Sunteți pe pagina 1din 4

Numele: ____________________

CHESTIONAR PENTRU PRINI


Date generale
I. Date generale despre copil
I.1. Numele i prenumele copilului: _______________________________________
Data naterii: _______________

Locul naterii: ________________________

I.2. Date generale privind sntatea copilului:


a. Dac are / a avut afeciuni:
vizuale

auditive

neurologice

cardiace

renale

pulmonare

HIV SIDA

tulburri de limbaj

altele

b. Dac a suferit intervenii chirurgicale


da

nu

( _________________________ )

c. Dac este alergic


da

nu

( _________________________ )

I.3. Pregtirea pentru coal


a. A frecventat grdinia:
3 ani

doar grupa pregtitoare

2 ani

deloc

b. Acas se ocup cineva de pregtirea lui pentru coal cel puin 30 minute pe zi
da

nu

( _________________________ )

I.4. Comportamentul n familie:


a. Este un copil:
asculttor

cuminte

alintat

obraznic

prietenos

mofturos

b. Este legat afectiv mai mult de


mam
tat

bunic

sor
bunic

frate

c. Descriei pe scurt copilul dumneavoastr:


_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________
I.5. Confesiunea:
ortodox

alta ( ________________ )
1/4

I.5. Alte informaii despre copil:


a. nclinaii deosebite pentru: __________________________________________
b. alte date: _______________________________________________________

II. Date despre familie:


II.1. Prini
a) Numele i prenumele mamei: _______________________________________
Studii: ___________________________

Ocupaia: ____________________

Locul de munc: _____________________________________________


Mail: ______________________________________
b) Numele i prenumele tatlui: _______________________________________
Studii: ___________________________

Ocupaia: ____________________

Locul de munc: _____________________________________________


Mail: ______________________________________
c) Domiciliul: _____________________________________________________
d) Telefon acas: __________________ Mobil prini: ____________________
II.2. Copiii familiei (n ordinea cresctoare a vrstei):
Numele i prenumele

Vrsta

Locuiete cu familia
Da
Nu

Vrsta

Locuiete cu familia
Da
Nu

II.3. Bunicii copilului


Numele i prenumele

* pentru situaiile de deces se trece la vrst - decedat


II.4. Tipul de familie:
a. Dup gradul de organizare
2/4

organizat (prini cstorii, locuiesc mpreun)


semi-organizat (prini nc necstorii, locuiesc mpreun)
dezorganizat (prini divorai sau desprii, nu locuiesc mpreun)
b. Dup prezena prinilor:
ambii prini prezeni
un printe plecat (unde: ____________________ ct timp ________ )
ambii prini plecai (unde: __________________ ct timp _______ )
c. Dup relaia de rudenie:
ambii prini naturali
un printe natural ( ______________ )
ambii prini adoptivi
II.5. Climatul din familie:
a. De nelegere, calm i armonie
ntotdeauna Deseori

Rareori

Niciodat

b. Consumul de alcool la prini:


ambii prini consumatori frecveni consum sptmnal, moderat
un printe consumator frecvent

doar la ocazii

consum zilnic, moderat

niciodat

c. Copilului i se permite consumul de alcool:


ntotdeauna Deseori

Rareori

Niciodat

b. Fumatul la prini
ambii prini fumtori
un printe fumtor

doar la ocazii
niciodat

II.6. Tipul locuinei


a. Proprietate:
a prinilor

a bunicilor

n chirie

b. Copilul are
camera proprie
camer comun cu fraii
camer comun cu prinii

III. Atitudinea fa de copil


III.1. Mama ( ______________ ):
* n cazul ambilor prini plecai se trece aici persoana care are n grij copilul
3/4

a. Rbdare: Foarte mare

Mare Medie Mic

b. Protecie: Foarte mare

Mare Medie Mic

c. Exigen: Foarte mare

Mare Medie Mic

d. ncurajare: Foarte mare

Mare Medie Mic

e. Sprijinirea activitii de nvare:


Foarte mare Mare Medie Mic
III.2. Tata:
a. Rbdare: Foarte mare

Mare Medie Mic

b. Protecie: Foarte mare

Mare Medie Mic

c. Exigen: Foarte mare

Mare Medie Mic

d. ncurajare: Foarte mare

Mare Medie Mic

e. Sprijinirea activitii de nvare:


Foarte mare Mare Medie Mic

4/4