I.

(1)

II.

MODEL 1

Spre naintare ctre :

..............................
..............................
..............................

DECLARAIE
pe propria rspundere dat n temeiul prevederilor
art. 15 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 359/2004,
cu modificrile i completrile ulterioare

..............................

III.
OFICIUL REGISTRULUI
COMERULUI DE PE LNG
TRIBUNALUL

.....................
IV.
Nr. intrare: .........................
Data : ..................................

V.
1. Subsemnat (ul/a) .................................................................................................... domiciliat n .............................................
str. .............................................................................................................. nr. ........ bloc. .......... scara. ...... etaj ...... ap. .........
jude/sector ..................................... telefon ............................. act identitate ............................ seria ....... nr. ..........................
C N P / NIF .................................................. eliberat de .................................................................... la data .............................
(cod numeric personal / numr de identificare fiscal)

n calitate de(2) ........................................................

2. pentru firma .............................................................................................................................................................................
avnd numr de ordine n registrul comerului(3) ................................. cod unic de nregistrare(3) ................................
3. cu sediul social/profesional n: localitatea .................................................. str. .......................................................................
nr. ........... bloc .......... scara ......... etaj ........ ap. ........ jude/sector .......................................... cod potal .............................
csu potal .................... telefon ................................ .................................. fax ................................... ................................
e-mail ..................................................................................... web site .....................................................................................

4. DECLAR PE PROPRIA RSPUNDERE:

4.1. c, la data prezentei, n spaiul destinat sediului social/profesional/sucursalei din ............................................................
........................................................................................................................................................................................................
4.2. i/sau secundar/punctului de lucru din ................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
i n afara acestora, nu se desfoar niciuna din activitile ce constituie obiectul de activitate declarat la nmatriculare sau
ca urmare a actualizrilor ulterioare, i m oblig ca, nainte de nceperea activitii, s depun declaraia pe propria
rspundere privitoare la legalitatea desfurrii activitilor declarate conform prevederilor Legii nr. 359/2004, cu
modificrile i completrile ulterioare i, pentru activitile cu impact semnificativ asupra mediului, s solicit autorizarea la
sediul autoritii publice teritoriale pentru protecia mediului.
VI. ntocmit ntr-un exemplar, pe propria rspundere, cunoscnd c declaraiile inexacte sunt pedepsite conform legii.
Data: ....................................

Semntura ..................................

Not : (1) Se completeaz, dup caz, cu: Direcia de Sntate Public a/Agenia de Sntate Public n Transporturi . . ., Direcia Sanitar Veterinar
i pentru Sigurana Alimentelor/Agenia de Sntate Public n Transporturi . . ., Autoritatea Public Teritorial pentru Protecia
Mediului . . ., Inspectoratul Teritorial de Munc al . . . ;
(2) Se completeaz cu calitatea pe care solicitantul o deine (asociat, fondator, persoan fizic autorizat, ntreprinztor persoan fizic titular
al ntreprinderii individuale, reprezentant ntreprindere familial, administrator, reprezentant);
(3) Se completeaz numai n cazul n care firma este nregistrat.
cod : 11-10-141