ndreptar de lucrri practice de fiziologie - Aparatul cardiovascular

53

ECOCARDIOGRAFIA

BAZELE FIZICE ALE ECOCARDIOGRAFIEI

Ecocardiografia este tehnica de explorare a activitii inimii cu ajutorul ultrasunetelor. Ultrasunetele reprezint vibraii mecanice ale unui mediu elastic cu o frecven mai mare de 20.000 Hz; pot fi reprezentate grafic ca unde sinusoide caracterizate prin amplitudine, lungime de und i frecven (fig.III-56).

FRECVENA = Nr.Vibraii / Secund [Hz]

Unda reflectat

V1

V2

AMPLITUDINEA

i i

Unda refractat

LUNGIMEA DE UND

Unda emis

sin i/sinr =V1/V2

Figura III-56. Reprezentare schematic a parametrilor care caracterizeaz o und i a fenomenului de reflexie i refracie. Ecografia se bazeaz pe analiza semnalului reflectat la limita de separaie a mediilor cu proprieti diferite. ntr-un mediu elastic i omogen ultrasunetele se propag n linie dreapt sub forma unui front de unde. La nivelul limitei de separaie dintre dou medii cu proprieti diferite o parte din ultrasunete se reflect, ntorcndu-se napoi n mediul din care provin, iar o alt parte se refract, trecnd n al doilea mediu (fig.III-56). Ultrasunetele reflectate sunt transformate n semnale luminoase vizibile pe un ecran, realiznd imaginea ecocardiografic a structurii studiate.

ECOCARDIOGRAFUL
Se compune din transductor, sistemul de amplificare i sistemul de nregistrare i vizualizare a semnalului. Traductorul are rolul de-a genera i recepiona ultrasunetele, funcionnd pe baza efectului piezoelectric n sistem pulsatil. Explorarea cardiologic folosete la aduli frecvena de emisie de 2.25 MHz sau 3.5 MHz. Exist n practic mai multe tipuri constructive de transductori (fig.III-57):
traductorul moncristal este folosit n explorarea ecocardiografic monodimen-sional; traductorul mecanic are un singur cristal micat astfel nct s acopere un arc de

aproximativ 60 - 90o sau 4 cristale ncorporate ntr-un sistem care se rotete, lansnd un fascicul de ultrasunete n momentul cnd ajunge n dreptul fantei din carcasa transductorului;

54

ndreptar de lucrri practice de fiziologie - Aparatul cardiovascular traductorul liniar est format din 15-30 cristale piezoelectrice aezate liniar i activate

simultan, imaginea obinndu-se prin sumarea imaginilor fiecrui element separat;

traductorul electronic cu activare secvenial este format din mai multe cristale aezate

liniar, la care activarea se face secvenial, fiecare element fiind activat cu o anumit ntrziere fat de cel de alturi; secventa de activare este astfel calculat nct se obine nclinarea dorit a frontului de und fa de axa transductorului. Ultimele tipuri sunt folosite n explorarea bidimensional.

60-90o A B C D

Figura III-57. Reprezentare schematic a diverselor tipuri de traductori folosii n examinarea ecografic: A-transductor monocristal, B-transductor mecanic cu un singur cristal mobil, C-transductor rotativ, D-transductor liniar. Sistemul de afiare a imaginii folosete un osciloscop cu persisten de imagine sau un ecran asemntor monitorului TV; aceasta din urm este tehnica cea mai folosit la ora actual Exist trei moduri de formare a imaginii pe ecran:
Modul A (A=amplitudine) afieaz semnalul sub form de deflexiuni verticale (spike), a

cror amplitudine este proporional cu intensitatea ecoului, redate pe o scar orizontal corespunztoare profunzimii.
Modul B (B=brightnes/strlucire) red structurile sub forma de puncte de luminozitate

diferit n funcie de ecodensitatea formaiunii cercetate. Folosind un fascicul larg de ultrasunete (liniar sau sectorial) se obine imaginea bidimensional (2D-ECO). Dac se face o afiare rapid pe ecran (peste 15 cadre pe secund) se creaz impresia de micare a structurilor cardiace; aceasta este o reprezentare n "timp real" (real-time).
Modul M (M=motion/micare) red semnalul obinut n funcie de timp. Traductorul emite

impulsuri ntr-o singur direcie, imaginea fiind creat prin alturarea rapid pe ecran a semnalelor obinute (M-ECO). Are practic o singur dimensiune, cea de-a doua coordonat fiind timpul.

TEHNICA DE EXAMINARE
Ferestrele ecocardiografice reprezint zonele de pe torace unde se plaseaz traductorul pentru ca semnalul sa ajung la structurile cardiace fr a traversa osul sau parenchimul pulmonar, structuri care absorb puternic ultrasunetele (fig.III-58). Pentru a uura transmiterea ultrasunetelor la esuturi, traductorul se aplic pe pielea pacientului prin intermediul unui gel. Planurile de seciune ecocardiografic sunt reprezentate n figura III-59.

ndreptar de lucrri practice de fiziologie - Aparatul cardiovascular

SUPRASTERNAL

55

PARASTERNAL

SUBXIFOIDIAN

APICAL

Figura III-58. Reprezentare schematic a ferestrelor ecocardiografice folosite n practic.

SECIUNE N 4 CAMERE
VD VS

AD AS

SECIUNE LONGITUDINAL SECIUNE TRANSVERSAL

Ao AS VD VS

VD

VS

Figura III-49. Reprezentare schematic a planurilor de seciune folosite n ecocardiografia bidimensional. Fiecare din aceste seciuni, permite evidenierea structurilor cardiace situate de-a lungul fasciculului de ultrasunete, conform figurii. Seciunile M-ECO la care se va face referire n continuare sunt seciunea mitral, seciunea aortic i seciunea medio-ventricular.

ECOGRAFIA VALVEI MITRALE

Valva mitral este format din dou cuspide, anterioar i posterioar, legate prin cordaje tendinoase de muchii papilari. Examinarea se face cu traductorul n poziia parasternal, la 1-2 cm de marginea stng a sternului, realiznd seciunea mitral. Aspectul M-ECO este reprezentat n figura III-60:

56

ndreptar de lucrri practice de fiziologie - Aparatul cardiovascular n diastol cele dou valvule execut micri "n oglind", valva mitral anterioar

deplasndu-se anterior i realiznd aspectul literei "M", iar valva mitral posterioar deplasndu-se posterior i realiznd aspectul literei "W".
n sistol, cele dou valvule se alipesc, producnd un singur ecou cu o micare uor

anterioar.

PAVD ECG SIV

E A D F

VMA
C

VMP PPVS

Figura III-50. Reprezentare schematic a aspectului M-ECO al seciunii mitrale. PAVD = peretele anterior al ventriculului drept, SIV = septul interventricular, VMA = valva mital anterioar, VMP = valva mitral posterioar, PPVS = peretele posterior al ventriculului stng D = deschiderea valvei mitrale, E = deschiderea maxim a valvei mitrale anterioare, F = nchiderea protodiastolic a valvei mitrale anterioare, A = sistola atrial, C = nchiderea valvei mitrale. Ecografia cantitativ se refer la caracteristicile valvei mitrale anterioare. Calcularea parametrilor uzuali a fost reprezentat n fig.III-61, iar valorile normale sunt cele date n tabelul III-5.

ECOGRAFIA VALVEI AORTICE

Cele 3 valve semilunare aortice sunt valva coronar dreapt i coronar stng, situate anterior i valva necoronar, situat posterior. n sistol ele se deschid n lumenul aortei, iar n diastol se nchid perfect. nregistrarea se face prin sectiunea aortic, cu transductorul n poziie parasternal, orientat posterior i medial, spre mijlocul claviculei drepte a pacientului. Tabel III-5. PARAMETRII ECOGRAFICI AI CUSPIDEI MITRALE ANTERIOARE PARAMETRUL 1.Amplitudinea maxim de deschidere. 2.Panta de nchidere protodiastolic. 3.Panta de nchidere sistolic 4.Intervalul A-C(eco) P-R(ecg) NOTAIA D-E (mm) E-F (mm/s) A-C (mm/s) A-C - P-R (secunde) VALOARE 20 - 30 mm 50 - 150 mm 140 - 370 mm sub 0.06" SEMNIFICAIE - mobilitatea valvei - debitul prin valv - scade n stenoza mitral - corelat cu presiunea telediastolic din VS. - corelat cu presiunea telediastolic din VS

ndreptar de lucrri practice de fiziologie - Aparatul cardiovascular

57

E
deschidere VMA

1 sec.

F D C
VMA VMP
Q panta EF = tg e = PQ/EP = PQ/1 sec

Figura III-61. Calcularea parametrilor ecocardiografici ai valvei mitrale anterioare (VMA). Deschiderea VMA este dat de distana msurat pe vertical ntre punctul D i punctul E. Viteza de nchidere protodisotolic este dat de tangenta unghiului pe care segmentul EF l formeaz cu orizontala. Aspectul M-ECO al aortei i valvei aortice este redat n figura III-62

VD Ao-perete ant. VAo Ao-perete post. AS

Figura III-62. Reprezentare schematic a aspectului M-ECO al seciunii aortice. VD = ventriculul drept, Ao = aorta, VAo = valva aortic, AS = atriul stng. Aorta se recunoate prin dou ecouri paralele reprezentnd peretele ei anterior i posterior, care se mic aproape sinusoidal, anterior n sistol i posterior n diastol. ntre pereii aortici se nregistreaz ecourile valvei aortice (fig.III-63).

Ao

DAo

EIA

Figura III-63. Calcularea parametrilor ecocardiografici ai aortei i valvei aortice. Ao = diametrul aortei, DAo = deschiderea valvei aortice, EIA = excursia sistolic a inelului aortic.

58

ndreptar de lucrri practice de fiziologie - Aparatul cardiovascular

Ecografia cantitativ n seciunea aortic permite calcularea parametrilor menionai n tabelul III-6. Tabel III-6. PARAMETRII ECOGRAFICI CALCULATI PE M-ECO N SECIUNEA AORTIC PARAMETRUL 1.Deschiderea sistolic a valvei aortice. 2.Diametrul inelului aortic 3.Excursia sistolic a inelului aortic 4.Diametrul endocavitar al atriului stng 5.Raportul DAS/DAo NOTAIE DAo (mm) Ao (mm) EIA (mm) DAS (mm) DAS/DAo VALOARE 17 - 25 mm 20 - 37 mm 5 - 15 mm 23 - 44 mm 0.07-1.1 SEMNIFICAIE - scade n stenoza aortic. - crete cu vrsta i n anevrismul aortic - depinde de volumul sistolic - depinde de presiunea telediastolic din VS. - crete n valvulopatiile mitrale.

nregistrarea ecografic n modul M a micrii complete a valvelor pulmonar i tricuspid este dificil din cauza poziiei lor anatomice. Aspectul obinut este asemntor cu al cuspidei mitrale anterioare, de aceea precizarea fazelor micrilor foloseste aceeai nomenclatur.

ECOGRAFIA VENTRICULUL STNG

nregistrarea ecografic a ventriculului stng (VS) se face n seciunea medio-ventricular care se obine nclinnd transductorul din poziia mitral spre lateral i inferior. Aspectul M-ECO al seciunii medioventriculare este redat n figura III-64. Cavitatea VS apare ntre ecourile poriunii posterioare a septului interventricular i ecourile peretelui posterior al VS. Cei doi perei se apropie n sistol i se ndeprteaz n diastol.

VD SIV

DTDVS

DTSVS

VS

PPVS

Figura III-64. Reprezentare schematic a aspectului M-ECO al seciunii medioventriculare. VD = ventriculul drept, SIV = septul interventricular, VS = ventriculul stng, PPVS = peretele posterior al ventriculului stng. Este reprezentat modalitatea de calculare a parametrilor cantitativi ai ventriculului stng: DTDVS = diametrul telediastolic al ventriculului stng, DTSVS = diametrul telesistolic al ventriculului stng; grosimea pereilor ventriculari se msoar n diastol. Ecografia cantitativ a VS permite msurarea diametrelor i a grosimii pereilor ventri-culari n modul prezentat n fig.III-64.

ndreptar de lucrri practice de fiziologie - Aparatul cardiovascular

59

Tabel III-7. PARAMETRII ECOGRAFICI AI VS DETERMINAI M-ECO N SECTIUNE MEDIOVENTRICULAR PARAMETRUL 1.Grosimea septului interventricular. 2.Grosimea peretelui posterior al VS. 3.Diametrul telesistolic al VS. 4.Diametrul telediastolic al VS. NOTAIA SIV (mm) PPVS (mm) DTSVS (mm) DTDVS (mm) VALOARE 6 - 11 mm 6 - 11 mm 24 - 40 mm 35 - 57 mm SEMNIFICAIE - crete n hipertrofia ventricular. - crete n hipertrofia ventricular. - crete n dilataia ventricular. - utilizai n aprecierea performanei VS.

Pe baza unor modele geometrice a cavitii VS se pot aprecia apoi volumele ventriculare (fig.III-65).

Figura III-65. Model geometric al cavitii VS, prin care aceasta este aproximat unui elipsoid al crui diametru mare este dublul diametrului mic. Volumul se cal-culeaz prin ridicarea la cub a diametru-lui mic, care se msoar M-Eco.

Aceste modele geometrice pemit calcularea unor indici de performan ai VS (tabel III-8) Tabel III-8. INDICI DE PERFORMAN AI VS CALCULAI M-ECO. PARAMETRUL 1.Fracia scurtrii circumfereniale. 2.Viteza de scurtare circumferenial. 3.Fracia de ejecie. 4.Volumul btaie. 5.Debitul cardiac. NOTAIA FSCf (%) VSCf (circ/s) Fej (%) VB (l) Dc (l) FORMULA DE CALCUL (DTDvs - DTSvs ) X 100 DTDvs DTDvs - DTSvs DTDvs X PEJ (DTDvs3-DTSvs3) X 100 DTDvs3 DTDvs3-VTSvs3 VB X Fc VALOARE 28 - 41 % 0.85 - 1.4 circ/s 50 - 80 % 70 - 80 ml 5-6l

ECOGRAFIA VENTRICULUL DREPT

Ventriculul drept (VD) se examineaz M-ECO concomitent cu VS, n seciunea medioventricular, ceea ce se vede fiind de fapt poriunea care corespunde camerei sale de ejecie; dimensiunile VD se msoar 2D-ECO n seciunea n patru camere (fig.III-67).

60

ndreptar de lucrri practice de fiziologie - Aparatul cardiovascular

VS

VD

Figura III-67. Aspectul ecocardiografic 2D-ECO al seciunii apicale n patru camere. VS = ventriculul stng; VD = ventriculul drept; AS = atriul stng; AD = atriul drept.

AS

AD

ECOGRAFIA CAVITILOR ATRIALE

Atriul stng se examineaz n seciunea aortic, cavitatea sa nscriindu-se ca un spaiu fr ecouri posterior de artera aort (fig.III-60). Detectarea de ecouri patologice intracavitare, semnific fie o tumoare intraatrial, fie prezena de trombi. Parametrii cantitativi ai AS sunt cei notai n tabelul III-6. Atriul drept este dificil de examinat n M-ECO datorit poziiei lui retrosternale, studierea lui fcndu-se n 2D-ECO n seciunea n patru camere (fig.III-67)