Aplicaii ale kinetoterapiei n afeciunile aparatului respirator

Introducere
Respiraia este un fenomen vital, putnd afirma c respiraia nseamn a tri i deci a
gndi, a aciona, a realiza tot ceea ce are sens pentru via
Ritmurile vieii influeneaz direct ritmul respirator, determinnd modificri ce
oscileaz n acord cu viaa, starea psi!ic, profilul activitii, mediu, capacitatea de adaptare
etc
Respiraia se realizeaz prin intermediul cilor respiratorii i a plmnilor, avnd un
efect stimulator asupra terminaiilor nervoase dispuse n mucoasa nazal, fapt ce determin
lrgirea "ron!iilor i "ron!iolelor, facilitnd trecerea aerului spre alveolele pulmonare
#otodat, aceast funcie fortific aparatul respirator, conducnd la creterea rezistenei fa de
no$e i "oli, respiraia corect fiind principala modalitate de prevenire i nlturare a cauzelor
ce provoac m"olnvirea
%fectele respiraiei corecte sunt de necontestat, deoarece ea acioneaz nu numai
asupra unui organ, ci asupra ntregului organism, n funcie, "ineneles, de natura activitii
umane &pre e$emplu, un sedentar i folosete doar a zecea parte din capacitatea total a
plmnilor, n sc!im", n timpul unei plim"ri, cantitatea de aer in!alat se mrete de dou
ori i 'umtate Aceeai plim"are efectuat pe munte va determina o cretere de zece ori mai
mare a cantitii de aer in!alat, respectiv prin not creterea este de douzeci de ori mai mare
fa de capacitatea pulmonar n condiii de repaus
(iind o activitate care are ca o"iect de studiu omul, respectiv funcia de respiraie, ea
urmrete ca n sfera sa de influen s fie nglo"ate toate aspectele legate de aceast funcie
)n acest curs sunt incluse att date de anatomie i fiziologie, elemente de patologie,
clasificate n disfuncii ventilatorii o"structive, restrictive i mi$te, dar nu n ultimul rnd,
te!nci, procedee, metode i mi'loace specifice kinetoterapiei respiratorii
%$istena principiilor i a metodologiei adecvate scopului urmrit, contureaz pe
deplin gimnastica respiratorie ca o disciplin cu largi posi"iliti de influenare, att asupra
omului sntos, aflat n plin proces de evoluie, la maturitate sau la senectute, ct i asupra
omului suferind, ce caut un spri'in n te!nicile de recuperare a funciei respiratorii afectate
*"iectivele cursului
Reactualizarea noiunilor de anatomie i semiologie pentru o mai "un nelegere a
mecanismelor de producere a patologiei respiratorii
+rezentarea celor mai frecvente afeciuni respiratorii, care "eneficiaz de
kinetoterapie, ntlnite n practica curent
,unoaterea i aprofundarea metodologiei specifice de acionare prin kinetoterapie
respiratorie
-etodele de predare
,ursul este asimilat prin studiu individual, informaiile primite fiind consolidate la
lucrrile practice pe "aza lucrrii de fa
,erine de e$aminare
Activitatea pe parcurs ./012 i e$aminarea scris ./012
3nitatea de curs 4
5eneraliti
Scopul unitii de curs
+rezentarea datelor generale de anatomie i fiziologie, care stau la "aza cunoaterii
patologie respiratorii i g!idrii programului kinetoterapeutic
Obiectivele operaionale
4 s se cunoasc datele anatomice i fiziologice ale aparatului respirator6
7 s se cunoasc date despre reglarea respiraiei
Anatomia funcional i fiziologia aparatului respirator
Aparatul respirator are dou componente principale8
4 cile respiratorii 9 organe de tranzit al aerului6
7 plmnii 9 organe unde se produce sc!im"ul de gaze .la nivel pulmonar sc!im"ul
poart numele de !ematoz2
Cile respiratorii sunt formate din8 nazofaringe, laringe, tra!ee, "ron!ii
Aceste organe sunt prevzute la interior de o mucoas cu celule cilindrice care prezint
cili vi"ratili Rolul lor este important deoarece prin micri efectuate de la interior la e$terior
realizeaz eliminarea corpilor strini i a surplusului de secreii acumulate n cile aeriene #ot
n mucoas se gsesc celule productoare de mucus, cu rol n meninerea particulelor strine
solide i a microorganismelor care pot fi distruse de leucocite
)n su"mucoas se gsete o "ogat reea vascular cu rolul de a nclzi sau rci aerulu
:atorit acestor particulariti, cile respiratorii conduc, nclzesc, umecteaz i
purific aerul introdus n plmni )n structura cilor aeriene intr un "ogat esut elastic ale
crui fi"re dispuse longitudinal permit ntinderea cilor respiratorii n inspir i scurtarea lor n
e$pir
;esutul muscular este mai "ine reprezentat la nivelul "ron!iolelor unde creeaz
adevrate sfinctere, unde fi"rele musculare se dispun circular n vederea modificrii cali"relor
"ron!iolelor n inspir i e$pir
Inervaia cilor respiratorii este asigurat de nervul vag cu rol "ron!oconstrictor i din
fi"re simpatice cu rol "ron!odilatator
Plmnii sunt organe fi"roelastice, dilata"ile n cavitatea toracic, dispuse de o parte
i de alta a mediastinului i prevzute cu o mare elasticitate 3nitatea morfofuncional a a
plmnului este lo"ulul pulmonar format dintr<o "ron!iol respiratorie care se ramific n
cinci, ase canale alveolare (iecare "ron!iol se desc!ide ntr<un sac alveolar n pereii cruia
se gsesc alveole pulmonare
+eretele alveolar este foarte su"ire fiind format din celule dispuse pe un singur rnd
Alveolele confer o suprafa mare de !ematoz ntruct =/<>0 1 din suprafaa lor este
acoperit de capilare venoase +eretele capilarului venos mpreun cu cel al alveolei
pulmonare realizeaz mem"rana alveolo<capilar )n interiorul alveolelor e$ist o cantitate
mic de lic!id numit surfactant cu rol n difuziunea gazelor
Pleura
?a e$terior, plmnii sunt nvelii n cele dou pleuri 9 parietal i visceral care
mpreun formeaz un sac perfect nc!is )ntre cele dou pleure e$ist un spaiu virtual cu o
presiune negativ @idul pleural o"lig plmnii s urmeze e$pansiunea cutiei toracice n
inspir @idul pleural i elasticitatea pulmonului asigur distensia i retracia plmnului n
inspir i e$pir
Fiziologia aparatului respirator
+rin respiraie se nelege ansam"lul proceselor fizice i c!imice care asigur
sc!im"urile gazoase dintre organism i mediu
%$ist o respiraie e$tern sau pulmonar i o respiraie intern sau tisular care reprezint
etapa final a sc!im"urilor respiratorii
#ransportul de o$igen din aerul atmosferic n celule i a dio$idului de car"on din
celule n mediul ncon'urtor se realizeaz de ctre !emoglo"in, nmagazinat n !ematii
Aematiile reprezint principalul element de captare, stocare i transport a gazelor
Respiraia pulmonar sau e$tern are dou componente8
< o component mecanic care este constituit de ventilaia pulmonar6
< o component c!imic care const n sc!im"urile de gaze ntre aerul alveolar i
capilarul venos
Mecanismul respiraiei
+lmnul urmeaz n mod pasiv micrile cutiei toracice &c!im"urile dintre aerul
atmosferic i cel alveolar se face pe seama diferenei de presiune n inspir i e$pir
(actorii care contri"uie la ventilaia pulmonar sunt8
< micrile cutiei toracice 9 e$pansiune n e$pir i retracie n inspir6
< elasticitatea toracelui care permite revenirea la starea iniial dup ce contracia
musculaturii este urmat de rela$are n inspir6
< presiunea negativ intrapleural care n starea de repaus a plmnilor este mai mic
dect cea atmosferic cu /<B mm Ag
Ventilaia pulmonar
Reprezint ptrunderea i ieirea aerului din plmn din timpul inspirului i e$pirului
Inspiraia se realizeaz prin deplasarea aerului n plmni i se realizeaz prin
mecanism activ ,ontracia n respiraie produce mrirea cutiei toracice n sens antero<
posterior, transversal i longitudinal Inspirul poate fi linitit sau de repaus sau poate fi
profund sau forat
)n ceea ce privete cutia toracic, aceasta poate fi mprit n dou zone8
< una superioar cu e$pansiune li a"iliti reduse6
< una inferioar n care distensia este ma$im
?a nivelul poriunii inferioare a toracelui, prin contracie, coastele devin din o"lice
orizontale, crescnd diametrul transvers )n acelai timp coastele sunt proiectate i n afar,
crescnd diametrul antero<posterior :iametrul longitudinal crete prin contracia
diafragmului
)n repaus diafragmul are forma unei cupole cu conve$itatea n sus, iar n timpul
contraciei aplatizndu<se i apsnd asupra organelor a"dominale )n timpul dilatrii cutiei
toracice, datorit presiunii negative intrapleurale i elasticitii plmnilor, se produce o
scdere a presiunii intrapulmonare cu 4<7 mm Ag fa de cea a aerului atmosferic astfel nct
aerul ptrunde n plmni
)n timpul inspirului se produce o alungire a cilor aeriene, ncepnd cu tra!eea i
terminnd cu canalele alveolare datorit esutului elastic pe care l conin n structura lor
Expiraia se definete prin ieirea aerului din plmni %$pirul linitit este un act pasiv
care se produce prin rela$area muc!ilor inspiratori ce nseamn revenirea la normal a
dimensiunilor cutiei toracice
&e poate produce i un e$pir forat prin presarea plmnului de ctre cutia toracic )n
acest caz intervin muc!ii e$piratori accesori care fac din din e$pir un act forat, activ
)n e$pirul linitit, revenirea cutiei toracice la volumul iniial, presiunea intrapulmonar
este mai mare dect cea atmosferic cu C<B mm Ag, determinnd e$pulzia aerului la e$terior
Hematoza pulmonar
&c!im"ul de gaze dintre aerul alveolar i sngele capilar se produce n du"lu sens,
printr<un proces de difuziune a o$igenului din alveole n snge i a dio$idului de car"on din
snge n alveole
&c!im"ul de gaze se realizeaz foarte rapid fiind influenat de urmtorii factori8
< suprafaa mare a alveolelor6
< endoteliul capilar a crui grosime este foarte mic6
< lic!idul intraalveolar reprezentat printr<o pelicul foarte fin care permite difuziunea
gazelor
Difuziunea reprezint ec!ili"rarea presiunii a dou gaze puse direct sau printr<o
mem"ran
Transportul gazelor de ctre snge
*$igenarea !emoglo"inei i disocierea o$i!emoglo"inei sunt evideniate de urmtorii
factori8
< difuziunea gazelor pe "aza diferenelor de presiune parial a o$igenului i dio$idului
de car"on6
< temperatura cnd este sczut favorizeaz fi$area o$igenului i cnd este crescut
favorizeaz eli"erarea lui6
< reacia mediului8 pA alcalin favorizeaz formarea de o$i!emoglo"in la nivel
pulmonar, iar pA acid determin reducerea cantitii de o$i!emoglo"in la nivelul
esuturilor
Transportul de oxigen
?a diferena de presiune parial a o$igenului n aerul alveolar i sngele venos,
saturaia de !emoglo"in se face n proporie de D/<D=1 *$igenul trecut din alveole n
capilar se dizolv n plasm i apoi este fi$at n !ematii su" form de o$i!emoglo"in
(i$area o$igenului n cantitate mare pe !emoglo"inei se datoreaz posi"ilitii acestor atomi
de a fi$a fiecare cte dou molecule de o$igen *$igenul cedat esuturilor este folosit de
acestea n raport cu necesitile i n special cu intensitatea activitii organelor
+rocentul de o$igen folosit de esuturi poate fi calculat prin diferena dintre coninutul
de o$igen din sngele arterial care a a'uns la organ i cantitatea de o$igen din sngele venos
care prsete organul Aceast diferen arterio<venoas reprezint n repaus un coeficient de
utilizare a o$igenului de 7/<E0 1
Transportul de dioxid de carbon
?a nivelul esuturilor, sngele arterial descarc o$igenul coninut i se ncarc cu
dio$idul de car"on transformndu<se n sngele venos :io$idul de car"on va fi eliminat va fi
eliminat la nivel pulmonar prin procesul de difuziune pe "aza diferenei de presiune parial
ntre snge i aerul alveolar * parte din cantitatea de dio$id de car"onse gsete li"er n
plasm iar restul se gsete su" form de com"inaii n plasm i !ematii (ormele com"inate
sunt8
< n plasm8 "icar"onat de potasiu6
< n !ematii "icar"onat de potasiu i car"onatul de !emoglo"in
&u" aceste forme dio$idul de car"on este transportat la plmn de unde este eliminat
prin e$piraie
CURSUL II
Reglarea funciei aparatului respirator
Respiraia este un act involuntar, dar determinat de muc!ii supui controlului
voluntar &e deose"esc patru tipuri de reglare a respiraiei8
< reglarea automat a respiraiei6
< reglarea refle$ a respiraiei6
< reglarea c!imic a respiraiei6
< reglarea cortical a respiraiei
Reglarea automat a respiraiei
,entrii respiratori se gsesc n regiunea "ul"o<pontin )n partea superioar a "ul"ului
se delimiteaz dou grupuri celulare neuronale care pot menine o activitate ventilatorie
automat
+rimul grup 9 grupul respirator dorsal 9 este format din neuroni care descarc
impulsuri nervoase numai n faza incipient a inspiraiei Aceti neuroni primesc aferene
viscerale prin nervii vagi, gloso<faringieni i faciali, aferene senzitive prin nervii trigemeni i
aferene medulare senzitive i proprioceptive de la nivelul musculaturii toracice
A$onii neuronilor din grupul respirator dorsal co"oar n mduva spinrii fcnd
sinapse cu neuronii de originea nervului frenic care va inerva diafragmul, cu nervii
intercostali i cu nervii musculaturii a"dominale
Al doilea grup neuronal este grupul respirator ventral care este format din neuronii
inspiratori ct i e$piratori, n proporie de E la 4 A$onii neuronilor inspiratori co"oar n
mduva spinrii i fac sinaps cu neuronii musculaturii inspiratorii A$onii neuronilor
e$piratori fac sinaps cu neuronii segmentelor #4<?E care inerveaz musculatura intercostal
intern i a"dominal
5rupul neuronilor pontini mai sunt cunoscui su" numele de centrul pneumota$ic al
respiraiei Reprezint centrul neuronal comple$ n care intr8
< un grup e$pirator situat n poriunea dorsal a punii6
< un grup inspirator situat pe faa ventral a punii6
< un grup denumit al fazei de ntrerupere situat ntre primele dou grupe neuronale
Feuronii respiratori situai n punte nu au aferene nucleare i nici vagale, dar primesc
cone$iuni de la toi neuronii "ul"ari respiratori
5rupul neuronilor din trunc!iul cere"ral interponto"ul"ar este format din neuroni
inspiratori i neuroni e$piratori care n unele zone se aglomereaz formnd focare inspiratorii
i e$piratorii
* respiraie eupneic .normal2 impune integritate anatomic i "una funcionare a
"ul"ului cere"ral, a punii, a mduvei spinrii i nervilor vagi &timulul respirator se formeaz
n neuronii "ul"ari inspiratori de unde prin a$oni este transmis neuronilor musculaturii
inspiratorii
&timulul respirator nu este unic, ci este format din trenuri de descrcri ale
impulsurilor a cror frecven determin fora i profunzimea inspiraiei (recvena respiraiei
este determinat de intervalul li"er dintre aceste descrcri Feuronii "ul"ari au activitate
independent de aferene, dar modelat de acestea
,entrul pneumota$ic situat n punte nu are o activitate ritmic spontan, ritmicitatea
fiind dat de e$citaiile venite de la "ul" Fervii vagi afereni centrilor respiratori "ul"ari
determin permanent adaptarea acestor centri la informaiile venite de la sistemul toraco<
pulmonar
Reglarea reflex a respiraiei
&e deose"esc dou feluri de refle$e8
< refle$ele vagale pulmonare6
< refle$ele proprioceptive
A Refle$ele vagale pulmonare
4 Refle$ul de destindere pulmonar, denumit i Aering 9 Gruner, are la "az receptorii
sensi"ili la creterile de volum pulmonar care se gsesc nu n alveole sau pleur ci n cile
aeriene, respectiv n celulele fi"relor musculare netede ale "ron!iilor
&timulul trimis de aceti receptori este n funcie de mrimea distensiei pulmonare dar
i de viteza cu care se produce distensia &e pare c volumul pulmonar la care refle$ul apare
ar fi de >00 ml ?a volum pulmonar mai mic refle$ul nu apare, iar la volume mai mari de >00
ml crete intensitatea stimulului Refle$ul Aering<Gruner in!i" inspirul permind nceperea
e$pirului
7 Refle$ele de iritaie pulmonar au ca punct de plecare receptorii de iritaie care se
gsesc su" epiteliul "ron!iolar i sunt iritai de o serie de situaii patologice cum ar fi8
< in!alarea de particule i gaze iritante6
< pneumotora$ul6
< em"olie pulmonar
Rspunsul la e$citarea acestor receptori este !iperventilaia
E Refle$ul receptorilor de tip H
Receptorii H sunt rspndii n alveole i au fost interpretai ca receptori pentru
distensia pulmonar 3nii autori consider c aceti receptori ar fi stimulai de congestia
capilar i edemul interstiial &timularea receptorilor H determin creterea frecvenei
respiratorii i !iperventilaia
C Refle$ul de tuse
Receptorii sunt situaimai ales n cile respiratorii mari i stimularea lor produce tusea
G Refle$ele proprioceptive
+entru a desfura o activitate fizic este necesar n permanen un control
proprioceptiv, de e$emplu ridicarea unei greuti cere o adaptare a forei musculare a
mem"relor superioare proporional cu aceast greutate
Refle$ele proprioceptive realizeaz aceast adaptare continu -icarea respiratorie la
om, se pare c este reglat de aceste refle$e cu punct de plecare la nivelul musculaturii
respiratorii, refle$e c!iar mai importante dect refle$ul de destindere pulmonar #endonul
muc!iului posed un receptor proprioceptiv care detecteaz starea de tensiune n muc!iul
contractat n timp ce fusul muscular este sensi"il la ntindere
%$ist o relaie ntre proprioceptorii musculari i stare muc!ilor -uc!iul respirator
se comport la fel ca i ceilali muc!i sc!eletici, menionnd c diafragmul este mai srac n
proprioceptori n timp ce muc!ii intercostali sunt foarte "ogai n acest tip de receptori
-eninerea unui volum curent respirator reglat se o"ine prin aceste refle$e
proprioceptive prin care controlul musculaturii inspiratorii determinat de descrcarea
neuronilor este determinat de starea de ntindere a muc!iului respectiv )n muc!i sunt
descrise i terminaii nervoase li"ere care ar putea s 'oace un rol n recepia proprioceptiv
direct spre &F, Refle$ele proprioceptive nu pornesc doar de la muc!ii i articulaiile
aplicate la funcia aparatului respirator, aceste refle$e reprezentnd o surs de informare
asupra sc!im"urilor de volum toraco<pulmonar
Reglarea chimic a respiraiei
@entilaia pulmonar are scopul de a menine constante gazele sanguine, ceea ce nu s<
ar putea realiza fr un mecanism n care valorile acestor gaze s adapteze permanent
mrimea ventilaiei Acest mecanism este realizat prin influenarea c!emoreceptorilor
periferici i centrali de ctre nivelul gazelor sanguine i al concentraiilor ionilor de !idrogen
din snge, la rndul lor c!emoreceptorii controlnd permanent activitatea centrilor "ul"ari
,!emoreceptorii periferici sunt formai din corpusculul sau ganglionul sinocarotidian
situat la "ifurcaia carotidei primitive i corpusculii aortici situai lng crosa aortei Aferena
sinusului carotidian este asigurat de nervul glosofaringian, iar pentru corpusculii aortici de
nervul vag
(i"rele postganglionare a'ung n "ul" la grupul neuronilor inspiratori dorsali &timulul
principal al c!emoreceptorilor periferici este scderea presiunii pariale a o$igenului n
sngele arterial )n afar de aceast presiune parial sczut, corpusculul sinocarotidian mai
este sensi"il i la creterile presiunii pariale arteriale ale dio$idului de car"on ca i a
concentraiei ionilor de !idrogen
,!emoreceptorii periferici mai sunt stimulai i de scderea tensiunii arteriale ca i de
scderea flu$ului sanguin Rspunsul c!emoreceptorilor la stimulii menionai se traduc prin
creterea frecvenei ca i a amplitudinii respiraiei
,!emoreceptorii centrali se gsesc n "ul"ul central dar sunt rspndii i n alte eta'e
ale &F, &timulul pentru c!emoreceptorii centrali este reprezentat de valoarea pA 9 ului din
lic!idul e$tracelular cere"ral Fivelul pA 9 ului este reglat de o serie de sisteme tampon, dar
pentru reglarea c!imic respiratorie 'oac un rol doar dio$idul de car"on i radicalul car"onat,
respectiv ionii de !idrogen
:io$idul de car"on str"ate cu uurin "ariera !ematoencefalic i mem"rana
celular, motiv pentru care presiunea dio$idului de car"on va fi aceeai n snge, n lic!idul
e$tracere"ral celular, n ?,R i celul
Radicalul car"onat nu are o difuzi"ilitate la fel de "un ntre snge i lic!idul
e$tracelular cere"ral ca i ntre celul i lic!idul e$tracelular, dar se poate mica li"er ntre
lic!idul e$tracelular cere"ral i ?,R pA 9 ul din ?,R are n mod normal o constant
remarca"il de =,E7, dei n snge e$ist variaii continue
)n ?,R nu e$ist sisteme tampon, pA<ul constant fiind determinat de "ariera
!ematoencefalic ce creeaz o pomp care conduce ionii de !idrogen, cnd este necesar, din
snge n ?,R unde reacionnd cu radicalul car"onat se eli"ereaz dio$id de car"on repede
difuzat n circulaie
&timularea c!emoreceptorilor periferici ct i centralirealizeaz legtura dintre
ventilaie i necesitatea meninerii constante a ec!ili"rului acido"azic
Reglarea cortical a respiraiei
Respiraia poate fi controlat i voluntar Aiperventilaa voluntar este mult mai
important dect cea dat de controlul su"cortical Apneea voluntar poate fi mai prelungit
:e o deose"it importan este respiraia n timpul vor"itului, cntatului, suflatului la diverse
instrumente Acest tip de respiraie este reglat numai voluntar
* alt dovad a controlului cortical respirator este posi"ilitatea de a forma refle$e
condiionate ale respiraiei cum ar fi !iperventilaia dinaintea efortului, la no$ele din mediul
de munc
&tudii de electrofiziologie au artat c scoara somatomotorie rspunde la e$citaiile
corticale ale respiraiei, n timp ce controlul in!i"itor cortical i are sediul pe suprafeele
inferioare ale emisferelor cere"rale
-ezencefalul i diencefalul e$ercit n mod cert influene asupra centrilor "ul"ari prin
intermediul sistemului reticulat activator * serie de procese vegetative i meta"olice ca de
e$emplu termoreglarea, adaptrile !emodinamice la efort, aduc dovada interrelaiei ntre
!ipotalamus i centrii ventilatori "ul"ari
,ere"elul este i el implicat n relaia cu respiraia, mai ales n controlul voluntar dar i
n modificrile posturale sau ca staie n refle$ele proprioceptive
:up cum s<a vzut n cele patru tipuri de control i reglare n e$pir e$ist o
multitudine de ci prin care ventilaia poate fi influenat
,3R&3? III
-ecanismul de aprare "ron!opulmonar
+rin intermediul aparatului respirator organismul ia contact cu aerul atmosferic i cu
toate elementele poluante pe care acesta le conine +e msur ce aglomerrile ur"ane cresc
odat cu dezvoltarea industrializrii i c!imizrii vieii, aeropoluanii devin tot mai variai i
n cantitate din ce n ce mai mare Aeropoluanii difer de la o zon la alta n funcie de
sursele generatoare, de condiiile meteorologice i de o serie de condiii geografice
A ,lasificarea aeropoluanilor8
< particule minerale i organice care ptrund n ar"orele respirator n funcie de
diametru, form geometric, gradul de !idratare6
< "acterii i virui6
< ageni gazoi care devin agresivi pentru aparatul respirator prin proces de
o$idoreducere i de acidifiere a mucoasei6
< corpi to$ici .plum"26
< elemente climaterice8 cea, frig, vnt
G Aciunea aeropoluanilor asupra aparatului respirator ine de doi factori8
proprietatea aeropoluantului i terenul receptiv
+roprietatea aeropoluantului 9 aciunea lor este diferit n funcie de compoziia,
cantitatea i specificitatea aeropoluantului #erenul receptiv poate determina apariia "olii su"
aciunea aeropoluanilor datorit unor carene imunitare, unor reacii alergice locale sau
afeciuni respiratorii e$istente
&u" raportul specificitii aeropoluanilor s<a constatat c anumii poluani atac
anumite structuri "ron!opulmonare8
< sulful altereaz cilii vi"ratili6
< o$izii de azot determin "ron!oconstricie6
< "um"acul distruge macrofagele alveolare
Indiferent de varia"ilitatea i numrul poluanilor, reaciile de rspuns al organismului
sunt limitate de structura asupra crora acestea acioneaz Astfel, la nivelul mucoasei
"ronice aeropoluanii determin alterarea aparatului mucociliar i !ipersecreie de mucus, dar
la nivelul alveolelor pulmonare !ipersecreie de surfactant i distrugerea macrofagelor
Goala "ron!opulmonar determinat de aeropoluani apare n dou condiii8
< cnd poluarea este foarte intens depind mi'loacele de aprare a organismului6
< cnd mi'loacele de aprare a organismului sunt insuficiente genetic datorit unor "oli
pree$istente
%$ist trei mecanisme care asigur sistemul de aprare "ron!opulmonar, mecanisme
ce manifest o anumit autonomie, dar totodat e$ist i o corelaie ntre ele ,ele trei
principii de aprare local sunt8
< aprarea mecanic mucociliar6
< aprarea macrofagic6
< aprarea antiinfecioas i de deto$ifiere
Aprarea mecanic mucociliar este prezent pe tot tractul respirator acoperit cu
epiteliu cilindric ciliat i celule mucipare &istemul de aprarea mucociliar este format din
strat de mucus de pe suprafaa epiteliului care este deplasat n sus orofaringian prin
micarea cililor vi"ratili
Asemnat cu o "and rulant transportoare, acest strat de mucus reine la suprafaa lui
particule aeropoluante pe care le evacueaz spre e$terior Aparatul mucociliar care
reprezint o unitate funcional este format din dou componente distincte8
< sistemul mucosecretor 6
< sistemul ciliar vi"ratil
&istemul mucosecretor este format din glandele "ronice i celulele mucipare I
calciforme sau cupiliforme 5landele "ronice sunt situate n profunzimea peretelui "ronic,
canalul secretor str"tnd straturile su"diacente i desc!izndu<se la suprafaa epiteliului
-ucusul secretat de celulele calciforme i de glandele "ronice este un fluid vscoelastic care
se depune deasupra epiteliului ca o panglic format din dou faze8 la "az este faza de sol
care este mai fluid i permite micarea cililor vi"ratili i la suprafa o faz de gel care este
vscoas i reprezint covorul de transport al mucusului
&ecreia zilnic fiziologic de mucus este de 40<400 ml ,reterea secreiei de mucus
este o reacie la factorii agresivi ai aerului i are la "aza creterea activitii secretorii dar mai
ales creterea numrului de celule secretoare n detrimentul celor nesecretoare -ucusul
conine o cantitate mare de ap i un comple$ de su"stane n care enzimele i mucinele sunt
cele mai importante ,reterea cantitii de mucus sau a vscozitii pot reprezenta momentul
de declanare a cercului vicios care realizeaz sindromul o"structiv "ronic
&istemul ciliar vi"ratil +entru fiecare celul mucipar epiteliul tra!eo"ronic are cinci
celule cu cili vi"ratili * celul are apro$imativ 700 de cili vi"ratili cu lungimea de /<= niu,
diametru de 0,7<0,E niu (uncia acestor celule este realizat de vi"raia celulelor care se
e$ecut n faza de sol a stratului de mucus %nergia acestei vi"raii continue este dat de unele
componente din mitocondriiile celulare dar modalitatea e$act de producere a energiei de
micare nu este cunoscut @i"raia cililor este asemntoare ondulaiilor unor valuri cu
direcia spre orofaringe
,ondiii care afecteaz activitatea celulelor vi"ratile i a celulelor mucosecretoare8
< mo"ilitatea cililor poate fi afectat congenital sau n situaia n care aeropoluana
acioneaz asupra aparatului respirator6
< condiii locale de pA, timpul, cantitatea i vscozitatea mucusului afecteaz motilitatea
ciliar6
< mo"ilitatea cililor este afectat de eliminarea sau administrarea unor ageni
farmacologici e$o< i endogeni6
< activitatea ciliar este redus su" aciunea aeropoluanilor6
< vrsta mai mare de B0 deani aduce o scdere a vitezei covorului mucos datorit unei
reduceri a vi"raiilor ciliare6
< "olile pot fi cauza dar i efectul pertur"rii activitii ciliare8 viroze, cancer,
"ronite
Aprarea mucociliar este un factor primordial n cadrul capacitii plmnului de a
evacua imediat agresiunile din mediul e$tern ptrunse n organism odat cu aerul inspirat
:istrugerea aparatului mucociliar nu poate fi dect parial compensat de celelalte mecanisme
de aprare crend premizele agravrii "olilor "ron!opulmonare
Aprarea macrofagic
Aeropoluanii scpai de aprarea mucociliar i a'uni n spaiile alveolare sunt
distrui, neutralizai, nglo"ai i eliminai prin mecanismul de fagocitoz realizat n
macrofagele alveolare
-acrofagul pulmonar provine dintr<o celul sanguin .monocit2 dar care la nivel
alveolar ntr<un mediu "ogat n o$igen i modific meta"olismul -acrofagul este o celul
mare fiind "ogat ec!ipat enzimatic pentru fagocitoz care este principala sa funcie )ntr<o
prim etap celula recunoate corpul strin i ader la suprafaa "acteriei, virusului sau
particulelor solide, apoi o nglo"eaz prin fagocitoz constituindu<se n celul o vacuol de
digestie n care se degradeaz i se inactiveaz corpul strin -acrofagul 'oac rol important
n aprarea pulmonar i n afar de procesul de fagocitoz el sintetizeaz i secret o serie de
factori importani ca interferonul, lizozomul etc
)n procesul imunitar macrofagul coopereaz cu limfocitul # i G n cadrul imunitii
celulare i umorale
-acrofagul eli"ereaz unii factori citostatici pentru celulele tumorale i intervin n
procesul de formare a colagenului i constituirea fi"rozelor pulmonare &istemul macrofagic
deose"it de important ca mecanism de aprare sufer alterri su" aciunea unor factori locali
i generali
+rincipalele cauze de deformare a macrofagului sunt8
< !ipo$ia i !ipercapnia local6
< procesele inflamatorii pulmonare6
< iradierile, "olile generale8 etilismul cronic, dia"etul, infecia viral, poluarea
profesional, fumatul
#oi factorii enumerai scad activitatea antimicro"ian a macrofagului #otui unii
dintre acetea determin o depresie a activitii antimicro"iene numai pentru anumii germeni
agresivi, unii germeni continu fie distrui i fagocitai, iar alii rmn via"ili &e realizeaz
astfel un fenomen de reacie patologic intrapulmonar
Aprarea antiinfecioas i de deto$ifiere reprezint un grupa' comple$ de factori de
aprare "ron!opulmonar orientat mpotriva micro"ilor ct i a to$inelor produse de acetia
&urfactantul alveolar particip la neutralizarea poluanilor gazoi, a su"stanelor acide
i a unor su"stane antigenice &urfactantul are un rol n stimularea fagocitozei macrofagice i
realizez un transport mecanic al particulelor ptrunse n alveole pn la zona ciliat a
epitelilui "ronic
Gariera alveolo<capilar este ultimul o"stacol n calea poluanilor venii din mediul
e$tern i care ncearc s intre n circulaia general Acest filtru care este "ariera
alveolocapilar nu las s teac dect gazele respiratorii i pro"a"il unele proteine serice )n
condiii patologice activitatea "arierei alveolocapilare este pertur"at
-ecanismele imune reprezint sisteme specifice de aprare pulmonar alturi de
celelalte mi'loace care sunt considerate nespecifice
+lmnul este privit ca un organ limfoid care are rol s ela"oreze, n cazul ptrunderii
unui antigen, att un rspuns umoral ct i un rspuns celular ;esutul limfoid "ron!ic este un
rezervor de celule cu potenial de secreie a imunoglo"ulinelor A, dar i pentru
imunoglo"ulinele 5 i %
Imunoglo"ulina A predomin n cile respiratorii, au rol n prote'area cilor aeriene
mpotriva infeciilor micro"iene Aciunea lor antimicro"ian se e$ercit prin neutralizarea
unor to$ine micro"iene i prin mpiedecarea fi$rii micro"ilor pe suprafaa mucoas
Imunoglo"ulina 5 are o activitate "iologic foarte intens n lupta antimicro"ian,
acionnd prin favorizarea fagocitrii macrofagice, neutraliznd to$inele i distrugnd
germenii
Imunoglo"ulina - este n cantitate foarte mic %ste sintetizat mai ales de mucoasa
"ronic Acioneaz prin aglutinarea "acteriilor i distrugerea acestora
Imunoglo"ulina % se gsete su" aceeai form n ser i n cile respiratorii Intervine
n special n strile alergice, astmul "ronic alergic, cnd se ntlnesc n concentraie crescut
n ser
&istemele de aprare descrise pe tot traiectul respirator dar n funcie de segmentul
anatomic, e$istnd preponderen la unele sau altele dintre aceste mecanisme care acioneaz
ns n cadrul unui sistem integrat de aprare local
UNITT! "! CURS II :iagnosticul clinic al afeciunilor respiratorii i
modaliti de evaluare
&copul unitii de curs
+rezentarea i e$plicare noiunilor medicale cu privire la elementele componente ale
diagnosticrii clinice i modaliti de evaluare a "olnavilor cu afeciuni respiratorii
*"iectiv operaional
)nsuirea de ctre studeni a noiunilor prezente n cadrul simptomatologiei afeciunilor
respiratorii i a metodelor de evaluare necesare sta"ilirii diagnosticului funcional i ntocmirii
planului de intervenie kinetoterapeutic
:iagnosticul clinic al afeciunilor respiratorii
Si#pto#ele funcionale care e$prim o suferin a aparatului respirator sunt8
< durerea toracic6
< dispneea6
< tusea6
< e$pectoraia
Durerea toracic rezult din participarea pleurei la diferite procese pulmonare sau
datorit iritaiei nervilor intercostali +rezentnd diferite aspecte clinice, n funcie de cauza i
de sensi"ilitatea "olnavului, tre"uie printr<o anamnez s<i determinm modul de de"ut,
intensitatea durerii, sediul i caracteristicile sale, evoluia cauzele declanatoare,
circumstanele de apariie i semnele asociate durerii
@or tre"ui cercetate reaciile "olnavului la manevrele de provocare a durerii cum ar fi8
< micri respiratorii profunde6
< presiunea la nivelul regiunii dureroase6
< micri ale coloanei verte"rale
:urerea de origine respiratorie de intensitate mare care se nsoete de greutate n
respiraie este denumit 'ung!i Acest 'ung!i se accentueaz prin tuse sau la presiunea regiunii
dureroase &e ntlnete n8 pneumonii, pneumotora$, pleurezii
)n pneumonii, 'ung!iul este violent, cu sediul n regiunea antero<median toracic,
atenundu<se i disprnd n 7<E zile ?a copii sediul 'ung!iului poate fi a"dominal simulnd
o afeciune a"dominal, fapt ce preteaz la confuzii grave de diagnostic i la msuri
terapeutice greite )n cancerul "ron!o<pulmonar, durerea este foarte violent i nu cedeaz la
calmante o"inuite
)n pleurezii, n faza iniial, 'ung!iul are caracter difuz i nu permite "olnavului s stea
culcat pe partea afectat ,nd "oala evolueaz i se constituie colecia pleural, aceasta
mpiedec frecarea foitelor pleurale i 'ung!iul crete n intensitate
:urerea poate lipsi n afeciunile "ronice, n "olile pulmonare cronice, n leziuni
pulmonare localizate profund :urerea pleurotoracic se nsoete i de alte simptome ale
aparatului respirator8 tuse, e$pectoraii, dispnee
Importana durerii n cadrul diagnosticrii afeciunilor respiratorii este relativ dac
inem seama de faptul c i suferinele altor organe din torace i a"domen .afeciuni ale
mediastinului, coloanei verte"rale, diafragmatice, !epatice2 pot prezenta acest simptom
,oe$istena acestei dureri cu alte semne funcionale respiratorii, antecedentele
"olnavului, asocierea semnelor o"iective i a e$amenelor paraclinice vin s pun diagnosticul
de afeciune a aparatului respirator
Dispneea sau greutatea de a respira este un simptom funcional care se traduce
su"iectiv prin senzaia de sufocare sau lips de aer, iar o"iectiv prin modificarea ritmului
respirator i uneori cianoza tegumentelor
,auzele i mecanismele care produc dispneea se pot grupa n patru categorii8
7 cauze care mpiedec ventilaia pulmonar8
< o"literarea parial a cilor respiratorii, n cazul polipilor nazofaringieni, n tumorile
laringiene sau prezena corpilor strini6
< constricia "ron!iilor n criza de astm6
< reducerea suprafeei respiratorii prin compresia e$ercitat de o colecie pleural asupra
plmnului, precum i prin nlocuirea unei poriuni mari de esut pulmonar de ctre
tumori, infiltrate, inflamaii6
< alterarea dinamicii respiratorii8 fracturi de coaste, nevralgii intercostale sau paralizia
diafragmului
E cauze care altereaz compoziia sngelui circulant sunt8
< anemiile grave6
< into$icaiile cu mono$id de car"on6
< strile de acidoz
)n cursul anemiilor grave are loc scderea cantitii de !emoglo"in care va produce o
tul"urare a o$igenrii sngelui ,a i consecin va aprea dispneea i creterea frecvenei
respiratorii )n into$icaiile cu mono$id de car"on, o parte din !emoglo"in se unete cu ,* i
formeaz un compus relativ sta"il car"o$i!emoglo"ina :in cauza scderii cantitii de
!emoglo"in se produce !ipo$emie care va determina dispnee )n strile de acidoz din coma
dia"etic, de e$emplu, are loc o e$citaie a centrului respirator pe cale umoral, aprnd o
respiraie profund, accelerat i neregulat
C cauzele de origine nervoas se datoreaz unei atingeri severe a centrului respirator
printr<un proces direct n8 tumori, !emoragii cere"rale6 printr<un proces umoral n into$icaii
sau prin mecanism neuro 9 refle$
/ cauze care tul"ur circulaia pulmonar vor fi determinate de afectarea cordului n8
stenoza mitral, pericardit, insuficien cardiac %le vor determina o staz n circulaia mic
:in punctul de vedere al ritmului respirator dispneea are trei aspecte8
< dispneea cu accelerarea micrilor respiratorii6
< dispneea cu rrirea micrilor respiratorii6
< dispneea cu a micri respiratorii dezordonate, aritmice
:ispneea cu accelerarea micrilor respiratorii se numete polipnee sau ta!ipnee,
numrul respiraiilor crete de la 4B<4>Jmin la /0<B0Jmin cu ct polipneea este mai
pronunat cu att amplitudinea micrilor respiratorii este mai mic, respiraia devenind
superficial
:ispneea cu rrirea micrilor respiratorii sau "radipneea se datorete e$istenei unui
o"stacol care mpiedec ptrunderea aerului sau e$pulzia lui din plmni ,nd este
mpiedecat ptrunderea lui n plmni apare "radipneea inspiratorie datorit micorrii
cali"rului cilor respiratorii superioare, n cazul corpilor strini, edemului laringean sau
tumori :ac este mpiedecat e$pulzia aerului apare "radipneea de e$pir care se ntlnete n
"ronita cronic, astmul "ronic, emfizemul pulmonar
:ispneea cu a micri respiratorii dezordonate, aritmice se datoreaz unei tul"urri
funcionale la nivelul centrului respirator "ul"ar sau de la nivelul centrilor cere"rali )n astfel
de cazuri, micrile respiratorii prezint modificri n frecven, ritm i amplitudine
Tusea este un simptom frecvent al suferinei aparatului respirator dar poate avea i
origini e$trarespiratorii &e produce printr<o respiraie modificat, voluntar sau refle$, care
cuprinde trei timpi succesivi8
< inspiraie profund6
< nc!iderea glotei i punerea su" tensiune a aerului inspirat6
< e$plozie "rusc, violent cu desc!iderea "rutal a orificiului glotei i un zgomot
caracteristic
#usea de origine respiratorie reprezint o reacie de aprare care are drept scop
eliminarea unor secreii patologice8 e$udat, puroi, snge de la nivelul arcului
tra!eo"ron!opulmonar precum i a unor corpi strini in!alat +rin eliminarea acestor produse
patologice se mpiedec co"orrea infeciei i se menine permea"ilitatea cilor respiratorii
#usea este un act refle$ produs de e$citarea zonelor refle$ogene situate la nivelul
laringelui, a "ifurcaiei tra!eei i a "ron!iilor mari &e descriu mai multe aspecte clinice ale
tusei8
< #usea umed sau productiv are un caracter !rcit datorit aglomerrii secreiilor n
cile respiratorii &e ntlnesc n special n "oli ale "ron!iilor i pulmonare
< #usea uscat este scurt repetat, are un tim"ru aspru, o"osete "olnavul producndu<i
insomnii &e ntlnete n afeciuni pleurale, tumori, tu"erculoz incipient
< #usea voalat este o tuse stins sau rguit i se ntlnete n "oli care afecteaz
corzile vocale, laringite, tumori sau "olnav e$tenuat
< #usea emetizant este cea care prin efortul de tuse duce la vrsturi Apar n tusea
convulsiv, tu"erculoz pulmonar, cancer pulmonar
Expectoraia reprezint eliminarea pe gur n timpul tusei a secreiilor patologice
acumulate n cile respiratorii, iar produsul ei se numete sput &puta este compus din
secreia patologic, de o"icei de origine "ronic sau pulmonar, corpi strini i produi de
descompunere a esutului pulmonar, saliv, secreii nazale Are o mare valoare de diagnostic
n funcie de aspectul ei
Astfel, o sput ruginie caracterizeaz pneumonii cu pneumococ, n timp ce o sput n
cantitate mare i care se stratific pledeaz pentru o supuraie "ron!o<pulmonar
Aspectul sputei este diferit8
< &put mucoas, incolor, transparent, aderent de vasul n care se colecteaz ,onine
mucus secretat de cile respiratorii i este ntlnit n "ronite acute, astm "ronic,
pneumonii
< &put seroas, spumoas, aderent, cu aspect al" 9 rozat i este caracteristic
edemului pulmonar acut
< &put seromucopurulent se ntlnete n supuraiile pulmonare, recoltat ntr<un vas
dispunndu<se n E<C straturi, care la suprafa sunt8 un strat spumos aerat, un strat
mucopurulent, un strat mucos, un strat purulent
< &put purulent are aspect cremos, culoare gal"en<verzuie i apare n a"cesul
pulmonar, colecii pleurale
< &puta sangvinolent conine snge, apare n pneumonia gripat, n cancerul pulmonar,
n a"cesul pulmonar, "roniectazii )n a"cesul pulmonar i n gangrene pulmonare
sputa poate avea miros fetid ,antitatea sputei depinde de intensitatea procesului
inflamator i de puterea cu care se e$ecut tusea ,antitatea poate fi redus sau poate
a'unge la E00</00 mlJ7C!
Si#pto#ele fizice se ncadreaz n examenul obiectiv al aparatului respirator
-etodele de investigare clinic constau n8
< inspecie
< palpare
< percuie
< auscultaie
Inspecia este metode cea mai simpl de e$aminare a "olnavului, care se "azeaz pe o
o"servaie minuioas &e va practica o inspecie de ansam"le i o inspecie limitat a cutiei
toracice
Inspecia general urmrete atitudinea "olnavului8 adopt poziia ortostatic n
o"strucia cilor respiratorii sau decu"it lateral n pleurezii &e mai o"serv starea de nutriie a
"olnavului, prezena cianozei, a edemului
Inspecia cutiei toracice relev atrofii ale musculaturii, deformri ale toracelui,
modificri ale amplitudinii micrilor respiratorii
+alparea poate da informaii utile, numai n corelaie cu celelalte metode de o"servaie
Are drept scop urmtoarele8
< controleaz datele furnizate la inspecia referitoare la modificrile cutiei toracice6
< apreciaz felul cum se e$ecut micrile respiratorii i modul cum se transmit
vi"raiile vocale la peretele toracic
+ercuia < scopul utilizrii acestei metode este de a investiga organele intratoracice pe
criteriul sunetelor o"inute prin vi"raii acustice provocate &unetul de percuie toracic
rezult din vi"raiile com"inate ale peretelui toracic, plmnilor i a aerului din plmni
:iverse caliti ale sunetului8 tim"ru, intensitate, tonalitate, vor suferi modificri n raport cu
condiiile fizice ale fiecruia din cele trei elemente
Auscultaia 9 dintre toate metodele clinice de e$aminare a aparatului respirator,
auscultaia are cea mai mare valoare &e "azeaz pe perceperea auditiv a sunetelor care se
produc spontan n timpul respiraiei &e disting dou tipuri principale de zgomote inspiratorii8
precoce i finale
Kgomotele precoce apar la nceputul inspirului la pacienii cu sindrom o"structiv, n
timp ce zgomotele tardive din finalul inspirului sunt prezente la fi"rozele pulmonare
Kgomotele precoce reflect o disfuncie o"structiv, n timp ce celelalte evideniaz o
disfuncie restrictiv
Kgomotele precoce i au originea n cile respiratorii mari, sunt neregulate, rzlee,
mai groase, cu tendina de a se modifica sau disprea la tuse &e aud pe tot toracele i n
apropierea "olnavului
Kgomotele tardive sunt regulate, cu tonalitate mai nalt, se percep la "azele
pulmonare, nu se aud n apropierea "olnavului i se accentueaz la tuse Apar la trecerea
aerului prin cile aeriene mici cnd acestea se desc!id odat cu distensia plmnului
,3R&3? @
%valuarea funciei respiratorii
%valuarea funciei respiratorii este o"ligatorie nu numai pentru diagnosticarea
afeciunilor respiratorii ci i pentru alctuirea programelor recuperatorii i pentru aprecierea
rezultatelor o"inute )n general, se accept ca sinonim termenii de evaluare i testare atunci
cnd vor"im de diagnosticarea strii funcionale a unui organ sau aparat n totalitate
%valuarea sau testarea funciei respiratorii "eneficiaz de metode comple$e i mai numeroase
comparativ cu posi"ilitile de testare a funciilor altor aparate i sisteme
3n numr foarte redus de "olnavi pot ns "eneficia de o e$plorare funcional
complet a aparatului respirator )n lipsa ei, cteva teste simple, cu aparatur la ndemn pot
da elemente de "az pentru sta"ilirea tipului i gradului disfunciei respiratorii i n consecin
orientarea programelor de recuperare
Evaluarea clinico-funcional a aparatului respirator fr apartur.
Acolo unde nu e$ist nici un fel de posi"ilitate de testare se pot face unele aprecieri
asupra funciei respiratorii utiliznd diferite metode clinico<funcionale
4 Aprecierea gradului de dispnee la efort se va face prin intermediul anamnezei i se
disting / trepte8
< dispneea de gradul I este cea care la urcatul treptelor6
< dispneea de gradul II apare i mersul pe terenul plat, n ritmul impus de o persoan
sntoas6
< dispneea de gradul III apare i la mersul pe teren plat, n ritm propriu6
< dispneea de gradul I@ apare i la activitile uzuale6
< dispneea de gradul @ care apare i n repaus
7 #estul conversaiei i al cititului )n timpul conversaiei cu "olnavul se o"serv
atent modul n care acesta respir, dac se instaleaz dispneea i care este intensitatea acesteia
i dac apar fenomene de cianoz :e asemenea o"serv respiraia pacientului punndu<l s
citeasc cu glas tare un te$t, solicitndu<i diverse ritmuri de citit %fectuat de mai multe ori,
acest test permite o apreciere asupra capacitii respiratorii, a volumului pulmonar, al gradului
de o"strucie al cilor aeriene
E #estul televizorului *"servm pacientul sau solicitm aceast o"servaie unui
mem"ru al familiei n timp ce pacientul urmrete atent un program la televizor )n aceast
situaie i n altele, in care atenia este complet deviat de la propria respiraie se poate
constata respiraie de repaus, influenat numai de condiiile patologice a "olnavului i nu de
factorii psi!ici
C #estul apneei, se cere "olnavului ca dup un inspir ma$im s e$ecute o apnee ct
mai lung posi"il ,u ct disfuncia respiratorie este mai sever cu att durata apneei va fi mai
scurt, iar apneea la sfritul e$pirului va fi aproape imposi"il ,ronometrat, durata apneei
reprezint un test de evaluare a "olii sau de eficien a tratamentului aplicat
/ #estul lumnrii ?a o distan oarecare de gur, "olnavul ine o lumnare aprins
n care sufl ,u ct distana scade cu att sindromul o"structiv este mai sever Ameliorarea
acestui sindrom permite distanarea
B +erimetrul toracelui , u o "and centrimetric o"inuit se msoar circumferina
toracelui n e$pir i inspir ma$ime la "aza toracelui, la mi'loc i su"a$ilar &e noteaz nivelele
unde s<au e$ecutat msurtorile %voluia acestor msurtori mai ales n sindroamele
restrictive reprezint o apreciere indirect a ameliorrii capacitii vitale sau a ameliorrii
"olii netratate
= +ulsul i tensiunea arterial intr n e$amenul de rutin o"ligatoriu #a!icardia este
frecvent datorit !ipo$emiei sau insuficienei cardiace sau utilizrii a"uzive de medicamente
simpatomimetice &tarea psi!ic, emoional, poate fi singura cauz a ta!icardiei +ulsul este
un indicator al strii "olnavului dnd indicii i asupra terapiei :e asemenea, creterea
tensiunii arteriale reprezint un pericol n plus pentru cord i tre"uie de urgen tratat
Analizarea pulsului i a tensiunii arteriale au valoare mai ales n efort, dnd relaie mai ales
asupra consumului de o$igen al miocardului
> %$amenul clinic al "olnavului este cel mai important nu numai pentru sta"ilirea
diagnosticului de afeciune respiratorie, ci i pentru aprecierea n timp a evoluiei "olii
,ianoza, datele o"iective pulmonare, cantitatea i aspectul sputei, ritmul cardiac tre"uie
urmrite cu atenie deoarece furnizeaz date pe "aza crora se pot face aprecieri asupra
funciei cardio<respiratorii Ameliorarea acestor semne clinice prin metode kinetoterapeutice
de not ameliorarea funciei respiratorii #oate aceste metode de evaluare
D Auscultaia plmnului realizat cu competen poate da relaii importante de
evaluare indirect funcional
#oate aceste metode de evaluare fr aparatur sunt relative, nu au precizia testelor
funcionale i nu e$ploreaz o anumit verig fiziopatologic ci funcia respiratorie glo"al
Radiologia ca metod de evaluarea funcional
3tilizarea radiologiei n diagnosticarea "olilor "ron!o<pulmonare a intrat de mult n
practica medical %$amenul radiologic sta"ilete diagnosticul prin semnele pozitive
pulmonare pe care le nregistreaz8
< accentuarea desenului ilar n viroze pulmonare6
< focar de condensare cu aspect triung!iular n pneumonii6
< !ipertransparen n emfizem6
< opacitate ce ocup o arie toracic ntins n pleurezii
Radiologia a'ut la diagnostic i prin a"sena unor semne radiologice, aa zisele semne
negative, ndeprtnd posi"ilitatea unor "oli specifice generatoare a unei simptomatologii
clinice asemntoare %$amenul radiologic este folosit nu numai pentru diagnostic ci i pentru
evaluarea funcional &unt folosite trei procedee radiologice8 radioscopia, radiografia,
procedee radiologice speciale
4 Radioscopia urmrete identificarea modificrilor de transparen .luminozitate
crescut pulmonar, sla" diferen de luminozitate ntre inspir i e$pir ma$im i mai ales
meninerea !ipertransparenei i n e$pir dovedete e$istena unui sindrom o"structiv2
Radiografia mai urmrete micarea i poziia diafragmului )n !iperinflaii, diafragmul este n
poziie 'oas 3neori e$ist o asimetrie de poziie a cupolelor diafragmatice #estul cel mai
important este 'ocul diafragmatic n inspir i e$pir ma$i, care n cazuri normale este de cel
puin / centimetri, msurat pe linia medio<clavicular
7 Radiografia este folosit i n scopul calculrii unor indici &e poate determina
volumul radiologic total .@R#2 pe dou radiografii, una n inspir forat, iar alta n e$pir forat
prin formula8 @R# I coeficientul .0,BE72 ori I ori ? ori +, din care I I nlimea toracelui6
? I limea toracelui6 + I profunzimea toracelui
&e calculeaz @R# n inspir i e$pir :iferena acestor volume d valoarea capacitii
vitale @olumele de aer mo"ilizate pot fi apro$imate prin E radiografii8
< la sfritul e$pirului de repaus6
< la sfritul inspirului ma$im6
< la sfritul inspirului ma$im
,3R&3? @
%valuarea volumelor i capacitilor pulmonare
Evaluarea spirografic a funciei respiratorii
&pirometru permite determinarea unei pri dintre cei mai importani parametri ai
ventilaiei
apacitatea vital !"# este format din nsumarea volumului curent, volumului
inspirator de rezerv i a volumului e$pirator de rezerv &e determin printr<un inspir ma$im
urmat de un e$pir ma$im ,@ are valori care variaz n funcie de vrst, se$, nlime +e
"aza a numeroase determinri la individul sntos s<a a'uns la sta"ilirea unor valori standard
teoretice, alctuindu<se ta"ele ,@ actual determinat spirografic la pacient tre"uie raportat
la valoare standard i numai astfel se realizeaz o apreciere o"iectiv
* scdere a ,@ cu mai mult de E01 fa de valoarea standard determin o capacitate
vital patologic &cderea ,@ e$prim limitarea posi"ilitii de cretere a e$pansiunii
toracice, pulmonare sau a am"elor, deci imposi"ilitatea creterii ventilaiei &cderea ,@
caracterizeaz sindromul restrictiv care apare n urmtoare afeciuni8 afectare cere"ral prin
traumatism cranian sau diferite into$icaii care suprim parial comanda ventilatorie, afectarea
muc!ilor toracici, rigiditatea toracic produs de cifo<scolioze, spondiloze, procese pleurale,
pleurezii, fi"roz pleural, procese a"dominale care limiteaz micarea diafragmului,
scderea elasticitii pulmonare n fi"roza pulmonar, pneumonii i n cazul suprimrii de
esut pulmonar
"E$% 9 dintre de"itele ventilatorii volumul e$pirator ma$im pe secund este
perametrul spirografic cel mai important Reprezint volumul de aer e$pirat pe secund
printr<un e$pir forat care survine dup un inspir ma$im @%-&, ca i ,@, are valori standard
la care se rapoteaz valorile de moment &cderea @%-& 9 ului arat e$istena pe cile
aeriene a unei rezistene, n "ronit sau n astm sau scderea retraciei elastice plmnului n
emfizemul pulmonar @%-& este testul cel mai folosit pentru diagnosticarea disfunciei
ventilatorii o"structive &e poate calcula un indice, numit #iffeneau, care e$prim raportul
dintre @%-& ori 4006 se mai numete indicele de permea"ilitate "ronic
,@
3n raport mai mic de =01 este patologic i e$prim e$istena unui sindrom o"structiv
"I$% reprezint volumul inspirator ma$im pe secund i este similar pro"ei @%-&,
dar e$ecutat pe faza inspiratorie @I-& se e$ecut printr<o inspiraie ma$im i rapid pornit
dup un e$pir ma$im Formal @%-& este egal cu 0,> @I-& este un test spirografic mai
@I-&
puin utilizat, fiind influenat de o"strucii ale cilor aeriene tra!eale i supratra!eale, n
paraliziile de corzi vocale, stenoze laringiene sau neoplasm laringian
* evaluare spirografic atent poate diagnostica fenomene o"structive ale cilor
respiratorii superioare n condiiile n care simptomatologia clinic nu ar putea s o
diferenieze de cea a cilor inferioare
"entilaia de repaus pe minut reprezint cantitatea total de aer care ptrunde n
plmni sau volumul de aer care este e$pirat n decurs de un minut, n condiii de repaus
@R- se calculeaz pe spirogram prin produsul dintre volumul curent i frecvena respiraiei
* aceeai mrime a ventilaiei de repaus pe minut poate fi dat de valori diferite al @, sau
frecvenei respiratorii, respectiv de o respiraie rar i ampl sau rapid i superficial
@aloarea @R- este dificil de apreciat, n medie pentru un adult este de B<>lJmin i crete
odat cu creterea meta"olismului celular, cu efortul muscular, realiznd ventilaia la efort
"entilaia maxim este test foarte important pentru evaluarea funciei respiratorii
Arat valoarea limit pn la care poate crete ventilaia pe minut, dar aceast valoare nu
poate fi atins dect voluntar pe o perioad scurt de timp ?a spirograful cu derulare rapid a
!rtiei, pacientul este pus s respire timp de 4/ secunde ct poate de adnc i de repede
@aloarea ventilaiei pe 4/ secunde se nmulete cu C pentru a o"ine ventilaia ma$im
direct :atorit dificultilor de a o"ine ventilaia ma$im direct se prefer calcularea
ventilaiei ma$ime indirecte prin produsul @%-& ori E0 @olumul ma$im variaz de la
individ la individ n funcie de vrst, se$, mrimea toracelui,, fora musculaturii respiratorii
Testele farmacodinamice
,nd testele spirografice indic prezena sindromului o"structiv este important de
determinat reversi"ilitatea total sau parial a procesului o"structiv "ronic +entru acesta se
face un test n care pacientul in!aleaz un medicament cu aciune "ron!odilatatoare, dup
care la apro$imativ / minute se face o nou nregistrare spirografic a @%-&
* cretere mai mare de 4/1 a valorii @%-& dup administrarea su"stanei
"ron!odilatatoare denot e$istena unui proces reversi"il n cauzalitatea sindromului
o"structiv #estul are importan diagnostic deoarece astmul "ronic su""ron!odilatator i
normalizeaz complet sau aproape complet valorile spirografice )n acelai timp e$istena
testului farmacodinamic pozitiv la "ron!odilatator d indicaii asupra faptului c
"ron!odilatatoarele respective pot fi prescrise n tratament
)n afar de testul "ron!odilatator se mai poate face un test "ron!oconstrictor care este
utilizat pentru punerea n eviden a !iperactivitii "ronice care se ntlnete n astmul
"ronic #estul "ron!oconstriczor const n administrarea de aerosol cu soluie de 41 de
acetilcolin sau !istamin, ultima fiind preferat deoarece irit mai puin receptorii tusei
permind o e$plorare mai comod i mai e$act &e administreaz aerosoli din soluia
respectiv timp de trei minute, dup care se nregistreaz din nou @%-&
&cderea @%-& su" aciunea su"stanei "ron!oconstrictoare cu mai mult de 4/ 1
denot prezena !iperactivitii "ronice
Tehnica de interpretare a spirogramei
#estele spirografice nu tre"uie interpretate dac su"iectul a fumat sau dac a utilizat un
"ron!odilatator cu cel puin o or nainte de pro"e, dac a ingerat o mas copioas cu cel
puin dou ore nainte, dac prezint o "oal acut, dac a avut n ultimele trei sptmnio
infecie a cilor respiratorii superioare sau inferioare
&unt cteva reguli care tre"uie suportate de pacient8
< pacientul tre"uie s fie instruit pentru a ti ce are de fcut6
< la efectuarea spirografiei cola"orarea cu pacientul este determinant6
< tre"uie s ai" o poziie corect pe scaun n timpul pro"ei6
< tre"uie s ai" spatele drept i gtul e$tins6
< proteza dentar, m"rcmintea strns tre"uie ndeprtat6
< se asigur etanietatea pe piesa "ucal, iar nasul tre"uie s fie pensat
< se vor e$ecuta cte trei trasee pentru fiecare test, diferena ntre valoarea cea mai mare
i cea mai mic nu tre"uie s depeasc 4016
< n calcul se ia valoarea cea mai mare6
&pirometria permite urmrirea secvenial a sindroamelor respiratorii Fu orice
variaie ntre valorile testelor spirografice tre"uie considerat semnificativ :ac au fost
respectate toate condiiile te!nice se vor nregistra ca modificri valorice cu semnificaie
patologic o scdere cu mai mult de >1 a ,@ i a @%-& i o scdere cu mai mult de B1 a
indicelui #iffeneau
3nii autori au atras atenia c spirometria nu este totdeauna att de inofensiv ?a unii
pacieni cu sindrom o"structiv, mai ales astmatici, poate induce o"strucia "ronic, ,@ i
@%-& e$ecutate succesiv fiind mai sczute la prima testare Acest rezultat este din cauza
o"oselii, dar e$plicaia este convingtoare -ecanismul prin care se o"ine aceast o"strucie
n timpul efecturii spirogramei nu este cert e$istnd ipoteza unui mecanism refle$ sau unei
cauze locale
3FI#A#%A :% ,3R& III Intervenii terapeutice8 medicamentoas i
kinetoterapeutic
&copul unitii de curs
+rezentarea i e$plicare noiunilor cu privire la tratamentul medicamentos i
kinetoterapeutic al afeciunilor respiratorii
*"iectiv operaional
)nsuirea de ctre studeni a cunotinelor cu privire la8
< diferitele tipuri de medicamente administrate n cadrul acestor afeciuni i rolul
< diferite modaliti de intervenie kinetoterapeutic, nsoite i de fundamentarea lor
teoretic
#ratamentul medicamentos al afeciunilor respiratorii
I -edicamentele care faciliteaz evacuarea secreiei "ronice
:in punct de vedere terapeutic aceste medicamente sunt considerate mucokinetice,
adic determin creterea cantitii de sput e$pectorat de un su"iect ,u muli ani n urm
aceste medicamente erau denumite e$pectorante %$pectorantele sunt acele su"stane
terapeutice care determin creterea secreiei "ronice i se deose"esc de mucolitice ce
modific proprietile fizico<c!imice ale sputei fluidificnd<o
Aceast delimitare ntre e$pectorante i mucolitice este ar"itrar deoarece
e$pectorantele acioneaz i mucolitic, iar mucoliticilepot fi i e$pectorante &<a propus
folosirea termenului de medicament mucokinetic
&ecreia "ronic are trei surse8
< celulele mucipare care produc secreia vscoas6
< glandele "ronice care produc secreia seroas6
< transudat al vaselor mucoasei "ronice
#re"uie su"liniat faptul c agenii care cresc secreia "ronic sau scad vscozitatea
sputei nu pot fi considerai terapeutici dect atunci cnd se asigur i eliminarea sputei )n caz
contrar aceste medicamente pot fi considerate nocive pentru c sputa fluidificat progreseaz
n cile pulmonare profunde, e$istnd pericolul necrii cu propriile secreii
&u"stanele mucokinetice
< Gicar"onatul de sodiu n soluie de /1 scade vscozitatea sputei i prin mediul alcalin
pe care<l determin amelioreaz micarea cililor vi"ratili
< Acetilcisteina sau neurosolvin este un preparat derivat din cistein, cel mai "un
preparat mucokinetic cu efect prompt care se instaleaz n 40 minute, efectul
su"stanelor medicamentoase prelungindu<se pn la > ore &e folosesc soluii de 40<
701 de preferat alcalinizate cu soluie de "icar"onat de sodiu pentru c mediul acid
inactiveaz su"stana
< Grom!e$imul sau "isolvanul este folosit ca agent mucokinetic Administrat pe cale
oral este folosit n prezent i su" form de aerosol %ste eficient i crete volumul
sputei i scade vscozitatea sputei
< #ripsina este un puternic agent proteolitic care crete fluiditatea sputei Fu acioneaz
asupra sputei purulente #re"uie administrat cu pruden deoarece poate determina
puternice reacii alergice
< Iodura de potasiu este unul din cei mai "uni ageni mucokinetici administrai pe cale
oral Realizeaz o creterea a secreiei glandelor "ronice, respectiv o sput
a"undent i mai fluid Amelioreaz i funcia cililor vi"ratili
II Gron!odilatatoarele
Aceste su"stane se mpart n trei grupe8
< simpatomimeticele6
< anticolinergicele6
< metil$antinele
%impaticomimeticele reprezint primul i cel mai important grup al
"ron!odilatatoarelor Adrenalina este capul de serie al acestor medicamente +roduce
"ron!odilataie dar in!i" secreia glandelor "ronice ceea ce creaz premisele unei creteri a
vscozitii sputei
%fectele secundare ale adrenalinei sunt greu de suportat de ctre pacieni
Administrarea ei determin ta!icardie, palpitaii, A#A, grea, vrsturi Alte preparate
simpaticomimetice dar care au aciunea mult mai sla" sau a"sen asupra aparatului cardio<
vascular sunt8izoproterenolul, sal"utamolul, "ricanilul Aceste preparate se administreaz mai
ales prin aerosolizare sau spraLuiri pentru administrare oral
+reparatele "ron!odilatatoare neadrenergice sunt prostaglandinele ce sunt ageni
!ormonali produi de mai multe organe )n plmn au fost identificate trei tipuri de
prostaglandine8 (, %4, %7 +5( determin "ron!oconstricie, +5% determin "ron!odilataie
3tilizarea prostaglandinelor n tratamentul afeciunilor respiratorii este o pro"lem de viitor
Anticolinergicele in!i" aciunea vagului care produce "ron!oconstricie ,apul de
serie al acestor medicamente l reprezint atropina Anticolinergicele au aciune mai sla"
dect simpaticomimeticele, n plus cresc vscozitatea sputei, reducnd secreia mucoas, ceea
ce poate accentua fenomenul de o"strucie "ronic
Anticolinergicele in!i" mecanismul de aprare mucociliar :atorit acestor efecte nu
sunt mai puin folosite n tratamentul sindromului o"structiv
$etilxantinele prezint urmtoarele preparate mai cunoscute miofilin i aminofilin
Reprezint unele dintre cele mai active "ron!odilatatoare Fu se administreaz cu aerosoli, ci
intravenos n crize sau per os Administrarea n e$ces poate determina efecte to$ice8 cefalee,
grea, vrsturi, dureri precordiale, aritmii %$ist variaii de la individ la individ n ceea ce
privete meta"olizarea i eliminarea metil$antinelor, de aceea nu e$ist o strns ntre doza de
administrare i efectele o"inute astfel nct suporta"ilitatea pacientului tre"uie s fie studiat
cu atenie Aceste medicamente mai au i alte aciuni n afar de "ron!odilataie ca8 diuretice,
vasodilatatoare periferice, stimulatoare ale activitii cardiace
III -edicamente care in!i" procesul inflamator "ronic
,ortizonul 9 utilizarea preparatelor de cortizon n tratarea "ron!opneumopatiei cronice
o"structive i mai ales n astmul "ronic realizeaz un efect deose"it de favora"il pentru
"olnav, ceea ce face ca acesta s devin treptat un cortiodependent Aciunea antiimunitar i
antiinflamatorie a cortizonului se e$plic prin8
< sta"ilizarea mem"ranelor celulare i vasculare6
< in!i"area unor su"stane care particip la reacia imun a organismului6
< "locarea acumulrii de !istamin n citoplasma leucocitelor6
< scderea limfocitelor circulante i in!i"area activitii sistemului c!ininic
)n acest fel, cortizonul diminu sau c!iar suprim rspunsul inflamator al imunitii
celulare i inflamaia secundar distrugerii tisulare +reparatele de cortizon reduc
sensi"ilitatea cilor respiratorii la aeropoluani, amelioreaz activitatea cililor vi"ratili i au un
efect direct "ron!odilatator #oate aceste efecte 'ustific utilizarea cortizonului n tratamentul
afeciunilor respiratorii
:in pcate utilizarea lor prelungit poate declana severe efecte secundare8
< retenia de Fa i ap6
< pierderea de potasiu6
< ulcer gastroduodenal6
< osteoporoz6
< dia"et za!arat6
< scderea rezistenei la infecii
)ncercarea de a utiliza preparatele de cortizon su" form de aerosoli n G+*, a pornit
de la ideea evitrii efectelor secundare nedorite )n acelai timp, studiile farmacologice s<au
orientat spre o"inerea unor preparate din cortizon cu efecte locale puternice cu foarte sal"
a"sor"ie sanguin +entru administrarea pe gur se folosete mai ales +redninson iar pentru
administrare prin aerosoli se folosete !idocortizonul, cortizonul acetat etc
I@ -edicamente care nltur infecia "ronic 9 anti"ioticele
Administrarea su" form de aerosoli a anti"ioticelor nu este o soluie terapeutic
pentru procesele infecioase "ron!opulmonare %ste necesar atingerea unui nivel sanguin de
anti"iotice pentru a se realiza prin administrarea pe cale in'ecta"il sau oral Anti"ioticele pot
fi administrate ca aerosoli numai n urmtoarele condiii8
< ca tratament anti"iotic asociat, alturi de cel general, n cazul n care nu se poate
realiza concentraii suficiente de anti"iotic la nivel "ron!opulmonar datorit e$istenei
unor colecii pulmonare vec!i, sla" vascularizate6
< ca tratament anti"iotic asociat n infeciile respiratorii cronice care necesit anti"iotic
cu grad mare de to$icitate n administrarea prelungit6
< ca tratament preventiv pentru a opri multiplicarea "acterian la nivelul cilor
respiratorii6
< ca tratament de nlocuire a administrrii anti"ioticului pe gur n cazul n care este
imposi"il de suportat digestiv
?a nceputul tratamentului se folosesc anti"iotice cu spectru larg de aciune ce
influeneaz o gam larg de micro"i )n caz de eec al tratamentului cu anti"iotice cu spectru
larg se pune pro"lema identificrii germenilor i a testrii lor la anti"iotice prin recoltare de
sput
Ampicilina, penicilina, tetraciclina, o$acilina, eritromicina, canamicina, gentamicina
etc, acestea sunt contraindicate pentru administrarea n aerosoli pentru c pot determina
fenomene alergice
Anti"ioticele cele mai des folosite n administrarea prin aerosoli sunt8 "acitracina i
neomicina, acestea fiind to$ice n administrarea general, ns ca aerosoli au o activitate"un
anti"acterian local
,3R&3? @II
#ratamentul afeciunilor respiratorii prin alte mi'loace terapeutice
I Aerosoloterapia este terapia prin aerosoli Aerosolul este un mediu fizic dispers,
"ifazic, avnd o faz dispers, lic!id sau solid, ntr<un mediu de difuziune gazoas )n
aerosolul terapeutic, particula dispersat tre"uie s ai" dimensiuni mai mici de 70 niu
+roprietile fizice ale aerosolilor sunt importante pentru rspunsurile fi&iologice sau
terapeutice pe care le induce.
4 :ispersia reprezint proprietatea principal a aerosolului care definete aceast stare
fizic a materiei +rin dispersia foarte mare materia capt noi proprieti fizico<c!imice
:ispersia aduce o cretere anormal de suprafa a su"stanei active aerosolizate
7 @izi"ilitatea aerosolilor este n funcie de mrimea particulelor dar i de numrul lor
@izi"ilitatea optim se o"ine cnd diametrul particulelor se afl n domeniul lungimii de und
a luminii +e msur ce diametrul particulelor se deprteaz de la lungimea de und a
spectrului luminii, vizi"ilitatea lor diminu
E -icarea aerosolului este n funcie de ineria ctigat odat cu flu$ul de aer la ieirea
din pulverizator )n cazul n care flu$ul de aerosoli se iz"ete de un o"stacol sau este nevoit
s<i sc!im"e "rusc direcia, particulele de aer, dei cu suficient inerie, nu vor mai urma
curentul de aer Acest fapt este important pentru retenia aerosolilor n cile respiratorii )n
cazul particulelor foarte mici i a moleculelor gazoase, micarea particulelor se face prin
difuziune din aproape n aproape, nefiind influenate de o"stacole, putnd trece c!iar printr<un
strat su"ire de lic!id Aceste particule mici ptrund n cile profunde
C )ncrcarea electric a particulei de aerosoli este nc o pro"lem controversat
)ncrcarea electric a particulei de aerosolizate poart numele de fenomen lenar, dar sarcina
electric este att de mic nct practic puini consider c aerosolii sunt neutri +entru a se
furniza aerosoli cu ncrcare electric nalt, se utilizeaz cel mai frecvent descrcarea
curentului continuu de nalt tensiune furnizat de un redresor
erosolul terapeutic
%$ist dou principale domenii de utilizare clinic a aerosolului
4 )n scop de diagnostic care cuprinde testul farmaco<dinamic pentru depistarea
!iperactivitii "ronice i testul de provocare pentru depistarea strii de alergie la diveri
alergeni
7 )n scop terapeutic pentru tratarea afeciunilor cilor respiratorii superioare i
inferioare 3n aspect particular este utilizarea aerosolului n tratamentul unor afeciuni
pulmonare *rice "oal "ron!o<pulmonar, cu e$cepia afeciunilor pleurale, poate "eneficia
de aerosoloterapie )n aceast categorie se ncadreaz att "olile acute ct i cele cronice
Aerosolul terapeutic reprezint metoda de administrare pe cale in!alatorie a unor
su"stane active medicamentoase care sunt devenite active prin dispersie i care se adreseaz
unor stri patologice ale cilor respiratorii superioare i inferioare
&u"stanele active folosite prin terapia prin in!alaii ar tre"ui s ai" urmtoarele
condiii8
< s ai" un efect local i farmacologic "ine dovedit6
< s nu fie to$ice i s nu fie iritante pentru mucoasa respiratorie6
< s fie solu"ile n ap6
< s ai" un pA neutru6
< s poat fi pulverizate6
< s nu se degradeze repede n contact cu aerul6
< s nu produc alergii6
< s ai" o a"sor"ie ct mai sla" pentru a avea o aciune local ct mai prelungit6
< s ai" efecte secundare ct mai redus
Aerosolul terapeutic n "olile "ron!o<pulmonare are ca scop principal refacerea
aparatului mucociliar afectat de "oal )n acest fel se red plmnului unul din cele mai
importate mi'loce de autoaprare
II #ratamentul prin mi'loace kinetoterapeutice al afeciunilor respiratorii
)n metodologia de recuperare funcional a deficienelor respiratorii, kinetoterapia
reprezint o metod de "az, indiferent de "oal, de stadiul evolutiv sau tipul de disfuncie
respiratorie pe care o determin
#ratamentul prin kinetoterapie reprezint o terapie de permanen efectuat i la
domiciliu i pe care "olnavul o poate aplica oriunde se afl &e include n tratamentul de
kinetoterapie metodele8 rela$area, posturarea gimnastica corectoare, gimnastica respiratorie
propriu<zis, antrenamentul la efort dozat, educarea tusei, educarea vor"itului i ergoterapia
Relaxarea reprezint o metod important, utilizat n tratarea, recuperarea i
profila$ia "olnavilor respiratori Rela$area este primul pas n programul de recuperare8
< nltur condiiile in!i"itorii ce pertur" comanda ventilatorie6
< reec!ili"reaz tonusul muscular general i al musculaturii respiratorii n special6
< scade cererea de o$igen al organismului6
< scade producerea de dio$id de car"on al organismului6
< la astmatici, rela$area reprezint o real terapie n prevenirea i tratarea crizelor de
dispnee6<
< se m"untete starea psi!o<emoional a "olnavului
'osturarea 9 o"servnd "olnavii "ron!o<pulmonari s<a constatat c unii adopt n
momente dificile poziii particulare a trunc!iului care s le amelioreze disconfortul respirator
Are rol foarte important n tratarea afeciunilor respiratorii de la dispneici ce nu pot prsi
patul pn la cei ce desfoar o munc o"inuit
%$ist dou posturi8 rela$ante .facilitatoare a respiraiei2 i de drena' "ronic
(imnastica corectoare 9 cauzele ce pot determina un disconfort respirator sunt
numeroase8 tul"urri de static, "oli ce afecteaz comple$ul neuromioartrokinetic, "oli ce
determin tul"urri de troficitate ale esuturilor moi
*rice respiraie vicioas ar tre"ui profilactic s fie corectat prin gimnastic adecvat
care are ca o"iectiv o"inerea posturii corecte toraco<a"dominale
(imnastica respiratorie propriu-&is 9 spre deose"ire de gimnastica corectoare,
reeducarea respiraiei reprezint un ansam"lu de te!nici kinetoterapeutice specifice adresate
"olnavilor cu afectare evident a funciei respiratorii *"iectivele reeducrii respiratorii sunt8
< s creasc volumele de aer mo"iliza"ile pentru tot plmnul sau numai pentru
anumite regiuni pulmonare6
< s scad travaliul respirator6
< s tonifice musculatura respiratorie6
< s controleze i s coordoneze ritmul respirator
5imnastica respiratorie cuprinde8
< reeducarea respiraiei diafragmatice6
< reeducarea respiraiei costo<superioare6
< reeducarea respiraiei costo<inferioare
Antrenamentul la efort do&at 9 simptomul respirator pentru un "olnav este
reprezentat de incapacitatea respiratorie la efort e$primat prin dispneea prelungit )n
general, e$ist o relaie proporional ntre starea funcional a aparatului respirator i
incapacitatea de efort, dar acest efort nu este proporional n realitate deoarece n multe cazuri
pacientul i<a limitat mult prea mult propria activitate dect i<a impus "oala @ina o poart
medicul care recomand pacientului evitarea efortului fizic crescut i nu e$plic necesitatea
meninerii unei activiti fizice ?ipsa acesteia duce la pertur"ri funcionale cardio<
circulatorii, musculare i meta"olice ce influeneaz actul respirator
:eci, condiia fizic a "olnavului respirator nu se datoreaz doar afeciunii n sine, cu
i lipsei antrenamentului fizic %$erciiul fizic determin creterea treptat a capacitii
ma$ime de efort ,u ct insuficiena respiratorie este mai sczut cu att capacitatea ma$im
de efort va fi dup antrenamentul fizic mai crescut
* corect prescriere a unui antrenament la efort tre"uie s se "azeze pe rezultatele
testrii capacitii de efort a pacientului, inclusiv dozarea gazelor sanguine din momentul
respectiv #estrile la efort ulterioare !otrsc ritmul i valoarea creterii intensitii efortului
n funcie de m"untirea capacitii de efort a pacientului +entru deficitul respirator cronic
lipsa aparaturii adecvate reprezint un argument n a renuna la e$erciiile fizice progresive
&e va suplini lipsa dotrii cu urmrirea atent a parametrilor uzuali clinici8
< apariia sau accentuarea dispneei6
< apariia sau accentuarea respiraiei zgomotoase6
< apariia ta!ipneei6
< e$istena unui ritm cardiac de peste 440<470 "tiJminut6
< apariia unei aritmii6
< apariia unei dureri precordiale
Antrenamentul se poate e$ecuta la "icicleta ergometric, covorul rulant sau scri
Educarea tusei 9 tusea este un simptom suprtor mai ales atunci cnd este frecvent
i pacientul solicit medicamente calmante ale tusei %ste o eroare administrarea acestor
medicamente pentru c tusea nu tre"uie in!i"at ci educat Golnavul tre"uie s nvee cum s
tueasc ca s realizeze "una evacuare a secreiilor, cum s tueasc productiv cu un efort ct
mai mic i cum s tueasc fr s se e$pun la accidente8 !emoragii, rupturi alveolare, !ernii
a"dominale
#e!nica nvrii tusei eficiente8
< poziionarea capului n timpul tusei6
< controlul respiraiei6
< tonifierea musculaturii e$piratorii
+oziionarea 9 e$ist poziii care faciliteaz e$pirul prin uurarea contraciei
musculaturii peretelui a"dominal cu creterea presiunii intraa"dominale i contracia peretelui
toracic cu creterea presiunii intratoracice &e folosesc poziii cu ante"raele spri'inite,
genunc!ii flectai i aplicarea unei perne n regiunea a"dominal pentru presarea peretelui
a"dominal &e mai folosesc poziii de semieznd cu trunc!iul aplecat n fa, cu genunc!ii
flectai
+acientul inspir pe nas lent i profund, cu trunc!iul drept i capul ridicat Inspirul se
face pe nas i a'ut utilizarea diafragmului i a musculaturii toracice inferioare Aerul apoi
este pstrat cteva secunde n plmni %$pulzia se face n 7<E reprize, trunc!iul fiind flectat
i a"domenul contractat #onifierea se realizeaz prin gimnastic respiratorie +ro"leme n
acest caz ridic pacientul cu dureri toracice mari i care sunt operai
Educarea vorbitului
@or"itul este cea de a doua mare funcie a aparatului respirator #onul se formeaz prin
oscilaiile corzilor vocale cu amplificare n cavitatea laringo<faringian, cu rol de cutie de
rezonan @i"raia corzilor vocale este dat de coloana de aer e$pirat
#e!nica de educare a vor"itului ncepe prin a e$plica "olnavului mecanismul i
cauzele degradrii )n funcie de gradul dispneei vom antrena pacientul la adaptarea unui ritm
adecvat de vor"ire pentru gradul deficitului respirator Aceasta nseamn s<l o"inuim s
e$prime ntr<o e$piraie un numr limitat de cuvinte i sila"e i s se e$prime n propoziii
scurte
Terapia ocupaional este inclus n cadrul programului de recuperare a "olnavului
respirator #erapia ocupaional const n utilizarea unor activiti adecvate cu caracter
recreativ, n afara programelor de terapie intensiv, scopul fiind acela de reeducare a
funcionalitii pacientului i de reintegrarea socio<profesional a sa
3FI#A#%A :% ,3R& I@ :isfuncia @entilatorie *"structiv
&copul unitii de curs
+rezentarea i e$plicare noiunilor medicale cu privire la elementele componente ale
disfunciei ventilatorii o"structive i nelegerea fenomenelor fiziopatologice ce stau la "aza
lor precum i la 'ustificarea interveniei kinetoterapeutice
*"iectiv operaional
)nsuirea de ctre studeni a particularitilor disfunciei ventilatorii o"structive,
prezentarea tuturor afeciunilor care se ncadreaz n acest tip de sindrom, precum i a
metodologiei specifice de intervenie kinetoterapeutic, avnd la "az i principiile de
tratament
Recuperarea pacienilor cu disfuncie ventilatorie o"structiv .:@*2
,aracteristica fundamental a "olnavului cu :@* este prezena sindromului o"structiv
care este definit la rndul su prin creterea rezistenei n cile aeriene la trecerea coloanei de
aer (enomenul o"structiv poate s se localizeze oriunde de<a lungul cilor aeriene, de la nas
la "ron!iola respiratorie, motiv pentru care se difereniaz8
< sindrom al cilor respiratorii superioare .inclusiv tra!ee26
< sindrom al cilor respiratorii inferioare .de la "ron!iile principale la alveole2
-ecanismele o"structive "ronice se mpart n dou categorii8
< mecanisme potenial reversi"ile ale o"struciei "ronice6
< mecanisme potenial ireversi"ile ale o"struciei "ronice
$ecanismele reversibile 9 factorii care pot determina o"strucia cilor aeriene pot fi
foarte varia"ili, mergnd de la cauze anatomice pn la cauze funcionale
4 #ul"urri ale aparatului mucociliar 9 !ipersecreia de mucus mrete stratul de
lic!id, care la grosimi mai mari de E00 niu determin creteri ale rezistenei la flu$ ,u ct
flu$ul de aer este mai rapid cu att interaciunea aer<lic!id este mai mare ,reterea
vscozitii mucusului este o alt cauz care determin sindromul o"structiv ,!iar n a"sena
!ipersecreiei, o secreie vscoas n cile aeriene mi'locii i mai mari determin scderea
@%-&, iar n cile aeriene mici formeaz adevrate dopuri ce o"strueaz complet lumenul
acestora
Aipersecreia de mucus i creterea vscozitii mucusului afecteaz mo"ilitatea cililor
vi"ratili astfel nct transportul mucociliar este pertur"at favoriznd apariia altor mecanisme
de o"strucie "ronic
7 Gron!ospasmul poate apare prin mecanisme imune, prin mecanisme neurogene
mediate de nervul vag sau prin iritani direci ai mucoasei "ronice &pasmul "ronic este des
incriminat n etiologia sindromului o"structiv respirator
E %demul mucoasei poate apare ca rspuns la reacia local alergic sau n cadrul unui
proces infecios localizat n mucoasa "ronic %demul mucoasei scade cali"ru "ronic,
determin creteri importante ale rezistenei la flu$
-ecanismele reversi"ile ale o"struciei "ronice pot fi prezente n totalitate sau parial
n cadrul !iperactivitii "ronice care se ntlnete n astmul "ronic, "ronit cronic,
emfizem pulmonar etc prin !iperactivitate "ronic se nelege rspunsul "ron!oconstrictor
e$agerat al cilor aeriene la o varietate de stimuli fizici, c!imici i farmacologici care
administrate n aceiai doz i la su"iectul normal nu provoac fenomenul de
"ron!oconstricie
)n cadrul noiunii de !iperactivitate "ronic se ncadreaz i !ipersensi"ilitatea
Apariia "ron!ospasmului la e$citaia vagului poate fi e$plicat printr<o sensi"ilitate crescut
a receptorilor vagali sau doar printr<un rspuns musculat e$agerat n prezena unui rspuns
vagal normal deoarece masa muscular "ronic este !ipertrofiat )n producerea
"ron!ospasmului mai intervin i o serie de mecanisme locale "ioc!imice cum ar fi8 !istamina,
prostaglandinele i unele elemente celulare 9 mastocitele
$ecanismele ireversibile ale obstruciei bron)ice
4 Aipertrofia i !iperplazia celulelor secretorii
)n sindromul o"structiv se produce o !ipertrofie glandular care ngroa peretele
"ronic i o !iperplazie a celulelor calciforme (enomenele de !iperplazie al celulelor
calciforme n cile respiratorii mici determin direct sau indirect fenomene o"structive prin
modificarea epiteliului, dar mai ales prin mucusul secretat, aderent la suprafaa acestuia
7 (i"roza "ronic i peri"ronic 9 ca urmare a strilor inflamatorii repetate i
prelungite, n cile aeriene mici se dezvolt procese fi"roase care determin o"strucii,
trangulri sau deteriorri ale cilor aeriene Aceste procese fi"roase pot fi cauzate de infecii
"acteriene sau virale dar i de iritaia produs de fumul de igar
E Atrofia peretelui "ronic cuprinde toate sau doar unele structuri ale peretelui
"ronic &<au pus n eviden atrofii ale mem"ranei "azale, cartila'ului, muc!iului neted,
glandelor Acest proces e$plic n special sindromul o"structiv din emfizemul pulmonar
C :istrugerea de ci aeriene 9 n emfizemul pulmonar avansat se produc distrugeri ale
"ron!iolei Acest proces distructiv se produce i n procese supurative
%ntiti ale sindromului o"structiv
&indromul o"structiv caracterizeaz cteva entiti8 "ronita cronic, emfizemul
pulmonar, astmul "ronic, dar poate fi ntlnit i n alte afeciuni respiratorii :e altfel,
separarea cu mult precizie a acestor entiti nu este posi"il de foarte multe ori :in acest
motiv au fost integrate su" numele de G+*, ce cuprinde "ronita cronic i emfizemul
pulmonar
:iagnosticul de G+*, este pus clinic pentru tusea productiv cronic sau recidivant
cu o durat mai mare de doi ani, cel puin trei luni pe an i Jsau dispnee persistent
:iagnosticul de astm "ronic definete o "oal cronic cu crize paro$istice de dispnee care
dispar spontan sau la administrarea unui "ron!odilatator
$%&%O%C%' ul cuprinde "ronita cronic i emfizemul pulmonar
Gronita cronic este definit ca o stare de "oal a unui su"iect cu secreie e$cesiv
mucoas, cronic n ar"orele "ronic &e caracterizeaz prin tuse cu e$pectoraie de cel puin
doi ani, cu o durat de cel puin trei luni pe an, fenomene nedeterminate de o "oal specific
pulmonar
%mfizemul pulmonar este definit ca o stare de dilatare a structorilor din "ron!iola
respiratorie la care se adaug i distrugerea septurilor sau pereilor alveolari :efiniia
emfizemului se "azeaz pe criterii anatomo<patologice n timp ce o "ronit cronic este
definit pe criterii clinice
)n marea ma'oritate a cazurilor, fenomenele sunt intricate fie prin complicarea
"ronitei cronice cu un emfizem, fie prin ataarea "ronitei cronice la un emfizem
Imposi"ilitatea net de difereniere a celor dou "oli, a fcut s se vor"easc de dou forme
clinice de G+*,8
< tip A 9 predominant emfizematos6
< tip G 9 predominant "ronitic
*'+ , ul de tip A se caracterizeaz prin8
4 criterii clinice8 < vrsta ntre //<=/ de ani6
< tuse ocazional6
< dispnee constant6
< infecii rare
7 criterii radiologice8 < transparen pulmonar crescut6
9 desen pulmonar disprut6
9 diafragmul aplatizat6
9 spaiul retrosternal !ipertransparent
E criterii funcionale8 < scderea concentraiei o$igenului este mic sau moderat6
< creterea concentraiei dio$idului de car"on se constat
uneori6
< #A este normal sau uor crescut6
< cordul pulmonar cronic se instaleaz rar6
< tolerana la efort este relativ "un
*'+ , ul de tip *
4 criterii clinice8 < vrsta C/<B/ ani6
< tuse aproape constant nainte de instalarea dispnee6
< sput a"undent, purulent6
< dispnee varia"il6
< infecii respiratorii frecvente
7 criterii radiologice8 < transparen pulmonar normal sau crescut6
< desen pulmonar normal sau ntrit6
< diafragmul normal
E criterii funcionale8
< scderea concentraiei o$igenului este important6
< creterea concentraiei dio$idului de car"on este frecvent6
< #A crescut6
< cord pulmonar cronic frecvent6
< tolerana la efort sczut
st#ul bron(ic
&indromul o"structiv al flu$ului de aer din astmul "ronic are la "az n special
"ron!ospasmul declanat pe fondul unui teren special alergic sau nu, dar ntotdeauna fiind
prezent fenomenul de !iperactivitate "ronic
(iziopatologie
,ontracia i rela$area celulei musculare din peretele "ronic sunt e$presia activrii i
dezactivrii proteinelor contractile musculare, procese dependente de concentraia ionilor de
calciu ,reterea concentraiei de calciu determin "ron!oconstricie ,auza esenial a
astmului este cea alergic, dar e$ist i astm "ronic nealergic ,riza de astm este declanat
n principal, nu numai de reacia antigen 9 anticorp, de o serie de factori8 infecia "ronic,
starea psi!o<emoional, efortul, atmosfera poluant, administrarea medicamentelor cu efect
"ron!oconstrictor
#oi aceti factori polimorfi vor aciona fie pe calea &F+, prin parasimpatic, fie prin
eli"erarea de mediatori Reaciile de !ipersensi"ilizare stau la "aza astmului alergic sau
atopic
:in cele patru tipuri de !ipersensi"ilitate dou sunt implicate n etiologia astmului
"ronic8 tipil I i tipul III
Aipersensi"ilizazrea de tipul I sau atopic este provocat de contactul dintre antigen,
reprezentat de un alergen e$tern .praf, puf, fungi, su"stane c!imice2 i anticorp care este
imunoglo"ulina % -ecanismul este urmtorul8 un individ, pro"a"il predispus genetic, intr n
contact cu un alergen organismul lui fa"ric anticorpi de tipul imunoglo"ulinei % care se
fi$eaz pe mastocit ?a un nou contact cu alergenul acesta este fi$at de anticorp i se produce
degranularea mastocitului -ediatorii c!imici eli"erai din acest proces sunt8 !istamina care
determin spasm, edem i creterea secreiei glandelor, serotonina i altele
*dat declanat procesul de eli"erare al mediatorilor c!imici se eli"ereaz su"stane
cu rol "ron!oconstrictor
Astmul "ronic se manifest clinic prin crize paro$istice de dispnee, acestea survenind
uneori fr o regul clar, de o"icei n timpul nopii )n unele cazuri crizele survin n legtur
cu o serie de factori nespecifici8 umezeal, cea, praf, emoii, efort fizic ?a ali su"ieci
crizele survin n aceleai condiii8 n sezonul polenului, n aceeai ncpere, n contact cu
animalele
:ispneea este specific pentru diagnosticul de astm %a are o frecven rar, iar
e$piraia este prelungit )n criza de astm "ronic este caracteristic respiraia uiertoare
#usea este uscat sau umed cu o sput mucoas, lipicioas i aspect perlat &puta devine
mucopurulent n prezena unei infecii
&unt mai multe forme de astm "ronic, dar trei sunt importante8
< astmul "ronic e$trinsec J alergic J atopic6
< astmul "ronic intrinsec J nealergic J neatopic6
< astmul "ronic indus de efort
I Astmul "ronic e$trinsec este provocat de diveri alergeni e$ogeni ce ptrund n
organism de regul prin in!alaie ?a "aza declanrii astmului "ronic st un mecanism
imunoalergic reprezentat de reacia de !ipersensi"ilizare de tip I
:e"utul "olii este ntre E/<C/ ani, "olnavul prezentnd i alte manifestri alergice :in
punct de vedere clinic se caracterizeaz prin accese paro$istice de dispnee i tuse nsoite de
respiraii uiertoare care cedeaz la medicamente "ron!odilatatoare sau spontan i sunt
urmate de intervale asimptomatice #estele alergologice sunt pozitive
II Astmul "ronic intrinsec 9 etiopatogenia este mai puin cunoscut, rolul infeciei
fiind mult discutat, fie ca factor iniiator al "olii, fie ca factor de ntreinere a ei :e"utul "olii
poate avea loc su" cinci ani sau dup C/ ani Astmul intrinsec are tendin spre agravare iar
prognosticul este mai sever, ntre crizele de astm remisiunea simptomatologiei fiind
incomplet
III Astmul indus de efort 9 la "aza acestei forme de astm stau mecanisme incomplet
cunoscute Rspunsul tipic la efort fizic este reprezentat de o "ron!odilataie moderat,
urmat de "ron!oconstricie care devine progresiv, a'ungnd la ma$imum cteva minute de
la terminarea efortului :eclanarea crizei este dependent de durata efortului, de intensitatea
i tipul lui (recvena acestor forme de astm se anuleaz frecvent cu !iperreactivitatea
"ronic i se ntlnete frecvent la copii i tineri
,3R&3? M
Recuperarea kinetoterapeutic a sindromului o"structiv
&e deose"esc "olnavi n o"strucia cronic a flu$ului de aer sau cu o"strucie acut a
flu$ului de aer *rice program de recuperare kinetoterapeutic, indiferent de "oal i "olnav,
tre"uie s nceap cu sta"ilirea diagnosticului Anamneza, e$aminul clinic, e$amenul
radiologic, testele funciei respiratorii, pro"ele de la"orator ca i anc!eta socio<profesional
vor alctui un ta"lou complet pe "aza cruia se vor sta"ili programul terapeutic i recuperator
*"iectivele recuperrii kinetoterapeutice a "olnavului cu :@*
< ,orectarea condiiilor de munc, a deprinderilor, a tuturor influenelor care reprezint
cauze determinante sau agravante pentru evoluia "olii respiratorii Intr n discuie
fumatul, aerul poluant, alcoolul i prevenirea "olilor intercurente .virozele
respiratorii2
< )ndeprtarea tuturor factorilor organici, funcionali i psi!ologici care sunt factori de
ntreinere sau agravare a deficitului funcional respirator %ste vor"a de tratarea
infeciilor tractului respirator, a diferitelor deficite organice de la deviaia de sept
nazal, a scoliozelor i a afeciunilor cardio<vasculare
< :ezo"strucia "ronic are rol principal n recuperarea deficitului funcional a
su"iectului cu sindrom o"structiv
< #onifierea musculaturii respiratorii
< Readaptarea la efort prin antrenament progresiv i ergoterapie
< Reinseria socio<profesional
-suri de recuperare a sindromului o"structiv
I -suri farmaco<dinamice 9 medicaia este curent utilizat n toate stadiile "olii
o"structive, avnd un rol important Fu se recomand tratament e$clusiv medicamentos al
su"iectului cu sindro o"structiv, recomandndu<se asocierea cu metode kinetoterapeutice
Antimicrobienele cuprind anti"iotice, c!imioterapice i antifungice Infecia "ronic
n o"strucia cronic este uneori permanent, dar de cele mai multe roi este episodic, aprnd
n timpul proceselor acute inflamatorii Antimicro"ienele tre"uie administrate n episoadele
acute ale "olii, dar muli autori le consider necesare i n afara acestor presiuni pentru a face
profila$ia lor
&tudiile "acteriologice au evideniat e$istena unor germeni n producerea infeciilor
"ronice8 stafilococul, diplococul, !emofilus +ro"lema dificil este de a alege anti"ioticul
deoarece nu ne putem "aza pe anti"iogram )n puseele acute se ncepe cu anti"ioticele n
doze mari de atac, timp de /<= zile, dup care dozele pot fi sczute la 'umtate pe o durat de
=<E0 zile
Anti"ioticele mai frecvent utilizate sunt8 tetraciclina, ampicilina, eritromicina )n afara
puseelor infecioase se administreaz anti"iotice n scop profilactic n doze mici :atorit
tratrii prelungite cu anti"iotice n cile respiratorii se dezvolt micoze, n special candida, de
aceea se asociaz la anti"iotice i antifungice 9 stamicinul
$uco-ineticele 9 pentru recuperarea "olnavului cu sindrom o"structiv, dezo"strucia,
adic ndeprtarea secreiilor este o"iectivul principal i cel mai uor de realizat Aidratarea
ar"orelui este prima msur terapeutic * important cauz a stagnrii secreiilor este
dez!idratarea lor )n timpul iernii cnd se folosesc radiatoare pentru nclzire aerul este mai
uscat +entru a preveni des!idratarea secreiilor "ronice se recomand un supliment de
apro$imativ un litru de lic!ide consumate fracional &e folosesc iodaii su" forma de iodur
de potasiu Grom!e$imul are efect cert prin !idroliza proteinelor i creterea activitii
enzimelor lizozomale Acetilcisteina este un mucokinetic care poate fi administrat pe gur i
pe cale in!alatorie
orticoterapia
Administrarea corticoizilor este rezervat doar formelor severe de sindrom o"structiv
atunci cnd se supraadaug spasmul "ronic :e aceea astmul "ronic este o afeciune n care
se indic administrarea cortizonului ?a astmatici se aplic 7<B sptmni cortizon cu o doz
de 70<E0 mgJzi ,nd su"iectul prezint i dispnee, ntre crize se folosete doz de cortizon de
ntreinere 40 mgJzi &e administreaz oral sau prin aerosoli )n tratament cu durat prelungit
se recomand utilizarea preparatelor de cortizon
Gron!odilatatoarele 9 sunt utilizate n cazul acutizrii afeciunilor respiratorii,
acionnd prin acutizarea musculaturii "ronice %$ist o serie de reguli n administrarea lor8
< se administreaz numai dac se o"ine un rspuns net favora"il clinic i funcional6
< doza de administrare nu tre"uie s creasc c!iar dac starea "olnavului se agraveaz6
< se administreaz prin in!alaie sau pe cale oral
,el mai util e miofilinul n com"inaie cu spraL < uri simpatomimetice
II -suri igieno 9 dietetice i educaionale
Regimul dietetic are restricii deose"ite &e recomand o alimentaie ec!ili"rat,
"ogat n vitamine, uor !ipocaloric dac su"iectul este supraponderal, mesele reduse i dese
(olosirea cortizonului va necesita scderea srii din alimentaie Regimul de via al
su"iectului cu sindrom o"structiv tre"uie "ine organizat prin evitarea polenului, infeciilor
respiratorii, fumatului +entru astmatici este necesar scoaterea din mediul alergic cunoscut
#re"uie pstrat ec!ili"ru ntre activitatea fizic i repaus nct "olnavul s<i menin o
capacitate de efort ct mai "un
III -suri fiziokinetoterapeutice
Reprezint metoda de "az pentru recuperarea funcional a deficienei respiratorii
o"structive i sunt reprezentate de8 aerosoloterapie, ventilaie asistat, kinetoterapie,
o$igenoterapie, cur "alnear
&tarea clinico<funcional a "olnavului determin metodologia programului
kinetoterapeutic %$ist msuri pentru formele severe, spitalizate i pentru formele medii de
"oal
-suri pentru formele severe
:e o"icei aceti "olnavi prezint i insuficien respiratorie -edicaia are un rol
important, dar i metodele kinetoterapeutice sunt importante i o"ligatorii
Repausul i poziionarea corect a "olnavului n pat este prima msur Aceste poriuni
urmresc rela$area musculaturii a"dominale, toracice, reeducarea tusei, eventual efectuarea
drena'ului "ronic
Repausul prelungit la pat nu este indicat, "olnavul tre"uind s efectueze micri
simple, limitate, mai ales la nivelul e$tremiti :rena'ul postural se face de 7<C ori pe zi &e
efectueaz din decu"it lateral pe un plan mai 'os de orizontal &u"iectul tre"uie s tueasc,
tusea controlat tre"uie urmrit de kinetoterapeut cu scopul evacurii secreiilor "ronice
Respiraia cu presiune pozitiv intermitent aplicat de E<C ori pe zi n asociere cu
o$igenoterapia i aerosolii este un procedeu foarte valoros Reeducarea respiratorie tre"uie s
se fac cu atenie, deoarece orice intervenie asupra modalitii de respiraie a pacientului
determin dispnee
&e va urmri e$ecutarea unei respiraii a"dominale fr s se intervin asupra ritmului
i profunzimii respiraiei
Readaptarea la efort < trecerea de la repausul total la starea de micare este o etap att
de dificil cu ct repausul la pat a fost mai prelungit +si!oterapia susine orice manevr
e$ecutat n cadrul programului de recuperare
-suri pentru formele medii
Acestea sunt formele o"inuite ntlnite n serviciile de recuperare respiratorii Aceti
"olnavi pot urma un program de recuperare complet sau aproape complet &u"iectul tre"uie s
e$ecute zilnic ntregul program de e$erciii, mcar o dat pe zi, urmnd apoi repetarea
individual a elementelor kinetoterapeutice .posturarea, gimnastica corectoare, tusea
controlat, reeducarea respiratorie, antrenamentul la efort2
%$ist trei momente n cadrul terapiei kinetoterapeutice a su"iectului cu sindrom
o"structiv8
< sta"ilirea diagnosticului complet .e$amene clinice i paraclinice2, aprecierea strii
funciei respiratorii i cardiace n repaus i la efort6
< nvarea de ctre pacient a modului de e$ecutare a procedeelor recuperatorii i
adaptarea "olnavului la cerinele acestor procedee6
< desfurarea programului de recuperare propriu<zis cu respectarea parametrilor
prescrii8 numr de e$ecuii, durata, intensitatea, pauzele
UNITT! "! CURS ) :isfuncie ventilatorie restrictiv
&copul unitii de curs
+rezentarea particularitilor privind deficitul respirator prezent n cadrul disfunciei
ventilatorii restrictive i mai ales a modalitilor de intervenie prin metode kinetoterapeutice
*"iectiv operaional
)nsuirea de ctre studeni a noiunilor teoretice i a principiilor terapeutice cu
aplica"ilitate n disfuncia ventilatorie restrictiv
Recuperarea "olnavului cu disfuncie ventilatorie restrictiv .:@R2
&pre deose"ire de :@* n care deficitul respirator este determinat de un o"stacol n
calea flu$ului de aer n cile respiratorii i unde sistemul toraco<pulmonar e normal, n :@R e
afectat sistemul toraco<pulmonar, cile aeriene fiind li"ere
,lasificarea "olilor care dau :@R
I (actorii ce limiteaz e$pansiunea toracic8
< tul"urri neuro<musculare din traumatismele cranio<cere"rale, leziuni vasculare
cere"rale, nevralgii intercostale, afeciuni musculare .neuroastenia26
< tul"urri ale mecanicii toracelui8 cifoscolioza, fracturi ale toracelui, spondilita
anc!ilozant6
< procese intraa"dominale care limiteaz micarea diafragmului8 tumori a"dominale,
ascit, operaii pe a"domen
II (actorii ce limiteaz e$pansiunea plmnilor
< procese pleurale .pleurezii, pneumotora$26
< procese cardio<pericardice .pericardite, !ipertrofii cardiace26
< afectarea esutului elastic pulmonar .pneumonii difuze, staza pulmonar26
< suprimarea de esut pulmonar funcional8 tu"erculoz, pneumonii, rezecii pulmonare,
tumori "enigne sau maligne pulmonare
.i&iopatologia disfunciei ventilatorii restrictive
Agravarea acestei disfuncii se traduce prin instalarea !ipoventilaiei alveolare i a
insuficienei respiratorii glo"ale Aceast insuficien respiratorie poate s apar pe plmnul
normal anterior, n caz de8 poliomielit, cifoscolioz, pe plmnul patologic8 pneumonii
interstiiale, tu"erculoz, tumori pulmonare
Aipoventilaia alveolar este determinat de trei mecanisme8
< scderea stimulilor ventilatorii prin "oli neurologice, centrale sau periferice6
< imposi"ilitatea mo"ilizrii sistemului toraco<pulmonar de ctre o musculatur
respiratorie deficient prin "oli musculare6
< creterea important a travaliului respirator prin "oli ale peretelui toracic sau ale
plmnului
Aiperventilaia alveolar modific presiunea gazelor n alveole i n snge +resiunea
o$igenului n alveole i snge scade, n timp ce dio$idul de car"on crete
Aipercapnia .creterea concentraiei dio$idului de car"on2 e o"ligatorie i
caracteristic pentru insuficiena respiratorie realizat prin !ipoventilaie
Aipo$emia i !ipercapnia instalate declaneaz din partea organismului mecanisme
compensatorii &cderea o$igenului sanguin determin creterea frecvenei cardiace ca i a
numrului de !ematii, organismul ncercnd n acest fel s realizeze o aprovizionare cu o$igen
a celulelor corespunztoare cerinelor meta"olice +e de alt parte, e$citaia centrilor
ventilatori determin creterea amplitudinii i frecvenei respiratorii care au ca rezultat
creterea eliminrii dio$idului de car"on
)n fazele incipiente ale insuficienei pulmonare, aceste mecanisme compensatorii
reuesc s menin valorile sanguine ale gazelor la nivele accepta"ile )n cazul agravrii "olii
de "az sau apariiei decompensrii, valoarea gazelor sanguine se altereaz semnificativ
Goli care suprancarc mecanic sistemul toraco<pulmonar
&unt cele mai frecvente, dar nu i cele mai grave determinnd o !iperapnee cronic i
foarte rar acut Golile din acest grup reprezint o indicaie a"solut pentru kinetoterapie
-ecanismul fiziopatologic de declanare a insuficienei pulmonare n aceste "oli este
reprezentat de creterea important a travaliului ventilator prin greutatea cu care se las
distrus i sistemul toraco<pulmonar :in acest grup de "oli cele mai importante sunt8
cifoscolioza, spondilita ankilopoetic, o"ezitatea, pa!ipleurita, fi"rozele pulmonare +entru a
mo"iliza sistemul toraco<pulmonar al acestor su"ieci musculatura inspiratorie este
suprasolicitat +entru a o"ine un acelai volum de aer este nevoie de o for de cteva ori
mai mare dect o necesit un sistem toraco<pulmonar cu elasticitatea normal Astfel pentru
un volum curent de apro$imativ B00 ml este necesar un travaliu ventilator de apro$imativ /
ori mai mare la aceti su"ieci fa de su"iecii normali
?a nceput, prin creterea forei de contracie a muc!ilor inspiratori se poate menine
o ventilaie normal ce asigur valori o"inuite ale volumului curent )n acest fel volumul
curent scade concomitent cu creterea frecvenei respiratorii pentru a se putea menine o
ventilaie corespunztoare
,ifoscolioza 9 nc de pe vremea lui !ipocrate se cunoate faptul c deformrile cutiei
toracice duc la instalarea insuficienai cardio<respiratorii Insuficiena cardio<respiratorie este
condiionat de gravitatea, sediul, vec!imea deformrii, prezena rigiditii toracice &tudiile
asupra funciei respiratorii la cifoscoliotici ncepute cu o 'umtate de secol n urm au fost
destul de contradictorii ,u toate acestea efectuarea testelor funcionale respiratorii indic
prezena :@R prin parametrii8
< &cderea capacitii vitale 9 element caracteristic pentru :@R6
< @%-& este normal6
< @olumul rezidual este normal sau puin crescut6
< @olumul curent este sczut la 700 9 E00 ml6
< @entilaia pe minut crete prin creterea frecvenei respiratorii
&pondilita anc!ilozant 9 n forma sa central, o anc!iloz a coloanei verte"rale, ca i
a articulaiilor costoverte"rale cu orizontalizarea coastelor i fi$area toracelui n poziie
inspiratorie, va apare treptat :@R cu reducerea volumelor pulmonare ?a su"iectul cu
spondiloz anc!ilozant se constat8
< scderea capacitii vitale cu 4/<C/16
< scderea ventilaiei ma$ime6
< creterea uoar a volumului rezidual
%$pansiunea redus a toracelui datorit fenomenelor sec!elare este compensat de
mo"ilitatea crescut a diafragmului care de la E<C cm n respiraia linitit sau B<= cm n cea
forat la su"iectul normal a'unge la 40<44 cm n cazul acestui "olnav
Aipoventilaia cu insuficien ventilatorie nu se instaleaz la "olnavul cu spondilit
anc!ilopoietic dect n cazul infeciilor pulmonare sau n cazul asocierii cu un sindrom
respirator o"structiv :in aceste considerente rezult c tre"uie s se acorde importan
prevenirii virozelor respiratorii, pneumoniile acute i tratamentul precoce i complet atunci
cnd apar afeciunile
*"ezitatea
%ste o o"servaie devenit "anal c su"iecii o"ezi au o respiraie gfitoare la
eforturi minime, uneori n repaus Fu este vor"a de su"iecii cardiaci sau pulmonar care fiind
i o"ezi suport mai greu "olile cardio<respiratorii, ci de su"iectul perfect sntos din punct de
vedere cardiac sau pulmonar
+entru c o"ezitatea este o "oal foarte rspndit n lumea modern, ea determin la
un numr important de su"ieci infirmitate respiratorie )n serviciile de recuperare medical se
prezint foarte puini o"ezi pentru tratarea deficitului respirator ,auza este lipsa educaiei
sanitare adecvate care s le e$plice acestor persoane de ce respir greu i ce ar tre"ui s fac
pentru a ameliora respiraia
%fectele o"ezitii asupra funciei respiratorii sunt comple$e i incomplet elucidate
*"ezitatea influeneaz controlul respirator, mecanica respiraiei, sc!im"ul gazos i rspunsul
cardio<respirator la efort ,nd ne referim la o"ezi, avem n vedere o"ezitile medii, cu e$ces
de peste E01 din greutatea ideal sau de o"ezitile severe cu mai mult de =01 e$ces
ponderal
+a!ipleurita este o sec!el pleural ce determin ngroarea pleurei, fr potenial
local de evoluie i care este considerat o afeciune ce determin o suprancrcare mecanic a
sistemului toraco<pulmonar
+entru a afecta sistemul toraco<pulmonar, pa!ipleurita tre"uie s fie ntins, s
afecteze un !emitorace ntreg :e cele mai multe ori pa!ipleuritele sunt nsoite de leziuni ale
plmnului su"diacent
:ac plmnul este sntos, funcia glo"al respiratorie i gazele sanguine sunt
normale n repaus la ma'oritatea su"iecilor, putnd s se decompenseze la efort sau la apariia
"olilor ce afecteaz cile respiratorii sau plmnul
)n recuperarea medical e$ist pacieni cu disfuncie respiratorie mi$t, adic su"ieci
cu G+*, cu pa!ipleurit asociat care este consecina afectrii pleurale din tineree
+a!ipleurita afecteaz starea funcional, gr"ind instalarea insuficienei respiratorii
(i"rozele interstiiale difuze .(I:2
Aceste "oli reprezint un stadiu de evoluie al multor afeciuni pulmonare ce nu au
nimic n comun dect tendina de ngroare prin fi"roz a interstiiului pulmonar
:up etiologia (I: se clasific n dou categorii8
< (I: de cauz cunoscut8 infecii produse de "acterii, virui, parazii, aciunea
su"stanelor to$ice, consum de medicamente, accidente6
< (I: de cauz necunoscut 9 idiopatice
:isfuncia respiratorie n (I: are la "az alterarea esutului interstiial al plmnului,
esut cu important rol mecanic Interstiiul este esutul con'unctiv ce umple spaiile din 'urul
vaselor i e$ist n peretele alveolar
(i"rozarea J sclerozarea acestui esut reprezint creterea numrului de fi"re de
colagen prin trei mecanisme8
< creterea numrului de celule care formeaz colagen6
< creterea sintezei colagenului de ctre aceste celule6
< scderea degradrii colagenului format
%voluia procesului de fi"roz afecteaz pereii alveolari determinnd edem alveolar
cu infiltraie celular i prinderea n procesul sclerotic al cilor aeriene mici #ot esutul
interstiial devine mai gros, mai dur, se retract i<i pierde elasticitatea
-odificarea disfuncional de "az produs de fi"rozele interstiiale este creterea
reculului elastic datorit rigiditii pereilor alveolari i scderea spaiilor alveolare
funcionale %fectul este creterea travaliului respirator n apariia dispneei, ,@, @, sunt
sczute
&cderea difuziunii alveolo<capilare reprezint o caracteristic (I: cauzat prin
ngroarea mem"ranei alveolo<capilare i prin reducerea suprafeei de sc!im" gazos Alterarea
gazelor sanguine este precoce i se manifest prin scderea o$igenului la efort i apoi n
repaus +resiunea dio$idului de car"on n snge este normal sau eventual sczut, deci n
fi"rozele interstiiale dei e$ist o :@R, aceasta nu instaleaz !ipoventilaia glo"al )n fazele
tardive ale "olii se asociaz fenomene de G+*, care agraveaz ta"loul clinic, ntunecnd
prognosticul +revenirea :@* este un o"iectiv important n tratarea su"iectului cu (I:
,3R&3? MII
Recuperarea prin mi'loace kinetoterapeutice n afeciunile care produc
disfuncie respiratorie restrictiv
$olile care supra*ncarc #ecanic siste#ul toraco'pul#onar
#oate afeciunile prezentate, cu e$cepia fi"rozelor interstiiale difuze, produc
!ipoventilaie alveolar Aceste afeciuni evolueaz deseori muli ani, prezentnd doar :@R
fr insuficien respiratorie, deci fr !ipoventilaie alveolar
:ecompensarea funcional se produce treptat prin agravarea "olii respective, dar de
multe ori decompensarea se instaleaz "rusc, n urma unor infecii respiratorii intermitente,
unui efort intens, unei intervenii c!irurgicale, unui traumatism etc
:ecompensarea respiratorie cu apariia insuficienei respiratorii acute nseamn
scderea presiunii arteriale a o$igenului su" /0 mm Ag i creterea presiunii arteriale a
dio$idului de car"on peste /0 mm Ag
#ratamentul acestor afeciuni cuprinde8
+% Trata#entul cauzei supra*ncrcrii #ecanice
+recocitatea instalrii acestui tratament are valoare de profila$ie a :@R n aceste "oli
Astfel tratamentul ortopedic i c!irurgical nc din copilrie a scoliozei, regim !ipocaloric n
fazele de de"ut ale o"ezitii, tratamentul intensiv a pleureziilor reduc mult sau c!iar pot evita
restricia ventilatorie
,!iar dac su"iectul are instalat suprasolicitarea mecanic a sistemului
toracopulmonar se va insista pentru ameliorarea "olii de "az prin gimnastic corectoare
pentru cifoscolioz ca i corectarea operatorie dac e posi"il, gimnastica de corectare a
poziiei coloanei verte"rale n spondilita anc!ilozant i regimul de sl"ire n o"ezitate
-etodologia kinetoterapiei vizeaz gimnastica, masa'ul i electroterapia &copul
tuturor acestor mi'loace de recuperare este s amelioreze deficitul funcional mioartokinetic al
toracelui
,% #eliorarea ventilaiei alveolare se realizeaz prin-
a2 tratarea cauzelor sindromului restrictiv care vor pune "azele ventilaiei
m"untite6
"2 creterea e$pansiunii localizate prin te!nici de promovare a ventilaiei n diferite
segmente pulmonare &e realizeaz micri de amplitudine crescut toracale sau
toraco<a"dominale n acele regiuni, cu micri toracice limitate datorit evoluiei
afeciunii respiratorii Astfel se pot antrena regiunea toracal superioar, a$ilar,
medie sau inferioar sau un !emitorace ntreg &e insist pe mrirea inspirului prin
poziionri adecvate, prin cuplarea micrilor mem"relor superioare sau ale
trunc!iului &e realizeaz astfel desc!ideri regionale toracale care faciliteaz
e$pansiunea inspiratorie 3neori se completeaz desc!iderile cu "locarea altor
regiuni care prin compensare se e$pansioneaz mai mult de ct normal Aceast
"locare se realizeaz prin presiunea manual a kinetoterapeutului, prin folosirea
c!ingilor sau mai ales prin posturri, decu"it lateral pe partea care tre"uie "locat
Konele de compensare ventilatorie se depisteaz prin o"servarea atent a
micrilor respiratorii sau su" e$amenul radioscopic %$erciiile de e$pansiune
localizat sunt indicate n cifoscolioze, spondilite, pa!ipleurite *"ezitatea
"eneficiaz de e$erciii de respiraie a"dominal @aloarea recuperatorie a
kinetoterapiei de e$pansiune localizat se rsfrnge n special asupra zonelor sla"
ventilate Ameliorarea ventilaiilor acestor compartimente va m"unti perfuzia
la acest nivel i va ameliora !ipo$emia
c2 &cderea travaliului ventilator prin ameliorarea respiraiei +entru o"ezi scderea
n greutate rezolv acest o"iectiv i prin el !ipoventilaia alveolar Ameliorarea
prin gimnastic corectoare a cifoscoliozei va determina ameliorarea ventilaiei
Rezolvarea acestor o"iective e frecvent foarte dificil )n aceast situaie se
recomand scderea travaliului ventilator prin scderea cerinelor de o$igen ale
musculaturii, limitnd efortul fizic iar pe de alt parte reeducnd respiraia
#re"uie reinut faptul c spre deose"ire de "olnavul o"structiv, su"iectul restrictiv
i adapteaz singur spontan i corectiv ritmul i amplitudinea respiratorie &e
recomand ca la su"iectul cu :@R s nu se intervin asupra parametrilor
ventilatori pentru c e$ist mai multe anse de agravare a dispneei
d2 ,reterea randamentului pompei musculare respiratorii &e cunoate rolul o"oselii
i rolul ei n instalarea !ipoventilaiei Astfel, orice mi'loc prin care reducem
travaliul respirator va preveni o"oseala, permind musculaturii s menin o
ventilaie adecvat Administrarea de o$igen cu corectarea !ipo$iei, are o valoare
deose"it pentru creterea energiei disponi"il muc!ilor inspiratori &e va realiza
un e$pir ct mai complet cu reducerea volumului a"domeno<toracic prin tonifierea
peretelui a"dominal, care va ascensiona diafragmul )n acest fel fora inspiratorie
va fi necrescut
.% ntrena#entul la efort% * "un perioad de timp, ma'oritatea acestor "olnavi cu
:@R i menin o capacitate de efort mulumitoare Golnavii cu :@R sunt mai puini
dispneici, comparativi cu cei o"structivi, c!iar la efort #otui primul semn pe care<l sesizeaz
aceti "olnavi este dispneea la efort #reptat, plmnul nu mai poate asigura sc!im"ul gazos n
repaos, apare insuficiena respiratorie manifest Golnavul suspend activitile profesionale i
pe cele uzuale efectuate la domiciliu Aceast infirmitate respiratorie transform su"iectul n
!andicapat
+articularitile antrenamentului la efort la su"iectul cu :@R nu constau n metodele
utilizate care sunt aceleai ca la su"iecii cu :@*8 mers, "iciclet ergometric, covor rulant,
ci se gsesc n metodologia antrenamentului deoarece la o parte din aceti pacieni desaturarea
sngelui n efort are mecanisme diferite
%ste o"ligatoriu s testm iniial tolerana la efortul dozat fr i cu administrare de
o$igen :up testare pacienii vor fi mprii n trei categorii8
"olnavii care su" administrare de o$igen au toleran la efort ?a acetia orice efort
e contraindicat pn diversele tratamente aplicate amelioreaz starea clinico<
funcional6
"olnavii care suport "ine efortul su" o$igen c!iar la eforturi mai mari de B0Nati
?a acetia se aplic efort dozat, n trepte, ncepnd cu E0<C0 Nai numai su"
administrare de o$igen &e prefer "icicleta ergometric sau covorul rulant )n
afar de acest antrenament pacientul i se alctuiete un program de terapie
ocupaional cu intensiti crescnde, program ce se e$ecut fr administrare de
o$igen
cnd "olnavul poate atinge cu uurin intensitatea de B0Oai fr s apar
intoleran i fr administrare de o$igen +entru acetia modalitile de efort sunt
cele o"inuite Antrenamentul la efort este important pentru m"untirea
performanei musculare periferice ca i a musculaturii respiratorii printr<o mai
"un perfuzie i o cretere a capacitii de e$tragere a o$igenului din snge

/% corectarea gazelor sanguine (i restabilirea sensibilitii centrului respirator%

Golnavii cu :@R prin suprancrcare mecanic rmn compensai cardio<respirator o
perioad lung de timp c!iar dup ce s<a instalat !ipoventilaia alveolar cu afectarea
moderat a gazelor sanguine &u"iecii pot s<i menin un ec!ili"ru funcional suficient
pentru a le asigura o via relativ normal Aceti "olnavi prezint insuficien respiratorie
cronic prin !ipoventilaie alveolar cronic %c!ili"rul lor funcional este ns destul de
insta"il putndu<se pierde ntr<un interval de timp varia"il Agravarea lent a insuficienei,
cronice cu pierderea treptat a ec!ili"rului funcional sta"ilit prin mi'loace compensatorii
necesit recunoaterea precoce a acestui dezec!ili"ru i internarea su"iectului n serviciul de
recuperare Internarea acestor "olnavi va urmri8
< corectarea gazelor sanguine i n primul rnd a dio$idului de car"on6
< corectarea acidozei i creterea sensi"ilitii controlului respirator
Aceste o"iective se realizeaz prin8
< msuri igieno dietetic8 repaos la pat, regim alimentar, !iposodat, "ogat caloric i n
vitamine cu e$cepia o"ezilor6
< medicaie8 diuretice i dup caz medicamente care cresc fora de contracie a
inimii, anti"iotice, "oron!odilatatoare, mucolidice6 se vor evita sedativele6
< o$igenoterapia fr a depi saturaia de o$igen de D01 deoarece rolul !ipo$emiei
ca stimul respirator nu tre"uie suspendat "rusc pn nu se asigur refacerea
centrului respirator6
< creterea ventilaiei alveolare prin gimnastic respiratorie asistat de kinetoterapeut
utiliznd respiraia a"dominal i toracic inferioar6
< meninerea psi!icului ec!ili"rat prin psi!oterapie, ncura'nd su"iectul,
e$plicndu<i de ce s<a decompensat, care e rolul terapiei care i se aplic, n ce mod
terapia aduce ameliorarea
:up corectarea acidozei i gazelor sanguine, centrii respiratori i recapt
sensi"ilitatea la stimulii c!imici, "olnavul resta"ilind nivelul de ec!ili"ru funcional respirator
ntre cererea meta"olic i oferta pulmonar )n general, aceste internri nu necesit mai mult
de =<40 zile i se recomand ca la sfritul acestei perioade pacientul s fie introdus ntr<un
program recuperator, fiind internat sau n am"ulator, pe care s<l urmeze apoi la domiciliu
$oli care scad fora #otorie a siste#ului toraco'pul#onar
Aceste "oli sunt ncadrate n grupul "olilor neuromusculare i cuprind afeciuni
generate de8
< tul"urri cere"rale cu urmri asupra genezei, comenzii ventilatorii n8 into$icaii,
come, !emoragii cere"rale6
< tul"urri n conducerea acestor comenzi8 poliomielita, paralizia nervului frenic,
leziuni medulare6
< afeciuni musculare8 miastenie, miotonie etc
-a'oritatea acestor "oli instaleaz o !ipoventilaie alveolar cu insuficien
respiratorie acut n care viaa "olnavului este n pericol )n acest caz atitudinea terapeutic
este unic8 internarea pacientului ntr<un serviciu de terapie intensiv pentru asigurarea
ventilaiei mecanice &la"a activitate muscular, iar n unele cazuri iar paralezia unor grupe
musculare respiratorii determin atrofii musculare care vor permanentiza deficitul ventilator
c!iar i dup ce "oala de "az a fost eventual ameliorat +ro"lema evitrii acestor atrofii este
o preocupare important a kinetoterapeutului #ratamentul acestor "oli necesit cola"orarea
ntre medicul neurolog i kinetoterapeut
3FI#A#%A :% ,3R& @I :isfuncia ventilatorie mi$t
&copul unitii de curs
+rezentarea i e$plicare noiunilor medicale cu privire la elementele componente ale
disfunciei ventilatorii
*"iectiv operaional
)nsuirea de ctre studeni a particularitilor disfunciei ventilatorii mi$te, prezentarea
afeciunilor care se ncadreaz n acest tip de sindrom, precum i a metodologiei specifice de
intervenie kinetoterapeutic, avnd la "az i principiile de tratament
Recuperarea "olnavului cu disfuncie ventilatorie mi$t .:@-2
:@- reprezint asocierea celor dou tipuri de disfuncie ventilatorie cu predominana
uneia sau alteia %ste recunoscut prin scderea capacitii vitale i a capacitii pulmonare
totale n asociere cu scderea @%-&<ului i a indicelui #iffeneau
:intre "olile care determin :@-, prin evoluia proceselor caracteristice i care
"eneficiaz de recuperare prin kinetoterapie, fac parte8
< pneumocomiozele
< sindromul posttu"erculos
+neumocomiozele reprezint principala categorie de "oli din grupul "olilor
ocupaionale fiind cauzate de in!alarea pe perioade lungi a unor pul"eri minarele sau
organice +neumocomiozele, din punctul de vedere al funcionalitii respiratorii, reprezint
un grup de afeciuni total neomogene, deoarece leziunile anatomo<patologice pe care le
determin sunt variate n funcie de tipul i cantitatea de pul"eri in!alat
3nele particule in!alate se acumuleaz n plmni, fr s declaneze reacii
fi"rogene, determinnd pneumocomiozele de acumulare Alte pul"eri sunt to$ice, distrugnd
macrofagul i determinnd reacii fi"rogene, aa numite pneomocomiozele sclerogene
3nele pul"eri au aciune i de fi"roz i de acumulare
:in punct de vedere funcional pneumocomiozele se mpart n trei categorii8
4 +neomocomiozele cu o"strucia cilor mici n care se ncadreaz antrocoza i "isinoza
Antrocoza este pneumocomioza minerilor care e$ploateaz cr"une Aceast afeciune
poate fi simpl sau complicat (orma simpl este reprezentat de mici opaciti vizi"ile
radiologic, constituite din macrofage care au fagocitat praful de cr"une i au aderat
mpre'urul "ron!iolelor )n forma complicat se formeaz moduli masivi care o"strueaz i
deformeaz cile respiratorii mici
&u" raport funcional este greu s se analizeze ce ine de in!alarea prafului de cr"une
i ce ine de e$istena unui G+*, care este frecvent asociat antrocozei, nu datorit prafului de
cr"une, ci datorit fumatului
,aracteristic pentru antrocoza simpl sunt tul"urrile funcionale determinate de
o"strucia cilor respiratorii mici, determinnd creterea volumului rezidual, @%-&<ul poate
fi sczut sau normal
)n formele fi"roase, masive, tul"urrile funcionale respiratorii sunt severe, leziunile
fi"roase ocup spaiile aeriene, scad volumele pulmonare i determin disfuncia :@R i n
acelai timp se dezvolt un emfizem compensator, ceea ce detrmin o :@* &u" raport
ventilator antrocoza este o :@-
Gisinoza este produs de un praf vegetal te$til8 "um"ac, cnep, in i se manifest la
nceput prin clasicul semn al Pfi"rei de luni, adic prin apariia semnelor pulmonare8 tuse,
dispnee la reluarea lucrului, semnele disprnd la ncetarea serviciului :ei produce o :@-,
"isinoza este o pneumocomioz mai puin sever, aceast afeciune avnd o imagine
radiologic pulmonar normal
7 +neomocomiozele cu creterea reculului elastic pulmonar i scderea capacitii de
difuziune
)n aceast grup se ncadreaz prin in!alarea unor pul"eri minerale 9 as"estoza sau a
unor pulpe organice 9 plmnul de fermier Aceste afeciuni se caracterizeaz prin scderea
capacitii vitale, scderea elasticitii pulmonare scderea capacitii de difuziune
As"estoza apare prin in!alarea de fi"re de as"est care determin o fi"roz interstiial
difuz asociat sau nu cu o reacie pleural )nainte de a se evidenia radiologic fi"roza, se
constituie un e$udat alveolar care determin scderea difuziunii alveolo<capilare, element
caracteristic pentru as"estoz * dat cu dezvoltarea procesului de fi"roz, deficitul funcional
este asemntor celui din fi"rozele interstiiale difuze
+lmnul de fermier este o pneuconomioz cu praf din fnul mucegit care poate duce
la un proces acut i anume la pneumonie, care dispare spontan n cteva sptmni (orma
cronic este asemntoare cu fi"rozele interstiiale difuze
E +neuconomiozele cu pertur"ri funcionale pulmonare intricate
:in acest grup cea mai reprezentativ este silicoza %ste o "oal pulmonar
profesional produs prin in!alarea pul"erii de siliciu &iliciul este singura pul"ere care poate
distruge macrofagul ce s<a fagocitat ?eziunile anatomo<patologice sunt8 nodulul silicotic i
fi"roza interstiial
#ul"urrile funcionale apar mai trziu dup ce imaginile radiologice sunt "ine
vizi"ile :in punct de vedere clinic, mult timp, nu se evideniaz dect tuse cu e$pectoraie,
considerat de "olnav c este un o"icei -ai trziu, dispneea de efort se instaleaz i n acest
moment imaginea radiologic arat leziuni ntinse Aglomerrile de praf de siliciu se dispun
de o"icei n 'urul "ron!iolelor determinnd modificri de distri"uie a aerului iar mai apoi
o"strucii ale cilor aeriene )n silicoz, tul"urarea principal funcional este :@R prin
suprancrcarea mecanic a sistemului toraco<pulmonar (enomenele o"structive care se
asociaz pot fi determinate i de suprapunerea G+*,<ului sau prin deformri ale cilor
aeriene Aceste procese sunt ireversi"ile
Recuperarea pneucono#iozelor Recuperarea kinetoterapeutic se va adapta
disfunciei ventilatorii pe care o prezint "olnavul %ste a"solut necesar ca fiecare "olnav cu
pneuconomioz s fie "ine testat nainte de a i se atri"ui programul kinetoterapeutic
Qinetoterapeutul tre"uie s in seama i de o serie de alte date cum ar fi8 vrsta "olnavului i
durata n ani a contactului cu pul"erile, gradul ncrcrii pulmonare pe "aza e$amenului
radiologic i dac mai este n contact cu pul"erile -ulte pneuconomioze au potenial evolutiv
c!iar dac "olnavul este scos din mediul de pul"eri
?eziunile din pneuconomioze sunt definitive i ireducti"ile
*"iectivele i principiile asistenei de recuperare n pneuconomioze sunt
4 oprirea sau ncetinirea evoluiei "olii prin8
< diagnosticarea ct mai precoce a "olii6
< scoaterea pacientului imediat din mediul poluat cu pul"eri6
< scoaterea "olnavului de su" aciunea tuturor factorilor de agresiune
"ron!opulmonari8 fumat, alcool, infecii intercurente6
< cure repetate i prelungite de climatoterapie, n special n zone cu ncrcare mare
de ioni negativi6
< aerosoloterapie6
< creterea capacitii de aprare a organismului prin antrenament i clire
7 tratamentul G+*,<ului supraadugat6
E sta"ilirea deficitului funcional i ncercarea de a compensa acest deficit
#u"erculoza pulmonar este o "oal infecto<contagioas ce afecteaz ntreg
organismul, cu precdere plmnul )n evoluia "olii, care de o"icei este cronic, se deose"esc
dou etape8
< tu"erculoza primar6
< tu"erculoza secundar .ftizia2
,ontaminarea se face pe mai multe ci8
< calea aerian .prin "acilul Qoc! de tip uman26
< calea digestiv .ingerarea unor alimente infectate, lapte, unt etc26
< cile cutanate6
< cale transplacentar 9 cazuri e$cepionale
#u"erculoza primar reprezint prima etap n evoluia tu"erculozei i poate fi
descoperit rar, prin simptome funcionale ca8 tusea, astenia, inapetena, pierderea n greutate,
stare su"fe"ril i cel mai des prin reacia cutanat la tu"erculin
#u"erculoza secundar este o reinfecie tu"erculoas endogen dup o prim infecie
i de"uteaz prin leziuni nodulare apicale sau infiltrate precoce
:e"utul poate fi violent, acut, cu aspect pneumonic, pseudogripal, epanament pleural,
temperatur ED < C0R ,, pneumotora$ spontan sau poate fi asimptomatic, cu semne generale
.astenie, inapeten, pierdere ponderal, transpiraii nocturne, su"fe"rilitate2 i semne
funcionale .tuse i e$pectoraii2
Qinetoterapia respiratorie poate fi aplicat n toate formele clinice ale tu"erculozei, e$cepie
fcnd8
< fazele acute ale "olii6
< e$istena unor complicaii .tu"erculoza intestinal, peritoneal, a aparatului genito<
urinar a26
< formele caetizante6
< manifestrile de supracompensare a aparatului cardio<vascular a
Qinetoterapia va ncepe n paralel cu tratamentul antitu"erculos, imediat ce starea
"olnavului o permite i nu reprezint un factor de m"olnvire pentru kinetoterapeut
+rogramul va cuprinde urmtoarele metode8
< educaia sanitar6
< psi!oterapie, ergoterapie, terapie ocupaional6
< reeducarea respiraiei a"dominale .mo"ilizarea diafragmului26
< reeducarea respiraiei costale .mo"ilizarea toracelui26
< educarea tusei i e$pectoraiei asistate6
< corectarea atitudinilor i poziiilor vicioase
:urata aplicrii gimnasticii respiratorii depinde de disfunciile ventilatorii mai mult
sau mai puin severe Astfel, n cazul n care parametri ventilatori se ncadreaz n limite
apro$imativ normale, durata va fi de minim dou 9 trei luni6 n cazurile cu insuficiene
respiratorii cronice, unde pertur"rile funciei respiratorii sunt severe, programul va dura de la
B<47 luni, iar n unele cazuri c!iar mai mult

$ibliografie-
4 Al"u, ,<tin, P&tii s respirai corectS, Iai, %d +olirom, 7004
7 Gergeau, T P ,urs de kinetoterapie respiratorie, Gacu, martie, 7007
E (raser, +arU, P:iagnosis of diseases of t!e c!est, vol II, N G &aunders ,ompanL,
+!iladelp!ia, 4D=0
C &"eng!e, #, PRecuperarea medical "olnavilor respiratori, Gucureti, %d -edical,
4D>E
/ &"eng!e, #, PRecuperarea medical la domiciliul "olnavului, Gucureti, %d
-edical, 4DD=
B &"eng!e, #, PQinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Gucureti, %d
-edical, 4D>=
= 3ngureanu, 5, ,ovnic, - P#erapeutic medical, +olirom, Iai, 7000