Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Semiologia Aparat Locomotor Clement Baciu PDF
Semiologia Aparat Locomotor Clement Baciu PDF
C L E M E N T B A C IU
'
APARATUL
LOCOMOTOR
(A n a to m ie io
fu n ca la ,
b io m e c a n ic a , s e m io ,lo g ie c lin ic
d ia g n o s tic d ife
ia rl)e n
EDITURAMEDICALA- Bucure
ti, 1981
10
INTRODUCERE
Ii o.l(3.
Capitolul I
Iritabilitatea
n stadiul chimic, micarea s-a manifestat sub forma combinaiilor chimice
prin care C, O, H, N, Ph, S, K, Na, Mg i Fe au realizat primele grmezi
plurimoleculare sau-coacervatele lui de Young. n aceast faz ncepe s se
pregteasc bazele micrilor pseudopodale (amibpidale), care nu snt n fond dect
chimiotropisme, deci micri'pasive comandate de tropisme fa de unele
substane chimice ale mediului exterior.
n stadiul coloidal, n care moleculele chimice s-au grupat t'ormnd
substanele albuminoide coloidaie. a aprut micarea brounian. Se tie c o
soluie care conine substane albuminoide, deci necristabilizahile, realizeaz o
soluie coloidal n care particulele mici solide ale albuminoidelor dispersate i
suspendate n ntreaga soluie snt animate de o micare nencetat. Aceast
micare, denumit micarea brownian, se explic prin agitaia molecular a
fluidelor.
Sistemul realizat de soluia albuminoid coloidal este instabil i fragil.
Instabilitatea i fragilitatea sistemului coloidal se explic prin fenomenele electrice
ale rniceliilor, adic ale corpurilor impure dispersate n soluie. Pentru o mai bun
nelegere vom da exemplul rniceliilor de ferocianur de cupru coloidal, substan
care rezult din unirea ferocianurii de potasiu cu sulfatul de cupru. Miceliile
ferocianurii de cupru coloidaie snt alctuite dintr-un nucleu (strat intern), format
de ferocianur de cupru i dintr-un strat
16
exterior format de ferocianura de potasiu (fig. 1). Cele dou straturi ale miceliilor
snt ncrcate electric diferit, iar aceast ncrcare este alternant. Alternana
electric a straturilor micelare realizeaz n interiorul miceliilor o energie
considerabil, dar, n acelai timp, le confer i un mare grad de-instabilitate i
fragilitate. Acestea pot fi considerate substratul uneia din caracteristicile
eseniale pe care le va prezenta materia vie, i anume iritabilitatea, form
primitiv a sensibilitii.
n stadiul morfologic n care materia vie se structureaz i se prezint
sub form de celule (cu nucleu, membran, protoplasma etc.), schimburile
electrice ale celulelor cu mediul exterior continu. Sarcinile electrice ale celulei
se disperseaz n mediul nconjurtor i, pentru a-i menine existena, celula
trebuie s se rencarce electric continuu.
Rencrcarea electric a celulelor se
face ntr-o mic msur prin nutriie i
mai mare msur prin deplasrile celulei
n mediul n care triete.
S lum exemplul organismelor
monocelulare ciliate (fig. 2). Aceste organisme, ca i celelalte organisme
vii, snt corpuri eterogene fa de
mediul n care se gsesc. Este
cunoscut faptul, tradus de altfel n
principiu,
c
toate
corpurile
eterogene supuse la vibraii de
diferite ordine (mecanice, calorice,
radiaii etc.) se ncarc electric.
Corpurile metalice i corpurile bune
conductoare
de
electricitate
(elementele negative) se ncarc
pozitiv, iar celelalte corpuri (elemente
pozitive)
se
ncarc
negativ.
Fig. l Miceliu de ferocianura de
Organismele monocelulare ciliate, n
cupru coloidal.
deplasrile lor, datorit vibraiilor
cililor, se vor ncrca deci negativ,
fiind vorba de un corp eterogen
(element pozitiv), care este supus
unor vibraii mecanice (Leville).
Etapele
dezvoltrii
n
continuare ale stadiului morfologic
snt numeroase i micarea a
deinut rolul primordial n toate. S
ne referim numai la diviziunea
organismelor n: vegetale i animale.
Organismele care s-au fixat la sol sau impregnat la suprafa cu celuloz
pentru a ii ct mai rezistente. Dar
a-ceast impregnare a atras o
stvilire
a sensibilitii
i
a
mobilitii lor i de aceea, la aceste
organisme nu a fost necesar
dezvoltarea sistemului nervos, n
legtur cu aceasta, Techveyres se
exprim literar i la figurat astfel:
refu-znd viaa liber, cu toate
hazardurile ei, celula a renunat
prin aceasta la nsi dezvoltarea
contiinei. Aspiraiile ei au rmas
limitate, ea nsi rmnnd legat de
pmnt, etern sclav a globului".
Dimpotriv,
organismele
care
i.u
continuat dezvoltarea morfologica n de_
cililor
(Leville)
17
Contractibilitatea
Necesitatea de a reaciona la stimulii exteriori i mai ales necesitatea de
a se deplasa n scopuri utilitare (cutarea hranei, lupta pentru existen etc.)
au determinat, pe lng dezvoltarea iritabilitii, i dezvoltarea celei da a doua
caliti eseniale a materiei vii, Contractibilitatea.
Contractibilitatea
protoplasmatic
primitiv
const
n
deformrile
protoplasmei. Pornindu-se de la aceast form primitiv, Contractibilitatea a
evoluat, permind deplasarea ntregului organism celular, n raport cu mediul su
exterior. Etapele evolutive ale contractibilitii au fost urmtoarele: micrile
amiboide, micrile ciliate i micrile flagelare i, n final, micrile musculare.
Micarea amiboidal se realizeaz cu ajutorul pseudopodelor iar
micarea ciliat i flagelar, cu ajutorul cililor i flagelilor. Cea mai evoluat form
a contractibilitii o reprezint ns micarea muscular. Celulele musculare au
rezultat din adaptarea mo'rfo-funcional a unui grup de celule, care s-au
specializat ca urmare a dezvoltrii continue a contractibilitii. Muchiul striat a
aprut la nevertebratele superioare (molute, cefalo-pode, insecte) ca o
necesitate funcional i s-a perfecionat continuu, atingnd o dezvoltare maxim
la vertebrate.
Dezvoltarea unor muchi striai din ce n ce mai puternici nu ar fi fost
posibil fr apariia n interiorul corpului i a unor puncte de sprijin dure, fr
apariia scheletului osos i a articulaiilor. Aparatul locomotor poate fi astfel
privit ca un rezultat final al desvririi contractibilitii protoplasmatice.
Befiectivitatea
Cele dou caliti eseniale ale materiei vii iritabilitatea i
Contractibilitatea au fost reunite ntr-o calitate nou, superioar, denumit
reflectivitate, care s-a dezvoltat ca o necesitate de a reaciona la stimulii
exteriori i de a facilita deplasarea n scopuri utilitare.
Sub denumirea de reflectivitate se nelege calitatea esenial a
organismelor de a sesiza impulsurile factorilor externi sau interni i de a
reaciona fa de acetia, n dezvoltarea acestei caliti eseniale superioare,
Roger recunoate trei etape evolutive:
1) reflectivitatea aneurogen;
2) reflectivitatea neuroid;
3) reflectivitatea nervoas.
Reflectivitatea aneurogen, forma cea mai elementar, se bazeaz pe
tropisme i se ntlnete la amibe. Organismele nu dispun d9 nici un aparat
nervos. Sesizarea impresiilor i a reaciei fa de ele se bazeaz exclusiv pe
iritabilitatea i Contractibilitatea substanei vii neorganizate.
Reflectivitatea neuroid se realizeaz prin anumite zone profunda ale
protoplasma i anumitor celule, care ncep s se specializeze. Acest tip de
reflectivitate se ntlnete la hidra de ap dulce, care este constituit doar din
dou foie celulare suprapuse. Celulele de origine ectodermic diseminate pe
tot ntinsul suprafeei externe a corpului joac rol att de celule senzitive, ct i
de celule contractile i poart denumirea de celulele neuromusculare Kleinberg.
i n organismul uman se pot ntlni relicve ale acestui tip de reflectivitate
primitiv i anume cilii vibratili ai bronhiilor.
Reflectivitatea nervoas se realizeaz n urma apariiei organelor nervoase
specializate. Astfel, meduza dei face parte tot din grupa celenteratelor
posed organe
18
Poziia biped
Omul fiind un animal biped, poziia lui caracteristic este cea
n picioare, deci n ortostatism.
lipite de prile laterale ale trunchiului, cu coatele extinse, dar, spre deosebire
de poziia de drepi din gimnastic, antebraele sint rotate n afar, iar palmele
i degetele extinse privesc nainte. Denumit i poziia O" sau poziia
neutral", se folosete i n goniometrie, reprezentnd poziia de start.
Planurile anatomice snt suprafee
care secioneaz imaginar corpul
omenesc sub o anumit inciden, n
raport cu orientarea fa de poziia
anatomica se descriu trei categorii principale de planuri anatomice; planuri
frontale, sagitale si transversale.
Planurile frontale snt dispuse paralel cu fruntea, deci vertical i laterolateral i mpart corpul ntr-o parte
posterioar i o parte anterioar. Planul frontal care mparte greutatea
corpului ntr-o jumtate posterioar
i o jumtate anterioar poart denumirea de plan mediofrontal (fig. 8
FFFF).
Planurile sagitale snt dispuse vertical i anteroposterior i mpart corpul ntr-o parte dreapt i o parte
sting. Planul sagital care mparte
greutatea corpului ntr-o jumtate
dreapt i o jumtate sting poart
denumirea de plan mediosagital (fig.
8 SSSS).
Planurile transversale snt dispuse
orizontal i mpart corpul ntr-o
parte superioar i o parte inferioar.
Planul transversal care mparte corpul
ntr-o jumtate superioar i o jumtate
inferioar se numete plan mediotransversal (fig. 8 TTTT). Centrul de
greutate. Gravitatea acioneaz asupra corpului sub forma unui mnunchi de
linii de fore verticale, care se dirijeaz spre centrul p-mntului. Toate aceste
fore, asociate vectorial, au o rezultant care acioneaz asupra unui punct al
masei corpului, lund numele de centru de greutate i se gsete situat la
intersecia planurilor mediofrontal, medicsagital i mediotransversal (fig.
8).
Centrul de greutate sau de gravitaie poate fi definit ca fiind punctul
masei corpului asupra cruia acioneaz rezultanta forelor gravitaionale.
Aceasta este o for dirijat i orientat, este deci un vector i poate fi exprimat matematic. Cum gravitaia este exprimat de acceleraia g datorit
greutii (980 cm/s2) i rezult din aciunea forelor gravitaionale (F) asupra
masei corpului (M), reiese c:
24
25
Bibliografie
AMAR J. Le moteur humain, Dunod, Paris, 1923.
BACIU CL., ROBNESCU N., ALEXANDRESCU TH. - Mic dicionar medicosportiv,
Ed. Stadion, Bucureti, 1971.
BAGIU CL. Curs de anatomie funcional i biomecanica, voi. I, II, III, Institutul
pedagogic, Facultatea de educaie'fizic, Bucureti, 1967. BACIU CL. Biologia
locomoiei umane, Educ. fiz. fi Sport, Bucureti, 1969, 22, l, 25
32 si 2 33__37
BRBULESCU N. - Curs de fizic medical, Cluj, 1936.
BARTOL CL. L'homme se dresse d'un seul coup ii y a 30 mililons d'annees,
Science
et vie (Paris), 1967, 112, 599, 30 37. BARHIER L. L'analyse des
mouvements, voi. I i II, Presses Universitaires de France,
Paris, 1956. BERNSTEIN W. Untersuchungen der Byodynamik der
Lokomotion, Inst. Expert.
Med. Soviet. Union., 1955.
BOYGEY M. L'entrainement. Bases Physiologiques, Ed. Masson, Paris, 1942.
BORELLI A. Da motu animajium, Lugdum Batavorum, 1679.
BRIEND J. La reeducation fonctionelle musculo-articulaire, Vigot Freres, Paris,
1956. COLTON H.S. How the bipedal habit affects the bones of the hind legs of
the albino
rt, J. exp. Zoo/., 1929, 53, 1 11. DELMAS A. Le processus de
l'hominisation, Centre National de la Recherche Scientifique, Paris, 1967. DEMENY G. Mecanique et education des mouvements,
Bibi. Sci. Internat. Alean.,
Paris, 1*905. DONSKOI D.D. Biomecanica exerciiilor fizice, Ed. tineretului,
C.N.F.S., Bucureti,
1959. GHEIE L, PTEA E., RIGA I. Atlas de anatomie comparat,
Ed. agrosilvic,
'Bucureti, 1954. GOFF CH. W. Origin and development of mn, Int.
Course Lect. Amer. Acad. Orthop.
Surg., 1949, 6, 212 218. GOFF CH.W., LANDMESSER W. - Bipedal rats
and mice, J. Bone J, Surg., 1957,
39-A, 3, 616 622. GOVAERTS A. La biomecanique. Nouvelle methode
d'analyse des mouvements,
Presses Universitaij-es de Bruxelles, 1962.
GRAY Y. Anatomie descriptiv i aplicat (trad. de Gr. Popa), Bucureti, 1944.
IAGNOV Z., REPCIUC E., RUSSJ G. - Anatomia omului. Aparatul locomotor,
Ed.
medical, Bucureti, 1962. ILIESCU A. Manual de anatomie funcional i
biomecanica exerciiilor fizice, Curs
I.C.F., Bucureti, 1964.
MAREY E.J. Le mouvements, Ed. Scientifique, Paris, 1894. MAREY E.J. La
machine animale, Bibi. Sci. Internat. Alean., Paris, 1873. MAREY E.J. La
chronophotographie, Rev. gen. Sci., An. II, 1891, 21. MAREY E.J., CARLET Sur
la locomotion humaine, Paris, 1872. MAREY E.J., DEMENY Etude experimentale
de la locomotion humaine, C.R. Acad.
Sci. (Paris), 3 oct., 1887.
MEYER N. (VON) Statik und Mechanik des menschlichen Knochengenistes,
Verlag
Engelmann, Leipzig, 1873.
PRATT L.W. - Behavior of bipedal rats, Bull. John's Hopk. Hosp., 1943, 72, 265273. ROGER H. Elments des psicho-physiologie, Ed. Masson, Paris, 1946.
SLIJPER E.J. Biologic-anatomical investigations on the bipedal gait and
upright
posture in mammals, Kon. Akad. v. Wetenschappen, Proc. Soc. Sci., 1942, 65, 288
415. TECHEVEYRES E. Histoire naturelle de la vie, Ed. Flammarion,
Paris, 1946.
26
27
28
mpri ns pe toate, ca derivnd numai din foia principal din care provin:
din ectoderm deriv sistemul nervos i aparatele senzoriale (tegument,
vedere,
auz);
din endoderm deriv aparatul digestiv i aparatul respirator;
-* din mezoderm deriv aparatul genito-urinar i aparatul circulator. Prin
diferenierea mezodermului rezult mezenchimul, din care se formeaz aparatul
locomotor.
Fig. 13
Etapele
osn'icrii
encondrale
(scheletic).
co n ti nu s fu n c io n e z e ca rti la je le d e c re te re ca re , p n la
n c h id e re a lo r,as ig ur cre tere a o s ului lun g n lung im e (fig. 14 ).
O sificarea fibro as (pe rios tic ) predo m in la oas ele pla te i es te
leg at de activitatea stratului osteoblastic al periostului. La oasele lungi
ea asigur creterea osului n grosime.
Orga niza re a s truc tura l a os unu este
tili
n lui-organ
posibil frintervenia
forelor m us culare.
Cercetrile efectuate pe
embrioni a u a r ta t c
orie n ta re a s tructu
r al
apa re o da t cu orie ntarea
impusa de jocul forelor
musculare i c trabeculele
os oase ncep s s e
dispun traiectorial num ai
dup apariia contraciilor
m usculare (M urra y).
Artrogeneza. Articulaiile provin
din aceleai modele sau mulaje
ca rti la g in o a s e s a u fib ro a s e din
care provin i oas ele. La nceput
ele snt fixe (sinartroze) i snt
form ate dintr-un conglo m e rat de
celule mezenchimale, aezate -n
tre modelele fibroase sau cartila
ginoase ale viitoarelor piese osoa
se (fig. 15). Pe msura apariiei
esutului osos n aceste machete,
zona dintre cele dou epifize pe cale
de formare va suferi o trans
formare fibroas, cartilaginoas sau
fibrocartilaginoas i n ea se vor produce
micri n limite restrnse,
provocate de forele m ecanice (presiuni i traciu
ni)! Intre a 5-a i a 7-a
sptm in , n cavitile interzonale ale viitoarelor
a rticu la ii, di n e s utu l
m e ze n c h im a l s e fo rm e a z s in o v ia la.
32
de ghips suprapui, Ludwig Fick a remarcat c dac fora este aplicat la partea
inferioar a cilindrului supraiacent, faa de contact se scobete, pe cnd dac este
aplicat la partea inferioar a cilindrului subiacent, se rotunjete. Astfel se explic
dezvoltarea unei caviti glenoide i a unui condil articular.
Experiena a fost continuat de A. Roud, care a modificat distana dintre
nivelul suprafeelor articulare i punctele de inserie a muchilor. Pentru aceasta
se iau dou
..'''.;'.'.-'i . - ':.tvv'''::
* Fig. 15 Seciune longitudinal ntr-un deget
de
'.v'.V.v'/-' " ." ';'.:.'%:
embrion de om, lung de 27 mm. ncepe s se
profi.'':.::y."-'.;:." " :l-.\:;';;:'. ,,
S&.leze viitoarea articulaie metacarpofalangian.
bastoane de lemn dreptunghiulare, terminate la capete cu o mas realizat dintrun amestec de piatr ponce i ghips. Cele dou bastoane snt puse cap la cap i
nconjurate de un manon de cauciuc, care reprezint capsula articular. Dou fire
de srm fixate aproape de suprafaa articular a bastonului supraiacent snt
trecute pe nite scripei fixai la distan de suprafaa articular a bastonului
subiacent (fig. 17 A). Micrile de traciune alternativ de o parte i de alta a
celor dou fire realizeaz, prin frecare pe bulonul supraiacent, o suprafa
concav, deci o cavitate glenoid i pe bastonul subiacent o suprafa convex, deci
un condil articular (fig. 17 B). Dac firele se fixeaz pe bastonul supraiacent, la o
distan mai mare de suprafaa articular, iar scripeii la o distan mai mic de
suprafaa articular a bastonului subiacent, se formeaz o suprafa convex pe
bastonul supraiacent i o suprafa concav pe cel subiacent (fig- 17 C).
33
care acesta vine n contact cu coarda dorsal i unde are loc procesul de
difereniere a mezodermului. Celulele din aceast regiune se
difereniaz, lund o form special, i poart numele de mioblaste, iar
ntreaga regiune ia numele de miotom sau miomer. Miotomele formeaz
centurile musculare i slnt desprite de formaiuni mezenchimatoase
numite miosepte, din care vor proveni despritoarele conjunctive ale
muchilor.
Prima copilrie
Potrivit afirmaiei lui Marfan, copilria este perioada de via
cuprins de la natere i pn la pubertate, cnd copilul devine adolescent
iar caracterul esenial al acestuia este creterea".
Creterea ponderal
Creterea statoral
La natere
La 1 an
La 2 ani
3 0003 500 g
9 00010 000 g
11 500 12 000 g
50 cm
7071 cm
8082 cm
repet filogenia.
doua copilrie
Virsta precolar cuprinde perioada de la 2 ani i jumtate la 67
ani. Caracteristici generale: creterea este mai lent i mai neregulat,
predo-minnd creterea trunchiului (vezi schema):
La 2 ani i jumtate
La 67 ani
Creterea ponderal
1213 kg
1820 kg
Creterea statural
8385 cm
105110 cm
A treia copilrie
Dureaz de la 67 ani pn la pubertate, adic pn la 12 ani la
fete i 1416 ani la biei. Are dou faze:
Faza de cretere lent [de la 6 (7)10 (11) ani la fete si 612 ani
la biei].
Aspect exterior: creterea se face mai ales prin alungirea
membrelor inferioare, n timp ce creterea n lrgime este mic. Gtul
se alungete, iar faptul c esutul adipos subcutan i esutul muscular
snt puin dezvoltate d copilului un aspect de zveltee. Statural, se
crete cu aproximativ 4 cm pe an, iar ponderal cu cte 2 kg.
Sensibilitatea i mobilitatea: atenia din pasiv devine activ.
Aceasta este faza de iniiere colar. De la aceast vrst ncepe
perfecionarea micrilor. Aa cum remarc N. Robnescu ntre
actele simple de mers, hrnire, mbrcare i rutin zilnic i
desvrirea micrilor necesare n munc, n art, n educia fizic
i sport rmne nc de parcurs o cale lung i grea, n care fiecare
act se perfecioneaz pn la desvlrire, cu preul unui efort
uneori, imens, al unei munci dirijate i susinute".
Faza prepubertar sau puseul de cretere prepubertar
Nobecourt [de la 11-13 ani la fete i 12 (13)14 (15) ani la biei].
Aspect exterior: bieii cresc ntre 1216 ani cu 16 cm.
Creterea taliei se face rapid i accentuat, atingind maximul.
Creterea diferitelor segmente nu se face deopotriv, membrele
inferioare cresclnd foarte mult, iar trunchiul foarte puin. Toracele nu
se lrgete proporional cu creterea n nlime. La aceast vrst
trunchiul este relativ cel mai scurt i toracele cel mai strimt. Drept
consecin, proporional cu talia, inima este cea mai mic si
capacitatea respiratorie este cea mai slab.
Dezvoltarea cardiac
Circumferina
nlimea
1214 cm
5 6 cm
6 ani
15 16 cm
67 cm
712 ani
1621 cm
79 cm
13_14 ani
1721 cm
810 cm
37
Pubertatea
Corespunde cu instalarea menstruaie! la fete (14 ani) i cu
apariia secreiei spermei la biei (16 ani).
Pubertarea reprezint (G. Duval-Beaupere, 1976) un factor
primordial care influeneaz evoluia somatic. Creterea ulterioar
primei menstruaii se caracterizeaz prin aceea c se exercit cu
predominan asupra segmentelor superioare. Segmentele inferioare
cresc mult mai puin, n 53% din cazuri sub 0,5 cm i n 80% din
cazuri sub 1,5 cm.
Aspect exterior: alungirea taliei se ncetinete n timp ce greutatea,
diametrele i lungimea diferitelor segmente cresc mai repede, pentru a
restabili echilibrul i a reda copilului o nfiare mai armonioas,
apropiat de a adultului.
Tinereea
Urmeaz pubertii i se extinde pn la 2021 de ani la fete i
2425 de ani la biei.
Aspectul exterior: i n aceast perioad creterea continu, dar
din ce n ce mai ncet, pn se oprete definitiv. Corpul tinerilor se
aseamn din ce n ce mai mult cu al adulilor.
38
Membrul superior
12 ani
13 ani
Os mare
Os cu crlig
Scafoid
Serailunar
Piramidal
Trapez ,
Trapezoid
Pisiform
34 ani
4 o ani
5 ani
1016 ani
Membrul inferior
Cuboid
Prim cuneiform
Scafoid
AI 2-lea i al 3-lea
Rotula
Membrul superior
24 luni
1518 luni
2 ani 23
ani
3 ani
34 ani
4 ani 5
ani
5 6 ani
6 ani
69 ani
78 ani
8 ani
710 ani
.- > '
Membrul inferior
Cap humerus
Coracoid omoplat
Troliiter humerus
Trohin humerus
Condil humerus
. .
Falange
Epitrohlee humerus
Extremitate inferioar
radius
Ultimele 4 metacarpiene
Extremitate superioar
radius Falangele Extremitate
inferioar cubitus
Primul metacarpian
Extremitate inferioar
peroneu Mare trohanter
Metatarsiene
.;'".
Extremitate superioar
peroneu
39
Goaiinuare tabelul IV
Vlrsta
Membrul superior
12 ani
Membrul inferior
Trohlee humerus
Epicondil humerus
.
Coracoid omoplat (accesoriu)
Extremitate superioar cubitus
Acromion omoplat
Glenoid omoplat
Punct inferior omoplat
.
Punct spinal omoplat
1214 ani
12 15 ani
1415 ani
1418 ani
1516 ani
1618 ani
1718 ani
18 ani
1820 de ani
1920 de ani
2022 de ani
Spin pube
Unghi pube
Greutatea
n kg
Ap
Proteine
"Grsime
75'' :'
81
99
2
B
10
Ft
13 sptmni
17 sptmni
26 sptmni
0,03
0,2
1,0
898 880
861
33 sptmni
40 sptmni
2,0
3,5
799
721
7,0
10,5
13,0
15,0
602
590
610
620
111
"f
60
136
Copii
4 luni
12 luni
24 luni
36 luni
113
146
157
163
263
239
206
183
Bibliografie
ANDERSON M.S. Growth of the normal trunk in boys and girls during the second
decade of life, J. Bone Jt. Surg., 1965, 47-A, l, 554. BACIU CL. Efortul fizic n
epoca de cretere, Sportul, Bucureti, 1949, 2, 910, 420
427.
* Widdowson i Dickerson (n: Comar i Bronner) Mineral metabolism, voi. 2,
Part A, Academic Press, New York, 1964.
** Fomon S. J. Infant nutrition, second edition, Saunders, Philadelphia, 1974.
40
exerciiile fizice.
Bibliografie
BACIU CI. Reabilitarea deficienilor motori, Viaa med., 1974, 21, 10, 417
474. BACIU CL. Centrul de reabilitare'al deficienilor motori din Konstancin
R.P. Polonia,
Chirurgia (Buc.), 1973, 2,2, 1. 90 94. BACIU CL., GIURCULESCU Z,
CRISTEA D., CONSTANTINESCU C., COSTEA ST.
Programe de gimnastic medical (Kjnetoterapie postoperatorie), Ed.
Stadion,
Bucureti, 1974.
DUCHENE DE BOULOGNE Physiologie des mouvements, Baillieres, Paris,
1887. FALLER Der Korper des Menschen. Einfuhrung in Bau und
Funktion, Stuttgart,
1967. HALL M.C., MACFARLANE E.J. The resistance o dehydration of
full thickness rat's
pelt in relation to body weight and atmospheric temperatura, Gerontology,
1963, 7,
181 186. YAMADA H. Strenghth of biologica! materials, Williams and
Wilkins Co., Baltimore,
1970.
KOTAKOVA E.A. Biomecanica exerciiilor fizice, Moscova, 1939. LANZ V.T.,
WACHSMUTH W. Praktische Anatomie, Springer Verlag, Heidelberg
1955.
NEMESSURI M. Funktionelle Sportanatomie, Sportverlag, Berlin, 1963.
PAPILIAN V. Tratat elementar de 'anatomie descriptiv i topografic, Sibiu ,
1943. RICHER P. Physiologie artistique de Phomme en mouvement, Paris,
1895. ROBNESCU N. Reeducarea neuromotorie, Ed. medical, Bucureti,
1968. ROUD A. Mecanique des articulations et des muscles de l'homme,
Librairie de l'Universite, Lausanne, 1913.
ROUX W. Entwicklungsmechanik der Organismen, Verlag Engelmann, 1895.
TELEKI N. Principiile i metodologia terapiei de recuperare n afeciunile
posttraumatice (ndreptar metodologic de recuperare), Ed. medical, Bucureti, 1972.
TITTEL K. Beschreibende und funktionelle Anatomie des Menschen, G. Fischer
Verljg,
Jena, 1962.
Capitolul II
CARACTERISTICILE
MORFOFUNCIONALE ALE
ORGANELOR APARATULUI LOCOMOTOR
Caracteristicile
morfofuncionale ale osuluiorgan
Descoperirea i mbuntirea noilor mijloace de investigaie au
modificat continuu cunotinele noastre asupra structurii funcionale a
osului. Cercetarea acestui organ cu ajutorul difraciei cu raze X, cu
microscopul electronic, cu diversele metode histochimice i n special
cu ajutorul izotopilor radioactivi a dezvluit aspecte morfofuncionale
i dinamice cu totul noi.
Contrar aspectului su, osul nu este un organ inert, i ceea ce l
caracterizeaz este tocmai vioiciunea excepional a schimburilor
elementelor lui componente. Sistemul scheletic trebuie considerat ca
fcnd parte integrant din structura chimic a fluidelor corpului, la
baza mecanismelor lui funcionale stnd un servosistem de reglare
ionic i integrare, care include receptori, efectori i fenomene de
feedback.
Forma exterioar
Corpul omenesc dispune de un numr de 206 oase (fig. 21).
Greutatea total a acestora, n stare uscat, este de numai 5 6,50 kg,
ele reprezentnd construcii minime absolute (Pauwels-Kiimmer),
construcii care, cu material minim, asigur o rezisten maxim.
Majoritatea oaselor corpului omenesc au forme i dimensiuni
diferite, ceea ce demonstreaz relaia dintre aspectul lor exterior i
funciile care le
48
Prin faa sa intern, periostul intr n contact mai mult sau mai puin
intim cu osul. De obicei, aceast aderen este cu att mai
pronunat cu ct suprafaa osoas este mai inegal i cu ct numrul
de vase care strbat periostul spre oase este mai mare.
In urma unor eforturi excesive de mers, alergare, srituri etc.,
periostul poate reaciona, instalndu-se aa-numita periostit
posttraumatic, ce apare n special la tibie. Mecanismul const n
congestionarea periostului care fiind mai bogat inervat devine
dureros.
b) Cartilajul articular acoper extremitile articulare ale osului pe
o ntindere egal cu amplitudinea de micare a articulaiei. Cartilajul
52
- j .
- -4.
-x
-i
54
Artera
hrnitoare
Circulaia haversian
Circulaia periostal
Circulaia
epifizometafizar
' .
Mucopolizaharidele
snt
reprezentate, n special, de acidul
condroitin-sulfuric. Concentraia de
MPZ depinde de starea evolutiv a
esutului i de vascularizaia
acestuia. Studiile fcute asupra
osteogenezei au artat c n
zonele de alungire a oaselor, ca i
n focarele de fractur, cantitatea
de MPZ crete.
Substana
fundamental
prezint i un important sistem
lacunar. Structura topochimic
(spaial)
a
substanei
fundamentale nu este nc bine
cunoscut.
b) Colagenul, care formeaz
reeaua de fibre colagene este o
protein liniar, insolubil, cu
macromoleculele
filamentoase
dispuse paralel. Fibrele colagene
au un diametru de aproximativ
800 i snt orientate, de obicei,
n sensul axului lung al osului.
Fibra de colagen este alctuit
din
fibrile,
iar
acestea
din
protofibrile. Pro-tofibrilele rezult
din
reunirea
liniar
a
macromoleculelor
polipeptidice.
Intre fibrele esutului osos i cele
ale altor esuturi conjunctive nu
exist nici o diferen apreciabil.
Structura chimic a fibrilei colagene reprezint un lan de
aminoacizi, dintre care cel mai bine reprezentai snt: glicina, prolina
i hidroxiprolina.
L. Pauling (1955) consider c fibra colagen ar fi format
dintr-o serie de straturi tridimensionale de lanuri polipeptidice,
orientate n lungul axei fibrei si meninute n poziie prin legturi de
hidrogen i prin reaciile dintre grupele polare ale lanurilor laterale.
Lanurile polipeptidice axiale au conformaii helicoidale, unele
rsucindu-se ntr-un sens, iar altele n sens invers.
Evoluia cantitativ si calitativ a fibrelor colagene n raport cu
vrsta nu este nc bine precizat. La copii, fibrele snt ns mai subiri,
iar la aduli mai groase. Se pare c ele au o rezisten mare n timp i
pot fi recunoscute morfologic cu microscopul electronic i la sute de ani
dup moarte. Intre fibrele colagene i substana fundamental exist
unele spaii submicroscopice prin care circul un lichid liber i prin care
pot difuza ioni i chiar mici molecule. Reeaua fibrelor colagene
dovedete astfel c joac nu numai un rol mecanic de susinere, ci
servete i ca un conductor pentru schimburile de substane.
c) Fibrele elastice nu prezint nici ele vreun caracter particular
fa de cele ale cerlorlalte esuturi conjunctive. Snt izotope cnd snt
destinse i bire-fringente, n sensul axei, cnd snt ntinse. Deci,
miceliile formate de ele nu snt orientate n repaus, ci numai sub
influena forelor exterioare. Snt compuse din elastin. Elastina conine
aceiai acizi aminai ca i colagenul, ns n alte
61
Tultlnl
62
M e ca n is m e le os ific rii
(
73
schemei urmtoare:
regenerrii si structurrii esutului osos apare mult mai complex, incriminarea participrii fenomenelor piezoelectrice deschiznd
orizonturi noi problemelor de biologie i patologie osoas.
Bibliografie
AMPRINO R., BAIRATI A. Contributo allo studio del valore funzionale della
struttura della sostanza della ossa, Chir. Organi Mov., 1936, 21, 6, 527 541. BACIU
CL. I^ormarea cluului i mijloacele de stimulare ale regenerrii esutului osos,
Tez de doctorat n tiinele medical, I.P.S.M.F., Bucureti, 1958. BACIU GL.
L'evplution du cal la suite de la medtillosclerose surreriale et la suite de
l'administration de l'adrenaline en exces (Recherches experimentales), Lyon
chir.,
1959, 55, 4, 503 514. BACIU CL. Role du reseau vasculaire dans la
formation du cal, Lyon chir., 1960, 5,
5, 675 692. BACIU CL. Le role des glandes surrenales dans la formation du
cal, Rev. franc. Endocr.
clin., 1961, S, l, 31 39.
BACIU GL. Un index; radiographique pour l'evaluation du cal dans Ies fractures
experimentales, /. Radiol. Electrol., 1962, 43, 8 8, 507 508. BACIU CL. La
maladie des fractures, Sem. Hop. Paris, Ann. Chir., 1962, 16, 25-26,
l 787 1 799. BAGIU CL., STNCIULESCU P., ZAHARIA M. - Modifieazioni
della concentrazione
dei mucopolisaccaridi nella formazione del callo osseo, Chir. Organi Mo'., 1963,
52,
4, 265 271. BASSET C.A.L. Bffect of force on skeletal tissues, n
Physiological basis of rehabilitation medicine" sub red. J.A. Downey, R.C. Darling, Saunders, Philadelphia,
1971,
283 316. BECKBR O R., BASSBT C.A., BACHMAN GH. N - Bioelectrical
factors controlling
bone structure, Frost Bone biodynamics, 1964, p. 209 232. BORDIER PH. J.
Aspacts histologiques du remiinement osseux, Triangle (Fr.), 1973,
12, 3, 85 92. BOURNE G. H. The biochemistry and physiology of bone,
Academic Press Inc., New
York, 1956. BRIGHT R. W , BURSTEINA.N., ELMORE S.M. - Bpiphyseal
plate cartilage, /. Bone
J. Surg., 1974, 56-A, 4, 688 703. BROOKES M. i colab. A new concept of
capillary circulation in bone cortex, Lancet,
1961, May 20, l 078 1 081. BUSKIRK E. R., ANDEREN K.L., BROZEK J.
-Unilateral activity and bone and
muscle development in the forearm, Res. Quart., 1956, 27, 127 131. CARTER
D. R., HAYES W. C. Comportemsnt la fatigue del'os compact. /. Biomechanics, 1976, 9, 27 34. CARTIER P. Le constituants mineraux des tissus
calcifies. Le premiers stades de
l'ossification, Bu.ll. Soc. Chim. biol. (Paris), 1951, 33, 1 2, 155 169. GOOPER
R. R., MILGRAM J. W., RUBINSON R. A. - Morphology of the osteon, J.
Bone J. Surg., 1966, 48-A, 7, l 239 1 271. DALEN N., OLSSON K. E. Bone
mineral content and physical activity, Actaorthopscand., 1974, 45, 170 174. DE TOEUF C. D'i problem? de la mitrica
proteique de l'os, Actachir. belg. et. Acta.
orthop. belg., 1956, Numero special, 101 108. DEBRUNNER H. - Forai und
Funktion im Knochengewebe, Med. Welt (Beri.), 1936,
11, 1-12. DUCUING J. i colab. Physiologie de la circultion osseuse, J,
Radiol. Electrol., 1951,
32, 3 4, 189 196.
ENGSTROM A. The structure of bone: an excursion into molecular biology, Clin.
Orthop., 1960, 17, 34-37.
GUTMAN A.B., T.F. YU Metabolic interrelaions, /. Macy Foundation, 1951, 5, 90.
HOFFA A. Ortopaedische Chirurgie. Diformiti dobndite prin factori mecanici,
Stuttgart, 1920, p. 11 21.
74
JONES H.H., PRIEST J.D., HAYES W.C. TICHENOR C.C., NAGEL D.A. Humeral
hypertrophy in response to exercise, J. Bone J. Surg., 1977, 59-A, 2, 204
208. JOWSEY J. Evaluation microradiographique de la structure de Fos,
Triangle (Fr.),
1973, 12, 3, 93 102. KING J.N., BRELSFORD H.J., TULLOS H.S. Analysis of the pitching arm of the
professional baseball pitcher, Clin. Orthop., 1969, 67, 116 123. KUMMER
B. Funktioneller Bau und funktionelle Anpassung des Knochens,
Anat. Anz.,
1962, 111, 261 269. KUMMER B. Photoelastc studies on the funcional
structure of bone, Folia Biotheoreticas, Leiden, 1966, 6, 31 40.
LEWIS C.W.D. Who's for tennis?. N.Z. med.J., 1971, 74, 21 24. MATHER
R.S. Correlations between strenght and other properties of long bones,
/. Trauma, 1967, 7, 5, 633 638.
MC CONNEL D. The crystal structure of bone,
Clin. Orthop., 1962, 23, 253
268. MC LEAN F.G. The ultrastructure and function of bone,
Science, 1958,
127, 3 296 .
451-456. MILLER M.R. , KASAHARA M Observation on the inervation of
human long bones,
Anat. Rec., 1963, 145, 13-24. NILSSON B.E., WESTLIN N.E. - Bone
density in alhletics, Clin. Orthop., 1971, 77,
179 182. NEUMAN F.W , NEUMAN M.W. The chemical dynamics of bone
mineral, University
of Chicago Press, 1958. PAULING L. La structure colagene, Rapport auu
9-e Congres de Chimie Solvay 1955,
p. 63 68. RASMUSSEN H. Regulation hormonale de la fonction de la
celulle osseuse, Iriangle
(Fr.), 1973, 12, 3, 103 110. RDULESCU A., NICULESCU GH.,
CIUGUDEAN C. - Transplantri i grefe osoase
i cartilaginoase, Ed. Acad. R.S.R., Bucureti, 1975. RDULESCU AL.,
BACIU CL., PETER I. Formarea cluului din punct de vedere
biochimic, Ortopedie (Suc.), 1956, l, 2, 101 114, i 3, 195 204.
RDULESCU AL., BACIU CL., ROBNESCU N. i colab. - Probleme de
patologie a
osului, Ed. medical, Bucureti, 1955. RDULESCU AL., RDULESCU
ALICE , BACIU CL.-Ortopedia chirurgical, voi. I,
Ed. medical, Bucureti, 1956, p. 15 197. RAINER F. Structure
fonctionelle, Monitorul Oficial, Imprimeriile Statului, Bucureti,
1945. RANGA V., ZAHARIA C., PANAITESCU V., ISPAS A. - Anatomia
omului, voi. I, II
(Membrele), I.M.F., Bucureti, Fac. med. general, Catedra de anatomie,
1975. REPCIUC E. Anatomie descriptiv, Ed. de stat, Bucureti, 1951.
RIGA
TH.I. La structure fonctionelle dans la pathologie de l'appareil locomoteur,
Revista de chirurgie, Bucureti, 1940, 43, 6 7, 484495.
ROBINSON R. Bone phosphatase, Ergeb. Enzymforsch., 1932, l, 280 289.
SAVILLE P.D., WHYTE M.P. Muscle and bone hypertrophy, Positiv ef fect of
running
exercises in rt, Clin. Orthop., 1969, 65, 81 88.
SHERMAN M.S. - The nerves of bone, J. Bone J. Surg., 1963, 45-A, 3, 522528. VELEANU C., BRZU ST. A simple and affective technique for haversian
canals injection, Folia morph., 1973, 21, l, 27 30. WOLFF J. Das Gesetz der
Transformation der Knochen, Verlag Hirschwaldt, Berlin,
1892.
Caracteristicile
morfofuncionale ale
articulaiilor
Ctre extremitile lor segmentele osoase snt legate ntre
ele prin pri moi, participnd astfel la formarea articulaiilor. L.
Testut i Latar-jet definesc articulaia ca un ansamblu de pri
moi, prin care se unesc dou sau mai multe oase vecine". A.
Policard i O. Coquelet dau o definiie
7
5
79
superficial;
3) zona radiar, care prezint cmrue cu celule sau condroame" i
n care
fibrele colagene snt verticale;
regenerare. La periferia cartilajului ptrund doar ctteva vase oarbe, care, practic,
snt ca si inexistente pentru nutriie. Este deci un esut braditrof, cu un
metabolism foarte sczut. De aceea rezist mai bine dect esutul osos la diverii
factori agresivi.
Nutriia cartilajului se face prin vasele capsulelor sinoviale, care
formeaz un cerc n jurul lui, prin vasele esutului osos subiacent i prin
lichidul sino-vial. Unii autori nclin s cread c lichidul sinovial ar
avea rolul preponderent i nutriia s-ar face prin imbibiie. n ultimul
timp s-a acordat o atenie deosebit i raporturilor dintre cartilaj i
esutul osos subiacent. Intre aceste dou formaiuni exist o continuitate
hidric. deoarece baza osificat a cartilajului i spaiile medulare ale
spongioasei iau, n unele puncte, contact direct printr-o serie de orificii de
tip ampular, cu un diametru de 1050 microni, n medie.
Cartilajul articular se poate ns nutri suficient i fr s fie n
raport cu esutul osos subiacent. Acest fapt se dovedete prin aceea c
dac un mic fragment de cartilaj, datorit unor condiii patologice
speciale (ca n osteo-condritele disecante), se dezlipete de pe epifiz i
rmne liber n articulaie, el nu sufer un proces de degenerare, ci
continu s triasc fie c se lipete de un franj sinovial, fie c plutete n
lichidul sinovial. De cele mai multe ori crete chiar ca volum, lichidul
sinovial reprezentnd pentru el un bun mediu de hran i dezvoltare,
ceea ce face s devin un veritabil oarece articular".
Cartilajul articular este lipsit de inervaie i de aceea agresiunile,
de orice natur ar fi ele, nu pot s determine senzaii dureroase.
Patologia cartilajului articular rmne deci pasiv i tcut.
Cartilajul beneficiaz de trei proprieti mecanice, care-i snt
indispensabile: este compresibil, elastic i poros. Joac un rol de
amortizor pentru
80
83
de frecare:
= 0,3 - 0,8
= 0,1
0,3 = 0,3
Charnley Barnett
i Cobbold Linn
Little i colab.
Anul
1959
1962
1968
1969
Articulaia
Coeficientul de frecare
0.0140,024
0,0180,03
0,0044 0,003
0,016
Glezn de om
Glezn de cine
Glezn de cine
old de om
Anul
Substana
Coeficientul de frecare
D. Dowson si V. V. Wright
1971
Sticl
Mc. Cutchen
P. S. Walker si colab.
McCutclien
McCutcbeti
1959
1969
1966
1966
Sticl
Sticl
Cauciuc
Plastic
J
(
/
0,00140
,1
0,150,8
tive ale lichidului sinovial produc aceleai efecte. S-a demonstrat astfel,
experimental, c pierderea vscozitii prin diminuarea cantitii de
acid hialuro-nic n urma injeciilor intraarticulare cu hialuronidaz duce
la-apariia uzurii cartilajelor articulare (Ch. Barnett). Diminuarea
vscozitii apare n mod normal la vrstnici i sedentari, precum i
n anumite condiii patologice (S. Rinonapoli; E. H. Jebens i J.
Mink; Dietenfoos etc.).
Condiiile hidrodinamiee normale ale spaiului articular fac deci ca
micrile s se realizeze practic fr frecarea suprafeelor articulare i
fr producerea leziunilor de uzur. Cnd articulaia este n repaus sau
se mic ncet, sinovia se ntinde pe stratul superficial al cartilajului
sub forma unui strat fin, aproape molecular, adernd uniform, fr
soluii de continuitate, iar atunci cnd micarea se accelereaz,
vscozitatea diminua, ceea ce reduce din opunerea ei la funcia
mrit a articulaiei.
Bibliografie
BARNETT CH. Wear and tear on joints and experimental studv, J. Bone J.
Surg., 1956,
38-B, 2, 567. BRODIN H. Paths of nutrition in articular cartilage and
intervertebral discs, Acta
orthop. scand., 1955, 24, 3, 177 183.
91
Caracteristicile
morfofuncionale ale
muchiului striat
Din numeroasele definiii care s-au dat muchiului striat, una dintre
cele mai reprezentative o datorm lui Lapicqvse: muchiul este un
organ difereniat, care produce prin contracie lucru mecanic".
Forma exterioar
Corpul omenesc dispune de un numr de peste 430 de muchi
striai, care reprezint n totalitatea lor 4045% din greutatea
ntregului corp.
Marea majoritate a muchilor au forme i dimensiuni diferite, ceea
ce reprezint, de la nceput, un indiciu al relaiilor dintre formele
organelor contractile i funciile lor diverse, n ansamblu, toi
muchii se pot grupa dup forma'lor n:'muchi scuri, muchi lungi,
muchi lai i muchi inelari.
Muchii scuri realizeaz mpreun ansambluri musculare.
Prototipul muchilor scuri este reprezentat de muchii anurilor
vertebrale, care contribuie la meninerea coloanei n extensie. Datorit
numrului i independen92
94
95
Structurile de ordinul al III-lea. Fibrele musculare snt alctuite din 400 2 000
miofibrile, nite filamente subiri de 1 3 microni grosime, cu o lungime
egal cu a fibrei i care snt dispuse paralel cu axul fibrei. Fiecare miofibril este
ntretiat transversal i la intervale regulate de o serie de membrane subiri,
numite telofragme, care mpart miofibrila n mai multe segmente, denumite
sarcomere sau csue musculare (Krause).
Fig. 48 Structura
schematic a
miofibrilei.
O disc ntunecat, C
disc clar; l semidisc clar; 2
stria Amici; 3 semidisc
ntunecat; i stria Hensen.
96
97
intermediul acestuia, deci, printr-o suprafa mult mrit, ader la os. n aceste
cazuri, n timpul eforturilor excesive, nu vor mai avea loc smulgeri ale unei poriuni
limitate, dar pot s survin decolri periostale.
Mai trebuie remarcat faptul c inseriile musculare nu au numai un rol
mecanic, ci i unul trofic. O bun parte a elementelor nutritive ale osului sosesc la
acesta prin intermediul tendoanelor. S-a putut astfel urmri cum substanele
minerale, i n special calciul solubil, se scurg prin tendoane la os i de aici s-a
conchis c se poate vorbi de o adevrat simbioz trofic os-muchi (Delageniere i
Cretin).
Tecile sinoviale. Pentru a se favoriza alunecarea n canalele osteofibroase
prin care trec, unele tendoane se nvelesc n nite teci sinoviale, care au forma
unor saci fr deschidere.
O teac sinovial este format dintr-o foi visceral, care acoper tendonul,
i una parietal, care tapeteaz canalul osteofibros, ambele foie continundu-se i
for-mnd, la locul unirii lor, funduri de sac (fig. 51). ntre cele dou foie se formeaz
astfel o cavitate virtual, asemntoare celei a seroaselor, n care se gsete o
cantitate mic de lichid analog cu sinovia.
Unele sinoviale tendinoase intr n comunicaie cu sinovial articulaiei vecine.
Astfel, sinovial muchiului popliteu, care la nceput este independent, ajunge s
comunice cu sinovial genunchiului.
Sinovialele tendinoase au aceeai structur histologic ca i cele articulare.
A tn poziie normal; B tendonul ridicat ntinde mezotendonul; l paratendon; s epitendon; 3 endotendon; 4 mezotendon.
Excursia longitudinal a tendonului depinde att de structurarea paratendonului, ct i de lungimea mezotendonului (fig. 53). Paratendonul
este astfel structurat, nct ramurile lui vasculare (arteriale i venoase), prin
orientarea lor transversal, permit alunecarea unele pe altele.
Vasculari/aia para-tendonului este autonom fa de aceea a tendonului,
care este orientat longitudinal. Pentru a constata lungimea
mezotendonului este indispensabil ca teaca sinovial sau paratendonul
s fie secionate (fig. 52 B). Dup secionarea tecii sau paratendonului,
tendonul poate fi tras n afar si mezoten-donul pus n tensiune.
Lungimea sa arat de ce tendonul poate fi mobilizat cu uurin n
sensul lui longitudinal.
100
Nervii prezint att fibre motorii (aferente), ct i fibre senzitive (eferente). Fibrele
motorii se termin cu plcile motorii. Fibrele senzitive servesc sensibilitatea
proprioceptiv muscular i prin ele se transmit impresiile senzitive de la receptorii
musculari spre centrii nervoi.
Muchii prezint de altfel un numr mare de proprioreceptori. De aceea, I. M.
Sece-nov, n 1886, vorbea de existena unui sim muscular obscur, care mpreun cu
senzaiile cutanate i optice, constituie ndrumtorul principal al contientei n
procesul de coordonare a micrii. Cei mai importani receptori musculari snt
fusurile neuromusculare, care au un capt n tendon i unul n corpulmuscular. n
felul acesta, orice modificare de lungime a muchiului este nregistrat i
transmis. Fusurile neuromusculare snt formate din 2 10 fibre musculare
subiri, specializate, care snt fixate prin capul lor n endomisium-vl fibrelor
obinuite. Fusul neurornuscular nu este un simplu receptor, ci i un organ
contracii, care, prin contracia capetelor sale, pune sub tensiune poriunea
central receptoare, reprezentnd astfel unul din elementele pe care se bazeaz
funcionarea circuitelor gama, de care ne vom ocupa ntr-un capitol urmtor.
Tendoanele dispun i ele de o bogat reea nervoas senzitiv, alctuit din
corpus" culii Timofeev, Vater-Paccini, Golgi-Manzoni i Krause.
__ty
Fi g. 54 Sc he ma unei pl ci mo to r ii . l axon; z
raielin; 3 terminaia nervului; 4 pali-sadelfi plcii
motorii; 5 sarcoplasm; R teloglia; / fibr
muscular.
102
Bibliografie
BASMAGIAN J.V. Muscles alive: their funetions revealed by
electromyography.
Williams and Wilkins Co.. Baltimore, 1962.
BATTISTA E. Sports et musculation, Bornemann, Paris, 1971. DUCHENNE G.B.
Physiology of motion demonstrated by means of electrica] slimulation and clinical observations and applied to the study of paraJysis and
del'oimities,
J.B. Lippincott Co., Philadelphia, 1949. LAPICQUE L. I M. Le tonus
musculaire (din Trite de physiologie, Eoger et Binet),
Ed. Presse Univ., Paris, 1927, MARINESCU G., IONESCU-SIETI N-,
SAGER O., KREINDLER A. - Le tonus
musculaire, Ed. Masson, Paris. 1973. WOODNURY J.W., RUCH T. Muscle
contraction, Medical physiolcgy snd biophysiol.,
Saunders. Philadelphia, 1960.
103
Capitolul III
MECANISMELE GENERALE
ALE LOCOMOTIEI
Fortele interioare
Ca orice organism viu, corpul omenesc este un transportor i un transformator de energie, sursa energetic a organismelor vii fiind asigurat de intervenia enzimelor, de desfurarea continu a proceselor metabolice ale glucidelor, lipidelor i proteinelor si de schimburile continue de sarcini electrice
dintre suprafaa corpului i mediu. Energia o dat produs este utilizat sub
form termic, electric, fizico-chimic i mecanic. Micarea sub forma
exerciiului fizic utilizeaz i ea aceste forme de energie, care se manifest ca
fore interioare.
Micrile care realizeaz locomoia corpului omenesc snt forme superioare
ale micrii, iar legile de manifestare a formelor inferioare de micare (mecanic, electric, chimic etc.) nu se pot deci aplica integral.
Succesiunea forelor interioare care intervin n realizarea micrii este
urmtoarea: impulsul nervos, contracia muscular, aciunea prghiei osoase
si mobilitatea articular.
Impulsul nervos
Prima for interioar care intervine n realizarea micrii este impulsul
nervos. Fr s intrm n intimitatea proceselor neurobiologice moleculare
vom prezenta schematic unele noiuni elementare asupra naturii impulsurilor
nervoase, a traiectelor sau arcurilor organice pe care se scurg acestea i a
actelor neurofiziologice care rezult.
105
106
senzitiv);
c) dendritele primului neuron senzitiv care se comport diferit:
cele scurte i mijlocii ajung la cornul posterior al mduvei, unde realizeaz sinapsa
cu al doilea neuron senzitiv;
- cele lungi se dispun n cordoanele Goli i Burdach din coarnele posterioare ale
mduvei i ajung pn n bulb, unde n nucleii Goli i Burdach fac sinapsa cu al
doilea neuron senzitiv;
d) axonii neuronilor senzitivi de ordinul al II-3ea se ncrucieaz i constituie panglica
fieil median;
e) totalitatea fibrelor sensibilitii generale urc pe partea ventral a nucleului
talamic extern, unde se gsete al treilea neuron sensitiv, realiznd o nou sinaps;
f) de la nucleul talamic, prin dendritele celui de al treilea neuron senzitiv, excita
iile senzitive ajung n scoara parietal ascendent, unde se elaboreaz senzaiile.
107
108
Proprioceptorii se gsesc n toate organele aparatului locomotor, reprezint elementele materiale ale sistemului sensibilitii proprioceptive si pot
fi ncadrai n rndul mecanoreceptorilor, la fel ca presoreceptorii parenchimatoi ai organelor interne sau cei vasculari, sau ca receptorii tactili (V. N.
Cernigovschi).
Receptorii oaselor, articulaiilor i muchilor au fost descrii o dat cu
inervatia acestor organe; ei snt deosebit de numeroi i au funcii polivalente,
nregistrnd modificri variate: termice, mecanice, chimice, osmotice etc.
Traciunile, presiunile, forfecrile etc snt nregistrate de mecanoreceptori,
modificrile osmotice de osmoreceptori, iar cele chimice de chemoreceptori.
n plus, receptorii au un rol important kinestezic, i anume: prin
presiunile exercitate asupra corpusculilor pacciniformi i traciunile exercitate
asupra organelor Ruffini i asupra corpusculilor Golgi se transmit impulsuri
care, controlate de scoar, dau informaii asupra atitudinii, sensului i amplitudinii deplasrii segmentelor. Pe lng ochi i canalele semicirculare, proprioreceptorii aduc o contribuie important n orientare, n modificrile de poziie si de tonus muscular, fiind indispensabili meninerii echilibrului i realizrii corecte a micrilor.
Viteza de adaptare la stimulii continui variaz n funcie de fiecare tip
de receptor. Receptorii amorseaz depolarizarea fibrei prin intermediul potenialului lor generator. Potenialul lor generator nu se transmite, ci sufer
numai o intensificare temporospaial, care invadeaz zonele adiacente ale
cilindraxului.
Receptorii au o structur i o adaptabilitate diferite, n raport cu natura
factorului care i stimuleaz.
Redm n tabelul XI cele afirmate anterior.
Tabelul XI
Stimul
Mecanic
Modalitatea sensibilitii
Structura receptorului
Adaptabilitatea
receptorului
Presiune puternic
Traciune
Corpusculi Timofeev
Corpusculi Ruffini
Lent
Lent
Amploarea micrii
Direcia micrii
Unghiul articular
Lent
Lent
Rapid
Lent
Cldur
Lent
Lent
Frig
Lent
Lent
Mecanic maxim
Durere
Lent
Variaii pH intraarticular
Rapid
Temperatur
-
109
111
motor necesar pentru realizarea unei micri apare ntr-o zon cortical
ntins i c funciile motorii au o distribuie difuz n scoar (I. F. Bosnia,
A. M. frevis etc.').
De altfel, nsi structura fasciculelor piramidale poate demonstra caracterul difuz al funciilor motorii. Aceste fascicule conin aproape un milion
de axoni, n timp ce celulele piramidale motorii din circumvoluia prerolandic (celulele Betz) nu snt
dect n numr de 34 000 (N. Cambell). Deci, numai 2% din axonii
fasciculelor piramidale provin din
celulele Betz, restul provin din
celelalte etaje ale creierului.
Micri voluntare i micri involuntare. Locomoia uman cunoate dou tipuri de micri, denumite impropriu micri voluntare
i micri involuntare. Potrivit acestei
clasificri,
idealiste,
micarea
voluntar ar fi micarea care are
loc din impulsuri interioare, independent de mediul exterior i deci
fr o condiionare aferent, n
timp ce micarea involuntar ar
constitui-o actele reflexe.
Concepia materialist a micrii arat ns, aa cum afirm I.
M. Secenov (1868), c toate actele
vieii contiente i incontiente n
raport cu modul de provenien - - snt acte reflexe".
Primele micri care apar n filogenie snt acte reflexe necondiionate,
de aprare i de orientare, iar primele micri care apar n ontogenie snt tot
acte reflexe necondiionate.
Micrile aa-zise voluntare apar pe baza acestora i snt n fond acte reflexe
condiionate. La nceput ele snt lente, ne difereniate si slabe, dar cu trecerea
tmpului, prin repetare, se ntresc, se permanentizeaz i se perfecioneaz.
Micarea aa-zis incontient, care se realizeaz la organismele supe
rioare fr participarea imediat a scoarei cerebrale, este un act automat,
o deprindere motorie, care a fost iniial un act contient.
Trecerea conducerii micritor aa-zise involuntare din etajele superioare
n etajele inferioare ale sistemului nervos central a reprezentat o necesitate
Tmc'wona^a. \aVa cran -e^pti^ -hs^s^ \.V . Vv^w. T^\\^^!^JaJi ^J^I^tvkbiL
trimit n mod constant impulsuri speciale centripete la sistemul nervos central.
Aceste impulsuri merg, n primul rnd, spre segmentele inferioare ale creierului
i nu se fac de loc resimite de emisferele cerebrale, servind numai pentru
autoreglare i precizarea micrilor. Dac impulsurile centripete rezultate
din toate micrile pe care le executm ar merge n msur att de mare spre
emisferele cerebrale, aceste impulsuri numeroase ar constituie piedic serioas
pentru relaiile scoarei cu lumea din afar si ar exclude aproape cu desvrire
executarea celui mai important rol al ei".
112
113
114
Contracia muscular
A doua for interioar care intervine n realizarea micrii, ca o
reacie caracteristic la stimulul impulsurilor nervoase motorii, este fora
de contracie muscular.
Tonusul muscular. Activitatea de baz, fr de care nici o alt
activitate muscular nu ar fi posibil, se manifest sub forma tonusului
muscular, adic acea stare special de semicontractie pe care muchiul o
prezint i n repaus i care i conserv relieful".
Tonusul muscular este un fenomen constant, care are la baz
dubla inervaie a muchiului: cerebrospinal, n raport cu marea
excitabilitate i vegetativ, n raport cu mica excitabilitate a
muchiului (Bielschowski).
Tonusul are la baz tot un act reflex. El persist i la animalul
decerebrat, dar nu persist dac se secioneaz nervii periferici ai segmentului
corespunztor (Brodgeest) sau dac se secioneaz numai rdcinile posterioare ale
neuronului. Impresiile nervoase senzitive pornesc de la exteroceptori i
interoceptori, iar impulsurile motorii se ntorc din nou la muchi. Actul reflex
care menine tonusul muscular se numete reflex de ntindere sau reflex miotatic.
nsi poziia orosatic este meninut, opunndu-se forei gravitaionale prin
contracia muchilor ntini; aceast contracie este reglat de un bombardament de
impulsuri aferente asupra _neuronului motor. Dup cum s-a vzut, buclele gama
contribuie la meninerea poziiei ortostatice prin reglarea sensibilitii la ntindere a
fusurilor neuromusculare.
8*
115
Tabelul
Muchii inervai de plexul brahial
Nervul
AAtiuaea
Ramuri colaterale
Mare pectoral
Circumflex
Deltoid
Musculocutanat
Biceps brahial
Coracobrahial
Brahial anterior
Radial
Triceps brahial
Lung supinator
Primul radial
Al doilea radial
Extensor comun al degetelor
Extensor propriu al policelui
Lung abductor al policelui
Scurt extensor al policelui
Extensia antebraului
Flexia, adducia i supinaia antei
ului
Extensia i adducia manii
Extensia minii
Extensia degetelor i minii
Extensia policelui
Abducia policelui
Extensia falangei I i adducia polic
Median
Rotund pronator
Mare palmar
Mic palmar
Flexor superior al degetelor
Lung flexor al policelui
Scurt adductor al policelui
Lombrical I i II
Cubital
Cubital anterior
Flexor profund al degetelor
( IV-V)
Scurt flexor deget mic
Abductor deget mic
Adductor doget mic
Lombricali
Mic pectoral
Romb o i d
Supraspinos
Subspinos
Mare rotund
Mare dorsal
Mare dinat
Interosoi dorsali
Pectineu
Croitor
Cvadriceps
116
Nervul
Mare sciatic
[uorul
Biceps
crural
Semitendinos S
emimemb ranos
Tibial
Aciunea
comereor (vezi fig. 49). Scurtarea filamentelor S atrage alunecarea filamentelor de actin
pe filamentele de miozin. n timpul decontraciei musculare, filamentele S se alungesc,
filamentele de actin alunec n sens contrar pe filamentele de miozin i revin astfel
ia poziia lor de repaus. Scurtarea miofibrilelor musculare n timpul contracei rezult
deci din alunecarea i ntreptrunderea filamentelor de actin pe filamentele de miozin.
primul rnd, n raport cu numrul fibrelor musculare. Cantitatea de fibre musculare poate fi redat prin calcularea suprafeei seciunii transversale a corpului muscular, acolo unde corpul muscular este cel mai dezvoltat. Din aceast
cauz, seciunea transversal a primit i denumirea de seciune fiziologic.
118
Seciunea
transversal n
cm2
Muchii
Triceps sural
82
4
8
17,25
2,6
7
4
3,75
8
Fora n kg
420
20
40
86,25
11,20
35
20
18,75
40
Dar aceast metod nu poate s fie aplicat n clinic si, in plus, este defi
citar, deoarece un muchi nu are aceeai seciune transversal pe toat Iun
gimea lui, iar fora muscular depinde nu numai de numrul fibrelor musculare
ci i de lungimea lor.
2. Lungimea fibrelor musculare, nlimea la care un muchi poate s
ridice o anumit greutate este n raport direct cu lungimea fibrelor, posibilitate
de scurtare fiind proporional cu acestea. Muchii cu fibre paralele i lun^
au deci o amplitudine mai mare de micare i snt, de aceea, muchi de vitez
dar au o for mai mic. Muchii peniformi snt muchi de for, deoarece u
mare numr de fibre se prind pe tendon i din cauza oblicitii inseriik
acestora, fora lor de contracie este mai bine utilizat. S-a ncercat, de acee;
s se determine travaliul muscular nmulindu-se greutatea deplasat cu di
tana (nlimea) la care s-a fcut deplasarea, conform binecunoscutei formul<
T - G x I n care T = travaliul; G =
greutatea deplasat; I = nlimea atins.
119
Grupa
Flexori
Travaliu
(n kgm)
Biceps femural
0,053
17,37
10,248
Semimembranos
Semitendinos
Drept intern
0,064
0,134
0,075 .
0,070
26,38
7,27
4,11
3,17
16,683
13,242
3,082
2,319
Croitor
Seciune
fiziologic 2
(n cm )
Scurtare
(n em)
Denumirea muchiului
45,574
Extensori
. 0,080
148,30
118,640
0,081
0,010
28,89
7,56
23,400
0,756
Total:
142,79
6
Seciunea fiziologic
(n cm*)
Lungimea fibrelor
(n cm)
Greutatea uscat
(n g)
Psoas
8,9
7,7
14,3
Iliac
10,2
10,5
22 5
Drept anterior
Croitor
Tensor fascia lata
15,5
4,1
3,7
Total:
6,1
42,2
10,5
29,1
24,4
9,7
100,0
120
care vor interveni n anumite succesiuni, ca grupe fixatoare, agoniste, antagoniste sau neutralizatoare. Participarea grupelor musculare fixatoare, antagoniste i neutralizatoare la aciunea grupului agonist, depinde de fora,
amplitudinea i poziia n care se execut micarea.
121
Prghia osoas
A treia for care intervine n realizarea micrilor este reprezentat
de aciunea prghiilor osoase. Am vzut c impulsurile nervoase sau biocurenii
nervoi produc contracii musculare, transformarea energiei nervoase n ener
gie
muscular realizndu-se n sinapsele neuromusculare (plcile motorii).
La
rndul lor. contraciile musculare atrag deplasarea segmentelor osoase
energia muscular transformndu-se astfel n energie mecanic. S ne amin
tim
definiia dat muchiului de Lapicque: muchiul este un organ dife
reniat,
care produce, prin contracie, lucru mecanic".
Segmentele osoase asupra crora acioneaz muchii se comport, la prima vedere,
asemntor prghiilor din fizic, n mecanic, o prghie este o main simpl, destinat
s echilibreze forele sau s le deplaseze cu ajutorul altor fore. Se recunosc la prghiile
mecanice trei puncte de aplicare a forelor: punctul de sprijin (S), punctul rezistentei
(R) i punctul de aplicare al forei motorii (F). Prghia are deci dou puncte n care se
aplic forele statice S i R i un punct n care se aplic fora motorie F.
Raportul dintre aceste puncte poate s varieze i n funcie de acest criteriu prghiile se mpart n prghii de gradul I (R.S.F., cu sprijinul la mijloc), de gradul II (S.R.F.,
cu rezistena la mijloc) i de gradul III (S.F.R., cu fora la mijloc).
Funcia mecanic a prghiilor se deduce din formula lor de echilibru:
FI
F x l R x r sau
Rr
n care F = fora, l = braul forei, R rezistena i r = braul rezistenei (fig. 66).
D p
echi-
vitez.
122
123
Un alt exemplu l furnizeaz isehiogambierii (bicepsul crural, semitendinosul, semimembranosul), ale cror fascicule musclare snt orientate n
aa fel nct s realizeze flexia gambei pe coaps. Aceti muchi snt ntr-adevr
flexorii principali ai gambei pe coaps att timp ct tendoanele lor distale
trec napoia condililor femurali i continu direcia fasciculelor musculare.
Dar cnd gamba este extins i tendoanele lor distale trec naintea condililor
femurali, care le deviaz direcia, devin extensori ai gambei pe coaps.
Punctul unde un tendon i schimb direcia ia numele de scripete de
reflexie sau hipomohlion. Tendonul lungii poriuni a bicepsului brahial are
drept hipomohlion extremitatea superioar a humerusului. Tendoanele ischiogambierilor au drept hipomohlion condilii femurali. Intervenia acestor
scripei de reflexie complic calculul matematic al forei de aciune a prghiilor
osoase att prin schimbarea direciei de aciune, ct i prin punctele de frecare
pe care le ofer.
Calculul forei de aciune a prghiilor. Dac vrem s calculm, de exemplu, fora necesar
brahialului anterior pentru a ridica o greutate P, dat fiind c articulaia cotului funcioneaz
pe principiul unei balane romane (fig. 70), vom considera:
B
OA sin a
n care R = greutatea; OB = lungimea total a antebraului; OA = distana de"la
axul articulaiei la punctul de inserie a brahialului (braul de prghie virtual); a = un ghiul
braului de prghie virtual.
F=B
125
Mobilitatea articular
Deplasarea segmentelor osoase angreneaz n lanul mecanismelor motorii
i participarea obligatorie a articulaiilor. Articulaiile nu au un simplu rol
pasiv n executarea micrilor. Forma lor i gradele de libertate de micare pe
care le ofer reprezint factori importani, care conduc direcia i sensul micrilor i care limiteaz amplitudinea lor. De aceea, mobilitatea articular
trebuie considerat un factor activ, care particip la realizarea micrilor.
De altfel, la unele articulaii, cum ar fi cea a cotului, nsi conducerea direciei micrilor este legat exclusiv de conformaia segmentelor osoase. Muchii
efectueaz micarea, dar direcia micrii este imprimat de orientarea anatomic a anului trohleei numerale.
Micri pasive si micri active. Prin micare pasiv se nelege micarea
executat de o for exterioar, de obicei de mna examinatorului, la care
persoana studiat nu particip activ, deci nu i contract muchii. Uneori
este necesar ca cercetarea micrii pasive s se fac sub narcoz. Prin micare
activ se nelege micarea executat de persoana examinat cu ajutorul
propriilor sale grupe musculare. Ea reprezint deci i o metod de determinare
a capacitii funcionale musculare, n general, amplitudinea articular a
micrilor pasive este mai mare dect a micrilor active.
Axele biomecanice ale articulaiilor. Dup cum o articulaie prezint una,
dou sau trei liberti de micare, tot astfel prezint unul sau mai multe axe
de micare.
Axul de micare reprezint linia imaginar situat ntr-un anumit plan,
n jurul cruia unul din segmentele osoase se deplaseaz fa de cellalt.
Axul nu este neaprat fix, ci se poate deplasa odat cu segmentul (cum se
ntmpl la genunchi). Cunoaterea axelor articulare este indispensabil
pentru determinarea amplitudinilor articulare de micare.
Goniometria articular. Amplitudinea articular reprezint un semn
obiectiv de o real importan att pentru aprecierea strii prezente, ct i
pentru urmrirea tiinific a rezultatelor terapeutice, a ritmului i a duratei
de recuperare.
Capitolul de fa se va rezuma la prezentarea tehnicii generale a goniometriei clinice, care poate fi practicat de orice medic, cu un instrumentar
obinuit. Laboratoarele de anatomie funcional i biomecanica bine dotate
dispun de un numr mare de aparate complexe i folosesc metode mult mai
riguroase pentru determinarea ct mai exact a amplitudinilor articulare de
micare.
Pentru a se putea executa o goniometrie clinic trebuie pornit de ia urmtoarele consideraii de ordin general:
1. Mobilitatea articular se determin inndu-se seama de tipul funcio
nal al articulaiei studiate i de numrul gradelor de libertate de care dispune
aceasta. Articulaiile plane (artrodiile) i articulaiile cilindroide (troheene
i trohoide) au un singur grad de libertate. Articulaiile elipsoide (condiliene)
i articulaiile selare au dou grade de libertate, iar articulaiile sferoidale
(enartrozele) au trei grade de libertate de micare.
. 127
micare de rotaie extern a gambei), acest dezavantaj poate fi trecut cu vederea'; pentru alte segmente neglijarea rezultantei micrilor combinate n mai
multe planuri nu este posibil. Astfel, pentru picior, care prezint micrile
de inversiune-eversiune, au fost imaginate goniometre speciale, cum ar fi
aparatul Gutsch, pentru msurarea simultan a amplitudinii de micare
n trei direcii (fig. 74).
130
matice etc.) (fig. 75), fie a unei diminuri a amplitudinii de micare, pariale (ca n
redori) sau totale (ca n anchiloze). Expresia de semianchiloz", destul de frecvent
ntrebuinat n locul redorii articulare, care vrea s arate c este vorba de o limitare
parial a micrii, este greit; anchiloza nu poate fi dect total.
Al patrulea tip de valori, privind diferenele dintre amplitudinile active i pasive,
pune n eviden existena unor tulburri ale capacitii funcionale musculare. O amplitudine pasiv, normal'sau chiar exagerat, nsoit de o amplitudine activ de zero
grade este caracteristic unei paralizii totale a musculaturii segmentului interesat.
131
musculatura membrelor inferioare poate s asigure, n primul rnd, stabilitatea, echilibrul, propulsia i amortizarea corpului, iar cea a membrelor
superioare poate s asigure fineea, precizia i viteza micrilor.
Bibliografie
BACIU CL. Curs de anatomie. Sistemul nervos, yol. III. Irist. pedegogic, Bucureti, 1970.
BACIU CL. DEMETER A. Anatomia i fiziologia sistemului nervos cu aplicare la
educaia fizic. Ed. Stadion, Bucureti, 1970. BACIU CL. Tehnica i valoarea
goniometriei, Educ. fiz. si Sport, Bucureti, 1970 23
6, 31-39 i 7, 37 44.
BECKER-FREYSENG H. Mensch und Hohe, D'ocum. Geigy (Bale), 1956, l, 62.
CAVE E.F., ROBERTS S.M. A method of measuring and recording joirit function,
J. Bone J. Surg., 1936, 18, 455-466. CHAPCHAL G. Die Untersuchung des
Bewegungssysteins, Handbuch der Orthopdie,
voi. I, Thieme Verlag, Stuttgart, 1957, p. 792827.
CRIAN C. Organele de
sim sau analizorii n Histologia, voi. II, Ed. medical, Bucureti,
1955, p. 121 138.
DANN W. Die Perimetrie der Gelenke, Schweizerische Medizin.
Wochenschrift, 1928.
DEBRUNNER H.V. Orthopdisches Diagnostikum, Thieme Verlag, Stuttgart, 1966.
DEBRUNNER H.V. Messmethoden in der Orthopdie unter Benicksichtigung der
internationalen Vorschlge, Verii, dtsch. orthop. Ges., 54 Kongr., 1968, 341 350.
DEBRUNNER H.V. Gelenkmessung (Neutral-O-Methode), Lngenmessung. Umfangmessung, Bulletin O.A. April, 1971.
FRESCOLN L.D. Range of body movements. Med. Times (New York), 1929, 57, 197.
.FRITZSCHE E. - Zur Perimetrie der Gelenke, Miinch. Med. Wschr., 1911. GARNER
F.F. Biomechanical studies of the musculo-skeletal system, Charles C. Thomas,
Springfield, Illinois, 1961. GLANVILLE A.D., KREEZER G. - The maximum
amplitude and velocity of joint
movements in normal male adults human, Hum. Biol., 1937, 9, 197. IVANTKI M.I.
Noile metode de studiu al mobilitii corpului omenesc, din Noile metode
i tehnica studiului morfologiei, Medghiz, Moscova, 1958.
KREINDLER A.
Neurologia, Ed. medical, Bucureti, 1951. LACERT PH. i colab. Le systemes qui
controlent le mouvement. II. Infhiences descendeantes sur la boucle gamma, Presse med., 1966, 74, 34, l 767 1 772.
MAGNUS R. Korperstellung, Julius Springer, Berlin, 1924.
MUELLER M.E.,
BOITZY A. La contation chiffree de la mobilite arliculaire.
Med
et Hyg. ( Geneve), 1970, 20, 1-8. NICULESCU I.T. Sistemul nervos, n
Histologia, voi. II, Ed. medical, Bucureti, 1955,
p. 11-120.
PIEROT-DESEILLIGNY E., LACERT PH., CHAIN F. I CATHALA H.P. - Le syste
mes qui controlent le mouvement. I. La boucle gamma et le contrele segmentaire du
tonus musculaire, Presse med., 1966, 74, 33, l 723 1 728. RADEMACKER G.G.J.
Das Stehen, Julius Springer, Berlin, 1930. RADEMACKER G.G.J. Reactions
labyrinthiques et e"quilibre, Ed. Masson, Paris, 1935. RALSTON H.J. MILLER M.R.,
KASAHARA M. Nerve endings in human, tendons,
ligaments, periosteum and joint sinovial membrane,
Anat. Rec., 1960, 136,
137-148.
ROCHER CH, RIGAUD A. Fonctions et bilans articulaires, Ed. Masson, Paris, 1974.
SCHADE J.P. Come funziona ii sistema nervoso,
Rass.Med. Milano, 1972, 49, 1 3,
12-62.
SECENOV M.I. Fiziologhii nervnoi sistemi, 1886. SMITH J.W., CONWAY H La
dynamique du glissement des tendons normaux, Rcv.
Chir. orthop., 1966, 52, 3, 185-190.
STEINDLER A. Kinesiology of the human body, C.C. Thomas, Springfield, 1955.
SHERRINGTON C.S. - Muscle Activity, J. Physiol. (Lond.), 1910, 34. STRASSER
H. Lehrbuch der Muskel und Gelenkmechanik, Julius Springer, Berlin,
1908. VANHOORNEWEDER A. La sophrologie du practicien,
J. Prelat.
Paris, 1976.
Forele exterioare
Micarea locomotorie se datorete att
forelor interioare ale corpului
omenesc, ct i interveniei forelor exterioare ale mediului de deplasare. Forele
interioare trebuie astfel s nving fora gravitaional, greutatea nsi a
corpului sau a segmentelor n micare, presiunea atmosferic, rezistena mediu
lui, ineria, forele de acceleraie, fora de reacie a suprafeei de sprijin,
forele de frecare si alte forme de rezistent exterioar.
Fora gravitaional
Reprezint cea mai important for exterioar, care acioneaz asupra
micrilor. De altfel, aproape toate celelalte fore exterioare care intervin
in decursul micrilor eman sau decurg din fora gravitaional, n condiii
normale, fora gravitaional atrage continuu spre sol corpul si segmentele
acestuia, care nu pot scpa aciunii legilor gravitaiei universale. In tot cursul
evoluiei filogenetice a micrilor, fora gravitaional a fost unul din factorii
importani care au contribuit la desvrirea micrilor. S-ar putea afirma
c
micarea este o form rzvrtit a materiei vii fat de gravitaie, care tinde s
imobilizeze corpurile la sol.
Nu ntmpltor apariia organismelor vii, micrile elementare ale aces
tora au avut loc n mediul lichid. Conform principiului lui Arhimede, n acest
mediu corpurile pierd o parte din greutate i astfel micrile se realizeaz mai
uor. Transplantate pe uscat, n decursul evoluiei lor filogenetice, organis
mele vii s-au trt mai nti aproape de sol, au devenit apoi patrupede i
abia mai trziu bipede. Aceast nlare de la sol, deci aceast nfrngere par
ial a forelor gravitaionale, s-a desvirit n decursul a milioane de ani.
Fora gravitaional acioneaz totdeauna vertical, de sus n jos. mpo
triva ei forele interioare cumulate acioneaz exact n sens invers, de jos
n sus. Forma superioar de micare care ncearc s nving fora gravitaio
nal este sritura, nainte de a face sritura, corpul se adun, i concentreaz
forele (predetenta). nvingerea forei gravitaionale, chiar numai pentru
cteva clipe, presupune un consum mare de energie. Numai n condiiile mi
crilor de imponderabilitate (pentru pregtirea cosmonauilor sau n cosmos),
aciunea forei gravitaionale este anihilat i n acest caz contracia muscu
lar se realizeaz cu o for care ar putea fi denumit
fora absolut de con tracie. Cel mai mic impuls arunc astfel corpul la distane foarte mari.
134
rea acestei fore exterioare este legat de volumul, lungimea, densitatea segmentului care se deplaseaz sau de numrul segmentelor angajate n micare*.
Practic se poate considera deci c valoarea cu care intervine aceast for
exterioar este legat de masa segmentului care se mic.
Masa = volumul X densitatea
Conform legii maselor, pentru o aceeai for motrice, viteza micrii
este n raport indirect cu masa care se deplaseaz. Cu ct segmentul are un
volum mai mic i este mai puin dens, deci cu ct masa este mai mic, cu att
viteza de deplasare este mai mare, i cu ct segmentul are un volum mai mare
i este mai dens, cu att viteza lui de deplasare este mai mic.
Presiunea atmosferic
Indirect este tot o for de aciune a forei gravitaionale. Ea apas asupra corpului
cu o intensitate variabil n raport direct cu viteza de deplasare. Asupra corpului omenesc acioneaz, n repaus, o presiune atmosferic de peste 20 000 kg. Calculul se poate
face nmulind presiunea barometric (P) cu densitatea
mercurului (D) i suprafaa
corpului omenesc (S), care este de aproximativ 2 m 2
F = P (n cm) x D x S (n cm 2 )
deci:
F = 76 X 13,6 x 20 000 = 20 672 kg
Presiunea atmosferic joac un rol deosebit de important n meninerea n contact
a suprafeelor articulare.2 Exemplul clasic ni-1 ofer articulaia coxbfemural, care are o
suprafa (S) de 16 cm . Cum cavitatea articular reprezint un spaiu virtual i este
vid, presiunea atmosferic acioneaz asupra ei cu o valoare de 16,537 kg, deoarece:
F = 76 X 13,6 X 16 = 16,537 kg.
Deoarece greutatea membrului inferior la adultul de vrst medie este de 910 kg,
presiunea atmosferic poate s menin singur capul femural n cavitatea cotiloid,
chiar dup secionarea tuturor muchilor periarticulari. Aciunea presiunii atmosferice
asupra corpului este compensat de presiunea intern a marilor caviti, care are valori
identice cu cele ale presiunii atmosferice. Interaciunea dintre presiunea atmosferic
extern i presiunea intern a marilor caviti atrage i modificri structurale ale corpului. Astfel, la stern, cele dou segmente superioare ale acestuia (manubriul i corpul)
se ndoaie unul pe cellalt, formnd un unghi proeminent n afar, unghiul Louis.
Kezistenta mediului
Exerciiile fizice se pot practica fie n aer liber, fie n ap. Segmentele
corpului omenesc sau corpul omenesc n ntregime trebuie s nving rezistena opus de acestea.
n calculul rezistentei intr urmtorii factori:
R = K X S x V 2 x sin a
n care R = rezistena de nvins, exprimat n kilograme; K = coeficientul de rezisten
stabilit n raport cu forma corpurilor i densitatea mediului; S = suprafaa celei mai
mari seciuni a corpului care se deplaseaz n mediu, considerat n raport cu axa de
progresie; V = viteza n metri pe secund; sin a = sinusul unghiular de atac (a), adic
al unghiului de nclinaie pe orizontal.
135
Dac omul are de nfruntat un vnt de 6 m/sec, (deci 21,6 km/or) va fi mpins
napoi:
R = 0,079 X 0,7 5 X 6 2 X l = 2 ,1 3 3 k g
iar dac are de nfruntat un uragan de 40 m/sec, (deci 114 km/or), poate fi ridicat n
aer. Pentru a face fa acestor situaii, omul se apleac nainte, micornd astfel unghiul
de atac (a) i valorile sin a i deci ale rezistenei de nvins.
Pentru un nottor, valorile formulei calculului rezistenei se schimb. K = 73
(pentru apa de mare), iar S este variabil, n raport cu stilurile adoptate i cu corectitu dinea execuiei, fiind cuprins ntre 0,035 m 2 i 0,14 m 2 . La un bun nottor de craul,
care parcurge 100 m n 60 sec. (n mare), K = 73, S = 0,035 (ofer deci o suprafa
minim), V = 1,66 m/sec., iar a = l (corpul este ntins la orizontal). Deci:
R = 73 x 0,35 x 1,66 m x l = 7,040 kg.
Dac nottorul nu are o tehnic corect i ofer o suprafa mai mare, s spunem
0,10 m 2 , i n plus lupt contra unui curent de 1,66 rn/sec., pentru a putea s rmn
pe loc mpotriva curentului trebuie s nving o rezisten de 20,155 kg:
R = 73 X 0,10 X l,66 a X l = 20,155 kg.
136
Ineria
Este fora care tinde s prelungeasc i s susin o situaie dat, D atorit interveniei ineriei, un corp aflat n repaus tinde s rmn n repaus
(ineria de imobilitate), iar un corp aflat n micare tinde s se deplaseze n
continuare (legea vitezei cstigate).
n momentul nceperii unei micri, forele interioare trebuie s nving
ineria de imobilitate i invers, n momentul terminrii unei micri, forele
interioare trebuie s nving ineria de micare ctigat.
.
GS
n cazul n care subiectul se las n jos spre vertical, ca ntr-o micare de genuflexie, reacia dinamic (Rd) va fi egal cu greutatea static a corpului minus fora
de inerie (Fi), deoarece acceleraia se ndreapt spre baza de sprijin:
R d = Gs - Fi
Fora de frecare
ntr-o serie de exerciii fizice (schi, patinaj etc.), corpul alunec pe suprafaa de
sprijin, ceea ce atrage apariia forei de frecare (F), care este proporional cu greutatea
corpului (G) i coeficientul de frecare (K):
F - G x K
Coeficientul de frecare (K) este variabil, n funcie de caracteristicile de alunecare
ale suprafeelor aflate n contact. Astfel, pentru schiurile care nu snt unse cu cear i
care alunec pe zpad K = 0,06, dar pentru cele unse cu cear, K = 0,02, deci este
mult micorat.
138
Ta6eCu(
nclinaia pantei
10
35
70 x sin 10 = 12,16 kg
70 x sin = 35 k g
35
Fora de
presiune
(P)
70 x cos 10 = 68,9 kg
kg
70 X cos 35 60,62
Impulsurile verticale in trecerea denivelrilor de teren. Schimbrile de nclinaie ale pantei (movile, anuri etc.). transform micarea schiorului ntr-o
micare cu traiectorie circular, n care apar ca fore contrare i egale, fora
centrifug i fora centripet, ultima fiind egal cu fora de reacie a suprafeei
de sprijin.
Valoarea forei centrifuge (F (J ) care rezult n trecerea denivelrilor de teren poate
fi determinat din formula:
F, =
m
V
2
LO
==
157,50
kg
Hin fnrm
ula
139
exercitat asupra suprafeei de alunecare, calitatea intrinsec a cerii i tehnicii cu care a fost ntins, precum i viteza de alunecare. fH In raport cu
starea zpezii, coeficientul de frecare poate fi considerat cel din tabelul
XVII.
Tabelul XVII
Starea zpezii
0,03
0,06
0,060,1
0,110,2
0,750,80
0,650,70
0,55
0,65
Suprafaa cea mai mare a seciunii frontale a corpului schiorului (S) difer i ea
dup poziia adoptat. Pentru un schior de 1,70 m nlime i 70 kg greutate, ea poate
s varieze conform tabelului XIX.
Tabelul XIX
Suprafaa pe o seciune
frontal (8)
Poziia
Poziia nalt
Poziia intermediar
Poziia de vitez normal (a patinatorului)
Poziia -de vitez aerodinamic
Poziia ghemuit la maximum
0,500,60
m2
8
0,40
m
0,30
ma 0,272 m2
0,21 m
140
nalt
18 km/or
36 km/or
72 km/or
90 km/or
120 km/or
1,500 kg
6,750 kg
23,250 kg
36,700 kg
66 kg
De cutare a vitezei
1,200 kg
5,400 kg
18,600 kg
29,300 kg
52 kg
0,900 kg
4,050 kg
13,950 kg
22 kg 39
kg
A= P= R
n care A = fora de alunecare, P = fora de presiune asupra solului, iar R = rezistena
aerului.
nlocuind pe A i P cu valorile lor (prezentate la rolul nclinaiei pantei) se obine:
G-sin alfa = G-cos alfa = K.S. d. Va
din care se poate deduce formula pentru determinarea vitezei maxime de alunecare a
schiorului pe o anumit pant:
V max
-V
Ora de sosire
Kab
Kan
08,00
11,59
12,00
18,00
22,00
01,00
17,59
21,59
00,59
07.59
3
4
3
2
0
1
(timp local)
142
S.U.A. la orele 14,00 ora Europei Centrale (Kab1) i aterizeaz n S.U.A. la orele
21,00 ora local (Kan0), dup 12 ore de zbor (t = 12) i dup ce a depit dou
zone de timp (Z = 2) are nevoie de urmtorul timp de odihn, pentru a-i reveni la
normal:
12
(g-fortej, care pod SSL acioneze fie iVrir<xr-, /re? r<x<2f<x2, &<? ifjvg-kitsl&s' //%- ^^>-
Timpul de aciune a acestor fore variaz ntre 310 sec. i efectele lor snt
legate de inte'nsitatea, natura i direcia forelor. Cu ct timpul de aciune
este mai scurt, cu att organismul tolereaz mai bine forele de acceleraie.
Volumul, greutatea i poziia corpului aviatorului au un rol importantAstfel n poziia stnd, g-fora acioneaz mai puternic dect n poziia eznd
{fig. 79).
Direcia de aciune influenaz diferit. Cnd avionul descrie o curb cu
concavitat'ea n sus '(fig. 79 a, b si c) se realizeaz o g-for pozitiv pe
direcia cap-picioare. La nceputul curbei, sngele se ndreapt spre picioare;
la mijlocul ei, insuficiena circulaiei cerebrale este manifest, iar la sfritul
curbei se instaleaz anemia cerebral.
143
Intensitatea
2g
3g
3-4 kg
4-5 g
6-8 g
8-12 g
g-for pozitiv
g-for negativ
g-for antero-posterioar
Fr aciune
Respiraie dificil
Respiraie i mai dificil
Apsare pe piept
Din acest tabel rezult modul progresiv n care activeaz g-forele, precum
i faptul c g-fora antero-posterioar (care activeaz pe direcia piept-spate)
este cel mai uor de suportat de organism, puind s ajung pn la valori de
17 g, fr s determine tulburri grave. De aceea, astronauii la plecarea rachetelor, se aaz n poziia pe spate culcat.
Bibliografie
BACIU CL. De ce papillon" i nu brasse"? (prelucrare dup Marcel Benjean), Gazeta
sporturilor, Bucureti, 1937. BULE Y" L. E., SPELINA J. Physiological and
psychological factors in tlie dark night
takeoff accident", Aerospa.ce Med., 1970, 41, 553. LAVERNHE J. Wirkungen
den Zeitverschiebung in der Lufthart auf das Flugpersonal,
Miinch. Med. Wschr., 1970, 112, 1. 746. KREFFT S. Sicherheit beim Fliegen aus
flug-medizinischer Sioht, Folia traumatologica
Geigy, Bale, 1974. TEODORESCU V. Curs de schi, Ed. didactic i
pedagogic, Bucureti, 1964.
145
52 sptmni
15 luni
18 luni
5 7 ani
146
menine echilibrul i
se oprete fr
ajutor
a.
-
147
Calitate biomotrice
nsuirea i perfecionarea deprinderilor motrice atrag i dezvoltarea
unor nsuiri native ale organismului, cunoscute sub denumirea de caliti
biomotrice (caliti fizice, caliti psihofizice, caliti atletice etc.).
Calitile biomotrice reprezint aspectele eseniale de manifestare ale
actului motric ce se desfoar n timp i spaiu. Recunoatem existena a
ase caliti biomotrice principale i anume: viteza (V), ndemnarea (I),
fora (F), rezistena (R), detenta (D) i supleea (S). Recunoaterea izolat a
acestor caliti este convenional, deoarece o anume calitate se poate doar
reflecta mai pregnant n cadrul contextului complex al micrii, care se desfoar pe baza tuturor celor ase caliti. O calitate nu poate aciona izolat,
n afara celorlalte, izolarea lor fiind arbitrar i avnd un scop pur didactic
de studiu, legat de necesitile practice ale metodologiei exerciiilor fizice.
Factorii de baz ai calitilor pot fi mprii n cinci mari categorii:
1) factori structurali anatomici; 2) factori fiziobiochimici; 3) factori biomecanici; 4) factori tehnici i 5) factori psihici.
148
4. Factori tehnici
n raport cu specificul individual al factorilor anatomici,
fiziobiochimici si biomecanici, calitile biomotrice snt dependente i de
nivelul de nsuire a tehnicii exerciiului n care ele se manifest. O tehnic
corect uureaz manifestarea calitilor, iar una incorect o ngreuiaz.
b. Factori psihici
Calitile biomotrice snt legate de anumite tipuri de comportament
psihic. Se poate vorbi de o psihologie legat de anumite grupe de exerciii
fizice i de o serie de caracteristici psihice ale diferiilor sportivi, pe
ramuri de sport.
Viteza (V) este calitatea biomotric ce permite desfurarea
micrii n spaiu ntr-un minimum de timp. Se prezint sub trei forme
eseniale: viteza de reacie, viteza de execuie i viteza de repetiie.
Viteza de reacie, care st de altfel i la baza celorlalte dou forme
esen iale ale vitezei, se refer la timpul n care o impresie periferic este
recepio nat, transmis i urmat de o reacie motorie
(viteza perioadei
latente a mi crii). Timpul de reacie variaz de la individ la individ,
prezentnd o ecuaie personal i de la analizor la analizor, prezentnd i o
ecuaie specific. Astfel, la persoanele neantrenate viteza de reacie la
semnalele vizuale este de 0,20 0,35 sec., iar la cele antrenate coboar la
0,15 0,20 sec. De asemenea, la persoanele neantrenate viteza de reacie la
semnalele sonore (pocnetul pisto lului la start) este de 0,170,27 sec., iar la
cele antrenate poate cobor pn la 0,05-0,07 sec.
Lanurile musculare prezint viteze de reacie
diferite. AstfeJ, lanurile
musculare care asigura meninerea poziiilor prezint o
vitez de reacie mai
mic decit cele care realizeaz micrile (A.K. Korobzov i S.A.
Kituni).
Viteza de execuie i de repetiie se refer la timpul n care se efectueaz
o
micare voluntar! Vi'teza de execuie este viteza unei micri separate i
se
manifest n activitatea sportiv sub forma
vitezei de explozie (box, aruncri,
149
c efortul de rezistent este chiar mai bine suportat de tineri dect de aduli
dac intensitatea este convenabil.
Factorul principal care limiteaz continuarea unui efort de o anumii:
intensitate este oboseala.
Formele de manifestare ale rezistentei snt: rezistena general (capacitate*
organismului de a presta eforturi variate de intensitate moderat un timj mai
ndelungat), rezistena n regim maximal de vitez (100 m 600 m), rezistena n
regim maximal de for (haltere, lupte etc.), rezistenta la accelerr (srituri de la
trambulin n ap sau cu schiurile, zborul cu avioanele de reacit sau rachete
etc.), rezistena la altitudine etc.
Detenta (D) este calitatea biomotric ce permite desfurarea discontinue
a micrilor i const n capacitatea de acumulare n cadrul unui act motoi
a unei tensiuni mari (faza lent pregtitoare), urmat de o destindere brusce
(faza de explozie). In faza lent pregtitoare, segmentele corpului se flecteaz,
adunndu-se n jurul centrului de greutate al corpului. In faza de explozie,
segmentele se destind brusc, ndeprtndu-se de centrul de grutate.
Factorii morfofuncionali cei mai importani pe care se bazeaz detenta
snt: lungimea fibrelor musculare ale lanului triplei extensii a membrelor
inferioare, lungimea prghiilor osoase i a braelor de for ale acestora, elasticitatea muscular i forma bolii plantare (n faza de explozie), precum i
capacitatea de relaxare precontracional (n faza lent pregtitoare).
Detenta nu poate fi considerat o calitate secundar a vitezei, o simpla
variant a vitezei de explozie, aceasta intrnd n aciune abia n faza a doua.
Prima faz, cea lent, de pregtire, este de o importan egal cu cea de explozie. La aceasta se adaug momentul critic" al trecerii brute de la o faza
la alta. Caracteristica esenial a detentei rmne deci structura ei discontinu,
din care rezult nsi eficiena ei particular. De aceea, sritorii buni nu dispun
de obicei de o vitez remarcabil, dup cum nici sprinterii buni nu dispun
de o detent spectacular.
Interdependena calitilor biomotrice. Fiecare calitate biomotric se refer
la aspecte diferite ale aciunii i este legat de predominana anumitor factori
morfofuncionali. Travaliul dinamic, care rezult din intrarea n aciune a
tuturor factorilor morfofuncionali, se manifest sub forma uneia dintre
aceste caliti, dar acestea, ca i factorii, snt interdependente i inseparabile.
Ceea ce se modific n diferitele forme de micare este numai ierarhia referitoare
la rolul fiecreia dintre ele. De exemplu, ntr-o alergare de vitez, ordinea
valorilor ar fi: V.D.S.I.F.R.; ntr-o alergare de fond: R.F.V.D.G.S.; ntr-o
aruncare: F.V.D.S.I.R., iar ntr-o tu la scrim: I.V.D.S.R.F.
n ultim instan, interdependena calitilor biomotrice nu reflect
dect interdependena factorilor morfofuncionali, care i ea, la rndul ei, rezult, n primul rnd, din dirijarea mecanismelor lor funcionale, de ctre sistemul nervos central.
Importana interdependenei factorilor morfofuncionali se constat,
de asemenea, n mod evident i dac inem seama de rolul compensator al
factorilor. De exemplu, n viteza de alergare, o frecven mrit poate compensa un fuleu mic, i invers, n fora de aruncare, lipsa unor prghii osoase
lungi i a unei mari seciuni transversale musculare poate fi compensat de o
vitez de explozie mrit i invers. Sritorul va putea realiza O bun performan fie printr-o prghie plantar mai favorabil i o lungime mai mare a
152
fibrelor musculare, fie printr-o vitez de detent mai mare, i invers. i num
rul exemplelor nu se termin aici.
Dar interdependena factorilor morfofuncionali se poate uor recunoate
i dac ne gndim la structura fiecrui exerciiu n parte: sritura este n fond
o aruncare a propriului corp de pe sol, aruncarea este n bun msur o sri
tur, iar alergarea const dintr-o serie de srituri.
Aceste fapte nu fac dect s oglindeasc si mai limpede necesitatea de a
privi organismul n micare ca un tot, ca un ntreg, n care, indiferent de forma
micrii, particip toi factorii morfofuncionali.
Organismul omenesc n micare este ca o orchestr alctuit din instrumente
(factorii), dirijorul acestei impresionante orchestre fiind sistemul nervos central,
iar forma ei de manifestare fiind calitile biomotrice. Chiar dac la un moment dat
un grup de factori pot fi prepondereni, toi ceilali continu permanent
s-i
susin, pentru ca micarea s poat deveni ntr-adevr o micare ar
monic".
Cunoscnd aceste lucruri, ne va fi mai uor s nelegem nsemntatea
pregtirii multilaterale. Prin pregtire multilateral, fiecare factor ajunge
s dispun de un grad oarecare de dexteritate generalizat att prin dezvoltarea
lui individual, ct i prin dezvoltarea simultan a unor relaii armonice cu
ceilali factori. Pregtirea multilateral ntrete factorul morfofuncional
att pe dinuntru, ct i pe dinafar, interdependent, n realitate nu se dez
volt numai un factor, ci ntregul organism se transform, pregtindu-se pentru
realizarea corect a exercitiilor fizice.
Bibliografie
B AC [U GL Bazele morfofuncionale ale performanelor atletice,
Caiet documentar de
medicina culturii fizice, Bucureti, 1955, 2, 45 74.
BRAN E. - Calitile psihofizice, Cursul de atletism, I.C.F., Bucureti, 1950.
BRATU I. Exerciii pentm dezvoltarea forei sau creterea sarcinii de efort, Referat
general (manuscris), 1970.
CALLAVREZO G. Deprinderile motrice, Curs de medicin sportiv, I.M.F., Bucureti,
1950.
CAVAGNA G.A. Analisa della mecanica locomotoria, Minerva med., 1964, 55, 20, 736.
CURETON TH .K. JR. Physical fitness and dinamic health, Dial Press, New York,
1965.
DENISIUK L Metoda de apreciere a capacitii motrice, Ed. C.N.E.F.S.,Sect. documen
tare, voi. II, 1968, p. 7.
DRAGOMIR Z. Dezvoltarea detentei n antrenamentul atletic, Ed. C.N.E.F.S., Bucu
reti, 1958.
FARFELL V.S. , Curs asupra fiziologiei omului, Fizkultura i Sport, Moskva, 1948.
FLEISHMAN E.A. The structure and measurement of physical fitness, Prentice-Hall,
New York, 1965.
FLORESCU C., DUMITRESCU V., PREDESCU A. - Despre metodica dezvoltrii cali
tilor fizice, ed. I, Ed. C.N.E.F.S., Bucureti, 1964 i ed. a Il-a revzut, 1969.
FLORESCU G., DRAGOMIR Z., DUMITRESCU V. - Dezvoltai fora i viteza, Ed.
U.C.F.S., Bucureti, 1968.
GEORGESCU M. Bazele anatomofiziologice ale calitilor psihofizice,
Rev. Cultur fiz.
i Sport, 1964, 4, 4, 6-20.
GURBICI S. Copiii i rezistena, Ed. C.N.E.F.S., Sect. documentare, voi.
IV, 1968,
p. 70.
HARALAMBIE GH. - Biochimie i sport, Ed. C.N.E.F.., Bucureti, 1966.
HOLLMANN V. Aspecte medico-sportive generale privind evoluia capacitii de efort
a copiilor i juniorilor, Ed. C.N.E.F.S., Sect. documentare, 70, 1970, p. 43.
153
IONESCU N.A., NICU A., MAZILU V. Creterea anatomofuncional a tinerilor corelat cu dezvoltarea calitilor fizice, Manif. tiinific nr. 2 a Centrului de cercetare
Exemplu de contracie izometric: din poziia atrnat cu braele ndoite, ntinderea braelor. Exerciiul rezult din urmtoarele micri concomitente: extensia braelor pe antebrae i abducia braelor. Grupele
musculare agoniste iau punct fix pe capetele lor periferice i se contract
izometric, deprtndu-i capetele de inserie.
Exemplu de contracie succesiv: n alergarea de vitez, atacul solului
cu piciorul i apoi extensia piciorului pe gamb, n atacul solului, antepiciorul ia contact cu solul, iar tricepsul sural, contractndu-se izometric,
controleaz apropierea clciului de sol. n faza urmtoare, de extensie a
piciorului pe gamb, antepiciorul continu s fie sprijinit pe sol, dar tricepsul sural se contract izotonic, apropiindu-i capetele de inserie, pentru
a fi posibil extensia i deci propulsia corpului nainte.
7. Viteza de execuie a micrilor este dependent de raportul invers
proporional dintre intensitatea de aciune a agonistilor i antagonitilor.
Exemplu: din poziia stnd cu braele lateral, cu palmele n sus, ndoirea
coatelor la 90 (fig. 80 a).
Pentru realizarea exerciiului intervin ca agoniti muchii flexori ai antebraului pe bra (n special brahialul anterior i bicepsul brahial), care se
contract izotonic. Concomitent, intervin ns si muchii antagoniti, deci
extensorii antebraului pe bra (n special tricepsul brahial i anconeul),
care se contract izometric. n lipsa aciunii antagonitilor, micarea s-ar
executa necoordonat i brusc.
Pentru realizarea rapid a exerciiului, flexorii se contract puternic,
iar extensorii cu o intensitate mai sczut, n timp ce pentru 4 realizarea
nceat a micrii, flexorii se contract mai puin intens, iar extensorii opun
o rezisten mai mare. Cu ct viteza
de execuie este mai mare, deci
C
Fig. 80 Flexiunea coatelor la 90 , din poziia stnd, cu membrele su-
a agonitii (B) i iau punctele fixe pe capetele centrale (c), se contract izotonic
i acioneaz asupra capetelor periferice (p), n timp ce antagonitii (T) se contract
izometric, controlind micarea; b cind se ajunge la 90% antagonitii (T) devin neutralizatori; c meninerea la vertical a antebraului se realizeaz prin egalizarea
intensitii de travaliu static dintre fotii antagoniti i fotii agoniti, ce devin mpreun stabilizatori.
principiul 7 (fig. 80 b). Cnd cotul ajunge la o flexie de 90, muchii extensori intensificndu-i aciunea opresc excursia antebraului n aceast
poziie.
9. Meninerea poziiei se realizeaz prin egalizarea intensitii de
aciune
a agonitilor i antagonitilor i intrarea tuturor lanurilor musculare n
condi
ii de travaliu static. Exemplu: ca la principiile 7 i 8 (fig. 80 c).
Antebraul
ajuns n poziia de flexie la 90 pe bra este meninut la vertical prin ega
lizarea intensitii de aciune a flexorilor i extensorilor
antebraului
pe bra.
10. Folosirea aciunii forelor exterioare (i n special a forelor
gravi'
tationale) inverseaz rolul grupelor musculare. Exemplu: din poziia stnd,
ndoirea genunchilor. Exerciiul se realizeaz din urmtoarele micri
con
comitente: flexia dorsal a gambelor pe picioare, flexia coapselor pe
gambe
i flexia bazinului pe coapse. Am fi ispitii s credem c exerciiul se reali
zeaz prin intrarea n aciune a lanului triplei flexii a membrelor inferioare,
n realitate ns, exerciiul este controlat i gradat de lanul triplei
exten
sii, deci de extensorii piciorului pe gamb, ai gambei pe coaps i ai
coapsei
pe bazin. Toi aceti muchi se contract izometric i nu las
segmentele
membrelor inferioare s se prbueasc unele pe celelalte sub influena
forelor gravitaionale. Dei este vorba de o micare de tripl flexie, agonitii snt deci reprezentai de grupele musculare ale lanului triplei extensii,
iar flexorii devin antagoniti.
11. In unele situaii, folosirea forelor exterioare (si in special a forCefor
gravitaionale) inverseaz rolul grupelor musculare numai dup ce acestea
au declanat micarea. Exemplu: din poziia stnd, aplecarea trunchiului
nainte. Micarea este iniiat de muchii abdominali i de flexorii coapsei
pe bazin, care acioneaz ca agoniti. n aceast faz a exerciiului, mu
chii anurilor vertebrale i extensorii coapsei pe bazin acioneaz ca anta
goniti. Dup ce trunchiul a prsit poziia de echilibru, tinde sub aci
unea forelor gravitaionale s se prbueasc nainte. Pentru ca mica
rea s se poat executa coordonat, controlul ei este preluat de muchii
anurilor vertebrale i de extensorii coapsei pe bazin. Dei este vorba
de o micare de flexie a trunchiului, dup ce aceasta a fost iniiat de mufiJj fJs.mrJ.r care s-au contractat izotonic, ea este continuat i controlat
de exfensori, care se contracta izametric. Un <sft exemplu; ds_n fj<jz7ff&
stnd, aplecarea trunchiului napoi. Mecanismul este exact invers, micarea
fiind iniiat de extensorii care se contract izotonic i apoi continuat
de muchii abdominali i de psoas iliaci, care se contract izometric.
12. n cadrul aciunilor lanurilor cinematice nchise, prghiile osteoarticulare acioneaz, n general, ca prghii de sprijin, deci ca prghii de gradul I.
Exemplu: comportarea prghiei articulaiei cotului n poziia stnd pe mini
(vezi fig. 69).
Fora reprezentat de inseria olecranian a tricepsului brahial se g
sete n afar. Sprijinul, reprezentat de contactul dintre extremitile
articulare numerale i radiocubitale, se gsete la mijloc. Rezistena, repre
zentat de proiecia centrului de greutate, cade la interior. Deci, FSR
-prghie de gradul I.
13. n cadrul aciunilor lanurilor cinematice deschise, prghiile osteoarticulare acioneaz, n general, ca prghii de vitez, deci ca prghii de gradul
157
Bibliografie
BAGIU CL. Principii generale de anatomie funcional i biomecanica, Cult. Fiz. i
Sport, 1967, 20, 3, 15 18. SCHUPPE H. Physik der Leibensiibungen, Eine
Grundlegung, Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart, 1941.
SCOTT G. Analysis of human motion, Appleton Century, New York, 1942. SPEYER
B. - Roentgencinematographie 16 mm film, J. Selge Radiol., 1960, 43, 1,96
103.
158
Capitolul IV
CONSIDERAII GENERALE ASUPRA
NTOCMIRII FOII DE OBSERVAIE
A UNUI DEFICIENT MOTOR
Anamnez
Anamnez joac un rol deosebit de important si adesea ea singur ne
poate conduce la un diagnostic de probabilitate.
Yrsta
Patologia aparatului locomotor recunoate si ea o ierarhie a predominanei unor anumite afeciuni pentru anumite perioade de vrst.
Nou-nscutii pot prezenta astfel numeroase malformaii congenitale:
anurile i amputaiile aa-zise amniotice din boala ulcerocompresiv Ombredanne (fig. 82), anomaliile vasculare de tipul nevilor, luxaiile congenitale, malformaiile ectromeliene rezultate din avortarea unuia sau mai
multor segmente sau chiar membre supranumerare, hipertrofiile sau hipotrofiile scheletice sau globale ale membrelor n ntregime sau numai a
unor segmente de membre , tulburri n segmentare i difereniere de
tipul sinostozelor, sindactiliilor, spinei bifida etc.
Exist totui unele malformaii congenitale care nu snt evidente de
la natere. Astfel, occipitalizarea atlasului, dei congenital, nu se constat
dect civa ani mai trziu, deoarece numai atunci atlasul se osific, masele
lui laterale se unesc ntre ele numai ntre 4 i 5 ani, iar fuziunea lui cu
occipitalul se manifest numai ntre 6 i 10 ani. De aceea, dac o diformitate oarecare a gtului s-a observat de la natere, diagnosticul de occipitalizare a atlasului trebuie eliminat.
Traumatismele obstetricale se pot solda cu fracturile cele mai diverse,
pe primul plan rmnmd ns fracturile de clavicul, femur i hnmerus. Diferitele manifestri ale luesului ereditar se fac, de asemenea, evidente la nou159
siu, CI. Baciu, D. Tomescu), fracturile produse prin accidente de munc sau
prin accidente de circulaie ntre 30 i 40 de ani (Koslowski), luxaiile ntre
30 i 65 de ani (Malgaigne).
Odat cu naintarea n vrst ncep s apar leziunile degenerative, de
uzur, de tipul artrozelor i periartrozelor. n cadrul tulburrilor de climacteriu pot s apar si afeciuni ale aparatului locomotor, cum ar fi artritele de
genunchi, periartroza de umr etc.
La btrni, scheletul i pierde o mare cantitate de sruri minerale, instalndu-se osteoporoza senil, care se afl n raport direct proporional cu sedentarismul.
Sexul
Are o importan relativ in afeciunile aparatului locomotor. Unele
afeciuni au totui o predilecie ctre un sex sau altul. Bieii snt supui traumatismelor, iar brbaii prezint mai des artroze profesionale. De asemenea,
la brbai, osteogeneza mai intens, care favorizeaz formarea oaselor de
dimensiuni mai mari dect la femei, determin apariia unor afeciuni caracteristice. C.H.G. Price, (1958) i atrage atenia asupra relaiilor dintre diferenele de dezvoltare osoas ale celor dou sexe i apariia tumorilor osoase,
dezvoltarea mai intens constituind un factor favorizant al cancerogenezei.
Aparatul locomotor al femeii prezint unele particulariti, care favorizeaz apariia altor afeciuni. Femeia prezint o lordoz mai accentuat,
distana dintre crestele iliace i coaste este mai mare, promontoriul mai ters,
excavaia micului bazin mai cilindric, oasele iliace mai joase i mai largi,
iar femurele mai deprtate proximal prin micorarea unghiului dintre gtul
anatomic i cel chirurgical. Aparatul tenclinomuscular de susinere i n
special musculatura abdominal , care urmeaz s compenseze aceste caracteristici structurale ale scheletului, este insuficient, trebuind s se adapteze
necesitilor sarcinii i travaliului. Centura pelvian s-a dezvoltat foarte mult
la om datorit ortostatismului, dar aceast dezvoltare a intrat n conflict
cu necesitile sarcinii. Psrile de curte i cele mici nici nu au simfiz pentru
a putea expulza oul, iar la foc, simfiz i celelalte articulaii se relaxeaz
foarte mult n timpul sarcinii, favoriznd expulzia produsului concepional.
n timpul naterii, bazinul femeii prezint i el o conformaie special, care
nu mai corespunde necesitilor de ortostatism.
Este tiut c travaliul se execut cu att mai normal i mai uor, cu ct
axul de angajare este mai drept i promontoriul mai sus i mai puin proeminent. Ortostatismul a devenit ns posibil datorit lordozei, apariiei promontoriului, precum i unei uoare basculri a bazinului, n legtur cu aceasta,
Stehle spune: lordoz lombar i promontoriul constituie preul cu care a
fost obinut Ortostatismul". Or, prin ortostatism, promontoriul se apropie
de simfiz, ngreuind astfel travaliul; cu ct promontoriul este mai proeminent,
GU att angajarea i coborrea ftului snt mai ngreuiate. Aceste modificri
ale bazinului feminin, care trebuie s fac fa i ortostatismului i travaliului, determin adesea durerile lombosacrate. Nu trebuie neglijat faptul c
femeile i mai accentueaz lordoza n timpul ortostatismului prin purtarea
tocurilor nalte.
11 Aparatul locomotor
JgJ
~L.a xVpogra\ este descris aparV\a paraVizAilor saVuTTxme., \n speciaY a extensorilor ro.iin.ii- la lucrtorii diu industriile \m.de se prelucreax fosforul este descris
necroza osoric a maxilarelor-, la cei ce lucreaz n minele de mercur apar
paraliziile hidrargirice, iar la radiologi, radionecroza osoas, care intereseaz,
n special, maxilarul superior, oasele bolii craniului si osul malar.
de Lucchi).
acest punct ele vedere. Hidatidozele apar mai ales la cei care triesc n mediul
rural.
n unele zone din Asia (India, Japonia, China etc.), concentraia mare de
fluor a apelor de but duce la instalarea fluorozelor endemice, n aceste zone
nu se intlnesc, practic, osteoporoze. i mai semnificative din acest punct
de vedere snt rezultatele cercetrilor fcute n Dakota de Nord de D.S.
11*
163
Antecedentele eredocolaterale
164
pot s treac direct din sngele matern n vasele fetale rupte. De aceea, Landouzy recomand legarea imediat a cordonului la nou-nscuii din mame
tuberculoase, cu scopul de a se evita inocularea ftului. S-ar putea, de asemenea, ca rolul ereditii n geneza tuberculozei s se reduc numai la
transmiterea unei predispoziii. Aceast predispoziie s-ar datora aciunii
produselor
165
Antecedentele personale
Interogatoriul aprofundat asupra antecedentelor personale este ob
toriu nu numai din punctul de vedere al precizrii diagnosticului, ci i n pul
de a se contura cit mai precis prognosticul afeciunii actuale.
Interogatoriul trebuie nceput cu atflarea condiiilor n care s-a desf rt
naterea bolnavului; apoi vrsta la care s-a nscut (dac a fost sat prematur),
al ctelea copil (prima natere este de obicei mai dificil, traum mele
obstetricale snt mai frecvente); poziia n care s-a nscut (natere poziie
pelvian d cele mai multe paralizii obstetricale), eventualele dif tai
intmpinate la manevrele de extragere (manevra Moriceaux greit cutat
constituie o cauz frecvent a paraliziilor obstetricale ale umru dac s-a
aplicat sau nu forcepsul etc. O serie ntreag de afeciuni ale ap tului
locomotor ca: infirmitile motorii cerebrale (paraliziile spasme infantile),
datorite hemoragiilor din lobulii paracentrali, torticolisul, n patogenia cruia
s-a incriminat hematomul obstetrical sterno-cleidom; idian, luxaia
congenital de sold, n etiopatogenia creia s-a incriminat, ] tre altele, i
hematomul obstetrical al adductorilor eVc. snit legale de cond n care s-a
desfurat naterea.
Dezvoltarea ulterioar a bolnavului trebuie, de asemenea, urme
consemnndu-se toate datele importante, cum ar fi: vrsta la care a nc s
mearg (rahiticii ncep s mearg mai trziu), virsta la care i-au ai dinii
(la rahitici apar mai tirziu), aspectul dinilor (a avut sau nu stig dentare de
lues congenital), vrsta la care a avut loc menarha (puber precoce se
ntlnete in unele boli, ca distrofia fibroas Albright), vrs care au aprut
caracterele sexuale secundare, caracteristicile niensti numrul sarcinilor i
evoluia lor (avortul spontan poate s indice exii luesului), vrsta la care a
nceput menopauza etc.
Numai dup epuizarea tuturor antecedentelor fiziologice se va la
aflarea antecedentelor patologice. Existena unor tulburri gastroiiV nale
cronice va putea explica eventualele osteomalacii careniale de a
Antecedentele bacilare (pleurezia serofibrinoas, adenopatia, otita cro
fistula perianal, keratita etc.) ne vor ndrepta spre un diagnostic de
iune tuberculoas a aparatului locomotor. Bolile anergizante (tuea co:
siv, rujeola, scarlatina, febra tifoid etc.) pot s favorizeze, de asenn
. 166
dezvoltarea unor afeciuni tuberculoase sau reumatice. Antecedentele luetice (ancru, rozeol, reacii pozitive etc.) preced de regul afeciunile osteoarticulare din cadrul sifilisului ctigat. Numeroase alte boli infecioase se
pot complica i ele cu afeciuni ale aparatului locomotor. Astfel, gonoreea
se poate complica cu artrite grave, n vechile statistici, n peste 50% din
antecedentele bolnavilor cu exostoze calcaneene se ntlnete de asemenea gonoreea, dar constatarea trebuie luat drept o simpl coinciden. Febra tifoid
si a rezultatelor obinute.
Debutul afeciunii este strns legat de natura ei. Afeciunile congenital
se observ n marea majoritate a cazurilor chiar de la natere. Dar o bun
parte din ele se pun n eviden mult mai trziu, cu ocazia nceperii folosii
membrului afectat. Astfel, mersul accentueaz diformitatea n luxaia cong
nital de old, aceasta puind s devin evident clinic abia dup un a
%Un alt numr de malformaii congenitale, dei prezente de la natere, r
devin evidente dect prin mrirea n timp a diformitii. Astfel, un humer\
varus sau un radius curvus pot s se manifeste dup adolescen.
Bolile inflamatorii pot s debuteze fie brutal, ca n osteomielita acu
sau artrita acut, fie insidios, ca n tuberculoza osteoarticular, luesul oste
articular, osteitele tifice etc. n aceste din urm cazuri, un studiu al prodrc
melor este obligatoriu, insistndu-se asupra momentului i evoluiei ma
tentei, strii subfebrile, transpiraiilor nocturne, strii de oboseal i scade n
greutate.
Afeciunile traumatice au un debut brutal, ri faa unui traumatis
n cadrul istoricului afeciunii, se vor cerceta, n primul rnd, condiiile n ci a
avut loc traumatismul; studiul atent al acestor condiii constituie deall si
prima etap n lupta pentru prevenirea accidentelor. Aceste cond se
refer la:
situaia n care a avut loc accidentul;
modul n care a avut loc accidentul;
restabilirea mecanismelor prin care s-a produs leziunea;
intensitatea traumatismului.
Situaia in care a avut loc accidentul ofer de la nceput indicaii \
ioase asupra naturii acestuia. Accidentele de circulaie snt de obicei gr
si constau n politraumatisme ca: fracturi de bazin, complicate sau nu
leziuni ale organelor intrapelviene, fracturi de coloan vertebral sau frac
deschise.
Accidentele de munc trebuie studiate cu mult atenie si pe ct p
bil este necesar s se cunoasc specificul de munc al muncitorilor din c
ritele ramuri industriale. Statistica lui W. Nickl (1976), efectuat n R.I
pe 177 079 cazuri, arat c accidentele industriale au interesat n ord
frecvenei: genunchii, gamba i glezna (20,71%), mina si gtul minii (18,OS
antebraul (14,69 %), piciorul (12,88%), oldul i coapsa (7,18%), col<
vertebral (5,35%), toracele (3,02%). Ga tipuri de leziuni s-au nregisi
fracturi nchise (60,21%), plgi (14,27%), contuzii (10,07%), fracturi
chise (5,91%), comoii cerebrale (3,12%).
Accidentele agricole au caracteristici deosebite i condiiile n car
survenit trebuie, de asemenea, studiate cu mult atenie. O mare \
168
dac n acelai timp cu injectarea bacilului In snge se realizeaz si un traumatism asupra oaselor si articulaiilor. Leriche scria n 1945: Am vzut doua
C^TAVY\ d"& ^,T&o"s><. ca.YQ.c.tefistice, sHorvetute in. plin sntate., la oameni tineri
urmate dup cteva sptmni de o tuberculoz cu evoluie rapid n regiune*
trumatizat. La unul din aceste cazuri, sub ochii niei s-a format n cteva zil<
un abces rece al gleznei, cu punct de plecare scafoidian, la numai trei spt
consider c nu poate fi ntmpltor faptul c n 20% din cazuri apariia tumorii este precedat de un traumatism, pe cnd alii (Geschikter i Copeland,
1928) neag traumatismului orice valoare cauzal. Nici n etiopatogenia
reticulosarcomului primitiv al mduvei oaselor (tumoarea Parker si Jakson)
nu s-a putut demonstra valoarea patogenic a trumatismului. Totui, Coley,
Higinbotham i Groesbeck, n datele anamnestice, la 5 din 37 de cazuri studiate au gsit incriminat un traumatism, iar Pais i Zanasi n 6 din cele 30
de cazuri, dintre care ntr-un caz tumoarea a aprut dup 37 ani, pe locul unei
vechi fracturi deschise i complicate cu o osteit. Marinescu-Slatina (1927)
a semnalat apariia unui sarcom gigantocelular dup un traumatism puternic.
i n discutarea mecanismelor etiopatogenice ale adamantomului oaselor
lungi, Ryrie introduce, n 1952, ipoteza traumatic, dup care tumoarea s-ar
datora nchiderii celulelor epidermice n os, n urma unui traumatism oarecare,
n etiopatogenia fibrosarcomului, traumatismul are, de asemenea, un rol discutabil. Virchow susine c ar putea s aib o importan numai la indivizii
care prezint o predispoziie marcat. Putti i Camurati, Ewing, Heller, Stieber cred n rolul traumatismului, iar Leotta, Lustig i Galeatti consider c
traumatismul nu face clect s arate existena unui proces tumoral latent.
Meyerling i colab. au artat c, din 152 de cazuri de fibrosarcoame, la 31 a
existat n antecedente un traumatism mai mare sau mai mic. Ivins (1954)
acord o importan i mai mare traumatismului, pe care l ntlnete n 25%
din cazuri. Goidanich i Venturi (1958) l ntlnesc n 20,93% d'in cazuri.
n osteosarcom s-au nregistrat urmtoarele frecvene ale traumatismelor
n antecedente: Gross 50%; Putti 47,16%; Kocher 30%; Thiern 13%; Sabrazes i colab. 12%. Unii autori (Tedanat, Delbet, Brault etc.) neag totui
rolul traumatismului, iar alii, ca Segoud, consider c este necesar s se ndeplineasc urmtoarele condiii, pentru a se putea stabili din punct de vedere
al expertizei capacitii de munc interdependena dintre traumatism i
sarcom:
1) integritatea anterioar absolut a regiunii traumatizate;
2) un traumatism destul de intens, care s fi lsat urme pe locul de apli
care;
3) identitatea absolut dintre punctul traumatizat i locul unde apare
tumoarea;
4) intervalul scurs ntre traum i primele simptome ale tumorii s nu
fie mai mic de 46 sptmni i nici mai mare de 3 ani;
5.) s existe o continuitate n apariia manifestrilor patologice pe
locul lezat;
6) n msura posibilitilor, diagnosticul clinic al tumorii maligne s fie
confirmat i de un examen anatomopatologic.
Dei n majoritatea cazurilor toate aceste condiii snt greu de realizat,
ele snt indispensabile pentru a putea afirma existena unei eventuale relaii
ntre momentul traumatismului i apariia tumorii osoase (Segoud).
171
Bibliografie
ANCUSA M., POPA L, GIURGIU L, PETGU I - Aspecte ale morbiditii prin malformaii congenitale, Timioara medical, 1967, l, l, 33 40.
ARSENI C.,'BACIU CL., ROVENA N. Dismetaboliile osoase, Viaa medical, Bucureti, 1966, 13, 3, 145-156.
BACIU CL. Contribuia lui V. Babe la studiul afeciunilor aparatului, locomotor Ortopedia (Buc.), 1956 , l, l, 16 22.
BACIU CL., MARCELA ZAMFIRESCU-GHEORGHIU - Enzimopatiile aparatului
locomotor. Viaa Medical, 1978, 23, 12, 533 572
BACIU CL., CRISTESCU ELENA Natrium-fluoridul n tratamentul osteoporozelor
primare. Viaa Medical, 1979, 26, 11, 519-526.
1
CI. Baciu, Gh. Radu Fracturi de col femural n urma administrrii de cortizon,
U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 21.III.1957.
172
BERNSTEIN D.S., SADOWSKI N., HEGSTEAD D.M., GURI C.D., STARE F.J.Prevalence of osteoporosis in High and low fluoride areas in North Dakota",
J. Amer. Med. Ass., 1966, 198, 499-504.
COLEY L. Traumatic bone sarcoma, Amer. J. Surg., 1926, 83, 554 560. DE LUCCHI
G. Eredita ed ortopedia, Gappeli, Bologna, 1942. DE SEZE i colab. L'osteome
osteoide, Sem. Hop. Paris, 1955, 31, 30/4, 157 164. DEMARTINI F., GROKOERT
A.W., REGAN C. Fractures of the vertebral spine,
J. Amer. med. Ass., 1952, 149, 750-752. DENISGHI A. Malformaiile
congenitale ale aparatului locomotor, Ed. medical,
lui
Indiferent unde ar fi localizat afeciunea pe care o acuz bolnavul, examenul general i amnunit al acestuia este obligatoriu. Bolnavul va fi dezbrcat n ntregime i dac este copil, va fi aezat pe mas, la acelai nivel cu
examinatorul. Examinatorul se va aeza cu spatele la sursa de lumin, astfe
ca lumina care cade din plin asupra bolnavului s ofere condiii optime de
examinare. Este corect s se procedeze astfel nu numai pentru a face un bilan
general asupra strii bolnavului, dar i pentru a-i distrage atenia. Este greit
s se examineze de la nceput regiunea bolnav, deoarece astfel se inspir
team bolnavului.
173
Tegumentul
Dup impresia general format asu pra bolnavului se va trece la examenul
mai amnunit al tuturor organelor, apa ratelor i sistemelor. Tegumentul va fi
primul care va fi cercetat, aspectul lui
fiind adesea caracteristic.
Se va nota culoarea tegumentului,
consistena lui (subire, suplu, neted,
aspru, gros, rugos etc.), gradul lui de
umectare (umed, gras, uscat etc.), preum i existena eventualilor pigmeni
sau cicatrice.
In cazul leziunilor traumatice, se vor
nota aspectele contuziilor, escoriaiilor
sau plgilor. Diagnosticele se vor redacta
astfel;
Contuzie a feei (ext., int., ant., post.
etc.) a regiunii (gamb, coaps etc.) pe o
suprafa de .... cm2, cu hematom (neinfectat sau infectat), de mrimea (pumn,
cap de ft etc.) sau cu necroz secundar
(dac este cazul).
Excoriatie (unic sau multipl, linear sau curbilinie, ntrerupt sau con
tinu), lung de ... cm, pe faa (ext., int., ant., post. etc.) a regiunii (gt, brae
etc.).
Plag recent sau veche (se va specifica vechimea n ore sau zile), prin
nepare, tiere, zdrobire, mpucare, schije etc.,
interesnd esuturile (n ordinea
profunzimii cu referiri speciale n cazul leziunilor neurovasculare),
lung de
... cm, profund de ... cm, pe faa (ant., post., int., ext., etc.) a regiunii (ante bra, picior etc.).
Dar chiar n afara leziunilor traumatice, patologia aparatului lo
comotor,
de static i de prehensiune, este strns legat de patologia tegumentului. Un
numr nsemnat de afeciuni ortopedice se complic cu afeciuni cutanate
i invers, un numr nsemnat de afeciuni dermatologice pot s aib repercu
siuni importante asupra oaselor i articulaiilor.
Boala amniotic Ombredanne se caracterizeaz astfel i prin prezena
anurilor congenitale i a stigmatelor cutanate. anurile congenitale se ntlnesc mai ales la membrele inferioare si snt cu att mai adnci si rnai circulare,
177
cu cit segmentul este mai hipertrofiat prin staz vascular. Stigmatele cutanate -se prezint sub forma unor cicatrice tegumentare discrete, care pot s
arate uneori malformaii osoase subiacente. Rdulescu a observat existena
unui stigmat cutanat chiar n dreptul unei lipse pariale a peroneului.
Bolnavii suferind de neurofibromatoza Recklinghausen prezint, de ase-
178
12*
179
lor micoze. Astfel, madurella are predilecie pentru picior, realiznd sindromul complex al piciorului de Madura", n care snt interesate toate esuturile, de la tegument i pn la os. i la noi n ar au fost descrise cazuri
de picior de Madura, majoritatea din ele
necesitnd amputaia. Un al 6-lea caz,
prezentat de Pintilie, Gondeescu i
Denischi n 19531 a fost rezolvat prin
cura focarelor osteitice i prin plastia
tegumentar Filatov.
Unele cazuri de osteopoikilie se
nsoesc de dermatofibroz lenticular
diseminat (Busch, Ollendorf, vab,
Gherman etc.). Aceste leziuni ale tegumentului se caracterizeaz prin infiltraii
difuze, simetrice i snt localizate atipic
pe spate, fese i coapse. Busch le-a gsit
n 6 din cele 15 cazuri studiate i a constatat c i modific aspectul, pe msur
ce bolnavul nainteaz n vrst, spre
deosebire de afirmaia clasic, potrivit
creia leziunile cutanate ar rmne staionare. In copilrie s-ar prezenta ca
puncte galbene, pn la mrimea unui
bob de fasole, infiltrate n tegument, iai
dup pubertate devin brune i se acoperii
cu pr.
O alt distrofic osoas nsoit de
leziuni tegumentare este i boala Paget
Potrivit prerii lui Gottron i Nikolowski, leziunile apar n specia
la sini si la organele genitale sub forma unor plci de diferite mrimi
plate, erodate, netede sau uor zgrunuroase, de obicei umede i mai ra
acoperite cu o crust. Spre deosebire de eczema vulgar, acestea pre
zint o margine neted, circular, de culoare roie, intens i se nsoesc d
un prurit moderat. Diagnosticul definitiv al leziunilor cutanate din boal
Paget nu se poate face dect pe baza examenului histologic. Pe cupe s<
observ n banda epidural celule specifice, dar nu conin pigmeni i sn
izolate sau grupate, fr s se ajung la o ptrundere invadant a cutisu
lui. n strom se observ o infiltraie limfoplasmocitar, ceea ce ne poat
face s ne gndim la un carcinom incipient. Dat fiind localizarea frecvent
a leziunilor la sn, boala Paget se nsoete destul de frecvent cu caricen;
sinului.
Carcinoarne ale tegumentului pot s apar ns nu numai dup boal
Paget, ci i dup osteomielitele cronice. Mittermaier descrie astfel un cai
1
180
mielitelor primitive; aceste infecii nesupurative de tip inflamator i degenerativ se datoresc probabil unui virus mezenchimotrop, care se adreseaz
ntregii musculaturi 1 . Dermatomiozita se caracterizeaz, dup cum se
tie, prin apariia unei stri cutanate erizipelatoase, mai rar scarlatiforme,
urticariene sau purpurice.
Anomaliile vasculare congenitale cutanate, recunoscute global sub
denumirea de angiomatoze i care reprezint n fond hamartoame vasculare, se nsoesc adesea de leziuni asociate ale oaselor i articulaiilor. S-au
descris sindroame care se pot ncadra printre aceste anomalii vasculare i
care se pot mpri n dou mari grupe:
1) angiomatoza cu hipertrofie global a unui membru, ca n sindromul
Klippel-Trenaunay, sindromul Rdulescu,
sindromul Baciu-Robnescu i sindromul
Parker-Weber;
2) angiomatoza cu hipotrofie glo
bal a unui membru ca n sindromul
Servelle.
Sindromul Klippel-Trenaunay se
caracterizeaz n forma lui tipic -i
complet prin hipertrofie total a unui
membru inferior (att a prilor moi, ct
i a scheletului), dilataie varicoas profund i existena unui nev varicos, de
obicei foarte ntins i de aceeai parte.
Sindromul Rdulescu, descris n 1935,
se caracterizeaz prin prezena unei hipertrofii, de asemenea, total a unui
membru inferior, cu nev vascular (naevus
flarnmeiis) foarte ntins, cu osteoscleroz
n benzi i n puncte subiacent nevului
si cu acrocianoz.
Sindromul Baciu-Robnescu, descris
n 1957, se caracterizeaz prin hipertrofia total a unui membru inferior, cu
osificri heterotopice multiple, pe teren
Fig 88 _ sindromul Baciu-Robde
angiomatoza
(fig.
88).
1
M. lonescu, CI. Baciu, G. Brosteanu, D. Chiriac, I. Mut Pe marginea unui caz de
polineuromiozit, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie,
10.XI.1959.
181
segmente]
182
monic.
Ganglionii
n continuare, se va controla prezena eventualelor adenopatii, notndu-se caracteristicile acestora. Este tiut astfel c o micropoliadenopatie
generalizat, ca i depistarea ganglionului supraepitrohlean, pot constitui
elemente de suspiciune n favoarea unui lues. Adenopatia tuberculoas are,
de asemenea, caracteristicile ei bine cunoscute.
Examenul otorinolaringologic
La adult, ordinea fireasc a examenului general cuprinde examenul
gurii i al faringelui. La copii este de preferat s se fac acest examen spre
sfrit, deoarece copilul va plinge, nu se va lsa cercetat i va fi apoi
agitat n tot cursul examinrii.
Examenul gurii urmrete punerea n eviden a vreunei eventuale
anomalii congenitale, cum ar fi buza de iepure i palatoschizisul. Cunoscut
fiind importana focarelor de infecie n etiopatogenia afeciunilor reumatismale, se vor controla cu atenie amigdalele pentru a se vedea dac bolnavul
nu sufer de amigdalit cronic criptic. Studiile efectuate de Zaepin,
Meaghi i Kosova au artat c n spondilartrita anchilopoietic, cauza
bolii a fost o amigdalit cronic n 70% din cazuri, la toi aceti bolnavi
fiind descoperit n faringe prezena streptococului hemolitic.
Unele afeciuni ale aparatului locomotor determin tulburri grave
laringofaringiene. Printre acestea amintim morbul Pott suboccipital, sindromul Grisel, precum i spondiloza cervical, asupra creia a insistat
A. Laskievicz (1958).
1
M. lonescu, CI. Baciu, D. Chiriac Sindromul Copeman-Ackerman, U.S.S.M.,
Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 21.IV.1959; CI. Baciu, Gh. Filipescu ttber das lumbale schmerzhafte Sklerolipom (Copeman-Ackerman Syndrom).
IV Congressus Orthopedicus Cechoslovacus, Praga, 10.X.1967; CI. Baciu Le lombalgies
de type Coperman-Ackerman, Congres de la Societe belge d'orthopedie et traumatologie,
Liege, 16.V.1969.
183
Examenul stomatologic*
Se adreseaz tuturor elementelor componente ale aparatului dentornaxilar: dinii, parodoniul, mucoasa bucal, arcadele alveolare, maxilarele
i limba.
Se va controla, n primul rnd, apariia dinilor n raport cu vrsta,
deoarece erupiile ntrziate reprezint semne revelatoare ale unor afeciuni
generale cum snt: rahitismul, nanismul hipofizar, mixedemul sau disostoza cleidocranian, n acestea din urm observndu-se i incluzii dentare.
Aspectul dinilor este, de asemenea, revelator pentru unele afeciuni,
n osteopsatiroza idiopatic Lobstein (forma postnatal a displaziei periosstale), dinii, aa cum remarc Apert, snt galben-cenusii i au culoarea
cornului blond", n boala Paget, dinii snt expulzai i maxilarele ngroate. Smalul ptat (pete albe, cretoase de smal) se observ n intoxicaia
cronic cu fluor, atunci cnd ingestia de fluor se face aproximativ pn la
vrsta de 10 ani, fluorul ingerat activnd asupra smalului numai n perioada
de formare i mineralizare. Caria circular simetric a dinilor frontali ne
determin s ne gndim la existena unui rahitism sever sau a tuberculozei.
Distrofiile dentare primare (stabile sau progresive) pot s indice, de
asemenea, unele afeciuni, care intereseaz i aparatul locomotor. Existena
unor dini n ferstru nu constituie n mod obligatoriu un stigmat de lues
congenital, dar dac acestor dini li se adaug i celelalte dou simptome
ale triadei Hutchinson, se impune orientarea spre diagnosticul de lues congenital.
Hipoplaziile dentare situate n treimea ocluzal a coroanelor incisivilor
centrali, caninilor i primilor molari se poate observa n luesul congenital,
n care foliculul dentar este atacat n ultima lun a vieii intrauterine i In
primele ase luni ale vieii extrauterine. Hipoplaziile situate n treimea
ocluzal a premolarilor, incisivilor centrali, caninilor i primilor molari se
poate observa n rahitism, afeciune care acioneaz n special n perioada
de vrsta cuprins ntre 6 luni i 3 ani.
Prezena eventualelor carii dentare sau a granuloamelor dentare va fi
sistematic semnalat, cunoscut fiind importana acestor focare de infecie
n etiopatogenia afeciunilor reumatismale.
Anomaliile dento-maxilare pot s aib, de asemenea, corespondene
cu unele afeciuni ale aparatului locomotor. Astfel, ocluzia deschis frontal asociat cu hipoplazii ale dinilor frontali permaneni si ale molarului
de ase ani are de obicei drept cauz rahitismul primei copilrii. Prognaia
mandibular anatomic cu macroglosie reprezint un simptom al acromegaliei juvenile, endognaia superioar apare frecvent n tulburrile respiratorii ale deviaiilor vertebrale, iar retrognaia sau micrognaia superioar se poate observa n cazurile de condrodistrofii, datorit inhibrii creterii sincondrozelor bazei craniului.
Nu trebuie neglijat, de asemenea, nici patologia tumoral dentomaxilar, foarte asemntoare din punct de vedere histologic cu patologia tumoral osoas. Amintim astfel numai existena mai frecvent a tumorilor cu
mieloplaxe n aceast regiune.
* Redactat cu colaborarea dr. Olga Sava.
185
Examenul oftalmologie
i acest examen ne poate orienta ctre im diagnostic. Astfel, n displazia periostal se ntlnete, ca un semn clinic particular, culoarea albas-trcenuie sau albastr nchis a scleroticelor (semnul Edowes i Ammon) clnd
aspectul de ochi artificiali, de ppu (semnul Rdulescu). Pentru Haas,
aceast culoare s-ar datora pigmentului coroidian, care se vede prin
membrana sclerotic foarte subiat i transparent, efect al displaziei.
bolnavilor cu aceste diformiti este mult diminuat i dinamica respiratorie modificat. De aceea, spirometria i celelalte teste funcionale respiratorii constituie un mijloc de investigaie obligatoriu al acestor bolnavi.
n cazuri mai rare afeciunile grave pleuropulmonare cicatrizate pot s
determine apariia devierilor scoliotice ale coloanei vertebrale.
Examenul clinic i radiografie al plmnilor va pune n eviden existena unor eventuale leziuni direct legate de unele afeciuni ale aparatului
locomotor. Se depisteaz astfel focare de primoinfecie tuberculoas, cicatrizate
sau n evoluie, n cadrul tuberculozei osteoarticulare. n manifestrile osteoarticulare ale reumatismului cronic inflamator, infeciile de focar se datoresc
adesea abceselor pulmonare, gangrenelor pulmonare, broniectaziilor sau
pleureziilor nchistate.
Multe din afeciunile aparatului locomotor atrag, la rndul lor, fie datorit tulburrilor vegetative, fie datorit tulburrilor de staz legate de
imobilizarea prelungit la pat, apariia unor afeciuni pulmonare secundare,
care trebuie cunoscute. Amintim, n primul rnd, complicaiile pulmonare
ale fracturilor de coloan vertebral, remarcate de Cornii (hipersecreia
bronsitic, edemul "pulmonar acut, congestia pulmonar i bronhopneumonia), care n 92% din cazurile de fracturi mielice constituie cauza morii
bolnavului, ca i complicaiile pulmonare ale fracturilor de col femural a
btrni.
190
Examenul endocrin
Numeroase afeciuni ale aparatului locomotor se datoresc tulburrilor
endocrine (artropatiile endocrine, artrozele endocrine, pseudartrozele insufi1
CI. Baciu, A. Tudor, I. Rogoz, I. Dobre Ostepmielita vertebral ca urmare a
avorturilor septice U.S.S.M., Societatea de Ortopedie, Filiala Bucureti, 23.XI.1971 .
191
192
Examenul neurologic
Se poate afirma, pe drept cuvnt, c examenul aparatului locomotor ni
este niciodat complet, dac nu este nsoit i de un examen neurologic bine
condus i sistematic. Examinatorul trebuie s posede cunotine temeinice de
neurologie pentru a putea stabili diagnosticul unei afeciuni a aparatului
Examenul psihic
n prognosticul afeciunilor aparatului locomotor o mare importan o
prezint att gradul de inteligen, ct i cel de voin ale bolnavului. Bolnavul
trebuie s neleag scopul tratamentului i s devin un colaborator activ
al medicului n perioada de reeducare. De aceea, examenul psihic i supravegherea ndelungat a bolnavului vor furniza date preioase asupra indicaiei
sau contraindieaiei diverselor atitudini terapeutice.
Examenul trebuie fcut cu mult seriozitate, cu att mai mult cu ct nu
totdeauna prima impresie este cea real. Astfel, este cunoscut faptul c infirmitile motorii cerebrale se nsoesc adesea i de tulburri ale funciilor cerebrale. Prerea greit c aceti copii, uneori ntrziai psihic sau idioi, nu pot
beneficia de nici un tratament trebuie s dispar, deoarece, n majoritatea
cazurilor, tulburrile cerebrale ncep n momentul naterii, astfel nct copiii
nu reuesc s-i formeze gesturile motorii normale. De aceea, n aprecierea nive13 Aparatul locomotor,
i no
Bibliografie
BACIU CL., ROBNESCU N. Un nouveau syndrome de hypertrophie du membre inferieur, angiomatose et ossification heterotopique, Acta orthop. belg., 1967, 23, 4,
265-270. BACIU CL., DEMETER ST. Anatomia i fiziologia sistemului
nervos, Ed. Stadion,
Bucureti, 1972. BACIU CL., DENISCHI A. Evolution des fractures chez Ies
addissoniens, Acta orthop.
belg, 1958, 24, 4, 400 405. BENEAUX J i colab. Scolioses et
cardiopathies congenitales, Rev. Chir., orthop.,
1976, 62/8, 781 782.
BRNZEU P. Boala varicoas, Ed. de stat pt. lit. tiinific, Bucureti, 1953.
BUSCH C. Osteosclerosis disseminata familiaris, Hasselbachs, Copenhaga, 1936.
COLOIU AL., NICOLAESCU FL., MATEESCU D., DOROBANU V., POPESCU S.,
HATMAN D. Corelaii cutaneo-osteo-articulare, Zilele medicale, Spitalul Colentina, Bucureti, mai, 1977. DE MORAES L'epiphysite metatarsienne est-elle
une forme clinique de neurofibromatose Recklinghausen, type Thiberge? Acta orthop. belg., 1956, 22, 34, 233 248.
DIMITRIU C. GH. Reumatologie clinic, Ed. medical, Bucureti, 1960.
GHERMAN E. Osteopoikilia, Ortopedia, Bucureti, 1956 , l, 3, 269274.
GOIDANICH I.F., CAMPANACCI M. Vascular h'ematomata and infantile angioectatic
osteohyperplasia of the extremities, J. Bone Jt Surg., 1962, 44-A, 5, 815 842.
GOTTRON H.A., NIKOLOWSKI W. - Die Pagetsche Krankheit, Karzinom der Haut
(Din: Dermatologie und Venerologie" de H.A. Gottron i W. Schonfeld, voi. IV, pg
375381 i 295 339), Georg Thieme Verlag, Stutgart, 1960. GREZE E. Le
manifestations neurologiques des cervicarthroses, Gaz. med. Fr., 1958,
65, 6, 579-585. HAVERBUSH TH.J., WILDE A.H., HAWK W.A.,
SCHERBEL A.L. - Osteolysis of
the ribs and cervical spine in progressive systemic sclerosis (Sclerodermiej, J. Bone
Surg., 1974, 56-A, 3, 637 640. LASKIEVICZ A. Cervical spondilosis and
otorynological diseases; Arch.Otorynolaryng.,
1958, 67, 3, 292-301.
MIHAI C. Capilarul 'fiziopatologie i clinic, Ed. Acad. R.P.R., Bucureti, 1959.
PICARD J.H., KERNEILS J.P. Neurofibromatose Recklinghausen avec osteomalacie
et pseudo-fractures Looser-Milkmann Rev. Rhum., 1955, 3. RDULESCU AL.
Hypertrophie totale du membre inferieur avec naevus flammeus
osteosclerose et acrocinose, /. Radiol. Electrol., Octombrie, 1935. RDULESCU
AL. (n colab. cu RDULESCU ALICE I BACIU CL.) - Ortopedia
chirurgical, voi. I, Ed. medical, Bucureti, 1956.' RDULESCU AL. - Scoliozele,
Ed. Acad. R.P.R., Bucureti, 1961. RDULESCU AL., ROBNESCU N. - Piciorul
plat, Ed. de stat pt. lit. tiinific, Bucureti, 1952. STOIA L, STROESCU O.,
STROESCU I. Consideraii pe marginea a trei cazuri de
boal Morquio, Med. intern (Suc.), 1961, 13, 12, l, l 691 1 698. ZAEPIN
T.S., MEAGHI L.S., COSSOVA L.K. - Anchiloziruscii spondilartrit i evo
lecenie, Sovetsk. Med., 1949, 5, 11 12.
195
Simptome subiective
Bolnavul cu o afeciune a aparatului locomotor poate s acuze unul sau
mai multe simptome ca: durerea, impotenta funcional, atitudinea vicioas
i diformitatea, tulburrile de sensibilitate. Aceste simptome se noteaz n
foaia de observaie la motivele internrii".
Durerea. Este simptomul subiectiv cel mai frecvent, care mbrac aspectele cele mai felurite ca loc de apariie, intensitate, caractere i evoluie.
Mecanismul fiziopatologic al durerii n afeciunile aparatului locomotor
este complex i n mare parte necunoscut. Mai frecvent ntlnim asa-numitele
dureri somatice, condiionate de excitaia extero- i proprioceptorilor, iar
durerile aa-numite viscerale, care se refer la segmentul interoceptiv, se
Intlnesc mult mai rar.
198
nal. Ele pot s mbrace cele mai diverse forme legate de regiunea interesat
i de boala care le determin.
Al. Rdulescu afirm c sub denumirea de diformitate" se nelege o form
sau o atitudine anormal, permanent, a unei pri din corpul omenesc. Definiia astfel formulat ne ferete de a confunda diformitatea cu atitudine vicioas trectoare, chiar repetat struitor. Diformitatea este, n general, rezultatul formal, exterior, al unei boli a aparatului locomotor, de existena creia
ntregul organism s-a resimit mai puternic sau mai discret, pn la constituirea sa.
Diformitatea ca simptom subiectiv, care se nregistreaz n foaia de observaie la motivele internrii", nu trebuie clasificat dect n raport cu regiunea
unde a aprut (se va nota astfel: diformitatea coloanei vertebrale, diformitatea
genunchiului drept sau diformitatea minii stingi etc.). Descrierea medical a
diformitii se va face n cadrul examenului clinic obiectiv.
Tulburrile de sensibilitate. Bolnavul poate s acuze uneori existena
unor tulburri subiective ale sensibilitii, sub forma unor diverse senzaii pe
piele, n muchi, mucoase, n trunchiurile nervoase etc. (disestezii, senzaii
anormale, amoreli, furnicturi, nepturi etc.). Aceste tulburri, frecvente
n polinevrite, scleroza n plci, tabes etc. pot s apar i n cervicartroze, hernii
de disc sau alte afeciuni ale aparatului locomotor. Toate tulburrile subiective
ale sensibilitii remarcate de bolnav vor fi consemnate n foaia de observaie
cu toate caracteristicile lor subiective. Caracterele obiective ale tulburrilor
de sensibilitate vor fi prezentate la examenul clinic obiectiv.
Membrul fantoma este o form particular a tulburrilor de sensibilitate
la amputai i const n falsa percepie a segmentelor corporale care lipsesc.
n aceste impresii complementare ale amputaiilor, fantoma se manifest ca
o prelungire a bontului, fie la locul ocupat de membrul amputat, fie c sufer
unele deplasri. Oricum, fantoma urmeaz micrile bontului, ca i cum segmentul lips ar continua s existe. Uneori, invalizii afirm chiar c pot s
execute anumite micri voluntare cu ea. Alteori, la locul segmentelor lips
acuz dureri importante i rebele la orice tratament.
Mecanismul fiziopatologic al acestei senzaii particulare a fost studiat
de muli autori, ncepnd cu Queniot, Charcot, Lehrmitte i continund cu
Leriche, Sliosberg, Cronholm, Kiliarovschi, Bogoslavski, Kilonov, Askundov
i Klikov etc. La noi n ar, problema a fost studiat de D. Grigorescu,
CI. Baciu i N. Popescu1, care au artat c 94% dintre invalizi au prezentat
sau au continuat s prezinte senzaiile de membru fantom (89% la membru]
inferior i 99% la membrul superior). Senzaia de membru fantom a aprut
numai la invalizii care au suferit amputri dup mplinirea vrstei de 9 ani;
n 85% din cazuri, imediat dup intervenia chirurgical, n 14% n primele
3 luni, si n 1% ntre a 3-a i a 6-a lun.
Formele de manifestare snt total deosebite la membrul superior fa de
cel inferior. Cea mai frecvent fornl de manifestare a membrului fantom la
invalizii cu lipsa membrelor inferioare este senzaia de micri involuntare i
furnicturi n degete (n special n haluce), n clci i la bolta extern. Senzaia
de fantom este cu att mai complet, cu ct amputaia este mai joas. Durerea
apare numai n 30% din cazuri. Formele de manifestare ale membrului fan1
D. Grigorescu, CI. Baciu, N. Popescu Contribuii la studiul membrului fantom,
U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie si traumatologie, 27.V.1952.
200
tom la indivizii cu lipsa membrelor superioare snt mult mai variate. Invalizii i simt degetele permanent n semiflexie, uneori cu unghiile nfipte n
carne; unii afirm c degetele snt'fixe, alii c pot s execute anumite micri
voluntare cu degetele lips.
S-a afirmat c membrul fantom ar avea o origine pur psihic, central,
intrnd n cadrul nevrozelor de obsesie, sau una pur periferic, prin cauze
locale, cum ar fi iritarea filetelor senzitive prinse n cicatricea bontului. Pentru
Gronholm, membrul fantom are deopotriv o origine central si periferic.
Originea central se datoreste unei stri de hiperexcitabilitate. Cnd un stimul
Simptome obiective
Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor decurge conform normelor de examinare a oricrui alt aparat sau sistem. Acesta const din inspecie, palpare i auscultaie, la care se vor aduga unele manevre specifice semiologiei acestui aparat, precum i determinarea mobilitii pasive, efectuarea
unor msurtori i mulaje, examenul reelei vasculare i examenul neurologic.
Instrumentele necesare. Pentru efectuarea examenului clinic obiectiv al
aparatului locomotor este nevoie de un minim de instrumente i anume:
metru de croitorie;
goniometre de diferite dimensiuni pentru msurarea amplitudinii micrilor
articulare;
termometru pentru determinarea temperaturii cutanate;
ciocan de reflexe;
ac;
vat;
mese de consultaie i scaune;
una sau mai multe surse puternice de lumin;
aparat de fotografiat;
aparat de filmat;
creion dermatografic.
201
Inspecia
Inspecia ne va da o prim serie de relaii clinice, n parte artate la des
crierea modului iscare se face examenul general al bolnavului.
Deoarece aspectul tegumentului si al esutului celular subcutanat a fost descris
la capitolul anterior, nu mai revenim asupra lui.
Modificrile reelei venoase subcutanate, ntlnite n special la membrul
inferior, sub forma cunoscut a varicelor, constau n reliefarea pregnant a
trunchiurilor venoase, n special pe faa intern a gambei, a genunchiului si
la partea inferointern a coapsei, deci n domeniul safenei interne. Apar fie
ca nite traiecte albstrui, fie ca nite cordoane fluctuoase, boselate i neregu
late, sub tegument, care pare mai subire si uneori mai negricios. Cum remarc
i P. Brnzeu (1953), pe un acelai segment de membru se pot ntni aspecte
evolutive din cele mai diferite. Iniial, se constat o simpl dilatare, nsoit
de o ngroare a peretelui venos, apoi trunchiul devine sinuos i neregulat
pentru ca n final s se constituie ampulele varicoase. Aspectul cel mai carac
teristic l constituie degenerscena unui segment din safen i a colateralelor
din acea regiune, cu formarea unui pachet varicos. Cu timpul, varicele se
ntind pe tot traiectul safenei interne, la nceput pe trunchiul principal, apoi
i pe aflueni, de unde se pot propaga i la safen extern. Ambele reele ve
noase ajung astfel s fie interesate, dar n mod inegal, leziunile mai grave observndu-se aproape totdeauna la gamb, pe faa ei anterointern.
Variabilitatea n ceea ce privete numrul i sediul acestor pachete, pre
cum i variabilitatea anatomic a elementelor care le nconjur, duc la o mul
titudine de aspecte clinice, care individualizeaz fiecare caz n parte. Dac
un numr mai mare de colaterale ating n puncte apropiate trunchiul princi
pal,
ele se pot ntretia n toate sensurile, datorit flexibilitii i se ajunge la
aspectul cunoscut sub numele de cap de meduz. Relieful varicelor este legat
i
de poziia bolnavului; diminua n decubit i se accentueaz n ortostatism,. cnd
bolnavul tuete sau face un efort oarecare. Aproape de vrsare, safen
intern
prezint uneori o dilataie sacciform, de volum variabil, care atunci cnd este
mare poate fi confundat cu o hernie crural, deoarece dispare n
decubit.
Inspecia trebuie completat cu manevre, care pot s pun mai bine n
eviden insuficiena circulaiei de ntoarcere.
202
Manevra Kelly
const n
comprimarea venelor de sub genunchi
cu o mn i a celor de deasupra
genunchiului cu cealalt. Sngele
mpins n lungul safenei ajunge s
produc o tumefacie imediat sub
plic inghinal.
Manevra'Schwartz
const n
lovirea prii superioare a safenelor
204
Din contra, dac sistemul venos profund este intact, varicele se descongestioneaz i expulzeaz sngele n sistemul venos profund (fig. 94 c).
Manevra Chevrier este util n explorarea funcional a sistmului comunicantelor. Bolnavul fiind n decubit dorsal, dup ce ridic membrul inferior si
i se aplic garoul, este ridicat n ortostatism. n cazul n care varicele se umplu
cu snge n cteva secunde, venele comunicante snt insuficiente (fig. 95 a).
Dac varicele se umplu cu snge n mai mult de 30 de secunde, se consider
c venele comunicante snt suficiente i c nu exist reflux din profunzime
(fig. 95 b) _
n sfirit, o ultim manevr este proba celor trei garouri: bolnavului n
decubit dorsal, dup golirea sngelui din membrul inferior cercetat, i se aplic
trei garouri moderat strnse; primul imediat sub crosa safenei interne, al
doilea deasupra genunchiului i al treilea imediat sub genunchi (fig. 96). Se
jonciunea safenofemural.
Nici una din aceste manevre nu d rezultate de certitudine; cele mai utile
rmn: manevra Trendelenburg-Troianov i proba celor trei garouri. Adesea
manevrele clinice trebuie completate i cu manevrele de laborator.
Reeaua venoas subcutanat poate s ias n relief i n alte afeciuni
ale aparatului locomotor. Apariia ei se observ de obicei la locul unei tumef acii, cum ar fi aceea determinat de o osteoartrit tuberculoas, dar mai ales
de o tumoare osoas malign, n aceste cazuri, trunchiurile venoase nu au
aspectul varicelor, ci apar ca o reea albstruie, regulat.
Tulburrile vasomotorii se ntlnesc ntr-un mare numr de afeciuni ale
aparatului locomotor ca: varice, boala Raynaud, tulburrile fiziopatice etc.
Dintre tulburrile vasomotorii cel mai des ntlnite snt: hiperhidroza, cianoza
sau, din contra, roseaa tegumentului.
Traumatismele provoac tulburri 'vasomotorii felurite, n funcie de
intensitatea traumatismului, reactivitatea organismului i locul unde a acionat traumatismul. Cele mai sensibile regiuni snt cele articulare, dotate cu o
bogat inervaie. R. Trial i A. Rescanieres consider c reaciile circulatorii
reflexe posttraumatice se pot prezenta sub trei forme principale:
1) tipul palid, datorit vasoconstriciei arteriale, cu conservarea tonicitii capilarelor i a venelor, n care segmentul apare palid i rece. Modificarea
dureaz doar cteva ore sau mai puin i persist excepional numai la indivi
zii cu sistem nervos central labil;
2) tipul de congestie activ urmeaz primului si se datorete vasodilataiei active arteriolare i capilare. Amplitudinea oscilaiilor crete, viteza curen
tului sanguin se mrete, capilarele devin hiperpermeabile i las s treac
proteinele i lichidele n esuturile interstiiale. Membrul devine rou, cald,
edemaiat, dureros. Acest tip de regim circulator posttraumatic merge fie spre
regresie n cteva zile, fie spre permanen, n care caz produce alterri tisulare,
edeme persistente, sinovite i osteoporoze, fie, n sfrit, spre tipul de congestie
pasiv;
3) tipul cianotic este dat de congestia pasiv care urmeaz congestiei ac
tive i se datorete vasoconstriciei arterile, vasodilataiei, hiperpermeabilitii capilare i micorrii calibrului venelor. Oscilaiile arteriale snt dimi
nuate, viteza curentului sanguin este ncetinit i se ajunge astfel la o ischemie
paril, manifestat clinic prin edem dur, prin cianozarea si rcirea regiunii
i accentuarea durerilor. Acest tip de regim circulator este mult favorizat de
repetarea traumatismelor ca n cazurile entorselor i de imobilizarea
prea ndelungat n poziie nefiziologic.
Edemul, simptom frecvent ntlnit n marea majoritate a afeciunilor
aparatului locomotor, se prezint sub cele mai variate forme. Deosebirile se
refer la sediu, ntindere, mobilitate, duritate i nuana tegumentului.
Mecanismul de producere a edemelor este complex i difer de la caz la
caz. Cum remarc i C. Mihai (1959); poate s predomine fie dezechilibrul
osmotic al apei libere din sectorul extracelular al organismului, fie permeabilitatea capilar sau incapacitatea funcional limfatic... fie modificrile clinice
i de structur ale esutului conjunctiv interstiial. Chiar diferenele de edemaiere dintre un esut i altul nu snt interpretate n prezent ca rezultatul dintrun dezechilibru mecanic regional, ci snt socotite ca depinznd de variabilitatea
legturilor biofile ale esutului conjunctiv dintr-un anumit organ. Prin aceasta
206
ci despre lichide extracelulare, care snt diferite, dup cum este vorba de os,
de tendon, de muchi, de deraia...".
Sindroamele edematoase ale aparatului locomotor se pot mpri n mai
multe categorii, bine distincte din punct de vedere etiopatogenic.
a. Edemul congenital este un limfedem caracterizat prin ngroarea
excesiv a esutului subcutanat i nlocuirea aproape complet a esutului
adipos cu vase limfatice lrgite. Este dur, nedureros i nsoit de o stare gene
ral bun. ntlnim asemenea edeme n elefantiazisul congenital i n edemul
cronic familial Meige (pseudoelefantiazisul neuroartritic sau edemul segmentar Debove).
b. Edemul posttraumatic apare ca urmare a reaciilor circulatorii reflexe
datorite traumatismului, cu att mai evident, cu ct regiunea traumatizat
este mai puin nvelit n esuturi moi. In treimea inferioar a gambei i a
antebraului, edemul este uneori att de intens, nct atrage i apariia flictenelor.
Edemul posttraumatic apare ca o consecin a vasodilataiei active sau
pasive, a creterii premeabilitii capilarelor, precum i a interveniei a nume
roi ali factori, cum ar fi: viteza ncetinit a curentului sanguin, aciditatea i
temperatura local, condiiile specifice chimice ale mediului i concentraia
ionilor de calciu. Ruperea echilibrului osmotic duce la trecerea prin spaiile
intercelulare a moleculelor de albumin i prin acestea, la apariia edemului.
La nceput exhemia are efecte favorabile asupra cicatrizrii, celulele emigrate
transformndu-se n celule conjunctive tinere, iar fibrina exsudat transformndu-se n colagen. Exhemia se oprete automat, la un moment dat, sub
presiunea esuturilor destinse, ntr-o faz urmtoare edemul ncepe s se re
soarb. Persistena edemelor este duntoare, putnd s duc la hiperplazii
sau atrofii tisulare importante.
De obicei, edemul posttraumatic trebuie explicat i prin apariia trombozelor venoase (Leger i Frileaux), traumatismele membrelor reunind toate
condiiile favorabile apariiei i dezvoltrii acestora. Strivirea esuturilor moi
i apariia hematoamelor fac ca o cantitate important de lichide tisulare
bogate n tromboplastin, s fie resorbite progresiv (Gopley i Stefko). Imo
bilizarea i perturbarea metabolismului local i general constituie alte cauze
adjuncte, care mresc coagulabilitatea sngelui. La membrul inferior, la care
staza venoas este mult mrit, deoarece trunchiurile venoase profunde nu
asigur o circulaie de ntoarcere dect graie contraciilor musculare, apariia
trombozelor i a edemelor consecutive este mult mai frecvent.
c. Edemul inflamator apare sub aciunea procesului inflamator; se datorete hiperpermeabilitii capilare, acidozei tisulare i insuficienei dinamice
limfatice i se caracterizeaz prin roea, cldur i tumefacie. Adugndu-se
i durerea, se realizeaz aa-numitul patrulater Gelsus, veche denumire a celor
patru simptome cardinale ale inflamaiei, simptome grupate de Celsus n for
mula: Notae vero inflamationis sunt quator: rubor et tumor, cum calore et dolore".
d. Edemul necrotic apare n tabes, siringomielie etc., n urma paraliziei
vasomotorilor; troficitatea esuturilor sufer prin perturbrile inervaiilor
pereilor vasculari.
e. Edemul de staz este un edem limfatic, datorit stazei limfatice i insu
ficienei valvulare limfatice. Presiunea ridicat i staza limfatic deschid con
ducte'limfatice noi, dotate cu valvule insuficiente i care nu pot s fac fa
207
fistulografiei. Acesta rmne mijlocul cel mai bun prin care se poate studia
14
209
211
n plan frontal sau orizontal, devierea unui segment se poate face n afara
ventral ia numele de cifoz, cea n flexie dorsal de lordoz, iar cea lateral de scolioz.
(t. Doro-
213
de amputaie de...", ceea ce s-ar referi la actul prin care s-a ajuns la dif( tatea
prin lips. Notarea se face corect prin formula: Lips a... (menii la
nivelul... (nivelul amputaiei)". De exemplu, nu se va nota: ampu primei
falange a auricularului drept", ci lipsa auricularului drept la tre medie a
primei falange". De asemenea, nu se va nota: amputaia co drepte la unirea
treimii medii cu cea inferioar", ci lipsa membrului ini drept, de la unirea
treimii medii cu treimea inferioar a coapsei".
Palparea
rea diagnosticului. Astfel, n cazul morbului Pott n evoluie, sau a herniei discale, rigiditatea coloanei vertebrale, datorit contraciei antalgice a musculaturii paravertebrale, constituie un semn capital.
Unele afeciuni, cum ar fi poliomielita, se manifest n faza acut prin
spasme musculare, datorate localizrii musculare a unor tulpini miotrope de
virus poliomielitic. Pentru acest motiv, Al. Rdulescu i CI. Baciu au propus
si denumirea de viroz miomielitic paralizant n locul celei de poliomielit.
Hipertonia muscular apare i in leziunile neuronului motor central al
cii piramidale sau extrapiramidale, in clinic recunoscndu-se din acest
punct de vedere dou tipuri distincte de contracturi, i anume: contractura piramidal i contractar extrapiramidal.
Contractura piramidal este intenional; apare sau se exagereaz mai
ales cu ocazia micrilor,, imprim segmentelor anumite atitudini particulare
i se asociaz cu exagerarea reflexelor osteotendinoase, clonus i semnul Babinski. O ntlnim n special n infirmitile motorii cerebrale (paralizii spastice
infantile).
Gontractura extrapiramidal este permanent, continu, uniform, ca
de cear, conservnd micrile imprimate segmentului i nu se asociaz cu
exagerarea reflexelor osteotendinoase, clonus i semnul Babinski, ci cu exagerarea reflexelor de postur.
Hipertonia muscular poate s apar i n unele boli cu caracter general,
cum ar fi miotonia congenital (boala Thomsen). Aceast boal se caracterizeaz clinic printr-o nepenire muscular, care apare n special n momentul
unei micri voluntare. Dac bolnavul strnge pumnul, nu mai poate s-1
desfac dect dup cteva secunde i decontracia se face foarte lent. nceputul mersului este, de asemenea, greoi i uneori chiar penibil. Dac n timpul
mersului bolnavul trebuie s se fereasc de un obstacol printr-o micare
rapid, brusc, sau dac este victima unui oc emotiv, atunci apare brusc
un spasm tonic, o nepenire n toat musculatura, bolnavul rmne nepenit
pe loc i adesea cade ca un butean (Grgorescu i Punescu-Podeanu).
Retracia tendinomuscular, spre deosebire de contracia sau spasmul
muscular, reprezint manifestarea clinic a unor leziuni musculotendinoase
cicatriceale constituite. Astfel, n poliomielitele prin tulpini de virus miotrop,
dup instalarea n faza acut a spasmelor musculare, dac acestea nu snt
corect tratate n faza de sechele, se instaleaz retracia tendinomuscular,
datorit fibrozrii corpului muscular i a tendonului. Deosebirea dintre spasmul
muscular i retracia tendinomuscular este deosebit de important, deoarece
spasmul se poate rezolva prin mijloace fizioterapeutice, n timp ce retracia
nu se poate rezolva dect prin mijloace ortopedico-chirurgicale.
Temperatura local. Temperatura cutanat a corpului omenesc nu este
uniform pe toat suprafaa tegumentului; ea se poate controla fie manual
(i anume cu dosul degetelor care snt mai sensibile) i comparativ fa de
segmentele supra- i subiacente, ca i fa de segmentul omolog din partea
opus, fie cu ajutorul unor termometre cutanate speciale, cum -este termometrul Heidewolf". Cu acesta se pot nregistra valori mai obiective; chiar dac
valorile obinute difer de la autor la autor pentru o aceeai regiune; datorit
folosirii unor metode diferite de nregistrare, precum i condiiilor de microclimat, de oboseal, de orar etc. n care s-au recoltat aceste valori, ele au
demonstrat n mod categoric existena unei topografii anumite a temperaturii cutanate.
215
Trunchi
Epigastru
Hipogastru
Fa
Jumtatea anterioar a braului
Jumtatea posterioar a braului
Palm
Coaps
Treimea superioar a tibiei
Jumtatea gambei
Jumtatea plantei
Bedard i
Steward
Davy
Alvarenga
Gassot
34,26
36
35,25
33,20
36
36
35,86
34,5
34,7
23
34,4
34
31
.
23
30,6
_______
31,89
32,22
_______
33,52
_______
___
bina, acestea fiind distruse de fermenii proteolitici sanguini i tisulari. Sngele revrsat intraarticular ar cpta nete proprieti antitrombinice i chiar
antiprotrombinice, fapt care a dus la presupunerea existenei unei substane
anticoagulante, care ar putea fi chiar heparina. Astfel s-ar explica evoluia
hemartrozei spre hidartroz i mai apoi spre resorbie, fr formare de
fibrin si fr prezen de cheaguri, care, prin organizare ulterioar, ar
stnjeni activitatea articulaiei.
n alte afeciuni este vorba de o revrsare lichidian datorit rupturii
echilibrului osmotic i hiperpermeabilitii capilare capsulosinoviale, spaiul
articular reacionnd ca un spaiu conjunctiv-lacunar, n continuitate
hidric i molecular cu lichidele extracelulare. Astfel apare lichidul
articular n edemele posttraumatice sau n edemele de alt origine din
imediata vecintate a articulaiei. Funcia evacuatoare pune n eviden un
lichid glbui, siropos. Se vorbete n acest caz de o hidartroz.
Hemartroza, hidartroza sau hemohidartroza se pune n eviden prin
manevre speciale, care vor fi descrise la fiecare articulaie n parte.
Raporturile reperelor osoase. Palparea ofer posibilitatea unui important control asupra raporturilor dintre diversele repere osoase. O
modificare a acestor raporturi este caracteristic unor afeciuni. Astfel, la
cotul normal, n flexiune de 90 epitrohleea, epicondilul i olecranul
alctuiesc un triunghi cu vrful n jos. Dac acest triunghi dispare i se reduce
la o linie sau se inverseaz i ajunge s fie situat cu vrful n sus, este vorba,
probabil, de o luxaie posterioar de cot.
Formaiunile tumorale sau pseudotumorale. Sub termenul de tumoare",
n practica chirurgical se nelege o formaiune anormal, care se reliefeaz
sub tegument sau care se descoper cu ajutorul palprii. Cum remarc Yves
Bourde, termenul este comod, prin nsi imprecizia sa". Din punctul de vedere
clinic, termenul este folosit destul de larg, neglijndu-se adesea faptul c el nu
corespunde totdeauna nelesului anatomopatologic al tumorii". De aceea preferm folosirea n semiologie a termenilor de formaiune tumoral sau de formaiune pseudotumoral, termeni cu o sfer larg, cu care se pot eticheta marea
majoritate a formaiunilor anormale.
Aceste, formaiuni pot s aib consistena i forma cea mai variat.
Pot fi unice sau multiple. Caracterele lor trebuie notate cu grij, diagnosticul
prezumtiv de benignitate sau malignitate fiind adesea posibil chiar dup examenul clinic.
Formaiunile pseudotumorale sau tumorale benigne, cum le denumete
Yves Bourde, snt bine delimitate, nu snt aderente la esuturile moi nconjurtoare si nu duc la modificri ale tegumentului clect dac snt de volum
deosebit de mare. In aceste cazuri, tegumentul destins se subiaz i i modific
aspectul, sub el aprnd o reea venoas evident, albstruie, denotnd existena circulaiei colaterale. Mai rar, n aceste cazuri pot s apar i ulceraii
tegumentare sub aspectul banal al unor pierderi de substan, cu fond aton
sau supurat, nconjurnd o piele subire i albstruie. Contururile tumorii
apar bine delimitate i esuturile moi supraiacente se mobilizeaz cu uurin
pe tumoare. Tumoarea, la rndul ei, poate fi mobilizat pe planurile profunde,
uneori poate fi prins ntre dou degete i rulat ca o bil. Consistena difer;
de la moale, ca n lipoame, pn ia dur, ca n osteoame.
219
n faza de debut formaiunile tumorale maligne nu prezint nimic caracteristic, dar dup un timp oarecare de evoluie, tegumentul apare destins,
infiltrat, i uneori se ulcereaz. Fundul ulceraiei este format din muguri slninoi, uneori foarte vascularizati, friabili i sngeroi, iar marginile ulceraiei
snt groase, invadate de muguri neregulai i care le depesc. Circulaia colateral este evident i reeaua venoas subcutanat apare de regul. Tumoarea nu are limite precise, masa ei continundu-se cu a esuturilor nvecinate,
fr linie net de demarcaie. Consistena poate fi diferit. Tumoarea nu este
mobilizat .sau este foarte greu mobilizat pe esuturile nconjurtoare i apare
fixat, ca i cnd ar avea rdcini (ceea ce autorii englezi numesc roots").
Clasificarea stadial a tumorilor maligne osoase (Sistemul TNM). Comitetul
Internaional pentru Clasificarea Cancerelor a introdus o mprire a
cazurilor de cancer n grupe sau categorii stadiale, n acord cu anumite criterii prestabilite. Clasificarea pe stadii clinice nu se aplic dect tumorilor primare netratate i se face pe baza rezultatelor examenului clinic, radiologie i
al instrumentelor curente folosite pentru diagnosticul clinic.
ncadrarea stadial are drept scop stabilirea mai obiectiv a fazei dinaintea nceperii tratamentului, care urmeaz s fie comparat cu stadiul postterapeutic de evoluie timp de cinci ani, n vederea urmririi eficienei terapeutice.
Se insist, n special, asupra urmtoarelor elemente: a) tumoare primar (T);
b) adenopatie regional (N); c) metastaze la distan (M), constituindu-se aa-nurnitul
sistem TNM.
Criteriul T se refer la extensia local a tumorii i se noteaz conform urm toarelor trepte:
T ! tumoare de talie relativ mic, interesnd strict organul de origine.
T 2 = tumoare de talie relativ mare, interesnd strict organul de origine.
T 3 = tumoare de larg infiltraie, atingnd i organele vecine.
T 4 = tumoare care nglobeaz i intereseaz i organele vecine.
Criteriul N se refer la caracteristicile adenopatiei regionale i se noteaz conform
urmtoarelor trepte:
N0 = fr adenopatie regional palpabil.
NI = adenopatie regional palpabil i mobil.
N2 adenopatie regional parial sau complet fixat.
220
una din imaginile precedente, la care se adaug prezena unuia sau mai mult<
spiculi periostali, a apozitiilor periostale stratificate sau a imaginilor de opacifiere endi
stal, sau
- prezena apozitiilor periostale stratificate sau a spiculilor periostali, fr pri
zena imaginilor lacunare.
T 2 aspectele de la TI plus o fractur la acelai nivel, sau
222
Fluctuena. Semn patognomonic al prezenei unei colecii lichidiene, fluctuena apare de obicei la locul n care inspecia a decelat existena unei mriri
de volum, nsoit sau nu de roea, durere sau cldur local.
Manevra prin care se pune n eviden fluctuena este urmtoarea: dou
sau trei degete ale unei mini apas moderat cu pulpa asupra unuia din polii
tumefactiei (mna activ), n timp ce asupra polului opus degetele celeilalte
mini (mna pasiv) controleaz efectul produs de apsrile minii active.
Dac exist fluctuena, degetele minii pasive percep o senzaie special, ca
un oc i snt ridicate de presiunea transmis prin masa de lichid. Manevra
se poate executa i n sens contrar, mna pasiv devenind activ i. invers.
Aceast balansare poate fi obinut la infinit, dac lichidul nu se revars ntr-o pung mai profund a coleciei
Manevra numai ntr-o singur direcie nu este ns edificatoare.
Pentru a avea certitudinea existenei fluctuenei, manevra se va efectua i
pe o di223
225
Anscultaia
Este rar folosit n examenul aparatului locomotor; totui unele afeciun
se manifest prin semne auscultatorii, care trebuie cunoscute.
Astfel, n dilataia sacciform a varicelor safenei interne, la nivelul vrs
rii acesteia, la bolnavul n ortostatism i pus s tueasc, n afara semnulu
palpatoriu descris de Cruveilhier se mai poate auzi cu stetoscopul si un mur
mur dulce, caracteristic.
n artroze se pot auzi zgomotele de frecare sau troznitur, care pot s
apar n cursul micrilor, n rupturile de menise, Kromer pune urechea p
mna aplicat pe genunchi, iar Bircher, ca i A. G. Efimova, utilizeaz chia
un stetoscop auricular. Astfel, se poate stabili felul zgomotului, gradul de fie
xie i chiar locul de producere, precizndu-se sediul leziunii.
Manevre diverse
Dup epuizarea datelor furnizate de inspecie, palpare i auscultaie
investigaia va continua cu o serie de manevre. Unele ncearc s pun m
bine n eviden punctele dureroase, altele s controleze gradul de ireducti
bilitate al diformitilor. Aceste manevre vor fi descrise pe larg la partea spe
cial pentru fiecare segment n parte.
Sensibilitatea
n clinic, la bolnavii cu afeciuni ale aparatului locomotor, se controlea
za totdeauna sensibilitatea superficial (tactil, dureroas i termic), sensibili
tatea profund (articular i vibratorie) i sensibilitatea stereognozic.
Sensibilitatea tactil se cerceteaz cu ajutorul unei buci de vat, ci
care se atinge uor tegumentul diferitelor regiuni. Se pot delimita astfel uneL
zone care prezint hipoestezie, anestezie sau hiperestezie.
Sensibilitatea dureroas se cerceteaz cu ajutorul unui ac steril, nepn
du-se uor tegumentul diferitelor regiuni. i n acest fel se pot delimita zom
care prezint hipoestezie, anestezie sau hiperestezie.
Sensibilitatea termic se cerceteaz cu ajutorul a dou eprubete, una ci
ap clflu i una cu ap rece, cu care se atinge alternativ tegumentul dife
ritelor regiuni, cerndu-se bolnavului s precizeze dac are senzaii de cald si
rece. n lipsa celor dou eprubete se poate folosi i atingerea alternativ, ci
mna i cu coada metalic, mai rece, a ciocanului de reflexe.
Sensibilitatea profund muscular se cerceteaz cu ajutorul unui ac ste
ril, care se introduce profund pn n masa muscular. Manevra poate s dej
unele indicaii deosebit de preioase, mai ales n fracturile mielice de coloani
vertebral, deoarece atunci cnd persist, chiar dac sensibilitatea superfici
ala este pierdut, putem s sperm ntr-o compresiune fr seciune totali
de mduv.
Sensibilitatea profund vibratorie se cerceteaz cu ajutorul unui diapa
zon, fcut s vibreze i aezat cu coada pe diferitele zone ale segmentelor.
Sensibilitatea stereognozic, legat de activitatea proprioceptorilor arti
culari, se cerceteaz cerndu-i bolnavului, care st cu ochii nchii, s specific
poziia n care se pun pasiv diferitele segmente.
Cercetarea tulburrilor obiective ale sensibilitii trebuie fcut cu muli
atenie i trebuie repetat de mai multe ori, la interval de cteva zile.
226
si adesea snt caracteristice afeciunii. Astfel, n siringomielie se pierde sensibilitatea termic i dureroas, conservndu-se sensibilitatea tactil i profund (disociaia siringomielic). n tabes este alterat frecvent sensibilitatea
profund si tactil, dar se conserv sensibilitatea termic i dureroas (disociaia tabetic). n unele tumori medulare se poate pierde numai sensibilitatea profund, cea superficial fiind conservat (fig. 106).
227
228
229
Executat
corect,
proba
cu
Reflexele
O manevr neurologic deosebit de important n examenul aparatului
locomotor o reprezint determinarea reflexelor osteo-tendinoase i cutanate
(fig. 112). Pentru aceasta se asaz bolnavul ntr-o poziie cit mai comod, de
preferat n decubit dorsal. Pentru membrele inferioare, cu scopul de a se
distrage atenia bolnavului, acesta este pus s se trag de mini n sens
contrar, cu degetele acrosate (manevra Jandrassik) sau s respire adnc
(manevra Drgnescu).
Se vor cerceta mai multe dintre refexele osteotendinoase.
Reflexul bicipital: se percuteaz tendonul bicepsului la plic cotului, provocndu-sa
flexia antebraului pe bra (C 5 ).
Reflexul stiloradial: se percuteaz apofiza stiloid a radiusului, provocndu-se
flexia antebraului pe bra, cu uoar pronaie (G 6 ) i flexia degetelor (G 8 ).
Reflexul tricipital: se percuteaz tendonul tricepsului, provocndu-se extensia antebraului pe bra (G 7 ).
230
231
Msurtori
Msurtorile unui segment snt necesare pentru aprecierea exact j
atrofiei sau hipertrofie! acestuia, a scurtrii sau alungirii lui, pentru preci
zarea dimensiunilor unei diformiti sau pentru confecionarea aparatele
ortopedice i a protezelor. Se fac de obicei cu o panglic metric de croitorie
Tehnica msurtorilor speciale variaz de la segment la segment i va f
descris la semiologia special. Msurtorile trebuie' fcute fr greeli
trebuie interpretate exact.
Ii La acest capitol de generaliti vom descrie numai tehnicile de msurri
232
23&
Micrile involuntare
Dac n timpul micrilor sau n repaus bolnavul execut micri ii
luntare (diskinezii), cum ar fi: tremurturile, micrile coreice, atetozele, ]
cloniile, spasmele, ticurile sau sinkineziile, se va nota caracterele aces (ritm,
frecven, amplitudine, influena emoiilor, corelaia cu micrile ac etc.),
precum i segmentele interesate.
Bibliografie
APOSTOLBANU I VLDUTIU Recherches experimantales sur le traitement
fractures, Lyon chir., 1935, 32, 6, 698 700. BAGIU GL. Semiologia clinic a
aparatului locomotor, Ed. medical, Bucureti, l
234
BACIU CL. La maladie des fractures, Ann. Chir., 1962, 14, 2526, l 7851 799.
BACIU CL., BROTEANU G., STNCIULESCU P. - La valeur de l'arteriographie dans
le diagnostique differentiel et topographique des tumeurs osseuses, Lyon chir., 1963,
54, 2, 206-212. BOVERI De la nevrite hypertrophyque familiale Pierre-Marie,
Sem. med. (Paris),
1901, 14.5.
BOURDE V. Precis de semeiologie chirurgicale elementaire, Ed.G. Doin, Paris> 1946.
BRNZEU P. Boala varicoas, Ed. de stat pt. lit. tiinific, Bucureti, 1953. BUNKE
O., FOERSTER C. - Handbuch der Neurologie, Ed. Springer, Berlin, 1935. CYRIAX
J. Text-book of orthopaedic medicine, Ed. Cassel Londra, 1955. DEJERINE O.,
SOTHAS Sur la nevrite interstitielle hypertrophique et progressive de
l'enfance, Sem. med. (Paris) 1893, 129 . DENISCHI A., IONESCU M., NEGRU
V., PAPAHAGI E. - Traumatologie practic,
Ed. medical, Bucureti, 1963.
DIMITRIE C. GH. Reumatologie clinic, Ed. medical, Bucureti, 1960. DOBOIU
C., BACIU CL., TOMESCU D. Traumatologie sportiv, Ed. tineretului,
1958.
DUPUYTREN citat de J. Sabrazes i colab., pag. 214.
EFIMOVA A.G. Auscultaia articulaiei genunchiului n leziunile meniscurilor, Hirurghia, Moskva, 1961, 56.
ESTLANDER I VERNEUIL - citai de J. Sabrezes i colab., pg. 212 214.
FONTAINE R.,' MANDEL P., MARMET A., AMlOT A. - Eude sur l'incoagulabilitdes epanchements sanguins intrapleuraux et intraarticulaires, Presse med., 1951, 59>
46, 973 1974.
FRIDLAND M.O. Ortopedia, Ed. Medghiz, Moskova, 1954. GRIGORESCU D. Un
nuovo rifflesso nelle lesioni piramidali: ii fenomeno della f Iessione delle dita del piede, Rass. int. Clin. Ter., 1958, 38, 10.
HAID FISCHER F., HAID H. Venen-Fibel, ed. a 2-a, Georg Thieme, Stuttgart, 1967.
HUBLEIN H. Vom Zusammenhang sogenannter Uberlastungssyndrome der oberen
Gliedmassen mit der Berufsarbeit, Z. ges. inn. Med., 1958, 13, 6, 162 173.
HENSCHEN L. Structure cristalline des os dans es rapports la phisiologie et la
pathologie du squelette, Schweiz. med. Wschr., 1937, 67, l, 153 157.
INMAN V.T., SAUNDERS J.B. Tissues sensibility, J. nerv. ment. Dis., 1944, 99, 660.
IONESCU M., BACIU CL., IONESCU N., DNICEL M. - Clasificarea pe stadii clinice
a tumorilor primare ale osului, Comunicare la Soc. t. med. si Inst. de oncologie,
Bucureti, 1959, p. 117-121.
235
236
Dinaniometria
Dinamometria este msurarea capacitii ele micare, cu ajutorul dinamometrului medical (fig. 114). Nu se poate face dect pe grupe mari musculare,
este greoaie, pretinde cte un aparat special pentru fiecare grup, nu este
Goniometria clinic
Studiul amplitudinilor de micare activ cu raportorul medical sau alte
aparate speciale pentru fiecare articulaie n parte nu este concludent pentru
determinarea capacitii funcionale musculare dect sub anumite aspecte
i nu poate fi considerat dect numai ca un studiu adjuvant. Practicat cu
rbdare i competen, cu tehnica descris la capitolul Mobilitatea articular",
aplicndu-se axul raportului exact pe axele de micare articular, ceea ce presupune, bineneles, o bun cunoatere a acestora din urm, studiul amplitudinilor de micare ne poate aduce unele date valoroase pentru determinarea
capacitii funcionale musculare.
Una din insuficienele acestei metode const n faptul c amplitudinea
unei micri poate fi la fel de mare, indiferent de numrul mai mic sau mai
237
mare al unitilor motorii care intr in aciune, fiind legat mai mult d
lungimea fibrelor, n timp ce fora este legat mai mult de numrul unitile
motorii active.
Dar insuficiena major a goniometriei clinice clasice const n aceea c s
refer fr discernmnt la o amplitudine global ideal, n realitate, valoare
EJectrodiagnosticul de stimulare1
Electrodiagnosticul de stimulare este un mijloc de explorare a sistemulu
neuromuscular, bazat pe rspunsurile motorii, senzitive i senzoriale ale ner
vilor, muchilor i chiar ale centrilor nervoi, fa de excitantul electric. Este
dup cum spune Bourguignon, aplicarea electrofiziologiei la diagnostic, prog
nostic i chiar la directivele terapeutice ale bolilor sistemului nervos i ale unoi
boli generale".
1
240
electrod este pus n legtur cu polul pozitiv al sursei de curent printr-un cablu a crui
241
pur?
16*
243
Tabelul XXV
Rezultatele electrodiagnosticulai
Nervul i muchiul prezint: Cantitativ: hipo- sau hiperexcitabi- Nu exist reacie de
litate faradic i galvanic
degenerescent
Calitativ: nici o modificare; contracia
rmme vie (brusc i rapid)
Nervul prezint:
Muchiul prezint:
Nervul prezint:
Muchiul prezint:
Pe nerv i pe muchi:
miopatii, n cele mai multe paralizii periferice uoare (a frigore) sau prin compresiune mic i tranzitorie si n nevritele toxice i infecioase.
Semnificaia reaciilor de degenerescent. Reacia de degenerescent total
este indicele unei ntreruperi anatomice sau fiziologice intre muchi i centrul
trofic al acestuia.
O leziune a sistemului nervos care nu intereseaz neuronul motor periferic nu va da niciodat o reacie de degenerescent (leziuni cerebrale, afeciuni primitive ale muchilor, m'ielopatii localizate pe fasciculele albe sau cordoanele posterioare).
Reacia de degenerescent total arat:
o secionare complet a nervului;
- o compresiune puternic a nervului;
degenerarea nervului printr-un proces interstiial de "scleroz con
junctiv (nevroame, nevrit hipertrofic interstiial);
245
o alterare a extremitilor periferice n urma unor infecii sau into xicaii grave (polinevrite difterice tipice, etilice, saturnism i, n general, toate
248
Din aceste date rezult c exist dou feluri de cronaxii, unele fundamentale, care caracterizeaz regiunile, i altele de asociaie, care asigur sinergia a
dou regiuni vecine i c toi muchii sau fasciculele musculare care se contract n acelai timp, pentru ca s produc aceeai micare, snt sincrone.
Cronaxiile senzitive. Bourguignon a demonstrat c pe suprafaa pielii snt puncte
n care excitaia electric d fie o senzaie de oc, fie de furnictur sau o senzaie
de cldur, dup cum snt excitate diferitele organe ale sensibilitii superficiale, tactile
sau dureroase. Cronaxiile corespunztoare snt n raport de 1,5,10, cea mai mic fiind
de oc (sensibilitatea tactil); aceasta este cronaxia senzitiv de baz, egal cu cronaxia
fundamental a regiunii. Exist deci, aa cum au artat Bourguignon i Radovici, un
izocronism senzitiv-motor pentru cronaxia de oc, care explic localizarea reflexelor i
se poate spune c orice reflex normal sau patologic este rspunsul muchilor cu o cronaxie identic a nervilor sensibilitii tactile excitai.
Cronaxia reflexelor. Reflexele depind de izocronismul senzitiv-motor regional: la o
excitaie rspund numai muchii izocroni cu nervii senzitivi. Lapicque a demonstrat
ca aceast funcie se poate ndeplini, dei mai greu, atta vreme ct valoarea raportului
dintre cronaxia fibrelor nervoase i aceea a fasciculelor musculare nu trece de 1/2 sau
i/3. Cnd raportul ntrece 1/2- se obine un rspuns al muchilor din regiunea vecin i
are Joc o difuziune a reflexelor care ajunge aproape la generalizarea reflexelor.
249
degenerate mai exist i fibre sntoase, n acest caz, prin excitaia nervului
vom gsi cronaxii normale sau aproape normale, corspunznd fibrelor mai mult
,sau mai puin sntoase. La punctul motor se gsesc reacii variate: cronaxii
cu contracie vie i cronaxii mari, cu contracie lent.
Bourguignon afirm c un muchi chiar cnd nu este excitabil prin nerv prezint o reacie de degenerescent parial atunci cnd cronaxia la punctul motor este
mai mic de 10 a (ntre 5 i 8 c) i cu o valoare mai mic la excitaia longitudinal.
Urmrind evoluia cronaxiei n cursul degenerescentei care urmeaz secionrii
unui nerv, se observ pentru foarte puin timp cum cronaxia scade cu 1/3 /2 din
valoarea ei. n prima decad muchiul prezint cronaxii duble, care se reduc apoi la
una singur, cnd toate fibrele au ajuns la acelai grad de degenerare. Pe msur ce
degenerescenta se accentueaz i apare galvanotonusul, cronaxia crete, ajungnd la
valori de 10 50 de ori mai mari (pn la 40 o la a doua lun). Dac nu intervine
regenerarea, fibrele musculare se sclerozeaz i nu mai rspund la excitantul electric
(nici chiar la excitaia longitudinal).
Cnd ncepe procesul de regenerare, cronaxia scade mai nti la excitaia longitudinal i apoi la punctul motor; apariia izocronismului neuromuscular arat c regenerarea s-a ndeplinit.
Bourguignon insist asupra indicaiilor, extraordinar de fine pe care le dau fenomenele de repercuie. Acest fenomen rezult din excitaia firioarelor senzitive, tiut
fiind c un adevrat reflex nu se produce n mod normal dect ntre elementele izocrone
i c nn exist dect atunci cnd un nerv bolnav este sediul unui proces activ de degenerescent sau regenerare. La nceput, repercuia arat evoluia degenerrii i dac ea
persist 3 4 sptmni este un semn sigur de regenerare. Tot astfel se poate afla dup
20 de zile dac exist un proces de regenerare dup o sutur nervoas.
Urmrind curba cronaxiilor n degenerescenta nervoas, n cursul creia cronaxia
se mrete, precum i curba regenerrii, n care cronaxia diminueaz, ca i fenomenul
de repercuie, se poate urmri cu precizie evoluia unei leziuni a neuronului motor
iperiferic i se poate stabili un prognostic ferm.
Examenul electric O5
Pentru o mai obiectiv valorificare a forei musculare restante, n diferitele afeciuni ale aparatului locomotor s-a ncercat notarea rezultatelor cu valori cuprinse ntre
6 i 5, dup cum urmeaz:
0 = degenerescent total; nu mai exist nici urm de contractibilitate;
1 = degenerescent parial;
2 = degenerescent parial, cu contractibilitate slab;
3 = degenerescent parial, cu contractibilitate favorabil;
4 = contractibilitaloa corespunde unui muchi practic normal;
5 sau X = muchi normal.
Electrodiagnosticul de stimulare s-a dovedit ns, din acest punct de vedere,,
insuficient, n poliomielit, de exemplu, leziunea muscular este, aa cum a remarcat
Markov, n mozaic", fibrele lezate fiind alturate fibrelor rmase intacte. Reacia
electric va fi variabil pentru acelai muchi, fiind foarte greu de precizat dac o
reacie mai bun se datorete faptului c electrodul s-a aezat ntmpltor n zona motorie,
pe un grup de fibre paralizate, sau pe unele nc intacte.
Electrodul aezat pe.traiectul nervilor nu are, din acest punct de vedere nici el o
aciune electiv, deoarece pune n micare ntregul grup muscular, tributar ca inervaie
nervului corespunztor, n perioada de regresiune a paraliziilor, vindecarea clinic
precede vindecarea electric, nftt la examenul electric muchiul poate s prezinte, n
continuare, o reacie de degenerescent total, pe cnd la examenul clinic poate s
schieze micarea care-i este caracteristic.
Electromiografia
Avnd la baz analiza biocurenilor generai de fibrele musculare active n condiii
normale sau patologice, examenul electromiografic se realizeaz cu o aparatur special
(fig. 116). Electrozii pot fi aplicai fie la suprafaa tegumentului, fie introdui n muchi.
Electrozii de suprafa (fig. 117 b) au forma unor discuri metalice i se aplic dup
ce tegumentul a fost uns cu o past special (gelatina EGG) pentru asigurarea unui
contact mai bun. Electrozii, sub form de ace, au lungimi, diametre i forme diferite
(fig. 117 a); ei snt alctuii dintr-un fir metalic foarte fin (de 50200 microni), al
crui vrf rmne liber, restul fiind nconjurat de un tub de teflon. Acele coaxiale bifilate,
ca cele propuse de Bronk, conin doi electrozi. Electrozii sub form de ac nregistreaz
potenialele electrice produse n fibrele musculare situate n imediata vecintate a vrfului
liber al acului, deci ale unei uniti motorii. Potenialele normale ale unei uniti motorii
normale apar sub forma unei unde. creia i se recunosc dou sau trei faze, care variaz
ntre 2 i 10 milisecunde ca durata i 100 2000 microvoli ca amph'tudine (fig. 118)
253
254
unei seciuni complete de o ntrerupere temporar a conductibilitii nervoase(Monnier, 1960). Dup neurorafie, electromiografia prevede revenirea micrilor (Marinescu) cu l7 luni nainte de prima contracie vizibil clinic. Dac
examenul electromiografic nu pune n eviden niciun semn de reinervare
(Denischi, Baciu, Panait i Cotrobescu, 1964), atunci se poate pune problema
unei reintervenii chirurgicale.
n sechelele de poliomielit, electromiografia ajut la evaluarea ntinderii
ca suprafa a procesului patologic. Prin analiza auscultatorie a biocurenilor
musculari, culei cu electrozi de suprafa i transmii unui difuzor, se poate
urmri auditiv evoluia diferitelor micri (M. Weiss i J. Wirski). Tot cu
ajutorul electromiografiei s-a demonstrat c un procentaj important, i anume
1250% dn scoliozele aa-zise idiopatice au, n fond, o etiopatogenie poliomielitic (Harrington, 1962; Zuck, 1960; Hemssge, 1962 etc.).
Electromiografia poate ajuta la stabilirea sediului unui proces patologic
n sindroamele de compresiune medular sau radicular din cadrul herniilor
discale, tumorilor, coastelor cervicale supranumerare etc. Metoda stabilete
anumite limite inferioare i superioare ale compresiunii, pe baza inervaiei segmentare motorii a musculaturii. Astfel, herniile discale cu localizare Lj determin modificri electromiografice n muchiul vast lateral, cele cu localizare
L2L3L4, n muchiul tibial anterior i lungul extensor al halucelui, cele cu
localizare L5, n lungul extensor al halucelui i n muchiul pedios, iar cele cu
localizare Sl5 n nivelul bicepsului femural i scurtul peronier lateral (Mendelsohn i Solar, 1958; Dumoulin i Angramanne. 1959).
255
Metoda s-a dovedit, de asemenea, de u.n real folos n diferenierea adevratelor neuropatii sau miopatii, stimularea isteric sau premeditat, precum
si n diagnosticul altor afeciuni, cum ar fi: torticolisul congenital muscular
(Chadwick i Baxter, 1961), sindromul Volkman (Isch-Treusscard, Isch i
Jesel, 1963), artrogripoz (Edwin i colab., 1963) etc.
T e stele clin ic e O 5
Practic, rmn cele mai utile teste care pot s ajute n clinica la determinarea capacitii funcionale piusculare. Meritul de a fi fcut prima tentativ
mai serioas n acest sens i revine, se pare, lui Pol Le Coeur, care a schiat
urmtoarea scar, de la O la 5, prin care valoarea funcional a unui muchi
se poate nota numai pe baza examenului clinic:
0 = 0;
1=
2=
3=
4=
5=
for
for
for
for
for
Scara are defectul c este prea lapidar i prea vag. ncadrarea unui
muchi ntr-o categorie sau alta este destul de dificil si de aceea, de cele mai
multe ori, nu poate fi fcut dect cu valori intermediare (12, 23, 34),
ceea ce diminua, desigur, valoarea acestei scri.
O scar mai practic i n care valorificarea capacitii funcionale
musculare se poate face mai categoric este scara 05, propus de Fundaia
Naional pentru Paralizia Infantil (The National Foundation for Infantile
Paralysis):
0 = fr contracie
1 = contracie modest, fr executarea micrii
2 = micare posibil numai prin eliminarea gravitaiei i rezistenei
3 = micare posibil contra gravitaiei, dar fr opunere de rezisten
4 = micare posibil contra gravitaiei, plus o rezisten medie
5 = micare posibil contra gravitaiei, plus o rezisten puternic
= 0%
10%
= 25%
== 50%
= 75%
=100%
Tabelul XXVI
Clinic
1
2
3
4
Electric
Muchi normal
Normal
257
Bibliografie
American Academy ofOrthopaedic SurgeonsMeasuring and recording of joint motion,1960.
BACIU CL.Determinarea capacitii funcionale a grupelor musculare n paraliziile poliomielitice. Poliomielita (material documentar), M.S.P.S., Bucureti, 1957.
BARINIKOV V. Doukmomentnaia fotografia kak odin izmetodov issledovania pozvonocinika, Sovetsk. Hirurg., 1934, 6, 2. BENDER J.A., KAPLAN H.M. The
multiple angle testing method for the evaluation
of muscle strenghth, J. Bone Jt. Surg., 1963, 45-A, l, 135 140. BOUILLIAT M.
G. Etude electromyographique des traumatismes des nerfs des membres, J. Med. Lyon, 1964, l 063, l 741 1 753. BOURGUIGNON E., BENNATI
E. Chronaxie du nerf du point moteur et des nerfs
intramusculaires dans Ies repercussions experimentales chez le lapin, C.R. Soc.
Biol. (Paris), 1931, 107, 223.
CANET L. Maladies des os, Ed. Masson, Paris, 1968.
CHADWICK F., BAXTER E. Prognostic significance of electromyography in congenital
torticolis, Pediatrics, 1961, 28, 442 446. CLIPPINGER F.W., GOLDNER J.L. Use of
the electromyogram in evaluating upperextremity peripheral nerve lesion, /. Bone Jt. Surg., 1962, 44-A, 6, l 0471 060.
CONSTANTINESCU D., MOCANU, CHIRVASE I. - Examenul funcional al copilului
spastic, Simpozion, Tg. Mure, 1963.
258
259
Bibliografie
CASSCELLS S.W. Arthroscopy of the knee, J. Bone Jt. Surg., 1971, 53-A, 287 289.
DORFMANN H., DREYFUS P., L. JUSTIN-BESANCON, S. DE SEZE - L'arthroscopie du genou, Seni. Hop., Paris, 1970, 46, 3 442 2 450.
IMBERT R. - L'arthroscopie du genou, Sem. Hop. Paris, 1961, 37, 19, 854-855.
JACKSON W., ABE I. The Knee-Arthroscopy, J. Bone Jt. Surg., 1972, 54-B, 311-322.
OHNSORGE J. - Die Knie-Arthroscopie, Z. Orthop., 1969, 106, 535. OUTTERS B.
L'arthroscopie du genou, These medecine, Lille, 1976. TESSON M.C., AIGNAN M.,
DELBARRE F. - L'arthroscopie du genou, Presse med.,
1970, 78, 2 467-2 471.
260
Capitolul V
ANATOMIA FUNCIONAL,
BIOMECANICA I SEMIOLOGIA
SEGMENTELOR APARATULUI
LOCOMOTOR
Fiecare segment al aparatului locomotor are caracteristicile lui anatomofuncionale i biomecanice, ceea ce explic diversitatea aspectelor semiotice
pe care le mbrac afeciunile fie ele primitive sau secundare, odat localizate
pe un segment sau altul.
De aceea, n capitolele care urmeaz, vor fi descrise, n ordine, caracteristicile anatomofuncionale, biomecanice si semiotice ale fiecrui segment.
Examenul clinic al segmentelor aparatului locomotor decurge, n general,
conform normelor descrise la capitolul IV, respectndu-se o anumit ordine n
folosirea mijloacelor de investigaie de care dispunem si ncercnd s se dea o
interpretare corect faptelor de observaie nregistrate.
Pe baza acestui examen se stabilete diagnosticul clinic al afeciunii, care
urmeaz apoi s fie confruntat cu diagnosticul de laborator i cu cel radiologie, n vederea stabilirii diagnosticului definitiv.
Coloana vertebral
Coloana vertebral este cel mai important segment al aparatului locomotor.
De ea snt legate toate celelalte segmente care alctuiesc trunchiul (toracele i
bazinul) i tot pe ea se insera membrele superioare i inferioare.
Profesorul E. G. Bywaters i ncepe astfel prefaa la monografia lui R. J. Frangois
Le rachis dans la spondylarthrite ankylosante" (1976): Coloana vertebral ne difereniaz pe noi oamenii i nc alte cteva specii animale de celelalte specii numeroase, dar
mai puin dominante, cum ar fi viespile, viermii i grgriele. Coloana vertebral ne
confer simetria corpului i direcia de micare. Ea nconjur i protejeaz sistemele
roastre de comunicare i face posibil att mobilitatea, ct i stabilitatea noastr, datorit
suprapunerii a mai multor piese osoase provenite din tubul cartilaginos original. Astfel,
ne asigur ansa s stpnim i s dominm att pmntul, ct i cerul".
Scheletul
Coloana vertebral este alctuit din 33 sau 34 de piese osoase suprapuse, numite
vertebre. Vertebrele au o parte anterioar, denumit corp i o parte posterioar, denumit arc. Aceste dou pri nchid ntre ele canalul vertebral (fig. 119).
Corpul vertebrei este partea cea mai voluminoas i are forma unui cilindru scurt, care prezint
dou fee (superioar i inferioar) i o circumferin. Cele dou fee ale corpului vertebral snt alctuite dintr-o lam de esut osos fibros, numit plac
terminal.
Arcul vertebral are o form neregulat. Posterior i median prezint o apofiz spinoas, lateral
dou apofize transverse i deasupra i dedesubt cte
dou apofize articulare (n total, patru apofize articulare dispuse vertical), ntre apofiz spinoas i apofizele articulare se gsesc lamele vertebrale. Poriunile care leag arcul vertebral de corpul vertebral
se numesc pediculi.
Coloana vertebral se mparte n patru regiuni,
fiecare din ele fiind alctuit, n mod normal, dintr-un numr fix de vertebre:
regiunea cervical: 7 vertebre:
regiunea dorsal: 12 vertebre;
regiunea lombar: 5 vertebre;
regiunea sacrococcigian; 910 vertebre.
Vertebrele din fiecare regiune au caracteristice morfofuncionale legate de ndeplinirea celor dou funcii importante ale coloanei vertebrale umane: funcia de a suporta
greutatea capului, trunchiului i a membrelor superioare i funcia de a asigura o
mobilitate suficient.
Suprafeele de sprijin ale corpurilor vertebrale cresc de la o vertebr la alta,
forma lor fiind determinat de solicitrile dinamice (fig. 120). n regiunea cervical i
n cea lombar, diametrul transversal al corpurilor vertebrale este proporional mai
mare dect cel anteroposterior, ceea ce explic posibilitile mai mari ale acestor regiuni
de a realiza micrile de flexie i extensie (Cotescu, 1940; Rainer i Cotescu, 1945).
Vertebrele cervicale au corpul alungit transversal, canalul vertebral este mare i
triunghiular, apofizele spinoase scurte i puin nclinate, iar cele transversale prezint
la baza lor un orificiu pentru artera vertebral.
Prima vertebr cervical (atlasul) este alctuit din dou mase laterale, unite
ntre ele printr-un arc anterior i unul posterior (fig. 121). Pe faa superioar a maselor
laterale se gsete cte o cavitate glenoid pentru articularea cu condilii occipitalului.
Pe faa inferioar a maselor se gsete, de asemenea, cte o faet articular pentru apofizele articulare ale celei de a doua vertebre cervicale. Att pe arcul anterior, ct i
pe cel posterior se gsete cte un tubercul, tuberculul anterior i tuberculul posterior.
A doua vertebr cervical (axisul) se caracterizeaz prin corpul alungit transversal;
pe faa ei superioar se afl apofiz odontoid; aceasta are 12 16 mm nlime i
reprezint un pivot cilindric n jurul cruia se rotete atlasul, n micrile de rotaie
ale capului.
A aptea vertebr cervical are o apofiz spinoas foarte lung, de unde i denumirea ce i se mai d, de vertebr proeminent.
Traiectele nervoase spinale, ca i reeaua vascular a coloanei vertebrale, apar
naintea formrii pereilor canalelor osoase, care le vor gzdui ulterior. Materialul sclero-
262
tomic destinat s formeze pereii canalelor vertebrale se scurge n jurul esutului neural
i vascular preexistent, ca o mas de lav.
263
264
Vertebrele lombare snt cele mai voluminoase, au corpul uor lit transversal,
apofizele spinoase dispuse orizontal, iar apofizele transverse atrofiate. Vzut din profil,
corpul vertebrelor lombare este mai nalt la partea lui anterioar dect la cea posterioar.
Cuningham a stabilit un indice lombar" dup formula:
nlimea corpului napoi
Indice lombar = = 100
nlimea corpului nainte
Acest indice este, la om, aproape totdeauna inferior lui 100, variind (Taillard) ntre
97,46 i 98,68 (spre deosebire de celelalte animale, unde indicele este superior lui 100).
Calculat pe radiografiile de profil, indicele lombar permite n clinic aprecierea obiectiv a
lordozei lombare.
Vertebrele regiunii sacrococcigiene, n numr de 910, fuzioneaz ntre ele; primele 5
formeaz sacrul, iar ultimele 45 alctuiesc coccisul. Asupra sacrului i coccisului vom
reveni la descrierea bazinului.
In afara acestor caracteristici regionale, fiecare vertebr prezint i diferenieri morfo funcionale individuale, rezultate din adaptarea specific de-a
lungul evoluiei filogenetice.
Articulaiile
ntre vertebre se realizeaz o serie de linii articulare, care se clasific n:
articulaiile corpurilor vertebrale (intersomatice), articulaiile apofizelor articulare, articulaiile lamelor vertebrale, articulaiile apofizelor spinoase i
articulaiile apofizelor transverse.
Articulaiile corpurilor vertebrale snt amfiartroze perfecte.
Suprafeele articulare sntj[date de feele superioare i inferioare, uor concave, ale corpurilor vertebrale, ntre aceste suprafee osoase se gsesc discurile
intervertebrale.
Discurile intervertebrale snt formaiuni fibrocartilaginoase, constituite
dintr-o poriune periferic fibroas inelul fibros -- i una central -- nucleul
pulpos.
Discul intervertebral i prile lui componente ncep s se constituie nc de
la embrionul de 40 mm. esutul mezenchimatos care formeaz vertebrele se
difereniaz la nivelul discurilor intervertebrale, ntr-o poriune periferic
fibroblastic, din care va proveni inelul fibros (annulus) i o poriune central
cartilaginoas, care degenereaz i din care va proveni nucleul pulpos (G.
Tondury, 1953; A. Prader, 1974;' A. Peacok, 1952; D. M. Robles i V. S.
Agreda, 1974).
Inelul fibros periferic este alctuit din lame de fibre conjunctive, care se insera
profund pe zona compact osoas, continundu-se cu fibrele colagene ale osului. Ele
snt orientate oblic fa de vertebre i se ncrucieaz ntre ele. Lamele de fibre snt
unite ntre ele printr-o substan denumit ciment. Snt mai numeroase la partea anterioar a inelului fibros i mai puin numeroase la partea lui posterioar, unde i orientarea
devine mai paralel. De asemenea, i cimentul interlamelar la partea posterioar se
gsete n cantitate mai mic, ceea ce favorizeaz hernierea nucleului pulpos spre canalul
vertebral, n partea central lamele de fibre se pierd n nucleul pulpos, unde se sudeaz, la
matricea intercelular a acestuia. Sudura este att de strns, nct deosebirea dintre inelul
fibros i nucleul pulpos se 'face cu mare greutate.
Experienele efectuate de Galante au demonstrat c rezistena la traciune a
inelului fibros se aseamn cu aceea a tendoanelor i c ea crete de la centru spre
periferia inelului. Lamele externe care snt, dealtfel, supuse i celor mai mari eforturi
snt i cele mai solide.
265
de o diafragm, care mparte orizontal nucleul n dou. Astfel se poate explica aspectul n
potcoav, care apare n urma injeciilor efectuate cu substane de contrast n nucleui
ulpos (fig. 126). Cu vrsta, resturile din notocord devin din ce n ce mai rare, cednd
>cul substanei fundamentale i ajungnd s dispar complet, de obicei ctre 55 de ani.
Toate elementele nucleului snt dispersate ntr-o matrice intercelular, n care mai snt
nglobate i puine fibre colagene slab difereniate, fiecare din ele acoperite de un
complex polizaharidoproteinic. Structura acestor polizaharide bazndu-se pe condroitin-
sulfai, prin grupele hidroxil pe care le conine, ofer nucleului capacitatea de a capta i
menine apa.
Nucleul pulpos se comport fizic ca un gel care pierde ap i i diminua fluiditatea
n raport direct cu presiunea care se exercit asupra lui. Gnd gelul pierde apa, se
dezvolt n interiorul lui o for de imbibiie care crete proporional cu cantitatea de
ap pierdut, pn cnd cele dou fore (presiunea exercitat i fora de imbibiie) se
echilibreaz.
266
Nucleul pulpos are o mare for de imbibiie, care se poate asemna cu aceea a
unei laminarii pus n ap. Experimental, pus ntr-o soluie fiziologic, nucleul pulpos
proaspt dezvolt o for de imbibiie care ajunge (Charnley) pn la 250 mmHg.
O coloan vertebral proaspt, creia i se secioneaz toate ligamentele longitudinale,
se alungete cu civa centimetri, ca urmare a imbibiiei cu ap a nucleelor pulpoase.
n regiunea dorsal i lombar, nucleul pulpos este aezat la unirea treimii mijlocii
cu treimea posterioar, iar n regiunea cervical ceva mai nainte, chiar la unirea treimii
anterioare cu treimea medie (fig. 127). Dac considerm aparatul vertebral n totalitate,
nucleul pulpos apare situat la jumtatea distanei dintre faa anterioar a coloanei vertebrale i planul interliniilor articulare ale micilor articulaii posterioare, ceea ce permite o
micare perfect de bascul (fig. 128).
Situaia nu este ns fix, nucleul pulpos mobilizndu-se n cursul micrilor. Deplasrile acestuia snt posibile, deoarece este deformabil, elastic i expansibil, aceste
caliti fiind legate de coninutul de ap. Nucleul se afl
astfel nr-o permanent presiune i este uor de neles
de ce orice defect al inelului fibros care-1 nconjur permite hernierea lui.
Limita superioar i inferioar a discurilor este alctuit din lamele cartilaginoase, care protejeaz nucleul
pulpos de presiunile excesive.
A^ascularizaia variaz cu vrsta. La embrion, n
esutul discului interverebral superior i inferior
ptrund prin lamele cartilaginoase cte 3 vase, care se
obsrueaz odat cu vrsta, astfel c la terminarea creterii, discul nu mai este vascularizat. Prezena vaselor
n discul adult este posibil numai n condiii patologice.
Nutriia cartilajului se face prin imbibiiej prin lamele
terminale ale suprafeelor articulare vertebrale.
Inervaia discurilor este srac. Nucleul pulpos nu
este inervat. Inelul fibros este inervat de ramurile nervoase provenite din nervii sinuvertebrali, care inerveaz
i ligamentul vertebral comun posteriori (fig. 129).
267
Rolul discurilor intervertebrale este multiplu: a) contribuie, prin rezistena lor, la meninerea curburilor coloanei; b) favorizeaz, prin elasticitatea
lor, revenirea la starea de echilibru dup terminarea micrii; c) transmit greutatea corpului n toate direciile diferitelor segmente ale coloanei si d) amortizeaz ocurile sau presiunile la care este supus fiecare segment n mod special
n cursul micrilor sau eforturilor.
Greutatea
Segmentul
Cap i gt Membre
superioare Trunchi
Membre inferioare
Total
n kg
3,7
17,7
37,6
41,0
3
14
30
33
100,0
80
Dac subiectul din poziia ghemuit ncearc s ridice o greutate de 10 kg, asupra apofizelor spinoase
ale coloanei lombare acioneaz o for de traciune de 141 kg (l'ig. 131), care se deduce din urmtoarea
formul:
F = (P! X 3) + (P a X 2) + (P 3 X 3)
deci:
F = 153 + 120 + 90 = 363 kg.
n toate aceste cazuri, nucleul pulpos al discului intervertebral, care reprezint
punctul de sprijin
al acestor prghii, suport teoretic o presiune de dou ori mai mare,
deci ntre 282 kg i 726 kg. Cu ct
prghiile snt mai lungi i greutatea de ridicat mai mare,
presiunile suportate de nucleul pulpos cresc i ele,
putnd s ajung pn la l 200 kg (fig. 134).
La o asemenea presiune, corpurile vertebrale ar trebui s se fractureze, deoarece
experienele pe
corpuri vertebrale izolate au artat c nu suport greuti mai mari de
l 000 kg'(Boigey). Calculele
anterioare se refer ns exclusiv la forele care acioneaz i
nu la cele care reacioneaz pentru a le
atenua, dintre care cele mai importante rmn
dou: funcia de amortizare a discului i presa muscular
abdominotoracal.
n momentul ncrcrii discului, dou treimi sau chiar trei ptrimi din fora exerci
tat este absorbit
de eforturile tangeniale care dilat discul. La fiecare nivel rmne
deci ca numai 1/3 sau 1/4 din
ncrctur s se transmit discurilor subiacente, n plus,
n timpul micrilor de ridicare a unei greuti,
contracia simultan a muchilor abdo minali, toracici i a diafragmei formeaz o veritabil
pres
muscular cu coninut hidro-aeric, deci, practic, un cilindru semirigid, care lund punct de sprijin pe bazin,
descarc coloana de cel puin 1/3 din ncrctura ei (fig. 135).
289
270
Desigur, studiile se complic n timpul efecturii micrilor, dar menajarea discurilor intervertebrale rmne indispensabil. Tehnica unui exerciiu fizic este cu att mai corect, cu ct respect mai mult legile biomecanice de protecie mpotriva solicitrilor discurilor intervertebrale. Un exemplu demonstrativ ni-1 ofer tehnica corect de ridicare a halterelor, n cadrul
creia succesiunea poziiilor se conformeaz necesitilor funcionale de
menajare a discurilor intervertebrale.
Halterofilul prinde haltera, flectndu-i coloana i genunchii (fig. 138 a), apoi extinde
capul i i redreseaz cifoza, pentru ca s fie rectilinie coloana. Din aceast poziie iniial
se flecteaz uor coatele i se extind, concomitent, gleznele, genunchii i oldurile, Coloana
se menine tot timpul rectilinie (fig. 138 b). Dup ce haltera a depit nlimea genun271
chilor (fig. 138 c), se folosete toat fora pentru ridicarea ei, coloana meninndu-se tot
rectilinie. Apoi, coloana se nclin pe spate, capul, de asemenea (fig. 138 d) i se trage
haltera la nlimea umerilor (fig. 138 e). Se flecteaz genunchii i se arunc haltera deasupra capului, coloana lombar intrnd ntr-o lordoz normal (fig. 138 f), apoi se extind
genunchii cu o uoar sritur (fig. 138 g), n final, se fixeaz bine picioarele pe sol i
se menine haltera ridicat (fig. 138 k).
272
vascularizaie mai mult venoas i cu terminaii nervoase senzitive, n acest spaiu, prin
osificarea esutului conjunctiv lax, apar osteofitele coloanei vertebrale, semnul radiologie
caracteristic al discartrozelor. Ligamentul vertebral comun anterior este pus n tensiune
n extensia coloanei, pe care o limiteaz. I. lancu (1947) a artat c limea ligamentului n diferitele segmente ale coloanei este direct proporional cu rolul pe care-1 are n
limitarea micrii de extensie.
e
a In repaus; b
n micarea do
flexie a coloanei,
faetele articulare
alunec una pe
cealalt; c n
micarea de
extensie a coloanei
are loo o
ndeprtare a
faetelor articulare
la partea lor
superioar si o
apropiere
la partea lor inferioar, pn la blocarea micrii (de LuccM).
Dac nucleul pulpos joac rolul unei bile pe care corpii vertebrali se
pot mica, articulaiile apofizelor articulare joac rolul unor veritabili
ghizi ai micrilor, limitnd deplasarea excesiv a vertebrelor, n poziia
stnd, aceste articulaii preiau 20% din ncrctura vertebral. Dar, n poziia stnd cu trunchiul nclinat nainte, ele nu mai preiau nimic din ncrctura vertebral, lsnd ntreaga sarcin exclusiv discurilor intervertebrale
(N. Nachemson).
Articulaiile lamelor vertebrale, ntre lamele vertebrale nu exist propriu-zis articulaii. Totui, ele snt unite prin ligamente speciale denumite
ligamente galbene, alctuite din fascicule de fibre elastice, care prin structura
lor permit apropierea si ndeprtarea lamelor vertebrale una fa de alta.
Articulaiile apofizelor spinoase. Ga i lamele vertebrale, apofizele spinoase snt unite ntre ele prin dou feluri de ligamente: ligamentele inter
-spinoase i ligamentul supraspinos. Primele se gsesc ntre dou apofize spinoase, iar ultimul este un cordon ce se ntinde pe tot lungul coloanei vertebrale, n regiunea cervical, ligamentul supraspinos este deosebit de bine
dezvoltat i prin extremitatea lui proximal se insera pe protuberanta occipital extern; el este denumit ligamentul cervical posterior i are rolul s
menin pasiv capul i gtul, pentru a nu se flecta nainte.
Articulaiile apofizelor transverse. Apofizele transverse snt unite prin
ligamentele intertransverse.
Articulaia occipitoatlantoid este o diartroz bicondilian.
a) Suprafeele articulare ale occipitalului snt reprezentate de cei doi
condili occipitali, care privesc de jos, nainte i n afar i au o form
convex n toate sensurile.
Suprafeele articulare ale atlasului snt reprezentate de cele dou
caviti glenoide, ce privesc n sus^nainte i nuntru i au o form concav
274
n toate sensurile (fig. 1214). Toate aceste patru suprafee articulare snt
acoperite de un strat subire de cartilaj hialin.
b) Suprafeele articulare snt unite ntre ele printr-o capsul subire?
ntrit de dou ligamente, unul anterior i unul posterior.
18*
275
Muchii
276
deosebit de solicitat n micrile abdomenului (fig. 145). Prin contracia lui ajut, mpreun
cu ceilali muchi abdominali, la comprimarea viscerelor i expulzarea coninutului acestora
(miciune, defecaie, vrsturi etc.).
b) Marele oblic al abdomenului (oblicul extern) este cel mai superficial muchi lat
abdominal (fig. 146). Se insera proximal pe ultimele 78 coaste prin tot attea digitaii,
care, fiind dispuse una peste alta, dau aspectul unei linii dantelate. Aceste digitaii se
277
Cnd i ia punct fix pe torace i se contract de ambele pri, marele oblic abdominaf
este un flexor al bazinului pe torace. Dac se contract de o singur parte, este un rotator
al coloanei vertebrale, ndreptnd faa anterioar a corpurilor vertebrale spre muchiul
care se contract.
c) Micul oblic al abdomenului (oblicul intern) este situat sub marele oblic, dar fasci
culele lui snt orientate invers fa de ale acestuia (fig. 147). Se insera distal pe treimea
extern a arcadei crurale, pe spina iliac anterosuperioar, pe cele dou treimi anterioare
ale crestei iliace, iar prin aponevroza posterioar a micului oblic (care fuzioneaz cu apo
nevroza marelui dorsal) ajunge s se insere pe apofizele transverse ale primei vertebre
sacrale i ale ultimelor vertebre lombare.
ue pe aceast larg linie de inserie, muchiul se desface ca un evantai i se ndreapt
n [sus, nainte i nuntru, l se pot descrie tot trei grupe de fascicule: posterioare,
mijlocii i anterioare.
Fasciculele posterioare se ndreapt aproape vertical ctre vrfurile i marginile infe
-rioare ale ultimelor 35 coaste. Fasciculele mijlocii se ndreapt oblic i se termin ntr-o
aponevroz larg, aponevroza anterioar a micului oblic, care ajunge la linia alb, la a crei
formare particip. Fasciculele anterioare se ndreapt aproape orizontal i se insera pe
pubis.
Aciunea micului oblic este asemntoare celei a marelui oblic; cnd se contract
de o singur parte, roteaz coloana vertebral de partea muchiului care se contract.
d) Transversul abdomenului este alctuit din fascicule dispuse orizontal (fig. 148).
Acestea pornesc de la ultimele coaste, apofizele transverse ale coloanei lombare, marginea
intern a crestei iliace i treimea extern a arcadei crurale. Anterior, ele alctuiesc o' apone
vroz larg, ce se insera pe linia alb, la formarea creia particip.
Rolul principal al transversului este de a comprima viscerele abdominale pe coloana
vertebral. [Secundar, acioneaz ca muchi expirator.
278
posterior cavitatea abdominal. Aceti muchi se ntind ntre coloana lombar la osul
iliac i snt In numr de doi: ptratul lombelor i psoasul iliac.
l creasta iliac; 2
coasta a 12-a; 3 masa
sacrospinal; 4 micul oblic;
5 aponevroza anterioar a
micului oblic.
279
te
platul de coloan. Cnd ia punct fix pe inseria scapular, aciunile trapezului snt diferite,
n funcie de fasciculele care intervin. Fasciculele superioare nclin capul de partea muchiului i l roteaz pe partea opus, iar fasciculele mijlocii nclin coloana cervical de
partea muchiului. Fasciculele inferioare intervin atunci cnd persoana se car sau se
gsete n poziie atrnat. Prin contracia lor, coloana dorsal este nclinat spre omoplatul
de aceeai parte.
b) Marele dorsal, ca i trapezul, este tot un muchi plat i triunghiular, dar-prin baza
lui se insera pe faa extern a ultimelor patru coaste, pe apofizele spinoase ale ultimelor
vertebre dorsale i ale vertebrelor lombare i pe buza extern a crestei iliace (fig. 151).
Fasciculele care se insera pe faa extern a ultimelor coaste reprezint digitaiile marelui
dorsal i se ncrucieaz cu digitaiile marelui oblic (fig. 150-7).
Ca i trapezul, de pe aceast larg baz de inserie corpul muscular prezint trei
grupe de fascicule: superioare (orizontale), mijlocii (oblice n sus i n afar) i inferioare
(verticale). Toate aceste trei fascicule converg spre un tendon comun, care, dup ce se
rstoarn la 180, ocolete humerusul pe dinuntru i se insera pe extremitatea superioar a acestuia, n fundul culisei bicipitale.
Cnd ia punct fix pe coloan, marele dorsal este adductor, proiector napoi i rotator
nuntru al braului (realizeaz deci poziia braului n poziia stnd). Cnd ia punct fix pe
humerus, tracioneaz asupra coastelor (este deci un muchi expirator) i trage trunchiul
spre bra (ca n micarea de atrnare sau crare).
c) Romboidul este un muchi lat i subire, situat n partea inferioar a cefei i n
partea superioar a regiunii dorsale (fig. 150-5). Se insera median pe partea inferioar a
ligamentului cervical, pe proeminent i pe apofizele spinoase ale primelor cinci vertebre
dorsale. Se ndreapt oblic n jos i n afar i se insera pe marginea vertebral a omopla
tului.
281
Cnd ia punct fix pe coloana cervical, unghiularul trage omoplatul nuntru i n>
sus, iar cnd ia punct fix pe omoplat, nclin coloana cervical de partea lui.
e) Micul dinat posterosuperior are o form patrulater i este situat sub romboid.
Se insera proximal pe apofizele spinoase C5D3, se ndreapt n jos i n afar i se insera)
distal pe coastele 2 5. Este un muchi inspirator.
f) Micul dinat posteroinferior este tot patrulater, se insera distal pe spinoasele'
DU LS , se ndreapt n sus i n afar i se insera proximal pe ultimele patru coaste. Este
tot un muchi inspirator.
g) Muchii cefei, situai sub trapez, romboid i micul dinat i deasupra unghiularului
i apofizelor transverse ale coloanei cervicale, snt n numr de opt: splenius, marele complex,
micul complex, transversul gitului, marele drept i micul drept posterior al gtului, marele oblic
i micul oblic posterior al gtului. Prin aciunea lor combinat contribuie la efectuarea,
micrilor de extensie, de nclinaie lateral i de rotaie a capului.
Dintre aceti muchi, cel mai important este muchiul splenius. Situat pe toat lungimea cefei i a regiunii toracice superioare, sub trapez, romboid i micul dinat posterosuperior, muchiul splenius se insera distal pe jumtatea inferioar a ligamentului cervical*1
posterior i pe apofizele spinoase ale primelor cinci vertebre dorsale, se ndreapt n sus i
n afar; proximal, se mparte n dou poriuni: una medial voluminoas, care se insera
pe occipital i pe apofiza mastoid (spleniusul capului) i una lateral, mai puin voluminoas, care se insera pe apofizele transverse ale atlasului i axisului (spleniusul gtului).
Cnd ia punct fix central, dac se contract de ambele pri, spleniusul este extensor
al capului; dac se contract de o singur parte, nclin i roteaz capul de partea sa.
n ceea ce privete micarea de rotaie i de nclinare a capului, muchiul splenius este
antagonist al sternocleidomastoidianului de aceeai parte i sinergist cu el de partea opus.n mers, i mai ales n alergare, realizeaz mpreun cu marele dinat unul din principalele lanuri musculare care intervin n propulsia ncruciat a membrelor.
h) Muchii spinali se gsesc n anurile vertebrale formate din apofizele spinoase i
coaste. Snt n numr de trei (iliocostalul, lungul dorsal i spinotransversalul) i alctuiesc,
la nivelul regiunii lombare inferioare, un corp comun fsacrosfinalul). Snt muchi extensori'
ai coloanei i au rolul important de a menine echilibrul intrinsec al coloanei vertebrale.
Datorit poziiei ortostatice, omul prezint cea mai nalt form de dezvoltare a muchilor
spinali.
i) Muchii inlertransversali i muchii interspinosi snt muchi mici, subiri, patrulateri, care unesc apofizele transverse ntre ele i apofizele spinoase ntre ele. Primii nclincoloana lateral de partea lor, ceilali snt extensori ai coloanei.
Statica
Cum remarc T. S. Zaepin, coloana vertebral se poate compara cu;
un catarg a crui poziie corect depinde de ntinderea parmelor. O deficien a parmelor poate s constituie o cauz a devierii sau frngerii catargului.
Curburile coloanei, n ortostatism si n repaus coloana vertebral are
o direcie vertical i o form uor sinuoas, mai ales pe plan s agit al. n.
fizic este cunoscut faptul c o coloan elastic cu curburi ofer o rezisten mai mare la presiunile verticale dect o coloan perfect rectilinie.
Cuburile atenueaz ocurile verticale i favorizeaz meninerea echilibrului coloanei pe bazin, uurnd .deci eforturile centurii musculare a coloanei.
Aceast atitudine i aceast forma se menin graie jocului tonicitii
musculare, elasticitii ligamentelor i discurilor, precum si datorit mbinrii anatomice a celor 24 de segmente osoase din care este compus
coloana vertebral, segmente care i adapteaz unul altuia diferitele supra
fee articulare.
Atitudinea coloanei vertebrale depinde de vrst, sex, profesiune, stare
de oboseal etc. Copilul mic, la patru luni, i poate menine capul singur,
clar i ridic trunchiul i poate s stea n ezut numai dac este susinut,
282
Atitudinea cifotic dispare abia ctre sfritul primului an, cnd copilul
ncepe s umble si cnd, pentru pstrarea echilibrului n staiune biped
se instaleaz curbura lom-.bar cu convexitatea nainte (lordoza
compensatorie).
.b
Existena acestui echilibru intrinsec explic de ce o coloan vertebral, chiar dac i se scot toi muchii, rmne o unitate destul de rigid
i continu s-i pstreze curburile. Dar dac se separ, printr-o lung
seciune frontal, partea anterioar a coloanei (alctuit din irul corpurilor
i discurilor vertebrale) de partea posterioar a acesteia (alctuit din irul
arcurilor vertebrale i ligamentele posterioare), aceast ultim parte se va
prbui imediat, deoarece echilibrul intrinsec a fost anihilat.
Echilibrul extrinsec, n afara echilibrului intrinsec, coloana dispune
-dup cum am vzut de un mare numr de grupe musculare, care prin
tenacitatea lor i asigur i un echilibru extrinsec, corsetul muscular.
Tipurile de inut. Echilibrul coloanei vertebrale nu se realizeaz n
acelai mod la toi indivizii normali. Aceasta face ca inuta coloanei vertebrale s difere de la individ la individ i ea trebuie pus n legtur cu
accentuarea sau diminuarea curburilor din planul anteroposterior, ca urmare a gradului de nclinare nainte a bazinului (fig. 153).
F. Staffel deosebete astfel cinci tipuri generale de inut: 1) spatelenormal; 2) spatele rotund; 3) spatele plat; 4) spatele concav-plat si
5) spatele concav-rotund.
a spate normal; 6 spate rotund; c spate drept; d spate concavplat; e spate concav rotund.
chis astfel c trebuie s se considere coloana vertebral o unitate funcional si c fiecare tip de postur trebuie privit ca o adaptare spontan la
anumite condiii deosebite de static si biodinamic.
Biomecanica
Micrile coloanei, indiferent de amplitudinea lor, snt micri complexe, n care intervin mai multe segmente vertebrale. Ele se realizeaz
prin cumularea uoarelor deplasri ale corpurilor vertebrale, care au loc la
nivelul discurilor intervertebrale, precum i la nivelul celorlalte articulaii. Aceste micri snt limitate de rezistena ligamentelor, forma articulaiilor intervertebrale i de gradul de compresibilitate a esutului fibrocartilaginos din care este compus discul.
Micile deplasri intervertebrale snt posibile numai graie prezenei
nucleului pulpos, care trebuie s aib consisten, form i aezare normale (Calve, Galland, Lelievre, Las Gasas etc.). Micrile vertebrale se execut pe nucleul pulpos ca pe un ax (fig. 155), nucleul jucnd rolul unei adevrate bile mecanice (rulment). Se nelege c pe o astfel de bil toate
micrile snt posibile; totui, acestea vor fi limitate ori cluzite de feluritele conformaii i poziii ale apofizelor articulare, de ligamentele coloanei
vertebrale i de corsetul muscular al acesteia.
Prin tensiunea lichidului care se afl ntre elementele sale componente, nucleul pulpos are proprietatea de a fi elastic. Datorit acestei proprie286
duntoare ale presiunilor excesive sau ale ocurilor suferite de rahis. ntro atitudine de flexie forat are loc o apropiere a corpurilor vertebrale
prin partea lor anterioar prin comprimarea parial a discului n
jumtatea lui anterioar i prin mpingerea uoar a nucleului pulpos
posterior, n exten-
sie, lucrurile se petrec invers. Micrile snt posibile prin rolul integral pe
care-1 joac discul intervertebral, care formeaz un organ unitar. Lucrrile efectuate de K.L. Markolf i J.M. Morris (1974) au artat c dac nucleul pulpos trebuie considerat rulmentul pe care se execut micrile coloanei vertebrale, inelul fibros rmne elementul cel mai important al discului intervertebral, care rezist forelor de compresiune i decompresiune.
Goniometria normal. Coloana vertebral prezint micri complexe
rezultate din micromicrile cumulate ale tuturor articulaiilor intervertebrale: flexie-extensie, nclinarea lateral, rotaia, i ca o rezultant a acestora circumducia. Amplitudinile medii normale, pe segmente i n totalitate, snt redate n tabelul XXVIII (M.I. Ivaniki).
Tabelul XXVIII
Segmentul
Flexia
Cervical
Dorsal
Lombar
50
40
Total
70
160
Extensia
nclinarea
60
55
30
30
100
35
145
165
Rotaia
75
40
6
120
287
s fie studiat. Pentru studiul coloanei n totalitate i pentru coloana lombar, baza goniometrului se aaz n dreptul primei vertebre sacrate, pentru coloana toracic, n dreptul
primei vertebre lombare, pentru coloana cervical, n dreptul primei vertebre toracale.
Segmentul subiacent celui studiat trebuie fixat fie de un ajutor, fie de un dispozitiv special cu palete, care strnge lateral subiectul.
Indicatorul goniometrului este plasat vertical (deci la 90 pe semicercul gradat) i
urmrete flexia sau extensia, orientndu-se cu yrful lui spre prima vertebr a segmentului
studiat. Cnd se determin amplitudinea coloanei n totalitate, vrful indicatorului va
urmri articulaia atlantooccipital.
nclinarea lateral se determin n mod asemntor, dar goniometrul se va plasa
frontal, pe faa posterioar a trunchiului, cu baza distal i perpendicular pe axul lung al
coloanei i cu indicatorul orientat n poziia de start, vertical.
Rotaia se poate determina aezndu-se bolnavul n decubit ventral pe o mas, cu
segmentul vertebral de studiat n afara planului mesei, iar celelalte segmente fixate la
mas. Goniometrul se plaseaz n plan transversal, pe cretetul bolnavului, perpendicular
pe axul lung al coloanei, cu baza n jos i indicatorul la zenit, n dreptul irului apofizelor
spinoase. Prima apofiz spinoas a fiecrui segment vertebral este reperat i punctat cu
creionul dermatografic.
Determinarea se ncepe cu segmentul cervical, segmentul toracal, lombar i trenul
inferior fiind fixate la planul mesei. Indicatorul urmrete deplasarea apofizei spinoase a
primei vertebre cervicale. Se trage apoi n afara planului mesei i segmentul toracal, cel
lombar i trenul inferior rmnnd fixate la planul mesei. Indicatorul urmrete deplasarea
apofizei spinoase a primei vertebre toracale. n ultima etap se trage tot trenul superior
n afara planului mesei, bazinul i trenul inferior rmnnd fixate la mas. Indicatorul
urmrete pentru rotaia coloanei lombare vrful apofizei spinoase a primei vertebre lombare, iar pentru rotaia coloanei n totalitate, vrful apofizei spinoase a primei vertebre
cervicale.
unul cu raza mai mic, pe care l formeaz coloana cervical, unul cu raza mai
mare, care reprezint coloana dorsal i, n sfrit, unul cu raza mic, al regiunii lombare, n micarea de flexie maxim linia transversal care prelungete planul axisului ntretaie linia verticala ntr-un unghi de 140160
(fig. 159).
19 Aparatul locomoto
289
O poziia ortostaic; S
amplitudinea ce revine oldului; T amplitudinea ce
revine coloanei vertebrale.
D.P.D. distana degetepodea.
290
Micarea de extensie, n poziia ortostatic, n extensie, lucrurile se petrec exact invers. Muchii anurilor vertebrale, deci muchii extensori, snt
cei care iniiaz micarea, apoi micarea este controlat de grupul anterior.
Dac ns micarea de extensie se realizeaz n poziia de decubit ventral,
extensorii vor continua s susin micarea.
n regiunea lombar, extensia ajunge pn la 30, iar n cea dorsal pn
la 55 i n cea cervical pn la 60. N. Diaconescu i C. Veleanu (1966) au artat
c n regiunea dorsal amplitudinea de extensie este difereniat n diversele
ei poriuni, n regiunea aflat ntre Dj i D5, nclinaia apofizelor spinoase
permite o extensie ntre 6 i 11, n regiunea D5D6 o extensie de 2,5, apoi
amplitudinea scade pn la vertebra D8, unde este de numai 1 sau chiar mai
puin; ncepnd de la D 9D10 amplitudinea crete de la l2, ajungnd la
nivelul D12 la valori de 12.
n micarea de extensie, poriunile posterioare ale discurilor intervertebrale snt comprimate, n timp ce ligamentul vertebral comun anterior este
pus sub tensiune. Extensia este blocat n ultima faz de intrare n contact
a apofizelor articulare (fig. 139 c) i n ultim instan i a apofizelor spinoase.
19*
291
Intertransversal
i 292
Talelul XXXI
Muchii nclinatori ai coloanei (tabel recapitulativ)
osteofibros, n care ptrunde apofiza odontoid. Inelul osteofibros al atlasului este format nainte de arcul anterior, care prezint pe faa lui posterioar
o mic suprafa articular i napoi de un ligament transvers ce se ntinde
ntre cele dou mase laterale ale atlasului. Astfel realizat, articulaia atlantoaxoidian median este o articulaie trohoid.
n articulaia atlantoaxoidian se face numai micarea de rotaie a capului. Axul n care se face micarea este vertical i se suprapune axului lung al
apofizei odontoide.
n timpul micrilor de rotaie a capului; apofiza odontoid rmne pe
loc, ca un pivot, n timp ce inelul osteofibros al atlasului se rotete n jurul
ei. Pentru ca rotarea atlasului s fie posibil, acesta alunec pe feele articulare
axoidiene laterale. Gnd capul se rotete spre dreapta, faa articular atlantoid dreapt alunec napoi pe faa articular axoidian dreapt, .a crei
jumtate posterioar o acoper, dar n acelai timp faa articular atlantoid sting alunec nainte pe faa articular axoidian sting, acoperindu-i jumtatea anterioar.
Micarea de rotaie permis de complexul articular atlantoaxoidian este
de numai 30 de o parte i 30 de cealalt parte. Rotaiile de amplitudini mari
se fac prin participarea articulaiilor vertebrelor subiacente.
Biomecanica articulaiei occipitoatlantoidiene. Articulaia occipitoatlantoidian permite micri de flexie i extensie i micri de nclinare lateral
a capului, dar nu permite micri de rotaie.
Micarea de flexie-extensie se face n jurul unui ax transversal ce trece prin
partea superioar a cavitilor glenoide ale atlasului, capul acionnd pe coloan ca o prghie de gradul I, n care sprijinul (S) este plasat ntre fora muscular (F), reprezentat de muchii cefei i rezistena (R), reprezentat de greutatea capului care tinde s cad nainte (vezi fig. 67).
Amplitudinea de flexie a capului permis de articulaia occipitoatlantoidian este de 20, iar cea de extensie 30. Aceast amplitudine nu este suficient dect pentru micrile capului, prin care se confirm ceva. Mrirea amplitudinii de flexie-extensie este posibil numai prin participarea vertebrelor
subiacente.
Muchii flexori snt: marele i micul drept anterior al capului i dreptul
lateral al capului.
Muchii extensori snt: trapezul, spleniusul, marele complex i marele i
micul drept posterior al capului.
Micarea de nclinare laterala este limitat la numai 15 n articulaia occipitoatlantoidian i se face n jurul unui ax sagital, care trece prin fiecare
condil occipital. Pentru ndeplinirea micrii intervin ca muchi motori:
trapezul, spleniusul, micul complex, sternocleidomastoidianul i dreptul lateral al gtului.
Semiologia
Complexitatea morfofuncional a coloanei vertebrale are drept
consecin o patologie variat, cu o simptomatologie la fel de complex, al
crui mecanism fiziopatologic este neural-somatic, neural-vegetativ, vascular,
osteoarti-cular, ligamentar, n cadrul unor procese patologice de ordin
postural, inflamator, traumatic, tumoral etc. Pentru completarea acestei
priviri unitare
294
Fig.
160 Schema
nainte de a prezenta algiile care au un substrat anatomopatologic, trebuie amintite rahialgiile psihofiziologice, care se datoresc (L. A. .Gottschall,
1966) creterii tonusului muchilor paravertebrali, fenomenelor de vasoconstricie, creterii mobilitii gastrointestinale sau altor reacii fiziologice provocate, la unele persoane, de orice emoie intens (fric, anxietate, ruine
etc.)- Aceste dureri psihofiziologice pot fi localizate sau difuze.
B. Pomme i colab. (1964) atrag si ei atenia asupra algiilor |cervico-nucale provocate de eforturile depuse n munca intelectual sau de unele ocuri
emoionale, cum ar fi: conflictele familiale sau profesionale, strile de contrarietate etc. Aceste dureri, de obicei surde, iradiaz spre cap i se nsoesc de
senzaii de traciune cervical, parestezii sau se manifest sub forma unor
declanri de cureni electrici.
Tabelul XXXIII
Originea i caracterul algiilor vertebrale
Originea durerii
Osoas
Articular
Radicular
Medular
Dural
Vegetativ
Muscular
Vascular
Visceral
Proiectare metameric a unei suferine colecistice, gastrice, cardiace, pleuropulmonare, genitale etc. (vezi Examenul general")
Cortical
296
la o anumit vertebr
la un anumit segment
generaliz ae
Desigur c aceste scheme au numai un caracter general de orientare, deoarece n multe cazuri originea durerii si localizarea ei nu snt concordante, ceea
ce confer rahialgiilor un caracter polimorf, determinat i de conexiunile viscerosomatice i corticoviscerosomatice.
Dac n urma investigaiilor complexe efectuate se constat c algia vertehral nu este legat de o leziune obiectiv, ne putem afla aa cum afirm
Lance n faa a trei posibiliti:
cauza local exist, dar a scpat investigaiilor clinice, radiologice i
de laborator;
este vorba de o algie care intr n cadrul cenestopatiilor;
este vorba de o sinistroz, adic de o exploatare fie contient, fie
subcontient a unui traumatism sau a unei boli rahidiene ale crei con
secine propriu-zise au disprut sau nu prezint nici un raport cu tulbur
rile funcionale pe care le acuz bolnavul.
Sub termenul de cenestopatie rahidian se nelege orice senzaie dureroas sau cel puin penibil, care nu poate fi raportat la nici un substrat organic lezional, nici la imaginaie, nici la voina bolnavului de a mistifica" (Coste
i Bertagna). Algiile din cadrul cenestopatiilor rahidiene nu au niciodat
o topografie net, precis, corespunztoare unui teritoriu neurologic bine
delimitat anatomic i apar pe un teren nevropatic, care se poate exprima de
la manifestrile cele mai discrete pn la tabloul clasic al neurasteniei (Berard).
Tratamentele antalgice clasice (cu excepia opiaceelor) nu au nici un efect asupra elementului dureros.
Rotes Querol si colab. consider c sindromul simpatic cervical posterior
descris de Barre-Lieou (corect Liu, pentru c este vorba de un asistent chinez
al lui Barre) ar intra n cadrul cenestopatiilor rahidiene. Sindromul cunoscut
i sub denumirea de migren cervical, sindrom de compresiune a arterei vertebrale, sindrom dureros cervicocefalic, sindrom de nerv vertebral O.V. Egorova, sindrom algic occipitocervical Fason i Constantinescu etc. poate s
declaneze simptome nevrotice importante i are un mecanism patogenic relativ bine precizat. D. Grigorescu i I. Cantacuzino (1960) snt de prere c
sindromul s-ar datora unor tulburri vasculare care au ca punct de plecare
procesele de osteofitoz cervical (fig. 161). Aceste procese irit rdcina,
care este n legtur cu nervul vertebral, iar iritaia nervului vertebral tulbur debitul arterei vertebrale, i mai departe, prin trunchiul bazilar, circulaia din arterele care irig partea lateral a bulbului. La acest nivel, prin modificarea chimismului intern (anoxie, hipercapnie etc.) se atrage o tulburare a
activitii sistemului reticulat, care se traduce prin ansamblul de fenomene
297
FENOMENE DE
OSTEOFITOZ
Fig.
Strns legat de aceast problem este depistarea simulanilor, care, acuznd algii vertebrale, l pot adeseori deruta pe un examinator, orict de competent. Pentru a putea depista un simulant este nevoie uneori de adevrate dovezi de miestrie clinic. Primele indicaii care ne pot pune pe urmele unei
afeciuni vertebrale simulate snt anomaliile funcionale sau contrastele inexplicabile observate n timpul examinrilor n ortostatism, poziie eznd sau
clinostatism, precum si n timpul trecerilor de la o poziie la alta.
n experiena clasic, Tusseau citeaz semne obiective care pot sa ajute
la depistarea simulanilor:
Semnul retragerii reflexe: apsarea unui punct realmente dureros provoac o reacie
instantanee, de retragere. Se va palpa pe o zon ntins, revenindu-se de mai multe ori,
pe neateptate, n punctul dureros.
Semnul iretului: se ncearc distragerea ateniei bolnavului i apoi brusc i se atrage
atenia c are iretul dezlegat la pantofi i i se cere s i-1 lege. Dac este sntos, se va
apleca cu uurin.
Semnul Mannkopf: comprimarea unui punct realmente dureros este urmat la distan de o dilatare a pupilelor i accelerarea respiraiei i pulsului, ceea ce la simulani
nu se observ.
Semnul Bonni: comprimarea unui punct dureros real este nregistrat printr-o curb
sfigmografic. Dac compresiunea se prelungete, curba scade i pulsul revine la normal.
La simulani curba nu se observ.
Semnul Guermainprez: curentul faradic de intensitate minim nu atrage nici o reacie
dac zona este normal, dar dac se aplic asupra unui punct dureros, provoac contracia
i vasodilataia.
asemenea, locul leziunii poate fi mai uor precizat. Pentru reperarea apofizelor spinoase, Huc recomand prinderea irului acestor apofize ntre indexul
i mediusul minii stingi, care alunec de sus n jos, n timp ce mna dreapt
ine creionul dermatograf i noteaz reperele (fig. 162).
Inspecia. Aspectul tegumentului. Pot s existe
pete pigmentare, cafenii-brune sau tumorete cutanate
sesile, pediculate sau moluscoide, care ndrum diagnosticul spre neurofibromatoza Recklinghausen.
n displazia fibroas, tegumentul poate fi pigmentat,
de culoarea cafelei cu lapte, fr modificri de
grosime i suplee. De asemenea, inspecia tegumentului poate s consemneze prezena sau absena
escarelor, fistulelor, cicatricelor, eczemelor etc. In
afeciunile traumatice sau n osteomielita arcului
posterior se poate observa un edem regional, limitat
la apofizele spinoase interesate. Echimoza se observ
numai n fracturile apofizelor spinoase sau n contuziile prilor moi.
Distribuia prului poate s ofere, de asemenea, elemente de diagnostic;
astfel, implantarea prului mai jos pe ceaf, nsoita de un gt scurt, diform,
reprezint un aspect caracteristic n sindromul reducerii numerice a
vertebrelor cervicale (Kli-ppel-Feil). Prezena hipertricozei lombosacrate de
obicei pune si ea n eviden existena unei anomalii vertebrale congenitale a
regiunii (sacralizare, lombalizare,
spina bifida).
Pernele supraclaviculare. n
regiunea anterioar, inspecia
poate s pun n eviden prezena pernelor supraclaviculare"
(celulita supraclavicular din cervicartroze) sau bombarea unilateral sau bilateral a foselor
supraclaviculare, cu ngroarea
bazei gtului, n prezena coastelor
cervicale (fig. 163).
Diformitile si atitudinile
vicioase. Dup cum s-a artat,
atitudinea normal a coloanei nu
este aceeai n diferite etape de
vrst. Abia spre ' vrsta de 7 ani
coloana vertebral a copilului se aseamn cu coloana adultului [n ceea ce
privete curburile ei fiziologice. Numai ncepnd de la aceast vrst se
poate
300
vorbi de un ax al coloanei vertebrale, care ar fi (Schwartz) axul ver tical care trece prin mijlocul tmplei, unghiul maxilarului inferior, lima ce
unete ambele articulaii coxofemurale i mijlocul piciorului.
'Totui, atitudinea coloanei vertebrale nu este aceeai la toi indivizii
si numai pl'ecnd de la tipurile de inut descrise de Staffel, vor putea fi luate n
Tabelul XXX f V
Clasificarea eifozelor
Congenitale i ereditare
Traumatice
Infecioase
Reumatismale
Tumorale
Primitive (angiocondrosarcom)
Secundare
Endocrine
Careniale
Distrofice
Neuropsihice
De postur
Metastaze
adenocarcinoma-toase
(sn, bronhii, uter,
tiroid, rinichi)
Plasmo-citom
Osteoporoza
adolescenilor
Osteoporoza juvenila
Osteomalacie i
osteodistro-fie renala
Zone osteolitice
Ca
Ph
N+
N+ NN
APh
-f- sau + +
N
N
N
N
+
N +
+
sau ---------------------
N = normal; N + = norma] sau uor crescut; N = normal sau uor sczut; + = crescut; + + =
foarte crescut; = sczut; = foarte sczut.
De cauz necunoscut
De cauz cunoscut
Infecioase
toracopulmonare
f spondilite [ afeciuni
Careniale
rahitism
poliomielit
tabes siringomielie
neurofibromatoz
Posturale
/ tulburri de vedere i auz j
poziii vicioase profesionale
x
20
305
Un alt element care trebuie controlat, mai ales n scolizele eseniale sau
poliomielitice, este reductibilitatea diformitii. Din acest punct de vedere
Zaepin i Mokov mpart scoliozele n: forme nefixate, intermediare i fixate.
Rdulescu le mparte n: forme benigne reductibile, forme n care exist
posibiliti de corecie, dar numai cu anumite mijloace, i forme ireductibile.
3 07
discul L5 Sn pentru eliberarea rdcinii i deprtarea ei de hernie este necesar o nclinare de partea bolnav, care provoac o scolioz direct. Atunci
cnd hernia este n afara rdcinii, cum se ntmpl de obicei la nivelul discului
L4L5, pentru eliberarea ei se face o translaie de partea sntoas, care
deprteaz rdcina de hernie i provoac o scolioz ncruciat (fig. 173).
Talelul XXXVII
Clasificarea lordozelor
De compensaie static
Neurologice
Osoase (fixe)
Traumatice
Lombalizare Sj
Spondilolistezis
Tabelul
XXXVIII
Clasificarea tortieolisului
Prin diformiti
genitale osoase
con-
Dobndit
mare i la adult masivul masticator este mai dezvoltat de partea opus nclinrii si apare i o asimetrie facial, constnd dintr-o atrofie i o neregularitate a dinilor de partea nclinrii.
Alte atitudini particulare pot fi prezentate n unele afeciuni ale coloanei
vertebrale. Astfel, n fracturile coloanei cervicale i n morbul Pott cervical sau
suboccipital, ceafa este rigid, bolnavul inndu-i uneori capul cu mna. n
fracturile-luxaii de coloan cervical se mai poate observa scurtarea gtului
(semnul Fauquell). Capul nfundat ntre umeri mai poate fi observat n occipitalizarea unilateral a atlasului (fig. 177) sau n anomaliile numerice. In
nevralgia cervicobrahial din cervicartroze sau hernii discale exist uneori o
atitudine caracteristic, cu umrul ridicat, braul n abducie, antebraul
flectat, sprijinit pe mna sntoas, capul nclinat de partea dureroas. De
asemenea, n fracturile- G7 antebraul este n flexie, cu braul n abducie,
adducia acestuia fiind imposibil, aspect cunoscut sub numele de semnul
Jolly. n forma rectilinie a spondilitei anchilopoietice descris de Strumpell,
toate curburile coloanei snt terse.
Torsiuni. Echilibrul coloanei vertebrale trebuie controlat nu numai
frontal i sagital, ci i n plan orizontal, pentru a se putea pune n eviden
existena eventualelor torsiuni, care se ntlnesc n special n scoliozele
eseniale. Pentru aceasta bolnavul trebuie privit de sus. n mod normal,
diametrul bia-cromial trebuie s fie paralel sau chiar s se suprapun cu
diametrul bitrohan-terian. n cazul existenei anumitor torsiuni, aceste
diametre formeaz ntre ele un unghi. Unghiul de torsiune poate fi
nregistrat cu ajutorul unor aparate speciale, aa cum este cel descris de
Huc, un aparat inspirat de goniometrul de torsiune Galeazzi.
Aspectul membrelor superioare i inferioare. Inspecia poate s pun n
eviden modificri ale aspectului membrelor inferioare i superioare n legtur cu afeciunile coloanei vertebrale. Astfel, n coastele cervicale,
sindromul
31
1
scalenic, cluurile vicioase ale claviculei etc. pot fi observate tulburri circulatorii ale membrelor superioare, cu paloare i cianoz, determinate de iritaia simpaticului cervical, n sindromul umr-mn, n afara acestor tulburri se mai poate observa i edemul minii. n paraplegii sau tetraplegii, pielea extremitilor este palid, cianozat, umed. De asemenea, se pot observa
tulburri trofice ale pielii i fanerelor, atrofii musculare sau atitudini vicioase
ale membrelor, care pot constitui semne revelatoare i de localizare ale unei
afeciuni vertebrale sau vertebromedulare i care vor fi descrise n capitolele
corespunztoare.
nregistrarea deviaiilor i atitudinilor, n scopul nregistrrii mai obiective
i a pstrrii unor documente iconografice s-au imaginat metode i aparate,
dintre care astzi nu se folosesc dect foarte puine.
Cel mai simplu mijloc de nregistrare este fotografierea bolnavului n spatele unui cadru cu fire metalice paralele i echidistante. Un asemenea aparat
a fost imaginat la noi n ar de R. Ludu.
Un alt mijloc simplu, dar incomod, deoarece pretinde mult spaiu, este acela al efecturii unor mulaje gipsate. Alice Rdulescu (1927) lua mulaje ale coloanei n lungime,
completate cu unele orizontale, pariale sau circulare, acolo unde diformitatea costal
era mai mare. Zaepin (1926) folosea n loc de fei gipsate, nururi fcute din fei.
Mijloacele mai complicate de nregistrare constau n nscrieri grafice cu ajutorul unor
aparate complexe, care funcioneaz pe principiul pantografului. Un indicator urmrete
curburile vertebrale i ale trunchiului i prin antrenarea unui sistem de prghii, un trasor
nregistreaz pe hrtie graficul deviaiilor la o scar determinat. Amintim, din aceast
categorie,aparatul Ghillini, citrometrul Beely, scoliozometrul Schultess, scoliozometrul Miculicz,
pantoscoliozometrul Lavernicoca, scoliozometrul Barwell, toracograful Schneck
etc. Unele din
aceste aparate obin nscrieri grafice concomitente n trei planuri.
n mod practic, nregistrarea obiectiv trebuie fcut dinamic, prin fotografii seriate, n diferite poziii i la diferite intervale de timp, bolnavul avnd
reperele osoase marcate pe piele cu creionul dermatograf.
312
rerea provocat prin presiunea sau percuia apofizelor spinoase, pe care unii
autori o considerau caracteristic si electiv (Petit Dutaillis si De Seze), dar
care nu este constant.
Semnul sonetei poate fi considerat drept evidenierea primului punct dureros din
seria celor descrise de Valleix n nevralgia sciatic. Iniial, Valleix nu s-a referit la aceast
form, ci la toate nevralgiile n general, enunnd patru legi referitoare la locurile unde
se obine durerea prin presiune asupra nervilor bolnavi. Cele patru puncte de elecie erau
urmtoarele: 1) locul de emergen al nervilor; 2) punctele unde filete nervoase traverseaz
muchii pentru a atinge pielea; 3) punctele unde ramurile terminale se rspndesc n piele;
4) punctele unde trunchiurile nervoase devin foarte superficiale. Transpuse la nevralgia
sciatic de origine discal, aceste puncte snt urmtoarele, n ordine descendent: semnul
sonetei (paraspinos), punctul lombar (la unghiul sacrovertebral), punctul sacroiliac (n dreptul
articulaiei sacroiliace), punctul fesier (la nivelul incizurii sciatice), punctul trohanterian
(n spaiul interischiotrohanterian), punctul iliac (la mijlocul crestei iliace), punctele femurale
(pe faa posterioar a treimii superioare a coapsei i pe faa posteroexern a treimii
inferioare a acesteia, imediat nuntru tendonului bicepsului crural, la nivelul marginii
posterioare a capului peroneului), punctul maleolar extern, punctul ahilian i punctul medioplantar,
Muchii inervai
Nervul periferic
I*
Femural
Obturator
Obturator
L3
Femural
L*
Femural Fesier
superior Peronier
I*
Fesierul mijlociu (L 4 , S^
Semimembranosul (L4, Sj)
Extensorul lung haluce (L 4, S x)
Semitendinosul (L 4 , S^
Fesier superior
Sciatic Peronier
profund Sciatic
315
Muchii inervai
Nervul periferic
S,
Fesier inferior
Sciatic Sciatic
Tibial Tibial
q "g
Sciatic
Tibial
Tibial
sarea ferm, cu pulpa policelui sau a altui deget, n punctul motor, care
dealtfel reprezint zona Frazer, adic hilul neurovascular cu placa
motorie a muchiului. Apsarea va fi cu att mai puternic, cu ct
bolnavul este mai obez (n special pentru fesierul mare i mijlociu).
316
Bolnavul este aezat nti n decubit ventral i se apas n ordine pe punctele motorii
ale muchilor paraspinali (puncte situate la aproximativ 2,5 cm de linia median), apoi
pe cele ale fesierului mijlociu, ale fesierului mare (care, ocazional, poate s prezinte dou
puncte motorii), ale bicepsului femural (capul lung i capul scurt), ale semitendinosului i
semimembranosului. Bolnavul este aezat apoi n decubit dorsal i se apas n ordine pe
punctele motorii ale pectineului, croitorului, tensprului fasciei lata, lungului adductor,
dreptului femural, vastului intern, vastului extern i tibialului anterior. Se flecteaz coapsa
i gamba la 60 i se ncercuiete cu mna gamba bolnavului, apsndu-se pe punctele motorii
ale capetelor gastrocnemienilor i ale solearului. Situaia bolnavului poate fi ncadrat n
urmtoarea scar:
Gradul 0: nu acuz dureri la presiune ferm.
Gradul 1: acuz o jen, dar nu o durere neplcut.
Gradul 2: acuz o durere neplcut, dar moderat.
Gradul 3: acuz o durere acut i reacioneaz.
n mod normal, n cazurile de coast cervical sternalizat, arcul coastei supranumerare se palpeaz n ntregime, existnd asociat i o deformare scoliotic.
Abcesele paravertebrale. Tot prin palpare se caut existena eventualelor
abcese paravertebrale. Pentru coloana cervical superioar, acestea se vor
cuta prin tueu faringian, dup cocainizare velofaringian prealabil. Tueul
faringian mai poate pune n eviden un sindrom Grisel, o fractur de atlas
sau axis sau sindromul Gurdon (luxaia odontoid).
Pentru coloana cervical inferioar, abcesele se vor cuta pe feele laterale ale gtului, n spaiul intertrapezomastoidian si n regiunea supraclavicular. Ele se palpeaz stnd n spatele bolnavului, care-i ine gtul relaxat i
nclinat nainte. Pulpa degetelor se insinueaz n spaiul cuprins ntre sternocleidomastoidian i trapez; n mod normal, sus se pot simi tuberculul lateral
al atlasului, iar jos, tuberculul Chassaignac i vrful apofizei transverse C6.
Abcesele care provin din coloana dorsal se orienteaz diferit. Cele ale
primelor dou dorsale se evideniaz n spaiul supraclavicular, cele ale dorsalelor D2D10 se exteriorizeaz rar n spaiile intercostale, iar cele ale ultimelor
dou dorsale au un traiect asemntor abceselor cu punct de plecare lombar.
Pentru coloana lombar, abcesele se vor cuta fie n fosa iliac intern,
bombnd n teaca psoasului iliac sau deasupra arcadei, fie n faa intern a
coapsei, fie n lungul canalului Hunter (fig. 180). Depistarea abceselor din
fosa iliac intern se face culcnd bolnavul n decubit dorsal, cu coapsele
flectate pe bazin. Bolnavul trebuie s respire linitit, cu gura deschis, pentru
320
Manevra Menell: bolnavul este culcat, cu umerii la marginea patului, capul n gol,
n mina examinatorului, care execut micri de flexie-extensie i lateraKtate; se pot
declana dureri, cracmente vertebrale i se evideniaz limitarea micrilor. Manevra pune
n eviden suferina coloanei cervicale, fiind constant pozitiv n herniile de disc cervicale
i cervicartroze.
Alte manevre se execut n poziie eznd.
Semnul Neri: bolnavul se afl n poziie eznd, cu membrele inferioare extinse; se
ftecteaz trunchiul pe bazin, ceea ce provoac o durere n regiunea lombar, care poate fi
evitat spontan de bolnav, prin flectarea
genunchiului de partea bolnav. Acest semn este
prezent n majoritatea afeciunilor coloanei
lombare i sacrolombare, dar poate fi pozitiv i
n afeciunile sacroiliace.
Manevra Spurling: bolnavul fiind n
poziie eznd, examinatorul exercit o presiune axial pe vertex. Semnul este pozitiv
dac apar dureri n coloana vertebral, cu
sau fr iradieri n membrele superioare, dar
nu are un caracter patognomonic, fiind comun multor afeciuni. Presiunea axial poate
declana dureri i n alte zone, n caz de suferin a vertebrelor dorsale sau lombare.
Fig. 182 Semnul Rdulescu. a
Manevrele pentru elongaia rdcinilor rahidiene sau a sacului durai urmresc punerea n evident a suferinelor rdcinilor sau sacului durai n afec
iunile coloanei vertebrale, printr-o serie de mobilizri pasive ale membrelor
inferioare, membrelor superioare sau ale trunchiului.
Manevra Kernig const n flectarea capului pe trunchi i a trunchiului pe membrele
inferioare, acestea fiind meninute pe planul patului. Bolnavul poate s acuze o rahialgie,
uneori electiv, i n suferinele unilaterale i flecteaz membrul inferior de partea bolnava.
Semnul este n general greu de cercetat, bolnavul evitnd s-i mobilizeze trunchiul. Nu are
caracter patognomonic, fiind comun tuturor iritaiilor nveliurilor medulare.
Manevra Leri este o variant a precedentei, executndu-se cu bolnavul n ortostatism
i flectarea ventral a trunchiului, genunchii fiind n extensie. Semnul este pozitiv la apariia durerii i la blocarea flexiei ventrale. Prin analogie, acest semn este cunoscut i sub
numele de semnul Lassegue n picioare.
Manevra Lassegue direct se poate executa n dou maniere, n cea clasic, bolnavului
n decubit dorsal i se ridic de pe planul patului membrul inferior cu genunchiul perfect
extins. Dac bolnavul are o iritaie sciatic, mecanic sau de alt natur, acuz o durere
vie pe traiectul sciaticului sau numai n regiunea fesier i n mod reflex i contract
musculatura posterioar, blocnd micarea. Dac membrul inferior este ridicat cu genunchiul
flectat, manevra este negativ. De aceea, pentru evitarea producerii unor dureri prea intense,
se poate ridica membrul inferior de pe planul patului, cu genunchiul flectat la 50 60 i
din aceast poziie se face cu pruden extensia gambei pe coaps. Fie prin manevra
clasic, fie prin manevra fcut cu genunchiul ndoit, producerea durerii i apariia contracturii constituie semnul Lassegue direct, semn caracteristic pentru iritaia sciaticului.
Acest semn ns nu pune diagnosticul de localizare radicular, funicular, plexular sau
troncular, iar n herniile de disc nu este constant.
21 Aparatul locomotor,
321
o^*
322
se sprijine singur numai pe cap i pe clcie. Dac realizarea acestei micri nu este
posibil, exist indicaii pentru o suferin vertebral, n morbul Pott, semnul poart
numele de semnul Anghelescu.
Apoi bolnavul este invitat s coboare singur din pat i se urmrete cu atenie
modul n care execut micarea. Dac bolnavul, vrnd s treac din poziia de
decubit dorsal n cea eznd se sprijin pe pat, cu minile napoia trunchiului, avem
de-a face cu semnul Am&ss pozitiv. Un semn asemntor este semnul tripodului,
care se ntlnete n faza
323
percuie i reductibil, care apare la cel mai mic efort al bolnavului, prin peretele
abdominal slab dintre marginea extern a masei sacrolombare, rebordui costai, creasta iliac i ombilic. Pentru drepii abdominali, bolnavul fiind n decubit dorsal,
i se cere s fac flexia trunchiului pe bazin, fr s se ajute de brae, n timp ce examina torul palpeaz drepii cu o mn, iar cu cealalt fixeaz genunchii la'planul mesei (fig. 185).
Dac nu se simt contracii, se noteaz cu 0; dac se simt, dar nu se execut micarea, cu
1; dac se schieaz micarea, cu 2: dac se execut amplu, cu 3; mpotriva unei rezistene uoare se noteaz cu 4 i mpotriva unei rezistene mari, cu 5. Trebuie remarcat faptul
c atunci cnd flexia trunchiului pe bazin se face datorit aciunii drepilor abdominali,
trunchiul se nconvoaie progresiv de sus n jos i se menine cifotic. Dac flexia se ncepe
cu lordozarea coloanei lombare, micarea se execut n special prin intervenia psoailor
iliaci (fig. 186).
Examinarea izolat a marelui oblic se poate face culcnd bolnavul n poziie oblic
dorsal, cu membrul inferior opus n flexie, genunchiul fiind aezat pe planul patului (fig.
187). Se cere bolnavului s-i ridice capul i trunchiul, n timp ce mna examinatorului
palpeaz deasupra i naintea crestei iliace fibrele marelui oblic. Se noteaz astfel: O dac
nu se simt contracii; l dac se simt, dar nu se schieaz micarea; 2 dac se schieaz
micarea; 3 dac se execut o micare ampl; 4 dac se realizeaz micarea mpotriva unei
rezistene mici i 5 dac micarea se realizeaz mpotriva unei rezistene mari.
Pentru a examina izolat micul oblic, se culc bolnavul n poziie oblic ventral, cu
membrul inferior de partea bolnav n flexie i genunchiul aezat pe planul patului. Se
cere bolnavului s ridice capul i trunchiul, n timp ce mna examinatorului palpeaz
deasupra i napoia crestei iliace fibrele micului oblic. Notarea se face ca i pentru oblicul
mare.
Pentru muchiul transvers, care are o mare importan n expiraie, se va ncerca
semnul tusei". Cnd transversul este insuficient, tuea poate s provoace o expansiune
de partea paralizat. Un semn al tusei negativ nu poate nltura ns complet existena unei
insuficiene a transversului, deoarece acesta poate fi nlocuit parial de ceilali muchi
abdominali.
n unele cazuri, afeciunile coloanei vertebrale pot fi diagnosticate prin tulburrile
de mobilitate activ ale membrelor. Astfel, n sacralizarea vertebrei L5, deosebit de valoros
este semnul Nove-Josserand si Rendu: bolnavul n decubit lateral, cu coapsele f le etate la
90 pe bazin, flecteaz cu dificultate genunchii dincolo de unghiul drept. Semnul se explic
prin faptul c, n aceast poziie, ischiogambierii contractndu-se mobilizeaz cu uurin
iliacul i provoac micri n pseudoarticulaia transversoiliac a sacralizrii.
De asemenea, n lumbago, bolnavul fiind n decubit dorsal nu poate s ridice membrele
inferioare extinse de pe planul patului cu mai mult de 10, ceea ce poart numele de semnul
Demianoff.
n hernia de disc lombar, tulburrile de motilitate constau, n funcie de nivelul
conflictului radiculodiscal, fie ntr-o parez a extensorilor dorsali, fie n pareze sau paralizii
ale altor grupe musculare ale piciorului, n primul caz, n care bolnavul nu poate s umble
pe clcie (semnul clctiului Allajouanine i Thurel) se poate bnui o hernie L4-L5. Diminuarea forei de extensie a halucelui bilateral este, de asemenea, un semn de suferin
radicular. n cazurile, excepional de rare dealtfel, n care bolnavul nu poate s stea pe
vrfuri (semnul virfului Chiray si Roger) se poate bnui o hernie L 5-Si.
Coastele cervicale, cervicartrozele, herniile de disc cervicale etc. pot s atrag i ele
n teritoriul membrelor superioare pareze sau chiar paralizii, realiznd adevrate sindroame
brahiale superioare, inferioare sau mixte.
Fig. ISfi Dac flexia trunchiului se ncepe prin lordozarea coloanei lombare, micarea
se execut datorita muchilor psoasiliad.
325
Fig. 188 -
327
Paraplegii
flasce
328
L De origine vertebral
Hematomielie
Poliomielit
Mielite trans verse
329
Tabelul XLI
I. De origine vertebral
Pahimeniugitele
Pahimeningita cervical hipertrofic
Arahnoiditele chistice
Echinococoza vertebromedular se ntlnete n 2,28% din totalul compresi unilor medulare (Horwath si Sandor) i n 2,50% (Kadin). Debuteaz insidios
ntre 2 luni i 24 de ani prin dureri intercostale sau abdominale constrictive
n
localizrile toracale i prin lombalgii sau lombosciatice uni- sau bilaterale n
localizrile lombosacrate. Anamnez arat i alte localizri ale hidatidozei. Nu
exist contracturi paravertebrale, iar radiografie apar zone de resorbie
bine
delimitate ale corpurilor vertebrale, care se i taseaz, si apar ca semn
patognomonic - - zone de resorbie ale coastelor. Eozinofilia este de obicei
crescut si frecvent reacia Weinberg-Prvu-Cassoni este pozitiv.
n tumorile vertebrale (sarcom, angiom etc.), aspectul radiografie este
caracteristic, V.S.E. este foarte crescut i adesea apare i barajul, ca n tu
morile medulare.
II. Paraplegiile spastice de origine vertebrodurmerian snt rar ntilnite.
Ruperea unui anevrism aortic n canalul vertebral are o evoluie dramatic,
iar
dintre tumorile spaiului vertebrodurmerian merit s fie citat doar cordomul.
331
333
Bibliografie
ALLBROOK D. Movements of the lumbar spinal column, J. Bone Jt. Surg., 1957
studies of mechanical interacticns between the human spine and rib cage, J.
biomech., 1974, 7, 497-507. ANDREOIU C., VASILESCU T., MILICESCU ST.,
ANDREOIU C.C. - Sindromul de
coast cervical, Chirurgia (Buc.), 1964, 13, 5, 703 712. ARSENI C.. IACOB
T. Sciatica vertebral, Ed. Werther, Sibiu, 1948. ASMUSSEN E., KLAUSEN K.
Form and function of the errect human spine, Clin.
Orthop., 1962, 25, 55-63. ASMUSSEN E. The weight-carrying function of the
human spine, Acta orthop. scand.
BEGKBTT H. Examination and diagnosis of the spine and extremities, Gh.G. Thomas
Publ., Springfield, Illinois, 1962. BELYTSGHKO. T., ANDRIACCHI TH.,
SGHULTZ A. - Analog studies of forces in the
human spine: computaional techniques, J. biomech., 1973, 6, 361 371. BONNE
A.J. On the shape of the human vertebral column, Acta orthop. belg., 1969 35,
3-4, 567-583. BRET A.J., BARDIEUX M. Algies de la colonne dorsale
localisees entre D4D7 dans
le cadre des syndromes gynecologiques rapportes rhyperfolliculinemie, Presse
med., 1951, 59, 81, l 698 1 700. BROCHER J.E.W. Die Wirbelsuleleiden und
ihre Differentialdiagnose, G. Thieme,
Stuttgart, 1966.
CAILLIET R. Low Back Pain Syndrome, Blackwell Se. Publ., Oxford, 1962.
GOSTEGU P. Coast cervical supranumerar cu leziuni de plex brahial. Operaie,
vindecare, Soc. medico-militar, Bucureti, 3 iunie, 1976. COTESGU I.
Contribuie la studiul aparatului fibros al coloanei vertebrale, Teza de
dizertaie, Bucureti, 1940. GRAMER A.' Funktionelle Merkmale von
Storungen der Wirbelsulenstatik, Hippokrates Verlag, Stuttgart, 1958. DAMBAGHER M.A., STEIGER V., HAAS H.G. Kyphosen bei generalisierten Skeletterkrankungen, Orthopdie, Basel, 1973, 2, 187 192. DANIGIGO T.,
ATHANA3ESCU I. - Sindromul scalenic, Chirurgia (Bac.), 1961, 10t
6, 937-944. DANIS A. Une cue rare d'algie vertebrale: la hernie adipeuse
travers du ligament
interepineux, Acta orthop. belg., 1959, 25, 2, 147 150. DAVIS P.R., TROUP J.D.G.,
Burnard Mpvements of the thoracic and lumbar spine
whenlifting: Achrono-cyclophotographicstudy, J. Anat. (Lond.), 1965, 99, 13 26.
DEBRUNNER H.V. Gelenkmessung (Neutral-O-Methode), Bulletin AO Bern, april,
1971. DE DONGKER E., DELGHEF J. Le lombalgies et Ies lombosciatalgies,
Acta orthop.
belg., 1969, 35, l, 17-251. DE LUCAHI G. Azione del musculo grande psoas
sulla colonna vertebrale, Chir. Organi
Mov., 1951, 36, 304-310. DIAGONESGU N., VELEANU C. - Die Wirbelsule als
formbildender Faktor, Acta anat.
(Basel), 1969, 73, 210 241. DIAGONESGU M., VELEANU G. Contribuii la
studiul morfofuncional al coloanei
vertebrale toracale. Timioara med., 1966, 9, 2, 217 226. DOMISSE G.F. The
spinal miarow vascularisation, J. Bone Jt. Surg., 1974, 56-B, 225
232. ELLENBERGER W., BAUM H. Handbuch der vergleichenden Anatomie der
Haustiere,
Berlin, 1943. FACON E., GONSTANTINESGU GH. Sindromul algic
occipitocervical, Med. interna
(Buc.), 1967, 5, 710. FRANQOIS R. J. Le rathis dans la spondylarthrite
ankylosante, Editions Arscia S.A.,
Bruxelles, 1976. GEORGESGU M., BAGIU GL., LUGA G. Hernii de disc n
cursul unor sarcini duse la
termen, Obstet. si Ginec., 1959, 267 269. GEORGESGU M., BCIU GL., LUGA C.
Sarcina i discopatiile, Neurologia (Buc.),
1960, 6, 541-546. GIOVlNE G.P. Diagnosi electromiografici di localizzazione
dell'ernia discale (Electromiografia segmentaria), Osped. maggiore, 1958, 46, 2, 58 62. GOFF GH. W.
Have you a backache? Conn. med. J., 1955, 21, 3, 184 188. GOFF CH.W. A child's
backache. Clin. Orthop., 1961, 21, 56-61. GOTTSGHALK L. A. Psychophysiologic back
pain, GP (Kansas), 1966, 33, l, 90 94. GREZE A. Le manifestations neurologiques
des cervicarthroses, Gaz. med. Fr., 1958,
65, 6, 579 585. GRIGORESCU D., GANTACUZINO I. Contribuii la problema
paogeniei tulburrilor
nevrotice din sindromul simpatic cervical posterior, Neurologia (Buc.), 1960, l,
23-33. GUERRINI J.F. Actividad muscular en la mecanica de la columna
dorso-lombar,
Bol. Soc. argent. Ortop. Traum., 1966, 31, 312.
GUNN C.C., MILBRANDT W.E. Tenderness of motor points. A diagnostic and prognostic
aid for low-back injury, J. Bone Jt. Surg., 1976, 58-A, 6, 815 825.
335
Bazinul osos
Formaiune anatomic complex, bazinul face legtura dintre
coloana vertebral si membrele inferioare. Datorit poziiei lui de
intermediar i prin analogie cu centura scapular a membrului
superior, bazinul se mai numete i
centura pelvin. Spre deosebire ns
de centura scapular, care
este deosebit de mobil, centura pelvin
este rigid. Rolul ei nu este de
a permite micri de mare amplitudine,
ci numai de a transmite greutatea
corpului spre membrele inferioare i
de a susine viscerele abdominale.
Are deci un rol static prin
excelen.
Scheletul
Scheletul bazinului este alctuit din dou oase coxale, reunite
anterior printr-o simfiz pubian i posterior prin segmentul sacrococcigian
al coloanei vertebrale, cu care oasele coxale se articuleaz strns (fig.
190).
Osul coxal este un os plat, de form patrulater, alctuit din
trei piese: iliacul, situat n sus i n afar,
pubisul, situat nainte i
ischionul
situat n jos. Toate aceste trei
3
g
piese converg ctre
centrul osului
5 , f4//fiP l
rcoxal, care prezint pe faa
lui
extern cavitatea cotiloid.
Osul coxal are dou fee extern i
intern i patru margini superioar,
anterioar,
inferioar
i
posterioar. Faa extern a osului coxal
prezint n centrul ei cavitatea cotiloid
(ace-tabulum), de form sferoid,
delimitat de o margine sau sprincean
cotiloidian. Cavitatea cotiloid este
suprafaa articular oferit de osul
coxal articulaiei cu capul femurului.
Deasupra cavitii cotiloide se
ntinde fosa iliac extern, pe care se
insera muchii fesieri, n zona ei
Fig. 190 Scheletul bazinului:
anterioar se insera fesierul mic, n
lsacru; 2 gurile sacrate anterioare; 3
zona mijlocie, fesierul mijlociu i n
suprafaa articular pentru L 5 ; 4 apqfi/a
zona posterioar, fesierul mare.
articular sacrat; 5 creast iliac; 6 spin
iliac pos-tero-superioar; 7 spina iliac
Dedesubtul cavitii cotiloide se gantero-superioar; S fos iliac intern; 9 sete gaura obturatoare sau ischio pubian,
cavitatea cotiloid; 10 tuberozitatea
ischiatic; 11 gaura obturatoare ; 12 de form aproximativ triunghiular, forsimfiz pubian.
mat de ramura orizontal a pubisului,
corpul pubisului, ramura descendent a pubisului, ramura ascendent a
ischionului i corpul ischionului.
Faa intern a osului coxal prezint la mijlocul ei o proeminen liniar, linia
nenu-mit, ndreptat oblic in jos i nainte.
338
Sacrul este un os median i simetric, format din sudura celor cinci vertebre sacrate. Aezat n continuarea coloanei lombare, ntre cele dou
oase coxale, el nchide partea poserioar a bazinului. Este ndreptat
oblic n jos i napoi, formnd cu ultima vertebr lombar un unghi care
proemin anterior, promontoriul. Are forma unei piramide cvadrunghiulare i prezint o baz, un vrf i patru fee (anterioar, poserioar i dou
laterale).
Faa anterioar este concav i prezint 4 linii transversale, care indic nivelurile de
sudur ae vertebrelor. La capetele lor, de o parte i de alta, se gsesc gurile sacrate anterioare, prin care ies ramurile anterioare ale nervilor sacrai.
Faa poserioar este convex i prezint n partea superioar, pe linia median, o
creast sacral i n partea inferioar un canal sacral. De o parte i de alta a liniei mediane
se gsesc gurile sacrate posterioare, prin care ies ramurile posterioare ale nervilor sacrai.
Feele laterale prezint fiecare cte o faet auricular pentru articulaia cu faetele
auriculare corespunztoare ale oaselor coxale:
Baza sacrului, n poziie ortostatic, privete n sus i puin nainte i prezint median
o suprafa articular plan, ovalar, pentru articulaia cu faa inferioar a corpului celei
de a 5-a vertebre lombare, napoia acestei vertebre articulare se afl orificiul superior al
canalului sacrat, iar lateral de acesta, apofizele articulare ale sacrului, care se articuleaz
cu apofizele articulare inferioare ale celei de a 5-a vertebre lombare.
Vrf ui sacrului este constituit dintr-o suprafa articular pentru coccis i din dou
mici coarne coarnele sacrului.
22*
339
Articulaiile
Segmentele osoase care alctuiesc scheletul bazinului se articuleaz
ntre ele astfel: nainte prin simfiza pub ian i napoi prin articulaiile sacro
-iliace. In plus, posterior mai exist si articulaia sacrococcigian,
Simfiza pubisului este o articulaie semimobil.
a) Suprafee articulare snt reprezentate de feele ovalare, cu marele ax ndreptat
oblic n jos i napoi, care se gsesc pe marginea inferioar a oaselor coxale, imediat sub
unghiul pubisului. Pe viu, ele snt acoperite cu cartilaj hialin.
b) Cele dou suprafee articulare snt unite ntre ele printr-un ligament interosos i
prin ligamente periferice, dispuse anterior, posterior, superior i inferior. Ligamentul inter psos umple spaiile dintre cele dou suprafee articulare i se aseamn ca rol cu discurile
intervertebrale. Ligamentele periferice realizeaz o adevrat capsul fibroas, care ncon
jur articulaia ca un manon transversal.
i micul bazin se numete strimtoarea superioar, iar limita inferioar a micului bazin se numete strimtoarea inferioar. Diametrele lor transversale,
oblice i anteroposterioare joac, la femeie, un rol important n desfurarea normal a naterii. De aceea, bazinul este diferit structurat la femeie
i la brbat. La femei este mai larg (diametrele bitrohanterian i biiliac
mai mari) i prezint o strmtoare superioar mai oval n sens transversal,
iar scobitura sciatic este mai larg deschis.
n urma eforturilor fizice intensive, ncepute de la vrsta de 810
ani, bazinul sufer modificri importante. G. Rougier i A. Mohand-Cerif
(1978) atrag astfel atenia asupra morfologiei atipice pe care o prezint
dansatoarele profesioniste, care i-au nceput pregtirea din copilrie. Studiind cu ajutorul tehnicii radiopelvimetrice Thoms bazinele balerinelor de
la Opera din Bordeaux, autorii au ajuns la concluzia ca acestea prezint de
regul diametrul transversal al bazinului ngustat, n timp ce diametrul
anteroposterior se mrete. Strimtoarea superioar a bazinului devine astfel rotund i n unele cazuri chiar antropoid", adic ajunge s aib un
diametru anteroposterior mai mare dect cel transversal. Modificri apar
ca urmare a importantelor fore musculare care acioneaz asupra bazinului osos pe cale de structurare.
Un mare numr din figurile clasice de dans se bazeaz pe micri de
abducie i de rotaie extern ale articulaiilor coxofemurale i pentru meninerea echilibrului, mai ales n sprijinul unilateral, muchii fesieri i tensorul fasciei lata se contract puternic, ceea ce atrage presarea transversal a oaselor iliace i, n consecin, ngustarea diametrului transversal.
n schimb, exerciiile fcute n sprijin bilateral se execut prin intervenia
grupelor musculare interne ale coapsei (pectineul, adductorii, obturatorii)
care acioneaz asupra regiunii pubiene, atrgnd mrirea diametrului
anteroposterior. Pentru aceste motive, la dansatoare, procentul dificultilor obstetricale este mult mrit faa de restul femeilor.
Statica
Sacrul se poate asemna cu o pan introdus ntre cele dou oase
coxale. In momentul aplicrii forelor de greutate, el este reinut s se
prbueasc n micul bazin, datorit conformaiei articulaiilor sacroiliace
i puternicelor ligamente intrinseci si extrinseci ale acestor articulaii. La
nivelul sacrului, forele se descompun n fore care acioneaz pe toat
grosimea lui anteroposterioar.
Forele de greutate se transmit prin coloana vertebral direct sacrului i prin acesta
articulaiilor sacroiliace, oaselor coxale, articulaiilor coxofemurale i extremitilor superioare ale femurelor (fig. 191). Trabeculele osoase se orienteaz conform direciilor de aciune
ale acestor fore, n osul iliac s-au dezvoltat doua sisteme trabeculare, unul superior (fig.
191 3) i unul inferior (fig. 1911) i dou zone de condensare marginale (fig. 191 2). Sistemul trabecular superior pornete de la creasta iliac i se ndreapt la poriunea superioar
a cavitii cotiloide. Sistemul trabecular inferior, orientat invers, se ndreapt de la creasta
iliac la poriunea medial a cavitii cotiloide. Ambele sisteme realizeaz ntre ele dispoziii ogivale, care confer osului o mare rezisten. La capetele inferioare, ambele sisteme
341
ntretaie fasciculul arciform cotiloid (fig. 191P), pe care se sprijin. De la cavitatea cotiloid, forele snt preluate de sistemele trabeculare ale extremitii superioare a femurului.
La nivelul ischionului, de la zona de condensare interioar, care corespunde liniei nenumite,
se ndreapt n jos fasciculul ischiatic (fig. 191 5), care se rspndete n toat tuberozitatea ischiatic, formndu-se ca o necesitate funcional impus de poziia eznd.
Biomecanica
n mod normal, la omul adult oasele coxale se mic concomitent cu
sacrul i, practic, bazinul poate fi considerat ca un ntreg rigid, n realitate ns, chiar n aceste condiii se produc unele micri minimale la nivelul articulaiilor sacroiliace, aceste micri fiind mai accentuate la tineri.
Micrile articulaiilor sacroiliace constau n micri de bascul ale
sacrului n jurul unui ax transversal, care trece prin partea superioar a
osului. Aceste micri denumite nutaie i contranutaie vor fi deci mai
puin ample la nivelul bazei sacrului, dar destul de ample la nivelul vrfului
acestuia.
a) Micarea de nutaie este micarea prin care baza sacrului se ndreapt n jos i
nainte, n timp ce vrful se ndreapt n sus i napoi. Prin aceast micare, strmtoarea
superioar se micoreaz, dar sacrul, deplasndu-se i nfundndu-se ca o pan ntre cele
dou oase coxale, contribuie prin aceast micare la mrirea strmtorii inferioare a bazinului.
342
Semiologia
Examenul clinic al bazinului trebuie fcut n strns legtur cu
examenul clinic al oldului i al coloanei vertebrale. Acest examen este
practicat n mod deosebit de obstetricieni, care snt interesai n special
de pelvime-tria extern i intern si de datele privind conformaia
interioar a bazinului.
Examenul clinic general al bazinului, efectuat cu scopul stabilirii
diagnosticului diverselor afeciuni ale acestui segment, este deosebit de
important, deoarece poate evita efectuarea radiografiilor de bazin, a
cror influen nefast, n special
asupra gravidelor, este astzi
unanim acceptat.
Poziia bazinului se determin
ae-zndu-se bolnavul n ortostatism i
stu-diindu-se bazinul att n plan
frontal, ct i n plan sagital.
n plan frontal, bazinul normal se
prezint cu punctele principale de
reper (spine iliace i creste iliace) dispuse
simetric. Unindu-se aceste repere, se
obin linii care se menin paralel cu
planul solului. Aprecierea se poate face
mai corect cu ajutorul unor aparate
speciale, cum ar fi aparatul Lance sau
aparatul Schultess. Aparatul Lance
este alctuit dintr-o tij vertical,
montat la un postament, pe care se
culiseaz n sus i n jos o alt tij
perpendicular, pe care, de asemenea,
culiseaz lateral dou piese ce pot
repera spinele iliace anterosuperioare.
Tijele snt gradate n centimetri i
milimetri (fig. 192). Aparatul Schultess
este un compas cu braele mobile,
prevzut la mijloc cu un fel de pendul,
ce se menine mereu vertical. Pendulul
se termin cu o sgeat,
care indic pe un cadran gradat
unghiul -,. J Q _ . D a r a .
de nclinare (fig. 193). nclinarea
bazinu- tul ' La nce p e ntru
lui ntr-o parte sau alta atrage o
deplasare determinarea pozia cadranului, care n mod normal se iei bazinului
n
aaz cu valoarea 0 n dreptul sgeii.
plan frontal.
343
n plan sagital trebuie controlat ceea ce Piollet denumete regula celor trei
planuri, n mod normal, cele trei linii orizontale care trec prin spina iliac
anterosuperioar (A), spina iliac posterosuperioar (B) i ombilic (C) snt sensibil
echidistante. Unghiul normal format de linia care unete spina iliac
anterosuperioar cu spina iliac posterosuperioar de aceeai parte i'a de
orizontal este n medie de 12 15 (fig. 194). Msurarea denive-
344
Inspecia. Centura pelvian va fi observat de jur mprejurul ei, ncepndu-se cu regiunea pubian i continundu-se cu regiunea oldului de o
parte, regiunea fesier de aceeai parte, regiunea lombosacrococcigian.
regiunea fesier de partea opus, regiunea oldului de partea opus, revenindu-se astfel la regiunea pubian.
Diformitile. In unele traumatisme ale bazinului aspectul lui poate
s rmn normal, dar n fracturile cu deplasare important apar deformri mai mult sau mai puin caracteristice. Astfel, creasta iliac i spina
iliac anterosuperioar se pot apropia de linia median sau se pot ridica
deasupra nivelului normal. In primul caz este vorba, probabil, de o fractur de tip Malgaigne (anterior de ramurile ischio- i iliopubiene i posterior
de aripa iliac, cu traiect vertical, puin n afara articulaiei sacroiliace),
iar in al doilea, de o fractur de tip Volleimier (anterior de ramurile
ischio- i iliopubiene si posterior de sacru, cu traiect vertical, la nivelul
liniei gurilor sacrate). Membrul inferior este adesea n rotaie extern sau
pare mai scurt.
Alteori, regiunea trobanterian apare aplatizat, ca n fracturile de cavitate cotiloid, cu luxaie intercotiloid a capului femural, semn care poart
denumirea de semnul Roux.
Echimozele apar n fracturile centurii pelviene i au uneori o topografie
caracteristic. Trebuie cutate la scrot, perineu, hipogastru i regiunea inghinal, deasupra ligamentului Poupart. Echimoza numular, care apare
pe partea decliv a scrotului, capt, n fracturile cavitii cotiloide, denumirea de semnul Destot.
Scurtarea aparent. In unele afeciuni ale articulaiei sacroiliace, din
cauza atidudinii vicioase antalgice a bazinului, membrul inferior de partea
bolnav prezint o scurtare aparent. Acest simptom este cunoscut in
sacrocoxalgie ca semnul Ingelbrans.
Contractura. n spondilolistezis, bolnavii prezint o puternic contractur a maselor lombosacrate, lordoza este foarte accentuat, dar regiunile
fesiere nu ies n eviden, ci snt turtite.
Hipertricoza. In spina bifida ocult i mai rar n rahischizalgia lombosacrat se poate observa o hipertricoz mai mult sau mai puin accentuat
a regiunii lombosacrate.
In celelalte afeciuni dobndite ale centurii pelviene, aspectul rmne
de obicei neschimbat i numai palparea poate s pun n eviden primele
indicaii clinice obiective asupra naturii afeciunii.
Palparea ajut s constatm: modificrile de tonus muscular, raporturile reperelor osoase, locul durerilor provocate, existena mpstrii, modificrile de topotermometrie cutanat i fluctuena.
Modificrile tonusului muscular. Hipertonia sau din contr hipotonia
nsoesc de obicei afeciunile centurii pelviene.
Hipertonia, n special a musculaturii paravertebrale lombare, o ntlnim n osteoartrita tuberculoas sacroiliac. Hipotonia fesierilor este mai
345
Au to rii
Marina
Georgescu
Diagonala vertical
Diagonala
transversal
1017 cm
(1215) cm
813 cm
MichaeJis
Fabre
Gheorghiu
10,5 cm
9,2 cm
9,5 cm
Bouvier
1017 cm
810 cm
1011 cm
347
gonalele snt egale i atunci forma este a unui ptrat. Din aceste motive,
Rouvier consider, pe bun dreptate, c numele de romb este impropriu si
propune denumirea de patrulater obstetrical.
n diformitile bazinului, forma rombului se modific putndu-se afir
ma c aceast modificare este direct proporional cu gradul diformitii.
n diferitele afeciuni ale centurii pelviene, coloanei vertebrale si soldurilor,
modificrile apar oarecum caracteristice. Astfel, n
scolioz, rombul apare
asimetric, triunghiul lateral de partea convexitii rahidiene fiind mai mic,
(Thevenot). In lordoz, triunghiul superior se deformeaz i devine obtuz
prin coborrea apofizei spinoase L 5. n spondilolistezis, triunghiul superior se
inverseaz, iar n osteoartrita tuberculoas de sold, ca i n osteoartrita tuberculoas sacroiliac, triunghiul lateral de partea afectat este strimtat.
n luxaia congenital de old unilateral, rombul este nclinat lateral i
triunghiul lateral de partea luxaiei este mai mic (bazin iliofemural simplu),
iar n luxaia bilateral, triunghiul superior este foarte cobort (bazin ilio
femural dublu), n sechelele de poliomielit rombul devine, de asemenea,
asimetric i se oblicizeaz.
Puncte dureroase, n continuare, tot prin palpare, se pune n evidena
existena eventualelor puncte dureroase. Bolnavul fiind n decubit dorsal,
se controleaz n primul rnd simfiza pubian, apoi ramurile ischio- si iliopubiene, creasta iliac de o parte i de alta pe tot conturul ei, articula
iile sacroiliace, sacrul i coccisul.
O durere din ce n ce mai accentuat la palpare, cu ct ne apropiem de
simfiza pubian, se poate datora unei fracturi a ramurilor ischiopubiene
sau iliopubiene, unei disjuncii traumatice a simfizei, unei disjuncii dure
roase post partum a simfizei sau unei tuberculoze pubiene. Dac se aaz
bolnavul cu coapsele flectate i se imprim acestora o micare de abducie,
n aceste afeciuni apare o durere accentuat n regiunea simfizei.
Durerile din regiu nea crestelor iliace se datoresc de obicei fracturilor
din acest loc sau ntinderilor musculare i entezitelor. In meralgia parestezic a femurocutanatului. apsarea n regiunea imediat de sub spina
iliac anterosuperioar provoac o durere vie i iradiat pe faa anteroextern a coapsei.
Interlinia articulaiei sacroiliace poate fi explorat la persoanele slabe
si pe faa ei anterioar, prin peretele abdominal, n fosa iliac, la mijlocul
distanei dintre punctul Mac Burney i ombilic, Baer a descris un punct
dureros caracteristic pentru sacrocoxalgie a tbc.
Articulaia sacroiliac, interesat n majoritatea afeciunilor inflama
torii sau degenerative poate s rmn tcut la palpare. Astfel, chiar
n cazurile de osteoartrita tuberculoas sacroiliac sau n restul alteraiilor ei patologice (osteomielit, infecii sifilitice, echinococoz, tumori etc.),
palparea pe faa posterioar provoac numai rar durere, mai ales n partea
inferioar a articulaiei. Pentru a se pune n eviden existena unei
afeciuni dureroase a articulaiei sacroiliace, trebuie s apelm la o serie
de manevre speciale. Bolnavul fiind culcat n decubit ventral, se flecteaz
gamba de partea suspect pe coaps; n cazul unei afeciuni a articulaiei
sacroiliace, bazinul de partea bolnav se ridic de pe planul patului (semnul
manevra ia numele de semnul Hertz. Se trage apoi bolnavul spre marginea patului, cu coapsa atrnnd peste margine i se fac cteva traciuni
ale coapsei n jos. Durerile provocate n articulaia sacroiliac prin aceast
manevr constituie semnul Nachles. Bolnavul este apoi ntors n decubit
dorsal i apsat cu podul palmelor lateral, pe ambele creste iliace; dac
acuz durere n articulaia sacroiliac, semnul Erichsen este pozitiv. Provocarea durerii printr-o manevr invers, de traciune a crestelor iliace n
afar, constituie semnul Verneuil. Se trage apoi bolnavul spre marginea
patului, cu coapsa atrnnd peste margine i se face, n aceast poziie,
hiperextensia oldului de partea bolnav, n timp ce genunchiul opus se
flecteaz peste bazin, fixndu-1. Provocarea durerii n articulaia sacroiliac
prin aceast manevr poart numele de semnul Gaenslen i este cea mai
valoroas dintre toate.
mpstarea si fluctuena. Odat cu palparea punctelor dureroase de jur
mprejurul centurii pelviene se poate pune n eviden i existena zonelor
de mpstare i de fluctuena, semne ale prezenei unor procese inflamatorii, de obicei cronice, tuberculoase, fie la nivelul simfizei, fie la nivelul
articulaiei sacroiliace. Depistarea mpstrii este de o deosebit importan,
deoarece adesea numai prezena ei poate s stabileasc diagnosticul diferenial dintre o tuberculoz de pubis i o disjuncie simfizar post-partum, cu
att mai mult cu ct radiografie aspectele snt asemntoare n ambele afeciuni.
Temperatura cutanat, n continuare, prin palparea cu faa dorsal a
degetelor se va constata i existena eventualelor modificri ale temperaturii
cutanate. Cu ajutorul unui termometru cutanat, diferenele de temperatur
vor fi mai corect semnalate, n tuberculoza pubisului sau ri osteoartrita
tuberculoas sacroiliac, temperatura cutanat crete, n sechelele de poliomielit, ea scade.
Formaiunile tumorale. Tot prin palpare, mai ales n regiunea sacrococcigian, se pot pune n eviden unele formaiuni tumorale, de obicei congenitale, lichide sau solide (tumori cu esuturi multiple, teratoame foarte
voluminoase etc.).
Tueul rectal i vaginal. n afara metodelor de explorare exopelviene,
examenul palpatoriu al bazinului trebuie efectuat i prin explorri
endopelviene, adic prin tueul rectal i vaginal. Tueul rectal este obligatoriu, mai ales cnd se bnuiete o afeciune sacroiliac sau coccigian. In
'osteoartrita tuberculoas sacroiliac se poate pune n eviden, prin tueul rectal, existena unor zone infiltrate sau a unui abces rece intrapelvian,
ceea ce ar constitui semnul principal al afeciunii, semnul Richet. Tot prin
tueu rectal se poate provoca durerea n anumite osteoartrite tuberculoase
de old cu debut cotiloid (semnul Cazin), se poate palpa proeminena din
protruziile acetabulare (bazinul Chrohax) i se poate pune n eviden
mobilitatea sau poziia anormal a coccisului n coccigodinii. n tuberculoza
pubisului, tueul vaginal poate da indicaii utile.
Modificrile de mobilitate, n afara cazurilor de fracturi de bazin cu
disjuncie, mobilitatea articulaiilor centurii pelviene nu se poate controla
clinic, ci numai prin investigaii radiologice complexe.
n unele afeciuni ale bazinului, anumite micri provoac durere.
Astfel, n fracturile de bazin abducia membrului inferior este foarte dureroas (abductie dureroas sau semnul Gosselin). O jen mai puin impor349
Dac nu este vorba de o malformaie de sarnier lombosacrat, polakiuria rmne un element patognomonic, n special pentru existena unui
sacru acut (sacru orizontal Mouchet), care, cum remarc J. P. Pantin i
J. Videau (1958), reflect o alunecare a bazinului, datorit unei insuficiene
a pereilor abdominali, i aciunii muchilor flexori ai trunchiului pe coaps,
n special a muchiului fascia lata.
Bibliografie
AIMES A., PORTES J. Osteochondrose ischio-pubienne de Van Neck-Odelberg-Voltancoli associee une epiphysiolyse", Rev. Chir. orthop., 1963, 49, 3, 361 364. BACIU GL.
Sclerolipomul dureros lombar, Rev. sanit. milit. (Buc.), 1968 5 683 686 BACIU CL.,
SGARBUR L, BRAZD A. - tJber chirurgische Behandlung der traumati-schen
Coccygodinie mittels Ramisektion des Plexus sacro-coccygeus" Z Orthop 1966, 102, 5,
231 236.
BACIU CL., TEMELIE AL., ROVENA N., FILIPESCU GH. - Osteolyse essentielle
massive du bassini Acta orthop. belg., 1967, 33, 6, 788 796. BACIU CL.,
SGARBUR I. Probleme de biomecanica n fracturile bazinului, Conferina
naional de ortopedie. Iai, 1969.
BOEBEL R. Ligament ilio-lombaire, Z. Orthop., 1962, 95, 2, 131 139. CASTIEUX P.
Dysplasies osseuses du bassin et troubles statocinetiques, Acta orthop
belg., 1967, 33, 3, 399 433. CASTO F. Contribuzione clinico-statistico sulla
articulazione sacro-iliaca, M inerva
ortop., 1963, 14, 8, 424-430.
CIUREL M. Consideraii asupra psoitelor supurate, Chirurgia (Buc.), 1961, 9, l, 81 88.
CLAESSENS H. Note'sur l'osteite pubienne, Acta orthop. belg., 1957, 23, 4,' 281 285.
COPEMAN L., ACKERMANN L. Fettlagezellenodem oder Hernie als Ursache lumbaler oder glutaler Fibrositis, Arch. Innere Medizin, 1947, 79, 22. DE DONCKER E.,
THYES A., VAN GAVER P. - L'articulation sacroiliaque, Acta
med. belg., 1953.
FIRIC TH., MUNTEANU V., GILORTEANU M., RDOI P.- Traumatismele bazinului, Ortopedia (Buc.), 1956, l, 2, 142 154.
FRANCON F., FABRE M. La coccigodynie, Ann. med. Chir. Cent., (Louviere), 1962,
18, 243 252.
GEORGESCU M., BACIU CL., LUCA C. Sarcina i discopatiile, Neurologia (Buc.)
1900, 7, 641-645. GEORGESCU M. BACIU 'CL. Explorarea clinic a bazinului,
Obstet. i Ginec., 1963, W,
4, 361-370. GEORGESCU M., Rombul lui Michaelis, Studiu anatomoclinic, Ed.
Cartea Romneasc,
Bucureti, 1930. INGELBRANS M. Le arthrites sacro-iliaques chroniques non
tuberculeuses, Lillg
chir., 1950, 26, 45 47.
KAMIETH M. Uber die Schwche des Beckens, rtl. Wschr., 1958, 13, 25, 555 558.
LOWE H. Becken-Exostosis, Beitr. Orthop. Traum., 1964, 10, 681 692. MOHAND
CHERIF A. Etude du bassin obstetrical de la danseuse, These de doctorat
en medecine, Bordeaux, 1977. OLERUD S., GREVSTEN S. Chronic Public
Symphysiolysis, J. Bone JtSurg., 1974,
56-A, 4, 799-802. OMBREDANNE L., MATHIEU P. Trite de chirurgie
orthopedique, Ed. Masson,
Paris, 1937.
PANTIN J.P., VIDEAU J. Le sacre orizontal, Afr. franc, chir., 1958, 16, 2, 135 145.
RENOULT M. La coccygodinie. Algie statique, These, Paris, 1962. ROUGIER G.,
MOHAND CHERIF A. Le bassin de la danseuse classique, Educ. phys.,
Sport, 1978, 52, 5, 21-281.
SUREAU CL.Notions nouvelles sur l'anatomie et la physiologie de l'articulation sacroiliaque, Presse med., 1951, 2, 3, 947.
351
oldul
Centura pelvin se continu cu membrul inferior prin intermediul oldului, care reprezint segmentul intermediar plasat ntre importanta mas a
trunchiului i masa membrului inferior. oldul este astfel structurat, nct
s permit membrului inferior ndeplinirea celor dou funcii contradictorii:
oscilaia n faza de pendulare i stabilizarea n faza de propulsie a mersului,
alergrii sau sriturii.
Scheletul
La alctuirea articulaiei soldului particip dou segmente osoase:
osul coxal i femural..
Osul coxal a fost descris la oasele bazinului.
Femurul este un os lung, pereche i nesimetric, care alctuiete scheletul
coapsei. Prezint o extremitate superioar, un
corp i o extremitate inferioar (fig. 199).
Extremitatea superioar a femurului este format
de un cap articular, un gt, o mare tuberozitate i o
mic tuberozitate. Cele dou tuberoziti snt voluminoase, deoarece pe ele se insera muchi puternici.
Dimensiunile acestor tuberoziti indic de la nceput
mrimea forelor care acioneaz asupra oldului.
Capul articular prezint 2/3 dinr-o sfer, este
perfect rotunjit i orientat n sus, nainte i nuntru.
Puin sub centrul lui se gsete fosela ligamentului
rotund.
Gtul femurului unete capul cu cele dou tuberoziti. Axul lung al acestuia este nclinat fa de
axul lung al corpului femurului cu 125 135, unghiul
format lund numele de unghi de nclinaie (fig. 200).
Datorit faptului c este orientat nu numai de jos
n sus, ci i dinapoi-nainte i dinuntru-n afar face
cu planul frontal un unghi de 15 25. denumit unghiul
de declinaie.
Lungimea gtului femural (cel mai lung gt al
oaselor corpului omenesc) este n raport tot cu mrimea forelor care activeaz asupra oldului. Lrgirea
bazinului, o caracteristic strict a staiunii bipede, a
atras o deprtare a celor dou tuberoziti pe capul
femural, mrndu-se astfel concomitent cu braul de
prghie i fora de aciune. Pentru a aciona
ca prghie cu o aceeai for, un gt mai scurt ar fi necesitat o for muscular mult mai mare.
Marea tuberozitate sau marele trohanter este o
proeminen patrulater, care continu n sus corpul
osului. Pe faa extern prezint o creast pentru inFig. 199 Femurul vzut din spate.
352
seria fesierului mijlociu, iar pe faa intern, o cavitate pentru inseria obturatorului
extern, a obturatorului intern i a celor doi gemeni. Pe marginea superioar se insera piramidalul, pe marginea inferioar, vastul extern, pe marginea anterioar, fesierul mic i
pe marginea posterioar, ptratul femural.
Mica tuberozitate sau micul trohanter este situat la partea posteroinferioar a gtului
i d inseria psoasiliacului.
Extremitatea superioar a femurului prezint
ca i osul coxal o arhitecturare interioar a sistemelor trabeculare, care demonstreaz cu prisosin relaia dintre form i funcie. Studiat pe
0 seciune frontal prezint o dispoziie caracteri
stic (fig. 191). Fasciculele trabeculare pornesc din
cele dou puncte extreme, capul i marele trohan
ter i se ndreapt spre cele dou lame corticale
ale corpului femural. Lama cortical intern este
mai bine dezvoltat i se continu sub col cu arcul
Adams (fig. 191-13).
Cum asupra extremitii superioare a femurului se exercit eforturi de'presiune i de traciune deosebit de puternice, fasciculele trabeculare
snt bine individualizate. Ele snt n numr de trei,
din care unul fasciculul cefalic (fig. 191-7)
-corespunde forelor de presiune, iar celelalte dou,
fasciculul trohanterian i fasciculul arcuat (fasciculul arciform Gallois i Bosquette), corespund forelor
de traciune (fig. 191-9 i 10).
Fasciculul cefalic pornete din partea superointern a capului i se ndreapt n jos i n afar Fie. 200 Unghiul de nclinaie
spre arcul Adams. Are form de evantai desfucefalo-cervico-diafizar.
rat cu baza n sus. Deoarece transmit presiunile,
trabeculele lui snt rectilinii.
Fasciculul trohanterian pornete de la corpul marelui trohanter i se ndreapt arcuat
n jos i nuntru, pentru a se continua tot cu trabeculele corticalei interne a corpului
femurului. Fasciculul arcuat pornete de la baza marelui trohanter, din cortical extern,
i se ndreapt n sus i nuntru, pentru a se termina la partea inferointern a capului.
Ultimele dou fascicule se ntretaie ntre ele la 90 i alctuiesc un veritabil sistem arciform
(fig. 191-11). ntre toate cele trei fascicule, la baza colului apare o zon triunghiular,
fr travee, care ia numele de triunghiul W ARD i reprezint un loc de minim rezisten a extremitii superioare a femurului (fig. 191-12). Este nivelul la care se produc
cel mai frecvent fracturile de gt femural, mai ales la btrnii sedentari, la care procesele de
resorbie osoas au diminuat rezistena fasciculelor trabeculare ale extremitii superioare
a femurului.
Reproducerea n condiii experimentale, de ctre I. Sgarbur a eforturilor care
se exercit asupra extremitii superioare a femurului a confirmat strnsa corelaie dintre
direcia acestor fore i structurarea sistemelor trabeculare osoase. Partea cotiloid a coxalului,' ca i extremitatea superioar a femurului, se realizeaz n mrime natural dintr-un
material plastic de tipul aralditului, omogen i fr defecte de fabricaie. Se interpune
i E araldit
ntre cele dou piese un tub de cauciuc care joac rolul cartilajului articular l
=
1 0001 166) i se apas asupra ntregului sistem cu o for de 90 kg, ceea ce revine
la 18.2 kg pe cm 2 de suprafee n contact. Dinamica structurrii i orientrii sistemelor
trabeculare poate fi urmrit cu ajutorul fotoelasticittii (fig. 201). Rezultatele snt superpozabile celor obinute n condiii biologice.
Corpul femurului este ndreptat oblic de sus n jos i din afar nuntru. Axul lung
poart numele de axul anatomic i nu trebuie confundat cu axul biomecanic, ce pleac de
la centrul capului femural i se ntlnete cu axul anatomic n partea central a extremitii
inferioare a femurului. Cele dou axe fac ntre ele un unghi de 69, deschis n sus (fig.
202).
Corpul femural are o form prismatic-triunghiular i prezint trei fee (anterioar,
intern i extern) i trei margini (posterioar, intern i extern).
33 Aparatul locomotor
353
Pe faa anterioara se insera superior muchiul crural (partea profund a cvadricepsului) i inferior muchiul tensor al sinovialei genunchiului. Pe faa extern se insera vastul
extern al cvadricepsului, iar pe faa intern, vastul intern al cvadricepsului.
Marginea posterioar este foarte dezvoltat i are denumirea de linia aspr. Pe buza
ei extern se insera vastul extern, pe buza intern, vastul intern, iar n lungul zonei ei mijlocii,
cei trei adductori ai coapsei i scurta poriune a bicepsului -femural, n partea ei superioar,
B\
,A
Fig. 202 - Raporturile dintre axa anatomic A C i axa biomecanica BC ale femurului. Cele dou axe
fac ntre ele un unghi
alfa de 69, deschis
n sus.
linia aspr se trifurc n: o creast extern (spre marele trohanter) pentru inseria marelui
fesier, o creast mijlocie (spre micul trohanter) pentru inseria pcctineului i o creast intern
(spre partea inferioar a gtului) pentru inseria vastului intern.
Articulaia
n regiunea oldului se gsete articulaia coxofemural, o enartroz cu
trei grade de libertate i de o deosebit importan n static i locomoie,
construit n aa fel nct s ofere, n acelai timp, maximum de stabilitate i de
mobilitate.
354
355
n schimb, presiunea atmosferic joac un rol deosebit n meninerea suprafeelor articulare. Cum suprafaa articulaiei coxofemurale msoar 16 cm2
i reprezint un spaiu virtual, asupra ei acioneaz o presiune atmosferic de
16,537 kg. Calculul se face astfel: 16 (suprafaa) X 76 (presiunea barometric)
X 13,6 (densitatea mercurului) = 16,537 kg. Cum greutatea unui membru
inferior este de 910 kg, presiunea atmosferic singur poate s menin capul
n cavitate, chiar dup seciunea tuturor prilor moi.
Sinoviala tapeteaz faa interioar a capsulei, reflectndu-se pe poriunea
intraarticular a colului i pe faa extern a cadrului cotiloid. Este ridicat
de plicile capsulare i prezint un singur fund de sac, sub ligamentul ischiofemural.
Datorm ns lui S. M. K. Chung o descriere mai complet. Din artera femural pornete, ocolind psoasul iliac spre napoi i n afar, artera circumflex femural medial,
care trimite spre zona posteroin tern a capsulei articulare arterele cervicale ascendente mediale
i spre zona posteroextern a capsulei articulare arterele cervicale ascendente posterioare.
Din artera femural profund pornete artera circumflex femural lateral, care trimite
spre zona anterioar a capsulei articulare arterele cervicale ascendente anterioare.
Artera circumflex femural anterioar mpreun cu artera circumflex femural
posterioar alctuiesc arcul arterial extracapsular i se anastomozeaz n spaiul dintre
marele trohanter i faa superioar a bazei colului femural, la nivelul fosei trohanteriene
posterioare. De la aceast anastomoz pornete spre zona superoextern a capsulei articulare artera cervical ascendent lateral, care prezint sursa cea mai important de vascularizaie a gtului i colului femural. Cum la copii spaiul dintre marele trohanter i capsul
este foarte strimt, compresiunile devin posibile.
Arterele cervicale ascendente anterioare mediale, posterioare i laterale perforeaz
capsula articular n apropierea inseriei capsulare la baza gtului femural i realizeaz
subsinovial reeaua arterial intercapsular, care apare mai bogat medial i lateral dect
356
anterior i posterior i mai bogat la femei decit la brbai, ceea ce poate explica predispoziia sexului masculin pentru boala Legg-Calve-Perthes.
Din reeaua arterial intracapsiilar pornesc ramurile epifizare i ramurile metafizare.
La copiii mici ramurile epifizare trec peste cartilajul de cretere i ptrund n pericondrul
capului femural, pentru a iriga centrul de osificare secundar. Pe msur ce cartilajul de
cretere dispare, numrul lor scade.
Ramurile metafizare snt mai scurte i de calibru mai mic, constituind o bogat reea
intraosoas. n zona lateral a gtului femural, ramurile metafizare provenite din artera
cervical ascendent lateral coboar vertical spre baza colului- i apoi unele se ndreapt
lateral spre marele trohanter, iar altele medial, spre zona mijlocie a colului (arterele metafizare descendente Crock).
Reeaua arterial intraosoas a extremitii superioare a femurului se modific odat
cu naintarea n vrst. nainte de apariia centrului secundar de osificare pentru capul
femural, ramurile arterelor cervicale ascendente perforeaz cartilajul capului i se termin
printr-o serie de expansiuni sinusoidale. Odat cu apariia centrului de osificare se formeaz o veritabil reea anastoinotic n jurul acestuia.
Ct timp exist cartilajul de cretere, acesta reprezint o veritabil barier ntre reeaua capului i reeaua colului femural, dar dup dispariia cartilajului de cretere, reeaua
intraosoas epifizar se anastomozeaz cu cea metafizar. Metafizar, ea este alctuit din
trunchiuri mai groase, care apoi se divid continuu n susul colului, astfel nct la nivelul
capului ajung numai ramuri mici. Capul ajunge ^astfel s fie mai slab irigat dect colul,
ceea ce explic predispoziia lui spre necroze.
Tot, aceast dispoziie poate explica zona cuneiform de necroz, care apare de
regul chiar dup osteosintezele corect efectuate ale colului femural. Zona apare din vri'ul
cuiului i se datorete leziunii locului de emergen a arteriolelor terminale care irig capul.
Artera ligamentului rotund (ligamentum teres) provine din artera obturatoare i
ajunge n centrul capxilui femural, contribuind la vascularizaia acestuia, dar rolul important revine tot arterelor cervicale ascendente. De altfel, n unele cazuri chiar la copii artera
nu este prezent sau, i mai frecvent, chiar dac este prezent nu ajunge pn In capul
femural. Pn n prezent, rezultatele cercetrilor privind dispoziia i rolul arterei ligamentului rotund n funcie de vrst, de sex sau chiar de rSs. nu snt concludente.
M uchii
Grupele musculare care intervin n mobilizarea soldului se mpart n:
muchii lomboiliaci, muchii bazinului i muchii coapsei.
Muchii lomboiliaci au fost descrii la coloana vertebral i dintre ei nu intervine
direct asupra oldului dect psoasul iliac (fig. 204. C 3). Acest muchi se suprapune cu
direcia axului biomecanic al membrului inferior. Inseria lui vertebral pe primele vertebre
lombare se suprapune centrului de greutate, apoi se ndreapt n afar n jos, trece prin
faa centrului geometric al capului femural, se unghiuleaz napoi, formnd un unghi deschis
napoi de aproximativ 40 i se insera pe micul trohanter. Realizeaz astfel o puternic
ching anterioar, care mpinge capul femural dinainte-napoi, reprezentnd principalul
stabilizator anterior al oldului. Dac direcia lui se continu fictiv n jos, proiecia atinge
spaiul intercondilian.
Datorit cudurii posterioare pe care o prezint i posibilitii pe care o are de a lua
drept scripete capul femural, aciunea lui este complex. Cnd i ia punct fix pe coloan
i pe bazin, este flexor al coapsei, cu o component de rotaie instabil, n aceste condiii,
psoasul iliac intervine n special dup ce coapsa depete amplitudinea de flexie de 90.
De aceea, valoarea lui funcional se determin, aezndu-se subiectul pe un scaun i
punndu-1 s fac flexia coapsei pe bazin.
Ca rotator al coapsei, aciunea lui difer cu poziia acesteia. Cnd coapsa este flectat
pe bazin, micul trohanter fiind situat foarte posterior fa de axul femurului, psoasul iliac
este rotator extern; cnd coapsa este extins pe bazin, psoasul iliac este rotator intern.
Psoasul iliac joac un rol important i ca stabilizator al trunchiului n poziia eznd,
nepermind trunchiului s se ncline lateral sau napoi.
n mers efectueaz izotonic micarea de flexie a coapsei pe bazin, iniiind deci faza
de pendulare i tot el gradeaz extensia coapsei pe bazin spre sfritul fazei de pendulare
(R. K. KEAGY i colab., 1966).
357
1) Fesierul mare, cel mai voluminos muchi al bazinului, se insera proximal pe poriu
nea posterioar a fosei iliace externe, se ndreapt oblic n jos i n afar i se insera distal
pe creasta extern a trifurcaiei superioare a liniei aspre, imediat sub marele trohanter
(fig. 204, C 2, fig. 205). Cnd ia punct fix pe bazin este rotator n afar al coapsei. Este,
de asemenea, un stabilizator al poziiei de hiperextensie. Intervine n micarea de extensie
atunci cnd individul poart greuti sau urc pe un plan nclinat.
2) Fesierul mijlociu are o form triunghiular i, prin baza lui, se insera proximal pe
poriunea mijlocie a fosei iliace mijlocii, se ndreapt vertical n jos i, prin vrful lui, se
insera distal pe faa extern a marii uberoziti (fig. 204, A 1).
Cnd se contract n totalitate i ia punct fix pe bazin este abductor i rotator
nuntru al coapsei, iar cnd ia punct fix pe femur, nclin lateral bazinul. Se poate con
tracta ns i izolat. Prin fasciculele lui anterioare realizeaz abducia i rotaia nuntru
a coapsei prin fasciculele mijlocii realizeaz numa^ abducia, iar prin fasciculele lui poste
rioare, abducia i rotaia n afar a coapsei.
Datorit dispoziiei lui, ca un echer cu unghiul spre nuntru (fig. 206-7), apas pe
faa lateral a marelui trohanter, nfundnd astfel capul femural n cavitatea cotiloid;
este principalul stabilizator lateral al oldului.
3) Fesierul mic are tot o form triunghiular. Prin baza lui se insera proximal pe
poriunea anterioar a fosei iliace externe, se ndreapt aproape orizontal n afar i, prin
vrful lui, se insera distal pe marginea anterioar a marelui trohanter (fig. 204, A 2).
Gnd ia punct fix pe bazin, este rotator nuntru i adductor al coapsei; cnd ia punct
fix pe femur, este un proiector nainte al hemibazinului de partea opus.
4) Gemenul superior se insera medial pe spina sciatic, se ndreapt n afar, se unete
cu tendonul gemenului inferior i se insera lateral pe ca vitatea de pe faa intern a marelui
trohanter. Este rotator n afar al coapsei (fig. 204, A 6).
5) Gemenul inferior se insera medial pe tuberozitatea isch ionului, se ndreapt n afar
i se unete cu tendonul gemenului extern (fig. 204, A 6). Este rotator n afar al coapsei.
358
3
4
mare.
ca i cei doi gemeni, rotator n afar al coapsei i n plus un stabilizator posterior al oldului
(fig. 206-2),
7) Obturatorul extern se insera medial pe faa extern a membranei obturatoare i
pe conturul ei osos, trece prin spatele articulaiei coxofemurale i se insera lateral pe cavi
tatea de pe faa intern a marelui trohanter (fig. 204, A 8). Este, ca i gemenii i obtu
ratorul intern, tot rotator n afar al coapsei. Prin orientarea lui paralel cu colul femural,
sub care se gsete situat, ca un veritabil hamac, este un adevrat coaptator articular, fiind
principalul stabilizator inferior al oldului (fig. 206-3).
8) Ptratul femural se insera medial pe tuberozitatea ischiatic, se ndreapt n
afar, trece prin spatele articulaiei coxofemurale i se insera lateral pe marginea posterioar a marelui trohanter (fig. 204, A 7). Este, ca i gemenii i obturatorii, tot un rotator
n afar al coapsei.
9) Piramidalul (pisiformul) se insera medial pe faa anterioar a sacrului, n jurul
gurilor sacrate anterioare, se ndreapt n afar, iese din bazin prin marea scobitur
sciatic i se insera lateral pe marginea superioar a marelui trohanter (fig. 204, A 4).
Cnd ia punct fix pe bazin, roteaz coapsa n afar, fiind un sinergist al gemenilor
i obturatorilor. Dac coapsa este f le ct a, este abductor al acesteia, n plus, ca i obturatorul intern, este un stabilizator posterior al oldului (fig. 206-1).
Muchii coapsei, n numr de 12, se ndreapt vertical de la bazin la coaps, iar unii
dintre ei la extremitile superioare ale oaselor gambei, n regiunea antercextern a coapsei
snt 4 muchi: tensorul fascia lata, croitorul, tensorul sinovialei genunchiului i cvadricepsului femural (fig. 204, C 4 i 5).
Restul de 8 muchi se afl n regiunea posterioar i intern a coapsei: dreptul intern,
pectineul, adductorul mare, adductorul mijlociu, adductorul n;ic, semitecdincsul, semimembranosul .i bicepsul femural (fig. 204, B 4, 5, 6, 7 i 8).
1) Dreptul intern (fig. 204, B 8) esle foarte srfciiie, te insera jicx'ira pe vjEghiu
pubisului i .distal, prin intermediul formaiunii aponevrotice, denumit laba de gsc",
pe partea posterioar a feei interne a tibiei. La alctuirea labei de gsc mai iau parte
359
croitorul;
2 dreptul intern;
n micarea de sfoar lateral (pagatul mrie), care const
3 semitendinosul.
din abductia simetric a coapselor si coborrea trunchiului spre sol,
prin alunecarea lateral a picioarelor pe sol, adductorii lund punct
fix de inserie pe capetele lor periferice i contracndu-se izometric se opun forelor gra
vitaionale i gradeaz abductia coapselor, devenind deci abductori. n micarea de reve
nire la poziia ortostatic, prin adducia simetric a coapselor, adductorii i iau ca punct
fix de inserie capetele lor centrale, se contract izotonic i redevin adductori.
6) Semitendinosul se insera proximal pe tuberozitatea ischionului mpreun cu lunga
poriune a bicepsului femural i distal, prin intermsdiul labai de giso, p3 partaa suparioar
a feei interne a tibiei (t'ig. 204, G 6).
Gnd ia punct fix pe bazin, este flexor -i rotator nuntru ai gambei pa coapsa i
extensor al coapsei pe bazin. Ctnd ia punct fix p3 garnb, este extensor al bazinului pe
coaps si flexor al coapsei pa gamb pn la 1()D , dup care devine extensor.
7) Semimembranosul se insera proximal pe faa posterioar a tuberozitii ischiatice
i distal pe cei doi condili tibiali (fig. 204, C 6). ndeplinete aceeai aciune ca i semi
tendinosul.
8) Bicepsul femural se insera proximal prin dou cap3te, care iau denumirea de
lunga poriune i scurta poriune. Lunga poriune se insera pa tuberozitatea ischiatic,
mpreun cu semitendinosul,'iar scurta poriune se insera pe baza extern a liniei aspre
a femurului. Gele dou poriuni se unesc i se insera distal, printr-un tendon comun,
pa capul peroneului.
Gnd ia punct fix pa inseriile lui proximale, bicepsul femural este flexor al
gambei pe coaps si extensor al coapsei pe bazin; cnd ia punct fix pe inseriile lui
distale pe gamb, devine extensor al bazinului pe coaps si flexor al coapsei pe
gamb pn la 10, dup care devine extensor.
Semitendinosul, semimembranosul i bicepsul femural, plasai topografic pe faa
posterioar a coapsei, alctuiesc grupulmuchilor ischiogambieri. Aceti muchi biarticulari
au o deosebit importan n static, mers, alergare i sritur, extinzind coapsa pe bazin.
Asupra gambei au o aciune caracteristic: snt flexori ai gambei pe coaps de la 10 la
-155, dar devin extensori ai gambei pe coaps cu amplitudinea ntr 0 si 10. Modificarea
de aciune se datorete interveniei hipomohlioanelor reprezentate de condilii femurali
(extern i intern).
360
361
ns faptul c vastul medial prezint practic dou poriuni: un vast medial lung, care acioneaz concomitent cu celelalte fascicule lungi ale cvadricepsului i un vast medial obli'c,
care nu acioneaz ca extensor al genunchiului, ci ca diriguitor al direciei de deplasare
a rotulei.
Tot F. J. Lieb i J. Perry, ntr-un studiu electromiografic ulterior, n 1971, au artat
c dei aciunea vastului medial nu este selectiv, fora cu care acesta particip la extensia
genunchiului este aproximativ de dou ori mai mare dect a oricreia dintre celelalte trei
poriuni ale cvadricepsului. Ei au mai artat, de asemenea, c pe ultimele grade de amplitudine fora cvadricepsului n totalitate scade i c din acest punct de vedere extensia
complet a genunchiului reprezint o postur ineficient n programele de recuperare.
ntr-adevr, dup cum s-a artat mai nainte, pe ultimele grade ale micrii, fora
de extensie revine ischiogambierilor.
1. Muchiul tensor al sinovialei genunchiului se gsate situat sub dreptul femural.
Se insera proximal pe treimea inferioar a feei anterioare a femurului i distal.p-8 fundul
de sac subcvadricipital al sinovialei genunchiului.
Tensorul sinovialei genunchiului are rolul de a trag n sus fundul de sac i a nu-1
lsa s fie prins ntre femur i rotul n micrile de extensie ale gambei pe coaps.
Statica
n ortostatism, soldul este extins si n poziie indiferent att din punctul
de vedere al abduciei-adduciei, ct i al rotaiei. Extensia oldului este limitat
de puternicul ligament iliofemural Bertin-Bigelow (fig. 203-3), ale crui
fascicule snt puse n tensiune i stranguleaz gtul
femural, apsnd capul femurului n cavitatea cotiloid. Datorit importanei pe care acest ligament o
are n stabilizarea soldului i s-a mai dat i denumirea
de ligament al poziiei n picioare".
Membrele inferioare acionnd ca lanuri cinematice nchise, oldurile funcioneaz ca prghii de
gradul I, cu sprijinul freprezentat de axele biomecanice articulare, plasate la mijloc.
Grupele musculare stabilizatoare ale articulaiei i iau
ca puncte fixe inseriile lor periferice i acioneaz
asupra inseriilor lor centrale, fixnd capul n cotii.
Conform legilor prghiilor de gradul I, braul forei
de la capul femurului la marele trohanter (pe care se
insera puternicii muchi abductori) este de trei ori
mai mic dect braul rezistenei (fig. 209). n
sprijinul unilateral, pentru meninerea orizontalitii bazinului, abductorii vor
trebui deci s exer7\ cite o aciune egal cu de trei ori greutatea
corpoII raia. Astfel, de exemplu, asupra membrului
inferior I de sprijin se exercit n
loc de o for s zicem de Q 60
kg, una de
240 kg.
Fig. 209In sprijinul unipodal, asupra capului femural acioneaz o for
egal cu de patru ori
greutatea corpului.
362
Biomecanica
circumducie. Datorit lungimii colului i nclinrii acestuia pe diafiz, micrile de flexie, extensie, abducie i adducie se asociaz cu micri de rotaie.
Goniometria normal. Amplitudinile medii normale ale acestor micri snt
redate n tabelul XLIII.
Tabelul XLIII
Flexia
Activ
Pasiv
Diferena
Extensia
Abducia
adducia
Rotaia
extern
Rotaia
intern
90120
30
6070
35
15
110150
50
20
7080
10
40
5
20
5
2030
364
365
iar de la orizontal n sus intervine fesierul mijlociu prin fibrele lui anterioare.
Muchii flexori snt n totalitate mai puternici dect muchii extensori.
' Flexia coapsei pe bazin este limitat de contactul dintre cele dou segmente. i n special de comprimarea esuturilor moi ale plicii inghinale.
Fig. 212 Raporturile dintre axa anato
mic (JB), planul frontal(D) i axa biomecanica (C), n micrile de flexie i ex
tensie a oldului.
Tabelul XLIV
Froximal
Distal
Drept anterior al cvadricep- Spina iliac anteroinferioar; Tendon cvadricipal, prin rosprinceana cotiloid
tul la tuberozitatea ante
sului
rioar a tibieiMicul
Psoas-iliac
Corpi vertebrali i apofize trohanter
transverse lombare; fosa iliac
intern
Spina iliac anterosuperioar Tuberozitatea
T enso r fascia la ta
extern a
extremitii superioare a -ti
biei (tuberculul Gerdy)
Spina iliac anterosuperioar Tuberozitatea
Croitor
intern a
tibiei (laba de gsc)
Tabelul XLV
Tabel recapitulativ al extensorilor oldului
Denumirea
Inseria
Proximal
Semimembranos Semitendinos
Biceps femural
Fesier mijlociu (fasciculele posterioare) Fesier mic
Distal
Tuberozitatea ischiatic
Tuberozitatea ischiatic
Tuberozitatea ischiatic ; linia
aspr a femurului (buza
extern) Fosa iliac (1/3
mijlocie)
Fosa iliac extern (1/3 anterioar)
Adductorii
Drept intern
Obturator extern
Ptrat femural
Tuberozitatea ischiatic i
unghiul pubisului Unghiul
pubisului Membrana
obturatoare Tuberozitatea
ischiatic
Fesier mare
Proximal
Distal
Tuberozitatea
extremitii
superioare a tibiei Marele
trohanter (faa extern)
Condil tibial intern (laba de
gsc)
367
Abducia este limitat prin punerea sub tensiune a ligamentului iliopretrohanterian (cnd coapsa este n extensie) i a ligamentului pubofemural
(cnd coapsa este n flexie).
Muchii abductori snt mai slabi si mai puini ca numr dect muchii
adductori. La efectuarea adduciei particip: psoas-iliacul, fesierul mic, dreptul intern, pectineul, cei trei adductori. semitendinosul i semimembranosul. Amplitudinea adduciei este de
30 (fig. 213).
Amplitudinea abduciei i adduciei coapselor poate fi mrit prin
micrile de compensare ale bazinului
i ale coloanei lombare, n micarea de
sfoar lateral" (pagat lateral), abducia real a coapsei pe bazin nu depete 70 de fiecare parte, dar micarea devine posibil datorit nclinrii
bazinului nainte i unei lordoze acFig. 213 Amplitudinea micrilor de
abducie i adducie ale coapsei.
centuate, ceea ce face ca abducia s
se transforme n micare de flexie.
Micarea de adducie este limitat de ntlnirea coapselor, iar cnd acestea se ncrucieaz, de ligamentul pretrohanterian i ligamentul rotund.
Tabelul XLVII
Tabel recapitulativ al adductorilor oldului
Inseria
Denumirea
Proximal
intern Pectineu
Adductor mare
Spina pubisului
Adductor mijlociu
Adductor mic
Semitendinos
Semimembranos
Tuberozitatea ischiatic
Psoas-iliac
Fesier mic Drept
Tuberozitatea ischiatic
Distal
Micul trohanter
Marele trohanter (marginea
anterioar)
Condil tibial intern (laba de
gsc)
Creasta mijlocie de trifurcaie a liniei aspre
Condilul intern al femurului
(tuberculul marelui adductor)
Linia aspr a femurului
Creasta intern de trifurcaie
a liniei aspre
Condilul tibial intern (laba
de gsc)
Ambii condili tibiali
Micarea de rotaie extern si rotaie intern se face n jurul unui ax vertical care trece prin capul femurului. Amplitudinea rotaiei externe este de
368
35, iar a rotaiei interne de 15, deci n total 50. Cnd coapsa este n flexie
i abducie, deci ligamentele snt relaxate, amplitudinea rotaiei totale (interne i externe) atinge 100.
Rotatorii externi snt: fesierul mijlociu (prin fasciculele posterioare),
fesierul mare, cei doi gemeni, piramidalul, cei doi obturatori, ptratul femural,
pectineul, dreptul intern i croitorul.
Tabelul XLVIII
Tabel recapitulativ al rotatorilor externi ai oldului
I n s e r t i
Denumirea
Proximal
Distal
Tuberozitatea ischionului
Obturator extern
Obturator intern
Ptrat femural
Membrana obturatoare
Pectineu
Tuberozitatea ischiatic
Drept intern
Croitor
Spina pubisului
Unghiul pubisului
Spina iliac anterosuperioar
Distal
Semitendinos
Semimembranos
Tuberozitatea ischiatic
Fesier mic
369
Grupa
Flexori
Extensori
Adductori
Abductori
Denumirea
Lungimea
fibrelor
Seciunea
fiziologic
Greutatea
0,9
10,2
15,5
4,1
3,7
14,3
22,5
29,1
24,4
9,7
7,7 (5,511,5)
10,5 (8,416,0)
6,1 (5,36,4) 42,2
(39,644,0) 10,5
(812)
Total:
Fesier mare
Biceps crural
Semitendinos
Semimembranos
137
10,6 (7,515,9)
8,1 (6,110,5)
6,5 (5,07,0) 5,5
(4,47,0)
42,7
28,2
100,0
104,6
Total:
Pectineu Adductor
mijlociu Adductor
mic Adductor
mare Drept intern
30,7
10,6 (10,411,8)
11,8 (11,212,8)
10,9 (10,511,2)
13,6 (6,818,6)
25,0 (13,835,7)
50,0
3,3
4,9
4,2
22,8
2,3
115,0
10,6
14,2
13,6
81,4
14,6
Total:
Fesier mijlociu
Fesier mic
71,9
6,2 (4,67,7)
4,0 (3,14,9)
37,5
29,0
9,2
134,4
46,0
10,7
Eotatori
i
Total:
Piramidal
Obturator intern
Gemen superior
Ptrat femural
Obturator extern
10,2
5,8 (5,06,3)
5,3 (3,87,5)
5,7 (5,26,0)
5,4 (5,05,9)
5,1 (4,06,5)
38,2
4,0
6,4
0,5
2,9
6,3
56,7
7,3
6,6
0,5
6,5
6,7
Total:
27,3
20,1
27,6
Semiologia
Examinarea clinic se ncepe cu bolnavul n decubit dorsal pe o mas de
consultaie sau pe un pat dur. Coloana lombar se afl n repaus pe planul
mesei, membrele inferioare snt ntinse i apropiate. La omul normal, n aceast
poziie membrele inferioare snt simetrice i o linie dreapt corespunde planului mediosagital, care ncepe de la furculia sternal, trece prin apendicele
xifoid, ombilic, mijlocul simfizei pubiene i ajunge la
punctul de contact dintre cele dou maleole interne.
Fa de aceast linie vertical, liniile orizontale care
unesc proeminenele osoase simetrice ale celor dou
membre inferioare vor fi perpendiculare, iar ntre ele
vor fi paralele (fig. 214).
n multe din afeciunile oldului, aceast poziie nu
poate fi ns obinut, n aceste cazuri bolnavul se
aaz n aa fel ca tot restul corpului, cu excepia
membrului inferior bolnav, s corespund poziiei
ideale. Coloana lombar se lipete de planul mesei,
bazinul se orienteaz n aa fel nct linia dintre cele
dou spine iliace anterosu-perioare s cad
perpendicular pe planul mediosagital i s fie perfect
orizontal pe planul patului, iar membrul inferior
sntos se aaz paralel cu acest plan. n aceste
condiii, membrul inferior bolnav se va aeza n atitudinea vicioas real,
impus de afeciunea oldului.
Fig. 214 oldul normal.
a linia celor dou spine iliace antero-posterioare; b linia toi-trohanterian; c linia biro-tulian; d
linia bimaleolar.
traumatisme.
Diformitile congenitale pot s aib aspecte
variate, de la monstruoasa focomelie, n care laba piciorului este anexat
direct la bazin, pn la aplazii de femur sau de os iliac, mai mult sau mai
puin marcate la extremitatea superioar. Anomaliile congenitale ale acestei
regiuni snt numeroase i printre ele intr i coxa vara congenital i luxaia
congenital de old.
24*
371
n faa unei coapse n flexie este vorba de o luxaie obturatoare sau ischiatic.
Dac exist i o rotaie intern, aplicm cei 3 I (Intern, /liac sau /schiatic), deci
nu poate fi vorba dect de o luxaie ischiatic. Daca exist o rotaie extern, cei 3 I
nu mai pot fi aplicai, deci nu poate fi vorba dect de o luxaie obturatoare.
n faa unei coapse n extensie F O I S nu se mai aplic, deci va fi vorba de
luxaie iliac sau pubian. Dac exist o rotaie intern aplicm cei 3 I, deci nu
poate fi vorba dect de o luxaie iliac. Dac exist o rotaie extern cei 3 I nu mai
pot fi aplicai, deci nu poate fi vorba dect de o luxaie pubian.
d
Fig 219 Semnele de ascensiune a marelui trohanter.
a linia Ne"laton-Roser; 6 linia Schoemacher; c triunghiul
Ogston-Bryant; d linia Mathieu-Peter.
tru
379
se simte o contracie = l; dac ncepe s fac extensia coapsei = 2; dac reuete s nving
gravitaia = 3; plus o rezisten uoar exercitat pe gamb = 4; iar dac reuete s-i
menin hiperextensia sub o apsare aproximativ egal cu greutatea corpului bolnavului =
= 4'sau 5 (fig. 223). De remarcat faptul c fesierul mare este studiat numai n calitatea
lui de menintor al poziiei de hiperextensie i nu ca un extensor al oldului.
382
F i g.226 Fesierul
mijlociu.
Semnul Trendelenbnrjr
nu
se pozitiveaz ca n figur
= 4 sau 5.
385
Durere (D)
Mobilitate (Mo)
Mers (Me)
0 70
70 140
140 200
Mers
fr
chioptare
Indolen complet
200 300
Mers normal
baston.
387
Bibliografie
BACIU GL., BROTEANU G., SGARBUR I. - La luxation coxo-femorale bilaterale
traumatiquej Acta orthop. belg., 1963, 29, 3, 564 569. BACIU CL., TEMELIE
AL., ROVENA N., FILIP ESCU GH. - Osteoliz esenial
masiv de bazin, Viaa med., 1968, 15, 20, l 421 1 426. BAGIU CL., TUDOR
AL., OLARU L, RUSSU A. L'allongement du femur comme
moyen de traiter Ies differences de longueur des membres inferieurs, Acta orihop.
belg., 1972, 38, 3, 343 355. BACIU CL., SGARBUR I. Traumatic bilateral
coxo-femural dislocation, Med. Dig.
BAGNI G. L'anca al scatto, Clin. ortop., 1961, 13, 6, 670-680. BARLOW T.G.
Early diagnosis and treatement of congenital dislocation of the hip,
J. Bone Jt Surg., 1962, 44 B, 2 292 301. BROOKS W. Muscle action and the
shape of femur, J. Bone Jt Surg., 1962, 44-B, 4,
398-410.
BUCHET C. Contribution l'etude mecanique de la hanche, Ed. Maloine,-Paris, 1965.
BASMAJIAN J.V. - Electromyography of the ilio-psoas, Anat. Rec., 1958,132,127-132.
BLAIMONT P. Contribution l'etude biomecanique du femur humain, Acta orthop.
388
Coapsa
Reprezint segmentul superior rigid al membrului inferior, care
leaga oldul de genunchi i acioneaz static i dinamic ca o prghie.
Scheletul
Scheletul coapsei este alctuit dintr-un os unic, femurul, cel mai voluminos Os al corpului, ceea ce indic de la nceput valoarea forelor care acioneaz asupra lui.
Structura exterioar a extremitii superioare i cea a diafizei femurului
au fost descrise la scheletul oldului, iar cea a extremitii lui inferioare va fi
descris la scheletul genunchiului.
389
tul flexor este mic (MG = 22 mm), axa neutr se apropie de corticala anteri3ar.
Raportul dintre variaiile suprafeelor corticale ale diferitelor seciuni
;i solicitrile funcionale apare deci evident. Pe baza acestor studii se poate
leduce c maximum de solicitri se exercit asupra zonei aflat ntre 20 mm
ia
e
Muschii
Grupele musculare ale coapsei au ,
prezentate la descrierea oldului.
Statica
-.
n poziia static femurul preia greua. corpului i o transmite gambei,
l lui anatomic, dup cum am vzut
\. 202 nu corespunde axului biomecaAxul biomecanic, descris de Koch
din 1917, unete centrul capului
r al cu centr ul genunchiului ,
f or - ^StoS Vta MkSStffi
a cu axul lung al dializei femurale
(P. Blaimont).
nghi deschis n sus, a crui valoare
za de la 69, n raport cu lungimea colului femural i lungimea
femurale (Fick, 1911; Bragard, 1932, Steindler, 1955).
391
Dinamica
Cnd membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic deschis, coapsa
funcioneaz ca o prghie de gradul III, punctul de sprijin este reprezentat
de axele articulaiei coxofemurale, punctul de aplicare al forelor musculare
se afl la mijlocul femurului, iar rezistena este reprezentat de greutatea membrului inferior (fig. 237 a).
Cnd membrul inferior acioneaz ca
un lan cinematic nchis, coapsa
funcioneaz ca o prghie de gradul I,
punctul de sprijin se deplaseaz la nivelul axului transversal al genunchiului, punctul de aplicare al forelor
musculare este pe gamb, iar rezistena este reprezentat de greutatea
corpului pe care o susine (fig. 237 b).
Semiologie
,ei
392
Bibliografie
BEAVAN W.H. TH., MILLER E.A. Femural agenesies, /. Bone Jt Surg., 1967, 49-A,
7, l 3761 388. BLAIMONT P. Contribution l'etude biomecanique du femur
humain, Acta Orthop.
belg., 1968, 34, 5, 665-844.
BRAGARD K. - Das Genu Valgum, Z. orthop. Chir., 1932, 57, 1-254.
CALANDRIELLO B., BELTRAMI P. Ginocchio rigidodel bambino da retrazione dai
quadricipite, Chir. Organi Mov., 1968, 56, 6, 424439. DENISCHI A.
Scurtarea congenital a femurului (din Malformaiile congenitale ale
aparatului locomotor), Ed. Medical, Bucureti, 1968, p. 147153. EVANS G.
Stress and strin in bones, Charles Thomas Publ., 1957. FICH F. Handbuch der
Anatomie und Mechanik der Gelenke, Fischer, Jena, 1911. GUNN D.R. Fibrosis of
the quadricipital muscle, J. Bone Jt Surg., 1964, 46-B, 3, 492
497.
393
KtJNTSCHER G. Die Darstellung des Kraftflusses im Knochen, Zbl. Chir., 1934, 61,
2 130 2 136. LLOYD ROBERTS G.C., THOMAS T.G. - The ethiopathogeny of
the quadricipital retraction in infants, J. Bone Jt Surg., 1964, 46-B, 3, 498502. MERLE
D'AUBIGNfi, LAVIGNE 3. Pseudarthroses et cais vicieux de l'extremite
inferieure du femur, Rev. Chir. orthop., 1958, 44, 5 6, 402 415. MEYER M.
Exostose de croissance de la diaphyse femorale, Bull. Soc. belge Orthop.,
1933, 5, 4, 81 82. RAKOLTA G.G., OMER G.G. War-lesions of the crural
nerf, Surg. Gynec. Obstet,. 1969,
w 128, 813-817.
ROBNESCU N. Fibroza progresiv a cvadricepsului (din Readaptarea copilului handicapat fizic"), Ed. Medical, Bucureti, 1976, p. 220 224. ROY B.B. Treatment of
contractures of the Knee Joint including quadriceps plasty,
Proc. Orthop. Sect. Assoc. Surg. India, 1965, 2, l, 25 33.
ROY B.B. Contracture of the Knee joint, Calcutta med. J., 1965, 62, 337 343. ROY
B.B. Contracture of vastus intermedius in childhood, Calcutta med. J., 1965, 62,
443 449.
STEINDLER A. Kinesiology of the human body, Thoms Springfiled, 1955.
TOKAROWSKI A., STRAWINSKA Fibrose progressive du quadriceps crural chez Ies
enfants, Chir. Narzad. Ruchu., 1968, 3, 385 390. VLACHOS D., CARLIOZ H.
Le malformations du femur, Rev. Chir. orthop., 1973, 59,
8, 629 640.
Genunchiul
Genunchiul reprezint segmentul mobil al aparatului locomotor, care
leag coapsa de gamb.
Scheletul
Scheletul genunchiului este reprezentat de extremitatea inferioar a
femurului, de extremitile superioare ale tibiei i peronului i de un os
propriu al acestei regiuni, rotula.
Extremitatea inferioar a femurului prelungete corpul la partea lui distal, mrindu-i progresiv dimensiunile att n sens transversal, ct i n sens anteroposterior, ajungnd
s aib o form neregulat. La partea ei anterioar, extremitatea inferioar a femurului
prezint o trohlee de forma unui mosor, alctuit din anul trohleei i dou versante laterale, care se nclin una ctre alta. La partea lui posterioar, anul trohleei se continu cu
o mare scobitur, scobitura intercondilian, care mparte extremitatea inferioar a femurului
ntr-un condil extern i un condil intern, ultimul terminndu-se mai jos dect primul. Ambii
condili alungii posterior dau extremitii o form de volut.
Pe feele interne ale celor doi condili se insera extremitile proximale ale ligamentelor
ncruciate.' Faa lateral a condilului intern prezint o tuberozitate, pe care se insera
ligamentul lateral intern al articulaiei genunchiului. Tot pe aceast fa se mai afl i
tuberculul, care servete pentru inseria marelui adductor i o mic foset pentru inseria
gemenului intern al tricepsului sural.
Faa lateral a condilului extern prezint o tuberozitate pe care se insera ligamentul
lateral extern al articulaiei genunchiului, napoia acestei tuberoziti se insera gemenul
extern al tricepsului sural i popliteul.
t
Extremitile superioare ale tibiei si peroneului vor fi descrise n ntregime la gamb.
Rotula (sau patela) este un os scurt, situat la faa anterioar a genunchiului. Vzut
din fa, rotula are o form aproximativ triunghiular, baza fiind aezat proximal, iar
vrful distal; vzut din profil, are forma unei lentile concay-convexe. Faa anterioar,
convex, a rotulei vine n contact nemijlocit cu fascia genunchiului i tegumentul, iar faa
394
Articulaiile
n regiunea genunchiului se gsesc trei articulaii: femurotibial (sau articulaia propriu-zis a genunchiului), femurorotulian (care particip la alctuirea articulaiei propriu-zise a genunchiului) i tibioperonier superioar.
Ultima va fi descris la gamb.
Articulaia femurotibial este o trohleartroz imperfect, care rezult
din contactul dintre extremitatea inferioar a femurului i extremitatea superioar a tibiei. Pentru a deveni perfect i congruent, dispune de dou meniscuri.
Capul peroneului, foarte redus ca dimensiuni la om, a devenit o pies scheletic secundar, care nu particip la alctuirea articulaiei genunchiului dect prin inseria pe care o
ofer captului distal al ligamentului lateral extern i muchiului biceps crural.
395
boiu).
e. Segmentele osoase care intr n constituia articulaiei snt meninute ntre eL
de o capsul articular, ntrit de ase ligamente: anterior (ligamentul rotulian), posterio
(ligamentul Winslow), lateral intern, lateral extern i dou ligamente ncruciate.
396
397
articular.
Aparatul capsuloligamentar al articulaiei se
confund cu cel al feei anterioare a articulaiei
femurotibiale.
Muchii
Muchii care efectueaz micrile
genunchiului snt muchii coapsei i muchii
gambei.
Muchii coapsei care intervin n micrile genun chiului snt:
cvadricepsul, tensorul fasciei lata, drep
tul intern, croitorul,
semitendinosul, semimembrano- sul i bicepsul femural. Toi snt muchi
biarticulari i au fost descrii la muchii
oldului.
Muchii gambei. Dintre muchii gambei intervin ca muchi
accesorii n micrile genunchiului cei doi gemeni ai tricepsului sural,
popliteul i plan tarul 'subire, care vor fi descrii la muchii gambei.
Statica
La omul normal, n poziia n picioare, cnd sprijinul se
repartizeaz n mod egal pe ambele membre inferioare, greutatea
corpului se transmite prin capetele femurale la genunchi i de aici la
plante, tensiunea de presiune prin cipal trecnd prin mijlocul capului
femural, prin mijlocul genunchiului i prin mijlocul articulaiei
gleznei.
Axul biomecanic al femurului, care trece prin centrul capului
femural i prin scobitura intercondilian, face cu axul anatomic al
corpului femural ujn unghi de 69 deschis n sus (fig. 202).
Condilul femural intern este de 27 mm (n medie cu 4 mm mai
cobort dect cel extern). Cavitatea intern a platoului tibiei este mai
scobit i mai
398
400
prghii de gradul III (fig. 247). Micarea se realizeaz fie prin deplasarea femurului pe tibia fixat (ca n contactul fr sprijin al piciorului pe sol), fie prin
deplasarea tibiei pe femurul fixat (ca n poziia eznd), fie, n sfrit, prin
deplasarea simultan a celor dou oase (ca n mers, cnd gamba este pendulat).
Cnd membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic nchis, articulaia
femurotibial acioneaz pe principiul unei prghii de gradul I, cu sprijinul
la mijloc (fig. 237 b).
Micarea nu se execut n jurul unui ax fix. Deoarece condilii femurali
nu au o form sferic, ci un contur de volut, ei se deplaseaz fa de platoul
tibial n jurul mai multor puncte axiale (fig. 248). Axul transversal se deplaseaz n flexie, n sus si napoi (fig. 249), iar n extensie, n sens invers.
401
Micarea de flexie este cea prin care faa posterioar a gambei se apropie
de faa posterioar a coapsei. Micarea nu se execut n jurul unui singur
ax, ci n jurul mai multor axe. nceputul micrii de flexie se face mai mult
prin rostogolire, iar sfrsitul mai mult prin rotaie pe loc, n jurul unui ax
fix (fig. 250 a).
Fig. 247 Articulaia femurotibial funcioneaz pe principiul unei prghii de gradul al III-lea, att n micrile de
flexie, ct i n cele de extensie.
Fig. 251
gamba fixat pe sol este luat drept segment fix i femurul alunec pe
platoul tibial, n final observndu-se o retropoziie tibial (fig. 250 b).
Cnd genunchiul ajunge la o flexie de 70 se asociaz si o micare de
rotaie intern, care poate s ajung pn la 20 amplitudine.
26*
403
Proximal
Biceps femural
Tuberozitatea is-
Semimembranos
Semitendinos
Gemen extern
Gemen intern
Popliteu
Plantar subire
Drept intern
Croitor
Distal
Scurtarea
(n m)
Seciunea
Travaliul
fiziologic
(ta em2)
(n kiloframmetri)
Capul peroneului
0,059
17,37
10,248
Condilii tibiali
0,064
26,38
16,833
Laba de gsc
0,134
7,27
13,242
0,075
0,070
4,11
3,17
3,082
2,319
Condilul femural
extern
Condilul femural
intern
Condilul femural
extern
Condilul femural
extern
Unghiul pubisului
Spina iliac
Calcaneu
Calcaneu
Faa posterioar
a tibiei
Calcaneu
Laba de gsc
Laba de gsc
Total:
45,724
Vast extern
Intern
Drept femural
Tensor fascia lata
Distal
Linia aspr
Tuberozitatea ante-
rioar a tibiei
Tuberozitatea anterioar a tibiei
Tuberozitatea extremitii
superioare a tibiei
(Gerdy)
Scurtarea Seciunea
(la m)
fiziologic
8
(n em )
Traraliul (te
kilojTamnaetri)
0,080
148,30
118,640
0,081
28,89
23,400
0,010
7,56
0,756
Total:
142,796
Dup cum rezult din acest tabel, extensorii au o for de aciune total
de 142,796 kgm, pe cnd flexorii de numai 45,774 kgm. Faptul este uor
explicabil, deoarece muchii extensori au de luptat mpotriva greutii
corpului, n timp ce flexorii nu susin i greutatea corpului. Acest excedent de
for a aprut mai trziu n evoluia filogenetic i coincide cu poziia
ortostatic a primatelor i a omului. Incomplet la maimuele evoluate, care
merg nc cu genunchii uor flectai, funcia de stabilizare a cvadricepsului
nu i atinge perfeciunea dect la om. Contracia cvadricepsului are ca efect
presarea puternic a suprafeelor articulare una asupra alteia, ceea ce
mpiedic prbuirea genunchiului. Am vzut c, pentru a ajunge la extensia
complet, genunchiul sufer o micare de alunecare i una de rotaie
(screwhome mo-tion"). Odat extins, genunchiul ajunge ntr-o poziie de
zvorre, n care aciunea muscular nu mai este necesar (locked
position").
Extensorii acioneaz cu toat fora lor atunci cnd se face extensia
forat a genunchiului flectat sau cnd se execut o micare forat de
blocare a genunchiului n uoar flexie, situaii care se ntlnesc frecvent n
activitatea de educaie fizic, sport i n diferite munci fizice. Uneori, fora lor
de aciune este att de mare, nct se rupe aparatul extensor al
genunchiului la un nivel oarecare, ajungndu-se la o ruptur de tendon
cvadricipital, la o fractur de rotul, la o ruptur de ligament rotulian
sau la o smulgere de apofiz tibial anterioar. Ruptura tendonului
cvadricipital are loc de obicei la fotbaliti i rugbiti, iar aceea a
ligamentului rotulian la alpiniti.
Micarea de extensie este limitat, n primul rnd, de ligamentul posterior
Winslow i de ligamentul ncruciat anterior i n mod accesoriu de ligamentul ncruciat posterior, de muchii ischiogambieri i de ligamentele laterale, care se ntind n momentul extensiei.
Micrile de rotaie nuntru i n afar. Micrile de rotaie ale
gambei pe coaps se explic prin nlimea diferit a condililor femurali i se
asociaz micrilor de flexie-extenise. Intervin, de asemenea, i ligamentele
ncruciate, care roteaz gamba n afar, n poziia final de flexie i
nuntru, n poziia final de extensie.
Amplitudinea micrii de rotaie activ este de 1520, iar de rotaie
pasiv de 3540. Axul n jurul cruia se execut micarea este vertical i
trece prin centrul spinelor tibiale.
405
Rotaia n afar este fcut de biceps, iar rotaia nuntru de semimembranos, popliteu, semitendinos, drept intern i croitor. Dac se face calculul
comparativ al forei de aciune a rotatorilor, se constat c rotatorii interni
snt mai puternici dect rotatorii externi, ceea ce se poate explica prin fap
tul c flexia combinat cu o rotaie nuntru reprezint micarea obinuita
a genunchiului, n timp ce rotaia n afar, o micare excepional.
n rotaia extern, ligamentele laterale se ntind, iar ligamentele ncruci
ate se relaxeaz, n timp ce n rotaia intern se ntind ligamentele ncruci
ate i se destind ligamentele laterale.
Micrile de nclinare lateral snt limitate de ligamentele laterale. Gum
nclinarea trebuie limitat n special n mers, ligamentele laterale snt puse
sub tensiune maxim odat cu extensia genunchiului, n flexia complet
ligamentul lateral extern se relaxeaz, dar cel intern se menine uor destins,
n semiflexie ns, se obine o relaxare maxim a ligamentelor.
Deplasarea nainte si napoi a platoului tibial pe condilii femurali, cnd
genunchiul este extins, este limitat de ligamentele ncruciate. Ligamentul
ncruciat anterior limiteaz deplasarea nainte, iar cel posterior, deplasarea
napoi. Ligamentul ncruciat anterior se ntinde n extensie, se relaxe
az n flexia uoar i se ntinde din nou n hiperextensie, n timp
ce ligamentul ncruciat poste rior se ntinde n
flexie complet, se relaxeaz n semiflexie i se
ntinde din nou uor n exten sie, n semiflexie, ambele
ligamente ncruciate fiind mai destinse, se poate
obine o uoar micare de alunecare n sens
anteroposterior a platoului tibial pe condilii"
femurali.
n diferitele activiti sportive, aparatul ligamentar care limiteaz micrile genunchiului este deosebit
de solicitat. Forarea genunchiului n valg (nuntru)
sau n var (n afar), nsoit sau nu de rsucirea gam
bei pe coaps, duce la leziuni de diferite intensiti
ale ligamentelor laterale. Astfel, este clasic entorsa
ligamentului colateral intern, cunoscut sub denumi
rea de schi-punct" (fig. 252). Ligamentul ncruciat
anterior se poate rupe prin mai multe mecanisme.
De exemplu, poate fi lezat n urma unui traumatism
puternic asupra feei anterioare a genunchiului aflat
n extensie sau asupra suprafeei posterioare a gambei,
genunchiul fiind flectat la 90. De asemenea, mai
poate fi lezat prin trecerea forat de la flexie la exten
sie, cu genunchiul rotat extern. Ligamentul ncruciat
Fig. 252 Modul de
,
producerea schi-punc- posteroextern se rupe foarte rar cnd lovitura pe
tulul".
gamb surprinde genunchiul n flexie.
Biomecanica meniscurior
Meniscurile, dei solidare la tibie, se deplaseaz n flexie dinainte-napoi
pe platoul tibial i se apropie uor ntre ele prin extremitile lor posterioare.
In flexia complet, meniscul extern ajunge la l cm si cel intern la 0,8 cm de
406
Rotula care alunec pe trohleea femural sufer o micare de tipul accentuated grinding joint". Intre suprafeele articulare ale femurului si tibiei, dac
nu ar fi existat meniscurile, ar fi trebuit s se produc o micare tot de acest
tip. Prezena meniscurilor mparte articulaia femurotibial n dou articulaii distincte, n care frecarea devine simpl, de tipul grinding joint".
O. Lindahl si A. Movin (1967) au verificat aceste consideraii teoretice pe genunchii sntoi, studiind cu ajutorul radio- i artrografiilor n
serie, forele care intr n aciune n flexia i extensia genunchiului. Ei au artat c n primele 2030 flexie se petrece o micare combinat de rulare-alunecare, dup care tibia se deplaseaz pe femur printr-o micare de frecare simpl.
Majoritatea rupturilor de-menise se clatoresc accidentelor de sport, n
special celor care urmeaz micrilor rapide i puternice sau care i modific
direcia n timpul efecturii lor. Juctorul de fotbal, de exemplu, face dese
micri brute de rotaie a trunchiului, in timpul ce piciorul este fixat pe crampoane pe sol. Piciorul fixat nu are cum s mai fie mobilizat i se stabilete un
decalaj la nivelul genunchiului ntre rsucirea puternic a corpului i a femurului. Se mai pot aduga loviturile sau suprancrcrile prin cderile unui juctor peste altul. Astfel, meniscurile snt supuse unor presiuni foarte mari i
se pot rupe. Statistica lui C. Doboiu, CI. Baciu i D. Tomescu arat
c la noi n ar frecvena pe ramuri de sport a rupturilor de menise este urmtoarea: fotbal 56%, rugbi i gimnastic 10%, handbal 5%, baschet i turism 3%, volei i schi 1%, atletism 1%.
motor i solicit direct rotula, trgnd-o n afar, dar n acelai timp aplicnd-o puternic n anul trohlean.
n sens transversal, rotula este meninut de cele dou aripioare rotuliene.
Aripioara intern, care se ntinde de la marginea intern a rotulei la faa intern a eondilului intern, este ntrit de inseria vastului intern i de ligamentul
meniscorotulian intern i este deosebit de solicitat. Aripioara extern, care
se ntinde de la marginea extern a rotulei la faa extern a condilului extern,
dei este ntrit de vastul extern, fascia lata i ligamentul meniscorotulian
extern, este mai slab dezvoltat.
n afara acestor formaiuni, elemente fibroase se ncrucieaz peste rotul, formnd o veritabil reea, care o aaz n anul trohlean. Ele provin
din expansiunile directe i ncruciate ale vatilor, din expansiunile croitorului, ale fasciei lata, aponevrozei gambiere i ale dreptului anterior.
Datorit grosimii, rotula are rolul ca n timpul micrii de extensie s
menin tendonul la distan de trohleea femural. Deplasnd tendonul cvadricipital fa de axa de rotaie a genunchiului, prezena rotulei mrete brau de prghie al cvadricepsului cu aproximativ 50% (Hervert Maxton, Steindler 'etc.).
Dar aciunea rotulei este nc i mai complex (fig. 254). Storck a
comparat genunchiul cu o vrtelni de pu, n care axa central a vrtelnii este reprezentat de centrul de rotaie al genunchiului, coarda care trage
gleata fiind tendonul rotulian, iar manivela, braul de prghie a femurului.
La vrfelni, rezistena (R), reprezentat de coard i pstreaz un bra de
prghie constant, egal cu raza vrtelniei pe care se nroleaz coarda, iar fora
necesar manivelei va fi cu att mai mare cu ct manivela va fi mai aproape
de orizontal. La genunchi, rezistena (R) reprezentat de cvadriceps i aparatul rotulian are un bra de prghie variabil cu poziia genunchiului. Cu ct
flexia este mai mare, cu att mai mare va fi braul de prghie asupra cruia
apas greutatea corpului. Prezena rotulei uureaz deci activitatea cvadricepsului. n acelai timp se nate, n momentul flexiei, o rezultant care apas
puternic rotula pe trohleea femural. Aceast rezultant este bisectoarea un409
ghiului format de tendonul rotulian cu direcia de aciune a forei cvadricepsului. Aceast rezultant este egal cu O cnd genunchiul este extins, dar creste
pe msur ce genunchiul se flecteaz. La coborrea unei scri la un individ
de 80 kg n momentul sprijinului unilateral, cu genunchiul flectat la 50,
rotula ajunge s fie aplicat pe trohleea femural cu o for de 150 kg.
n timpul diverselor micri, aplicarea rotulei pe trohleea femural se
face cu o intensitate i mai mare, datorit forei mari de contracie a cvadricepsului. Apariia leziunilor de uzur ale cartilajului articular al feei posterioare a rotulei i a artrozei femuropatelare este urmarea direct a acestor
aciuni.
Rotula este considerat fie ca un os sesamoid, dezvoltat n grosimea tendonului cvadricipital, fie drept extremitatea proximal a osului vechi intermediar crural", pe cale de regresiune (De Vriese), fie, mai simplist, ca un
olecran detaat. Solidarizat la tibie printr-un tendon practic inextensibil, ea
alunec pe trohleea femural ca o coard pe un mosor i deci este necesar s
se adapteze acestuia din urm.
Cnd genunchiul este n hiperextensie i cvadricepsul contractat, rotula
ocup poziia cea mai nalt, deasupra suprafeei articulare a trohleei si puin
n afara scobiturii supratrohleare. Suprafaa lui articular se gsete n acest
moment n raport direct cu plic sinovial a fundului de sac cvadricipital.
Dac cvadricepsul nu este contractat, iar genunchiul se menine n extensie,
suprafaa articular a rotulei n jumtatea ei inferioar ia contact cu suprafaa articular a trohleei. n timpul micrii de flexie, fiind tras cu tendonul
rotulian, rotula ia contact progresiv cu ntreaga suprafa articular a trohleei
i se nscrie n anul trohlean. Traiectul urmat de rotula n timpul micrii
de flexie nu este rectiliniu, ci concav n afar. Pornind de sus i uor din afar,
unde este meninut de contracia cvadricepsului, rotula coboar spre linia
median, trece peste linia vertical a trohleei, apoi, odat cu intrarea n anul
dintre cei doi condili, se ndreapt din nou n afar, pentru ca la sfritul micrii de flexie s acopere aproape exclusiv condilul extern. Acest traiect este
datorit formei deosebite a condilului femural extern, care la partea lui superioar este mai proeminent nainte dect cel intern i mai puin dezvoltat la
partea lui inferioar.
Contactul dintre suprafaa articular a rotulei i trohleea femural este
mai complex. La nceputul micrii de flexie, rotula ia contact cu trohleea
prin treimea sa inferioar; cnd flexia ajunge la 45, contactul cu trohleea este
fcut de treimea medie a rotulei, iar cnd flexia depete 60, contactul este
fcut de treimea superioar a rotulei. Schimbarea punctelor de contact evit
ca presiunea excesiv s fie suportat de aceeai zon de cartilaj, ceea ce a
determinat mprirea feei articulare a rotulei n cele trei suprafee orizontale
descrise de De Palma. Dar n acelai timp suprafata.de sprijin a rotulei reducndu-se la o treime din totalitatea ei, presiunea care se execut asupra uneia
din cele trei zone se mrete de trei ori.
Contracia cvadricepsului n totalitate deplaseaz rotula n mod diferit
de la individ la individ. Steindler considera c rezultanta global a contraciei tuturor celor patru poriuni ale muchiului ar trage rotula n sus si n afar.
De Palma, Tavernier, Marion i Barcat considerau, de asemenea, c rotula
ar fi tras vertical n sus i interpretau drept patologic orice deplasare a osului n afar. R. Bouillet i Ph. van Graver au gsit ns c snt posibile trei varieti de micare: n 49% din cazuri, rotula este tras n sus i uor n afar,
410
pe direcia axei lungi a diafizei femurale; n 36% din cazuri este tras strict
vertical, iar n 15% din cazuri este tras la nceput pe traiect vertical sau uor
oblic si odat ajuns deasupra trohleei, se ndreapt n afar i se plaseaz
deasupra condilului extern.
De reinut faptul c lipsa rotulei dup patelectomie nu diminua fora de
extensie a gambei. A. A. Freehafer (1962) a demonstrat experimental acest
fapt pe 25 de membre inferioare amputate pentru diverse afeciuni, la care
a fost msurat fora de traciune a tendonului rotulian, nainte i dup patelectomie. Concluzia autorului citat este c funcia rotulei este numai de a
forma o punte solid ntre tendonul cvadricipital i ligamentul rotulian. Rezultatele funcionale bune obinute si n clinic dup patelectomie confirm
acest punct de vedere.
Semiologie
Examenul clinic al genunchiului necesit aezarea bolnavului la pat,
n deetibit dorsal, cu membrele inferioare n extensie i genunchii apropiai.
Inspecia. Genunchiul poate s prezinte cele mai diferite afeciuni si existena acestora se face adesea remarcat de la simpla inspecie.
Diformiti si devieri. Vom aminti n treact anomaliile congenitale vizibile la prima vedere. Astfel, dac faa anterioar a genunchiului este plat
si reliefurile rotulei nu se observ, iar aplatizarea se exagereaz n flexie, ne
vom gindi la o absen congenital a rotulei. Alteori, genunchiul capt formele cele mai bizare, din cauza existenei unui femur bifid, sau a aplaziilor
de femur, tibie sau peroneu.
Devierile genunchiului se mpart, clasic, n patru tipuri pure (genuflexum, genn-rcciirvatum, genu-varum i genu-valgum) i n nenumrate alte
tipuri care rezult din combinarea tipurilor pure (fig. 255).
Gemi flexum (fig. 255 b) reprezint diformitatea genunchiului n care
gamba se gsete ntr-un grad oarecare de flexie pe coaps, extensia completa fiind imposibil.
Gemi flexum poate s apar n: poliartrita cronic evolutiv, gonartroza,
artritele acute sau cronice (osteoartrite tuberculoase), sechelele de poliomielit, tulburrile fiziopatice, paraliziile spastice sau n unele traumatisme.
Flexia genunchiului reprezint n gonalgiile intense poziia de relaxare capsuloligamentar care convine cel mai mult bolnavului, fiind cea mai puin dureroas, n tulburarea fiziopatic, sechelele de poliomielit i paraliziile spastice, genu-flexum se instaleaz ca urmare direct a dezechilibrului muscular.
Gemi flexum apare i n cazul hamartoamelor vasculare de tipul angioimatozelor nsoite fie de hipertrofie, fie de hipotrofie global a membrului
inferior, ca n sindromul Servelle.
Pentru sindroamele cu hipertrofie, explicaia acestei atitudini vicioase
n flexie, ca rezultnd dintr-o necesitate static de egalizare a membrelor inferioare, nu mai apare plauzibil. In sindromul Servelle, unde egalizarea
static nu este necesar, fiind vorba de o scurtare a membrului inferior, genunchiul este totui flectat, ceea ce demonstreaz c este vorba de tulburri morfologice ale esuturilor moi din spaiul popliteu. Spre aceast interpretare ne
conduce i faptul c genu flexum din angiomatoz, indiferent dac se nso411
mielit, fractura tuberozitii externe a tibiei, anchiloza vicioas a oldului (fig. 260).
n stabilirea diagnosticului de genu-valgum trebuie s inem seama i
de existena valgusului fiziologic, n mod normal, unghiul deschis nafar,
format de coaps cu gamba, poate fi de
la 180170. Numai dac acest unghi se
micoreaz sub 170 putem vorbi de un
genu-valgum patologic. | H n afara
devierilor descrise, genunchiul poate s
prezinte i deformri produse nu prin
devierea axului gambei fa de axul
coapsei, ci prin deplasarea unui segment
fa de cellalt, n luxaiile sau
subluxaiile genunchiului, gamba poate s
fie deplasat pe coaps fie anterior, fie
posterior, fie lateral, n fracturile
bicondiliene ale extremitii inferioare a
femurului, genunchiul apare mult lrgit
transversal, n aceste cazuri, se poate
pune n eviden, dei aceast manevr
nu se recomand, semnul Nelaton, care
const din reducerea acestei lrgiri
transversale a femurului i revenirea rotulei la locul ei, n urma presiunii laterale,
exercitat asupra condililor femurali.
Fracturile-decolri ale extremitii inferioare de femur, de altfel cele mai frecvente dintre decolri, duc la deformaii
asemntoare luxaiilor, cnd prezint deplasare, dar la palpare se simt condilii
femurali deasupra platoului tibial.
Luxaiile sau subluxaiile de genunchi nu au numai o origine posttraumatic. Un mare numr dintre afeciunile inflamatoare cronice sau degenerative
ale genunchiului produc, de asemenea, luxaii sau subluxaii patologice, datorit meninerii ndelungate n flexie antalgic a gambei pe coaps, leziunilor
distructive ntinse ale celor dou extremiti osteoarticulare i hipertrofiei
atrofice a prilor anterioare ale condililor femurali, care scpai de sub presiunea lor normal i mresc forma n dauna consistenei, conform legii
Wolff i Delpech. Aa se ajunge la subluxaiile de genunchi din poliartrita
cronic evolutiv sau la luxaiile patologice din osteoartrita tuberculoas netratat.
Tumefacia este alt semn care se poate observa la inspecia genunchiului; nsoete aproape toate afeciunile traumatice, inflamatorii sau degenerative ale acestei regiuni. Tumefacia poate fi global sau parial. Pot exista
mai multe tipuri de tumefacii globale.
O mrire a volumului genunchiului prin hipertrofia esutului adipos
periarticular, n special n jurul rotulei, ne face s ne gndim la o gonartroz
de tipul lipartrozei Weissenbach si Francon (fig. 261). Tumefacia fr schimbarea culorii tegumentului i cu att mai globular, cu ct atrofia muchilor
coapsei i gambei este mai accentuat, ne face s ne gndim la o tumoare alb
414
417
seninul McMurray: bolnavul acuz dureri cnd se face o extensie a gambei; nso
it de o rotaie extern; este un semn valoros;
semnul II Steinman: rotaia intern a gambei este dureroas; nu este constant;
semnul Lambrinudi: dislocarea anteroextern a reliefului platoului tibial, nsoit
de un clic" specific. Este caracteristic n special pentru meniscul discoid.
de continuitate, n fractura de rotul cu deplasare, se simte soluia de continuitate dintre fragmente ca un an transversal, n care poate intra perfect
un creion pus orizontal (semnul creionului).
Soluii de continuitate pot fi observate ns prin palpare si n esuturile
moi. Astfel, dac degetul se nfund n regiunea suprarotulian ntr-un an
net. cu margini insuficient de bine delimitate, poate fi vorba de o ruptur de
tendon cvadricipital, iar dac acest an apare sub rotul, de o ruptur a
tendonului rotulian sau de o smulgere a tendonului rotulian de pe tuberozitatea anterioar a tibiei, cu fractura acestei tuberoziti (fractura Schlatter).
Formaiuni tumorale si pseudotumorae. Alteori palparea pune n evident
existena unor formaiuni anormale, de consistene diferite. Prezena unor
formaiuni dure, ovoide sau neregulate, pediculate la condilii femurali sau
tibiali, deasupra crora esuturile moi alunec cu uurin arat c este vorba
de exostozele caracteristice bolii osteogenetice Ombredanrie'. Prezena unei exostoze pe tibie (spina Mac Ewen) se observ n genu-valgum de cretere. Prezena
unui corpuscul dur care ntrerupe linia articular (semnul Russel) ne va face
s ne gindim la o leziune de menise, un chist de menise, o osteocondrit disecant sau un oarece articular" de alt etiopatogenie.
Bursita prerotulian i abcesele reci periarticulare snt formaiunile
pseudotumorale, care la palpare snt fluctuente n dou sensuri (fig.' 266).
n cazuri foarte rare, bursitele prerotuliene se umplu cu depozite calcare i
devin dure (F. Franon i colab., 1957).
Examenul formaiunilor tumorale sau pseudotumorale din spaiul popliteu se face aeznd bolnavul n decubit ventral, cu genunchii n extensie i
apoi n flexie progresiv. Uneori, constatm c o tumoare n extensie devine
profund n flexie sau una imobil devine mobil.
n cazul unei formaiuni oblonge i renitente, ne vom gndi la un chist
popiiteu sau la aa-numitele chisturi Baker, care apar ntr-una din bursele
seroase ale feei posterioare a
genunchiului (de obicei n cea a
semitendinosului sau a gemenului
intern), n peste 50% din cazuri
comunic cu cavitatea sinovial a
genunchiului i pot s ajung la
dimensiuni considerabile.
n cazul unei tumori dure,
ne vom gndi la: nevrom, neurofibromatoz Recklinghausen, miofibrom, adenopatie etc. n cazul
unei tumori fluctuente, ne vom
gndi la un lipom sau la un abces
rece, iar n cazul unei tumori
pulsatile, la un anevrism arterial,
anevrism arteriovenos, sau la
chisturi poplitee situate deasupra
.arterei.
ocul rotulian. Prezena lichidului intraarticular se va constata printr-o
manevr special, care se efectueaz corect n felul urmtor: cu policele i
degetul mijlociu al minii, se apas dedesubtul i mprejurul vrfului rotulei,
27*
419
Tabelul LIV
Clasificarea etiologic a revrsrilor articulare
Posttraumatic contuzie articular
entors
fracturi intraarticulare
oarece" articular
ruptur de menise
Hemartroza
Hemofilic
423
423
unele contracii ale fibrelor musculare, dar rotula nu se deplaseaz, se noteaz cu l, iar
dac sa simte i deplasarea rotulei, cu 2. Dac se constat c valoarea funciona poate
fi mai mare se trage bolnavul la marginea mesei de examinare, cu genunchiul ndoit i
gamba atrnnd peste marginea mesei i i se cere s contracte muchiul; daca micarea
contra 4av?tatiei este posibil, capacitatea funcional a cvadncepsulm se noteaz cu 3
(Ga 271)- dac micarea contra gravitaiei este posibil plus o rezisten uoara, se noteaz
cu 4 (fig/272), iar dac genunchiul nu se flecteaz sub o apsare egal cu greutatea aproximativ a corpului bolnavului, se noteaz cu 4 sau 5 (fig. 273).
426
unele contracii ale fibrelor musculare, dar rotula nu se deplaseaz, se noteaz cu l, iar
dac sa simte i deplasarea rotulei, cu 2. Dac se constat c valoarea funciona poate
fi mai mare se trage bolnavul la marginea mesei de examinare, cu genunchiul ndoit i
gamba atrnnd peste marginea mesei i i se cere s contracte muchiul; daca micarea
contra 4av?tatiei este posibil, capacitatea funcional a cvadncepsulm se noteaz cu 3
(Ga 271)- dac micarea contra gravitaiei este posibil plus o rezisten uoara, se
noteaz cu 4 (fig/272), iar dac genunchiul nu se flecteaz sub o apsare egal cu
greutatea aproximativ a corpului bolnavului, se noteaz cu 4 sau 5 (fig. 273).
426
noteaz cu 4 (fig. 276). Se culc apoi bolnavul n decubit dorsal, se flecteaz genunchii
la 90100 i prinzndu-se puternic gamba bolnavului, i se cere acestuia s nu cedeze ni(
din genunchi, nici din old, n timp ce examinatorul ridic bolnavul. Dac bolnavul poat
s se susin n aceast poziie fr s se sprijine cu membrul inferior opus de mas (fi
277) valoarea funcional a ischiogambierilor se noteaz cu 4 sau 5.
B ibliografie
BACIU GL. Biomecanica genunchiului, Bd. pentru cultur fizic i sport, Bucureti,
1964, 17, l, 48-55 i 1964, 17, 2, 44-52. BACIU CL., MARIN L, STNESGU
R. Osteocondroze disecante posttraumatice de
genunchi, a twist, Chirurgia (Buc.), 1967, 16, 2, 131 134. BACIU CL.
Modifications de la topotermometrie cutane dans Ies paralysies post-poliomyielitiques, Acta Orthop. belg., 1958, 24, 2, 168178. BACIU CL., ZGARBUR
I. Znacenie simptoma pri razrvah meniska, Ortop. Travm.
Protez., 1964, 4, 57 58.
BACIU CL. Meniscectomie quadriple, Acta Orthop. belg., 1971, 37, 2, 173176.
BACIU CL., TUDOR AL., OLARU I. Recurrent luxation on the superior tibio-fibular
joint in the adult, Acta orthop. scand., 1974, 45, 6, 772777.
BAUMGARTL F. Das Kniegelenk, Spring Verlag, Berlin, 1964.
BOUILLET R., GRAVER PH. L'arthrose dugenou, ActaOrthop.belg., 1961, 27,1 187.
BREWERTON D.A. The fonction of the vastus rnedialis muscle, Ann. phys. Med., 1955,
2, 162 168. COSTN I.I. Despre circulaia sanguin a articulaiei genunchiului,
Khirurgija (Mosk.),
1949, 2, 43.
CYRIAX J. Text-book of orthopaedic medicine, Cassel, London, 1955. DE LUCCHI
G. Mecanica articolare del ginocchio in rapporto alia deambulazione,
Chir.Organi Mov., 1949, 33, 289293.
DE PALMA A.F. Disease of the Knee, Lippincot, Londra, 1954. DENISCHI A.,
ANTONESCU D. - Gonartroza, Ed. Medical, Bucureti, 1977. DUTHIE R.B.,
HUCHET F. The inheritance and developpment of the nail-patella syndrome, /. Bone Jt Surg., 1963, 45-B, 2, 259267.
FIRIC TH. Condromatoza articulaiei genunchiului, Chirurgia (Buc.), 1947, l, 3539FRANgON F., TREPSAT P., TSACHALES - Depots calcaires autour de l'articulation
du genou, Presse med., Paris, 1957, 65, 23, 549 550.
FREEHAFER A.A. - A study of the function of the patella, Clin. Orthop., 1962, 25, 162.
FUDEL O.S.I., EMET G.L., BURICENKO A.V. - Aferennaia inervaia Kapsuli
Kolenevo sustava, Ortop. Travm. Protez., 1961, l, 31 38.
GHITI M.C. Sistemele arteriale ale articulaiei genunchiului la om, n legtur cu
ptogenia afeciunilor chirurgicale ale acestei articulaii, Khirurgiya (Mosk.), 1949, 2, 46.
GODFEGLOW J., HUNGERFORD D.S., ZINDEL M. Patella-femoral joint mechanics
and pathology, /. Bone Jt Surg., 1976, 58-B, 3, 287299. GORDON J.
Traumatic prepatellar neuralgia, J. Bone Jt Surg., 1952, 24-B, 2, 952.
429
MENSCHIK A. Die Kinematik des Kniegelenkes und Hinweise auf den allgemeinea
gesetzmssigen Aufbau der Wirbeltiergelenke, H. U7ifallheilk., 1976, 126, 212220..
MENSCHIK A. Mechanik des Kniegelenkes, I. Teii. Z. Orthop., 1974,112, 4, 481495.
MENSCHIK A. Mechanik des Kniegelenkes, II. Teii: Schlussrotation, Z. Orthop., 1975,
113, 3, 388-400. PREDESCU V., BACIU CL. Examenul clinic al
genunchiului, Viaa med., 1962, 9, 2
97-106.
RDULESCU AL., BACIU CL. - Genunchiul, Ed. Acad. R.P.R., Bucureti, 1965.
SCAPINELLI R. Blood supply of the huma patella, J. Bone Jt Surg., 1967, 49-B,
3,
563-570.
SLOCUM D.R., LARSEN R.L. Rotatory instability of the knee. Its pathogenesis
and
a clinical test to determine ist presence, J. Bone. Jt Surg., 1968, 50-A, 3, 211 225.
SIMLLIE I.S. The quadriceps in relation to recovery from injuries of the knee, Physiotherapy, 1949, 35, 4, 53 57. SOEUR R. La membrane synoviale du genou.
Etude clinique et experimentale, Acta
Med. belg., 1947.
ZAEPIN T.S. Ortopedia infantil, Ed. de stat pentru lit. tiin., Bucureti, 1952.
WRREN L.F., MARSHAL J.L., GIRGIS T. - The prime static stabilizer of the medial
side of the knee, J. Bone Jt. Surg., 1974, 56-A, 4, 665674.
WIBERG G. Rontgenographic and anatomic studies on the femuro-patelar joint,
Acta orthop. scand.,1941, 12, 319 410.
Gamba
Gamba este segmentul care leag coapsa de picior. Se ntinde de la
articulaia femurotibial la articulaia gleznei. Ea reprezint a doua prghie
important a membrului inferior, prima fiind coapsa.
Scheletul
Scheletul gambei este alctuit din dou oase lungi: tibia i peroneul
(fig. 278).
430
Tibia. Situat la partea anterointern a gambei, tibia este osul cel mai voluminos
.al acestui segment i prin care se transmit de la femur la picior tensiunile de presiune n
poziie ortostatic. Curburile tibiei snt explicate de Steindler tot prin aplicarea legii
coloanelor" a lui Buler. n plan frontal, tibia se comport ca o coloan uor ncrcat
.excentric, ale crei capete snt fixe (fig. 279 a), urmarea fiind apariia unei curburi cu con-
cavitatea n treimea medie, dirijat medial, n plan sagital, tibia se comport ca o coloan
ncrcat central, cu capul superior fix i cel inferior liber (fig. 279 b), urmarea fiind
apari-;ia unei curburi unice cu concavitatea posterioar pe Luat lungimea osului.
Ca orice os lung prezint o extremitate superioar, un corp i o extremitate inferioar.
431
432
Articulaiile
Cele dou oase ale gambei se
articuleaz ntre ele att prin
extremitile lor proximale, ct i
prin cele distale, realiznd dou
articulaii tibiopero-niere: una
superioar i una inferioar, n plus,
ca i oasele antebraului, snt unite
n tot lungul corpului lor prin-tr-o
membran interosoas tibioperonier.
Articulaia tibioperonier superioar
este o artrodie.
a) Suprafeele articulare snt date
de
faa posterioar a tuberpzitii externe a
ex
tremitii superioare a tibiei i faa
intern a
capului peroneului. Ambele suprafee
snt
plane i acoperite de un cartilaj hialin
de
1 2 mm grosime.
b) Cele dou suprafee articulare snt meninute n contact de o
capsul
fibroas^
ntrit de dou ligamente: anterior i posterior.
c) Sinovala tapeteaz faa interioar a manonului capsular i n 10% din
cazuri,
comunic cu sinoyiala articulaiei femurotibiale.
Articulaiia tibioperonier inferioar este tot o artrodie.
a) Suprafeele articulare snt date de faa extern a extremitii inferioare a
tibiei
i faa intern a extremitii inferioare a peroneului. Ambele suprafee snt plate
i
acoperite cu un strat subire de cartilaj hialin.
b) Cele dou suprafee articulare snt meninute n contact de o
capsul
fibroas,,
ntrit de trei ligamente: unul anterior, unul posterior i unul intraarticular,
interosos,
care se continu proximal cu membrana interosoas tibioperonier.
c) Articulaia tibioperonier inferioar nu prezint nici cartilaj articular, nici
sinovial; este o articulaie strict ligamentar.
Membrana interosoas tibioperonier. Intre cele dou oase ale gambei, unite la
extremitile lor prin articulaiile tibioperoniere, se formeaz un spaiu oblong ovalar,
spaiul interosos, n care se ntinde membrana interosoas.
Membrana interosoas se insera n afar pe creasta interosoas de pe faa
intern a peroneului i nuntru pe marginea extern a tibiei. Este format din
fascicule orientate oblic n jos i n afar, de la tibie la peroneu.
mpreun cu cele dou oase, membrana interosoas mparte gamba ntr-o loj
anterioar i o loj posterioar. Pe faa ei anterioar se insera tibialul anterior,
extensorul comun al degetelor i extensorul propriu al halucelui. Pe fata ei
posterioar se insera tibialul posterior i flexorul peronier al degetelor.
Muchii
Gamba prezint un numr de 12 muchi, dispui n trei loji:
anterioar,, extern i posterioar. Lojile snt separate ntre ele de
aponevroze puternice, care se insera, prin marginea lor central, pe
oasele gambei, iar prin mar28
433
434
Muchii lojii posterioare, n numr de ase: tricepsul sural, plantarul subire, popliteul, tibialul posterior, flexorul comun al degetelor i flexorul
propriu al halucelui (fig. 281) se gsesc napoia membranei interosoase i a.
celor dou oase ale gambei.
a) Tricepsul sural, cel mai voluminos muchi al gambei, este alctuit din trei fascicule :
gemenul extern, gemenul intern i solearul, care se reunesc ntr-un tendon comun, endonul
lui Ahile,
- Gemenul extern (gastrocnemianul extern) se insera proximal pe faa
posteroextern a condilului femural extern (fig. 281-1).
Gemenul intern (gastrocnemianul intern) se insera proximal pe faa posterointern
a condilului femural intern (fig. 281-2).
Solearul este un muchi lat i gros, situat naintea celor doi gemeni (fig. 281-3).
Se insera proximal att pe tibie, ct i pe peroneu, realiznd astfel ntre linia oblic a tibiei
i capul peroneului o veritabil arcad, arcada solearului.
Toate cele trei fascicule musculare converg ctre un tendon unic, care le continu
direcia, endonul lui Ahile; acesta trece prin spatele articulaiei tibioastragaliene i se
insera pe jumtatea inferioar a feei posterioare a calcaneului (fig. 281-4). endonul lui.
Ahile este cel mai voluminos tendon al corpului i msoar 5 6 cm n lungime, 1,2 1,5 cin
n lime i 0,500,60 cm n grosime.
'Denumirea provine din faptul c Ahile, aa cum spune legenda, era vulnerabil
numai n aceast regiune, slbiciune cunoscut de Paris, care 1-a lovit cu sulia tocmai
n acest loc i 1-a dobort. Incursiunea n domeniul literaturii populare vechi
demonstreaz ct importan acordau rapsozii, i deci vechile popoare, acestei regiuni
anatomice. Marea experien acumulat n lupte le- artat c seciunea tendoanelor lui
Ahile transform pe lupttor ntr-un mare invalid, incapabil s se menin n staiune
biped, s mearg i s alerge.
ntr-adevr, aciunea tricepsului sural prin intermediul tendonului lui Ahile are o
importan capital n aceste aciuni motorii. Cnd ia punct fix pe inseriile superioare,
tricepsul sural este extensor (flexor plantar) al piciorului pe gamb i n mod accesoriu
-prin cei doi gemeni flexor al gambei pe coaps, n poziie ortostatic, i ia punct
fix. pe calcaneu, nu las gamba s flecteze pe picior i ajut la meninerea poziiei de
extensie a genunchiului.
b) Plantarul subire este un muchi filiform, situat la partea intern a tendonului
lui Ahile, pe care-1 dubleaz. Se insera proximal pe condilul extern al femurului, mpreun
cu endonul gemenului extern, se ndreapt oblic n jos i nuntru i, cobornd pe lng
marginea intern a tendonului lui Ahile, se insera distal fie pe acest tendon, fie pe faa
posterioar a calcaneului.
Plantarul subire este extensor (flexor plantar) al piciorului pe gamb, deci un sinergist al tricepsului sural.
c) Popliteul este scurt, plat, are o form triunghiular i este situat pe faa posterioar
a articulaiei femurotibiale, naintea gemenilor i plantarului subire. Se insera proximal pe
condilul femural extern, se ndreapt oblic n jos i nuntru i se insera pe faa posterioar
a tibiei, deasupra liniei oblice a tibiei, i pe buza superioar a acestei linii.
Popliteul este flexor i rotator nuntru al gambei pe coaps.
d) Flexorul comun al degetelor (flexorul tibial) se insera proximal pe buza inferioar
a liniei oblice a tibiei i pe treimea mijlocie a feei posterioare a tibiei, apoi coboar i se
continu cu un tendon care nconjur maleola intern, dup care i schimb direcia, n-
28*
43 5
tricepsului
sural, al flexorului comun i al flexorului lung al halucelui.
Statica
n poziie ortostatic, gamba, al crei ax longitudinal prelungete
axul biodinamic al coapsei, transmite greutatea corpului la picior.
Transmiterea se face prin tibie, axul lung al acestui os suprapunndu-se
cu axul biomecanic al gambei. De aceea sistemele trabeculare osoase
principale snt orientate perpendicular.
Biomecanica
Gnd membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic nchis, cu piciorul
fixat pe sol, ca n static, mers, alergare, momentul btii n sritur,
cdere de la nlime etc., segmentul gambei se comport ca o prghie
de gradul I, cu punctul de sprijin la mijloc, deci ca o prghiede sprijin
(fig. 283).
436
Funcia mecanic a prghiei se deduce din formula de echilibru.
F=
X 10
31,81 kgf.
22
Dac la fora minim necesar meninerii echilibrului prghiei se adaug greutatea corpului, tibia va suporta 31,81 +
70 = 101,81 kg.
437
o_______________
^______
F
s
~7\
Semiologiei
Gamba prezint i ea o semiologie particular, legat de caracteristicile
ei morfofuncionale.
Inspecia, n urma diverselor traumatisme pot s apar i la gamb
plgi, echimoze, hematoame sau deformri, care au adesea caracter patognomonic. n raporturile sau seciunile tendonului ahilian, corpii musculari ai
gemenilor se adun n treimea superioar i iau un aspect globulos (fig. 286).
O tumefiere sub articulaia genunchiului, datorit unui hernatom abun
dent, indic o fractur juxtaarticular a tibiei. Dac la aceasta se adaug i o
aplaziile totale ale peroneului este rsucit mult extern, privind cu faa dorsal
n afar.
Dac nc de la natere se constat numai o ncovoiere a gambei n varus,
cu epicentrul la unirea treimii medii cu treimea inferioar a gambei, la acest
nivel observndu-se i unele nfundri tegumentare, se poate bnui o pseudartroz congenital de tibie (fig. 288).
N. De Filippi (1958) recunoate pseudartrozei congenitale trei forme
clinice:
441
trozei;
Glezna i piciorul
Vom ngloba ntr-un capitol comun glezna i piciorul, deoarece alctuiesc un tot funcional. Situaia este identic cu aceea pe care o vom ntlni la gtul minii i mn.
Piciorul reprezint dup coaps i gamb a treia prghie principal a membrului inferior, structurat i adaptat funciilor complexe
care-i revin. Fiind o prghie terminal, reprezint punctul de legtur dintre
corpul omenesc i sol n timpul aciunilor biornecanice curente (static,
mers, alergare etc.).
Funcional, piciorul trebuie neles ca fiind o structur complex, alctuit din diferite formaiuni anatomice interdependente. Scheletul este
format din 26 de oase scurte (n afar de oasele sesamoide i eventualele oase
suplimentare), care se mbin ntr-un minunat sistem arhitectonic. Ele snt
legate ntre ele sau meninute prin ligamente sau formaiuni fibroase relativ scurte, dar foarte puternice, care realizeaz 32 de articulaii. Diversele
segmente osoase primesc inseriile'celor 11 muchi ai gambei (din cei 12 pe
care i are gamba) i nc 20 de muchi proprii ai piciorului.
Dat fiind complexitatea arhitectural i funcional a piciorului,
G. Hofmann a afirmat, pe bun dreptate, c piciorul este una din operele
de art ale naturii".
Scheletul
Cele 26 de oase scurte care alctuiesc scheletul piciorului snt dispuse
n trei grupe distincte i anume: 7 oase tarsiene, 5 oase metatarsiene i 14
falange (fig. 290 i 291).
445.
Feele articulare ale astragalului realizeaz un mosor, cu un an central, dou versante i dou margini. anul mosorului nu este strict anteroposterior, ci oblic nainte i n
afar cu 30 fa de planul sagital. Rezult c micrile nu vor fi efectuate strict anteroposterior, ci uor oblic, n flexie dorsal, vrful piciorului ajungnd i n adducie.
Suprafaa articular a tibiei este reprezentat de faa inferioar a extremitii inferioare a acestui os i de faa extern a maleolei tibiale, care realizeaz prin unirea lor un
unghi diedru.
Suprafaa articular a extremitii inferioare a tibiei este patrulater, concav dinainte-napoi descriind un arc de aproximativ 70, care poate s varieze ntre 50 i 95 i
a crui raz este de aproximativ 2 cm. Ea este mprit n dou de o creast' anteroposterioar. Cele dou poriuni laterale intr n contact cu versantele mosorului astragalian,
iar creasta anteroposterioar intr n anul mosorului. Limitarea nainte i napoi a
suprafeei articulare este realizat de cte o margine; cea posterioar este mai cobort,
motiv pentru care, n mod greit, este denumit i cea de a treia maleol". Inegalitatea
celor dou margini face ca suprafaa s priveasc uor nainte sub un unghi care, cum
afirm Sagaut, este de 916, n medie de 11.
Suprafaa extern a maleolei interne este plan i intr n contact cu faa intern
a astragalului.
Toate aceste suprafee articulare snt acoperite de un cartilaj hialin de 1,5 2 mm
grosime.
b) Suprafeele articulare snt meninute n contact de o capsul fibroas, ntrit
lateral de un ligament intern i unul extern (fig. 292). Capsula fibroas are forma unui
manon.
Ligamentul lateral intern prezint dou straturi: unul superficial i unul profund.
Stratul superficial are form triunghiular i se numete ligamentul deltoidian. Prin vrful
lui se insera pe vrful maleolei interne i prin baza lui pe o suprafa ntins, care cuprinde
dinapoi-nainte tuberculul feei interne a astragalului, apofiza feei interne a calcaneului,
faa intern a gtului astragalului i faa
superioar a scafoidului. Stratul profund este
alctuit dintr-un ligament puternic, care se
ntinde de la vrful maleolei interne la faa
intern a astragalului.
Ligamentul lateral extern este alctuit din
trei fascicule independente: unul anterior (ligamentul
peroneoastragalian anterior), unul mijlociu (ligamentul
peroneocalcanean) i unul posterior (ligamentul
peroneoastragalian posterior). Numele acestora indic
situaia i locurile de inserie, n cursul diverselor
micri, fasciculele ligamentului snt supuse la
tensiuni diferite, n poziie intermediar, numai
fasciculele mijlocii snt ntinse, n flexie dorsal a
piciorului se ntind fasciculele poste-' rioare, iar n
extensie (flexie plantar) se ntind fasciculele
anterioare. Ultimele fascicule snt cele interesate cel
mai frecvent n entorsele piciorului, de unde numele
care li se d de ligamentul entorsei.
c] Sinoviala tapiseaz faa interioar a man
onului capsular i formeaz funduri de sac.
Articulaia astragalocalcanean este o dubl
artrodie, deoarece la alctuirea ei particip dou
articulaii separate: una rezultat din punerea n
contact a faetelor anterointerne i alta rezultat
din punerea n contact a faetelor posteroexterne ale
fetei interioare a astragalului si ale feei superioare
a calcaneului. ntre aceste dou articulaii astragalo-calcaneene se gsete un tunel denumit sinus tarsi.
Suprafeele articulare snt meninute n contact de un puternic ligament interosos,
situat n sinus tarsi (fig. 292 5), de un ligament extern i un ligament posterior.
Considerate mpreun, articulaia tibiotarsian i articulaia astragalocalcanean au fost asemnate de G. Gauhier (1977) cu o suspensie cardanic
(fig. 293). Axul de rotaie al articulaiei tibiotarsiene fiind plasat perpen447
Articulaia mediotarsian (articulaia Chopart) unete cele dou oase ale tarsului posterior astragalul i calcaneul cu primele oase ale tarsului anterior, i anume cu scafoidul i cuboidul. Articulaia mediotarsian
este alctuit din dou articulaii distincte:
astrogaloscafoidian (intern) i calcaneocuboidian (extern).
Articulaia astragaloscafoidian este o
enartroz, alctuit din capul astragalului
i cavitatea glenoid a feei posterioare a
scafoidului, mrit de un fibrpcartilaj denumit ligamentul calcaneoscafoidian inferior, deoarece se termin pe mica apofiz a calcanului.
Articulaia calcaneocuboidian este o
articulaie prin mbucare reciproc i este
alctuit din faa anterioar a calcaneului i
faa posterioar a cuboidului.
Ambele articulaii snt meninute n
contact de cte un ligament superior i unul
inferior i n plus de un ligament comun,
numit ligamentul n Y. Ultimul, cel mai important ligament al articulaiei mediotarsiene, se insera pe partea cea mai anterioar a
feei superioare a calcaneului, se ndreapt
nainte i se bifurc ntr-un fascicul intern,
care se insera pe faa posteroextern a scafoidului i un fascicul extern, care se insera
pe faa dorsal a cuboidului.
Articulaiile intertarsiene ale celor cinci
oase ale tarsului anterior rezult din articularea scafoidului cu cele trei oase cuneiforme
(articulaia scafocunean), a celor trei oase cuneiforme ntre ele (articulaiile intercuneene) i a cuboidului cu al treilea cuneiform (articulaia cuboidocunean). n total snt
cinci articulaii intertarsiene, toate artrodii.
Articulaia tarsometatarsian (articulaia Lisfranc) unete cuboidul i cele trei oase
cuneiforme cu bazele celor cinci metatarsiene. Baza primului metatarsian vine n contact
U primul os cuneiform, baza celui de al doilea i al treilea metatarsian, cu cele trei oase
-cuneiforme, iar baza celui de al patrulea i al cincilea metatarsian, cu faa anterioar a
cuboidului.
Interlinia articular are form neregulat, aproximativ curb, cu concavitatea napoi
i nuntru. Toate articulaiile snt artrodii, suprafeele articulare fiind meninute n contact
de ligamente interosoase, ligamente dorsale i ligamente plantare.
Articulaiile intermetatarsiene. Ultimele patru metatarsiene se unesc ntre ele, prin
bazele lor, prin trei artrodii, iar prin capetele lor, printr-o bandelet fibroas transversal,
numit ligamentul transvers al metatarsului.
Articulaiile metatarsofalangiene snt articulaii condiliene, realizate de capul rotunjit
al metatarsienelor i de baza falangelor proximale, care prezint fiecare cte o cavitate
glenoid, mrit n jos i napoi de un fibrocartilaj. Extremitile osoase snt legate de o
capsul de cte dou ligamente laterale.
Articulaiile interfalangiene snt articulaii trohleene. n linii mari, dispoziia segmentelor osoase i structura articulaiilor piciorului respect dispoziia i structura minii.
Deosebirea principal este c halucele nu dispune de aceeai mobilitate i nu poate s execute micarea de opoziie.
Aponevroza plantar, ntreaga structur arhitectural a piciorului este susinut
de dou formaiuni fibroase complexe, situate n plant i numite aponevroza plantar
superficial i aponevroza plantar profund.
448
Din acestea, aponevroza plantar superficial este cea mai important, n ansamblu
are o form triunghiular, cu vrful spre calcaneu i cu baza spre degetele picioarelor,
ntinzndu-se ntre extremitile regiunii plantare. Pe calcaneu, se insera pe cele dou tuberoziti (intern i extern) ale feei inferioare ale acestuia; pe degete, se insera prin cinci
Fig. 294 Sub greutatea corpului, bolta longitudinal a piciorului tinde s se aplatizeze i pune sub tensiune aponevroza
plantar.
bandelete divergente pe faa dorsal a articulaiilor metatarsofalangiene, nivel la care fuzioneaz cu teaca fibroas a extensorilor degetelor.
Aponevroza superficial este foarte rezistent i contribuie la meninerea bolii plantare n poziia ortostatic (fig. 294).
M uchii
Asupra piciorului intervin toi muchii gambei (cu excepia muchiului
popliteu) i n plus, un numr de 20 de muchi proprii ai piciorului. Considerat n ansamblu, piciorul se prezint, din acest punct de vedere, ca un
sistem muscular digastric, cu punct de releu pe calcaneu, care ar juca numai
rolul de scripete sau de rotul.
Sistemul muscular digastric este alctuit att din muchii gambei, ct
si din cei ai piciorului, ai cror corpi musculari chiar dac se adapteaz
unor lungimi diferite vor trebui s dispun de fore echivalente i echilibrate
(P. Le Coeur, 1977).
Muchii gambei fiind prezentai n capitolul anterior, nu mai revenim
asupra descrierii lor (fig. 295 i fig. 296).
Muchii proprii ai piciorului snt dispui n patru regiuni distincte:
una dorsal i trei plantare (intern, mijlocie i extern). Dac se nsumeaz
fora de aciune a tuturor acestor muchi asupra bolii plantare, se obine
o valoare comparabil cu fora de aciune a tricepsului sural.
Cercetrile electromiografice efectuate de R. Mann i V.I. Inman (1964)
au artat c muchii proprii ai piciorului nu intr n aciune n poziia ortostatic plantigrad, ci intr n contracie, n totalitatea lor, n jumtatea
posterioar a fazei de sprijin n mers, n mersul pe teren accidentat, la urcatul
i cobortul scrilor i, n special, n poziia ortostatic cu ridicarea pe vrful
picioarelor, n aceste condiii au un rol important n meninerea bolilor
plantare.
449
450
tului mic. Aciunea este indicat de nsui numele lor. Ei nconjur oblic
al 5-lea os metatarsian. Cnd piciorul atac solul cu clciul, antepiciorul
rmne nc n lan cinematic deschis i grupul plantar extern, prin contracia lui izotonic, ia punct fix pe capetele musculare centrale, cobornd
capul celui de al 5-lea metatarsian spre sol. Spre sfritul derulrii plantei
pe sol, pe marginea ei extern, dup ce greutatea corpului este preluat
de capul celui de al 5-lea metatarsian, piciorul devenind i el un lan cinematic nchis, grupul muscular extern i ia puncte fixe pe capetele periferice, se contract izometric i particip la susinerea bolii externe. Aciuunea lui se intensific n alergare.
Statica
Saltul calitativ care a avut loc n evoluia animal prin trecerea de la
staiunea patruped la cea biped a fcut ca piciorul omului s sufere importante modificri morfofuncionale. Strile de tranziie se pot observa
destul de clar. Exist, de exemplu, patrupede, cum ar fi cangurul, la care
sprijinul pe ntreaga lungime a plantei este posibil printr-o dezvoltare puternic
a calcaneului. Dezvoltarea calcaneului ncepe chiar de la digitigrade, la care
inseriile unui mare numr de muchi se fac pentru staiunea pe degete. De
ndat ce calcaueul s-a aezat pe sol, partea sa plantar, cu muchii corespunztori, se rsucete, crend astfel, mpreun cu celelalte piese scheletice,
nia plantar, n care nervii, vasele i muchii gsesc un loc ferit de presiune.
Mai importante snt ns condiiile de staiune care reies din formarea bolii
plantare, att de necesar bipedului (fig. 297).
Formarea si structura bolii plantare. Bolta este alctuit prin torsionarea metatarsienelor, proces care a avut loc n filogenie i care se reproduce
i n ontogenie (fig. 293). n momentul n care se formeaz bolta i partea
intern a tarsului anterior se ridica de pe sol, metatarsienele ar trebui s
fie oblice nainte si n afar, feele lor superioare urmnd s priveasc n
aceast direcie. Metatfarsiene/e, psfrincf aceleai raporturi cu tarsul, s-ar
29*
451
doane. Astfel, dup cum am vzut, lungul peronier si tibialul anterior formeaz prin tendoanele lor o adevrat ching, care trece pe sub bolt.
Aponevroza plantar (fascia plantaris) care unete punctele de sprijin ale bolii, extremitatea posterioar a calcaneului i capetele metatarsienelor jucnd rolul tirantului" din bolta arhitectonic, nu permite pilonilor
bolii s se deprteze (fig. 294). Dac se secioneaz experimental aponevroza plantar, bolta se prbuete.
Pe msur ce ncrcarea crete, aponevroza plantar devine mai puternic, deoarece dispune de un modul de elasticitate care crete progresiv,
pn la punctul ei de maxim rezisten. D. G. Wright i D.C. Rennels (1964)
afirm c modulul de elasticitate plecnd de la o valoare iniial de 0,05 x
IO6 pound" pe un inch" ptrat creste progresiv pn la 0,12 x IO6 pounds"
pe un inch" ptrat (pound = 0,453 g, iar inch ptrat = 6,451 cm 2 ).
Explicaia acestei comportri la solicitrile de ncrcare trebuie cutat
n structura histologic a aponevrozei plantare, alctuit din fibre colagene
i din numeroase fibre elastice de dimensiuni variate i dispune predominant n benzi ondulate i organizate ntr-o reea impresionant, n momentul ncrcrii, benzile de fibre colagene i elastice devin din ondulate
drepte (H. Straub, 1950).
n rezumat, bolta piciorului este just comparat cu o bolt realizat
tehnic, dar numai n ceea ce privete forma [anatomic. Din punct de vedere funcional ns, piciorul m> trebuie privit ca un organ static, ci ca unul
prin excelen dinamic, deci nu trebuie comparat cu o bolt care este
fix i rigid, ci mai degrab cu un sistem compus din grinzi multiple,
articulate ntre ele^
Bolta piciorului se poate mpri n dou boli lungi (intern i extern)
i o bolt scurt (bolta transversal anterioar), dei acest mod de a privi
dispoziia anatomic este] criticabil n unele puncte.
Bolta intern este format din calcaneu, astragal, scafoid, cele trei cuneiforme i
primul metatarsian (fig. 291) Cuboidul, prin faptul c se gsete ihclavat ntre calcaneu
i al treilea cuneiform, intr i el n mod parial n alctuirea bolii interne. Aa cum este
alctuit aceast bolt s-ar crede c meninerea ei ar fi suficient asigurat de aponevroza
plantar. Bolta intern este ns ntrit i de ligamentul calcaneoscafoidian plantar i de
tendoanele muchilor gambei. Astfel, tendonul flexorului lung al halucelui formeaz un
sprijin ntre sustentaculum tali i primul metatarsian; tibialul posterior, ntre sustentaculum
tali i primul cuneiform, iar lungul peronier, ntre cuboid i scafoid. Primul capt al liniei
de susinere corespunde locului unde tendonul abordeaz regiunea plantar, iar al doilea,
locului de inserie (fig. 280-1). n afar de aceste preioase mijloace de susinere mai
exist i ntririle formate din ligamentele i capsulele fiecrei articulaii, care unesc oasele
bolii:
Bolta extern este format din calcaneu, cuboid, al patrulea i al cincilea metatarsian.
Mijloacele de sprijin osos al acestei boli nu pot suporta ntrega sarcin, aa cum se ntmpl n cazul bolii interne, de aceea susinerea este completat de capul astragalului i prin
el de scafoid i de al treilea cuneiform. Ca sprijin anterior, aici nu se gsete numai capul
celui de al patrulea i al cincilea metatarsian. ci i baza celui de al cincilea metatarsian.
Punctul cel mai nalt al bolii l constituie articulaia calcaneocuboidian. Cnd sarcina
devine mai mare, punctul de distribuire a forelor ctre cele dou arcuri ale bolii se mut
anterior, prin cuboid, ctre articulaia tarsometatarsian i astfel cuboidul devine punctul
culminant (piatra unghiular), explicnd forma de cui pe care o are faa sa extern.
Bolta transversal scurt se ridic de la marginea extern a piciorului prin cuboid,
are maximum de nlare n dreptul celui de al doilea cuneiform i coboar puin ctre marginea intern prin primul cuneiform. Unii autori au artat, prin probe radiografice, existena unei boli de amplitudine mai mic, paralel cu cea transversal, la nivelul capetelor
metatarsienelor.
453
454
455
contrast n degrade poate fi apreciat n mm lime, lungime etc. i, interpretat topografic, reprezint gradul de mobilitate a bolilor plantare la
diferite ncrcturi.
Presoplantografia este metoda cu ajutorul creia se nregistreaz sub
forma unor curbe diferite presiunile din zonele de sprijin pe sol ale suprafe-
456
din nivelul la care s-a ridicat coloana de mercur n fiecare tub de sticl formeaz presoplantograma (fig. 303).
Presoplantogramele nregistrate in plan anatomoposterior i transversal oglindesc fidel complexul anatomic i funcional al piciorului din regiunea n care s-au efectuat nregistrrile. Imaginea curbelor care apar pe
rilor plantelor, ncrcarea piciorului determin o ischemie mai mult sau mai puin ntins
pe tegumentul plantar. Se recunosc astfel, cu uurin, principalele zone de sprijin plantar,
care apar clare sau albicioase, n timp ce zonele simple de contact care scap ncrcrii i
menin coloraia normal uor rozacee.
I. Stroescu. Nemulumit de rezultatele pe care le pot da amprentele plantare, podoscopia i chiar fotopodografia I. Stroescu, I. Fcoaru si V. Mironescu au construit n 1967 un baropodograf electronic, care permite studierea simultan a 30 de zone adiacente i egale ale plantei, pe baza hrii
izobarelor plantare" (fig. 306). Suprapunnd baropodograma radiofotopodogramei Viladot i Roig Puerta, se ajunge la baroradiofotopodograma imaginat de I. Stroescu (1971).
Baroradiofotopodograma raporteaz topografic baropodograma funcional la imaginea morfologic a amprentei i la radiografia integral a
piciorului ncrcat, ceea ce permite calcularea parametrilor calitii i cantitii att a piciorului normal, ct i a diferitelor diformiti ale lui (fig.
307).
458
Fig. 308 Modificrile bolii transverse la nivelul capetelor metatarsinilor. a In concepia actual; b Jn
concepia clasic.
cinci capete metatarsiene se afl, la acelai nivel. i msurtoarele presiunilor de apsare pe sol n timpul mersului au demonstrat c sprijinul
se realizeaz pe capetele tuturor celor cinci metatarsiene, dar cu presiuni
459
460
Biomecanica
Biomecanica gleznei. Articulaia gleznei poate fi asemuit cu un cilindru plin (astragalul), ncastrat n segmentul cilindric spat n pilonul tibial
i meninut pe laturi de cele dou maleole.
n articulaia gleznei au loc micrile de flexie i extensie ale piciorului.
Axul biomecanic n jurul cruia se execut aceste micri, dei transversal,
face un unghi de 8 cu linia bimaleolar, aa nct dac piciorul se aaz n
flexie dorsal, vrful lui se duce n adducie.
Tabelul LV
Tabel recapitulativ al muchilor piciorului
Inseria
Grupa
Flexor dorsali
Denumirea
Proximal
Tuberozitatea extern
faa extern a tibiei
Tuberozitatea extern
tibiei i faa intern
peroneului Faa intern
peroneului
Distal
i
a
a
a
Tibial anterior
Tibial posterior Extensor
propriu al halucelui
Prim cuneiform
Scafoid Haluce
Peroneu Peroneu
Tuberozitatea extern a
tibiei ; faa intern a peroueului
Baz metatars I
Baz metatarsV
Ultimele 4
degete
Calcaneu
Calcaneu Scafoid
Ultimele 4 degete Haluce
Baz metatars I
Baz metatarsV
dinea normal, unul din elementele care limiteaz aceast micare trebuie s
cedeze.
Biomecanica degetelor. Micarea de flexie a degetelor este realizat prin
flectarea primei falange pe metatarsiene, a celei de a doua falange pe prima
i a celei de a treia pe a doua.
b aciunea
Flectarea primei falange pe metatarsiene o realizeaz, la ultimele patru degete: interosoii, lombricalii, lungul flexor comun i lungul flexor propriu, iar la haluce: scurtul flexor
plantar, adductorul halucelui i scurtul flexor al halucelui. La degetul mic flexiunea este
fcut de abductorul degetului mic i scurtul flexor al degetului mic.
Flectarea celei de a doua falang pe prima o face scurtul flexor plantar (flexorul
perforat) pentru ultimele patru ,degete i flexorul propriu pentru haluce.
Flectarea celei de a treia ^falange pe a doua o face lungul flexor comun (flexorul
perforant).
465
scurt (perforat), care se insera prin cte dou langhete pe feele laterale ale
falangelor mijlocii.
Goniometria normat. Articulaia tibioastragalian este o trohleartroz cu
un singur grad de libertate, care permite efectuarea micrilor de flexie-extensie ale piciorului. La aceast micare contribuie ns i celelalte articulaii
ale piciorului.
Micarea de flexie-extensie a articulaiei tibiotarsiene are o amplitudine
total de 55. Determinarea goniometric se face pornindu-se de la poziia
zero, piciorul fcnd un unghi drept cu gamba. Amplitudinile medii normale
snt redate n tabelul LVI.
Tabelul LVI
Flexie dursal
Activ
Pasiv
Diferena
20 (0 20)
30 (0-39)
10
35 (0-35)
55 (0-55)
20
Total
55
85
30
467
Semiologie
Piciorul are particularitile lui nu numai din punct de vedere
structural i funcional, ci i din punct de vedere fiziopatologic, deci i
semiologic. Cea mai mare parte a afeciunilor piciorului snt datorite
compresiunii exercitate de greutatea corpului asupra solului. Chiar dac
afeciunea are o alt etiopatogenie, compresiunea i aduce o contribuie
important fie ca factor favorizant, fie ca factor agravant.
Spre deosebire de semiologia minii, semiologia piciorului mbrac
aspecte cu totul diferite: panariiile i flegmoanele localizate la mn,
care nainte de era antibioticelor erau att de grave, nu snt deloc grave la
picior. Seciunile tendoanelor la picior au, de asemenea, prognostic
bun. In schimb, diabetul i arterita, care nu intereseaz mna, se
adreseaz exclusiv piciorului. Dei ambele snt segmente distale ale
membrelor, rmn deosebite i ca aspecte semiologice.
468
469
flexus;
473
sub aceste forme simple, ci sub forrne complexe, rezultate din suprapunerea
mai multor tipuri de devieri. Se ntnesc astfel piciorul var-echin-scobit (fig.
323), piciorul talus scobit etc. Vom face o scurt prezentare a diformitilor
mai des ntlnite (fig. 324).
474
Piciorul plat se nsoete de obicei de valg, cunoate etiopatogenii diferite (congenital, rahitism, afeciuni neuromusculare ca poliomielita sau paraliziile spastice, tulburri de cretere, pubertate, suprancrcare profesional
sau prin ampiitaia celuilalt membru, tulburri de static date de afeciuni
ale soldului i genunchiului, nclminte defectuoas, tulburri de menopauz,
obezitate, via sedentar etc.) si se prezint sub aspecte clinice variate. Piciorul plat congenital nsoete de multe ori rigiditatea articular a nou-nscuilor i se prezint n uoar flexie i pronaie pe gamb, talpa fiind convex
(fig. 325). La nou-nscui, piciorul este uor flectat pe gamb, marginea intern
plin, chiar bombat. Dac se ncearc s se corecteze, se reliefeaz puternic sub
tegument tendoanele peronierilor. Piciorul plat rahitic din prima copilrie apare
uneori sub aspectul paradoxal al piciorului addus. Acesta se ntlnete n cazurile n care prbuirea bolii este puin important i copilul i adduce piciorul,
ncercnd s-i corecteze spontan diformitatea. Piciorul plat al adolescenilor
i adulilor se asociaz frecvent de tulburri neurovegetative importante.
Picioarele snt violacee, cu transpiraie abundent i rece. n special la femei
apare edem perimaleolar. Adesea simpla reliefare a tendoanelor, n afara oricrui alt simptom poate c conduc spre diagnostic. Astfel, contracia tendonului
extensorului halucelui, care apare ca o coard pe faa dorsal a piciorului,
constituie un semn preios de picior plat incipient, n faza n care bolta nu s-a
prbuit nc.
Piciorul scobit sau cav se datorete, de cele mai multe ori, afeciunilor
neuromusculare i cel mai frecvent este ntlnit ca o sechel a poliomielitei
(fig. 326). Uneori, scobitura plantar este att de accentuat, nct se formeaz
un an tegumentar transversal, foarte profund. Pe faa dorsal a piciorului,
din cauza convexitii accentuate, tendoanele extensorilor degetelor si ale
gambierului anterior, ridicate ca pe clu, proemin puternic sub tegument.
Fi
Pe faa plantar^apar de obicei higrome i durioame, n special n dreptul capetelor primului i celui de al 5-lea metatarsian.
Piciorul echin, cea mai frecvent varietate de deviere a piciorului, se produce prin mecanisme fiziopatologice diverse. Se poate afirma c echinismul
475
rie, piciorul echin datorit unor cauze locale, cum ar fi: ederea ndelungat
(piciorul echin de decubit), imobilizarea ndelungat n aparate gipsate cu
piciorul n echin, abcesele i flegmoanele gambei, arsurile, artritele
articulaiei tibiotarsiene de natur tuberculoas sau netuberculoas etc.
Chiar unele afeciuni mai rare, cum ar fi angiomul tricepsului sural
(Steinsleger i Slullitel) sau fistula arteriovenoas congenital a
piciorului (Comii, Flemy si Salmon), se nsoesc tot de picior echin.
Aspectele clinice ale piciorului echin difer cu gradul echinismului i
cu natura afeciunii, n general, n formele uoare se face remarcat o
reliefare a tendonului ahilian i o flexie a halucelui. n formele grave, unde
echinismul depete 120, se observ un antepicior mult lit, prbuirea
bolii transversale i apariia calozitilor, nsoite sau nu pe faa plantar
de higrome, sub capetele metatarsienelor. Spre deosebire de antepicior, n
cazurile grave, post-piciorul se atrofiaz, clciul devine mic prin lipsa de
funcie i tendonul ahilian retractat proemin puternic.
Piciorul talus pur se ntlnete mai rar, fiind vorba de obicei de un picior
talus-cav datorit poliomielitei. Are un aspect clinic total opus piciorului
echin. n formele uoare nu se fac remarcate dect discreta desfurare a
calcaneului i dispariia reliefului tendonului ahiian, dar n formele mai
grave, clciul este mult lrgit i calozitatea apare la nivelul acestuia, n
ansamblu, piciorul las impresia unui V" rsturnat, clciul verticalizat
prelungind tibia, iar la partea dorsal, n locul unde n mod normal se afl
tendonul lui Ahile, se gsete o scobitur ntre dou versante mai ridicate,
formate de marginile posterioare ale celor dou maleole, care ies n relief,
n piciorul strmb talus con-1 genital piciorul este flectat att de mult, nct
faa lui dorsal se lipete de faa anterioar a gambei. Dac piciorul se
extinde, se observ ntre acesta i gamb un an tegument ar profund.
1
D. Grgorescu, CI. Baciu, Al. Simionescu Picior strmb varus echin prin sindrom
fiziopatic, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia ortopedie i traumatologie, 19.V.1956.
476
Piciorul varus se asociaz de cele mai multe ori cu piciorul echin. n piciorul var-echin congenital avansat, piciorul se nfoar n jurul lui nsui
(ceea ce autorii francezi numesc enroulement") i ajunge s se sprijine pe
marginea extern sau chiar pe faa dorsal, pe care se formeaz caloziti i
bur-sie. Pn la aceast form avansat se pot ntlni toate etapele
intermediare. Piciorul var-echin poliomielitic se aseamn cu cel congenital,
numai c diformitatea este muli ani
reductibil manual. Atrofia muscular
de tip Char-cot-Marie se nsoete, de
asemenea, de picioare var-echin, la care
se adaug importante tulburri trofice
i diformiti ale degetelor (fig. 327).'
Paralizia de sciatic popliteu extern duce
tot la picior var-echin i, de asemenea, la
apariia tulburrilor trofice, cum ar fi
ulcerul trofic plantar. Degetele cad n
uoar flexie i tendoanele extensorilor
snt mai terse. In osteoartritele tuberculoase ale articulaiilor tibiotarsiene cu
leziuni distructive importante la partea
intern, piciorul devine tot var-echin.
Piciorul valgus nsoete aproape
totdeauna piciorul plat. Cnd este de
origine poliomielitic se poate nsoi i de
echinism sau de talus. Unele forme de
paralizii spastice (I.M.G.) se nsoesc, de Fig. 327 Tulburri trofice ale degetelor
n boala Charcot-Marie.
asemenea, de picior plat-valg. n
osteoartritele tuberculoase ale articulaiei tibiotarsiene cu leziuni distructive importante la partea extern a
piciorului, acestea se deformeaz tot n valgus.
O form mai deosebit a diformitilor piciorului este piciorul balant
datorit fie poliomielitei, fie unei paralizii totale a sciaticului, n acest din
urm caz piciorul atrn ca o limb de clopot, prezint ulcere trofice, transpiraii abundente i se nsoete de o ntins atrofie a musculaturii
posterioare a coapsei i gambei.
Edemul. Alt simptom care se face evideniat la inspecia piciorului este
Bdemul. Dac intereseaz tot piciorul, n primul rnd trebuie deosebit de edemele de origine renal sau cardiac; acestea odat nlturate, este
necesar s se constate afeciunea determinant. La diabetici, mai ales dac
acetia icuz dureri la nivelul picioarelor, prezena edemului ne va face s
ne gndim a posibilitatea existenei osteoartropatiilor diabetice, care
intereseaz de obicei irticulaiile metatarsofalangiene i marea tuberozitate
calcanean i, mai rar nterliniile tarsometatarsiene. Edemul cronic
familial, Meige, este localizat nai sus i nu se limiteaz numai la picior.
Edemul localizat la faa anterioar i gleznei i posterior, de o parte i de
alta a tendonului ahilian, poate s ndice o osteoartrit tuberculoas
tibiotarsian. Edemul perimaleolar, care ipare ctre sear, dup efort, i
dispare dimineaa, este caracteristic n piciorul )lat-valg dureros, n
afeciunile renale sau cardiace. Edemul localizat la
477
baza degetelor II i III este un semn care atrage atenia asupra posibilitii
existenei unei epifizite metatarsiene (boala Freiberg-Kohler); de
asemenea, un edem localizat la scafoid poate constitui un semn de
posibilitate pentru o scafoidit tarsian (prima boal Kohler).
Abcesele reci pun adesea probleme grele de diagnostic diferenial,
mai ales n prezent, cnd datorit antibioticelor evoluia lor este
torpid. Pot fi confundate la inspecie cu un chist sinovial sau cu
tenosinovit. Frecvent, numai puncia poate stabili natura afeciunii; odat
abcedate, diagnosticul este uor de stabilit.
Fistulele. Apariia fistulelor arat c sntem fie n faa unei osteite cronice, fie a unor osteoartrite tuberculoase, fie a unor micoze. n tuberculoza
tibiotarsian, fistulele apar de obicei pe faa dorsal a piciorului, pe cnd
n . tuberculoza tarsului anterior apar de obicei pe faa plantar. Boal
endemic n rile calde i mai rar la noi, piciorul de Madura, cu aspect
uneori impresionant, de picior ulcerat, cu fistule multiple, prin care se elimin
formaiuni granulare de culori i mrimi variabile, se datorete, unei
afeciuni micotice i anume micetomului. Pe mediile Sabouraud cu glucoza
4%, se dezvolt colonii brune, plisate, de micelii ramificate de genul
Madurella.
Tumoretele. Un caracter mai deosebit l prezint apariia la picior a tumoretelor, de obicei datorite condroamelor osteogenetice. Encondroamele
ies la suprafaa osului ca nite exostoze, la metatarsiene i la falange
producnd o diformitate caracteristic, moniliform, cu aspect urt, care d
tulburri funcionale importante, deoarece de obicei afeciunea este
bilateral.
Palparea va urmri, n'continuare, s obin datele clinice necesare diagnosticului diferenial.
Controlul raporturilor diferitelor formaiuni anatomice, n lipsa congenital a peroneului, n locul maleolei externe, i nici mai sus, pe faa
extern a gambei, nu se simte nici o rezisten osoas. Piciorul este deformat
n aceste cazuri fie n valg echin, fie n var-echin (Kirmisson, Walther,
Broca i Mouchet). In aplazia congenital a tibiei nu se simte relieful
maleolei interne.
Puncte dureroase. Depistarea punctelor dureroase se face cu ajutorul
pulpei degetului mare sau a indexului, apsndu-se cu delicatee n anumite
puncte de elecie. La un traumatizat, durerea provocat n punct fix la baza
maleolelor indic o fractur uni- sau bimaleolar, iar la vrful maleolei o
smulgere ligamentar. Atragem atenia asupra valorii acestui element, diagnosticul de efraciune osoas sau de fisur maleolar puind fi pus numai pe
aceast baz, chiar dac radiografia este negativ.
Dac
durerea
apare
la
apsarea
interliniei
articulaiei
tibioastragaliene, de obicei pe faa dorsoextern a acesteia, este vorba de o
entors tibiotarsian. n tuberculoza tibiotarsian, palparea este dureroas
pe toat ntinderea articulaiei tibioastragaliene, precum i n regiunea
maleolei externe, pe capul astragalului. Dac durerea de la articulaia
tibiotarsian este greu de localizat, glezna avnd un aspect normal i acuzele
bolnavului referindu-se numai la situaia de ncrcare a piciorului, ne
gndim la o osteocondrit disecant de glezn.
O durere nevralgic, fr sediu precis, ctre partea anterioar a
piciorului indic cu probabilitate o metatarsalgie (boala Morton). n acest
caz, dac se strnge antepiciorul lateral, se provoac o durere foarte vie i
dac se apas pe faa plantar n dreptul capului celui de al patrulea
metatarsian, se pro-
478
voac o durere vie, care se propag n sus, uneori pn la coaps (fig. 322).
Presiunea dureroas la nivelul bazei celui de al doilea i mai rar celui de
al treilea deget poate s indice o apofizit metatarsian (boala a doua
Kohler sau boala Freiberg), iar la nivelul scafoidului, scafoidit tarsian
(prima boal Kohler). Dac la presiune se pune n eviden un punct
dureros pe faa plantar a clciului la inseria ligamentului plantar sau
deasupra clciului n partea anterioar a inseriei tendonului lui Ahile,
este vorba, probabil, de existena unor exostoze sub- sau re-trocalcaneene,
care dau aa-numitul sindrom al
talalgiei. n cadrul unor tulburri
circulatorii importante, un punct
dureros medioplantar poate s constituie
un important semn de tromboz (semnul
Payr).
n
cazul
picioarelor
plate
dureroase n care bnuim existena
unei artroze tar-siene, se va folosi
28 -- Semnul RdulescuRob-nescu n piciorul plat.
semnul descris de R-dulescu i
Robnescu, care const n provocarea
durerii prin ntinderea plantei
ntre cele dou mini, n timp ce se apas cu policele pe regiunea
articulaiei astragaloscafoidiene (fig. 328).
Durerea la presiune pe faa plantar a articulaiei
metatarsohaluciene indic o osteocondropatie a oaselor sesamoide (boala
Kimmelstiel-Kremser-Richter) (fig. 329).
Temperatura local poate fi uor crescut fie la glezn, cum se
ntmpl n tuberculoza tibiotarsian, fie la nivelul scafoidului, cum se
ntmpl n sca-
479
unor afeciuni prin paralizii ale nervilor tributari (fig. 331). Astfel, hipoestezia
sau anestezia regiunii plantare este caracteristic pentru leziunea nervului
sciatic popliteu intern (nervul tibial); a feei anteroexterne a gambei i a
feei dorsale medii a piciorului pentru leziunea nervului sciatic popliteu extern
(nervul peronier comun), iar a ntregului picior pentru leziunea trunchiului
sciaticului (nervul sciatic). Sensi bilitatea trebuie cutat cu grij mai ales la
traumatizai,
tulbu rarea
ei
ntunecnd prognosticul.
O hipoestezie sau anestezie
termic, tactil i dureroas, cu
localizare simetric n ciorap"
pe ambele extremiti, care apar
edemaiate i mrite, lund forma
aa-numitelor picioare de ele fant" i care pot prezenta i alte
tulburri vasomotorii importante
(ulceraii torpide, fistule, mal
perforant, amputaii spontane ale
degetelor), ne va determina s ne
gndim la o acropatie ulceromutilant tip Thevenard.
Pentru obiectivizarea datelor
Fig. 331 Zonele de inervaie senzitiv a picioprivind sensibilitatea tactil se
rului. Ramuri ale nervului femural.
poate folosi si testul cu ninhidril -- nervul safen intern. Ramuri ale nervului sciatic
extern (n. peroneus communis); 2 nervul
n (vezi capitolul IV Examenul popliteu
fibular superficial; 3 nervul fibular profund; 4 nervul sural cutanat lateral; 5 nervulsural. Ramuri
aparatului locomotor").
ale nervului tibial: 6 ramuri calcaneene; 7 nervul
Tulburrile circulatorii. Cu- plantar medial; 5 nervul plantar lateral.
tarea manual a prezenei i in tensitii pulsaiilor la pedioas pe faa dorsal a piciorului i la artera tibial
posterioar n anul retromaleolar intern este, de asemenea, obligatorie,
interceptarea reelei arteriale constituind, ca i pierderea sensibilitii,
elemente care ntunec prognosticul afeciunii.
Msurtori i mulaje. Uneori este necesar s se noteze diferitele dimensiuni
ale piciorului, precum si gradul de diformitate. Msurtorile se execut cu
aparate speciale, denumite podometre, cum snt cele construite de Friedland,
Petersen sau Vehtorova. Podometrele msoar nu numai lungimea si limea
piciorului la diferitele niveluri, ci i gradul de prbuire a bolii plantare.
Pentru msurarea simultan a deviaiilor unghiulare se folosesc aparate
speciale, cum ar fi aparatul Gutsch.
Deseori, este necesar s se fac mulaje gipsate, negative i apoi pozitive,
care s redea forma piciorului.
Modificrile plantogramei. Interpretarea imaginilor plantare nu este
totdeauna uoar, datorit marelui numr de varieti ale aspectelor plan
tei
normale i patologice, n general, se consider c la o bolt normal sco
bitura
bolii trebuie s rmn necolorat pe plantogram, n timp ce punctele
de
sprijin apar mai intens colorate, iar diferitele forme de picioare anormale
prezint aspecte oarecum caracteristice (fig. 332).
31 Aparatul locomotor
481
D i
Mobilitatea pasiv, se controleaz n timp ce un ajutor efectueaz micrile piciorului bolnavului. Ea este redus n cazul picioarelor plate rigide,
n tuberculoza tibiotarsian sau tarsian, precum, i n artrozele articulaiilor
piciorului.
Mobilitatea activ. Abolirea diferitelor micri constituie indicaii preioase
n stabilirea diagnosticului: dac bolnavul nu poate efectua nici o micare
activ, este vorba de un picior balant fie poliomielitic, fie prin paralizie total
de sciatic; dac nu poate face extensia piciorului i flexia degetelor, este vorba
de o paralizie de sciatic popliteu intern (nervul tibial); dac nu poate face
flexia dorsal a piciorului i extensia degetelor, este vorba de o paralizie de
sciatic popliteu extern (nervul peronier comun), n acest din urm caz se mai
pot controla i alte semne devenite clasice, ca semnul Pitres i semnul Lupulescu. Semnul Pitres const n faptul c bolnavul, n ortostatism, nu poate
s bat tactul cu piciorul bolnav. Pentru punerea n eviden a semnului
Lupulescu, se mpinge bolnavul aflat n picioare; de partea sntoas, vrful
piciorului se ridic, iar tendoanele de la gtul piciorului ies n eviden, n
timp ce piciorul bolnav, inert, pstreaz contactul cu solul.
n sechelele de poliomielit exist posibilitatea de a se determina clinic
i selectiv valoarea funcional restant a tuturor muchilor mai importani
ai piciorului i de a-i ncadra n scara 05.
Manevrele prin care se pune n eviden capacitatea funcional muscu-
Saca nvinge i gravitaia i o rezisten uoar, cu 4 (fig. 336). Se ntoarce din nou membrul inferior cu rotula la zenit i se flecteaz genunchiul la 90, bolnavul fiind pus s
se sprijine n clci pe planul mesei i s nu cedeze din poziia de flexie dorsal,
i varus sub apsarea pe care exploratorul o exercit asupra genunchiului (fig. 337). Dac
poate suporta o greutate aproximativ egal cu greutatea corpului bolnavului, se noteaz
cu 4 sau 5.
31*
483
Pentru tibialul posterior, se aaz bolnavul ca pentru tibialul anterior, dar tendonul
se palpeaz napoia maleolei interne (fig. 338). Dac nu se simte alunecarea tendonului,
se noteaz cu 0; dac se simte alunecarea tendonului, dar nu se realizeaz micarea de
adducie, piciorul fiind meninut n echin, se noteaz cu l, iar dac se realizeaz micarea,
cu 2. Se aaz piciorul culcat cu marginea extern pe planul mesei i se cere bolnavului
s execute aceeai micare de supinaie, piciorul fiind meninut n echin; dac reuete s
nving gravitaia, se noteaz cu 3 (fig. 339), iar dac reuete s nving gravitaia, plus
o rezisten mic, cu 4 (fig. 340). Se ntoarce din nou membrul inferior cu rotula la zenit
i se flecteaz genunchiul la 90, bolnavul fiind pus s se sprijine n clci pe planul mesei
i s nu cedeze din poziia de adducie, supinaie i echinism a piciorului, sub apsarea pe
care exploratorul o exercit asupra genunchiului (fig. 341). Dac poate suporta o greutate
aproximativ egal cu greutatea corpului, se noteaz ^cu 4 sau 5. Deosebirea n ceea ce privete explorarea tibialilor const n aceea c pentru tibialul anterior piciorul va fi meninut
n timpul tuturor manevrelor n fjexie dorsal, iar pentru tibialul posterior, piciorul va fi
meninut n echinism.
Pentru flexorul propriu al halucelui se aaz membrul inferior tot cu rotula la
zenit i se cere bolnavului s flecteze halucele; dac nu reuete, se noteaz cu O, iar daca.
reuete cu l sau 2 (fig. 342). Se ntoarce membrul inferior cu clciul n sus, piciorul atrnnd peste marginea mesei i se cere bolnavului s execute flexia halucelui. Dac micarea
se poate exercita contra gravitaiei, se noteaz cu 3 i dac se poate executa contra gravitaiei, plus o rezisten uoar, cu 4 (fig. 343). Se aaz membrul inferior cu rotula la
zenit, cu genunchiul flectat la 90, sprijinit numai cu pulpa halucelui pe marginea ex484
tern a mesei, n timp ce celelalte degete rnin n aer i se apas pe genunchiul bolnavului.
Dac haucele nu cedeaz la o apsare apropiat de greutatea corpului bolnavului, se no-
teaz cu 4 sau 5.
Pentru flexorul comun al degetelor, manevrele sn asemntoare cu cele pentru
flexorul propriu (fig. 344 i 345). n ultima manevr, sprijinul pe marginea mesei se va
485
face pe ultimele patru degete, lsndu-se halucele n aer (fig. 346). Trebuie atras ns l atenia
asupra faptului c, n cazurile de paralizii totale ale flexorului comun i propriu, bolnavul
poate adesea s schieze micarea de flexie, cu ajutorul muchilor plantari. Dar aceast
t'Iexie se face cu degetele ntinse de la nivelul articulaiilor metatarsofalangiene, fr s
se fac i o flexie plantar a piciorului (fig. 347).
- Pentru tricepsul sural se cere bolnavului s fac extensia piciorului, n timp ce
cu o min exploratorul palpeaz corpul muscular al muchiului i cu alta tendonul ahiiian
(fig. 348). Se noteaz astfel:.cu O, dac nu se simt contraciile fibrelor musculare i nici
alunecarea tendonului; cu l, dac se simt contraciile i micarea nu se efectueaz; cu 2,
Fig. 347 -- Muchii plantari.
486
dac se schieaz i micarea; cu 3. dac fora muscular nvinge gravitaia (fig. 349) i
cu 4, dac nvinge gravitaia plus o rezisten mic. Trebuie remarcat c rezistena nu
se exercit asupra antepiciorului, ci prinznd ca ntr-o pens clciul (fig. 350), pentru a
se scoate ct mai mult din aciune flexorul comun i cel propriu. Se ntoarce membrul
inferior cu rptula la zenit, cu genunchiul flectat, n timp ce exploratorul aaz pumnul ntre
487
nvinge gravitaia plus o rezisten mic, cu 4 (fig. 354). Se aaz membrul inferior*
cu rotula la zenit, genunchiul flfictat i piciorul n varus, deci sprijinindu-se cu marginea
lui extern pe planul mesei i se apas asupra genunchiului, cerndu-se bolnavului s-i
duc piciorul n valgus (fig. 355). Dac din varus, cum a fost aezat, piciorul se redre-.
seaz n valgus, dei asupra genunchiului s-a apsat cu o greutate aproximativ egal cu
greutatea corpului, nseamn c peronierii pot ndeplini toat funcia care le revine a
timpul mersului i deci trebuie s se noteze cu 4 sau 5.
n cadrul manevrelor pentru determinarea capacitii funcionale a lungului peronier
lateral intr i aa-numitul semn Duchenne, recomandat n examinarea piciorului plat,
piciorul se menine n talus-valgus, dei se apas cu o greutate aproximativ egal cu greutatea corpului bolnavului, se noteaz cu 4 sau 5.
Pentru extensorul propriu al halucelui, se procedeaz ca pentru extensorul comun
(fig. 360 i fig. 361).
489
Bibliografie
ANTONI ON D., CONNER A.N. - Osteomyelitis of the calcaneus and talus, J. Bone J t
Surg., 1974, 66-A, 338-345. BACIU CL., RUSSU A.N., SGARBUR I.
Criticai consideration on the treatment of
hallus valgus, Rec. Podol. (Paris), 1968, 2, 165 206. BACIU CL., BRAZD AL.
Die operative Hallux valgus Behandlung, Z. Orthop. 1971
109, 5, 888 897. BACIU CL. Tratamentul chirurgical al hallux-valgusului,
Chirurgia (Suc.). 1972, 21.
3, 221-228.
BACIU CL., ROVENA N., BRAZD AL. - Os intermetatarsale, Z. Orf/sop.,1968, 104
3, 351-355. BARNATT C.H., NAPIER J.R. The axis of rotation at the ankle
joint inhuman. Its
influence upon the form of the talus and the mobility of the fibula, J. Anat. (Lond).
1952, 86, 1.
BASMAJIAN J.V., STECKO G. - The role of muscle in arch support of the foot. An eleciromyographic study, J. Bone Jt Surg. 1963, 45-A, 6, l, 1841 190.
CLOSE J.R. Some applications of the funcional anatomy of the joint, J. Bone Jt Surg.,
1956, 38-A, 761.
COLOIU AL., DUMITRII! R., POPESCU S. Acropatie ulceromutilant Thevenard,
' Derm. Vener. (Buc.), 1968, 13, 6, 539 544. D AVI D N. Aplazia falangian
a halucelui boala Gutzcit (phalanx valga halucis congenita), Chirurgia (Buc.), 1964, 13, 3, 393 398. DE CUVELAND E. Zur
Differentialdiagnose und Behandlung der Osteochondropathie
der Grosszehen-Sesambeine, Orthopdische Universitt-Klinik Hamburg, 1958,
128-133.
DE MORAES L'epiphysite metatarsienne est-elle une forme clinique de neurofibroma-
tose Recklinghausen, type Thiberge?, Acta orthop. belg., 1956, 22, 3 4, 233 248.
DENIS A. Le pied plat vaigus statique. Rappel de semeiologie, Rev. Chir. orthop., 1977,
63, 8, 740 744.
DENIS A. Erkrankungen des Fusses, Documenta Geigy, Folia Rheum., 1974, 23, 1 89.
DENISCHI A., MEDREA O., POPOVICI N. - Bolile piciorului, Ed. medical, Bucureti,
1964. FREIBERG A.H. Infraction of the second metatarsal bone, a typical
injury, Surg.
Gynec. Obstet.,1914, 19, 191. GAUTHIER G. Trouble biomecanique du pied
plat, Rev. Chir. orthop., 1977, 63, S.
736-739. GRIGORESCU D., BACIU CL. RUSSU A.N. Nevritele
anteroplantare (metatarsa)giile), Viaa med., 1963, 10, 19, l 319-1 324. HALL M.C. The trabecular pattern
of the normal foot, Clinical Orthopaedicus, Toronto,
1960, 16, 15 20. HALL M.C. The normal movement at the sub-talar joint,
Canad.J. Surg., 1959, 2, 287
290.
HCKS J.H. The mechanics of the foot joints, J. Anat. (Lond.), 1953, 87, 345.
HOHMANN G. Fuss und Bein. Ihre Erkrankungen und derer Behandlung, Miinchen,
1939. HONNART F. Anatomie et physiologie de l'avantpied, Rev. Chir.,
orthop., 1974, 60,
Suppl. nr. 11, 107 112.
LE COEUR P. E-lude des muscles plaritaires, Rev. Chir. orthop., 1977, 63, 8, 734735.
LELIEVRE J.P. Schema clinique et therapeutique du pied creux anterieur Rev. Podol.,
(Paris), 1962, l, 45-78. .LELIEVRE J.P. Pathologie du pied. Physiologie
clinique. Traitement medical, orthopdique et chirurgical, 3-eme Ed., Masson, Paris, 1967. LUDU R., LUDU FL.
Aparat pentru investigarea anatomic i funcional a piciorului,
Oficiul de stat pentru invenii nr. 51 270/1968. MANTER J.T. Movements
of the subtalar and transverse tarsal joints, Anat. Rec.,
1941, 80, 397 409.
491
RDULESGU AL., ROBNESCU N. - Piciorul plat, Ed. de stat pt. lit. tiinific, Bucu reti, 1952.
ROBNESCU N. Piciorul plat al copilului, Ed. medical, Bucureti, 1964.
RODGERTS U. Aetiologie und Behandlung der Osteocondritis Disecans des Talus,
Arch. Orthop. Unfall-Chir., 1975, 83, 45 55-. SCHARF J.H. Anatomie
funcional a gambei i piciorului, Beitr. Orthop. Traum., 1963,
1 -2, 9. SCHWARTZ R.P., HEATH A.L. The definition of human locornotion
on the basis of
measurement with description of oscillographic method, J. Bone Jt Surg., 1947,
29, 203.
SHEPHARD E. Tarsal movements, J. Bone Jt Surg., 1951, 33-B, 258 265.
STEINDLER A. Kinesiology of the human body under normal and pathological conditions, Charles C. Thomas Publishers, Springfield, 1955. STRAUB H. Die
elastischen Fasern in den Bndern des menschlichea Fusses, Acta
Anat., 1950, 11, 268-289. STROESCU I. Le traitements podo-orthotiques en
rhumatologie, Rhumaologie, 1975,
l, 71-76. VERHAEGE A. i colab. Osteonecrose et osteochondrite primitives
de l'astragal, Lille
chir., 1968, 23, 139-148.
WALLET A. Maladies du pied, Ed. Maloine, Paris, 1948. WRIGHT D.G.,
RENNALS D.C. A study of the elastic properties of plantar fascia,
J. Bone Jt Surg., 1964, 46-A, 3, 482 492. WRIGHT D.G., DESAI S.M.,
HENDERSON W.H.-Action of the subtalar and anklejoint complex during the stance phase of walking, /. Bone Jt Surg., 1964, 46-A t
361-382.
Generaliti
nainte de a se trece la studiul acestora, trebuie precizate cteva noiuni.
Tabelul LVII
Segmentul
Cap
4,14
Trunchi
Trunchi si cap
Bra
Cap, antebra i mn
Min
Membru superior
Trunchi, cap i membre superioare
25,06
29,20
1,98
1,83
0,490
3,81
35,82
Coaps
6,80
Gamb
3,09
Picior
1,05
atia turceasc
Faa anterioar a vertebrei L t
Faa anterioar a vertebrei Du
Mijlocul humerusului
Treimea inferioar a antebraului
Extremitatea distal a metacarpienelor Ii
Articulaia cotului
35 de cm deasupra, articulaiilor coxofemu-.
rie
Treimea superioar a femurului (pe mar-*.
ginea intern)
Treimea superioar a tibiei (pe faa posterioare)
Articulaia mediotarsian (pe marginea
intern)
494
care indic direcia gravitaiei trece prin faa vertebrei L2, prin faa
articulaiei coxo-femurale si puin napoia axului transversal al genunchiului, naintea articulaiei tibioastragaliene i cade n mijlocul bazei de
susinere. Vzut din fa, firul cu plumb se suprapune planului
mediosagital i cade n mijlocul bazei de susinere.
Centrul de greutate principal mai are doi centri
secundari, situai n mijlocul articulaiilor coxofemurale.
Proiecia acestor centri secundari cade n zonele plantare,
undeva mai la mijloc i mai napoia lor (fig. 367).
Unghiul de staoilitate este mic i se micoreaz cu
ct baza de susinere se micoreaz prin ridicarea pe vrfuri si cu cit ridicarea pe vrfuri se face mai sus, ca n
sprijinul digitigrad.
Oscilaiile corpului. Ca un efect al travaliului static
muscular necesar meninerii echilibrului n poziia ortostatic n repaus, corpul nu st perfect imobilizat, ci
prezint o serie de mici oscilaii n toate direciile. Ritmul i amplitudinea acestor oscilaii snt dictate de necesitile dinamice de meninere a proieciei centrului de
greutate n interiorul poligonului de susinere, n vederea
meninerii echilibrului.
nregistrarea deplasrilor proieciei centrului de greutate ia
denumirea de posturografie i se realizeaz cu un aparat special, denumit
statokinezimetru (firma Electronique Appliquee, Montrouge). Aparatul
plasat ntr-o camer semiobscur dispune de o platform de detectare a
forelor oscilaiilor posturale cu ajutorul unor mrci" care transform
presiunile exercitate asupra lor n informaii electrice. Informaiile snt
tratate electronic, obinndu-se pe ecranul)
49?
Cnd omul devine purttor al unor greuti (pe spate sau n mn)>.
echilibrul'devine mai puin stabil, deoarece proiecia centrului de greutatese deplaseaz de partea greutii, spre marginea poligonului de susinere.
Pentru a stabili echilibrul, trunchiul se apleac de partea opus a greutii,
astfel c proiecia centrului de greutate principal al sistemului om-greutate
s cad cit mai n mijlocul poligonului de susinere.
Travaliul static muscular. Grupele musculare care particip la meninerea poziiei ortostatice, dat fiind faptul c membrele inferioare acioneaz ca lanuri cinematice nchise, i iau puncte fixe pe inseriile lor periferice i acioneaz asupra inseriilor lor centrale. Gemenii i ischiogambierii;
susin coapsa s nu se flecteze pe gamb; tricepsul sural susine gamba s
nu se flecteze pe picior. Bazinul oscileaz ntre a bascula nainte i napoi
prin jocul dintre ischiogambieri i psoas. Trunchiul este echilibrat s nu
cad napoi, prin contracia tonic a marilor drepi abdominali sau nainte
prin intervenia muchilor anurilor vertebrale. Gtul i capul, care tind
s cad nainte, snt susinui de muchii cefei.
n acelai timp cu reflexele asupra muchilor n tensiune se produce i
o reflexie de aciune invers asupra muchilor antagoniti, crora li se micoreaz tensiunea (legea induciei reciproce Scherrington). ntregul sistem-,
muscular ajunge s se gsesc ntr-o tensiune moderat, ntr-o stare de contracie postural reflex, adic n tonus. Tonusul static sau tonusul ele atitudine apare astfel ca fiind rezultatul luptei muchilor contra aciunii permanente a gravitaiei. Statica presupune deci participarea unui mare numr
de grupe musculare, ceea ce duce la creterea metabolismului cu pn la 22%,
fa de metabolismul de repaus.
Mijloacele de stabilizare pasiv, n statica omului normal, forei greutii corpului i se opune ns nu numai fora activ a muchilor, ci i cea
pasiv a formaiilor capsuloligamentare. Stabilitatea obinut prin contracia tonic a muchilor poate fi chiar parial sau total suplinit n unelecazuri patologice ca n paraliziile poliomielitice de stabilitatea pasiv.
In acest scop genunchiul n hiperextensie se stabilizeaz prin punerea a
tensiune a ligamentelor posterioare i prin inextensibilitatea capsulei (fig.
369). Soldul n hiperextensie este oprit prin tensiunea ligamentului iliofemural Bertin-Bigelow (ligamentul poziiei n picioare). Cnd muchii
genunchiului si ai oldului snt deficitari sau lipsii total de funcie, bolnavul poate totui s-i menin o stabilitate pasiv prin hiperextensia oldului i a genunchiului, situaie n care proiecia centrului de greutate treceposterior de old i anterior de genunchi. Staiunea n picioare este astfel
posibil fr intervenia vreunui muchi, cu excepia aciunii tonice a tricepsului sural, care mpiedic glezna s se flecteze sub greutatea corpului
i care rmne indispensabil.
Aciunea prghiilor osteoarticulare. Membrele inferioare acioneaz ca
lanuri cinematice nchise, deci prghiile vor fi de gradul I, de sprijin. Axele
lor biomecanice nu se suprapun, ci au orientri diferite (fig. 370, 371, 372).
Membrele superioare acioneaz ca lanuri cinematice deschise, deci prghiile
lor vor fi de gradul al III-lea de vitez.
se*
499'
Condiiile minime pentru sprijinul biped. Pentru ca un bolnav cu paralizii ntinse ale membrelor inferioare s se poat menine n poziie" ortostatic, snt necesare trei condiii minime:
netensionate
Capsula si
ligamentele .posterioare
membrului inferior,
parali
zate ;
g. 373 Sechelele postpoliomielitice ntinse ale membrelor inferioare transforma bolnavul ntr-un trtor".
501
d urile i genunchii s fie n extensie sau hiperextensie, deoarece numai astfel stabilitatea pasiv poate suplini stabilitatea activ.
A doua condiie indispensabil de care este legat meninerea bolnavului n poziie ortostatic este pstrarea, mcar parial, a capacitii
funcionale cel puin a unuia dintre tricepii surali. Fr nici un triceps sural, poligonul de susinere n care joac proiecia centrului de greutate n
timpul poziiei ortostatice se reduce la o simpl linie i omul se prbuete. Iat de ce un poliomielitic, prezentnd paralizia total, bilateral a
tricepsilor poate eventual s umble n crje cu dificultate, dar nu poate s
stea pe loc dect sprijinindu-se de obiectele din jur, n crje sau n bastoane.
Statica unipeda
Poziia ortostatic uniped (sprijinul monopodal) se ntlneste n numeroase deprinderi motorii i de aceea vom insista asupra ei.
Poziia segmentelor, n cadrul staticii unipede membrul inferior de
sprijin este extins din old i genunchi, cu piciorul flectat la 90 pe gamb,
trunchiul n rectitudine, n continuarea membrului inferior de sprijin. Membrul inferior liber, ca i membrele superioare, poate fi n poziii variate,
ntregul corp este uor nclinat spre partea membrului inferior de sprijin.
Baza de susinere se reduce numai la suprafaa plantar a piciorului de
sprijin (fig. 375).
Poziia centrului de greutate se situeaz undeva la mijlocul distanei
dintre L2 i D10, adic la nivelul lui LjL2; ntreaga greutate este transmis
prin liniile de for spre membrul inferior de sprijin si proiecia centrului
de greutate se deplaseaz spre acesta. Centrul de greutate secundar al membrului inferior de sprijin (b b') apare pe aceeai vertical cu centrul de
greutate principal (a a'), ceea ce atrage o nclinare a corpului de partea
acestui membru (fig. 376). nclinarea face ca ntregul membru inferior s
fie forat n valgus, pentru ca proiecia centrului de greutate s cad n
interiorul micorat al bazei de susinere, care se rezum numai la plant.
Coapsa se duce n uoar adducie, genunchiul n valgus, iar piciorul, pentru
a se aterne mai bine pe sol, se va aeza i el n valgus.
503
Unghiul de stabilitate. Micorarea bazei de susinere la o singur suprafa plantar face ca unghiul de stabilitate s fie i el mult micorat.
Meninerea echilibrului se face mai greu pe baza informaiilor cptatepe de o parte de la telereceptori, iar pe de alta de la exteroreceptorii supra-
Fig. 376 Suprapunerea proieciei centrului de greutate principal (aa') cu proiecia centrului de greutate secundar (bb').
x 40 = F 2 X 15
Dac se admite c
FI
unde reacia:
R = (Fi + F a ) - 3,66
O deplasare orict de mic a zonei de
rijin A spre interior atrage mrirea impor-it
a reaciei R. Astfel, o deplasare de mai 5
mm atrage:
F2 = I x
= 4,5 10
Considernd FI , n continuare, egal cu
itatea = I, rezult c reacia R va crete la
3,66 la 5,5 deoarece:
R = -(Fi + F 2 ) == 5,5
Aceasta nseamn c pentru o for,
exemplu de 50 kg, dezvoltat de fesierul
jlociu, se va produce o reacie articular =
183 kg, n condiiile echilibrului de fore
cuplului psoasul iliac-fesierul mijlociu, dar 7a
produce o reacie articular A = 275 kg ;
punctul de sprijin A se deplaseaz cu nai 5
mm mai nuntru.
Diagrama
vectorilor
care
Oscilaiile anteroposterioare i la-ale materializeaz
forele dezvoltate de cuplul
ale corpului, necesare men-erii muscular psoas-iliac (F2) i fesierul mijlociu (Fi) i reacia articular R, n sens
echilibrului, n poziia stnd
un picior snt mai mari dect n contrar, exercitate n punctul A, care
zona de contact dintre capul
siia biped i produc deci impor-ite reprezint
femural i cavitatea cotiloid.
modificri de presiune asupra Valorile cifrice indic distantele In mm ale
proieciei vectorului pe punctul A.
mentelor osoase ale articulaiei sollui.
Mijloacele de stabilizare pasiv rmn aceleai ca i pentru poziia bil,
cu deosebirea c ntreaga sarcin este preluat de un singur mem-i
inferior, n aceste condiii, ligamentul Bertin-Bigelow al oldului i
505
ligamentele posterioare ale genunchiului snt puse sub tensiune dubl fa*
de poziia biped (fig. 369).
506
Punctul
O se R:'
consider a nu fi centrul geometric al articuva aprea
reacia
laiei, ci zona de sprijin al capului femural pe cavitatea cotiloi<l. Se realizeaz astfel un echilibru de balan, iar n centrul O
Mersu normal
Mersul este deprinderea motorie prin care se realizeaz n mod obinuit deplasrile corpului omenesc. [Mecanismul principal pe care se bazeaz
mersul este micarea alternativ i constant a celor dou membre inferioare, care i asum pe rnd funcia de suport i funcia de propulsor. Acest
mecanism a fost denumit de Steindler alternating bipedalism", iar de Oliver Holmes o cdere continu cu ridicare proprie continu (self-reco-very)".
Evoluia filogenetic a dus la dezvoltarea unor astfel de forme arhi
tecturale ale corpului omenesc, nct acesta s poat aciona cu o remarcabil conservare de energie i n acelai timp s respecte cele dou mari
cerine ale mersului: stabilitatea i mobilitatea. Stabilitatea este esenial,
deoarece balansarea i echilibrul trebuie susinute n timpul accelerrii,
deaccelerrii i oscilaiilor care se produc cu fiecare pas. Mobilitatea, carerezult din coordonarea activitii musculare, a gravitaiei i a ineriei
sistemelor de prghii, este indispensabil dirijrii diferitelor segmente ale
corpului pe traiectoria de progresiune.
Scurt istoric al studiului mersului, n decursul anilor, studiul
mersului a fost abordat de numeroi cercettori din cele mai diferite
specialiti. Cum recunoate i Grossiord, mersul este un act att de
obinuit nct trebuie admirai fr rezerv n primul rnd cei care i-au
pus pentru prima dat problema acestui mecanism, care ne permite s ne
deplasm cu atta siguran, eficacitate i armonie.
Nu putem preciza care au fost acetia, dar nici nu putem trece cu vederea descrierile
care ne-au rmas de la celebrul artist florentin Leonardo da Vinci, n acelai timp arhitect,,
inginer i fizician. Mersul omului, scrie Da Vinci, are caracteristica general a patrupedelor
care i mic membrele n cruce. Cnd merge, omul i mic cele patru membre ca i calul,
n cruce: pete nti cu dreptul i ntinde n acelai timp nainte nina sting sau invers".
Filozoful i fizicianul Descartes, care a trit n prima jumtate a secolului al XVII-lea,
ne-a lsat unele texte referitoare la mersul omului, care dovedesc un remarcabil spirit de
observaie. Lui Borelli (1682) i revine probabil meritul de a fi determinat poziia centrului de greutate al corpului i de a fi ncercat s identifice rolul diverselor grupe musculare n mers. Fraii \Veber (1856) i Duchenne de Boulogne (1867), bazndu-se tot peobservaia vizual, au continuat studiul mersului, lsnd cteva studii remarcabile,
Marey singur (1872), iar mai apoi cu Demeny i Carlet (1873, 1887, 1891) au introdus
n studiul mersului controlul presiunilor pe sol i cronofotografia. Braune i Fischer (1885)
analizeaz matematic mersul, calculnd vitezele i acceleraiile diferitelor segmente, ca i
fluctuaiile presiunilor pe sol, ajungnd astfel s observe n timpul unui pas dublu 31 de
faze distincte. Scherb studiaz, nti palpatoriu i apoi cu ajutorul electromiografiilor,
aciunea diverselor grupe musculare n mers.
Mersul bolnavilor de diverse afeciuni a preocupat printre altele pe Gh. Marinescu
(1910), Kozyrev (1937), Joel Harrley (1943), Pol le Goeur (1948), Grossiord (1956),
AL Rdulescu i Gl. Baciu (1956), Ducroquet (1965) etc.
508
e
\directia de mers >
~j
j.-
Fig. 3S1 Fora F depete rezultanta R n mersul normal (a), n mersul cu greuti
'(b) i n mersul cu vnt n fa (c).
ntre doua puncte prin care a trecut individul i este n relaie cu planul
sagital al corpului. Marginea intern a plantelor cade pe aceast linie,
obinndu-se astfel cea mai mare economie de consum de energie muscular
i cea mai bun stabilitate.
Oscilaiile corpului, n timpul mersului, corpul execut n plus oscilaii
n sens vertical, transversal i longitudinal, care complic adevrata traiectorie pe care o parcurge centrul de greutate.
Oscilaiile verticale, n medie de 4,5 cm (Saunders) sau 46 cm (Demeny), au maximele n momentul verticalei i minimele n perioadele de
sprijin bilateral. Deci, n timp ce membrul pendulant execut faza posterioar, corpul se ridic, iar n timp ce membrul pendulant execut pasul
anterior, corpul coboar.
Oscilaiile transversale, de 4,4 cm (Saunders), au maxima n momentul
verticalei i corespund nclinrilor alternative ale trunchiului pe partea membrului de sprijin. Ele au scopul de a apropia proiecia centrului de greutate
de baza de susinere.
Oscilaiile longitudinale redau nclinrile trunchiului n sens anteroposterior. n perioada de sprijin bilateral, corpul are o poziie vertical; n
faza posterioar a perioadei de sprijin unilateral, el se nclin napoi; in
momentul verticalei are din nou o poziie vertical, iar n faza anterioar
a perioadei de sprijin unilateral se nclin nainte.
n afara deplasrilor verticale i transversale, bazinul prezint i o
micare de rotaie n jurul unui ax vertical de cte 4 de fiecare parte' (n
total 8), precum i o micare de rotaie n jurul unui ax anteroposterior,
de cte 5 (Saunders).
Traiectoria centrului de greutate nu este deci rectilinie, ci sinuoas.
Corpul omenesc n mers nu se nfige n spaiu, ci se nurubeaz n el (is. .
382).
Fig. 382 -- Traiectoria centrului de greutate principal al corpului n timpul mersului i alergrii.
Mersul se compune din perioade de sprijin unilateral, separate ntre eleprin perioade de sprijin dublu (fig. 383). Pasul" a fost diferit interpretat.
Pentru Littre ar corespunde intervalului dintre dou sprijine, iar pentru
Marey unui pas dublu, care corespunde seriei de micri ce se succed ntre cele dou poziii identice ale unui singur picior. Aceast ultim interpretare este astzi cea acceptat, diveri autori recunoscnd n cadrul unui
pas o serie de momente mai importante.
Sprijin
bilateral
Sprijin
un/lateral
Sprijin
bilatera
l
Astfel, Ducroquet mparte pasul n patru timpi: 1) dublul sprijin posterior de elan; 2) perioada oscilant; 3) dublul sprijin anterior de recepie
i 4) sprijinul unilateral.
Grossiord i ali autori mai receni, care au studiat mersul cu ajutorul
nregistrrilor cinematografice de mare. vitez (100 de imagini pe secund),,
mpart pasul n urmtorii timpi: 1) debutul dublului sprijin; 2) dublul
sprijin; 3) sprijinul unilateral cu: a) semipasul posterior; b) momentul
verticalei; c) semipasul anterior i 4) debutul dublului sprijin anterior etc.
Debutul dublului sprijin se face cu membrul inferior anterior, avnd
piciorul la unghi drept pe gamb, genunchiul extins i coapsa la 30 fa
de vertical, n timp ce membrul inferior posterior are calcaneul ridicat
de pe sol, genunchiul n uoar flexie i oldul n hiperextensie de 15. Lanul muscular al triplei extensii a membrului inferior posterior intr n aciune. Muchiul principal al elanului este tricepsul sural, care extinde (flecteaz plantar) piciorul pe gamb. Cu ct pasul va fi mai lung, cu att puterea
dezvoltat de tricepsul sural va fi mai mare. Extensia (flexia plantar) din
articulaia tibioastragalian ajunge la aproximativ 30 i se nsoete i de
flexia degetelor. In acelai timp ischiogainbierii extind oldul i genunchiul.
Propulsia din membrul inferior posterior se nsoete si de nclinri laterale, nainte de ridicarea clciului de pe sol, tibia se nclin medial i astfel
are loc, din articulaia astragalocalcanean, o nclinaie n varus a piciorului.
Apoi, dup ce clciul se desprinde de sol, se produce o nclinare invers de
deviere n valgus a piciorului, de data aceasta ns avnd ca punct principal
de producere articulaia mediotarsian.
Dublul sprijin ocup 1/6 (Marey), 1/41/8 (Demeny), sau mai puin de
1/4 (Grossiord) din durata unui semipas. n timp ce membrul inferior anterior
i aterne piciorul pe sol, gamba face 10 cu verticala, apoi se verticalizeaz,
511
513
fix
514
M e r s u l I a d e fic ie n ii lo c o m o to r i
>
n semiotica aparatului locomotor, studiul mersului are o valoare cu
totul deosebit, modificrile care apar avnd adesea caractere
patognomo-.nice. Un specialist cu experien poate stabili diagnosticul
att din punct de vedere al localizrii, ct i al naturii afeciunii din
momentul n care bolnavul a intrat pe ua
cabinetului de consultaii.
Condiiile minime pentru mers. Mersul rmne
posibil chiar n cadrul unor deficiene musculare
grave. Pentru aceasta mecanismele de deplasare se
modific att segmentar, ct i n totalitate, folosindu-se la maximum forele musculare restante i apelndu-se la mecanismele de stabilizare pasiv (fig.
387).
Fiind complex, locomotia uman gsete
aproape totdeauna posibilitile cele mai economice
de adaptare la situaiile cele mai dificile. La
aceasta contribuie faptul c mersul pretinde o utilizare minim de for i, odat micarea nceput,
continuitatea ei intr sub dependena forelor exterioare, n special a ineriei, naintrile succesive ale
membrelor inferioare pot s ajung astfel s acioneze ca dou pendule care lucreaz n contratimp.
Totui, posibilitile de mers ale bolnavilor cu
deficiene musculare rmn legate de o serie de
condiii minime din partea grupelor musculare.
Aceste condiii pot fi redate sumar n felul urmtor:
- se poate umbla fr baston sau crje, cu pa
ralizie total a unui membru inferior (cu excepia
marelui fesier sau a psoasului, care trebuie s fie
387_ Mecanismul
cel puin parial funcionali), cu condiia ca cellalt Fig.
de stabilizare pasiv a
membru s fie sntos sau s prezinte numai para
membrului inferior n
lizie de cvadriceps i de tibial anterior; ;
mers, prin punerea sub
a ligamentului
un baston este necesar cnd baza de susine- tensiune
Bertin-Bigelow (1) i a
e se reduce la o linie, n cazul paraliziei celor doi capsulei i ligamentelor
nari fesieri, al paraliziei bicepilor femurali, sau al ) posterioare ale genunchiuaraliziei marelui fesier de o parte i al tricepsului lui (2).
ural de cealalt parte;
- este nevoie de dou bastoane n cazul paraliziei muchilor oldului
Ie ambele pri, n aceast situaie, bolnavul proiecteaz gambele nainte
rijDJj'-jojids/m^-d^
sa'ia sprijin alternativ
fiecare baston;
se poate umbla cu dou crje, avnd membrele superioare sntoase,
iar n cazul unei paralizii totale a membrelor inferioare, dar cu conser517
rotaie extern.
Cnd muchii oldului snt paralizai n totalitate, naintarea
membrului se face printr-o proiectare nainte a bazinului de partea
interesat. Aceast
518
micare se face prin dou mecanisme, dup cum paralizia este unilateral sau
bilateral. Dac paralizia este unilateral, membrul sntos de sprijin este
luat ca punct fix si contracia micului fesier de aceast parte determin o
proiecie nainte a bazinului de partea bolnav. Dac paralizia este bilateral si n special dac micul fesier de partea membrului de sprijin este paralizat, membrul de sprijin nu mai poate oferi un punct fix de rotaie a
bazinului. Pentru ca aceasta s aib loc, este necesar contracia oblicilor
abdominali; acetia i gsesc un punct de sprijin n crje, prin legarea care
exist ntre ei si torace i ntre acesta i crje.
Uneori, bolnavul nu are suficient for pentru a ridica membrul inferior
de pe sol, din cauza deficienei fesierului mijlociu din partea de sprijin, care
nu ridic suficient de sus hemibazinul de partea opus. De aceea, ntre paraliticul care poate s urce marginea unui trotuar si cel care nu se poate deplasa
dect pe un trotuar neted exist, dup cum remarc Pol le Coeur, o mare
diferen.
n coxartroz, mersul este lent i claudicat, fiecare pas de partea bolnav
fiind scurtat i marcat de o nclinaie a bustului. De obicei, bicicleta este mai
bine tolerat dect mersul i permite bolnavului s fac curse lungi, fr oboseal si fr durere.
In anchilozele de old, ca i n sechelele de poliomielit, bazinul este proiectat de partea membrului pendulant, fie prin aciunea fesierului mic al membrului de sprijin, fie prin aceea a oblicilor abdominali. Ca progresiunea s fie
posibil, coloana vertebral se ncurbeaz pentru a permite ridicarea de pe
sol a oldului anchilozat i apoi se torsioneaz pentru a permite proiectarea
soldului anchilozat spre nainte.
Modificrile mersului in afeciunile genunchiului. Mersul devine
caracteristic n multe din afeciunile genunchiului. Astfel, n osteoartrita
tuberculoas, bolnavul se ferete s execute o presiune mai accentuat asupra
membrului bolnav i de aceea izbete mai puternic cu cel sntos, producnd
un zgomot inegal prin lovirea solului (semnul geambaului, Marjolin).
Examenul mersului se face nu numai pe teren plat, ci i la urcatul i
cobortul scrilor; cu aceast ocazie se observ o accentuare a tulburrilor de
dinamic a genunchiului, care prezint laxiti capsuloligamentare sau redori.
Mersul poate fi posibil cu un cvadriceps parial sau chiar total paralizat, n
acest din urm caz, naintarea fcndu-se cu psoasul sau cu tensorul fasciei
lata. Cnd membrul inferior interesat devine membru de sprijin, stabilitatea
genunchiului se obine prin proiecia centrului de greutate naintea axului
transversal al genunchiului i prin aciunea fesierilor, care blocheaz coapsa
fa de bazin, i a tricepsului sural, care blocheaz gamba fa de picior, n
acest fel, genunchiul nu se flecteaz, deoarece att coapsa, cit i gamba, snt
blocate.
Teoretic, n genu flexum paralitic, mersul i statica ar trebui s fie inrpo-sibile.
Totui, cu o flexie chiar de 2025, unii bolnavi pot s urce scrile, deoarece
diformitatea este nsoit de obicei de un old strmb n flexie, iar bolnavul i
apleac mult nainte trunchiul, ceea ce face ca proiecia centrului de greutate
al corpului s cad totui naintea axului de flexie a genunchiului.
Genunchiul balant paralitic se stabilizeaz prin intrarea n poziie de
recurbat i punerea n tensiune a ligamentelor posterioare. Bolnavul
salut" la fiecare pas, nclinndu-se spre membrul bolnav. Uneori, pejjtru
a cpta o i mai mare stabilitate, i mpinge genunchiul napoi, fixndu-i
mna pe extremitatea inferioar a coapsei. Adesea, bolnavii roteaz
genunchiul n
519
Mersul cu piciorul echin paralitic variaz cu gradul echinismului. n formele uoare, tulburrile snt minime. In echinismul ntre 10 si 20, mersul
continu s fie aproape normal, clciul atingnd solul; de obicei, aceast
form atrage i un genu-recurvatum. n eohinismul peste 30 flexie plantar,
n care excesul de lungime duce de obicei la genu-flexum, bolnavul ajunge s
mearg, aa cum s-a descris anterior.
Paralizia total a muchilor unui picior reduce sprijinul la un punct, iar
paralizia ambelor picioare reduce poligonul de susinere la o linie, ceea ce face
ca echilibrul s nu mai fie posibil.
521
la sfritul examenului clinic se recomand i examinarea nclmintei bolnavului, ale crei deformri pot s dea informaii preioase asupra condiiilor n
care merge bolnavul. Astfel, la copiii cu picioare plate, ghetuele capt form
de corbii, cu talpa bombat n exterior, iar la aduli, pantofii se deformeaz
nuntru, la locul unde proemin capul estragalului, iar tocul se uzeaz rapid
spre interior i vrful se ridic.
La bolnavii cu picior vrus se uzeaz mai repede marginea extern a
tocului i tlpii pantofului, iar la bolnavii cu picior talus, marginea posterioar a
tocului. Pentru un ochi experimentat, numai examenul nclmintei este
suficient pentru a se preciza diagnosticul de diformitate.
Examenul atent al nclmintei rmne obligatoriu si pentru verificarea
condiiilor tehnice de executare a acesteia conform necesitilor de micare ale
deficienilor locomotori i indicaiilor medicale prescrise.
Mersul la amputai. Eficiena mersului cu protez depinde, n primul rnd,
de nivelul amputaiei, lungimea i condiia bontului, fora muscular i mobilitatea articulaiilor supraiacente. n al doilea rnd, depinde de calitile i
posibilitile de adaptare ale membrului artificial, n al treilea rnd, depinde de
starea mintal a amputatului, ndemnarea lui i calitatea programelor de
recuperare funcional efectuate.
Lipsa membrului inferior de la treimea mijlocie a gambei atrage
tulburri minime de mers, deoarece muchii coapsei pot s acioneze asupra
treimii superioare a gambei i deci a protezei. Un picior artificial bine confecionat poate s rezolve satisfctor i necesitile funcionale ale acestei ultime
prghii.
Lipsa membrului inferior de la coaps atrage un mers care se poate asemna, pn la un punct, cu mersul unui bolnav cu paralizie de cvadriceps.
Eficacitatea mersului depinde de stabilitatea i de controlul genunchiului
artificial. Invalidul fiind purttor al unei proteze cu manon de coaps cu
plnie si sprijin pe ischion, fesierul mare se contract, extinzind coapsa si n
acelai timp manonul protezei, genunchiul artificial intrnd n uor recurbat.
Pentru aceasta axul transversal al genunchiului artificial este plasat mai n
spate, sau se apeleaz la diferite tipuri de articulaii policentrice. Lipsa aciunii
muchilor gambei este suplinit prin orientarea i meninerea elastic a piciorului artificial n uoar flexie plantar.
Calitile i posibilitile de adaptare ale membrului artificial (aa cum
remarc, pe bun dreptate, Thomas Atha) depind, n primul rnd, de lungimea
protezei i de plasarea axelor mecanice ale articulaiilor mecanice i numai n
mod secundar de materialele folosite i de complexitatea diverselor mecanisme
auxiliare.
Lungimea protezei trebuie s fie egal cu lungimea membrului sntos.
Excepie de la aceast regul fac numai bonturile scurte de coaps i cazurile
n care muchii flexori ai coapsei snt insuficieni (btrni, debili, recuperare
incomplet etc.). n aceste cazuri proteza va fi mai scurt cu l2,5 cm i se
impune i o ching de suspensie umeral.
Dup ce s-a controlat lungimea protezei, vor fi controlate i amplasrile
,re!*br ei mecanice, n plan fronfaf axefe mecanice ale protezei coincid cu cenentrele oldului, genunchiului i gleznei. Cum centrul oldului corespunde unei
523
Bibliografie
ALEXEEV M.A., NAIDEL A.V. Rapport entre Ies elements volontaires et posturaux
d'un acte moteur chez l'homme. Agressologie, 1973, 14-B, 916. ATHA
THOMAS Anatomical and physiological considerations in the alignement and
fitting of amputation prostheses for the lower extremity. J. Bone Jt Surg., 1944,26,
4, 645 660.
BACIU GL. Curs de anatomie funcional i biomecanica. Institutul pedagogic, Bucureti, 1967. BACIU CL., TUDOR AL., OLARU I. Recurrent luxation of the superior
tibio-fibular
joint in the adult, Acta orthop. scana., 1974, 45, 8, 772 777. BACIU CL.
Statica i mersul la omul normal i la omul bolnav. Munca, sanit., 1955, 4,
2, 67-76. BACIU CL. Bazele morfofuncionale ale performanelor atletice.
Caiet documentar de
medicina culturii fizice, Bucureti, 1955, 2, 45 74. BACIU CL. Statica i
mersul la normali i la poliomielitici. Institutul de balneofizioterapie, Bucureti, 1960, 52 57. BARON J.B. Presentation d'un appareil pour
mettre en evidences Ies deplacements du
centre de gravite du corps dans la polygone de sustentation. Arch. Mal. prof., 1964,
25, 41 49. BOHLER L. Der schdliche Einfluss von Achsenknickungen auf
Gelenke des Beines.
Chirurg. (Wien), 1942, 4, 121 133. CALLAVREZO G. Deprinderile motrice.
Curs de medicin sportiv, I.M.F., Bucureti,
1950.
CAVAGNE G.A. Analiza mecanicii locomoiei, Minerva med., 1964, 55, 20, 736.
CUNNINGHAM D.M., BROWN C.W. Two devices for measuring the forces acting on
the human body during walking. Proc. soc. exp. Strees Analysis, 1952, 9, 2, 75 90.
DEAVER G.G. Abnormal gait patterns. Instit. of. Reabilitation Medicine, New-York,
1967.
DE WITT G. Analysis of the stabilographic curves. Agressologie, 1972, 13-C, 79 83.
DUCROQUET R., DUCROQUET J., DUCROQUET P. - La marche et Ies boiteries.
Ed. Masson, Paris, 1965. FUKUDA T. Studies of human dynamic postures from
the wiewpoint of postural reflexes. Acta oto-laring., 1961, Suppl. 161, 9 52.
GROSSIORD La physiopathologie de la marche. Al IV-lea simpozion al asociaiei europene contra poliomielitei, Bologna, 2022 sept. 1956. GURFINKEL V.S. Muscle
afferentation and postural control in mn. Agressologie, 1973,
14-C, 1-8. HARTLEY J. Pathological gait in residual poliomyelitis. Journ.
Bone Joint Sourg.,
524
WEIL S., WEIL V.H. Mechanik des Gehens, G. Thieme, Stuttgart, 1966. WRIGHT
D.G., DESAI S.M., HENDERSON W.H. ~ Action of the subtalar and ankle-joint complex
during the stance phase of walking. J. Bone Jt. Surg., 1964, 46-A, 2, 361-382.
Toracele
Toracele, anexat prii superioare a coloanei vertebrale, realizeaz o
;avitate (cavitatea toracic) care adpostete viscere importante ca: pmnii,
nima, vase sanguine mari etc.
Scheletul
Scheletul toracelui este format posterior din corpul celor 12 vertebre
orsale, lateral din coaste i anterior din stern.
Coastele, n numr de dousprezece de fiecare parte, coastele snt oase plate, alungite
incurbate lateroanterior. Au forma aproximativ a unor arcuri de cerc i :snt formate
ntr-o poriune posterioar osoas (coasta vertebral) i una anterioar cartilaginoas
artilajul costal).
' Primele apte ajung la stern i se numesc coaste sternale sau adevrate. Ultimele cinci
ajung la stern i se numesc coaste asternale sau false. Coastele 8, 9 i 10, deci primele
d coaste false, se articuleaz cu sternul prin intermediul cartilajului costal al coastei a
i. Coastele 11 i 12 nu se articuleaz cu sternul, rmn deci libere i se numesc coaste
tante.
525
Extremitatea posterioar prezint un cap, prin care se articuleaz cu corpul vertebral, un gt i o tuberozitate, care se articuleaz cu apofiza transversal a corpurilor vertebrale.
Corpul este turtit, iar la marginea lui inferioar prezint un an, anul costal, n care
se gsesc vasele i nervul intercostal.
Extremitatea anterioar, uor umflat, se termin cu o faet pe care se insera cartilajul costal.
VI
VII.VIII.IX
Cartilajele costale snt alctuite din cartilaj hialin i au o form asemntoare coastelor, pe care le prelungesc. Primele apte cartilaje se unesc cu sternul. Cartilajele 8, 9 i
10 se unesc printr-o arcad cartilaginoas comun cu al 7-lea cartilaj costal. Cartilajele
11 i 12 se pierd n muchii largi ai abdomenului.
Sternul este un os plat, median i simetric, situat la partea anterioar a toracelui, imediat sub piele, n dreptul primelor apte coaste. El are forma unui pumnal de gladiator i
prezint trei segmente: unul superior, minerul sau manubriul sternal, unul mijlociu, corpul
sternului i unul inferior, apendicele xifoid (fig. 390).
Manubriul sternal prezint la marginea lui superioar o scobitur median furculia sternal i dou faete articulare laterale faetele claviculare. Unirea manubriului cu
corpul poate fi uneori mult reliefat nainte unghiul Louis. La nceput s-a crezut c
aceast proeminen ar fi un semn revelator al tuberculozei pulmonare. Astzi se tie c
este rezultatul presiunii atmosferice asupra cavitii toracice, presiune care pliaz sternul
526
n punctul lui de minim rezisten (Braune). Corpul sternului prezint pe marginile lui
laterale cte apte faete articulare pentru cartilajele costale.
Apendicele xifoid este mai totdeauna cartilaginos. Pe el se insera extremitatea proximal a liniei albe.
Articulaiile
ntre diferitele segmente ale toracelui exist articulaiile costovertebrale,
articulaiile costotransversale, articulaiile costocondrale i articulaiile
condrosternale.
Articulaiile costovertebrale snt articulaii plane, formate ntre feele articulare ale
capetelor costale i faetele articulare ale corpurilor vertebrale dorsale. Segmentele osoase
articulare snt meninute n contact printr-o capsul periferic, ntrit de un ligament
costovertebral anterior i un ligament costovertebral posterior, n plus, n interiorul articulaiei
se mai gsete i un ligament interosos.
Articulaiile costotransversale snt tot articulaii plane aflate ntre faetele articulare
ale tuberozitilor i faeta articular a apofizelor transverse. Segmentele osoase articulare
snt meninute n contact de patru ligamente costotransversale, dispuse anterior, posterior,
superior i inferior.
Articulaiile costocondrale snt articulaii fixe (sinartroze). La nivelul lor periostul
coastelor vertebrale se .continu cu pericondrul cartilajului costal.
Articulaiile condrosternale snt articulaii plane, situate ntre faetele articulare ale
extremitilor anterioare ale cartilajelor costale i ntre faetele articulare de pe marginile
laterale ale sternului. Segmentele articulare snt meninute n contact de o capsul ntrit
de dou ligamente condrosternale: unul anterior i altul posterior, n plus, ca i la articulaiile costovertebrale, se mai gsete n interiorul articulaiei i un ligament interosos.
Dup cum se constat, coastele snt prelungite att la captul lor posterior, ct i la
cel anterior de cte un ligament interosos: primul fixat pe coloana vertebral iar secundul
pe stern. Imaginar unite, aceste ligamente interosoase reprezint axele longitudinale ale
coastelor.
M uchii
Muchii care acioneaz asupra segmentelor osoase toracice fac parte,
din punctul de vedere al anatomiei descriptive, din mai multe grupe i anume
din grupa muchilor abdominali, a muchilor gtului i a muchilor toracelui.
Muchii gtului au fost descrii la cap, iar muchii abdominali la coloan i de
aceea nu vom mai reveni asupra lor. Vom descrie deci numai muchii toracelui.
Muchii toracelui se mpart n dou categorii: muchii costali i muchii
toracobrahiali.
. Muchii costali servesc exclusiv micrile coastelor i snt n numr de
trei: diafragma, intercostalii i supracostalii.
a) Diafragma este un muchi larg, dispus transversal, care separ trunchiul n cele
dou mari caviti: cavitatea toracic i cavitatea abdominal. Fiind convex la faa superioar, are forma unei boite bolta diafragmatic. n expiraie profund, diafragma urc
pn n dreptul coastelor 4 i 5.
Diafragma are o structur caracteristic (fig. 391). n centru este format dintr-o
aponevroz foarte rezistent, de forma unei trefle, denumit centru frenic. De la aceast
aponevroz pornesc radiar fascicule musculare, care se insera de o manier complex pe
primele trei vertebre lombare i de jur mprejurul segmentelor inferioare ale feei interioare a cavitii toracice.
527
Centrul frenic ader lfia inferioar a pericardului, iar pericardul se continu n sus
cu ligamentul suspensor al inimii. Centrul frenic rmne astfel aproape imobil n timpul
micrilor diafragmei.
Pe primele trei vertebre, diafragma se insera prin fascicule musculare organizate n
cordoane, care iau numele de stllpii diafragmei. De pe faa anterioar a vertebrelor pleac
stlpii principali, de pe faa lateral a vertebrelor, sttlpii accesri, iar de pe apofizee transDVII
L III
versale, fibrele tendinoase care alctuiesc ligamentele centrate ale diafragmei. Fasciculele
cele mai mediane ale stlpilor principali se ncrucieaz ntre ele pe linia mediosagitalj, iar
fasciculele cele mai interne ale stlpilor accesorii se unesc cu cele ale stlpilor principali.
La partea lor extern stlpii accesorii alctuiesc o arcad, pe sub care trece partea superioar a psoasului arcada psoasului.
Inseriile toracice se fac pe feele interne ale coastelor 7 12 i pe spaiile intercostae,
pe feele interne ale cartilajelor costale i anterior pe faa posterioar a apendicelui xifoid.
Bolta diafragmatic astfel inserat nu separ complet cavitatea toracic de cavitatea abdominal, o serie de orificii asigurnd comunicarea dintre cele dou caviti. Prin
aceste orificii trec: esofagul orificiul esofagian, aorta orificiul aortic, vena cava. inferioar orificiul venei cave inferioare, precum i marele simpatic, marele i micul nerv
splanhnic i vena lombar ascendent.
Diafragma apare astfel ca o bolt suspendat la mijlocul ei i care n timpul micrilor
respiratorii acioneaz numai prin fasciculele arciforme. Cnd diafragma se contract,
fasciculele ei devin aproape rectilinii, mrindu-se astfel diametrul vertical al cavitii
toracice. Fasciculele costale ale diafragmei, care se insera pe coaste mai jos dect centrul
frenic, ridic prin contracia lor coastele, mrind astfel i diametrul transversal al cavitii
toracice.
b) Micul pectoral este situat sub marele pectoral i se insera proximal pe apofiza
coracoid, iar distal pe faa extern a coastelor 3, 4 si 5. Cnd ia punct fix pe torace,
micul pectoral coboar umrul; cnd ia punct fix pe apofiza coracoid, este un muchi
inspirator.
529
Biomecanica
Micrile efectuate de diversele segmente osoase ale toracelui satisfac
funcia respiratorie.
Respiraia se efectueaz n doi timpi: inspiraia i expiraia. Cum
inspi raia presupune ptrunderea unei cantiti mai mari de aer n
plmni, extin derea plmnilor i deci mrirea volumului cavitii
toracice, iar expiraia presupune un mecanism invers, cavitatea toracic
trebuie s prezinte un mare
grad de mobilitate pentru a permite
efectuarea ritmic a celor doi timpi
respiratori. Coloana dorsal i
sternul fiind rigide, mobilitatea cavitii tora
cice rmne legat de gradul
de mobilitate a coastelor. Prin articulaiile de care
dispun att la
extremitile lor vertebrale, ct i la extremitile lor sternale,
coastele
pot efectua micri de ridicare i micri de coborlre. Prin ridicarea
530
dimensiunilor cavitii toracice n toate sensurile. Micarea de coborre a coastelor const n revenirea la poziia de plecare.
n timpul acestor micri coastele se comport ca prghii de gradul al III-lea
(S.F.R.). Articulaia costovertebral reprezint punctul de sprijin (S), zonele
de inserie a muchiului pe corpul coastei reprezint punctul de aplicare a
forei (P), iar partea anterioar a coastelor reprezint rezistena (R). Micrile
coastelor se nsoesc de mobilizarea pasiv a sternului, care este puternic ataat
de coaste. Cnd acestea se ridic i snt proiectate nainte, sternul va suferi o
deplasare asemntoare, iar la revenire de asemenea.
Pentru a se nelege mai uor o imagine a biodinamicii cutiei toracice,
Braus sugereaz urmtoarea experien, mpreunm minile naintea toracelui
i arcuim membrele superioare, astfel ca ele s formeze un cerc. S presupunem
c acest cerc reprezint circumferina cutiei toracice, minile mpreunate
reprezentnd sternul, toracele, coloana vertebral, iar membrele noastre superioare, coastele. Dac coborm minile, ele se apropie de corp, iar dac le ridicm,
se deprteaz. Aceasta este micarea efectuat de stern n timpul expiraiei
i inspiraiei i explic micorarea i mrirea diametrului anteroposterior al
cutiei toracice. Dac inem minile n poziie fix i micm coatele n sus i
n jos, reproducem micrile coastelor, care se apropie ntre ele atunci cnd
coboar i se deprteaz atunci cnd se ridic, micornd sau mrind astfel
diametrul transversal al cutiei toracice. Bineneles c micarea cutiei toracice
se face prin nsumarea micrilor prezentate schematic.
Muchii care efectueaz aciunea complex de ridicare i coborre a coastelor dat fiind efectul pe care l au asupra respiraiei se mpart n muchi
inspiratori i muchi expiratori.
Muchii inspiratori, deci cei care ridic coastele, snt: diafragma, scalenul
anterior, scalenul posterior, supracostalii, marele pectoral, micul pectoral,
micul dinat posterosuperior, fasciculele superioare i inferioare ale marelui
dinat.
t*
531
Semiologie
Dei examenul clinic al cutiei toracice este strns legat de
examenul organelor importante pe care le conine, ne vom limita
axul lui vertical, astfel c faa anterioar privete de partea bolnav, iar
articulaiile condrocostale de partea sntoas devin din aceast cauz
proeminente. Formaiuni tumorale i pseudotumorale. n rahitism, toracele
superior pare strangulat, iar n jos este deformat. La jonciunile condrocostale
apar ngrori denumite clasic mtnii costale".
Tumefacii de diferite mrimi apar pe cutia toracic nu numai n
rahitism, ci si n alte afeciuni (tabelul LX).
Tabelul LX
Tumeaciile cutiei toracice (tabel schematic)
la articulaia sternoclavicular
La stern
La jonciunile condrocostale
La coaste
533
Tumefaciile cutiei toracice pot fi unice sau multiple, dup cum se datoresc unei afeciuni izolate (luxaie sau subluxaie presternoclavicular, artrit
reumatismal monoarticular, sternoclavicular, sindrom sternoclavicular,
artroz sternal, osteoartrit tuberculoas de stdrn sau coaste, condrom etc.)
sau se datoresc unei afeciuni care cuprinde mai multe segmente, cum ar fi
sindromul Tietze1 n care apar de obicei dou, trei sau mai multe tumefacii
ale jonciunilor condrocostale ale coastelor a 2-a, a 3-a, a 4-a etc.
Ca o raritate amintim i posibilitatea unei luxaii sternoclaviculare habituale, n care, la indivizi tineri, slabi i fr musculatur, din cauza laxitii
articulare, este posibil o luxaie incomplet, voluntar (Preuzer).
Sindromul sternoclavicular descris de Buchmann n 1958, este caracterizat prin tumefacia izolat a articulaiei sternoclaviculare, care nu poate fi
legat de o afeciune general pluriarticular. Buchmann a gsit din 31 de
cazuri de tumefacii sternoclaviculare, 11 asociate si cu alte afeciuni articulare, dar restul de 20 de cazuri erau izolate.
Traumatismele. Traumatizatul toracic apare la inspecie cu aspect caracteristic i poate s prezinte hemoptizii, semn al unei contuzii sau rupturi pulmonare, dispnee i deformri ale toracelui, n cazuri mai rare se instaleaz
masca echimotic Morestin" (cianoza cervicofacial Le Dentu, infiltraia
echimotic difuz a feii Lejars, Durkstaung, traumatic asphixia)2. in care
tegumentul feii, al gtului i uneori al membrelor superioare prezint o tent
albstruie uniform i este uor tumefiat. Coloraia i tumefacia se termin
brusc, cu o linie circular net.
Fistulele. La inspecie se pot observa i fistulele toracice, care se datoresc
unui focar infectat cronic. Y. Bourde le-a clasificat n: fistule parietale 'i
fistule cavitare (tabelul LXI).
Clasificarea fistuleler toracice
L Fistule parietale
534
Bibliografie
ABDERHOLD K, - Uber das Tietze Syndrom, Zbl. Chir. 1955, 79, 31, l 297-1 305.
BOURDE Y. Precis de semeiologie chirurgicale elementaire. Ed.G. Doin, Paris, 1946.
BROWN W.H. - Episternal bones. Radiology, 1960, 75, l, 116-117. BUGHMANN
M. The sterno-claviculare syndrome. Acta med. orient Tel Aviv, 1958, 17, 3. 65-72.
536
COBB J. The ossa suprasternalia in whites and american negroes and form of the superior border of manubrium stern. London, 1937, 71, 245291.
DEMARTIN F. La xifoidodinia. Chir. organi mov., 1968, 58, 2, 106 115.
GARNIER CH. Thorax en etonnoir, Rev. Chir. orthop. 1946, 50, 4, 415 434.
GIULIANI G.G., ZANOLI P.G. Un caso di fissura sterni congenita totale semplice,
Chir. organi mov. 1966, 55, 3 200208.
LlfiVKfi J.A., BAUMAN J. L'arthrose sternale superieure. Presse md., 1952, 60, 42,
918-920.
SALVI P. Sindromi di Tietze. Arch Putti Chir. organi. Mov. 1961, 14, 255 265.
Scheletul
Scheletul centurii scapulare este alctuit din dou oase: clavicula i
omoplatul.
Clavicula, os lung, turtit transversal, formeaz partea anterioar a scheletului centurii scapulare i se gsete situat deasupra toracelui, ntre manubriul sternal i acromionul omoplatului (fig. 395). Are forma unui S"
italic i prezint dou curburi: una intern, cu concavitatea posterioar i
una extern cu concavitatea anterioar. Cele dou curburi ale claviculei^confer osului o mare soliditate, situaia fiind oarecum asemntoare cu cea
ntlnit la coloana vertebral. Forma sinuoas a claviculei a rezultat din
rolul mecanic care-i revine, de a contribui la susinerea nu numai a ntregii
centuri scapulare, ci i a ntregului membru superior.
Faa superioar a claviculei, situat sub piele i sub muchiul pielos al gtului, primete
la partea'ei intern inseria fasciculului clavicular al sternocleidomastoidianului sila partea
ei extern inseria nainte a deltoidului i napoi a trapezului.
Faa inferioar d inserie dinuntru n afara ligamentului costoclavicular, muchiului subclavicular i ligamentelor coracoclaviculare. Marginea anterioar d inserie
marelui pectoral nuntru i deltoidului n afar, iar marginea posterioar d inserie fasciculului clavicular al sternocleidomastoidianului nuntru i trapezului n afar.
537
a) Extremitatea superioar are un cap, un gt anatomic, o tuberozitate mare. o tuberozitate mic i un gt chirurgical*.
538
539
Articulaiile
Unitatea cinematic centur scapular umr-bra dispune de cinci
articulaii, dintre care trei ale centurii scapulare i dou ale umrului.
Cele trei articulaii ale centurii scapulare snt: sternoclavicular, acromioclavicular i interscapulotoracic.
Articulaia sternoclavicular este propriu-zis o articulaie sternocostoclavicular, deoarece la alctuirea ei contribuie i cartilajul primei coaste.
Este o diartroz prin dubl mbucare, deci o articulaie selar (fig. 399 ASG).
a) Suprafaa articular a sternului este reprezentat de unghiul sternal (fig. 390-2).
Suprafaa articular a cartilajului costal este reprezentat de o mic poriune plan a acestuia. Suprafaa articular a claviculei este reprezentat de faa intern vertical a extremitii interne a claviculei i de faa inferioar orizontal a acesteia.
540
Umrul prezint dou articulaii: una clasic (articulaia propriuzis a umrului sau articulaia scapulohumeral i una accesorie (a doua
articulaie a umrului).
Articulaia scapulohumeral este o enartroz (fig. 401).
a) Suprafaa articular a humerusului este reprezentat de
capul humeral,
acoperit
de un cartilaj hialin, gros de 1,5 2 mm.
Suprafaa articular a omoplatului este reprezentat de
cavitatea glenoid a
unghiului superoextern al acestuia, acoperit i ea de un cartilaj hialin. Cavitatea
glenoid este nconjurat de bureletul glenoidian, care-i mrete capacitatea.
b) Cele dou suprafee articulare snt meninute n contact cu o capsul
ntrit
superior de un ligament coracohumeral (fig. 401-17) i anterior de trei ligamente
glenohumerale (fig. 401.5, 6 i 18).
Capsula^rticular se insera pe omoplat pe marginea extern a bureletului
glenoidian i pe humerus pe gtul anatomic al acestuia. Prin faa ei exterioar
fuzioneaz cu tendoa nele subscapularului, supraspinosului i micului rotund.
Ligamentul coracohumeral se ntinde de la apofiza coracoid a omoplatului la
marea tuberozitate a humerusului. ntrit de tendonul lungii poriuni a bicepsului pe
care-1 nsoete, el reprezint ligamentul cel mai puternic al articulaiei i are rolul de
a susine capul humeral, de unde i numele care i se d de
ligament superior al
capului humeral (fig. 401-17).
Cele trei ligamente glenohumerale au fost denumite de Farabeuf:
ligamentul supraglenosuprahumeral, ligamentul supraglenoprehumeral i ligamentul preglenosubhumeral,
Denumirea lor indic i punctele de inserie. Primele dou ligamente au inserie
glenoidian comun i apoi se deprteaz pentru a se insera pe humerus n puncte
diferite, ntre ele
542
se creeaz astfel un spaiu triunghiular cu vrful spre glen i baza spre humerus
denumit foram en ovale W eitbrecht
(fig. 401-8).
Ligamentele glenohumerale snt foarte laxe, cu excepia celui inferior (ligamentul
preglenosubhumeral), care joac un oarecare rol n meninerea capului humeral n
contact cu cavitatea glenoid. n meninerea contactului dintre cele dou suprafee
articulare, un rol important i revine i musculaturii umrului, n special deltoidului.
Ca o consecin imediat, paralizia acestuia atrage ndeprtarea suprafeelor
articulare i apariia sublu-xaiilor sau luxaiilor paralitice.
F ig .
401
A r t ic u l a ie
sc ap u l o h u me r a l . l acromion; 2
apqfiza coracoid; 3 bursa seroas
subcoracoidian; i scapula; 5 ligamentul
supraglenoprehumeral; 6 ligamentul
preglenosubhumeral; 7 tendonul lungei
poriuni bicepsului; S capul humeral vzut
prin foramen ovale Weibrecht; 9 tendonul
mare dorsal; 10 tendonul mare rotund; 11
vast intern triceps; 12 tendonul lung
biceps; 13 tendonul mare pectoral; 14
muchiul subsca-pular; 15 ligamentul
numeral transvers Bro-die; 16 tendonul
supraspinos;
17
ligamentul
coracohumeral; 18 ligamentul supraglenosuprahumeral.
M u ch ii j
Muchii dispui n jurul centurii scapulare i pe care i-am studiat
la coloan i la torace formeaz (Benninghoff) un sistem de trei centuri.
Centura descendent, alctuit din unghiular, poriunea superioar a
trapezului, romboid i poriunea superioar a dinatului mare. Ea
susine
543
544
diferite. Pentru R. Fick, deltoidul prezint nu trei, ci apte fascicule distincte ca aciune,
deoarece n fasciculele clasice anterioare i posterioare exist fibre situate fie n afar,
fie nuntrul axei micrii de abducie. Fasciculul clasic anterior se mparte astfel in fasciculele I i II, fasciculul clasic mijlociu reprezint fasciculul III, iar fasciculul clasic posterior se mparte n fasciculele IV, V, VI i VII. Pn la 60 amplitudine de micare
Fig. 403 Muchii posteriori ai um-
___M------19
rului i ai braului.
l trapez; 2 subspinos; 3 mic rotund
(teres minor); 4 mare rotund (teres
major); 5 mare dorsal (latissimus dorsi);
6 vast intern triceps; 7 olecran;
S brahioradial; 9 inseria periferic a
tricepsului brahial; 10 vast extern triceps;
11 triceps; 12 deltoid.
intervin fasciculele II, III i IV Fick, deci fasciculul clasic mijlociu i fasciculele imediat
anterioare i posterioare acestuia. Peste 60, poriunile I i V (care sub 60 snt adductoare)
devin i ele abductoare, capacitatea de aciune a muchiului devenind mai mare.
Cnd ia punct fix pe humerus, deltoidul trage centura scapular i toracele, cum se ntmpl n poziia atrnat i n micrile de crare.
b) Coracobrahialul este un muchi fuziform, care se insera proximal pe
apofiza coracoid, mpreun cu scurta poriune a bicepsului, iar distal n
treimea mijlocie a feei interne a humerusului, pe amprenta coracobrahialului.
Gnd ia punct fix pe apofiza coracoid, este proiector nainte, adductor
i rotator n afar al humerusului, iar cnd ia punct fix pe humerus, l apropie
pe acesta de apofiza coracoid i deci de omoplat, ca n poziia atrnat i
micrile de crare.
c) Supraspinosul, muchi de form triunghiular, se insera intern pe
fosa supraspinoas a omoplatului i extern pe faeta superioar a marii tube35 Aparatul locomoto
545
Biomecanica
Biomecanica unitii cinematice centur scapular umr bra este?
deosebit de complex. Pentru nelegerea ei este necesar, n primul rnd, o
prezentare a rolului fiecreia dintre cele cinci articulaii n parte i n
final, o prezentare global a mecanismelor nsumate care permit efectuarea
micrilor.
546
Biomecanica articulaiei sternoclaviculare. Fiind o cliartroz prin mbuctur reciproc, articulaia sfcernociavicular are dou grade de libertate:
permite claviculei micri de ridicare i coborre i micri de proiectare nainte si napoi, iar ca o rezultant a acestora si micri de circumducie.
Micrile se fac n jurul unui ax care nu trece prin articulaia sternoclavicular, ci printr-un punct situat puin n afara ei, la inseria costal a
ligamentului costoclavicular, care este adevratul pivot al acestor micri
(fig. 399).
n cursul diverselor micri, extremitile claviculei se deplaseaz concomitent, dar n sens invers. Astfel, n micarea de proiecie nainte a
claviculei, extremitatea ei intern va bascula napoi, iar cea extern nainte, n micarea de proiecie napoi a claviculei, extremitatea ei intern va
bascula nainte, iar cea extern napoi. Acest principiu se respect i n
micarea de circumducie. Practic, extremitile claviculei vor executa fiecare cte o micare de circumducie; extremitatea intern, una de amplitudine mic, iar cea extern, una de amplitudine mare i n sens invers primei.
Prin acest mecanism de bascul, cu axul situat n apropierea captului medial
al claviculei, extremitatea ei extern poate urca i cobor pe o lime de 810 c m.
snt:
547
fie
prin
alunecarea
suprafeelor
articulare, fie prin modificarea unghiului
format de extremitatea extern a
claviculei cu acromionul.
Biomecanica articulaiei scapulotoracice.
Omoplatul care se sprijin direct pe torace,
prin intermediul claviculei, are posibilitatea
de a se deplasa amplu pe torace, n
articulaia
sternoclavicular,
datorit
spaiilor
celulare
intermusculare
ale
jonciunii scapulotoracice. Se poate deci
afirma c ntreaga centur scapular are ca
pivot principal n micrile ei ligamentul
costocla-vicular, adic formaiunea n jurul
creia se execut toate micrile sternoclaviculare. Datorit faptului c ntreaga
centur scapular are un singur punct de
sprijin, iar omoplatul basculeaz liber la
cellalt capt al centurii, deplasrile
omoplatului au fost comparate (fig. 399) cu
cele ale unui sritor cu prjina (Dumas si
Renault).
n timpul acestor deplasri laterale se
execut concomitent i o micare de
basculare a omoplatului n jurul unui ax
anteroposterior, situat n apropierea
unghiului su superointern (Poirier). In felul
acesta, unghiul superoextern cu cavitatea
lui glenoid se poate ridica i intrepta
nainte, n timp ce unghiul inferior se
deprteaz de coloan. Amplitudinea
micrii de basculare a unghiului inferior
este de 45. Omoplatul poate s ajung
astfel s nu mai fie situat n plan frontal,
ci ntr-un plan oblic cu 30 ndreptat
dinuntru n afar i dinapoi nainte, plan
care poate fi denumit planul omoplatului".
Ridicarea omoplatului este executat
de fasciculele superioare ale trapezului,
de romboid i de unghiular. Ea se
nsoete de o ndeprtare a marginii
vertebrale a omoplatului fa de irul
r
e
a
o
m
o
p
l
a
t
u
l
u
i
e
s
t
e
f
c
u
t
d
e
f
a
s
c
i
c
u
l
e
l
e
i
n
f
e
r
i
o
a
r
e
a
l
e
t
r
a
p
e
z
u
l
u
i
,
d
e
d
i
n
a
t
u
l
m
a
r
e
i
d
o
r
s
a
l
u
l
m
a
r
e
.
n
t
i
m
p
u
l
c
o
b
o
r
r
i
i
,
m
a
r
g
i
n
e
a
i
n
t
e
r
n
a
o
m
o
p
l
a
t
u
l
u
i
s
e
a
p
r
o
p
i
e
d
e
p
l
a
n
u
l
m
e
d
i
o
s
a
g
i
t
a
l
a
l
c
o
r
p
u
l
u
i
.
E
x
e
c
u
t
a
t
c
o
n
c
o
m
i
t
e
n
t
i
b
i
l
a
t
e
r
a
l
,
d
e
p
l
a
s
a
r
e
a
c
o
n
t
r
i
b
u
i
e
l
a
r
e
a
l
i
z
a
r
e
a
p
o
z
i
i
e
i
s
t
n
d
(
p
o
z
i
i
a
d
e
d
r
e
p
i
)
.
B
i
o
m
e
c
a
n
i
c
a
a
r
t
i
c
u
l
a
i
e
i
s
c
a
p
u
l
o
h
u
m
e
r
a
l
e
.
E
s
t
e
c
e
a
m
a
i
m
o
b
i
l
e
n
a
r
t
r
o
z
a
c
o
r
p
u
l
u
i
o
m
e
n
e
s
c
,
p
r
e
z
i
n
t
t
r
e
i
g
r
a
d
e
d
e
l
i
b
e
r
t
a
t
e
(
f
i
g
.
4
0
5
)
i
p
o
a
t
e
e
f
e
c
t
u
a
m
i
r
i
d
e
a
b
d
u
c
i
e
a
d
d
u
c
i
e
,
p
r
o
i
e
c
i
e
n
a
i
n
t
e
n
a
p
o
i
,
r
o
t
a
i
e
Fig. 405 Direciile de micare i axele
ext ern i int ern i ca o rezulde
micare
ale'articulaiei
umrului.
tant a acestora, micri de cirS S planul sagital; F F planul frontal;
,mrl-,m+;o (f\cr
'
T - planul transversal.
CUHldUCie (Ilg.
548
a
i corpului Fig. 406 Axele umrului
nu corespund axelor corpului (G i Ch.
Olivier).
Goniometria
normal.
Pentru
a
determina numai mobilitatea articulaiei
scapulohumerale, un ajutor va prinde ntre
police i index vrful inferior al omoplatului,
pe care l va fixa pe torace, n timp ce
cealalt mn poate dirija, eventual,
micarea braului (manevra Dessault).
Msurtoarea se face de la poziia anatomic
zero, pn la poziia n care micarea ncepe
s antreneze deplasarea unghiului inferior
al omoplatului.
Amplitudinile medii normale de micare
snt cele redate n tabelul LXII.
Activ
Pasiv
Diferene
Abducieadducie
Proiecie
nainte
Proiecie
napoi
Rotaie
intern
72(0 72)
72(0 72)
0
95(0 95)
95(0 95)
0
20(0 20)
20(0 20)
0
95(0 95)
95(0 95)
0
8
8
0
549
550
anatomic zero (fig. 409 a), n micrile de proiecie nainte (%. 409 b) si protecie
fni <hg. 409 c), indicatorul urmrete deplasarea axului lung al braului.
superioar a umrului,
acromioclavi-culare.
la
partea posterioar
articulaiei
10
Fig. 411 ~
supune c ar aciona ca un starter al abduciei" i ar efectua abducia numai n primele 10 amplitudine, micarea fiind apoi preluat i continuat
de deltoid (fig. 411 i 412).
S-a recomandat chiar un semn clinic pentru diagnosticarea rupturii de
supraspinos; impotena de abducie pe primele 10 cu meninerea posibilitii
de abducie de la 10 n sus ar indica o ruptur de supraspinos. Obser553
SUPRASPINOS
DELTOID
ti?' Fig. 412 Schema aplicativ a concepiei lui Godman cu sensurile de aciune ale
~'j
supraspinosului i deltoidului.
Talelul
LXIII
Inseria
Proximal
Fosa supraspinoas
Supraspinos Deltoid
Clavicul, acromion,
Biceps brahial (lunga por- omoplatului Faeta
iune)
supraglenoidian
Distal
spina
Tabelul LXV
Amplitudinile de micare (tabel recapitulativ combinat din B. Fiek i S. Miller)
Micarea
Partea de contribuie
Umr
Abducie
Anteproiecie
Retroproiecie
Rotaie intern
Rotaie extern
72 =65%
95=60%
20=33,33%
95=100%
80=100%
Aoromioelavicular
Sternoelavi
oul ar
18 = 13%
35 =40%
1520 =
33,33%
26 =19%
26= 67%
Coloan dorsal
Total
180=100%
5=3%
20=13,33% 1 180 =100%
20=33,33% f 35 =100%
'* 95 =100%
80 =100%
Semiologie
Inspecia. Afectarea umrului atrage modificarea evident a formelor
lui exterioare i de aceea inspecia poate s surprind aspecte deosebit de importante pentru diagnosticul clinic.
Diformitile i atitudinile vicioase. Vom aminti m treact citeva din
aspectele ntlnite 'n cadrul diferitelor malformaii congenitale.
Dac reliefurile claviculei lipsesc congenital, fetele laterale ale gitului
continundu-se cu prile superioare ale toracelui, umerii lsai n jos si
nainte apar mai evident dect n mod normal; acestui aspect i se aso ciaz brahicefalia, baz larg de implantare a ochilor i un oarecare grad de
exoftalmie, ceea ce d bolnavului un facies caracteristic sindromului cunoscut sub numele de disostoz cleidocranian sau boala Mane Samton.
n unele cazuri (mai rare) clavicula poate s prezinte o pseudartroz
congenital, care nu poate fi pus n legtur nici cu disostoz cleidocraman,
nici cu neuroibromatoza. Tabloul clinic const n apariia, imediat dup
natere sau n prima copilrie, a unei reliefri anormale i a unei mobiliti
anormale a claviculei, care se accentueaz cu vrsta(D.A. Gibson i N. Laroll,
6 poziie anormal, cu omoplatul mult ascensionat, asociat n 25% din
cazuri cu existenta unui os suplimentar n spaiul vertebroscapular, pune
diagnosticul unei'ridicri congenitale de omoplat, diformitate descris de
Spreneel nc din 1891, sau a unei ridicri dobndite de omoplat n urma poliomielitei acute, atrofiei musculare progresive tip Landouzy-Dejerme sau a
unei leziuni de plex brahial.
n traumatismele recente ale umrului, aspectele pot fi, de asemenea,
diverse Bolnavul, n aceste cazuri prezint atitudinea caracteristic descris
de Desult cu capul nclinat pe partea umrului traumatizat, care este lsat
n ios braul lng torace, iar antebraul la unghi drept, susinut sub cot
de mna cealalt. Braul poate fi inut la distane diferite de torace. In
fracturile extremitii superioare de humerus, braul este lipit de torace; n
luxatiile scapulohumerale preglenoidiene, ca i n fracturile de unghi extern
de omoplat este inut ntr-o abducie de 25, iar n luxaia scapulohumeral
infraglenoidian '(luxatio erecta Middeldorf) este inut ntr-o abducie de
peste 90, uneori chiar vertical spre zenit.
O deformare a regiunii claviculare, prin apariia sub tegument a unei
proeminente de obicei intern, indic o fractur de clavicul cu deplasare,
al crei fragment intern a fost tras n sus de sternocleidomastoidian, n timp
ce fragmentul extern este tras n jos de greutatea membrului superior.
Aceast denivelare trebuie deosebit de denivelarea oarecum asemntoare
care apare n luxaia acromioclavicular, n care clavicula este tras tot n
sus (semnul treptei de scar").
Nu trebuie s scpm din vedere nici atitudinea de umeri czui nainte
si spate rotund, care apare la sedentarii ntre 30 i 50 de am, In cadrul sindromului scapulocostal sau, cum l denumesc i mai corect A A. Michele i
colab (1950) al sindromului paradoxe fatigue-attiude . in afara atitudinii
vicioase sindromul se nsoete de dureri n umeri, care iradiaz pna la
coloana cervical superioar i occipital, iar alteori i n brae, ceea ce ar
putea face ca examinatorul neavizat s suspecteze o cervicartroza, O tendomiogenez o hernie de disc cervical sau chiar o paralizie de plex brahial.
559
Palparea. Dup nregistrarea datelor obinute prin inspecie se procedeaz la palparea regiunii.
Edemul. Palparea ne indic, n primul rnd, caracteristicile
tegumentului i esutului celular subcutanat. Infiltrarea prin edem a
acestora arat existena unor procese inflamatorii acute i mpiedic
otfiJQjOfiOast
"
rJ ^Ssi9S?
Qe^ee^
' *j w
e ^,^siKS2s- ^Sfpens-STrino-
*^
ar-
.cmremro
trrbnr'
oo"
561
562
563
.564
565
Dureri
Dureri
posterioare
anterioare
superioare
Dureri nocturne
++
++
0 +
Vrsta
Predilecia pe sex
Arc dureros
Agravat de:
Peste 50
F> M
60120
Rotaie intern
Peste 50
F> M
60120
Rotaie extern
Partea posterioar a
marii tuberozitti
Ruptur tendon lung 0
poriune biceps
Degenerri
0
viculare
Mica tuberozitate
Peste 50
F <M
60180
Rotaia nu ag
veaz
Marea tuberozit
Ocazional
Frecvent
Prognostic
Foarte bun
Bun
Rezervat
Tratament:
Rezecie
ae extern a <
vieulei(l cm), re2
ia ligamentului
racoacromial)
Dureri la palpare
extre
Tabelul LXVII
Diagnosticul diferenial al lixatiilor scapalohumerale (E. Morscher i W. Tailard)
Afeciunea
Aspectul clinic
Luxaie congenital
umr
Displazie congenital
umr {fr luxatie)
Umr subluxabil
congenital
Subluxaia traumatic
ob-stetrical
Luxaie spontane
paralitice
Umrul n resort
Luxaii recidivant
post-traumatic
Luxaie recidivant
i voluntar
Luxaie
voluntar
567
Pentru trapez, bolnavul este culcat n decubit ventral i pus s-i ridice
umrul, n timp ce examinatorul palpeaz corpul muscular fig. 418). Dac nu se
simt contracii,, se noteaz cu 0; dac se simt, dar nu se execut micarea, cu l,
iar dac se execut micarea, cu 2. Se aaz bolnavul n poziie eznd sau n
picioare i este pus s fac
aceeai micare. Dac
fora muscular a trapezului np-5
\vinge i gravitaia, se noteaz cu
3, dac nvinge i o
rezisten uoar, cu 4, iar dac nvinge i o
rezisten mare, cu 5.
Pentru adductorii braului, bolnavul este
pus-, s fac adducia i i se opune o rezisten
treptat (fig. 419).
569
Cotul
Legtura dintre bra i antebra este realizat de cot. Din punct de vedere
anatomic i biomecanic, cotul este astfel structurat nct s permit micarea
de flexie a antebraului pe bra.
Scheletul
La alctuirea cotului particip trei oase: extremitatea inferioar a humerusului, extremitatea superioar a cubitusului i extremitatea superioar a
radiusului.
Extremitatea inferioar a humerusulu sau paleta humeral este lit n sens frontal
(fig. 398-8). Urmrind conturul acestei palete dinuntru n afar gsim o tuberozitate
intern, numit epitrohlee, pe care se insera ligamentul lateral intern al articulaiei cotului
i muchii epitrohleeni. Sub epitrohlee i n afar se gsete scripetele numeral sau trohleea
propriu-zis (fig. 398-11). Aceasta prezint n poriunea mijlocie un jgheab orientat
puin oblic n sus i nuntru. Ctre acest jgheab se nclin cele dou versante (intern i
extern) ale trohleei. Direcia jgheabului trohleei este direcia pe care se realizeaz flexia
i extensia antebraului pe bra, articulaia cotului fiind o articulaie cu conducere osoas.
n afara trohleei se afl o tuberozitate rotund ca o emisfer, numit condilul humeral. ntre condil i trohlee se gsete anul condilotrohlean, cu aceeai direcie ca i jgheabul
trohlean. n afara condilului se gsete o alt tuberozitate, epicondilul, pe care se insera
ligamentul lateral extern al articulaiei cotului i muchii epicondilieni. .
Pe faa anterioar a paletei numerale, deasupra trohleei, se afl fosa coronoid, iar
deasupra condilului, fosa supracondilian.
Pe faa posterioar a paletei numerale se gsete fosa olecranian, n care intr i
se blocheaz ciocul olecranului n micarea de extensie maxim.
Att trohleea, ct i condilul, snt acoperite cu cartilaj articular, grosimea variind
ntre l i 1,5 mm.
Extremitatea superioar a cubitusului prezint pentru articulaie o scobitur semilunar, numit marea cavitate sigmoid. Aceast cavitate are n mijloc o creast orientat
dinainte-napoi, de la care pleac dou versante. Creasta corespunde ca form i direcie
jgheabului pe care l prezint trohleea humeral.
571
10
10
75
Articulaia
Articulaia humerocubitoradia este o trohleartroz i permite
micarea de flexie-extensie a antebraului pe bra.
Supraferele articulare descrise anterior, snt reprezentate de trohlee i condilul
humeral, marea cavitate sigmoid a cubitusului i cupuoara radial. Cele trei
suprafee articulare snt meninute n contact de o capsul i de ligamente.
Capsula articular constituie un manon care unete pe de-o parte extremitatea
inferioar a humerusului, iar pe de alt parte extremitile superioare ale cubitusului
i radiusului. Manonul capsular se insera anterior pe humerus, deasupra liniei
superioare a foselor supracondilian i coronoid, trece apoi lateral la limita dintre
trohlee i epitrohlee; pe faa posterioar a paletei numerale trece pe limita
superioar a fosei olecraniene i, n continuare, pe marginea extern a paletei, ntre
epicondil i condil. Pe cubitus, capsula se prinde de jur mprejurul cavitii sigmoide,
iar pe radius la 67 mm sub capul radiusului.
572
M uchii
Articulaia humerocubitoradial este pus n micare de grupele musculare denumite n anatomia descriptiv, muchii flexori i extensori.
Muchii flexori snt bicepsul i brahialul anterior, ca flexori principali i
muchii epicondilieni, ca accesorii.
Bicepsul brahial este un muchi fuziform, cu dou capete superioare (de unde i
numele de biceps) i unul inferior (fig. 402-2).
Proximal, bicepsul brahial se insera cu un cap (scurta poriune) pe vrful apofizei
coracoide, printr-un tendon comun cu coracobrahialul; cu cellalt cap, reprezentat de un
lung tendon (lunga poriune), se insera pe suprafaa de deasupra cavitii articulaiei scapulohumerale, ocolete deasupra extremitatea superioar a humerusului i apoi se ndreapt
n jos, prin culisa bicipital (fig. 401-7). Prin unirea celor dou poriuni se formeaz corpul
muscular, care descinde vertical n faa humerusului i a cotului i se insera distal, printr-un.
tendon puternic pe tuberozitatea bicipital a radiusului (fig. 423-11).
Gnd ia punct fix pe omoplat, bicepsul brahial are mai multe aciuni:
proiecteaz nainte i roteaz nuntru braul; flecteaz antebraul supinat
pe bra; roteaz antebraul n afar (deci efectueaz micarea de supinaie);:
prin poriunea scurt este adductor al braului, iar prin poriunea lung abductor. Aciunea cea mai important este supinatia, bicepsul brahial fiind cu
preponderen supinator i numai pe plan secundar flexor al antebraului pe
bra.
Gnd ia punct fix pe antebra (ca n poziia atrnat), bicepsul brahial
flecteaz braul pe antebra i apropie omoplatul.
Brahialul anterior este un muchi aplatizat, situat sub biceps, ntre acesta i jumtatea inferioar a humerusului (fig. 402-3). Se insera proximal pe buza inferioar a amprentei
deltoidiene i pe faa intern i extern a jumtii inferioare a humerusului. Se ndreapt
573,
in jos i, dup ce trece de faa anterioar a articulaiei cotului, se insera distal pe o mic
suprafa rugoas, situat pe faa intern a bazei apofizei coracoide a cubitusului.
Biomecanica
Articulaia humerocubitoradial este o trohleartroz cu un singur grad
de libertate i permite numai executarea micrilor de flexie-extensie.
Conformaia tipic a extremitilor osoase articulare dirijeaz micrile,
de unde i afirmaia c direcia de micare la nivelul cotului are o conducere
osoas.
Goniometria normal. Flexia-extensia se execut n plan sagital n jurul
unui ax transversal care se suprapune practic liniei biepicondiliene. Gonio574
metrul se va aeza deci in plan sagital, pe faa extern a cotului, cu baza posterioar, cu axul indicatorului n dreptul axului biomecanic, situat la nivelul
epicondilului extern, cu indicatorul plasat n dreptul axului lung al antebra
ului (fig. 424). Poziia de start este cea anatomic, cu cotul extins.
Flexia i extensia active au o ampli
tudine medie normal de 150 pe arcul
de ; :
' 1^^^:
cerc 0150. Flexia pasiv i extensia i||ff|lt
jl^Bi^ll
pasiv au o amplitudine medie normal l
J|f
de 160. Diferena dintre mobilitatea ac- |||1
tiv i cea pasiv este deci de 10.
Micarea de flexie. Prin micarea de flexie,
antebraul se apropie de bra. Am- ffl ..L
llii
plitudinea ei activ normal este de p|aproximativ 150. n faza final a mi crii de
flexie, mna nu se orienteaz spre H umr, ci
spre torace, deoarece axul ante braului nu se
suprapune axului braului, ci este dirijat fa de
acesta nuntru. Ex plicaia const n orientarea
oblic n sus i nuntru a jgheabului trohleei
hume rale.
Muchii flexori snt brahialul ante rior i bicepsul, iar ca accesorii, muchii
epicondiieni.
Giid membrul superior acioneaz
ca un lan cinematic deschis, prin inFig _ 424 _ Goniometria cotului. Pozitrarea n contracie izotonic a brahialului
ia final a flexiei.
Tabelul LXVIII
Fiexorii cotului (tabel recapitulativ)
Denumirea
Inseria
Proximal
Brahialul anterior
Bicepsul brahial
Distal
Tuberozitatea bicipital * a
radiusului Baza apofizei
coronoide a cubitusului
Muchii epicondiieni
575
t,
pe
In s e r i a
Proximal
Distal
Tricepsul brahial
Anconeul Extensori ai
degetelor
Epicondil
Olecran
Semiologie
Inspecia. Ne vom opri n special asupra urmtoarelor aspecte, ce pot
fi relevate prin inspecie: deviaiile i diformitile, tumefacia, echimozele
i fistulele.
Deviaiile si diformitile. Examenul unui cot normal n extensie, vzut din
fa arat c axul braului nu se continu cu axul antebraului, ci face cu
acesta un unghi obtuz de aproximativ 170 deschis n afar. Amplitudinea
acestui cubitus valgus fiziologic este diferit de la individ la individ i este
mai accentuat la femei, limitele normale meninndu-se ntre 165 i 175.
Dac unghiul obtuz format de axul antebraului cu axul braului este mai
mic de 165, deviaia n valgus devine patologic. Cubitus valgus patologic
poate fi congenital, rahitic, posttraumatic (de obicei n urma unei fracturi
vicios consolidat a extremitii inferioare a humerusului la copii sau n fracturile de condil extern) sau postinflamator. Se poate instala un cubitus valgus
patologic i dup rezecia larg a capului i a colului radial.
Deviaia invers, care const n deschiderea unghiului nuntru, poart numele de
cubitus varus i reprezint fie o sechel rahitic, fie una posttraumatica, de obicei
dup o fractur de condil intern (fig. 425).
Se mai poate vorbi i de o deviaie n
recurvat a cotului, care se observ n micarea de hiperextensie, de obicei la fete, i se
nsoete i de o laxitate capsuloligamentar i a altor segmente.
Diformitile care se pot observa la cot au
origini diverse, dintre care cele posttrau-matice
ocup primul loc. Cum n majoritatea
cazurilor fragmentul inferior al cotului
traumatizat se deplaseaz napoi, olecranul va
reliefa puternic i antebraul va prea scurtat.
Diformitatea napoi a cotului poate s apar
att n fracturile supracondiliene, cu
deplasarea paletei humerale napoi, ct i n
luxaia posterioar a cotului. Pentru a stabili
dac este vorba de o fractur sau de o
luxaie, se va trage de antebra n direcia
axului lung al acestuia. Dac diformitatea
dispare n timpul traciunii, dar reapare ndat
ce nceteaz traciunea, semnul Coo-per este
pozitiv i arat c este vorba de o fractur. Dac diformitatea nu dispare sau
odat disprut nu se mai reproduce, este vorba de o luxaie.
Tumefacia reprezint un alt semn care nsoete multe din afeciunile
cotului. O tumefacie mai aparte, localizat numai la olecran, poate fi dat
de o bursit olecranian. De obicei tumefacia este global i dup trumatismele recente, se datorete hemartrozei, iar dup traumatismele mai vechi
sau dup diversele procese inflamatorii, hidartrozei sau puroiului. Abcesele
37 Aparatul locomotor.
577
Palparea proeminenelor osoase mai poate s aduc i alte date importante, n fractura olecranului cu deplasare, soluia de continuitate osoas
se simte cu uurin, n luxaia posterioar a cotului, olecranul intact proemin in mod anormal, iar naintea lui se simte o depresiune mascat de tendomil tricepsului, n timp ce n afara lui se simte capul radial, care se roteaz
odat cu micrile de pronaie i supinaie ale antebraului.
Palparea proeminenelor osoase se face i pe faa anterioar, n plic
cotului, n luxaia posterioar a cotului se simte proeminena rotund i
neteda a extremitii inferioare a humerusului. Dac se trage cu un creion
dermatograf o linie n plic de flexie a cotului i o alt linie la nivelul tumefaciei dure, datorit extremitii inferioare a humerusului se constat c
ultima este situat mai jos dect prima (semnul Ombredanne pozitiv), n fractura supracondilian prin palparea plicii cotului, se poate simi creasta ascuit
i neregulat a paletei numerale fracturate.
Puncte dureroase. Apsarea dureroas n aceast regiune poate s deceleze o fractur fr deplasare a extremitii inferioare a humerusului sau a
olecranului. Deosebit de util pare s fie provocarea durerii prin apsare
asupra capului radial, mai ales dac se fac i unele micri uoare de pronaie i supinaie, semn important de probabilitate n fracturile de cap radial.
Uneori, acest punct dureros corespunde unei proeminene aprute imediat
sub pica cotului (semnul Hamilton pozitiv).
De o deosebit important nu numai pentru stabilirea diagnosticului, ci i
pentru nelegerea mecanismului patogenic al afeciunii, rmne ns depistarea
sediului durerii n epicondilit (law tennis arm, tennis elbow sau ten-dinita
radialilor). n aceast entezit, n care examenul radiografie este totdeauna
neconcludent, bolnavul acuz dureri centrate pe epicondil, dar care iradiaz
spre bra i mai des spre antebra, ajungnd pn la degete; sediul durerii
subiective indicat de bolnav nu are ns dect o valoare relativ. Manevrele de
depistare ale sediului obiectiv al durerii se efectueaz prin metoda de contracie
contra rezistenei izometrice, descris de Gyriax. Principiul acestei metode este
de a se provoca contracii izolate ale tuturor muchilor regiunii contra unei
rezistene suficiente, pentru a se mpiedica orice micare a articulaiilor
mobilizate de muchi, n primul rnd se testeaz flexia cotului contra
rezistenei, apoi pronaia i supinaia. Toate aceste patru categorii de micri
contra rezistenei snt totdeauna indolore n epicondilit. Se trece apoi la
studiul muchilor antebraului, care acioneaz asupra gtului minii ?i a
minii. Se constat c flexia palmar a gtului minii, flexia degetelor i
deviaia cubital a minii contra rezistenei snt, de asemenea, indolore, dar
dac bolnavul ncearc s fac contra rezistenei flexia dorsal, a minii, la
nivelul cotului apare o durere acut.
Se poate deduce deci, pn la acest punct al examinrii, c leziunea este
situat la extensori, urmnd s se depisteze care dintre extensori este lezat.
Dup ce se elimin extensorul comun al degetelor, rezistndu-se la flexia dorsal a minii flectat palmar, cu degetele ntinse, se cere bolnavului s fac
flexia dorsal a minii contra rezistenei, cu pumnul strns. Aceast ultim
manevr este foarte dureroas i localizeaz leziunea pe unul din cei doi muchi
radiaJi. Cum deosebirea aciunii acestor doi muchi nu este posibil, localizarea
exact a sediului leziunii rmne s se fac numai cu ajutorul precizrii prin
palpare a punctului dureros.
37*
579
hipotonii, datorit lipsei de funcie. Mai rar se ntlnesc hipertonii, ca n infirmitile motorii cerebrale.
Adenoptftia satelit trebuie mereu controlat, n osteoartrita tuberculoas,
ganglionul epitrohlean i cei axilari snt prini de cele mai multe ori dup
46 luni de evoluie i prezint caracteristicile cunoscute ale tuturor adenopatiilor tuberculoase.
Modificrile de sensibilitate cutanat a regiunii cotului se datoresc rdcinilor plexului brahial. Jumtatea extern este inervat de C5, C6 i C7, iar
jumtatea intern de D^ Sensibilitatea trebuie cutat nu numai la nivelul
cotului, ci n tot segmentul subiacent. O serie ntreag de afeciuni ale cotului
se pot nsoi de tulburri nervoase importante. Astfel, n cubitus valgus patologic, n luxaia recidivant a nervului cubital, ca i n fracturile de epitrohlee pot s apar tulburri datorite elongaiei sau iritaiei nervului cubital.
Luxaiile de cot pot produce leziuni i mai complexe, care pot s intereseze i medianul i radialul. Osteoamele posttraumatice pot s genereze
hiper. sau hipoestezii.
M'odificrile de reflectivitate. Ca i pentru determinarea sensibilitii,
studiul reflexelor n afeciunile cotului va trebui s intereseze ntregul segment
subiacent.
Msurtorile. Comparativ cu membrul superior sntos, se vor efectua
urmtoarele msurtori:
- distana acromio-epicondilian, reprezentnd lungimea braului, care
se micoreaz n fracturile supracondiliene;
- distana epicondilo-stiloidoradial, reprezentnd lungimea antebra
ului, care se micoreaz n fracturile oaselor antebraului n treimea superi
oar ;
- distana epicondilo-epitrohlean, care se mrete n fracturile bicondiliene n T sau Y.
Modificrile de mobilitate. Diversele afeciuni ale cotului atrag modificri
att ale mobilitii pasive, ct i ale celei active.
Mobilitatea pasiv de flexie-extensie este limitat n marea majoritate
a afeciunilor cotului (trumatisme, procese inflamatorii, procese degenerative etc.), ajungndu-se uneori la instalarea unor veritabile redori.
Din cadrul malformaiilor congenitale snt de reinut: cotul flectat congenital, luxaia congenital de cap radial i anchiloza congenital a cotului.
Cotul flectat congenital se caracterizeaz printr-o atitudine vicioas n
flexie ireductibil i se datorete unor inserii musculare anormale. Radiografie,
oasele apar indemne, spre deosebire de luxaia congenital a capului radial
si de anchiloza congenital a cotului. Aceste malformaii trebuie deosebite de
artrogripoza congenital multipl, att prin multitudinea diformitilor pe
care aceasta le prezint, ct i prin faptul c n artrogripoza se observ n
general o rigiditate a coatelor n extensie, nsoit de rotaia intern a membrelor
superioare, n timp ce minile snt n flexie palmar i deviaie cubital.
De obicei, n majoritatea afeciunilor dobndite, micarea care este limitat n primul rnd este extensia cotului. Uneori ns cea care poate s dea
581
indicaii asupra diagnosticului este limitarea flexiei. Astfel, n luxaia posterioar a cotului, la flectarea cotului sub unghi drept, se observ o rezisten
elastic (semnul Ewald).
Blocarea extensiei sau a flexiei, urmat uneori de deblocri spontane,
ne va face s ne gnclim la o osteocondrit disecant de cot, afeciune rar,
descris de Panner n 1927 i denumit de aceea i morbus Panner.
Instalarea redorilor posttraumatice este frecvent, cotul dovedindu-se a
fi cea mai sensibil articulaie la orice injurie nu numai traumatic, dar i
iatrogen (post-operatorie sau prin mobilizare precoce sau excesiv, masaje
etc.)n sechelele post'combustionale, P. Golson i colab. (1973) disting trei
cauze care pot s atrag redorile de cot: 1) cicatricele cutanate; 2) punile
osoase care apar de obicei ntre epitrohlee i faa intern a olecranului i 3) retraciile capsulo-ligamentare interne.
In cazul n care micarea este complet desfiinat, ca dup osteoartritele
acute sau tuberculoase, se instaleaz anchiloza. Astfel, dup osteoartrita
tuberculoas, cam la un an de la debut, cotul este flectat la 3440 i antebraul se gsete fixat ntr-o poziie intermediar, de pronaie-supinaie.
Anchilozele de cot pot s fie ns i congenitale sau pot s nsoeasc anomaliile
congenitale ale cubitusului.
Redorile i anchilozele de cot se pot instala n poziii favorabile ntre
80100 sau n poziii defavorabile, cnd cotul este n extensie de 080.
Calificativul de favorabil sau defavorabil este strns legat de meseria bolnavului: astfel, pentru un intelectual, o anchiloz ntr-un grad oarecare de
extensie este suprtoare, dar nu i pentru un muncitor agricol.
n alte afeciuni ale cotului, din contr, se poate constata o mobilitate
anormal. Astfel, n unele fracturi se pot constata deplasri exagerate n valgus si varus, nsoite de crepitaii. De asemenea, n sechelele de poliomielit
sau n cotul balant posttraumatic sau postoperator (dup rezecii excesive),
se poate observa o mobilitate pasiv anormal.
Mobilitatea activ este i ea redus n majoritatea afeciunilor cotului,
micarea cel mai frecvent limitat fiind tot extensia. Uneori, ca n fracturile
de olecran, micarea de extensie nu mai este posibil (semnul salutului roman
pozitiv).
Dac n timpul unei extensii sau hiperextensii a cotului, cu sprijin pe podul
palmei i valgizarea antebraului, oasele acestuia se luxeaz, ne aflm n faa
unei luxaii recidivante de cot.
Limitarea flexiei sau a extensiei active, dei amplitudinile pasive se menin
normale, indica existena unei sechele de poliomielit sau a unei leziuni
pariale de plex brahial.
Capacitatea funcional a muchilor flexori i extensori va fi determinat cu ajutorul
scrii 05 lordnescu i Baciu. Pentru tricepsul brahial, se aaz bolnavul cu braul n
abclucie de 90 i rotaie intern de 90, astfel ca muchiul s fie orientat n sus (fig. '428).
Dac nu se simt fibrele musculare care se contract, valoarea muchiului se noteaz cu 0;
dac se simt unele contracii, dar nu se execut nici o micare, cu l; dac se execut o micare slab, care poate s nving gravitaia, se noteaz cu 2; dac se execut micarea
mpotriva gravitaiei i a unei rezistene uoare, se noteaz cu 3, iar dac se execut
micarea mpotriva gravitaiei i a unei rezistene mari, cu 4 r.au 5.
Nu se simt contracii i nu
se execut micarea = 0;
se simt contracii musculare,
dar nu se execut flexia = 1;
se schieaz flexia = 2;
mpotriva gravitaiei = 3.
sau se piaptn. El va fi pus, de asemenea, s execute micrile specifice meseriei lui, pentru a se putea observa care snt tulburrile funcionale de important imediat si pentru a se stabili indicaiile terapeutice cele mai potrivite necesitilor funcionale ale fiecrui caz n parte. Pentru pstrarea
unor documente obiective, se va face apel la cinematografierea acestor
micri.
Bibliografie
BOUILLET R. Tennis elbow, epicondylite ou tendinite des radiaux. Acta orthop. belg.
1960, 26, 5-6, 345-353. COLSON P., JANVIBR H., MORGUES A., ZILLIOX
R. Limitation des mouvements
du coude des brules. Ann. chir. plast., 1973, 18, 1 8. COPIN G. i colab.
Luxation recidivante du coude avec ossification. Rev. chir. orthop.,
OSBORNE G,, COTTERIL P. Recurrent dislocation of the elbow. /. Bone Jt Sur g.,
1966, 48-B, 340-346. TRAVAGLINI F. II gomito flesso congenito. Arch. Putti
Chir. Organi Mov., 1962, 16,
372-392. TRIAS A., RAY R.D. Juvenile osteochondritis of the radial head. J.
Bone Jt Surg.,
1963, 45-A, 3, 376 382. WITNOET J., TAYON B. La luxation
recidivante du coude. propos de six
Chir. orthop., 1974, 60, 6, 485 495.
Antebraul
Antebraul,- segmentul care leag braul de min, este a doua pEghie
important a membrului superior.
Scheletul
Scheletul antebraului este alctuit din dou oase lungi, dispuse paralele
n axul lung al segmentului: radiusul, situat extern i cubitusul, situat intern.
Ambele oase se ntind pe toat lungimea segmentului, radiusul fiind mai lung
n jos dect cubitusul, iar cubitusul fiind mai lung n sus dect radiusul (fig.
423).
Cubitusul. Gnd cotul este extins, cubitusul formeaz cu humerusul un
unghi obtuz de 165 175 deschis n afar (valgus fiziologic al cotului).
Extremitatea superioar a cubitusului a fost descris la cot.
Corpul cubitusului, pe seciune transversal, este prismatic triunghiular i prezint
trei fee: anterioar, posterioar i intern i trei margini: anterioar, posterioar i extern
(fig. 423-1).
Pe faa anterioar, pe cele 3/4 superioare, se insera muchiul flexor profund al degetelor, iar pe ptrimea inferioar muchiul ptratul pronator.
Pe faa posterioar se insera de sus n jos urmtorii muchi: anconeul, scurtul supinator, lungul abductor al policelui, scurtul extensor al policelui, lungul extensor al policelui i extensorul propriu al indexului.
Pe faa intern se insera proximal muchiul flexor profund al degetelor.
Pe marginea anterioar se insera proximal muchiul flexor comun al degetelor i
distal muchiul ptratul pronator.
Pe marginea posterioar se insera proximal muchii -flexorul profund al degetelor
i cubitalul anterior, iar n treimea mijlocie muchiul cubital posterior.
Marginea extern este foarte subire i se continu cu ligamentul interosos cubitoradial (membrana interosoas).
Extremitatea inferioar a cubitusului este format dintr-un cap cilindric, care se
articuleaz extern cu cavitatea sigmoid a extremitii inferioare a radiusului i dintr-o
apofiz stiloid, situat postero-intern fa de cap, pe care se insera ligamentul lateral
intern al articulaiilor gtului minii i ligamentul triunghiular (fig. 423-7).
Radiusul. Spre deosebire de cubitus, care prezint o extremitate superioar mrit de volum i distal un cap mai mic, radiusul prezint proximal un
Articulaiile
Cele dou oase ale antebraului se articuleaz ntre ele prin cele dou extremiti ale lor, alctuind astfel dou articulaii radiocubitale: superioar i
inferioar, n afara acestor articulaii, cele dou oase snt unite printr-un
ligament interosos cubitoradial, care se ntinde de la marginea extern a
corpului cubitusului la marginea intern a corpului radiusului.
1. Articulaia radiocubital superioar este o cilindroid de tip trohoid,
cu un grad de libertate (fig. 423-8).
586
suficient pentru a cuprinde toat ntinderea cilindrului capului radial i de aceea este
completat de o band fibroas, ligamentul inelar al radiusului. Ligamentul inelar mpreun
cu mica cavitate sigmoid, alctuiesc un segment de cilindru scobit, care nconjur, ca
un inel, cilindrul plin al capului radial. Ligamentul inelar are nu numai rolul de a mri
suprafaa articular a cubitusului, ci i de a menine n contact suprafeele articulare ale
celor dou oase.
b) Cele dou suprafee articulare snt meninute n contact att de ligamentul inelar,
ct i de un alt ligament, denumit ligamentul ptrat Denuce, o band fibroas, dispus
transversal ntre cubitus i radius, imediat sub ligamentul inelar. Pe cubitus el se insera
pe marginea inferioar a micii caviti sigmoide, iar pe radius, pe faa intern a metafizei
superioare. Cnd antebraul este n poziie intermediar (de repaus), ligamentul ptrat
este destins, iar cnd antebraul face micarea de pronaie sau de supinaie, partea lui posterioar sau respectiv partea lui anterioar se ntind i limiteaz micarea.
c) Sinodala articulaiei radiocubitale superioare este dependent de sinoviala arti
culaiei humerocubitoradiale.
2. Articulaia radiocubital inferioar este tot o trohoid ca i radiocubitala superioar, dar mai puin desvrit i prezint tot un grad de
libertate (fig. 423-13).
a) Suprafeele articulare snt reprezentate, dinspre partea radiusului, de cavitatea
sigmoid, aflat n faa intern a extremitii inferioare, iar dinspre partea cubjtusului,
de feele supero-externe si inferioare ale capului, n cazul acestei articulaii, extremitatea
cubital devine cilindru plin, n timp ce extremitatea radial reprezint un segment de
cilindru scobit.
b) Cele dou suprafee articulare snt meninute n contact de un ligament triunghiular
i o capsul fibroas, ntrit de dou ligamente radiocubitale.
Ligamentul triunghiular, denumit astfel dup fouma lui, este dispus transversal i
se insera cu vrful pe capul cubitusului i cu baza pe marginea inferioar a cavitii sigmoide
a radiusului. Pe marginile sale anterioar i posterioar ader la capsula'articular.
Faa lui inferioar intr n contact cu semilunarul i piramidalul iar faa superioar
delimiteaz cavitatea articulaiei radiocubitale inferioare.
Capsula fibroas se inser'deasupra suprafeelor articulare radiale i cubitale, descinde
att anterior, ct i posterior, d inserie marginilor anterioare i posterioare ale ligamentului triunghiular i se continu cu capsula articulaiei radiocarpiene. Este ntrit de
dou ligamente: radiocubital anterior i radiocubital posterior.
Muchii
Antebraul prezint 20 de muchi, care pot fi mprii, din punct de
vedere al anatomiei descriptive, n trei grupe: anteriori, posteriori i externi.
Ptratul pronator este un muchi plat, de form patrulater, situat n partea inferioar
a antebraului, ntre marginea anterioar a cubitusului i marginea i faa anterioar a
radiusului. Cnd ia punct fix pe cubitus, este pronator.
588
589
Tabelul LXX
Inseria
Grupa
Muchii
anteriori
Denumirea
Proximal
Aciunea
Distals
Baz metacorp II
Micul palmar
Ligamentul
carpiau
Epitrohlee
Pisiforni
Flexor al tninii,
flexor al antebraului, abductor al
minii,
pronator,
fixator al minii
Flexorul
co- Epitrohlee, margi- Baza falangelor II Flexor al degetelor
mun superficial nea anterioar a ale ultimelor 4 de- II V; flexor al
radiusului
gete
antebraului
Flexorul comun 1/3 superioar a cu- Baza falangelor III Flexor al degetelor
bitusului i radiu- ale ultimelor 4 de- II V,; flexor al
profund
sului
gete
minii
Lungul flexor 3/4 superioare ale Baza ultimei falange Flexor al policelui
propriu al poli- radiusului
a policelui
celui
Ptratul
nator
590
Muchii
posteriori
Mudiii
externi
Denumirea
Proximal
Distal
Aciunea
Tendonul
exten- Extensor al
tului mic
sorului comun
Cubitalul
terior
pos- Epicondil
Baza
metacarpia- Extensor i adducnului Y
tor al minii
Anconeul
Epicondil
Olecran
dege-
Baza
metacarpia- Abductor al polinului I
celui, abductor i
supinator al minii
Tendonul
exten- Extensor al indexului
sorului comun
Brahioradialul
Stiloid radius
Primul
extern
Humerus
al
poli-
radial Humerus
Scurtul
nator
Biomecanica
Antebraul este astfel structurat nct s permit efectuarea micrii
de pronaie i de supinaie, micare care reprezint o important component
a micrilor membrelor superioare. In supinaie, antebraul se rsucete n
afara, iar n pronaie antebraul se rsucete nuntru.
591
baza celui de al V-lea deget (fig. 436.a). Conform acestei teorii, care
exclude orice posibilitate de micare simultan a cubitusului, capul radial
se roteaz n articulaia radiocubital superioar n jurul axului
biomecanic, n timp ce extremitatea inferioar a radiusului se deplaseaz
din articulaia radiocubital inferioar n jurul extremitii inferioare a
cubitusului. Micarea s-ar realiza, astfel, exclusiv prin rotaia extremitii
superioare i prin translaia extremitii inferioare a radiusului n jurul
cubitusului, care ar juca rol de pivot fix.
Unii autori (Gregoire, Hultkranz, Poirier, K. Leggenhager, O.
Foerster etc.) consider c axul biomecanic se gsete situat mai lateral,
trecnd n afara epifizei distale cubitale i ndreptndu-se spre baza celui
sionale, ca de altfel i n viaa de toate zilele. Micrile de rotaie ale membrului superior n totalitatea lui se execut n jurul unor variate axe longitudinale totale, care rezult din diferite axe pariale, dintre care axele micrii
de pronaie i supinaie de la antebra nu reprezint dect o parte
component.
Micrile complementare ale cubitusului. In toate cele trei subtipuri de
pronaie-supinaie, rotaia i micarea de nvluire fcut de radius reprezint
aciunea principal, n primul tip A ea reprezint chiar aciunea unic, dar
594
A
Fig. 437 Mecanismul pronaiei cu punct de plecare din poziia de supinaie maxim.
Micrile complementare ale cubitusului. A
supinaie; B poziie intermediar; C pronaie.
Fig. 438 - -
Tabelul LXXII
Muchii pronatori-supinatori, cu inseriile lor
I n s e r i a
Grupa
Denumirea
Pronatori a)
principali
b) accesorii
Supinatori a)
principali b)
brahial
Brahioradial Extensor
propriu
Lung extensor police
accesorii
Central
.
Periferic
Epitrohlee, humerus
1/4 inferioara cubitus
Epicondil Epitrohlee
humerus Humerus
Epicondil humerus
Amplitudinea
limit
Vaiori medii
Sub 7 ani
B i F
180 180
155
713 ani
2030 ani
B si F
140 180
124 178
136 186
125 180
135 190
105 170
120 175
163
152
161
152
162
143
148
Vrsta
3060 ani
Peste 60 ani
B
F
B
F
B
F
Dup cum rezult din aceste date, naintarea n vr'st atrage diminuarea
amplitudinii de micare, iar femeile prezint n cadrul fiecrei grupe de vrst.
amplitudini mai mari dect brbaii, n micrile de rotaie ale ntregului
membru superior, la amplitudinile de pronaie-supinaie ale antebraului
se asociaz i micrile de rotaie ale braului, executate n articulaia soapulohumeral. Aceasta face ca amplitudinea total de rotaie a ntregului membru
superior s se dubleze fa de amplitudinea de pronaie-supinaie a antebraului, ajungnd astfel la 360. Dublarea valorii amplitudinii de micare se datorete, n primul rnd, rotaiei interne a humerusului, care este de 150 i mai
puin rotaiei externe a acestuia, care nu contribuie dect cu 30 (Masmonteuil).
598
Amplitudinea pronaiei-supinaiei
0 supinaie maxim 90 =
semipronatie-supinaie 120 =
180 180 == supinaie maxim
Amplitudinea pronaiei-supinaiei
0 = supinaie maxim 90 =
semipronatie-supinaie 180 =
pronaie maxim
Semiologie
Antebraul izolat de cot i gtul minii prezint o semiologie caracteristic,
restrns la cteva afeciuni, cum ar fi: fracturile, pseudoartrozele, sindromul
ischemic'Volkmann, anomaliile congenitale etc.
Inspecia. Dintre anomaliile congenitale, relativ reduse de altfel ca
frecven, amintim aplaziile pariale sau totale (hemimeliile) ale cubitusului
si n special ale radiusului. Antebraul apare hipotrofiat att ca diametru,
cit i ca lungime i mai mult sau mai puin ncurbat fie nuntru (n aplaziile
'Cubitusului), fie n afar (n aplaziile radiusului). De obicei, n aplaziile cubitusului lipsete i raza a 5-a a minii, iar n aplaziile radiusului lipsete i
prima raz a minii, deci i policele.
599
timp reductibil, dar mai trziu refcracia membranei interosoase fixeaz ante
Bibliografie
ANDERSON R.J. Rotation of the forearm, Lancet, 1901, 2, l, 333.
BAGIU CL., BROTEANU G., FLOP A., CHICU-ISAC E. - Le fractures de la tete
radiale chez'l'adulte. Acta orthop. belg., 1964, 30, 4, 420 437. BILLET H. Le
fractures diaphysaires de deux os de l'avant bras, Rec. orthop., 1938,
25, 487. BRAUNE W., FLUGEL A. Uber Pronation und Supination des
menschlichen Vorderarmes und der Hand, Arch. Entwickl. Mech. Org., 1882, 8, 196. BUNNEL S.,
HOWARD L.D. Control of forearm rotation by a Kirschner wire, /.
Bone
Jt Srg. 1948, 30-A, 992 BURMAN M. Primary torsionai fracture of the radius or
ulna. J. Bone Jt Surg, 1953,
35-A, 665 GASINI M., FRANCONE A. Studio roentgencinematografico del
movimento articulari
del palzo, Orizzonti Ortopodierna Riab., 1964, 9, 125. DARGUS H.D. The
maximum torsues developed in pronation and supination of the
right hand. J. Anat. Lond. 1951, 85, 55. DARCUS H.D., SALTER N. The
amplitude of pronation and supination with the elbow
flaxed to a right angle. J. Anat. Lond., 1953, 87, 169. DE LA GARMA L.,
GIMARRA N., LANDREDA M. Fractures diafisarias del antebrazo. X. Congr. nacional Soc. Espanol Ortopedia Traumatologia, Sevilla, 30 Sept.2 Oct. 1964. DECOULX P., TOUSSAINT J. Le traitement des pseudartroses
de l'avant-bras,
Acta orthop, belg., 1960, 26, l, 1 88. DVVIGHT T. The movements of the ulna in
rotation of the forearm. /. Anat. Physiol.,
1884, 19, 186.
EVANS E.M. Fractures of the radius and ulna. J. Bone Jt Surg. 1951, 33-B, 548.
FARMER A.W., LAURIN C.A. Congenital absence of the radius.
Canad. J. Surg.,
1958, l, 3, 301 308. FRANCI G.A., BANDELLI G. Le fratture isolate della
diafisi del radio. Arch. Ortop.
Milano, 1963, 76, 343. HEIBERG J. The movements of the ulna rotation of the
forearm. J. Anat. Physiol.,
1884, 19, 237.
601
Scheletul
Cele 27 de oase care alctuiesc scheletul gtului minii si al minii snt
reprezentate de trei grupe: oasele carpiene, oasele metacarpiene i oasele
degetelor.
Oasele carpiene, opt la numr, snt scurte, dispuse n dou rnduri: un
rin superior sau antibrahial i un rnd inferior sau metacarpian (fig. 440). Din
afar-nuntru ele snt urmtoarele:
rndul superior: scafoid, semilunar, piramidal, pisiform;
rndul inferior: trapez, trapezoid, osul mare, osul cu crlig.
Osul pisiform este dispus naintea piramidalului i el nu ia parte la alctuirea
articulaiei radiocarpiene. Celelalte trei oase ale primului rnd realizeaz mpreun
condilul carpian.
Oasele carpiene au o form cuboid neregulat i fiecare prezint ase fee
orientate superior, inferior, anterior, posterior, intern i extern. Feele superioare,
inferioare i late-
Fig. 440
Oasele degetelor snt tot oase lungi, se numesc falange i continu direcia metacarpienelor. Ultimele patru degete (indexul, mijlociul, inelarul i degetul mic) au fiecare cte
trei falange: proximal (prima falang sau falanga), mijlocie'(a doua falang sau falanginaj
i distal (a treia falang sau falangeta). Degetul mare nu are dect dou falange (fig.
441-13, 16).
Fiecare falang are o extremitate proximal (baz) un corp i o extremitate distal
(cap).
In aprecierea dezvoltrii normale a copilului i n diagnosticul afeciunilor neuro-endocrine, examenul radiografie al scheletului gtului minii i
minii capt o importan deosebit. In acest sens, Rotsch a atras atenia
.nc din anul 1909, susinnd c mna i gtul minii pot fi considerate c
aduc indicaii suficient de precise asupra dezvoltrii generale".
Articulaiile
Segmentele osoase se articuleaz ntre ele printr-un numr de 30 de articulaii: orticulaliile intercarpiene (ntre oasele carpiene, prin feele lor laterale),
articulaia radiocarpian, articulaia inediocarpian (a celor dou rnduri
carpiene ntre ele), articulaiile intermetacarpiene, articulaiile carpometacarpiene, articulaiile metacarpofalangiene i articulaiile interfalangiene.
Articulaiile intercarpiene. Prin feele lor laterale i plane, oasele carpiene ale primului
rnd, ca i cele din al doilea rnd se articuleaz ntre ele.
n rndul nti scafoidul se articuleaz cu semilunarul (articulaia scafolunar), iar
semilunarul cu piramidalul (articulaia piramidolunar). Se constituie astfel dou artrodii
dispuse sagital. Piramidalul se articuleaz cu pisiformul, situat naintea lui (articulaia
pisipiramidal), printr-o artrodie dispus frontal.
n rndul al doilea al carpului, trapezul se articuleaz cu trapezoidul, trapezoidul cu
osul mare i osul mare cu osul cu crlig, dnd natere la trei artrodii dispuse sagital.
Articulaia radiocarpian este o diartroz condilian.
604
Suprafaa articular a antebraului este reprezentat de cavitatea glenoid antebrahial, de form elipsoidal, cu marele ax transversal, de la stiloida radial la stiloida
cubital. Cavitatea glenoid anebrahial este format radial de faa articular a extremitii inferioare a radiusului i cubital de faa inferioar a ligamentului triunghiular.
Suprafaa articular a oaselor carpiene este reprezentat de condilul format prin
unirea primelor trei oase externe ale primului rnd al carpului. Acest condil carpian, alungit
transversal, se muleaz exact pe glena anebrahial.
Cele dou suprafee articulare snt meninute n contact cu o capsul fibroas, ntrit de patru ligamente foarte puternice dispuse anterior, posterior, lateral intern i lateral
extern.
Sinoviala tapiseaz ntreaga fa interioar a manonului capsular i comunic adesea
cu sinoviala articulaiei radiocubitale inferioare i mai rar cu sinoviala articulaiilor dintre
oasele carpiene.
Articulaia mediocarpian unete primul rnd al oaselor carpiene cu rndul al doilea;
Interlinia articular este neregulat. La partea extern, unde faa inferioar a scafoidulu 1
vine n contact cu feele superioare ale trapezului i trapezoidului, interlinia este plan;
adic este vorba de o artrodie. La partea intern, unde feele inferioare ale semilunarului
i piramidalului vin n contact cu feele superioare ale osului mare i osului cu crlig, care
au forma unui condil, interlinia este curb, realizndu-se o articulaie condilian.
La nivelul articulaiilor intercarpiene, pe faa anterioar a gtului minii se gsesc
dou formaiuni fibroase ligamentul inelar anterior i ligamentul carpian volar. Aceste dou
ligamente alctuiesc mpreun cu oasele carpiene canalul osteofibros carpian anterior, care
vzut pe o seciune transversal seamn cu un arc. Partea osteoarticular carpian curb
cu concavitatea anterioar reprezint minerul curb al arcului sub tensiune, iar ligamentele
coarda arcului.
Ligamentul inelar anterior este o lam fibroas de form patrulater, care se ntinde
de la scafoid i trapez pn la piramidal i osul cu crlig, limita lui inferioar fiind distal
acoperit de aponeyroza palmar, iar limita proximal fiind imediat sub articulaia radiocarpian. El menine arcada carpian sub o anumit tensiune.
Ligamentul carpian volar, situat mai proximal dect precedentul, este constituit din fibre
oblice, care pornesc de la cubitalul anterior i de la teaca marelui palmar i se intric n
dreptul mijlocului articulaiei ligamentului inelar anterior la partea proximal a acestuia.
Ambele ligamente menin arcada oaselor carpiene ntr-o anumit tensiune, n canalul
osteofibros carpian format de ele mpreun cu oasele carpiene realizndu-se o anumit presiune. N. Kuhlmann i colab. (1978), afirm c presiunile intracanaliculare variaz n raport
cu poziia minii: n extensie cresc pn la 200 mm H2O, n abducie i adducie pn la
250 mm H2O, iar n flexia palmar pn la 450 mm H 2O. Orice modificare patologic
inflamatorie sau tumoral din interiorul canalului carpian va determina o compresiune
asupra nervului median coninut n canal i va declana sindromul tunelului carpian'',
al crui tratament const n secionarea ligamentului inelar anterior i a ligamentului
carpian volar.
Degajarea canalului prin secionarea ligamentelor atrage ns destinderea oaselor
carpiene, care se ndeprteaz ntre ele. Primul rnd carpian ajunge astfel s se destind
cu 46 mm, iar al doilea rnd cu l 3 mm. Forele tangeniale de tensiune necesare refacerii sistemului ligamentar dup secionare snt de 120 g dac mna este n poziie indiferent, flexie, adducie, sau abducie i de l 200 g dac mna este n extensie, ceea ce
demonstreaz valoarea de coard de arc a acestui sistem.
Articulaiile carpometacarpiene. Ultimele patru oase metacarpiene se articuleaz prin
suprafeele articulare ale bazelor lor cu fetele inferioare ale trapezoidului, osului mare i
osului cu crlig, alctuind patrii artrodii.
Baza primului metacarpian se articuleaz cu faa inferioar articular a trapezului
ntr-un chip deosebit i anume printr-o articulaie selar, aprut din necesitatea de a permite policelui executarea micrii de opoziie.
Articulaiile intermetacarpiene. Ultimele patru metacarpiene se articuleaz prin bazei 6
lor nu numai cu oasele carpiene, ci i lateral ntre ele, prin trei artrodii.
La nivelul diafizelor, metacarpienele snt separate ntre ele, dar prin capetele lor,
ultimele patru metacarpiene dei nu prezint fee articulare, snt unite printr-o bandelet
fibroas transversal, care se ntinde de la al II-lea metacarpian al al V-lea.. Bandelet
fibroas trece pe dinaintea articulaiilor metacarpofalangiene.
Articulaiile metacarpofalangiene snt articulaii condiliene constituite ntre condilii
capetelor metacarpiene i cavitile glenoide ale bazelor primelor falange.
605
Muchii
Aa cum foarte plastic le descrie Braus, degetele snt segmente de
membru formate din piele i os", cu articulaii i curele de transmisie"
(tendoane) acionate de la distan, pe de o parte de muchii
antebraului i pe de alt parte de muchii intrinseci ai minii.
Muchii antebraului reprezint grupa muchilor de for ai minii i
acioneaz att asupra degetelor, ct i asupra articulaiei gtului minii.
Importana lor const n faptul c i aduc contribuia nu numai la
micrile degetelor, ci i la micarea i fixarea articulaiilor gtului minii
n poziiile cele mai convenabile executrii micrilor degetelor.
Deii muchii antebraului au fost descrii la antebra, revenim
asupra unor componente localizate la mn, care au o importan
deosebit n nelegerea micrilor acesteia.
Tendoanele muchilor lungi flexori acioneaz cu eficacitate asupra degetelor,
deoarece dispun ca hipomohlioane (scripei
de reflexie) de dou canale osteofibroase,
care aa dup cum se exprim M. Iselin,
joac rolul scripeilor cu ajutorul crora se
trag perdelele.
Canalele osteofibroase se gsesc situate
pe faa anterioar a primei i a celei de a
doua falange. Canalele proximale (fig. 442-1)
corespund feei anterioare a primei
falange, iar canalele distale, mai scurte i
mai strimte, corespund celor 2/3 proximale
ale feei anterioare a celei de a doua falange
(fig. 442-11). Feele posterioare ale
canalelor snt constituite de planul osos al
feelor anterioare ale falangelor, iar feele
anterioare ale canalelor snt reprezentate
de nite bandelete apone-vrotice fibroase.
Bandeletele aponevrotice provin din
Fig. 442 Localizarea expansiunile laterale trimise de aponevroza
scripeilor proximali (/) i a palmar asupra dosului minii i snt sudate
scripeilor distali (//) la la aponevroza superficial i cea profund a
nivelul
degetelor
minii.
Tendoanele l'lexorilor lungi, cu minii.
tecile lor sinoviale, trec pe
Structura
tendoanelor
flexorilor
sub aceti scripei.
degetelor i relaiile acestora cu aparatul lor
de alunecare, au i ele o deosebit importan. Tendo-nul este format
din fascicule alctuite din fibre tendinoase dispuse longitudinal si
compuse din fibrile colagene i celule tendinoase. Fibroblastele se
dispun la suprafaa fasciculelor.
Fasciculele tendinoase snt separate ntre ele prin desprituri
conjunctive, denumite endotendon (fig. 52-3). Tendonul este nconjurat
de un strat con606
electromiografice ale lui CI. Hamonet i P. Valentin (1970) au artat c adductorul intervine
cu intensiti diferite n variatele forme ale prehensiunii. n prehensiunea cu toat mna
(apucarea barei, paralelelor, frnghiei, suliei etc), adductorul este foarte activ, n opoziia
pupar (pulpa policelui atinge pulpa celorlalte degete), activitatea adductorului este mai
slab, dar crete pe msur ce se trece de la^ index spre degetul mic. n opoziia pulpolateral (pulpa policelui atinge faa lateral a indexului), adductorul este foarte activ.
Muchii tenari snt inervai de nervul median i de nervul cubital. Cunoaterea inervaiei este indispensabil nelegerii, nu numai a mecanismului de micare a policelui,
dar i pentru precizarea diagnosticului de tip de leziune nervoas.
Nervul median inerveaz abductorul scurt al policelui, flexorul scurt al policelui i
opozantul (fig. 443 A). Cu excepia opozantului, care se insera pe faa palmar i pe marginea
extern a primului metacarpian, ceilali doi muchi se insera pe marginea extern a falangei
proximale a policelui. Aceti muchi realizeaz micarea de abductie i rsucire
nuntru a coloanei policene, precum i i'lexia intercarpofalangian. Din aciunea lor
combinat, suprafaa palmar a pulpei policelui este dus nti paralel cu suprafeele
palmare ale celorlalte degete i apoi se apropie de ele, efectund deci opoziia.
Nervul cubital inerveaz adductorul policelui i primul interosos (fig. 443 B), muchi
care se insera pe faa intern a bazei falangei proximale a policelui. Fasciculul oblic al
adductorului trimite ns o serie de fibre musculare, descrise de Gray i Jones, care ajung
s se insere pe faa extern a bazei falangei proximale a policelui, mpreun cu scurtul
abduetor i flexorul scurt. Acetia acioneaz de asemenea, ca flexori ai articulaiei metacarpofalangiene, dar n acelai timp adduc i roteaz n afar policele.
Adductorul degetului mic se insera proximal pe pisiform, iar distal pe faa posterioar
a primei falange a degetului mic, printr-un tendon comun cu flexorul. Este adductor al
degetului mic.
Scurtul flexor al degetului mic se insera proximal pe osul cu crlig i pe ligamentul
inelar carpian anterior i distal pe prima falang a degetului mic, printr-un tendon comun
cu adductorul. Este flexor al primei falange pe metacarpian.
Opozantul degetului mic se insera proximal pe osul cu crlig i pe ligamentul
inelar carpian anterior, iar distal pe faa intern a metacarpianului V. Este abductor i
proiector nainte al metacarpianului V i deci al degetului mic,
Muchii lojii mijlocii, cuprins ntre eminena tenar i cea hipotenar snt dispui n-trun strat superficial i unul profund. Muchii
stratului superficial sint lombricalii, iar cei ai
stratului profund interososii.
Muchii lombricali, n numr de patru, se insera
pe tendoanele flexorului profund, se ndreapt n jos,
napoi i n afar, trec pe ling faa extern a articulaiilor metacarpofalangiene i se insera pe tendoanele
extensorului comun al degetelor (fig. 444). Snt flexori
ai primei falange i extensori ai ultimelor dou falange ale degetelor IIV.
Muchii interososi snt situai n spaiile intermetacarpiene. n fiecare spaiu se gsesc cte doi muchi
interososi, unul palmar i unul dorsal (cu excepia
primului spaiu, care nu are dect un interosos dorsal).
In total snt apte muchi. Se insera proximal pe feele
laterale ale metacarpienilor i distal pe tendoanele
extensorului comun al degetelor. Snt flexori ai primei
falange i extensori ai ultimelor dou falange, ca i lombricalii i, n acelai timp, snt i abductori i adductori ai degetelor IIV.
Cu excepia scurtului abductor al policelui, opo
zantului i flexorului scurt al policelui, care snt inervai
de nervul median, toi ceilali 16 muchi intrinseci ai
minii snt inervai de nervul cubital. Chiar i scurtul Fig. 444 Inseriile lombricaliflexor al policelui, inervat de median, este uneori con- lor pe tendoanele flexorului
comitent inervat i de cubital.
profund.
Biomecanica
Studiul biomecanic al gtuui minii i al minii trebuie efectuat n dou
etape, ntr-o prim etap ne vom referi la micrile i aciunile biomecanice
ale diferitelor compartimente ale minii, considerate izolat. In a doua etap
ne vom referi la micrile i aciunile biomecanice ale minii, considerate
:;a un tot.
Biomecanica gtuui minii. Gtul minii este alctuit, dup cum am vzut,
iin opt oase scurte, de form neregulat cuboid: oasele carpiene, articulate
ntre ele prin artrodii, ntregul masiv articulndu-se proximal cu segmentul
intebrahial prin articulaia radiocarpian i distal cu metacarpienele prin
irticulaiile carpometacarpiene.
39 Aparatul locomotor
609
Denumirea
Muchii antebraului
Proximal
Distal
Aciune;:.
Muchii
tenari
Scurt abductor al
policelui
Scurt flexor al policeului Opozant
Adductor al policelui
Muchii hipotenari
Palmar cutanat
Piele Pisiform
Adductor al degeOs cu crlig
tului mic Scurt
flexor al degetului
Os cu crlig
mic Opozant al
degetului mic
Muchii lojii
mijlocii
Lombricali
Interosoi
Scafoid
Trapez
Trapezoid
Trapez Al
doilea rnd
carpian
Baza falangei I
a policelui
Baza falangei I
a policelui
Metacarp I
Baza falangei I
a policelui
Aponevroz
Falanga I a degetului mic
Falanga I a degetului mic
Metacarpianul V
Tractor al pielii
Adductor al degetului mic Flexor al
falangei I a
degetului mic
Abductor al degetului mic
Flexie
nclinare
cubital
nclinare
radial
Activ
75(0 75)
90(090)
40(040)
15(0 15)
Pasiv
85(0 85)
90(090)
45(045)
20(0 20)
Diferena
10
611
612
Articulaia
Radiocarpian
Mediocarpian
Flexia
Extensia
35
50
Dup cum rezult din tabelul LXXVIII, articulaia radiocarpian particip mai mult la micarea de flexie, pe cnd cea mediocarpian mai mult la
micarea de extensie. Altfel exprimat, articulaia radiocarpian se flecteaz
mult i se extinde puin, n timp ce articulaia mediocarpian se flecteaz
puin, dar se extinde mult (fig. 448).
Amplitudinea de micare depinde att de poziia minii fa de antebra,
cit i de poziia degetelor. Astfel, flexia este maxim cnd mna este nclinat
cubital i degetele extinse, iar extensia este maxim cnd mna este nclinat
radial i degetele snt flectate.
613
Radiocarpian
Mediocarpian
nclinaia radial
5
10
nclinaia cubita
15
25
Activ
Pasiv
Diferena
nclinare lateral
90C(090)
110(0110)
20
61
5
616
a) Micrile de nclinare lateral ale degetelor au loc prin alunecarea transirsal a bazei primelor falange pe condilii capetelor metacarpiene. Apropiea i deprtarea de axul minii este fcut de interosoi (fig. 449 a). Amplitutiea de micare poate fi msurat i n centimetri cu ajutorul unei rigle
re se plaseaz ntre pulpa indexului i cea a inelarului (fig. 453 a) i ntre
Ipa indexului i cea a auricularului (fig. 453 b).
Fig. 4 53
617
Flexia primei falange pe metacarpian este fcut de interosoi i lombricali, flexia celei de a doua falange pe prima, de flexorul comun superficial,
iar flexia celei de a treia falange pe a doua, de flexorul comun profund.
Extensia degetelor este fcut de extensorul comun. Pentru degetul
mic i pentru index mai intervin extensorii proprii ai acestor degete.
Interosoii i lombricalii execut o micare combinat care const n
flexia primei falange i extensia ultimelor dou.
Micarea de flexie a degetelor II-V nu s-ar putea realiza fr conformaia
special a canalelor osteofibroase de la degete (fig. 444), precum i a apara
telor de alunecare ale tendoanelor (fig. 52). Prin intermediul acestor forma
iuni, cei doi flexori lungi ai degetelor
I I V, flexorul superficial comun i
flexorul profund comun, acioneaz sinergie. Astfel se explic de ce mi
carea se face simultan att n falanga distal, ct i din cea mijlocie. Dac
falanga distal se menine extins, falanga mijlocie se poate flecta izolat, dar
falanga distal nu se poate flecta izolat dect dac falanga mijlocie este
complet flectat (deci flexorul superficial face o excursie mai mare) sau dac
falanga mijlocie este fixat pasiv de degetele examinatorului.
Micarea de extensie a degetelor IIV se bazeaz pe mecanisme i mai
complexe dect micarea de flexie. Extensorul comun al degetelor execut o
serie de aciuni succesive: nti extinde articulaiile metacarpofalangiene,
apoi articulaiile interfalangiene proximale i numai n final articulaiile
interfalangiene distale.
n realizarea micrii de extensie, un rol deosebit revine muchilor
intrinseci ai minii, articulaiile interfalangiene neextinzndu-se complet
dect dac acetia blocheaz hiperextensia articulaiilor metacarpofalangiene.
618
619
620
Privit n general, apronevroza dorsal a degetelor, care constitue practic aparatul extensor al acestora, are aspectul unui con turtit palmar i dirijat
cu baza proximal la nivelul articulaiei metacarpofalangiene (fig. 458) i cu
vrful la punctul de inserie comun a benzilor laterale ale tendonului
extensor comun. Ea este fixat proximal prin benzile sagitale la ligamentul
transvers metacarpian i integreaz tendoanele muchilor intrinseci (interosoi) i extrinseci (extensorul comun), ntre aceste tendoane se gsesc elemente fibroase de legtur (benzile sagitale i ligamentele retinaculare), a cror
dispoziie este astfel organizat nct s permit extensia degetului dinspre
proximal spre distal, antrenndu-se n ordine: articulaia metacarpofalangian, articulaia interfalangian proximal i articulaia interfalangian distal.
Structura aparatului extensor al degetelor este asemnat de J.W. Littler cu un lan de tendoane, ntr-adevr, simpla flexie a pumnului joac un
prim rol sinergie n extensia 'degetelor, prin relaxarea flexorilor digitali i
ntinderea extensorilor, care pune n aciune lanul de tenodeze.
622
falanga I
-----> interosoii
falanga a 11-a ------* l'lexorul
superficial
falanga a IlI-a-----> flexorul profund
falanga I
-----> extensorul
comun falanga
aII-aiaIII-a-> aparatul extensor al degetelor
tnd la nivelul tendonului aceleai elemente componente anexe, ca i tendoanele flexorilor comuni ai degetelor IIV.
Micarea de extensie este efectuat de lungul extensor i de scurtul
extensor al policelui.
b) Micrile de abducie i adducie deprteaz i apropie primul metacarpian de al doilea. Micarea se execut n jurul unui ax anteroposterior,
situat n centrul trapezului. Amplitudinea este de 3540. Lungul abductor
al policelui face abducia, iar adductorul policelui, adducia.
c) Micrile de c'rcumductie constau n trecerea prin toate cele patru
poziii amintite
d) Micarea de opoziie este tot o micare combinat si se face prin
apropierea activ a coloanei policelui" de ultimele patru degete. Astfel,
mna are posibilitatea s se transforme ntr-o veritabil pens, cu cele dou
brae mai mult sau mai puin rigide.
Pentru ca policele s fie considerat n opoziie trebuie s fie situat n
faa degetelor II V i s priveasc cu faa lui palmar, faa palmar a celorlalte degete.
Opoziia rezult din combinarea a trei micri:
o micare unghiular, care prin vrful policelui descrie un arc de 120 ntre punctul
cel mai deprtat de axul vertical al minii i un punct care depete acest ax nuntru;
o micare concomitent de rotaie de 90 a policelui n jurul axului lui longitudinal;
624
l arsier; 2 lemur;
3 maimua rhesus; 4 cimpanzeu; 5 i 6 rnn de om.
menea, maimuelor le
lipsete
si
tendonul
extensorului scurt sau
dac exist, acesta se
insera pe baza primului
metacarpian. Au existat
ns unele specii de
maimue, cum ar fi
specia Proconsul din
Africa de Est, specii
astzi disprute, care au
beneficiat de micri
complexe de opoziie.
6
625
Schematic, se poate considera c micrile policelui iau fiin prin intervenia urmtorilor muchi motori:
f falanga I
------> scurt abductor i scurt flexor
Flexia
627
muchii opozani, care asigur minii atitudinea cea mai potrivit pentru executarea unei munci i o deschid pentru a pregti prinderea. In a doua grup
ar intra muchii de for, cum snt: flexorii degetelor i adductorul policelui,
care execut prinderea propriu-zis.
Prinderea se face, pe de o parte, n raport cu forma, dimensiunile, volumul i greutatea obiectelor, iar pe de alt parte, cu fora si precizia pe
care o pretinde micarea ce urmeaz s fie executat. Se pot descrie astfel
mai multe feluri de prindere:
prinderea cu ntreaga mn a obiectelor grele, cum ar fi: ciocanul,
sapa, furca etc., care snt inute de minerul lor pentru a fi utilizate cu for.
In acest caz flexorii degetelor menin unealta pe care policele o aplic pe
celelalte degete, n practicarea unor sporturi, ntlnim un asemenea tip de
prindere: n canotaj, haltere, scrim (sabie), gimnastic la aparate etc. Pen
tru a se mri i mai mult fora de apucare se pot folosi ambele mini supra
puse, ca la aruncarea ciocanului;
- prinderea prin adducie a policelui, care se aplic pe marginea extern
a indexului fcut crlig. Astfel se pot prinde obiecte late, subiri i lungi,
cum ar fi hurile, jurnalul etc., dar prinderea astfel realizat este de o for
i de o precizie relativ;
- prinderea cu pensa curb police-index, ca atunci cnd prindem un ac
de cusut sau un ac de sering este o prindere de precizie, dar fr for;
- prinderea cu pensa lung police-index, cu ramurile ntinse, ca atunci
cnd se prinde o pens de disecie sau un arcu, n care caz, sub aciunea scur
tului abductor, policele se aplic pe indexul flectat de interosoi i lombricali.
n sport, un asemenea tip de prindere l ntlnim la scrim (floret);
prinderea cu primele trei degete ntinse, n care policele cu falanga
distal extins se aplic pe marginea lateral a mediusului, obiectul fiind
prins ntre ele, n timp ce indexul i el extins, servete de conductor. Acesta
este modul de prindere al bisturiului, mod care unete fora cu precizia.
Alte micri ale minii. Mna mai dispune i de posibilitatea de a susine i de a mpinge, completnd sau uneori chiar suplinind, pn la un punct,
prehensiunea.
Susinerea se poate face fie cu faa dorsal, fie cu faa palmar a minilor, dar n special cu ultima, care fiind uor concav n ambele sensuri, se
poate asemna cu o cup care pstreaz mai bine obiectele n echilibru. Mna
propriu-zis constituie suprafaa cea mai ntins de care ne servim pentru
susinere, degetele fiind numai accesorii.
mpingerea se efectueaz de obicei cu podul palmei, care fiind acoperit
cu perniele de esuturi moi tenare i hipotenare, permit transmiterea unei
fore nsemnate spre obiectul de mpins, fr ca acesta s provoace tulburri
sau striviri. Cnd mpingerea trebuie fcut i cu vitez, ca la aruncarea
greutii, se folosesc i ultimele patru degete, care joac rol de prghii anexe.
n afara prehensiunii, susinerii i mpingerii, membrul superior mai
are posibilitatea de a lovi i de a arunca, aciuni care reprezint forme mai
deosebite de mpingere i care pun n joc ntregul lan articular i muscular
al membrului ce execut micarea. Poziiile atrnat i sprijinit snt, de asemenea, posibile tot prin intrarea n aciune a mecanismelor prehensiunii.
628
SI
Fig. 465 Proiectarea cortical a funciilor motorii i senzoriale ale minii, n comparaie cu a
altor organe sau segmente. Mina ocup o treime din suprafaa totala (Penfield).
cerebral s reprezinte practic o treime din ntreaga suprafa cortical (fig. 465).
Dar nu numai mna n totalitate, ci chiar fiecare deget n parte dispune, din punct
de vedere al calitilor lui senzoriale i motorii, de caliti bine difereniate.
Policele, datorit micrilor de opoziie de care dispune, este degetul care
execut forma principal a prehensiunii, este pensa dintre police i restul
630
minii. De asemenea, este cel mai important deget al minii si pierderea lui reduce
capacitatea funcional a acesteia cu 60%. Fr police mna nu poate s execute
dect micri de mpingere i susinere (cu fora dorsal sau palmar) i micri de
prehensiune ntre ultimele patru degete sau ntre ele i podul palmei.
Indexul este degetul adresei. Are for i intervine ca unul din stabilizatorii
principali ai micrii de prehensiune. In plus, este i degetul care dispune de cea mai
mare sensibilitate. Deget tactil prin excelen, el sesizeaz n cel mai nalt grad
forma obiectelor i dirijeaz micrile de creare a acestor f o rine. Este degetul pe
care se bazeaz activitatea olarului i a sculptorului.
Degetul mijlociu este degetul forei, indispensabil prehensiunii obiectelor grele
i meninerii n poziiile atrnat sau sprijinit.
Inelarul completeaz aciunea degetului mijlociu n micrile de for, n
acelai timp este dotat i el cu o form deosebit de sensibilitate, sesiznd poziia la
distan a extremitilor obiectelor lungi inute n mn. Este degetul care sesizeaz
poziia n spaiu a vrfului floretei sau a captului vslei.
Degetul mic are un rol mai redus. Prezena lui mrete lungimea pensei
digitopalmare, conferind astfel o stabilitate mai mare prehensiunii.
Semiologie
Datorit caracteristicilor morfofuncionale ale minii, patologia ei este deosebit
de complex, iar examinarea de care depinde n cea mai mare parte stabilirea
diagnosticului, reprezint o prob de mare dificultate clinic. Aa um remarc, pe
bun dreptate, Sterling Bunnell, examenul clinic al minii trebuie s dureze cel
puin o or".
Algiile. Acuzele bolnavului din punctul de vedere al localizrii i al caracteristicilor
durerilor au valoare pur orientativ. Adesea ele corespund unor afeciuni propriu-zise
ale minii, dar frecvent snt dureri reflectate. Astfel, diversele sindroame ale coloanei
cervicale se pot manifesta la nivelul minii prin dureri variate. Vom reveni asupra
cervicobrahialgiilor la capitolul privind membrul superior n totalitate.
n regiunea dorsomedian a gtului minii, bolnavul poate s acuze dureri ce
provin dintr-o epicondilit humeroradial, o stiloidit radial (vom vedea mai departe
ce trebuie s nelegem sub aceast denumire) sau o nevrit radial superficial.
Cum acuzele dureroase ale bolnavului se pot nsoi de apariia unui edem la nivelul
gtului minii, afeciunea poate fi greit interpretat drept tenosinovit sau chist
sinovial incipient.
O algie mai deosebit asupra creia au insistat W. Wachsmuth i .A.
Wilhelm (1967) i care se manifest tot pe faa dorsal a gtului minii -este i
nevrit posttraumatic a interososului dorsal, rezultat n urma unei eongaii.
Examenul clinic al minii i al gtului minii se face aezndu-se bolnavul pe un
scaun, cu mna pe masa de examinare, n plin lumin. Poziia n care este aezat
bolnavul nu trebuie s provoace durere, iar mna trebuie s stea relaxat pe mas.
Examenul se face comparativ cu mna sntoas (fig. 466).
Inspecia. Investigaia minii ncepe cu inspecia care ne poate conduce de la
nceput pe calea diagnosticului. Inspecia poate s arate unele anomalii
631
cu unghia mai mult sau mai puin dezvoltat, ce se articuleaz cu falanga normal,
degetul fiind sesil i pediculat, ca n polidactilie (fig. 469 i 470).
Polidactilia nu trebuie considerat totdeauna o malformaie benign. Uneori
poate fi semnalul de debut al instalrii sindromului Bardet-Beidel, sindrom ereditar,
deosebit de grav care duce n anii urmtori la leziuni degenerative ale retinei,
obezitate, hipogenitalism i napoiere mintal.
Alteori, unele degete lipsesc i scheletul antebrahial apare nedezvoltat, ca
n^ectrodactilie. Gnd scheletul antebrahial este normal i lipsesc degetele
633
II, III i IV, rmnnd numai policele i degetul mic, mna ia aspectul de
picior de rac".
Scurtarea tuturor degetelor att de la mini, ct i de la picioare, datorit
scurtrilor anormale ale falangelor mijlocii, este cunoscut sub numele de
brahidactilie sau brahimezofalangie. Aa cum remarc i Taku Ivomai (1953).
malformaia este familial.
634
dactilie embrionar strns. Dac snt unite ntre ele ctre vrfuri, prezentnd
uneori i anuri cu traiecte capricioase, este vorba de o sindactilie amniotic.
n afeciunile dobndite mna i pstreaz rareori un aspect i o atitudine
normale. Caracteristice sint atitudinile minii n urma diferitelor paralizii
sau afeciuni neuromusculare. In mai toate aceste cazuri tegumentul i unghiile
snt cianozate, subiri, degetele snt edemaiate i cu pliurile terse i apar
hipertricoza i tulburri de sudaie.
Mna cznd", cu degetele n uoar semiflexie, este rezultatul unei
paralizii de radial.
..Mna indicatoare", cu policele i indexul extinse i cu atrofia eminenei
tenare, este rezultatul unei paralizii de median.
Grifa cubital" const n hiperextensia falangelor proximale'i flectarea
falangelor mijlocii i distale ale degetelor IV i V, nsoite de atrofia musculaturii hipotenare i a spaiilor interosoase. nc de la nceputul secolului,
G. Duchenne de Boulogne a explicat apariia grifei" cubitale ca urmare a unei
paralizii de nerv cubital. Consecvent principiului enunat de el, potrivit cruia
pentru nelegerea diformitilor paralitice trebuie studiai nu mai muchii
direct interesai, ci i antagonitii sau moderatorii", G. Duchenne de Boulogne
a ajuns s descifreze, cu aceast ocazie, interdependena mecanismelor de
aciune dintre muchii antebraului (flexorii lungi i extensorii lungi ai minii) i muchii intrinseci ai minii. Extensorul comun al degclclor, care extinde
numai falangele proximale, nu este remarca Duchenne antagonistul lungilor flexori ai degetelor, deoarece flexorul superficial flecteaz falangele mijlocii,
iar flexorul profund flecteaz falangele distale. Veritabilii antagoniti ai extensorului comun, snt muchii care flecteaz falangele proximale i extind falangele mijlocii i distale, deci muchii interosoi i lombricali. Grifa cubital"
rezuJt din dereglarea ntregului sistem de flexie-extensie, deoarece interosoii
i lombricalii, inervai de cubital, snt paralizai. Stimulnd prin cureni faradici muchii interosoi i lombricali, el a reuit dealtfel s demonstreze,
experimental, pentru prima oar, c falangele proximale intr n flexie, iar
cele mijlocii i distale n extensie.
Mina simian" apare n paraliziile combinate ale medianului i cubitalului. Mna ca o ghear", atrofiat i cianotic, se observ n boala Volkmann.
Cind mna prezint tulburri atrofice, iar diformitile se nsoesc i cu o
atrofie progresiv a membrelor superioare i inferioare, coexistnd i un picior
varus-echin ne vom gndi la o atrofie muscular progresiv de tip CharcotMaiie. De la Marinescu ne-a rmas i descrierea minii suculente din siringomierie", caracterizat prin prezenta unui edem subcutanat, mai ales al feei
dorsale. De asemenea, trebuie amintite diferitele atitudini vicioase datorit
contracturi! paradoxale, contrare fiziologiei normale, contracturi de origine
psihic.
Deosebit de interesante snt diversele poziii vicioase i foarte rebele la
tratament, rezultate n urma unor leziuni traumatice, n special de rzboi,
de tipul plgilor prin mpucare sau explozie i care prin cicatricele lor atrag
iritaii reflexe pe traseele nervilor median, cubital sau radial. Descrise sub
diferite denumiri ca: acrodistonia traumatic reflex" (R. Bing), la main
fip:t;<v (Benisty) sau contracturi dureroase i foarte tenace" (H. Claude),
aceste poziii vicioase au fost descrise de D. Pintilie, D. Gavriliu i
St. Petrescu (1945) ca avnd trei tipuri clinice:
635
Diformitile cel mai frecvent ntlnite din cadrul minii reumatice snt urmtoarele :
diformitate en coup de vent", n care ultimele patru degete snt nclinate cubital. R. W. Hakftian i R. Tubiana (1967) ca i R. J. Smith i
se datorete diminurii forei de aciune a extensorului i contracturii predominante a muchilor interosoi. Acelai tip de diformitate poate fi produs i
prin subluxaia palmar a primei falange sau prin ruptura sau distensia inseriilor flexorului comun superficial. Aa cum remarc F. Enriquez (1976),
diagnosticul diferenial al diformitii ngt de lebd" de origine reumatoid
trebuie fcut cu diformitile asemntoare care pot s apar ca urmare a
unui traumatism prin ruptura benzilor sagitale sau ca urmare a unui sindrom
intrinsec" plus prin hipertonia aparatului interosos sau ca o manifestare a
unui sindrom extrinsecplus n cadrul infirmitilor motorii cerebrale;
- extensia ireductibil a primei falange prin retracia ligamentelor
colaterale;
degetul n ciocan" datorit alungirii tendonului extensor (fig. 475 F);
diformitatea n butonier" a policelui, caracterizat prin flexia metacarpofalangienei i hiperextensia interfalangienei i datorit re1 ax arii scurtului
extensor i a alunecrii cubitae a lungului extensor atras de adductorul poli
celui ;
mn retractat" cu fixarea tuturor metacarpofalangienelor, hiper
extensia interfalangienelor proximale si adducia policelui;
mn n ghear", ntlnit mai rar (fig. 475 A).
Poziiile degetelor la mn reumatismal devin uneori deconcertante i
mpiedic bolnavul s se mai foloseasc de ea.
Traumatismele duc si ele la diformiti caracteristice. Diformaia n plan
sagital a gtului minii, care ia aspectul de dos de furculi (Velpeau), se ntlnete n fractura Pouteau-Colles, iar cea care ia aspect de burt de furculi (Velpeau), n fractura Goyrand-Smith. Ambele se nsoesc de obicei i
de o deformaie n plan frontal, n baionet, ca n radius curvm (fig. 476).
n afara acestor diformiti, n fracturile extremitii inferioare a radiusului
se mai poate observa i o proeminare a tendoanelor radialilor la nivelul
epifizei radiale deplasate, aspect cunoscut sub numele de seninul Velpeau,
niei radiocarpiene (n urma unei cderi pe mn) este tipic unei fracturi de
extremitate inferioar de radius; durerea la interlinia articular radiocarpian
i intercarpian este tipic unei entorse radiocarpiene, iar durerea n tabachera anatomic la presiunea exercitat cu pulpa policelui este tipic unei
fracturi de scafoid. Durerea n punct fix la un nivel oarecare al metacarpienelor sau falangelor se poate datora unei fracturi la acel nivel.
Durerea provocat prin apsarea marginii externe a extremitii inferioare
a radiusului se ntlneste n tenosinovita stenozant De Quervain, afeciune
a lungului abductor i scurtului extensor al policelui, n care ligamentul
inelar posterior al gtului minii stranguleaz teaca sinovial.
Pentru F. Nitsche (1962), boala De Quervain trebuie deosebit de tendinita lungului abductor al policelui. n boala de Quervain adducia cubital pasiv a minii cu policele n adducie, ca i adducia activ a policelui
snt dureroase, pe cnd n tendinita lungului abductor al policelui aceste
micri nu snt dureroase; n schimb, apare durerea la apsarea pe inseria
tendonului pe baza primului metacarpian i la abducia activ a policelui.
Dealtfel, aceast zon a gtului minii se preteaz nc la numeroase
confuzii semiotice, orice algie n aceast zon fiind etichetat simplist drept
* CI. Baciu, P. Stnciulescu, Gh. Filipescu Fibrosarcom al tecii sinoviale a tendonului flexor al minii. U.S.S.M., Filiala Bucureti, secia de ortopedie i traumatologie,
24.IV.1962.
640
TEHNICA
OPERATORIE
641
643
Stadiul
I
I
I
III
I
Nodul al aponevrozei
ngroarea atinge i un deget
l2 sau 3 degete snt flectate la 30
Unul sau mai multe degete
flectate la 60
Deformarea tuturor degetelor
snt
Nodul al palmei
Nodul cu flexiunea primei falange a unuia
sau a mai multor degete
Nodul cu flexiunea tuturor falangelor ultimelor 4 degete
Nodul cu flexiunea primelor falange i cu
hiperextensia ultimelor falange, la ultimele
4 degete
644
645
Fig. 482 Determinarea capacitii funcionale a flexorului superficial comun al ultimelor patru degete, prin fixarea primei falange.
488
Lungul extensor al
policelui.
647
culaia gtului minii este aezat n poziie funcional, deci cu mna n flexie
dorsal, flexia degetelor va redeveni normal. Aspectul este cunoscut sub
denumirea de falsa paralizie de median Levi-Valensi.
n cazul n care bnuim existena unei tenosinovite stenozante, vom cere
bolnavului s-i strng policee n palm cu celelalte patru degete. Provocarea
unei dureri puternice la stiloida radial reprezint semnul Eichoff-Finkelstein,
caracteristic pentru sindromul De Querrain.
Un aspect de mobilizare mai deosebit este cel ntlnit n tenosinovitele
crepitante, n care, n timpul micrilor, se aud de-a lungul tendonului zgomote
asemntoare scriturilor.
n cazuri foarte rare bolnavul poate s efectueze flexia normal a tuturor
degetelor, dar dup cteva secunde mediusul se extinde paradoxal, mpotriva
voinei bolnavului, mpiedicndu-1 n exercitarea profesiunii. Aceast extensie
paradoxal a mediusului apare n cadrul sindromului lombrical-plus i se
datorete unei leziuni a tendonului flexor profund al mediusului, ntre inseria
sa distal i baza falangei distale i inseria corpului muscular al
lombricaluui pe acest tendon (A. P. Parkes, 1971; R. J. Smith, 1971; CI.
Baciu si coab., 1975*. Sindromul lombrical-plus nu trebuie confundat
cu sindromul intrinsec-plus, care apare prin reacia ischemic a
lombricalilor (fig. 475 A) la mai multe degete, de obicei n urma
leziunilor prin combustie i care atrage redori definitive, contribuind astfel la
instalarea aspectului tipic de mn postcombustional, n care falanga proximal
rmne flectat, iar falangele distale rmn n hiperextensie.
O caracteristic deosebit de mobilitate activ se ntlnete n cadrul
sindromului de police n resort" sau al celorlalte degete n resort". Dac
bolnavul este invitat s-i flecteze activ degetul, flexia falangei distale se
realizeaz normal pn spre 45, cnd se blocheaz brusc. Pimnd bolnavul s fac
efortul de a-i flecta mai departe degetul, micarea va putea continua numai dup
ce se aude un zgomot caracteristic. Pe faa palmar se observ i se poate i
palpa, cum se reliefeaz tendonul lungului flexor. Revenirea n extensie se face n
acelai mod. Cum i flexia i extensia accentueaz durerea, bolnavul evit s
fac aceste micri; uneori face extensia policelui pasiv cu mna cealalt. La
extensia pasiv fcut de examinator, acesta simte o uoar rezisten pn la un
anumit punct, dup care se aude clicul" i micarea devine liber**.
Examenul prehensiunii. Dup cum s-a studiat valoarea funcional a
fiecrui muchi n parte, se trece la examenul prehensiunii.
Acest examen se face cu ajutorul unor obiecte cu forme, dimensiuni i
greuti din cele mai variate, invitnd bolnavul s le prind pe rnd i s
execute diverse micri cu ele. Obiectele vor fi aezate n aa fel, nct
prinderea i folosirea lor s respecte o anumit ealonare progresiv a gradului de
dificultate, n general, aceste obiecte se vor alege dintre cele folosite uzual:
furculi, lingur, cuit, creion, toc, pahar, sticla, cutie cu chibrituri, minge de
ping-pong etc.
* CI. Baciu, A. Tudor, St. Dorobanu, I. Olaru Sindromul lombrical-plus. Prezen tare de
caz i discuii clinice. Zilele medicale ale Spit. Colentina, Bucureti, 24 iunie 1975
i
Simpozionul asupra chirurgiei traumatologiei minii, M.F.A., Focani, 17 noiembrie,
1973.
** CI. Baciu, St. Dorobanu, I. Rogoz, D. Ciclosan Policee n resort, U.S.S.M., Filiala
Bucureti, Secia ortopedie i traumatologie, 25 ianuarie 1977.
649
2 = pulpa policelui poate sa ating pulpa indexului, micarea este efectuat din
partea policelui de Jungul abductor. scurtul extensor i adductorul tenar;
3 = pulpa policelui poate s ating baza'mediusului; micarea este efectuat de
adductorul tenar, i'lexorul propriu i opozant, care ncep s intre n aciune;
4 = pulpa policelui poate s ating pulpa mediaului;
5 ^ pulpa policelui poate s ating baza inelarului;
6 = pulpa policelui poate s ating pulpa inelarului;
7 = pulpa policelui poale s ating baza auricularului;
8 pulpa policelui poate s ating pulpa auricularului.
WACHSMUTH W., WILHELM A. Aetiologie. Diagnose und Behandung des schmerz]ichen Handgelenks. Mschr. Unfallheilk., 1967, 3, 89 110. WEATHBRSBY H.T.
Electromyographic studies of the thenar muscles. Anat. Rec. f
1957, 127, 386. WEATHERSBY H.T., SUTTON L.R., KRU8EN U.L. - The
kinesiology of muscles of
the thumb. Arch. phys. Med., 1963, 44, 321 326. ZANCOLLI E. Structural and
dynamic bases of hand surgery. Pitman Medical Publ,
London, 1968.
Biomecanica
Centura scapular, umrul, braul, cotul, antebraul, gitul mtinii s mina
pot s acioneze mpreun n cursul diferitelor micri fie ca un lan cinematic
deschis, fie ca unul nchis.
Ga lan cinematic deschis, membrul superior acioneaz n poziia orto-static
n urmtoarele micri: ridicarea i coborrea braelor prin lateral.. prin
nainte, prin napoi sau prin orice alt direcie intermediar; rotaia intern i
extern; circumducia; apucarea; mpingerea; aruncarea i lovirea.
n cadrul aciunilor ca lan cinematic deschis, gradele de libertate ale
segmentelor membrelor superioare se nsumeaz, ceea ce atrage amplificarea
posibilitilor de micare. Astfel, prghia braului dispune de trei grade de
libertate, prghia antebraului de dou grade de libertate (unul n plan transversal
de flexie-extensie a cotului si unui n plan vertical pronaie-supinaie), iar mna
dispune de dou grade de libertate din articulaia gtu-lui minii, dou grade
de libertate din articulaiile metacarpofalangiene,, cte un grad de libertate din
articulaiile interfalangiene i de trei grade de? libertate ale coloanei policiene.
Policele ajunge astfel s dispun n fina] de treisprezece grade de libertate,
deoarece poate folosi n diversele lui orientri ale micrii i gradele de libertate
ale prghiilor supraiacente.
Ca lan cinematic nchis, membrul superior acioneaz n urmtoarele
poziii i micri: susinerea corpului n poziiile atrnat cu sprijin i stnd pe
miini, precum i n toate micrile care se execut din aceste poziii; cat-rrea i
amortizarea cderii pe sol (n cderea pe mini).
Biomecanica membrului superior n totalitatea lui este deosebit de.
complex. Micarea de ridicare i de coborre, ca i micarea de circumducie a
braelor, este dependent pe primul plan de cuplul cinematic centur scapu-larumr-bra. Apucarea este dependent pe primul plan de cuplul cinematic
antebra-gtul minii-mn. mpingerea, aruncarea, lovirea, susinerea
corpului, crarea i cderea pe mini antreneaz n mod obligatoriu toate
segmentele membrelor superioare.
655
Semiologie
nainte de a prezenta aspectele semiotice obiective, este util revizuirea
datelor de anamnez asupra acuzelor subiective ale bolnavilor.
Cervicobrahialgiile. n afara algiilor cu localizare bine precizat pe unul din
segmentele membrului superior, se pot instala la indivizii de peste 30 de ani
unele algii care intereseaz ntregul membru superior sau care sar peste cot.
Cauzele acestor cervicobrahialgii snt dintre cele mai diverse, iar caracterul lor
simptomatic subiectiv poate mbrca fie o form acut, fie una cronic.
Formele acute debuteaz brusc, de obicei noaptea, punctul de plecare
reprezentndu-1 regiunea cefei sau regiunea supraspinoas, cu o durere vie i
caracter lancinant, descinznd prin zona postero-superioar a umrului, marginea
postero-extern a braului i muchii epicondilieni, pn la police sau primele 2
3 degete, n unele puncte ale traseului durerii, bolnavul acuz uneori senzaii
pulsatile, iar la mn acuz de obicei o senzaie de mpovrare sau furnicturi.
Durerile snt uneori att de puternice, nct bolnavul se vede obligat, pentru
a evita micrile, s umble cu membrul superior n earf.
Formele cronice pot s urmeze formelor acute, care dureaz de regul 15
20 de zile sau s nceap prin crize de mai mic intensitate i repetate, care
debuteaz n fosa supraspinoas sau pe marginea intern a omoplatului,
durerea urmnd aceleai trasee ca n formele acute, pn la mn.
n afara acestor algii totale ale membrului superior se mai pot ntlni si algii
pariale, care ar putea orienta greit diagnosticul spre o afeciune bine localizat pe
unul din segmentele membrului superior, n aceste forme pariale durerile so
opresc la umr sau cot sau pornesc de la umr i sar peste cot, sau pornesc
numai de la cot n jos.
Inspecia poate s descopere unele modificri obiective ale membrelor
superioare (fig. 498).
Diformitile prin lips. Lipsa congenital a braului, cotului i antebraului cu implantarea minii direct la centura scapular poart numele de
focomelie. Aspectul este att de caracteristic, nct dac se privete numai
fotografia unui asemenea caz, nu poate fi uor uitat.
Amputaiile fie congenitale, traumatice sau de necesitate, se soldeaz cu
bonturi caracteristice (fig. 499). Dintre acestea, tipice snt bont urile cinema-tizate
(fig. 500), pensa antebrahial Putti-Krukenberg i bonturile cinema-tizate ale
minii rezultate din falangizarea metacarpienelor.
Modificri ale coloraiei tegumentului. Dac un nou nscut prezint unul din
membrele superioare mai palid i rmas inert lng trunchi ne vom gndi la o
paralizie obstetrical. Rocher descrie n aceste cazuri un semn denumit de el
mnua ischemic", care const n apariia unei hiperemii n mnu, dup ce
mn copilului a fost strns uor.
656
657
658
659
mai pstreaz unul sau doi muchi izolai, cum ar fi flexorul superficial
al degetelor sau bicepsul.
In aproximativ 20% din cazuri, paraliziile prin elongaia plexului brahial
se nsoesc de dureri importante, care antreneaz insomnii. Cu timpul devin
intermitente si snt declanate de emoii, perioade de tensiune moral sau
de oboseal.
Evoluia lor variaz de la caz la caz, n 80% din cazuri obinndu-se recuperri. In cazurile n care tratamentul de recuperare ncepe din primele zile,
se pot obine chiar recuperri complete, dar de obicei este vorba de recuperri izolate la un muchi sau un grup muscular, n special se obin recuperri
utile ale bicepsului, dup doi ani de la elongaie.
Manevre diverse. Anumite manevre pot s provoace durere i ajung
astfel s aib valoare diagnostic.
Durerea la nclinarea pasiv a capului de partea bolnav n timp ce examinatorul apas pe vertex (neck compression test, descris de Spurling) este
caracteristic herniei de disc cervical.
Rotaia pasiv forat a capului de partea bolnav, care atrage o scdere a amplitudinilor pulsului la radial sau chiar o dispariie a acestuia
(semnul Adson), ar indica un sindrom scalenic. Dar testul nu este constant.
Examenele electrice si electromiografice. n paraliziile membrului superior,
electrodiagnosticul este obligatoriu. Se vor folosi pentru aceasta variaiile
brute de intensitate ale curentului faradic i curentului galvanic, cronaxia,
cimaliza, indicele crbnaxic i viteza de conducere nervoas.
Electromiografia muchilor, anurilor vertebrale ale gtului este recomandat n leziunile nalte ale coloanei cervicale, iar electromiografia sistematic i a membrului superior opus este de recomandat atunci cnd se suspecteaz o patologie medular.
Diagnosticul diferenial al cervicobrahialgiilor. Cervicobrahialgiile pot avea
drept cauz o gam larg de afeciuni (tabelul LXXXII).
nlturnd afeciunile de origine encefalic, meningomedular, scapuohumeral, pulmonar, mamar i afeciunile grave i evidente de origine rahidian (tumori maligne, morb Pott, fracturi), urmeaz s ne orientm spre
un diagnostic diferenial mai subtil.
Hernia discal cervical se manifest de obicei ca un sindrom uniradicular exagerat de anumite atitudini i manevre (neck compression test
Spurling pozitiv).
Coastele cervicale reprezint o malformaie frecvent, dar n majoritatea cazurilor nu se nsoesc de manifestri patologice, iar dac acestea apar
snt de tip net vascular.
Hipertrofia apofizelor transverse C7 este de asemenea frecvent i pare
mai curnd o varietate anatomic, fr repercusiuni patologice.
Sindromul scalenic se adreseaz rdcinilor inferioare ale plexului bra-
Tabelul LXXXII
Originea cervico-bralrialgiei
Afeciunea
Encefalic
Rahidian
Meningeal i medular
Tumori Siringomielie
Arahnoidit spinal
Pahimeningit cervical
Alte organe
Cancer pulmonar
Cancer de sn
Scapulohumeral
Vascular
Acroparesteziile
Gervicartroza reprezint, desigur, cauza cea mai frecvent a cervicobrahialgiilor, a cror origine rmne sigur rahidian sau juxtarahidian.
In anul 1880, Putnam descrie pentru prima oar un sindrom de nictacro-parestagie", care mai trziu a primit denumirea de brachialgia statica
paresthesia" sau de nocturnal arm dysesthesia" (Wartenburg, 1935).
Tipic, acroparestezia membrului superior se manifest ca o senzaie
dureroas nsoit de o senzaie neplcut de mpovrare sau de furnicturi
ale antebraului i minii. Apare la femeile peste 45 de ani, se manifest de
regul noaptea i se amelioreaz prin frecarea regiunii interesate. J. A. Lievre
(1950), ca i R. Froment i G. Vignon (1953), susin c acroparesteziile s-ar
datora^ mai mult unor tulburri vasculare dect unor tulburri neurologice i
trebuie deosebite att etiopatogenic, ct i ca prognostic de restul cervicobrahialgiilor.
Bibliografie
ADLER J.B., PETTERSON R.L. Erb's Palsy. Lung-term results of treatment in 88
cases. J. Bone Jt. Surg., 1967, 49-A, 6, 1052 1064.
BATEMAN J.E. The shoulder and neck. W.B. Saunders, Philadelphia, 1972.
BULGKE L.V., DONGK M. Comment locaiiser une l&sion au niveau du plexus brachial
J. belge Rhum. et Med Phys., 1965, 20, 2, 59-68.
661
Capitolul VI
Constantele sanguine
Primul grup de examene se bazeaz pe probele sanguine.
Viteza de sedimentare. Viteza ele sedimentare a eritrocitelor (normal =
3 10 mm dup o or) variaz n funcie de vrst, sex, moment fiziologic,
sarcin, ciclu menstrual etc. Se accelereaz n procesele inflamatorii acute, n
cele cronice i n procesele de resorbie a tumorilor maligne. In tuberculoza
osteoarticular, controlul repetat al V.S.E. constituie o metod de control
utilei a evoluiei bolii, bineneles coroborat i cu celelalte date clasice.
Intensitatea modificrilor nu este ns n raport direct proporional cu
intensitatea procesului inflamator. Adesea, procese mari se nsoesc de modificri minime de V.S.E. si invers. Faptul se explic prin aceea c modificrile
V.S.E. snt legate n primul rnd de capacitatea de reactivitate general a
organismului, precum i de scderea elementelor figurate, n care rolul
primordial l joac anemiile (corelaia V.S.H.-hematocrit).
663
Hemograma este un alt examen obligatoriu. Dup cum se tie, unele afeciuni ale aparatului locomotor se caracterizeaz prin modificri tipice ale
valorilor hemogramei.
Astfel, n tuberculozele osteoarticulare se constat o cretere a leucocitozei cu limfocitoz i monocitoz, iar n tumorile maligne, o anemie progresiv hipocrom i uoar leucocitoz cu polinucleoz, monocitoz i eozinofilie.
Procesele inflamatorii acute se nsoesc de hemograme caracterizate prin
leucocitoz cu neutrofilie, cu devierea spre stnga a formulei Arneth, uoar
eozinofilie i tablou eritrocitar normal.
Procesele inflamatorii cronice produc o anemie moderat, uoar leucocitoz, neutrofilie, eozinofilie moderat.
n echinococozele osoase, eozinofilia este foarte crescut, pn a 70%.
n osteopatiile din cursul bolilor de snge se constat tablouri sanguine
caracteristice acestora din urm (leucemiile limfoide, mieloide, icterul hemolitic familial, anemia african boala Werrick, anemia eritroblastic infantil hemoosteopatia Cooley, osteomieloscleroza von Heureck, policitemia,
eritroblastoza fetal, anemia leucoeritroblastic cu mieloscleroz Vaughan, mielozele aleucemice etc.).
Timpul de protrombin este un alt examen obligatoriu, cunoscut fiind
c dup fracturi i diverse intervenii pe os se ntlnesc complicaii tromboembolice n proporie de 3,3% (Ochsney, Decamp, Landry, 1952; Mrie d'Aubigne
i colab., 1955; Baciu CI., 1958 etc.), proporie care este mai mare dect cea
ntlnit dup interveniile din chirurgia general, unde procentul ajunge
la 12 (Homas i Baues, 1949). Pentru unii autori (Stulz i Froelich), peste
60% din sechelele posttraumatice se datoresc sechelelor posttrombotice.
Electroforeza poate fi util n diagnosticul anumitor afeciuni. Astfel,
n 75% din cazuri se ntlnesc modificri caracteristice, constnd n creterea
omogen a a p i y-globulinelor, n vreme ce celelalte fraciuni proteice arat
valori normale sau subnormale. n tumorile benigne nu au fost puse n eviden modificri caracteristice (Goidanich i colab., 1957); n schimb, la alte
afeciuni, cum ar fi scoliozele idiopatice i insuficientele de consolidare, discuiile din literatur snt n plin desfurare. Astfel, pentru Iselin i Benoist
(1960), insuficienele de consolidare s-ar caracteriza printr-o cretere a aglobulinelor, fapt confirmat i de Lacolley i Lenon (1961) i de Van der
Ghinst i de Gheater (1962). n schimb, De Toef i Gateu (1963) consider
c analiza electroforetic a serului sanguin la fracturai nu ar reprezenta un
element de prognostic al evoluiei fracturii.
n mielomul multiplu, electroforeza constituie un mijloc de diagnostic
pozitiv i diferenial. Cresc (3 sau y-globulinele n raport cu forma de plasmocitom. Imunoelectroforeza n aceste situaii este foarte util att pentru diagnosticul pozitiv, ct i pentru urmrirea evoluiei bolii.
Reacia Waaler-Rose-Heller i laex este pozitiv n 75% din cazurile de
poliartrit cronic evolutiv i n 20% din cazurile de spondilartrit anchilopoietic, forma periferic. Din aceste motive i datorit faptului c testul
evoluie mai mare de ase luni. Considerm reacii pozitive 1/16 pentru WaalerRose-Heller i 1/20 pentru latex.
Dac una din reacii este pozitiv i cealalt negativ se poate suspecta
poliartrita reumatismal, care va fi confirmat de evoluia clinic a cazului
i de prezena ragocitelor n lichidul sinovial.
Nu trebuie neglijat faptul c n frecvente cazuri poliartrita reumatoid
rmne seronegativ i c examenele complementare, cum snt imunofluorescena sau expunerea lichidului sinovial la influena ultrasunetelor, devin
indispensabile. Ultrasunetele distrug ragocitele i pun n libertate factorul
reumatoid, care poate fi apoi decelat prin metodele uzuale.
Dozarea vitaminelor este, de asemenea, indicat n osteopatiile prin hiposau hipervitaminoz. Ascorbicemia poate fi controlat la bolnavii cu infecii
osteoarticulare cronice (tuberculoz, osteomielit etc.) sau n anumite afeciuni
de sistem, cum ar fi boala Lobstein; n toate aceste boli este mult sczut.
Glicemia. La fracturai, glicemia are o evoluie caracteristic. Aa cum au
artat cercetrile lui Benzer (1960), n primele 610 ore de la accident se
observ o hiperglicemie, 3 5 zile o scurt faz de hipoglicemie, apoi valorile
redevin normale. Dar n peste 20% din cazuri bolnavii continu s prezinte
o hiperglicemie moderat, care trebuie interpretat drept o reacie diabetoid;
n 1% din cazuri s-au observat chiar stri diabetice metatraumatice postfracturare, care se explic prin intervenia sistemului neuroendocrin pe releul
creier-insulele Langherhans ale pancreasului.
Fosfatazemia alcalin. Valorile normale n uniti Bodansky ale fosfatazei alcaline snt la aduli ntre 24 U.B. i la copii ntre 5 i 15 U. B.
Valorile snt modificate n aproape toate osteopatiile care se nsoesc de reconstrucie sau distrucie osoas. Valorile fosfatazemiei pot astfel reprezenta,
pn la un punct, chiar elemente ajuttoare n diagnosticul diferenial.
In sindromul Rathborn fosfatazemia alcalin scade foarte mult, dei
calcemia i fosforemia se menin normale. Sindromul apare la sugari i se
nsoete de o osteoporoz marcat i generalizat, n acondroplazie, fosfatazemia alcalin este doar uor sczut.
Alte afeciuni se nsoesc de creteri ale fosfatazemiei alcaline. Astfel, la
boala Paget ea este foarte mult crescut (25100 U.B.), n osteoza paratiroidian Recklinghausen, ca deltfel n orice hiperparatiroidism primar sau
secundar, este mult crescut (2035 U.B.), n metastazele osoase canceroase
i luesul osos este crescut (aproximativ 25 U.B.), n osteomalacie, tuberculoza osteoarticular i osteosarcom uor crescut (1530 U.B.) (Florence i
Enselme, 1950).
Fosfatazemia acid (normal, n uniti Bodanski == 0,1 0,8) crete patognomonic pn la 125 U.B., numai n carcinomul de prostat cu metastaze
osoase.
Colesterolemia poate fi i ea modificat de unele afeciuni ale aparatului
locomotor (normal = 150260 mg%). Astfel, n reticuloendotelioze (boala
Hand-Schuller-Christian, boala Litterer-Siwe i granulomul eozinofil), colesterolemia poate fi ridicat, iar n osteomalacia prin hipertiroidism poate fi
crescut peste 400 mg. Din contr, n hipertiroidismul confirmat prin vrst
665
Constantele urinei
Examenul unor constante ale urinei aduce o serie de probe n plus n
stabilirea sau infirmarea diferitelor diagnostice. Ca si pentru constantele
sanguine, ne vom mrgini i aici numai la examenele specifice.
Astfel, n osteodistrofia renal Fanconi, datorit defectelor mixte deresorbie, se pot gsi n urin numeroi aminoacizi, glucoza, fosfai i acid
uric. La acestea se pot aduga uneori o hipokaliernie i tulburri ale echilibrului acidobazic.
Proteinuria. Aa-zisa proteinurie mielomatoas'BencQ-Sones nu este-nici
patognomonic, nici obligatorie n cadrul sindroamelor mieloinatoase. Patognomic este numai eliminarea proteinei Bence-Jones prin urin, n absena
albuminuriei. Nu este vorba de o albumoz sau de o proleoz. ci de elimina-
Constantele mixte
Uneori, din combinarea constantelor sngelui cu cele ale urinei pot s
rezulte date importante din punct de vedere al valorii diagnostice, n semiologia aparatului locomotor, important este determinarea bilanului fosfocalcic.
Bilanul fosfocalcic rezult din combinarea datelor calcemiei, fosforemiei,
calciuriei i fosfaturiei. Pentru determinarea acestor date, bolnavul trebuie
supus n prealabil, timp de cteva zile, unui regim alimentar i hidric, care
s nu permit dect ingerarea unei cantiti de 600 mg de calciu zilnic.
Bilanul fosfocalcic arat o retenie a fosforului i calciului n faza hiperostotic sau eburnant a bolii Paget i n diferitele osteopatii din cadrul
afeciunilor renale sau al hipoparatiroidismului.
Bilanul fosfocalcic arat o retenie a fosforului i calciului n: osteopatiile hiperparatiroidismului primar, osteoporoza postoperatorie sau de imobilizare, osteoporoza de climacteriu, presenil sau senil, osteoporoza din cadrul
sindromului Cushing, metastazele carcinomatoase osoase, mielomul multiplu
etc.
Tabelul LX XXIII
Osteopatii
Ca
Ph
AP H
SPH
Ca-U
Ca-Re
Nt
Osteoporoz
Nt
Osteomalacie
Carcinom scheletic
Nt
Nt
Mielom
Boala Paget
Nt
Nt
N |
Nt
Nt
Nt
Hiperparatiroidism
Nt '
i
N f
;
t
t
t
Nf
Nt
Nt
N = normal;
N f= normal sau uor crescut;
Constantele medulare
Funcia medular este adesea necesar n vederea stabilirii diagnosticului.
Mielograma trebuie studiat n toate leziunile osteoarticulare de natur canceroas (mielom), precum i osteopatiile din cadrul bolilor sanguine (anemii,
leucoze, leucemii, reacii leucemice), cazuri n care mielograma capt aspecte
tipice.
n mielomul multiplu, mielograma are o valoare patognonomic i indic
existena unor cuiburi de diferite tipuri de piasmocite.
Examenul L.G.R. este important i n diagnosticarea unor afeciuni cronice (tuberculoz, lues etc.), n care citologia i albuminorahia snt, de asemenea, modificate. Examenele serologice pentru lues i nsmnrile pe medii
de cultur specifice i pe cobai pentru tuberculoz pot fi revelatoare i pentru
L.G.R.
668
Diagnosticul imunologic
n diagnosticul si prognosticul evolutiv al tumorilor maligne osoase ncep
s se profileze noi posibiliti, datorit progreselor imunologiei antitumorale
(S. Thunold, 1974).
Aplicarea tehnicilor serologice sensibile a permis s se deceleze la om
existena unor neoantigene asociate la tumori. Celulele tumorale conin aceste
neoantigene fie n interiorul lor, denumite antigene asociate la tumori (A.A.T.),
fie pe suprafaa membranelor lor, denumite antigene de transplantaie asociate
tumorilor (A.T.A.T.). Ultimele snt deosebit de importante, deoarece controleaz dezvoltarea tumorii.
Prezenta celulelor tumorale declaneaz n ntregul organism reacii de
imunitate att celular, ct i umoral, prin intermediul unor grupri speciale
de limfocite i anume limfocitele T i iimocitele B.
Limfocitele T snt de origine timic i stau la baza fenomenelor de imunitate celular; limfocitele B provin din mduva oaselor (B Bone Marrow)
i determin imunitatea umoral, adic producia propriu-zis de anticorpi.
Aceste fenomene imunologice pot s explice pn la un punct cazurile de
vindecare spontan a proceselor tumorale sau de regresie a focarelor metastatice, dup ablaia masei tumorale primare.
Diagnosticul imunologic al tumorilor se bazeaz pe depistarea n plasm
a unor compui sau antigene cunoscute, care nsoesc procesele tumorale. Unele
antigene, cum ar fi T-globulinele (care apar n timpul graviditii), se ntlnesc
n plasm n majoritatea tumorilor maligne, fr s aib vreun caracter specific. Altele, ns, cum ar fi alfa-2-feto-proteina, apar ca un compus specific
sarcomului osteogenetic. Alfa-2-fetoproteina este o protein de origine hepatic, prezent n mod normal n organele i plasma ftului uman.
Ali compui (antigene) pot fi pui n eviden n metastazele osoase ale
unor tumori primare cu alte localizri, n plasm pot fi astfel decelai: antigenul
carcinoembrionar n cancerul de colon, alfa-fetoproteina n hepatomul malign,
fosfataza alcalin fetal (izoenzima Regan) n cancerul gastric, n cancerul
de stomac se pune n eviden n sucul gastric i antigenul sulfoglicoproteinic
fetal.
Diagnosticul enzimatic
Un alt capitol de perspectiv l reprezint determinrile enziniatice. Pn
n prezent se pot discuta urmtoarele enzime, a cror determinare prin depistarea lipsei, scderii sau creterii conentratiei lor fa de normal, pot s contribuie la stabilirea diagnosticului definitiv (tabelul LXXXIV).
Diagnosticul enzimatic deschide un nou i interesant capitol al patologiei
Tabelul LXXXIV
Enzima
Lactodehidrogenaza 1, 2 i 3
Enolaza Succinodehidrogenaza
Hexozoaminosintetaza
Betaglicuronidaz
Fosfataza alcalin
Fosfataza alcalin
Fosfataza alcalin
Fosfataza alcalin
Fosfataza alcalin
Fosfataza alcalin
Fosfataza alcalin
Fosfataza alcalin
Fosfataza acid
Fosfataza acid
Alfa-L-1 duronidaz
Sulfoid-duronid-sulfataz
Siringo-nylinaz Glucocerebrozid-glucozidaz
Creatin-fosfo-kinaz
Fructo-sedi-fosfataldolaz
Modificarea
J L+
-f-
---------
++ +
-----------
++
Afeciunea
+ + + = concentraiifoarte ridicate: + + = concentraii ridieate; -i- = concentrai i uor ridicate; ----------= absen
total; = concentraii sczute; = concentraii uor sczute.
Bibliografie
ARSENI C., BACIU CL., ROVENA NICULINA - Dismetaboliile osoase, Viaa medical, 1966, 13, 3, 145146.
BACIU CL. La maladie des fractures. Ann. Chir., 1962, 16, 24 26, l 785-1 799.
BACIU CL., STNCIULESCU P., ZAHARIA M. - Modificazioni della concentrazione
dei mucopolisaccaridi nella formazione del callo osseo. Chir. Organi Mov., 1963, 52,
4, 265-271.
BACIU CL., MARCELA ZAMFIRESCU - GHEORGHIU - Enzimopatiile aparatului
locomotor. Viaa Medical, 1978, 25, 12, 533 542.
BACIU CL., ELENA CRISTESCU - Natriumfluoridul n tratamentul osteoporo-
Examenul macroscopic
Este mai puin important; este de reinut totui faptul c puroiul osteoarticular are de obicei un aspect variabil, n funcie de aciditate. O aciditate
pn la 6,35, mediu n care leucocitele sufer un proces de disoluie, d puroiului un aspect cremos, alb, cunoscut altdat sub denumirea de pus bonum
ei ludabile" i care este de prognostic favorabil. O aciditate sub 6,35, mediu
n care o parte din ce n ce mai mare de protide snt precipitate i n care leucocitele, complet dizolvate, snt nglobate n floculaie, d puroiului un aspect
fluid, granular, cenuiu de prognostic nefavorabil.
Lichidul articular, odat extras, trebuie trimis imediat la laborator, n
condiii de asepsie indiscutabil, pentru efectuarea examenelor utile precizrii
diagnosticului.
67
Examenul citologic
Aceast investigaie const n numrtoarea celulelor i n formula leucocitar a lichidului i ne d referine asupra elementelor formative din lichidul
sinovial. n mod normal, se gsesc 200 de celule albe i 2 000 globule
roii/ml de lichid. Tot ce depete aceste valori trebuie considerat patologic.
Tabloul citologic al lichidului sinovial poate servi ca element de diagnostic
diferenial al sinovitei traumatice cu alte afeciuni articulare. Aa cum a artat
Glandstein(1960), sinovitele traumatice, indiferent de vechimea lor, se caracterizeaz prin prezena unui numr relativ mare de leucocite (pn la 1500/ml),
repartizate dup cum urmeaz: pn la 15% neutrofile i aproximativ cte
40% limfocite i histiocite. n sinovitee inflamatorii cronice, tabloul se menine aproximativ acelai. Dar ,n, artritele infecioase acute, leucocitele din
lichidul sinovial cresc peste 5 000/ml, iar neutrofilele depesc 50%.
Deosebit de valoroas n diagnosticul poliartritei reumatoide seropozitiv
i seronegativ este evidenierea ragocitozei, care apare n raport direct
proporional cu intensitatea i durata inflamaiei sinoviale. Ragocitele, descrise
de Holander i Delbarre snt polimorfonucleare cu incluziuni sferulare, .alctuite din complexul antigen-anticorp, factorul reumatoid i complementul
hemolitic.
n poliartrita reumatoid, polinucleoza atinge 7590%. Poimorfonuclearele au nucleii hipersegmentai (aspect de celule mbtrnite, n primele stadii
de autoliz), iar unele prezint cromatina nuclear la periferia celulei, n
spondilartrita anchilopoietic, polinucleoza ajunge pn la 6075%, iar n
artroze predomin limfomononucleoza.
Tot prin examen citologic, n exsudatul datorat proceselor neoplazice
articulare mai pot fi puse n eviden i celulele tumorale specifice, iar n
cazurile de lupus eritematos diseminat se pot decoperi celule L.E. n lichidul
sinovial.
Dup o intervenie chirurgical pe articulaie, aa cum a artat Glandstein (1960), n primele zile lichidul sinovial conine numeroase neutrofile,
corespunztor reaciei organismului la traumatismul operator. Treptat,
neutrofilele scad, iar la 25 de zile de la operaie concentraia lor medie este de
10, n timp ce procesul limfocitelor i al histocitelor este, dimpotriv, crescut.
Examenul bacteriologic
nsmnrile se fac pe medii de cultur cunoscute sau prin inoculare la
cobai, n caz de reacie pozitiv, examenul pune n eviden microorganisme
care au provocat boala (stafilococi, bacii tifici, bacili Koch, gonococi etc.)i
Trebuie ns remarcat faptul c n unele cazuri, elementele patogene pot s
nu fie puse n eviden. Astfel se ntmpl n artrita gonococic, n care gonococii, din cauza raritii lor, snt foarte greu de cultivat.
n legtur direct cu examenul bacteriologic al lichidului articular trebuie amintit i antibiograma, care nu are ns o valoare diagnostic, ci una
terapeutic.
672
Examenele biochimice
Examenele biochimice snt foarte variate.
Examenul imunoserologic
n poliartrita reumatoid se observ o concordan de 65% ntre titrurile
pozitive ale factorului reumatoid din lichidul sinovial si ser. Dar titrurile latex
i Waaler-Rose cu care s-au fcut determinrile rmn mai sczute n lichidul
sinovial, dect n ser. S/ Niescu, Ana Burdlescu i Ana-Maria lonescu susin
c ar exista o strns legtur ntre titrurile factorului reumatoid, numrul
eucocitelor i intensitatea ragocitozei din lichidul sinovial.
Un alt indice imunologic preios n diagnosticul biologic al afeciunilor
articulare l constituie complementul hemolitic, care poate fi dozat prin tehnica hemolizei 50% propus de Cabot i Mayer i modificat de Purice. Normal, complementul hemolitic din lichidul sinovial este de 2025 U.H./50,
ceea ce reprezint jumtatea titrului seric.
Complementul hemolitic scade n lichidul sinovial al bolnavilor cu poliartrite reumatoicle sero-pozitive i sero-negative i dispare n lichidul sinovial
al bolnavilor prezentnd lupus eritematos diseminat. Scderile snt proporionale cu creterea procentelor de ragocite i de leucocite.
n schimb, la bolnavii cu sindrom Reiter titrul complementului hemolitic sinovial creste foarte mult fat de normal.
Bibliografie
BUNEAUX J.J., BUNEAUX F., GALMIGHE P. - Quelques enzymes synoviales dans
la polyarthrite rheumatoide. Rev. Rhum., 1975, 2, 97 102. BUNEAUX F.,
DUGROQ M.B., GALMIGHE P. - Recherches sur la chrysosUierapie.
Rev. Rhum., 1973, 40, 429-438.
BONOMO L., TURSI A., TRIZIO F., GILLARDI U., DAMMAGO F. - Immunofluorescence studie of immune complexes in rheumatoid synovitis immune complex diseases. Carlo Erba Fondation, 1970, 7681.
BRANDT K.D., GATHCART E.S., COHEN A.S. - Studies of immune deposits in synovial membrane and corresponding synovial fluids. Journ. Lab.clin, med., 1968, 72,
631-647.
DELBARRE F., KAHAN A., AMOR B., KRASSININE G. - Etude clinique et experi-
mentale de la ragocytose synoviale. Interet pour le diagnostic et l'etude pathogenique des rhumatismes inflamatoires. Path. et. Biol., 1966, 14, 796 804.
DEGOTT C., BENOIST M., POTET F., BLOCH-MICHEL H. - Nouvelle technique
d'examen de la membrane synoviale en immunofluorescence. Resultats et interet
diagnostique, Rev. Rhum., 1974, 6, 399 405.
FISH A.J., MICHAIL A.F., GEWURZ H., GOOD R.A. - Immunopatological changes in
rhumatoid arthritis synovitis. Arthr. and Rheum., 1966, 9, 267 280.
FUREY G. The practicai importance of sinovial fluid analysis. Jour. Bone Jt. Surg.,
1959, 41-A. 167.
674