic intens. De obicei, post exerciiu fizic, K se rentoarce rapid IC prin aciunea epinefrinei de stimularea a ATPazei Na/K. Supradozare de digitalice (digitalicele inhib ATPazei Na/K), administrare de succinil-colin, arginin-hidroclorid

Paralizia periodic hiperkalemic transmitere AD episoade de slbiciune muscular sever sau paralizie, nsoite de hiperK.

Hiperpotasemia
Paralizia periodic hiperkalemic
Mutaii ale canalelor de Na voltaj dependente canalele de Na rmn active dup faza 0 a potenialului de aciune, Na continu sa ptrund intracelular tulburri de repolarizare (miotonii). Dup mai multe poteniale de aciune acumulare excesiv de Na intracelular depolarizare excesiv, celulele devin inexcitabile (paralizie). HiperK prin modificarea potenialului membranar de repaus (scdere gradient electric) depolarizare mai facil, favorizeaz deschiderea canalelor de Na. Episoadele sunt favorizate de alimentaie bogat n K, repaus postexerciiu fizic.

Hiperpotasemia
Acidoza metabolic se asociaz de obicei cu hiperK

Creterea nivelului plasmatic de H+ genereaz schimburi transmembranare cu principalul cation intracelular K+. H+ este tamponat intracelular de proteinatul de K.
Scderea Ph-ului intracelular inhib activitatea ATP-azei Na+/K+ - persist efluxul de K. La nivel renal tubi contori distali i colectori - celulele intercalate de tip A secret H+ prin ATPaza H/K, ATPaza H. Scderea pH ului inhib ATPaza Na/K din membrana bazolateral a celulelor principale din tubii distali scade preluarea intracelular de K din spaiul interstiial.

Celulele intercalate de tip A

Hiperpotasemia
Consecinele fiziopatologice se resimt n special la nivel musculatur scheletic i activitate cardiac - se datoreaz depolarizrii membranare spontane susinute i inactivrii canalelor de Na. Simptomatologie muscular slbiciune, fasciculaii, paralizie (inclusiv muchi respiratori) - n funcie de severitatea hiperpotasemiei. ECG progresie: unde T ascuite simetrice (frecvent interval QT scurt) lrgirea QRS alungire PR pierdere und P depresie segment ST fibrilaie ventricular, asistolie.

Efect Hiperpotasemie

Hipopotasemia
Pierderi crescute de potasiu
Nivelul plasmatic la K se coreleaz slab cu nivelul capitalului total de K potasemia pstrat n limite normale prin mecanisme de adaptare. Scderea K plasmatic de la 4 mEq/L la 3 mEq/L, reprezint un deficit de 100 200 mEq, scdere sub 3 mEq/L deficit ntre 200 - 400 mEq.

Pierderi renale excesive de K

Hiperaldosteronismul primar (Sindromul Conn) sintez autonom de aldosteron la nivelul zonei glomerulosa a CSR nivele plasmatice sczute de renin.

Hipopotasemia
Hiperaldosteronismul primar (Sindromul Conn) - etiologie: Adenoame sau Carcinoame la nivel CSR Hiperplazie adrenal bilateral/unilateral Hiperaldosteronism glucocorticoid remediabil (hiperaldosteronism familial de tip 1) transmitere AD, mutaie genetic ce genereaz secreie de aldosteron dependent de ACTH (normal ACTH nu controleaz sintez aldosteron). Administrarea de glucocorticoizi suprim ACTH i amelioreaz simptomele.

Clinic sdr Conn: Sindromul cardiovascular cea mai frecvent forma de prezentare a afeciunii - HTA (grade variabile: uoar sever, refractar la tratament) i anomalii ECG datorate hipopotasemie

Hipopotasemia
HTA reabsorbie important de Na i ap n stadiile iniiale. Dup ce crete volumul circulator este stimulat eliberarea de peptide natriuretice induc natriurez (fenomen de scpare) ce limiteaz reabsorbia de ap. De aceea, n hiperaldosteronismul primar n absena altor afeciuni nu apar edeme. Pentru formarea edemelor sistemice este necesar prezena a cel puin doi factori patogenici de edem.

Sindromul neuromuscular manifestri clinice varaibile n funcie de severitatea hipopotasemiei i alcalozei metabolice
HipoK ntrziere repolarizare membran celular anomalii ECG i slbiciune muscular, tetanie.

Hipopotasemia
Alcaloza metabolic hiperexcitabilitate neuromuscular crete legarea calciului de albuminele plasmatice, scade nivelul plasmatic de Ca2+ Sindromul renourinar nefropatie kaliopenic (form de DI nefrogen) - apare mai tardiv n evoluia sindromului Conn i se datoreaz rezistenei la aciunea ADH, cu apariie poliurie, polidipsie i tendin la deshidratare global. Dup instalarea acestui sindrom valorile tensionale scad.

Producia n exces de Deoxicorticosteron DOC este al doilea hormon mineralocorticoid important.

o Deficit de 17 hidroxilaz sau 11 - hidroxilaz

Hipopotasemia
o Deficit de 17 hidroxilaz Pacient cu HTA la pubertate, hipoK, infantilism sexual la fete i pseudohermafrodism la biei. Hipocortizolemia stimuleaz secreia de ACTH care activeaz la nivelul CSR calea mineralocorticoid Deoxicorticosteron i corticosteron (precursori ai aldosteronului). Iniial se formeaz n exces aldosteron, dar datorit expansiunii EC sistemul RAA este inhibat, nivelul de aldosteron plasmatic scade efectul mineralocorticoid datorndu-se, ulterior, DOC. o Deficit de 11 hidroxilaz Hiperplazie adrenal congenital manifestri clinice din copilrie.

Hipopotasemia
Hipocortizolemia stimuleaz secreia de ACTH cu apariia hiperplaziei de CSR i hipersecreie de androgeni virilizare, pubertate precoce. DOC efect mineralocorticoid HTA i hipopotasemie. Exist i o form cu deficit parial de 11 hidroxilaz producie de cortizol minim, HTA prin DOC i nivele sczute de aldosteron mai ales prin inhibiia RAA datorit expansiunii EC.

Boala Cushing hipercortizolism ACTH dependent (tumori hipofizare, producie ectopic de ACTH de obicei tumoral)
ACTH efect de stimulare a produciei DOC, n plus Glucocorticoizii stimuleaz producia hepatic de angiotensinogen.

Hipopotasemia
Hipersecreie de renin ateroscleroz, hiperplazie fibromuscular aa renale, infarct renal, afeciuni parenchimatoase renale - scade presiunea de perfuzie la nivel aparat juxtaglomerular. Poliurie IRC faz poliuric, IRA faza de reluare a diurezei, diurez osmotic (manitol, glicozurie, cetoacidoz, etc). La pacienii cu cetoacidoz nivelele plasmatice ale K pot fi crescute datorit acidozei i datorit deshidratrii care genereaz reabsorbie K mpreun cu Na n tubii proximali dar capitalul total de K este sczut. Diuretice ca i poliuria, genereaz prin creterea filtratului glomerular, scderea reabsorbiei de Na i ap la nivelul tubilor contori proximali i ansei Henle.

Hipopotasemia
Diuretice Creterea fluxului de ap i Na la nivel tub contort distal stimuleaz secreia de aldosteron i stimuleaz expresia canalelor luminale de Na la nivelul celulelor principale. Pierderi extrarenale de K: Vrsturi severe Sindroame diareice VIP-oame tumor endocrin pancreatic cu producie excesiv de peptid intestinal vasoactiv (VIP) diaree apoas cronic.

n majoritatea situaiilor pierderea extrarenal de K nu este foarte accentuat i contribuie puin la hipoK hipoK se datoreaz hiperaldosteronismului secundar produs de deshidratare

Hipopotasemia
Redistribuia K ntre spaiul EC i IC:
Alcaloza metabolic Eflux de ioni de H din celul cretere pH intracelular activarea ATP-azei Na+/ K+ La nivelul tubului contort distal este inhibat secreia de hidrogen de ctre celulele intercalate tip A

La nivelul tubului contort distal sunt activate celulele intercalate de tip B ce realizeaz secreie de bicarbonat.

Celulele intercalate de tip A

Celulele intercalate de tip B

Hipopotasemia
Redistribuia K ntre spaiul EC i IC:
Administrarea de insulin exogen fr aport adecvat de potasiu: Pacienii cu DZ dezvolt complicaii acute com hiperosmolar sau cetoacidoz. Hiperosmolaritatea ce caracterizeaz aceste afeciuni poliurie osmotic cu pierdere i de K. Totui nivelele plasmatice de K pot s nu reflecte scderea capitalului total de K acidoza din cetoacidoza diabetic sau acidoza lactic generat n hiperosmolaritatea prin hiperglicemie, pot conduce spre nivele plasmatice normale sau crescute de K. Administrarea de Insulin fr substituie exogen de KCl genereaz instalarea rapid a hipopotasemiei activare ATP Na/K.

Hipopotasemia
Redistribuia K ntre spaiul EC i IC:

Stimularea sistemului nervos simpatic (2-agoniti) epinefrina crete activitatea ATPazei Na/K
Stri postagresive creterea nivelurilor de catecolamine Tireotoxicoz - stimulare -simpatic excesiv Reducerea sever a aportului de potasiu Deoarece rinichiul are capacitatea de a reduce excreia de K de 20 de ori pentru instalarea hipoK este necesar o reducere marcat a aportului. Totui, un aport exogen sczut poate accentua efectele unor pierderi crescute de K.

Hipopotasemia

Reducerea sever a aportului de potasiu

inaniie ; sindroame de malabsorbie; bolnavi alimentai parenteral, fr aport de K. Alcoolism malnutriie, vrsturi, deshidratare.

Hipopotasemia
HipoK genereaz disfuncii multiorganice.

Cardiovascular ntrzie repolarizarea cu apariia de tulburri de ritm i de conducere

ECG: unde T aplatizate sau inversate, unde U proeminente, subdenivelare segment ST, crete amplitudinea undelor P i se scurteaza intervalului PR. Muscular slbiciune, tetanie, rabdomioliz Scade secreia de aldosteron - nivelul plasmatic al K influeneaz direct la nivel CSR sinteza de aldosteron, independent de Renin- Angiotensin.

Hipopotasemia

Hipopotasemia

Scade secreia de insulin - hipoK deficit de depolarizare a membranei celulelor -pancreatice (deficit intracelular de K), scade influxul de ionilor de calciu ce genereaz exocitoza granulelor secretorii de insulin. La nivel renal - scade capacitatea de concentrare a urinei - rezisten la aciunea ADH - poliurie. HipoK este nu numai consecin a alcalozei metabolice, ci i cauz a acesteia: Activeaz ATPaza H/K, celule intercalate de tip A, crescnd secreia de H - reabsorbie concomitent de bicarbonat Stimuleaz amoniogeneza renal - genereaz bicarbonat

Amoniogeneza Tub contort proximal

Glutamina este sintetizat hepatic din amoniac i bicarbonat. Amoniacul este un produs toxic n form liber. Pentru a fi livrat renal trebuie s se transforme n glutamin.

Tub contort distal