Formular de raportare a evaluarii multiaxiale

Urmatorul formular este oferit ca una din posibiliatile de raportare a evaluarilor multiaxiale. In
unele situatii acest formular poate fi utilizat aa cum este; in alte situaii ns, poate fi adaptat
pentru a satisface necesiti speciale.
Axa 1
Tuluburrile clinice
Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice
Cod diagnostic
Denumirea DSM-IV
_______________
__________________________________
_______________
__________________________________
_______________
__________________________________
Axa II
Tulburarile de personalitate
Retardare mentala
Cod diagnostic
______________
______________
______________

Denumirea DSM-IV
___________________________________
___________________________________
___________________________________

Axa III
Conditii medicale generale
Cod CIM-9-CM
______________
______________
______________

Denumirea CIM-9-CM
______________________________
______________________________
_______________________________

Axa IV
Problemele psihosociale si de mediu
Lista:

Probleme cu grupul de support primar De specificat ____________________

Probleme n legatura cu mediul social De specificat ____________________
Probleme educaionale De specificat ____________________
Probleme profesionale De specificat ____________________
Probleme cu locuina De specificat ____________________
Probleme economice De specificat ____________________
Probleme cu accesul la serviciile de asisten medical De specificat _______
Probleme legate de interciunea cu sitemul legal/ penal De specificat ______
Alte probleme psihosociale sau de mediu De specificat ___________________

Axa V Scala de evaluare global a funcionarii

Scor : __________________
Perioada de referin:_______________