Obstetric ginecologie medico legal

Expertiza obstetrico-ginecologic medico-legal se face n legtur cu probleme

ce apar o dat cu naterea sau avortul. Expertiza medico-legal se face asupra unui
cadavru n urmtoarele condiii:

suspiciune de avort;
deces n timpul natalitii;
deces n timpul travaliului sau post-partum.

Expertiza obstetrico-ginecologic medico-legal asupra femeii se face n

urmtoarele mprejurri:

aprecierea capacitii sexuale;

dispensa de vrst;
sarcina consecutiv violului;
stabilirea vrstei sarcinii;
stabilirea strii de avort;
stabilirea cauzelor avortului;
sarcina ca circumstan atenuant pentru gravid;
sarcina ca circumstan agravant pentru vinovat;
n cazurile de loviri asupra gravidelor;
n cazul amnrii sau ntreruperii pedepselor privative de libertate la femei
gravide.
Expertiza obstetrico-ginecologic medico-legal a graviditii se face pentru a

stabili:

data raportului sexual;

starea de graviditate;
vrsta sarcinii;
localizarea sarcinii;
simularea sau disimularea sarcinii;
diagnosticul sarcinii recente.

Toate aceste examinri obstetrico-ginecologice medico-legale asupra cadavrului,

femei i asupra graviditii presupun n primul rnd cunoaterea unor date medicale
elementare privind graviditatea.
Moartea la natere

Moartea la natere sau n timpul sarcinii este suspiciune de moarte violent. Este
considerat deces al mamei orice deces survenit n perioada de graviditate i din cauza ei.
O asisten medical de calitate va reduce foarte mult riscul de moarte la natere.
Moartea la natere are loc n special cnd exist stri morbide preexistente, ele se
decompenseaz n timpul graviditii i favorizeaz instalarea rapid a decesului.
Moartea subit poate avea cauze multiple:

eclampsie boal specific sarcinii;

toxemie gravidic gravidoz ;
hipertensiune cu edem sau hemoragie cerebral;
necroza hemoragic a ficatului soldat cu ruptur;
necroza cortical renal se instaleaz datorit vasoconstriciei i ischemiei
datorate creterii concentraiei hormonilor ocitocici;
hemoragii masive n perioada de delivren sau ruptur uterin se datoreaz
placentei aderente cu contact strns al vilozotilor coriale cu miometru cu lipsa
deciduei bazale (placenta increta);
sindromul de coagulopatie reprezentat de alterri grave a coagulabilitii cu
afibrinemie;
trombembolia arterei pulmonare n septicemii i boal flebitic;
ruptura uterin se poate produce pe o cicatrice anterioar postcezarian, se poate
produce la marile multipare, ce au cicatrici uterine de la disocieri sau fisuri ale
miometrului din naterile anterioare;
embolie gazoas consecin a interveniilor chirurgicale asupra micului bazin, n
special n lunile mari de sarcin. Embolia gazoas post-partum este rar, i are
debut la 6-8 ore dup natere;
embolia amniotic n dezlipirile premature ale placentei n naterile laborioase.
Este cea mai frecvent cauz de moarte ce se produce n timpul travaliului sau la
cteva ore post-partum. Lichidul amniotic responsabil de embolie conine scuame
epiteliale cheratozice, pigment meconial i mucin.

Moartea la natere cauzat de embolia amniotic se prezint sub mai multe

aspecte:
embolie masiv cu lichid amniotic n sistemul vascular al mamei se
gsesc componentele lichidului: mucin, pigment, vernix caseosa;
aspect clinic de oc anafilactic cu evoluie supraacut;
ocul obstetrical cauzat de perturbarea sever a mecanismului
coagulabilitii sangvine, nsoit de afibrinemie.
Examenul medico-legal n cazurile de moarte la natere va urmrii i puncta
urmtoarele repere:
cauza care a produs moartea;
ngrijirea medical a femeii n travaliu i perioada de delivren i interveniile
suferite;

 eventualele erori de conduit ce au favorizat decesul nedecolarea placentei,

abuzul de ocitocice, etc.

Avortul
Prin avort se nelege expulzia produsului de concepie viu sau mort n primele
180 de zile de sarcin, n primele 6 luni de sarcin (sub 28 sptmni de gestaie) sau
expulzia unui ft sub 1 000 g.
Din punct de vedere medico-legal prin avort se nelege ntreruperea cursului
normal al sarcinii pe toat perioada acesteia, chiar i atunci cnd are loc n timpul
declanrii i pe perioada travaliului.
Demografic avortul reprezint produsul de concepie rezultat dintr-o sarcin mai
mic de 28 de sptmni, ce nu prezint semne de via, are o greutate mai mic de 1 000
g i o lungime sub 35 de cm. Nscutul mort este produsul de concepie a unei sarcinii ce
a depit 28 de sptmni, cu lungimea de peste 35 cm i greutatea de peste 1 000 g, care
dup separarea complet de corpul mamei nu a prezentat nici un semn de via.
Clasificarea avorturilor
Avorturile cunosc mai multe clasificri n funcie de disciplinele i colile
medicale.

I. Moraru clasific avorturile astfel:

spontan denumit i patologic. Apare n primele 3 luni de sarcin, foarte rar dup
aceast perioad. Are o frecven de 1% - 30%, i reprezint 18 20 % din totalul
sarcinilor.
provocat poate fi terapeutic
etico-juridic
delictual
V. Beli clasific avorturile:
spontan (patologic)
provocat poate fi la cerere (legal)
accidental
empiric

Starea de necesitate poate autoriza avortul pe toat durata sarcinii, dac

pune n pericol viaa gravidei, acest pericol neputnd fi nlturat altfel. Astfel este
permis sacrificarea vieii produsului de concepie pentru a salva viaa mamei.
Clasificarea avorturilor n funcie de de vrsta la care se produc:

avortul ovular are loc n primele 2 luni de sarcin. Produsul de concepie se

elimin complet dup o uoar dilatare a canalului cervical. Acest tip de avort
presupune absenia leziunilor de orice tip a colului.
avortul embrionar se produce n lunile a III-a i a IV-a i ia forma unei nateri
n doi timpi ruperea membranelor cu eliminarea embrionului i a anexelor.
avortul fetal se produce n lunile V i VI. Avortul fetal se face n 3 timpi:
eliminarea ftului, placentei i a caduci.
Avortul spontan

Avortul spontan reprezint aproximativ 5 -20 % din totalul naterilor i este

produs de cauze patologice ce duc la avort datorit morii produsului de concepie,
decolarea oului sau producerea de contracii uterine urmate de expulzie.
Pentru ca o sarcin s decurg normal trebuie ndeplinite urmtoarele condiii:
integritatea morfo-funcional a elementelor sexuale;
morfogenez placentar normal;
adaptare progresiv uterin;
echilibru hormonal adecvat.
n cazul cnd una sau mai multe condiii nu sunt ndeplinite avortul spontan
(patologic) poate avea loc. Se cunosc o multitudine e cauze ce duc la instalarea avortului
spontan, cauze ce in de mam, ou sau de tat (rar).
Factorii materni pot fi locali sau generali.
Factorii materini generali:
dismetabolii i tulburri endocrine
carene i boli anemice
stri infecioase acute grip, rujeol, scarlatin
stri infecioase cronice provoac endometrit
stri alergice
stri imunologice prin formarea de anticorpi antift sau prin apariia unor
mecnisme similare cu cele din respingerea grefelor
tulburri psihice
boli generale diabet, cardiopatii, HTA
sifilis, toxoplasmoza, riketsiozele, listerioza
chlamidiozele i micoplasmozele
Factorii materni locali:
stri post-infecioase (TBC)
traumatisme
chiuretaje
cauterizri
sinechii uterine

endometrit uterin
miomatoz rspunztoare pentru aproximativ 25% din avorturi
hipoplazia endometrial
malformaii sau modificri de poziie a uterului
hipotrofia i hipoplazia uterin
scleroza uterin
incontinena cervico-istimic

Factori ce in de ou (ovulari):
anomalii genetice aberaii cromozomiale
nidaie anormal
anomalii ale plcii coriale, sacului amniotic sau a anexelor ovulare.
Factori diveri:
intoxicaii cronice cu Hg, saturnism, tabagism, consum de tranchilizante
carene vitaminice, deficiene alimentare i endocrine (hemoragii deciduale)
Factorii masculini sunt reprezentai de anomalii spermatice ce induc malformaii i avort
aplazii, deformri ale capului, colului i capului.
Avortul accidental
Avortul accidental are drept caracteristic principal lipsa inteniei de a-l produce,
consecinele sale se sunt supuse prevederilor legii penale ca vtmare corporal.
Avortul accidental este frecvent de natur traumatic lovirea gravidei cu
pierderea sarcinii i complicaiile ce rezult n urma acestui fenomen.. Avortul se poate
produce i n urma unui tratament medical contraindicat strii de graviditate. n acest caz
va fi vorba i de rspunderea profesional.
Avortul empiric
Gravitatea urmrilor avortului empiric se apreciaz n conforimitate cu legislaia
privind vtmarea corporal.
Mijloacele i metodele de producere a unui avort empiric sunt foarte numeroase,
practic infinite ca numr i posibiliti de asociere ntre ele. Mijloacele sunt cunoscute
nc din timpuri strvechi la vechii egipteni, manuscrise chineze, vechii greci, azteci,
cretini, evrei, mahomedani, eschimoi. Metodele folosite n vechime erau rudimentare:
traumatizarea prin lovirea peste abdomen a gravidei, infuzii i fierturi de plante cu
proprieti avortive (fiertur de banane verzi).
Persoanele ce practic aceste tehnici de avort empiric pot fi:
persoane calificate - medici, asisteni medicali, moae
persoane ce cunosc procedee de producere a avortului empiric
autoavort

Mijloacele de producere a avortului empiric pot fi chimice, fizice sau mecanice.

Substanele chimice
n cadrul substanelor chimice intr o gam larg de medicamente i substane
antiseptice cu asocieri multiple i combinaii organice sau anorganice, plante (extracte).
Substanele chimice pot fi administrate pe cale general sau local.
Substanele chimice medicamentoase cel mai des utilizate sunt:
chinina doza abortiv este de 1-3 g pe zi (minim) timp de mai multe zile.
Chinina are aciune ocitocic i sensibilizeaz uterul la ocitocina hipofizar.
Totodat chinina sensibilizeaz uterul i pentru alte manevre abortive mecanice,
fizice sau chimice.
secara cornut sau derivaii acesteia doza abortiv este de 20-30 picturi pe
zi, timp de mai multe zile
stricnina este foarte periculoas, de cele mai multe ori provocnd decesul
gravidei
iohimbina este un alcaloid cu efecte simpatico-litice i parasimpatico-mimetice.
Frecvent a fost asociat cu ocitocina sau chinina.
hormoni de tipul ocitocinei foliculina i preparate hormonale retrohipofizare
citostatice sunt citate substane ca: uretan, chicin
anticoagulantele
permanganat de potasiu, clorat de sodiu i oxicianur de mercur
administrate pe cale general sau intravaginal
diferite vaccinuri
Substanele chimice minerale sunt rerezentate de:
thaliu administrare pe cale general
alaunul administrare intravaginal
tinctura de iod, acidul boric, boraxul, diferite substane cautice adminstrare
intravaginal
mercurul, nitratul de argint, fosforul, derivaii de arsen administrare pe cale
general
apa oxigenta, idul introduse direct n uter provoac infarcte
Substanele chimice organice cuprind:
spunul administrat sub form de emulsii intravaginal produce infarcte uterine
sau embolii grsoase. Evidenierea titanului sau a prezena n snge a acizilor
grai nesaturai de hematin sau methemoglobin arat utilizarea emulsiei de
spun drept mijloc abortiv empiric.
fierturi de vin cu piper, dafin, scorioar, cuioare se ascociaz cu alte
mijloace abortive

Plantele utilizate n scopuri abortive sunt cele care conin uleiuri eterice. Infuzii
obinute din plante se administreaz fie pe cale general (per os), local sau sub form de
clisme. Cele mai utilizate plante sunt:
oleandrul conine oleandrin, substan cu proprieti abortive
ptrunjelul conine apiol, substan ce determin hiperemie uterin
ofranul conine glicozizi i uleiuri eterice
chinina i traista ciobanului au un coninut ridicat de colin cu efect
parasimpatico-mimetic
frunzele de tis se cunoate nc din antichitate efectul abortiv al acestora date
de toxicitatea crescut a taxinului pe care-l conin
tutunul prin nicotina coninut
plante ca: usturoiul, mutarul, socul, laurul, pelinul, aloe cresc peristaltismul
intestinal, hiperemie i staz sangvin. Aceste plante sunt toxice fetale.

Substanele organice de origine animal folosite ca mijloace abortive sunt:

cantarida efect hiperemiant, diferite extracte din gndaci sau masculi de castor.
Mijloacele i metodele mecanice utilizate n scop abortiv
Pot fi utilizate i aplicate de ctre persoane calificate sau persoane ce cunosc
aceste procedee. Mijloacele mecanice abortive sunt:

masajul puternic (forte) al abdomenului efectuat la nivelul hipogastrului, este

asociat frecvent cu administrarea intravaginal a diferitelor substane cu efect
abortiv
perforarea mecanic a membranelor se face cu diferite corpuri lungi i
ascuite (creioane, srm, spie de biciclet, andrele) sau cu instrumente
ginecologice sau sonde medicale.
administrarea intrauterin fie prin injectare sau pe sond de substane ca:
soluie de spun, ceai de mueel, oet sau infuzii cu substane chimice diferite
produce contracii uterine, urmate de expulzia produsului de concepie prin
decolarea placentei i dilatarea colului sau prin distensia uterului ce duce la
inhibiii letale.
injectarea intraamniotic - pe cale transabdominal sau intravaginal de
substane chimice duce la moartea ftului, dar nu la expulzia acestuia.
Mijloacele fizice utilizate n avortul empiric

Mijloacele fizice ca atare sunt rar folosite n exclusivitate. Mijloacele fizice

cunoscute sunt:

bi fierbini locale uneori alternnd cu bi reci, urmate de ingestia de vin fiert

sau tablete de chinin

ultrasunetele produc necroz uterin, intestinal i hemoragii la nivelul

muchilor abdominali i n oasele bazinului.
curentul electric anodul este plasat pe in regiunea coccigian i catodul pe
colul uterin
srituri de la nlime
supunerea organismului la trepidaii
deplasarea de obiecte grele
Consecinele medico-legale ale avortului empiric

Consecinele avortului empiric asupra mamei depind de metodele folosite.

Consecinele utilizrii substanelor chimice sunt foarte grave, de obicei
ntlnindu-se i o simptomatologice supraadugat sindromului de avort, fapt ce
determin frecvent confuzii n diagnosticul etiologic. De multe ori substanele chimice
administrate sunt greu de depistat, unele dintre ele fiind necunoscute chiar i pentru
femeie, fapt ce crete riscul acesteia datorit necunoaterii a toxicului de ctre medic i a
imposibilitii unei atitudini terapeutice corespunztoare. Folosirea e doze mari
medicamentoase produce dereglri funcionale ale organelor vitale, grave i cu evoluie
rapid spre deces, lipsind modificrile morfologice caracteristice.
Derivaii de iod sau mercur provoac alterri renale grave de tipul nefrozei toxice.
Frecvent afectrile renale se nsoesc i de o suferin hepatic insuficiena hepatorenal. Insuficiena renal acut se instituie frecvent n urma administrrii de substane
chimice, consecinele ei fiind fatale, mai ales datorit asocierii cu ocul septic
postabortiv.
Substanele caustice produc leziuni grave la administrarea local, leziuni ce difer
n funcie de substana activ coninut:
ofranul seminele sale conin colchicin ce cauzeaz anemie aplastic i
agranulocitoz
ptrunjelul apiolul coninut produce tulburri grave gastro-intestinale, urmate
de uremie i insuficien hepato-renal. Poate avea aciune inhibitorie direct
asupra cordului datorit intropismului i cronotropismului negativ
tutunul administrat n infuzie produce tulburri digestive grave, prbuirea TA,
convulsii i colaps.
tinctura de iod produce necroze la nivelul tubului digestiv, necroze locale ce se
complic frecvent cu infecii
derivaii de secar produc vrsturi, ameeli, cefalee, pierderea cunotiinei,
diaree, colaps ce poate duce la deces.
permanganatul de potasiu este o substan methemoglobizant. Intoxicaia
induce apariia de cilindrii hemoglobini n rinichi, post-mortem evideniindu-se
prezena manganului n uter i snge
cloratul de potasiu este tot o substan cu caracter methemoglobinizant,
intoxicaia n scop abortiv producnd coloraia cenuiu-albstruie a tegumentelor,
hemoliz i embolie datorat aglutinrii hematiilor.

 parasimpato-mimeticele produc grea, vrsturi, colici intestinale, salivaie,

rinoree, crampe, slbiciune muscular, hipotensiune, bradicardie.
Consecinele manevrelor abortice mecanice se rsfrnd att asupra ftului, ct i
a mamei. Aplicarea empiric a manerelor mecanice n primele trei luni de sarcin este
urmat de eliminarea embrionului (n ntregime sau pe fragmente). n primul trimestru de
sarcin, n urma manevrelor abortive, embrionul nu prezint leziuni de violen, datorit
dimesiunilor sale reduse, aceste leziuni putnd fii decelabile numai n apropierea locului
de nidaie.
Din luna a IV-a de sarcin, asupra ftului, agenii mecanici lasa diverse leziuni de
violen. Ele sunt de tipul plgilor nepate, dilacerri ntinse n special n regiunea
cefalic i pe abdomen, leziuni ale epicraniului date de oasele craniene.
Asupra mamei manevrele abortive mecanice sunt rspunztoare de cele mai multe
complicaii. Aceste complicaii se ntnesc la nivel local i general.
Complicaiile locale sunt imediate i tardive. Cele imediate sunt reprezentate de:

hemoragiile foarte grave, dramatice. Ele se datoreaz atoniei uterine sau

perforaiilor la acest nivel.
infeciile uterine se propag de la nivelul leziunilor minore ale colului sau
uterului.
infeciile anexelor anexite, tromboflebite pelviene. Aceste complicaii au ca
punct de plecare infeciile uterine.
septicemie
Complicaiile locale tardive sunt:

cicatrice ale colului dau frecvent incontinen

obstrucii tubare postinflamatorii pot fi cauz de sterilitate secundar
complicaii hemoragice sau necrotice sunt grave i deseori impun histerectomia
Complicaiile generale postabortive cunosc:

embolia aerian sau gazoas se produce n special n urma injectrii sub

presiune a soluiei de spun sau a altor lichide
ocul septic este determinat de diseminarea rapid a infeciilor pe calea venelor
uterine (vene ce rmn deschise)
ocul endotoxic sau toxicoseptic, este cea mai frecvent cauz de mortalitate n
avortul empiric. Se datoreaz infeciilor cu germeni gram negativi bacili colli,
proteus, etc.
sensibilizarea organismului are loc n urma infeciilor repetate. Clinic
evolueaz cu infecie grav ce duce la colaps vascular. Apar semne de suferin
renal i tulburri de coagulare trombocitopenie, scderea concentraiei
fibrinogenului.

10