SEMIOLOGIE CURS 17

PECTORILOCVIE AFON = VOCEA SOPTIT (vocea fara zgomot)

- apare n condiiile unei mai bune transmiteri asemntoare cu cele din
bronhofonie
- vocea optit se poate transmite mult mai clar cu nelegerea cuvintelor la bolnavi
cu condensri pulmonare cu bronhie liber sau lichid

EGOFONIE (vocea behit)

- vocea se transmite mai bine din punct de vedere al intensittii
- timbru nazonat (behit)
- se ntalneste n sindromul lichidian pleural

Zgomotul de tuse.
1. se poate folosi sub aspectul ntririi/diminurii zgomotului si al modificrilor particulare de
timbru (nesemnificative)
2. poate provoca nuanarea altor fenomene stetacustice
nuanarea ralurilor ronflante de exemplu
3. e principala condiie ce permite evidenierea unor semne auscultatorii
exemplu : ralurile posttusive
METODE COMBINATIVE DE PERCUIE SI AUSCULTAIE.
a) sucusiunea hipocratic producerea unui zgomot de glgit zis de glu-glu (seamn
cu zgomotul produs de o sticl jumtate plin zguduit) ce se aude la zguduirea
bolnavului n timpul auscultaiei
- semn clasic de hidropenumotorace
- se poate obine i ntr-o cavern mai mare cu lichid
b) transonana toracic producerea zgomotului ntr-o parte i auscultarea lui n zona
opus condiie de continuitate a zgomotului i o mai bun recepie a lui n partea opus
dect cea n care se produce
Zgomotul se produce prin ciocnirea a dou monezi i se ascult n partea opus dect
cea n care se produce semnul banului , zgomot de aram
- n diagnosticul sindromului lichidian pleural
- n diagnosticul pneumotoraxului
c) zgomote ca semne de auscultaie zgomot de :
- supap
- drapel
- tic-tac
- oal spart

SEMIOLOGIA PARACLINIC.
Semne si date paraclinice.
Exista tendinta de a se dezvolta semiologia paraclinica imagistica imagini obiective, ce se pot
analiza, compara ; in cadrul lor metodele invazive.

I. METODE IMAGISTICE.
1. Metoda radiologica :
a) Radiografia toraco-pulmonara
- minim 2 pozitii:
- posteroanterioara (de fata)
- laterala (de profil)
Observatie : datorita particularitatilor sale de organ aeric, examenul radiologic este
deosebit de util. Examenul radiologic trebuie facut pe film ! nu radioscopic. Examenul
radioscopic = examen de particularizare, amanuntire a unei observatii facute pe film (in
conditii de dinamica).
b) Tomografie radiologica fixarea imaginii la o anumita adancime cu imbunatatirea
evidentierii unor leziuni localizate :
- diagnosticul cavernelor, nodulilor
- azi se foloseste mai putin
c) exmen cu substanta de contrast introdusa in caile respiratorii (obstructii
tumorale/netumorale, bronhodilatatie etc) bronhografia
d) angiografia pulmonara introducerea pe cateter direct in vasele pulmonare a
substantei de contrast evidentiere de obstructii complete/incomplete legate de
embolism, tumori, etc.
In ultimii 15 ani angiografia numerizata/digitala se realizeaza cu concentratii mult mai
mici de substanta de contrast, la injectarea la distanta pe vasele periferice (scade
invazivitatea)
2. CT tuburi Rntgen asezate in cerc, se analizeaza gradul de absorbtie la nivelul
plamanului pe sectiuni tranversale
3. RMN
- principiul descrierii si masurarii elinerarilor de energie corelate cu deplasarea
structurilor atomice sub actiunea unui camp magnetic care reorientandu-se intr-un
anume fel sub actiunea acestuia, apoi trecand in repaus (nu mai sunt ordonati)
elibereaza energie ce poate fi captata si masurata
- imaginea se reconstruieste in cel putin 3 planuri
- de regula se realizeaza fara substanta de contrast
4. Radioizotopii metoda veche de studiu, indeosebi sub forma :
a) scintigrafiilor pentru inflamatii - ^67Ga (Galiu) evidentierea unor focare inflamatorii ale
unor leziuni pulmonare
b) scintigrafiilor :
- de perfuzie
- de ventilatie
Sunt mult mai folosite. Sunt importante pentru studiul embolismului pulmonar. Ofera
informatii si imagini suficiente clinic
Sindromul de perfuzie :
- substante marcate cu radioizotopi ajung in capilare pe care le blocheaza, moment
in care se capteaza si inregistreaza energia iradianta sub forma unei imagini cu
zone irigate, unde au ajuns izotopii si zone neirigate unde izotopii nu s-au fixat
- substanta de contrast formeaza macroagregate cu albumina si tecnetiu (^99Tc)
Sindromul de ventilatie :
- cu xenon radioactiv (^133Xe)
- de poate folosi si intr-o inregistrare diferentiala a celor doi izotopi imagini ce se
pot sau nu suprapune, de perfuzie si ventilatie
5. Ecografie (pe baza ultrasunetelor) are utilitati reduse in domeniul respirator datorita
prezentei aerului care diminua W necesara
diagnosticul sindroamelor lichidiene pleurale (nivel aer-lichid)

EXAMENUL ENDOSCOPIC.
- pentru vizualizarea cailor respiratorii si in anumite situatii a cavitatii pleurale
1. Bronhoscopia bronhoscoape flexibile
diagnosticul unor tumori, stenoze netumorale, inflamatii, corpi straini, etc.
E unul din mijloacele principale de studiere a secretiilor de la nivelul cailor respiratorii si
alveolare. Se efectueaza aspiratia de secretii necontaminate prin trecerea lor pe la nivelul
cailor respiratorii superioare.
Se poate face spalare, perierea unor formatiuni pentru citologie.
Se poate introduce ser fiziologic apoi aspira = lavaj bronhoalveolar.
Se foloseste bronhoscopul pentru terapie :
- extragerea corpilor straini
- excizia unor tumori
- oprirea unei hemoragii

II.

2. Toracoscopia la nivelul pleurei

Datorita aplicatiilor terapeutice de la bronhoscopie se numeste si chirurgie toracica videoasistata (din metoda diagnostica devine metoda terapeutica)
3. Mediastinoscopia
Cu ajutorul unor endoscoape rigide in general se poate vizualiza conglomeratul
ganglionilor din zona mediastinului anterior (pretraheala) fara a se recurge la
mediastinostomie (parasternala dreapta/stanga). Se face mediastinostomie cand
mediastinoscopia nu da informatii bioptice conclusive.
Toracostomia e indicata in biopsii pulmonare cand nu sunt informative biopsiile
traheobronsice.
OBTINEREA SI STUDIEREA :
- EXPECTORATIEI
- LICHIDULUI PLEURAL
- CONTINUTULUI unor COLECTII sau ZONE PULMONARE prin biopsia pe ac
direct
Expectoratia apartine explorarii clasice simple a bolilor respiratorii. Principala limitare sub
aspectul continutului celular tine de contaminarea prin trecerea pe caile respiratorii superioare.

III.

Pentru intarirea certitudinii diagnosticului :

- prelevarea pe tub introdus in trahee (pe gura, fose nazale)
- introducerea de tuburi direct in trahee prin perforarea spatiului dintre inele cu
multa precizie
- aspirarea pe bronhoscop
- obtinerea de secretii prin punctie ghidata prin acograf sau CT prin introducerea de
ace direct in leziune si aspiratie (reprezinta maximul de certitudine)
Analiza lichidului pleural.
Toracocenteza = metoda de patrundere cu un ac printr-un spatiu intercostal in cavitatea
pleurala cu obtinearea de lichid.
- ofera multe informatii etiologice
- reprezinta metoda cea mai sigura ca ne aflam in fata unui sindrom lichidian pleural
Biopsia pleurala si toracocenteza ofera pentru anumite situatii (leziuni neoplazice, sindrom
lichidian neoplazic, sindrom lichidian TBC) o posibilitate suplimentara de studiu etiologic.
Lichidul pleural :
- transudat
- exsudat

Transudatul = apare datorita dezechilibrului factorilor sistemici (vezi edeme) legati de

presiunea hidrostatica (Ph) si presiunea coloidosmotica (Pco) ;
insuficienta cardiaca, sindrom nefrotic, stari hipoproteice
- are culoare deschisa
- are concentratie scazuta de proteine, sub 3 g la suta de ml ; raport mai mic de 0,5
fata de proteinele din ser (6-8 g%)
- celularitate redusa, de ordinul sutelor de celule pe mm ;
in majoritate
mononucleare
- valori ale enzimelor (LDH) sub 0,6% din valoarea celor din sange
- sunt de obicei valori apropiate de cele din sange pentru : glucoza, cloruri, ph
Exudatul = lichid rezultat din afectarea permeabilitatii vasculare capilare (vezi edeme) in cursul
unor procese inflamatorii, infectioase si neinfectioase, inclusiv neoplazice.
- culoare modificata cu diverse nuante de galben ; clasic culoarea serocitrina, in
anumite situatii culoare rosie (serohemoragic)
- proteine peste 3 g% ; raport mai mare de 0,5 fata de valorile din sange
- celularitate crescuta : peste 2000-3000 celule/mm cu dominanta variabila de
celule : PMN, limfocite, celule neoplazice ; poate ajunge la cateva zeci/sute de mii
cand devine purulent
- LDH crescut peste 0,6% fata de valorile sangvine
- Concentratiile glucozei si clorurilor scazute, sub jumatate din valorile din sange. In
anumite situatii (infectii septice, inflamatii neinfectioase ca artrita reumatoida)
valorile glucozei sunt extrem de scazute (aproximativ 20 mg)
- Ph de regula scazut
In functie de etiologia exudatului modificari kegate de etiologie si patogenie de cauza
microbiana, celule lupice, amilaza pancreatica (pancreatite).
Clinic si la laborator apar :
a) situatia de hemotorace si lichid hemoragic
Hc lichid = Hc sange
b) chilotorace lichid laptos bogat in TG, colesterol
c) lichid purulent empiem pleural
Cauze :
- posttraumatice
a)
- neoplazice
b)
- infectie cu piogen c)
IV.
EXPLORAREA FUNCTIONALA A PLAMANULUI.
1. Studiul volumelor si debitelor pulmonare
Metoda = spirometrie
CPT (capacitatea pulmonara totala)
VR (volum rezidual)
si anume:

se masoara doar prin

tehnici speciale

pletismografia globala
dilutia cu Heliu

CVF (capacitatea vitala fortata) reprezinta volumul maxim de aer care poate fi scos printr-o
expiratie fortata dupa un inspir maxim.
VC + VIR + VER = CVF
VC = volum curent
VIR = volum inspirator de rezerva
VER = volum expirator de rezerva

Debitele = volume/timp
VEMS1 = volumul expirator maxim in prima secunda. Se determina:
- in valoare absoluta
- % din CVF
VEMS1/CVF = 0,75-0,80 (normal)
Daca acest raport este scazut obstructie bronsica la flux (diagnosticul astmului bronsic).
Masurarea volumului expirator mediu pentru valori de 25 75 % din CVF este mai
sensibila decat VEMS1 pentru diagnosticul obstructiei la nivelul cailor respiratorii mici.
CPT (VPT) = CVF + VR
Pe baza acestei relatii 2 tipuri de alterari respiratorii
disfunctie/tulburare respiratorie de tip :
a) obstructiv :
- caracteristica astmului bronsic, bronsitei cronice, enfizemului pulmonar si altor boli
ce se insotesc in timp de obstructii ale bronhiilor
- afecteaza : volumul de expiratie fortata (VEMS1) si capacitatea vitala
- este asociata cu CPT crescut ce tine de cresterea VR in special
b) restrictiv alaturi de VR diminuat si CPT diminuat comune tuturor tipurilor de
restrictie se adauga si CVF diminuat 2 tipuri de restrictie ventilatorie :
1) restrictie prenhimatoasa reducere proportional mai importanta a VR ;
2) restrictie extraparenhimatoasa poate afecta doar inspirul sau atat inspirul
cat si expirul ; valorile VR sunt variabile
! Nu exista disfunctii ventilatorii total obstructive sau total restrictive ; toate au un grad de
amestec, sunt mixte, dar cu predominanta obstructiva sau restrictiva.
2. Masurarea difuziunii gazelor prin membrana alveolocapilara
difuziunea CO2
Legat de ideea blocului alveolocapilar mecanic, legat de ingrosarea acestei membrane
cresterea timpului de schimb al gazelor
Afectarea difuziunii nu se face numai prin ingrosarea membranei ci mai degraba prin
scaderea vitezei de schimb.
Exemplu:
- fibroze
- emfizem pulmonar distrugere pat vascular si septuri alveolare
- trombembolism pulmonar
- astm bronsic distensie fara distrugere
3. Determinarea concentratiilor gazelor in sange; modificarea [ HCO3 ] si ph.
[O2] arteriala
Pp 100 mmHg (95-97 mmHg) scaderi dependente de varsta (la 80 de ani 80 mmHg)
Saturatia O2 > 90% la PpO2 > 60 mmHg
Saturatia O2 < 80% afectarea metabolismului tisular hipoxie tisulara
[CO2]
Pp 40 mmHg arteriala
Pp 46 mmHg venoasa
Ph sange = 7,37 7,40
[ HCO3 ] = 22 mEq/l