Concepte vechi i noi n tratamentul astmului bronic

Astmul este una dintre cele mai frecvente boli cronice, ntlnit la
aproximativ 300 de milioane de persoane din ntreaga lume. Prevalena lui este n
cretere, n special la copii.
Astmul bronic este o afeciune inflamatorie cronic a cilor respiratorii
caracterizat prin hiperreactivitate bronic i obstrucie variabil a cilor
respiratorii. Tabloul clinic const n prezena wheezing-ului, a expirului prelungit,
tuse neproductiv, senzaie de sufocare sub form de crize.
n cazul pacienilor cu astm bronic, istoricul poate cuprinde: accese de tuse
cu acutizare nocturn, wheezing recurrent, dificultate n respiraie i senzaie de
constricie toracic.
Determinarea

funciei

pulmonare

ofer

evaluare

severitii,

reversibilitii i variabilitii limitrii fluxului de aer n cile respiratorii i ajut la

confirmarea diagnosticului.
Spirometria reprezint metoda ideal de determinare a limitrii fluxului de
aer prin cile respiratorii, precum i reversibilitatea acesteia pentru a stabili
diagnosticul de astm. O cretere a VEMS-ului cu mai mult de 12% dup
administrarea de bronhodilatatoare indic reversibilitatea limitrii fluxului de aer
caracteristic astmului bronic.
Peak expiratory flow (PEF) determinarea acestuia constituie un ajutor att
n diagnosticul ct i n monitorizarea astmului. O mbuntire cu mai mult de
20% (a PEF-ului nainte de administrarea de bronhodilatator) dup administrarea
de bronhodilatator sau variaii diurne a PEF-ului cu mai mult de 20% (cu dou
determinri zilnice mai mari de 10%) sugereaz diagnosticul de astm bronic.

Testele adiionale constau n: (1) testarea responsivitii cilor respiratorii la

metacolin i histamin, (2) teste cutanate cu alergeni i (3) determinarea Ig E
specific n ser.
De reinut c, n cazul copiilor cu vrsta pn n 5 ani, nu orice afeciune
nsoit de wheezing se consider a fi astm bronic. n aceast grup de vrst,
diagnosticul se bazeaz pe examenul clinic i reevaluri periodice pe msur ce
copilul crete.
Conform Ghidului de Astm Pediatric din 2003, astmul bronic al copilului se
clasific n 4 categorii:
1. Astm uor intermitent: simptomele apar n mai puin de 2 zile pe
sptmn sau mai puin de 2 nopi pe lun. VEMS>80% din cea mai bun valoare
a VEMS-ului obinut la pacientul respectiv, cu variabilitate mai puin de 20% a
VEMS-ului msurat zilnic. Nu necesit tratament zilnic.
2. Astm uor persistent: simptomele apar n mai mult de 2 zile pe sptmn,
dar nu zilnic sau mai mult de 2 nopi pe lun. VEMS>80%, dar variabilitatea este
mai mic de 20-30% a VEMS-ului msurat zilnic. Utilizare zilnic a medicaiei
(chiar n cazul absenei simptomelor de astm) cu doze mici de corticosteroizi
inhalatori (CSI). Tratamentul alternativ poate include cromolynul sau inhibitorii de
leucotriene. La copiii peste 5 ani tratamentul alternativ poate include cromolynul,
inhibitorii de leucotriene, nedocromil sau teofilin retard cu concentraie seric de
5-15g/ml.
3. Astmul moderat persistent: simptome zilnice sau simptome mai puin
frecvente de o noapte pe sptmn. VEMS-ul este ntre 60-80% din cea mai bun
valoare a VEMS-ului obinut la pacientul respectiv sau o variabilitate mai mult de
30% a VEMS-ului msurat zilnic.
Tratamentul la copilul mai mic de 5 ani const n utilizarea zilnic a CSI n
doze mici i agoniti 2-adrenergici inhalatori cu durat lung de aciune sau doze

medii de CSI. Tratamentul alternativ include doze mici de CSI i inhibitori ai

receptorilor pentru leucotriene sau teofilin. La nevoie (n special la pacienii cu
exacerbri severe recurente), tratamentul preferat este cu doze medii de CSI i 2agoniti cu durat lung de aciune. La copiii peste 5 ani, tratamentul const n
administrarea zilnic de doze mici sau medii de CSI i agoniti 2 adrenergici cu
durat lung de aciune sau doze medii de CSI. Tratamentul alternativ include
administrarea de doze mici sau medii de CSI i inhibitori ai receptorilor de
leucotriene sau teofilin.
4. Astmul sever persistent: simptome pe tot parcursul zilei i frecvente pe
timpul nopii. VEMSul este mai mic de 60% din cea mai bun valoare obinut de
pacientul respectiv, cu o variabilitate mai mare de 30% a VEMS-ului msurat
zilnic. Tratamentul const n utilizarea zilnic de CSI n doze mari i 2 agoniti
inhalatori cu durat lung de aciune i la nevoie corticosteroizi tablete sau sirop pe
termen lung (2mg/kg/zi fr a depi doza de 60mg/zi), cu ncercri repetate de
reducere a corticoizilor administrai sistemic i meninerea controlului cu doze
mari de CSI.
Este necesar instituirea tratamentului profilactic dac pacientul prezint mai
mult de 3 episoade de wheezing n ultimul an cu durata mai mare de o zi, cu
afectarea somnului i care prezint factori de risc pentru dezvoltarea astmului
bronic.
Ulterior, n ghidul GINA din anul 2010, pe baza criteriilor clinice i
paraclinice, astmul bronic a fost mprit n 3 categorii: astmul controlat (care
coroboreaz astmul uor intermitent i astmul uor persistent prezentate anterior),
astmul parial controlat i astmul necontrolat.
n ceea ce privete schema de tratament pentru astmul bronic, aceasta a
suferit modificri n decursul anilor:

1. Bronhodilatatoarele cu durat lung de aciune ar trebui prescrise doar

pacienilor cu astm bronic necontrolat corespunztor cu alte medicamente sau a
cror severitate a bolii impune iniierea unui tratament ce asociaz dou terapii de
ntreinere. Pentru pacienii cu vrsta mai mare de 12 ani, cu astm necontrolat
corespunztor, opiunea creterii dozelor de CSI de la mici la medii trebuie luat n
considerere n aceeai msur ca i asocierea ntre CSI i bronhodilatatoare cu
durat lung de aciune.
2. Inhibitorii degranulrii mastocitare, includ cromolynul i nedocromilul,
ocup un loc mai puin important n managementul astmului, n special la nivelul
controlului de rutin. Nu sunt recomandai n GINA, dar sunt menionai n Ghidul
Naional US ca opiune.
3. Inhibitorii de leucotriene sunt din ce n ce mai frecvent utilizai, rolul lor
crescnd n tratamentul de control al astmului, att la copii, ct i la aduli.
Folosirea lor pe termen lung, fr apariia de reacii adverse semnificative, le
confer un excelent profil de siguran.
Antagonitii de leucotriene pot fi considerai terapia de prim linie n astmul
parial controlat ca alternativ la corticoizii inhalatori sau folosii n asociere cu
CSI n stadiile mai avansate.
4. Omalizumabul este un anticorp monoclonal care se injecteaz la fiecare 24 sptmni pentru blocarea Ig E. Utilizarea lui este aprobat doar la copiii peste
12 ani sau la aduli i este indicat, n principal, n astmul parial controlat sau
necontrolat. Prezint un risc sczut de anafilaxie (1:1000), motiv pentru care
necesit monitorizare o perioad de timp postadministrare.
5. Cortisteroizii inhalatori. Din punct de vedere al eficienei, au urmtoarele
avantaje: reduc simptomatologia, mbuntesc calitatea vieii, mbuntesc
funcia pulmonar, reduc hiperreactivitatea bronic, controleaz inflamaia cilor
respiratorii, reduc frecvena i severitatea exacerbrilor i reduc mortalitatea

asociat astmului bronic. Ca efecte secundare: tratamentul pe termen lung cu doze

mari, duce la leziuni cutanate datorit fragilitii capilare crescute, supresie
adrenal i demineralizare osoas; la copii determin nanism. Limitri ale
tratamentului cu CSI: nu afecteaz remodelarea cilor respiratorii pe termen lung i
nu influeneaz posibilitatea dispariiei simptomatologiei astmului bronic odat cu
naintarea n vrst.
Pe baza studiilor clinice, ghidurile de diagnostic i management ale astmului
bronic au reuit s stabileasc schemele de tratament de prim intenie n funcie
de gradele de severitate ale astmului bronic cu risc minim de apariie a reaciilor
adverse.
Bibliografie:
1. Brown PH. et al., Thorax 1993, 233-238.
2. CAMP Research, Study grup, N. Engl. J. Med. 2000, 1063-1064
3. FDA, Early Communication About an Ongoing Safety Review of Montelukast
(Singulair), 2008
4. GINA, Global Stategy for Asthma Management and Prevention, 2006
5. GINA, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2010
6. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, 2003
7. Guibert TW. et al., N. Engl. J. Med. 2006, 1986-1987
8. Juniper EF. et al. Am. Rev. Respir. Dis., 1990, 832-836
9. Montelukast Sodium Prescribing Information, Merck and Co. Inc., 2008
10. NHLBI and NAEPP, Expert Panel Report 3, Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma, 2007