SUBIECTE EXAMEN CHIRURGIE PEDIATRIC

1. Clasificarea malformaiilor co !e i"ale

D#$% $ro! os"ic& O serie de malformaii pun n pericol viaa copilului (malformaii cardiace, neurologice, urologice i digestive). Altele pot duce la infirmiti n absena unui tratament neonatal (luxaie congenital de old, picior strmb congenital, iar altele sunt malformaii minore (ex. degete supranumerare). D#$% frec'e %& O serie de malformaii se observ frecvent (despicturi labiale, luxaii congenitale de old, picior strmb congenital, etc.), iar altele sunt excepionale (ex. fante sternale). D#$% e'i(e iere& nele malformaii sunt externe, vi!ibile de la natere (malformaii ale feei, membrelor, peretelui abdominal, organelor genitale externe), iar altele nu sunt vi!ibile, fiind malformaii interne i se pot manifesta la vrste diferite, sau pot fi latente toat viaa. D#$% $osi)ili"%ile (e c#ra)ili"a"e& "xist o serie de malformai la care tratamentul nu las sec#ele sau las sec#ele minime, iar altele sunt malformaii cu sec#ele grave, incompatibile cu o via normal.

*. +ac"ori e"iolo!ici ai malformaiilor co !e i"ale

factori ce acionea! naintea fecundaiei (factori ereditari)$ factori care acionea! n momentul fecundaiei (aberaii cromo!omiale)$ factori care acionea! dup fecundaie (factori exogeni).

+ac"orii ere(i"ari , %unt anomalii genetice transmise dup legile ereditii i sunt favori!ate de consangvinitate. &ele mai multe malformaii aa'!is comune sunt date de o ereditate multifactorial sau poligenic prin intervenia mai multor gene alterate (despicturile labiale, luxaia congenital de old, piciorul strmb congenital varus e(uin). +ac"orii cromo-omiali , Apar n ca!ul accidentelor cromo!omiale din timpul fecundaiei i pot fi pui n eviden prin studiul cariotipului (malformaii numerice ) ex. trisomia *+, +,, sau malformaii structurale ) deleii, translocaii). +ac"orii e.o!e i , Aceti factori intervin n perioada dintre fecundaie i natere i sunt legai de probleme n ceea ce privete mama (vrst foarte tnr, multiparitate, carene, tabagism, agresiuni virale, radiaii ioni!ante, medicamente). -n primul trimestru de sarcin agresiunea acestor factori exogeni este mult mai crescut dect n trimestrele .. i .... /ar se poate diferenia un singur factor etiologic, de cele mai multe ori fiind vorba de interaciunea mai multor factori.

/. Dia! os"ic#l a "e a"al al malformaiilor co !e i"ale

Me"o(e& +. "cografia antenatal *. 0e#nici de prelevare att din ft ct i din anexe1 amniocente! sub g#ida2 ecografic biopsie din vilo!itile coriale prelevare de tegument prin fetoscopie 3. "xamene de laborator +

cariotipul fetal culturi celulare do!a2e en!imatice1 alfafetoproteina, proteine en!imatice etc.

0. A"i"#(i ea "era$e#"ic% 1 $ri ci$alele malformaii ca !e i"ale

1. Malformaii ce $# 1 $ericol $ro! os"ic#l 'i"al Acestea constituie veritabile urgene c#irurgicale neonatale a cror re!olvare c#irurgical se face numai n servicii speciali!ate n primele ore de via. 4e aici necesitatea transferului copilului ntr'un spital cu serviciu de c#irurgie pediatric, terapie intensiv pediatrie, neonatologie. 0ransferul i transportul acestor nou'nscui se reali!ea! n condiiile permeabilitii cilor respiratorii, pstrarea ec#ilibrului termic, sond de aspiraie naso'gastric, cale de abord venos. -n ca!ul omfalocelului sau laparosc#i!isului, tumora abdominal este acoperit cu comprese sterile mbibate cu ser fi!iologic. re!olvarea c#irurgical a acestor ca!uri necesit o ec#ip aneste!ico' c#irurgical cu experien n re!olvarea acestor afeciuni, iar postoperator reanimare specific nou' nscutului. *. Malformaii ce $# 1 $ericol $ro! os"ic#l f# cio al O parte sunt considerate urgene terapeutice sau de diagnostic, datorit caracterului evolutiv pe plan funcional. 4intre aceste malformaii amintim piciorul strmb congenital varus e(uin, malformaie frecvent la care diagnosticul neonatal nu pune probleme datorit deformrilor caracteristice piciorului. "ste ns o urgen terapeutic neonatal pentru a nu permite o evoluie ulterioar nefast, profitnd de laxitatea ligamentar proprie acestei vrste. 5uxaia congenital de old recunoscut i tratat n perioada neonatal asigur o de!voltare articular normal cu preul unui tratament simplu destinat restabilirii raporturilor normale ntre cotil i nucleul cefalic femural, ceea ce 2ustific depistarea sistematic a acestei malformaii n cadrul bilanului tuturor nou'nscuilor. /. Malformaii f%r% carac"er (e #r!e % "xist situaii n care c#irurgul pediatru este solicitat de urgen pentru divese malformaii congenitale al cror tratament va fi efectuat n primele luni sau n primii ani de via. "ste ca!ul malformaiilor membrelor, malformaiilor faciale (despicturi labio'velo'palatine) sau uro'genitale (#ipospadias, epispadias). "ste adevrat c acestea sunt greu de ctre prini, care solicit corectarea imediat. /olul c#irurgului pediatru este de a informa prinii n perioada neonatal asupra posibilitilor terapeutice i a le explica acestora calendarul terapeutic. n aspect deosebit n constituie malformaiile tubului neural ) spina bifida (mielomeningocelul). Aceasta este o malformaie grav prin defect de nc#idere a tubului neural, acompaniat de defect al palnurilor supra2acente (mduv, vertebre, derm). 6rognosticul grav al acestei malformaii 2ustific abstinena terapeutic n perioada neonatal n formele grave i efortul depistare antenatal a acestor malformaii n vederea avortului terapeutic.

2. A"re-ia (e esofa! 3 (efi iie4 fi-io$a"olo!ia le-i# ilor $#lmo are

-ntreruperea congenital a continuitii esofagului este tipul de malformaie incompatibil cu viaa, dar la care vindecarea se poate obine fr sec#ele n ca!urile favorabile. 4ominant este inundaia tra#eo'bronic produs prin dou mecanisme1 inundaia prin saliv1 fundul de sac superior se umple cu saliv sau lapte n ca! de tentativ de alimentaie i se revars n arborele tra#eo'bronic. Aceast inundaie este respunsabil de accesele de tuse, sufocare, ciano! i ncrcarea pulmonar$ refluxul de lic#id gastric n sistemul bronic prin fistula eso'tra#eal inferioar este i mai nociv, reali!nd ec#ivalentul sindromului 7endelso#n$ la fiecare micare *

respiratorie lic#idul gastric, extrem de coro!iv, este aspirat pn la nivelul broniolelor. .nundaia cu saliv i refluxul acid produc i ntrein atelecta!ia i distrucia alveolar. %uprainfectarea constant conduce la o bron#o'pneumonie, la nceput locali!at, apoi difu!, cu prognostic fatal n cteva !ile. Anoxia este agravat de importana fistulei eso'tra#eale care sustrage o parte de aerul inspirat, care ca destinde abdomenul, 2ennd excursiile diafragmului i astfel ventilaia. %e poate afirma c 8nou'nscutul ng#ite n tra#ee i respir n abdomen.9

5. A"re-ia (e esofa! 3 i 'es"i!aii $aracli ice4 $ro! os"ic4 )ila malforma"i'

Ca"e"erism#l esofa!ia O sond gastric, nici prea moale, nici prea fin, dac este posibil radio'opac, introdus printr'o narin se va opri n fundul de sac superior la +: cm de arcadele dentare. Adesea sonda se ncolcete, dnd impresia de ptrundere n stomac, n care ca! aspiraia cu seringa cu aduce lic#id gastric, eventual in2ectarea de aer nu este perceput la auscultaia abdomenului. E.ame #l ra(iolo!ic /adiografia toraco'abdominal de fa1 obiectivea! pre!ena sondei plasat n fundul de sac superior, fr a fi ncolcit$ desenea! fundul de sac superior, graie in2ectrii a *:'3: cm 3 de aer$ in2ectarea de substan de contrast, indiferent de calitate, este periculoas datorit riscului de obstrucie alveolar, uneori fatal. relev pre!ena fistulei eso'tra#eale inferioare i deci tipul ... de atre!ie, datorit pre!enei aerului la nivelul abdomenului$ absena sa afirm tipul . sau ...$ preci!ea! starea pulmonar, cutnd focarele de atelecta!ie sau bron#o' pneumopatie difu!. BI6AN7U6 ATRE8IEI Acesta are ca scop stabilirea atitudinii terapeutice. Acest bilan trebuie s aprecie!e1 prematuritatea, 2udecat dup greutatea la natere (peste sau sub *;::g)$ starea pulmonului, apreciat clinic, radiologic i prin determinarea concentraiei ga!elor sangvine. Astfel se poate constata absena semnelor pulmonare n ca!ul diagnosticului precoce sau le!iuni mai mult sau mai puin grave (atelecta!ie, opacifieri difu!e) n ca! de diagnostic tardiv$ starea neurologic, pareciat dup tonus, reflexe ar#aice i strigt$ infecia neonatal este cutat prin prelevri de la nivelul ombilicului, naso' faringelui i prin #emogram (leucopenie, trombocitopenie)$ malformaiile asociate trebuie cutate sistematic, n special cele digestive (atre!ii duodenale, malformaii ano'rectale) i cardiace. Acest bilan permite definirea ca!urilor cu prognostic bun i a celor cu prognostic nefavorabil1 ca!uri cu prognostic favorabil1 - greutate peste *;::g$ - pulmon sntos sau cu le!iuni limitate$ - absena malformaiilor asociate severe$ ca!uri cu prognostic nefavorabil1 - greutate mic la natere$ - le!iuni pulmonare grave$ 3

pre!ena malformaiilor asociate severe.

9. A"re-ia (e esofa! 3 "ra sfer#l 1 "r,# ser'ici# s$eciali-a"4 $ri ci$ii (e "ra"ame "
0ratamentul are ca scop sup<rimarea fistulei eso'tra#eale i restabilirea continuitii esofagiene prin diferite procedee care varia! n funcie de distana dintre fundurile de sac esofagiene. .ndiferen de te#nica utili!at, c#irurgia atre!iei se face ntr'un serviciu de c#irurgie pediatric cu suportul unei uniti de terapie intensiv pediatric. Aceast c#irurgie perfect codificat expune la complicaii imediate, adesea redutabile1 complicaii respiratorii1 detres respiratorie prin atelecta!ie i infecie complicaii infecioase1 septicemie neonatal cu prognostic sumbru complicaii locale1 de!unirea anastomo!ei, repermeabili!area fistulei, steno!a anastomo!ei. .ndicaia c#irurgical depinde de tipul de atre!ie, starea pulmonar i bilanul malformativ.

:. Her iile (iafra!ma"ice 3 em)riolo!ie4 clasificarea a a"omo, ra(iolo!ic%

.ndiferent de vrst i circumstanele de descoperire, toate #erniile se traduc prin imagini #idro' aerice sau clariti ga!oase intratoracice. 0opografia acestor imagini pe un clieu de profil permite identificarea varietii anatomice1 proiecia lor anterioar relev varietatea retro'costo'xifoidian$ proiecia posterioar, n mediastinul posteior, relev o #ernie #iatal$ proiecia pe totalitatea cmpului pulmonar relev #erniile congenitale ale cupolelor. EMBRI;6;GIE 4iafragmul se devolt pornind de la mai multe prelungiri1 una anterioar ) septum transvers care separ cordul de viscerele abdominale i va da natere centrului tendinos al diafragmului i fascicolelor sternale i costale anterioare$ dou prelungiri posterioare ) pilierii lui s=o>, care vor forma poriunea posterioar a diafragmului. Aceste trei prelungiri delimitea! dou canale pleuro'peritoneale, numite foramenele lui ?oc#dale= care sunt acoperite mai tr!iu de dou membrane (pleural n sus i peritoneal n 2os), ntre care vor apare elemente musculare ce vor completa diafragmul stre sfritul sptmnii a ,'a. %c#ematic1 persistena foramenului lui ?oc#dale= va da natere unei #ernii congenitale de cupol$ insuficiena de de!voltare a elementelor musculare va da natere unei eventraii diafragmatice$ absena fu!iunii ntre fascicolele sternale i costale anterioare va da natere unei #ernii retro'costo'xifoidiene.

<. Her ia (e c#$ol% (iafra!ma"ic% 3 (ia! os"ic4 i 'es"i!%ii4 forme cli ice
DIAGN;STIC @

4ata apariiei primelor tulburri permite s distingem dou forme1 ' forme neonatale sau cu risc, relevate n primele ore de via pn la A* de ore printr'o detres respiratorie$ ' formele relevate dup 3 !ile, care sunt forme cu risc sc!ut. +;RME6E RE6E=ATE NE;NATA6 %imptomatologia acestor forme este dominat de detresa respiratorie ce apare n primele ore de via. Aceasta este dramatic, asociind o dispnee marcat, polipnee cu tira2 intercostal, bti ale aripilor nasului, cu o ciano! permanent agravat de sc#imbarea po!iiei i tentativele de alimentaie. E.ame #l cli ic arat1 #emitorace bombat n contrast cu un abdomen plat$ auscultaia notea! ndeprtarea !gomotelor cordului i uneori !gomote #idro'aerice anormale n #emitorace, unde murmurul ve!icular nu este pronunat. Ra(io!rafia "oraco,$#lmo ar% fa% >i $rofil arat1 imagini aerice ce sunt martorele pre!enei anselor intestinale la nivelul #emitoracelui, contrastnd cu raritatea lor la nivelul abdomenului care este opac$ mpingerea parenc#imului pulmonar n sus i n afar$ deplasarea cordului i mediastinului. 4iagnosticul poate fi dificil n faa unei opaciti de origine #epatic, situai n care o ecografie este util pentru locali!area ficatului. Bormele cu risc mare repre!int o urgen medico'c#irurgical$ acestea trebuie transferate n servicii speciali!ate de c#irurgie pediatric n paralel cu o reanimare continu prin urmtoarele msuri1 de!obstrucie, oxigenare simpl sau prin intubaie oro'tra#eal cu ventilaie n funcie de detresa respiratorie$ corectarea acido!ei$ sond gastric pentru a evita distensia tubului digestiv$ ncl!irea nou'nscutului. +;RME6E RE6E=ATE TARDI= O serie de #ernii diafragmatice pot rmne latente i nu se evidenia! dect tardiv, punnd rar n pericol prognosticul vital, acestea fiind considerate forme cu risc sc!ut. %imptomatologia lor este variabil cu1 manifestri respiratorii, reali!nd un tablou de detres respiratorie, dar mai puin marcant, aprut dup o infecie resspiratorie sau un tablou de bron#opneumopatie cu repetiie$ manifestri digestive, cu vrsturi, !gomote anormale n perioada digestiv, complicaii de tip volvulus gastric intratoracic. 4iagnosticul se stabilete pe ba!a unei radiografii toracice fa i profil care arat pre!ena de clariti aerice digestive separate adesea de parenc#imul pulmonar printr'o band opac fin.

1?. Her ia (e c#$ol% (iafra!ma"ic% 3 "ra sfer#l 1 "r,# ser'ici# s$eciali-a"4 $ri ci$ii (e "ra"ame "
0ratamentul trebuie instituit de extrem urgen, n particular n formele neonatale. .ntervenia c#irurgical const n1 reducerea viscerelor #erniate$ verificarea expansiunii pulmonare$ ;

nc#iderea breei diafragmatice congenitale$ verificarea po!iiei intestinale, dat fiind frecvena crescut a anomaliilor de rotaie asociate. /e!ultatele depind n ceam mai mare msur de starea parenc#imului pulmonar care poate fi comprimat sau #ipopla!ic. Astfel n formele cu relevare tardiv, expansiunea pulmonului este n general rapid obinut, cu evoluie favorabil, fr sec#ele. -n formele neonatale precoce eecurile sunt frecvente datorit modificrilor respiratorii ireversibile. 4iagnosticul antenatal n aceste forme a ameliorat mult prognosticul.

11. E'e "raiile (iafra!ma"ice

%upraridicarea anormal a unei pri sau a ntregii cupole diafragmatice poart numele de eventrai diafragmatic. Aceastea recunosc dou etiologii1 congenitale1 relaxri congenitale date de apla!ia musculaturii diafragmatice$ dobndite1 prin parali!ii frenice ca urmare a traumatismelor nervului frenic. DIAGN;STIC 7anifestrile n perioada neonatal sunt rare i !gomotoase. &el mai adesea sunt infecii respiratorii repetate, asociate uneori cu tulburri digestive. /adiografia toraco'abdominal arat supraridicare cupolei diafragmatice a crei continuitate este mai bine vi!ibil pe un clieu n ortostatism, datorit ascensionrii aerului digestiv. "cografia poate arta po!iia ficatului, n anumite situaii acesta fiind ascentionat parial n torace. -n ca!urile de diagnostic dificil se poate asocia la ecografie i un pneumoperitoneu. TRATAMENT Atitudinea terapeutic depinde de severitatea tulburrilor clinice. Astfel, n formele pariale, asimptomatice este 2ustificat abstinena terapeutic. -n eventraiile totale se va ine cont de tulburrile aprute i evoluia acestora. .ntervenia c#irurgical are ca scop refacerea cupolei diafragmatice prin plicatur, cobornd astfel organele abdominale.

1*. Her iile 6arre@

Acestea sunt malformaii rare, latente, cu diagnostic tardiv., fiind descoperite cel mai adesea cu oca!ia unei radiografii sistematice. 4iagnosticul este uor datorit imaginilor ga!oase tratoracice cu proiecie n mediastinul anterior pe incidena de profil. Brecvena mare a ascensiunii colonului transvers face tran!itul baritat inutil. 4atorit acestor caractere asimptomatice, riscului teoretic de complicaii i procedeului c#irurgical simplu de refacere, tratamentul c#irurgical este 2ustificat.

1/. Si (rom#l ocl#-i' al o#, %sc#"#l#i

0riada simptomatic a oclu!iei (durere, vrstur, oprirea tran!itului) se limitea! la nou' nscut la dou simptome cu valoare de diagnostic1 vrsturile bilioase care semnific obstacol mecanic pe intestin$ absena eliminrii meconiului sau ec#ivalentul su, ntr!ierea eliminrii meconiului sau eliminri anormale (emisiuni de scaun verde'albicios). 0rebuie studiat eliminarea orar a meconiului, abundena sa (un meconiu normal este negru i eliminat n primele *@ de ore). Aceste dou simptome sunt suficiente pentru a afirma oclu!ia neonatal i impun un examen clinic i radiologic.

EXAMENU6 C6INIC Aprecia! greutatea la natere, prematuritatea i caut noiunea de #idramnios. "xamenul abdomenului orientea! diagnosticul etiologic1 abdomen plat ) obstacol sus situat$ abdomen destins ) obstacol digestiv la nivelul intestinului subire sau colon$ aspectul lucios al pielii i edem periombilical evoc un revrsat peritoneal. "xamenul perineului elimin o malformaie anorectal, palparea orificiilor #erniare elimin o #ernie trangulat. 6roba cu sonda trebuie s nlocuiasc tueul rectal la nou'nscut pentru a evita traumatismul1 dac proba este po!itiv, aduce meconiu i ga!e, eliminnd oclu!ia$ dac proba este negativ, nu se va elimina nimic sau urme fine de meconiu de culoare gri. EXAMENU6 RADI;6;GIC , /adiografia abdomenului va cuprinde un clieu de fa, n ortostatism i decubit dorsal, eventual i profil. "a pune n eviden nivelele de lic#id, aspectul lor, numrul lor, sediul lor permanent, care va preci!a nivelul obstacolului, fcnd inutil opacifierea digestiv. 6oate arta uneori un pneumoperitoneu care afirm perforaDia digestiv. GRA=ITATEA ;C6U8IEI4 E=;6U7IE Eravitatea oclu!iei este apreciat de examenul clinic (greutate, semne de des#idratare, semne de infecie, temperatur, stare de oc) i biologic (#emogram, ionogram seric). -n absena unui diagnostic precoce i a unui tratament urgent, evoluia este marcat de1 repetiia vrsturilor care devin negricioase, de aspect fecaloid$ apariia semnelor de peritonit1 edem parietal, aspectul flegmonos al regiunii periombilicale, uneori revrsat vaginal, n ca! de canal peritoneovaginal permeabil$ agravarea strii generale prin des#idratare, septicemie cu icter i tulburri de coagulare, colaps, 2en respiratorie. 7oartea survine rapid ntr'un accident de deglutiie n cursul vrsturilor, cu inundaie bron#oalveolar sau n tablou de colaps cardio'vascular.

10. Clasificarea ocl#-iilor eo a"al

;cl#-ii i "ri seci ) prin le!iuni de tub intestinal1 atre!ii intestinale. "le repre!int aproximativ ;:F din oclu!iile neonatale i sediul lor poate fi de la un capt la cellalt al tubului digestiv, dar mai ales la nivelul intestinului subire, duoden, mai rar la nivelul colonului. ;cl#-ii e."ri seci ) unde obstacolul este extraintestinal1 anomalii de rotaie i de acolare, peritonite. ;cl#-ii f# c"io ale ) legate de tulburri de funcionalitate intestinal, fr obstacol anatomic real1 maladie Girsc#prung, ileus meconial n mucoviscido!, oclu!ia funcional a prematurului.

12. ;cl#-iile c# a)(ome $la"

Aceasta afirm oclu!ia nalt, a crei cau!e poate fi o atre!ie, o steno! duodenal sau un volvulus pe me!enter comun. A"re-ia (#o(e al% Are cel mai adesea sediul la nivelul poriunii a *'a duodenale, n poriunea supravaterian, reali!nd un diafragm mucos complet sau incomplet, ceea ce explic decoperirea tardiv n unele ca!uri. A

Atre!ia duodenal se asocia! adesea cu anomalii digestive. Asocierea cu mongolism, cu prematuritatea sau o malformaie cardiac este relativ frecvent, determinnd adesea prognosticul afeciunii. Atre!ia duodenal subvaterian reali!ea! o oclu!ie cu abdomen plat, cu vrsturi bilioase, precoce i abundente. /adiografia abdomenului afirm diagnosticul n faa unei imagini caracteristice ' Hstomac dubluH ' sau a dou imagini #idroaerice, traducnd distensia gastro' duodenal. /estul abdomenului este opac sau conine un pic de aer n ca! de obstacol incomplet. 0ratamentul const n scurtcicuitarea obstacolului. =ol'#l#s $e me-e "er com# "ste torsiunea ntregului intestin n 2urul axului me!enteric superior. /e!ult ca o anomalie de rotaie intestinal. Oprirea rotaiei intestinale la +,:o apropie prima i ultima ans a intestinului subire i predispune la volvulus total de intestin, ntrerupnd tran!itul intestinal la originea duodenului. 4iagnosticul este de oclu!ie duodenal cu vrsturi bilioase, aprute dup un interval liber de cteva ore sau !ile, emisiunea de meconiu putnd fi normal. /adiografia abdomenului afirm obstacolul duodenal, artnd o imagine cu dublu nivel, n general mai puin net ca n atre!ia duodenal. &onfirmarea este dat de tran!itul duodenal, care arat distensia duodenului de aspect concav n 2os fa de infiltrarea produsului de contrast spre torsiune. /iscul de infarct intestinal face ca aceasta s fie o urgen c#irurgical, care const n detorsiunea volvulusului i punerea n po!iie a me!enterului. %ediul ectopic 2ustific apendicectomia.

15. ;cl#-iile c# a)(ome (es"i s

6roba cu sonda po!itiv "liminarea franc a unui obstacol prin proba cu sonda ne ndrum n primul rnd spre maladia Girsc#sprung. Mala(ia HirscAs$r# ! este o oclu!ie funcional prin lips de inervaie intrinsec intestinal (agangliono!a prii terminale a tubului digestiv), ce apare n special la biei cu greutate normal. %e reali!ea! astfel o oclu!ie cu vrsturi tardive, cu absena sau ntr!ierea eliminrii meconiului, cu un abdomen foarte destins. /adiografia efectuat nainte de proba cu sonda arat nivele #idroaerice, anse destinse cu calibru peste normal, mai bine vi!ibile pe profil n poriunea inferioar. .ntroducerea unei sonde prin anus pn n sigmoid este urmat de un debaclu de ga!e i meconiu, eliminnd oclu!ia i afirmnd caracterul funcional. 4iagnosticul va fi confirmat mai tr!iu prin irigografie, practicat la distan de episodul oclu!iv i prin manometrie ano'rectal. -n ateptarea vrstei ideale pentru intervenie, tratamentul va consta n 8nursing9 (mi2loace care permit evacuarea fecalelor) sau colostomie. Si (rom#l (e )#>o meco ial este o oclu!ie colic printr'un dop de meconiu care, de asemenea, se nltur prin introducerea unei sonde. 6re!ena acestuia traduce, n afara mucoviscido!ei sau agangliono!ei, o imaturitate funcional tran!itorie a funcionalitii intestinale. 6roba cu sonda negativ 4ac la introducerea sondei n anus nu se elimin meconiu sau apare meconiu anormal, diagnosticul se orientea! cel mai adesea spre o atre!ie de intestin subire, mai rar de coloc, ileus meconial sau alte cau!e. ,

A"re-ia (e i "es"i s#)ire ) este de obicei secundar unei necro!e isc#emice aseptic, aprut n timpul sarcinii, cicatri!at, obliternd lumenul intestinal. "a poate fi de mai multe tipuri, soluia de continuitate digestiv fiind nsoit i de lipsa me!enterului n !ona afectat. "ste cea mai tipic dintre toate oclu!iile cu abdomen destins, cu vrsturi rapide, care devin repede fecaloide$ inspecia arat un abdomen destins, cu pielea lucioas, ntins, prin care se reliefea! anse destinse. 6roba cu sonda este negativ, dar uneori poate evacua o cantitate infim de meconiu anormal. /adiografia arat pre!ena de nivele #idroaerice mai mult largi dect nalte, martorul obstruciei mecanice, volumul lor impresionant dnd sen!aia de vi!uali!are a colonului. 0ratamentul const n re!ecia !onei atretice i restabilirea continuitii digestive prin entero' entero anastomo!. "voluia ulterioar depinde de calitatea i cantitatea intestinului restant. Ile#s#l meco ial ) rere!int aspectul neonatal al mucoviscido!ei, maladie genetic a glandelor mucoase, caracteri!at prin secreie de mucus anormal. 4atorit acestui fapt meconiul este uscat, aderent la mucoasa cintestinal la nivelul ultimelor anse ileale, ntreinnd astfel o obstrucie de intestin terminal. Aspectul este de atre!ie de intestin subire, ns cteva elemente ne orientea! ctre mucoviscido!1 noiunea de mucoviscido! familial$ greutate mare la natere$ tumora cu aspect de fecalom cese proiectea! n fosa iliac dreapt. 0ratamentul n absena complicaiilor ce pot apare const n de!obstrucie prin lava2 cu gastrorafin. 6rognosticul rmne ns re!ervat, datorit complicaiilor respiratorii caracteristice bolii. Peri"o i"ele eo a"ale ) se traduc printr'un sindrom oclu!iv care este regula, punnd pe plan secundar semnele de peritonit1 edemul parietal$ epanamentul intraperitoneal lic#idian sau aeric$ epanament n vaginala testicular. 6eritonitele neonatale pot fi antenatale, perforaia intestinal ducnd n aceast perioad la revrsare de meconiu aseptic n cavitatea peritoneal sau postnatale care sunt septice. Ca#-e rare 4iagnosticul lor este dificil i cel mai adesesa intraoperator. Aceastea sunt repre!entate de1 duplicaiile de intestin subire terminal$ invaginaia intestinal neonatal$ volvulus intestinal$ sindrom de intestin nefuncional primitive.

19. Al!ori"m#l (e (ia! os"ic al ocl#-iilor eo a"ale

&omplexitatea cau!elor oclu!iilor neonatale nu trebuie s duc la necunoaterea semnelor simple, revelatoare1 vrsturi bilioase$ absena sau ntr!ierea evacurii meconiului. Aspectul abdomenului, radiografia abdominal simpl i proba cu sonda orientea! diagnosticul etiologic. Acesta odat stabilit, nou'nscutul trebuie transferat n clinica de c#irurgie pediatric, tratamentul i reanimarea fiind adaptat fiecrui ca! n parte. 6roba cu sonda po!itiv "liminarea franc a unui obstacol prin proba cu sonda ne ndrum n primul rnd spre maladia Girsc#sprung. I

6roba cu sonda negativ 4ac la introducerea sondei n anus nu se elimin meconiu sau apare meconiu anormal, diagnosticul se orientea! cel mai adesea spre o atre!ie de intestin subire, mai rar de coloc, ileus meconial sau alte cau!e.

1:. Me!acolo #l co !e i"al 3 (efi iie4 a a"omie $a"olo!ic%4 fi-io$a"olo!ie

7egacolonul congenital sau boala Girsc#sprung este o dilataie a intestinului deasupra unei anomalii congenitale a plexurilor nervoase intramurale ale intestinului terminal. ANAT;MIE BI +I8I;PAT;6;GIE Agangliono!a constituie cau!a fundamental a bolii Girsc#sprung i se definete prin absena congenital a ganglionilor din plexurile submucoasei i muscularei. Agangliono!a ncepe la nivelul sfincterului anal intern i urc pe o nlime variabil, ,;F interesnd partea terminal a sigmoidului. %egmentul aganglionar este macroscopic normal, ceea ce explic faptul c mult vreme a fost considerat ca fiind o !on sntoas. 4e fapt, fiind privat de o inervaie autonom, este sediul unui aperistaltism i a unei #ipertonii sfincteriene (fibrele musculare netede fr inervaie ntrein o stare de contractur care constituie un obstacol funcional la progresia i evacuarea materiilor fecale). Aceast #ipertonie poate fi pus n eviden prin studiul reflexului in#ibitor anal care pre!int interes pentru diagnostic. Refle.#l i Ai)i"or a al 5a un subiect normal, distensia ampulei rectale prin bolul fecal antrenea! o in#ibiie de tonus permanent al sfincterului intern i o relaxare a acestuia, graie reflexului in#ibitor anal$ n acest moment intervine controlul voluntar al defecaiei prin sfincterul anal extern. 5a subiectul normal reflexul in#ibitor anal este pre!ent, la un subiect cu agangliono! neexistnd relaxarea sfincterului anal intern, deci reflexul in#ibitor anal este absent. -n fine, gradul de #ipertonie sfinterian explic de ce la aceeai nlime de agangliono!, o serie de forme sunt bine tolerate, iar altele nu. Colo #l s#$raCace " /etrodilataia i #ipertonia de lupt a colonului sntos n amonte de !ona aganglionar conduce la constituirea progresiv a megacolonului. Aceasta este adesea sediul unei #ipertrofii parietale cu le!iuni de suprainfecie, ce adesea pot merge pn la colita ulceroas i perforaie. .mportana acestor le!iuni este direct proporional cu intensitatea obstacolului sub2acent i durata sa de evoluie.

1<. Me!acolo #l co !e i"al 3 forme cli ice4 co firmarea (ia! os"ic#l#i

Jrsta de descoperire permite s distingem dou aspecte ale maladiei Girsc#sprung1 forme descoperite tardiv$ forme neonatal. +orme (esco$eri"e "ar(i' %unt forme ale sugarului i copilului mare. Acestea din urm, numite forme istorice, corespund descrierii iniiale date de Girsc#sprung. "ste un tablou de constipaie cronic sau suboclu!ie cronic, cu distensia considerabil a abdomenului i un torace eva!at. &urba staturo' ponderal este cel mai adesea sub normal, cu disocierea curbei ponderale prin acumulri de fecaloame. +:

A am e-a pre!int un copil constipat nc de la natere, ceea ce elimin diagnosticul de megacolon funcional. -n primele luni de viaa defecaia poate fi obinut de o manier mai mult sau mai puin regulat doar prin supo!itoare sau clisme repetate. 6rogresiv copilul i familia se obinuiesc cu situaia unui scaun la ;'C !ile, adesea precedat de dureri abdominale i debaclu diareic. 6e acest fond de obstrucie cronic apar episoade acute cu dureri abdominale violente, vrsturi alimentare sau bilioase. E.ame #l cli ic aprecia! importana distensiei abdominale prin determinarea perimetrului ombilical$ palparea pune n eviden una sau mai multe mase tumorale corespun!nd fecaloamelor. 0ueul rectal notea! o ampul vid i poate percepe la vrful degetului polul inferior al fecalomului. Ra(io!rafia a)(omi al% confirm distensia, adesea monstruoas, a colonului i aprecia! importana reteniei stercorale i pre!ena fecaloamelor. &lieul de profil n decubit obiectivea! adesea de!ec#ilibrul de calibru datorit opacifierii ga!oase a rectului. O asemenea imagine n contextul unei constipaii cronice, evolund de la natere, poate sugera diagnosticul de megacolon congenital nintea irigografiei. "voluia spontan n aceste forme poate fi marcat de complicaii letale. &ele mai multe complicaii sunt accidente suboclu!ive care cedea!, nsoindu'se de un debaclu de ga!e i diaree fetid. Kotm aici c n ca!ul introducerii unei sonde rectale sau a unui irigator n ca!ul unui accident de retenie poate conduce la perforaie colic cu peritonit stercoral, cu exitus ntr'un tablou de oc toxico'septic. +ormele eo a"ale -n stadiul neonotal megacolonul congenital este o cau! frecvent de oclu!ie i trebuie recunoscut nc din acest stadiu. 0abloul clinic este acela al unei oclu!ii neonatale cu abdomen destins. 6rima manifestare este aceea de absen sau ntr!iere de eliminare a meconiului. Boarte rapid apare sindromul oclu!iv cu vrsturi bilioase i meteorism abdominal. /adiografia abdominal arat imagini de dilataie colic cu mari nivele #idroaerice. .ncidena de profil cu capul n 2os permite uneori opacifierea ga!oas a rectului care are un calibru normal, obiectivnd astfel disproporia de calibru ntre cele dou segmente. 6roba cu sonda are dubl valoare, diagnostic i terapeutic. .ntroducerea cu pruden a unei sonde bine uns cu ulei este nsoit la un moment dat de un debaclu de ga!e cu eliminarea de meconiu normal, paralel cu dega2area abdomenului semnalndu'se i ridicarea oclu!iei. 5ungimea sondei introdus indic nlimea !onei nefuncionale, lucru important pentru tratamentul ulterior. C;N+IRMAREA DIAGN;STICU6UI &onfirmarea diagnosticului de maladie Girsc#sprung se reali!ea! pe ba!a a trei explorri1 irigografia manometria ano'rectal biopsia rectal Iri!o!rafia /eali!area acesteia are cteva reguli precise1 se reali!ea! la cteva !ile dup ridicarea oclu!iei la nou'nscut$ se reli!ea! dup o lung preparare a colonului n formele evolutive$ opacifierea trebuie limitat la recto'sigmoid cu cliee de profil centrate pe aceast regiune$ ++

 se studia! evacuarea spontan a produsului de contrast. /eali!at n aceste condiii irigografia1 obiectivea! disproporia de calibru ntre rectul de calibru normal i colonul supra2acent dilatat$ aprecia! lungimea segmentului aganglionar. -n formele evolutive o asemenea imagine confirm diagnosticul de maladie Girsc#sprung i indic ntinderea sa. 5a nou'nscut, din contr, imaginile nu sunt ntotdeauna aa de concludente$ dilataia colic poate fi ascuns de o preparare intensiv a colonului, de aceea este bine ca aceast s fie fcut cu cteva ore nainte de examen. Absena evacurii spontane a bariului, confirmat de un clieu efectuat la *@ de ore dup administrare este util pentru stabilirea diagnosticului.

*?. Me!acolo #l co !e i"al 3 $ri ci$ii (e "ra"ame "

0ratamentul maladiei Girsc#sprung const n suprimarea !onei aganglionare i a cobor l anus un colon normal inervat i contractil. Eravitatea acestei c#irurgii n primele luni de via a condus la a prefera aceast intervenie spre vrsta de + an. Aceast atitudine impune, n formele cu diagnostic precoce, un tratament de ateptare care permite conducerea copilului, fr riscuri, pn la vrsta interveniei. Tra"ame "#l (e a>"e$"are N#rsi !,#l desemnea! toate mi2loacele de asigurare a evacurii intestinale datorit obstacolului funcional1 sond rectal, clisme evacuatorii, supo!itoare. -nceput n mediu spitalicesc, nursing'ul este ulterior ncredinat unei mame atente, dup o prealabil instruire, sub control medical regulat. Acest tratament are indicaii precise1 agangliono! locali!at, accesibil la nursing$ absena complicaiilor$ familie capabil s conduc acest tratament. Colos"omia const n abuarea la piele a colonului normal inervat, n amonte de !ona aganglionar. nii c#irurgi o fac de principiu, prefernd'o nursing'ului, ali autori re!ervnd'o la contraindicaii sau eec al nursing'ului. Tra"ame "#l (efi i"i' "ste practicat n 2urul vrstei de + an la un sugar ngri2it prin nursing sau colostomie. /e!ultatele funcionale sunt excelente n I:F din ca!uri, evaluate din punct de vedere al continenei i al evacurii intestinale.

*1. Co s"i$aia la co$il 3 e.ame cli ic4 e.ame e $aracli ice

EXAMENU6 C6INIC &#irurgul trebuie s fac un examen clinic minuios. Is"oric#l trebuie s preci!e!e1 date despre eliminarea meconiului$ alimentaia la sn poate masca o anomalie organic$ educarea defecaiei i vrsta la care a nvat defecaia la oli$ data de debut a constipaiei$ numrul de scaune sptmnal i evenimente susceptibile s le modifice$ dac ptea! c#ilotul$ obiceiurile alimentare$ +*

 mediul psi#oafectiv, social i colar$ tratamente anterioare$ comportamentul micional. E.ame #l fi-ic c#$ri (e& aprecierea staturo'ponderal$ palparea abdomenului pentru cutarea de eventuale tumori stercorale$ examenul regiunii sacro'coccigiene$ inspecia marginii anale i tueul rectal. Ra(io!rafia a)(omi al% ) este primul examen, cutnd o sta! stercoral global sau locali!at i o le!iune a ra#isului lombo'sacrat. EXAMENE PARAC6INICE %unt inutile n ma2oritatea ca!urilor, dar au indicaie n unele forme severe. Iri!o!rafia ) are inportan n sta! rectal sau constipaiile vec#i cu megarect. U"ili-area (e marDeri ra(ioo$aci ) nu repre!int o practic curent, dar obiectivea! originea terminal a constipaiei. Aprecia! timpul de tran!it colic, datorit unui numr de *: de mar=eri ingerai i urmrii ; !ile consecutiv prin radiografii abdominale. Ma ome"ria a orec"al% ) d informaii despre fi!iopatologia constipaiei. "ste efectuat, nregistrnd presiunea simultan n trei puncte1 re!ervorul rectal, partea nalt i partea 2oas a canalului anal. "a caut o #ipertonie la nivelul canalului anal, asincronism anorectal, cu contracie paradoxal a poriunii 2oase a canalului anal (asincronism abdomino'pelvin), tulburri de sensibilitate rectal, n particular ntr'un megarect funcional. 6utem diferenia dou tipuri n populaie dup manometrie1 8distonici9 la care exist anomalii de contracii spontane sau la stimulare$ 8#ipertonici9 unde domin #ipertonia sfincterian, forme mult mai rare. -n funcie de aceste tipuri putem avea indicaie terapeutic prin reeducare prin bio feed'bac=.

**. Tra"ame "#l co s"i$aiilor "ermi ale

0ratamentul iniial este esenial medical. Evacuarea fecaloamelor ' este indispensabil i este preferabil de fcut iniial prin clism cu ap cald (*;: ) ;:: ml n funcie de vrst) cu par de cauciuc, repetat de dou ori pe !i timp de trei !ile. 6urgativele sunt iritante i trebuie utili!ate doar n cure foarte scurte. -ntr'o serie de ca!uri este nevoie de spitali!are n serviciul de c#irurgie pentru evacuarea fecaloamelor cu degetul. Tratamentul obinuit al constipaiilor funcionale ) trebuie adaptat la copil i bine supraveg#eat. %unt necesare1 climat de ncredere ntre copil i printe pentru a dedramati!a situaia tratament simptomatic1 lubrefiani (ulei de ricin de * ori pe !i) sau substane osmotice pentru #idratarea bolului fecal ec#ilibrarea regimului alimentar, suficient aport lic#idian i de fibre alimentare tratamentul local al unei fisuri anale Reeducarea prin feed-back "ste indicat atunci cnd constipaia este rebel la tratamentul obinuit sau exist un asincronism. 6rincipiul const n a contienti!a copilul asupra mecanismului defecaiei pentru a obine o relaxare perineal optim la contracia abdominal n coordonare cu micrile respiratorii. +3

0e#nica de reeducare este reali!abil dup vrsta de A ) , ani dac copilul i familia sunt cooperani. Sfincteromiectomia anal 4escris de 4u#amell n +IC;, const n exere!a posterioar a sfincterului anal intern i se adresea! practic constipaiilor terminale cu o contracie permanent a sfincterului (ac#ala!ie anorectal). 6rincipiul const n a ridica o bandelet muscular din sfincterul anal intern pentru a obine relaxarea fr a le!a structurile striate. 6repararea colic este necesar. &alea endoanal este frecvent utili!at, bolnavul fiind n po!iie ginecologic. O me endorectal i dou deprttoare expun faa posterioar a anusului, practicnd o inci!ie posterioar transversal pe linia cutaneo'mucoas. 7arginea inferioar a sfincterului anal intern este reperat de dou fire tractoare privind linia ano'pectinee. %e practic o decolare submucoas n sus cu a2utorul unui foarfece fin, elibernd faa intern a sfincterului, pe o poriune de cca 3 cm, pentru a interesa sfincterul n totalitate. Baa posterioar a sfincterului este eliberat pstrndu'ne strict median, avnd gri2 s nu le!m fibrele striate ale sfincterului extern posterior i lateral de muc#iul pubo' rectal. &alea posterioar subcoccigian este utili!at pe un pacient n po!iie de decubit ventral, cu coapsele flectate. Aceast cale permite re!ecarea unei bandelete pe o nlime mai lung dect calea endoanal. 6ractic, aceast intervenie este abandonat de multe ec#ipe c#irurgicale pentru c #ipertonie fr distonie a sfincterului anal intern se gsete n ca!uri foarte rare i practic se efectuea! o intervenie pentru o anomalie pur funcional (#istopatologic nu exist modificri patologice la nivelul bandeletei n ceea ce privete citologia muscular, inervaia intrinsec i vasele arteriale). "ste adevrat c postoperator apare o ameliorare imediat cu o evacuare colic complet ce nu se obine prin tratament medical susinut de un aport psi#ologic. -n ca!ul unui eec clar al tratamentului medical i cu bilan manometric face s avem n vedere aceast intervenie. Me!arec"#l f# cio al "ste ca!ul unei constipaii severe care conduce n timp la o dilataie adesea monstruoas a rectului. "xere!a c#irurgical a acestei pungi atone, indiferent de te#nic, expune la riscuri de fistul stercoral postoperatorie i deci la colostomie definitiv. -n aceste situaii sunt necesare clisme evacuatorii regulate la * ) 3 !ile pentru a spera la o situaie clinic acceptabil.

*/. Malformaiile a o,rec"ale 3 clasificare4 (ia! os"ic

C6ASI+ICARE 7ultitudinea formelor clinice a acestor malformaii complexe a impus clasificarea acestora n * mari varieti1 forme 2oase i forme nalte. O alt clasificare relativ introduce i formele intermediare, dar noi ne vom opri asupra primei clasificri. 4istincia acestor varieti se reali!ea! n funcie de situaia fundului de sac intestinal n raport cu c#inga ridictorilor anali, aceasta corespun!nd liniei %tep#ens (pubo'coccigian) pe o radiografie de profil. Aceast difereniere a celor dou varieti este fundamental pe plan anatomic, fi!iologic, terapeutic i n ceea ce privete prognosticul. MA6+;RMA7II AN;,RECTA6E ENA6TE /e!ult ca o anomalie de de!voltare a perineului profund. %unt definite prin situarea fundului de sac intestinal deasupra c#ingii ridictorilor anali. %e acompania! adesea cu o fistul recto'urinar la biei i recto'vaginal la fete. %e asocia! adesea cu anomalii vertebrale lombo'sacrate i uro'genitale. 6rognosticul lor funcional este re!ervat dat fiind malformaia perineului profund i absena sfincterului intern, element capital pentru continen. +@

MA6+;RMA7II AN;,RECTA6E F;ASE /e!ult ca o anomalie de de!voltare a perineului superficial. %unt definite prin situarea fundului de sac intestinal sub c#inga ridictorilor anali, cu care are conexiuni normale. 6re!int adesea o fistul la nivelul perineului sau vulvei. 7alformaiile asociate sunt rare. 6rognosticul funcional este excelent, respectnd structurile sfincteriene care aici sunt normale. DIAGN;STICU6 =ARIET7II ANAT;M;,C6INICE "ste diferit n funcie de formele total sau parial obstructive. Malformaii a o,rec"ale "o"al o)s"r#c"i'e &orespun!nd unor varieti anatomice diferite, ele au acelai aspect clinic1 absena anusului i a fistulei perineale sau vaginale, anusul fiind nlocuit uneori printr'un bur2eon cutanat sau o foset, fr nici o corelaie cu proximitate fundului de sac intestinal. Aceste forme total obstructive reali!ea! un tablou clinic de oclu!ie neonatal, cu att mai net cu ct diagnosticul este mai tardiv. 4iagnosticul de varietate anatomic se stabilete pe1 7econurie, aceasta demonstrnd pre!ena fistulei recto'uretrale i deci varietatea nalt$ "xamenul radiologic, reali!at prin te#nica Langensteen'/ice$ nou'nscutul este meninut cu capul n 2os, n inciden de profil, cu un reper metalic n dreptul locului de desc#idere normal al anusului, corect centrat pe mi2loc, coapsele flectate la I:: pentru a dega2a linia pubo'coccigian. -n aceste condiii opacifierea fundului de seac intestinal cu aer arat raporul acestuia cu linia lui %tep#ens, deci varietatea anatomic1 proiecia fundului de sac sub aceast linie M forme 2oase$ proiecia fundului de sac deasupra acestei linii M forme nalte. "cografia permite de asemeni po!iionarea fundului de sac n formele nalte. Malformaii $arial o)s"r#c"i'e -n absena unui examen sistematic al perineului, aceste malformaii ano'rectale pot rmne necunoscute. 6ot fi recunoscute ulterior cu oca!ia unui episod oclu!iv sau n cadrul unui bilan de constipaie cronic. 4iagnosticul de varietate al malformaiei se stabilete n aceast situaie pe explorare cu stiletul butonat i fistulografie. "xamenul radiologic cu capul n 2os nu nare nici o valoare n aceste forme parial obstructive (cu fistul). 6re!ena unei fistule perineale este un semn pentru o form 2oas a malformaiei, n funcie de sex. "xplorarea cu stiletul butonat n aceast situaie indic po!iia fundului de sac intestinal1 stiletul perceput sub pielea perineal demonstrea! forma 2oas, fcnd inutile alte explorri complementare$ dac stiletul are un traiect ascendent, n direcia pelvisului, este vorba de o form nalt. Bistulografia cu reper metalic arat de asemenea distana fa de anus.

*0. Malformaiile a o,rec"ale 3 )ila malforma"i'

Acesta se reali!ea! prin examen clinic, radiografie de coloan vertebral i ecografie abdominal, toate acestea fcnd parte din bilanul tuturor malformaiilor ano'rectale. Malformaiile raAi(ie e 6este *:F din malformaiile ano'rectale nalte se nsoesc de malformaii ra#idiene, n mod special la nivelul coloanei lombo'sacrate. O parte din acestea nu au nici o consecin, altele ntrein deformri ra#idiene, tulburri neurologice (la nivelul membrelor inferioare, incontinen sfincterian, agravnd prognosticul funcional al malformaiei). 4epistarea melaformaiilor +;

vertebrale asociate se reali!ea! prin examen clinic i radiografie de coloan vertebral care poate arta pre!ena unei #emivertebre, agene!ie sacrat, etc. Malformaii #ri are 6este 3:F din malformaiile ano'rectale nalte se nsoesc de uropatii malformative, care uneori condiionea! prognosticul vital. 4epistarea lor se face ecografic, iar n ca! de anomalie depistat ecografic, urografic. O parte pot rmne latente1 agene!ie renal unilateral, o serie de displa!ii, anomalii de po!iie, de rotaie sau fu!ionare. Altele se manifest prin tulburri urinare sau infecioase1 este ca!ul megaureterului i refluxului ve!ico'ureteral$ aceste malformaii pot fi agravate de infecie cu punct de plecare recto'urinar.

*2. Malformaiile a o,rec"ale 3 $ri ci$ii (e "ra"ame "4 $ro! os"ic

0ratamentul malformaiilor ano'rectale nu trebuie nceput dect dup identificarea precis a formei anatomice a malformaiei. -n imposibilitatea acestei identificri este de preferat o colostomie n perioada neo'natal, dect un abord perineal pentru o form nalt. +ormele Coase 0ratamentul lor este pe cale 2oas, perineal i const ntr'o proctoplastie a crei te#nic depinde de tipul malformaiei. /e!ultatul funcional este excelent dac intervenia respect structurile sfincteriene. +ormele 1 al"e 0ratamentul lor necesit coborrea colonului la perineu prin te#nici diferite. .ndiferent de te#nic, numai coborrea colonului n interiorul c#ingii ridictorilor anali i n interiorul sfincterului extern permite de a spera la o continen sfincterian subnormal. 6rognosticul funcional este re!ervat datorit absenei sfincterului intern.

*5. S"e o-a Ai$er"rofic% (e $ilor 3 e"iolo!ie4 a a"omie $a"olo!ic%4 "a)lo# cli ic
ETI;6;GIE. ANAT;MIE Afeciune frecvent (n 2ur de + pentru +::: de nateri), steno!a #ipertrofic de pilor (%G6) atinge electiv bNieii (,:F) i uneori putem gsi o predispo!iie familial. "tiologia sa rmne obscur, cu toate teoriile ce invoc un factor genetic, neurologic (imaturitate a celulelor nervoase ale olivei pilorice), sau factori de mediu dai de recrudescena se!onier a afeciunii. Gipertrofia circular a muscularei pilorice reali!ea! o oliv piloric1 tumor ovoid, consisten dur care ngustea! canalul piloric. DIAGN;STIC C6INIC 4iagnosticul %G6 este adesea evident n faa unui tablou clinic stereotip. I "er'al#l li)er "ste n medie n 2ur de o lun, dup cteva sptmni de alimentaie strict normal, sugarul ncepe s verse. Acest interval liber notat constant permite diferenierea vrsturilor din steno! de cele din #ernia #iatal, a crei relevare este precoce. 4urata acestui interval este clasic 3'@ sptmni, uneori mai scurt sau mai lung. =%rs%"#rile , sunt tipice1 tr!iu dup alimentaie$ uoare, abundente, n 2et$ albe, cu lapte digerat$ apar la un sugar flmnd. +C

&onstipaia este clasic, dar banal. 6ierdera n greutate este rapid. E.ame #l s#!ar#l#i gsete aproape ntotdeauna unde peristaltice, spontane sau provocate de ingestia de ap ndulcit. "le au sediu n #ipocondrul stng spre dreapta, adesea nlocuite printr' o tensiune intermitent n epigastru. "le traduc distensia i lupta stomacului n amonte de obstacolul piloric$ oliva piloric traduce direct obstacolul, este sub forma unei mici tumori n #ipocondrul drept, care este perceput de manier inconstant. %impla constatare a vrsturilor tardive dup alimentaie la un sugar de o lun este suficient pentru a evoca un diagnostic de %G6 i trebuie fcut un examen radiologic sau ec#ografic i nu sc#imbarea laptelui din alimentaie. /epetarea vrsturilor se reflect foarte repede pe curba ponderal i starea general a sugarului. 4iferenierea ntre regurgitaie i vrstur1 ntr'o vrstur cantitatea este mai mare dect la prn!ul precedent, curba ponderal n scdere, n timp ce ntr'o regurgitaie cantitatea este mai mic dect prn!ul precedent i curba ponderal este normal.

*9. S"e o-a Ai$er"rofic% (e $ilor 3 i 'es"i!aii $aracli ice4 "ra"ame "4 com$licaii $os"o$era"orii
IN=ESTIGA7II PARAC6INICE 4iagnosticul de %G6 poate fi confirmat prin ecAo!rafie sauOi "ra -i" eso,!as"ro,(#o(e al. EcAo!rafia1 vi!uali!ea! oliva piloric. Tra -i"#l eso,!as"ro,(#o(e al1 afirm steno!a i permite cutarea unui reflux gastro'esofagian. %emnele radiologice n %G6, inegale ca valoare, sunt urmtoarele1 semne indirecte1 ce sugerea! existena unui obstacol piloric (dilataie gastric, ntr!iere de evacuare piloric)$ semne directe1 traduc statusul anatomic al pilorului i afirm %G6. 6rimele treceri pilorice, accelerate prin utili!area de antispastice, arat un canal piloric sub forma unui defileu strmt, lung de *'3 cm, cu *'3 linii paralele, traducnd filtrarea bariului spre lumenul canalului piloric. ?ariul poate desena uneori cele dou funduri de sac ale mucoasei duodenale. -n conclu!ie, confirmarea diagnosticului de %G6 se face pe vi!uali!area olivei pilorice ec#ografic iOsau imaginea de defileu, piloric. 4iagnosticul confirmat impune oprirea alimentaiei i spitali!area copilului n secia de c#irurgie pediatric. TRATAMENT 0ratamentul %G6 este c#irurgical, dar nu trebuie ntreprins dect dup corectarea eventualelor tulburri #idro'electrolitice. 6repararea interveniei1 alimentaia suprimat, copilul este perfu!at i stomacul evacuat prin aspiraie gastric. /eanimarea propriu'!is depinde de gradul de des#idratare, tulburrile #idro' electrolitice i anemie. .ntervenia const ntr'o pilorotomie extramucoas (te#nica Bredet) elibernd mucoasa piloric pe cea mai mare suprafa pn cnd aceasta H#ernia!H. "voluia post'operatorie este favorabil de obicei, cu ameliorare spectaculoas, reluarea alimentaiei cu linguria de a *'a !i postoperator, iar n A !ile alimentaie normal. &omplicaiile post'operatorii trebuie prevenite1 e'isceraiaG +A

 $erforaia acci(e "al% a m#coasei (#o(e ale, ntr!iind reluarea alimentaiei$ $iloro"omie i s#ficie "%. 6ersistena regurgitaiilor dup o pilorotomie suficient este adesea legat de un reflux asociat. Acest reflux poate ceda n urma unui tratament medico'postural.

*:. Refl#.#l !as"ro,esofa!ia 3 (efi iie4 fi-io$a"olo!ie4 ca#-e (e refl#.

/efluxul gastroesofagian (/E") este ansamblul de manifestNri clinice secundare trecerii de lic#id gastric n esofag. CAU8E DE RE+6UX 7i2loacele de fixare ale esofagului abdominal si tonusul sfincterului esofagian inferior condiDionea!N po!iDia cardiei si capacitatea sa de a se opune refluxului coro!iv.0oate anomaliile eso'cardio'tubero!itare pot fi responsabile de reflux. 1. A omalii a a"omice %unt de obicei congenitale, rareori cPtigate (secundare unei intervenDii pe esofag sau cardia). 4escoperirea lor este precoce, n primele C luni de viaDN Pi traducerea lor este variabilN1 malpo!iDie cardio'tubero!itarN1 cardia beantN, cardia mobilN sau aimplN desc#idere a ung#iului Gis$ #ernie mediastinalN prin alunecare cu trecerea intratoracicN a unei mici pungi gastrice$ #ernie mare mixtN cu ascensionarea stomacului sau a unei porDiuni din acesta n mediastinul posterior$ aceste #ernii mixte sunt cel mai adesea laterali!ate pe dreapta Pi se pot complica cu volvulus sau Ptrangulare gastricN. *. A omalii f# c"io ale 4isfuncDia sfincterului esofagian inferior poate fi responsabilN de reflux n absenDa tuturor anomaliilor anatomice decelabile radiologic. +I8I;PAT;6;GIE .ncontinenDa cardiei, pusN n evidenDN prin manometrie esofagianN (diminuarea tonusului si a lungimii sfincterului esofagian inferior) este responsabilN de reflux. Aceasta expune la1 esofagitN peptic$ steno!N peptic$ complicaDii respiratorii. 1. Esofa!i"a $e$"icH 6atogenia sa este multifactorialN1 durata contactului refluxului cu mucoasa 'frecvenDa Pi importanDa refluxului 'clearance'ul esofagian. Acest parametru poate fi apreciat prin mNsurarea continuN a p#'ului esofagian (p#'metrie), care evaluea!N expunerea esofagului inferior la reflux, aceasta fiind favori!atN Pi de decubitul dorsal al sugarului. /e!istenDa mucoasei esofagiene'poate fi diminuatN prin infecDii n sfera O/5 Pi manutriDie. Katura lic#idului care refluea!N'G&l dar Pi aci!i biliari 6useele de esofagitN pot ntreDine le!iuni superficiale, edem sau le!iuni #emoragice ntinse la treimea inferioarN a esofagului, responsabile de #emoragie Pi anemie. /epetiDia acestor pusee nu este favori!atN numai de reflux, dar Pi de infecDii intercurente, n particular cele din sfera O/5.

+,

*. S"e o-a $e$"icH &icatri!area scleroasN Pi retractilN datoritN le!iunilor inflamatorii Pi coro!ive de grade diferite duc la o steno!N esofagianN cu esofagitN pepticN, ce se asocia!N n timp cu un bra#iesofag. %teno!a rNmne mai mulDi ani accesibilN dilataDiilor Pi de aici reversibilitatea refluxului gastro'esofagian. %teno!a pepticN constituie o complicaDie a /E", de aici necesitatea depistNrii Pi tratamentului tuturor /E", indiferent de varietatea anatomo'radiologicN. /. Ma ifes"Hrile res$ira"orii /efluxul este responsabil de pneumopatii de deglutiDie Pi adesea de in#alaDie Pi adesea de in#alaDii masive intratra#eale. neori refluxul este descoperit la copii cu bronPite obstructive, tuse nocturnN sau laringite recidivante. /esponsabilitatea refluxului n aceste manifestNri, ca Pi n ca!uri de morDi subite Pi apnei ale sugarului nu este perfect stabilitN.

*<. Refl#.#l !as"ro,esofa!ia 3 ma ifes"%ri cli ice4 i 'es"i!aii $aracli ice

1. Ma ifes"Hri (i!es"i'e a. Vrsturile1 sunt cel mai adesea regurgitNri sau n 2et. apariDia lor este precoce n perioada neonatalN sau n primele luni$ sunt postprandiale, repetate, variabile$ culoare albN (lapte), uneori cu striuri sang#inolente$ curba ponderalN este afectatN imediat$ iniDial este staDionarN apoi #ipotrofie ponderalN$ adesea nsoDite de plnsete nocturne la ore fixe sau de ero!iuni bucale ce traduc regurgitaDiile acide$ persistenDa simptomatologiei cu tot regimul alimentar Pi tratamentul simptomatic. b. Hemoragiile digestive sunt cel mai adesea manifestate prin vNrsNturi cu tentN brunN sau negre, sang#inolente franc, mai rar.%unt cel mai adesea declanPate de infecDii n sfera O/5, putnd fi unice sau repetate timp de +:'+; !ile, acompaniindu'se adesea de anemie #ipocromN. c. !isfagia nu apare dect nstadiul de reflux recunoscut1 disfagie completN la un copil #ipotrofic, cu retard statural sever, cu tulburNri respiratorii$ disfagie parDialN cu starea generalN conservatN$ aceastN disfagie poate fi agravatN prin bloca2 cu corpi strNini. *. Ma ifes"Hri res$ira"orii bron#o'pneumopatii de in#alaDie cu tuse, febrN$ tuse cu recrudescenDN nocturnN$ cri!e de asfixie n timpul meselor asociate sau nu cu !gomote anormale intratoracice ce orientea!N spre o #ernie mare mixtN. Aceste manifestNri se pot repeta mai multe luni pnN ce atenDia este atrasN de vNrsNturi. -n absenDa vNrsNturilor refluxul va fi cNutat n cadrul bilanDului etiologic al manifestNrilor respiratorii recidivante, apnee a nou'nNscutului. IN=ESTIGA7II PARAC6INICE 1. Ra(io!rafia $#lmo arH (e faIH Ji $rofil "a permite diagnosticul unei #ernii mari dacN aratN o imagine clarN medianN sau paracardiacN dreaptN$ proiecDia sa posterioarN pe incidenDa de profil confirmN sedil mediastinal posterior, deci natura sa #iatalN. 4ar adesea gradul de umplere al stomacului Pi po!iDia bolnavului la radiografie face ca imaginea clarN sN fie nlocuitN de un nivel #idroaeric sau o opacitate la ba!N. +I

4e asemenea, cautN n toate ca!urile un focar pulmonar ba!al sau interstiDial, martor al unei pneumopatii de in#alaDie sau o atelecta!ie. *. Tra -i"#l eso!as"ric'trebuie sN studie!e morfologia 2oncDiunii cardiotubero!itare, sN caute refluxul, starea esofagului Pi evacuarea stomacului1 pune n evidenDN o malpo!iDie cardiotubero!itarN, o #ernie mediastinalN sau o #ernie mixtN de!voltatN pe dreapta, putnd conDine mai mult de 2umNtate din stomac. -n acelaPi timp, un tran!it normal nu permite eliminarea unui reflux$ cNutarea refluxului n decubitus, procubitus Pi ortostatism poate pune n evidenDN refluxul. 0ran!itul comportN ;:F imagini fals negative la refluxul cu caracter intermittent$ re!ultatul negativ nu permite eliminarea refluxului. %e impune repetarea examenului sau mai bine p#'metrie$ esofagul trebuie studiat n totalitatea sa pentru cNutarea de ulceraDii sau o steno!N, singurele semne certe de esofagitN$ n fine, studiul pasa2ului piloric poate sN arate o disc#ine!ie antropiloricN cu ntr!iere de evacuare. /. PA,me"ria esofa!ia H& detectea!N refluxul cu o fiabilitate mai mare ca radiologia (sub +:F re!ultate fals negative)$ este indicatN n special n manifestNrile respiratorii neexplicate.

/?. Refl#.#l !as"ro,esofa!ia 3 com$licaii4 $ri ci$ii (e "ra"ame "4 (ia! os"ic (ifereial al '%rs%"#rilor la co$il
C;MP6ICAKII Com$licaIii meca ice& %unt apana2ul #erniilor mari mediastinale care expun la1 complicaDii pulmonare care expun la cri!e de asfixie n momentul prn!ului$ volvulus gastric, cel mai adesea cronic$ Ptrangulare gastricN Com$licaIii res$ira"orii& %unt cel mai adesea prin in#alaDie bronPicN Pi pot avea diferite aspecte1 atelecta!ia unui lob pulmonar$ pneumopatie recidivantN$ in#alaDie masivN intratra#ealN, explicnd morDile subite la sugarii vNrsNtori1 acest risc real impune culcarea pe burtN a tuturor sugarilor vNrsNtori. S"e o-a $e$"icH& .mprevi!ibilN, steno!a complicN #erniile n aparenDN bine tolerate, n special #erniile mici #iatale, aPa'!is minore, care adesea sunt negli2ate1 #erniile mari unde refluxul este mai rar reclamN atenDia medicului Pi a pNrinDilor. &onstituirea unei steno!e este variabilN, timpul pnN la constituire fiind cu att mai scurt cu ct refluxul este permanent Pi puseele iniDiale de esofagitN sunt severe. 4epistarea steno!ei la sugar este dificilN, disfagia fiind camuflatN de alimentaDia lic#idN. 4iagnosticul va fi confirmat prin radiografie Pi esofagoscopie.

*:

TRATAMENT Tra"ame " me(ico,$os"#ral 4ecubit ventral pe un plan nclinat la 3:o este esenDial pentru suprimarea /E". Aceast msur este aplicat cu strictee !i Pi noapte$ 6ansamente esofagiene pentru protecDia mucoasei$ BracDionarea meselor diminuN secreDia gastricN Pi refluxul$ 7etoclopramid care diminuN secreDia gastricN Pi crePte tonusul sfincterului esofagian inferior. Tra"ame " cAir#r!ical Gernia #iatalN necomplicatN, n absenDa steno!ei, scopul intervenDiei c#irurgicale este de a combate refluxul'operaDii antireflux. %teno!a pepticN. 0ratamentul ntr'o steno!N reversibilN constN n dilataDii instrumentale. .ndicaDia de re!ecDie Pi anastomo!N nu'Pi gNsePte 2ustificarea la copil. 7odalitNDile de dilataDie sunt discutate n funcDie de caracterele radiologice Pi gradul de steno!N esofagianN. "#!"$%&""'E TR%T%(E#T)')" 4epinde de varietatea anatomicN a anomaliei, gravitatea refluxului Pi steno!N. 1. Tra"ame "#l cAir#r!ical are indicaDii formale1 #ernia pungii gastrice$ steno!N pepticN esofagianN$ pusee repetate de esofagitN pepticN complicatN, ulceratN sau nu$ atingere nutriDionalN sau respiratorie severN *. Tra"ame "#l me(ico,$os"#ral sub supraveg#ere medicalN .n toate ca!urile. "Pecul acestui tratament presupune indicaDia c#irurgicalN DIAGN;STIC DI+ERENKIA6 E faIa # #i s#!ar care 'arsH -n ca!ul vNrsNturilor sang#inolente, refluxul trebuie cNutat naintea altor cau!e de #emoragie digestivN -n ca!ul vNrsNturilor albe, diagnosticul poate fi dificil cnd acestea au frecvenDN n mica copilNrie, acompaniate de infecDii, boli neurologice, urinare sau digestive. /efluxul se discutN n faDa vNrsNturilor cronice ale sugarului 5a un sugar de o lunN, cu vNrsNturi repetate trebuie sN se caute un /E" dar Pi o steno!N #ifertroficN de pilor. KoDiunea de interval liber, caracterul vNrsNturilor Pi examenul clinic orientea!N diagnosticul$ tran!itul esofagian se impune Pi pentru cNutarea unui reflux. 4iagnosticul cu alte vNrsNturi cronice ale sugarului, aPa'!is medicale, a cNror cau!N nu este repede confirmatN trebuie sN ne facN sN cNutNm un /E" cu raDiunea cN acesta se nsoDePte de o scNdere ponderalN.

/1. I 'a!i aia i "es"i al% ac#"% 3 e"iolo!ie4 a a"omie $a"olo!ic%

I 'a!i aIia $rimi"i'H1 repre!intN I:F din invaginaDii, n particular cele ale sugarului, nu recunosc la originea lor nici o le!iune organicN Pi sunt aPa'!is primitive. Aceste invaginaDii sunt considerate ca fiind un rNspuns al motricitNDii intestinale la o iritaDie neurovegetativN sau o agresiune infecDioasN, viralN. 7artori sunt1 frecvenDa adenopatiilor vecine boudin'ului de invaginaDie$ frecvenDa n antecedentele recente a unei rinofaringite, diarei sau bron#opneumopatii$ caracterul se!onier, mai frecvente n martie'august. *+

I 'a!i aIia sec# (arH1 repre!intN +:F din invaginaDii, n special la copilul peste * ani. sunt secundare unei le!iuni a peretelui intestinal1diverticul 7ec=el, limfom malign non Godg=inian, polip etc$ complicaDie a unei intervenDii abdominale1 invaginaDie ileo'ilealN postoperatorie$ mai rar n cursul purpurei reumatoide. ANAT;MIE PAT;6;GICL 1.Bo#(i ,#l (e i 'a!i aIie .nvaginaDia se definePte prin le!iunea sa anatomicN, boudin'ul de invaginaDie care comportN trei cilindri1 segmentul care se invaginea!N primul Pi constituie capul invaginaDiei$ segmentul din aval care primePte capul invaginaDiei Pi constituie teaca invaginaDiei$ punctul de rNsturnare care este coletul invaginaDiei. 5a acest nivel se produce strictura vaselor me!enterice. *. =arie"HIi (e i 'a!i aIie %ediul invaginaDiei Pi migrarea capului n raport cu valvula ileo'cecalN permite sN distingem mai multe tipuri de invaginaDie1 a* "nvagina+ie ileo-colic sau transvalvular &apul invaginaDiei prolabea!N traversnd valvula, apoi se derulea!N n colonul ascendent n timp ce valvula rNmne fixN$ apendicele n acest ca! este normal. 6rogresia boudion'ului de invaginaDie sub efectul peristaltismului este n general scurtN n aceastN varietate. b* "nvagina+ia ileo-cecal sau prin rsturnare Jalvula lui ?au#in constituie capul invaginaDiei Pi rulea!N n spatele ei cecul Pi colonul. -n aceastN varietate apendicele participN la invaginaDie. 6rogresia n aceastN formN este importantN, mai ales n ca! de acolare a colonului drept, capul invaginaDiei atingnd rectul, putndu'se exteriori!a prin anus n formele negli2ate. c* "nvagina+ia ileo-ileal "ste mai rarN$ n cursul evoluDiei sale poate migra n cec Pi reali!a o invaginaDie ileo'ilealN transvalvularN Pi poate rNmne necunoscutN prin reducere #idrostaticN, prin irigografie. d* "nvagina+ia colo-colic , este excepDionalN. /. Co seci Iele J"ra !#lHrii me-e "erice %trictura me!enterului la nivelul inelului de invaginaDie ntreDine o 2enN n returul venos, edem Pi sngerare a mucoasei intestinale n lumenul digestiv. Boarte repede apar placarde de isc#emie ce antrenea!N necro!N Pi perforaDie intestinalN. .nvaginaDia ntreDine prin consecinDele sale biologice semnele unei #ernii prin Ptrangulare. Aceste le!iuni necesitN un diagnostic Pi un tratament precoce.

/*. I 'a!i aia i "es"i al% ac#"% 3 ma ifes"%ri cli ice4 $ro! os"ic
I 'a!i aDia i "es"i al% a s#!ar#l#i 1. De)#"#l este brutal la un sugar de @', luni, n plinN sNnNtate aparentN, prin dureri abdominale paroxistice evolund n cri!e. **

$ri-ele dureroase1 sunt de maniera unei Hfurtuni cu cer seninH, sugarul DipN, se agitN, faciesul se contractN, devine palid, cri!ele fiind neobiPnuite pentru pNrinDi. &ri!a durea!N cteva minute, apoi durerea pare calmatN Pi sugarul se liniPtePte. Apoi cri!ele reapar la fel de violente. -n intervalul dintre cri!e copilul rNmNne liniPtit, putnd da aspectul cN este n perfecN stare de sNnNtate. AceastN alternanDN se succede n timp de cteva ore, cu intervale din ce n ce mai scurte. Refu-ul biberonului1 o vNrsNturN alimentarN nsoDePte de obicei prima cri!N sau o urmea!N. /apid se instalea!N un refu! total al biberonului, aceastN manifestare semnalnd intoleranDa completN la alimentaDie. Rectoragia1 este rarN la debut Pi nu trebuie aPteptatN pentru a evoca diagnosticul. Are aspect variabil1 snge pur care se amestecN cu o cantitate micN de materii fecale diareice, glere sang#inolente sau fecale normale nco2urate de snge. !!! SingurN, noDiunea de dureri abdominale paroxistice evolu nd n crize impune suspiciunea de invaginaDie naintea apariDiei rectoragiei. E.ame #l cli ic .alparea boudin-ului examenul abdomenului trebuie sN caute cu blndeDe Pi perseverenDN boudinul de invaginaDie pe tot cadrul colic. Acesta se poate simDi ca o masN ovoidN, durN, mobili!abilN Pi dureroasN sau o simplN mpNstare. Bosa iliacN dreaptN este anormal depresibilN, iar abdomenul este din contrN suplu Pi nedureros. Tu/eul rectal percepDia boudin'ului la tuPeu rectal este rarN la debut. neori degetul revine cu mucus sang#inolent, afirmnd rectoragia. Starea general este bunN la debut Pi nu este un element de asigurare. 0emperatura este normalN, dar pre!enDa febrei nu eliminN diagnosticul. %ingurN, noDiunea de cri!e abdominale paroxistice la un sugar impune suspiciunea de invaginaDie, c#iar fNrN percepDia boudin'ului Pi n absenDa rectoragiei Pi trebuie sN ducN la explorare radiologicN de urgenDN. *. Tar(i'& dupN mai multe ore de evoluDie, cri!ele dureroase persistN, mai puDin intense$ sugarul este obosit, palid Pi mai puDin reactiv. /ectoragia, variabilN n aspect Pi importantN, constituie un nou semn de neliniPte Pi confirmN fNrN e!itare invaginaDia.

//. I 'a!i aia i "es"i al% ac#"% 3 "ra"ame "

%e ba!ea!N pe douN metode care se completea!N1 reducere #idrostaticN prin irigografie sub control radiologic reducere c#irurgicalN .ndiferent de metoda de tratament, aceasta este fNcutN pe un copil pregNtit, n funcDie de starea generalN. 1. Re(#cerea Ai(ros"a"icH "ste indicatN n invaginaDiile cu evoluDie mai scurtN de *@ #, n absenDa tuturor semnelor clinice sau radiologice de necro!N de boudin. "ficacitatea reducerii #idrostatice diminuN cu durata evoluDiei invaginaDiei /educerea poate fi obDinutN, dar numai o imagine cecalN perfectN, cu o umplere totalN Pi masivN a ileonului terminal permite afirmarea de!invaginNrii, care este confirmatN Pi de situaDia clinicN1 absenDa febrei, reluarea tran!itului Pi o alimentaDie fNrN incidente. O serie de c#irurgi preferN a controla c#irurgical de!invaginarea pentru a verifica absenDa unei imagini ileo'ileale asociate, le!iuni organice intestinale Pi practicarea apendicectomiei.

*3

&nd de!invaginarea este imposibilN, parDialN sau discutabilN, intervenDia c#irurgicalN este sistematicN. .rigografia va permite un act c#irurgical mai uPor cnd boudinul de invaginaDie a fost mpins n fosa iliacN dreaptN. *. Tra"ame "#l cAir#r!ical "ndica+ii dQamblais n invaginaDiile evolutive sau cu sindrom oclu!iv franc$ reducere discutabilN dupN irigografie$ de principiu, dupN reducerea #idrostaticN completN. %ediul boudin'ului de invaginaDie va g#ida calea de abord. Jitalitatea sa va condiDiona gestul c#irurgical1 reducere manualN sau re!ecDie intestinalN n ca! de necro!N. Apendicectomia este de principiu Pi toate le!iunile intestinale cau!abile vor fi tratate n acelaPi timp operator, in special diverticulul 7ec=el. "voluDia postoperatorie este de obicei simplN n ca!ul reducerii c#irurgicale. -n ca! de re!ecDie intestinalN ntinsN, #emicolectomie dreaptN, evoluDia este dominatN de problemele de nutriDie date de re!ecDia ultimelor anse ileale, valvulei lui ?au#in Pi colonului drept. 4e aici Pi necesitatea unui diagnostic precoce pentru a reduce mortalitatea prin aceastN afecDiune.

*@

/0. T#mori a)(omi o,$el'i e 3 $ar"ic#lari"%i la co$il

Katural lor este variabila, pot fi1 - 0umorale, benigne sau maligne - 7alformative - 6ara!itare - .nflamatorii - 0raumatice Au rar o simptomatologie specifica, ceea ce explica intar!ierea diagnosticului. 6alparea abdomenului trebuie sa fie sistematica la toti copiii. 0umorile retroperitoneale au cel mai adesea o de!voltare anterioara. ?iopsia unei tumori abdomino'pelvine prin punctie este cel mai adesea inutila si periculoasa. "a poate fi avuta in vedere dupa eliminarea unui nefroblastom. 4iagnosticul de tumora abdomino'pelvina este orientat de1 - %emne asociate - %ediu1 retroperitoneal, intraperitoneal, pelviabdominal - &onsistent lic#idiana sau solida

/2. T#mori a)(omi o,$el'i e 3 e.ame cli ic

"xamenul abdomenului ) aprecia!a caracterul tumorii, mobilitatea, consistenta (dura sau renitenta), suprafata (fina sau neregulata), durerea. 6ermite rar preci!area sediului (extra sau intraperitoneale). &ontactul lombar nu are valoare la copilul mic. 0useul rectal ) recunoaste un punct de plecare pelvin si locali!area inaintea sau inapoia rectului. "xamenul vaginului ) cauta o eventuala imperforatie de #Rmen "xamenul general ) cauta semnele specifice ce pot orienta spre o etiologie.

/5. T#mori a)(omi o,$el'i e 3 i 'es"i!aii $aracli ice

/adiografia abdominala simpla ) cauta calcificari ce pot orienta cu usurinta diagnosticul "cografia ) releva sediul intra sau extraperitoneal, aprecia!a consistenta lic#idiana sau solida, aprecia!a raportul cu structurile vecine "xamene complementare ) au valoare de confirmare. .ndicatia lor este discutata in functie de orientarea diagnosticului furni!at de examenele de ba!a. Kumarul lor trebuie limitat la examenele necesare si utile pentru diagnostic sau pentru bilant de extensie. .n functie de ca! se pot cere1 urografie, tomodensitometrie, &0, /7K, do!a2 de catecolamine urinare, do!a2 de alfa'fetoproteine, un citodiagnostic prin punctie pentru a confirma un limfom malign non'Godg=inian.

/9. T#mori re"ro$eri"o eale

Kefroblastomul ) este o tumora derivata din blastomul renal intalnita intre + si ; ani, caracteri!ata prin1 - 4e!voltarea anterioara a tumorii cu distrugerea cavitatilor pielocaliceale - &restere foarte rapida cu risc de ruptura cu prognostic grav - 7etasta!e pulmonare si adesea #epatice Kefroblastomul este descoperit cel mai adesea cu oca!ia unei simple cresteri in volum a abdomenului, uneori #ematurie sau abdomen acut c#irurgical (ruptura tumorala). 4iagnosticul este confirmat de1 - "c#ografie1 tumora renala solida sau cu !one de necro!a rografie de fata si profil1 imagine de dispersie pielocaliceala *;

.n ca! de rinic#i mut urografic, ec#ografia permite diferentierea unui nefroblastom necro!at (ec#ostructura mixta) de o malformatie renala (ec#ostructura lic#idiana) 6rognosticul in nefroblastom este transformat prin tratament multimodal (c#irurgical, c#imioterapic, radioterapic), in functie de varsta, tip #istologic, si stadiul de extensie. Jindecarea cu tratament correct condus in formele fara metasta!e este de pana la I:F. ?iopsia si intar!ierea de diagnostic umbresc prognosticul. Keuroblastomul ) de!voltat din celulele simpatice embrionare, tumorile de sRstem nervos simpatic se locali!ea!a in C;F din ca!uri pe simpaticul retroperitoneal (medulosuprarenale, plex celiac, simpatic lombar) si *;F din ca!uri la nivelul simpaticului mediastinal. "xtensia tumorii se face pe cale limfatica si #ematogena (maduva osoasa si ficat). Keuroblastomul secreta in I:F din ca!uri. 4iagnosticul se ba!ea!a pe1 - &alcificari disseminate vi!uali!ate radiologic - "c#o1 tumora in contact renal, ec#ostructura solida rografie1 impingerea rinic#iului sau ureterului - 4o!a2 de catecolamine urinare 7alformatii renale ) sindromul de 2onctiune pieloureterala si rinic#iul polic#istic se manifesta cel mai adesea ca o tumora abd. 4gn se stab ec#o (tumora lic#idiana) si urografic.

/:. T#mori i "ra$eri"o eale

&#istul #idatic #epatic ) este cea mai frecv tumora abd a copilului (3:F). %e obs cel mai adesea peste C ani, practic niciodata sub * ani si se asoc adesea si cu o locali!are pulmonara. 4gn este evocat in fata unei #epatomegalii de alura tumorala sau de multiple mase renitente in #ipocondrul drept si confirmat prin ec#o, care preci!ea!a1 nr c#istelor, marimea si volumul lor, tipul de c#ist, cauta alte locali!ari (rinic#i, splina). 5imfomul malign non'Godg=inian ) destul de frecv se obs in copilarie pornind de la varsta de @ ani. %unt tumori de!voltate ce depind de organele limfoide abd, mediastin sau sfera O./.5. 0ipul limfoblastic este varietatea obisnuita la copil. &resterea lor este rapida cu invadare ganglionara, invadarea maduvei #ematopoietice apreciata prin mielograma sau extensie meningeala apreciata prin punctie lombara. &ircumstantele de descoperire sunt variate1 tumora abd dura, i!olata, cu tulb dig, tumori multiple cu alterarea starii generale, ascita, rar invaginatie cu oclu!ie la copilul mare. 4gn este relevant de ec#o si e confirmat prin citopunctie sau uneori biopsie c#ir pt o tumora superficial. 0rat este essential c#imioterapic, prognostic in functie de extensia locoregionala si extralimfoida. 0eratomul de ovar ) tumora rar intalnita, I:F din tumorile ovariene. %e obs la orice varsta putand atinge un volum important. 4gn este suspicionat de obicei in fata unei tumori #ipogastrice, renitenta, mobili!abila, mai rar un abd acut c#ir, traducand o torsiune. &onfirmarea este adusa de descoperirea de osificari pe radiografia abd sau de ec#o (ec#ostructura lic#idiana sau mixta). 6o!itivarea alfa'fetoproteine orientea!a spre natura maligna.

/<. T#mori $el'ia)(omi ale

0umorile prerectale ' in afara de ca!urile rare de #idro sau #ematocolpos (retentie lic#idiana vaginala siOsau cu retentie uterina deasupra unei imperforatii de #imen sau atre!ie de vagin), tumorile prerectale corespund cel mai adesea unui sarcom de sinus urogenital. Sarcomul de sinus urogenital %unt tumori de!voltate ce depind de ve!ica, vagin, prostata (organe deriate din sinusul urogenital) sau tesutul con2unctival perineal. %e observa cel mai adesea inaintea varstei de * ani. %e manifesta prin semne de compresiune urinara sau eliminare de HpolipiH prin vagin. 4iagnosticul este evocat de pre!enta unei mase dure prerectale si confirmat radiologic (cistografie sau vaginografie), ecografie si adesea prin biopsie. 0umorile retrorectale Teratamul sacrococcigian *C

%unt tumori malformative derivale din celulele embrionare cu potential multiplu, de natura benigna (tesuturi bine diferentiale ' os, par. etc.) sau maligna (tesuturi nediferenliate din care o mare parte secreta alfa'fetoproteine). 0eratomul sacrococcigian se pre!inta sub doua aspecte1 ' teratom extrapelvin - tumora situata la nivelul coccisului, recunoscut la nastere, impingand anusul inainte$ prognosticul este excelent dupa exere!a c#irurgicala in perioada neonatala. ' teratomul endopelvin - descoperit tardiv in fata unei tumori cu semne de cornpresiune$ diagnosticul este evocat de o tumora retrorectala si poale fi confirmat prin do!a2 de alfa'feloproteine sau uneori prin biopsie.

0?. Pri ci$ii (e "ra"ame " 1 "#morile mali! e ale co$il#l#i

&u exceptia limfoamelor, in care aproape ca nu este nevoie de c#irurgie, tratamentul tumorilor rnaligne abdominale asocia!a c#imioteropia si radioterapia. %e diferentia!a doua grupe de tumori1 ' grupa I: limfoame, tumori Lilms, Godg=in, in care supravietuirea poate fi A: 'I:F$ ' grupa II : cu prognostic re!ervat1 tumori musculare. vindecare ;:F. dar cu scc#ele grave, neuroblastom, vindecare *; ' 3:F. .n tratamentul tumorilor abdominale exista trei resurse ma2ore de tratament1 +. Chirurgia ) tumorile abd ale copilului sunt tumori cu de!v rapida, de aici necesitatea unui act c#ir precoce. .n ca!ul tumorilor mari se incepe cu un tratament c#imioterapic pentru diminuarea volumului, urmat de un act c#irurgical. &alitatea actului c#irurgical este determinanta pentru supravietuirea la distanta. 4upa tratament c#irnioterapic *'3 luni urmea!a obligaloriu actul c#irurgical asociat la c#imioterapie. 2. adioterapia repre!inta un mi2loc necesar in tratamenlul acestor tumori (tumorile renale in primul rand). /adioterapia actionea!a intr'o perioada de crestere a copilului, putand avea sanse de vindecare, dar cu sec#ele grave, uneori inacceptabile. "xista actual o te#nica de radioterapie conformationala care evita aceste sec#ele. !. Chimioterapia ' .nconvenientele imediate ale c#imioterapiei sunt piederea parului (acesta creste intotdeauna), varsaturile, oboseala. Aceste efecte adverse sunt pasagere. &omplicatiile pe termen lung sunt sterilitatea la fetite si scaderea numarului de #ematii datorita toxicitatii terapiei. Erefa de maduva osoasa permite cresterea do!elor in c#imioterapie cu re!ultate bune in terapia tumorilor. ". Imunoterapia ' /epre!inta un viitor in tratamentul acestor tumori. Erefa allogenica de la un donator viu, precum si grefa autologa medulara repre!inta un arsenal nou in terapia imunologica. &elulelo imunitare ale organismului sunt stimulate in fabricarea unui produs, si anume interleu=ina * pentru stimularea sisternului imunitar.

01. E.ame #l ci"olo!ic >i a a"omo,$a"olo!ic 1 "#morile a)(omi ale

"SA7"K 5 &.0O5OE.& %. AKA0O7O'6A0O5OE.& .K 0 7O/.5" A?4O7.KA5" 0ratamentul tumorilor abdominale maligne depinde de tipul #istologic. &ele mai multe tumori abdominale nu beneficia!a de c#irurgie dQemblee, ci dup o c#imiolerapie initiala. 6relevarea pentru acest examen se face prin punctie'biopsie g#idata de imagistica sau biopsie c#irurgicala. Citopunctia ' se efectuea!a cu ace de calibru adaptat taliei ca!ului respectiv. Aceasta preleva celule detasate pentru una sau mai multe lame care pot fi examinate ca atare sau se plasea!a materialul recoltat intr'un mediu de cultura reali!and o suspensie celulara pentru studii complementare. #vanta$e: metoda rapida, raspuns citologic rapid cu indicatie imediata in limfomul malign sau alte tumori cu celule rotunde ba!ofile. %ezavanta$e: necesita examinarea de catre un citopatolog cu experienta, poate fi insuficienta pentru un diagnostic le!ional precis, preleva celule nesemnificative (necro!a, #emoragie), le!iunile fibroase (ganglioneurinom) a2ung greu in acul de punctie. &icrobiopsia: necesita un trocar ce aduce mai multe tipuri de tesuturi. #vanta$e: material mai abundent pentru diagnostic, permite un studiu #istoc#imic mai complet. %ezavanta$e: riscuri de complicatii mai mari decat in citopunctie, risc de rupturi tumorale, fiind contraindicat intr'o serie de tumori (nefroblastom). *A

'iopsia chirurgicala ' Indicatii: poate fi necesara imediat daca nu exista o ec#ipa cu experienta in utili!area te#nicilor mai sus mentionate. 6oate fi propusa ca o alternativa in ca!ul in care te#nicile anterioare nu au un re!ultat convingator. %ezavanla$e: intar!ie tratamentul, in ca!ul actului c#irurgicai morbiditatea este crescuta la copiii fragili. #vanta$e: material suficient cantitativ pentru diagnostic cu topografie precisa, studio citoiogic clasic, fragment fixat prin procedee de fixare, studiu de microscopie eleclronica facultativ, studiu citogenetic, este necesar cca. +cm* de tesut.

0*. Nefro)las"om#l
0umora maligna a rinic#iului cu punct de plecare celulele renale embrionare (proliferare a blastemului metanefrogenic fara diferentiere tubulara sau glomerulara), repre!inta o tumora solida. frecvent intalnita la copil (,F din tumorile solide, ,:F din cancerele genito'urinare). *O3 din tumori apar intre 2 si C ani, *:F inainte de * ani, +@F intre C si +: ani. Kefroblastomul este asociat adesea cu alte anomalii congenitale in particular aniridie, hemihipertro(ie corporeala, sindrom )iedeman 'ec*+ith ,visceromegalie - renala, hepatica, pancreatica. a gonadelor, macroglosie. om(alocel, retard mintal-. %e cunosc anomalii cromo!omiale asociale frecvent1 deletie ++6+; si ++6+3. 4.AEKO%0.& Kefroblastomul este o tumora cu crestere rapida ce poate invada tardiv calea excretoare superioara. .nvadarea venoasa este posibila ca in carcinomul renal clasic. Kefroblastomul este descoperit cel mai adesea ca o tumora lomboabdominala. Aceasta tumora are reputatia de a fi fragila, de aceea examenul clinic va fi efectuat cu blandete. Gematuria macroscopica este rara, cea microscopica fiind intalnita in *;F din ca!uri. 6ot apare dureri legate de aceasta tumora cu alterarea starii generale, febra, varsaturi, anorexie. 4iagnosticul se stabileste pe asocierea ecogra(iei cu tomodensitometrie. "cografia este primul examen care pune in evidenta o le!iune renala voluminoasa. 4e asemenea, poate pune in evidenta invadarea venei renale sau a cavei, adenopatiile si metasta!ele #epatice. "xamenul tomodensitometric confirma diagnosticul, explorand totodata si rinic#iul opus. /adiografia abdominala simpla poate releva calcificari periferice in Hcoa2a de ouH. rografia intravenoasa regaseste asocierea rinic#i tumoral ' rinic#i mut in ca! de obstructie a cailor urinare superioare, mai rar obstructia venei renale cu distructia parenc#imului renal. /e!onanta magnetica nucleara ofera aceleasi relatii ca si tomodensitometria si nu este de necesitate. "JO5 0." ' "volutia nefroblastomulul este locala in lo2a renala, apoi venoasa si limfatica. "xtensia #ematogena atinge de obicei pulmonul, rar ficatul, osul si creierul. Stadializarea ne(roblaslomului %tadiul .1 tumora limitata la rinic#i, complet re!ecabila c#irurgical. %tadiul ..1 tumora depasind rinic#iul, dar re!ecabila. %tadiul ...1 pre!enta de tesut re!idual la nivelul abdomenului (exere!a incompleta) sau ruptura peroperatorie. %tadiul .J1 metasta!e #ematogene %tadiul J1 tumora bilaterala. 4gn dif1 .nainte de + an se face diagnosticul diferential cu ne(romul mezoblastic sau tumora 'olando. 0/A0A7"K0 ' &#irurgia incepe cu explorarea abdominala completa printr'o inci!ie transversala si consta intr'o nefrectomie largita. /adioterapia poate fi utili!ata preoperator (% A) sau postoperator pe lo2a renala (3: ER), dar poate duce la sec#ele, in special de crestere. &#imiotorapia. 6rodusele cele mai folosite sunt Actinomicina (+; mcgO=gO!i), Jincristina +,; mgOm*, Adriamicina @:'C: mgOm*, "pirubicina ;: ngOm*, &arboplatine C:: ngOm*.

*,

0/. Prola$s#l rec"al

Afeciune frecvent benign, prolapsul este n general mucos, format prin alunecarea mucoasei rectale care #ernia! prin anus. %e observ cel mai adesea ntre * i C ani. 6rolapsul total este excepional i se observ ntr'un context particular1 extracie de ve!ic, mielomeningocel, context tumoral. E"iolo!ie 6rolapsul este favori!at este rectitudinea rectului a canalului anal la copilul mic, laxitatea relativ a submucoasei la aceast vrst i lipsa de esut adipos isc#iorectal la copii malnutrii. "ste declanat de tulburrile de tran!it1 constipaie cu staionare prelungit pe oli sau diaree n raport cu para!ito!e intestinale. Dia! os"ic , Apare ca un burelet circular, ro!at sau rou viu, format din mucoas, centrat de lumenul rectal, lung de @', cm, aprut dup defecaie, uor reductibil. 6rolapsul se acompania! uneori de sngerare moderat sau mucus. 5a nceput, prolapsul se reduce spontan dar mai tr!iu reintegrarea este necesar prin manevre manuale, a2utai de comprese calde sau un deget acoperit ci #rtie igienic introdus n lumenul bureletului. 0actul rectal este normal elimin eventualitatea prolabrii unui polip rectal. Tra"ame " /eglarea tran!itului intestinal, evitarea statului prelungit pe oli, corectarea malnutriiei. Jindecare n *'3 luni. .n2ecii sclero!ante pentru prolapsul ce apare la fiecare scaun dup eecul msurilor anterioare. .n2ectarea n submucoas a produselor sclero!ante permite fi!area mucoasei la planurile profunde. "ficacitatea acestui tratament face inutil c#irurgia.

00. Poli$#l rec"al

6olipul rectal este diferit de polipul adultului sub aspect anatomic evolutiv. "ste de natur benign, cu alur inflamatorie. %e observ cu maximum de inciden ntre 3 A ani, de obieci cu locali!are rectosigmoidian unic, mai rar multiplii. "voluia sa spontan se face prin necro!a progresiv a pediculului. Dia! os"ic "ste evocat de1 #emoragie1 rectoragie amestecnd fecalele sau dupcaun asociat cu glere la suprafaa materiilor fecale$ procidena polipului cu oca!ia defecaiei, mai ales la polipi cu pedicul lung. Ku trebui confundat cu un prolaps rectal. 0ueul rectal permite perceperea unui polip 2os situat. /ectoscopia este indicat doar cnd tueul rectal este normal sau cnd rectoragia dup ablaia unui polip. .rigografia baritat cu dublu contrast este 2ustificat n polipii multiplii. Tra"ame " , "xere!a polipului pe cale endorectal dac este 2os situat sau rectoscopie. /ecidivele sunt excepionale.

02. A)cesele >i fis#ra a al%

ABCESE6E BI +ISTU6E6E ANA6E *I

%e observ mai ales la sugari provin din infecia canalelor glandulare ce se desc#id n fundul criptelor lui 7orgagni. A a"omie .nfecia se de!volt la nivelul unor cripte i se propag spre marginea anal unde determin un abces cutanat perianal, cel mai adesea anterior. Acesta se desc#ide spontan la piele lsnd o fistul cu traiect sub'cutaneo'mucos care interesea! excepional sfincterul extern. Dia! os"ic#l , "ste uor n faa unei tumefacii roii dureroase pe marginea perianal, adesea fistuli!at. O tumefacie recidivant urmat de secreie purulent afirm fistula. Abcesele duble ca cele fu!ate(T) la distan sunt rare. Tra"ame " , -n perioada acut tratarea prin inci!ie a abcesului. -n ca! de fistul tratament c#irurgical ' desfiinarea fistulei prin aplati!area sa evitnd recidiva sau abcesele perianale complexe. +ISURA ANA6 "ste o deirare longitudinal a 2onciunii cutneomucoase a anusului frecven la copiii mici. "ste provocat de trecerea de fecale voluminoase dure sau grata2 n infestarea cu oxiuri. 5e!iunile sunt cel mai adesea la ora +* sau C. Dia! os"ic , "vocat de dureri la defecaie cu refu!ul acesteia i mai rar prin sngerri dup acestea. "xamenul anusului eversnd mucoasa gsete fistula. Tra"ame " , /egulari!area tran!itului, normali!area consistenei fecalelor, pomad local cicatri!ant.

3:

05. A'a "aCe >i (e-a'a "aCe ale la$arosco$iei la co$il

&olecistectomia laparoscopica devine un procedeu de electie in c#irurgia pediatrica. 'ene(iciile acestui procedeu sunt1 U este bine tolerata$ U este efectiva$ U spitali!are scurta$ U reluarea rapida a activitatii. A6"K4.&"&0O7.A 5A6A/O%&O6.&A ' #vanta$ele technicii: U locali!area rapida a apendicelui$ U explorarea si lava2ul abundent al abdomenului in totalitate cu scaderea riscului de infectii restante U absenta cicatricilor cutanate$ U reluare rapida a functionalitatii intestinale$ U metoda avanta2oasa la copiii cu obe!itate$ U aplicabila in scop explorator in durerile abdominale de etiologie nepreci!ata la fetite$ U aplicabila in ca!ul durerilor din fosa iliaca dreapta ce mimea!a o colica apendiculara. %ezavanta$e: U instrumentar scump$ U timp operator prelungit, dar cu beneficii in postoperator. %65"K"&0O7.A 5A6A/O%&O6.&A #vanta$ele tehnicii: U expunerea completa a splinei$ U nu exista durere postoperatorie$ U nu apar complicatii pulmonare$ U spitali!area este scurta$ U reluarea rapida a aclivitatii. %ezavanta$e: U timpul lung al interventiei$ U costul ridicat1 . U reconvertirea la interventie clasica (; ' *:F) pentru #emoragii ce nu pot fi controlate laparoscopic

09. Cri$"orAi(ia 3 (efi iie4 (ia! os"ic4 "ra"ame "

&riptor#idia desemnea! un testicol care se gsete n permanen n afara bursei scrotale i coborrea sa este fie imposibil sau este urmat de ascensiunea imediat. DIAGN;STIC &onstatarea unei burse vide nu pune diagnosticul de criptor#idie. Afirmarea criptor#idiei se face prin examen atent, minile examinatorului calde, pe un subiect culcat, cu relaxare muscular i gambele flectate. &riptor#idia nu este afirmat dect dup eliminarea formal a retraciei sale sub influena frigului care face ca testicolul s urce spre pliul ing#inal. "xamenul trebuie s palpe!e bursa, apoi tot canalul ing#inal s aprecie!e po!iia i posibilitile de coborre. 4ac testicolul nu este perceput nici n canalul ing#inal palpm orificiul ing#inal ntr'un efort de tuse care provoac exterio!area testicolului. 6alparea prepubian i perineal pentru a cuta o ectopie adevrat trebuie fcut sistematic. 4up ce a fost afirmat criptor#idia trebuie s se fac1 aprecierea volumului testicolului n raport cu cel condrolateral$ 3+

cutarea unei anomalii de &6J$ examinarea bursei condrolaterale pentur criptor#idia bilateral$ aprecierea organelor genitale externe, cutarea unui micropenis sau #ipospadias.

TRATAMENT Tra"ame " Aormo al "ficacitatea sa este inconstant i este legitim dup @'; ani cnd testicolul este n situaie ing#inal superficial fr anomalie de &6J asociat. 0ratament cu gonadotrofin corti!onic 3 in2ecii pe sptmn +.:::'+.;:: timp de 3 sptmni fr a depi n total +;.::: . Tra"ame " cAir#r!ical "ecul #ormonoterapiei sau dVemblee n faa unei criptor#idii nalte sau asociate cu anomalie de &6J const n coborrea testicolului dup o disecie minuioas a elementelor cordonului i de a' l fixa n burs. Jrsta de intervenie este controversat i poate fi sc#emati!at n funcie fie de pre!ena &6J, testicol intraabdominal. 5a distana, prognosticul rmne dominat de problema fertilitii care poate fi apreciat de spermogram.

0:. Pa"olo!ia ca al#l#i $eri"o eo,'a!i al 3 em)riolo!ie4 "ra"ame "

DATE DE EMBRI;6;GIE 6ornind din luna a 3'a de viaa intrauterin, peritoneul abdominal formea! o prelungire numit &6J care coboar traversnd canalul ing#inal n scrot. 5a biei &6J nsoete testicolul n migrarea sa din po!iia lombar pn n scrot$ la fetie acompania! ligamentul rotund. Acest canal se obliterea! ntre luna a ,'a i a I'a, lsnd un cordon fibros, iar n partea sa distal formea! vaginala testicolului. O anomalie de nc#iderea a &6J se manifest la vrste diferite ca o #ernie, #idrocel sau c#ist n funcie de lrgimea canalului i gradul de permeabilitate. n canal total permeabil la biei se manifest ca o #ernie ing#ino'scrotal sau #idrocel comunicant n funcie de lrgimea canalului$ la fetie ca o #ernie n care poate #ernia ovarul. n canal parial permeabil, n funcie de nivelul de obturaie ca o #ernie ing#inal, c#ist de cordon sau #idrocel necomunicant. 0ratamentul const n suprimarea &6J pe cale ing#inal, indiferent de anomalie. 0oate aceste afeciuni (#ernia ing#inal la biei i la fetie, #idrocelul, c#istul de cordon) au origine embriologic comun, de aceea tratamentul lor va fi acelai1 nc#iderea i re!ecia canalului peritoneo'vaginal.

0<. Torsi# ea (e "es"ic#l 3 (efi iie4 ma ifes"%ri cli ice4 "ra"ame "
ANAT;MIE +. Torsi# ea s#$ra,'a!i al% interesea! cordonul spermatic deasupra fundului de sac vaginal i se observ cel mai adesea nainte de 3 ani la m.n. fie n utero, fie la natere. *. Torsi# ea i "ra,'a!i al% interesea! cordonul la polul superior al testicolului ' apare la copilul mare. 3. Torsi# ea a e.elor, mai rar, este o torsiune a vestigiilor embrionare (#idatida 7orgagni) care survine la copilul mai mare. 3*

C;NSECIN7E Bie intravaginal sau supravaginal se ntrerupe returul venos al glandei, apoi cel arterial conducnd la infarct i necro! de testicol. Aceste le!iuni devin n cteva ore ireversibile, pierderea spermatogene!ei n C ore, necro!a celulelor 5eRdig n +: ore MW de aici necesitatea unei intervenii n extrem urgen. Torsi# ea cor(o #l#i la co$il#l mare 4ebutul este brutal prin dureri scrotale acute, agravate de mers, iradiind n fosa lombar sau fosa iliac #omolateral acompaniat uneori de vrsturi i grea reflexe. Boarte repede bursa crete n volum cu o piele edemaiat i un testicol dureros. Torsi# ea (e cor(o la o#, %sc#" >i s#!ar 0abloul de torsiune se re!um constant la o burs mare, le2er inflamatorie. 6alparea descoper un testicol dur, crescut n volum, sensibil, opac la transiluminare, ceea ce elimin formal un #idrocel, cordonul spermatic este normal i canalul ing#inal liber. Torsi# ea (e Ai(a"i(% /eali!ea! un tablou subacut1 dureri cu apariie brutal dar surd, 2ennd mersul acompaniindu'se de o tumefacie scrotal moderat. "xamenul local arat un #idrocel moderat cu un testicol efectiv dureros la polul superior. Gidatida este perceput sub forma unei mici tumorete la polul superior. "ste obiectivat prin transiluminare sub forma unui punct negru. Torsi# ea (e "es"icol ec"o$ic /ar, diagnosticat dificil, tabloul fiind de dureri abdominale cu vrsturi i sensibilitate unei burse vide ' palparea sistematic a burselor n sindroamele abdominale acute. TRATAMENT -ntreprins n C ore de la debut i depinde de aspectul intraoperator al glandei i const n esen n detorsionare, astfel1 testicol necro!at ' exere!, doar pentru sugar conservare sperndu'se ntr'o recuperare ulterioar$ testicol care se recolorea! ' conservarea glandei$ n torsiunea de #idatid ' exci!ie indiferent de aspectul ei$ fixarea testicolului condrolateral pentru a evita torsiunea identic de partea opus.

33

2?. Uro$a"ii malforma"i'e 3 clasificare $rac"ic% >i $ar"ic#lari"%i la co$il

&lasificare practic A6A/"K0" ' aparat urinar inferior ' organe genitale .KA6A/"K0" K"6A0OE"K" ' latente ' patologie supraadaugat .KA6A/"K0" 6A0OE"K" ' obstructive i de reflux ' ./& U U U U 7AK.B"%0A/" &5.K.&X1 ' gravitate ' fr concordan %"7K"5" &5.K.&" M expresii clinice de mprumut % EA/ ) &O6.5 7.& /O6A0." 7A5BO/7A0.JX M .KB"&Y." /.KA/X

21. Uro$a"ii malforma"i'e 3 i fecia #ri ar%4 e.ame #l ci"o)ac"eriolo!ic4 ma ifes"%ri #ri are
.nfecie urinar U 7ultiple clasificri U &omplicate, necomplicate U -nalte, 2oase U 6ersistente reinfecii U %imptomatica, asimptomatice %ec#elele cicatriciale1 U 'frecvena cresut la vrst Z * ani U 'mai puin importante dup vrsta de ; ani, existnd vulnerabilitate pn la pubertate 0ratament1 ' 0ratament curativ1 ' .nfecii 2oase (fr febr)1 monoterapie 6O dup antibiogram ;'A !ile ' 6ielonefrita acut, suspectat sau afirmat (febr) ' 4ou antibiotice parenteral la ,'+; !ile ' &ontinu cu tratament oral ' 0ratament profilactic ' .nfecie ntr'o uropatie cunoscut ' 0ratament pn la cura c#irurgical ' 6rotocoale multiple % EA/ ) &O6.5 7.& &5.K.&A1 ' tulburri digestive ' febr i!olat ' la copilul mare semne urinare n context febril 3@

7AK.B"%0X/. 4" A5A/7X /.KA/"1 arsuri micionale piurie ' pete anormale pe scutec retenie ve!ical ' miciune pic[pic, 2et filiform #ematuria M afeciuni medicale (atenie nefroblastom \) incontinen1 ' ac#i!iia controlului micional la 3'@ ani ' miciuni imperioase ' enure!is ' ve!ic neurogen ' pseudoincontinen dureri abdominale1 ' nu au aspect de colic nefretic ' apendicectomia tumor abdominal1 ' .J sistematic 4" /"Y.K 0 \ "&? sistematic n orice sindrom febril "&? M certitudinea de infecie urinar /e!ultate fals po!itive M tratament #rtie\ % /%" 4" "/OA/"1 ' condiii de recoltare ' interpretarea re!ultatelor

2*. Uro$a"ii malforma"i'e 3 al!ori"m#l (e (ia! os"ic 1 "r,o #ro$a"ie malforma"i'%

4iagnostic antenatal ' "cografie fetal U Atingere unilateral ' funcie renal normal U Atingere bilateral ) alterarea funciei renale Jolumul lic#idului amniotic Aspectul parenc#imului (microc#iste) U 4eci!ii terapeutice n atingerea bilateral %upraveg#ere pn la natere Katere programat prematur 4rena2 urinar intrauterin -ntreruperea sarcinii (distrucii renale severe) U 6uncia amniotic &ariotip [ examene biologice ]ustificat n malformaii asociate U /ecoltarea urinii fetale1 ve!ic sau rinic#i U 6uncii cu g#ida2 ecografic U Ka i microglobuline ^ 5imitele diagnosticului antenatal U 4ebut funcie renal ,'+: sptmni U 4epista2 ecografic tardiv dup luna C U 4ilataii tran!itorii M imaturitate 3;

U Obstrucie antenatal M displa!ie 6erioada neonatal U &onfirmarea diagnosticului1 "cografia aparatului renal ) !iua ;'+; retrocistografie retrograd ) !iua +; .J sau scintigrafie ) !iua 3:

2/. Si (rom#l (e Co ci# e $ielo,#re"eral%

3 situaii1 a. .maturitate cu ba!inet dilatat b. 4ilataie cu distrucie renal c. Borma tipic cu rinic#i funcional 6ielecta!ie M imaturitare, ba!inet dilatat Obstrucie moderat %upraveg#ere n primul an 6rognosticT ) vas polar inferiorT U /inic#i distrus U &onfirmare scintigrafic [O' nerfrostomie percutan U Kefrectomie %]6 ) cu rinic#i funcional U Borme tipice U Asimptomatic ) supraveg#ere pn la + an "cografie, scintigrafie U .ntervenii secundare &reterea volumului ba!inetului 4eteriorarea funciei renale ) scintigrafic U .ndicaii operatorii Borme simptomatice ) infecii, dureri Bormele bilaterale (discuii)

20. Refl#.#l 'e-ico,#re"eral $rimi"i'e

4ilataia aparatului urinal bilateral M cu reflux important ,:F _ .ndicaie operatorie 0ratament de ateptare C luni' + an /isc infecios Ameliorare funcionalT Anatomia funcional a /J U Absena refluxului 0raiect ureteral normal Je!ic normal U /eflux bilateral 0raiect ureteral Je!ic #iperactiv U /eflux bilateral 0raiect scurt Je!ic normal 0ratamentul /J ' %tadiul .'...1 antibioprofilaxie +'3 ani ) vindecare, persistenta reflux, infectie urinara ' %tadiul .J'J1 reimplantare dupa + an ) persistenta refluxO infectie urinara ' 4uplicitate diverticul1 reimplantare dupa + an ) persistenta refluxO infectie urinara 3C

22. Me!a#re"er#l $rimi"i'

' ' ' ' ' ' Ac#ala!ia ureterului terminal 7aturarea fibrelor musculare netede, dup + an Ateptare sub antiseptice %upraveg#ere prelungit (ec#o, scintigrafie, .J) .ndicaie operatorie rar sub * ani "ec operator ) calibru ureter, ve!ic mic

25. =al'ele (e #re"r% $os"erioar%

&ea mai frecventa cau!a de disurie la baieti este repre!entata de valva de uretra posterioara, ce repre!inta fu!iunea pliurilor mucoase anterioare care continua verum montanum'ul ve!icii urinare. retra posterioara este intotdeauna dilatata, formand o camera subcervicala$ ve!ica urinara este de asemenea dilatata, cu peretii #ipertrofiati si trabeculari1 #ipertrofia detrusorului ve!ical poate modifica 2onctiunea ve!ico'ureterala, conducand la reflux si steno!a. &aile urinare superioare sunt adesea dilatate, cu uretere largi, sinusoidale si dilatatii pielo'caliceale. /inic#ii pre!inta le!iuni de nefrita. 7AK.B"%0A/. &5.K.&" ' 7anifestarile clinice la nou'nascut sunt dominate de episoade acute de insuficienta renala severa, cu tulburari digestive si sindrom infectios sever. 5a copilul mare valvele de uretra posterioara sunt descoperite oca!ional, dalorita disuriei, cu retentie acuta de urina si semne de infectie urinara. 4.AEKO%0.& &istografia suprapubiana cu cliseu mictional confirrna diagnosticul atunci cand se constata pre!enta unor uretere dilatate deasupra obstacolului. .n acest ca! este obligalorie cautarea unui reflux asociat. rografia relova adesea o #idronefro!a bilalerala si aprecia!a gradul afectarii renale, grosimea parenc#imului renal, gradul de secretie renala. 0/A0A7"K0 ' incearca sa elimine obstacolul (valvele) prin c#irurgie clasica sau procedee endourologice (re!ectia endoscopica a valvelor). Atitudinea corecta depinde de gradul de afectare renala, iar evolutia dupa re!ectia valvelor este foarte buna in ca!ul in care nu exista afectare renala. U 6rognostic variabil1 *;F ./ /ecuperare ve!ical /eflux U .ndicaii operatorii secundare /eimplantare Kefrectomie diverticulotomie

29. Pri ci$alele ca#-e ale "#l)#r%rilor micio ale la co$il

C#./0 #1#T2&IC0: U deschiderea anormala a unui ureter ectopic3 4 retentie cronica de urina pe valve de uretra posterioara3 4 compresiune pelvina. C#./0 5.1CTI21#60 U imaturitate vezicala3 4 in(ectie urinara3 U obstacol: valve, liliaza.

3A

2:. 6i"ia-a #ri ar% la co$il 3 e"iolo!ie4 circ#ms"a e (e (esco$erire4 i 'es"i!aii $aracli ice
"0.O5OE." ' 5a copil sunt individuali!ate dcua mari categorii de litia!e1 liliaza asociata cu o uropatie su7 litiaza (ara uropatie asociata. 6lTI#/# C. . 28#Tl0 #S2CI#T# Anomaliile congenitale ale tractului urinar repre!inta un factor favori!ant pentru lilia!a urinara (asocierea varia!a intre *:'@@F). 4oua mari malformatii sunt recunoscute ca asociate cu litia!a1 megaureterul primitiv (*;F din ca!uri) si #idronefro!a prin malformatie de 2onctiune pielo' ureterala (3;F din ca!uri). Aceste doua malformatii sunt responsabile de sta!a si infectie urinara, acestia repre!entand principalii factori litogeni. ?acilul 6roteus este factorul infectios cel mai litogen, posedand o urea!a, en!ima proteolitica care transforma ureea in derivati amoniacali alcalini!anti ai urinii, favori!and coagularea proteica. Alte uropatii sunt mult mai rare, fiind dificil de afirmat rolul litogenetic al acestor malformatii, cum ar fi rinic#iul in potcoava. /efluxul ve!ico' ureteral poate induce formarea calculilor, in special atunci cand se suprapune o infectie cu 6roteus. 7ulte din refluxurile ve!ico'ureterale se vindeca in primii ani de viata, putand lasa pe loc un calcul Hpri!onierH in cavitatea pielo'caliceala. /efluxul fiind de2a disparut, este dificil de a lega pre!enta calculului de aceasta etiologie (ipote!a &#atelain pentru litia!ele idiopatice la copil sau la adult). 6lTI#/0 5# # . 28#TII #S2CI#T0 Acestea corespund ma2oritatii litia!elor intalnite la copil. n procenta2 de @;'C3F nu isi gasesc o anume etiologie, asa numitele lilia!e idiopatice. O alta grupa este repre!entata de litia!ele secundare unei de!ordini metabolice, aceasta grupa repre!entand cca. +:F din ca!uri1 U #iperoxalernie ' repre!inta +O3 din litia!ele metabolice$ U cistinuria ' este de o gravitate deosebita datorita permanentei tulburarilor metabolice si de aici caracterul recidivant$ U #ipercalciuria ' este gasita in *:'C:F din litia!ele copilului, de cele mai multe ori fiind vorba de o #ipercalciurie idiopatica. &autarea unei tubulopatii trebuie facuta sistematic. &l/& 7%0AK0" 4" 4"%&O6"/./" lnfectia urinara este revelatoare in ;;F din ca!uri. Asocierea litia!ei cu infectii este de A;F din ca!uri. 4iferite tablouri simptomatice pot conduce la un examen citobacteriologic de urina1 febra, usturimi mictionale, disurie, anorexie, varsaturi la sugar, curba ponderala deficitara. Eermenele cel mai des intalnit este 6roteus1 i!olat in cca ;: ' ,:F din ca!uri. Alte simptome precum #ematuria, durerile abdominale pot releva litia!a. neori diagnosticul este pus pe un examen radiologic sistematic sau intr'o complicate urinara cu retentie acuta de urina, insuficienta renala obstructiva. "S65O/A/. /A4.O5OE.&"
#%I29 #5I# #'%2&I1#6# SI&86#

"ste un examen sensibil diagnosticului de litia!a, fiind stabilit in I:F din ca!uri, deoarece calculii sunt in ma2oritate radioopaci la copil. n singur cliseu este adesea suficient. 6e radiografia abdominala pot apare si alte semne asociate litia!ei1 ileus paralitic in colica nefretica, scolio!a antalgica, calcificari intraparenc#imatoase renale sugerand o nefrocalcino!a. 0C2C #5I# 01#6# SI :0/IC#6# 6ermite diagnosticul po!itiv, anali!ea!a afectarea renala si cauta o serie de etiologii. 6entru lilia!a renala diagnosticul ecografic este posibil in ,C'ICF din ca!uri, de asemeni si pentru calculii din ureterul inferior (imagine #iperecogena cu con de umbra posterior). 6entru ureterul lombar si iliac, accesul ecografic este dificil. /asunetul renal prin obstructia renala acuta se vede prin cresterea volumului renal global, fata de cavitatile care sunt paradoxal fine sau usor dilatate. &ontextul clinic permite diferentierea de o pielonefrita acuta, care are acelasi aspect ecografic. 4aca obstructia este subacuta sau cronica se manifesta prin dilatarea cavitatilor pielocaliceale. . 29 #5I# I1T #:012#S# - .n fa!a de diagnostic initial urografia intravenoasa are un rol indiscutabil in litia!ele urinare. Aceasta aprecia!a topografic si rasunetul urinar, putand pune in evidenta o anomalie urologica malformativa. 3,

2<. 6i"ia-a #ri ar% la co$il 3 $ri ci$ii (e "ra"ame "

7etode terapeutice1 U litotripsia extracorporeala ("%L5)1 pentru catculii renali cu un diametru mai mic de *: mm este excelenta, dupa interventie apare colica nefretica care cedea!a la adm de trat medicamentos. &omplicatia cea mai severa e pielonefrita acuta. &omplicatii imediate ) plagile cailor excretoare, tardive ) steno!e si reflux ve!ico'ureteral. U tratament endourologic ' pt calculi peste 3: mm diam, calculi coraliformi si re!iduuri litia!ice$ U tratament c#irurgical ) te#nica abordata va fi in functie de topografia calculului, rasunetul general si eventual asocierea unei malformatii. 4a re!ultate excelente cu exceptia calculilor re!iduali in litia!ele pielocaliceale multiple sau coraliforme.

5?. Hi$os$a(ias#l 3 (ia! os"ic4 clasificare !e erala

4iagnosticul este usor de stabilit, cu exceptia ca!urilor cu preput complet, in acest ca! meatul urinar este foarte larg (megameat), fiind situat la ba!a glandului. .n loale celelalte ca!uri diagnosticul este evident, c#iar si in varietatile cele mai distale, anomalia preputului atragand atentia. 0rebuie cautata po!itia orificiului ureteral si eventualele cuduri associate, de aceste doua elemente esentiale depin!and te#nica ulili!ata pentru reconstructie. Orificiul ureteral poate fi locali!at distal (balanic, peno'balanic in CIF din ca!uri), penian in *;F din ca!uri, scrotal sau perineal in CF din ca!uri, orificiul fiind in mod exceptional sursa de disurie. 4e asemenea, se va aprecia calitatea portiunii terminale a uretrei, care poate fi pelucida pe ultimii cativa milimetri, uretra ce va fi sacrificata in cursul reconstructiei. &5A%.B.&A/"A G.6O%6A4.A% 5 . Aceasta se realiea!a in raport cu po!itia meatului urinar, dupa prealabila corectare a cudurilor. U #ipospadias anterior (balanic, peno'balanic) U #ipospadias mediu (penian) U #ipospadias poslerior (scrotal, perineal)

51. E$is$a(ias#l
%e caracteri!ea!a printr'o apla!ie mai mult sau mai putin intinsa a fetei superioare a uretrei care se desc#ide anormal, pe fata ventrala a penisului la baieti sau a vulvei la fetite. 5a baieti exista mai multe forme1 U "pipadias balanic cu meatul la nivelul santului balano'preputial dorsal cu un preput circular complet. U "pispadias penian unde uretra exista pe segmentul proximal penian, pe o lungime mai mare sau mai mica. 6reputul este incomplet, sub forma de sort cutanat inferior. 6enisul este scurt, incurbat in sus. Ambele forme pre!entate mai sus sunt rare si pot avea continenta urinara normala. U "pispadiasul subpubian este forma cea mai frecventa si totodata si cea mai grava pentru ca se asocia!a cu diasta!is pubian, incontinenta urinara si col ve!ical beant. Eradul de incontinenta poate fi variabil1 la efort sau total. 6enisul este scurt, incurbat in sus spre peretele abdominal. 5a (etite nu exista decat o singura forma, intotdeauna cu incontinenta, cu un meat larg desc#is in sus intre doua #emiclitorisuri. Acest meat corespunde unui col ve!ical beant situat intre cele doua pubisuri. 0/A0A7"K0 5 ' 0ratamentul epispadiasului apartine tratamentului extrofiei de ve!ica cu inc#iderea ve!icii. .n ca! de incontinenta, va fi reali!ata o sfincteroplastie in aceeasi modalitate ca in extrofia de ve!ica. /e!ultatele postoperatorii sunt mai bune decat cele din extrofia de ve!ica, deoarece ve!ica este de buna calitate si are capacitate normala ,operatia ;oung %oes 6ead 'etter-. 5a baieti reconstructia genitala (alungirea penisului si uretroplastia) este aceeasi ca in extrofia de ve!ica ,operatia Carl+ell- amste<-.

3I

5*. E."rofia (e 'e-ic% 3 as$ec" a a"omo,cli ic4 clasificare4 $ri ci$ii (e "ra"ame "
A%6"&0 AKA0O7O'&5.K.& "xtrofia de ve!ica nu interesea!a numai ve!ica, ci si uretra, aparatul sfincterian, organele genitale, perelele abdominal si sc#eletul pelvin. Je!ica1 se pre!inta sub forma unei Hplaci ve!icaleH ce corespunde peretelui posterior, denudat al ve!icii, si care se continua cu peretelo abdominal subombilical. &ele doua orificii ureterale sunt vi!ibile la partea inferioara si se conlinua cu colul ve!ical desc#is intre doua ramuri pubiene de#iscente. 6a baieti, uretra peniana se pre!inta sub forma unui sant mucos pana la nivelul glandului. 6enisul este scurt, rabatat pe placa ve!icala, preputul incomplet, sub forma de sort, la nivelul glandului aplati!at. 6a (etite, uretra este desc#isa pe peretele anterior, in 2umatatea inferioara a vaginului pana la nivelul #imenului si orificiului vaginal. &litorisul este bifid de o parte si de alta a santului uretral. %c#eletul pelvin1 este complet, dar exista de#iscenta pubiana. 7usculatura peretelui abdominal si a planseului pelvin esle normal, dar cu topografie modificata, cu indepartarea insertiilor inferioare pubiene. 4reptii abdominali sunt de#iscenti subombilical, trecand de o parte si de alta a placii ve!icale. 7usc#ii pelvini se desc#id catre anterior, formand un H H al diafragmului urogenital. 0.6 /. 4" "S0/OB." 0=T 25I# I1C2&860T# ' %e mai numeste si fisura ve!icala, ve!ica luand aspectul unei placi ve!icale #ipogastrice cu colul si uretra normale. 0=T 25I# #C280 IT# - 4esc#iderea nu interesea!a in aceasta forma decat partea inferioara a ve!icii, colul si uretra (forma la granita cu epispadiasul). 0=T 25I# C62#C#6# - %e mai numeste si fisura enterove!icala si asocia!a o extrofie de ve!ica cu o fistula enterocutanata ileocolica. 0/A0A7"K0 U /econstructia ve!icii U 4erivatiile urinare &#irurgia de reconstructie1 +. .nc#iderea ve!icala si parietala ) fara sau cu osteotomie (osteotomie verticala posterioara a aripilor iliace sau osteotomie ori!ontala anterioara) *. %fincteroplastia 3. Eenitoplastia 4erivatiile urinare1 ' .nterna (direct sau cu ansa intestinala interpusa intre uretere si colon) ' "xterna1 ureterostomie cutanata transintestinala

5/. Pri ci$alele afeci# i cAir#r!icale ale sM #l#i la co$il

6A0O5OE." &G./ /E.&A5A U tumori benigne U tumori maligne U ginecomastia de(initiva a baietilor U abcesele sanului >. #'C0S060 S#1.6.I 1021#T#6 ' Apar frecvent la fetitele cu cri!a genitala. Eermenul obisnuit intalnit este stafilococul auriu necrogen, putand intretine o necro!a mamara intinsa la peretele t#oracic. Tratamentul va fi1 U in fa!a congestiva presupurativa1 antibiolerapie$ U in fa!a de supuratie1 inci!ie periareolara cu drena2, fara c#iureta2.

@:

2. T.&2 I60 '01I910 Adenofiliromul ' este de departe cea mai frecventa tumora a sanului la copil. Apare la pubertate ca o tumora rotunda, ferma, nedureroasa, mobila, uneori cu fenomene inflamatorii, care produce nelinistea familiei. "cografia si mamografia arata elemente con2unctive si epiteliale fara anomalii citoplasmatice. 0ratamentul consta in exere!a c#irurgicala tumora fiind usor clivabila datorita capsulei si astfel usor de extirpat. %emnalam ca tratamenlul cu progesteron poate face sa dispara tumora si trebuie facut inainte de interventie. "cta!ia #ipertrofica galactoforica ' este o afectiune benigna, caracteri!ata printr'o #iperpla!ie care interesea!a unilateral epileliul canalului galactofor. Apare la adolescenta sub forma unei tumefactii de alura c#istica retroareolara, in momentul aparitiei ciclului, ceea ce este o caracteristica a sa, acompaniindu'se uneori de scurgeri sang#inolente prin mamelon. 0ratamentul este strict c#irurgical si comporta exere!a canalului galactofor cu #iperpla!ie. Ealactocelul ' apare de obicei la sugar dupa cri!a genitala, sub forma unei tumefactii lic#idiene la ecografie. 6unctia sa aduce lic#id laptos, apropiat laptelui matern. /ecidiva dupa punctie duce la exere!a c#irurgicala. Al"e "#mori benigne1 U polipul anexial pediculat, situat pe areola, care se necro!ea!a la torsiunea spontana in cateva !ile$ U angioame - au risc de ulceratie sau crestere rapida. !. T.&2 I6C &#6I910 %unt exceptionale la copil, de obicei fiind vorba de metasta!e in cadrul unei #emopatii maligne sau un cancer la distanta. ". 9l10C2&#STl# %05I1ITI:# # '#l0?I62 6oate apare dupa o ginecomastie fi!iologica pubertara, ce nu regresea!a datorita instalarii unei fibro!e a tesutului grasos. "xista de asemeni ginecomastie ce apare inainte de pubertate si aceasta aparitie precoce impune un bilant etiologic complet1 clinic, #ormonal si imagistic (testicule, suprarenale, #ipofi!a). 4aca ginecomastia intretine un pre2udiciu psi#ologic si estetic, se impune o mastectomie prin inci!ie periareolara.

50. A"i"#(i ile scolio"ice >i cifo"ice

A"i"#(i ea scolio"ic% a. -ncurbare lateral a ra#isului b. 4ispare la examenul cu spatele aplecat nainte c. Ku se asocia! cu gibo!iti d. Aceste caractere ) difereniere fa de scolio!a structural e. Atitudinile sunt nedureroase f. &nd sunt dureroase sau rigide ) deformaie reacional (infecii, tumori) 6rima cau! g. .negalitate de lungime sau anomalii ale membrelor #. 4e!ec#ilibru de ba!in i. &orectarea inegalitii 2. "c#ilibrare ba!in ) dispare atitudinea A doua cau! ) po!iii vicioase posturale A"i"#(i ea cifo"ic% %pate rotund, umeri proiectai nainte &orectare voluntar sau n extensie Ku exist dureri, radiografie normal Jiciu de postur Kecesit gimnastic de corectare %e poate transforma n cifo!a evolutiv

@+

52. Scolio-ele s"r#c"#rale 3 (ia! os"ic cli ic4 i 'es"i!aii

Eibo!itatea ' patognomonic "xamenul spatelui aplecat nainte cu punerea n eviden a gibo!itii Eibo!itatea c#iar discret, afirm o scolio! structural (c#iar dac devierea apofi!elor spinoase este puin vi!ibil) Eibo!itatea se msoar dup marcarea apofi!elor spinoase 4ificulti n depistarea gibo!itii %impla asimetrie a musculaturii paravertebrale n ra#isul lombar %impla supraridicare costal n ra#isul dorsal Re!#li $e "r# # e.ame ra(iolo!ic corec" 7rimea clieului trebuie s cuprind ntreaga coloan (att umerii ct i ba!inul) &lieu de fa, n decubit, de profil &lieu culcat cu aprecierea reductibilitii &urbura este definit de vertebrele limit sau extreme %unt vertebrele cele mai nclinate pe ori!ontal i cel mai puin rotate /otaia vertebral apreciat de asimetria pediculilor i proiecia apofi!elor spinoase Jertebra din vrful curburii ) cea mai rotat 5inia ce unete platourile vertebrale limit M ung#iul lui &obb ng#iul lui &obb aprecia! importana curburii

55. Scolio-ele s"r#c"#rale 3 e"iolo!ie4 $ri ci$ii (e "ra"eme "

"tiologie a. Anc#et etiologic b. .storic, examen clinic complet, examen neurologic, examen radiologic c. Keurologice ) *:F d. 4ispla!ice, malformative, altele ) +:F e. "seniale ) A:F %colio!e de diferite cau!e (scolio!e secundare) 7alformaii congenitale vertebrale M scolio!e malformative (#emivertebr, bloc vertebral, anomalii) %colio!e neurologice (parali!ii ale musculaturii ra#isului, parali!ii ale membrelor inferioare) .nfecii ale ra#isului (osteomielit, morb 6ott) ?oli ctigate sau ereditare de structur osoas sau esut elastic (neurofibromato!a 7arfan) %colio!a esenial ) A:F %tabilirea conduitei terapeutice o 0ratamentul dificil de stabilit o 4epinde de1 natura scolio!ei, evolutivitate, vrst, maturare osoas o 7alformaia mai grav ) tratamentul mai dificil (interes pentru depistarea precoce) o 0ratament ortopedic ) =inetoterapie, corsete o 0ratament c#irurgical

' ' ' ' ' ' '

59. ;s"eoco (ri"a $rimi"i'% (e >ol( 3 e"io$a"o!e ie4 cicl#l a a"omo, ra(iolo!ic al le-i# ilor
"0.O6A0OE"K." ' "sto o afectiune a perioadei de crestere ce apare in general intre 3 si ++ ani. Afectea!a baietii in ,:F din ca!uri. /epre!inta o necro!a isc#emica a extremitatii superioare a femurului, mecanismul de intrerupere vasculara ramanand inca obscur. .sc#emia, variabila ca intindere si intensitate, este pasagera, ceea ce explica evolutia ciclica, dar lunga a bolii. &#iar daca @*

mecanismul necro!ei ramane necunoscut, putem incadra osteocondrita de sold in alte osteocondrite ce apar in1 U drepanocito!a$ U reducerea brutala a unei luxalii de sold$ U artrita de sold. &l&5 5 AKA0O7O'/A4.O5OE.& A5 ?O5.. Osteocondrita 2uvenila este o boala a carei ciclu de evolutie se intinde pe *'3 ani, nucleul fiind succesiv necro!at, revasculari!at si in final reconstruit. "volutia in 3 fa!e1 U 5aza de necro!a ' largirea interliniului articular$ decolare subcondrala, corespun!and unei necro!e limitate subcondrale$ adesea discreta condensare a nucleului cefalic. 4 Ba!a de revasculari!are ' fragmentare1 revasc nc prin aparitia de muguri carnosi neosificati care invadea!a progresiv nc si resorb necro!a. /adiologic, fragmentare a nc necro!at cu imagini lacunare ce coresp resorbtiei !onelor de necro!a U Ba!a de reconstructie 6rogresia necro!ei atinge tot nucleul sau numai o parte a acestuia. Kucleul cefalic femural apare dens, opac si poate fi de forma normala, diminuat de volum sau de2a aplati!at si deformat. 7etafi!a poate fi sediul unor geode, intinderea necro!ei, apreciata pe cliseul de profil, are valoare prognostica1 evolutie cu atat mai lunga si grava cu cat necro!a este mai vasta. /adiografia de fata si profil descopera le!iuni nete, martorul unei evolulii de lunga durata1 U necro!a nucleului, densificat in totalitate sau partial, deformat, aplati!at, basculat spre exterior sau mic$ U le!iuni metafi!are cu col scurt, largit, adeseori cu geode$ U uneori fragmentarea nucleului in mai multe fragmente, aplati!at, cu col scurt, largit si deviat in varus.

5:. ;s"eoco (ri"a $rimi"i'% (e >ol( 3 (ia! os"ic4 $ro! os"ic4 (ia! os"ic (ifere ial4 $ri ci$ii (e "ra"ame "
4E1 durere intens variabila, acc de oboseala, cedea!a la repaus, la niv sold sau genunc#i$ sc#iopatatul la oboseala la sf !ilei$ rx de ba!in1 discreta condensare a nc cu iregularitatea conturului, decolare subcondrala mai bine vi!ibila pe profil, largirea interliniului in parea infero'interna$ scintigrafia osoasa 6rog1 in fct de varsta, intinderea necro!ei, intar!ierea dg 4gn1 U IDR po!itiv si cresterea J%G'ului$ U adenopatie retrocrurala ce necesita biopsie pentru diagnostic$ U pensarea supero'extema a interliniului articular cu geode epifi!are. T #T#&01T.6 2 T280%IC &onsta in descarcarea soldului, destinat sa suprime presiunea pe capul femural necro!at, asteptand revasculari!area care se face in medie in ,'+* luni. 4escarcarea soldului poate fi obtinuta prin tractiune continua sau cu a2utorul aparatelor ortopedice de descarcare. T #T#&01T.6 C@I . CIC#6 - 6oate interveni in doua stadii1 U in fa!a evolutiva, pentru a scurta durata evolutiei provocand pusee de #ipervasculari!atie care ameliorea!a calitatea re!ultatului final si excentrarea capului femural$ U in stadiul de sec#ele, pentru a ameliora morfologia femurala si congruenta articulara. .n orice ca!, reconstructia perfecta in acest stadiu este ilu!orie. 0ratamentul c#irurgical consta in fora2e la nivelul colului si capului femural, pentru a produce acele pusee de #ipervasculari!atie, osteotomie de ba!in tip %alter, iar in fa!a de sec#ele se impune prote!area soldului afectat.

5<. 6#.aia co !e i"al% (e >ol( 3 (e$is"area l#.aiei4 e.ame ra(iolo!ic

@3

4epistare1 a) etiologic1 sex B, pre!entatie pelvina, exist ca!uri in familie, malf ale piciorului$ b) clinic1 asimetrie de tonus, instabilitatea soldului (manevra Ortolani, semnul ?arlo>)$ /adiologic1 proiectia coccisului pe linia mediana, aripile iliace si gaurile obturatorii simetrice, cartila2ele in 8R9 bine dega2ate

9?. 6#.aia co !e i"al% (e >ol( 3 $ri ci$ii (e "ra"ame "

TRATAMENT imobili!area in abductie si flexie amembr inf reali! cu a2utorul unei perne de abductie maole, adaptata la talia copilului, purtata constant. a) abductia nu trb sa fie excesiva si brutala pt a evita osteocondrita$ b) centra2ul radiologic trb verificat de la inceput pt a evita po!itii vicioase$ c) supraveg#ere clinica si radiologica

91. Picior#l s"rMm) co !e i"al 3 e.ame #l $icior#l#i4 $ri ci$ii (e "ra"ame "4 $ro! os"ic
"x picior1 complet de!bracat, include ex sold si cautarea tulb de rotatie po!itia spontana, mobilitate pasivaOactiva, reductibilitatea in ca!ul eventualelor deformatii, activitatea diferitelor grupe musc, in raport cu varsta mersului (amprenta plantara)$ 001 metode ortopedice1 =inetoterapia, stimulare a mm peronieri, imobili!are cu atele, ben!i ade!ive, g#ete ortopedice$ tt c#irurg1 alungire tend lu A#ile, de!insertia mm plantari

9*. Picior#l s"rMm) co !e i"al 'ar#s,eN#i

Aceasta este o malformatie a piciorului care include deviatia retropiciorului aflat in varus cat si in e(uin si care nu este reductibila. .nclude de asemenea luxatia interna, ireductibila a scafoidului pe capul astragalului. Brecventa malformatiei este de aproximativ +'* ca!uri la +::: de nasteri. "ste o malformatie grava, uni sau bilalerala, ce afectea!a in special sexul masculin. Aceasta malformatie este re!ultatul unei tulburari de de!voltare embriologica cu de!ec#ilibru neuromuscular. "xamenul clinic este obligaloriu imediat dupa nastere si acesta trebuie sa caute obligatoriu si o eventuala anomalie asociata. 0xamenul sistemalic al soldului, eventual o ecogra(ic de sold sunt obligatorii in toate mal(ormatiile piciorului. 7alformatia conduce la sec#ele functionale cu amiotrofia gambei, redoare si incurbarea piciorului. .ntre sedintele de =inetoterapie, imobili!area trebuie efectuata folosind1 U ben!i ade!ive$ U atele 4onis'?ro>ne$ U atele gipsate$ U atele cruro'podale$ U g#ete ortopedice cu axul inversat$ U atele de imobili!are elastice. Tratamentul chirurgical ' Acesta este necesar pentru eliberarea si alungirea structurilor retractate1 U alungirea tendonului lui A#ile, sindesmotomie tibio'astragaliana si astragalo'calcaneana$ U musc#ii posteriori ai gambei, flexorul comun al degetelor, flexorul propriu la #alucolui, gambierul posterior, eliberarea blocului fibros astragalo'scafoido'tibial$ U de!insertia musc#ilor plantari.

@@

9/. ;s"eomieli"a Aema"o!e % 3 e"iolo!ie4 fi-io$a"olo!ie

ETI;6;GIE Osteomielita este infecia #ematogen a osului i apare mai frecvent n perioada de cretere, la nou'nscut i la copii ntre , i +: ani. Afectea! n special metafi!ele fertile ale oaselor lungi, n aproximativ I:F din ca!uri (8se apropie de genunc#i i se ndeprtea! de cot9), dar poate afecta practic orice os al sc#eletului. Eermenul implicat este %tafilococul aureu n I:F din ca!uri. 6oarta de intrare este vi!ibil n 2umtate din ca!uri1 impetigo, piodermit, furunculo!, plgi infectate, etc. 4eci, este necesar prevenirea osteomielitei prin tratarea corect a acestor afeciuni. n traumatism recent poate coincide cu debutul unei osteomielite, dar nu exist traumatism cu febr. +I8I;PAT;6;GIE ;PRIREA META+I8AR A GERMENU6UI 6lecnd dintr'un focar infecios aparent sau inaparent, germenii trec n fluxul sangvin (bacteriemie) i se locali!ea! la nivelul metafi!elor fertile. 5a acest nivel reeaua mare de capilare sinusoide ncetinesc foarte mult circulaia sngelui, astfel germenii se vor opri la acest nivel. Adesea germenii sunt distrui de sistemul reticulo'endotelial metafi!ar. /areori apare o infecie locali!at atenuat1 varietatea subacut sau cronic (abcesul ?rodie sau osteomielita cronic dVembl`e). META+I8ITA ACUT .nfecia ncepe din aria medular i pre!int * fa!e1 o fa! de difu!iune, responsabil de starea septicemic, apoi apare rapid o limitare a infeciei prin trobbo! vascular i apariia unui esut con2unciv de aprare. ABCESU6 SUBPERI;STIC 4ifu!area infeciei din metafi! n structurile subcorticale menine o detaare a periostului, niial prin sero!itate, apoi prin puroiul abcesului. Eravitatea abcesului este dat de presiunea exercitat de acesta asupravasculari!aiei periostului, care agravea! necro!a i conduce la sec#estre osoase voluminoase. ;STE;MIE6ITA CR;NIC Apariia necro!ei produce fa!a cronic a osteomielitei, ce const n lungi perioade de supuraie cu sec#estre osoase i episoade acute, sec#estre mai mult sau mai puin ntinse, detaate de osul viabil, putnd apare fracturi pe os patologic care menin supuraia. Apare o reacie periostal care tinde s includ i s i!ole!e sec#estrele. -n cele din urm, cosecinele care apar constau n sterili!area cartila2ului de cretere, piederea integritii osului prin sec#estre diafi!are, le!iuni ale articulaiei din vecintate.

90. ;s"eomieli"a ac#"% 3 (ia! os"ic4 e.ame cli ic4 e.ame e $aracli ice
DIAGN;STIC 4iagnosticul osteomielitei acute este n esen unul clinic. "ste uor de stabilit n ca!urile obinuite, cu locali!are aproape de genunc#i i departe de cot. 4ebutul este brutal i apare la un copil sntos (furtun pe cer senin) cu dou simptome ma2ore1 durere puternic, ca ntr'o fractur, @;

exacerbat de orice micare (o durere pe care copilul nu o va uita niciodat)$ locali!area durerii este n vecintatea articulaiei, antrennd o impoten funcional total. Al doilea element ma2or este repre!entat de un sindrom infecios, care este de asemenea brutal, cu febra @: :&, vrsturi, stare de prostraie, delir. EXAMENU6 C6INIC &opilul este ostil i nu cooperea!, de aceea examenul clinic trebuie efectuat cu blndee, de o manier progresiv, palpnd regiunea respectiv cu o mn sau cu ambele mini pentru a observa orice caracter i particularitate a durerii. Acest tip de durere pre!int urmtoarele caractere1 este circular, 8trasnd9 practic conturul metafi!ei osoase$ este segmentar, interesnd metafi!a$ nu este ntlnit n alt parte$ este extraarticular ) micrile blnde ale articulaiei demonstrea! mobilitatea acesteia. EXAMENE C;MP6EMENTARE .nvestigaiile complementare sunt aproape nerelevante pentru confirmarea diagnosticului i nu trebuie s ateptm re!ultatul acestora pentru nceperea tratamentului. A%tfel, #emograma va indica leucocito!, un J%G crescut i proteina & reactiv po!itiv. 0oate acestea sunt martorii unui sindrom infecios. Gemoculturile i!olea! germenul n ;:F din ca!uri, acesta fiind repre!entat aproape ntotdeauna de stafilococul aureu. O radiografie normal poate servi pentru comparaie.

92. ;s"eomieli"a Aema"o!e % 3 $ri ci$ii (e "ra"ame "

0ratamentul osteomielitei acute repre!int o real urgen1 OTra"M ( # (ia! os"ic $recis4 "ra"%m $rea "Mr-i#P. OA "i)io"era$ie 1 $rim#l sfer" (e or% >i imo)ili-are !i$sa"% 1 $rima C#m%"a"e (e or%P. Acestea repre!int dou reguli de ba! n tratamentul osteomielitei acute. Antibioterapia trebuie orientat ctre %tafilococul aureu, cel mai frecvent ntlnit germen. -n primele ;'C !ile se ncepe cu un tratament parenteral intravenos, cu do!e gigante, continund apoi cu un tratament oral. .mobili!area gipsat trebuie meninut cel puin C sptmni, cu prinderea articulaiilor supra i sub2acent. 6entru supraveg#erea evoluiei este necesar monitori!area curbei febrile (de dou ori pe !i), a durerii i a strii generale. n nou bilan biologic trebuie efectuat dup , ) +: !ile de tratament, iar unul radiologic i inflamator la sfritul tratamentului.

95. Ar"ri"e >i os"eoar"ri"e se$"ice , e"iolo!ie4 fi-io$a"olo!ie4 (ia! os"ic

ETI;6;GIE Eermenul implicat este n general stafilococul, dar exist i ca!uri cu alte etiologii, cum ar fi germenii Eram negativi, i n special la sugari. -nsmnarea articulaiei se produce prin contact direct (situaii rare), n ca!ul unor plgi cu interesare articular, dup puncie articular sau pe cale #ematogen (cel mai frecvent). .nfecia pornete de la poarta de intrare care poate fi1 focar O/5., infecii digestive, etc. &el mai des afectate articulaii sunt oldul, genunc#iul i articulaia umrului. 0oate plgile ce se produc n vecintatea unei articulaii trebuie considerate plgi articulare pn la proba contrarie. +I8I;PAT;6;GIE @C

"xist dou aspecte ale infeciei articulare1 artrite pure, fr implicare osului, frecvente la copilul mare i care au un prognostic favorabil dac diagnosticul este stabilit precoce i osteoartrite cu le!iuni metafi!o'epifi!are, frecvente la sugar i copilul mic, pn la * ani. .nfecia osteoarticular ce apare la sugari este mai frecvent la nivelul soldului i articulaiei scapulo'#umerale datorit situaiei intraarticulare a metafi!ei i permeabilitii vasculare a cartila2ului de cretere naintea vrstei de + an. Astfel se explic de ce la sugar o infecie articular afectea! de la nceput i metafi!a osoas. DIAGN;STIC ARTRITE SUPER+ICIA6E .ndiferent de vrsta copilului i de expresia sindromulu infecios, diagnosticul de monoartrit septic este stabilit pe1 durere i impoten funcional$ articulaie roie, tumefiat$ limitarea dureroas a micrilor$ pre!ena ocului rotulian sau distensie capsular. /adiografia caut identificarea de le!iuni osoase asociate. 4iagnosticul este confirmat prin puncie articular.

99. Ar"ri"a (e >ol( la o#, %sc#" >i s#!ar

CIRCUMSTAN7E DE DESC;PERIRE -n stadiul de sec#ele1 luxaie patologic de old$ cicatricea existent este martorul evacurii abcesului i bineneles radiografia este evident$ -n stadiul de abces periarticular1 tumefacie voluminoas a coapsei care evoluea! de cteva !ile cu li! metafi!ar sau semne de luxaie pe radiografie. DIAGN;STICU6 PREC;CE +. Si (rom#l i fecios ) mbrac aspecte variate1 #ipertermie, manifestri digestive, meningit, etc$ *. Sem ele locale au valoare orientativ, acestea fiind1 atitudine antalgic (flexia membrului), pseudoparali!ie sau asimetrie articular, mai bine evideniat innd sugarul din axile. %e poate constata i edemul membrului afectat$ 3. Ra(io!rafia (e )a-i arat pre!ena epanamentului articular (spaiu articular lrgit), ngroarea capsulei articulare i caut le!iunile metafi!are, iar uneori c#iar reacie diafi!ar$ @. Eco!rafia pune n eviden pre!ena epanamentului articular$ ;. P# cia confirm diagnosticul i decomprim articulaia$ 5. C%#"area al"or locali-%ri i fecioase.

9:. T#)erc#lo-a coloa ei 'er"e)rale

PARTICU6ARIT7I ANAT;M;,C6INICE %pondilodiscita tuberculoas asociat cu le!iunea discului intervertebral care se sfrm i nfund cuprin!nd ntr'un lac purulent corpul vertebral. &el mai adesea le!iunile sunt ntinse la *, 3 sau @ vertebre i discurile lor corespondente. Brecvente sunt locali!rile dorsale, lombare i dorso'lombare. "voluia focarului vertebral este dominat de deviaia ra#idian, tulburrile neurologice i abces. Co firmarea (ia! os"ic#l#i

@A

4ac asocierea unei cifo!e angulare, abcesului rece i tulburri neurologice orientea! diagnosticul spre un morb 6ott n evoluie, afirmarea unei spondilodiscite la debut poate fi dificil. 4ebutul este progresiv puin !gomotos cu dureri dorsale n centur cu proiecie abdominal, accentuat de oboseal, efort, tuse i care nu cedea! la repaus. "le se asocia! progresiv cu modificri de comportament al copilului care devine trist, abtut, se 2oac mai puin, merge cu pai mici. Aceast simptomatologie adesea necunoscut la un copil mic exprim redoarea ra#idian dureroas care poate fi uor decelat printr'un test foarte simplu1 pentru a ridica un obiect de 2os copilul este obligat s'i flecte!e genunc#ii, de a prinde i apsa pe coapsele sale cu o mn sau dou atunci cnd ra#isul este rigid i rectiliniu. E.ame #l ra(iolo!ic /adiografia de fa i profil pentru aprecierea statusului ra#idian, eventual radiografie centrat pe regiunea dureroas. 5a debut se poate constata1 pensare a discului adesea discret comparativ cu vertebrele supra' i sub2acente$ distrucie vertebral a platoului vi!ibil de profil uneori pensare anterioar vertebral$ imagine opac la nivel dorsal nglobnd 3'@ vertebre aspect de fus sau #emifus a abcesului paravertebral. Aceste imagini discrete de debut pot fi preci!ate de computer tomograf de profil afirmnd diagnosticul de spondilodiscit. TRATAMENT Me"o(e ANTIBI;TERAPIE& necesitatea asocierii a cel puin dou antibacilare, utili!nd dVemblee do!a maxim$ necesitatea unui tratament continu$ durat de tratament suficient pentru a evita recderile$ supraveg#ere regulat pentru a 2udeca re!ultatele u a depista fenomenele de intoleran$ c#imioterapia are avanta2ele riscului sc!ut de toxicitate. MET;DE ;RT;PEDICE& /epausul la pat poate fi nlocuit la copil prin imobili!ri gipsate pe o durat de minim @ luni. 0raciunea ra#idian este util pentru redresarea unei cifo!e. CHIRURGIA , "ste indicat pentru evacuarea unui abces periferic (lomabr, ilio'crural), fie pentru exci!ia unui focar vertebral n vederea unei artrode!e vertebrale anterioare.

9<. T#)erc#lo-a >ol(#l#i >i !e # cAi#l#i

/eali!ea! un tablou de artrit conducnd la anc#ilo! n lipsa unui diagnostic i tratament precoce. DIAGN;STIC Afirmarea ar"ri"ei cro ice 4iagnosticul este relativ uor n faa durerii i c#ioptatului, cu debut progresiv cu evoluie de cteva sptmni sau luni. 4urerea este accentuat de oboseal, redus l repaus dar persistnd n cursul nopii$ ea este maxim la sfritul !ilei cu o alterare a strii generale mai mult sau mai puin evident. E.ame #l local evidenia!1 limitarea de mobilitate la nceput pentru abducie, rotaie intern i #iperextensie la nivelul oldului$ amiotrofie de cvadriceps$ epanament articular n genunc#i fr semne inflamatorii$ uneori adenopatie retro'crural. @,

Ra(io!rafia arat adesea pensarea interliniului i eventual o geod epifi!ar, preci!at cu mai mare certitudine de tomografie. Acest tabloul de artrit cronic n ri endemice face s cutm argumente n favoarea diagnosticului.

:?. Ca#-e (e mers >cAio$%"a" (i >ol(

a) acut dureros +. cu febra1 artrita septica ac, osteomielita ac, osteroartrita ac *. fara febra1 reumatismul soldului, epifi!ioli!a ac b) cr nedur1 luxatie cong de sold, sec#ele de osteoartrita septicaOartrita septicaOpolio c) progresiv dur1 osteocondrita primitiva, coxalgie, epifio!li!a subac, tumori

:1. I s#ficie a mo"orie ce "ral% 3 $ri ci$ii (e "ra"ame " al s$as"ici"%ii

+. *. 3. @. ;. C. medcm1 dia!epam in2ectii locale cu alcool sau fenol1 fenol solutie glicerinata (;'+:F) sau alcool @: grade fi!ioterapia1 aplicarea g#eata pe musc spastice te#nici de reeducare imobili!are si c#irurgie neuro=irurgia

@I